RO Feuilletage 216 by Performances Medicales

Mensuel #

216

Cahier 1 • Octobre 2014

ophtalmologiques Le dossier : Cataracte et pathologies combinées

RO s 8e JI0F1/2015 /

29-30

illes a s r e V is Pala grès on des C

Pièges diagnostiques des DSR maculaires La durabilité des anti-VEGF Multifocalité et adaptation aux besoins visuels des patients Photo du mois : Drusen cuticulaires www.realites-ophtalmologiques.com La FMC de l’ophtalmologiste d’aujourd’hui pour préparer la médecine de demain

JIFRO

Interactives de Formation es Journées de Réalités Ophtalmologiques

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Jeudi 29 janvier

Macula : prévenir, dépister et traiter les affections maculaires sous la présidence de M. Weber

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Vendredi 30 janvier

Ophtalmopédiatrie : les pathologies et les troubles visuels, du nouveau-né à l’adolescent sous la présidence de D. Brémond-Gignac

JEUDI 29 ET VENDREDI 30 JANVIER 2015 PALAIS DES CONGRÈS – VERSAILLES

Macula : prévenir, dépister et traiter les affections maculaires Jeudi 29 janvier 2015 – Président : M. Weber Mises au Point Interactives

9 h 00 – 12 h 30

Modérateur : J.F. Korobelnik l

Les atteintes maculaires des uvéites

Les maculopathies dégénératives (DMLA, maculopathies génétiques)

Les maculopathies vasculaires (OVR, diabète…)

E. Souied C. Creuzot-Garcher

Les maculopathies à traitement “chirurgical”: quand adresser ? Quel traitement (vitréolyse ou chirurgie) ? Quels risques ? Quels résultats ?

R. Tadayoni

Questions flash

14 h 00 – 17 h 15

Modérateur : R. Tadayoni l

OM diabétique : anti-VEGF ou corticoïde ?

Dans une consultation “lunettes”: FO ? Ou rétinographie ?

F. Fajnkuchen R. Tadayoni

BAV à macula d’aspect normal : quels examens demander et pourquoi ? Quand demander une autofluorescence ?

IVT : quel environnement ?

OM inflammatoires : quel algorithme de traitement ?

Maculopathies ne répondant pas aux IVT d’anti-VEGF : pièges

BAV du fort myope : que faire ? Que dire en l’absence de traitement ?

Les compléments alimentaires en dehors de la DMLA : intérêt ?

17 h 15 – 18 h 00

L. Kodjikian

I. Audo

C. Creuzot-Garcher

Atteintes maculaires : quelles perspectives thérapeutiques à court terme ?

L. Kodjikian S. Baillif D. Gaucher M.N. Delyfer J.F. Korobelnik

Questions aux Experts Modérateur : M. Weber I. Audo, S. Baillif, C. Creuzot-Garcher, M.N. Delyfer, D. Gaucher, L. Kodjikian, J.F. Korobelnik, E. Souied, R. Tadayoni

Ophtalmopédiatrie : les pathologies et les troubles visuels du nouveau-né à l’adolescent Vendredi 30 janvier 2015 – Présidente : D. Brémond-Gignac Mises au Point Interactives – Modérateur : B. Mortemousque

9 h 30 – 12 h 30

Prise en charge de la cataracte congénitale en 2015

B. Mortemousque

Herpès chez l’enfant : que faut-il savoir ?

Quel est le bilan minimum à réaliser pour une uvéite de l’enfant ?

A. Brézin

Strabisme de l’enfant : éléments clés du diagnostic et de la prise en charge

A. Sauer

M. Labetoulle

Questions flash – Modérateur : F. Chiambaretta

14 h 00 – 17 h 30

Dépistage visuel du tout-petit : comment faire en pratique ?

Prise en charge de la conjonctivite allergique saisonnière

Messages courts sur la ROP

Uvéites de l’enfant : l’avis du rhumatologue

l l

V. Daien B. Mortemousque F. Metge I. Kone-Paut

Conjonctivite purulente de l’enfant : à quoi penser ? Conjonctivite purulente de l’enfant : comment la prendre en charge ?

Comment éviter les corticoïdes dans la VKC ? l Blépharite de l’enfant : que faut-il savoir ?

P.Y. Robert

F. Chiambaretta

Lentilles de contact chez l’enfant : quand et comment ? Lentilles de contact chez l’adolescent : comment réussir son adaptation ?

F. Malet

Toxoplasmose oculaire de l’enfant : conduite à tenir

A. Sauer

Quand penser à un glaucome congénital ? l Œil sec de l’enfant : conduite à tenir l

17 h 30 – 18 h 15

D. Brémond-Gignac

Questions aux Experts – Modératrice : D. Brémond-Gignac F. Chiambaretta, V. Daien, I. Kone-Paut, M. Labetoulle, F. Malet, F. Metge, B. Mortemousque, P.Y. Robert, A. Sauer

réalités ophtalmologiques # 216_Octobre 2014_Cahier 1

Brèves

Anti-VEGF et atrophie géographique Tanaka E, ChaikiTmongkol V, BrEsslEr sB, BrEsslEr nm. VisionThreatening Lesions Developing with Longer-Term Follow-up after Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology, 2014 Oct [Epub ahead of print].

Outre le risque faible de survenue d’une endophtalmie, les traitements par anti-VEGF des néovaisseaux de la DMLA pourraient comporter un risque de majoration d’une atrophie géographique (AG) [1]. Cette possibilité avait déjà été évoquée de façon théorique lors de l’avènement du pegaptamid au vu du rôle neurotrophique du VEGF. Plus récemment, lors de la publication des résultats à 2 ans de l’étude CATT en 2012, les auteurs avaient noté que les groupes en traitement mensuel développaient davantage d’atrophie géographique que les groupes traités en PRN et que cet effet était plus marqué dans le groupe ranibizumab mensuel, mieux asséché, que dans le groupe bévacizumab mensuel [2]. Chez les patients de l’étude CATT, les plages d’atrophie étaient développées en dehors de la zone fovéale, mais elles pouvaient être associées à une certaine majoration de la gêne fonctionnelle. Les auteurs avaient fait remarquer qu’un équilibre devait vraisemblablement être recherché entre une résolution des phénomènes exsudatifs potentiellement associée au développement d’une atrophie et la persistance de fluides intra ou sous-rétiniens, eux-mêmes délétères pour la rétine neurosensorielle [2]. Plus récemment, les mêmes auteurs ont évalué de façon spécifique le risque du développement d’une atrophie géographique dans l’étude CATT. Ils concluent qu’environ 1/5e des patients de l’étude ont développé une AG dans les 2 ans de l’étude. Les facteurs prédisposant sont regroupés dans le tableau I. La notion de “traitement par ranibizumab” du tableau reflète simplement le rôle de l’anti-VEGF sur les phénomènes exsudatifs un peu plus performant que le bévacizumab dans l’étude CATT. Ces auteurs concluaient que le traitement anti-VEGF pouvait être impliqué dans le développement d’une atrophie géographique [3]. Faible acuité visuelle initiale Présence d’une anastomose choriorétinienne Présence de fluides intrarétiniens en regard de la fovéola Rythme d’injection mensuel Traitement par ranibizumab Tableau I : Facteurs de risque d’une atrophie géographique au terme des 2 ans de l’étude CATT qui comparait le bévacizumab et le ranibizumab [3].

Une autre étude récente apporte quelques nuances aux résultats de l’étude CATT. Il s’agit d’une étude rétrospective conduite par l’équipe de Bressler à Baltimore incluant 75 patients (81 yeux) avec des néovaisseaux de la DMLA, qui ont bénéficié d’un traitement anti-VEGF dans le cadre des études pivots et qui ont bénéficié d’une extension de suivi d’au moins 3 ans et demi après initiation du traitement. L’inclusion de ces patients avait été réalisée entre novembre 2005 et juin 2008. Le suivi moyen est de 4,9 ans et d’au moins 6 ans pour 40 % des patients. Les auteurs ont évalué l’incidence des hémorragies et de l’atrophie géographique. Pour 6 yeux (7 %), les lésions étaient essentiellement hémorragiques lors de l’inclusion. Au cours du suivi, une hémorragie maculaire a été observée pour 3 yeux supplémentaires (4 %) en 3,5 ans et dans 1 œil supplémentaire (1 %) après plus de 3,5 années de suivi. Des zones d’atrophie géographiques étaient observées au sein ou au bord de la lésion initiale pour 4 yeux (5 %) et à distance de la lésion pour 8 yeux (10 %). Ces plages d’AG se sont élargies avec le temps pour tous les yeux. En revanche, les yeux qui ont développé des zones d’AG en dehors de la lésion sont ceux qui avaient déjà des zones d’atrophie en dehors des limites de la lésion initiale. Les auteurs font remarquer qu’au fur et à mesure des traitements les néovaisseaux font place à une cicatrice dont une partie peut comporter de l’atrophie (atrophic disciform scar). Cette part atrophique de la cicatrice n’a pas le même type d’évolution qu’une atrophie géographique. Les auteurs concluent d’abord que ces patients traités par antiVEGF pour des néovaisseaux choroïdiens peuvent développer des hémorragies dans les 3 ans et demi suivant le début du traitement ou même après. En revanche, la survenue de nouvelles plages d’atrophie géographique en dehors des limites de la lésion initiale semble peu probable s’il n’y a pas initialement déjà des zones d’atrophie en dehors de cette lésion. La mise en perspective de ces études, aux résultats et conclusions différentes, paraît importante à la fois pour la conduite de nos traitements, par exemple de l’attitude à observer visà-vis des patients traités par anti-VEGF qui ont une certaine persistance de phénomènes exsudatifs (DSR ou œdème). Il est encore difficile aujourd’hui de déterminer s’il est souhaitable d’obtenir absolument la résolution de ces phénomènes exsudatifs persistants. Cette discussion est également importante vis-à-vis de la pathogénie de l’atrophie géographique qui représente actuellement le principal enjeu thérapeutique dans le domaine de la DMLA.

réalités ophtalmologiques # 216_Octobre 2014_Cahier 1

Bibliographie 1. Lois N, McBaiN V, aBdeLkader e et al. Retinal pigment epithelial atrophy in patients with exudative age-related macular degeneration undergoing anti-vascular endothelial growth factor therapy. Retina, 2013;33:13-12. 2. CATT Research Group, MartiN dF, Maguire Mg, FiNe sL et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology, 2012;119: 1388-1398. 3. gruNwaLd Je, daNieL e, HuaNg J et al. (CATT Research Group). Risk of geographic atrophy in the comparison of age-related macular degeneration treatments trials. Ophthalmology, 2014;121:150-161.

Rythmes d’injections d’anti-VEGF : planifier et traiter manTEl i. Reducing the clinical burden of ranibizumab treatment for neovascular age-related macular degeneration using an individually planned regimen. Br J Ophthalmol, doi : 10.1 136/bjophthalmol2013-304556.

La multiplication des publications concernant les rythmes d’injection n’est pas toujours associée à un grand enthousiasme des lecteurs. Pourtant ces articles permettent souvent de modifier et d’améliorer nos pratiques concernant un nombre relativement important de patients. L’article de cette équipe de Lausanne expose une méthode de prévision des récidives “Plan and Extend” qui repose sur la stabilité de l’intervalle des reprises évolutives de “l’activité” des néovaisseaux chez un individu donné. Cet élément a été vérifié et publié précédemment par les mêmes auteurs [1]. Les auteurs analysent une série prospective comportant 104 patients (moyenne d’âge 79,7 ans) présentant des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA. Après le traitement d’induction comportant 3 IVT d’anti-VEGF, une série de visites espacées d’un mois permet de déterminer l’intervalle de récidive. Une fois cet intervalle déterminé, les retraitements sont programmés (2 semaines sont retirées à l’intervalle de récidive pour établir l’intervalle de retraitement). Les retraitements sont programmés par groupe de 3 ou par groupe de 2 si l’intervalle de retraitement excède 2 mois. En fonction des résultats du contrôle réalisé au terme de la série d’injections, l’intervalle de retraitement pourra être majoré de 2 semaines ou au contraire raccourci de 2 semaines. La méthode mêle finalement des éléments de l’Inject-andExtend qu’avait décrit Richard Spaide et d’un PRN renforcé. Les résultats présentés par les auteurs sont favorables à la fois sur le plan de l’amélioration puis de la conservation de l’acuité mais aussi sur le plan de la réduction des contraintes associées aux traitements et aux contrôles. Cette contrainte associée aux contrôle est souvent sous-estimée par rapport à celle des injections.

Récidive après 1 mois

35 %

Récidive après 6 semaines

19 %

Récidive entre 2 mois et 2 mois et demi

16 %

Récidive après 3 mois

18 %

Pas de récidive avant 1 an

12 %

Tableau I : Répartition des intervalles de récidive en fonction du temps.

Les éléments les plus intéressants de la publication résident probablement dans la répartition des intervalles de récidive (tableau I). On pourrait faire remarquer ici que, lors de l’examen de contrôle, l’observation de phénomènes exsudatifs ne permet pas de savoir s’il s’agit d’une récidive ou de la persistance de l’œdème ou d’un DSR depuis l’examen précédent puisqu’il n’y a pas eu d’OCT entre-temps. Un autre élément intéressant concerne les patients ayant des néovaisseaux bilatéraux: chez 8 de ces 11 patients, l’intervalle de récidive était quasiment identique à droite et à gauche, ce qui peut faire suggérer l’implication de facteurs systémiques plutôt que de facteurs strictement oculaires dans la récidive. Enfin, durant la période de suivi, l’intervalle de retraitement est resté quasiment stable (± 2 semaines) pour 80 % des yeux. L’intervalle de retraitement a pu être progressivement allongé chez 15 % des patients alors que, pour 5 % des yeux, un rapprochement des injections a été nécessaire. D. Pauleilkhoff a récemment montré que, lors de l’utilisation d’un rythme en PRN, la principale cause d’arrêt des injections intravitréennes était la distance entre le centre de traitement et le domicile du patient [2]. L’utilisation d’un rythme de retraitement en Inject-and-Extend ou en Plan and Extend, comme décrit ici, vise justement à diminuer le nombre des contrôles et à réaliser le justenombre d’injections quiestnécessaire,ce quidevrait à terme diminuer le nombre des interruptions ou arrêts des traitements.

Bibliographie 1. MaNteL i, deLi a, igLesias k et al. Prospective study evaluating the predictability of need for retreatment with intravitreal ranibizumab for age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2013;251:697-704. 2. PauLeikHoFF d, BertraM B, HoLz Fg et al. Anti-VEGF therapy of neovascular age-related macular degeneration: therapeutic strategies status December 2012. Klin Monbl Augenheilkd, 2013;230:170-177.

T. DESMETTRE Centre de rétine médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE.

DMLA Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (1,2) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

OVCR Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème VEAU

NOU

maculaire secondaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (1,3)

Il est recommandé de réaliser une angiographie à la ﬂuorescéine avant la mise sous traitement aﬁn d’écarter les formes ischémiques qui ne sont pas des indications des anti-VEGF. L’évolution de la forme œdémateuse vers la forme ischémique est possible sous traitement, il est recommandé de la surveiller. (3) Indication non remboursée séc. soc. et non agréée coll. à la date du 16 octobre 2014 (demandes à l’étude)

OMD

Indiqué dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire du diabétique (1)

VEAU Indication non remboursée séc. soc. et non agréée coll. à la date du 16 octobre 2014 (demandes à l’étude)

NOU

POUR AIDER VOS PATIENTS À VOIR

EFFICACITÉ et INJECTIONS ESPACÉES possibles en phase de maintien (1,2,3) Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Eylea 40 mg/ml, solution injectable en flacon. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : 1 ml de solution pour injection contient 40 mg d’aflibercept. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution injectable. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Eylea est indiqué chez l’adulte dans le traitement de • la forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). • la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR). • la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire diabétique (OMD). Posologie et mode d’administration : La dose recommandée d’Eylea est de 2 mg d’aflibercept, correspondant à 50 microlitres. Injection intravitréenne par des médecins qualifiés, expérimentés dans l’administration d’injections intravitréennes. Forme humide de la DMLA : A l’instauration du traitement, Eylea est injecté une fois par mois pendant 3 mois consécutifs suivi d’une injection tous les 2 mois. Il n’est pas nécessaire de réaliser des visites de suivi entre les injections. Après les 12 premiers mois de traitement par Eylea, l’intervalle entre deux injections peut être prolongé en fonction des résultats visuels et anatomiques. Dans ce cas, le calendrier de suivi doit être déterminé par le médecin administrant le traitement et ces visites de suivi peuvent être plus fréquentes que les injections programmées. Œdème maculaire secondaire à une OVCR : Après la première injection, le traitement est administré mensuellement. L’intervalle entre deux injections ne doit pas être inférieur à un mois. Si aucune amélioration sur les paramètres visuels et anatomiques n’est observée à l’issue des trois premières injections, la poursuite du traitement n’est pas recommandée. Le traitement mensuel est poursuivi jusqu’à l’obtention de résultats visuels et anatomiques stables au cours de trois évaluations mensuelles. La nécessité de poursuivre le traitement doit ensuite être réévaluée. Si nécessaire, le traitement peut être poursuivi avec une augmentation progressive de l’intervalle entre deux injections afin de maintenir la réponse visuelle et anatomique. Si le traitement a été arrêté, un suivi des paramètres visuels et anatomiques doit être réalisé, et, en cas de dégradation le traitement doit être réinstauré. Ce suivi doit être généralement assuré lors de la consultation pour l’administration du produit. Dans le cas où l’intervalle entre 2 injections est supérieur à 1 mois, le calendrier de suivi doit être déterminé par le médecin administrant le traitement en fonction de la réponse du patient, et ce jusqu’au terme du traitement. Ces visites de suivi peuvent être plus fréquentes que les injections programmées. Œdème maculaire diabétique : A l’instauration du traitement, Eylea est injecté une fois par mois pendant 5 mois consécutifs suivi d’une injection tous les 2 mois. Il n’est pas nécessaire de réaliser des visites de suivi entre les injections. Après les 12 premiers mois de traitement par Eylea, l’intervalle entre deux injections peut être prolongé en fonction des résultats visuels et anatomiques. Le calendrier de suivi doit être déterminé par le médecin administrant le traitement. Si les paramètres visuels et anatomiques indiquent que le patient ne bénéficie pas du traitement continu, le traitement par Eylea doit être arrêté. Le flacon contient plus que la dose recommandée de 2 mg. Volume excédentaire à éliminer avant l’injection. Contre-indications : Hypersensibilité au principe actif aflibercept ou à l’un des excipients. Infection oculaire ou périoculaire active ou suspectée. Inflammation intraoculaire sévère active. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi : Endophtalmie, Élévation de la pression intraoculaire, Immunogénicité, Effets systémiques, Autre. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : Fertilité, grossesse et allaitement : Femmes en âge de procréer : Utiliser une contraception efficace pendant le traitement et pendant au moins 3 mois après la dernière injection intravitréenne d’aflibercept. Grossesse : Utilisation non recommandée à moins que le bénéfice attendu pour la mère l’emporte sur le risque potentiel pour le fœtus. Allaitement : Utilisation non recommandée. Fertilité. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les patients ne doivent pas conduire ou utiliser de machines tant qu’ils n’ont pas récupéré une fonction visuelle suffisante. Effets indésirables : Effets indésirables graves liés à la procédure d’injection : cataracte, décollement de la rétine, décollement du vitré, endophtalmie, élévation de la pression intraoculaire. Effets indésirables les plus fréquents (chez au moins 5 % des patients traités par Eylea) : hémorragie conjonctivale, la diminution de l’acuité visuelle, la douleur oculaire, l’élévation de la pression intraoculaire, le décollement du vitré, les corps flottants vitréens et la cataracte. Surdosage : Peut entraîner une élévation de la pression intraoculaire. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Classe pharmacothérapeutique : médicaments ophtalmiques/médicaments contre la néovascularisation. ATC code: S01LA05. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Incompatibilités : Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments. Durée de conservation : 2 ans. Précautions particulières de conservation : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Ne pas congeler. Conserver le flacon dans l’emballage extérieur à l’abri de la lumière. Nature et contenu de l’emballage extérieur : Conditionnement de 1 flacon. Précautions particulières d’élimination et manipulation : Usage unique exclusivement. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Bayer Pharma AG - D-13342 Berlin - Allemagne. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : EU/1/12/797/002 - 267 836-7 ou 34009 267 836 7 9 : EYLEA 40 mg/ml, solution injectable en flacon – Flacon (verre) – Boîte de 1 flacon. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 22 novembre 2012. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Août 2014. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE : Liste I. Uniquement sur ordonnance. Médicament à prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. Agréé coll. et Remboursé Séc. Soc. à 100 % selon la procédure des médicaments d’exception dans le traitement de la DMLA exsudative rétrofovéolaire chez l’adulte – Prescription en conformité avec la fiche d’information thérapeutique. Prix : 810,12 euros (1 flacon). Non remboursé et non agréé coll. à la date 1er octobre 2014 dans l’OVCR et dans l’OMD (demandes à l’étude). Représentant local : Bayer healthcare, 220 avenue de la recherche 59120 Loos. Tél (N° vert) : 0 800 87 54 54. www.bayerhealthcare.fr. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu/. Pour plus d’informations, vous pouvez vous reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’ANSM ou sur notre site internet www.bayerhealthcare.fr. V01/14 1.Résumé des caractéristiques du produit EYLEA®. 2. Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 3 avril 2013. 3.Avis de la Commission de la Transparence EYLEA® du 11 juin 2014.

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LA VIE AU-DELÀ DES LETTRES

réalités

ophtalmologiques

Comité Scientifique Pr J.P. Adenis, Pr J.L. Arné, Pr Ch. Baudouin, Pr T. Bourcier, Pr A. Brézin, Pr A. Bron, Pr E.A. Cabanis, Pr G. Chaîne, Pr B. Cochener, Pr J. Colin, Pr Ch. Corbe, Pr G. Coscas, Pr C. Creuzot-Garcher, Pr P. Denis, Pr J.L. Dufier, Pr A. Gaudric, Pr T. Hoang-Xuan, Pr J.F. Korobelnik, Pr P. Le Hoang, Dr S. Liotet, Pr F. Malecaze, Pr P. Massin, Dr S. Morax, Pr J.P. Nordmann, Pr J.P. Renard, Pr J.F. Rouland, Pr J.A. Sahel, Pr G. Soubrane, Pr E. Souied, Pr P. Turut, Pr M. Weber

Mensuel #

216

Cahier 1 • Octobre 2014

ophtalmologiques Le dossier : Cataracte et pathologies combinées

RO 8es JIF01/2015 29-30/

lles Versaiis Pala grès des Con

Cahier 1 Octobre 2014

Comité de Lecture Dr M. Assouline, Dr C. Boureau, Dr S. Defoort-Dhelemmes, Dr L. Desjardins, Dr B. Fayet, Dr C. Albou-Ganem, Dr S. Leroux-les-Jardins, Dr G. Quentel, Dr B. Roussat, Dr E. Sellem, Dr M. Tazartes, Dr M. Ullern

Dr F. Auclin, Dr S.Y. Cohen, Dr M.A. Espinasse-Berrod, Dr F. Fajnkuchen, Dr J.L. Febbraro, Dr M.N. George, Dr J.F. Girmens, Dr Y. Lachkar, Dr Y. Le Mer, Dr D.A. Lebuisson, Dr F. Malet, Dr M. Pâques, Dr C. Peyre, Dr J.J. Saragoussi, Dr R. Tadayoni, Dr F. Vayr

û Le dossier Cataracte et pathologies combinées

Rédacteurs en Chef Conseiller de la rédaction Dr T. Amzallag

Directeur de la Publication Dr R. Niddam

Secrétariat de Rédaction

13 15 19

A. Le Fur

Rédacteur graphiste M. Perazzi

Maquette, PAO J. Delorme

23 29

Chef de projet Web J. Nakache

Publicité D. Chargy

Réalités ophtalmologiques est édité par Performances Médicales 91, avenue de la République 75540 Paris Cedex 11 Tél. 01 47 00 67 14, Fax : 01 47 00 69 99 info@performances-medicales.com

Imprimerie Impression : bialec – Nancy 95, boulevard d’Austrasie CS 10423 – 54001 Nancy cedex Commission paritaire : 0116 T 81115 ISSN : 1242–0018 Dépôt légal : 4e trimestre 2014

Anti-VEGF et atrophie géographique

Rythmes d’injections d’anti-VEGF : planifier et traiter T. Desmettre

Comité de rédaction

Dr T. Desmettre, Dr D. Gatinel

û Brèves

32 37

Éditorial Y. Le Mer Cataracte et glaucome : indications de la chirurgie combinée E. Bluwol

Cataracte et DMLA : comment éviter les déceptions ? S. Bruneau Cataracte et œdème maculaire : comment éviter une aggravation ? A. Couturier Cataracte et pathologie rétinienne chirurgicale : deux temps ou chirurgie combinée ? J. Perol

#216

û Revues générales Pièges diagnostiques des DSR maculaires du sujet de plus de 50 ans S. Allieu, C. Rohart

û Mise au point La durabilité des anti-VEGF H. Zeghidi

û Interview Multifocalité et adaptation aux besoins visuels des patients P. Bouchut

û Photo du mois Drusen cuticulaires T. Desmettre

Catarate et dystrophie cornéenne endothéliale Ph. Chastang En pratique, on retiendra Un cahier 2 “Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine” et un cahier 3 “Compte rendu de la SFOALC” sont routés avec ce numéro. Un encart EBC Europe est inséré dans ce cahier 1. Un bulletin d’abonnement est en page 14. Image de couverture : © shutterstock.

