rehabilitacion oral como alternativa en tratamiento dicentes deciduos by Paola Enciso

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Rehabilitación Oral: Alternativas de tratamiento en dientes deciduos con terapia pulpar

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN elaborado en el curso de Odontopediatría II

ALUMNOS •

Calderón Valencia, Mariela

•

Cruces Mayhua, Ángela

•

Erazo Paredes, Carlos

•

Gamarra Morales, Harold Roberto

•

Huamanyauri Gonzales, Lizbeth

•

Llallico Rojas, Jenny

•

Ocaña Diestra, Tania

•

Pachas Lugo, Janyré

•

Pilcón Araujo, Osmar

•

Ruiz Ramírez, Eliberto

•

Salas Castro, Yeni

•

Sandoval Chávez, Jenny Marisol

•

Vilchez Quintana, Ernesto

ASESOR Quintana del Solar, Carmen

LIMA – PERÚ 2010

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Dedicatoria

Nos gustaría dedicar este trabajo de investigación a nuestras familias.

Para nuestros padres y hermanos, por su comprensión y ayuda en momentos malos y menos malos. Nos han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Nos han dado todo lo que somos como persona, nuestros valores, nuestros principios, nuestra perseverancia y empeño, y todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nunca nada a cambio. A todos ellos, muchas gracias de todo corazón.

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Agradecimiento

La culminación de esta investigación, nos motiva, sentimientos de gratitud y agradecimiento hacia muchas personas, que hicieron posible esta feliz realización. Producto del compromiso y de compartir el diario ser y hacer, se han generado sentimiento de respeto y admiración por las personas con las que hemos vivido esta experiencia y nos apoyaron. Queremos expresar formalmente nuestro agradecimiento. A: La Doctora Carmen Quintana, Directora del presente trabajo de investigación quien nos guió con diligencia y esmero. A: Nuestras familias por el apoyo y aprecio de siempre.

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

INDICE

Introducción Objetivos Marco teórico

1. Incrustaciones

1.1. Incrustación metálica

1.1.1. Definición

1.1.2. Tipos según su extensión

1.1.3. Aleación metálica

1.1.4. Ventajas

1.1.5. Desventajas

1.1.6. Indicaciones

1.1.7. Contraindicaciones

1.1.8. Preparación biológica

1.1.8.1.

Protección de la pieza vecina

1.1.8.2.

Tallado de la cavidad

1.1.8.3.

Impresión

1.1.8.4.

Restauración provisional

1.1.8.5.

Fases de Laboratorio

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 1.1.8.6.

Análisis en boca

1.1.8.7.

Cementación

1.1.8.8.

Indicaciones al paciente

1.1.9. Incrustaciones con amalgama de plata

1.1.9.1.

Indicaciones

1.1.9.2.

Ventajas

1.1.9.3.

Desventajas

1.1.9.4.

Técnica

1.2. Incrustación con resina

1.2.1. Introducción

1.2.2. Concepto

1.2.3. Indicaciones de las incrustaciones de resina

1.2.4. Elaboración de una incrustación de resina

1.2.5. Contraindicaciones incrustaciones de resina

2. Amalgamas adheridas

2.1. Definición

2.2. Adhesión y amalgama

2.3. Propiedades

2.4. Tipos de adhesivos

2.5. Mecanismo de acción

2.6. Indicaciones

2.7. Ventajas

2.8. Desventajas

2.9. Técnica

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3. Coronas

3.1. Coronas metálicas preformadas 3.1.1. Coronas de acero inoxidable

37 37

3.1.1.1.

Definición

3.1.1.2.

Tipos de corona de Acero Inoxidable

3.1.1.3.

Características

3.1.1.4.

Indicaciones

3.1.1.5.

Contraindicaciones

3.1.1.6.

Ventajas

3.1.1.7.

Desventajas

3.1.1.8.

Procedimiento clínico

3.1.1.8.1. Evaluación de la oclusión

3.1.1.8.2. Preparación dentaria

3.1.1.8.3. Selección de la corona de acero

3.1.1.8.4. Adaptación de la corona

3.1.1.9.

Productos en el mercado

3.2. Coronas metálicas Fundidas 3.2.1. Tipos

52 54 55

3.2.1.1.

Totales

3.2.1.2.

Parciales

3.2.2. Clasificación de las aleaciones dentales 3.2.2.1.

Aleaciones muy nobles

57 57

3.2.2.1.1. Ventaja

3.2.2.1.2. Desventaja

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.2.2.2.

Aleaciones nobles

3.2.2.2.1. Ventaja

3.2.2.2.2. Desventaja

3.2.2.3.

Aleaciones no nobles

3.2.2.3.1. Ventaja

3.2.2.3.2. Desventaja

3.2.3. Preparación mecánica

3.3. Coronas metálica preformada con frente estético

3.3.1. Introducción

3.3.2. Conceptos Básicos

3.3.3. Indicaciones

3.3.4. Desventajas

3.3.5. Técnica

3.3.5.1.

Coronas de acero cromo con frente estético de Stock

3.3.5.2.

Técnica de fenestrado en la cara vestibular

3.3.5.3.

Técnica utilizando una malla metálica en el frente

vestibular 3.3.5.4.

Coronas de acero cromo ceramizadas

74 78

3.3.6. Instrucciones posteriores a la colocación de coronas metálicas convencionales con frente estético

3.4. Coronas de Celuloide

3.4.1. Indicaciones

3.4.2. Técnicas

3.4.2.1.

T. Tradicional

3.4.2.2.

T. Modificada

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.4.3. Ventajas

3.4.4. Desventajas

3.4.5. Marcas en mercado

3.5. Coronas con matriz de acetato

3.5.1. Indicaciones

3.5.2. Técnicas

3.6. Coronas con composite fototermocurables

3.6.1. Introducción

3.6.2. Resinas compuestas híbridas

100

3.6.3. Polimerización de las resinas compuestas

100

3.6.4. Coronas de composite fototermocuradas

101

3.6.4.1.

Indicaciones

102

3.6.4.2.

Características

102

3.6.4.3.

Desventajas

1 02

3.6.4.4.

Técnica

103

3.6.5. Estudios sobre restauración de dientes deciduos y permanentes con coronas de resinas compuestas 3.7. Coronas de Policarbonato

105 108

3.7.1. Indicaciones

109

3.7.2. Ventajas

110

3.7.3. Desventajas

111

3.7.4. Técnica

112

4. Espigos

117

4.1. Definición

119

4.2. Tipos de espigos

120

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 4.2.1. Espigos biológicos o naturales

120

4.2.2. Espigos de alambre de ortodoncia

122

4.2.3. Espigo fundido en niquel-cromo

123

4.2.4. Espigos de fibra de vidrio

124

4.2.5. Espigo de resina

124

4.2.6. Espigo de fibra de polietileno

126

5. Banco de dientes

128

5.1. Desinfección y esterilización del diente

130

5.2. Almacenamiento del diente humano

131

5.3. Técnica

133

5.3.1. Fase clínica inicial

134

5.3.2. Fase laboratorial

134

5.3.3. Fase clínica final

137

5.4. Indicaciones

139

5.5. Ventajas

139

5.6. Desventajas

140

6. Reporte de casos clínicos

141

6.1. Restauraciones veneer con esmalte humano: Una técnica alternativa a la restauración a dientes primarios 6.2. Dentinogénesis Imperfecta: La importancia de un tratamiento precoz

141 143

6.3. Aspiración de una corona de acero inoxidable, durante tratamiento odontopediátrico con sedación consciente Conclusiones Discusión Referencias bibliográficas

Odontopediatría II

145

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

INTRODUCCION Uno de los problemas dentales más severos en el campo de la Odontopediatría es la pérdida prematura de un diente deciduo debido a caries o patología pulpar, la cual ha inducido como medida restauradora al uso de una corona. La corona de acero en la década de 1950, introducida por Humphey, cambio significativamente el carácter de la odontología restauradora en niños. Esta corona es básicamente una forma de recubrimiento total de la corona dentaria que ha sido principalmente usada como restauración semipermanente en dientes primarios y permanentes jóvenes con caries extensas. Desde esa época hasta la actualidad se ha venido utilizando con pequeñas modificaciones y aportes de numerosos investigadores en el transcurso del tiempo. En 1979 Donley presenta una nueva técnica, las coronas de resina la cual es una buena opción estética y a partir de ahí aparecerán nuevas alternativas más en el tratamiento de dientes anteriores.

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

OBJETIVOS

•

Describir algunas de las más conocidas y eficaces técnicas que se utilizan en el tratamiento restaurador con coronas en niños en la consulta odontológica.

•

Conocer y diferenciar los diferentes tipos de corona en el tratamiento estomatológico restaurador de dientes deciduos y/o permanentes jóvenes.

•

Conocer las indicaciones, ventajas, desventajas, técnica de los diferentes tipos de corona en el tratamiento estomatológico restaurador de dientes deciduos y/o permanentes jóvenes.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

2010

MARCO TEORICO

INCRUSTACIONES

ELABORADO POR: SANDOVAL CHAVEZ, Jenny Marisol

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR RUIZ RAMIREZ, Eliberto

INCRUSTACIÓN METÁLICA Sustituir parte de corona Devolver función dentaria

RESTAURACIONES INDIRECTAS Laboratorio

INLAY: Espacio intercúspideo ONLAY: 1 o más cúspides

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Maleables Bruñido (oro) Pulido ideal Anatomía correcta Optima resistencia y estabilidad

Estética deficiente Agente cementante Tiempo clínico y laboratorio

INDICACIONES

Caries extensa Post-tratamiento pulpar Restauraciones extensas o defectuosas

CONTRAINDICACIONE S

Exigencias estéticas Lesiones pequeñas. Destrucción total de la corona Otras restauraciones metálicas. Hipersensibilidad.

PREPARACION DENTARIA

Protección de pieza vecina Tallado de la cavidad Impresión Restauración provisional Fase de laboratorio Análisis en boca Cementación Indicaciones

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Elaborado por: SANDOVAL CHAVEZ, Jenny Marisol. 1. INCRUSTACIONES 1.1 INCRUSTACIÓN METÁLICA 1.1.1. Definición Son restauraciones indirectas cuyo objetivo es sustituir parte de una corona y devolver la función dentaria perdida. Son indirectas ya que se confeccionan en un laboratorio y luego son cementadas (fosfato de zinc) en una cavidad preparada con anterioridad. Generalmente son de oro, pero por razones de costo, se usan aleaciones de Plata – paladio y Plata – estaño. (1)

1.1.2. Tipos según su extensión 1.1.2.1. Inlay o intracoronarias: Restauración indirecta colada de esquema simple para una pieza dentaria con lesiones que afectan dentro del espacio intercuspídeo. (1) 1.1.2.2. Onlay o extracoronarias: Restauración indirecta colada de esquema simple para una pieza dentaria con lesiones que afectan una o más cúspides. (1) 1.1.3. Aleación metálica Una aleación es una mezcla sólida homogénea de dos o más metales. (2)

1.1.3.1. Propiedades físicas: • Tipo I: Blando: 15,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 36% de elongación. • Tipo II: Medio: 30,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 30% de elongación.

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR • Tipo III: Duro: 85,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 13% de elongación. • Tipo IV: Muy duro: 105,000 libras x pulgada cuadrada de resistencia a la distorsión; 6% de elongación.2

1.1.3.2. Propiedades funcionales: • Resistencia a corrosión: El aspecto metálico debe permanecer en la restauración, no debe disolverse con los fluidos orales. • Resistencia a la fatiga (flexión repetida) y a la deformación (Tenacidad). • Adaptación: Al diseño original.(2)

1.1.3.3. Características de trabajo: • Facilidad de colado: Deben fundirse en las unidades de colado con un mínimo de formación de residuo. • Facilidad para el bruñido: Los márgenes deben ser fácil de manipular. (2)

1.1.3.4. Biocompatibilidad • Con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal del niño.

1.1.4. Ventajas •

Son maleables, permiten un buen ajuste de la restauración.

•

El oro se puede estirar para adaptarlo a una superficie (bruñido), luego de cementada la incrustación.

•

Se logra pulir en toda la superficie externa de la restauración.

•

Se obtiene la estructura anatómica correcta del contorno, superficie oclusal, superficie de contacto.

•

Optima resistencia mecánica y estabilidad.3

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

1.1.5. Desventajas •

Estética deficiente (indicado solo en zona posterior).

•

Presencia de un agente cementante para fijar la restauración.

•

Mayor tiempo de trabajo clínico y de laboratorio.(3)

1.1.6. Indicaciones •

Lesiones de caries que comprometan más de 1/3 de la distancia intercuspidea.

•

Piezas dentarias con tratamiento pulpar, con suficiente remanente coronario.

•

Fracturas dentarias que comprometan algunas de las cúspides.

•

Reemplazar restauraciones extensas y/o defectuosas.

•

Pilar para prótesis removible.

•

Rehabilitación de problemas periodontales, devolviendo la correcta ubicación del punto de contacto. (3)

1.1.7. Contraindicaciones •

Cuando las exigencias estéticas son concluyentes.

•

Lesiones pequeñas.

•

Cuando hay destrucción total de la corona.

•

Presencia de otras restauraciones metálicas. Si hay amalgamas, se generan corrientes galvánicas por la diferencia de potencial eléctrico.

•

Hipersensibilidad.(3)

1.1.8. Preparación biológica

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR La operatoria dental en odontopediatría se basa en preservar en lo posible la estructura dental no cariada, debido a las reducidas dimensiones de los dientes temporales y a las expectativas de que las restauraciones en los dientes permanentes en edades tempranas en el futuro puedan ser reparadas o sustituidas.(4)

1.1.8.1. Protección de la pieza vecina Colocación de matriz perfectamente acuñada y estable.(3)

1.1.8.2. Tallado de la cavidad Obtención del Contorno: • Fuerzas masticatorias: Deben incidir directamente, ya sea en el diente o en la restauración, pero nunca en el borde cavo superficial • Alineación del diente: Si hay un diente girado, la caja proximal queda en vestibular.3

Forma de resistencia: • Oclusal: Se debe ver todas las paredes (ligeramente expulsivas). Divergencia de 2º a 6º según la altura de la corona. Si las paredes fueran estrictamente paralelas, al sacar el patrón de cera, por la fuerza que se ejerce, se deformaría.(3) • Proximal: Su extensión está determinada por la superficie de contacto. Tener en cuenta que a medida se profundice gingivalmente, este suelo, debido a la morfología externa del molar deciduo se hace más estrecho, y puede llegar a desaparecer. (4) • Borde cavo superficial: Biselado en toda su extensión. Para eliminar los prismas del esmalte sin soporte y facilitar el bruñido del metal (oro)3

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR • Un solo eje de inserción: Línea imaginaria a lo largo de la cual se puede insertar o retirar la restauración. (3) Forma de retención: • Por fricción entre las paredes de la cavidad y la restauración: Piso plano, paredes laterales perpendiculares al piso (paralelas entre sí) y mayor profundidad que ancho.(3) • Por retenciones mecánicas adicionales. Por ejemplo, en una cavidad clase II, donde la destrucción solo es por proximal, se hace una caja adicional en oclusal para darle la resistencia adecuada. (3)

Forma de conveniencia: • Son modificaciones específicas de la preparación cavitaria. Si luego de la preparación, resulta muy pequeña, se amplia por conveniencia.(3)

1.1.8.3. Impresión Se toma impresión fidedigna. Si es necesario se pone hilo retractor. (3)

1.1.8.4. Restauración provisional • Servir de modelo para la restauración definitiva. • Permitir función masticatoria y fonética. • Mantener o restablecer oclusión. • Impedir las migraciones dentarias. Estabilizarlo dentro del alveolo. • Para proteger y mantener la salud periodontal.3

1.1.8.5. Fases de Laboratorio

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR • Obtención de modelos. • Troquelado. • Articulación de modelos con ASA. • Confección e investido del patrón de cera • Obtención de la restauración colada. • Pulido (sin eliminar el bisel).(3)

1.1.8.6. Análisis en boca • Retirar la restauración provisional, cemento temporal y limpiar bien la cavidad. • Verificar las superficies de contacto: Si no entra en la preparación, se nivela por proximal con fresas de grano fino. • Examinar oclusión estática y dinámica.(3)

1.1.8.7. Cementación • Aislamiento absoluto. • Colocar ionómero de vidrio de cementación, en la incrustación y llevarlo a la preparación cavitaria. El I.V. es tixotrópico, por presión discurre, dejando una capa de espesor adecuado. • Se espera 2-3 minutos y se eliminan los excesos. • Retiro del aislamiento absoluto. • Reexaminar la oclusión.(3)

1.1.8.8. Indicaciones al paciente • No comer alimentos pegajosos hasta que polimerice el cemento de I. V. • Buena higiene.(3)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

1.1.9. Incrustaciones con amalgama de plata Consiste en una variante de la incrustación metálica convencional en la cual se realiza la restauración con amalgama sobre un modelo de trabajo, que posteriormente cementara la cavidad. (5)

1.1.9.1. Indicaciones •

En destrucciones coronarias extensas y como procedimiento alternativo de las incrustaciones metálicas convencionales.(5)

1.1.9.2. Ventajas •

Otorga características anatómicas más funcionales.

•

Obtención de detalles anatómicos y resistencia comparada con la restauración directa de amalgama.

