EJEMPLO DE UN PROTOCOLO by Pili Gabriel

UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA COORDINACION GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACION

Retinopatía Diabética en pacientes diabéticos tipo 2 suplementados con glicina.

TUTOR. ……………………………………………… ASESOR: ……………………………………………..

OAXACA DE JUAREZ, OAX. ENERO DEL 2012

INDICE 1. Introducción 2. Marco teorico 2.1. Generalidades 2.2. Antecedentes 3. Justificación 4. Planteamiento del Problema 5. Objetivos 5.1. Objetivos generales 5.2. Objetivos específicos 6. Hipótesis 7. Diseño del estudio 8. Población del estudio 9. Tamaño de la muestra 10. Criterios de inclusión 11. Criterios de exclusión 12. Metodología 13. Variables 14. Anexos 15. Bibliografía

3 4 4 18 21 23 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24 26 28 32

Retinopatia Diabética en pacientes diabéticos tipo 2 suplementados con glicina. 1. INTRODUCCION La diabetes mellitus DM es una enfermedad de importancia creciente en salud pública. Su incidencia y prevalencia están avanzando significativamente. Existe alrededor de 15 millones de personas con DM en Latinoamérica y esta cifra llegará a 20 millones en 30 años. Las consecuencias en el largo plazo de esta enfermedad son el resultado de alteraciones micro y macrovasculares que pueden llevar a la disfunción de varios órganos, como los ojos, los riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolución de la enfermedad. La diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo. Un 10 a 25% de los paciente pueden tener retinopatía desde el momento del diagnóstico de la DM2. Una detección temprana de la diabetes, asi como un buen control de la misma son los objetivos para evitar una progresión rápida de las complicaciones macro y microvasculares. Se ha puesto en evidencia que el tratamiento con glicina protege las células mediante mecanismos antiinflamatorios en la vía de las ciclooxigenasas/acido araquidónico o disminuyendo adipocinas y citocinas pro inflamatorias asi como efecto neuroprotector. Diversas investigaciones han contribuido en afirmar dichos efectos, observando cambios positivos en alteraciones renales, plaquetas, oculares en diabetes mellitus.

2. MARCO TEORICO 2.1. Generalidades DEFINICION El término diabetes mellitus (DM) describe un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. 1,2, 4 EPIDEMIOLOGIA Latinoamérica incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento de la población del 14% en los próximos 10 años. Existe alrededor de 15 millones de personas con DM en Latinoamérica y esta cifra llegará a 20 millones en 30 años, mucho más de lo esperado por el incremento poblacional. Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, elcambio en los hábitos de vida y el envejecimiento de la población. Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hábitos de vida y el envejecimiento de la población. De acuerdo con la OMS a nivel mundial por lo menos 171 millones de personas en todo el mundo tiene diabetes; esta cifra es probable que aumento por lo menos a 366 millones antes de 2030. 2, 3 La DM2 se diagnóstica tarde. Alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o años ( en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos recién diagnosticados, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 – 21%, la nefropatía entre 12 y 23 % y la de neuropatía entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la población adulta.3 En México la diabetes tipo 2 representa el 97% del total de casos nuevos registrados. En general, se reconoce un alza significativa de la incidencia en las últimas 4

décadas. En el periodo 2001 -2007 se aprecia un incremento de 28% al pasar de una tasa 291.0 a 375 por 100, 000 habitantes, respectivamente. No obstante, en los últimos cuatro años se estima una estabilización de las tasas de incidencia respectivas. En el 2006 se reportarón 394, 360 casos nuevos de los cuales un tercio corresponde a población abierta (35%) y mas de la mitad a población derechohabiente (51%). Los estados con las tasas más altas fueron Morelos, Coahuila, Durango, Jalisco, Sinaloa. 3 La prevalencia de Retinopatia Diabética depende de múltiples factores, los dos principales son edad de diagnóstico y tiempo de evolución de la diabetes mellitus. En México, las prevalencias encontradas han sido las siguientes: 17.3% para retinopatía simple, 25.7% para retinopatía preproliferativa y 5.6% para la proliferativa; con una incidencia de 22.5% para cualquier tipo de retinopatía en un seguimiento a 4 años de población de bajo nivel socioeconómico de la ciudad de México, lo que representan cifras mayores a las de otros países y razas. La prevalencia en adultos que requieren insulina es de 80% y de 20% en los que no la utilizan, lo cual refleja la severidad subyacente del déficit de insulina.

CLASIFICACION La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y características fisiopatológicas La clasificación de la DM contempla 4 grupos: 1. Diabetes tipo 1 (DM1) 2. Diabetes tipo 2 (DM2) 3. Otros tipos específicos de la diabetes 4. Diabetes gestacional En la DM1 las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva. Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en 5

forma transitoria y no está mediada por autoinmunidad. La etiología de la destrucción de las células beta esgeneralmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su detección permite subdividir la DM1 en: A. Autoinmune B. Idiopática2 La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuenciaestá aumentada en niños y adolescentes obesos. Desde el punto de vista fisiopatológico, la DM2 sepuede subdividir en: A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina2 DIAGNOSTICO Para el diagnóstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 1. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1mmol/l). Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.

2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas. 3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas despuésde una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles periódicos hasta que se aclare la situación. En estas circunstancias el clínico debe tener en consideración factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisión diagnóstica o terapéutica 1, 2 COMPLICACIONES Las complicaciones vasculares a largo plazo de la diabetes incluyen retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad macrovascular. Los resultados son los siguientes: •

Discapacidad visual y la ceguera por retinopatía diabética

•

La insuficiencia renal e hipertensión debido a la nefropatía diabética

•

dolor, parestesias, debilidad muscular y disfunción autonómica debido a la neuropatía diabética

•

enfermedad

cardíaca,

enfermedad

vascular

periférica

accidente

cerebrovascular debido a la enfermedad macrovascular 1, 2, 5 Por la el objeto de estudio solo comentaremos de las complicaciones oftalmológicas. COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolución de la enfermedad. La diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo. Un 10 a 25% de los paciente pueden tener retinopatía desde el momento del diagnóstico de la DM2. Por ello se debe realizar el examen oftalmológico en la primera consulta. Todas las estructuras del globo ocular pueden verse afectadas por la diabetes mellitus; incluso 7

algunas alteraciones visuales pueden tener origen en estructuras extraoculares, como es el caso de las neuropatías de los oculomotores, las neuritis del trigémino o del segundo par craneano. Así mismo, las infecciones oftalmológicas siempre deben ser una consideración prioritaria en el diabético El control óptimo de la glucemia y de la presión arterial han demostrado ser de la mayor utilidad en la prevención primaria y secundaria de la retinopatía diabética El hábito tabáquico, la hipertensión arterial y las dislipidemias son patologías asociadas frecuentes y que incrementan el riesgo de morbilidad ocular Hasta el presente, ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser efectivo para prevenir o tratar la retinopatía diabética en humanos. Sin embargo, la remisión oportuna al oftalmólogo permite determinar entre otras cosas el momento adecuado para iniciar fotocoagulación de la retina como medida de prevención terciaria. La retinopatía diabética es la complicación más común.

