04_2003

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEÑ 2003 • TOM 75 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne T. Ko ciñski, S. Malinger, M. Drews, T. Wierzbicki: Miejscowe wyciêcie wczesnego raka odbytnicy wczoraj i dzi . Komentarz: R. Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Pawe³czyk, J. Paj¹k, M. Dyaczyñski: Wp³yw przedoperacyjnej radioterapii na proces miejscowego i regionalnego zaawansowania raka odbytnicy oceniany transrektalnym badaniem ultrasonograficznym.

Komentarz: M.P. Nowacki, K. Bujko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Jemielity, W. Stachowiak, B. Perek, W. Sarnowski, L. Paluszkiewicz, W. Dyszkiewicz, A. Poni¿yñski: Wczesne i odleg³e wyniki nadpier cieniowego wszczepiania aortalnych protez zastawkowych St. Jude Medical Standard z u¿yciem szwu materacowego odwróconego. Komentarz: W. Sitkowski . . . . . . . . .

J. K³adny, T. Al-Amawi, M. Koz³owski: Leczenie chirurgiczne guzów wtórnych w¹troby do wiadczenia w³asne. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Rutkowski, Z. I. Nowecki, A. Nowak-Dement, A. Nasierowska-Guttmejer, T. Tuziak, P. Remiszewski, P. Nyckowski, U. Grzesiakowska, M. Tacikowska, Z. ¯urawski, W. Dziewirski, M. Sa³amacha, M. Krawczyk, W. Ruka: Nowotwory zrêbu przewodu pokarmowego obraz kliniczno-morfologiczny.

Komentarz: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Siemi¹tkowski, J. K³oczko, J. Borkowski, U. Wereszczyñska-Siemi¹tkowska: Stê¿enie wybranych markerów aktywacji komórek ródb³onkowych we wczesnym okresie pourazowym. Komentarz: P. Budzyñski, L. Brongel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K. Miko³ajczyk, K. Kaseja, M. Umiñski, J. Lubikowski, K. Pilarska: Guz pêcherzykowy tarczycy w materiale Oddzia³u Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

329 340 352 364

374 385 396

Spostrze¿enia kliniczne G. Lewiñski , F. Rachel, J. Ry : Polip pêcherzyka ¿ó³ciowego; przypadek heterotopii tkanki w¹trobowej .

J. Lubikowski, T. luzar, S. Zeair: Wideoskopowa adrenalektomia zaotrzewnowa wykonana z dostêpu lêd wiowego. Komentarz: M. Otto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. A. Karolczak, L. Bêc, D. Plewicka: Cia³a obce w uk³adzie sercowo-naczyniowym interwencje kardiochirurgiczne. Komentarz: E. Malec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

402 406 410

Prace pogl¹dowe M. Kielar: Mo¿liwo ci i ograniczenia terapii genowej w leczeniu chorób naczyñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

415

Recenzje ksi¹¿ek J. Stodulski, I. Smólska: Kardiochirurgia dzieciêca pod red. J. Skalskiego i Z. Religi . . . . . . . . . . . . . . .

422

Komunikaty XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zapobieganie zaka¿eniom w chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alloplastyka ca³kowita stawu kolanowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

339 363 405 414 423 424

CONTENTS Original papers T. Ko ciñski, S. Malinger, M. Drews, T. Wierzbicki: Local excision of early rectal carcinoma yesterday and today. Commentary: R. Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Pawe³czyk, J. Paj¹k, M. Dyaczyñski: Influence of preoperative irradiation on local and regional rectal cancer progress estimated by means of transrectal ultrasonography. Commentary: M. P. Nowacki, K. Bujko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Jemielity, W. Stachowiak, B. Perek, W. Sarnowski, L. Paluszkiewicz, W. Dyszkiewicz, A. Poni¿yñski: Early and late results supra-annular aortic valve replacement with of St. Jude Medical Standard prostheses using a non-eversting mattress suture. Commentary: W. Sitkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. K³adny, T. Al-Amawi, M. Koz³owski: Surgical treatment of secondary liver tumors own experience.

Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Rutkowski, Z. I. Nowecki, A. Nowak-Dement, A. Nasierowska-Guttmejer, T. Tuziak, P. Remiszewski, P. Nyckowski, U. Grzesiakowska, M. Tacikowska, Z. ¯urawski, W. Dziewirski, M. Sa³amacha, M. Krawczyk, W. Ruka: Gastrointestinal stromal tumors clinical and morphological features. Commentary: A. Kopacz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Siemi¹tkowski, J. K³oczko, J. Borkowski, U. Wereszczyñska-Siemi¹tkowska: Selected endothelial cell activation markers during early post-traumatic period. Commentary: P. Budzyñski, L. Brongel . . . .

K. Miko³ajczyk, K. Kaseja, M. Umiñski, J. Lubikowski, K. Pilarska: Follicular tumor of the thyroid gland experience from the Department of General and Transplantation Surgery, District Hospital in Szczecin .

329 340 352 364

374 385 396

Case reports G. Lewiñski , F. Rachel, J. Ry : Gallbladder polyp-case of liver tissue heterotopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Lubikowski, T. luzar, S. Zeair: A posterior lumbar approach for retroperitoneoscopic adrenalectomy.

Commentary: M. Otto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. A. Karolczak, L. Bêc, D. Plewicka: Foreign bodies in cardiovascular system surgical interventions.

Commentary: E. Malec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

402 406 410

Rewiev paper M. Kielar: Advantages and limitation of gene therapy in vascular diseases treatment . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

415

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 329–339

P R A C E

O R Y G I N A L N E

MIEJSCOWE WYCIĘCIE WCZESNEGO RAKA ODBYTNICY – WCZORAJ I DZIŚ LOCAL EXCISION OF EARLY RECTAL CARCINOMA – YESTERDAY AND TODAY

TOMASZ KOŚCIŃSKI, STANISŁAW MALINGER, MICHAŁ DREWS, TOMASZ WIERZBICKI Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu (3rd Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrine Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Celem pracy było przedstawienie rozwoju metod miejscowego wycięcia raka odbytnicy i ich wyników na przestrzeni ostatnich 26 lat.

Materiał i metodyka. Operowano 58 chorych z rakiem odbytnicy ocenianym wstępnie jako nienaciekający. Guzy znajdujące się do 12 cm od brzegu odbytu usuwano metodą wycięcia „spadochronowego” (45 chorych). U 6 chorych wycięto raka umiejscowionego w środkowej części odbytnicy sposobem Localio. Technikę TEM zastosowano w 5 przypadkach raka zlokalizowanego na głębokości od 5 do 20 cm od brzegu odbytu. Chorych podzielono na dwie grupy: I – guzy o niskim stopniu złośliwości (G1), nieprzekraczające błony podśluzowej (pT1); II – guzy o niskim lub średnim stopniu złośliwości (G1 i G2) z naciekaniem błony mięśniowej właściwej (pT2).

Wyniki. Odległe wyniki miejscowego wycięcia wczesnego raka odbytnicy w obydwu grupach ilustruje tab. 2.

Wnioski. Najlepsze wyniki uzyskano u chorych z rakiem nie przekraczającym błony podśluzowej. W przypadkach naciekania błony mięśniowej odbytnicy ryzyko nawrotu raka wyraźnie wzrastało.

Słowa kluczowe: rak odbytnicy, rak wczesny, miejscowe wycięcie, przezodbytnicza mikriochirurgia endoskopowa Aim of the study was to present the development of methods and results of local rectal carcinoma excisions during the last 26 years.

Material and methods. The study group comprised 58 patients with rectal carcinoma initially assessed as non-infiltrative. The tumors, localized 12 cm from the anus margin, were removed by means of „parachute” excision (45 patients). In 6 patients, carcinoma localized in the central part of rectum was excised according to Localio’s method. Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) was applied in 5 cases of carcinoma localized on the depth of 5-20 cm from the anal margin. Patients were divided into two groups: I – tumors of low degree of malignancy (G1), not exceeding submucosal layer (pT1), and II – tumors of low or median degree of malignancy (G1 and G2) with infiltrations of muscular layer (pT2).

Results. Remote results of local early rectal carcinoma excision in both groups are presented in tab. 2.

Conclusions. Best results were achieved in patients with carcinoma not exceeding submucosal membrane. In cases of rectal muscular layer infiltrations, the risk of carcinoma relapse was markedly higher.

Key words: early rectal carcinoma, local carcinoma excision, endoscopic microsurgery

Od dawna wiadomo, że usunięcie polipa gruczolakowatego z niewielkim ogniskiem raka daje całkowite wyleczenie. Okazuje się, że w

It has been known for many years that the excision of an adenomatous polyp with a small neoplastic focus brings about complete recove-

330

T. Kościński i wsp.

niektórych wczesnych stadiach raka ograniczonego do błony śluzowej, czy o niewielkiej głębokości naciekania w głąb ściany jelita, również można miejscowo usunąć nowotwór, spełniając kryteria doszczętności onkologicznej (1, 2). Wykazano, że raki T1 dają tylko ok. 3% przerzutów do węzłów chłonnych (3, 4).

Uwrażliwienie lekarzy pierwszego kontaktu na problem raka odbytnicy i postęp w jego diagnostyce pozwalają na wykrywanie niewielkich rozmiarów guzów odbytnicy, ruchomych, nie naciekających poza ścianę jelita. Rozwinęły się małoinwazyjne techniki chirurgiczne pozwalające zachować zwieracze i uniknąć kolostomii. Najczęstszym zabiegiem proponowanym w miejscowym wycięciu guzów odbytnicy było dojście przezodbytnicze z zastosowaniem różnego rodzaju rozszerzaczy. W technice tej można usunąć zmiany w 1/3 dolnej, a niekiedy środkowej części odbytnicy. W guzach wyżej położonych proponowano dojście od strony kości krzyżowej wg Masona (5) lub wg Kraskego (6). Techniki chirurgiczne wykorzystujące dostęp okołokrzyżowy zarówno ponad, jak i przezzwieraczowe oraz niska przednia resekcja odbytnicy, są bardziej inwazyjne i wiążą się z istotnie większą liczbą powikłań (5, 7, 8).

Miejscowe usuwanie zmian nowotworowych, również w obrębie górnej części odbytnicy i końcowego odcinka esicy, stało się możliwe po wprowadzeniu przez Buessa w 1983 r. aparatury do przezodbytniczej mikrochirurgii endoskopowej (Transanal Endoscopic Microsurgery – TEM) (9, 10, 17). Wykorzystuje ona specjalnie w tym celu opracowany wziernik endorektalny o średnicy 40 mm i długości 20 cm, umocowany do stołu operacyjnego za pomocą specjalnego ramienia i połączonego ze stereoskopowym układem optycznym, pozwalającym chirurgowi na obserwację pola operacyjnego w obrazie trójwymiarowym o sześciokrotnym powiększeniu. Insuflacja dwutlenku węgla zapewnia dobre uwidocznienie wnętrza odbytnicy. Zastosowanie endoskopowych narzędzi chirurgicznych oraz urządzenie do ssania i spłukiwania pola operacyjnego pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany oraz dokładne zszycie rany. Za pomocą TEM możliwe jest wykonanie mukozektomii, częściowego wycięcia ściany odbytnicy, wycięcia pełnej grubości ściany oraz resekcja odcinkowa jelita.

Celem pracy było przedstawienie rozwoju metod miejscowego wycięcia raka odbytnicy i ich wyników odległych na przestrzeni ostatnich 26 lat.

ry. It turns out that in selected early stages of carcinoma, limited to the mucous layer or characterized by minimal infiltration depth into the intestinal wall, the neoplasm can be locally excised fulfilling criteria of oncological radicality (1, 2). It has been demonstrated that T1 carcinomas lead towards lymph node metastases in 3% of cases (3, 4).

Making family doctors aware of the rectal carcinoma problem and achieved progress in its diagnostics enables to detect small size rectal tumors, as well as those movable and not infiltrating beyond the intestinal wall. Microinvasive surgical techniques have been developed, in order to preserve sphincters and avoid colostomy. The most frequent surgery suggested in case of local rectal tumor excisions was the transrectal approach with application of various dilators. Due to this technique one can remove lesions in the 1/3rd of the inferior and sometimes medial part of the rectum. In case of tumors localized above these areas, the approach from the sacral bone, according to Mason (5) or Kraske (6) is recommended. Surgical techniques using the perisacral approach, both supra and transphincteral, as well as inferior anterior rectal resection are more invasive and connected with a significantly higher number of complications (5, 7, 8).

Local excision of neoplastic changes, both in the superior part of the rectum and terminal part of the sigmoid colon turned possible after the introduction of transrectal endoscopic microsurgery, by Buess in 1983 (9, 10, 17).

It uses a special endorectal endoscope of 40 mm in diameter and 20 cm in length, fixed to the operating table by means of a special arm and connected with the stereoscopic optic system, which enables the surgeon to observe the operating field in the three dimensional picture with sixfold magnification. Carbon dioxide insufflation provides good visualization of the rectal interior. Application of surgical endoscopic tools and suction equipment, as well as cleansing out the operating field enable precise excision of the lesion and exact wound suturing. TEM allows to perform mucosectomy, partial excision of the rectal wall, excision of the full depth of the wall, and fragmentary resection of the intestine.

The aim of this study was to present the development of rectal carcinoma local excision methods and their remote results, within the past 26 years.

331

Miejscowe wycięcie wczesnego raka odbytnicy – wczoraj i dziś

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 1974-2000 u 58 chorych dokonano miejscowego wycięcia raka odbytnicy wstępnie ocenianego jako nie naciekający. W grupie tej było 27 mężczyzn i 31 kobiet w wieku od 31 do 85 lat.

W dolnej części odbytnicy (między 2 i 5 cm od brzegu odbytu) umiejscowionych było 17 guzów, w części środkowej (między 5 i 12 cm) – 31 guzów, w cześci górnej (powyżej 12 cm) – 10 guzów.

Umiejscowienie na tylnej ścianie odbytnicy znalazło 17 raków, 23 znajdowały się na ścianach bocznych, a 18 na ścianie przedniej. Średnica guza wahała się od 4 do 40 mm.

Wstępna ocena palpacyjna i endoskopowa nowotworu dotyczyła lokalizacji guza i jego ruchomości. Głębokość naciekania ściany odbytnicy i obecność ewentualnych przerzutów w mezorektum oceniano za pomocą ultrasonografii endorektalnej i tomografii komputerowej miednicy. Budowę histologiczną oraz stopień złośliwości raka (grading) oceniano na podstawie pobieranego przed operacją wycinka z guza. Z guzów o wymiarach mniejszych niż 1 cm nie pobierano bioptatów, starano się usuwać je w całości. Rozwój technik miejscowego wycięcia wczesnego raka odbytnicy w materiale kliniki przedstawia tab. 1. Guzy zlokalizowane do 12 cm od brzegu odbytu usuwano z dostępu przez rozwarty odbyt, stosując technikę ściągania raka otaczającymi go szwami przypominającymi spadochron (45 chorych).

Dążono do zachowania bocznego marginesu zdrowej tkanki ok. 10 mm wokół guza. W przypadku zmian ocenianych jako powierzchowne, usuwano guz śródściennie w obrębie błony mięśniowej właściwej odbytnicy (13 chorych). U 6 chorych z guzami umiejscowionymi wysoko na przedniej ścianie odbytnicy, zasto-

During the period between 1974-2000, 58 patients underwent local excision of rectal carcinoma, initially diagnosed as non-infiltrative.

The group consisted of 27 men and 31 women, aged between 31-85 years.

Seventeen tumors were localized in the inferior part of the rectum (between 2-5 cm from the anal margin), 31 tumors in the medial part (between 5-12 cm), and 10 tumors in the superior part (above 12 cm).

Seventeen carcinomas were localized on the posterior wall of the rectum, 23 on lateral walls, and 18 on the anterior wall.

Initial palpation and endoscopy were concerned with tumor localization and mobility.

The depth of rectal wall infiltration and presence of possible mesorectal metastases were assessed by means of rectal endosonography and pelvic computer tomography. Histological structure and malignancy of carcinoma grading were evaluated on the basis of tumor biopsy examinations before surgery. In case tumors were smaller than 1cm, biopsy specimens were not collected, tumors were removed as a whole. The development of early rectal carcinoma local excision techniques was presented in tab.

1. Tumors localized 12 cm from the anal margin were excised via the dilated anus applying the technique of pulling the carcinoma by surrounding it with sutures, being similar in looks to a parachute (45 patients).

Provision of the lateral margin of healthy tissue of 10mm around the tumor proved to be the aim. When lesions were described as superficial, the tumor was removed intramurally within the proper muscular layer of the rectal wall (13 patients). In 6 patients with tumors localized high on the anterior rectal wall, one applied the posterior approach with the removal of the sacral bone, according to Loca-

Tabela 1. Rozwój technik miejscowego wycięcia wczesnego raka odbytnicy w materiale własnym Table 1. Development of local excision techniques during early rectal carcinoma-own material Technika / Technique Wycięcie przez rozwarty odbyt / excision via dilated anus Ponadzwieraczowe nacięcie odbytnicy / suprasphincteral incision of the rectum Nacięcie odbytnicy drogą laparotomii / incision of the rectum by means of laparotomy Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa / transrectal endoscopic microsurgery (TEM)

1974-2000 1981-1986

Liczba chorych / No of patients (n=58) 45 6

1985-1987

2

1996-2000

5

Lata / Years

332

T. Kościński i wsp.

sowano tylny dostęp do jelita z usunięciem kości ogonowej, sposobem Localio. Ubytek w ścianie odbytnicy zszywano pojedynczymi szwami wchłanialnymi.

Techniką mikrochirurgicznego endoskopowego wycięcia posłużono się w 5 przypadkach raka odbytnicy sięgającego górnym biegunem do 20 cm od brzegu odbytu. U 4 chorych wykonano resekcję pełnej grubości ściany odbytnicy, a u jednej chorej zmianę usunięto śródściennie. Brzegi rany zaopatrywano szwem ciągłym PDS 3-0, mocując szew na obu końcach za pomocą srebrnych klipsów.

Wycięte zmiany nowotworowe poddano ostatecznej weryfikacji histologicznej. Określano stopień złośliwości histologicznej (G) oraz głębokość inwazji w ścianie jelita (T). Na tej podstawie podzielono chorych na dwie grupy. W grupie pierwszej umieszczono chorych z wysoko dojrzałymi rakami nie przekraczającymi błony podśluzowej odbytnicy (26 chorych). Grupę drugą stanowiło 32 chorych z wysoko lub średnio zróżnicowanymi rakami naciekającymi w różnej głębokości błonę mięśniową jelita.

Z materiału wykluczono guzy na długiej szypule pochodzące ze zrakowaciałych polipów odbytnicy. W tych przypadkach możliwe było endoskopowe ich usunięcie pętlą elektryczną.

lio. The deficit in the rectal wall was sutured with single absorbable sutures.

The technique of endoscopic microsurgery was applied in 5 cases of malignant rectal carcinoma, the superior pole reaching the depth of 20 cm from the anal margin. In 4 patients resection of the full depth rectal wall were performed, in 1 patient the lesion was removed intramurally. The margin of the wound was sutured with a continuous suture PDS 3-0, fixing the suture on both ends by means of silver clips.

The excised neoplastic lesions were evaluated histologically. The degree of histological malignancy (G) and infiltration depth of the intestinal wall were determined. This constituted the basis for dividing patients into two groups. Group I comprised patients with highly advanced carcinomas crossing beyond the rectal mucosal layer (26 patients). Group II comprised 32 patients with high or medium differentiated carcinomas infiltrating into various depths of the intestinal muscular layer.

Tumors with long pedicles originating from carcinomatous rectal polyps were excluded from the study. In such cases it was possible to remove them endoscopically by means of the electric loop.

WYNIKI

RESULTS

W bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym nie zanotowano większych powikłań. U 3 chorych po wycięciu raka o średnicy ok. 30 mm przez rozwarty odbyt wystąpiło krwawienie pooperacyjne. W jednym przypadku wymagało ono ponownej interwencji chirurgicznej. Rozciągnięcie zwieraczy powodowało przejściowe kilkudniowe zaburzenie czynności odbytu. Podobną obserwację poczyniono w przypadku zastosowania zabiegu TEM.

No major complications were observed following surgery. Postsurgical bleeding appeared in 3 patients after 30 mm diameter carcinoma excision via the dilated anus. In one case, surgical intervention was necessary. Extended sphincters restored their normal activity, as early as several days after surgery. A similar observation was made in case of TEM. Remote results are presented in tab. 2. Two group I patients were reoperated, due to early

Tabela 2. Wyniki odległe miejscowego wycięcia wczesnego raka odbytnicy Table 2. Remote rectal cancer local excision results Grupa / Group Średni czas obserwacji (miesiące) / mean follow-up (months) Nawrót miejscowy / local relapse Rozsiew nowotworowy / neoplasmatic dissemination Reoperacja / reoperation Radioterapia / radiotherapy Zgony z powodu raka / mortality due to carcinoma * p < 0,05

I (n=26) 48 1 0 2 0 0

II (n=32) 59 9* 5* 8 2 4

Miejscowe wycięcie wczesnego raka odbytnicy – wczoraj i dziś

Wyniki odległe przedstawia tab. 2. W grupie pierwszej powtórnie operowano dwóch chorych. Powodem tych interwencji była wczesna wznowa miejscowa u jednego chorego oraz obawa innego chorego przed nawrotem raka. W preparacie operacyjnym u tego pacjenta raka nie stwierdzono. W obu przypadkach wykonano przednie niskie wycięcie odbytnicy.

W grupie drugiej wznowę miejscową raka rozpoznano u 9 chorych, a przerzuty odległe u 5 operowanych. Ośmiu chorych operowano ponownie: w 5 przypadkach wykonano brzusznokroczowe odjęcie odbytnicy, w tym u 2 chorych wycięto przerzuty z wątroby, oceniając resekcje jako radykalne. U jednej chorej wycięto przerzutowo zmieniony węzeł chłonny w pachwinie (bez śladów wznowy miejscowej). Dwóch chorych z nawrotem miejscowym i przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych poddano rtg-terapii. Ostatecznie w grupie drugiej z powodu rozsiewu nowotworowego zmarło czworo chorych.

OMÓWIENIE Wczesne wykrycie raka odbytnicy i nieokaleczające chorego jego usunięcie wychodzi naprzeciw oczekiwaniom skuteczności leczenia onkologicznego w wyniku przeprowadzenia nie obciążającego zabiegu. Dotyczy to szczególnie osób w zaawansowanym wieku o wysokim ryzyku operacyjnym. Uzyskanie dobrych wyników odległych i wieloletnich przeżyć zależne jest przede wszystkim od odpowiedniej kwalifikacji do miejscowego wycięcia u chorych na raka odbytnicy. Musi ono uwzględniać ruchomość guza w ścianie odbytnicy, jego rozmiary oraz stopień zaawansowania klinicznego i histologicznego.

Przypomnijmy, że do doszczętnego usunięcia kwalifikują się raki odbytnicy, które są doskonale ruchome i ograniczone do ściany jelita, a więc bez naciekania tzw. mezorektum i nie dające przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Wielkość guza nie powinna przekraczać 4 cm, gdyż wycięcie zmiany o większych rozmiarach, zważywszy konieczność zachowania 10 mm marginesu, może doprowadzić do zwężenia odbytnicy. Kryterium to rzadko dotyczy raka tworzącego się de novo, gdyż wraz ze wzrostem guza przechodzi on zwykle do postaci inwazyjnej. Rak powinien cechować się wysokim stopniem zróżnicowania histologicznego.

333

relapse in one and fear of relapse in the other.

However, cancer was not observed in the patient’s surgical specimen. In both cases, low anterior rectum excision was performed.

In group II, local relapse was noted in 9 patients (28%), and distant metastases were diagnosed in 5 cases (15.6%). Eight patients underwent reoperation: in 5 cases abdomino-perineal amputation of the rectum was performed, including 2 patients in whom liver metastases were removed; resections were considered radical. In one patient, the metastatic inguinal lymphatic gland (without traces of local relapse) was excised. Two patients with local relapse and metastases to neighbouring lymphatic glands underwent radiotherapy. Finally, 4 group II patients died because of neoplastic dissemination.

DISCUSSION Early detection of rectal carcinoma and its non-mutilating excision are basic for the effectivity of oncological treatment and microinvasive surgery. This particularly concerns elderly patients in whom the risk of surgery is high.

Good remote results and long survival rate depend, however, on proper qualification for local excision in patients with rectal carcinoma. Good qualification must consider tumor mobility in the rectal wall, its dimensions, and degree of clinical and histological advancement.

Let us not forget that radical excision can be performed in case of rectal carcinomas that are movable and limited to the intestinal wall, without mesorectal infiltrations, and metastases to surrounding lymphatic glands. Tumor size should not exceed 3-4 cm, as the excision of a bigger lesion with a necessity to leave a 10 mm margin may lead towards narrowing of the rectum. This criterion rarely concerns a carcinoma that forms „de novo”, as with tumor growth it transforms into its invasive form.

Cancer should be characterized by a high degree of histological differentiation.

It is obvious that local excision of rectal tumors, until sufficient data concerning carcinoma infiltration depth, radicality of its removal and evaluation of its histological malignancy – should be considered as a biopsy examination only!

The criterion of tumor localization in the rectum has become of great importance lately (tab. 3). Surgical approach in the inferior part

334

T. Kościński i wsp.

Jest oczywistym, że miejscowe wycięcie guzów odbytnicy do czasu otrzymania wyczerpujących danych dotyczących głębokości naciekania raka, doszczętności jego usunięcia i oceny stopnia złośliwości histologicznej, powinno być uważane jedynie za badanie biopsyjne!

Kryterium umiejscowienia guza w odbytnicy nabrało nowego wymiaru w ostatnich latach (tab. 3). Dostępność operacyjna raka w dolnej części odbytnicy jest dość łatwa przez rozwarty odbyt. Guzy w części środkowej wrastające „wzdłuż” ściany odbytnicy, a zwłaszcza w jej części górnej, są trudne do całkowitego usunięcia, a ubytek w ścianie jelita niełatwy do zaopatrzenia. Dawniej posługiwano się dostępem tylnym nadzwieraczowym lub usuwano miejscowo raka z fragmentem ściany odbytnicy drogą laparotomii.

Od kilku lat dobrą alternatywą dla chirurgii tradycyjnej jest przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa (17). TEM jest metodą małoinwazyjną z możliwością zachowania radykalności onkologicznej. Widoczność pola operacyjnego jest znacznie lepsza niż w przezodbytniczych operacjach wziernikowych, a niekiedy również w zabiegach z dojścia brzusznego. Zastosowanie stereooptyki i powiększenia obrazu pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany w zasięgu do 24 cm od linii grzebieniastej (10).

Naprzeciw obawie o wystąpienie powikłania w postaci przetoki odbytniczo-pochwowej po usunięciu raków przedniej ściany odbytnicy wychodzi zasada ułożenia pacjentki na stole operacyjnym na brzuchu, delikatne preparowanie tkanek, stosowanie wchłanialnego materiału szewnego. Naciekanie ściany pochwy wyklucza oczywiście ten rodzaj operacji.

Usunięcie raka nie przekraczającego muscularis mucosae (T1) daje pełne wyleczenie u wszystkich chorych. Kontrowersje pojawiają się

of the rectum is quite easy via the dilated anus.

Tumors in the central part growing „along” the rectal wall, particularly in its superior part, are difficult to remove totally, and the deficit in the intestinal wall is not easy to suture. In the past, one used the posterior suprasphincterical approach or the carcinoma was locally removed together with a wall fragment by means of laparotomy.

For some years now, a good alternative to traditional surgery is transrectal endoscopic microsurgery. TEM is a microinvasive method with the possibility of maintaining oncological radicality. Visibility of the operating field is much better than in case of transrectal endoscopic and abdominal approach surgery. Application of stereooptics and magnification of the picture enable precise lesion excision within the range of 24 cm from the pectinate line (10). Fear of complication, such as rectovaginal fistula after the excision of the anterior rectal wall can be overcome by lying the patient on the operating table in the prone position, delicate tissue preparation and using absorbable sutures. Of course, any infiltration of the vaginal wall makes this type of surgery impossible.

Removal of carcinoma not exceeding the muscular mucosae (T1) enables complete recovery in all patients. Controversies arise in case of cancer infiltrating the proper muscular layer (T2). Although the percentage of recoveries is high, amounting to 70-90% of patients (2, 11, 13), and relapses are treated by means of reoperations and complementary treatment the following question should be answered: whether pre- and intraoperative assessment is perfect and better results might be achieved by more radical excision of the carcinoma. This was the reason of reoperating one of our patients, although he was classified as T1/G1, and performing anterior rectal resection. Several authors descri-

Tabela 3. Zastosowanie technik miejscowego wycięcia wczesnego raka odbytnicy w zależności od jego umiejscowienia Table 3. Application of local excision techniques during early rectal carcinoma, depending on its localization Odległość raka od brzegu odbytu (cm) / Distance of carcinoma from the rectal margin (cm) 2-5 5-12 5-12 Ponad / over 12

Dotychczas / Before

Obecnie / Today

wycięcie przez rozwarty odbyt / excision via the dilated anus wycięcie przez rozwarty odbyt / excision via the dilated anus rektotomia posterior (Localio) / rectotomy posterior (Localio) laparotomia / laparotomy

wycięcie przez rozwarty odbyt / excision via the dilated anus wycięcie przez rozwarty odbyt / excision via the dilated anus TEM TEM

Miejscowe wycięcie wczesnego raka odbytnicy – wczoraj i dziś

335

w przypadkach raka naciekającego błonę mięśniową właściwą (T2). Choć odsetek wyleczeń jest wysoki, sięgający 70-90% chorych (2, 11, 13), a nawroty choroby poddają się reoperacjom i leczeniu uzupełniającemu, nieodparcie nasuwa się pytanie czy ocena przed i śródoperacyjna jest w pełni doskonała i czy nie można by uzyskać pewniejszego wyniku usuwając raka bardziej doszczętnie. Ulegliśmy dlatego obawom jednego z chorych i mimo że klasyfikowaliśmy go w grupie T1/G1 dokonaliśmy u niego przedniej resekcji odbytnicy. Niektórzy autorzy donoszą o podobnych wynikach odległych miejscowych wycięć raków odbytnicy T2 i bardziej rozległych operacji (11, 14).

Wielce obiecujący wpływ na poprawę przeżycia chorych z rakiem odbytnicy, naciekającym głęboko warstwy mięśniowe jej ściany (T2), zakwalifikowanych do miejscowego wycięcia, wydaje się mieć radioterapia przed lub pooperecyjna (15, 16). Obserwacje te wymagają jednak dalszych randomizowanych badań.

bed similar remote results of T2 rectal local excisions and more extensive surgeries (11, 14).

Pre- and postsurgical radiotherapy seems to have a promising effect on survival rate improvement in patients with rectal carcinoma deeply infiltrating its muscular walls (T2), qualified for local excision (15, 16). These observations, however, require further randomized studies.

WNIOSKI

2. Najlepsze wyniki odległe uzyskano u chorych z rakiem nie przekraczającym błony śluzowej.

3. W przypadkach naciekania warstw mięśniowych odbytnicy ryzyko nawrotu raka wyraźnie wzrasta.

1. Zastosowanie przezodbytniczej mikrochirurgii endoskopowej pozwala wykonać miejscowe wycięcie głębiej położonych raków odbytnicy.

CONCLUSIONS 1. Application of transrectal endoscopic microsurgery enables local excision of deeply localized rectal carcinomas.

2. Best remote results were achieved in patients with carcinoma not exceeding the mucous membrane.

3. Risk of carcinoma relapse increases significantly in cases of rectal muscular layer infiltrations.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kościński T, Marciniak R, Drews M: Miejscowe wycięcie wczesnego raka odbytnicy. Pol Przegl Chir 1988; 70 (9): 885-92.

2. Laser Ph, Padilla R, Bognel C i wsp.: Traitment conservateur des cancers du bas rectum par tumorectomie et electro-coagulation. A propos de 44 observations. Cah-Cancer 1990; 2 (1): 8-12.

3. Hermanek P: Onkologische und Histopathologische Grundlagen einer lokalen Therapie in kurativer Intention. In: Hermanek P., Marzoli G.P., eds.

Lokale Therapie des Rektum-carcinoms. Heidelberg Springer 1994; 7-14.

4. Hermanek P, Fruehmorgen P, Guggenmoos-Hollzmann I i wsp.: The malignant potential of colorectal polyps – a new statistical approach. Endoscopy 1983; 15: 16-20.

5. Mason AY: Transsphincteric surgery of the rectum. Prog Surg 1974; 13: 66-97.

6. Kraske P: Zur Extirpation hochsitzender Mastdarmkrebse. Verh Dtsch Gs Chir 1885; 14: 464-74.

7. Gemsenjaeger E: Transverse pelvic floor division for the posterior approach to the rectum and anus.

INT. J Colorect Dis 1989; 4: 67-72.

8. Perry EG, Hinrichs B: A new translation of Professor Dr P. Kraske’s „Zur Extirpation hochsitsender Mastdarmkrebse”. Aust NZJ Surg 1989; 59: 421-24.

9. Buess G, Huterer F, Theiss R i wsp.: Das System fuer die transanale endoskopische Rektumoperation. Chir 1984; 55; 677-80.

10. Buess G, Mentgess B, Manncke K i wsp.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992; 163: 63-70.

11. Horn A, Halvorsen J, Morlid J: Transanale extirpation for early rectal cancer. Dis Colon Rectum 1989; 32: 769-72.

12. Killingback MJ: Indications for local excision of rectal cancer. Br J Surg 1985; 72 (Suppl.): 54.

13. Kyllo JE, Isber JT, Lenis A i wsp.: Curative local excision of rectal cancer. Coloproctology 1986; 8: 250-54.

14. Willet CG, Compton CC, Shellito PC: Selection factors for local excision or abdominoperineal resection of early stage rectal cancer. Cancer 1994; 73: 2716-20.

336

T. Kościński i wsp.

15. Vallentini V, Morgati AG, De Santis M: Local excision and external beam radiotherapy in early ractal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 759-64.

16. Marks G, Mihiuddin MM, Masoni L: Highdose preoperative radiation and ful thickness lo-

cal excision. A new option for patients with select cancers of the rectum. Dis Colon Rectum 1990; 38: 177-81.

17. Malinger S, Drews M, Marciniak R i wsp.: Przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa – doświadczenia własne. Nowa Medycyna 2000; 7(103): 30-35.

Pracę nadesłano: 04.07.2002 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Leczenie raka odbytnicy pozostaje nadal ważnym zagadnieniem nie tylko w USA i Europie, ale także w Polsce.Wprowadzenie badań przesiewowych wykrywania raka jelita grubego spowoduje potencjalnie wzrost liczby wczesnych raków odbytnicy kwalifikujących się do leczenia miejscowego. Należy jednak rozróżnić pomiędzy miejscowym wycięciem raka odbytnicy wykonanym w zamiarze jego wyleczenia (curative) a wycięciem lokalnym wykonanym w wyniku kompromisu jako opcja leczenia chorego starszego, nie kwalifikującego się do zabiegu radykalnego, albo wykonanym w celu paliatywnym. Poza wczesnymi rakami odbytnicy drugą dużą grupę chorych nadających się do leczenia miejscowego stanowią pacjenci z dużymi gruczolakami odbytnicy. Istnieją cztery zasadnicze drogi dostępu do takich zmian: przezodbytniczy (klasyczny – Parksa), przezkrzyżowy (Kraske), przezzwieraczowy (Mansona) i przezobytniczy mikrochirurgiczny (TEM).

Metody otwarte z dostępu tylnego (Kraske, Manson) są dzisiaj rzadko stosowane. TEM – przezodbytnicza endoskopowa mikrochirurgia – metoda wprowadzona przez Buessa i Mengesa w w 1983 r. jest obecnie szerzej dostępna, jednakże tylko niewiele ośrodków ma wystarczające doświadczenie. Ponieważ liczba wczesnych raków odbytnicy jest ograniczona (do 10% wszystkich chorych z rakami odbytnicy), nawet w tych ośrodkach liczba chorych leczonych z zamiarem wyleczenia jest mała. Dlatego też większość ostatnio publikowanych wyników obejmuje nie tylko chorych z rakami wczesnymi operowanych z zamiarem pełnego wyleczenia, ale chorych z dużymi gruczolakami odbytnicy (z lub bez znacznej dysplazji – carcinoma in situ). Do prac włączane są także wyniki wycięcia guzów T2 i T3 (gdzie właściwie wycięcie miejscowe jest tylko rodzajem biopsji, gdyż ponad 50% wymaga leczenia radykalnego lub uzu-

Rectal cancer treatment continues to be a major problem in the US, Europe and Poland.

Screening for colorectal cancer will potentially lead towards an increased number of early rectal cancers suitable for local treatment. However, it is important to distinguish between local excision of rectal cancer with curative intent and local excision performed as a compromise in the treatment of elderly or unfit patients, or alternatively as a palliative procedure. Apart from early rectal carcinomas large rectal adenomas represent two main groups of patients suitable for local excision. There exist four surgical local approach methods in case of such lesions: transanal (classic- Parks), transsacral (Kraske), transsphincteric and transanal endoscopic microsurgery (TEM).

Two open dorsal approaches are now seldom performed. TEM introduced by Buess and Mentges, in 1983 is currently widely available. However, there are only several surgical centers with sufficient surgical experience. The number of patients with early rectal cancer is limited (up to 10% of all rectal cancers), as well as the number of patients with early rectal cancer treated with the intent to cure. Therefore, most recent published studies included not only early rectal cancers treated with the intent to cure but also large rectal adenomas (with or without severe dysplasia-carcinoma in situ). Moreover, T2 and T3 tumors underwent local treatment (as a form of biopsy –more than 50% requiring radical surgery) and even advanced rectal tumors treated with palliative intent have been frequently included. Thus, increase the number of patients. Although it is evident that the line between both patient groups has become indistinct, overall treatment results for the heterogenous group of patients are useless. There is lack of prospective randomized studies concerning local treatment, and even recently pre-

Miejscowe wycięcie wczesnego raka odbytnicy – wczoraj i dziś

pełniającego), a nawet bardziej zaawansowane nowotwory (z rozsiewem), w przypadku których leczenie miejscowe ma jedynie charakter paliacji, aby tylko znacznie powiększyć liczbę leczonych chorych.

Jakkolwiek zrozumiałe jest, iż często granice pomiędzy tymi grupami chorych nie są dość wyraźne, to ogólne wyniki leczenia podawane dla tak niejednolitych grup chorych są mało wartościowe. Kryteria kwalifikacji do wycięcia miejscowego zostały sformułowane przez Salvatiego dla nowotworów umiejscowionych w dystalnym odcinku prostnicy i obejmują guzy o wielkości poniżej 3 cm, ruchome podczas badania palcem oraz średnio i dobrze zróżnicowane w badaniu histopatologicznym.

Wprowadzenie techniki przezodbytniczej endoskopowej mikrochirurgii (TEM) umożliwiło wykonywanie wycięć miejscowych guzów znajdujących się w górnych odcinkach odbytnicy, a nawet w esicy (do 25 cm). Przezodbytnicza ultrasonografia, ze swoją dokładnością rzędu 8090% w ocenie stopnia naciekania miejscowego, nie jest tak wydolna w identyfikacji nowotworowo zmienionych węzłów chłonnych (dokładność 60-80%).Technika rezonansu magnetycznego (szczególnie z zastosowaniem cewki doodbytniczej) osiąga dokładność rzędu 95% w ocenie stopnia zajęcia węzłów chłonnych i stała się użyteczną techniką w przedoperacyjnej ocenie stopnia zaawansowania raka odbytnicy.

Nie ma dziś wątpliwości, iż szczegółowa ocena stopnia zaawansowania raka odbytnicy i precyzyjna ocena czynników prognostycznych jest niezbędna dla właściwego doboru chorych do zabiegów wycięcia miejscowego. Wykazano, iż przerzuty do węzłów chłonnych mogą występować nawet w guzach T1 (do 12%), a ryzyko ich wystąpienia jest ściśle związane ze stopniem naciekania błony podśluzowej (sm-3), stopniem zróżnicowania nowotworu (G II-IV), jego lokalizacją (dolna 1/3 odbytnicy) i naciekaniem naczyń limfatycznych. Także na podstawie czynników molekularnych i genetycznych samego guza można oceniać prawdopodobieństwo nawrotu miejscowego lub przerzutów odległych.

W celu prawidłowego doboru chorych do leczenia miejscowego pomocne mogą być także nowe techniki diagnostyczne, limfoscyntygrafia czy ocena węzłów wartowniczych. Aktualne przyjęte wytyczne w Wielkiej Brytanii formułują kryteria kwalifikacji do zabiegu leczniczego (curative intent) miejscowego wycięcia nowotworu. Obejmują one guzy T1, dobrze ruchome,

337

sented UK TEM group results were unable to establish the overall risk and benefits of TEM. The criteria for local excision, presented by Salvati and co-workers have been limited to distal rectal carcinoma, including tumor size less than 3 cm, tumor motility on digital examination, as well as modern differentiation. Introduction of the TEM technique enables local excision of rectal tumors located in the upper rectum and even sigmoid colon (up to 25 cm).

Endoluminal rectal ultrasonography with 80-90% accuracy in staging the dept of tumor invasion is not as good at identifying involved lymph nodes, where accuracy amounts to 6080%. Magnetic resonance imaging (MRI) (especially using the endo-anal coil) can total 95% of accuracy for nodal staging and become a useful tool for preoperative rectal staging. There is no doubt that detailed preoperative rectal tumor staging and precise evaluation of the prognostic factor is essential for appropriate patient selection concerning local treatment.

Lymph node metastases may also appear in case of T1 rectal tumors (up to 12%), being closely related to submucosal infiltration (sm-3), tumor grading (G III/IV) its location (lower 1/3 of the rectum), and tumor lymphatic infiltration.

Moreover, molecular and genetic tumor condition may also predict local recurrence, lymph node or distant metastases.

Novel diagnostic techniques-lymphoscintigraphy, sentenial node mapping have been proposed for patient selection. Current guidelines within the UK recommend that tumors suitable for potentially curative local resection should fulfill the following criteria: T1 tumor, less than 3 cm in diameter, well or moderately differentiated, without lymphatic or vascular invasion. However, numerous surgical centers largely extend their criteria for local treatment, especially when combined with pre- or postoperative radio/chemotherapy. This policy resulted in high rates of local recurrence (up to 60%) and decreased number of patients suitable for salvage surgery (up to 50%). Therefore, reviewing local malignant lesion procedures, it must be scrutinized not just as a technical procedure with risk, benefits and costs, but most importantly accountable to standard oncological principles. Thus, a minimum five-year follow-up period is mandatory and the clinical study should meet scientific criteria (prospective, randomized clinical study, including sufficient number of patients). Unfortunately, most previously

338

T. Kościński i wsp.

wielkości poniżej 3 cm, średnio lub dobrze zróżnicowane, bez naciekania naczyń chłonnych.

Jednakże wiele ośrodków chirurgicznych znacznie poszerzyły te kryteria do leczenia miejscowego, szczególnie gdy leczenie to łączone jest z przed lub pooperacyjną radio/chemioterapią.

Wynikiem takiej pragmatyki jest wysoki wskaźnik nawrotów po leczeniu miejscowym (do 60%) i spadek liczby chorych kwalifikujących się do uzupełniających zabiegów radykalnych (poniżej 50%). Dlatego omawiając zabiegi wycięcia miejscowego zmian złośliwych należy je oceniać nie tylko punktu widzenia ich technicznych możliwości, ryzyka, zysków i kosztów, ale przede wszystkim pod kątem spełniania przez nie kryteriów onkologicznych. W tym ujęciu niezbędny jest minimalny pięcioletni okres oceny pozabiegowej, a oceny kliniczne powinny spełniać kryteria badań naukowych (prospektywne, kontrolowane badania kliniczne obejmujące wymaganą liczbę chorych). Niestety, większość ostatnio publikowanych badań dotyczących TEM odbiega od przyjętych wymagań. Także prezentowane ostatnio wyniki Brytyjskiej Grupy Badawczej TEM nie spełniają jeszcze tych kryteriów (mała liczebność, krótki okres obserwacji).

W przedstawionej pracy omawiano 26-letnie doświadczenia jednego z najlepszych polskich ośrodków chirurgii kolorektalnej w miejscowym leczeniu raka odbytnicy. W tym okresie lokalnemu wycięciu raka odbytnicy poddano 58 chorych, co oznacza iż rocznie jedynie 2-3 chorych nadawało się do takiego zabiegu. Chorych kwalifikowanych do leczenia poddano jednej z trzech metod wycięcia miejscowego raka odbytnicy. Dla celów tych retrospektywnych badań chorych podzielono na dwie grupy wg stopnia zróżnicowania histologicznego (G) oraz stopnia zaawansowania miejscowego (pT1 lub pT2).

