VIDA SAUDÁVEL ESTE SUPLEMENTO COMERCIAL FAZ PARTE INTEGRANTE DO DIÁRIO DE NOTÍCIAS DE 17 DE NOVEMBRO DE 2017 E NÃO PODE SER VENDIDO SEPARADAMENTE.
NASCEM CERCA DE 15 MILHÕES
de bebés prematuros por ano em todo o mundo, o equivalente a mais de um em cada dez
EM PORTUGAL
ESPECIAL DIA DA
PREMATURIDADE
Um dia dedicado a aumentar a consciencialização dos nascimentos prematuros, das mortes e das sequelas devidas à prematuridade, assim como das medidas simples, comprovadas e eficientes que poderiam preveni-los.
os hospitais realizam ações destinadas a pais e a profissionais de saúde neste Dia Mundial da Prematuridade. As associações promovem encontros de pais de bebés prematuros, incentivando o convívio e a partilha de experiências
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ESPECIAL DIA DA PREMATURIDADE
O QUE É UM BEBÉ PREMATURO? Sabia que o líder da Revolução Francesa Napoleão, o cientista Newton e o filósofo Voltaire foram bebés prematuros?
Diziam que Voltaire era “tão doente que recebeu a extrema-unção” e ainda que era “pequeno e feio”. De Newton diziam: “nasceu verde”. Estes famosos nasceram prematuros e cresceram bem quando ainda a ciência dos cuidados ao recém-nascido não estava no ponto em que está hoje. E, mesmo assim, eles sobreviveram. Os pais de bebés prematuros devem focar-se nos casos de sucesso - que felizmente são muitos e no que podem fazer para ultrapassar o desafio de ter um bebé que nasceu antes do tempo ideal. São considerados prematuros bebés que nascem antes de as mães completarem 37 semanas de gestação – a duração normal de uma gravidez é de 37 a 42 semanas. Por nascerem mais cedo do que o previsto, os seus órgãos e sistema respiratório não estão ainda totalmente desenvolvidos, assim como os mecanismos de controlo da temperatura, digestão e metabolismo. São, por isso, mais vulneráveis e também mais sensíveis à luz e ao ruído. Por vezes nascem muito pequeninos, necessitando de atenções especiais. Um bebé que nasce antes do tempo previsto, tem de receber cuidados extraordinários para conseguir amadurecer biologicamente e sobreviver fora do útero da mãe. Estes cuidados neonatais pressupõem que o bebé permaneça na enfermaria da maternidade ou, por tempo indeterminado, na Unidade de Cuidados Intermédios ou na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). Aqui, os cuidados permitem aos bebés manter a temperatura corporal, respirar e alimentar-se. São
SÃO CONSIDERADOS PREMATUROS OS BEBÉS QUE NASCEM ANTES DE AS MÃES COMPLETAREM 37 SEMANAS DE GESTAÇÃO colocados em incubadoras ou berços aquecidos, para manter a temperatura corporal e recebem todos os cuidados relacionados com a sua sobrevivência. FASES DE DESENVOLVIMENTO É muito natural que os pais de prematuros queiram saber tudo sobre o desenvolvimento do bebé e os passos seguintes a partir do momento em que nasce. Muito dos passos futuros estão dependentes do peso e da presença de outros problemas de saúde: respiratórios, cardíacos, infeciosos ou de má formação. Mas o fator mais importante é a idade gestacional, uma vez que determina a maturidade dos órgãos do bebé. Mesmo sendo prematuros, há bebés em fases diferentes. O bebé que nasce antes de ter completado as 28
semanas de idade gestacional e que pesa menos de 1000 gramas é classificado como “prematuro extremo” e apresenta problemas mais graves e frequentes. Contudo, em todos os casos, serão crianças pequenas, mas que, à medida que crescem, ao longo da infância e da adolescência, poderão recuperar. Contudo, o seu crescimento é mais acelerado entre as 36 e as 40 semanas de idade. Durante os primeiros 2 a 3 anos de vida, o desenvolvimento passa primeiro pelo perímetro cefálico e depois pela estatura e peso. O prematuro pode permanecer uma criança pequena até à adolescência, mas, a partir daí e até à idade adulta, deverá atingir uma estatura normal. “O atraso no desenvolvimento cognitivo é a perturbação mais comum nos primeiros anos de vida. Já na idade escolar, predominam os problemas comportamentais e de aprendizagem. Mas, a partir da adolescência, as perturbações do neurodesenvolvimento tendem a atenuar-se, permitindo uma boa integração social na vida adulta”, defende a Sociedade Portuguesa de Neonatologia.
