Tema 10: EL APARATO DIGESTIVO.
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1. INTRODUCCIÓN. El aparato digestivo se encarga de transformar los alimentos ingeridos para que puedan ser absorbidos y utilizados por el organismo, obteniendo a partir de ellos los elementos nutritivos necesarios para formar y mantener sus tejidos y para conseguir la energía necesaria para poder desarrollar las diversas funciones vitales. El aparato digestivo está formado por el tubo digestivo y los órganos accesorios • El tubo digestivo: es un largo tubo muscular que comienza en la boca y termina en el ano. Está dividido en: o Boca. o Faringe. o Esófago. o Estómago. o Intestino delgado. o Intestino grueso. • Los órganos accesorios: están situados fuera del tubo digestivo y desembocan en el mismo: o Glándulas salivares. o Hígado. o Vesícula biliar. o Páncreas. 2. ANATOMÍA. 2.1. Boca: Parte encargada de recibir el alimento. Se abre al exterior a través de los labios y se comunica en su parte posterior con la faringe a través del orificio bucofaríngeo. Está limitada lateralmente por los carrillos. En el suelo de la boca se sitúa la lengua, cerca de cuya base se localiza la amígdala palatina. En el techo se encuentra el paladar que se divide en dos partes • Paladar duro: parte anterior ósea, constituida por los huesos palatinos y maxilares: • Paladar blando: parte posterior blanda, que separa la boca de la faringe. En la cavidad bucal se localizan los dientes (incisivos, caninos, premolares y molares), insertados en los maxilares. En la boca los alimentos son triturados por la acción de los dientes y sometidos a la acción de la saliva 2.2. Faringe: (ver tema anterior) 2.3. Esófago: Conducto de unos 25 cm que une la faringe con el estómago, extendiéndose desde C7 a D11. Atraviesa el diafragma y se sitúa por detrás de la tráquea y del corazón y por delante de la columna vertebral. Presenta dos esfínteres (anillos muscular): • superior o hipofaríngeo: se abre cuando llega el alimento. • Inferior o gastroesofágico: se cierra para evitar el reflujo gástrico (ver cardias). La pared muscular consta de dos capas: externa (fibra longitudinales) e interna (fibras circulares) que facilitan el avance del bolo alimenticio hacia el estomago mediante las contracciones de sus fibras musculares. Francisco José Franco León
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2.4. Estomago: zona dilatada del tubo digestivo, en forma de bolsa alargada, de unos 25 cm de longitud. Presenta dos orificios en cada uno de los cuales existe un esfínter: • Cardias: orificio superior que da entrada al estómago. Su esfínter impide el reflujo del contenido gástrico al esófago. • Píloro: orificio inferior que une el estómago con el duodeno. Su esfínter regula la salida de alimentos, permaneciendo cerrado hasta que el alimento está preparado para pasar al duodeno. En el estómago se distinguen las siguientes zonas: • Fundus: situada inmediatamente por debajo del diafragma y por encima del nivel del cardias. • Antro: zona inferior que se une con el duodeno • Cuerpo: situado entre el fundus y el antro. Es la mayor parte del estómago. • Curvaturas: presenta una mayor (convexa) y otra menor (cóncava), que se extienden desde el cardias al píloro. La pared del estómago consta de tres capas de tejido: • Muscular: capa más externa, responsable de los movimientos peristálticos estomacales. Se divide en tres subcapas: externa (fibras longitudinales), media (fibras circulares) e interna (fibras oblicuas). • Submucosa: capa media muy vascularizada e inervada. • Mucosa: capa más interna de carácter glandular. Segrega el jugo gástrico que contiene ácido clorhídrico, enzimas digestivas como la pepsina y moco (protege las paredes del estómago). 2.5. Intestino delgado: parte del intestino que el píloro hasta la válvula ileocecal. Tiene una longitud de unos 7‐8 metros y unos 2’5 cm de diámetro se distinguen tres porciones: • Duodeno: primera parte del intestino delgado. Tiene forma de C y mide unos 25‐30 cm. En él desembocan los secreciones procedentes del páncreas y de la vesícula biliar • Yeyuno: se encuentra en la región superior de la cavidd abdominal y mide unos 3 metros. • Íleon: se dispone en la región inferior del abdomen y tiene unalongitud de unos 3‐4 metros. Desemboca en el intestino grueso. El yeyuno y el íleon están replegados formando las asas intestinales. La pared del intestino delgado consta de tres capas: • Muscular: es responsable, gracias a la contracción de sus fibras, de los movimientos intestinales. • Submucosa, en la que existen vasos y nervios.