Wszystkie nowotwory oceniano przedoperacyjnie stosując przezodbytniczą ultrasonografię i tomografię komputerową. Brak jest jednak szczegółowych informacji dotyczących wyników tych badań. Przypuszczać należy, iż chorzy leczeni byli z zamiarem wyleczenia (curative intent) lub paliacji, ponieważ zabiegowi poddawano chorych z dużymi nowotworami (do 40 mm), obejmującymi warstwę mięśniową odbytnicy, umiejscowionymi nawet do 20 cm od brzegu odbytu.

Dlatego też jest zrozumiałe, iż cel pracy sformułowano ostrożnie jako „przedstawienie rozwoju metod miejscowego wycięcia raka odbytnicy”. Jednakże praca de facto porównuje i

reported TEM studies are off the mark. Even recent UK TEM Study Group results do not fulfill all the requirements.

The above-mentioned study presented the 26year experience of local rectal cancer treatment in one of the most prominent colorectal centers in Poland. During this period, 58 patients underwent local excision of rectal cancer, which means that approximately 2 patients every year were suitable for this method of treatment. Patients selected for local treatment underwent one of three presented methods of local excision. For the purpose of this retrospective clinical study patients were divided into two groups, according to tumor grading (G) and local staging (pT1 or pT2). All tumors were preoperatively assessed by means of endoanal ultrasound and/ or CT, although there is lack of information concerning these results. One can conclude that patients were treated with curative or palliative intent, since even large (40 mm) rectal tumors with muscular involvement, located up to 20 cm from the anal verge underwent local treatment. Therefore, it seems reasonable that the aim of this study was defined as „presentation of the development of local treatment methods”.

However, this study compared and determined the local relapse rate, dissemination, mortality and other factors, which means evaluation of the method. This was also confirmed in the conclusion section. It seems that obtained data are insufficient to draw any valuable conclusions. This study, as many others discussing local rectal cancer treatment published during the past decade has significant drawbacks -limited number of patents in each group, different selection criteria, treatment intent, and lack of prospective, controlled pre- and postoperative evaluation. Since only 6-10% of all rectal cancers are initially selected for local excision and up to 50% require further salvage surgery, the number of patients included in the postoperative evaluation are rather limited-even in specialized colorectal cancer centers. Thus, for evidence based results long term, multicenter clinical trials (as the UK TEM Study Group) seems essential. Local rectal cancer excision should be limited to colorectal clinical centers and patients included in the study should be fully informed (including alternative method of treatment). Formal written consent can be credible and fully understandable.

Miejscowe wycięcie wczesnego raka odbytnicy – wczoraj i dziś

omawia takie wskaźniki, jak nawroty, rozsiew, śmiertelność, co w rzeczywistości oznacza ocenę metody. Potwierdzają to także przedstawione wnioski. Wydaje się jednak, iż uzyskane dane są niewystarczające dla wyciągania znaczących wniosków.

Badania te, jak wiele publikowanych ostatnio badań dotyczących miejscowego leczenia raka odbytnicy, mają wiele wspomnianych powyżej wad – ograniczoną liczbę chorych w każdej grupie terapeutycznej, zróżnicowane kryteria doboru metody leczenia, jego różne zamierzenia oraz brak prospektywnej pooperacyjnej oceny wyników leczenia. Biorąc pod uwagę, iż tylko 6-10% wszystkich kierowanych chorych z rakiem odbytnicy kwalifikuje się do wycięcia miejscowego, a ok. 50% z nich wymaga dalszych zabiegów radykalnych, liczba chorych objętych pooperacyjną oceną jest niewielka, na-

339

wet w wyspecjalizowanych ośrodkach chirurgicznych. W celu uzyskania obiektywnych wyników opartych na naukowych przesłankach konieczne są wieloośrodkowe, długoterminowe kontrolowane badania kliniczne, jak np. te prowadzone w Wielkiej Brytanii w ramach Grupy Badawczej TEM. Do czasu uzyskania ich ostatecznych wyników miejscowe wycięcie raka odbytnicy powinno być ograniczone do wyspecjalizowanych ośrodków klinicznych, a chorzy objęci badaniami powinni być w pełni poinformowani także o alternatywnych metodach leczenia,tak aby formalna, pisemna zgoda na zabieg była w pełni wiarygodna i zrozumiała.

Dr hab. n. med. Roman Herman III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

KOMUNIKAT w dniach 9-11 pa dziernika 2003 r. w Krakowie odbêdzie siê XII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA OSTEOARTROLOGII I POLSKIEJ FUNDACJI OSTEOPOROZY pod auspicjami International Osteoporosis Foundation Tematy 1. Osteoporoza: patogeneza, epidemiologia diagnostyka, leczenie osteoporoza u dzieci osteoporozy wtórne z³amania w osteoporozie 2. Choroba zwyrodnieniowa stawów leczenie farmakologiczne 3. Tematy wolne

Terminy Nadsy³anie streszczeñ Wczesna rejestracja Wstêpna lista uczestników Potwierdzenie uczestnictwa Rezerwacja hoteli

Informacje Komitet Organizacyjny XII Zjazdu PTOA i PFO Krakowskie Centrum Osteoporozy ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. (+12) 423 2080, 430 3220; fax. (+) 4303153 e-mail: krakow@osteoporosis.org.pl www.osteoporosis.org.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Dr hab. med. Edward Czerwiñski

31.03.03 30.05.03 30.06.03 31.08.03 31.08.03

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 340–351

WPŁYW PRZEDOPERACYJNEJ RADIOTERAPII NA PROCES MIEJSCOWEGO I REGIONALNEGO ZAAWANSOWANIA RAKA ODBYTNICY OCENIANY TRANSREKTALNYM BADANIEM ULTRASONOGRAFICZNYM* INFLUENCE OF PREOPERATIVE IRRADIATION ON LOCAL AND REGIONAL RECTAL CANCER PROGRESS ESTIMATED BY MEANS OF TRANSRECTAL ULTRASONOGRAPHY

IWONA PAWEŁCZYK1, JACEK PAJĄK2, MICHAŁ DYACZYŃSKI1 Z Katedry i Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Koloproktologicznej Śl. AM, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu1 (Department of General ad Colorectal Surgery, Silesian Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Starzewski Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Śl. AM (Department of Pathomorphology, Silesian Medical University) Kurator naukowy: prof. dr hab. M. Kamiński

Celem pracy było określenie wpływu przedoperacyjnej radioterapii na stopień miejscowego zaawansowania raka odbytnicy, oceniany na podstawie transrektalnego badania ultrasonograficznego.

Materiał i metodyka. Badanie wykonano w grupie 28 chorych. U wszystkich chorych – przed rozpoczęciem radioterapii – wykonano transrektalne badanie ultrasonograficzne, oceniając głębokość infiltracji guza na ścianę odbytnicy oraz zajęcie węzłów chłonnych przez proces nowotworowy. Stopień zaawansowania raka odbytnicy oceniano zgodnie z klasyfikacją Astlera-Collera. Pacjenci byli napromieniani fotonami 20 MV w dawce frakcyjnej 1,5 Gy podawanej 2 razy dziennie do dawki całkowitej 42 Gy. Bezpośrednio przed zabiegiem wykonywano drugie transrektalne badanie ultrasonograficzne celem określenia wpływu hiperfrakcjonowanej radioterapii przedoperacyjnej na stopień zaawansowania raka. Wyniki badań ultrasonograficznych były weryfikowane poprzez badanie histopatologiczne usuniętego guza.

Dokładność badań ultrasonograficznych wykonywanych w naszej pracowni wynosi 89,2% w ocenie infiltracji guza i 78,5% w ocenie zajętych węzłów chłonnych.

Wyniki. Porównując wyniki badań ultrasonograficznych wykonywanych przed i po radioterapii regresję stopnia zaawansowania raka stwierdzono u 11 (39,2%) chorych. U 5 chorych stwierdzono regresję z B2 do B1, u 2 chorych z C2 do B1 i kolejnych 2 chorych z C2 do B2. W przypadku 2 chorych stwierdzono regresję do stopnia A (z B1 i B2).

Wniosek. Transrektalne badanie ultrasonograficzne jest przydatne do oceny stopnia zaawansowania regresji raka po hiperfrakcjonowanej radioterapii przedoperacyjnej.

Słowa kluczowe: rak odbytnicy, transrektalna ultrasonografia, hiperfrakcjonowana radioterapia Aim of the study was to estimate the effect of preoperative radiotherapy (PR) on local and regional progression of RC using TUS. Material and methods. The study group comprised 28 patients with proven RC. In all patients TUS was performed, which consisted in the infiltration of the rectal wall, as well as estimation of lymph node involvement. Based upon TUS, patients were classified according to Astler-Coller’s classification: 3- B1, 18-B2, 1-C1, and 6-C2. All patients underwent irradiation. The total dose amounted to 42 Gy, divided

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Przedoperacyjna radioterapia w zaawansowanym raku odbytnicy

341

into 28 fractions. Surgical resection was performed 1 to 7 days after the completion of PR. A second TUS was performed just before surgery, under general anesthesia. Results of the second TUS underwent histopathological verification, according to Astler – Coller’s classification.

Results. According to TUS local tumor regression was observed in 11 out of 28 cases (39.2%). Regression from B2 to B1 occurred in 5 patients, from C2 to B1 in 2, and from C2 to B2 in 2 patients. In case of 2 patients regression to stage A was confirmed (from B1 and B2). The overall accuracy of TUS in our study amounted to 89.2%, when estimating the depth of rectal invasion and 78.5% in the estimation of lymph nodes involvement.

Conclusion.TUS is the exact and useful examination method used to evaluate the progression and regression of rectal cancer after hyperfractioned preoperative radiotherapy.

Key words: rectal cancer, transrectal ultrasound, hyperfractioned preoperative radiotherapy

W Polsce rak odbytnicy, wśród nowotworów przewodu pokarmowego, zajmuje trzecie miejsce (po raku żołądka i okrężnicy) co do częstości występowania, a jako przyczyna zgonów miejsce drugie. W 1996 r. zgłoszono w Polsce 4893 przypadków zachorowań na raka odbytnicy. W Polsce rak odbytnicy zajmował szóste miejsce na „liście nowotworów złośliwych” wśród mężczyzn i stanowił w 1996 r. 4,7% wszystkich nowotworów. U kobiet mieścił się na dziewiątym miejscu i w 1996 r. stanowił 4,6% wszystkich nowotworów złośliwych (1). Operacyjne usunięcie raka odbytnicy jest powszechnie uznaną metodą leczenia. Radioterapia jako samodzielna metoda leczenia raka odbytnicy nie upowszechniła się, chociaż umożliwia wyleczenie i uzyskanie współczynnika przeżyć 5letnich rzędu 73,9% (2). Mimo tego, że obecnie nie neguje się znaczenia operacyjnego wycięcia raka odbytnicy, niepodważalny jest fakt, że uzyskiwane wyniki są niezadowalające. Nadzieje na dalszą poprawę wyników odległych można wiązać z przed-, śród- i pooperacyjnym napromienianiem (3, 4, 5).

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto grupę 28 chorych – 13 kobiet i 15 mężczyzn z rozpoznanym i potwierdzonym histopatologiczne gruczolakorakiem odbytnicy. Średni wiek chorych wynosił 62,5 lat (od 45 do 77 lat). W grupie badanej u 25 chorych występował pierwotny gruczolakorak odbytnicy, a 3 chorych było leczonych z powodu wznowy procesu nowotworowego, którzy uprzednio leczeni byli jedynie operacyjnie. Badania przeprowadzono w okresie od czerwca 1999 do stycznia 2001 r. Chorzy byli diagnozowani w trybie ambulatoryjnym, następnie konsultowani w Zakładzie Radioterapii Centrum Onkologii w Gliwicach i kwalifikowani do ra-

Rectal cancer is in third position amongst malignant neoplasms of the alimentary tract (after gastric and colon cancer), considering the frequency and cause of death. In Poland, 4893 new cases of rectal cancer were reported in 1996. Cancer of the rectum is in 6th position on the list of malignant tumors amongst men (4.71%), and 9th (4.6%) amongst women (1).

Conventional surgery is the main method of rectal cancer treatment. Radiotherapy is an uncommon method of treatment, as primary treatment of rectal cancer, although complete cure is possible and the 5 year survival rate amounts to 73.9% (2). Conventional surgery is the main method of rectal cancer treatment, although obtained results are unsatisfactory.

The combination of surgery and radiotherapy enables to improve the survival rate and decrease local recurrence (3, 4, 5).

MATERIAL AND METHODS During the period between June 1999 and January 2001, 28 patients with diagnosed and pathomorphologically proved rectal adenocarcinoma underwent treatment in our Department. The study group comprised 15 male and 13 female patients. Median age amounted to 62.7 years, ranging between 45 and 77 years.

In this group 25 patients had primary rectal carcinoma (PRC) and 3 recurrent rectal carcinoma (RRC). Previously, these 3 patients had been treated by surgery alone. All patients were diagnosed at the outpatient department, and received hyperfractioned preoperative radiotherapy following consultation at the Department of Radiation Oncology (Center of Oncology in Gliwice). Surgical resection was performed 1 to 7 days after completion of radiation therapy (mean period 6.2 days). Pretreatment evaluation included a physical examination,

342

I. Pawełczyk i wsp.

dioterapii przedoperacyjnej. Przerwa między zakończeniem radioterapii a zabiegiem wynosiła od 1 do 7 dni. Średni czas przerwy wynosił 6,2 dni. W ramach badań kwalifikacyjnych do włączenia radioterapii przedoperacyjnej u wszystkich chorych wykonywano badanie rektoskopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego, tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy, usg jamy brzusznej oraz transrektalne badanie ultrasonograficzne.

Transrektalna ultrasonografia u wszystkich pacjentów była wykonywana przed radioterapią jako badanie kwalifikujące chorych do leczenia promieniami. Po zakończeniu cyklu radioterapii ponownie wykonywano transrektalne badanie ultrasonograficzne, przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym. U wszystkich chorych pierwsze transrektalne badanie ultrasonograficzne wykonywano w Pracowni Ultrasonograficznej Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Koloproktologicznej Śl. AM. Drugie badanie transrektalne usg w grupie badanej wykonywano bezpośrednio przed zabiegiem w warunkach sali operacyjnej. Do badania używano głowicy firmy Kretz 301 o częstotliwości 7,5 MHz, z prezentacją obrazu w 64-stopniowej skali szarości. Badania wykonano sondą z głowicą mechaniczną, wirującą, osadzoną na sztywnym ramieniu długości 24 cm. W trakcie badania głowica wykonuje ruch wirowy, obracając się mechanicznie z prędkością 4-6 cykli/ s. Długość ogniskowej wynosi od 2 do 5 cm. Fala ultradźwiękowa była wysyłana i odbierana w kącie 90°. Uzyskane obrazy odbytnicy są poprzecznymi jej przekrojami wraz z otaczającymi tkankami okołoodbytniczymi.

Wykonanie badania nie wymagało żadnego specjalistycznego przygotowania. Badania wykonywane u chorych przytomnych (pierwsze transrektalne badania ultrasonograficzne) przeprowadzano w pozycji kolanowo-łokciowej.

Kontrolne badania ultrasonograficzne, przeprowadzane u chorych po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego, wykonywane były w pozycji litotomijnej. Przed wprowadzeniem głowicy do odbytnicy nakładano na nią gumowy balon, który uszczelniano specjalną nasadką.

Następnie balon wypełniano 30-40 ml wody, kilkakrotnie ją odciągano, starając się jednocześnie odessać znajdujące się w balonie powietrze.

Po wykonaniu tych wstępnych czynności przygotowawczych balon opróżniano do połączonej z nim strzykawki, samą głowicę zaś smarowa-

rectoscopy, abdominal ultrasound, abdominal and pelvic CT scan and transrectal ultrasonography (TUSG).

TUSG was performed twice in patients who received radiotherapy, before HPR and after HPR, immediately before surgery. The first ultrasound examination was performed at the Department of General Surgery and the second one in the operating theater under general anesthesia. We used the Kretz transducer with a 7.5 MHz frequency.

The transrectal transducer was filled to the end of the rod and rotated mechanically at a rate of 4-6 Hz. The local length of the transducer was 2-5 cm. The ultrasound signal was transmitted and received at 90 degrees to the axis of the probe, and this system provided display of the rectum and surroundings.

Patients did not require any preparation for the examination but enema was performed for optimal imaging of the rectum. The examination was performed with patients fully conscious in the knee-cubitus position. The second, control examination was performed under general anesthesia in the lithotomy position. The transducer was covered by a rubber balloon, which was then inflated with water to occupy the rectal lumen for good ultrasonic contact.

The probe was lubricated with scanning gel and introduced into the rectum up to the proximal edge of the tumor. After introduction into the rectum the water balloon was filled with approximately 20-40 ml of degassed water. The probe was pulled slowly and carefully backward. Generally, the probe was introduced to a depth of 15 cm if the lumen of the rectum was at least 2 cm. During TUSG, localization, size of the tumor, local depth of invasion on the wall and involvement of mesorectal lymph nodes were evaluated. The ultrasonic anatomy according to Beynon was used to assess the depth of invasion. Rectal tumors looked like heterogenous, hypoechoic fields. Echogenicity disturbances were found in the middle of the tumor (6). The estimation of lymph node involvement was performed, according to Glasser’s reports. Presence of lymph node involvement was determined by identifying any hypoechoic mass in perirectal fat (7). Ultrasound staging of rectal cancer was based on the Astler-Coller classification (8).

Patients qualified towards preoperative radiotherapy gave their consent. Patients were eligible to enter the study if they fulfilled all of

Przedoperacyjna radioterapia w zaawansowanym raku odbytnicy

no żelem do badań ultrasonograficznych i wprowadzono na głębokość 5-6 cm do odbytnicy. Po wprowadzeniu głowicy do bańki odbytnicy ponownie wypełniano balon wodą. Następnie pod kontrolą obrazu ruchami posuwisto-obrotowymi wprowadzano głowicę na możliwie największą, tolerowaną przez chorego głębokość. Zasadniczo możliwe było wprowadzenie sondy ultrasonograficznej na głębokość 15 cm pod warunkiem zachowania światła odbytnicy nie mniejszego niż 2 cm.

W trakcie badania oceniano umiejscowienie, wielkość guza i stopień naciekania ściany odbytnicy. Dokonywano także oceny węzłów chłonnych. Oceniając stopień naciekania ściany jelita przyjęto anatomię ultrasonograficzną ściany odbytnicy wg Beynona. Guzy odbytnicy są widoczne jako pola heterogenne, hipoechogeniczne o wyraźnych, ale nierównych granicach. W obrębie guza można uwidocznić zaburzenia echa wynikające z obecności ognisk rozmiękania lub martwicy (6). Oceniając węzły chłonne oparto się na doniesieniach Glassera i wsp. przyjmując, że owalne lub okrągłe hipoechogeniczne pola o wyraźnie zaznaczonych granicach są nowotworowo zmienionymi węzłami chłonnymi (7). Dla uproszczenia i umożliwienia porównawczej interpretacji wyniki przedstawiono zgodnie z klasyfikacją AstleraCollera, która precyzyjnie i przejrzyście opisuje zaawansowanie lokalne procesu nowotworowego (8).

Pacjenci zakwalifikowani do przedoperacyjnego leczenia promieniami wyrażali pisemną zgodę na leczenie oraz spełniali następujące kryteria włączenia: histologicznie potwierdzony rak odbytnicy, stan ogólny wg ZUBROD 02, wiek 20-80 lat, chorzy uprzednio nieleczeni promieniami z powodu nowotworu (z wyjątkiem raka skóry, który znajdował się poza obszarem objętym przedoperacyjną radioterapią), chorzy uprzednio nieleczeni promieniami z powodu obecnej choroby, chorzy bez przerzutów odległych (ocena na podstawie badania usg jamy brzusznej, zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, w razie potrzeby badania KT i NMR).

W Zakładzie Radioterapii wybrano schemat przyspieszonego hiperfrakcjonowania polegającego na podaniu 42 Gy w 28 frakcjach w ciągu 18 dni (2 frakcje dziennie po 1,5 Gy przez 5 dni w tygodniu), z przerwą pomiędzy dawkami frakcyjnymi minimum 6 godzin. Leczenie promieniami przeprowadzano z zastosowaniem trójpolowej techniki izocentrycznej (1 pole tyl-

343

the following criteria: histological confirmation of rectal adenocarcinoma, general condition, according to ZUBROD’s scale 0-2, age between 20-80 years, previous treatment by means of radiation due to malignant neoplasms with the exception of skin carcinoma situated beyond the irradiation area, without distal metastases (on the basis of abdominal ultrasound, CT – scan, chest X-ray).

All patients were irradiated at the Department of Radiation Oncology. The total dose amounting to 42 Gy, divided into 28 fractions.

The dose per fraction was 1.5 Gy and the interfraction break was at least 6 hrs. Patients were irradiated by a three-field technique using 1 anteroposterior and 2 lateral portals. Radiotherapy was delivered by 20 MV (10-23 MV).

The lower limit was 5 cm below the tumor.

Lateral field margins extended beyond the pelvic inlet. The upper limit comprised the top of the fifth lumbar vertebra. The target volume included the tumor and regional lymph nodes.

The standard size of the posterior field on the skin was 12x15 cm and 10x15 cm in case of lateral fields. On completion of HPR patients were admitted to the Department of General Surgery, where they underwent surgery. The total mesorectum excision and high ligation of the lower mesenteric artery was performed in each case. Surgical procedures included an anterior resection with double-stapling (AR) in 15 patients, abdominoperineal resection (APR) in 11 patients (3 patients with RRC following previous AR surgery), and Hartmann«s operation in 2 patients. The subsequently resected surgical specimen underwent histopathological staging at the Department of Pathomorphology, SAM in Katowice-Ligota. During this examination, estimation of the depth of rectal wall invasion and involvement of lymph nodes were especially investigated. Specimen preparations used standard hematoxylin and eosine staining.

RESULTS According to the first TUSG, 3 tumors were uB1, 18 – uB2, 1 – uC1 and 6 were uC2. There was class A tumor.

After HPR, all patients subsequently underwent a second TUSG, in order to estimate differences after radiation. Results of the second TUSG underwent histopathological verification, according to Astler-Coller’s classification.

344

I. Pawełczyk i wsp.

ne i 2 pola boczne). Do leczenia stosowano promienie fotonowe 20 MV (10-23 MV). Dolna granica pola tylnego sięgała 5 cm poniżej dolnego brzegu guza (zwykle do linii otworu odbytu, który był oznaczony znacznikiem ołowianym).

Boczne granice pola obejmowały wejście do miednicy z marginesem 0,5-1 cm. Górna granica pól sięgała do dolnego brzegu kręgu L5.

Szerokość pól bocznych obejmowała obszar od tylnych fragmentów kości krzyżowej do promontorium, tak by objąć guz i węzły chłonne znajdujące się w obrębie miednicy. W celu ochrony jelita cienkiego w polu tylnym osłony obejmowały górne narożniki pola (tak aby nie przesłonić węzłów chłonnych biodrowych). W obu polach osłona obejmowała sploty krzyżowo-lędźwiowe, które umiejscowione są do tyłu od kości krzyżowej i kręgosłupa lędźwiowego.

Typowe wymiary pola tylnego wynosiły na skórze 12x15 cm i 10x15 cm dla pól bocznych.

Po leczeniu promieniami pacjenci byli poddawani operacji resekcyjnej. W każdym przypadku w trakcie zabiegu dokonywano całkowitego wycięcia mezorektum oraz wysokiego – tuż przy odejściu od aorty – podwiązania tętnicy krezkowej dolnej. U 15 chorych wykonano niskie przednie odjęcie odbytnicy, jednocześnie ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono z użyciem staplera techniką podwójnego szwu mechanicznego (double-stapling). U 11 chorych wykonano brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy (u 3 chorych operację brzuszno-kroczowego odjęcia odbytnicy wykonano z powodu wznowy procesu nowotworowego). U 2 chorych wykonano operację sposobem Hartmanna.

Histopatologiczne badanie usuniętego guza wykonano w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Śl. AM w Katowicach-Ligocie. Podczas badania histopatologicznego szczególną uwagę zwracano na ocenę głębokości nacieku raka na ścianę odbytnicy oraz ocenę zajętych węzłów chłonnych. Wykonane preparaty barwiono w sposób standardowy z użyciem hematoksyliny i eozyny, a następnie oceniano pod mikroskopem.

WYNIKI Oceniając wyniki uzyskane w trakcie pierwszego transrektalnego badania ultrasonograficznego stwierdzono: stopień uB1 u 3 chorych, stopień uB2 u 18 chorych, stopień uC1 u 1 chorego, stopień uC2 u 6 chorych. W wykonanym badaniu nie rozpoznano w żadnym przypadku

On the basis of the second TUSG tumor staging was as follows: 2 tumors – A, 9 – B1, 14 – B2, 1 – C1 and 2 – C2. In 24 patients results of ultrasound and histopathological examinations were correct. There were 2 patients in stage A, 5 in B1, 14 in B2, 1 in C1 and 2 in C2. Regression after HPR was confirmed in 11 patients (39.2%).

Regression from B2 to B1 occurred in 5 patients, from C2 to B1 in 2 and from C2 to B2 in 2 patients. In case of 2 patients regression to stage A was confirmed (from B1 and B2). The overall accuracy of TUSG in our study amounted to 89.2%, when estimating the depth of rectal invasion and 78.5%, when estimating lymph nodes involvement.

DISCUSSION The estimation of local rectal cancer progression enables to plan adjuvant treatment.

Preoperative radiotherapy improves results only in patients with rectal cancer, stage B and C (according to Astler-Coller’s classification) (9, 10). Recent randomized controlled trials of preoperative radiotherapy versus surgery alone for rectal cancer treatment have shown a significantly reduced local recurrence rate, as well as survival advantage (10, 11). Several studies confirmed the destructive effects of preoperative radiotherapy (associated with chemotherapy) on the mass of the tumor. Complete response of the tumor after preoperative radiation – confirmed by histopathological examination – has been reported in 17.5-20% of patients. The regression of the tumor enabled to perform curative resection in 57-62% of patients, with previously inoperable rectal cancer (12, 13). The clinical estimation of downstaging is difficult and unreliable. CT scan, NMR and physical examination are limited in their ability to give accurate information concerning rectal cancer progression. CT and NMR have an accuracy of 61% and 66% for the depth of local invasion of T1 and T2 tumors (A i B1 according to Astler-Coller’s classification).

TUSG has an accuracy of 90% for the estimation of local rectal cancer progression (14-18).

Accuracy of CT ranges between 61% -77.5%, although always lower, in comparison to transrectal ultrasound accuracy – 87.7%-90%. During staging of a small tumor (A and B1, according to Astler-Coller) TUSG is significantly better than CT and NMR. The per rectum exa-

Przedoperacyjna radioterapia w zaawansowanym raku odbytnicy

guza stadium A. Celem określenia zmian stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, będących wynikiem przedoperacyjnej hiperfrakcjonowanej radioterapii, po zakończeniu leczenia promieniami, wykonywano kolejne badania ultrasonograficzne. Wyniki drugiego badania transrektalnego poddano weryfikacji histopatologicznej z wykorzystanie klasyfikacji Astlera-Collera. Oceniając wyniki uzyskane w trakcie drugiej transrektalnej ultrasonografii stwierdzono: stopień A u 2 chorych, stopień uB1 u 9 chorych, stopień uB2 u 14 chorych, stopień uC1 u jednego chorego, stopień uC2 u 2 chorych. Badania histopatologiczne potwierdziło trafność badania ultrasonograficznego u 24 chorych. U 2 chorych ze stopniem zaawansowania uA, u 5 chorych w stopniu uB1, u 14 chorych uB2 i u jednego chorego – uC1 oraz u 2 chorych uC2. Porównując wyniki badań ultrasonograficznych wykonywanych przed i po radioterapii regresję stopnia zaawansowania raka stwierdzono u 11 chorych (39,2%). U 5 chorych stwierdzono regresję z B2 do B1, u 2 chorych z C2 do B1 i kolejnych 2 chorych z C2 do B2. W przypadku dwóch chorych stwierdzono regresję do stopnia A (z B1 i B2).

Dokładność badań ultrasonograficznych wykonywanych w naszej pracowni wynosi 89,2% w ocenie infiltracji guza i 78,5% w ocenie zajętych węzłów chłonnych.

OMÓWIENIE Określenie stopnia zaawansowania pozwala zaplanować i zakwalifikować chorego do leczenia adiuwantowego. Przedoperacyjna radioterapia poprawia wyniki jedynie u chorych z nowotworem w stopniu zawansowania B i C wg Astlera-Collera (9, 10). Wykonane randomizowane badania wykazały statystycznie istotną redukcję wznów miejscowych oraz wzrost odsetka przeżyć 5-letnich wśród chorych poddanych radioterapii przedoperacyjnej (10, 11). Kolejnym etapem było określenie bezpośredniego wpływu radioterapii przedoperacyjnej na guz odbytnicy oraz jego okolicę. Publikowane prace potwierdzają destrukcyjne działanie promieniowania (również w połączeniu z chemioterapią) na masę guza. Uzyskanie całkowitej remisji – potwierdzonej w badaniu histopatologicznym – jest możliwe nawet w zaawansowanych rakach odbytnicy i może obejmować 17,5-20% napromienianych chorych.

Regresja stopnia zaawansowania raka, umoż-

345

mination is used to estimate the regression of the tumor after preoperative radiotherapy. CT and NMR are not used to estimate this regression due to their low accuracy rate. Transrectal ultrasonography performed after radiation has an accuracy of 50-80.9% (22). This difficulty in staging after radiotherapy has been attributed to radiation – induced changes, such as edema, inflammatory process, as well as tumor bed and perirectal tissue fibrosis.

Hyperfractioning is the dosage of small doses, although frequently (in our study- 1.5 Gy, twice a day with a break of at least 6 hrs). Thus, radiation causes intensification of acute, early postradiation effects, without an increase of future postradiation effects (23, 24, 25). In our study the increased accuracy of TUSG in the estimation of tumor regression is probably connected with hypofractionation, and a short break between radiation and TUSG, as well as the performance of TUSG under general anesthesia in comfortable conditions. TUSG results are accurate in the estimation of rectal cancer progression. Advantages of TUSG, include reproducibility, non-invasiveness and possibility of video recording. During transrectal ultrasonography the tumor can be exactly located and measured. Echogenicity disturbances in the middle of the tumor indicate necrosis and degradation. Color-flow and pulsed Doppler imaging are useful additions to gray-scale transrectal sonography in staging rectal carcinomas (26, 27, 28). In case of patients with rectal cancer localized in the lower third of the rectum TUSG can exactly evaluate the lower limit of the tumor and the assessment of anal sphincters enables, in selected cases sphincter-saving surgical procedures. Assessment of lymph node involvement is less accurate than the estimation of the depth of rectal wall invasion. TUSG demonstrates lymph nodes with metastases but does not allow their calculation.

CONCLUSION Based upon our experience TUSG is the exact and useful examination method, used to evaluate progression and regression of rectal cancer after hyperfractioned preoperative radiotherapy.

346

I. Pawełczyk i wsp.

liwiająca wykonanie operacji resekcyjnej w nowotworach pierwotnie uznanych za nieoperacyjne, sięga 57-62% (12, 13). Kliniczna ocena „downstanging” jest trudna i niemiarodajna.

Wskazują na to doniesienia, że zarówno tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i badanie kliniczne nie są miarodajne dla oceny stopnia zaawansowania klinicznego. Dokładność KT i MNR dla guzów w stopniu zaawansowania T1 i T2 (A i B1 wg Astlera-Collera) wynosi odpowiednio 61% i 66% i jest znacząco niższa w porównaniu z badaniem transrektalnym ultrasonograficznym, gdzie osiągnięto dokładność 90% (14-18). W piśmiennictwie dokładność KT w rozpoznaniu stopnia zaawansowania raka odbytnicy jest zmienna od 61 do 77,5%, zawsze jednak niższa w porównaniu z transrektalnym badaniem ultrasonograficznym, którego dokładność osiąga wartości od 87,7 do 90%. W cytowanych pracach określenie stopnia zaawansowania małych guzów (A i B1 wg Astlera-Collera) z wykorzystaniem badania transrektalnej ultrasonografii jest nieporównywalnie dokładniejsze niż KT i NMR (19, 20, 21). Poza transrektalnym badaniem ultrasonograficznym jedynie badanie per rectum jest wykorzystywane do oceny stopnia regresji guza po radioterapii. KT i NMR ze względy na niską dokładność nie mają zastosowania. Dokładność badania transrektalnego wykonanego po zakończeniu radioterapii utrzymuje się na poziomie 50-80,9% (22). Jest to wynikiem obrzęku, stanu zapalnego i zwłóknienia występującego po radioterapii. Hiperfrakcjonowanie, czyli podawanie 2-3 razy dziennie dawki frakcyjnej bez zmiany całkowitego czasu leczenia (w naszym badaniu 1,5 Gy 2 razy dziennie z przerwą co najmniej 6 godzin), powoduje nasilenie wczesnego odczynu popromiennego bez wzrostu ryzyka późnego odczynu tkanek zdrowych objętych napromienianiem (23, 24, 25). Uzyskana w badanej

grupie chorych wysoka dokładność transrektalnego badania ultrasonograficznego w ocenie stopnia regresji jest najprawdopodobniej związana z hiperfrakcjonowaniem, zachowaniem krótkiego odstępu między zakończeniem radioterapii a badaniem transrektalnym oraz wykonywaniem badania w znieczulenia ogólnym, co jest komfortowe zarówno dla badającego, jak i pacjenta.

Wyniki oceny stopnia zaawansowania raka odbytnicy uzyskiwane w badaniu ultrasonograficznym są dokładne, jednocześnie niezaprzeczalną zaletą badania transrektalnego jest jego powtarzalność, nieinwazyjność oraz możliwość rejestracji fotograficznej lub na taśmie wideo.

W transrektalnym badaniu ultrasonograficznym można dokładnie umiejscowić guz i określić jego wielkość. Na podstawie analizy echogeniczności można wyciągnąć wnioski dotyczące stopnia rozpadu guza lub martwicy w jego wnętrzu. Użycie głowicy z funkcją kolorowego obrazowania metodą Dopplera dodatkowo podwyższa trafność oceny (26, 27, 28).

W przypadku chorych z nisko położonym guzem (3-4 cm od odbytu) dokładne określenie dolnej granicy guza oraz stwierdzenie braku cech infiltracji nowotworowej w obrębie zwieraczy odbytu pozwala zaplanować wykonanie operacji oszczędzającej zwieracze. Określenie zajęcia węzłów chłonnych w badaniu transrektalnym jest mniej dokładne niż określanie infiltracji na ścianę jelita. Transrektalna ultrasonografia pozwala uwidocznić zmienione węzły chłonne, nie ma natomiast możliwości dokładnego określenia ich liczby.

WNIOSEK Transrektalne badanie ultrasonograficzne jest dokładne i przydatne w ocenie stopnia zaawansowania oraz regresji raka po hiperfrakcjonowanej radioterapii przedoperacyjnej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Centrum Onkologii-Instytut im.

M. Skłodowskiej-Curie. Warszawa 1999.

2. Keighley MR: Surgery of Anus Rectum and Colon. Saunders, 1999.

3. Coucke P, Sartorelli B, Cuttat JF i wsp.: The rationale to switch from postoperative hyperfractionated accelerated radiotherapy to preoperative hyperfractionated accelerated radiotherapy in rectal

cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1995; 32(1): 181-88.

4. Enker WE: Total mesorectal excision – the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Me 1997; 29: 127-33.

5. Heald RJ, Smedh RK, Kald A i wsp.: Abdominoperineal excision of the rectum – an endangered operation. Dis Colon Rectum 1997; 40: 74751.

Przedoperacyjna radioterapia w zaawansowanym raku odbytnicy

6. Beynon J: An evaluation of the role of rectal endosonography in rectal cancer. Ann Royal Coll Surg Engl 1989; 71(2): 131-39.

7. Glaser F, Schlag P, Herfarth C: Endorectal ultrasonography for the assessment of invasion of rectal tumours and lymph node involvement. Br J Surg 1990; 77(8): 883-87.

8. Zinkin LD: A critical review of the classifications and staging of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1983; 26: 37-43.

9. Påhlman L, Dahlberg M, Glimelius B: Preoperative radiation therapy. World J Surg 1997; 21: 733-40.

10. Stockholm Rectal Cancer Study Group: Preoperative short-term radiation therapy in operable rectal carcinoma. Cancer 1990; 60: 49-55.

11. Swedish Rectal Cancer Trial: Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997; 336: 980-87.

12. Bujko K, Nowacki M, Liszka-Dalecki P i wsp.: Skuteczność radiochemioterapii przedoperacyjnej u chorych na nieresekcyjnego raka odbytnicy. Wyniki badania pilotowego. Nowotwory 1998; 48: 663-72.

13. Ahmad NR, Nagle DA, Topham A: Pathologic complete respons predicts long-term suvival following preoperative radiotherapy for rectal cancer. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1997; 39(Suppl.): 284.

14. Barbaro B, Savastano M, Sallustio G: Combined modality staging of low risk rectal cancer. Rays 1995; 20(2): 145-55.

15. Barbaro B, Valentini V, Manfredi R: Combined modality staging of high risk rectal cancer. Rays 1995; 20(2): 165-81.

16. Freeny PC, Marks WM, Ryan JA i wsp.: Colorectal carcinoma evaluation with CT: preoperative staging and detection of postoperative recurrence.

Radiology 1986; 158(2): 347-52.

17. Goldman S, Arvidsson H, Norming U i wsp.: Transrectal ultrasound and computed tomography in preoprative staging of lower rectal adenocarcinoma. Gastrointest Radiol 1991; 16: 259-63.

18. Houvenaeghel G, Delpero JR, Giovannini M i wsp.: Cancer of the rectum. Results of a preoperative study comparing preoperative rectal touch and transrectal ultrasonogrphy with postoperative histopathology before and after preoperative radiotherapy. Ann Chir 1991; 45(6): 456-61.

347

19. Kipfmüller K, Guhl L, Kiehling C i wsp.: Die präoperative Beurteilung der Infiltrationstiefe von Rectumtumoren durch Staging, Endosonographie und Magnetresonanztomographie. Chirurg 1993; 64: 43-47.

20. Romano G, De Rpsa P, Vallone G i wsp.: Intrarectal ulrasound and computed tomography in the pre- and postoperative assessment of patients with rectal carcinoma. Br J Surg 1986; 72: 117-19.

21. Farouk R, Nelson E, Radice E i wsp.: Accuracy of computed tomography in determining resectability for locally advanced primary or recurrent colorectal cancers. Am J Surg 1998; 175: 283-87.

22. Fleshman JW, Myerson RJ, Fry RD i wsp.: Accuracy of Transrectal Ultrasound in predicting pathologic stage of rectal cancer before and after preoperative radiation therapy. Dis Colon Rectum 1992; 35: 823-29.

23. Suwiński R, Taylor JMG, Withers HR: Znaczenie prognostyczne dawki promieniowania i całkowitego czasu leczenia w przedoperacyjnej radioterapii chorych na raka odbytnicy. Nowotwory 1998; 48: 10-23.

24. Cox JD, Guse C, Asbell S i wsp.: Tolerance of pelvic normal tissues to hyperfractionated radiation therapy: results of protoco 83 – 08 of the radiation therapy oncology group. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1988; 15(6): 1331-36.

25. Maciejewski B: Tolerancja zdrowych tkanek w radioterapii nowotworów. Odczyny popromienne.

Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, Gliwice 26. Bozzetti F, Baratti D, Andreola S i wsp.: Preoperative radiation therapy for patients with T2-T3 carcinoma of the middle –to-lower rectum. Cancer 1999; 86(3): 398-404.

27. Henegham JP, Salem PR, Lange RC i wsp.: Transrectal sonography in staging rectal carcinoma: the role of gray-scale, color-flow and Doppler imaging analysis. AJA. Am J Roentgenol 1997; 169(5): 1247-52.

28. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J i wsp.: Influence of the interval between preoperatve radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer: the Lion R90 – 01 randomized trial. J Clin Oncol 1999; 17(8): 2396-2400.

Praca wpłynęła: 30.09.2002 r.

Adres autora: 41-200 Sosnowiec, pl. Medyków 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca przedstawia zastosowanie ultrasonografii przezodbytniczej u chorych leczonych nowoczesnymi metodami: napromienianiem przedoperacyjnym i doszczętnym wycięciem mezorektum. Autorzy wykazali, że ultrasonografia przezodbytnicza jest badaniem dokładnym i przydatnym w ocenie stopnia zaawansowania

This study described results of transrectal ultrasound in patients with rectal cancer treated by means of modern methods: preoperative irradiation and total mesorectal excision (TME). The Authors demonstrated that transrectal ultrasound is an accurate and useful method in diagnosing the stage of disease, as

348

I. Pawełczyk i wsp.

oraz regresji raka po napromienianiu przedoperacyjnym i krótkotrwałej przerwie między napromienianiem a zabiegiem. Zasadnie stwierdzili, że dokładne określenie za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej dolnej granicy guza oraz braku cech infiltracji nowotworowej w obrębie zwieraczy odbytu pozwala na wykonanie operacji oszczędzającej zwieracze. To nie wszystkie praktyczne zastosowania tej metody. Ultrasonografia przezodbytnicza umożliwia odpowiedź na pytanie, u jakich chorych należy zastosować napromienianie przedoperacyjne. Pytanie to jest szczególnie uzasadnione u chorych leczonych techniką doszczętnego wycięcia mezorektum. Technika ta w wyniku zmniejszenia odsetka wznów miejscowych spowodowała ograniczenie wskazań do uzupełniającej radioterapii, np. u chorych z rakiem umiejscowionym w 1/3 górnej części odbytnicy leczenie to może nie być zastosowane (tabela). Stało się tak dlatego, gdyż nieodłączną cechą uzupełniającej radioterapii jest „przeleczenie”, czyli uzyskiwanie korzyści u nielicznych chorych, podczas gdy na powikłania popromienne narażeni są wszyscy leczeni. Miarą tego „przeleczenia” jest liczba chorych, których należy napromienić, żeby uzyskać dodatkowo o jedno wyleczenie miejscowe więcej w porównaniu z grupą chorych tylko operowanych. Przykładowo, ostatnio opublikowane wyniki holenderskiego badania randomizowanego (5) wykazały, że napromienianie przedoperacyjne 5x5 Gy skojarzone z doszczętnym wy-

well as downstaging after irradiation and short interval period between radiotherapy and surgery.

The Authors proved that accurate determination of the localization of the lower pole of the tumor, using transrectal ultrasonography and lack of sphincter involvement enables to undertake the decision concerning sphincter saving resection. However, other applications of this method have not been mentioned in this study. Transrectal ultrasound indicates in whom preoperative irradiation may be required.

This is important in case of patients treated by means of TME, since with this surgical technique the local recurrence rate is low. Thus, indications for perioperative radiotherapy are limited – for example, patients with lesions located in the upper 1/3 of the rectum do not require irradiation (table). Indications are limited, because „overtreatment” is substantial – only a few patients benefit, whereas all are at risk of postirradiation damage development. The measure of this „overtreatment” is the number of patients who need irradiation, in order to obtain one extra local cure, in comparison with patients treated by means of surgery alone. Recently published results of a Dutch randomized study (5) have shown that preoperative irradiation (5x5 Gy), in addition to TME has resulted in the reduction of the local recurrence rate from 8.2% after surgery alone to 2.4% after combined treatment. Thus, in order to obtain one extra

Tabela. Wyniki badania randomizowanego testującego wartość napromieniania przedoperacyjnego 5x5 Gy u chorych operowanych techniką doszczętnego wycięcia mezorektum; analiza w podgrupach Table. Randomized study results (5) testing the value of preoperative radiotherapy (5x5 Gy) in patients treated by means of TME surgery; subgroup analysis % nawrotów miejscowych po 2 latach / % 2-year local recurrence rate 5x5 Gy plus tylko chirurgia / chirurgia / 5x5 Gy surgery alone plus surgery Stopień TNM / TNM stage I II III Odległość między guzem a brzegiem odbytu / the distance between tumor and anal verge 10,1-15 cm 5,1 -10 cm ≤ 5 cm

Liczba chorych napromienianych, aby uzyskać jedno dodatkowe wyleczenie* / Number of patients who need to be irradiated to obtain one extra local cure*

0,5 1,0 4,3

0,7 5,7 15,0

500 21 9

1,3 1,0 5,8

3,8 10,1 10,0

40 11 24

* Liczby te obliczono przez podzielenie 100 przez bezwzględną różnicę w odsetkach nawrotów miejscowych. Przykładowo, jeżeli odsetek wznów miejscowych po napromienianiu zmniejszył się z 30 do 10% (20% bezwzględnej różnicy), 5 chorych musi być napromienionych, aby uzyskać dodatkowo jedno wyleczenie miejscowe / The numbers were calculated by dividing one hundred by the absolute difference in the rates of local failure. For example, if the local recurrence rate is reduced from 30% to 10% (20% absolute reduction), five patients need to be irradiated to obtain one extra local cure.

