Antología de Bioquímica Clínica by pamela escobar

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE BIOANÁLISIS

CAMPUS XALAPA

ANTOLOGIA

E.E. BIOQUIMICA CLINICA

Xalapa, Ver., Enero 2012

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE. 1. Explicar los procesos de la formación de la orina por la nefrona. 2. Describir la composición de la orina y la importancia clínica del examen general de la orina. 3. Describir las indicaciones para la correcta recolección, conservación y transporte de las muestras de orina. 4. Describir los parámetros físicos de la orina y comprender su importancia diagnóstica. 5. Determinar correctamente los parámetros físicos de la orina e interpretar adecuadamente los resultados. 6. Describir los parámetros químicos de la orina y comprender su importancia diagnóstica. 7. Determinar correctamente los parámetros químicos de la orina, explicando las ventajas y limitaciones del uso de las tiras reactivas e interpretar los resultados. 8. Describir los parámetros microscópicos de la orina y comprender su importancia diagnóstica. 9. Identificar y distinguir microscópicamente las diferentes células y los tipos de cilindros y cristales, así como las bacterias y otros elementos del sedimento urinario, e interpretar sus resultados.

LA COMPOSICIÓN DE LA ORINA.La composición de la orina está condicionada por tres factores principales: el estado de nutrición, el estado de los procesos metabólicos y la capacidad del riñón. La orina es un líquido muy complejo que contiene miles de sustancia disueltas. Su composición cambia constantemente, pero casi siempre sus tres principales componentes son: agua, urea y cloruro de sodio También se excretan otras sustancias nitrogenadas como creatinina, ácido úrico, aminoácidos, amoniaco e indicios de proteínas, glucoproteínas, enzimas y purinas. Otros elementos de su composición son el potasio, que se encuentra en todas las dietas; sulfatos y otras sustancias ricas en azufre, tales como sulfuros, cisteínas y mercapteno. La excreción de fosfatos es variable y se 1

deriva principalmente de los ácidos nucleicos de los alimentos, de la caseína y de otros fosfatos orgánicos e inorgánicos. Además, la orina normal contiene pequeñas cantidades de azúcares, metabolitos intermediarios como ácido oxálico, ácido cítrico y pirúvico; ácidos grasos libres e indicios colesterol. También se encuentran normalmente y como reflejo metabólico y endocrino: hormonas como los cetosteroides, estrógenos, aldosterona y gonadotropinas de la hipófisis y las aminas biogénicas (catecolamina y serótina). Las vitaminas, como el ácido ascórbico, se excretan en la orina en cantidades que dependen de la suficiencia de la dieta. También se hallan indicios de porfirinas y de compuestos como el ácido alfa-aminolevulínico, así como mostrarse indicios de bilirrubina y hemoglobina. Microscópicamente en el sedimento urinario suelen encontrarse elementos formes como eritrocitos y leucocitos; células epiteliales de los túbulos y del epitelio transicional y células escamosas; también cilindros, cristales, bacterias y otros elementos.(4)

FORMACION DE LA ORINA. La orina es un fluido orgánico que se forma mediante la filtración del plasma sanguíneo en los riñones a través de la cual, se eliminan los productos tóxicos y de desecho que se producen como resultado de los diversos procesos metabólicos del organismo y, además, para mantener una volemia constante. Estas funciones las realizan las nefronas mediante los mecanismos de filtración, resorción y secreción. (1,2) El riñón recibe aproximadamente el 25% de la sangre arterial bombeada por el corazón durante la sístole, esta llega a la arteriola aferente del glomérulo donde, por su elevada presión hidrostática, es filtrada y pasa a la cápsula de Bowmann, constituyendo así el filtrado glomerular y orina primitiva, cuya composición iónica es similar al plasma, pero con una concentración proteica inferior.(2) Posteriormente, el filtrado glomerular penetra en los túbulos de la nefrona, sigue por el túbulo proximal a través del asa de Henle, continúa por el túbulo distal y por el túbulo colector hacia la pelvis renal en forma de orina. (1) A lo largo de este trayecto, algunas sustancias se resorben al penetrar al intersticio o a los capilares renales en torno al nefrón, conservando así las sustancias necesarias para hemeostasia que, entre las más importantes son: agua, glucosa, sodio, potasio, ácidos orgánicos pequeños, aniones esenciales y urea. Otras sustancias que proceden de los capilares peritubulares o del intersticio, se secretan al ser desplazadas hacia el interior del nefrón para ser 2

excretadas. Un ejemplo son los metabolitos de fármacos enlazados con proteínas que son demasiado grandes para filtrarse en el glomérulo. Este mecanismo es importante para el metabolismo renal ácido-básico y la concentración de orina. Algunos de estos elementos más significativos que se secretan son H+,K+,NH3 y urea.(3)

(3)

EXAMEN GENERAL DE ORINA. El examen general de orina se refiere a la investigación fisicoquímica de la misma, y se considera como una prueba de valor diagnóstico de las enfermedades renales y de las vías urinarias. La orina se ha descrito como una biopsia líquida de los tejidos del tracto urinario obtenida en forma indolora. Su análisis permite valorar la función renal, ya que el riñón es el órgano excretor de éste espécimen de composición variada en diversas situaciones fisiopatológicas, y que constituye el componente dinámico fisiológico del sistema urinario.(3) Los riñones llevan a cabo diversas funciones como:  Producción de orina. 3

   

Eliminar el exceso de agua del organismo. Eliminar los productos de desecho del metabolismo como urea y creatinina. Eliminar las sustancias extrañas como ciertos fármacos. Retener las sustancias necesarias para la fisiología normal como: proteínas, aminoácidos y glucosa.  Regular el equilibrio electrolítico y la presión osmótica de los líquidos del organismo.  Regular la presión sanguínea arterial a través del sistema reninaangiotensina y otras sustancias vasoactivas.  Producir la hormona eritropoyetina y la forma activa de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitaminaD3.(3)

Importancia clínica del uroanálisis. La capacidad diagnóstica del análisis de orina, implica:  Enfermedades renales y del tracto genitourinario.  Enfermedades metabólicas o sistémicas no directamente relacionadas con el sistema urinario.  Como indicador de salud. Estas anormalidades dan origen a padecimientos que pueden considerarse como prerrenal, renal y posrrenal, siendo estas las causa de las alteraciones físicas y químicas de la orina.(1,4)

Su análisis comprende cuatro etapas: 1. Valoración de la calidad del espécimen: Recolección. Transporte. Conservación. 2. Examen físico:

Aspecto Olor Color Volumen Densidad

3. Examen químico:

pH Albúmina Glucosa Acetona 4

Sangre Bilirrubina Urobilinógeno Nitritos 4. Examen del sedimento urinario: Células Cilindros Cristales (4) Bacterias

1.- VALORACIÓN DE LA CALIDAD DEL ESPÉCIMEN. A. Recolección u obtención de la muestra. Existen ciertas indicaciones que deben observarse para la recolección de una muestra de orina de calidad que asegure la confiabilidad de su análisis:  Recolectar la primera micción de orina de la mañana en un frasco limpio y seco. Esta muestra es la más adecuada para su análisis, ya que suele ser la más concentrada pues el paciente no ha ingerido líquidos por la noche.  Para algunos estudios cuantitativos, cuya finalidad es valorar la totalidad de un analito, el paciente debe recolectar la orina de 24 horas en un recipiente de plástico en el que, desechando la primera micción, recoja todas las demás que emita durante todo el día hasta la primera de la mañana del día siguiente. Para evitar su descomposición, es necesario mantenerla en refrigeración todo el tiempo y, en algunas pruebas se requiere agregar conservadores.(4) B.-Transporte y conservación de la muestra. Una vez recolectada la muestra debe llevarse inmediatamente al laboratorio para su estudio, el cual debe realizarse primordialmente dentro de la hora siguiente a la micción. En caso de no ser posible esto, debe refrigerarse para mantener su composición pues si se almacena a temperatura ambiente por más tiempo, se deteriora debido a su propia descomposición, observándose entonces los siguientes cambios:  Bioquímicamente hay disminución de la glucosa por glucólisis bacteriana; de acetona por desdoblamiento del acetoacetato, y de bilirrubina por exposición a la luz.  La contaminación bacteriana, especialmente por Proteus, da lugar a una alcalinización de la orina como resultado de la conversión de la urea en amoníaco.

 Con la pérdida de CO2, el pH se eleva y se produce una turbidez secundaria a la multiplicación bacteriana y a la precipitación alcalina. El color cambia y el olor se hace hediondo.  Si hay una hiperglucosuria, las bacterias y levaduras la convertirán en alcohol y ácidos descendiendo el pH.  Los leucocitos, eritrocitos, células y cilindros sufren alteraciones morfológicas y, estos últimos, desaparecen o se destruyen rápidamente. (1,4) 2.- EXAMEN FÍSICO DE LA ORINA E INTERPRETACIÓN SEMIOLÓGICA. Aspecto. Por lo general, el aspecto de la orina de micción reciente es límpido y transparente, pero al poco tiempo de estar reposada tiende a enturbiarse, notándose un sedimento más o menos abundante debido generalmente a:  La presencia de elementos formes como leucocitos, células epiteliales y moco.  En orinas alcalinas se observa un sedimento blanco debido a la precipitación de cristales de fosfatos amorfos. En tanto que en las ácidas, el color puede ser rosado o amarillo casi siempre por el pigmento uroeritrina vinculado con uratos y ácido úrico.  Las orinas purulentas exhiben un sedimento de aspecto gelatinoso y de color blanquecino. En estas orinas la alcalinidad es debida a la abundante actividad bacteriana.(6) Olor. El olor de la orina normal es característico debido a la presencia de ácidos volátiles y pueden variar en diversas condiciones:   

Cuando la muestra lleva cierto tiempo envasada a temperatura ambiente, desarrolla un olor amoniacal por la descomposición de la urea. Por el mismo tiempo de su envase, la presencia de abundantes bacterias hace pútrido el olor, característico de infecciones del tracto urinario. En la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, ésta es debido a la presencia de determinados aminoácidos.(1)

Color. Normalmente la orina es de color amarillo claro, pero puede variar en razón de su concentración, pigmentos, colorantes y por presencia de sangre:  Varía a color ámbar oscuro por pigmentos biliares en enfermedades hepáticas. 6

 El color rojo se debe al contenido de sangre por hematuria; también por la presencia de hemoglobina libre o a concentraciones elevadas de uroeritrina que suele ocurrir en procesos febriles agudos.  Una orina muy pálida o incolora, es una muestra diluida debido a la ingesta elevada de líquidos, a diuréticos medicamentosos o naturales, y a enfermedades como diabetes mellitus o insípida.(4)  La ingestión de ciertos alimentos y fármacos suelen ocasionar también cambios en su color.(1,4) Volumen. En estado normal, el volumen urinario es variable, depende de la cantidad de líquidos ingeridos, de la temperatura del organismo, del clima y la sudoración. Así, un adulto en condiciones fisiológicas elimina entre 1200 y 1500 ml. en 24 horas. Las alteraciones que se asocian al volumen son: 

Poliuria, cuando el aumento de volumen de la orina se produce por la disminución de la reabsorción tubular del agua. Esto, debido al aumento de la presión osmótica del filtrado glomerular, como consecuencia de un alto contenido de glucosa por diabetes mellitus e insípida. También se observa en enfermedades nerviosas por desaparición de edemas, consumo de drogas y diuréticos.  Oliguria, se identifica cuando el volumen urinario disminuye por debajo de 500 ml. en 24 horas. Se asocia principalmente con: insuficiencia renal crónica, obstrucciones de las vías de excreción y prostatitis, en enfermedades cardiacas y deshidración.(1)  Anuria, se produce cuando el descenso del volumen es drástico, llegando incluso a una falta total de eliminación que puede deberse a una ausencia de secreción renal.(1,4) Densidad. La densidad o peso específico urinario, indica la relación entre el peso de sólidos disueltos y el volumen total de la orina, es decir, constituye el índice de concentración del material disuelto en la orina. Así, la densidad se emplea para medir la capacidad de concentrar y diluir del riñón como mecanismo para mantener la hemostasia en el organismo. La incapacidad para lograr esto es una característica de la enfermedad renal y del déficit de ADH. En condiciones de normalidad, la densidad oscila entre 1.014 y 1.026 y varía según el estado de hidratación y el volumen urinario. Se conocen los siguientes términos:  Hipostenuria, indica una densidad baja, menor a 1.007 ocasionada por un problema de concentración secundario a enfermedades como: glomerulonefritis, pielonefritis y diabetes insípida. En esta última, es 7

debido a una deficiencia de ADH y no a insulina como en la diabetes mellitus.  Hiperstenuria, indica una densidad por arriba de 1.026, se observa en la diabetes mellitus debido a que el exceso de glucosa supera el umbral renal y es excretada en la orina y, siendo sus moléculas de elevado peso molecular, provocan una densidad muy alta. También se detecta en alteraciones hepática e insuficiencia cardiaca.  Isostenuria, significa una densidad fija de 1.010, asociada a una resorción tubular.(6)(1) 3.-EXAMEN QUÍMICO DE LA ORINA E INTERPRETACIÓN SEMIOLÓGICA. pH. El pH de la orina refleja la capacidad del riñon para mantener una concentración normal de hidrogeniones en el plasma y en los líquidos extracelulares. Esta regulación se produce en la porción distal del nefrón, con la secreción de iones hidrógeno y de amoniaco en el filtrado y con reabsorción de bicarbonato. Si se secreta en el túbulo suficiente cantidad de iones hidrogeno (H+), todo el bicarbonato presente será reabsorbido y la orina se tornará ácida. Pero, si se secreta menor cantidad de iones de hidrógeno, o si existe un exceso de bicarbonato, parte de éste será excretado en la orina, haciéndola alcalina. Esto demuestra que el pH de la orina está determinado por la concentración de iones de hidrógeno (H+) y puede variar entre 5 y 8, pero el promedio se encuentra alrededor de 6 de modo que, por lo general, es ligeramente ácido. No existe rango anormal ya que la orina puede normalmente variar de ácida a alcalina.(2,3) Causas que disminuyen el pH. La orina ácida puede ser debida a una dieta con alto contenido en proteínas cárnicas y de ciertas frutas como los arándanos, así como en los estados patológicos como: la acidosis respiratoria por retención de CO 2, acidosis metabólica por cetósis diabética, donde se observan los valores más bajos (4.8); también en la uremia, diarreas severas y por inanición. Causas que aumentan el pH. La orina alcalina puede deberse a la ingestión de una dieta rica en vegetales y frutas cítricas. Los estados patológicos que se acompañan de orinas alcalinas son: alcalosis respiratoria, alcalosis metabólica, infecciones urinarias causadas por bacterias desdobladoras de urea como el Proteus y Pseudomonas que alcanzan hasta un pH de 9.

Esta misma reacción puede ocurrir, si una muestra contaminada con este tipo de bacterias se queda durante mucho tiempo en el recipiente antes de realizar el análisis; un pH elevado por esta razón carece de significación diagnóstica. También se eleva el pH en el empleo de diuréticos que inhiben la anhidrasa carbónica.(4) Proteinuria. Normalmente, la cantidad excretada de proteína en la orina es inferior a 100 mg. en 24 horas, de la que, aproximadamente un tercio, es albúmina, el resto son globulinas, principalmente α1 y α2, con pequeñas cantidades de β y gammaglobulinas (1). El incremento anormal de la proteinuria refleja casi siempre una lesión glomerulotubular, por lo que, la medición de sus niveles es muy útil para valorar la función renal. Sin embargo, también puede aparecer proteinuria sin estar comprometida la permeabilidad glomerular(1,5). La presencia de la proteína en orina puede deberse a diversos mecanismos:  Concentraciones elevadas de proteínas que exceden la capacidad de resorción del túbulo proximal.  Un aumento en la permeabilidad glomerular de la proteína.  Una disminución de la capacidad de resorción tubular.  Incremento en la secreción tubular.(2) La proteinuria puede diferenciarse por: 1.- Su naturaleza orgánica asociada a patología renal o sistémica y puede ser:  Prerrenal o enfermedad renal secundaria, incluye trastornos que conducen a una hipoxia renal como: acidosis severa, nefropatia diabética, descompensación cardiaca aguda, preeclampsia. También el mieloma múltiple (proteína de Bence-Jones) e hipertensión arterial.(1,5)  Renal o enfermedad renal primaria característica de: síndrome nefrótico, glomerulonefritis aguda, pielonefritis, síndrome de Fanconi o acidosis renal tubular, enfermedad de Wilson, lupus eritematoso, riñón poliquístico, litiasis renal, tumores e infarto renal.(1)  Posrrenal, patología relacionada con la liberación de proteína en la orina después de atravesar los túbulos renales, es decir, a nivel de la pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra. Incluye infecciones como: uretritis, prostatitis y cistitis (1,5).

2.- Trastornos funcionales no asociados a patología renal, incluye: Ejercicio excesivo, exposición al frío y fiebre, tensión emocional severa; proteinuria postural u ortostática (aparece durante el día y se normaliza durante la noche).(1,5) 3.- Por sus niveles de concentración.  Proteinuria intensa o marcada, es una excreción superior a 4.0 gr. en 24 horas. Refleja la afectación glomerular que permite el paso de grandes cantidades de proteínas a la cápsula de Bowman, que no puede ser reabsorbida totalmente por las células del túbulo proximal produciéndose así, una proteinuria muy elevada, característica de enfermedades renales primarias como: síndrome nefrótico, nefroesclerósis glomerulonefritis, rechazo al transplante renal. También en enfermedades sistémicas que provocan afectación renal como, nefropatia diabética, lupus eritematoso, amiloidosis, enfermedad de Fanconi, enfermedad de Wilson e hipertensión maligna.(1,4)  Proteinuria moderada, es una excreción de proteína de 0.5 a 4.0 gr. en 24 horas. Es característica de padecimientos renales en alguna fase, principalmente glomerulares como: glomerulonefritis crónica, mieloma múltiple, nefropatía tóxica, preeclampsia y nefritis por radiación.(1,4)  Proteinuria mínima, es una excreción menor a 1.0 gr en 24 horas. Está asociada con: enfermedad poliquística renal, enfermedad de los túbulos renales e infecciones del tracto genitourinario, glomerulonefritis crónica, proteinurias posturales y funcionales.(1,5) La proteinuria puede estar ausente en fases de la pielonefritis aguda y crónica, y en presencia de nefropatía obstructiva, cálculos y tumores renales. También pueden encontrarse células y cilindros cuando la prueba de proteinuria con tira reactiva es negativa. Glucosuria. La glucosa atraviesa la pared glomerular y llega al túbulo renal proximal donde se reabsorbe casi totalmente, y solo una pequeña cantidad, menos de 500 mg. en 24 horas, que no es detectable por las pruebas de rutina, se excreta con la orina. Algunas glucosurias están relacionadas a hiperglicemia y otras no.(4) Glucosuria con Hiperglicemia.  Esta correlación clínico patológica se presenta con mayor frecuencia en la diabetes mellitus, cuando los valores de glucosa en sangre, mayores a 160 mg/dl, superan el umbral renal de resorción.

 También se asocia a trastornos endócrinos, tanto hipofisiarios como suprarrenales (acromegalia y síndrome de Cushing), a tumores de las células alfa y beta del páncreas, al hipertiroidismo y feocromocitoma. (1)  Enfermedades del sistema nervioso central como: tumores o hemorragias cerebrales, infartos del miocardio y tensión nerviosa.(1,4)

Glucosuria sin Hiperglicemia.  Suele estar asociada a algún defecto tubular renal en la resorción de la glucosa (glucosuria renal hereditaria).(1)  En el embarazo, debido a un aumento en el índice de filtración glomerular y no se puede reabsorber toda la glucosa.(1)  En padecimientos que lesionan los túbulos renales y la glucosa no se resorbe en forma normal, como por ingestión de sustancias tóxicas (mercurio, plomo, uranio), en nefrosis y fase nefrótica de la glomerulonefritis, síndrome de Fanconi y enfermedad de Wilson. (1) Acetona. Los cuerpos cetónicos se forman durante el catabolismo de los ácidos grasos de manera normal, cuando la degradación de estos, y los carbohidratos están en equilibrio y químicamente la acetil CoA, producto intermediario de esta degradación, entra al ciclo del ácido cítrico (Krebs) y reacciona con el oxaloacetato para formar citrato.(3) Pero cuando hay una alteración metabólica de los carbohidratos, el organismo metaboliza grandes cantidades de ácidos grasos (y la acetil CoA, no puede entrar al ciclo de Krebs para formar citrato) cuya utilización es incompleta formándose entonces los cuerpos cetónicos: ácido acetoacético, acetona y ácido B-hidroxibutírico que aparecen en la sangre y se excretan por la orina llamándose cetonuria. Esta puede encontrarse en:  Diabetes mellitus, mayormente en la tipo 1 donde es eliminada con iones básicos dando lugar a una acidosis sistémica.  Procesos febriles en lactantes y niños.  Estado tóxicos acompañados de vómitos y diarreas.  Acidosis láctica.(1,4) Bilirrubinuria. La bilirrubina es un producto del catabolismo de la hemoglobina que se sintetiza en las células retículo endoteliales del bazo, hígado y médula ósea. 11

Así, en esta forma indirecta o no conjugada, la bilirrubina es transportada en la sangre unida a la albúmina, estado en la que no puede atravesar la barrera glomerular. Sin embargo, cuando se conjuga en el hígado con el ácido glucurónido se hace hidrosoluble, transformándose en bilirrubina directa o conjugada, pudiendo entonces atravesar el glomérulo y pasar a la orina. (3) La orina normal del adulto contiene aproximadamente 0.02 mg/dl de bilirrubina, cantidad no detectable con los métodos habituales.(3) La excreción de bilirrubina en orina alcanza concentraciones importantes, en todos aquellos procesos que aumente la cantidad de bilirrubina conjugada en la sangre.(1)

La bilirrubinuria aparece cuando:  El hígado es incapaz de segregar toda la bilirrubina conjugada a la bilis, dándose entonces un cierto reflujo a la sangre, que finalmente se traduce en bilirrubinuria. Esto puede ser en algunas enfermedades hepáticas, fundamentalmente las causadas por agentes infecciosos (virus, bacterias), como la hepatitis viral aguda, por tóxicos o fármacos como la colestásis.  En enfermedades obstructivas del tracto biliar, habiendo un reflujo a la sangre con intensa presencia de bilirrubinemia y bilirrubinuria con orina de color obscuro y, además ictericia y heces acólicas por ausencia de los pigmentos. Esto puede ser por cálculos en el colédoco o por carcinoma de la cabeza del páncreas.(3)  Otras causas menos frecuentes de bilirrubinuria son los trastornos de tipo congénito, como los síndromes de Dubin-Johnson y el de Rotor.(1) Urobilinógeno. La bilirrubina, después de conjugarse en los hepatocitos, se excreta por los conductos biliares al intestino delgado y después al intestino grueso donde, por acción de las glucuronidasas bacterianas, es hidrolizada convirtiendo la bilirrubina libre en un conjunto de compuestos conocidos genéricamente como urobilinógeno. La mayor parte de este pigmento se oxida formando estercobilina que se excreta por las heces, pero otra pequeña cantidad se absorbe de nuevo en el intestino, pasa a la sangre y llega al hígado por la vena porta donde se elimina nuevamente con la bilis, y otra cantidad pasa al riñón y se elimina por la orina, donde recibe el nombre de urobilinógeno, cuya excreción normal de 0.5 a 3.0 mg en 24 horas (1,4).

