LA MALARIA Y EL DENGUE ENLA HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA by CÉSAR GUILLERMO GONZÁLEZ DELGADO

2014

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

LA MALARIA Y EL DENGUE EN LA HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA PERUANA: 1821-2011

(Estudio de Investigación 2013, CON/CON N° 130111261)

LIMA – PERÚ 2014 Página 1

Página

Responsable del Estudio: Dr. Carlos Bustíos Romaní

La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.

La malaria y el dengue en la historia de la salud pública peruana: 1821 2011 / Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina. Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública -- Lima: UNMSM; 2014. 199 p.; ilus. HISTORIA DE LA MEDICINA / SALUD PÚBLICA / IMPACTOS EN LA SALUD / ENFERMEDADES ENDÉMICAS / MALARIA / DENGUE / PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES / FACTORES SOCIOECONÓMICOS

La Malaria y el Dengue en la Historia de la Salud Pública Peruana: 1821-2011(Informe Final Estudio de Investigación 2013, CON/CON N° 130111261) Responsable del Estudio: Dr. Carlos Bustíos Romaní Colaboradores: Lic. Alicia Ríos Terrones Mg. Martha Martina Chávez Mg. Ruth Arroyo Aguilar Mg. Carlos Márquez Cabezas Mg. Jorge Miano Trelles

1ª. edición, 2014 Fuente del gráfico de la carátula: 1. Afiche contra las enfermedades palúdicas. (Tomado de "El Estado, la Salud Pública y la Asistencia Pública", en Perú en Cifras 1944-1945, 1945; p. 753) 2. Número de casos de malaria por año: 1952-1967, MSPAS. (Tomado de la Tesis Doctoral Epidemiología de la Malaria en el Perú, de Leopoldo Cuzquen Mendoza. UNMSM, 1976; p. 5 y 27)

2|Página

La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.

CONTENIDO Página Introducción

Capítulo Primero:

REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA: SISTEMA DE SANIDAD PÚBLICA Y LA ENDEMIA MALÁRICA 1.1. ANTECEDENTES PREREPUBLICANOS 1.2. LA REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA EN EL SIGLO XIX 1.3. LAS EPIDEMIAS DURANTE LA REPÚBLICA TEMPRANA 1.4. LA ORGANIZACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA: 1826-1902 1.5. ECOLOGÍA Y PERCEPCIÓN DE LA MALARIA EN PERÚ DEL SIGLO XIX 1.6. LUCHA ANTIMALÁRICA EN EL MUNDO OCCIDENTAL DURANTE EL SIGLO XIX 1.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO PRIMERO

8 13 17 19 21 24

Capítulo Segundo:

PERÚ 1903-1935: SISTEMA DE SALUBRIDAD PÚBLICA Y CAMPAÑAS ANTIMALÁRICAS EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO 2.1. EL ESTADO PERUANO OLIGÁRQUICO 2.2. LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUBRIDAD PÚBLICA: 1903-1935 2.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1903-1935 2.4. LA PRIMERA CAMPAÑA ANTIMALÁRICA EN EL PERÚ: 1907 2.5. ORGANIZACIÓN DE LA PROFILAXIA DEL PALUDISMO: 1916-1934 2.6. SITUACIÓN DE LA MALARIA Y CAMPAÑAS ANTIMALÁRICAS AL FINAL DEL PERÍODO OLIGÁRQUICO: 1932-1934 2.7. LUCHA ANTIMALÁRICA EN EL MUNDO OCCIDENTAL DURANTE EL PRIMER TERCIO DEL SIGLO XX 2.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEGUNDO

31 34 36 40 43 49

Capítulo Tercero:

56 57

PERÚ 1935-1968: SISTEMA DE SALUD PÚBLICA Y LOS PROGRAMAS ANTIMALÁRICOS EN UN ESTADO POPULISTA 3.1. EL ESTADO PERUANO POPULISTA 3.2. LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ: 1935-1968 3.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA EN EL PERÚ ANTES DE LAS OPERACIONES DEL SNEM : 1935-1956 3.4. INTERNACIONALIZACIÓN DE LA LUCHA ANTIMALÁRICA 3.5. ORGANIZACIÓN DEL CONTROL DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1935-1956 3.6. ORGANIZACIÓN DE LA ERRADICACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1957-1968 3.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO TERCERO

62 67 70 71 76 85 90

3|Página

La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.

Capítulo Cuarto:

PERÚ 1969-1992: SISTEMA SECTORIAL DE SALUD Y LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN UN ESTADO DESARROLLISTA 4.1. EL ESTADO PERUANO DESARROLLISTA O INTERVENCIONISTA 4.2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SECTORIAL DE SALUD: 1969-1992 4.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA Y LA REEMERGENCIA DEL DENGUE EN EL PERÚ: 1969-1992 4.4. REVISIÓN DE LAS ESTRATEGIAS INTERNACIONALES DE LUCHA ANTIMALÁRICA: 1969-1992 4.5. DEBILITAMIENTO DEL PROGRAMA NACIONAL DE ERRADICACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1969-1980 4.6. PROGRAMA DE CONTROL DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1980-1992 4.7. INICIO DEL CONTROL DEL DENGUE EN EL PERÚ: 1990-1992 4.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO CUARTO

95 101 102

Capítulo Quinto:

119

105 108 112 115 116

PERÚ 1992- 2011: NUEVO SISTEMA DE SALUD Y LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN UN ESTADO NEOLIBERAL 5.1. EL ESTADO PERUANO NEOLIBERAL 5.2. HACIA UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: 1992-2011 5.3. LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL PERÚ: 1990-2011 5.4. REVISIÓN DE LAS ESTRATEGIAS INTERNACIONALES DE LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE: 1992-2011 5.5. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA MALARIA Y OTRAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS EN EL PERÚ: 1992-2004 5.6. ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES METAXENICAS: 2004-2011 5.7. COOPERACIÓN EXTERNA EN CONTROL DE LAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS EN EL PERÚ: 1992-2011 5.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO QUINTO

120 128 129 135

Capítulo Sexto:

162

140 148 155 157

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES AL INICIO DEL SIGLO XXI 6.1. RESULTADOS DEL PROCESO DE LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE ALREDEDOR DEL AÑO 2012 6.2. COMENTARIOS Y NUEVOS ENFOQUES EN LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL SIGLO XXI 6.3. COMENTARIOS SOBRE LOS RESULTADOS EN LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL PERÚ 6.4. INTERPRETACION PRELIMINAR DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO EN EL PERÚ 6.5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES AL INICIO DEL SIGLO XXI 6.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEXTO

163 168 177 186 195 196

4|Página

La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.

INTRODUCCIÓN El Estudio Nº 130111261 forma parte de un Programa de Investigación a largo alcance sobre la historia de la salud pública peruana, en el contexto del mundo occidental. Programa que se inició hace 30 años en la Escuela de Salud Pública del Perú y continúa, desde el año 1988, en el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de San Fernando, con el apoyo del Consejo Superior de Investigaciones de la UNMSM. En esta oportunidad, el responsable del Programa presenta los resultados de este trabajo historiográfico que tiene como objetivo la reconstrucción y el enjuiciamiento, desde el presente, de las intenciones y realizaciones de las acciones de Salud Pública en el campo particular de las estrategias de lucha contra la malaria y el dengue, durante el devenir del Perú republicano. En las publicaciones sobre la historia de la salud pública y de las enfermedades transmisibles en el mundo, la malaria siempre ha sido un capítulo o un tema tratado extensamente, debido a su trascendencia social y sanitaria. En la actualidad, pese a los avances en el conocimiento de la historia natural de la malaria y la gran magnitud de las inversiones efectuadas en el pasado para su erradicación o control, esta enfermedad está reemergiendo y se ha constituido nuevamente en uno de los principales problemas de salud pública, especialmente en los países más pobres; además, es la enfermedad metaxénica más sensible al cambio climático a largo plazo. Por su parte, el dengue es una de las enfermedades virales de más rápida diseminación en el mundo – en los últimos 50 años su incidencia se ha incrementado 30 veces – y su presencia se está expandiendo a muchos países; adicionalmente, estudios de laboratorio muestran que la tasa de replicación del arbovirus en el mosquito vector aumenta directamente con el incremento de la temperatura del clima. El presente estudio es el primero que se realiza en el país sobre la evolución histórica de las acciones gubernamentales sobre estas dos enfermedades metaxénicas en un horizonte temporal de 190 años; asimismo, es el primero en que se hace un análisis crítico de la fundamentación cognitiva y la legitimación normativa de los cambios del carácter , alcances y limitaciones de las estrategias aplicadas en el Perú. . Para los fines de este trabajo, hemos asumido que la práctica de la Salud Pública se propone y se realiza a través del “sistema oficial de salud”, entendido como el “conjunto de entidades de salud creadas o constituidas por el Estado Nacional a través de normas jurídicas específicas, para el cumplimiento de determinadas funciones que tienen la finalidad de mejorar la salud de los individuos y de la población, utilizando para la prestación de servicios finales el conocimiento científico-tecnológico, aplicado por personal profesional, técnico, auxiliar y comunitario que ha recibido la capacitación formal correspondiente, en el marco jurídico-político y ético moral vigente en un determinado espacio y tiempo histórico”. Luego, hemos partimos de la idea de que la historia de los resultados del proceso de formulación y aplicación de las estrategias de prevención y control de las enfermedades metaxénicas en nuestro país – particularmente la malaria y el dengue – solo puede ser comprendida como parte de la historia de los alcances y limitaciones de las intenciones y realizaciones de las modalidades organizativas de un sistema de salud oficial, formalizados en los sucesivos períodos socio históricos del Estado Republicano Peruano, en el contexto nacional e internacional de un mundo occidental que, actualmente, está en proceso de globalización. 5|Página

La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.

Para el desarrollo del trabajo de reconstrucción histórica, se utilizó un marco conceptual crítico aplicado con éxito por docentes de la Facultad de Medicina de San Fernando en anteriores estudios sobre la historia de la salud pública peruana. Marco de estudio de las acciones gubernamentales de salud, el cual se ha construido a partir de la integración de los conceptos y postulados de la teoría de la acción comunicativa del sociólogo alemán Jürgen Habermas, con los de la propuesta de “ordenes sociales” del filósofo francés André Comte-Sponville. Dentro de este marco y de acuerdo a las conclusiones de una crítica de los resultados de su aplicación en los estudios previos del Programa, se definieron y delimitaron cinco períodos en la historia de la Salud Pública peruana: 1. 2. 3. 4. 5.

Sanidad Pública durante la República Temprana. Salubridad Pública en un Estado Oligárquico. Salud Pública en un Estado Populista. Sistema Sectorial de Salud en un Estado Desarrollista. Hacia un Sistema de Seguridad Social en Salud en un Estado Neoliberal.

Los resultados del análisis crítico de la información escrita disponible y los testimonios recogidos durante el estudio se presentan en cinco capítulos, que corresponden cronológicamente a esos períodos sociohistóricos. En el sexto y último capítulo se presentan los comentarios y conclusiones finales del estudio, en el que se destaca, en primer lugar, que en cada periodo las autoridades nacionales pertinentes utilizaron un diferente enfoque político-sanitario para identificar, describir, explicar y enjuiciar los problemas de salud-enfermedad de la población. En segundo lugar, que a partir de los resultados de este enjuiciamiento estas autoridades diseñaron y aplicaron una particular modalidad de organización de los recursos públicos destinados a dar una respuesta eficaz a los problemas de salud-enfermedad considerados prioritarios. En tercer lugar, que los cambios en estas modalidades se sustentaban en argumentos cognitivos y normativos considerados válidos y vigentes en cada uno de aquellos períodos. Argumentos que justificaron y legitimaron las intenciones formales y las realizaciones concretas de las estrategias de lucga contra la nalaria y el dengue. También se destaca que, debido a la debilidad o la falta de autenticidad de estos argumentos, la viabilidad de aquellas intenciones y la efectividad de esas realizaciones nunca alcanzaron niveles socialmente satisfactorios. Los autores agradecen los auspicios académicos otorgados a esta obra por el Comité de Historia y Filosofía de la Medicina de la Academia Nacional de Medicina, presidido por el Dr. Roger Guerra-García Cueva, así como la colaboración, en el desarrollo de la misma, de la Lic. Alicia Ríos Terrones, Encargada de la Biblioteca Central del Ministerio de Salud.

6|Página

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

Capítulo Primero REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA: SISTEMA DE SANIDAD PÚBLICA Y LA ENDEMIA MALÁRICA 1.1. ANTECEDENTES PREREPUBLICANOS El Perú colonial La organización de la higiene pública en la colonia Las enfermedades epidémicas en el Perú pre-republicano Las “fiebres intermitentes” y la “cascarilla” Origen de la malaria y el dengue en América 1.2. LA REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA EN EL SIGLO XIX Aspectos políticos Aspectos económicos Desigualdad económica, social y política 1.3. LAS EPIDEMIAS DURANTE LA REPÚBLICA TEMPRANA Epidemias en la guerra independentista: 1821-1824 Las epidemias “amarílicas”, el dengue y otras “pestilenciales”: 1826-1903 1.4. LA ORGANIZACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA: 1826-1902 El sistema de sanidad pública Las Juntas de Sanidad y el control de las epidemias 1.5. ECOLOGÍA Y PERCEPCIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ DEL SIGLO XIX Factores ecológicos en la malaria y el dengue Percepción de la endemia malárica en el siglo XIX 1.6. LUCHA ANTIMALÁRICA EN EL MUNDO OCCIDENTAL DURANTE EL SIGLO XIX Antes del inicio de la Era Bacteriológica En los inicios de la Era Bacteriológica 1.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 1

7|Página

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

1.1. ANTECEDENTES PREREPUBLICANOS El Perú colonial La llegada de los españoles al Imperio de los Incas, marcó un punto de inflexión en el proceso histórico peruano. Hasta el inicio de la Conquista, los pueblos peruanos habían realizado su desenvolvimiento económico y social de manera libre y autónoma. Al final de la misma, el Perú autóctono había sido incorporado al mundo occidental, en una condición colonial; es decir, como un país periférico subordinado a los intereses de los centros de poder económico y político del mundo occidental, ubicados en Europa. Subordinación que se expresaría, durante el Virreinato, en el carácter, sentido e intensidad de las relaciones de dominio-subordinación entre la metrópoli del Imperio Español y el Perú colonial. La conquista y colonización del Imperio Incaico obedeció a las necesidades de expansión política y de acumulación económica de la monarquía española. Ello significó, por el lado material, la implantación de un régimen colonial basado en la minería y en la explotación agrícola de tierras, riquezas y fuerza de trabajo de los conquistados; y, por el lado ideológico, la institucionalización de normas jurídicas, religiosas y culturales que justificaron y legitimaron, en el mundo hispanoamericano, aquel régimen. La organización social en el Perú, durante los tres siglos de vida colonial y virreinal, se caracterizó por ser estamental, jerarquizada, racialmente discriminatoria y corporativa. Según las leyes coloniales existían formalmente en el Perú dos repúblicas o estamentos: La República de Españoles y la República de los Indios. El Rey gobernaba ambas repúblicas aunque con leyes distintas, que señalaban los derechos y obligaciones particulares de cada una de ellas. A partir de una lógica de segregación racial, había que formalizar las desigualdades entre los “cristianos antiguos”, que tienen la “sangre pura”, de los “cristianos nuevos”, que tienen la “sangre sucia”. En principio, indios y españoles sólo debían vincularse en función de la evangelización de las almas y de la explotación de los indios en beneficio de la metrópoli [1]. La organización de la higiene pública en la colonia El Cabildo y la policía sanitaria La organización de las actividades de administración pública en la América Hispana no se diferenció mayormente en los distintos virreinatos del nuevo mundo, ya que España trasplantó a ellos las instituciones, usos y costumbres de la metrópoli. En esta organización, el Cabildo era la única institución local encargada de la administración, ornato y seguridad de la ciudad y de su entorno. De allí que la primera organización sanitaria local implantada en Hispanoamérica fue la de los Cabildos. Éstos tomaron a su cargo, inicialmente, casi todas las funciones de higiene y sanidad gubernamental, entre ellas: el cuidado de la higiene urbana, el control de los alimentos y bebidas, el aprovisionamiento de agua potable; las medidas de cuarentena y aislamiento en años de epidemias; la administración de las donaciones para la construcción de hospitales, el control de los hospitales y del ejercicio de las profesiones médicas, la designación de administradores y demás personal de los nosocomios; inspección de farmacias. Posteriormente, las atribuciones de los Cabildos fueron limitándose parcialmente, debido a la implantación de otras instituciones españolas y el dictado de leyes, ordenanzas y reales cédulas que re8|Página

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

glamentaron todos los aspectos de la vida del país. Entre estas nuevas instituciones estaban, en el campo del cuidado de la salud, el Real Tribunal del Protomedicato y, finalmente, la Junta Central de Vacuna [1]. . El Cabildo de Lima, al igual que los otros cabildos, tenía como una de sus funciones el resguardar a la ciudad contra las epidemias, por lo que tuvo que ordenar varias veces la cuarentena para los barcos que venían de Panamá. Al respecto, José Riva Agüero comenta que los cabildantes trataban todo lo vinculado con “las precauciones higiénicas y cuarentenas contra la peste, como la establecida contra la epidemia que devastaba México por los años de 1560 y contra los valles del Norte en 1589” [2]. A poco de haber llegado a Lima la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna se dispuso, por decreto virreinal de 10 de julio de 1806, la formación de una Junta Conservadora del Fluido Vacuno que comenzó a funcionar desde el 1º de julio de 1806. Inicialmente la Junta tuvo una gran importancia, la que se expresa en el hecho de que tenía al Virrey, como presidente, y al Arzobispo de Lima, como co-presidente. Fue constituida como el organismo director que legislaba en todo lo concerniente al buen uso y propagación del profiláctico o específico, como también se llamaba entonces a la vacuna. En la primera sesión de la Junta se acordó constituir las Juntas Subalternas en las capitales de las principales Intendencias. Acuerdo que sólo fue parcialmente concretado, por problemas económicos [1, 3]. Las enfermedades epidémicas en el Perú pre-republicano Las primeras “plagas” en el Nuevo Mundo: siglo XVI [1, 4, 5, 6, 7]. Cuando el aislamiento del Nuevo Mundo fue roto por la Conquista, se inició el mayor proceso de migración biológica conocido en la historia de la humanidad: en cuestión de décadas, incluso años, especies vegetales, animales y microorganismos cruzaron el Atlántico en los navíos europeos para asentarse y propagarse en las nuevas tierras americanas, modificando ecosistemas y cambiando paisajes. Arribaron a América nuevos vectores, como otras especies de mosquitos y la pulga; así como nuevos hospederos biológicos, como ratas y ratones, equinos, cerdos, caprinos, bovinos y gatos domésticos Una de las consecuencias de esta migración biológica, fue el inicio en América Hispana de “plagas” o epidemias caracterizadas, durante el primer siglo colonial, por su rápida propagación y su alta letalidad entre los indígenas. Esta letalidad ha sido estimada entre el 30 y el 50% de los casos. Características que se explican por la ausencia de experiencia inmunológica específica de los indígenas que, además, estaban debilitados como consecuencia de la guerra, el hambre y el trabajo forzado. Posteriormente, la epidemiología de estas enfermedades se modificaría gradualmente, debido a que los nativos se hicieron más resistentes y los gérmenes menos virulentos. Al inicio del siglo XVII, la población americana había sufrido los rigores de enfermedades hasta entonces desconocidas en el continente: sarampión, rubéola, viruela, parotiditis, gripe, dengue, blenorragia, lepra entre otras. En el siglo XVI ocurrieron epidemias de muy alta letalidad, diecisiete de ellas calificadas por J. Lastres [2] como “grandes plagas”, las cuales contribuyeron de manera significativa a la despoblación indígena. Otros cronistas o historiadores aceptan que durante este siglo coincidieron en el Perú varias epidemias de sarampión y viruela; y que otra de 9|Página

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

influenza recorrió el país en 1558-1560, reapareciendo desde Lima hasta Piura durante 1581-1591. En 1546 una epidemia cuyos signos eran fiebre y sangrado, alcanzó al área andina; algunos cronistas la reportaron como peste [4]. Epidemias entre el siglo XVII e inicios del XIX Las numerosas epidemias que asolaron al Perú colonial fueron descritas de manera poco exacta, por lo que es difícil reconocer, en cada brote epidémico, de que enfermedad se trataba. Hay en los informes de la época noticias sobre “berrugas”, “pestilencias”, “alfombrillas”, “tabardillos”, “pestes”, “contagio”, “fiebres”, “calenturas pútridas”, etc. Sin embargo, de acuerdo a estudios de J. Polo [8] y H. Valdizán [9], la mayor parte de ellas eran, probablemente, de viruela y sarampión; y, con menor frecuencia, de tifus exantemático, paperas e influenza. En los siglos XVII y XVIII se informaron sobre varios brotes epidémicos de sarampión y viruela [10]. Entre 1719 y 1720 se produjo en el sur del Virreinato del Perú una gran epidemia de etiología desconocida. La colonización de la Selva, iniciada recién en el siglo XVIII, se acompañó de epidemias de enfermedades a las que los aborígenes selváticos no eran inmunes. Entre 1709 y 1737 se sucedieron epidemias de viruela y sarampión, que ocasionaron la muerte de numerosos pobladores. Los estragos que las epidemias causaron entre las etnias evangelizadas generaron una actitud de rechazo frente a los misioneros, que explican las numerosas rebeliones de amueschas y campas que se sucedieron en dicho siglo [11]. La última epidemia de viruela registrada en la época colonial fue la de 1802-1805, antes de la primera vacunación masiva en el Perú. Al respecto, M. Mendiburu apunta “que se generalizó la viruela como una verdadera epidemia que hizo perecer a muchos pacientes, los más de la clase de indígenas”. De acuerdo a varios testimonios de la época, después de dicha vacunación, la viruela prácticamente desapareció del país entre 18051819, para reaparecer con un pequeño brote epidémico nacional en 1820 [2]. La última epidemia de viruela en la Lima colonial se presentó en el año 1818. Las “fiebres intermitentes” y la “cascarilla” En tiempos pre-hispánicos Existen datos históricos sobre la presencia de las “fie br es int er mit ent es” o “tercianas” en la población peruana prehispánica, así como del conocimiento de las relaciones de esta afección con el clima “caliente” de ciertas áreas geográficas del país. Entre ellos la existencia del vocablo quechua chucchu, para designar al “frío de la fiebre” o al “temblor que produce la fiebre intermitente”; así como el muy antiguo temor de los nativos de asentar sus poblados en los valles “calientes” de la Costa y de la Selva Alta. Chiriboga y Donaire [12] citan al cronista Pedro Pizarro (1515-1602) cuando comentaba: “La Nazca está a 60 leguas de Lima, es valle de Yunga… algunos ríos que salen de la tierra a la mar del norte, do se hacen unos valles y que están poblados…; son estos valles muy enfermos para la gente serrana y de mucha arboleda y cañaverales”; así como al Padre Christian Falcón cuando éste informaba: “Y yo tengo relación que el Inga aunque compelía a los indios a servir personalmente, jamás compelía a los serranos a baxar a los llanos ni a entrar a la coca si no fuese por delito que mereciese castigo de muerte…”. El conocimiento que tenían los antiguos peruanos de las inclemencias de 10 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

los valles cálidos de los Andes Orientales, parece ser corroborado por la construcción de sus grandes ciudades en la frontera de estas regiones. En tiempos de la colonia y virreinato Desde antes de la conquista del Perú, la malaria era una enfermedad endémica en el sur y la costa mediterránea de España, a la que se hacía referencia – con los términos de “terciana”, “cuartana”, “fiebres intermitentes”, “calenturas estacionales” – en los textos médicos españoles. Además, de acuerdo con las concepciones miasmáticas de la época, el contagio de esta enfermedad estaba vinculado con los efluvios desprendidos de las aguas estancadas en los cultivos del arroz. Es por ello, que la regulación de la ubicación de los arrozales, por razones de salubridad, se remonta a un Privilegio de 1342 de Pedro IV, por el que se prohibía su cultivo cerca de la ciudad de Valencia debido al temor del contagio: “el cultivo de arrozales causaba muertes, ya que los vapores corruptos que exhalaban los arroces contagiaban a los moradores” [13]. Ese mismo temor a los efluvios miasmáticos está explícito en las llamadas Ordenanzas de Poblaciones que la Corona Española expidió en 1571 y 1573. En ellas se definen las condiciones ambientales que debían tener los espacios donde se ubicarían los nuevos pueblos a ser creados en sus colonias: “aire puro y suave, sin exceso de calor o frío”, “aguas muchas y buenas para beber y regar”, “que no tengan cerca lagunas, ni pantanos en que se críen animales venenosos, ni haya corrupción de aires, ni de aguas”. Posteriormente, en las memorias de la Real Academia de Medicina de Madrid, publicadas el año 1797, se mantiene dicho temor: “ni aún en sitios naturalmente pantanosos se debe permitir (el cultivo del arroz) en las inmediaciones de los pueblos” [13]. “Para los médicos de la época las tercianas eran consecuencia del ambiente corrupto generado por las aguas encharcadas. El contagio nacía en el agua pútrida y que se trasmitía a través del aire. El autor de esta teoría: Giovanni María Lancisi, consideraba que las miasmas no provenían solamente de la putrefacción del agua, sino de la materia orgánica en descomposición de los animales e insectos que vivían en los pantanos” (Peset, M. y Peset, J. L, 1972, pp. 342).

En concordancia con esas concepciones y temores, en tiempos del Perú colonial y virreinal, los cronistas, autoridades y médicos españoles y criollos informaban sobre la presencia de aquellas fiebres en las cálidas tierras de los “valles de la coca”, así como los efectos de las mismas en la salud de la población. Por ejemplo, con relación a estos valles, Fray Reginaldo de Lizá rraga (1545-1602) decía: “la tierra es muy contraria a la salud de los pobres indios y aún a la de los e spañoles, sino que a nosotros no nos da la enfermedad de las narices como a los indios. Es tierra llena de Montaña, calurosísima como hemos visto y abundantísima de lluvias, pero el interés la hace habitable por más indios que en ella perezcan” [14]. Además, a comienzos del siglo XVII indígenas peruanos dieron a conocer al resto del mundo las propiedades medicinales del llamado – en quechua – yara-chucchu; vocablo que traducido, en español, significó “árbol de la fiebre intermitente” o “palo de las calenturas” y, luego, “quina” o “cascarilla”. Según los historiadores, indígenas de la provincia de Loja en la Audiencia de Quito que mantenían en secreto este conocimiento, se lo revelaron a los españoles hacia 1630, cuando el cacique Pedro de Leyva recomendó su uso a un misionero jesuita, enfermo de tercianas, quien se curó rápidamente. Este 11 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

hecho dio inició a la muy conocida “leyenda de la curación de la tercianas de la Condesa de Chinchón”. Leyenda que ha sido cuestionada por varios autores, aunque nadie duda que el conocimiento indígena de las cualidades de la quina fuera transmitido a los españoles en el siglo XVII, y que en 1632 llegara a Roma, por intermedio de los jesuitas, sus principales difusores. La primera noticia escrita acerca del uso de la quina se encuentra en un libro religioso publicado en España en 1639. El autor, Antonio de la Calancha (1584-1654) [15], monje agustino, prior del convento de Trujillo y cronista de su Orden, escribió: “Dase un árbol que llaman de calenturas en tierra de Loja, con cuyas cortezas de color de canela, hechas polvo, dados de bebida el peso de dos reales, quita las calenturas y tercianas; han hecho en Lima efectos milagrosos”. Finalmente, Hipólito Unanue (1755-1833) en su obra Observaciones sobre el clima de Lima y su influencia en los seres organizados, en especial el hombre [16], hacía una extensa descripción de la epidemiología, la clínica y la terapéutica de las “tercianas” limeñas: “En las manos del médico no está el arreglar los otoños; pero si el impedir que hagan estrago las tercianas que produce”. Juan Lastres comentaba al respecto: “En todo el curso de su disertación clínica y terapéutica se muestra seguro de la bondad de la droga (la quina), administrándola con prudencia y variando la dosis, etc., según la constitución del enfermo” [2]. Origen de la malaria y el dengue en América Los estudiosos del origen de la malaria en América están tratando de compatibilizar los resultados de algunos trabajos arqueológicos e históricos realizados en el pasado, con los que están ofreciendo últimamente las investigaciones genéticas al respecto de dicho tema. Algunos historiadores postulan que el Plasmodium vivax, fue introducida por poblaciones asiáticas cuando migraron hacia América en la época precolombina por el estrecho de Behring (Knell A., 1999). Otros, han descartado esta hipótesis sobre la base que de haberse establecido P. vivax en tierras bajas de centroamérica, probablemente no hubiera permitido el florecimiento de algunas culturas indígenas como la Maya (Gabaldón A., 1972). En el caso de P. falciparum, existe consenso en que fue introducido, a través del tráfico de esclavos desde el África ecuatorial occidental a partir del siglo XVI (Knell A., 1999). En relación a P. malariae, existe la controversia si esta especie corresponde a P. brasilianum, una especie de malaria de primates americanos; y por lo tanto ésta, podría ser la única especie autóctona, de no haber sido introducida en la misma forma que el P. falciparum [17]. Por otro lado, M. Allison, S. Guillen y colaboradores han realizado estudios anatomopatológicos en momias de nativos de la cultura Cabuza – que migraron del altiplano peruano al norte de la costa de Chile – concluyendo que la malaria provocada por el P. vivax existía en el Perú hace más de 1.700 años y que, la causada por el P. falciparum no estaba presente en esos nativos [18]. Recientemente, un grupo interdisciplinario de investigadores especializados en biología molecular, llegó a la conclusión que el P. falciparum recién llegó a Suramérica cuando se inició el tráfico de esclavos desde África, en los siglos XVI y XVII. Los científicos han analizado muestras sanguíneas infectadas con P. falciparum recogidas en 17 países, incluidas las regiones del África subsahariana en las que se capturaba esclavos y las zonas de Asia donde también está extendida esta infección. Los análisis de diferenciación genética entre todas las poblaciones del parásito dieron como resultado una "clara dis12 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

tinción entre los tres continentes, con las muestras africanas situadas en el medio”. Si bien la distancia geográfica hace que existan grandes diferencias genéticas entre el parásito de América del Sur y el de Asia, el estudio también encontró que la población suramericana de P. falciparum se subdivide claramente en dos grupos genéticos principales completamente independientes. Uno de ellos en el norte, con una marcada presencia en Colombia; y otro en el sur, identificado en Brasil, Bolivia o la Guayana Francesa (Proceedings of the National Academy of Sciences, 109 (2). enero 2012) [17]. Al respecto de esos dos grupos genéticos, debe recordarse que los millones de africanos esclavos desplazados a América, entre 1560 y 1852, desembarcaban en los puertos de Bahía o Río de Janeiro (ambos en Brasil), cuando eran llevados por portugueses, o en los de puertos de Veracruz (México) y Cartagena (Colombia), cuando los traficantes eran españoles. Todos estos datos históricos son consistentes con las particularidades genéticas halladas en las muestras. Lo más probable es que la llegada de la infección "fuera un proceso recurrente", que se prolongó tanto como el tráfico de esclavos a lo largo de los tres siglos. Los Andes actuaron como una barrera natural durante este tiempo y evitaron que los dos grupos diferenciados de P. falciparum se mezclaran y homogeneizaran, postulan los autores [17, 18]. Por otro lado, existe una controversia sobre el origen del dengue y su vector, los datos históricos reseñan que esta enfermedad es conocida desde 1585, cuando el pirata Francis Drake desembocó en la costa occidental de África, y perdió más de 200 hombres después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos. Las primeras epidemias compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el Caribe parecen haberse dado en las Antillas Francesas en 1635 y en Panamá en 1699 [19]. Sin embargo, las primeras epidemias de dengue, sustentadas en reportes clínicos, datan de 1779-1780 en Asia, África y América del Norte. La ocurrencia casi simultánea de los brotes en tres continentes parecería indicar que estos virus y el mosquito vector que los transporta han estado ampliamente distribuidos en las áreas tropicales desde hace más de 230 años. Durante gran parte de este tiempo, se pensaba que el dengue era una enfermedad leve y no mortal, que afectaba a las personas que visitaban las áreas tropicales. En general, se dieron largos intervalos (10-40 años) entre las epidemias más importantes, principalmente porque la introducción de un nuevo serotipo en una población susceptible se daba solamente si los virus y su mosquito vector podían sobrevivir el lento transporte en veleros entre los centros poblados [20]. 1.2. LA REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA EN EL SIGLO XIX Aspectos políticos El 28 de julio de 1821 se declara la independencia política del Perú. En diciembre de 1822, el Congreso Constituyente instalado por el Libertador José de San Martín declaró la creación de la República Peruana soberana, independiente de la monarquía española y de toda dominación extranjera; y “no podía ser patrimonio de ninguna familia o persona”. El Perú atravesó a partir de su declaración de independencia, y hasta fines del siglo XIX una gran inestabilidad política, manteniendo el carácter censitario del voto, la concentración de la propiedad, la esclavitud hasta mediados del siglo y el tributo indígena. Efecto y causa de esta inestabilidad política era la debilidad del Estado Peruano desde el 13 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

inicio de la República hasta el final de la guerra civil de 1894-1895. Debilidad que se expresa en la sucesión de seis situaciones político-económicas distintas, en el curso de apenas 74 años. Situaciones que las describiremos someramente como: el primer caudillismo militar, en una economía colonial en proceso de desarticulación; el neopatrimonialismo autoritario, durante la “prosperidad falaz”; la República Práctica del primer civilismo, que termina con la bancarrota fiscal de 1874; la Guerra con Chile y la destrucción de las primeras bases económicas y políticas del país; el segundo caudillismo militar, en una economía en recesión; y, la “pax cacerista”, en una economía que inicia su reconstrucción. Situaciones que marcaron una etapa de nuestra historia, en la que se enfrentan en el escenario político dos esquemas ideológicos: el neopatrimonialismo autoritario de corte militarista, y el republicanismo civilista de corte democratizante. En marzo de 1895, las montoneras populares del país, con el apoyo de los terratenientes del sur, llevaron al poder a Nicolás de Piérola. Este triunfo militar y político marcó el inicio de un nuevo período sociohistórico del devenir peruano en el que se establece un nuevo orden social de carácter oligárquico [1]. Aspectos económicos El Perú inició su vida republicana con la herencia de una economía colonial desarticulada, en medio de una difícil situación de empobrecimiento general. Recién en 1834, la producción agrícola y minera comenzó a recuperarse en el país, con base a la exportación de algodón, salitre y guano. En la década de 1830, la Revolución Industrial en Europa había convertido al guano y otros fertilizantes en recursos naturales básicos para el desarrollo de las nacientes potencias industriales y tuvieron, por ende, una alta demanda internacional. En el Perú, la fácil explotación y venta de sus recursos de guano hicieron que la exportación de este producto dominara la vida económica nacional durante cerca de 40 años y aportó los recursos financieros requeridos para un período del proceso peruano que Basadre denominó de “prosperidad falaz”. Como consecuencia de aquella mayor demanda internacional, desde la década de 1830 comenzó a hacerse urgente la necesidad de enfrentar el problema de la “despoblación” nacional, para atender los reclamos de los hacendados de la costa norte y otros agentes económicos por la escasez de operarios. La mano de obra indígena permanecía aún en una situación de inmovilidad y aislamiento en el área rural de la Sierra. Asimismo, la población negra utilizada en las haciendas costeñas, liberada de la esclavitud en 1854, no era suficiente. El progreso de las haciendas algodoneras y azucareras y, especialmente, el de las nuevas actividades extractivas – en las islas guaneras y en los campos salitreros – requería una creciente disponibilidad de mano de obra en zonas de la costa donde ésta era particularmente escasa. Por tal razón, se tuvieron que realizar, desde mediados del siglo XIX, esfuerzos gubernamentales para atraer al país inmigrantes que aportaran su fuerza de trabajo. La ley de migración promulgada el 17 noviembre de 1849 satisfizo parcialmente los requerimientos de mano de obra. Se calcula que entre 1849 y 1875 se importaron, gracias a esta ley, un total de 150.000 culíes que trabajaron, en condiciones especialmente duras, en las islas guaneras, en las plantaciones norteñas y en la construcción de las vías ferroviarias. Los dineros de la consolidación de la deuda, durante el gobierno de Echenique, habían servido para el surgimiento de los hacendados costeños, quienes además fueron favorecidos por la manumisión de los esclavos decretada por Castilla. En los valles de la Libertad y Lambayeque surgieron nuevos latifundios que iniciaron la modernización de la 14 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

agricultura de exportación. La producción de azúcar aumentó en forma espectacular entre 1871 y 1877, elevándose de 4.500 toneladas a 63.370. En 1877, Trujillo y Chiclayo producían cerca del 58% de las exportaciones de azúcar. También se cuadriplicó la producción de algodón entre 1838 y 1878. Se extienden líneas ferroviarias a lo largo de estos valles y en la desembocadura de cada río principal se construye un muelle de rieles para el embarque de los productos agrícolas de exportación, especialmente el algodón. Por otro lado, entre 1849 y 1880 el lucrativo negocio de importar trabajadores desde la China al Perú, permitió iniciar la expansión de la siembra del arroz en el país, en parte a la mayor demanda del producto por estos trabajadores. Los contratos demandaban alrededor de 700 gramos de arroz por persona por día. Poco a poco fue consolidándose el crecimiento de los campos de cultivo inundado de arroz en los valles de la Costa, desde el sur hasta el norte. Al respecto, debe precisarse, primero, que el arroz ya había sido introducido al Perú por los españoles en la segunda mitad del siglo XVI, localizándose en los valles costeros del sur; y, segundo, que esta expansión se produjo no obstante la creencia generalizada que los “efluvios miasmáticos” desprendidos de las aguas estancadas en los arrozales significaban un peligro para la salud de las poblaciones cercanas a esos cultivos. Además, el cultivo de arroz requería que los campesinos agrícolas trabajaran largas horas respirando esos efluvios y, muchas veces, con el agua hasta la cintura. Hasta la guerra del Pacífico la demanda de fuerza de trabajo agrícola de la costa fue cubierta por la importación de esos culíes y, luego, de japoneses. No obstante, la migración asiática para este tipo de trabajo resultó muy costosa para sus empleadores, así como tuvo que ser interrumpida por problemas internacionales. Por tal razón, desde la década de 1880 se tuvo que optar por el fomento de la captación de la población andina como mano de obra para las actividades agrícolas. La búsqueda de una mejor y más amplia movilidad geográfica para esta población fue uno de los argumentos con que se justificó la construcción de las vías ferroviarias que unían a la Sierra con la Costa. En el año 1872, la Presidencia de la República recayó en Manuel Pardo personaje vinculado a los intereses agrarios de la Costa norte y líder indiscutido del civilismo. Al año siguiente, Pardo hizo promulgar una nueva Ley de Inmigración, que tenía el propósito de poblar rápidamente todo el país, sobre todo los pueblos de la Costa “donde es difícil encontrar un artesano", con migrantes europeos. Esta nueva norma, tuvo resultados más bien discretos, apenas unos tres mil inmigrantes alemanes, italianos y franceses se asentaron en el Perú, desde la fecha de publicación de la ley hasta la guerra con Chile. Además, lejos de asentarse en la Costa como se proponía el gobierno, se instalaron en su mayor parte en la selva central, teniendo a la ciudad de Tarma como cabecera. Agricultores tarmeños y colonos italianos comenzaron en Chanchamayo la producción de aguardiente para su venta en la sierra [1]. ´ Por el lado de la Selva, el boom económico de la explotación del caucho marcó un hito importante en su historia, dado el extendido impacto etnológico, social y biológico que tuvo en la región. Una de las consecuencias directas del boom fue la necesidad de encontrar mano de obra suficiente. Al inicio, la fuerza de trabajo para la extracción del caucho estuvo conformada por nativos catequizados y, luego, tribales, a quienes se les redujo a la esclavitud cuando la demanda de caucho llegó a su punto más alto. Luego, desde 1880 empezaron las olas migratorias hacia las tierras bajas, que llegaban de países limítrofes y de las provincias de la Selva Alta para trabajar en esta extracción y en los servicios vinculadas con la misma. El Gobierno, fomentó esta migración y corrió 15 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

con parte de los gastos de los pasajes, manutención temporal y con semillas para quienes fueran a las zonas de la selva baja hasta entonces casi deshabitadas. Históricamente, la economía peruana ha sido y es altamente dependiente de su rica base de recursos naturales. La extracción y exportación de estos recursos han cumplido un papel esencial en el desarrollo económico del país e influido sobre su estructura social y económica. Pero, esos recursos naturales no siempre se han empleado para desarrollar una economía sólida y diversificada. Por el contrario, la historia peruana revela que esos productos atraviesan ciclos de auge seguidos del agotamiento y destrucción del recurso, por adopción de modalidades depredadoras en el proceso de su explotación. En el período que analizamos, los bienes que experimentaron este tipo de ciclos son: el guano (entre la década de 1850 y la de 1870), el salitre (1860-1870) y el caucho (1880- 1912). Muchas han sido las causas de esas modalidades depredadoras, entre las que se incluyen fallas políticas, de mercado e institucionales. Fallas que expresan la consolidación de la idea moderna del control de la naturaleza por el hombre. Desigualdad económica, social y política La desigualdad social en el país se remonta a la época colonial, cuando ella ocurrió en términos no solamente reales sino, además, formales. De acuerdo a Contreras, Gruber y Mazzeo [21], hasta el siglo XIX inclusive, la desigualdad fue juzgada en el Perú, no como un problema a enfrentar, sino como la base del ordenamiento y la estabilidad social. Esta idea quedó tan hondamente grabada en las instituciones económicas y políticas, que incluso la revolución de independencia no pudo removerla sino tardíamente y nunca por completo. Los esclavos continuaron siendo esclavos hasta 1854, los indios fueron marginados del voto en las elecciones durante gran parte de la vida republicana, y su propiedad agraria quedó inscrita en un régimen comunal distinto al del resto de la población. Pero la herencia colonial fue todavía más resistente al cambio en el ámbito de las costumbres y las relaciones sociales cotidianas, en las que los no blancos fueron percibidos, y se percibieron a sí mismos, como gente inferior, a la que los miembros de la elite no podían confiar puestos de gobierno o con la que era complicado tratar. “Después de la guerra con Chile se consideró que para poder ser redimidos e integrados a la nación, los indios debían volverse mestizos, tanto física cuanto culturalmente. Para ello, en el siglo veinte se les proveyó de educación, salud y caminos, cierto que de una calidad inferior a la que disfrutaban los blancos y mestizos”. Al respecto, el antropólogo Nelson Manrique [22], destaca que en el Perú, además de las formas de discriminación basadas en la condición económica de las personas se superponen otros sistemas de jerarquización social entre los cuales tiene especial importancia la discriminación racial. Por lo general los sectores racialmente discriminados son los que sufren las más agudas formas de exclusión social y económica: “el racismo tiende más bien a presentar la discriminación socioeconómica como un resultado de ‘orden natural’… son pobres y excluidos no porque exista un orden social injusto sino porque su inferioridad biológica les impide lograr mejores posiciones por méritos propios”. Con relación a estas desigualdades sociales, recordemos a Gonzáles Prada cuando denunciaba en 1894, desde una posición indigenista, la existencia una enorme “distancia entre el país legal y el país real, en el que las condiciones coloniales de explotación (de ‘nuestros indios’) no habían variado, mientras las constituciones y las leyes disponían lo

16 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

contrario… Desde las haciendas de la costa… las estancias de la sierra… la nación tiene que dividirse en señores y siervos” [23]. 1.3. LAS EPIDEMIAS DURANTE LA REPÚBLICA TEMPRANA Epidemias en la guerra independentista: 1821-1824 265especial por la Durante la marcha del Ejército Libertador por el territorio peruano, en Sierra, las enfermedades que afectaron a los soldados fueron, principalmente la malaria, el tifus exantemático, la verruga peruana, el soroche, las broncopulmonares y las parasitosis intestinales. Al respecto, Juan Lastres relata que el ejército sanmartiniano, en Huaura, y el ejército virreinal, en su acampamiento en Aznapuquio, fueron diezmados por la malaria y la disentería en el año 1821. Sobre la epidemia de Huaura, Juan Lastres transcribe parte de un documento del chileno B. Vicuña Mackena, donde éste relata: “Junto con los calores del estío en 1821, cayó sobre el ejército Libertador esta terrible peste tropical que es conocido en el Perú con el nombre de tercianas... De los cuatro mil hombres que habían desembarcado en Pisco, tres mil estaban en los hospitales a mediados de abril de 1821, y había días en que morían 30 a 50 soldados...”. Además, el mismo Lastres comenta que la epidemia de malaria se presentó en Aznapuquio, sede del Estado Mayor del virrey Pezet, con una menor intensidad que la de Huaura, “porque los peruanos que componían casi totalmente al Ejército Real, eran menos propensos a adquirir las tercianas que los argentinos” del ejército libertador [24].

Sobre ese episodio epidémico de Huaura otro historiador informa: “Entre enero y junio de 1821 en las tropas liberadoras en Huaura, se desató una gran epidemia de paludismo, terciana y disentería, enfermando a muchos patriotas, por tanto grandes bajas en el ejército. Hubo más de 2,500 enfermos en los hospitales de Huaura, Huacho, Supe, Barranca, Pativilca y en las haciendas de Huayto, Galpón y el Ingenio. En abril pasaban los 3 mil y en mayo 1,131 enfermos. La epidemia hacía estragos en el ejército, sin distingos: jefes, oficiales, clases, soldados. El propio San Martín cayó muy enfermo, a punto de morir… En realidad, la epidemia no pudo ser controlada por falta de medicina… La escasa medicina que había pronto se agotó. Los doctores…, así como los sepultureros no se daban tiempo para atender a los afectados. Don Guillermo Geraldino, dueño de la farmacia Espíritu Santo de Lima, envió con varios topiqueros una botica entera surtida sobre todo de sulfato de quinina, y luego con el cura español Lucas Pellicer, salvándose así cientos de vidas” (E. Rosas, 1976, p. 117-118) [25]. La malaria y la disentería que habían adoptado ese carácter epidémico en los campamentos militares, también estaban asolando a la población de Lima. Cuando los restos de las tropas de San Martín entraron a Lima, el 10 de julio de 1821, la situación empeoró: “La ciudad de Lima no pudo escapar del terrible flagelo, y en un momento dado la metrópoli virreynal se convirtió en un receptáculo de apestados. Sus hospitales estaban repletos de enfermos y no bastando para contener su crecido número... fue necesario que los religiosos de San Francisco de Paula abandonaran su convento. Los fallecimientos no bajaban de veinte soldados por día, y hubo casos en que se llegó a ciento siete, como sucedió en el hospital de Santa Ana” [24]. Las epidemias “amarílicas”, el dengue y otras “pestilenciales”: 1826-1903 17 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

Después de las epidemias que acompañaron la marcha del Ejército Libertador por el territorio peruano, no se informaron en el país, por varios años, otros brotes epidémicos con esas características. En el resto del siglo XIX, otras “enfermedades pestilenciales”, en especial la fiebre amarilla – que amenazó con hacerse presente a fines de 1833 – concentraron la atención de las autoridades políticas peruanas. El incremento del comercio marítimo del país con el resto del mundo había aumentado los riesgos de invasión de esas enfermedades, procedentes de otros puertos del litoral americano o de los países “exóticos”. En 1868, se presentó la mayor epidemia amarílica que se ha conocido en la historia de Lima. De acuerdo con la Memoria del Director de Beneficencia, los hospitales atendieron en este año a 6.042 casos de fiebre amarilla, de los cuales fallecieron 2.561. Como en esta oportunidad, el total de muertos por fiebre amarilla alcanzó a 4.445, se infiere que 1.884 fallecieron en sus domicilios. La población de la capital no llegaba a cien mil habitantes. Descollante y admirable fue el comportamiento de Manuel Pardo, entonces Presidente de la Beneficencia de Lima, durante la lucha contra la terrible epidemia. Varios lustros después, en 1883, apareció un pequeño brote de fiebre amarilla, que se manifestó, hasta el año 1889, con casos esporádicos en Lima, Callao y el norte del país. En la Academia Libre de Medicina y en la Sociedad Médica Unión Fernandina se discutían los alcances de la amenaza de este brote; así como, se criticaba la equivocada orientación de las medidas de control adoptadas [26, 27, 28]. En 1877, el médico peruano Leonardo Villar publicó en la revista Gaceta Médica un trabajo sobre una epidemia que estaba afectado a Lima y el Callao, además de otras localidades costeras, y que se pensaba en un primer momento que era fiebre amarilla. Sin embargo, este investigador, luego de un estudio de la sintomatología observada en los pacientes atacados por el mal, concluye que se trataba de una epidemia de dengue. Cuatro décadas después, el doctor Julián Arce, en una publicación del año 1919, donde hace una revisión de la información disponible sobre las epidemias “amarílicas” del siglo XIX, llega a la misma conclusión que Villar y opina, además, que el brote epidémico “amarílico” de 1818 también había sido de dengue [29, 30]. La viruela continuó siendo una de las principales causas de enfermedad y de muerte en el Perú durante el siglo XIX. Sus epidemias se presentaban de manera periódica en todo el país, a veces con una alta letalidad que podía alcanzar al 25% de los casos. Es así, que en el año 1863 la viruela recrudece en Lima y, conforme hace notar Casimiro Ulloa, presentando una malignidad que “pocas veces ha afectado entre nosotros” [31]. En el año 1876, el Dr. Zapater [32], denunciaba desde el interior del país: “La viruela ha grasado también, el año que terminó con bastante fuerza y continuará desbastando estas poblaciones si no se toman las medidas necesarias para extinguirla” Desde que se iniciara la primera línea férrea en el Perú, allá por 1851, el Plan de construcción de vías ferroviarias – eje del Proyecto Económico Civilista – se había visto dificultado en su progresión, hacia el interior del país, por la presencia endémica de la disentería y de la malaria. Durante la construcción del tramo Lima a La Oroya del Ferrocarril Central, se pobló la zona central del tramo con numerosos trabajadores – extranjeros en su mayoría – debilitados por la malnutrición, la malaria y la disentería. En

18 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

estas circunstancias, los campamentos fueron asolados por la aparición en 1870 de una “epidemia espantosa y compleja” que causó la muerte de cientos de trabajadores. En 1871 el Gobierno peruano nombró una Comisión de Estudios “para investigar la naturaleza de las enfermedades dominantes tanto en el hospital de Cocachacra como en los campamentos en que residen los trabajadores" que construían dicho tramo. El informe de la Comisión señala hechos de suma importancia acerca de la malaria y la verruga peruana. Así, describe la presencia de numerosos casos de malaria y señala a la remoción de tierras como un factor importante en la epidemia que afectaba a esta población. Epidemia que después de varios años fue identificada sin lugar a dudas como una forma epidémica de la verruga peruana [33]. 1.4. LA ORGANIZACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA: 1826-1902 El sistema de sanidad pública La Sanidad Pública fue la modalidad de organización de la protección de la salud colectiva adoptada en el Perú durante las primeras siete décadas de su vida republicana. Sistema de sanidad pública, vigente en los gobiernos de un Estado Peruano en formación. Su creación fue parte de la respuesta administrativa del nuevo Estado republicano al colapso de la burocracia colonial. La conducción de la Higiene Pública dejó de ser un asunto sólo local y municipal como era en la época colonial, para convertirse en un asunto nacional ubicado en el ámbito de acción del Ministerio de Gobierno y Policía, responsable estatal del orden en el espacio público. Superando la antigua concepción de Higiene colonial como una acción de responsabilidad de las autoridades de la policía local o municipal, los nuevos gobiernos consideraron a la Sanidad como una práctica estatal policiaca destinada a mantener el orden en el espacio público nacional. Los médicos ilustrados hicieron aprobar el Decreto Supremo del 1º de septiembre de 1826, que crea las Juntas de Sanidad, como entidades encargadas de los “deberes más esenciales” para la conservación de la salud de la población, entendiendo que de ella “depende principalmente la felicidad social”. Además, las Juntas debían efectuar el acopio de los datos necesarios para la formación de un cuerpo de leyes sanitarias, aunque con la advertencia que éstas debían ser aplicadas con prudencia “para no causar perjuicio al comercio, ni a las demás relaciones sociales”. Este Decreto fue inspirado y redactado por Unanue, quien tomó por modelo los estatutos de la Junta Superior Gubernativa de Medicina de Madrid, creada a fines del siglo XVIII. Las Juntas se estructuraron funcionalmente, como entidades colegiadas, presididas por funcionarios del Ministerio de Gobierno y Policía. Estaban escalonadas en tres niveles administrativos: una Junta Suprema de Sanidad, en la capital de la República; una Junta Superior de Sanidad, en cada capital de Departamento; una Junta Municipal de Sanidad, en cada población considerable. Además, de Juntas Litorales en “los puertos de mar y poblaciones marítimas por donde puedan introducirse contagios exóticos”. Estas Juntas debían efectuar acciones de sanidad marítima y de sanidad terrestre. Las primeras, dirigidas a evitar el ingreso al país de las “enfermedades exóticas”, como el cólera morbus, la fiebre amarilla y la peste. Las segundas, orientadas a la conservación y aplicación de la vacuna antivariólica, así como a mantener el orden y la higiene del espacio público urbano. 19 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

Esas acciones higiénico-preventivas eran fundamentadas, con un enfoque teórico ambientalista, en concepciones atmosféricas-miasmáticas propias de la Higiene Pública y Social, así como justificadas normativamente con una mezcla de enunciados prácticomorales derivados de los discursos de la ilustración y del utilitarismo. Paralelamente a estas acciones, a cargo de las Juntas de Sanidad, las Sociedades Públicas de Beneficencia efectuaban acciones de asistencia social-hospitalaria. Las Juntas de Sanidad y el control de las epidemias La Junta Suprema de Sanidad, era el cuerpo de mayor nivel gubernamental en el ramo de la sanidad. Presidido por el Prefecto de Lima, en su condición de funcionario del Ministerio de Gobierno y Policía; en su ausencia, el Protomédico General la presidía. Como cuerpo colegiado debía reunirse periódicamente para hacer uso de sus atribuciones. Entre ellas: (i) proponer al Gobierno y comunicar, con su aprobación, a las Juntas Superiores de Sanidad todas las medidas extraordinarias que crea oportunas para “prevenir o atajar el contagio”; (ii) conservar el arte del “benéfico fluido de la vacuna”. (iii) nombrar las personas que debían conformar las Juntas Superiores y a los médicos de las litorales; (iv) ejercer la vigilancia inmediata sobre las Juntas Superiores y Litorales; (v) la superintendencia general de los ramos de salubridad pública [34]. Las Juntas Superiores tenían que vigilar que las Juntas Municipales cumplieran las reglas generales que – en casos de “infección” o para prevenirla - prescribiera la Junta Suprema, informar a ésta la “topografía médica” del departamento, recibir y distribuir la vacuna a las Juntas Municipales. Por su parte, las Juntas Municipales debían cuidar que se cumplieran las medidas de salubridad y de control de las “enfermedades contagiosas” enumeradas en la norma; además, debía informar inmediatamente cuando “se descubran algunos indicios de peste, epidemia o epizootía”, para que la Junta Suprema expidiera las “ordenes convenientes”. Finalmente, el Decreto de 1826 señalaba las disposiciones, vinculadas a la cuarentena y al aislamiento, que debían cumplir las Juntas Litorales [34]. En la realidad concreta, de manera distinta a la intención de su norma de creación, la Junta Suprema de Sanidad sólo funcionó eventualmente, ante el peligro inminente de una epidemia pestilencial, especialmente la fiebre amarilla, por lo que nunca pudo hacer uso cabal de sus atribuciones. La prioridad otorgada formalmente a la sanidad marítima no llegó a expresarse en medidas adecuadas de “cuarentena”, por lo que no pudo evitar el ingreso al país de brotes epidémicos, como el de la fiebre amarilla de 1868 procedente de Panamá. Asimismo, tanto la normatividad como la infraestructura operativa de las Juntas Superiores y Municipales siempre fueron insuficientes para garantizar su creación en todas las provincias del país y, mucho menos, su funcionamiento continuo en el caso que se llegaran a establecer. A inicios del año 1896, el Dr. Ernesto Odriozola [35], posteriormente Decano de la Facultad de Medicina, resumía crudamente las limitaciones de la Junta Suprema: “… la llamada ‘Junta Suprema de Sanidad’ con sus dependencias casi siempre en receso, sólo da señales de vida cuando alguna epidemia amenaza a la capital, y entonces toda su influencia, todas las medidas dictadas, tropiezan con innumerables resistencias o dificultades nacidas de la falta de conveniente organización, pues ese cuerpo simplemente consultivo, sin facultades ejecutivas de ningún género, solo se limita – y ni puede hacer tampoco más – á dar a las autoridades ideas generales sobre las medidas diversas que deben adoptarse en determinados casos, medidas que nuestros gobiernos aplican sin dirección facultativa y las

20 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

ejecuta casi siempre mal. Pero esto no es todo; la ‘Junta Suprema de Sanidad’ solo vive la vida efímera de las epidemias, después de ellas la salud pública no preocupa su atención, ya los gobiernos no necesitan sus consejos”. (E. Odriozola, 1896, p. 130)

Ante el hecho evidente de esas limitaciones, el gobierno de Iglesias encargó, a la Facultad de Medicina de San Fernando, alrededor del año 1884, que elaborara un Proyecto de nuevo Reglamento General de Sanidad. Elaborado y entregado al Gobierno el Proyecto, éste fue objeto de varias modificaciones para, finalmente ser aprobado por decreto supremo del 15 de febrero de 1887, durante el gobierno de Cáceres [36]. El nuevo Reglamento General de Sanidad, vigente desde el 1887, que precisaba las funciones de los escalones del Servicio de Sanidad tampoco pudo ser cumplido aceptablemente. Dieciséis años después del inicio de su vigencia, se hacía el siguiente comentario [37]. “Nuestra ‘Junta Suprema de Sanidad’ y sus dependencias, tal como están constituidas, con los recursos y atribuciones que poseen, no desempeña, en realidad, ningún papel… Su labor se encuentra reducida a dictar una u otra medida administrativa de carácter eventual, naturalmente inaplicable, por falta de toda organización, porque ni tiene a quien encomendar su cumplimiento….” (F. Graña, 1903, pp. 89-90). 1.5. ECOLOGÍA Y PERCEPCIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ DEL SIGLO XIX Factores ecológicos en la malaria y el dengue El medio ambiente favorable para las enfermedades metaxénicas lo configuran principalmente el clima y el entorno ecológico natural y antropogénico (incluyendo el medio ambiente urbano y agrícola). Las variaciones del clima y del entorno van a influir en la variabilidad biológica del vector y el parásito, pero al mismo tiempo crea condiciones para una mayor exposición y vulnerabilidad del ser humano, sea porque lo fuerza a migrar o porque modifica sus condiciones de vida. Las características geográficas del Perú lo convierten en uno de los territorios del mundo con mayor diversidad climática; variedad de climas, a la cual la cultura incas y antes que ellos las culturas pre-incas lograron adaptarse con éxito, según opinión de la mayoría de expertos. Tradicionalmente se distinguen en el territorio peruano tres regiones naturales: la Costa (planicie costera), la Sierra (los Andes) y la Selva (montaña), cada una contiene especiales nichos ecológicos y microclimas. En los valles de la Costa y en la Selva del Perú – a diferencia de lo que se observa en la Sierra – existen condiciones ecológicas que favorecen la presencia de vectores como el Aedes Aegypti y el Anopheles y, por tanto, la transmisión natural del dengue y la malaria. Para comprender las bases científicas de este hecho es necesario entender las características de cada una de las regiones naturales que se distinguen en el Perú. En la Sierra, el clima varía de templado-cálido hasta helado. En los niveles intermedios de la cordillera (entre 2.500 y 3.500 msnm), la temperatura anual promedio varia entre 11°C y 16°C. Debido al frío, la sequedad del ambiente, la altitud y lo escarpado del terreno que impide el estancamiento de las aguas, no existe ni el Anopheles ni la transmisión natural de la malaria; sin embargo, en la Sierra sí existen casos importados de malaria adquirida en la costa, en los valles interandinos y en la llanura amazónica [38, 39]. 21 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

En la Costa existen dos regiones climáticas distintas: la de clima subtropical árido, que comprende la Costa Central y la Costa Sur, con una temperatura anual promedio de 18,2°C; y la de clima semitropical, ubicada en la Costa Norte con una temperatura anual promedio de 24°C. Las lluvias periódicas que caen en la Costa Norte son favorables al desarrollo de una abundante vegetación de gramíneas y de densos bosques. La Costa como totalidad está atravesada por valles de reducida extensión separados por áreas desérticas donde las precipitaciones pluviales son excepcionales. Factores ambientales que favorecen la vida de los mosquitos en la Costa son la temperatura moderada, y la alta humedad, alrededor del 70%, que favorecen el desarrollo del Anopheles en casi cualquier época del año, especialmente en los meses de marzo y abril, cuando al final del verano de la Costa y del período de lluvias en la Sierra disminuye el caudal de los ríos que descienden desde los Andes y el agua que llega al litoral se estanca formando filtraciones, pantanos y otros depósitos de agua. En esta agua estancada es donde se crían las larvas de los mosquitos [38, 39]. Por último, en la Selva se distinguen tres regiones climáticas: Ceja de Selva, Selva Alta y Selva Baja. La primera se caracteriza por un clima tropical, con una temperatura anual promedio que fluctúa entre los 22°C y 26°C, lo que la hace la más lluviosa del Perú la segunda tiene también un clima tropical, con una temperatura anual de 31°C, lo que la hace la más caliente; y la tercera tiene un clima cálido y húmedo, con precipitaciones que no sobrepasan los 3.000 mm anuales. En estas tres regiones climáticas, donde los ríos son más caudalosos y las lluvias más persistentes, la base ecológica de la malaria es distinta a la de la Costa. La época con menos malaria es la de mayor precipitación pluvial debido a que la intensidad de las lluvias impide la conservación de los criaderos de larvas. Durante la estación seca (julio y agosto), disminuye el torrente de los ríos y se forman pantanos y pozas donde se crían las larvas. La malaria es más intensa en la Ceja de Selva, que está más cercana a la Sierra. En los lugares de baja altura (entre 80 y 8oo metros sobre el nivel del mar) de la Selva Baja, las lluvias son frecuentes y es más difícil la vida de los Anopheles [38, 39]. Como resultado de esas características ecológicas de la Costa y la Selva, la malaria es endémica en estas regiones. Las poblaciones nativas cursan por lo general, desde su primera infancia, formas poco severas de malaria que le otorgan un cierto grado de inmunidad específica. De manera contraria, la población nacida y criada en la Sierra llega a la edad adulta sin experiencia inmunológica frente al Plasmodium; por tal razón, cuando migraban a la Costa o la Selva, en búsqueda de trabajo agrícola, adquirían formas severas de la enfermedad. En áreas endémicas una gran parte de la población es portadora de gametocitos y actúa como un reservorio de parásitos de la malaria. En nuestro país, el Ae. aegypti fue detectado por primera vez en el año 1852. Este mosquito habría ingresado por la frontera norte desde la región de Guayaquil (Ecuador), extendiéndose progresivamente a lo largo de la Costa, incluyendo a Lima [40]. La ecología del Ae. aegypti lo ubica por debajo de los 1.200 metros sobre el nivel del mar, aunque existen registros de brotes poco frecuentes a mayor altitud. Con respecto a los parámetros climatológicos, como precipitación pluvial y temperatura media anual, condicionados también por la altitud y latitud, el dengue se presenta con mayor intensidad en las zonas con temperaturas promedio por arriba de los 25ºC y mayor precipitación pluvial anual. Los centros urbanos concentran la mayor cantidad de casos debido a la densidad y a la dinámica poblacional que promueven el contacto entre individuos susceptibles e infectados y a las deficiencias de la infraestructura urbana que favorecen la 22 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

proliferación y sostenimiento de los criaderos del vector [41]. Tal como se adelantó en páginas anteriores, las observaciones acerca de las relaciones del clima con la malaria en el Perú son antiguas. Bajo el término genérico de “tierras calientes”, los incas se referían a la Costa y a los valles orientales de los Andes, así como a los males que estas tierras podrían generar a los hombres andinos. Durante el virreinato también se realizaron observaciones similares. Hipólito Unanue en su obra acerca del clima de Lima, describió la periodicidad de los “años lluviosos” que eran acompañados de “muchos daños porque precipitadas las lluvias en torrentes que no seguían las veredas de los que baxan de la sierra, arruinaron los sembrados”. Pero no solo Lima tenía esas condiciones, sino toda la Costa: “los tufos de las aguas y aguas podridas, que se hallan estancadas por todos los valles, yá por la incuria de sus moradores, yá que por lo baxo de los sitios en que forman sus depósitos no permiten secarlos… Estas causas reunidas hacen que desde la ensenada de Tumbes hasta el despoblado de Atacama sean numerosísimas las fiebres intermitentes en esta parte baxa del Perú”. También describió el comportamiento estacional de la malaria en la Costa, enfatizando que las “tercianas” son más frecuentes entre marzo y abril. Por tal razón las denomina “fiebres remitentes de otoño”, que según sus observaciones son muy graves cuando “las variaciones entre el frío y el calor son fuertes y el tiempo es seco” [16]. Por otro lado, el Perú prehispánico era un país boscoso. La llegada de los españoles, sin embargo, fue el inicio del cambio del paisaje peruano. La introducción de nuevos cultivos y el desarrollo de obras de canalización para aprovechar el agua de los ríos crearon condiciones propicias para el desarrollo de la malaria en la Costa: “La costa peruana (desde Tumbes hasta Tacna) en buena parte no es naturalmente propicia para el desarrollo de focos naturales de malaria: es la acción del hombre, sumada a los cambios climáticos y demográficos, la que la convirtió en una zona afectada por la malaria”. Además, fue en los tiempos del virreinato cuando la madera de sus bosques se utilizó como combustible para la fundición de metales y la minería. Las áreas forestales, desde entonces, han sido objeto de una extracción desmedida de especies valiosas que provocan deforestación, degradación y fragmentación del ecosistema [42, 43]. El arrasamiento de bosques para hacer cultivos agrícolas ha sido una constante en la historia republicana del Perú y supone grandes pérdidas ecológicas y económicas, ya que el cambio de uso del suelo es, históricamente, hacia una agricultura migratoria precaria insostenible y que consiste en la tala y quema del bosque por campesinos de escasos recursos que logran efímeras cosechas, pues el suelo se empobrece a los pocos años, lo cual les lleva a repetir el proceso en nuevas áreas. Esta deforestación lleva a los mosquitos a buscar nuevos lugares donde expandirse, y se dispersan por zonas pobladas donde esta enfermedad apenas se conocía [42]. Asimismo, con relación a lo señalado al final del párrafo anterior, el desarrollo de obras de infraestructura vial en la segunda mitad del siglo XIX produjo cambios importantes, tanto desde el punto de vista poblacional como ambiental que se manifestó en cambios en el perfil epidemiológico peruano. Es así, por ejemplo, en una de las más antiguas obras de infraestructura vial peruana fue la construcción del ferrocarril central, que además de movilizar población susceptible a enfermedades transmisibles, movilizó tierras y produjo cambios en la flora y fauna locales que modificaron el comportamiento de agentes etiológicos, vectores y reservorios de enfermedades metaxénicas [43]. 23 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

Percepción de la endemia malárica en el siglo XIX En el siglo XIX, la malaria er a endémica en los valles de la Costa y de la Ceja de la Selva; aunque a veces adquiría su forma epidémica, tal como sucedió en Huaura y Aznapuquio (1821) y en los brotes informados por L. Avendaño en Moyobamba (1888) y por J. Arce en Chiclayo (1889) [44, 45]. Sin embargo, la organización de la lucha colectiva contra la malaria recién estaría considerada en la agenda sanitaria peruana del siglo XX. Más aún, en ninguna de las normas sanitarias dictadas en las últimas ocho décadas del siglo XIX se menciona específicamente a la malaria. La preocupación de las autoridades de las débiles Juntas de Sanidad se centraba, con poco éxito, en la prevención de la viruela y el control de las epidemias, en tanto podían cursar en el país con alta letalidad, así como en evitar el ingreso al país de las “enfermedades exóticas”. Frente a las formas endémicas de la malaria, que afectaban particularmente a los serranos que migraban a los valles de la Costa, estas autoridades se mantenían indiferentes. Parecía prevalecer la idea que la malaria era un proceso de aclimatación “natural” de los serranos a los valles “muy calientes”, antes que una verdadera enfermedad infecciosa que ameritara la intervención estatal. Además, esta indiferencia evidenciaba, primero, la escasa importancia que se asignaba a la protección de la salud de “nuestros indios”; y, luego, el hecho que aún no se valoraba de manera suficiente el impacto negativo de la malaria en la economía agrícola. Asimismo , la Facultad de Medicina de Lima mostraba muy poco interés en estudio de la malaria en el país. De un total de 236 tesis presentadas para obtener el grado de bachiller médico-cirujano, presentadas a esta Facultad entre 1854 y 1900, apenas seis tenían como tema el paludismo; además, cuatro de ellas trataban sobre una complicación clínica de esta enfermedad. La primera de estas tesis se presentó en el año 1886, con el título El paludismo en la Granja Escuela de Surco y fue sustentada por R. Monteagudo [46]. La principal razón de este escaso interés académico en el país, parece residir en que solo al final del siglo XIX comenzaría en el mundo el desarrollo del conocimiento científico sobre la etiología, la patogénesis y la epidemiología del paludismo. Por otro lado, recién en junio de 1890 se creó en esta Facultad la Cátedra de Bacteriología y Técnica Microscópica, a cargo del Dr. David Matto, graduado en la Escuela de Medicina Tropical de Londres. Deberían pasar 26 años más, para que creara en la Facultad, el 15 de mayo de 1916, la Cátedra de Clínica de las Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Parasitarias, a cargo del Dr. Julián Arce. 1.6. LUCHA ANTIMALÁRICA EN EL MUNDO OCCIDENTAL DURANTE EL SIGLO XIX Antes del inicio de la Era Bacteriológica Es el contexto del mundo occidental de la primera mitad del siglo XIX, tratando de encontrar una respuesta a las grandes epidemias, se intensificó la discusión sobre el origen y la transmisión de enfermedades infecciosas, entre los defensores del contagio inanimado y los defensores del contagium vivum. Los primeros, “anticontagionistas”, coincidían en asumir como válidas las teorías “atmosféricas-miasmáticas”, que subrayaban el papel del deterioro del ambiente físico en el surgimiento y difusión de dichas enfermedades. En el caso de las “fiebres palúdicas”, se aceptaba que su causa estaba en los "efluvios" o "emanaciones de los terrenos palúdicos". Efluvios pestilentes procedentes 24 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

de la putrefacción de la materia orgánica que aparecía al descubierto al secarse los espacios que albergaban aguas estancadas. También se postulaba que la saturación de los aires palúdicos era mayor en áreas de escasa ventilación natural, razón por la cual aquellas áreas bajas o rodeadas por cadenas montañosas eran claramente temidas. La temperatura, humedad, estación anual, altitud del lugar y régimen de vientos eran otros factores que explicaban la dinámica de la enfermedad [1]. Desde un enfoque opuesto al anterior, los “contagionistas” sostenían que la causa de las infecciones y de las epidemias era el contagium vivum (contagio viviente), es decir un organismo vivo. Pero, antes de los descubrimientos de Pasteur y Koch, ninguna teoría contagionista resistía la confrontación con los hechos. Recién en 1834 el agrónomo italiano A. Bassi demostró objetivamente que cierta enfermedad de los gusanos de seda (la muscardina) era provocada por un hongo que podía transmitirse de un gusano a otro [47]. Además, solo a partir del año 1855, después de una dura polémica acerca del origen de la célula, se descartó la idea de la “generación espontánea” o abiogénesis. Al respecto de esta discusión, existe consenso entre los historiadores que en la primera mitad del siglo XIX, las teorías contagionistas, defendidas por los médicos políticamente conservadores, tuvieron su mayor declinación; mientras que las anticontagionistas sostenidas por médicos políticamente radicales alcanzaba el mayor respeto en la comunidad científica. Los postulados anticontagionistas de la Higiene Pública y de la Medicina Social habían fundamentado cognitivamente, con éxito, el desarrollo de la Medicina Urbana y la creación de la Medicina Estatal británica. Sólo con la revolución bacteriológica estas teorías iniciarían su devaluación cognitiva. En los inicios de la Era Bacteriológica Desde el año 1875, los descubrimientos de Louis Pasteur y Robert Koch, dieron comienzo al progreso espectacular de la Bacteriología, más tarde una subdisciplina de la Microbiología. Progreso que dio origen a una nueva etapa de la Medicina – hasta ese momento orientada por avances empíricos de la Clínica –, provocando su ingreso definitivo en el campo de las ciencias naturales. La denominada “mentalidad etiopatológica” dio origen a la teoría del germen, que explica la enfermedad como el resultado de la agresión directa y unilineal de un agente biológico específico a un organismo humano susceptible. La simplicidad de la Bacteriología para identificar el agente de la enfermedad a través del método experimental y sus iniciales éxitos en la lucha contra las enfermedades infecciosas explican la rápida aceptación del “paradigma microbiano”, que fue hegemónico en la comunidad médica en las siguientes décadas, desplazando a las teorías “atmosféricas-miasmáticas” en la orientación de la enseñanza y la práctica tanto de la Medicina como de la Salud Pública [48]. Debido a la confluencia de aquellos avances y otros hechos de carácter económico y político, vinculados con el colonialismo imperialista, diversos investigadores europeos se interesaron, entre 1880 y 1902, en identificar los factores causales y epidemiológicos de la malaria, con gran éxito, estableciendo el papel vector de los mosquitos y aclarando los elementos básicos del complejo ciclo vital del plasmodium; además, el nuevo interés por los animales vectores permitió redefinir el medio ambiente en términos más biológicos. Posteriormente, algunos autores han señalado las implicaciones que para el fenómeno imperialista ha tenido históricamente la existencia de territorios de fuertes riesgos maláricos y el valor de la quinina como medida profiláctica, y en general el papel cen25 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

tral de las enfermedades infecciosas en la historia humana [49, 50]. Sin embargo, recién en el año 1881, Carlos Juan Finlay, como representante del gobierno cubano ante la Conferencia Sanitaria Internacional, presentó por primera vez su teoría de la transmisión de la fiebre amarilla por un agente intermediario, el mosquito. Su hipótesis fue recibida con frialdad y escepticismo. De regreso a Cuba, en junio de 1881, realizó experimentos con voluntarios y comprobó su hipótesis. En agosto de ese mismo año presentó ante la Academia de Ciencias Médicas de La Habana su trabajo El mosquito hipotéticamente considerado como agente transmisor de la fiebre amarilla, sin recibir mayor atención de la comunidad científica de su país [41]. En ese nuevo contexto científico, el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laverán, prestando servicios en África, descubrió en el año 1880 que no era una bacteria la causa de la malaria sino, de manera distinta a lo que se creía, un protozoario. Laveran había observado y descrito el parásito causal pero los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli fueron los que finalmente lo ubicaron, a nivel taxonómico, como Plasmodium, en 1885. Un año después, Camille Golgi diferenció y describió en detalle al P. vivax y al P. Malariae. En 1889-1990, Angelo Celli y Ettore Marchiafava describen el P. falciparum en Italia. Posteriormente, después de algo más de dos décadas, en el año 1922, J. W. W. Stephens identificaría y descubriría el P. ovale en un paciente del África del Este [51]. Diecisiete años después de Laveran, en 1897, Ronald Ross (1857-1932), trabajando como médico militar en el Servicio Médico de la India, hizo el descubrimiento del parásito malárico en las paredes estomacales del mosquito de género Anopheles. Luego, en el año siguiente, habiendo trazado el desarrollo del plasmodium en el mosquito, Ross pudo demostrar que la hembra de este mosquito es el huésped y el transmisor, por su picadura, de la malaria de las aves. La demostración de la trasmisión de la malaria en el hombre, mediada por los mosquitos, sería demostrada ese mismo año de 1898, por Giovani Batista Grassi y sus colaboradores en un hospital de Roma [51]. En 1880, se estimaba que el 90% de la población mundial vivía en áreas maláricas. La distribución del paludismo en el hemisferio norte alcanzaba el círculo ártico [52]. No obstante, en la segunda mitad del siglo XIX, antes del descubrimiento de Ross del modo de trasmisión de la malaria, Suecia comenzó a estar libre de esta enfermedad como consecuencia de cambios en el uso de sus territorios agrícolas; lo mismo parecía estar sucediendo en algunas zonas de Norte América [53]. Hacia el fin del siglo XIX y en el nuevo contexto mundial, la lucha antipalúdica comenzó a efectuarse con un mayor conocimiento de las causas parasitarias de la enfermedad y del complejo ciclo epidemiológico entre el hematozoario que causa el paludismo, los vectores y los reservorios humanos. Este mayor conocimiento se sumó a la existencia de un fármaco de larga tradición en la medicina occidental, la quinina, que resultaba eficaz para luchar contra el paludismo, y a la cristalización de los postulados de la higiene social. El esclarecimiento de la etiología y la fisiopatología del paludismo no desplazaron el interés por las zonas que, en el ámbito de las teorías miasmáticas, tenía el "ambiente palúdico", es decir, por todas las colecciones líquidas que solían presentarse en las zonas de paludismo. Identificadas ahora como reservorios de las larvas de los mosquitos vectores, centraron el interés de los estudiosos del paludismo.