6, 7, 8

La prevalencia de RD depende de múltiples factores, los dos principales son edad de diagnóstico y tiempo de evolución de la diabetes mellitus En México, las prevalencias encontradas han sido las siguientes: 17.3% para retinopatía simple, 25.7% para retinopatía preproliferativa y 5.6% para la proliferativa; con una incidencia de 22.5% para cualquier tipo de retinopatía en un seguimiento a 4 años de población de bajo nivel socioeconómico de la ciudad de México, lo que representan cifras mayores a las de otros países y razas. La prevalencia en adultos que requieren insulina es de 80% y de 20% en los que no la utilizan, lo cual refleja la severidad subyacente del déficit de insulina; las tasas respectivas para la retinopatía proliferativa son de 40 y 5%. El riesgo de edema de mácula con déficit visual es de 10 a 15% después de 15 años de evolución de la diabetes y es independiente de la edad de diagnóstico ydel empleo de insulina. Sin tratamiento, un paciente que desarrolla retinopatía proliferativa, tiene una probabilidad de quedar ciego de 50% en 5 años, con la aplicación adecuada de las medidas preventivas el riesgo se reduce a 5%. 3, 7, 9 En el 2004 en Leon Guanajuato Dra. Rodriguez y cols. Realizaron un estudio en una población de 100 adultos con DM2, sobre la incidencia y progesión de la retinopatía diabética a 12 años, encontrando una incidencia y progresión a 12 años de 14.3% y 32% respectivamente.10 Dr Prado y cols. Realizo un estudio en el hospital General de Mexico de prevalencia de la retinopatía diabética de 1978 a 2008, encontrando De 17301 sujetos valorados, 13670 fueron incluidos en el estudio. De éstos, 3965 (29%) no tuvieron

retinopatía y 9705 (71%) tuvieron retinopatía variedad no proliferativa en 3591 (37%) y proliferativa en 6114 (63 %), con edema macular en 1553 (16%). 9

FISIOPATOLOGIA DE LA RETINOPATIA La retinopatía diabética se presenta por dos fenómenos, el bien ya conocido por la glicosilación de la proteínas, y el segundo por los cambios en el endotelio por el mal control de la diabetes como se revisa a continuación. FENÓMENO UNIVERSAL: GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS El año 1912, Maillard fue el primero en reportar laformación de substancias de color marrón por lareacción no-enzimática entre azúcares y aminoácidos.Maillard denominó “melanoidinas” a losproductos finales, los que adquirieron gran importanciaen la industria alimentaria, ya que se hallegado a demostrar que estas melanoidinas constituyenun componente esencial de los colores,olores, sabores y texturas de muchas comidas. Esta “reacción de Maillard” (sinónimo deglicosilación) no sólo ocurre en nuestras cocinas,sino que, como demostraron en 1981 Monnier yCerami.también tiene lugar en el cuerpo humano,donde después de décadas llevan a la síntesisde proteínas irreversiblemente glicosiladas similaresa las melanoidinas, denominadas “ProductosdeGlicosilación Avanzada” (AGE, por sus siglasen inglés).En la actualidad se sabe que los AGE seforman en personas diabéticas (y en muchomenor medida en no diabéticas con la edadavanzada) en presencia de hiperglicemia crónica,y pueden acumularse en proteínas de larga vida,como en el cristalino del ojo, en el colágeno de las membranas basales de los capilares retinales yglomerulares, y también en el componente proteicode la mielina en el sistema nervioso periférico. Laglicosilación deproteínas puede dividirse en tres fases: iniciación,propagación y AGE. La iniciación va desde la formación de la basedeSchiff hasta el producto Amadori. En esta fase,la glucosa reacciona con los residuos epsilónámino(—NH3+) del aminoácido lisina, que asomansobre la superficie de toda proteína. Se formauna base de Schiff, que es un conjugado deglucosa y proteína. Si la hiperglicemia persiste, enel curso de horas ésta se transforma en un“Producto Amadori”, que es más estable. Unejemplo de producto Amadori es la hemoglobinaglicosilada, donde la glucosa se combina con laglobina, que es el componente proteico de la hemoglobina del glóbulo rojo Dependiendo desi la hiperglicemia que lo causó se corrige o no, elproductoAmadori 9

tiene

dos

destinos.

glicemiase

normaliza,

entonces

éste

desglicosila,desprendiendo una molécula de proteína sin dañoalguno. Sin embargo, la glucosa desprendida delproductoAmadori no vuelve a ser glucosa, sinoque se transforma en radicales libres violentamente oxidantes. En segundolugar, si la hiperglicemia que generó el productoAmadori persistiera por años, entonces éste no sedesglicosilaría, sino que sufriría nuevas reaccionesoxidantes que veremos en la siguiente fase. La fase de propagación parte con la formaciónde los dicarbonilos oxidantes (observe que no vanunidos a una proteína) glioxal y de 3-deoxiglucosona,que son producto de la desglicosilación departe del producto Amadori, y que son potentesagentesglicantes, capaces de catalizar nuevasreacciones de unión de glucosa a proteínas. Enesta fase ocurren varias reacciones de glicooxidaciónproteica, todas ellas tendientes a formarproductos de glicosilación que, como están unidosa una sola proteína, no forman puente entredos de ellas (pirralina y N-carboximetil-lisina). La N-carboximetil-lisina puede formarsetanto a partir de la combinación de glioxalcon proteína, como a partir de la acción oxidativadelglioxal y otros radicales libres sobre el productoAmadori que ha persistido de la fase anterior La fase de AGE comienza –insistimos, en presenciade hiperglicemia persistente por años– precisamentecon la unión de la pirralina y de la N-carboximetillisinacon una segunda