Testemunho PAULA GUERRA Fundadora e Membro da Direção da XXS
QUE MAIORES DIFICULDADES ENFRENTAM OS PAIS DE BEBÉS PREMATUROS? A falta de informação em linguagem não técnica e apoios (psicológico, sociais, financeiros) durante o período de internamento e após a alta hospitalar do bebé. O alargamento da licença parental é também um desejo dos pais, já que alguns destes bebés têm internamentos longos. Desde 2012 que a XXS tem vindo a propor o alargamento da licença, acrescentando a esta, os dias de internamento do bebé. A formação em competências parentais é também fundamental, para que os pais se sintam seguros na transição da unidade hospitalar para casa. Que ajuda presta a XXS às famílias? A XXS tem como principal objetivo o apoio direto aos pais, através da dinamização de grupos de ajuda mútua. Criámos o projeto C.A.R.E, o programa “Share for Care”, que pretende reforçar as competências dos nossos voluntários no apoio aos pais e família através da formação. A XXS desenvolveu também manuais, em parceria com a Sociedade Portuguesa de Neonatologia e profissionais de saúde, dirigidos a cada membro da família para ajudar a gerir as emoções nos primeiros momentos após o nascimento do bebé, manuais sobre a prematuridade, vínculo afetivo, aleitamento, segurança, etc. Toda a informação está a ser colocada no novo portal ‘O meu Bebé XXS’, para pais e profissionais de saúde, lançado hoje, Dia Mundial da Prematuridade. Anualmente, através da campanha XXS-XXL, a XXS procura angariar equipamentos fundamentais para várias UCIN de todo o país. De que apoios necessita a XXS? A XXS necessita do apoio de parceiros e empresas que pretendam associar-se ao nosso trabalho e à causa como uma via de responsabilidade social. Dispomos já de algumas parcerias com entidades privadas que nos apoiam na criação de projetos ou na comunicação da XXS. O apoio incansável dos nossos voluntários é outro dos nossos instrumentos principais. Que trabalho é desenvolvido pela XXS na Europa e que importância tem ser membro de uma fundação europeia? A XXS é membro da European Foundation for Care of Newborn Infants (EFCNI) desde a sua fundação, em novembro de 2008. Isto tem-nos permitido partilhar experiências com diferentes associações e perceber as diferenças na resposta às necessidades dos bebés prematuros e das suas famílias e as diferentes respostas dos governos da UE na área da saúde materna e neonatal. A XXS tem um membro no Parent Advisory Board da EFCNI, no Chair Committee do European Standards of Care for Newborn Health e no Parent Advisory Board do projecto SHIPS.
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CARATERÍSTICAS DO BEBÉ PREMATURO
DE ACORDO COM O TEMPO QUE ESTEVE DENTRO DO ÚTERO DA MÃE, O BEBÉ PREMATURO TEM CERTAS CARATERÍSTICAS E VÁRIAS CLASSIFICAÇÕES
OS VÁRIOS TIPOS DE PREMATUROS
S
e tivéssemos de desenhar o perfil de um prematuro diríamos que é um bebé pequeno, que pouco pesa ao nascer. Pode pesar 1500 gramas ou menos de 1000 gramas. Não são considerados prematuros os que nascem às 40 semanas com o peso igual ao de um prematuro que nasceu, por exemplo, às 32 semanas - neste caso trata-se apenas de um bebé pequeno para a sua idade gestacional - mas apenas os que vêm ao mundo antes das 37 semanas. A sua pele é fina, brilhante e rosada, por vezes coberta por uma penugem fina. Os bebés prematuros, com menos de 30-32 semanas, não têm ainda formadas as camadas de gordura sob a pele, que são armazenadas no final da gravidez. A sua pele é mais fina, deixando ver os vasos sanguíneos. O cabelo é escasso, as pequenas orelhas finas e moles, a cabeça grande e desproporcional em relação ao resto do corpo. Os seus músculos são fracos e não se mexe tanto como um lactente de termo - tende a não elevar os membros superiores e inferiores. E ainda mostra reflexos de sucção e de deglutição fracos ou inexistentes, bem como uma respiração irregular.
