TBC UROGENITAL: Importancia 3er causa de muerte por infección en el mundo / Enf infecto contagiosa de alta incidencia Alta mortalidad después : SIDA, diarrea ,malaria, y lepra juntas ONU la declaro : emergencia global / 10% hacen resistencia a 1 droga Multiresistencia 0,2%( 4,4% en pte. ya tratado) / Dx. tardío Incidencia de casos nuevos por año ; el 80% es pulmonar 10% infantil y 10% extrapulmar Características del Mycobacterium Tuberculosis Bacilo acido alcohol resistente que mide 0.5 por 3 μm. Aerobia estricta (necesita oxigeno), suelen no captar el colorante gram (son neutras) Muy resistente al frio y desecación / Sensible al calor, luz solar y ultravioleta Se multiplica cada 16 a 20 horas en condiciones ideales de contenido de oxigeno y ph Inmóviles y no producen endosporas ni toxinas Tiene la capacidad en entrar en estado latente retrasando su multiplicación desde algunos dias hasta varios años. Clasi cación del Tuberculosis Urogenital 1. TBC Urinaria: a. Nefrotuberculosis b. TBC del Tracto Urinario 2. TBC Genital Masculina (A nivel del Epididimo) 3. TBC Genital Femenina (A nivel de Trompas) 4. TBC Urogenital Generalizada Etiopatogenia TBC urogenital es secundaria a TBC-Pulmonar Via de llegada a nivel renal: por vía hematogena y lesiones iniciales en corteza renal Bacilos de koch en glomérulos inician lesione Las lesiones pueden estar Silentes por años o da siguientes lesiones renales: 1.- Lesión ulcerativa papilar o papilitis tuberculosa Aparece baciliuria e infección disemina a todo el arbol urinario (cálices, pelvis, ureter, vejiga etc) 2.- Lesion cavitaria: Bacilos ingresan a tubulos y son atrapados en asas de Henle y forman cavernas pequeñas que con uyen: gran tamaño O calci can dando lugar al riñon Masticado Lesiones TBC pueden comprometer ureter, vejiga, uretra próstata, vesiculas seminales Diseminación por vía canalicular descendente -> En nuestro medio se encuentra TBC del epidídimo si existe TBC renal. -> Localización genital: hombre -epidídimo y mujer - trompas
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-> Lesiones ulcerativas del ureter evolucionan a la brosis y la cicatrización
TBC Vesical: Se divide en 4 estadios Etapa 1, Tubérculo in ltrativo a nivel de la super cie de la mucosa vesical Etapa 2, Erosión ulcerosa Etapa 3, Cistitis espástica (contracción de la vejiga, falsa microcistitis), vejiga hiperactiva Etapa 4, Microcistitis real hasta completa obliteración (la vejiga se brosa, vejiga pequeña) -> Las 3 primeras etapas deben ser tratadas con fármacos antituberculosos estándar -> La 4 etapa está indicada para la cistectomía con enteroplastía posterior Vejiga: lesiones granulomatosas miliares , alrededor de meatos y trígono y causan disuria Meatos ureterales pueden ulcerarse estenosarse , retraerse o dilatarse / Meato en hoyo de golf Lesiones vesicales muy extensas: Microvejiga -> No necesario TBC-Pulmonar aparatosa para esperar lesiones urinarias Elementos de Diagnóstico Clínico / Laboratorio / Radiológico / Inmunológico / Histológico / Endoscópico Focos de contaminación / Criterio del Especialista Clínica 75% de los pacientes tienen menos de 50 años Sexo masculino 2 :1 Período latente va de 10 a 40 años (20% asintomáticos al diagnóstico) Forma habitual de presentación: “cistitis crónica de entrada” o “cistitis crónica primitiva”: Cistitis de evolución solapada, insidiosa, a predominio poliaquiúrico, con orina piúrica (leucocitos) y