GENERALIDADES CÁNCER DE MAMA MILAGROS PÉREZ QUINTANILLA R2 GINECOLOGÍA- ONCOLÓGICA
TÓPICOS Historia
Biología molecular
Modelos de predicción
Seguimiento
Anatomía y embriología
Histopatología
Tamizaje
Supervivencia
Fisiopatología
Trastornos hereditarios
Cuadro clínico
Factores pronósticos
Epidemiología
Factores de riesgo y protectores
Diagnóstico
Estadificación
HISTORIA
HISTORIA A New York Times feature story, dated Nov 3, 1912
HISTORIA Grecia antigua y Egipto (papiros Edwin Smith) hace 3500 a y George Ebers Hipócrates 460 A.C. (Enf humoral) Teorías de Galen S. XVII
1680 Francés Francois de la Boe Sylvius Leonardo da Vinci (1452-1519) L´artiste at la savant. Paris 1892. Historia Universal de la Medicina. Tomo IV. Medicina moderna
HISTORIA
Siglo XX: William Halsted MASTECTOMIA RADICAL
1895 George Beatson: OB Friedrich Hoffman de Prusia
1757 Enrique Le Dran: teoría qx.
1955 Bernard Fisher: enf sistémica.
ACTUAL: 1981: Veronesi: CC vs MT 1990: GANGLIO CENTINELA 1995: BRCA1 y 2 2000: PEROU: Perfil Molecular
Cáncer de Mama- México. Dr. Arrturo Beltrán Ortega, 2011, México
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
embriología 4ta sem CRESTAS MAMARIAS
Yemas primarias
16-24 SDG
ENGROSAMIENTO ECTODÉRMICO
Yemas secundarias
Conductos galactóforos
6TA sem YEMAS MAMARIAS
32-36 SDG Moore. Embriología clínica, El desarrollo del Ser Humano, 7° Edición.
ANATOMÍA Forma: hemisférica o cónica Diámetro: 10-12 cm Grosor: 5-7 cm Peso: 125-225grs Lactancia: 500grs
Envoltura CeluloAdiposa Glándula Mamaria
Envoltura Cutánea
Tejido Conectivo
Mama
Areola - Pezón
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Gray´s. Anatomy for Students. 2007
LÍMITES Límites anatómicos
Medial: Borde esternal Lateral: línea axilar media
Superior: 2da costilla
Inferior: 6ta costilla inferior
Límites quirúrgicos
Medial: Borde Esternal
Lateral: Borde medial de dorsal ancho Superior: Borde Inferior de Clavícula Inferior: 2 Traveses de Dedo debajo Surco Mamario
Moore KL. Clinically Oriented Anatomy 5th Edition. 2006
Fascias y ligamentos
Fascia superficial Continuación fascia Camper Continuación fascia Cervical
Vena cefálica
Vena y arterial toracoacromial
Membrana costocoracoidea
Fascia profunda Envuelve pectoral mayor Continuación fascia abdominal profunda «Ligamento suspensorio de la axila»: Fascia pectoral menor, serrato anterior y dorsal ancho
N. Pectoral lateral
Fascia clavipectoral
Envuelve a pectoral menor por dos laminas (anterior y posterior) Lámina posterior tiene unión con fascia de m. omohioideo y vaina axilar
Macea et al Int. Jour Morphol 2006 24:4:691-704 Moore K, Dalley A. Anatomía. 2007.
IRRIGACIÓN ARTERIA TORACOACROMIAL RAMA PECTORAL ARTERIA AXILAR
ARTERIA MAMARIA NTERNA ARTERIAS PERFORANTES INTERCOSTALES ANTERIORES
ARTERIA TORÁCICA LATERAL
RAMAS INTERCOSTALES Moore K, Dalley A. Anatomía. 2007. Bland K, Copeland E. The Breast. 2009.
irrigaci贸n ARTERIA AXILAR
Babu V et al thor surg clinic 2010 ;20:453-463
PROFUNDO
Drenaje venoso
SUPERFICIAL
Red vascular de HALLER Axilar
Ramas perforantes Torรกcica interna
Plexo venoso de BATSON
Vena torรกcica int
Intercostales posteriores
2da y 3ra intercostales Plexo posteriores
Vena intercostal suprema derecha
Crรกneo
Vena axilar sacro
Venas รกcigos
vertebral
Vena yugular Arcos costales y Vena intercostal pelvis interna Venas hemiรกcigos
suprema izquierda
Bland K, Copeland E. The Breast. 2009
.