Przedoperacyjna radioterapia w zaawansowanym raku odbytnicy

cięciem mezorektum spowodowało zmniejszenie odsetka wznów z 8,2% po samej chirurgii do 2,4% po leczeniu skojarzonym, co oznacza że aby uzyskać wyleczenie miejscowe u jednego chorego napromienianiu poddanych powinno być 17 chorych.

Dla porównania, zastosowanie tego samego schematu napromieniania w skojarzeniu z „tradycyjną” chirurgią (9) spowodowało zmniejszenie odsetka wznów z 27 do 11%, co oznacza że aby uzyskać wyleczenie miejscowe u jednego chorego napromienianiu poddanych powinno być 6 chorych. Wyliczenia te wskazują na potrzebę poszukiwania podgrup chorych, u których napromienianie nie jest potrzebne oraz pokazują, jak ważne jest szukanie sposobów zmniejszających ryzyko powikłań radioterapii uzupełniającej. Realizację obu tych celów zapewnia ultrasonografia przezodbytnicza. Umożliwia ona identyfikację chorych w I stopniu zaawansowania wg klasyfikacji TNM (A i B1 według Astlera-Collera).

Dane przedstawione w tabeli wskazują, że nie wymagają oni napromieniania. Ultrasonografia przezodbytnicza umożliwia także wyłączenie z napromieniania chorych, u których stwierdza się wprawdzie II stopień zaawansowania (B2 wg Astlera-Collera), ale naciekanie tkanki tłuszczowej mezorektum w głąb nie przekracza 2 mm – ryzyko wznowy w tych przypadkach jest niewielkie (10). Tak więc, przez określenie stopnia zaawansowania jeszcze przed operacją, ultrasonografia przezodbytnicza umożliwia zastosowanie napromieniania przedoperacyjnego – leczenia o mniejszej toksyczności i prawdopodobnie bardziej skutecznego od napromieniania pooperacyjnego.

Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, nawet u chorych leczonych techniką doszczętnego wycięcia mezorektum, wskazuje na duże ryzyko wznowy miejscowej.

Wynosi ono 15% po 2 latach od operacji – w tym czasie ujawnia się około 2/3 wznów. Ponieważ często węzły chłonne zawierające przerzuty nie są powiększone, możliwości zdiagnozowania III stopnia zaawansowania przed operacją są ograniczone. Obrazuje to jedna z analiz, w której porównano wyniki ultrasonografii przezodbytniczej z wynikami badania mikroskopowego.

Okazało się, że swoistość ultrasonografii w wykrywaniu przerzutów do węzłów jest wysoka i wynosiła 97% (1). Podczas gdy, ze względu na znaczny odsetek wyników fałszywie ujemnych, czułość była niska i wynosiła 17%. Dlatego je-

349

local cure, 17 patients must receive radiotherapy. The application of the same schedule of irradiation combined with „traditional” surgery (9) resulted in the reduction of the local recurrence rate from 27% to 11%. Thus, in order to obtain one extra local cure, 6 patients must receive radiotherapy. These calculations indicate the necessity to search for patient subgroups who do not need radiotherapy and find methods to decrease the risk of postirradiation complications. Transrectal ultrasonography allows these goals to be achieved. With this examination, patients with TNM stage I disease (stage A and B1, according to Astler-Coller’s classification) can be identified. Data presented in the table indicate that these patients do not require irradiation. Transrectal ultrasound also enables to exclude from radiotherapy patients with stage II disease (stage B2, according to Astler-Coller’s classification), with an infiltration of adipose tissue below 2 mm – the risk of local failure in such patients is low (10). Since the stage of disease is determined before surgery, application of preoperative radiotherapy is possible, treatment being less toxic and probably more effective than postoperative irradiation. Presence of regional lymph nodes metastases, even in patients treated with total mesorectal excision, indicates the increased risk of local recurrence.

Based upon the Dutch randomized study, the surgery alone arm, the actual local recurrence rate after 2 years amounted to 15%. During this period 2/3 of recurrences were noted. Since lymph nodes with metastases are not often enlarged, the possibility of N+ stage diagnosis by means of transrectal ultrasound is limited. This has been proved by the analysis comparing results of transrectal ultrasound examinations with pathological examination of postoperative specimen results. The specificity of lymph node metastases diagnosis was elevated and amounted to 97% (1). Whereas, sensitivity was low, 17%, owing to the increased rate of false negative results. Therefore, if N+ disease stages were an indication towards radiotherapy, than the possibility of applying preoperative irradiation would be limited.

We are living in the era of evidence based medicine. Thus, only treatment with proven efficacy should be used. In case of patients with rectal cancer, irradiation using 1.5 Gy b. i. d., with the total dose of 42 Gy is an attractive approach from theoretical point of view, being of unproven value. Thus, as an experimental tre-

350

I. Pawełczyk i wsp.

żeli przyjmie się, że stopień N+ jest wskazaniem do napromieniania, to wówczas możliwości napromieniania przedoperacyjnego będą ograniczone; u wielu chorych konieczne będzie napromienianie pooperacyjne. Żyjemy w epoce medycyny opartej na faktach (evidence based medicine). Oznacza to, że w rutynowej praktyce stosowane powinno być tylko leczenie o udowodnionej skuteczności. U chorych na raka odbytnicy zastosowanie napromieniania 2 razy dziennie po 1,5 Gy do dawki całkowitej 42 Gy jest wprawdzie postępowaniem atrakcyjnym z teoretycznego punktu widzenia, ale jego przewaga nad innymi schematami radioterapii nie została udowodniona. Tak więc, jako leczenie doświadczalne powinno być zastosowane tylko w ramach badań klinicznych III fazy, ponieważ wyniki badania II fazy zostały już opublikowane (2).

Autorom należy się uznanie za popularyzację doszczętnego wycięcia mezorektum i napromieniania przedoperacyjnego. Przy okazji komentarza do ich pracy warto nadmienić, że ostatnio opublikowane dane (5, 6) upoważniają do stwierdzeń zdecydowanych – jest błędem operowanie chorych na raka odbytnicy sposobem „tradycyjnym”, czyli preparowaniem odbytnicy „na tępo” wzdłuż niezdefiniowanych płaszczyzn anatomicznych. Przekładając na język praktyki oznacza to, że chirurg, który nie ma doświadczenia w operowaniu raka odbytnicy techniką doszczętnego wycięcia mezorektum powinien chorego skierować do ośrodka specjalistycznego. Zasadę tę wprowadzono już w niektórych krajach (8). Istnieją po temu co najmniej trzy powody; doszczętne wycięcie mezorektum zmniejsza ryzyko wznowy trzykrotnie – z około 30 do około 10% (4, 5), umożliwia zachowanie autonomicznych nerwów miednicy, zmniejszając ryzyko czynnościowych zaburzeń seksualnych i ze strony pęcherza moczowego (7) oraz umożliwia częstsze wykonywanie niskich resekcji przednich zamiast okaleczających amputacji sposobem brzuszno-kroczowym.

Dotychczas prace przedstawiające wyniki doszczętnego wycięcia mezorektum pochodziły z ośrodków specjalistycznych; niektóre z nich przedstawiają wyniki leczenia u chorych operowanych przez jednego chirurga. Dlatego istniały wątpliwości czy te doskonałe rezultaty można uzyskać także w populacji ogólnej. Obecnie wiadomo, że wysoka skuteczność doszczętnego wycięcia mezorektum została potwierdzona także w populacji ogólnej. Na przykład, we

atment, it should be applied only in the frame of randomized trials. Results of study phase II have already been published (2).

The Authors should be congratulated for popularizing TME and preoperative irradiation. It is worth mentioning, that recently published data (5, 6) enable definitive conclusions that the „traditional” surgical technique – blunt retrorectal resection along undefined anatomical planes, should not be used. The surgeon, inexperienced in TME should refer patients with rectal cancer to specialized centres. This rule has been already implemented in some countries (8). There exist at least three reasons for this decision: 1. TME reduces the risk of local failure from 30% to nearly 10% (4, 5).

2. TME allows to preserve autonomic nerves, which decreases the risk of sexual and urinary bladder dysfunction (7).

3. TME allows for more frequent low anterior resections instead of mutilating abdominoperineal resections.

Until recently, publications presented results that TME originated from specialized centres.

Some are a series of patients operated by a single surgeon. Therefore, it has been not known whether these excellent results could be reproduced in the general population. Recently, population studies have confirmed the efficacy of theTME technique. In the already mentioned Dutch randomized study, the 2-year local recurrence rate amounted to 8.2% in patients treated by means of surgery alone. This trial was population oriented – 1861 patients had participated from 108 hospitals, the accrual time was three years. The outcome of the TME training programme implemented in Stockholm County also confirmed the high efficacy of this surgical technique in the scale of the whole population (6). Training workshops consisted of video-based live surgery sessions and discussions.

Surgeons assisted experts from abroad in the operating room. The majority of patients had been treated by means of preoperative radiotherapy. After 2-years of follow-up, the local recurrence rate was 6%, in comparison to 15% observed after the same follow-up period in the „historical control”group. The rate of abdominoperineal resections was 27% and 55%, respectively.

Przedoperacyjna radioterapia w zaawansowanym raku odbytnicy

wspomnianym uprzednio holenderskim badaniu radnomizowanym odsetek wznów miejscowych po samym leczeniu chirurgicznym wyniósł po 2 latach tylko 8,2%. O populacyjnym charakterze tego badania świadczy udział aż 1861 chorych pochodzących z 108 szpitali, a także krótki, tylko 3-letni, okres naboru. Doświadczenia szwedzkie z regionu Sztokholmu także potwierdzają wysoką skuteczność populacyjnego programu doszczętnego wycięcia mezorektum (6). Program ten polegał na sesjach szkolenio-

351

wych, w trakcie których przedstawiano i omawiano filmy wideo z operacji doszczętnego wycięcia mezorektum. Zaproszono także specjalistów z zagranicy, z którymi wspólnie wykonywano operacje. Większość chorych otrzymywała napromienianie przedoperacyjne. Po dwóch latach obserwacji odsetek nawrotów miejscowych wyniósł 6% w porównaniu do 15% obserwowanych po tym samym czasie obserwacji w „historycznej kontroli”. Odsetek amputacji brzusznokroczowych wyniósł odpowiednio 27% i 55%.

PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Adams DR, Blatchford GJ, Lin KM i wsp.: Use of preoperative ultrasound staging for treatment of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1997; 42: 166-259.

2. Coucke PA, Sartorelli B, Cuttat JF i wsp.: The rationale to switch from postoperative hyperfractionated accelerated radiotherapy to preoperative hyperfractionated accelerated radiotherapy in rectal cancer. Int J Rad Oncol Biol Phys 1995; 32: 181-88.

3. Frykholm GJ, Glimelius B, Pahlman L: Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: Final treatment results of a randomised trial and an evaluation of late secondary effects. Dis Colon Rectum 1993; 36: 564-72.

4. Havenga K, Enker WE, Norstein J i wsp.: Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 368-74.

5. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID i wsp.: Preoperative radiotherapy combined with total

mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Eng J Med 2001; 345: 638-46.

6. Martling AL, Holm T, Rutqvist L-E i wsp.: Effect of a surgical training programme on outcome of recta cancer in the County of Stockholm. Lancet 2000; 356: 93-96.

7. Mass CP, Moriya Y, Steup WH i wsp.: A prospective study on radical and nerve preserving surgery for rectal cancer in Netherlands. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 751-57.

8. Pahlman L: The rectal cancer debate. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 439.

9. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Eng J Med 1997; 336: 980-87.

10. Willett CG, Badizadegan K, Ancukiewicz M i wsp.: Prognostic factors for T3N0 rectal cancer: do all patients require postoperative pelvic irradiation and chemotherapy. Dis Colon Rectum 1999; 42; 16773.

Prof. dr hab. Marek P. Nowacki, doc. dr hab. Krzysztof Bujko Klinika Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 352–363

WCZESNE I ODLEGŁE WYNIKI NADPIERŚCIENIOWEGO WSZCZEPIANIA AORTALNYCH PROTEZ ZASTAWKOWYCH ST. JUDE MEDICAL STANDARD Z UŻYCIEM SZWU MATERACOWEGO ODWRÓCONEGO EARLY AND LATE RESULTS OF SUPRA-ANNULAR AORTIC VALVE REPLACEMENT WITH MEANS OF ST. JUDE MEDICAL STANDARD PROSTHESES USING A NON-EVERSTING MATTRESS SUTURE

MAREK JEMIELITY, WOJCIECH STACHOWIAK, BARTŁOMIEJ PEREK, WOJCIECH SARNOWSKI, LECH PALUSZKIEWICZ, WOJCIECH DYSZKIEWICZ, ALEKSY PONIŻYŃSKI Z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of Cardiac Surgery, Institute of Cardiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierowniki: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz

Cel pracy. Ocena wyników nadpierścieniowego wszczepiania protez St. Jude Medical Standard (SJM) u chorych z izolowaną wadą aortalną.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto 171 chorych (131 mężczyzn i 40 kobiet) w wieku od 16 do 73 lat. Przed operacją 137 (80,1%) chorych znajdowało się w III lub IV klasie wg NYHA. Standardowe protezy zastawkowe wszywano nadpierścieniowo z użyciem szwów materacowych odwróconych. Ich średnica wahała się od 19 do 27 mm, najczęściej stosowano 23 mm (u 76 chorych).

Wyniki. We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło 4 (2,4%) chorych. W obserwacji odległej, trwającej średnio 96,8±25,5 mies. zmarło 12 chorych. Prawdopodobieństwo przeżycia po 96 mies. obserwacji obliczono na 92%. Podczas ostatniego badania 95,2% chorych było w I lub II klasie wg NYHA (p<0,001 vs przed operacją). U 7 chorych stwierdzano niewydolność, u kolejnych 7 osób powikłania krwotoczne, u 5 chorych powikłania zakrzepowo-zatorowe. Istotnemu zmniejszeniu uległy: wymiar późnorozkurczowy lewej komory (5,95±0,59 vs 5,00±0,69; p=0,013), grubość tylnej ściany (1,46±0,19 vs 1,15±0,12; p=0,0087) i przegrody międzykomorowej (1,47±0,12 vs 1,26±0,14; p=0,034).

Wnioski. Leczenie wady aortalnej z zastosowaniem standardowych protez SJM wszczepianych nadpierścieniowo daje dobre wyniki wczesne i odległe. Technika nadpierścieniowego wszywania z użyciem odwróconych szwów materacowych pozwala uniknąć stosowania małych protez.

Słowa kluczowe: wymiana zastawki aortalnej, protezy mechaniczne St. Jude Medical, wszczepianie nadpierścieniowe, wczesne i odległe wyniki Aim of the study. Assessment of supra-annular implantation of St. Jude Medical Standard (SJM) prostheses results in patients (pts) with isolated aortic valve diseases.

Material and method. The study group comprised 171 pts (131 men and 40 women), aged between 16 and 73 years. Prior to surgery, 137 pts (80.1%) presented NYHA functional class III or IV. Standard prostheses were implanted in the supra-annular position with the use of non-eversting mattress sutures. Their size ranging between 19 and 27 mm in diameter. Most often, 23 mm prostheses were used (76 pts).

Results. In-hospital mortality amounted to 2.4% (4 pts). During the follow-up period (mean 96.8±25.5 months), 12 pts died. The overall pt survival after 96 months amounted to 92%. During the last followup examination 95.2% pts were in NYHA class I or II (p<0.001 vs before surgery). Prostheses dysfunction was observed in 7 pts, antithrombotic hemorrhages in 7 pts and thromboembolic events in 5 pts.

Following echocardiographic parameter values decreased significantly after surgery: left ventricle end-

Wszczepianie aortalnych protez zastawkowych St. Jude Medical Standard

353

diastolic dimension (5.95±0.59 vs 5.00±0.69; p=0.013), left ventricle posterior wall dimension (1.46±0,19 vs 1,15±0,12; p=0.0087) and ventricular septum dimension (1.47±0,12 vs 1.26±0,14; p=0.034).

Conclusions. Early and long-term results are good in patients with aortic valve diseases treated by means of supra-annular SJM implantation. This technique with the use of non-eversting mattress sutures enables to avoid the use of small prostheses.

Key words: aortic valve replacement, St. Jude Medical prostheses, supra-annular implantation, early and late results

Wprowadzenie w połowie lat pięćdziesiątych krążenia pozaustrojowego otworzyło realne możliwości bezpiecznego leczenia nabytych zastawkowych wad serca, w tym i lewego ujścia tętniczego. Pierwsze kulkowe protezy aortalne Starr-Edwards cechował wysoki gradient przezzastawkowy i turbulentny przepływ krwi (1). W kolejnych latach pojawiały się coraz bardziej udoskonalone modele zastawek mechanicznych, najpierw z uchylnym dyskiem, potem dwupłatkowe (2). Zastosowanie w zastawkach St. Jude Medical (SJM) dwóch płatków odchylających się o 85° istotnie poprawiło warunki hemodynamiczne i reologiczne (3, 4). Najczęściej stosowaną techniką ich wszczepiania jest wszywanie w pierścień włóknisty zastawki aortalnej (metoda śródpierścieniowa) (5, 6). Problem stanowią chorzy z wąskimi lewymi ujściami tętniczymi (7). Konieczność użycia małych protez (19 mm), charakteryzujących się stosunkowo wysokim gradientem przezzastawkowym, nie stwarza dobrych warunków do regresji hipertrofii lewej komory, co niekorzystnie wpływa na odległe wyniki leczenia wady aortalnej (8, 9). Znane od wielu lat techniki poszerzania ujścia aortalnego wprowadzone przez Nicksa i wsp. (10) czy Konno i wsp. (11) są zabiegami trudnymi, istotnie wydłużają czas krążenia pozaustrojowego i obarczone są wyższą śmiertelnością. Wychodząc z założenia, że wszywanie nadpierścieniowe pozwoli ograniczyć stosowanie małych protez, w połowie lat osiemdziesiątych wprowadzono w naszej klinice tę technikę w leczeniu wady aortalnej.

Celem pracy była ocena wczesnych i odległych wyników nadpierścieniowego wszczepiania protez zastawkowych SJM Standard 101 z użyciem szwu materacowego odwróconego u chorych z izolowaną wadą aortalną.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto grupę 171 kolejno operowanych chorych (131 mężczyzn – 76,6% i 40 kobiet – 23,4%) w wieku od 16 do 73 lat (śr.

Introduction in the mid-50s’ of cardiopulmonary bypass surgery enabled safe treatment of acquired valvular diseases, including aortic valve dysfunction. The first caged-ball aortic Starr-Edwards prosthesis had a high transvalvular pressure gradient and turbulent blood flow pattern (1). During following years better prostheses were designed, first with a tilting disc, followed by bileaflet valves (2). Two leaflets opening up to an angle of 85° employed in St. Jude Medical prostheses (SJM) improved the hemodynamic and reological valve features (3, 4). The most common method used to implant valves is the intra-annular technique (5, 6). Patients with narrow aortic orifices remain problematic (7). The need of small prostheses (19 mm) with relatively high gradients does not create friendly conditions for left ventricular hypertrophy regression, thus, influence negatively long-term results after aortic valve replacement (8, 9). Other well-known techniques to enlarge the aortic root proposed by Nicks (10) or Konno (11) are difficult procedures, increasing the pump time with its associated risk factors of higher perioperative mortality and morbidity. Supra-annular implantation may avoid the use of small mechanical prostheses, thus, we started to introduce this technique in the early 80s’ at our department, during treatment of patients with aortic valve diseases.

The aim of our study was to evaluate early and long-term results of supra-annular SJM (Standard 101-type) prostheses implantation with the use of non-everting mattress sutures in patients with isolated aortic valve diseases.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 171 consecutive patients (131 men – 76.6% and 40 women – 23.4%), aged between 16 and 73 years (mean age: 43±11.6 years) operated can between 1985 and 1997 due to isolated aortic valve disease with the use of mechanical SJM prostheses.

The etiology, being rheumatic in 135 patients

M. Jemielity i wsp.

43±11,6 lat), u których w latach 1985-1997 z powodu izolowanej wady aortalnej wszczepiano mechaniczne protezy SJM. Etiologię reumatyczną wady rozpoznano u 135 (78,9%) chorych, zwyrodnieniową u 31 (18,1%) chorych i infekcyjną u 5 (2,9%) chorych. Wskazaniami do operacji była złożona wada aortalna w 82 (48%) przypadkach, izolowana niedomykalność zastawki aortalnej w 48 (28%), zwężenie lewego ujścia tętniczego w 39 (22,9%) i zaburzenie czynności wcześniej wszczepionych protez mechanicznych (Björk-Shiley) w 2 (1,2%) przypadkach. Przed operacją 115 (67,3%) chorych znajdowało się w III lub IV funkcjonalnej klasie wydolności wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) (ryc. 1). Wybrane przedoperacyjne wskaźniki oceniane w echokardiografii przezklatkowej (M + 2D + Doppler) zebrano w tab. 1.

Wszystkich chorych operowano ze sternotomii pośrodkowej z użyciem krążenia pozaustrojowego w hipotermii umiarkowanej (2628°C). Krążenie pozaustrojowe prowadzono za pomocą kaniuli tętniczej wprowadzonej do części wstępującej aorty oraz jednej kaniuli żylnej umieszczonej w prawym przedsionku.

U każdego chorego zakładano went odbarczający do lewej komory przez jamę lewego przedsionka i zastawkę mitralną. Serce chłodzono miejscowo „kaszą lodową” – (0,9% NaCl), a hipotermię ogólną uzyskiwano za pomocą wymiennika ciepła zespolonego z oksygenatorem typu membranowego. Zimny (4°C) krystaliczny roztwór kardioplegiczny według formuły St. Thomas Hospital podawano bezpośrednio do obu ujść tętnic wieńcowych w dawce początkowej 10 ml/kg m.c., powtarzanej następnie co 30 min w dawce 5 ml/kg m.c. Protezy zastawkowe wszywano nadpierścieniowo z użyciem pojedynczych szwów materacowych odwróconych (ryc. 2). Średnica wszczepianych protez wahała się od 19 do 27 mm, najczęściej stosowano 23 mm (u 76 chorych – 44,4%), najrzadziej 19 mm (u 3 chorych – 1,8%) (ryc. 3). Średni czas zakleszczenia aorty wynosił 49,2±10,8 min, a krążenia pozaustrojowego 74,5±17,4 min.

Do 1994 r. leczenie przeciwkrzepliwe rozpoczynano w pierwszej dobie pooperacyjnej podając 2 mg pochodnych kumaryny (Acenokumarol, Sintrom). Począwszy od 1994 r. stosowano heparyny drobnocząsteczkowe (Clexane, Fraxiparine) podawane podskórnie 2 razy na dobę (pierwszą dawkę w 6 godzin po zabiegu)

(78.9%), degenerative in 31 patients (18.1%) and infectious in 5 patients (2.9%). Indications towards valve replacement, included composite aortic defect in 82 cases (48%), isolated insufficiency in 48 (28%), predominant valvular stenosis in 39 (22.9%) and dysfunction of previously implanted mechanical prostheses (Björk-Shiley) in 2 (1.2%). Prior to surgery, 115 patients (67.3%) presented NYHA classes III or IV (New York Heart Association (NYHA) (fig. 1). Selected preoperative parameters evaluated during transthoracic echocardiography (M + 2D + Doppler) are presented in tab. 1.

All patients underwent surgery by means of median sternotomy with the use of total cardiopulmonary bypass (CPB) during moderate systemic hypothermia (26-28°C). CPB was conducted through an arterial cannula placed in the ascending aorta and venous two-stage catheter in the right atrium. Routinely, unloading vent catheters were inserted to the left ventricle through the left atrium and mitral valve. Moderate systemic hypothermia (26° to 28°C) was instituted by means of a heat exchanger integrated with a membrane oxygenator.

Additionally, topical cooling with ice (0.9% NaCl) was used. Cold (4°C) crystaloid cardioplegic solutions (St. Thomas II formula) were infused directly to the coronary ostia at a priming dose of 10 mg/kg, repeated every 30 minutes at a dose of 5 ml/kg/body weight. Mecha-

180 160

IV Liczba chorych / number of patients

354

IV III

140 120

II

100 80

III

60

I

40 20 0

II I Przed operacj¹ / before surgery

Po operacji / after surgery

Ryc. 1. Przed- i pooperacyjna wydolność krążenia wg klasy NYHA Fig. 1. Pre- and postoperative functional NYHA class

355

Wszczepianie aortalnych protez zastawkowych St. Jude Medical Standard Tabela 1. Wybrane przed- i pooperacyjne wskaźniki echokardiograficzne (M + 2D) Table 1. Selected pre- and postoperative echocardiographic parameters (M + 2D) Badany wskaźnik / Parameter Ao (cm) LVED (cm) PW (cm) IVS (cm) LA (cm) RV (cm) EF

Przed operacją / Before surgery

Po operacji / After surgery

Wartość p / p value

4,40 ± 0,97 5,95 ± 0,59 1,46 ± 0,19 1,47 ± 0,12 3,64 ± 0,55 2,64 ± 0,59 0,53 ± 0,12

4,32 ± 1,06 5,00 ± 0,69 1,15 ± 0,12 1,26 ± 0,14 4,29 ± 0,46 2,89 ± 0,62 0,58 ± 0,10

0,720 0,013* 0,0087* 0,034* 0,094 0,120 0,257

* różnice istotne statystycznie / statistically significant differences Ao – wymiar aorty / aortic root diameter /, LVED – wymiar póżnorozkurczowy lewej komory / left ventricle end-diastolic dimension, PW – wymiar tylnej ściany lewej komory / left ventricle posterior wall dimension, IVS – wymiar przegrody międzykomorowej / ventricular septum dimension, LA – wymiar lewego przedsionka / left atrium dimension, RV – wymiar rozkurczowy prawej komory / right ventricle diastolic dimension, EF – frakcja wyrzutowa lewej komory / left ventricular ejection fraction

aż do osiągnięcia skuteczności doustnej antykoagulacji.

Powikłania i śmiertelność okołooperacyjną (inaczej wczesne, szpitalne) definiowano jako powikłania i zgony do 30 doby po zabiegu, niezależnie od miejsca pobytu chorego (szpital, sanatorium, dom).

Po wypisaniu z Kliniki Kardiochirurgii większość chorych kierowano do szpitali rehabilitacyjnych. Obserwację odległą prowadzono w przyklinicznej Poradni Chirurgii Serca. Wykonywano regularne kontrole skuteczności leczenia przeciwkrzepliwego (INR utrzymywano w zakresie od 2,5 do 3,0), okresowo badania ekg i echokardiograficzne.

Zmienne ciągłe (wiek chorych, czas zakleszczenia aorty i trwania krążenia pozaustrojowego, czas pobytu na oddziale intensywnej opieki

A

nical prostheses were implanted in the supraannular position with the use of single noneverting mattress sutures (fig. 2). The size of prostheses ranged between 19 and 27 mm. Most often 23 mm valves (n=76; 44.4%) and most rarely 19 mm (in 3 patients – 1.8%) were used (fig. 3). Mean aortic cross-clamping time amounted to 49.2±10.8 minutes and the CPB time 74.5±17.4 minutes.

Until 1994 anticoagulation was initiated during the first postoperative day with a daily dose of 2 mg of coumarin (Acenokumarol, Sintrom). After 1994, low-molecular-weight heparin (Clexane®, Fraxiparine®) was administered subcutaneously, b. i d. (the first dose 6 hours after surgery) until the therapeutical anticoagulant’slevel (INR ranging between 2.03.5) was achieved.

B

Ryc. 2. Szew materacowy odwrócony (niewynicowujący – non-everting) (A) i tradycyjny materacowy (wynicowujący – everting) (B) Fig. 2. Mattress non-everting (A) and mattress everting sutures (B)

356

M. Jemielity i wsp.

WYNIKI We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło 4 (2,4%) chorych. W trzech przypadkach przyczyną był zespół niskiego rzutu serca, w jednym powikłania hematologiczne u świadka Jehowy, który pomimo bezwzględnych wskazań do transfuzji odmówił przyjęcia preparatów krwi. W grupie zmarłych zastosowano 2 protezy 21 mm i po jednej 19 i 25 mm.

Powikłania kardiologiczne obserwowano u 20 (11,7%) chorych. Zespół niskiego rzutu serca wystąpił w 7 (4,1%) przypadkach. Po zastosowaniu kontrapulsacji aortalnej i leczeniu farmakologicznemu normalizację stanu klinicznego uzyskano u 4 chorych. Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca pod postacią okresowego migotania przedsionków obserwowano u 14 (8,8%) chorych. U jednego 21-letniego chorego w kilka godzin po zabiegu wystąpiło migotanie komór. Zabiegi resuscytacyjne i reanimacyjne były skuteczne. Po włączeniu amiodaronu (początkowo w ciągłym wlewie dożylnym, potem doustnie) komorowe zaburzenia rytmu nie pojawiły się zarówno w okresie obserwacji szpitalnej, jak i odległej. Pozostałe powikłania narządowe przedstawiono w tab. 2. Średni okres pobytu na oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej wyniósł 14,1±10,3 godzin (od 12 do 83 godzin), natomiast pobytu w szpitalu 12,5±5,6 dni (od 7 do 34 dni), a po 1994 r. odpowiednio 8,6±2,4 (od 5 do 14 dni).

W obserwacji odległej wynoszącej średnio 96,8±25,5 mies. (od 38 do 180 mies.) znalazło się 158 (94,6%) chorych. W tym czasie zmarło 12 chorych (0,86%/rok), z czego 5 z przyczyn kardiologicznych (0,36%/rok), 4 z przyczyn nie-

76

80 70

Liczba chorych / number of patients

i hospitalizacji, okres obserwacji odległej, wskaźniki echokardiograficzne) przedstawiono jako średnie z odchyleniem standardowym (średnia ±SD). Analizy statystycznej danych echokardiograficznych dokonywano za pomocą testu t-Studenta odpowiednio dla zmiennych powiązanych i niepowiązanych. Dla zmiennych jakościowych (ocena wydolności krążenia wg NYHA) stosowano test chi-kwadrat z poprawką Yates’a na ciągłość. Dla wszystkich testów statystycznych przyjęto poziom istotności p<0,05. Częstość powikłań wczesnych wyrażono w odsetkach, a powikłań późnych jako ich odsetek na rok obserwacji (%/rok). Przeżycie odległe oceniano przy zastosowaniu metody Kaplana-Meiera.

56

60 50 40 30

21 15

20 10

3

0 19

21

23

25

27

Stosowane protezy / implanted prostheses (mm)

Ryc. 3. Wielkość stosowanych protez mechanicznych Fig. 3. Size of implanted prostheses

Perioperative morbidity and in-hospital mortality were defined as complications and death occurring up to 30 days after surgery, independently of the location (hospital, rehabilitation center, home).

Following discharge from the Department of Cardiac Surgery, patients were referred to rehabilitation centers. Follow-up was conducted in the Cardiac Surgery outpatient clinic.

Anticoagulation therapy was monitored (INR maintained between 2.5 and 3.0), ECG and echocardiography performed systematically.

Continuous variables (patient age, aortic cross-clamping time, CPB time, ICU and total hospitalization, follow-up period, echocardiographic parameters) are presented as mean ± standard deviation (mean ± SD). The t-Student test was used for statistical analysis of echocardiographic data. Discrete variables (NYHA functional class) were analysed by means of the c2 test with Yates’ correction for continuity. P= 0.05 was considered as statistically significant.

Early complications were expressed as percentage. Late events were calculated as linear rates (number of events divided by years of risk) and presented as percentage per patientyear. Long-term survival was estimated by means of Kaplan-Meier’s method.

RESULTS Four patients (2.4%) died during the early postoperative period, three due to low cardiac

Wszczepianie aortalnych protez zastawkowych St. Jude Medical Standard

kardiologicznych (0,29%/rok) (po 2 przypadki udaru mózgu i nowotworów złośliwych) i 3 z nieznanych przyczyn. U 6 pacjentów użyto protez 23 mm, u 3 protez 25 mm, u 2 – 21 mm i u jednego 19 mm. Wszyscy chorzy, którzy zmarli w okresie obserwacji odległej z przyczyn kardiologicznych, przed operacją znajdowali się w III lub IV klasie wg NYHA. Prawdopodobieństwo przeżycia po 96 mies. obserwacji określone metodą Kaplana-Meiera obliczono na 92±2% (ryc. 4). Podczas ostatniego badania 95,2% chorych było w I lub II klasie wydolności wg NYHA (ryc. 1) (p<0,001 vs przed operacją).

Niewydolność wszczepionych protez. U 7 chorych (0,51%/rok) stwierdzano echokardiograficznie zaburzenia czynności, w tym u 4 (0,29%/rok) przeciek okołozastawkowy spowodowany bakteryjnym zapaleniem wsierdzia (u 3 z nich wskazaniem do pierwotnej wymiany zastawki aortalnej było infekcyjne zapalenie wsierdzia), u 2 (0,14%/rok) przeciek okołozastawkowy bez cech zapalenia i u jednego chorego (0,07%/rok) skrzeplinę. Pięciu z nich operowano ponownie. Trzech spośród 4 (75%) chorych z zapaleniem wsierdzia zmarło we wczesnym okresie po powtórnym zabiegu. Skrzeplinę, która całkowicie zablokowała jeden z płatków w pozycji otwartej usunięto. Dwóch pacjentów (oboje z przeciekiem okołozastawkowym bez cech zapalenia) nie wyraziło zgody na powtórną interwencję chirurgiczną. W ostatnim badaniu znajdowali się oni w III klasie wg NYHA.

357

output syndrome and one due to hematological complications. This patient, being a Jehovah Witness refused a blood transfusion. These patients had the following bioprostheses implanted: two – 21 mm, one – 19 mm and one25 mm.

Cardiac complications were observed in 20 patients (11.7%). Low cardiac output syndrome developed in 7 cases (4.1%). Following intraaortic balloon pump and pharmacological treatment 4 patients recovered completely and were discharged from hospital in satisfactory condition. Supraventricular rhythm disturbances (e.g. atrial fibrillation) were noted in 14 patients (8.8%). A 21-year old patient had ventricular fibrillation during the first several hours after surgery. Resuscitation procedures proved successful. Amiodarone administered intravenously and orally was initiated, and ventricular arrhythmias have never repeated, neither during hospitalization, nor follow-up. Other organ complications are presented in tab. 2.

Mean time of ICU hospitalization amounted to 14,1±10.3 hours (ranging between 12 and 83 hours), while in-hospital 12.5±5.6 days (ranging between 7 and 34 days), after 1994, 8.6±2.4 (between 5 and 14 days).

Follow-up (mean 96.8±25.5 months, ranging between 38 and 180 months) was completed by 158 patients (94.6%). During follow-up 12 patients died (0.86% / patient-year), 5 due to cardiac-related reasons (0.36% /patientyear), 4 non-cardiac-related (0.29% / patientyear) (two- stroke and another two-malignant

Tabela 2. Powikłania narządowe i chirurgiczne we wczesnym okresie pooperacyjnym Table 2. Organ and surgical complication during the early postoperative period Powikłanie / Complication Kardiologiczne / cardiac – zespół niskiego rzutu / low output syndrome – zaburzenia rytmu / rhythm disturbances Neurologiczne / neurological – udar / stroke – TIA – psychozy / psychosis Niewydolność oddechowa / respiratory failure Niewydolność nerek / renal failure – leczona farmakologicznie / treated pharmacologically – leczona hemodializami / hemodialysis required Krwawienie z przewodu pokarmowego / gastrointestinal bleeding Infekcyjne / infectious – zapalenie śródpiersia / mediastinitis – powierzchowne zakażenie rany / superficial wound infection Nadmierny drenaż / excessive bleeding * 5 spośród nich wystąpiło przed 1994 r. / 5 before 1994

Chorzy / Patients n (%) 20 (11,7%) 7 (4,1%) 15 (8,8%) 6 (3,5%)* 1 (0,6%) 2 (1,2%) 3 (1,8%) 3 (1,8%) 4 (2,3%) 3 (1,8%) 1 (0,6%) 2 (1,2%) 7 (4,1%) 1 (0,6%) 6 (3,5%) 2 (1,2%)

358

M. Jemielity i wsp.

Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe. U 75 chorych występowały okresowe trudności w ustawieniu terapii lekami przeciwkrzepliwymi. U 7 (0,51%/rok) z nich doszło do groźnych powikłań krwotocznych, u 5 (0,36%/ rok) zakrzepowo-zatorowych (w 2 przypadkach do ośrodkowego układu nerwowego i po jednym przypadku do kończyny dolnej, górnej i tętnicy krezkowej górnej).

U 5 chorych w późnym okresie pooperacyjnym wszczepiono na stałe stymulator serca, co było spowodowane chorobą węzła zatokowego w trzech przypadkach i blokiem przedsionkowo-komorowym III° w dwóch pozostałych.

Badanie echokardiograficzne. Podczas ostatniego badania w obserwacji odległej obserwowano istotne zmniejszenie się wymiaru rozkurczowego lewej komory, grubości tylnej ściany lewej komory i przegrody międzykomorowej (tab. 1). Średni gradient skurczowy przez protezę wynosił 16,5±4,7 mm Hg. OMÓWIENIE Obecnie najpowszechniej wszczepianymi mechanicznymi protezami są zastawki SJM (4).

Wprowadzenie ich do użytku klinicznego pod koniec lat siedemdziesiątych poprzedzone było wieloletnimi badaniami in vitro (3). Potwierdziły się bardzo dobre właściwości wytrzymałościowe oraz oporność na tworzenie się skrzeplin poprzez użycie pyrolytic carbon obojętnego dla agregacji płytek (3). Zastosowanie dwóch płatków odchylających się o 85° zapewniło bardzo dobre wskaźniki przepływu (przypomina-

Ryc. 4. Krzywa kumulowanego czasu przeżycia chorych po wszczepieniu protezy zastawki aortalnej St. Jude Medical Fig. 4. Survival cumulative curve of patients after St. Jude Medical prostheses implantation

neoplasms) and three of unknown reason. The following prostheses were used: 23 mm in 6 cases, 25 mm in 3, 21 mm in 2 and 19 mm in one case. All patients, who died of cardiac-related reasons during the follow-up were in III and IV NYHA class, prior to surgery. The 96month probability of survival estimated by means of the Kaplan-Meier curve amounted to 92±2% (fig. 4). During the last follow-up control 95.2% of patients presented in NYHA class I or II (fig. 1) (p<0.001 vs before surgery).

Dysfunction of implanted prostheses. Seven patients (0.51% / patient-year) presented with symptoms of prostheses dysfunction observed during echocardiography, including perivalvular leak related to endocarditis in 4 (0.29% / patient-year) (3 cases required surgery due to infective endocarditis of the native aortic valve), perivalvular leak without infection in 2 (0.14% / patient-year) and valvular thrombus in one case (0.07% / patient-year). Five patients required reoperation. In-hospital mortality following reoperation amounted to 75% (4 patients). The thrombus immobilizing one of the leaflets in the open position was removed. Two patients with paravalvular leaks (both without symptoms of infection) did not agree towards reintervention. During the last follow-up examination they presented NYHA class III. Hemorrhagic and thrombo-embolic events.

75 patients presented at least temporary problems connected with accurate monitoring of oral anticoagulation therapy during follow-up.

In 7 patients (0.51% / patient-year) major hemorrhagic complications were observed, while in 5 (0.36% / patient-year) thromboembolic events were present (two cases-central nervous system, one- upper extremities, one-lower limbs and one to the superior mesenteric artery).

Five patients required the implantation of a pacemaker due to sinus sick syndrome (three) and complete atrio-ventricular block (two).

Echocardiographic examination. During the last follow-up examination we noted significant left ventricular end-diastolic, left ventricular posterior wall and ventricular septum decrease (tab. 1). Mean transvalvular systolic pressure gradient amounted to 16.5±4.7 mm Hg. DISCUSSION Nowadays, SJM mechanical prostheses are most commonly implanted artificial valves (4).

Wszczepianie aortalnych protez zastawkowych St. Jude Medical Standard

jącego laminarny przez naturalne zdrowe zastawki serca), a korzystny stosunek wielkości pierścienia do pola powierzchni i mała siła potrzebna do wymuszenia ruchów płatków – niskie przezzastawkowe gradienty ciśnień (3, 4).

Najczęściej stosowaną techniką wszczepiania mechanicznych protez zastawki aortalnej jest wszywanie śródpierścieniowe z użyciem pojedynczych zwykłych szwów materacowych zwanych wynicowującymi (ang. everting) (ryc.

2B) (5, 6, 12). Idea wszczepiania nadpierścieniowego pojawiła się już na początku lat osiemdziesiątych, choć pierwotnie dotyczyła zastawek biologicznych (13). Wprowadzono wtedy drugą generację zastawek biologicznych o konfiguracji nadpierścieniowej. Zamysłem tej modyfikacji było poprawienie hemodynamiki przepływu przez bioprotezy po zaobserwowaniu, że zastawki o małych ujściach cechuje wysoki gradient i przyspieszone procesy zwyrodnienia zastawek biologicznych. Zmiana sposobu wszczepiania zastawek aortalnych wymaga zakładania szwów materacowych odwróconych (zwanych niewynicowującymi – ang. non-everting) (14). Oponenci ich stosowania wskazują na częstsze przypadki przecieku okołozastawkowego. Chociaż w obserwacji odległej u dwóch chorych stwierdzono przeciek okołozastawkowy bez cech zapalenia, a zatem potencjalnie związany z zastosowaną techniką, to jednak częstość tego powikłania była podobna do tych, którzy stosowali tradycyjny szew materacowy (6). Potwierdzeniem przydatności tej techniki jest wprowadzanie w ostatnich latach mechanicznych protez zastawki aortalnej przeznaczonych do wszczepiania nadpierścieniowego (np.

Carbomedics „Top-hat”, St. Jude Medical Regent).

W opisanej przez nas grupie chorych śmiertelność wczesna (2,4%) była istotnie niższa niż podawana przez innych autorów (2, 5, 15).

Wcześniej dowiedziono, że zaawansowany wiek, płeć żeńska, konieczność wykonywania dodatkowych zabiegów bezpośredniej rewaskularyzacji serca, wpływają na częstość występowania wczesnych powikłań, w tym i zgonów (5, 6, 15). Po pierwsze, operowaliśmy osoby zdecydowanie młodsze. Związane jest to z etiologią wady. W Stanach Zjednoczonych AP i krajach Europy Zachodniej, skąd pochodzi większość publikacji, dominuje etiologia degeneracyjna chorób zastawki aortalnej (2, 5). W naturalny sposób obejmuje ona ludzi w wieku podeszłym.

Wśród naszych pacjentów zdecydowanie prze-

359

Their introduction in the 70’s was proceeded by many experiments, in vitro (3). They demonstrated very good durability characteristics, resistance towards thrombi formation owing to the use of pyrolytic carbon, preventing platelet aggregation (3). The use of two leaflets opening up to an angle of 85° enabled excellent hemodynamic performance characteristics (resembling laminar flow through healthy native heart valves), good relation of ring diameter to effective orifice area (EOA) and low force needed to open prosthetic leaflets – low transvalvular pressure gradients (3, 4).

The most common technique for aortic valve replacement with mechanical prostheses is the intra-annular implantation method with the use of typical interrupted mattress eversible sutures (fig. 2B) (5, 6, 12). The idea of supra-annular implantation appeared in the early 80’s in case of porcine bioprostheses (13). At that time a second generation of biological prostheses with the supra-annular configuration was introduced into clinical use. Its intention was to improve the hemodynamic profile, following observations that small diameter valves had high-pressure gradients, and to reduce failure modes responsible for structural valve deterioration. The change of the aortic mechanical prostheses implantation technique required the use of different, other than everting mattress sutures (14). We preferred non-everting mattress sutures. Opponents claim that the risk of perivalvular leak is much higher.

Although during follow-up we diagnosed leakage without signs of prosthetic endocarditis in two patients, thus potentially related to the technique of replacement, the rate of this complication did not differ from other authors data, who used classical mattress sutures (6). Moreover, introduction of mechanical valves designed for supra-annular implantation (e.g. Carbomedics „Top-hat”, St. Jude Medical Regent) is the confirmation of the viability of the method.

