Rectal Bleeding การมีเลือดออกจากทางเดินอาหารสวนลาง (LGI bleeding) คือ ภาวะที่มีเลือดออกโดยมีสาเหตุจาก ทางเดินอาหารสวนที่เลยบริเวณligament of Treitzไป ปกติใชอธิบายถึงการมีเลือดออกจากลําไสสวนลาง รวมถึงการมีเลือดสด ๆ ออกที่ Rectum และ การถายเปนเลือดสีแดง การมีเลือดออกที่ทวารหนักรวมกับอาการอื่น ๆ เล็กๆนอยๆ จะพัฒนาเปน hemorrhage ที่ใหญจน shock ได นาเสียดายที่ความหมายนี้ ไมสามารถบอกถึงความชัดเจนของความรุนแรง หรือตําแหนงที่เกิด เลือดออกได แตก็เปนลักษณะทางคลินิกที่พบไดบอย ๆ ที่สําคัญสําหรับแพทยผูเชี่ยวชาญดานนี้ ภาวะการมีเลือดออกที่ทางเดินอาหารสวนลาง (LGI) อยางเฉียบพลัน เปนหนึ่งในสาเหตุของการเขา รักษาตัวในโรงพยาบาลของผูปวย และอุบัติการณจะเพิม่ ขึ้นตามอายุ อยางไรก็ตาม การมีเลือดออกในทางเดิน อาหารสวนลางอยางเฉียบพลันเปนลักษณะเฉพาะบุคคล A. การซักประวัติผูปว ยที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารสวนลาง ควรถามถึงความรุนแรง ความชัดเจนของ การมีเลือดออก ปริมาณของเลือดที่ใชแกไข และประวัติของการมีโรคเกี่ยวกับการบงพรองในการแข็งตัวของ เลือด ซึ่งมีความจําเปนที่จะตองหาสาเหตุของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตนดวย ถึงแมประวัติ และการตรวจรางกายจะมีความสําคัญในการประเมินผูป วยที่มีเลือดออกในทางเดิน อาหารสวนลางแลว ปจจัยทางระบาดวิทยา เชน อายุ และโรคที่เปนรวมกอนมาโรงพยาบาลก็เปนขอมูลสําคัญ ในการตัดสินใจ ในผูปวยอายุมากกวา 65 ป สาเหตุที่พบบอยมาจากการโปงพองของหลอดเลือด การมี เลือดออกจากกระเปาะลําไส (diverticular hemorrhage) หรือการขาดเลือดของลําไสใหญ สวนผูปว ยทีย่ ังเปน หนุมสาว การติดเชื้อหรือการอักเสบของลําไสเปนสาเหตุที่พบได การประเมินความรุนแรงของการมีเลือดออก ระยะเวลา วาเปนเฉียบพลัน รุนแรงหรือเรื้อรัง ความถี่ และสีของเลือดที่ออกมา ปกติเลือดที่ออกมามีสีดําเหนียวเหมือนยางมะตอย (melena) จะเปนเลือดที่ออกจาก ทางเดินอาหารสวนบน เชน ลําไสเล็ก หรือลําไสใหญสวนตน ถาเลือดมีสีแดงสด จะมีเลือดออกที่ลําไสใหญ สวนปลาย หรือบริเวณของทวารหนักเอง สิ่งสําคัญที่ควรจําคือ รอยละ 10 ของการมีเลือดออกในทางเดิน อาหารสวนตน จะเปนสาเหตุใหมีอาการถายเปนเลือดได และเปนเหตุใหเกิดอาการช็อค หรือ ความดันต่ําเมื่อ เปลี่ยนแปลงทาทาง (orthostatic hypertension) ปจจัยสําคัญในประวัติของผูปวยกลุมนี้คอื การมีอาการทองผูกเรื้อรัง หรืออาการทองเดิน (ริดสีดวง ทวาร, ลําไสอักเสบ),ทางเดินอาหารเปนกระเปาะ,เคยรักษาโดยการฉายรังสีของลําไสมากอน (ลําไสอักเสบ จากการฉายรังสี), ประวัติการทํา polypectomy, อาการปวดทอง (การขาดเลือด หรือ อาการอักเสบหรือติดเชื้อ ของลําไส),ประวัติเปนโรคเกีย่ วกับหลอดเลือด,ความดันโลหิตต่ํา หรือประวัติเคยผาตัดเกี่ยวกับ vascular surgery ในชองทอง(ischemia),โรคทางหูรูดทวารหนัก (Ano Rectal disease)และการบาดเจ็บของทวารหนัก ประวัติการรับประทานยาแกปวด กลุม NSAIDs หรือยาตานการแข็งตัวของเลือด มีความสัมพันธกับการมี เลือดออกในทางเดินอาหารสวนลางโดยเฉพาะอยางยิ่งการมีเลือดออกที่กระเปาะของลําไส(diverticular
