LA RELACIÓN CON EL ENFERMO TERMINAL CURSO DE RELACIÓN MÉDICO PACIENTE II 2011 Dra. Jimena Saldeña – Dra. Mariana Arreghini Facultad de Ciencias Médicas UNCuyo
ENFERMEDAD TERMINAL Según la Sociedad Española de cuidados paliativos (SECPAL)
1- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. 2- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4- Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. 5Pronóstico de vida pobre, en general menos de 6 meses.
Cuando no podemos ofrecer un tratamiento curativo... Relación médico – paciente especial, comprometida y difícil de enfrentar.
Desafío en el médico Trayectoria de muerte potencial
Crisis en el enfermo Trayectoria de muerte real
Crisis de la toma de conciencia de la muerte.
MUERTE PARA LA MEDICINA
MUERTE PADECIDA Desde el campo de la salud: mortalidad
MUERTE VIVIDA Comportamientos médicos, conjunto de actitudes
MUERTE REPRESENTADA
Ideologías sobre la muerte
El médico debe aprender que la muerte es algo natural
RECHAZO
MUERTE
NEGACIÓN
ACEPTACIÓN
Abandono del paciente
Encarnizamiento terapéutico
Cuidado del enfermo terminal sin sensación de fracaso
EDUCACIÓN CONTRA LA MUERTE: formación para evitar la muerte. Ej: enseñar RCP, educación en prevención de enfermedades potencialmente letales.
EDUCAR CON RESPECTO A LA MUERTE
EDUCACIÓN POR LA MUERTE: influencia que ejerce la muerte y los muertos sobre el hombre. La muerte se transforma en un factor educativo.
EDUCACIÓN PARA LA MUERTE: la propia formación que realiza el hombre para enfrentar su propia muerte. Influencia que ejerce la religión sobre la muerte, la preparación que puede realizar un médico a su paciente.
Los médicos carecen de herramientas para hacer frente a las demandas de atención.
Los médicos se sienten desprovistos y desarmados, incapaces de establecer una relación de ayuda con el enfermo.
La falta de formación y las instalaciones inadecuadas hacen que la situación de los enfermos terminales sea muchas veces dramática.
El médico tiende a sentirse culpable en lo más íntimo, de no ser capaz de curar a su enfermo.
Muchas veces interpreta la pérdida de un paciente como fracaso propio.
Para quien ha elegido una profesión sanitaria, hay mucho sufrimiento cuando se siente vencido.
La muerte de un enfermo hace comprender al médico su propia muerte.
Los médicos somos casi los únicos, en nuestra comunidad, a quienes se nos atribuye la inmortalidad, la omnipotencia y la falta de sentimientos, aunque la verdad sea muy distinta.
Sólo quien habla de su propia muerte puede ayudar a elaborar el duelo anticipatorio de los enfermos y sus allegados y puede comprender sus miedos.
Los médicos tienen más miedo a la muerte que los mismos enfermos.
ANGUSTIA ANTE LA MUERTE
FORMACIÓN PROFESIONAL
TRABAJO EN EQUIPO APOYO PSICOLÓGICO
LA MEJOR HERRAMIENTA PARA ENFRENTARLA
Es comprensible que al m茅dico le resulte dif铆cil decir la verdad. Esto no significa que se deba mentir. Tampoco significa que se deba decir la verdad sin importar c贸mo se diga.
El conocimiento de la verdad, por parte del enfermo, permite que disponga de la informaci贸n necesaria, para tomar decisiones de todo tipo: religiosas, financieras, de relaciones humanas, etc
¿Cómo dar las malas noticias? •Siempre resulta difícil y desagradable anunciar una mala noticia. •El hecho de que el médico deba anunciar a su enfermo que no va a poder curarle su enfermedad, supone el acto más sublime y difícil de la práctica médica.
Es parte de la formación profesional aprender la mejor manera de comunicar un diagnóstico
INFORMACIร N
DERECHO DE LOS PACIENTES
Una buena informaciรณn permite al enfermo colaborar mรกs y mejor en los tratamientos y luchar con mรกs fuerza contra la enfermedad.
