Sistema de implantes osseointegráveis Osteofit® by DSP Biomedical

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Full Dent. Sci. 2012; 3(11):253-254.

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Sistema de implantes osseointegráveis Osteofit® parte I procedimentos cirúrgicos Osteofit® dental implants system part I - surgical procedures Éber Luís de Lima Stevão1

Resumo

Abstract

Os fatores empresa, profissional e paciente são co-dependentes no que diz respeito ao sucesso da Implantoterapia e cada um tem uma parcela de contribuição específica. Os implantes dentários osseointegráveis denominados Osteofit® são fabricados pela empresa DSP Biomedical Ltda. que emprega titânio comercialmente puro na sua produção. Esse sistema está no mercado da Implantodontia há mais de 12 anos com grande variedade de itens, contribuindo para a evolução dessa especialidade através da segurança e efetividade de seus implantes e componentes. A descrição do sistema Osteofit® será dividida em dois artigos e o intuito desses trabalhos (parte I e parte II) é fornecer aos cirurgiões dentistas detalhes sobre esse sistema de implantes e componentes protéticos para que obtenham melhores resultados clínicos. O artigo parte I apresentará a inserção cirúrgica do sistema e a parte II as possíveis unitárias e/ou múltiplas reconstruções protéticas dentárias unitárias e/ou múltiplas, empregando os componentes protéticos disponíveis no sistema. Descritores: Implante dentário osseointegrável, guia cirúrgico, titânio comercialmente puro, componente protético.

These factors company, professional and patient are codependents when success of implant therapy is concerned and each one of them has its own parcel of contribution. The Osteofit® dental implant system is manufactured by DSP Biomedical Ltda. which utilizes commercially pure titanium for its production. For over 12 years now this system has been serving Implant Dentistry with safe and effective implants and prosthetics components due to its great variety and applicability. The description of the Osteofit® system will be divided in two articles and the intention of them (part I and part II) is supply dentists with system details on these implants and prosthetic components for better clinical results. The article part I will present the system surgical insertion and part II the possible unitary and/or multiple dental prosthetic reconstructions using the available prosthetic components of the system. Descriptors: Osseointegrated dental implant, surgical guide, pure commercial titanium, prosthetic component.

Dr. em CTBMF, Pós-doutorado em CTBMF pela Baylor University Medical Center, Dallas – Texas, EUA.

Correspondência com o autor: dr.eber.stevao@gmail.com Recebido para publicação: 05/01/2012 Aceito para publicação: 16/05/2012

Stevão ELL.

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Relato de caso (Case Report)

Introdução Um dos aspectos mais importantes para que seja possível melhorar o resultado da osseointegração, não depende do profissional ou do paciente, mas sim do fabricante de implantes dentários osseointegráveis. É da firma a responsabilidade de garantir as propriedades mecânicas e de superfície da matéria-prima empregada na produção dos seus produtos. As propriedades mecânicas dependem do tipo de material que determina a resistência à tração, à compressão e à fadiga, a dureza e o módulo de elasticidade. Implantes autorrosqueantes, com micro ou dupla rosca, oferecem melhores condensações ósseas durante a inserção em relação aos implantes convencionais, uma vez que as propriedades de superfície dizem respeito à estrutura físico-química do material que se traduzem na composição química, no grau de contaminação, na energia de superfície, na resistência à corrosão, na rugosidade e tendência à desnaturação de proteínas. Esses aspectos, mais do que quaisquer outros, afetam significativamente o desempenho do implante in vivo. Alterações de superfície como a criação de nanorugosidades favorecem a osseointegração, determinam aumento da resistência ao cisalhamento de até cinco vezes26 e aumentam a resistência mecânica na interface implante-osso. Os anos de acompanhamento e avaliação clínica mostraram que a matéria-prima a ser seguramente empregada para os implantes dentários osseintegráveis é o titânio puro por ser um biocompatível, conforme descreveram Bränemark10 (1983) e Weiss39 (1986), sendo que os implantes com tratamento superficial tem melhor osseointegração e maior estabilidade a longo prazo do que os implantes de superfície polida, de acordo com Babbush, Kent e Misiek3 (1986); Babbush, Kent e Salon4 (1986); Fonseca e Davis19 (1986); Kirsch e Donath22 (1984); Pohler e Sutter32 (1976); Schroeder, Schroeder et al.33 (1981); Sutter, Schroeder e Straumann36 (1981). A experiência na área da Implantodontia baseia-se numa tríade formada pela empresa fabricante (qualidade do produto), pelo profissional (conhecimento técnico, formação e treinamento adequados, além da habilidade manual) e pelo paciente (ausên-