Pré-termo limiar Nasce entre as 33 e as 36 semanas de idade gestacional e tem um peso à nascença entre 1500 g e 2500 g Prematuro moderado Nasce entre as 28 e as 32 semanas de idade gestacional e tem um peso à nascença entre 1000 g e 2500 g
A SUA PELE É FINA, BRILHANTE E ROSADA, POR VEZES COBERTA POR UMA PENUGEM FINA
O QUE CAUSA AS GRAVIDEZES MAIS CURTAS
Fonte: Associação Portuguesa de Apoio ao Bebé Prematuro (XXS)
O QUE LEVA AO NASCIMENTO ANTES DO TEMPO? OS ESPECIALISTAS JÁ IDENTIFICARAM ALGUNS FATORES DE RISCO
Por que é que o nosso bebé nasceu mais cedo do que deveria? Os pais nunca estão preparados para o nascimento prematuro do bebé. Normalmente, apenas nos casos em que são esperados gémeos é que se antecipa o parto. Apesar da forte investigação e dos enormes progressos na Medicina, ainda não são hoje completamente conhecidos os mecanismos que causam o parto prétermo. Contudo, há alguns fatores de risco a considerar.
PREMATURIDADE NÃO É UMA DOENÇA MAS TEM FATORES DE RISCO
ANTECEDENTES DA MÃE O histórico da mãe também é um fator de risco. Problemas ginecológicos, partos prematuros anteriores
ou abortos de repetição são algumas causas e sinas de alerta. Também pode contribuir a idade da mãe, no caso de ser menor de 18 anos ou maior de 35 anos.
FICHA TÉCNICA >
Prematuro extremo Nasce antes de ter completado as 28 semanas de idade gestacional e pesa menos de 1000 g. Como consequência desta maior imaturidade, é classificado como grande prematuro e apresenta problemas mais frequentes e mais graves.
PROBLEMAS NA GRAVIDEZ Certos problemas durante a gravidez podem causar um parto prematuro, como a hipertensão arterial, hemorragias vaginais, rutura prematura de membranas, conhecido pelo “rebentamento das águas”, diabetes e malformações do feto. Os médicos já sabem que certas situações clínicas dão origem a um parto prematuro, ou seja, antes das 33 semanas de gestação. GESTAÇÕES MÚLTIPLAS A prematuridade no parto é um risco para quem espera gémeos. Os estudos dizem que o parto prematuro no caso de gémeos não está relacionado com os próprios fetos, mas sim porque a gestação atinge mais cedo o seu termo, devido, provavelmente, a causas mecânicas.
ESTE SUPLEMENTO É UMA PUBLICAÇÃO NO ÂMBITO DO DIA MUNDIAL DA PREMATURIDADE, APOIADO PELA BAXTER MÉDICO FARMACÊUTICA ,LDA. – PESSOA COLETIVA 503347345. OS DADOS, OPINIÕES E CONCLUSÕES EXPRESSOS NESTE SUPLEMENTO NÃO REFLETEM NECESSARIAMENTE OS PONTOS DE VISTA DA BAXTER, MAS APENAS OS DOS AUTORES. A BAXTER NÃO SE RESPONSABILIZA PELA ATUALIDADE DA INFORMAÇÃO, POR QUAISQUER ERROS, OMISSÕES OU IMPRECISÕES | VIDA SAUDÁVEL é uma edição da Unidade de Soluções Comerciais Multimédia do Global Media Group Para mais informações contacte a Global Media Group, através do telefone 213 187 500 | Coordenação SOFIA SOUSA | Edição HÉLDER PEREIRA | Fotos D.R. | Publicidade LUÍS BARRADAS (diretor comercial diretos), JOSÉ ANTÓNIO CARAJOTE (diretor suplementos), PAULO BRUNHEIM (gestor de conta) | Design e Coordenação de Arte PATRÍCIA COELHO Paginação CARLOS VASCONCELOS | Arte Final CRIATIVOS LISBOA
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GUIA PARA PAIS DE BEBÉS PREMATUROS N
o princípio, quando o bebé tem mais necessidade de cuidados médicos, é frequente os pais sentirem-se receosos. Contudo, muitas vezes os sentimentos de impotência permanecem apesar das condições clínicas do bebé estarem a melhorar. São comuns as histórias de pais de bebés prematuros e todas elas envolvem as muitas horas passadas nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). À medida que o tempo passa, a confiança vai sendo fortalecida. Deixamos-lhe algumas respostas que o podem ajudar.
