Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” Facultad de Ciencias Médicas Carrera de Medicina
ANATOMIA II Pablo Endara Dr. Armando Quintana Segundo Medicina B Ambato – Ecuador 2015
Exploración física abdominal Para su estudio el abdomen se divide topográficamente en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan 4 cuadrantes.
División del abdomen en Cuadrantes
La división del abdomen en 9 secciones o regiones se realiza trazando dos líneas imaginarias verticales y dos transversales, las verticales parten de la línea medio clavicular hacia abajo hasta la mitad de los ligamentos de Poupart; la línea horizontal superior pasa por el
punto inferior de ambos rebordes costales (costilla X), y la inferior por las crestas ilíacas anterosuperiores, constituyendo así 9 regiones que son: en el tercio superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la región umbilical.
División en nonantes
Conviene recordar la proyección topográfica de las distintas estructuras sobre la pared abdominal, como se indica a continuación:
Topografía de las vísceras en la división en cuadrantes Cuadrante superior derecho: Hígado y vesícula biliar, cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándulas suprarrenal derecha, ángulo hepático del colón.
Cuadrante superior izquierdo: Bazo, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, ángulo esplénico del colon, fondo gástrico, cola del páncreas. Cuadrante inferior derecho: Ciego y apéndice, en la mujer ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón derecho y uréter, colon ascendente. Cuadrante inferior izquierdo: Colon sigmoides y parte del colon descendente, ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo. Topografía de las vísceras en la división en nonantes Hipocondrio derecho: Lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, ángulo hepático del colon, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha.
Epigastrio: Curvatura menor del estómago, casi todo el cuerpo del estómago, antro y canal pilórico; bulbo duodenal y parte de la segunda y cuarta porción; lóbulo izquierdo hepático y parte del derecho, vesícula biliar, cabeza y parte del cuerpo de páncreas, aorta, vena cava inferior y plexo celíaco.
Hipocondrio izquierdo: Fondo y parte del cuerpo del estómago: bazo, ángulo esplénico del colón, cola del páncreas, polo superior del riñón izquierdo y glándula suprarrenal izquierda. Flanco derecho: Colon ascendente, polo inferior del riñón derecho, flanco izquierdo, colon descendente, mitad inferior del riñón izquierdo y parte del yeyuno e íleon. Flanco izquierdo: Colon descendente, mitrad inferior del riñón izquierdo y parte del yeyuno e íleon. Mesogastrio: Parte inferior del cuerpo del estómago, parte inferior del duodeno, parte inferior del yeyuno, colon transverso, exceptuando los ángulos; parte de la cabeza del páncreas, pelvis renales y tercio superior del uréter; mesenterio, aorta y vena cava inferior.
Fosa ilíaca derecha: Ciego, apéndice, extremo bajo del íleon, uréter derecho, ovario derecho en la mujer y cordón espermático en el hombre. Fosa ilíaca izquierda: Colon sigmoides, ovario izquierdo en la mujer, cordón espermático en el hombre, uréter izquierdo.
Hipogastrio: Íleon, vejiga y útero. En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares, son continuación de los flancos y se extienden desde las costillas XII hasta el tercio posterior de las crestas iliacas. Los riñones son órganos retroperitoneales y su porción más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. El ángulo costo vertebral se localiza entre el borde inferior de la costilla XII y las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares, en este sitio se puede reflejar el dolor renal. Exploración abdominal Se realiza con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia, por lo que se descubre desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, teniendo cuidado en no exponer los
genitales externos en consideración al pudor del explorado. El paciente idealmente debe estar en decúbito supino, con la musculatura abdominal relajada, para ello el explorado debe colocar sus brazos en descanso confortable a los lados de su cuerpo, la cabeza apoyada sobre una almohada y, eventualmente, con las piernas semiflexionadas sobre el abdomen. El explorador habitualmente se coloca en el lado derecho del paciente, en ocasiones es conveniente examinar desde ambos lados. Se invita al paciente a que relaje los músculos abdominales, en ocasiones es necesario distraerlo con algunas maniobras, como conversación. En su oportunidad se exploran las regiones inguinales, ya que una pequeña hernia, sobre todo crural, puede ser la explicación no sospechada de una obstrucción intestinal; también es útil, como parte de la exploración abdominal, explorar el cuello, en particular las regiones supraclaviculares que son asiento frecuente de ganglios metastáticos por carcinomas digestivos o pulmonares. Inspección abdominal La inspección abdominal proporciona información sobre forma, volumen, estado de la superficie y movimientos abdominales. Forma y volumen El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrás, en el las regiones
comparables son simétricas en contorno y apariencia; la forma del abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad, de la conformación de la persona, de alteraciones o patología que puedan existir, como tumores, ascitis, meteorismo, obesidad, entre otros. En personas delgadas y en decúbito dorsal el abdomen es excavado, se denomina abdomen escafoides o cóncavo. En los niños pequeños o en adultos obesos el abdomen es abultado, se denomina globoso o prominente.
