PHOTOFOLIE 2015 « RENAISSANCE » Bulletin de participation au Selfiefolie à déposer durant l’expo Photofolie (salle Carnot, rue S.Carnot) entre le 10 et le 17 octobre (accueil assuré du 10 au 17, de 14h à 18h30) Nom & prénom :………………………………………………………………………………………………………………… âge (facultatif- mention obligatoire pour les moins de 18 ans) : …………… Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone portable : …………………………………….…… et/ou fixe : ……………………………..………………… Adresse électronique/boîte mail (mention obligatoire) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. participe au Selfiefolie 2015, proposé par le photoclub Léo Lagrange d’Armentières, du 1er au 17 octobre, dans le cadre de la manifestation Photofolie organisée par le Photo Club Léo Lagrange et la Ville d’Armentières, et en accepte les règles. CONCERNE LES PARTICIPANTS MAJEURS : Je soussigné(e), .............................................. (indique tes nom et prénom) ....................................... autorise les organisateurs (membres du photoclub Léo Lagrange d’Armentières) à « utiliser mon image* » à des fins exclusivement liées à la manifestation Photofolie 2015 (exposition salle Carnot sur support papier ou numérique, projection sur écran, publication sur les sites web et pages facebook du Photo Club léo Lagrange d’Armentières et de la Ville d’Armentières, communication Ville d’Armentières, presse). * image figurant sur les selfies réalisés par moi-même dans le cadre du jeu-concours Selfiefolie. à
, le Signature :
CONCERNE LES PARTICIPANTS MINEURS : AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné(e), …………………………………………………(nom et prénom du parent) ………………………………………. autorise mon fils-ma fille ………………………………(prénom et nom) ……………………………………..……………. né(e) le :…………………………….. à participer au Selfiefolie 2015 (du 1er au 17 octobre) et autorise les organisateurs à « utiliser l’image* » de ce(tte) dernier(e) à des fins exclusivement liées à la manifestation Photofolie 2015 (exposition salle Carnot sur support papier ou numérique, projection sur écran, publication sur les sites web et pages facebook du Photo Club léo Lagrange d’Armentières et de la Ville d’Armentières, communication Ville d’Armentières, presse). * image figurant sur les selfies réalisés par lui(elle)-même dans le cadre du jeu-concours Selfiefolie. …………………………………….…… à…………………………………….….. , le…………………………………….…… Signature :