•

Menos tiempo de atención clínica, gran parte del trabajo es realizado fuera de la cavidad bucal.(5)

1.1.9.3. Desventajas •

Necesidad de etapa de laboratorio, lo que implica cita adicional.(5)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

1.1.9.4. Técnica Incrustación de amalgama de plata, aplicada en pieza 55 (5) •

Diente 55 con gran pérdida de tejido dentario coronario y protección con cemento5, Fig. 1

Fig. 1: Vista oclusal de diente 55 (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143)

•

Después de realizada la preparación cavitaria, que se caracteriza por la regularización de las paredes, se obtiene un modelo de yeso (5), Fig. 2

Fig. 2: Modelo de yeso (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

•

Desgaste del contorno de la corona para adaptación de la matriz(5), Fig.3

Fig. 3: Adaptación de matriz (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143)

•

Aislamiento con pegamento común e inicio de la condensación(5), Fig. 4

Fig. 4 Condensación de la amalgama (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

•

Realización del tallado anatómico. Después de una semana, se obtiene la cristalización completa de la amalgama (5), Fig. 5

Fig. 5 Tallado anatomico (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 143)

•

Acabado y pulido (5), Fig. 6

Fig. 6 Pulido (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144)

•

Remoción de la incrustación, realizándose desgaste del yeso (5), Fig. 7

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Fig. 7 Desgaste de yeso (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144)

•

Limpieza de la incrustación con piedra pómez y agua (5), Fig. 8

Fig. 8 Vista interna de la incrustación (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144)

•

Después del grabado acido, aplicación del primer y del adhesivo, cementación con material químicamente activado o dual que posea adhesión (afinidad al metal) (5), Fig. 9

Fig. 9: Aspecto final de la incrustación (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en odontopediatría. 2003; 144)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Elaborado por: RUIZ RAMIREZ, Eliberto.

1.2. INCRUSTACIÓN CON RESINA 1.2.1. Introducción Las incrustaciones de resinas compuestas son una alternativa de restauración directa con resinas compuestas. Tiene diversas ventajas y también desventajas, entre las ventajas que tienen estas restauraciones son: el control de la contracción de polimeralización, la mayor maleabilidad del material, mejores propiedades físicas y bajo costo a comparación de los otros tratamientos protésicos. Entre las desventajas tenemos: el requerimiento es de más de una cita para hacer la restauración, necesidad de una preparación dental que pueda debilitar de cierta forma el diente tratado y el hecho de usar sistemas adhesivos y el acido orto-fosfórico que corroe la pieza dentaria. (5) y (7)

1.2.2. Concepto Esta restauración de incrustaciones con resinas compuestas son llamadas también como restauraciones indirectas con resinas compuestas, lo cual nos indica que estas restauraciones necesitan de una fase previa que es la del laboratorio. (5)

1.2.3. Indicaciones de las incrustaciones de resina Se indica en: • Destrucciones coronarias extensas. • Pacientes que no aceptan una atención clínica prolongada.

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Entre algunos trabajos destacan que la contracción de polimeralización que se hace de estas restauraciones con resinas en los modelos de estudios indican de que no va a haber un buen sellado, pero eso depende también de los agentes cementantes que se utilicen, pero a pesar de eso sigue siendo una opción aceptable para las restauraciones dentales. (5), (7), (8) y (9)

1.2.4. Elaboración de una incrustación de resina A. Examen clínico y radiográfico: Debemos examinar clínicamente la corona dental, hacer el análisis radiográfico y evaluar si hay alguna reacción periapical para el tratamiento. (6)

B. Eliminación de la caries: Es importante eliminar todo el tejido carioso y evaluar la necesidad de colocar una base de ionómero de vidrio, de acuerdo a la severidad de la caries dental. Si la lesión cariosa es muy profunda y tiene aparente compromiso pulpar se podría efectuar un recubrimiento pulpar indirecto o directo y evaluar el tratamiento por 21 días consecutivos, para apreciar la evolución y sintomatología dental. (Figura 10) (6)

Fig. 10: Remoción del tejido careado. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

C. Tallado y preparación de la cavidad: En la cita siguiente, se procede a realizar la preparación de la cavidad, dándole las características anatómicas necesarias para asegurar la retención y estabilidad de la futura restauración protésica. Con una fresa de diamante de grano medio en forma de torpedo se redondean los bordes, se preparan las paredes ligeramente divergentes hacia oclusal (eje de inserción), el piso se prepara de forma plana y con un bisel del borde del cabo superficial formando un Angulo de 45 grados. (Figura 11) (6)

Fig. 11. Tallado de la cavidad. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

D. Elaboración de una prótesis temporal: Utilizando el acrílico se construye una prótesis temporal (restauración provisional) para devolverle la anatomía, la estética, y funcionalidad al diente, mientras que aun no se elabora la restauración definitiva. La provisional da también una seguridad de que la pieza dental va a conservar el espacio para la restauración definitiva. Hay que tener en cuenta que al momento del cementado no debe utilizarse agentes con eugenol. (6)

E. Toma de impresión (registro): Utilizando las siliconas se procede a tomar la impresión del maxilar o la mandíbula en donde se ha trabajado la preparación y

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR con alginato se impresiona el maxilar o mandíbula antagónica, para obtener un modelo antagonista que pueda permitirnos controlar la oclusión en el articulador. (Figura 12) (6)

Fig. 12. Toma de impresión. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

F. Selección del color: El profesional con ayuda del paciente determinan el color tanto de la dentina, el esmalte y las tinciones especiales si fuera el caso. Es recomendable realizar un mapa de color, en donde se tiene que detallar los cuadrantes del diente y su coloración específica, de esta forma se trabaja con mayor seguridad. (figura 13) (6)

Fig. 13. Toma de color. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR G. Vaciado del modelo y troquelado del diente a tratar: El vaciado se realizará utilizando yeso piedra (tipo III) de preferencia, con vibración para evitar la formación de burbujas. (Figura 14) (6) H. Aislamiento de la preparación realizada en el modelo: El aislamiento se realiza con adhesivo de secado rápido (Por Ej. Crazy Glue), se pincelan como mínimo utilizando 3 capas independientes, y dejando secar cada una de ellas. (6)

Fig. 14. Modelo de trabajo. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

Colocación progresiva e incremental de la resina: Se debe utilizar el color de la dentina en las capas más profundas, y el color del esmalte en la superficie, así le dará una mejor tonalidad. Los pigmentos y tintes se deben colocan entre las dos estructuras dentales anteriores, a nivel de lo que sería el limite amelodentinario. Se deben colocar las capas de resina de una manera que no excedan los 2 mm. de espesor, y se colocaran tratando de abarcar el menor número de paredes, para evitar en lo mejor posible el factor de contracción de la resina cuando se polimeriza. Cada capa se debe fotocurar por 40 segundos aproximadamente, empleando la técnica de luz rampante. (6) (Figura 15 y 16)

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Fig. 15. Técnica incremental de resina. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

Fig. 16. Esquema que explica cómo debe adosarse La resina a la preparación. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

J. Pulido y Acabado /Controlar la oclusión. (figura 17)

Fig. 17. Eliminación de los excesos y pulido. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR K. Cocción de la incrustación: La incrustación se lleva a un horno de cualquier tipo, puede ser eléctrico o a gas por 8 minutos a una temperatura de 150 grados centígrados. Luego se deja reposar para luego retirar del modelo. (figura 18) (6)

Fig. 18. Restauración terminada. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

L. Cementación de la restauración: Antes de instalar la prótesis se evalúan los contornos y la adaptación clínica y también se evalúa radiográficamente. Se debe grabar el diente con acido ortofosfórico al 37 % por 15 segundos al igual que la superficie interna de la restauración, esto ayudara a la fijación de la restauración. Se lava y luego se seca, para luego colocar el sistema adhesivo, sin fotopolimerizar. Se utiliza el cemento resinoso, preferiblemente de acción dual. Antes de la fotopolimerización final, se coloca el sellador buscando bloquear la interfase diente-restauración, y se debe de colocar una delgada capa de glicerina, para evitar la capa inhibida de oxigeno que ocasiona posibles microfiltraciones a mediano plazo. (figura 19) (6)

Fig. 19: Cementación de la incrustación. Fuente: Amáis A. Incrustación de resina (cerómero). Universidad central de Venezuela. 2004 enero.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR M. Control y mantenimiento de la restauración protésica: Se debe indicar al paciente las medidas higiénicas necesarias que le darán a su restauración una vida larga. Se puede controlar a los 6 meses, y luego de acuerdo a esa cita se debe evaluar los siguientes controles. (6)

1.2.5. Contraindicaciones incrustaciones de resina •

Cuando hay lesiones cariosas pequeñas, porque si no se debería hacer una restauración directa, más conservadora. (7),(8) y (9)

•

Cuando existen una lesión cariosa muy grande que haya destruido gran parte de la corona y no permita una incrustación, en ese caso se haría una corona completa. (7),(8) y (9)

•

Si la carga masticatoria es muy intensa o el paciente tenga parafunciones, y el punto donde cae el contacto dentario esta a nivel de la restauración y nos pueda provocar una fractura o una interferencia. (7),(8) y (9)

•

Si la pared gingival a nivel proximal o vestibular cae en cemento dentario, no se podría hacer este tipo de restauración por que el nivel de adhesión del cemento con el cemento dentario, va a ser de mala calidad, no nos daría una buena retención y nuestra restauración fracasaría. (7),(8) y (9)

•

Cuando la instrumentación o preparado de la cavidad va a ser muy complica. (7),(8) y (9)

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AMALGAMAS ADHERIDAS

ELABORADO POR: ERAZO PAREDES, Carlos.

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Elaborado por: ERAZO PAREDES, Carlos.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 2. 2.1.

AMALGAMAS ADHERIDAS Definición

Uno de los avances que nos ha ofrecido la operatoria dental en los últimos tiempos es la técnica de “amalgamas adheridas”. Consiste en adherir, mediante alguno de los diferentes sistemas adhesivos odontológicos con capacidad de unión a metales, la obturación de amalgama a las paredes cavitarias, lo que permite superar algunos de los problemas clásicos de las restauraciones de amalgama derivados de su falta de adhesión.

2.2.

Adhesión y amalgama

Los adhesivos para amalgama surgen a partir de los adhesivos con capacidad de unión a metales, desarrollados en el área de la prótesis fija, en una búsqueda de alternativas a los métodos convencionales de retención mecánica para las resinas sobre el metal y de fijación de los puentes adhesivos, con el fin de simplificar los procedimientos de laboratorio y mejorar el resultado clínico. Los primeros preparados adhesivos

para

metales

basaron

derivado

del

anhídrido

metacriloxetiltrimelítico (4-META), que mostró elevados valores de adhesión a distintas aleaciones metálicas de uso protésico. Posteriormente surgió otro producto con capacidad adhesiva sobre distintos metales, basado en una formulación química diferente, consistente en un éster fosfórico de la resina de Bowen o bis-GMA, que constituye el componente fundamental de la matriz orgánica de los composites (Panavia Ex. Kuraray, Osaka, Japón).(10) Los primeros trabajos sobre amalgamas adheridas fueron llevados a cabo en 1986, por Varga y cols. Utilizando Panavia y un derivado del 4-META no comercializado, con estudios de fuerza de adhesión y filtración marginal. Posteriormente, Staninec en

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR diferentes trabajos y Lacy desarrollaron las posibilidades clínicas de utilización de la amalgama adherida. (11)

2.3.

Propiedades 2.3.1.

Retención

Esta propiedad de las amalgamas adheridas en la que se adiciona a la retención mecánica, las propiedades químicas de los adhesivos, nos permite, al hacer la preparación dentaria, evitar los tallados retentivos adicionales como rieleras, cajas, etc., así como la incorporación de anclajes complementarios, todo lo cual debilita la estructura de la pieza dental.(12)

2.3.2.

Resistencia del Tejido dental

Al adherir la amalgama a las paredes cavitarias se produce una mejor sustentación de los tejidos socavados, disminuyendo el riesgo de fracturas dentales posteriores.

2.3.3.

Filtración marginal

Se logra un mejor sellado de la interfase amalgama-diente, lo que permite evitar los problemas consiguientes de hipersensibilidad postoperatoria, tinciones dentales, corrosión y recidiva de caries. Si bien las amalgamas convencionales producían un sellado de la interfase mediante sus productos de corrosión, este hecho se produce en las modernas amalgamas con alto contenido de cobre en menor medida, por experimentar una menor corrosión. (13)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 2.4.

Tipos de adhesivos

En la actualidad disponemos de diferentes tipos de adhesivos para amalgama. Sólo son útiles como adhesivos para amalgama aquellos materiales que sean autopolimerizables o con sistema de polimerización dual, ya que el éxito de la restauración deriva, como se ve más adelante, de la condensación de la amalgama sobre el adhesivo aún en estado líquido, debiendo producirse su polimerización posteriormente. Los sistemas adhesivos disponibles en la actualidad son los siguientes: (10)

2.4.1.

Derivados del 4-META

Pertenecientes al grupo de las resinas hidrófilas. El sistema consta de una base de metilmetacrilato (MMA) e hidroxietilmetacrilato (HEMA), en la que se incorpora el componente activo 4-META, usando como catalizador tri-butilburano (TBB). Pertenecen a este grupo los siguientes productos: Amalgambond Plus, Metabond y Cover-Up. (Parkell, Farmingdale, NY., EE.UU.)

2.4.2.

Derivados del BPDM

Su componente adhesivo básico deriva del sistema de adhesión de oxalatos desarrollado por Bowen. Se trata también de resinas hidrófilas y consiste en una combinación de N-tolilglicín-glicidilmetacrilato (NTG-GMA) y bifenildimetacrilato (BPDM). Incorpora modificadores de la tensión superficial, para mejorar la capacidad de impregnación del adhesivo sobre los sustratos, aspecto básico en este tipo de adhesión (All-Bond y All-Bond II, Bisco, Itasca, Tl, EE.UU.).

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 2.4.3.

Esteres fosfato del BIS-GMA

Su capacidad adhesiva deriva de los grupos fosfato activos incorporados en el monómero de resina. Pertenecen a este grupo: Clearfil New Bond, Clearfil Photo Bond y Panavia (Kuraray, Osaka, Japón). El último de los citados incorpora además relleno inorgánico, por lo que se trata en realidad de una resina compuesta. Tiene la característica de presentar polimerización anaeróbica, es decir, no polimeriza en contacto con el oxígeno, siendo necesaria la aplicación de un aislante protector contra el oxígeno, como el que suministra el fabricante en forma de gel, para permitir su polimerización.

2.5.

Mecanismo de acción 2.5.1.

Unión a la amalgama

Debemos decir en primer lugar que el principal componente de la unión entre los distintos adhesivos y la amalgama es de tipo mecánico, por imbricación, es decir superposición parcial del adhesivo con la amalgama. Por ello es fundamental que el adhesivo se encuentre en estado líquido en el momento de producirse la condensación de la amalgama, de modo que pueda establecerse una trabazón adecuada.

Considerando como base de la adhesión el componente mecánico, es importante considerar los factores que posibiliten que se produzca un óptimo ensamblaje entre ambos materiales, como el espesor de película que forma el adhesivo al ser utilizado en las condiciones clínicas de manipulación y la capacidad de humectancia del adhesivo sobre el sustrato. Esta a su vez depende de dos factores: la tensión superficial del adhesivo y su viscosidad. Cuanto menores sean ambos, mayor será la humectancia del adhesivo.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 2.5.2.

Unión al esmalte

La unión sobre el esmalte es excelente en el caso de todos los adhesivos, cada uno con su técnica de preparación específica (acido cítrico-cloruro férrico en el caso de amalgambond, acido ortofosfórico al 10 o al 32 % en All-Bond, acido ortofosfórico al 37 % en el caso de Panavia, etc.). La unión que se produce sobre el esmalte es fundamentalmente de tipo micromecánico, como sucede con los demás sistemas tradicionales de unión para las resinas compuestas, con valores de adhesión elevados.

2.5.3.

Unión a la dentina

Los adhesivos tipo 4-META y el sistema All bond presentan elevados valores de fuerza de adhesión a la dentina, tras su acondicionamiento y la consiguiente eliminación del smear-layer. La unión a la dentina se basa en la formación de la capa hibrida descrita por Nakabayashi, en la que se produce una penetración de la resina hidrófila en los túbulos dentinarios con la formación de “tapones” de resina, y la impregnación de la dentina peritubular e intertubular con imbricación con el colágeno dentinario, mecanismo que aporta valores de adhesión relativamente elevados.

Por el contrario, los adhesivos tipo éster fosfato del bis-GMA como Panavia se unen pobremente a la dentina, ya que basan su unión en la conservación del smear-layer y en el intercambio iónico calcio-fosforo, lo cual aporta valores de adhesión bajos y son poco aprovechables

por tanto clínicamente como

adhesivos

dentinarios.

Puede

mejorarse

eficacia

empleando

acondicionamiento adecuado de dentina y una resina hidrófila previamente, como eslabón de unión entre el adhesivo de fosfato y dentina. (14)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 2.6.

Indicaciones

Se indica la restauración de amalgama, con la técnica de amalgama adherida, en el caso de restauraciones coronarias amplias, pero del sector inferior, ya que se debe tomar en cuenta la fragilidad inicial de la amalgama, la cual tiende a fracturarse en las regiones de contacto, y la mayoría de estos contactos se ubican en la arcada superior, puntualmente en las crestas marginales, por lo que si se presenta la arcada superior, se evaluaría otro tratamiento restaurador. (5)

2.7.

Ventajas

• Una de ellas, es que la restauración la podemos realizar en una sola cita. • Otra de las ventajas, de tipo biológico, es la conservación de la mayor parte de estructura dentaria, debido a las propiedades de los adhesivos, ya explicados en el ítem nº 2.

2.8. •

Desventajas

La desventaja de mayor importancia es el tiempo prolongado de atención, para lo cual debemos de contar con la colaboración del paciente.

2.9.