26 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

1.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO PRIMERO 01. Bustíos, Carlos. Título II. Período de la conquista y el virreinato. En Historia de la Salud en el Perú. Volumen II. Lima. Academia Peruana de la Salud. 2009; pp. 23-167 . 02. Lastres, Juan. Historia de la Medicina Peruana. Volumen II: La Medicina en el Virreynato. Imprenta Santa María. Lima: 1951. 03. Lastres, Juan. “Capítulo VIII. El Cabildo de Lima y la Vacuna”. En Historia de la Viruela en el Perú. Salud y Bienestar Social. III ( 9). Lima: Mayo-Diciembre de 1954, p. 91-97. 04. Instituto Nacional de Cultura. Perú: Descubrimiento y Conquista. Edición cultural coleccionable diseñada por Editora Nacional S.A. Asesoría: Scarlett O’Phelan. Diario “Expreso”, Lima, 1999. 05. Arancibia, Alejandro. Apuntes para la Historia de la Población del Perú. Época Colonial. Documentos del I-Seminario Nacional de Población y Desarrollo. Centro de Estudios de Población y Desarrollo. Paracas. Diciembre 5-11-1965; p. 39-54. 06. Cordero de Campillo, M. Las grandes epidemias en la América colonial. Arc. Zootec.. 50. 2001; pp. 597-612. 07. Maradona, José. La colonización de América y las infecciones. En Historia de las enfermedades infecciosas. Oviedo. Ediciones de la Universidad de Oviedo. 2010; pp. 103-110. 08. Polo, José Toribio. Apuntes sobre las epidemias en el Perú. Lima, 1913. 09. Valdizán, Hermilio. La Facultad de Medicina de Lima. Lima, 1925. 10. Del Busto, José Antonio. Conquista y Virreinato. Enciclopedia Temática del Perú II. Editor. Orbis Ventures S.R.C. Empresa Editora El Comercio S.B.Lima 2004. 11. Instituto Nacional de Cultura. . Perú: Virreinato. Edición cultural coleccionable diseñada por Adobe Editores S.A. Asesora: Scarlett O’Phelan. Diario “Expreso”, Lima, 1999. 12. Chiriboga J. y Donayre, R. Epidemiología de los Andes y el problema de las migraciones humanas. Publicaciones de la Dirección General de Salud Pública, Departamento de Malaria. Lima, sin fecha de edición; pp. 10, 11, 25, 26. 13. Peset, M y J. L. Cultivos de arroz y paludismo en la Valencia del siglo XVIII», en Hispania, n.° 121, 1972; pp. 277-375. 14. Pardal, Ramón. Medicina Aborigen Americana. Buenos Aires. Editorial Renacimiento. 1ra. Edición, 1937. 15. Calancha, Augusto de la. Crónica Moralizadora de la Provincia del Perú. Barcelona. 1639. 16. Unanue, Hipólito. Observaciones sobre el clima de Lima y su influencia en los seres organizados, en especial el hombre. En Obras Científicas y Literarias de Hipólito .Unanue. Tomo I. Colección Clásicos de la Medicina Peruana. Lima: 1975; p. 3-36. 17. Yacindang, Erhab; Elguero, Eric, and al. Multiple independent introductions of Plasmodium falciparum in South America. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109 (2). enero 2012; pp. 511516. 18. Allison, Marvin; Guillen, Sonia; an al. Malaria: a native precolumbian american disease. VCU Medical Center.Virginia Commonwealth University. Instituto Mallqui, Ilo Perú. s/f. Disponible en Internet: htpp//www.pathology.vcu.edu/research/paleo/Malaria_Research.pdf.

27 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

19. Halstead SB. Dengue hemorrhagic fever-a public health problem and a field for research. Bull World Health Organ 1980; 58: 1-21. 20. CDC. Hoja de datos sobre el dengue. Disponible en Internet: www.cdc.gov/spanish/enfermedades/ dengue/HojaDatos.htm 21. Contreras, Carlos. ¿Ahondó o redujo el Estado la desigualdad en el Perú? Una mirada desde la historia. En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (editores). Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica sdel Perú, 2011; pp. 23-56. 22. Manrique, Nelson. Sociedad. Enciclopedia Temática del Perú VII. Lima. El Comercio. s/f. 23. Gonzáles Prada, Manuel. Páginas Libres, Primera Edición: Paul Du Pont, 1894, pp. 185-189. 24. Lastres, Juan. La Cultura Peruana y la Obra de los Médicos de la Emancipación. Editorial San Marcos. Lima-Perú: 1954. 25. Rosas Cuadros, Emilio. La provincia de Chancay en la colonia y emancipación. Lima. Edición del autor., 1976; p. 117-118. 26. Eyzaguirre, Rómulo. Las Epidemias Amarílicas en Lima. La Crónica Médica. XXV(459), 15 febrero 1908, p.38-41; XXV(460), 29 febrero 1908, p. 52-56; XXV (461),15 marzo 1908, p. 71-72; XXV(472), 31 agosto 1908, p. 248-251; XXV(478), 30 noviembre 1908, p. 360-366. 27. Basadre, Jorge. Historia de la República del Perú. 1822-1933. Tomo VI. Lima. Editorial Universitaria. 1968; pp. 110-113, 231, 235. 28. Sociedad Médica Unión Sanfernandina. Boletín: Lazareto Central. La Crónica Médica. V (42). Lima, junio 30 de 1887, p. 209-216. 29. Casapia, Martín; Valencia, Pedro. Dengue clásico y dengue hemorrágico. Módulos técnicos. Serie de documentos monográficos. Lima. Oficina General de Epidemiología e Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud, 2000; p. 9. 30. Arce Julián. Sobre la supuesta endemicidad de la fiebre amarilla en la costa del Perú. Anales de la Facultad de Medicina. Lima.1919. 31. Lastres, Juan. Capítulo XII y XIII. En, Historia de la Viruela en el Perú. Salud y Bienestar Social. III ( 9). Lima: Mayo-Diciembre de 1954; p. 117-133. 32. Zapater, José María. Observaciones climatológicas de Jauja. Gaceta Médica. Año III, 1878; p. 122. 33. Arce, Julián. Lecciones sobre Verruga Peruana o Enfermedad de Carrión. Anales de la Facultad de Medicina (de Lima). Año I, Nº 1. Lima, 1918. 34. Lavorería, Eduardo. Prontuario de Legislación Sanitaria del Perú. 1870-1920 (Tomos I y II). Edición Lavorería. Lima, Perú, 1928. 35. Odriozola, Ernesto. La Medicina Preventiva en sus relaciones con la Higiene Pública. La Crónica Médica. Año XIII. Nº 177. Lima, mayo 15 de 1896; pp. 129-134. 36. Academia Libre de Medicina de Lima. Sección Editorial. Los progresos de la Higiene en el Perú”. El Monitor Médico. Año I, Nº 1. Lima, Junio 1º de 1885; pp. 2-6. 37. Graña, Francisco. La Cuestión Higiénica. Tesis para optare por el Grado de Bachiller de Medicina. Lima. Imprenta Torres Aguirre. Unión 150; 1903. 38. Ministerio del Ambiente. Segunda Comunicación Nacional del Perú al Convenio Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático. Lima. Fondo Editorial del MINAM, Junio 2010.

28 | P á g i n a

Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.

39. Blog de Jaqueli Alvares 12 junio 2013. El regreso de las epidemias. Salud y Sociedad en el siglo XX. En Internet: psicopositivo.blogspot.com/.../el-regreso-de-las-epidemias-salud-y.html 40. Andrade C, Cáceres A, Vaquerizo A, Ibáñez-Bernal, Cachay L. Reappearance of Ae. aegypti (Díptera: Culicidae) in Lima, Peru. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001; 96(5): pp. 657-658. 41. Carlos Juan Finlay y Barrés. Disponible en Internet: es.wikipedia.org/wiki/Carlos_Juan_Finlay. 42. Ministerio del Ambiente y Ministerio de Agricultura. El Perú de los Bosques. Lima, 2011. 43. Ministerio de Salud. 2. El medio ambiente. En La malaria en el Perú: pasado, presente y futuro. Lima. Ministerio de Salud. Proyecto Vigía USAID, 2006; pp. 44-57. 44 Arce, Julián. Epidemia de Chiclayo. Memoria sobre dicha experiencia del Comisionado Médico. Monitor Médico, Lima. Vol. IV, Nº 91, marzo 1889; pp. 298-302. 45 Avendaño, Leonidas. Epidemia de Moyobamba. Informe Oficial. Crónica Médica. Lima. Vol. 5 Nº 91; dic. 1888; pp. 443-444. 46 Lastres, Juan. Historia de la Medicina Peruana. Volumen III: La Medicina en la República. Lima. Imprenta Santa María, 1951; pp. 290-301. 47. Porter J. R. - Agostino Bassi bicentennial (1773-1973). Bacteriol Rev. September; 37(3), 1973; pp. 284–288. 48. Bustíos, Carlos. Cuidado de la salud poblacional en el mundo occidental: 555 años de historia. Lima. CONCYTEC. 2013. 49. De Zulueta, Julián. Malaria and Mediterranean history. Parassitología. Vol. XV, Nº 1-2, 1973; pp. 115. 50. Crosby, Alfred W. Imperialismo ecológico. La expansión biológica de Europa. 900-1900. Barcelona. Crítica, 1988. 51. History of Malaria. En Internet: wikipendia: org/wike/History_of_malaria. 52. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Geneva: WHO; 2008. 53. World Health Organization. Report on development of malaria erradication Programme. Provisional minutes of the third meeting, Commitee on Programme and Budget. Geneva: WHO; 1963

____________________________________________________________________________________

29 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

Capítulo Segundo PERÚ 1903-1935: SISTEMA DE SALUBRIDAD PÚBLICA Y CAMPAÑAS ANTIMALÁRICAS EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO 2.1. EL ESTADO PERUANO OLIGÁRQUICO Aspectos políticos Aspectos económicos 2.2. LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUBRIDAD PÚBLICA: 1903-1935 2.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1903-1935 Percepción del problema malárico en la República Aristocrática Percepción oficial del problema malárico entre 1919 y1935 Percepción popular de la malaria 2.4. LA PRIMERA CAMPAÑA ANTIMALÁRICA EN EL PERÚ: 1907 La epidemia malárica de Chanchamayo 1907 La campaña antipalúdica de Chanchamayo Resultados a mediano plazo de la primera campaña antimalárica 2.5. ORGANIZACIÓN DE LA PROFILAXIA DEL PALUDISMO: 1916-1934 La Ley Nº 2364 o de Profilaxia del Paludismo: 1916 Normas complementarias a la Ley 2364 dictadas durante el “oncenio” Debate sobre la Ley Nº 2364 El fenómeno El Niño 1925-1926 y la malaria 2.6. SITUACIÓN DE LA MALARIA Y CAMPAÑAS ANTIMALÁRICAS AL FINAL DEL PERÍODO OLIGÁRQUICO: 1932-1934 Epidemia de malaria en el Valle de La Convención: 1932-1934 Acciones de control de la epidemia de La Convención Programa de Demostración: Asistencia y Saneamiento Rurales del valle de Carabayllo, 1933-1934 Comentarios al final del período 2.7. LUCHA ANTIMALÁRICA EN EL MUNDO OCCIDENTAL DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX 2.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEGUNDO

30 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

2.1. EL ESTADO PERUANO OLIGÁRQUICO Aspectos políticos La “República Aristocrática”: 1896-1919 [1, 2, 3] Desde el año 1895, la “oligarquía” ejerció directamente el poder político formal del Estado y estableció un dominio casi absoluto sobre la sociedad peruana. Ejercicio que se caracterizó por una fuerte tendencia a monopolizar el poder real con la consiguiente neutralización de las capas medias y la casi exclusión de las clases populares. Uno de los instrumentos empleados para este propósito fue el Partido Civil. A partir de ese año y hasta 1919, el Perú experimentó un período de estabilidad política y de crecimiento económico sin precedentes – con una hegemonía ideológica civilista – que será recordado por Basadre con el nombre del período de la “República Aristocrática”. En esta República se concretó la alianza entre la oligarquía agro-exportadora costeña, a cargo de la conducción del aparato estatal central, y los gamonales serranos, que seguían ejerciendo el dominio político en las zonas rurales. Alianza que se sustentó en la complementariedad de los intereses del proceso de penetración del capitalismo financiero en el país con la persistencia de las relaciones pre-capitalistas en el campo. En lo que se refiere a este proceso de penetración, la clase dirigente sirvió de nexo entre el país y las metrópolis centrales del mundo occidental, Inglaterra y Estados Unidos principalmente Desde el enfoque tecnócrata y positivista de la oligarquía-civilista, el progreso del país dependía de la actividad económica del sector privado, creadora de la riqueza. En consecuencia, el Estado debía asumir un nuevo e importante papel: el de fomentar e impulsar la participación del sector privado en la economía nacional. La creación del Ministerio de Fomento y Obras Públicas, por ley del 22 de enero de 1896, fue central en el proyecto de modernización del Estado Oligárquico. Ese dominio de la oligarquía-civilista permitió el sometimiento cruento de las rebeliones indígenas – que se multiplicaban desde el año 1905– contra la expansión de las haciendas a costa de las propiedades comunales. Sólo la triple conjunción de la crisis de las exportaciones de 1919, al final de la primera guerra mundial, la crisis política que provocó el mensaje de la “Patria Nueva” del Leguía y la gran sublevación campesina que convulsionada a todo el sur andino en esos años, pudo dar fin a dicho dominio. La “Patria Nueva”: 1919-1930 [1, 2, 3] Para A. Flores Galindo [1] el oncenio del régimen de Leguía, fue el intento sistemático, a veces temerario, de construir la “Patria Nueva” quitando el poder político a la antigua oligarquía-civilista y entregándolo a un nuevo grupo dominante, vinculado con el capital extranjero, que iba surgiendo y ampliándose a medida que avanzaba el proceso leguiísta. Por su parte, J. Cotler [2] lo define como el período de la consolidación de la dominación imperialista y emergencia de las fuerzas populares antioligárquicas, en el que nace el Perú moderno. Desde los años veinte, Haya y Mariátegui encabezaron y representaron un fuerte sentimiento antioligárquico de los sectores populares y medios de la sociedad peruana. Las 31 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

contradicciones del nuevo “bloque en el poder” leguiísta con los sectores populares provocaron movilizaciones de obreros, a ellas se sumaron las de los sectores medios empobrecidos y postergados por los procesos de concentración monopólica. Orientados por nuevas corrientes ideológicas, surgen organizaciones sindicales, políticas y culturales que de manera casi inevitable, desarrollaron tendencias antiimperialistas y antioligárquicas, que generaron la “eclosión de una conciencia nacional en el Perú”. La respuesta del Gobierno fue endurecer las medidas represivas [1]. Luego, los efectos en el país del crack financiero de Wall Street (1929) desencadenaron una profunda crisis económica en el Perú, la que precipitó la caída del gobierno de Leguía el 22 de agosto de 1930. La coyuntura política de los años 30 Al caer el régimen de Leguía, a la crisis económica se sumó una gran crisis política que paralizó al país. El triunfo de Sánchez Cerro en los comicios electorales de octubre de 1931, lejos de restablecer el orden agudizó la polarización de las masas populares. Se producen los hechos sangrientos de Trujillo. El 30 de abril de 1933, menos de un mes después de promulgarse la Constitución Política de 1933, el presidente Sánchez Cerro fue asesinado. En esta coyuntura, la Asamblea Constituyente eligió al General Oscar Benavides para completar el período presidencial de Sánchez Cerro. Benavides era, entonces, Jefe de la Defensa Nacional, y representaba la garantía de la unidad del Ejército. Al término de este período, la oligarquía civilista estaba debilitada ideológicamente y se vio obligada a establecer un pacto con el Ejército, para mantener el orden social vigente. Con este propósito, se iniciará en el siguiente período sociohistórico una nueva gestión de gobierno con políticas sociales más progresistas, en comparación con el pasado, que fueron acompañadas con políticas coactivas de seguridad interna [3]. Aspectos económicos Crecimiento económico En el contexto político de la República Aristocrática la oligarquía peruana planteó la necesidad de articular la economía nacional con el mercado internacional a través de la explotación de los recursos naturales, estimulando la inversión foránea en sectores donde el capital nacional estaba imposibilitado de hacerlo (Thorp y Bertram 1985) [4]. En ella se distinguen dos fases económicas: la primera entre 1890 y 1920 donde predominaron las exportaciones agropecuarias, con importante participación de capitales nacionales; y la segunda, a partir de 1920, con la expansión de la exportación de cobre y petróleo controlados por el capital extranjero, especialmente estadounidense [5]. La economía de exportación se regionalizó y diversificó en todo el Perú. En la Costa norte y central se produjo azúcar, algodón, arroz y petróleo; en la Sierra sur, se extrajo la plata y el cobre, en la Sierra se explotó la lana y en la Selva se produjo aguardiente, café y caucho. La articulación exportadora en la economía internacional incidió poderosamente en la estructura y la dinámica económica peruana especialmente en las circunstancias, primero, de la Primera Guerra Mundial y, luego, de la Gran Depresión de 1929. La coyuntura internacional de la Primera Guerra Mundial, por ejemplo, favoreció las exportaciones de azúcar y algodón, por el incremento sin precedentes de la demanda mundial de estos productos [5]. El 22 de mayo 1896, por iniciativa de un grupo de agricultores, se fundó la Sociedad 32 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

Nacional Agraria. Entidad que, canalizando las demandas de los hacendados de la Costa norte, orientó al Estado Oligárquico hacia la aplicación de políticas en favor del desarrollo agrícola. Resultados de esta política fueron las gigantescas plantaciones azucareras que terminaron concentrando la propiedad de la tierra en el valle de Chicama. Sus nuevos propietarios simbolizaban la era civilista marcada por la inyección del capital extranjero y el trabajo de los indios "enganchados" que formaron el proletariado agrícola. La estructura de la propiedad agraria fue más estable en Lambayeque, donde las familias Pardo y Aspíllaga mantuvieron la propiedad de sus haciendas. La exportación del algodón siguió en importancia a la del azúcar. Las zonas de mayor producción fueron Piura, Ica y los valles del norte de Lima. Al finalizar el siglo XIX, la exportación llegaba a las 6 mil toneladas; antes de la Primera Guerra Mundial éstas llegaron a más de 20 mil y hacia 1923 casi duplicaron su volumen. El arroz, finalmente, era cultivado en Lambayeque donde, al amparo de fuertes derechos proteccionistas, se lograban cosechas orientadas básicamente al mercado interno, aunque una parte era exportada a Chile, Ecuador y Bolivia a través de los puertos de Éten y Pacasmayo. En este departamento existían haciendas con molinos propios para su pilado [6, 7]. Al igual que los empresarios azucareros, los hacendados del algodón y del arroz, utilizaban el sistema de “habilitación-enganche” para captar mano de obra agrícola. Según este sistema, el propietario de una hacienda contrataba (“enganchaba”) a un operario adelantándole bienes de consumo que se vendían en las tiendas de la hacienda, con un precio sobreevaluado, que debían ser pagados con la utilización de su fuerza de trabajo, con un precio subevaluado. En función de esta maniobra sobre los precios, muy pocas veces el operario lograba cubrir la deuda contraída, y entonces tenía que “habilitarse” nuevamente, es decir recibir nuevos bienes de consumo para dedicarse otra vez a tales tareas. De esta manera se establecía un círculo vicioso de enganche, es decir de endeudamiento perpetuo frente a un mismo propietario. Las empresas agrícolas de la costa lograron acumular durante los años de la Primera Guerra Mundial excedentes que fueron invertidos en compra de tierras e instalación de nuevos ingenios y de otros recursos tecnológicos. Al mismo tiempo el gobierno impulsaba, aunque con limitaciones, obras de irrigación como la de las Pampas del Imperial de Cañete. El progreso de esas empresas se expresaba en el incremento del área cultivada; ésta, medida en miles de hectáreas, había aumentado entre 1918 y 1930: de 50 a 53, para el azúcar; de 78 a 134 para el algodón; y, de 31 a 47 para el arroz. Cabe mencionar que las técnicas de cultivo del arroz eran las tradicionales, con inundación permanente, en cuyas pozas se reproducen principalmente los vectores de la malaria [7]. De manera muy distinta a la Costa, en la región de la Sierra la producción agrícola crecía muy lentamente; con excepción de las reducidas áreas de influencias de las nuevas líneas de ferrocarriles. Las expectativas de los productores del campo se reducían a las que ofrecía los limitados mercados locales [7]. Por otro lado, en la Selva, con la explotación del caucho iniciada en el año 1880 se estaba incorporando, de manera forzada y cruenta, a los pueblos nativos selvicolas en la economía regional como fuerza de trabajo semiesclava. Solo en la cuenca del Putumayo, durante la primera década del siglo XX, murieron 40.000 nativos de los 50.000 que antes vivieron allí. Una minoría de esta población que sobrevivió, optó por dirigirse a las zonas mas alejadas y refugiarse en ellas, ante el temor que posteriores contactos con 33 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

el Perú oficial continuarán diezmándolas. Además, el auge cauchero atrajo a la Amazonía Peruana numerosos migrantes procedentes de los países limítrofes y de las provincias andinas aledañas que trabajaron en la explotación del caucho y en los servicios vinculadas con la misma. Finalmente, el “boom” del caucho colapsó desde 1912 cuando la demanda internacional a la Amazonía cayó, tras orientarse hacia las nuevas plantaciones del caucho en las colonias británicas y holandesas. El fin de este “boom” marcó un hito para la población de la Selva, incluyendo a la nueva población rural conformada por los migrantes que había llegado a esas plantaciones y se quedaban sin trabajo. Pronto las orillas de los principales ríos y de las primeras carreteras de la Amazonía, se poblaron de estos inmigrantes y sus descendientes, convertidos ya en colonos (San Román 1994: 184). En estos poblados, la práctica económica más importante fue la agricultura de autoconsumo y la extracción temporal de ciertos productos, de acuerdo con la demanda comercial de Iquitos. Posteriormente, la inversión en infraestructura vial terminaría acercando los espacios de Selva alta a los espacios andinos, sometiendo a los primeros a un proceso de ocupación progresiva por los pobladores de los segundos [8]. Desigualdades económicas Durante el segundo auge exportador republicano de 1895-1930 aumentó la concentración de la tierra y de las minas y, por tanto, las desigualdades [9]. El estudio que Shane Hunt publicó en 1980, concluyó que quienes más ganaron con el segundo auge de las exportaciones fueron los propietarios y el grupo de empleados más calificados, empeorando la desigualdad en la distribución del ingreso [10]. El mismo Hunt ha sugerido, sin embargo, en la reciente re-edición de sus trabajos, que su investigación de treinta años atrás subvaloró el impacto de la lucha sindical y de la reducción de la jornada laboral. Una real consideración de estas variables podría haber llevado a la conclusión que, por lo menos, los salarios reales de los trabajadores del sector capitalista moderno sí habrían mejorado durante la primera mitad del siglo veinte [11]. Pero más allá de la escasa información estadística económica disponible, las evidencias cotidianas de las deplorables condiciones de vida y de salud de la población indígena de la sierra y de la selva, así como del abandono que el Estado seguía haciendo de ella, eran denunciadas como inhumanas y, por tanto, injustas, tanto por los líderes del movimiento indigenista, iniciado en el país antes de los años 20, así como por los líderes de los movimientos políticos antioligárquicos de los años 30. Según Nelson Manrique [12], “el sentido común racista” continuaba siendo ampliamente aceptado en el Perú de la primera mitad del siglo XX y fue condensando y expuesto por Alejandro D. Deustua, conspicuo civilista y uno de los intelectuales de mayor influencia en la formación del sistema educativo peruano. Las ideas racistas del siglo XIX, sobre la inferioridad biológica del indígena, continuaban alcanzando a casi toda la sociedad en sus diversas variantes, formando parte del sentido común de las gentes, incluso de los intelectuales progresistas. 2.2. LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUBRIDAD PÚBLICA: 1903-1935 El sistema de salubridad pública [3, 13]

34 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

El segundo modelo organizativo del cuidado de la salud en el Perú republicano fue el del “sistema de salubridad pública”, hegemónico durante la gestión del Estado Oligárquico. Su implementación legal se inició el 6 de noviembre de 1903, cuando se crea la Dirección de Salubridad Pública, como dependencia del nuevo Ministerio de Fomento y Obras Públicas. Aunque esta creación tuvo motivaciones esencialmente económicas, el argumento oficial para justificarla fue los estragos en la salud de la población, provocados por la “invasión de la peste” en varios puertos del país. En realidad, el sistema de salubridad se sustentó políticamente, al igual que el sistema de educación, a partir de la idea que era un instrumento “civilizador” o forjador de ciudadanos, necesario para integrar y formar a la población indígena, de acuerdo con los propósitos de progreso económico del Estado. Superando la antigua concepción de Sanidad como una acción estatal policiaca, la elite civilista consideró que la Salubridad era una acción estatal de fomento de la salud de la población, para garantizar la disponibilidad de una fuerza de trabajo de alta productividad, requerida por una economía de agro-exportación que impulsaba el progreso del país. La Dirección de Salubridad fue la primera estructura estatal permanente, encargada de la gestión y ejecución de las acciones de protección sanitaria a nivel nacional. Ubicada en un segundo nivel político-administrativo del Ministerio de Fomento, sus autoridades, reorientaron y ampliaron, con un enfoque biologicista, las acciones de control de las enfermedades endemo-epidémicas y sociales. Además, comenzaron a efectuar, con un enfoque eugenista, intervenciones en defensa de la salud del niño y de la gestante. Desde los inicios del siglo XX, en medio de la Era Bacteriológica, las autoridades civilistas adoptaron un nuevo enfoque teórico, para sustentar cognitivamente la reforma del sistema oficial de salud. Las ideas ambientalistas, dominantes en el período anterior, fueron desplazadas por las proposiciones de la nueva teoría del germen. A estas últimas se sumarón los postulados de la Puericultura francesa y, luego, los principios epidemiológicos y administrativos promovidos por la Fundación Rockefeller y la Oficina Sanitaria Panamericana. Por otra parte, el nuevo sistema oficial de salud era justificado, en su legitimidad, con un discurso práctico-moral de carácter utilitarista, procesado por la elite civilista y, posteriormente, por los dirigentes de la “Patria Nueva”. En el año 1922, la Dirección de Salubridad Pública se desconcentró administrativamente en las Oficinas Regionales de Salubridad, aunque ello no mejoró su disponibilidad de recursos y, mucho menos, la eficacia social de su desempeño. Sin embargo, se realizaron importantes inversiones en obras de higienización y de saneamiento básico de las ciudades más grandes en la década de 1920, así como se comenzaron las primeras campañas contra las enfermedades infecciosas, dirigidas por médicos norteamericano, que las aplicaron con confianza ilimitada en la capacidad de los recursos tecnológicos, poca precaución comunitaria, y de manera impositiva. También se organizaron campañas en defensa del niño y la madre gestante, y se construyó el Hospital del Niño, el primero en el país. Asimismo, hubo una preocupación especial por el hacinamiento y la “promiscuidad” en las viviendas de Lima que, en opinión de las autoridades, explicaban los altos riesgos de enfermar y morir existentes en los barrios pobres de esta ciudd. Por otro lado, paralelamente a las acciones de protección y de fomento de la salud a cargo de la Dirección de Salubridad, las Sociedades Públicas de Beneficencia, cada vez más desbordadas por la demanda, seguían a cargo de las acciones médico-asistenciales 35 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

de las clases populares urbanas. La población indígena andina, explotada por el gamonalismo serrano, así como la población selvática continuaba sin acceso al sistema oficial de salud. En palabras del escritor Ciro Alegria, el mundo continuaba siendo “ancho y ajeno” para la población andina. Comentarios sobre el sistema de salubridad El Dr. Francisco Graña [14], catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de San Fernando, hacía el siguiente comentario, sobre el sistema de salubridad, durante su Discurso de apertura de la Universidad de Lima en el año 1916: “La administración sanitaria nacional está muy lejos de ser un cuerpo homogéneo dotado de la organización y de la autoridad indispensables. Es todavía una trama inextricable en que participan elementos gubernativos, municipales, departamentales y aún de beneficencia. Esto crea un conflicto irremediable de autoridades y deberes que esteriliza en veces toda labor. Es necesario, pues, perfeccionar la administración superior pata que sea un organismo completo, uniforme, donde la autoridad central y superior, hasta las últimas ramas de la administración local”. Diecisiete años después, al final del año 1933, los resultados de la aplicación de esta modalidad de organización del cuidado de la salud poblacional fueron comentados, de manera dura aunque desapasionada, por el sanitarista peruano Luis Ángel Ugarte, entonces Médico Sanitario Departamental del Cuzco. Este comentario se presenta a continuación, en sus partes más importantes, de manera casi textual. Con relación a la estructura central de la Dirección de Salubridad Pública: “…organismo esencialmente burocrático… Los funcionarios… llegan al cargo sin preparación especial, muchas veces sin aptitudes y sin concepto de la importantísima misión que les encomienda; por otra parte, concientes de su irresponsabilidad técnica y de su situación precaria esencialmente supeditada a la política personalista que los ha llevado al cargo, convierten a su vez la repartición que les está encomendada, en una agencia de colocaciones”. Con relación a las Oficinas Departamentales de Salubridad: “Desgraciadamente… ha quedado… limitado al establecimiento de Oficinas Sanitarias sin el personal ni material más rudimentario para el desempeño de sus funciones y por consiguiente a simples mecanismos burocráticos. Por otra parte en 1930 (…) “nunca han tenido ni tienen existencia real, pues un médico con el título de Sanitario Departamental no puede constituir por sí solo una Oficina Técnica si carece de personal auxiliar y de los más elementales medios para realizar la labor sanitaria más insignificante”. Con relación a las Municipalidades: “Los Consejos Municipales están encargados de la higiene personal de las poblaciones, de los servicios demográficos y estadísticos, y en parte de la vacunación antivariólica. Con excepción tal vez de Lima y, a veces, de alguna otra ciudad importante, carecen en la generalidad de los casos del más elemental concepto de su misión al respecto; en el mejor de los casos se limitan a dictar ordenanzas aisladas en determinados aspectos de higiene local, sin preocuparse posteriormente de hacerlas cumplir” (L. A. Ugarte, 1935, citado por C. Bustíos, 2004, p. 480-482) [3]. 2.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1903-1935 Percepción del problema malárico en la República Aristocrática 36 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

Desde finales del siglo XIX, el discurso gubernamental sobre el impacto de la endemia malárica sobre la economía agrícola comenzó a cambiar. Las autoridades civilistas tenían que resolver con urgencia el problema de la pérdida de las dos fuentes principales de ingresos nacionales y fiscales: el guano y el salitre. Para ello era esencial el desarrollo de las haciendas y plantaciones de productos agrícolas de exportación, así como de la mayor afluencia de capitales extranjeros en nuevos espacios económicos. Es en esta situación de urgencia que la Ley de Colonización de Tierras de Montaña fue promulgada el 21 de noviembre de 1898. En ella se establecen incentivos para la colonización de la Selva y la transformación de los terrenos adjudicados en áreas de uso agrícola, así como se otorga gran importancia económica y sanitaria de la fuerza de trabajo andina. En 1903 el Ministro de Fomento, Dr. Manuel Barrios, al fundamentar la creación de la Dirección General de Salubridad, declaraba en la Cámara de Senadores lo siguiente: “El paludismo, que en unión de la tuberculosis y el alcoholismo, constituye el factor más poderoso de la morbilidad y mortalidad en los valles de la costa, de cuyos establecimientos agrícolas aleja a los inmigrantes y a los trabajadores de la sierra, es otra enfermedad infecciosa que puede ser también combatida” [3]. Frente al fracaso de las políticas inmigratorias orientadas a incrementar la llegada al Perú de operarios agrícolas extranjeros, la disponibilidad y productividad de la mano de obra andina adquirió una nueva importancia para los dueños de las haciendas y plantaciones que expandían sus áreas de cultivo, en zonas donde la malaria era endémica. Para la captación de esta fuerza de trabajo se generalizó el uso el sistema de “habilitación y enganche” ya comentado. Tales haciendas y plantaciones utilizaban tecnologías intensas en mano de obra, en circunstancias que la oferta de ésta era cada vez más escasa con relación a su creciente demanda en los valles de la Costa [3]. Desde inicios del siglo XX, de manera paralela con la expansión de las haciendas y empresas agrícolas, la migración temporal de los trabajadores agrícolas de la Sierra hacia la Costa se intensificó. También se prefería a la fuerza laboral serrana en las nuevas haciendas de la Selva, debido a que, por lo general, los nativos selváticos no trabajaban disciplinadamente. Esta mayor demanda de fuerza laboral, de parte de las haciendas costeñas, se daba entre los meses de marzo y agosto, durante los períodos de siembra y cosecha, que coincidían, a su vez, con los de mayor densidad anofelina. Esta última favorecida por los criaderos de mosquitos multiplicados por los efectos de la acumulación de agua estancada; similar acumulación existía casi todo el año en las nuevas plantaciones de la Selva. Pronto se hizo evidente que la alta exposición a estos riesgos epidemiológicos, sumada a la falta de experiencia inmunológica específica de gran parte de los operarios “enganchados” provocaba pérdidas importantes, causadas por la malaria, en la disponibilidad física efectiva y en la productividad de esta fuerza de trabajo. Pérdidas que ponían en peligro la rentabilidad de las inversiones agrícolas y, por ende, el éxito de la política económica de los gobiernos civilistas. El año 1916, el Dr. Francisco Graña, catedrático de Higiene de la Universidad de Lima, destacaba las relaciones entre la frecuencia de la malaria y el tipo de cultivo agrario, opinando que la mayor barrera que bloqueaba el desarrollo de la agricultura de exportación en el país era esta enfermedad, en tanto dificultaba la migración de trabajadores indígenas a la Costa [14]. “Es la malaria, razón primaria de esa angustiosa y perpetua carencia de brazos para la agricultura, barrera limitadora de la inmigración de los indios a la costa…Desde luego, en

37 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

los valles de la costa existe una perfecta relación entre la frecuencia de la enfermedad y el género del cultivo. Así, las zonas arroceras son profundamente palúdicas. Menos los campos dedicados a la caña de azúcar y algodón; muy poco o nada aquellas en que se cultiva el maíz y las raíces. Y bien se sabe que el arroz y la caña fueron traídos por los españoles” (F. Graña, 1919, Tercera edición 1940, pp. 17-18)

La relación entre la incidencia de los casos importados de malaria y la generalización del sistema de enganche del trabajador ya era observado con preocupación por los médicos titulares de las provincias andinas. M. Cueto cita a un médico titular de la ciudad andina de Cajamarca – de donde provenían los operarios enganchados para los cultivos de arroz de Lambayeque – cuando comentaba en el año 1915 que la malaria, antes infrecuente en su jurisdicción, era en esos años “una enfermedad que afecta a numerosos hombres internados en el hospital; debido a que la costumbre de tomar peones a través del sistema de enganche se ha generalizado… cuando no pueden seguir físicamente con su trabajo (en valles de la Costa)… ellos retornan, debilitados con una terrible anemia producida por la malaria, a poblar el hospital de esta ciudad” [15]. Sin embargo, más allá del cambio en el discurso gubernamental y médico, la intervención oficial sobre el problema de la malaria se limitaría, por muchos años más, en la campaña de control en Chanchamayo (1907), la primera efectuada en el país, y en la formalización de normas legales y administrativas que, por lo general, no fueron cumplidas. Al respecto de éstas y otras limitaciones a la intervención sanitaria, el mismo F. Graña criticaba: “Desde 1906 guardan los archivos parlamentarios un magnifico proyecto de ley de la profilaxia de las enfermedades infectocontagiosas. Esta base legal es el punto de partida de toda medida preventiva. Su aprobación fue impedida, sin embargo, a impulsos de un errado respeto a la libertad individual, que se creyó vulnerada por la declaración obligatoria y aislamiento… Cuando el individuo se convierte en un peligro para la colectividad, permitirle que propague sus males no es respetar su libertad, sino autorizar su daño” [14]. Percepción oficial del problema malárico entre 1919 y 1935 Al inicio del “oncenio” de Leguía las autoridades sanitarias reconocían que el paludismo era endémico en la Costa, en algunos valles de la Sierra y en todos los centros poblados de la Selva, así como el incumplimiento de las normas de profilaxia del paludismo dictadas anteriormente. El año 1925, en cumplimiento de una Resolución Suprema del 10 de agosto de 1923 se publicó la obra Estudios sobre Geografía Médica y Patología del Perú [16], con la autoría de los doctores Sebastián Lorente, Director de Salubridad, y Raúl Flores, Director del Instituto de Vacuna y Seroterapia. En esta publicación se trata, entre otros problema, el de la endemia malárica en la costa del Perú, que es calificada como “uno de los más inquietantes problemas que hay que resolver en nuestro país, pues su extensión considerable y los estragos que ella produce en los pobladores de los valles, son causa de la decadencia de estas regiones agrícolas”. “Tenemos seguramente mas de cien mil palúdicos en todo el territorio de la Costa, e importamos al país por año alrededor de 5,000 kilos de quinina por lo que pagamos alrededor de 3,000 libras peruanas. El Estado adquiere anualmente más o menos quinientos kilos (10% de ese total) para su servicio sanitario, quinina que se reparte gratuitamente, y esto se sucede año a año… El precio que se vende la quinina en la mayor parte de las poblaciones del Perú no permite a la gente pobre (sin acceso al servicio sanitario) que es la victima especial del paludismo, adquirir este producto en cantidad suficiente para su com-

38 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

pleta curación” (Lorente y Flores, 1925, p, 103).

En el Prefacio de ese libro [16], los autores expresan de manera transparente las ideas etnográficas y sociales dominantes en el pensamiento de las autoridades sanitarias de la “Patria Nueva”, tal como lo podemos apreciar con la lectura de algunos párrafos de dicho Prefacio: “ Una población… en la cual se mezclan varios factores étnicos que todavía no han conseguido fusionarse… que mantiene… la más confusa y abigarrada heterogeneidad racial, una población formada, al menos en un 75%, por indígenas que el régimen económicosocial derivado de la Conquista ha reducido a un grado extremo de miseria, de depresión e ignorancia; una población dispersa en un inmenso y en gran parte abrupto territorio, de viabilidad incipiente y escasa, en el cual los pueblos se encuentran separados por grandes distancias … que impiden que circulen… las corrientes de la Civilización; una población alojada en ciudades y caseríos que carecen generalmente de las más elementales condiciones de salubridad y de higiene… una población, en fin, rezagada en el camino del progreso sanitario, en la cual hay que mirar, sin embargo, el cimiento y el eje del engrandecimiento nacional, que reclama del Estado la más vigilante, intensa y metódica acción de tutela de los intereses de su salud y de su vitalidad” (Lorente y Flores, 1925, p. ii).

Coincidiendo con Lorente y Flores en la magnitud del problema sanitario, en ese mismo año de 1925, la Comisión de Higiene de la Cámara de Diputados afirmaba sobre la malaria lo siguiente: “Es el más grave de todos los problemas por resolver en nuestra actualidad sanitaria…. Despuebla nuestros valles, aniquila la raza, detiene el desarrollo de nuestras industrias costaneras, centros principales de la agricultura. La mayoría (de palúdicos) pertenece a la raza india y en ellos se presentan las formas más graves y por lo tanto de más alta mortalidad… Se opone a la inmigración interior de la Sierra a la Costa…” [17, 18]. Dos años después, el Dr. Alberto L. Barton [19], –microbiólogo peruano, graduado en la Escuela de Medicina Tropical de Londres – expresaba, en una comunicación al Primer Congreso Nacional de Medicina, similar opinión a la emitida por esa Comisión con relación a la gravedad social del problema malárico: “El paludismo es, sin duda, una de las más terribles plagas del Perú, aunque ignoramos las cifras de los atacados, así como las pérdidas de vida que ocasionaba. Los r egistros de Lima… arrojan para el último quinquenio un promedio de 137.02 muertos por año;…el número de asistidos en sus hospitales alcanza a 3,900 durante el año 1926, no comprendiendo…a los asistidos en los consultorios gratuitos cuyo número… es mucho mayor. La letalidad por paludismo es pequeña… Sus efectos son, sin embargo, mucho más hondos… haciéndolo susceptible a otras infecciones de carácter mortal (…) Hay que reconocer, sin embargo que la importancia… es principalmente de órden económico. Sus consecuencias se dejan sentir de modo especial, en la agricultura. La prosperidad y desarrollo de esta industria básica nacional siente intensamente los efectos del paludismo disminuyendo el número de braceros, elevando los jornales y ocasionando gastos crecidos en su asistencia…” (A. Barton, 1927, pp. 5-6).

En esa misma comunicación el Dr. Barton llamaba la atención al Estado y a la sociedad en general sobre el hecho que siendo el paludismo y la tuberculosis los dos grandes problemas médico sociales que el país debía enfrentar y resolver, no se les concedía la atención que merecían por su importancia, debido a “que estamos demasiado familiarizados con ellas”. Señalando su extrañeza que mientras se contempla 39 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

con indiferencia los estragos de esas dos enfermedades, “basta que se presenten a lgunos casos de peste, fiebre de Malta, lepra, viruela o cualquier entidad exótica, para suscitar viva alarma en el público, la prensa y las autoridades sanitarias. Esta actitud, seguramente, no se conforme con los principios de la más sana lógica” [19]. Percepción popular de la malaria Los sanitaristas de la época, tal como destaca el historiador Marcos Cueto [20], ya

comentaban que un obstáculo para el éxito de las primeras campañas antimaláricas era la percepción que las clases populares tenían de la malaria, viéndola como una condición muy distinta a la de otra enfermedad infecciosa. Estaban difundidas en el imaginario popular las ideas que las “tercianas” de los niños solo eran una manifestación del “susto”; así como que se podían adquirir por permanecer mucho tiempo en el agua o por ingerir frutos verdes y que el mejor tratamiento eran las infusiones de hierbas amargas para “sacar el frío o el susto” al afectado. Asimismo, se creía que en los manantiales, quebradas y en secciones de río vivían duendes o demonios que enfermaban a los viajeros. Para pasar sin peligro por estos lugares debían llevarse determinados objetos y cumplirse ritos de protección. También se recomendaba evitar pasar por esos lugares a ciertas horas, las cuales “eran las mismas en que proliferaban los mosquitos”. En la Selva y el año 1924 se informaba, a su vez, que debido a las experiencias negativas de los fracasos terapéuticos por insuficiencia en la autoindicación de la quinina o, al contrario, por la toxicidad de las dosis elevadas de la misma, los médicos tenían que recetarla con otros nombres para “que no sea reconocida” [21]. Por otro lado, los trabajadores maláricos de las haciendas costeñas tenían un motivo para negar su enfermedad: el temor a ser separados del trabajo [22]. Además, para la población nacida en la costa era natural convivir con una gran cantidad de mosquitos y con la malaria, una manera de distinguir a los forasteros era cuando alguien se quejaba de los insectos o de una fiebre alta intermitente. A comienzos de siglo XX durante las epidemias de malaria en Loreto los pobladores favorecían el contagio de los niños para evitar infecciones posteriores más agudas. Los indígenas de Paucartambo y Apurímac consideraban a la malaria como una enfermedad que era propia de los arrieros y de los comerciantes que transportaban mercancías entre los valles [15, 20]. 2.4. LA PRIMERA CAMPAÑA ANTIMALÁRICA EN EL PERÚ: 1907 La epidemia malárica de Chanchamayo, 1907 En 1872 con el apoyo de la Sociedad de Inmigración Europea se había dinamizado la colonización extranjera en las tierras de La Merced, ubicada en la Selva Alta o Ceja de la Selva. En 1889, en virtud del Contrato Grace se estableció en la región la empresa Peruvian Corporation Ltd. London, a la que se había adjudicado 500.000 hectáreas en los márgenes de los ríos Perené y Ene, en territorio ahánisnka, donde se formó la llamada Colonia del Perené. Esta empresa reemplazaba al Comité de Tenedores de Bonos de los empréstitos peruanos. Los administradores ingleses de la Colonia contrataron a P.D.G. Clark, en el año 1891, para que elaborara un estudio sobre las posibilidades de colonización de la región de Chanchamayo. Clark es presentado por KuczynskiGodard [23], como “Curador del Jardín Botánico Real de Peradeniya, Ceylan” y un “docto observador… con una experiencia de diez años en los trópicos”. Los resulta40 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

dos del estudio de Clark fueron muy favorables para la posibilidad de una “colonización europea en vasta escala” en la Selva Central peruana [24]. “La salud extraordinaria de la población europea así como la indígena, puede ser tomada como el mejor índice de la salubridad del clima. Garantizando precauciones ordinarias, no se debe temer una infección malárica y, la disentería ocurre muy rara vez. Comparando el clima de Chanchamayo con el de otros países tropicales que conozco, no vacilo en afirmar que se debe considerar como de los mejores que hay… Los indios autóctonos de la región son… representantes típicos de la salubridad del clima no muestran signos de paludismo, o de otras dolencias tropicales, son de una salud excepcional y de verdadera virilidad, llegando hasta una edad considerable” (Clark, 1891, p. 10).

Pero Clark no había considerado que en la última década del siglo XIX ya se estaba expandiendo la base económica de la región, así como produciéndose un cambio en la composición de la producción agrícola, donde la predominancia de la caña de azúcar sería reemplazada por la del cultivo del café. Tanto es así, que el ritmo de crecimiento demográfico de la Selva Central estaría básicamente determinado en el futuro por las alzas periódicas del precio del café. Los efectos ambientales de la utilización intensiva de nuevas tecnologías de producción, sumados a los de la vulnerabilidad inmunológica frente al plasmodium de un importante contingente de inmigrantes – colonos europeos e indígenas andinos – que llegaban a trabajar a las nuevas haciendas, crearon una nueva situación epidemiológica, ahora favorable a la malaria. En esta nueva situación y al no haberse garantizado las “precauciones ordinarias” indicadas por Clark, se desencadenó en el año 1907 una epidemia de malaria de grandes proporciones. La campaña antipalúdica de Chanchamayo En el año 1907, informado el Gobierno de “la situación aflictiva que atraviesa el distrito de Chanchamayo, con motivo de la epidemia de paludismo que reina en él”, así como sobre el poco éxito de las primeras medidas adoptadas “para dominar sus estragos”, sus autoridades dictaron la Resolución Suprema del 9 de septiembre. En ella se ordenaba a la Dirección de Salubridad Pública llevar a cabo las “medidas profilácticas y curativas” que esa situación requería. Además, precisaba que los egresos que el cumplimento de la Resolución demande “se cargarán a la partida Nº 47 del Pliego Extraordinario de Fomento del Presupuesto General de la República” [25, 26]. “Se resuelve: 1º.- Fundar, en dos lugares centrales del valle de Chanchamayo, enfermerías dispensarios a cargo, cada una, de un médico, en la que se hospitalice a los epidemiados más graves i se atienda a los demás con medicamentos i alimentos.- 2º.- Nombrar con el carácter de interino, un médico sanitarista para los Valles de Chanchamayo y de Vitoc, que se encargue, al mismo tiempo, de la vulgarización de la profilaxia antimalárica . 3º.Poner en venta… a precios de costo, quinina, otras drogas antimaláricas i tela metálica, por cuenta del Estado que las importará. 4º.- Propagar los conocimientos de profilaxia antimalárica por medio de cartillas, de cuya redacción se encargará la Dirección de Salubridad Pública y mediante la enseñanza correspondiente en las escuelas de la región…” (Lavorería, 1928, p. 116).

En esta oportunidad la máxima autoridad nacional de salud era el ministro de Fomento, don Delfín Vidalón. En cumplimiento de esta resolución, la recientemente creada Dirección de Salubridad conducida por el Dr. Julián Arce, “inició la campaña antipalúdica en Chanchamayo, con la creación de dos enfermerías dispensarios” para 41 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

la profilaxia de los valles de Chanchamayo, Vitoc y Monobamba [27]. Por su parte, los hacendados de la región formaron la Sociedad Filantrópica de Chanchamayo, que administró la enfermería de La Merced para atención de los palúdicos, entre 1908 y 1918, con apoyo económico del Estado. Nueve meses después de la expedición de aquella primera norma, el Gobierno dictó una nueva Resolución Suprema, fechada el 1º de julio de 1908 [25, 26]. En ella se afirma, primero, que la campaña contra la malaria, en Chanchamayo, se ha organizado debidamente, “mediante el establecimiento de enfermerías-dispensarios en las diversas zonas en que se dividido esa región y la formación de cuadrillas de saneamiento que funcionarán bajo la dirección de un ingeniero sanitario”; y, luego, se enfatiza que se requiere “la cooperación decidida de los hacendados de ese distrito, que son beneficiados directamente i a quienes el Gobierno auxilia proporcionándoles la quinina necesaria para la profilaxia de sus operarios”. Finalmente, en la parte resolutiva de la nueva norma se detalla la forma en que dichos hacendados debían cooperar en la campaña contra la malaria, que el Gobierno llevaba a cabo en esa región: “…1º.- Impidiendo que se formen en las cercanías de las casas, estancamiento de agua, que pudieran servir de criaderos de larvas. 2º.- Impidiendo la existencia de pantanos en sus posesiones. 3º.- Defendiendo las rancherías de la invasión de los zancudos… 4º.- Llevado una estadística sanitaria detallada de sus operarios, la que presentarán mensualmente al médico de la zona…5º.- Cumpliendo y haciendo cumplir a todas las personas que de ellos dependan, el régimen preventivo que se dicte…” (Lavorería, 1928, p. 129).

Resultados a mediano plazo de la primera campaña antimalárica Ocho años después de iniciada la campaña de Chanchamayo, se dictó una tercera Resolución Suprema, fechada el 25 de febrero de 1916, referida a la situación de la malaria en los valles de Chanchamayo, Vitoc y Monobamba [26]. Esta vez rubricada por el nuevo Ministro de Fomento, Dr. Belisario Sosa; y, durante la gestión del Dr. Abel S. Olaechea, nuevo Director General de Salubridad Pública. En la parte considerativa de la norma, se afirma que la primera campaña antipalúdica en esos valles se efectuó en “atención a la obligación” del Estado de proteger la salud y la vida de todos los habitantes del país, así como por razón de su deber de “propender al sostenimiento i desarrollo de todas las industrias”. Destacando, luego, que no obstante los logros obtenidos en los primeros meses de la campaña, ésta “no ha dado los favorables resultados que de ella debían esperarse” en el mediano plazo. Hecho insatisfactorio que se expresaba en las altas tasas de morbi-mortalidad de la malaria en la región: “hasta el punto de que dicha enfermedad es el factor principal de la despoblación de Junín”. Asimismo, en esa misma Resolución se responsabiliza a los “propietarios o conductores de las haciendas de esos valles”· de aquellos resultados, acusándolos de no haber “coadyuvado a las labores de profilaxia efectuadas por el Gobierno”. Luego, se reitera que el éxito de las operaciones de la campaña es de interés propio de los hacendados, en tanto garantizaría la disponibilidad de personal del trabajo agrícola, así como que el fomento de dicho éxito es una obligación del Estado, como parte de sus labores profilácticas; siendo necesario, adicionalmente, prescribir las medidas sanitarias que corresponde efectuar a los municipios de esa región. Finalmente, se recuerda “que los artículos 70 a 75 del capítulo 7º del Código de Aguas vigente obligan a los dueños de terrenos pantanosos o encharcadizos a su desecación o saneamiento”. 42 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

La parte resolutiva de esta tercera norma, consta de seis ítems. En el primero, se enumeran las cinco obligaciones de los hacendados de dichos valles en la operación de la campaña. En el segundo, se autoriza a la Sociedad filantrópica de Chanchamayo, “que recibe una subvención fiscal para el mantenimiento de la enfermería de La Merced, para que pueda cobrar a los hacendados los servicios de asistencia a sus peones, manteniendo la atención gratuita de los palúdicos menesterosos. En el tercero, quinto y sexto item, se señalan las competencias y obligaciones del médico sanitario en la ejecución y el control del cumplimiento de lo dispuesto en la resolución. En el cuarto, las obligaciones y las competencias de las municipalidades de la región en la profilaxia del paludismo, entre ellas la de “drenar los pantanos que existan en los terrenos de su propiedad” [25]. “1º.- Los hacendados de los valles de Chanchamayo, Vitoc y Monobmba están obligados; A) proporcionar alojamientos higiénicos a los operarios que tienen a su servicio… que deberán estar protegidos contra la entrada a ellos de los zancudos; B) A desecar por drenaje los charcos o pantanos de sus propiedades en una extensión de 300 metros alrededor de las habitaciones i a petrolizar periódicamente los pantanos o charcos que no puedan desecarse por drenaje; C) A distribuir gratis la quinina como preventiva, a los empleados y jornaleros que tenga a su servicio; D) A dar, gratis, asistencia médica i medicamentos a los mismos, en el caso de que contraigan el paludismo; E) A participar quincenalmente al médico sanitario… los casos de paludismo que se presenten en las haciendas…” (E. Lavorería, 1928, p. 291)

No obstante la insistencia nornativa, persistieron las dificultades señaladas, especialmente de parte de los hacendados. Lo que se manifiesta en el contenido de dos resoluciones supremas que se debieron dictar posteriormnte sobre el cobro de estancias y la aplicación de la subvención fiscal al mencionado hospital de La Merced. En la primera, del 14 de septiembre de 1917, se ordena al Médico Sanitario que, de acuerdo con la Sociedad Filantrópica de Chanchamayo, disponga lo necesario para exigir de los jefes de las negociaciones agrícolas el pago de las estancias que ocasione la asistencia de sus operarios y empleados en el hospital, en tanto sólo correspondía asistencia médica gratuita a los menesterosos que no fueran personal de dichas negociaciones. En la segunda, del 19 de octubre del mismo año, se precisa que “el objeto del Hospital que el gobierno sostiene en la Merced, es el de atender a las necesidades del servicio de profilaxia antipalúdica de los valles de Chanchamayo, Vitoc y Monobamba” y se reitera lo dispuesto en la anterior resolución, s o br e e l destino de la subvención fiscal para la atención gratuita [3, 25]. 2.5. ORGANIZACIÓN DE LA PROFILAXIA DEL PALUDISMO: 1916-1934 La Ley Nº 2364 o de Profilaxia del Paludismo: 1916 El 23 de noviembre de 1916 se aprobó la Ley N.º 2364, “Ley de Profilaxia del Paludismo” [25, 26], sustentada en las experiencias positivas y negativas de la campaña del valle de Chanchamayo. Era Ministro de Fomento, Belisario Sosa; Presidente del Senado, Amador F. del Solar; Presidente de Diputados, el jurista, J. M. Manzanilla; y, Director General de Salubridad, Abel S. Olaechea. En el primer artículo de la noma, se ordena al Poder Ejecutivo, por vez primera en el Perú, organizar en la República “ la defensa contra el paludismo en conformidad con las disposiciones de esta ley”. Las principales disposiciones eran las siguientes: 43 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

“Art. 2º.- En las regiones o en los valles donde grasa el paludismo con carácter endémico, están obligados a precaver y a dispensar asistencia médica, respecto de esa enfermedad, a todas las personas que les presten sus servicios como empleados, operarios o dependientes: a) los propietarios o quienes los representen… de los fundos agrícolas o ganaderos y de los establecimientos industriales o comerciales… b) los empresarios de obras públicas, como ferrocarriles, carreteras, canales de irrigación, etc. que se ejecuten …”. “Art. 3º.- Para que un valle o una región sean considerados como palúdicos y les sean aplicadas las prescripciones de esta Ley deberán ser declarados como tales por el Poder Ejecutivo , previas las comprobaciones correspondientes y atendiendo a la decisión que, en vista de ellas, formule el Consejo Superior de Higiene”. “Art. 4º.- La defensa contra el paludismo comprenderá: (a) el saneamiento de los terrenos reconocidos como focos de la endemia; (b) la protección de las habitaciones contra los insectos transmisores del germen de dicha enfermedad; (c) la destrucción de dichos insectos y de sus larvas; y, (d) la distribución gratuita de la quinina a todas las personas expuestas a la infección palúdica”. “Art, 5º.- El saneamiento de que se ocupa el inciso a) del artículo anterior, se efectuará con arreglo a lo que disponen los artículos 69 a 75 del capítulo VII del Código de Aguas”. “Art. 21.- Los infractores de esta ley serán penados con multas que le impondrá el Poder Ejecutivo. El monto de estas multas será de una a 25 libras, según la gravedad de la infracción…”. “Art. 27º.- “La Dirección de Salubridad Pública será la Oficina Superior encargada de vigilar el cumplimiento de esta ley, correspondiéndole la dirección de los estudios y trabajos de que ella trata y la organiza-ción y control del servicio correspondiente” (Ley Nº 2364).

La Ley declaró, además, libre de impuestos a la importación de la quinina y de la tela metálica, y en sus artículos 24º y 25º señaló que “El cultivo de arroz o de otras plantas cuyo desarrollo exije que el agua permanezca estancada, solo se permitirá a una distancia de las poblaciones que será determinada en cada caso particular” por el Gobierno, previo informe de una comisión compuesta por un médico y un ingeniero sanitario que designará para ese objeto y en vista de un dictamen que acerca de dicho informe emita el Consejo Superior de Higiene. En cumplimiento posterior de lo dispuesto en el art. 3º de esta Ley se declararon zonas palúdicas, por Resolución Suprema (RS) de 29 de noviembre de 1917, a los valles de los distritos de la provincia de Lima; la provincia del Bajo Amazonas (Maynas); los distritos de Morropón y Yapatera, de la provincia de Piura; el valle de Majes, de la provincia de Castilla y, por último, el departamento de Lambayeque. Luego, la provincia litoral de Moquegua, por RS del 9 de octubre de 1918; las provincias de Ica y Tacna, por RS de 8 de noviembre de 1918. Todas estas zonas, con excepción de la de Maynas, estaban ubicadas en la Costa. Otra RS, datada el 3 de mayo de 1918, ordena el cumplimiento de la Ley 2364 en una zona palúdica específica ubicada fuera de la Costa, es el caso la zona de Chanchamayo. En ella se establece un plazo de cuatro meses para que los propietarios y conductores de los fundos situados en dicha zona dieran cumplimiento a las disposiciones de la Ley Nº 2364, relativas al servicio médico del personal de esos fundos y a la defensa mecánica de las habitaciones contra los zancudos. Seis meses después se aprueba una nueva RS del 29 de noviembre de 1918, en cuya parte considerativa se señala, con relación al cumplimiento de la anterior: “aparece en los informes emitidos por los médicos y ayudante sanitario del servicio, que, si bien muchos de los propiet arios… o conductores… han comenzado los trabajos respectivos y aún no los han ter44 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

minado, otros han prescindido por completo de dar cumplimiento de esas disposiciones legales”. Luego, en su parte resolutiva, formaliza la organización del Servicio de Profilaxia Antipalúdica en la Provincia de Chanchamayo, así como establece un nuevo plazo de tres meses para el cumplimiento de la anterior RS: “vencidos dichos plazos se procederá a imponer a los remisos las penas señaladas en la ley Nº 2364”. También en el año 1918 se dictaron sendas resoluciones que ordenavan el cumplimiento de los aspectos organizativos señalados en la Ley Nº 2364 en el valle de Surco (24/05/18), el valle de Carabayllo (07/06/18) y los valles de la provincia de Lima (04/10/18). Muchos años después, el 29 de marzo de 1937, se dictarían las resoluciones correspondientes para las provincias del Cusco. Normas complementarias a la Ley 2364 dictadas durante el “oncenio” La mayor importancia formal asignada al prolema malárico por parte del nuevo gobierno de Leguía se expresó, primero, e n l a Resolución Suprema (RS) del 15 de mayo de 1920 que fijó rígidamente en dos kilómetros la distancia mínima que debía existir entre los cultivos de arroz y los centros poblados; así como en la Resolución Legislativa 619, del 14 de junio de1923, que amplió los alcances de esa RS en el ámbito de Trujillo, ordenando que el cultivo de algodón, caña de azúcar y de arroz, se efectuara a una distancia, por lo menos, de dos kilómetros de esta ciudad. Y, luego, en el Decreto Supremo de 19 de septiembre de 1924 que aprobó el reglamento definitivo de la Ley N.º 2348 de profilaxia de las enfermedades infectocontagiosas de noviembre de 1916, que buscaba mejorar los registros de la morbilidad por enfermedades transmisibles. Por vez primera en el país, ocho años después de promulgada la Ley Nº 2364, se incluía al paludismo en la relación de enfermedades de declaración obligatoria, aunque sólo en las zonas declaradas palúdicas en los términos de lo señalado en esta Ley [25, 26]. Sin embargo de esas nuevas normas, la Comisión de Higiene de la Cámara de Diputados señalaba, en el año 1925, como una de las principales causas de la persistencia del problema malárico al inadecuado comportamiento tanto del Estado, como de los empresarios agrícolas y de la población, lo que se evidenciaba en: la falta de asistencia para los atacados por este mal; las pésimas condiciones de las viviendas que, además, no disponían de la protección, señalada en la Ley 2634, contra los zancudos; l a ausencia de criterio sanitario en la distribución de las aguas de los regadíos, aguas estancadas, pantanos y terrenos inundados; y, la falta de educación sanitaria de la población para defenderse de la enfermedad. Además, la Comisión enfatizaba que ningún control efectivo podrá llevarse a la práctica “si a los agricultores de los valles… no se les obliga a que sean colaboradores del Estado, en la campaña contra el zancudo, la asistencia y aislamiento del palúdico y la defensa del sano” [17, 18]. Finalmente, solo once años después de la vigencia formal de la Ley 2364, con el desplazamiento de la vieja oligarquía-civilista agraria de la conducción del Gobierno, se pudo aprobar, por Decreto Supremo del 5 de agosto de 1927 el Reglamento de la dicha Ley. Aunque ello no significó, en la realidad, un mejoramiento significativo en el cumplimiento de lo dispuesto en la norma; debido, entre otras razones, a la crisis de 1930. Este Reglamento s e ñ a l ó la organización y las funciones del Servicio Sanitario Antipalúdico en las regiones declaradas malár icas, así como las responsabil idades de los hacendados en la profilaxia del paludismo, de manera descontextualiza45 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

da y aplicando criterios técnicos sanitarios vigentes, entonces, en países desarrollados. El Reglamento ordenaba la creación en cada una de las regiones endémicas un Servicio Sanitario Antipalúdico Regional – a cargo de uno a más médicos nombrados por el Gobierno – que debía diponer, por lo menos, de un local de asistencia de los palúdicos menesterosos, así como de un dispensario fijo y dispensarios ambulantes. En ellos “se hará el tratamiento médico de los enfermos y la distribución gratuita de quinina o plasmoquina a los menesterosos”. Además, debía vigilar el cumplimiento de las disposiciones de la Ley 2364, relativas a la defensa contra el paludismo y a la asistencia médica a “que están obligadas las instituciones a las personas señaladas en el art. 2º de dicha ley, con respecto a las personan que le presten servicios” [25, 26]. Asimismo, en lo referente a las instituciones, propietarios y hacendados de las regiones declaradas palúdicas, el Reglamento detallaba sus responsabilidades, así como los procedimientos: los hacendados debían proteger a sus trabajadores, distribuir gratuitamente la quinina y encargarse de destruir las larvas. “Arts. 24º y 25º.- En tanto que las obras de saneamiento no puedan efectuarse en la forma de desecación y drenaje de los terrenos pantanosos, se procederá, por sus propietarios , a petrolizar dichos pantanos y a adoptar las medidas necesarias para la destrucción de las larvas… además de la petrolización, consistirán en la construcción de pequeñas acequias de desagüe, en rellenos de pantanos… o su drenaje, en limpieza de acequias, lagunas, charcos o pantanos”. “Art. 27º.- la protección de las habitaciones contra el ingreso de los zancudos… se hará por medio de telas metálicas colocadas…en las habitaciones en que pasan la noche o parte de ella, los empleados u operarios de los fundos, establecimientos u otras públicas…”. “Art. 31º.- La destrucción de los zancudos en las habitaciones se hará por medio de las fumigaciones con azufre o polvo de pirextro…”. Art. 37º.- Los propietarios o conductores de los fundos o establecimientos… deben conforme a la misma ley, suministrar, gratuitamente, quinina o plasmoquina a las personas que le prestan servicios y están expuestas a la infección palúdica…”. Art. 38º.- La administración de la quinina… como preventivo del paludismo, debe ser hecha en cada fundo o establecimiento, en conformidad con las prescripciones del médico respectivo, y presenciada por el propietario, conductor o persona responsable encargada de ello…”Art. 43º.- Loa propietarios o conductores de los fundos o establecimientos… están obligados a comunicar, semanalmente al personal del Servicio Antimalárico de la Región, los casos de paludismo que ocurran entre el personal de su dependencia” [25, 26].

En resumen, al igual que en otros países, la lucha antimalárica se concibió como una estrategia a ser aplicada en tres niveles: en el del individuo enfermo, para hacer desaparecer el foco de infección; en el del zancudo, para impedir la transmisión; y en el del individuo sano, para protegerlo contra la picadura del mosquito infectado. Se atacaba al “agente causal y al zancudo trasmisor”, mediante acciones profilácticas y terapéuticas con quinina, recomponiendo los terrenos de cultivo y haciendo el saneamiento del medio ambiente con la construcción de avenamientos y drenajes, así como con el uso del verde de París y el petróleo como larvicidas. Medidas complementarias fueron la fumigación y la protección de las viviendas con mosquiteros y telas metálicas. La atención de los enfermos consistía en la administración de quinina; sin embargo, la cantidad y la calidad de la quinina disponible en el país no era siempre la adecuada. Además, se daba el hecho que, a pesar de ser la quina oriunda de los Andes, el Perú debía importar quinina, lo que elevaba su costo de venta y limitaba su disponibilidad y su demanda económica en el mercado interno [27].

46 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

La debilidad de las autoridades de la Dirección de Salubridad para hacer cumplir a los hacendados lo dispuesto en la Ley 2364, antes y después de aprobado su Reglamento, se evidencia con la frecuencia de las infracciones a las disposiciones contenidas en esos instrumentos jurídicos y, sobre todo, en la impunidad de los infractores flagrantes de su cumplimiento. Estas normas, dictadas sin ningún tipo de análisis de factibilidad y de viabilidad, tuvieron grandes dificultades para su aplicación efectiva y, por tanto, estuvieron lejos de alcanzar los resultados esperados. Las autoridades sanitarias locales, representadas por los médicos Jefes de las Oficinas Regionales de Salubridad, en ningún caso disponían de los recursos requeridos para intentar exigir el cumplimiento de lo dispuesto en aquellas normas. Marcos Cueto [28] comenta al respecto: “… Algunos hacendados, especialmente de la costa norte y del centro, cumplieron lo referente al sostenimiento de un servicio médico, así como con el suministro de la quinina y la limpieza de los canales y acequias. Fue menos frecuente, la desecación de pantanos, considerados como ‘reservorios de riego’ y la reconstrucción de las rancherías de los trabajadores… En general el cumplimiento de la ley fue inconstante, creando una situación en que el Estado y los hacendados querían traer migrantes pero no podían pagar los costos de saneamiento” (M. Cueto, 1997, p. 138)

En realidad, las autoridades de la Dirección de Salubridad y de sus dependencias desconcentradas nunca tuvieron las fuerzas políticas, administrativas y técnicas suficientes para cumplir aceptablemente con las funciones asignadas y, por lo tanto, carecieron de la capacidad para exigir a los hacendados locales el cumplimiento de normas sanitarias que podrían afectar sus particulares intereses económicos. Debilidad e incapacidad que llegaría a un nivel extremo durante la crisis de 1930-1933, por la discontinuidad de su personal con experiencia en la función pública y el deterioro de sus escasos recursos materiales. Esta situación se haría notoria, en forma dramática, cuando se trató de enfrentar la epidemia de paludismo en La Convención. Entre las numerosas resoluciones supremas (RS) compiladas por Lavorería y Estrella [25, 29], vinculadas con la lucha antimalárica y aprobadas entre 1923 y 1932, se encuentran las siguientes:  RS de 7 de abril de 1923: cobro a los propietarios y conductores de los fundos agrícolas, por las estancias de obreros palúdicos en los hospitales de beneficencia.  RS de 23 de mayo de 1924: canalización inmediata de las acequias de la Magdalena del Mar, criaderos de zancudos.  RS de 3 de junio de 1925: saneamiento de un terreno en La Merced.  RS de 9 de octubre de 1925: estudio de la desecación de las lagunas del valle de Tambo.  RS de 8 de enero de 1926: estudio de desecación de terrenos pantanosos por las comisiones técnicas de aguas.  RS de 14 de agosto de 1925: establecimiento de dispensario antipalúdico en Nazca.  RS de 9 de octubre de 1925: desecación de lagunas y terrenos p antanosos en el valle del Tambo.  RS de 8 de enero de 1926: los ingenieros jefes de las comisiones técnicas de aguas procederán a ejecutar estudios de los terrenos pantanosos de su jurisdicción, enviando sus informes a la Dirección de Salubridad los documentos pert inentes, para su utilización por ésta en la campaña antipalúdica.  R S de 28 de mayo de 1926: asigna a la Dirección de Salubridad la función de efectuar directamente el control del cumplimiento de la asistencia médica malárica 47 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

   

que era de responsabilidad de las negociaciones agrícolas pertinentes. RS de 10 de agosto de 1932: inicio de la campaña antipalúdica en los valles de Lima. RS de 3 de enero de 1933: autoriza la prosecución de la campaña antipalúdica en el valle de Carabayllo. RS de 15 de septiembre de 1932: liberación de derechos a la atebrina. Las RS que declaran zonas palúdicas a: los valles de los distritos de Paita, Piura y Sullana (29/05/25); el departamento Ayacucho (08/04/32); las provincias Piura, Sullana y Tumbes (21/04/32); la provincia del Santa(23/05/32); el distrito Pariacoto (10/08/32); el valle de Chancay de la provincia de Chancay y los distritos Cochabamba y Tacabamba de la provincia de Chota (28/12/32); la provincia de La Convención y valle de Lares de la provincia Calca (28/12/32); los valles de Huayabamba y Utcubamba del departamento de Amazonas(28/12/32).

Debate sobre la Ley Nº 2364 Como era de esperar, la aprobación del Reglamento de la Ley 2364 generó una polémica pública desde dos posiciones antagónicas sobre las responsabilidades asignadas en el control de la endemia malárica. La primera, de los hacendados y empresarios agrícolas que consideraban a la malaria como una fatalidad inev itable que imponía una tremenda carga a sus operaciones y que existía una incl inación natural de los andinos para adquirir la enfermedad. Desde esta posición, el control de la malaria solo debía limitarse a evitar poblar ciertos valles y localidades que se evidenciaban como focos de la enfermedad. La segunda, de a lgunos médicos y autoridades sanitarias que, teniendo discrepancias sobre la susceptibilidad racial del andino a la malaria, coincidía n en afirmar que la incidencia y severidad de esta enfermedad en los migrantes andinos estaba co ndicionada por las condiciones de trabajo coercitivo e insalubre que les imponían el sistema de enganche con el que habían llegado a los valles de la costa [29]. La polémica alcanzó los periódicos y las revistas cuando, durante los primeros años del “oncenio” de Leguía, se trató sobre el cumplimiento de lo dispuesto en la Resolución Suprema del 15 de mayo de 1920, que fijó en dos kilómetros la distancia mínima que debía existir entre los cultivos de arroz y los centros poblados, así como en la Resolución Legislativa 619, del 14 de junio de1923, que amplió los alcances de la anterior norma, en el ámbito de Trujillo. De un lado se ubicaron los médicos sanitaristas, insistiendo que dicha distancia debía ser de dos kilómetros, y del otro los empresarios arroceros, “un grupo más conexionado que los hacendados serranos pero menos poderoso que los azucareros”, oponiéndose a esa propuesta. Los arroceros, tenían cierto poder porque el arroz era un ingrediente básico de la dieta nacional, su cultivo estaba protegido por aranceles desde comienzos del siglo XX y el área cultivada estaba creciendo. En 1932 la Academia Nacional de Medicina aprobó una moción de C. E. Paz Soldán en el que se advertía de “la amenaza malárica del arroz”. Al contrario, en la conferencia arrocera de ese mismo año se negó que existiera una relación directa entre el arroz y la malaria y se criticó la obligación de realizar obras de saneamiento [28]. Uno de los principales representantes de los empresarios arroceros – el Ingeniero G. Klinge, de la Sociedad Nacional Agraria – señaló, posteriormente, que de existir ese tipo de responsabilidad malárica, ésta sería del cultivo de la caña de azúcar, que requería de riegos intermitentes, y del algodón, que exigía la formación de pozas en las 48 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

acequias; además, afirmaba que la aplicación de la ley antimalárica era utópica porque era imposible destruir a todos los mosquitos, y que no se podía suprimir el cultivo de arroz porque causaría carestía, desempleo y hambre en el país Su conclusión final fue definitiva: “Si el arroz es un mal, hay que reconocer que es un mal necesario” [28]. El fenómeno El Niño 1925-1926 y la malaria Diversos estudios arqueológicos realizados en el país han aportado evidencias de la presencia del fenómeno El Niño desde la época preincaica. El fenómeno se sigue presentándose periódicamente hasta nuestros días. En los últimos 150 años se ha registrado su presencia en forma especialmente intensa en nueve ocasiones, y resultó catastrófico en los años 1891, 1925 [30]. El aumento de la temperatura ambiental y las grandes lluvias que caracterizan a este fenómeno climático dan origen, finalmente, a la formación de pantanos y charcos donde proliferan los vectores de distintas enfermedades metaxénicas [31]. Con relación a El Niño de 1925-1926, que afectó en ambos años toda la costa norte y parte de la costa central del país, Basadre [32] comenta en su Historia de la República del Perú: “… las grandes lluvias e inundaciones de 1925-1926, verdadera catástrofe que causó gravísimos daños”. Además, sus efectos negativos sobre la salud de la población de Tumbes alcanzaron, según un testigo de la época, una escala nunca conocida en el país. “Paludismo, beriberi, disentería y otras enfermedades tropicales hicieron gran número de víctimas. Tan grande fue la mortandad que hubo en Tumbes días en que no se dieron abasto para enterrar a los muertos.” [33]. Estos hechos obligaron al Gobierno a enviar personal médico y auxilios materiales a las áreas afectadas con el propósito de exterminar las plagas de insectos y, de esa manera, controlar las epidemias [31, 34]. “En 1925, la forma maligna que caracterizó al paludismo, que con carácter epidémico invadió los departamentos del norte, como consecuencia de las inundaciones ocurridas en esa época, hizo pensar a las autoridades de nuestro vecino del norte (Ecuador) en la existencia de fiebre amarilla en nuestro país. Felizmente las comisiones sanitarias enviadas por la Dirección de Salubridad a las zonas amagadas demostraron la inexactitud de los rumores circulantes… El paludismo, que nos arrebata buen número de braceros, que degeneran la raza y que es un peligro para el porvenir económico-industrial de nuestro país es actualmente atacado con toda intensidad” (Dirección de Salubridad Pública, 1929).

2.6. SITUACIÓN DE LA MALARIA Y CAMPAÑAS ANTIMALÁRICAS AL FINAL DEL PERÍODO OLIGÁRQUICO: 1932-1934 Epidemia de malaria en el Valle de La Convención: 1932-1934 Antecedentes La Convención es una de las once provincias del departamento del Cusco, en una zona de la selva alta o ceja de la selva de difícil acceso, atravesada por un río llamado Urubamba, una voz quechua que se traduce como “tierras de insectos”. Parte importante de la historia de esta provincia en los últimos 160 años se resume en la historia de su producción agrícola destinada, fundamentalmente, a los mercados foráneos, así como en la historia de las colonizaciones y migraciones destinadas a garantizar la disponibilidad de la fuerza de trabajo necesar ia. Migraciones que fueron 49 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

coincidentes con las cosechas de los principales productos de la zona, las cuales requerían de mucha mano de obra agrícola. Hasta la década de 1930, una parte importante de la historia oficial de esta provincia es la que trata de grandes epidemias de enfermedades transmisibles que, en diferentes momentos, constituyeron un gran freno para el crecimiento económico de la zona. Epidemias que se caracterizaron por su rápida expansión, su alta letalidad, y sus efectos negativos en la capacidad productiva de la población, en circunstancias de carencia de medicamentos y de escaso acceso a los servicios del sistema oficial de salud. Los intelectuales y los cronistas de la zona han registrado ocho de esas epidemias ocurridas antes del año 1930, entre ellas dos de malaria: una en el año 1887, que diezmó a la población de la cuenca del Urubamba; y, la segunda sucedida en 1897, que iniciándose en las “haciendas de Quellouno” se difundió a toda la provincia, provocando grandes daños [35]. Según comenta el historiador M a r c o s C u e t o [28], l a Convención había experimentado, desde inicios del siglo XX, una repentina prosperidad gracias a su inserción en el mercado del sur andino como abastecedor de coca, azúcar, víveres y otros productos agrícolas; además, la construcción en 1927 del ferrocarril del Cuzco a Machupicchu, había aumentado el número de migrantes que se movilizaban a esas tierras para trabajar en alguna de las haciendas recientemente creadas. Desde 1909, con la Ley de Tierras de la Montañas que propició la concentración de la propiedad rural, la zona experimentó un notable incremento del número de haciendas que enviaban sus productos a la ciudad el Cuzco. La creciente demanda de aquellos productos provocó un proceso de expansión de la superficie cultivada de las nuevas haciendas, cuyos propietarios había iniciado la colonización de la selva con poco capital y con dificultades tanto para reclutar la fuerza de trabajo que exigían los métodos de cultivo utilizados, como para el transporte de sus productos. Para superar esas dificultades, los hacendados y los campesinos utilizaban técnicas que alteraron el equilibrio ecológico en la zona; entre ellas, la quema del bosque para hacer cultivable la Selva, la construcción de canales y caminos, el establecimiento de nuevos cultivos que demandaban gran cantidad de riego. Inicio y curso de la epidemia El deterioro del ambiente y la presencia creciente de una población migrante susceptible provocaron, en el mes de septiembre del año 1932, el inicio de una gran epidemia de malaria en la parte alta del río Urubamba, en provincia de La Convención, que rápidamente se extendió a Lares, con una gran virulencia y letalidad. . “Los sobrevivientes se apresuraron en abandonar sus hogares y haciendas y huir al Cuzco. En lo que fueron cultivos primorosos creció nuevamente la maleza y a la vera del camino, como mudos testimonios, aún puede verse innumerables tumbas” [36, 37, 38]. La alta letalidad – especialmente en la población andina que había llegado a las nuevas haciendas – habría estado condicionada por la miseria a la que estaba sometida la mayoría de los habitantes de la provincia. “El flagelo comenzó, dice el Obispo Sarasola por las zonas más internadas del Coribe y rápidamente se fue extendiendo por ambos lados del río Urubamba sin perdonar alturas , ni rincón algunos…Según el mismo testimonio en tanto que los indios machiguengas, oriundos de la selva, en el Coribeni apenas presentan una defunción por cien atacados, los indios que proceden de las punas y están al servicio de los hacendados, han caído en una

50 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

proporción que llegan al 40% y aún al 50% (…) 25,000 enfermos y 5,000 muertos calcula el Padre Sarazola… 6,000 enfermos afirma haber asistido el Dr. Toranzo en las zonas de Quillabamba y haciendas aledañas 15,000 enfermos es la cifra que supone el Dr. Ugarte. 5,975 hospitalizados en el hospital del Cuzco” (C. E. Paz Soldán, 1933, p. 4-5).