Aspecto del abdomen en un individuo delgado Un abdomen que se rebasa hacia los lados cuando el paciente está en decúbito, se le llama en alforjas, es común en pacientes obesos o con ascitis.
Si estando el individuo en posición de pie se aprecia un gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, se llama abdomen en delantal, es frecuente en los obesos. El aumento del diámetro transversal del abdomen da lugar al vientre en batracio, con la parte media hundida y las laterales abombadas, se observa en obesos con abdomen flácido y en la ascitis no muy abundante.
Inspección dinámica
Se observa el abdomen mientras que el explorado realiza esfuerzos, como respirar profundamente, pujar, toser o tratar de incorporarse de la cama, con estas maniobras es fácil hacer ostensible cualquier procidencia y pone en evidencia la diástasis de los músculos rectos abdominales, así como hernias que no fueron percibidas en la inspección pasiva. Durante la respiración profunda suelen ser más ostensible el crecimiento de órganos abdominales, sobre todo en pacientes delgados. La maniobra más utilizada para que el paciente contraiga los músculos abdominales es solicitándole se incorpore de la cama levantando el tronco y la cabeza, el procedimiento permite diferenciar los tumores de la pared abdominal de los intrabdominales, estos últimos desaparecen o se observan poco durante el
procedimiento, los de la pared abdominal se hacen más notorios.
Músculos abdominales contraidos al tratar de incorporarse
Estado de la superficie y movimientos abdominales Los movimientos respiratorios se transmiten mejor a la parte superior del abdomen, en la inspiración se produce un ligero abombamiento al descender el diafragma que presiona y empuja las vísceras. El abdomen se deprime durante la inspiración en caso de parálisis diafragmática en vez del abombamiento normal, al ser impulsado el diafragma hacia arriba por
la presión negativa intratorácica, a ello se le denomina respiración paradójica. En la parte superior del abdomen, en particular en epigastrio, se puede observar en personas delgadas el latido transmitido de la aorta descendente. Las estrías abdominales son áreas irregulares de piel que se asemejan a bandas, franjas o líneas y se observan cuando una persona por cualquier motivo se le distiende el abdomen, como al aumentar de peso, embarazo, ascitis, entre otras; a las que aparecen en el embarazo se les denominan estrías gravídicas o marcas por estiramiento; también aparecen en los grandes tumores abdominales y en niños y niñas durante el crecimiento rápido en la pubertad. Para certificar la dirección del flujo venoso se apoyan los dedos índices juntos de cada mano sobre un segmento de la vena a examinar, se realiza en un trayecto que no reciba tributarias colaterales; se aplican los dedos juntos con poca presión sobre la vena para después separarlos de modo de exprimir hacia los lados la sangre del interior de la vena comprimida, al final se levanta uno de los dedos y se observa el tiempo en que la vena vuelve a llenarse de sangre; el llenado puede ocurrir o no ocurrir o hacerlo lentamente permaneciendo la vena un tiempo colapsada; se repite la maniobra las veces que sea necesario hasta certificar si hay flujo o no y la dirección del flujo de llenado. Palpación abdominal La palpación abdominal es el método clínico más importante en la exploración abdominal como lo es la
auscultación en la región precordial o pulmonar, comparando con los otros métodos tradicionales de exploración. La palpación puede ser superficial, media y profunda, así como manual o bimanual.