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réalités ophtalmologiques # 216_Octobre 2014_Cahier 1

Le dossier

Cataracte et pathologies combinées

Éditorial

uelle est la conséquence d’une intervention de cataracte sur une pathologie préexistante ? Quelle influence aura le traitement d’une pathologie sur la cataracte ? Comment éviter ou gérer une éventuelle aggravation de la pathologie initiale en postopératoire ? Les résultats d’une chirurgie combinée sont-ils différents de ceux d’une intervention séquentielle ? Dans ce dossier, nous allons essayer de faire le point sur certaines indications thérapeutiques quand une cataracte est associée à une autre pathologie. L’indication chirurgicale est basée sur des considérations avant tout médicales et techniques mais aussi des aspects culturels et économiques pour la chirurgie combinée. Pour cette dernière, le versant médical se résume à une appréciation du rapport bénéfice/risque : les résultats d’une chirurgie en deux temps sont-ils différents d’une intervention en un seul temps ? Dans cette appréciation, on doit prendre en compte non seulement la pathologie initiale mais également le risque anesthésique éventuel, souvent plus lié à l’état général du patient qu’à la technique anesthésique elle même. Du point de vue technique, est ce plus difficile de faire une intervention combinée que deux interventions séparées ?

➞ Y. LE MER

Fondation A. de Rothschild, PARIS.

Les différences culturelles sont également intéressantes à examiner. Il semble en effet, au moins pour la chirurgie de la rétine, exister un courant dirigé d’Orient vers l’Occident très significatif : au Japon, depuis plus de 20 ans, il est presque impensable d’imaginer une vitrectomie chez l’adulte sans retirer le cristallin simultanément puisque plus de 75 % des vitrectomies sont faites en chirurgie combinée. À l’inverse, il est tout aussi impensable aux États-Unis de proposer une intervention combinée, du moins réalisée par le même chirurgien. Dès leur formation, les chirurgiens américains doivent choisir entre le segment antérieur et le segment postérieur, et il est difficile de pratiquer un acte empiétant sur une autre surspécialité par la suite. En Europe, nous nous situons à mi-chemin : la chirurgie combinée devient de plus en plus fréquente, les ophtalmologistes même spécialisés en pathologie rétinienne ont d’abord reçu une formation en chirurgie de la cataracte. Enfin, les implications économiques sont également importantes. S’il ne fait pas de doute que, pour la société dans son ensemble, la chirurgie combinée est une source d’économies en diminuant le nombre d’hospitalisations, même ambulatoire, cet avantage est inversé au niveau du donneur de soins, privé ou public. Une intervention combinée ne rapporte à l’établissement que 50 % du

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées prix du geste le moins cher, en France comme au Japon, et la codification avec utilisation de modifieurs est très aléatoire aux États-Unis selon l’assurance du patient. De plus, surtout pour les pathologies rétiniennes, il peut être politiquement incorrect d’opérer une cataracte qui aurait pu être opérée avant ou après par l’ophtalmologiste référent. L’ensemble de tous ces éléments rend le choix entre intervention séquentielle ou combinée parfois difficile. En se concentrant sur l’aspect médical, nous avons réuni dans ce dossier les explications données par Elisa Bluwol pour les interventions de cataracte et glaucome, Sébastien Bruneau pour le choix des indications de la cataracte dans la DMLA, Aude Couturier pour la gestion de la cataracte et de l’œdème maculaire, Julien Peyrol pour l’association du traitement de la cataracte et des pathologies rétiniennes et Philippe Chastang pour la cataracte et les dystrophies cornéennes endothéliales.

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées

Cataracte et glaucome : indications de la chirurgie combinée RÉSUMÉ : La prise en charge des patients glaucomateux est souvent associée à la présence d’une cataracte, l’âge étant pour ces deux pathologies un facteur de risque commun. Lorsque le stade du glaucome est déjà au moins modéré,ou si le patient est sous bi- ou multithérapie,l’extraction du cristallin constitue très souvent un risque à part entière de progression des déficits périmétriques. L’indication d’une chirurgie combinée prend tout son sens, et doit être confiée à des ophtalmologistes expérimentés afin de gérer au mieux les remontées pressionnelles précoces potentielles. L’extraction du cristallin sans association à un traitement chirurgical du glaucome peut permettre de traiter des hypertonies sur des angles susceptibles de fermeture et des glaucomes chroniques par fermeture de l’angle aux stades débutants.

ataracte et glaucome sont deux pathologies dont l’incidence augmente avec l’âge. Ainsi, nombreux sont les patients pour lesquels ces deux affections coexistent et pour lesquels une indication chirurgicale s’impose, qu’elle soit principalement motivée par l’extraction du cristallin ou du fait d’une progression périmétrique.

BLUWOL 1, 2 ➞ E. 1

Cabinet d’Ophtalmologie, PARIS.

2 Institut du Glaucome,

service du Pr Lachkar, Hôpital Saint-Joseph, PARIS.

Cependant, parmi eux, peu bénéficient d’une chirurgie dite “combinée” au détriment bien souvent d’une intervention de cataracte seule qui ne règle pas le problème de la progression périmétrique. Quelles sont les indications d’une chirurgie filtrante associée à une phacoexérèse ? Existe-t-il des inconvénients à ce type de chirurgie ? L’extraction du cristallin peut-elle réduire la pression intraoculaire (PIO)?

de l’extraction du [ Effet cristallin sur la PIO De nombreuses études rapportent une baisse pressionnelle après phacoexé-

rèse, allant de à 4 mmHg sur une période de 3 à 5 ans chez les patients vierges de toute chirurgie [1, 2]. Cette baisse interviendrait par le biais d’une augmentation de la profondeur de chambre antérieure et à l’augmentation du flux trabéculaire [3]. Cependant, cet adage ne vaut pas pour tous les patients, surtout si le glaucome est réfractaire ou s’il existe une excavation marquée du disque otique, ou encore s’il existe des synéchies angulaires étendues en gonioscopie. Chez ces patients, le risque de pics pressionnels après extraction du cristallin doit être pris en compte, et dès lors que le traitement local hypotonisant ne pourrait être majoré en postopératoire, il ne faut pas envisager de chirurgie de cataracte seule, mais une chirurgie combinée [4]. L’extraction du cristallin “isolée” reste une bonne indication des hypertonies sur des angles susceptibles de fermeture et des glaucomes chroniques par fermeture de l’angle aux stades débutants, lorsque la PIO est bien contrôlée par monothérapie.

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées d’une chirurgie [ Indications filtrante chez le glaucomateux 1. Sans cataracte visuellement invalidante L’indication d’une chirurgie filtrante (perforante ou non) est motivée par une progression structurale et fonctionnelle malgré un traitement hypotonisant maximal toléré, en cours. Lorsqu’une telle progression existe chez un patient ne présentant pas de cataracte clinique, seule la chirurgie du glaucome doit être réalisée. Souvent, la cataracte est cliniquement présente mais sans retentissement visuel significatif pour le patient. S’il s’agit d’un glaucome chronique par fermeture de l’angle, l’extraction du cristallin améliorera la composante de bloc pupillaire relatif et l’indication d’une chirurgie combinée, associant une trabéculectomie à une phacoexérèse, prend toute sa valeur thérapeutique, l’extraction du cristallin étant une des composantes du traitement. La mesure de la flèche cristallinienne peut être un argument de plus en faveur de cette extraction du cristallin [5]. En cas de glaucome chronique à angle ouvert, la décision d’extraction cristallinienne dans le même temps que la chirurgie filtrante reviendra au praticien, en fonction de l’importance clinique de la cataracte, tout en sachant que toute chirurgie filtrante, même non compliquée, est cataractogène. 2. Avec cataracte fonctionnellement invalidante >>> Si le glaucome progresse, la chirurgie combinée est l’indication de choix, permettant une réhabilitation visuelle et une stabilisation de la neuropathie optique glaucomateuse simultanée et rapide. >>> Si le glaucome ne progresse pas: – en cas de traitement local hypotonisant bien toléré et “léger” (jusqu’à 2 collyres

instillés/jour), une extraction cristallinienne seule pourra être proposée ; – si le traitement local hypotonisant est assez mal “supporté” et dès lors qu’il requiert plusieurs instillations quotidiennes, ou dès lors que ce traitement ne pourra pas être majoré en cas d’élévation pressionnelle postopératoire, une chirurgie combinée devrait être proposée pour permettre une amélioration des troubles de la surface oculaire et afin d’améliorer la qualité de vie du patient, par le biais d’une réduction du nombre d’instillations, qui restent contraignantes.

[ Bénéfices/risques d’une chirurgie combinée 1. Avantages d’une chirurgie en un temps l Gain de temps et de coût

Les chirurgies combinées permettent de traiter plusieurs pathologies de façon simultanée. Cela signifie donc traiter grâce à une seule hospitalisation, tout en gardant la possibilité de les réaliser sur un mode d’hospitalisation ambulatoire. Cela permet un gain de temps pour le patient et la famille, de limiter les déplacements des accompagnants et de limiter le nombre de consultations postopératoires. Il existe également un bénéfice évident en termes de coût pour le patient et celui de santé publique. l Meilleure viabilité de la bulle de filtration

le retentissement du glaucome dans leur quotidien. Lors de l’annonce d’une sanction chirurgicale, l’opérateur se doit d’expliquer au patient qu’une chirurgie combinée n’est pas une opération de cataracte “banale”. Cela implique des contrôles postopératoires plus rapprochés et souvent plus nombreux, le besoin potentiel d’injections d’antifibrotiques dans la bulle de filtration en postopératoire, une récupération visuelle plus lente que pour une cataracte “simple” et la contre-indication de poser des implants multifocaux. Fréquemment, le patient comprend alors qu’il ne peut pas se comparer à quelqu’un de son entourage “qui voit tout sans lunettes depuis son opération de cataracte”. Cela implique également souvent une plus grande implication de la famille dans la gestion du quotidien (pas de reprise de la conduite automobile avant nouvelle correction optique, aide aux tâches de la vie courante, etc.). l Réduction du risque de “perdu de vue”

En cas de chirurgie en deux temps, si la chirurgie de cataracte est réalisée en premier, le patient ressent une amélioration fonctionnelle et espace donc ses contrôles car se sent “guéri” et ne réalise pas que le glaucome peut progresser. L’observance décline souvent, et il existe un risque de “perdu de vue” qui est bien plus élevé qu’en cas de chirurgie combinée.

Les chirurgies combinées permettent de limiter le risque d’élévation pressionnelle secondaire par rapport à une chirurgie réalisée en deux temps, où toute extraction du cristallin risque de compromettre la fonctionnalité de la bulle de filtration

l Baisse pressionnelle efficace

l Meilleure compréhension de sa pathologie par le patient

L’opérateur doit être entraîné à ce type d’intervention car les temps capitaux sont ceux de l’ajustement des sutures du volet scléral et celui de la fermeture conjonctivale. Ces deux temps se veulent

Les patients glaucomateux sont souvent dans le déni ou, du moins, sous-estiment

et durable [6]

2. Inconvénients l Chirurgie plus “technique”

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le moins astigmatogène possible, tout en assurant une étanchéité parfaite, sans risque d’hypotonie. L’anesthésie doit être plus profonde que pour une chirurgie de cataracte, du fait d’une durée d’intervention plus longue (30 à 45 minutes) et du fait de la sensibilité potentielle du patient lors de l’iridectomie chirurgicale. L’anesthésie sous-ténonienne (avec de la xylocaïne non adrénalinée à 1 %) suffit parfaitement à obtenir une analgésie suffisante pour le patient, sans toutefois l’akinésie que procure l’anesthésie péribulbaire. L’anesthésie topique potentialisée est également possible (sélectionner les patients “calmes”). Les complications des chirurgies combinées sont plus fréquentes que celles d’une cataracte seule. l Récupération visuelle postopératoire moins rapide

La récupération visuelle est souvent lente les 15 premiers jours ; le patient est moins reconnaissant et souvent inquiet de cette latence initiale, même si elle a été expliquée en préopératoire. l Moindre prédictibilité de

l’astigmatisme postopératoire

L’astigmatisme postopératoire est moins facile à prédire du fait des

sutures de la bulle de filtration dont le positionnement et la tension des fils peut varier. Les combinées phaco-sclérectomies seraient moins pourvoyeuses d’astigmatisme que les phaco-trabéculectomies. Afin que cet astigmatisme, peu reproductible, ne se surajoute pas à celui d’une incision cornéenne de cataracte, il est préférable de réaliser l’incision de cataracte sur le méridien horizontal autant que faire se peut. Inflammation postopératoire plus importante

Une chirurgie combinée est potentiellement davantage pourvoyeuse d’inflammation postopératoire car à risque de saignement per et/ou postopératoire, qui n’est qu’un risque très théorique lors d’une chirurgie de cataracte “simple” non compliquée, surveillance plus rapprochée. Gestion postopératoire nécessitant un plateau technique l

En cas de remontée pressionnelle précoce postopératoire, le chirurgien a besoin de pouvoir accéder à un laser pour réaliser une lyse des fils du volet scléral s’ils sont trop tendus, ou pour réaliser une goniopuncture (en cas de phaco-sclérectomie), ou encore à l’administration de 5-FU en cas de fibrose de

la bulle de filtration afin de réaliser des injections sous-conjonctivales.

Bibliographie 1. sHiNgLetoN BJ, wHadwaNi ra, o’doNogHue Mw et al. Evaluation of intraocular pressure in the immediate period after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 2001;27:524-527. 2. MaNsBerger sL, gordoN Mo, JaMPeL H et al. Reduction of intraocular pressure after cataract extraction: the ocular Hypertension Treatment Study. Ophthalmology, 2012; 119:1826-1831. 3. HuaNg g, goNzaLez e, PeNg PH et al. Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after phacoemulsification: narrow vs iridocorneal angles. Arch Ophthalmol, 2011;129:1283-1290. 4. Verges c, cazaL J, LaViN c. Surgical strategies in patients with cataract and glaucoma. Curr Opin Ophthalmol, 2005;16: 44-52. 5. NoNgPiur Me, He Mg, aMerasiNgHe N et al. Lens vault, thickness and position in Chinese subjects with angle closure. Ophthalmology, 2011;118:474-479. 6. tHaM cc, kwoNg YY, LeuNg dY et al. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts. Ophthalmology, 2009;116: 725-731.

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées

Cataracte et DMLA : comment éviter les déceptions ? RÉSUMÉ : La cataracte et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sont deux entités pathologiques touchant la même population. Il n’est pas rare d’être confronté à une association de ces deux maladies sans qu’un lien physiopathologique commun entre elles, autre que l’âge, n’ait pu être mis en évidence. Toutefois, une évolution péjorative de la DMLA induite par la chirurgie de la cataracte a longtemps été évoquée, retardant souvent une prise en charge chirurgicale. Mais aujourd’hui encore cette aggravation n’est pas démontrée, si bien que la présence d’une DMLA ne constitue pas une contre-indication à une intervention sur la cataracte. La procédure devra toutefois être encadrée par une surveillance rigoureuse, et l’on pourra associer une IVT en fin de procédure chirurgicale.

➞ S. BRUNEAU

Fondation A. de Rothschild, PARIS.

a cataracte et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sont deux entités pathologiques liées à l’âge. Elles sont donc souvent associées et partagent de nombreux facteurs de risque comme l’âge et le stress oxydatif, mais aucun de lien de causalité entre elles n’a pu être démontré. Au cours de l’évolution et du suivi d’un patient pour une DMLA exsudative, il est fréquent d’être confronté à la maturation d’une cataracte. Par ailleurs, cette association de ces deux entités cliniques sera de plus en plus fréquente avec le doublement de la population des plus de 65 ans d’ici 2030. Plusieurs points sont à envisager alors : – existe-il un bénéfice à la chirurgie cristallinienne chez ces patients? – en cas de décision chirurgicale, quel est le risque d’aggravation de la DMLA ? – quelles modalités de prise en charge faut-il envisager?

[

Existe-il un bénéfice de la chirurgie de cataracte dans la DMLA ?

Même si la cataracte et la DMLA n’ont pas de lien de causalité, on peut constater

une interaction entre les deux. En effet, le cristallin “mûr” en s’opacifiant se teint en jaune et absorbe ainsi les rayonnements violets (400-440 nm) et bleus (440500 nm). Ce sont ces lumières bleues qui sont rétinotoxiques. L’excitation par la lumière bleue de pigments contenus dans la lipofuschine (en particulier l’A2E) est responsable d’un stress oxydatif, augmentant ainsi la formation de radicaux libres [1, 2]. Ces éléments soulèvent le rôle protecteur de la maturation cristallinienne dans la progression de la DMLA ainsi que dans la survenue des complications néovasculaires. Dans ces conditions, le doute sur un bénéfice de la chirurgie de cataracte chez ces patients peut être évoqué. De nombreuses études se sont penchées sur la question avec des méthodologies disparates ne permettant pas de comparer leurs résultats [3, 4]. En 2007, Pham a publié une étude de 454 patients opérés de cataracte avec présence ou non de DMLA [5]. Les formes de DMLA étaient précoces ou sévères. Le suivi s’est fait sur environ 3 ans en moyenne sur des mesures d’acuité visuelle et sur questionnaire de qualité de vie. Après ajustement des variables, les patients

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées présentant une forme sévère de DMLA ont des scores postopératoires significativement plus faibles que les patients sans forme sévère. En revanche, les patients présentant une forme précoce de DMLA et ceux qui ne présentent pas de DMLA n’ont pas de différence significative de score postopératoire. On peut donc penser que, selon les données de la littérature (avec les réserves méthodologiques), il existe un bénéfice à opérer la cataracte en présence d’une DMLA en termes d’acuité visuelle et de qualité de vie. Cela est d’autant plus vrai que la forme de DMLA est précoce, que la cataracte est dense et en l’absence d’autres comorbidités. Si la DMLA en est à une forme avancée, le chirurgien pourra toutefois légitimement renoncer à la chirurgie s’il pense que le bénéfice postopératoire ne sera pas suffisant. Pour autant, la chirurgie de cataracte aggrave t-elle la DMLA?

est le risque [ Quel d’aggravation de la DMLA ? Cette question soulève une double problématique : il est nécessaire de ne pas aggraver l’évolution naturelle de la DMLA, mais de ne pas priver non plus le patient d’un bénéfice visuel. Les mécanismes incriminés expliquant le risque de la chirurgie de cataracte pour la DMLA seraient en lien avec le traumatisme chirurgical ou sur la période postopératoire. Ainsi, au cours de la chirurgie, le phototraumatisme, les variations de pressions intraoculaires ou une rupture de la barrière hématorétinienne interne ou externe seraient incriminés. En postopératoire, ce sont la surexposition lumineuse rétinienne et les facteurs inflammatoires qui sont mis en cause. La participation d’un rôle aggravant de la chirurgie de la cataracte sur le développement de la DMLA demeure controversée. Les études se penchant sur le

problème sont nombreuses. Les résultats publiés sont finalement assez discordants. La grande cohorte de patient de la Beaver Dam Eye Study, suivie de longue date, tend à montrer un risque accru d’aggravation de la DMLA [6-9]. La Blue Mountain Eye Study et le Visual Impairment Project montrent, quant à eux, l’absence de risque supplémentaire d’évolution de la DMLA avec la chirurgie de cataracte [10, 11]. L’intérêt du rapport 25 de l’étude AREDS et de sa rigueur méthodologique en 2009 a été de montrer l’absence de majoration du risque de complication de la DMLA après chirurgie de la cataracte [12]. Le rapport 27 de cette même étude, publié la même année, avait illustré l’apport de la chirurgie de la cataracte en fonction des lésions maculaires et du bénéfice visuel apporté aux patients atteints de DMLA en période postopératoire. Le maintien de ce résultat pendant au moins 18 mois était aussi démontré [13]. Plus récemment, Tabandeh et al. ont publié en 2012 une étude mettant en avant le fait qu’une chirurgie de la cataracte n’est pas à exclure chez un patient qui présente une forme exsudative de DMLA, dans la mesure où le suivi et les traitements par anti-VEGF des lésions rétiniennes soient poursuivis de manière adéquate [14]. L’amélioration de la fonction visuelle chez des patients en réadaptation basse vision, apportée par la chirurgie de la cataracte, a par ailleurs été montrée par Kuo [15].

site, en premier lieu, de transmettre une information claire au patient et à son entourage sur l’objectif envisagé de la chirurgie. Il conviendra de bien expliquer que les objectifs d’acuité visuelle sont moindres en comparaison de ceux chez des patients aux maculas saines. En effet, la chirurgie vise surtout à améliorer les contrastes et les couleurs ainsi que le champs visuel. Même si le risque d’aggravation de la DMLA par la chirurgie de cataracte n’est pas établi, il est nécessaire d’organiser un suivi postopératoire précis et rapproché, s’appuyant sur des examens d’imagerie rétinienne afin de diagnostiquer le plus tôt possible une réactivation de l’exsudation néovasculaire. Par ailleurs, il est possible de proposer au patient d’organiser la procédure chirurgicale afin qu’elle soit synchrone d’une injection intravitréenne, permettant ainsi de réaliser une procédure combinée cataracte/injection. L’injection sera réalisée en toute fin de procédure en prenant soin d’éviter les méridiens sur lesquels ont été réalisées les kératotomies afin d’éviter de les rouvrir et de vider ainsi la chambre antérieure (fig. 1). Plus encore que pour un patient sans DMLA, et dans la mesure du possible, la procédure ne doit pas se compliquer de rupture capsulaire ni de vitrectomie antérieure, car ces éléments vont réduire le réservoir vitréen et l’effet des injections intravitréennes futures sera

Même si aucune étude n’a vraiment mis la situation au clair, il est maintenant admis par la communauté scientifique que la chirurgie de la cataracte n’aggrave pas la progression de la DMLA ni ne provoque de néovascularisation.

modalité [ Quelle de prise en charge ? La prise en charge d’une cataracte chez des patients atteints de DMLA néces-

Fig. 1 : Injection intravitréenne en fin de procédure chirurgicale de cataracte.

