EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO Dr. José Arnoldo Sáenz Morales. Profesor de Pediatría
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO
El EF es el elemento complementario de la anamnesis en la historia clínica, y el que brinda la información adicional para realizar el diagnóstico definitivo. Considerar que la evaluación variará de acuerdo a la edad del paciente: Neonato, Lactante, Preescolar, Escolar, Adolescente y Adulto joven.
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO
Los sentimientos y el pudor del niño siempre deben respetarse A excepción de los adolescentes, siempre debe realizarse el EF en presencia de los padres o del encargado del niño Es importante explicar lo que se va a realizar y/o responder a las preguntas que surjan por parte de los padres o el niño
El examen se realizará en el orden que cada niño lo permita sin descuidar ningún sistema Se recomienda realizar el examen en forma secuencial desde las zonas más distales hasta la cara El examen se inicia sin instrumentos y posteriormente se utilizan los que sean necesarios
Dejar lo doloroso y molesto para el final.
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO 4 PASOS BÁSICOS
INSPECCIÓN u OBSERVACIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
Peso (Libras o Kg) Talla o estatura (cm) Signos Vitales: P/A, FC, FR, T° Circunferencia Cefálica (cm)
Incluir hallazgos tanto positivos como negativos pertinentes Grado de malestar y apariencia del niño (luce aguda o crónicamente enfermo?)
RECUERDE: Su descripción será de mucha utilidad para la próxima persona que evalúe al paciente.
NO LIMITE SU EXAMEN FÍSICO A LA EVALUACIÓN DEL ÓRGANO O SISTEMA QUE “CREE” AFECTADO!!!
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO TEMPERATURA
Rectal hasta 38°C Axilar hasta 37.2°C Oral hasta 38.8°C Promedio 37°C Hasta 0.5°C por encima de lo normal por abrigo, ejercicio, calor, ingestión reciente bebidas calientes Variación 36.1°C AM y 38°c PM T°timpánica = T° hipotálamo normal hasta 37.5°C
PULSO y FC
Palpación pulsos periféricos: femoral, radial o carotídeo Observación o palpación de la fontanela anterior Auscultación directa del corazón Se acelera en niños normales por ansiedad, ejercicio Por c/grado de temperatura corporal arriba de lo normal se incrementa en 10 la FC x´ Lactante ritmo más irregular que regular
EDAD
Al nacimiento 1 a 6 meses 6 a 12 meses 2 a 4 años 6 a 10 años 10 a 14 años 14 a 18 años
RANGO x´ 140 130 115 105 95 85 82
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Varia con el ejercicio y las emociones Observación de excursión abdominal en Recién Nacidos y lactantes Observación o palpación torácica a partir del año de edad Contar como mínimo UN MINUTO
Recién Nacidos Lactante y preescolar Escolar Adolescente
30 a 60 x’ 20 a 40 x’ 15 a 25 x’ 12 a 18 x’
PRESIÓN ARTERIAL
Condiciones previas al registro: Explicar e insistir en que no será doloroso Realizar demostración Reposo normal Evitar realizarlo inmediatamente después de comer o después de ejercicio físico Evacuar la vejiga previamente
Instrumentos: Baumanómetro de columna de mercurio Baumanómetro aneroide Método oscilométrico
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO Selección del Brazalete:
El tamaño debe individualizarse para cada niño La anchura del manguito deberá ser entre el 40 y el 50% de la circunferencia del brazo en el cual se medirá la P/A, y la parte inflable del manguito deberá tener el largo suficiente para rodear completa o casi completamente En caso de duda en el tamaño, elegir el más ancho, el más delgado puede dar lecturas erróneamente altas Puede usarse el método palpatorio o el auscultatorio o ambos combinados
Procedimiento estándar: Ambiente tranquilo Paciente cómodo (entre más pequeños mejor el decúbito dorsal) Brazo derecho completamente expuesto sobre una superficie a la altura del corazón (idealmente sentado) Colocar el brazalete suavemente Aplicar delicadamente la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial Inflar el brazalete, aproximadamente 20 mm Hg encima del punto en que el pulso radial desaparece Desinflar 2-3mm Hg por segundo mientras se auscultan los ruidos El inicio de los ruidos de Korotkoff (fase K1) corresponde a la presión arterial sistólica La fase K4 ocurre cuando los latidos cambian de intensidad (tono bajo, sonidos apagados) y corresponde a la presión arterial diastólica en niños hasta los 13 años de edad La fase K5 se caracteriza por la desaparición de los sonidos y corresponde a la presión arterial diastólica en adolescentes y adultos. En los niños generalmente no ocurre o pueden coincidir las fases K4 y K5
Son necesarias mediciones repetidas
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN NIÑOS
FASES DE LOS RUIDOS DE KOROTKOFF 1.