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Mucosa. Tiene una estructura característica: está formada por unos pliegues denominados válvulas conniventes que se encuentran tapizados por una capa de células que a su vez forma otros pliegues de menor tamaño denominados vellosidades intestinales.
Estas vellosidades se encuentran vascularizadas e inervadas. Además, las células que constituyen estas vellosidades presentan en la cara que mira a la luz intestinal otros pliegues llamados microvellosidades. La existencia de todos estos pliegues incrementa de forma notable la superficie de absorción para los nutrientes. Además, en esta mucosa se secretan enzimas digestivos y hormonas que regulan la secreción de los jugos del páncreas, bilis e intestino delgado. En el intestino delgado se completa la digestión gracias a la acción de enzimas procedentes de la bilis, del páncreas y de su propia mucosa. De hecho, es en esta parte del tubo digestivo donde tienen lugar los principales pasos del proceso digestivo: en su interior los alimentos son degradados y descompuestos en elementos sencillos. Además, estos productos de la digestión son absorbidos por la mucosa intestinal, pasando a la sangre y distribuyéndose a todo el organismo. Por otro lado, el intestino delgado secreta hormonas que ayudan a regular la secreción del jugo pancreático, de la bilis y de su propia secreción. 2.6. INTESTINO GRUESO Es la última parte del tubo digestivo y se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano. Mide unos 1’5‐2 m y su diámetro es mayor que el del intestino delgado. Se divide en tres partes: • Ciego: Es la zona en la que desemboca el intestino delgado y se sitúa en la parte inferior derecha del abdomen. En él se encuentra el apéndice. • Colon: parte más larga del intestino grueso y se dispone en forma de U invertida. A su vez, el colon se divide en cuatro partes: o Colon ascendente. o Colon transverso. o Colon descendente. o Colon sigmoide. • Recto: constituye la última porción del intestino grueso y se abre al exterior por medio de un esfínter a través del ano. PARTES DEL COLON Colon ascendente: asciende verticalmente desde el ciego hasta el borde inferior del hígado, formando un ángulo con el colon transverso que se denomina ángulo hepático. Colon transverso: se extiende cruzando el abdomen desde el ángulo hepático hasta el bazo, donde forma un ángulo con el colon descendente que se llama ángulo esplénico. Colon descendente: desciende verticalmente desde el ángulo esplénico hasta la parte inferior izquierda del abdomen uniéndose con el colon sigmoide. Colon sigmoide: tiene forma de S y de extiende hasta el centro de la parte inferior del abdomen desembocando en el recto. Francisco José Franco León
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Las paredes del colon no son lisas sino que forman una especie de sacos que se denominan haustras. Dichas paredes son bastante gruesas y gracias a su capa muscular se contrae originando una serie de movimientos que hacen que la materia avance a su través. En el intestino grueso los productos de la digestión son preparados para ser expulsados del organismo, es decir, la función del intestino grueso es transportar los desechos hasta el recto y absorber agua para conseguir que éstos tengan una consistencia semisólida. 2.7. GLÁNDULAS SALIVARES Son unas glándulas asociadas al tubo digestivo que secretan la saliva y la vierten a la cavidad bucal a través de unos conductos. Existen tres pares de glándulas salivares: • Parótidas: se sitúan por debajo y por delante de cada uno de los conductos auditivos externos. Desembocan en la cavidad bucal a través del conducto parotídeo o conducto de Stenon. • Submaxilares: se encuentran situadas por debajo de la mandíbula y desembocan el la cavidad bucal a través del conducto submaxilar o conducto de Wharton. • Sublinguales: se localizan debajo de la lengua y desembocan en la cavidad bucal a través de los conductos sublinguales o conductos de Rivinus. La saliva se mezcla con el alimento durante la masticación, ablandándolo y formando el bolo alimenticio. Contiene, además de agua y algunas otras sustancias, una enzima digestiva denominada amilasa que comienza la digestión de los hidratos de carbono. 2.8. HÍGADO Es un órgano anexo al tubo digestivo de gran tamaño (pesa unos 1500 g) y se sitúa en la parte superior derecha del abdomen. Está formado por dos lóbulos: derecho e izquierdo; que a su vez están divididos en lobulillos. De cada uno de los lóbulos hepáticos sale un conducto hepático, izquierdo y derecho, que se unen formando un solo conducto hepático. Éste a su vez se une con el conducto cístico procedente de la vesícula biliar para formar el conducto colédoco, que se une con el conducto pancreático principal proveniente del páncreas en un único conducto denominado ampolla de Vater o papila mayor del duodeno, la cual desemboca en el duodeno. El hígado, además de desempeñar otras muchas funciones esenciales para el metabolismo, fabrica la bilis, necesaria para la digestión de las grasas, aunque esta secreción se almacena en la vesícula biliar.