Sensorial
INERVACIÓN
Ramas cutáneas laterales y ant 2° - 6° espacio intercostal
Nervio intercostobraquial
2do nervio intercostal
Nervio mamario lateral
3er nervio intercostal
Inervación Simpática Macea et al int. Jour morphol 2006 24:4:691-704 Babu V et al thor surg clinic 2010 ;20:453-463
Plexo braquial 5 raíces (C5- T1) Ramas primarias ventrales
•
INERVACIÓN DE RELEVANCIA CLINICA TORACICO LARGO Origen de C5, C6 y C7 No del plexo braquial Lesión: Escapula alada
INTERCOSTOBRAQUIAL Lesión: Pérdida de sensibilidad en piso de la axila y cara medial del brazo Torácico largo
N. Toraco dorsal
TORACODORSAL Origen de C6, C7 y C8 Lesión: Debilidad del músculo dorsal ancho Moore KL. Clinically Oriented Anatomy 5th Edition. 2006
DRENAJE LINFÁTICO GRUPO LATERAL
GRUPO ANTERIOR
(Vena axilar)
(mamaria externa)
4-6
4- 5
SUPERFICIAL
GRUPO POSTERIOR PLEXO SUBAEROLAR (subescapular) 3-4 DE SAPPEY 6-7
GRUPO CENTRAL
PLEXO PROFUNDO INTERPECTORAL
INFRACLAVICULAR APICAL
ROTTER
6 -12
1-4 Atlas of Breast Surgery Ismael Jaitoi 2006: pp 5-38
Drenaje linfรกtico
Axilares 75%
Niveles de BERG NIVEL 1 Mamaria externa, grupo axilar y escapular NIVEL 2 central , apical NIVEL 3 infraclavicular
Mamaria interna 22%
Intercostales 3%
axila LĂ?MITES Apex Lateral
Anterior
Posterior Base Medial
Macea et al int. Jour morphol 2006 24:4:691-704
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS IMPORTANCIA QUIRÚRGICA
EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA 1 mill贸n 677 casos
MORTALIDAD: 521,817 GLOBOCAN, 2012
793
197
324
882
GLOBOCAN, 2012
5680
20444
2010 tasa de mortalidad: 18.7 x 100,000 49.5% incremento
Incidencia: 13.8 % mortalidad: 7.2%
GLOBOCAN 2012. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud (2011). Anuarios de morbilidad. CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales 1990-2010
EDAD INCAN INCIDENCIA ESTIRPE HISTOLÓGICO ESTADIFICACIÓN CLÍNICA 2007-2012 2007-2012 2007-2012 2007-2012
300 4%
250 15% 200
656
11% 753 19%
714
4261casos
678
EC 0 2007 EC I CCI 713 2008 EC IIA LOBULILLAR EC2009 IIB MIXTO EC2010 IIIA IN SITU EC2011 IIIB SARCOMA EC2012 IIIC OTROS EC IV
710 casos x año 16% 19%
50 0
5%
9%
150 100
2% 747 2% 0% 4%
14%
< 20 2007
20-29 200830-39
40-49 2009
50-59 60-69 80% 2010
70-79 2011 >80 2012
Clínica Tumores Mamarios, Programa de gastos catastróficos, INCan 2014
HISTORIA NATURAL
TEORÍA LINEAL
TEORÍA RAMIFICADA TEORÍA NO LINEAL MÓDELO PROGRESIÓN DE WELLINGS Y JENSEN
RIESGOS GENÉTICOS PREDISPONENTES • BRCA1 Y BRCA2 • TP 53 Y PTEN
LESIONES PREMALIGNAS • Hiperplasia • Supresión apoptosis • Inmortalizació n de la célula
CA IN SITU • Mutaciones en TP53 • Inestabilidad genética
CÁNCER INVASOR Y METASTÁSICO • Altera fenotípicas en ciclo y muerte celular • Angiogénesis y diseminación metástasica • Defectos en la reparación del DNA
Hasan Korkaya, Breast cancer stem cells, cytokine networks, and the tumor microenvironment, Comprehensive Cancer Center,, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA, vol 121, N° 10, 2011
FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVOS
HORMONALES
RAZA
EDAD
GENÉTICOS
FACTORES DE RIESGO
LESIONES PROLIFERATIVAS
K McPherson, C M Steel, J M Dixon, BMJ VOL321 9 SEPT 2000
EDAD
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute 2008-2010
EDAD
PROBABILIDAD DE DESARROLLAR CA EN 10 A
OR
Mas de 50 a RIESGO DE VIDA
CA CANCER J CLIN 2014;64:52–62
raza INCIDENCIA
MORTALIDAD
30.8
127 22.7 118.4
CA CANCER J CLIN 2014;64:52–62
REPRODUCTIVOS Height, age at menarche and risk of hormone receptor-positive and -negative breast cancer: A cohort study, International Journal of Cancer, 132, 2013. FACTOR DE RIESGO
Riesgo
Menarca temprana
<12 a RR: 1.5
Menopausia tardía
>55 a RR: 2
Nuliparidad
RR 1.2-1.7
Infertilidad
Controversial
Mayor edad del primer embarazo
Nurse´s Health Study Edad: 20 a Reducción de riesgo 20% 25 a reducción de riesgo 10% > 30 RR: 1.9-3.5
Int Journal of Cancer, 132, 2619–2629 , 2013
HORMONALES exógenos Múltiples estudios observacionales TRH y Cáncer de Mama LANCET 1997 REANÁLISIS DE 51 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS 52,705 CA MAMA RR: 1.35
WHI 2003: TRH E2 + P HR: 1.24
MILLION WHOMEN STUDY E2 + P (mas de 5 a) OR: 3
ANTICONCEPTIVOS TRH Estudio caso-control CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - Mujeres con dx reciente Edad: 35-69 a de CA DE MAMA 1000 casos Mexicanas uso de ACO no tuvo efecto significativo. INVASOR 1074 controles Anticonceptivos Inyectables OR1.54. - No tratadas Período: 2004-2007 TRH previamente con RT, QT, Lugar: México D.F. Monterrey, Veracruz E2 + P: OR: 2.26 (0.84-4.07) o TH 12 hospitales de IMSS e ISSSTE Uso mas de 5 años: 2.79- No embarazadas 2 grupos: anticonceptivos y TRH
AMBIENTALES
FACTORES DE RIESGO TABAQUISMO ALCOHOL 2013 Light alcohol drinking and cancer: a metaanalysis:
RR: 1.05
IC 95%: 1.02-1.08 Riesgo relacionado con cantidad y TRH.