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amoindri dans le temps avec une augmentation de la fréquence des IVT. L’implantation est, elle aussi, au cœur d’un débat. En effet, depuis le début des années 2000, des implants chromophores jaunes sont proposés afin de remplacer la teinte naturelle du cristallin mûr, filtrante pour les longueurs d’ondes rétinotoxiques tout en rendant une transparence des milieux. Le débat quant à l’utilisation de ces implants vient du fait que la filtration de la lumière bleue nuirait la perception des contrastes et des couleurs en vision scotopique. Ce filtre aurait aussi une influence sur les rythmes circadiens [16, 17]. Toutefois, même si certaines publications abondent dans le sens de cette gène visuelle en situation scotopique ou mésopique, il faut garder en tête que la situation dans laquelle le bénéfice recherché est le plus important est en condition photopique, là où le filtre de la lumière bleue prend tout son sens. Dans cette dernière situation, aucune différence n’a été rapportée [18]. Par ailleurs, certaines publications sont rassurantes et ont contredit l’influence du filtre jaune sur les cycles circadiens [19]. Les attitudes pratiques actuelles permettent de faire bénéficier d’une meilleure fonction visuelle les patients atteints de DMLA en leur proposant une procédure chirurgicale de la cataracte. On peut par ailleurs profiter de l’intervention pour continuer le traitement de la DMLA en réalisant en fin de chirurgie une IVT d’anti-VEGF. Toutefois, une

démarche précise d’information du patient et de son entourage sur les objectifs de la chirurgie devra être faite pour éviter une déception en postopératoire. Bibliographie 01. YousseF PN, sHeridaN N, aLBert dM. Retinal light toxicity. Eye (Lond), 2011; 25:1-14. 02. sHaBaN H, ricHter c. A2E and blue light in the retina: the paradigm of age-realated macular degeneration. Biol Chem, 2002; 383:537-545. 03. arMBrecHt aM, FiNLaY c, kausHaL s et al. Is cataract surgery justified in patients with age-related macular degeneration? A visual fonction and quality of life assessement. Br J Ophthalmol, 2000;84: 1343-1348. 04. LuNdstroM M, Brege kg, FLoreN i et al. Cataract surgery and quality of life in patients with age related macular degeneration. Br J Ophthalmol, 2002;86:1330-1335. 05. PHaM tQ, cugati s, rocHtcHiNa e et al. Early age-related maculopathy in eyes after cataract surgery. Eye (Lond), 2007; 21:512-517. 06. kLeiN r, kLeiN Be, waNg Q et al. Is agerelated maculopathy associated with cataracts? Arch Ophthalmol, 1994;112: 191-196. 07. kLeiN r, kLeiN Be, JeNseN sc et al. The relationship of ocular factors to the incidence and progression of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol, 1998;116:506-513. 08. kLeiN r, kLeiN Be, woNg tY et al. The association of cataract and cataract surgery with the long-term incidence of agerelated maculopathy: the Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol, 2002;120: 1551-1558. 09. kLeiN Be, Howard kP, Lee kE et al. The relationship of cataract and cataract extraction to age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology, 2012;119:1628-1633. 10. waNg JJ, MitcHeL Pg, cuMMiNg rg et al. Cataract and age-related maculopaathy: the Blue Montain Eye Study. Ophthalmic Epidemiol, 1999;6:317-326.

11. MccartY ca, MukesH BN, Fu cL et al. Risk factors for age-related maculopathy: the Visual Impairment Project. Arch Ophthalmol, 2001;119:1455-1462. 12. cHew eY, sPerduto rd, MiLtoN rc et al. Risk of advanced age-related macular degeneration after cataract surgery in the AgeRelated Eye Disease Study: AREDS report 25. Ophthalmology, 2009;116:297-303. 13. Foroog HiaN F, agroN e, cLeMoNs te et al. Visual acuity outcomes after cataract surgery in patients with age-related macular degeneration: age-related eye disease study report no. 27. Ophthalmology, 2009; 116:2093-2100. 14. taBaNdeH H, cHaudHrY Na, BoYer ds et al. Outcomes of cataract surgery in patients with neovascular age-related macular degeneration in the era of anti-vascular endothelial growth factor therapy. J Cataract Refract Surg, 2012;2012:25. 15. kuo ic, BroMaN at, MassoF rW et al. The impact of cataract surgery on patients from a low-vision clinic. Can J Ophthalmol, 2011;46:391-398. 16. rodrÍguez-gaLietero a, MoNtÉs-MicÓ r, MuÑoz g et al. Comparison of contrast sensitivity and color discrimination after clear and yellow intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2005; 31: 1736-1740. 17. BHattacHarJee H, BHattacHarJee k, MedHi J. Visual performance: Comparison of foldable intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2006;32:451-455. 18. NeuMaier-aMMerer B, FeLke s, HageN s et al. Comparison of visual performance with blue light-filtering and ultraviolet lightfiltering intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 2010;36:2073-2079. 19. LaNders Ja, taMBLYN d, PerriaM d. Effect of a blue-light-blocking intraocular lens on the quality of sleep. J Cataract Refract Surg, 2009;35:83-88.

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

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36 MOIS DE LIBERATION PROLONGÉE EN 1 SEULE INJECTION2

Un seul micro-implant d’ILUVIEN ® peut conférer aux patients souffrant d’OMD chronique une amélioration de leur acuité visuelle pendant une période allant jusqu’à 36 mois2,3.

Références: 1: Avis de la HAS du 26 juin 2013 relatif à ILUVIEN ®, 2: RCP ILUVIEN ®, 3:Campochiaro PA, Brown DM, et al. Ophthalmology 2012; 119: 2125-2131 Indications thérapeutiques d’ILUVIEN® : ILUVIEN® est indiqué dans le traitement de la perte d’acuité visuelle associée à l’oedème maculaire diabétique chronique lorsque la réponse aux traitewments disponibles est jugée insuffisante. Présentation : implant intravitréen avec applicateur. Chaque implant contient 190 microgrammesd’acétonidedefluocinolone.Cylindredecouleurbrun clair mesurant environ 3,5 mm x 0,37 mm. Applicateur avec aiguille 25G. Posologie et mode d’administration : la dose recommandée est un implant d’ILUVIEN dans l’oeil atteint. L’administration simultanée dans les deux yeux n’est pas recommandée. Un autre implant peut être administré après 12 mois si le patient présente une perte d’acuité visuelle ou une augmentation de l’épaisseur rétinienne secondaire à une récidive ou à une aggravation de l’oedème maculaire diabétique. Un retraitement par ILUVIEN ne doit être envisagé que si les bénéfices potentiels sont supérieurs aux risques. Le traitement par ILUVIEN est réservé aux patients présentant une réponse insuffisante à un traitement antérieur par photocoagulation au laser ou aux autres traitements disponibles pour l’oedème maculaire diabétique. Population pédiatrique : pas d’utilisation justifiée. Populations particulières : aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients âgés ou chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique. Contreindications : l’implant intravitréen ILUVIEN est contre-indiqué en cas de glaucome préexistant ou d’infection oculaire ou périoculaire active ou suspectée, incluant la plupart des maladies virales de la cornée et de la conjonctive, dont la kératite épithéliale active à Herpes simplex (kératite dendritique), la vaccine, la varicelle, les infections mycobactériennes et les mycoses. Mises en garde ©2013 Alimera Sciences Limited ILV-FR-PM-010-09/13 – a 13/10/61412157/PM/001

spéciales et précautions d’emploi : les injections intravitréennes ont été associées à des endophtalmies, à des augmentations de la pression intraoculaire, à des décollements de la rétine et à des hémorragies ou décollements vitréens. Les patients doivent être informés qu’ils doivent signaler sans délai tout symptôme évocateur d’une endophtalmie. Un contrôle effectué dans les deux à sept jours suivant l’injection peut permettre la détection et le traitement précoces d’une infection oculaire, d’une augmentation de la pression introculaire ou de toute autre complication. Il est recommandé ensuite d’effectuer un contrôle de la pression intraoculaire au moins une fois par trimestre. L’administration de corticoïdes intravitréens peut provoquer une cataracte, une augmentation de la pression intraoculaire, un glaucome et majorer le risque d’infections secondaires. La sécurité et l’efficacité d’ILUVIEN administré simultanément dans les deux yeux n’ont pas été étudiées. Le traitement simultané des deux yeux n’est pas recommandé tant que la réponse oculaire et systémique au premier implant n’est pas connue. Interactions : aucune étude d’interaction avec d’autres médicaments n’a été réalisée. Grossesse et allaitement : il n’existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l’utilisation de l’acétonide de fluocinolone administré par voie intravitréenne chez la femme enceinte. ILUVIEN ne doit être utilisé pendant la grossesse que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le foetus. ILUVIEN ne doit pas être utilisé pendant l’allaitement à moins d’une nécessité absolue. Conduite et utilisation des machines : les patients peuvent présenter une diminution d’acuité visuelle temporaire après l’administration d’ILUVIEN et ne doivent pas conduire ou utiliser des machines jusqu’à ce que leur vision soit rétablie. Effets indésirables : Très fréquent (≥ 1/10) : chirurgie de la cataracte, cataracte, augmentation de la pression intraoculaire, corps flottants (myodésopsie) ; Fréquent (≥1/100 to < 1/10) : glaucome, trabéculectomie, douleur oculaire, hémorragie vitréenne, hémorragie conjonctivale, vision

trouble, chirurgie d’un glaucome, baisse de l’acuité visuelle, vitrectomie, trabéculoplastie ; Peu fréquent (≥1/1,000 to < 1/100): endophthalmie, maux de tête, occlusion vasculaire rétinienne, affection du nerf optique, maculopathie, atrophie optique, ulcère conjonctival, néovascularisation de l’iris, exsudats rétiniens, dégénérescence vitréenne, décollement vitréen, opaciﬁcation capsulaire postérieure, adhérences de l’iris, hyperémie oculaire, amincissement de la sclérotique, expulsion de l’implant hors de la sclérotique, écoulement oculaire, prurit oculaire, expulsion de l’implant, implant dans la ligne de vision, complication opératoire, douleur opératoire*. Consulter le RPC pour connaître les détails complets sur les effets indésirables. Surdosage : aucun cas de surdosage n’a été rapporté. Conditions de prescription et de délivrance: Liste I. Médicament à prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. Contenu de l’emballage et prix hors taxes pour chaque implant intravitréen ILUVIEN de 190 microgrammes avec applicateur- Prix et remboursement en cours. Numéro d’autorisation de mise sur le marché CIP 3400922285818. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché : ALIMERA SCIENCES Limited, Centaur House, Ancells Business Park, Ancells Road, Fleet, GU51 2UJ UK. Date d’élaboration du : Janvier 2013.

Les effets indésirables doivent être rapportés. Des formulaires de rapport et des informations ﬁgurent à l’url: http://ansm.sante.fr/Activities/Commentsignaler-ou-declarer. Les effets indésirables doivent être rapportés à Alimera Sciences Limited (téléphone : 08 05 10 30 38 ou pvalimeraenquiries@akos.co.uk) * Pour la liste complète des effets indésirables, veuillez consulter le RCP d’ILUVIEN sur le site de l’ANSM.

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées

Cataracte et œdème maculaire : comment éviter une aggravation ? RÉSUMÉ : Il est admis que la chirurgie de la cataracte augmente le risque d’apparition et de progression de l’œdème maculaire en postopératoire, mais ce risque semble moins important avec les techniques modernes de phacoémulsification. L’identification des facteurs de risque préopératoires est indispensable (rétinopathie active, déséquilibre glycémique chez un patient diabétique, uvéite active, traitement par collyres prostaglandines…), et le traitement de l’œdème avant la chirurgie de la cataracte est conseillé. Une chirurgie de la cataracte combinée à une IVT d’anti-VEGF ou de corticoïde, selon l’étiologie, semble permettre l’obtention de meilleurs résultats fonctionnels à court terme chez les patients présentant un œdème maculaire préopératoire.

L’

œdème maculaire cystoïde postopératoire est une complication possible de la chirurgie oculaire dont la cataracte, même en l’absence de complication peropératoire. Son incidence a nettement diminué avec les progrès de la chirurgie, passant de 60 % après extraction intracapsulaire à 0,2-2 % avec la phacoémulsification moderne [1].

➞ A. COUTURIER

Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.

Les facteurs de risque de l’apparition ou aggravation d’un œdème maculaire postopératoire sont l’âge, les pathologies favorisantes telles que le diabète (odds ratio (OR) > 2) [2], les occlusions veineuses rétiniennes (OR > 30), les uvéites (OR > 4) [3], les pathologies maculaires telles que les membranes épimaculaires (OR ≈ 5), les collyres prostaglandines (OR > 12) [4]. L’incidence augmente à 8 % après chirurgie de cataracte compliquée [1].

chirurgie de la cataracte [ Laaggrave-t-elle l’OM ? Chez les patients diabétiques, il a longtemps été admis que la chirurgie de la

cataracte aggravait l’œdème maculaire et favorisait la progression de la rétinopathie diabétique (RD). Les facteurs de risque d’une faible récupération fonctionnelle postopératoire seraient la durée du diabète, le stade de la RD en préopératoire et la présence d’un OM préopératoire [5]. L’identification des facteurs de risque préopératoires tels qu’une rétinopathie diabétique active et/ou un déséquilibre glycémique est donc indispensable chez les patients diabétiques. Les études récentes suggèrent qu’avec les techniques modernes de phacoémulsification, une chirurgie de la cataracte non compliquée accélère de façon moins importante la progression de la RD [6, 7]. De même, concernant l’œdème maculaire postopératoire, dans le rapport de l’ETDRS, la chirurgie de la cataracte est associée à un risque faible de progression de la RD et d’OM à long terme [8]. Récemment, une étude prospective multicentrique sur l’incidence de l’œdème maculaire diabétique après la chirurgie de la cataracte retrouve 10 à

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Cataracte et pathologies combinées 12 % d’œdème maculaire postopératoire atteignant la macula en cas d’œdème préexistant, tandis que ce taux est de 0 % en l’absence d’œdème préopératoire [9]. Cependant, le stade de la RD semble être un facteur de risque pour le développement d’un OM postopératoire. Ainsi, l’étude de Kim et al. retrouve une épaisseur maculaire stable en postopératoire dans les yeux avec une RDNP absente ou minime, tandis qu’il existe un épaississement maculaire central à 1 et 3 mois postopératoires dans les yeux avec une RDNP modérée ou sévère opérés de cataracte [7]. De même, la présence d’un OM préexistant est un facteur de risque important de survenue d’un OM persistant en postopératoire [10]. Ces données suggèrent que les patients diabétiques auront un bénéfice fonctionnel significatif après chirurgie de la cataracte si la RD et l’OM sont prévenus et sous contrôle.

[

Prévention de l’OM postopératoire

L’aggravation possible d’un œdème maculaire postopératoire implique d’inclure ce risque dans la décision chirurgicale. La chirurgie de la cataracte étant rarement une urgence chirurgicale, la prise en charge de l’OM en préopératoire sera privilégiée et la chirurgie différée (fig. 1). Ainsi, chez un patient diabétique, l’équilibre glycémique et tensionnel doit idéalement être obtenu en préopératoire et l’œdème maculaire traité au mieux par IVT et/ou laser (fig. 2). Dans les cas d’uvéites, il est habituellement conseillé d’opérer si l’œil est calme depuis au moins 3 mois. Par ailleurs, chez les patients traités par des prostaglandines locales pour une hypertonie oculaire, le remplacement des prostaglandines en périopératoire est conseillé [4].

Traitement de l’OM

Cataracte et OM

Chirurgie combinée à une IVT après guérison ou réduction de l’OM

Équilibration glycémique et tensionnelle

Chirurgie rapide nécessaire : fond d’œil mal analysable, rubéose irienne…

Chirurgie combinée à une IVT d’anti-VEGF

Fig. 1 : Prise en charge d’un œdème maculaire chez un patient diabétique présentant une cataracte d’indication chirurgicale.

OM et cataracte

Équilibration glycémique et tensionnelle

OM focal sans atteinte centrale

OM diffus ou mixte Traitement d’épreuve par 3 IVT de Lucentis

Laser focal

Répondeur au Lucentis

Chirurgie de cataracte combinée à IVT Lucentis

Non répondeur au Lucentis Chirurgie de cataracte combinée à IVT de corticoïde

Poursuite des IVT en post-op jusqu’à stabilisation de l’AV

Fig. 2 : Prise en charge préopératoire de l’œdème maculaire diabétique.

Concernant la prise en charge postopératoire, les collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les stéroïdes n’ont pas fait la preuve absolue de leur efficacité pour prévenir la survenue de l’OM, mais il existe un fort consensus sur leur utilisation en postopératoire,

surtout pour les AINS. Des collyres corticoïdes et AINS sont donc prescrits pendant 1 mois en postopératoire chez tous les patients (tableau I). Le traitement par AINS locaux peut être prolongé pour une durée de 3 mois chez les patients diabétiques.

2014 Le glaucome, première cause de cécité irréversible au monde.1-3

1. Rapport de la SFO 2014 - Le GPAO dans le monde - Chapitre 3. 2. Quigley et Broman. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. British Journal of Ophthalmology. 2006; 90: 262-267. 3. Thylefors et al. Global data on blindness. Bulletin of the World Health Organization. 1995; 73 (1): 115-121. FR/0477/2014 – Juillet 2014

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Cataracte et pathologies combinées Arguments pour un syndrome d’Irvine Gass devant un OM postopératoire chez un patient diabétique. Absence d’OM préopératoire. Absence d’OM sur l’œil adelphe. Bon équilibre glycémique et tensionnel. Absence d’exsudats rétiniens. RDNP absente ou minime. OM de type diffus et hyperfluorescence papillaire à l’angiographie à la fluorescéine. Amélioration de l’OM après traitement local d’épreuve. Tableau I: Le traitement proposé sera alors une association d’un collyre corticoïde 4 fois par jour, un collyre AINS 4 fois par jour et de l’acétazolamide par voie orale (1/2 cp × 3/j) pendant 3 mois avec une décroissance progressive.

en charge simultanée : [ Prise IVT ou vitrectomie associées 1. Chirurgie combinée à une IVT l IVT de ranibizumab

Pour réduire le risque d’OM postopératoire, de nombreux auteurs ont récemment étudié la combinaison de la phacoémulsification à des traitements adjuvants tels que les IVT d’anti-VEGF ou de triamcinolone. Dans une étude prospective et randomisée, 54 patients diabétiques ayant une cataracte sans OM préopératoire ont été inclus [11]. Un premier groupe était traité par une phacoémulsification associé à une IVT de ranibizumab en peropératoire, tandis qu’un deuxième groupe était opéré de phacoémulsification seule. Un OM était observé dans 25,9 % des cas dans le groupe contrôle comparé à 3,7 % dans le groupe traité par ranibizumab à 1 mois postopératoire, et dans 22,2 % des cas dans le groupe contrôle comparé à 3,7 % dans le groupe traité par ranibizumab à 3 mois postopératoire. Ces résultats suggèrent qu’une IVT de ranibizumab en peropératoire de chirurgie de la cataracte permet de réduire le risque d’apparition d’OM chez les patients diabétiques à court terme.

Une autre étude prospective récente incluant 80 patients diabétiques ayant une RD stable et n’ayant pas d’OM préopératoire confirment ces résultats [12]. Dans le groupe opéré de phacoémulsification combinée à une IVT de ranibizumab en peropératoire, l’AV à 6 mois postopératoire est plus élevée que dans le groupe opéré de phacoémulsification seule (0,17 LogMar vs 0,30 LogMar ; p = 0,046) [12]. Chez les patients présentant un OM préopératoire, seule une étude non comparative rapporte les résultats de 11 cas de patients ayant un OM réfractaire et opérés de phacoémulsification [13]. L’AV s’améliore de façon significative et l’EMC n’est pas modifiée à 1, 2 et 3 mois postopératoires chez ces patients opérés de cataracte avec une IVT de ranibizumab en peropératoire. l IVT de bévacizumab

Les autres études publiées sur l’utilisation des anti-VEGF en peropératoire de la chirurgie de la cataracte concernent le bévacizumab. Une étude prospective et randomisée rapporte les résultats de la chirurgie de la cataracte chez 26 patients diabétiques ayant une cataracte associée à une RDNP et un OM préopératoire [14]. Tous les

patients ont été traités par laser maculaire 2 ou 3 mois avant la chirurgie. Les patients étaient randomisés pour recevoir au cours de la chirurgie de la cataracte une IVT de bévacizumab 1,25 mg en peropératoire ou une IVT de solution saline peropératoire. Une différence significative entre l’épaisseur maculaire et l’AV des deux groupes était retrouvée à 3 et 6 mois postopératoire, en faveur du groupe traité par bévacizumab. L’épaisseur maculaire augmentait de façon significative dans le groupe traité par phacoémulsification seule, alors qu’elle n’était pas modifiée dans le groupe traité par bévacizumab, suggérant l’effet bénéfique du bévacizumab chez les patients opérés de cataracte avec un OM préopératoire. Des résultats similaires ont été rapportés par une étude rétrospective portant sur la chirurgie de la cataracte chez 29 yeux ayant un OM préopératoire. L’épaisseur maculaire centrale diminuait de façon significative et l’AV augmentait à 1, 2 et 3 mois postopératoire dans les yeux traités simultanément par bévacizumab [15]. Ces différentes études rapportent donc le bénéfice d’une IVT de bévacizumab associée à la chirurgie de la cataracte chez les patients ayant un OM préexistant. Ce bénéfice n’est pas démontré chez les patients n’ayant pas d’OM préopératoire. Le bénéfice à long terme (après le 6e mois postopératoire) reste à évaluer. l IVT de triamcinolone

Seules des études prospectives non comparatives ou des études rétrospectives ont évalué l’association d’une IVT de triamcinolone à la chirurgie de la cataracte chez les patients diabétiques avec un OM [5]. Ces études retrouvent un bénéfice à court terme des corticoïdes intravitréens, avec une réduction de l’épaisseur maculaire centrale et une augmentation de l’AV à 1 et 3 mois postopératoires. Cependant, on observe une récidive de l’OM, et ces modifications ne sont plus significatives à 6 mois.

Anticipez la progression du glaucome dès la * monothérapie.

*European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma - 4th Edition. 2014; 140. FR/0477/2014a – Juillet 2014

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Cataracte et pathologies combinées En pratique : chez les patients diabétiques, une IVT d’anti-VEGF (ranibizumab) peut donc être proposée en association à la chirurgie de la cataracte si le patient présente un OM préopératoire traité ou en cours de traitement pour OM. Cette IVT sera alors réalisée en fin d’intervention. Concernant les patients diabétiques n’ayant pas d’OM préopératoire, une IVT d’anti-VEGF peropératoire n’est pas recommandée de façon systématique. D’autres études sont nécessaires pour faire la preuve de l’intérêt de cette approche à plus long terme. 2. Chirurgie combinée à une vitrectomie La réalisation d’une chirurgie combinée associant une phacoémulsification et une vitrectomie est courante à l’heure actuelle, et ne pose pas de difficulté technique. En cas d’OM préopératoire, une chirurgie combinée sera proposée s’il existe une composante tractionnelle à l’OM, avec ou sans MEM associée. La vitrectomie et éventuelle dissection de la MEM permettront alors de lever la composante tractionnelle. En l’absence de traction vitréenne ou MEM associée, aucune étude n’a retrouvée un bénéfice fonctionnel à la réalisation d’une chirurgie combinée.

[ Conclusion L’OM semble être la cause la plus fréquente de faible récupération fonctionnelle après chirurgie de la cataracte, notamment chez les patients diabétiques. Les patients ayant un OM préopératoire et/ou une RDNP modérée ou sévère sont plus à risque de développer

un OM postopératoire et une progression de la RD après la chirurgie. Les études récentes montrent qu’une IVT d’antiVEGF, ou de triamcinolone combinée à la chirurgie, peut apporter un bénéfice à court terme chez ces patients diabétiques en réduisant l’OM postopératoire. Les groupes de patients à risque présentant le plus de bénéfices restent à définir. Des études prospectives randomisées avec un suivi plus long sont nécessaires pour déterminer la prise en charge optimale des patients diabétiques opérés de la cataracte, de même que chez les patients présentant un OM d’une autre étiologie.