Causas que aumentan el urobilinógeno en la orina. La excreción aumenta en cualquier condición que se incremente la bilirrubina:  En enfermedades que impiden al hígado eliminar el urobilinógeno reabsorbido de la circulación portal, como en las anemias hemolíticas, y en aquellos casos en que la célula hepática está lesionada, como en la hepatitis infecciosa o tóxica, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva y en la colangitis asociada a una obstrucción.(2) Causas que disminuyen el Urobilinógeno en la Orina.  En cuadros de obstrucción biliar tanto parcial como completa, como en colelitiasis, colecistitis y tumores.  En la terapia con antibióticos del tracto intestinal, ya que al destruir la flora bacteriana, la bilirrubina no se convierte en urobilinógeno fecal.(1) Hemoglobina o sangre. En el examen de orina, la prueba que investiga sangre y hemoglobina libre es la misma. La presencia de sangre llamada hematuria, se comprueba al observar eritrocitos en el sedimento; la confirmación de hemoglobina libre, denominada hemoglobinuria, es por exclusión, al dar positiva la prueba de hemoglobina y no identificar eritrocitos en el sedimento. Hemoglobinuria:  Es producida por hemólisis intravascular que, cuando se encuentra en cantidades importantes, sobrepasa la capacidad de fijación a las proteínas, entra en el filtrado glomerular y aparece en la orina. Se presenta en las anemias hemolíticas tanto transfunsionales como las debidas a hemoglobinopatías; en la hemoglobinuria nocturna paroxística por toxinas bacterianas y después de hacer ejercicio excesivo.(2)  La mioglobulina se produce tras la destrucción aguda de fibras musculares, en lesiones por aplastamiento, esfuerzo excesivo, convulsiones, hipertermia y quemaduras.(3) Hematuria. La presencia de sangre en la orina indica hemorragia en cualquier parte del aparato urinario, esto es, riñón, pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra. Se observa en:

 Infecciones de las vías genitourinarias como: cistitis y prostatitis principalmente,(5) tumores genitourinarios en vejiga y próstata, carcinoma renal, litiasis renal, riñon poliquístico y traumatismo renal. (3,5)  Lesiones renales difusas, como resultado de la glomerulonefritis aguda o crónica; en lupus eritematoso sistémico, linfomas, poliartritis y nefropatías alérgicas, en hipertensión maligna y púrpura trombocitopénica.  Hay hematurias falsas por contaminación de la orina, por la presencia de abundante flora bacteriana debido a las peroxidasas que contienen, así como también, por la sangre de hemorragias genitales por menstruación. (5) Nitritos: Los organismos comunes que causan infección del tracto urinario como la Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella y las especies de Proteus, contienen enzimas que reducen el nitrato de la orina en nitrito. Para que esto ocurra, debe dejarse incubar la orina en la vejiga durante un mínimo de cuatro horas. Se recomienda para este estudio la primera orina de la mañana, y la prueba debe hacerse inmediatamente después de ser emitida la orina, porque si se deja la muestra a temperatura ambiente durante varias horas, pueden desarrollarse organismos contaminantes y producir nitrito. Un resultado negativo no debe interpretarse como indicador de ausencia de infección bacteriana. Hay varias razones para ello:  Pueden existir gérmenes patógenos en la orina que no formen nitrito.  La orina pudo no haber estado en la vejiga el tiempo suficiente para convertir el nitrato en nitrito.  Existen casos en que la orina no contiene nitrato y puede presentar infección bacteriana con reacción negativa.  En ciertas circunstancias, las enzimas bacterianas pueden haber reducido el nitrato en nitrito y el nitrito formado en nitrógeno, con resultados negativos para el nitrito.(4) La prueba de nitrito no debe reemplazar a otros estudios bacteriológicos de rutina, como cultivos y exudados, ya que el procedimiento con tiras reactivas se utiliza solo como una prueba selectiva, que permite detectar bacteriuria aún en los casos en que no se sospecha clínicamente. Si existen síntomas clínicos deben realizarse las pruebas bacteriológicas comunes, aún si la prueba de nitrito es negativa.(4)

4.- EXAMEN MICROSCÓPICO DE LA ORINA E INTERPRETACIÓN SEMIOLÓGICA. El sedimento urinario obtenido por centrifugación, contiene todos los materiales insolubles llamados también elementos formes, que se acumulan en la orina durante el proceso del filtrado glomerular y al tránsito del líquido a través de los túbulos renales y del tracto urinario. Así, las células que se encuentran normalmente en la orina, proceden de:  La descamación o exfoliación normal del revestimiento del tracto urinario y estructuras adyacentes llamadas células epiteliales.  La sangre, como leucocitos y eritrocitos. Existen además otros elementos como los cilindros procedentes de los túbulos renales y de otros conductos detectados con frecuencia. Así mismo, es frecuente la presencia de cristales ligados normalmente al pH y algunas patologías. También se observan elementos extraños al sistema urinario como: bacterias, hongos, células con inclusiones víricas; parásitos, células neoplásicas y otros. Así, el examen microscópico del sedimento urinario es una metodología sencilla y adecuada que proporciona información diagnóstica de alteraciones renales y del tracto urinario. (4,5). Células. Células epiteliales de las vías urinarias. Estas células revisten las vías urinarias desde la pelvis renal hasta la uretra y vagina, son grandes y planas de 40 a 200 µm. Pueden observarse algunas células en la orina como resultado del envejecimiento normal celular, sin embargo, un aumento marcado se asocia a una inflamación del tracto urinario de donde proceden (4,6). Células epiteliales del túbulo renal. Estas células son ligeramente más grandes que los leucocitos, miden de 14 a 60 µm y poseen un núcleo grande y redondeado; pueden ser planas o columnares. La presencia de un número elevado de ellas sugiere daño tubular que se asocia con enfermedades como: necrosis tubular aguda, pielonefritis y, en intoxicaciones por fármacos y metales pesados. (4,6)

Células Sanguíneas: Eritrocitos. Poseen características típicas, pero en ocasiones pueden sufrir algunos cambios morfológicos dependiendo del medio y del tiempo transcurrido de su obtención hasta su análisis, que en su caso, se observan como sombras o dentados en orinas hipertónicas. Normalmente no aparecen, sin embargo, la presencia de 1 ó 2 hematíes por campo no se considera anormal. El aumento de los números de estos en la orina se debe a varias causas:  Enfermedad renal como: glomerulonefritis, nefritis intersticial, cálculos renales, tumores y traumatismos.  Enfermedades de las vías urinarias como: cálculos en la pelvis y uréteres, tumores, cistitis hemorrágicas y otras.  Causas extrarrenales como: hipertensión arterial, trombocitopenias, trastornos de la coagulación, salpinginitis, tumores del recto y colon. (1) Leucocitos. Normalmente en la orina se pueden encontrar leucocitos de hasta 1 en el hombre, y en la mujer de 1 a 5 por campo, de modo que su incremento es sugestivo de una infección bacteriana del tracto urinario y renal. Morfológicamente, el tipo que más se observa es el polimorfonuclear que suele identificarse fácilmente por su tamaño y estructura. La presencia de un número elevado de leucocitos en la orina se asocia en las siguientes condiciones:  En casi todas las enfermedades infecciosas de origen renal como: pielonefritis y glomerulonefritis y, de las vías urinarias como: cistitis, prostatitis, uretritis.  Cuando el número de leucocitos es muy elevado, se denomina piuria, y se relaciona con cuadros agudos de apendicitis y pancreatitis.(2,6)  También se puede observar un aumento en patologías no infecciosas como: acidosis tubular renal, deshidratación, fiebre y estrés.(2,6) Cilindros. Están constituidos por conglomerados de gel de proteína, los cuales toman la forma de los túbulos renales donde se forman. Se producen a través de dos vías:  Por la precipitación y gelificación de proteína a partir de líquido tubular con alta concentración de soluto.

 Por agrupación o adherencia de células en los túbulos sobre una matriz hialina de proteína.(5) Los factores que intervienen en la formación de cilindros son los siguientes:  Acidez incrementada,  Concentración elevada de solutos,  Presencia de componentes anormales iónicos o proteicos.

La presencia de cilindros son indicadores de enfermedad renal asociada a daño glomerular y tubular, inflamación e infección renal. Prácticamente, todos los cilindros tienen una matriz hialina y pueden tener inclusiones que, en unos casos, son células exfoliadas, leucocitos o eritrocitos. Según el material que contienen, los cilindros pueden ser:(1) Cilindros eritrocitarios. La presencia de cilindros eritrocitarios significa hematuria de origen renal y por lo general, son diagnóstico de enfermedad glomerular. Se observan en la glomerulonefritis lúpica, endocarditis bacteriana subaguda, infarto renal, pielonefritis grave y en la trombosis de la vena renal. (2)(6) Cilindros leucocitarios. Se forman por conglomerados de glóbulos blancos dentro de una matriz proteica. Se observan en la infección renal y procesos inflamatorios asociados a pielonefritis aguda, nefritis intersticial y en la glomerulonefritis.(7) Cilindros granulosos. Se forman a partir de la agregación de proteínas plasmáticas que atraviesan el túbulo renal, con restos celulares de leucocitos, eritrocitos o células tubulares. Su presencia indica enfermedades glomérulo tubulares y se observan en el rechazo de trasplante de riñon.(1)

Cilindros epiteliales. Se forman como consecuencia de la estásis urinaria y la descamación de células del epitelio tubular. Aparecen después de la exposición a agentes o virus nefrotóxicos que provocan degeneración y necrosis tubular. También se observan en enfermedad renal crónica grave y en el rechazo del aloinjerto del riñon.(6)

Cilindros céreos. Reflejan la fase final de disolución de los cilindros granulosos e implican una obstrucción localizada de la nefrona y cierto grado de oliguria. (1) Cilindros hialinos. Son translúcidos y se forman del gel de las proteínas cuando atraviesan la membrana del glomérulo capilar; aunque no representan patología, se observan como resultado del ejercicio físico intenso y en fiebre. (1) Cilindros grasos. Son aquellos que incorporan gotitas de grasas libre o bien, cuerpos ovales grasos. Se observan cuando existe degeneración grasa del epitelio tubular, como en la enfermedad tubular degenerativa, también están presentes con frecuencia en el síndrome nefrótico y pueden aparecer en la glomerulonefritis crónica, en el síndrome de Kimmelstiel Wilson, en el lupus y en la intoxicación renal.(6) Cristales: Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalino particular o, cuando las propiedades de solubilidad están alteradas, se forman cristales. Cuando los cristales se producen en el riñon o en el tracto urinario se forman cálculos renales. Muchos de los cristales que se encuentran en orinas poseen escasa significación clínica excepto, en casos de trastornos metabólicos, formación de cálculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicación. Cristales de la orina ácida normal: Acido úrico: Pueden aparecer con muy diversas formas, las más características son el diamante o el prisma rómbico y la roseta, constituida por muchos cristales arracimados. En ocasiones pueden tener seis caras, con frecuencia están teñidos por los pigmentos urinarios y en consecuencia tienen color amarillo o rojo castaño. El color por lo general depende del grosor del cristal por eso, los cristales muy delgados pueden ser incoloros. Los estados patológicos en los cuales se observan cristales de ácido úrico en la orina son; la gota, el metabolismo de las purinas aumentado, enfermedades febriles agudas, nefritis crónica y el síndrome de Lesch-Nynan.

Oxalato de calcio. Estos son incoloros, de forma octahédrica o de “sobre” que parecen cuadrados pequeños cruzados por líneas diagonales que se interceptan. Estos cristales se encuentran con frecuencia en orinas ácidas y neutras, y en ocasiones también en orinas alcalinas. Pueden existir en orinas normales y en especial después de ingerir diferentes alimentos ricos en oxalato de calcio. La presencia de estos cristales en orinas recién emitidas sugieren la posibilidad de cálculos. Además, se encuentran en intoxicación con etilenglicol, diabetes mellitus, enfermedad hepática y renal crónica grave.(6) Sulfato de calcio. Son cristales en forma de agujas o prismas largos, delgados e incoloros de aspecto idéntico al de los cristales de fosfato de calcio. El pH de la orina ayuda a diferenciar estos dos tipos de cristales; el sulfato de calcio se encuentra en orinas ácidas, mientras que el hallazgo de fosfato de calcio es habitual en orinas alcalinas. Es raro ver cristales de sulfato de calcio por lo que tienen escasa significancia clínica.(6) Cristales de la orina alcalina normal. Fosfato triple. (fosfato amónico magnésico). Son cristales en forma de prismas incoloros de tres o seis caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. A menudo se encuentran en orinas normales pero también forman cálculos urinarios. Pueden aparecer en procesos patológicos como, pielitis y cistitis crónicas, hipertrofia de próstata y en los casos que existen reyención vesical de la orina.(6) Fosfatos amorfos. (Calcio y Magnesio). Son gránulos incoloros amorfos que se observan en forma de acumulaciones o en masas. Típicamente producen un precipitado macroscópico fino en forma de encaje y tienen muy escaso valor clínico.(4) Carbonato de calcio: Son pequeños gránulos o esferas incoloras que forman parejas o dobles parejas; con los ácidos da anhídrido carbónico. (3)

Cristales de la orina patológica: Cistina. Son placas hexagonales, refringentes e incoloras cuyos lados pueden ser iguales o no, pueden aparecer en forma aislada, unos sobre otros o en acúmulos y con frecuencia presentan un aspecto estratificado o laminado. Los cristales de cistina se observan en pacientes con cistinosis o con cistinuria congénitas y pueden formar cálculos.(6) Leucina. Son cristales esferoides oleosos altamente refractarios, de color amarillo o castaño con estriaciones radiales y concéntricas. Los cristales de leucina tienen mucha importancia clínica, se encuentran en la orina de pacientes con leucinosis (enfermedad de la orina olor a jarabe de arce), con síndrome de Smith y Strang y con enfermedades hepáticas graves como cirrosis terminal, hepatitis viral grave y atrofia amarilla aguda del riñon. (2) Tirosina. Son agujas muy finas altamente refringentes, que aparecen en grupos o acúmulos de color negro sobre todo en el centro, pero pueden tomar una coloración amarilla en presencia de bilirrubina. Los cristales de tirosina aparecen en enfermedades hepáticas graves, en la tirosinosis y en síndrome de Smith y Strang. (6) Sulfamidas. Se observan en orinas de pH ácido, en general inferior a 6; aparecen en varias formas dependiendo del fármaco. En ocasiones son incolores, pero en general, son pardo amarillentos, se ven en forma de gavillas atadas por el centro o como haces estriados atados por un extremo, en rosetas, puntas de flechas, pétalos, agujas o redondeados con estriaciones radiales. Con la llegada de sulfamidas solubles, ya no es tan frecuente observar cristales de sulfamida, sin embargo, el sulfametoxazol se identifica aún con cierta regularidad. (4) Ampicilina. Son cristales largos, finos e incolores, forman gavillas bastas por refringencia. Estos cristales aparecen con un pH ácido y solo cuando el fármaco se administra a altas dosis. (4) Colesterol.

Son placas de gran tamaño, planas y transparentes con ángulos mellados; bajo luz polarizada suelen presentar una gran variedad de colores. La presencia de cristales de colesterol en la orina es indicativo de una excesiva destrucción tisular, se observan en cuadros nefríticos y nefróticos, así como en casos de quiluria.(6) Bacterias: Normalmente en la orina a nivel renal y vesical no existen bacterias, pero puede contaminarse cuando estas están presentes en la uretra, en vagina o proceden de fuentes externas. Cuando una muestra de orina fresca correctamente recolectada contiene gran número de bacterias, y en especial, cuando se acompaña de una gran cantidad de leucocitos, por lo general es índice de infección del tracto urinario.

Hongos: Las células micóticas son uniformes, incoloras, por lo general de forma ovoide con pared de doble refringencia, pueden tener diferente tamaño y con frecuencia muestran gemación. Es posible encontrar hongos en infecciones del tracto urinario, sobre todo en pacientes diabéticos, tambien pueden estar presentes por contaminación cutánea o vaginal. El hongo que aparece con mayor frecuencia en la orina es la Cándida albicans.(6) Espermios: Suelen aparecer en las muestras de orinas recolectadas luego de micciones nocturnas o masaje prostático, también como consecuencia de contaminación vaginal después del coito. Parásitos: En general, no guardan interés diagnóstico especial, pueden observarse protozoos como la Trichomona vaginalis que ingresan a la orina por contaminación de los genitales externos. En diversas ocasiones se han identificados huevos enterobius vermicularis (oxiurios) en el sedimento urinario por contaminación de la zona anal .

CELULAS

Fig. 1 Células del Epitelio transicional teñidas con azul de metileno.(9) (Lab IMSS/ASB)

Fig. 2 Células del epitelio transicional teñida con colorante de Sternheimer-Malbin.(10)(Lab IMSS/ASB)

Fig. 3 Célula de epitelio tubular. Se reconocen por su tamaño grande y núcleo redondo.(11)

Fig. 4 Leucocitos te単idos con azul de metileno. (12)(Lab IMSS/ASB)

Fig. 5 Leucocitos sin te単ir.(13) (Lab IMSS/ASB)

Fig.6 Eritrocitos.(149 (Lab IMSS/ASB)

Fig. 7 Eritrocitos bic贸ncavos(15)

Fig. 8 Eritrocitos crenados(16)

C I L I N DR OS

Fig. 9 Cilindro Eritrocitario (17)

Fig 10 Cilindro leucocitario largo (18)

Fig 11 Cilindro leucocitario de peque単o tama単o (19)

Fig. 12 Cilindro granuloso.(20) (Lab IMSS/ASB)

Fig 13 Cilindro granuloso con algunos hematĂes a su alrededor.(21)

Fig 14 Cilindro cĂŠreo. (22)

Fig 15 Cilindro hialino grueso.(23) (IMSS/ASB)

Fig 16 Cilindro Hialino.(24) (IMSS/ASB)

C R I S T A L ES

Fig 17 Cristales de ácido úrico en forma de rombo y de oxalato de calcio.(25) pequeños. (Lab IMSS/ASB)

Fig 19 Cristales de oxalato de calcio.(27) (Lab IMSS/ASB)

Fig 18 Cristales de ácido úrico.(26) (Lab IMSS/ASB)

Fig 20 Cristales de carbonato de calcio.(28)

Fig 21 Cristales de fosfato de amonio y magnesio en forma de sobre.(29) (Lab. IMSS/ASB)

Fig 22 Cristales de fosfato de amonio y magnesio en forma de ataud. (30) (Lab. IMSS/ASB)

Fig 23 Cristales de Fosfatos amorfos.(31) (Lab.IMSS/ASB)

Fig 24 Cristales de cistina.(32)

Fig 25 Cristales de cistina.(33)

Fig 26 Cristales de tirosina.(34)

Fig 27 Cristales de leucina. (35)

HONGOS

Fig 28 Candida albicans.(36) (Lab IMSS/ASB)

Fig 29 Candida albicans.(37)

P A R A S I T OS

Fig 30 (38)

Fig 31 (39)

ESPERMATOZOIDES

Fig 32 Espermatozoides.(40)

BIBLIOGRAFIA 1. González Buitrago Arriero, E. Arilla Ferreiro, S. Rodríguez Segade; A. Sánchez Pozo. Bioquímica Clínica. Edit. Mc Graw Hill-Interamericana 1999. (pg 483-496). 2. X. Fuentes Anderiu. M J. Castañeiras Lacambra, J M. Queraltó Compendio. Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Edit. Reverte 1998 (pag. 1063-1064) 3. Anderson – Cockayne. Química Clínica. Edit Interamericana Mc GrawHill. 1995, (pag. 360, 361,371,383,384,762) 4. John Bernard Henry. Diagnóstico y Tratamiento Clínico por el Laboratorio. Edit. Mesón- Salvat 1993 (pag.145,146,148,400,414,) 5. Treseler. Kahtleen Morrison. Laboratorio Clínico Diagnostico. Edit. El Manual Moderno.1999 (149,150)

Pruebas

6. Laurine Graff. Atlas Análisis de Orina. Edit Panamericana. 7. Tiras reactivas. Ames-Bayer. 8. Analizador de Química Urinaria CLINITEK 500. BAYER.

METODOLOGIA DEL EXAMEN GENERAL DE ORINA El examen de la orina se ha convertido en un procedimiento sensible y rápido. Actualmente es posible analizar hasta nueve pruebas diferentes en menos de 60 segundos con la introducción de tiras reactivas simples y múltiples, cintas de pruebas y tabletas. Estructura de la tira reactiva. La tira reactiva es esencialmente, una banda angosta de plástico con pequeños tacos adheridos, que contienen reactivos para una reacción diferente que permite la determinación simultánea de varias pruebas. El papel reactivo y el papel absorbente que se encuentra por debajo del primero, están revestidos de una malla muy fina de nylon y fijados a una hoja de plástico blanca opaca muy resistente, que protege las zonas reactivas de contactos, impurezas y abrasión y, al mismo tiempo, facilita la penetración rápida de la orina en las zonas de prueba y, por lo tanto, el desarrollo de un color homogéneo. Las zonas de prueba sobre la hoja de plástico blanca, permiten una fácil lectura, virajes de color pronunciados y la diferenciación incluso de matices débiles. Los colores de comparación impresos en una técnica especial, permiten la valoración correcta de los resultados.

