ENFILADO DENTARIO, BASES PARA LA ESTÉTICA Y LA ESTÁTICA EN PRÓTESIS JOSE LUIS GARCÍA MICHEELSEN
AMOLCA
Capítulo 1 2 DIAGNÓSTICO EN IMPLANTOLOGÍA. USO DE ENFILADOS DE DIAGNÓSTICO EN IMPLANTOLOGÍA. GUÍAS QUIRÚRGICAS PROF. DR. JOSÉ LUIS GARCÍA MICHEELSEN PROF. DR. LUIS CARRASCO QUILODRÁN I N T R O D U C C I Ó N
En el análisis que debemos realizar para determinar si un paciente es apropiado, para .sel" rehabilitado con base en i ni pía lites, turnamos una serie do precauciones, a través de procedimientos que nos |x-rjnitan el mejor diagnóstico, para asi pronosticar y planificar el caso clínico, de m o d o de asegurar el mayor porcentaje de éxito, reduciendo al mínimo los fiacason. Cs así como u n equipo de trabajo, conformado por el cirujano matfitofacial, el rehabilitado!, el periodo ncista, el radiólogo, utiliza desde el examen del p a c i e n t e Lo* modelos de éste, las radiografías,el enfilado d e diagnóstico, etc., para l l e g a r a un diagnóstico que permita decirle al paciente, c o n fundamentos q u e no es apto para ser rehabilitado mediante implantes o indicarle el camino ÍL seguir pata asegurar el éxito [ras la instalai-iiin de uno o más implantes. Aquí, quisiera hacer la siguiente reflexión: En t o d o este proceso de diagnóstico, examinando la posibilidad y las problemáticas de instalar implantes en u n paciente es importante por la información que se adquiere e l utilizar "Fn filados de Diagnóstico". Esto? enfilados también servirán como guias para la ubicación y para la orientación de los implantes, buscando siempre la axialización de las f u e r a s y traspasar esta dirección a la guía quirúrgica o lograr el paralelismo entre implantes 0 sus aditamentos, trabajando además con el paralclógraío, p o r ejemplo en el caso de prótesis totales implanto retenidas, orientando los aditamentos, eliminando así situaciones de estrés al hueso, el cual las termina recibiendo finalmente, si n o se t o m a n las precauciones correspondientes. Hoy existen técnicas manejadas p o r los cirujanos y periodoncistas, que aseguran el mejor uso del hueso existente o mejoran la cantidad de hueso en las zonas que se requieran, a través de auloiitjertos, p o r lo lauro debiese ser más fácil orientar los implantes* para nn tener que llegar al uso, por ejemplo, de pilares angulado v
DIAGNÓSTICO EN EL C A S O DE PACIENTES ASPIRANTES A TRATAMIENTOS C O N IMPLANTES Para lograr el mejor diagnóstico en estos pacientes posibles de rehabilitar mediante i m plantes, comenzamos aplicando una secuencia de etapas sistematizadas:
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*
José Luis G a r c í a
Micheetaen
Datos básicos riel paciente. .Nombre, dirección, edad, sexo, trabajo, e t e j .
»
Motivación del paciente. ( M o t i v o de consulta. estético, funcional, derivado por otro profesional, recomondación de sus hijos o esposa, ere),
*
Examen del paciente: Central. (Historial medico, exámenes cumple montanos ni respecto. Pesquisar posibles con ira indicaciones, enfermedades metabolicas. discrasias sanguíneas, diabéticos descompensados, pacientes tratados CON c o r t i o i i d e s , pacienLes tabaco dependientes o alcohólicos, etc,|, üxaL ExtraoralIntraoral
Determinar la ausencia de d i e n l r s , de uno a varios, que ocasionaran alteraciones estéticas y/o funcionales.
m i
Analizar la perdida de diente antagonista o del diente
vecino que influirá e n la migración de los otros dienles.
Al migrar los dientes aparecen la alteración del Plano Ocluía!, la alteración del Rspacio Interinan ilar. los C o n t a d o s Prematuras, la Desviación Mandibular y ante el trauma, la reabsorción del hueso. Debemos analizar el estado p e r i o d o n r a l , estudiar la mucosa, su grosor, movilidad del t e j i d o submucoso.