HIGIENE ORAL A higiene, enquanto não existem dentes, deve ser feita todos os dias, após a amamentação, com uma gaze embebida em água morna em volta do dedo e, com movimentos rotativos, limpar os lábios e a boca, passando pela gengiva e língua. Para os bebés que vomitam com muita frequência, a higienização deve ser mais rigorosa pois o risco de cárie é superior.
O BEBÉ É ALIMENTADO NAS UCIN ATÉ QUE O SEU SISTEMA DIGESTIVO AMADUREÇA ALIMENTAÇÃO ATRAVÉS DAS VEIAS OU SONDA Para a maioria dos bebés prematuros a alimentação através do peito da mãe ou de biberão não é possível. Têm de ser utilizados outros métodos até que o bebé desenvolva os seus reflexos de sucção e de deglutição. Um bebé que respira com a ajuda de um ventilador não pode ser alimentado através do peito ou de biberão. Há hoje métodos que permitem a alimentação através das veias ou de sonda. Assim, o bebé recebe as suas primeiras calorias por via intravenosa e, mais tarde, através de uma sonda que conduz o alimento diretamente ao estômago. À medida que os seus reflexos se desenvolvem está pronto para ser alimentado pelos métodos habituais, ao peito ou pelo biberão. POSIÇÃO DE DEITAR Como deve deitar o seu filho prematuro? Se esteve internado numa Unidade de Cuidados Intermédios ou Intensivos pode acontecer tê-lo visto deitado em
ALIMENTAÇÃO NA INCUBADORA, USO DA CHUPETA, MELHOR POSIÇÃO AO DORMIR E MÉTODO CANGURU. EIS ALGUNS CONSELHOS ÚTEIS
SABIA QUE A CHUPETA REDUZ O RISCO DE MORTE SÚBITA E QUE A POSIÇÃO IDEAL PARA DEITAR O BEBÉ PREMATURO É DE BARRIGA PARA CIMA?
decúbito ventral, uma posição utilizada para estabilizar a respiração se o bebé é muito pequeno, mesmo quando está ventilado. Contudo, na Unidade, o bebé estava monitorizado e qualquer diminuição da frequência respiratória seria logo detetada. Mas em casa o bebé deve ser colocado de barriga para cima quando for dormir, posição que lhe permite respirar o ar ambiente normalmente; em caso de febre pode facilmente libertar-se da roupa que o cobre, não correndo o risco
de sufocar. Ensine-o a brincar de barriga para baixo e a dormir de barriga para cima. O BIBERÃO Quando a amamentação não é possível, o ideal é tentar reproduzir ao máximo a mesma, ainda que não seja a mãe a dar o biberão. Na posição de amamentação, o bebé fica ligeiramente sentado, impedindo que o leite vá para as fossas nasais e para o canal do ouvido.
A CHUPETA É muito importante oferecer a chupeta aos bebés prematuros para fortalecimento dos músculos orais, permitindo uma adequada amamentação. Se o bebé colocar o dedo na boca, deve trocá-lo pela chupeta. Estudos defendem que a chupeta ajuda a diminuir o risco de morte súbita, mas se o bebé a rejeitar não deve forçar. O CONTACTO “PELE COM PELE” Os especialistas recomendam que os pais sigam o método Canguru, uma técnica que consiste no contacto direto - “pele com pele” - entre os pais e o recémnascido. Após estabilização clínica, o bebé deve ser colocado na posição vertical entre os seios, debaixo das roupas, proporcionando calor humano e estímulos sensoriais positivos.