Cuidado en el manejo de las tiras reactivas. Un requerimiento crítico, es que las reacciones de la tiras reactivas sean leídas en el momento prescrito después de haber sido sumergidas en la muestra y, compararlas cuidadosamente con la carta de colores respectiva. Con el objeto de obtener resultados confiables con las tiras, debe tomarse en cuenta lo siguiente para mantener su reactividad:(3)  No deben estar expuestas a medios húmedos  Tampoco a la luz directa del sol, al calor, ni a sustancias volátiles.  Deben ser almacenadas en su envase original y a temperaturas menores de 30 ° C.  Tomar solo una tira a la vez y luego cerrar el envase.  No tocar las áreas reactivas de las tiras.  Si los bloques de color de la tira no concuerdan a los bloques negativos de la carta de colores, o si ha vencido la fecha de caducidad impresa en el envase, deben ser descartadas.  Si la muestra de orina ha sido refrigerada, debe dejarse que alcance la temperatura ambiente antes de efectuar el examen. EXAMEN FISICO DE LA ORINA:

Material y equipo: Probeta. Refractómetro Tubo de ensaye de 13X100 mm. Reactivos: Tira reactivas.Ames Bayer. Volumen: Procedimiento técnico: En una probeta medir el volumen de la muestra reportándolo en mililitros. Densidad: Procedimiento con tira reactiva (Tiempo de lectura 45 segundos). Sumergir la tira reactiva en una muestra de orina y comparar con la escala cromática la variación en el cambio de color. Esta prueba se basa en el cambio aparente de pKa de ciertos polielectrolitos pretratados en relación con la concentración iónica. En presencia de un indicador los colores varían desde un verde-azul oscuro en orinas de baja concentración, hasta un verde amarillo

en muestras de alta concentración iónica. Este método permite la determinación de la gravedad especifica (densidad) de la orina entre 1.000 a 1.030. En general existe una correlación que no rebasa las 0.005 unidades de los valores obtenidos con el método del índice de refracción. En orinas con un pH ≤ 6.5, se puede mejorar la exactitud añadiendo 0.005 al valor obtenido. Si la lectura es instrumental el ajuste es automático. Procedimiento técnico con el refractómetro: Limpiar y secar la superficie de la tapa y el prisma del refractómetro, depositar una gota de orina y cerrar la tapa, dirigir el instrumento hacia la fuente de luz y leer la escala de densidad en el límite luz - oscuridad. La escala permite lecturas de hasta 1.035, de modo que las muestras con valores superiores deben ser diluidas. Color, olor y aspecto Se hace una inspección ocular de la muestra de orina anotando las observaciones correspondientes.

EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA

Material y equipo  Tubo de ensaye de 13X100 mm.  Pipeta graduada de 10 ml.  Pipeta graduada de 5 ml.  Pipeta graduada de 1 ml.  Espectrofotómetro.  Centrífuga. Reactivos (sustancias)  Ácido acético glacial.  Ácido sulfosalicílico q.p.  Sulfato de sodio decahidratado q.p.  Citrato de amonio anhídro q.p.  Piramidón.  Peróxido de hidrógeno al 3%.  Alcohol etílico.



Tira reactiva: Multistix 10 SG, Bili-Labstix, Acetest. Ictotest. Ames-Bayer.

Elaboración de reactivos: 1. Ácido sulfosalicílico al 3%. Ácido sulfosalicílico Agua destilada c.b.p 2. Reactivo de Rothera: Nitroprusiato de sodio Sulfato de amonio Carbonato de sodio Mezclar en mortero. 3. Ácido acético al 5%. Ácido acético glacial Agua destilada c.b.p 4. Piramidón al 5%: Piramidón Alcohol 96% c.b.p Disolver y aforar.

3 gr 100 ml. 0.5 g. 20.0 g. 10.0 g.

5.0 ml. 100 ml 25.0 g 500 ml

Si lee instrumentalmente, siga las instrucciones del manual de operación. El instrumento realizará las lecturas en los tiempos específicos automáticamente.

TABLA DE RESULTADOS

Ă reas sombreadas resultados preprogramados

*el color puede estar precedido por la abreviaturas “CL.” U “OSC.” Cuando ha sido determinado por el instrumento. Si se determina visualmente, las descripciones preprogramadas pueden ser cambiadas por el usuario; “OTROS” PUEDEN TAMBÍEN SER REPORTADOS. Los valores reportados son descripciones preprogramadas que el usuario puede cambiar.(8) FUNDAMENTO QUÍMICO DE LAS REACCIONES

Determinación de pH. (Tiempo de lectura 60 segundos) Los indicadores rojos de metilo y azul de bromotimol dan una gama de naranjas, verdes y azules al elevarse el pH. La prueba permite distinguir valores en el rango de pH 5.0 a 8.5 en forma visual y de 5.0 a 9.0 en forma instrumentada.(7) Determinación de proteínas. (Tiempo de lectura: 60 segundos) Las pruebas se basan en la capacidad de las proteínas para alterar la reacción de color sin modificar el pH. La tira reactiva se encuentra impregnada con azul de tetrabromofenol tamponado hasta un pH ácido de 3 en forma de tetraclorofenol-tetrabromosulftaleína. Esta zona es amarilla en ausencia de proteínas, pero en un plazo de 30 a 60 segundos cambia a una gama de verdes en relación con el tipo y concentración de las proteínas existentes. Se pueden obtener resultados con falsos positivos con muestras de orina alcalina o altamente amortiguada, así como con residuos de compuestos cuaternarios de amonio, como algunos antisépticos y detergentes, o con limpiadores de piel que contengan clorhexidina. (7) Determinación de Glucosa. (Tiempo de Lectura: 30 Segundos) Esta prueba se basa en un método específico enzimático de doble secuencia. Una enzima, la glucosa-oxidasa, cataliza la formación de ácido glucónico y peróxido de hidrógeno a partir de la oxidación de la glucosa. Una segunda enzima, la peroxidasa, cataliza la reacción del peróxido de hidrógeno con un cromógeno de yoduro de potasio, el cual es oxidado produciendo colores de van del verde al café. La prueba es específica para glucosa, y no se conoce otra sustancia excretada en la orina que dé un resultado positivo.

Normalmente pequeñas cantidades de glucosa pueden ser excretadas por el riñón, sin embargo, aunque estas cantidades están por debajo del nivel de sensibilidad de la prueba, ocasionalmente pueden producir un color entre el nivel negativo y el bloque de 100 gr/dl. que puede ser interpretado como positivo. (7) Determinación de Cetona. (Tiempo de lectura: 40 segundos) Esta prueba se basa en la reacción del ácido acetoacético con el nitroprusiato sódico. En ausencia de cetona se produce un color café claro y las positivas dan colores que van de rosa hasta púrpura, aunque algunas orinas con gravedad específica alta o pH bajo pueden dar resultados positivos incluyendo trazas. En caso de resultados cuestionables es recomendable analizar la orina con un método alterno como Acetest si se trata de tiras de Ames-Bayer,(7) Determinación de Bilirrubina. (Tiempo de lectura: 30 segundos) La prueba se basa en una diazorreacción, es decir, una reacción de acoplamiento entre la bilirrubina existente y una sal de diazonio en medio ácido. El color es crema para resultados negativos y varía dentro de distintos tonos de café para resultados positivos. La orina debe ser reciente porque el glucoronato de bilirrubina urinario se hidroliza con facilidad a bilirrubina, que es menos reactiva. Con éste método, la orina normal no contiene bilirrubina detectable. Los colores atípicos, es decir, diferentes a los tonos negativo y positivo de la carta de colores, pueden indicar que hay pigmentos biliares anormales derivados de la bilirrubina que pueden enmascarar la reacción, por lo que, es conveniente realizar pruebas adicionales más sensibles como las tabletas reactivas Ictotest. (7) Determinación de Urobilinógeno. (Tiempo de Lectura: 60 segundos) Esta prueba se basa en una modificación de la reacción de Erhlich, en la cual el p-dietilaminbenzaldehido en combinación con un intensificador de color reacciona con el urobilinógeno en medio fuertemente ácido. Los colores producidos varían de una tonalidad rosa pálido hasta rosa intenso. Los límites normales obtenidos con esta prueba varían de 0.2 a 1.0 mg/dl. La orina debe ser reciente y se debe realizar la prueba óptimamente entre 22 oC y 26oC ya que la reactividad aumenta con la temperatura.(7)

Determinación de sangre. (Tiempo de lectura: 60 segundos) La prueba se basa en la similitud entre la actividad de la peroxidasa y la actividad de la hemoglobina, las cuales catalizan la reacción del dihidroperóxido de di-isopropilbenceno y la 3,3’,5,5’-tetrametilbencidina. El color 40

resultante varía del amarillo naranja hasta el verde oscuro o azul en orinas con altos niveles de sangre. El color verde homogéneo indica la presencia de hemoglobina o mioglobulina libre ya que la prueba es igualmente sensible a estas dos sustancias. El desarrollo de puntos verdes indica la presencia de eritrocitos intactos, y las reacciones que van desde trazas hasta alto pueden observarse con moteado proporcionalmente intenso. La presencia de estos puntos verdes (no lisados) o color verde homogéneo (hemoglobina/ mioglobulina) en el área reactiva dentro de los primeros sesenta segundos, indica la necesidad de realizar una investigación más a fondo. Esta prueba es de gran sensibilidad a la hemoglobina y se complementa con el examen microscópico.(7) Determinación de Nitritos. (Tiempo de Lectura: 60 segundos) La prueba depende de la conversión de los nitratos en nitritos por la acción de bacterias Gram negativas de la orina. A pH ácido de la zona reactiva, los nitritos de la orina reaccionan con el ácido p-arsanílico para formar un compuesto de diazonio, que a su vez, se acopla con el 1,2,3,4tetrahidroxibenceno (h) quinolin-3-ol para producir un color rosa. La prueba es específica para nitritos por lo que no reacciona con ninguna otra sustancia normalmente excretada en la orina. El resultado positivo puede ser una indicación para cultivo de orina, a menos que la muestra haya sido almacenada en malas condiciones.(7) Control de calidad. Se puede comprobar el buen funcionamiento de las tiras reactivas, realizando pruebas con controles positivos y negativos cuando se emplea un frasco nuevo de tirillas. También se pueden utilizar los controles aleatoriamente durante la rutina de trabajo. Para las tiras reactivas de Ames-Bayer, se cuenta con los controles positivo y negativo Chek-Six que permite verificar el sistema de trabajo de manera conveniente, fácil y rápida.(7) Resultados. Los resultados de las tiras Ames-Bayer son obtenidos en unidades clínicamente significativas por comparación directa con la carta de color cuando las tiras se usan visualmente. Cuando el método es instrumental, las áreas reactivas son leídas automáticamente y los resultados son impresos o mostrados en la pantalla. Los bloques de color y los valores mostrados por el instrumento representan valores nominales, los valores reales varían alrededor de los valores nominales.(7) Limitaciones del proceso. 41

Como en todos los procedimientos de laboratorio, las decisiones terapéuticas o diagnósticas no deben basarse en un solo resultado o método. Además existen sustancias como drogas que causan alteraciones en las reacciones pudiendo dar falsos positivos.(7) Características específicas de funcionamiento. En muestras clínicas, la sensibilidad depende de varios factores: variabilidad en la percepción del color, la presencia o ausencia de sustancias inhibidoras comúnmente encontradas en la orina, la gravedad especifica, el pH y las condiciones de iluminación cuando se leen los resultados en forma visual. Cada bloque de color o el valor determinado por el instrumento representa un rango de valores. Debido a la variabilidad de la muestra y de la toma de lectura, un resultado que está entre dos niveles, puede asignarse a cualquiera de los dos. Resultados mayores al segundo nivel positivo de las pruebas de proteína, glucosa, cetona y urobilinógeno, generalmente están en el nivel de la concentración verdadera.(7) METODOLOGIA DE LA VERIFICACIÓN QUÍMICA ESPECÍFICA. Debido a que las reacciones con la metodología de las tiras reactivas pueden dar falsos positivos por la interferencia de ciertos fármacos, por contaminantes oxidativos y otros; es necesario verificar los resultados a través de reacciones químicas especificas para cada elemento investigado. Proteínas. Fundamento Químico: El ácido sulfosalicílico precipita la albúmina presente en la orina, dando una turbidez aproximadamente proporcional a la concentración existente. Prueba Cualitativa: En un tubo de ensaye de 13 x 100 mm, se mide 1.0 ml. de orina y estratificar con 1.0 ml. de ácido sulfosalicílico al 3%. La aparición de un anillo blanco indica la presencia de Albúmina. Prueba Cuantitativa: 1.- En un tubo de ensaye de 13 x 150 mm, medir. Tabla 1

Problema Orina Ácido sulfosalicilico 3% Agua destilada

2.0 ml 6.0 ml

Blanco 2.0 ml 6.0 ml

2.- Mezclar por inversión y dejar en reposo 12 minutos. 3.- Empleando su blanco, leer la concentración respectiva a 420 nm, de transmitancia, y obtener el valor correspondiente en la curva de calibración.

Cálculos: valor obtenido en la curva de calibración= g/l 100 Elaboración de la Curva de Calibración. 1.- De un control conocido que contenga 7 gr. de proteínas, proceder de la siguiente manera:

Tubo 1 2 3 4 5

ml. de agua destilada 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5

ml. del control diluido 0.0 0.5 1.0 2.5 2.0

Concentración en mg/dl 0.0 7.0 14.5 21.0 28.0

2.- Agregar a cada tubo 6.0 ml. de ácido sulfosalicílico al 3%. 3.- Mezclar por inversión y reposar 12 minutos. 4.- Empleando blanco de agua destilada, leer a 420 nm. en transmitancia. 5.- Trazar la curva de calibración relacionando las lecturas obtenidas con sus concentraciones respectivas. Cuando la concentración de la muestra es mayor del valor de la curva, es necesario diluirla bajo el siguiente procedimiento: Dilución por 2: 1.- En tubos de ensaye de 100 x 150 mm, medir:

Orina centrifugada Agua destilada

PROBLEMA

BLANCO

1.0 ml 1.0 ml

Ac. Sulfosalicilico 3% 6.0 ml Agua destilada 6.0 ml 2.- continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificación completa. 3.- El resultado se multiplica x 2 y se divide entre 100 = g/l Dilución por 10: 1.- En tubos de ensaye de 100X150 mm, medir:

Orina centrifugada Agua destilada Ac. Sulfosalicilico 3% Agua destilada

PROBLEMA

BLANCO

0.2 ml 1.8 ml 6.0 ml -

0.2 ml 1.8 ml 6.0 ml

2.- Continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificación completa. 3.-El Resultado se multiplica x 10 y se divide entre 100= g/l Dilución por 20: 1.- En tubos de ensaye de 100X150 ml, medir:

Orina centrifugada Agua destilada Ac. Sulfosalicilico 3% Agua destilada

PROBLEMA

BLANCO

0.1 ml 1.9 ml 6.0 ml -

0.1 ml 1.9 ml 6.0 ml

2.- Continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificación completa. 3.-El Resultado se multiplica x 20 y se divide entre 100= g/l

Dilución por 50: 1.- En matraz volumétrico de 50 ml medir 1 ml de orina centrifugada y aforar, mezclar y de esta dilución tomar:

Orina diluida

PROBLEMA

BLANCO

2.0 ml

Agua destilada Ac. Sulfosalicilico 3%

6.0 ml

6.0 ml -

3.- Continuar como se indica en el procedimiento para la cuantificación completa. 3.-El Resultado se multiplica x 50 y se divide entre 100 = g/l Acetona. Fundamento Químico: El nitroprusiato de sodio (reactivo de Rothera) en presencia de acetona forma un compuesto de color violeta. Prueba Cualitativa: En una placa excavada de porcelana poner una pequeña cantidad de reactivo de Rothera y añadir 5 gotas de orina centrifugada y mezclar con un aplicador. Una coloración violeta indica la presencia de cuerpos cetónicos que se reporta de una a cuatro cruces según la intensidad del color que desarrolla. Hemoglobina. Fundamento Químico: La hemoglobina y el peróxido de hidrogeno oxidan al piramidón y producen un color rosa a violeta. Prueba Cualitativa: En un tubo de ensaye de 13 x 100 mm. centrifugar una muestra de orina 10 minutos a 3000 r.p.m. decantar el sobrenadante, al sedimento resultante agregar: 0.3 ml. de ácido acético al 5 %, 0.3 ml. de piramidón al 5% y 0.3ml. de peróxido de hidrógeno, agitar. La aparición de una coloración azul violeta indica la presencia de hemoglobina. El resultado positivo se informa por cruces, de una a cuatro, según la intensidad del color, si éste es muy tenue se reporta como huellas. Bilirrubina. Fundamento Químico: Se basa en una diazorreacción en la que la bilirrubina presente en la orina se acopla con el sulfonato de p-nitrobencenodiazonio-p-tolueno para dar una coloración azulado púrpura. Prueba Cualitativa: Se utiliza equipo de tabletas reactivas. Poner 5 gotas de orina centrifugada sobre una esterilla de celulosa-asbesto,(facilitada en el equipo) la

bilirrubina, de existir, será absorbida a la superficie. Colocar una tableta de reactivo sobre el área humedecida de la esterilla y adicionar dos gotas de agua destilada sobre ella. Si hay bilirrubina, se formará sobre la esterilla alrededor de la tableta, un color azul púrpura dentro de los primeros 30 segundos. Un color rosado es negativo.

EXAMEN MICROSCOPICO DE LA ORINA.

Material y Equipo: Porta objetos. Cubre objetos de 22 x 22 mm. Tubos de ensaye de 13 x 100 mm. Microscopio. Procedimiento Técnico:  En un tubo de ensaye de 13 x 100 mm. medir una muestra de orina previamente mezclada y centrifugar a 3000 r.p.m. durante 10 minutos.  Decantar el sobrenadante en otro tubo.  Poner aproximadamente una gota de sedimento resuspendido sobre un porta-objetos y colocar un cubre-objetos, evitando la formación de burbujas. La cantidad de sedimento no debe ser excesiva que flote en cubreobjetos.  La observación debe hacerse lo más pronto posible para evitar que se seque y se altere su contenido.  Hacer la observación microscópica a bajo y alto aumento, cuidando de variar continuamente el foco y de seguir en forma sistemática los cuatro lados del cubre. Los elementos más comunes a investigar son:  Leucocitos por la tira reactiva. (tiempo de lectura 2 minutos) Los leucocitos granulocíticos contienen esterasas que catalizan la hidrólisis del derivado éster ácido aminopirrol, liberando 3-hidroxi-5-fenil pirrol; este último compuesto de pirrol, reacciona con una sal de diazonio. El color de reacción negativa es crema y violeta para las positivas.  Leucocitos por observación microscópica: Por las interferencias que pueden darse con la tira reactiva, se recomienda hacer la identificación microscópica de leucocitos en seco fuerte contando el número de ellos en 10 campos representativos.  Bacterias, levaduras, cristales y cilindros; se cuentan en forma apreciativa y se reportan desde escasos hasta abundantes. 46

 Células epiteliales escamosas; sólo se informan si son numerosas.  Eritrocitos; de estar presentes, se informan desde escasos hasta abundantes.

VALORES NORMALES DEL EXAMEN GENERAL DE ORINA.

Volumen: 3 a 5 años,

600 a 700 ml.

5 a 8 años,……………… 650 a 1000 ml. 8 a 14 años, …………..

800 a 1400 ml.

Adultos.

800 a 1600 ml.

… ………..

Densidad:

1.008 a 1.035.

pH.

5 a 8 (promedio 6)

Proteínas:

Negativa.

Glucosa:

Negativa

Acetona:

Negativa

Hemoglobina:

Negativa

Bilirrubina: Urobilinógeno:

Negativa Normal ( 0.2 a 1.0 mg/dl)

Nitritos:

Negativa

Sedimento: Leucocitos: Hombres: hasta 1 por campo microscopico. Mujeres: de 1 a 5 por campo microscopico. Eritrocitos: Hasta 2 por campo microscópico. Cilindros: No se observan o son escasos y de tipo hialino.

CUANTIFICACION DE LOS ELEMENTOS CELULARES DE LA ORINA.

Recuento de Addis o cuenta minutada. Fundamento: La determinación cuantitativa del recuerdo celular en la orina es un método complementario muy útil para el seguimiento de la hematuria y leucocituria, como en la glomerulonefritis, pielonefritis y especialmente para delimitar un recuento celular normal de otro mínimamente patológico. El recuento de Addis no es más que la cuantificación del sedimento urinario, por lo que es necesario conocer el volumen de orina y el tiempo de recolección, que puede ser de 3 horas. Material y equipo: Tubos de 13 x 100 mm. Cámara de Fuchs-Rosenthal. Pipetas graduadas. Centrífuga. Microscopio. Procedimiento: En la actualidad suele analizarse la orina emitida por la mañana en el curso de tres horas, después de un período previo de ayuno de líquidos de aproximadamente 12 horas. El recuento se debe efectuar, si es posible, con la cámara de FuchsRosenthal contando, para simplificar el cálculo, 1 mm3, es decir, 5 campos intermedios con 16 cuadrados pequeños, o si se desea mayor precisión, el volumen total de 3.2 mm3.

Calculo: Num. de células X 1000 X vol. orina en ml. = Num. de células descamadas/min. 180min, El recuento obtenido en toda la cámara debe dividirse finalmente entre 3.2. El recuento también se puede efectuar con la orina centrifugada, para ello se centrifugan 10 ml de orina durante 5 minutos a 2800 rpm; se pipetean cuidadosamente 9 ml y se agita bien el mililitro residual de orina con el sedimento. Así pues, la orina se concentra 10 veces, por lo que el número de células/minuto hallado con la fórmula anterior se debe dividir entre 10.

Valores normales: Según Hamburger, en la orina de 3 horas, paciente en decúbito, se eliminan normalmente: Eritrocitos Leucocitos Cilindros

< 1000 / min. < 1000 / min. < 3 / min.

SISTEMA AUTOMATIZADO. Descripción general y uso. El Analizador de Química urinaria CLINITEK° 500 es un instrumento semiautomático de sobremesa diseñado para “leer” las tiras reactivas Bayer para Uroanálisis. El sistema del instrumento incluye una tarjeta que contiene toda la programación necesaria para que el analizador CLINITEK° 500 lea esas tiras reactivas. Las tiras se pueden colocar en el instrumento en cualquier momento (si no se utiliza número de identificación de muestras); un sensor detecta la presencia de la tira, y activa el desplazamiento y el ciclo de lectura. La comunicación entre el instrumento y el usuario se realiza mediante una pantalla de contacto sensible y software interactivo. Dependiendo del producto que se utilice, las tiras reactivas de Bayer contienen zonas reactivas para realizar pruebas de glucosa, bilirrubina, cetonas (ácido acetoacético), gravedad específica, sangre oculta, pH, proteínas, urobilinógeno, nitritos y leucocitos. El instrumento también determina y reporta el color de la orina, y se puede ingresar el aspecto para cada muestra. El analizador es un espectrofotómetro de reflectancia que analiza el color y la intensidad de la luz reflejada en el área reactiva, y reporta los resultados en unidades de significado clínico. No se requieren cálculos adicionales por parte del usuario. La calibración se realiza en forma automática cada vez que se analiza una tira reactiva.(8)

CONCLUSIONES RESPECTO A LA UTILIDAD DEL ANALISIS DE ORINA. Los datos de más utilidad son:

 

La densidad, previa dieta seca, que permite valorar la función renal (reabsorción tubular). Las proteínas que permiten apreciar el daño renal y su evolución.



   

La glucosa, de gran valor en el seguimiento del diabético, pues sin ser traumática su obtención, permite evaluar aproximadamente su estado (teniendo la precaución de eliminar previamente la orina retenida en vejiga); no sirve para detectar las hipoglucemias. Iguales consideraciones para cuerpos cetónicos. Urobilinógeno y pigmentos biliares, que permiten una primera aproximación en la hepatopatía. La presencia de sangre, junto con el aspecto del sedimento, sirve para determinar las pequeñas pérdidas que pueden tener un gran significado diagnóstico. Respecto al sedimento, es significativa la presencia de hematíes, leucocitos y cilindros.