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cia de doenças sistêmicas ou fatores locais que comprometam a osseintegração e a adequada higiene bucal). Existe uma incessante busca das empresas fabricantes de implantes dentários osseointegráveis para melhorar o formato de seus implantes, os tipos de roscas, a macro e micro estrutura, além de aperfeiçoar os sistemas de componentes protéticos aplicáveis sobre os implantes. A única finalidade dos investimentos feitos pelas empresas nessas áreas deve ser garantir segurança ao profissional da Odontologia no exercício da Implantodontia. O profissional bem capacitado, com treinamento adequado, consciente e teoricamente atualizado é o segundo agente envolvido no sucesso dessa não tão nova especialidade odontológica. A tríade se completa com o paciente que precisa estar ciente das suas responsabilidades na manutenção periódica e nos cuidados (higiene local) que deve ter com suas próteses sobre implantes. Obviamente que a eleição do sítio (tecido ósseo e gengiva), a inserção dos implantes e a avaliação do estado de saúde geral do paciente são responsabilidades do profissional, porém são fatores intrínsecos ao primeiro. Então, pode-se afirmar que o desejável na Implantodontia é: 1) um implante com excelente superfície de osseointegração (empresa); 2) perfeita adaptação (precisão) do sistema de prótese (empresa); 3) resoluções protéticas fáceis de serem acopladas (empresa); 4) existência de baixa tolerância rotacional na interface prótese-plataforma do implante (empresa); 5) excelente dissipação de forças geradas tanto pelo componente protético quanto pelas roscas do implante para evitar reabsorções ósseas (empresa/profissional); 6) correta eleição, indicação e minuciosa avaliação local (sítio ósseo) e geral (saúde sistêmica) do futuro candidato que receberá o tratamento com implantes (profissional); 8) exata inserção do implante no leito ósseo, seguindo um protocolo cirúrgico rigoroso, preservando o máximo possível a viabilidade das células ósseas (profissional); 7) o primoroso posicionamento do implante no ato cirúrgico, evitando sempre o emprego de componentes angulados que geram péssimas dissipações de esforços na área (profissional); 8) correta

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indicação do componente protético a ser empregado na confecção da prótese sobre o implante (profissional); 9) ausência de falhas durante todas as etapas clínicas e laboratoriais da reconstrução protética (empresa/profissional e técnico laboratorial) e 10) cliente consciente que retorne ao consultório para as revisões periódicas determinadas pelo profissional (paciente). Pacientes que encontram-se em situações como: 1) psicologicamente instáveis; 2) portadores de problemas relacionadas à crase sanguínea; 3) suprimento vascular comprometido na área de implantação (i.e. áreas irradiadas); 4) diabetes mellitus não controlado; 5) tabagistas (microcirculação periférica comprometida); e 5) outra doença sistêmica descontrolada que possa afetar a cicatrização tecidual, podem receber a implantoterapia desde que rigorosamente avaliados e tratados pelos profissionais indicados. Nesses casos, os prós e contras devem ser pesados antes que uma intervenção cirúrgica odontológica seja estabelecida, pois a vida do paciente é muito mais importante do que a necessidade premente de restabelecer o sistema estomatognático através de implantes dentários osseointegráveis e próteses sobre esses dispositivos intraósseos.

Avaliação clínica e radiográfica A oroscopia do paciente é mandatória, porém fornece nenhum ou pouco detalhe das estruturas ósseas. Todavia, o planejamento da inserção do(s) implante(s) depende totalmente da exatidão da informação oferecida pela topografia óssea da área a ser implantada. Por si só, o implante não é a única modalidade apropriada de tratamento para aqueles pacientes portadores de insuficiência vertical, horizontal e/ou transversal do osso alveolar para acomodação do implante. Nesses casos, a reconstrução óssea é mandatória para que o sucesso a longo prazo do tratamento seja alcançado.

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Os modelos de gesso montados em articulador semiajustável são mandatórios, principalmente se o paciente for desdentado total para que seja possível determinar a posição, o número e o tamanho dos implantes. A avaliação pré-cirúrgica deve ser realizada através de alguns exames por imagens. Entre eles, a radiografia periapical (somente indicada para implante unitário), a panorâmica e a radiografia de perfil são básicas. Muitas técnicas de imaginologia estão disponíveis no mercado para avaliação vertical do rebordo ósseo remanescente e das estruturas anatômicas importantes situadas próximas à(s) área(s) de implantação. A tomografia computadorizada (TC) convencional e as análises tomográficas lineares estão disponíveis para o planejamento da secção transversal, segundo Todd et al.37 (1993) (Figuras 1A 1B, 1C e 1D). Apesar da boa visualização obtida da estrutura óssea, esses métodos de imagem ainda não são baratos e podem não estar ao alcance do paciente. Algumas alternativas possíveis incluem radiografias convencionais e sondagem óssea transgengival através de um especímetro (Figura 2), as quais oferecem uma correlação entre as medidas cirúrgicas e pré-cirúrgicas, conforme alguns estudos de Ben-Yehouda e Machtei6 (1991); Easley17 (1967); Greenberg, Laster e Listgarten20 (1976) e Ursell38 (1989). É óbvio que esses dois métodos utilizados individualmente oferecem menor informação do que a TC, mas quando associados podem oferecer uma boa ilustração tridimensional da área do implante. Compete ao profissional interpretar corretamente os dados obtidos para determinar o diâmetro e a altura do implante a ser inserido. Estudos realizados com cortes tomográficos reformatados DentaScan da mandíbula não tiveram nenhuma diferença em termos de qualidade quando comparados com a tomografia espiral Scanora, exceto na linha média, entre os forames mentuais, onde o primeiro sistema mostrou maior precisão.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1 O trabalho de Las Casas et al.24 (2008) com implantes angulados em 25º e 45º mostrou que sob um carregamento vertical de 100 N, foram geradas tensões de compressão de 110 MPa na região cervical dos implantes angulados e 20 MPa na mesma região de implantes verticais (retos). Ou seja, implantes angulados produziram 5½ vezes mais esforço cervical do que os implantes verticais.