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2.9. VESÍCULA BILIAR Se encuentra por detrás del hígado, en su parte inferior. Tiene forma de bolsa, midiendo unos 5‐10 cm de longitud, y desemboca en el conducto cístico. La vesícula biliar almacena la bilis sintetizada en el hígado y posteriormente la vierte en el duodeno. 2.10. PÁNCREAS Es otra glándula anexa al tubo digestivo alargada y de forma cónica que se sitúa transversalmente en la parte media del abdomen, entre el duodeno y el bazo. Anatómicamente se divide en tres partes que de derecha a izquierda son: cabeza, cuerpo y cola. En su interior está recorrido por un conducto principal o conducto de Wirsung que se une al colédoco y en la ampolla de Vater, que desemboca en el duodeno. Además, existe un conducto accesorio o conducto de Santorini que desemboca en el duodeno a través de la papila menor, situada por encima de la papila mayor. Está compuesto por dos tipos de tejido glandular: • Exocrino: que produce el jugo pancreático, rico en enzimas digestivas, que será liberado en el duodeno. • Endocrino: que secreta insulina y glucagón, que son unas hormonas que regulan el metabolismo de los hidratos de carbono. Es decir, el páncreas forma parte del sistema endocrino. 2.11. PERITONEO Es una membrana serosa que recubre la mayor parte de los órganos del aparato digestivo (a excepción de páncreas, duodeno, colon ascendente, colon descendente y recto). Está formada por dos capas: • Una externa o peritoneo parietal, que reviste las paredes de la cavidad abdominal. • Otra interna o peritoneo visceral, que reviste el exterior de los órganos abdominales. 2.12. PARED DEL TUBO DIGESTIVO En general, la pared del tubo digestivo está constituida por tres capas que de fuera a dentro son: • Muscular: está formada por capas de músculo liso y es responsable de los movimientos peristálticos. • Submucosa: está constituida por tejido conjuntivo y es la zona más vascularizada e inervada. • Mucosa: está integrada por tejido epitelial, con funciones de absorción y secreción, tejido conjuntivo y músculo liso. Francisco José Franco León
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3. FISIOLOGÍA La digestión es el proceso fisiológico mediante el cual los alimentos ingeridos son transformados en sustancias sencillas que puedan ser absorbidas y utilizadas por las células del organismo. Este proceso se realiza en varias etapas: 1) Ingestión‐masticación‐insalivación‐deglución. 2) Digestión gástrica. 3) Digestión intestinal y absorción intestinal. 4) Excreción. 3.1. INGESTIÓN‐MASTICACIÓN‐INSALIVACIÓNDEGLUCIÓN Una vez que los alimentos son ingeridos, en la cavidad bucal son triturados por los dientes, reduciéndose el tamaño de las partículas alimenticias, y mezclados con la saliva, ablandándose y formando el bolo alimenticio. Además, inicia la digestión de los hidratos de carbono gracias a la amilasa presente en la saliva. Posteriormente, el bolo alimenticio tiene que atravesar el esófago para llegar al estómago mediante la deglución. El acto de tragar es un mecanismo complejo. La primera parte es consciente y voluntaria: tras masticar la comida, la lengua impulsa el bolo alimenticio contra el paladar y hacia la faringe. A continuación se suceden varias acciones automáticas: las paredes de la faringe se contraen y propulsan el alimento hacia el esófago, mientras que el velo del paladar se eleva para que no pase a las fosas nasales y la epiglotis tapona la laringe para que no entre en las vías aéreas. Ya en el esófago, una serie de contracciones musculares secuenciales de sus paredes hacen que el alimento progrese hacia el estómago. 