Técnica

• Aislamiento con dique de goma, para evitar la contaminación húmeda, que tendría efectos negativos sobre la adhesión. • Se acondiciona la matriz.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR • La preparación cavitaria no requiere la eliminación del esmalte socavado, pero puede realizarse para mayor seguridad. • Previo a la adecuación con el sistema adhesivo, opcionalmente, puede colocarse una base de cemento de ionómero de vidrio, preferiblemente fotopolimerizable para la protección pulpar. • Se procede a colocar el acido en esmalte y dentina (30s en esmalte, 10s en dentina). Lavado y secado. Ver variaciones en la aplicación. (Cuadro 1) • Luego colocamos la resina adhesiva, tanto en esmalte como en dentina. • Una vez aplicada la resina, se procede a la aplicación y condensación de amalgama directamente sobre esta. • Finalizada la condensación, se procederá al modelado de la amalgama en forma habitual. • El pulido se realizara al cabo de 24 horas de finalizada la restauración.

2.9.1.

Particularidades en la aplicación de cada adhesivo

Existen variaciones en la aplicación que depende del tipo de sistema adhesivo que utilicemos. La variación radica en el tipo de acido, tiempo de aplicación y tipo de resina (cuadro 1).

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Amalgambond Plus

All-Bond II (1era opción)

All-Bond II (2da opción)

Panavia

Acido cítrico al 10 % cloruro férrico al 3% (esmalte y dentina)

Acido fosfórico al 32 % (solo esmalte)

Acido fosfórico al 10 % (esmalte y dentina)

Acido fosfórico al 37 % (solo esmalte)

30 seg. en esmalte 10seg en dentina Lavado y secado

HEMA en dentina Soplar suavemente y dejar secar 30 seg. Resina adhesiva en esmalte y dentina (autopolimerizable)

15 seg. Lavado y secado suave (no deshidratar) NTG-GMA + BPDM en esmalte y dentina Secar 5 seg Resina adhesiva en esmalte y dentina (autopolimerizable)

30 seg

Lavado y secado

Resina adhesiva en esmalte y dentina (autopolimerización anaerobia)

Cuadro 1 Modo de empleo de diferentes adhesivos para amalgama

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Fig.20 Preparación cavitaria

Fig. 22 Grabado ácido

Fig. 24 Condensación de la amalgama

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Fig. 21 Aislamiento de la matriz

Fig. 23 Inserción del cemento resinoso dual

Fig. 25 Restauración finalizada

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Fig. 26 Restauración ajustada y pulida

Fig. 20 – 26 Gran reconstrucción de amalgama, con la técnica de “amalgama adherida” en pieza temporal. De Bezerra LA, Tratado de Odontopediatría tomo I. 1era Ed. Sao Paulo. Amolca. 2008

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CORONAS

ELABORADO POR: PACHAS LUGO, Janyré VILCHEZ QUINTANA, Ernesto SALAS CASTRO, Yeni GAMARRA MORALES, Harold OCAÑA DIESTRA, Tania CALDERON VALENCIA, Mariella HUAMANYAURI Lisbeth

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Elaborado por:

PACHAS LUGO, Janyré

VILCHEZ QUINTANA, Ernesto

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3. Coronas 3.1.

Coronas metálicas preformadas

3.1.1. Coronas de acero inoxidable Las coronas de acero inoxidable fueron utilizadas por primera vez en 1950 por Humpry para restaurar piezas deciduas. Desde ese momento las coronas de acero inoxidable pasaron a formar parte del conjunto de alternativas que disponemos hoy en día para restaurar dientes temporales. (16) 3.1.1.1. Definición Las coronas de acero inoxidable son restauraciones extracoronales preformadas; tienen un alto porcentaje de hierro en la aleación, alcanzando hasta un 70%, y un bajo contenido de níquel que oscila entre el 9% y 12%. Son blandas y maleables, características que facilitan el recortado y la adaptación necesaria. (16)

Fig. 27: Corona de acero puesta en boca. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 2007, p. 233.

3.1.1.2. Tipos de corona de Acero Inoxidable Encontramos coronas de acero inoxidable que se diferencian por la presencia de margen precontorneado y coronas con el margen no precontorneado.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Asimismo, también podemos encontrar coronas de acero inoxidable estéticas para molares temporales que presentan margen precontorneado, que se comercializan recubiertas de un material estético, ya sea material acrílico, plástico o porcelana. (16)

3.1.1.3. Características (5) •

Los contactos proximales son eliminados como para permitir el paso de la punta de un sonda

•

El margen gingival está ubicado ligeramente por debajo de la encía marginal, aproximadamente 1 mm.

•

Todos los ángulos lineales deberán ser redondeados y no existir escalones en el margen.

•

La cara oclusal necesita un desgaste como para aliviar la oclusión en 1.5 mm

3.1.1.4. Indicaciones (16) y (5) Las coronas de acero inoxidable nos resultan especialmente útiles en casos de: •

Dientes primarios severamente careados en donde el éxito de una restauración de amalgama se vea comprometido.

•

En pacientes que presentan alteraciones del desarrollo tales como amilogénesis piezas

imperfecta, dentinogénesis imperfecta. Así como también

dentarias

con

defectos

estructura;

sean

piezas

hipocalcificadas o que presenten hipoplasias. Aquellos dientes no permiten una restauración adecuada al usar las técnicas convencionales.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Dientes deciduos que han sufrido tratamiento pulpar; ya sea pulpotomía o pulpectomía, estos dientes se tornan frágiles con el tiempo debido a la perdida de estructura dental por lo que pueden fracturarse si no se restauran con una corona de acero inoxidable.

Fig. 28. Radiografía de una pieza con tratamiento pulpar. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 2007, p.115.

•

Dientes en bocas que presentan caries rampantes, en donde podemos anticipar una recidiva cariosa.

•

Dientes primarios con fracturas de esmalte/dentina que presenten o no exposición pulpar; en este caso se utiliza como protección temporal.

•

Pérdida de contacto interproximal, piezas que presenten alteraciones en las dimensiones mesiodistal y bucolingual, así como inclinación hacia mesial del primer molar permanente.

•

Restauraciones en molares primarios fracturados.

•

Descalcificación extensa proximal al cuello cervical del diente ya restaurado donde exista el riesgo de caries secundaria.

•

Retenedor para la confección de mantenedores de espacio, aparatos removibles y fijos utilizados en ortodoncia ya sea preventiva o interceptiva.

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Fig. 29. Uso de una corona metálica preformada como retención en la confección de un mantenedor de espacio. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 2003, p.235.

•

En pacientes que presenten mala higiene oral, así como retraso mental.

•

Se utiliza también para la protección de cúspides fracturadas en molares deciduos.

•

En caso de pacientes que presenten bruxismo severo, en donde el uso de otros materiales de restauración podrían fracasar.

•

En caso de caries interproximales por debajo del punto de contacto, en donde el uso de otros materiales podría fracasar.

•

Se emplean para restablecer el contacto oclusal.

•

Se utiliza también para crear una restauración que no requiera tratamiento hasta que se exfolie naturalmente el diente deciduo.

•

Este tipo de restauraciones se cree necesaria en pacientes infantiles que presenten cuadros de vomito crónico o regurgitación debido a que en estos pacientes es común observar perimólisis que es la erosión intrínseca de la superficie dental caracterizada por la desmineralización irreversible del esmalte. Esta erosión produce una mayor susceptibilidad del diente a la aparición de caries.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Se utiliza para la restauración de dientes permanentes que presenten alguna de las siguientes circunstancias:

Cuando no está indicada la reconstrucción con amalgama por consideraciones pulpares o insuficiente erupción del diente.

Después de un tratamiento endodóntico donde la pieza presente un pronóstico reservado y requiera observación periódica.

En caso de trastornos graves del desarrollo ya sea hipoplasia del esmalte, amelogénesis imperfecta o dentinogénesis imperfecta.

Los pacientes jóvenes tratados con coronas metálicas en sus dientes permanentes, deberán recibir una reconstrucción con una corona metalcerámica una vez que hayan completado el crecimiento y desarrollo apropiado de los maxilares, así como cualquier tratamiento ortodóntico.

3.1.1.5. Contraindicaciones •

Dientes primarios que estén cerca del momento de exfoliación

•

Dificultades técnicas ligadas al comportamiento del niño.

•

Intolerancias alérgicas a los materiales empleados.

•

Caries que comprometa la furca ya que produce la imposibilidad de restaurar el diente.

3.1.1.6. Ventajas •

No mancha y resiste a los fluidos bucales.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Protección frente a nuevas caries proporcionadas por la cobertura total del diente.

•

Presenta una relación costo-eficacia aceptable; con gran durabilidad y longevidad.

•

Alta retención, estabilidad y resistencia elevada.

•

Coronas preformadas con anatomía oclusal, lo que exige un mínimo ajuste.

•

Reducido tiempo de trabajo y simplicidad de la técnica de confección, ya que son prefabricadas y no necesitan de ninguna etapa en el laboratorio

3.1.1.7. Desventajas (16) y (17) •

Presentan un bajo grado de estética debido a su color plateado.

•

Aquellas con contornos mal definidos a nivel cervical pueden causar problemas gingivales.

•

Se pueden producir daños en las superficies oclusales por causa de masticación excesiva.

•

Se puede producir una lesión iatrogénica de la integridad del esmalte de los dientes contiguos al realizar el tallado interproximal.

3.1.1.8. Procedimiento clínico 3.1.1.8.1.

Evaluación de la oclusión

Con la finalidad de verificar la presencia del espacio interoclusal que permita la instalación de una corona de acero, o si hay necesidad de realizar alguna maniobra antes del inicio de la preparación del diente que será restaurado. Un ejemplo se presenta

en caso de extracción, se realiza un desgaste

compensatorio

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.1.1.8.2.

Preparación dentaria (19)

¾ Primero se debe evaluar el tejido dental remanente, su integridad, vitalidad, permanencia en boca, etc. ¾ Colocar adecuadamente la anestesia en caso de que el diente sea vital, si no lo es se coloca para el tallado del margen gingival solamente. ¾ Aislar el diente a trabajar para evitar desgastar esmalte del diente vecino. Sarafanov y Croll recomiendan la utilización del dique de goma durante la preparación de la corona; según estos autores, la ventaja que proporciona el dique es que permite visualizar el margen gingival durante el tallado. Stephen describe la técnica con dique y sin dique, pero recomienda aislar el campo operatorio en caso de realizar el tratamiento pulpar previamente en la misma sesión.

Fig. 30.- Aislamiento del campo operatorio. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): 221-226

¾ Eliminar la caries existente con una fresa de diamante redonda pequeña y de ser necesario reemplazar la perdida de tejido con un cemento ionomérico de preferencia modificado con resina para un mejor manejo. Se utilizaron fresas de baja velocidad y excavadores afilados, y también fresa redonda en llama de diamante, bola nº 4 y nº 6 de alta velocidad.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR ¾ Reducción oclusal: la remoción debe ser uniforme con una profundidad de al menos 1.5 mm para que la corona tenga espacio para su adaptación, esto se realiza con fresa de diamante cónica o de llama y se debe seguir el contorno oclusal, conservando el esquema de cúspides y sus planos de inclinación.

Fig. 31.- Reducción oclusal. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): 221-226

¾ Las paredes, mesial y distal se deben eliminar los puntos de contacto con fresa de fisura, y debe haber un espacio en el que entre una sonda para que pueda entrar la corona, tal como muestra la figura 30. (19)

Fig. 32: Eliminación de punto de contacto. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): 221-226

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR ¾ Las paredes proximales se tallan paralelas o con una convergencia oclusal máxima de 10 grados con una fresa troncocónica de grano fino (figura 33), se

biselan las cúspides se dejan los ángulos libres ligeramente

redondeados. Las paredes bucal y lingual se tallarán solo en aquellos casos que se precise, a menos de que exista una cúspide de Carabeli prominente, etc. Sin embargo esta reducción debe limitarse al mínimo, ya que esas superficies son fundamentales para la retención.

Fig. 33.- Desgaste proximal Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): 221-226

¾ La preparación dentaria no requiere hombro pero debe hacerse 1 mm. Hacia bajo del margen gingival.

Fig. 34.- Reducción buco-lingual. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): 221-226

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.1.1.8.3.

Selección de la corona de acero

¾ Se debe seleccionar el tamaño de corona adecuado para lograr una restauración lo más cercana a la función del diente original con sus puntos de contacto con los dientes vecinos, adaptación marginal y contactos oclusales.

Fig. 35.- Selección de corona. Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): 221-226

¾ Se elige la corona por la medición mesiodistal y ocluso gingival del diente, antes de los desgastes, con separadores de espacio u compás de dos puntas. También puede ser útil medir la dimensión del diente contralateral o se puede hacer por prueba error, una talla menor y mayor a la elegida inicialmente ya que durante la adaptación puede surgir la necesidad de usar una de ellas, para ello se necesita identificar el código de cada corona.

Fig. 36.- Selección de la corona de acero. Fuente: Guedes Pinto A., Rehabilitación Bucal en odontopediatría, primera edición, Santa fé de Bogotá: editorial Amorca; 200, p.232.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR ¾ Todas las coronas vienen marcadas con un número y dos letras. Las dos letras indican la ubicación en el arco, tal como sigue :

UR: Superior derecho

UL: Superior izquierdo

LR: Inferior derecho

LL: Inferior izquierdo

Y el número se refiere al tamaño de la corona y éste varía desde el # 1 que es la más pequeña hasta el # 7 que es la más grande. Esta simbología viene en la cara vestibular de la corona junto con la letra correspondiente según el diente y al cuadrante al que pertenece.

Incisivo central primario

Incisivo lateral primario

Canino primario

Primer molar primario

Segunda molar primario

Fig. 37.- Simbología URL Disponible en http://lacienciadelosdientes.blogspot.com/2008/06/blog-post.html

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.1.1.8.4.

Adaptación de la corona (5) y (18)

¾ Para ello se necesita: Corona de acero cromado (juego de coronas), alicate Johnson Nº 114, alicate Adams Nº 139, tijera curva para cortar metal, rueda montada pequeña de diamante para baja velocidad, piedra montada cilíndrica para baja velocidad, mandriles para piezas de mano de baja velocidad, punta de jebe montada para baja velocidad, discos de carburundun para baja velocidad.

Fig. 38.- Adaptación de corona con alicate. URL Disponible en http://lacienciadelosdientes.blogspot.com/2008/06/blog-post.html

¾ Luego de una adecuada selección del tamaño de la corona a usar, se procede a su recorte que puede ser realizado con tijeras o discos abrasivos de acero, dependiendo de las preferencias del clínico, como ejemplo se muestra la figura donde vemos el recorte con tijeras, sin embargo se recomiendan los discos abrasivos por su mayor exactitud para el recortado de las coronas. Se recuerda que todo el procedimiento de recorte de la corona debe ser fuera de la cara del paciente y así asegurar la protección suficiente para los ojos del paciente. Antes de probar en la preparación, es necesario revisar el borde obtenido, debe ser regular y libre de los filos y rebabas, además la altura determinada correctamente no debe producir blanqueamiento de la encía marginal ni interferir con el contacto oclusal.

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Fig. 39.- Recorte de la corona con tijera. Fuente: URL Disponible en: http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=66666UuZjcFSLXTtn8TyLxF6EVuQEcuZgVs6EV s6E666666--

¾ La adaptación marginal con pinzas adecuadas que acercan el margen de la restauración lo mas posible al margen de la preparación buscando que esta se encuentre casi a nivel del limite amelo-cementario del diente y proporcionarle el estrechamiento cervical y la “pancita” que tienen los dientes deciduos de ser el caso.

¾ El contorno debe producir el punto de contacto, y aumentar la fricción a nivel cervical. Como las coronas están actualmente precontorneadas, asi que esta fase es relativamente simple y se cumple con los alicates Adams y johonson. La corona debe presentar resistencia al ingreso, bajo presión de los dedos hay un sonido de broche, al salir hay también un sonido de “destapamiento”

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Fig.40.- Contorneando la corona. Fuente: URL Disponible en: http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=66666UuZjcFSLXTtn8TyLxF6EVuQEcuZgVs6EV s6E666666--

¾ Prueba de oclusión, buscando máxima intercuspidación.

¾ Adaptación oclusal: conseguir cúspides romas, poner la corona invertida sobre una superficie plana y presionando en el interior de la zona oclusal con un condensador de amalgama de forma ovalada

¾ Pulir la corona, primero en la margen gingival con piedras montadas y luego con discos de caucho abrasivo para eliminar las asperezas que hayan quedado. Luego se pule con escobillas y rouge blanco para que quede liso.

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Fig.41.- Pulido de la corona

¾ Se aísla el diente con rollos de algodón y succión para su cementación definitiva con cemento monomérico, autopolimerizable o si no lo hubiera con fosfato de zinc.

Fig. 42.- Cementación de la corona

¾ Se retiran los excesos, se pule los contactos y se sugiere hacer un control radiográfico de la adaptación de la corona de acero prefabricada.

Fig. 43.- Corona ya cementada Fuente: Theodore P. Croll, Robert E. Riesenberger. Primary molar stainless steel crown restoration. Quintessence International 17/4 (1986): 221-226

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.1.1.9. Productos en el mercado Existen varias marcas comerciales que producen estas coronas. Se presentan seis tamaños para cada molar primario.

La marca de las coronas utilizadas debe ofrecer gran variedad de tamaños. Unitek, Rocky Mountain y 3M fabrican diferentes tipos de coronas, se diferencian en la forma, anatomía oclusal y composición. Las coronas Unitek y Rocky Mountain utilizan 18:8 acero inoxidable. Las Ion Ni-Cr de 3M son 70% de níquel, 15% de cromo y 10% de hierro. Estas coronas están endurecidas. Las nitek pueden ser abombadas o rectas y un poco más largas. Generalmente, las 3M son las más fácil de ajustar porque son las que menos necesitan contornear o cortar.

1. Rocky Mountain: Fue la primera corona, fue utilizada por un ortodoncista, este tipo de corona no esta pre-ajustada ni pre-contorneada y en la actualidad ya no se utiliza. Esta corona requiere mucho ajuste marginal. 2. Unitek TM: Fue la segunda desarrollada, esta corona es pre-ajustada pero debe ser contorneada. (20) -

Ventajas del producto: •

Anatomía oclusal que se traduce en una menor reducción del diente.