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Figura 1A - Corte axial inicial mostrando as fatias (slices) geradas durante a tomada tomográfica.

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Figura 1B - Cortes coronais que mostram a altura vertical da tábua óssea no sentido ântero-posterior da estrutura anâtomica (maxila/mandíbula), bem como a relação com outras estruturas importantes (neste caso, os seios maxilares).

Relato de caso (Case Report)

Figura 1C - Cortes sagitais mostrando a espessura óssea no sentido ântero-posterior (vestíbulo-palatino), além de determinarem a dimensão vertical óssea no sítio pretendido da inserção do implante.

Porém, quando se compara a dose de radiação e os custos, o sistema de tomografia espiral Scanora é tido como um método muito efetivo para a avaliação de sítios mandibulares que receberão implantes, segundo Kim e Park21 (1997). Quando a área a ser implantada já foi meticulosamente avaliada, a localização do implante é transferida do modelo diagnóstico para a boca do paciente através de um guia cirúrgico que orientará todos os subsequentes procedimentos de inserção do(s) implante(s). Ainda, empregando a imagem da TC, é possível realizar a instalação dos implantes com uma técnica chamada “cirurgia guiada”, obtendo-se o exato diagnóstico, planejamento virtual e a precisão para a transferência cirúrgica, instalando o implante na

posição previamente planejada, conforme descreveu Dreiseidler et al.16 (2009). O planejamento desse tipo de cirurgia guiada por computador baseia-se em dados fornecidos pela TC com cortes sagital, coronal e axial, com espessura de 0,4 mm na região de interesse, segundo Cannizzaro12 (2007). Em seguida, esses dados são inseridos no software específico, tornando possível o estudo detalhado dos rebordos alveolares. Almeida et al.2 (2010) e Lal et al.23 (2006) afirmaram que é possível ainda, através desse programa, simular o posicionamento tridimensional do implante, selecionar o comprimento e diâmetro do implante de acordo com a anatomia óssea e avaliar sua angulação. A partir desse ponto, o profissional deverá ele-

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Figura 1D - Imagens geradas pelo Cone Beam mostrando a mandíbula, os cortes coronais ao nível das regiões edêntulas e a reconstrução 3D da mandíbula e de seus dentes.

Figura 2 - Especímetro cirúrgico sem cremalheira para medição da tábua óssea alveolar no sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino.

ger o sistema de implante a ser indicado especificamente para o seu paciente.

mercialmente puro (CP), grau IV, possuindo uma macroestrutura específica e recebem um tratamento superficial chamado de SLA Zircon®, o qual consiste na deformação estrutural através de esferas de zircônia e subsequente condicionamento ácido (Figuras 3A e 3B). As pesquisas da osseointegração dos implan-

O sistema Osteofit® Os implantes Osteofit® são produzidos pela firma Dental Special Products (DSP) Biomedical (Campo Largo, PR, Brasil) com titânio biomedicinal co-

Figura 3A - Imagem por microscopia eletrônica de varredura do implante Osteofit® com 2000x de aumento.

Figura 3B - Imagem por microscopia eletrônica do implante Osteofit® com 4000x de aumento.

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tes Osteofit® foram desenvolvidas na década de 90 na Universidade de São Paulo – USP e, atualmente, todos esses implantes, bem como sua ampla linha protética, possuem a marcação CE para exportação (Figuras 4A e 4B). O sistema de implantes osseointegráveis Oste® ofit realmente é único e possui características de inserção bem específicas. Os implantes atualmente disponíveis desse sistema são o Hexágono Externo, BioFit®, Hexágono Externo de Torque Interno, XP®, Hexágono Interno Morse, Cone Morse Hexagonal®,

Crestal Level®, Cone Morse, Cone Morse Friccional, FlexCone®, Mini-FlexCone® e implante Provisório, além do mini-implante ortodôntico e grande variedade de componentes empregados nas resoluções protéticas, onde a linha moderna FlexCone® tem substituído efetivamente componentes intermediários como o minipilar, pilar cônico e pilar sextavado (Figura 5). Os componentes protéticos serão abordados no artigo parte II. Para selecionar o melhor método cirúrgico-pro-

Figura 4A - Corte histológico do implante Osteofit®, mostrando intensa formação óssea através da microscopia ótica.