3.2. DIGESTIÓN GÁSTRICA Una vez que el bolo alimenticio ha llegado al estómago, el cardias se cierra para evitar el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago y el alimento es almacenado temporalmente y sometido a la acción del jugo gástrico secretado por la mucosa estomacal. El bolo alimenticio es mezclado con dicho jugo gracias a unos movimientos mezcladores haciendo que el ácido clorhídrico actúe químicamente sobre el alimento descomponiéndolo en trozos más pequeños y que la pepsina inicie la digestión de las proteínas, transformándolas en péptidos. Como resultado se forma el quimo. Además de las ondas de mezcla, se producen unos movimientos peristálticos que hacen avanzar al quimo desde el cuerpo del estómago hacia el píloro, que permanecerá cerrado hasta que el alimento esté preparado para seguir su recorrido y se abrirá sólo entonces para dejarlo pasar al duodeno. Nota: El vaciamiento gástrico depende del grado de fluidez del quimo y del estado en que se encuentra el intestino delgado, fundamentalmente el duodeno. Francisco José Franco León Página 6
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3.3. DIGESTIÓN INTESTINAL Y ABSORCIÓN INTESTINAL. Antes de que el quimo pase al duodeno, en éste se liberan una serie de hormonas que estimulan la liberación de los diferentes jugos digestivos (pancreático, biliar e intestinal) en el mismo y que producen el vaciamiento del estómago cuando el duodeno esté preparado. Cuando el alimento llega el intestino delgado se desencadenan movimientos mezcladores y peristálticos que hacen que el quimo se mezcle con los jugos pancreático, biliar e intestinal y sea digerido a medida que va avanzando. Así, el alimento que queda en contacto con la mucosa intestinal es renovado continuamente, facilitando la absorción de los nutrientes. Para que la absorción de los nutrientes pueda realizarse éstos deben descomponerse en elementos más sencillos que puedan atravesar la mucosa intestinal y llegar a la circulación sanguínea: • Los hidratos de carbono o azúcares se desdoblan en monosacáridos. • Las proteínas se transforman en aminoácidos. • Las grasas de descomponen en glicerol y ácidos grasos. En el intestino delgado también se absorben el agua, los minerales (sodio, potasio, cloruro, hierro, calcio, etc.) y las vitaminas. La composición de los jugos que intervienen en la digestión intestinal es la siguiente: • Jugo pancreático: Contiene enzimas: amilasa (transforma el almidón en maltosa), lipasa (transforma las grasas en ácidos grasos y glicerol) y proteasa (transforma las proteínas en péptidos y aminoácidos). • Jugo intestinal: Contiene enzimas: lipasa, peptidasa (transforma los péptidos en aminoácidos), amilasa y disacaridasa (transforman los disacáridos en monosacáridos). • Jugo biliar: Contiene agua, pigmentos y sales que transforman las grasas en glicerol y ácidos grasos. Cuando el quimo llega a la válvula ileocecal, los movimientos del intestino delgado hacen que ésta se abra dejando que los residuos de la digestión pasen al intestino grueso. Aquí dichos residuos se almacenan temporalmente y, a medida que van avanzando gracias a los movimientos de las paredes intestinales, se produce la absorción (no se produce digestión) de agua hasta que adquieren una consistencia semisólida, es decir, se forma la materia fecal. También se absorben algunos minerales, vitaminas y ácidos grasos. Dicha material fecal se va acumulando en la parte final del intestino grueso. 3.4. EXCRECIÓN Finalmente, una vez que se han absorbido las sustancias nutritivas, la materia fecal es expulsada al exterior a través del ano gracias a la relajación de los esfínteres anales, que es debida a un mecanismo reflejo, a la compresión de las paredes abdominales y a las contracciones del colon y del recto. Francisco José Franco León