urocultivo estéril (20% sobreinfección a E. Coli). Cuando la tuberculosis urinaria es de origen renal, las manifestaciones clínicas en general son vesicales Otras manifestaciones clínicas son: Hematuria total, intermitente (10%) / Microhematuria (50%) Cólico nefrítico (frag. Calci cado, coágulo, litiasis) / Hematospermia Astenia, anorexia y adelgazamiento / Pionefrosis febril y tóxica (raro) Examen físico: pocos elementos orientadores: Nódulo epididimario (caudal a nivel de la cola, frío, indoloro y único) Masa lumbar palpable: tuberculoma (raro) / Fístula cutánea lumbar (excepcional) Vesículas seminales > tamaño y > consistencia al tacto rectal (mas tardío ). Diagnóstico de TBC Urogenital Triada de colombino: Orina ácida, Orina piúrica, Orina aséptica Dx de TBC Urinaria se plantea en presencia de -> Cistitis crónica que no remite con tto médico habitual -> Piuria ácida persistente / Hematuria o Hematopiuria / Epididimitis caudal fría , engrosado
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-> Persona con TBC previa
Laboratorio (método directos) BK directo / Cultivo para BK / Reacción en cadena de Polimerasa / Elisa: Detección anticuerpo especí co , Detección de antígeno microbio Laboratorio (método indirectos: exudado) Presencia de Leucocitos / ADA (+),mayor de 45 U/l (Enzima Adenina deaminasa) PANDY(+) (Proteinas más de 3 gr%) / Recuento Células Mononucleares (+)(80-90%) Urogra a excretoria Examen irremplazable / Da elementos morfológicos y funcionales del A. Urinario Ayuda en el Dx. de secuelas post-Tto o 2da enfermedad Aprox. 95% tendrán alguna alteración en la Urografía excretoria Hallazgos Frecuentes: Anulación funcional de un riñón 47% Disminución de la capacidad vesical 27,5% Calci caciones ( nas, mas densas en la periferia o litiasis) NO tiene sensibilidad alta en calci ca Pueden coexistir varias lesiones en diferente etapa evolutivo
A. Afectación inicial con compromiso de un cáliz B. Estenosis infundibular
Enf avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicación con el cáliz y todo el sist. Colector irregular y retráctil
Enf avanzada. En la cual se ve un compromiso extenso del uréter (UPR). Se Pierde la capacidad del Peristaltismo del ureter cuando esta brosado A. En la Rx. Simple se observan nas calci caciones
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B. Amputación del cáliz superior C. Enfoque tardío, en donde se comienza a rellenar de contraste la masa, evidenciando su comunicación con las cavidades
Clasi cación Pielográ ca de TBC renal según Lattimer Grado 0: Urografía excretora normal Grado I: Borramiento y/o irregularidad de papila Grado II: Pequeñas cavernas y/o dilataciones limitadas en una zona del riñón Grado III: Grandes cavernas y/o dilataciones. Uretritis Grado IV: Lesiones destructivas en más de 3/4 partes del riñón. Lesiones estenóticas del ureter / Retracción vesical / Exclusión renal Tuberculosis Renal: Que produce extensa necrosis papilar
Tuberculosis Renal: Una estrechez distal del ureter derecho ha deparado una acentuada hidronefrosis e hidroureter
Tuberculosis Renal: Qué depara autonefrectomía derecha. El riñón se ha calci cado y no excreta sustancia de contraste
Estrechez infundibular y de cáliz superior derecho ( echa) con cicatriz renal
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Extravasacion pielosinusoidal del contraste en el riñón izquierdo lo que revela la presencia de cálices frágiles.