Se observan los siguientes lineamientos: El paciente debe estar cómodo en la posición de decúbito dorsal y relajado, con los brazos descansando a lo largo del cuerpo. Se inicia la exploración teniendo el enfermo las piernas extendidas, después se solicita que semiflexione las extremidades sobre el abdomen para lograr mejor relajación de la pared abdominal. El explorado debe respirar tranquilamente y de preferencia a través de la boca, ello relaja la pared abdominal y facilita la palpación profunda. La palpación debe de ser suave, gentil, sin brusquedad y con las manos tibias o al menos no demasiado frías. Palpación superficial La palpación superficial inicia la exploración para evaluar el grado de depresibilidad de la pared y si hay puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal puede ser voluntaria o involuntaria, la voluntaria puede ser por tensión nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, frío o cosquillas, y por ello debe tranquilizase al paciente y explicar previamente lo que se va a hacer. La resistencia involuntaria obedece a patologías
definidas, el abdomen aparece rígido y poco o nada depresible, la rigidez de la pared puede ser difusa o localizada, la difusa es común en la peritonitis generalizada, la localizada aparece en entidades inflamatorias circunscritas como en la apendicitis aguda, diverticulosis y colecistitis aguda. Al realizar la palpación superficial se recomienda explorar primero la piel y el tejido celular subcutáneo, posteriormente investigar por puntos dolorosos o hiperestesia cutánea. La hiperestesia cutánea o hiperalgesia es un dolor que se despierta en la piel por estímulos que de ordinario no lo producen; se explora frotando suavemente la piel con los dedos, con un algodón o con cualquier otro objeto, al mismo tiempo que se pregunta al enfermo si hay dolor y/o se observa la cara del paciente en busca de expresiones de dolor; la hiperalgesia o hiperestesia cutánea se presenta en caso de inflamación del peritoneo parietal que estimula los receptores somáticos, por lo que significa peritonitis; el dato puede ser localizado a una región o generalizado a todo el abdomen. Palpación media La palpación media explora en particular la tonicidad de los músculos abdominales, el dolor a la presión, la existencia de rebote abdominal y los puntos dolorosos. Signo de rebote El signo de rebote o dolor de rebote se produce al interrumpir bruscamente la presión aplicada a la pared abdominal durante la palpación media o profunda, se investiga haciendo una presión gentil, profunda y
constante sobre la pared abdominal y retirando de súbito la presión, en éste momento el paciente experimenta dolor si el signo es positivo; la peritonitis que involucra la hoja parietal del peritoneo produce signo de rebote, que casi siempre se describe como un dolor localizado y exquisito. Palpación profunda La palpación profunda permite identificar en detalle las estructuras intrabdominales, incluye también la exploración de los anillos inguinales, crurales y umbilical, así como la existencia de hernias postincisionales, diástasis de la pared abdominal y hernias epigástricas. Es común que la palpación profunda despierte alguna molestia sobre todo sobre el ciego, colon sigmoides, aorta o línea media justo por abajo del apéndice xifoides, para obviarla se requiere primero explicar al paciente lo que se va a hacer y palpar con cuidado y gentileza la pared abdominal. Son objetivos investigar sobre posibles masas o tumores abdominales, órganos crecidos o puntos dolorosos. Algunos órganos son palpables normalmente en un individuo sano y con la pared abdominal relajada, es el caso de hígado, riñón derecho, ciego, primera porción del colon ascendente, colon descendente, sigmoides y aorta terminal; por excepción puede palparse el estómago y el intestino delgado; normalmente no son palpables la vesícula biliar, páncreas, colon transverso
y bazo (son palpables cuando están crecidos o distendidos). En toda masa o tumoración abdominal se precisa su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad sobre los planos superficiales o profundos, y si acompaña o no a los movimientos respiratorios; se precisan sus bordes o contorno y su relación con los órganos abdominales y con la pared abdominal. Algunas masas o tumoraciones abdominales crecen del hipogastrio hacia arriba, es el caso de la vejiga urinaria distendida, tumores ováricos, útero miomatoso y útero grávido; otras masas o tumoraciones abdominales tienen una localización diferente según procedan de la apéndice cecal, colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, entre otras. Si la palpación despierta o provoca dolor en alguna área se precisa su localización, irradiación y las maniobras que lo provocan, aumenten o disminuyen. Palpación del hígado El hígado se sitúa debajo del hemidiafragma derecho y está cubierto en su mayor parte por la parrilla costal; en algunos adultos es normal palpar el borde hepático a uno a dos centímetros por abajo del borde costal derecho, sobre todo a nivel del epigastrio; otras veces se palpa normalmente una prolongación del lóbulo derecho por debajo del borde costal, ello se observa en el 4% de la población adulta, es el lóbulo Riedel. En pacientes con enfisema pulmonar o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la sobredistensión pulmonar rechaza hacia abajo los hemidiafragmas, por
lo que el hígado puede descender el borde costal, dando la impresión de hepatomegalia; el problema se aclara al percutir el borde superior del hígado que, en caso de descenso, se encontrará por debajo de su situación normal, (entre el quinto y sexto espacio intercostal, en la línea medioclavicular). Es fácil y normal percibir el borde hepático de los neonatos y lactantes, en los primeros se encuentra de 1.5 a 2 centímetros por debajo del borde costal derecho, en los lactantes de 0.5 o 1 centímetro.