•

Superficie oclusal gruesa para evitar perforaciones.

•

Paredes paralelas que brindan al operador la posibilidad de controlar la adaptación.

•

Pre-ajustadas a la longitud y contorno óptimos para ahorrar tiempo en la colocación.

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El estuche de coronas tiene un diseño en forma de charola apilable para el almacenamiento fácil y cómodo de coronas prefabricadas.

Fig. 44.- Coronas de Acero Unitek URL Disponible en: http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsld=66666 UuZjcFSLXTtn8TyLxF6EVuQEcuZgVs6EVs6E666666-

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ELABORADO POR: SALAS CASTRO, Yeni

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.2.

CORONAS METÁLICAS FUNDIDAS

Las coronas metálicas fundidas son un tipo de prótesis fija que están indicadas en dientes posteriores cuando existe poco espacio oclusal, vale decir las coronas clínicas son muy cortas en sentido vertical que son muy frecuentes cuando hay perdida de la dimensión vertical. (5) Fig. 45 A y B, Fig. 46 A y B

Fig. 45 A

Fig. 45 B

Fig. 45A y B: Aspecto clinico de un paciente de 6 años de edad, portador de caries rampante, con gran pérdida de dimensión vertical y compromiso severo de la oclusión a (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en Odontopediatría. 1 ed.Colombia: Amolca; 2003. Pág.243)

Fig. 46 A

Fig. 46 B

Fig. 46A y B: Aspecto clínico de los arcos superior e inferior del mismo paciente (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en Odontopediatría. 1aed.Colombia: Amolca; 2003.Pág.243)

3.2.1. Tipos Las coronas metálicas coladas o fundidas pueden ser •

Totales: entera metálica o con frente estético

•

Parciales: incrustaciones (20), (21)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Ventajas •

Mejor comportamiento biológico

•

Poseen mejores propiedades físicas(5)

•

Bajo costo

•

Son capaces de reproducir correctamente la estructura perdida del diente protegiendo los tejidos periodontales

•

Son las que mejor reconstruyen la anatomía oclusal(23)

Desventajas •

Estéticamente cuestionables

Indicaciones •

Para cavidades amplias

•

Cuando la estética no sea importante

Las coronas metálicas pueden estar compuestas por diversos materiales como aleaciones de oro, paladio, níquel o aleación de cromo.

Fig. 47 A

Fig. 47 B

Fig. 47 A y B: Coronas metálicas fundidas confeccionadas para los dientes 74, 75, 84 y 85. (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en Odontopediatría. 1aed.Colombia:Amolca;2003.Pág.243)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.2.2. Clasificación de las aleaciones dentales En 1984, la ADA propuso una clasificación sencilla de las aleaciones dentales para colado en tres categorías. 3.2.2.1. Aleaciones muy nobles Contiene una proporción igual o mayor del 60% de oro, platino o paladio y un 40% o más de oro (Au, Pt, Pd, Rh, Ru, Ir, Os). Este grupo está conformado por las denominadas aleaciones de oro para colado, cuyas características, composición y propiedades físicas se regulan por la especificación Nº5 de la Sociedad Dental Americana ADA.

La especificación reconoce 4 tipos de aleaciones: •

Aleación tipo I (blanda): Contenido mínimo de metales nobles oro y platino menor al 83%. Su aplicación clínica es en incrustaciones pequeñas para clase III o V, es decir en restauraciones que no reciban choque masticatorio directo.

•

Aleación tipo II (media): Contenido mínimo de metales oro-platino menor al 78%. Para incrustaciones en técnicas de operatoria clase I, II, MOD.

•

Aleación tipo III (dura): Contenido mínimo de metales nobles oro-platino menor al 78%. Tipo ideal para todos los trabajos de prótesis parcial fija.(22) y (23)

Estas aleaciones de alta nobleza están constituidas aproximadamente por 85% de oro, 5-8% de platino, 5-8% de paladio y 2-4% de indio y estaño, con menos del 1% de hierro. El oro y el platino son químicamente nobles quiere decir que no se oxidan. El paladio se oxida mínimamente y el estaño y el indio se oxidan con facilidad.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Las aleaciones muy nobles son de mayor densidad entre todas las que se emplean para colados dentales y, en consecuencia, tiene bajo volumen específico. El costo comparativo de estas aleaciones, por lo tanto, es más elevado.

3.2.2.1.1.

Ventaja

•

Potencial de unirse a la porcelana

•

Coeficiente de expansión térmica compatible con el de la porcelana

•

Temperatura sólida alta para la aplicación de porcelanas de baja fusión. A mayor temperatura de fusión de las aleaciones, menor coeficiente de expansión térmica

•

La unión de los metales nobles y la porcelana es mejor que la de los metales base, porque la capa de óxido es más delgada.

3.2.2.1.2.

Desventajas

•

Alto costo económico

•

El color del oro que lo hace estéticamente inaceptable por parte del paciente, sobre todo en el sector anterior.

3.2.2.2. Aleaciones nobles Debe contener mayor o igual a 25 % de su peso en elementos metálicos nobles (Au, Pt, Pd, Ru, Ir, Os). Comprenden una gran variedad de aleaciones cuya base principal es platapaladio-platino. Algunas contienen también oro. Existen cuatro clases de aleaciones nobles: las de Au-Cu-Ag-Pd, las de Au- Ag-Pd-In, las de Pd-Cu-Ga y

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR las de Ag-Pd. Por ser más económicas, Asgar predijo en 1988 que las aleaciones altas en paladio eran los “metales nobles del futuro”. Las aleaciones basadas en paladio han tenido una significancia muy importante en la fabricación de restauraciones de metal-cerámica. La plata y el paladio son relativamente nobles, pero la plata se oxida fácilmente. Los puntos de fusión de estas aleaciones son comparables a los de las de alta nobleza, y las propiedades físicas de la mayoría de ellas están a medio camino entre las aleaciones de alta nobleza y las de metal base. Las aleaciones nobles se trabajan algo mejor que las de níquel-cromo, pero suelen resultar más difíciles de terminar que las de oro-platino-paladio. (20),(21)

3.2.2.2.1.

Ventajas

•

Relativa economía

•

Mejores propiedades mecánicas (en comparación con las de las aleaciones muy nobles)

•

Adecuadas para el trabajo de las prótesis de mucha estética y las subestructuras metálicas más delicadas.

3.2.2.2.2.

Desventajas

•

Más difíciles de terminar

•

Las aleaciones que contienen plata a veces se acompañan de decoloración de la porcelana

3.2.2.3. Aleaciones no nobles Contiene < 25% de su peso en elementos metálicos nobles

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR En el otro extremo del espectro químico, físico y económico se encuentra una clase de aleaciones constituidas por metales base que se han hecho populares en

la profesión por el espectacular aumento del precio del oro. Dichas

aleaciones son llamadas también aleaciones alternativas.

Las aleaciones de

metal base están compuestas de metales no preciosos, excepto el de más común inclusión: berilio (1-3%) que es un metal precioso, pero no noble, que ayuda a que el vaciado de la aleación sea más exacto.

Hay tres subclases en esta categoría: •

Níquel-cromo

•

Cobalto-cromo

•

Titanio.

A estas aleaciones se les adicionan otros elementos para mejorar sus propiedades físicas y químicas, como boro, carbono, cobre, cerio, galio, silicio, estaño, manganeso, titanio, zirconio, hierro, niobio. Las aleaciones más comúnmente usadas para la confección de prótesis parcial removible son: Ni-CrBe y Co-Cr

por su alta solidez, resistencia a la corrosión y su desempeño

económico.

3.2.2.3.1. •

Ventaja

Las aleaciones de níquel-cromo son seguras para utilizar en la práctica clínica por su gran resistencia a la corrosión.

•

Las aleaciones de metal base tienen conductividad térmica menor que las aleaciones de alta nobleza.

•

Bajo costo

•

Alto módulo de elasticidad (rigidez)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

La resistencia a la pigmentación de estas aleaciones en comparación con las aleaciones de oro.

•

Es posible bruñirla sin romperlas en condiciones adecuadas de laboratorio.

•

Las coronas níquel-cromo ayudan a la solución en amelogénesis y dentinogénesis imperfecta para recuperar la dimensión vertical (5)

•

Las coronas de cromo-níquel, fabricadas con una aleación que contiene mayor porcentaje de níquel, aproximadamente en un 70%, el porcentaje de cromo es similar a de las de acero. Son más duras y ofrecen mayor resistencia a la deformación. (4)

3.2.2.3.2. •

Desventaja

Se oxidan fácilmente a temperaturas elevadas. a menudo se recomienda colar las aleaciones de metales base en revestimientos exentos de carbono, ligados a base de fosfato.

•

Son muy difíciles de ajustar intraoralmente

•

Su dureza dificulta el ajuste oclusal, el pulido, la remoción en boca (20) y (21)

•

Contraindicado para personas alérgicas al níquel (23)

El odontólogo debe reconocer que no existe aleación ideal en todos los aspectos. En comparación con otras aleación para prótesis metal-cerámicas, las aleaciones con metal tiene generalmente una mayor dureza y valores más altos de modulo de elasticidad y son más resistentes a la deformación a temperaturas altas, pero también pueden ser mas difíciles de colar y presoldar que las aleaciones de oropaladio o de plata-paladio.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Todas las aleaciones para colado deben ser primero biocompatibles y después tener unas propiedades físicas y mecánicas suficientes para asegurar una adecuada función y una estructura que dure mucho tiempo. (20)

La elección de la aleación de colado está a cargo del odontólogo y del protésico dental, dependiendo de que el propósito principal de la prótesis sea restaurar la función, mejorar la estética o mantener la oclusión (20)

3.2.3. Preparación mecánica •

Las superficies mesiodistal y vestíbulo lingual o palatina deben ser ligeramente expulsivas, con los ángulos próximos a la superficie oclusal redondeados.

•

No se prepara hombro a nivel cervical y el límite de esta preparación es de 1mm por debajo del margen libre de la encía.

•

La oclusión (máxima intercuspidación) deberá ser registrada con cera rosada Nº 7, y para que exista una mayor nitidez del límite cervical de la preparación se puede utilizar la técnica de retracción gingival usando un hilo retractor o también usando el método electroquirúrgico. Fig. 48

Fig. 48: Registro de oclusión en cera (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en Odontopediatría. 1aed.Colombia: Amolca; 2003.Pág.241)

•

Para tomar impresiones se recomienda usar elastómeros, utilizados con la ayuda de jeringas de impresión. Fig. 49

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Fig.49: Toma de impresión con silicona (Fuente: Guedes Pinto A y col. Rehabilitación bucal en a Odontopediatría. 1 ed.Colombia: Amolca; 2003.Pág.241)

•

Luego de obtenido el modelo de troquel indicamos un metal de baja fusión, que presente menor dureza, con el objetivo de no provocar o estimular reabsorciones aceleradas en los dientes deciduos. Sin embargo deberá presentar resistencia amortiguadora, lo que significa que, cuanto mayor sea este valor, mayor seria la "barrera” impuesto a la transmisión de impactos (anormales o no) al periodonto del diente deciduo, por lo tanto, permitirá un mejor desarrollo del diente permanente.

•

Después de cementado la corona debemos remover todos los excesos de material cementante, evitando así problemas periodontales

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CORONAS DE ACERO PREFORMADAS CON FRENTE ESTÉTICO

INTRODUCCIÓN

CONCEPTOS BÁSICOS

INDICACIONES

DEVENTAJAS

TÉCNICAS

CUIDADOS

CORONAS DE ACERO CROMO CON FRENTE ESTÉTICO DE STOCK

TÉCNICA DE FENESTRADO EN LA CARA VESTIBULAR

TÉCNICA UTILIZANDO UNA MALLA METÁLICA EN FRENTE CORONAS DE ACERO CROMO

Elaborado por: GAMARRA MORALES, Harold Roberto

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.3.

CORONAS METÁLICA PREFORMADA CON FRENTE ESTÉTICO

3.3.1. Introducción La elección de materiales estéticos para restauraciones anteriores en dientes temporales es una dificultad de la odontopediatría. A la mayoría de los padres no les gusta la apariencia de las coronas preformadas de acero. (24)

Fig. 50: Dientes Anteriores con Coronas de Acero Inoxidable, Tomado de www.publiganga.com

Por ese motivo, Carrel y Tanzilli evaluaron coronas metálicas completamente recubiertas de resina para dientes anteriores. El resultado fue que pasado un año, apenas el 32% de las coronas estaban intactas; por ello, los autores concluyeron que no eran la mejor opción. (25)

Para resolver el problema estético de una manera funcional y efectiva, existen en el mercado coronas preformadas de acero con resina sólo en la cara vestibular. (24) y (26)

La Restauración de los dientes primarios dañados por caries de infancia temprana (CIT) es una de las tareas más cuidadosas para el dentista pediátrico. El tejido gingival de pacientes con CIT tiende a estar inflamado, llevando a la hemorragia y de esta

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR manera comprometer la restauración estética. La Anatomía de las piezas primarias, incluyendo el tamaño modesto, la delgadez del esmalte y la proximidad de la superficie de la pulpa dental relativamente grande, hace que las restauraciones en la corona tengan cuidados especiales. (27)

Fig. 51. Dientes anteriores después de la remoción de caries, observamos el deterioro de su estructura. Tomado de www.odontopediatra.com.mx

Por ello, las restauraciones de cobertura total o coronas se han convertido en el método de restauración más frecuente. El manejo de la conducta es un factor a tener en cuenta en este tipo de restauraciones, dado que suele complicar el tratamiento.

3.3.2. Conceptos Básicos Ya desde los años 50 cuando Humphrey introdujo en la odontología la corona preformada de acero-cromo, se ha utilizado como restauración semipermanente en dientes primarios y permanentes jóvenes con caries extensas. Desde esa época hasta la actualidad se han incorporado pequeñas modificaciones para mejorar el aspecto estético de las primeras que se fabricaron. (28) y (29)

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Fig. 52: Corona de Acero Inoxidable para diente molar. Tomado de www.dentalunidos.com

Ante la demanda de los padres para mejorar la estética oral de sus hijos, numerosos estudios han propuesto alternativas con varios materiales, entre ellos el ionómero de vidrio o composite. Mc Lean y col. informaron que durante décadas, las coronas de acero inoxidable han sido los más fáciles de colocar y la restauración más duradera de los incisivos primarios gravemente deteriorados, superando a la amalgama y resina compuesta.

Fig. 53: Dientes Anteriores con coronas de acero inoxidable con frente estético.

Tomado de www.publiganga.com

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.3.3. Indicaciones Las indicaciones de las coronas metálicas con frente estético son exactamente las mismas que las coronas de acero inoxidable convencionales y la técnica de preparación tampoco difieren en nada de la anterior. (30) y (31)

•

Dientes con lesiones interproximales extensas.

•

Dientes con tratamiento pulpar.

•

Dientes fracturados con pérdida considerable de estructura dental.

•

Dientes con defectos hipoplásicos múltiples.

•

Dientes pigmentados.

•

Dientes con lesiones interproximales pequeñas y zonas extensas de descalcificación cervical.

Fig. 54: Dientes con defectos hipoplásicos, con cambios de coloración y tratados endodonticamente.

Tomado de Escudero – Castaño y Col. y Carlos Manuel Meza Arriola

Roberts C y col. en su estudio dieron a conocer que los padres aceptaban con satisfacción el uso de coronas prefabricadas con frente estético como tratamiento a

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR piezas dentarias con caries, sin embargo la calidad estética de la resina mostró el índice de satisfacción mas bajo. (32)

Por desgracia, fuera de la estética algunos padres reportan que prefieren tener incisivos extraídos, si las coronas de acero sería la única opción restauradora. Las alternativas estéticas a las coronas de acero se han desarrollado dado que juegan un papel crucial en el restablecimiento de un niño con lesiones por caries en dientes anteriores, podemos hacer la extensión también este uso clínico para piezas posteriores. Las Coronas preveneer o enchapadas de resina resuelven algunos problemas relacionados con las coronas de acero inoxidable “Open Face” y “Bonded Strip”, (otros tipos de coronas estéticas) y sirven como una solución para restaurar gravemente caries en incisivos primarios. (33) Éstas pueden ser colocadas en una sola sesión y no se ven afectadas por la salivación ni hemorragia. (34)

3.3.4. Desventajas Las primeras coronas de acero inoxidable con frente estético de estos tipos aparecieron en la mitad de los años 90 y presentaban ciertos inconvenientes: (35) y (32)

•

Deterioro del frente estético a los pocos meses por fractura del mismo. Dado que es relativamente inflexible, quebradizo, la resina u otro material de revestimiento que tiende a romperse cuando se someten a fuertes fuerzas. (32) y (36)

•

Sin la facilidad de adaptación en la superficie lingual mediante la presión. Eliminación significativa de la estructura dental en la preparación con el fin de permitir un ajuste más pasivo. (26)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

El Alto costo económico,

•

Poca elección de matices.

•

Voluminosas. Existe dificultad en la colocación de múltiples coronas contiguas en pacientes con apiñamiento o pérdida en el espacio debido al volumen de la corona.