Revisar la reabsorción ósea, que este m i s m o fenómeno ocasionará-
Plano oclusal o I fe rodo
Enfilado D e n t a r i o , Bases p a r a lo Esiéüca y b Estático
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Fs i tu portante medir el grosor de IB e n d a en el sector donde se instalarán el o los implantes, Clínicamente el paciente debe demostrar a nivel de los rebordes una cantidad de hueso aceptable, lanío en el plano vertical como en el horizontal, que permita ubicar estos implantes. Piini hacemos una idea aproximada analizamos la forma y además medimos el reborde, de vestibular a lingual o palatino, para luego medir el grosor de la encía por vestibular y por lingual o palatino y al grosor total, restamos el grosor de La mucosa, liemos obtenido el grosor del hueso en el plano horizontal.
Exámenes
complementarios
Usamos como ayuda para el diagnóstico varios exámenes Complementarios, tales como la Imagenología, Análisis de modelos en forma individual y articulados, Enfilados de diagnóstico, etc. Análisis de las imágenes nhtenidas: Kadiogralias reiroalvcolares, laterales, panorámica, TAC. etc.. obtención de distintas imágenes que aportarán información diagnóstica especifica para valora) la factibilidad de colocar implames o Su control posterior. Principalmente nos informan de la cantidad de hueso y de su calidad, del espesor del hueso cortical ya que éste es el más adecuado pani soportar las cargas funcionales que recibirán los implantes. Al conocer la altura del hueso disponible, conoceremos lit profundidad a la cual se podrá instalar el implante.
Radiografías
ffefr
00/veo/ares
Se utilizan para valorar los dientes remanentes y la cantidad de hueso en sentido mesindistal, para verificar la cantidad de hueso en sentido v e r i k a l , cantidad de cortical ósea y travetulado óseo, para estudiar la calidad o la condensación ósea, rstado de los dientes remanentes, patologías ane&as dentarias o del hueso, etc.
Radiografías
Laterales
Permiten analizar la relación entre la maxila y la mandíbula cu el plano sagital, la inclinación de los rebordes en el sector anterior y la posible inclinación d r los implantes y la cantidad de hueso disponible. Obtenemos imagen de los senos maxilares.
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J o s é Luis G a r c í a M i c h e e l s e n
tructuras anatómicas vecinas, ubicación del seno maxilar, de la fosa nasah del conducto dentario inferior, etc. Para dimensirmar el hueso y calcular el diámetro y largo del implante, tomaremos una nueva radiografía panorámica, utilizando placas de relación, enfilados de diagnósijcn, prótesis provisorias, e t c . portando esferas metálicas ubicadas al lado del Sitio donde deseamos colocarlos implantes, q u e n a s permitirán un cálculo más preciso del hueso remanente.
Radiografió
Panorámica
u
Ortopantografta
Permite analizar v valorar el hueso alveolar, descartar la presencia de patologías óseas o dentarias, la ubicación de es-
Enfilado D e n t a r i a , Bases p a r a la Esférica y la Estático
r o m og rafia
Análisis
transversal
Rs el mejor método para valorar el alto y el ancho del hueso alveolar y su relación con estructuras anatómicas vecinas de cuidado,
de modelos,
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individual
Permite vi estudio de kis distintos elementos auatómicus desde el punió de vista de sus características poutivas o negativas, analiiando ptir ejemplo su altura, ancho o grosor, grado de retención: observar el nivel de las inserciones musculares; en casos de brechas mirar el espacio disponible, tanto en sen-
Tom o g r o fio Computar
¡xada
t i d o mes i o distal corno vestíbulo lingual o palatino.
Su ventaja es que p r o p o r c i o i u imágenes a tamaño real, sin las deformaciones que ocurren con las técnicas radiográficas comunes, Se obtiene información *"bre la continuidad de las corticales, la altura vertical del hueso y su condensación, contrastándolo con las dimensiones y el concomo de los tejidos blandos.
Permite el estudio de la Zona de Estabilidad Protésica, que adquiere mayor importancia a mayor desdeniamienln. Todo este estudio nos permitirá definir eE lugar exacto donde deseamos colocar el o los implantes.