Bibliographie 01. LoeweNsteiN a, zur d. Postsurgical cystoid macular edema. Dev Ophthalmol, 2010; 47:148-159. 02. erikssoN u, aLM a, BJarNHaLL g et al. Macular edema and visual outcome following cataract surgery in patients with diabetic retinopathy and controls. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2011;249: 349-359. 03. BÉLair ML, kiM sJ, tHorNe Je et al. Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in patients with and without uveitis using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol, 2009;148: 128-135. 04. HeNdersoN Ba, kiM JY, aMeNt cS et al. Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment. J Cataract Refract Surg, 2007;33:1550-1558. 05. cetiN eN, YiLdiriM c. Adjuvant treatment modalities to control macular edema in diabetic patients undergoing cataract surgery. Int Ophthalmol, 2013;33:605-610. 06. HoNg t, MitcHeLL P, de LorYN t et al. Development and progression of diabetic retinopathy 12 months after phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology, 2009;116:1510-1514. 07. kiM sJ, eQui r, BressLer NM. Analysis of macular edema after cataract surgery

in patients with diabetes using optical coherence tomography. Ophthalmology, 2007;114:881-889. 08. cHew eY, BeNsoN we, reMaLeY Na et al. Results after lens extraction in patients with diabetic retinopathy: early treatment diabetic retinopathy study report number 25. Arch Ophthalmol, 1999;117:1600-1606. 09. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Authors/Writing Committee, Baker cw, aLMukHtar t, BressLer NM et al. Macular edema after cataract surgery in eyes without preoperative centralinvolved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol, 2013;131:870-879. 10. dowLer Jg, seHMi ks, HYkiN Pg et al. The natural history of macular edema after cataract surgery in diabetes. Ophthalmology, 1999;106:663-668. 11. udaoNdo P, garcia-Pous M, garcia-deLPecH s et al. Prophylaxis of macular edema with intravitreal ranibizumab in patients with diabetic retinopathy after cataract surgery: a pilot study. J Ophthalmol, 2011; 2011:159436. 12. cHae JB et al. Effect of combined cataract surgery and Ranibizumab injection in postoperative macular edema in nonproliferative diabetic retinopathy. Retina, 2014; 34:149-156. 13. raueN Pi, riBeiro Ja, aLMeida FP et al. Intravitreal injection of ranibizumab during cataract surgery in patients with diabetic macular edema. Retina, 2012;32: 1799-1803. 14. LaNzagorta-aresti a, PaLacios-Pozo e, MeNezo rozaLeN JL et al. Prevention of vision loss after cataract surgery in diabetic macular edema with intravitreal bevacizumab: a pilot study. Retina, 2009;29:530-535. 15. cHeN cH, Liu Yc, wu Pc. The combination of intravitreal bevacizumab and phacoemulsification surgery in patients with cataract and coexisting diabetic macular edema. J Ocul Pharmacol Ther, 2009;25: 83-89.

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

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Cataracte et pathologies combinées

Cataracte et pathologie rétinienne chirurgicale : deux temps ou chirurgie combinée ? RÉSUMÉ : La cataracte est le principal effet secondaire de la vitrectomie. Son délai d’apparition est variable, d’autant plus rapide que le sujet est âgé au moment de la vitrectomie et qu’un tamponnement interne a été mis en place. Une chirurgie combinée ou en deux temps n’a pas d’influence sur l’acuité visuelle à long terme dans les chirurgies maculaires. La chirurgie combinée trouvera essentiellement sa place lors des chirurgies vitréorétiniennes complexes et les cas où la cataracte gêne l’accès au segment postérieur.

L’ ➞ J. PEROL

Polyclinique de l’Atlantique, SAINT-HERBLAIN. Hôpital Lariboisière, PARIS.

apparition d’une cataracte est l’effet secondaire le plus fréquent de la vitrectomie. Après une période d’amélioration de l’acuité visuelle et des symptômes, succédera une phase de baisse visuelle secondaire au développement de la cataracte. Une majorité de ces chirurgies est actuellement réalisée en deux temps, mais la chirurgie combinée peut s’avérer être à la fois un avantage médical et économique. Après un bref rappel des modalités d’apparition de cette cataracte, nous détaillerons les avantages et inconvénients de ces deux procédures ainsi que leurs résultats.

[

Quand survient la cataracte après une vitrectomie postérieure ?

Le délai d’apparition de la cataracte après une vitrectomie est variable, d’autant plus précoce que le sujet est âgé au moment de la vitrectomie et qu’un tamponnement interne a été mis en place [1]. Le taux de patients pseudophaques après une chirurgie de trou maculaire est com-

pris entre 85 à 98 % des cas à 3 ans [2, 3]. L’âge est un des principaux facteurs dont l’effet a été démontré dans une étude menée par Melberg et al. [4]. Le taux de cataracte dans le groupe de patients de plus de 50 ans était significativement supérieur au groupe des patients de moins 50 ans (respectivement 79 % et 7 %). Les principaux mécanismes responsables de cette cataracte sont le stress oxydatif avec une augmentation de la pression partielle en oxygène dans la cavité vitréenne ainsi que des modifications ioniques (baisse de l’activité Na+ K+ ATPase et de la catalase).

d’acuité visuelle : [ Baisse rétine ou cataracte ? À la différence des trous maculaires ou des décollements de rétine soulevant la macula, les membranes épimaculaires ne sont pas systématiquement associées à une baisse d’acuité visuelle significative. L’examen préopératoire devra s’attacher à faire la part de la cataracte et de la membrane dans la baisse visuelle. Plusieurs éléments peuvent aider : la

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Cataracte et pathologies combinées perte d’acuité visuelle en vision de près et l’importance du syndrome maculaire (métamorphopsies, micropsie) pencheront en faveur de la membrane, alors qu’une myopisation d’indice ou bien l’amélioration de la vision avec un trou sténopéique seront en faveur de la cataracte. Dans ce dernier cas, l’option d’une chirurgie de cataracte dans un premier temps permettra de réévaluer secondairement la part de la membrane dans la baisse de vision, et la chirurgie maculaire sera effectuée dans de bonnes conditions de visibilité.

[

Chirurgie combinée ou chirurgie en deux temps : résultats visuels et anatomiques

1. Membrane épimaculaire

La chirurgie de membrane épimaculaire représente actuellement la principale indication de vitrectomie. Il s’agit d’une affection qui touche, dans une grande majorité de cas, des patients de plus de 50 ans et dont l’association à une cataracte débutante est fréquente. Cependant, l’apparition de la cataracte n’est pas aussi constante et rapide qu’après une chirurgie de trou maculaire, surtout si le patient est jeune, que la vitrectomie reste centrale et qu’il n’y pas de tamponnement interne par gaz. Dugas et al. [5] ont comparé les résultats anatomiques et fonctionnels des chirurgies de membranes, combinée ou en deux temps. Il n’y avait pas d’amélioration significative de l’acuité visuelle à 6 mois dans le groupe chirurgie en deux temps du fait de la cataracte. Cependant, à 1 an, les deux groupes avaient des résultats similaires avec un délai moyen de 7,5 mois pour la chirurgie de cataracte. Il s’agissait toutefois d’une cohorte dont l’âge moyen était élevé (70 ans) et pour laquelle la cataracte était apparue rapidement. Le premier point d’acuité visuelle à 6 mois peut également masquer une

période de gain lors des premiers mois postopératoires, qui nous sera utile pour évaluer la part de la membrane. 2. Trou maculaire La chirurgie combinée n’a pas d’influence sur le taux de fermeture, qui est actuellement supérieur à 90 % tous stades confondus. L’étude de Muselier et al. [6], comparant un groupe de chirurgie combinée et un groupe avec une procédure en deux temps, ne retrouvait pas de différence significative de taux de fermeture (respectivement 100 % et 96 %). Concernant les résultats fonctionnels, malgré un écart significatif à 6 mois lié à la cataracte et les courbes se rejoignaient à 12 mois, avec un délai moyen de chirurgie de cataracte de 8,3 mois.

combinée : [ Chirurgie avantages et inconvénients l Avantages

Lorsqu’une cataracte est présente en préopératoire, la réalisation d’une chirurgie combinée permet une réhabilitation visuelle plus rapide et évite aux patients une seconde chirurgie dans les mois qui suivent la vitrectomie. Elle permet également une chirurgie moins coûteuse pour le système de santé en diminuant le nombre de chirurgie et le nombre de contrôles intermédiaires. Les deux principaux avantages techniques seront une meilleure visibilité pour le pelage maculaire et l’obtention d’une vitrectomie plus complète pour les chirurgies des décollements de rétine et de trous maculaires. l Inconvénients

Lors d’une chirurgie combinée, plusieurs difficultés techniques peuvent survenir et doivent être anticipées afin d’éviter d’éventuelles complications. Une hypertonie oculaire, liée à l’anesthésie péribulbaire, peut rendre délicat le

capsulorhexis qui aura tendance à filer. En fin de chirurgie de cataracte, l’instabilité de la chambre antérieure nécessitera de placer un point de monofilament ou de laisser du viscoélastique qui sera retiré après la vitrectomie. Lors des cataractes particulièrement denses, un œdème cornéen gênera la visualisation de la périphérie avec les systèmes grand champ. Afin de remédier à ces difficultés techniques, certains opérateurs préféreront débuter par la vitrectomie avant de réaliser la cataracte. Enfin, en postopératoire, les suites peuvent être plus inflammatoires et des captures d’implant sont possibles si un tamponnement interne est associé.

en deux temps : [ Chirurgie avantages et inconvénients l Avantages

Cette procédure consécutive permet d’avoir des chirurgies courtes et reproductibles, et le chirurgien s’affranchira des éventuelles complications peropératoire citées ci-dessus. Il sera plus facile de bien différencier la part de la rétine et de la cataracte dans la baisse d’acuité visuelle, en particulier lors des examens postopératoire à 1 et 3 mois. Elle permet enfin une bonne coopération entre le chirurgien vitréorétinien et le correspondant qui pourra suivre l’évolution visuelle et poser au bon moment l’indication de la phacoémulsification. l Inconvénients

>>> Pour la vitrectomie La présence d’une cataracte peut entraîner lors de la vitrectomie plusieurs contraintes techniques avec, en particulier, des difficultés d’accès à la base du vitré et des problèmes de visualisation. La cataracte n’est pas un obstacle pour la réalisation de la vitrectomie centrale. En revanche, l’accès à la base du vitré

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lors de la vitrectomie périphérique peut être rendue difficile par une cataracte. Cet accès à la base du vitré est essentiel lors de la chirurgie de décollement de rétine compliquée de prolifération vitréenne antérieure qui nécessitera des dissections de membranes, un rasage de la base du vitré ou encore une rétinectomie antérieure. Ensuite, les opacités cristalliniennes peuvent s’avérer gênantes lors des gestes de dissection de membrane épirétinienne et de la membrane limitante interne, même si désormais l’utilisation des colorants et la qualité des fibres d’endolumière permettent d’effectuer ces gestes dans de bonnes conditions de sécurité. Enfin, la présence de cavaliers peut masquer la présence de petites déhiscences intrabasales, induites ou non par la vitrectomie. >>> Pour la chirurgie de cataracte Même si les techniques actuelles de phacoémulsification par micro-incision permettent d’obtenir un taux de complications très faible, il convient de rappeler qu’une cataracte sur un œil vitrectomisé présente un taux de complication peropératoire plus élevé. Il est donc important de connaître les situations à risque et les complications potentielles afin d’adapter sa procédure chirurgicale. L’absence du support vitréen peut entraîner d’importants mouvements

de chambre antérieure, avec un approfondissement brutal de celle-ci accompagné de douleurs parfois importantes sous anesthésie topique. La zonule peut être fragilisée au décours des gestes de vitrectomie périphérique avec la possibilité d’une désinsertion zonulaire, voire de bascule du sac cristallinien dans le segment postérieur. Cette complication devra être anticipée lors de la consultation préopératoire avec la recherche d’un éventuel phacodonésis. La dilatation pupillaire est parfois difficile, et un myosis peut apparaître au cours de la chirurgie. La capsule postérieure peut être modifiée, devenant après la vitrectomie plus mobile et plus flasque avec un risque de rupture capsulaire postérieure et de luxation de fragments dans le segment postérieur. La bascule de tout le cristallin lors de l’hydrodissection est une complication très rare qui survient lorsqu’une effraction caspulaire postérieure s’est produite durant la vitrectomie. Si cette effraction a été repérée en préopératoire, il conviendra d’effectuer si possible une hydrodélinéation préservant un épinoyau devant la capsule postérieure et de baisser la pression d’infusion.

complexes, l’indication d’une chirurgie combinée reposera surtout sur la présence d’une cataracte gênant l’accès au segment postérieur et entraînant une baisse d’acuité visuelle significative.

Bibliographie 01. tHoMPsoN Jt. The role of patient age and intraocular gas use in cataract progression after vitrectomy for macular holes and epiretinal membranes. Am J Ophthalmol, 2004;137:250-257. 02. scott iu et al. Long-term anatomic and visual acuity outcomes after initial anatomic success with macular hole surgery. Am J Ophthalmol, 2003;135:633-640. 03. LeoNard re et al. Long-term visual outcomes in patients with successful macular hole surgery. Ophthalmology, 1997;104:1648-1652. 04. MeLBerg Ns, tHoMas Ma. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy in patients younger than 50 years of age. Ophthalmology, 1995;102:1466-1471. 05. dugas B et al. Idiopathic epiretinal macular membrane and cataract extraction: combined versus consecutive surgery. Am J Ophthalmol, 2010;149:302-306. 06. MuseLier a et al. Macular hole surgery and cataract extraction: combined vs consecutive surgery. Am J Ophthalmol, 2010;150:387-391.

[ Conclusion En conclusion, il n’existe pas de différence visuelle et anatomique à long terme entre ces deux procédures. En dehors des chirurgies vitréorétiniennes

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées

Cataracte et dystrophie cornéenne endothéliale RÉSUMÉ : Les modalités de prise en charge des cataractes associées à une dystrophie cornéenne endothéliale se sont modifiées ces dernières années, parallèlement aux évolutions des techniques chirurgicales, en particulier des greffes de cornée endothéliales. Actuellement, il paraît raisonnable de proposer une greffe de cornée endothéliale associée à une phacoémulsificafion dès que la dégradation visuelle est perçue par le patient comme gênante (soit en pratique environ 5/10 ou moins), et qu’il existe des signes fonctionnels de décompensation de l’endothélium cornéen (brouillard matinal, épaississement cornéen central). La meilleure acuité visuelle est obtenue en quelques semaines (en moyenne de 6 à 10/10), avec une correction optique faible. En l’absence de signes patents de décompensation endothéliale, une chirurgie isolée de cataracte peut être raisonnablement proposée en première intention, les techniques modernes de phacoémulsificafion étant peu traumatisantes pour l’endothélium cornéen. Enfin, il faut retenir que la réalisation de greffes transfixiantes est devenue rare dans cette indication.

a prise en charge d’une opacification cristallinienne associée à une pathologie de l’endothélium cornéen est une situation relativement fréquente dans une pratique de chirurgie de segment antérieur. Les principales décisions à prendre devant ce tableau sont d’intervenir seulement sur la cataracte ou d’effectuer d’emblée une chirurgie combinant cataracte et greffe de cornée.

➞ Ph. CHASTANG

Fondation ophtalmologique Rothschild, PARIS. Cabinet ophtalmologique La Motte-Picquet, PARIS. Clinique Pierre-Cherest, NEUILLY-SUR-SEINE.

Dans le cadre de la seconde option, le choix de la technique de kératoplastie (endothéliale ou transfixiante) se pose. Les évolutions récentes des techniques chirurgicales, aussi bien du cristallin que de la cornée, ont considérablement modifiées les indications, tout comme les résultats visuels et réfractifs. Les éléments permettant de prendre la meilleure décision chirurgicale seront décrits au cours de cet article.

[ Avant l’intervention 1. Évaluation des causes de la gêne visuelle Le premier temps important de la consultation préopératoire consiste à cerner, autant que faire se peut, la principale source de gêne visuelle du patient: cataracte et/ou cornée. La principale plainte est en général une baisse d’acuité visuelle devenue perceptible dans la vie quotidienne, notamment lors de la conduite mais aussi en vision de près. Elle est non spécifique et peut être secondaire, aussi bien à une opacification du cristallin qu’une anomalie de l’endothélium cornéen. Il est donc nécessaire de rechercher des symptômes plus évocateurs d’une pathologie cornéenne endothéliale et pouvant permettre d’en évaluer le stade fonctionnel. L’interrogatoire devra rechercher une notion d’éblouissement important aussi

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Fig. 1 : A. Cornea guttata associée à une cataracte nucléaire. Aspect typique de l’endothélium en argent battu. B. Décompensation d’une cornea guttata avec apparition d’un œdème central. C. Dystrophie postérieure polymorphe avec aspect en rail.

bien en situation diurne que nocturne, induit par l’opacification du cristallin mais nettement majoré par la diffusion de la lumière secondaire aux irrégularités cornéennes postérieures de la cornea guttata. Surtout, il faut systématiquement rechercher l’existence d’un brouillard matinal (et s’il existe, sa durée), témoin spécifique d’une décompensation fonctionnelle de l’endothélium cornéen et de son stade (d’autant plus avancé que le brouillard matinal est prolongé dans la journée). En cas de décompensation endothéliale, l’heure de la consultation influera donc sur la mesure de l’acuité visuelle. L’examen en lampe à fente permet de préciser la nature et le stade évolutif de la dystrophie endothéliale. Il s’agit dans la grande majorité des cas d’une cornea guttata.L’atteinteestalorstoujoursplusmarquée au centre, relativement symétrique entre les deux yeux et avec un aspect en argent battu de la face postérieure de la cornée. De manière beaucoup plus rare, il peut s’agir d’une dystrophie postérieure polymorphe, souvent unilatérale, avec des aspects de rails ou de kystes sur l’endothélium, périphérique et/ou centraux (fig. 1). L’évolution est habituellement beaucoup plus lente dans ce cadre. Il est aussi important d’analyser l’existence ou non d’un œdème stromal (épaississement et perte de transparence du stroma), voire épithélial (bulles souvent douloureuses), témoignant de la décompensation fonctionnelle de l’endothélium.

Le degré d’opacification et de dureté du cristallin doit être précisé, de même que la profondeur de la chambre antérieure. La chirurgie d’une cataracte brune chez un patient ayant une chambre antérieure étroite sera une situation particulièrement à risque d’altérer un endothélium déjà fragile. La microscopie spéculaire peut être utile pour confirmer le diagnostic, voire le type de dystrophie endothéliale. En revanche, elle n’est pas très contributive pour la décision de greffer ou non. A

En effet, le comptage cellulaire est peu fiable dès que l’endothélium présente des gouttes, et une décision chirurgicale n’est pas prise sur un nombre de cellules. La réalisation d’une carte pachymétrique est plus intéressante. Cet examen, réalisé par Pentacam ou encore mieux OCT, demeure reproductible même en cas de décompensation endothéliale, tout du moins tant qu’elle n’est pas très évoluée. Il permet de visualiser une augmentation de l’épaisseur cornéenne centrale, son aggravation au B

Fig. 2 : Cartes pachymétriques réalisées par OCT (Optovue). A. Carte pachymétrique d’un œil atteint de cornea guttata non décompensée. Le centre de la cornée demeure plus fin que la périphérie. B. Carte pachymétrique d’un œil atteint de cornea guttata décompensée. La défaillance de la pompe endothéliale entraîne un épaississement cornéen central. On note que le gradient pachymétrique est inversé par rapport à une cornée normale (centre plus épais que la périphérie).

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Cataracte et pathologies combinées cours du temps et le gradient d’épaisseur entre le centre et la périphérie de la cornée. Une cornée plus épaisse au centre qu’en périphérie est à un stade de cornea guttata décompensée (fig. 2). Il permet enfin d’objectiver la cornée la plus atteinte (celle ayant la pachymétrie centrale la plus élevée). Il est à noter que la mesure de la pachymétrie par Orbscan est peu fiable dès qu’il existe une perte de transparence. Le calcul d’implant présente quelques particularités si une greffe est envisagée en même temps que la chirurgie de la cataracte. Tout d’abord, dans le cadre de la cornea guttata, l’épaississement central (stromal voire épithélial) peut entraîner un bombement en regard parfois significatif (jusqu’à 2D, cf. fig. 3). Il peut être difficile à mettre en évidence car l’atteinte est souvent symétrique entre les deux yeux. Il est donc idéal de prendre en compte dans le calcul d’implant les valeurs de kératométries

mesurées avant l’apparition de tout œdème, chaque fois qu’elles peuvent être retrouvées. En effet, après la réalisation d’une greffe endothéliale, la courbure cornéenne postopératoire redevient proche de la courbure cornéenne initiale (fig. 4). L’absence de prise en compte de ces modifications peut entraîner une hypermétropisation postopératoire d’importance variable.

La réalisation d’une greffe de cornée de type DSAEK entraîne une modification de la courbure postérieure de la cornée, source d’hypermétropisation postopératoire modérée, de l’ordre de 0.50D. Il faut donc choisir une puissance d’implant légèrement myopisante [1]. Lorsqu’une greffe de cornée transfixiante est indispensable, la courbure cornéenne postopératoire est inconnue lors du calcul d’implant. Elle est relativement imprévisible. On choisit le plus souvent une courbure de 45D (kératométrie du greffon souvent un peu élevée). 2. Critères de choix en faveur d’une chirurgie de cataracte isolée ou combinée avec une greffe de cornée

Fig. 4 : Aspect postopératoire (6 mois) d’une greffe de cornée endothéliale. La transparence cornéenne est parfaitement restaurée.

Une greffe de cornée est un geste aux conséquences plus lourdes que la chirurgie de la cataracte. Aussi, il ne doit être effectué que s’il paraît indispensable. En cas de perte de transparence de la cornée et donc d’œdème de cornée patent, une greffe de cornée est, de manière évidente, indiquée dans le même temps opératoire que la chirurgie de la cataracte. Inversement, s’il n’existe que quelques gouttes sur la cornée, non confluentes, une chirurgie isolée de la cataracte est indiquée, quelles que soient la dureté du cristallin et la profondeur de la chambre antérieure. En effet, la chirurgie moderne de la cataracte par micro-incision est peu invasive. Une perte endothéliale très faible est notée en pratique courante et dans les différentes publications, inférieure à 10 %.

Fig. 3 : Topographie cornéenne (TMS) d’un patient atteint de cornea guttata décompensée. La kérato-

métrie moyenne de l’œil droit, pas encore greffé, est supérieure de plus de 2D à celle de l’œil gauche greffé depuis 6 mois. L’épaississement cornéen central entraîne donc un bombement central qui tend à régresser en postopératoire.

C’est entre ces deux extrêmes que le choix de la technique chirurgicale est plus difficile. Les arguments en faveur d’un début de décompensation endothéliale vont orienter l’indication. Ainsi, toute notion de réel brouillard matinal, tout inversement de gradient d’épaisseur entre le centre cornéen et la périphérie sont des arguments forts pour décider d’une greffe de cornée en

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première intention, ce d’autant plus que la cataracte apparaît dure et que la chambre antérieure est étroite. En effet, dans ce type de situation, l’acuité visuelle demeurera altérée de manière certaine en postopératoire immédiat ou à court terme du fait du traumatisme opératoire, même s’il est minime et de la poursuite de l’évolution naturelle de la pathologie. En l’absence de ces signes, et même en cas de cornea guttata dense, une chirurgie simple de cataracte peut être proposée. Le patient doit bien évidemment être informé des risques majorés d’œdème de cornée postopératoire et, dans ce cas, de la nécessité de réaliser une greffe de cornée quelques mois plus tard. Cette solution est préférable chaque fois que possible permettant, au moins pour un certain temps, d’éliminer les risques de la greffe de cornée. Le patient doit aussi avoir bien compris que, même en l’absence de décompensation œdémateuse induite par la chirurgie, la récupération visuelle sera limitée par les phénomènes de diffusion liés à la guttata. 3. Choix de la technique de greffe de cornée : endothéliale ou transfixiante La réalisation d’une greffe de cornée endothéliale est la technique de première intention en 2014 pour la prise en charge des dystrophies endothéliales [2]. Une greffe de cornée transfixiante n’est à programmer qu’en cas de cicatrices stromales ou d’anomalies de formes associées d’autres origines (traumatiques, infectieuses…). Les bénéfices des greffes endothéliales ne sont plus à démontrer : récupération visuelle plus rapide, absence d’astigmatisme induit significatif, risque de rejet nettement diminué, préservation de la solidité du globe oculaire en cas de traumatisme et absence de kératite neurotrophique postopératoire. Ils autorisent à intervenir plus précocement qu’il y a

quelques années, quand la réalisation d’une greffe transfixiante était la seule option. Aussi, il est aujourd’hui classique de proposer une chirurgie combinant cataracte et greffe endothéliale lorsque la meilleure acuité visuelle plafonne à 4/10 ou 5/10 faible. Il est préférable de ne pas intervenir trop tard, car la visibilité peropératoire doit être suffisante pour effectuer la phacoémulsification en toute sécurité. De surcroît, la récupération visuelle tend à être moins bonne en cas d’œdème de cornée important et ancien, du fait de la formation d’un haze sous-épithélial et de modifications intrastromales qui ne seront pas corrigées par la chirurgie endothéliale [3, 4].