Palpación mono manual del Hígado La palpación ideal del hígado se realiza con el paciente en decúbito dorsal, puede ser monomanual o bimanual, con su cabeza apoyada en una pequeña almohada y los brazos descansando extendidos a lo largo del cuerpo, las piernas semiflexionadas sobre el abdomen y con las
rodillas ligeramente separadas; el paciente debe respirar tranquilamente y mantener la boca entreabierta para obtener una mejor relajación de los músculos abdominales.
Palpación bimanual
De palparse el borde hepático se puntualiza la situación, forma, consistencia, si es doloroso o no y si se perciben o no pulsaciones anormales. El borde hepático normal es firme, liso uniformemente y no doloroso; algunas entidades patológicas cambian estas características: en la cirrosis hepática el borde es más duro y cortante, la superficie con frecuencia es nodular; el hígado congestivo, como en la insuficiencia cardiaca, tiene borde romo, puede haber algo de dolor
y de consistencia firme; en la hepatitis viral aguda el hígado aumenta de tamaño, el borde es liso y un poco doloroso. Un hígado crecido en forma difusa, con borde liso no doloroso, es común en la esteatosis hepática, insuficiencia cardiaca derecha, cirrosis portal, linfoma, leucemia linfocítica y obstrucción de la vena cava inferior. Un hígado palpable duro, con nódulos pequeños es común en la fase tardía de la cirrosis o en el carcinoma metastático. No debe presumirse el diagnóstico de hepatomegalia solo por palpación del borde hepático, ya que puede ser un simple descenso o ptosis del órgano, el problema se define al percutir el borde superior del hígado que, normalmente se encuentra entre el quinto-sexto espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular.
Métodos particulares para palpar el hígado
Método de Mathieu Se realiza con el paciente en decúbito dorsal y con rodillas en semiflexión y la cabeza algo elevada, el explorador se sitúa a la derecha, y explora el abdomen de abajo a arriba utilizando la punta de los dedos de ambas manos aproximadas; el clínico debe flexionar ligeramente sus dedos para procurar enganchar el hígado o cualquier tumoración que pudiera existir debajo de la pared abdominal.
Método de Mathieu
Método de Chauffard Con el paciente en decúbito dorsal y con la pared abdominal relajada, el explorador se sitúa a la derecha y aplica la mano izquierda, con la palma en alto, en el ángulo costovertebral, la mano derecha se sitúa suavemente sobre la pared abdominal anterior y mediante una palpación suave esta mano asciende hacia el borde costal mientras el paciente respira con tranquilidad, con el auxilio de la mano colocada abajo se trata de localizar el borde del hígado. Método de Glenard El paciente se coloca en decúbito dorsal y el clínico frente al enfermo coloca la mano izquierda en la región lumbar del paciente mientras que con la mano derecha deprime el abdomen para rechazar hacia abajo la masa intestinal subyacente, al mismo tiempo y con el pulgar
de la mano izquierda deprime la pared anterior del abdomen por debajo de reborde costal.