In our group of patients in-hospital mortality (2.4%) was lower than reported by other authors (2, 5, 15). Age, female gender, necessity for concomitant coronary artery bypass grafting procedures influence the rate of early mortality and morbidity following valve implantation (5, 6, 15). At first, we operated on younger patients being in connection with the etiology. More patients in the USA or UE countries, where most clinical reports are publi-

360

M. Jemielity i wsp.

ważała etiologia reumatyczna, dotycząca głównie dorosłych w wieku średnim. Po drugie, badaniami objęliśmy chorych operowanych jedynie z izolowaną wadą aortalną, u których w przedoperacyjnym cewnikowaniu serca nie stwierdzano istotnych zmian w naczyniach wieńcowych. Wreszcie podkreśla się, że stosowanie małych protez aortalnych (19 i 21 mm) wpływa na wczesne wyniki leczenia wady (5).

Użycie techniki nadpierścieniowego wszczepiania umożliwiło znaczne ograniczenie wszywania małych protez w grupie objętej badaniem.

Spośród 171 chorych tylko u 3 (1,8%) zaistniała konieczność wszczepiania protez 19 mm, a u 15 (8,8%) – 21 mm, zdecydowanie mniej niż inni (nawet powyżej 45%) (5, 6, 12, 16), mimo że u żadnego chorego nie wykonywano trudnych i wiążących się z większym ryzykiem operacyjnym zabiegów poszerzania lewego ujścia tętniczego (10, 11). Podkreślić jednak należy, że w naszej grupie aż 75% zgonów wczesnych dotyczyło chorych z protezami 19 i 21 mm.

Klinicznymi wykładnikami skuteczności leczenia chorych z wadami zastawkowymi są odsetek chorych żyjących w obserwacji odległej i znaczna poprawa wydolności ich układu krążenia w porównaniu do stanu przedoperacyjnego. Prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat po operacji wszczepiania protez aortalnych ocenia się na 80-95% i zależy od kilku czynników (12, 16, 17). Sawant i wsp. korelowali je z wydolnością przedoperacyjną (6). I tak, dla chorych znajdujących się przed zabiegiem w II klasie wg NYHA prawdopodobieństwo przeżycia 60 mies. po operacji oszacowano na 88,2%, w III klasie na 85,7%, natomiast w IV już tylko na 79,3%. Na przeżycie odległe wpływają także choroby współistniejące, w tym choroba wieńcowa. Najgorzej rokują chorzy z jednoczesnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobą trzech naczyń (17). W naszej obserwacji przeżycie 96 mies. po zabiegu oszacowano na 92% dla całej badanej grupy chorych. Jest ono wyższe niż podawane przez innych (6, 12).

Mniej obserwowanych przez nas pacjentów znajdowało się przed operacją w III i IV klasie wg NYHA (zgony w obserwacji odległej z przyczyn kardiologicznych tylko w tej grupie), a badaniem objęto tylko chorych z izolowaną wadą zastawkową. Wreszcie podaje się, że u chorych z wszczepionymi zastawkami o małych rozmiarach 5-letnie prawdopodobieństwo przeżycia wynosi ok. 80% (12, 17). W naszej grupie aż 66,7% chorych z protezami 19 mm i 26,7% z

shed undergo surgery due to degeneration of aortic valves (2.5). These are mainly older patients. In our group rheumatic etiology dominated and lesions were found mainly in middle-aged adults. Only patients with isolated aortic valve diseases and insignificant coronary vessel changes during preoperative angiography, were involved in our study. At last, we stressed the fact that implantation of small aortic prostheses (19 and 21 mm in diameter) had impact on early results of aortic valve replacement (5). The supra-annular method significantly reduced the use of small mechanical valves in our studied group. Amongst 171 patients enrolled in our study, only 3 patients received (1.8%) 19 mm prostheses and in 15 (8.8%) – 21 mm, which is much less than reported by other authors (> 45%) (5, 6, 12, 16).

This was achieved even in spite of the fact that no difficult and increasing surgical risk procedures had been used (10, 11). It must be stressed that in our group 75% of early mortality comprised patients with 19 and 21 mm prostheses.

Clinical treatment efficacy indices of patients with valvular lesions are considered as the rate of survival during long-term followup and significant improvement in heart function, in comparison to the preoperative condition. Five-year survival probability following aortic valve replacement is estimated at around 80-95% and depends on several factors (12, 16, 17). Sawant et al. correlated these factors to preoperative heart performance (13).

Thus, patients found preoperatively in NYHA class II, the 96 month probability of survival after surgery amounted to 88.2%, in class III – 85.7%, whereas in class IV, only 79.3%. Comorbidities, such as coronary artery disease influenced late survival. Patients with left main trunk stenosis or three-vessel disease present with the worst prognosis (17). In our study, the 60-month probability of survival amounted to 92% for the whole group, which is higher than reported by other authors (6, 12). Fewer patients involved in our report presented NYHA class III or IV, prior to surgery (all cardiac-related deaths during follow-up were noted in these groups), and only patients with isolated aortic valve dysfunction were enrolled in our study. Moreover, in patients following small valve implantation the 5-year survival amounted to 80% (12, 17). In the described group, 66.7% of patients with 19 mm pro-

Wszczepianie aortalnych protez zastawkowych St. Jude Medical Standard

protezami 21 mm zmarło w okresie okołooperacyjnym lub obserwacji odległej, tj. znacznie więcej niż z protezami większymi (poniżej 8%).

U większości chorych po wszczepieniu aortalnych protez SJM stan kliniczny ulega istotnej poprawie (2, 16, 18). Podobnie w naszej grupie chorych. Ponad 90% pacjentów w okresie obserwacji odległej znalazła się w I lub II klasie wydolności wg NYHA, istotnie więcej niż przed zabiegiem. Uważa się, że mogą mieć na to wpływ bardzo dobre cechy hemodynamiczne zastawek, w tym niski gradient przezzastawkowy (16). Flameng i wsp. oceniali ich wartości dla protez SJM (19). Wynosiły one odpowiednio 14,1 mm Hg dla protez 19 mm, 13,9 mm Hg – 21 mm, 9,5 mm Hg – 23 mm i 8,1 mm Hg dla zastawek 25 mm. Wyższa różnica ciśnień przez protezę stwarza mniej korzystne warunki dla regresji przerostu lewej komory, co wpływa na jej czynność, a tym samym i wydolność fizyczną chorych po zabiegu (6). W naszej grupie remodeling lewej komory stwierdzano w badaniu echokardiograficznym, a polegał on na zmniejszeniu LVED i ścieńczeniu przerośniętych przedoperacyjnie ścian lewej komory (IVS, PW).

Ważnym problemem w przypadku zastawek mechanicznych są powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne (15). We wczesnym okresie pooperacyjnym 5 spośród 6 powikłań neurologicznych zaobserwowano przed 1994 r., tj. przed wprowadzeniem heparyny frakcjonowanej, podawanej rutynowo od 0 doby do czasu osiągnięcia zalecanej wartości INR. Utrzymywanie jej w zakresie między 2,5 a 3,5 nie jest zadaniem łatwym. Pomimo systematycznego pobierania pochodnych kumaryny wahania wskaźnika protrombinowego są znaczne, gdyż skuteczność leczenia zależy od bardzo wielu czynników. U blisko połowy pacjentów obserwowanych w przyklinicznej poradni stwierdzano okresowo problemy z ustabilizowaniem wartości INR. W naszej grupie po 8 latach obserwacji aż 88% chorych wolnych było od groźnych incydentów krwotocznych i zakrzepowozatorowych. Koreluje to z wynikami wcześniejszych badań (12, 15).

361

stheses and 26.7% with 21 mm valves died in the hospital or during follow-up, significantly more than in case of larger implants (overall mortality < 8%).

In most patients following aortic valve replacement with SJM prostheses the clinical condition improved markedly (2, 14, 18). More than 90% of patients during the last follow-up examination presented NYHA class I or II symptoms, markedly more than before surgery. The excellent hemodynamic prosthesis profile, including low transvalvular gradient and pressure loss may have impact on it (16). Flameng et al. estimated SJM prostheses gradients (19). Mean pressure of 14.1 mm Hg was for 19 mm, 13.9 mm Hg – 21 mm, 9.5 mm Hg – 23 mm and 8.1 mm Hg for valves 25 mm in diameter. Higher transvalvular gradients created less advantageous conditions for regression of left ventricular hypertrophy, influencing its performance and circulatory sufficiency after surgery (6). In our group of patients left ventricular remodelling was observed during the echocardiographic follow-up, comprising decreased LVED and reduction in the diameter of the hypertrophic ventricular wall (IVS, PW).

Important issue need to be stressed after mechanical valve implantation, including thromboembolic and hemorrhagic complications (12). During the early postoperative period, five out of 6 neurological accidents were observed before 1994. Routine introduction of low-molecular-weight heparin began on day 0 and was continued until INR values ranged between 2.5-3.5. To maintain values ranging between 2.5 and 3.5 is a difficult task in the outpatient clinic. Although coumarine is administered systematically, deviation of the prothrombin index is marked, since its value is influenced by many factors. In nearly half of our patients at least temporary problems with appropriate INR values were noted. The eightyear absence of major hemorrhagic and thromboembolic complications amounted to 88%.

This value correlates with earlier clinical reports (12, 15).

WNIOSKI 1. Leczenie wady aortalnej z zastosowaniem mechanicznych standardowych protez zastawkowych St. Jude Medical, wszywanych sposobem nadpierścieniowym, daje dobre wyniki wczesne i odległe.

CONCLUSIONS 1. Early and long-term results are good in patients with aortic valve diseases treated by means of supra-annular SJM implantation.

362

M. Jemielity i wsp.

2. Technika nadpierścieniowego wszywania z użyciem odwróconych szwów materacowych pozwala uniknąć stosowania małych rozmiarów protez.

2. This technique, with non-eversible mattress sutures enables to avoid the use of small prostheses.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Engelman MS, Moskowitz SE, Borman JB: Computer simulation: A diagnostic method in comparative studies of valve prostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 402-12.

2. Butchart EG, Li H-H, Payne N i wsp.: Twenty yaers, experince with the Medtronic Hall valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 1090-110.

3. Emery RW, Nicoloff DM: St. Jude Medical cardiac valve prosthesis – In vitro studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 269-76.

4. Nicoloff DM, Emery RW, Arom KV i wsp.: Clinical and hemodynamic results with the St. Jude Medical cardiac valve prosthesis – a three-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 674-83.

5. Katz JM, Sade RM, Crawford FA i wsp.: The risk of small St. Jude aortic valve prostheses. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1114-19.

6. Sawant D, Singh AK, Feng WC i wsp.: St. Jude Medical cardiac valves in small roots: follow-up to sixteen years. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 499-509.

7. Bech-Hanssen O, Caidahl K, Wall B i wsp.: Influence of aortic valve replacement, prosthesis type, and size on functional outcome and ventricular mass in patients with aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 57-65.

8. Adams DH, Chen RH, Kadner A i wsp.: Impact of small prosthetic valve size on mortality in elderly patients after aortic valve replacement for aortic stenosis: does gender matter? J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 815-22.

9. Thomas HL, O’Brien MF, Almeida AA i wsp.: Haemodynamic and left ventricular mass regression: a comparison of the stentless, stented and mechanical aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 572-78.

10. Nicks R, Cartmill T, Bernstein L: Hypoplasia of the aortic root. Thorax 1970; 25: 339-46.

11. Konno S, Imai Y, Iida Y i wsp.: A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. J Thorac Cardiovacs Surg 1975; 70: 90917.

12. Baudet EM, Oca CC, Roquez XF i wsp.: A 5 1/2 year experience with the St. Jude Medical cardiac valve prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 137-44.

13. Jamieson WRE., Burr LH, Tyers GFO i wsp.: Carpentier-Edwards Standard and Supra-Annular porcine bioprostheses: 10 year comparison of structural valve deterioration. J Heart Valve Dis 1994; 3: 59-65.

14. Sawant D, Singh AK, Feng WC i wsp.: Nineteen-milimeter aortic St. Jude Medical heart valve prosthesis: up to sixteen years’ follow-up. Ann Thorac Surg 1997; 63: 964-70.

15. Fradet GJ, Jamieson WRE, Abel JG i wsp.: Clinical performance of biological and mechanical prostheses. Ann Thorac Surg 1995; 60(Suppl.): 45358.

16. Roedler S, Moritz A, Wutte M i wsp.: The Carbomedics „Top Hat” supra-annular prosthesis in the small aortic root. J Heart Valve Dis 1995; 10: 198204.

17. Czer LSC, Chaux A, Matloff JM i wsp.: Ten-year experience with the St. Jude Medical valve for primary valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 44-55.

18. Ismeno G, Renzuli A, De Feo M i wsp.: Standard versus hemodynamic plus 19-mm St Jude Medical aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 723-28.

19. Flameng W, Vandeplas A, Narine K i wsp.: Postoperative hemodynamics of two bileaflet heart valves in the aortic position. J Heart Valve Dis 1997; 6: 269-73.

Pracę nadesłano: 07.02.2002 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Celem doniesienia Autorów było przedstawienie późnych wyników po wszyciu sztucznych zastawek aortalnych. We wszystkich 171 przypadkach wszczepili sztuczne zastawki St. Jude Standard w pozycji nadpierścieniowej przy użyciu odwróconych szwów materacowych. Całko-

The aim of this study was to assess late results following aortic artificial valve replacement. The study group comprised 171 patients following St. Jude Standard artificial valve implantation in the supra-annular position by means of reversed mattress sutures.

Wszczepianie aortalnych protez zastawkowych St. Jude Medical Standard

wite przeżycie pięcioletnie wynosiło 94,5%, co jest znakomitym wynikiem. Powikłania zakrzepowe wynosiły 0,36%/rok, a krwotoczne 0,51%/ rok.

W trzech przypadkach Autorzy użyli 19 mm zastawek u dorosłych, co moim zdaniem nie jest dobrym rozwiązaniem. W tych przypadkach należało użyć innych metod poszerzenia pierścienia aortalnego i wszyć większą zastawkę.

Niniejsze doniesienie potwierdza skuteczność leczenia izolowanych wad aortalnych wszczepiania zastawki St. Jude Standard w polskiej populacji.

363

The overall 5-year survival amounted to 94.5%, which is an excellent result. Thromboembolic complications occurred in 0.36%/year, while hemorrhagic complications 0.51%/year.

In 3 cases the Authors implanted 19 mm valves. In my opinion it would have been better to use other methods of aortic ring enlargement and larger artificial valves should have been implanted in these 3 cases.

This study confirmed good late results in isolated aortic valvular diseases in the polish population.

Prof. dr hab. Wacław Sitkowski Instytut Kardiologii II Klinika Kardiochirurgii w Warszawie

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XIII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 16-17 maja 2003 r.

Wstêpny program Sympozjum: ZAPOBIEGANIE ZAKA¯ENIOM W CHIRURGII personel i rodowisko sali operacyjnej potencjalnymi czynnikami zaka¿eñ organizacja systemu kontroli zaka¿eñ zawodowe ryzyko zaka¿enia personelu polityka antybiotykowa Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM, ul. Przybyszewskiego 39 Poznañ 60-356 Tel. 0-prefiks-61 8694479 Fax 0-prefiks-61 8473545 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodnicz¹cy Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Micha³ Drews

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 364–373

LECZENIE CHIRURGICZNE GUZÓW WTÓRNYCH WĄTROBY – DOŚWIADCZENIA WŁASNE SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY LIVER TUMORS – OWN EXPERIENCE

JÓZEF KŁADNY, TARIQ AL-AMAWI, MICHAŁ KOZŁOWSKI Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Katedry Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej PAM w Szczecinie (Department of Surgical Oncology, Division of Department of General and Vascular Surgery, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik Oddziału: dr hab. J. Kładny Kierownik Katedry: prof. dr hab. G. Szumiłowicz

Celem pracy było przedstawienie własnych wyników doświadczenia kliniki w zakresie resekcji guzów wtórnych wątroby.

Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 1995 do czerwca 2001 r. w Katedrze Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej PAM w Szczecinie hospitalizowano 149 chorych z przerzutami nowotworowymi do wątroby. Wiek chorych wynosił średnio 63,4 lata (od 23 do 88 lat), mężczyźni stanowili 66% analizowanej grupy chorych. U 67,1% chorych stwierdzono przerzuty raka jelita grubego do wątroby, przerzuty raka żołądka i raka trzustki stwierdzono odpowiednio u 8,8% i 6,7% chorych. Zabiegom chirurgicznym poddano 74,5% chorych. U 73,9% operowanych przerzuty do wątroby uznano za nieresekcyjne. Wykonano 32 radykalne zabiegi resekcyjne guzów wątroby u 29 chorych, w tym 15 resekcji anatomicznych i 17 nieanatomicznych. Zabiegi synchroniczne wykonano u 62,5% chorych. Powtórnej resekcji wątroby z powodu nowych ognisk poddanych zostało 3 chorych.

Wyniki. Powikłania w okresie pooperacyjnym obserwowano u 7 chorych, najczęściej występowała pooperacyjna niewydolność oddechowa. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 6,25%, a główną przyczynę zgonu była niewydolność wątroby. Analiza czasu przeżycia wykazała przeżycia roczne u 80% chorych, dwuletnie u 57% chorych i trzyletnie u 44% chorych.

Wnioski. 1. Chirurgiczne usunięcie guzów wtórnych wątroby jest metodą stosunkowo bezpieczną, dającą szansę wyleczenia. 2. Wyniki naszych badań wykazały, że jednoczasowe resekcje jelita grubego z pierwotnym ogniskiem raka i usuwanie zmian wtórnych wątroby nie zwiększa ryzyka powikłań pooperacyjnych, szczególnie w przypadku małych resekcji nieanatomicznych.

Słowa kluczowe: wtórne guzy wątroby, resekcja wątroby, przerzuty raka, przerzuty guza jelita grubego Aim of the study was to present own experience in radical surgical treatment of secondary liver tumors.

Material and methods. The studied sample comprised of 149 patients, aged 23-88, with liver metastases treated in Department of General and Vascular Surgery, Pomeranian Academy of Medicine, Szczecin between January 1995 and June 2001 Colorectal liver metastases were found in 67.1%. Metastasis from gastric cancer were found in 8.8% and from pancreatic cancer in 6.7%. 111 (74.5%) patients with liver metastasis underwent surgery. Non-resectable liver metastases were found in 73.9% cases of this group.

In 29 (26%) patients 32 radical procedures were performed including 15 anatomical and 17 non-anatomical resections. Synchronous procedures were performed in 62.5% of patients. Repeat liver resections were performed in 3 patients.

Results. Postoperative complications were found in 7 patients. Respiratory distress was found most frequently. In-hospital mortality after liver resection was 6.25%. Survival at 1.2 and 3 years was 80%, 57% and 44%, respectively.

Leczenie chirurgiczne guzów wtórnych wątroby – doświadczenia własne

365

Conclusions. 1. Resection of secondary liver tumors is a relatively safe method which improves survival. 2. Synchronous treatment of primary colorectal cancer and secondary liver lesions does not increase the risk of postoperative complications.

Key words: secondary liver tumors, surgical treatment, liver metastases, colorectal metastases

Guzy wtórne wątroby są najczęstszą złośliwą postacią nowotworu tego narządu i chociaż przerzuty do wątroby dają prawie wszystkie raki przewodu pokarmowego, to zmiany wtórne w przebiegu raka jelita grubego stanowią ich większość (1, 2, 3). Dane z piśmiennictwa dowodzą, iż tylko ok. 1% chorych z wtórnymi guzami wątroby, nie kwalifikujących się do zabiegów resekcyjnych, ma szanse na przeżycie 5-letnie (4, 5). Wprawdzie metody leczenia wspomagającego w takich przypadkach, jak: chemioterapia, radioterapia, embolizacja, chemoembolizacja czy alkoholizacja poprawiają tę smutną statystykę, to rzadko udaje się przez ich zastosowanie uzyskać przeżycia długoletnie (6). Doniesienia z wielu ośrodków dowodzą, że najskuteczniejszym w tym względzie jest leczenie chirurgiczne guzów wtórnych wątroby, gdyż pozwala uzyskać przeżycia 5-letnie w 28 do 46% przypadków przy śmiertelności okołooperacyjnej nie przekraczającej 5% (7-10). Zrozumiały jest zatem znaczący wzrost zainteresowania chirurgicznym usuwaniem guzów, szczególnie w ostatnich dwóch dekadach na świecie, w tym również w Polsce. Stosunkowo nieduża liczba rodzimych ośrodków publikujących doświadczenia własne, jak też bardzo różnorodny materiał, ośmielił nas do przedstawienia niniejszego opracowania.

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano dokumentację lekarską 149 chorych ze zmianami przerzutowymi w wątrobie hospitalizowanych w Katedrze Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej PAM w Szczecinie w okresie od stycznia 1995 do czerwca 2001 r. (w październiku 1997 r. w ramach ww. Katedry utworzono Oddział Kliniczny Chirurgii Onkologicznej PAM, z którego pochodzi niniejsza praca). W tej grupie było 98 mężczyzn i 51 kobiety. Wiek chorych wahał się od 23 do 88 lat, średnia wieku 63,4 lata. W naszym materiale w 100 (67,1%) przypadkach pierwotne ognisko wtórnych guzów wątroby umiejscowione było w jelicie grubym. W tab. 1 przedsta-

Secondary liver tumors (SLT) are most common types of liver malignancy. Although liver metastases (LM) originate from almost all gastrointestinal malignancies, colorectal liver metastases (CRC) comprise the majority (1, 2, 3). Literature data demonstrated that only 1% of patients with SLT classified as unresectable present with a 5-year survival chance (4, 5).

Additional therapy, including chemotherapy, radiotherapy, embolisation, chemoembolisation or SLT alcoholisation slightly improve the poor statistics, rarely improving long-term survival (6). Multicenter reports proved surgery to be the most successful method of SLT treatment, since it enables 5-year survival rates in 28% to 46% of cases with perioperative mortality lower than 5% (7-10). Thus, increased interest in surgical SLT treatment during the last two decades is an understandable worldwide phenomenon, as well as in Poland. However, the relatively small number of Polish centers have published their own experience. The latter observation and variety of our material encouraged us to present the following report.

MATERIAL AND METHODS We analysed data collected from 149 patients with liver metastases treated at the Department of General and Vascular Surgery, Pomeranian Academy of Medicine, Szczecin, between January 1995 and June 2001. This study was prepared at the Surgical Oncology Clinic that emerged from the above mentioned Department in October, 1997. The study group comprised 98 male and 51 female patients, their age ranging between 23 and 88 years (mean age63.4 years). The primary site of SLT was localized in the colorectal area in 100 (67.1%) cases.

Tab. 1 demonstrated the localization of primary malignancies resulting in liver metastases.

Out of 149 treated patients with liver metastases, 111 (74.5%) underwent surgery. Out of this group 82 (73.9%) liver metastases cases were classified as unresectable. In 17 cases surgery was only limited to explorative laparotomy, in 65 cases palliative procedures were per-

366

J. Kładny i wsp.

Tabela 1. Przyczyny wtórnych zmian nowotworowych wątroby Table 1. Cause of secondary liver tumors

Ognisko pierwotne raka / Pimary site of tumor Rak okrężnicy / carcinoma of the colon Rak odbytnicy / rectal carcinoma Rak żołądka / gastric carcinoma Rak trzustki / pancreatic carcinoma Rak sutka / breast cancer Rak pęcherzyka żółciowego / gallbladder carcinoma Czerniak złośliwy / melanoma Mięsak przestrzeni zaotrzewnowej / retroperitoneal sarcoma Rak płuca / pulmonary carcinoma Rak otrzewnej / peritoneal carcinoma Rak nerki / renal carcinoma Nowotwór nieznanego pochodzenia / idiopatic malignancy Razem / total

wiono lokalizacje nowotworów dających przerzuty do wątroby.

Spośród 149 chorych z przerzutami do wątroby operowano 111, tj. 74,5% hospitalizowanych. W tej grupie u 82 (73,9%) chorych zmiany przerzutowe wątroby uznano za nieoperacyjne. W 17 przypadkach zabieg ograniczył się tylko do zwiadowczego otwarcia jamy brzusznej, u 65 chorych wykonano zabiegi paliatywne. Zabiegi radykalne wykonano u 29 chorych.

Grupa 29 osób leczonych radykalnie stanowiła 26% wszystkich operowanych z powodu guzów wtórnych wątroby i zarazem 19,5% wszystkich hospitalizowanych z tego powodu w analizowanym okresie. W tej grupie było 20 mężczyzn i 9 kobiet w wieku od 30 do 83 lat, średnia wieku 62,8 lat. U tych osób wykonano 32 resekcje wątroby z różnych wskazań, co przedstawiono w tab. 2, przy czym u 23 (77,4%) osób wskazaniem do wykonania resekcji wątroby były przerzuty raka jelita grubego. W 15 przypadkach wykonano resekcje anatomiczne (48%), a w 17 nieanatomiczne (52%). Okres obserwacji poddanych analizie chorych wynosił od 3 do 46 mies., a przeżycia oceniano metodą Kaplana-Meiera (ryc. 1). Rodzaje resekcji

M/M 36 33 11 7 0 4 1 1 1 1 1 2 98

K/F 23 8 2 3 5 7 0 1 0 0 0 2 51

Razem/Total 59 41 13 10 5 11 1 2 1 1 1 4 149

formed, while radical surgery was performed in 29 patients.

29 patients treated by means of radical surgery comprised 26% of all patients operated due to SLT, and 19.5% of all patients hospitalized due to liver metastases during the above-mentioned period. This group consisted of 20 males and 9 females, aged between 30 and 83 years (mean age – 62.8 years). In these patients 32 liver resections were performed. Surgical indications are presented in tab. 2. In 23 of these patients (77.4%) liver metastases due to colorectal carcinoma required surgery. In 15 cases (48%) anatomical resections, and in 17 cases (52%) non-anatomical resections were performed. The follow-up period ranged between 3 and 46 months, and survival was calculated by means of Kaplan-Meier’s method. Types of liver resections are presented in tab. 3. Synchronous procedures were performed in 20 patients (62.5%). In 18 patients, liver resection was performed synchronously with the resection of the primary site localized in the large intestine (tab. 4). During these operations liver resections were followed by the resection of a fragment of the intestine with the primary tumor.

Tabela 2. Wskazania do resekcji wątroby Table 2. Indications for liver resection Umiejscowienie ogniska pierwotnego / Localization of primary site Odbytnica / rectum Okrężnica / colon Żołądek / stomach Trzustka / pancreas Rak nieznanego pochodzenia / idopatic malignancy Pęcherzyk żółciowy / gallbladder Razem / total

Liczba chorych / Patient sample 14 9 2 2 1 1 29

Leczenie chirurgiczne guzów wtórnych wątroby – doświadczenia własne

wątroby przedstawiono w tab. 3. Operacje jednoczasowe wykonano u 20 (62,5%) chorych. W tej grupie u 18 chorych wykonano jednoczasowo resekcję wątroby i wycięcie ogniska pierwotnego umiejscowionego w jelicie grubym (tab. 4). Podczas tych operacji w pierwszym etapie wykonywano resekcję wątroby, a następnie usuwano odcinek jelita z guzem pierwotnym. U prawie wszystkich chorych w trakcie usuwania zmian z wątroby stosowano manewr Pringle’a, a czas zaciśnięcia więzadła wątrobowo-dwunastniczego nie przekraczał 30 min.

Powtórne resekcje wątroby z powodu nowych ognisk wykonano u 3 chorych. Wszystkie ponowne resekcje wykonano u pacjentów po resekcjach jednoczasowych guzów przerzutowych wątroby i raka jelita grubego. Zabiegi wykonano w okresie od 11 do 20 mies. od pierwszej operacji.

WYNIKI Powikłania w okresie pooperacyjnym po resekcjach wątroby obserwowano u 7 chorych, tj.

21,8% operowanych, w tym u 4 chorych po resekcjach synchronicznych. Zdecydowanie przeważały tzw. powikłania ogólne nad wątrobowozależnymi (11). W grupie powikłań ogólnych w okresie pooperacyjnym najczęściej występowała niewydolność oddechowa, dotyczyło to 5 chorych. Nie obserwowaliśmy żadnych krwotoków

367

Ryc. 1. Czas przeżycia pacjentów po resekcji wątroby z powodu guzów wtórnych Fig. 1. Survival in operated patients

In the majority of these patients Pringle’s maneuver was performed during resection of lesions, and the time of duodenohepatic ligament cross- clamping did not exceed 30 min.

Repeated liver resections due to new metastatic foci were performed in 3 patients. All repeated resections were performed in patients after synchronous liver or colorectal metastatic tumor resections. Repeat resections were performed 11-20 months after primary surgery.

RESULTS Complications following liver resections were observed in 7 patients (21.8%), including

Tabela 3. Rodzaje zabiegów resekcyjnych wątroby Table 3. Types of liver resection Rodzaj zabiegu / Procedure Hemihepatektomia prawostronna / right hemihepatectomy Lobektomia lewostronna / left lobectomy Resekcje segmentarne prawego płata / segmental resection of the right lobe Resekcje nieanatomiczne prawego płata / non-anatomical resection of the right lobe Resekcje nieanatomiczne lewego płata / non-anatomical resection of the left lobe

Liczba chorych / Patient sample 4 4 7 12 5

Tabela 4. Rodzaje zabiegów radykalnych wykonanych synchronicznie z resekcją wątroby Table 4. Types of synchronous radical procedures Rodzaj zabiegu / Procedure Resekcja odbytnicy / rectal resection Amputacja odbytnicy / amputation of the rectum Hemikolektomia prawostronna / right hemicolectomy Resekcja okrężnicy poprzecznej / resection of transverse colon Resekcja esicy / resection of sigmoid Hemikolektomia lewostronna / left hemicolectomy Resekcja żołądka / gastric resection Proktokolektomia / proctocolectomy Operacja Whipple’a / Whipple procedure

Liczba chorych / Patient sample 5 3 4 2 2 1 1 1 1

368

J. Kładny i wsp.

śródoperacyjnych, natomiast u jednego pacjenta doszło do krwawienia z wątroby w pierwszej dobie pooperacyjnej, które wymagało rewizji rany wątroby i podkłucia krwawiącego naczynia. Rodzaje powikłań w okresie pooperacyjnym, w zależności od tego czy wykonano zabiegi jedno czy dwuczasowe, przedstawiono w tab. 5.

W okresie pooperacyjnym zmarło 2 chorych (śmiertelność wewnątrzszpitalna 6,25%), a w obu przypadkach główną przyczyną zgonów była niewydolność wątroby.

Analiza czasu przeżycia chorych po resekcji z powodu guzów wtórnych wątroby wykazała, że roczne przeżycie uzyskano u 80% chorych, 2-letnie u 57%, a 3-letnie u 44% chorych (ryc. 1).

OMÓWIENIE Wiele dotychczasowych doniesień dowodzi, że resekcje miąższu wątroby są jedynym sposobem leczenia radykalnego przerzutów raka jelita grubego, chociaż zabiegi te są możliwe tylko u ok. 10% chorych z guzami wtórnymi wątroby (7-10, 12). W naszym materiale zabieg ten był możliwy u 19,5% chorych. Uważamy jednak, że niemały wpływ na ten wynik miał stosunkowo duży odsetek resekcji nieanatomicznych (52%) oraz ścisłe przestrzeganie przyjętych na początku przez nas zasad o usuwaniu tylko pojedynczych zmian (nie więcej niż 3 ogniska w obu płatach) pod warunkiem, że były one powierzchownie położone, z wyłączeniem zmian położonych głęboko w płatach centralnych lub okolicy dużych naczyń. Taktykę tę przyjęliśmy po lekturze prac z początku lat dziewięćdziesiątych, których autorzy udowad-

4 patients after synchronous resections. Socalled general complications prevailed over liver-dependent complications (11). Out of general complications observed during the postoperative period respiratory insufficiency was noted in 5 patients. Intraoperative bleeding was not observed. However, liver bleeding that required inspection of the liver wound and suture ligation of the bleeding vessel was found during the first postoperative day, in one patient. Types of complications found during the postoperative period in cases treated with synchronous or metachronous procedures are shown in tab. 5.

Two patients died during the postoperative period (in-hospital mortality was 6.25%), liver failure being the most common cause of death.

Survival analysis in patients after liver resection due to secondary liver tumors revealed 1, 2 and 3-year survival rates at 80%, 57%, 44%, respectively (fig. 1).

DISCUSSION Several reports proved that liver resections were the only radical method of treatment in case of colorectal liver metastases. However, these procedures were possible only in 10% of patients with SLT (7-10, 12). Based upon our results the above-mentioned procedure was possible in 19.5% of patients with SLT. The relatively increased rate of non- anatomical resections (52%) and excision of solitary, superficial lesions (no more than 3 metastases in bilobar distribution) influenced significantly the obtained results. Profound lesions localized centrally or in the vicinity of great vessels were excluded from surgery. We adopted this

Tabela 5. Rodzaje powikłań po zabiegach resekcyjnych wątroby Table 5. Types of complications following liver resections

Rodzaj powikłania / Complication Niewydolność oddechowa / respiratory distress Niewydolność krążenia / circulatory failure Niewydolność wątroby / liver failure Krwawienie z żołądka / gastric bleeding Krwawienie z wątroby / liver bleeding Wytrzewienie / eventration Zakażenie rany operacyjnej / surgical wound infection Zapalenie płuc / pneumonia Hydropneumothorax Udar mózgu / stroke

Zabiegi metachroniczne / Metachronous procedure 2 2 2 1 1 2 1 1 0 0

Zabiegi synchroniczne / Synchronous procedure 3 1 0 0 0 2 2 1 1 1

Razem / Total 5 (15,6%) 3 (9,4%) 2 (6,2%) 1 (3,1%) 1 (3,1%) 4 (12,5%) 3 (9,4%) 2 (6,2%) 1 (3,1%) 1 (3,1%)

Leczenie chirurgiczne guzów wtórnych wątroby – doświadczenia własne

niali, iż resekcja guzów wtórnych wątroby ma wpływ na przeżycia odległe tylko wtedy, gdy chory ma nie więcej niż 3 takie ogniska, a Cady i wsp. w swojej pracy z 1992 r. pisali, iż żaden chory z trzema lub więcej metaogniskami w wątrobie nie przeżył 48 mies. od ich usunięcia (12-15).

Rozległe resekcje wątroby (powyżej 2 segmentów), współistnienie chorób towarzyszących, a w szczególności marskości wątroby czy żóltaczki, wpływają negatywnie zarówno na liczbę, jak i ciężkość powikłań (3, 10, 16-19). W metaanalizie Nordlingera np. śmiertelność była 2-krotnie wyższa po resekcjach dużych (więcej niż 2 segmenty) niż resekcjach małych – 3,1% vs 1,3%, podobna tendencja dotyczyła odwracalnych powikłań pooperacyjnych – 26% vs 17% (10).

Z danych z piśmiennictwa wynika, że mimo znacznego postępu w chirurgii zmian wtórnych w wątrobie odsetek powikłań pooperacyjnych sięga nadal 50%, natomiast obserwuje się systematyczną poprawę jeśli chodzi o śmiertelność i w ostatniej dekadzie z reguły nie przekraczała ona 5% (3, 8, 10, 16-22). W naszym materiale nie obserwowaliśmy istotnych różnic dotyczących tego rodzaju powikłania w odniesieniu do danych z piśmiennictwa zarówno z kraju, jak i zagranicy. Powikłania wystąpiły u 7 (21,7%) osób i podobnie jak u innych autorów u nas również przeważały powikłania natury ogólnej, jak: zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia czy powikłania ropne (tab. 5) (2, 3, 8, 17). Natomiast na podkreślenie zasługuje uzyskanie dobrych wyników w tym względzie w grupie chorych operowanych synchronicznie. Nie było bowiem istotnych różnic w częstości występowania powikłań pooperacyjnych u pacjentów po operacjach synchro- i metachronicznych (tab. 5), co koresponduje z doniesieniami zagranicznymi z ostatnich pięciu lat, w tym również z Polski (2, 16, 23, 24).

Podkreślić jednak należy, że nie zawsze operacja jednoczasowa ma uzasadnienie. Nordlinger przedstawiając wyniki wspominanej metaanalizy 1568 chorych z rakiem jelita grubego i przerzutami do wątroby zwraca uwagę, iż w przypadkach wymagających rozległych resekcji wątroby, np. prawostronnej lobektomii i jednoczasowej resekcji guza odbytnicy, zalecane jest postępowanie dwuetapowe. Wzrasta bowiem niemal dwukrotnie zarówno liczba zgonów pooperacyjnych, jak też liczba pozostałych

369

attitude, based on experience published in literature data during the early 90-ties. The authors proved that resection of SLT might influence long-term survival rates only in patients with no more than 3 foci, and Cady et al. in 1992, reported survival less than 48 months following liver resection in patients with more than 3 metastases (12-15).

Extended liver resections (more than two segments), associated diseases with liver cirrhosis or jaundice in particular, negatively influence both the number and severity of complications (3, 10, 16-19). During the meta-analysis performed by Nordlinger mortality rates were 2 times higher after extended resections (more than 2 segments), when compared to small resections – 3.1% versus 1.3%. A similar tendency was noted during reversible postoperative complications – 26% versus 17% (10).

Despite major progress in surgery of secondary liver lesions, the rate of postoperative complications remains, according to literature data, close to 50%. However, mortality rates systematically decreased during the last decade and in general did not exceed 5% (3, 8, 10, 16-22).

In our material we did not observe significant differences, as far as complications reported

by Polish and foreign literature were concerned. Amongst complications found in 7 patients (21.7%), general complications prevailed, including pneumonia, respiratory distress, circulatory failure or abdominal infection (tab. 5) (2, 3, 8, 17). In patients who underwent synchronous surgery low general complication rates were observed. Moreover, insignificant differences were found between patients undergoing synchronous or metachronous surgery, as far as general complications were concerned, which was consistent with literature data from recent years (2, 16, 23, 24). However, it should be underlined that synchronous surgery may not always be justified. In his meta-analysis of 1568 patients with colorectal cancer and liver metastases, Nordlinger pointed out the need for two- stage surgery in cases requiring extended liver resections, e.g. synchronous right lobectomy and rectal cancer resection. In such cases postoperative mortality and complication rates increase almost two-fold. Similar observations were described in Polish literature by Krawczyk (2, 10, 16).

In general, surgical death rates in cases of SLT do not exceed 5%. However, it should be

370

J. Kładny i wsp.

powikłań; w piśmiennictwie polskim podobną opinię wyraża Krawczyk (2, 10, 16). Śmiertelność w omawianych operacjach guzów wtórnych wątroby obecnie z reguły nie przekracza 5%, należy jednak zaznaczyć, że do 1980 r. wiele ośrodków z krajów wysoko rozwiniętych na początku swojej działalności dokumentowało ten wskaźnik w granicach 5 do 20% (25, 26).

W okresie pooperacyjnym zanotowaliśmy dwa zgony (śmiertelność wewnątrzszpitalna 6,25%), w obu przypadkach chorzy zmarli wskutek powikłań na tle niewydolności wątroby. W tab. 6 przedstawiliśmy dla porównania dane z piśmiennictwa światowego i rodzimego odnośnie do powikłań śmiertelnych po operacjach guzów wtórnych wątroby. Naszym zdaniem stosunkowo wysokie odsetki tego rodzaju powikłań w materiale z ośrodków krajowych są zjawiskiem w pełni zrozumiałym. Krzywa uczenia się dotyczy również chirurgów polskich, z tym że owe „uczenie się” rozpoczęliśmy generalnie ok. 20 lat później w stosunku do kolegów z Zachodu.

Nadrzędną ideą jaka przyświeca chirurgom decydującym się na usuwanie guzów wtórnych wątroby jest możliwość wyleczenia albo przynajmniej przedłużenia życia leczonym chorym.

W naszym materiale roczne przeżycia uzyskaliśmy u 80% chorych, 2-letnie u 57%, a 3-letnie u 44% (ryc. 1), co zbliżone jest do wyników z innych ośrodków (tab. 7).

W Polsce rokrocznie notuje się ok. 10 tys. nowych zachorowań na raka jelita grubego i

underlined that until 1980, various centers from developed countries reported figures ranging between 5% and 20% (25, 26).

During the postoperative period we noted 2 deaths (in-hospital mortality 6.25%); both patients died due to liver failure. Table 6 demonstrated the literature review concerning fatal complications following liver metastases surgery. In our opinion the relatively elevated complication rates from Polish centers are a fully understandable phenomenon. The training process curve applies to Polish surgeons and the process itself began 20 years later than in Western countries.

The paramount idea of surgical treatment is the possibility of curing or at least prolonging patient life. In our material survival after 1, 2 and 3 years was 80%, 57% and 44%, respectively (fig. 1). These figures are consistent with data from other centers (tab. 7).

In Poland nearly 10 000 new cases of colorectal cancer are diagnosed annually. In at least 10% of these cases, secondary liver lesions suitable for radical resection will eventually develop (12). Apart from selected national centers with great experience in colorectal cancer treatment, we achieve twice as high mortality when compared to figures described in Western Europe and USA. Thus, development of surgical secondary liver tumor treatment should be one of the means of improvement in that field (30, 31, 32). Dissemination of knowledge and development of a national center network dealing with liver surgery is an urgent priority.

Tabela 6. Śmiertelność pooperacyjna po resekcjach wątroby ze wskazań onkologicznych Table 6. Postoperative mortality following liver resections due to oncological indications Autorzy / Authors Nordlinger B# Elias D# Miyazaki M# Harmon KE# Snarska J* Ziaja K** Szyber P *** Krawczyk M# Autorzy/authors

Rok / Year 1996 1998 1999 1999 1997 1997 2000 2000 2001

Liczba resekcji wątroby / Number of liver resections 1568 136 179 121 56 26 64 331 32

Śmiertelność / Case-fatality % 2,3 1,5 2,8 4,0 14,3 11,5 28,1 3,3 6,25

# – guzy wtórne wątroby w przebiegu raka jelita grubego / colorectal liver metastases * guzy łagodne u 39 chorych, złośliwe u 17 chorych (pierwotne 8 i wtórne 9) / benign tumors in 39 patients, malignant tumors in 17 patients (8 primary and 9 secondary) ** złośliwe guzy pierwotne i wtórne / primary and secondary malignant tumors *** operowano 138 chorych, u których wykonano: 64 resekcje wątroby, 2 embolizacje i 72 laparotomie zwiadowcze. Autorzy podają, że po resekcjach guzów złośliwych wątroby (17 guzów pierwotnych i 47 wtórnych) zmarło 18 osób / 138 patients underwent surgery including: 64 liver resections, 2 embolisations and 72 explorative laparotomies. The authors described 18 deaths after liver resections due to malignant liver tumors (17 primary and 47 secondary)

Leczenie chirurgiczne guzów wtórnych wątroby – doświadczenia własne

371

Tabela 7. Przeżycia po resekcjach wątroby z powodu guzów wtórnych Table 7. Survival in liver resections due to secondary liver tumors Autor / Author Miyazaki M* Nordlinger B* Zieniewicz K* Harmon KE* Autorzy / authors

Liczba leczonych / Number of patients

Rok publikacji / Publication year

154 1568 331 121 32

1999 1996 2001 1999 2001

rok / year 82% 88% 84% – 80%

Przeżycie / Survival 2 lata / 3 lata / 4 lata / 2 years 3 years 4 years 58% 41% 37% 64% 44% – – 57% – – – – 57% 44% –

5 lat / 5 years 2% 28% 28% 43% –

* guzy wtórne wątroby w przebiegu raka jelita grubego; – brak danych / colorectal liver metastases; – missing data

jak wynika z doniesień z tej liczby przynajmniej u 10%, tj. 1000 osób, rozwiną się zmiany wtórne w wątrobie, które można usunąć radykalnie przez wykonanie resekcji (12). Ponieważ z wyjątkiem pojedynczych ośrodków krajowych o dużym doświadczeniu w leczeniu raka jelita grubego ogólnie uzyskujemy wyniki 2-krotnie gorsze w porównaniu do krajów Europy Zachodniej i USA, stąd jednym ze sposobów poprawy tego stanu winien być rozwój chirurgii guzów wtórnych wątroby (30, 31, 32). Zatem propagowanie wiedzy w tym względzie, jak też rozwój krajowej sieci ośrodków, nie tylko akademickich, wyspecjalizowanych w chirurgii wątroby staje się pilną koniecznością.

CONCLUSIONS 1. Surgical resection of secondary liver tumors is a relatively safe method of treatment.