2008: Cigarette Smoking, N-Acetyltransferase 2 Genotypes, and Breast Cancer Risk: Pooled Analysis and Metaanalysis Acetiladores lentos y Nacetyltransferasa 2 e historia de >20 a
RR: 1.44 (IC 95%: 1.231.68)
TRABAJO NOCTURNO 2007 IARC/WHO: Probable carcinógeno por disrupción circadiana
EXPOSICIÓN TERAPEÚTICA
2012 Case control study of RADIACIÓN IONIZANTE shift-work and breast cancer risk in Danish nurses: Impact of shift PREPUBER: 10-14 a mayor systems: Supresión de riesgo. producción de melatonina 45 a exceso de riesgo. nocturna, se necesitan mas estudios >45 a no parece haber aumento de riesgo. OR: 1.8 (IC 95%: 1.2-2.8)
OR: 2.6 (IC 95%: 1.8-3.8)
Annals of Oncology Bagnardi et al. Light alcohol drinking and cancer: a meta-analysis , Vol 24 , No. 2 , February 2013 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Cigarette Smoking, NAT2, and Breast Cancer Risk2008;17(1). January 2008 European Journal of cancer, 2012.. Surveillance for Breast Cancer in Women Treated with Chest Radiation for a Childhood, Adolescent or Young Adult Cancer: A Report from the Children's Oncology Group, Ann Intern Med. 2010
IMC Postmenopaúsicas • • •
IMC > 30 kg/ mts Asociado a mortalidad y morbilidad. Depende del estado menopaúsico. 2000 7 estudios de cohorte. Mujeres con IMC > 33 kg mayor riesgo que IMC <21 RR: 1.27 (IC 95% 1.03-1.55)
Densidad mamaria DEFINICIÓN: tejido denso que comprende ≥ 75 % de la mama.
Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis RR: 4-5
Asociado a uso de TRH (E2 + P) No se ha correlacionado con los niveles endógenos Breast Densityand Breast Cancer Risk: A Meta-analysis, N Engl J Med. 2007 Jan 18;356
Enfermedades proliferativas LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA
-HDU - Fibroadenoma complejo - Adenosis esclerosante - Cicatriz radial RR:1.5 - VECES NO PROLIFERATIVAS
LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA - HDU C/ATIPIA - HL C/ATIPIA RR: 4- 5 VECES
- Quistes simples -cambios apocrinos -Calcificaciones • Ectasia ductal
• RR: 0 CA DUCTAL IN SITU • CA LOBULILLAR IN SITU • RR: 8-10
Risk Factors for Breast Cancer in Women with Proliferative Breast Disease, William D. Dupont, Ph.D., and David L. , William D. Dupont, Ph.D., and David L. Page, M.D Page, M.D
FACTORES PROTECTORES Madre protegiendo a su hijo, Lilliana Derramo, Argentina, 2009
FACTORES PROTECTORES FACTOR PROTECTOR
RR
Lactancia materna
RR 0.95 Reducción de riesgo de 4.3 %
Soya Fitoestrógenos
RR 0.71 Reducción de riesgo de 29%
Actividad Física
RR 0.75 2011: Reducción de riesgo 25%
Controversial aun se necesitan mas estudios Poca Ingesta de grasa y carnes rojas Exposición pasiva a Tábaco Residencia geográfica Antioxidantes y Vit D Consumo de AINES Arch Intern Med. 2009;169(15):1364.
TRASTORNOS HEREDITARIOS
Trastornos hereditarios
DeVita, Lippincott Williams & Wilkins, 2011
BRCA 1 - BRCA 2 • 1994 BRCA -1 1995 BRCA-2 % % todos los Ca de Riesgo de cáncer a los BReast- CAncer (BRCA) Riesgo Ca de mama población mama 70 a • Gen supresor de tumor, compuesto por 22 codones de exones distribuidos Historia familiar de ca por 100 kb de ADN genómico. 10 % 15-20 % 10-13 % de mama • BRCA 1 CROM 17q 12-21(1/300) Mut BRCA1- 2 0.1 % 5-6 % 50-85% • BRCA 2 CROM 13 q 12-13 (1 /800) Población general sin • POBLACIÓN 90 % (1/40) 80-85 % 7% historia de Ca de ASHKENAZI JEWIS CAUSA DE reparación SÍNDROMEde MAMA – OVARIO • FUNCIÓN: actúaMAS en elCOMÚN proceso de daño de ADN mama o Mut BRCA
5-10%
BRCA 1 Riesgo de Vida
BRCA 1
BRCA 2
Cáncer de mama
50-85%
49%
Cáncer de ovario
40-60%
18%
Habitualmente Triple Negativos Asociado a: Bilateral/ Multifocalidad Ca de próstata, colon y hueso
BRCA 2 Asociado a: Anemia de Fanconi Ca mama en hombres Ca de páncreas, vesícula, estómago
NCCN GUIDELINES VERSION 4.2013, Genetic/famlial high risk assesment: breast and ovarian N Engl J Med 2003; 348:2339-2347.
SÍNDROMES HEREDITARIOS
SÍNDROME LI-FRAUMENI OTROS SÍNDROMES SD ATAXIA Síndrome deTELAGIECTASIA Cáncer SBLA SÍNDROME DE COWDEN Mutación de PTEN MAMA, Leucemia, Mutación ATM (gen ( Sarcoma, y Glándulas reparador de ADN) Autosómica dominante Adrenales) CROM: 10q22-23 Asociado: cáncer de endometrio, Mujeres triquilemoma, Ca de pre menopaúsicas tiroides y hamartomas de colon Edad media:33 a
Autosómica recesivo CROM: 11q 22-23 0.5% Ca de Mama Asociado con CA Asociado: DE MAMA • Páncreas, estómago, 15-21% ovario y pulmón
PEUTZ-JEGUERS
Autosómico dominante
Mutación de en STKla11 Mutación línea germinal CROM: 19p del 13.3gen TP53 Frec:Localizado 0.001% en crom 17p13.1 Riesgo de Ca mama: 30- 50% Asociado: Hamartomas en intestino HER2 POSIT (80%) delgado, y ovario pulmón Pigmentación de mucosas, Shannon KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9 Br J Cancer. 2010;102(7):1091
.