proteína, formando

“AGE nofluorescentespero

que forman

puente”,

llamados“puente DOLD” y “puente GOLD”. Al formarse estospuentes, se alteran irreversiblemente las estructurasterciaria y cuaternaria de las proteínas.Los puentes DOLD y GOLD no son los únicosAGE que se forman luego de décadas de hiperglicemia.También se generan AGE que formanpuentes entre la lisina de una proteína con laarginina de otra. Entre ellos están “puente Glucosespano”y el “puente Pentosidina”. Este último esademás fluorescente, ya que emite luz visible alser iluminado con luz ultravioleta. ¿Cuál es el destino de los AGEs en las personasdiabéticas? En el cristalino del ojo, las proteínasglicosiladas contribuyen a su opacificación y a la formación de cataratas. En los nervios periféricos,laglicosilación del componente proteico de lamielina hace a ésta apetecible para ser fagocitadapor macrófagos que tienen receptores de AGE (RAGE), contribuyendo así a la génesis de laneuropatía diabética. 6, 8, 11, 12,

Respecto a lo que sucede enla retina no sólo influye laglicosilación proteica, sino que también otras víasmetabólicas. Lospericitos, que son células nodrizas, que normalmenterodean a los capilares retinales. Posteriormente,la pared capilar, cuya membrana basalse ha glicosilado, aumenta

permeabilidad,permitiendo

salida

plasma

rico

lipoproteínas,formándose gotitas de color amarillo brillante,visibles en el examen de fondo de ojo como“exudados céreos”, ya que tienen el aspecto degotitas de cera derretida. Aunque estos exudadoscéreos pueden ser asintomáticos y sólo visiblescon el oftalmoscopio, a veces pueden hacerdisminuir la agudeza visual si es que están cercade la mácula. Posteriormente, la pared capilardebilitada por la pérdida de pericitos puedeagrietarse y producir “microhemorragias”, las queno causan síntomas porque no afectan a lamácula, que carece de capilares. El debilitamientode la pared capilar puede llegar al extremo decausar dilataciones llamadas “microaneurismas”.Aunque éstos tampoco

comprometen

agudezavisual,

interior

pueden

formarse

microtrombos,con la consiguiente oclusión capilar e isquemiaretinal. Al sumarse esta última con otrosfactores que reducen el flujo capilar

se producen microinfartos

deretina, que aunque son indoloros y asintomáticos,destruyen fibras nerviosas y producen en elexamenoftalmoscópico, manchas pálidas de bordesdifusos, llamadas “exudados algodonosos”. Enesta etapa, los tejidos retinales tratan de defendersede la isquemia, produciendo substancias queestimulan el crecimiento de nuevos capilares. Cuando,

efectivamenteestos

invadensilenciosamente

“vasos

cuerpo

vítreo

neoformación”

(retinopatía

crecen

proliferativa),si

e son

fotocoagulados a tiempo conláser por el oftalmólogo, se rompen, inundan desangre el cuerpo vítreo, causando ceguera súbitapor “hemorragia vítrea”. La vía de la aldosareductasa en el vaso capilar y la patogénesis de laretinopatía diabética. Esta vía puede dividirse endos fases: la fase del pericito y la fase delendotelio. La fase del pericito: La presencia de hiperglicemia, la enzima aldosareductasa (ALR)

produce

sorbitol

partir

glucosa,y

otra

enzima,

sorbitol

deshidrogenasatransforma el sorbitol en fructosa. El NADP+ y elNADH procedentes de estas reacciones, desvían elmetabolismo de la glucosa hacia una vía aparte,llamada “síntesis de novo de diacil-glicerol (DAG)”.El DAG es un activador natural de la proteínakinasaC (PKC-ßII). Esta última aumenta la expresiónde endothelin-1, citoquina 11

que hace disminuirel flujo capilar, causando “isquemia retinal de lafase del pericito”. La respuesta del pericito es laproducción de factor endotelial de crecimientovascular (VEGF por sus siglas en inglés), que esreforzado por la proteína HuR, que estabiliza el ARN mensajero (ARNm) del VEGF. Ahora bien, elVEGF recién producido por el pericito estimulareceptores en la célula endotelial subyacente, yjusto cuando está comenzando a ejercer sus dosefectos allí (ver más adelante), el pericito mueresilenciosamente, destruido por los efectos combinados del sorbitol y de los AGE. La Fase del endotelio: La occludin, fosforilada en la fase previa, permitela apertura de las uniones intercelulares, consalida de plasma rico en lipoproteínas, generando así los exudados céreos que mencionamos másarriba. La mitosisde las células endoteliales (estimulada por la PKCßIIde la fase previa), sumada al debilitamientoestructural de la pared capilar (por la muerte delospericitos) no sólo permite la salida de glóbulosrojos, formando microhemorragias, sino que tambiénla formación de dilataciones revestidas decélulas endoteliales, los microaneurismas. Con losaños, tanto los capilares debilitados como losmicroaneurismas forman microtrombos, que causanmicroinfartos de retina (los exudados algodonososmencionados más arriba), y la resultante“isquemia endotelio-dependiente” genera aún másVEGF, el cual estimula el crecimiento de vasos deneoformación y de paso fosforila más occludin, loque incrementa la permeabilidad capilar aúnmás. Tal como mencionamos más arriba, losvasos de neoformación son frágiles y causanhemorragia vítrea y ceguera.En honor a mantener una secuencia lógica deeventos, hemos sacrificado mencionar que durantetodos los años (o décadas) en que evolucionala retinopatía, la glicosilación de las proteínas dela membrana basal capilar juega también un papelimportante, ya que al alterarse la estructura terciaria y cuaternaria del colágeno, aumenta la permeabilidadde ésta a las lipoproteínas y otrasproteínas del plasma.2, 7, 11, 12,

Clasificación de las oftalmopatías 1. Retinopatía diabética • Retinopatía no proliferativa (basal): hallazgo demicroaneurismas y hemorragias (puntos rojos)y/o exudados duros. Poner especial atención alos exudados circinados cercanos a la máculaporque sugieren presencia de maculopatía. • Retinopatía prepoliferativa: presencia de áreas isquémicas (exudados algodonosos, zonas no perfundidasvisibles mediante angiofluoresceinografía, etcétera). • Retinopatía proliferativa: presencia de vasos de neoformación en cualquier sitio de la retina, hemorragias prerretinianas, aparición de tejido fibroso, rubéosis del iris. • Maculopatía: presencia de edema macular quepuede no ser visible con la oftalmoscopia de rutina.Es una de las causas de pérdida rápida de agudeza visual.