2. Colorectal liver metastases are the most common oncological indication for liver resection.

3. Resection of liver metastases prolongs survival.

4. Synchronous treatment of primary colorectal cancer and secondary liver lesions does not increase the risk of postoperative complications.

WNIOSKI 1. Chirurgiczne usuwanie guzów wtórnych wątroby jest stosunkowo bezpieczną metodą leczenia.

2. Najczęstszym wskazaniem onkologicznym do resekcji wątroby są zmiany wtórne w przebiegu raka jelita grubego.

3. Usuwanie przerzutów raka z wątroby przedłuża czas przeżycia chorym.

4. Jednoczasowe leczenie chirurgiczne pierwotnego ogniska raka jelita grubego i zmian wtórnych w wątrobie nie zwiększa ryzyka powikłań pooperacyjnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Melendez JA: Perioperative outcomes of major hapatic resections under low central venous Pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of pooperative renal dysfunction. J Am Coll Surg 1998; 187: 620-25.

2. Krawczyk M, Zieniewicz K, Nyckowski P i wsp.: Synchroniczny przerzut raka jelita grubego do watroby; resekcja jedno- czy dwuczasowa. Pol Przegl Chir 1996; 68: 555-61.

3. Billingsley KG, Jarnagin WR, Fong Y i wsp.: Segment-oriented hepatic resection in the management of malignant neoplasms of the liver. J Am Coll Surg 1998; 187: 471-81.

4. Wagner JS, Adson MA, Heerden JA i wsp.: The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer: a comparison with resective treatment.

Ann Surg 1994; 199: 502-08.

5. Bengmark S, Hafstrom L: The natural history of primary and secondary malignant tumors of the liver. I. The prognosis for patients with hapatic metastases from colonic and rectal carcinoma by laparatomy. Cancer 1969; 23: 198-202.

6. Taylor I: Liver metastases from colorectal cancer: lessons from past and present clinical studies.

Br J Surg 1996; 83: 456-60.

7. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG i wsp.: Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol 1997; 15: 938-46.

8. Harmon KE, Ryan JA, Biehl TR: Benefits and safety of hepatic resection for colorectal metastases. Am J Surg 1999; 177: 402-04.

9. Bolton JS, Fuhrman GM: Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcinoma. Ann Surg 2000; 231: 743-51.

372

J. Kładny i wsp.

10. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JCh i wsp.: Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. Cancer 1996; 77: 1254-62.

11. Krawczyk M: Resekcja wątroby. Wyd. 1. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1995.

12. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A i wsp.: Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995; 19: 59-71.

13. Hughes K, Scheele J, Sugarbaker PH: Surgery for colorectal cancer metastatic to nthe liver. Optimizing the results of treatment. Surg Clin North Am 1989; 69: 339-59.

14. Gayowsky TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR i wsp.: Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk factors. Surgery 1994; 116: 703-10.

15. Cady B, Stone M, Mc Dermott W: Technical and biological factors in disease-free survival after hepatic resection for colorectal cancer metastases.

Arch Surg 1992; 127: 561-69.

16. Krawczyk M: Risk of synchronous and metachronous liver resection for colorectal cancer metastases. Pol Przegl Lek 2000; 57: 40-42.

17. Brancatisano R, Isla A, Habib N: Is radical hepatic surgery safe? Am J Surg 1998; 175: 161-63.

18. Polański JA, Biejat Z, Szubert A i wsp.: Powikłania po anatomicznych resekcjach wątroby. Post Nauk Med 1993; VI: 204-05.

19. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S i wsp.: Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: An update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000; 191: 38-46.

20. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K i wsp.: Aggressive surgical resection for hepatic metastases involving the inferior vena cava. Am J Surg 1999; 177: 294-98.

21. Habib NA, Koh MK, Zografos G i wsp.: Elective hepatic resection for benign and malignant liver disease: early results. Br J Surg 1993; 80: 1039-41.

22. Elias D, Cavalcanti A, Sabourin JCh: Results of 136 curative hepatectomies with a safety margin of

less than 10 mm for colorectal metastases. J Surg Oncol 1998; 69: 88-93.

23. Harms J, Obst T, Thorban S i wsp.: The role of surgery in the treatment of liver metastases for colorectal cancer patients. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2321-28.

24. Szyber P, Polak W, Pawłowski S i wsp.: 10 lat doświadczeń własnych w chirurgicznym leczeniu guzów złośliwych wątroby. Współczesna Onkologia 2000; 1: 18-20.

25. Fortner JG, Kim DK, Maclean BJ i wsp.: Major hepatic resection for neoplasia: personal experience in 108 patients. Ann Surg 1978; 188: 363-71.

26. Tsao JI, Lofcus JP, Nagorney DM i wsp.: Trends in morbidity and mortality of hepatic resection for malignancy. A matched comparative analysis. Ann Surg 1994; 220: 199-205.

27. Snarska J, Puchalski Z, Sokołowski Z i wsp.: Powikłania po zabiegach resekcyjnych miąższu wątroby. Wiad Lek 1997; L (Supl. 1, cz.2): 184-287.

28. Ziaja K, Tochowicz M, Długaj M i wsp.: Wczesne wyniki chirurgicznego leczenia guzów wątroby.

Pol Przegl Chir 1997; 69: 260-66.

29. Zieniewicz K, Nyckowski P, Krawczyk M: Odległe wyniki leczenia chirurgicznego przerzutów raka jelita grubego do wątroby. 60. Jubileuszowy Zjazd Tow. Chir. Pol. Warszawa 26-28 września 2001.

Streszczenia; s. 250.

30. Pawlęga J, Urbańska A: Przeżycia chorych na najczęstsze nowotwory złośliwe w populacji Krakowa w latach 1985-1989. Pol Merkuriusz Lek 1997; 2(11): 315-17.

31. Pawlęga J, Łabza H, Popiela T: Badania populacyjne nad przeżyciami, diagnostyką i leczeniem raka jelita grubego w dwóch okresach. Pol Przegl Chir 1996; 68: 784-93.

32. Pawlęga J, Aareleid T, Berino F i wsp.: Eurocare Working Group. Rak jelita grubego w Polsce oraz innych krajach Europy-diagnostyka, metody leczenia i przeżycie. Pol Przegl Chir 1994; 66: 886-93.

Prace nadesłano: 05.02.2002 r.

Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp.72

KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgia wątroby w Polsce należy nadal do rozwijających się dziedzin. Coraz więcej ośrodków wykonuje resekcję wątroby jako zabieg leczący w przerzutach do tego narządu. Przykładem jest praca przedstawiana z jednego z takich ośrodków.

Moje uwagi na temat komentowanej publikacji dotyczą kilku spraw. Jedną z nich jest kwalifikacja chorych do operacji. U 73,9% chorych, których zakwalifikowano do operacji nie wyko-

In Poland, surgery of the liver remains one of the most dynamically developing fields. More and more centers perform liver resections, as the method of treatment in cases of metastases.

This study is such an example.

My comments about this study concerns several factors. Patient qualification towards surgery, being one of them. 73.9% of patients qualified towards surgery did not undergo liver resection. Such an increased percentage demon-

Leczenie chirurgiczne guzów wtórnych wątroby – doświadczenia własne

nano resekcji wątroby. Tak duży odsetek świadczy o nieprecyzyjnej diagnostyce. Współczesna usg i tomografia komputerowa brzucha, uzupełniona o badanie rezonansu magnetycznego, powinna przed operacją w większości przypadków odpowiedzieć na pytanie czy zmiana jest resekcyjna. Oczywiście nie ma możliwości uzyskania 100% zgodności, ale np. w naszym ośrodku 90% chorych z przerzutami zakwalifikowanych do operacji ma wykonaną resekcję.

Druga uwaga dotyczy tzw. operacji paliatywnych w przerzutach do wątroby. Mogę sobie wyobrazić, że takim zabiegiem paliatywnym w przypadku nieresekcyjności zmiany byłoby chirurgiczne odbarczenie żółtaczki mechanicznej spowodowanej przerzutem. Ale taka sytuacja w przypadku przerzutów jest bardzo nietypowa.

Autorzy nie wyjaśnili, co kryje się pod stwierdzeniem – operacja paliatywna w przerzutach do wątroby.

Trzecia uwaga dotyczy resekcji wątroby z powodu innych wskazań niż przerzuty z raka jelita grubego, w tym przerzuty z raka żołądka lub trzustki. Z reguły u tych ostatnich chorych, mimo resekcji wątroby z powodu przerzutu, choroba nowotworowa rozwija się nadal. Jest to nie tylko moja opinia. Oczywiście w pojedynczych przypadkach resekuje się wątrobę z powodu ww. przerzutów i zapewne było tak w materiale Autorów. Niemniej w analizie przeżyć po resekcji z powodu przerzutów nie łączyłbym chorych z przerzutami z raka jelita grubego z chorymi operowanymi z innych wskazań, np. raka żołądka.

Podsumowując chciałbym pogratulować Autorom znacznego materiału i dobrych wyników bezpośrednich, bowiem śmiertelność okołooperacyjna 6,1% świadczy o prawidłowej technice operacyjnej.

373

strates the inefficacy of diagnostic methods.

Abdominal ultrasonography and computer tomography, supplemented by magnetic resonance imaging should, prior to surgery determine, whether the lesion discussed is resectable or nonresectable. 100% compatibility is quite impossible, although in our center 90% of patients with metastases, qualified towards surgery undergo resection.

My second comment would concern palliative surgery in case of metastases to the liver. One would consider such a palliative procedure in case of lesion non-resectability comprising the surgical decompression of mechanical jaundice caused by metastases. Nevertheless, this situation is atypical. The Authors did not mention what the following statement means: palliative surgery in case of liver metastases.

My third comment concerns liver resection due to other indications than colorectal metastases, including the stomach and pancreas. In the latter, in spite of liver resection the disease continues to develop. This opinion has been confirmed by others. In selected cases one resects the liver due to the above-mentioned metastases. During survival analysis following resection I would not link patients with colorectal metastases to those operated due to other indications, such as stomach cancer.

In conclusion, I would like to congratulate the Authors on their results and large study material. Perioperative mortality amounting to 6.1% demonstrates that proper surgical techniques had been used.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 374–384

NOWOTWORY ZRĘBU PRZEWODU POKARMOWEGO – OBRAZ KLINICZNO-MORFOLOGICZNY GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS – CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES

PIOTR RUTKOWSKI1, ZBIGNIEW I. NOWECKI1, ANNA NOWAK-DEMENT1, ANNA NASIEROWSKA-GUTTMEJER2, TOMASZ TUZIAK2, PIOTR REMISZEWSKI3, PAWEŁ NYCKOWSKI3, URSZULA GRZESIAKOWSKA4, MAŁGORZATA TACIKOWSKA4, ZBIGNIEW ŻURAWSKI1, WIRGINIUSZ DZIEWIRSKI1, MACIEJ SAŁAMACHA1, MAREK KRAWCZYK3, WŁODZIMIERZ RUKA1 Z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie1 (Department of Soft Tissue/Bone Sarcomas; Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw) Kierownik: doc. dr hab. W. Ruka Z Zakładu Patologii Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie2 (Department of Pathology, Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Olszewski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie3 (Department of General and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk Z Zakładu Diagnostyki Radiologicznej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie4 (Department of Radiology, Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw) Kierownik: doc. dr hab. U. Grzesiakowska

Celem pracy była analiza obrazu klinicznego chorych na wewnątrzbrzuszny złośliwy nowotwór zrębu przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumor – GIST) w materiale Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie.

Materiał i metodyka. W latach 1999-2002 w Centrum Onkologii-Instytucie konsultowano 43 chorych na GIST. Wszystkie preparaty histopatologiczne były ocenione w Zakładzie Patologii Centrum Onkologii-Instytutu. Grupa chorych obejmowała 20 mężczyzn i 23 kobiety, mediana wieku 59 lata (od 34 do 79 r. ż.).

Wyniki. Pierwotny guz był umiejscowiony najczęściej w obrębie żołądka (18 chorych), jelita cienkiego (17 chorych), wewnątrzotrzewnowo bez możliwości określenia punktu wyjścia (4 chorych), w jelicie grubym (2 chorych) i przestrzeni zaotrzewnowej (2 chorych). Najczęściej podczas rozpoznania stwierdzano objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (34,8% chorych) i obecność dużych, palpacyjnie wyczuwalnych, mas guzowatych w jamie brzusznej (46,5% chorych). Wykonano leczenie chirurgiczne: w 33 przypadkach w założeniu radykalne, w 4 paliatywne, u 6 chorych wykonano tylko biopsję otwartą. Więcej niż jeden raz operowano 12 chorych. U 17/33 chorych (51,5%) leczonych w założeniu radykalnie doszło do nawrotu choroby. Najczęstszym miejscem przerzutów była wątroba – 16 chorych. Nie obserwowano przerzutów do płuc. Chemioterapię systemową stosowano u 9 chorych, w 2 przypadkach infuzję tętnicy wątrobowej, u wszystkich bez powodzenia. 24 chorych z nieoperacyjnym lub przerzutowym GIST, wykazującym dodatnie barwienie immunohistochemiczne na CD117, zostało zakwalifikowanych do leczenia imatinibem (STI-571) w ramach protokołów badań klinicznych.

Wniosek. Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego obejmują grupę rzadkich mięsaków przewodu pokarmowego charakteryzujących się dużym potencjałem nawrotowości, opornych na standardową chemioterapię. Dotychczas tylko radykalne leczenie chirurgiczne mogło dać szansę na wyleczenie. W toku

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego

375

badań klinicznych III i IV fazy jest ocena STI-571 – inhibitora c-kit/SCF/kinazy tyrozynowej w leczeniu tej grupy nowotworów.

Słowa kluczowe: nowotwór, stromalny, przewód pokarmowy Aim of the study was to analyze clinical features of patients with intraabdominal malignant GIST evaluated at the Cancer Center Institute (CCI) in Warsaw.

Material and methods. During the period between 1999 and 2002, 43 patients with GIST were evaluated at the CCI. All pathological specimens were confirmed at the Department of Pathology, CCI. The study group comprised 20 men and 23 women (median age – 59 years; ranging between 34-79 years).

Results. Primary tumors were situated in the stomach (18 patients), small intestine (17 patients), intraperitoneally with the primary organ unknown (4 patients), large intestine (2 patients) and retroperitoneal space (2 patients). Most frequent symptoms observed on admission included, gastrointestinal bleeding (34.8% cases) and presence of a large, palpable mass in the abdominal cavity (46.5%). All patients underwent surgery: 33 cases – radical resections, in 4 cases – palliative procedures and in 6 cases – only open biopsy. 12 patients underwent surgery more than once. In 17/33 patients (51.5%) treated with the intention to cure, we observed disease recurrence. The most common site for metastases was the liver (16 patients). We did not observe lung metastases. Systemic chemotherapy was applied in 9 patients, locoregional hepatic artery infusions were performed in 2 cases – all patients developed progressive disease. 24 patients with inoperable or metastatic GISTs and CD117 positive testing were enrolled into the clinical trial with imatinib (STI-571) – a tyrosine kinase inhibitor.

Conclusion. GISTs comprise a group of uncommon gastrointestinal sarcomas with an increased risk for recurrence, resistant to chemotherapy. Only radical surgery can bring back hope of complete treatment. Current evaluation considering the usefulness of STI-571, a c-kit tyrosine kinase inhibitor in the treatment of GISTs is under clinical phase III and IV trials.

Key words: stromal, tumor, gastrointestinal

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors – GIST) stanowią grupę rzadkich mięsaków wywodzących się z podścieliska przewodu pokarmowego, prawdopodobnie komórek Cajala (1). Ten podtyp złośliwych nowotworów mezenchymalnych jest rozpoznawany od niedawna i jego cechą charakterystyczną jest mutacja protoonkogenu c-kit, wyrażana dodatnim barwieniem immunohistochemicznym na jego błonowy receptor CD117 (2). Mogą one występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Diagnostyka tej grupy mięsaków jest trudna, a wyniki leczenia niezadowalające (3).

Celem pracy była analiza obrazu klinicznomorfologicznego chorych na wewnątrzbrzuszny GIST pozostających w obserwacji Centrum Onkologii-Instytutu w ciągu ostatnich trzech lat.

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) comprise a group of uncommon neoplasms originating from the stroma of the gastrointestinal tract (probably interstitial Cajal cells) (1).

This type of malignant mesenchymal neoplasm has been distinguished recently and is frequently marked by the presence of c-kit protooncogene mutation, stained immunohistochemically with CD117 (2). GIST can arise throughout the entire gastrointestinal tract. The diagnosis of this group of sarcomas is difficult and treatment results are unsatisfactory (3).

The aim of this study to analysis clinical and morphological features of patients with intraabdominal GISTs evaluated during the past 3 years at the Cancer Center-Institute (CCI) Warsaw, Poland.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between January 1999June 2002, 43 consecutive patients with GIST diagnosis were evaluated and treated at the CCI (some patients were treated primarily in other Polish centers, e.g. Department of General and Liver Surgery, Medical University in Warsaw).

Their names entered into the database of the Department of Soft Tissue Bone/Sarcomas-

W okresie od stycznia 1999 do czerwca 2002 r. konsultowano w Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie 43 kolejnych chorych na GIST jamy brzusznej leczonych pierwotnie, także w kilku innych ośrodkach w Polsce (m.in. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM

MATERIAL AND METHODS

376

P. Rutkowski i wsp.

w Warszawie). Chorych wprowadzono do bazy danych Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii-Instytutu. Grupa chorych obejmowała 20 mężczyzn i 23 kobiety, mediana wieku 59 lat (od 34 do 79 r. ż.). Ocena rozległości procesu nowotworowego obejmowała badanie fizykalne, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej i miednicy mniejszej (ryc. 1). Wszystkie rozpoznania były potwierdzone w Zakładzie Patologii Centrum Onkologii-Instytutu – u 41 chorych wykonano badanie immunohistochemiczne na CD117 (zestaw firmy Dako®), a w 27 przypadkach na CD34.

CCI. The study group comprised 20 men and 23 women; median age 59 years (ranging between 34 and 79 years). Clinical and morphological features of GIST were determined by means of physical examinations and routine imaging examinations (chest X-ray, computed tomography or magnetic resonance imaging of the abdominal cavity and pelvis) (fig. 1). Pathological diagnosis was confirmed at the Department of Pathology-CCI. In 41 cases immunohistochemical staining for CD117 was performed (Dako® kit) and in 27 patients specimens were stained for CD34 presence.

WYNIKI

The most common anatomical location of the tumor, included the stomach (18 cases = 41.8%) and small intestine (17 cases = 39.5%). Colo-

Pierwotny guz był umiejscowiony najczęściej w obrębie żołądka (18 chorych) oraz jelita cienkiego (17 chorych), a w następnej kolejności wewnątrzotrzewnowo bez możliwości określenia punktu wyjścia (4 chorych), w jelicie grubym (2 chorych) i w przestrzeni zaotrzewnowej (2 chorych) (tab. 1). Najczęściej podczas rozpoznania stwierdzano obecność dużych, palpacyjnie wyczuwalnych, mas guzowatych w jamie brzusznej (20/43 = 46,5% chorych) i objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (16/43 = 37,2% chorych) (tab. 2). U trzech chorych podejrzenie GIST wysunięto przypadkowo podczas badań wykonywanych z innych powodów (w 2 przypadkach badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, a w jednym przypadku gastroskopii). Trzech chorych operowano w trybie pilnym z powodu objawów zapalenia otrzewnej – w 2 przypadkach wystąpiło przedziurawienie przewodu pokarmowego, a w jednym niedrożność jelita cienkiego. U 2 chorych diagnostykę jamy brzusznej wdrożono z powodu bólów brzucha.

RESULTS

Ryc. 1. Obraz wieloogniskowego nowotworu zrębu przewodu pokarmowego w jamie brzusznej w badaniu tomografii komputerowej Fig. 1. Multifocal intraabdominal GIST in computed tomography imaging

Tabela 1. Umiejscowienie guza pierwotnego nowotworu zrębu przewodu pokarmowego Table 1. Primary tumor site Umiejscowienie zmiany pierwotnej / Primary tumor site Żołądek / stomach/duodenum Jelito cienkie / small intestine Jelito grube / large intestine Wewnątrz jamy otrzewnej bez możliwości określenia punktu wyjścia / itraperitoneally with unknown primary organ Przestrzeń zaotrzewnowa / retroperitoneal space

Liczba chorych / Number of patients 18 17 2 4

Procent / Percentage 41,8 39,5 4,7 9,3

2

4,7

377

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego

Wszyscy chorzy byli poddani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu. Wykonano leczenie chirurgiczne: w 33 (77%) przypadkach w założeniu radykalne, w 4 (9%) paliatywne, u 6 (14%) chorych wykonano tylko biopsję otwartą. Więcej niż jeden raz operowano 12 chorych. W analizowanej grupie chorych poddanych leczeniu w założeniu radykalnym tylko 16/33 chorych (48,5%) żyje bez cech nawrotu choroby. W 8 przypadkach nawrót nastąpił tylko w obrębie miejsca operowanego bądź jamy otrzewnej (wszczepy otrzewnowe), u 9 chorych wystąpiły przerzuty do wątroby. Dwóch chorych zmarło w trakcie obserwacji (4,7%). Zmiany przerzutowe (stopień M1 zaawansowania klinicznego) stwierdzano u ogólnej liczby 18 chorych podczas obserwacji. Najczęstszym miejscem przerzutów była wątroba (16 chorych) oraz rozsiew wewnątrzotrzewnowy – 13 chorych (u 8 chorych obserwowano równocześnie rozsiew wewnątrz jamy brzusznej i przerzuty do wątroby) (tab. 3). Nie obserwowano przerzutów do płuc. U 11 chorych zastosowano chemioterapię z powodu nieoperacyjnych zmian lub przerzutów (stosowano następujące cytostatyki: ifosfamid, doksorubicyna, cisplatyna, cyklofosfamid w różnych schematach). W 9 przypadkach była to chemioterapia systemowa, u 2 chorych zastosowano lokoregionalną chemioterapię – infuzję leków do tętnicy wątrobowej.

U wszystkich chorych leczenie chemioterapią nie przyniosło powodzenia – nastąpiła progre-

rectal and intraabdominal localizations in the peritoneal cavity without known primary site accounted for 2 and 4 cases, respectively. In 2 cases primary tumors were situated in the retroperitoneal space (tab. 1). Most common symptoms reported on admission included a large, palpable intraabdominal mass (20/43 = 46.5% patients) and gastrointestinal bleeding (16/43 = 37.2% patients) (tab. 2). In 3 cases diagnosis of GIST was considered as incidental during examinations performed due to other indications (in 2 cases during ultrasound examination of the abdominal cavity; and 1 one case during endoscopy of the stomach). Three patients underwent surgery due to peritonitis, caused by perforation of the alimentary tract in 2 cases and small intestinal ileus in 1 case.

Two patients were examined due to abdominal pain.

All patients were considered for surgery.

Complete resection with curative intention was accomplished in 33 cases (77%), in 4 cases (9%) only palliative surgical procedures were performed and in 6 cases (14%) only open biopsy was performed. 12 patients underwent more than one surgical resection. Out of 33 patients following radical resections only 16 (48.5%) remain alive without evidence of the disease.

In 8 cases local recurrences or intraperitoneal relapse were detected, in 9 cases liver involvement was noted. 2 patients (4.7%) died during follow-up. Metastases (clinically stage M1) were

Tabela 2. Początkowe objawy nowotworu zrębu przewodu pokarmowego Table 2. Initial symptoms Objawy / Symptoms Masy guzowate w jamie brzusznej / gastrointestinal bleeding Krwawienie z przewodu pokarmowego / intraabdominal mass Ból brzucha / abdominal pain Objawy ostrego brzucha / acute abdomen symptoms Przypadkowo podczas badań obrazowych / incidentally during diagnostic examinations

Liczba chorych / Number of patients 20 15 2 3 3

Procent / Percentage 46,5 34,8 4,7 7 7

Tabela 3. Umiejscowienie pierwszych przerzutów w nowotworze zrębu przewodu pokarmowego Table 3. First sites of metastases in GIST Umiejscowienie zmian wtórnych / M1 first sites Wątroba / liver Wszczepy w obrębie jamy otrzewnej / intra-peritoneal lesions Wszczepy jelitowe/przerzuty do wątroby jednocześnie / intra-peritoneal dissemination/ liver metastases in parallel Płuca / lungs

Liczba chorych / Number of patients 8 5 8

Procent / Percentage 38 24 3

0

0

378

P. Rutkowski i wsp.

sja choroby. 24 chorych z nieresekcyjnymi zmianami bądź przerzutami, u których na komórkach GIST wykazano dodatni wynik reakcji immunohistochemicznej na CD117, włączono do badania klinicznego w ramach protokołu European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) nr 62005 – 19 chorych oraz protokołu Novartis nr CSTI-571-PL01 – 5 chorych) przy zastosowaniu doświadczalnej terapii preparatem STI-571.

Wśród chorych, u których wykonano analizę immunohistochemiczną na obecność CD117, dodatni wynik uzyskano w 36/41 przypadkach (87,8%), dodatni wynik zaś na obecność CD34 uzyskano w 22/27 przypadkach (81,4%).

OMÓWIENIE Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors – GIST) są rzadkimi mięsakami jamy brzusznej (4-6 przypadków/1 mln mieszkańców/rok). Zgodnie z dostępnymi nam danymi prezentowana grupa chorych na złośliwy GIST wewnątrzbrzuszny należy do największych w polskim piśmiennictwie naukowym (4). Jednostka ta została wyodrębniona stosunkowo niedawno (5) i wcześniej rozpoznawana była najczęściej jako leiomyosarcoma (epithelioides lub cellulare), leiomyoblastoma, schwannoma atypicum lub plexosarcoma (6). Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego były klasyfikowane jako nowotwory o różnicowaniu gładkomięśniowym, jednak postępy immunohistochemii wykazały, że mają one również cechy różnicowania nerwowego.

Proponowaną komórką prekursorową dla GIST jest komórka będąca rozrusznikiem dla błony mięśniowej przewodu pokarmowego, tzw. komórka Cajala (1, 3, 7).

W rozpoznaniu histopatologicznym niezwykle pomocne jest badanie immunohistochemiczne – komórki GIST w ok. 70% charakteryzują się dodatnim barwieniem na CD34 (7) oraz w większości wykazują ekspresję receptora kinazy tyrozynowej kodowanego przez protoonkogen c-kit stwierdzaną poprzez dodatnie barwienie na CD117 (2, 8). W naszej grupie chorych ekspresja CD117 była stwierdzana w 87,8% przypadków. Ligandem dla receptora c-kit jest czynnik wzrostu komórek macierzystych. Niekontrolowana aktywacja kinazy tyrozynowej związanej z c-kit wydaje się mieć główne znaczenie w patogenezie tych nowotworów (1, 9, 10, 11).

observed in 18 patients. The most common site of metastases, included the liver-16 patients and intraperitoneal dissemination – 13 patients (in 8 cases liver metastases and peritoneal surface dissemination were found simultaneously) (tab. 3). Lung metastases were not observed.

Chemotherapy (with ifosfamide, doxorubicin, cisplatin, cyclophosfamide- different schedules) was administered to 11 patients: in 9 cases – systemic chemotherapy and in 2 – hepatic artery infusion locoregional chemotherapy. All patients treated with chemotherapy demonstrated disease progression. Twenty-four patients with unresectable or metastatic disease and positive CD117 staining were enrolled into clinical trials with experimental STI-571 therapy: European Organization for Research and Treatment of Cancer /EORTC/ trial 62005 (19 patients) and Novartis trial CSTI-571-PL-01 (5 patients).

In 36/41 cases (87.8%) CD117 expression was detected by means of immunohistochemistry and in 22/27 cases (81.4%) CD34 staining proved positive.

DISCUSSION GISTs are rare intraabdominal sarcomas (46 cases/1 million/year). According to our best knowledge the presented group of intraabdominal malignant GISTs belongs to the largest ever described in Polish scientific papers (4).

This entity has been distinguished quite recently (5) and was diagnosed previously as leiomyosarcoma (epithelioid or cellular), leiomyoblastoma, atypical schwannoma or plexosarcoma (6). GISTs were classified as smooth muscle cell differentiation neoplasms, and recent advances in immunohistochemistry also demonstrated neural attributes. Precursor GIST cells are supposed to be interstitial Cajal, or gastrointestinal pacemaker cells (1, 3, 7).

Immunohistochemical staining is necessary for proper histological diagnosis – GIST cells are characterized in 70% by positive CD34 staining and most of them demonstrate tyrosine kinase c-kit proto-oncogene receptor expression – CD117 positive (2, 8). Study group patients tested positive for CD117 in 87.8% of cases.

Ligand for c-kit receptor is a stem cell factor (SCF). Uncontrolled activation of the c-kit receptor seems to play a crucial role in the pathogenesis of GISTs (1, 9, 10, 11).

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego

Nowotwór zrębu przewodu pokarmowego rozwija się głównie w wieku średnim i u ludzi starszych w podobnych proporcjach dla obu płci. Najczęstszą pierwotną lokalizacją jest żołądek (30-70%), a w drugiej kolejności jelito cienkie (20-40%) (1, 12) – podobny rozkład umiejscowienia guza pierwotnego jest obserwowany w naszej grupie chorych. Trudny do zdefiniowania jest stopień potencjalnej złośliwości tego nowotworu i jedynym kryterium jego agresywności jest inwazja guza pierwotnego poza narząd, w którym pierwotnie powstał (13).

Cechą charakterystyczną GIST jest dość powolny wzrost w obrębie jamy brzusznej i w przeciwieństwie do innych mięsaków (m.in. często mylnie rozpoznawanych leiomyosarcoma) – dawanie przerzutów głównie do wątroby (a nie do płuc) oraz rozsiew śródotrzewnowy (14, 15).

Powszechnie stosowanymi badaniami obrazowymi dla oceny zmian pierwotnych oraz odpowiedzi na ewentualne leczenie (kryteria RECIST) były badania tomografii komputerowej jamy brzusznej lub rezonansu magnetycznego. Ponieważ kryteria odpowiedzi na stosowane współcześnie leczenie celowane molekularnie (imanitib) są niewystarczające, najpełniejszą w chwili obecnej ocenę może dać badanie pozytronowej emisyjnej tomografii (16).

Jedynym skutecznym dotychczas leczeniem pozostaje radykalne leczenie chirurgiczne (48,5% leczonych w założeniu radykalnie pozostaje do chwili obecnej bez cech wznowy) (13, 17). Nowotwór ten jednak charakteryzuje się znacznym potencjałem nawrotowości lub już w chwili jego wykrycia pozostaje poza możliwościami radykalnego leczenia chirurgicznego.

Jest to nowotwór oporny na radioterapię i stosowane dotychczas standardowe cytostatyki (14). We wszystkich spośród omawianych przypadków leczonych chemioterapią doszło do progresji choroby. Pięcioletnie przeżycie mieści się w granicach 19-56% (15, 17, 18). Mediana przeżycia w przypadku zmian resekcyjnych wynosi 66 mies., w przypadku zmian miejscowo zaawansowanych 9-12 mies., dla zmian przerzutowych zaś 10-16 mies.

Niezwykle rzadko rozpoznanie GIST jest stawiane przed operacją, nierzadko też stwierdzenie guza wewnątrz jamy brzusznej następuje przypadkowo podczas np. badania ultrasonograficznego czy endoskopowego wykonywanego z innych powodów. Najczęstszymi pierwszymi objawami są: krwawienie z przewodu pokarmowego i palpacyjnie stwierdzane

379

GIST is typically present in older individuals and in equal proportions, according to gender. The primary tumor is commonly located in the stomach (30-70%), followed by the small intestine (20-40%) (1, 12) – a similar distribution was observed in the presented group of patients. There has been no reliable method for assessing the malignant potential of these tumors and the only absolute criterion for malignancy is tumor metastasis beyond the organ of origin (13). They are characterized by slow intraabdominal growth and development of metastases, mainly the liver as the first metastatic site (contrary to other types of sarcomas e.g. misdiagnosed leiomyosarcomas, which metastasize to the lungs) or intra-peritoneal metastases (14, 15).

Imaging examinations (computed tomography or magnetic resonance imaging of the abdominal cavity and pelvis) are used when evaluating the stage of the disease, as well as treatment response (RECIST criteria). However, these examinations have not supplied proper criteria for the assessment of molecular targeted therapy (imatinib) and in such cases positron emission tomography scans are suggested as more useful (16).

Surgery remains the only effective treatment method in case of GIST diagnosis (48.5% of patients following initial „curative surgery” remain without presence of disease) (13, 17).

However, GISTs are characterized by a high recurrence potential or are inoperable on admission. GISTs are highly resistant to radiotherapy and standard cancer chemotherapy (14). In all presented cases treated with chemotherapy the outcome proved bad and we observed disease progression. Overall survival after 5 years for patients with GISTs was reported between 19-56% (15, 17, 18). Median survival time for patients following radical surgery is 66 months, in case of patients with locally inoperable lesions – 9-12 months and in patients with metastatic disease – 10-16 months.

Diagnosis of GIST is rarely preoperative.

GISTs are frequently discovered incidentally during radiology imaging or endoscopic procedures performed for other indications. Most common first clinical symptoms on admission include, gastrointestinal bleeding or a palpable intraabdominal tumor mass. Suspicion of an intraabdominal neoplasm presenting even as a large mass should always be considered

380

P. Rutkowski i wsp.

podczas badania brzucha masy guzowate. Nowotwór wewnątrz jamy brzusznej, nawet o dużej masie, powinien stanowić zawsze wskazanie do biopsji otwartej, gdyż rozpoznanie nieresekcyjnego GIST jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia imatinibem w ramach badań klinicznych.

Wszyscy chorzy z nieresekcyjnymi lub przerzutowymi GIST, wykazującym ekspresję c-kit, zostali w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie zakwalifikowani do leczenia w ramach międzynarodowego protokołu badania klinicznego III fazy European Organisation for Research and Treatment of Cancer nr 62005 oraz po zakończeniu rekrutacji do międzynarodowego protokołu IV fazy Novartis® nr CSTI571-PL-01 nad skutecznością działania imatinibu (dawniej STI-571, nazwa handlowa Gleevec®, Glivec®) w leczeniu zaawansowanego GIST. Imatinib jest inhibitorem kinaz tyrozynowych dla m.in.: c-abl, c-kit czy receptora czynnika wzrostu pochodzenia płytkowego (PDGF) (16, 19, 20). Badania I i II fazy oraz wstępne wyniki badań III fazy wskazują na niezwykle wysoką (ponad 80%) aktywność imatinibu w leczeniu miejscowo nieresekcyjnego bądź przerzutowego GIST (2, 16, 19, 21-25).

Leczenie imitanibem wiąże się z niewielką i akceptowalną toksycznością. Najczęściej stwierdzane objawy uboczne to: obrzęki (twarzy i obwodowe), niedokrwistość, gorsze samopoczucie chorego, wysypki skórne (24, 25). W omawianej grupie pacjentów wstępne wyniki leczenia imatinibem są zbliżone do osiąganych przez innych badaczy (dane nie prezentowane). Leczenie imatinibem jest pierwszą molekularnie celowaną terapią w nowotworach i być może stanowi przełom w leczeniu nowotworów zrębu przewodu pokarmowego.

WNIOSEK Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego obejmują grupę rzadkich mięsaków przewodu pokarmowego charakteryzujących się dużym potencjałem nawrotowości, opornych na standardową chemioterapię. Dotychczas tylko radykalne leczenie chirurgiczne mogło dać szansę na wyleczenie. W toku badań klinicznych III

for open biopsy, since GIST diagnosis may be an indication for enrolling patients into the clinical trial with imatinib.

All patients with unresectable or metastatic GISTs were enrolled for treatment at the Department of Soft Tissue/Bone SarcomasCCI. The study protocol was based upon the international clinical trial 3rd phase of the European Organization for Research and Treatment of Cancer- 62005, and after finishing the accrual in the international 4th phase of Novartis® CSTI-571-PL-01, considering the efficacy of treatment of clinically advanced GIST with imatinib (formerly known as STI-571; Gleevec®, Glivec®). Imatinib mesylate is a potent tyrosine kinase inhibitor against c-abl, c-kit, and platelet-derived growth factor (PDGF) (16, 19, 20). Results of phase I, II trials and early reports of phase III trials indicate the high activity of imatinib (more than 80%) during systemic treatment of locally inoperable or metastatic GIST (2, 16, 19, 21-25). Treatment with imatinib is accompanied by nonsevere and acceptable toxicity. Most common side effects, include edema (face and extremities), anemia, fatigue and skin rash (24, 25). In the presented group of patients treatment results with imatinib are similar (data not shown). Treatment with imatinib is the first example of molecular targeted cancer therapy and may be considered as the crucial step in GIST therapy.

CONCLUSION GISTs comprise a group of uncommon gastrointestinal sarcomas with an increased risk for recurrence, resistant to chemotherapy. Only radical surgery can bring back hope of complete treatment. Current evaluation considering the usefulness of STI-571, a c-kit tyrosine kinase inhibitor in the treatment of GISTs is under clinical phase III and IV trials.

i IV fazy jest ocena imatinibu (STI-571) – inhibitora c-kit kinazy tyrozynowej w leczeniu tej grupy nowotworów.

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego

381

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 1-12.

2. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y i wsp.: Gainof-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998; 279: 57780.

3. Suster S: Gastrointestinal stromal tumors. Semin Dian Patrol 1996; 13: 297-313.

4. Papla B, Urbanczyk K, Urban A i wsp.: Selected immunohistochemical markers in stromal neoplasms of the gastrointestinal tract. Folia Histochem Cytobiol 1991; 29: 31-36.

5. Ueyama T, Guo KJ, Hashimoto H i wsp.: A clinicopathologic and immunohistochemical study of gastrointestinal stromal tumors. Cancer 1992; 69: 947-55.

6. Kim CJ, Day S, Yeh KA: Gastrointestinal stromal tumors: analysis of clinical and pathologic factors. Am Surg 2001; 67: 135-37.

7. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F i wsp.: Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characterystic of the interstitial cell of Cajal. Am J Pathol 1998; 152; 1259-69.

8. Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A i wsp.: CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD 34. Mod Pathol 1998; 11: 728-34.

9. Hirota S: Gastrointestinal stromal tumors: their origin and cause. Int J Oncol 2001; 6: 1-5.

10. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol 1999; 30: 1213-20.

11. Tuveson DA, Willis NA, Jacks T i wsp.: STI571 inactivation of the gastrointestinal stromal tumor c-kit oncoprotein: biological and clinical implications. Oncogene 2001; 20: 5054-58.

12. Strickland L, Letson GD, Muro-Cacho CA: Gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control 2001; 8: 252-61.

13. Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A i wsp.: The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg 2001; 136; 38389.

14. Plaat BE, Hollema H, Molenaar WM i wsp.: Soft tissue leiomyosarcomas and malignant gastrointestinal stromal tumors: differences in clinical outcome and expression of multidrug resistance proteins. J Clin Oncol 2000; 18: 3211-20.

Pracę nadesłano: 28.06.2002 r.

Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. W. K. Roentgena 5

15. Clary BM, Dematteo RP, Lewis JJ i wsp.: Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcomas of the abdomen and retroperitoneum: a clinical comparison. Ann Surg Oncol 2001; 8: 290-99.

16. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M i wsp.: Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. NEJM 2001; 344: 1052-56.

17. Ng E, Pollock RE, Munsell MF i wsp.: Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leiomyosarcomas. Ann Surg 1992; 215: 68-77.

18. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D i wsp.: Two hundred gastrointestinal stromal tumors. Recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231; 51-58.

19. Druker BJ, Tamura S, Buchdunger E i wsp.: Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nature Med 1996; 2: 561-66.

20. van Oosterom AT, Judson I, Verweij J i wsp.: Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumors; a phase I study. Lancet 2001; 358: 1421-23.

21. Verweij J, Judson I, van Oosteorm A: STI 571: a magic bullet? Eur J Cancer 2001; 37: 1816-19.

22. von Mehren M, Blanke C, Joensuu H i wsp.: High incidence of durable responses induced by imatinib mesylate (Gleevec) in patients with unresectable and metastatic gastrointestinal stromal tumors (GISTs).

Proceedings American Society Clinical Oncology 2002; 21; P1/2:403a; abstr. 1608.

23. Judson IR, Verweij J, van Oosterom A i wsp.: Imatinib (Gleevec) an active agent for gastrointestinal stromal tumors (GIST) but not for other soft tissue sarcoma (STS) subtypes not characterized for KIT and PDGF-R expression, results of EORTC phase II studies. Proceedings American Society Clinical Oncology 2002; 21; P1/2:403a; abstr. 1609.

24. Casaii PG, Verweij J, Zalcberg J i wsp.: Imatinib (GLivec) 400 vs 800 mg daily in patients with gastrointestinal stromal tumors (GIST): a randomized phase III trial from the EORTC Soft Tisssue and Bone Sarcoma Group, the Italian Sarcoma Group (ISG), and the Australasian Gastro-Intestinal Trials Group (ACITG). A toxicity report. Proceedings American Society Clinical Oncology 2002; 21; P1/2:413a; abstr. 1650.

25. Demetri GD, Rankin C, Fletcher C i wsp.: Phase III dose-randomized study of imatinib mesylate (Gleevec, STI571) for GIST: intergroup S0033 early results. Proceedings American Society Clinical Oncology 2002; 21; P1/2:413a; abstr. 1651.

382

P. Rutkowski i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego (GIST – gastrointestinal stromal tumors) są to rzadko występujące guzy mezenchymalne, wywodzące się ze ściany przewodu pokarmowego, sieci, krezki jelit lub przestrzeni zaotrzewnowej.

Różnią się one wyraźnie od innych podobnych histologicznie nowotworów, takich jak leiomyoma, leiomyosarcoma oraz guzów pochodzenia nerwowego spotykanych w przewodzie pokarmowym (1).

Koncepcje dotyczące rozpoznawania i leczenia tego mięsaka, opisanego po raz pierwszy w 1984 r., ulegały zmianom w ciągu ostatniego piętnastolecia (2). Obecnie określenie guza zrębu jest używane dla nowotworów przewodu pokarmowego, które wybarwiają się na wimentynę, wykazują ekspresję CD117 i CD34, barwią się na NSE, białko S100 i SMA (1, 2).

Autorzy przedstawili największy materiał dotyczący tego nowotworu w Polsce, zebrany w latach 1999-2002, liczący 43 chorych. Jest to materiał zebrany z wielu oddziałów chirurgicznych po wykonanym leczeniu operacyjnym w celu potwierdzenia rozpoznania histopatologicznego i zastosowania leczenia uzupełniającego za pomocą preparatu STI-571 zwanego imatinib lub zastosowania chemioterapii. Imatinib jest to inhibitor kinazy tyrozynowej stosowany do leczenia przewlekłych białaczek szpikowych.

Został on również zaakceptowany przez FDA w leczeniu GIST. Jest również stosowany w II fazie badania klinicznego w leczeniu raka drobnokomórkowego płuca, raka gruczołu krokowego oraz glejaków. Nosi on fabryczną nazwę Glyvec (3).

Ponieważ materiał pochodzi z wielu ośrodków mam zastrzeżenie do stwierdzenia, że w 33 na 43 przypadkach wykonano w założeniu leczenie radykalne, gdyż wykonane operacje w różnych oddziałach chirurgicznych mogły się różnić w sposób zasadniczy rodzajem resekcji, zakresem wycięcia nowotworu, w związku z różnym stopniem zaawansowania i braku jednolitych podstaw kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Mam natomiast duże uznanie dla Autorów za przedstawienie mało znanej przeciętnemu chirurgowi nowej jednostki chorobowej.

Moje własne doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu tego nowotworu dotyczy jedynie jednego przypadku. Na podstawie tego przypadku pragnę przybliżyć trudności diagnostyczne i leczenie skojarzone obowiązujące w chwili obec-

Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs) are rare mesenchymal neoplasms derived from the gastrointestinal tract, omentum, mesenterium or retroperitoneum. They differ from other histologically similar neoplasms, such as leiomyoma, leiomyosarcoma and neural tumors of the gastrointestinal tract (1).

Treatment options and diagnosis criteria described for the first time in 1984 have changed over the past fifteen years (2). GIST is used as a specific term in case of gastrointestinal tract tumors, which stain positive for vimentin and express CD117, CD34, are positive for NSE, S100 protein and SMA (1, 2).

The authors presented a group of 43 patients, being the largest in Poland, evaluated between 1999 and 2002. These patients are from many surgical wards following surgery, in order to confirm the histopathological diagnosis and begin treatment with STI-571 (Imatinib) or to initiate chemotherapy. Imantinib is a tyrosine kinase inhibitor used in the treatment of chronic myeloid leukemia. FDA approved Imatinib for the treatment of GIST. Imatinib has entered phase II trials considering small cell lung cancer, prostate cancer and glioma. The drug is marketed as Glyvec (3).