La Dirección General de Salubridad [39] informaría, al respecto, que en 1933 una Comisión Científica (G. Almenara; P. Weiss; L. A. Ugarte; C. Ugarte; y J. Wille) estudió la epidemia y encontró que la población de la parte baja de los referidos valles era afectada en casi un 100% por la malaria y la anquilostomiasis, y que “fueron encontrados los tres tipos de plasmodiums, con ligero predominio del falciparum y que el vector dominante era el A. pseudopimctipennis”. Por su lado, C. E. Paz Soldán en una ponencia aprobada, el 20 de octubre de 1933, por la Academia Nacional de Medicina, coincidía, en general, con la validez de los datos que sustentaban los hallazgos de esta Comisión [38]. Acciones de control de la epidemia de La Convención Primeras medidas de control Inicialmente, ante la debilidad de las autoridades políticas y sanitarias locales y regionales, la impasividad de los hacendados y la ausencia de respuesta del Gobierno Central frente a los estragos de la epidemia, Monseñor Sabas Sarasola, obispo de la Orden Dominica del Vicariato Apostólico de Urubamba y Madre de Dios, asumió la lucha contra la epidemia como un reto casi personal. Será él quien realizará todas las gestiones para la creación del Hospital provisional de Quillabamba, atendido por las madres misioneras dominicas [40]. Las madres de la orden improvisaron un hospital utilizando las instalaciones de una escuela que entre noviembre de 1932 y diciembre de 1934 atendió a 2.770 enfermos. La desesperación y la impotencia acentuaron una religiosidad entre la población que los dominicos se encargaron de fomentar hicieron creer que el origen de la epidemia estaba en los pecados de los pobladores y la curación requería del arrepentimiento [41]. “Sin embargo, poco es lo que pudo hacerse con los exiguos recursos asignados que apenas ascendían a 750 soles. Un médico estimaba el costo de la campaña, solamente en relación a las telas metálicas y mosquiteros, en 33,600 soles. Para agravar aún más la situación, era muy difícil entonces encontrar en el Cusco… la quinina. Estas dificultades llevaron a algunas autoridades políticas cusqueñas a exigir una pronta intervención del Gobierno Central” (M. Cueto, 1991, p. 170).

El Dr. Samuel Geller [42], médico titular de La Convención, en carta del 25 de noviembre de 1932, dirigida al Obispo Monseñor Sabas, informaba que “la enfermedad se desarrolló últimamente en forma epidémica y que abarca todo el distrito de Echarati, parte de Occobamba y parte de Quillabamba. Es la subterciana o fiebre perniciosa. La cantidad de enfermos es enorme, habiendo lugares donde todos están atacados. No hay atención de ninguna clase. Los hacendados no se interesan por la gente salvas rarísimas excepciones, la cual queda abandonada completamente, sin medicinas, destinada fatalmente a morir o que la enfermedad se les haga crónica, con gran perjuicio para los enfermos, para los mismos hacendados y, en fin, para la salud del valle. (…) He recorrido los siguientes lugares (14 poblados)… habiendo asistido a un total de 300 enfermos. Fuera de esa cantidad hay otros enfermos que no les he podido atender porque viven en alturas muy diseminadas en las montañas. Entre los enfermos atendidos he distribuido 51 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

tabletas de quinina y sulfato de sosa, explicándoles como deben medicinarse y en que forma deben evitar el contagio. Por falta de bogas y canoas no he podido constituirme en la misión de Koribeni por lo que mande 400 tabletas de quinina y dos libras de sulfato de sosa al R.P. José Rodríguez para la atención de los menesterosos. A mi regreso he podido constatar que muchos enfermos han sentido una franca mejoría, debiendo mencionarse que no todos han tomado la quinina, en la creencia de que es un medicamento dañino. La gente de estos lugares es muy ignorante, presta atención a los curanderos…”. Durante este período, los gastos del establecimiento estuvieron a cargo de los dominicos, algunos hacendados y un grupo de señoras de la Liga Antipalúdica del Cuzco. Debido a que la demanda de hospitalización desbordaba la oferta correspondiente, los pacientes sólo eran internados mientras tenían fiebre y luego se retiraban a sus viviendas con algunas indicaciones que no evitaban las recaídas. Posteriormente, en 1938, se construiría un nuevo y definitivo Hospital en Quillabamba [40, 41]. Campaña antimalárica en La Convención: 1932-1934 [27, 28, 38, 41]. El 7 de noviembre de 1932, las autoridades de Quillabamba, capital de la pr ovincia de la Convención, comunicaron a las autoridades departament ales y nacionales – a través de un Informe preparado por el Dr. Luis Ángel Ugarte, funcionario sanitario departamental – sobre el inicio, en el mes de agosto, de una “epidemia desconocida que causaba gran mortandad” y que ya afectaba a los valles selváticos de la Convención, Occobamba y Lares. Aparentemente la epidemia había llegado desde las selvas de Brasil. Recién aquel día, tres meses después de iniciada la epidemia, la se tuvo en Lima noticias sobre la gravedad de la epidemia. Además, no obstante la gravedad del problema, solo a fines de diciembre de 1932 se tomaron las primeras medidas oficiales desde el nivel central de la Dirección de Salubridad, al declararse zonas palúdicas a La Convención y Lares, y reforzando las acciones pertinentes, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 2364. Por la Ley Nº 7749, del 11 de mayo de 1933, se destinaron las rentas fiscales y locales que se recaudaran en los valles de La Convención y Lares a la “campaña de erradicación de la epidemia” . El retraso de la respuesta gubernamental se explica por la coyuntura de crisis política que atravesaba el país bajo el gobierno del comandante Luis Sánchez Cerro quien había asumido el poder en diciembre de 1931. La inestabilidad del régimen se agravó por la coyuntura política de ese entonces, que terminaría con el asesinato de Sánchez Cerro en abril de 1933. A mediados de 1933, el obispo Sarasola se lamentaba de la indiferencia de las autoridades de Lima frente a los estragos de la epidemia y de que las remesas de quinina no alcanzaban ni para el 20% de los enfermos. Un año después de iniciada la epidemia, el 6 de agosto de 1933, partió de Lima en dirección al Cuzco el Dr. Toranzo, epidemiólogo oficial, llevando los primeros auxilios medicinales: “se habilitó una partida de 30,000 soles para las atenciones inmediatas y se pidió al extranjero, por no haberla en plaza, la quinina necesaria para la curación de los enfermos” . Además, se envió al Cuzco al Subdirector de Salubridad del Ministerio de Fomento, Dr. E. Camacho, y a otros médicos para que apoyasen en la organización de la campaña. En el Cuzco, Camacho formó con las autoridades departamentales y los hacendados locales una Dirección General de la Campaña presidida por el Prefecto y trasladó a médicos de otras provincias a la zona afectada. Al regresar a Lima, Camacho gestionó cien mil soles más para la campaña. 52 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

Asimismo, por Ley Nº 7805, promulgada el 28 de setiembre de 1933, se reiteraría lo dispuesto en la Ley Nº 7749. La Academia de Medicina de Lima discutió en su sesión del 29 de septiembre de 1933, el problema planteado por la epidemia de paludismo. En esta ocasión, el Director de Salubridad, Luis Vargas Prada, declaraba: “…si bien es cierto que han desaparecido algunos millares de personas, la falta de registro civil impide afirmar si la desaparición se debe a defunciones o a fuga. El Gobierno y el Consejo de Salubridad estudian las medidas más oportunas para conjurar en parte el daño, y si no ha habido más celeridad, es por falta de recursos, pues el presupuesto apenas contiene una suma de 5,000 soles para luchar contra la malaria en todo el territorio nacional” [27]. Por otro lado, según los testigos de la epidemia, en realidad nunca hubo una verdadera campaña sanitaria, en el sentido estricto de la palabra [41]: “Lo que ocurrió fue que un médico o un grupo de sanitarios (no médicos), recorrían el valle de un extremo al otro, atendiendo por pocos días a quienes se reportaron de enfermos… Por ello, los sanitarios fueron llamados popularmente como ‘repart idores de quinina’, ya que muchas veces no hacían nada mas que eso (Córtes, 1938). Durante su estadía en el Cusco, Camacho dispuso que el control de la distribución de la quinina por medio de carnets que consignaban las cant idades recibidas. Como es de suponer estos carnets no pudieron ser controlados. La falta de vigilancia de este precario sistema se reflejo cuando un médico regresó a la comunidad y encontró que los enfermos no habían tomado las dosis diarias de quinina (Ugarte, 1932)… El uso de mosquiteros y de metas metálicas fue también de dudosa efectividad… Las mayoría de casas eran de caña y madera…(en tanto) el único tipo de construcciones donde la tela podía ser útil era en las de adobe o piedra (…) los mosquiteros repart idos… muchas veces fueron utilizados como vestido o como abrigo para dormir” (M. Cueto, 1991, pp. 176-177).

En medio de la escasez de recursos, la resistencia de los hacendados, los cuestionamientos de los médicos y la incredulidad de los indígenas, la malaria siguió avanzando hasta abril de 1934, cuando se apagó naturalmente, después de eliminar o infectar a toda la población susceptible. La campaña se había reducido, finalmente, a una distribución esporádica e indiscriminada de quinina y mosquiteros y, por tanto, había contribuido muy poco a este resultado. . Según los médicos la campaña antimalárica no fue efectiva en parte porque los hacendados –salvo excepciones– no se interesaban por la salud de sus trabajadores. Según los hacendados los responsables eran las autoridades que exigían a los propietarios el cumplimiento de obligaciones que no podían cumplir, así como que los médicos sanitarios realizaban una labor muy superficial. Lo cierto es que en esta situación de emergencia en que la quinina tardaba en llegar de Lima hasta veinte días, el medicamento se convirtió en un bien escaso y caro en la región. De ello aprovecharon boticarios y algunos enfermos que recibiéndolos gratuitamente fingían tomarla para después venderla. Más grave fue la denuncia que la quinina era suplantada por bicarbonato, almidón y albayalde, una sustancia tóxica compuesta de plomo [28, 43]. La epidemia permitió conocer mejor las percepciones y actitudes de la población con respecto a la salud y la enfermedad. Muchos `pobladores se negaron a tomar la quinina. Ésta era rechazada porque se consideraba que era una bebida de sabor amargo y cálido que no servía para combatir una enfermedad cuyas características eran el calor y 53 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

la fiebre. La quinina era rechazada también por el desagradable tratamiento utilizado que incluía fuertes dosis de purgantes, a partir de la idea que el medicamento haría mejor efecto en un estómago vacío. Existió siempre distancia entre los sanitarios y la población porque muchos médicos no hablaban el quechua y consideraban como graves impedimentos la resistencia de los hacendados y las concepciones indígenas [28, 43]. Programa de Demostración: Asistencia y Saneamiento Rurales del valle de Carabayllo, 1933-1934 Al iniciarse la epidemia de La Convención, ya existía un consenso general de que la aplicación de la Ley 2364 no obtenía los resultados esperados, por falta de un organismo especializado con los recursos suficientes para hacerla cumplir de manera cabal. Atendiendo a este consenso, en el mismo año de 1933, el Estado por intermedio del Servicio de Higiene y de Profilaxis de la Dirección de Salubridad, inició la Demostración de Asistencia y Saneamiento Rurales del valle de Carabayllo. El Servicio proporcionó su personal médico y auxiliar, así como la movilidad y los elementos materiales; la Facultad de Medicina de la UNMSM, por intermedio de C. E. Paz Soldán, aportó la dirección técnica de la organización; la Sociedad Nacional Agraria hizo los aportes económicos necesarios; y la población de la zona colaboró en diversas formas. De esta manera, se pudo estudiar las condiciones de transmisión y control de la malaria en Carabayllo. Las demostraciones se realizaron durante un año, dándose término a las mismas por Resolución Ministerial del 3 de febrero de 1934. Al finalizar la experiencia, se habían sentado las bases técnicas de una organización de lucha antimalárica, con los recursos suficientes para actuar con eficacia en el nivel local, cumpliendo funciones preventivas, asistenciales y de investigación. Además, se había dejado un contingente de personal técnico, el del Servicio de Higiene y de Profilaxis, preparado para continuar con las campañas. Comentarios al final del período Comentarios de Guillermo Almenara Hasta el final del período, la profilaxia de la malaria en la Ceja de la Selva se había limitado a la promoción, poco exitosa, de la construcción de viviendas lejos de criaderos, a limpiar los depósitos de agua, y a usar mosquiteros. Al respecto, algunos médicos como Guillermo Almenara [44] – futuro Director General de Salubridad (1936-1938) y Ministro de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (1938-1939) – consideraban que el control del paludismo en la Selva solo sería posible como parte de un proceso de colonización interior de carácter integral, y no por medidas sanitarias aisladas. De acuerdo a las ideas de Almenara, este proceso debía ser dirigido “con valentía” a “enseñar a los naturales la técnica de bien vivir, de bien recibir, de bien producir y de bien retribuir”, para que puedan desarrollar actividades colonizadoras que tengan como fin “desenvolver la riqueza por la transformación de los medios agrícolas, instrucción social a los pueblos que carecen de medios para salir de su condición primitiva por estar alejado de la civilización”. Para ello, era esencial acercarlos “a las vías de comunicación y por ellas, a los centros… donde el Estado pueda atenderlos y educarlos hasta que adquieran vida propia relacionada”. En la sesión del 20 de octubre de 1933 de la Academia Nacional de Medicina, expresaba, con relación a los resultados de la lucha contra epidemia de La Convención y Lares, lo siguiente: 54 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

“Hasta ahora se viene considerando a la malaria como una enfermedad de la clase pobre y por ello los métodos… y la legislación antimalárica han fracasado; la malaria… es una enfermedad de la clase agraria…. Y si una epidemia de paludismo se instala en los valles de las condiciones que hemos descrito… no se debe esperar nunca que medidas paliativas, insuficientemente aplicadas, como la quinina del Estado, el esfuerzo médico aislado, la desanofelización, puedan controlarla. Sucederá que la huída de los migrantes, el cambio estacional, la resistencia bio humana adquirida u otra circunstancias agregada, rebajarán la virulencia del parásito o disminuirán las posibilidades de inoculación y con ello la intensidad de la epidemia; (para finalmente) arraigarse en forma endemo-epidémica… Repartir la quinina de sujeto en sujeto, estando éstos separados por kilómetros de distancia, vencer la incredulidad y la desconfianza de los indios… es obra imposible (…) Sanear integralmente los valles respetando el capricho y las costumbres de sus moradores, nómades por naturaleza y migrantes por necesidad, es obra dispendiosa e inútil por ahora,… Es utópico pensar en canales de desecación a lo largo de estos valles, la petrolización de los charcos o pantanos…Un saneamiento moderno significa resolver muchos problemas biológicos, sociales, políticos y económicos…” (G. Almenara, 1933, pp, 448-449).

Comentario de Carlos Enrique Paz Soldán Por su parte, en el año 1934, Paz Soldán publicó Instrucciones contra la malaria [45], con el propósito de “disipar entre tantas creencias falsas, la muy arraigada de considerar la Malaria fatalidad ineluctable de nuestros valles agrícolas litoráneos, compañera del agricultor en sus faenas, trágico tributo inevitable que se ha de pagar a la tierra que se cultiva”. En esta publicación señalaba, desde un enfoque eugenésico dominante en esos años, los factores sociales de la “malarización” de los obreros rurales: “Por orden de influencia he aquí cuales son esos factores: a) la miseria, compañera de nuestros jornaleros rurales y de sus familias; b) la ignorancia casi absoluta en que viven sepultos…; c) la alimentación insuficiente…; d) la falta de abrigo conveniente… que defienda los cuerpos durante el sueño, la hora de la infección malárica; e) el horror … a la quinina… recurriendo a los brebajes y pócimas caseras; f) el olvido que se tiene de la infancia rural… niños entregados… a la malarización… los más peligrosos reservorios de parásitos…; g) las intoxicaciones por el alcohol y la coca, venenos raciales…; h) la inmundicia en que viven estas legiones de obreros. Para concluir, recordemos… palabras del profesor Sargent…: ‘La malaria, es, dice, la enfermedad de las poblaciones paupérrimas”· (C. E. Paz Soldán, 1934, pp. 23-24).

En esta misma publicación Paz Soldán afirma – en su calidad de Profesor de Higiene y Director del Instituto de Medicina Social de la UNMSM y ex Jefe Técnico de aquella Demostración –, que en ella se presentaba “lo que por ahora, se tiene definitivamente adquirido en el conocimiento de esta plaga”, así como los “principios que deben inspirar la lucha contra tan implacable enemigo del progreso y de la riqueza nacionales”. Esto último como el “fruto de una experiencia valiosa adquirida sobre nuestra Malaria” que “reposan en la observación de hechos científicamente comprobados por la Demostración de Asistencia y Saneamiento Rurales del valle de Carabayllo, a nuestro cargo”. Concluye Paz Soldán efectuando una fuerte crítica a la política que el Estado había tratado de aplicar en la lucha antimalárica hasta ese momento: “La lucha contra la Malaria, exige, imperativa y necesariamente, la intervención coordinadora y ejecutora del Estado, con sus poderosos medios de acción. No es posible aban-

55 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

donar tal empresa de bien público a la sola iniciativa privada, pretendiendo, por imperio de la ley y de la pena, convertir a cada propietario o contratista rurales en un técnico de la Higiene, en un malariólogo. La cooperación social será siempre indispensable y preciosa para obtener resultados perdurables y benéficos en la gran cruzada contra la Peste Verde, pero esta cooperación deberá ser sustantivamente económica, ya en forma de tributación espacial, ya mediante la prestación de servicios personales… tanto la ley 2364 cuanto el reglamento que la completa – que consignan muy atinados principios – deben ser revisados en el día, ya que no sólo no se han aplicado, sino que, en nuestra opinión, son inaplicables, y aún en el caso de que lo fueren, no se alcanzarán con esas normas legales el dominio de la Malaria”. (C .E. Paz Soldán, 1934, pp. 88-89).

2.7. LUCHA ANTIMALÁRICA EN EL MUNDO OCCIDENTAL DURANTE EL PRIMER TERCIO DEL SIGLO XX Al comenzar el siglo XX la mayoría de los más importantes microorganismos habían sido ampliamente estudiados y la teoría del origen microbiano de la enfermedad infecciosa era aceptada de manera universal. A estos hallazgos de carácter etiológico, se habían sumaron los que resultaron de otros estudios que revelaron el papel de los vectores o intermediarios en la transmisión de esas enfermedades. En 1890, cuando C.V. Chapin [45], publico su clásico libro The Sources and Models of Infección, el rol del portador sano en las enfermedades infecciosas ya estaba bien establecido. Asimismo, se demostró el importante papel del animal vector en la cadena de transmisión de las enfermedades transmisibles, como la malaria y la fiebre amarilla. El mejor método de control de la malaria fue un tema de fuerte debate durante las primeras décadas del siglo XX. Battista Grassi, sugería la apretada malla de protección contra la picadura del mosquito. Robert Koch, pensaba que era posible erradicar la malaria, dando de manera profiláctica la quinina. Ross no estaba de acuerdo con estas dos opiniones. S. P. James opinó que la malaria sólo desaparecería con la mejora de la vivienda y la separación de los mosquitos de los seres humanos; de esta manera, la malaria se consideraba una enfermedad social y, por tanto, el remedio era mejorar las condiciones de vida de las poblaciones expuestas: mejoramiento de la vivienda, nutrición, salud y educación, junto con modernas prácticas agrícolas. Se asumía que este mejoramiento había sido la causa de la desaparición de la malaria en el norte de Europa e Inglaterra. En efecto, de 10.000 casos ingresados en el Hospital St. Thomas de Londres, entre 1860 y 1870, solo se registraba cuatro o cinco casos anuales alrededor de 1925. También alguien opinaba que no se debía hacerse nada, para permitir el desarrollo de la inmunidad, incluso a costa de una vida de algunos jóvenes [47, 48]. Por otro lado, las desastrosas consecuencias de la malaria para los ejércitos contendientes en la Primera Guerra Mundial estimularon las investigaciones correspondientes que condujeron a los dos primeros quimioprofilácticos de síntesis efectivos contra la malaria: la pamaquina en la década de 1920 y la cloroquina en los años treinta. A esta lucha contra la malaria contribuyeron grupos de investigadores y sanitarios de muchos países cuyos conocimientos y experiencias se intercambiaban y validaban o no, en reuniones de expertos [47, 48]. A comienzos del siglo XX la reinterpretación científica de la malaria, junto a la aplicación de algunos postulados de la Medicina Social, que subrayaba la importancia de las causas sociales de las enfermedades y propugnaba reformas sociales para atajarlas, dotó a la acción sanitaria de una racionalidad instrumental más agresiva. Se aceleró la intro56 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

ducción de medidas preventivas y “campañas antipalúdicas”. Las primeras campañas de control de la malaria, combinaban actuaciones contra las larvas de los mosquitos – que incluían drenaje de pantanos, modificación del suelo, proscripción de la agricultura urbana (papas y otros canto-y-surco de cultivo tipo) – con medidas de la protección personal con mosquiteros, popularización de conocimientos sobre la malaria, protección metálica de las viviendas, y prevención con dosis generosas de quinina, que solía administrarse colectivamente a determinados grupos de riesgo, como los empleados de los ferrocarriles. Los esfuerzos se concentraban en las zonas urbanas [47, 48]. Algunos países promulgaron legislaciones estrictas, incluso draconianas, para garantizar la reducción de las fuentes. Esto requería que todos los dueños de casa, para evitar los criaderos de mosquitos, asegurase la limpieza de toda la vegetación que rodea la casa a una distancia de diez metros en todas las direcciones. Cualquier recipiente que podría posiblemente contener el agua y por lo tanto, proporcionar un sitio de cría debía ser retirado. Las inspecciones periódicas estaban a cargo del Departamento de Salud del Gobierno, con el fin de garantizar el cumplimiento de la ley. Los hogares que no la acataban eran multados y el jefe de la familia podía ser encarcelado. También se exigía que todas las minas, canteras, empresas de riego y otras adoptaran medidas específicas para garantizar que los criaderos de mosquitos fueron destruidos. En 1907, la Organización Panamericana de la Salud, en la III Conferencia Sanitaria Panamericana recomendó a los Gobiernos Miembros que se distribuyera extensamente información sobre el paludismo, se suministrara gratuitamente quinina a las personas carentes de recursos, se incluyera la enfermedad en los informes de las autoridades portuarias de salud y se eximiera de impuestos a todos los productos utilizadas para la prevención y tratamiento. Años después, la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones de Ginebra estableció, en 1923, la Comisión Internacional del Paludismo de la Sociedad de Naciones. En el segundo informe general de esta Comisión (1927) concluía que los conocimientos sobre la transmisión de la malaria por el mosquito no había contribuido a mejorar la lucha contra la enfermedad y que el enfoque viable era reforzar los sectores sanitarios privado y público a fin de reducir la mortalidad, duración y gravedad de la dolencia, se consideraba que la malaria era resistente al ataque frontal pero que, oportunamente, sucumbiría al mejorar las condiciones sociales de los habitantes de las regiones palúdicas [49]. Asimismo, tras la Primera Guerra Mundial fue decisiva la contribución de la Fundación Rockefeller, empresa filantrópica estadounidense, que desarrolló ambiciosos programas de lucha contra la malaria y otras plagas infecciosas en cooperación con distintos países de todo el planeta. Su poderío financiero y técnico acabó determinando que el abordaje de la malaria dominante durante el periodo de entreguerras se basara exclusivamente en las medidas contra el mosquito vector [47, 48]. El período en que fue dominante este tipo de control correspondió a la primera mitad del siglo XX. Tipo de control denominado “ecológico-ambientalista” por R. Barradas, dado el papel central que se asignaba al medio ambiente [50]. “Predominaba la idea que la malaria se producía como la interacción de tres grupos de factores – unos de tipo etiológico, otros relacionados con el vector y otros vinculados con el huésped – todos mediados por el ambiente. Este último comprendía una serie de variables y circunstancias que eran necesarias para la supervivencia de las poblaciones de plasmodios, anofelinos y seres humanos y que favorecían el contacto entre ellas, y eso permitía que se consolidara el llamado ‘mecanismo de reservorio’, es decir, que se instala-

57 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

ra el ciclo de transmisión. El ambiente ocupaba el lugar de la estructura social y permitía la ‘naturalización’ del proceso de salud-enfermedad. Las diversas variables se estudiaban como un conjunto no estructurado de factores relacionados de manera lineal, pareada o secuencial” (R. Barradas, 1997, p. 337).

2.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEGUNDO 01. Flores Galindo, Alberto. El Estado Oligárquico. En Obras Completas II. SUR Casa de Estudios del Socialismo. Lima, 1994; p. 129-157. 02. Cotler, Julio. “3. La formación capitalista dependiente: la República Aristocrática y el enclave capitalista. En Clases, Estado y Nación en el Perú, Perú Problema 17. Instituto de Estudios Peruano. Lima, 1987; p. 119-184. 03. Bustíos, Carlos. Cuatrocientos años de la Salud Pública en el Perú (1533-1933). Lima. CONCYTEC y Fondo Editorial UNMSM, 2004; p. 185-352. 04. Thorp, Rosemary y Geoffrey Bertram. Perú 1890-1970. Crecimiento y políticas en una economía abierta. Lima. F.F. Ebert/Mosca Azul, 1985. 05. Valdizán, José. Sección II: Economía Republicana. En El Perú republicano: 1821-2011/ J. Valdizán y otros. Lima: Universidad de Lima, Fondo Editorial, 2012.; pp. 103-239. 06. Orrego, Juan. La República Aristocrática: la agricultura de exportación. Rumbo al Bicentenario. Blog de Juan Luis Orrego Penagos. Disponible en Internet: blog.pucp.edu.pe/…/la-republica-aristocratica-laagricultura-de-exportación. 07. Bardella, Gianfranco. Un Siglo en la Vida Económica del Perú 1889-1989- Lima. Banco de Crédito del Perú. 1989. 08. Massot, Emilie 2012. Autonomía cultural y hegemonía desarrollista en la Amazonía peruana: El caso de las comunidades mestizas-ribereñas del Alto-Momón”, 2012., pp. 4-8. Disponible en Internet: desiguALdades.net Working Paper Series, No. 25, Berlin: eporto n des.net Research Network on Interdependent Inequalities in Latin America. 09. Contreras , Carlos. ¿Ahondó o redujo el Estado la desigualdad en el Perú? Una mirada desde la historia. En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (editores). Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica del Perú, 2011; pp. 23-56. 10. Hunt, Shane. Evolución de los salarios reales en el Perú. En Economía N° 5. Lima: Dpto. de Economía de la PUCP. 1980. 11. Hunt, Shane. La formación de la economía peruana. Distribución y crecimiento en la historia del Perú y América Latina. Lima: BCR, IEP, PUCP. 2011. 12. Manrique, Nelson. Sociedad. Enciclopedia Temática del Perú VII. Lima. El Comercio. s/f. 13. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la República del Perú. Lima. 2013. 14. Graña Francisco. La población del Perú a través de la historia. discurso de apertura de la Universidad en el año 1916. Tercera Edición. Lima. Imprenta Torres Aguirre, 1940. 15. Cueto, Marcos. The meanings of control and eradication of malaria in the Andes. Parassitologia. 40, 1998; pp. 177-182. 16. Lorente, Sebastián; Flores, Raúl. Estudios sobre Geografía Médica y Patología del Perú. Lima. Imprenta Americana-Plazuela del Teatro, 1925.

58 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

17. Comisión de Higiene de la Cámara de Diputados. Exposición de motivos y proyecto de ley de salubridad pública. La Crónica Médica Médica, 42 (739). Enero 1925; pp. 25-30. 18. Comisión de Higiene de la Cámara dr Diputados. Exposición de motivos y proyecto de ley de salubridad pública. La Crónica Médica Médica, 42 (740). Febrero 1925; pp. 51-61. 19. Barton, Alberto. La lucha contra el paludismo. Comunicación al Primer Congreso Nacional de Medicina. Lima, 1927. 20. Blog de Jaqueli Alvares 12 junio 2013. El regreso de las epidemias. Salud y Sociedad en el siglo XX. En Internet: psicopositivo.blogspot.com/…/el-regreso-de-las-epidemias-salud-y.html. 21. Weiss, Pedro; Rojas, Héctor; y Guzmán Barrón, Alberto. Informe presentado por la Comisión organizada por la Dirección de Salubridad para estudiar la región de Madre de Dios, Lima. I mprenta Americana, 1924. 22. Paz Soldán, Carlos E. El malarigenismo en el valle de Cañete. Lima. La Reforma Médica, 1936. 23. Kuczynski-Godard, Maxime. Observaciones higiénicas en la Perené Colny. En: La Colonia del Perené. Segunda Memoria. Lima. Ediciones de la Reforma Médica, 1939. 24. Clark P. D. G. Report on the Central Territory of Peru. London. Edición de la Peruvian Corporation. Limited, 1891; p. 10. 25. Lavorería, Eduardo. Prontuario de la Legislación Sanitaria en el Perú. 1870-1920 (Tomo I ) y 19211928 (Tomo II). Lima, Edición Lavoreria. 1928. 26. Servicio Nacional Antimalárico. La lucha antimalárica en el Perú: Leyes, decretos y resoluciones que la regulan .Lima. Publicaciones de la Dirección General de Salubridad. Perú. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.; 1 ed; 1945. 27. Oficina Sanitaria Panamericana . Malaria. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Año 13, Nº 2. Febrero 1934; pp, 233-236. 28. Cueto, Marcos. Identidad regional y malaria en el Perú. En: El regreso de las epidemias: salud y sociedad en el Perú del Siglo XX. Lima. IEP, 1997; pp.138-152. 29. Estrella Ruíz, Jorge. Prontuario de la Legislación Sanitaria del Perú. 1928-1935 (Tomo III). Lima, Librería e Imprenta D. Miranda, 1939. 30. Organización Panamericana de la Salud.. Fenómeno El Niño, 1997-1998. Washington, D.C. : OPS, 2000. (Serie Crónicas de Desastres, 8). 31. Rocha Felices, Arturo. Las famosas lluvias de 1925 y 1926 ¿el primer meganiño del siglo XX?. IV Congreso Internacional HIDRO 2011. Obras de Saneamiento, Hidráulica, Hidrología y Medio Ambiente. Lima, mayo 2011. 32. Basadre Jorge. Historia de la República del Perú, Tomo 14 Empresa Editora El Comercio, Lima, 2005. 33. Petersen, George. Estudios climatológicos del noroeste peruano. Boletines de la Sociedad Geológica del Perú, Tomo VII, Fasc. 2, Lima, 1935. 34. Dirección General de Salubridad Púbica. Dirección de Salubridad Pública. Augusto B. Leguía. 1929. Disponible en Internet: augustobleguia.org.pe/libros/…/ SALUBRIDAD.pdf. 35. Aparicio Vega, Manuel. De Vilcabamba a Camisea. Historiografía de la provincia de La Convención. Cusco, 1999.

59 | P á g i n a

Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.

36. Chiriboga, Jorge. La malaria en los valles de “La Convención” (Andes orientales del sur del Perú). Lima; Perú. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Dirección General de Salud Pública. Departamento de Malaria; 1 ed; Oct. 1947. 37. Ballón del C., A. La más terrible epidemia de malaria ocurrida en el Perú. Boletín del SNEM. Lima, 1960, julio-agosto, Año 1, Nº 4, p.12. Imprenta del SCISP. Edic. bimensual. 38. Paz Soldán, Carlos E. La pandemia malárica de las zonas cálidas del Cuzco. La Reforma Médica. XIX(174), Noviembre 1933. 39. Dirección General de Salubridad. La lucha Antimalárica en el Perú. Modalidad especial de campaña que se sigue en los valles montañosos del Alto Urubamba. Publicaciones de la Dirección General de Salubridad Pública. Editorial Universal S.A. Lima, 1938, abril, Tomo II, Nº 4; pp. 4-5. 40. Menéndez Rua., Ángel. Paso a la civilización, obra histórica en la que se estudia el aspecto religioso y su descentralización en la provincia de La Convención. Lima. Sanmarti. 1948. 41. Cueto, Marcos. Epidemia y sociedad en el Valle de La Convención, 1932. Allpanchis, 38, 1991; pp. 153-188. 42. Geller, Samuel. Carta al Obispo Monseñor Sabas Sarasola. Cusco: 25 de noviembre de 1932. 43. Ministerio de Salud. Interculturalidad en la atención de la salud. Estudio socioantropológico de enfermedades que cursan con síndrome ictérico hemorrágico en Ayacucho y Cuzco. Ministerio de Slud. OGE. Proyecto Vigía. Lima, 2001. 44,. Almenara, Guillermo. La Colonización Interior y el Saneamiento del Oriente. La Reforma Médica. Año XIX, Nº 175, 15 noviembre de 1933; pp. 446-452. 45. Paz Soldán, Carlos E. Instrucciones contra la malaria. Lima. Ediciones de La Reforma Médica, 1934. 46. Chapin; C. V. The Sources and Modes of Infection. John Wiley & Sons, New York, 1910. 47. Malaria Site. History of Malaria. Disponible en Internet: www.malaria site.com/malaria/History of Malaria. 48. History of Malaria. Disponible en Internet: wikipendia: org/wike/History_of_malaria. 49. Nájera, José. El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151. 50. .Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a 1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp, 335-343.

_________________________________________________________________________________

60 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

Capítulo Tercero PERÚ 1935-1968: SISTEMA DE SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS ANTIMALÁRICOS EN UN ESTADO POPULISTA 3.1. EL ESTADO PERUANO POPULISTA Aspectos políticos Aspectos económicos Cambios en el acceso a la Amazonía entre 1943-1968 3.2. LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ: 1935-1968 El Ministerio de Salud Pública y el Subsector Público El Ministerio y los programas de control de enfermedades transmisibles 3.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA EN EL PERÚ ANTES DE LAS OPERACIONES DEL SNEM : 1935-1956 3.4. INTERNACIONALIZACIÓN DE LA LUCHA ANTIMALÁRICA Antecedentes Programa para la Erradicación Global de la Malaria: 1955-1968 3.5. ORGANIZACIÓN DEL CONTROL DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1935-1956 Departamento Técnico de Malaria: 1937-1941 Servicio Nacional Antimalárico: 1941-1946 Departamento de Malaria e inicio del uso del DDT: 1946-1950 Departamento de Lucha contra los vectores: 1951-1956 Cooperación externa en la lucha antimalárica: 1941-1956 3.6. ORGANIZACIÓN DE LA ERRADICACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1957-1968 Creación del SNEM El Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM): 1957-1968 3.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO TERCERO

61 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

3.1. EL ESTADO PERUANO POPULISTA Aspectos políticos En América Latina, luego de la crisis económica de los años 30, la inestabilidad política, la falta de democracia y la fragilidad de los partidos políticos permitieron el aumento de la capacidad de movilización de sectores populares y una mayor presencia de los mismos en el escenario político. Eran movilizaciones definidas, actualmente, como “populistas”. Es decir, como movilizaciones políticas multiclasistas y nacionalistas, organizadas por una fracción de clase del “bloque en el poder”, liderada por un personaje carismático, que obtiene el apoyo masivo de las clases populares al proponer y/o realizar políticas aparentemente reformistas (el ejemplo clásico fue el peronismo). Al llegar al gobierno, el populismo crea un nuevo estilo o forma de hacer política. Se abandona el esquema de abstencionismo que preconizaba el Estado Liberal y se pasa a una situación donde al Estado asume supuestamente el papel del promotor de reformas para elevar el bienestar de los sectores populares. En el cumplimiento de este papel, el populismo tiende a actuar de manera “voluntarista” y solo en el corto plazo, agotándose en el asistencialismo. Este tipo de asistencialismo estatal pudo ser aplicado en los países latinoamericanos, mientras la coyuntura económica mundial lo permitió [1, 2]. Los años del período 1935-1968 son los que corresponden a un Estado Peruano que constitucionalmente se definía como democrático en lo político y liberal en lo económico y que en la práctica actuó, de manera similar a lo observado entre otros países latinoamericanos, como un Estado Populista. Los historiadores distinguen, entre esos años, gobiernos populistas de facto y constitucionales, autoritarios y demoliberales, que esencialmente trataron de mantener, con distinto estilo, el orden social vigente. Para ello, combinaron, con diferentes énfasis, una política de seguridad interna centrada en la represión de los movimientos laborales y campesinos más radicales, y una política social asistencialista y clientelística. Esta última, para legitimarse y ampliar, por ende, su espacio de gobernabilidad y su autonomía frente al poder real [1, 2]. Estos gobiernos son ubicados cronológicamente en cuatro subperíodos. El primero, es el de las dictaduras militares y civiles (1933-1945): los gobiernos del General Oscar R. Benavides (“Orden, Paz y Trabajo”) y el Ingeniero Manuel Prado. El segundo, es el del intervalo democrático (1945-1948): el corto gobierno del jurista José Luis Bustamante, crucial en la lucha política entre las fuerzas que apoyaban al proyecto reformista popular, encabezado por el APRA, y las que se identificaban orgánicamente con el modelo oligárquico-liberal; lucha en la cual resultaron, en octubre de 1948, derrotados los reformistas. El tercero, es el de la dictadura del ochenio (1948-1956): el largo régimen del general Manuel A. Odría (“Obras y no palabras”). El cuarto, es el de la “democracia demoliberal sin contenidos sociales” (1956-1968): gobiernos de M. Prado (su segundo), de la Junta Militar de Pérez Godoy-Lindley y de Acción Popular presidido por el arquitecto Fernando Belaúnde (“El Perú Construye”) [2, 3]. En los últimos dos subperíodos se sucedieron gobiernos marcados por su cercanía con los intereses norteamericanos, la influencia de los sectores agrarios exportadores y políticas sociales que extendieron significativamente los servicios de educación y salud en el área urbana. Una de las características más importante de este período fue la intensificación de la migración serrana a la Costa y a la Selva. El proceso migratorio se acentuó después de 1940 por la confluencia de factores como el crecimiento y modernización de las ciuda62 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

des en la costa, la industrialización y la crisis de las haciendas serranas. Debido a la migración, el Perú pasó entre 1940 y 1972 de ser predominantemente rural a un país con una mayoría que vivía en zonas urbanas y se transformó de predominantemente serrano a predominantemente costeño. Además, desde el comienzo de la segunda mitad de la década de 1950 se asistió a una recomposición de la sociedad peruana, la cual era consecuencia de cuatro procesos sociales casi simultáneos: el fortalecimiento de las organizaciones laborales; el inusitado crecimiento de la población urbano-marginal, provocado por las migraciones; la agudización de la lucha de los campesino-serranos contra los gamonales; y la aparición de nuevos partidos políticos, representativos de los grupos sociales medios. Junto a estos procesos ocurría otro cambio de enorme trascendencia en el campo de las ideas políticas en el Perú. El apoyo que los primeros gobiernos populistas dieron a la educación secundaria había masificado los contingentes de jóvenes de los sectores medios y populares que ingresaban a la Universidad, como un medio de ascensión social. Como uno de los efectos de esta masificación, al final de la década de los sesenta, “en la mayoría de escuelas y universidades públicas se había consolidado una visión de la sociedad peruana que descalificaba la Conquista y el papel desempeñado en nuestra historia por las clases altas, a la par que exaltaba los movimientos sociales” [4]. Aspectos económicos Crecimiento económico Después de la crisis de 1929, el Gobierno Peruano asumió un papel más activo en la economía nacional. Entre 1930 y 1948, los regímenes aplicaron una política regulatoria moderada, propiciando un crecimiento económico basado en dinamización del mercado interno, a través de las corporaciones de desarrollo, manteniendo la estructura exportadora, pero con alicientes a la industrialización por sustitución de importaciones. Luego, durante el subperíodo 1948-1968, de manera distinta al anterior, se estableció un “sistema orientado por las exportaciones, en el cual las dificultades cíclicas de la balanza de pagos se controlaba a través de contracciones en la demanda interna y devaluaciones cambiarias; un sistema en el que tanto la entrada de capital foráneo como la repatriación de utilidades eran prácticamente irrestrictas y en el que la intervención y participación estatales eran mínimas”[5]. La reconstrucción europea después de la Segunda Guerra y, luego, la Guerra de Corea estimularon la producción y la exportación de los principales productos naturales del Perú. Durante el “ochenio”, se aplicó una política intervencionista para impulsar el crecimiento económico, en un contexto internacional de elevación de los precios de los minerales y de una mayor demanda de alimentos, que promovió la producción pesquera. En este contexto, se promovió la diversificación de las exportaciones y se estimuló las inversiones extranjeras, con la aprobación de nuevos códigos en los sectores de minería (1950), petróleo (1952) y electricidad (1955). Según Bardella [6], el incremento del PBI entre 1949 y 1956 fue “equivalente a un promedio de 8.4% anual, cifra que no ha vuelto registrase, en un plazo similar”. A partir de 1953, concluida la guerra de Corea, la situación económica se deterioro y el nivel de ingresos del Estado disminuyó. Posteriormente, entre 1956 y 1968, siguiendo las recomendaciones de la CEPAL, se reimpulsó el desarrollo del sector manufacturero encargado de producir bienes de consu63 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

mo para la creciente población urbana nacional y las “barriadas” de Lima. En 1959 se promulgó la Ley 13720, Ley de Promoción Industrial, que estableció un nuevo marco jurídico sectorial, basado en la estrategia de sustitución de importaciones. La norma creó un conjunto de incentivos, a ser establecidos por contrato, para propiciar nuevas inversiones industriales, tanto nacionales como extranjeras, en nuestro país. Las industrias más favorecidas en este proceso fueron las de construcción, minera y pesquera. Al amparo de este modelo, la economía nacional creció, entre 1960 a 1967, a una tasa medio anual de 6,1%. Pero, la economía nacional hizo crisis al comenzar la segunda mitad de 1967, cuando los desequilibrios fiscales y en las cuentas externas acumulados se hicieron inmanejables [2, 4, 6]. En este período, se asiste a la tercera etapa del desarrollo de la gran minería peruana. Hay dos a tres décadas de expansión de la economía occidental donde se reactiva y acelera la demanda internacional de minerales. El incremento de la actividad minera privada transnacional generó la aparición y/o desarrollo de nuevos centros mineros. Por otro lado, las necesidades de movilización de recursos en apoyo de esas actividades implicaron la construcción de vías de comunicación en lugares antes inaccesibles, así como el desarrollo del comercio y de los servicios. Sin embargo, a pesar del dinamismo económico que provocaba la actividad minera, las relaciones entre las empresas mineras, el Estado y los trabajadores y/o pobladores de zonas aledañas, antes agrícolas y ganaderas, no fueron cordiales. Éstas se caracterizaron por la falta de respeto a los derechos de las comunidades sobre sus tierras, la sobreexplotación de la mano de obra y conflictos sobre propiedad, condiciones de trabajo y, finalmente, contaminación. Una constante en estas situaciones de conflicto fue el apoyo que las compañías mineras extranjeras tuvieron por parte de los sucesivos gobiernos, caracterizando los reclamos de los trabajadores y/o comuneros como subversivos, revueltas sin sentido o animadas por cuestiones políticas en lugar de reconocer la naturaleza real de tales conflictos [2, 5, 7, 8. 9]. Al respecto, es aleccionador leer el libro de Manuel Scorsa, Redoble por Rancas, que narra la lucha colectiva entre los comuneros de los Andes Centrales y la empresa estadounidense Cerro de Pasco Corporation entre los años 1950 y 1962 [10]. Asimismo, a partir de 1956, se había iniciado en nuestro país el crecimiento de la industria de la harina y aceite de pescado, que convertiría al Perú en la primera potencia pesquera del mundo durante la década de 1960. Según cifras de Bardella [6], en 1956 se exportaba apenas 31.000 toneladas de harina de pescado, cifra que había aumentado, en 1962, a un total de 1’117.000 toneladas. El boom pesquero era una consecuencia del crecimiento de la demanda mundial de harina de pescado. Pero, a partir de 1970 por la caída del precio internacional del producto y como consecuencia de la irresponsable sobreexplotación a que había sido sometido el recurso, se produciría una dramática disminución de la captura de anchoveta y de los volúmenes de harina de pescado importados. El auge de la pesca finalizaría, dejando como huellas nuevos poblados y astilleros en la costa peruana, la transformación del puerto de Chimbote en una populosa ciudad, así como grandes pasivos ambientales [7]. El “problema agrario” Desde 1917 hasta 1959, el sector agropecuario lideró, en el marco del modelo primario exportador, el crecimiento económico en el Perú. Esta situación cambió radicalmente cuando a finales de la década de 1950 se alienta el proceso de sustitución de importaciones industriales. A partir de entonces, la agricultura pasa a ser un sector cuyo dina64 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

mismo está supeditado a la expansión de la industria, y su participación en el PBI nacional comenzó a decrecer. Entre los años de 1944 y de 1969, la producción agropecuaria creció –de acuerdo a los resultados del estudio de Raúl Hopkins – a una tasa promedio anual de 2,9%. Sin embargo, este crecimiento no fue uniforme en el tiempo. Es así, que se observa una rápida expansión hasta 1954, con un crecimiento cercano al 5% anual; luego, una brusca caída de la dinámica de la producción en el trieno19551957. Posteriormente, después de una breve recuperación en el período 1958-1961, hubo una disminución de dicha tasa en el resto de la década de los sesenta, sugiriendo incluso una tendencia hacia el estancamiento absoluto [11]. . Paralelamente a ese decrecimiento de la participación del sector agropecuario en el PBI nacional, se estaba produciendo un fuerte impulso al desarrollo del agro a través de la ejecución del Plan Nacional de Irrigación y Mejoramiento de Riego, para habilitar 400.000 nuevas hectáreas de cultivo. Entre 1948 y 1956 el peso de las inversiones públicas en irrigación alcanzó niveles sin precedentes: 50% respecto al total de la inversión publica de 1952. Se destacan las obras de derivación del río Quiroz al río Piura y la del Chotano al río Chancay-Lambayeque. Entre 1956 y 1968, se ejecuta la irrigación La Joya, las presas de San Lorenzo y Tinajones y se inicia la ejecución de pequeños y medianos proyectos de irrigación. El área irrigada de la Costa creció 19% entre 1952 y 1962, cubierta casi en su totalidad por los cultivos de azúcar (42%) y algodón (45%). A los efectos positivos de estas obras, en la productividad de las plantaciones de los valles costeños, se sumaron los de inversión de sus propietarios en la mecanización del trabajo agrícola, para generar una modernización del mismo que se acompañó del reemplazo del sistema de enganche de los trabajadores por el de contratación de asalariados [7]. No obstante ese impulso al desarrollo agrícola, éste seguía siendo parcial y desigual en el país, con empresas altamente tecnificadas y latifundios tradicionales precapitalistas. La mayoría de latifundios continuaban explotando a los campesinos mediante “sistemas serviles”. La persistente descapitalización del agro y el intercambio desigual entre el campo y la ciudad, incrementaron la secular pauperización del campesino, acentuada por la “explosión demográfica” que empezó a partir de los años cincuenta, y la sequía que hubo en el sur entre los años 1955 y 1958. Junto con el incremento de la inmigración rural hacia los centros urbanos en búsqueda de trabajo, se asistió a los movimientos campesinos por la tierra que tuvieron un desarrollo sin precedentes entre 1957 y 1965, con importantes repercusiones en el escenario político nacional. Estas movilizaciones se hicieron violentas en el Cusco, especialmente en los valles de La Convención y Lares, y comenzaron a ampliarse en el resto del país. Esta situación obligó al gobierno a tomar algunas medidas de reforma agraria, no sin antes reprimir a los sectores más activos de dichas movilizaciones. El 28 de marzo de 1963 se promulgó la Ley 14444 que declaró como zona inicial de una primera reforma agraria circunscrita a los valles donde se habían efectuado las mayores luchas. Pero al continuar los abusos y las represalias del gamonalismo, los campesinos reiniciaron las “tomas de tierras” que se multiplicaron durante 1963 y sobre todo a principios de 1964. Se produjeron enormes movilizaciones campesinas y muchas de las tierras de las haciendas tradicionales fueron así recuperadas. La anunciada segunda reforma agraria tuvo que ser dada en 1964 a través de la Ley 15037, aunque solo permitía la expropiación de las tierras de las haciendas tradicionales más pobres, sin afectar a los grandes terratenientes. El problema agrario quedó latente. Desigualdades en la distribución del ingreso

65 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

Desde el decenio de 1920 los líderes de los movimientos anti-oligárquicos denunciaban que la distribución del ingreso en el Perú era una de las más inequitativas en el mundo occidental. El primer estudio sistemático y cuantitativo sobre esta distribución en el país fue el desarrollado por el economista Richard Webb, utilizando datos del año 1961. Estudio que evidenció la validez de esas denuncias [12]. “La desigualdad es más pronunciada que en muchos países subdesarrollados: el 50% del ingreso nacional va a 10% más rico de la población; el decil más pobre recibe el 1% del ingreso, mientras que el 1% más rico recibe el 31% del ingreso nacional. El rango de ingresos resultante puede resumirse así: la persona que se encuentre en el decil más rico recibe casi 50 veces más ingresos que el decil más pobres… Los agricultores independientes también muestran grandes diferencias: los de la sierra se encuentran preferentemente dentro del 50% más pobre del país y los de la costa y selva en el 50% más rico” (R. Webb, A. Figueroa, 1975, p. 115-118).

Con relación a las políticas redistributivas aplicadas por los gobiernos populistas, tanto R. Webb como A. Figueroa coinciden en opinar que sus resultados no fueron los esperados. El primero señala que la distribución del ingreso empeoró entre 1950-1966, en tanto que muchos campesinos y otros trabajadores independientes sufrieron una disminución en sus ingresos reales y “quienes más necesitaban han sido los menos favorecidos” [12]. Figueroa hace el siguiente comentario sobre las estimaciones de Webb: “Este período (1950-1966) fue de rápido crecimiento: 2.5% per capita anual. El cuartil más rico aumento su ingreso real en una proporción mucho mayor que el resto de la población (4%). La población rural aumentó su ingreso en sólo 1.3% y el grupo más pobre, formado de pequeños propietarios campesinos (el 30% más pobre del país) se mantuvo prácticamente estancado. Luego, el cuartil más rico fue el grupo que se benefició relativamente del crecimiento… los grupos más pobres son preferentemente personas que viven en el campo; y el cuartil más rico es preponderantemente urbano” (R. Webb, A. Figueroa, 1975, p. 159, 161).

Cambios en el acceso a la Amazonía entre 1943-1968 Hacia comienzos de la década del cuarenta, las demandas políticas y económicas internacionales derivadas de la Segunda Guerra Mundial revalorizaron la importancia estratégica y económica de la Selva peruana y, en consecuencia, de la política de colonización interna. Hubo un renovado interés del Estado, el Ejército, los empresarios y las ordenes religiosas por la modernización de la Selva. Esta revalorización se expresaría en el campo del cuidado de la salud poblacional en el especial apoyo que el MSPAS comenzó a prestar a los servicios de salud en la Selva, especialmente a través del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública. Por su parte, Barclay [14], afirma que el interés del Estado en la Amazonía había aumentado en esa década por dos razones: una económica, promover el comercio de ciertos productos regionales a mercados internacionales; otra de carácter militar, preocupación por mantener las fronteras delimitadas con Colombia y Ecuador. Además, en los años cuarenta, con la construccion y mejoramiento de las carreteras de penetracion a Pucallpa y a la Selva Central, se focalizo y aceleró la expansion de colonos provenientes de los Andes. Las politicas de Estado de esos años alentaron la migracion de colonos hacia la Selva Central con el fin de ampliar la frontera agricola para cultivos. Según Jesús San Román [13], entre los años 1943 y 1970 se inicia la integración física de la Selva al resto del país. El mejoramiento de las comunicaciones, tanto por tierra 66 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

como por aire, entre la Costa y la Selva, posibilita el intercambio humano y crea un volumen, relativamente importante, de comercio. Las nuevas vías dinamizaron la vida económica de la Selva. Pucallpa se convierte en polo comercial de la selva alta. Las líneas comerciales hasta ese momento atadas fuertemente al cauce natural de los ríos sufrieron profundos cambios tomando también la dirección de la costa. La idea básica de esta política de integración "sería incorporar tierras productivas", buscando una salida a la presión demográfica de la costa y a la miseria del campesino andino. Se multiplican los caseríos, siguiendo las carreteras, y aumenta rápidamente el índice de población urbana. Iquitos se convierte en ciudad burocrática, cabeza del centralismo regional. En esos años inicia sus actividades en la región el Instituto Lingüístico de Verano. En 1963 se planteó la construccion de la Carretera Marginal que uniria la Amazonia de los paises andinos, con mas de 2.500 km correspondientes al Peru, que se traducirian en una ampliacion de la frontera agricola de 2 millones de hectareas. Los primeros tramos se construyeron entre Tarapoto, Juanjui, Campanilla y Moyobamba, y desde entonces San Martin es el departamento con mayor produccion agricola de la Amazonia peruana, lo que en la práctica tambien significo ser el departamento con mayor tasa de deforestacion y deforestacion total hasta hace unos pocos años. Durante la década del sesenta, paralelamente a ese mayor interés por la Selva, se estaban produciendo en el país conflictos, cada vez más violentos, por la propiedad de la tierra agrícola a lo largo de la región andina, entre las comunidades y los latifundios. En este contexto se crea el Instituto de Reforma Agraria y Colonización (1963), encargado de orientar los procesos de cambio en la estructura de la tenencia de tierras a partir de ampliación de la frontera agrícola en la Amazonía, sin realizar cambios en la estructura de posesión y usufructo de la misma. El objetivo político era producir una mayor oferta de alimentos, una mayor producción agraria per cápita y más tierra para los campesinos minifundistas, evitando el cambio en la propiedad de la tierra en el resto del país. En la opinión de Barclay, aunque no se alcanzó dicho objetivo, la inversión en infraestructura vial terminó acercando los espacios de selva alta a los espacios andinos, facilitando el proceso de ocupación de la Amazonía por los campesinos andinos.

3.2. LA ORGANIZACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ: 1935-1968 El Ministerio de Salud Pública y el Subsector Público El tercer modelo de organización del sistema oficial de salud en el Perú es el del Ministerio de Salud Pública, vigente en los gobiernos del Estado Populista (1935-1968). Su instrumentación se inicia en 1935, al inicio del gobierno de Benavides, con la Ley del Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (MSPTPS), que ubica a la autoridad de salud en el primer nivel político-administrativo, como miembro del Consejo de Ministros. Años después, en diciembre de 1942, se promulgó la Ley 9676, por la cual las direcciones de Trabajo y de Asuntos Indígenas, del MSPTPS, se transfirieron al Ministerio de Justicia. La misma norma ordenó que el Ministerio de Salud Pública se denominara Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). El nuevo sistema de salud pública fue entendido por los gobernantes populistas como un instrumento de acumulación del “capital humano”, necesario para el crecimiento económico, así como un medio de legitimación para ampliar los espacios de gobernabilidad del país [15, 16].

67 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

Teniendo como entidad central al MSPAS se crea y se desarrolla el Sector Público en Salud, que al final del año 1968 estaría constituido por numerosas entidades estatales y paraestatales vinculadas con el cuidado de la salud. A las acciones preventivas promocionales, a cargo tradicionalmente del Estado, se sumaron las asistenciales de atención médica. Se aplicó una política de extensión de servicios, con altas inversiones públicas en la infraestructura de atención médica, dirigidas a satisfacer las demandas asistenciales de la población urbana organizada en sindicatos y en las “barriadas”. El año 1952 se creó el Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social, que hasta 1968 realizó obras hospitalarias, así como apoyó programas de control de enfermedades transmisibles y a las sociedades de beneficencia [2, 16]. Estos cambios se producen en el contexto de políticas sociales populistas de extensión de los servicios públicos de educación y salud. Paralelamente a esos cambios, la prestación de servicios de atención médica a los trabajadores comenzó estar a cargo del Seguro Obrero, creado en 1936, y del Seguro del Empleado, creado en 1948; nuevas entidades sustentadas en concepciones bismarckianas de la seguridad social. Los hospitales de las Beneficencias Públicas se reorganizan y su administración es transferida progresivamente al MSPAS [2, 16]. A diferencia del sistema de salubridad, el nuevo sistema de salud pública – ahora conducido por un Ministro del ramo – se caracterizó por su fuerza política y financiera que permitió la creación y/o fortalecimiento de nuevas entidades y dependencias públicas que constituyeron el Subsector Público de Salud, así como un rápido y significativo crecimiento de la infraestructura de atención médica. Entre las entidades del Subsector Público en Salud que permitieron el desarrollo de esta infraestructura, destaca el Fondo Nacional de Salud y Bienestar. Pero, este enorme esfuerzo financiero se había orientado a crear medios asistenciales, especialmente hospitalarios – en detrimento de los preventivos – sin haber previsto la sostenibilidad financiera futura de sus costos operativos y de mantenimiento. Además, esos hospitales se concentraron en el área urbana y sus niveles de eficiencia y equidad estaban lejos de ser satisfactorios. La tasa de 2,52 camas hospitalarias por mil habitantes, alcanzada en 1964, sería la más alta registrada en el país, luego, descendería de manera sostenida y progresiva [2, 15, 16]. El Ministerio y los programas de control de enfermedades transmisibles Creación y desactivación de los Servicios Nacionales:1935-1950 Creado el MSPTPS, se optó por organizar SERVICIOS NACIONALES, estructuras verticales de gestión centralizada para el control de una específica enfermedad transmisible. Sus Departamentos Técnicos, ubicados en el nivel central, coordinaban, dirigían y controlaban a los Servicios Especiales, ubicados en el nivel periférico o ejecutivo, encargados de ejecutar las acciones sanitarias que correspondían a su área técnica. Al final del año 1945, ya funcionaban en el MSPAS siete Servicios Nacionales, que con su año de creación son enumerados a continuación: Antipestoso (1929), de Profilaxis de la Fiebre Amarilla (1935), Antituberculoso (1941), Antimalárico (1941), Antivenéreo (1941), de Vacunación (1943), y Antileproso (1943) [2, 15]. Posteriormente, por Decreto Supremo del 2 de diciembre de 1945 se inició oficialmente la aplicación de una nueva doctrina administrativa de centralización técnica y descentralización ejecutiva del MSPAS, que fundamentó la desactivación progresiva de los Servicios Nacionales de Salud, criticados por su carácter concentrador y vertical. En el 68 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

proceso de esta desactivación, las unidades centrales de los Servicios Nacionales pasaron, primero, a conformar un gran Departamento de Especialidades Sanitarias, órgano de la nueva Dirección General de Salud que luego, a partir de mayo de 1946, se desconcentraron en los Departamentos Técnicos (de Tuberculosis, Malaria, Venereología, Lepra, Peste, Fiebre Amarilla, etc.), ahora con funciones normativas independientes. Cada Departamento Técnico orientaba las campañas que correspondían a su campo de especialidad. Campañas que debían hacerse efectivas de manera descentralizada, mediante las Unidades Sanitarias, en todo el país [2, 15]. Por otra parte, en 1934 se informó oficialmente que 191 localidades de 11 departamentos del Perú estaban infestadas con Ae. Aegypti, iniciándose en 1938, las primeras campañas de control antiaédica. En septiembre de 1947, el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud aprobó la Resolución que dio inició a la campaña continental de erradicación del Ae. Aegypti, mosquito vector del dengue y de la fiebre amarilla. En 1948, el MSPAS del Perú implementó y ejecutó con gran intensidad en el país dicha campaña. Diez años después, en 1958, se anunció la erradicación del vector Ae. Aegypti del territorio peruano. Entre 1948 y 1962 el A. aegypti desapareció de 21 países de la Región de las Américas [17, 18]. Creación de la División de Enfermedades Transmisibles: 1950-1956 El día 10 de mayo de 1950 se suscribió, a solicitud del Gobierno del Perú, un Acuerdo Cooperativo entre el MSPAS y la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP), para el desarrollo de un programa de lucha contra las enfermedades transmisibles. En cumplimiento del Acuerdo, la conducción y ejecución de los programas y de las campañas estuvó a cargo de una nueva DIVISIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, que se constituyó como una repartición de la Dirección General de Salud Pública del MSPAS. La OSP proporcionó asistencia técnica y recursos financieros adicionales para la ejecución de los gastos operativos y de equipo. La vigencia del Acuerdo se fijó en cinco años y podía ser ampliado de mutuo acuerdo. Los aportes financieros del Gobierno Peruano y la OSP para los fines del Acuerdo se fijaban anualmente por convenio mutuo. El Acuerdo fue suscrito por el Dr. Alberto López Ministro de Salud Pública y Asistencia Social y el Dr. Fred L Soper, Director de la OSP [19]. Luego, esta nueva División sería formalizada, por Decreto Supremo 87 del 6 de agosto de 1951, cuando el Gobierno modificó la organización del MSPAS. .El primer Jefe de la División fue Enrique Villalobos. El Dr. Abraham Horwitz, Jefe Interino de la Zona IV de Lima de la OSP durante el año 1951, sirvió de Asesor y de Inspector General de los Programas de la División. Al iniciar sus operaciones, la División organizó sus recursos en siete Departamentos que cumplían funciones específicas: Epidemiología, Inmunizaciones, Lucha contra Vectores, Peste, Lepra, Venereología, y Sanidad Internacional. Luego, en 1952 se creó, dentro de la misma División, el Departamento de Salud Pública Veterinaria. El Departamento de Epidemiología, dirigido por Carlos Quiroz Salinas, efectuó estudios epidemiológicos, bacteriológicos y entomológicos sobre la malaria, la peste, el tifus, la distribución del triatoma infestans, los efectos de los insecticidas, y estableció el registro hospitalario de casos de enfermedades transmisibles [20]. Oportunamente se constituyó un Comité Ejecutivo formado por los Jefes de Departamentos que integraban la División, presidida por Villalobos y t eniendo como Asesor a Horwitz. Al relatar estos hechos, el Dr. Nilo Vallejo destaca que una característica de esta División fue que por primera vez, los Jefes de los De69 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

partamentos fueron profesionales con dedicación exclusiva a sus funciones [19]. El MSPAS y las enfermedades transmisibles: 1957-1968 En la reorganización del MSPAS de 1957, la División de Enfermedades Transmisibles, se convirtió en una dependencia de la nueva Dirección de Servicios Técnico Normativos que, a su vez, dependía directamente de la Dirección General de Salud. Además, por Decreto Supremo 42-SP del 8 de marzo de 1957 se crea el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM), como Servicio adscrito a la Dirección General de Salud. Posteriormente, de acuerdo al Convenio 14, del 30 de abril de 1964, celebrado entre la Dirección General de Salud, el Fondo Nacional de Salud y Bienestar y el recién creado Servicio Especial de Salud Pública (SESP), se encarga a este último la administración del SNEM [15].

3.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA EN EL PERÚ ANTES DE LAS OPERACIONES DEL SNEM: 1935-1956 En 1935 el paludismo seguía siendo uno de los principales problemas en la Costa y en la Selva del país. Todos los testimonios de los años treinta coinciden en comentar los pobres resultados de la Ley 2364 y de los numerosos dispositivos complementarios. En un documento oficial del año 1945, se afirmaba que: “No obstante que en su articulado (de la Ley 2364), así como en su Reglamento, comprendía la mayor parte de postulados que deben cumplirse en la lucha contra la malaria pocos fueron los resultados obtenidos en esporádicas labores sanitarias emprendidas con tal objeto. Aparte de la asistencia ocasional prestada en algunos brotes epidémicos... y que se redujeron al empleo, casi exclusivo, de la quinina en los enfermos; aparte de la intervención limitada de Comisiones especiales y de uno que otro estudio sobre el malarigenismo en nuestro medio, sin realización posterior porque sus conclusiones no fueron debidamente aprovechadas, no se encaró hasta 1937, una verdadera acción técnica en materia de lucha antimalárica” [21]. Al principio del período, los problemas de salud colectiva valorados como los de mayor magnitud y trascendencia, por las autoridades de salud, eran: las enfermedades infectocontagiosas endémicas, la mortalidad infantil, las enfermedades carenciales y la pneumoconiosis. Entre las infectocontagiosas preocupaban, especialmente, la tuberculosis y el paludismo. El Ministro de Salud Pública C. Carvallo [22], después de lamentar la existencia de una alta mortalidad general en el país, enumera en 1940 los principales problemas de salud, según regiones naturales, de la manera siguiente: “Esta alta mortalidad... es debida en primer lugar a las enfermedades infectocontagiosas que representan el 36 % de todas las muertes... El problema sanitario de la Costa, es también, el que se refiere a su población rural, su población campesina. Es desastroso el paludismo... En las 230 mil hectáreas en las que se cultiva el algodón, el arroz y la caña, hay 160 mil trabajadores que viven en las peores condiciones higiénicas... La situación de la Sierra es también desalentadora. La enorme población que vive allí, carece de los más elementales recursos de vida, de sanidad y en alimentación es insuficiente... La Montaña también presenta un coeficiente vegetativo insignificante…las condiciones sanitarias… son desastrosas. Todas las enfermedades infectocontagiosas están allí. Existe, además, otro grupo de enfermedades por carencias, que son debidas a alimentación insuficiente... Es pavoroso el cuadro sanitario de la Montaña...”. (C. Carvallo, 1940, p. 30-32)

70 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

Al final de la década de 1930, el MSPTPS estimaba en 300.000 el número de casos de malaria y en dos millones la población nacional que residía en áreas maláricas. Esas estimaciones, relacionadas con los resultados del Censo Nacional de 1940 (6’207.967 habitantes), permitiría calcular que el 32% de la población nacional padecía o vivía en áreas donde el paludismo era endémico. Igualmente importante era el hecho de que en la década de 1950 la mayoría de los casos de malaria registrados fueron hombres de 24 a 29 años de edad, es decir en los inicios de su edad económicamente activa [23, 24]. Además, el Departamento de Bioestadística del MSPAS [25, 26], informaba – advirtiendo previamente el alto incumplimiento de la ley de declaración obligatoria de enfermedades infecciosas en el país – que durante el período 1939-1944 el paludismo ocupaba el primer lugar como causa de morbilidad en el país; alcanzando en 1944 una incidencia de 95.349 casos y tasas de 3.133 casos por cien mil habitantes (población informante) y de 1.422 por cien mil habitantes (población general). Por su parte, el epidemiólogo Joaquín Cornejo Ubillúz [27] informaba que, de conformidad con datos registrados para 1948, las más altas tasas de mortalidad específica por enfermedades transmisibles (por cien mil habitantes) correspondían a: la tuberculosis (95,0), la gripe (84,0), la tos ferina (78,0) y la malaria (26,0). 3.4. INTERNACIONALIZACIÓN DE LA LUCHA ANTIMALÁRICA Antecedentes En 1947 la Organización Mundial de la Salud (OMS), recién fundada, reunió el primer Comité de Expertos de la OMS en Malaria. En ese mismo año de 1947, el Dr. Fred Soper, impulsor de la estrategia de erradicación de la malaria, llegó al cargo de Director General de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) para permanecer en el mismo hasta el año 1959. En el cuarto informe del Comité de Expertos (1951), se enfatizaba que en las regiones subdesarrolladas muy maláricas se debía otorgar al control del paludismo la más alta prioridad, aun en el caso de que esta medida obligara a restringir otras actividades sanitarias. En el quinto informe (1954), se rechazaba la idea de que el control del paludismo o la aplicación de otras técnicas sanitarias debían postergarse en los países subdesarrollados por temor al aumento de la población (que habría de controlarlo por otros medios) y se reconocía que la lucha antimalárica y otras medidas sanitarias, aunque indispensables, no bastaban para un progreso equilibrado que incluyera el sector agrícola, el desarrollo social y otros aspectos importantes del problema [28]. Paralelamente a esos informes, en la XII Conferencia Sanitaria Panamericana (1947) se llamó la atención sobre el poder insecticida del DDT, como el elemento fundamental destinado a romper el ciclo de transmisión de la malaria. En los años siguientes, la OSP promovió la difusión y adopción del DDT y recomendó que los programas de control se orientaran hacia su aplicación y a la documentación de su eficacia. En 1949, A. Gabaldón presentó los resultados de las estrategias contra la malaria en Venezuela, estableciendo las bases de control de esta enfermedad en las áreas tropicales. La notable reducción, en muchos países de la Región, del número de casos de la malaria atribuibles al uso del DDT, motivó a la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana (1954) a recomendar a los Gobiernos que convirtieran a la brevedad posible todos los programas de lucha contra la malaria en programas de erradicación. El motivo de dicha urgencia es71 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

tribaba en la preocupación de que los anofelinos se hicieran resistentes a los inse cticidas. Desde años antes, informes de algunas partes del mundo habían dado la alarmante noticia de que algunas especies de anofelinos estaban presentando resistencia a los insecticidas de acción persistente en uso [28, 29]. Ese mismo año de 1954, la OSP inició un ambicioso esfuerzo por erradicar la malaria del continente americano, al que se sumaron otros organismos de cooperación, como el UNICEF. Por lo común, las campañas nacionales comenzaban con un acuerdo tripartito entre la OSP, el UNICEF y los países. Estos acuerdos estipulaban que las responsabilidades del UNICEF era proveer vehículos, materiales y equipos de fumigación. Por su parte, la OSP brindaba cooperación técnica y expertos. Finalmente, los gobiernos aseguraban la legislación adecuada y los trabajadores locales, entre ellos los líderes de la campaña. Estos acuerdos estipulaban, además, la creación un organismo nacional especializado y prácticamente autónomo, dedicado a la erradicación de la malaria [30]. “A comienzos de la década de 1960, la mayoría de los gobiernos y de las autoridades sanitarias de la región aceptaba la erradicación la malaria. Los servicios ligados a los ministerios de salud, usualmente llamados Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, tuvieron una gran cuota de poder, recursos y prestigio. Durante los primeros 10 años, la mayoría de países latinoamericanos obtuvieron resultados notables, especialmente en el control de la transmisión en áreas económicamente más productivas, más densamente pobladas y accesibles por carreteras… A pesar de estos logros, la campaña tuvo connotaciones reduccionistas…” ( M. Cueto, 2004, pp 103-104).

Finalmente, los datos obtenidos en algunos programas nacionales de erradicación de la malaria en Venezuela, Italia y los Estados Unidos, basados en la fumigación local y aérea con DDT, hicieron que la OMS coincidiera con la OSP en adoptar, en sus programas de cooperación internacional en salud, un enfoque más agresivo en su enfrentamiento contra las enfermedades transmisibles endémicas. Reconociendo su alta prevalencia en los países y el gran número de vidas perdidas que provocaban anualmente, proponían erradicarlas. El nuevo enfoque de esas organizaciones prepararían las condiciones para iniciar la Gran Campaña de Erradicación Global. Programa para la Erradicación Global de la Malaria: 1955-1968 Formulación del Programa [31, 32, 33]. En 1955, el Consejo Ejecutivo de la OMS recomendó la política de erradicación del paludismo a la Octava Asamblea Mundial de Salud. El mismo año, la Junta Ejecutiva del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) aceptó la recomendación del Comité Mixto UNICEF/OMS de Política Sanitaria de apoyar los programas nacionales y regionales de erradicación de la malaria y la conversión urgente de los planes de control de la enfermedad en planes de erradicación. En mayo de 1955, la Octava Asamblea Mundial de Salud acordó que la OMS tomara la iniciativa de ofrecer asesoramiento técnico y fomentar las investigaciones y la coordinación de los recursos en la ejecución de un programa cuya meta final fuera la erradicación del paludismo de todos los países endémicos, excepto el continente de África subsahariana y Guinea, por no disponer de la infraestructura suficiente para apoyar el programa pertinente en dicho continente. El Programa para la Erradicación Global de la Malaria (PEGM) fue técnicamente formulado en el año 1956 durante la sexta sesión del Comité de Expertos de la OMS en Malaria, en Atenas-Grecia. 72 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

En el año de 1957, se efectuaron los preparativos para iniciar el PEGM. Las agencias internacionales hicieron un gran despliegue para señalar que con esta estrategia se acabaría con la malaria en un tiempo limitado de cinco a diez años. La erradicación de la malaria fue definida en el sexto informe del Comité de Expertos de la OMS (1957) como “el final de la transmisión de la malaria y la eliminación de los reservorios de casos infectivos en una campaña limitada en el tiempo y llevada a cabo con tal perfección que, cuando termine, no se restablezca la transmisión” [28]. “A juicio del Comité, la conveniencia de la erradicación frente al control se justificaba por el valor social y económico de aquella, cuyo costo representaría una inversión de capital únicamente por un tiempo limitado, y también por el temor de que la resistencia a los insecticidas entorpeciera el mantenimiento del control por medio de insecticidas de acción residual… Se prestó particular atención a la urgente necesidad de una organización y una planificación excepcionales que se salieran del trabajo rutinario de los departamentos de salud” (J. Nájera, 1991, p. 136).

La doctrina de la erradicación, había nacido con la introducción de la cloroquina y del DDT, a partir de 1947, como medios de control de la malaria. La facilidad con que se administraba la cloroquina, así como su especial eficacia permitió su distribución a gran escala y por voluntarios de la comunidad sin adiestramiento especial. Asimismo, los rociamientos con DDT fueron una forma sencilla y relativamente barata de combatir los vectores. Con estos nuevos medios, los trabajos se plantearon bajo la concepción de interrupción de la trasmisión mediante la aplicación de insecticidas de acción residual, que al eliminar al vector provocaría el agotamiento espontáneo de las especies de plasmodios, así como los hábitos intradomiciliarios de los anofelinos transmisores. El período 1950-1969 de la lucha contra la malaria es denominado “técnico campañista”; en el cual, una serie de “principios técnicos” dictados por la OMS pasaron a orientar las acciones de las campañas, abandonándose el concepto ecológico-ambiental dominante en años anteriores [34]. “La doctrina de la erradicación se apoyaba en tres dogmas: la autolimitación de la infección, su transmisión exclusivamente intradomiciliaria, y la posibilidad de interrumpirla mediante la reducción de los mosquitos adultos tratados. Estas condiciones, siendo las mismas en todas partes del mundo salvo en el África, permitían la aplicación de una estrategia común. Ya no tenía cabida la noción de una enfermedad compleja cuyos factores… variaban de un lugar a otro y que se expresaba de manera particular en distintas circunstancias. La malaria en ese momento se concebía en términos de laminillas positivas y vectores infectados” (R. Barradas, 1997, p. 339).