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4. PATOLOGÍA 4.1. CAVIDAD BUCAL ESTOMATITIS: Es la inflamación de la mucosa bucal. Puede aparecer de forma localizada o difusa y cursa con dolor, enrojecimiento, inflamación, escozor y halitosis. Puede desencadenar otras alteraciones: Gingivitis: inflamación de las encías, con los mismos síntomas que la estomatitis. Glositis: inflamación de la mucosa lingual, caracterizada porenrojecimiento y brillo en la superficie lingual, escozor y dolor, sobre todo con la ingestión de alimentos irritantes. 4.2. FARINGE FARINGITIS: Es la inflamación de la mucosa faríngea. Suele formar parte de los procesos que afectan a las vías respiratorias superiores y cursa con tos, irritación, dolor, sensación de quemazón, fiebre y dificultad para tragar. Es producida por sustancias irritantes como el tabaco y el alcohol. AMIGDALITIS: Es la inflamación aguda de la orofaringe que afecta a las amígdalas palatinas. Puede aparecer asociada a otras enfermedades (varicela, sarampión, trastornos en la hematopoyesis) y se caracteriza por enrojecimiento de las amígdalas, dolor, dificultad para tragar, cefalea, fiebre y escalofríos. 4.3. ESÓFAGO ESOFAGITIS: Es la inflamación de la mucosa esofágica. Sus síntomas son dolor retroesternal, pirosis, disfagia y ulceraciones que originan hemorragias ocultas. VARICES ESOFÁGICAS: Son dilataciones de las venas del esófago. Suelen aparecer en el tercio inferior y no manifiestan ningún síntoma hasta su rotura, por lo que se diagnostican por la aparición de hemorragias copiosas. 4.4. ESTÓMAGO GASTRITIS: Es la inflamación de la mucosa gástrica. Puede ser aguda o crónica. La gastritis aguda es debida a la ingestión de alcohol, medicamentos, microorganismos o estrés y cursa con dolor epigástrico, náuseas, vómitos, anorexia y halitosis. La gastritis crónica puede producirse por causas exógenas (café, nicotina, alcohol, alimentos) o endógenas (enfermedades metabólicas, anemia, diabetes) y no suele presentar síntomas. ÚLCERA PÉPTICA: Es una pérdida de sustancia en la pared del estómago (úlcera gástrica) y del duodeno (úlcera duodenal). Se debe a la incapacidad de ciertas zonas de la mucosa para resistir la acción del jugo gástrico y es causada por medicamentos, estrés, lesiones, etc. Se manifiesta con dolores (en el hipocondrio izquierdo si se trata de una úlcera gástrica y en el hipocondrio derecho en el caso de una úlcera duodenal) de intensidad constante y duración variables (de 15 minutos a varias horas) que suelen acompañarse de sensación de hambre y que se alivian tras la ingestión de alimentos o antiácidos. Aparece en brotes de duración variable, especialmente en primavera y otoño. Francisco José Franco León Página 8
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4.5. INTESTINO MALABSORCIÓN: Es una absorción defectuosa de los nutrientes y del agua. Sus síntomas son diarreas, disminución de peso, anorexia, intolerancia a distintos alimentos y fiebre. PENDICITIS: Es la inflamación aguda del apéndice vermiforme debida a la obstrucción de su luz por una estenosis, infección, presencia de cálculos, etc. Suele iniciarse de forma brusca, con dolor abdominal epigástrico, náuseas e incluso vómitos, fiebre, lengua saburral y taquicardia.
COLITIS ULCEROSA: Es una enfermedad inflamatoria del colon y recto debida a infecciones o a alteraciones psíquicas y reacciones hiperérgicas. Cursa con diarrea, heces con sangre y moco, anorexia, disminución de peso, intolerancia a algunos alimentos y fiebre. COLON IRRITABLE: Es un trastorno funcional del colon causado por alteraciones en el sistema nervioso central o en el sistema neuromuscular. Se manifiesta con molestias abdominales: ardores, pinchazos, dolores en la región del colon, heces duras, pastosas o líquidas (debido a su permanencia prolongada en el colon). DIVERTICULOSIS: Es una patología caracterizada por la existencia de herniaciones de la mucosa intestinal que se producen en zonas débiles de la pared del colon. Parece deberse a una alteración general de la motilidad de la musculatura circular del colon y su clínica es similar a la del colon irritable.