Since patients are from different centers I have several reservations, whether performed surgery in 33 of 43 cases comprised complete resection with curative intention. Surgery performed in different wards could have differed in the type of resection, range of excision, on account of the different stage and lack of equal surgical treatment evaluation criteria. I pay tribute to the Authors for presenting a neoplasm that is not familiar to an ordinary surgeon.

My own experience in diagnosis and treatment concerns only one patient. I would like to present diagnostic problems and up-to-date treatment based upon this case. The patient was a 39 year-old woman B. L. (patient history number – 18225/2002), admitted to the Department of Oncological Surgery on June 13th, 2002 due to intestinal obstruction, after two gynecological operations. First surgery was performed 2.5 years before admission- the right ovary was excised and the case evaluated as endometriosis.

Two years later due to an elevated level of CA 125 and tumor of the left ovary the patient underwent hysterectomy with left salphingooopho-

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego

nej. Była to 39-letnia kobieta B.Ł. (nr hist. chor.

18225/2002), która została przyjęta do kliniki 13 czerwca 2002 r. z powodu niedrożności jelit, po dwóch wcześniej wykonanych operacjach ginekologicznych. Pierwsza operacja była wykonana 2,5 roku wcześniej. Usunięto wówczas prawy jajnik, a badaniem histopatologicznym rozpoznano endometriozę. Po 2 latach w związku z wzrostem markera CA125 i rozpoznaniem guza lewego jajnika wykonano amputację macicy z przydatkami oraz fragmentem esicy. Operujący ginekolog ocenił, że guz wychodził z esicy i naciekał przymacicze. W czasie preparowania doszło do uszkodzenia ściany torbielowatego guza i wylania jego zawartości do jamy otrzewnej. Również w czasie tej operacji nie rozpoznano nowotworu. W czasie trzeciego zabiegu, wykonanego w klinice z powodu wysokiej niedrożności, stwierdzono guz w bliźnie pooperacyjnej wielkości 1,5 cm, pogrubienie i nacieczenie sieci większej, a także rozsiew drobnoguzkowy w krezce jelita cienkiego oraz lity naciek w miejscu zespolenia esicy obejmujący ścianę pęcherza moczowego. Usunięto ok. 70% widocznej masy nowotworu.

Badaniem histopatologicznym stwierdzono złośliwy nowotwór określony jako M-GIST o złośliwości G3, cytokreatyna AE1/AE3 – ogniskowo (+), wimentyna (+), CD34 (-), CD117 (-), SMA (+), NSE (+), synaptofizyna (-), S100 ogniskowo (+).

Wobec ujemnej ekspresji CD34 i CD117 chorą zakwalifikowano do chemioterapii (adriamycyna 25 mg/m² – dzień 1, dakarbazyna 200 mg/ m² – dzień 1-5). Cykle miały być stosowane co 21 dni. Chora otrzymała jeden cykl. Stan ogólny chorej ulegał stopniowemu pogorszeniu – zmarła po 2 tygodniach od zastosowania chemioterapii.

Analiza prac dotyczących nowotworów zrębu przewodu pokarmowego obejmująca 2088 przypadków z lat 1984-2000 zebranych z Sieci Medline, Index Medicus i prac cytowanych wykazała, że GIST stanowi 1-4% nowotworów przewodu pokarmowego (2). Najczęściej bywa umiejscowiony w żołądku (53%), jelicie cienkim (27%) oraz w 4% w odbytnicy. Inne lokalizacje – w dwunastnicy, przełyku, przestrzeni zaotrzewnowej, krezce i sieci stanowiły 2-3%. Różnice histologiczne i immunohistochemniczne były związane z umiejscowieniem.

Wszyscy autorzy podkreślają, że operacyjne usunięcie guza jest leczeniem z wyboru (1, 4, 5, 6, 8). Nawet w przypadku resekcji umownie

383

rectomy. The gynecologist, who performed surgery, evaluated the tumor as a tumor of the sigmoid colon. During surgery the wall of the cystic tumor was perforated, its content filling the peritoneal cavity. Diagnosis of GIST during this operation was not performed. During the third surgery, performed at the Department of Oncological Surgery, due to high intestinal obstruction, the surgeon noted the presence of the tumor in the postoperative scar of 1.5cm diameter, infiltration of the omentum, tumors in the mesenterium, and a mass where sigmoid colon anastomosis was performed. This mass infiltrated the bladder. 70% of the visible tumor was resected.

The histological examination revealed a malignant tumor described as M-GIST, histological grading G3, cytokeratin AE1/AE3 – focal (+), vimentin (+), CD34 (–), CD117 (–), SMA (+), NSE (+), synaptofysin (–), S100 focal(+).

Due to negative CD34 and CD117 staining the patient was treated by means of chemotherapy (Adriamicin 25 mg/m2 – day 1, Dakarbasine 200 mg/m2 – day 1-5). Cycles of chemotherapy were to be repeated every 21 days. The patient only received one cycle. His physical condition deteriorated and the patient died after 2 weeks.

Analysis of published articles concerning GIST with 2088 GIST cases between 1984 and 2000 from Medline, Index Medicus and cited references revealed that GISTs represented 14% of gastrointestinal tract tumors (2). They were most frequently located in the stomach (53%), small intestine (27%), rectum (4%). Other localizations, such as the duodenum, esophagus, retroperitoneum, mesenterium and omentum comprised approximately 2-3% of cases.

Histopathological and immunohistochemical differences were dependent of GIST localization.

All authors emphasize that surgical treatment is the choice (1, 4, 5, 6, 8). Even after complete resection local recurrences occur in 50-90% of patients, distant metastases in 60%, on average after 20 months (4). Metastases to the liver and peritoneal cavity occur in patients whose tumors have ruptured spontaneously or been violated by a surgeon, and indicate dismal prognosis. The most significant prognostic factors include, tumor size > 5 cm, mitotic activity over 2 mitosis/10 fields, adjacent organ infiltration, lymphatic emboli, hemorrhage and necrosis of the tumor and nuclear atypia (5, 7). Chemotherapy in patients with unresectable tumors and

384

P. Rutkowski i wsp.

doszczętnych wznowy miejscowe występują u ok.

50-90% chorych, a przerzuty odległe u 60%, przeciętnie po upływie 20 mies. (4). Przerzuty do wątroby i jamy otrzewnej pojawiają się szczególnie u pacjentów, u których doszło do samoistnego uszkodzenia guza lub uszkodzenia w czasie operacji przez chirurga i są czynnikami pogarszającymi i tak złe rokowanie. Najbardziej niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi są: wielkość guza >5 cm, liczba mitoz powyżej 2/10 pól, naciek na narządy przylegające, zatory w naczyniach chłonnych, przerzuty do węzłów chłonnych, zmiany martwicze i krwotoczne w guzie oraz atypia (5, 7). W przypadkach nieresekcyjnych i braku dodatniej ekspresji CD34 i CD117 zdaniem większości autorów chemioterapia ma wątpliwą wartość (1, 4, 6).

Podobny wniosek wysunięto na podstawie naszego własnego przypadku. Należy jednak wspomnieć, że Lehnert proponuje inny schemat aniżeli zastosowany przeze mnie w klinice, a mianowicie: adriamycyna 50 mg/m² – dzień 1, ifosfamid 1500 mg/m² – dzień 1 do 5, Mesna 300 mg/m² oraz nawodnienie 3 litry dziennie (8).

U niektórych pacjentów z przerzutami do wątroby embolizacja tętnicy wątrobowej z lub bez chemioterapii dotętniczej może mieć korzystny wpływ (1). Badania nad skutecznością wewnątrzotrzewnowej chemioterapii są w toku (1).

Pięcioletnie przeżycie w pracy przedstawionej przez Crosby’ego wyniosło 42% dla grupy pacjentów po doszczętnej resekcji i tylko 8% po leczeniu niedoszczętnym (6).

Reasumując należy stwierdzić, że grupa złośliwych nowotworów zrębu przewodu pokarmowego jest stosunkowo niedawno wyodrębnioną nową grupą nowotworów, sprawiającą czasami duże trudności diagnostyczne, często wykry-

negative CD34 and CD117 staining has dubious value (1, 4, 6).

It should be mentioned, that Lehnert proposed a different chemotherapeutical regimen: Adriamicin 50 mg/m2 – day 1, Ifosfamid 1500 mg/m2 – day 1-5, Mesna 300 mg/m2 and 3 liters of liquid per day (8).

In patients with liver metastases hepatic arterial embolization with or without intra-arterial chemotherapy may have a positive effect.

(1). Intraperitoneal chemotherapy requires further nvestigations (1). Overall survival after 5 years amounted to 41% in case of patients with complete resection and 8% for incomplete resection.

Conclusions: Gastrointestinal stromal tumors are a recently described group of neoplasms, difficult to diagnose, discovered during oncological operations. For proper diagnosis many modern immunohistological tests are needed, as well as surgery combined with chemotherapy or Imatinib.

Preoperative diagnosis could result in preoperative chemotherapy.

waną przypadkowo w czasie operacji onkologicznych. Wymagają one dla potwierdzenia rozpoznania wykonania wielu nowoczesnych badań immunohistochemicznych oraz skojarzonej terapii: chirurgia i imatinib lub chirurgia połączona z chemioterapią.

Przedoperacyjne ustalenie rozpoznania dotychczas rzadko uzyskiwane mogłoby być drogowskazem do zastosowania leczenia neoadjuwantowego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Casper E: Gastrointestinal stromal tumors. Curr Treat Options Oncol 2000; 1(3): 267-73.

2. Vojnosamit Pregl. 2002; 59 (2): 183-202.

3. Radford J: Imatinib. Novartis. Curr Opin Investig Drugs 2002; 3(3): 492-99.

4. Blanke C, Eisenberg B, Heinrich M: Gastrointestinal stromal tumors. Curr Treat Options Oncol 2001; 2(6): 485-91.

5. Pirie J, Choudry U, Muzikowsky A i wsp.: Arch Surg 2001; 136(4): 383-89.

6. Crosby J, Catton C, Davis A i wsp.: Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a perspective database. Ann Surg Oncol 2001; 8(1): 50-59.

7. Nada R, Vzipek K, Sing R i wsp.: Gastrointestinal stromal tumors, the assessment of malignant potential. Indian J Pathol Microbiol 2001; 44/4: 393-97.

8. Lehnert T: Gastrointestinal sarcoma (GIST) – a review of surgical management. Ann Chir Gynaecol 1998; 87(4): 297-305.

Prof. dr hab. med. Andrzej Kopacz Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej AMG

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 385–395

STĘŻENIE WYBRANYCH MARKERÓW AKTYWACJI KOMÓREK ŚRÓDBŁONKOWYCH WE WCZESNYM OKRESIE POURAZOWYM SELECTED ENDOTHELIAL CELL ACTIVATION MARKERS DURING EARLY POSTTRAUMATIC PERIOD

ANDRZEJ SIEMIĄTKOWSKI1, JANUSZ KŁOCZKO2, JACEK BORKOWSKI1, URSZULA WERESZCZYŃSKA-SIEMIĄTKOWSKA3 Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku1 (Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Medical University in Białystok) p.o. Kierownika: dr n. med. A. Siemiątkowski Z Kliniki Hematologii AM w Białymstoku2 (Department of Hematology, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. J. Kłoczko Z Kliniki Gastroenterologii AM w Białymstoku3 (Department of Gastroenterology, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. W. Łaszewicz

Urazy prowadzą do wyzwolenia szeregu mechanizmów obronnych ustroju. Jednym z kluczowych elementów jest aktywacja komórek śródbłonkowych.

Celem pracy była ocena zależności stężeń rozpuszczalnej selektyny E i antygenu czynnika von Willebranda (vWF:Ag) – swoistych markerów aktywacji komórek śródbłonkowych od urazu ośrodkowego układu nerwowego, obecności masywnego krwotoku lub ostrego uszkodzenia płuc.

Materiał i metodyka. U 34 chorych z ciężkimi urazami wielonarządowymi przy przyjęciu do leczenia oraz w kolejnych 5 dniach określano miana współczynników: wymiany gazowej tlenu (PaO2/FiO2), ciężkości uszkodzenia płuc, APACHE II, oznaczano stężenia rozpuszczalnej selektyny E w surowicy krwi i vWF:Ag w osoczu.

Wyniki. Bezpośrednio po urazie stężenie rozpuszczalnej selektyny E było znamiennie wyższe u wszystkich chorych w porównaniu do osób zdrowych. Po masywnych krwotokach i u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc stężenia komórek śródbłonkowych przez cały czas obserwacji przewyższały stwierdzane u chorych bez tych powikłań. Podobne zależności stwierdzono w przypadku vWF:Ag u osób z ostrym uszkodzeniem płuc.

Wniosek. Wysokie stężenia rozpuszczalnej selektyny E i vWF:Ag odzwierciedlają nie tylko aktywację śródbłonka i przewlekający się SIRS, mogą być również uznane za prognostyczne u chorych po ciężkich urazach zagrożonych powikłaniami.

Słowa kluczowe: urazy wielonarządowe, śródbłonek, selektyna E, czynnik von Willebranda.

Trauma lead towards the release of many defensive mechanisms of the organism. One of the key elements of this process is endothelial cell activation.

Aim of the study was to evaluate the relationship between soluble E-selectin (sES), von Willebrand factor antigen concentrations (vWF:Ag), both being specific markers of EC activation, injury of the central nervous system, presence of massive hemorrhage or acute lung injury (ALI).

Material and methods. On admission to the hospital and during five consecutive days levels of the following coefficients were measured in 34 patients with multiple injuries: oxygen exchange (PaO2/FiO2), lung injury score (LIS), APACHE II. Soluble E-selectin (sES) and vWF:Ag concentrations were also determined.

Results. Directly after injury the sES concentration was significantly higher in case of injured patients, in comparison to healthy controls. After massive hemorrhages and ALI patients, during the whole obse-

386

A. Siemiątkowski i wsp.

rvation period, the sES concentration was significantly higher in patients without these complications.

Similar relationships were found in case of vWF:Ag in patients with ALI. Conclusion. High sES and vWF:Ag concentrations reflect not only endothelial cell activation and longterm SIRS, but may be regarded as prognostic for patients with severe injuries, endangered by complications.

Key words: multiple organ injuries,endothelium, E-selectin, von Willebrand factor

Urazy wielonarządowe stanowią na całym świecie wiodącą przyczynę śmierci w populacji ludzi poniżej 40 r. ż. Ciężkie obrażenia powodują w ustroju odpowiedź i objawy ze strony układu krążenia, układu nerwowego, skutki immunologiczne i metaboliczne (1, 2, 3).

Odpowiedź immunologiczna i zapalna występuje po kilku godzinach od urazu i najczęściej jest wyzwolona przez wcześniejsze zmiany w układzie sercowo-naczyniowym (1). Krwotok i wstrząs indukują zespół niedokrwiennoreperfuzyjny (ischemia/reperfusion syndrome), który generuje metabolity wolnorodnikowe, proteolityczne, cytokiny i cząsteczki przylegania. Dochodzi również do pobudzenia układów: komplementu, kinin i krzepnięcia. Uwolniona fosfolipaza A2 i mediatory lipidowe nasilają interakcje pomiędzy komórkami i zwiększają przepuszczalność mikrokrążenia (2, 4, 5). Tak więc urazy wyzwalają kaskadę złożonych reakcji, które w zależności od rozległości i ciężkości uszkodzeń, mogą prowadzić do zespołu dysfunkcji – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) lub niewydolności – MOF (Multiple Organ Failure) wielonarządowej (6-9).

Jednym z najważniejszych patomechanizmów obronnych stwierdzanych po ciężkim urazie są interakcje pomiędzy leukocytami i komórkami śródbłonkowymi, w których neutrofile migrują przez warstwę komórek śródbłonka do tkanek, inicjując wtórne uszkodzenia (10, 11). Pobudzone leukocyty i komórki śródbłonkowe produkują i wydzielają szereg mediatorów, które mogą wywierać zarówno działanie miejscowe, jak i ogólnoustrojowe (7, 12, 13, 14). W przeprowadzonych wcześniej badaniach u pacjentów z urazami wielonarządowym stwierdziliśmy w surowicy krwi podwyższone stężenia czynnika martwicy nowotworów (TNFa) i interleukiny 6, co korelowało ze zmniejszającą się podatnością statyczną płuc i stopniem uszkodzenia tego narządu (15).

Szczególnie istotnymi w rozwoju uogólnionej odpowiedzi zapalnej są cząsteczki adhezyjne oraz mediatory kaskady krzepnięcia, a

Multiple injuries are the main cause of death in the young human population all over the world (subjects under the age of 40 years). Severe injuries lead towards the response and manifestations of cardiovascular and nervous systems, as well as immune and metabolic deficiencies (1, 2, 3).

The inflammatory and immune response occurs within a few hours after injury, in most cases being triggered by earlier cardiovascular system changes (1). Hemorrhage and traumatic shock (concussion) induce the ischemia/reperfusion syndrome, which generates free radicals and proteolytic metabolites, cytokines and adhesion molecules. The following systems are also activated: complement, kinins and coagulation. The released phospholipase A2 and lipid mediators exacerbate the interaction amongst cells and increase the permeability of microcirculation (2, 4, 5). Thus, injury releases a cascade of complex reactions, which, depending on the degree and severity of trauma, may lead towards Multiple Organ Dysfunction Syndrome – MODS or Multiple Organ Failure – MOF (6-9).

Interactions between leukocytes and endothelial cells (EC) are one of the most important defence pathomechanisms. During this process neutrophils migrate through the endothelial cell layer and initiate secondary injuries (10, 11). Activated leukocytes and EC produce and secrete various mediators, which may act both, locally and systemically (7, 12, 13, 14).

Increased concentration of tumor necrosis factor (TNFa) and interleukin-6 was noted in patients with multi-organ injuries in our previous study. This correlated with the decreased static lung compliance and severity of organ injury (15).

Adhesion molecules and coagulation cascade mediators, including von Willebrand factor, are extremely important in the development of the generalized inflammatory response (1619). As E-selectin and von Willebrand factor are synthesized, stored and secreted by endo-

Stężenie wybranych markerów aktywacji komórek śródbłonkowych w okresie pourazowym

wśród nich czynnik von Willebranda (16-19).

W związku z faktem, że selektyna E i czynnik von Willebranda są produkowane, gromadzone i wydzielane przez komórki śródbłonkowe uważa się je za swoiste i czułe markery śródbłonka, a zwłaszcza jego aktywacji lub uszkodzenia (20, 21, 22).

Aktualnie niewiele jest doniesień w piśmiennictwie analizujących zachowanie się stężeń selektyny E i czynnika von Willebranda w urazach wielonarządowych, są one również niejednoznaczne.

Celem pracy była ocena zachowania się biologicznych wskaźników u chorych z ciężkimi obrażeniami oraz wykazanie czy istnieje zależność wartości stężeń selektyny E w surowicy krwi i antygenu czynnika von Willebranda w osoczu krwi od urazu ośrodkowego układu nerwowego, obecności masywnych krwotoków lub ciężkich powikłań oddechowych.

MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono u 34 chorych (10 kobiet i 24 mężczyzn) w wieku 38,1±15,7 lat (16-87 lat) z ciężkimi urazami wielonarządowymi, wymagających stosowania wentylacji zastępczej respiratorem, leczonych na Oddziale Intensywnej Terapii Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Białymstoku. Do badań włączano chorych, u których od chwili zadziałania czynnika uszkadzającego do czasu przyjęcia do leczenia na OIT nie upłynęło więcej niż godzina. Nie kwalifikowano kobiet w ciąży, osób u których doszło do zatrzymania krążenia przed przyjęciem do leczenia na OIT oraz tych, którzy zmarli w ciągu pierwszych 48 godzin od urazu. U wszystkich badanych chorych w chwili przyjęcia określano stopień obrażeń ciała wyliczając współczynnik ISS – (Injury Severity Score) (23). Uraz definiowano jako ostre zewnętrzne i mechaniczne uszkodzenie ciała, a za ciężkie mnogie obrażenia ciała uznawano te, w których miano współczynnika ISS przekraczało 25. U wszystkich chorych analizowano lokalizację doznanych obrażeń, obecność lub nie: cech masywnego krwotoku, urazu czaszkowo-mózgowego, ostrego uszkodzenia płuc. Określano liczbę wykonanych zabiegów chirurgicznych, czas stosowania wentylacji mechanicznej, okres pobytu chorego na OIT oraz rokowanie końcowe.

Przy przyjęciu do leczenia na OIT, po 24 godzinach oraz w 2, 3, 4 i 5 dniu obserwacji,

387

thelial cells, they are regarded as specific and sensitive endothelial markers, especially during endothelial activation or damage (20, 21, 22).

At present, there exist selected studies, which analyse the concentration of E-selectin and von Willebrand factor during multi-organ injuries, results obtained being ambiguous.

Thus, the aim of this study was to assess the behaviour of above-mentioned biological markers in patients with severe injuries and determine the possible relationship between serum E-selectin, von Willebrand factor concentrations in case of central nervous system injuries, as well the presence of massive hemorrhage or severe respiratory complications.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 34 patients (10 women and 24 men), aged between 16 and 87 years (mean age – 38.1±15.7 years) with severe multi-organ injuries, requiring mechanical ventilation. These patients were treated at the Intensive Care Unit (ICU) of the Anesthesiology and Intensive Care Department, Medical Academy, Białystok.

Patients included into the study were those admitted to the hospital within one hour since injury. Pregnant women, patients following cardiac arrest and those who died within the first 48 hours since injury were not considered. The degree of injury was established on admission by calculating the ISS scale – (Injury Severity Score) (23). Injury was defined as severe external and mechanical body damage and severe multiple trauma patients were those whose ISS exceeded 25. Injury localization and presence or absence of following characteristics: massive hemorrhage, cranio-cerebral injury and acute lung injury had been analysed amongst all patients. The number of conducted operations, time of mechanical ventilation, ICU hospitalisation and final prognosis had been calculated.

On admission, after 24 hours and on the 2nd, 3rd, 4th and 5th day of observation we evaluated the coefficient of oxygen exchange (PaO2/FiO2), coefficient of lung injury score – LIS (24) and APACHE II score (25). Routine biochemical tests obligatory in the assessment of general patient condition were also performed. At the same time the concentration of soluble E-selectin (eES) (Parameter Kit, ELISA, R&D Systems, Great Britain) and the von Willebrand factor antigen (vWF:Ag) (Asserachrom vWF

388

A. Siemiątkowski i wsp.

oprócz rutynowych testów biochemicznych niezbędnych do oceny stanu ogólnego chorych, wyliczano współczynnik wymiany gazowej tlenu (P aO 2 /F i O 2 ), współczynnik ciężkości uszkodzenia płuc (LIS – Lung Injury Score) (24) oraz współczynnik APACHE II (25). W tych samych okresach oznaczano w surowicy krwi stężenia rozpuszczalnej selektyny E (Parameter Kit, ELISA, R&D Systems, Wielka Brytania) i stężenie w osoczu krwi antygenu czynnika von Willebranda (vWF:Ag) (Asserachrom vWF Elisa Kit, Boehringer Mannheim, Niemcy), enzymatycznymi testami immunosorpcyjnymi (ELISA).

Badane wskaźniki oceniano grupując wszystkich pacjentów, u których: 1) stwierdzano lub nie stwierdzono cechy masywnego krwotoku, 2) wystąpił lub nie wystąpił ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, 3) w trakcie leczenia zaobserwowano cechy ostrego uszkodzenia płuc lub nie stwierdzano tego powikłania.

Pod pojęciem masywnego krwotoku rozumiano utratę krwi (spowodowaną urazem) w ilości powyżej 30% objętości krwi krążącej, z objawami wstrząsu, wymagającą przetoczenia co najmniej 10 j. masy czerwonokrwinkowej na dobę.

Chorych zaliczano do grupy z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym jeżeli w wyniku urazu doszło do obrażeń głowy, a przy przyjęciu do leczenia współczynnik GCS (Glasgow Coma Scale) wynosił £ 10 (bez stosowania leków sedacyjnych, zwiotczających i analgetycznych).

Zespół ostrego uszkodzenia płuc (ALI – Acute Lung Injury) rozpoznawano jeżeli: w obrazie radiologicznym klatki piersiowej stwierdzano nacieczenia o charakterze obrzęku śródmiąższowego, konieczne było stosowanie kontrolowanej wentylacji mechanicznej z FiO2 = 1,0, wskaźnik wymiany gazowej tlenu PaO2/FiO2 wynosił £ 300 mm Hg, brak było cech klinicznych niewydolności zastoinowej serca, a ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej wynosiło £ 18 mm Hg. Pacjentów kwalifikowano do tej grupy jeżeli powyższe wskaźniki utrzymywały się przez co najmniej 24 godziny.

Grupę porównawczą stanowiło 12 zdrowych ochotników w wieku 32,1±7,2 lat, rekrutowanych spośród personelu wykonującego badania.

Wszystkie wyniki przedstawiono jako wartości środkowe (mediana) oraz zakres mian między 25 i 75 percentylem. Istotności statystycz-

Elisa Kit, Boehringer Mannheim, Germany) were estimated by means of sandwich-type enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA). The investigated parameters were analysed by dividing all patients into groups characterized by the following: 1) massive hemorrhage was or was not recorded, 2) severe cranio-cerebral injury occurred or not, 3) acute lung injury was or was not observed during therapy.

We considered massive hemorrhage as blood loss (caused by an injury) exceeding 30% of circulating blood volume, with signs of traumatic shock, requiring 10 units of blood every day. Patients constituted the group with severe cranio-cerebral injury if their head was injured during trauma and GCS (Glasgow Coma Scale) was = 10 (without sedative, relaxant and analgesic drugs) on admission to the hospital.

Acute lung injury – ALI was recognized if the radiological picture of the thorax demonstrated interstitial edematous infiltrates, artificial ventilation was required and during controlled mechanical ventilation and FiO2 = 1.0, the PaO2/FiO2 coefficient was = 300 mm Hg. Absence of clinical congestive cardiac failure features and pulmonary artery wedge pressure = 18 mm Hg were also significant of ALI. Patients were qualified towards this group if above-mentioned parameters were present for at least 24 hours. 12 healthy ICU staff volunteers (7 men and 5 women, 32.1±7.2 years) served as controls.

Results were reported as median, 25% and 75% quartiles. Statistical significance between medians, within and between groups was tested using Wilcoxon and Mann-Whitney tests. Spearman’s rank order correlation was used to analyse relationships between different variables. P< 0.05 was considered as statistically significant.

RESULTS Patient characteristics are presented in table 1. Patients were diagnosed with acute lung injury during 3-5 days. Out of 34 hospitalized patients, 11 died (32.3%), while in the group with massive hemorrhage – 9 (39.1%). Mortality of patients with severe cranio-cerebral injuries amounted to 56.2%, while in the group with ALI – 9 (50%) patients. ICU hospitalization and period of mechanical ventilation in pa-

Stężenie wybranych markerów aktywacji komórek śródbłonkowych w okresie pourazowym

ne różnic między wartościami środkowymi w grupach i między grupami oceniano testami Wilcoxona i Manna-Whitney’a U. Wzajemne zależności oceniano wyliczając współczynniki korelacji nieparametrycznej Rs Spearmana. Różnice uznawano za znamienne przy p<0,05.

WYNIKI Charakterystykę chorych przedstawia tab.1.

Ostre uszkodzenie płuc rozpoznawano u chorych w 3-5 dobie. Spośród badanych 34 chorych 11 (32,3%) osób zmarło, z grupy chorób z masywnym krwotokiem – 9 (39,1%), śmiertelność wśród pacjentów z ciężkim urazem czaszkowomózgowym wyniosła 56,2%, a spośród chorych, u których stwierdzano cechy ostrego uszkodzenia płuc, zmarło 9 (50%) osób. Czas leczenia na OIT oraz okres stosowania wentylacji mechanicznej był dłuższy u chorych z krwotokiem, urazem czaszkowo-mózgowym i ostrym uszkodzeniem płuc w porównaniu z obserwowanym u pozostałych chorych bez tych cech, jednak nie stwierdzono różnic ocenianych wskaźników pomiędzy wyróżnionymi grupami.

389

tients with massive hemorrhage, severe craniocerebral and lung injuries was longer than in other patient groups. However, their were no differences amongst distinguished groups, with respect to parameters under study.

During the first 24 hours of treatment 28 out of 34 (82.3%) patients underwent treatment. Amongst patients with massive haemorrhage – 21 (91.3%), severe cranio-cerebral injuries– 13 (81.2%) and acute lung injuries – 17 (94.4%) underwent surgery. During consecutive days of therapy 43.5% of patients with massive hemorrhage, 62.5% with severe cranio-cerebral injuries and 50% with ALI underwent surgery. After considering the severity and localisation of the injury it should be noted that ISS coefficient values were significantly higher only in patients with acute lung injury.

In these patients significantly higher values of APACHE II and LIS measures on admission to the hospital were recorded. The oxygen exchange (measured as PaO2/FiO2 coefficient value) was significantly decreased (tab. 1). APACHE II values, recorded on admission, in patients with massive hemorrhage, severe cranio-

Tabela 1. Charakterystyka chorych z występowaniem lub bez cech masywnego krwotoku, ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego oraz ostrego uszkodzenia płuc Table 1. Clinical characteristics of trauma patients with and without massive haemorrhage, head injury and acute lung injury

Przy przyjęciu / at admission

Chorzy bez Chorzy Chorzy bez Chorzy z masywnego Masywny Chorzy bez urazu z urazem cech ALI / cechami ALI / krwotoku / krwotok / o.u.n. / Without o.u.n. / Patients Patients Without Hemorrhage head injury Head injury without ALI with ALI hemorrhage Liczba chorych / patients 11 23 18 16 16 18 Liczba zgonów / death 2 (18,2%) n.s. 9 (39,1%) 2 (11,1%) p=0,009 9 (56,2%) 2 (12,5%) p=0,030 9 (50,0%) Liczba dni leczenia na OIT / 14,3±9,0 n.s. 18,7±14,3 15,0±8,0 n.s.

19,8±16,6 14,4±7,3 n.s.

19,9±16,5 days of ICU treatment Liczba dni respiratoro10,1±7,1 n.s. 15,7±14,5 10,8±6,9 n.s.

17,4±16,7 9,9±6,5 p=0,037 17,5±15,8 terapii / days of artificial ventilation Injury Severity 33,4±6,4 n.s. 39,3±8,1 35,1±7,2 n.s.

39,9±8,4 32,8±6,5 p=0,004 41,4±7,1 Score - ISS APACHE II 17,5±5,6 n.s. 19,1±8,1 16,5±5,9 n.s.

21,0±8,2 15,7±6,1 p=0,030 21,2±7,6 PaO2/FiO2 (mm Hg) 195,9±52,8 n.s. 184,3±63,5 189,6±52,2 n.s.

186,3±80,7 222,4±63,3 p=0,038 136,3±62,3 Lung Injury 1,6±0,7 n.s.

2,0±0,6 1,8±0,6 n.s.

1,9±0,7 1,4±0,5 p=0,003 2,2±0,5 Score – LIS Obrażenia / injuries Kończyny / extremities 11 (100%) 17 (73,9%) 15 (83,3%) 13 (81,2%) 14 (87,5%) 14 (77,8%) Miednica i kręgosłup / 4 (36,4%) 14 (60,9%) 10 (55,5%) 8 (50,0%) 6 (37,5%) 12 (66,7%) pelvis, spine Głowa / head 5 (45,4%) 11 (47,8%) 3 (16,7%) 16 (100%) 8 (50,0%) 8 (44,4%) Złamanie żeber / ribs 8 (72,7%) 12 (52,2%) 7 (38,9%) 13 (81,2%) 6 (37,5%) 14 (77,8%) fracture Odma opłucnowa / 3 (27,3%) 10 (43,5%) 7 (38,9%) 6 (37,5%) 4 (25,0%) 9 (50,0%) pneumothorax Liczba operacji / 1,5±0,9 n.s.

1,7±1,0 1,4±0,8 n.s.

1,9±1,0 1,8±2,1 n.s.

1,4±0,8 number of operations

390

A. Siemiątkowski i wsp.

W pierwszej dobie leczenia spośród 34 ocenianych chorych operowano 28 (82,3%), spośród pacjentów z cechami masywnego krwotoku – 21 (91,3%), 13 (81,2%) z urazem głowy i 17 (94,4%) spośród pacjentów, u których rozwinął się zespół ostrego uszkodzenia płuc. W kolejnych dniach leczenia zabiegi wykonano u 43,5% pacjentów z cechami masywnego krwawienia, u 62,5% z urazem głowy i 50% z cechami ostrego uszkodzenia płuc.

Oceniając wpływ ciężkości urazu i jego lokalizacji na oceniane grupy chorych należy zauważyć znamienne wyższe wartości współczynników ISS u pacjentów, u których rozwinął się zespół ostrego uszkodzenia płuc. W tej grupie chorych przy przyjęciu do leczenia stwierdzano także istotnie statystycznie wyższe miana wskaźników APACHE II i LIS. Wymiana gazowa tlenu (oceniana wartością współczynnika PaO2/FiO2) była istotnie upośledzona (tab. 1).

Wartości współczynnika APACHE II, oceniane przy przyjęciu do leczenia u chorych z objawami masywnego krwawienia, urazem o.u.n. i zespołem ostrego uszkodzenia płuc przewyższały miana u pacjentów bez tych cech. Istotnie wyższe wartości tego parametru w całym obserwowanym okresie występowały jedynie u pacjentów, u których stwierdzono ostre uszkodzenie płuc w porównaniu do chorych bez tego powikłania (ryc. 1).

Stężenie rozpuszczalnej selektyny E w surowicy krwi (tab. 2) przy przyjęciu do leczenia było podobne we wszystkich ocenianych grupach chorych i znamiennie przewyższało wartości stwierdzane u osób zdrowych – 39,05 ng/ mL (p<0,001). U chorych z masywnym krwotokiem i u tych, u których rozwinęło się ostre uszkodzenie płuc, wyjściowe stężenie rozpuszczalnej selektyny E w surowicy krwi było znamiennie wyższe i istotnie wzrastało od pierwszego dnia obserwacji w stosunku do wartości stwierdzanych u pacjentów bez tych objawów.

Analiza zachowania się tego wskaźnika u osób z ciężkim urazem o.u.n. nie wykazała takich zależności w porównaniu do chorych bez obrażeń tego układu.

Stężenie antygenu czynnika von Willebranda (tab. 2), stwierdzane u chorych z cechami ostrego uszkodzenia płuc, w każdym ocenianym przedziale czasowym istotnie statystycznie przewyższało mierzone u pacjentów bez tego powikłania i zdrowych ochotników. U pacjentów z urazem głowy stężenie antygenu czynni-

cerebral injury and ALI were significantly higher than measures in patients without the above-mentioned features. Significantly higher APACHE II values were recorded during the whole observation period only in patients with acute lung injury, in comparison to patients without this complication (fig. 1).

On admission to the hospital the concentration of soluble E-selectin was similar in all groups of trauma patients, being significantly higher than corresponding values in healthy controls – 39.05 ng/mL (p<0.001). The concentration of sES was significantly higher and increased since the first day of observation in patients with massive hemorrhage and those with acute lung injury, when compared to values recorded in patients without these symptoms.

The analysis of this parameter in patients with severe cranio-cerebral injuries demonstrated no such relationships, when compared to patients without severe cranio-cerebral injuries.

The concentration of the von Willebrand factor antigen recorded in patients with acute lung injury (tab. 2) in every measurement during the study period was significantly higher than in patients without this complication and he-

Ryc. 1. Współczynnik APACHE II u chorych z urazem wielonarządowym i ostrym uszkodzeniem płuc.

Ciemny słupek – wartości APACHE II u chorych z ALI, jasny – u chorych bez tego powikłania. Każdy słupek przedstawia zakres między 25 a 75 percentylem oraz wartość minimalną i maksymalną. Wewnątrz słupka uwidoczniono wartość środkową. Znamienne różnice pomiędzy grupami: *p<0,05 **p<0,01 ***p<0,001 Fig. 1. APACHE II score in multiple trauma patients.

Values in acute lung injury – ALI (black box) versus without ALI (light box) patients. Each box indicates the range between the 25th and 75th percentiles of the data with minimum and maximum range. Closed squares indicate the median value. Statistical significance of differences between groups: *p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001

391

Stężenie wybranych markerów aktywacji komórek śródbłonkowych w okresie pourazowym

Tabela 2. Stężenia rozpuszczalnej selektyny E (sES) w surowicy i antygenu czynnika von Willebranda (vWF:Ag) w osoczu u chorych po urazie Table 2. Serum soluble E-selectin (sES) and von Willebrand factor antigen (vWF:Ag) concentrations in trauma patients

Rozpuszczalna selektyna E (ng/mL) mediana / median

vWF:Ag (%) mediana / median

Liczba chorych / Number of patients przy przyjęciu na OIT / at admission to ICU dzień 1 / day 1 dzień 2 / day 2 dzień 3 / day 3 dzień 4 / day 4 dzień 5 / day 5 przy przyjęciu na OIT / at admission to ICU dzień 1 / day 1 dzień 2 / day 2 dzień 3 / day 3 dzień 4 / day 4 dzień 5 / day 5

Chorzy bez masywnego krwotoku / Without hemorrhage 11 111,00

Masywny krwotok / Hemorrhage

n.s.

23

Chory bez Chorzy z urazu o.u.n. / urazem o.u.n. / Without head Patients with injury head injury 18

16

Chorzy bez cech ALI / Patients without ALI

Chorzy z cechami ALI / Patients with ALI

16

18

125,50

101,65

p=0,001

142,30

101,65

p=0,019

134,85

123,30 n.s.

128,00 n.s.

137,20 n.s.

136,50 n.s.

149,50 n.s.

55,00 p=0,028

130,50 138,50 139,50 151,40 162,30 66,40

125,55 131,55 138,35 140,50 150,90 63,38

n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

143,70 139,50 149,85 180,70 163,65 59,64

111,80 112,80 119,40 127,95 119,10 57,22

p=0,005 p=0,016 p=0,006 p=0,004 p=0,049 p=0,047

148,30 140,80 158,75 173,40 173,25 69,20

62,64 78,22 73,26 83,00 71,54

88,80 101,20 113,50 114,50 136,60

74,50 85,36 81,78 91,25 89,87

n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

88,88 103,96 113,66 140,25 152,60

74,10 95,00 82,90 91,25 89,87

n.s. n.s. p=0,024 p=0,020 p=0,023

81,49 92,10 122,97 152,85 161,69

p=0,024 p=0,049 p=0,006 p=0,037 p=0,019

ka von Willebranda tylko w chwili przyjęcia było znamiennie wyższe w porównaniu do osób bez obrażeń o.u.n.

OMÓWIENIE W świetle obecnych badań śródbłonek naczyniowy nie może być już uważany za statyczną barierę oddzielającą krew od tkanki. Dotychczas udowodniono, że kontroluje on napięcie błony mięśniowej naczyń, procesy adhezji i agregacji płytek, reguluje rozrost komórek mięśni gładkich i tkanki łącznej, wpływa na kurczliwość mięśnia sercowego, aktywność układu współczulnego i procesy przylegania leukocytów (26, 27, 28).

Zgodnie ze stwierdzeniami Hunta i Jurda występują dwa rodzaje aktywacji komórek śródbłonkowych. Pierwszym jest „stymulacja komórek śródbłonkowych” lub „typ I aktywacji”.

Proces ten występuje szybko, nie wymaga syntezy białka de novo lub regulacji genotypowej.

Stwierdza się wówczas rozsunięcie się komórek śródbłonkowych z uwidocznieniem subendothelium i egzocytozę ciałek Weibela-Palade’a z następczą ekspresją powierzchniową selektyny P (prowadzącą do zwiększenia przylegania leukocytów) i uwolnieniem do osocza czynnika von Willebranda, który reguluje procesy przylegania płytek krwi do okolicy podśródbłonkowej (22). Badania kliniczne wskazują na

althy volunteers. In case of patients with head injuries the concentration of the von Willebrand factor antigen was significantly higher than in patients without this injury, on admission to the hospital.

DISCUSSION In light of this study the vascular endothelium cannot be regarded as a static barrier separating blood from other tissues. It has been proved that it controls the tonus of smooth muscles and connective tissue, influences the contractility of the cardiac muscle, activity of the sympathetic nervous system and process of leukocyte adhesion (26, 27, 28).

According to Hunt and Jurd’s statement there exist two kinds of EC activation. The first one comprises the „stimulation of endothelial cells” or „type I activation”. This process takes place rapidly, does not need de novo protein synthesis or genotypic regulation. In such cases the following processes are recorded: endothelial cells separate from one another with subendothelium appearance and exocytosis of Weibel-Palade bodies with subsequent superficial expression of P-selectin (causing an increased leukocyte adhesion), and von Willebrand factor is released into plasma, which regulates the process of platelet subendothelial adhesion (22). Clinical studies point to a signi-

392

A. Siemiątkowski i wsp.

znaczący wzrost stężenia vWF:Ag w osoczu pacjentów z chorobami tętnic obwodowych, co odzwierciedlało stopień uszkodzenia śródbłonka naczyniowego (27).

W drugim rodzaju odpowiedzi, zwanej „aktywacją typu II”, konieczne jest długotrwałe działanie czynników stymulujących. Reakcja wymaga ekspresji mRNA i syntezy de novo białka, szczególnie cytokin i cząsteczek przylegania. W procesach tych główną rolę mechanizmu kontrolującego odgrywa aktywacja transkrypcyjnego czynnika jądrowego NF-kB (ang. Nuclear Factor-kB). Śródbłonek produkuje w ten sposób cząsteczkę adhezji komórkowej naczyń – VCAM-1, cząsteczki adhezji międzykomórkowej – ICAM-1 i ICAM-2 oraz selektynę E (22).

Selektyna E w przeciwieństwie do selektyny P nie występuje na nie stymulowanych komórkach śródbłonkowych, a zatem wzrost stężenia selektyny E wskazuje na aktywację komórek śródbłonkowych (29, 30).

Komórki śródbłonkowe odgrywają centralną rolę w koordynacji odpowiedzi organizmu na uraz (31). Wstrząs pourazowy inicjuje dwa główne mechanizmy uszkodzenia komórkowego: zjawisko niedokrwienia i reperfuzji oraz ostre zapalenie systemowe. W następstwie tych procesów śródbłonek zmienia swoje pierwotne funkcje, co może objawiać się zmianami patologicznymi obejmującymi zaburzenia krzepnięcia (przez zmniejszenie naturalnie antykoagulacyjnego charakteru śródbłonka), infiltracją ściany naczynia leukocytami (spowodowaną zwiększeniem ekspresji cząsteczek przylegania), nadciśnieniem (zmniejszenie produkcji NO) i obrzękiem (zwiększona przepuszczalność komórek śródbłonkowych) (1, 2, 14, 22, 27).

Bezpośrednio po ciężkim urazie dochodzi do uaktywnienia mechanizmów obronnych, z których działanie czynników immunologicznych odgrywa szczególnie ważną rolę (2, 4, 9). Odpowiedź taka ma również wybitne znaczenie w procesach rozwoju późnych powikłań ogólnoustrojowych (7, 8, 17, 18). U pacjentów po urazach obserwowano wzrost stężenia rozpuszczalnej formy selektyny E, który nie korelował z rozwojem powikłań septycznych (32). Cowley i wsp. podobnie wykazali znamiennie wyższe stężenie rozpuszczalnej selektyny E w surowicy chorych z SIRS i dysfunkcją wielonarządową sugerując, że wysokie stężenie rozpuszczalnej selektyny w surowicy chorych z urazami może wskazywać na zwiększone ry-

ficant increase of vWF:Ag concentration in blood amongst patients with peripheral artery diseases, which reflects the degree of vascular endothelium damage (27).

In case of the second type of activation called „type II activation” the long-term activity of stimulatory factors is necessary. The reaction demands mRNA expression and de novo protein synthesis, especially cytokines and adhesion molecules. The activation of transcription factor nuclear factor-kappa B (NF-kB) plays the most important role in the control mechanism of these processes. The endothelium produces a vascular cell adhesion molecule – VCAM-1, intercellular adhesion molecules – ICAM-1 and ICAM-2, and E-selectin (22).

E-selectin contrary to P-selectin is not present on the unstimulated Ecs. Thus, the increase of circulating E-selectin indicates endothelial cell activation (29, 30).