Figura 4B - Corte histológico do implante Osteofit®, mostrando detalhes da rosca do implante com intensa formação óssea até o fundo da rosca na microscopia ótica.

Figura 5-Imagem contendo a diversidade da linha dos implantes Osteofit®.

tético de aplicação do Sistema Osteofit®, recomendamos as indicações de Cawood e Howell13 (1988) e Marzola27 (2002), onde os rebordos alveolares foram classificados, baseados em cortes realizados em crânios secos que serviram para simplificação da

descrição dos mesmos: a) Classe I: rebordo dentado, manutenção das dimensões do seio maxilar pela presença do elemento dental; b) Classe II: imediatamente após exodontia, alvéolo preenchido por tecido de granulação reparativo após extração dental recente; c) Classe III: rebordo arredondado, com altura e espessura adequadas e suficientes para reabilitação por implante osseointegrado; d) Classe IV: altura suficiente, embora com extensa reabsorção óssea horizontal (rebordo em forma de lâmina de faca), necessidade de aumento da espessura óssea; e) Classe V: rebordo plano inadequado, reabsorção óssea em altura e espessura, necessidade de reconstrução em ambas as dimensões e f) Classe VI: rebordo deprimido, extensa reabsorção óssea e avançada pneumatização do seio maxilar. As aplicações clínicas para o emprego do Sis-

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tema Osteofit® incluem: 1) reposição de um único elemento dentário na maxila ou mandíbula; 2) reposição de dois ou mais elementos dentários no arco maxilar, mandibular parcial ou totalmente edêntulo Classe I e II; 3) em mandíbula ou maxila atrófica Classe III, IV e V (baixa altura óssea ou rebordo alveolar delgado); 4) em mandíbula ou maxila severamente atrófica Classe V e VI que foram reconstruídas com técnica de reconstrução óssea através de enxertia autógena ou alógena. Para aqueles profissionais que preferem usar uma plataforma de conexão externa, ficam indicados os implantes hexágono externo convencional, BioFit® e hexágono externo de torque interno. O implante Biofit® foi desenhado com plataforma hexágono externo oferecendo intercambialidade com vários sistemas. Possui um corpo cilíndrico com roscas triangulares que apresentam um perfil de sulcos mais retentivos. Idealizado para ter uma excelente estabilidade primária em osso de baixa densidade, com chanfros mais cortantes e ponta com menor diâmetro. Possui duas facetas de corte no meio do corpo do implante proporcionando ótima estabilidade secundária (Figura 6). Tem um protocolo de perfuração reduzido (connect start) com chave de

inserção tipo estrela, evitando o engripamento entre chave e implante. Outro implante de conexão externa que pode ser escolhido pelo cirurgião dentista, concebido há vários anos pela DSP Biomedical Ltda. e que permite a concepção swift ou shifting devido à sua plataforma estendida, é o implante XP® (ex-

Figura 6 - Implant BioFit® indicado para osso pobre (tipo III e IV), apresentando facetas no meio do corpo do implante que dão excelente estabilidade secundária.

Figura 7 - Três reconstruções esquemáticas do implante FlexCone® acoplado ao seu montador.

plante se destina e caso o profissional prefira trabalhar com uma conexão hexágono interno, um implante supraósseo como o Cone Morse Hexagonal que possui 1 mm da sua porção mais superior polida, poderá ser empregado (Figura 8). O desenho híbrido da sua superfície externa combina as vanta-

gens do corpo poroso para a osseointegração e a superfície do pescoço lisa para manutenção do tecido mole, respeitando-se o espaço biológico. São oferecidos nos diâmetros 3.3, 3.75, 4.0 e 5.0 mm para uma versatilidade cirúrgica e protética. A conexão interna desse implante de 2,6 mm está dividida

tended platform). Quando uma maior resistência do componente protético e carga imediata são desejadas, os implantes FlexCone® e Mini-FlexCone® poderão ser utilizados, uma vez que o hexágono externo possui uma altura de 2,6 mm (Figura 7). A única diferença entre esses dois implantes é que o implante Mini-FlexCone® tem sua indicação para dentes anteriores onde a tábua óssea alveolar é muito delgada, não excedendo o limite mínimo de 2,5 mm no seu diâmetro vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino. O implante FlexCone® curto (medidas de 5, 5.5 e 6.0 mm) tem sua indicação para regiões posteriores da mandíbula, em osso bem cortizalizado (tipo I e II), não sendo recomendado para regiões posteriores da maxila por ser um implante de corpo único onde a mastigação exercerá carga sobre ele e o torque de travamento primário do implante é baixo, devido à porosidade do osso maxilar (tipo III e IV). Dependendo do caso clínico para o qual o im-

