SECRETARIA GENERAL DEL SISTEMA DE LA INTEGRACION CENTROAMERICANA (SG-SICA)
Boleta de inscripción “Segundo Concurso Regional Juvenil de Pintura: “Tierra de todos”
Nombre completo del autor la obra:
Número de DUI, documento de identidad nacional o pasaporte: Fecha y lugar de nacimiento: Nacionalidad: Domicilio: Correo electrónico: Teléfono: Título de la obra: Técnica empleada: Dimensiones:
Final Bulevar Cancillería, Distrito El Espino Ciudad Merliot, Antiguo Cuscatlán www.sica.int/sgsica
www.sica.int Fax (503) 2248-8899 info.sgsica@sica.int
Teléfono (503) 2248-8800
Precio en dólares (solamente si el autor autoriza que la obra pueda ser vendida) Breve Descripción de la obra
Fecha de entrega:
Por medio de la presente hago constar mi deseo de participar en el Primer Concurso Regional Juvenil de Pintura: “Tierra de todos” declaro: Que a la fecha de entregar la obra a la Secretaría General del SICA tengo entre 18 y 30 años de edad. Que la fotocopia adjunta de mi DUI, documento de identidad nacional o pasaporte es auténtica. Que los datos anteriores son auténticos. Que soy el autor de la obra y que las misma es inédita. Que la obra no ha participado en ningún concurso o exhibición anterior. Que he leído y acepto las bases del Segundo Concurso Regional Juvenil de Pintura: “Tierra de todos”. Que la obra está libre de ataduras de derechos a terceros. Que sedo todos los derechos de la obra a favor de la Secretaría General del SICA, órgano del Sistema de la Integración Centroamericana que podrá exhibirla o reproducirla total o parcialmente, para los fines que estime pertinentes. Firma:
Final Bulevar Cancillería, Distrito El Espino Ciudad Merliot, Antiguo Cuscatlán www.sica.int/sgsica
www.sica.int Fax (503) 2248-8899 info.sgsica@sica.int
Teléfono (503) 2248-8800