HISTOPATOLOGÍA
HISTOPATOLOGÍA SEER database of the National Cancer Institute 1992 - 2001 135, 157 MUJERES CA DE MAMA ESTIRPE MUCINOSO
HISTOLÓGICO MEDULAR - 1-10%
- 1-2% Ductal
-apariencia gelatinosa blanda
Lobulillar - Bien circunscrito
- Pobremente diF Px jóvenes
- Buen pronóstico Ductal/lobulillar
Asoc a MUT BRCA1 (10%)
Mucinoso tubular
TUBULOLOBULAR PORCENTAJE - Características histológicas 76% y lobulares con una tubulares sola invasión
8%
-tendencia a MF y MC - 7% 7% INVASORES
2.4% METAPLÁSICO
MICROPAPILAR
medular
- Tumor bien circunscrito
-Estirpe agresivo
papilar - Mets ganglionares
- Pobremente dif Asoc a TRIPLE NEG
- Mal pronóstico Metaplásico y micropapilar
QUÍSTICO 1.5 ADENOIDEO % - Raros
1.2% - Morfología idéntica a CA adenoideo quístico de glándula salival.
1%
<5 %- Buen pronóstico
DJ, Daling JR, Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Li CI, Uribe, Br J Cancer. 2005;93(9):1046.
BIOLOGÍA MOLECULAR
RE
RP
BIOLOGÍA MOLECULAR
KI 67
EXPRESIÓN HER2
Perou CM, Sørlie, Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000;406(6797):747.
RECEPTORES HORMONALES ESTRÓGENO • Miembros de la familia de receptores hormonales • Citosol de las cel diana • Funcionan como transcripción Proliferativa, supresora. • 2 isoformas: • ER ALFA: útero, ovario, endometrio, MAMA • ER BETA: útero, ovarios, MAMA, SNC, hueso , Hipófisis
PROGESTERONA • 2 isoformas: RP-A Y RP-B • Regular genes específicos: • Desarrollo embriológico • Reproducción • Crecimiento • Diferenciación tisular • homeostasis
Biology Breast Cancer 2007;13:30-39
HER2
Human epidermal growth factor receptor 2
• Familia: Receptor EGFR
• Oncogén codificador glicoproteína transmembrana
• Localizado: crom 17 185 kd
• Actividad del receptor de tirosina quinasa intracelular.
- Transducción de señales que controlan el crecimiento epitelial subcelular - diferenciación celular -
angiogénesis
Sobreexpresión: 18-20% CA DE MAMA
King CR, Kraus MH, Aaronson SAScience. 1985;22 Yaziji H, Goldstein JAMA. 2004;291(16):1972.
Marcador de proliferación KI 67
• Localizado: en la corteza del nucléolo y en la interfase en la mitosis se asocia a la condensación de los cromosomas
• Desequilibrio entre proliferación y muerte celular.
• Niveles bajos en G1 y S y altos en fase M. Desactivado en G0
• Múltiples estudios: meta-análisis de 46 estudios (12,000px): FACTOR PRONÓSTICO
Ann Oncol. 2012 Dec;23(12):2997-3006.
Clasificación molecular • 65 especímenes de 42 individuos • Análisis de expresión génica basada en Microarreglos de ADN representando 8102 genes humanos.
Perou Charles, Molecular portraits of human breast tumours, vol 406, Nature, 2000 Cancer Biology & Therapy 10:10, 955-960; November 15, 2010; © 2010 Landes Bioscience
CLASIFICACiÓN MOLECULAR
LUMINAL A
• • • •
LUMINAL B HER2 NEGATIVO
LUMINAL B HER2 POSITIVO
SOBREEXPRESIÓN HER2 • (No luminal)
10-15% • Alta RE Y RP (+) mas comunes RE (+) RE (+) HER2: Posit de Subtipos expresión 60-70% de Ca de mama HER2 • Baja Luminal similitud en la expresión de HER 2 Neg 2 Neg luminal deHER2: Posit RE Y RP (-) de genes entre el HER epitelio la mama expresión ck 8, ck18. RE y RP. Al menos: cualquier • Mitad de KI 67: ki 67 - Ki 67: > 20% HER 2 POSIT <20% - RP: (-) o bajo
- Alto riesgo de recurrencia
RP
• 15-20% • BASAL 71 %LIKE Triple (Ductal) (-) • Expresión genómica RE Y RP (-) de clonas basales • Mut BRCA 2 NEG yHER p53 • Mal pronóstico • CK5-6, • CK: 14 y 17
Goldhirch, et. Al, Annals of Oncology 24: 2206–2223, 2013
MODELOS PREDICTIVOS DE RIESGO
MODELOS PREDICTIVOS DE RIESGO MODELO GAIL Cálculo de riesgo individual a CA DE MAMA MODELO GAILhasta 90 a en los próximos 5 años BCRAT Raza Edad Modelos estadísticos basados en historia y Edad personales de menarquia y familiares características Edad de primer embarazo desarrollados con el grado objetivo de estimar el Número de familiar de 1er con cáncer de mama MODELOS GENÉTICOS de biopsias mama de previa riesgoNúmero de desarrollar cáncer Mama. Modelo dede Claus Número de biopsias positivas para hiperplasia con atipia - Tyrer-Cuzik -BRCAPRO RIESGO DE 1.66% a 5 a -BOADICEA S: 44% E: 66-88% VP: 2.3% LIMITACIÓN PARA ESTRATIFICAR GRUPOS (82.109 mujeres E: 45-74 a) J Nat Cancer Inst 2006