OBJETIVOS ESPECIFICOS DE APREDIZAJE

1. Describir el metabolismo intracelular de la glucosa vía glucogénesis, glucogenólisis, gluconeogénesis y oxidación de la glucosa. 2. Describir el origen y regulación hormonal de la glucosa. 3. Describir la fisiopatología de la Diabetes mellitus y su clasificación. 4. Describir las causas secundarias de hiperglicemia. 5. Describir las causas de hipoglucemia. 6. Describir la importancia diagnóstica de las pruebas de glucosa basal, posprandial y la curva de tolerancia a la glucosa. 7. Describir los métodos analíticos más usuales para el análisis de la glucosa. 8. Determinar correctamente los niveles de glucosa en suero y orina e interpretar los rangos de referencia.

METABOLISMO INTRACELULAR DE GLUCOSA.

Las células del hígado y riñón metabolizan la glucosa de manera similar. La glucosa entra en la célula bajo la influencia de la insulina y de la enzima glucocinasa para formar glucosa-6-fosfato intracelularmente, compuesto clave que puede dirigirse en una de las tres direcciones metabólicas. Las dos principales vías son la glucogénesis y la glucólisis a través del ciclo del ácido tricarboxílico (TCA), mientras que una proporción variable de glucosa-6-fosfato puede entrar por la vía de oxidación alternativa denominada shunt de monofosfato de hexosa (shunt de HMP). Los requerimientos de energía elevada (ATP o trifosfato de adenosina) probablemente empiecen por la demanda de glucógeno (glucogenólisis), el glucógeno puede también generar glucosa y haber glucogénesis cuando las necesidades energéticas lo permiten. (2) Vía de glucogénesis. Glucogénesis es la síntesis del glucógeno a partir de glucosa. La síntesis de glucógeno ocurre prácticamente en todos los tejidos del cuerpo, pero principalmente en el hígado y músculo. Los monosacáridos pasan del intestino a la sangre portal que llega directamente al hígado, si el hígado no utiliza la glucosa, la almacena en un 6% de su peso en forma de glucógeno, la demás glucosa es enviada a los tejidos para que éstos la utilicen o almacenen en forma de glucógeno. (6)

Vía de Glucogenólisis: Glucogenólisis es la demolición de glucógeno. La glucosa es el principal producto de la glucogenólisis en el hígado, y el piruvato y el lactato son los principales productos en el músculo. El glucógeno hepático está en gran parte encargado del mantenimiento de la glucosa sanguínea, cuando la concentración de ésta glucosa disminuye, se liberan las hormonas glucagón y adrenalina que hacen que se active la fosforilasa hepática iniciándose así la síntesis de glucosa. La función del glucógeno muscular es actuar como fuente de unidades hexosas para la glucólisis dentro del músculo, la hormona que desencadena éste mecanismo es la adrenalina(6) Vía de oxidación de Glucosa: La función principal de los carbohidratos en el metabolismo es la de un combustible, que al ser oxidado, suministra energía para otros procesos metabólicos. La oxidación de glucosa se divide en 2 etapas: 1) metabolismo anaerobio, también llamado glucólisis o ciclo de Embden-Meyerhof, y 2) metabolismo aerobio, del cual forma parte el ciclo de Krebs. La fase anaerobia debe su nombre a que no requiere oxígeno, aunque puede tener lugar en presencia de él. Forman parte del metabolismo anaerobio la producción y desdoblamiento del glucógeno, y las transformaciones mutuas de las hexosas, galactosa, fructuosa con glucosa. Esta etapa termina con la producción de piruvato o lactato, y una pequeña cantidad de energía.

Para poder entrar al metabolismo aerobio, el ácido pirúvico necesita oxidarse hasta acetil-CoA. El acetil-CoA entra en el ciclo de Krebs en el cual por una serie de reacciones se obtiene como productos finales CO2, agua y energía. (6) Gluconeogénesis: La gluconeogénesis es la formación de glucosa a partir de fuentes que no son carbohidratos. Las comprometidas en la gluconeogénesis son principalmente las del ácido cítrico y la glucólisis. Los substratos principales para la gluconeogénesis son; los aminoácidos glucogénicos, el lactato y el glicerol. La gluconeogénesis se efectúa cuando no se dispone de suficientes carbohidratos de la dieta. En la hipoglucemia se obtiene primeramente glucosa a partir de glucógeno, al no existir éste, se tiene que activar la gluconeogénesis, para esto, se libera primero la hormona adrenocorticotrópica, cuya principal función es estimular a la corteza suprarrenal para que libere cortisol, el cual, estimula el catabolismo proteico en los tejidos y activa a las enzimas que actúan en la gluconeogénesis. (5) 53

Glucosa: La glucosa es el combustible primario para todos los tejidos del cuerpo. El cerebro usa en torno el 25% de la glucosa total del cuerpo. Sin embargo, debido a que el cerebro almacena muy poca glucosa, siempre tiene que haber un abastecimiento constante y controlado de glucosa disponible en la corriente sanguínea. El objetivo es mantener el cerebro funcionando adecuadamente. En este sentido, es de vital importancia que el nivel de glucosa en sangre se mantenga en un rango de 60 a 110 mg/dl, con el fin de prevenir una falta de suministro al sistema nervioso(7).

tejido graso e hígado. Cada uno de estos tipos de células del cuerpo utilizan glucosa de una manera diferente. Este uso está determinado por el sistema enzimático específico de cada una. El tratamiento en la diabetes se basa en la interacción de la insulina y otras hormonas con los procesos celulares de estos tres tipos de células del cuerpo. (7)

La insulina es la principal hormona que regula los niveles de glucosa en sangre. Su función es controlar la velocidad a la que la glucosa se consume en las células del músculo, 54

CONTROL Y REGULACIÓN HORMONAL DE LA GLICEMIA. Los mecanismos del metabolismo de los glúcidos están regulados por diversas hormonas cuyas funciones, a veces antagónicas, mantienen en estrechos márgenes la variabilidad de la concentración de la glicemia, principal combustible metabólico utilizado por todas las células del organismo. En la regulación de la glicemia intervienen la insulina, como única hormona hipoglucemiante, y las hormonas contrarreguladoras hiperglucemiantes; adrenalina, glucagón, cortisol, somatostatina y somatotropina. (1,2,3.) Insulina Es un péptido pequeño sintetizado en los ribosomas del retículo endoplásmico rugoso en forma de un precursor denominado proinsulina, y es secretado por las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans en respuesta a niveles elevados de glicemia. Cuando esto sucede, la insulina promueve la captación de glucosa por parte del tejido hepático, cuyas membranas, que tienen aumentada su permeabilidad a este analito, poseen unos receptores proteicos específicos de insulina con los que se enlazan, favoreciendo así, la entrada de glucosa a la célula donde es metabolizada. De esta manera, la insulina potencializa la ruta metabólica de la glucosa hacia su oxidación o glucólisis, o bien, a la síntesis de glucógeno, grasa y proteínas. (1,2.) En las personas obesas el número de receptores celulares de insulina disminuyen, aumentando su concentración en el suero. En una situación reversible, cuando existe una masa corporal normal, el número de receptores insulínicos aumenta y la concentración de insulina en plasma disminuye. Sin embargo, no se sabe si la elevación de la concentración de insulina en el plasma es causa, o efecto, de la disminución de receptores celulares de insulina. (1,2.) Glucagón Es una hormona polipeptídica que secreta las células alfa de los islotes pancreáticos de Langerhans cuando disminuye la concentración de la glicemia. Esto lo realiza estimulando la glucogenólisis hepática y muscular e incrementando a la vez la lipólisis en el tejido adiposo, con lo que aumenta la gluconeogénesis, produciéndose así un aumento de la glicemia regulando sus niveles. (1,2.)

Adrenalina Es una catecolamina que secreta la médula suprarrenal, que se libera como respuesta a la tensión física o emocional, provocando un aumento inmediato de la glicemia al estimular la glucogenólisis hepática, e incrementa la lipólisis en el tejido adiposo. (1,2) Cortisol Glucorticoide que estimula la gluconeogénesis y colabora también en la inhibición del metabolismo de la glucosa en los tejidos periféricos. (2) Somatostatina Es una hormona polipeptídica que se forma preferentemente en las células delta del páncreas. Actúa inhibiendo la secreción de glucagón e insulina regulando así la acción entre ambos; esto hace que la somatostatina ejerza un efecto menor en los niveles de la glicemia. (1,2.) Somatotropina Actúa inhibiendo la captación de glucosa por los tejidos periféricos y la síntesis lípidos a partir de glúcidos. (2) Efecto amortiguador del Hígado. Después de una comida, llegan a la sangre monosacáridos abundantes y, la glucosa en la sangre portal que procede de los intestinos, aumenta al doble de la concentración normal que oscila de 70 a 110 mg/dl. Sin embargo, esta sangre fluye inmediatamente al hígado, que extrae aproximadamente dos tercios del exceso de glucosa antes de que llegue a la circulación general. De está manera, el hígado impide que la concentración sanguínea de glucosa exceda de 100 a 130 mg/dl, a pesar de la absorción intestinal rápida. El mecanismo por virtud del cual el hígado extrae la glucosa de la sangre portal es el siguiente: el monosacárido llega a las células hepáticas atravesando su membrana por efecto de la insulina. La glucosa se convierte en un polímero, el glucógeno, que se almacena para ser utilizado ulteriormente. Cuando la glucemia cae a valores bajos varias horas después de la comida, el glucógeno se desdobla en glucosa y el hígado la pone en circulación. De ésta forma, el hígado es un órgano amortiguador que regula la concentración de glucosa sanguínea, pues impide que aumente o disminuya demasiado. (1)

CAUSAS DE HIPERGLICEMIA. Diabetes Mellitus La diabetes mellitus es la patología más importante que se asocia con niveles altos de glicemia la cual, no es considerada como una entidad única y bien definida, si no más bien, como un grupo heterogéneo de afecciones (1) que la podemos definir como: una enfermedad crónico degenerativa cuya manifestación fenotípica fundamental es la hiperglicemia, la cual aparece como resultado de la deficiencia absoluta o relativa de insulina, debido alteraciones en su síntesis, secreción o función. La deficiencia de insulina da lugar a alteraciones metabólicas de los glúcidos, lípidos, proteínas e hidromineral. Además, a largo plazo, aparecen una serie de complicaciones vasculares que afectan principalmente los ojos, los nervios y riñones, favoreciendo también la cardiopatía isquémica.(3)

Esto a convertido a la diabetes, en una de las principales causas de mortalidad e incapacidad prematura en nuestro país, siendo la sexta causa de muerte entre los 35 y 44 años y la tercera en los mayores de 44 años y, por favorecer la cardiopatía isquémica, la primera causa en mayores de 44 años.(5) En muchos casos, la diabetes se asocia con hipertensión, hiperlipemia y obesidad, lo que sugiere la existencia de factores genéticos. (3) Clasificación de la Diabetes. En 1980 el comité de expertos en Diabetes mellitus de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció una clasificación que se basaba, en gran medida, en el tipo de tratamiento farmacológico empleado. Sin embargo en 1997 dicho comité publicó un nuevo documento con la clasificación recomendada(3 y 4) TIPO

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Tipo 1

 

Autoinmune Idiopática

Tipo 2

 

Otros tipos específicos

 

CARACTERÍSTICAS Destrucción de células Beta, que conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Con componente predominante de resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina. Con componente predominante de deficiencia secretora de insulina. Defectos genéticos de células Beta. Defectos genéticos de la acción de la insulina. 57

     

Enfermedades de páncreas exócrino. Enfermedades endocrinas. Inducidas por drogas o agentes químicos. Infecciones. Formas poco comunes de auto inmunidad. Otros defectos genéticos asociados con diabetes.

Diabetes gestacional. Diabetes Mellitus tipo 1. Es una forma grave de diabetes que se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a una destrucción inmunitaria de las células Beta del páncreas, productoras de insulina, ocasionada por factores genéticos y ambientales principalmente de tipo viral.1, 2,3

Genéticamente, la susceptibilidad de padecer este tipo de diabetes está en el gen del brazo corto del cromosoma 6, que codifica el antígeno leucocitario de histocompatibilidad (HLA), que el 95% de los pacientes lo poseen como DR3, DR4 y DQw2. En la mayoría de los casos, el gen es solo permisivo y no causal, por lo que necesita de un factor ambiental, generalmente un virus, que desencadene el proceso. (2,3) Clínicamente, la diabetes tipo 1 se caracteriza por el inicio repentino de los síntomas y la tendencia a cetósis, por lo que los afectados requieren de la aplicación de insulina exógena para preservar la vida. Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en la juventud, constituyendo el 10% de los casos de diabetes. (1, 2,3) Diabetes Mellitus tipo 2. Es una forma más leve de diabetes que se caracteriza por una deficiencia relativa de insulina, debida a una disfunción de las células Beta del páncreas o, a una resistencia de la misma. La predisposición genética está dada por un patrón de herencia autonómica dominante, a la que se suman factores ambientales como estrés, sedentarismo, pero principalmente, el consumo excesivo de calorías que produce aumento de peso y obesidad que propicia la aparición de la enfermedad. Esto, debido a una resistencia a la insulina al estar disminuido el número de sus receptores celulares lo que, consecuentemente, induce al páncreas a producir una mayor secreción de insulina.(3)

De modo, que las personas obesas que acumulan la grasa preferentemente en la cintura, presentan prevalencia para este tipo de diabetes e hiperinsulinemia. Esta última a su vez, puede inducir a la hipertrigliceridemia e hipertensión arterial, aumentando el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares.(2) Generalmente, una disminución de la masa corporal suele mejorar la tolerancia a la glucosa.(2) Este tipo de diabetes es la más frecuente, constituye el 80% a 90% de los casos, y se produce generalmente en los adultos de más de 40 años de edad. Por lo regular no requiere de insulinoterapia y rara vez se presenta con cetoacidosis. (1,2) ALTERACIONES BIOQUÍMICAS DE LA INSUFICIENCIA DE INSULINA. Dado que la insulina es una hormona anabólica, su déficit conduce al predominio de las siguientes alteraciones metabólicas: Carbohidratos. El déficit de glucosa intracelular por falta de insulina, provoca un estado de hipoglicemia que desencadena la liberación de hormonas hiperglucemiantes como el glucagón, la corticotropica y la somatotropina, entre otras, cuya acción estimula la gluconeogénesis hepática y la glucogenólisis hepática y muscular, produciendo un considerable incremento de los niveles de glucosa plasmática. (1,2)

Por otro lado, al estar acelerada la gluconeogénesis se eleva el glicerol y ácidos grasos, estos últimos, cuando se afecta la oxidación de la glucosa, constituyen la principal fuente de energía y ocasionan en exceso de Acetil CoA que, al no poder entrar al ciclo del ácido carboxílico, se convierten en ácidos acetoacético e hidroxibutírico.(2) El exceso de producción de estos cuerpos cetónicos, da como resultado su aparición en sangre, llamada cetonemia y en orina, cetonuria; donde son eliminados junto con los iones amortiguadores de sodio y potasio. En la diabetes mellitus descompensada, la producción excesiva de cetoácidos provoca un descenso del pH sanguíneo produciéndose una acidosis metabólica, la cual es el resultado final de una complicación que puede ser fatal. (1) Lípidos: En el tejido adiposo, al estar desinhibida la lipólisis, se eleva la concentración de ácidos grasos plasmáticos los que, en el hígado, se 59

convierten en cuerpos cetónicos o bien, se reesterifican para formar triglicéridos endógenos que se incorporan a las lipoproteínas de muy baja densidad(VLDL). Si la deficiencia de insulina es muy drástica, pueden aparecer quilomicrones debido a la falta de la estimulación de la lipoproteína-lipasa. (2) Proteínas. El catabolismo acelerado de aminoácidos provoca un descenso de éstos en el músculo y una falta de estimulación de la síntesis proteica, que como consecuencias produce un balance negativo de nitrógeno, utilizando así, los aminoácidos en el hígado como sustratos gluconeogénicos. (3)

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS.



Cuando la concentración de glucosa plasmática sobrepasa el umbral de resorción tubular, que en condiciones normales oscila alrededor de 160 mg/dl, se excretan cantidades importantes por la orina produciéndose glucosuria, aumentando con ello la osmolalidad urinaria. Esta hiperosmolalidad induce a una mayor secreción de agua dando origen a la poliuria, o aumento del volumen de la orina que, a su vez, provoca sed excesiva obligado a ingerir mayores cantidades de agua, situación que se llama polidipsia.(2)La pérdida de peso que experimenta el diabético, se debe a que el exceso de glucosa, en vez de almacenarse como grasa, se elimina por la orina. (1)



En un lapso de 5 años de evolución de la enfermedad se presentan complicaciones, especialmente trastornos vasculares:

1.MACROANGIOPATÍAS: (Afectación de vasos grandes.) Cardiopatía isquémica

Propensión a la ateroesclerosis por el alto contenido de colesterol LDL y bajo de HDL.

Están aumentados los factores de coagulación VII y VIII y, a su vez, disminuida la actividad fibrinolítica que conduce a la trombosis Enfermedad vascular cerebral

2.-MICROANGIOPATÍAS: (Afectación de vasos pequeños.)

Retinopatías

Nefropatía

Neuropatía



Por afectación de vasos de pequeños calibre de la retina, que pueden dar origen a ceguera.

Por engrosamiento de las membranas básales capilares que da lugar la formación de depósitos modulares o glomeruloesclerosis.

Se afectan los pequeños vasos sanguíneos que irrigan los nervios.

La reducción del flujo sanguíneo de las extremidades inferiores, debido a la ateroesclerosis, es la causa principal de amputación de pies y piernas, aunada a la susceptibilidad o infecciones que producen gangrena. (1,2,3)

CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERGLICEMIA. Existen varias enfermedades y síndromes que se asocian con un nivel de glucosa sérica en ayunas, los más comunes son: Síndrome de Cushing. Es una enfermedad que se caracteriza por la hiper producción de hormonas corticales, que se presentan cuando se hipertrofian las glándulas suprarrenales o están afectadas por un tumor. La enfermedad obedece más a menudo a la excesiva producción de hormonas hipofisarias (hormona adrenocorticotropica) que estimulan la corteza suprarrenal. (4) Adenoma de páncreas.

Este síndrome consiste en la relación frecuente de adenomas endocrinos múltiples de hipófisis, páncreas y glándulas paratiroides, que segregan diversas hormonas que incluyen insulina, glucagón y gastrina, al igual que cantidades inadecuadas de ACTH, TSH y serotonina. Estrés. Durante el estrés hay mayor secreción de hormonas que tienden a elevar la glucemia como; el glucagón que activa la glucogenólisis hepática y disminuye la captación de glucosa por los tejidos; la adrenalina que actúa igual que el glucagón, pero además activa la glucogenólisis muscular; el cortisol y la hormona de crecimiento activan la glucogénesis.(4)

Diabetes gestacional. Es la aparición de diabetes o intolerancia a la glucosa en mujeres durante el embarazo la que, al parecer, se debe a cambios metabólicos y hormonales observándose una importante resistencia a la insulina. En esta condición, se excluyen las mujeres diagnosticadas de antemano como diabéticas; si después del parto persiste la intolerancia, la paciente se clasificará según el caso, como diabética o con tolerancia a la glucosa diminuída y, si la glucosa se normaliza, se considerará perteneciente a la clase de riesgo estadístico de padecer la enfermedad al cabo de 5 a 10 años después del parto.(2) La detención precoz de la diabetes gestacional se realiza mediante la prueba de O´Sullivan, administrando 50 gr. de glucosa. Los valores a la hora deben ser > 149mg/dl.(3) Feocromocitoma. Se caracteriza por la presencia de tumores en las células de la médula suprarrenal, produciéndose una hipersecreción de adrenalina, activándose la glucogenólisis.(4) Infarto al miocardio. La causa de que durante el infarto agudo al miocardio se eleve la glucosa sanguínea, se debe a la reacción fisiológica de alarma con que cuenta el organismo, que consiste en la liberación de catecolaminas por las cápsulas suprarrenales. Estos depósitos tisulares que provocan acción contra reguladora de la insulina, movilizan glucosa de los depósitos de glucógeno hepático y muscular, provocando la hiperglicemia.

HIPOGLICEMIA. Se define como un síndrome que se caracteriza por niveles de glicemia inferiores a 45 mg/dl, en asociación con un grupo de síntomas que desaparecen con la ingesta de alimentos. Aunque la etiología es diversa, en todos los casos el descenso parece ser un desequilibrio entre la utilización de la glucosa por los tejidos (hígado, cerebro, músculo y otros) y su liberación al plasma (glucogenólisis y gluconeogénesis)3. Como el metabolismo celular cerebral depende del suministro de glucosa por el plasma, cuando éste es insuficiente, se desencadena una disminución del consumo de oxígeno, que si no se revierte, se produce daño cerebral permanente o la muerte. (2) En los adultos se presentan dos tipos de respuestas que dependen de la velocidad del descenso de la glicemia y su duración:  Cuando la disminución es rápida, el mecanismo homeostático pone en marcha la liberación de adrenalina dando lugar a sudoración, taquicardia, palidez, temblores y ansiedad.  Si la reducción es lenta, predominan el dolor de cabeza, irritabilidad, debilidad, letargia y otros síntomas del sistema nervioso central.(2,3) El síndrome de hipoglicemia puede presentarse en los siguientes estados:  Hipoglicemia basal. Su etiología puede ser diversa; desde un ayuno prolongado, ejercicio intenso, o por una hiperinsulinemia debida a hiperplasia o tumor de la células pancráticas u otros tumores, a una enfermedad hepática grave o escasa producción de glucocorticoides.(2)  Hipoglicemia reactiva o funcional. Puede ser por dos causas: una, seguida dentro de las cuatro horas de ingesta de alimentos; otra, como respuesta a la toma de medicamentos principalmente (2) hipoglucemiantes. Causas de hipoglicemia. Hiperinsulinismo. La hiperplasia o neoplasia de las células beta del páncreas pueden causar la elaboración de insulina en cantidad excesiva que produce hipoglucemia. Sobredosis de insulina.

