UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA MATERNO INFANTIL, FASE III SUB PROGRAMA 5TO AÑO DE MEDICINA IGSS MODULO DE PEDIATRÍA
“PARAMETROS O CRITERIOS OBJETIVOS” “FICHA CLINICA DOCENTE O REGISTRO CLÍNICO DOCENTE” I)
DATOS BASICOS: CARATULA O PRESENTACIÓN:
1.1.
IDENTIFICACION DEL LUGAR:
1.1.1 Universidad 1.1.2 Facultad
1.1.3 Programa
1.1.4 Sub programa 1.1.5 Tutores Drs Rizo Sabajan Soto 1.2
NOMBRE DE LA FICHA
1.2.1 Titulo
1.2.2 Icono Opcional 1.3
IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE
1.3.1 Nombre 1.3.2 Carné
1.3.3 Servicio 1.3.4 Fecha Puntaje: 10 Elementos mínimos a 0.3 Puntos c/u………………………….3 PUNTOS
PRIMERA HOJA U HOJA NUMERO UNO 1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE 1.1
Nombre
1.2
Sexo
1.3
Edad
1.5
Originario/Procedencia
1.4
Numero de Afiliación
PUNTAJE: 5 Elementos a 0.2 c/u o 3 mínimos a 0.335 Puntos………………….1 PUNTOS 2. LISTADO PROBLEMAS 2.1
PROBLEMAS PASIVOS
2.1.1 Nombre
2.1.2 Numerador con fecha 2.1.3 Fecha
2.1.4 Nombre del problema al final de la fecha 2.2
PROBLEMAS ACTIVOS
2.2.1 Nombre con relación del problema 2.2.2 Evolución o Flecha
2.2.3 Numerador, nombre procedimiento o forma de diagnosticar 2.2.4 Denominador con fecha del diagnostico 2.2.5 Final de la flecha a resolución completa 3. PROBLEMAS RESUELTOS 3.1
Nombre
3.3
Al final de la flecha con resolución
3.2
Evolución o flecha
PUNTAJE: 10 Criterios mínimos a 0.5 Puntos c/u………………………………....5 PUNTOS Total de puntos primera hoja……………………………………………………...6 PUNTOS
HISTORIA CLINICA O REGISTRO CLINICO DEL CASO ACTUAL 1. INTERROGATORIO O DATOS GENERALES 1.1
Nombre
1.2
Sexo
1.4
Religión
1.5
Originario
1.7
Estado civil
1.9
Oficio u ocupación
1.3
1.6 1.8 1.10
Edad
Procedencia Raza o grupo étnico Escolaridad
PUNTAJE: 10 Elementos a 1 punto c/u…………………………………….10 PUNTOS 2. MOTIVO DE CONSULTA 2.1 2.2
Nombre
Tiempo de aparecimiento
PUNTAJE: 2 Elementos a 1 punto c/u……………………………………… 2 PUNTOS 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 3.1
Nombre del problema o molestia
3.3
Estado general previo
3.4
Forma inicio
3.6
Acompañamiento de molestias
3.8
Dosificación de medidas
3.10
Forma actual de la molestia
3.2
3.5 3.7 3.9
Tiempo de evolución
Características Medidas de atención Respuesta a medidas
PUNTAJE: 10 Elementos a 1 punto c/u………………………………………… 10 PUNTOS
4. PERFIL SOCIAL 4.1
Lugar de Habitación
4.3
Luz eléctrica
4.4
Casa propia o alquilada.
4.6
Numero de habitación
4.8
Ingreso familiar
4.2
4.5 4.7 4.9
Agua potable
Forma de construcción Numero de familiares Oficio del conyugue.
PUNTAJE: 10 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………………… 2 PUNTOS 5. ANTECEDENTES no Patológicos y Patológicos. 5.1
Prenatal,Neonatal y pos Natal
5.1.1 Alimentación 5.1.2 5.1.3
Médicos,Quirurgicos.Traumaticos Alergicos. inmunizaciones
5.1.4 Crecimiento y Desarrollo. PUNTAJE: 5 Elementos a 0.5 puntos c/u……………………………………….2.5 PUNTOS 6. REVISION POR SISTEMAS 6.1
Piel
6.3
Cabeza
6.5
Visión
6.6
Oídos
6.8
Boca
6.10
Cuello
6.12
Abdomen
6.2 6.4
6.7 6.9 6.11
Mucosas Ojos
Nariz
Garganta Tórax
6.13
Aparato respiratorio
6.14
Aparato gastroduodenal
6.16
Urinario
6.17
Ginecológico
6.19
Endocrino
6.15
6.18 6.20
cardiovascular
Neurológico
Musculo-esquelético.