bleeding) ประวัตกิ ารเปนมะเร็งของลําไสหรือมีติ่งเนื้อของบุคคลในครอบครัว ก็เปนปจจัยที่เพิ่มโอกาสทําให เกิดเนื้องอกทีล่ ําไสได สวนสาเหตุอื่น ๆ ที่พบไดแก solitary rectal ulcer,หลอดเลือดอักเสบ,เยื่อบุมดลูก เจริญผิดที่,ลําไสกลืนกัน, portal colopathy และ divertion colistic ผลของการตรวจรางกายจะชวยในการประเมินถึงสภาวะการไหลเวียนเลือดในผูปวย,ปริมาณเลือดที่ เสียไป,สาเหตุของการเสียเลือด และโรคที่พบรวม เชน ผูปวยจะมีอาการหัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตลดลง ขณะเปลี่ยนทาทาง (Syatolic Blood Pressure ลดลงมากกวา 20 mmHg) หรืออัตราการหายใจเพิ่มขึน้ มากกวา 20 ครั้ง/นาที ซึ่งเปนสัญญาณบอก เมื่อรางกายสูญเสียเลือด รอยละ 15 เมื่อรางกายเสียเลือดมาก 20-25 % จะมีความดันโลหิตต่าํ มาก และอาการช็อค ซึ่งตองใหการ ชวยเหลือโดยการเพิ่มปริมาณเลือดทดแทนโดยเร็ว และควรนําผูปวยดูแลอยางใกลชดิ ในหนวย ICU ลักษณะการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว เชน เสนเลือดฝอยขยาย (telongiectasia) (Osler-Weber-Rendu disease) ,โรคแผลที่ลําไสเรื้อรังปากดํา (Peutz-Jeghers syndrome) , การกดเจ็บบริเวณหนาทอง, คลําพบกอน และมามโตผิดปกติ เปนสิ่งสําคัญที่ใชบงชี้โรค ลักษณะเหลานี้สามารถใชเปนขอบงชีห้ รือเปนแนวทางการ วินิจฉัยและทําการรักษาได การตรวจทางทวารหนักและสีของอุจจาระ สามารถใชบงบอกตําแหนงของโรค ทางทวารหนักได B. สิ่งที่สําคัญและแนะนําใหทําคือการใส nasogastric tube และทํา Lavage เพื่อใหแนใจวาไมมี Upper GI bleeding ในภาวะฉุกเฉินการสองกลองเพื่อดูหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลําไสเล็กสวนตน ถาพบ เลือดสด ๆ ในการสวนลางอาจแสดงถึงการที่ผูปวยรับประทานยากลุม NSAIDs ได C. การตรวจ Anoscopy/ Sigmiodoscopy เปนสิ่งที่มีประโยชนในการจัดการกับการมีเลือดออกในทางเดิน อาหารสวนลาง (LGI) ซึ่งยังคงเปนที่ถกเถียงกันอยูโดย ผูเชี่ยวชาญเชือ่ วาการทํา Anoscopy จะเปนการ ประเมินในระยะเริ่มตนของการมีเลือดออก สวน Sigmiodoscopy จะชวยไดในสวนของพยาธิสภาพที่ ลําไส ใหญสวนปลายตอกับทวารหนัก เชน การอักเสบหรือการติดเชื้อของลําไส,ริดสีดวงทวาร,การอักเสบของ ลําไสใหญสวนปลาย หรือการอักเสบของกน ซึ่งถามีสิ่งขับออกจากรางกายนี้ การตรวจวินิจฉัยจําเปนตองทํา การสองกลองแบบฉุกเฉิน และขอมูลการเกิดพยาธิสภาพ ไมสามารถสงสัยไดวาเปนที่ทางเดินอาหารสวนตน