Paulatinamente se han ido perfeccionando estos aspectos. Sin embargo en un estudio reciente en el que se evalúa la durabilidad de estas coronas a los 4 años, se demuestra que se consigue correcta salud gingival y buena oclusión; no obstante, el único parámetro que no conservan es la estética. Las causas principales del desgaste o fractura del frente estético de la corona eran las fuerzas de la masticación superiores a las que podían soportar estas coronas. (32) y (37)

3.3.5. Técnica 3.3.5.1. Coronas de acero cromo con frente estético de Stock. Las coronas prerrevestidas que se venden en nuestro medio como las NuSmile, Cheng Crown’s y Kinder Crown’s, tienen todas las ventajas de las coronas de acero convencionales evitando la apariencia metálica, se presentan como una solución durable, confiable y estética a la restauración de los dientes deciduos. Cheng Crown´s Esta marca ofrece el ahorro de tiempo y dinero, en comparación con las otras técnicas que se realizan en mas de una cita, el ahorro del dinero es significativo si se toma en cuenta el fracaso con las otras técnicas. Existe una amplia gamma de tamaños para todas las piezas y dos colores, uno más oscuro que otro.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 55: Ejemplar de la marca Cheng Crown´s, coronas prerrevestidas estéticas para dientes deciduos. Tomado de http://www.chengcrowns.com

NuSmile

Ofrece ventajas estéticas similares a la arriba mencionada, incide en la mejor estética del margen gingival en comparación con las preformadas recubiertas con resina.

Fig. 56: Ejemplar de la marca NuSmile, coronas prerrevestidas estéticas para dientes deciduos. Tomado de http://www.nusmilecrowns.com/

Kinder Crown’s Son coronas que se presentan en el mercado, recubiertas por el material estético en su totalidad, o también solo en la cara vestibular.

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Fig. 57: Ejemplar de la marca Zinder Crown’s, coronas prerrevestidas estéticas para dientes deciduos. Tomado de http://www.kinderkrowns.com/store/index.php

Al observar que las coronas con frente estético (NuSmile, OT, Houston Texas) se fracturaban, se consideraron varios materiales para la reparación de las mismas, utilizando composites fluidos o condensables. Se evaluó la cantidad de fuerza necesaria pera descementar estos materiales de la corona de acero en comparación con el material original prefabricado. En cuanto a la estética los composites condensables conseguían enmascarar mejor el color grisáceo del acero, sin embargo ambos materiales se fracturaban, y no se observaron diferencias estadísticamente significativas que demostraran que uno era más duradero que el otro. Como conclusión, pueden considerarse una buena alternativa en cuanto al costo y a la máxima conservación de tejido dentario aunque no se obtienen buenos resultados a largo plazo. (37)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.3.5.2. Técnica de fenestrado en la cara vestibular Otra alternativa para superar este inconveniente consiste en colocar una corona de acero convencional, posteriormente al tallado en boca de la cara vestibular de la misma hasta llegar a eliminar toda la superficie metálica de la corona y el cemento; seguidamente se realiza el grabado ácido, colocación y polimerización del adhesivo; finalmente la colocación y polimerización del composite mediante la técnica por capas. Por último, el pulido de la superficie. Otra alternativa consiste en colocar un ionómero de vidrio. (38)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 64

Fig. 58 - 65: Procedimientos a realizar de la técnica de fenestrado vestibular de una corona de acero inoxidable con fines estéticos. Tomado de Theodore P. Croll, D.D.S, Primary canine full coronal restoration: new considerations.‘Quintessence Iniernational 2/1985

La esterilización a altas temperaturas tiene un efecto desconocido en el frente de resina. Los diversos tipos de coronas de acero con frente estético disponibles comercialmente difieren según: (1) El Método de fijación de la superficie estética, (2) Tonos disponibles, (3) Longitud de la corona, y (4) Capacidad clínica de doblar la corona. (36)

Roberts y Col. concluyeron que pese a sus desventajas, las coronas de acero con frente estético siguen siendo muy populares, pero en las investigaciones clínicas se las compara muy poco. (32)

3.3.5.3. Técnica utilizando una malla metálica en el frente vestibular Se mide la parte vestibular de la corona de acero con el fin de colocar una malla metálica recortada a su medida exacta, la cual posteriormente se suelda a la corona. (39) y(40)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 66: Coronas de acero cromo 3M Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

Fig. 67: Medida de la parte vestibular de la corona Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

Una vez colocada la malla se graba la superficie con ácido ortofosfórico al 37% por un minuto, enseguida se lava con chorro de agua por 30 segundos.

Fig. 68: Grabado con ácido ortofosfórico al 37%, note el detalle de la malla. Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

Se colocan 3 capas de silano en la cara vestibular para mantener húmeda la superficie por un minuto.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Colocación del Adhesivo polimerizándose por un periodo de 10 segundos, con la lámpara de luz visible.

Fig. 69: Colocación del adhesivo en la cara vestibular Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

Colocación del opacador en toda la superficie vestibular y extendiéndolo con un pincel de pelo de marta con el fin de que se forme una capa uniforme para evitar las fracturas del material, debido a que tiene muy poco material de relleno; se fotopolimeriza de acuerdo a las indicaciones del fabricante.

Fig. 70: Colocación del Opacador 3M en la cara Vestibular Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Colocación de la resina de relleno, y modelación con la espátula de teflón, ésta se fotopolimeriza de acuerdo a las indicaciones del fabricante y se procede a recortar los excedentes.

Fig. 71: Colocación de la Resina Z250 3M en el frente vestibular. Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

Se mide la superficie con un calibrador para verificar que la longitud de su tercio medio sea mayor que la cervical y la incisal. Una vez terminada la corona se hace la prueba en boca del paciente, para revisar que la anatomía sea correcta y hacer unos ajustes en la oclusión, después se realiza el pulido, lavado y secado

Fig. 72: Colocación de la Corona en boca del paciente. Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Cementar la corona con ionómero de vidrio que es el más utilizado, puede también utilizarse el ionómero modificado con resina y el policarboxilato.

Fig. 73: Colocación del cemento en los limites de la corona de acero inoxidable. Tomado de “Prefabricated crowns, user guide 3M”

Retirar el aislamiento.

Fig. 74: Cementado Final. Tomado de la Revista Odontológica Mexicana por Emilia Valenzuela y Col.

3.3.5.4. Coronas de acero cromo ceramizadas Una opción adicional es la elaboración de coronas de acero-cromo con frente estético ceramizado mediante Art-glass®. El Art-glass® es un cerómero, fabricado en Alemania desde 1995; es un polímero de vidrio, que combina la estética y la durabilidad de las cerámicas con la manipulación sencilla de las resinas. Está compuesto en su fase inorgánica por ácido silícico, microglass de

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR bario-aluminio, agentes reticulantes y sílice coloidal que logra la unión de ambas fases. La fase orgánica se compone de Vitroid que es un vidrio orgánico multifuncional el cual logra enlaces tridimensionales de alta densidad. Esta estructura de polimerización tri-dimensional con uniones cruzadas le imparte especiales propiedades físico-mecánicas, como son dureza similar a la estructura dentaria (350-400 MPa), módulo elástico capaz de absorber cargas con recuperación y fácil manipulación. Como los polímeros de vidrio presentan una superficie que se parece a la estructura dental debido a su composición, proporcionan bienestar al paciente, porque se integra fácilmente al medio bucal. Las ventajas de trabajar con este sistema son favorecer la estética, se trabaja en técnica indirecta, por lo cual se obtiene buen contorno anatómico y contactos proximales precisos, baja absorción de agua y, la reparación intraoral.

El sistema Art-glass® de Heraeus Kulzer, está indicado para su uso en armazones metálicos para el caso de odontopediatría se indica sobre coronas de acero-cromo preformadas y se debe tomar en cuenta la tipología braquiocefálica del paciente. Están contraindicadas cuando hay mordida borde a borde o mordida cruzada.

Yanover en 1999, describe en un estudio piloto sus experiencias en la restauración de dientes anteriores temporales con Art-glass®. Consistió en 95 coronas de Art-glass® colocadas en dientes anteriores, con un seguimiento a dos años, 79 de las cuales fueron evaluadas con un comportamiento ideal, 11 aceptable y 5 inaceptable; concluyó que este tipo de restauraciones presentan una gran durabilidad desde el punto de vista clínico, así como un buen aspecto estético, similar al de las coronas hechas de resina. Estas coronas realizadas mediante Art- glass® nos brindan resistencia, estética y bajo costo. Su coloración

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR no cambia con el tiempo y al dejar espacio sin cerómero en el borde cervical nos permite adaptarla perfectamente al diente sin fracturarla. (41)

•

Elaboración de un modelo de yeso

•

Toma de color, con el colorímetro vita®.

•

Elección de la corona de acero cromo que consiste en la medición del ancho mesio–distal.

•

En la parte técnica se realiza la colocación de Art glass® en la cara vestibular dejando 1mm de espacio en la zona cervical para el ajuste adecuado de la corona.

•

Arenado con oxido de aluminio a una presión de 3 bares. La superficie del metal tiende a mostrar una aspecto brillante.

•

Aplicación de retención flow con pincel y polimerización.

•

Colocación del opacador y polimerización.

•

Se empieza el modelado con la compactación de las pastas con un grosor de 0.5 – 2mm.

•

Tallado de la superficie vestibular con fresas y pulido a alto brillo.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 75

Fig. 75 – 85: Pasos de la confección y colocación de la corona de acero ceramizada, descrita en el texto anterior. Tomado de Elizabeth B. PIMENTEL, Patricia TREJO, Claudia S. DE LEÓN. Coronas de acerocromo ceramizadas (Art-glass®) como una alternativa para la restauración de dientes temporales anteriores. Caso clínico. Rev. Estomat. 2009; 17(1):26-29

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.3.6. Instrucciones posteriores a la colocación de coronas metálicas convencionales con frente estético •

Instrucciones de higiene oral con técnica adecuada de cepillado, y no usar la corona como una excusa para no cepillarse los dientes. (42) y (43)

Fig. 86: El lavado de los dientes es indispensable en el mantenimiento de la salud en dientes con coronas. Tomado de http://www.mundogar.com/ideas/ficha.asp?ID=5823

•

El niño debe evitar masticar dulces adherentes que puedan desalojar la corona. (42)

Utilización de seda dental entre los espacios interproximales, para prevenir los efectos desfavorables en los tejidos periodontales circundantes. (43)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

ELABORADO POR: OCAÑA DIESTRA, Tania

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.4.

CORONAS DE CELULOIDE

Ante la presencia de alteraciones en los dientes anteriores en importante restaurarlos para que se mantengan hasta la exfoliación natural y haya una correcta erupción de las piezas permanentes. (44)

También es importante rehabilitarlos no solo por la estética, sino también para el adecuado desarrollo del lenguaje, fonación, buen desarrollo psicológico, social y emocional. (45)

La caries y fracturas de los dientes anteriores superiores en los niños es muy común y para esto es necesario hacer restauraciones que ofrezcan resistencia y estética, aunque la forma mas usada de restaurar las piezas con caries extensas es colocar coronas de acero estas no cumplen los requisitos de estética, aunque también se pueden utilizar coronas de acero con frete estético (veneer), pero son costosas; otra manera de restaurar y obtener estética y economía son las coronas de resina directa, pero estas no ofrecen resistencia. Para obtener estética, resistencia y buen precio tenemos la opción de restaurar con coronas de celuloide con resina, lo cual se puede observar en la figura 87, pero tienen la desventaja de causar daño en la encía durante la adaptación. (46)

Fig. 87: restauración con coronas de celuloide. (A) Se observa gran destrucción coronaria por caries (B) Buena estética obtenida tras las restauraciones Disponible en Boj J. Odontopediatría. Barcelona. Mason. 2004; p.167

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Las coronas de celuloide son moldes para la elaboración rápida y segura de restauraciones, utilizándolas como matrices para la colocación del material restaurador o provisional que pueden ser: resina, ionómero de vidrio o acrílico. Estas coronas tienen las propiedades de ser transparentes, delgadas y elásticas, para poder ser bien recortadas, adaptadas y rellenadas posteriormente con el material restaurador, con menor riesgo a dejar burbujas de aire gracias a su transparencia. Una vez terminado el fotocurado de la resina se pueden separar fácilmente y dejan la superficie de la restauración tersa, además posen paredes delgadas que a nivel proximal nos permiten un buen acabado de los puntos de contacto. (47)

Además también tenemos la opción de confeccionar coronas pre tratamiento endodóntico, es decir se confecciona la corona normal, se cementa y luego se hace el tratamiento endodóntico, pero estas serian solo coronas provisionales. (47)

Dentro de las coronas provisionales también tenemos que si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo se puede colocar una corona de celuloide rellena de acrílico (48)

3.4.1. Indicaciones (49) •

Incisivos con lesiones interproximales extensas

•

Incisivos con tratamiento pulpar

•

Incisivos fracturados con perdida considerable de la estructura dental

•

Incisivos pigmentados

•

Incisivos con defectos hipoplásicos

Según Shafer y col. para los casos de amelogénesis imperfecta no se pueden hacer restauraciones protésicas permanentes, ya que la dentina es débil. Si en este tipo de

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR pacientes se producen fracturas a nivel o por debajo del borde gingival es preferible hacer exodoncia. (50)

3.4.2. Técnicas Las coronas de celuloide con resina se pueden colocar con dos técnicas: una tradicional y otra modificada.

La técnica modificada para coronas de celuloide con resina se crea a causa de que las coronas tradicionales tienden a fracturarse o a desalojar el diente, además son muy aceptables en lo que se refiere a la respuesta periodontal y pulpar. (46)

3.4.2.1.

T. Tradicional (46)

•

Anestesia infiltrativa

•

Eliminar la caries

•

Aislamiento del campo operatorio

•

Selección de corona de celuloide, según el tamaño de la pieza, en la figura 2 se observan 3 diferentes tamaños de coronas para incisivos

•

Selección del color de resina que se puede hacer fotocurando solo resina en la superficie vestibular para comparar los colores (Fig. 89)

•

Reducción de las superficies dentales con fresa punta de lápiz. 1,5 mm del borde incisal, 0,5 – 1 mm las superficies interproximales

buscando

paralelismo entre estas, 0,5 – 1 mm la superficie vestibular y 0,5 mm la superficie lingual-palatina •

Preparar una pequeña rielera en el tercio gingival en vestibular para aumentar la retención, como se observa en la figura 90

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Recorte y adaptación de la corona de acetato, la cual debe ir 1 mm por debajo del borde gingival, también debe quedar adaptada con sus puntos de contacto proximales (Fig. 91)

•

Se debe tener mucho cuidado en la reducción y colocación, pues es difícil evitar el sangrado de la encía al adaptar el borde gingival. Para disminuir esto podemos tomar una impresión con alginato para ajustar las coronas de celuloide. (45)

•

Hacer peroración pequeña en la zona incisal de la corona de celuloide con un explorador, para que sirva como un lugar de escape de la resina y del aire atrapado

•

Grabar la superficie dentaria por 30 segundos

y colocar el adhesivo

polimerizando por 10 segundos. (fig. 92) •

Rellenar la corona preformada con el material restaurador hasta sus dos terceras partes, teniendo cuidado de no dejar burbujas como se observa en la figura 93. (45)

Fig. 88: Coronas de celuloide para incisivos Disponible en: www.medigraphi.com

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Fig. 89: Selección del color de resina Disponible en :www.dentsply.es

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Fig.90: Tallado en superficie vestibular Disponible en: www.dentsply.es

Fig. 91: Adaptación de la corona de celuloide Disponible en :www.dentsply.es

Fig.92: Grabado de la superficie dentaria (izquierda). Fotocutrado de las caras de la pieza dentaria Disponible en: www.frasaco.com y www.dentsply.es

Fig.93: Rellenado de los 2/3 de la corona de celuloide con la resina seleccionada Disponible en: www.medigraphi.com

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Fig. 94: Recorte de la corona de celuloide Disponible en :www.dentsply.es

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Colocar la corona de celuloide suavemente en sentido gingival, retirar los excesos con sonda o explorador y fotopolimerizar por 60 segundos en cada cara o según las instrucciones del fabricante. (49)

•

Se retira la corona de celuloide cortando por vestibular en sentido axial, desde gingival a incisal. En la figura 94 se observa como la corona de celuloide ha sido retirada cuidadosamente. (49)

•

Verificar la oclusión y pulir con discos con piedra de arcansa. (45)

Fig. 95: Retiro de exedentes y pulido Disponible en: odontologia.univalle.edu.co

Fig. 96: Acabado final Disponible en: www.dentsply.es

3.4.2.2. T. Modificada •

Se realizan los mismos procedimientos de la técnica tradicional hasta el punto donde se realizan las reducciones y recortes.

•

Se coloca vaselina a la superficie dentaria.

•

Rellenamos la corona de celuloide en sus 2/3 partes y lo colocamos sobre el diente

•

Retiramos los excedentes de resina y fotopolimerizamos por 60 segundos en cada cara.

•

Procedemos a retirar la corona (corona de celuloide y resina)

•

Se recorta y pule dándole la estética deseada (figura 96)

•

Se hace retenciones con una fresa fisura.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Se graba y se coloca el adhesivo, fotopolimerizamos

•

Se cementa la corona con una resina fluida y se le da el acabado final (fig. 97)

3.4.3. Ventajas (45 y 46) •

Buena estética

•

Buena resistencia y retención

•

Restablecen adecuadamente la función

•

Bajo precio

3.4.4. Desventajas (44) •

Se necesita mucha estructura dentaria remanente para su adecuada retención

•

No se puede colocar subgingival

3.4.5. Marcas en mercado Las principales marcas de coronas de celuloide en el mercado nacional tenemos: • Frasaco • 3M ESPE • TDV • New Stetic

• Frasaco

Se utilizan para la técnica de capas múltiples durante la colocación de la última capa. Indicado en la protección temporal de dientes

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preparados, para la

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR protección de grandes obturaciones y como matriz en la reconstrucción de los bordes de las piezas (Fig.98).

Fig. 98: Coronas frasaco en diversos tamaños Fuente: www.frasaco.com

• 3M ESPE

Están diseñados para la utilización de incisivos anteriores deciduos como matriz para

colocación

resinas

compuestas

autopolimerizables

fotopolimerizables.