Endothelium cells play a key role in the coordination of organism response towards injury (31). Traumatic shock initiates two main mechanisms of cell injury: the occurrence of ischemia/reperfusion syndrome and acute systemic inflammation. As a result of these processes the endothelium changes its primary function, being manifested by pathological clotting aberrations (decreasing the natural anticoagulation character of the endothelium), leucocyte vessel infiltration (increased adhesion molecules expression), hypertension (lowered NO production) and edema (increased endothelial cell permeability) (1, 2, 14, 22, 27).

Immediately after a serious injury defensive mechanisms are activated, amongst which immune factors play an especially important role (2, 4, 9). Such response is of significant importance in the development of late systemic complications (7, 8, 17, 18). The increase of the soluble E-selectin concentration was observed in case of patients with injuries, which did not correlate with the development of septic complications (32). Cowley and co-workers have also demonstrated a significantly higher concentration of sES in patients with SIRS and multiorgan complications. They suggested that the high concentration of circulating E-selectin in patients with injuries can indicate an increased risk of infectious complications, organ failure and death (33).

Soluble E-selectin, P-selectin and ICAM-1 concentrations in traumatized patients measured on the first day of hospitalization had pro-

Stężenie wybranych markerów aktywacji komórek śródbłonkowych w okresie pourazowym

zyko powikłań infekcyjnych, niewydolności narządowej i zgonu (33).

Osoczowe stężenia rozpuszczalnych selektyn E i P oraz ICAM-1, mierzone w pierwszym dniu po przyjęciu do leczenia u pacjentów po urazach, miały również znaczenie rokownicze, wskazując na złe rokowanie końcowe (19). W badaniach własnych potwierdziliśmy silną aktywację śródbłonka naczyniowego bezpośrednio po zadziałaniu czynnika uszkadzającego, wyrażoną stężeniem antygenu czynnika von Willebranda i zależną od stopnia ciężkości urazu (34). W obecnej pracy staraliśmy się stwierdzić czy stopień aktywności komórek śródbłonkowych zależy od ilości utraconej krwi, obecności obrażeń ośrodkowego układu nerwowego lub ciężkiego uszkodzenia płuc. Wykazaliśmy podwyższone stężenia rozpuszczalnej selektyny E u wszystkich chorych bezpośrednio po urazie, z utrzymującym się znamiennie wyższym mianem u pacjentów z masywnym krwotokiem i ostrym uszkodzeniem płuc, w porównaniu do osób bez tych powikłań. Podobne zależności wystąpiły w przypadku vWF:Ag u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności układu oddechowego. Świadczy to o masywnej aktywacji komórek śródbłonkowych, co może odzwierciedlać w pełni rozwinięty zespół uogólnionej reakcji zapalnej, utrzymujący się podczas całej obserwacji i zapowiadający wystąpienie ostrego uszkodzenia płuc.

Podsumowując należy stwierdzić, że wysokie stężenia rozpuszczalnej selektyny E i antygenu czynnika von Willebranda odzwierciedlają nie tylko aktywację komórek śródbłonkowych i przewlekający się SIRS, jako wyraz hiperstymulacji układu immunologicznego, ale mogą zapowiadać wystąpienie etapu supresji, warunkującego wczesny rozwój powikłań wielonarządowych. Czynniki te zatem możemy uznać za prognostyczne u chorych po ciężkich urazach, a zwłaszcza powikłanych masywnym krwotokiem i wystąpieniem ostrego uszkodzenia płuc. Mo-

393

gnostic importance, indicating fatal final prognosis (19). In our previous studies we had confirmed strong endothelial activation immediately after injury, marked by the von Willebrand factor antigen concentration and depending on the degree of injury (34). In this study we tried to explain, whether the degree of endothelial cell activation depends on the amount of blood loss due to hemorrhage, presence of central nervous system or acute lung injury. We noticed the increased soluble E-selectin concentration amongst all patients directly after trauma, significantly higher levels in case of patients with massive hemorrhage and acute lung injuries, in comparison to patients without these complications. Similar relationships were observed in case of vWF:Ag for patients with a severe respiratory system dysfunction. This indicates massive vascular endothelial cell activation, which may reflect a fully developed systemic inflammatory response syndrome lasting during complete observation and predicting the occurrence of acute lung injury.

In conclusion, it should be noted that the high level of soluble E-selectin and von Willebrand factor antigen concentrations, reflect not only the endothelial cells activation and longterm SIRS, as an effect of immune system hyperstimulation, but also can foretell the occurrence of the suppression stage, which conditions early development of multiorgan complications. Thus, these factors may be regarded as prognostic for patients with severe injuries, especially such complications as massive hemorrhage and acute lung injuries. Monitoring of these factor concentrations may help to identify endangered patients, multiorgan complication prophylaxis or its effective treatment.

nitorowanie ich stężeń może pomóc w identyfikacji zagrożonych chorych, profilaktyce powikłań narządowych lub ich skutecznym leczeniu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Foëx BA: Systemic responses to trauma. Br Med Bull 1999; 55: 726-43.

2. Rose S, Marzi I: Mediators in polytrauma – patophysiological significance and clinical relevance.

Langenbeck’s Arch Surg 1998; 383: 199-208.

3. Hill AG: Initiators and propagators of the metabolic response to injury. World J Surg 2000; 24: 62429.

4. Giannoudis PV, Smith RM, Banks RE i wsp.: Stimulation of inflammatory markers after blunt trauma. Br J Surg 1998; 55: 986-90.

5. Lin E, Calvano SE, Lowry SE: Inflammatory cytokines and cell response in surgery. Surgery 2000; 127: 117-26.

6. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D i wsp.: Clinical risks for development of the acute respiratory

394

A. Siemiątkowski i wsp.

distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1995; 151: 293-301.

7. Waydhas C, Nast-Kolb D, Jochum M i wsp. Inflammatory mediators, infection, sepsis and multiple organ failure after severe trauma. Arch Surg 1992; 127: 460-67.

8. Smail N, Messiah A, Edouard A: Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma. Intensive Care Med 1995; 21: 813-16.

9. Pasquale MD, Cipolle MD, Monaco J i wsp.: Early inflammatory response correlates with the severity of injury. Crit Care Med 1996; 24: 1238-42.

10. Carlos TM, Harlan JM: Leukocyte-endothelial adhesion molecules. Blood 1994; 84: 2068-99.

11. McIntire TM, Modur V, Prescott SM i wsp.: Molecular mechanisms of early inflammation. Thromb Haemost 1997; 78: 302-05.

12. Donnelly SC, Haslett C, Dransfield I i wsp.: Role of selectins in development of adult respiratory distress syndrome. Lancet 1994; 344: 215-19.

13. Pittet JF, MacKersie RC, Martin TR i wsp.: Biological markers of acute lung injury: Prognostic and pathogenetic significance. Am J Resp Crit Care Med 1997; 155: 1187-1205.

14. Koch T: Origin and mediators involved in sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. Kidney Internat 1998; 53: S66-S69.

15. Bauer W, Siemiątkowski A, Malinowska L i wsp.: Zachowanie się stężeń wybranych prozapalnych cytokin u chorych po urazach wielonarządowych powikłanych ostrym uszkodzeniem płuc. Pol Przegl Chir 1999; 71: 221-30.

16. Newman W, Beall LD, Carson CW i wsp.: Soluble selectin is found in supernatants of activated endothelial cells and is elevated in the serum patients with septic shock. J Immunol 1993; 150: 644-54.

17. Boldt J, Muller M, Kuhn D i wsp.: Circulating adhesion molecules in the critically ill: a comparison between trauma and sepsis patients. Intensive Care Med 1996; 22: 122-28.

18. Simons RK, Hoyt DB, Winchel RJ i wsp.: Elevated selectin levels after severe trauma: a marker for sepsis and organ failure and a potential target for immunomodulatory therapy. J Trauma 1996; 41: 653-62.

19. Kayal S, Jais J-P, Aguini N i wsp.: Elevated circulating E-selectin, intercellular adhesion molecule, and von Willebrand factor in patients with severe infection. Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: 776-84.

20. Frijns CJM, Kappelle LJ, van Gijn J i wsp.: Soluble adhesion molecules reflect endothelial cell ac-

tivation in ischaemic stroke and in carotid atherosclerosis. Stroke 1997; 28: 2214-18.

21. Mannucci PM: Von Willebrand factor. A marker of endothelial damage? Arteriosclerosis Thromb Vascul Biol 1998; 18: 1359-62.

22. Blann AD.: Endothelial cell activation, injury, damage and dysfunction: separate entities or mutual terms? Blood Coagul Fibrinol 2000; 11: 62330.

23. Baker SP, O’Neill B, Haddon WJr i wsp.: The Injury Severity Score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-96.

24. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, i wsp.: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-23.

25. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP i wsp.: APACHE II: a severity of disease classification system.

Crit Care Med 1985; 13: 818-29.

26. Socha K.: Wybrane zagadnienia z fizjologii i patologii komórki śródbłonka. Post Biol Kom 1996; 23: 683-704.

27. Cines DB, Pollak ES, Buck CA i wsp.: Endothelial cells in physiology and in the patophysiology of vascular disorders. Blood 1998; 91: 3527-61.

28. Wort SJ, Evans TW: The role of endothelium in modulating vascular control in sepsis and related conditions. Br Med Bull 1999; 55: 30-48 29. Mantovani A, Sozzani S, Vecchi A i wsp.: Cytokine activation of endothelial cells: new malecules for an old paradigm. Thrombosis Haemostasis 1997; 78: 406-14.

30. Siemiątkowski A, Kosel J: Cząsteczki adhezyjne i ich rola w odpowiedzi ustroju na uraz. Pol Merk Lek 2001; 60: 465-8.

31. Aosasa S, Ono S, Moshizuki H i wsp.: Activation of monocytes and endothelial cells depends on the severity of surgical stress. World J Surg 2000; 24: 10-6.

32. Kneidinger R, Bahrami S, Redl H i wsp.: Comparison of endothelial activation during endotoxic and posttraumatic conditions by serum analysis of soluble E-selectin in nonhuman primates. J Lab Clin Med 1996; 128: 515-19.

33. Cowley HC, Heney D, Gearing AJH i wsp.: Increased circulating adhesion molecule concentration in patients with the systemic inflammatory response syndrome. A prospective cohort study. Crit Care Med 1994; 22: 651-57.

34. Siemiątkowski A, Kłoczko J, Galar M i wsp.: Von Willebrand factor antigen level as a prognostic factor in posttraumatic acute lung injury. Haemostasis 2000; 30: 189-95.

Pracę nadesłano: 08.04.2002 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

KOMENTARZ / COMMENTARY Prezentowana praca zawiera niewątpliwie bardzo ciekawą propozycję wczesnej diagnosty-

The presented study comprises an interesting proposition concerning early diagnosis of mul-

Stężenie wybranych markerów aktywacji komórek śródbłonkowych w okresie pourazowym

ki najgroźniejszych powikłań mnogich obrażeń ciała jakimi są: zespół wielonarządowej dysfunkcji (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) i zespół niewydolności wielonarządowej (Multiple Organ Failure).

Problem mnogich obrażeń ciała i ich następstw – z racji na wciąż rosnącą ich liczbę i ciężkość – jest bardzo aktualny i szeroko poruszany w piśmiennictwie światowym ostatnich lat. Coraz lepszemu poznaniu zjawisk patofizjologicznych, towarzyszących tym ogólnoustrojowym zaburzeniom, odpowiada wzrost liczby publikacji mających na celu znalezienie „złotego standardu” diagnostycznego. Taki właśnie charakter ma prawidłowo skonstruowana i dobrze udokumentowana aktualnym piśmiennictwem omawiana praca. Poruszono w niej bardzo ważny, a do niedawna niedoceniany, patomechanizm związany z wzajemnymi relacjami leukocytów i komórek śródbłonka.

Warto wspomnieć, że znane są inne markery MODS i MOF, takie jak np. zaburzenia immunologiczne (towarzyszące od wczesnego etapu badanej przez Autorów odpowiedzi śródbłonka naczyniowego), wyrażające się zmianami bezwzględnej limfocytozy krwi obwodowej, a także zaburzeniami liczebności ich poszczególnych subpopulacji (z podlegającymi intensywnym badaniom limfocytami TC@). Obserwowany przez Autorów wzrost stężeń badanych wskaźników istotnie stanowi interesujący wykładnik wczesnej aktywacji komórek śródbłonka – stanowiących kluczowe ogniwo łączące wszystkie 4 procesy kaskadowe (krzepnięcie, fibrynoliza/antyfibrynoliza, tworzenie kinin/antykinin, układ dopełniacza) towarzyszące mnogim obrażeniom ciała, ale niestety zastosowane badania, z racji na ich charakter, pozostają wciąż „poza zasięgiem” większości ośrodków prowadzących leczenie coraz liczniejszej grupy takich chorych.

Należy mieć nadzieję, iż dalsze prace nad tym zagadnieniem pomogą znaleźć inne, komplementarne, a nieco tańsze i szerzej dostępne wskaźniki pozwalające na odzwierciedlenie stopnia aktywacji komórek śródbłonka. W piśmiennictwie ostatnich lat wymienia się spełniające powyższe kryteria markery takie, jak np. wczesna nadmierna mleczanemia (w ciągu pierwszych 24 godzin), niedobór zasad (w ciągu pierwszych 12 godzin) lub zmiany pH błony śluzowej jelit – będące wynikiem niedotlenienia tkankowego, towarzyszącego spadkowi perfuzji w odpowiedzi na uraz, a stanowiące ważne czynniki rokownicze w MODS. Prezentowane w pra-

395

tiple organ trauma complications, including the Multiple Organ Dysfunction Syndrome and Multiple Organ Failure.

The problem concerning multiple organ trauma complications, due to their increasing amount is current and widely discussed in literature data during the past years. Greater knowledge concerning the pathophysiology of multiple organ trauma has lead to an increased number of publications, in search of the „golden diagnostic standard”. The above-mentioned study deals with the problem. The Authors of this study demonstrated the existence of a pathomechanism between leucocytes and epithelial cells.

One must not forget about the existence of other MODS and MOF markers, such as immunological disturbances (vascular epithelial response) expressed by peripheral blood lymphocytosis, as well as disturbances in the amount of their subpopulations (TC@ lymphocytes). The observed increase in the concentration of above-mentioned parameters is an interesting exponent of early epithelial cell activation, linking all four cascade processes (coagulation, fibrinolysis/antifibrinolysis, kinin/antikinin formation, complement). These processes accompany multiple organ trauma. Nevertheless, the above-mentioned investigations, due to their character cannot be applied in most centers treating an increasing number of such patients.

One must hope that future investigations will allow to find other, complementary and cheaper parameters, enabling the determination of the degree of epithelial cell activation. Past literature data mentioned selected markers, including early hyperlactemia (during the first 24 hours), alkali depletion (during the first 12 hours) and intestinal mucous pH changes due to tissue ischemia. The latter is linked to decreased perfusion, in response to trauma. The above-mentioned are important prognostic MODS factors. The presented markers should be more commonly used in severe multiple organ injury cases.

cy markery mogą być powszechniej niż dotychczas wykorzystywane u chorych z ciężkimi, mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała.

Dr med. Piotr Budzyński, Dr hab. med. Leszek Brongel Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 396–401

GUZ PĘCHERZYKOWY TARCZYCY W MATERIALE ODDZIAŁU CHIRURGII OGÓLNEJ WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA ZESPOLONEGO W SZCZECINIE FOLLICULAR TUMOR OF THE THYROID GLAND –EXPERIENCE FROM THE DEPARTMENT OF GENERAL AND TRANSPLANTATION SURGERY, DISTRICT HOSPITAL IN SZCZECIN

KATARZYNA MIKOŁAJCZYK1, KRZYSZTOF KASEJA1, MAREK UMIŃSKI1, JERZY LUBIKOWSKI1, KRYSTYNA PILARSKA2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie1 (Department of General and Transplantation Surgery, District Hospital in Szczecin) Ordynator: dr n. med. M. Umiński Z Kliniki Endokrynologii PAM w Szczecinie2 (Department of Endocrinology, Pomeranian Medical Academy in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. K. Pilarska

Guz pęcherzykowy tarczycy jest problemem diagnostyczno-terapeutycznym. Rozbieżności w metodach postępowania z chorym, u którego na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) postawiono rozpoznanie guza pęcherzykowego, skłaniają do badań i poszukiwania optymalnych rozwiązań dotyczących postępowania przedoperacyjnego i zakresu operacji.

Celem pracy było określenie częstości występowania raka tarczycy u osób z przedoperacyjnym rozpoznaniem guza pęcherzykowego oraz próba określenia optymalnego zakresu operacji u tych osób na podstawie analizy materiału własnego.

Materiał i metodyka. Analizie poddano 62 chorych z rozpoznaniem guza pęcherzykowego. U 53 chorych wykonano lobektomię po stronie guza wraz z cieśnią i płatem piramidowym. U 6 pacjentów zabieg poszerzono o subtotalną resekcję przeciwległego płata z powodu wola wieloguzkowego. U 3 chorych wykonano całkowitą tyroidektomię z powodu rozmiarów guza lub stwierdzenia cech naciekania torebki narządu. Po zabiegu wyniki BAC skonfrontowano z wynikami badań histopatologicznych.

Wyniki. Operacji poddano 62 osoby z rozpoznaniem guza pęcherzykowego. W roku 2000 leczeniu chirurgicznemu z powodu guza pęcherzykowego poddano 19 osób, w roku 2001 – 24 osoby, w pierwszym kwartale roku 2002 – 19 osób. Nowotwór złośliwy stwierdzono łącznie u 9 (14,6%) osób.

Wnioski. Częstość występowania guza pęcherzykowego u chorych z guzem pęcherzykowym w naszym materiale nie odbiega od danych światowych. W ostatnich latach wzrasta częstość rozpoznawania guza pęcherzykowego w BAC. Występowanie raka pęcherzykowego tarczycy u chorych z guzem pęcherzykowym jest bardzo rzadkie. Zabiegiem minimum u chorych z guzem jest jednostronna lobektomia z cieśnią i płatem piramidowym.

Słowa kluczowe: guz pęcherzykowy tarczycy, rak tarczycy, leczenie chirurgiczne Follicular tumors (FT) of the thyroid gland present diagnostic and therapeutical problems. A different approach to the patient with diagnosis of FT noted during fine-needle aspiration biopsy (FNAB) inclines towards research for best solutions regarding preoperative procedures and extent of surgical resection.

Aim of the study was to determine the incidence rate of thyroid carcinoma (TC) in patients with preoperative diagnosis of FT and define the extent of surgical resection, based upon our own experience.

Material and methods.The study group comprised 62 consecutive patients with FT diagnosis. Lobectomy, including the isthmus and pyramidal lobe, was performed in 53 patients, while 6 patients under-

Guz pęcherzykowy tarczycy

397

went additional subtotal resection of the opposite lobe due to multinodular goiter. Total thyroidectomy was performed in 3 patients due to tumor size or signs of thyroid gland capsule invasion. After surgery FNAB results were confronted with histopathological findings.

Results. 62 patients underwent surgery due to follicular thyroid gland tumors – 19 in 2000, 24 in 2001 and 19 during the first months of 2002. Malignant neoplasms of the thyroid gland were noted in 9 (14,6%) patients.

Conclusions. The incidence rate of TC in patients with follicular tumors was similar to figures reported from other centers. During the past years, the number of FT diagnosed by means of FNAB has increased. The incidence rate of follicular thyroid carcinoma (FTC) in patients with FT is very low.

Lobectomy, including the isthmus and pyramidal lobe is an effective treatment in case of FT. Key words: follicular tumor, thyroid carcinoma, surgical treatment

Guzy pęcherzykowe tarczycy nastręczają wiele problemów diagnostyczno-terapeutycznych (1). Rozpoznanie guza pęcherzykowego stawia się przed operacją na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC). Za pomocą tego badania nie można jednak odróżnić gruczolaka od raka pęcherzykowego (2). Większość autorów przyjmuje, że częstość występowania raka u osób z guzem pęcherzykowym wynosi od 10 do 20% (1, 3-6). Sporadycznie spotyka się doniesienia o skrajnie niskim (5,3%) lub skrajnie wysokim (77%) odsetku raków w guzach pęcherzykowych (7, 8).

Proponowany przez większość autorów zakres operacji w przypadku guza pęcherzykowego sprowadza się do lobektomii po stronie guza z cieśnią i płatem piramidowym (3, 5, 6, 9, 10, 11). Niektórzy uważają jednak, że istnieją wskazania do totalnych tyroidektomii u osób z rozpoznanym guzem pęcherzykowym tarczycy (11,12). W przypadku raka pęcherzykowego większość autorów zaleca całkowitą tyroidektomię (9, 11). Zalecenia co do jednoczesnego usuwania węzłów chłonnych w przypadku raka pęcherzykowego są niejednoznaczne (3). Autorzy uważają, że nowe doniesienia na temat własnych doświadczeń z leczeniem chorych z guzem pęcherzykowym pomogą w uściśleniu postępowania z tymi chorymi.

Celem pracy było dokonanie oceny częstości występowania raka pęcherzykowego oraz innych odmian raka tarczycy u osób poddanych operacji gruczołu tarczowego z powodu guza pęcherzykowego na Oddziale Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie.

Podjęto próbę określenia optymalnego rodzaju operacji dla osób z przedoperacyjnym rozpoznaniem guza pęcherzykowego na podstawie analizy materiału własnego i aktualnych doniesień z piśmiennictwa.

Follicular tumors of the thyroid gland present many diagnostic and therapeutical problems (1). Diagnosis of a follicular tumor is established preoperatively by means of fineneedle aspiration biopsy (FNAB). It is impossible however, to differentiate follicular adenoma from follicular thyroid carcinoma (FTC) using this procedure (2). It is commonly accepted, that the incidence rate of thyroid carcinoma in patients with FT amounts to 10 – 20% (1, 3-6). Only occasional reports demonstrated extremely low (5.3%) or extremely high (77%) incidence rates of thyroid follicular tumors (7, 8).

Most authors recommend lobectomy on the side of the tumor, including the isthmus and pyramidal lobe as effective FT treatment (3, 5, 6, 9, 10, 11). Several authors however, suggest, that total thyroidectomy is indicated in patients with FT (11, 12). In case of follicular thyroid carcinoma, total thyroidectomy is recommended by most authors (9, 11). Recommendations towards simultaneous dissection of cervical lymph nodes remain unclear (3). Further investigations are required, in order to establish new standards in dealing with these patients.

The aim of this study was to evaluate the incidence of thyroid carcinoma in patients operated due to follicular tumors of the thyroid gland, at the department of general and transplantation surgery, district hospital in Szczecin. On grounds of our experience and current literature, we tried to define the optimum extent of thyroid gland resection.

MATERIAL AND METHODS During the period between January, 2000March, 2002, 62 patients underwent surgery due to follicular tumors of the thyroid gland.

398

K. Mikołajczyk i wsp.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1 stycznia 2000 do 31 marca 2002 r. na Oddziale Chirurgii Ogólnej SPWSZ w Szczecinie wykonano 62 operacje u chorych z rozpoznaniem guza pęcherzykowego. Operacji poddano 54 kobiety w wieku od 19 do 87 lat (śr. 47 lat) oraz 8 mężczyzn w wieku od 42 do 78 lat (śr. 52 lata). U 53 chorych wykonano lobektomię po stronie guza wraz z cieśnią i płatem piramidowym. U 6 pacjentów zabieg poszerzono o subtotalną resekcję przeciwległego płata z powodu wola wieloguzkowego. U 3 chorych wykonano całkowitą tyroidektomię z powodu rozmiarów guza lub stwierdzenia cech naciekania torebki narządu. Rozpoznanie guza pęcherzykowego postawiono przed operacją na podstawie BAC. Po zabiegu chirurgicznym usunięte gruczoły poddano badaniom histopatologicznym, dokonując weryfikacji badań cytologicznych.

WYNIKI Operacji poddano 62 osoby, u których na podstawie BAC postawiono rozpoznanie guza pęcherzykowego. Zakres zabiegu omówiono w metodyce badań. Badaniem histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie guza pęcherzykowego u 32 (51,6 %) osób, u 20 (32,2%) osób rozpoznano wole guzkowo-pęcherzykowe, u jednej osoby (1,6%) stwierdzono gruczolaka z komórek Hürthle’a. Nowotwór złośliwy stwierdzono łącznie u 9 (14,6%) osób. U 4 (6,6%) osób stwierdzono raka brodawczakowatego, u 3 (5%) osób odmianę pęcherzykową raka brodawczakowatego, u jednej osoby (1,6%) raka rdzeniastego i u jednej (1,6%) raka pęcherzykowego.

W trzech przypadkach podczas zabiegu stwierdzono niepokojące cechy guza w postaci jego dużych rozmiarów (powyżej 4 cm) u 2 osób i cech naciekania torebki tarczycy u jednej osoby. Spośród 2 osób z guzem o dużych rozmiarach u jednej w badaniu histopatologicznym stwierdzono odmianę pęcherzykową raka brodawczakowatego. U osoby z cechami naciekania torebki narządu stwierdzono raka rdzeniastego.

U pozostałych 7 osób, u których rozpoznanie raka postawiono po operacji na podstawie badań histopatologicznych, zabieg pierwotny poszerzono o usunięcie drugiego płata lub jego kikuta. W 4 przypadkach usunięto też węzły chłonne centralne. U dwóch spośród tych osób

The study group comprised 54 women, aged between 19-87 years (mean age 47 years) and 8 men, aged between 42-78 years (mean age 52 years). Lobectomy, on the side of the tumor, including the isthmus and pyramidal lobe, was performed in 53 patients, while 6 patients underwent additional subtotal resection of the opposite lobe due to multinodular goiter. Total thyroidectomy was performed in 3 patients due to tumor size or signs of thyroid gland capsule invasion. Diagnosis of a follicular tumor was based upon FNAB. After surgery, the resected tissue was subject to pathological examination, which verified cytological results.

RESULTS Pathological findings confirmed the diagnosis of follicular tumor in 32 patients (51.6%).

Nodular goiter was identified in 20 patients (32.2%), and Hürtle-cell adenoma in 1 (1.6%).

Malignant neoplasms of the thyroid gland were noted in 9 patients (14.6%): papillary carcinoma (PC) in 4 (6.6%), follicular variant of papillary carcinoma (FVPC) in 3 (5%), medullary carcinoma (MC) in 1 (1.6%) and follicular carcinoma (FC) in 1 (1.6%) case.

During thyroidectomy, an alarming character of the tumor was noted in three patients (size exceeding 4 cm in diameter in 2 patients and thyroid capsule invasion in 1 patient). Pathological evaluation revealed FVPC in one of the patients with a large tumor and MC in the patient with thyroid capsule invasion.

The remaining 7 patients, in which diagnosis of TC was established after surgery by the pathological evaluation of the resected tissue, were subject to lobectomy of the opposite lobe or total resection of the residual stump. In 4 cases dissection of central nodes was performed. In 2 among these cases metastatic lesions were found, both of papillary carcinoma.

DISCUSSION According to literature data, the incidence of TC in patients with FT ranges between 10 – 20% (3, 5, 6, 11). In our study, the incidence amounting to 15%, during the analyzed period was consistent with these data. In the year 2000, out of 19 patients operated due to FT, 4 cases presented with TC (21%). In 2001, out of 24 patients– only 2 TC cases had been noted (8.3%). During the first months of 2002, 19

Guz pęcherzykowy tarczycy

stwierdzono w węzłach przerzuty raka. W obu przypadkach był to rak brodawczakowaty.

OMÓWIENIE Częstość występowania raka tarczycy u osób z rozpoznanym guza pęcherzykowego określa się w piśmiennictwie na 10-20% (3, 5, 6, 11). W naszym materiale wartość ta odpowiada danym literaturowym i wynosi w przybliżeniu 15% za okres jaki poddaliśmy analizie. W roku 2000 na 19 osób operowanych z powodu guza pęcherzykowego raka tarczycy stwierdzono u 4 z nich (21%), a w roku 2001 na 24 osoby operowane stwierdzono u dwóch pacjentów (8,3%). Natomiast w pierwszym kwartale roku 2002 operowano aż 19 osób z rozpoznaniem guza pęcherzykowego i u 3 (15,7%) spośród nich stwierdzono raka tarczycy. Zwiększa się częstość rozpoznawania guza pęcherzykowego na podstawie BAC, co zapewne jest związane z rosnącą popularnością badań ultrasonograficznych i cytologicznych. Częstość występowania raka tarczycy u osób z guzem pęcherzykowym nie ulega w związku z tym zwiększeniu.

Po postawieniu rozpoznania guza zachodzi pytanie o zakres operacji. Gdy guz jest mały (mniejszy niż 2 cm, a według niektórych mniejszy niż 4 cm) i nie występują inne zmiany w tarczycy, zaleca się jednostronną lobektomię z cieśnią i płatem piramidowym (3, 5, 6, 11). Gdy ognisko jest duże, tzn. powyżej 4 cm, i/lub stwierdza się cechy naciekania torebki narządu zaleca się całkowitą tyroidektomię, pomimo negatywnego wyniku BAC (3, 6, 11). Kukora podaje, że prawdopodobieństwo rozrostu nowotworowego jest większe w guzkach pojedynczych i dominujących (11). Ten sam autor ocenia częstość występowania raka w guzach o średnicy powyżej 4 cm na 80%, podczas gdy w guzach o średnicy do 4 cm tylko na 15%. Inni autorzy również skłaniają się do kryterium wielkości guza i rozwój raka w guzach powyżej 4 cm określają jako częstszy niż w mniejszych ogniskach (3, 6).

U 53 chorych wykonano lobektomię po stronie guza pęcherzykowego wraz z cieśnią i płatem piramidowym. U 6 pacjentów zabieg należało poszerzyć z powodu jednoczesnego występowania wola wieloguzkowego. U osób tych wykonano subtotalną resekcję przeciwległego płata. U 2 chorych wykonano całkowitą tyroidektomię z powodu rozmiarów guza przekraczających 4 cm. U jednej z tych osób w badaniu

399

patients underwent surgery due to FT, 3 (15.7%) cases of TC being identified. The frequency of diagnosing FT by means of FNAB has increased, since ultrasound and cytological examinations became increasingly available. However, the incidence of TC in patients with FT has not increased.

Diagnosis of FT raises the question of the extent of surgical resection. When the lesion is small (less than 2 cm, or less than 4 cm according to others), and when there are no other pathological changes in the thyroid gland, lobectomy on the side of the tumor, including the isthmus and pyramidal lobe is recommended (3, 5, 6, 11). Total thyroidectomy is performed when the tumor is large (more than 4 cm) and/ or invasion of the gland capsule is evident, despite negative FNAB results (3, 6, 11). Kukora suggests, that the probability of malignancy is greater in single and predominant tumors (11).

The same author evaluated the incidence of TC in tumors larger than 4 cm at 80%, while in smaller tumors only at 15% (11). The size of the tumor has been confirmed as an important factor of malignancy probability, based upon further reports (3, 6).

Lobectomy on the side of the tumor together with the isthmus and pyramidal lobe was performed in 53 patients. Six patients underwent additional subtotal resection of the opposite lobe due to nodular lesions. Total thyroidectomy was performed in 2 patients with large tumors exceeding 4 cm. In one of these cases pathological examinations revealed FVPC. Another total thyroidectomy was performed in a patient with manifestation of thyroid gland capsule invasion. In this case medullary carcinoma was diagnosed.

We suggested, that macroscopic evaluation of tumor morphology is very important in case of FT. Total thyroidectomy is acceptable in cases of FT or even recommended when the tumor is large and/or invades the capsule of the gland.

In 7 patients, in which diagnosis of TC was established after surgery by means of pathological evaluation of the resected tissue, were subject to lobectomy of the opposite lobe or total resection of the residual stump. In 4 cases simultaneous dissection of central cervical nodes was performed. In 2 amongst these cases metastatic lesions were found, both of papillary carcinoma. Cervical lymph nodes dissection was not indicated in every case and was not

400

K. Mikołajczyk i wsp.

histopatologicznym stwierdzono odmianę pęcherzykową raka brodawczakowatego. U jednej osoby z makroskopowymi cechami naciekania torebki narządu również wykonano doszczętną tyroidektomię. W badaniu histopatologicznym stwierdzono u niej raka rdzeniastego.

Uważamy, że makroskopowa ocena morfologii guza jest bardzo ważna w przypadku guza pęcherzykowego. Całkowite usunięcie tarczycy jest u osób z guzem dopuszczalne, a nawet wskazane gdy jest on duży i/lub nacieka torebkę narządu.

U 7 osób, u których rozpoznanie raka postawiono po operacji na podstawie badań histopatologicznych, zabieg pierwotny poszerzono o usunięcie drugiego płata lub jego kikuta.

W 4 przypadkach usunięto jednoczasowo węzły chłonne centralne. U dwóch spośród tych osób stwierdzono w węzłach przerzuty raka. W obu przypadkach był to rak brodawczakowaty.

Węzłów chłonnych nie usuwaliśmy rutynowo u wszystkich chorych, gdyż nie u wszystkich występowały wskazania do takiego zabiegu.

Problem jednoczasowych limfadenektomii pozostaje otwarty i raczej nie wykonuje się ich rutynowo (3, 9, 11).

Problemem pozostaje występowanie raka brodawczakowego w guzach pęcherzykowych.

Dysponując rozpoznaniem guza spodziewamy się w wyniku badania histopatologicznego następujących rozpoznań: guz pęcherzykowy, wole guzkowo-pęcherzykowe, rak pęcherzykowy, rak brodawczakowaty w odmianie pęcherzykowej lub rak z komórek Hürthle’a, który jest podtypem klinicznym raka pęcherzykowego (11). Czasami można też rozpoznać raka rdzeniastego, gdyż odróżnienie go od guza pęcherzykowego jest możliwe często dopiero na podstawie badań immunohistochemicznych całego guzka (9).

Tymczasem w naszym materiale na 9 wykrytych raków tarczycy jedynie u jednego chorego był to rak pęcherzykowy, jeden rak rdzeniasty, a 3 raki brodawczakowate w odmianie pęcherzykowej. Pozostałe 4 przypadki to raki brodawczakowate. Rak brodawczakowaty często występuje w postaci wieloogniskowej i bywa umiejscowiony w obu płatach (11). U 4 osób, u których raka brodawczakowatego stwierdzono w badaniach histopatologicznych, w dwóch przypadkach występował on w postaci rozsianej w obu płatach. U jednej z tych osób stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. Rak

performed as a routine procedure. The problem of simultaneous lymph nodes dissection is still disputed, although currently in most medical centers it is not a common practice (3, 9, 11).

Possessing preliminary cytological diagnosis of FT, we can expect the following final histopathological results: follicular tumor, nodular goiter, follicular carcinoma, follicular variant of papillary carcinoma or Hürthle- cell carcinoma (subtype of papillary carcinoma) (11). Seldom, medullary carcinoma can be identified, since it is very hard to differentiate MC from FT without immunohistochemical assays of the whole tumor (9).

Meantime, in our study out of 9 cases of TC only one case of follicular carcinoma was identified, one of medullary carcinoma, three of follicular variant of papillary carcinoma and four of papillary carcinoma. Papillary carcinoma frequently appears in both lobes, as multifocal lesions (11). In our material, 2 out of 4 cases of papillary carcinoma were multifocal, bilateral lesions and in one of these cases, metastatic cervical nodules were identified. Papillary carcinoma was diagnosed in 11.6% of our patients operated due to follicular tumors.

Based upon literature data and own material analysis, we concluded that lobectomy, including the isthmus and pyramidal lobe was the least surgical procedure for the treatment of FT. The final extent of surgery depends on macroscopic tumor evaluation.

CONCLUSIONS 1. The incidence of TC in patients with FT in our study is consistent with reports from other centers.

2. The diagnosis of FT based upon FNAB is increasing.

3. Identification of FC in patients with FT is uncommon. Other types of carcinoma, including follicular variant of papillary carcinoma, are diagnosed more frequently.

4. Lobectomy, including the isthmus and pyramidal lobe represents the minimum extent of surgery in patients with FT.

brodawczakowaty wystąpił u 11,6% pacjentów operowanych w naszym ośrodku z powodu guza pęcherzykowego. Uważamy ten fakt za niepokojący i zmuszający nas do dalszych obserwacji.

Guz pęcherzykowy tarczycy

Uważamy, że w świetle dotychczasowych badań i po przeanalizowaniu własnego materiału można uznać jednostronną lobektomię z cieśnią i płatem piramidowym za zabieg podstawowy u chorych z guzem pęcherzykowym.

Na ostateczny zakres zabiegu ma wpływ makroskopowa ocena guza.

WNIOSKI 1. Częstość występowania raka u osób z guzem pęcherzykowym w naszym materiale utrzymuje się w wartościach zbliżonych do war-

401

tości przedstawianych w piśmiennictwie medycznym.

2. Zwiększa się częstość rozpoznawania guza pęcherzykowego na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

3. Potwierdzenie występowania raka pęcherzykowego u osób z guzem pęcherzykowym jest bardzo rzadkie. Częściej stwierdza się inne typy raków, w tym odmianę pęcherzykową raka brodawczakowatego.

4. Jednostronna lobektomia z cieśnią i płatem piramidowym jest minimalnym zabiegiem u osób z guzem pęcherzykowym.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Słowińska-Klenecka D, Klenecki M, Sporny S i wsp.: Fine – needle aspiration biopsy of the thyroid in area of endemic goitre: influence of restored sufficient iodine supplementation on the clinical signifficance of cytological results. Eur J Endocrin 2002; 146: 19-26.

2. Gogel RF, Goepfert H, Callender DL: Chainging concepts in the pathogenesis and management of thyroid carcinoma. Ca Cancer J Clin 1996; 46: 26183.

3. Wheeler MH: Management of Thyroid Carcinoma. Surgery 1999; 44: 11-17.

4. Young AE: Goitre. Surgery 1999; 44: 1-7.

5. Russel CFJ: Management of thyroid tumours. Br J Hosp Med 1997; 58 (2/3): 68-73.

6. Wong CKM, Wheeler MH: Thyroid Nodules: Rational Management. World J Surg 2000; 24: 93441.

7. Logani S, Gupta PK, LiVolsi VA i wsp: Thyroid nodules with FNA cytology suspicious for follicular Pracę nadesłano: 15.05.2002 r.

Adres autora: 71-235 Bezrzecze, ul. Brylantowa 5/1

variant of papillary thyroid carcinoma: follow-up and management. Diagn Cytopathol 2000; 23(6): 380-85.

8. Zedenius J, Auer G, Backdahl M i wsp.: Follicular tumors of the thyroid gland: diagnosis, clinical aspects and nuclear DNA analysis. World J Surg 1992; 16(4): 589-94.

9. Rekomendacje Komitetu Naukowego II Konferencji Naukowej „Rak tarczycy 2000”. Diagnostyka i leczenie nowotworów złośliwych tarczycy. Med Prak Chirurg 2001; 7-8(35-36): 59-68.

10. Mack E: Nontoxic goiters. in: John L. Cameron, ed.: Current surgical therapy. 6th ed., St. Louis, Mosby 1998; 587-92.

11. Kukora JS: Thyroid cancer. in: John L. Cameron, ed.: Current surgical therapy. 6th ed., St. Louis, Mosby 1998; 592-98.

12. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA: Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998; 123(1): 2-7.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 402–405

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

POLIP PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO; PRZYPADEK HETEROTOPII TKANKI WĄTROBOWEJ

GRZEGORZ LEWIŃSKI1, FRANCISZEK RACHEL1, JANUSZ RYŚ2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej SPSZOZ im. H. Klimontowicza w Gorlicach1 Kierownik: dr n. med. F. Rachel Z Pracowni Histopatologii SPSZOZ im. H. Klimontowicza w Gorlicach2 Kierownik: dr hab. J. Ryś

Przedstawiono rzadko występujący przypadek heterotopii tkanki wątrobowej w obrębie ściany pęcherzyka żółciowego u 25-letniej pacjentki, u której wykonano cholecystektomię laparoskopową z powodu powiększającego się polipa pęcherzyka. W opisanym przypadku w badaniu histologicznym nie stwierdzono utkania raka ani też cech dysplazji. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że nigdy przed wykonaniem cholecystektomii oraz badaniem mikroskopowym preparatu nie można być pewnym charakteru zmiany w pęcherzyku - leczenie chirurgiczne w przypadkach dużych, litych polipów wydaje się być zasadne.

Słowa kluczowe: heterotopia, polip pęcherzyka żółciowego GALLBLADDER POLYP-CASE OF LIVER TISSUE HETEROTOPY. The study presents a rare case of a 25 year- old female patient, with asymptomatic liver tissue heterotopy in the wall of the gallbladder.

The patient underwent laparoscopic cholecystectomy due to suspicion of gallbladder polyp (preventive cholecystectomy). Histopathological examination did not revealed cells characteristic for malignant disorders. We think that in cases of large, solid polips- surgery is an appropriate method of treatment.

Key words: heterotopia, polyp of the gallbladder

Pojęcie heterotopii oznacza nietypową dla danej okolicy lokalizację tkanek, których struktura mikroskopowa odpowiada dojrzałym tkankom innego narządu. Źródłem tych tkanek są „zabłąkane” zawiązki jednego narządu w innym (1, 2). W piśmiennictwie używane są również pojęcia odpryskowiak lub ograniczona dysembrioplazja (z grec. choristoma, choristia).

Obecność heterotopowych tkanek w obrębie pęcherzyka żółciowego należy do rzadkich anomalii rozwojowych dróg żółciowych. Wśród kilkudziesięciu opisanych przypadków najczęstszymi były odpryskowiaki zbudowane z tkanek: wątroby (3-9), trzustki (10-14), błony śluzowej żołądka (15-18), błony śluzowej dwunastnicy (7). Opisano również jeden przypadek tkanki ektopowej pochodzącej z zawiązków tarczycy (20).

Wraz z rozwojem nowoczesnych metod obrazowania rośnie liczba pacjentów z rozpoznanymi podejrzanymi zmianami w obrębie pęcherzyka żółciowego. Najczęściej w czasie rutynowo wykonywanego badania usg rozpoznany zostaje polip pęcherzyka żółciowego. Zazwyczaj są to pacjenci bezobjawowi, a rozpoznanie zmiany w obrębie pęcherzyka jest przypadkowe.

Podobne sytuacje mają miejsce w czasie wykonywania tomografii komputerowej. Żadna z ogólnie dostępnych metod diagnostycznych nie pozwala na zróżnicowanie pomiędzy rozrostami o charakterze łagodnym i złośliwym. Wyniki wieloośrodkowych badań przeprowadzonych w latach 80. i 90. (21, 22, 23) wskazują, że polipy, których średnica nie przekracza 5 mm, mają z reguły charakter niezłośliwy (są to najczęściej polipy cholesterolowe, rzadziej typu adenomy-

Polip pęcherzyka żółciowego; przypadek heterotopii tkanki wątrobowej

omatosis), te zaś których średnica przekracza 10 mm należy traktować jako podejrzane, mimo że i w tej grupie ok. 50% stanowią polipy cholesterolowe.

Pozostałe 50% to: nowotwory niezłośliwe (gruczolaki, nowotwory nienabłonkowe np. tłuszczaki i mięśniaki gładkokomórkowe), guzy rzekomonowotworowe (zmiany hiperplastyczne, ogniska heterotopii) oraz gruczolakoraki.

Opisano również przypadek przerzutu czerniaka do pęcherzyka żółciowego (21).

Postanowiliśmy podzielić się doświadczeniami z obserwacji chorej, u której kilka lat wcześniej podczas rutynowego badania stwierdzono obecność polipa pęcherzyka żółciowego.

SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Pacjentka AM, lat 25 (nr hist. chor. 15430/ 01), została przyjęta do szpitala w grudniu ubiegłego roku celem leczenia chirurgicznego polipa pęcherzyka żółciowego. Dziewięć lat wcześniej, w 16 r.ż., zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu w związku z dolegliwościami bólowymi w jamie brzusznej. W badaniu gastroskopowym rozpoznano wówczas żółciowe zapalenie błony śluzowej żołądka oraz deformację opuszki dwunastnicy. Po kilkutygodniowym leczeniu H 2 blokerami objawy ustąpiły. Po trzech latach nastąpił nawrót dolegliwości bólowych. Ponownie leczona lekami przeciwwrzodowymi z dobrym wynikiem. Jednocześnie wykonano badanie usg (2.01.1997 r.), w którym stwierdzono obecność 6 mm polipa w okolicy dna pęcherzyka żółciowego. Zlecono okresową kontrolę. Rok później stwierdzono obecność

403

polipa wielkości 7x14 mm. Chora nie wyraziła zgody na operację. W latach 1998-2000 pacjentka miała corocznie wykonywane badania kontrolne. Nie stwierdzono zmiany wymiarów polipa. W roku 2001 w dwóch kolejnych badaniach usg (IX i XII) stwierdzono powiększenie się polipa do wymiarów 17x20 mm (ryc. 1 i 2).