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entre um hexágono interno, na sua porção mais inferior que serve para indexação, e sua porção mais superior onde surge um cone de 40º. Para inserção de implantes ao nível ou abaixo do tecido ósseo alveolar, o sistema oferece os implantes Cone Morse (Figura 9), Crestal Level® (Figura

10) que possui dupla conexão e microrrosca cervical, Cone Morse Friccional (Figura 11), respectivamente. Esses implantes possuem tratamento total da sua superfície externa. A microrrosca do implante Crestal Level® ajuda

Figura 8 - Imagem do implante Cone Morse Hexagonal, de dupla conexão, com colarinho polido de 1 mm para acomodação dos tecidos peri-implantares.teofit®.

Figura 9 - Imagem do implante da linha Cone Morse Osteofit®.

Figura 10 - Imagem do implante Crestal Level® com microrosca cervical e dupla conexão protética.

Figura 11 - Imagem do implante Cone Morse Friccional com dupla rosca ao longo da metade do seu corpo e uma faceta helicoidal cortante.

na manutenção do rebordo ósseo e aumenta o travamento primário do implante durante sua inserção. Segundo Shin et al.34 (2006), a adição de microrroscas em superfícies rugosas na região do pescoço de implantes, reduz a perda óssea marginal e ajuda a manter o nível ósseo após o carregamento e função dos implantes. As roscas duplas do implante Cone Morse Friccional ajudam no aumento do torque de inserção, melhorando a estabilidade primária e secundária. A rosca helicoidal cortante que acompanha o sentido rotacional da inserção, desenho inovador e único na Implantodontia, ajuda o corte ósseo e facilita a inserção do implante. O implante Provisório tem sua indicação para temporariamente apoiar uma prótese total de conexão o’ring, enquanto implantes definitivos sepultados aguardam a osseointegração para uma abertura em dois tempos (Figura 12). A broca empregada para colocação desse implante tem a medida de 1.2 mm presente no kit de brocas do sistema.

O processo de tratamento de superfície dos implantes que foi desenvolvido pela DSP Biomedical Ltda. para o sistema Osteofit®, denominado “SLA Zircon®” (sandblasted and acid etched), propicia uma superfície totalmente inerte, com uma nanotopografia de superfície com picos e vales mais harmônicos, além de uma superfície altamente hidrofílica que é excelente para uma boa fixação de tecidos biológicos. Um jogo de fresas altamente preciso e cortan-

Figura 12 - Imagem do implante Provisório Osteofit® com conexão o’ring.

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Figura 13A - Fresas cirúrgicas especialmente desenvolvida pela DSP Biomedical, brocas Carbonum®. Broca concebida com material de alta tecnologia, de coloração grafite, para situações onde são necessárias funcionalidade, grande resistência aliada à leveza, qualidades que dão estabilidade e robustez ao produto. Sobretudo, a estética inconfundível e sofisticada, o menor desgaste pelo uso contínuo, a redução acima de 70% do calor gerado com o atrito ósseo são fatores que prevalecem nessa nova concepção.o’ring.

Figura 13A - Kit de brocas helicoidais para instalação dos implantes Osteofit®, variando os diâmetros de 1.2 a 4.3.

te (brocas Carbonum®) foi desenhado para preparo menos traumático do sítio ósseo receptor do implante (Figuras 13A e 13B). Essas brocas especialmente desenhadas minimizam o trauma térmico e mecânico ao osso, devido ao tratamento Durotin® e promovem uma perfuração precisa que gera uma excelente fricção entre o osso e o implante no momento da sua inserção, quando a técnica indicada é seguida fielmente. O motivo do sistema Osteofit® não ter um jogo de fresas de irrigação interna é que a diferença de aquecimento térmico entre os dois sistemas, quando a refrigeração por jato de soro fisiológico ou água destilada é adequadamente realizada durante a cirurgia, não tem valor significativo na aplicação clínica. Além disso, uma fresa de irrigação interna obstruída por resíduos de uma cirurgia prévia que foram acumulados no interior da mesma e não limpos, farão com que a irrigação interna seja ineficiente, gerando aquecimento ósseo e o profissional poderá ter a falsa segurança que a irrigação está sendo realizada adequadamente. O jogo de fresas foi desenhado para ser usado em contra-ângulo redutor 16:1 ou 20:1. O micromotor e motor a serem empregados poderão ter velocidades entre 500 e 1.200 rpm para o contra-ângulo redutor 16:1 para a confecção da loja óssea. Em osso muito corticalizado, tipo I, é possível chegar a 2.000 rpm, gerando aquecimento igual ou menor do que aquele proporcionado a 1.200 rpm em osso tipo II ou III, devido à menor pressão óssea exercida durante a cirurgia de preparo ósseo.

