MADELEYNE R. PANCA BEJAR Médico Residente 2 Radiología
Hospital Nacional Hipólito Unanue Agosto 2011
Manguito de los Rotadores Subescapular Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor
AnatomĂa del Manguito de los Rotadores
AnatomĂa del Manguito de los Rotadores
AnatomĂa del Manguito de los Rotadores
Anatomía del Manguito de los Rotadores Esta zona del hombro tiene 2 particularidades que la hacen especialmente susceptible de lesionarse: Zona donde el aporte de sangre a los tendones es bastante precaria por lo que no se regeneran con facilidad. Zona muy estrecha rodeada por hueso (espacio subacromial) lo que promueve el rozamiento de los tendones con el hueso cuando existe una inflamación, esto a la larga puede deteriorar los tendones del manguito.
Etiología
Extrínsecas, como resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas (Neer 1983 ), debido a las alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, o por inestabilidad glenohumeral (Uri 1997). Intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley 1994).
Epidemiologia
Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética Constituye el 10 % de las causas de dolor de hombro. Es mas frecuente en personas > de 50 años. Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida. Segunda causa de dolor en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro. La incidencia de rotura completa es de un 6% en < de 60 años, y de 30 % en > de 60 años. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995).
Síntomas En casos de rotura aguda: Dolor intenso en la cara anterior del hombro que puede extenderse por la cara anterior y externa del brazo. Incapacidad para realizar ciertos movimientos de rotación del hombro. En los caso de rotura crónica. Dolor de menor intensidad pero durante un tiempo prolongado, que se incrementa con la actividad. Debilidad en el brazo que produce incapacidad para la elevación activa del mismo. Crepitación y sensación de chasquido.
Clasificando las lesiones del manguito en tres grados progresivos(Neer 1972):
a) Inflamación o hemorragia tendinosa. b) Degeneración o fibrosis. c) Rotura tendinosa y osteofitos reactivos .
Procedimientos de Diagnostico por Imágenes. Rx. Ecografía. RM. Artrografía por RM.
EcografĂa
RM
ArtrografĂa por RM
Sensibilidad
60 a 90 %
66 a 99 %
100 %
Especificidad
50 a 70 %
75 a 88 %
100 %
Estrechamiento del espacio subacromial a menos de 6 mm. Erosión de la cara inferior del acromion secundaria al desplazamiento craneal de la cabeza del humero. Aplanamiento y atrofia de la tuberosidad mayor del humero causada por la ausencia del esfuerzo de tracción del manguito de los rotadores.
RadiografĂa AP convencional muestra una menor distancia acromiohumeral (flechas) de 2,7 mm.
RadiografĂa AP del hombro demuestra el estrechamiento de la distancia acromiohumeral, asĂ como la concavidad (acetabulization) de la superficie inferior del acromion, en un desgarro total del manguito rotador
Diagnosis: Complete rotator cuff tear.
VENTAJAS: Método más rápido y menos invasivo. Tiene una alta sensibilidad diagnóstica (> 90% en múltiples estudios publicados). No utiliza radiaciones ionizantes, puede repetir control. Permite una evaluación dinámica de la exploración. Costo bajo en comparación con la RM. LIMITACIONES: Operador dependiente Mala posición del transductor, anisotropía. La s imágenes puede estar limitada por la poca movilidad o la obesidad del paciente.
T DEL SUB ESCAPULAR
T DEL SUB ESCAPULAR
T DEL SUPRAESPINOSO
CORTE LONGITUDINAL TSE
T DEL INFRAESPINOSO
Ruptura parcial
Ruptura parcial
Ruptura parcial
Directos: ◦ Falta de continuidad del tendón. ◦ Discontinuidad, imagen anecoica o hipoecogenica del tendón.
◦ Perdida de convexidad del pico de loro. Indirectos: ◦ Liquido intraarticular, bursas. ◦ Signo de la doble cortical o interface cartilaginosa ◦ Herniación del deltoides: Irregularidades cortical (troquiter). ◦ Hundimiento de la grasa peribursal ◦ Ascenso de la cabeza humeral.
◦ Se localiza en la porción anterior del tendón y distal al troquiter. ◦ Foco mixto híper e hipoecoicos por la presencia de liquido inflamatorio que rodea al tendón roto. ◦ El tendón no pierde su volumen. ◦ Signo de la interface cartilaginosa. ◦ Imágenes irregulares en el borde óseo de la tuberosidad mayor.
Ruptura parcial de la superficie articular
Ruptura parcial de la superficie articular, interface cartilaginosa.
Ruptura parcial de la superficie articular, irregularidades en el troquiter
◦ El tendón se adelgaza y pierde su volumen y aspecto convexo de su superficie. ◦ Abombamiento de la bursa subacromial. ◦ Herniación del musculo deltoides. ◦ Engrosamiento de la bursa subacromial.