La presentación, en esta marca, es de un estuche en forma de charola, de fácil almacenamiento (fig. 99)

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Fig. 99: Charola de coronas de acetato de la marca 3M en variados tamaños Fuente. solutions.3mchile.cl

• TDV

Fig. 100: bandeja de coronas de celuloide de la marca TDV Fig. 101: bandeja de coronas de celuloide de la marca TDV

•

New Stetic

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Fig. 102: bandeja de coronas de celuloide de la marca New Stetic

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Fig. 103: Coronas de celuloide de la marca TDV de distintas piezas dentarias

•

Selección del tamaño de la corona La selección de la corona se hace de acuerdo a la pieza que se va a restaurar, las coronas se venden por tamaños y códigos, por ejemplo en la marca frasaco se tienen los tamaños como se observan en la figura 104. Cada corona tiene la forma anatómica exacta de la pieza que le corresponde

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Fig. 104: A: Incisivo central superior derecho. B: incisivo lateral superior derecho. C: canino superior derecho. D: canino inferior derecho. E: incisivo lateral inferior derecho. F: incisivo central derecho Fuente: www.frasaco.com

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3.5.

CORONAS CON MATRIZ DE ACETATO

La realización de coronas protésicas o carillas de resina compuestas es una alternativa que se utiliza habitualmente cuando hay la necesidad de restablecer la anatomía y el color de los dientes anteriores. (51)

La técnica de matriz de acetato facilita la técnica de reproducción anatómica durante la restauración de una pieza dentaria, que se puede realizar incluso por profesionales principiantes. (51)

El restablecimiento de la salud dental también significa un retorno armonioso de la sonrisa que se pierden por manchas extrínsecas o intrínsecas, caries, trauma o por tratamientos de conducto. (51)

3.5.1. Indicaciones Este tratamiento está indicado en los casos donde se ha afectado las dos terceras partes de la estructura dental, ya sea en color, forma o textura que sean imposibles de recuperar por medio de restauraciones convencionales

Los factores que se deben tener en cuenta para la colocación de restauraciones con matriz de acetato son: -

Revisar la carga oclusal que recibe la pieza dentaria afectada

Cantidad y calidad de la estructura dentaria remanente

El grado de limpieza del paciente

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.5.2. Técnicas La técnica se realiza: •

Se toma una impresión de la zona a restaurar

•

Se lleva el modelo al laboratorio para la confección de la matriz de acetato que Se hace al vacío

•

Se aplica gel de ácido fosfórico al 37% por 30 segundos

•

Se aplica adhesivo fotocurando por 20 segundos

•

A continuación, el molde se llenó de resina y se coloca en el diente (Fig. 105)

•

Se fotocura por 40 segundos

•

El acabado final, texturado y pulido se realizan en otra sesión, utilizando discos abrasivos (Fig. 106)

Una limitación para el uso de esta técnica es la necesidad de enviarlo al laboratorio para hacer la matriz al vacío, pero los resultados obtenidos con esta técnica son muy satisfactorios ya que se puede devolver los detalles anatómicos de la pieza dentaria, aunque también esto depende de la habilidad artística y profesional del odontólogo. (51).

Fig. 105: Colocación de matriz de acetato Obtenido en: www.dentalpress.com.br

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Fig. 106: Tratamiento terminado con matriz de acetato Obtenido en: www.dentalpress.com.br

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.6.

CORONAS CON COMPOSITE FOTOTERMOCURABLES

3.6.1. Introducción Las resinas compuestas generalmente son usadas para la obturación de dientes y están siendo consideradas como alternativas para la amalgama (Fig. 107). (52)

Los composites o resinas compuestas son una mezcla heterogénea de materiales sintéticos que forman un compuesto. Las resinas compuestas están formadas por tres constituyentes: la matriz de resina orgánica, pigmentos, controladores de viscosidad, iniciadores de polimerización, aceleradores e inhibidores; la matriz inorgánica o fase de relleno, que contiene a veces partículas de polímero; y la interfase que es un agente de unión que se adhiere tanto a la matriz orgánica como a la inorgánica (Fig. 108) Las propiedades físicas de las resinas compuestas dependen de la matriz orgánica usada y de la naturaleza y cantidad de la fase de relleno. Por otro lado, la fuerza y estabilidad química que brinda la interfase va a determinar el comportamiento clínico de dichas resinas. (52)

Fig. 107a: Restauración con amalgama. Fig. 1b: restauración con resina compuesta. Disponible en: http://www.gudent.com/TratamGu.asp

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Matriz orgánica

Resina compuesta

Interfase: silano

Matriz inorgánica

Fig. 108: Composición de las resinas compuestas Fuente propia

3.6.2. Resinas compuestas híbridas Están conformadas por grupos poliméricos (fase orgánica), los cuales están reforzados por una fase inorgánica compuesta de vidrios de diferente composición y tamaño. Son las resinas más usadas en la actualidad. Entre las características de este tipo de resinas se encuentran las siguientes: disponer de gran variedad de colores y capacidad de mimetización, contracción de polimerización menor, baja absorción de agua, excelentes características de pulido y texturización, abrasión y desgaste muy similar al experimentado por las estructuras dentarias, coeficiente de expansión térmica similar a la del diente, diferentes grados de opacidad y translucidez en diferentes matices y fluorescencia. (53)

3.6.3. Polimerización de las resinas compuestas La completa polimerización de las resinas compuestas está determinada por el grado de conversión de monómero a polímero. La contracción volumétrica que sufre el composite durante el curado, junto al estrés de polimerización es lo que produce los fallos cohesivos y adhesivos. Y estos, junto con el grado de polimerización, son las causas principales del fracaso de las restauraciones con

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR resinas compuestas. La contracción volumétrica solo depende de la matriz orgánica. El uso de lámparas que ofrecen un incremento gradual de la intensidad lumínica es muy útil para disminuir la contracción volumétrica del composite.

En otras ocasiones, los composites son usados para resolver un problema estético: tratamiento de dismorfias o de discoloraciones, cierre de diastemas, grandes lesiones cariosas en dientes anteriores o traumatismos dentales en el frente dental anterior, elaboración de carillas o coronas. Para estos casos se deben considerar otros componentes de los composites que faciliten el tratamiento a realizar. (53)

3.6.4. Coronas de composite fototermocuradas Son coronas de resinas compuestas, pero la diferencia con ellas es que éstas tiene dos fases de polimerización: la primera con luz halógena y la segunda en un horno, donde completa su polimerización (Fig. 109). (54)

Fig. 109a: Corona de composite fototermocurada Fig. 109b: Horno de polimerización Disponible en: http://www.schulz-dental.cl/lab_serv_resinas.html

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.6.4.1. Indicaciones Este tipo de coronas se diseñaron especialmente para resolver problemas estéticos como son los casos de caries de biberón. Entre otras indicaciones tenemos las siguientes: (54) y (55) •

Dientes deciduos con lesiones interproximales extensas.

•

Dientes deciduos con tratamiento pulpar previo.

•

Dientes deciduos fracturados con pérdida considerable de la estructura dental.

•

Dientes deciduos con defectos hipoplásicos múltiples.

•

Dientes deciduos pigmentados.

•

Dientes deciduos con lesiones interproximales pequeñas y zonas extensas de descalcificación cervical.

3.6.4.2. Características Entre las características de este tipo de coronas tenemos: buena adaptación a los márgenes de la pieza dental, superficie homogénea y libre de poros. Todo esto les da una estética de calidad, asimismo una mayor resistencia a la abrasión, en comparación con las restauraciones directas con composite. (54)

3.6.4.3. Desventajas Este tipo de coronas presenta desventajas tales como: la larga duración de su elaboración, y por consiguiente la incomodidad del paciente, ya que recordemos que estamos trabajando con niños y éstos no tienen la misma comprensión y paciencia de un adulto; la obtención de un horno de polimerización, cuya compra no es justificable si solo lo usamos para este tipo de tratamientos. (54)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.6.4.4. Técnica Podemos enumerar los siguientes pasos (54) y (55)

• Anestesia y selección del color. En dentición temporal se prefieren los colores más blancos. • Aislamiento de la pieza dentaria. • Limpieza de la caries y tratamiento pulpar, si se requiere. • Reducción del borde incisal de aproximadamente 1.5 mm y tallado de las paredes proximales dejándolas paralelas y con un margen en filo de cuchillo. Reducción de las paredes vestibular y lingual entre 0.5 y 1 mm, dejando siempre el mismo margen en filo de cuchillo. • Preparación de una rielera en el tercio gingival por vestibular para aumentar la retención y desgastar ligeramente todo el esmalte remanente. • Realizar una impresión con alginato o silicona, y de esta manera obtener un modelo de trabajo. • Vaciar el modelo. • Pincelar con un agente separador los muñones del modelo. • Aplicar el composite, tratando de conseguir la anatomía y la estética adecuada. • Primera polimerización con lámpara de luz halógena durante 60 segundos. • Pulir. • Introducir la corona pulida en un horno a 120ºC durante 8 minutos y de esta manera se completa su polimerización. • Adaptación de la corona terminada. • Cementar la corona con cemento dual y técnicas adhesivas.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig.110a: Anestesia y selección del color Fig. 110b: Aislamiento de la pieza a tratar. Limpieza de la caries y tratamiento pulpar Disponible en: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol3num1/caso3a.html

Fig.110c: Tallado de la pieza a tratar

Fig.110d: Conformación del margen gingival

Disponible en: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol3num1/caso3a.html

Fig.110e: Colocación de hilo retractor

Fig.110f: Toma de impresión y vaciado del modelo para la toma de impresión Disponible en: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol3num1/caso3a.html

Fig.110g: Colocación del composite dando la anatomía adecuada Fig.110h: Primera polimerización con luz halógena (60 segundos) Fig. 4g Disponible en: http://www.lamdental.com.br/es/produtos/materiais/superpost.php Fig. 4h Disponible en: http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol2num3/imagenes/res16.jpg

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig.110i: Segunda polimerización en un horno a 120ºC durante 8 minutos Fig.110j: Cementación de la corona. Fig. 4i Disponible en: http://www.schulzdental.cl/lab_serv_resinas.html. Fig 4j Disponible en: http://www.deltadent.es/blog/wpcontent/uploads/2008/12/corona.jpg

3.6.5. Estudios sobre restauración de dientes deciduos y permanentes con coronas de resinas compuestas 3.6.5.1. Clinical performance of resin-bonded composite strip crowns in primary incisors: a retrospective study Ram D, Fuks A Department of Pediatric Dentistry, The Hebrew University Hadassah School of Dental Medicine, Jerusalem, Israel

El objetivo de este estudio fue evaluar retrospectivamente la longevidad de las coronas de resina compuesta colocadas en incisivos superiores deciduos. En el estudio se incluyó a 200 de 387 niños, de 22 a 48 meses, que eran tratados en una clínica dental pediátrica y que acudieron continuamente a ésta por los menos durante 24 meses. Los criterios de inclusión que se tomaron en cuenta fueron: hábitos, el número y posición de las superficies descompuestas, color, textura, y costo de la restauración. La evaluación radiográfica de las restauraciones, la calidad de los márgenes, y la presencia de lesiones pulpares o periapicales fueron registradas. Entre los resultados se obtuvieron que más del 80 % de las restauraciones fueran juzgadas satisfactoriamente en el examen final. Sólo el número de superficies cariadas de los dientes influyó en

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR el tratamiento. El rango de fracaso fue más alto en incisivos centrales con cuatro superficies afectadas (P = 0·005), y en incisivos laterales con cuatro superficies cariadas (P = 0·0003), que en aquellos que presentaron una o dos superficies cariadas tanto en incisivos centrales como en laterales (P = 0·002). Como conclusión de este estudio podemos mencionar que el éxito de las coronas de resina con una continuación de 2 años sugiere que esta modalidad de tratamiento sea una manera estética y satisfactoria de restaurar incisivos deciduos. Además, se demostró que el nivel de retención es menor en dientes con 3 o más superficies dañadas, en particular en niños con alto riesgo de caries. (56)

3.6.5.2. Marginal Adaptation of Cerec 3 CAD/CAM Composite Crowns Using Two Different Finish Line Preparation Designs

Hussain Akbra J,Petri C, Walker M, Williams K, DavidEick J

El objetivo de este estudio fue comparar las discrepancias marginales de las coronas de composite Cerec 3 DAO/DISCO DE LEVA, fabricadas en dientes humanos preparados con dos diseños diferentes de terminación cervical, chaflán y hombro. En materiales y métodos, fueron usados 16 molares para preparar las coronas llenas. Ocho dientes fueron preparados con terminación cervical tipo chaflán de 1 mm de ancho y otros ocho con 1.2 – 1.5 mm de hombro redondo. Las coronas de Cerec 3 fueron fabricadas a partir de impresiones ópticas usado Paradigma MZ100, que es un polímero compuesto. La adaptación marginal fue evaluada de dos maneras: (1)usando los criterios modificados de la USPHS para evaluar 8 sitios preseleccionados en cada

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR margen de la corona, y (2) usando SEM para medir huecos marginales sobre las 4 paredes axiales con 15 medidas sobre cada pared (60 medidas por corona). Entre los resultados se observó que en ambos grupos, chaflán y hombro, solo hubo dos coronas con posiciones clínicamente aceptables de los 8 sitios según los criterios de USPHS. El Chi cuadrado mostró que no era estadísticamente significativa la diferencia en la adaptabilidad del margen como en la función de la terminación cervical ( p > 0.05). Con la SEM, se obtuvo que los huecos marginales del grupo de terminación chaflán era de 65.9 ± 38.7 µ m, y para el grupo de hombro era de 46.0 ± 9.2 µ m; pero la diferencia entre estos resultados no fueron estadísticamente significativos (p> 0.05). Mientras la evaluación de corona basada en medidas de discrepancia marginales indicó que ambos grupos considerados clínicamente aceptable (<100 µ m); la aceptabilidad de la corona basado en todos los sitios de medida que ser menos de 100 µ m indicó que en el chaflán y el hombro grupos había cuatro y tres coronas aceptables respectivamente. La prueba del chi-cuadrado indicó que no era estadísticamente significativa la diferencia entre los dos grupos (p> 0.05). Podemos concluir que basados en las medidas de discrepancia marginales, la evaluación de la técnica típica marginal, las coronas de Cerec 3 Paradigm MZ100 aparecen para tener una aceptable adaptabilidad marginal. Esta investigación puede sugerir que el diseño de la terminación cervical no tiene efecto en la adaptación marginal de las coronas de Cerec 3. (57)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

CORONA DE POLICARBONATO

Indicaciones Dientes temporales anteriores con: caries rampantes, gran pérdida de estructura dental, caries interproximal, tratamiento pulpar, fracturados, hipoplásicos, en el tratamiento de transición en dientes permanentes jóvenes fracturados

Ventajas Es durable, aceptable, no va a requerir la intervención de laboratorio, sencillo de manejar gracias a su elasticidad, se contornea y ajusta de una manera similar a las coronas metálicas para permitir la fácil adaptación de los márgenes, de bajo costo, anatomía oclusal similar a los dientes naturales, inserción y retención rápidas y sencillas.

Técnica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Elección de la corona. Ajuste de la corona al diente. Rebase con resina. Eliminación de exceso Verificación del sellado. Pulido de la corona. Cementado

Elaborado por: HUAMANYAURI Lisbeth

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.7.

CORONAS DE POLICARBONATO

Este prototipo de la gran variedad de coronas es una buena opción de tratamiento y restauración ideal para dientes temporales anteriores o dientes permanentes jóvenes, ya que la rehabilitación en niños tiene que ser lo mas rápido y accesible para el paciente. (58)

Fig. 111. Juego de corona de policarbonato. Fuente: www.doctorspiller.com

3.7.1. Indicaciones (58) •

Dientes

temporales

con

caries rampantes. •

Dientes temporales anteriores con gran perdida de estructura dental.

•

Dientes

temporales

con

caries interproximal. •

Dientes

temporales

tratamiento pulpar o que tengan un núcleo de ionómero de vidrio. •

Dientes

temporales

fracturados. •

Dientes

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR hipoplásicos. •

En el tratamiento de transición en dientes

permanentes

jóvenes

Fig. 112. A y B: Casos clínicos para rehabilitación en dientes anteriores. Fuente:www.odontovilma.com

fracturados, hasta que la erupción y desarrollo

dentarios

colocación de una

permitan

corona funda de

porcelana.

Tener en cuenta! Si el diente no está afectado en la región cervical, se puede preparar el muñón sin hombro. Sin embargo, con frecuencia la caries ha creado un borde debajo del tejido gingival cerca del cuello del diente. En este caso debe hacerse un hombro en cervical de la corona dental.

3.7.2. Ventajas • Es durable y de gran estética (aceptable). • No va a requerir la intervención de laboratorio ni colaboración de un técnico. • Sencillo de manejar, gracias a su elasticidad. (58) • El material de policarbonato se contornea y ajusta de una manera similar a las coronas metálicas para permitir la fácil adaptación de los márgenes. (62)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR • Fabricadas

con

resina

policarbonato con micro fibras de vidrio

para

mayor

resistencia

durabilidad. (60) • Tono universal estético U62. •

El estuche de coronas tiene un diseño único para un almacenamiento fácil y cómodo. (60)

• De bajo costo, siendo accesible su uso. • Anatomía oclusal similar a los dientes

Fig. 113: Kit de coronas de policarbonato. Fuente: www.biomateriales.net

naturales. •

Inserción y retención rápidas y sencillas. (58)

3.7.3. Desventajas (58) •

Presenta una pobre adaptación gingival que puede provocar problemas gingivales debido al depósito de placa bacteriana, si no se actúa correctamente.