• La OMS define como etapas clínicas terminales la presencia de compromiso significativo de la agudeza visual, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y amaurosis. CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA DIABETICA Nivel de severidad propuesto Hallazgos Retinopatía no aparente No anormalidades Retinopatia diabética No Solo microaneurismas Proliferativa (RDNP) leve RDNP moderada

Mas que microaneurismas pero menos que RDNP

RDNP severa

severa Alguno de los siguientes: >20 hemorragias intraretinal en cada uno de los 4 cuadrantes Cuentas venosas en mas 2 cuadrantes Anormalidades microvascularesintrarretinales prominentes en mas de 1 cuadrante

RetinopatiaDiabéticaProliferativ

Y sin signos de retinopatía proliferativa UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES

Neovascularizacion Hemorragia vietrea/preretinal

2. Catarata La opacificación del cristalino es más frecuente y precoz en la persona con diabetes. 3. Glaucoma Se puede presentar especialmente cuando hay compromiso proliferativo de los vasos de la cámara anterior del ojo. La determinación de la presión intraocular debe ser de rutina en la persona con diabetes.

4. Córnea Aunque las lesiones de córnea no son frecuentes en el diabético, cuando tienen un origen infeccioso pueden ser más difíciles de tratar y requieren atención especial. 14

Diagnóstico de la retinopatía Detección precoz Es conveniente que toda persona con DM2 sea examinada anualmente desde su diagnóstico aunque puede ser costo-efectivo un control cada dos años en personas de bajo riesgo. Se puede hacer con una fotografía de retina mediante una cámara no midriática o con una oftalmoscopia a través de pupila dilatada. Ambos procedimientos deben ser realizados e interpretados por personas con entrenamiento específico. Si no se dispone de alguno de estos recursos, es preferible remitir el paciente directamente al oftalmólogo. En todo caso, ante la presencia de cualquier hallazgo sugestivo de retinopatía, la remisión es indispensable Los primeros hallazgos de retinopatía diabética

suelen

ser

"puntos

rojos"

que

indican

presencia

microaneurismasomicrohemorragias. Examen oftalmológico completo Este comprende tres estudios básicos: 1. Agudeza visual. Siempre debe tenerse en cuentaque la hiperglucemia produce cambios reversiblesen la refracción. Se debe evaluar la agudeza visual cuando el paciente esté compensado metabólicamente. 2. 2. Fondo de ojo con pupila dilatada 3. 3. Tonometría El oftalmólogo determinará la necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos especiales como: • Angiografía con fluoresceína • Fotocoagulación • Vitrectomía • Criocoagulación Prevención Primaria Consiste en la adopción de medidas para evitar laaparición de retinopatía como el buen control de laglucemia

Secundaria Consiste en evitar la progresión de la retinopatía mediante adecuado control glucémico y de la hipertensión arterial En caso de retinopatíapreproliferativa o maculopatíase puede realizar fotocoagulación temprana para que no se desarrolle neovascularización Terciaria Consiste en evitar pérdidas permanentes de la agudeza visual o amaurosis mediante la fotocoagulación oportuna, amplia y suficiente cuando comienza la proliferación vascular La vitrectomía se hace cuando se presenta una hemorragia vítrea que no se reabsorbe en un tiempo prudencial.1, 2, 5, 6, 7, 8 GLICINA Las funciones de la glicina se deben a su pequeño tamaño y a la falta de una cadena lateral significativa, que podría afectar a las características físicas de este aminoácido por impartir carga, hidrofobicidad u otras limitaciones estructurales. Estas propiedades permiten a la glicina desempeñar un papel importante en la estructura de ciertas proteínas y actuar en varias funciones celulares como un modificador biológico. Los residuos de glicina pueden acomodarse en el interior hidrofóbico de las proteínas; esto le confiere flexibilidad en el pliegue de las proteínas con tendencia a formar hélices y

permite

versatilidad

estructura

los

receptores.

Péptidos

con

secuenciasrepetidas de glicina están ampliamente distribuidos en la naturaleza y están presentes en las queratinas y proteínas filamentosas como las laminillas nucleares. El colágeno es rico en moléculas de glicina y ahora se sabe que la sustitución de un solo residuo de glicina por otro residuo dentro de la molécula de colágeno es la base de algunas enfermedades hereditarias como el síndrome Ehlers-Danlos tipo IV4, la osteogénesis imperfecta y la epidermólisis bulbosa pruriginosa.

La glicina ejerce su acción inhibidora por unión a su receptor que está ampliamente localizado en las membranas neuronales postsinápticas. La señal inhibidora postsináptica bloquea la acción despolarizadora de la neurotransmisión por incremento de la permeabilidad al Cl– a través de la membrana neuronal postsináptica. El receptor de la glicina es a menudo referido como un canal de cloro unido o sensible a glicina. Esta inhibición puede ser bloqueada selectivamente por la estricnina, lo que ha permitido la posterior caracterización de la acción de la glicina en el SNC. Con el uso de estricnina de alta afinidad, se ha purificado el receptor de la glicina, la 16

composición de las subunidades y los lugares de unión del receptor y se ha identificado la secuencia de aminoácidos de muchas de las subunidades.