Ejecución y resultados del Programa [ 35, 36, 37. 38, 39]. La OMS estuvo encargada de la coordinación, consolidación y monitoreo de las actividades globales del Programa. La cuenta del PEGM fue creada en 1957 y en los siguientes siete años, 44 países contribuirían con un total de US$ 20.3 millones. La población cubierta por el Programa alcanzaría a 1,4 billones de habitantes en 1969. El PEGM se caracterizó por realizarse a través de grandes campañas de erradicación del vector, las cuales consistían en la formación de brigadas de fumigación que visitaban las zonas de mayor densidad anofelínica, para rociar grandes cantidades de DDT y tratar a los enfermos con quinina y cloroquina. Frente al riesgo de la aparición de una resistencia generalizada al DDT y a la cloroquina, la operación del programa de erradicación 73 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

se concibió en actividades a efectuar en cuatro fases:  Fase preparatoria. Debía durar dos años y, básicamente, consistía en el reconocimiento y la demarcación del área de trabajo, el establecimiento del personal de campo, el número de casas para rociar y el equipo disponible, entre otros.  Fase de ataque. Cuya duración debía ser de dos a tres años, consistía en el cubrimiento total con quimioterapia y el rociamiento con insecticida de todas las viviendas en la zona rural, en ciclos periódicos, hasta interrumpir la transmisión.  Fase de consolidación. Comprendía la vigilancia de la transmisión, midiendo las tasas de parásitos, según el grupo de edad. Se empezaba cuando el índice parasitario anual (IPA) era menor de 0,1 por 1.000. Se basó en la búsqueda activa y en el tratamiento radical de todos los casos sospechosos y en la eliminación de focos de transmisión residuales.  Fase de mantenimiento. Era la fase de vigilancia en la cual se establecían las condiciones para que la endemia no volviera a presentarse. Después de esta fase, la OMS expedía a los países el certificado de erradicación [34]. Es importante indicar que el paradigma cuantitativo era predominante en este tema, puesto que una meta a mediano plazo (uno o dos años) en la fase de ataque era la interrupción de la enfermedad, para lo cual era necesario de acuerdo con la OMS: (i) interrupción de la enfermedad en todo el país (la proporción de parásitos en la infancia debe ser cero); (ii) ausencia de infección autóctona y un Índice Parasitario Anual que no debe exceder de 0,1 por cada mil habitantes; y, (iii) vigilancia activa y pasiva y un Índice Anual de Exámenes de Sangre que debe ser no menor del 10 %. Por lo tanto, los resultados epidemiológicos y entomológicos debían ser objetivos, investigando al sujeto y al objeto; deductivos, basados en la estadística; y neutros, “puesto que el investigador es observador ajeno a la realidad”. El PEGM tuvo durante su aplicación muchas restricciones operativas que le impedirían lograr sus metas de erradicación global. Sin embargo, la malaria fue erradicada en los países de clima templado y que estaban en la etapa de transición de la malaria estacional. En 1975, la OMS declaró que Europa estaba libre de malaria. En general, los países con programas exitosos tuvieron de común las siguientes características: autoridades gubernamentales estables; conducción y financiamiento consistentes del programa; buena infraestructura organizacional y técnica; personal entrenado y altamente calificado; suficiente desarrollo funcional de los servicios de salud generales; ausencia de conflictos externos e internos; ausencia de grandes movimientos migratorios de países vecinos con alta prevalencia de malaria; y, endemia malárica originalmente inestable o de bajo grado de estabilidad . De manera distinta a lo sucedido en Europa y otros países desarrollados, en algunos países –como la India, Sri Lanka y los países latinoamericanos – si bien se obtuvieron inicialmente fuertes reducciones en el número de casos, éstas fueron seguidas de aumentos sustanciales de la incidencia. En 1960, la OMS revisó los programas de erradicación de malaria en América y concluyó que, entre 21 programas, 13 no contaban con adecuada legislación y en 10 de éstos se consideró que la falta de dicha legislación había obstaculizado el logro, mostrando que estos aspectos locales pueden impactar los objetivos internacionales de Programa Global. Poco después, desde 1965, este programa internacional comenzó a desmoronarse, debido a una serie de factores a ser comentados en párrafos posteriores. El programa fue cri74 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

ticado por ser aplicado de manera inflexible, como si fuera una operación militar: además, recibió poco apoyo o la oposición de las poblaciones locales. Finalmente, los parámetros definidos rígidamente por la OMS fueron haciéndose cada vez más insostenibles económica y técnicamente en los países subdesarrollados, motivando su retiro del programa y dando como resultado el recrudecimiento o la reaparición de la malaria en diferentes zonas donde se había eliminado anteriormente. Al final de la década de los sesenta, la OMS admitió el fracaso de la política de erradicación global. Mediante la resolución adoptada por la XXII Asamblea de la Salud en 1969, la OMS decidió que “debido a varias razones administrativas, financieras y técnicas, el objetivo de erradicación de la malaria no podía ser alcanzado en el tiempo presente”. La OMS recomendó a los gobiernos evaluar el potencial de sus programas antimaláricos para determinar su posibilidad de alcanzar la erradicación en un corto plazo o, si no fuera así, considerar ejecutar “programas de control” sin tiempo límite para alcanzar la eliminación de la malaria. Sin embargo de esa aceptación, debieron pasar varios años para que la División de Erradicación del Paludismo de la OMS, cambiara su nombre por el de la División de Paludismo y Otras Enfermedades Parasitarias. Restricciones al éxito del PEGM [35, 37, 38]. Las resistencias tanto del vector al insecticida, como del parásito a los fármacos antimaláricos, comenzaron a presentarse tempranamente, constituyéndose dos de las principales restricciones para el éxito del Programa. Los primeros casos de falla terapéutica a la cloroquina, el medicamento de uso más extendido, se informaron en la década de 1950 en Suramérica y el sureste asiático. En 1959, Silvio Maberti demuestra y publica por vez primera el desarrollo de la quimioresistencia de P. falciparum y P. vivax en Venezuela. Desde entonces, se han reportado niveles variables de resistencia a este medicamento en la mayor parte de las áreas endémicas para la malaria, En el año 1947, se presentó el primer caso de resistencia al DDT de parte del Aedes taeniorhynchus y Ae. Sollicitans. En 1956 el Comité de Expertos de la OMS en Insecticidas comunicó que se habían hallado signos seguros de resistencia al DDT en cinco especies de anofelinos. Luego, el mismo Comité informó que en el año 1968 el número de especies que habían adquirido resistencia al DDT llegaba a 15, mientras que las resistentes al dieldrin eran 36. En este último Informe [36] se comentaba: “En muchos lugares los principales vectores del paludismo han adquirido resistencia a los insecticidas durante los programas de erradicación… Los efectos han variado desde una simple incomodidad hasta un obstáculo aparentemente insuperable” (17º Informe CEI-OMS, 1970, p. 21). Desde entonces, más de 100 especies de mosquitos han sido reportadas como resistentes a uno o más insecticidas, y más del 50% son anofelinos [31]. Otras restricciones fueron: la no inclusión de gran parte del África en su ámbito de acción, así como la imposición de una estrategia uniforme para todos los países y áreas, haciendo caso omiso de la diversidad de la malaria y de la economía de las naciones, especialmente en los nuevos gobiernos emergentes después de la dominación colonial. Asimismo, factores sociales y políticos que impidieron la aplicación eficaz de medidas de control: las guerras y los movimientos masivos de población, las dificultades en la obtención de una financiación sostenida de los países donantes y la falta de participación de la comunidad. Todo ello hizo que el mantenimiento a largo plazo del esfuerzo global se hiciera insostenible. Cada vez era más evidente que era posible reducir e in75 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

cluso interrumpir la transmisión del paludismo mediante el rociamiento de zonas extensas con insecticidas; pero resultaba muy difícil, si no imposible, establecer una vigilancia epidemiológica eficaz sin una infraestructura sanitaria sólida de la que carecía la mayor parte de los países endémicos. En 1962, Rachel Carson publicó Primavera silenciosa [40] que, por su contenido, estimuló la preocupación pública generalizada sobre los efectos nocivos del uso del DDT y de otros pesticidas sobre el ambiente. A través de una serie de audiencias legales en los Estados Unidos instigada por los abogados y los científicos que trabajan con el Fondo de Defensa del Medio Ambiente, el DDT fue prohibido eventual o rigurosamente restringidos en la mayoría de los Estados. En 1972, la Agencia de Protección Ambiental de EE.UU. prohibió todo uso del DDT que no fuera esencial para la salud pública. Prohibiciones similares fueron instituidas por Suecia en 1969 y más tarde en la mayor parte de los países desarrollados. Sin embargo, el DDT se sigue utilizando en algunos países en desarrollo para controlar la malaria.

3.5. ORGANIZACIÓN DEL CONTROL DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1935-1956 Departamento Técnico de Malaria: 1937-1941 Con ocasión de la reorganización de la Dirección de Salubridad del MSPTPS (1937), se crea el Departamento Técnico de Malaria, encargada del estudio, la programación de las medidas preventivas y la resolución de los problemas médicos, higiénicos y sanitarios vinculados con la lucha antimalárica. Se organizó en base del personal del Servicio de Higiene y Profilaxis, que ya estaban adiestrados en ese campo. En el mismo año de 1937 ya estaban operando los Servicios Antimaláricos Departamentales de Lima y del Cuzco, encargados de supervisar el cumplimiento de las obligaciones sanitarias de los propietarios agrícolas, controlar la venta ilícita de la quinina y distribuir el medicamento gratuitamente. E1 día 13 de octubre de 1938 se creó, por Ley 8756, el Servicio Antimalárico Departamental de Ayacucho, que se sumó a los anteriores [41]. El argumento de la salud pública como un prerrequisito para el desarrollo económico fortaleció la lucha antimalárica. Entre 1938 y 1943, el presupuesto destinado a este objetivo fue incrementado. El Departamento Técnico comenzó débilmente las acciones de desecación de las tierras, la petrolización y verdificación de los charcos y de los pantanos para destruir los focos larvígenos y al “saneamiento humano mediante la asistencia médica individual con quinina”. Además, había contratado personal especializado, transferido el nuevo Hospital de Quillabamba al Servicio Antimalárico Departamental del Cuzco (R.S. 21.06.38), y aprobado los proyectos del Hospital de Emergencia de Cuquipata, en la Convención (R.S. 18.05.38) [41]. De acuerdo a la información oficial, la Campaña Antimalárica ya había tomado rumbos definidos en los valles de la costa peruana, con resultados que mostraban una disminución del porcentaje de la infección hemática. Sin embargo, se estaba lejos de superar la debilidad operativa del MSPAS. Por ejemplo, en 1940 el médico titular visitó las zonas maláricas de Ayacucho (Huanta, La Mar y Cangallo) y concluyo que no podía pedir a los hacendados que “presten asistencia médica, por la notoria falta de profesionales en esta región” [24]. Servicio Nacional Antimálarico (SNA): 1941-1946 76 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

En el primer año del gobierno de Manuel Prado fue creado, por Decreto Supremo de 13 de enero de 1941, el Servicio Nacional Antimalárico y Sanidad Rural, como dependencia de la Dirección General de Salubridad del MSPTPS. Este Servicio Nacional debía actuar como “órgano de acción-técnico-administrativa de los trabajos de prevención y asistencia médica que ejecute el Estado en cuanto a paludismo; y de coordinación, orientación y supervigilancia técnica de las actividades similares a cargo de instituciones u organismos públicos o particulares, a los que co mprende la ley Nº 2364” [41, 42]. El SNA recibiría, durante esos seis años, el apoyo de organismos de cooperación externa para el mejor desarrollo de sus acciones. El apoyo de la Fundación Rockefeller se inició en diciembre de 1941, una de sus primeras interveniones fue en el control experimental antilarvario de los Anopheles en el distrito de Lurín, teniendo a Mala como área de comparación (leer más adelante). Inicialmente el SNA concentró su acción en el valle de Camaná – había sido declarado oficialmente como zona palúdica desde agosto de 1940 – donde estaba aumentando la incidencia de la malaria. Para ello, primero, ordenó obras de drenaje en el valle para “la conveniente protección de la zona habilitada desde el punto de vista del paludismo”, y nombró en el año 1942 una Comisión, presidida por el director del SNA y conformada, además, por cinco ingenieros de otras dependencias viculadas con la agricultura, para el estudio de los “problemas que comporta el sembrío del arroz en el valle”. La Comisión concluyó que “el problema del arrozal en Camaná se encuentra intimamente ligado al de la endemia de la malaria”, y hace recomendaciones técnicas para evitar que los cultivos de arroz favorezcan la transmisión de la malaria y para mejorar el saneamiento del valle. El Jefe del SNA, Dr. Enrique Villalobos, recomendó, además, que el arroz debía ser un cultivo “vigilado” para efectos de la higiene [43]. Entregado su Informe Final en diciembre de 1942, la Comisión es transformada formalmente en el Comité Permanente de Saneamiento del Valle de Camaná, siempre presidido por el director del SNA. Finalmente, por Resolución Suprema del 23 de octubre de 1943, la Dirección de Salubridad queda encargada, a traves del SNA, de la construcción del Hospital de Camaná. Al final del primer Gobierno de Manuel Prado, el SNA había alcanzado los siguientes logros:  Tenía en funcionamiento cinco Servicios Departamentales: Lima y Callao, Cuzco, Ayacucho, valle de Moche, valle de Camaná y valle de Tambo; así c omo una Brigada Móvil para emprender una campaña de emergencia cuando fuera necesario.  La Campaña Antimalárica a su cargo tenía como órganos de acción ocho se rvicios de control de la endemia malárica – seis en la costa (Lima-Callao, Chancay, Huaral, Cañete, Camaná, Tambo y Moche); y dos en la sierra (Ayacucho y Cuzco) – ; 29 dispensarios; dos hospitales: el de Quillabamba, en el valle de la Concepción, y el de Cuquipata, en el valle de Lares. Además, est aba por terminarse el hospital de San Miguel de La Mar, en Ayacucho, con capacidad para 40 camas, y se había iniciado la construcción del hospital de Camaná con igual capacidad arquitectónica.  Se habían realizado obras de drenaje, desecación de pantanos y eliminación de anofeles por medio de “sustancias gérmicidas”. Un área no inferior a 700.000 m2 había sido sometido al drenaje, eliminándose los criaderos del anofeles. El lugar de preferencia en este programa de saneamiento fue el valle de Camaná. El 11 de septiembre de 1942 se prohibió el cultivo de arroz en el valle de Ocoña, por aplica77 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

ción de la normatividad derivada de la Ley 2364. También el SCISP había realizado el saneamiento del puerto de Chimbote.  Mediante acción coordinada de la Dirección de Salubridad y la Caja Nacional de Seguro Social se efectuó la profilaxis antimalárica en valles de la costa del país. Bajo la forma de colaboración en el de Chancay-Huaral y el de Cañete. Posteriormente, este trabajo conjunto se amplió a Chincha, Trujillo y Moche [21, 41, 42, 44]. Los logros señalados y el incremento del gasto público en la lucha antimalárica, indican la prioridad que el gobierno del Prado otorgó al problema malárico en algunos de los valles de la Costa, del Cuzco y Ayacucho. En julio de 1945, el Ministro de Salud Pública, C. Carvallo, comentaba: “La erradicación del paludismo, en extensas zonas de nuestro país, es empresa que está en función de los factores tiempo, dinero y suf iciente personal técnico. Por tal razón, el Gobierno ha procurado en todo momento, conceder las mayores sumas de dinero para luchar contra dicha enfermedad, como lo demuestran estas cantidades S/. 223,367 en 1939 y 1'300,000 en 1944” [21]. Sin embargo, a pesar de esos logros y de que el gasto se había casi sextuplicado en apenas seis años, la incidencia de la malaria se incrementó brusca y fuertemente en los años 1944 y 1945. Sólo en el de 1944 se comprobaron 95.349 casos de paludismo que provocaron 3.613 muertes [45]. Este hecho epidemiológico, aparentemente contradictorio con aquella prioridad, puede entenderse como el resultado de la interacción de múltiples factores negativos, entre los cuales se pueden mencionar – además de los enumerados por el Ministro – la focalización de las campañas, las limitaciones tecnológicas de la época, las resistencias de origen cultural y económico a las campañas, las migraciones internas siempre crecientes, etc. Para el malariólogo Fausto Fernández [35], una de las causas, probablemente fundamental, de esa alta incidencia fue una extraordinaria producción anofelina por razones climatológicas, que desbordó en muchos sitios las áreas de influencia ordinaria, presentándose en lugares donde no había habido malaria en años anteriores. Además, precisa que en nuestro país los métodos llamados clásicos de lucha antimalárica (asistencia médica preventiva y curativa, larvicidas y saneamiento ambiental), sólo tuvieron resultados satisfactorios en el valle de Chancay-Huaral, Chimbote y el valle de Cañete. Al respecto, debemos recordarr que antes de 1945 la tecnología disponible sólo permitía la destrucción de las larvas del vector y la administración de quinina. Solo después de la II Guerra Mundial, con el descubrimiento de los modernos insecticidas, DDT especialmente, y la síntesis de las 4-aminoquinolinas (cloroquina) se pudo centrar la lucha antimalárica en la muerte del mosquito adulto y en el tratamiento efectivo de los casos del paludismo. Departamento de Malaria e inicio del uso del DDT: 1946-1950 A los cinco meses de iniciado el Gobierno de Bustamante, la Resolución Suprema del 2 de diciembre de 1945 dispuso la reorganización del MSPAS, orientada a desactivar los Servicios Nacionales. Como parte de esta reorganización y, en cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto Supremo del 6 de mayo de 1946, el Servicio Nacional Antimalárico fue reemplazado, con otras funciones, por el Departamento de Malaria, teniendo como Jefe al Dr. Enrique Villalobos.

78 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

Previamente a ese reemplazo, la Resolución Suprema de 12 de diciembre de 1945 había derogado la Resolución de 1920 que establecía los dos kilómetros como la distancia mínima, en todo sentido, entre los sembríos de arroz y las poblaciones cercanas a ellos. La nueva Resolución precisaba que tal distancia debía ser determinada en cada caso particular, por el Médico Jefe de la Unidad Sanitaria Departamental respectiva, asesorado por el Ingeniero Jefe de la correspondiente Administración Técnica de Aguas. Al parecer se quería terminar con los viejos conflictos entre las autoridades sanitarias y los arroceros. El aumento brusco de casos maláricos en el país durante los años 1944 y 1945, comentado en párrafos anteriores, trajo como consecuencia que las autoridades sanitarias del nuevo Gobierno aceptaran emplear el DDT en las campañas. Los primeros rociamientos intradomiciliarios con DDT, en el país, se efectuaron en 1946 y est uvieron a cargo de la Fundación Rockefeller (FR) en tres localidades de Pisco, así como en las áreas urbanas de cuatro valles aledaños. Los resultados fueron epidemiológicamente exitosos y con menor costo que los alcanzados con los larvicidas. El Departamento de Malaria siguió muy de cerca los resultados de esos primeros rociamientos, e inició en 1947 sus propias experiencias. Para ello puso a disposición de Augusto Corradetti [46], del Instituto Superior de Sanidad de Roma-Italia, los medios para efectuar durante ese año investigaciones que tenían como objetivo fundamental: “determinar si el DDT puede usarse como elemento único en la lucha antimalárica en los valles de la costa del Perú”. “…se ha comunicado los resultados de la campaña con DDT realizadas en el valle de Mala y en la Quebrada del Río Santa Eulalia, que han conducido a la eliminación t otal de la transmisión de la malaria en el presente año. Sobre igual base el Depart amento de Malaria ha realizado con idéntico éxito campañas antimalár icas en el valle de Cañete y en la zona urbano-rural de Chimbote, donde se ha demostrado ampliamente la posibilidad de la eliminación de la malaria transmitida por el A. pseudopunctipennis mediante la lucha exclusivamente anti-imaginal con DDT” (A. Corradetti, 1947, p. 3).

La conclusión en base a tales resultados fue que “la distribución del DDT una vez al año podía constituir el método único para preservar de la malaria a la población entera”; también se recomendó “abandonar los otros medios de lucha” y “mientras se realizan los estudios en otras regiones, limitar el programa de lucha antimalárica el objeto de la eliminación, mediante el DDT, de la endemia malárica en la costa del Perú”. Al final de 1947, el MSPAS, con la ayuda de la Fundación, había fumigado 16 de los 34 valles de la costa, iniciándose un nuevo decrecimiento de la incidencia de la enfermedad en esta región (Tabla Nº 1) [47]. Además, continuando con los intentos de terminar los conflictos con los arroceros, se aprobó el Decreto Supremo del 11 de marzo de 1948 destinado a promover la concertación de los agricultores de los valles de la costa con el Departamento de Malaria, para el mejor cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 2364. Concertación que se tradujo en un Convenio por el cual los conductores de los fundos de dichos valles contribuirían, a prorrata, con un 25 % del costo total de la fumigación con DDT. La contribución se operaría mientras se prestaba el servicio sanitario [48].

79 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

TABLA Nº 1 INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE MALARIA. PERÚ 1941-1950 _________________________________________________________ AÑOS Nº DE CASOS MORB* Nº MUERTES MORTA* 1941 56.778 896 ----------1942 37.331 578 ----------1943 42.267 642 3.814 58 1944 95.349 1.422 3.613 54 1945 81.311 1.189 3.360 49 1946 57.833 830 2.796 40 1947 51.150 720 2.147 30 1948 40.018 522 2.033 28 1949 30.492 412 1.923 26 1950 20.057 266 1.903 25 _______________________________________________________ Fuente: Plan de Erradicación de la Malaria en el Perú, 1956. * Tasas por cien mil habitantes.

Fausto Fernández [49], hizo el año 1953, utilizando cifras proporcionadas por el Departamento de Bioestadística del MSPAS, el siguiente análisis de las tendencias de la incidencia de la malaria en la década 1939-1948: “Estudiando las cifras de morbosidad malárica dadas por el Departamento de Bioestadística en el último decenio, encontramos un promedio anual de 56,000 casos. En el curso de estos 10 años de 1939 a 1948 las cifras han permanecido análogas, con pocas apreciables variaciones hasta el año 1943, con un mínimo en 1942, para acercarse a los 100,000 casos en 1944, bajar ligeramente en el año siguiente e iniciar en 1946 un descenso paulatino que llega a los 40,000 casos en 1948. La figura representa perfectamente la onda epidémica, que ocurre según parece cada cinco años” (F. Fernández, 1953, pp. 31-32).

Departamento de Lucha contra los vectores: 1951-1956 Creación y organización El año 1951, el Departamento de Lucha contra los Vectores y Roedores fue creado como un órgano de la nueva División de Enfermedades Transmisibles del MSPAS. El Departamento de Malaria había sido desactivado, debido a que las autoridades habían asumido erróneamente que el DDT era la única arma necesaria para la erradicación del paludismo. El nuevo Departamento estuvo encargado de la desinsectación de los valles del país para conseguir el control de la malaria y otras enfe rmedades transmitidas por insectos, mediante la aplicación de DDT y hexacloruro de benceno. Organizado como una estructura encargada de la Campaña Nacional de Control de enfermedades transmitidas por vectores, tenía su sede directiva en Lima y varias subdivisiones ejecutivas ubicadas en varios departamentos de la Costa. Estas subdivisiones tenían la tendencia a delegar autoridad y responsabilidad de ejecución en los Servicios Periféricos del MSPAS de ese ento nces. Las subdivisiones bajo la responsabilidad directa y con personal propio del nuevo Departamento fueron tres: (i) Servicio Regional del Norte, en el ámbito de los departamentos de Tumbes, Piura y Lambayeque y parte de los de Cajamarca y Ama80 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

zonas; (ii) Sector Lima, en los valles de Rímac y Carabayllo; y, (iii) Se ctor LurínMala-Cañete, en el departamento de Lima. El resto de subdivisiones eran cinco y funcionaban bajo la responsabilidad de los Servicios Periféricos del MSPAS y con personal del mencionado Departamento, y tenían los siguientes ámbitos de acción: (i) La Libertad y Ancash, a cargo del SCISP; (ii) sector Huacho Chancay Barranca, a cargo del Programa Lima-Pativilca con sede en Huacho; (iii) departamento de Ica, a cargo del Servicio Sanitario de Ica; (iv) Arequipa, a cargo del Servicio Sanitario de Arequipa; y, (v) Moquegua y Tacna, a cargo del Servicio Sanitario de Tacna. Además, en la región selvática del Cuzco se delegó la ejecución de la ca mpaña al Servicio Sanitario Departamental, cediéndole personal técnico [50]. Operaciones del Departamento de Lucha Las acciones de rociado de DDT se llevaron a cabo en las zonas maláricas de acuerdo a las disponibilidades presupuestarias. Por su importancia para la economía del país, su densidad de población y bajo costo operacional (facilidades de a cceso) esas acciones se realzaron casi exclusivamente en valles de la costa. También se incursionó en algunos valles interandinos, tales como Urubamba, Ocobamba, Yanatile, Satipo y Tingo María. Sin embargo, las coberturas no fueron regulares, ni en el tiempo, ni en el espacio. Razones de orden económico, dificultades de acceso y deficiencias de transporte no lo permitieron [51]. Los trabajos de control y evaluación de la malaria se efectuaron mediante encue stas malariométricas. Simultáneamente se efectuaron encuestas parasitológicas, e splénicas y entomológicas. No se llevó registro de casos de enfermos, y muchos datos disponibles se basan en los informes del Departamento de Bioestadística del MSPAS que, a su vez, compilaba las declaraciones de los médicos sanitarios, que generalmente eran hechas en base a diagnósticos clínicos [38]. E1 día 15 de marzo de 1952, la Sociedad Nacional Agraria remitió al Gobierno un Oficio solicitando que se dejara sin efecto la obligación del pago que los agricultores y ganaderos estaban teniendo, desde marzo de 1948, como contribución a la campaña antimalárica en los valles costeños, con el argumento de que con la ley de creación del Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social el financiamiento de esa campaña podía ser atendida por dicho Fondo. El Gobierno aceptó en todos sus términos esta solicitud, aprobando el Decreto Supremo N°115 del 26 de junio de 1952 [50]. Resultados de la campaña sobre la incidencia de la malaria Al final del año 1953, el Departamento había logrado realizar el rociado con DDT de la parte del área malárica que era abordable por carretera. Oportunidad en que las autoridades informaron, con optimismo, que ya se habían alcanzado en la Costa las metas de cobertura previstas en términos de población protegida, casas tratadas y superficie pared-techo cubierta en los sectores programados. Tres años después, en 1956, las mismas autoridades informaban que las campañas de control de la malaria que se desarrollaban en los valles de la costa y en los interandinos de las pr ovincias de Jaén, Bagua, Cajamarca y Cajabamba, habían conseguido reducir la endemicidad en forma significativa; pero que, sin embargo, las coberturas no habían sido regulares, ni en el tiempo, ni en el espacio. En realidad, la información oficial sobre la morbilidad de la malaria en el país señalaba, para los años del período 1951-1956, fuertes 81 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

fluctuaciones: la mayor incidencia se registró en 1951, con un total de 17.824 casos, el 28.6% en Lima; y la menor en 1956, con 8.117 casos, y una tasa de 87 casos por cien mil habitantes (Tabla Nº 2) [52]. TABLA Nº 2 INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE MALARIA. PERÚ 1950-1956

__________________________________________________ AÑOS

Nº DE CASOS

MORB*

Nº MUERTES

MORTA*

1950 20.057 266 1.903 25 1951 17.824 227 1.700 22 1952 17.783 214 1.575 19 1953 19.232 224 1.424 16 1954 14,257 161 59 ** 0,7 1955 11.607 128 34 ** 0,4 1956 8.117 87 22 ** 0,2 _______________________________________________________ Fuente: Plan de Erradicación de la Malaria en el Perú, 1956. * Tasas por cien mil habitantes. ** Datos de Bioestadística del MSPAS

Finalmente, las acciones de rociado se habían realizado de manera insatisfactoria. En un área malárica nacional de 862.435 kms2, se había trabajado entre 1951 y 1955, en forma intermitente o continua, un aproximado de 202.400 kms2, es decir sólo un 21 % del área malárica total estimada. Razones de orden económico, dificultades de acceso y deficiencias de transporte explicaban esta baja cobertura. Además, a partir de 1953, concluida la guerra de Corea, la situación económica de l país en general se deterioró y las dificultades presupuestales fiscales aumentaron. De manera paralela a estos hechos, los rociamientos con DDT disminuyeron y, luego, se suspendieron en 1956 [51, 53, 54, 55]. Veinte años después de esta experiencia con el DDT, se comentaba: “A pesar de que los rociamientos no fueron ni regulares, ni completos, la morbilidad y la mortalidad (por malaria) fueron decreciendo; sin embargo, en el período 19461955 la malaria ocupó el primero y el décimo lugar como causa de morbilidad y mortalidad, respectivamente; se le catalogó como 'una de las causas principales de la escasa densidad de población y de la falta de desarrollo de extensas regiones de nuestro territorio que- de no existir la endemia - serían muy prósperas', y se estimó 'que la pérdida producidas directamente por la malaria en el país alcanza anualmente a los 400 millones de soles (61.5 millones de dólares)'. Esta cantidad incluía pérd idas por asistencia médica, pérdidas de horas-hombre, pérdidas por reducción del rendimiento individual, pérdidas de cosechas por escasez de mano de obra oportuna, depreciación de la propiedad, disminución de la capacidad adquisitiva de la población” (L. Cuzquen, 1976, p. 6).

Cooperación externa en la lucha antimalárica: 1941-1956 Fundación Rockefeller Por Resolución Suprema de 28 de junio de 1941, se aprobó el contrato del Gobierno Peruano con la Fundación Rockefeller (FR) para poner en operación una nueva estructura: el Servicio Especial de Fiebre Amarilla y Paludismo. En cu m82 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

plimiento del contrato inicial, la Fundación quedaba a cargo de la dirección y del financiamiento de la mitad del presupuesto del nuevo Servicio Especial, debiendo coordinar su trabajo con el realizado por el Servicio Nacional Antimalárico. Las actividades del nuevo Servicio Especial se iniciaron en diciembre de 1941. Una de sus primeras actividades fue el control experimental de los Anopheles en un valle de la costa. Se escogió Lurín para el ensayo, y Mala como área de comparación, y se optó por el control del vector a través de larvicidas. En aquella época, todavía no se conocían los insecticidas de acción residual como el DDT y por lo tanto no se trataba de destruir los mosquitos adultos, sino las larvas de los Anopheles utilizando el verde de París y el petróleo según los casos, así como desecando las zonas pantanosas por medio de drenajes, al mismo tiempo que se procedía a tratar a los enfermos. La concepción era que como los valles de la costa eran verdaderos islotes biológicos separados uno de otros por extensas zonas desérticas, podían eliminarse las larvas de cada valle uno por uno, con poco peligro de reinfección debido a que el á mbito del vuelo de los Anopheles no les permitía pasar de un valle a otro. En efecto, la reaparición de los mosquitos después de aquellos rociamientos tardó más de dos meses, lo cual fue un éxito. Alentados por tales resultados, personal de la Fundación dedetizó todo el valle de Pisco, así como las áreas urbanas de cuatro valles aledaños, logrando resultados significativos en términos de reducción de la incide ncia. En todos los casos la malaria se redujo a niveles mínimos. Dos ventajas adicionales del DDT era que costaba menos de la mitad que el Verde de París y era mucho más efectivo. Sin embargo, durante el desarrollo del ensayo se presentaron problemas no previstos: migración de la población entre áreas infectadas y no infectadas de los valles, personal sanitario insuficiente y aparición de nuevas especies de Anopheles. A mediados de 1943 se cerró el ensayo, siendo la conclusión final: el control de la densidad de mosquitos en un valle típico de la costa peruana era efectivo con los métodos tradicionales, pero era muy caro y casi imposible si se buscaba erradicar la especie [48]. “Hasta 1943, el control a través de los larvicidas en Lurín pareció ser un éxito…. Sin embargo, la verdadera complejidad de la situación se reveló a comienzos de abril de 1943 cuando las lluvias de la sierra cesaron y los ríos bajaron su caudal dejando cha rcas y brazos empozados donde aparecieron nuevos criaderos de mosquitos… a finales de abril las larvas… podían encontrarse en abundancia en toda la extensión del río. la expansión de larvas no solo era el resultado de los cambios climáticos sino también de las actividades económicas de la población. Las larvas aumentaron en la época en que se realizaba la cosecha de algodón… (que) dejo a los funcionarios de la FR sin la mano de obra necesaria para luchas contra las larvas” (M. Cueto, 1990, p. 16).

En realidad, la principal contribución de la FR en la lucha antimalárica peruana, fue traer al país una crucial innovación tecnológica antimalárica: el DDT. Tal como se informó, los primeros rociamientos intradomiciliarios con DDT en el país se efectuaron en 1946, y estuvieron a cargo de la FR en Pisco. El DDT, que era menos costoso que los larvicidas, no sólo abarató la lucha contra la malaria sino que cambió su orientación. A partir del uso de este insecticida el énfasis de la lucha antimalárica estuvo en la eliminación del mosquito adulto y ya no en la destrucción de las larvas. Con relación a otro aspecto de las intervenciones en el país de esta organización privada de cooperación internacional, M. Cueto [48], después de revisar archivos de la FR, informa que ésta empezó en 1944 a realizar, con el auspicio del gobierno 83 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

norteamericano, experimentos con drogas antimaláricas, se tenía como objetivo: la medición de su efectividad y toxicidad en poblaciones rurales expuestas a la malaria. Las nuevas drogas eran compuestas de cloroquina, que serían comercializados con el nombre de “Aralén”. En el Perú y en el año 1945 los tratamientos experimentales se efectuaron en las grandes haciendas azucareras de San Jacinto en Lima y de Casa Grande en Trujillo; en esta última localidad 3.000 individuos fueron incluidos en los experimentos. En un principio, las dosis fueron tan altas, que el 40% de las personas presentó síntomas de intoxicación, así como reacciones colaterales, y se rehusaron a continuar medicinándose. SCISP Como resultado de la política planteada en la Conferencia de Cancilleres de Río de Janeiro celebrada en 1942, se establecieron, en medio de la Segunda Guerra Mundial, relaciones de cooperación, en materia de salubridad, entre el Perú y Estados Unidos, a través del Instituto de Asuntos Interamericanos. El 14 de julio de 1942, por Resolución Suprema, se aprobó el contrato firmado el 11 de julio por el Gobierno Peruano y dicho Instituto. De conformidad con el contrato se creó un Servicio Especial, denominado Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública (SCISP), como organismo autónomo, directamente subordinado al MSPAS. Este Servicio, que administró el aporte económico y técnico de los Estados Unidos al Perú, llegó a emplear a 750 peruanos en 1953 y funcionó regularmente hasta comienzos de los años sesenta. En sus primeros años el SCISP trabajó en la Selva y en Chimbote, un puerto ubicado a 400 kilómetros al norte de Lima. Para estos fines el gobierno norteamericano destinó 1'350.000 dólares. La ciudad de Chimbote había sido elegida por el gobierno peruano para crear las bases de un centro industrial y comercial, donde se instalaría una siderúrgica nacional, considerada entonces esencial para un desarrollo económico autosostenido. Finalmente, sería el eslabón inicial del crecimiento de la industria pesquera [56]. Con relación a la lucha contra el paludismo, las acciones más importantes del SCISP se efectuaron en Chimbote, donde se mantenía una endemia malárica de elevados índices La campaña antimalárica en esta ciudad efectuada exitosamente a través de actividades orientadas hacia un saneamiento integral. Consistió fundamentalmente en la desecación y drenaje de extensos pantanos (sumaban 887.000 m2), que rodeaban a la población y eran conocidos como focos palúdicos; la instalación de sistemas de agua potable y de desagüe; y la construcción de un hospital [2, 56]. Oficina Sanitaria Panamericana de la Salud En la década de 1940, el Servicio Nacional Antimalárico (SNA) recibió una cooperación especial de la Oficina Sanitaria Panamericana para la campaña antimalárica en los valles de Chancay, Huaral, Cañete, Chincha y Moche (Trujillo). Los trabajos conjuntos empezaron primero en el valle de Chancay, que sirvió de campo de in strucción para el personal del Servicio. Antes de empezar las labores antimaláricas en este valle, una encuesta demostró que entre la población del valle existía un índice esplénico de 18 y un índice hemático de 8. Después se hicieron otras dos encuestas y la última demostró un índice esplénico de 8 y un índice hemático de 2,8, con una reducción en la incidencia de la malaria de aproximadamente el 70%. Fue en los valles de Chancay y Huaral, donde los ingenieros y médicos de la Of icina prestaron un asiduo apoyo tanto en el proceso de planeamiento como en la 84 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

ejecución de la campaña. En cuanto al saneamiento de zonas rurales, la misma Oficina intervino en un total de nueve haciendas de azúcar con poblaciones que sumaban un total de 150.000 personas [57].

3.6. ORGANIZACIÓN DE LA ERRADICACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1957-1968 Creación del SNEM El Gobierno Peruano reconoció oficialmente la prioridad que concedía la OMS a la erradicación de la malaria, declarándola de necesidad nacional, por Decreto Supremo 128-SP de 5 de septiembre de 1956. Cuatro meses después, por Ley 12714, de 31 de enero de 1957, el Congreso refrendó este Decreto, confirmando así la decisión del Ejecutivo. La misma Ley fija las fuentes de financiamiento – el Presupuesto General de la República y el Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social – y autoriza al MSPAS a tomar las medidas necesarias para iniciar el Programa de Erradicación. Dos meses después, por Decreto Supremo 42-SP, del 6 de marzo del mismo año, se creó el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM). Cuando el SNEM inició en 1957 sus operaciones, estaba dirigido por el Dr. Fausto Fernández F. Un año después, fue reemplazado por el Dr. Enrique Villalobos, quien desempeñó el cargo de director del SNEM hasta su retiro del Ministerio, que ocurriría el año 1964. En agosto de 1957, se firmó el Convenio Tripartito del Gobierno Peruano con la OPS/ OMS y UNICEF: Plan Tripartito de Operaciones para un Plan de Erradic ación de la Malaria en el Perú, otorgando así al Programa un carácter internacional y valiosos aportes materiales, financieros y técnicos. La OPS/OMS contribuía con la asesoría técnica, el adiestramiento de personal y medicinas. La UNICEF proveía los vehículos, equipos, insecticidas y algunos medicamentos. Se pensó que un trabajo consistente con insecticidas y medicamentos por cinco años sería exitoso y más ventajoso que los gastos ilimitados de las inacabables tareas de control. Además, se consideró que con la campaña podrían controlarse otras enfermedades (el DDT eliminaba los vectores del tifus, la fiebre amarilla y el dengue) y fortalecerse los servicios de salud. En 1960 se inició la participación de la Administración de Cooperación Intern acional (ICA) bajo la forma de contribución económica [58]. La conversión del Programa de Control Nacional en otro de Erradicación, así como su financiamiento fueron fundamentadas, por las autoridades sanitarias, con argumentos económicos: “… sólo en 1944 se comprobaron 95,349 casos de paludismo que originaron 3,613 muertes. Esto ha representado una pérdida anual de S/ . 494’000,000 en la economía nacional en tanto que la erradicación de la enfermedad costaría anualmente S/. 26’000,000, o sea S/. 130’000,000 para el período de cinco años, que se estima d uraría la campaña” (R. Franco, 1960, pp. 22-29).

El Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM): 1957-1968 El SNEM como Servicio adscrito a la Dirección General de Salud: 1957-1964 Desde su nacimiento, el SNEM funcionó como una organización de tipo vertical y ámbito nacional, con un organismo central y una periferia constituida por las Zonas de Operaciones, cuyas delimitaciones obedecían a las necesidades del Programa. El 85 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

SNEM estaba estructurado bajo los criterios de la centralización normativa y del permanente control y supervisión; y el de descentralización periférica ejecutiva, sometida al control y supervisión de su organismo central. Las operaciones antimaláricas se efectuaban con personal del propio SNEM, sin ninguna participación de los Servicios Periféricos del MSPAS. Ello provocaba, con frecuencia, problemas de coordinación entre la autoridad sanitaria local y la que correspondía a la autoridad del SNEM [2, 58]. El Director Ejecutivo del SNEM era Jefe administrativo y ejecutivo del Servicio y asumía todas sus responsabilidades ante el MSPAS, la Junta Permanente y las Age ncias Internacionales Asociadas (OPS/OMS, UNICEF e ICA) de la marcha del Programa, de su correcto funcionamiento administrativo y económico y del logro de los objetivos fijados al SNEM. Hasta 1960, del total de recursos fina ncieros ejecutado por el SNEM, el 61 % fue aportado por el Gobierno Peruano (Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social), y el 39 % por las tres agencias internacionales. Su personal profesional eran médicos, ingenieros y biólogos, todos ellos especializados en malariología en el extranjero. Personal a tiempo completo, que hasta el año 1964 – mientras se mantuvo vigente el Convenio Tripartito citado – tuvieron condiciones salariales y de trabajo muy superiores al resto del personal del MSPAS [2, 51, 55]. El Servicio inició sus operaciones a mediados de 1957, usando como medida fundamental de ataque el rociamiento domiciliario con insecticidas de acción res idual, acompañada de la búsqueda activa de casos para evaluar los result ados del rociamiento. La campaña fue organizada en cuatro etapas precisas y ordenadas de acuerdo a las recomendaciones orientadoras de la OMS (leer páginas anteriores). La primera, o preparatoria, duraba un año y consistía en la delimitación de la zona de trabajo, la capacitación del personal y el establecimiento de puestos de vigilancia. La segunda etapa, de ataque, duraba hasta cuatro años y consistía en la aplicación semestral de DDT a las viviendas y la administración de medicamentos hasta interrumpir la transmisión. Simultáneamente, se evaluaba los resultados con muestras de sangre obtenidas en los puestos de vigilancia. La tercera, o de consolidación, que duraba entre uno y tres años, empezaba cuando se conseguía la interrupción de la transmisión, al eliminar los mosquitos adultos y los criaderos, y se atendía a todos los enfermos. En esta penúltima etapa, se suspendía la aplicación de insecticidas y los sanitarios se dedicaban a la vigilancia epidemiológica y a la identificación y tratamiento de casos sorpresivos. La cuarta y última etapa, denominada de mantenimiento, servía para confirmar la ausencia de malaria y declarar su erradicación; a diferencia de las anteriores, era ejecutada por los Servicios Periféricos del MSPAS [59]. Desde el 30 de octubre de 1958, terminado el primer ciclo de rociado de las áreas maláricas, se dispuso que se tomaran muestras de sangre a todo enfermo febril, cu alesquiera fuera el diagnóstico preliminar. El 8 de septiembre de 1959 se aprobó el Reglamento de la Ley 12174. En esta norma se ordenó que todo caso sospechoso o confirmado de malaria debiera ser declarado al SNEM o servicio sanitario más próximo, antes de las 24 horas. La evaluación epidemiológica del Programa se efectu aba a partir de la colecta sistematizada de muestras de sangre. Los Colaboradores Voluntarios, más los Servicios de Salud, conformaban la red de Puestos de Info rmación de Casos Febriles (PICF), para la llamada evaluación pasiva. Las muestras así tomadas eran examinadas en los laboratorios zonales, y un porcentaje de las negativas en el Laboratorio Central del SNEM. La recolección de muestras de sangre 86 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

por personal propio del SNEM, por el sistema de Búsqueda de Casos a Domicilio, constituía la evaluación activa [59]. En noviembre de 1962, el Dr. Enrique Villalobos informaba en el I Congreso Nacional de Salud Pública, que el Programa estaba en la fase de consolidación en 17 provincias de la costa, que acumulaban el 39,4% de la población de la costa bajo riesgo de contraer malaria. Sin embargo, como director del Programa, manifestaba su insatisfacción por los logros, enumerando, además, los más importantes factores que, en su entender, habían impedido un mayor progreso: (i) la deficiencia de los aportes gubernamentales; (ii) factores socioeconómicos negativos, especialmente la cond ición económica de las masas rurales; (iii) las características migratorias del habitante rural en la costa y en la selva; (iv) la organización estatal conformada bajo moldes arcaicos; (v) la condición incipiente de la organización sanitaria nacional; (vi) servicios sanitarios locales inexistentes o pobremente conformados con personal a tiempo parcial, modestamente remunerado; (vii) la administración económica-contable que se asienta sobre bases rígidas, arcaicas y aptas para dificultar la gestión; (viii) la influencia política, marcadamente perturbadora, actuando a través de directivos del Ministerio. Por último, planteaba sus dudas sobre si el Programa de la Erradicación de la Malaria podría tener finalmente éxito, si continuaba al margen del programa de planeamiento, organización y desarrollo de los servicios locales de salud rural; y sin tener una financiación suficiente, oportuna y libre de interferencias extrañas. Más aún, si permanecía al margen de los planes de reforma agraria, de colonización y de viabilidad, en áreas maláricas o potencialmente maláricas del territorio nacional [60]. El SNEM como dependencia del SESP: 1964-1968 Mediante la Ley 13908 del 13 de enero de 1962 fue creado – con el fin de reemplazar al SCISP – el Servicio Especial de Salud Pública (SESP) como entidad del Subsector Público Independiente en el ámbito del Sector Salud. Dos años después, en cumplimiento del Convenio 14, del 30 de abril de 1964, celebrado entre la Dirección General de Salud, el Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social y el SESP, el SNEM pasó a ser una de las dependencias de este último [2]. Con esta nueva ubicación administrativa, el SNEM dejo de tener presencia en el Despacho Ministerial, en tanto su Director Ejecutivo ya no dependía directamente del Director General de Salud Pública, sino del Director del SESP; asimismo, sus problemas económicos-contables aumentaron, debido a que sus órganos de apoyo administrativo fueron incorporados a la Dirección del SESP, y a que toda propuesta de incremento de haberes de su personal debía ser aprobado sucesivamente por el Consejo Directivo del SESP y el Ministro de Salud y Asistencia Social, para hacerse efectiva. Operaciones del Programa En 1957, el problema que debía ser enfrentado por el SNEM tenía las siguientes características [51]:  Una superficie malárica activa de 961.171,63 kms2 que representaba el 74,7% del territorio nacional.  Una población en áreas maláricas de 2’726.181 habitantes, es decir el 29.6% de la población nacional de ese año; en la práctica la mayor parte de ella ubicada en medios rurales, y el 67,9% asentada en la costa.  Una incidencia de paludismo en las áreas maláricas de 308 casos por cien mil habi87 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

tantes: 79 en la costa, 201 en los valles interandinos y 871 en la selva. En los primeros años de la campaña, las acciones de rociado se fueron incrementando de manera sostenida, al ser incorporado a la etapa de ataque zonas del oriente peruano. El mayor número se alcanzó en 1960, año en que se efectuaron 682.491 rociamientos a nivel nacional. Debiendo señalarse que se trataban de ciclos semestrales con DDT, en tanto ya se había descartado el uso del dieldrín por su toxicidad y difícil manejo. Luego, de 1960 a 1968, el número de rociamientos adoptó una tendencia decreciente, debido del progresivo pasaje de las zonas maláricas de una etapa o fase de ataque a otra de consolidación. En 1968, el Programa ejecutó solo 153.933 rociamientos, apenas un 22,5% de la cifra correspondiente al año 1960 [51, 59]. Por otra parte, se incorporó a partir de 1967, como una medida complementaria al rociado, la medicación colectiva radical en algunas áreas de la costa, los valles interandinos y la selva, con una población total de 38.460 personas. Nueva medida, que se sumaba a la medicación preventiva a febriles y sospechosos, y la selectiva radical de 14 días a positivos y colaterales, empleadas desde el inicio del Programa, [51, 59]. Resultados del Programa entre 1957 y 1968 Desde el comienzo de las operaciones del SNEM la incidencia de la malaria – medida en número de casos registrados y en tasas por 100,000 habitantes de áreas maláricas – decreció progresivamente de manera importante. Al final del primer año de operación del SNEM, se registró un total de 8.874 casos; cerca de la cuarta parte del número promedio anual de casos (31.908) registrado para el quinquenio 19471951. En 1963, disminuyó a un mínimo de 1.743 casos, para luego elevarse nuevamente a 2.010 casos registrados de malaria en 1968, cifra que era menor a la cuarta parte de la registrada en 1957 (Tabla Nº 3) [51, 59]. En lo que se refiere a la evolución de las tasas: en el año 1958, con una búsqueda de casos incipiente, se registró una tasa de 89,5 por cien mil habitantes, que luego mostró una tendencia claramente descendente entre 1958-1963, y más bien estacionaria entre 1964 y 1968, alcanzado este último año su nivel mínimo de 16,1 (Tabla Nº 3). Reducción a expensas principalmente de la Costa, que en 1968 alcanzaba una tasa de apenas 6 casos por cien mil. Se produjeron repuntes en 1965 para la costa norte (luego de unas fuertes lluvias) y en 1967 en los valles interandinos y llano amazónico que, luego, fueron controlados. En 1965 veintidós provincias de Piura, Tumbes, La Libertad, Ica, Callao, Arequipa y Huancavelica cumplieron tres años o más en fase de consolidación. En 1968, Se había logrado interrumpir la transmisión en varios departamentos de la costa sur (Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna), que desde antes de la campaña tenía tasas de infección bajas, beneficiados por el uso previo del DDT, la susceptibilidad del vector, el clima poco favorable para la infestación con nuevos vectores, y en la menor migración de personas de zonas tradicionalmente maláricas. El 27 de enero de 1966, las autoridades sanitarias transfirieron la vigilancia epidemiológica de la malaria a los Servicios Locales de Salud del MSPAS (Áreas y Unidades de Salud), aunque siempre bajo la supervisión del SNEM (Decreto Supremo N’ 18- 66-DGS), en tanto consideraban que en el nivel nacional se había ingresado a la fase de mantenimiento del plan de operaciones previsto [51, 59]. 88 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

TABLA Nº 3 INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1957-1968 _______________________________________________________ AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*

1957 8.874 97,0 1963 1.743 16,1 1958 8.409 89,5 1964 1.934 17,4 1959 4.796 49,7 1965 1.877 16.4 1960 2.710 27,2 1966 1.813 15,4 1961 2.916 28,8 1967 2.771 22,8 1962 2.195 20,9 1968 2.010 16,1 __________________________________________________ Fuente: Boletín de Estadística Peruana, 1959. Ministerio de Hacienda y Comercio. Anuario Estadístico del Perú, 1971. ONEC. * Tasa por 100.000 habitantes.

Al final del año 1967, el Dr. Pedro A. Russac [61], nuevo director del SNEM, explicaba que la reducción del número de los rociamientos con insecticidas de acción residual – registrada en años anteriores – estaba prevista en el plan en ejecución, pues obedecía a que en muchas áreas se había concluido la tasa de ataque y se había ingresado a la fase de consolidación. No obstante, reconocía la existencia de algunos aspectos críticos a ser atendidos:  Un territorio en que se distinguían áreas en que la campaña estaba en diversas fases de avance, entre las cuales, además, había un flujo migratorio importante;  En la costa, áreas de persistencia de la transmisión malárica debido a: fallas operacionales, migraciones de tipo vertical generadas principalmente por las actividades agrícolas, construcción de casas nuevas y agresión a las superficies rociadas;  En los valles interandinos, áreas de difícil acceso geográfico y con pobladores “selvícolas semicivilizados” que forman y abandonan localidades con frecuencia;  En la selva, que aportaba el mayor número de casos, solo se había logrado mantener un programa de control antes que uno de erradicación. En esta región hay dificultades de acceso y casas con poca superficie rociable;  La poca eficacia de la vigilancia epidemiológica llevada a cabo por los servicios de salud estables, que además son escasos y poco eficientes. En realidad, las autoridades del SNEM, estimaban que en 1968 se había logrado interrumpir la transmisión en casi toda la costa, en la mayor parte de la región interandina y selva alta y el sector sur del llano amazónico. Pero, advertían que esta int errupción sólo alcanzaba a parte de la extensa área malárica del Perú (961,171 km2., equivalente al 75 % del territorio nacional). Área que tenía la siguiente distribución: 160,521 km2 en la Costa, incluyendo los valles y las tierras incorporadas o por incorporar a la agricultura; 239,690 km2 en los valles interandinos de la yunga fluvial y de la selva alta; y 560,960 Km2 en la Selva Baja o llano amazónico [51, 59]. En la Selva fue evidente la gran magnitud de los esfuerzos que debían ser realizadas para el control de la malaria en las tribus selváticas. Se conocía muy poco sobre estas tribus que reunían en conjunto a unas setenta mil personas, distribuidas en diez grupos idiomáticos. El trabajo tuvo que apoyarse en la acción de los maestros bilingües del Ins89 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

tituto Lingüístico de Verano, quienes, en balsas y deslizadores, recorrieron decenas de ríos visitando a los bora, machiguengas y campas para tomar muestras de sangre e identificar a enfermos de malaria, causando incialmente desconfianza en los nativos. Sin embargo, pronto se volvió a ganar la confianza de estas tribus. Según los responsables del SNEM, las medidas más importantes tomadas en la campaña fueron: el énfasis nacionalista del trabajo sanitario, la mejora del registro epidemiológico, la importancia asignada a la educación sanitaria y la relación fluida del personal del programa con la población. Estas medidas coexistían con disposiciones más tradicionales como multas y premios por casos denunciados. El entrenamiento de los encargados subrayaba el "prestigio" nacional y profesional que produciría la erradicación. Asimismo, se trató de evitar que los sanitarios cometieran abusos, robos y cobros indebidos por un servicio que era gratuito. Más de treinta años después del mencionado Congreso, Villalobos reiteraría su apreciación sobre el Programa hecha en esa oportunidad, ampliando su testimonio de la manera siguiente [62]: “El esfuerzo y mérito de la lucha antimalárica estuvo en nosotros los médicos y los ingenieros que la impulsamos… no sólo había que luchar contra el parásito, sino luchar contra los hombres, porque nuestro trabajo no contó siempre con el apoyo de las autoridades superiores del Ministerio. Cuando el Programa de Err adicación de la Malaria se puso en manos tripartitas.., yo puedo decir que siempre encontramos mayor apoyo en las organizaciones internacionales… mi lucha debió hacerse muchas veces contra la gente de mi propio Gobierno (…) fuimos realmente místicos en nuestro trabajo. Nuestros médicos, ingenieros, biólogos fueron, sin excepción, al extranjero a perfeccionarse… llegamos a tener gente de gran pureza, que tenía mucho amor y mística por el trabajo sanitario” (E. Villalobos, 1985, p.4).

3.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO TERCERO 01. Bernales, Enrique. La crisis de los partidos políticos. En Sociedad, partidos y Estado en el Perú: estudios sobre la crisis y el cambio, C. Fernández F. (Coordinador). I Congreso Peruano de Ciencia Política. Universidad de Lima. 1995; pp.125-190. 02. Bustíos, Carlos. La Salud Pública, la Seguridad Social y el Perú Demoliberal (1933-1968). Facultad de Medicina UNMSM. CONCYTEC. Lima, 2005. 03. Tamayo, José. Nuevo Compendio de Historia del Perú. Lima. Cuarta Edición. CEPAR, enero 1995. 04. Cotler, Julio. El Perú llega a los 80. La Revista Nº 1/marzo 1980; pp. 5-6. 05. Thorp, Rosemary; Bertram, Geoffrey. Perú 1890-1977: Crecimiento y Políticas en una economía abierta. Lima. 1ra. ed. 1989. 06. Bardella, Gianfranco. Un siglo en la vida económica del Perú. 1889-1989. Lima. Banco de Crédito del Perú, mayo 1989. 07. Valdizán, José. Sección II. Economía republicana. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizan, Armas, Palacios, Seiner. 1ra edición, Lima: Universidad de Lima, Fondo Editorial, 2012; pp.103-240. 08. Robles, Román. Minería y Comunidades Campesinas (Ponencia). III Congreso Nacional de Investigaciones Antropológicas del Perú. Universidad Nacional de San Agustín. Arequipa. Agosto 2001. 09. Seiner, Lizardo. Sección I. Territorio, población y medio ambiente. En El Perú Republicano: 18212011. Valdizán, Armas, Palacios, Seiner. 1ra. ed. Lima. Universidad de Lima, Fondo Editorial, 2012; pp. 15-102.

90 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

10. Scorza. Manuel. Redoble por Rancas. Lima. Manuel Scorza, 1970. 11. Hopkins, Raúl. La producción agropecuaria en el Perú, 1944-1969. Una aproximación estadística. Departamento de Economía, Pontificia Universidad Católica del Perú. Serie: Documentos de Trabajo Nº 42. Noviembre, 1979. En Internet: departamento.pucp.edu.pe/economia/images/documentos/DDD42.pdf. 12. Webb, Richard; Figueroa, Adolfo. Distribución del ingreso familiar en el Perú. Lima. Instituto de Estudios Peruanos. Noviembre de 1975. 13. San Román, Jesús. Perfiles históricos de la Amazonía Peruana. Iquitos. Centro de Estudios Teológicos de la Amazonía Centro Amazónico de Antropología y Aplicación Práctica Instituto de Investigaciones de la Amazonía Peruana. 1994. 14. Barclay Rey de Castro, F. (1991). Amazonía, 1940-1990 : el extravío de una ilusión. Lima : PUCP. CISEPA, 1991. 15. Bustíos, Carlos. La Salud Pública, la Seguridad Social y el Perú Demoliberal (1933-1968). Lima. CONCYTEC, Facultad de Medicina UNMSM. 2005. 16. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la República del Perú. Lima. 2013. 17. Leiva, Nélida; Cáceres, Omar. Variabilidad genética de Aedes aegypti en algunas áreas del Perú usando SSCP. Rev Peru Med Exp Salud Publica 21(3), 2004; pp, 157-166. 18.. Andrade C, Cáceres A, Vaquerizo A, Ibáñez-Bernal S, Cachay L. Reappearance of Ae. aegypti (Díptera:Culicidae) in Lima, Peru. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001; 96(5); pp. 657-658. 19. Vallejos, Nilo. Testimonios de personajes de la Salud Pública Peruana, Entrevista efectuada por el Dr. Manuel Campos Sánchez el 25 de marzo de 1984. Escuela de Salud Pública del Perú. 1985. 20. Fernández, Fausto. Departamento de Lucha contra los Vectores. Labor cumplida en 1953. Salud y Bienestar So cial. III (7). Enero-Febrero 1954; pp. 119-137. 21. Carvallo, Constantino. Memoria del Ministro de Salud Pública. y Asistencia Social. Julio 1941-Julio 1945. Lima. Imprenta Torres Aguirre S.A. Perú, 1945. 22. Carvallo, Constantino. La palabra oficial del Ministerio ded Salud Pública, Trabajo y Previsión Social en la Cámara de Diputados. Boletín de la Dirección General de Salubridad. Año 1940; p. 28. 23. Gamio, Enrique. Aspectos demográficos del paludismo en la costa del Perú. Boletín Sociedad Geográfica de Lima. 54, 1937; p. 49. 24. Cueto, Marcos. The meanings of control and erradication of malaria in the Andes. Parassitologia. 40, 1998; pp. 177-182. 25. Rebagliati, Raúl. Situación epidemiológica dd las enfermedades transmisibles en el Perú. Boletín de la Dirección General de Salubridad. Año 1940; pp. 80-86. 26. Departamento de Bioestadística. Enfermedades infecciosas contagiosas en el Perú en el período 19391944. La Crónica Médica. 62. 1945; pp. 156-161. 27. Cornejo Ubilluz, Joaquín. Las enfermedades transmisibles en el Perú. I Congreso Nacional de Salud Pública (Huampaní) 19-25 noviembre 1962; pp. 144-171. 28. Nájera, José. El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151. 29. Soper F. Proyectos nacionales de erradicación de la malaria en las Américas. V Principios generales

91 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

de los programas de erradicación en el hemisferio occidental. Washington, D.C.: OPS. 1972; p. 505516. 30. Cueto, Marcos. El valor de la salud. La historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C. OPS, 2004 (Publicación Científica Nº 600). 31. Franco S. El paludismo en América Latina. Jalisco: Universidad de Guadalajara; 1990; p.133. 32. Blair S. Formación del discurso de la parasitología. Concepto hospedero parásito, caso especifíco: la malaria, 1940-1990 en Colombia. Medellin: Universidad Nacional de Colombia; 2006. 33. Hernández M, Obregón D, Miranda N. La Organización Panamericana de la Salud y el estado colombiano: cien años de historia 1902-2002. Bogotá: OPS; 2002; p.442. 34. Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a 1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp, 335-343. 35. Organización Mundial de la Salud. Aplicación de la estrategia mundial de lucha contra el paludismo. Informe Grupo de Estudios de la OMS sobre la aplicación del Plan Mundial de Acción de Lucha Contra el Paludismo 1993-2000. Ginebra: WHO; 1993. 36. World Health Organization. Terminología del paludismo y de la erradicación del paludismo. Geneva: WHO; 1964. 37. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Geneva: WHO; 2008. 38. World Health. Organization. Informal consultation on malaria elimination: settinsg up the WHO agenda. Tunis, 21-16 February 2006. 39. Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los insecticidas y lucha contra los vectores. 17º Informe del Comité de Expertos ded la OMS en Insecticidas. Serie de Informes Técnicos Nº 443. Ginebra, 1970. 40. Carson, Rachel. Silent Spring (Boston: Houghton Mifflin, 1962), Mariner Books, 2002. 41. Estrella, Jorge. Prontuario de Legislación Sanitaria del Perú. Tomo IV. (Primera y Segunda parte). Lima. Librería e Imprenta D . Miranda. Julio 1947. 42. Servicio Nacional Antimalárico. La lucha antimalárica en el Perú: Leyes, decretos y resoluciones que la regulan .Lima. Publicaciones de la Dirección General de Salubridad. Perú. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.; 1 ed; 1945. 43. Villalobos, Enrique. El Informe del Dr. E. Villalobos. En Malaria y sembríos del arroz en el valle del Camaná. Lima. Dirección General de Salud., 1942; pp. 19-22. 44. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. El Estado, la Salud Pública y la Asistencia Social. En Perú en Cifras 1944-1945. Lima. Darío Sint Marie. Director-Editor. 1945; pp. 741-759. 45. Franco, Rodrigo. Memoria del Ministro de Salud Pública y Asistencia Social. Lima. 1960. 46. Corradetti, Augusto. Caracteres del problema de malaria en la Costa, Sierra y Selva del Perú, y líneas generales de un plan de lucha nacional contra la malaria. Lima. Publicaciones de la Dirección General de Salud Pública. Departamento de Malaria. Diciembre 9 de 1947. 47. Dirección General de Salud Pública. La malaria en el valle de Cañete, desarrollo de la campaña antimalárica en el lapso 1944-1948. Lima. Departamento de Malaria. 1949.

92 | P á g i n a

Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.

48. Cueto, Marcos. Una reforma fallida: la Fundación Rockefeller, la malaria y la Salud Pública en el Perú: 19401949. Revista Peruana de Ciencias Sociales. Vol. 2, Nº 2. Mayo-agosto 1990; p. 929. 49. Fernández, Fausto. Endemo-epidemiología de la malaria en el Perú. Salud y Bienestar Social. Vol. 1 (1). Lima, Perú. Enero-Febrero 1985; pp. 31-32. 50. Chirinos, Alfredo. Las Leyes de Salud en el Perú 1945-2000. Lima. Juan Gutemberg. EditoresImpresores, 2001. 51. Dirección General de Programas Especiales. I. Antecedentes. En Programa Nacional de Erradicación de la Malaria. Informe que presenta el PNEM a la Comisión Nacional conformada por la R:M: 00022973 SA/DS. Lima. Marzo 1974; pp. 1-6. 52. Dirección Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario Estadístico del Pereú 1956-1957. Lima. Ministerio de Hacienda y Comercio MCMLIX., 1959. 53. Dirección General de Salud Pública. Informes de las Divisiones, Salud y Bienestar Social. Vol. 1 (1). Lima, Perú. Enero-Febrero 1953; pp. 112-117. 54. División de Enfermedades Transmisibles. Informe de los Departamentos. Salud y Bienestar Social. Vol. 1 (3). Lima, Perú. Enero-Febrero 1985; pp. 31-32. 55. Cúzquen, Leopoldo. La epidemiología de la malaria en el Perú. Tesis Doctoral. Programa Académico de Medicina Humana UNMSM. Lima, 1976.. 56. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. El Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública. 1942-1960. Lima-Perú. 1961. 57. Sánchez, Temístocles. Capítulo 6: Prevención y control de las enfermedades transmisibles. En: Cien años de Cooperación al Perú. Lima. Organización Panamericana de la Salud; 2002; pp. 117-214. 58. Franco, Rodrigo. Servicio Nacional de erradicación de la malaria. En: Memoria del Ministro de Salud Pública y Asistencia Social. Lima. MSPAS; 1960, pp. 22-29. 59. Sánchez, Temístocles. La erradicación de la malaria en las Américas y en el Perú. Tesis doctoral. Lima. Universidad Peruana Cayetano; 1976. 60.Villalobos, Enrique. El Programa de Erradicación de la Malaria. En: Actas y Trabajos. I Congreso Nacional de Salud Pública. Lima, (Huampani) 19-25 Noviembre 1962; pp. 198-207. 61. Russac, Pedro. Estado de la erradicación de la malaria en el Perú al 30.XII.1967. VIII Congreso Internacional de Medicina Tropical y Malaria. Teherán.1968. 62. Villalobos, Enrique. Testimonios de personajes de la Salud Pública Peruana, Entrevista efectuada por el Dr. Manuel Campos Sánchez el 23 de agosto de 1984. Escuela de Salud Pública del Perú. 1985.

_____________________________________________________________________________________ _

93 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

Capítulo Cuarto PERÚ 1969-1992: SISTEMA SECTORIAL DE SALUD Y LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN UN ESTADO DESARROLLISTA 4.1. EL ESTADO PERUANO DESARROLLISTA O INTERVENCIONISTA Aspectos políticos y económicos generales: 1969-1992 El fenómeno El Niño en el norte y sus efectos: 1982-1983 La coca, el terrorismo, el narcotráfico y la administración pública Incremento de las desigualdades en el ingreso: 1980-1992 Cambios ambientales y sociales en la Amazonía 4.2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SECTORIAL DE SALUD: 1969-1992 4.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA Y LA REEMERGENCIA DEL DENGUE EN EL PERÚ: 1969-1992 Deterioro de la situación epidemiológica de la malaria: 1969-1980 El problema de la malaria durante la “década perdida”: 1980-1992 La reinfestación del Aedes y la reemergencia del dengue en 1990 4.4. REVISIÓN DE LAS ESTRATEGIAS INTERNACIONALES DE LUCHA ANTIMALÁRICA: 1969-1992 4.5. DEBILITAMIENTO DEL PROGRAMA NACIONAL DE ERRADICACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1969-1980 Desactivación del SNEM y debilitamiento del control Evaluación oficial de la situación del PNEM: 1974 Descentralización del PNEM: 1975-1979 4.6. PROGRAMA DE CONTROL DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1980-1992 4.7. INICIO DEL CONTROL DEL DENGUE EN EL PERÚ: 1990-1992 4.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO CUARTO

94 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

4.1. EL ESTADO PERUANO DESARROLLISTA O INTERVENCIONISTA Aspectos políticos y económicos generales: 1969-1992 Gobiernos intervencionistas y desarrollistas Al final de la década de 1960 el Perú era uno de los países con una distribución del ingreso más desigual en Sudamérica: el 20% de la población más pobre recibía solo el 3,5% del ingreso (Thorp, 1985, p. 454) [1]. Existía, además, un consenso en la opinión pública que dos de los principales responsables de esta situación eran: (i) el capitalismo extranjero, pues el 50% de las exportaciones, el 40% de la industria y el 62% de la banca estaban bajo su control; y, (ii) la oligarquía agroexportadora, señalada como la causante de frustrar los intentos reformistas del Estado, que buscaran una mejor distribución de la riqueza [2]. En respuesta a la radicalización de los movimientos sociales en contra de esa situación de desigualdad y la presencia guerrillera de los sesenta, así como a la ineficacia de los gobiernos civiles para efectuar aquellas reformas, un grupo de militares, interrumpió el orden constitucional, el 3 de octubre de 1968, estableciendo el autodenominado Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada (GRFA). En la primera fase de este gobierno (1968-1975), dirigida por el General Juan Velasco, se rompió la alianza que el Ejército mantenía con la oligarquía, desde 35 años atrás, a través de dos medidas: un paquete de políticas controlistas y nacionalistas, así como la reforma agraria de 1969, que liquidó a los restos de la antigua oligarquía. Durante los primeros años del GRFA, el Perú parecía entrar en una etapa de crecimiento económico sostenido. Luego, las contradicciones internas del gobierno, agravadas por la acumulación de errores en el manejo de las variables macroeconómicas, provocarían, a partir del año 1974, una nueva crisis económica. Dos de las consecuencias de esta crisis fueron el fin de esta primera fase y el abandono del proyecto reformista. La segunda fase del GRFA (1975-1980), dirigida por el General Francisco Morales Bermúdez, fueron cinco años de inestabilidad económica y política en el país marcada por sucesivas crisis de balanza de pagos y sus efectos. Fase en que se inicia el fin del Gobierno Militar con la convocatoria a elecciones para formar una Asamblea Constituyente que, en una situación especial de poder compartido, redactó la Constitución Política de 1979 [3]. El 28 de julio de 1980 comenzó en el país un nuevo régimen democrático, presidido por el arquitecto Belaúnde, pero también el de la lucha armada de Sendero Luminoso contra el Estado Peruano. Este movimiento terrorista se convertiría en pocos años en uno de los más cruentos de nuestra historia, afectando severamente la vida política, social y económica del Perú. En lo económico, el nuevo gobierno adoptó un proyecto ortodoxo liberal, con una política que continuaba el programa de estabilización y liberalización iniciada en 1978. Sin embargo, los efectos de la crisis de la deuda eterna y del fenómeno de El Niño en 1983, sumados a los de la falta de convicción del gobierno en su propia política, provocaron el fin del experimento ortodoxo liberal y el abandono de los planes de contrarreforma iniciados ocho años antes [3]. El 28 de julio de 1985, en medio de una retórica reformista y antiimperialista, un nuevo gobierno presidido por el Dr. Alan García, comenzó su gestión aplicando políticas de gasto público expansivo, subsidios generalizados, adopción de controles de precios y 95 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

moratoria explícita en el pago de la deuda externa. El resultado macroeconómico de estas políticas heterodoxas fue favorable durante 1986 y 1987. Las condiciones de vida de todos los grupos sociales mejoraron. Pero, el agotamiento de las reservas internacionales, el creciente aislamiento financiero del sector productivo, y el advenimiento del fenómeno inflacionario, generaron la reversión de todo este mejoramiento, por lo que fue necesario aplicar desde 1988 sucesivos programas de ajuste económico, los cuales no tuvieron éxito [3]. A inicios del año 1990, el país estaba al borde del caos económico y político, con el terrorismo en su etapa más violenta y con el narcotráfico avanzando. En julio de 1990, este gobierno terminaba “en medio de la más profunda crisis económica…, debido a una coyuntura económica internacional desfavorable, pero sobre todo debido a una política económica ‘heterodoxa’ aplicada sin tomar en cuenta las restricciones económicas internas y externas” [4]. “Varios analistas se preguntaban a inicios de 1990 si el Perú era un país con futuro, pues la crisis económica y política era de tal magnitud que el país amenazaba con colapsar. Entre 1888 y 1989, el PBI per cápita cayó en 23%, la inflación llegó a bordear 2.800% en 1989…, y todos esos resultados se reflejaron en un desempleo urbano de 4,8% en 1987 y de 7,9% en 1989 y una disminución del índice de salario real promedio de 100 en 1987 a 41 en 1989”. (E. Gonzales Olarte, 2012, p. 297)

En resumen, a partir del año 1969, luego del fracaso de las políticas populistas en las décadas anteriores, los gobiernos aplicaron políticas económicas intervencionistas, que tenían como finalidad combatir el subdesarrollo económico y social, utilizando técnicas de planificación normativa como instrumentos de racionalización política. Con este propósito se fortaleció el Sistema Nacional de Planificación del Desarrollo Económico y Social (SNP), creado en 1962, que tenía como órgano central al Instituto Nacional de Planificación (INP). La importanca que llegó a tener el SNP explica que en la Constitución Política de 1979 se incluyera, por única vez durante la historia constitucional peruana, una explícita referencia a la planificación del desarrollo: “El Estado formula la política económica y social mediante planes de desarrollo que regulan la actividad de los demás sectores. La planificación una vez concertada es de cumplimiento obligatorio” (Art.. 11º de la CPP 1979). Sin embargo desde el inicio del segundo gobierno de Belaúnde (1980), los fundamentos del modelo liberal adoptado en el campo económico, serían de hecho contradictorios a los de la planificación del desarrollo, en tanto aquellos planteaban una menor intervención estatal en la regulación del mercado interno y externo de bienes y servicios, así como el uso de criterios economicistas en la priorización del gasto público. Luego, las motivaciones que orientaron el comportamiento del gobierno de García no serían concordantes con las propuestas de los planificadores del desarrollo. Por tales razones el SNP se fue debilitándose progresiva e irremediablemente [3]. El 28 de Julio de 1990 se inició el régimen presidencial del Ingeniero Alberto Fujimori. Apenas once días después, el nuevo ministro de Economía anunció un drástico plan de estabilización económica, que luego se aplicó con un altísimo costo social, en ausencia de un programa de apoyo social. El 5 de abril de 1992, el Gobierno, respaldado por las Fuerzas Armadas, disolvió el Congreso, asumió facultades extraordinarias y estableció de facto un autodenominado “Gobierno de Emergencia y Reconstrucción Nacional”, argumentando que lo hacía para “enfrentar el terrorismo y la crisis interna por medio de la transformación del Estado y de sus instituciones” [4, 5].

96 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

Después de 24 años de aplicar los gobiernos nacionales, con distintos estilos y énfasis, un modelo intervencionista-desarrollista, el Perú enfrentaba “una profunda crisis económica, combinada con una crisis de partidos políticos, en un ambiente de violencia y terror, que, en su conjunto, generaron la mayor crisis del Estado Peruano después de la Segunda Guerra Mundial”. Una de las primeras medidas que adoptó el Gobierno de Emergencia y de Reconstrucción Nacional fue la desactivación del SNP y el INP, que habían sido creados 30 años antes para racionalizar la acción del Estado en el campo del desarrollo económico-social nacional [4, 5]. La Reforma Agraria y el sector agrario La primera gran reforma estructural efectuada por el GRFA fue la Agraria (Decreto Ley Nº 17716 del 23 de junio de 1969), pero esta no tuvo los resultados sociales esperados. Con relación a la población beneficiada, por ejemplo, quedaron marginados de la reasignación de tierra un millón de minifundistas con menos de 3 hectáreas. El resultado más significativo fue quizá la “liquidación no solo de la clase terrateniente tradicional, sino también de la burguesía agraria propietaria, fenómeno sin par en América Latina” [6]. Las haciendas costeras se reestructuraron en 604 cooperativas agrarias de producción (CAP). A su vez, los latifundios serranos se transformaron en 60 sociedades agrícolas de interés social (SAIS) [2]. La reforma agraria tampoco tuvo los resultados económicos esperados. En los años siguientes, la incesante emigración masiva de campesinos hacia las ciudades y el incremento de las importaciones de los alimentos, fueron elocuentes indicadores tanto de las limitaciones internas de esta reforma, como de las restricciones derivadas de los efectos de una política económica que relegó al agro una función subsidiaria del crecimiento industrial. Por último, la sequía del bienio 1979-1980 terminó por afectar la producción agraria, que en promedio descendió cerca del 5,3% en 1980, aunque en el caso del azúcar y del arroz la producción cayó hasta en un 30% [2]. En una mirada retrospectiva, se puede considerar que la racionalidad política primó sobre la económica. Se buscó la liquidación de una fuente de poder político, como en el caso de los complejos agroindustriales, antes que una mejor eficiencia en la explotación. En un contexto de apoyo a la industria nacional, la política agraria durante el gobierno militar de 1969-1979 tuvo dos ejes centrales: implementar la reforma agraria y garantizar el bajo costo de la canasta de alimentos. El rol de la agricultura en esta etapa cambió. El gobierno aprista en el poder en 1985, diagnosticó el problema agrario como uno de baja rentabilidad e implementó una serie de medidas para elevar los precios agrícolas, disminuir los costos y aumentar la productividad. Importantes transferencias se destinaron a subsidiar el crédito y los insumos básicos, tales como fertilizantes y pesticidas. Los resultados fueron positivos hasta 1987, cuando los efectos de la gestión económica no afectaron el desempeño agrícola. Los principales beneficiarios de esta política fueron las explotaciones agrícolas modernas en las regiones de la costa y selva. De 1950 a 1986, existieron diferentes tendencias en la tasa de crecimiento promedio anual de los bienes de producción agrícola, según los mercados de destino. Los productos exportables (algodón, azúcar y café) crecieron en 0.4% al año, la producción para el consumo urbano (arroz, frijoles, carne y leche) creció un 3,2% y la del mercado restringido (trigo, yuca, papa, maíz) cayó un de -0.1%. Este último mercado se compone principalmente de los pequeños productores, campesinos de la región de la sierra [7].

97 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

El fenómeno El Niño en el norte y sus efectos: 1982-1983 El Fenómeno El Niño 1982-1983, uno de los más catastróficos sucedidos en el país, comenzó al final de 1982 y en la zona norte del Perú, con un diluvio cuyos efectos se prolongaron hasta más allá del noveno mes del año 1983. Se estima que en la zona norte se registraron 831.915 damnificados y en la zona sur 435.815, haciendo un total de 1.267.730 personas afectadas en todo el Perú. Fueron destruidas 19.946 viviendas, causando cuantiosos daños en la infraestructura de saneamiento básico, agravándose la situación de más de 104.052 habitantes. Algunas ciudades quedaron sin agua potable por varios meses. Las precipitaciones pluviales formaron en la ciudad de Piura lagunas artificiales de 209 Has. Se obstruyeron cientos de metros de línea de alcantarillado. La putrefacción de las aguas estancadas facilitó la aparición de brotes epidémicos de enfermedades digestivas y respiratorias agudas, los cuales fueron agravados por el escaso apoyo sanitario y las limitaciones presupuestales. La situación de la zona rural fue peor por su aislamiento total de los centros de ayuda; la asistencia médica a la población rural fue mínima [8, 9]. Paralelamente a lo que sucedía en el norte, se produjo una severa sequía en la Sierra Sur del país, perjudicando especialmente al departamento de Puno. Asimismo, se asistió a numerosos huaycos en la zona central del Perú. Las pérdidas directas causadas por este fenómeno se estimaron en US$ 1.000 millones, de los cuales 800 corresponden al Norte, como consecuencia de las lluvias excesivas, y 200 millones a la Sierra Sur, por efectos de la sequía. El impacto económico de este desastre se reflejó en la disminución significativa del producto interno bruto (PIB) del Perú, que descendió hasta en un 12% [8, 9] Se considera que 512 personas perdieron la vida por manifestaciones directas del fenómeno El Niño, y que 8.500 murieron por efectos indirectos: accidentes y enfermedades diversas. Con relación a la morbilidad en las áreas afectadas por dicho fenómeno, se registró un marcado aumento (307%) de los casos de enfermedades diarreicas agudas (EDA) y de otras enfermedades infecciosas intestinales, entre ellas la fiebre tifoidea. Igualmente se incrementaron las infecciones respiratorias agudas (IRA), en más de 106%, y el paludismo aumentó en 250%. La rabia canina y la peste bubónica también se incrementaron. El sector de la salud vio afectada su infraestructura sanitaria registrando 101 establecimientos dañados por un monto de US$ 1.130.000 millones [8]. La coca, el terrorismo, el narcotráfico y la administración pública En el Perú la producción nacional de coca, estimada en 16.000 hectáreas en 1966, pasó a 126.400, en 1989. La expansión de los cultivos ilícitos de coca se inició en la década de los setenta en la región del Huallaga, alcanzando posteriormente, entre 1984 y 1994, al Valle del Río Apurimac – Ene. Los nuevos sistemas de producción ilícita de la coca –muy distintos a los usados antes de 1960 – aceleraron los procesos de deforestación, erosión de los suelos, y contaminación. Ello debido al constante desplazamiento de sus cultivos de una zona hacia otra, abriendo nuevas áreas, para aprovechar en forma inmediata los nutrientes naturales del suelo, después de la tala y quema del bosque. Así como, por el uso de pesticidas y sustancias tóxicas para la elaboración de la pasta básica de cocaína (PBC); y los residuos químicos descargando en el entorno cocalero. Se estima que en el año 1994 existían en el país entre 115 y 120 mil hectáreas de cultivo de coca [10]. Al final del período, el Perú se había convertido en el primer productor mundial de cocaína: “en tales circunstancias, todos los actores que intervinieron en la zona 98 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

terminaron siendo afectados por el narcotráfico y la corrupción que de éste se deriva” (CVR, 2004, p.92) [11]. El aumento del cultivo comercial de la coca como materia prima de la cocaina desde fines de los setenta contribuyo a aumentar la deforestacion, de manera que muchos agricultores adoptaron el cultivo ilegal, inicialmente a lo largo de las carreteras de los proyectos especiales. Los posteriores esfuerzos para combatir el cultivo ilegal se tradujeron en un desplazamiento de los cultivos y por lo tanto de la deforestacion hacia áreas mas inaccesibles. Asi mismo, con la politica de sustitucion de cultivos, se incentivaron las actividades agricolas con cultivos comerciales, entre otros metodos mediante la mejora, rehabilitacion o construccion de carreteras, lo cual contribuyo a aumentar las tasas de deforestacion en las zonas de intervencion. El fortalecimiento del fenómeno del narcotráfico coincidió con el surgimiento y la expansión de la subversión. En estas zonas de la coca se desarrollaban con mayor intensidad las acciones de los dos grupos en lucha armada contra el Estado: Sendero Luminoso (SL) y el Movimiento Revolucionario Tupac Amaru. De esta manera, la zona del alto Huallaga se convirtió, desde mediados de la década de 1980, en uno de los escenarios de mayores enfrentamientos en todo el conflicto interno. Según la Comisión de la Verdad y la Reconciliación (CVR), la ampliación de esta lucha armada, puede ser apreciado a través de las siguientes cifras: en 1985 el 6.4% de la población nacional y el 7,25% del territorio nacional estaba bajo el régimen de estado de emergencia o de un comando político militar, mientras que cinco años después, en 1990, lo estaba el 45,18% de la población y el 29,62% del territorio. Además, entre 1989-1990, SL controlaba del 2 al 3% del territorio nacional (“zonas liberadas”), así como habían logrado crear el vacío del poder formal en alrededor del 10% del mismo [11]. Como consecuencia de esta situación social, el Estado se repliega a las áreas urbanas más seguras y las poblaciones de las zonas de emergencia quedan abandonadas de atención de los servicios públicos básicos como educación, salud, agricultura, infraestructura económica y seguridad: el 36% de los 1.770 distritos del país se encontraban en dichas zonas, por lo que los funcionarios municipales y sectoriales locales corrían un alto riesgo, por la campaña de terror y los asesinatos selectivos en su contra. Los alcaldes renunciaban, los profesores, médicos y agentes sanitarios se replegaron a las capitales de provincias, la mayoría de los comerciantes y transportistas “colaboraban” con los “terrucos” para poder continuar sus actividades y negocios (Tapia, 1993) [12]. Recién el 12 de septiembre de 1992, la cúpula dirigente de SL sería capturada el Grupo Especial de Inteligencia (GEIN) de la Dirección General Contra el Terrorismo, y se iniciaría la declinación de la presencia de SL en el territorio nacional y de las acciones subversivas. Los restos de las fuerzas senderistas se refugiaron en el Alto Huallaga en alianza con el narcotráfico. Incremento de las desigualdades en el ingreso: 1980-1992 Según estudios de Mendoza, Leyva y Flor [13], investigadores de la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP), en la década de los ochenta, lo que se observa es una caída notable del poder adquisitivo de los ingresos de los trabajadores asalariados y no asalariados, agravada por el ajuste económico de 1990. Es importante resaltar que la fuerte caída en el ingreso real de los trabajadores del sector público estuvo acompañada 99 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

de una reducción importante en el número trabajadores de este sector, a inicios de la década de 1990. Esta caída se detiene recién en 1991, año tras el cual empieza un proceso lento, pero no necesariamente continuo, de recuperación. Entre 1981 y 1990, los ingresos reales del sector privado se redujeron en 65,6%, mientras que los ingresos reales del sector público experimentaron una caída aún más abrupta. La remuneración real del gobierno general de 1990 representó solo el 15,6% de la que correspondió al año 1981.Por el lado de los trabajadores no asalariados, las tendencias fueron análogas. Entre 1980 y 1990, el ingreso real de los trabajadores independientes urbanos se habría reducido en 76,6% mientras que el poder adquisitivo de los trabajadores independientes del sector rural se habría visto reducido en 82,3%. Por otra parte, desde mediados de la década de 1980 hasta su fin, la desigualdad creció debido al aumento de la incidencia de la pobreza y al pequeño crecimiento de 1985-1987, seguido por la brusca caída de 1988-1992. Además, en la década del ochenta —la “década perdida”— y en especial al final de dicha década, la política fiscal fue regresiva [13]. Cambios ambientales y sociales en la Amazonía A partir de 1970 se produce un desborde económico y demográfico en la Amazonía peruana como consecuencia del comienzo de la explotación del petróleo. Cuando el 16 de noviembre de 1971 se perforó con éxito el primer pozo, Corrientes X-l, en la zona de Trompeteros, se aceleró el proceso de transformación espacial de la Amazonía que ya se había iniciado años atrás por otros factores, producto de las políticas públicas: desmesurado crecimiento urbano, con el desborde de la población de Iquitos y Pucallpa; cambios en la estructura de la fuerza de trabajo; descenso de la actividad agrícola; explosión repentina de la marginalidad urbana, entre otros efectos. El "boom" petrolero operó como fenómeno acelerador de las tendencias de los procesos sociales, ya en marcha desde algún tiempo. La Selva, entró en una etapa de exploración petrolera; miles de hombres, principalmente ribereños integraron las brigadas de exploración [14]. Según Barclay (1991) [15], el Estado siguió enfatizando, en la década de 1970, los programas de colonización, con el fin de incrementar los cultivos de exportación y la producción de alimentos. Así, “la colonización de la selva conseguía ser un complemento de la Reforma Agraria y ya no su reemplazo”. Al mismo tiempo, se dejaron de lado los proyectos aislados de producción y se comenzó a aprovechar la estructura vial y los procesos de integración que gracias a éstos se dieron, y se fomentó el intercambio y unificación de zonas ya articuladas. En la década de 1980 se promovió la extensión productiva agrícola de carácter comercial basada en el monocultivo, como el maíz y el arroz, con el fin de colocar la producción más fácilmente en el mercado. Aquel desborde económico y demográfico provocó una aceleración del proceso de deforestación, cuyos efectos sobre la infestación de los mosquitos y la incidencia de las enfermedades metaxénicas ya se han comentado en el primer capítulo. En general la deforestación anual en el país aumentó de 36.000 km2 en 1985 a 45.000 km2 en 1990, lo que implica un promedio anual para ese quinquenio de casi 2.000 km2, equivalentes a 200 mil hectáreas perdidas. Se aceleró el arrasamiento de los bosques por una agricultura migratoria precaria no sostenible. Paralelamente, la población selvática censada creció de un total de 1,3 millones en 1981 a otro de 2 millones en 1993, lo que implicaba un incremento demográfico anual de 3,7%. Por otro lado, tal como ya se comentó, se incrementó la actividad cocalera en la selva alta, así como el narcotráfico, produciendo 100 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

una abundancia económica efímera en ciudades como Iquitos, Pucallpa, etc. “Durante los años ochenta y los noventa, el grupo insurgente Sendero Luminoso alentó a los pequeños productores de coca a financiar el asentamiento en sus tierras y apoyar una campaña guerrillera de izquierda contra el Estado peruano; dichas actividades provocaron deforestación en partes remotas de la selva” (Bedoya y Klein 1996) [16].