La causa que una sobredosis de insulina provoque hipoglucemia, se debe a los efectos hormonales de la misma como son: la estimulación de la glucogénesis a nivel hepático, muscular, y al transporte de glucosa al interior de las células. Ayuno prolongado. En estado de ayuno, a consecuencia de la menor concentración sanguínea de glucosa, hay disminución de la liberación de insulina y por ende de insulina circulante, por lo que, es menor la captación de glucosa por los tejidos dependientes de insulina como el adiposo y el muscular. En un mecanismo compensatorio, casi todos los aminoácidos libres que surgen de la degradación de proteínas musculares, se convierten en productos que entran al ciclo del ácido cítrico en el músculo y se convierten en alanina, que es captada por el hígado y convertida en glucosa por gluconeogénesis. Durante el período inicial de ayuno, la glucosa sanguínea se forma principalmente con éstos aminoácidos musculares y con glucógeno y es utilizada principalmente por el cerebro. Con el ayuno prolongado, el uso de glucosa por el cerebro disminuye y los cuerpos cetónicos, derivados de las reservas de grasa, sirven como fuente principal de combustible para el cerebro. El mecanismo que pone en marcha este desplazamiento es desconocido, pero es esencial para la supervivencia prolongada durante la inanición, ya que las reservas de grasa pueden durar mucho más que las de aminoácidos y glucógeno. (5)

Pos-natal. En los niños pueden aparecer varios tipos de hipoglicemia; una de ellas es la hipoglicemia congénita de los neonatos hijos de madres diabéticas que, al soportar una notable hiperglicemia intrauterina, desarrollan una hiperplasia de las células β pancreáticas produciendo hiperinsulinemia, la cual, una vez que se alcanza la vida extrauterina, produce una disminución de la glicemia y con ello hipoglicemia. (2,3) Alcoholismo. El alcohol afecta la homeostasis a partir del lactato-piruvato y aminoácidos. Este efecto se produce por los cambios en la oxidoreducción citoplásmica que acompañan la degradación metabólica del alcohol; por ello, el

efecto hipoglucémico del alcohol no se hace aparente sino hasta haberse agotado las reservas de glucógeno. Hepatopatias. La hiploglicemia se presenta por que la célula hepática no mantiene un adecuado almacenamiento de glucógeno y, secundariamente, a que el hígado metaboliza más lentamente la insulina endógena, que ocasiona aumento de la vida media de ésta con hiperinsulinemia, dando lugar así al descenso de la glucosa. PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA. 1.-Glucosa basal en ayunas. La glicemia en ayunas evalúa la tasa de producción hepática de glucosa, fenómeno que requiere concentraciones muy bajas de insulina para ser inhibido; sin embargo, su concentración aumenta proporcionalmente al defecto en la secreción de insulina. La glicemia en ayunas es suficiente para realizar el diagnostico en aquellos casos con concentraciones mayores a 125 mg/dl. (5) 2.- Glucosa posprandial: Los casos de hiperglicemia posprandial se caracterizan por tener resistencia a la acción de la insulina, que resulta en una menor captación de la glucosa en los tejidos periféricos. Para programas de exploración selectiva de diabetes mellitus y diagnosticar y vigilar el control de la glucosa, se han utilizado los niveles de glucosa a las dos horas después de una comida. Normalmente, el incremento máximo del nivel sérico de glucosa después de una comida se produce entre 60 y 90 minutos y, a las dos horas, los niveles son similares a los valores obtenidos en ayunas. Como ha que dado demostrado, que para establecer el diagnostico de diabetes, el más sensible de los valores de la prueba de tolerancia de la glucosa es el obtenido a las dos horas, se puede abreviar la prueba, para fines eliminatorios, a una sola determinación de glucosa a las dos horas de estado posprandial.(6) El significado del valor de glucosa obtenido a las 2 horas después de una comida, queda limitado por la ausencia de condiciones rígidamente controladas tales como; la cantidad de hidratos de carbono, la edad del paciente y la infección intercurrente, por lo que, al igual que sucede con la prueba de tolerancia a la glucosa, el valor diagnóstico de la concentración de glucosa posprandial es discutible.(6)

No obstante, en la práctica, ésta prueba es solicitada como ayuda diagnóstica en la diabetes mellitus cuando el valor previo de glucosa en ayunas es mayor de 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl. Si la concentración de glucosa posprandial es superior a 260 mg/dl se hace muy probable el diagnóstico de diabetes.(6) 3.- Curva de tolerancia a la glucosa. Esta prueba evalúa la disminución de la captación tisular de glucosa y la capacidad del páncreas para compensar este defecto. Es útil para estudiar la tolerancia a la glucosa en personas con las siguientes condicionantes:  Glucosa basal o en ayunas inferior a 140 mg/dl.  Factores de riesgo hereditarios.  Signos de Diabetes mellitus.(3)

Cuando el individuo es normal se produce una liberación de insulina que reduce la glicemia. Sin embargo, los individuos con una respuesta insulínica débil, no pueden normalizar su glicemia tras la sobrecarga, mostrando valores elevados durante más tiempo que en condiciones saludables. La prueba de tolerancia por sobrecarga oral es la más frecuente; además, la absorción intestinal pone en marcha la liberación de factores hormonales intestinales, como el péptido inhibidor gástrico que estimula la liberación de insulina, así como ocurre en condiciones fisiológicas. (3) La prueba está influenciada por diversos factores resultantes de la sobrecarga. La respuesta disminuye con la edad, es dependiente de la alimentación ya que disminuye cuando la persona toma una dieta pobre en hidratos de carbono y puede, también, modificarse por numerosos fármacos. (3) Dado lo anterior, es de suma importancia la preparación previa del paciente para que la prueba tenga valor diagnóstico. Las condiciones convenientes son:  Durante los tres días previos al día del estudio, seguirá una dieta rica en carbohidratos que contenga por lo menos 150 g/dl.  Mantener su actividad física y mental con normalidad.  No administrarse medicamentos u otro tipo de sustancias que puedan alterar la tolerancia a la glucosa.  El día de la toma de muestra deberá presentarse con un ayuno de 10 a 16 horas sin limite de consumo de agua.

Procedimiento.  Efectuar la toma de sangre en ayunas.  Inmediatamente suministrarse la carga de glucosa de 1.75 g/Kg. de peso (aproximadamente 75 gramos) que deberá ingerir en cinco minutos y empezar a contar el tiempo al inicio de la ingesta.  Al cabo de 60 minutos, se tomará la primera muestra de sangre, y se continuará a los 90 minutos y 120 minutos.  En el transcurso de la prueba, el paciente no podrá ingerir comidas ni bebidas, se abstendrá de fumar o de efectuar ejercicio alguno que produzca cansancio.  Realizar las cuantificaciones de las muestras tomadas.(2) Interpretación.  La respuesta fisiológica consiste en un aumento de los niveles de glucosa plasmática, alcanzando el máximo entre 30 y los 60 minutos y, a partir de este momento, se produce una disminución gradual, de manera que a las dos horas debe tener prácticamente los valores basales.  En condiciones patológicas estos valores se encuentran alterados, lo que se interpreta como disminución de la tolerancia a la glucosa.  Según los estudios de organismos internacionales como el Comité de Expertos en Diabetes Mellitus de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la concentración de glucosa a las dos horas, es la magnitud que tiene la mayor capacidad discriminante, lo que permite clasificar como :  diabéticos, sujetos con valores superiores a 200 mg/dl.  disminución de la tolerancia a la glucosa, si los valores son >140 mg/dl pero <200 mg/dl. (2)

En las hipoglicemias debidas a hiperinsulinismo, la curva de glucosa presenta un descenso muy marcado tras el incremento a los 60 minutos. (3) CRITERIOS BIOQUÍMICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS. Los valores de referencia de la glicemia basal son de 60 a 110 mg/dl, pero tienden a incrementarse con la edad, En los adultos no gestantes, los parámetros de laboratorio para el diagnóstico de diabetes mellitus recomendados por el Comité de Expertos son:

1.- Intolerancia a los carbohidratos: Indicativo de un estado metabólico intermedio entre normalidad y la diabetes. 67

 Valores alterados de glucosa en ayunas: >110 mg/dl pero <126 mg/dl.  Valores alterados de glucosa posprandial a las 2 horas durante la curva de tolerancia: >140 mg/dl. Pero <200 mg/dl. 2.- Diabetes mellitus:  Glucemia tomada en ayunas de 8 horas mínimo >126 mg/dl.  Glucemia tomada al azar, independientemente de la rutina alimentaria y sintomatología clásica de diabetes: >200 mg/dl.  Glucemia a las 2 horas, posteriores a una carga oral de glucosa de 75 gr: ≥200 mg/dl.(4) PRUEBAS DE CONTROL DE LA GLUCOSA Hemoglobina glucosilada: La hemoglobina de los adultos está formada principalmente de hemoglobina A, la cual contiene diversos componentes menores que, en forma colectiva, se denominan hemoglobina glucosilada o glucohemoglobina. (1) La HbA1c es la principal fracción que se forma por una reacción no enzimática, llamada glucosilación, entre la glucosa y el aminoácido N-terminal, valina, de cada cadena beta de HbA para formar una base de Schiff lábil con estructura aldimina. A medida que el eritrocito circula, parte de la aldimina experimenta un reordenamiento de Amadori lento e irreversible y produce una cetoamina estable (HbA1c). Esta reacción continúa en los 120 días de vida del eritrocito y es proporcional a la concentración de glucosa en sangre. Por lo tanto, la determinación de hemoglobina glucosilada, corresponde con las elevaciones de glicemia durante el período de dos meses anteriores al análisis, por lo que, ésta prueba es usada para valorar el funcionamiento del tratamiento y el buen control metabólico de la enfermedad.(1,3) Fructosamina. El término fructosamina se refiere al enlace cetoamínico entre la glucosa y una proteína, principalmente albúmina, en la que tras la unión, tiene lugar una isomerización de la glucosa a fructuosa (reordenamiento de Amadori) originando así la fructosamina. (1,3)

Dado que la vida media de la albúmina es de dos a tres semanas y, que la determinación de fructosamina es, en gran parte, una valoración albúmina glucosa; los valores de fructosamina se corresponden con las elevaciones de glicemia durante el período de tres semanas anteriores al análisis, por lo que se considera de utilidad para controlar el tratamiento y control de la enfermedad. (1,3)

Concentración de insulina. La medición de los niveles de insulina plasmática, junto con la glucosa en ayunas o durante el estudio de la tolerancia a la glucosa, ha sido utilizada como alternativa para mejorar la capacidad discriminante de dicha prueba. Los resultados se expresan como: la relación entre las concentraciones de insulina y glucosa o como índice insulinogénico(2) el cual, en condiciones normales, es inferior a 0.3 y es importante para definir la secreción inadecuada de insulina.(1) En la diabetes tipo 1 la respuesta insulínica es prácticamente nula, mientras que la de tipo 2 es variable. Los pacientes con disminución de tolerancia a la glucosa que presentan respuestas insulínicas disminuidas, tienen más probabilidad de presentar síntomas de diabetes que los que la poseen elevada.(2) Un nivel de insulina plasmática en ayunas, es sugestivo de algún tumor de las células pancreáticas productoras de insulina, que puede explicar la hipoglicemia.(1)

BIBLIOGRAFIA 1.-Anderson-Cockayne. Química Clínica. Editorial interamericana. 1995(pag 145-152) 2.- X. Fuentes Ardenin, M.J. Castaneiras Lacambna, J.M. Queraltó Companó. Bioquímica Clinica y Patología molecular. Volumen ii. Editorial Reverté, J. A. 1998 (pag.655-663) 3.- J.M. Gonzalez de Buitrago. Bioquímica Clínica. Editorial Mc Graw Hillinteramericana. 1999 (pag. 339-348,357.) 4.- Encuesta regional de Diabetes mellitus Veracruz y Tabasco. 2002.

5.- Carlos Alberto Aguilar Salina, Francisco Javier Gómez Pérez, Juan A. Rull. Limitaciones de los criterios de diagnostico de la diabetes tipo 2 y la intolerancia a la glucosa. Articulo de revisión. Revista de investigación Clínica. Vol. 52, núm. 52 marzo-abril 2000. (pag.177) 6.- John Bernard Henry: Diagnostico y tratamiento clínicos por el laboratorio. Editorial Masson-Salvat(188-189) 7.- Follin o, Journal Biology Chemistry. 41: 367. 1920 8.- En glucosa 2001, En www.uned.Es/.../guia/diabetes.

METODOLOGÍA DE LA QUÍMICA CLÍNICA DE LOS GLÚCIDOS. El diagnóstico de los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono se apoya en parte en la medición de la glucosa plasmática, ya sea en ayunas o tras estimulación o pruebas de supresión. La sangre venosa es la muestra de elección para el análisis de glucosa, pero en niños y otros pacientes en los que resulte difícil la punción venosa, puede utilizarse sangre capilar, ya que se estima que la concentración de glucosa en esta última, es mayor tan solo de 2 a 3 mg/dl que la venosa. Sin embargo, tras una sobrecarga de glucosa los valores capilares pueden ser de 20 a 30 mg/dl más elevados. Las concentraciones de glucosa en sangre arterial y capilar son similares.(2) Los métodos para la determinación de glucosa pueden dividirse en dos tipos: químicos y enzimáticos. La mayoría de las determinaciones químicas de la glucosa se basan en sus propiedades reductoras, y debido a la ausencia de 70

especificidad no son utilizadas. Los métodos enzimáticos proporciona una máxima especificidad en cuanto a las estimaciones de glucosa.(2) DETERMINACIÓN CUANTITATIVA DE GLUCOSA

MÉTODO ENZIMÁTICO COLORIMÉTRICO GLUCOSA OXIDASA (TRINDER) Fundamento: La glucosa es oxidada en presencia de glucosa oxidasa (GOD). El peróxido de hidrógeno formado, reacciona bajo la influencia de peroxidasa (POD) y 4-aminoantipirina para formar un complejo rojo-violeta de quinona, cuya intensidad es proporcional a la concentración de glucosa presente en la muestra. Glucosa + O2 + H2O2

GOD

Ácido de Glucónico + H2O2

H2O2 + 4 Aminoantipirina + p-HBS

POD

Complejo quinona.

Reactivos. Equipo de Glucosa enzimática (Polvo) 4 Aminoantipirina Glucosa Oxidasa Peroxidasa p-Hidroxibencen Sulfonato pH 7.0 ± 0.2

0.38 mmol/L 15.0 U/L 1.2 U/L 10.0 mmol/L

Estandar de glucosa (100 mg/dl) 100 mg/dl (5.56 mmol/L) de glucosa en solución de ácido benzoico. Preparación del reactivo: Reconstituir el reactivo de glucosa en polvo en 500 ml de agua destilada como indica la etiqueta, en un matraz aforado; una vez disuelto, dejar reposar por 10 minutos a temperatura ambiente antes usar. El estar esta listo para su uso estabilidad y almacenamiento del reactivo. El reactivo y el estándar conservados a 2°C y 8°C son estables hasta la fecha de caducidad indicada. El reactivo reconstituido y guardado en frasco ámbar entre 2°C y 8°C es estable 90 días. Material y equipo:

Espectrofotómetro. BLANCO REACTIVO (BR) 2.0 ml

ESTANDAR (E) 2.0 ml

MUESTRA (M) 2.0 ml

20 µl

Reactivo Estándar Muestra Pipetas automáticas de 200 l Pipetores de 2.0 ml. Baño de agua a 37°C Cubetas. Agitador. Cronómetro Procedimiento: Longitud de Onda Temperatura de reacción Tipo de Reacción Cubeta Lectura Linearidad

500 nm. 37°C Punto final 1cm. paso de luz. Frente a blanco 500 mg/dl.

1. Pipetear en sendos tubos de ensaye: 2.-Mezclar bien e incubar a 37°C por 10 minutos o 20 minutos a temperatura ambiente. 3.-Leer las absorbencias del estándar (E) y de la muestra (M) contra blanco reactivo (BR) a 500 nm antes de 15 minutos. Control de calidad: Se deben incluir dos sueros control ya probados por éste procedimiento. Resultados: Los valores de derivan de la siguiente ecuación: Glucosa (mg/dl) = lec del problema X 100 mg/dl Lec del estándar.

Las muestras que tengan valores arriba del límite de linealidad de 500 mg/dl deben ser diluidos 1:2 (1+1) con agua destilada. Repetir la prueba y el resultado multiplicarlo por el factor de dilución 2. Valores de referencia: Rango normal: suero o plasma: 70 a 105 mg/dl

(3.9-5.8 mmol/L)

DETERMINACIÓN DE GLUCOSA POSPRANDIAL A LAS 2 HORAS. Material y equipo: Los mismos que se indican para glucosa en ayuno. Reactivos: Los mismos que se indican para glucosa en ayunas. Prueba: 1.- Antes de la prueba el paciente debe haberse mantenido bajo una dieta adecuada de carbohidratos (300 gr. al día), y todos los medicamentos que influyen en la tolerancia a la glucosa deben haberse interrumpido 3 días antes de la prueba. 2.- Tras un ayuno de 8 a 9 horas se toma una muestra de sangre. 3.- Después de la toma de muestra en ayunas, el paciente recibe un desayuno que contenga 75 gr de hidratos de carbono o una carga de glucosa de 75 gr. 4.- Dos horas después (2 horas pp o pc, cost cibum), se le extrae una segunda muestra de sangre. Procedimiento: El mismo que se emplea para glucosa en ayunas. Resultados: De igual manera que para glucosa en ayunas. CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (USANDO UNA DOSIS ÚNICA ORAL DE GLUCOSA)

Reactivos: Los mismos que para cuantificar glucosa en ayunas. Material y equipo: Los mismos para cuantificar glucosa en ayunas. Preparación del paciente: 1.- Debe estar en ayuno previo de 8 a 9 horas. 2.- No debe haber tenido recientemente traumas quirúrgicos, quemaduras o enfermedades porque disminuye la tolerancia a la glucosa. No debe tomar anticonceptivos, salicilatos, ácido nicótico, diuréticos, hipoglucemiantes, ni alcohol cuando menos tres días antes de la prueba.

Preparación del edulcorante (jarabe) o carga de glucosa equivalente a 100 gramo de glucosa. 1.- Pesar 100 gr. de dextrosa comercial y disolver calentando en 500 ml. de agua destilada.

a fuego lento

2.- Se deja enfriar a temperatura ambiente y guardar en refrigeración. 3.- También se pueden emplear edulcorantes comerciales ya preparados. Prueba: 1.- Deben efectuarse entre las 7 y las 9 horas AM porque las personas tienen variaciones circadianas en la tolerancia a la glucosa. 2.- Tomar una muestra de sangre en ayunas. 3.- Suministrar inmediatamente al paciente el edulcorante (jarabe), en una cantidad que se calcula así: Peso del paciente x 1.75 gr. = mililitros de edulcorante. 4.- Después de ello, tomar muestra de sangre a la 1, 2 y 3 horas. El paciente debe guardar reposo durante éste tiempo. Procedimiento: El mismo que el empleado para glucosa en ayunas.

Resultados: Se realizan de igual manera que para la glucosa en ayunas.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Stanbio Laboratory 2000. Stanbio Glucosa Liquicolor. Procedimiento No.1076 Texas, Usa. Distribuido por LICON. 2. - TRINDER P. 1969 Determinación of Glucoce in blood using Glucode oxidase with an alternative Oxygen acceptor. Ann Clinical Biochemestry; ó; 24 New York, USA.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE APRENDIZAJE. 1.- Describir la importancia diagnóstica de las proteínas plasmáticas específicas. 2.- Describir las características de las principales proteínas plasmáticas del patrón electroforético. 3.- Identificar los patrones electroforéticos de anormalidades proteícas y correlacionarlos con el estado de enfermedad. 4.- Explicar los fundamentos de los principales métodos para el análisis de proteínas.

5.- Determinar correctamente las proteínas totales y sus fracciones e interpretar adecuadamente los resultados. 6.- Describir el proceso metabólico y las alteraciones de los compuestos nitrogenados no proteicos: urea, creatinina y ácido úrico. 7.- Definir el concepto de depuración de creatinina como prueba para valorar la filtración glomerular. 8.- Correlacionar los niveles de urea, creatinina y ácido úrico para valorar la función renal. 9.- Explicar el fundamento de las distintas pruebas para la valoración de la función renal y tubular. 10.- Determinar correctamente los niveles de urea, creatinina, depuración de creatinina y ácido úrico e interpretar los resultados.

PROTEINAS PLASMÁTICAS Las proteínas se encuentran presentes en todas los líquidos del organismo pero, las que más se estudian con fines diagnósticos son las del plasma sanguíneo. Clases de Proteínas Plasmáticas. Las proteínas plasmáticas pueden ser de dos tipos:



Específicas, si ejercen su función en el plasma.



No específicas, si se encuentran en el plasma para ser transportadas, o por haber irrumpido en él, como consecuencia de pérdidas provenientes de algún órgano o tejido dañado.

FUNCIONES DE LOS PROTEINAS PLASMÁTICAS. Las proteínas especificas del plasma sanguíneo desempeñan las siguientes funciones: (2) PROTEINAS

FUNCIONES

Todas las proteínas, especialmente la albúmina.

Mantener la presión osmótica adecuada.

Transferrina Apolipoproteina Prealbúmima

Transportar sustancias insolubles en agua: lípidos, metales y hormonas.

Todas las proteínas

Participar en le mantenimiento del equilibrio ácido- base sanguíneo.

Albúmina

Servir como sustancia de reserva nitrogenada.

Proteínas de la coagulación

Intervenir en los procesos de la coagulación

Inmunoglobulinas Complemento Proteína C. Reactiva

Participar en los mecanismos de defensa.

Aplicaciones clínicas de las proteínas Plasmáticas. Las proteínas que se analizan con mayor frecuencia son las plasmáticas, aunque es posible valorar también las de otros líquidos del organismo como orina y fluidos extravasculares. (1)

Proteínas Totales. La función principal de la proteína sérica total es mantener la presión osmótica coloidal del plasma, a fin de evitar las pérdidas de líquidos hacia lo tejidos. El contenido de proteínas totales en suero depende de:

   

Estado nutricional. Funcionamiento hepático. Funcionamiento renal Errores metabólicos.



Afecciones como mieloma múltiple.