Modelos predictivos DE RIESGO MODELO CLAUS Historia familiares materna y paterna • BRCAPRO Edad de inicio Edad de la de paciente. • Modelo decisión para estimación de riesgo de MODELO TYRERmutación deCUZIK BRCA1/2. • Predice riesgo de desarrollar CA DE MAMA en 10 años • 6 modelos predictivos para CA DE MAMA • Similar a BRCAPRO HEREDITARIO O FAMILIAR. • IBIS 2000 Sensibilidad similar a de losmama consejeros de riesgo. -• Historia familiar de CA y ovario - Riesgos no genéticos (menarca y Hiperplasia atípica) - MAYO CLINIC 331 mujeres predicción de riesgo fue de 0.53 (IC95% 0.37-0-75) concordancia fue 0.54 J Clin Oncol. 2010
TAMIZAJE
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
IMAGEN
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO Canadian National Breast Screening Study Breast cancer detection and death rates among women aged 50-59 years. 39,405 mujeres 1980 - 1985
• EX FÍSICO VS EX FÍSICO + MASTOGRAFÍA SEGUIMIENTO EX Revisión sistemática EX FÍSICO: FÍSICO: 3.45 3.45 X 1000 EX FÍSICO: 3.45 XX 1000 1000 EXFX EXFX+ MASTO: 7.20 7.20 X1000 X1000 8.3 añosMedline, cochrane EXFX ++MASTO: MASTO: 7.20 X1000 1enero- dic 2008 Examen Físico no tiene la suficiente evidencia para tamizaje deyCA DE MAMA Supervivencia Mortalidad a 77 a Igual en ambos 54% grupos SENSIBILIDAD: 0.97 (IC 95%: 0.62-1.52) ESPECIFICIDAD: 94%
Canadian National Breast Screening Study: 2. CMAJ. 1992;147(10):1477 The Cochrane Library 2008, Issue 4 BMJ 2014;348:g366
MASTOGRAFÍA • Pilar de la detección temprana de CÁNCER DE MAMA
SENSIBILIDAD: 75 % de CA DE MAMA Aspectos técnicos pueden afectar los resultados de la calidad del tamizaje. ACTUALIDAD MASTOGRAFÍA + ULTRASONIDO REVALORAR LAS INDICACIONES DE TAMIZAJE DE MASTOGRAFÍA O NUEVAS TÉCNICAS TAMIZAJE PANELDE NCCN: no existe evidencia suficiente para realizar tamizaje en mujeres con mama densas u otros factores de riesgode mama ? ¿ Disminuye la mastografía la mortalidad por cáncer
Sobrediagnóstico?
CONTROVERSIAL AJR Am J Roentgenol. 2009;192(2):390.
Paciente Riesgo elevado
Riesgo de Ca de mama a 5 años ≥1.7% en mujeres ≥ 35 años (modelo Gail)
RT previa antes de los 30 años
Historia previa de
Riesgo de vida de Ca de mama ≥20% en otros modelos
CA DE MAMA
EXFX c/ 6-12 m a partir de 25 años Mt anual Examen físico cada 6-12 m Considerar RM anual apartir de los 30 Estrategias de riesgo
< 25 a: EX FX anual iniciar 810 a posterior a RT
>25 A: MASTO Anual + ex fx c/ 6-12 m. considerar RM anual
MT anual y RM a partir de 25 a Considerar estrategias de riesgo
MASTO ANUAL C/ 6-12 Considerar estrategias de reducción de riesgo considerar RM anual iniciar a los 30. RM
NCCN Guidelines Screening and diagnosis. V 2.2013
tamizaje con resonancia magnética c/ mastografía
Basado en evidencia
• Mutación BRCA • Familiares 1er grado portadores de BRCA1 • Riesgo de por vida ≥ 20% definido por BRCAPRO u otros modelos
Basado en consenso de expertos
• RT a pecho entre los 10 a 30 años • Sd. Li-Fraumeni • Sd Cowden y BannayanRileyRuvalcaba
Evidencia insuficiente
No recomendado
• Riesgo entre 15% 20% definido por BRCAPRO u otros modelos • LCIS o hiperplasia lobulillar con atipia • Hiperplasia ductal con atipia • Mamas heterogéneas o extremadamente densas • Antecedente personal de Ca de mama
• Mujeres con riesgo de menos del 15%
NCCN Guidelines Screening and diagnosis. V 2.2013
Norma oficial mexicana NOM-041-SSA2-2011
Examen físico:
Autoexploración a partir 20 a
a partir 25 a Mastografía a partir 40 a (40-69 a) c/ 2 años
TAMIZAJE
Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario
Auto exploración A partir de 20 a
Examen Físico A partir de 25 a
Mastografía A partir de 40 a
Consejería ventajas y limitaciones de Mastografía
Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2013, Masson Doyma México
CUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO 80% de lesión palpable NO CANCER SIGNOS Y SÍNTOMAS - Asintomáticas (30%) mastografía. - Tumor palpable - Clásico: Tumor palpable, indurado, no móvil, bordes irregulares, con lesión solitaria. - Asimetría mamaria
METASTÁSICA: ENF Hueso 20-60 % recurrencias 15-40% Pulmónde Pleura 15-25% locales Cerebro(60%) 5-10% síntomas Avanzados Hígado 10-25% generales. Locorregional 20-40 %
ENF LOCALMENTE AVANZADO - Adenopatías axilares - Eritema - Piel de naranja - Cútánides
Lippincott, Williams, & Wilkins, Baltimore 2009. p.910. Disaia, creasman, clinical gynecologic oncology, Breast diseases,2010.