4.2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SECTORIAL DE SALUD: 1969-1992 El cuarto modelo organizativo del cuidado de la salud poblacional en el país, es el “sistema sectorial de salud”, vigente durante la gestión de los gobiernos del Estado Desarrollista. Gobiernos que, reiteramos, trataron de utilizar técnicas de planificación normativa como instrumentos de racionalización política. La implementación jurídica del nuevo sistema sectorial de salud se inició en marzo de 1969, con la Ley Orgánica del Sector Salud y el Código Sanitario, aprobados autoritariamente, en el marco establecido del llamado “Plan Inca” del Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada. El sistema se sustentaba políticamente en la idea que la salud de la población es un fin y un medio del desarrollo económico-social, y cuya protección es un derecho humano que debe ser garantizado por el Estado [17]. Teniendo como ente rector del Sector al Ministerio de Salud, se intentó afirmar la Autoridad sectorial del Ministro de Salud, primero, con la creación del Sistema Nacional Coordinado de Servicios de Salud, y, luego, con la Integración Funcional del Ministerio de Salud-Instituto Peruano de Seguridad Social, fracasándose en ambos intentos. Sin embargo, se formularon y ejecutaron planes sectoriales de salud, conformados por programas de atención integral, a cargo de estructuras desconcentradas en un ámbito departamental, zonal o regional. En la segunda mitad del período, se trató de aplicar en el país la Estrategia de Atención Primaria de Salud, entendida como un proceso de “democratización de la salud”. Estrategia que constituyó un desafío a los sistemas de salud convencionales, para que mejoraran su desempeño democratizando los esfuerzos orientados a la protección social de la salud. El sistema sectorial de salud se fundamentó, con un enfoque médico-social, en proposiciones de la Epidemiología Social, la Planificación Normativa de la Salud, la Medicina Comunitaria y la Administración de Sistemas de Salud, difundidas por el Centro Panamericano de Planificación de la Salud. Así como, se justificó con la doctrina de los derechos humanos y las ideas igualitaristas e integracionistas promovidas por la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Además, los principales lineamientos de este nuevo modelo fueron institucionalizados por la Constitución Política de 1979. Paralelamente al desarrollo del Sector Salud, se produce la integración de las entidades de seguridad social, primero, en el Seguro Social del Perú y, luego, en el Instituto Peruano de Seguridad Social. Desde inicio del periodo, se desactivó financieramente al Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social. Luego, de manera contraria a lo sucedido en el período anterior, por distintos motivos – ideológicos, políticos y económicos – el gasto social mostró una tendencia sostenida al decrecimiento, alcanzando en 1901 un nivel casi increíble por su bajo monto. El decrecimiento sostenido del gasto público en salud provocaría el deterioro de la infraestructura y de la calidad de los servicios de salud en el país. Deterioro 101 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

que se agravaría por los efectos colaterales de la violencia senderista. Al final del período, en medio de una de las peores crisis económica y política de la historia nacional, los servicios de salud y de la seguridad social estuvieron al borde del colapso [17].

4.3. EL PROBLEMA DE LA MALARIA Y LA REEMERGENCIA DEL DENGUE EN EL PERÚ: 1969-1992 Deterioro de la situación epidemiológica de la malaria: 1969-1980 Al igual que en otros países latinoamericanos, los éxitos iniciales y sucesivos del PNEM, medidos en términos de número de casos registrados anualmente, se detuvieron desde el final del anterior período. De 2.110 casos de malaria registrados en 1968, la incidencia nacional se eleva a 3.166 casos en 1969, a 10.036 en 1972, a 12.485 en 1974, y a 18.463 casos en 1976; alcanzando un pico en el año 1977, con un total de 32.410 casos. Para luego descender, en los siguientes tres años, con cifras de 20.375 casos, 17.127 casos y 14.982 casos, respectivamente (Tabla Nº 1) [18, 19, 20]. Desde 1970, reaparecen brotes de paludismo en áreas donde se había interrumpido la transmisión y habían sido declaradas en fase de mantenimiento como Cañete y Chincha (1970) y el valle del Chillón (1974), y en fase de consolidación como Piura y Lambayeque (1970) y los valles interandinos de Apurímac, Chuzgón, Condebambas y Crisnejas (1971-1973) [21]. TABLA Nº 1

INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1969-1980 _______________________________________________________ AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*

1969 3.166 24,7 1975 14.338 94,6 1970 4.546 34,5 1976 18.463 118,5 1971 4.137 30,5 1977 32.410 202,5 1972 10.036 71,9 1978 20.376 124,0 1973 12.033 83,9 1979 17.127 101,5 1974 12.485 84,6 1980 14.982 86,6 __________________________________________________ Fuente: Anuario Estadístico del Perú, ONEC. *Tasa por 100.000 habitantes.

Asimismo, de acuerdo con las cifras presentadas en la Tesis Doctoral del malariólogo L. Cuzquen [19], el valor del índice parasitario anual malárico – número de casos de paludismo por cien mil habitantes de las áreas endémicas – había aumentado rápidamente en apenas seis años, quintuplicándose entre 1968 a 1974: de un valor inicial, para todo el país, de 45 a otro final de 233 por cien mil. El incremento de dicho índice y durante ese mismo lapso fue notoriamente distinto a nivel de cada una de las tres regiones maláricas identificadas por el PNEM: en la costa aumentó once veces (de a 6 a 67 por cien mil); en los valles interandinos seis veces (de 53 a 321 por cien mil); y, en el llano amazónico algo más de cuatro veces (de 234 a 971 por cien mil). Se había iniciado en el país un grave deterioro de la situación epidemiológica de la malaria. 102 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

“El problema malárico de nuestro país muestra tendencia creciente desde 1969, tanto desde el punto de vista de su incidencia, como del de su distribución geográfica, Esta tendencia es particularmente notable en el sector norte de nuestro territorio. En el sector norte del país reside el 90% del problema malárico…. Son factores condicionantes importantes… los ambientales, particularmente favorables para la perpetuación de la malaria en el sector norte y menos favorable a medida que la latitud sur de las áreas maláricas crece… Todos los vectores se mostraron susceptibles a la acción letal de los insecticidas… En el sector norte del llano amazónico, por ahora, sólo podemos aspirar a reducir la endemicidad malárica. Hasta niveles tales que le quiten su condición de problema de salud pública” (L. Cuzquen, 1976, pp. 122-123).

El problema de la malaria durante la “década perdida”: 1980-1992 Durante la década de 1980, a los problemas derivados de la precariedad de los servicios estadísticos de las Direcciones Regionales de Salud, se sumó el de un alto subregistro de casos de paludismo en las áreas endémicas de esta enfermedad, en tanto éstas se ubicaban mayoritariamente en las zonas declaradas en emergencia por el terrorismo. En ellas, el abandono o relajamiento de las operaciones de búsqueda de casos, por razones de seguridad del personal sanitario, hacían imposible disponer de datos confiables sobre las características del problema de la malaria. No obstante ese mayor subregistro, el número de casos confirmados de malaria aumentaron de 14.982 en 1980 a 20.483 en 1982. Luego, entre 1983 y 1989, siguió aumentando, ahora de 28.563 a 32.114 casos; con dos picos de 39.136 casos en 1987 y de 54.922 en 1992. La tasa oficial de incidencia de la malaria subió de una cifra de 86,6 casos por cien mil habitantes en 1980 a otra de 150,7 en 1989, y de 243,1 en 1992, retornándose a situaciones comparables a las de la década de 1950 (Tabla Nº 2). Además, se detectaron casos de malaria en zonas cercanas a la capital, como fue el caso de Huachipa, lo que originó alarma en la ciudad de Lima [3, 22].

TABLA Nº 2

INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1981-1992 _______________________________________________________ AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*

1981 14.812 83,4 1987 39.136 191,7 1982 20.483 112,6 1988 32.359 155,1 1983 28.536 153,3 1989 32.114 150,7 1984 33.724 176,8 1990 28.882 132,8 1985 35.026 179,5 1991 33.705 152,0 1986 36.866 184,7 1992 54.922 243,1 __________________________________________________ Fuente: Dirección General de Epidemiología, MINSA. *Tasa por 100.000 habitantes.

La reinfestación del Aedes y la reemergencia del dengue en 1990 Reinfestación del Aedes aegypti: 1984-1992 [23, 24, 25, 26]. 103 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

La ecología de este vector explica su presencia en lugares ubicados por debajo del rango de los 1.200 metros sobre el nivel del mar, aunque existen algunos registros de la misma a mayor altitud. Desde la década de 1950, los sanitaristas peruanos, con el apoyo de la OPS/OMS, habían logrado eliminar el Aedes aegypti del ámbito nacional. Luego de muchos años de haberlo considerado erradicado, este vector fue detectado nuevamente en el año 1984 y en la ciudad de Iquitos, por funcionarios del Ministerio de Salud. De ahí en adelante se fue ampliando su presencia en el país, es así que en 1985 solo el 1% de las viviendas estaban infestadas, mientras que en 1988 se encontró al mosquito en el 26% de las examinadas. De Iquitos se expandió hacia San Martín y Huánuco. En los siguientes años su presencia se reportó en la región oriental, la selva central y la región norte del país. En el año 2000 el Ae. aegypti ya había infestado 111 distritos del país (repartidos en 12 departamentos) encontrándose incluso en Lambayeque, La Libertad, Ancash y Lima. Este vector es un mosquito que reside dentro o en el peridomicilio, se cría en recipientes sombreados y con agua limpia, en los cuales las hembras depositan sus huevos por encima del nivel del líquido, en las paredes de dichos recipientes. En lugares lluviosos, como la selva, los recipientes predilectos son los objetos desechados como llantas, latas, botellas o floreros, o cualquier recipiente que mantenga el agua de lluvia; en lugares no lluviosos como en Lima y la costa, son los recipientes caseros para almacenar agua como barriles, tanques bajos y altos, tinajas y baldes, sobre todo en lugares donde no hay acceso al agua. En julio de 2001 Sevilla A. et al. [24] reportaron la presencia de Ae. aegypti en la ciudad de Lima (distrito del Rímac), señalaron además que hasta esa fecha este mosquito había sido colectado en al menos 15 de los 24 departamentos del país. Además, en el año 2002, se notificó su presencia en los distritos de Ate Vitarte y Puente Piedra (Lima), convirtiéndose en un riesgo potencial para la salud de la población limeña. Inicio de la reemergencia del dengue: 1990-1992 Con respecto a los parámetros climatológicos de la presencia del dengue, esta enfermedad se presenta con mayor intensidad en las zonas con temperaturas promedio por arriba de los 25ºC y mayor precipitación pluvial anual. Los parámetros de selección de riesgo son: alto, por debajo de los 200 metros sobre el nivel del mar; moderado, por arriba de los 200 hasta los 600 metros y bajo por arriba de los 600 metros. Los centros urbanos concentran los casos de dengue debido a la densidad y a la dinámica poblacional que promueven el contacto entre individuos susceptibles e infectados y a las deficiencias de la infraestructura urbana que favorecen la proliferación y mantenimiento de los criaderos del vector. Seis años después del inicio de la reinfestación del Aedes aegypti, comenzaron a reportarse, entre marzo y junio de 1990, casos clínicos compatibles con el dengue clásico en diversas ciudades amazónicas. Pronto se verificó – en laboratorios del Instituto de Investigaciones Médicas de la Armada de los Estados Unidos de América – la existencia de un brote epidémico de dengue clásico a Serotipo 1 y 4 en las ciudades de Iquitos, y otras de la Amazonía que ya estaban infestadas por el vector. Antes de este brote, no se había documentado ningún caso de dengue autóctono en el Perú [27, 28].

104 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

Si bien los primeros casos de esta epidemia se dieron en Iquitos, luego se fue extendiendo rápidamente a diversas ciudades de la selva, como Tarapoto, Pucallpa y otras ciudades amazónicas. Para posteriormente extenderse al norte del Perú, particularmente Piura y Tumbes, así como La Libertad, Lambayeque, entre otros, para finalmente llegar a Lima. Al realizar el cálculo de la tasa de ataque durante aquel primer rebrote del dengue, en la ciudad de Iquitos se estimó que unas 76.000 personas, de una población total de 305.000 habitantes, podrían haber padecido la enfermedad. Del total de muestras de sangre tomadas se aislaron virus en 93 de ellas: 79, pertenecían al serotipo 1; 12 al serotipo 4; y, dos al grupo de virus alfa [27]. Según las autoridades de la Dirección Regional de Salud de San Martín, el brote de dengue en el ámbito de su jurisdicción empezó en febrero de 1990. Los primeros casos se presentaron en la ciudad de Tarapoto, registrándose en esta ciudad un total de 3.569 casos probables de dengue. De acuerdo a la información oficial el total de casos registrados a nivel departamental fue de 7.856, con una tasa de incidencia de 775,9 por cien mil habitantes. “Se señalaron varios factores de riesgo tales como la acumulación de inservibles, malas condiciones de saneamiento ambiental y suministro inapropiado de agua en el domicilio; los mismos que condicionan la presencia del vector” [29].

4.4. REVISIÓN DE LAS ESTRATEGIAS INTERNACIONALES DE LUCHA ANTIMALÁRICA: 1969-1992 Control del paludismo con el objetivo final de erradicación: 1969-1978 Después de varios años de evidenciarse el fracaso de la estrategia de erradicación de la malaria en los países subdesarrollados, se aprobó la Resolución adoptada por la XXII Asamblea de la Salud en 1969, en la que se afirmaba que “debido a varias razones administrativas, financieras y técnicas, el objetivo de erradicación de la malaria no podía ser alcanzado en el tiempo presente”. Oportunidad en que la OMS recomendó a los gobiernos nacionales evaluar el potencial de sus programas antimaláricos para determinar su posibilidad de alcanzar la erradicación en un corto plazo o, si no fuera así, considerar ejecutar “programas de control” sin tiempo límite para alcanzar el objetivo final de la lucha antimalárica, que continuaba siendo la erradicación [30]. Pero la OMS no llegó a definir el nuevo concepto de “control” del paludismo, ni tampoco a precisar que el programa de su aplicación debía ser entendida como una etapa necesaria y útil, hacia el logro de aquel objetivo final. Pocos fueron los países que reconocieron la necesidad de cambiar y adecuar los objetivos y los medios de sus programas de erradicación a los requerimientos una nueva estrategia de control. Además, “el aumento del costo de los insecticidas y del trasporte en los años setenta redujo drásticamente la capacidad operativa de los programas, la calidad de las actividades y la moral del personal” [30]. Entre 1972-1973, la OMS coordinó un estudio intensivo de la malaria en el distrito Garki del norte de Nigeria. Muchos de los problemas que podría tener relación con el control de la malaria en países subdesarrollados fueron revelados por este estudio. Se concluyó que el uso de fármacos e insecticidas podría reducir notablemente la incidencia de la malaria en el corto plazo, pero que no era suficiente para romper la transmisión y lograr éxito a largo plazo. La experiencia mostró que para enfrentar con éxito el 105 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

desafío de eliminar la malaria en situaciones de alta transmisión se requería de estrategias distintas a las utilizadas hasta esos años y nuevos instrumentos de monitoreo y evaluación. En 1975, El Programa Especial de Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales fue establecido por la OMS, UNICEF, UNDP y el Banco Mundial como programa global independiente de colaboración científica [31]. Debido a esos cambios y otras limitaciones, la reducción de las medidas de control entre 1972 y 1976 provocó un enorme aumento del orden de 3,2 veces en los casos de malaria a nivel mundial. Además, la pulverización con DDT nunca erradicó los mosquitos en ningún lugar, y la reducción más persistente de las infecciones por P. vivax eran mucho menores que para las causadas por P. falciparum, aunque éstas volvieron con mayor fuerza cuando las medidas de control disminuyeron. El creciente intercambio de poblaciones entre países palúdicos y países libres de malaria fue responsable del aumento continuo en el número de casos de paludismo importado en los países desarrollados. Desde 1976, varias nuevas bolsas de transmisión de la malaria comenzaron a formarse y extenderse [31]. Control del paludismo como parte de la atención primaria de la salud: 1978-1992 En el año 1970, el director general de la OMS H. Mahler ya había propuesto una nueva estrategia de de cuidado de la salud basada en la participación comunitaria La propuesta de Mahler, fue consolidándose hacia 1978, cuando fue aprobada en la XXXI Asamblea Mundial de la Salud, mediante la Resolución WHO 31.45. En ella se insta a los países a reorientar los programas nacionales de salud y se pidió a la OMS prestar asesoría técnica. Este mismo año, se diseñó el Programa de Control de la Malaria con la meta de disminuir la mortalidad y la morbilidad. Este programa debía estar incorporado a los sistemas de salud de cada país y sugería continuar sin interrupciones las prácticas operativas diseñadas. El concepto de “erradicación” fue sustituido por el de “control como parte de la atención primaria de salud” [32]. “[…] En el control del paludismo dentro de la estrategia de atención primaria de salud son igualmente importantes otras medidas que no tienen efecto directo en la transmisión de la enfermedad, tales como la modificación del medio ambiente para mejorar el riesgo, las mejores condiciones de vivienda, ventilación y ubicación de asentamientos humanos y la modificación del hábito de dormir al aire libre; fomento del uso de mosquiteros; persuadir a las personas enfermas que busquen atención médica […]” (WHO, Report of the Director General, 1978).

No obstante esa propuesta, en una situación de crisis económica mundial, el control de la malaria en la década de 1980 continuó siendo descuidado en muchos países y áreas. Por otro lado, los sistemas establecidos en aplicación de la atención primaria nunca fueron implementados tal como se propuso inicialmente. Aunque se dijo que el control de la malaria debía integrarse en los sistemas generales de salud, sus programas fueron organizados y dirigidos muy centralmente, y el apoyo a los mismos fue descontinuado, sin ofrecer alternativas. Esos cambios en las estrategias internacionales coincidieron en el tiempo con drásticas reducciones del presupuesto de la OMS y con la privatización de muchos programas internacionales de salud como consecuencia del auge de las políticas neoliberales. Además, en el curso de esas mismas décadas los programas de control de la malaria comenzaron a sufrir seriamente por el decrecimiento de la eficacia de las medicinas e 106 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

insecticidas, que acompañó a esa gran disminución de asistencia bilateral e internacional para esos fines. Adicionalmente, desde el inicio de la crisis económica mundial del petróleo, los costos de los insecticidas, equipos de rociamiento y medicamentos antimaláricos y de la operación de campo aumentaron, dificultando aún más el financiamiento. En realidad, durante las décadas de 1970 y de 1980, pocos esfuerzos internacionales fueron hechos para el control de la malaria. Al respecto de aquella situación de deterioro y de cambio en la estrategia, es interesante reproducir las palabras de un ex funcionario de la OMS, A. Farid [33], sobre las prácticas seguidas por esa organización: “Uno de los principales programas de salud pública emprendidos en el mundo ha oscilado, pasando de las grandes esperanzas de los años cincuenta, cuando la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la política de erradicación mundial del paludismo, a la desilusión de los años 70, cuando hubo de admitirse que era imposible mantener el ímpetu y el éxito iniciales. Hoy día, cuando el paludismo campea por sus respetos, en muchas zonas donde antes se había llegado a dominar, las autoridades sanitarias se ven obligadas a volver a considerar sus políticas y su orden de prioridad. El paludismo no es sólo una enfermedad del pasado, sino también del futuro” ((M. A. Farid, 1980, pp. 11-22)

En la Región de las Américas y al final de la década de 1970, la situación epidemiológica de la malaria había empeorado en ciertos países del continente. Por tal razón, en 1979 la OPS/OMS convocó la III Reunión de Directores de los Servicios Nacionales de Erradicación de la Malaria o sus equivalentes, que preparó un Plan de Acción de Lucha Conjunta, en el que se reafirmó la erradicación como la meta del programa de malaria en las Américas y declaró que el “Año de lucha frontal contra la malaria en las Américas” era el de 1980. En el año siguiente, la OPS/OMS preparó un plan hemisférico de apoyo a los programas nacionales antimaláricos a mediano plazo, cuyos avances fueron pocos notorios, por lo que en 1983 hubo que redefinir sus objetivos regionales. En 1983 se efectuó en Brasilia la IV Reunión de Directores de los Servicios Nacionales de Erradicación de la Malaria. Recién en este evento, se reconoció oficialmente que la estrategia de erradicación de la malaria había fracasado por la aplicación rígida de un esquema operativo único sin considerar los diferentes perfiles epidemiológicos locales. A partir de esta idea, se acordó recomendar, a los gobiernos de la Región, que redefinieran los objetivos de los programas, con los datos epìdemiológicos disponibles, sobre la base de una estrategia de estratificación operativa de la malaria que comprendía tres fases: (i) inmediata: reducir los niveles de transmisión en las áreas epidémicas y permitir el desarrollo socioeconómico de las áreas afectadas; (ii) intermedia: reducir la endemicidad, mortalidad y morbilidad en las áreas donde la erradicación no era factible; y, (iii) final: erradicación de la enfermedad. Ya era evidente que los riesgos vinculados con la enfermedad se presentaban de manera muy heterogénea en diferentes contextos epidemiológicos [34, 35]. Efectuar tal estratificación implicaba: el estudio de la incidencia parasitaria anual y de sus tendencias, para identificar las áreas prioritarias; la identificación y medición de los factores de riesgos en esas áreas; construcción de estratos de acuerdo con los factores de riesgo; la selección de las intervenciones para reducir o eliminar los factores de riesgo más importantes; la reforma de los servicios de salud para llevar a cabo esas intervenciones; y, la identificación de los indicadores pertinentes para medir la reducción de los riesgos y evaluar la eficacia de las intervenciones. El conocimiento del perfil de estos factores de riesgo ayudaría a una selección más racional de las intervenciones a ser programadas [34]. Las consecuencias inmediatas de este nuevo “enfoque de riesgo 107 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

focal” fue el regreso al concepto de la diversificación de las técnicas y actividades de control en los distintos contextos; y, posteriormente, la alta valoración de la atención primaria como modelo de organización del tratamiento de los casos clínicos [35]. “El concepto de erradicación fue abandonado y desplazado paulatinamente por el enfoque de riesgo, que en un inicio se aplicó a los diferentes estratos de población, posteriormente a situaciones epidemiológicas paradigmáticas, y por último a la unidad familiar y a los individuos. En el transcurso de este proceso… las prácticas de la salud pública, de alcance poblacional, cedieron el paso a las prácticas preventivas para la protección del individuo” (R. Barradas, 1997, p. 341).

4.5. DEBILITAMIENTO DEL PROGRAMA NACIONAL DE ERRADICACIÓN DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1969-1980 Desactivación del SNEM y debilitamiento del control La erradicación de la malaria había sido definida por la OMS (1957) como “el final de la transmisión de la malaria y la eliminación de los reservorios de casos infectivos en una campaña limitada en el tiempo y llevada a cabo con tal perfección que, cuando termine, no se restablezca la transmisión”. Pero al final de la década de 1960 ya era muy evidente que esta definición exigía, por un lado, condiciones epidemiológicas y ecológicas que permitiera aplicar las medidas propuestas por el programa para interrumpir la transmisión y, por otro lado, condiciones operativas óptimas de una red adecuada de servicios de salud que garantizara el mantenimiento de esa interrupción, condiciones que no existían ni existen en nuestro país [21]. “En efecto, …el PNEM nunca fue global, fue más bien regional; tampoco fue en un plazo definido, pues hubieron avances y retrocesos que alargaron los plazos más allá de 1970, y finalmente no contó con servicios de salud extendidos y desarrollados. Los logros iniciales del programa fueron principalmente en la costa, región en la que se venía aplicando DDT desde 1946… Sin embargo, se mantuvieron áreas con transmisión persistente en la costa y valles interandinos del norte, las partes altas de muchos valles de la costa y la vertiente oriental de los andes donde jamás se pudo aplicar un programa de erradicación (…) se abandonó la lucha del estado larvario y las obras de saneamiento; tampoco se intervino tempranamente en las obras de infraestructura de impacto ambiental y poblacional…” (Ministerio de Salud, Perú, 2007, p. 70)

El Decreto Ley Nº 17523 de marzo de 1969, Ley Orgánica del Sector Salud, suprimió al Servicio Especial de Salud Pública (SESP), como organismo del Subsector Público Independiente, incorporándolo al Ministerio de Salud como una estructura ejecutiva delmismo: la Dirección General de Programas Especiales de Salud. Estructura “encargada de dirigir, coordinar y controlar el desarrollo de los programas que, por su índole, requiere de una organización especial” (art. 16º). Posteriormente, la Resolución Ministerial Nº 000218-69-SA-DS reglamentó la organización de dicha Dirección General, señalando como uno de sus órganos a la Dirección de Erradicación y Control de Enfermedades Transmisibles (DECET), a cargo del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria (PNEM) y el Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas [3]. Un año después, en 1970, se celebró un nuevo Convenio Tripartito celebrado por el Gobierno Peruano con la OPS/ OMS y UNICEF para el control de la malaria, con una vigencia de cinco años (1970-1974), que estableció condiciones de financiamiento por 108 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

cooperación externa muy inferiores a las acordadas en el anterior Convenio. Además, a través de la Ley de Presupuesto Analítico del Ministerio de Salud para el Bienio 19711972, se transfirió el Programa de Control de la Enfermedad de Chagas a la Zona de Salud Sur Occidental, quedando la DECET solo a cargo del PNEM [3]. A partir de 1970, los avances alcanzados por el SNEM en el período anterior no pudieron ser sostenidos por un PNEM que actuaba, con recursos cada vez más escasos, en circunstancias cada vez más difíciles. Tratando de enfrentar el deterioro epidemiológico ya comentado, el número de rociamientos con DDT se duplicó en la costa y en los valles interandinos, para atender nuevamente las áreas que, habiendo alcanzando la fase de consolidación, ya no eran rociadas con el insecticida. Por tal razón, la tendencia de dicha actividad, a diferencia de la de los últimos ocho años, se tornó progresivamente ascendente: en 1972 se efectúan 266.541 rociamientos a nivel nacional, un 73% más de lo ejecutado en 1968. La necesidad de actuar rápidamente, con personal cada vez más escaso, sobre casos dispersos o de difícil acceso, impulsó al Programa a reemplazar la medicación de 14 días por las de tres días con el método triconjugado (cloroquina, primaquina y pirimetamina), cuando las circunstancias operativas y económicas lo exigían. La medicación colectiva radical por tres días se comenzó a utilizar a una mayor escala que en años anteriores; en 1973 abarcó a una población de 53.331 personas. [19, 20]. El análisis de las causas de ese deterioro epidemiológico, evidenció deficiencias en la ejecución del PNEM en esos años; las cuales fueron enumeradas y comentadas por sus mismas autoridades (leer más adelante). Además, desde 1971, a esas deficiencias se sumaron las dificultades derivadas de los requerimientos de nuevos recursos, para proteger contra la malaria a la población que migraba a la Amazonía para trabajar en las nuevas zonas petroleras. Ello obligó al PNEM a solicitar presupuestos extraordinarios; aunque, “sólo se obtuvieron dos, tardíamente, que no se pudieron gastar en su totalidad”. Peor aún, para poder atender con oportunidad estas emergencias y nuevos requerimientos, se tuvo que distraer recursos de otras áreas de labor con menor prioridad política, recortando o suspendiendo en ellas las acciones programadas [20]. No obstante que era conocida esta difícil situación, las autoridades financieras siguieron sin atender las demandas presupuestarias del PNME; es así, por ejemplo, que para los bienios 1973-1974 y 1975-1976 el programa solicitó montos de 240 y 463 millones de soles, aunque solo se le asignaron 128 y 187 millones de soles, respectivamente. Situación financiera que alcanzó niveles críticos, considerando que a partir de 1973 se había perdido totalmente el apoyo económico del UNICEF [34]. Evaluación oficial de la situación del PNEM: 1974 Ante aquella grave situación del PNEM, el Ministerio de Salud conformó en el año 1973, por Resolución Ministerial 000229-73-SA/DS una Comisión Nacional de Recopilación de Información Necesaria, presidida por el Dr. Roger Ravello, para evaluar el PNEM. Información que debía ser analizada por un Grupo de Trabajo Especial, al que se le encargaría hacer las recomendaciones pertinentes, en el que participarían expertos internacionales invitados con este fin por el Gobierno. En marzo de 1974, los directivos de la Oficina Central del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria (PNEM), encabezados por el Dr. Pedro A. Russac, presentaron un Informe de Situación, siguiendo la Guía que para tal fin utilizaba la OMS. En este 109 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

documento, se detallan las deficiencias en la realización de las actividades del Programa clasificadas como administrativas, financieras, operativas y técnicas, las cuales se resumen en los siguientes párrafos [20]. Con relación a las deficiencias administrativas se informa que “casi desde sus inicios la Campaña ha venido adoleciendo” de tales deficiencias, aunque éstas se incrementaron a partir de 1964. Entre ellas se mencionan: alejamiento de la dirección del Programa del nivel de decisión política; déficit creciente de personal profesional y de campo; cargos administrativos ocupados por personal no capacitado; dificultad para cubrir plazas vacantes; cuadros directivos incompletos; rigidez administrativa en el manejo de los recursos; y, bajas remuneraciones. Con relación a esta última deficiencia, se comenta que si bien inicialmente existieron “haberes elevados”, éstos al no crecer en la medida que se incrementaba el costo de vida se hicieron poco atractivos, más aún cuando cada vez eran menos “acordes con las exigencias y severas condiciones de trabajo”; lo que ocasionó el “progresivo alejamiento del personal, tanto profesional como de campo”, hasta el extremo que, a fines de 1973, “el personal profesional en funciones era de 15 funcionarios, mientras los requerimientos mínimos era de 27”. Estas condiciones creaban cada vez más dudas sobre la calidad de las operaciones del Programa, debido al acentuado déficit de personal profesional necesario para adiestrar, supervisar y controlar la buena ejecución del PNEM. En la década de 1970 la calidad de las operaciones dependían, finalmente, del personal no profesional de mando medio, el cual si bien – en una alta proporción – estaba constituido por elementos de gran experiencia, carecía del apoyo y guía del personal profesional. En lo que se refiere a las deficiencias financieras se comenta que se iniciaron hace muchos años. En 1962, ya se informaba que “Las Zonas del SNEM trabajan con presupuestos completamente insuficientes… llegan con sumo retraso y se comienza a sufrir reducciones del presupuesto aprobado”. Estas limitaciones se acentuaron en 1967, año en lo que fue necesario suspender actividades en algunas áreas”. A partir de 1969 la situación se agravó al establecerse nuevas rigideces para la ejecución presupuestaria. En resumen se mencionan las siguientes deficiencias: presupuestos insuficiente; dificultad para ejecutarlos en su totalidad, debido a la escasa elasticidad y flexibilidad administrativa; remisión de fondos con retraso a las zonas de operaciones; atención de emergencias sin incremento de recursos, o entregados de manera poco oportuna. Con relación a las deficiencias operativas se destacan las siguientes. Coberturas incompletas de áreas bajo acciones de rociado, por motivos económicos. Interrupción de ciclos por falta de oportunidad en la entrega de fondos. Factores climáticos imprevistos, como las lluvias e inundaciones. De 1969 a 1973, déficit de vehículos en buenas condiciones para el trabajo de campo. Falta de insecticidas, por retardo de remesas o dificultades aduaneras. Índices bajos de exploración, en áreas en fase de consolidación. Coberturas insuficientes en operaciones de medicación colectiva, por motivos económicos. Operaciones de calidad dudosa, por insuficiencia de los recursos apropiados. Luego, en lo que se refiere a las deficiencias técnicas se mencionan tres. Existencia de una cepa de P. falciparum muy tolerante a la cloroquina, en una área fronteriza a Brasil, pero que se extinguió entre 1967 y 1968. En la costa norte se detecto en el año 1972 una cepa de A. pseudopunctippennis tolerante al DDT (sobrevivencia del 15%). Existencia de grupos de población aislados en áreas inaccesibles o de difícil acceso, en valles interandinos y en el llano amazónico [20]. 110 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

Finalmente, entre el 2 y el 24 de mayo de 1974, una “Comisión Mixta de Trabajo multidisciplinaria, conformada por funcionarios nacionales e internacionales de la OPS/OMS revisó el PEM-Perú con la finalidad de… apreciar en forma global el PEM, en relación con el Plan Nacional de Salud y el Desarrollo Económico del país y estudiar los factores y estrategias que influyen en la marcha del Programa a fin de señalar la mejor orientación a seguir…” [36]. Descentralización del PNEM: 1975-1979 Atendiendo a las recomendaciones que presentó la Comisión Mixta de Trabajo aludida en el último párrafo, las autoridades del Ministerio de Salud (MINSA) dispusieron la descentralización del PNEM, reasignando las responsabilidades de control antimalárico a las autoridades de los Servicios Periféricos del Ministerio. Así como ordenando la transferencia, a estos Servicios, de los escasos recursos humanos y materiales que aún mantenía el debilitado PNEM en el ámbito de los mismos. Comprometiéndose, además, a incrementar los recursos locales para el mejor control del paludismo. A partir del retiro total del apoyo del UNICEF, se hizo efectiva la transferencia a las Direcciones Regiones de Salud, primero, de las operaciones antimaláricas y, luego, de los recursos que el PNEM todavía tenía asignado en el nivel periférico el Ministerio. Por otro lado, al aumentar las limitaciones financieras derivadas de la crisis económica nacional 1975-1976, las autoridades nacionales no pudieron hacer efectiva la promesa de incrementar los recursos locales. Adicionalmente, en ese proceso de reasignación y transferencia se cometieron graves errores administrativos que dificultaron aún más las operaciones del programa antimalárico. Armando Becerra Hidalgo [37], alto funcionario del Ministerio encargado de supervisar los servicios periféricos comentaría, años después, estos errores: “En esta trasferencia hubo la más grande improvisación. Los Servicios Periféricos no habían participado, anteriormente, en la programación y ejecución del PNEM (programa vertical), sin embargo se les dejaba la responsabilidad de su desarrollo. Por otra parte, las actividades de mantenimiento y desarrollo no fueron debidamente reprogramadas, ni se diseñó la nueva organización que los servicios debían adoptar. Tampoco se capacitó al nuevo personal que debía participar. No hubo financiamiento adecuado que asegurase la ejecución de las actividades, ni el mantenimiento de la flota de vehículos transferidos en mal estado. A esto hay que añadir las trabas burocráticas que siguieron retardando la adquisición del DDT y de los medicamentos…” (A. Becerra, 1988, p.24.)

En la apertura programática del Presupuesto Bienal 1977-1978 del MINSA ya no existía el Programa Presupuestario 2366 Erradicación de la Malaria, debido a quesus recursos presupuestales se habían integrado a los Programas Presupuestarios de Atención Integral de la Salud, a cargo de las Direcciones Regionales de Salud. Uno de los componentes de estos últimos programas era el Subprograma Funcional (sin asignación presupuestaria específica) de Control de la Malaria y Enfermedades Metaxénicas [3]. Paralelamente a ese proceso de descentralización del PNEM, la responsabilidad de mantener su sistema de información operacional y epidemiológica fue siendo asignada a los servicios generales de las Direcciones Regionales de Salud. Pero, debido a la siempre precaria situación de dichos servicios, se produjo una considerable disminución cuantitativa y cualitativa de los datos disponibles para hacer el seguimiento del estado, 111 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

distribución, composición y dinámica de la malaria. Y, por ende, no se dispuso de la información suficiente para efectuar una apreciación epidemiológica del cambio del comportamiento de sus especies parasitarias. Además, durante ésta y la siguiente década las autoridades cometieron el error de considerar que tal comportamiento era estable, con un predominio cada vez mayor del P. vivax y una incidencia siempre baja de la malaria por P. falciparum. 4.6. PROGRAMA DE CONTROL DE LA MALARIA EN EL PERÚ: 1980-1992 La década de los años ochenta significó para la gran mayoría de los países latinoamericanos una “década perdida” para su desarrollo, poniendo de manifiesto el agotamiento del modelo de organización social, económica y política, vigente desde la década de los años cincuenta. En esas nuevas circunstancias, se asistió a una reemergencia de la malaria en varios países de América Latina. En páginas anteriores ya se comentó que en 1983 se efectuó en Brasilia la IV Reunión de Directores de los Servicios Nacionales de Erradicación de la Malaria, en la cual se recomendó a los gobiernos la estrategia de estratificación operativa de la malaria. El Perú siguió la recomendación pero no la implementó apropiadamente por razones que luego se comentan [35]. El Decreto Legislativo Nº 70, dado el 14 de abril de 1981, promulgó la Ley de Organización del Ministerio de Salud (MINSA) que, entre otros cambios, desactivó la Dirección General de Programas Especiales y, por tanto, la Dirección de Erradicación y Control de Enfermedades Transmisibles. Los asuntos vinculados con el control de la malaria quedaron a cargo, de la Dirección de Enfermedades Transmisibles de la Dirección General de Atención a las Personas, órgano técnico-normativo del MINSA; y, de la Dirección de Epidemiología de la Dirección General de Servicios de Salud, órgano de línea ejecutivo del MINSA. La primera, encargada de formular las normas técnicas, de supervisar su cumplimiento y evaluar su aplicación. La segunda, encargada de dirigir, coordinar y supervisar el desarrollo de la gestión de salud en ámbito nacional, así como brindar la asesoría técnica que requieran los servicios de salud del país. Por último, las Direcciones Regionales de Salud, órganos desconcentrados del MINSA, eran las encargadas de desarrollar los programas de atención integral de salud, entre ellos los de control de la malaria y otras metaxénicas, en el ámbito regional. El PNEM comenzó a ser denominado en documentos oficiales como Programa de Control de la Malaria (PNCM). El año 1983, el MINSA publicó el Manual de Normas y Procedimientos Técnicos para ejecutar las actividades antimaláricas en los niveles I y II de atención de la salud. En esta publicación se priorizó los “rociamientos” con insecticidas y se relego los aspectos relacionados con el saneamiento ambiental. Además, se comenta que la principal limitante para el éxito del PNCM era la nula o escasa participación del personal del MINSA en las actividades antimaláricas, que se derivaba del hecho que en la época de la erradicación este personal no intervenía en ninguna acción de prevención o control del paludismo. En este mismo año en el Informe Oficial del MINSA presentado por el maláriologo Manuel del Río [38], en una reunión internacional efectuada en Venezuela, se afirmaba lo siguiente: “En los últimos once años han aparecido brotes en áreas de consolidación… aumento del número de casos en áreas de fase de ataque… y deterioro en las áreas de mantenimiento… será muy difícil eliminar los focos ya establecidos en áreas de consolidación y mantenimiento y al mismo tiempo interrumpir la transmisión áreas de ataque con el mismo siste-

112 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

ma y dinámica con que se conduce las actividades antimaláricas y los recursos disponibles en la actualidad” (M. del Río, 1983)

En el Perú y durante la década de 1980, al igual que otros programas o subprogramas desconcentrados de salud, el de control de la malaria y enfermedades metaxénicas siguió disminuyendo en sus capacidades operativas debido al creciente déficit de personal profesional y de campo disponible en las Direcciones Regionales de Salud. Déficit que – en el caso de los gestores regionales de los programas – alcanzó niveles críticos por la politización del proceso de descentralización y desburocratización sectorial de 1985-1986. A ello se agregarían los efectos negativos derivados de la escasa prioridad política asignada a estos programas, así como de los avances subversivos y del narcotráfico en las áreas endémicas. Y, finalmente, de la crisis económica iniciada en 1987, la más larga en nuestra historia republicana. La escasa prioridad política asignada al programa de la lucha antimalárica, se expresa en su ubicación en la apertura programática del Presupuesto del MINSA para el año 1988. En esta apertura, el rubro “Control de la Malaria y otras Enfermedades Metaxénicas” aludía, en realidad, apenas a uno de los cinco componentes del programa funcional “Salud Ambiental” a cargo, en sus aspectos normativos, del nivel central del ministerio; y, en sus aspectos operativos, de las Unidades Departamentales de Salud (que reemplazaron a las Direcciones Regionales de Salud). En los presupuestos operativos de estas últimas, era apenas un subcomponente del Programa Presupuestario Atención Integral de la Salud, sin asignación presupuestal específica. Las actividades y metas anuales programadas en este año eran las siguientes, a nivel nacional [39, 40]:  Rociamientos de valles con transmisión: 8.007 localidades y 532.944 viviendas rociadas.  Búsqueda de casos: 445.055 individuos febriles.  Diagnóstico de casos: 91.761 casos diagnosticados.  Tratamiento presuntivo: 315.889 febriles tratados.  Tratamiento preventivo: 107.309 protegidos.  Tratamiento radical: 80,253 casos tratados. El deterioro creciente de la capacidad operativa del PNCM se manifestó en una reducción drástica de los valores de los índices de evaluación pertinentes. Así, por ejemplo, el número total de viviendas que recibieron rociamientos en 1989 solo representó la tercera parte de la cifra registrada en 1986. La vigilancia hemática se redujo en un 25% entre 1985 y 1989. La evaluación cuantitativa del subprograma de control de la malaria alcanzó su extremo negativo al final de la década cuando, por razones de seguridad de su personal, tuvo que suspender sus actividades en las áreas maláricas ubicadas en las zonas controladas por las fuerzas subversivas o del narcotráfico [40]. “La estrategia actual del Programa de Control de la Malaria prioriza las acciones de control en los departamentos de la Costa Norte, donde ocurre el 70% de los casos, y donde los vectores no son resistentes a los insecticidas en uso. En segundo término se actúa en los valles interandinos y la selva central, pero en forma selectiva dada la resistencia (terrorista) en áreas de conflicto. Finalmente, como única alternativa viable por el momento en la Amazonía, se dá énfasis a la medicación…” (Ministerio de Salud, 1990, p. 16).

Según Neyra, Cabezas y Ruebush [41], durante todo este período y, luego, hasta el año 1994, el Programa utilizó dos esquemas de tratamiento antipalúdico: el presuntivo y el 113 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

radical. El presuntivo consistía en la administración de una dosis única de 600 mg de Cloroquina (CQ) por vía oral a todo febril sospechoso de malaria, a quien se tomaba una muestra de sangre (gota gruesa). Si la muestra era negativa, el personal suspendía la administración del antimalárico. Si era positiva, pasaba al tratamiento radical del caso. Por su parte, el radical consistía en la administración, a los casos de malaria confirmados por gota gruesa, de CQ en boca, en un esquema de tres días a dosis de 10 mg/kg de peso por día el 1er y 2do día; y 5 mg/kg de peso el 3er día. Si la malaria era por P. vivax, se añadía un tratamiento anti-recidivante en base a Primaquina (PQ) 25 mg/kg de peso-día por 14 días. La finalidad del tratamiento radical era la cura clínica y parasitológica de la malaria La CQ era programada, adquirida y distribuída con un presupuesto nacional descentralizado, por las autoridades centrales del programa de control. La planificación y programación del suministro de medicamentos era regional, aunque no se dispuso de un seguimiento o control central que evaluara y monitoreara las demandas y consumos regionales. La provisión de CQ era gratuita a través de los servicios de salud. No se efectuó una vigilancia sistemática de la resistencia y reacciones adversas al tratamiento, porque no estaban disponibles sistemas de pesquisas y/o controles de calidad [41]. “Las autoridades sanitarias responsables del control de la malaria, asumieron a priori una elevada eficacia de la CQ para el tratamiento de la malaria por P. vivax y P. falciparum. La administración masiva de esquemas presuntivos en desmedro de esquemas radicales en las áreas con transmisión inestable de malaria, con reducción de la vigilancia hemática, una cobertura baja y suspensión de los rociamientos residuales en las áreas endémicas, probablemente contribuyeron en forma importante a mantener la transmisión de la malaria; ocasionando serios problemas para su control durante la siguiente década” (Neyra, Cabezas y Ruebush, 2003, p, 165).

Al final del período, en un estudio de campo realizado, entre 1991 y 1992, en el norte (Catacaos y Alto Piura) y en la Amazonía (Madre de Dios), se constató un nivel discreto de conocimientos de la población sobre la malaria, la persistencia de algunas actitudes y prácticas desfavorables para su control, así como la creciente debilidad del programa pertinente. Con respecto a los conocimientos de los entrevistados sobre el origen de la malaria, la mitad de ellos identificó a los mosquitos como responsables de la transmisión de la enfermedad, pocos señalaron al Anopheles como el “mosquito trasmisor”; además, persistían otras opiniones sobre tal origen: “debilidad corporal”, “desequilibrio entre lo frío y lo caliente” y la “voluntad de Dios”, las cuales tendrían importancia al tomar decisiones terapéuticas. Asimismo, la mayoría de los entrevistados percibía a la malaria como un problema “grave”, aunque de menor importancia que los de tipo económicos u otros vinculados con su subsistencia. Por tal razón, continuaban con actividades productivas que los ponían en mayor contacto con los mosquitos, a pesar de estar concientes que de esta manera aumentaban su riesgo a enfermar. En lo que se refiere al tratamiento de la malaria, la mayoría conocía o consumía cloroquina, aunque ignoraba la dosificación apropiada; casi no se conocía la primaquina; y, era frecuente el uso de antipiréticos como parte del tratamiento. Por último, con relación a la prevención de la malaria, la tercera parte (32-36%) de los entrevistados expuso ideas sobre el uso de los mosquiteros, mucho menos (6 al 9%) sobre los rociamientos de insecticida a las viviendas y muy pocos conocían los métodos de control ambiental, como drenaje de las charcas o criaderos alrededor de la vivienda, o de control de larvas. La opinión de los entrevistados sobre la actuación de los colaboradores voluntarios era, por lo general, poco favorable [41]. 114 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

En el desarrollo del mismo estudio, los investigadores observaron que uno de los principales problemas del control de la malaria era el gran número de casos de malaria que no se registraban. Entre las causas de este subregistro se mencionaban las siguientes: problemas en la recolección de muestras de gota gruesa, el frecuente autodiagnóstico y autotratamiento, así como el hecho que los casos atendidos en la práctica privada no eran informados a las autoridades sanitarias. Otro problema era la intermitencia de los rociamientos intradomiciliarios con insecticidas; muchas viviendas dejaban de ser rociadas por períodos superiores a un año, la proporción era especialmente alta en el norte, Los “colaboradores voluntarios” con frecuencia no disponían de antimaláricos ni con láminas para la toma de muestras de “gota gruesa”. Al respecto, no se debe olvidar que el año 1991 era el de la profundización de la mayor crisis económica del país [41]. En resumen, existe un consenso general en afirmar que durante las décadas de los setenta y de los ochenta se asistió a un deterioro creciente de las acciones de vigilancia y control de la malaria en el país. La deficiente organización y orientación estratégica técnico-normativa, la insuficiencia creciente de personal con experiencia en la gestión y en la operación del programa, el escaso desarrollo de una política de medicamentos antimaláricos y la ausencia de vigilancia de la resistencia a los antimaláricos, condicionó la debilidad de aquellas acciones. Situación que se agravaría, en la segunda mitad de la década de los ochenta y en los inicios de la década de los noventa, por los problemas nacionales ya comentados. 4.7. INICIO DEL CONTROL DEL DENGUE EN EL PERÚ: 1990-1992 El brote del dengue en Iquitos del año 1990 sorprendió a las autoridades sanitarias nacionales, regionales y locales peruanas, las cuales no tenían ninguna experiencia sobre el control de una epidemia del dengue, enfermedad de la que solo se habían informados casos aislados en la década de 1950, todos ellos diagnosticados clínicamente. Además, el sistema oficial de salud estaba casi en colapso, en medio de una de las peores crisis de nuestra historia. Por estas y otras razones, el Estado no estaba en capacidad de dar una respuesta oportuna al primero ni a los siguientes brotes de dengue que estaban apareciendo en Iquitos, Tarapoto, Pucallpa y otras ciudades de la Amazonía. Reconociendo esta situación, el MINSA convocó, alrededor del mes de mayo de 1990, a expertos cubanos en el control del dengue para asesorar a las autoridades sanitarias. Lon expertos que llegaron al país fueron los Drs. Francisco Zamora, Erick Martínez y José San Martín, profesionales del Ministerio de Salud Pública de Cuba. En este país se tenía gran experiencia en el problema, por estar enfrentando desde muchos años antes epidemias de esta enfermedad. Además se efectuó, con el concurso de los expertos, el Taller de elaboración de las Normas para la Prevención y Control del Dengue. En junio del mismo año 1990 se recibió, en la Unidades Departamental de Salud (UDE) de Loreto y de San Martín, la asesoría del consultor OPS Dr. Rafael Figueredo en el control del dengue quien, acompañado del Director Nacional del Programa de Control de Malaria, expuso la experiencia cubana en dicho control y en la política de erradicación del Aedes aegypti. En el caso de la UDE de San Martín, recibida esa asesoría se reorganizaron las brigadas de control del Aedes aegypti, que adoptaron la denominación de Brigadas de Control del Dengue; se nebulizó espacialmente al frío, por primera vez, las áreas correspondientes al aeropuerto y al hospital de Tarapoto, con el insecticida 115 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

Fenitrotión 50% ULV. En 1991 se iniciaron las campañas de recojo y eliminación de depósitos inservibles a nivel regional, en coordinación con el sector educación [29, 42], El Dr. Luis Suáres Ognio, en ese entonces médico serumista en un Centro de Salud ubicado en la provincia de Moyobamba hace el siguiente relato. “En marzo de 1990 llegó a Moyobamba el brote del dengue iniciado en de Iquitos. Y en circunstancias de no recibir alguna directiva o apoyo técnico del MINSA (Lima), los médicos locales formaron una Comisión Multisectorial para la lucha contra el dengue. La Comisión incluía las subcomisiones de: Tratamiento de casos, Vigilancia Epidemiológica, Control de Vectores y la de Educación e Información a la población, Para fines de mayo se tenía registrado alrededor de 250 casos probables de dengue, a todos se les tomó muestras que fueron enviadas a Lima al Instituto Nacional de Salud. Agravando la situación epidemiológica, el 29 de mayo de 1990 sucedió el sismo de Moyobamba que produjo la muerte de 135 personas y más de 800 heridos. La atención médica de las victimas del terremoto pasó a ser una acción prioritaria, y para el mes de agosto ya no se hablaba de nuevos casos de dengue”. En junio de ese año, había llegado a Moyobamba la delegación, presidido por Figueredo, permaneciendo un día para prestar un tardío asesoramiento: “Nuevamente nos quedamos solos…. después de todo la epidemia de dengue en Moyobamba no fue tan severa como la ocurrida en Iquitos o en Tarapoto, no se si algunas características climáticas de la zona, mas húmeda y alta que las otras ciudades o las medidas que se tomaron al aparecer los primeros casos, ayudaron a que el brote no fuera mas intenso” [42]. Años después, el Dr. Suárez sería el Director General de la Oficina General de Epidemiología del MINSA.

4.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO CUARTO 01. Thorp, Rosemary; Bertram, Geoffrey. Perú 1898-1977. 1890-1977: Crecimiento y Políticas en una economía abierta. Lima. F. F.. Ebert/Mosca Azul, 1985. 02. Valdizán, José. Sección II. Economía republicana. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizan, Armas, Palacios, Seiner. 1ra. 03. Bustíos, Carlos. Crisis de los Sistemas de Salud Pública y de Seguridad Social en el Perú: 1968-1990. Lima. Facultad de Medicina UNMSM, 2007. 04. Gonzales de Olarte, Efraín. La economía política peruana de la era neoliberal 1990-206. En Dinámica política-.económica de los países andinos. Murakami, Yusuke (editor). Lima, IEP-CIAS, Center Integrated Area Studies; Kyoto University (América Problema, 34); 2012, pp. 295-341. 05. Bustíos, Carlos. Perú. La Salud Pública al final del Segundo Milenio. Primera parte 1990-1997. Consejo Superior de Investigaciones UNMSM. 2000. 06. Mejía, José. Perú 1969-1980. La penúltima reforma agraria latinoamericvana. Comercio Exterior. 32(4), México, abril de 1982; pp. 442-450. 07. Velazco, Jackeline. Características de la Agricultura Peruana desde la Segunda Mitad del Siglo XX. Universidad de Barcelona Departamento de Historia e Instituciones Económicas.Barcelona, Mayo 2013. 08. Organización Panamericana de la Salud. Capítulo 11. Perú. Antecedentes. En Crónicas de Desastres Fenómeno El Niño 1997-1998. OPS; 2000; p. 288. 09. Corporación Andina de Fomento. Las lecciones de El Niño. Perú. Memorias del Fenómeno El Niño 1997-1998. Retos y propuestas para la región andina. Unidad de Publicaciones de la Corporación Andina de Fomento (CAF). Caracas-Venezuela, Octubre de 2000.

116 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

10. Oficina de Naciones Unidas contra la droga y el delito. Desarrollo Alternativo en el Área Andina. Guía Técnica. UNDOC, s/f. 11. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe final (Perú: 1980-2000). Tomo I - Exposición general – El proceso, los hechos, las víctimas. Lima. UNMSM y PUCP, 2004. 12. Tapia, Carlos. El poder y la subversión. En El Poder en el Perú. Lima. Editorial Apoyo, 1993. 13. Mendoza, Waldo; Leyva Jenneth; y Flor, José Luis. La distribución del ingreso en el Perú: 1980-2010. En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (editores). Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica del Perú, 2011; pp. 23-56. 14. San Román, Jesús. Perfiles históricos de la Amazonía Peruana. Iquitos. Centro de Estudios Teológicos de la Amazonía Centro Amazónico de Antropología y Aplicación Práctica Instituto de Investigaciones de la Amazonía Peruana. 1994. 15. Barclay Rey de Castro, F. Amazonía, 1940-1990 : el extravío de una ilusión. Lima : PUCP. CISEPA, 1991. 16. Stephen G. Perz . Carlos E. Aramburú . Jason Bremner . Cambios poblacionales y uso del sueloen la cuenca amazónica. Una comparación entre Brasil, Bolivia, Colombia,Ecuador, Perú y Venezuela. En Amazonía, procesos demográficos y ambientales. Aramburú, Carlos; Bedoya Garland, Eduardo (Editores). Consorcio de Investigación Económica y Social. Lima, marzo de 2003; pp. 11-62. 17. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la República del Perú. Lima. 2013. 18. Sánchez, Temístocles. La erradicación de la malaria en las Américas y en el Perú. Tesis doctoral. Lima. Universidad Peruana Cayetano; 1976. 19. Cúzquen, Leopoldo. La epidemiología de la malaria en el Perú. Tesis Doctoral. Programa Académico de Medicina Humana UNMSM. Lima, 1976; pp. 63, 84. 20. Dirección General de Programas Especiales. I. Antecedentes. En Programa Nacional de Erradicación de la Malaria. Informe que presenta el PNEM a la Comisión Nacional conformada por la R:M: 00022973 SA/DS. Lima. Marzo 1974; pp. 1-6. 21. Ministerio de Salud. 3. Estrategias de prevención y control de la malaria. En La malaria en el Perú: pasado, presente y futuro. Lima. Ministerio de Salud. Proyecto Vigía USAID, 2006; pp. 59-88. 22. Ministerio de Salud. Pinillos, Luis. La Salud en el Perú. Estrategia de Gestión. Lima, 1999. 23. Andrade C, Cáceres A, Vaquerizo A, Ibáñez-BernalS, Cachay L. Reappearance of Ae. aegypti (Díptera: Culicidae) in Lima, Peru. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001;96(5); pp. 657-658. 24. Sevilla A. C.; Cáceres, A. C.; Vaquerizo, A; Ibañez-Bernal, S.; Sulca, C.I. Reappearance of Aedes aegypty (Diptera: Culicidae) en Lima, Perú. Mem Knst Oswaldo Cruz. Vol. 96, 2001; pp. 657-658. 25. Reiskind MH, Baisley KJ, Calampa C, Sharp TW, Watts DM, Wilson ML. Epidemiological and ecological characteristics of past dengue virus infection in Santa Clara, Peru. Tropical Medicine and International Health 2001; 6; pp. 212-218. 26. Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Situación del dengue en el departamento de Lima y en la provincia constitucional del Callao. Boletín Epidemiológico Semanal 2002; 11(39): pp. 1-9. 27. Giraldo, Antonio. Primer brote de Dengue documentado en la Región Amazónica del Perú. Bol Of Sanit Panam 114 (6), 1993; pp. 53-519. 28. Mostorino, Rosa; Rosas, Ángel; Gutiérrez, Victoria; Anaya, Elizabeth; Cobos, Miguel; García, Ma-

117 | P á g i n a

Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.

ría. Manifestaciones clínicas y distribución geográfica de los serotipos del dengue en el Perú -Año 2001. Rev Peru Med Exp Salud Publica; 19 (4), 2002; pp. 171-180. 29. Bueno, César; Vela, Felipe; Llontop, Augusto; Carranza, José. Dengue en San Martín. Seis años de experiencia. Serie: Hojas Amazónicas de Salud Pública Nº 2. Región San Martín. MINSA. INS. CCET. Proyecto Vigía, 1996. 30. Nájera, José. El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151. 31. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Geneva: WHO; 2008. 32. World Health Organization. Malaria control strategy. Report by the Director General. Geneva: WHO; 1978. 33. Farid MA. El programa antipalúdico: de la euforia a la anarquía. Foro Mundial de la Salud. 1980; (12); pp. 1-22. 34. Sánchez, Temístocles. Capítulo 6: Prevención y control de las enfermedades transmisibles. En: Cien años de Cooperación al Perú. Lima. Organización Panamericana de la Salud; 2002: pp. 117-214. 35. .Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a 1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp. 335-343. 36. Comisión Mixta de Trabajo. Revisión del Programa de Erradicación de la Malaria. Informe 2-24 de mayo 1974, Lima, Perú. Citado en la referencia Nº 18 del Dr. Temístocles Sánchez. 37. Becerra, Armando. La salud en el Perú. Una etapa crítica 1970-1984. Lima. Univesidad Peruana Cayetano Heredia, 1988. 38. Del Río, Manuel. Estado actual del Programa de Control de la Malaria en el Perú. En Estado actual de la lucha antimalárica en las Repúblicas Latinoamericanas. Caracas, Venezuela. 1983. 39. Ministerio de Salud. Plan de Desarrollo del Sector Salud 1988. Sistema de Planes de Desarrollo de Corto Plazo. Lima. Dirección Técnica de Planificación Sectorial. Ministerio de Salud, 1988. 40. Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud. Principales logros 1985-1990. Lima. Dirección Técnica de Planificación Sectorial. Ministerio de Salud, Junio 1990. 41. Neyra, Daniel; Cabezas, César; Ruebush, Trenton, El proceso de adecuación y cambio en la política del tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum en el Perú, 1990.2001. Rev prtu med exp salud exp salud publica, 20 (3), 2003; pp. 162-172. 43. La Epidemia de Dengue de 1990 en Moyobamba, San Martín. Jueves, 26 de febrero de 2009. Perú Blog personal de Luis Suárez Ognio, médico epidemiólogo Peruano. Disponible en Internet: hygeiaperu.blogspot.com/2009/.../la-epidemia-de-dengue-de-1990-en.ht.

_________________________________________________________________________________

118 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Capítulo Quinto PERÚ 1992-2011: NUEVO SISTEMA DE SALUD Y LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN UN ESTADO NEOLIBERAL 5.1. EL ESTADO PERUANO NEOLIBERAL Aspectos políticos y económicos: 1992-2010 Desigualdades en la distribución del ingreso: 1992-2010 La nueva Constitución y la política social: 1993-2010 El Fenómeno del Niño 1997-1998 Cambios ecológicos en áreas endémicas de la malaria 5.2. HACIA UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: 1992-2011 5.3. LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL PERÚ: 1990-2011 ´ La malaria como problema creciente durante la década de 1990 La malaria como problema decreciente entre 2000 y 2011 La reemergencia del dengue como problema de salud pública: 1990-2011 5.4. REVISIÓN DE LAS ESTRATEGIAS INTERNACIONALES DE LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE: 1992-2011 Nueva Estrategia Global de Control de la Malaria Estrategia global de prevención y control del dengue 5.5. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA MALARIA Y OTRAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS EN EL PERÚ: 1992-2004 La organización de las operaciones en el Sector Salud: 1992-2004 Prevención y Control de la Malaria: 1994-2004 Prevención y Control del Dengue: 1992-2004 Control de la malaria y el dengue con ocasión de El Niño 1998-1999 5.6. ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES METAXENICAS (ESNMx): 2004-2011 Modelo de Atención Integral de Salud y Estrategias Nacionales: 2004-2011 Organización del control de las enfermedades transmisibles: 2005-2011 Formalización de la ESNMx: 2004-2011 Limitaciones de la ESNMx 5.7. COOPERACIÓN EXTERNA EN CONTROL DE LAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS EN EL PERÚ: 1992-20011 REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO QUINTO

119 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

5.1. EL ESTADO PERUANO NEOLIBERAL Aspectos políticos y económicos: 1992-2010 Gobierno de emergencia y reconstrucción nacional: 1992-1995 [1, 2, 3]. El 5 de abril de 1992 se produjo el llamado “autogolpe” de Fujimori, quien con el respaldo de las Fuerzas Armadas disolvió el Congreso, asumió facultades extraordinarias, anunció la reorganización del Poder Judicial y estableció un gobierno de “emergencia y reconstrucción nacional. La comunidad internacional rechazó el “autogolpe”, lo que obligó a Fujimori a convocar a elecciones para un Congreso Constituyente. En ellas, el partido oficialista consiguió el control del autodenominado Congreso Constituyente Democrático. La nueva Constitución de 1993 definió un nuevo régimen económico neoliberal, y permitiría el establecimiento de una nueva Ley de Defensa para enfrentar con mayor agresividad al terrorismo. En los siguientes dos años, se desplegó un proceso de reformas económicas y privatizaciones orientadas por el llamado “consenso de Washington”, dirigido a reducir el tamaño y la capacidad de intervención del Estado y abrir paso a una economía orientada por las señales del mercado. Entre ellas una reforma laboral centrada en la flexibilización del mercado laboral y la reducción de los costos laborales, cuya aplicación provocaría una mayor informalidad y precariedad del empleo. La aplicación autoritaria de esas reformas enmarcadas por una política macro económica estable y una red de protección social para los pobres extremos, comenzaron a dar en el año 1993 los primeros resultados favorables para el Gobierno: reducción de la tasa de inflación, disminución del déficit económico, privatizaciones de las empresas del Estado y del sistema de pensiones, y crecimiento económico sostenido durante el trienio 1993-1995. En las Elecciones Generales de abril de 1995, con una abierta utilización de recursos públicos, Fujimori fue reelegido como presidente del Perú, y el movimiento oficialista Nueva Mayoría-Cambio 90 obtuvo los votos necesarios para controlar el Parlamento. Estado neoliberal autocrático y neopopulista: 1995-2000 [1, 2, 3, 4]. El 28 de julio de 1995, Fujimori comenzó su gestión como Presidente de la República reelecto. Su régimen había logrado revincular los nuevos intereses societales, surgidos después de la crisis de 1987-1992, con las nuevas instituciones políticas utilizando, de manera simultánea, tres tipos de instrumentos: neopopulistas, mediáticos y coactivos. Los primeros, establecieron redes de intermediación clientelística basadas en operadores políticos, mediante los cuales se hacían llegar “obras” y servicios a los sectores más desconectados con el Estado y el mercado; era un mecanismo de intercambio de intereses particulares, antes que de lealtad. El triunfo de Fujimori en las elecciones de 1995 se había debido, en gran parte, al fuerte gasto social invertido en aquellas redes, especialmente a través de los programas de compensación social. Como efecto de la aplicación de esos tres tipos de instrumentos los conflictos sociales se redujeron y por momentos desaparecieron del espacio público. No obstante esos avances en el campo político interno, en marzo de 1996 la economía peruana presentó signos de crisis fiscal, lo que obligó al gobierno a efectuar un reajuste de su programa económico, para lo cual tuvo que llegar a un acuerdo con los países del 120 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Club de París en condiciones no muy favorables para el país. Paralelamente, desde agosto de 1996, comenzaron las acusaciones públicas de acciones de corrupción que se incrementarían progresivamente hasta culminar en el año 2000 con el escándalo Montesinos-Kuori, que desestabilizaría al régimen. Dos años después de aquel reajuste económico, se produjo un claro punto de quiebre en la tendencia del crecimiento del PBI nacional. Los estragos del fenómeno de El Niño 1997-1998 sumados a los efectos de la crisis económica asiática y rusa al comercio exterior provocaron un debilitamiento económico del país. Además, por el lado de lo político, todas las decisiones del gobierno se subordinaron a las necesidades de una nueva reelección presidencial. Los resultados de las elecciones generales efectuadas el año 2000 dieron nuevamente el triunfo a Fujimori. Sin embargo, a diferencia de su primera reelección, estos resultados fueron fuertemente cuestionados en su legitimidad, a nivel nacional e internacional. Luego, apenas 49 días después de juramentar como presidente reelecto por segunda vez, Fujimori tomó la inesperada decisión de convocar a nuevas elecciones generales para abril de 2001. El 13 de noviembre de 2000, Fujimori salió del Perú con destino a Brunei; seis días después renunció desde Japón a la presidencia de la República. Al final del segundo milenio, luego de nueve y medio años de aplicación permanente de un programa de ajuste estructural, el Perú se encontraba nuevamente en una situación de crisis económica, política y, especialmente, moral. Estado neoliberal en transición hacia la democracia: 2000-2005 [1, 2, 4] El 22 de noviembre del 2000, se inició en el Perú la recuperación de la democracia representativa con la instalación del gobierno provisional encabezado por el Dr. Valentín Paniagua. Durante los 249 días que duró este gobierno, sus autoridades tuvieron que dedicarse a recomponer y administrar las funciones básicas del Estado, a abrir instancias de concertación social en lucha contra la pobreza y la corrupción, y a establecer las condiciones favorables para celebrar un proceso electoral libre y transparente en el año 2001. Uno de los hechos de mayor trascendencia en este corto período del gobierno fue la creación e instalación de la Comisión de la Verdad y la Reconciliación (CVR) con el mandato de investigar las violaciones de los derechos humanos cometidas durante el período de la violencia política vivido en el Perú entre 1980 y 1995, y formular recomendaciones para afrontar sus secuelas. Posteriormente, Alejandro Toledo triunfó en las elecciones presidenciales de 2001. Diversos analistas y políticos consideran que su gobierno permitió un quinquenio de relativa estabilidad política y económica. Continuó con las políticas económicas iniciadas por el régimen de Fujimori, logrando un sostenido crecimiento de la economía peruana y obteniendo una mayoritaria aprobación social de dichas políticas. Entre las razones de este crecimiento económico se destacan los ingresos generados por las empresas mineras, instaladas principalmente en la década anterior; así como la expansión de diversos sectores de la actividad económica. Además, el nuevo gobierno comenzó a incursionar limitadamente en medidas de promoción de los exportadores, mejoras en el manejo de algunos puertos, apoyo al desarrollo de grandes proyectos para el país, como la explotación y traslado de gas, y obras de infraestructura para romper obstáculos a las exportaciones. A ello se le agregó una estrategia deliberada de promoción de importantes Tratados de Libre Comercio (TLC) para abrir nuevos mercados internacionales.

121 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Por otro lado, no existió la voluntad gubernamental de efectuar avances significativos en la reforma del Estado, y sus políticas sociales no pudieron revertir las tendencias al empobrecimiento de las mayorías nacionales, ni evitar la ampliación de las brechas económicas, manteniéndose latentes muchos conflictos sociales. La política laboral establecida en la década del noventa se mantuvo sin mayores cambios, continuando las tendencias a la informalidad y la precariedad del empleo. Cabe resaltar que se respetaron las normas constitucionales, la independencia de los poderes estatales y la libertad de expresión; pese a los casos de corrupción y escándalos políticos que rodearon al entorno presidencial y a importantes líderes del partido de gobierno. Asimismo, durante el gobierno de Toledo se promovió formalmente una política de promoción de la participación ciudadana en la toma de decisiones y se reinició, con el mismo fin, el proceso de descentralización; estableciéndose instancias de diálogo como la Mesa de Lucha Contra la Pobreza, las mesas de concertación, la formulación de presupuestos participativos, etc. Pero, los dirigentes del partido oficialista obstaculizaron el progreso de esta política, optando por establecer nuevos vínculos neoclientelistas con la ciudadanía, en función de sus intereses partidarios. El régimen de Toledo institucionalizó, el 5 de marzo del 2002, el llamado Compromiso de Diálogo para lograr un Acuerdo Nacional [6], suscrito por los más altos representantes del gobierno, partidos políticos con representación parlamentaria y sectores representativos de la sociedad civil. La primera etapa de reuniones de trabajo y foros descentralizados dio como resultado la firma del El Acuerdo Nacional de Gobernabilidad, suscrito el 22 de julio de 2002. El Acuerdo tiene como propósito formal: definir y afirmar un consenso sobre 31 políticas del Estado para los próximos 20 años, en cuatro áreas fundamentales: democracia y Estado de Derecho; equidad y justicia social; competitividad del país; y Estado eficiente, transparente y descentralizado. Tres de estas políticas de Estado eran la décima tercera, la décimo novena y vigésima primera, que tienen como objetivo, respectivamente, el “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social”, el “desarrollo sostenible y gestión ambiental” y el “desarrollo en infraestructura y vivienda”. Para poner en práctica esta décimo novena política, el Estado asumía ocho compromisos, que si bien no eran explícitamente mandatarios servirían de marco de las acciones gubernamentales a adoptar en ese campo. Lamentablemente, desde julio del siguiente año los avances en el cumplimiento de la mayoría de las políticas de Estado estaban estancados o eran muy discretos. La opinión generalizada es que el Foro se había convirtió en una "plataforma mediática a ser utilizada por los gobiernos de turno para temas de coyuntura", en lugar de trabajar políticas de largo plazo. Estado neoliberal y la segunda gestión de García [1, 2, 4, 5]. Durante la segunda gestión de Alan García (2006-2011) se continuó con la política económica neoliberal iniciada por Fujimori y seguida por Toledo. En este quinquenio se vio crecer el PBI en un promedio anual de 7,2%. La minería y los precios internacionales de los metales fueron importantes responsables de estas cifras. Parte de la bonanza en las exportaciones peruanas se debió a una agresiva política de firma de TLC que si bien pudo haber sido más provechosa para con el Perú —en la protección de la biodiversidad y en el tema de medicinas, por ejemplo—, significó la llegada de los productos peruanos a nuevos mercados. Además del TLC con EE.UU., Chile y China, se han 122 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

firmado TLC con la Unión Europea y otros países. Asimismo, se aplicó una política de austeridad gubernamental, que permitiría, en teoría, un importante ahorro fiscal. El punto favorable en el gobierno de Alan García son las más de 130 mil obras a nivel de todo el territorio nacional. Gracias a un adecuado manejo de la economía, el Perú pudo superar sin mayores sobresaltos la recesión mundial que golpeó a las principales economías del mundo. Desde 2002, en el contexto de América Latina, Perú ha mostrado uno de los mejores desempeños económicos en términos de crecimiento del PBI, acompañado de una baja inflación y un tipo de cambio estable. Aunque la tasa de pobreza sigue siendo elevada (por encima del 50% de la población en 2004 según el criterio de la línea de pobreza nacional), ha ido disminuyendo de manera sostenida. El desempeño de la producción agrícola muestra a un sector con una recuperación sostenida desde inicios de la década de 1990. Las reformas estructurales de la década de 1990 y, en particular, las políticas orientadas a promover la agroindustria crearon las condiciones favorables para que la agroexportación no tradicional se expanda y consolide. El Estado asumió un rol normativo y subsidiario y la acción privada resultó fundamental para conducir el desarrollo agrario. Pero, al no tener una política definida hacia la pequeña agricultura, ésta sobrevive precariamente. “La opción expresada por la política agraria…es muy excluyente…En cuanto al campesinado, queda definitivamente marginado de los planes de desarrollo para ser objeto de políticas más o menos asistencialistas que suponen gastos significativos” (Eguren, 2003, p. 32) [5]. Pero donde están las mayores críticas a esta gestión de García, al igual que en el caso de Toledo, es en las malas cifras en términos de desigualdad social, que no se condicen con los niveles de riqueza que el país genera (leer más adelante). Perú ocupaba al final de este período el puesto 13 de 17 países latinoamericanos en el índice de la ONU que mide la igualdad de oportunidades. Por otro lado, el escándalo de los “petro audios” (2008) y, luego, las irregulares adjudicaciones de terrenos por parte de Cofopri provocaron acusaciones de corrupción al gobierno y a dirigentes del Partido Aprista. Finalmente, faltó un mejor manejo de los conflictos sociales, especialmente los ambientales. El 5 de junio de 2009, los indígenas de Bagua se manifestaron violentamente contra los decretos gubernamentales que regulaban la explotación de las tierras eriazas para la explotación de recursos naturales. En el intento de desbloquear las carreteras fallecieron 34 indígenas y 24 policías, lo que generó la caída del segundo Gabinete de García. Además, cada vez era más evidente que desde el inicio de la década de 1990, los partidos políticos tradicionales se habían devaluando y eran reemplazados, en su papel de intermediarios entre la ciudadanía y el Estado, por nuevos movimientos sociales En las elecciones nacionales del 2011, el Partido Aprista de García no presentó candidato a la presidencia y, en las elecciones parlamentarias, obtuvo apenas cuatro escaños de los 137 en disputa. Oportunidad en que es elegido como presidente el ex Coronel (EP) Ollanta Humala. Éste había sido candidato de la Alianza Gana Perú, nueva agrupación política que logró 47 escaños en el Parlamento. Desigualdades en la distribución del ingreso: 1992-2010 Según estudios de Mendoza, Leyva y Flor [7] , investigadores de la Universidad Católica del Perú, la extraordinaria recuperación de la economía, entre los años 1992 y 2010, no guarda correspondencia con el crecimiento excesivamente lento de los ingresos laborales en ese mismo período. De acuerdo con dichos estudios, el Perú de hoy, promocio123 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

nado por nuestros últimos gobernantes como el líder del crecimiento económico en América Latina, el de la inflación baja, el de la reducción de la pobreza, parece seguir siendo un país muy desigual. Se parece al que encontraron Webb y Figueroa en 1975. El análisis de la distribución del ingreso – aproximado desde las cuentas nacionales con los ingresos reales promedio de los trabajadores – muestra que el Perú en 2010 es un país más desigual que a inicios de la década del ochenta. La distribución del ingreso, medida con las series del Gini corregidas con información de las cuentas nacionales muestra un resultado similar. El Gini de 2010 es exactamente igual al 1980: 0,60. Para destacar al lento crecimiento de los ingresos laborales durante el período, éstos son comparados con los alcanzados en 1981. De esta manera, si bien el sueldo medio real del sector privado de 2010 es 60,8% más elevado que el de 1990, representa apenas el 55,5% del nivel alcanzado en 1981. De forma más drástica, si bien entre 1990 y 2010 hubo un crecimiento de 36,7% en el sueldo medio real de los trabajadores del sector público, dicho sueldo representa solo el 21,3% del nivel alcanzado en 1981. Estos resultados del análisis se replican para el caso de los trabajadores independientes. Finalmente, en lo que respecta a la economía campesina, si bien se produjo un importante crecimiento del poder adquisitivo de los bienes producidos al interior de la economía respecto de los bienes industriales importados, esta medida del poder adquisitivo en 2009 representaba apenas 62,6% de su valor en 1980. Todo ello sugiere un proceso de empobrecimiento relativo de la fuerza laboral asalariada y no asalariada aún no resuelto En ese mismo sentido, durante el periodo 2000-2010 el PBI per cápita en términos reales se elevó en aproximadamente 50%. Sin embargo, el salario real del sector privado cayó en 5,3% y los sueldos en el sector público se redujeron en aproximadamente un punto porcentual. En lo que respecta a los trabajadores no asalariados, se observa un crecimiento respecto de los niveles alcanzados en 2000 pero a una tasa mucho menor de la que sustenta el crecimiento del ingreso nacional promedio. Ello sugiere que la tendencia hacia una mayor desigualdad se ha reforzado en lugar de debilitarse con el crecimiento económico: “aún persiste un componente regresivo fuerte tanto en la política tributaria como en la de gasto, y existe evidencia indirecta que apunta a una reducción de la calidad de los servicios públicos en relación a la situación hace veinte años”. “La explicación del problema parece estar en el estilo de crecimiento económico de una economía abierta fundamentada en la exportación de productos primarios y en la incapacidad del Estado para modificar, a través de la política fiscal, la distribución del ingreso generada por el mercado. En primer lugar, el crecimiento peruano de las últimas décadas ha resultado en una estructura productiva muy heterogénea. Hay un problema de empleo suficiente y de calidad, pero directamente asociado a la existencia de muy bajos niveles de productividad. Otro problema importante es la falta de integración geográfica, que permite el crecimiento de la desigualdad territorial y sofoca la posibilidad de un mercado interno. Ello a su vez refuerza la dinámica de crecimiento hacia afuera y los mecanismos por los cuales el crecimiento económico beneficia solo a ciertas regiones y genera desigualdad” (Mendoza, Leyva y Flor , 2011, p. 101).