[ Pendant l’intervention 1. Greffe de cornée endothéliale La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie topique, péribulbaire, ou générale. Le premier temps consiste à préparer le greffon endothélial sur table. Il est à noter qu’il est maintenant possible de commander des greffons postérieurs préalablement préparés à la Banque Française des Yeux, ce qui simplifie et rend plus rapide la procédure. La chirurgie de la cataracte est ensuite réalisée de manière conventionnelle à travers une incision de petite taille. Après l’implantation dans le sac capsulaire, le retrait de l’endothélium du receveur est effectué. Le viscoélastique est alors aspiré le plus complètement possible avant d’injecter le greffon postérieur. Ce dernier est déployé dans la chambre antérieure, puis plaqué au stroma du receveur à l’aide d’une bulle d’air. Le patient doit rester en décubitus dorsal les premières heures. La récupération visuelle maximale est atteinte en quelques semaines à mois. En dehors de pathologie associée, elle oscille entre 6/10 et 10/10 [5]. Un traite-

ment postopératoire à base de dexaméthasone à dose dégressive est prescrit pendant une durée d’une année environ. La principale complication est le décollement du greffon, qui peut nécessiter une seconde injection d’air en chambre antérieure. La difficulté de cette chirurgie est de ne pas altérer les cellules endothéliales lors de l’injection du greffon et des manœuvres nécessaires à son déploiement. Le traumatisme “endothélial” peropératoire va ainsi conditionner la densité cellulaire postopératoire précoce et la durée de vie du greffon. Plus le stock de cellules greffées sera grand, plus la durée de vie du greffon sera longue. Il se produit en effet, comme après une greffe transfixiante, une diminution progressive du nombre de cellules greffées au cours des années suivant la greffe. 2. Chirurgie de la cataracte : particularités

En cas de greffe associée, l’attention portée à la préservation de l’endothélium central du receveur est de peu d’importance. Il n’en est pas de même en cas de chirurgie de cataracte effectuée seule en première intention, derrière un endothélium pathologique. L’incision doit ne pas être trop antérieure, réalisée au niveau du limbe. La substance viscoélastique doit être réinjectée de manière régulière au cours de la chirurgie. La phacoémulsification du noyau doit être effectuée le plus loin possible de la cornée. L’emploi du laser femtoseconde pour faciliter la phacoémulsification n’a pas encore démontré de manière claire une réduction de la perte cellulaire endothéliale par rapport aux techniques modernes de phacoémulsification [6]. Aussi, personnellement, je ne pense pas qu’il soit d’une aide déterminante, ce d’autant plus que la focalisation du faisceau laser est ici perturbée par les anomalies cornéennes.

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Cataracte et pathologies combinées [ Conclusion La prise en charge des dystrophies cornéennes endothéliales, associées à une cataracte, s’est nettement améliorée au cours de ces 10 dernières années. De nos jours, la maîtrise des techniques de greffe endothéliale permet d’opérer les patients de manière plus précoce et de leurs offrir une meilleure vision postopératoire. Il est devenu rare d’avoir recours à une greffe transfixiante dans ce type d’indication. La chirurgie moderne de la cataracte est, quant à elle, peu traumatique pour l’endothélium cornéen. Aussi, une chirurgie isolée du cristallin peut être proposée tant qu’il n’y a pas de signes de décompensation endothéliale (principalement brouillard matinal et épaississement cornéen central). Dans le futur, la prise en charge pourrait être encore simplifiée par l’utilisa-

tion au stade précoce des dystrophies endothéliales de collyres à base de Rho-associated kinase (ROCK) inhibitor Y-27632, qui semblent pouvoir permettre d’inhiber la mort des cellules endothéliales. Des études cliniques sont déjà en cours au Japon [7]. Bibliographie 1. BoNFadiNi g, Ladas Jg, Moreira H et al. Optimization of intraocular lens constant improves refractive outcomes in combined endothelial keratoplasty and cataract surgery. Ophthalmology, 2013;120:234-239. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.08.003. Epub 2012 Oct 27. 2. taN Jc, HoLLaNd sP, duBord PJ et al. Evolving indications for and trends in keratoplasty in British Columbia, Canada, from 2002 to 2011: a 10-year review. Cornea, 2014;33:252-256. 3. HaPP dM, Lewis da, eNg kH et al. Postoperative visual acuity in patients with fuchs dystrophy undergoing descemet membrane-stripping automated endothelial keratoplasty: correlation with the severity of histologic changes. Arch Ophthalmol, 2012;130:33-38.

4. awdeH rM, aBBeY aM, VroMaN dt et al. Phototherapeutic keratectomy for the treatment of subepithelial fibrosis and anterior corneal scarring after descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea, 2012;31:761-763. 5.Maier ak, guNdLacH e, goNNerMaNN J et al. Fellow Eye Comparison of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty and Penetrating Keratoplasty. Cornea, 2013 Aug 7. 6. kraruP t, MorteN HoLM L, La cour M et al. Endothelial cell loss and refractive predictability in femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery. Acta Ophthalmol, 2014 Jun 2. 7. koizuMi N, okuMura N, ueNo M et al. New therapeutic modality for corneal endothelial disease using rho-associated kinase inhibitor eye drops. Cornea, 2014;33: S25-S31.

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

Acuvue Oasys for Astigmatism : nouveau cylindre de 2.75D Après l’extension de ses paramètres au printemps dernier, Johnson & Johnson Vision Care élargit encore sa gamme de lentilles toriques Acuvue Oasys for Astigmatism avec l’ajout d’un nouveau cylindre de 2.75D. Acuvue Oasys for Astigmatism devient ainsi la lentille torique ayant la plus large gamme du marché parmi les lentilles silicone hydrogel en renouvellement fréquent : l 60 puissances : –9.00D à +6.00 (–9.00D à –6.00D par 0.50D/–6.00D à +6.00D par 0.25D) l 5 cylindres : –0.75D, –1.25D, –1.75D, –2.25D et –2.75D l 18 axes : 10° à 180° par 10° Acuvue Oasys for Astigmatism offre ainsi près de 5 000 combinaisons sphérocylindriques, permettant à la famille Acuvue Oasys de couvrir 99 % des patients myopes, hypermétropes et astigmates. J. N. D’après un communiqué de presse de Johnson & Johnson Vision Care

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Le dossier

Cataracte et pathologies combinées

Cataracte et glaucome : indications de la chirurgie combinée

Les chirurgies combinées cataracte-glaucome donnent d’excellents résultats pressionnels à long terme pour des opérateurs entraînés.

L’extraction du cristallin seule ne doit pas s’envisager sans chirurgie filtrante dès lors que le traitement local hypotonisant du patient est déjà maximal et/ou que le glaucome est évolué, ou qu’il existe un risque de “perdu de vue”.

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Le patient doit avoir bien compris sa pathologie et nécessite un suivi postopératoire très rigoureux et fréquent. Il peut être intéressant de référer le patient en centre spécialisé afin qu’il puisse bénéficier du plateau technique nécessaire à la gestion d’une éventuelle remontée pressionnelle précoce postopératoire.

Cataracte et DMLA : comment éviter les déceptions ?

L’association clinique cataracte et DMLA est courante et tend à devenir de plus en plus fréquente avec le vieillissement de la population.

Il n’est pas clairement établi que la chirurgie de la cataracte aggrave l’évolution de la DMLA, et la plupart des données de la littérature sont plutôt rassurantes sur ce point.

Intercaler la chirurgie en la combinant à une IVT d’anti-VEGF permet un suivi idéal de la DMLA.

Cataracte et œdème maculaire : comment éviter une aggravation ?

La chirurgie de la cataracte augmente le risque d’apparition et de progression de l’œdème maculaire chez les patients à risque.

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L’œdème maculaire doit être traité avant la chirurgie afin de réduire ce risque. Une chirurgie combinée à une IVT d’anti-VEGF ou de corticoïde est habituellement proposée afin de réduire le risque de récidive ou d’aggravation de l’œdème en postopératoire.

Cataracte et pathologie rétinienne chirurgicale : deux temps ou chirurgie combinée ?

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La chirurgie combinée permet une réhabilitation visuelle plus rapide en présence d’une cataracte évoluée. En cas de membrane épimaculaire, une procédure en deux temps permettra de faire la part de la cataracte et de la membrane dans la récupération visuelle.

Les résultats d’une chirurgie en deux temps et d’une chirurgie combinée sont identiques pour les chirurgies maculaires.

La chirurgie combinée est la règle lors des chirurgies de décollement de rétine complexe associé à une prolifération vitréorétinienne antérieure.

Cataracte et dystrophie cornéenne endothéliale

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Recherche d’un brouillard matinal. Recherche d’un épaississement cornéen central. Réalisation d’une greffe endothéliale, la greffe transfixiante est rare dans cette indication.

Amélioration prolongée de la vision jusqu’à 6 mois avec une injection unique1,2

Indiqué en première intention(3,4) dans le traitement des patients adultes présentant :

OVR

Un œdème maculaire suite à une occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR)

Uvéite

Une inflammation du segment postérieur de l’œil de type uvéite non-infectieuse

OZURDEX 700 microgrammes, implant intravitréen avec applicateur COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Un implant contient 700 microgrammes de dexaméthasone. Excipients* FORME PHARMACEUTIQUE* INDICATIONS THERAPEUTIQUES OZURDEX est indiqué dans le traitement des patients adultes présentant un œdème maculaire suite à une occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR). OZURDEX est indiqué dans le traitement des patients adultes présentant une inflammation du segment postérieur de l’oeil de type uvéite non-infectieuse. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION OZURDEX doit être administré par un ophtalmologiste expérimenté dans les injections intravitréennes. Posologie* : La dose recommandée est d’un implant OZURDEX à administrer dans le vitré de l’œil atteint. L’administration simultanée dans les deux yeux n’est pas recommandée. Les patients chez qui une amélioration de la vision est maintenue ne doivent pas être traités à nouveau. Les patients présentant une détérioration de leur vision, qu’OZURDEX ne parvient pas à ralentir, ne doivent pas être traités à nouveau. A ce jour, il n’existe pas d’expérience d’administration de doses répétées dans l’uvéite non-infectieuse du segment postérieur ou allant au-delà de 2 administrations dans l’occlusion veineuse rétinienne. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance après l’injection pour permettre une prise en charge précoce en cas d’infection ou d’augmentation de la pression intraoculaire. Groupes de patients particuliers* : Patients âgés (65 ans et plus) : Aucune adaptation de la dose. Insuffisance rénale : Aucune précaution particulière. Insuffisance hépatique : Aucune précaution particulière. Population pédiatrique* : Utilisation non justifiée pour l’occlusion veineuse. Aucune donnée disponible pour l’uvéite. Mode d’administration* : Implant intravitréen à usage unique avec applicateur réservé à la voie intravitréenne uniquement. Chaque applicateur ne peut être utilisé qu’une seule fois pour le traitement d’un seul oeil. CONTRE-INDICATIONS OZURDEX est contre-indiqué dans les situations suivantes : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ; Infection peri-oculaire ou oculaire active ou suspectée, incluant notamment la plupart des maladies virales de la cornée et de la conjonctive, dont la kératite épithéliale active à Herpès simplex (kératite dendritique), la vaccine, la varicelle, les infections mycobactériennes et les mycoses ; Glaucome avancé ne pouvant être correctement maîtrisé par la seule prise de médicaments ; oeil aphaque avec rupture de la capsule postérieure du cristallin ; oeil avec implant dans la chambre antérieure (ICA) et rupture de la capsule postérieure du cristallin. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI* Les injections intravitréennes, dont les injections d’OZURDEX, peuvent être associée à une endophtalmie, une inflammationintraoculaire,uneaugmentationdelapressionintraoculaire et un décollement de la rétine. Il convient de toujours appliquer les techniques d’asepsie appropriées à l’injection. De plus, les patients doivent faire l’objet d’une surveillance après l’injection pour permettre un traitement précoce en cas d’infection ou d’augmentation de la pression

intraoculaire. Les patients doivent être informés que tout symptôme évocateur d’une endophtalmie ou toute autre pathologie citée précédemment doit être signalé sans délai. Tous les patients présentant une déchirure de la capsule postérieure du cristallin, par exemple ceux qui ont un implant postérieur et/ou ceux qui présentent une perte de substance de l’iris (suite à une iridectomie, par exemple) avec ou sans antécédents de vitrectomie, ont un risque de migration de l’implant vers la chambre antérieure. Chez ces patients, hormis les patients présentant une contre-indication qui ne doivent pas recevoir OZURDEX, OZURDEX doit être administré avec prudence et uniquement après une évaluation attentive des risques et bénéfices. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance étroite afin de détecter tout signe de migration de l’implant. L’administration de corticostéroïdes peut provoquer des cataractes sous-capsulaires postérieures, un glaucome, et peut entraîner des infections oculaires secondaires. Suite à la première injection, l’incidence de la cataracte apparaît plus élevée chez les patients présentant une uvéite non-infectieuse du segment postérieur par comparaison aux patients présentant une OBVR/OVCR. Dans les études cliniques portant sur l’OBVR/OVCR, la cataracte a été rapportée plus fréquemment chez les patients phaques recevant une seconde injection. La prévalence d’une hémorragie conjonctivale chez les patients présentant une uvéite non-infectieuse du segment postérieur apparaît plus élevée par comparaison aux patients présentant une OBVR/OVCR. Comme attendu avec les traitements corticostéroïdes oculaires et les injections intravitréennes, une augmentation de la pression intraoculaire (PIO) peut être observée. Par conséquent une surveillance régulière de la PIO, quelle que soit la PIO initiale, est nécessaire et toute augmentation doit être prise en charge de manière adaptée après l’injection. Les corticostéroïdes doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant des antécédents d’Herpès simplex oculaire et ne doivent pas être utilisés en cas d’Herpès simplex oculaire actif. Un traitement bilatéral de façon simultanée n’est pas recommandé. Non recommandé chez les patients souffrant d’un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la veine rétinienne avec ischémie rétinienne significative. Utiliser avec précaution chez les patients traités par anticoagulants ou antiagrégant plaquettaires. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS* Absorption systémique minime. Aucune interaction n’est attendue. FECONDITE, GROSSESSE ET ALLAITEMENT* Grossesse : Non recommandé. Allaitement : Non recommandé. Fécondité : Absence de données. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES* EFFETS INDESIRABLES* OBVR/ OVCR : L’augmentation de la pression intraoculaire (24 %) et l’hémorragie conjonctivale (14,7 %) étaient les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients ayant reçu OZURDEX dans les deux études cliniques de phase III. Au cours de ces deux études cliniques, les effets indésirables suivants ont été rapportés et

1. Haller JA et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular oedema due to retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146. 2. Lowder C et al. Dexamethasone Intravitreal Implant for Noninfectious Intermediate or Posterior Uveitis. Arch Ophthalmol. 2011 ; 129:545-553. 3. HAS-Avis de la commission de la transparence OZURDEX® 0,7 mg de dexaméthasone. 17 Novembre 2010. 4. HAS Avis de la commission de transparence OZURDEX® 0,7 mg de Dexaméthasone, 19 Septembre 2012.

sont considérés comme liés au traitement par OZURDEX. Affections du système nerveux : Fréquent : Maux de tête, Affections oculaires : Très fréquents : Augmentation de la pression intraoculaire, hémorragie conjonctivale ; Fréquents : Hypertension oculaire, décollement du vitré, cataracte, cataracte sous-capsulaire, hémorragie du vitré, trouble de la vision, opacités du vitré (notamment corps flottants du vitré), douleurs oculaires, photopsie, œdème conjonctival, inflammation de la chambre antérieure (effet Tyndall cellulaire), hyperémie conjonctivale ; Peu fréquents : Déchirure rétinienne, inflammation de la chambre antérieure (effet Tyndall protéique). Le profil de tolérance chez les 341 patients suivis après une seconde injection d’OZURDEX était similaire à celui faisant suite à la première injection. L’incidence globale des cataractes était plus élevée après 1 an qu’après les 6 premiers mois de traitement. UVEITE : L’hémorragie conjonctivale (30,3 %), l’augmentation de la pression intraoculaire (25,0 %) et la cataracte (11,8 %) étaient les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients ayant reçu OZURDEX dans une étude clinique de phase III. Au cours de cette étude, les effets indésirables suivants ont été rapportés et sont considérés comme liés au traitement par OZURDEX. Affections du système nerveux : Fréquent : Migraine ; Affections oculaires Très fréquents : Augmentation de la pression intraoculaire, cataracte, hémorragie conjonctivale ; Fréquents : Décollement de la rétine, myodésopsies, opacités du vitré, blépharite, hyperémie de la sclère, altération de la vision, sensation anormale dans l’œil, prurit de la paupière. Effets indésirables considérés comme liés à la procédure d’injection intravitréenne plutôt qu’à l’implant de dexaméthasone lui-même. Expérience post-commercialisation:Affectionsoculaires:Endophtalmie(liéeàl’injection), hypotonie de l’œil (associée à une issue du vitrée due à l’injection) ), décollement de la rétine ; Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Complication de l’implantation du dispositif (mauvais positionnement de l’implant), migration de l’implant avec ou sans œdème de la cornée. SURDOSAGE* Surveiller la pression intraoculaire et la corriger par un traitement, si le médecin le juge nécessaire. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES* Classe pharmacothérapeutique : ophtalmologie, anti-inflammatoires, Code ATC : S01BA01. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES*. DONNEES DE SECURITE PRECLINIQUE*. DONNEES PHARMACEUTIQUES* Durée de conservation : 3 ans. OZURDEX est à usage unique. DONNEES ADMINISTRATIVES CIP N° 3400949407118 : implant intravitréen avec applicateur – Boite de 1 sachet (aluminium). Prix public TTC : 1069,27 €. Médicament d’exception. Médicament à prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. Agréé aux collectivités. Remboursé Séc. Soc. à 100%. Liste I. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE Mai 2013 - OZURR02_13. Représentant local du titulaire de l’AMM : ALLERGAN FRANCE SAS 12, place de la Défense 92 400 COURBEVOIE. * Pour une information complète, veuillez consulter le Résumé des Caractéristiques du produit disponible auprès du laboratoire.

FR/0804/2012a - Visa N° 13/01/67392081/PM/001

OZURDEX® est un médicament d’exception qui doit être prescrit en conformité avec sa fiche d’information thérapeutique. Prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie.

réalités ophtalmologiques # 216_Octobre 2014_Cahier 1

Revues Générales Macula

Pièges diagnostiques des DSR maculaires du sujet de plus de 50 ans RÉSUMÉ : La découverte à l’OCT d’un décollement séreux rétinien (DSR) chez un sujet de plus de 50 ans ne doit pas systématiquement être assimilé à une dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative active. Ainsi, l’accumulation de matériels fragmentés, notamment dans les dystrophies pseudo-vitelliformes, peut donner une fausse image de DSR. Dans les cicatrices fibro-atrophiques, la présence de lésions dégénératives hyporéflectives à l’OCT peut aussi être trompeuse. Par ailleurs, il existe des DSR qui ne sont pas les témoins d’une activité néovasculaire choroïdienne, mais de pathologies autres comme une vasculopathie polypoïdale ou une épithéliopathie rétinienne diffuse. Il est primordial de connaître ses pièges diagnostiques et de les identifier en s’aidant de l’imagerie multimodale car, dans ces cas-là, les injections intravitréennes d’anti-VEGF ne sont pas justifiées.

e décollement séreux rétinien (DSR) maculaire peut se deviner cliniquement sous forme d’un bombement de la ligne de profil antérieur. Cependant, aujourd’hui, c’est l’OCT qui le confirme et même le plus souvent qui le révèle sous forme d’un espace hyporéflectif entre la couche de l’épithélium pigmentaire et celle des photorécepteurs.

➞ 1S. ALLIEU1, C. ROHART2 Clinique Beau-Soleil, MONTPELLIER. 2 Clinique Beau-Soleil, MONTPELLIER et Centre d’Ophtalmologie, CASTRIES.

La visualisation à l’OCT d’un DSR maculaire chez un sujet de plus de 50 ans fait redouter, en premier lieu, la présence d’une néovascularisation choroïdienne active dans le cadre d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative. Si celle-ci n’était pas connue, un bilan angiographique s’impose en vue d’une prise en charge thérapeutique. Si la présence de néovaisseaux choroïdiens est déjà diagnostiquée et traitée, la présence d’un DSR est en faveur d’une réactivation et incitera à proposer une nouvelle injection intravitréenne d’anti-VEGF, les protocoles de prise en charge de la DMLA les plus usuels en France se basant sur les signes de réactivation à l’OCT [1].

Cependant, certaines images sont trompeuses et peuvent conduire à des traitements par injection intravitréenne à mauvais escient.

[ Les pièges grossiers Nous les évoquons rapidement à travers deux exemples, dont l’intérêt est surtout de nous rappeler l’importance des règles élémentaires de bonne conduite d’un examen clinique et de réalisation technique d’un examen OCT. On peut citer ainsi les fausses images de DSR en cas de restitution partielle sur papier,d’unecoupeOCTpassantenlimite d’un trou maculaire de pleine épaisseur, rappelant l’absolue nécessité de l’analyse spatiale d’un examen OCT (fig. 1). Un DSR chez un patient opéré de décollement de rétine, en l’absence de symptomatologie fonctionnelle maculaire s’aggravant ou de signes cliniques évocateurs, n’a pas lieu de conduire à un bilan plus poussé, la fréquence des DSR même

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se compliquer réellement de néovascularisation choroïdienne. En l’absence de greffe néovasculaire, il n’y a ni hémorragie ni exsudats au fond d’œil. L’OCT ne montrera pas de signes d’exsudation autres comme un œdème maculaire. La rétine au-dessus est, au contraire, normale ou amincie. Les clichés en autofluorescence qui souligne la présence des dépôts apparaissant hyper-autofluorescents sont d’un grand apport. On se méfiera, en revanche, de l’angiographie à la fluorescéine, le matériel s’imprégnant au cours de la séquence avec une hyperfluorecence tardive qui peut renforcer la fausse idée de néovascularisation choroïdienne. Il faut recourir, en cas de doute, à l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG), plus contributive dans ce contexte. 2. Les tubulations externes des cicatrices fibro-atrophiques [5, 6]

Fig. 1 : Les coupes OCT passant en limite du trou maculaire de pleine épaisseur ne le révèlent pas et semblent montrer un DSR et un œdème.

plusieurs mois après la chirurgie réussie d’un décollement rétinien, notamment par cryo-indentation, étant connue [2].

la lumière de l’expérience clinique. Ils sont aujourd’hui parfaitement décrits et doivent être connus.