มีวิธีการที่ใชสาํ หรับตรวจวินจิ ฉัยและการรักษา ภาวะมีเลือดออกในทางเดินอาหารสวนลาง 3 วิธี ไดแก การสองกลอง (endoscopic) การใชรังสี (radiologic) และการผาตัด (surgical) การสองกลองของลําไสใหญ (Colonoscopy) เปนวิธีการแรกที่ควรทําเกือบทุกราย เพราะสามารถ วินิจฉัยไดเร็วที่สุดและทําการรักษาไดดี อยางไรก็ตาม ยังมีการโตเถียงอยางมากถึงเวลาที่เหมาะสมในการใช วิธีสองกลองที่ลําไส การสองกลอง สามารถตรวจพบได ตั้งแต 8- 24 ชั่วโมงแรกที่มีอาการ ในการเตรียม ลําไส เพียงแคการใสสายยางผานทางปาก หรือ ผานทางจมูกเขาสูกระเพาะอาหาร การสองกลองภายใน (Endoscope) เพื่อหามเลือด สามารถทํารวมกับอีกหลายวิธี เชน การฉีดยาหามเลือด การใชความรอน การใช
กระแสไฟฟาเพื่อหามเลือด หรือการใช Hemoclips ซึ่งมีลักษณะคลายเข็มเย็บกระดาษ เย็บ และการผูกเสน เลือด D. การใชรังสีในการตรวจ Tagged red blood cell scan เปนวิธีที่กําลังโตแยง เพราะวามีความแมนยําในการ หาบริเวณที่เลือดออกไดหลากหลาย แตมนั มีขอไดเปรียบที่มันสามารถตรวจได แมวาจะมีเลือดออกเพียง 0.1-0.5 cc ตอนาที และในความเปนจริงมันเปนวิธกี ารทดสอบที่ยังไมแพรหลาย เปาหมายสําคัญของการทํา red blood cell scan จะใช เปนการคัดกรองความเปนไปไดของการทํา Angiography และหรือ สําหรับการ รักษาโดยการผาตัด การทํา Angiography สามารถประเมินอัตราการสูญเสียเลือดได มากกวา 0.5 ml/min และใชในการประเมิน ตนทุนที่เพิ่มขึน้ ของการใชยา ความเปนไปไดในการรักษา (การเลือก Microembolizartion หรือการฉีดสารที่ ทําใหเสนเลือดหดตัว ภาวะแทรกซอนไดแกการมีเลือดออก, การมีกอนเลือดออกใตผิวหนังบริเวณที่ใสสาย, หลอดเลือดแดงถูกทําลาย, และลําไสขาดเลือดมาเลี้ยง การรักษาดวยการทํา Angiography เปนแนวทางสํารอง สําหรับผูปวยที่ไมสามารถเลือกศัลยแพทยได และแพทยยังใชเปนแนวทางสําหรับการทําผาตัดถาจําเปน E. การผาตัดรักษา จะตองทําถาผูปวยมีเลือดออกไมหยุด และมีการกลับมามีเลือดออกซ้ําอีก โดยทั่วไปผูปวยที่มีความตองการเลือดจํานวนมาก (มากกวา 4-6 Unit เกินกวา 24 ชม. หรือโดยรวมมากกวา 10 Unit) ศัลยแพทยจะแนะนําวิธีการผาตัดรักษาใหถาเปนไปได F. สุดทาย ถาไมพบสาเหตุของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารสวนลางแลว การตรวจวินิจฉัยในลําไส เล็กจึงมีความจําเปนที่จะตองทํา ซึ่งพบวาการมีเลือดออกในทางเดินอาหารสวนลาง รอยละ 2-15 มีสาเหตุมา จากลําไสเล็ก ผูปวยที่มีเลือดออกในลําไสเล็ก ทั่วไปตองทํามากกวาการตรวจเพื่อวินจิ ฉัย การใหเลือด และ นอนใน โรงพยาบาลนานเมือ่ เทียบกับผูปว ยที่มีสาเหตุของการมีเลือดออกจากสาเหตุอื่น ๆ มีผูใหขอเสนอแนะวา ควรแยกการตรวจวินิจฉัย วิธีEndoscopicเชนระหวาง การใช Enteroscopy กับ Capsule endoscope วามีความเหมาะสมกันอยางไร ในผูป วยแตละราย