SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS. COMISSÃO GERAL DE GESTÃO DE CONCURSOS E EXAMES
FICHA DE INSCRIÇÃO PROCESSO SELETIVO 2014/2º DADOS PESSOAIS Nome do Candidato: Endereço: Número: Bairro: Cidade: Sexo: ( ) Feminino ( Naturalidade: Nacionalidade: Identidade: CPF: Nome do pai: Nome da mãe: Telefone:
Complemento: UF: ) Masculino
CEP: Data Nascimento: /
Estado Civíl: UF: UF:
/
Orgão expedidor:
E-mail:
ESCOLHA A FORMA DE INSCRIÇÃO: ( ) Ampla Concorrência ( ) Reserva de Cotas - (Destinado somente aos candidatos que estudaram em escolas públicas) DADOS ESCOLARES E SÓCIO ECONÔMICOS - (Reservado aos candidatos cotistas) O candidato é auto declarado: ( )Negro ( )Pardo ( )Indígena ( )Branco O candidato estudou o Ensino Fundamental ou Ensino Médio em: ( )Escola Pública Integralmente ( )Escola Pública Parcialmente ( )Escola Particular Integralmente ( )Escola Particular Parcialmente Qual a renda bruta familiar per capita do candidato ( )renda bruta familiar per capita maior que 1,5 salários mínimos ( )renda bruta familiar per capita menor ou igual a 1,5 salários mínimos SELECIONE ABAIXO A RESERVA DE VAGA QUE DESEJA CONCORRER: ( ) L1 – PPI menor ou igual a 1,5 SM - (Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, com renda familiar bruta per capta igual ou inferior a 1,5 salários mínimo e que tenha cursado integralmente o ensino médio em escola pública (Lei Nº 12.711/2012). ( ) L2 – PPI Independente de Renda - (Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indigenas, que independente da renda familiar (art. 14, Portaria Normativa N° 18/2012) e que tenham cursado integralmente o ensino médio em escola pública (Lei Nº 12.711/2012). ( ) PcD - Pessoa com Deficiência conforme o Decreto Federal no 3.298/1999 em seus Artigos 3º e 4º, este último com a redação dada pelo Decreto Nº 5.296/2004. CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA REALIZAÇÃO DA PROVA: ( ) Ledor ( ) Transcrição de Respostas ( ) Libras ( ) Prova Ampliada ( ) Locomoção ( ) Outras deficiencias: Nome do CAMPUS-IFAM: Nome do Curso: Níveis de Ensino: ( ) Técnico de Nível Médio na Forma INTEGRADA ( ) Técnico na Modalidade EJA-PROEJA ( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE ( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE EAD ( ) Curso de GRADUAÇÃO IDIOMA: ( ) Inglês ( ) Espanhol Local de Prova:
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAZONAS - IFAM COMPROVANTE DO CANDIDATO
Nome do Candidato:________________________________________________________ Data de Nascimento_____/____/_______ Tipo de Inscrição:
Ampla Concorrência: (
)
COTA L1 (
)
COTA L2 (
)
COTA PcD (
)
Descrição do Curso:_________________________________________________________CAMPUS:___________________________ ( ( (
) Técnico de Nível Médio na Forma INTEGRADA ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE ) Curso de GRADUAÇÃO
( ) Técnico na Modalidade EJA-PROEJA ( ) Técnico de Nível Médio na Forma SUBSEQUENTE EAD IDIOMA: ( ) Inglês ( ) Espanhol