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Análisis
José Lois G a r d o M i c h e e l s e n
de modelos
articulodos
También en Ea idea de buscar el sitio ideal donde ubicar los Implantes, después de analizar en eme montaje de los modelos de diagnostico en el articulado:, la existencia de discrepancias entre relación céntrica y Li oclusión habitual, la presencia de contactos p r e m a t u r o s , la consiguiente des-
viación mandibular, el t i p o de relación i n t e r m a l lar exist e n t e , el espacio intermaxilar existente, d plano oclusal y a mayor desdentación, analizar la zona de estabilidad protésica, la linea de unión Imeralveolai" y asi comenzar; a visualizar el t i p o de oclusión a establecer con el f i n u r a entilado artificial, e r e
diagnóstico, conlacto prematuro.
Al alterarse la posición dé ta mandíbula se produce un cambio en la posición del cóndilo, dentro de la cavidad gleuoidea y además alteración de la neuromusculatura.
Los miimoa modelos en oclusión habitual, después da un recorrido mandibular hacia adelante y hacia el lodo.
Enfilado D e n t a r i o , Bases p a r a la Estética y b Estática
Recorrido mandibular desde el primer contado
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i o BJI relación céntrica hasta la oclusión habitual
Este mismo desplazamiento del cóndilo del articulodot ocurre en ol paciente, en lo latera protrusión desde relación ténfrica la oclusión habitual
Enfilado
de
diagnóstico
Lste enfilado de diagnóstico nos permite revisar la p o sición horizontal mandibular que hemos logrado con las
Fste es un estudio pura el diagnóstico que realizamos enfi-
prótesis provisorias, en otras palabras Si existe coi n cid r n i i a
lando los dientes e n las brechas o extremos libres a rehabi-
con La relación céntrica mandibular.
litar o en el caso del desdentado t o t a l , usamos u n enfilado artificial completo ubicado sobre laca • base o sobre acrilico o un enfilado en acrilico transparente.
Nos permite también revisar la dimensión verticaJ l o grada.
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José luis G a r c í a
Micheelsen
Revisar la estética, la línea media, los dientes que hemos usado. Principalmente, este enfilado de diagnóstico en acrilico transparente nos permite estudiar el espacio disponible para el implante, en sentido vestíbulo lingual o palatino y en sentido vertical, el espacio disponible para los aditamentos y nos permite determinar la posición de los implantes y en ella tallaremos las guías que le permitan al cirujano ubicarlos según el estudio realizado.
Guia
quirúrgica
Consiste en una aparatologia esencial para un correcto diagnóstico, en la que distinguimos una fase prc-radÍográfiea
r
durante la cual se insertan en ella diferentes elementos radioopacos (esteras metálicas, gutapercha, e t c ) colocados como referencia para una ubicación primaria de los implantes, en relación a diferentes zonas del reborde.
Y una fase post-radiográfica que ya considera como base el estudio de modelos debidamente montados en ar-
Enfilado D e n t a r i o , Bases p o r o la Estética y la Estática
íLCuJíidOT Semi-ajustable, sobre los nuiles se ha realizado un
h.
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Debe ser confeccionado de un material que permita su
enfilado de diagnóstico y cuya planificadín se encuentra
desinfección y que pueda ser usado en el campo quirúr-
apoyada por exámenes complementa ríos de imagenología
gico sin alterar La ende na aséptica.
(radiografías panorámicas, retro -álveo laresf,T.A.C. itomografías axiales computa rizadas, reconstrucciones en 3D). en la
C-
Debe ser de fácil manipulación y p e r m i t i r una buena
cual se marcan, perforan y o r i e n t a n los sitios exactos de i n -
visualización del sitio de inserción d e los implantes, sin
serción d e los implanies.
interferir con los colgajos efectuados durante la cirug i a permaneciendo ligeramente alejada de la superfir
cie cruenta. d.
Debe tener las perforaciones correspondientes a las i n serciones implantares, de un diámetro adecuado para p e r m i t i r holgadamente la inserción a través de ella de la fresa p i l o t o , a fin de evitar el riesgo de fresar la. guia y depositar en la superficie cruenta cuerpns extraños que puedan alterar la respuesta cicaErizal-
e,
lista a p a r a t o l n g i j debe ser confeccionada con bordes redondeados y probada en boca, antes de la i n t e r v e n ción, a f i n de evitar desajustes durante el imra-operatorio.
t s t a guia quirúrgica cumple varios objetivos, a saber: a.