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ROSALINA BARROSO Neonatologista Responsável da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
A NUTRIÇÃO PARENTÉRICA É UM PROCEDIMENTO SEGURO
De que cuidados especiais necessitam os bebés prematuros? Os bebés são considerados prematuros se nascem antes das 37 semanas. No entanto, os bebés que necessitam de maiores cuidados são os que nascem antes das 32 semanas. Após o nascimento pela sua imaturidade necessitam de manter um ambiente húmido e aquecido, cuidados respiratórios (ventilação), nutrição e estabilidade hemodinâmica. Ao longo do internamento pode ocorrer restrição de crescimento extrauterino (dificuldade de manutenção do aporte nutricional semelhante ao feto na mesma idade gestacional), pelas características imunológicas maior risco de infeção, risco neurológico e de alterações do desenvolvimento psicomotor.
A NUTRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO É UMA EMERGÊNCIA NUTRICIONAL, LOGO UM DOS MAIORES DESAFIOS É A NUTRIÇÃO Em que circunstâncias o bebé prematuro tem de ser alimentado por via intravenosa? Habitualmente um recém-nascido prematuro <32 semanas não tem nos primeiros dias de vida capacidade de nutrição entérica total (oral ou gástrica através de sonda), pelo que é alimentado por via intravenosa através de nutrição parentérica, permitindo-lhe receber os nutrientes adequados a esta fase da vida. Como é realizada esta administração de nutrientes? A administração de nutrientes necessários e adaptados às necessidades do recém-nascido prematuro (proteínas, lípidos, hidratos de carbono, vitaminas, entre outros) é efetuada através de bolsas de nutrição parentérica preparadas industrialmente ou em farmácia hospitalar.
Que benefícios traz a nutrição parentérica para o bebé prematuro? A nutrição parentérica permite adequar o nível de proteínas, hidratos de carbono, lípidos e energia necessários ao crescimento e desenvolvimento do recém-nascido prematuro. O nível adequado de proteínas nos primeiros dias está relacionado com o desenvolvimento cerebral e o substrato metabólico inadequado está ainda relacionado com programação metabólica e risco de doença na idade adulta. Este período é marcado por muitas incertezas e receios por parte dos pais. A nutrição parentérica é um procedimento seguro para o recém-nascido prematuro? A nutrição parentérica é um procedimento seguro uma vez que a preparação das bolsas é feita industrialmente ou em farmácia hospitalar, devendo ainda as manipulações ser efetuadas em câmara de fluxo laminar de forma a diminuir o risco de contaminação. No entanto, não sendo esta a via normal de nutrição deve gradualmente ser substituída pela via entérica
de forma a minimizar os riscos de administração de uma solução intravenosa. Quais são os maiores desafios colocados ao médico Neonatologista? A nutrição do recém-nascido prematuro é uma emergência nutricional, logo um dos maiores desafios é a nutrição. Outros desafios são o suporte respiratório, diminuição da infeção tardia e a diminuição da morbilidade neurológica, todos eles fatores contributivos para um desenvolvimento psicomotor adequado. Como se caracterizam as Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais? As Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais são serviços hospitalares vocacionados para a prestação de cuidados a recém-nascidos prematuros ou de termo gravemente doentes, necessitando de vigilância e cuidados permanentes. O ambiente das Unidades, apesar de altamente tecnológico, tende a ser humanizado, permitindo a presença dos pais constantemente.
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HÁ INOVAÇÕES NA NUTRIÇÃO ENTÉRICA E PARENTÉRICA o que é mais comum é a subnutrição, pois apesar dos muitos avanços referidos, ainda não conseguimos substituir de forma ideal o ambiente fisiológico intrauterino do feto com idêntica idade de gestação. Esta desnutrição pós-natal precoce pode comprometer o crescimento, a saúde óssea e o neurodesenvolvimento, com consequências a médio e longo prazo. Por outro lado, hoje sabe-se que um aumento de peso pós-natal exagerado predispõe no futuro à obesidade e à doença cardiovascular. O desafio é nutrir bem, mas evitar o aumento de peso exagerado.