Ruptura parcial de la superficie bursal.c
Ruptura parcial de la superficie bursal, herniaci贸n del deltoides
◦ Se sitúa en el área proximal al troquiter. ◦ Imagen anecoica de bordes nítidos. ◦ Asociada a irregularidades de la cortical del troquiter.
Ruptura parcial intrasutancia.
◦ Perdida de volumen del tendón, q origina aplanamiento y perdida de convexidad del tendón. ◦ Irregularidad cortical del troquiter. ◦ Liquido intraarticular, ocupación liquida de las bursas, adelgazamiento del tendón, interface cartilaginosa. Clasifican (tiempo de evolución): ◦ Agudas: Imagen anecoica originada por la interrupcion de las fibras y ocupada por liquido articular. ◦ Crónicas: Tendón distal roto aparece estrechado con ausencia de liquido alrededor de el, amplia remodelación del troquiter.
Ruptura espesor completo
DESGARRO A ESPESOR TOTAL SS
DESGARRO A ESPESOR TOTAL SS
Desgarro completo del supraespinosp., no se observa el tendon.
DESGARRO A ESPESOR TOTAL SS ( A y C)
◦ Interrupción completa del tendón con retracción de sus extremos ◦ Ausencia total del tendón q origina el contacto de la bursa subacromial y el musculo deltoides contra la superficie de la cabeza humeral.
DESGARRO MASIVO
VENTAJAS: Método a traumático, no agresivo. Proporciona una visualización del tejido óseo y blando periarticular del hombro. Es altamente sensible y especifica para diagnosticar roturas completas del manguito de los rotadores. La RM proporciona al cirujano información critica acerca del tamaño, localización, grado de atrofia muscular, retracción del tendón.
Corona l oblícu o
Axial
Sagital oblícu o
Plano Coronal OblĂcuo Manguito de los Rotadores
Plano Sagital OblĂcuo Manguito de los Rotadores
•Coronal oblicuo: Secuencias •FSE / TSE T2 FAT SAT: confirma ruptura manguito rotador.
• Sagital oblicuo: •SE T1: anatómico, volumen muscular, infiltración grasa muscular. •FSE / TSE T2 FAT SAT: edema muscular, liquido bursas, ruptura manguito rotador.
Las Roturas Parciales se Clasifican según el tamaño y el grosor: (Ellman) Grado I, < a 3 mm,y afectan a menos ¼ del espesor tendinoso Grado II, entre 3 y 6 mm, afectando a menos 1/2 del grosor del tendón. Grado III, > de 6 mm y afectan a más de ½ del espesor tendinoso
DESGARRO PARCIAL Las imágenes de RM muestran áreas focales de aumento de señal en secuencias potenciadas en T1 que brillan más en las imágenes potenciadas en T2. Las secuencias con supresión grasa potenciadas en T2 pueden mejorar la precisión diagnóstica de las roturas parciales porque aumentan el contraste de tejidos blandos en las zonas de afectación. La artrografía-RM ha demostrado ser más precisa que la RM convencional en la detección de las roturas parciales que afectan a la superficie articular.
Imagen coronal oblicua potenciada en DP con supresi贸n grasa, de una rotura parcial intratendinosa del supraespinoso. El tend贸n se encuentra engrosado y con marcado aumento de se帽al intrasustancial
Rotura parcial de la superficie articular del tend贸n del supraespinoso. La rotura es marcadamente hiperintensa (flecha) . imagen coronal oblicua potenciada en DP con supresi贸n grasa.
Secuencia GRE potenciada en T2, rotura parcial del supraespinoso. Derrame articular (fecha), liquido en la bolsa subacromial subdeltoidea ( flecha abierta).
DESGARRO COMPLETOS
Se clasifican: Según su Tamaño en: Pequeñas cuando son < a 1 cm. Medianas de 1 a 3 cm. Grandes de 3 a 5 cm Masivas si son > de 5 cm de diámetro máximo Según el grado de Retracción Tendinosa: Grado I, cuando el extremo tendinoso se encuentra próximo a la inserción ósea. Grado II, el extremo tendinoso se localiza a la altura de la cabeza humeral. Grado III, entre la mitad de la cabeza del humero y la cavidad glenoides. Grado IV, hasta por detrás de la cavidad glenoides.
Signos de rotura completa en RM: Área de alta señal en secuencias potenciadas en T1 y T2 que se extiende a través del espesor completo tendinoso. Retracción tendinosa. Atrofia muscular e infiltración grasa. Ausencia de tendón. Líquido en la bursa subacromio-subdeltoidea. Ascenso de la cabeza humeral.
Rotura completa del tendón del supraespinoso con retracción proximal hasta el vértice de la cabeza humeral (flecha). Disminución del espacio subacromial con ascenso de la cabeza humeral. ( DP con supresión grasa)c
Ruptura total del tend贸n del supraespinoso (DP y T2)
Ruptura total del tend贸n del supraespinoso (secuencias GRE potenciadas en T2), defecto hiperintenso (flecha), inserciones tendinosas deshilachadas.