Método de Chauffard Palpación de la vesícula biliar La vesícula biliar normalmente no se palpa; en la colecistitis aguda que ha invadido el peritoneo parietal, al tratar de palparla, se produce al final de la inspiración el signo de Murphy. En ocasiones se puede palpar un plastrón vesicular secundario a la inflamación de la vesícula y de los tejidos vecinos que se adhieren al órgano, suele tratarse de adherencias que ligan el epiplón mayor a la vesícula.
También es posible palpar una vesícula aumentada de tamaño y no dolorosa en la entidad conocida como hidrocolecisto. Una vesícula aumentada de tamaño y dolorosa es frecuente en los procesos inflamatorios vesiculares, como el piocolecisto. La palpación de una masa dura en íntima relación con el borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.
Glenard
Palpación de los riñones Los riñones son órganos retroperitoneales situados profundamente en el abdomen y generalmente no son palpables; se ubican en la parte más posterior del abdomen a los lados de la columna vertebral y a una altura que ocupa desde la XI dorsal y mitad superior de la III vértebra lumbar; el riñón derecho está un poco más abajo que el izquierdo, pudiendo llegar hasta el disco intervertebral que separa la III lumbar y IV lumbar. Algunas patologías producen crecimiento del riñón, como hidronefrosis, riñón poliquístico o tumores renales, en este caso el riñón es comúnmente palpable. En el riñón descendido o ptósico se puede palpar el órgano en su totalidad o al menos su polo inferior, sobre todo el riñón derecho. Los estudios de imagen diferencian entre ptosis, crecimiento o tumor. El riñón se palpa mediante los procedimientos de Guyon o Israel que se describen en el capítulo de exploración urológica. Palpación del colon El colon puede ser palpado en individuos delgados y con la pared abdominal relajada. Se utiliza el método de la palpación deslizante monomanual o bimanual sobre los planos profundos del abdomen, la bimanual se realiza con las dos manos activas colocadas una sobre la otra, o bien una junto a la otra, tratando de vencer la resistencia de la pared abdominal. La exploración se realiza con el sujeto en decúbito dorsal
y el explorador a la derecha, se coloca la mano(s) a la mitad de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, para entonces deslizarla hacia fuera en sentido perpendicular al eje mayor del ciego. El ciego normalmente a la palpación es blando, indoloro, de superficie lisa, con tamaño y forma de pera, casi siempre su presión ocasiona ruidos hidroaéreos o gorgoteo, es móvil pudiendo desplazarse hasta 4 centímetros hacia adentro. En pacientes constipados y con el ciego lleno de heces, el órgano se aprecia como una masa renitente que puede confundirse con alguna tumoración, en estos casos a veces es posible con prudencia y gentileza vaciar el contenido intestinal y comprobar que se trata de heces, otras veces se requiere el uso de laxantes o enemas evacuantes.
Palpación bimanual
El excremento retenido en el sigmoides puede hacer pensar en tumoraciones, la anormalidad desaparece con la administración enemas o laxantes, Palpación de la aorta abdominal Es fácil palpar la aorta abdominal en personas delgadas, para ello se requiere que la pared abdominal este relajada; el procedimiento se realiza aplicando presión firme con la palma plana de ambas manos a la mitad de la distancia entre el ombligo y el apéndice xifoides; primero se busca el latido aórtico, posteriormente con las yemas de los dedos de ambas manos se estima el diámetro de la arteria, para ello se presiona hacia la profundidad al mismo tiempo que se aprecia la distancia que hay entre los dedos; el diámetro trasversal normal en el adulto es de 2.5 a 4 centímetros.
Palpación de la aorta terminal La localización habitual del aneurisma de la aorta abdominal es por debajo de las arterias renales extendiéndose hasta la bifurcación; el tamaño de los aneurismas es variable, desde pequeños hasta muy grandes, teniendo en promedio entre 10 y 15 centímetros de diámetro, de ordinario son fusiformes; es común que sean varones, de más de 65 años de edad, y el aneurisma aparece como una masa pulsátil a nivel o ligeramente por encima de la cicatriz umbilical; los estudios de imagen certifican el diagnóstico.
Palpación de la vejiga urinaria distendida
La vejiga vacía no es palpable, al distenderse con orina se palpa como una masa supra púbica en la línea media del abdomen, en ocasiones la distensión puede ser tan notable llegando hasta el nivel del ombligo, en estos casos la prominencia del globo vesical es notoria a la inspección, sobre todo en individuos delgados. La vejiga distendida a la palpación se muestra lisa, fluctuante y acompañada de numerosos síntomas urinarios. El globo vesical desaparece al evacuar la orina con catéter.