Previamente se hace necesario averiguar qué es lo que el enfermo sabe y lo que el enfermo quiere saber, como así también lo que el enfermo está en condiciones de saber.
Es correcto esperar a que el enfermo pregunte
Es importante tener en cuenta el estado psicológico del paciente y las modalidades de comunicación
Modalidades de comunicación: 1-Verbal: debemos tener en cuenta el aspecto sociocultural del interlocutor, no podremos comunicarnos si utilizamos demasiadas palabras técnicas.
2-Paraverbal: conjunto de las características sonoras de la voz y que adquieren significados. Apoya y enriquece la comunicación verbal: volumen, tono, intensidad, velocidad, ritmo, movimiento. 3-Mímica de la cara: la parte más importante son los ojos.
Modalidades de comunicación: 4-Gestos
5-Orientación: posición en que nos situamos con respecto a la persona con la cual nos estamos comunicando. En ángulo es una de las más adaptables. 6-Postura: no es lo mismo estar de pie, al lado de la cama, o sentarnos a su lado y a la misma altura. Estrechar la mano, acariciar al enfermo, es una experiencia que levanta el ánimo.
Para dar la noticia es importante tener en cuenta: •el equilibrio psicológico del enfermo •la gravedad de la enfermedad y estadio evolutivo •la edad del paciente
•el impacto emocional sobre la parte enferma ( ej: el cáncer de genitales o de mama) •el tipo de tratamiento ( sobretodo si se trata de cirugías mutilantes) •el rol social del enfermo (considerar el proyecto vital del enfermo hasta el momento).
Es un proceso
INFORMACIÓN
FAMILIA
No es un acto único El ritmo es variable y no previsible, cada cual tiene su tiempo para integrarse a la idea de morir.
•Cuidar de la familia del moribundo. •Evaluar los roles de cada uno de los integrantes de la familia. •Identificar el o los líderes de la familia que son claves para la buena comunicación con el resto. •Detectar la familia “crítica”, aquella que se puede destruir con el fallecimiento del paciente
Entre las reacciones emotivas se encuentran: • Repulsa o Negación: mecanismo espontáneo de defensa. Negarse a admitir el diagnóstico de terminalidad y negarse a reconocer los propios miedos. • Cólera: los pacientes se enojan consigo mismos por estar enfermos, y con los familiares y el personal de salud por tener que depender de ellos. • Culpa: los pacientes se sienten culpables por ser una carga para sus familiares; los familiares se sienten culpables por no poder hacer lo suficiente; el personal de salud puede sentirse culpable por no haber sido capaces de curar, o de prolongar la vida de modo cualitativamente mejor. • Miedo: los pacientes sienten miedo al dolor, al aislamiento, a la pérdida del control, a la dependencia, a lo que será de sus familiares, al mundo desconocido, etc
Al dar la mala noticia, ofrezca algo a cambio como: continuaremos cuidándolo y no lo dejaremos solo, trataremos cualquier problema que se presente, podremos aliviar el dolor, ayudaremos a su familia, etc.
Ser simples en la información y no usar palabras “malsonantes”, usando un lenguaje que el enfermo pueda entender.
Es prudente abstenerse de establecer límites o plazos de supervivencias. Ante la pregunta de -“cuánto tiempo me queda” -“quizás semanas o meses depende mucho de cada paciente, su personalidad, su capacidad de lucha”.
El hombre está llamado a presidir de algún modo su morir, a protagonizar su último evento. No hay muerte anónima ni general. Cada uno obra su propio y personal morir. El médico debe asistir al paciente y acompañarlo en la muerte, lo cual es una tarea vocacional que requiere preparación profesional para poder convivir con esa realidad. Ayudar a morir humanamente implica acompañar y compartir sus angustias y miedos, discernir qué es lo que el enfermo desea conocer, cuándo y cuál es el mejor momento. En todos los casos, se debe respetar la intimidad, la privacidad y sobretodo confidencialidad
El moribundo es el enfermo mĂĄs capaz de soportar toda la verdad; a veces, incluso, la pide, si se sabe leer en su mirada y en sus silencios LaĂn Entralgo
“La muerte se produce cuando el principio espiritual que constituye la unidad del individuo no puede ya ejercer sus funciones sobre el organismo y en el organismo; disociándose sus elementos por ellos mismos” Juan Pablo II
Se realiza el diagnóstico de muerte cuando se sospecha muerte encefálica o cuando un paciente se halla en parada cardiorrespiratoria y no responde a las maniobras de reanimación durante el tiempo que tarda en dañarse irreversiblemente el encéfalo.