La nueva Constitución y la política social: 1993-2010 El 11 de junio de 1992, tres meses después del “autogolpe”, se dio el Decreto Ley Nº 25548 que desactivó el Instituto Nacional de Planificación, órgano central del Sistema Nacional de Planificación del Desarrollo; asumiendo sus funciones normativas el Ministerio de Economía y Finanzas. Se trataba de reducir al máximo las intenciones de las 124 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

entidades públicas de intervenir sobre el mercado con fines redistributivos. La Constitución Política de 1993 reemplazó a la del año 1979, eliminando todos los obstáculos jurídicos que impedían la realización de políticas neoliberales en el país. El objetivo central de esta nueva Carta Constitucional fue el de desmantelar un aparato estatal intervencionista ineficiente e ineficaz para crear un Estado mercado-centrista cuyas políticas están orientadas por las señales del mercado. A diferencia de la Constitución de 1979, en la nueva Carta de 1993 no se hace ninguna referencia a la planificación del desarrollo. La “política social” del Estado Neoliberal peruano tiene como estrategia central la de promover la penetración y dominio del capital privado en los espacios sociales rentables (seguros, servicios educativos, atención médica, servicios de saneamiento), con el fin de mercantilizar el bienestar de la sociedad de acuerdo con la doctrina neoliberal. De manera concordante con esas ideas, implementa en el país una modalidad de organización del cuidado de la salud de carácter neoliberal y, por tanto, economicista. Esta nueva modalidad, tiene como ejes de argumentación: la necesidad de una actitud pragmática respecto a la vida social y política, la subsidariedad de la acción del Estado, la responsabilidad individual en el acceso a la atención médica y el carácter esencialmente economicista de la racionalidad de la acción en la promoción y la protección de la salud. Estos argumentos fueron procesados y, luego, utilizados por los gobiernos peruanos que se sucedieron entre los años 1992 y 2010 – con distintos estilos y énfasis – para sustentar las reformas del sistema de salud nacional, del sistema de seguridad social y del sistema de gestión ambiental en el Perú. De acuerdo con la información oficial proporcionada por el Ministerio de Economía y Finanzas, el gasto público social – medido a través de su participación en el PBI – tuvo un incremento sostenido, sin embargo siempre fue inferior al registrado para el promedio de países de la Región de las Américas y El Caribe. Para el bienio2008-2009: 7,8% del PBI para el Perú versus 18,4% para el promedio regional [8]. El Fenómeno del Niño 1997-1998 El fenómeno climático El Niño se presentó con especial intensidad durante el bienio 1997-1998, siendo considerado como uno de los más fuertes ocurridos sobre el Pacífico Ecuatorial y Central en el siglo XX. En el Perú, comenzó a causar daños con las primeras lluvias intensas, a partir del 6 de diciembre de 1997, en el norte del país, específicamente en los departamentos de Tumbes y Piura, trastornos que se extienden luego al resto del país. Sus principales efectos negativos fueron, en orden de frecuencia: lluvias intensas (444), inundaciones (297), huaycos (229) y deslizamientos (188). Los cuales tuvieron como consecuencias: la muerte de 364 personas, 412 heridos, 600 mil personas afectadas, 75.600 viviendas afectadas, 32.400 viviendas destruidas, 51.125 hectáreas de cultivo destruidas, carreteras y puentes destruidos. Los daños totales que ocasionó han sido estimados en 3.500 millones de dólares, equivalente al 4,5% del PBI. Estas pérdidas (en millones de dólares) se distribuyeron de esta manera: (i) producción, 1.625; (ii) todo tipo de infraestructura, 1.389; y, (iii) pérdidas sociales, 485 [9, 10]. Estos efectos negativos, tuvieron un impacto directo sobre la infraestructura de agua potable y de alcantarillado, provocando el colapso o afectando seriamente la prestación 125 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

de los servicios correspondientes. La población afectada alcanzó a algo más de 3,2 millones de habitantes, y los daños sufridos en su infraestructura ascenderían a los 71 millones de dólares. Como efectos inmediatos de la elevación de la temperatura ambiental y del colapso de los sistemas de agua potable y alcantarillado, aumentaron las enfermedades diarreicas agudas y el cólera. Simultáneamente, la exposición de las personas en las áreas anegadas y la concentración de partículas de polvo en el aire incrementaron las infecciones respiratorias y las enfermedades infecciosas de la piel, sobre todo en las zonas que sufrieron inundaciones de aguas servidas [9, 10]. Como efectos mediatos, los cambios ecológicos producidos han favorecido la reproducción de insectos vectores y de los roedores que transmiten enfermedades infecciosas, y por ende se ha observado un aumento de los casos de paludismo por Plasmodium falciparum y vivax, sobre todo en el norte del país; asimismo, se informó en 1999 sobre casos de peste bubónica en la sierra Norte. Los departamentos más afectados fueron los de la costa norte e Ica. Los brotes de dengue fueron menores gracias a las actividades preventivas desarrolladas antes del impacto, tales como la recolección sistemática de residuos efectuada en diversas ciudades del norte y de la Amazonía peruana [9, 10]. Cambios ecológicos en áreas endémicas de la malaria En la Amazonía El Estado Peruano ha iniciado, en las últimas décadas, una estrategia de intervención masiva en la Selva peruana, produciendo importantes cambios en todos los aspectos del mundo amazónico. Cambios que, muchas veces, rompe con los equilibrios sociales y ecológicos, construidos en base a un aprendizaje de siglos entre el hombre y su naturaleza. La política de “desarrollo” del gobierno, durante todo este período, se sustenta en la necesidad de la inversión del gran capital para alcanzar el crecimiento económico nacional y reducir la “pobreza” material. Política que se aplica en la Amazonía a través de concesiones de territorios a la gran empresa petrolera, minera y agroforestal, las cuales se superponen, en gran medida, a tierras que son habitadas ancestralmente por los pueblos indígenas. Ello, sin buscar el consentimiento de estos pueblos, no obstante el carácter vinculante de lo dispuesto, al respecto, en el Convenio 169 OIT. Esa situación de vulnerabilidad fáctica de sus derechos, sumada a la preocupación de los impactos epidemiológicos y ambientales de dicha política, impulsó a los pueblos amazónicos, en los últimos años, a una confrontación con el Gobierno Peruano en defensa de sus territorios. El conflicto más violento fue el de Bagua en julio del año 2009 [11, 12]. A los efectos negativos de esta política gubernamental, hay que sumar los derivados de la creciente y, muchas veces, irremediable degradación del habitat amazónico causado por ilegales actividades en sectores como el minero y el forestal, amen del deterioro causado por las actividades alrededor del narcotráfico. La vida y la salud de los pueblos selváticos están siendo afectadas, directa o indirectamente, por la deforestación de los territorios así como por la contaminación del ambiente que está acompañando a estos hechos. Se calcula que se han perdido definitivamente 7 millones de hectáreas de bosque amazónico por culpa de actividades madereras depredadoras. Por otra parte, la minería informal está produciendo problemas en la salud de los trabajadores mineros y de la población que vive a los alrededores de las minas [11, 12, 13]. La malaria ha aumentado significativamente su incidencia en la Amazonía en las últimas décadas. En Loreto, este incremento ha estado asociado “a cambios climáticos y a 126 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

la difusión de un vector antropofílico eficaz, el An. darlingi , las larvas de este vector han sido halladas en diferentes fuentes de agua alrededor de la ciudad de Iquitos (charcos), incluyendo piscigranjas”. De otra manera, en San Martín, el incremento estuvo relacionado con la ampliación de la frontera agrícola y grandes extensiones de cultivo de arroz, utilizando el riego por estancamiento/inundación; situación que se agravó con la presencia del An. Albimanus. Desde 2004 San Martín ocupa el primer lugar en áreas sembradas y en la producción de arroz a nivel nacional [14]. En el año 2002, el índice plasmodium vivax (IVA) promedio para el total de los distritos con población indígena selvática en los departamentos amazónicos fue de 21,75 casos por mil habitantes, cerca de diez veces el valor calculado para el Perú que era de 2,49. En este mismo año, los valores de dicho índice en los distritos con población indígena eran mucho más altos que los registrados para el total de cada uno de los departamentos amazónicos, con la excepción de Loreto. Además, desde el año 1990 la Dirección General de Epidemiología está alertando sobre la creciente incidencia de las enfermedades emergentes como el dengue, HIV/SIDA y, especialmente, la hepatitis B en los pueblos indígenas amazónicos [11, 12, 13, 15]. En la Costa En las últimas décadas se vienen incrementando diversas actividades económicas que, además de acelerar los procesos de migración y de urbanización, están condicionando ciertas características del ambiente que favorecen la transmisión de las enfermedades metaxénicas. Es el caso de las grandes obras de irrigación actualmente en desarrollo, el incremento de la actividad agrícola y las obras de infraestructura vial. Aunque estas últimas han tenido un crecimiento lento – 427 kilómetros entre 1999 y 2004 – la construcción de la carretera interoceánica “que producirá modificaciones ambientales importantes que va a favorecer la transmisión de la malaria, dado que va a pasar por zonas de gran fragilidad ecológica” [14]. En los últimos 30 años, la producción de arroz en el Perú ha crecido 4,88 veces, pasando de 587,3 miles de toneladas (MINAG, promedio 1979 - 1981) a 2.867,2 miles de toneladas (MINAG, promedio 2008-2010). Este crecimiento en la producción se ha dado por el incremento del área sembrada como de la productividad de este cultivo. A fines de los setenta se sembraban alrededor de 131 mil hectáreas, mientras que actualmente se siembran más de 390 mil hectáreas – bajo riego por inundación permanente – un aumento de casi el triple en área de producción. En el Perú, el arroz es el primer producto en área sembrada y cosechada, muy por encima del café, papa y maíz amarillo. Se ha constituido en un componente esencial de la canasta básica familiar de los peruanos. Las principales plantaciones arroceras seguían en la Costa Norte y, más recientemente, en la Amazonía (San Martín, Amazonas, Loreto) [16]. En 1997 se realizaron en la Costa norte estudios para identificar los factores de riesgo ambiental para la malaria. Un factor de riesgo importante fue la estación del año, con un riesgo mayor en abril y mayo luego de las lluvias; hecho relacionado con la existencia de un mayor número de “criaderos” para la reproducción del vector, siendo el riesgo mayor cuando tales criaderos estaban más cerca del “pueblo” o escenario ecológico, y de la “ubicación de la vivienda” dentro del pueblo. Asimismo, otros factores que favorecen este mayor riesgo son: la cercanía a la vivienda del agua para la irrigación, la existencia de espacios entre la pared y el techo en los dormitorios, así como la residen127 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

cia en viviendas de más de cuatro años de antigüedad [14]. La misma información oficial señala que, en los últimos años, el vector An. Albimanus ha ido ampliando su área de distribución, desde las zonas de costa norte (regiones arroceras por excelencia) hacia el interior del país, primero a Jaén (Cajamarca) y Bagua (Amazonas), hasta que finalmente la vigilancia entomológica registró su presencia en San Martín en el año 2002. Con el agravante, que en todas estas regiones las poblaciones de este vector son resistente a los insecticidas utilizados por el sistema oficial de salud. (http:// www. ins. gob.pe/portal/jerarquia/4/553/reportes-speciales/jer.553. Reporte de Vigilancia Laboratorial de Resistencia de los Vectores a los Insecticidas).

5.2. HACIA UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: 1992-2011 El quinto modelo de sistema oficial de salud es el de la “seguridad social en salud”, que comenzó a establecerse con el autogolpe del 5 de abril de 1992 y que actualmente se mantiene vigente en un Estado Neoliberal y neopopulista, el cual está en un proceso de descentralización política aún inconcluso. Con el autogolpe, comenzó la aplicación de medidas de privatización de la propiedad y de la gestión de las entidades públicas, así como de la focalización de la intervención del Estado en los programas dirigidos a los pobres extremos. El antecedente inmediato a esas medidas, en el campo particular de la salud, fue la aprobación del Decreto Legislativo 718, del 8 de noviembre de 1991, que crea el Sistema Privado de Salud. Producido el autogolpe e iniciada, luego, la formulación de la nueva Constitución Política este decreto no fue puesto en marcha, para ser reemplazado, finalmente, por la Ley Nº 26790 [17]. El sustento político del nuevo modelo del sistema de salud poblacional se deriva de un concepto dual y contradictorio del servicio de salud y del medicamento; por una parte, bienes públicos esenciales para los ciudadanos que los necesitan y, por otra, una mercancía sujeta a las leyes del mercado, donde se producen con fines de lucro. De manera concordante con este concepto dual, institucionalizado en la Constirución de 1993, las medidas legales para la liberación del mercado farmacéutico, se iniciaron con el Decreto Ley 25596, del año 1992, eliminando el control del precio de venta del medicamento, que comenzó a ser comercializado como cualquier otra mercancía. En el mes de mayo de 1997 se promulga la Ley Nº 26790, de Modernización de la Seguridad Social en Salud, que crea definitivamente las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Luego en el reglamento de esta última norma, se precisa que se ha iniciado la creación de un Sistema de Seguridad Social en Salud, conformado por dos regímenes: el contributivo, a cargo de EsSalud y complementado por las EPS privadas; y el estatal o no contribut ivo, a cargo del MINSA. En julio del mismo año se había promulgado la Ley General de Salud, que sustituyó al Código Sanitario de 1969. Posteriormente, en el año 2002, se promulgó la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, uno de cuyos fines es “avanzar hacia la seguridad social universal en salud”. Siete años después, en abril de 2009, se promulgó la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud, con el fin de “garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud”. En la organización actual del sistema oficial de salud persiste la fragmentación y segmentación institucional con distintos regímenes, fuentes de financiamiento, fondos fi128 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

nancieros, compradores, proveedores y usuarios. Estos últimos estratificados en pobres, trabajadores de ingresos medios y personas acaudaladas, que tienen acceso diferenciado a los proveedores. Usuarios a los se que presta servicios cuya cobertura, concentración y calidad son ciertamente desiguales. Sistema que es formalmente conducido por un Consejo Nacional de Salud inoperante. La reforma del anterior sistema sectorial de salud se fundamentó, con un enfoque teórico economicista, en las proposiciones de la Economía de la Salud, la Gerencia Social y la Epidemiología difundidas por las Escuelas de negocios o de la industria del bienestar. Y se justificó con principios del liberalismo político en salud, promovidos por el Banco Mundial, a través de sus publicaciones, en el marco del llamado “consenso de Washington”. Enfoque que al institucionalizarse en la Constitución Política de 1993 estableció las bases jurídicas de una política nacional de salud que se limita a garantizar el libre acceso a prestaciones de salud y pensiones a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Actualmente, el sistema oficial de salud se muestra cada vez más incapaz para enfrentar, de manera socialmente satisfactoria, a los problemas emergentes y reemergentes de la salud colectiva. Desde el inicio de este período, las organizaciones representativas de la orden médica y de los trabajadores de salud se opusieron, sin mayor éxito, a este nuevo modelo organizativo. Las frecuentes huelgas médicas nacionales “en defensa de la vida y la salud” es una expresión de esa oposición [17]. El 8 de enero de 2013, el Gobierno, aceptando la existencia de esta situación, encargaría al Consejo Nacional de Salud la reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud.

5.3. LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL PERÚ: 1990-2011 La malaria como problema creciente durante la década de 1990 Aumento de su incidencia a nivel nacional en la década de 1990 [18, 19, 20, 21]. Desde los inicios de la década de 1990 hubo un incremento sin precedentes de la incidencia de la malaria en las regiones de mayor endemicidad del país, la Amazonia y la Costa Norte, que expresaba la existencia de serias dificultades en el manejo apropiado del problema malárico. Como consecuencia de este hecho, la notificación de casos confirmados de malaria aumentó, a nivel nacional, de 33.705 en 1991 a 247.229 en 1998; con una incidencia parasitaria anual que se elevó de 152,0 a 996,9 por cien mil habitantes. Esta última se constituiría en la más alta tasa registrada en la historia del país. Entre los años 1995 y 1999, el número anual de casos siempre fue superior a los 180.000 Tabla Nº 1) [18]. En esa década de 1990, se reconocieron tres regiones con alto riesgo para la transmisión de malaria: la costa norte (Piura y Tumbes), la región amazónica (Loreto) y la selva central (Junín y Pasco). En las dos primeras existía una alta incidencia de malaria por P. falciparum, y en la última, un predominio de malaria por P. vivax. Entre 1991 y 1996, los casos reportados anualmente desde la Región de Loreto se incrementaron en más de 100 veces; de 850 a 102.000 casos. Este incremento se asoció con la reintroducción y dispersión de un vector muy eficiente como el Anopheles darlingi, en esta zona del país.

129 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

TABLA Nº1 INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1991-2000 _______________________________________________________ AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*

1991 33.705 152,0 1996 211.561 885,1 1992 54.922 243,1 1997 180.338 740,0 1993 95.222 413,8 1998 247.229 996,9 1994 122.039 521,1 1999 201.273 797,7 1995 190.521 799,3 2000 57.264 223,1 __________________________________________________ Fuente: Dirección General de Epidemiología, MINSA. * Tasa por 100.000 habitantes.

Por otra parte, en la Costa Norte hubo una reemergencia de malaria por P. vivax y por P. falciparum entre 1998 y 1999, como consecuencia de las lluvias e inundaciones provocados por el fenómeno de “El Niño”. El número total de casos de malaria en esta última zona se incrementó de 15.000 en 1997 a 101.000 en 1998, descendiendo a 65.000 casos en 1999; en este contexto, los casos de P. falciparum se elevaron rápidamente de 6.000 en 1997 a 51.000 en 1998 [19, 20]. En 1999, en 541 distritos del país se reportaron casos de malaria, de estos, 148 distritos tenían un alto riesgo de transmisión de malaria. Existe consenso, que el incremento de la incidencia de la malaria en la costa norte y cuenca amazónica estuvo asociada a una dispersión e intensificación de la resistencia de cepas de P.falciparum a la cloroquina y sulfadoxina-pirimetamina, que había limitado el impacto de los esfuerzos efectuados por el Estado y los servicios de salud para reducir este problema sanitario [19, 20]. Esa nueva tendencia comenzó a preocupar, desde su inicio, a las autoridades sanitarias, sobre todo, cuando se evidenció que había nuevas áreas afectadas (Madre de Dios y Ancash) y que se agravaban las tasas de incidencia específica en las áreas ya existentes (Loreto, Jaen, Bagua, Tumbes, Sullana, Piura y Lambayeque). Esa preocupación fue aún mayor, en 1999, cuando de 541 distritos del país que reportaron casos de malaria, 148 distritos tenían un alto riesgo de transmisión de malaria y, peor aún, se evidenció que el 43% de todos los casos de malaria reportados en ese año correspondió a P. falciparum (66.650 casos). Además, entre 1995 y 1999 se reportaron más de 200 casos de muertes por malaria, de los cuáles 43 ocurrieron en 1998 [21]. Malaria por P. Falciparum como nuevo problema prioritario:1991-1999 Entre fines de los años ochenta y principios de los noventa, la malaria por P. falciparum en el Perú se limitaba a pequeños brotes a partir de casos importados que eran controlados de manera relativamente fácil mediante intervenciones focales; así, por ejemplo, en 1992 se notificaron 725 casos de este tipo de malaria, que representaban el 1,6% de la talidad registrada para todos tipos de paludismo. Sin embargo, a partir del año 1993 se presenta un aumento marcado de su incidencia anual, que alcanzó, a nivel nacional, una cifra de 6.575 casos. Incidencia que en los siguientes años se incrementaría de manera rápida y sostenida hasta alcanzar un valor máximo de 77.108 casos en 1998, más de 100 veces que el registrado seis años antes (Tabla Nº 2) [16, 20]. La proporción de casos de malaria por P. falciparum con relación al total, se había incremento de 1,6% en 1992 a 35,0% en 1998. 130 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

TABLA Nº 2 INCIDENCIA MALARIA P. FALCIPARUM . PERÚ: 1992-1999 _______________________________________________________ AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*

1992 725 4 1996 38.738 209 1993 6.575 45 1997 52.719 218 1994 10.003 94 1998 77.108 340 1995 25.356 163 1999 66.953 266 __________________________________________________ Fuente: INEI y MINSA. * Tasa por 100.000 habitantes.

Las autoridades sanitarias de esos años de la décaaa de 1990 [16] , señalaban como causas de ese nuevo comportamiento epidemiológico a los siguientes hechos:  Aparición en algunas zonas de cepas de P. falciparum resistente a la cloroquina, evidenciada por reportes del MINSA y las primeras investigaciones efectuadas.  Factores climáticos: el fenómeno de El Niño, que produjo acumulación de criaderos de los vectores, sobre todo en la costa norte.  Cambios en el modelo de desarrollo agrícola. La ampliación y aumento del cultivo de arroz que incrementa la presencia de criaderos del vector.  Ingreso en Loreto de un vector altamente eficiente, como es el Anopheles darlingi (Aramburú, 1999); y avance progresivo de A. albimanus en la costa norte.  Aparición de resistencia de los vectores a los insecticidas.  Aumento del desplazamiento de las personas y vehículos por intercambio comercial fronterizo (tanto en Tumbes como en Loreto) y migración, lo que favorece que el vector y personas portadoras del parásito lleguen a una zona endémica. La malaria como problema decreciente entre 2000 y 2011 Reducción de la incidencia malárica general: 2000-2011 [21, 22]. Para revertir el deterioro de la situación epidemiológica de la década de 1990, fue necesario que las autoridades nacionales y regionales sanitarias, con el apoyo de la cooperación externa, hicieran los esfuerzos suficientes para conocer mejor la extensión geográfica de ese deterioro y la intensidad de la resistencia de los plasmodiums a los antimaláricos. El mejor conocimiento de estas características condujo al uso de esquemas terapéuticos de segunda y tercera línea y a un estricto programa de vigilancia de esa resistencia (leer más adelante), lo que permitió una respuesta terapéutica más adecuada a la población afectada y, en consecuencia, a una disminución de la severidad del problema malárico en el país. En el año 2000, la incidencia de la malaria en el Perú se redujo considerablemente con relación a la del año anterior: de 201.273 casos confirmados en 1999 a 57.254 en el año 2000. Sin embargo, en los siguientes cincos años se observó una inestabilidad en el número de casos, que impedía definir una tendencia. Es así, que en los años 2001 y 2002 la incidencia aumentó, sucesivamente, a 78.544 y 99.237 casos confirmados; mientras que entre los años 2003 y 2005, el número anual de casos bajaba y subía, con cifras que variaban entre 80 y 88 mil casos Tabla Nº 3). 131 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Recién a partir del año 2006, los indicadores de incidencia de la malaria mostraron una tendencia hacia su decrecimiento sostenido, que se inició con una reducción de 87.805 casos (TIA: 314,2 por cien mil) en 2005 a 60.884 (TIA: 214,4 por cien mil) en 2006. Para seguir con esta disminución y alcanzar en el año 2011 un total de 22.897 casos registrados (TIA: 77 por cien mil habitantes). Cifra que era apenas la cuarta parte de la registrada en el año 2002 (Tabla Nº 3). TABLA Nº 3 INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 2000-2011 _______________________________________________________ AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*

2000 57.264 223,1 2006 60.884 214,4 2001 86.400 331,2 2007 50.958 184,7 2002 85.778 320,9 2008 38.383 137,9 2003 79.530 295,5 2009 36.959 125,6 2004 81.844 297,1 2010 29.397 98,9 2005 87.805 314,2 2011 22.897 77,0 __________________________________________________ Fuente: Dirección General de Epidemiología, MINSA. * Tasa por 100.000 habitantes.

En este mismo año del 2011, el 90% del total de los casos eran por P. vivax, y el 10% por P. falciparum; además, el 45,6 % de los casos por P. vivax y el 95,6% de los casos de P. falciparum procedían de Loreto. Esta tendencia hacia el decrecimiento general, observada en esos años, puede ser atribuida, en parte, a la intervención del Proyecto de Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO) en Perú, desde el año 2005 hasta el 2009; así como de la Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos (RAVREDA-AMI). No obstante, en el año 2008 el Perú ocupaba el tercer lugar en reportar el mayor número de casos de malaria entre los países de Sud América y el Caribe. Reducción de la incidencia malárica por P. Falciparum. 2000-2011 [21, 22, 23]. Durante este subperíodo, las tendencias en la incidencia y la importancia relativa de la malaria por P. Falciparum en el país también fueron decrecientes, aunque se manifestaron de manera más temprana y sostenida que las generales. Según información de la Dirección de Estadística del Ministerio, el número anual de casos registrados de malaria por P. falciparum decreció inicialmente de manera brusca, de 66.933 en 1999 a 16.650 en el año 2000; luego, disminuiría de manera progresiva y sostenida hasta alcanzar, primero, la cifra de 8.344 en el año 2006, la mitad de la registrada seis años antes; y, luego, la cifra de 2.592 casos en el año 2011, menos de la tercera parte del número registrado cinco años antes (Tabla Nº 4). Esta reducción de la morbilidad se produjo, no obstante la persistencia de casi todos los factores señalados, por las autoridades, para explicar la creciente incidencia de la malaria por P. falciparum durante toda la década anterior. Esta aparente contradicción, puede ser comprendida, en parte, por cambios en las estrategias de tratamiento de los casos de malaria por P. falciparum, así como por los efectos de la concentración de la

132 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

cooperación internacional, especialmente en Loreto, para el fortalecimiento de la racionalidad de las acciones a cargo de los servicios antimaláricos nacionales. TABLA Nº 4 INCIDENCIA DE MALARIA P. FALCIPARUM. PERÚ: 2000-2011 _____________________________________________________ AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB* 2000 16.650 80 2006 8.344 31 2001 17.957 70 2007 7.766 25 2002 21.851 85 2008 4.490 16 2003 15.112 56 2009 3.892 13 2004 13.802 50 2010 2.297 8 2005 14.953 54 2011 2.592 9 _____________________________________________________ Fuente: Dirección General de Epidemiología, MINSA. Tasa por 100.000 habitantes. La reemergencia del dengue como problema de salud pública: 1990-2011 Le reinfestación del Aedes aegypty El Aedes aegypty continuó reinfestando el pais. En 1992 se reportó la presencia del vector en las DISA de Junín y San Martín, y en 1993 en la de Pasco. A partir de 1994, su área de infestación alcanzó la Costa Norte, primero a Tumbes y, luego, a Piura, La Libertad, Jaén y Bagua, coincidiendo con un intenso flujo migracional entre la Amazonía y la Costa Norte. En marzo de 2000 se notificó la presencia del vector en el distrito del Rímac en Lima. En junio de ese mismo año la DISA de Ancash notificó la presencia del Aedes en la ciudad de Casma. El año 2001, desde la ciudad de Puerto Maldonado se comunicó la presencia del vector. En el año 2002, 18 DISA notificaron infestación aédica que comprometía geográficamente a 147 distritos en el país. Un año antes, el MINSA había comunicado que 154 distritos habían sido reportados como infestados, pero muchos de ellos tenían índices médicos menores del 1%. Las áreas de transmisión de la enfermedad son de bajo riesgo cuando dicho índice está entre valores de 0,1% a 1%, de mediano riesgo entre 1 y 5%, y de alto riesgo cuando es mayor del 5% [24]. De acuerdo a una publicación del Institutop Nacional de Salud del año 2002, el vector estaba presente en 14 departamentos del país: Loreto, Ucayali, San Martín, Huánuco, Tumbes, Piura (DISA Piura y Luciano Castillo), Lambayeque, Cajamarca (Jaén), Amazonas, La Libertad, Pasco, Junín, Madre de Dios y Lima. Diez años después, en el Perú el Aedes aegypti estaba disperso en 17 departamentos distribuidos en 281 distritos donde habitan alrededor de 13 millones de personas. Todos ellos tienen transmisión actual o antecedentes recientes de transmisión de dengue [25]. El dengue entre los años 1990 y 2010 [26, 27] El dengue clásico (DC) en el Perú se asentó inicialmente en tres grandes áreas, a partir de las cuales comenzó a expandirse a otras en el resto del país: la Amazonía, la costa norte y la selva central. Desde 1991 se han seguido presentando casos en estas mismas 133 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

regiones. El problema se amplió en 1995, afectando a ocho departamentos del país, siendo Tumbes el departamento con mayor número de casos (1.612 casos). A partir de entonces la transmisión de dengue se presenta con periodos epidémicos. Además del serotipo I, identificado en 1990, se han identificado los serotipos II, III y IV, principalmente en la costa norte, donde concomitantemente se han presentado, desde el año 2001, los primeros casos de dengue hemorrágico /Tabla Nº 5). En el año 2001 el número total de casos de dengue clásico probables fue de 23.526, de los cuales se han confirmado 976, la mayoría de ello ocurrido en la costa norte del país, que comprende los departamentos de Tumbes, Piura y la Libertad. El 50% de ese total correspondió a Piura. En 2004, 15 departamentos presentaban notificación activa de DC con casos esporádicos de DH y desde abril del 2005 la Dirección de Salud Norte de Lima detectó y controló gracias a la oportuna intervención del Instituto Nacional de Salud (INS) y la Oficina General de Epidemiología (OGE) del Ministerio de Salud (MINSA), el primer brote epidémico de DC en la ciudad capital. TABLA Nº 5 CASOS NOTIFICADOS DEL DENGUE. PERÚ: 1990-2011 ___________________________________________________ AÑOS Nº CASOS AÑOS Nº CASOS .

1990 7.838 2001 23.526 1991 714 2002 8.085 1992 1.971 2003 3.349 1993 897 2004 9.547 1994 1.023 2005 5.637 1995 2.791 2006 4.022 1996 6.397 2007 6.344 1997 1.365 2008 12.824 1998 988 2009 13.326 1999 496 2010 16.842 2000 5.557 2011 28.084 _______________________________________________ Fuente: Dirección General de Epidemiología, MINSA.

Con relación al primer brote en Lima. Estando presente, desde el añ0 2000, el vector Aedes aegypti en Lima y existiendo entre los inmigrantes, personas infectadas por el virus del dengue en etapa de viremia, era previsible la infección del vector y su transmisión a pobladores residentes en Lima, lo cual ocurrió entre marzo y abril de 2005 en una epidemia al norte de esta metrópoli, en el distrito de Comas. Luego, se repetiría brotes de dengue en los años 2007, 2009 y 2010. Durante el año 2010, se notificaron 16.842 casos de dengue a nivel nacional, el 80% de los casos correspondieron a los departamentos de Piura, Madre de Dios, Loreto y Tumbes; identificándose la circulación de 04 serotipos del virus dengue 1, 2, 3 y 4. Durante este año, 15 departamentos notificaron casos confirmados de dengue. En resumen, la tendencia histórica de casos de dengue es ascendente. De 1990 a 2010 se ha informado un total de 135.000 casos de dengue (confirmado o probable). De este total, solo 482 han sido de casos de dengue hemorrágico, el primero de ellos en el año 2001 y en la costa norte. 134 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Epidemia de dengue en el año 2011 [28, 29]. El 2011, fue el año epidémico con la incidencia más alta y el mayor número de fallecidos en la historia del dengue en nuestro país. La epidemia se inició en octubre del 2010 en la ciudad de Iquitos, capital del departamento de Loreto. Por la gran demanda de atención médica de pacientes con signos de alarma y graves, este brote produjo, en los primeros días de su aparición, casi el colapso de los servicios de emergencias de los establecimientos de salud de esta ciudad. La epidemia se extendió rápidamente hacia los departamentos vecinos de San Martín, Ucayali y Amazonas. Al final del año 2011, en 15 de los 24 departamentos se habían reportado transmisión confirmada de dengue con ocurrencia de brotes o epidemias; la incidencia acumulada a nivel del país fue de un caso por cada mil habitantes. Los departamentos de Loreto, San Martín y Madre de Dios reportaron las tasas de incidencias acumuladas más altas y en conjunto estos tres departamentos acumularon el 90% de los casos. Los departamentos de Lima y Ancash tienen áreas con presencia de Aedes aegypti y antecedentes de brotes, pero que en el año 2011 no presentaron transmisión. Hasta la SE 52 - 2011, el acumulado de los casos (entre confirmados y probables) de dengue clásico (DC) y dengue grave (DG) provocó una incidencia acumulada (IA) en el país de 100 casos por 100.000 hab; las DIRESA con mayor número de casos fueron Loreto (2.282), Madre de Dios (1.590), San Martín (221), Ucayali (219), Amazonas (119), Tumbes (115), Cajamarca (56), Pasco (31) y Piura (16). La epidemia se caracterizó por la circulación, por primera vez, en la selva peruana, del genotipo denominado asiático/americano del virus dengue 2 (VD2), el cual fue detectado en al menos la mitad de los fallecidos que tuvo Loreto. El segundo departamento en incidencia y cantidad de fallecidos fue Madre de Dios, donde circuló predominantemente, el VD1 y VD3 similar a los serotipos circulantes en el estado vecino de Acre, Brasil durante el 2011. Este brote fue favorecido por la culminación de la carretera Interoceánica Sur que atraviesa el departamento de norte a sur y llega a los departamentos de Cusco y Puno. Precisamente, Cusco departamento sin antecedente del vector ni casos autóctonos debutó con un brote durante el mes de febrero, en una localidad que es atravesada por dicha vía cerca de la frontera con el departamento de Madre de Dios. Se notificaron a nivel nacional 29.810 casos, de los cuales el 84% son casos confirmados y el 16% restante casos probables. De este total, el 99,34% eran casos de dengue clásico y el restante 0.66% de dengue grave. Se notificaron un total de 31 muertes por dengue, con una letalidad de de 0,104%; aunque la letalidad para los casos de dengue grave alcanzó al 15,67%.

5.4. REVISIÓN DE LAS ESTRATEGIAS INTERNACIONALES DE LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE: 1992-2011 Nueva Estrategia Global de Control de la Malaria Origen y orientación de la estrategia de la OMS En la Conferencia Ministerial sobre el Paludismo organizada por la OMS y celebrada en 135 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Amsterdam (26-27 de octubre de 1992), donde estuvieron representados 90 de los 95 países con enfermedad endémica, se acordó y se dio a conocer la Declaración Mundial sobre la Lucha contra el Paludismo. En ella, se enfatiza la necesidad de incorporar la lucha antipalúdica en los proyectos de desarrollo general y sanitario, particularmente en el marco de la atención primaria. Además, se recomendaba que los países con paludismo endémico, frente a las dificultades que se encuentran en la lucha contra esta enfermedad, debían preocuparse, principalmente, por prevenir la mortalidad, reducir la morbilidad y aminorar las repercusiones socioeconómicas de la malaria. Al mismo tiempo, reconoce que los recursos financieros requeridos para este tipo de lucha sobrepasan la capacidad económica de estos países. Haciéndose necesario, entonces, que las entidades internacionales de desarrollo, especialmente las del sistema de Naciones Unidas, los organismos bilaterales y las ONG den su respaldo a los planes nacionales sostenibles y afines a la lucha contra la malaria. Dirigida principalmente a los gobiernos, entidades sanitarias y agencias donantes, se trata de una exhortación a la comunidad internacional para la unificación de iniciativas y recursos del mundo entero para combatir la malaria, particularmente en el caso de los países en desarrollo [30, 31]. Finalmente, en la Conferencia se propone aplicar una Nueva Estrategia Global para el Control de la Malaria, a través de la ampliación de las actividades antipalúdicas en función de las características ecoepidemiológicas de cada área. De acuerdo con las directrices aprobadas por los ministros, el control de la malaria se debía basar en cuatro grupos de actividades.  El primero, "manejo de la enfermedad", incluía todo lo relacionado con el diagnóstico y tratamiento de los casos. Los gobiernos eran los encargados de garantizar los medios para que los individuos enfermos recibieran el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado. No se buscaba eliminar las fuentes de infección, sino reducir la morbilidad y mortalidad por malaria. La búsqueda activa de casos debían suspenderse y el "manejo de la enfermedad" delegarse a los servicios de atención primaria.  El segundo grupo, dedicado a la "prevención de la enfermedad", incluía medidas para la protección individual, la quimioprofilaxis, la inmunización y el control domiciliario de los vectores. El enfoque de control se desplazó del ambiente y de la protección de los posibles huéspedes hacia los individuos y sus "conductas riesgosas".  El tercer grupo, destinado a "la prevención y control de epidemias", abarcaba las actividades tradicionales de vigilancia epidemiológica y seguía incluyendo al mismo tiempo intervenciones colectivas de cuya ejecución el Estado seguía siendo el principal responsable.  El cuarto, fortalecimiento de las investigaciones básicas sobre los factores ecológicos, económicos y sociales que facilitan la persistencia del paludismo en lugares específicos. En el año 1993, un grupo de estudio de la OMS reunidos en Ginebra, hicieron propia la Estrategia Global para el Control de la Malaría (EGCM) propuesta en esa Conferencia Ministerial, la cual fue presentada por la misma OMS como respuesta a una situación hasta ahora inmodificable del paludismo en las zonas tropicales. En esta oportunidad, la estrratregia trataría de mantener la enfermedad a un nivel que no sea un problema de salud pública de los países en desarrollo . Para ello, se debía eliminar los programas de control uniformes para los países y hacerlos de forma descentralizada en cada municipio, teniendo en cuenta la situación ecoepidemiológica y la presencia de los focos de malaria, aunque manteniendo la responsabilidad a nivel nacional. Al respecto de la orientación de la EGCM, Rita Barradas [32], epidemióloga brasileña, comenta: 136 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

“Con la nueva estrategia de control prácticamente se abandona la meta de poner al alcance de todo el mundo los avances de la ciencia y de la técnica, según los ideales de ‘igualdad y fraternidad’. Se daba por sentado que existían desigualdades socieconómicas y que no eran remediables por intervenciones técnicas. La falta de control de la malaria en los países en desarrollo no representaba una amenaza para los países desarrollados y por lo tanto dejaba de ser necesaria una iniciativa mundial para enfrentar el problema. Cada país debía sopesar sus necesidades a la luz de sus propias posibilidades de acción, valiéndose de productos técnicos y científicos que facilitaran su desarrollo económico” (R. Barradas, 1997, p. 343).

Cinco años después de la Conferencia de Amsterdam, la iniciativa "Hacer Retroceder la Malaria" (HRM) – Roll Back Malaria – fue lanzada el 23 de julio 1998, por la Dra. G. Brundtland, directora general de la OMS, con el fin de coordinar el uso de los fondos financieros y los esfuerzos internacionales orientados a reducir la alta carga de mortalidad por malaria en el mundo. La iniciativa significaría una colaboración mundial entre los gobiernos de países donde la malaria es endémica, las organizaciones del sistema de Naciones Unidas, los bancos de desarrollo, las ONG y el sector privado, estableciendo metas y estrategias de trabajo comunes. En septiembre del mismo año de 1998, la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo presentó su Plan de Acción Mundial contra el Paludismo, en consonancia con los mejores enfoques técnicos recomendados por la OMS. Se enfatiza que esta iniciativa no parte de cero, sino que se basa en los esfuerzos previos y en la existente EGCM. La primera prioridad ha sido otorgada a los países africanos con transmisión intensa de malaria. A través de esta iniciativa. La OMS se hizo cargo de dirección estratégica, cooperación técnica a la colaboración global [33, 34]. El Plan se puso en marcha como parte de una campaña de promoción mundial para aglutinar el apoyo a las medidas de control y erradicación de la malaria y unir a los asociados en torno a un plan de acción común. La vigencia mundial de la EGCM en el siglo XXI se expresa en los Objetivos de Desarrollo del Milenio definidos el año 2000 [35], como en su ratificación por la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, con un acuerdo para trabajar con los países donde la malaria sigue siendo endémica para alcanzar los objetivos de control, mediante compra al por mayor de mosquiteros con insecticidas de larga duración y tratamientos combinados basados en la artemisina. La oportunidad de contar con nuevos antipalúdicos derivados de la artemisinina, nuevos insecticidas y nuevas pruebas diagnósticas, hace que iniciativas de la OMS, como la de Roll Back Malaria, “resuciten” la posibilidad de la erradicación para los países y planteen ingresar a un nuevo programa de “control por niveles”. En el 2007, la OMS [36] definió esos niveles con miras a alcanzar, en el mediano plazo, la eliminación de la malaria en el mundo y, a largo plazo, su erradicación.  Primer nivel o de CONTROL de la malaria: reducción de la carga de enfermedad a un nivel que no sea un problema de salud pública.  Segundo nivel o de ELIMINACIÓN de la malaria: interrupción de la transmisión local de malaria por vía vectorial en un área geográfica definida, como resultado de un deliberado esfuerzo; es decir, incidencia de cero de casos infectados localmente, aunque los casos importados continuarán ocurriendo. Se requiere la continuación de medidas de intervención para impedir el restablecimiento de la transmisión.  Tercer nivel o de ERRADICACIÓN de la malaria: reducción permanente a cero de la incidencia de la infección palúdica en todo el mundo, como resultado de un deliberado esfuerzo. Las medidas de intervención no serían mayormente necesarias una vez 137 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

que la erradicación haya sido alcanzada [37, 38]. Según la OPS, de acuerdo a este esquema de niveles, el concepto de “eliminación”, no implica la eliminación de los vectores de la enfermedad o una ausencia total de casos en el país, debido que pueden, ocasionalmente, ocurrir en una zona geográfica dada casos de malaria en los cuales la infección es una primera generación de transmisión local, subsecuente a casos importados a través de los viajes internacionales [38]. Trece años después de su aprobación, los objetivos del Plan de Acción Mundial contra el Paludismo, en su forma revisada en 2011, consisten en reducir prácticamente a cero las muertes por paludismo a nivel mundial para fines de 2015, reducir los casos de paludismo en el mundo en un 75% para finales de 2015 y erradicar el paludismo para 2015 en un mínimo de 8 a 10 nuevos países (desde 2008) y en la región de Europa de la OMS. La Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo pidió un total estimado en 5.100 millones de dólares al año para garantizar la cobertura universal de las intervenciones contra la malaria y lograr esas ambiciosas metas. Actualmente, varias iniciativas – entre ella la HRM y la Iniciativa Multilateral para la Malaria – siguen coordinando esfuerzos con la OMS para lograr el control de la enfermedad a través de la EGCM. La financiación internacional para el control de la enfermedad había seguido aumentando hasta llegar a un máximo de 2.000 millones de dólares en 2011. Sin embargo, los importes destinados a la lucha antipalúdica, pese a ser considerables, están aún lejos de cubrir los recursos necesarios para alcanzar los objetivos en cuanto al control de la enfermedad, que se estiman en más de 5.000 millones de dólares anuales para el periodo 2010-2015. Las metas de financiación no pudieron lograrse en su totalidad debido, en parte, a la disminución de los fondos mundiales disponibles para la salud y el desarrollo provocada por la crisis financiera mundial [39]. Plan Estratégico Regional contra la Malaria en las Américas 2006-2010 En el 2005, el 46º Consejo Directivo de la OPS aprobó la resolución CD46.R13 sobre prevención y control de la malaria. En esta resolución se apoyaron los objetivos de desarrollo acordados internacionalmente, incluidos los contenidos en la Declaración del Milenio. En la resolución se solicitó a la Directora que siguiera prestando cooperación técnica y coordinando los esfuerzos para reducir la malaria en los países endémicos y prevenir la reintroducción de la transmisión donde se hubiera interrumpido. En consecuencia, la OPS procedió a incorporar a representantes de diversos sectores e interesados directos que trabajaban en el campo de la lucha contra la malaria a un proceso integral de consulta a fin de formular recomendaciones útiles para los Estados Miembros y las instituciones asociadas para la prevención y el control de la malaria en la Región. El resultado de este proceso fue el Plan Estratégico Regional contra la Malaria en las Américas 2006-2010. En este plan se describen los componentes clave de la prevención y el control de la malaria en la Región y se proporciona una guía y orientación estratégica para el trabajo de los interesados directos involucrados [40]. El financiamiento nacional de las actividades para combatir la malaria en los países aumentó y en el 2009 ascendió a aproximadamente US$ 179 millones en la Región. Esta sigue siendo la procedencia primaria de los fondos para la lucha contra la malaria en las Américas. La cantidad total de inversiones y compromisos del Fondo Mundial de Lucha

138 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria para los proyectos relacionados con la malaria en la Región asciende aproximadamente a $334 millones [40]. Además, posteriores mandatos del Consejo Directivo de la OPS dieron mayor orientación para el trabajo concerniente a la malaria en la Región. Esos mandatos incluyen los documentos: a) Eliminación de las enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza (CD49/9 [2009]), en el que se menciona la malaria; y b) El control integrado de vectores: una respuesta integral a las enfermedades de transmisión vectorial (CD48/13 [2008]), en el que se promueve el control integrado de los vectores como elemento esencial de la lucha contra las enfermedades metaxénicas. Las actividades concertadas que organizaron los países y las instituciones colaboradoras en el marco descrito en el Plan Estratégico Regional contribuyeron a una reducción de 52% de la morbilidad por la malaria en la Región entre el año 2000 y el 2009, una reducción de 69% de las defunciones relacionadas con esta enfermedad y el logro de las metas de reducción de la carga de malaria en 18 de los 21 países de la Región donde la enfermedad es endémica [40]. Estrategia global de prevención y control del dengue Las campañas de erradicación del A. Aegypti en la Región de las Américas fueron muy exitosas en la década de 1950 1960. Sin embargo, en los últimas décadas, la incidencia de dengue en la Región ha tenido una tendencia ascendente, con picos epidémicos cada vez mayores. Esto puede deberse a la acumulación, en ese lapso, de grandes grupos poblacionales susceptibles a la infección, a la circulación de diferentes serotipos del virus, al aumento de la virulencia y la patogenicidad de las cepas circulantes y a la diseminación del vector a nuevas áreas de la Región. En la actualidad se informan casos de dengue en más de 30 países de las Américas. Hasta hace pocos años, los modelos para el control del dengue no eran suficientemente integrados y participativos y no abordaban el problema en toda su magnitud y dimensiones. Su principal deficiencia era que no rebasaban las fronteras del sector salud, por lo que no tenían alcance intersectorial. La falta de un tratamiento específico y de una vacuna efectiva contra el dengue obliga a diseñar nuevas estrategias que rompan los esquemas verticales tradicionales y que impulsen cambios conductuales y el empoderamiento de los ciudadanos según las particularidades de cada país. En 1997, la OMS adoptó la resolución WHA55.17 en la que se solicitaba a los Estados Miembros que asignaran fondos específicamente para apoyar las iniciativas de prevención y control del dengue a nivel mundial. Esto dio origen a la Estrategia Global que la misma OMS presentó en 1999 para el control del dengue y dengue hemorrágico, la cual enfatizaba el rol de la participación comunitaria y la comunicación social como componentes de los programas nacionales (OMS, 2003) . En 2001, la OPS/OMS formuló las directrices regionales para la prevención y el control del dengue, contenidas en la Resolución CD43.R4 de su Consejo Directivo. Estos lineamientos, que retomaban los publicados por la OPS/OMS en 1994, perseguían promover una nueva generación de programas para reforzar los mecanismos de prevención y control del dengue y los programas nacionales mediante la participación comunitaria,

139 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

la educación sanitaria y la coordinación de acciones extrasectoriales, ya fuera con organizaciones gubernamentales o no gubernamentales. En el año 2003, durante el 44º Consejo Directivo de la OPS/OMS, se instó a los países miembros a considerar al dengue como un problema de prioridad nacional reconociendo el impresionante incremento en el número de casos registrados desde mediados de la década de 1990 y afirmando que no es Salud el único sector responsable de su prevención y control por lo que, para limitar el daño, parece necesario articular una mirada integral que permita conjugar los esfuerzos del sector público, privado y las comunidades. Es en este sentido, que se aprobó la Resolución CD44.R9, cuyo objetivo era promover un cambio en el enfoque de los programas nacionales pertinentes. Esa resolución contenía nuevas recomendaciones sobre las formas y los métodos que se debían aplicar a la cooperación técnica de la Organización, introducía el modelo de la Estrategia de Gestión Integral-dengue (EGI-dengue) y creaba un Grupo Técnico de trabajo sobre el dengue en la Región (GT-dengue internacional) [41, 42]. La gestión integrada para la prevención y control vectorial en el dengue es propugnada por la OMS, que está orientado a desarrollar un proceso racional para el uso óptimo de los recursos que permitan el control vectorial. Este enfoque considera cinco elementos clave en el proceso de gestión, que incluye: • Promoción, movilización social y legislación, que defina políticas y empodere a las comunidades para la lucha antivectorial. • Estrechar la colaboración entre el sector de la salud con los otros sectores incluyendo el sector privado, debiendo fortalecer la comunicación entre los responsables políticos, gestores de programas para el control de enfermedades transmitidas por vectores, y otros socios clave. • Enfoque integrado del control de la enfermedad, que orienten al uso racional de los recursos disponibles, aplicando métodos de control no químico, y químico para el control de vectores integrando creativamente con los otros métodos disponibles. • Toma de decisiones basada en evidencias, adoptando las estrategias de intervención para control vectorial, a la ecología local de los vectores, la epidemiología, resultados de investigaciones operativas y evaluación de las intervenciones. • Creación de capacidades para el desarrollo de la infraestructura esencial, recursos humanos y financieros a nivel nacional y local para una gestión integral de vectores programas, con base en un análisis de la situación. Además, llama a elaborar y ejecutar planes nacionales y subregionales integrados que permitan trazar una estrategia nacional sostenible, diseñada por las autoridades y los especialistas de cada país con la cooperación técnica del GT-dengue internacional. Estas estrategias nacionales y regionales deben tener un enfoque interprogramático, integrado e intersectorial, basado en una nueva práctica, que permita evaluar y dar continuidad a las acciones con recursos nacionales.

5.5. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA MALARIA Y OTRAS ENFERMEDADES METAXÉNICAS EN EL PERÚ: 1992-2004 La organización de las operaciones en el Sector Salud: 1992-2004

140 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

En la década de los noventa, el MINSA y las redes de establecimientos de las Direcciones Regionales y Subregionales de Salud se organizaron, para fines operativos, en programas, subprogramas o componentes verticales, que tenían su correlato organizacional en los niveles central, regional, subregional y local (Centro de Salud) del Sector Público en Salud. A nivel central, la Dirección General de Salud de las Personas se desconcentraba en Jefaturas de las Oficinas de los Programas; cada una de ellas, estaba encargada de formular en el nivel central los presupuestos (fijos y por rubros) pertinentes, que eran enviados directamente a cada Dirección Subregional, para que ésta se encargara de distribuir los recursos a los establecimientos [43]. Los nuevos programas o subprogramas se implementaban, en gran parte, gracias al apoyo de diversas agencias de cooperación externa, creándose primero los proyectos y luego los programas, que se iban incorporando sucesivamente en la organización formal del Sector. Por el carácter vertical de estos programas operativos, no existía una estandarización en el funcionamiento de los mismos, tanto en los aspectos epidemiológicos, de programación y presupuestación, como en los de seguimiento, supervisión y evaluación. Cada programa creaba su propia red de información utilizando distintos formatos. Las actividades de capacitación, supervisión y monitoreo se manejaban de manera aislada y desarticulada, existiendo una multiplicidad de normas y duplicidad de acciones. Las actividades operativas se ordenaron funcionalmente en cinco grandes programas, uno de ellos era el Programa de Enfermedades Transmisibles, que tenía como uno de sus tres componentes funcionales, el denominado Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas (PNCMOEM). Sus otros dos componentes eran el de Control de Tuberculosis y Hanseniasis; y, el de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA [43]. Esta verticalización y fragmentación de los Programas creó grandes problemas en la conducción y la gestión de las acciones del régimen estatal en Salud, lo que limitaba la eficiencia y la eficacia de las mismas. Muchos de estos problemas estaban vinculados con la fragmentación y duplicación de objetivos de los programas tradicionalmente claves. Cada uno de estos proyectos estaban “integrados verticalmente”: ellos tenían oficinas de planeamiento independientes y cada uno tenía componentes de: desarrollo institucional, desarrollo de “software” para el cuidado de la salud y de inversión en “hardware” para la red de establecimientos públicos de salud. Por ejemplo, en 1993, la Dirección de Enfermedades Transmisibles dictó el Manual de normas y procedimientos técnicos para ejecutar las actividades antimaláricas en los niveles de atención I y II [44]. La priorización de los programas o subprogramas dependía de iniciativas externas al Sector, que se expresaba en la dotación de un mayor monto de recursos financieros para sus operaciones. El programa de mayor prioridad en la década fue el de Planificación Familiar, que contó con el apoyo expreso de Fujimori. Con mucha menor prioridad le seguían el Ampliado de Inmunizaciones y el de Enfermedades Transmisibles. Prevención y Control de la Malaria: 1994-2004 Cambios en la organización El 27 de junio de 1994, por Resolución Ministerial Nº 249-94-SA-DS se aprobó el instrumento normativo, Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Malaria en el Perú [45]. Documento elaborado por la Dirección General de las Personas, la Dirección del Programa de Enfermedades Transmisibles: Control de la Malaria y Otras 141 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Enfermedades Metaxénicas (PNCMOEM), con la participación de la Oficina General de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud, las Direcciones Regionales y Subregionales de Salud. En la presentación del documento se afirma que “El Ministerio de Salud ha tomado la decisión política de reanudar la lucha contra la malaria… esta propuesta pone énfasis en la salud de las personas y la preservación del medioambiente”. En el capítulo 2 de la norma se define el nuevo Programa de Control de la Malaria en el Perú, así como su objetivo general: “El Programa de Control de la Malaria en el Perú es nacional, descentralizado y está integrado a los Servicios Generales de Salud. Se caracteriza por que incluye la participación social en las acciones de control y es prioritaria en las regiones endémico-epidémicas, en las que la malaria constituye un problema de salud, social y económico. Se operativiza en el nivel local y comprende a todos los establecimientos de salud del país… Objetivo general: controlar la malaria como problema de salud en el Perú, con énfasis en las regiones endemo-epidémicas, en el presente decenio y reducir las tasas de morbilidad y mortalidad con impacto positivo en el desarrollo integral de las poblaciones” (Minsa, 1994, p. 13).

Luego, en la organización funcional del Programa se establecen tres niveles. El nivel conductor normativo, constituido a nivel nacional por la Dirección General de Salud de las Personas del MINSA, a través de su Dirección del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles; bajo la responsabilidad del Director Nacional. El nivel conductor regional, que corresponde al nivel Regional o Subregional de Salud, a través de sus Direcciones respectivas; bajo la responsabilidad del Director correspondiente. El nivel ejecutor-efector “constituido por los Establecimientos de Salud, hospitales, centros de salud y puestos de salud”, bajo la responsabilidad del director o jefe del establecimiento. En el documento se establecen las normas y procedimientos para 10 componentes del Programa: (i) localización y diagnóstico de casos; (ii) el laboratorio en el control de la malaria; (iii) atención curativa; (iv) prevención de la malaria; (v) control vectorial y protección del medio ambiente; (vi) vigilancia epidemiológica; (vii) información operacional y logística); (viii) supervisión, evaluación y capacitación; (ix) promoción social en el control de la malaria; y, (x) investigación en malaria. El MINSA mediante esa Resolución trataba de reorientar las acciones de prevención y control de la malaria en el país, en un contexto prestacional sanitario que privilegiaba la atención curativa de la malaria. El diagnóstico de la malaria era parasitológico, a través de gota gruesa y clínico epidemiológico. El tratamiento se prescribió y administró gratuitamente a todos los casos confirmados por diagnóstico parasitológico según especie plasmodial y casos probables. El caso confirmado de malaria se definió como todo sujeto febril con un examen de gota gruesa positivo a Plasmodium; un caso probable era todo febril con gota gruesa negativa a quien se administraba tratamiento completo bajo criterios clínicos. En relación a la programación, logística y dotación de antimaláricos, el MINSA se convirtió en el único demandante de estos medicamentos en el país; ofertando masivamente antimaláricos gratuitos a la población en las áreas endémicas, reduciendo a su mínima expresión la oferta local y la automedicación. Además, la Dirección General de las Personas del MINSA, dictó en el año 1996 las Directivas 002-96 [46] y 005-96- PNCMOEM [47], para la mejor gestión del Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas. Nuevas orientaciones terapeúticas [48, 49, 50, 51]

142 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Durante la década de 1990, la reemergencia de malaria en la costa norte y cuenca amazónica peruana ya comentada estuvo asociada a una dispersión e intensificación de la resistencia de cepas de P. falciparum a la cloroquina (CQ) y sulfadoxina-pirimetamina (SP) limitando el impacto de los esfuerzos efectuados para reducir este problema sanitario. Como respuesta a este problema y a los cambios de los servicios de salud, de acuerdo a lo narrado por Neyra, Cabezas y Ruebush [48], el PNCMOEM tuvo dos etapas en sus orientaciones terapéuticas: la de “monoterapia” (1990-1994), y la de “terapia múltiple” (1994-1999). Etapa que se diferencian entre sí por los objetivos operacionales del tratamiento, la forma de prescribir y administrar los antimaláricos, la composición y duración de los esquemas de tratamiento, la forma de monitorear su eficacia e impacto. Una tercera etapa, la de “terapia de combinación” comenzaría a ser implementada en los primeros años de la siguiente década. En la parte final de la etapa de “monoterapia” (1990-1994) se continuó actuando siguiendo el esquema descrito para el período anterior. Luego, en la etapa de la “terapia múltiple” (1994-1999) se ampliaron a tres los esquemas de tratamiento y ordenándolos en líneas de aplicación única y obligatoria en todo el territorio nacional: CQ-PQ como 1ra línea terapéutica, SP-PQ como 2da línea terapéutica, y quinina-tetraciclina o quinina clindamicina más pimaquina (PQ) como 3ra línea terapéutica. Estos esquemas estaban ordenados en forma secuencial para su elección. En el nivel local, según el comportamiento de la falla terapéutica, podían usarse electivamente estos tres esquemas. El objetivo del tratamiento antimalárico fue la cura clínica y parasitológica de todos los pacientes con malaria; no se recomendaron esquemas de tratamiento presuntivos. La terapia antimalárica múltiple, conjuntamente con otras actividades de intervención contribuyó a controlar la mortalidad y morbilidad por malaria, particularmente en la costa norte durante el fenómeno “El Niño” en 1998, cuando se reconoció oficialmente que la CQ había perdido su eficacia. Por otro lado, en 1998 ocurrió un evento clave que permitiría impulsar la investigación en el campo de la lucha antimalárica, nos estamos refiriendo al inicio de sus actividades en el país del Proyecto Vigía: Enfrentando a las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes. En agosto de 1998 el Ministerio de Salud conformó una Comisión que desarrolló un protocolo de vigilancia de la resistencia a los antimaláricos en el Perú, adaptando a las necesidades nacionales las recomendaciones emitidas por la OMS luego de una Reunión de Expertos en Manaos, efectuada en marzo de 1998, donde se validaron los protocolos de dicha vigilancia para América Latina. Luego, la Dirección General de Salud de las Personas entre los años de 1999 y 2000 implementó medidas técnico-operativas para contener y reducir la expansión de la resistencia a los antimaláricos en el territorio nacional, incluyendo la incorporación y evaluación de nuevos esquemas de tratamiento para la malaria por P. Falciparum no complicada con base a la terapia de combinación, desarrollándose estudios de investigación sobre eficacia y tolerancia a éstos esquemas. Entre estos estudios, los efectuados, entre diciembre de 1998 y marzo de 1999, en tres puestos centinelas ubicados en el norte del país y otros tres ubicados en Loreto. Los resultados en el norte del país muestran que la resistencia a la CQ era mayor al 30%, y que no existía resistencia a la SP. De manera distinta, en Loreto existía una resistencia mayor al 30% tanto para la CQ como para la SP. Tales resultados señalaban que la CQ no debía ser utilizada en ambas regiones para el control de la malaria, y que, además, la SP tampoco debe continuar siendo utilizada para tal fin en la región de Loreto. 143 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

En agosto de 1999, teniendo como antecedente los datos recogidos de esas fuentes acerca de la eficacia de CQ y SP, el MINSA convocó en Lima a un Seminario-Taller de Evaluación y Validación de la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos. Evento que contó con la participación de las Oficinas Técnicas del nivel central del MINSA, representantes técnicos de las Direcciones Regionales de Salud y de las instituciones científicas que investigaban el tema. Además, esta reunión contó con la asesoría de expertos internacionales en este tema procedentes de la CDC de Atlanta y el apoyo técnico y financiero del Proyecto Vigía. En esta reunión hubo consenso en la necesidad de una nueva política de medicamentos antimaláricos en base a terapia de combinación, recomendando la introducción de la mefloquina (MQ) más artesunatos (AS) en la cuenca amazónica y SP-AS en la costa norte. En septiembre de 1999, se actualizó la Norma Nacional para la Prevención y Control de la Malaria en el Perú, modificando los contenidos de la atención curativa de la malaria en base a la terapia de combinación recomendada. Asimismo, se aprobó la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos para el Control de la Malaria ( R.M. 497-99SA/DM), iniciándose la implementación normativa de la tercera etapa de “terapia de combinación”, en la cual “se establece nuevas líneas de tratamiento de combinación con artesunato para malaria falciparum en la Macro Región Costa Norte y la Macroregión Amazonía…(así como un) nuevo nivel de falla terapéutica para rotar los antimaláricos (30%)” (Neyra, Cabezas y Ruebush, 2003, p. 169) [48]. Con estos cambios en la política de medicamentos, el Perú se convirtió en el primer país en América Latina en implementar una terapia de combinación antipalúdica utilizando Sulfadoxina Pirimetamina/Artesunato y Mefloquina/Artesunato para el tratamiento de infecciones por P. falcíparum; siendo el primer país en el mundo que adoptaba dos esquemas de terapia de combinación simultáneos en uso, como primera línea de tratamiento antipalúdico para distintas regiones en el territorio nacional. Un mes después, en octubre de 1999, el Ministerio de Salud y el PCMOEM abordaron los procedimientos técnico administrativos para programar, adquirir y distribuir los nuevos esquemas antimaláricos, incluyéndolos en el Plan Operativo para el Control de la Malaria 2000-2001. Simultáneamente, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) actualizó e incorporó en el Petitorio Nacional de Medicamentos y el Registro Nacional de Medicamentos del MINSA el uso de la MQ y el AS como antimaláricos aprobados y registrados en el país. En el año 2000 se llevaron a cabo dos investigaciones sobre la eficacia de los esquemas de combinación terapéutica propuestas, así como la tolerancia de los pacientes a dichos esquemas, con la participación del INS, las DISAS Tumbes y Loreto, el apoyo financiero del Proyecto Vigía, y la asistencia técnica del Instituto de Investigaciones de Enfermedades Tropicales de la Marina de Estados Unidos (NMRCD - Perú). Una de ellas, entre marzo y junio del 2000, consistió en una evaluación de la eficacia y tolerancia de la monoterapia con SP y la terapia de combinación SP-AS en dos centros de salud en Piura. La otra, se realizó entre marzo y agosto del año 2000, en el Hospital de Apoyo Iquitos y un Centro de Salud de Loreto para estudiar la eficacia y tolerancia del uso de la MQ sola y la de MQ-AS, en la cuenca amazónica. Los resultados de ambas investigaciones mostraron que estas combinaciones tenían una alta eficacia y que no provocaban reacciones adversas graves. En junio del 2000, se hace pública la decisión del Gobierno de iniciar la implementación y aplicación de los nuevos esquemas de tratamiento antimalárico. El equipo técnico 144 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

a cargo de este proceso hace las siguientes recomendaciones para ser utilizadas temporalmente contra los casos de malaria por P. falciparum no complicado: Costa Norte: SP/AS; y, Región Amazónica: QN y tetraciclina (o MQ/AS). La gestante y los niños menores de ocho años podrían ser tratados con QN y clindamicina [51]. En diciembre del 2000, durante el primer mes del Gobierno de Transición de Paniagua, que reemplazó al régimen de Fujimori, y habiéndose terminado los estudios de evaluación de esa terapia de combinación con el artesunato, el MINSA-PCMOEM convocó a una reunión técnica en Lima para presentar y discutir los resultados y conclusiones de los estudios efectuados. Basándose en los resultados y las discusiones técnicas, se acordó implementar las dos nuevas terapias de combinación en el país. En esta misma reunión se discutió la organización y características de un Sistema de Vigilancia de la Resistencia a Medicamentos Antimaláricos en el Perú y una Comisión Técnica Nacional de Farmacovigilancia de la Resistencia a Medicamentos Antimaláricos. En agosto del 2001, en el primer mes del nuevo gobierno de Toledo, el MINSA a través de la DGSP – PCMOEM mediante R.D. Nº 094-2001-DGSP aprobó la Directiva Nacional Nº 005-2001-DGSP-DEAIS-DPRD-PCMOEM – Atención Curativa de Malaria: nuevos esquemas terapéuticos de la Malaria en el Perú – actualizando los esquemas de terapia de combinación con SP-AS y MQ-AS y ordenando su implementación en el país. El PCMOEM con apoyo del Grupo Técnico Nacional de Malaria fueron responsables de implementar la nueva terapia de combinación. Problemas en la implementación de la nueva terapia [48, 49, 51] El desarrollo de actividades regionales de capacitación se inició en setiembre de 2001 y culminó en marzo de 2002. El retraso temporal de la implementación, se debió en parte, al proceso de reorganización del MINSA y de cambios de los funcionarios responsables de la conducción de los Programas de Salud. Inicialmente, la capacitación estuvo dirigida a profesionales responsables regionales del control de la malaria y luego continuó haciéndose en cascada del nivel regional al local. Los costos de inversión para la capacitación fueron de US $65.000; el financiamiento fue atendido con fondos de tesoro público del MINSA y Proyecto VIGIA. Para el año 2000, los costos del cambio de la política de medicamentos antimaláricos significaron una inversión inicial de US $ 635.507 para adquirir los nuevos medicamentos; cinco veces más que los costos estimados para adquirir los antimaláricos para el año 1999. Para el año 2001, el costo de los antimaláricos de combinación se redujo a US $ 269.375. Las adquisiciones se efectuaron mediante compra internacional y en el mercado farmacéutico nacional por los laboratorios que ofertaban MQ y AS localmente. El tiempo de demora entre el requerimiento y recepción de los nuevos antimaláricos fue de seis meses para el bienio 1999-2000, con un considerable retraso para la adquisición de AS por falta de disponibilidad en el mercado nacional y dificultades en su adquisición internacional por problemas administrativos del MINSA. Para el bienio 2000-2001 el retraso en el abastecimiento de MQ y AS fue entre 6 y 8 meses por dificultades administrativas y logísticas asociadas al cambio de política de adquisiciones en el MINSA. Si bien el proceso de distribución de los nuevos medicamentos antimaláricos a las regiones se inició formalmente en el año 2001, éstos recién comenzaron a llegar con regularidad a los servicios locales de salud en diciembre del 2002, alcanzando una cobertura 145 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

suficiente en enero del 2003. Posteriormente, en el año 2004 el Gobierno Peruano estableció un convenio con la OPS para la adquisición de estos fármacos. No obstante los avances normativos, en los primeros años de la década del 2000 se observó una disminución de la calidad de la gestión y la operación de los programas de prevención y de control de las enfermedades metaxénicas. Es así, que hubo muchos problemas administrativos y técnicos que no pudieron evitarse o superarse oportunamente; entre estos últimos, no se logró incorporar al manejo cotidiano de estas enfermedades las actividades de prevención señaladas en el PCMOE, así como no se llegó a implementar medidas para la prevención de brotes estacionales y/o asociados a fenómenos climatológicos, quedando la población expuesta a los mismos. Esta disminución de la calidad de la gestión y de la operación era una consecuencia, en gran parte, de la separación indiscriminada de funcionarios de salud que habían ocupado cargos de confianza – en el gobierno nacional y en los gobiernos regionales – durante el régimen de Fujimori, en un escenario político-administrativo de desconfianza y de acusaciones de corrupción existente en esos años. Funcionarios que, en el caso del sistema oficial de salud, eran reemplazados por otros que, muchas veces, no tenían la capacitación ni la experiencia suficiente para tomar decisiones administrativas o técnicas apropiadas. Al respecto, en un estudio efectuado por investigadoras de la CDC de Atlanta [51] se comenta: “Los cambios en el gobierno tienen claramente un impacto negativo sobre el nivel y la continuidad del personal entrenado disponible en los programas de control. Ello fue muy sentido cuando los nuevos gobernantes percibían a cualquiera que hubiera trabajado en el gobierno de Fujimori como una persona corrupta, con el resultado que un gran número de miembros de los equipos técnicos perdieron su posición y trabajo. Cada vez que un nuevo gobierno asume el poder, el Ministerio de Salud sufre una tremenda pérdida de recursos humanos que tenían una sólida experiencia técnica en salud pública. Por ejemplo, durante 2002, una región endémica perdió 25 de 37 trabajadores asignados previamente al control de la malaria… Ello incrementa la complejidad de la implementación, en tanto que los nuevos trabajadores necesitan ser adiestrados, lo cual es particularmente difícil en la remota Amazonía” (H.N. Williams y col., 2009, p. 8).

Prevención y Control del Dengue: 1992-2004 En la década de 1990 y los primeros años de la siguiente década, tal como ya se describió para el caso de la malaria, las acciones y recursos que correspondieron a la prevención y control del dengue se organizaron, para fines operativos, como simples componentes de estructuras verticales, conducidas desde el nivel central del MINSA. En este caso, como uno de los componentes del denominado Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas (PNCMOEM) que, a su vez, era un componente del Programa de Enfermedades Transmisibles. En el año 2000, el MINSA presentó la publicación Dengue clásico y Dengue hemorrágico[52], definiendo su contenido como un “Módulo Técnico dirigido al médico y otros profesionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten información sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de vigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones de prevención y control de estos daños”. El módulo de 54 páginas, se estructura en 10 capítulos, entre ellos están los titulados: tratamiento de pacientes con dengue, diagnóstico de laboratorio, procedimientos para la vigilancia epìdemiológica, y 146 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

medidas de prevención y control. En el capítulo de vigilancia, se distinguen conjuntos de actividades a realizar en cuatro escenarios epidemiológicos: (i) áreas sin presencia de vector y con riesgo de su introducción; (ii) áreas con presencia de vector y sin presencia de casos; (iii) áreas con presencia de vector y presencia de casos autóctonos de dengue clásico; (iii-b) áreas con presencia de vector y presencia de casos autóctonos de dengue hemorrágico. En el capítulo de medidas de prevención y control, se señalan la de “control vectorial integrado” (físico, químico, biológico y saneamiento ambiental), así como las de vigilancia entomológica según tres escenarios epidemiológicos. El control vectorial se basaba en el control químico de los criaderos con el uso de un larvicida de aplicación trimestral- y, adicionalmente, la eliminación de los recipientes en desuso en las regiones lluviosas, a través de campañas de recojo y eliminación de los denominados “inservibles” que incluyen todo tipo de objetos en los que se pueda almacenar agua y que podrían transformarse en criaderos del Aedes. Estas actividades se debían repetir todos los años, pero muchas veces no se tuvo la disponibilidad oportuna del larvicida afectando las actividades de control. Además, su uso continuo estaba generando el desarrollo de poblaciones de Aedes aegypti que muestran una disminución de la susceptibilidad a los insecticidas aplicados. Finalmente, en los escenarios regionales y locales del país se constató que un brote epidémico del dengue, además de ser resultado de las condicionantes y factores de riesgo, es producto de un trabajo no sostenido en cuanto a las acciones de vigilancia entomológica, control de vectores, y vigilancia epidemiológica; que, sumado a los problemas logísticos, financieros y administrativos, se convierte en un evento de difícil abordaje y manejo complejo [53]. En este contexto, es claro que las condiciones en las que se desarrollaban las actividades de control vectorial del dengue por parte del sector salud no eran suficientes, en tanto existen otros sectores involucrados en el mantenimiento de las condiciones que favorecen la dispersión del Aedes aegypti, lo que hace necesario que esta labor trascienda del sector salud. Control de la malaria y el dengue con ocasión de El Niño 1998-1999 Desde septiembre de 1997 la Oficina General de Epidemiología del MINSA puso en práctica el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica por el Fenómeno El Niño, mediante el cual, a través de 3.000 "unidades notificantes" en todo el país, se analizó permanentemente la tendencia de las enfermedades seleccionadas como “trazadoras”, es decir, las que permiten conocer a qué tipo de riesgos se expone la población. Las trazadoras fueron las IRA, las EDA y los síndromes febriles. Esta vigilancia epidemiológica se mantuvo permanentemente en todo el país evaluando los daños y las necesidades de las zonas afectadas por El Niño [9, 10]. El conocimiento anticipado de la llegada del fenómeno El Niño, así como las experiencias de 1982-1983, había permitido preparar planes de contingencia en las diversas direcciones regionales de salud del país, para encarar acciones efectivas que disminuyeran el riesgo de enfermedad y muerte entre la población y de daños a la infraestructura, y en general a la actividad económica y comunitaria. Luego, la capacitación de los equipos de evaluación de daños en cada dirección de salud posibilitó una rápida estimación preliminar para canalizar el tipo de ayuda necesaria en cada lugar. Además, la Red Nacional de Epidemiología permitió conocer diariamente la situación de salud en todo el país y poder dirigir así acciones efectivas para el control de enfermedades [9, 10]. 147 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Durante El Niño y debido a las lluvias intensas y a la formación de miles de charcos que se convirtieron en criaderos de vectores, se observó un aumento de casos de malaria falciparum, vivax y dengue, alcanzando el máximo pico en la Semana Epidemiológica N° 23 de 1998. En todas las zonas afectadas por el paludismo y el dengue se efectuaron las siguientes actividades de prevención y control: fumigación espacial; rociado intradomiciliario; búsqueda activa de casos febriles y toma de muestras de gota gruesa; tratamiento de casos y quimioprofilaxis; identificación, mapeo y tratamiento de criaderos mediante control físico, químico y biológico; aplicación de larvicidas químicos (Temephos); cloración de agua y distribución de cloro; desinfección de los sistemas de almacenamiento de agua; campañas de eliminación de residuos que podrían ser criaderos potenciales de mosquitos Aedes. Es necesario precisar que no se reportaron fallecidos por malaria y por dengue en las zonas afectadas por el Fenómeno El Niño [9, 10]. Para hacer frente a la demanda de atención de las diversas patologías trazadoras, el sector de la salud brindó atención médica gratuita de 12 y 24 horas en los puestos y centros de salud. De este modo, a través de los Comités Operativos de Emergencia del sector de la salud en cada región, presidido por la Dirección Regional de Salud e integrada por el Instituto Peruano de Seguridad Social, la Sanidad Policial, la Cruz Roja, ADRA del Perú y otras instituciones, se brindó atención en forma de brigadas en establecimientos, carpas móviles y ambulancias. En total, las atenciones médicas brindadas por las brigadas de intervención del Ministerio de Salud ascendieron a 247.261 [9, 10].