Fig. 11 4: Paciente con coronas mal adaptadas Fuente: odontologialomas.blogspot.com

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111

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 3.7.4. Técnica •

Con un muestrario, seleccionar primero el color de la corona, la forma y el tamaño adecuado en cuanto a altura cervico-incisal y ancho mesiodistal para establecer el contacto proximal apropiada. (62)

Fig. 115: Selección de una corona de policarbonato. Fuente: ODONTOLOGIA ESTETICA (Aschheim Dale)

•

Para el exceso de longitud, ajustar el margen cervical de la corona a la línea de terminación marginal de la preparación, no debe tocarse el margen gingival hasta no probar antes la corona y si hay zonas de isquemia en la encía marginal se reduce el borde hasta que desaparezcan, siguiendo el contorno original; proximalmente con una fresa de diamante o carburo de baja velocidad y eliminar una capa fina de acrílico interior con una fresa redonda, de manera que se adapte al diente preparado y no roce en ningún punto. (62)

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112

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 116. Ajuste de la corona para encajar a la preparación. Fuente: ODONTOLOGIA ESTETICA (Aschheim Dale)

•

Proteger la dentina y la mucosa adyacente con una capa de vaselina o silicona líquida. (62)

•

Se rebasa con resina acrílica de rápida polimerización o una mezcla de resina acrílica. Esperar hasta que se haya disipado el monómero superficial (es decir, hasta que haya desaparecido el brillo superficial [estado plástico]) y asentar cuidadosamente la corona sobre la preparación (rebase). Como un consejo para conseguir un buen asentamiento, comprobar que el borde incisal o la superficie oclusal se corresponden con los dientes adyacentes. (59)

Fig. 117. Relleno de resina acrílica en el interior de la corona. Fuente: PROTESIS FIJA (Juan Carlos Carvajal H.)

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113

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 118. Inserción en boca de la corona de policarbonato. Fuente: PROTESIS FIJA (Juan Carlos Carvajal H.)

Tener en cuenta! Para

facilitar

limpieza,

utilizar

recipiente de goma o silicona en lugar de vidrio. Porque la resina acrílica no se adhiere a la goma o a la silicona.

•

Alcanzada la consistencia elástica de la resina acrílica de rebase, recortar el exceso con una tijera para facilitar su remoción o hacer uso de fresas o excavador Hollenback. (62)

Fig. 119. Recorte del exceso de resino con uso de un excavador. Fuente: ODONTOLOGIA ESTETICA (Aschheim Dale)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Tener en cuenta! Extraer y volver a colocar la corona mientras esta fraguando el acrílico. Con esto se conseguirá proteger el diente frente a la reacción exotérmica de la resina en proceso de polimerización.

•

Retirar la corona una vez que haya fraguado el material de rebase, y una vez que la resina polimerizo y previa demarcación del margen cervical con un lápiz de grafito se eliminan los excesos utilizando un fresón cónico de carburotungsteno.

•

Recortar y alisar

•

Rebasar o remarginar si es necesario (la resina acrílica fluida aplicada directamente sobre el margen cervical de la preparación asegura el ajuste final). (59)

Fig. 120: a) Demarcación del margen cervical con lápiz grafito. b) Fresón de carburo tungsteno para el desgaste de los excesos de resina acrílica. Fuente: PROTESIS FIJA (Juan Carlos Carvajal H.)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 120: a) Demarcación del margen cervical con lápiz grafito. b) Fresón de carburo tungsteno para el desgaste de los excesos de resina acrílica. Fuente: PROTESIS FIJA (Juan Carlos Carvajal H.)

•

Acabar y pulir la restauración con discos de goma o soflex.

•

Colorear o caracterizar según las necesidades

•

Cementar con un cemento resinoso o con cemento de fosfato de zinc o con resina de composición o policarboxilato, según la preferencia y experiencia del odontólogo. (59)

Fig. 121:. Cementado de la corona. Fuente: PROTESIS FIJA (Juan Carlos Carvajal H.)

•

Asegurarse de que no queden restos de cemento subgingival, ya que pueden favorecer la irritación y la recesión gingival. (59)

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

ESPIGOS

ELABORADO POR:

Odontopediatría II

LLALLICO ROJAS, Jenny Elizabeth.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Elaborado por: LLALLICO ROJAS, Jenny Elizabeth.

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118

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 4. ESPIGOS 4.1.

Definición

Es un dispositivo que permite la adaptación y reforzamiento de la corona a la estructura dentaria remanente. Para la fabricación de este dispositivo es indispensable el conocimiento de la morfología radicular de las pieza dentaria temporal, tanto externa como interna. La longitud del espigo no debe ser mayor del tercio medio de la raíz del diente, en caso contrario se llevaría a una sobrecarga de fuerzas al elemento dentario, provocando una reabsorción patológica de la raíz y posteriormente su pérdida temprana. (Fig. 122) Luego de instalar el espigo, se reconstruye el muñón con una base de resina, la cual está diseñada para recibir diversos tipos de materiales que permitan reconstruir la pieza dentaria. (Fig. 123) Los espigos están restringidos en pacientes que presenten bruxismo, mordida profunda, esto se debe a que en los movimientos de protrusión se ejerce una mayor fuerza oclusal sobre estos elementos; también se restringe a paciente que han perdido la dimensión vertical, ya que no presentan el espacio necesario para la restauración protésica. (5)

Fig. 122:.-Espigo incrustado en la raíz. Fuente.- Guedes-Pinto A. Rehabilitación bucal en odontopediatría - Atención integral. Primera edición Recursos protésicos en odontopediatría; 2003: 250

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 123:-Reconstrucción del muñon. Fuente.- Guedes-Pinto A. Rehabilitación bucal en odontopediatría - Atención integral. Primera edición Recursos protésicos en odontopediatría; 2003: 250

4.2.

Tipos de espigos

Existen diversos tipos de espigos que se diferencian de acuerdo al material del que están fabricados.

4.2.1.

Espigos biológicos o naturales

Confeccionados a partir de dientes almacenados en un “banco de dientes”. (Fig. 124) Estos dientes son esterilizados en H2O2 al 6% y posteriormente almacenados en una solución salina a 4 º C. (Fig. 125 y 126) Para ser utilizado es llevado a la autoclave durante 30 minutos a 121 º C y 15 libras de presión. (Fig. 127) Los dientes seleccionados son reformados como espigos naturales, no deben llegar más allá del tercio cervical; las raíces también son acondicionadas con relleno de composite fluido; luego el espigo es cementado con resina de curado dual. (Fig. 128 y 129) Esta técnica resulta eficaz ya que restablece la función, anatomía y estética, preservando el color del diente y además es simple, elimina el proceso de laboratorio y reduce el costo. Los padres deben estar informados y aceptar el consentimiento para la utilización de los dientes. (Fig. 130). (63) y (64).

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 124:-Espigo biológico Fuente.- Guedes-Pinto A. Rehabilitación bucal en odontopediatría- Atención integral. Primera edición Recursos protésicos en odontopediatría; 2003: 249

Fig. 125: Limpieza del diente Fig. 126: Almacenamiento Fuente.- Grewal, N.; Seth, R. Comparative in vivo evaluation of restoring severely mutilated primary anterior teeth with biological post and crown preparation and reinforced composite restoration .Journal of the Indian Society of Pedodontics & Preventive Dentistry, 2008;26 (4):141-148.

Fig.127:Esterilización Fuente.- Grewal, N.; Seth, R. Comparative in vivo evaluation of restoring severely mutilated primary anterior teeth with biological post and crown preparation and reinforced composite restoration .Journal of the Indian Society of Pedodontics & Preventive Dentistry, 2008;26 (4):141-148.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig.128: Reformar el diente Fig. 129: Acondicionamiento Fuente.- Grewal, N.; Seth, R. Comparative in vivo evaluation of restoring severely mutilated primary anterior teeth with biological post and crown preparation and reinforced composite restoration .Journal of the Indian Society of Pedodontics & Preventive Dentistry, 2008;26 (4):141-148.

Fig. 130:-Adaptación en el remanente Fuente.- Grewal, N.; Seth, R. Comparative in vivo evaluation of restoring severely mutilated primary anterior teeth with biological post and crown preparation and reinforced composite restoration .Journal of the Indian Society of Pedodontics & Preventive Dentistry, 2008;26 (4):141-148.

4.2.2.

Espigos de alambre de ortodoncia

Estos espigos pueden ser formados por alambres de 0.5 ó 0.7 mm, cementados con fosfato de zinc, no llega más allá del tercio cervical; proporciona refuerzo y retención a la restauración. (Fig. 131 y 132). También puede ser utilizado como refuerzo de la resina, aliviando el estrés que recibe este material. (65)

Fig. 131: Alambre de ortodoncia Fig. 132: Espigo de alambre de ortodoncia Fuente.- Guedes-Pinto A. Rehabilitación bucal en odontopediatría- Atención integral. Primera edición Recursos protésicos en odontopediatría; 2003: 249-250.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 4.2.3.

Espigo fundido en níquel-cromo

Presentan macro retenciones, se obtienen mediante la adición de perlas de resina acrílica a la superficie del patrón de cera; las medidas de estos espigos pueden ser de 1.5 a 3mm de diámetro, no llegan más allá del tercio cervical. (Fig. 133 y 134) El objetivo de esta técnica es aumentar la resistencia de los dientes restaurados, ya que permite una integración químico/mecánica y ofrece una mejor distribución de las fuerzas de la carga masticatoria. (Fig. 135) (65)

Fig. 133: Espigo de niquel-cromo Fig. 134: Colocación del espigo de ni- cr. Fuente.- Turolla WM; Martini FS; Rodrigues, Delgado RC; Filho, Rodrigues FL. Primary anterior tooth restoration using posts with macroretentive elements. Quintessence International, 1999; 30 (6):432-436.

Fig. 135: Espigo cementado Fuente.- Turolla WM; Martini FS; Rodrigues, Delgado RC; Filho, Rodrigues FL. Primary anterior tooth restoration using posts with macroretentive elements. Quintessence International, 1999; 30 (6):432-436.

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123

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 4.2.4.

Espigos de fibra de vidrio

Consiste en un entrelazado de filamentos de vidrio, es translúcido y presenta un módulo de elasticidad similar a la de la dentina, además posee resistencia mecánica al estrés producido por la carga masticatoria. Si bien, la luz se puede transmitir a través del espigo de fibra de vidrio, se puede utilizar un procedimiento de adhesión que combina una técnica de grabado ácido con un sistema de adhesivo fotopolimerizable y de doble curado al cemento de resina; o también es posible utilizar la luz del curado de cemento y el sistema de unión en un solo paso. El espigo de fibra de vidrio presenta diversos diámetros, que nos permiten una mejor adaptación a la forma del tercio cervical del conducto radicular. Este tipo de espigo es una buena alternativa ya que ofrece resultados estéticos y funcionales satisfactorios. (Fig. 136) (66)

Fig. 136: Espigo de fibra de vidrio. a y b fragmentos de la corona biológica Fuente: - Ceyhan A; Gunseli G. Combined technique with glass-fibrereinforced composite post and original fragment in restoration of traumatized anterior Teeth.Dental Traumatology, 2008, 24 (6): 76-80.

4.2.5.

Espigo de resina

Este tipo de espigo de resina compuesta, es utilizado de forma directa dentro del conducto radicular. (Fig. 137)

Se coloca en el tercio cervical, se aísla con

cemento ionómero de vidrio, luego se limpia durante 15 segundos con ácido fosfórico al 37%, se enjuaga con agua y aire seco; para lograr la unión se coloca un agente fotopolimerizable sobre la superficie del conducto y se expande con el

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124

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR aire comprimido, se introduce la resina compuesta colocada capas en el conducto y en la región que va a formar la corona sobre el poste. (Fig. 138, 139, 140) Esta técnica es sencilla y óptima ya que ahorra el tiempo de trabajo, tiene una alta unión adhesiva y es estético. (Fig. 141 y 142). (67)

Fig. 137: Espigos de resina Fuente.- Medeiros MF; Saveriano BM; Giovannetti del Conte ZC; Turolla WM; Correa, PC. Resin composite restoration in primary anterior teeth using short-post technique and strip crowns. Quintessence International, 2004, 35 (9): 689-692.

Fig. 138: Aislamiento de los dientes

Fig. 139: limpieza con ácido fosfórico 37% Fig. 140: colocación de la resina Fuente.- Medeiros MF; Saveriano BM; Giovannetti del Conte ZC; Turolla WM; Correa, PC. Resin composite restoration in primary anterior teeth using short-post technique and strip crowns. Quintessence International, 2004, 35 (9): 689-692.

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 141: Espigo colocado en el diente

Fig. 142: Restauración final

Fuente.- Medeiros MF; Saveriano BM; Giovannetti del Conte ZC; Turolla WM; Correa, PC. Resin composite restoration in primary anterior teeth using short-post technique and strip crowns. Quintessence International, 2004, 35 (9): 689-692.

4.2.6.

Espigo de fibra de polietileno

Es una fibra en forma de cinta, usado como “refuerzo intracanal” asociado a restauraciones de resina compuesta. (Fig. 143). La longitud que se introduce en el tercio cervical del conducto radicular es medida con una sonda periodontal milimetrada y es aproximadamente el doble de la medida del conducto más dos veces la altura del núcleo coronario de la futura restauración. Se aisla la pieza dentaria, luego se graba el conducto radicular con ácido fosfórico al 37% durante 15 minutos; la fibra de polietileno se sumerge en un sistema adhesivo y se inserta dentro del conducto. (Fig. 144, 145 y 146). La porción coronaria de la fibra de polietileno se reconstruye con una resina compuesta. (Fig. 147 y 148). Este tipo de espigo es útil, debido a que presenta buena cantidad de material de refuerzo; además es estético ya que se camufla dentro de la resina compuesta. (68)

Fig. 143: Espigo de polietileno

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 144: Aislamiento de las piezas. Fig. 145: Grabado con ácido fosfórico al 37 %

Fig. 146: Colocación del espigo. Fig. 147: Porción coronaria de la fibra.

Fig. 148: Reconstrucción con resina. Fuente.- Oliveira RR; Marotti, NR; Correa PM; Teixeira NL; Turolla WM. Intracanal reinforcement fiber in pédiatrie dentistry.Quintessence International, 2004, 35 (4):263-268.

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127

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

BANCO DE DIENTES

ELABORADO POR: CRUCES MAYHUA, Ángela

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

BANCO DE DIENTES DESINFECCION Y ESTERILIZACION

Calor húmedo (autoclave): 121ºC durante 15 min. Formaldehído por 1 semana Suero fisiológico (NaCl 0.9%)

ALMACENAMIENTO Agua a -4ºC

FASE INICIAL TECNICA FASE LABORATORIAL:

FASE CLINICA FINAL:

Elaborado por: CRUCES MAYHUA, Ángela

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 5. BANCO DE DIENTES 5.1.

Introducción

Actualmente se han publicado diversos estudios acerca de los dientes deciduos extraídos ya que son utilizados en diversas restauraciones biológicas. Ya que estos son materiales biocompatibles que poseen propiedades mecánicas superiores a los materiales de restauración y estética. (69)

Los dientes deciduos extraídos son almacenados en bancos de dientes humanos donde son desinfectados y esterilizados para su posterior usa, evitando de esta forma la contaminación cruzada. (69) y (70)

5.2.

Desinfección y esterilización del diente

La mayoría de los dientes que llegan a un banco de dientes tienen origen incierto; debido a esto deben ser sometidos a procesos de desinfección y esterilización adecuados para que puedan ser reutilizados de una forma segura. Por consiguiente, un protocolo de desinfección y esterilización específico debe ser rigurosamente seguido por todos los integrantes de un banco de dientes, en especial las personas que tienen contacto con el diente recién extraído. (70)

Para el uso de la pieza dental extraída, el método de esterilización que se debe usar tiene que ser eficiente para esterilizar la superficie externa como la interna y además este debe de mantener sus propiedades físicas y químicas. (70)

Para los dientes extraídos los métodos de esterilización y desinfección consisten en el calor húmedo, calor seco, radiación gamma, oxido de etileno, solución de glutaldehido, formol, iodopovidona, solución de hipoclorito de sodio, fenol sintético. (70)

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130

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR Para esterilizar por calor húmedo (autoclave) se necesita de

121ºC durante 40

minutos. Para esterilizar por calor seco se requiera dos horas a 170ºC.

En un estudio acerca del efecto de los métodos de descontaminación en la resistencia de unión a dentina en dientes deciduos realizado por Carolina Casellato en el cual utilizaron glutaldehido al 2% durante 24 horas, cloramina 1% por una semana, autoclave 121ºC por 40 minutos, alcohol 70% por una semana y formalina 10% por una semana demostraron que estos métodos de descontaminación no influyen en la resistencia de unión a la dentina. (71)

5.3.