El rango de referencia es de 6.4 a 8.2 g/dl, pero en la práctica, su cuantificación es una medida que solo refleja los cambio de las proteínas más abundantes como la albúmina y las globulinas. (1,2) SEPARACIÓN ELETROFORÉTICA DE LA PROTEINAS SERICAS. Las proteínas del suero se separan por electroforesis en acetato de celulosa a pH 8.6, en el que casi todas las proteínas llevan carga negativa y migran hacia el ánodo (polo positivo), en cinco fracciones o en bandas que en orden decreciente de movilidad son:

 Albúminas.  Globulinas:

Alfa 1 (1) Alfa 2 (2) Beta () Gamma ()

Las principales proteínas plasmáticas cuya cuantificación son de utilidad clínica, se agrupan en el siguiente cuadro: (1,2)

FRACCION O BANDA Prealbumina Albúmina

Alfa 1 (1)

Alfa (2)

PROTEINAS PRINCIPALES

VALORES DE REFERENCIA g/dl

Prealbúmina

0.2 – 0.4

Albúmina

3.5 – 5.2

1-Glucoproteína ácida

0.5 a 1.2

1-Antitripsina

0.9 – 2.0

2-Macroglobulina

1.3 – 3.0

Ceruloplasmina

0.2 – 0.6

Haptoglobina

0.3 – 2.0

Transferrina

2.0 – 3.6

Complemento C-3

0.9 – 1.8

Beta ()

Gamma ( )

IgG

7.0 – 16.0

IgA

0.7 – 4.0

IgM

0.4 – 2.3

CARACTERÍSTICAS DE LAS PRINCIPALES PROTEINAS PLASMÁTICAS DEL PATRON FLECTROFORETICO. Albúmina. La albúmina es la proteína más abundante del plasma con niveles entre 3.5 y 5.2 g/dl, se sintetiza en el hígado y sus funciones principales son:  Mantener la presión osmótica del plasma.  Servir como almacén de aminoácidos y como moléculas de transporte para sustancias no polares como: lípidos, bilirrubina, hormonas, metales y otras, con la que previamente se une y solubiliza. (1,2) Las principales alteraciones de la albúmina plasmática son: Hiperalbuminemia: producida por deshidratación o por una terapéutica excesiva de albúmina. Hipoalbuminemia: puede deberse a las siguientes causas patológicas:

 

Disminución de su síntesis como en afecciones hepáticas y malnutrición. Pérdida incrementada de proteínas por las vías: - Urinaria; como en el síndrome nefrótico, glomerulonefritis y diabetes mellitus. -Heces; por afecciones gastrointestinales. -Piel; por quemaduras.  Absorción intestinal de aminoácidos reducida: como en el síndrome de mala absorción.  Aumento del catabolismo: por traumatismo y septicemia. En los estados hipoalbuminémicos, la disminución de la presión osmótica trastorna el equilibrio entre el plasma y el líquido intersticial, ocasionando un menor movimiento de éste último líquido hacia la sangre, el cual se acumula produciendo el edema. En la cirrosis hepática cuando hay ascitis, la hipoalbuminemia puede deberse también a un aumento del volumen de

distribución, ya que la secreción de albúmina, que normalmente se produce en la vena hepática, lo hace en la linfa hepática, y así en el líquido ascítico. (2)  Analbuminuria: enfermedad hereditaria muy poco común en la que no hay síntesis de albúmina, encontrándose niveles menores de 2.5 g/l. Los afectados cursan con leves períodos de edema y su estado general es bueno. (2) Prealbúmina. La prealbúmina, llamada así por su migración anódica con respecto a la albúmina o, actualmente conocida como transtirretina, es una proteína enlazante de tiroxina y triyodotirorina cuya función principal es el transporte de estas hormonas. Se considera a la prealbúmina como una proteína de fase aguda negativa, ya que sus niveles séricos descienden en la inflamación y cáncer; en la cirrosis hepática, por disminución de su síntesis y; en las afecciones, por pérdida de proteínas del intestino y renal. Dado que la prealbúmina tiene una vida media muy corta de 24 horas, es un indicador sensible del estrado nutricional, ya que sus niveles descienden rápidamente cuando disminuye el aporte de proteínas y calorías. (1,2)

PROTEÍNA ENLAZANTE DE RETINOL (RBP) Es una proteína no glucosilada cuya función principal es transportar el retinol (vitamina A) en el plasma. Esta proteína RBP es una globulina 1 que normalmente circula unida a la prealbúmina con la que forma un complejo equimolar, que es el único medio transportador del retinol. Su cuantificación en el laboratorio, junto con la prealbúmina, es útil para valorar el estado nutricional del individuo. (2) Alfa 1 (1) – Glucoproteína ácida Es una glucoproteína con un contenido de carbohidratos superior al 40% y se produce en el hígado. Su función principal es inactivar la progesterona, pero también se enlaza y transporta fármacos básicos. Se considera como una proteína de fase aguda que aumenta en los procesos inflamatorios, especialmente durante reacciones auto inmunes como: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, y también en las neoplasias malignas. (1,2)

Alfa 1 (1) – Antitripsina La 1- antitripsina (AAT) es una glucoproteína cuya función es inhibir las proteasas de origen leucocitario que ejercen un efecto destructor sobre las proteínas plasmáticas. Las deficiencias hereditarias de ésta proteína se asocian con enfisemas en pacientes de 30 a 40 años, y con episodios de hepatitis neonatal que evoluciona generalmente a cirrosis. El déficit más importante de AAT circulante, 10% al 15% del valor normal, se encuentra en la forma homocigota (PiZZ) y se debe a la sustitución de un único aminoácido que interfiere en la unión del glúcido con la proteína, impidiendo su secreción por el hígado acumulándose en este órgano, causando así finalmente el trastorno hepático. El desarrollo del enfisema es causado por la falta de inhibición de las proteasas pulmonares, principalmente la elastasa, que da lugar a la destrucción del tejido pulmonar. Los heterocigotos (PiMZ), tienen concentraciones de AAT entre 30% a 60% de los valores normales, por lo que la tendencia a presentar la enfermedad pulmonar es menor. La determinación de AAT se realiza por electroforesis y por biología molecular.(2) Macroglobulina Alfa –2 Es una de las principales moléculas proteícas con una masa molar elevada (820,000 g/mol) y es un inhibidor de las proteasas como tripsina, quimotripsina y plasmina, con las que forma enlaces covalentes quedando alterada su propia estructura. Sus valores se incrementan en el síndrome nefrótico, enfisema pulmonar, diabetes mellitus y embarazo; y descienden en la artritis reumatoide y mieloma múltiple. (1,2,3)

Haptoglobina. Es una 2- Globulina que se une a la hemoglobina libre producida en el plasma durante la hemólisis intravascular, para ser transportada al sistema retículo endotelial en donde es degradada. Con la formación de estos complejos haptoglobina-hemoglobina se evita que la hemoglobina, por ser de pequeño tamaño, se filtre por el glomérulo con daño renal y de esta manera se retienen las reservas de hierro corporal, que de lo contrario se perderían.

Por lo tanto, una concentración disminuida de haptoglobina, revela hemólisis intravascular que se manifesta en pacientes con anemia hemolítica, anemia megaloblástica, anemia de células falciformes y deficiencia de deshidrogenasa de glucosa – 6- fosfato. También se observan valores bajos de haptoglobina debido a una síntesis desminuida, como sucede en la enfermedad hepática grave, metástasis y sepsis grave. Por otro lado, la haptoglobina puede comportarse como una proteína de fase aguda que aumenta en respuesta a infecciones, neoplasias, inflamaciones agudas, necrosis tisulares e ictericias poshepáticas. (1,2) GLOBULINA BETA. Transferrina. Es una beta-glucoproteína cuya función principal es transportar hierro de la degradación del heme en el hígado, y del que se absorbe de la dieta a la médula ósea para producir hemoglobina. En condiciones normales, alrededor de un tercio de la transferrina plasmática está saturada con hierro, aumentando este porcentaje de saturación hasta un 100%. La transferrina se eleva en las anemias por deficiencia de hierro, ya que organismo responde a esta falta produciendo más transferrina, y disminuye en las enfermedades hepáticas, nefrosis y neoplasias malignas. (1,2) Gamma Globulinas. Inmunoglogulinas. Las inmunoglobulinas forman un grupo de proteínas del plasma producidas por los linfocitos B de la médula ósea, y que actúan como anticuerpos al reconocer y unirse a los antígenos extraños al organismo. Todas las inmunoglobulinas tienen una estructura similar que consiste en dos cadenas pesadas idénticas de tipo:  gamma;  alfa;  my;  delta,  epsilón y  lambda, unida por enlaces disulfuro. Existen cinco clase generales de ese tipo de proteínas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.(1,2) Estas inmunoglobulinas participan directamente en la respuesta inmunitaria en la que interactúan los sistemas de inmunidad humoral (producción de anticuerpo), inmunidad mediada por células (linfocitos T), fagocitosis y complementos. Los niveles de las inmunoglobulinas pueden encontrarse disminuidos, situación clínica llamada inmunodeficiencia, y puede ser de origen genético o adquirida. Cuando se observan valores aumentados, estos pueden ser anticuerpos que proceden de una línea celular (monoclonal) o de líneas celulares múltiples

(policlonal)(1). Las características principales se resumen en el siguiente cuadro: (1,2)

Clase

Cadena Pesada

Concentración g/L

(gamma)

7- 16

IgA

(alfa)

0.7 – 4.0

IgM

(My)

0.4 – 2.3

IgG

IgD

(delta)

IgE

(épsilon)

0.01-0.05

Características Anticuerpo principal producido durante la respuesta inmunitaria secundaria. Su función consiste en neutralizar las toxinas, enlazarse con antígenos y activar complementos. Los aumentos poli clonales se asocian con afecciones hepáticas y autoinmunitarias de la colágena (lupus eritematoso y artritis reumatoide), tuberculosis, endocarditis, mononucleosis infecciosa, infecciones bacterianas, leucemias y linfomas. Principal anticuerpo de las secreciones nasales, bronquiales, salivales y calostro, que recubren a los microorganismos impidiendo que se adhieran a las superficies mucosas. Los niveles policlonales aumentan en cirrosis, hepatitis crónica, artritis reumatoide, fibrosis quística, leucemia monocítica y tuberculosis. Principal anticuerpo aglutinante y cito lítico de la respuesta inmunitaria primaria que se encuentra principalmente en el espacio vascular. Se observan aumentos policlonales en cirrosis, esclerodermia, endocarditis bacteriana, malaria, mononucleosis infecciosa, bartinelosis y actinomicosis. Se desconoce su función primaria, pero son receptores de superficie para el antígeno en los linfocitos B. Se enlaza a los mastocitos y aumenta en reacciones de hipersensibilidad y alergias.

Los aumentos monoclonales de las inmunoglobulinas se llaman gammapatías y pueden ser malignas y benignas. Las monoclonales malignas

incluyen: mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström y afección de cadenas pesadas o de Franklin y leucemia linfática crónica. (1) Complemento. El sistema complemento lo componen un grupo de proteínas que actúan junto con las inmunoglobulinas para eliminar los antígenos extraños al organismo. Se sintetizan en el hígado y se encuentran normalmente presentes en la sangre en forma de moléculas activas. Los componentes del sistema de complemento, particularmente C3 y C4, se consumen durante las reacciones inmunitarias y algunas veces se miden en la investigación de las enfermedades por complejos inmunitarios como; lupus eritematoso sistémico y glomerulonefritis mesangio capilar. Los incrementos se han observado en las reacciones de fase aguda. (1) FIBRINÓGENO. El fibrinógeno está ausente del suero normal, pero debe aparecer en la electroforesis plasmática como una banda distinta entre la beta y gammaglobulinas. El plasma contiene entre 100 y 400 mg/dl de fibrinógeno, que constituye el más abundante de los factores de coagulación. Otras proteínas. Existen otros tipos de proteínas individuales que no suelen ser identificados por electroforesis, debido a los bajos niveles en el suero como: la ceruloplasmina, hemopexina, alfa 1- glucoproteina ácida y proteina C reactiva(4).

PATRONES ELECTROFORÉTICOS DE ANORMALIDADES PROTEICAS. Algunas de las anormalidades que con más frecuencia se encuentran en la electroforesis son: Los patrones de hipoproteinemia debidos a la mala nutrición o a una gran pérdida de proteínas, muestran disminuciones en todas las fracciones, pero principalmente y en forma marcada en la albúmina. La pérdida específica sobre la base del peso molecular, como en el síndrome nefrótico, muestra un patrón complementario con disminuciones en la albúmina, la alfa 1~globulina; alguna beta~globulina y gamma globulina; aumento de la alfa~2~ macroglobulina y beta~lipoproteínas elevadas contra las de la orina.

La protéinuria tubular, que es debida a un deterioro de la reabsorción tubular renal de las pequeñas proteínas, muestra un patrón de alfa, beta y gamma ~ globulinas en la orina, con solo una pérdida mínima de albúmina por la orina. Los aumentos en la haptoglobina suelen indicar alguna forma de respuesta aguda o crónica al estímulo estresante. Si la haptoglobina ha sido deplecionada en un paciente como resultado de una hemólisis activa, puede haber un avance independiente de hemoglobina que migra de la región beta a alfa~2. Una notable elevación de la transferrina en la región beta se produce en pacientes que sufren anemia ferropénica. En el patrón cirrótico se producen anchas elevaciones de gamma globulinas con reducción de albúmina.(4)

PADECIMIENTOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DE LAS PROTEINAS. VARIACIÓN DE LA PROTEINA TOTAL

VARIACIÓN DE LAS FRACCIONES

PROCESOS PATOLÓGICOS

Hiperproteinemia.

Albúmina baja Globulina aumentadas.

Plasmocitoma. Cirrosis esplenomegálica. Endocarditis lenta bacteriana. Inflamación.

Albúmina baja. Aumento de globulinas discreto de gamma.

Variación Nula.

ligera

alfa

Infecciones y sobreagudas Neoplasias.

agudas

Albúmina baja y aumento de Hepatitis o globulinas alfa y más leve de la beta. Cirrosis hepática. Infecciones crónicas. Albúmina baja y aumento discreto de globulinas alfa, beta y gamma. Neoplasias. Albúmina muy baja y aumento de globulinas alfa y beta. gamma normal o disminuida. Albúmina muy baja aumento nulo o Nefrosis. discreto de globulinas alfa, beta o gamma.

Hipoproteinemia.

Albúmina muy baja y aumento de gamma globulinas Neoplasias digestivas, Esteatorrea. Enfermedades consuntivas y carenciales. Cirrosis hepática evolución e crónicas.

de larga infecciones

COMPUESTO NITROGENADOS NO PROTEICOS. Se conocen como compuestos nitrogenados no protéicos a un grupo de constituyentes químicos que tienen como base común el nitrógeno, los más comunes son : urea, creatinina, ácido úrico y, otros como amonio y aminoácidos, que son resultado del deterioro de la capacidad de filtración glomerular, por lo que sus niveles elevados en sangre son un índice para valorar la función renal. UREA.

La urea es el principal producto final del catabolismo de las proteínas y aminoácidos, se deriva a partir de los grupos amino de los aminoácidos los cuales, a medida que son desaminados, se produce amoniaco que es convertido en urea, proceso que tiene lugar en el hígado a través del ciclo de la ornitina. Una vez formada en el hígado, la urea pasa a la sangre donde circula libremente y, filtrándose por el glomérulo, pasa al sistema tubular donde se reabsorbe en la sangre y una parte se elimina por la orina. Su valor sanguíneo es de 20 a 38 mg/dl.

(5) La concentración de urea varía fisiológicamente dependiendo de diversos factores como: la ingesta de proteínas y el estado de hidratación (flujo de orina)(3). Entre el 40 y 80% de la urea excretada por el filtrado glomerular, se reabsorben normalmente por difusión pasiva con el agua en los túbulos proximales. Como la reabsorción tubular es función del flujo renal se pueden observar dos estados:  Cuando la capacidad de concentración renal disminuye, se elimina un mayor volumen urinario donde la urea casi no se reabsorbe, aumentando así el aclaramiento o eliminación de la urea de la sangre.(2)  En situación en la que hay disminución del volumen del flujo de orina (deshidratación), aumenta la reabsorción pasiva de urea, incrementando sus cifras a niveles patológicas constituyendo estados de azoemia y uremia, característicos de la insuficiencia renal. (1,2) 88

CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA. 1.-Azoemia, es el término bioquímico que se asocia a cualquier aumento significativo de la concentración sérica principalmente de urea y creatinina, según su etiología, la azoemia se clasifica en:  Prerrenal, se debe a la reducción de suministro de sangre a los riñones, donde la urea se filtra en menor proporción aumentando su nivel plasmático. Esto puede ser causado por insuficiencia cardiaca con disminución del gasto, o por reducción del volumen vascular por agotamiento de sodio, o por hipovolemia debida a hemorragia gastrointestinal masiva. También por deshidratación significativa al alterarse el metabolismo proteico debido a un exceso en su ingesta. (1,3,5).  Renal, consiste principalmente en una disminución del filtrado glomerular que provoca la retención de urea, elevando sus niveles sanguíneos como consecuencia de enfermedad renal crónica o aguda. Otras complicaciones que se presentan con frecuencia son: la deshidratación y el edema, que provocan reducción de la perfusión y el efecto antianabólico de los glucocorticoides.(3) Cuando le azoemia es intensa y prolongada, se produce la uremia que refleja el estado final de todas las insuficiencias renales progresivas y comprende: acidosis, desequilibrio hidroelectrolítico, náuseas, vómitos, anemia, alteraciones neurosiquiátricas y otras manifestaciones clínicas, incluyendo el coma. La urea suele estar elevada por encima de 100 mg/dl y, en caso de coma profundo supera los 300 mg/dl. En contraste con el aumento progresivo, aunque a veces fluctuante de la urea, la creatinina se eleva de manera más lenta y rara vez excede de 30 mg/dl, y el ácido úrico en ausencia de gota, no se eleva en general por encima de 12 mg/dl. (3,6)  Posrrenal, puede ser resultado de una obstrucción del flujo urinario en cualquier región del tracto urinario como consecuencia de cálculos renales, tumores de la vejiga o de la próstata, de forma que se reabsorbe urea a la circulación sanguínea. (1,3,5)

CREATININA La creatinina es un producto de la condensación de la creatina que después de sintetizarse en el hígado y páncreas, se transporta particularmente al músculo en el cual, mediante la creatinaquinasa, se transforma en 89

fosfocreatina, resorvorio de alta energía que después de desempeñar su cometido, se convierte en creatinina por pérdida de una molécula de agua. (1,2) La creatinina así formada difunde por difusión pasiva en la sangre, de donde se elimina casi totalmente por filtración glomerular, cantidad a la que se le agrega una pequeña fracción por secreción tubular, de ahí, que la concentración de cratinina sérica refleja estrechamente el índice de filtración glomerular.(1,2,3) En condiciones normales, la cantidad diaria de creatinina producida es aparentemente muy constante, y depende del tamaño corporal y del índice metabólico. Su valor normal en sangre es de 0.5 a 1.5 mg/dl y la eliminada por la orina en 24 horas es de 2.0 gramos dependiendo de la masa muscular. (3,5) CORRELACIÓN CLÍNICOPATOLÓGICA. El incremento de creatinina suele ser más lento que el de urea, debido a que cuando disminuye el índice de filtración glomerular, tarda de 7 a 10 días para estabilizarse y ser paralelo al aumento de la urea. Esto, particularmente en la disfunción renal grave de larga evolución como la nefropatía crónica, donde alcanza cifras por arriba de 5.0 mg/dl y en caso de uremia los valores suelen ser entre 20 y 30 mg/dl. También se asocian valores altos en la obstrucción de vías urinarias por infecciones de próstata, vejiga y uréteres, en la anuria refleja , así como en la distrofia muscular(3,6). Acido URICO. Las purinas que se ingieren como proteínas complejas, son degradadas en el intestino y absorbidas en la sangre que las transportan al hígado en el cual, a partir de la degradación de la adenina y guanina se convierten primero en xantina, la que por acción de la xantino-oxidasa, se oxida a ácido úrico. Este, una vez formado, se filtra por el glomérulo y luego se reabsorbe en un 98% por el túbulo proximal, siendo finalmente secretado de modo activo en el túbulo distal, que es el responsable del total del urato urinario. (6) Normalmente la cantidad eliminada en 24 horas es aproximadamente entre 250 y 750 mg/dl, sin embargo, esta cantidad puede incrementarse como resultado de la ingesta excesiva de purinas o de cualquiera de las causas que inducen a una mayor síntesis o catabolismo purínico endógeno. (2,5) CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA. El aumento de ácido úrico sanguíneo llamado hiper uricemia, se asocia a:



Insuficiencia renal crónica avanzada, que produce un incremento progresivo del nivel de ácido úrico debido a la reducción de la depuración renal. Otros factores que afectan la excreción de uratos incluyen diversos fármacos que actúan sobre las vías de transporte como los diuréticos tiacídicos, y otros como los salicilatos. En ambos casos, la reducción del volumen extracelular estimula la resorción de ácido úrico reduciendo su excreción. (1)También, en una relación mal definida pero positiva, se identifica con la hipertensión arterial, obesidad y diabetes mellitus.(3)



Gota, que es una afección clínica que se caracteriza por depósitos de uratos insolubles en los tejidos, ataques recurrentes de artritis, nefropatía y nefrolitiasis.(1) La gota puede ser: primaria, cuando es originada por un defecto congénito enzimático con respecto a la síntesis aumentada de ácido úrico, o su excreción. También puede ser secundaria, producida como consecuencia de una enfermedad crónica degenerativa como la insuficiencia renal azoémica, en cuyo caso se debe a una reducción de la tasa de filtración glomerular y de la secreción tubular. También se observan manifestaciones por incremento de la producción de nucleoproteínas y del catabolismo celular como ocurre en los casos de leucemia, y durante el uso de fármacos quimioterapéticos.(1)

Los cristales de ácido úrico precipitan hasta que sus niveles séricos exceden de 6.5 mg/dl. Estos cristales son depositados en tejidos relativamente avasculares como tendón y cartílago en los que forman nódulos llamados tofos. También se acumulan en los tejidos intersticiales de la pirámide renal, y en el líquido sinovial de las articulaciones causando un proceso agudo con fagocitosis leucocitaria de los cristales, seguida de liberación de enzimas lisosómicas que causan lesión e inflamación articular dolorosa. (6) El aumento de ácido úrico sanguíneo puede, o no, acompañarse de un aumento en su excreción urinaria llamada hiperuricuria.

(5)

DEPURACIÓN O ACLARACIÓN DE CREATININA. Las pruebas más útiles para valorar la función renal global, se basan en los métodos de aclaración o depuración que fueran establecidos por Van Slyke, y se fundamentan en que una sustancia en el plasma con una concentración óptima y constante, cuando hay un volumen de filtrado glomerular normal, debe de acuerdo con su concentración plasmática, filtrarse lo más completamente posible, y no reabsorberse ni tampoco excretarse por la nefrona; de esta manera la cantidad filtrada es igual a la cantidad secretada. (1) En este contexto, siendo la creatinina una sustancia endógena que se libera en forma constante en la circulación, y es eliminada casi exclusivamente por filtración glomerular, la determinación del aclararamiento de creatinina es una prueba muy útil para valorar el índice de filtración glomerular. (2,5) La prueba de aclaramiento se realiza determinando la concentración de creatinina en orina de 24 horas y en suero, se mide además la diuresis, es decir, el volumen por minuto de orina.

BIBLIOGRAFÍA. 92

1.-Anderson-Cockayne. Química Clínica. Edit. Interamericana 1995 (pag.193 – 201,371,373). 2.- González Buitrago Arriego. E. Arilla Ferreiro, S. Rodríguez – Segade; A. Sánchez Pozo. Bioquímica Clínica . Edit. McGraw-Hill. Interamericana 1999 (pag. 493-496) 3.- John Bernard Henry. Diagnóstico y Tratamientos Clínicos por el laboratorio 9ª Edición Edit. Masson Salvat. (pag.145,146) 4.- Todd Sanford- Davison. Diagnóstico y Tratamiento Clínico por el laboratorio. Edit. Salvat.