5.6. ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES METAXENICAS: 2004-2011 Modelo de Atención Integral de Salud y Estrategias Nacionales: 2004-2011 Para resolver los problemas derivados de la verticalización y fragmentación de la organización del cuidado de la salud poblacional comentadas anteriormente, en los dos primeros años del gobierno de Toledo se diseñó un nuevo Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS). Este modelo se formalizaría por medio de una norma programática básica aprobada por sendas resoluciones ministeriales (729/MINSA/2003 y 859/MINSA /2004), que delinea y organiza la instrumentación de la atención de los servicios en todos los niveles del Sector Salud. Modelo que tiene dos ejes, el de las necesidades de salud y el de las prioridades sanitarias [54]. El eje de las necesidades de salud del MAIS, opera a través de dos tipos de programas (PAIS y PAFAM), así como del cumplimiento de lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos saludables. Los PAIS (Programas de Atención Integral de Salud por Etapas de Vida), norman los procesos de atención y cuidado de la salud de las personas y se dirigen a grupos específicos (niño, adolescente, adulto y adulto mayor) diferenciados. Por su parte, los PAFAM (Programas de Atención Integral a la Familia), norman los procesos de atención de atención y cuidado de la salud de la familia. El eje de las prioridades sanitarias del MAIS, opera a través de las Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales. Su propósito es reducir el impacto de problemas de salud pública considerados prioritarios por la población. Las estrategias atraviesan todas las etapas de la vida identificadas en el Eje de necesidades, no tienen estructura orgánica, requieren de mecanismos propios para el seguimiento de su evolución epidemiológica y 148 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

de los procesos clave para la producción de servicios que se relacionan con estos problemas. El 27 de julio del 2004, mediante la RM 771-2004 MINSA, se presento al país las Diez Estrategias Sanitarias Nacionales (ESN), “con la finalidad de dar énfasis a temas fundamentales para la salud del país… Su característica principal es la intersectorialidad y búsqueda del impacto sobre los factores que dan origen y mantienen el problema de salud, con la mejor relación costo-efectividad” [54] Las diez ESN son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ESN Alimentación y Nutrición Saludable ESN de Salud Mental ESN de Prevención y Control de Daños No Transmisibles ESN de Accidentes de Tránsito ESN de Salud de los Pueblos Indígenas ESN de Salud Sexual y Reproductiva ESN de Inmunizaciones ESN de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y otras Transmisibles por Vectores 9. ESN de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH.Sida 10. ESN de Prevención y Control de la Tuberculosis. En el 2003, el Ministerio de Salud presentó el MAIS como el marco referencial para el diseño de políticas de salud y comenzó a impulsar una serie de cambios en la organización y funcionamiento de los servicios de salud con importantes resultados sanitarios. Ocho años después, el 14 de Agosto del 2011, fue oficializado el Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad, por la RM N°464-2011/MINSA; actualizándose los fundamentos y alcances de la atención integral de salud, promoviendo un modelo de gestión con enfoque territorial, especial atención a los recursos humanos, la organización de los servicios en redes de servicios de salud, y la prestación de atenciones de salud con énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Teniendo como eje de intervención la familia y la comunidad. Organización del control de las enfermedades transmisibles: 2005-2011 El MINSA es la Autoridad Nacional de Salud, responsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagación y lograr el control de las enfermedades transmisibles en todo el territorio nacional. Asimismo tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones públicas o privadas la realización de actividades en el campo epidemiológico y sanitario. Para cumplir con esa responsabilidad y ejercer esa potestad se establece en el Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Ministerio de Salud (DS N° 023-2005- SA) [55], una estrategia de gestión integrada a cargo de las direcciones generales de Salud de las Personas, de Salud Ambiental, de Epidemiología y de Promoción de la Salud, así como del Instituto Nacional e Salud y de la Oficina General de Comunicación. De acuerdo a este ROF, el Ministerio de Salud es el ente rector del Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud y del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto por los derechos fundamentales de la 149 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

persona. Asignando a diferentes estructuras del MINSA distintas funciones relacionados con la prevención y control de las enfermedades metaxénicas:  La Dirección General de Salud de las Personas, órgano técnico normativo en los procesos relacionados a la atención integral, tiene entre sus funciones las que a continuación se indican: proponer las políticas de salud, las prioridades sanitarias y estrategias de atención de salud de las personas y el MAIS, con alcance sectorial e institucional; establecer las normas, la supervisión y la evaluación de la atención de la salud de las personas en las diferentes etapas de vida; establecer las normas, ejecutar y evaluar el desarrollo de las Estrategias Sanitarias Nacionales del ámbito de su competencia y de los programas por etapa de vida de salud (Art. 41º).  La Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), atendiendo a las funciones asignadas tiene fundamentalmente un rol normativo, pero también coordina, supervisa y brinda asistencia técnica a las Direcciones Regionales de Salud, en los temas referidos al control de artrópodos vectores de enfermedades transmisibles y plagas de importancia en salud pública (Art. 48º y 51º).  La Dirección General de Epidemiología, está a cargo de diseñar, normar, monitorear y evaluar los procesos de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública, así como los subsistemas de Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades transmisibles, no transmisibles, y otros daños o eventos de importancia en salud pública (Art. 58º). Por otra parte, según el Art. 9 de la Ley N° 27867, Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales [56], publicada el 18 de noviembre de 2002 , los gobiernos regionales son competentes para “promover y regular actividades y/o servicios en materia de agricultura, pesquería, industria… educación, salud y medio ambiente, conforme a Ley”. En este sentido y acorde con este proceso de descentralización, se fueron transfiriendo funciones en materia de salud a los Gobiernos Regionales, entre las cuales se incluyen aquellas relacionados con la administración de las políticas de salud de la región, en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales. Posteriormente, los cambios originados en el proceso de descentralización política nacional, determinaron que funciones bajo responsabilidad del MINSA pasaran a las Direcciones Regionales de Salud de los Gobiernos Regionales (RM 566-2005/MINSA). Específicamente en materia de vigilancia y control de vectores los Gobiernos Regionales han asumido como resultado de ese proceso la responsabilidad de: i) difundir, adecuar y controlar la aplicación de las normas; ii) identificar y fortalecer los recursos y las capacidades públicas y privadas de respuesta, para la prevención y control de epidemias; iii) promover, desarrollar y evaluar convenios específicos para la prevención y control de epidemias; iv) conducir, coordinar, ejecutar, organizar y evaluar planes estrategias y acciones para la prevención y control de epidemias; y v) capacitar en forma constante a las unidades de la red regional de epidemiología. Este proceso de transferencia de funciones iniciado en 2005 enfrenta hoy diversas dificultades políticas, administrativas y de gestión que han impactado en la eficiencia y calidad de las actividades de vigilancia y control de dengue. Formalización de la ESNMx : 2004-2011 Desde el año 2004 el conjunto de actividades de prevención y control de la malaria, el dengue y otras metaxénicas es abordado bajo la definición de Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por 150 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Vectores , bajo la responsabilidad de un Comité Técnico Permanente, que compromete a las Direcciones Generales de línea del MINSA y un Comité Consultivo, que convoca para el diseño e implementación de sus estrategias de intervención a miembros de la Comunidad Científica, la Cooperación Internacional, las organizaciones no gubernamentales e instituciones académicas universitarias. Para los fines de esta publicación, en las siguientes páginas haremos referencia a esta estrategia con las siglas de ESNMx El 23 de septiembre del 2005, la Resolución Ministerial Nº 721-2005/MINSA aprobó los Planes Generales de las Estrategias Sanitarias Nacionales [57] precisándose que los planes y programas que se desarrollen y ejecuten en el marco de las referidas estrategias deben sujetarse al MAIS. Uno de estos planes, era el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores 2004-2006 Eran seis las enfermedades abordados desde esta estrategia: malaria, dengue, bartonelosis, leishmaniasis, tripanosomiasis y fiebre amarilla. El propósito de la ESNMx es el de: “Contribuir a reducir la pobreza ocasionada por el impacto sanitario de las enfermedades metaxénicas en la población peruana, con énfasis en la más pobre y excluida”. Además, el objetivo general es el de ejercer rectoría técnico normativa de las intervenciones dirigidas a la prevención y control de enfermedades metaxénicas. Se establece para ello una estrategia de gestión integral a cargo de un Comité Técnico conformado por funcionarios de las direcciones generales de Salud de las Personas, de Salud Ambiental, de Epidemiología y de Promoción de la Salud, así como del Instituto Nacional e Salud y de la Oficina General de Comunicación. Las líneas de acción son seis: (i) promoción de la salud y comunicación social; (ii) vigilancia en Salud Pública; (iii) prevención, atención curativa y organización de los Servicios de Salud; (iv) vigilancia entomológica y control vectorial integrado y selectivo; (v) control de brotes epidémicos; y, (vi) investigación operativa. La ESNMx ha establecido intervenciones prioritarias de acuerdo a la estratificación del país por áreas de riesgo, transfiriendo capacidades y competencias a nivel local en coordinación con las Direcciones Generales de Salud a nivel Regional. Teniendo en cuenta que se requiere un trabajo articulado con todos los actores sociales involucrados con la prevención y control de la malaria. La ESNMx está en proceso de implementar a nivel local, Comités Técnicos Permanentes para el control de enfermedades metaxénicas, los cuales constituyen un espacio importante de diálogo y articulación de trabajo conjunto que favorece la implementación de acciones permanentes para la prevención y control de la malaria por parte de los gobiernos regionales, locales y de la comunidad en su conjunto, induciendo a que la población de forma progresiva adopte hábitos y costumbres adecuados para la protección de su salud. En el año 2007 y con la intención de reforzar la ESNMx se aprobó la Norma Técnica de Salud para la Atención de Malaria y la Malaria Grave en el Perú [58], la cual define y unifica criterios que deben ser observados por los prestadores de salud en su diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, sobre la base de esquemas terapéuticos estandarizados que garanticen la curación de los pacientes, la reducción de las complicaciones y faciliten la efectividad de los servicios de salud en la administración del tratamiento respectivo, siendo de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del ámbito nacional, públicos y privados. El 20 de septiembre del 2010, la Resolución Ministerial Nº 730-2010/MINSA se apro151 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

bó el documento técnico Plan de Implementación de la Estrategia de Riego con Secas Intermitentes en el Cultivo de Arroz para el Control Vectorial de la Malaria en Regiones Priorizadas del Perú [53], elaborado con el objetivo de: desarrollar y hacer sostenible dicha estrategia en regiones consideradas endémicas de malaria. La estrategia estaba sustentada técnicamente en estudios previos que la DIGESA – con la colaboración del Proyecto Vigía, Gobiernos Regionales, Direcciones Regionales de Salud y de Agricultura, y otras entidades involucradas – estaban efectuando desde el año 2002. Se espera que su aplicación permitirá romper el ciclo de desarrollo del vector en los campos inundados de este cultivo, disminuyendo la tasa de transmisión de malaria. Al mismo tiempo que incrementará la productividad del cultivo de arroz, y disminuirá el volumen de agua usada en el riego. De acuerdo a la Dirección General de Salud de las Personas, al final de 2010, los logros obtenidos en el caso de la malaria eran tres: (i) reducción del 50% de la mortalidad durante el período; (ii) reducción del riesgo ambiental mediante la técnica de riego por “secas intermitentes, en el cultivo del arroz” en la costa norte, (iii) incremento del porcentaje de aceptación de la población de comunidades nativas al uso de mosquitero. En el caso del dengue, se habría fortalecido la capacidad de respuesta del recurso humano que maneja los casos de dengue y dengue severo de áreas en riesgo [59]. Actualmente esta vigente la Resolución Ministerial Nº 797-2010/MINSA, del 14 de octubre del 2010, que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Aedes aegypti, Vector del Dengue en el Territorio Nacional, [60], que se presenta como un Documento Técnico desarrollado, “con el objetivo de fortalecer la vigilancia entomológica y optimizar las estrategias para una mejor prevención y control del Aedes aegypti… y fortalecer la vigilancia entomológica en zonas fronterizas para prevenir la introducción del Ae. aegypti y/o Ae. albopictus a zonas no infestadas”. Norma en proceso de implementación. Entre el 11 y 13 de julio de 2011, se llevó a cabo el “Taller de aprendizaje: Sistematización de los aprendizajes y lecciones aprendidas del control vectorial de los brotes de dengue y dengue severo en Perú en 2011” [61], organizado por la DIGESA, que permitió a 44 integrantes de las DIRESA y DISA de 10 regiones y diversas direcciones del MINSA intercambiar experiencias, construir aprendizajes significativos y formular lecciones en relación a las acciones implementadas para el control vectorial del brote de dengue ocurrido en 2011. Esta actividad se desarrolló como parte del proyecto Respuesta de emergencias al brote de dengue en Perú, financiado por la Comisión Europea y la OPS/OMS. Luego de un trabajo en grupo que permitió identificar los principales factores que potencian y limitan el desarrollo de acciones exitosas de vigilancia y control, los participantes reflexionaron críticamente sobre su proceso vivido y construyeron los aprendizajes más significativos en torno a seis ejes de análisis que incluyen: (i) las estrategias de gestión, (ii) la sostenibilidad de las acciones de trabajo con la comunidad; (iii) la movilización de recursos para el financiamiento de las actividades; (vi) la investigación operativa; (v) la incidencia en políticas y la mejora de la gestión administrativa; y (vi) la diseminación del conocimiento y la información. Limitaciones de la ESNMx Señaladas en la Reunión de Coordinación de la Macroregión del Norte, 2006

152 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Las reuniones de coordinación de la denominada Macro-Región Norte (MRN), que agrupa a Direcciones Regionales de Salud del norte y oriente del país, desempeñó un papel importante en el proceso de concertación con el MINSA respecto a las funciones a transferir a los Gobiernos Regionales y la aprobación de la propuesta de Plan de Transferencia de Mediano Plazo en Salud 2005-2009. En la XI Reunión de la MRN, realizada en mayo del 2006, la propuesta se presentó y se discutió un documento que contiene un Plan Macro-Regional de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas [62]. En el documento se enfatiza que el Estado Peruano, a través del sistema nacional de salud, promueve en la población la adopción de medidas de protección personal y comunitaria para evitar la transmisión de las enfermedades metaxénicas y brinda diagnóstico y tratamiento gratuito al 100% de personas detectadas con malaria, pero que tales medidas tienen limitaciones estratégicas y operativas para su aplicación efectiva tanto en el ámbito nacional como en los microregionales. Limitaciones que se comentan de los siguientes párrafos.  Las tendencias de las principales enfermedades metaxénicas en el ámbito nacional muestran un comportamiento diferente. La malaria, el dengue y la fiebre amarilla tienen un comportamiento endémico con brotes epidémicos. Los factores que afectan las tendencias tienen que ver con la eficacia de las intervenciones, con los cambios ambientales que favorecen el incremento de la densidad vectorial, con los cambios sociales que favorecen la diseminación de las enfermedades y con el contacto entre el hombre y el vector. Sobre las medidas de prevención y control pertinentes, la estrategia nacional claramente le da mayor énfasis a la malaria, y por lo general las intervenciones están sesgadas al sector salud con un enfoque centralista.  No hay estrategias definidas ni operacionalizadas para intervenciones extrasectoriales ni sociales. Las evidencias indican que sin este tipo de estrategias es muy poco lo que se puede hacer para controlar estas enfermedades. Y esto se explica por la existencia de factores sociales y económicos que, teniendo gran importancia en el origen y mantenimiento de tales enfermedades, están fuera del ámbito formal de las responsabilidades del sector salud. Se afirma también que las intervenciones desde el sector salud son las más costosas y son más limitadas para lograr que otros sectores y niveles gubernamentales se involucren en las medidas de control. Los intentos de efectuar intervenciones multisectoriales y participativas han tenido un enfoque utilitario y han sido en su mayoría campañas no sostenibles.  La estrategia de intervención desde el sector salud, es fundamentalmente el de control de brotes (“apaga incendios”). Ella parte de una falsa premisa implícita, porque asume que las medidas de control efectuadas desde el sistema de salud oficial puede eliminar la enfermedad. Por lo tanto la estrategia fundamental consiste en mejorar los servicios de vigilancia para identificar el brote epidémico oportunamente, y luego utilizar todo lo que está disponible para eliminar los reservorios y reducir la densidad vectorial. En consecuencia se espera que aparezca el brote para actuar y no se asignan recursos para las medidas preventivas. Con esta estrategia se asume, erróneamente, que el manejo centralista es suficiente para el control, de esta forma los recursos técnicos, equipos e insumos están centralizados, y cada vez que aparece el brote éstos son movilizados a la zona afectada.  La percepción de la población con respecto a la fiebre amarilla y malaria así como el limitado acceso de la población a un diagnóstico precoz y a un tratamiento oportuno, mantiene la circulación de reservorios humanos en las áreas infestadas por anophelinos y otros vectores, facilitando de esta forma la persistencia de la transmisión. Estos factores aunados a las deficiencias del sistema de vigilancia, principalmente a ni153 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

vel comunitario, incrementan el riesgo de brotes por malaria y dificultan la respuesta apropiada y oportuna de los servicios.  La persistencia de la malaria y las otras enfermedades metaxénicas, además, es favorecida por condicionantes de riesgo que trascienden las posibilidades de intervención eficaz del sector salud y del sistema oficial de salud, así como las del abordaje inter y multisectorial. Ejemplo de ello son: las actividades económicas de riesgo como la extensión de cultivos de arroz y la extracción de madera, el uso indiscriminado de insecticidas en la agricultura y el consecuente desarrollo de resistencia de los vectores a los insecticidas de importancia en salud pública, y las condiciones climatológicas cíclicas desfavorables como la del Fenómeno El Niño Oscilación Sur.  La limitada participación y compromiso de las comunidades y de los gobiernos locales en las actividades preventivas y control del sistema oficial de salud, pone en riesgo la sostenibilidad de las intervenciones sanitarias, con el consiguiente incremento de casos cuando la capacidad instalada y operativa de dicho sistema es desbordada por la demanda efectiva de servicios de salud. Finalmente, se concluye en el documento que el enfoque estratégico utilizado no alcanza los niveles de efectividad deseados en las distintas áreas endémicas de las enfermedades metaxénicas, y más aún en el Norte del país, debido a que: 1) estas áreas son nichos ecológicos de los vectores de estas enfermedades, 2) estos nichos son invadidos por el hombre, 3) las personas que migran hacia áreas endémicas son más susceptibles de enfermar, 4) las actividades del hombre favorecen el incremento de la densidad vectorial por la creación de criaderos artificiales y porque aumentan la fuente de alimentación de los vectores, 5) las actividades del hombre extienden las áreas con vectores y de vectores infectados con el agente causal, 6) el objetivo del control debería ser reducir el riesgo de que aparezcan casos, antes que el de no tener casos. Señaladas por la información sobre la continuidad de la deforestación La deforestación se produce, básicamente, por la actividad humana. El arrasamiento de bosques para hacer cultivos agrícolas no es ninguna novedad. La deforestación ha sido una constante en la historia republicana del Perú y supone grandes pérdidas ecológicas y económicas, ya que el cambio de uso del suelo es, normalmente, hacia una agricultura migratoria precaria que no es sostenible y que consiste en la tala y quema del bosque por campesinos de escasos recursos que logran efímeras cosechas, pues el suelo se empobrece a los pocos años, lo cual les lleva a repetir el proceso en nuevas áreas. Según el Ministerio del Ambiente, entre 1990 y el 2000 la tasa de deforestación en la Amazonía peruana fue de aproximadamente 150 mil hectáreas por año, que implica una pérdida gigantesca de beneficios económicos y ecológicos [63]. La desaparición de los bosques está llevando a los mosquitos a buscar nuevos lugares donde expandirse, y se dispersan por zonas pobladas. La picadura de este insecto en seres humanos se incrementa considerablemente en las áreas deforestadas asociadas a la construcción de infraestructura de carretera. Así lo demuestra un estudio publicado en el American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (2006) [64] que recoge las conclusiones de un trabajo de campo a largo plazo hecho en áreas amazónicas del Perú con diversos grados de degradación, en los que el principal factor de transmisión de la malaria es el mosquito Anopheles darlingi. Se comprobó que en los lugares deforestados, especialmente en aquellas cercanas a la pista de la carretera, el vector tenía una tasa de picadura 278 veces mayor que en las áreas consideradas como bosque. 154 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

El cambio en la conducta del mosquito transmisor de la malaria no supone un hecho aislado. Según otro estudio publicado en el American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (2007) [65] y documentado en más de 60 lugares alrededor del planeta, en los bosques tropicales de todo el mundo el Anopheles darlingi aumenta su densidad en aquellas zonas con mayor exposición solar debido a la desaparición de la superficie boscosa. Un panorama deforestado, con más espacios abiertos y estanques de agua parcialmente alumbrados por el sol, parecen ofrecer un hábitat ideal para este mosquito. Señaladas por los brotes epidémicos de los años 2011 y 2012 Sin embargo de los avances alcanzados por la aplicación de la ESNMx, durante los años 2011 y 2012, el país ha soportado los eventos epidémicos de dengue de mayor magnitud y gravedad de su historia. Los eventos se concentraron principalmente en la ciudad de Iquitos (Loreto), San Martín, Ucayali y Jaén (Cajamarca), relacionados con la introducción y circulación del genotipo América/Asia del serotipo DENV2, el cual está asociado a epidemias de gran magnitud con casos graves y defunciones. Alrededor de 13 millones de peruanos viven en áreas con riesgo de contraer la enfermedad. El Gobierno reconocía, en junio del 2013, que: “el riesgo de que persista y/o se amplíen las áreas de riesgo, es permanente por factores relacionados con el crecimiento urbano no controlado ni planificado que genera problemas de saneamiento básico, expresados en la falta de disponibilidad de servicios de agua y alcantarillado, así como un inadecuado ordenamiento ambiental. Aunándose a ello, el alto flujo migratorio y el desconocimiento del riesgo y la falta de sensibilidad frente a esta grave enfermedad” [66]. Asimismo, en el año 2012, se asistiría a la reemergencia de la epidemia de malaria en el departamento de Loreto, con un total de 24.117 casos confirmados (el 15,8% por P. falciparum). La gran inundación que sufrió la ciudad de Iquitos y otras ciudades de la cuenca del río Amazonas en los primeros meses del año 2012, ocasionó la formación de inmensos criaderos para el vector y dado la circulación de reservorios, la malaria se presentó en forma epidémica en Loreto. En este año, el 76,5% (21.048/ 27.521) de los casos por P. vivax, y el 99,1% (3.069/3.932) de los casos por P. falciparum registrados en el Perú proceden de Loreto [23].

5.7. COOPERACIÓN EXTERNA EN CONTROL DE LAS ENFERMEDADESMETAXÉNICAS EN EL PERÚ: 1992-2011 Proyecto Vigía-Perú: 1998-2007 El Proyecto “Enfrentando a las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes” - Proyecto Vigía - nace del Convenio Bilateral de Donación N° 5270391, suscrito el 29 de septiembre de 1997 entre los gobiernos del Perú y los Estados Unidos de Norteamérica. El proyecto fue aprobado por Resolución Legislativa Nº 26932 del 12 de marzo de 1998 y ratificado por Decreto Supremo Nº 005 – 98 – RE del 21 de marzo de 1998 [67]. La implementación del proyecto se realizó a través del MINSA y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El ámbito fue nacional y su duración de 1998 a 2007. Su propósito era fortalecer las capacidades locales y nacionales 155 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

para identificar, controlar y prevenir las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes eficazmente en el Perú. Sus líneas de acción eran: malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores; infecciones de transmisión sexual, VIH y SIDA; Tuberculosis, infecciones intrahospitalarias, uso racional de medicamentos, inteligencia sanitaria, Laboratorio, intervenciones educativas [67]. . El Proyecto Vigía ha contribuido a mejorar la capacidad de los servicios de salud, a través de la capacitación de personal y producción de métodos e instrumentos basados en evidencias para enfrentar las enfermedades emergentes y reemergentes, por ejemplo en malaria, se detectó resistencia al tratamiento y se inició un nuevo esquema de tratamiento para la selva y el norte del país. El Perú es el primer país de la región que cambió su política de tratamiento de la malaria estableciendo una terapia combinada. Además, la información respecto a estas enfermedades ha mejorado con apoyo del Proyecto Vigía a través del software desarrollado para VIIH, sistema de vigilancia entomológica, establecimiento de las unidades de inteligencia sanitaria, y estudios realizados [67]. . A junio del año 2002, a través del Proyecto se habían realizado 18 estudios, diseñados y en proceso de implementación otros 12 proyectos de investigación aplicada, así como 44 publicaciones con las contrapartes peruanas. El componente de vigilancia es el que mayor ejecución y realización de actividades ha tenido [67]. Proyecto RAVREDA/AMI: 2001-2011[68] La Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos (RAVREDA) es un esfuerzo conjunto de parte de ocho países de la región amazónica – Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Surinam, y Venezuela – con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Amazon Malaria Initiative (AMI) de la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos (USAID), con el apoyo técnico de los Centros para Control y Prevención (CDC). Las áreas de acción de RAVREDA-AMI son las siguientes:  Vigilancia de la resistencia a los antimaláricos (in vivo, e in vitro).  Acceso y calidad del diagnóstico (competencia y desempeño).  Acceso y uso de antimaláricos (acceso y uso, adherencia, supervisión).  Calidad de medicamentos (laboratorios de referencia, minilabs).  Estratificación y análisis de información.  Sistematización de la entomología (procedimientos, sistema de información).  Vigilancia de la resistencia a los medicamentos.  Implementación de mosquiteros impregnados con insecticidas. La iniciativa Amazon Malaria Initiative (AMI) fue lanzada en 2001 por la Oficina de Enfermedades Infecciosas en América Latina y el Caribe de la USAID (USAID/LAC), como mecanismo para focalizar sus recursos financieros y técnicos para apoyar la Alianza Hacer Retroceder la Malaria (Roll Back Malaria Partnership) en América Latina. Con fuerte énfasis en la importancia de promover la coordinación de esfuerzos entre todos los miembros de la Alianza en la Región. AMI es implementada por socios de USAID: (i) la OPS/OMS, la cual funciona como Secretariado de AMI y apoyo técnico principal para RAVREDA; (ii) los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC); (iii) el programa Rational Pharmaceutical Management Plus de Management Sciences for Health (MSH/RPM Plus); y (v) el Programa de Información y Calidad de Medicamentos de United States Pharmacopoeia (USP/DQI). 156 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

La principal área de trabajo de RAVREDA/AMI ha sido la consolidación de una red de sitios centinelas para evaluar la eficacia de los esquemas de tratamiento con drogas antimalárica utilizados en la región. Los resultados de esta evaluación, realizada desde el año 2002, han permitido a esos países mejorar sus políticas antimaláricas. De acuerdo con los logros que iba alcanzando, RAVREDA-AMI hizo alianzas con instituciones internacionales y organizaciones locales en los países para lograr sus metas, las cuales se expandieron para incluir los diversos componentes del Plan Estratégico Regional para Malaria en las Américas 2006–2010 alineado con las estrategias y metas nacionales y mundiales. En el año 2012, RAVREDA/AMI sería extendido por tres años más. Proyecto Control de Malaria en Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO): 2005-2010 [69]. La ejecución del Proyecto Control de Malaria en Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO) – financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria – se desarrolló entre los años 2005 y 2010, bajo la responsabilidad del Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue (ORAS CONHU). Tuvo dos fases que duraron cada una dos años y medio y que terminaron en septiembre de 2010, fortaleciendo la organización y la participación comunitaria en el control de la malaria. Uno de sus objetivos fue disminuir en un 50% la morbilidad y en 70% la mortalidad provocada por esta enfermedad. Las acciones se efectuaron de manera coordinada con los ministerios de Salud de Bolivia, Chile, Colombia, Perú y Venezuela, sin hacer distinciones de fronteras o criterios políticos. Las estrategias de intervención utilizadas fueron: participación comunitaria y empoderamiento social, diagnostico precoz (microscópicos y pruebas rápidas): tratamiento eficaz y oportuno (cura radical); búsqueda activa de casos; rociamiento intradomiciliario con insecticidas; mosquiteros impregnados con insecticidas; identificación y eliminación de criaderos; aplicación de larvicidas; profilaxis de la malaria en embarazadas, detección y contención de epidemias; educación para la salud: comunicación para el cambio conductual; vigilancia epidemiológica. En el caso del Perú, PAMAFRO complementó la estrategia nacional, desarrollando y ampliando actividades que mejoraran el acceso al diagnóstico y tratamiento de las comunidades más afectadas, en donde el Índice Parasitario Anual fuera mayor de 10 casos por casa mil habitantes, ampliando la red de puntos de diagnósticos en los establecimientos de salud (EESS) ubicados en Loreto, Jaén y Amazonas.

5.8. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO QUINTO 01. Valdizán, José. Sección II. Economía republicana. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizán, Armas, Palacios, Seiner. 1ra ed. Lima. Universidad de Lima. Fondo Editorial, 2012; pp.103-240. 02. Palacios, Raúl. Sección III. Estado y Política. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizán, Armas, Palacios, Seiner. 1ra ed. Lima. Universidad de Lima. Fondo Editorial, 2012; pp.241-394. 03. Bustíos, Carlos. Perú. La Salud Pública al final del Segundo Milenio. Primera parte 1990-1997. Consejo Superior de Investigaciones UNMSM. 2000. 04. Panfichi, Aldo y Coronel, Omar. “Cambios en los vínculos entre la sociedad y el Estado en el Perú: 1968-2008”. En Cambios Sociales en el Perú. 1968-2008. Orlando Plaza (coordinador). Pontificia Universidad Católica del Perú. Facultad de Ciencias Sociales. CISEPA. 2009; pp. 1-42. 05. Velazco, Jackeline. Características de la Agricultura Peruana desde la Segunda Mitad del Siglo XX.

157 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Universidad de Barcelona Departamento de Historia e Instituciones Económicas.Barcelona, Mayo 2013. 06. Secretaría Técnica del Acuerdo Nacional. Políticas de Estado. Acuerdo Nacional. Sétima edición. Lima, agosto de 2008. 07. Mendoza, Waldo; Leyva Jenneth; y Flor, José Luis. La distribución del ingreso en el Perú: 1980-2010. En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (editores). Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica del Perú, 2011; pp. 23-56. 08. CEPAL. Panorama social de América Latina 2007. CEPAL. Naciones Unidas. Santiago de Chile, 2011. 09. Organización Panamericana de la Salud. Crónicas de Desastres - Fenómeno El Niño 1997-1998. OPS; 2000. 10. Corporación Andina de Fomento. Las lecciones de El Niño. Perú. Memorias del Fenómeno El Niño 1997-1998. Retos y propuestas para la región andina. Unidad de Publicaciones de la Corporación Andina de Fomento (CAF). Caracas-Venezuela, Octubre de 2000. 11. Bustíos, Carlos. Título IV: Período de la República. Área Salud y desarrollo. Estado de salud de los pueblos indígenas de la Amazonía. En Historia de la Salud en el Perú. Vol 25. Otros avances en la investigación histórica. Lima. Academia Peruana de Salud. Primera Edición 2013; pp. 8931-8947. 12. Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de la Amazonía peruana. Lima. Oficina General de Epidemiología, 2003. Serie Análisis de la Situación de Salud y Tendencias Nº 006. 13. Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del pueblo de la provincia de Purús. Ucayali. Lima. Dirección General de Epidemiología, 2009. Serie Análisis de la Situación de Salud y Tendencias Nº 19. 14. Ministerio de Salud. La malaria en el Perú: pasado, presente y futuro. Lima. Ministerio de Salud. Proyecto Vigía USAID, 2006. 15. Benavides, Martín; Mena, Magrith; y Ponce, Carmen. Estado de la Niñez Indígena en el Perú. Lima. INEI y UNICEF, 2010. 16. Ministerio de Salud. Política Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Perú. Lima; Perú. Ministerio de Salud; 1999. 17. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la República del Perú. Lima. 2013. 18. Dirección General de Epidemiología del MINSA. Tabla 6.17. Evolución de los casos notificados de malaria y tasas de incidencia, 1982-2011. En PERÜ: Compendio Estadístico 2012. Lima. INEI, 2012. 19. Organismo Andino de Salud / Convenio Hipólito Unanue. El impacto de las reformas en salud Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela. Informe Final. Bogota, Octubre de 2007. 20. Vargas Herrera, Javier. Prevención y control de la Malaria y otras enfermedades trasmitidas por vectores en el Perú. Revista Peruana de Epidemiología. 2003, 11(1), 2003; pp. 1-18. 21. Suárez, Luis; Sánchez, Temístocles; Neyra, José y otros, Capítulo octavo: Control de enfermedades transmisibles y zoonosis. En: La Historia de la Salud en el Perú. Volumen 12. Lima, Academia Peruana de Salud; 2010. 22. Dirección General de Epidemiología del MINSA. Casos y tasas de malaria por departamentos, según tipo de plasmodium. 2001-2012. Base de la Dirección General de Epidemiología. 23. Mateo, Susan. ¿Reemergencia de la malaria en el Perú: Reflexiones sobre el control de la malaria. Bol

158 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Epidemiol. (Lima). 2013; 22,. Semana Epidemiológica Nº 22; pp. 474-475. 24. Ramírez, Gladys; Nunura, Juan. Dengue y dengue hemorrágico. En Historia de la Salud en el Perú. Vol 12. Control de enfermedades transmisibles y zoonosis. Lima. Academia Peruana de Salud. Primera Edición 2010; pp. 193-208. 25. Instituto Nacional de Salud. Distribución de los principales insectos vectores de enfermedades en el Perú. Lima. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud, 2002 (Documento Técnico: Enfermedades emergentes y reemergentes: 4). 26. Dirección General de Epidemiología del MINSA. Tabla 6.25. Evolución de casos notificados de dengue clásico, según departamento, 2002-2011. En PERÜ: Compendio Estadístico 2012. Lima. INEI, 2012. 27. Lachira, Arnaldo Alban. Situación actual del dengue en el Perú. Reunión conjunta contra el dengue. Guayaquil 17-18 de mayo 2012 (Power Point). 28. Arrasco, Juan. Editorial Situación actual del dengue en el Perú. Bol Epidemiol (Lima), 2011; 20 (33); pp. 35-36. 29. Arrasco, Juan. Editorial Situación actual del dengue en el Perú. Bol Epidemiol (Lima), 2012; 21 (3); pp. 35-36. 30. Organización Mundial de la Salud Conferencia Ministerial sobre el Paludismo: informe del Director General’(EB9114) de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 25 de noviembre de 1992. 31. World Health Organization. Malaria control strategy. Report by the Director General. Geneva: WHO; 1978. 32. .Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a 1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp, 335-343. 33. Editorial.. “Hacer retroceder el Paludismo”: La Estrategia Mundial Actual de Control y Prevención. Revista Médica Hondureña. Vol. 57-Nº 2. 1999; p. 128. 34. Organización Mundial de la Salud. Hacer retroceder el paludismo. Informe de la Secretaría sobre los progresos alcanzados. Consejo Ejecutivo 107º Reunión. EB107/25. 1 de diciembre de 2000 35. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de 2012; pp. 42-43. 36. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Geneva: WHO; 2008. 37. Organización Mundial de la Salud. Eliminación de la malaria OMS. Manual de terreno para países endémicos de moderada y baja transmisión. Malaria en las Américas. Ginebra: WHO; 2007. 38. Organización Panamericana de la Salud. Guía para la reorientación de los programas de control de la malaria con miras a la eliminación. Fecha de consulta: 8 de julio de 2011. Disponible en Internet: http://www.usaidami.com/extras/Guia_para_la_reorientacion_control_malaria_revisada.pdf. 39. World Health Organization. Wold Malaria Report 2011, Geneva. WHO; 2011; pp. xxi-xxvi 40. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia y Plan de Acción contra la Malaria. 51º ConsejoDirectivo. 63º sesión del Comité Regional OPS/OMS. Washington, D.C., EUA, del 26 al 30 de septiembre del 2011 (CD51/11). 41. OPS/OMS. Prevención y control del dengue: estrategia de gestión Integrada para la prevención y el control del dengue. Disponible en Internet: www.paho.org/.../index.php?...control-del-dengue%3Aestrategia.

159 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

42. San Martín J. L. y Brathwaite O. La Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el Control del Dengue en la Región de las Américas". Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 21 (1), 2007. 43. World Bank. Peru. Improving Health Care for the Poor. A World Bank Country Study. The World Bank. Washington, D.V. August 1999. 44. Ministerio de Salud. Manual de normas y procedimientos técnicos para ejecutar las actividades antimaláricas en los niveles de atención I y II. Dirección de Enfermedades Transmisibles, 1993. 45. Ministerio de Salud del Perú. Doctrina, normas y procedimientos para el control de la malaria en el Perú.Dirección General de Salud de las Personas Dirección del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles. Lima: MINSA; 1994. 46. Ministerio de Salud del Perú. Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas Metas de gestión nacional. Dirección General de Salud de las Personas., Directiva No 002-96PCMOEM. Lima: MINSA; 1996. 47. Ministerio de Salud del Perú. Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas. Directiva nacional Nº 005-1996 del PNCMOEM. Ministerio de Salud- Lima: MINSA; 1996. 48. Neyra, Daniel; Cabezas, César; Ruebush, Trenton, El proceso de adecuación y cambio en la política del tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum en el Perú, 1990.2001. Rev prtu med exp salud exp salud publica, 20 (3), 2003; pp. 162-172. 49. Ruebush, Trenton K.; Levin, Andrew; Gonzaga, Victor; Neyra, Daniel; and Marquin˜o, Wilmer. Evaluation of a simple operational approach for monitoring resistance to antimalarial drugs in Peru Tropical Medicine and International Health. Volume 8, Nº 10 , october 2003; pp 910–916. ´ 50. Ruebush, Trenton K.; Marquin˜o, Wilmer; Zegarra, Jorge; Neyra, Daniel; Villaroel, Rodolfo; Avila, Juan; Díaz, César; and, Beltran, Efraín. Practical aspects of in vivo antimalarial drugs efficacy testing in the Americas. Am. J. Trop. Med. Hyg., 68(4), 2003; pp. 391–397. 51. V; Gilman,R; Tielsch, J; Glass, G; Schields, T; Sánchez-lozano, W; Pinedo-cancino,V; Patz, J. The effect of deforestation on the human-biting rate of Anopheles darlingi, the primary vector of falciparum malaria in the peruvian amazon. In:Am. J. Trop. Med. Hyg.,74(1), 2006; pp. 3–11. 52. Ministerio de Salud. Dengue clásico y dengue hemorrágico:Ministerio de Salud, OGE, INS, 2000. 53. Ministerio de Salud . Plan de Implementación de la Estrategia de Riego con Secas Intermitentes en el Cultivo de Arroz para el Control Vectorial de la Malaria en Regiones Priorizadas del Perú: R.M. N° 7302010/MINSA / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud.Ambiental – Lima: 2011. 54. Ministerio de Salud. Memoria Ministerio de Salud 2001-2006. Editado e impreso por MAD Corp S. A. USAID/PERÚ. 2006. 55. Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Ministerio de Salud (DS N° 023-2005- SA), 56. Ley N° 27.867- Ley Orgánica de Gobiernos Regionales. 57. Resolución Ministerial Nº 721-2005/MINSA, 23 de septiembre 2005. Aprueba el Plan General de la Estrategias Sanitaria Nacional Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y Otras Trasmitidas por Vectores: 2004-2006. 58. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la Atención de Malaria y la Malaria Grave en el Perú. Disponible en Internet: www.ins.gob.pe/insvirtual/.../FINAL%20MALARIA%2028.12.10[1].pdf . 59. Ministerio de Salud. Situación de la gestión de la ESN Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas. Disponible en Internet: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/.../metaxenicas/situacion_gestion _Enf_

160 | P á g i n a

Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.

Metaxenic...: 60. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Aedes Aegypti, Vector del Dengue en el Territorio Nacional: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Ambiental – Lima: Ministerio de Salud; 2011. 61. Ministerio de Salud. Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú / Dirección General de Salud Ambiental -Lima: Ministerio de Salud; 2011. 62. Macro-Región del Norte. Plan Macroregional de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas. XI Reunión de la Macro-Región del Norte. USAID-Perú, PRAES. Mayo 2006. 63. Ministerio del Ambiente y Ministerio de Agricultura. El Perú de los Bosques. Lima, 2011. 64. Amy, V; Gilman,R; Tielsch, J; Glass, G; Schields, T; Sánchez-lozano, W; Pinedo-cancino, V; Patz, J. The effect of deforestation on the human-biting rate of Anopheles darlingi, the primary vector of falciparum malaria in the peruvian amazon. In:Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(1), 2006; pp. 3–11. 65. Yasuoka, J. y Levins, R. Impact of deforestation and agricultural development on Anopheline ecology and malaria epidemiology. In: Am. J. Trop. Med. Hyg., 76(3), 2007; pp. 450–460 66. República del Perú. Plan Nacional Multisectorial e Intergubernamental de Prevención y Control de Dengue en el Perú, 2013 (Decreto Supremo Nº 007-2013-SA del 17 de junio del 2013). 67. Salinas, Wilfredo. Evaluación de medio término del Proyecto Vigía. Informe preliminar. Proyecto Vigía MINSA/USAID. Junio 2002. 68. Quintana, Fernando. Incrementando el acceso de las poblaciones pobres en extrema pobreza a intervenciones de prevención y control de malaria con un enfoque multisectorial. Proyecto AMI – RAVREDA en Perú. Julio 2009. 69. Ministerio de Salud. Ficha de Proyecto de Equipo de Evaluación OCI: Proyecto Control de Malaria en Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO): 2005-2010, Informe 30 julio 2009. Disponible en Internet: www.minsa.gob.pe/.../EVAL_PAMAFRO_FONDO_MUNDIAL2008.pdf.

______________________________________________________________________

161 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

Capítulo Sexto COMENTARIOS Y CONCLUSIONES AL INICIO DEL SIGLO XXI 6.1. RESULTADOS DEL PROCESO DE LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE ALREDEDOR DEL AÑO 2012 Resultados del proceso en el mundo Resultados del proceso en el Perú 6.2. COMENTARIOS Y NUEVOS ENFOQUES EN LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL SIGLO XXI Comentarios sobre enfoques estratégicos anteriores Nuevas tendencias desde la Epidemiología Social y Crítica Marco conceptual de los determinantes sociales propuesto por la OMS Propuestas específicas y sus aplicaciones actuales 6.3. COMENTARIOS SOBRE LOS RESULTADOS EN LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL PERÚ Comentarios desde el MINSA Comentarios desde la Facultad de Medicina UNMSM Comentarios desde la perspectiva de un historiador peruano Comentarios desde la perspectiva de un geógrafo peruano Comentarios desde la perspectiva de un sociólogo Comentarios y testimonios de un administrador de salud 6.4. INTERPRETACION PRELIMINAR DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO EN EL PERÚ 6.5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEXTO

162 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

6.1. RESULTADOS DEL PROCESO DE LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE ALREDEDOR DEL AÑO 2012 Resultados del proceso en el mundo Al inicio del siglo XXI, los objetivos de las estrategias de lucha contra la malaria, iniciadas en el mundo hace más de 100 años, aún no han sido alcanzados. Además, cuando se logró avances significativos en la reducción de la incidencia del paludismo en los países en desarrollo – especialmente durante la década de 1960 – éstos no pudieron ser sostenibles en el tiempo. Actualmente, el grado de éxito de esta lucha que aun no culmina se mide a través del progreso hacia tres objetivos o metas mundiales a ser alcanzados para el año 2015: la meta 6.C del sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio: “haber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la malaria…”; las metas fijadas por la Asamblea Mundial de la Salud; y los objetivos establecidos a través del Plan de Acción Mundial contra el Paludismo. Al respecto de estos objetivos y metas, la Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS [1], comenta: “Los datos del Informe mundial sobre el paludismo 2011 permiten demostrar que se están consiguiendo avances significativos y sostenibles en la lucha contra uno de los mayores problemas de salud pública… No obstante, señales inquietantes indican que dicho avance podría frenarse, sobre todo teniendo en cuenta las reducciones previstas en los fondos destinados a financiar el acceso universal a las medidas de prevención y control del paludismo… Los próximos años serán fundamentales en la lucha contra el paludismo. La experiencia nos ha enseñado lo frágiles que pueden ser los avances… Ante las perspectivas de incertidumbre económica y las amenazas potenciales de la resistencia tanto del parásito a los fármacos antipalúdicos como del mosquito a los insecticidas, no debemos perder nuestra determinación…”. (WHO, M. Chan, 2011, p. xxi).

En efecto, al final del año 2012 la malaria seguía siendo una de las tres principales enfermedades, junto con el VIH y la tuberculosis, en los países en desarrollo. Aún provocaba más de dos millones de muertes anuales en el mundo y continuaba en la condición de endémica en 104 países, de los cuales 99 tienen transmisión sostenida y en cinco países se ha reintroducido. El 90% de los casos se concentra en el África. En el Informe mundial sobre el paludismo 2012, la OMS reitera, además, que las dos principales amenazas biológicas que podrían suponer un retroceso importante para los esfuerzos por combatir la malaria son: la resistencia en aumento del parásito, en Asia Sudoriental, a la artemisinina, clave en el tratamiento de primera línea para el paludismo por P. falciparum; y la creciente resistencia de los mosquitos a los insecticidas, que supone una amenaza en materia de lucha contra los vectores (Naciones Unidas, 2013, p. 6) [2]. Con relación al dengue, en diciembre del año 2012, la OMS informaba que en las últimas décadas ha aumentado significativamente la incidencia de dengue en el mundo. Más de 2.500 millones de personas — 40% de la población mundial— están en riesgo de contraer el dengue. Se calcula que cada año se producen entre 50 y 100 millones de infecciones por el virus del dengue. Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave. Sin embargo, ahora la enfermedad es endémica en más de 100 países. Cada año, unas 500.000 personas que padecen dengue grave —niños en una gran proporción— necesitan hospitalización. Aproximadamente un 2,5% fallecen [3]. Adicionalmente, a pesar de los grandes progresos científico-tecnológicos en las últimas 163 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

décadas, las enfermedades infecciosas siguen amenazando al mundo. Son varios los factores que de manera conjunta contribuyen a la reemergencia de enfermedades que se creían vencidas y la emergencia de nuevas enfermedades. Uno de estos factores, es la globalización de los viajes y el comercio (Gráfico Nº 1). El movimiento internacional de viajeros está creciendo de manera exponencial; según la Organización Mundial de Turismo, en 1950 los países de destino recibieron 25 millones de viajeros y para el año 2010 esa cifra había pasado a 1.000 millones. Este incremento del flujo migratorio está cambiando, ciertamente, la epidemiología de las enfermedades infecciosas. El viajero siempre se encuentra expuesto a contraer este tipo de enfermedades, por ejemplo la malaria y el dengue, en el país o lugar que visita. Las cuales, por lo general, no existen en el lugar de origen del viajero, pero que son endémicas en el país o lugar a donde viaja, lo cual lo convierte en un sujeto altamente susceptible a infectarse o convertirse en portador y desarrollar la sintomatología al regresar a su país. Dicho de otra manera, un viajero puede recorrer grandes distancias en avión, y pasar de una zona a otra, de un país a otro, incluso de un continente a otro, en cuestión de horas, y encontrarse en lugares con condiciones ecológicas o zonas epidemiológicas completamente distintas, permitiendo a través de ese recorrido la importación y la exportación de agentes patógenos, enfermedades y en ocasiones incluso vectores. Los casos importados de malaria y del dengue, por ejemplo, han comenzando a representar un dilema médico-sanitario en países no endémicos, muy distantes de las zonas tropicales [4]. GRÁFICO Nº 1: GLOBALIZACIÓN DE LOS VIAJES INTERNACIONALES

Además, según la OMS (1996) la malaria es la enfermedad transmitida por vectores más sensible al cambio climático a largo plazo. Un aumento de temperatura de apenas medio grado centígrado puede traducirse en un incremento en la abundancia de mosquitos 164 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

de 30 a 100%, lo que muestra una “ampliación biológica” de los efectos de la temperatura. La frecuencia de malaria varía estacionalmente en áreas muy endémicas y su transmisión ha estado relacionada con anomalías en la temperatura de algunas áreas de regiones montañosas africanas (2001). En la región de Punjab en la India, las epidemias de malaria han aumentado aproximadamente cinco veces en el año posterior al que se presentó el fenómeno El Niño (1996) [5]. El clima también afecta a los arbovirus que causan, por ejemplo, el dengue, la fiebre del Nilo Occidental, etc. En el caso del dengue, en los estudios de laboratorio se ha observado que la tasa de replicación vírica en el mosquito vector aumenta directamente con la temperatura. Pruebas con el modelo pertinente indican que esta asociación es muy fuerte, y que cuando el modelo se aplica retrospectivamente, los cambios en la temperatura están fuertemente correlacionados con los cambios históricos en la incidencia del dengue. Además, los primeros brotes notificados del virus del Nilo Occidental en Estados Unidos ocurrieron en los veranos de 1999 y de 2002, probablemente como consecuencia del transporte aéreo internacional. En este brote del 2002 apareció una cepa mutada más virulenta de dicho virus; los análisis recientes indican que esta cepa se debió claramente a las temperaturas más altas, lo que sugiere que el mayo riesgo de enfermedad puede resultar del aumento de las olas de calor en el futuro [6]. Resultados del proceso en el Perú En la incidencia de las enfermedades metaxénicas El MINSA informa que en los últimos 10 años, se ha reportado en el Perú entre 150 y 200 mil casos de enfermedades metaxénicas, siendo la malaria y dengue las más frecuentes. De la misma forma estima que alrededor de 20’000.000 de los peruanos residimos en áreas de riesgo de las metaxénicas, en distintos estratos y nichos ecoepidemiológicos. Con relación a la afectación por grupos etáreos, señala que ésta es similar para todos los grupos, aunque el grupo de mayor riesgo está constituido por los niños, madres gestantes y ancianos. Además, afirma que si bien es conocido que la malaria, el dengue y otras enfermedades metaxénicas, constituyen un serio problema en las etnias amazónicas, no se tiene información exacta sobre su incidencia y dispersión entre las mismas, como también es limitada la información sobre la situación de otras poblaciones excluidas. En la incidencia de la malaria y la infestación por anopheles En el Perú, la tasa anual de los casos de malaria mostraba desde el año 2002 una tendencia sostenida a la disminución con picos de mayor frecuencia en los años 2005 y 2012. Este último pico se asoció a la gran inundación que sufrió Iquitos y otras ciudades de la cuenca del río Amazonas en los primeros meses del año 2012. Son 18 departamentos los que notifican casos de paludismo todos los años; el 92,83% del total de casos entre los años 2003 y 2012 se concentran en seis departamentos (Loreto, Madre de Dios, San Martín, Ayacucho, Tumbes y Ucayali). En el año 2012, el Perú continuaba en la lista mundial de los 104 países endémicos donde la malaria es considerada como una enfermedad reemergente, cuatro años antes ocupaba el tercer lugar en reportar casos de malaria entre los países de Sud América y el Caribe. Con relación a la tendencia observada en el período 2009-2012, hay un incremento en la incidencia tanto de la malaria por P. Vivax, como por P. falciparum. Hasta la semana epidemiológica 52-2012 fueron 165 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

notificados en el Perú un total de 31.490 casos de malaria, con una tasa de incidencia de 104,5 por cien mil habitantes. De este total, 27.521 correspondieron a malaria por P. vivax y 3.969 a casos de P. falciparum, con tasas de incidencia de 91,3 y de 13,2 por cien mil habitantes, respectivamente. El 79,3% de los casos notificados provienen de Loreto. La mayor tasa de incidencia del año 2012 se registró en Loreto: 2.480,75 por cien mil habitantes. Se registraron ochos fallecidos, todos en Loreto, con una tasa de letalidad de 0,03% a nivel nacional: seis casos por malaria P. falciparum y dos casos por malaria P. vivax [7, 8]. Actualmente se reportan 44 especies de anofelinos como responsables de la transmisión de la malaria en el Perú. El Instituto Nacional de Salud ha identificado como vectores principales a las siguientes especies: A. darlingi, A. pseudopunctipennis, A. albimanus y A. benarrochi, y como secundarias o accidentales otras ocho especies. El A. pseudopunctipennis es la especie de más amplia distribución, se encuentra en todos los departamentos del país, a excepción de Ucayali y Loreto; en cambio, el A. darlingi y el A. benarrochi se circunscriben a la Amazonía, en los departametos de Loreto y Madre de Dios y el llano amazónico, respectivamente; en tanto, el A. albimanus se distribuye, por un lado, en la Costa desde Tumbes hasta Lima, y en el nororiente incluyendo el departamento de San Martín. Además, el A. darlingi es el principal vector de la malaria por P. falciparum en el departamento de Loreto y frontera amazónica; habiendo iniciado en 1990 su dispersión en la cuenca Amazónica [9]. En la incidencia del dengue y la infestación del Aedes Aegypti En lo que se refiere al dengue, desde el inicio de su reemergencia en Iquitos (1990), se ha extendido hacia las principales ciudades de la Amazonía y de la Costa norte incluido Lima. En los últimos años la incidencia de los casos de dengue, casos graves y fallecidos está aumentando en el país. En el año 2011 ocurrió la epidemia de mayor magnitud y gravedad reportada en el Perú, la epidemia se concentró en Iquitos (Loreto). En el año 2012, las Direcciones Regionales de Salud notificaron 29.964 casos de dengue, cifra que era mayor en un 6% en comparación con el 2011. De este total de casos notificados, 53% son confirmados por laboratorio y 47% probables; según clasificación clínica, 83,2% corresponden a casos de dengue sin señales de alarma, 16,1% a casos de dengue con señales de alarma y 0,7% casos de dengue grave [10, 11]. En el año 2012 el dengue afectó a 15 de los 24 departamento del país, en algunos de ellos se notificaron la ocurrencia de brotes epidémicos de dengue, en los cuales se identificó la circulación de varios serotipos de virus dengue en forma simultánea, entre ellos el virus DENV-2, genotipo Asiático/Americano considerado el más virulento y que se asocia con dengue grave y defunciones. El Instituto Nacional de Salud ha reportado en los últimos cuatro años la circulación de cuatro serotipos de dengue y del virus DENV-2 en más de 10 departamentos del país. En el año 2012 se registró 205 casos graves de dengue, más de la tercera parte corresponde al departamento de Ucayali. Además, se notificaron 43 defunciones por dengue, ocurridas en 10 departamentos [10, 11]. El vector Aedes Aegypti está actualmente presente en 17 de los 24 departamentos del país (70,8%). En 149 distritos se ha notificado transmisión confirmada de dengue. En 281 distritos se ha identificado la presencia de este vector. Se encuentra por debajo de los 1.800 metros sobre el nivel del mar, criándose en depósitos o recipientes de agua como tanques de agua y depósitos inservibles como llantas, latas, cocos etc. En el año 166 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

2012, un total de 12’760.848 personas habitan en escenarios que tienen riesgo de transmisión de dengue. A diferencia de otros mosquitos, este tiene hábitos diurnos y domésticos, los periodos en que se intensifican las picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de que oscurezca. En cada periodo de alimentación, el mosquito hembra pica a muchas personas [9, 10, 11]. Patrones epidémicos de la malaria en el Perú actual [12, 13, 14] Se ha hecho evidente en los últimos años que las principales zonas de transmisión de la malaria en el Perú presentan características tan distintas entre sí, que es posible distinguir dos patrones epidémicos de malaria: el de la “Costa Norte” y el de la “Selva”. Los factores determinantes de la presencia de la enfermedad en cada uno de ellos son claramente distintos, por lo que requieren ser abordados de diferente manera para su adecuado control. El patrón epidémico “Costa Norte”, establecido en las provincias más pobres del departamento de Piura (donde existía uno de los tres focos residuales de malaria del país hacia 1970), se caracteriza por la existencia de áreas receptivas para el vector en los valles costeños y la movilización de personas desde un foco residual nunca extinguido de la zona del alto Piura, quienes viajan atraídas por las actividades agrícolas intensivas en mano de obra que se desarrollan en el medio y bajo Piura. La situación de vecindad con Ecuador y el hecho de compartir un mismo vector (Anopheles albimanus), que es capaz y competente en la transmisión de P. falciparum, han favorecido también la aparición de casos de malaria maligna donde sólo había P. vivax, aunque en menor proporción que en la selva. La población más afectada en la costa norte es la que reside en las viviendas precarias de las zonas periféricas y se dedica a labores agrícolas en los arrozales. Esta situación revela que las actividades productivas de arroz preparan y mantienen el habitat donde vive y se reproduce el mosquito vector de la enfermedad En el patrón epidémico “Selva” es la naturaleza misma quien, primariamente, brinda al mosquito las condiciones ambientales ideales para su reproducción; y, secundariamente, la modificación de esa misma naturaleza provocada por las actividades productivas del ser humano. Debido a ello, la malaria es endémica en la selva, sobre todo entre los grupos nativos, y es poco probable que pueda ser erradicada. Los países que comparten la cuenca amazónica con el Perú, tienen también como uno de sus más serios problemas de salud en la Amazonía a la malaria, incluida la forma maligna causada por P. falciparum. Por razones no esclarecidas aún, el más importante transmisor de la malaria en la selva, el Anopheles darlingi (que tiene gran afinidad con el Plasmodium falciparum) no fue identificado en el territorio peruano por mucho tiempo, lo que lo mantuvo libre de la forma maligna de la malaria, siendo así una excepción entre los pueblos amazónicos. Sin embargo, hace unos pocos años, este vector fue hallado en la periferia de Iquitos y en algunas localidades diseminadas de las provincias de Loreto, próximas a los corredores que llevan a las fronteras. El conocimiento de estas diferencias en el patrón epìdemiológico, sustentó la opinión generalizada entre los epidemiólogos que aquella tendencia hacia el decrecimiento de la incidencia del paludismo registrada durante lo segunda parte de la primera década del siglo XXI, especialmente en la cuenca amazónica, no podía ser sostenida por mucho tiempo solo con las estrategias de control de la malaria a cargo del sistema oficial de salud. Ello, debido a que las condiciones climáticas y ambientales cada vez más fa167 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

vorables al desarrollo de esta enfermedad, asociadas a la presencia de un vector extremadamente eficiente, aseguraban que el paludismo continuaría siendo un problema en esta región del país, tal como pasó con la epidemia de malaria de Iquitos en 2012.

6.2. COMENTARIOS Y NUEVOS ENFOQUES EN LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL SIGLO XXI Comentarios sobre enfoques estratégicos anteriores Reiteramos, la malaria y el dengue son enfermedades metaxénicas consideradas problemas de la Salud Pública mundial, que desde inicios del siglo XX han sido objeto de distintas estrategias internacionales de control, de erradicación y de eliminación, que han tenido avances y retrocesos en el logro de sus objetivos, sin haber tenido hasta la fecha resultados socialmente satisfactorios y sostenibles, especialmente en países en desarrollo. Estas distintas estrategias tienen de común haber sido formuladas, en cada oportunidad, por un grupo de expertos de organizaciones de salud internacional que, con distinto énfasis, sustentaron sus propuestas por los resultados de la aplicación de un modelo explicativo positivista biomédico. Aunque desde mediados del siglo XX la Salud Pública oficial ha adoptado modelos explicativos multicausales, las investigaciones epidemiológicas y las intervenciones sanitarias siguen privilegiando, en sus prácticas, las explicaciones de corte reduccionista y positivista. Modelos que alcanzan su máximo nivel de sofisticación estadística en la moderna Epidemiología del riesgo. Sofisticación que junto con los avances conseguidos en biología genética y molecular tienden a ser incorporados al cuidado de la salud colectiva soslayando los factores sociales, políticos, culturales y ambientales. Como consecuencia, los avances de la Salud Pública, en términos de mejoramiento de la salud colectiva, tienden a ser muy limitados en la época actual, caracterizada por una transición epidemiológica polarizada y desigual [15, 16]. En este modelo reduccionista dominante se considera que las redes establecidas entre las condiciones participantes en el proceso de salud-enfermedad (denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red) son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente; aceptando la naturaleza multicausal de la enfermedad, donde intervienen factores de riesgo personales que no son visibles desde el exterior: la “caja negra”. Sugiriendo que, por ende, la Epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal, por lo que se hace innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad. Así, una de las ventajas de este modelo es la posibilidad de aplicar medidas correctivas parcialmente eficaces, aún en ausencia de explicaciones etiológicas completas. Sin embargo de este dominio de la Epidemiología de riesgos, la imposibilidad para distinguir entre los determinantes individuales y los colectivos de la enfermedad (entre las causas de los casos individuales y las causas de la incidencia); la deficiente comprensión de los eventos que se investigan, al no ser necesario conocer todo el proceso, y que el seguimiento mecánico de este modelo consiste en la búsqueda permanente de “factores de riesgo” sin esquemas explicativos sólidos, han hecho cada vez más evidentes las limitaciones del modelo. Limitaciones que no permiten explicar, en última instan168 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

cia, la persistencia o la reemergencia de las enfermedades metaxénicas en situaciones sociales concretas y, en consecuencia, definir las estrategias de prevención y control más apropiadas. Entre las razones de estas limitaciones destacan dos: (i) el privilegio asignado al estudio de los riesgos vinculados a las características de los individuos, antes que a las influencias sociales y ambientales que afectan la salud de las poblaciones; y, (ii) la idea de que el riesgo está determinado individualmente, o sea, que los “estilos de vida” y los comportamientos” son materia de opción individual independiente del contexto social. Incluso en el caso que incluya el concepto de “cultura”, su uso se reduce a una variable más para comparar las diferencias entre etnias [15, 16]. Por otro lado, de manera independiente de esas limitaciones epistemológicas y metodológicas, se hace cada vez más evidente que las tendencias de la incidencia de enfermedades como la malaria y el dengue están asociadas a cambios ecológicos tanto naturales como antropogénicos. Estos últimos en forma de deforestaciones y perturbaciones del habitat natural vinculadas con el uso de la tierra y las actividades económicas, tales como el establecimiento de nuevos asentamientos humanos, construcción de carreteras y sistemas de control de agua (represas, canales, sistemas de irrigación, reservorios), agricultura, minería y explotación maderera. Estas perturbaciones pueden alterar en un contexto dado, el tipo de suelo y su capacidad de absorber agua, las características de vegetación, el tipo y cantidad de cuerpos de agua y su proximidad a la vegetación, así como el mismo clima [15, 16]. Las alteraciones al ecosistema, a su vez, pueden provocar la emergencia de enfermedades por medio de mecanismos biológicos que son relevantes para los ciclos de vida o transmisión de enfermedades infecciosas. En otras palabras, tienen el potencial de modificar la estabilidad ecológica y el contexto en el cual vectores y sus parásitos se reproducen, desarrollan y transmiten agentes infecciosos. Esto puede verse reflejado en parámetros entomológicos como la diversidad de especies, densidad relativa, comportamiento hematofágico y competencia vectorial, afectando los niveles de riesgo de incidencia y prevalencia de enfermedades parasitarias. No obstante, estas últimas relaciones no son lineales y el aumento o disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas como resultado de cambios ecológicos depende del contexto, es decir del ecosistema afectado, el tipo de cambio de uso de la tierra, la dinámica de transmisión de la enfermedad (vector-parásito-hombre) y la vulnerabilidad de las poblaciones humanas [17]. Nuevas tendencias desde la Epidemiología Social y Crítica Hacia nuevos modelos explicativos Frente a las limitaciones del modelo “caja negra” para explicar y comprender los procesos de salud-enfermedad en las poblaciones, en la actualidad se han planteado varios modelos teóricos causales para dar respuestas a las exigencias que la Salud Pública hace a la Epidemiología. Se están desarrollando diferentes opciones teóricas desde la Ecoepidemiología y la vertiente histórico-social, de los cuales surgen nuevos modelos:  La metáfora de las “cajas chinas” (Susser).  La teoría del capital social (Kawachi, Poundstone).  Perspectiva del curso de vida (Krieger, Davey-Smith y MacLeod, Marmot).  La teoría ecosocial de Krieger  El sistema causal de la ecología de enfermedades infecciosas (Wilcox y Colwell).  La salud de los ecosistemas (Rapport; Jorgensen e col.; Aron& Patz). 169 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

 Enfoque Ecosalud (Lebel, Charron).  La teoría de la producción social de la salud (Laurell, Breilh, Samaja). Avances y limitaciones en la aplicación de nuevos modelos explicativos En opinión de Kaplan [18], todas esas tendencias teóricas y metodológicas procedentes de la Epidemiología Crítica tiene de común un abordaje multinivel o jerárquico de la realidad del proceso salud-enfermedad, la consideración de los distintos mecanismos o subprocesos de producción de la salud-enfermedad en cada nivel, así como la influencia recíproca de los distintos subprocesos. De acuerdo con Susser, el nivel más externo debía ser el ambiente físico (el campo de la ecología); éste contiene, sucesivamente, a: (i) sociedades y poblaciones (el campo de la epidemiología), (ii) individuos y sistemas fisiológicos (el campo de la clínica médica) y (iii) tejidos, células y moléculas (el terreno de la biología). Pero tal como lo señalan Ana V. Diez-Roux [19], y Rita Barradas [20], el análisis multinivel no es fácil y, por consiguiente, la Epidemiología Crítica o Social sigue enfrentando un conjunto de dilemas y desafíos para su desarrollo y aplicación. Plantea problemas teóricos, metodológicos, de técnicas de análisis y de la disponibilidad de los datos pertinentes, que todavía están por resolver. El aspecto más difícil parece ser la formulación de una teoría causal que integre variables individuales y grupales de múltiples niveles y explique las relaciones e interacciones entre niveles macro y micro. La complejidad de esta formulación es una dificultad, pero esa misma complejidad refleja mejor las limitaciones del modelo multicausal positivista que hasta hoy prevalece en la Salud Pública oficial. Cada vez es más claro que los procesos causales o determinantes de enfermedad comprenden diversos niveles y probablemente involucran la interacción de variables de nivel micro y de nivel macro, pareciendo necesario, entonces, comenzar a desarrollar modelos etiológicos que integren esos niveles para incluir así ambos tipos de variables en los estudios epidemiológicos. El análisis multinivel es una manera de comenzar a reincorporar una dimensión poblacional o social a la investigación epidemiológica, con el fin de que ésta aporte elementos concretos para orientar, de manera más eficaz, la formulación, aplicación y evaluación de políticas sociales sustentadas de manera auténtica en los derechos humanos. Marco conceptual de los determinantes sociales propuesto por la OMS Una preocupación vigente en el escenario sanitario mundial, es la persistencia de desigualdades sociales, particularmente en la salud. En respuesta a esta creciente preocupación y a las limitaciones de los enfoques positivistas, la OMS estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDS) [21], para que ofreciera a los gobiernos asesoramiento respecto a la manera de reducir estas desigualdades a través de las políticas de salud. En el informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se define a los determinantes sociales como “aquellas características especificas del contexto social que afecta la salud y la forma en que las condiciones sociales se traducen en impacto sobre la salud” (OMS, CSDH, 2005). Se expresan en términos de oportunidad de acceso a la salud que tienen las personas en función de su posición en la jerarquía social. A partir de esta definición, la desigualdad en salud es entendida como una problemática profundamente enraizada en la realidad política y social, cuyo origen está en las relaciones económicas y las de poder que tienen lugar en una sociedad dada.

170 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

El marco conceptual elaborado por la CSDH el año 2005 distingue entre los determinantes sociales a los estructurales y los intermediarios o intermedios, de acuerdo con su distinto rol como generadores de estratificación social o como facilitadores de la exposición o vulnerabilidad diferencial. Los factores estructurales (causas de las causas) generan los factores intermediarios (causas), los cuales, a su vez, determinan las desigualdades en salud [21]. En el esquema del marco conceptual de los determinantes sociales se distinguen, tres componentes que se identifican en el Gráfico Nº 2 adjunto: GRÁFICO Nº 2. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

 Contexto socioeconómico y político. Se incluyen en este primer componente del esquema a los factores estructurales del sistema social que afectan de forma significativa a la organización social. Entre ellos, los siguientes: a) gobierno en su aspecto amplio; b) políticas macroeconómicas; c) políticas sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la distribución de la tierra y la vivienda; d) otras políticas públicas (educación, atención sanitaria, etc.), y e) valores sociales y culturales, como el valor que la salud y los servicios de salud tienen para la sociedad.  Posición socioeconómica. En este componente del esquema se incluyen los distintos ejes de desigualdad de la estructura social, en concreto la clase social, la posición socioeconómica, el género y la etnia o la raza. Estos ejes determinan las oportunidades de tener una buena salud y ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud debidas a las jerarquías de poder o de acceso a los recursos.  Los determinantes intermedios. En este tercer componente del esquema se incluyen a los factores intermediarios (“causas”) del impacto final sobre las desigualdaden en salud y bienestar. Entre ellos, los siguientes: a) circunstancias materiales; b) circunstancias psicosociales, como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés, etc.; c) factores conductuales y biológicos, como los estilos de vida que dañan la salud, y d) sistema de salud, el menor acceso a ellos y su menor calidad para las personas de cla-

171 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

ses sociales menos favorecidas. Además, el pago de los servicios de salud puede llevar a la pobreza a la población de estas clases sociales. Propuestas específicas y sus aplicaciones actuales Desde el Centro de Investigación Forestal Internacional Wilcox y Colwell (2005) [22] desarrollan un modelo teórico de un “sistema causal de la ecología de enfermedades infecciosas” (Gráfico Nº 3). De acuerdo a este sistema causal, la “combinación del crecimiento demográfico y del consumo de recursos naturales, aunado a la generación de desechos”, impulsa el “cambio medioambiental regional”, generalmente indicado por las tendencias en el uso de la tierra y la alteración de la superficie terrestre. Cambio medio ambiental regional que explica, en parte, la reemergencia o el incremento de la incidencia de la malaria, el dengue y otras metaxénicas. GRÁFICO Nº 3. SISTEMA CAUSAL DE LA ECOLOGIA DE ENFERMEDADES

Aunque la estructura de este cambio ambiental varía de región a región, se presentan a “nivel de paisaje” tres tendencias características en relación con el uso de la tierra: urbanización, alteración del hábitat forestal e intensificación de la producción agrícola. A “nivel de comunidad natural”, esas tres categorías de las tendencias del uso de la tierra representan una serie de ecosistemas junto con una gradiente de lo doméstico a lo natural (de izquierda a derecha en el diagrama). Se asocian con estas tendencias tres cambios en las “dinámicas ecológico-evolutivos de las especies”: (i) cambios fenotípicos y genotípicos de vectores y domesticación de reservorios; (ii) invasión del hábitat domés172 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

tico por especies oportunistas de la fauna silvestre (ej, artrópodos succionadores de sangre) ; y, (iii) invasión del hábitat natural por especies silvestres que se transforman en receptores de agentes patógenos, especialmente en bosques alterados y fragmentados adyacentes a los asentamientos humanos. Finalmente, a “nivel de población”, esas nuevas dinámicas de las especies, determinan cambios en la “dinámica huésped-agente patógeno”: cambios de huésped, ingreso en el umbral de persistencia del patógeno, amplificación de la transmisión e intercambio genético (nuevos patógenos). Cambios que favorecen la aparición de la enfermedad emergente. Esos cambios en la dinámica ecológica-agente patógeno se ajustan a las observaciones de Sawyer y Silveira (1985) que definieron a los territorios forestales colonizados hace 10 o mas años, como poco atractivos para el A.Darlingi. Asimismo, Sawyer y Sawyer (1987) realizan un perfil de los espacios geográficos vulnerables a la malaria, a partir de su antigüedad en la ocupación. De acuerdo al documento en mención, estos espacios, al ser colonizados, tienen parte o el total de las siguientes características: (i) alta densidad del vector y exposición humana intensa; (ii) transmisión al aire libre; (iii) baja inmunidad de la población expuesta; (iv) escaso conocimiento de la enfermedad: (v) alta morbilidad y una mortalidad relativamente baja;(vi) dificultad de las medidas de control convencional para tener éxito; (vii) presencia institucional débil en la zona: (viii) alta movilidad de la población; (ix) marginalidad política [22, 23]. Desde el Enfoque Ecosalud El Enfoque Ecosistémico, desarrollado desde la segunda mitad del siglo XX por el investigador canadiense Jean Lebel en su libro Salud: un enfoque Ecosistémico (2005) [24], nos propone un análisis sistémico de las interacciones que existen entre el ambiente natural y social y las condiciones de vida y salud de las personas para mejorar la apreciación de las relaciones que existen entre las actividades humanas, las condiciones de los ecosistemas, la salud humana y las políticas públicas. “La economía, el ambiente y las necesidades de la comunidad afectan la salud del ecosistema. Enfocándose en uno solo de esos factores en detrimento de los otros se compromete la posibilidad de un ecosistema sostenible. El enfoque de Ecosalud es entonces parte del proceso de desarrollo sostenible. Promueve la acción positiva en el ambiente y mejora la salud y el bienestar de la comunidad.” (J. Lebel, 2005).

En los últimos años el desarrollo teórico de este enfoque ha evolucionado desde una aproximación (Lebel, 2005) basada en tres pilares metodológicos – transdisciplina, participación y equidad – a una mirada distinta (Charron, 2012), con base a seis principios, que incluyen el pensamiento sistémico, la investigación transdisciplinaria, la participación social, la sosteniblidad social y ambiental, la equidad de género y social, y el acercamiento de la brecha entre conocimiento y acción [25]. El enfoque se concentra en el análisis holístico del problema y el desarrollo local – donde se aborda el contexto social y ecológico en el que los humanos viven – y se caracteriza por dar igual importancia a la gestión ambiental, a los factores económicos y a las aspiraciones de la comunidad. Intrínsicamente involucra a investigadores y otros especialistas, a miembros de la comunidad tanto a ciudadanos comunes, como a quienes toman las decisiones, y no sólo a los representantes del gobierno u otros grupos, sino también a aquellos con influencia debido a su conocimiento, experiencia y liderazgo. El enfoque de Ecosalud, reiteramos, busca entender y promover la salud humana por 173 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

medio de la investigación y el desarrollo local. Concibe a los determinantes de los problemas de salud humana desde una perspectiva “ecosistémica”. Es decir, parte de la idea que la explicación de la emergencia o ausencia de problemas de salud humana es más compleja que la proporcionada por modelos teóricos netamente biomédicos, ya que es el producto de la interacción de complejos contextos ambientales, socio-culturales y económicos que se dan dentro de escalas temporales y espaciales específicas. Busca estudiar las relaciones e interacciones antes mencionadas por medio de la generación de procesos de investigación transdisciplinarios y participativos, involucrando grupos de interés en las fases de la identificación del problema, la generación de conocimientos e implementación de la soluciones. Esto conjuntamente a consideraciones de equidad social y de género, permite entender y desarrollar estrategias de cómo manejar cambios de ecosistemas y sus impactos sobre la salud humana en un contexto específico y cómo alcanzar soluciones viables, prácticas, legítimas y sustentables para prevenir la transmisión de enfermedades [24, 25]. Este enfoque fue aplicado, con resultados exitosos y sostenibles, en la prevención y control de la malaria, en Uganda y Tanzania, así como en Venezuela. En este último caso, se trata del Proyecto Wesoichay [17], que examinó la relación entre deforestación, ecología de anofelinos y transmisión de malaria en el contexto de comunidades indígenas y campesinas en la cuenca del río Caura donde hay una incidencia y persistencia de malaria relativamente alta, al presumir que la deforestación asociada a la economía del conuco (actividades agrícolas itinerantes) en un contexto de cambio demográfico y sociocultural, está generando cambios ecológicos locales que potencialmente facilita la disponibilidad de criaderos de anofeles (Gráfico Nº 4) . Estas relaciones puede estar generando, a su vez, cambios en la composición de especies de anofeles e incremento de la abundancia y otros parámetros entomológicos que estén aumentando el riesgo de contacto hombre-vector en las comunidades y la transmisión de malaria si hay una fuente de infección. Dada la división laboral en las comunidades indígenas asociadas a su economía, las mujeres y los hombres están potencialmente expuestos en forma diferencial a la picada de vectores. Este impacto diferencial se examino aparte de otras variables de género, que den un entendimiento integral a la epidemiología de la malaria en la región [17]. Este enfoque fue aplicado también, entre marzo del 2003 al 2006, en la prevención y control del dengue, en La Habana, con resultados exitosos. Consistió en el diseño, implementación y evaluación de una estrategia intersectorial para prevenir la transmisión de dengue en el Municipio Cotorro situado al sureste de La Habana, donde existían factores favorables para la proliferación del vector, entre ellos la urbanización, el inadecuado saneamiento, el suministro deficitario de agua que conlleva a su conservación en depósitos muchas veces desprotegidos, los hábitos domésticos del vector [26]. “Para el desarrollo de este trabajo se utilizó la metodología de investigación acción participativa. Como resultado del proceso se pudo describir una estrategia que garantiza la participación activa de la comunidad, los sectores y el gobierno en la producción de ecosistemas saludables, se desarrollaron acciones de prevención y control que disminuyeron los riesgos para la proliferación del vector y la transmisión local de la enfermedad. Este enfoque permitió el análisis holístico de los problemas, su priorización y la gestión de sus soluciones; la estrategia se sostiene dos años después de concluido el proceso” (C. Díaz, 2009, p. 569).