Almacenamiento del diente humano

Una de las prioridades de un banco de diente es el almacenamiento de la integridad de la pieza dental. Ese proceso se inicia desde la extracción dental. (70) La desinfección de los dientes deciduos extraídos es importante ya que actúan como vehiculo de transmisión de microorganismos que pueden ocasionar patologías. (71)

5.3.1. Soluciones de almacenamiento 5.3.1.1. Suero fisiológico El suero fisiológico (NaCl

0.9%) es una de las primeras formas de

almacenamiento que se van a utilizar para preservar el diente luego de su extracción. (70)

Odontopediatría II

131

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 5.3.1.2. Agua El agua puede ser utilizada como solución de almacenamiento, siendo probadas en diferentes formas: agua común, agua destilada, agua destilada con timol, agua filtrada y agua con cloramina al 0.5 %. Además la temperatura adecuada es la conservación en el refrigerador que a temperatura de ambiente. (4) En

estudio

comprobaron

que

utilizar

agua como

solución

almacenamiento por largo tiempo a temperatura de ambiente puede alterar significativamente la resistencia adhesiva de la dentina, pero otros autores afirman

que

permeabilidad

dentinaria

aumenta

con

tiempo

almacenamiento con agua destilada o con adición de cristales de timol. (70)

5.3.1.3. Formol El formol es bastante utilizado como una solución de almacenamiento debido a su propiedad fijadora (conservación) y desinfectante; ya que, esta compuesto básicamente por 37% de formaldehído y 6-12 % de alcohol metílico. El formol debe ser manipulado con todas las medidas de bioseguridad (lentes, mascaras, guantes, etc) debido a que es una sustancia irritante para la piel y mucosas. En relación a la adhesión de la dentina reportaron que no hay diferencia significativa entre el almacenamiento de una solución salina al 0.9% incluso después de 10 años de almacenamiento. (70)

5.3.1.4. Cloramina La cloramina se ha utilizado como solución de almacenamiento debido a sus propiedades desinfectantes, siendo utilizadas mas frecuentemente a una concentración del 1 %. (70)

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132

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 5.3.1.5. Etanol El alcohol fue utilizado como solución de almacenamiento para promover la desinfección de las superficies al ser utilizado a una concentración del 70%. En estudios que utilizaron al etanol 70% como una solución de almacenamiento demostraron que causa una disminución de la adhesión dentinaria hacia los materiales restauradores, por lo tanto no debe ser considerada como una sustancia de almacenamiento. (70)

5.3.1.6. Timol El timol es utilizado en soluciones de almacenamiento, adicionando agua normal o destilada en concentración de 0.05% o 1%, también adicionando soluciones fosfato-salinas en concentraciones de 0.02% o 0.5%, teniendo como finalidad de inhibir el crecimiento bacteriano. (70) En un estudio acerca de la influencia del modo de almacenamiento (un grupo fue congelado, otro hidratado y el otro deshidratado) en la microfiltracion de dientes deciduos restaurados con diferentes sistemas adhesivos llegaron a la conclusión de que el modo de almacenamiento no presenta influencia significante en la microfiltración de las restauraciones. (74)

5.4.

Técnica

Primero debemos considerar la anamnesis y el examen clínico del paciente. Luego la técnica consta de tres partes: (72) y (73)

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133

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 5.4.1. Fase clínica inicial •

Examen oclusal.- Determina si la oclusión del paciente permite rehabilitar al paciente con esta técnica (Fig. 149)

•

Examen clínico-radiográfico.- Sirve para controlar el estado periapical de los dientes tratados endodónticamente.

•

Aislamiento relativo.- Se recomienda el aislamiento absoluto de la pieza a tratar para evitar la contaminación.

•

Preparaciones coronarias.- Luego del aislamiento se procede a la eliminación de caries (Fig. 150).

• Fig. 149: Aspecto clínico inicial con la restauración provisional de cemento de ionómero de vidrio activado químicamente. Pieza 75. Fig. 150: Preparación de la pieza dentaria a través de la regularización de las paredes cavitarias. Fuente: Guedes P. Antonio. Rehabilitación Bucal en odontopediatría. 1º Edición, Colombia, Amolca; 2003, p. 145

5.4.2. Fase laboratorial •

Limpieza y esterilización.- Los dientes deben ser limpiados y esterilizados en autoclave a 121ºC durante 40 minutos.

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134

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Conservación.- Los dientes deben ser conservados en dispositivos plásticos en suero fisiológico. También puede ser utilizado formaldehído al 10% durante 2 semanas.

•

Selección de piezas dentarias.- Consiste en seleccionar los dientes temporales en los bancos de dientes, los cuales deben de tener las medidas mesiodistales y vestibulopalatinas similares a los dientes a restaurar (Fig. 152, 153 y 154).

•

Desgaste inicial del fragmento dentario seleccionado.- Consiste en adaptar el fragmento dentario seleccionado en un modelo de trabajo mediante desgaste de dicha pieza seleccionada para su posterior verificación (Fig.155, 156 y 157)

Fig. 151:- Impresión con material a base de silicona. Fig. 152: Selección del fragmento dentario. A través de la medida de los diámetros mesiodistal y vestíbulo lingual. Fuente: Guedes P. Antonio. Rehabilitación Bucal en odontopediatría. 1º Edición, Colombia, Amolca; 2003, p. 145

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 153: Selección del fragmento dentario, basado en la medida de la dimensión mesiodistal. Fig.154: Selección del fragmento, basado en la medida de la dimensión vestíbulo lingual. Fuente: Guedes P. Antonio. Rehabilitación Bucal en odontopediatría. 1º Edición, Colombia, Amolca; 2003, p. 145

Fig. 155: Desgaste inicial del fragmento dentario seleccionado. Fig. 156: Adaptación del fragmento dentario seleccionado en el modelo de trabajo, a través de desgaste. Fuente: Guedes P. Antonio. Rehabilitación Bucal en odontopediatría. 1º Edición, Colombia, Amolca; 2003, p. 146

Fig. 157: Aislamiento absoluto. Fig. 158: Verificación del fragmento dentario. Fuente: Guedes P. Antonio. Rehabilitación Bucal en odontopediatría. 1º Edición, Colombia, Amolca; 2003, p. 146

Odontopediatría II

136

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 5.4.3. Fase clínica final •

Anestesiar.- Colocar anestesia local en la zona a trabajar.

•

Profilaxis.- Realizar la limpieza de las preparaciones coronarias con el objetivo de remover residuos y placa bacteriana.

•

Grabado ácido.- Se realiza el grabado con acido fosforito al 37% de las preparaciones coronarias y de las coronas dentarias seleccionadas y adaptadas durante 1 minuto (Fig. 159 y 160).

•

Lavado.- Realizar el lavado del acido con abundante agua durante 1 minuto.

•

Secado.- Secar las superficies preparaciones coronarias y de las coronas seleccionadas (Fig. 159 y 160).

•

Aplicación del Primer.- Aplicar el primer en las superficies dentinarias de ambas estructuras (Fig. 159 y 160).

•

Aplicación del adhesivo.- Aplicar el adhesivo en las superficies de esmalte de ambas estructuras.

•

Colocación de resina fluidificada.- Luego de colocar el adhesivo debemos colocar una resina fluidificada en el interior de cada corona seleccionada. Esta resina se consigue mezclando 1 porción de resina compuesta con una gota del adhesivo.

Odontopediatría II

137

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR •

Reposición de la corona dentaria seleccionada y fotopolimeralización del material cementante.- Para asegurar una correcta fotopolimeralización se puede aplicar la luz halógena durante 30 segundos en cada una de las caras de la restauración (vestibular, palatina, mesial y distal, respectivamente) (Fig. 161)

•

Revisión del contorno cervical.- Debemos revisar el contorno cervical de la interfase diente-restauración de cada diente para eliminar posibles excesos de material cementante.

•

Aplicación de flúor neutro en las restauraciones dentarias.

•

Control y ajuste oclusal (Fig. 162).

Fig. 159:- Vista de la pieza 75 después del grabado acido, seguido del primer y del adhesivo. Fig. 160:Grabado acido del fragmento para la posterior aplicación del primer y adhesivo con cemento resinoso dual activado quimicamente. Fuente: Guedes P. Antonio. Rehabilitación Bucal en odontopediatría. 1º Edición, Colombia, Amolca; 2003, p. 146

Odontopediatría II

138

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 161: Aspecto clínico después de haber transcurrido un año del tratamiento, se puede observar la rehidratación del fragmento dentario. Fig. 162: Etapa de mantenimiento (después de 1 año) vista radiográfica. Fuente: Guedes P. Antonio. Rehabilitación Bucal en odontopediatría. 1º Edición, Colombia, Amolca; 2003, p. 147

5.5.

Indicaciones

Esta técnica se recomienda en aquellos casos de destrucciones coronarias extensas, como podría ser el caso después de un tratamiento pulpar ya que el desgaste oclusal en estos tratamientos es amplio. Debemos tener en cuenta preservar los diámetros mesiodistal y Cerviño-oclusal. (5)

5.6.

Ventajas

La ventaja de esta técnica es el resultado final debido a que este va a ser una reconstrucción anatómica original; es decir va a obtener una excelente estetica; alta resistencia y debido a que es del mismo material del diente va a tener un coeficiente de expansión lineal semejante a la estructura dental.(5)

Odontopediatría II

139

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 5.7.

Desventajas

El problema que presenta esta técnica es que algunos pacientes no aceptan recibir un diente de un donador, además existe una etapa de laboratorio (que ha sido mencionada anteriormente) para el mantenimiento del diente extraído y también se tiene que contar con un banco de dientes. (5)

Odontopediatría II

140

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 6. REPORTE DE CASOS CLÍNICOS 6.1.

Restauraciones veneer con esmalte humano: Una técnica alternativa a la restauración a dientes primarios.

Butini L, Keiko T, Dutra M, Martins C, Turolla M. et al. Human enamel veneer restorations:

An alternative technique for the restoration of primary teeth. J Clin Pediatr Dent 2006; 30(4): 277-279

A pesar de las numerosas técnicas

y materiales restaurativos

pocas de ellas

permiten obtener un aspecto más natural, la estética no siempre es satisfactoria en la dentición temporal.

El uso de la restauración veneer usando esmalte humano, es una técnica alternativa que permite una rehabilitación más armoniosa y estética oral en los niños.

Paciente de 5 años. Presenta extensas lesiones de caries en superficie vestibular y alto grado de oscurecimiento

en los dos

incisivos laterales superiores, además

ausencia de incisivos centrales superiores

Fig.163: Preoperatorio Fig. 164: Corte de diente con fresa diamante cónica Fig. 165: vista final de carilla de esmalte humano

Odontopediatría II

141

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 165: Vista después de remover caries en piezas afectadas Fig. 166: Pieza 62 restaurada

Fig. 167: Aspecto final de piezas 52 y 62 restauradas con carillas de esmalte humano Fig. 168: Vista después de colocar mantenedor de espacio con diente natural

Conclusiones

Esta técnica se indica cuando hay destrucción total o parcial por la corona técnica se indica cuando hay destrucción total o parcial por la corona técnica se indica cuando hay destrucción total o parcial por la corona a caries dental, trauma o malformación y alteración en la mineralización de los tejidos dentarios.

La técnica nos permite

evitar los costos de laboratorio ya que las carillas de

esmalte humano se realizan en clínica de una manera sencilla y práctica

Presentan menos cantidad de Ni en su composición, lo cual le da mayor resistencia a la abrasión masticatoria, otra características es que presenta mayor espesor de superficie oclusal

Odontopediatría II

142

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 6.2.

Dentinogénesis Imperfecta: La importancia de un tratamiento precoz

Delgado A, Ruiz M, Alarcón J, Gonzales E. et al. Dentinogenesis imperfecta: The importance of early treatment. Rev. Quintessence Int. 2008; 39 (3): 257-263.

dentinogénesis

imperfecta,

también

conocida

como

dentina

opalescente

hereditaria, es un trastorno en el desarrollo de la dentina; el cual está ligado con herencia autosómica dominante que afecta tanto a la dentición primaria como dentición permanente.

Se presenta un caso clínico de un niño de seis años (que al igual que su

madre y

hermano de 20 años) fue diagnosticado con dentinogénesis imperfecta tipo II.

objetivo del caso clínico es describir el tratamiento y enfoques terapeúticos para este trastorno

Fig. 169 (a, b y c): Vistas intra orales preoperatorios de paciente de seis años.

Fig. 170: Radiografía panorámica preoperatorio Fig. 171: Obliteración de cámara pulpar de piezas posteriores Fig. 172: Vista pos tratamiento con coronas de acero inoxidable

Odontopediatría II

143

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 173: Dentición del paciente antes de la colocación sobre dentadura maxilar. Fig. 174: Sobre dentadura en su lugar de la postoperatoria

Conclusiones Es imprescindible el tratamiento oportuno de este trastorno, para evitar lesiones mayores que comprometan la permanencia de las piezas dentarias en la cavidad oral y para mejorar la calidad de vida del paciente en el futuro

Odontopediatría II

144

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 6.3.

Aspiración

de una corona de acero inoxidable, durante tratamiento

odontopediátrico con sedación consciente

Adewumi A, David, Kays, et al. Stainless steel crown aspiration during sedation in pediatric dentistry. PediatrDent. 2008: 30 (1): 59-62

El propósito de este reporte es describir la aspiración de una corona de acero inoxidable

en un niño de

5 años durante un tratamiento dental con sedación

conciente, también se explica cómo un diagnóstico precoz, preciso y el tratamiento inmediato ayudó a prevenir complicaciones serias.

Reporte de un caso. Paciente varón de 5 años de edad, asiste a la Departamento de Pediatría Odontología de la Universidad de Florida, Gainesville, para recibir tratamiento dental.

El paciente evidencia ansiedad extrema en la primera cita. La historia clínica indica que el paciente no presenta patologías ni alteraciones (la evaluación de las vías respiratorias fue normal) y se le considera de clase ASA I.

Fig. 175: Vista lateral del tórax con la corona de acero inoxidable Fig.176: Vista postero anterior de la corona de acero.

Odontopediatría II

145

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 177: Corona de acero inoxidable en el bronquio principal derecho Fig. 178: Fotografía de bronquio después de retirar la corona

Conclusiones:

Es importante conocer las características del fármaco, en caso se use en el manejo de conducta del paciente. La utilización de barreras: la gasa, (como escudo para la orofaringe), diques de goma, entre otros; disminuyen las posibilidades de accidentes de aspiración de instrumentos y materiales en el tratamiento odontológico.

Odontopediatría II

146

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR 6.4. Alargamiento de corona clínica mediante electrocirugía en dientes anteriores primarios severamente destruidos y su conservación a largo plazo: Reporte de un caso

Javier Sánchez Ortega et al. Alargamiento de corona clínica, mediante electrocirugía, en dientes anteriores primarios severamente destruidos y su conservación a largo plazo: Reporte de un caso. Rev.Odont.Mex 2007; 11 (2): 86-81.

Se describe una técnica para conservar dientes anterosuperiores primarios severamente afectados por caries, utilizando un método electro quirúrgico para alargar la corona clínica y restaurarlos con coronas de acero inoxidable. Se resaltará en el presente artículo las restauraciones con coronas de acero inoxidable

Caso clínico

Se atendió un niño de dos años y seis meses de edad con múltiples lesiones cariosas severas en las piezas 54, 53, 52, 51, 61,62,63, 64, 74 y 84 que se las restauró con coronas de acero inoxidable previo tratamiento pulpar.

Fig. 179: Preoperatoria: destrucción severa de corona clínica Fig. 180: Alargamiento de corona clínica después de tratamiento pulpar.

Odontopediatría II

147

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

Fig. 181: Condición de incisivos superiores con coronas de acero inoxidable Fig. 182: Restauración inmediata. Después de alargamiento gingival.

Fig. 179: Postoperatoria 9 meses después. Fig. 180: Postoperatoria 24 meses después.

Conclusiones

La conservación de los dientes restaurados, favorece a la fonación y aparición de hábitos aberrantes, en caso de ser extraídos. Favorece

evita la la eficiencia

masticatoria

• Es una técnica fácil de realizar. • Este procedimiento se indica, primordialmente, en niños menores de cuatro años y que requieran una cantidad considerable de tratamientos para ser realizados bajo anestesia general.

Odontopediatría II

148

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

CONCLUSIONES

Tras una pérdida importante de la estructura coronal es necesario rehabilitar la pieza dentaria.

La elección del tratamiento protésico que el paciente vaya a recibir

básicamente depende de las necesidades de la pieza y el paciente, es decir si se requiere un buen restablecimiento de la función que incluya resistencia a las fuerzas masticatorias se puede optar por una corona metálica preformada, pero si los padres del paciente priorizan la estética teniendo en cuenta la resistencia, se puede optar por una corona metálica fundida con porcelana, si disponen de presupuesto, de lo contrario una metálica con frente estético, pero no nos da mucha garantía a largo plazo.

Otras

opciones

libres

metal

pueden

ser

las

coronas

con

composite

fototermocurables o también las coronas de celuloide que son muy satisfactorias con los resultados estéticos, pero no nos ofrecen la resistencia de una corona metálica, especialmente si se trata de una pieza posterior.

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

DISCUSION

•

BELLET Y COLA (2006), realizaron una revisión bibliográfica sobre los diferentes tipos de coronas en odontopediatría que se utilizan para el sector anterior y posterior, demostrando que ninguna de ellas se iguala o supera los requisitos funcionales que nos aportan las coronas de acero inoxidables, como: durabilidad, adaptación, costo y tiempo de trabajo. Además toda corona para mantener la mayor permanencia en boca debe estar firme, estable y retentiva. La selección adecuada de la corona correctamente recortada, contorneada, adaptada, pulida y bien cementada prevendrá la irritación gingival y aportará magníficos resultados.

•

MONTALVO ORTIZ, COL (2008) comprobaron que solo el tratamiento conservador del diente temporal (obturaciones, pulpotomias, coronas) puede prevenir e interceptar la pérdida de espacio con la siguiente reducción de la longitud de arcada, alteraciones oclusales y malposiciones dentarias.

•

RIBELLES ESAU Y COL (2006) realizaron un caso clínico de un niño de 5 años y 6 meses con caries profundas en las cuatro segundas

molares

deciduas realizándose la extracción de la pza. 55 luego un mantenedor de espacio tipo zapata distal con corona de acero inoxidable (pza. 54),

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REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR comprobando su efectividad en la utilización de la zapatilla distal, que debe de actuar como guía de erupción de la primera molar permanente.

•

CONTRERAS FLORES MARIA Y COL (2006), evaluaron 30 niños con edad promedio 5.9 años con 70 coronas de acero cromo para conservar el grado de ajuste de dichas coronas, mediante la penetración del explorador y las radiografías, encontrando que la mayor cantidad de coronas fueron realizadas en la segunda molar decidua y la causa en mayor porcentaje fue la pulpotomía y el proceso carioso. De las 70 coronas evaluadas se encontraron que 49 estuvieron con buen ajuste en la cavidad bucal.

Odontopediatría II

REHABILITACIÓN ORAL: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN DIENTES DECIDUOS CON TERAPIA PULPAR

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doi:

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