5.- Ma. Luisa Solve, Silvia Amich, Santiago Prieto, Antonio Casas, Laboratorio clínico Bioquímica Edit. Interamericana(pg. 204,205,207,209,201,211) 6.- Kathleen Morrison Treseler. Laboratorio clínico y pruebas de diagnósticos. Edit Manual Moderno (32,36)

LÍPIDOS PLASMATICOS 93

Los lípidos forman un conjunto muy heterogéneo de moléculas que desempeñan funciones biológicas diferentes, y su tránsito por el plasma está caracterizado por ser insolubles en los medios acuosos. Por esto, a excepción de los ácidos grasos no esterificados que se asocian a la albúmina, los lípidos forman con ciertas proteínas partículas conocidas como lipoproteínas, que químicamente están formadas por: Una parte lipídica que comprende moléculas de:     

Colesterol esterificado (CE) Colesterol no esterificado. (CL) Triglicéridos. (TG) Fosfolípidos. (PL) Ácidos grasos no esterificados. (NEFA)

Una parte protéica monocatenarios:       

llamada

apoproteína

compuesta

polipéptidos

Apoproteína A, que comprende las apo A-I y A –II, Apoproteína B, Apoproteína C, que comprende las apo C-I, C-II y C-III, Apoproteína D, Apoproteína E, que comprende las apo E-I, E-II y E-III, Apoproteína F Apoproteína G.(3)

Molecularmente, las lipoproteínas tienen una configuración formada por:

 

Estructura interna apolar hidrófoba constituida por triglicéridos y colesterol esterificado. Estructura externa polar hidrófila, que contiene colesterol no esterificado y fosfolípidos que favorecen la solubilidad de las partículas. (1,4)

Las propiedades fisicoquímicas de las lipoproteínas están determinadas por su composición y proporción de lípidos y proteínas. Cuanto mayor sea la cantidad de lípidos principalmente los apolares, mayor será el tamaño de las moléculas y menor la densidad de las lipoproteínas. Las lipoproteínas se han clasificado siguiendo diversos criterios. Según sus propiedades físicas de densidad y movilidad eléctrica, obtenidas por métodos de separación como ultra centrifugación de flotación y electroforética respectivamente, se clasifica en:

LIPOPROTEÍNA

DENSIDAD g/ml

QUILOMICRONES

<0.94

VLDL LDL HDL

0.94 a 1.006 (muy baja densidad) 1.006 a 1.063 (baja densidad) 1.063 a 1.210 (alta densidad)

MIGRACIÓN ELECTROFORÉTICA Punto de depósito Pre-beta (2) Beta Alfa (1)

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS. Quilomicrones: Los quilomicrones se sintetizan en los enterocitos a partir de lípidos procedentes de los alimentos ingeridos, y contiene fundamentalmente triglicéridos y, en menor cantidad colesterol.(1) En el proceso metabólico, la grasa de los alimentos se emulsiona con la bilis en el intestino delgado, formándose micelas que favorecen la acción hidrolítica de la lipasa pancreática. Así, los lípidos hidrolizados difunden hacia el interior del enterocito donde se reesterifican y forman, con las apoproteínas A-I y B-48, los llamados quilomicrones nacientes.(1) Los quilomicrones nacientes pasan de los enterocitos a la circulación linfática y luego, a través del conducto torácico, alcanzan la circulación general donde incorporan las apoproteínas C y E de las HDL. De éstas, la C-II que se encuentra presente en la superficie del endotelio de los capilares sanguíneos, actúa como coenzima de la enzima lipoproteínlipasa e hidroliza los triglicéridos contenidos en los quilomicrones. Al disminuir el contenido lipídico de los quilomicrones, estos ceden el exceso de componentes de su superficie (colesterol no esterificado, fosfolípidos y apoproteínas A y C) a las HDL o directamente al plasma. De estos procesos resultan los quilomicrones residuales o remanentes, muy ricos en colesterol esterificado y apoproteina E, que son eliminados de la circulación general por receptores hepáticos específicos de la apoproteína E, para producir lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Lipoproteínas de Muy Baja Densidad (VLDL)

Las VLDL se sintetizan en los hepatocitos a partir de remanentes de quilomicrones, son muy ricas en triglicéridos y su apoproteína característica es la B-100. Al ser liberadas del hígado a la circulación sistémica, contienen apoproteína E y C, y ya en el plasma se enriquecen con apoproteínas procedentes de las HDL, entre ellas la apo C-II, que actúa como cofactor para que la lipoproteínlipasa hidrolice los triglicéridos que pasan a los tejidos. Esto da lugar a que el catabolismo intravascular de VLDL produzca lipoproteínas de densidad intermedia (IDL). A medida que pierden su contenido lipídico, la partícula de VLDL también interactúa con HDL, al cual se transfiere parte de apo C y colesterol libre. Lipoproteína de Densidad Intermedia. (IDL). Las IDL son lipoproteínas de transición entre las VLDL y las LDL y, fisiológicamente, son escasas por su rápida transformación y catabolismo. Las VLDL, al reducir su contenido de lípidos, se transforman en partículas de IDL que contienen cantidades casi iguales de colesterol y triglicéridos y de apo B y E. Esta última es necesaria para la degradación hepática de las IDL a LDL por acción de la lipoproteínlipasa. Contrariamente, la deficiencia de ésta apo E, produce acumulación de quilomicrones y IDL.(4) Lipoproteínas de Baja Densidad (LDL) La formación de las LDL es el resultado de la degradación intravascular de las VLDL, y constituyen el sistema de transporte de colesterol a las células periféricas. Estas células tienen receptores para apo B-100 presentes en las LDL, formándose el complejo LDL- receptor, que por endocitosis llega a la célula, seguida de una degradación mediada por lisosomas de la apo-B, liberando su contenido de colesterol en el interior de la célula. Este aumento de colesterol condiciona:  La inhibición de la síntesis de los receptores celulares de LDL y la activación de la enzima colesterol-O-acetiltransferasa que esterifica el colesterol incorporado.  La inhibición enzimática de la hidroximetilglutamil – CoA-reductasa, que ocasiona un exceso de la síntesis de colesterol no esterificado. Este proceso provoca aumento de los niveles de LDL potenciando la (1) ateroesclerosis.

Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL).

Las HDL se sintetizan tanto en el hígado como en las paredes de las células intestinales, o pueden provenir de fragmentos superficiales de los quilomicrones. Las nacientes partículas de HDL tienen una estructura discoidal y contienen fundamentalmente fosfolípidos, colesterol no esterificado y apoproteínas A-I, A-II y A-IV y, posiblemente pequeñas cantidades de apo C-II y E. Estas HDL nacientes incorporarán colesterol y apo C-II y A-I de los quilomicrones y de las VLDL y colesterol de las membranas celulares, convirtiéndose en las llamadas HDL3. Estas HDL3 que tienen una densidad comprendida entre 1.125 Y 1.210, siguen incorporando lípidos, incluso intracelulares. Así, este colesterol incorporado es esterificado por la acción catalizadora de la enzima fosfatidilcolina-esterol- O-aciltransferasa y de su cofactor la apo A-I. Este proceso se repite de manera sucesiva, transformando la configuración discoidal en una partícula esférica, permitiendo así la depuración de colesterol excedente de los tejidos y trasportándolo al hígado para su eliminación, fundamentalmente por vía biliar. De ésta manera, las HDL se consideran con cierto grado de protección contra enfermedades de la arteria coronaria. (1,3, 4) TRASTORNOS ENDÓGENOS LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS.

DEL

Los trastornos endógenos disliproteínemias y comprenden:

METABOLISMO

las

lipoproteínas

LAS

denominan

 Trastornos Primarios o Hereditarios es decir, genéticamente transmitidos. (1-2)

 Trastornos Secundarios o Adquiridos, producidos como consecuencia de una enfermedad anterior que modifica su síntesis o catabolismo. (1,4) No obstante, la manifestación de estas alteraciones endógenas hay que considerarla como multifactorial, ya que cada una de ellas no representa a una enfermedad en particular, sino a un grupo de trastornos caracterizados por la misma alteración de las lipoproteínas (1,4). CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS. Estos trastornos se pueden clasificar de modos diferentes, en un primer momento se hizo según el modelo fenotípico de Fredrickson, que es una referencia clásica que actualmente tiene una connotación descriptiva y didáctica y es asumida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Esta clasificación presenta algunas limitaciones: no considera la causa ni la entidad nosológica, no incluye a las HDL, y se basa en la interpretación de la electroforesis de las lipoproteínas cuya fiabilidad no es muy alta. Por otro lado, un paciente puede evolucionar cambiando de manifestación fenotípica, y también una hiperlipoproteinemia endógena puede tener manifestaciones fenotípicas diferentes. No obstante su carácter descriptivo, este arreglo puede ser aplicado tratándose o no de un trastorno endógeno.(1) LIPOPROTEÍNAS

LÍPIDOS

TIPO

PREVALENCIA Quilomicrones VLDL LDL COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS

I II a II b III IV V

VR Ausentes

Rara VR

Ausentes Ausentes Ausentes

Frecuente Frecuente Poco frecuente

Una banda difusa

VR VR ó VR

Frecuente VR ó

Poco frecuente

VR = Dentro de los valores de referencia. = Superior a los valores de referencia. = Muy por encima de los valores de referencia.(1)

HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS Hiperquilomicronemia (Tipo I) Fisiopatología y Bioquímica. La hiperquilomicronemia se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la concentración excesiva de quilomicrones y VLDL y, como consecuencia, una hipertrigliceridemia plasmática, debido a:  Déficit de la actividad enzimática de la lipoproteínlipasa extrahepática.  Déficit de apo C-II, cofactor necesario para la acción de la LPL. (1,3)

(LPL)

Sintomatología Clínica. Esta afectación se hereda como rasgo autosómico recesivo y puede manifestarse también en el fenotipo V, con los siguiente síntomas:  Dolor abdominal de localización epigástrica y periumbilical, con riesgo de pancreatitis aguda.  Hepatomegalia y esplenomegalia de volumen variable.  Xantomatosis cutánea eruptiva, caracterizada por nódulos pequeños amarillentos localizados sobre todo en el tronco y glúteos.  Lipemia retinal (3,4).  No es aterógena. Criterio Diagnóstico de Laboratorio. Aspecto del suero

Latescente o cremoso

Triglicéridos

Notable aumento > 1500 mg/dl

Colesterol total

Normal

Fracción proteica.

Apo B.

Electroforesis

Quilomicrones

Hipercolesterolemia Primaria Familiar (Tipo II a) Fisiopatología y Bioquímica. La hipercolesterolemia primaria familiar es un padecimiento caracterizado por:  La acumulación de las LDL en el plasma debido a déficit en los receptores celulares para éstas lipoproteínas. (1)  La ausencia de receptores LDL que suprime la inhibición de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HGM CoA reductasa), ocasionando un exceso de la síntesis periférica de colesterol no esterificado, aumentando el proceso patológico.(1)

Sintomatología Clínica. Esta afectación se hereda como un rasgo autosómico dominante, distinguiéndose clínicamente dos tipos:



Heterocigoto, disminución de la afinidad receptora (2% a 25%)  Xantomas tendinosos y del arco corneal, que aparecen al final de la adolescencia.  Ateroesclerosis coronaria, que se manifiesta hacia los 40 años. Homocigoto, carecen de receptores celulares:  Xantomas tendinosos y del arco corneal, que aparecen desde la infancia.  Ateroesclerosis coronaria que se manifiesta antes de los 30 años.

Criterio Diagnóstico de Laboratorio. Aspecto del suero. Colesterol total

Claro Heterocigoto: 300 a 600 mg/dl Homocigoto: 600 a 1200 mg/dl

Colesterol LDL Triglicéridos Fracción proteica Electroforesis

Normales Apo B Beta lipoproteínas

Hipercolesterolemia Tipo II b. Es un trastorno cuya significación se discute, para algunos autores se trata de una mezcla de los tipos II a y IV. Sin embargo, para otros, es una fórmula dislipídica que deriva de una hipertrigliceridemia glúcido – dependiente. (1)

Fisiopatología y Bioquímica. Dado lo anterior, es muy difícil describir una fisiopatología particular para este tipo II b; a pesar que los estudios de familias muestran una mezcla fenotípica II a, II b y IV, se puede sin embargo, observar que el gen responsable de la hipercolesterolemia familiar II a, no parece intervenir, puesto que los receptores LDL son normales, tanto desde el punto de vista cuantitativo como funcional. (3) 100

Sintomatología Clínica:  Se observa una gran frecuencia en los obesos o en diabéticos.  No hay xantomas.  Aterosclerosis muy marcada en la edad adulta. (3) Criterio Diagnóstico de Laboratorio: Aspecto del Suero

Claro ± Turbio

Colesterol total.

400 a 600 mg/dl

Triglicéridos

200 a 500 mg/dl

Colesterol LDL

Aumentado

Colesterol HDL

Disminuido

Fracción proteica.

Apo B

Electroforesis

Beta lipoproteínas (LDL) Pre –Beta lipoproteínas(VLDL)

Disbetalipoproteinemia Familiar (Tipo III) Fisiopatología y Bioquímica. Esta enfermedad también llamada hiperlipemia residual, se transmite de forma autosómica dominante que se caracteriza por:  La acumulación en la circulación sistémica de quilomicrones residuales pero principalmente de lipoproteínas IDL, ricas en colesterol, (provenientemente de un bloqueo enzimático intravascular que impide el paso de las VLDL a LDL), por estar disminuida su depuración como resultado de una alteración estructural de la apo E-II, que impide ser reconocida adecuadamente por su receptor celular hepático. (1,3) Sintomatología Clínica.  Xantomas cutáneos eruptivos o tuberosos.  Xantomas en los pliegues de las palmas de las manos. 101

 Diabetes e hiperuricemia en uno de cada dos pacientes.  Aterosclerosis marcada, afectando primero las arterias periféricas de los miembros inferiores y luego las coronarias; antes de los 40 años en el hombre y los 50 años en la mujer.(3) Criterio Diagnóstico de Laboratorio. Aspecto del suero Colesterol total Triglicéridos Colesterol HDL Electroforesis

Turbio Aumentado: 300 – 1000 mg/dl Aumentado: 200 – 900 mg/dl Disminuido IDL (bloque pre-B y B lipoproteínas). Aumentadas ↑

Hipertrigliceridemia Familiar (Tipo IV) (Incremento de VLDL) Fisiopatología y Bioquímica. Esta afección se hereda como rasgo autosómico dominante, su frecuencia es elevada y se caracteriza por un incremento de las VLDL, cuyo mecanismo patogénico, aunque no se conoce con exactitud, se cree que puede deberse: 

En una forma primaria; a un aumento de la biosíntesis hepática de las VLDL que se traduce en un incremento de triglicéridos, y / o a una disminución de su catabolismo intracelular o depuración.  Secundariamente, se relaciona con otros estados de enfermedad como la diabetes, en la que la hipertrigliceridemia es muy acentuada, ya que se produce una disminución del consumo de las VLDL por un descenso de la actividad enzimática de la lipoproteinlipasa (LPL), derivada de la falta de insulina o de respuesta a la misma en los tejidos periféricos.  En el alcoholismo, se observa un proceso más lento del ciclo de Krebs y, los acil CoA así acumulados, son desviados hacia la síntesis de triglicéridos, resultando de ello un aumento del anabolismo de los VLDL que son los que transportan los triglicéridos endógenos .(3)

Sintomatología Clínica.



Ausencia de xantomas tendinosos.

102

 

A menudo se describen astenia, somnolencia, alteraciones digestivas como cólico abdominal, que puede derivar en pancreatitis, frecuentemente asociado a obesidad y diabetes. No se le atribuye riesgo aterogénico, pero puede haber riesgo si está ligado o factores no lipídicos como, hipertensión y tabaquismo que pueden dañar la pared vascular. (1,3)

Criterio Diagnóstico de Laboratorio. Aspecto del suero Triglicéridos Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL

Opalescente o Turbio Endógenos >900 mg/dl Aumento moderado solo cuando los triglicéridos son >260 mg/dl Normal. Disminuido

Electroforesis

Pre-beta lipoproteínas (VLDL)

Hiperlipedemia familiar combinada (Tipo V) (Incremento de VLDL con aumento de Quilomicrones) Fisiopatología y Bioquímica. Afectación muy rara de la que no se conoce con precisión su patogénesis pero se caracteriza por: 



Un aumento notable de triglicéridos como consecuencia de: defectos en el metabolismo de los quilomicrones y de las VLDL, en su eliminación o, por estar acelerada la síntesis hepática de la VLDL. Esto ultimo, tal vez, por disminución de la actividad enzimática de la lipoproteinlipasa (LPL). (1,2,3) Los estados de enfermedad de esta afectación son similares con los fenotipos II a y II b y la forma secundaria de la IV.

Sintomatología Clínica. 

Es una patología rara que se asocia a obesidad, diabetes mellitus e hiperuricemia. Los síntomas suelen aparecer entre los 20 y 50 años y su único riesgo son episodios de dolor abdominal con o sin pancreatitis aguda.

Criterio Diagnóstico de Laboratorio.

103

Aspecto suero Triglicéridos Colesterol total

Lactescente Notablemente elevados: 1000 a 2000 mg/dl Normal o ligeramente, elevado.

Electroforesis

Quilomicrones y Pre-Beta lipoproteínas (VLDL)

ATEROSCLEROSIS. El interés fundamental del estudio de las lipoproteínas plasmáticas se centra en su relación con la ateroesclerosis, afectación que se caracteriza por la existencia de lesiones o por formación de placas ateromatosas en la íntima vascular, que constan básicamente, de un núcleo formado por la acumulación de lípidos rodeado de tejido fibroso.(1) Metabólicamente, la concentración de lípidos en una arteria es baja, de modo que la aparición de la ateroesclerosis implica el siguiente proceso degenerativo:  Se inicia con una lesión endotelial como resultado de que las LDL atraviezan la íntima, fijándose a receptores específicos y vierten su contenido proteico y lipídico que, por acción de las proteasas y esterasas, se degradan totalmente dando lugar a aminoácidos, glicerol, ácido fosfórico, colina, ácidos grasos y colesterol. De esta última molécula, el núcleo colesteno no puede destruirse en la pared arterial por lo que se acumula, degenerando en células espumosas, formando la estría grasa o placa joven.(1,3)  A menudo, la íntima sufre la incorporación de plaquetas de la sangre, las cuales liberan numerosas sustancias enzimáticas que modifican el metabolismo de la pared arterial, dando origen a una calcificación o placa adulta o fibrosa. (3)  Cuando progresa la lesión, se engrosa la íntima y puede dar lugar a estenosis, isquemia, aneurisma de dilatación; y la eventual rotura de la envoltura fibrosa favorece la formación de un trombo que puede ocluir el vaso. Clínicamente, la expresión de la ateroesclerosis es un conjunto variado de enfermedades como: cardiopatía isquémica, angina de pecho, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmias, síncope, muerte súbita, accidente vascular cerebral y la ateroesclerosis periférica. (3)

Con independencia de la evidente participación de las lipoproteínas en la aterosclerosis, ésta se considera como resultado de un proceso multifactorial, distinguiéndose los llamados factores de riesgo, que son aquellos que directa o

104

indirectamente, favorecen el desarrollo de la enfermedad. Los factores más importantes son: Factores no modificables:

 Trastornos del metabolismo lipídico: - Niveles elevados de colesterol LDL. - Niveles disminuídos de colesterol HDL.

 Heredabilidad: - Antecedentes familiares de enfermedades relacionadas con aterosclerosis. - Antecedentes familiares de hiperlipoproteinemia endógena.  Hipertensión arterial.  Edad  Sexo Factores de riesgo modificables:

 Obesidad  Tabaquismo  Sedentarismo  Estrés De estos, los trastornos lipídico e hipertensión son considerados los factores más importantes.(3)

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El colesterol total del cuerpo viene, principalmente, del colesterol que se sintetizan en el propio cuerpo, no de la comida. Los niveles de colesterol aumentan con los radicales libres; por lo que el colesterol puede ser un indicador de una presencia excesiva de radicales libres y de un incremento del riesgo de desarrollar arteriosclerosis. Esto no significa que el colesterol sea el causante de la arteriosclerosis. En las culturas occidentales, en las que la arteriosclerosis, el cáncer y otras enfermedades en las que intervienen los radicales libres se han convertido en epidémicas, es común que los niveles de colesterol aumentan con la edad. El colesterol en su forma ionizada, LDL, es tóxico para las paredes de los vasos sanguíneos. Si los otros antioxidantes están debilitados, el colesterol se oxida y esto puede hacer que se desarrolle la arteriosclerosis.

106

107

En términos de factores que se determinan en el laboratorio, el aumento de riesgo de afecciones coronarias se asocia con bajos niveles de colesterol HDL y elevación de los niveles de colesterol LDL. El National Cholesterol Educatión Program Expert Panel (Panel de Expertos para el Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol) recomienda los siguientes rangos de referencia para valorar las afecciones coronarias en el laboratorio. (4)

PRUEBA

DESEABLE

LIMITANTE

INDESEABLE

Colesterol Total

<200 mg/dl

200 – 249 mg/ dl

>250 mg/dl

Colesterol HDL

≥ 55 mg/dl

35 – 54 mg/dl

< 35 mg/dl

Colesterol LDL

< 130 mg/dl

130 – 159 mg/dl

≥160 mg/dl

Triglicéridos

<170 mg/dl

250 – 500 mg/dl

>500 mg/dl

HIPERLIPORPORTEINEMIAS SECUNDARIAS Son trastornos secundarios a algunos padecimientos; condiciones específicas como el embarazo, hábitos como la ingesta de etanol, o tratamientos farmacológicos, que interfieren en el metabolismo de lípidos a nivel hepático o celular periférico. Los más comunes son: 



 

En tratamiento farmacológico con estrógenos, aumenta la síntesis de las VLDL y HDL; los progestágenos y andrógenos reducen la de HDL. En los tratamientos anticonceptivos, sus efectos varían atendiendo a la proporción y dosis de estrógenos y progestágenos; los glucocorticoides incrementan la síntesis de VLDL y LDL.(1) En la diabetes se advierte una hiperlipemia tipo IV con aumento de triglicéridos, debido al déficit insulínico que ocasiona la disminución de la Lipoprotein-lipasa (LPL). El incremento de colesterol no es muy (1)(4) elevado. En la ictericia obstructiva hay hipercolesterolemia que alcanzan niveles al doble de lo normal. En la cirrosis se observa una hipobetalipoproteinemia.(3,4) En el síndrome nefrótico se encuentran cifras elevadas de colesterol y triglicéridos, (4) correspondiente a los tipos Ila, en los casos leves, y tipo II b en los casos graves.