2. 3. 4.
5.
Fase I aparición inicial de los sonidos (latidos arteriales), los cuales progresivamente aumentan de intensidad Fase II se escucha murmullos o soplos vasculares Fase III Los sonidos vasculares son claros, nítidos y aumentan progresivamente de intensidad Fase IV Disminución acentuada (apagamiento o amortiguación) de la intensidad de los sonidos vasculares Fase V El punto en el cual los sonidos vasculares desaparecen
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN NIÑOS
Definiciones P/A normal: presión sistólica y diastólica menor del 90 percentil para la talla y la edad P/A normal elevada: presión sistólica promedio y/o diastólica promedio entre el 90 y 95 percentil para la talla y la edad P/A elevada (HTA): presión arterial sistólica promedio y/o diastólica promedio igual o mayor al 95 percentil para la edad y la talla, con 3 mediciones obtenidas en diferentes ocasiones
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN NIÑOS
Los valores de P/A pueden variar por el ejercicio, el llanto, las emociones y los cambios de posición (de pié, sentado y acostado) La P/A es más baja al nacimiento y luego asciende gradualmente a medida que aumenta la edad Los valores obtenidos deben compararse con los percentiles para talla y edad (The Harriet Lane Handbook cap 7 pg 175 a 178)
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN NIÑOS
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO TALLA (longitud) Y ESTATURA (altura) Las mediciones con solo una cinta métrica son inexactas Talla en menores de 3 años Estatura en mayores de 3 años
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO PESO
Los lactantes se pesan completamente desnudos Los de mayor edad se pesan con playera y ropa interior El peso promedio al nacer es de 3 a 3.5 Kilogramos Pierde peso las primeras dos semanas de vida Dobla su PAN al 5to mes Triplica su PAN al finalizar el 1er año Cuadruplica su PAN al finalizar el 2do año
chivo TALLA
NAC: 50 cms 12 meses: gana 50 % de talla inicial 2 años: gana 75% 4 años: se duplica
PESO
NAC: 2.8-3.0 Kg
– Primeros 4 días – 10mo día: 20-28gr/d hasta el 6° mes – 16 grs dia resto del año
6 meses: duplica 12 meses: triplica 2 años: cuadriplica Luego aumenta 2-3 Kg/año hasta pubertad
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA Al nacer es en promedio 35 cm Aumenta 2 cm/mes los primeros 3 meses Luego aumenta 1 cm por mes del 3er al 6to mes Del 6to al 12avo mes aumenta 0.5 cm/mes – Mide 47 cm al finalizar el 1er año – Mide 49 cm al finalizar el 2do año
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA Fontanelas:
Bregmatica 9-18 meses Lamboidea 2 meses
Perimetro cefalico:
NACIMIENTO: 35 +/- 2 3 meses: 2cm x mes 4-6 meses: 1cm x mes 7-12 meses: 0.5cm x mes
Examen por sistemas orgánicos
Piel: color, consistencia, turgencia, descripción cuidadosa de las lesiones Faneras: describir lesiones en cabello y uñas Cráneo: forma y simetría, palpación de las suturas y fontanelas Cara: simetría, fascies, expresión Cuello: evaluar tamaño, tráquea, linfáticos, lesiones, rígidez, glándula tiroides Ojos: presencia de lágrimas o secreciones, lesiones, simetría, color, opacidades, protusión, movilidad, conjugación de la mirada, fondo de ojo, reflejos
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO
Oídos: evaluar cada oído por separado, revisar el pabellón, canal auditivo externo, membrana timpánica, estimar la capacidad auditiva por separado