Pielogra a Retrógrada: Re ujo Pielocavitatorio y Pielolinfático
Otros Exámenes Pielogra a Retrógada: Evalúa sector distal a una estenosis ureteral o para cateterización ureteral (Ejm: para cultivo por separado) Radiorrenograma: Mide función renal por separado Ecografía: Poco valor inicial, útil en control evolutivo Cistoscopía: Inicialmente mucosa eritematosa, pudiendose encontrar sectores ulcerados. Vejiga de poca capacidad. Meatos en hoyo de golf (retrac. uréter). Bx SOLO d/c Malignidad TAC: Valor limitado, para evaluar pared de ureter y pelvis, y d/c compromiso de vesículas seminales UROTEM
Cistoscopía
1. Granulaciones ampollosas tuberculosas 2. Ulcera tuberculosa aguda 3. Meato en hoyo de golf 4. Meato en hoyo de golf (r. severa) 5. Lesión tuberculosa curada 6. Cistitis tuberculosa aguda Ecogra a
RMN Se ven las vesículas seminales (Corte sagital)
Ecografía de bolsas en la cual se ve lesión hiper. a nivel de la cola del epidídimo. (lo habitual es una imagen hipoecogénica)
Diagnóstico Diferencial Cistitis crónica recurrente / Tumoraciones / Pielonefritis / Glomerulonefritis / Cistitis intersticial
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Hidronefrosis congénita / Alteraciones quísticas renales / Pielonefritis crónica inespecí ca
Complicaciones A nivel de la Uretra: Estenosis rebeldes / puede provocar uropatía obstructiva A nivel de la Vesícula Seminal y Próstata: Abscesos que deben ser operados y drenados, infertilidad A nivel del Testiculo y Epididimo: Epididimitis que pueden stulizarse y producir infertilidad Tratamiento Estándar (6 meses) 1era. Fase: 2 meses Estreptomicina 1gr , Isoniacida 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamida 1.5 gr Tto. Medico extendido (10 meses) 2da. Fase: 8 meses a.-Supervisado: bisemanal: Estreptomicina 1 gr. Isoniacida 800 mg. b.-Autoadministrado : diario: Isoniacida 300 mg. Etambutol 1200 mg Tto. Medico Consideraciones: Corticoesteroides , Pac. gestantes, Pac. con insu ciencia renal Drogas Antituberculosas 1ºra Linea INH Isoniacida
De acción Intracelular
RIF Rifampicina
Quinolonas (O oxacino)
PZA Pirazinamida
Aminoglucosidos (Amikin)
EMB Etambutol
Betalactámicos (Unasyn-Augmentin)
SM Estreptomicina Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
Tratamiento médico (Multidrogo resistente) a.-Empirico o standart: Kanamicina, Quinolona, PZA , ETA -> Todo x 5 meses Kanamicina (KM) -> por 13 meses Tto empirico : 18 meses b.-Individual Tratamiento Quirúrgico La TBC urogenital cura mediante la cicatrización y retracción Los procedimientos quirúrgicos esta reservado para el manejo de sus secuelas: conservar órganos y preservar la función adecuada de los mismos Procedimientos Quirúrgicos Extracción del órgano: Nefrectomía, Epididimectomía, Orquiepididimectomía Conservadora: Nefrectomía parcial Derivativa: Ureterostomía, Nefrostomía, Bricker y similares Reparadora: Plastía de la JUP. Resección segmentaria del ureter y reanastomosis terminoterminal. Ureterocistostomía (Leadbeter politano-Boari-Vejiga psoica)
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Reemplazo: Trasplante renal / Ileocistoplastía
RESUMEN: El mycobacterium llega al riñón por vía hematogena, Genera necrosis de la corteza renal, formando granulomas con caseum eso le da un aspecto al riñón masticado. En el ureter genera (ureter arrosareado, por que genera varios puntos de estenosis). En la vejiga genera (Microvejiga porque esclerosa al detrusor). A nivel de la uretra genera estenosis. En el varón en la zona genital, afecta la cola del epididimo porque produce orquiepididimitis crónica (Nódulos indoloros en el testiculo/epididimo). En las mujeres afecta a las trompas. Dato: Endometritis granulomatosa por TBC que se conoce como Síndrome de Musset-Netter. Triada de colombino: Pensar en cistitis por TBC: ph ácida orina /leucocitos >10xcampo Piuria/ Orina aseptica o steril y cultivo negativo. Caso clinico: Paciente con antecedente de TBC, con Sd miccional agudo, disuria, polaquirura , tenesmo , urgencia más la triada de colombino pensar en Cistitis por TBC.