Permite al cirujano conocer el sitio exacto en el que deben ser colocados los implantes, según el estudio protésico efectuado previamente, evitando con esro problemas de emergencia, que di lien lien la rehabilitación posterior:
b
r
Ayuda en e l momenLo operatorio inicial- a mantener el paralelismo y distancias enere los implantes o con los dientes remanentes, si los hubiera,
c.
Permite posteriormente, durante la segunda cirugía, la ubicación de los implantes, que han debido esperar su
•
Diagnóstico.
['•vcitintegración, para !.J conexión de los dilerentes .im-
•
Pronóstico.
plementos protésicos.
•
Plan d e trata miento-
Fn el c u m p l i m i e n t o de estos objetivos se exigen algunas condiciones:
Efectuado el diagnóstico y dentro de la'rehabilitación establecida, en algunos casos ciúticos, como los desdentados totales mandibulares con un par de implantes a nivel
a.
El aparato debe adaptarse a zonas de apoyo diferentes
de caninos, los aditamentos de retención para la prótesis
al sitio a intervenir, con estabilidad y con una rigidez,
deben quedar paralelos entre si, de m o d o de no originar
que no permita deformaciones durante el acto quirúr-
fuerzas horizontales, de torsión, de estrés en el hueso, que
gico.
con el t i e m p o produzcan la pérdida del i m p l a n t e .
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J o s é Luis G o r d a
Micheelsen
Adilamenloi do retención para una prótesis lolal, no paralelos.
En Id FoLu anterior se d c m u o l r a t o n las flechas rojas, cómo estamos ocupando el sector vestibular donde deben quedar las carillas de los dientes artificiales y las aletas aciiticas rosadas. Aquí no queda espacio por vestibular para nade de lo nombrado anteriormente.
C O N C L U S I O N
Hoy existen técnicas que permiten mejorar el grosor óseo, lo que nos permitiría orientar mejor los implantes y Btsf no quedar con la emergencia
o salida muy vestibtifarizada.
como sucedió en el caso clínico de la f o t o anterior. La idea tampoco es lograr u n paralelismo ahsolutO entre los implantes y menos ubicarlos en línea sobre la parle más alta del reborde* pero sí lograr orientaciones más paralelas en sentido mcsiodistal. Ademas, si utilizamos un enfilado de diagnóstico y de guía quirúrgica, tendremos menos posibilidades de cometer errores, ya que éstos nos permiten analizar el espacio intermaxilar existente, el espacio disponihJe, en todos lus planos, para ta ubicación de los implantes, considerando su emergencia y los distintos aditamentos y materiales que irán sobre ellos.
: ¡ Q canlrol de los implantes muy inclinado h a d o vestibular.
ERRORES MÁS COMUNES CASO 1
Desde el centro de la papila al punía inlBfinCiiivo existe una disrancia promedio de 5 - 6 - 7 mm, según el biolipo del paciente, lo que no se ha respetado en este •••\\ adc onier g-
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José Luis G a r d o Micheelsen
Loi dientes ceniroles están enfilados prácticamente encima de lo p a p i l a Esto do como resultado el no respetar la iextura Facial regislrada en el paciente y loiribláfi obligó a ubicar los, dienies anteroinferiores sobre el reborde y rio datante de él. como se indica.
CASO 2
En un lado se invade el iriángulo, relodonodo con la comisura, que debe quedar libre de dientes.
Enfilado D e n t a r i o , Bases
p a r a la Esférica y la Estática
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CASO 3
Alicrafión de I " Dimensión Veiiical establecida por el clínico
a línea cero en relación con la rama superior,
Púa en lineo cero, no se produce conlóelo con mesa ínciaaJ.
una Dimensión Vertical aumentada
Contactos premaluros que se encongaron
Enfilado Dentaria, Bases p a r o la Esf茅rica y la Esi谩tfcc
CASO 5
Prueba de Enfil贸lo de dienies anteriores, peio existe error en la posici贸n de
CASO 6
José Luis G a r d a
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Mlcheelsen
Relación anormal da los modelos al ubicar ca reclamen le. la púa incisa!.
CASO 7
Entilado sin guía anterior.