Igualmente se ha demostrado que una amplia variedad de células involucradas en la inflamación (células de Kupffer, macrófagos alveolares y neutrófilos) también contienen canales de cloro sensibles a glicina. La glicina provoca por hiperpolarización de la membrana plasmática de leucocitos una menor sensibilidad a los estímulos inflamatorios tales como endotoxinas y posiblemente a una amplia variedad de factores de crecimiento. La glicina al activar los canales de cloro sensibles a este aminoácido de la membrana plasmática de las células de Kupffer y otras células de la serie blanca origina un influjo de iones cloro conduciendo a la hiperpolarización de la membrana. Con la producción de estímulos externos tales como endotoxinas, se produce un influjo dependiente de voltaje de calcio libre extracelular a través de canales dependientes de voltaje. Este incremento en el calcio intracelular es impedido debido al estado de hiperpolarización de la membrana plasmática creado por la interacción de la glicina con su receptor. De esta manera se bloquea la producción de señales intracelulares y la producción de citoquinas que son dependientes del incremento del calcio intracelular, lo que previene la cascada de producción de citoquinas inflamatorias que sigue a la activación de las células de Kupffer y otros tipos de células sanguíneas que contengan este tipo de receptor La glicina como antioxidante Datos obtenidos por nosotros y por otros investigadores apuntan a la generación de especies reactivas de oxígeno (ERO) en condiciones de hipoxia, como el motor desencadenante de toda una serie de alteraciones originadas tras los procesos de hemorragia y resucitación. El estrés oxidativo puede afectar a la integridad celular sólo cuando los mecanismos antioxidantes no son capaces de superar la generación de radicales libres. Dicho estrés induce un incremento en la permeabilidad y un descenso en el potencial de membrana El efecto de la glicina sobre las actividades de las enzimas antioxidantes, podría derivar del bloqueo ejercido por este aminoácido sobre la activación de las células de Kupffer, productoras de radicales libres tanto de oxígeno como de nitrógeno y de citoquinas, cuyas

concentraciones

incrementarían

condiciones

daño

por

isquemia/reperfusión provocado por shock hemorrágico agudo. Dicho bloqueo impediría la actuación de estos factores sobre las enzimas antioxidantes, con la 17

restauración de valores próximos a controles, tanto de la actividad como de los ARNm, de dichas enzimas. Glicina y óxido nítrico Se ha relacionado al óxido nítrico (NO), un mediador biológico de corta vida media plasmática, producido por diversos tipos celulares tales como células inflamatorias y hepáticas, tanto con el mecanismo de señales moleculares como con distintas patologías derivadas de sus efectos tóxicos. Existe unconsenso generalizado según el cual la excesiva producción de óxido Nitrico (NO) es citotóxica y contribuye al dañocelular en distintos estados patológicos, incluyendo daño pulmonar agudo, shock endotóxicoy daño producido por los fenómenos de isquemia/ reperfusión. En condiciones fisiológicas el NO liberado de las células del endotelio vascular a través de la NOS constitutiva (ecNOS), regula el tono vascular, la presión sanguínea y la perfusión tisular. En diferentes condiciones patológicas, sin embargo, la forma inducible de la óxido nítrico sintetasa (iNOS) puede producir grandes cantidades de NO que están implicadas en la inducción de daño celular y disfunción orgánica. Se podría sugerir que el aminoácido glicina impide el efecto tóxico derivado del incremento de la concentración de NO al bloquear tanto la producción de radicales libres como la producción de citoquinas inflamatorias, factores que favorecen la producción de NO derivado de la iNOS.

13, 14

Glicina y efecto anti-aterogénico Los estudios hasta la fecha indican que las células endoteliales expresan glicina canales activados por cloruro, que promover la hiperpolarización de la membrana plasmática endotelial. Si tales canales se expresan por las células endoteliales que recubren las arterias de conducto, la glicina es probable que tengan actividad antiaterogénica. Esto refleja el hecho de que la hiperpolarización endotelial promueve la afluencia de calcio, la activación de la isoforma endotelial de la sintasa de óxido nítrico, mientras que también la regulación negativa de la actividad de la unida a la membrana de la NADPH oxidasa, la principal fuente de superóxido endotelial. Dado que los macrófagos activados expresan glicina canales de cloruro que suprimen la producción de oxidantes y citoquinas, glicina también puede oponerse a la aterogénesis, influyendo en función de los macrófagos íntima. En ratas, la glicina complementaria ejerce efectos anti-inflamatorios y anti-angiogénicos atribuidas a la activación del canal de cloruro. 18

Mecanismo de acción de la glicina Ya que la glicina es uno de los aminoácidos que desciende en suero en el shock, el papel inmunorregulador de la glicina puede ser muy importante. La dieta con glicina permite incrementar la concentración sanguínea de glicina a más de 1 mM desde concentraciones de 0,1-0,2 mM y proteger contra el shock causado por disminución sanguínea o endotoxinas. La cuestión principal es evaluar el mecanismo molecular por el que la glicina tiene tantos efectos beneficiosos. Probablemente la glicina tenga efectos inhibidores en mecanismos de comunicación celular en células que contengan un canal de cloro sensible a glicina. Como se comentó antes los canales de calcio sensibles a voltaje cumplen una función primordial en la elevación del calcio, necesario para los mecanismos de acción intracelular en muchos tipos celulares inmunes como las células de Kupffer. Además, es conocido que incrementos en el Ca2+ intracelular disparan la apertura de canales de cloro en la membrana plasmática, conduciendo a la hiperpolarización, haciendo más difícil la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje. La hipótesis asumida por la mayoría de los investigadores es que con la apertura de los canales de cloro en la membrana plasmática de las células de Kupffer y otras células sanguíneas blancas, se dificulta o impide el influjo de calcio disparado por una variedad de agonistas, medicamentos y factores de crecimiento. Así, muchos otros estados patológicos que involucran activación de células inmunes, en particular macrófagos, neutrófilos y linfocitos, deberían estar afectados por elevados niveles de glicina, de acuerdo con esta hipótesis.