D’Hoedt et al.15 (1987) e Erickson e Adell18 (1986) relataram que temperaturas que excedam 43°C irão produzir coagulação de proteínas com a formação subsequente de osso necrótico e encapsulamento por tecido fibroso ao redor do implante ao longo da cicatrização óssea. Esse encapsulamento determinará o fracasso do implante. Para os casos de implantes executados em dois estágios, Brånemark10 (1983) recomendou aguardar um período de até 120 dias para cicatrização do tecido ósseo ao redor dos mesmos, sem serem submetidos a qualquer tipo de carga oclusal. Esses períodos podem ser reduzidos para 40 a 90 dias para a mandíbula e maxila, respectivamente, em casos de implantes com superfícies com tratamento tipo SLA como são os implantes Osteofit® tratados. Estágio I - procedimentos cirúrgicos O implante poderá ser inserido e receber carga imediata, precoce ou tardia e isso vai depender de vários fatores. Essa fase envolve a colocação cirúrgica inicial do implante e do seu tapa (cover). Depois, o implante é coberto pelo retalho mucoperiosteal. Caso o paciente necessite, uma prótese provisória pode ser confeccionada ou, se já existente, poderá ser readaptada para ser usada durante a fase de cicatrização. Desta forma, o paciente não deixará o consultório com um resultado estético insatisfatório, mesmo que temporário. O procedimento cirúrgico no estágio I consis-

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te da anestesia local, conforme técnica preferida pelo profissional. Cuidado deve ser mantido para os implantes que serão inseridos na mandíbula, pois uma anestesia troncular insensibiliza o nervo alveolar inferior, fazendo com que o paciente não relate nenhum sintoma, caso esse nervo venha a ser lesado durante o preparo do leito ósseo. O único sinal indicativo de comprometimento do leito vásculo-nervoso é o abundante sangramento vermelho-vivo que flui da perfuração óssea. Caso a lesão acidental aconteça, o ideal é que um implante de menor com-

primento seja instalado ou até mesmo que o procedimento seja abortado. Um período de cicatrização e reparo neuronal entre 30 a 40 dias é indicado antes da nova cirurgia. O guia cirúrgico previamente obtido com as demarcações exatas de onde o(s) implante(s) será(ão) inserido(s), é colocado em posição dentro da cavidade bucal, ajustado sobre o rebordo residual ou sobre a dentição parcial existente (Figuras 14A, 14B, 14C, 14D, 14E). Caso o cirurgião tenha uma boa experiência

Figura 14A - Moldagem da prótese total diretamente na mufla.

Figura 14B - Aspecto do alginato empregado para moldar a prótese total na mufla.

Figura 14C - Guia cirúrgico para overdenture maxilar confeccionado a partir da moldagem da prótese total.

Figura 14D - Guia cirúrgico para dentição parcial, construído com cilindros para dar maior precisão durante a perfuração óssea.

Figura 14E - Mesmo guia cirúrgico em posição adaptado sobre o modelo de gesso.

na Implantodontia e o tecido ósseo subjacente seja adequado para o caso, a técnica transgengival para colocação do implante poderá ser empregada. Para tanto, uma fresa piloto de 1,8 mm é utilizada a 500 rpm para penetrar o tecido gengival, chegando até o tecido duro, criando uma demarcação inicial na gengiva (Figura 15). Essa entrada na gengiva demarca o sentido ântero-posterior e látero-medial para a inserção perpendicular das fresas subsequentes. É importante salientar que o índice de sucesso para essa técnica, quando empregada na mandíbula, é menor do que a técnica tradicional, conforme descreveu Biosca9 (2003). Agora, se o profissional não estiver tão seguro

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com essa técnica e/ou o tecido ósseo da área seja estreito no sentido látero-lateral (vestíbulo-lingual/ vestíbulo-palatino), recomendamos que uma incisão com retalho seja a opção de escolha para uma excelente visualização do rebordo ósseo, uma vez que essa técnica permite o emprego, caso necessário, de técnica de regeneração óssea guiada concomitante à colocação do implante. Após o retalho mucoperiosteal ter sido realizado, uma sutura com fio de seda 2-0 ou 3-0 pode ser colocada através do retalho e presa nos elementos

dentários contralaterais para que o retalho mantenha-se autoafastado. Então, o guia cirúrgico poderá ser levado em posição e as sequências de fresagem serão aquelas descritas no jogo cirúrgico sênior do sistema Osteofit®. A fresa de 1.6 mm é empregada no comprimento desejado para os implantes chamados FlexCone® e Mini-FlexCone® para tábua óssea fina, pois possuem 2.5 mm de espessura (Figura 16). As fresas de 1.8 ou 2.0 mm, chamadas de lança,

Figura 15 - Técnica transgengival, empregando as sequências de brocas diretamente através da mucosa removida no local da perfuração óssea.