Palpación de vejiga urinaria distendida (globo vesical) La mano derecha señala la sínfisis del pubis En la retención urinaria aguda la vejiga aparece distendida y dolorosa a la palpación; en la retención urinaria crónica el globo vesical es indoloro aún en vejigas muy distendidas. Palpación de tumores pancreáticos El páncreas es un órgano retroperitoneal no palpable, y por ello sus tumores solo son accesibles cuando alcanzan un volumen considerable; de ordinario se trata de carcinomas, quistes y seudoquistes pancreáticos; los quistes y seudoquistes son secundarios a la pancreatitis aguda, en el 50% de los
casos se palpan en el hipocondrio izquierdo y parte de epigastrio; los seudoquistes de la cabeza del páncreas se palpan a la derecha del epigastrio y del hipocondrio derecho. El carcinoma pancreático se percibe en la línea media sobre el epigastrio, de consistencia más dura que los seudoquistes, con bordes irregulares, no móvil y a veces se percibe sobre la tumoración el pulso transmitido de la aorta abdominal; por lo general se trata de individuos enflaquecidos, que han perdido mucho peso y con tumores avanzados. Palpación de tumores de genitales femeninos Los quistes ováricos son tumores abdominales frecuentes, de tamaño diverso, algunos son tan voluminosos que se salen de la pelvis y se palpan sobre todo a la derecha de la fosa ilíaca, e incluso sobre ambos hipocondrios (por su gran movilidad); de ordinario son redondos y renitentes; los quistes gigantes del ovario pueden simular ascitis. Los tumores anexiales son consecuencia de salpingitis, se pueden palpar a través del abdomen o de la vagina mediante la palpación bimanual, son dolorosos, como plastrones inflamatorios. Los tumores uterinos cuando son los suficientemente grandes se palpan por arriba de la sínfisis del pubis, aparecen como una masa multinodular no dolorosa que fácilmente se confirma durante la palpación bimanual; los leiomiomas uterinos, que ocasionan gran crecimiento del útero, son frecuentes en nulíparas.
Palpación de tumores gástricos Normalmente el estómago no es palpable, aunque en sujetos muy delgados y recién comidos es posible percibir la curvatura mayor del estómago. El bazuqueo gástrico se observa en estómagos distendidos con contenido líquido, se explora con el sujeto en decúbito dorsal y con el tórax ligeramente levantado y la pared abdominal relajada, entonces se golpea suavemente en el epigastrio con la punta de los dedos y se percibe el ruido hidroaéreo característico del bazuqueo; el bazuqueo, sin relación con la ingestión reciente de alimentos, indica dilatación y atonía gástrica, casi siempre por obstrucción pilórica. Los tumores gástricos solo son palpables en periodos muy avanzados, ya que su crecimiento es intragástrico, se perciben como una masa voluminosa en la región media del epigastrio. Palpación de tumores intestinales Para fines prácticos el intestino delgado normalmente no es palpable, aunque en sujetos muy delgados se puede palpar por la técnica de deslizamiento profundo. Los tumores del intestino delgado son muy raros y cuando se palpan aparecen como una masa móvil en cualquier sitio del abdomen, son muy pequeños y con frecuencia escapan a la palpación. En la enfermedad de Crohn o ileitis terminal, en fase avanzada, se palpa una tumoración en la fosa ilíaca derecha como una salchicha de superficie irregular, poco móvil y dolorosa; la tumoración puede confundirse con plastrones inflamatorios
apendiculares, crecimiento del ciego por amibiasis, neoplasias o tuberculosis del ciego. En la intususcepción que es frecuente en los niños de 3 meses a 1 año de edad, es posible palpar en el cuadrante inferior derecho una tumoración dolorosa en forma de salchicha, el padecimiento se acompaña de dolor abdominal periódico, evacuación de heces sanguinolentas y fiebre. Percusión abdominal La posición ideal para percutir el abdomen es con el sujeto en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos uno al lado del otro y los brazos descansando a lo largo del cuerpo; normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo y que contrastan con los sonidos que proporcionan los órganos sólidos; es un excelente método para revelar el crecimiento, de los órganos sólidos, como hepatomegalia, esplenomegalia y ciertos tumores; es bastante preciso para determinar la ascitis. Frente a un abdomen distendido la percusión auxilia a diferenciar si la distensión es por exceso de gas (meteorismo), de líquido en el peritoneo (ascitis), o por aumento de volumen de un órgano, una tumoración, globo vesical, entre otros. Normalmente todo el abdomen es resonante a la percusión; a excepción de la matidez hepática y esplénica; el estómago habitualmente da un timpanismo grave y el ciego y colon ascendente uno más agudo.