108

 

En la ingesta de bebidas alcohólicas, da lugar a hiperlipemias tipo IV con hipertrigliceridemia por exceso de su síntesis endógena. (1,3) En la obesidad, se observa una hiperlipemia tipo IV en el 30% al 50% de los casos. (3)

Hipercolesterolemias Secundarias. Con relación hepatobiliar Hepatitis biliar aguda

Con relación periférica Infarto al miocardio

Obstrucción biliar

Falla renal

Cirrosis

Gota

Pancreatitis aguda

Anemia perniciosa Diabetes sacarina

HIPOLIPOPROTEINAS. Los niveles de lípidos sumamente bajos indican anormalidades del metabolismo de lípidos con implicaciones similares, e incluso más graves que las hiperlipidemias. Se clasifican en:  Hipobetalipoproteinemia (reducción de LDL)  Abetalipoproteinemia (ausencia de LDL)  Ausencia de HDL (enfermedad de Tangier) Hipobetalipoproteinemia. Esta se hereda como rasgo autosómico dominante, aparentemente el defecto es una incapacidad de sintetizar apo B-48. Se caracteriza porque:  Los valores de LDL están disminuidos a una décima parte de lo normal, y los niveles de apo B también están muy bajos. Sin embargo, cuando se acompañan de niveles normales o bajos de triglicéridos, los pacientes suelen tener mejor expectativa de vida.  Los trastornos gastrointestinales, oftalmológicos y hematológicos son ligeros. (4)

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Abetalipoproteinemia. Se trata de un trastorno poco frecuente, que bioquímicamente se caracteriza por hipocolesterolemia y ausencia total de LDL, debido a una alteración en la síntesis y/o en la secreción de lipoproteínas que contienen apo B, por lo que los niveles de colesterol y triglicéridos son sumamente bajos.

Esto da como resultado:   

Manifestaciones clínicas graves con problemas de mala absorción intestinal de grasas, incluyendo vitaminas liposolubles A, K, E y D que provocan falta de desarrollo en la lactancia y retraso mental y físico. Puede producirse ceguera como resultado de los cambios degenerativos en la retina. Los frotis sanguíneos muestran de 50 a 70% de eritrocitos en forma de espinas (acantocitos). (4)

Ausencia de HDL (Enfermedad de Tangier) La enfermedad de Tangier se caracteriza por un patrón bioquímico que consiste en una notable disminución del colesterol y una moderada elevación de los triglicéridos, hallándose extremadamente bajos o indetectables los niveles de HDL, y las apo A-I y A-II bajos o ausente, y ausencia de la banda alfa. Clínicamente se manifiesta con esplenomegalia, hepatomegalia y linfoadenopatía y a menudo existe infiltración corneal y neuropatía periférica. (4)

La gran inquietud del público con respecto a los lípidos y su relación con las enfermedades cardíacas hacen que este campo constituya una de las principales preocupaciones con respecto a la salud. Por esta razón el laboratorio clínico debe estar al día de la naturaleza, el metabolismo, la metodología y el significado clínico de los diversos tipos de lípidos, así como de las diversas pruebas relacionadas con ellos. Como las fuentes de lípidos pueden ser endógenas o exógenas, sus vías metabólicas hacia todas las áreas del organismo y procedentes de ellas, constituyen una red compleja de reacciones químicas en las que participan moléculas individuales, lipoproteínas y apoproteínas asociadas. Cuando se analizan directa o indirectamente, producen datos diagnósticos útiles para el analista, con el fin de valorar el riesgo de enfermedad cardíaca para el paciente. Desde el punto de vista del laboratorio clínico, las pruebas para determinar el perfil de lípidos, consiste básicamente en la determinación de colesterol HDL, triglicéridos y electroforesis de lipoproteínas. Los métodos 110

actuales utilizan colesterol esterasa para el colesterol y lipasa para triglicéridos. Las pruebas de apoyo para apoproteínas, grasa fecal y apariencia del suero, sirven para completar la batería de pruebas y proporcionan datos que permiten diagnósticos más específicos en casos de hiperlipidemias

BIBLIOGRAFÍA

1.- X. Fuentes Arderiu, MJ, Castiñeiras Lacambra, J.M, Queraltó Compaño. Bioquímica Clinica y Patología Molecular. Editorial Reverté, S.A. 1998 (679-692) 2.- J.M. González Buitrago Arriero; E. Arilla Ferreriro, S. Rodríguez- Segade; A. Sánchez Pozo. Bioquímica Clinica. Editorial McGrawHill- Interamericana. 1999 (166-169). 3.- Bio Meriewux. Lipoproteínas y Ateromas. (3-27) 4.- Anderson- Cockaine. Química Clínica. Editorial Interamericana. 1995. (178180) 5.- Scope Dr.2001 Síntesis de Colesterol. Programa de Actualización en Cardiología (Pac-cardio-1) Sociedad Mexicana de Cardiología. Educación Medica Continua. http://www.drscope.com/pac/cardiología/b4/b4.pag20.htm.

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Las pruebas de laboratorio para la determinación de los lípidos plasmáticos se basan en la utilidad para el diagnóstico, tratamiento y control de las enfermedades causadas por la alteración de los mismos. Consisten en la cuantificación de los siguientes parámetros: Colesterol Total. Colesterol de HDL. Triglicéridos Lipoproteínas.

METODOLOGÍA DE LÍPIDOS. El colesterol y los triglicéridos son lípidos plasmáticos del máximo interés para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de las lipoproteínas. El colesterol representa la mayor parte de los esteroles del plasma. Se encuentra como una mezcla de formas esterificada 60 a 70% y no esterificada, 30 a 40%, siendo bastante constante esta proporción en individuos normales. Las concentraciones de colesterol total y lipoproteína- colesterol suelen expresarse en términos del núcleo de esterol sin distinguir la fracción esterificada y la no esterificada. (1) Colesterol: Los métodos químicos más fidedignos para la cuantificación de colesterol se basan en la hidrólisis de ésteres del colesterol y se suprimen las sustancias que interfieren, tales como hemoglobina, bilirrubina y otras. El procedimiento más conocido es el de Liebermann-Burchard basado en la mezcla de anhídrido acético y ácido sulfúrico. Los métodos enzimáticos para la determinación de colesterol, se basan en una serie de reacciones en las que los ésteres son hidrolizados, se oxida el grupo 3-OH del colesterol y se determina enzimáticamente el peróxido de hidrógeno, uno de los productos de la reacción. Son rápidos y muy precisos, con coeficiente de variación entre 1 y 2%, y si se suprime la hidrolasa del éster de colesterol, proporcionan también datos acerca del colesterol no esterificado. (1)

Triglicéridos: Se han desarrollado una amplia gama de métodos para medir los triglicéridos plasmáticos, pero los más utilizados con fines clínicos y epidemiológicos son los basados en la hidrólisis de los triglicéridos y la determinación del glicerol liberado en la reacción. Estas reacciones pueden llevarse a cabo química o enzimáticamente. 112

Los métodos químicos generalmente se basan en la extracción de los triglicéridos y otros lípidos precipitando las proteínas y el aislamiento posterior de los triglicéridos. Los métodos enzimáticos, son relativamente específicos y rápidos, se realizan directamente en plasma o suero, y no son interferidos por fosfolípidos o glucosa. En la mayoría de los casos, los métodos enzimáticos se correlacionan adecuadamente con los procedimientos químicos, no obstante, no todos los métodos enzimáticos proporcionan resultados idénticos, ya que su precisión, cuando se aplican conforme a las instrucciones del fabricante parece variar del 3 al 10% según el método. (1)

Lipoproteínas: Dado que todas las lipoproteínas están compuestas de lípidos comunes y apolipoproteínas es necesario para su valoración separarlas de éstas. Entre los métodos que se han utilizado para la separación de lipoproteínas están la ultra centrifugación, la adsorción, la filtración en gel, la afinidad cromatográfica, la electroforesis en medios diversos, la precipitación en poli anión y polialcohol, los procedimientos inmunoquímicos y las combinaciones de varios métodos. Algunos de ellos requieren una especial destreza y equipo especifico, por lo que resulta de difícil adaptación a fines clínicos y epidemiológicos. Sin embargo hay que aclarar que ningún método es capaz por sí solo de proporcionar un perfil completo de las lipoproteínas plasmáticas del paciente. Métodos de Ultracentrifugación: Los lipoproteínas son separadas de otras proteínas plasmáticas y a la vez entre sí, mediante el empleo de ultra centrifugación a la densidad adecuada. Este método se basa en la densidad más baja que tiene las lipoproteínas, por su contenido en lípidos, en relación con otras macromoléculas plasmáticas y a las diferentes densidades que tiene entre sí casa clase de lipoproteínas. (1) Métodos Electroforéticos: La electroforesis se ha usado ampliamente como método rutinario en el laboratorio clínico para separar y medir las lipoproteínas, los medios de soporte empleados con mayor frecuencia suelen ser el papel y algar – gel. La electroforesis se fundamente en la diferente movilidad de las partículas de acuerdo a su carga eléctrica cuando se coloca suero en una tira o base agarosa, acetato de celulosa o acrilamida y se le hace pasar corriente eléctrica. Las lipoproteínas se separan en diferentes bandas en las siguientes fracciones: Lipoproteínas Prebeta, Beta, Alfa y Quilomicrones. (1) 113

Métodos de Precipitación Polianiónica: Las lipoproteínas se precipitan en presencia de polianiones tipo sulfato de heparina, sulfato de dextrano, fosfotungsteno y otros, también en presencia de cationes divalentes como CA++ Mg++ y Mn++. La precipitación está influida por factores como la concentración de reactivo, el pH, carga iónica, presencia de otras proteínas séricas y anticoagulantes, las cantidades relativas de lípidos y proteínas en las partículas de lipoproteína, y la duración y condiciones del almacenamiento de la muestra. Métodos de Determinación de los Valores de Colesterol de las HDL. En los métodos más empleados habitualmente, las lipoproteínas que contiene apo B (quilomicrones, VLDL, IDL, LDL) son eliminadas mediante precipitación polianiónica de cationes divalentes, analizándose el colesterol de las HDL directamente en el sobrenadante. (1)

METODOS COMBINADOS: La evaluación de los pacientes hiperlipidémicos pueden incluir la medición del colesterol plasmático, VLDL, LDL, HDL, y triglicéridos, así como la valoración de quilomicrones y la estimación de la presencia o ausencia de B – VLDL (Lipoproteína flotante). Existen dos técnicas comúnmente empleadas, la más extendida consiste en una ultracentrifugación preparatoria, precipitación poli aniónica y electroforesis. (1) DETERMINACIÓN CUANTITATIVA DE COLESTEROL TOTAL

Método: Enzimático Colorimétrico. Fundamento: Los ésteres del colesterol son hidrolizados por la colesterol éster hidrolasa a colesterol libre y ácidos grasos. El colesterol libre existente conjuntamente con el producido por esta reacción, es oxidado por la colesterol oxidasa a ∆ colestenona y peróxido de hidrógeno. Este último, en presencia de peroxidasa, oxida el cromógeno (4-aminofenazona / ácido 2–hidroxifenilacético) a un compuesto de color rojo. 2-6 Material Biológico: Suero. 114

Reactivos: Reactivo SERA-PAK. 1.- Tampón/Ácido 2-hidroxifenilacético/Tensoactivos. 2.- Tampón/Enzimas/ 4-Aminofenazona / Ferrocianuro Potásico. Patrón: Colesterol 200 mg/dl (5.17 mmol / L)/Triton X-100*, 16% Listo para ser utilizado. Preparación de la solución de trabajo. Solución 1: Añada 30 ml. de Reactivo 1 a un vial 1A ( o llénese hasta la marca). Mézclese hasta su completa disolución. Componentes y Concentraciones: Tampón fosfato: Colesterol oxidasa: Colesterol éster hidrolasa: Peroxidasa: Ácido 2-hidroxifenilacético: 4- aminofenazona: Ferrocianuro potásico: Tensoactivos:

100 mmol/L, pH 7.2 > 170 U/L > 400 U/L > 400 U/L 9 mmol/L 0.5 mmol/L 7 umol/L 6 g/L

En la etiqueta está indicada la fecha de caducidad de los reactivos guardados a 2°C–8°C. La solución 1 es estable durante 2 semanas a 2°C–8°C. Procedimiento: Longitud de onda: Cubeta: Temperatura: Lectura:

500 nm (480 nm – 540 nm) 1 cm de paso de luz 37° C Contra blanco

Preparar un patrón y un blanco para cada serie de determinaciones. La solución 1 se debe atemperar hasta a temperatura ambiente antes de ser utilizada. 1. Medir en sendos tubos de ensaye: BLANCO Reactivo. Patrón. Muestra.

2.0 ml -

PATRÓN

MUESTRA

2.0 ml

0.02 ml -

0.02 ml

115

2. Mezclar e incubar a 37°C durante 5 minutos. Leer la absorbancia de la muestra (Amuestra) y la del patrón (Apatrón) contra blanco. Resultados: 200= colesterol mg/dL A. muestra A . patron

X 5.17= colesterol mmol/L Valores de Referencia.

La concentración de colesterol en sangre depende de la edad, dieta, grupo ético, etc. Niveles elevados muestran un mayor riesgo a enfermedades coronarias. Existe un consenso general de riesgo moderado y alto en función de los valores de colesterol. EDAD (AÑOS) 20 – 29 30 – 39 >40

RIESGO MODERADO mg/dl. (mmol/l) >200 (5.17) >220 (5.69) >240 (6.21)

ALTO RIESGO mg/dl (mmol /L) >220 (5.69) >240 (6.21) >260 (6.72)

Es reconocido como un reductor de riesgo, niveles de colesterol en sangre de aproximadamente 180 mg/dl para adultos menores de 30 años, y de aproximadamente 200 mg/dl para individuos de más de 30 años. Notas:

 El método es lineal hasta 900 mg/dl. (23.3 mmol/L) de colesterol.  Un ligero color rosa en la solución 1 debido al envejecimiento, no afecta los resultados de la prueba.

 El

color de la reacción es estable al menos durante 2 horas si no está expuesta a la luz directa.

 Valores de hemoglobina inferiores a 600 mg/dl y de bilirrubina inferiores a 10 mg/dl no interfieren con la prueba. Bilirrubinas por encima de esa concentración interfieren positivamente con el ensayo, ésta interferencia se evita haciendo la lectura a 520 nm o por encima.

116

 El ensayo puede también realizarse a temperatura ambiente. En tal caso, el tiempo de incubación es de 15 minutos.

 Los

volúmenes de reacción sugeridos pueden modificarse proporcionalmente sin que sea necesario ningún cambio en el cálculo. (1)

Bibliografía. 1.- SERA PAK. Bayer Diagnóstico

DETERMINACION DE COLESTEROL HDL.

MÉTODO: POR PRECIPITACIÓN CON FOSFOTUNGSTATO. Fundamento: Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se separan de los quilomicrones, de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), por la adicción de un reactivo de precipitación (ácido fosfotúngstico-cloruro de magnesio) al suero o plasma. Después de centrifugar, se determina el contenido de colesterol en la fracción HDL, que permanece en el sobrenadante, por el método colorimétrico enzimatico utilizando colesterol esterasa, colesterol oxidasa, peroxidasa y el cromogeno 4-aminofenazona/fenol. Material Biológico: suero Reactivo: Sera pPak, Colesterol-HDL 1 Tampón / enzimas. 2 Fenol. Reactivo de precipitación. Patrón: Colesterol 50 mg/dl (1.29 mmol/L), listo para su uso Preparación de las soluciones de trabajo. Reactivo de precipitación: El contenido del frasco esta listo para su uso. Solución 1. Disolver el contenido de un frasco 1 con 125 ml de agua destilada.

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Solución 2. El contenido del frasco 2 esta listo para su uso. Solución 3. Mezclar un volumen de la solución (1) con un volumen del reactivo (2) (o mezclar el contenido del frasco de la solución (1) con el frasco (2) guardar en frasco oscuro . COMPONENTES Y CONCENTRACIÓN Reactivo de precipitación: Solución 3: Ácido fosfotúngstico Cloruro de Magnesio Tampón de fosfato Colesterol oxidasa Colesterol esterhidrolasa Peroxidasa Fenol 4-aminofenazona Ferrocianuro potásico Colato sodico Tensioactivos

7.0 g/L 39 mmol/L 100 mmol/L, pH 7.7 ≥ 80 u/L ≥140 u/L ≥500 u/L 10 mmol/L 0.5 mmol/L 12 mmol/L 3.0 mmol/L 6.4 g/L

Almacenamiento y Estabilidad. Los reactivos son estables hasta la fecha de caducidad indicada en la etiqueta, guardados a 2°C–8°C. La solución (1) es estable a 2°C-8°C durante 1 mes. La solución (3) es estable durante 10 días si está guardada en frasco oscuro. Procedimiento: Longitud de onda: 510 nm (500 nm – 530 nm) Cubeta: 1 cm de paso de luz Temperatura: Ambiente para la etapa de precipitación; 37°C ó temperatura ambiente ( no menos de 20°C) para el análisis de colesterol. Lectura: Contra blanco. Las soluciones se deben atemperar hasta temperatura ambiente antes de ser utilizadas.

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1. Precipitación: Pipetear en un tubo de ensaye de 13x100 mm. Muestra:

0.50 ml

Reactivo de precipitación:

0.50 ml

Mezclar bien y centrifugar a 3500-4000 rpm durante 10 minutos. Asegurarse que el sobrenadante que se obtiene es claro. 2. Análisis de colesterol. Pipetear en sendos tubos de ensaye.

Sobrenadante Patrón Solución (3)

BLANCO

PATRÓN

MUESTRA

100 μl

2.5 ml

100 μl 2.5 ml

2.5 ml

Mezclar e incubar a 37°C durante 5 minutos o dejar a temperatura ambiente 30 minutos. Leer la absorbancia de la muestra (A muestra) y la del patrón (A patrón) contra el blanco. Resultado.

A muestra

100 mg/dl = colesterol -HDL x

A patrón

2.5 mmol/L= colesterol -HDL

Valores de referencias.

Hombres:

< 3.5 mg/dl (0.90 mmol/L)

Asociado con riesgo alto de enfermedades coronarias.

Valores:

> 55 mg/dl (1.42 mmol/L)

Asociado a riesgo bajo.

Mujeres:

< 45 mg/dl (1.16 mmol/L),

Valores:

>65 mg/dl (1.68 mmol/L)

Asociado a riesgo alto enfermedad coronaria. Asociado a riesgo bajo.

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Bibliografía Bayer Diagnóstico 1996. Publicación No. TL9-6913J96

DETERMINACIÓN CUANTITATIVA DE TRIGLICÉRIDOS EN SUERO. Método: Enzimático Colorimétrico. Fundamento: El glicerol y los ácidos se forman en una primera etapa por la acción de la lipasa sobre los triglicéridos. El glicerol se fosforila por la adenosin- 5trifosfato ( ATP) para producir glicerol-3-fosfato (G-3-P) y adenosin 5-difosfato (ATP) para producir glicerol-3-fosfato (G-3-P) y adenosin 5-difosfato (ADP) en una reacción catalizada por la glicerol-kinasa (GK). Glicerol + ATP

G-3-P + ADP

La G-3-P es oxidada por la gliceril fosfato oxidasa (GPO) produciendo deshidroxiacetona fosfato (DAP) y peróxido de hidrógeno. G-3- P + O2

DAP + H2O2

Los peróxidos reaccionan con 4-aminoantipirina y 4-clorofenol bajo la influencia catalítica de la peroxidasa (POD) para formar quinoneimina. 2H2O2 + 4-amionopirina

POD

Quinoneimina+ HCI + 4 H2O

Muestra Biológica: Suero. Reactivos: Equipo Triglicéridos Enzimáticos (polvo). Stanbio. Cuando el reactivo se reconstituye se obtiene lo siguiente: 4- aminoantipirina 0.4 mmol /L 4-clorofenol 5.0 mmol/L ATP 1.0 mmol/L Lipasas 150 U/mL Glicerol-kinasa. 0.4 U/mL Glicerol –3- fosfato oxidasa 1.5 U/mL Peroxidasa 0.5 U/mL Solución buffer (pH 7.5) 40 mmol/L pH 6.3 – 8.7

120

Estándar Triglicéridos (200 mg/dL). Esta listo para su uso. Contiene Glicerol (20.8 mg/dL), equivalente a 200 mg/dl de trioleína más estabilizador y preservativo. Precauciones: Para uso de diagnóstico in vitro. Los reactivos y el estándar contienen azida de sodio como conservador. Pueden reaccionar con cobre o plomo formando azidas metálicas explosivas. Para desecharlo enjuague con mucha agua para prevenir su formación. Preparación del reactivo: Reconstituir el contenido de un frasco con el volumen de agua destilada indicado en la etiqueta, mezclar por inversión hasta la disolución total, evitando la formación de espuma, debe estar a temperatura ambiente. El uso de agua a baja temperatura puede dificultar el proceso de disolución. (Deje reposar 15 minutos a temperatura ambiente antes de su uso). Estabilidad y almacenamiento del reactivo: El reactivo de triglicéridos una vez reconstituido es estable por 15 días a 2 – 8°C ó 4 días a 15 - 30°C y protegido de la luz. Cuando se reconstituye el reactivo la absorbancia inicial debe ser ≤ 0.065 a 500 nm. El estándar es estable hasta su fecha de caducidad. Cuando se conserva a 2 – 8°C. Ponga los reactivos y el estándar a temperatura ambiente antes de su uso. Procedimiento 1.- Pipetee en celdillas los siguientes volúmenes. BLANCO

ESTANDAR

MUESTRA

Reactivo

1.0 ml

Estándar

0.01 ml

Muestra

0.01 ml

2.- Mezclare e incubar todas las celdas durante 5 minutos a 37°C, o a temperatura ambiente por 10 minutos. Leer el estándar y muestra contra el blanco a 500 nm antes de 30 minutos. Los volúmenes pueden incrementarse si el instrumento requiere más de 1 ml.

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Resultados: Triglicéridos séricos (mg/dl)

A muestra A. paton

X 200

Donde Am y Ae son los valores de absorbancia de la muestra y del estándar. Cuando se requiere un blanco de suero (ictérico o hemolizado), medir en un tubo 1.0 ml de solución salina normal, y agregar 0.01 ml de suero, mezcle bien por inversión y lea la absorbencia (Abs) contra agua destilada a 500 nm. Use estos valores para corregir los desconocidos como sigue:

Triglicéridos séricos (mg/dl)

A. muestra A. patron

X 200

Nota: Las muestras con valores de triglicéridos mayores a 1000 mg/dl deben diluirse 5 veces (1+4) con solución salina normal. El análisis se repite y el resultado se multiplica por 5. Valores de referencia. 30 – 150 mg/dl Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia, ya que existen diferencias en los instrumentos, laboratorio y en la población local. Notas: Reproducibilidad: Se realizó un estudio en un suero control (media =57 mg/dL) y en un pool de pacientes (media 327 mg/dL) realizándoles 10 determinaciones en 5 días consecutivos. El coeficiente de variación (CV) intraensayo fue de 1.18% y 0.88% y el del ínterensayo de 1.96% y 0.88% respectivamente. Correlación: La determinación de triglicéridos por este método y por el GPO de Boeringer Manheim (x) en sueros (rango 47 a 950 mg/ dL) mostraron un coeficiente de correlación (r) de 0.999 y una pendiente de Y = 1.029 x 7.46 Linearidad: El método es lineal de 0 a 1000 mg/dl. Bibliografía: 1.- Stanbio Laboratorio Data 2001. 122