13, 14,

La glicina también ha demostrado mejorar entre otros la situación en daño hepático,15nefrotoxicidad16, 17, neuroprotección. 14,

ANTECEDENTES La glicina es un aminoácido no esencial, en los últimos años se ha investigado beneficios como inmunomodulador antiinflamatoria, y los efectos citoprotectores. Se sabe interviene contra el choque causado por la hemorragia, la endotoxina y sepsis, previene la isquemia / reperfusión y lesión de almacenamiento en frío / reperfusión a una variedad de tejidos y órganos, incluyendo el hígado, riñón, corazón, intestino y músculo esquelético, y disminuye la lesión hepática y renal causados por sustancias tóxicas hepáticas y renales y drogas. La glicina también protege contra el peptidoglicano polisacárido artritis inducida e inhibe la secreción gástrica y protege la mucosa gástrica contra las úlceras por estrés y químicamente inducida. La glicina parece ejercer varios efectos protectores, como inmunomodulador antiinflamatorio, y dirigir las acciones citoprotectores. Se sabe que actúa sobre las células inflamatorias como los macrófagos para suprimir la activación de factores de transcripción y la formación de radicales libres y citoquinas inflamatorias. En la membrana plasmática, glicina parece activar un canal de cloruro que se estabiliza o hiperpolariza el potencial de la membrana plasmática. Como consecuencia, inducida por el agonista de apertura de canales de calcio dependientes de voltaje y los aumentos resultantes en iones de calcio

intracelulares

están

suprimidos,

que

puede

explicar

los

efectos

inmunomoduladores y antiinflamatorios de glicina. La glicina bloquea la apertura de relativamente no específicos poros en la membrana plasmática que se produce como el penúltimo evento que conduce a la muerte celular necrótica. 13, 14, 15. Existen en la actualidad investigaciones al respecto de la utilidad de la glicina en la diabetes, como coadyuvanten en la prevención o disminución de las complicaciones en el paciente diabético. Pérez Torres y cols. Indujeron a un grupo de ratas a síndrome metabólico con la administración de solución de sucrosa al 30% por 16 semanas, le agregaron 1% de glicinapor 8 semanas, y notaron reducción en la TA, trigliceridos, insulina, HOMA, albuminuria, nivel de prostaglandinas, expresión de la COX, en la presión de perfusión renal, comparado con el grupo de ratas que no fue adminsitró glicina. Este resultado podria apoyar que la glicina da cierta protección al riñón. 16, 17 Bahmani y colsen Iran, realizo la inducción de cataratas a 2 grupos de ratas macho con estreptozotocina, administrandole a un grupo 1% de glicina en agua potable durante 3 20

meses ad libitum, se determinaron algunos parametros como productos avanzados de glicación, proteínas glicosiladas , glutatión, superoxidodismutasas, sorbitol entre otras, al final de 12 semanas los animales fueron sacrificados, encontraron una progresión gradual de la catarata de manera más lenta en las ratas que se adminsitró glicina que en el grupo control, asi como disminución de los parametros medidos, como un efecto antiglicación.18 Gannon y cols. Realizaron un estudio en el 2002 con 9 personas sanas, El objetivo del presente estudio fue determinar si la glicina per se estimula la secreción de insulina o reduce la glucosa respuesta cuando se ingiere con la glucosa. Se midieron niveles Plasmáticos de glucosa, insulina, glucagón, y las concentraciones de glicina.varias veces durante un período de 2-h después de la ingestión de 1 mmol de glicina / kg de masa corporal magra, 25 g de glucosa,1 mmol de glicina / kg de masa corporal magra + 25 g de glucosa, o solamente agua, dado en orden aleatorio. Teniendo como resultados las concentraciones plasmáticas de glicina y el glucagón fueron elevados después de la ingestión de la glicina. La insulina en suero concentración también se elevó ligeramente después de la ingestión de glicina sola. Cuando glicina se ingiere con la glucosa, la glucosa plasmática en respuesta zona fue atenuada por> 50% en comparación con la respuesta después de la ingestión de glucosa sola. La dinámica de la respuesta de la insulina después de la ingestión de glucosa más glicina fueron ligeramente diferentes de aquellos después de la ingestión de glucosa solo, pero la respuesta de área no fue significativamente diferente. Ellos concluye que los datos son compatibles con la hipótesis de que la administración oral glicina estimula la secreción de una hormona intestinal que potencia la efecto de la insulina sobre la glucosa retirada de la circulación. 19 Sekhar y cols en el 2011 realizaron un estudio donde comprobaron que la deficiencia de glutatión se produce porque la disminución de su síntesis y contribuye al estrés oxidativo en el envejecimiento y si estimular la síntesis de glutatión con sus precursorescisteína y la glicina podría aliviar el estrés oxidativo,

se comparó dos

grupos de individuos unos jóvenes y otros de edad mayor, a estos últimos se suplemento con 0.81mmolkgdia de cistina y 1.33mmolkgdia de glicina por 2 semanas encontrando que la suplementación con los precursores en sujetos ancianos condujo a 21

un 94,6% mayor concentraciónglutatión, un 78,8% mayor tasa de síntesis fraccional, una tasa de 230,9% mayor síntesis absoluta, y significativamente reducción del estrés oxidativo y F2 isoprostanos. La deficiencia de glutatión en los seres humanos de edad avanzada se produce por una marcada reducción en la síntesis. Los suplementos dietéticoscon la cisteína y glicina precursores de glutatión restaura completamente la síntesis de glutatión y las concentraciones y los niveles de baja del oxidativo estrés y daños oxidantes.20 Muñoz Carlin y cols en el Edo. De México en el 2009 evaluarónefecto de la glicina sobre la conducción del nervio auditivo y el nivel auditivo entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y neuropatía auditiva, administraron Veinte gramos de glicina por vía oral se administraron durante el día6 meses a 28 pacientes diabéticos tipo 2 con 58 ± 6 años, con vía auditiva neuropatía. Las pruebas de audición y los potenciales evocados otoacústicas se llevaron a cabo con regularidad.Quince pacientes diabéticos de entre 49 ± 8 años, sin neuropatía del nervio auditivo se siguieron como grupo de control. Encontraron que entre los pacientes que recibieron glicina, se observo una mejora significativa en la audiometría oreja izquierda a 125, 250 y 500 Hz y audiometría oído derecho a 500 Hz, . Las ondas I, III y V (p =0,02) de los potenciales evocados otoacústicas mejorado significativamente en la oreja izquierda y la onda I en el oído derecho. Entre los controles, las ondas V y III de potenciales evocados otoacústicas presentaban un deterioro significativo en la oreja izquierda. Lo que respalda los efectos neuroprotectores ya comentados de la glicina.