DIAGNÓSTICO La Niña Enferma Edward Munch 1886
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
IMAGEN
HISTOPATOLÓGICO
Cancer. 2001;91(7):1231
Exploración física Objetivo: determinar lesión dominante, tamaño y localización
- 4 % se detecta por este método. - Sensibilidad muy Baja. - 4 % cuando el tumor es de 0.3 cms. - > 90 % en tumores de > de 1 cms. - Habilidad del experto : 43 %
Bland K, Copeland E. The Breast. 2009
.
imagen MASTOGRAFÍA -80% lesiones no palpables - S: 85 % E: 87-99.5% - FP: 3.6 -77.4% ULTRASONIDO MAMARIO Y AXILAR - Estudio complementario - S: 55-85% E: 55-79% RESONANCIA MAGNÉTICA - Estudio complementario - S: 91-100% E: 37-67% - FP: 2.6-79.7% TOMOSÍNTESIS - Proyecciones Rayos X en 3D - S: 89% E: 92% Eur Radiol. 2012 Jan;22(1):26-38
BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System Categoría
Descripción
Porcentaje
0
Estudio insuficiente
1
estudio normal
0%
control habitual
2
Patología Benigna
0%
Control habitual
3
Sugestiva de benignidad
< 2%
Control 6 meses
4a 4b 4c
Baja a moderada sospecha Moderada sospecha Moderada a alta sospecha
-
Recomendación
Necesita otros estudios
> 2 al 10% 11 al 40% 41 al 94%
Considerar estudio histológico
Estudio histológico
5
Alta sospecha malignidad
95%
6
Malignidad confirmada
100%
-
American College of Radiology, Reston, VA, 2003.
BIOPSIA BAAF
AGUJA DE CORTE
VACUUM
Especificidad : 97% Sensibilidad : 72-94%
Especificidad: 99% Sensibilidad: 91%
Similar a aguja de corte
FN: 0-32%
Lesiones sólidos
FN: 0.5 a 22%
Operador dependiente No diferencia invasión
Complicaciones: Múltiples punciones Lesión de músculos, intratorácica o periductal
Mayor sangrado Riesgo de hematoma Mayor volumen de tejido
Recomendada para evaluación de ganglios axilares Quistes
DX e IHQ
Mejores resultados Biopsia de calcificaciones
Calibre de aguja: 2225 g
11-14 g
9, 11, 14 g
BX QUIRÚRGICA Alta sensibilidad 100% FN: 1.0% Fallas de 1.1%
Costo Anestesia. cicatriz -
Utilization of minimally invasive breast biopsy for the evaluation of suspicious breast lesions., AUGutwein , Am J Surg. 2011;202(2):127.
ESTADIFICACIÓN
TNM T
Tx T1 T 0mic = <0.1 cm T1: T is1 MENOS 2 cm Tis CDis TisCLis TisPaget
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
TNM
N N3 N2 N1 N0 Células aisladas: hasta 0.2 mm y/o menor de 200 células tumorales x IHC. N1mic: Micrometástasis, >0.2mm y/o 200 células hasta 2.0mm
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
tnm M1 mets a
M cM0(+): No
M0
distancia o > 0.2 mm
evidencia cl铆nica ni radiol贸gica de mets, pero detecci贸n de cels en sangre, MO u otros GL no regionales < = 0.2 mm
AJCC Cancer Staging Manual 7掳 Edition. 2010.
ESTADIO CLÍNICO
EC TEMPRANO LOCALMENTE AVANZADO AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
HX CLX EX FÍSICA
LABS: BH, PLQ, PFH, FA
GGO ECI-IIB Síntomas o signos
TAC ABD- PÉLVICA (FA elevada, PFH)
(T1N0M0)
(T2N1M0)
ECIIIA EC IIIB
(T1N1M0) (T2N0M0)
Revisión de patología
TAC Tórax (T3N0M0)
EC IIA (T0N1M0)
MASTOGRÁFÍA BILATERAL, US Si es necesario
ECIIB
ECI
ESTADIO CLÍNICO
TAC TÓRAX
EC IIIA
TAC abdomen(T3N1M0) o RM
Determinación RE, RP, estatus de HER2
Consejería genética, alto riesgo
GGO (2B) EC IIIC RM mama, (opcional)
PET-CT FDG(2B) Consejería fertilidad NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2014
FACTORES PRONÓSTICOS
Factores pronósticos Edad, Raza
Proliferación celular
FACTOR PRONÓSTICO es aquel que su medición, objetiva o subjetiva, se traduce enFACTORES cambios enHER2el PLE y la SG
Estado ganglionar
EC
FACTOR PREDICTIVO aquel que su medición se traduce en una respuesta específica a Tamaño tumoral un tratamiento definido.
Grado histológico Breast Cancer Res Treat. 1998;52(1-3):305.
TAMAÑO TUMORAL 24,740 pacientes the Surveillance, Epidemiology and End Results
TT
Porcentaje Sobrevida 5 años
< 2CM
91%
2-5 CM
80%
> 5CM
63%
TAMAÑO TUMOR está relacionado con afección ganglionar.. J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011 Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases, Cancer. 1989;63(1):181.