Para reconocer el timpanismo general del abdomen se percute en líneas verticales o radiadas, estas últimas partiendo desde el ombligo; en el cuadrante superior izquierdo es fácil establecer la diferencia entre el sonido claro pulmonar y el timpanismo de la cámara gástrica y del ángulo esplénico del colon. Percusión del hígado Mediante la percusión hepática se delimita el área de proyección del órgano sobre el hipocondrio derecho, para ello se percute de arriba abajo sobre los espacios intercostales a nivel de la línea medio clavicular, también puede hacerse en la misma forma sobre la línea xifoidea y axilares, en todos los casos se busca del cambio de tono entre sonoridad pulmonar y matidez hepática. El borde superior del hígado se localiza entre el quinto y sexto espacio intercostal al percutir sobre la línea medioclavicular, y un poco más abajo al hacerlo sobre la línea axilar anterior.
Se señalan los borde superior e inferior del hígado obtenidos por percusión, la mano izquierda señala el Sexto espacio intercostal y la mano derecha el borde costal No es fácil mediante la percusión definir el borde interior del hígado, aunque puede lograrse percutiendo con suavidad y con poca fuerza, así se evita que la vibración no se propague a través del borde hepático que es muy delgado; la percusión se realiza de abajo hacia arriba del abdomen siguiendo líneas verticales y ascendiendo hacia el reborde costal, buscando el cambio del timpanismo abdominal a matidez hepática. La prueba del rascado es útil para precisar el borde inferior del hígado, para ello se coloca el estetoscopio sobre la zona hepática, en la cara anterior de la parrilla
costal, mientras que con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen y al mismo tiempo se ausculta la zona, el área a rascar se va cambiando hasta acercarse lentamente hacia la parrilla costal y, para alcanzar el borde del hígado, es entonces que el sonido se intensifica (prueba de rascado). Una vez delimitados los dos bordes del hígado, el área total de masa hepática se determina midiendo la distancia entre ambos bordes, que en el adulto normalmente es de 5 cm en la línea medioesternal, de 7 a 9 cm sobre el borde derecho del esternón y de 10 a 11 cm en la línea medioclavicular, está última referencia es Percusión del bazo La percusión delimita la proyección del bazo sobre la pared torácica o abdominal; también permite apreciar el crecimiento del bazo cuando todavía no rebasa el borde costal. El bazo normalmente se proyecta siguiendo la dirección de la costilla X izquierda, el polo anterior de ordinario no rebasa la línea axilar media; el polo posterior del bazo se localiza a 2 o 3 cm del cuerpo de la vértebra dorsal X. La mejor posición para percutir el bazo es con el paciente en decúbito dorsal con el tronco algo torcido, tratando de adoptar en forma incompleta el decúbito dorsal derecho mientras que la pelvis y las piernas permanecen en decúbito dorsal (ver figura).
Se señala con la mano izquierda la proyección del bazo en un individuo normal (no rebasa la linea axilar media), con la mano derecha se indica el borde costal para apreciar la distancia que el bazo requiere crecer para poder ser palpado. Observar que la cadera del explorado está basculada hacia el explorador La percusión se realiza primero de arriba hacia abajo sobre la línea axilar posterior buscando el cambio entre sonido claro pulmonar y mate esplénico; en seguida se percute de abajo hacia arriba sobre la misma línea axilar posterior buscando el cambio entre timpanismo y el colon y la matidez del bazo; finalmente se percute de atrás hacia adelante continuando la dirección oblicua de las costillas hasta localizar el cambio de matidez esplénica al timpanismo gástrico.