4.6. HÍGADO Y VÍAS BILIARES HEPATITIS: Es una enfermedad de carácter agudo producida por virus específicos que afecta fundamentalmente al hígado produciendo su inflamación, aunque también puede afectar a otros órganos de forma secundaria y con menor intensidad. Existen tres tipos: A, B y C, según el virus que la produce. Las hepatitis A y B se transmiten por vía fecal‐oral y los tipos B y C lo hacen por vía parenteral. Los síntomas más característicos son ictericia, astenia, dolor en los arcos costales, fiebre, etc. CIRROSIS HEPÁTICA: Es una enfermedad crónica que consiste en una necrosis difusa del hígado. Su aparición está asociada a la ingesta elevada de alcohol. Cursa con astenia, anorexia, dolor abdominal, fiebre, ictericia, ascitis, hepatomegalia, etc.
COLECISTITIS: Es la inflamación de la vesícula biliar debida a la obstrucción del conducto cístico por la presencia de cálculos en su interior, que se acompaña de un proceso infeccioso. Se manifiesta con fiebre, dolor e hiperestesia en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Puede aparecer ictericia cuando afecta al colédoco. LITIASIS BILIAR: Es la formación de cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis) o en el colédoco (coledocolitiasis), siendo la enfermedad más frecuente de las vías biliares. Aparece por estasis biliar, inflamaciones o trastornos metabólicos. Se caracteriza por molestias leves y poco definidas, como dolor en el hipocondrio derecho, meteorismo, eructos e intolerancia a las grasas, hasta producirse una inflamación u obstrucción del conducto cístico o del colédoco, desencadenando un cuadro de cólico biliar doloroso a nivel del epigastrio (tras las comidas), náuseas y vómitos.
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4.7. PÁNCREAS PANCREATITIS: Es la inflamación del páncreas. Puede ser aguda o crónica. La pancreatitis aguda es debida a enfermedades en las vías biliares, procesos metabólicos y enfermedades infecciosas y cursa con dolor en el epigastrio, náuseas, vómitos, fiebre, distensión abdominal, ictericia y ascitis. La pancreatits crónica desencadena una alteración en la estructura del páncreas y es debida a litiasis biliar, ingesta elevada de alcohol, etc. Sus síntomas son variables: a veces se presenta igual que la pancreatits aguda y otras cursa con dolor persistente durante varias semanas alternando con periodos asintomáticos, esteatorrea e incluso diabetes. Con el tiempo el paciente presenta anorexia y pérdida de peso, hasta llegar incluso a la caquexia. PERITONITIS: Es la inflamación del peritoneo, que tiende a generalizarse por toda la cavidad abdominal. Se inicia de forma brusca, con dolor continuo e intenso localizado en el epigastrio, que llega a inmovilizar al paciente. Se acompaña de rigidez abdominal, náuseas y vómitos. Francisco José Franco León
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Actividades: 1. Define las siguientes palabras: Serosa: Úvula: Peritoneo: Dentina: Parotidas: Cardias: Pepsina: Gastrina: Mucina: Colédoco: Amilasa: Peptidasa: Quimo: Secretina: Odinofagia: Pancreocinina: Enterogastrona: Sialorrea: Pirosis: Aerofagia: Achalasia: Caquexia: Litiasis: Hepatoesplenomegalia: Ictericia: Esteatorrea: Anemia perniciosa: Diverticulosis: Saburra: Péptido: Glositis: Colecistitis: 2. Contesta las siguientes cuestiones 2.1. Realiza un esquema en el que nombres todas las diferentes estructuras anatómicas localizadas en la boca. 2.2. 2.3. ¿Qué partes se distinguen en el estomago? 2.4. Describe brevemente las regiones que constituyen el i.delgado y el i.grueso. 2.5. ¿Cómo se divide el páncreas desde el punto de vista anatómico? ¿Y desde el punto de vista funcional? 2.6. ¿Cómo es la estructura del hígado?¿Qué es el colédoco? 2.7. ¿Qué es el peritoneo? ¿Qué capas lo forman? 2.8. ¿Cuales son y donde se sitúan los distintos tipos de glándulas salivales? 2.9. ¿En que etapas se divide el proceso de la digestión? 2.10. Describe la composición del jugo gástrico, pancreático, intestinal y biliar. 3. Realiza un esquema resumen en el que clasifiques y describas brevemente la patología más frecuente del aparato digestivo.
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Tema 10: EL APARATO DIGESTIVO. 4. Completa los mapas mudos adjuntos
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