AFECCIÓN GANGLIONAR Factor pronóstico mas importante AFECCIÓN GANGLIONAR
Porcentaje Sobrevida a 5 años
> 4 GL
66 %
Micrometástasis GLIgual NEGATIVO 96 % o peor pronóstico en relación 1-3 GL a macromets?? 86 %
J Clin Oncol 28: 2868-2873, 2010 J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011
Grado histológico Scarff-Bloom-Richardson Modificado por Nottingham City Hospital (NCH) Puntuación
Formación Túbulos
Pleomorfismo Nuclear
Mitosis
1
>75% (en la mayoría del tumor)
Células uniformes en tamaño y forma
7 mitosis (40x)
2
10-75% (moderado)
Tamaño nuclear y variaciones moderadas
8-14 mitosis (40x)
3
>10 % (poco o ausente)
Núcleo bizarro con marcada variación
>15 mitosis (40x)
Grado
Puntos
1
3o5
2
6o7
3
8o9
Elston, C.W. (1984) The assessment of histological differentiation in breast cancer. Aust N Z J Surg, 54, 11-5. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, 5ta revisión, Colima 2013.
INVASIÓN LINFOVASCULAR
-
Asociado Factores Pronósticos adversos TT Grado Estado ganglionar (+) Histología ductal ER (-)
En ausencia de otros factores no tiene efecto en la supervivencia
J Natl Cancer Inst. 2009
Receptores hormonales CAUSA DE MUERTE POR CA DE MAMA EN UN PERÍODO DE 10 a ESTATUS RE
1 año HR
POSIT
1
NEG
5.2
IC 95%
5 años HR
IC 95%
1 3.7-7.3
1.3
10 años HR
IC 95%
1 0.9-1.7
0.7
0.4-1.1
J Clin Oncol 29:4014-4021. © 2011
PERFIL MOLECULAR
5 a単os SG
Luminal A 92.9 % Luminal B 88.6% HER2 83.2% Triple Negativo 80.7%
PLE 88.6% 85.1% 79.1% 76.0% N Eng J, 2006 Aug 10;355(6):560-9.
PRUEBAS GENÓMICAS CARACTERÍSTICAS
ONCOTYPE
MAMMAPRINT
GGI
PAM50 (ROR-S)
BREAST CANCER INDEX
ENDO PREDICT
PROVEEDOR
Genomic Health
Agendia
Ipsogen
-
Biotheranostics
Sividon Diagnostics
TIPO DE ANALISIS
Score de recurrencia 21 GENES
PRUEBA DE 70 GENES
PRUEBA DE 97 GENES
50 GENES
MUESTRA DE TEJIDO
BPF fijo en formalina
Tejido fresco o congelado
Tejido fresco o congelado
BPF fijo en formalina
2 radio de genes HOXB13IL17R E INDICE GRADO MOLECULAR BPF fijo en formalina
TECNICA
PCR-q RT
PCR- q RT
PCR- q RT
PCR- q RT
PCR- q RT
-
-
-
-
TIPO DE PX APROBACIONES REUGULATORIAS APROBACIÓN GUIAS
11 GENES
BPF fijo en formalina
RE (+) HER2: NEG GL : 0- 3
Microarreglos de ADN RE (+) HER2: NEG/ POS GL: +/-
CLIA
FDA
-
-
-
-
ASCO: pronóstico y predictivo NCCN ST GALLEN IMPAKT 2012
ASCO: Pronóstico IMPAKT 2012
-
-
-
-
Ann Oncol. 2013 Mar;24(3):647-54
.
Oncotype Dx ®
Estimación de Riesgo de recurrencia a distancia a 10 a. Según el score de recurrencia de categoría de riesgo % de Pacientes
Rango de recurrencia a distancia en 10 a (IC 95%)
Bajo
51
6.8 (4—9.6)
Intermedio
22
14.3 (8.3 -20.3)
Alto
27
30.5 (23.6 – 37.4)
Categoría de riesgo
% sin recaída sistémica
Mejor predictor a repuesta de QT sistémica Fórmula matemática de 21 genes generan predicción optima de recurrencia a distancia. SCORE DE RIESGO DE RECURRENCIA
P <0.001 P <0.001
años
Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer, N Engl J med351;27, Dec 20030, 2004
MARCADORES DE PROLIFERACIÓN ki 67 Meta-análisis de 46 estudios (12, 000 pacientes) Ki 67 elevado Alto riesgo de recurrencia tanto con GL (-): HR 1.59 IC 95%: 1.35-1.87 GL (+): 2.31 IC 95%: 1.83-2.92 VALOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE: HR: 1.05-1.72 para recurrencia
Niveles de Ki67: combinarse RE, RP, HER2 Para evaluar estatus pronóstico
FACTORES PREDICTIVOS
H RE ER 2 Clin Cancer Res. 2010 Dec;16(24):6100-10.
SUPERVIVENCIA GLOBAL ESTADIO CLINICO
Supervivencia global % 1 a単o
2 a単os
5 a単os
0
99.2
98.1
92.7
I
98.8
96.8
87.8
IIA
97.8
94.4
81.4
IIB
97.2
91.7
74
IIIA
96.5
88.8
66.7
IIIB
85.7
70.1
41
IIIC
93.6
80.3
49.3
61
43.5
14.8
IV
95 %
85 %
50%
18% .
AJCC Cancer Staging Manual 7属 Edition. 2010.
MODELOS DE PREDICCIÓN INTEGRADOS ADYUVANT ONLINE • Información clínica y patológica • OBJETIVO: ayudar al oncólogo a discutir los riesgos y beneficios de agregar una terapia adicional en CA DE MAMA EC TEMPRANOS, posterior a cirugía. • • • • • •
Edad Comorbilidades TT Afección ganglionar Grado histológico RH J Clin Oncol. 2001 Feb 15;19(4):980-91.
SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico c/ 4-6 m por 5 años Luego cada 12 meses
Mujeres con inhibidor de aromatasa o falla ovárica densitometría ósea
Mastografía anual
Mujeres con TMX: revisión ginecológica cada 12 meses si útero esta presente
Evaluar adherencia a terapia endocrina
Cambios de estilo de vida y mantenimiento de IMC (20-25)
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2014
http://mercedicosas.files.wordpress.co m/2013/05/la-sonrisa-de-claudiajesc3bas-valencia.jpg
BONITO DĂ?A!! La mujer del cabello rojo, Wilder Morales Espinoza, PerĂş 2008
ESTADOS UNIDOS
latinoamérica
GLOBOCAN, 2012
FACTORES PATOLÓGICOS
SLE TT Y ESTADO GANGLIONAR
SG TT Y ESTADO GANGLIONAR
PLV fue el indicador pronóstico mas importante
Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 15, 2014
RECEPTORES HORMONALES, HER 2 EXPRESIÓN KI 67
M. Puig-Vives et al. / Gynecologic Oncology 130 (2013) 609–614 611
Reporte de Estudio histopatológico Scarff-Bloom-Richardson Modificado por Nottingham City Hospital (NCH) Formación Túbulos Pleomorfismo • Procedimiento realizado
Puntuación
Nuclear
(en la mayoría •1Tipo >75% histológico del tumor)
Células uniformes en tamaño y forma
10-75% (moderado) Tamaño nuclear y Grado histológico
•2
• Margenes 3
>10 % (poco o ausente)
variaciones moderadas
Núcleo bizarro con marcada variación
Mitosis 7 mitosis (40x) 8-14 mitosis (40x)
>15 mitosis (40x)
• Especificar % de invasor e in situ Grado
Puntos
1
3o5
2
6o7
3
8o9
Elston, C.W. (1984) The assessment of histological differentiation in breast cancer. Aust N Z J Surg, 54, 11-5. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, 5ta revisión, Colima 2013.
MODELOS PREDICTIVOS
J Clin Oncol 27:1184-1190. © 2009
Plexo braquial 3 Troncos
5 raíces (C5- T1) Ramas primarias ventrales
2 Divisiones 3 Fascículos
sup P. Lateral
medio
N musculo cutáneo
ant inf
Torácico largo
post
medial
N. Pectoral medial Cutáneo braquial medial Cutáneo antebraquial medial
lateral
N. Subescapular sup
posterior N. Toraco dorsal
N. ulnar
N. Axilar
N Radial
N. Mediano R. Subescapular inf
Moore KL. Clinically Oriented Anatomy 5th Edition. 2006
AMBIENTALES
Nurse´s Health Study Postmenopáusicas
Ganancia > 10 kg desde inicio de menopausia en relación a las que mantuvieron su peso RR: 1.18 IC95% (1.03-1.35)
Mastografía
Objetivo: comparar la incidencia y mortalidad después de 25 años en mujeres de 40-59, se realizaron o no con mastografía MASTOGRAFÍA • como Sobretamizaje. diagnóstico de 22% (106/484) Métodos: • 1 caso x89,835 cadamujeres 424 mujeres de cáncer de mama sobre Edad: 40-59 a diagnosticada. Caso: tamizaje con MT por 5 años • Control: 50% (106/212) de lesiones no palpables fueron sobre no mastografía
diagnosticadas. • MORTALIDAD: Índice de Riesgo 0.99 (IC 95% 0.88-1.12) • Mastografía no tiene impacto en la reducción de CA DE MAMA en mujeres de 40-59 a
BMJ. 2014;348:g366.
HER2 IHQ Sobreexpresión HER • Positivo (+++): tinción en > 30% de células neoplásicas. • Indeterminado (++): > 10% < 30% de células neoplásicas. • Negativo (+): < 10% de las céls neoplásicas.
Criterios de amplificación para FISH y SISH dual • Positivo: razón HER2-CEP 17 > 2.2 • Indeterminado: razón HER2-CEP = 1.8-2.2 • Negativo: razón HER2CEP 17 < 1.8
Criterios de amplificación para CISH sencillo Positivo: > 6 copias/núcleo Indeterminado: < 6 copias/núcleo Negativo: < 4 copias/núcleo
DRENAJE LINFÁTICO G. Axilares
MEDIO
G. Axilares y mama contralateral
INFERIOR
G. axilares
INF-MEDIAL
G. Subperitoneales
Areola y pezón
G. Axilares anteriores
Perilobular
Subescapulares
Retroaerolar
ROTTER
SUPERFICIAL
PLEXO SUBAEROLAR DE SAPPEY
PLEXO PROFUNDO Mamarios internos Atlas of Breast Surgery Ismael Jaitoi 2006: pp 5-38
HORMONALES Endogenous Sex Hormones and Breast Cancer in Postmenopausal Women: Reanalysis of Nine Prospective Studies, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, No. 8, April 17, 2002
CÁNCER DE MAMA 1.3 4.5 : % 5 9 IC 4 2 : RR
NIVELES ELEVADOS DE E2 ENDÓGENOS Journal of the National Cancer Institute, Vol. 94, No. 8, April 17, 2002
CRITERIOS PARA TEST SINDROME MAMA- OVARIO HEREDERITARIO • •
Individuos de una familia conocida con mutación BRCA1/ BRCA2 Historia familiar de Ca de mama + 1 de los sig:
Cumple los criterios
No cumple los criterios
NCCN Guidelines Screening and diagnosis. V 4.2013
Reduce mortalidad: 15% en mujeres entre 39-49 a RR: 0.85 IC 95%: 0.75-0.96 Sobre diagnóstico varía de 1 -10 %. Mujeres jóvenes tienen mas FALSOS POSITIVOS
Ann Intern Med. 2009 November 17; 151(10): 727–W242
.