Ceci illustre l’importance de l’examen clinique: antécédents, symptomatologie fonctionnelle et données du fond d’œil; l’absence d’éléments évocateurs de DMLA exsudative active devant inciter à plus de discernement dans l’interprétation de l’examen complémentaire.

1. Le matériel vitellin ou drusénoïde en voie de fragmentation [3, 4]

[ Les vrais “faux DSR” Une image hyporéflective au contact de l’épithélium pigmentaire ne correspond pas toujours à un DSR proprement dit. Ainsi et récemment de vrais pièges diagnostiques ont pu être identifiés à

Le cas le plus typique est celui de la DMLA pseudovitelliforme au stade de pseudo-hypopion (fig. 2). Plus généralement, au cours de toutes les pattern dystrophies, la souffrance de l’épithélium pigmentaire peut s’accompagner de dépôts sous-fovéaux au sein ou au contact de la membrane de Bruch pouvant donner le même faux aspect de DSR à l’OCT (fig. 3). Le diagnostic est d’autant plus difficile dans ces cas-là que l’image accompagne une maculopathie dégénérative qui peut

Ces lésions donnent des images hyporéflectives soulignées d’un anneau hyper-réflectif, situées dans les couches externes, et formant des réseaux arborisés à l’OCT en face. Elles correspondent à des lésions de dégénérescence rétinienne chronique, vraisemblablement à un enroulement des photorécepteurs. Elles surmontent des lésions cicatricielles et fibrotiques avec acuité visuelle généralement en dessous de 2/10 e (fig. 4). Elles sont stables. Elles sont souvent accompagnées d’autres lésions apoptiques : les pseudokystes dégénératifs lesquels peuvent évoquer à tort un œdème intrarétinien [7, 8]. Ces lacunes hyporéflectives à bords géométriques souvent polygonaux siègent plus volontiers dans les couches internes de la rétine. Témoins de la souffrance rétinienne passée, ces lésions ne signent pas

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Fig. 2 : DMLA pseudovitelliforme (stade de pseudo-hypopion). A : Clichés en autofluorescence. Le matériel drusénoïde est hyper-autofluorescent en inférieur et hypofluorescent dans la partie supérieure de la lésion. B : Coupes OCT. Celles passant à la partie inférieure de la lésion montrent du matériel hyperréflectif au contact de l’EP ; celles passant à la partie supérieure de la lésion retrouvent une image hyporéflective donnant un “faux DSR”, tandis que certaines coupes confirment le caractère hétérogène du matériel en fonction de son degré de fragmentation. C : Angiographie à la fluorescéine. Aux temps tardifs l’hyperfluorescence de la lésion par effect staining, elle peut faire croire à tort à une néovascularisation choroïdienne. D : Angiographie ICG. L’absence d’hyperfluorescence aux temps tardifs élimine la présence d’une néovascularisation.

les choroïdopathies séreuses centrales aiguës ou chez le sujet de plus de 50 ans plus volontiers chroniques (épithéliopathie rétinienne diffuse ou ERD) peuvent s’accompagner de DSR maculaire (fig. 5 et 6).

Fig. 3 : Dystrophie réticulée. Aspect de pseudo-DSR au cours d’une dystrophie réticulée par accumulation de lipofuscine au contact de la membrane de Bruch. Acuité visuelle 6/10, P3. Images stables dans le temps.

une réactivation néovasculaire. Dans ces formes évoluées, c’est la présence d’hémorragies, d’exsudats et de signes exsudatifs sur les bords de la cicatrice qui signe la récidive néovasculaire et conduit à un traitement pour limiter la taille du scotome.

vrais DSR [ Les des “fausses DMLA”

[9-12]

Les anomalies du réseau choroïdien qu’elles soient structurelles comme dans les vasculopathies polypoïdales (VIP) ou inflammatoires comme dans

L’OCT permet de retrouver des éléments de diagnostic différentiel: dans les VIP, les lésions polypoïdales se présentent sous forme de petites surélévations à bords abruptsdel’épithéliumpigmentaire.Dans les choroïdopathies séreuses centrales, on retrouve des petits soulèvements de l’EP en regard des points de fuite. L’Enhanced Depth Imaging OCT (EDI OCT) est d’un apport précieux, montrant volontiers une augmentation de l’épaisseur choroïdienne (fig. 7).

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POINTS FORTS û

Une image hyporéflective au contact de l’épithélium pigmentaire retrouvée à l’OCT n’est pas toujours un DSR (lésions de dégénérescence rétinienne, matériel fragmenté des pattern dystrophies).

Tout DSR ne traduit pas une activité néovasculaire et devant une maculopathie ne répondant pas aux IVT d’anti-VEGF, il faut évoquer une vasculopathie polypoïdale ou une épithéliopathie rétinienne diffuse.

Ces pièges doivent être aujourd’hui connus pour éviter des injections intravitréennes à mauvais escient.

Le diagnostic différentiel est parfois difficile. On peut alors s’aider de l’examen de l’autre œil, des clichés en autofluorescence, des angiographies surtout à l’ICG, de l’OCT EDI et de l’évolution. Dans les cas les plus litigieux, il faut proposer une injection intravitréenne d’anti-VEGF.

Fig. 5: Vasculopathie polypoïdale. A: Fond d’œil. Diagnostic porté de DMLA (à droite) il y a 5 ans. Syndrome maculaire récent à l’œil gauche. B: OCT. L’OCT SD montre une saillie en dôme de l’EP et l’OCT, en face, une image en grelot. C: Angiographie à la fluorescéine. Elle peut faire penser à une néovacularisation occulte. D: Angiographie au vert d’indocyanine. Elle montre des dilatations polypoïdales au bout du réseau d’interconnection. A

B B

Fig. 4 : Lésion fibrogliale et dégénérescence intrarétinienne. A : Fond d’œil. lésion fibrogliale d’allure cicatrisée AV : 1,5/10, P14. B : OCT. Les pseudo-

kystes intrarétiniens se situent préférentiellement dans la couche nucléaire interne et ont des contours géométriques (flèche). Les tubulations intrarétiniennes situées dans les couches externes sont entourées d’un anneau hyperréflectif (tête de flèche). Suivant le plan de coupe, elles peuvent simuler un DSR. C : OCT en face. On peut observer un réseau arborisé des tubulations externes.

L’angiographie à la fluorésceine retrouve des images similaires à celles que donnent les néovascularisations occultes, mais de disposition parfois évocatrice, prédominant en interpapillomaculaire dans les VIP ou en coulée gravitation-

Fig. 6 : Épithéliopathie rétinienne diffuse (ERD). A : Clichés en autofluorescence. On peut voir la souffrance de l’EP en coulée gravitationnelle secondaire au DSR chronique. B : Angiographie à la fluorescéine. On retrouve les

points de fuite plus difficilement que dans la choroïdopathie séreuse centrale aiguë, du fait des altérations atrophiques de l’EP associées. C : Angiographie au vert d’indocyanine. On peut noter une dilatation du réseau choroïdien et les points de fuite.

nelle dans les ERD. L’angiographie au vert d’indocyanine retrouve une hyperperméabilité choroïdienne, volontiers bilatérale, et dans les VIP, les dilations sacculaires à l’extrémité des dilatations choroïdiennes.

L’ensembledesdonnéespermetsouventde fairelediagnosticdifférentiel,cequiestfondamental puisque le traitement relève de la photocoagulation en cas de lésions extrafovéolairesoudelaphotothérapiedynamique pourleslésionslesplusprochesdelafovéa.

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Fig. 7 : ERD et OCT EDI. L’OCT EDI montre une augmentation de l’épaisseur choroïdienne ici à plus de 400 microns chez un patient porteur d’une épithéliopathie rétinienne diffuse alors que, chez les patients porteurs de DMLA, la choroïde est normale ou amincie.

On se méfiera cependant des formes intriquées (greffes néovasculaires compliquant ces pathologies ou polypes se surajoutant à des néovascularisations choroïdiennes).

et anomalies [ DSR constitutionnelles Enfin, il faut savoir que certains DSR peuvent se voir dans certaines anomalies anatomiques: citons les DSR maculaires des fossettes colobomateuses, des maculas bombées, des syndromes de dysversion papillaire associés à un staphylome inférieur myopiquequinerépondrontpasaux injections intravitréennes d’anti-VEGF. À côté des cas d’école, il est fréquent en pratique quotidienne de se retrouver confronté à un vrai doute diagnostique. On s’aidera des données de l’autre œil du fait de la symétrie des lésions, de l’imagerie multimodale, du profil évolutif de la lésion. Si l’intérêt de l’angiographie au vert d’indocyanine est déjà connu, il faut souligner l’apport des nouvelles imageries: OCT EDI et OCT en face qui peuvent apporter des éléments de diagnostic différentiel majeurs.

Cependant, en cas de doute sur une activité néovasculaire, on reverra le patient plus précocement et, en cas de doute plus prononcé encore, on peut avoir recours à la réalisation d’injection d’anti-VEGF comme test thérapeutique, car s’il est important de connaître les pièges diagnostiques et de ne pas traiter à mauvais escient, il reste essentiel de ne pas méconnaître une néovascularisation choroïdienne. Bibliographie 01. LaLwaNi ga, roseNFeLd PJ, FuNg ae et al. A variable-dosing regimen with intravitral ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration:year 2 of the Pronto Study. Am J Ophthalmol, 2009;148:43-58. 02. HagiMura N, iida t, suto k et al. Persistent foveal retinal detachment after successful rhegmatogenous retinal detachment surgery. Am J Ophthalmol, 2002;133: 516-520. 03. MeN g, BatioğLu F, ozkaN ss et al. Best’s vitelliform macular dystrophy with pseudohypopyon: an optical coherence tomography study. Am J Ophthalmol, 2004;137:963-965. 04. QuerQues g, regeNBogeN M, QuiJaNo c et al. High-definition optical coherence tomography features in vitelliform macular dystrophy. Am J Ophthalmol, 2008;146:501-507 05. zweiFeL sa, eNgeLBert M, Laud k et al. Outer retinal tubulation: a novel opti-

cal coherence tomography finding. Br J Ophthalmol, 2010;94:1190-1196. 06. woLFF B, Matet a, Vasseur V et al. En Face OCT Imaging for the diagnosis of outer retinal tubulations in Age-Related Macular Degeneration. J Ophthalmol, 2012;2012:542417. 07. Q uerQues g, c oscas F, F orte r et al. Cystoid macular degeneration in exudative age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2011;152:100-107. 08. woLFF B, MaFtouHi MQ, Mateo-MoNtoYa et al. Outer retinal cysts in age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol, 2011;89:e496-499. 09. g eMeNetzi M, d e s aLVo g, L oterY aJ. Central serous chorioretinopathy an pathogenesis and treatment. Eye (Lond), 2010;24:1743-1756. 10. NicHoLsoN B, NoBLe J, ForoogHiaN F et al. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol, 2013;58:103-126. 11. iMaMura Y, eNgeLBerg M, Lida t et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: a review. Surv Ophthalmol, 2010;55:501515. 12. cHuNg se, kaNg sw, Lee JH et al. Choroidal thickness in polypoidal choroidal vasculopathy and exudative age-related macular degeneration. Ophthalmology, 2011;118:840-845.

Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

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Mise au point

DMLA

La durabilité des anti-VEGF RÉSUMÉ : Les anti-VEGF représentent le traitement de première intention dans les principales pathologies maculaires et en particulier dans la DMLA exsudative. Le ranibizumab et l’aflibercept sont les deux molécules disponibles et indiquées dans le traitement de la DMLA exsudative. Malgré plusieurs similitudes sur le plan des résultats des études cliniques, il semblerait qu’il existe quelques différences notamment sur le plan de la pharmacocinétique. L’analyse de la durabilité à travers les données récentes de la littérature montre que la suppression du VEGF dans le vitré est plus prolongée avec l’aflibercept.

➞ H. ZEGHIDI

Hôpital Max-Fourestier, NANTERRE.

l y a 31 ans, Donald Senger décrivait pour la première fois un facteur de perméabilité vasculaire qu’il nomma vascular permeability factor (VPF) [1]. Ce facteur n’était autre que le vascular endothelial growth factor ou VEGF-A. À partir de ce facteur, une véritable révolution a concerné le traitement des pathologies rétiniennes, en particulier la DMLA exsudative, grâce aux anti-VEGF qui ont permis de transformer l’évolution naturelle de cette maladie, et surtout de préserver la fonction visuelle des patients atteints. Nous disposons actuellement de deux anti-VEGF : le ranibizumab et l’aflibercept. Ces deux molécules sont différentes sur le plan de leur structure, mais ont des résultats cliniques équivalents, c’est du moins ce qui ressort des grandes études cliniques. Néanmoins, il persiste chez les spécialistes de la rétine l’impression d’une différence entre ces deux molécules sur les plans de l’efficacité fonctionnelle, anatomique et peut-être de la tolérance. C’est ce qui nous amène certainement à choisir l’une ou l’autre dans nos indications chez les patients naïfs, pour un switch, voire pour un switch back.

Plusieurs études actuellement en cours sur des sous-groupes particuliers apporteront peut-être des réponses concrètes à ces premières impressions cliniques.

[

Analyse de la durabilité à travers les données récentes de la littérature

Partant des faits que le VEGF-Trap est une protéine soluble de 110 KDa contenant une séquence du récepteur VEGF et qu’elle possède une grande affinité de liaison au VEGF, Stewart et Rosenfeld ont établi un modèle mathématique pour confirmer cette hypothèse d’une période d’activité biologique plus allongée [2]. Ils ont ainsi démontré que 79 jours après une injection intravitréenne d’aflibercept (1,15 mg), l’activité biologique sur le VEGF était comparable à celle du ranibizumab à 30 jours. Cette activité peut varier légèrement selon la dose injectée car, après une injection de 0,5, de 2 et de 4 mg d’aflibercept, l’activité biologique intravitréenne était respectivement de 73, 83 et 87 jours (fig. 1). Les résultats de ce modèle soutiennent l’hypothèse que la durée d’action de l’aflibercept peut atteindre 10 à 12 semaines après une seule injection intravitréenne.

de 73,2 jours pour l’aflibercept contre 67,9 jours pour le ranibizumab [4] (fig. 2).

35 30 25 20 15 10 5 0

Ranibizumab

VEGF-Trap

100

120

Temps ( jours)

10-9 \ activité

30 25

Ranibizumab

VEGF-Trap

15 10 5 0 0

100

120

Temps ( jours)

Fig. 1 : Niveau de l’activité biologique de 1,15 mg l’aflibercept (79 jours) et de 4 mg d’aflibercept (87 jours) comparée à 0,5 mg de ranibizumab (30 jours).

Variation moyenne d’AV par rapport au niveau initial (meilleure AVC [lettres ETDRS])

Les études VIEW sont venues par la suite apporter la preuve qu’un traitement par aflibercept, selon le schéma d’une injection tous les 2 mois après une dose de charge initiale de 3 injections mensuelles, était aussi efficace que des injections mensuelles de ranibizumab tant sur le plan fonctionnel qu’anatomique [3].

Lettres / bras 9,3 IAI 2q4 8,7 R 0,5q4 8,4 IAI 2q8 Semaine 52 8,3 IAI 0,5q4

12 10 8

Lettres / bras 7,9 R 0,5q4 7,6 IAI 2q8

IAI 2q4 IAI 0,5q4 IAI 2q8

6 4

- 0,2 - 1,28 - 0,25

7,6 IAI 2q4 6,6 IAI 0,5q4

2 -4 -3 -2 -1 0 1 Comparatif à 96 semaines des différents bras aflibercept (IAI) par rapport au bras ranibizumab R 0,5q4 (variations moyennes de la meilleure acuité corrigée)

2 0

Les résultats de ces études sur la deuxième année où le protocole d’injection d’aflibercept était un PRN capé à 3 mois comparé à un PRN mensuel pour le ranibizumab ont montré un nombre moyen d’injections de 4,2 pour l’aflibercept contre 4,7 pour le ranibizumab, et que le délai moyen entre les injections était

R 0,5q4

32 40 48 56 64 Temps (semaines) IAI 2q4

IAI 0,5q4

80 88 96

Nombre d’injections entre S52 et S96 vs R 0,5q4 Groupe Moyenne IC95 %

IAI 2q4

- 0,64

- 0,89 ; < 0,0001 - 0,40

IAI 2q8

- 0,55

- 0,79 ; < 0,0001 - 0,30

Lors du dernier congrès de l’Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), Dennis Marcus a présenté l’extension de l’étude VIEW1, avec des résultats à 4 ans. Pendant la 3e et 4e année, les patients avaient un suivi et un traitement tous les 3 mois, avec une possibilité pour l’investigateur de réaliser des contrôles et des traitements plus rapprochés en cas de nécessité [5]. Le nombre moyen d’injection d’aflibercept pendant les 2 années d’extension a été de 12,9, ce qui a permis le maintien de l’acuité visuelle à un score de 62 lettres ETDRS. Ce score était à 55,6 lettres à l’inclusion de l’étude VIEW1 et de 65,8 lettres à 2 ans, soit un gain final de 6,8 lettres à 4 ans (fig. 3). Très récemment, une nouvelle étude prospective vient d’être publiée par Fauser sur une série de 27 yeux [6]. Son but était de déterminer la durée de suppression du VEGF dans l’humeur aqueuse de patients traités par aflibercept selon un schéma PRN pour une DMLA exsudative. Des prélèvements d’humeur aqueuse par ponction de chambre antérieure ont été réalisés

Pourcentages des patients ayant gagné au moins 15 lettes ETDRS

10-9 \ activité

réalités ophtalmologiques # 216_Octobre 2014_Cahier 1

32,4 33,4

29,8 30,9

31,6 31,2

33,4 28,1

Semaine 52 R 0,5q4

IAI 2q4

Semaine 96 IAI 0,5q4

IAI 2q8

Fig. 2 : Suivi à 96 semaines des patients des études VIEW. À gauche : variation d’acuité visuelle (lettres ETDRS) au cours du temps et comparatif à la 96e semaine des différents bras ( : ranibizumab toutes les 4 semaines (R 0,5q4) ; ● : aflibercept 2 mg toutes les 4 semaines (IAI 2q4) ; ▲ : aflibercept 2 mg toutes les 8 semaines

(IAI 2q8) ; : aflibercept 0,5 mg toutes les 4 semaines (IAI 0,5q4)). Au centre : risques relatifs des nombres d’IVT pour la seconde année de l’étude VIEW. À droite : pourcentages des patients gagnant au moins 15 lettres ETDRS. AV : acuité visuelle. AVC : Acuité visuelle corrigée.

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Mise au point

DMLA 70 Acuité visuelle Lettres ETDRS

66,0

65,8

+6,8 lettres 62,0

Traitement durant la phase d’extention Moyenne d’injection (SD)

12,9 (6,5)

Min : Max 55 50

112

128

144 160 176

1 : 41

Durée moyenne traitement

Extension 192 208

n = 323

110,4 (42 : 2)

Min : Max

4 : 174

Semaines

Fig. 3 : Principaux résultats de l’extension de l’étude VIEW.

Patients

1 injection tous les 2 mois

27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Suppression définitive

Suppression définitive du VEGF

DefiniteSuppression définitive

Période de suppression du VEGF non confirmée

Suppression définitive

Fin non confirmée de suppression du VEGF

Suppression définitive

Suppression définitive Suppression définitive

100

120

140

160

180

200

Jours après injection d’aflibercept Fig. 4 : Histogramme des patients montrant la durée de la suppression du VEGF.

avant chaque injection intravitréenne d’aflibercept et la concentration du VEGF a été mesurée. La limite inférieure de quantification du VEGF était de 4 picogramme/mL. La durée moyenne de suppression du VEGF dans l’humeur

aqueuse a été de 71 jours (fig. 4). Ce délai est donc supérieur à la période recommandée de 2 mois pour les réinjections selon le schéma d’AMM de l’aflibercept. Il y avait une bonne corrélation entre l’évolution de la concentration du VEGF

et les signes cliniques, en particulier la récidive exsudative. Cette durée de suppression du VEGF par l’aflibercept était supérieure à celle du ranibizumab (évaluée à 37 jours) et à celle du bévacizumab (évaluée à 28 jours) [7, 8].

8es JIFRO – Déjeuners-Débats – Symposia Jeudi 29 janvier 2015 SYMPOSIUM SATELLITE De la DMLA à l’OVRC 10 h 45 – 11 h 30

Symposium organisé par

DÉJEUNER-DÉBAT DMLA et OMD : du dépistage à la prise en charge 12 h 30 – 14 h 00

Déjeuner-débat organisé par

SYMPOSIUM SATELLITE OMD et OVR : quoi de neuf dans la prise en charge thérapeutique ? ● Le patient diabétique au centre de la prise en charge de l’OMD ● Rôle de l’inflammation dans l’OMD

15 h 30 – 16 h 15

● Données cliniques récentes dans l’OMD et algorithme de traitement ● Données cliniques récentes dans l’OVR et algorithme de traitement

Symposium organisé par

Vendredi 30 Janvier 2015 DÉJEUNER-DÉBAT Ophtalmopédiatrie : des situations fréquentes ● La prise en charge de la conjonctivite bactérienne

12 h 30 – 14 h 00

● Prise en charge de la rosacée chez l’enfant ● Examen et surveillance ophtalmologique chez le jeune enfant

Déjeuner-débat organisé par

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Mise au point

DMLA

VEGF pg/mL

100

VEGF pg/mL

100 60 40 20 0

Jours après injection d’aflibercept

Bibliographie

60 40 20 0

Jours après injection d’aflibercept

Fig. 5 : Diagramme portant sur deux patients avec l’intervalle entre l’injection intravitréenne d’afliber-

cept et la nouvelle détection du VEGF dans l’humeur aqueuse. Le VEGF réapparaît à partir du 55e jour pour le premier patient et vers le 79e jour pour le deuxième.

La durée de suppression du VEGF était relativement stable et reproductible et ne semble pas dépendre de phénomènes de tachyphylaxie ou d’effet rebond. Cependant, les différences entre les patients peuvent être expliquées par une production initiale de VEGF différente et peut conduire à des schémas thérapeutiques individualisés (fig. 5). Enfin, il faut garder à l’esprit la possibilité d’une coexistence d’autres facteurs de croissance ainsi que des cytokines qui pourraient interagir et favoriser des situations de récidives ou de persistance de liquide malgré un traitement bien initié. Les différences structurelles et d’affinité entre les anti-VEGF peuvent également expliquer certaines différences dans les réponses thérapeutiques [9, 10]. Un travail récent de H. Carsten, présenté au 14e congrès EURETINA à Londres, a porté sur 57 yeux avec pour objectif d’établir le profil pharmacodynamique de l’aflibercept dans le vitré, après une injection de 2 mg pour le traitement de la DMLA exsudative [11]. Cette étude a montré une suppression du VEGF intravitréen pendant une durée minimale de 2 mois et qui peut aller jusqu’à 3 mois après une seule injection d’aflibercept. La demi-vie de l’aflibercept a été estimée à 8,4 jours contre 9,8 jours pour le bévacizumab et 7,2 jours pour le ranibizumab.

[ Conclusion L’avènement des anti-VEGF nous a fait entrer dans une nouvelle ère de traitement pharmacologique qui a permis de transformer l’évolution naturelle de la DMLA exsudative. Malgré notre grande satisfaction des résultats thérapeutiques obtenus, plusieurs réponses restent à apporter pour comprendre la variabilité dans le temps et dans l’intensité des récidives, et l’apparition d’une certaine résistance ou inefficacité après plusieurs injections de ranibizumab ou d’aflibercept. Les critères de retraitement basés sur l’acuité visuelle et les données de l’OCT ont évolué dans le temps car, si à un certain moment on retraitait dès l’apparition de tout signe d’exsudation même minime et sans baisse d’acuité visuelle, il semble de plus en plus admis aujourd’hui qu’il n’y a pas de mal – pour ne pas dire qu’il y aurait un bénéfice – de laisser un peu de “liquide” rétinien qui serait plutôt protecteur contre l’atrophie rétinienne. Dans ce sens, et au vu des données récentes de pharmacocinétique, le schéma initial de l’aflibercept préconisant une injection tous les 2 mois après une dose de charge initiale, est bien approprié, et devrait être plus admis dans notre pratique clinique car il est fondé sur la durée de suppression du VEGF par l’aflibercept.