Figura 16 - Fresa de diâmetro 1.6 mm para perfuração óssea visando inserção do implante FlexCone® 2.5 mm de espessura.

contendo demarcações de 7, 8.5 e 10 mm, cujo stop cervical mede 15 mm, deverão ser empregadas para fazer a perfuração inicial para os implantes Cone Morse Friccional de diâmetro 2.8 mm e para os implantes de diâmetros convencionais, demarcando a profundidade apropriada para os comprimentos dos

implantes que serão instalados (Figuras 17A e 17B). Em casos de múltiplos implantes, os paralelizadores são colocados em posição para verificação da direção axial e do paralelismo entre os futuros implantes (Figura 18). O procedimento é cuidadosamente executa-

Figura 17A - Fresa lança com as demarcações e stop final de 15 mm.

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Figura 17B - Perfuração inicial com fresa lança de 15 mm de comprimento e diâmetro 2.0 mm.

Figura 18 - Paralelizadores posicionados para orientar a subsequente perfuração óssea de quatro implantes na região anterior da mandíbula.

do, uma vez que esse é o único passo onde o preparo cavitário ósseo poderá sofrer uma pequena correção através da fresa subsequente, a fim de que o(s) implante(s) seja(m) inserido(s) na(s) sua(s) posição(ões) ótima(s) e a estabilidade primária não seja perdida. A fresa de medida 2.5 mm é a última a ser usada para implantes de medida 2.8 mm e 3.3 mm. Recomenda-se para o implante cônico de 3.3 mm que estiver indicado para a maxila que a fresa final seja 2.0 mm seguida de uma pequena expansão final da loja óssea (2.5 mm), com expansores do kit de expansores ósseos da DSP Biomedical Ltda. Para a região anterior da mandíbula, indicamos como última fresa a medida 2.5 mm. Na inserção de implantes que tenham microrroscas cervicais e/ou dupla roscas, a broca seguinte na medida de 2.8 mm poderá ser empregada, devido ao excelente travamento que esses implantes possuem. Para implantes de medida entre 3.75 e 4.0 mm, as fresas de 2.5 mm e 2.8 mm são empregadas para aumentar o diâmetro da perfuração óssea, debaixo de copiosa irrigação com água destilada. A irrigação é uma conduta primordial e insubstituível. Para criar uma transição suave entre uma cavidade de 2 para 3 mm, uma fresa piloto 2:3 poderá ser empregada (Foto 19). Esse passo previne um escape da broca de medida seguinte que pode traumatizar o tecido mole ou aumentar o sítio ósseo inadvertidamente.

A seguir, a fresa de 3.3 mm é empregada e macho de rosca (opcional) passado antes da inserção do implante de 3.75 mm. As fresas de 3.3, 3.5 e 3.8 mm, além do macho de rosca (opcional) para a inserção do implante de 4.0 e 4.3 mm. As fresas de 3.3, 3.5, 3.8 e 4.3 mm e o macho de rosca (opcional) para a inserção do implante de 4.5 e 5.0 mm. A utilização do macho de rosca deve ser restrita aos casos de perfuração óssea na mandíbula, onde a cortical seja muito compacta. Isso pode ser determinado durante o próprio procedimento cirúrgico. Uma relação sequencial de fresas para inserção dos implantes Osteofit® é descrita abaixo (Figura 20). Antes da colocação do implante, a correta pro-

Figura 19 - Fresa piloto 2/3 sendo empregada para criar uma transição adequada entre as medidas de 2 para 3 mm.

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OSSO

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Alta

Média

Baixa

3.3

2.8

2.5

2.0

3.8 / 3.75

3.15

3.0

2.8

4.0

3.3

3.15

2.8

4.3

3.5

3.3

3.0

5.0

4.3

3.8

3.5

Figura 20 - Sequência sugerida para fresas empregadas na inserção dos implantes Osteofit® de acordo com a densidade óssea encontrada.

fundidade do sítio receptor deve sempre ser confirmada com uma sonda milimetrada presente no jogo cirúrgico Osteofit® (Figura 21). Nenhum medicamento deve ser colocado no sítio ósseo ou sobre o implante. O implante é então levado à cavidade óssea seguro diretamente pelo badock ou deste acoplado aos monta-implantes do sistema (Figuras 22A e 22B).

O assentamento final do implante poderá ser feito com o contra-ângulo ou através das chaves catraca e/ou aberta. A posição ótima é alcançada quando aproximadamente 1 mm do colarinho polido do implante fica visível acima da crista óssea para os implantes, como hexágono externo, hexágono externo de torque interno, BioFit®, XP®, Cone Morse Hexagonal, FlexCone® e Mini-FlexCone® (Figura 23). Os implantes Cone Morse, Cone Morse Friccio-

Figura 21 - Imagem mostrando a sonda milimetrada presente nos kits compacto e sênior do sistema Osteofit®.