PUNTAJE: 20 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………………. 4 PUNTOS 7. EXAMEN FISIOCO 7.1
INSPECCION GENERAL
7.1.1 Apariencia general 7.1.2 Fascies típica 7.1.3 Aspecto 7.1.4 Voz y estado de conciencia
7.1.5 Orientación en espacio, lugar y tiempo 7.1.6 Estado de salud 7.1.7 Higiene
7.1.8 Arreglo personal 7.1.9 Marcha
PUNTAJE: 10 Elementos a 0.2 puntos c/u……………………………….. 2 PUNTOS 8. SIGNOS VITALES 8.1
Pulso
8.2
P/A
8.3
Respiraciones
8.5
Talla . adecuaciones
8.4
Peso
PUNTAJE: 5 Elementos a 0.1 puntos c/u………………………………… 2.5 PUNTOS 9. INSPECCION LOCAL
9.1
Piel
9.2
Mucosas
9.4
Ojos
9.5
Oídos
9.7
Boca y garganta
9.9
Tórax
9.11
Abdomen
9.12
Genito urinario
9.14
Musculo-esquelético
9.3
9.6 9.8 9.10
9.13 9.15
Cabeza
Nariz
Cuello
Cardiopulmonar
Genitales
neurológico
PUNTAJE: 16 elementos a 1 punto c/u…………………………………………16 PUNTOS
II)
LISTADO DE PROBLEMAS:
1. Numeración de Problemas 2. Nombres de los problemas 3. Pertinencia o importancia 4. Congruencia o relación
5. Ordenamiento y globalidad PUNTAJE: 5 elementos a 1 punto c/u……………………………………………5 PUNTOS
III)
PLAN INICIAL O DESARROLLO DE PROBLEMAS:
1. Numero de cada problema 2. Nombre de los problemas 3. Datos subjetivos 4. Datos objetivos 5. Análisis
6. Plan diagnostico 7. Nuevos datos
8. Plan terapéutico (Dosis por Kgrs de peso. Via administrar ). 9. Plan educacional
10. Congruencia, pertinencia, globalidad y eficacia PUNTAJE: 10 elementos a 1 punto c/u…………………………………………10 PUNTOS
IV)
EVOLUCIÓN O SEGUIMIENTO O NOTAS DEL SERVICIO
1. Número del problema 2. Nombre del problema 3. Datos subjetivos 4. Datos objetivos 5. Análisis 6. Plan 6.1
Plan diagnostico
6.3
Plan terapéutico
6.2 6.4
Nuevos datos
Plan educacional
7. Congruencia 8. Pertinencia 9. Globalidad
10. Adecuación y eficacia PUNTAJE: 10 Elementos a 0.5 puntos c/u………………………………………5 PUNTOS
REVISION BIBLIOGRAFICA 1. Definición 2. Epidemiologia 3. Etiología
4. Patogenia 5. Fisiopatología 6. Diagnostico 6.1
Datos clínicos
6.3
Procedimientos
6.2
Datos laboratorio
7. Prevención
8. Tratamiento 9. Pronostico
10. Bibliografía 10.1
Mínimo de cinco revisiones
10.2
Con cinco años recientes
10.3
De lugares confiables
PUNTAJE: 10 Elementos a 2 puntos c/u……………………………… 20 PUNTOS
Dr Soto/ M. Mayorga.
CALCULO DEL PUNTAJE 1) Caratula o presentación de enfrente:…………………………………… 3 PUNTOS 2) Primera Hoja……………………………………………………………6 PUNTOS
3) Historia Clínica…………………………………………………………71 PUNTOS Datos Generales………………………………………10 PUNTOS
Motivo de Consulta……………………………….02 PUNTOS
Historia Enfermedad………………………………10 PUNTOS
Perfil Social………………………………………..02 PUNTOS
Antecedentes………………………………………2.5 PUNTOS
Revisión por sistemas………………………………04 PUNTOS
Examen físico:
Inspección general……………………………..02 PUNTOS
Signos vitales……………………………………2.5 PUNTOS Inspección local…………………………………16 PUNTOS
Listado de Problemas……………………………….05 PUNTOS
Plan inicial………………………………………….10 PUNTOS
Seguimiento o evolución……………………………05 PUNTOS
4) Revisión bibliográfica………………………………………………….20 PUNTOS
TOTAL………………………………………………………………………. 100 PUNTOS