MUERTE ENCEFÁLICA:
Es la pérdida irreversible de la capacidad de integración corporal e interacción social. Hay destrucción irreversible del tronco del encéfalo.
Cuando un paciente se encuentra en un servicio de Terapia intensiva, con asistencia respiratoria mecánica y con soporte hemodinámico como el uso de drogas inotrópicas, se diagnostica la muerte cuando cumple con los criterios de muerte encefálica.
Según la ley se considera que..... El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta (en pacientes mayores de 6 años): 1. Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia 2. Ausencia de respiración espontánea
3. Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas 4. Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y /o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas (periódicamente actualizado por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del INCUCAI)
La hora de certificación de la muerte es la hora en la cual comienza el período de observación.
Cuando hay posibilidad de transplante, entonces puede mantenerse la vitalidad de los órganos en forma artificial con la asistencia respiratoria mecánica y drogas inotrópicas, de lo contrario no tendría sustento ético
La donaci贸n de 贸rganos para la salud y bienestar de otra persona refleja un acto de amor y una decisi贸n de gran valor 茅tico por respeto a la dignidad del ser humano.
“No sabemos tratar al enfermo que puede morir, por eso aliviamos nuestra conciencia enviándolo al hospital para la agonía y la muerte limpia, higiénica, técnicas más solitarias y deshumanas. Transformamos la muerte en un problema técnico y por eso creamos las empresas, los técnicos más calificados capaces de prolongar la agonía de un hombre, más incapaces de devolver la vida, la vida con sentido.
Hacemos interminables discusiones sobre la moralidad de interrumpir la vida artificialmente prolongada y no discutimos en ningún momento la moralidad de ese prolongamiento” De Souza Martins
DERECHO A UNA MUERTE DIGNA 1- CONOCER LA VERDAD ACERCA DEL (si el paciente lo desea) DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO TRATAMIENTO POSIBLE, RIESGOS Y BENEFICIOS 2- RECIBIR TRATAMIENTOS PALIATIVOS O CLARAMENTE BENEFICIOSOS (si el paciente lo desea) 3- RECHAZAR TODO TIPO DE TRATAMIENTO (si el paciente lo desea) 4- RECIBIR LOS CUIDADOS NECESARIOS PARA VIVIR CONFORTABLEMENTE EL PROCESO DE ENFERMEDAD Y MUERTE 5- RECIBIR TRATAMIENTO CORRECTO DEL DOLOR FÍSICO, ALIVIO DEL DOLOR SICOLÓGICO Y APOYO ADECUADO PARA EL DOLOR ESPIRITUAL 6- VIVIR FAMILIAR Y COMUNITARIAMENTE EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE Y A RECIBIR LOS APOYOS SOCIALES NECESARIOS PARA ELLO
ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO Intervenciones médico-técnicas que no son adecuadas a la situación concreta de un paciente. Son desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar o, bien, por ser demasiado gravosas para él o su familia.
Para evitarlo es necesario realizar una limitación del esfuerzo terapéutico.
LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO
En los casos donde la muerte se preveé inminente e inevitable, se puede renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia.
Esto no significa interrumpir los cuidados normales debidos al enfermo en casos similares.
EUTANASIA VS SUICIDIO MEDICAMENTE ASISTIDO Ambas condiciones tienen en común el la petición voluntaria del paciente y el carácter incurable de la enfermedad con consecuencia de muerte. -
Se denomina suicidio médicamente asistido cuando la acción la realiza la propia persona con ayuda médica -
Si es el médico quien causa directamente la muerte del propio paciente a petición de éste, se habla de eutanasia. -
“Te preocupa quien eres, te preocupan los últimos momentos de tu vida y nosotros vamos a hacer todo lo que podamos no solo para ayudarte a morir con serenidad sino también para ayudarte a vivir hasta que llegue ese momento”. Cicely Saunders