01. seNger dr, gaLLi sJ, dVorak aM et al. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science, 1983;219:983-985. 02. stewart Mw, roseNFeLd PJ. Predicted biological activity of intravitreal VEGF Trap. Br J Ophthalmol, 2008;92:667-668. 03. Heier Js, BrowN dM, cHoNg V et al. for the VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology, 2012;119:2537-2548. 04. scHMidt-erFurtH u, kaiser Pk, koroBeLNik JF et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology, 2014;121: 193-201. 05. Marcus dM et al. Congrès ARVO 2014, poster C0245 06. Fauser s, scHwaBecker V, MuetHer Ps. Suppression of intraocular vascular endothelial growth factor during aflibercept treatment of age-related-maculardegeneration. Am J Ophthalmol, 2014; 158:532-536. 07. MuetHer Ps1, HerMaNN MM, drÖge k et al. Long-term stability of vascular endothelial growth factor suppression time under ranibizumab treatment in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2013;156:989-993. 08. MuetHer Ps, HerMaNN MM, VieBaHN u et al. Vascular endothelial growth factor in patients with exudative age-related macular degeneration treated with ranibizumab. Ophthalmology, 2012;119: 2082-2086. 09. stewart Mw. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and pre-clinical characteristics of ophthalmic drugs that bind VEGF. Expert Rev Clin Pharmacol, 2014;7: 167-180. 10. PaPadoPouLos N, MartiN J, ruaN Q et al. Binding and neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) and related ligands by VEGF Trap, ranibizumab and bevacizumab. Angiogenesis, 2012;15:171-185. 11. carsteN H, MeYer c. EURETINA Meeting, London, Sept 2014.

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

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Interview Chirurgie réfractive

Multifocalité et adaptation aux besoins visuels des patients Réalités Ophtalmologiques : Quel est aujourd’hui votre avis sur le traitement chirurgical de la presbytie ? P. Bouchut : La prise en charge de la presbytie a beaucoup évolué ces dernières années, et notre expérience chirurgicale nous a permis d’affiner les indications et de proposer maintenant – notamment grâce à l’amélioration des outils à notre disposition – une vraie customisation des traitements avec des solutions adaptées à la demande et l’attente des patients. Sauf contre-indication particulière, nous pouvons enfin répondre pratiquement à l’ensemble des attentes. Réalités Ophtalmologiques : Quelle est la place des implants intraoculaires multifocaux ? P. Bouchut : La chirurgie de la presbytie est, bien entendu, accessible aux patients porteurs de cataracte mais aussi aux patients plus jeunes présentant un cristallin clair. Si, dans le premier cas, une chirurgie intraoculaire du cristallin cataracté est une indication évidente, chez le sujet plus jeune, la chirurgie cornéenne par femtolasik a toute sa place. Cependant, cela n’exclut pas la possibilité de chirurgie du cristallin clair à partir de 50 ans, dans certaines conditions d’examen ou d’attentes du patient. Comme toujours en chirurgie réfractive, le bilan préopératoire anatomique, clinique et paraclinique exhaustif est capital; il est indispensable de pouvoir pratiquer dans tous les cas une biométrie optique, un OCT rétinien, un bilan

topographique cornéen etc. ainsi qu’une appréciation de l’attente psychologique du patient car, bien entendu, nous sommes ici dans une démarche totalement réfractive. Même si elle est sollicitée par le patient, elle est le témoin d’une attente spécifique et il faut y répondre au plus près. Elle varie aussi, et bien souvent, en fonction de l’amétropie initiale. Réalités Ophtalmologiques : Quel est votre choix actuel en matière d’implants multifocaux, et comment les choisissez vous ? P. Bouchut : L’approche est différente en fonction de l’âge et de la présence ou non d’une cataracte, mais c’est aujourd’hui le mode de vie du patient qui va aussi motiver mon choix. Pour simplifier, le raisonnement peut s’articuler autour de la vision intermédiaire. En effet, classiquement, les implants bifocaux ont tendance à privilégier les deux foyers de vision, celui de loin et celui de près, avec un certain détriment pour la vision intermédiaire. Cette vision est cependant très sollicitée au quotidien, ordinateurs, tablettes, tableaux de bords, activités ménagères, bricolage, partitions musicales… alors même que la vision de loin est indispensable (télévision, conduite automobile) tout comme celle de près (lecture, smartphone)… Il faut donc s’attacher à la demande et au mode de vie du patient. Si les plus âgés d’entre eux sollicitent plutôt les foyers loin et près, les plus jeunes, en

➞ P. BOUCHUT

Clinique Thiers, BORDEAUX.

revanche, sont très attachés à cette vision intermédiaire. Les nouvelles générations d’implants s’attachent ainsi à apporter aux patients une grande profondeur de champ, soit en augmentantlenombredefoyers(implants trifocaux), soit en optimisant les performances des foyers (implants bifocaux). Réalités Ophtalmologiques : Qu’en est il du confort visuel du patient ? P. Bouchut : Les caractéristiques techniques des implants s’affinent, et ces nouvelles générations génèrent très peu d’effets secondaires. Les zones optiques centrales sont plus confortables, les anneaux diffractifs sont moins nombreux et cela est bien souvent en corrélation avec une addition de près diminuée. Outre ces améliorations technologiques, nos indications sont devenues plus précises, et la recherche de l’emmétropie postopératoire sphérocylindrique est un prérequis indispensable. Les calculs biométriques optiques, avec comparaisons de formules pour accroître la précision du choix, sont capitaux. Il est salutaire aujourd’hui de s’attacher à prendre en charge un astigmatisme

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Interview Chirurgie réfractive cornéen dès 0.75D ou, dès lors que l’on puisse attendre d’un astigmatisme postopératoire de cet ordre. Ces petits astigmatismes sont parfois difficiles à identifier mais restent une des clés du succès car ils sont très pénalisants, notamment pour la vision de loin. Bien entendu, une chirurgie parfaite est nécessaire dans ce cadre. Réalités Ophtalmologiques : Quel est votre pourcentage d’implants toriques parmi vos implants multifocaux ? P. Bouchut : Cela dépend bien entendu du panel de patients et s’ils sont porteurs d’un astigmatisme cornéen faible ou modéré. Généralement, près d’un implant multifocal sur deux est un multifocal torique. Il faut aussi savoir que les forts astigmatismes cornéens (> 4D) ne sont pas toujours une bonne indication aux implants multifocaux et sont, pour moi, bien souvent un critère de contre-indication. En effet, au delà de 4D d’astigmatisme, il n’est pas rare d’avoir un certain degré d’amblyopie et le risque d’astigmatisme résiduel postopératoire, même minime, est réel. Une implantation par implant torique monofocal améliore déjà très sûrement le patient dans de telles conditions. Réalités Ophtalmologiques : L’implant torique multifocal vous paraît donc indispensable ? P. Bouchut : C’est certain, et on ne peut aujourd’hui se contenter d’implants multifocaux non toriques. Il ne faut pas hésiter à en expliquer la nécessité au patient car le coût est supérieur à celui d’un implant diffractif non torique. Mais

cela est indispensable pour un bon résultat et un excellent confort réfractif. Pour information, sur une centaine d’implants ReSTOR SV +2.5 posés récemment, la moitié d’entre eux étaient des implants toriques. Réalités Ophtalmologiques : En pratique, proposez-vous l’implantation identique dans les deux yeux ou plutôt un mix and match pour incrémenter les capacités visuelles postopératoires, par exemple un implant Alcon ReSTOR +3.0 dans un œil et un Alcon ReSTOR +2.5 dans l’autre ? P. Bouchut : La pratique du mix and match est très séduisante et permet en effet de privilégier une vision de loin sur l’œil dominant et une vision de près ou intermédiaire sur l’œil dominé. Cela rend service dans de nombreux cas, et reste indispensable lorsque toutes les gammes ne sont pas déclinées en implant torique par exemple. Si le résultat est très souvent bénéfique, le risque réside cependant dans la comparaison que peut faire le patient entre ses deux yeux, non pas tant en termes de capacité de vision mais plutôt en confort visuel. Il faut donc s’attacher à implanter des implants qui présentent des caractéristiques similaires de perception par le patient. Réalités Ophtalmologiques : En cas d’implantation bilatérale avec l’implant Alcon ReSTOR SV +2.5, qu’en est-il de la vision de près ? P. Bouchut : L’implantation bilatérale d’implant à vision intermédiaire, c’està-dire d’implant avec addition de près

à +2.5D donne d’excellents résultats, y compris en vision de près. Bien entendu, une telle implantation et ses raisons techniques doivent être expliquées au patient. La vision de près est comparable à celle d’un “jeune presbyte” en vision binoculaire. Le P3 est le plus souvent obtenu facilement (80 % de nos patients) et P2 aussi fréquemment. En postopératoire, une réfraction très discrètement myopique est très bien tolérée avec cet implant. Lors du choix du calcul d’implant, une réfraction cible à –0.17 par exemple sera préférable à +0.25, contrairement à nos choix plus classiques pour lesquels nous visions une très légère hypertropisation pour assurer une vision de loin correcte notamment. La qualité de la vision de loin et de la vision intermédiaire sont bien souvent un choix prioritaire du patient. C’est le compromis entre le meilleur confort visuel et le meilleur service rendu qui est un élément majeur à prendre en compte chez des patients qui souhaitent avant tout une indépendance aux verres, tout en gardant une excellente qualité de vision loin, et qui acceptent la possibilité éventuelle d’une aide ponctuelle par verres type +1.50 pour des taches fines. L’implantation avec ce type d’implant répond tout à fait à ce cahier des charges.

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

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Photo du mois

Drusen cuticulaires T. DESMETTRE Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE.

ne patiente, âgée de 39 ans, est adressée pour des ponctuations blanches aux pôles postérieurs, associées à une gêne en vision de près. La correction d’une discrète hypermétrophie et de la presbytie débutante permettent une acuité à 10/10e de loin et Parinaud 1,5 de près. Les clichés sans préparation et l’angiographie à la fluorescéine montrent des drusen cuticulaires. L’aspect classique de voûte étoilée facilite le diagnostic des drusen cuticulaires en angiographie à la fluorescéine [1]. La fluorescence intense des drusen serait associée à leur composition riche en phospho-lipides et pauvre en lipides neutres [2].

Fig. 1 : Clichés couleur montrant les ponctuations blanchâtres réparties sur l’ensemble du pôle postérieur.

Fig. 2 : Clichés en autofluorescence mettant en évidence ces drusen cuticulaires “noirs”, parfois bordés d’un halo autofluorescent témoignant d’une altération de l’épithélium pigmentaire au pourtour.

Fig. 3: Angiographie à la fluorescéine: les drusen s’imprègnent rapidement et ne diffusent pas. Leur nombre et l’effet de contraste avec l’épithélium pigmentaire expliquent l’effet pathognomonique de voûte étoilée.

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Photo du mois

Fig. 4 : OCT indiquant l’absence d’effet de relief maculaire. Les drusen sont repérés sous la forme de petites surélévations au niveau de l’épithélium pigmentaire. En OCT en face (à droite), ils apparaissent sous la forme de fines ponctuations noires.

Le diagnostic de ce type de drusen est surtout important parce qu’ils peuvent être associés à un dépôt de matériel sousrétinien qui peut simuler un décollement séreux rétinien (DSR) et orienter à tord vers un traitement de néovaisseaux choroïdiens [3]. Selon certains auteurs, le cliché en autofluorescence permettrait de mieux dénombrer les drusen cuticulaires [4].

Bibliographie 1. FriedMaN d, Parker J s, kiMBLe Ja et al. Quantification of fluorescein-stained drusen associated with age-related macular degenerationquantification of fluorescein-stained drusen associated with age-related macular degeneration. Retina, 2012;32:19-24. 2. PauLeikHoFF d, zueLs s, sHeraidaH gs et al. Correlation between biochemical composition and fluorescein binding of deposits in Bruch's membrane. Ophthalmology, 1992;99:1548-1553.

3. gass J, JaLLow s, daVis B. Adult vitelliform macular detachment occurring in patients with basal laminar drusen. Am J Ophthalmol, 1985;99:445-459. 4. MeYerLe cB, sMitH rt, BarBazetto ia et al. Autofluorescence of basal laminar drusen. Retina, 2007;27:1101-1106.

L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

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précliniques). LUMIGAN ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, sauf en cas d’absolue nécessité. Allaitement : On ne sait pas si le bimatoprost est excrété dans le lait maternel. Des essais sur des animaux ont mis en évidence un passage du bimatoprost dans le lait. La décision d’interrompre l’allaitement ou d’arrêter le traitement par LUMIGAN doit être prise en tenant compte du bénéfice de l’allaitement pour l’enfant et du bénéfice du traitement pour la mère. Fertilité : Il n’existe pas de données sur les effets du bimatoprost sur la fertilité humaine. EFFETS SUR L’APTITUDE À CONDUIRE DES VÉHICULES ET À UTILISER DES MACHINES : LUMIGAN a une influence négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Comme tout traitement ophtalmique, si une vision trouble transitoire se produit après l’instillation, le patient doit attendre que sa vision redevienne normale avant de conduire ou d’utiliser des machines. EFFETS INDÉSIRABLES : Dans l’étude clinique de Phase III menée sur douze mois, environ 38 % des patients traités par LUMIGAN 0,1 mg/ml ont eu des effets indésirables. L’effet indésirable le plus fréquent était l’hyperhémie conjonctivale survenant chez 29 % des patients ; la plupart du temps, l’hyperhémie était minime à légère et de nature non-inflammatoire. Environ 4 % des patients ont interrompu le traitement en raison d’effets indésirables. Les effets indésirables décrits ci-dessous ont été rapportés pendant les essais cliniques sur LUMIGAN 0,1 mg/ml, collyre en solution ou après sa commercialisation. La plupart étaient oculaires, d’intensité légère et aucun n’était grave. Les effets indésirables très fréquents (≥ 1/10) ; fréquents (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100) ; rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ; très rares (< 1/10 000) ; de fréquence indéterminée (qui ne peuvent pas être évalués sur la base des données disponibles) sont classés ci-après conformément aux classes de systèmes d’organes. Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. Affections du système nerveux : peu fréquent : céphalées. Affections oculaires : très fréquents : hyperhémie conjonctivale ; fréquent : Kératite ponctuée superficielle, irritation oculaire, prurit oculaire, croissance des cils, douleur oculaire, érythème de la paupière, prurit de la paupière ; peu fréquent : asthénopie, troubles de la vision, troubles conjonctivaux, œdème conjonctival, hyperpigmentation de l’iris, madarose, œdème de la paupière. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : fréquence indéterminée : asthme, exacerbation de l’asthme, exacerbation de la BPCO et dyspnée. Affections gastro-intestinales : peu fréquent : nausées. Affections de la peau et des tissus sous-cutanés : fréquent : hyperpigmentation de la peau, hypertrichose ; peu fréquent : sécheresse cutanée, croûtes au bord de la paupière, prurit. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : fréquent : irritation du site d’instillation. Dans les études cliniques, plus de 1 800 patients ont été traités par LUMIGAN 0,3 mg/ml. En regroupant les données des études cliniques de phase III de LUMIGAN 0,3 mg/ml en monothérapie ou en association, les événements indésirables liés au traitement les plus fréquents étaient : • croissance des cils jusqu’à 45 % la première année avec une incidence de nouveaux cas réduite à 7 % à 2 ans et 2 % à 3 ans, • hyperhémie conjonctivale (la plupart du temps minime à légère et considérée comme étant de nature non-inflammatoire) jusqu’à 44 % des patients la première année avec une incidence de nouveaux cas réduite à 13 % à 2 ans et 12 % à 3 ans, • prurit oculaire jusqu’à 14 % des patients la première année avec une incidence de nouveaux cas réduite à 3 % à 2 ans et 0 % à 3 ans. Moins de 9 % des patients ont dû arrêter le traitement en raison d’un événement indésirable la première année, avec une incidence d’arrêts supplémentaires de 3 % la deuxième et la troisième année. D’autres effets indésirables rapportés avec LUMIGAN 0,3 mg/ml sont présentés au tableau 2. Ce tableau comprend aussi des effets indésirables survenus avec les deux formulations mais avec des fréquences différentes. La plupart de ces effets sont oculaires, légers à modérés, et aucun n’a été grave : pour chaque fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. Affections du système nerveux : fréquent : céphalées ; peu fréquent : sensations de vertige. Affections oculaires : très fréquents : prurit oculaire, croissance des cils ; fréquent : érosion de la cornée, brûlure oculaire, conjonctivite allergique, blépharite, baisse de l’acuité visuelle, asthénopie, oedème conjonctival, sensation de corps étranger, sécheresse oculaire, douleur oculaire, photophobie, larmoiements, écoulement oculaire, trouble visuel/vision trouble, augmentation de la pigmentation de l’iris, assombrissement des cils ; peu fréquent : hémorragie rétinienne, uvéite, oedème maculaire cystoïde, iritis, blépharospasme, rétraction de la paupière, érythème périorbitaire ; indéterminée : endophtalmie. Affections vasculaires : fréquent : hypertension. Affections de la peau et des tissus sous-cutanés : peu fréquent : hirsutisme. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : peu fréquent : asthénie. Investigations : fréquent : anomalies des tests de l’exploration fonctionnelle hépatique. Effets indésirables rapportés avec les collyres contenant du phosphate : Des cas de calcification cornéenne ont été très rarement rapportés lors de l’utilisation de collyres contenant du phosphate chez certains patients présentant des altérations significatives de la cornée. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance. Site internet : www.ansm.sante.fr). SURDOSAGE : Aucun cas de surdosage n’a été rapporté : ces incidents ont peu de chance de se produire lors d’une instillation oculaire. En cas de surdosage, un traitement symptomatique et de soutien doit être mis en place. Si LUMIGAN est ingéré accidentellement, les informations suivantes peuvent être utiles : dans les études par voie orale de deux semaines menées chez des rats et des souris, des doses allant jusqu’à 100 mg/kg/jour n’ont entraîné aucune toxicité. Cette dose exprimée en mg/m2 est 210 fois supérieure à la dose correspondant à l’ingestion accidentelle d’un flacon de LUMIGAN 0,1 mg/ml, collyre en solution par un enfant de 10 kg. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES : PROPRIÉTÉS PHARMACODYNAMIQUES : Classe pharmacothérapeutique : produits ophtalmiques, analogues à la prostaglandine, code ATC : S01EE03. Mécanisme d’action : le bimatoprost réduit la pression intraoculaire chez l’Homme en augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse par le trabeculum et en améliorant l’écoulement uvéo-scléral. La réduction de la pression intraoculaire commence environ 4 heures après la première administration et l’effet maximum est obtenu en 8 à 12 heures environ. L’action persiste pendant au moins 24 heures. Le bimatoprost est un agent hypotenseur oculaire puissant. C’est un prostamide synthétique, structurellement apparenté à la prostaglandine F2α (PGF2α) qui n’agit pas par l’intermédiaire de récepteurs aux prostaglandines connus. Le bimatoprost reproduit de façon sélective les effets de nouvelles substances biosynthétiques récemment découvertes et appelées prostamides. Cependant, la structure des récepteurs aux prostamides n’a pas encore été identifiée. Dans l’étude pivot de 12 mois menée avec LUMIGAN 0,1 mg/ml en collyre chez l’adulte, les valeurs moyennes de la PIO diurne, mesurées à chaque visite pendant les 12 mois, n’ont pas varié de plus de 1,1 mmHg au cours de la journée et n’ont jamais dépassé 17,7 mmHg. LUMIGAN 0,1 mg/ml contient du chlorure de benzalkonium à une concentration de 200 ppm. Il existe peu de données disponibles sur l’utilisation de LUMIGAN chez les patients présentant un glaucome pseudoexfoliatif et un glaucome pigmentaire à angle ouvert, ainsi que chez les patients présentant un glaucome chronique à angle fermé ayant subi une iridotomie. Aucun effet cliniquement significatif n’a été observé sur la fréquence cardiaque et sur la pression artérielle dans les études cliniques. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de LUMIGAN chez les enfants âgés de 0 à 18 ans n’ont pas encore été établies. PROPRIÉTÉS PHARMACOCINÉTIQUES : Absorption : Le bimatoprost pénètre bien dans la cornée et la sclère humaine in vitro. Après administration par voie ophtalmique chez l’adulte, l’exposition systémique au bimatoprost est très faible. Aucune accumulation n’est observée après administration répétée. Après administration pendant deux semaines, d’une goutte par jour de bimatoprost 0,3 mg/ml dans les deux yeux, le pic plasmatique est obtenu 10 minutes après la dernière instillation. Les concentrations plasmatiques circulantes deviennent inférieures à la limite de détection (0,025 ng/ml) au bout de 1h 30 environ. Les valeurs moyennes de la Cmax et de l’ASC0-24h (Aire Sous Courbe) étaient comparables au 7ème jour et au 14ème jour (environ 0,08 ng/ml et 0,09 ng•h/ml) indiquant qu’une concentration stable de bimatoprost est atteinte au bout de la première semaine de traitement. Distribution : Le bimatoprost diffuse modérément vers le compartiment extravasculaire. Chez l’Homme, le volume de distribution systémique à l’état d’équilibre est de 0,67 l/kg. Au niveau sanguin, le bimatoprost est retrouvé principalement dans le plasma sous forme liée aux