LUÍS PEREIRA DA SILVA Professor de Pediatria na Fac. Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Pediatra Neonatologista do Hospital D. Estefânia, Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. Professor de Dietética e Nutrição, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Que evidências existem na relação entre o estado nutricional da gestante e do recém-nascido pré-termo? Quer a grávida com desnutrição importante, quer a obesa, estão mais propensas a ter partos pré-termo.
ENTREVISTA A LUÍS PEREIRA DA SILVA Como descreve o estado da arte da nutrição em Portugal, e em concreto da nutrição parentérica? Pode dizer-se que bem. Os neonatologistas portugueses são bem preparados e a Sociedade Portuguesa de Neonatologia tem promovido consensos clínicos nacionais baseados em recomendações internacionais, muito úteis para nortear a prática clínica. Em 2014, por um inquérito nacional sobre a prescrição de nutrição parentérica (Neves A. An Pediatr (Barc) 2014;80:98), verificou-se que a grande maioria das unidades neonatais seguia o consenso nacional, com vantagem sobre a prática de várias unidades norteamericanas e europeias, conforme os resultados de uma revisão sistemática contemporânea (Lapillonne A. J Nutr 2013;143:2061S). Que inovações terapêuticas estão hoje disponíveis e o que é que representam em termos de sobrevida e diminuição da taxa de mortalidade nos recém-nascidos pré-termo? Há inovações na nutrição entérica e parentérica. Na entérica, a prescrição sistemática de fortificantes do leite humano permitiu que este fosse muito mais usado, com as suas inerentes vantagens biológicas. Houve também avanços nas fórmulas lácteas para crianças nascidas pré-termo, usadas na indisponibilidade de leite materno. Na nutrição parentérica houve grandes melhorias nas soluções, quer para a preparação de nutrição parentérica individualizada, quer nas soluções comerciais prontas a usar. Estas inovações têm permitido uma sobrevivência com menor morbilidade, nomeadamente por melhorarem o crescimento, a nutrição óssea e a nutrição cerebral. Sabemos que a nutrição nos primeiros meses de vida é determinante para a saúde da criança, do jovem e do adulto. Mas em que medida? Que implicações têm a má nutrição na saúde futura? A má-nutrição abrange a subnutrição e a sobrenutrição. Nas crianças nascidas muito prematuramente
Em que circunstâncias o bebé pré-termo tem de ser alimentado por via intravenosa? Quanto mais prematuro for, mais imaturo é o sistema digestivo. No recém-nascido com menos de 33 semanas de gestação (muito pré-termo), e especialmente no com menos de 28 semanas (extremo pré-termo), são escassas a motilidade intestinal e a produção de enzimas digestivas. À medida que a criança vai tendo mais idade pós-natal, o sistema digestivo amadurece. Nesse intervalo de tempo, o tubo digestivo está total ou parcialmente incapaz de receber alimento, digeri-lo e absorvê-lo, sendo necessário nutrir por via parentérica.
A MÁ-NUTRIÇÃO ABRANGE A SUBNUTRIÇÃO E A SOBRENUTRIÇÃO. NAS CRIANÇAS NASCIDAS MUITO PREMATURAMENTE O QUE É MAIS COMUM É A SUBNUTRIÇÃO, POIS APESAR DOS MUITOS AVANÇOS REFERIDOS, AINDA NÃO CONSEGUIMOS SUBSTITUIR DE FORMA IDEAL O AMBIENTE FISIOLÓGICO INTRAUTERINO DO FETO COM IDÊNTICA IDADE DE GESTAÇÃO
Que benefícios aportam a nutrição parentérica para o recém-nascido pré-termo? Providencia nutrientes essenciais (macronutrientes e micronutrientes) para a sobrevivência e melhoria da qualidade de vida, enquanto se encontra privado de usar a via entérica. No campo específico da nutrição, quais são os maiores desafios colocados ao médico Neonatologista? O domínio da prescrição da nutrição parentérica, o treino na colocação de cateteres centrais para administrar as soluções de nutrição parentérica que são hiperosmolares, substituir logo que possível a nutrição parentérica por nutrição com leite humano e transitar para o peito logo que a criança esteja mais madura. De que forma a multidisciplinaridade das equipas é importante para a abordagem terapêutica? É essencial que haja um bom trabalho em equipa, envolvendo farmacêuticos que preparam a nutrição parentérica, as enfermeiras que administram, e nutricionistas quando é necessária nutrição entérica muito individualizada em casos particulares, como na doença pulmonar crónica.