Diversas investigación experimentales le han encontrado propiedades antioxidantes y disminución del estrés oxidativo como el realizado por Rajagopal en Texas en el 2010 donde se suplemento por 2 semanas a pacientes diabéticos con glicina y cisteína y se compara con un grupo control diabético sin suplementación, obteniendo marcadores de estrés oxidativo como a síntesis de glutatión, metabolitos de oxigeno reactivo peróxido de lípidos observándose que las síntesis y concentraciones deglutatión en plasma aumentaron significativamente y elestrés oxidativo y peróxidos de lípidos disminuyó significativamente22

otra propiedad que se ha obsesrvado

es como 22

inmunomodular23. asi también con propiedades para disminuir los niveles de hemoglobina glucosilada, mejorar el control diabético y los niveles de perfil de lípidos en

estudios

experimentales

con

ratas

inducidas

diabetes

por

estreptozotocinarealizada por Alvarado y Vásquez en el 2002 en la UNAM 24. Lo que no ha llevado al interés de realizar la siguiente investigación, sobre el efecto que puede producir la glicina sobre la retinopatía diabética.

JUSTIFICACION La Retinopatía Diabética (RD) es la tercera causa de ceguera a nivel mundial y es irreversible, pero la primera en personas de edad productiva en países en vías de desarrollo. En los países en desarrollo, más del 50% de los pacientes no tiene acceso a un oftalmólogo. No mata, no causa dolor y por mala información, muchos pacientes consultan al perder visión lo cual es tardío y pueden quedar ciegos La Ceguera por RD es prevenible en el 80% de los casos con una detección y tratamiento temprano, así como un manejo multidisciplinario, con el objetivo primario de lograr un buen control de la hiperglicemia, hipertensión e hipercolesterolemia. Es fundamental la educación, para promover al paciente y familiares al autocuidado en el manejo y prevención de complicaciones. El 10 % de los pacientes con Diabetes tienen una limitación visual severa y el 2% de ellos llega a la ceguera asociado a una retinopatía. La RD puede producir un edema o isquemia macular, hemorragia en el vítreo, desprendimiento traccional y glaucoma neovascular. Un buen control metabólico retarda la aparición y retarda la progresión de las lesiones existentes. El edema macular se puede presentar en cualquier estadio de la RD y es la 23

causa más importante de limitación visual, estando relacionado con un mayor tiempo de evolución. La hemorragia Vítrea es la causa más frecuente de ceguera asociado a etapas de retinopatía proliferativa. Considerando que la prevalencia e incidencia de la RDesta en ascenso y de no tomar acciones estas cifras se duplicarán hacia el año 2030. En los últimos años se está estudiando el papel que puede tener el daño oxidativo en la patogenia de numerosas enfermedades, así como el posible valor de la terapéutica antioxidante. En algunos casos, el daño oxidativo interviene de una manera primaria en el origen de la enfermedad. En otros casos se trata de un fenómeno secundario, pero puede tener un papel importante en la evolución de la enfermedad. Los micronutrientes con acción antioxidante, como las vitaminas E y C o el beta-caroteno, han sido las sustancias clásicamente empleadas como terapéutica antioxidante, si bien se han descrito otras muchas sustancias entre las que destacan las enzimas antioxidantes (superóxidodismutasa, catalasa y glutatión peroxidasa), el glutatión, la N-acetil cisteína, la S-adenosilmetionina y otros. Desde la década de los 90 se ha investigado el efecto beneficioso del aminoácido glicina como prevención o disminución de la progresión de complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, produciendo un efecto citoprotector a nivel renal, hepático, neuroprotector, como inmunomodulador

23, 26

producir un efecto antiaterogénico 25 . Asi como estudios que apoyan un mejor control metabolico en el paciente diabético con disminución de hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos. Debido a que La Retinopatía Diabética (RD) es la tercera causa de ceguera a nivel mundial y es

irreversible. Y La primera causa en ceguera en personas de edad

productiva en países en vías de desarrollo y con el conocimiento que la Ceguera por R.D. es prevenible en el 80% de los casos con una detección y tratamiento temprano, con los posibles efectos beneficos de la glicina ya que se menciona que promueve una glicación no enzimática a un pH y temperatura fisiológicos y compite con la glucosa por esta reacción removiendo la glucosa intracelular y disminuyendo la glicación de las proteínas, considero que la realización de estudio es factible, ya que la glicina es un aminoácido de fácil adquisición, de bajo costo, y además será una herramienta más para disminuir la progresión de la retinopatía diabética.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cual es el efecto de la administración de 5g de glicina sobre la retinopatía leve en el paciente diabético tipo 2? OBJETIVOS GENERALES 1. Conocer el efecto de la glicina administrada vía oral sobre desarrollo de la retinopatía leve en el paciente diabético tipo 2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Evaluar los cambios en la retinopatía diabética leve en el paciente diabético tipo 2 suplementado con de glicina 2. Valorar si existen cambios en el control metabólico (glucosa, Hemoglobina glucosilada, colesterol LDL, colesterol HDL, Triglicéridos)

en el paciente

diabético tipo 2 con retinopatía diabética suplementado con glicina

HIPOTESIS La administración de 5g de glicina vía oral revertirá la retinopatía en un 10% del total de los pacientes con diabetes tipo 2.

DISEÑO DE ESTUDIO Se realiza un estudio pseudoexperimental, POBLACION EN ESTUDIO Pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 18 años con retinopatía diabética leve, del Hospital General Aurelio Valdivieso. TAMAÑO DE LA MUESTRA Numero de casos detectados con diabetes mellitus tipo2 con retinopatía diabética leve, a conveniencia, 50 pacientes. CRITERIOS DE INCLUSION 1. Pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 de acuerdo a los criterios de la ADA, mayores a 30 años que acepten participar en el estudio 2. Paciente diabético tipo 2 con retinopatía diabética leve, diagnosticada por el oftalmólogo 3. Paciente diabético tipo 2 sin presentar enfermedades crónicas agregadas (nefropatía, cardiopatía, hepatopatía, neuropatía ) CRITERIOS DE EXCLUSION 1. Paciente diabético tipo 2 con diagnóstico de retinopatía diabética leve que no quiera participar en el estudio 2. Que no cumpla con los criterios de inclusión

METODOLOGIA 1. Diagnóstico de Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 realizado por médico especialista endocrinólogo o médico internista, y que se haya descartado enfermedades crónicas asociadas. 2. Evaluación del paciente bajo midriasis farmacológica, mediante oftalmoscopía directa, efectuada por oftalmólogo certificado para el diagnóstico retinopatía diabética leve 3. Formación de 2 grupos de manera aleatorizada uno al que se suplementara con glicina y un segundo grupo control. 4. Firma de Hoja de consentimiento informado 5. Captura de datos en la hoja de recolección de Datos 6. Inicio de suplementación de glicina 5g/ día, se dará en sobres con polvo dosificado, con una dosis total para un mes. 7. Revisión mensual, con control de laboratorios glucosa en ayuno y postprandial de 2hrs, Creatinina sérica, perfil de lípidos completos, Hemoglobina glucosilada A1c cada 3 meses, microalbuminuria basal y al final del estudio y revisión oftalmológica y captura de datos en la hoja de recolección de datos mensual, por un periodo de 6 meses

VARIABLES.