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LUMIGAN 0,1 mg/ml, collyre en solution : COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Un millilitre de solution contient 0,1 mg de bimatoprost. Excipients : chlorure de sodium, phosphate disodique heptahydraté, acide citrique monohydraté, acide chlorhydrique ou hydroxyde de sodium (pour ajuster le pH), eau purifiée. Excipient à effet notoire : un millilitre de solution contient 0,2 mg de chlorure de benzalkonium. FORME PHARMACEUTIQUE : Collyre en solution. Solution incolore. DONNÉES CLINIQUES : INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Réduction de la pression intraoculaire élevée chez les patients adultes atteints de glaucome chronique à angle ouvert ou d’hypertonie intraoculaire (en monothérapie ou en association aux bêta-bloquants). POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Posologie : La posologie recommandée est d’une goutte dans l’œil ou les yeux atteints une fois par jour, administrée le soir. La dose ne doit pas dépasser une instillation par jour, un usage plus fréquent pouvant diminuer l’efficacité sur la baisse de pression intraoculaire. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de LUMIGAN chez les enfants âgés de 0 à 18 ans n’ont pas encore été établies. Patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale : LUMIGAN n’a pas été étudié chez les malades atteints d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépatique modérée à sévère. En conséquence, il doit être utilisé avec précaution chez ces patients. Chez les patients ayant un antécédent de maladie hépatique bénigne ou des taux de base anormaux d’alanine aminotransférase (ALAT), d’aspartate aminotransférase (ASAT) et/ou de bilirubine, aucun effet délétère sur la fonction hépatique n’a été observé avec le collyre contenant 0,3 mg/ml de bimatoprost sur 24 mois. Mode d’administration : En cas d’utilisation concomitante de plusieurs médicaments ophtalmiques à usage local, un intervalle d’au moins 5 minutes doit être respecté entre les administrations de chacun d’entre eux. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique Composition Qualitative et Quantitative. LUMIGAN 0,1 mg/ml est contre-indiqué chez les patients ayant présenté précédemment des effets indésirables suspectés d’être liés au chlorure de benzalkonium ayant conduit à une interruption de traitement. MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI : Oculaires : Avant le début du traitement, les patients doivent être informés que LUMIGAN est susceptible d’entraîner une croissance des cils, un assombrissement de la peau de la paupière et une augmentation de la pigmentation de l’iris, comme cela a pu être observé au cours des études chez les patients traités par LUMIGAN. Certains de ces changements peuvent être définitifs et peuvent entraîner des différences d’apparence entre les yeux si un seul œil est traité. L’augmentation de la pigmentation de l’iris sera probablement permanente. La modification de la pigmentation est due à une augmentation de la teneur en mélanine dans les mélanocytes plutôt qu’à un nombre accru de mélanocytes. Les effets à long terme de l’augmentation de la pigmentation de l’iris ne sont pas connus. Les modifications de la couleur de l’iris observées avec l’administration ophtalmique de bimatoprost peuvent ne pas être visibles avant plusieurs mois ou plusieurs années. Habituellement, la pigmentation brune autour des pupilles s’étend de manière concentrique vers la périphérie de l’iris, et la totalité ou une partie de l’iris prend une couleur brunâtre. Le traitement paraît ne pas affecter les naevi et les éphélides de l’iris. L’incidence de l’hyperpigmentation de l’iris après 12 mois de traitement par bimatoprost 0,1 mg/ml en collyre était de 0,5 %. Avec le bimatoprost 0,3 mg/ml en collyre, l’incidence qui était de 1,5 % à 12 mois (voir rubrique Effets Indésirables, Tableau 2) n’a pas augmenté pendant les 3 années de traitement. On a constaté que la pigmentation des tissus périorbitaux était réversible chez certains patients. Des cas d’œdème maculaire cystoïde ont été rapportés peu fréquemment (≥ 1/1 000 à < 1/100) après traitement par le collyre contenant 0,3 mg/ml de bimatoprost. En conséquence, LUMIGAN doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant un facteur de risque connu d’œdème maculaire (par exemple : patients aphaques, pseudophaques avec rupture capsulaire postérieure). De rares cas de réactivation d’anciens infiltrats cornéens ou d’anciennes infections oculaires ont été spontanément rapportés avec le collyre contenant 0,3 mg/ml de bimatoprost. LUMIGAN doit être utilisé avec précaution par les patients ayant des antécédents d’infections oculaires virales importantes (par exemple : herpès simplex) ou d’uvéite/iritis. LUMIGAN n’a pas été étudié chez les patients présentant une inflammation oculaire, un glaucome néovasculaire et inflammatoire, un glaucome à angle fermé, un glaucome congénital ou un glaucome à angle étroit. Cutanées : Une augmentation de la pilosité peut survenir aux endroits de contacts répétés de la solution LUMIGAN avec la peau. Il est donc important d’appliquer LUMIGAN selon les instructions et d’éviter qu’il ne coule sur la joue ou d’autres endroits de la peau. Respiratoires : LUMIGAN n’a pas été étudié chez les malades souffrant d’insuffisance respiratoire. Bien que les données disponibles chez les patients présentant des antécédents d’asthme ou de BPCO soient limitées, des cas d’exacerbation de l’asthme, de la dyspnée et de la BPCO, ainsi que la survenue de crises d’asthme, ont été rapportés depuis la mise sur le marché. La fréquence de ces symptômes est indéterminée. Les patients atteints de BPCO, asthmatiques ou dont la fonction respiratoire est altérée en raison d’autres affections doivent être traités avec précaution. Cardiovasculaires : LUMIGAN n’a pas été étudié chez les patients présentant un bloc cardiaque plus sévère qu’un bloc de premier degré ou une insuffisance cardiaque congestive non contrôlée. Il y a eu un nombre limité de rapports spontanés de cas de bradycardie ou d’hypotension lors de l’utilisation du collyre contenant 0,3 mg/ml de bimatoprost. LUMIGAN doit être utilisé avec précaution par les patients présentant des prédispositions à un rythme cardiaque lent ou à une pression artérielle basse. Informations complémentaires : Dans des études portant sur le bimatoprost 0,3 mg/ml chez des patients présentant un glaucome ou une hypertension oculaire, il a été montré qu’une exposition plus fréquente de l’oeil au bimatoprost (c’est-à-dire à plus d’une dose par jour) peut diminuer l’effet de réduction de la pression intraoculaire (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction). Les patients chez qui LUMIGAN est associé avec d’autres analogues des prostaglandines doivent de ce fait être suivis afin de surveiller l’évolution de leur pression intraoculaire. LUMIGAN 0,1 mg/ml contient un conservateur, le chlorure de benzalkonium (200 ppm), qui peut être absorbé par les lentilles de contact souples. Le chlorure de benzalkonium peut entraîner des irritations oculaires et une coloration des lentilles de contact. Les lentilles de contact doivent être retirées avant l’instillation et peuvent être remises 15 minutes après l’administration. Le chlorure de benzalkonium, communément utilisé comme conservateur dans les produits ophtalmiques, peut être à l’origine de kératites ponctuées superficielles et/ou d’une kératopathie ulcérative toxique. Comme LUMIGAN 0,1 mg/ml contient 200 ppm de chlorure de benzalkonium (quatre fois la concentration du collyre contenant 0,3 mg/ml de bimatoprost), il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une sécheresse oculaire, chez les patients présentant une atteinte cornéenne et/ou chez les patients prenant plusieurs collyres contenant du chlorure de benzalkonium. En outre, une surveillance est nécessaire lors d’une utilisation prolongée chez ces patients. Des kératites bactériennes associées à l’utilisation de conditionnements multidoses de produits ophtalmiques topiques ont été signalées. Ces conditionnements avaient été accidentellement contaminés par les patients, qui, dans la plupart des cas, présentaient une pathologie oculaire sous-jacente. Chez les patients qui présentent une atteinte de la surface épithéliale oculaire, le risque de développer une kératite bactérienne est plus élevé. Les patients doivent recevoir des instructions afin d’éviter que l’embout du flacon n’entre en contact avec l’œil ou les structures avoisinantes, pour éviter une lésion de l’œil ou une contamination de la solution. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTION : Aucune étude d’interaction n’a été réalisée. Aucune interaction n’est attendue chez l’Homme, car les concentrations systémiques de bimatoprost sont extrêmement faibles (moins de 0,2 ng/ml) après administration par voie ophtalmique du collyre contenant 0,3 mg/ml de bimatoprost. Le bimatoprost est transformé par différentes voies métaboliques mais aucun effet sur les enzymes impliqués dans le métabolisme hépatique n’a été observé dans les études précliniques. Dans les études cliniques, le collyre en solution contenant 0,3 mg/ml de bimatoprost a été utilisé simultanément avec plusieurs bêta-bloquants à usage ophtalmique sans mise en évidence d’interactions. En dehors des bêtabloquants à usage local, l’association de LUMIGAN avec d’autres agents antiglaucomateux n’a pas été étudiée dans le traitement du glaucome. L’effet de réduction de la pression intraoculaire exercé par les analogues des prostaglandines (par exemple LUMIGAN) risque d’être moindre s’ils sont utilisés avec d’autres analogues des prostaglandines chez les patients présentant un glaucome ou une hypertension oculaire (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d’emploi). FERTILITE, GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : Il n’existe pas de données pertinentes sur l’utilisation du bimatoprost chez la femme enceinte. Les études menées chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction à des doses maternotoxiques élevées (voir rubrique Données de sécurité

GANFORT 0,3 mg/ml + 5 mg/ml, collyre en solution. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Un ml de solution contient 0,3 mg de bimatoprost et 5 mg de timolol (sous la forme de 6,8 mg de maléate de timolol). Excipients : chaque ml de solution contient 0,05 mg de chlorure de benzalkonium. Chlorure de sodium, phosphate disodique heptahydraté, acide citrique monohydraté, acide chlorhydrique ou hydroxyde de sodium (pour ajuster le pH), eau purifiée. FORME PHARMACEUTIQUE : Collyre en solution. Solution incolore à légèrement jaune. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire chez qui la réponse aux bêta-bloquants topiques ouauxanaloguesdesprostaglandinesestinsuffisante.POSOLOGIEETMODED’ADMINISTRATION : Posologie : Posologie recommandée chez les adultes (y compris les sujets âgés) : La posologie recommandée est d’une goutte de GANFORT dans l’œil ou les yeux atteint(s) une fois par jour, soit le matin, soit le soir. Elle doit être administrée chaque jour à la même heure. Les données de la littérature sur GANFORT suggèrent qu’une administration le soir peut être plus efficace qu’une administration le matin sur la baisse de la PIO. Cependant, le choix d’administrer GANFORT le matin ou le soir devra être fondé sur le meilleur potentiel d’observance (voir rubrique Propriétés pharmacodynamiques). Si une dose est omise, il convient d’administrer la dose suivante comme prévu. La posologie ne doit pas dépasser une goutte par jour dans l’œil ou les yeux atteint(s). Insuffisance rénale ou hépatique : GANFORT n’a pas été étudié chez les malades atteints d’insuffisance hépatique ou d’insuffisance rénale. En conséquence, il doit être utilisé avec précaution chez ces patients. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de GANFORT chez les enfants âgés de 0 à 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration : En cas d’administration concomitante de plusieurs médicaments ophtalmiques à usage local, chacun doit être administré à un intervalle d’au moins 5 minutes. Pratiquer une occlusion nasolacrymale ou fermer les paupières pendant 2 minutes permet de réduire l’absorption systémique. Cette pratique vise à minimiser les effets secondaires systémiques et à favoriser l’action locale du collyre. CONTRE-INDICATIONS : • Hypersensibilité aux principes actifs ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique Composition Qualitative et Quantitative. • Hyperactivité bronchique, incluant asthme bronchique ou antécédent d’asthme bronchique et bronchopneumopathie obstructive chronique grave. • Bradycardie sinusale, syndrome de dysfonctionnement sinusal, bloc sino-auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou troisième degré, non contrôlé par pacemaker. Insuffisance cardiaque manifeste, choc cardiogénique. MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI : Comme pour d’autres médicaments ophtalmiques à usage local, les substances actives (timolol/bimatoprost) contenues dans GANFORT peuvent passer dans la circulation générale. Aucune augmentation de l’absorption systémique de chaque principe actif n’a été observée. En raison de la présence d’un composant bêta-adrénergique, le timolol, des effets indésirables cardiovasculaires, pulmonaires et d’autres effets indésirables, similaires à ceux rapportés avec les bêta-bloquants par voie générale, sont susceptibles de se produire. Les effets indésirables systémiques après une administration ophtalmique topique sont plus faibles qu’après une administration systémique. Pour réduire l’absorption systémique, voir rubrique Posologie et mode d’administration. Troubles cardiaques : Les patients souffrant de maladies cardiovasculaires (par ex. maladie coronarienne, angor de Prinzmetal ou insuffisance cardiaque) et sous traitement hypotenseur par des bêta-bloquants doivent être évalués de manière approfondie, et un traitement par d’autres substances actives doit être envisagé. Les patients atteints de maladies cardiovasculaires doivent être surveillés afin de dépister tout signe d’altération de leur maladie et d’effets indésirables. En raison de leur effet négatif sur le temps de conduction, les bêta-bloquants doivent être administrés avec précaution aux patients atteints de bloc cardiaque du premier degré. Troubles vasculaires : Il convient de traiter avec prudence les patients atteints de troubles/ perturbations sévères de la circulation périphérique (i.e. les formes sévères de la maladie de Raynaud ou du syndrome de Raynaud). Troubles respiratoires : Des réactions respiratoires, dont des décès dus

à un bronchospasme chez des patients asthmatiques, ont été rapportées après l’administration de certains bêta-bloquants ophtalmiques. GANFORT doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) légère/modérée et uniquement si le bénéfice potentiel l’emporte sur le risque potentiel. Hypoglycémie/diabète : Les inhibiteurs bêtaadrénergiques doivent être administrés avec prudence chez les patients ayant une tendance à l’hypoglycémie spontanée et chez les patients atteints de diabète instable, car les bêta-bloquants peuvent masquer les signes et symptômes d’hypoglycémie aiguë. Les bêta-bloquants risquent également de masquer les signes d’hyperthyroïdie. Maladies de la cornée : Les bêta-bloquants ophtalmiques peuvent provoquer une sécheresse oculaire. Les patients atteints de maladies de la cornée doivent être traités avec prudence. Autres agents bêta-bloquants : L’effet sur la pression intraoculaire ou les effets connus du blocage bêta-adrénergique systémique peuvent être potentialisés lorsque le timolol est administré à des patients recevant déjà un agent bêta-bloquant systémique. La réponse de ces patients doit être étroitement surveillée. L’utilisation de deux bêta-bloquants à usage topique n’est pas recommandée (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions). Réactions anaphylactiques : Durant un traitement par des bêta-bloquants, les patients qui ont des antécédents d’atopie ou de réaction anaphylactique grave à divers allergènes peuvent se montrer plus sensibles aux expositions répétées à ces allergènes ou réfractaires aux doses usuelles d’adrénaline utilisées pour traiter les réactions anaphylactiques. Décollement de la choroïde : Un décollement de la choroïde a été rapporté après administration d’un traitement visant à réduire la sécrétion d’humeur aqueuse (par ex. timolol, acétazolamide), suite à une intervention chirurgicale de filtration. Anesthésie chirurgicale : Les préparations ophtalmologiques de bêta-bloquants peuvent bloquer les effets bêta-agonistes systémiques de l’adrénaline, par exemple. L’anesthésiste doit être informé que le patient suit un traitement par timolol. Hépatiques : Chez des patients qui avaient avant traitement un antécédent de maladie hépatique modérée ou des taux anormaux d’alanineaminotransférase (ALAT), aspartate-aminotransférase (ASAT) et/ou bilirubine, aucun effet secondaire sur la fonction hépatique n’a été rapporté au cours d’un traitement de 24 mois par le bimatoprost. Le timolol par voie oculaire n’est associé à aucun effet indésirable connu sur la fonction hépatique. Oculaires : Avant le début du traitement, les patients doivent être informés de la possibilité d’une croissance des cils, d’un assombrissement de la peau de la paupière ou de la peau périoculaire et d’une augmentation de la pigmentation brune de l’iris, comme cela a été observé au cours des études chez les patients traités par le bimatoprost et GANFORT. L’augmentation de la pigmentation de l’iris sera probablement définitive. Elle peut entraîner des différences d’apparence entre les yeux si un seul œil est traité. Le changement de pigmentation de l’iris peut être permanent à l’arrêt du traitement par GANFORT. Au bout de 12 mois de traitement par GANFORT, l’incidence du changement de pigmentation de l’iris a été de 0,2 %. Après un traitement de 12 mois par un collyre contenant du bimatoprost seulement, l’incidence a été de 1,5 % et n’a pas augmenté pendant les 3 années de traitement. Le changement de pigmentation est dû à une augmentation de la teneur en mélanine dans les mélanocytes plutôt qu’à une augmentation du nombre de mélanocytes. On ne connaît pas les effets à long terme d’une augmentation de la pigmentation de l’iris. Les changements de couleur de l’iris que l’on observe avec l’administration ophtalmique de bimatoprost peuvent passer inaperçus pendant plusieurs mois ou plusieurs années. Ni les naevi ni les éphélides de l’iris ne paraissent affectés par le traitement. Chez certains patients, la pigmentation des tissus périorbitaires a été signalée comme étant réversible. Des cas d’œdème maculaire, incluant des cas d’œdème maculaire cystoïde, cystoïde ont été rapportés avec GANFORT. Par conséquent, GANFORT doit être utilisé avec prudence chez les patients aphaques, chez les patients pseudophaques avec rupture capsulaire postérieure et chez les patients présentant des facteurs de risque connus d’œdème maculaire (par ex. chirurgie intraoculaire, occlusions des veines de la rétine, maladie oculaire inflammatoire et rétinopathie diabétique). GANFORT doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une inflammation intraoculaire active (par ex. uvéite) car l’inflammation peut être exacerbée. Peau : La croissance pileuse peut être augmentée dans les zones où la solution de GANFORT entre en contact avec la surface de la peau de manière répétée. Il est donc important d’appliquer GANFORT en suivant les consignes et d’éviter un écoulement le long de la joue ou sur d’autres zones cutanées. Excipients : GANFORT contient un conservateur, le chlorure de benzalkonium, qui peut entraîner une irritation oculaire. Les lentilles de contact doivent être retirées avant l’instillation. Elles peuvent être remises au minimum 15 minutes après l’administration. Le chlorure de benzalkonium est connu pour décolorer les lentilles de contact souples. Il faut donc éviter tout contact entre le produit et les lentilles de contact souples. Il a été rapporté que le chlorure de benzalkonium peut causer une kératite ponctuée superficielle et/ou une kératopathie ulcérative toxique. Une surveillance est nécessaire en cas de traitement répété ou prolongé par GANFORT chez les patients présentant une sécheresse oculaire ou une atteinte cornéenne. Autres affections : GANFORT n’a pas été étudié chez les patients présentant un œil inflammatoire, un glaucome néovasculaire, inflammatoire à angle étroit ou à angle fermé ou congénital. Des études portant sur bimatoprost 0,3 mg/l chez des patients présentant un glaucome ou une hypertension oculaire ont montré que l’administration de plus d’une dose quotidienne de bimatoprost dans l’œil peut avoir pour résultat une baisse moins importante de la PIO. Les patients qui utilisent GANFORT avec d’autres analogues des prostaglandines doivent être surveillés pour détecter des modifications de leur pression intraoculaire. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTION : Aucune étude d’interaction spécifique n’a été réalisée avec l’association fixe bimatoprost/timolol. Des effets additifs ayant pour conséquence une hypotension et/ou une bradycardie marquée peuvent se produire quand une solution ophtalmique contenant des bêta-bloquants est administrée en association avec des inhibiteurs calciques oraux, la guanéthidine, des bêta-bloquants adrénergiques, des parasympathomimétiques, des antiarythmiques (dont l’amiodarone) et des glucosides digitaliques. Une potentialisation du blocage bêta-adrénergique systémique (par ex., réduction de la fréquence cardiaque, dépression) a été rapportée au cours d’un traitement associant un inhibiteur du CYP2D6 (par ex., quinidine, fluoxétine, paroxétine) et le timolol. Des mydriases dues à l’utilisation concomitante de bêta-bloquants ophtalmiques et d’adrénaline (épinéphrine) ont été rapportées occasionnellement. FERTILITÉ, GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : Il n’existe aucune donnée pertinente concernant l’utilisation de l’association fixe bimatoprost/timolol chez la femme enceinte. GANFORT ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue. Pour réduire l’absorption systémique, voir rubrique Posologie et mode d’administration. Bimatoprost : Il n’existe pas de données cliniques pertinentes sur l’utilisation chez la femme enceinte. Les études chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction à de fortes doses maternotoxiques (voir rubrique Données de sécurité préclinique). Timolol : Les études épidémiologiques n’ont pas mis en évidence de signe de malformation fœtale, mais ont montré un risque de retard de croissance intra-utérin après une exposition à des bêtabloquants par voie orale. De plus, des signes et symptômes évocateurs d’un blocage bêta-adrénergique (par ex. bradycardie, hypotension, détresse respiratoire et hypoglycémie) ont été observés chez le nouveau-né quand un traitement par des bêta-bloquants était administré avant l’accouchement. Si GANFORT est administré avant l’accouchement, le nouveau-né doit être étroitement surveillé durant les premiers jours de sa vie. Les études menées avec le timolol chez l’animal ont mis en évidence des effets toxiques sur la reproduction à des doses significativement supérieures à celles qui sont utilisées dans la pratique clinique (voir rubrique Données de sécurité préclinique). Allaitement : Timolol : Les bêta-bloquants sont excrétés dans le lait maternel. Cependant, aux doses thérapeutiques du timolol en collyre, il est peu probable que des quantités suffisamment importantes soient présentes dans le

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protéines circulantes (environ 88 %). Biotransformation : Au niveau plasmatique, le bimatoprost est faiblement métabolisé. La forme inchangée représente l’entité circulante majoritaire. Le bimatoprost subit une métabolisation par voie oxydative (N déséthylation et glucuronidation) aboutissant à la formation de divers métabolites. Élimination : Le bimatoprost est principalement éliminé par excrétion rénale. Jusqu’à 67 % d’une dose administrée en intraveineuse à des volontaires sains est éliminée dans l’urine et 25 % est excrétée dans les fèces. La demi-vie d’élimination déterminée après administration intraveineuse est d’environ 45 minutes ; la clairance sanguine totale est de 1,5 l/h/kg. Caractéristiques chez les patients âgés : Lors de l’administration au rythme de 2 instillations par jour de collyre en solution contenant du bimatoprost à 0,3 mg/ml, l’exposition systémique au bimatoprost observée chez le sujet âgé de plus de 65 ans (ASC0-24h : 0,0634 ng•h/ml) est nettement supérieure à celle observée chez l’adulte jeune (ASC0-24h : 0,0218 ng•h/ml). Toutefois, en raison du faible passage systémique par voie oculaire, cette exposition systémique au bimatoprost reste faible dans les deux groupes et donc sans conséquence clinique. Compte tenu de l’absence d’accumulation du bimatoprost dans le sang, le profil de sécurité serait comparable chez les patients âgés et les patients jeunes. DONNÉES DE SÉCURITÉ PRÉCLINIQUES : Les effets observés chez l’animal à des expositions largement supérieures à l’exposition maximale chez l’Homme n’ont que peu de signification clinique. Chez le singe, l’administration quotidienne par voie ophtalmique de bimatoprost à des concentrations ≥ 0,3 mg/ml pendant un an a entraîné une augmentation de la pigmentation de l’iris et des modifications péri-oculaires réversibles, dose-dépendantes, caractérisées par une proéminence des culs-de-sac supérieurs ou inférieurs et un élargissement de la fente palpébrale. Le processus d’augmentation de la pigmentation de l’iris est dû à une grande stimulation de la production de mélanine dans les mélanocytes et non à une augmentation du nombre de mélanocytes. Il n’a pas été observé de modification fonctionnelle ou microscopique liée à ces effets périoculaires. Le mécanisme à l’origine de ces effets périoculaires est inconnu. Le bimatoprost ne s’est pas révélé mutagène ou cancérogène dans les études in vitro et in vivo. Le bimatoprost n’a pas eu d’incidence sur la fertilité des rats pour des doses allant jusqu’à 0,6 mg/kg/jour (au moins 103 fois supérieures à l’exposition humaine). Dans des études portant sur le développement de l’embryon et du fœtus chez des souris et des rates gravides, on a observé des avortements, mais pas d’effets sur le développement, à des doses au moins 860 ou 1 700 fois supérieures aux doses administrées chez l’Homme. Ces doses représentaient, respectivement chez la souris et chez la rate, une exposition systémique au moins 33 fois ou 97 fois supérieure à l’exposition chez l’Homme. Dans des études périnatales ou postnatales chez les rats, la toxicité maternelle a entraîné une diminution du temps de gestation, une mort fœtale et une diminution du poids chez les petits de femelles ayant reçu une dose ≥ 0,3 mg/kg/jour (au moins 41 fois supérieure à l’exposition humaine). Les fonctions neuro-comportementales des petits n’ont pas été affectées. DONNÉES PHARMACEUTIQUES : DURÉE DE CONSERVATION : 2 ans. 4 semaines après la première ouverture. PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION : Pas de précaution particulière de conservation. NATURE ET CONTENU DE L’EMBALLAGE EXTÉRIEUR : Flacons blancs opaques en polyéthylène de basse densité avec bouchon à vis en polystyrène. Chaque flacon a un volume de remplissage de 3 ml. Boîte de 1. PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’ÉLIMINATION : Pas d’exigences particulières pour l’élimination. DONNÉES ADMINISTRATIVES : EU/1/02/205/003 - CIP n° 34009 3598529 3 (3 ml en flacon blanc opaque (PE)). Prix Public TTC : 18,35 € - Boîte de 1 flacon. CTJ = 0,61 €. Agréé aux collectivités - Remboursé. Sécurité Sociale. 65 %. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 7 janvier 2010. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : Décembre 2013. LUMI0.1C01_14. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : ALLERGAN PHARMACEUTICALS IRELANDCastlebar Road - Wesport - Co. Mayo - Irlande. REPRÉSENTANT LOCAL : ALLERGAN FRANCE - 12, place de la Défense - 92 400 COURBEVOIE - Tél. : 01 49 07 83 00. Des informations détaillées sur ce produit sont disponibles sur le site de l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) : http://www.ema.europa.eu