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NUTRIÇÃO PARENTÉRICA PAULA GUERRA Médica Pediatra da Unidade de Gastrenterologia e Nutrição do Centro Hospitalar São João, Porto. Faculdade de Medicina do Porto Membro da Direção da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, Nutrição e Hepatologia Pediátricas (SPGN)
A
gestação abrange uma série de pequenos e constantes ajustes que afetam o metabolismo de todos os nutrientes. Estes acertos são individuais, na dependência do estado nutricional pré-gestacional, das determinantes genéticas, do tamanho fetal e do estilo de vida da mãe. As necessidades acrescidas em nutrientes ocorrem desde as primeiras semanas de gestação, embora existam necessidades mais elevadas de nutrientes, maioritariamente, durante a segunda metade da gestação. Para suprir esse aumento, será necessário um incremento, em média, de 300 Kcal/dia, num total de 80 000 Kcal durante toda a gestação. No entanto, a energia adicional necessária à gravidez pode ser compensada, na íntegra ou em parte, pela redução da atividade física. Estudos retrospetivos relacionam as grandes restrições alimentares e a desnutrição materna com repercussões a longo prazo na saúde da criança. Algumas destas análises derivam de estudos observacionais, em períodos de grandes carências alimentares como, em 1944, no “Cerco de Rotterdão”, o “Inverno de fome Holandês” (Smith, 1947) e, em 1941-1942, o “Cerco de Leningrado” (Antonov, 1947). As crianças expostas na segunda metade da gestação à restrição alimentar materna mostraram baixo peso ao nascimento (em média de menos 500 g) e, também, menor estatura. Posteriormente, com a passagem dos meses de escassez alimentar, a maior parte das crianças recuperou o crescimento, mas ficaram com compromisso futuro do estado de saúde. Na vida adulta mostraram: maior intolerância à glicose (risco mais elevado de diabetes), maior propensão para a obesidade, dislipidemias (gorduras no sangue), risco mais elevado de hipertensão, maior incidência
de doenças cardíacas, assim como mais doenças das vias respiratórias. Por sua vez, os descendentes expostos à restrição alimentar na primeira metade da gestação apresentaram maior propensão para anomalias do sistema nervoso central, esquizofrenia e outros distúrbios da personalidade. Também é reconhecido que dietas sem restrições calóricas, mas com défice apenas em alguns nutrientes (ex: proteínas, acido fólico, vitamina B12, ferro) podem associar-se a compromisso futuro do estado de saúde, como de doenças neurológicas ou défices cognitivos. A NUTRIÇÃO PARENTÉRICA COMO ELEMENTO DE SOBREVIVÊNCIA Presentemente, os recém-nascidos (RN) de pré-termo (PT) ou o RN incapaz de se alimentar, com as técnicas de nutrição artificial de que dispomos, não sofrem carências alimentares. As suas necessidades nutricionais são supridas através da nutrição entérica (NE) ou NP. Habitualmente, têm um crescimento e desenvolvimento adequados. E terão uma grande probabilidade de virem a ser crianças e, futuramente, adultos saudáveis. Hoje em dia, é possível mimetizar a alimentação “in útero” através
da NP - espécie de soro que contém todos os macro e micronutrientes de que o bebé necessita. A NP é infundida através de um cateter, habitualmente numa veia central, tal como o sangue que chega ao bebé através dos vasos umbilicais no ventre da sua mãe. MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES NECESSÁRIOS AOS RECÉM-NASCIDOS É consensual que nutrição NE será sempre preferível à NP. A NE é administrada por via oral ou, na sua insuficiência ou