174 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

GRÁFICO Nº 4. MODELO DE ECO SALUD DEL PROYECTO WESOICHAY

Desde la Organización Panamericana de la Salud Desde una perspectiva similar a la ecosistémica, la Estrategia de Gestión Integrada (EGI) para la prevención y control de vectores promovida por OPS parte de reconocer la incidencia que tienen los factores ambientales, socio económicos, de ordenamiento territorial y las dinámicas poblacionales en la reemergencia del dengue en la región. En su 44° Consejo Directivo realizado en 2003, OPS/OMS instó a los países miembros a considerar al dengue como un problema de prioridad nacional reconociendo el impresionante incremento en el número de casos registrados desde mediados de la década de 1990 y afirmando que no es Salud el único sector responsable de su prevención y control por lo que, para limitar el daño, parece necesario articular una mirada integral que permita conjugar los esfuerzos del sector público, privado y las comunidades [27]. En términos generales, la estrategia de gestión integrada para la prevención y control de vectores articula: • La comunicación social buscando fortalecer la efectividad y sostenibilidad de las estrategias nacionales a través de la comunicación social y la participación comunitaria. • La vigilancia epidemiológica buscando establecer vigilancia y notificación oportuna de los casos a través de las redes de salud. 175 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

• La vigilancia entomológica buscando establecer un sistema adecuado para el manejo integrado de vectores (involucrando los sectores de educación, ambiente, obras públicas, gobiernos regionales y locales, académicos, ONG y empresa privada). • La atención al paciente buscando que el personal de salud esté capacitado en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, la red de instituciones esté preparada para recibir a los enfermos y la comunidad informada sobre los signos de alarma. • Los laboratorios buscando que el sistema de vigilancia cuente con laboratorios o redes de laboratorios integradas, con capacidad de generar información confiable y oportuna para el diagnóstico clínico y para el diseño de intervenciones [27]. Desde la Medicina Social Latinoamericana La teoría de la producción social del proceso de salud-enfermedad – asumida por los cultores de la Medicina Social Latinoamérica – está vinculada con el materialismo histórico y dialéctico utilizando modelos de explicación que explicitan los determinantes políticos, económicos y sociales de la distribución de la salud y de la enfermedad, al interior y entre las sociedades, identificando los aspectos protectores y los nocivos a la salud presentes en la organización social. La determinación social es el proceso por el cual los factores determinantes (esenciales) ponen límites o ejercen presión sobre otras dimensiones de la realidad, sin ser necesariamente determinísticos. El proceso de producción se completa con la mediación que los componentes de las dimensiones subsumidas ejercen sobre esos determinantes, dando como resultado la conformación de distintos perfiles epidemiológicos [20]. El concepto nuclear de la teoría de producción social es el de “reproducción social”. Cada ciclo reproductivo de un ente social introduce necesariamente modificaciones en sus condiciones originales, estableciendo lenta e inexorablemente, las condiciones para su transformación en un movimiento dialéctico e histórico. El proceso de reproducción social, como movimiento de conformación, consolidación y transformación de las organizaciones sociales, está conformado por varias dimensiones o momentos que solo pueden ser separadas con fines didácticos en una “matriz de procesos críticos de determinación social”. La primera dimensión de esta matriz es la bio-comunal, referida a la reproducción cotidiana de las condiciones necesarias para la supervivencia y la reproducción de los organismos vivos sociales, es decir, la reproducción corporal y de las interrelaciones comunitarias que permiten la vida y la supervivencia de esos cuerpos. La segunda, es la dimensión comunal-cultural que comprende la reproducción de la autoconciencia y de la conducta humana, es decir la producción, mantenimiento y transformación de redes simbólicas de elaboración y transmisión de experiencias y aprendizajes (socialización primaria y secundaria). La tercera, es la dimensión de la reproducción social, que se refiere al la producción de la vida material, de la esfera económica y de las relaciones sociales entre las clases, que definen los procesos de producción, distribución y consumo de la riqueza. La cuarta y última, es la dimensión de la reproducción ecológica-política que incluye las condiciones ambientales y las relaciones de interdependencia que se establecen entre las dimensiones mencionadas anteriormente [20, 28]. Juan Gabriel Piñeros [28], del Grupo de Malaria de la Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia, en su Ensayo Malaria y determinantes sociales de salud: un nuevo marco heurístico desde la medicina social latinoamericana, plantea la necesidad de un cambio en la concepción de la malaria, configurándola como un proceso de carácter 176 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

biológico y social, en el cual las posibilidades genotípicas y fenotípicas de la relación entre huésped y parásito y de la expresión clínica de la enfermedad, se articulen a las dinámicas históricas y sociales de los espacios donde se presentan. Además, propone replantear la investigación epidemiológica de la malaria tomando como base la visualización del carácter dinámico, heterogéneo, dialéctico y complejo de las organizaciones biosociales que constituyen la realidad de la malaria, desde la estructura social hasta el nivel genético y fenotípico de los individuos parasitarios, vectoriales y humanos.

6.3. COMENTARIOS SOBRE LOS RESULTADOS EN LA LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN EL PERÚ Comentarios desde el MINSA Las mismas autoridades sanitarias del país reconocían las limitaciones de las estrategias de prevención y control de las enfermedades metaxénicas actualmente utilizadas. Es así, que el Dr. Edward Cruz, en su condición de Director General de la Dirección General de Saneamiento Ambiental del MINSA reconocía, el año 2011, que la malaria seguía siendo la enfermedad transmitida por vectores más importante en el Perú, y aún cuando se habían realizado avances significativos en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, subsistían las condiciones medioambientales que favorecen la proliferación de sus vectores, así como la resistencia de éstos vectores a diversos tipos de insecticidas. Para sustentar la existencia de estas condiciones medioambientales, cita a la OPS cuando, en el año 2000, comentaba que la malaria persiste como un gran problema de salud pública debido a que la población residente en áreas de alto riesgo de transmisión de malaria “viven … en un escenario con pobreza, precariedad de las viviendas, migración, desconocimiento del riesgo por parte de las personas, poca participación de la comunidad, modificación no planificada del medio ambiente, nuevas fronteras agrícolas y extractivas, etc.”. Asimismo comentaba, en esa oportunidad, que las actividades de prevención y control de la malaria en el Perú son casi siempre recurrentes, repitiéndose una o más veces cada año, no obstante que su contribución a disminuir el riesgo de transmisión es relativamente limitada. Destacando, además, que se continuaba con la forma clásica de control vectorial de la malaria, a través de la aplicación de insecticidas de efecto residual en el interior de las viviendas; a pesar que en los últimos años el Instituto Nacional de Salud había demostrado que las poblaciones de Anopheles albimanus en las regiones de la costa norte y el nor-oriente son resistentes a los diversos tipos de insecticidas utilizados para dicho control: “lo cual limita enormemente el uso de este tipo de intervenciones para el control vectorial de la malaria”. Opinando, finalmente, que “prácticamente la única manera de contribuir a disminuir el riesgo de transmisión de malaria en el largo plazo y sin crear costos reiterados es, cuando es factible, la modificación de las condiciones ambientales que favorecen la transmisión, principalmente la existencia de cuerpos de agua que sirvan de sitios de proliferación de estos vectores” [29]. Ese mismo año, al escribir la Introducción de la publicación Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú, Edward Cruz [27], señala lo evidente: la incidencia y prevalencia del dengue se está incrementando en los últimos 10 años, creando situaciones de emergencia en el país. Luego, enfatiza la importancia de aquellas lecciones para diseñar mejores respuestas en tal control. Situaciones que, en su opinión, fueron manifestaciones tanto de las limitaciones de la estrategia utilizada, como de los defectos de 177 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

su aplicación en la realidad peruana. En lo que se refiere a la Estrategia de Gestión Integrada (EGI), se constató que trabajar en el control del dengue resulta muy complejo en nuestro país, pues ello requiere articular sus diferentes componentes programáticos y, luego, garantizar su sostenibilidad, lo que depende fundamentalmente de un cambio de conducta de las instituciones participantes y, especialmente, del poblador. Con relación a los defectos operativos, se verificó que, en los escenarios regionales y locales, un brote epidémico – además de estar condicionado por los factores de riesgo contextuales – es producto de un trabajo no sostenido en cuanto a las acciones rutinarias de vigilancia entomológica, control de vectores, y vigilancia epidemiológica; que, sumado a los problemas logísticos, financieros y administrativos, se convierte en un evento de difícil abordaje y manejo complejo. Proponiendo, finalmente, un nuevo tipo de abordaje del problema de las enfermedades metaxénicas en el Perú: “Creemos firmemente, que el abordaje para la prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores deben estar enmarcados en los enfoques ecosistémico, transdisciplinario y multisectorial con gestión de conocimiento para el aprendizaje, articulando a los diferentes sectores involucrados en el manejo de los factores asociados al dengue, estableciendo alianzas estratégicas con el sector privado, fortaleciendo la investigación operativa en los diversos aspectos del dengue y que generen evidencias locales, para un control integrado y selectivo que incluyan el uso de mejores herramientas comunicacionales específicas para lograr el cambio de comportamiento de la comunidad” (O. Cruz, 2011, p. 8).

Por su parte, el Dr. Martín Yagui Moscoso [30], médico-epidemiólogo, director general de la Dirección General de Epidemiología, en una entrevista efectuada en el año 2013, comenta que el MINSA reconoce la importancia de los determinantes sociales y extrasectoriales en la situación epidemiológica nacional y , en el caso particular de las enfermedades metaxénicas, de los vinculados con el tipo de vivienda, el acceso a los servicios de agua y desagüe, el almacenamiento de agua de consumo, la acumulación de inservibles, el manejo de residuos sólidos, así como la adopción de hábitos que fomenten el ordenamiento del medio y eviten la creación de criaderos de larvas. Pero, que la provisión de agua potable y de servicios de saneamiento ambiental y limpieza pública no depende del sector salud sino de otros sectores y de los gobiernos locales. Por este motivo, tal como Yagui destaca, el MINSA está dando actualmente gran impulso a la suscripción de convenios con los gobiernos locales o distritales – una especie de tipo de acuerdos de gestión – en el que se relaciona incentivos económicos a los municipios con el mejoramiento de determinados índices de saneamiento del medio, por ejemplo, la reducción de los índices aédicos: “es un compromiso que asume un gobierno local frente a un estímulo propuesto…hay actualmente iniciativas (exitosas) de estímulos municipales en otros sectores, el de residuos sólidos por ejemplo, y eso mismo queremos hacer, por ejemplo, en Dengue”. Al respecto, señala que el MINSA espera que en el año 2014 los recursos financieros pertinentes sean incluidos explícitamente en el Presupuesto del Sector Salud. También destaca, los avances que el Instituto Nacional de Salud está realizando en los medios de diagnóstico precoz de las enfermedades metaxénicas: después de ocho años de investigación operativa “ha desarrollado el TarikiDengue que es un kit que permite el diagnóstico del dengue en apenas dos horas, y está próximo a lanzar el Tariki para fiebre amarilla, que detecta inmuno globulina de fiebre amarilla”. En abril del 2013 el Tariki-Dengue – detecta anticuerpos contra el dengue utilizando la tecnología Elisa – se distribuía en 13 ciudades endémicas del país. Estos avances mejorarán la efectividad en el diagnóstico, sobre todo donde se carece de laboratorio, y disminuirá el riesgo de muerte por una detección tardía de la enfermedad.

178 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

De manera concordante con lo expresado por su director general, el Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Metaxénicas y Otras de Trasmisión Vectorial de la Dirección General de Epidemiología afirma, al comentar la posibilidad de la reemergencia de la malaria en el país, lo siguiente: “a pesar que la malaria es prevenible y curable, existen determinantes que exceden el campo sanitario como son el incremento del flujo migratorio hacia zonas de la selva virgen, donde se construyen nuevas carreteras, se abren nuevas zonas mineras y se talan bosques, ampliándose el hábitat del vector y el riesgo de contraer malaria debido a los nuevos comportamientos ocupacionales, conjuntamente con los cambios climáticos, la resistencia a los antimaláricos, y plaguicidas; estos determinantes ocasionan la persistencia e incremento de la transmisión de la malaria. Asimismo, aún hay desafíos que enfrentar y mejorar en la respuesta de los servicios como el inadecuado acceso al sistema de salud, a las pruebas de diagnóstico precoz, al tratamiento oportuno, a la limitada cobertura del rociado residual y de protección con mosquiteros impregnados, por la ruralidad y dispersión poblacional, y al aún insuficiente funcionamiento de la red de los agentes comunitarios. La tendencia es al incremento, lo cual puede afectar poblaciones vulnerables como los pueblos indígenas amazónicos, donde los servicios de salud y los determinantes socioeconómicos y culturales dificultan el control y la prevención” (Susan Mateo, 2013, p. 474) [14]. Comentarios desde la Facultad de Medicina UNMSM Cuatro epidemiólogos y profesores del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNMSM – Drs. Jorge Alarcón [31], Javier Vargas [32], Martín Yagui [30], y Hernán Sanabria [33] – fueron entrevistados para que hicieran comentarios sobre las estrategias nacionales actuales de lucha contra la malaria y el dengue, así como de la situación de los recursos humanos utilizados por el sistema oficial de salud en la realización de las mismas. Los comentarios fueron similares a los efectuados por las autoridades sanitarias centrales en los párrafos anteriores, así como por los emitidos por funcionarios regionales en la Reunión de la Macroregión del Norte (2006) en el capítulo anterior. Por su importancia se resumen y se integran sus comentarios y opiniones en los siguientes párrafos. Sobre la orientación de las estrategias Con relación a la orientación de las estrategias comentan, que si bien la importancia de los determinantes sociales y ambientales en la prevención y control de las enfermedades metaxénicas ha sido incorporada, desde hace más de diez años, al discurso de las autoridades nacionales del Sector Salud, ella aún no se expresa en los lineamientos estratégicos centrales ni, mucho menos, en las realizaciones gubernamentales. Este desfase sucesivo – entre el discurso, las estrategias y las realizaciones – se debería, primero, a las dificultades en el trabajo interdisciplinario para consensuar estrategias intersectoriales en nuestro país y, luego, a los obstáculos que un débil sistema oficial de salud encuentra en su pretensión de fomentar y liderar su aplicación, de manera descentralizada e integral, en los distintos ámbitos regionales y distritales. Dificultades y obstáculos a los que habría que sumar los derivados de la ausencia o muy escasa participación de la población expuesta a esas enfermedades, en la definición, control y evaluación de las mismas. Al respecto de aquel desfase, el Dr. Alarcon [31], señala el conflicto entre la racionalidad política, la administrativa y la técnica en la toma de decisiones vinculadas con el 179 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

cuidado de la salud colectiva en nuestro país. Los políticos son sujetos pragmáticos con una visión de corto plazo, “quieren resultados inmediatos e impactantes en la opinión pública” que le permitan acumular poder en el sector y en el ámbito que le corresponde actuar como autoridad gubernamental. Los “funcionarios” de confianza, encargados de operativizar con eficiencia las decisiones políticas, “están pensando (por lo general) en cumplir sus funciones con el mínimo esfuerzo” compatible con su estabilidad burocrática, por lo que “de ninguna manera se quieren comprometer (de manera auténtica) en la realización de una política multisectorial” de cambio, porque saben que es una tarea compleja, controversial y, por tanto, esforzada que solo podría alcanzar resultados tangibles en el largo plazo. Por su lado, los técnicos también entran un poco en el juego del funcionario: “si yo le propongo a la autoridad que haga algo”, cuyos resultados pueda comprometer su estabilidad, “me va a mandar de paseo, mejor le propongo que compre medicamentos. Además, es un buen negocio”. En síntesis, opinan que no se ha modificado en lo esencial la orientación biomédica de las actividades de prevención y control de las enfermedades metaxénicas. Los planes y programas pertinentes siguen estructurados de un modo medicalizado, privilegiando las acciones de detección precoz y tratamiento oportuno de los casos, con el fin de cortar la cadena de transmisión y evitar o disminuir los reservorios humanos: “Es la misma idea central que orienta el control de la tuberculosis”. Otras intervenciones complementarias son el control vectorial integrado y la vigilancia de la resistencia a los insecticidas. En el caso de la malaria, la estrategia preventiva se enfoca en el campo de medicamentos: “una prevención basada en medicamentos”. Las limitaciones en la eficacia social derivada de este tipo orientación, son mayores en el dengue, en tanto no existe un tratamiento etiológico eficaz de esta enfermedad [31, 32], Los epidemiólogos entrevistados siguen sin aceptar las propuestas alternativas que tienen su origen en la Epidemiología Social o Crítica, por similares razones a las señaladas en páginas anteriores. Se argumenta que los trabajos que utilizan el enfoque crítico o social de esa Epidemiología presentan muy escasas evidencias que sustenten la validez de sus conclusiones o propuestas, “en eso es lo que hay que trabajar”. Mientras que del lado de la Epidemiología de riesgos hay muchos trabajos que evidencian la utilidad de sus modelos matemáticos en proporcionar información “objetiva” para tomar decisiones, e instituir medidas operativas en el control de una enfermedad infecciosa: “son una buena prueba del éxito de las medidas A, B, C, y D” [31]. No obstante, reconocen también la existencia de evidencias sobre las limitaciones de la Epidemiología de los riesgos para explicar y comprender en su integridad los procesos de las enfermedades metaxénicas en países en desarrollo y, por ende, la escasa sostenibilidad de la eficacia social de las propuestas estratégicas derivadas de su aplicación. Sobre los recursos humanos utilizados En lo que se refiere a la formación y utilización de los recursos humanos en salud, los docentes entrevistados afirman que en las últimas décadas no se han desarrollado políticas destinadas a superar los problemas persistentes y emergentes relacionados con la disponibilidad, composición, distribución y desempeño de dichos recursos. Entre los principales de esos problemas destacan la debilidad de las relaciones entre las entidades responsables de la formación y las de la utilización del recurso humano en salud, así como la falta de un régimen de incentivos para mejorar la calidad y la productividad del personal del sistema de salud. Ellos se constituyen en serios obstáculos a la ins180 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

trumentación de nuevas y mayores demandas institucionales de personal profesional y técnico competente en el diagnóstico y tratamiento, control vectorial, así como en la coordinación y liderazgo de acciones de saneamiento ambiental y ordenamiento del medio. La mayor concentración del personal de salud se produce a nivel de las zonas urbanas, quedando rezagados los distritos de las zonas rurales pobres y de pobreza extrema, donde las condiciones inferiores de trabajo tiene como consecuencia una alta rotación de personal, con una redistribución del personal capacitado hacia lugares donde su utilidad es escasa o nula para el tema de las enfermedades metaxénicas. Los entrevistados enfatizan que la respuesta a la problemática de los recursos humanos en salud y, particularmente, en el campo de las enfermedades metaxénicas no se puede reducir a superar las insuficiencias académicas en su formación asistencial y las deficiencias en la gestión institucional del personal del sistema oficial de salud. Si bien este sistema debe tener más personal de salud competente y estable en la aplicación de las medidas médico-sanitarias pertinentes, también debe asegurar que adquiera, a través de la capacitación y adiestramiento, las competencias para liderar un trabajo intersectorial e intergubernamental de lucha contra estas enfermedades, acompañado de personal de transporte, de industria y los demás sectores. Es evidente que para tener éxito en la lucha contra estas enfermedades “no bastará con tener más personal en los hospitales, capacitada en todo lo que es diagnóstico y tratamiento, cuando el origen del problema a enfrentar está en el deficiente saneamiento ambiental, así como en las cabeceras de obras de penetración agrícola, petróleo, minería, carreteras, donde está la gente que se expone al riesgo de enfermar. Tiene que existir algún tipo de personal en esas áreas con las competencias suficientes para ejercer un liderazgo multisectorial en el monitoreo ambiental” [31]. Asimismo, se debería reforzar el carácter interdisciplinario de las decisiones estratégicas “con la participación de otros científicos sociales: antropólogos, sociólogos, economistas” [33]. “La mayoría del personal profesional que trabaja en las áreas rurales son serumistas que no han sido formados en la zona y no tienen algún tipo de familiaridad con las enfermedades metaxenicas. Por lo tanto, hay ubicarlos en el contexto regional y en la dinámica de trabajo del sector y del gobierno local, así como adiestrarlos en el funcionamiento de los planes y programas pertinentes. Pero, cuando han completado su capacitación y adiestramiento ya están terminando su SERUMS y son reemplazados por nuevos serumistas” [32]. No hay una preocupación institucional para reclutar, ubicar y mantener recursos humanos de acuerdo con sus mejores competencias. Entonces, hay una permanente rotación anual del personal profesional y técnico que impide la acumulación de personal con las características apropiadas a las dinámicas institucionales y contextuales. Finalmente, Yagui [30], señala que de acuerdo a los resultados de las evaluaciones de la implementación actual de las actividades de control y la prevención de las enfermedades metaxénicas “hay una preocupación creciente de las autoridades sanitarias por incrementar la oferta, la captación y la retención de los diversos tipos de personal técnico competentes en la fumigación, en la vigilancia entomológica, en el control focal vectorial, etc. Desde la desactivación de la Escuela Nacional de Salud Pública, no hay ninguna entidad encargada de la formación de este tipo de personal”. Las universidades se concentran en la formación de los profesionales, en los doctorados, en los magíster; y sus Escuelas Tecnológicas no atienden a esa preocupación. Frente a este vacío en el

181 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

mercado de formación de recursos humanos, el Ministerio de Salud está tomando la iniciativa para aumentar la oferta, entre ellas la de reactivar la Escuela de Salud Pública.

Comentarios desde la perspectiva de un historiador peruano Según el historiador Marcos Cueto [34, 35], las respuestas del Estado Peruano a las epidemias del cólera (1991) y del dengue (1995) hicieron evidente la continuidad de un patrón tradicional en la práctica gubernamental. Cuyo origen, en el campo sanitario, se remonta a los programas de la Fundación Rockefeller en la década de 1920, conducidos de manera vertical y autoritaria por expertos sanitarios que “dirigían a la población” en la lucha contra las epidemias. Práctica gubernamental y sanitaria que fue fortalecida desde el año 1992 por el impacto de las políticas de privatización, subsidiariedad y de focalización sobre los servicios públicos del Estado Peruano. “La salud pública fue convertida en un recurso del Estado para que la población más pobre sobreviva a los peores estragos de la enfermedad generalizada y mantenga su dependencia a una distribución limitada de beneficios. Este patrón está caracterizado, además, por programas verticales –una sanidad definida desde arriba–; intervenciones fragmentadas de corta duración con resultados efímeros que generan expectativas de corto plazo; la hegemonía e imposición de la medicina occidental sobre otras prácticas sanitarias como la indígena; la separación artificial entre prevención y tratamiento (favoreciendo al último); y la obliteración de los determinantes sociales a favor de un enfoque biomédico, que busca con ansiedad una ‘bala mágica’ o una tecnología específica para contener las enfermedades epidémicas”. Patrón tradicional de práctica gubernamental que, en opinión de Cueto [34, 35], promovió una cultura de la sobrevivencia en el sistema oficial de salud, que se expresó – más allá del discurso político –en aquellas respuestas sanitarias débiles, temporales y asistenciales, así como en la discriminación, el estigma y la culpabilización de los afectados por esas dos epidemias (enfermos, pobres o sectores marginados de la sociedad), los cuales son sindicados como los responsables de las mismas, por persistir en estilos de vida antihigiénicos. Además, la mayoría de la población pobre interiorizó esta cultura, llegando a considerar a los servicios de salud no como un derecho ciudadano, sino como concesiones que, ocasionalmente, puede dar el Estado y que en el mejor de los casos consisten en un hospital, un medicamento, una vacuna; es decir que la salud pública es solo una respuesta estatal a las emergencias, y los ciudadanos son receptores pasivos que, a lo sumo, deben ser “sensibilizados” para que acepten las medidas dictadas desde el Estado. “El legado más negativo del patrón de la cultura de la sobrevivencia es la tolerancia al deterioro de las condiciones de vida y la popularización de la idea que la salud pública, en el mejor de los casos, puede mejorar el acceso a ciertos recursos que tiene el Estado, pero no modificar las condiciones sociales que producen la enfermedad… refuerza la inequidad social, la dependencia del poder, la pasividad de la comunidad y la reiteración de un viejo recurso del Estado frente a las carencias sociales: el estigma y la culpabilización de las víctimas. La búsqueda de un origen externo de la epidemia, sean los "sucios" para el cólera o los "narcos"… para el dengue fue un recurso del Estado para eludir la solución de los problemas de saneamiento. La atribución a un origen externo parecía eximir de culpa a las autoridades sanitarias y políticas y acentuó la percepción popular – difundida por los medios de comunicación – que las epidemias eran una responsabilidad de "otros" o de individuos, que escogían el ser marginales y parecían no tener consideración por su prójimo”

182 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

(M. Cueto, 2009, pp. 266-268).

Comentarios desde la perspectiva de un geógrafo peruano A diferencia de la Geografía clásica, que ha estudiado el espacio de manera estática tal como se observa físicamente, la Geografía actual entiende a dicho espacio como el territorio que es producto de las dinámicas históricas naturales y sociales, donde los sujetos se relacionan entre sí, del cual se adueñan, con el cual crean identidad y se reproducen socialmente. Los mapas son, según Restrepo (1999) un instrumento para aprender a leer y descifrar el territorio, entendido éste como: “el espacio habitado por la memoria y la experiencia de los pueblos". Los mapas y otros instrumentos geográficos forman parte de los medios usuales de los Sistemas de Vigilancia en Salud, tanto en su componente estratégico, como en su componente táctico, y contribuyen en el desarrollo y la mayor eficacia de los servicios de salud. Son numerosos los estudios geográficos en el mundo sobre las relaciones económicas y políticas del territorio boscoso y su influencia en la transmisión de Malaria. Ellos afirman que la incidencia de esta enfermedad ha sido impulsada por las transformaciones de los ecosistemas, como consecuencia de la migración humana y la apertura de tierras para la producción agrícola y la extracción de recursos naturales. Sugiriendo que la acción combinada de la rápida expansión de la frontera demográfica y el aumento de la presión poblacional, con un uso extensivo e inadecuado de los recursos naturales, determina un rápido proceso de deforestación y ocupación desordenada del territorio. Entre estos estudios se ubica el de Luis A. Escobedo [36], geógrafo peruano, asistente de investigación de GRADE, responsable de la publicación Bosques tropicales y salud pública: aportes desde la geografía al análisis de la incidencia de la Malaria en la selva de Loreto. En la Introducción de esta publicación, el autor hace los siguientes comentarios: “Desde hace más de veinte años, los procesos de deforestación en la Amazonía han sido relacionados con cuestiones de desarrollo económico, utilización de las tierras, proyectos de titulación y concesión, gobernanza e integración macroregional. No obstante, algo que ha dejado de ser agenda de evaluación, es el análisis de la relación del bosque con la salud pública…”. Entre las principales conclusiones transcribimos las siguientes: “Para el caso particular de Loreto… la población migrante y local ha sido expuesta a espacios abiertos (por la desforestación), en donde el anopheles darlingi ha podido infectar. Muestra de ello, es la gran cantidad de infectados en la década de 1940… y el rebrote de la misma a mediados de 1990. En este contexto, el paralelismo mostrado en las políticas de colonización e inversión, así como de erradicación y prevención, nos hacen caer en cuenta que no ha existido una idea común o un conocimiento integral de la relación entre el bosque tropical y la población migrante, fuerza de trabajo que ha buscado nuevos frentes agrícolas para la producción, y que tiene una fuerte conexión con los continuos procesos de establecimiento poblacional de los alrededores… La cuarta parte del total de la superficie deforestada de la amazonía se encuentra en Loreto. Cerca del 40% de la población de esta región de dedica a actividades relacionadas al agro y a la extracción… En cuanto a los registros totales (de la malaria), se evidencia una tendencia a la disminución de la incidencia sin llegar a los mínimos establecidos en el año 2000... En términos generales, lo que muestra los mapas es la existencia de distritos más vulnerables dentro del área de estudio, en términos de asociaciones espaciales… No es de sorprender… que los distritos que tienen una interacción mas estrecha con la ciudad (Iquitos), también tengan una interacción mas fuerte con la enfermedad que el resto de la región y, por ende, una mayor vulnerabilidad a ella… Finalmente, en cuanto al análisis de imágenes de satélite,…

183 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

muestra con mucha precisión los patrones de asentamiento históricos de la región. Las concentraciones urbanas van tomando forma a partir del emplazamiento poblacional en las riveras de los ríos” (Escobedo, 2010, pp. 58-60).

Comentarios desde la perspectiva de un sociólogo AlaIn Santandreu [37], sociólogo e inspirador de la gestión del conocimiento orientada al aprendizaje, fue entrevistado con ocasión de este estudio. Un resumen editado de sus principales comentarios sobre la importancia de los determinantes culturales en la estrategia de vigilancia y control de las enfermedades metaxénicas y de los alcances y limitaciones del enfoque ecosistémico es presentado en los siguientes párrafos. Mayor conocimiento de los grupos sociales sobre las conductas que dan origen o favorecen la difusión de una enfermedad, no implica necesariamente un cambio en las actitudes y en las prácticas correspondientes. Por ejemplo, todas las encuestas sobre conocimientos, actitudes y prácticas que se hicieron este último año en la Región Amazónica, previamente, durante y después del brote de dengue hemorrágico, muestran que a través de la educación sanitaria la gente ya sabe cómo se origina y se mantiene la enfermedad, sin embargo este conocimiento no origina cambios en su actitud ni sus prácticas con relación a los inservibles, al cuidado de los reservorios, etc. Durante la campaña pasa la brigada de vigilancia por los hogares para dar más información a pobladores que ya están informados pero que, finalmente, no van a utilizar la información recibida para cambiar sus actitudes y prácticas. Hay que entender que lo cultural no se reduce a que los grupos sociales conozcan o no conozcan lo que es más conveniente para su bienestar en un determinado contexto. Ni tampoco implica que el personal de salud sepa más sobre la “cultura” de las comunidades. Sino que implica saber que existen hábitos, conductas, comportamientos que se sustentan en los resultados de sus relaciones cotidianas con otras personas y con el ecosistema en el que viven, ya sea en sus comunidades rurales, en las periferias de las ciudades o en el centro de la ciudad. Relaciones y resultados que han sido poco estudiados y no suelen ser considerados en las políticas y en las prácticas del Ministerio de Salud [37, 27]. “Una rápida mirada sobre el enfoque Ecosalud permitió reflexionar sobre los desafíos de incorporar los determinantes sociales y ambientales a las actividades de vigilancia y control del dengue, mientras que el debate de gestión del conocimiento orientado al aprendizaje alertó sobre la necesidad de sistematizar los intercambios de experiencia entre regiones y analizar más críticamente las experiencias vividas identificando aprendizajes y formulando lecciones como forma de mejorar la calidad de las intervenciones... en torno de seis ejes de análisis que incluyen: i) las estrategias de gestión, ii) l sostenibilidad de las acciones d trabajo con la comunidad, iii) la movilización de los recursos para el financiamiento de las actividades, iv) la investigación operativa, v) la incidencia en políticas y la mejora de la gestión administrativa; y vi) la diseminación del conocimiento y la información” (A. Santandreu, citado en MINSA, 2011, p. 28-29).

Finalmente afirma, que hay aspectos de la problemática de las metaxénicas que no han sido considerados de manera suficiente en la formulación y la aplicación de las estrategias vigentes, debido a la forma en que se abordó y enfocó el estudio de dicha problemática. Por tal razón, mejorar la propuesta estratégica vigente podría no ser suficiente, siendo necesario plantear una propuesta distinta, que sea el producto consensual de un abordaje transdisciplinario, intersectorial y participativo del problema. “Si no se logra estudiar y hacer investigación operativa, mejorar la calidad de la información que voy construyendo para disponer de mejores índices; sino se logra mejorar la capacidad de 184 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

respuesta política frente al problema y si no miro el problema desde la complejidad de las determinantes sociales y ambientales y no entiendo cómo se dan las dinámicas sociales y ecológicas en el territorio, difícilmente voy a poder mejorar la situación”. Al respecto de lo anterior, opina que hay una comprensión creciente en el Sector Salud de la necesidad de cambiar el enfoque de las estrategias de vigilancia y control de las enfermedades metaxénicas, pero que la percepción de esa necesidad no es compartida por otros entes gubernamentales y sectoriales que actúan en los ámbitos regionales y locales. “En el trabajo que hemos hecho en los últimos tres años con la DIGESA y la OPS, ha quedado claro que la importancia asignada por el MINSA a los determinantes sociales y ambientales en las estrategias de salud no es compartida por los otros decisores políticos que, como producto de la descentralización, dependen directamente del gobierno regional e incluso de los gobiernos locales; los cuales, salvo cuando hay un brote epidémico y peligro de muerte no tienen interés en participar en la lucha contra las metaxénicas. Entonces, todo se hace más complejo” [37]. Comentarios y testimonios de un administrador de salud Dr. Leonardo Rojas [38], Director de Saneamiento Básico e Higiene Alimentaria de la DISA Lima Sur II, informa que en los últimos años el vector del dengue está aumentando y ampliando su presencia en la ciudad de Lima. “Desde el año 2005 hemos trabajado con los agentes comunitarios en salud, que son gente capacitada por nosotros para actuar como promotores de la salud, a la que brindamos algunos insumos necesarios para que desarrollen la inspección de la vivienda y la educación a la familia sobre lo que es el dengue y su prevención. Ello permitió que la enfermedad se mantuviera a raya durante casi ocho años, recién cuando el trabajo de este promotor estaba disminuyendo en intensidad – falta de una adecuada supervisión, menor número de promotores y otros factores relacionados a la poca generación de incentivos a estas personas – apareció la enfermedad. La segunda fortaleza que tenemos es la de profesionales que trabaja en el área de salud ambiental, muchos de ellos biólogos con mucha experiencia, y que pudieron organizar, y dirigir a los promotores y así generar todo un sistema de vigilancia y monitoreo apropiado a las características de la zona”. En efecto, después de ocho años de presencia del Aedes en los distritos de Lima Sur y no obstante aplicar la estrategia de gestión integral promovido por la OPS/OMS emergió el primer brote epidémico del dengue en la historia de Lima Sur. El 3 de marzo del 2013 se presentó el primer caso autóctono en la localidad de Tablada de Lurín, distrito de Villa María del Triunfo, y a partir del día 20 la incidencia de casos se incrementó de manera sostenida. Hasta el 17 de abril del 2013 se notificaron en el distrito 326 casos, 83 casos confirmados y 243 probables. El serotipo identificado por el Instituto Nacional de Salud es el DENV - 1. La presencia del vector y de casos importados procedentes de zonas del interior del país fueron los principales determinantes para la ocurrencia del brote. El brote convocó a muchas instituciones y movilizo más de 500 personas durante los dos meses que duró la campaña [38]. “Sin embargo, hemos tenido muchas dificultades para cambiar – a través de la educación sanitaria, inspecciones y visita casa por casa de los agentes comunitarios – las mentalidades de las personas del distrito, especialmente en las que no disponen de servicios de agua domiciliarios, con relación a la costumbre de utilizar galoneras y tanques para almacenar agua; además, muchas veces son renuentes a colocar en estos depósitos el larvicida destinado a evitar que los mismos se conviertan en criaderos del vector, por temor que el larvicida afecte a la salud de la familia. Asimismo, la gente no quiere, no se acostumbra,

185 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

no tiene la voluntad de usar la arena húmeda, en vez de un recipiente de agua, para depositar su ofrenda floral en el Cementerio de Virgen de Lourdes, el más grande de Latinoamérica, ubicado en el distrito de villa María del Triunfo. Otras dificultades tienen su origen en el hecho que Lima Sur es un conjunto de ‘distritos dormitorio’ con una población que establece, por razones de trabajo o comerciales, un tráfico frecuente con zonas aledañas donde existen altos riesgos de adquirir la enfermedad y que puede regresar como ‘casos importados’ o reservorios de la enfermedad. Un ejemplo, es el intenso comercio que existe entre los distritos de Lima Sur y el departamento de Pucallpa, que es una de las principales áreas endémicas del dengue del país” (Leonardo Rojas, 2013).

6.4. INTERPRETACION PRELIMINAR DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO EN EL PERÚ En el escenario histórico peruano descrito, la malaria, desde los inicios del siglo XX, y el dengue, desde su reemergencia en 1990, aparecen como enfermedades metaxénicas que lograron generar en el país respuestas normativas, administrativas y operativas de parte de las distintas modalidades del sistema oficial de salud, orientadas por las estrategias mundiales y regionales de prevención y control de estas enfermedades. Respuestas que se aplicaron dentro de los límites establecidos por las debilidades y fortalezas de dicho sistema, así como por las amenazas y oportunidades presentes en el contexto nacional, latinoamericano y mundial. Los resultados de la aplicación de estas respuestas no siempre significaron avances significativos en la lucha contra esas enfermedades y pocas veces, dichos avances, pudieron ser sostenibles en el tiempo, por razones que hemos comentado y comentaremos más adelante. En la República Peruana, el proceso de respuestas del sistema oficial de salud a los problemas de la malaria y el dengue ha tenido, reiteramos, avances y retrocesos en sus intenciones de prevenir, controlar, erradicar o eliminar estas enfermedades en el país. Proceso que ha sido objeto de cambios en su orientación, estructura y dinámica, con el propósito formal de mejorar sus capacidades políticas, administrativas y operativas para convertir esas intenciones en realizaciones. Cambios que, hasta ahora, no han sido suficientes para lograr aquel propósito, de manera socialmente satisfactoria y sostenible. En la búsqueda de un primer nivel de interpretación de estos resultados insatisfactorios, hemos revisado las relaciones de condicionamiento múltiple entre las limitaciones estratégicas específicas, las debilidades de un sistema oficial de salud encargado de aplicar las estrategias, la escasa prioridad del sector salud en las políticas sociales, así como los efectos en estas relaciones de las amenazas contextuales de carácter social y ambiental que, favoreciendo la transmisión de la malaria y el dengue, son exógenas a la acción directa de dicho sistema. Limitaciones estratégicas Los cambios en las estrategias aplicadas en nuestro país en la lucha contra la malaria y el dengue, tuvieron su origen en las resoluciones o acuerdos aprobados en las reuniones mundiales o regionales convocadas, al respecto de estas enfermedades, por las organizaciones internacionales de salud. Hasta la década de 1970, tales estrategias fueron diseñadas – por “malariólogos” internacionales – para ser aplicadas de manera descontextualizada en todos los países y áreas, haciendo abstracción de la diversidad de esas enfermedades y de la economía de las naciones. Posteriormente, se adoptaron orientaciones de descentralización y estratificación en un intento de contextualizar los proble186 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

mas y de considerar esa diversidad. Actualmente, existe un consenso en que los cambios acordados y aprobados en estas resoluciones tenían y tienen serias limitaciones teóricas y metodológicas que se hicieron evidentes a través de las experiencias recogidas durante su aplicación en los países en desarrollo. Limitaciones cognitivas derivadas del paradigma positivista de investigación, utilizado por los expertos que estuvieron encargados de diseñar esas estrategias y operaciones [39, 40]. En el marco de este paradigma positivista, una enfermedad metaxénica es una realidad constituida fundamentalmente por elementos de naturaleza biológica (parásito, vector, huésped) que debe ser analizada objetivamente o de manera “neutra”, privilegiando la descripción minuciosa, fragmentada, reducida y matemática de su “historia natural”, así como explicada a través de las relaciones lineales de causa-efecto que se destacan “objetivamente” en el ámbito de esa descripción. Incluso, cuando se amplió el campo de observación para incluir los elementos sociales, económicos, políticos y culturales de los contextos donde se produce la enfermedad o que caracterizan a los sujetos que la padecen, el énfasis se puso en establecer relaciones de causalidad lineal entre los fenómenos metaxénicos y las condiciones materiales de vida, la posición social de los individuos y algunos indicadores técnicos que reflejan parcialmente la diversidad de la realidad social. Negándose a considerar en su integridad la complejidad de las relaciones sociales e históricas no lineales entre diferentes niveles de una realidad en constante movimiento. Negación que es contradictoria con la evidencia objetiva del hecho que, a pesar del progreso del conocimiento creado dentro del marco epistemológico del positivismo, la aplicación de este saber no se traduce en una transformación de las tendencias históricas de la malaria y el dengue en los países en desarrollo ni ha logrado reducir sus efectos negativos en las poblaciones más vulnerables [39, 40]. La Estrategia Global de Control de la Malaria actual no propone intervenciones significativas sobre los determinantes sociales, económicos y culturales. Esta estrategia solo considera como importante la movilización social en lugares donde no existe acceso a los servicios de salud. Las acciones comunitarias propuestas consisten básicamente en que la población participe de las actividades de control de acuerdo a directivas dictadas por las autoridades. De forma similar, el Plan Continental y la Estrategia Mundial del Dengue, considera a la participación comunitaria y la comunicación social solo como un componente secundario del programa [41]. Debilidades del sistema de salud a cargo de la aplicación de las estrategias A esas limitaciones teóricas y metodológicas de las estrategias utilizadas, se sumaron las derivadas de la limitada capacidad del sistema oficial de salud – tradicionalmente segmentado y fragmentado – para operativizar estas y otras estrategias de vigilancia, prevención y control de enfermedades o problemas vinculados con el cuidado de la salud colectiva. Las características del contexto económico y político nacional descritas en anteriores capítulos provocaron serias restricciones al incremento de aquella capacidad. Es así, que solo desde el inicio de la quinta década del siglo XX se produjeron avances en la cobertura legal y, en menor medida, de la cobertura efectiva de los servicios de salud de la población, aunque manteniendo situaciones de desigualdad social en dicha cobertura que se manifiestan crudamente en la persistencia en el Perú de amplios bolsones de marginalidad y de postergación social donde el sistema oficial de salud está ausente o tiene una presencia muy precaria e intermitente, así como en las grandes diferenciales sociales de la mortalidad y la morbilidad. En el World Health Re187 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

port 2000-Health system: Improving perfomance [42], publicado por la OMS en junio del 2000, con datos del comportamiento o desempeño de los sistemas de salud de 191 Estados miembros de la OMS, se señala que con relación al indicador “nivel global de la capacidad de respuesta del sistema de salud”, el Perú se ubica en el puesto 172º en el mundo, y en el último lugar entre los países de América del Sur. Además, que de acuerdo al indicador “distribución de la capacidad de respuesta del sistema de salud”, el Perú estaba en el lugar 161º en el mundo, mientras que en América del Sur solo estaba mejor ubicado que Bolivia (178º) y Ecuador (152º). En el caso particular de las estrategias de lucha contra la malaria, la capacidad operativa del sistema oficial de salud, para viabilizarlas y realizarlas, siempre fue insuficiente, incluso en los períodos cuando recibió un importante apoyo de la cooperación externa. Todos los testimonios coinciden en comentar dos hechos: el primero, que solo se asignan recursos importantes a los niveles operativos cuando se producen brotes epidémicos; y, el segundo, que las medidas de control alcanzadas con ese tipo de intervención no son sostenibles, en tanto apenas se controla el brote epidémico se reducen. La insuficiencia de personal de salud entrenado para la conducción, gestión y ejecución de las acciones de vigilancia, prevención y control de estas enfermedades en las áreas endémicas es crítica. La que se agrava por los problemas de acceso geográfico y social (actividades ilícitas) a los servicios de salud, la precariedad de los recursos materiales y la deficiente logística de los insumos. Actualmente, la creciente insuficiencia de personal entrenado en el control de enfermedades metaxénicas en los niveles operativos es consecuencia, en gran parte, a la alta rotación del recurso entrenado; debido a que no existe una planificación de movilización de recursos, ni educación continua, y es notoria una tendencia natural de traslado de personal entrenado a la DIRESA o establecimientos de mayor complejidad (ubicadas en áreas urbanas); provocando que su experticia original desaparezca ya que son utilizados en funciones diferentes para la que fueron preparados. En ninguna DIRESA existe un programa de capacitación continua para entrenar personal en el control de estas enfermedades. Las acciones de control están desarticuladas entre oficinas dentro de la misma DIRESA, así como con otros sectores, autoridades locales y la propia comunidad [41, 44, 45], A esto se agrega que los recursos para el control de estas enfermedades se encuentran centralizados en el nivel regional, y a que las acciones antivectoriales no se aplican de forma integrada. En esas circunstancias de permanente insuficiencia de recursos, el sistema oficial de salud tuvo y tiene que intentar adecuar las estructuras y procesos administrativos de los programas pertinentes a los requerimientos de las nuevas estrategias de la lucha contra estas enfermedades. Requerimientos – cada vez más exigentes en recursos de distintas disciplinas – que eran definidos de manera descontextualizada por las organizaciones internacionales y adoptados siempre acríticamente por la Autoridad Sanitaria nacional. Los sucesivos intentos de adecuación organizativa del programa de lucha antimalárica, fueron dándole a éste, a través del tiempo, un diferente carácter administrativo y financiero: (i) programa de erradicación vertical y concentrado, con financiamiento tripartito y cooperación externa, entre los años 1957 y 1969; (ii) programa de erradicación vertical y descentralizado, con financiamiento publico, en las décadas de 1970 y de 1980; (iii) programa de control vertical y desconcentrado, con apoyo de la cooperación externa en la década de 1990; y, (iv) como acciones que forman parte de una Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas, con integración hori188 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

zontal y vertical, desde el año 2004. Pero estas adecuaciones administrativas y financieras – tal como era previsible en aquellas circunstancias – nunca pudieron ser instrumentadas de la manera inicialmente programada, y siempre quedaron inconclusas. Muy tempranamente se manifestaron, en cada caso, las debilidades del sistema nacional de salud que les dificultarían alcanzar los objetivos propuestos. Una de esas debilidades, siempre presente, es la escasa capacidad de la Autoridad Sectorial en Salud para ejercer su función rectora a nivel nacional sobre un sistema oficial de salud que permanecía, reiteramos, fragmentado y segmentado. Debilidad rectora que aumentó significativamente desde el año 2003 con la incorporación de la variable “descentralización” en la organización y funciones del Estado y, por tanto, en la del sistema oficial de salud. Los establecimientos y programas de salud administrados por la Autoridad Sectorial en Salud (MINSA) fueron transferidos a la administración descentralizada de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) de los Gobiernos Regionales, cuyas capacidades eran, por lo general, insuficientes para conducir, dirigir y gestionar los servicios de salud, en el marco del conjunto de competencias transferidas. No obstante las evidencias de esa insuficiencia administrativa, el año 2010 se transfirió a los Gobiernos Regionales la gestión presupuestal de los programas de salud, con resultados muy insatisfactorios en razón a una asignación financiera insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pública y a la escasa generación de competencias en las autoridades regionales para ejercer esa función en forma idónea. Los recursos son desviados para otros fines, porque algunas de estas autoridades regionales carecen de interés para ejercer esas competencias, ya que no consideran prioritario el control de vectores, o porque la DIRESA carece de los recursos humanos necesarios [43]. “La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pública por el MINSA y los gobiernos regionales ha permitido la existencia de vacíos de responsabilidad y de gestión resultando, por ejemplo, en el debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de brotes epidémicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pública se ha vinculado, en la práctica, con una fragmentación del sistema en los diferentes niveles de gobierno, contribuyendo a un desempeño sanitario poco efectivo” (Consejo Nacional de Salud, 2013, p. 28).

Limitaciones de las políticas sociales: menor participación en el gasto público Las debilidades del sistema oficial de salud mostradas durante la aplicación de las estrategias de lucha contra la malaria y el dengue, son las mismas que el sistema tenía y tiene para enfrentar otros problemas de salud, en tanto están vinculadas con la prioridad realmente asignada por los gobiernos del Estado Peruano a los objetivos de su política social y, más específicamente, a los de su política de salud, durante su historia republicana. Prioridad que se manifiesta, antes que en el discurso político, en la participación de los distintos niveles y sectores de actividad gubernamental en el gasto público total. Al respecto debemos puntualizar lo siguiente, cualquiera fuera el tipo de Estado vigente en el país, los gobiernos siempre tuvieron que estimar el “costo de oportunidad” de elegir entre objetivos económicos y objetivos sociales, entre crecimiento económico y distribución de ingresos, cuando definían la primacía y prioridad de los sectores productivos y los sociales en sus políticas globales. Pero, en la medida que la mejor distribución puede lograrse sólo a costa del crecimiento económico, todos los gobiernos – in189 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

clusos los populistas – terminaron aplicando políticas sociales que, más allá de la supuesta autenticidad de sus intenciones, tuvieron, finalmente, efectos redistributivos limitados, debido a que la primacía y la prioridad asignadas a los sectores sociales siempre estuvieron subordinadas a las otorgadas a los sectores productivos. Subordinación que fue mucho mayor que la observada para el promedio de la Región de América Latina y El Caribe. Es así, por ejemplo, que de acuerdo a cifras oficiales, para el bienio 2004-2005, el nivel del gasto social público en el Perú fue significativamente menor que el calculado para dicha Región, medido tanto por el porcentaje del gasto social respecto al PBI (9,2% versus 15,9%), como por el gasto social por habitante (211 dólares versus 691 dólares a valores del año 2000) [46]. Esa menor participación de los sectores sociales en el gasto público total dependió, principalmente, de los resultados efectivos de la correlación de las fuerzas (económicas, sociales y políticas) existente en el país en un determinado período. Históricamente, las fuerzas conservadoras que apoyan el statu quo y priorizan el crecimiento económico han sido dominantes en esta correlación. Actualmente, tales fuerzas controlan el escenario político a través de los medios masivos de comunicación, controlan la vida social mediante una serie de organizaciones conservadoras (los gremios empresariales, las iglesias, etc.), así como controlan la economía a través de las inversiones de las grandes empresas productivas, extractivas y financieras. De manera contraria, las fuerzas progresistas que priorizan el cambio democrático del orden social y promueven la redistribución económica a través de las políticas sociales, carecieron del apoyo organizativo suficiente para definir y defender una propuesta que, siendo distinta a la oficial, pueda viabilizarse y sostenerse en el país. Además, la participación comunitaria en las decisiones políticas vinculadas con la satisfacción de sus necesidades, nunca se hizo efectiva a través de sus organizaciones auténticas, continuando siendo un tema en debate: necesidad, estrategia o excusa para la manipulación de la comunidad. Según la publicación World Development Indicators 2012 [47], los valores de los indicadores del gasto total en salud en el Perú son muy inferiores al promedio del conjunto de 21 países de América Latina. Con relación al indicador gasto total en salud como % del PBI, éste varía en un rango de 4,3% (Bolivia) y de 10,9% (Costa Rica), con un promedio subregional de 7,5%; mientras que en el Perú se registra un valor de 5,1%, superando sólo a Venezuela (4,9%) y Bolivia. Asimismo, con relación al gasto total en salud como US$ percápita, este indicador varía en un rango de 76 (Haití) y 1.287 (Argentina), con un promedio subregional de 845; mientras que en el Perú es de US$ 302. Amenazas sociales no controlables por el sistema oficial de salud Por otro lado, en el análisis nacional de los determinantes de estos resultados insatisfactorios se aprecia que, además de las limitaciones de las estrategias aplicadas, las restricciones provocadas por las debilidades del sistema oficial de salud; así como por la baja prioridad asignada por el Estado a la lucha contra esas enfermedades hay otros determinantes o factores exógenos al sistema oficial de salud y difíciles de ser controlables por otros sectores gubernamentales que explican, en gran parte, la persistencia de la transmisión de estas enfermedades. Nos referimos a las desiguales condiciones sociales, económicas y culturales de las poblaciones expuestas que, al marcar claramente las zonas en riesgo y endémicas de la malaria y el dengue, hacen ingresar en el análisis las variables de pobreza, de comportamiento humano y de búsqueda de fuentes de trabajo.

190 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

La población pobre o excluida socialmente es la más afectada por la malaria y el dengue en el Perú: a menor estatus socioeconómico mayores tasas de enfermedad. En el Perú, el 94% de los casos de malaria tienen algún nivel de pobreza [48], población que se concentra en zonas rurales y periurbanas de la Amazonía, costa norte, selva central y sur oriental del país, donde el acceso a las medidas de prevención, control y atención a estas enfermedades no es fácil. Actualmente hay un consenso en afirmar que la situación de estas enfermedades no mejorará significativamente a menos que se reduzca la pobreza y la inequidad a través de una política de desarrollo humano sostenible. En lo que se refiere a la variable “comportamiento humano”, existen patrones culturales en las áreas endémicas de las enfermedades metaxénicas que dificultan la aplicación apropiada de las medidas de prevención, control y búsqueda de tratamiento pertinentes. Costumbres arraigadas en la población que, obedeciendo a una percepción distorsionada de estas enfermedades y a creencias erróneas sobre la causas de las mismas, incrementan la exposición de la población a la agresión de los mosquitos vectores en las horas de mayor actividad de éstos, así como contribuyen a la reproducción del vector (reuniones sociales en la puerta de la vivienda, falta de higiene en la vivienda, rechazo a los medicamentos o a el uso del mosquitero, etc.) Por otro lado, la necesidad de encontrar fuentes de trabajo y de supervivencia conlleva a que grupos poblacionales adopten conductas migratorias que los exponen a mayores riesgos de ser afectados por una enfermedad metaxénica (trabajadores agrícolas y peones que ingresan al hábitat del vector, para el cultivo de arroz, café y coca [49], o para actividades extractivas de madera y metales preciosos) [50]. Además, la migración es un fenómeno que contribuye al resurgimiento de la malaria en zonas antes controladas. . Según cifras de la Oficina de las Naciones Unidas Contra las Drogas y el Delito (ONUDD), Perú tenía 60.400 hectáreas plantadas con coca en el 2012. Las zonas endémicas bajo el control del narcotráfico tienen características que favorecen la transmisión de la malaria y el dengue: gran desplazamiento de poblaciones de susceptibles y portadores del parásito; suspensión parcial o total de las operaciones de control vectorial y dificultades para el diagnostico y tratamiento oportuno; degradación del ambiente que lleva a la formación de criaderos de mosquitos vectores [51]. En el caso particular del dengue, los comportamientos que facilitan la presentación de la enfermedad son la acumulación de inservibles fuera de la vivienda que recibe el agua de lluvia y el inadecuado almacenamiento de agua de consumo en depósitos de la vivienda, que se convierten en criaderos de Aedes. Las familias expuestas al dengue adoptan esas conductas debido a la falta de continuidad de servicio de agua potable y a las bajas coberturas de este servicio, en especial en la población más pobre que habita áreas urbano-marginales. En los lugares que han presentado casos de dengue, el suministro de agua a domicilio es deficiente [52, 53]. Amenazas contextuales de carácter ecológico Además, los comportamientos epidemiológicos de la malaria y el dengue están condicionados por factores ecológicos que, en muchos casos, no pueden ser controlados por la intervención del Estado o de la sociedad. Entre estos factores destacan: las condiciones climatológicas y geográficas de la Costa norte y de la Amazonía, los efectos del cambio climático; las nuevas características genotípicas y fenotípicas del vector y del 191 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

agente etiológico que crean la resistencia a los insecticidas y a los fármacos, respectivamente; el deterioro del ambiente por la desforestación. Asimismo, el Dr. Oscar Feo y sus colaboradores [54] informan que en los países andinos hay evidencias de una asociación entre El Niño y las epidemias de malaria y dengue, y otras enfermedades metaxénicas. El cambio climático (CC) puede traer importantes consecuencias económicas para el país y afectará con mayor fuerza a la población más pobre, la que sufrirá los efectos en salud, seguridad alimentaria, falta de agua y vulnerabilidad ante desastres naturales. Así, por ejemplo, fenómenos como El Niño podrían ser más frecuentes e intensos en el futuro. Se calcula que para el año 2100, el riesgo de adquirir malaria se habrá incrementado en 26% en la población mundial y que en zonas templadas, los mosquitos incrementarán en 100 veces su capacidad de transmisión. El aumento de temperatura ha permitido que los vectores se adapten a zonas con mayor altitud, encontrándose casos de malaria en alturas mayores a 2.000 metros sobre el nivel del mar. Por su parte, el Dr. Náquira [55] comenta los efectos del CC en la salud de los peruanos: “El calentamiento global altera la distribución geográfica de las especies que transmiten enfermedades. En un mundo más cálido y húmedo, los mosquitos, las garrapatas y los roedores expanden su presencia a latitudes y altitudes superiores, cambiando los patrones de transmisión y distribución estacional de muchas enfermedades. Por ejemplo los efectos climáticos del Fenómeno del Niño, permitieron que la densidad de vectores de la malaria y del mismo dengue aumentara y se hicieran más frecuentes los casos de estas enfermedades… Asimismo, no podemos dejar de comentar el incremento de los episodios de olas de frío o de friaje en nuestro país, que en el año 2007 provocaron la muerte de decenas de personas en el altiplano; además, ahora aparecen estos friajes en los departamentos de la selva, donde antes no existían” (Náquira, 2012).

La temperatura del ambiente y la humedad influyen en el desarrollo del vector adulto, la tasa de desarrollo larvario. La altitud también condiciona la existencia del vector, las áreas por debajo de los 500 m.s.n.m. son preferidas por los mosquitos [56]. Los vectores en contacto con el hombre han modificado sus hábitos alimenticios, tipos de criaderos y lugar de reposo. El vector de la malaria puede desarrollarse en criaderos artificiales, picar dentro de la casa y luego vivir afuera. El vector del dengue se ha adaptado a las condiciones domésticas de la vivienda, se alimentan y reposan dentro de la vivienda, y utilizan como criaderos a cualquier depósito con agua. La densidad de los vectores depende de las condiciones de clima y altitud y de las modificaciones del ambiente (criaderos artificiales, desforestación, piscigranjas). En la Amazonía peruana el mosquito Aedes darlingi pica 200 veces más en lugares deforestados con más del 80% de deforestación, que en lugares con menos del 30% de deforestación. En la región amazónica del Perú a lo largo de la nueva carretera IquitosNauta, en lo que había sido selva virgen intacta, hay ahora criaderos de peces, los árboles se cortan para hacer carbón y cada vez hay más enfermos de paludismo. La falta de los árboles permite que la luz solar caliente los charcos transformándolos en criaderos de mosquitos [57, 58]. Las razones de los mayores riesgos de letalidad o de infecciosidad del dengue en la Costa Norte y la Amazonía se muestran en los reportes o informes de la presencia de nuevos serotipos de dengue (DEN 1, 2 y 3) en esas áreas, la cual incrementa la incidencia del dengue hemorrágico [59, 60]. No hay tratamiento específico del dengue ni del den192 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

gue grave, pero la detección oportuna y el acceso a la asistencia médica adecuada disminuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1%. La prevención y el control del dengue dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha antivectorial. Ha sido difícil obtener una vacuna contra el dengue, pero en fecha reciente se han logrado algunos adelantos. Los resultados para el control de Anopheles han sido limitados, a pesar del uso de insecticidas potentes. En los últimos años han aparecido con bastante frecuencia el fenómeno de la resistencia por parte del vector. Se informa sobre el incremento de casos de malaria grave por la introducción de anófeles con mayor capacidad vectorial para el P. falciparum como el A. albimanus [61] y el A darlingi. También con mayor frecuencia se manifiesta un incremento de la resistencia de los parásitos de la malaria a las drogas existentes, lo que conlleva a que se necesite continuar en la búsqueda de nuevos blancos de acción y nuevas drogas antimaláricas, como única alternativa para frenar el acelerado avance de esta grave infección [62]. Existen muchos motivos por los que en la actualidad no hay disponible una vacuna contra la malaria que pueda administrarse de forma rutinaria en los programas de vacunación de los países endémicos. El primer motivo es de índole biológico; los parásitos son organismos mucho más complejos que las bacterias y los virus. En el caso concreto del Plasmodium en cada estadio de su ciclo biológico su envoltura antigénica se modifica confundiendo al sistema inmune. Esto dificulta saber cuáles son los antígenos fundamentales que desencadenan una respuesta inmune eficaz. Pero hay otros motivos. Uno es el hecho de que la malaria y otras enfermedades tropicales no afectan a los países desarrollados, y por tanto, no se destinan suficientes recursos en investigación y desarrollo de medicamentos y vacunas contra estas enfermedades, lo que sumado a los escasos recursos económicos de los países afectados hace que muchas empresas farmacéuticas consideren poco rentable investigar en vacunas contra la malaria [63, 64]. . 6.5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. La malaria y el dengue son problemas de la salud pública mundial, que desde inicios del siglo XX han sido objeto, sucesivamente, de distintas estrategias internacionales de control, de erradicación y de eliminación de estas enfermedades, sin haber obtenido, hasta la fecha, resultados socialmente satisfactorios y sostenibles, especialmente en países en desarrollo. Respuestas estratégicas que tienen de común haber sido formuladas, en cada oportunidad, por expertos internacionales que estudiaron tales problemas utilizando el paradigma positivista y una concepción biomédica del proceso salud enfermedad, sin considerar en su análisis las capacidades del sistema oficial de salud encargadas de aplicarlas, ni las variables contextuales de carácter político, social y ecológico existentes en los países en desarrollo. 2. En el Perú, la epidemia de malaria en Chanchamayo (1903), y la epidemia de dengue en Iquitos (1990) generaron respuestas normativas, administrativas y operativas de parte del Estado, en el marco de las estrategias sanitarias internacionales vigentes. Respuestas que se formalizaron, a través de programas nacionales de profilaxia, de control vertical, de erradicación, de control estratificado y, finalmente, de prevención y control de las enfermedades metaxénicas, a cargo de las distintas modalidades organizativas del 193 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

sistema oficial de salud, que se sucedieron en el país. 3. En el caso de la lucha contra malaria, los sucesivos estadios del proceso organizativo de la aplicación de esas respuestas estratégicas y programáticas en el país fueron, desde los inicios del siglo XX, los siguientes:  Campañas focalizadas en la eliminación de los brotes epidémicos, así como la aplicación de la Ley de Profilaxia Antipalúdica en las zonas declaradas formalmente como maláricas, a cargo de la Dirección General de Salubridad Pública (19071937).  Campaña Nacional de Control, conducida de manera vertical por una estructura central del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), ejecutada por los Servicios Departamentales Antimaláricos del mismo MSPAS (1937-1956).  Programa Nacional de Erradicación vertical, a cargo del órgano central y los órganos periféricos del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM) y, luego, del Servicio Especial de Salud Pública (SESP). Ejecutado sin participación de los Servicios Periféricos del MSPAS (1957-1968).  Programa Nacional de Erradicación horizontal, a cargo de los Servicios Periféricos del Ministerio de Salud (MINSA), previa desactivación del SESP (1969-1994);  Programa Nacional de Control descentralizado y estratificado, integrado a los Servicios Generales de Salud del MINSA (1994-2003).  Componente de la Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas, de ejecución descentralizada, enmarcado dentro del modelo de atención integral de la salud; actualmente aplicada por las Direcciones Generales de Salud de los Gobiernos Regionales (2004-2011). En el caso particular de la lucha contra el dengue, ella está organizada, desde el año 2004, como otro componente de la Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas; actualmente con una estrategia de gestión integral y descentralizada. 4. Los resultados epidemiológicos de la aplicación de tales respuestas estratégicas y programáticas en el país – medidos en términos de número de casos notificados – han tenido históricamente, en el caso de la malaria y en el ámbito nacional, avances y retrocesos. En el período 2001-2010 la tendencia de su incidencia ha sido descendente, aunque manteniéndose como un problema endémico en la Amazonía, la selva central y, en menor medida, en la Costa Norte. En el caso del dengue, en el ámbito nacional y en el período 2001-2010 la tendencia del número de casos notificados es ascendente, con un incremento marcado en los años 2011 y 2012 principalmente por brotes ocurridos en la selva central y la Amazonía. 5. Existe un consenso actual en considerar a estos resultados epidemiológicos como socialmente insatisfactorios, así como en interpretar que los mismos están condicionados, fundamentalmente, por las limitaciones cognitivas del enfoque positivista y de la concepción biomédica de las estrategias internacionales de lucha contra la malaria y el dengue, adoptadas de manera acrítica y mecánica por el sistema oficial de salud. También existe consenso en afirmar que a estas limitaciones cognitivas se sumaron las restricciones administrativas derivadas de las deficiencias e insuficiencias en la organización, instrumentación, dirección, supervisión y evaluación de estas estrategias de lucha. 6. El sistema oficial de salud encargado de la aplicación de estas estrategias siempre 194 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

mantuvo, en sus diferentes modalidades organizativas, un carácter segmentado, fragmentado y sectorialista que lo debilitó permanentemente, y nunca estuvo en condiciones de garantizar una aplicación aceptable de tales estrategias en las poblaciones más pobres, quienes son las más afectadas por esas enfermedades, ni siquiera para cumplir con las tareas inicialmente previstas al respecto por las autoridades del Sector Salud. La debilidad permanente de este sistema de salud estuvo condicionada por la primacía permanente de la política económica sobre la política social y, en consecuencia, por la escasa prioridad de la política sectorial de salud en los planes de desarrollo económicosocial de los gobiernos nacionales y, más recientemente, de los gobiernos regionales. 7. Finalmente, a la sumatoria de las limitaciones y restricciones establecidas por la interacción de los efectos negativos de la formulación de estrategias descontextualizadas, la aplicación de tales estrategias por sistemas oficiales de salud débiles, y la subordinación de las políticas sociales a las políticas económicas gubernamentales se agregaron las impuestas por otros determinantes biológicos, sociales, culturales y ambientales que están fuera del ámbito de la acción directa de los programas convencionales del sistema oficial de salud, y que se expresan, cada vez con más fuerza, en las resistencias de los parásitos y vectores a los medicamentos e insecticidas, de la población a cambiar sus conductas insalubres, así como en las variaciones en las manifestaciones clínicas y epidemiológicas de estas enfermedades. 8. Al margen de aquel consenso y del discurso o las intenciones sanitarias actuales, continúa tanto el abordaje biomédico de la problemática, como la debilidad de la Autoridad de Salud en el campo práctico de las acciones de lucha contra las enfermedades metaxénicas. Ello se expresa, en la persistencia de una limitada intervención de los programas públicos de otros sectores y de los gobiernos regionales y locales en la estrategia de vigilancia, prevención y control de las enfermedades metaxénicas, así como la casi nula participación del sector privado y de las organizaciones comunitarias en la formulación y aplicación de la misma. En esta situación, las acciones siguen centradas en las de tratamiento o control de los casos y en la eliminación del vector a cargo de los establecimientos del sistema oficial sectorial de salud – administrados ahora por los gobiernos regionales – sin una coordinación suficiente con el quehacer de otros sectores y niveles gubernamentales responsables de la vigilancia, control y prevención de otros factores sociales, culturales y ambientales determinantes de la problemática de esas enfermedades. 9. La situación actual plantea la necesidad de cambios en el enfoque y en la concepción del proceso de salud-enfermedad, a ser utilizados en la formulación de una nueva respuesta social a la problemática de la malaria y el dengue, configurando a ésta como una realidad de carácter biológico-social-ambiental articulada a las dinámicas históricas de los espacios donde se presenta. Para esto se sugiere: 1) asumir el enfoque de factores determinantes sociales de la salud; 2) incorporar nuevas categorías analíticas y herramientas de investigación de las enfermedades metaxénicas, en el marco de la Epidemiología Critica; y 3) promover las condiciones para un debate nacional sobre el establecimiento consensual de mecanismos democráticos que permitan, a partir de los resultados de esas investigaciones, la formulación de estrategias transdisciplinarias, intersectoriales y participativas de vigilancia, prevención y control de las citadas enfermedades, como parte de una Política de Estado de Salud, en el marco de una Política General de Desarrollo sustentable.

195 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

6.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEXTO 01. World Health Organization. Wold Malaria Report 2011, Geneva. WHO. 2011; pp. xxi-xxvi. 02. Naciones Unidas. A/67/825. Informe del Director General de la Organización Mundial de la Salud, presentado de conformidad con la resolución 66/289 de la Asamblea. Sexagésimo séptimo período de sesiones. de la Asamblea General de Naciones Unidas, 13 abril 2013. 03. OMS. Centro de Prensa. Dengue y dengue hemorrágico. Nota descriptiva Nº 117. Diciembre 2012. En Internet: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/. 04. Bueno, Rubén; Jimenez, Ricardo. ¿Pueden la malaria y el dengue reaparecer en España?. Gaceta Sanitaria]. Vol.24, n.4, 2010; pp. 347-353.

05. Patz, Jonathan. Capítulo Once. Cambio climático. En Salud ambiental de lo Global a lo Local. Howard Frumkin, Editor. Washington D.C. Organización Panamericana de la Salud, 2010; pp.257-290. 06. Patz, Jonathan; Christenson, M. Capítulo 10. El cambio climático y la salud. En Determinantes ambientales y sociales de salud. Washington D.C. Organización Panamericana de la Salud, 2010; pp.215232. 07. Guzmán, Jessica, Nayhua, Laura. Situación epidemiológica de la Malaria en el Perú (Hasta la SE 52º 2012). Bol Epidemiol (Lima) 2012; 21 (52); pp. 888-891. 08. Mateo, S. y Cabrera, R. . Situación epidemiológica de la Malaria en el Perú (al 16 de marzo de 2013). Bol Epidemiol (Lima) 2013; 22 (11); pp. 199- 202. 09. Instituto Nacional de Salud. Distribución de los vectores de las principales enfermedades en el Perú. Lima. Ministerio de Salud, 2002. (Documento técnico: Enfermedades emergentes y reemergentes). 10. Dirección General de Epidemiología. Capítulo I- Aspectos epidemiológicos y generales del dengue. Curso Virtual Prevención y Control del Dengue. Ministerio de Salud. 2013. 11. Nayhua, Laura. Situación epidemiológica del dengue en el Perú, 2012 (SE 1 a la SE 52º 2012). Bol Epidemiol (Lima) 2013; 22 (02); pp. 029 a 035. 12. Ministerio de Salud. Política Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Perú. Lima; Perú. Ministerio de Salud; 1999. 13. Vargas Herrera, Javier. Prevención y control de la Malaria y otras enfermedades trasmitidas por vectores en el Perú. Revista Peruana de Epidemiología. 2003, 11(1), 2003; pp. 1-18. 14. Mateo, Susan. ¿Reemergencia de la malaria en el Perú: Reflexiones sobre el control de la malaria. Bol Epidemiol. (Lima). 2013; 22,. Semana Epidemiológica Nº 22; pp. 474-475. 15. López-Moreno, S.; Garrido-Latorre, M. y Hernández-Ávila, M. Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina científica. Revista Salud Pública de México. Vol. 42, No. 2 MarzoAbril de 2000. 16. Álvarez Hernández, Gerardo. Limitaciones metodológicas de la epidemiología moderna y una alternativa para superarlas: la epidemiología sociocultural. Región y sociedad v.20 n.spe2 México 2008. 17. Gobierno Bolivariano de Venezuela. Enfoque Eco Salud para la prevención y control de la malaria en áreas remotas con población indígena en la región del Caura, Guayana-Venezuela. Acoana. Kuyujani.

196 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

Ministerio del Poder Popular para la Salud Centro de Investigaciones Biomédicas BIOMED. Mayo 2010. 18. Kaplan G. Whats wrong with soial epidemiology and how can we mahe it better? Eonidemiol Rev 2004, 26; pp. 124-135. 19. Diez-Roux, Ana. Hacia la recuperación del contexto en epidemiología: variables y falacias ene el análisis multinivel. American Journal of Public Healyh. Vol. 88. Nº 21, 1998; pp. 216-222. 20. Barradas, Rita. Epidemiología social. Revista Brasileira de Epidemiología . Vol. 8, Nº 1. Sao Paulo. Mar. 2005; pp. 7-17. 21. La Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (CSDS) de la OMS. 22. Wilcox, B.; Colwell, B. Los bosques y la aparición de nuevas enfermedades infecciosas en los seres humanos. Unasylva 224. Vol. 57, 2006; pp. 11-18. 23. Colfer C.J.P., Sheil D., Kaimowitz, D. y M. Kishi, M. Los bosques y la salud humana en las zonas tropicales: algunas conexiones importantes. Unasylva 224, Vol. 57, 2006; pp. 3-10. 24. Lebel, Jean. 2005. Salud: un enfoque ecosistémico. IDRC y Alfaomega, Bogotá, Colombia. 25. Charron, Dominique (Editor). Ecohealth Research in Practice. Innovative Aplications o fan Ecosysrem Approach to Health. Ottawa. International Development Research Centre. 2012. 26. Díaz, Cristina; Torres, Ysel: y col. Estrategia intersectorial y participativa con enfoque de ecosalud para la prevención de la transmisión de dengue en el nivel local. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25 Sup 1. 2009; pp.559-570. 27. Ministerio de Salud. Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparación y respuesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Ambiental -- Lima: Ministerio de Salud; 2011. 28. Piñeros, Juan Gabriel. Malaria y determinantes sociales de salud: un nuevo marco heurístico desde la medicina social latinoamericana. Biomédica. Vol. 30, 2010; pp. 178-187. 29. Ministerio de Salud . Introducción. En Plan de Implementación de la Estrategia de Riego con Secas Intermitentes en el Cultivo de Arroz para el Control Vectorial de la Malaria en Regiones Priorizadas del Perú: R.M. N° 730-2010/MINSA / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud.Ambiental – Lima: 2011; pp. 9-12. 30. Entrevista al epidemiólogo y docente universitario Dr. Martín Yagui Moscoso, Director General de Epidemiología del Ministerio de Salud. Entrevista efectuada el 15 de septiembre del 2013. 31. Entrevista al epidemiólogo, investigador y docente universitario Dr. Jorge Alarcón, miembro permanente del Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión de la UNMSM, del cual ha sido Director durante el periodo 2011-2013, actualmente coordinador de la Maestría en Epidemiología de la UNMSM Entrevista efectuada el 19 de septiembre del 2013. 32. Entrevista al epidemiólogo y docente universitario, Dr. Javier Vargas Herrera, Director Ejecutivo de Epidemiología y Coordinador Regional del Programa de Control de la Malaria y otras enfermedades metaxénicas, de la Dirección Regional de Loreto en el año 1997, actualmente Director de la Oficina General de Información y Sistemas del Instituto Nacional de Salud. Entrevista efectuada el 9 de agosto del 2013. 33. Entrevista al epidemiólogo y docente universitario Dr. Hernán Sanabria Rojas, médico infectòlogo del Instituto Nacional de Salud. Entrevista efectuada el 18 de octubre del 2013. 34. Cueto, Marcos. Cólera y dengue en Lima al final del siglo XX y comienzos del siglo XXI y la cultura de la sobrevivencia. En Historia social urbana. Espacios y flujos. Quito. Ed. Eduardo Kingman Garcés. Colección 50 años. FLACSO. 2009; pp. 253-272. 35. Cueto, Marcos. Epidemias en las ciudades: El caso del dengue. En Revista Argumentos, año 3, n° 2,

197 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

mayo 2009. Disponible en http://web.revistargumentos.org.pe/index.php?fp_cont=996. 36. Escobedo, Luis. Bosques tropicales y salud pública: aportes desde la geografía al análisis de la incidencia de la Malaria en la selva de Loreto. Informe Final (Borrador). GRADE. Septiembre 2010. En Internet: cies.org.pe/files/documents/.../Bosques_tropicales_y_salud_publica.pdf. 37. Entrevista al licenciado uruguayo-peruano Alaín Santandreu, sociólogo y asesor en Gestión del Conocimiento. Investigador en ECOSALUD ECOSAD Consorcio por la Salud, Ambiente y Desarrollo. Entrevista efectuada el 15 de septiembre del 2013. 38. Entrevista al Dr. Leonardo Rojas Mezarina, Supervisor II de la Dirección de Saneamiento Básico, Higiene Alimentaria y Zoonosis de la Dirección de Salud II Lima Sur, médico especialista en administración de salud. Entrevista efectuada el 20 septiembre del 2013. 39. Nájera, José El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151. 40. Blair, Silvia. Retos para la eliminación de la malaria en Colombia: un problema de saber o poder. Biomédica. 32 (Sup), 2012; pp. 131-148. 41. Macro-Región del Norte. Plan Macroregional de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas. XI Reunión de la Macro-Región del Norte. USAID-Perú, PRAES. Mayo 2006. 42. World Health Organization. World Health Report 2000-Health system: Improving perfomance. World Health Organization, 2000. 43. Consejo Nacional de Salud. Lineamientos y medidas de reforma en salud. Lima-Perú, Julio 2013. 44. Alarcón Jorge. Prevención y control de la malaria en el Perú, MINSA, Proyecto Vigía, 2000. 45. Grupo Levir. Sistematización de los Procedimientos para el Control Integrado de Vectores para Malaria y Dengue que se aplican en tres DISAS del Perú, Ministerio de Salud, Proyecto Vigía, 2001. 46. CEPAL. Panorama social de América Latina 2007. CEPAL. Naciones Unidas. Santiago de Chile, mayo de 2008. 47. The World Bank. World Development Indicators, 2012. 48. Ministerio de Salud. Análisis de la Situación de Salud de la Malaria en el Perú. Oficina General de Epidemiología, 2002; p:12. 49. Limache L. Zonificación ecológica económica de la Región San Martín, Gobierno regional de San Martín, 2003. 50. Ministerio de Salud. Salud y agricultura sostenibles: un reto del futuro. Riego intermitente en el cultivo del arroz para el control vectorial de la malaria en la Costa peruana. Estudio de factibilidad. DIGESA, Proyecto Vigía, Lima, 2002; pp: 11-13. 51. Naciones Unidas. Monitoreo de Cultivos de Coca para el 2002, Peru. Oficina contra la Droga y el Delito, 2003. 52. OPS. Dengue y dengue hemorrágico en las Americas: Guias para su prevention y control; Publicación Científica No. 548, Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, 1995. 53. Bueno y col. Dengue en San Martín, Ministerio de Salud, Hojas Amazónicas de Salud Pública No. 2, 1998 54. Feo, Oscar, Solano, Elisa, Beingolea, Luis et al. Cambio climático y salud en la región andina. Rev. perú. med. exp. salud publica, ene./mar. 2009, vol.26, no.1; pp. 83-92.

198 | P á g i n a

Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.

55. Entrevista al médico Dr. César Náquira, Presidente del Comité Permanente de Población y Ambiente de la Academia Nacional de Medic ina y ex Jefe del Instituo Nacional de Salud. Entrevista efectuada el 9 de agosto del 2012, por las Magister Martha Martina y Ruth Arroyo. 56. Ministerio de Salud. Análisis de situación de salud de la malaria en el Perú según provincias biogeográficas, Oficina General de Epidemiología, 2002. 57. Amy, V; Gilman,R; Tielsch, J; Glass, G; Schields, T; Sánchez-lozano, W; Pinedo-cancino, V; Patz, J. The effect of deforestation on the human-biting rate of Anopheles darlingi, the primary vector of falciparum malaria in the peruvian amazon. In:Am. J. Trop. Med. Hyg.,74(1), 2006; pp. 3–11. 58. Yasuoka, J. y Levins, R. Impact of deforestation and agricultural development on Anopheline ecology and malaria epidemiology. In: Am. J. Trop. Med. Hyg., 76(3), 2007; pp. 450–460. 59. Hales S, Wet N, Maindonald J, Woodwart A. Potential effect of population and climate changes on global distribution of dengue fever: an empirical model, 2002; 360(14); pp. 830-834. 60. Ministerio de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal, Oficina General de Epidemiología; 13(43):1. 2004: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/vol19su/malaria.pdf 61. Ministerio de Salud. Resistencia del Plasmodium falciparum a medicamentos antimaláricos en el Perú, documento técnico, Proyecto Vigía, USAID, 1999. 62. Arrow, Kenneth. Malaria: cuando se cruzan la biología y la economía. Finanzas & Desarrollo. Marzo 2004; pp. 20-21. 63. Costa-I-Font, Jean; Font Vilalta, Monserrat. Por un sistema de precios diferenciales de los medicamentos. Comercio Exterior. Vol. 55, Nº 5, Mayo 2005; pp. 418-424.

____________________________________________________________________________________

199 | P á g i n a