VARIABLE

DEFINICION OPERACIONAL

TIPO

DE CODIGO

VARIABLE INDEPENDIENTE S GENERO

EDAD

Características genotípicas y CATEGORICA

1FEMENINO

fenotípicas del individuo.

2MASCULIN

Tiempo transcurrido desde el NUMERICA, nacimiento

hasta

propiedad

los

Kilogramos

cuerpos, CONTINUA

expresada en kilogramos Estatura de una persona, NUMERICA,

TALLA

O AÑOS

fecha DISCRETA

actual, expresada en años Unidad de medida dada a esta NUMERICA,

PESO

Índice

, NOMINAL

expresada en metros Masa Índice que se

Metros

CONTINUA obtiene NUMERICA,

Corporal

relacionar el peso de una CONTINUA

GLUCOSA

persona con su talla Nivel de azúcar en sangre NUMERICA,

mg/dl

Hemoglobina

expresado en mg/dl DISCRETA Porcentaje de glucosa unida a NUMERICA,

glucosilada A1c Microalbuminuria

lahemoglobina Cantidad de

mg/dl/24h

Creatinina

eliminada por la orina medida CONTINUA

mcg/min

en mg/dl/día o mcg/min Producto filtrado a nivel renal, NUMERICA,

mg/dl

mide Triglicéridos Lipoproteina Baja

función

mg/dl de Proteína

que

incrementa

Alta

transporte

concentraciones

Lipoproteína

renal, CONTINUA

expresado en mg/dl Un tipo de grasas, media en NUMERICA,

Densidad colesterol,

(LDL)

CONTINUA albumina NUMERICA,

CONTINUA de NUMERICA

elevadas, riesgo

ateroesclerosis,

medida

densidad colesterol,

mg/dl

en CONTINUA

mg/dl de Proteína

mg/dl

transporte que

de NUMERICA en CONTINUA 28

(HDL)

concentraciones elevadas, da un

carácter

protector

ateroesclerosis,

medida

para en

RETINOPATIA

mg/dl Presencia de al menos un CATEGORICA

0= NO

DIABETICA LEVE

microaneurismas en el fondo , NOMINAL

1= SI

de ojo. DEPENDIENTES DIABETES

Incremento

MELLITUS

nivel de glucosa en DISCRETA sangre

del NUMERICA

mayor

200mg/dl

a a

cualquier hora del día, y/o mayor a 126mg/dl en ayuno en

dos

mas

determinaciones, y/o

mayor

200mg/dl en una curva de tolerancia a la glucosa

ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS NOMBRE

Edad

. F___ M___ DIRECCION

TEL._________________ VISITA

VISITA

PESO TALLA IMC TA Glucosa ayuno Glucosa postprandial 2hrs HbA1c Micro albuminuria Creatinina Trigliceridos LDL HDL COLESTEROL TOTAL VALORACION OFTALMOLOGIC A

MEDICAMENTO S TIEMPO DIAGNOSTICO

ANEXO 2 Consentimiento Informado para Participantes de Investigación Retinopatiadiabética en pacientes diabéticos tipo 2 suplementados con glicina La presente investigación es conducida por la Dra Erika Valencia Ramírez de la Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca. Sede donde se realizar el estudio. Hospital General Aurelio Valdivieso Nombre del Paciente:_________________________________________________ A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica. Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y fechada. 1. La META de este estudio es

SABER SI AL DARLE 5gr DE GLICINA, UNA

SUSTANCIA QUE ES UN TIPO DE SUPLEMENTO QUE TIENE MUCHOS BENEFICIOS EN ALGUNAS ENFERMEDADES , USTED TENDRA ALGUNA MEJORIA EN EL DAÑO DE SUS OJOS OCASIONADO POR LA DIABETES, DICHOS

CAMBIOS

SERAN

EVALUADOS

POR

OFTALMOLOGO

(ESPECIALISTA DE LOS OJOS) 2. Los BENEFICIOS del estudio es que al dar la glicina se observe una mejoría del daño en sus ojos y asi poder dar de manera temprana dicha sustancia y prevenir por un tiempo mayor daño a sus ojos. Y con esta información pueda ser administrada la glicina en un futuro a otros pacientes con diabetes y que tenga un daño leve en sus ojos y puedan beneficiarse evitando mayor daño a sus ojos. 31

3. PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO En caso de aceptar participar en el estudio se le realizarán algunas preguntas sobre usted, sus hábitos y sus antecedentes médicos, se le realizaran algunas pruebas de sangre, para ver como esta su control de su diabetes,

y será revisado por el

oftalmólogo para revisión de sus ojos, asi como realización de obtención de sangre para sus laboratorios de control, cada mes por un periodo de 6 meses. 4. RIESGO ASOCIADOS CON EL ESTUDIO ninguno relacionado a la administración de la glicina, sin embargo aclarando que pueda haber riesgos no esperados que se escapan del conocimiento del investigador así como relacionados al mal control de la diabetes.

5. ACLARACIONES La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitación. Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, -aun cuando el investigador responsable no se lo solicite-, pudiendo informar o no, las razones de su decisión, la cual será respetada en su integridad. En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo, al investigador responsable

Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Desde ya le agradecemos su participación. Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede si así lo desea, firma la Carta de Consentimiento Informado que forma parte e este documento

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en participar en este estudio de investigación. Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar a Dra Erika Valencia Ramirez al teléfono celular 0449513086646. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre del Participante

Firma del Participante

Fecha

Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante): He explicado al Sr(a). ___________________________________la naturaleza y los propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normatividad correspondiente para realizar investigación con seres humanos y me apego a ella. Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente documento. ___________________________________ _____________________

Firma del investigador

Fecha

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