impossibilidade, por sonda digestiva. A NE deve iniciar-se, sempre que possível, e se a maturidade e estado clínico do RN o permitir, nas primeiras 24 a 48h No entanto, a NP torna-se essencial no RN de PT ou RN de termo doente. Nestes, frequentemente, a NE não é bem tolerada, pode ser insuficiente para suprir as necessidades do bebé ou, até, estar contraindicada (ex: extrema prematuridade, obstrução intestinal, peritonite, enterocolite grave). Assim, a NP deve ser instituída, no RN de PT ou de termo, desde o primeiro dia de vida, sempre que a nutrição por via digestiva não permita um suprimento alimentar adaptado às suas necessidades. Pretende-se que o suporte nutricional do RN de PT permita o crescimento similar ao do feto normal, com a mesma idade gestacional. Estudos recentes têm apontado que o défice de crescimento na primeira semana de vida pode ter uma repercussão negativa não apenas no crescimento somático, mas também no desenvolvimento mental e psicomotor da criança. O suprimento calórico deve adequar-se às necessidades metabólicas e do crescimento
do RN. No RN de PT são necessárias 110 a 120 Kcal/kg/d e no de termo 90 a 100 Kcal/ kg/d. A fonte energética vem sobretudo da glucose e dos lípidos. O suprimento de lípidos previne défice de ácidos gordos essenciais, de forma a não comprometer de modo irreversível o estado de saúde, especialmente o sistema nervoso central. Estima-se que o suprimento proteico do RN de PT seja de 1,5 a 4 g/Kg/d e no RN termo de 1,5 a 3 g/Kg/d. O suprimento proteico adequado fornece os aminoácidos para a síntese proteica e evita défices cognitivos e neurológicos futuros.
Adicionalmente, as bolsas de NP devem conter minerais (sódio, potássio, cloro, fósforo, magnésio, cálcio), oligoelementos (zinco, selénio, cobre, manganésio, iodo, flúor, ferro, crómio e molibdénio), vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e de vitaminas hidrossolúveis (vitamina C, complexo B, biotina, folatos e niacina) AS CONSEQUÊNCIAS QUE PODE PROVOCAR A MÁ NUTRIÇÃO NO RECÉM-NASCIDO E, POSTERIORMENTE, NA CRIANÇA A criança pode sobreviver, como vimos, a uma má nutrição, mas com compromisso futuro do seu estado de saúde. Na verdade, algumas restrições e défices nutricionais são determinantes do estado de saúde a longo prazo, frequentemente mediados pelos chamados “fenómenos epigenéticos”. A expressão de nossa herança genética depende não apenas da sequência de bases do nosso DNA, herdado dos nossos progenitores, mas também, e igualmente, destes traços epigenéticos. Estes marcadores epigenéticos iniciam-se já previamente à fertilização (gâmetas), mas sobretudo durante a gestação, sendo, igualmente, profundamente determinantes os primeiros meses de vida do RN. Mais ainda, se este for RN de PT. Assim, a alimentação materna durante a gestação e, posteriormente, na amamentação é, talvez, o fator ambiental que mais irá condicionar a expressão do nosso genoma. Seja pelas carências em nutrientes, às vezes também por excessos alimentares, ou, até, através dos vulgares aditivos ou contaminantes alimentares, demasiado presentes na nossa dieta. Da mesma forma, o RN que não é capaz de se alimentar por via digestiva (frequentemente são RN de PT), uma alimentação parenteral insuficiente ou desequilibrada produzirá os mesmos efeitos carenciais ou epigenéticos negativos. A hereditariedade epigenética apresenta uma maior sensibilidade ao ambiente e, embora tenha uma estabilidade muito inferior às das modificações das sequências de bases no DNA, pode ser transmitida a gerações futuras e, assim, condicionar o estado de saúde das linhagens vindouras. O que significa que os RN que sofrerem uma má nutrição, numa fase tão precoce da vida, possam ser portadores de marcas epigenéticas negativas no seu DNA. Estas alterações poderão, por vezes, ser transmitidas as gerações seguintes e virem a comprometer o estado de saúde da humanidade.
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