Figura 22A - Colocação de um implante FlexCone Hexágono Interno apoiado diretamente no badock plástico.

Figura 22B - Colocação de um implante Cone Morse acoplado diretamente ao montador encaixado no badock plástico.

Figura 23 - Implante Osteofit hexágono externo inserido e o tapa adaptado sobre o mesmo.

Cavalcanti MFXB, Silva MVAL, Cavalcanti MFXB, Silva MVAL.

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nal e Crestal Level, devem ser inseridos ao nível ósseo ou de 2 a 3 mm abaixo da crista alveolar (Figuras 24A, 24B e 24C). Caso sangue seja levado para o interior do implante como visto no implante esquerdo da Figura

24A acima, irrigação abundante com soro fisiológico ou água destilada poderá ser feita antes da colocação do tapa-implante que se encontra dentro do badock (Figura 25A e 25B). Com o implante finalizado, o retalho mucope-

Figura 24A - Dois implantes Cone Morse Osteofit® inseridos aproximadamente 2 mm abaixo no nível ósseo marginal.

Figura 24B - Tapa-implantes instalados sobre os implantes para aguardar sua osseointegração.

A Figura 24C - Imagem radiográfica de 11 dias de pós-operatório dos implantes inseridos em área enxertada do seio maxilar esquerdo.

Relato de caso (Case Report)

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Figura 25 (A-B) - Tapa-implante (cover) encaixado dentro do badock protegido por selo.

Figura 26 - Implante Osteofit® Cone Morse inserido e o tapa adaptado sobre o mesmo. As papilas foram suturadas para devolver a conformação estética gengival original.

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riosteal é reposicionado sobre a crista óssea e o tapa implante. Sutura da escolha do profissional e seu formato são o passo final para fechamento da ferida cirúrgica (Figura 26). Caso o paciente seja um desdentado total e necessite de uma prótese provisória, a prótese total que o paciente já tem deverá ser aliviada na área onde ocorreu a colocação do(s) implante(s) e revestida com um material de condicionamento de tecidos moles. Alguns materiais presentes no mercado são Coe-Comfort (GC America), Soft Liner (GC Japan), Dura Conditioner (Reliance Dental), Softone (Harry J. Bosworth Co), Fitt (Kerr), Visco-gel (Dentisply), entre vários outros. Medicações antibióticas, anti-inflamatórias e/ ou analgésicas podem e devem ser empregadas de maneira particularizada para cada paciente. Não existe uma rotina pré-estabelecida, porém antibioticoterapia profilática é uma conduta recomendável, uma vez que qualquer cirurgia realizada na cavidade bucal é considerada contaminada. Mesmo assim, o uso de antibiótico não justifica a quebra da rigorosa cadeia asséptica que deverá ser mantida pelo profissional durante todo o procedimento.

dos implantes de titânio favorece a adesão de osteoblastos, sua diferenciação e posterior produção da matriz extracelular, resultando em maior contato osso-implante. Segundo Balfour e O´Brien5 (1995), Bernardes

Discussão

A reposição de dentes perdidos ocorre há milhares de anos com o intuito de reabilitar o sistema estomatognático. Com o advento da Implantodontia houve uma significante melhora na qualidade de vida de milhares de pacientes nas últimas décadas. A previsibilidade da osseointegração atinge altos índices de sucesso na Implantodontia atual, como foi previsto por Bergkivist et al.7 (2004) e Coelho et al.14 (2009). Para Adell et al.1 (1990) e Lekholm et al.25 (1999), a reabilitação de regiões edêntulas com implantes osseointegráveis é a opção de tratamento que está bem documentada com índices de sucesso superiores a 90%. Vários trabalhos na literatura como o de Piattelli, Paolantonio, Corigliano et al.28 (1997), Piattelli, Corigliano e Scarano et al.29 (1998), Piattelli, Corigliano e Scarano et al.30 (1997) e Piattelli, Corigliano e Scarano31 (1996) mostraram que a rugosidade superficial

et al.8 (2009), Brunow e Nelson11 (2008), Stevão35 (2005), as conexões internas oferecem maior estabilidade do componente protético sobre ele instalado e diminuem sua infiltração marginal. Sem dúvida, a conexão interna é uma evolução clara da conexão externa que apresenta muitas vantagens sobre a última.

Considerações Finais Os implantes Osteofit® têm sido comercializados há mais de 12 anos no mercado nacional e internacional e já demonstraram (comprovadamente) uma excelente osseointegração. A macro e microestutura desses implantes foram desenvolvidas, tendo em vista as diferentes necessidades que os profissionais encontram nas estruturas ósseas de seus pacientes.

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