Nariz, Boca y Faringe: inspección externa e interna, presencia de cuerpos extraños, buscar lesiones en la mucosa, sangrado, olor fétido, exudado, palidez o enrojecimiento, caries, paladar, encías, amigdalas, lengua pared faríngea posterior, babeo, drenaje postnasal, psialorrea
DENTICION Los primeros dientes DECIDUALES: Incisivos centrales inf 5-7m Incisivos centrales sup 6-8m Incisivos laterales inf 7-10m Incisivos laterales sup 8-10m Molares anteriores 10-16m Caninos 16-20m Molares posteriores 20-30m
Dientes PERMANENTES Incisivos centrales 6-8a Incisivos laterales 7-9a Caninos 9-12a Molares anteriores 10-12a
chivo Número
de dientes= Edad en años - 6
PAN x 2 = peso a los 6 meses PAN x 3 = peso a los 12 meses PAN x 4 = peso a los 2 años (RN 3000grs) Talla – 50 x 300 + 3000= peso ideal
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO TORAX Y PULMONES
Pared torácica delgada: hace fácil la auscultación Lactante tórax casi redondo y respiración predominio abdominal, a los seis años el tórax se ensancha transversalmente y la respiración se vuelve predominantemente torácica FR disminuye con la edad por el desarrollo alveolar ulterior (hacia los ocho años) Describir la frecuencia respiratoria, su amplitud y simetría, facilidad o dificultad de realización y establecer la calidad del intercambio gaseoso, HRB, Estertores, roncus, sibilancias, matidez, resonancia
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO CARDIOVASCULAR
Lactante con corazón más horizontal Describir coloración, pulsos periféricos, frémito, PIM (choque de punta), FC, ritmo, 1er y 2do ruidos, soplos (inocentes, grado I a VI),
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO ABDOMEN
Forma y tamaño cambian con la edad, en lactantes es protuberante por el pobre desarrollo de musculatura abdominal Defectos de línea media abdominal Describir situación, tamaño, sensibilidad o dolor, consistencia de vísceras abdominales Describir ruidos abdominales Efectuar palpación inicialmente superficial y luego profunda en cada cuadrante
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO GENITALES EXTERNOS
VARONES examinar pene, testes, anillos inguinales externos, NIÑAS examinar clítoris, labios mayores y menores, orifico vaginal y uretral y anillos inguinales externos Describir presencia de leucorrea, adherencias, fimosis, anillo prepucial, balanitis, ganglios, hernias, hidrocele, dolor Describir Tanner
Tanner
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Describir la postura, poner atención en asimetrías y deformidades, dolor o limitación funcional, cojera Describir tamaño, simetría y fuerza de los músculos Describir la marcha y la espalda Anormalidades en la mécanica de miembros inferiores se evalúan hasta después del 3er año de vida (el arco longitudinal se desarrolla durante los primeros seis a ocho años) Actitudes posturales normales: antes de 18 meses Geno varo ( ), hasta los 5 o 7 años Geno valgo )( Recordar que el niño no esta preparado para el ejercicio hasta los 6 a 8 años
EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO NEUROLÓGICO
FMS Pares Craneales Sensibilidad Motor Cerebeloso ROT Reflejos patológicos
Cerebro: – 6° mes alcanza 50% de del peso del adulto – 12° mes = 60 %
NEUROLÓGICO
MOTRIZ GRUESA MOTRIZ FINA LENGUAJE PERSONAL SOCIAL
THE END
PROPORCION DE SEGMENTOS CORPORALES
Desarrollo biopsicosocial
Reglas – Meses x 600 + peso de RN en gramos – Meses x 500 +peso de rn en gramos – Ejemplo:
5x600=3000grs+3200=6200grs