Chora wyraziła zgodę na operację. Wykonano cholecystektomię laparoskopową. Przebieg operacji bez powikłań. Po zakończeniu zabiegu otworzono pęcherzyk żółciowy. Makroskopowo stwierdzono obecność policyklicznego polipa w okolicy dna o średnicy ok. 20 mm. Nie stwierdzono obecności konkrementów. Pęcherzyk przesłano do pracowni patomorfologii.

Wynik badania mikroskopowego (nr 127012711): „Obraz przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Ponadto śródściennie stwierdzono guzek o wymiarach 1x2 cm, rosnący egzofitycznie do światła pęcherzyka żółciowego.

Histologicznie guzek zbudowany z dojrzałej tkanki wątrobowej. Obraz histologiczny zmiany odpowiada heterotopii tkanki wątrobowej.

W badanym materiale nie stwierdzono utkania nowotworu” (ryc. 3 i 4).

W czasie hospitalizacji wykonano również kontrolną gastroskopię. Nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Wykonany test ureazowy dał wynik dodatni.

OMÓWIENIE W związku z rozpowszechnieniem badań ultrasonograficznych często są wykrywane polipy pęcherzyka żółciowego. Według piśmien-

Ryc. 1 i 2. Obraz usg polipa pęcherzyka żółciowego zbudowanego z heterotopowej tkanki wątrobowej. Polip między znacznikami

404

G. Lewiński i wsp.

Ryc. 3 i 4. Tkanka wątrobowa w pęcherzyku – barwienie HE (pow. 400x)

nictwa polipy, których wielkość nie przekracza 5-10 mm, w 95% przypadków są polipami cholesterolowymi (21, 22, 23). W 50% przypadków są to zmiany mnogie. Większość z nich charakteryzuje się pewnymi cechami, które można zobrazować w badaniu usg. Zazwyczaj są to homogenne, przyścienne struktury, łączące się z ścianą pęcherzyka wąską szypułą, bez pogrubienia ściany u podstawy polipa. Często dochodzi do ich samoistnego zaniku. Według Heydera i wsp. (21) polipy, których wielkość nie przekracza 5 mm należy jedynie obserwować, w przypadku zaś gdy średnica przekracza 10 mm autorzy zalecają cholecystektomię. Nie ma jednoznacznej opinii co do postępowania w przypadku polipów, których wielkość mieści się w przedziale 5-10 mm. Spośród dużych polipów ok. 5-10% (21,10) to tkanki heterotopowe, których budowa histologiczna najczęściej odpowiada trzustce, wątrobie lub błonie śluzowej żołądka. W piśmiennictwie można spotkać określenie „wątroba dodatkowa” (6). Zazwyczaj polipy pęcherzyka nie dają objawów klinicznych.

Ewentualne dolegliwości są związane ze współistniejącą kamicą pęcherzyka (3, 4, 6). Opisane zostały również przypadki ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego spowodowane zatka-

niem przewodu pęcherzykowego przez polipy heterotopowe (13). Larsen i wsp. (24) oraz Adam i wsp. (18) opisali kazuistyczne przypadki wrzodów trawiennych pęcherzyka w obrębie tkanki heterotopowej błony śluzowej żołądka. W obu opisanych przypadkach doszło do przebicia ściany pęcherzyka. W konsekwencji w jednym z przypadków powstała przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza, w drugim doszło do hemobilli. Ciekawym jest również fakt, że tkanka ektopowa może ulegać tym samym procesom chorobowym co narząd macierzysty. Xeropomatos i wsp. (25) opisali przypadek metaplazji jelitowej oraz dysplazji w obrębie heterotopowej błony śluzowej żołądka. Arakawa i wsp.

(8 ) przedstawili przypadek alkoholika z marskością wątroby, u którego w badaniu histologicznym preparatu po cholecystektomii stwierdzono w błonie śluzowej pęcherzyka heterotopową tkankę wątrobową z identycznymi cechami marskości. Ci sami autorzy wysuwają tezę o zwiększonej podatności tkanki ektopowej wątroby na transformację nowotworową. Swoją tezę popierają cytowanymi w piśmiennictwie dwudziestoma przypadkami raka z komórek wątrobowych w obrębie heterotopowej tkanki wątrobowej.

PIŚMIENNICTWO 1. Kruś S: Anatomia patologiczna. PZWL, Warszawa 2000; 101.

2. Sternberg S: Diagnostic Surgical Pathology. Raven Press New York, Second Edition 1994; str.

1582.

3. Natori T, Hardin S, Aizawa M i wsp.: Intra cholecystic ectopic liver. Acta Pathol Jpn 1986; 36(8): 1213-16.

4. Tajade E, Danielson C: Ectopic or heterotopic liver (choristoma) associated with the gallbladder.

Arch Pathol Lab Med 1989; 113(8): 950-52.

Polip pęcherzyka żółciowego; przypadek heterotopii tkanki wątrobowej

5. Fellbaum C, Beham A, Schmid C: Isolated accesory liver at the neck of gallbladder. Wien Klin Wochenschr 1987; 99(23): 825-27.

6. Castroviera GA, Sanoy ME, Cajmara HA i wsp.: Accesory liver in gallbladder. Rev Esp Erferm Dig 1990; 77(4): 295-96.

7. Watanabe M, MatsuroT, Takatori Y i wsp.: Five cases of ectopic liver and a case of accesory lobe of the liver. Endoscopy 1989; 21(1): 39-42.

8. Arakawa M, Kimura Y, Solata K i wsp.: Propensity of ectopic liver to hepatocarcinogenesis. Hepatology 1999; 29(1): 57-61.

9. Svane S, Knudtzon J: Ectopic liver in the gallbladder and cholestasis. Tidsskr Nor Laegeforen 1991; 111(21): 2643-44.

10. Collard P, Mazy V, Jardon-Jeghers C i wsp.: Local tumefaction of the gallbladder wall due to pancreatis heterotopia. J Belg Radiol 1989; 72(6): 47173.

11. Kondi-Paphiti A , Antoniou AG, Kotsis T i wsp.: Aberrant pancreas in the gallbladder wall. Eur Radiol 1997; 7(7): 1064-66.

12. Hadri-Nikolov D, Resl M, Herzig B:Heterotopic pancreatic tissue in the wall of the gallbladder. Cesk Patol 1997; 33(4): 146-48.

13. Bhana BD, Chetty R: Heterotopic pancreas-an unusual cause of cholecystitis. S Afr J Surg 1999; 37(4): 105-07.

14. Murakami M, Tsutsumi Y: Aberrant pancreatic tissue accompanied by heterotopic gastric mucosa in the gallbladder. Pathol Int 1999; 49(6): 580-82.

15. Hamazaki K, Fujiwara T: Heterotopic gastric mucosa in the gallbladder. J Gastroenterology 2000; 35(5): 376-81.

16. Uchiyama S, Imai S, Suzuki T i wsp.: Heterotopic gastric mucosa of the gallbladder. J Gastroenterology 1995; 30(4): 543-46.

17. Martinez-Urrutia MJ, Vasques Estewez J: Gastric heterotopy of the biliary truct. J Pediatr Surgery 1990; 25(3): 356-7 18. Adam R, Fabiani B, Bismuth H: Hematobilia resulting from heterotopic stomach in the gallbladder neck.Surgery 1989; 105(4): 564-69.

19. Galloway PG:Heterotopic duodenum in the cystic duct. Arch. Pathol Lab Med 1984; 108(8): 666-68.

20. Harach HR: Ectopic thyroid tissue adjacent the gallbladder. Histopatology 1998; 32(1): 90-1 21. Heyder N, Guenter E, Giedl J i wsp.: Polypoide Laesionen der Gallenblase. Deutsch Med Wochensch 1990; 115: 243-47.

22. Wolpers C: Gallenblasenpolypen und Gallenblasensteine. Deutsch Med Wochensch 1989; 114: 1905-12.

23. Reck T, Kaeckerling F, Heyder N i wsp.: Polypoid lesions of the gallbladder-preventive cholecystectomy? Chirurg 1992; 63(6): 506-10.

24. Larsen EH, Diederich PJ, Soerensen F: Peptic ulcer in the gallbladder. Acta Chir Scand 1985; 151(6): 575-76.

25. Xeropomatos N, Skopelitoce AS, Batsis C i wsp.: Heterotopic gastric mucosa together with intenstinal metaplasia and moderate dysplasia in the gallbladder. Gut 2001; 48(5): 719-23.

Pracę nadesłano: 09.04.2002 r.

Adres autora: 38-300 Gorlice, ul. Węgierska 21

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w II Miêdzynarodowym Sympozjum Naukowo-Szkoleniowym ALLOPLASTYKA CA£KOWITA STAWU KOLANOWEGO które odbêdzie siê w Krakowie w dniach 2-4.10.2003 r.

405

Tematyka Sympozjum: biomechanika i rodzaje implantów wskazania i wybór implantu technika operacyjna wyniki leczenia, powik³ania realloplastyka rehabilitacja Informacji udziela: Komitet Organizacyjny os. Na Skarpie 66 31-913 Kraków tel. 0-prefiks-12 644 47 58 fax 0-prefiks-12 644 76 54 e-mail: oddz.ortop.uraz@interia.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Dr. med. Julian Dutka

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 406–409

WIDEOSKOPOWA ADRENALEKTOMIA ZAOTRZEWNOWA WYKONANA Z DOSTĘPU LĘDŹWIOWEGO

JERZY LUBIKOWSKI, TOMASZ ŚLUZAR, SAMIR ZEAIR Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie Ordynator: dr n. med. M. Umiński

Celem pracy było przedstawienie przypadku 40-letniej chorej z czynnym guzem nadnercza prawego operowanej metodą wideoskopową z wykorzystaniem dostępu lędźwiowego. Operację przeprowadzono na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej SPWSZ w Szczecinie.

Zabieg wykonano po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki obrazowej i hormonalnej w Klinice Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Zaburzeń Przemiany Materii PAM. Usunięty guz nadnercza miał średnicę 4,2 cm. Czas trwania operacji wynosił 165 min, czas hospitalizacji 2 doby. Utrata krwi wynosiła 20 ml. W trakcie zabiegu i w okresie pooperacyjnym nie stwierdzono istotnych powikłań. Badanie histopatologiczne usuniętego guza wykazało obecność gruczolaka kory nadnercza. Autorzy wykonali po raz pierwszy usunięcie guza nadnercza wykorzystując wideoskopowy dostęp lędźwiowy.

Słowa kluczowe: guz nadnercza, wideochirurgia, dostęp lędźwiowy A POSTERIOR LUMBAR APPROACH FOR RETROPERITONEOSCOPIC ADRENALECTOMY. We describe a 40-years-old female presenting with symptomatic right adrenal tumour who underwent a retroperitoneoscopic adrenalectomy by a posterior lumbar approach (RPA).

Prior to operation the patient was investigated at the Department of Endocrinology, Hypertension and Metabolic Disorders of the Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin. The operation itself and perioperative period were uneventful. Tumour size was 4.2 cm, operation time 165 min and blood loss 20 ml. The patient was discharged home 2 days after procedure and histological examination showed features of cortical adenoma.

Key words: adrenal tumour, videosurgery, posterior lumbar approach

W obecnym roku mija 10 lat od chwili wykonania pierwszej laparoskopowej operacji guza nadnercza. Jej autorem był Go, który usunął guz nadnercza wykorzystując dostęp przezotrzewnowy w styczniu 1992 r. (1, 2). Zabieg ten został szeroko rozpowszechniony w następnych latach przez Gagnera i Higashiharę (37). Dwa lata później Nowozelandczycy Whittle i Kelly przedstawili opis adrenalektomii z bocznego dostępu zaotrzewnowego (8, 9). Uzupełnieniem istniejących metod adrenalektomii wideoskopowej jest opisany w ostatnich latach zaotrzewnowy dostęp lędźwiowy (tylny) (10).

Jest to modyfikacja bocznego dostępu zaotrzewnowego, która pozwala na bezpośredni dostęp

do naczyń nadnerczowych w pierwszej fazie operacji. Zapobiega to uwalnianiu hormonów nadnerczowych do krwi w trakcie preparowania guza, dzięki czemu zabieg ten umożliwia również bezpieczne wykonanie wideoskopowych operacji guzów chromochłonnych (10).

W ośrodku, w którym pracują autorzy wideoskopowa adrenalektomia z dostępu przezbrzusznego została wykonana po raz pierwszy 9 sierpnia 1995 r., natomiast z dostępu zaotrzewnowego bocznego 7 czerwca 1996 r.

Niniejsze doniesienie przedstawia opis wykonanej po raz pierwszy przez autorów wideoskopowej adrenalektomii z dostępu lędźwiowego 9 kwietnia 2002 r.

Wideoskopowa adrenalektomia zaotrzewnowa wykonana z dostępu lędźwiowego

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora lat 40, została przyjęta z Kliniki Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Zaburzeń Przemiany Materii PAM na Oddział Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej SPWSZ w Szczecinie w dniu 05.04.2002 r. z rozpoznaniem guza nadnercza prawego i objawami wirylizacji.

W badaniu usg stwierdzono hiperechogeniczny, jednorodny, owalny i otorebkowany guz prawego nadnercza o wymiarach 3,9x4,2 cm.

Obraz tomografii komputerowej potwierdził powyższe rozpoznanie wykazując jednocześnie ucisk guza na żyłę główną dolną. Nie stwierdzono cech naciekania guza na otaczające tkanki i narządy. Wyniki badań hormonalnych wykazały podwyższony poziom testosteronu. Nie stwierdzono zaburzeń w wydzielaniu innych hormonów ani istotnych chorób współistniejących.

Chorą zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego wideoskopową metodą zaotrzewnową z dostępu lędźwiowego. Ryzyko znieczulenia ogólnego chorej oceniono na ASA II. Po znieczuleniu ułożono chorą w pronacji. Poprzez wygięcie stołu operacyjnego uzyskano zwiększenie odległości pomiędzy XII żebrem i grzebieniem kości biodrowej. Nacięcie powłok, o długości 2 cm, w celu wprowadzenia pierwszego trokara wykonano ok. 3 cm poniżej bocznego końca XII żebra. Przestrzeń zaotrzewnową otworzono na tępo poprzez rozsunięcie mięśni palcem wskazującym operatora. Wprowadzono trokar z balonem rozwarstwiającym i pod kontrolą kamery laparoskopu wytworzono przestrzeń zaotrzewnową sięgającą ku tylnej i przyśrodkowej powierzchni nerki. Miejsce wprowadzenia drugiego trokara, położone na bocznym brzegu mięśnia biodrowo-żebrowego, wykonano również na tępo pod kontrolą optyki laparoskopu. Wprowadzono dwa trokary 10 milimetrowe. Po wypełnieniu przestrzeni zaotrzewnowej dwutlenkiem węgla utrzymywano ciśnienie gazu na poziomie 10 mm Hg. Ostatni trokar o średnicy 5 mm wprowadzono w linii pachowej tylnej, bocznie od XII żebra.

Wypreparowano torebkę tłuszczową nerki odsłaniając jej szypułę naczyniową oraz boczną powierzchnię żyły głównej dolnej. Zidentyfikowano naczynia nadnerczowe i guz nadnercza.

Przed rozpoczęciem preparowania guza zamknięto klipsami i przecięto żyłę nadnerczową. Pozostałe naczynia tętnicze i żylne skoagu-

407

lowano i przecięto. Nadnercze wraz z guzem łatwo wypreparowano z otaczających tkanek i usunięto w plastykowym pojemniku wykorzystując do tego celu miejsce wprowadzenia pierwszego trokara. Wykonano hemostazę i pozostawiono dren Redona. Usunięto pozostałe trokary, zszyto powłoki i chorą ułożono w supinacji. Przebieg operacji i okres pooperacyjny były bez powikłań. W drugiej dobie po zabiegu stan zdrowia chorej pozwalał na opuszczenie szpitala. Badaniem histopatologicznym stwierdzono obecność w usuniętym guzie gruczolaka kory nadnercza.

OMÓWIENIE W celu usunięcia guza nadnercza wykorzystuje się najczęściej klasyczny dostęp brzuszny, boczny - zaotrzewnowy lub tylny - lędźwiowy. Dostępy te wymagają obszernego nacięcia skóry i mięśni, co pozostaje w dużej dysproporcji z wymiarami operowanego narządu. Rozwój laparoskopii pozwolił obecnie zastąpić w większości przypadków operacji guzów nadnercza stosowane dotychczas metody tradycyjnej adrenalektomii metodami wideoskopowymi. Pozwoliły one na zmniejszenie bólu pooperacyjnego, skrócenie czasu hospitalizacji i rekonwalescencji. Dają jednocześnie znacząco lepszy wynik kosmetyczny.

W ciągu ostatnich siedmiu lat autorzy wykonali 73 wideoskopowych adrenalektomii z dostępu zaotrzewnowego bocznego oraz 7 z dostępu przezotrzewnowego. W początkowym okresie stosowania wideoskopowej adrenalektomii wykorzystywano głównie metodę zaotrzewnową, mając na względzie konieczność dokładnego opanowania jednej techniki operacyjnej. Zaletą tej metody, w przeciwieństwie do techniki przezotrzewnowej, jest bezpośredni dostęp do usuwanego guza bez konieczności wytwarzania odmy otrzewnowej i preparowania narządów jamy brzusznej w celu uwidocznienia nadnercza. Wadą jej jest brak możliwości zamknięcia żyły nadnerczowej przed rozpoczęciem preparowania guza. Uniemożliwia to przede wszystkim bezpieczne operowanie guzów chromochłonnych. Ponadto u chorych, u których wskazane było równoczesne usunięcie guza nadnercza oraz pęcherzyka żółciowego lub przepukliny pachwinowej, konieczne było wykonanie wideoskopowej adrenalektomii zaotrzewnowej i dodatkowego zabiegu laparoskopowego z osobnego dostępu. Wielkość ope-

408

J. Lubikowski i wsp.

rowanych guzów nadnercza metodą zaotrzewnową nie powinna przekraczać 6 cm. Ze względu na wymienione wady i zalety bocznego dostępu zaotrzewnowego i dostępu przezotrzewnego wdrożono stosowanie obu dostępów operacyjnych dobierając technikę zabiegu do odpowiednich przypadków.

Zastosowanie wideoskopowej adrenalektomii zaotrzewnowej z dostępu lędźwiowego pozwoliło na wyeliminowanie jednego z ograniczeń dostępu zaotrzewnowego bocznego. W metodzie tej uzyskuje się bezpośredni dostęp do naczyń nadnerczowych bez konieczności wcześniejszego wypreparowania guza nadnercza. Umożliwia to bezpieczne stosowanie tej odmiany metody zaotrzewnowej w celu operowania guzów chromochłonnych. Według innych autorów czas trwania zaotrzewnowego tylnego dostępu lędźwiowego jest krótszy niż bocznego dostępu zaotrzewnowego ze względu na bezpośrednie wprowadzenie trokarów w okolicę operowanego nadnercza. Pozwala to również zmniejszyć o jeden ilość stosowanych trokarów i w ten sposób zredukować koszty zabiegu oraz uraz tkanek (10). Mniejsza przestrzeń opera-

cyjna w zaotrzewnowym dostępie lędźwiowym niż dostępie bocznym powoduje, że wykonanie operacji tą techniką jest możliwe tylko po wcześniejszym, wielokrotnym wykonaniu bocznego dostępu zaotrzewnowego i „oswojeniu” się z anatomią przestrzeni zaotrzewnowej.

WNIOSKI 1. Wideoskopowa adrenalektomia przezotrzewnowa oraz zaotrzewnowa wykonana z dostępu lędźwiowego umożliwiają bezpieczne operowanie guzów chromochłonnych o średnicy do 6 cm.

2. Wideoskopowa adrenalektomia zaotrzewnowa z dostępu lędźwiowego, w stosunku do innych metod adrenalektomii wideoskopowej, pozwala na zredukowanie czasu operacji, urazu tkanek oraz liczby zastosowanych trokarów.

3. Zabieg ten jest możliwy do wykonania tylko przez chirurgów doświadczonych uprzednio w stosowaniu wideoskopowej adrenalektomii zaotrzewnowej wykonywanej z dostępu bocznego.

PIŚMIENNICTWO 1. Go H, Takeda M, Takahashi M i wsp.: Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism; A new operative method. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 455-59.

2. Suzuki K, Ushiyama T, Ihara H i wsp.: Complications of laparoscopic adrenalectomy in 75 patients treated by the same surgeon. Eur Urol 1999; 36: 40-47.

3. Gagner M, Lacroix A, Bolte E: Laparoscopic adrenalectomy in Cusing syndrom and pheochromocytoma [letter]. N Engl J Med 1992; 327: 1033.

4. Gagner M, Lacroix A, Prinz R.: Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy. Surgery 1993; 114: 1120-25.

5. Higashihara E, Tanaka Y, Horie S i wsp.: A case raport of laparoscopic adrenalectomy. Jap J Urol 1992; 83: 1130.

6. Higashihara E, Tanaka Y, Horie S i wsp.: Laparoscopic adrenalectomy: the initial 3 cases. J Urol 1993; 149: 973-76.

7. Higashihara E, Tanaka Y, Nutahara K i wsp.: Laparoscopic adrenalectomy: technical review. Jpn J Endo-Urol 1992; 5: 150.

8. Kelly M, Jorgensen J, Magarey C i wsp.: Extraperitoneal „laparoscopic” adrenalectomy. Aust NZJ Surg 1994; 64: 498-500.

9. Whittle D, Schroeder D, Purchas S i wsp.: Laparoscopic retroperitoneal left adrenalectomy in a patient with Cushing’s syndrom. Aust NZJ Surg 1994 64: 375-76.

10. Baba S, Miyajima A, Uchida A i wsp.: A posterior lumbar approach for retroperitoneoscopic adrenalectomy: assessment of surgical efficacy. Urology 1997; 50: 19-24.

Pracę nadesłano: 12.06.2002 r.

Adres autora: 71-455 Szczecin, ul. Arkońska 4

KOMENTARZ W piśmiennictwie śledzi się burzliwy rozwój operacji wideoskopowych, które dotyczą również chirurgii nadnerczy. Potwierdza to fakt istnienia i stosowania aktualnie, tak jak w chirurgii

klasycznej, dostępu przezbrzusznego (przezotrzewnowego) przedniego i bocznego oraz zaotrzewnowego bocznego i tylnego. Rozwój i zainteresowanie metodą potwierdzają również

Wideoskopowa adrenalektomia zaotrzewnowa wykonana z dostępu lędźwiowego

operacje laparoskopowe zmian obustronnych, operacje już nie tylko guzów nieczynnych hormonalnie typowych incydentaloma, ale aktywnych hormonalnie włącznie z guzami chromochłonnymi.

Z satysfakcją należy uznać, iż w chirurgii polskiej możliwość operacji wideoskopowych nadnerczy również może być wszechstronna. Już nie tylko kwalifikowanie metody małoinwazyjnej do pacjenta, lecz pacjenta do operacji tzw. laparoskopowej, a rodzaj dostępu dostosować do istniejących potrzeb, wskazań i przeciwwskazań.

Popularność (ponad 80%), a jednocześnie przewaga laparoskopii z dostępu przezotrzewnowego, szczególnie bocznego, wiąże się z większym wachlarzem możliwości: wielkość guza do 8 cm, operacje guzów czynnych hormonalnie, wgląd i ocena układu naczyniowego, szczególnie żyły głównej dolnej. Oceny istnienia „naciekania” i przeprowadzenie inspekcji wewnątrzbrzusznej także należy do plusów korzyści metody przezbrzusznej. Z doświadczenia własnego, jak i z piśmiennictwa jest wiadome, iż wielkość guza z reguły jest większa w czasie operacji niż w badaniach wizualizacyjnych (KT) przedoperacyjnych, a ocena gęstości części litej guza też może być myląca.

Do względnych przeciwwskazań tego dostępu pozostają przebyte operacje brzuszne, zwłaszcza operacje w nadbrzuszu. Dlatego też w kwalifikowaniu takich chorych do operacji laparo-

409

skopowej powinno się brać pod uwagę dostęp zaotrzewnowy, który jest zarezerwowany dla pacjentów z tak zwanymi małymi guzami nie przekraczającymi 5 cm i po przebytych operacjach brzusznych.

Niestety, możliwość lokalizacji żyły nadnerczowej, jej preparowanie i zaklipsowanie odbywa się pod koniec operacji wideoskopowej z dostępu zaotrzewnowego bocznego. Nie jest to wygodne, a równocześnie korzystne w operacjach laparoskopowych nadnercza w tak zwanych wątpliwych, o niepewnej etiologii, guzach zwłaszcza pheochromocytoma. Niweluje tę niedogodność przedstawiona w ocenianej pracy adrenalektomia zaotrzewnowa z dostępu lędźwiowego.

Praca napisana jest przejrzyście, a czytając ma się przekonanie, iż Autorzy wszechstronnie znają z własnego doświadczenia, a nie tylko z piśmiennictwa, problemy związane z wideoskopową chirurgią nadnerczy.

Zauważyć jeszcze należy, iż czas hospitalizacji po wideoskopowym usunięciu nadnercza nie powinien stawać się miernikiem wartości metody. Nieporównywalny jest czas pozostawania pod kontrolą lekarską w szpitalu chorych po usunięciu incydentaloma, a chorych po operacji związanej z ciężką hiperkortyzolemią.

Dr hab. med. Maciej Otto Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantologii CSK AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 410–414

CIAŁA OBCE W UKŁADZIE SERCOWO-NACZYNIOWYM – INTERWENCJE KARDIOCHIRURGICZNE

MACIEJ A. KAROLCZAK, LESZEK BĘC, DOROTA PLEWICKA Z II Katedry i Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. M. A. Karolczak

W pracy przedstawiono 4 przypadki dzieci operowanych w naszym ośrodku z powodu obecności ciał obcych w układzie sercowo-naczyniowym (fragment drenu dosercowego układu zastawkowego Pudenza – 3 przypadki, fragment cewnika ECC – 1 przypadek). U trzech pacjentów wykonano sternotomię (w tym u dwóch zastosowano krążenie pozaustrojowe), u jednego torakotomię z otwarciem lewej tętnicy płucnej. Pomimo obecnie preferowanej metody przezskórnej, w przypadku ciał obcych związanych ze ścianą naczyniową lub pokrytych skrzepliną, opcja usunięcia chirurgicznego pozostaje wciąż aktualna.

Słowa kluczowe: ciało obce, krążenie pozaustrojowe, usunięcie ciała obcego FOREIGN BODIES IN CARDIOVASCULAR SYSTEM – SURGICAL INTERVENTIONS. The study presents 4 cases of children qualified for surgery due to foreign bodies in the cardiovascular system (fragment of Pudenz ventriculo - atrial shunting catheter – 3 cases, fragment of ECC – 1 case). Sternotomy was applied in 3 cases (extracorporeal circulation in 2) and left lateral thoracotomy in one. Despite the fact that percutaneous retrieval is currently preferred there still is a place for surgery in patients in whom a catheter is embolized or stuck in the vessel.

Key words: intracardiac foreign body, cardiopulmonary by-pass, foreign body removal

Ciało obce w układzie sercowo-naczyniowym to rzadkie powikłanie różnorodnych zabiegów naczyniowych. W latach 1987-2001 r. w II Katedrze i Klinice Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie operowano czworo dzieci z rozpoznaniem corpus alienum w układzie żyły głównej górnej, prawego przedsionka, prawej komory i/lub tętnicy płucnej.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Pacjent G.S., lat 16 (masa ciała 26 kg), z rozpoznaniem wodogłowia wrodzonego, porażeniem wiotkim kończyn dolnych i porażeniem zwieraczy. W okresie noworodkowym operowany z powodu przepukliny oponowo-rdzeniowej odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Kilka miesięcy później na oddziale chirurgii dziecięcej implantowano układ zastawkowy Pudenza z odprowadzeniem dosercowym (z licznymi rewizjami z powodu niedrożności za-

stawki). W kwietniu 2000 r. na skutek odłączenia drenu obwodowego doszło do zaburzenia czynności zastawki komorowo-sercowej objawiającej się bólem głowy oraz obrzękiem szyi (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego). Na oddziale neurochirurgicznym założono drenaż zewnętrzny, nie udało się jednak usunąć odcinka dosercowego układu.

Pacjent został przyjęty do Kliniki Kardiochirurgii w trybie pilnym. W wykonanym badaniu echokardiograficznym potwierdzono obecność cewnika położonego w prawym przedsionku i prawej komorze serca oraz przysercowym odcinku żyły głównej górnej (ang. SVC – superior vena cava). Pacjenta zakwalifikowano do operacyjnego usunięcia cewnika z dostępu przez sternotomię podłużną. Po otwarciu mostka uwidoczniono serce prawidłowej wielkości oraz mały prawy przedsionek. Na całej długości żyły głównej górnej i w dostępnym badaniu palpacyjnemu odcinka żyły szyjnej prawej wy-

Ciała obce w układzie sercowo-naczyniowym – interwencje kardiochirurgiczne

czuwalny twardy opór. Założono szwy kierunkowe na SVC i otwarto ją na odcinku 10 mm w odległości ok. 2,5 cm powyżej prawego przedsionka. Stwierdzono patologiczne masy wypełniające 4/5 światła żyły, bez napływu krwi od strony żyły szyjnej prawej. Usunięto 10 cm odcinek drenu, inkorporowany w grubą, wielowarstwową, zwapniałą ścianę żyły głównej górnej. Badanie ultrasonograficzne wykonane śródoperacyjnie, tuż przed zamknięciem mostka, wykazało hiperechogeniczną masę zawężającą światło żyły głównej górnej. W badaniu dopplerowskim przepływ w naczyniu nieregularny, jakkolwiek bez poszerzenia żył dorzecza SVC. Podczas tego samego znieczulenia implantowano dren komorowo-dootrzewnowy. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

Pacjenta wypisano do domu w szóstej dobie po operacji.

2. Pacjent Ł.D., lat 15 (masa ciała 51,5 kg) z wodogłowiem wrodzonym, po założeniu zastawki komorowo-sercowej Pudenza (w 7 dobie życia, w 10 dobie życia wymiana całego układu z powodu niedrożności, kolejna rewizja w drugim roku życia). W wywiadzie napady toniczno-kloniczne, leczone Tegretolem i Depakine. Z powodu bólów głowy i podejrzenia zaburzeń czynności układu zastawkowego zakwalifikowany do wymiany zastawki w jednym z oddziałów chirurgii dziecięcej. W trakcie operacji (październik 2001 r.) nie udało się usunąć części (15 cm) odcinka dosercowego drenu. Pacjenta wypisano do domu w stanie dobrym. Po trzech miesiącach (styczeń 2002 r.) w wyniku kontroli kardiologicznej, w trakcie której badaniem echokardiograficznym uwidoczniono sercowy koniec drenu (z widocznymi inkrustacjami na jego powierzchni) w sąsiedztwie pierścienia zastawki trójdzielnej, pacjenta przyjęto do Kliniki Kardiochirurgii i zakwalifikowano do operacyjnego usunięcia drenu. Po otwarciu mostka zaobserwowano znaczne poszerzenie żyły ramienno-głowowej, z wyczuwalnym oporem w SVC. Podczas preparowania żyły głównej dolnej uszkodzono zmienioną zapalnie tylną ścianę żyły głównej górnej. Skaniulowano aortę, żyłę ramienno-głowową oraz żyłę główną dolną i rozpoczęto normotermiczne krążenie pozaustrojowe. Zszyto miejsce krwawienia z tylnej ściany SVC. Otwarto prawy przedsionek serca, uwidoczniając szczyt drenu przy pierścieniu zastawki trójdzielnej. Usunięto dren w całości (15 cm). Wyjście z krążenia pozaustrojowego i przebieg pooperacyjny bez po-

411

wikłań. Wypisany do domu w siódmej dobie po operacji.

3. Pacjent D.J., noworodek płci męskiej z masą ciała 2,93 kg, z ciąży II, porodu II, urodzony cięciem cesarskim w 37 tyg. ciąży w zamartwicy z powodu odklejającego się łożyska, niewydolny oddechowo, z uogólnionymi drgawkami i zmianami niedokrwienno-leukomalacyjnymi w ośrodkowym układzie nerwowym. W drugiej dobie życia założono cewnik do ECC z dostępu przez żyłę pępowinową. W dniu wypisu (26 doba życia) podczas usuwania cewnika urwano jego część. Dziecko przeniesiono do Kliniki Kardiochirurgii. W badaniu echokardiograficznym w jamach prawego serca i w pniu płucnym widoczne echo odpowiadające cewnikowi. Proksymalny koniec cewnika wewnątrz przedsionka, dystalny w miejscu rozwidlenia tętnicy płucnej. Zakwalifikowano pacjenta do chirurgicznego usunięcia cewnika. Otwarto klatkę piersiową na drodze sternotomii pośrodkowej, skaniulowano aortę i obie żyły główne.

Rozpoczęto normotermiczne krążenie pozaustrojowe (jak w przypadku 2) bez zatrzymania pracy serca. Nacięto ścianę prawego przedsionka i usunięto 18 cm cewnika sięgającego do pnia płucnego. Wyjście z krążenia bez powikłań, ze względu na zaburzenia kurczliwości lewej komory włączono dopaminę w dawce 2,5 mg/kg/min. W okresie pooperacyjnym nie obserwowano drgawek, utrzymywały się jednak drżenia całego ciała. W badaniu ultrasonograficznym głowy (przezciemiączkowym) uwidoczniono nasilenie zmian hipoksemiczno-leukomalacyjnych. Przeniesiony w siódmej dobie do oddziału ogólnopediatrycznego.

4. Pacjent M.O. (11 lat) z wodogłowiem. W trakcie usuwania drenu dosercowego zastawki Pudenza nastąpiło oderwanie 2,5 cm fragmentu końcowego. Stwierdzono krótkotrwałe zaburzenia rytmu serca, jakkolwiek bez zaburzeń hemodynamicznych. Przewieziony do Kliniki Kardiochirurgii w trybie pilnym. W wykonanym zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej potwierdzono obecność ciała obcego rzutującego się na odcinek międzypłatowy lewej tętnicy płucnej. Klatkę piersiową otwarto z dostępu przez lewostronną torakotomię boczną (IV międzyżebrze). Palpacyjnie zlokalizowano ciało obce leżące śródmiąższowo w naczyniu obwodowym płata dolnego. Przesunięto je wstecznie do otoczonej taśmami łatwo dostępnej tętnicy międzypłacia, skąd usunięto je po nacięciu ściany tętnicy na długość 3 mm. Dalszy

412

M. A. Karolczak i wsp.

przebieg hospitalizacji i rekonwalescencji niepowikłany.

OMÓWIENIE Obecność ciał obcych w układzie sercowonaczyniowym jest rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem różnorodnych zabiegów naczyniowych. Najczęściej spotykanymi ciałami obcymi są przemieszczone elementy uszkodzonych cewników centralnych, elektrod endokawitarnych i stentów (1, 2, 3), jednak opisywano także przypadki związane ze stosowaniem cewników Pudenza (4, 5). Do uszkodzenia elementów wprowadzanych do układu żylnego może dojść zarówno na etapie ich implantacji, jak i w późniejszym okresie, w wyniku reakcji organizmu na ciało obce lub zużycia materiału. W połowie przypadków przemieszczenia ciała obcego do jam serca lub dużych naczyń dochodzi do powikłań (3). Najgroźniejsze to infekcje, zakrzepica, zaburzenia rytmu oraz perforacje ścian serca lub naczyń i w rzadkich przypadkach uszkodzenia zastawek serca (1, 3, 6, 7). Ciało obce może również ulec dalszej fragmentacji i powodować zator odgałęzień tętnicy płucnej.

Wykazano, że tworzenie się skrzepu oraz adhezja ciała obcego do śródbłonka naczyniowego może wystąpić w ciągu 24 godzin od powstania zatoru (8). Większość powikłań występuje w ciągu pierwszego roku, a 65% w ciągu pierwszego miesiąca od pojawienia się ciała obcego; powikłania po upływie powyżej 2 lat są niezwykle rzadkie (9).

Stwierdzenie obecności ciała obcego jest wskazaniem do jego usunięcia. Metodą z wyboru jest usunięcie na drodze zabiegu przezskórnego. W metodzie tej najczęściej stosuje się różnego typu pętle (10-14). Inne opisywane techniki to użycie koszyczka Dormia (12, 15) oraz różnego typu cewników, np. „pig-tail” (11, 12, 16). Kleszczyki endoskopowe mają ograniczone zastosowanie, głównie do ciał położonych obwodowo (żyła główna górna, prawy przedsionek) z powodu niewielkiej długości oraz sztywności mogącej powodować uszkodzenie wsierdzia (3). Przy stosowaniu metod przezskórnych istotne jest zapobieżenie proksymalnemu przesunięciu się ciała obcego, co może spowodować niemożność jego usunięcia.

Wraz z rozwojem technik przezskórnych i większym doświadczeniem zespołów przeprowadzających te zabiegi zmniejsza się liczba wskazań do leczenia operacyjnego (2, 10, 11,

13, 15, 17). Ciało obce położone w naczyniach obwodowych można usunąć przez lokalne nacięcie naczynia w znieczuleniu miejscowym. W przypadku braku powodzenia lub przyrośnięcia ciała obcego do ścian naczyń czy jam serca konieczne jest jego usunięcie operacyjne: poprzez torakotomię z otwarciem światła naczynia, a w niektórych przypadkach sternotomię i zabieg w krążeniu pozaustrojowym (5). W przypadkach nieoperacyjnych należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową oraz przeciwbakteryjną przez minimum 2 lata (5).

U naszych pacjentów w 3 przypadkach ciałem obcym były dosercowe części cewników Pudenza, w jednym przypadku urwany 18 centymetrowy odcinek cewnika ECC. W przypadkach 1 i 2 w przeszłości dokonywano wielokrotnych rewizji cewników z powodu ich niedrożności, a ich długotrwała obecność w naczyniu spowodowała adhezję do jego ściany (dyskwalifikacja z usunięcia drogą przezskórną).

W pierwszym przypadku skrzeplina wokół cewnika spowodowała zaburzenia drożności żyły głównej górnej. Jego usunięcie operacyjne było jednak możliwe bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Po zabiegu pozostało zwężenie żyły głównej górnej związane ze zmianami w jej ścianie. Chory ten wymagał długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego.

W drugim przypadku z powodu zmian zapalnych związanych z obecnością cewnika śródoperacyjnie doszło do przerwania ciągłości tylnej ściany żyły głównej górnej, co spowodowało konieczność zastosowania krążenia pozaustrojowego. Długotrwałe przebywanie cewników komorowo-przedsionkowych w obrębie naczyń krwionośnych powoduje wytworzenie się wokół nich skrzepliny i odczynu tkankowego, co w razie rozłączenia elementów układu zmniejsza szanse ich usunięcia drogą przeskórną. Powikłania tego typu są obecnie bardzo rzadkie ze względu na zmniejszenie liczby wskazań do stosowania tej techniki w leczeniu wodogłowia.

Trzeciego chorego zakwalifikowano do operacji w krążeniu pozaustrojowym, ze względu na całkowicie wewnątrzsercowe położenie drenu. Wskazaniem do zabiegu chirurgicznego był w tym przypadku świeży zator spowodowany cewnikiem ECC. Szczególnej uwagi wymaga prowadzenie anestezjologiczne pacjenta z przemieszczonym do układu naczyń płucnych ciałem obcym (przypadek 4), gdyż nawet niewielkie wahania

Ciała obce w układzie sercowo-naczyniowym – interwencje kardiochirurgiczne

ciśnienia wyrzutowego prawej komory prowadzą do istotnego przemieszczania się cewnika wewnątrz układu naczyniowego. W przypadku typowego dla torakotomii ułożenia na boku ciało obce może cofnąć się nawet do serca lub przemieścić na stronę przeciwną stawiając chirurga w niezwykle kłopotliwej sytuacji.

413

WNIOSEK Stwierdzenie ciała obcego w układzie sercowo-naczyniowym jest wskazaniem do jego usunięcia. Pomimo znakomicie rozwiniętych technik przezskórnych w niektórych przypadkach nieodzowne jest leczenie operacyjne.

PIŚMIENNICTWO 1. Erdmann E: Percutaneous transfemoral foreign body removal from the heart or great vessels. Dtsch Med Wochenschr 1988; 113(41): 1594-97.

2. Uflacker R, Lima S, Melichar AC: Intravascular foreign bodies: percutaneous retrieval. Radiology 1986;160(3): 731-35.

3. Roye GD, Breazeale EE, Byrnes JPM i wsp.: Management of Catheter Emboli. South Med J 1996; 89(7): 714-17.

4. Saylam A, Yurdakul Y, Salhi AA i wsp.: Foreign body in the right atrium: a complication of Pudenz ventriculo-atrial shunt. Vasc Surg 1975; 9(3): 17073.

5. Eng J, Nair KK: Surgical removal of intracardiac foreign bodies. J Cardiovasc Surg (Torino) 1993; 34(4): 341-42.

6. Balbi M, Bertero G, Bellotti S i wsp.: Right-sided valvular endocarditis supported by an unexpected intracardiac foreign body. Chest 1990; 97(6):1486-88.

7. Nishimura Y, Asou T, Tanaka J i wsp.: Removal of an intracardiac foreign body. Kyobu Geka – Jap J Thorac Surg 1989; 42(10):835-37.

8. Propp DA, Cline D, Hennenfrent BR: Catheter emboli. J Emerg Med 1988; 6:12-21.

9. Graham KL, Barratt-Boyes BG, Cole DS: Catheter emboli to the heart and pulmonary artery. Br J Surg 1970; 57:184-86.

10. McElhinney DB, Reddy VM, Moore P i wsp.: Surgical intervention for complications of transcatheter dilation procedures in congenital heart disease. Ann Thorac Surg 2000; 69(3): 858-64.

11. Gerlock AJ Jr: Guidewire deflector system removal of catheter foreign body retained in the right heart for six months. J Trauma 1975;15(9): 83032.

12. Mainar V, Pico Aracil F, Bordes P i wsp.: Percutaneous extraction of intravascular foreign bodies: a series of 38 cases. Rev Esp Cardiol 1996; 49(1): 41-47.

13. Herranz Jordan B, Bermudez-Canete Fernandez R, Herraiz Sarachaga JL i wsp.: Non-surgical extraction of intravascular foreign bodies in children. Experience with 8 cases. Rev Esp Cardiol 1995; 48(5): 326-32.

14. Chung KJ, Chernoff HL, Leape LL i wsp.: Transfemoral snaring of broken catheters from the right heart in small infants. Cathet Cardiovasc Diagn 1980; 6(3): 331-35.

15. Hutschenreiter W, Trenckmann H, Engelmann L: Removal of a foreign body from the superior vena cava by means of a urinary calculus remover. Z Gesamte Inn Med 1978; 33(15): 513-16.

16. Espinoza Mejia R, Carrasco Guerra H, Barboza JS i wsp.: Extraction of foreign bodies (catheters) from the right atrium and the abdominal aorta by the percutaneous route. Report of 2 cases and review of the literature. Arch Inst Cardiol Mex 1983; 53(2): 143-46.

17. Auge JM, Oriol A, Serra C i wsp.: The use of pigtail catheters for retrieval of foreign bodies from the cardiovascular system. Cathet Cardiovasc Diagn 1984; 10(6): 625-28.

Pracę nadesłano: 08.05.2002 r.

Adres autora: 01-184 Warszawa, ul. Działdowska 1

KOMENTARZ Pozostawienie ciał obcych w układzie sercowo-naczyniowym jest powikłaniem zdarzającym się coraz częściej w związku z intensywnym rozwojem inwazyjnych technik diagnostyki układu krążenia, inwazyjnych metod monitorowania, wprowadzaniem cewników przeznaczonych do żywienia pozajelitowego, upowszechnieniem interwencyjnych zabiegów kardiologicznych i naczyniowych, a także wszczepianiem zastawek neurochirurgicznych.

Jak podkreślono w pracy powikłania takie zdarzają się stosunkowo rzadko, ale mogą być przyczyną groźnych powikłań jak zakażenia, zakrzepice lub, w zależności od umiejscowienia, mogą spowodować uszkodzenia naczyń lub struktur serca. Z tych powodów ciało obce z układu sercowo-naczyniowego powinno być usunięte.

Usunięcie ciała obcego należy przeprowadzić jak najmniej inwazyjną metodą. Coraz częściej

414

M. A. Karolczak i wsp.

ciała obce udaje się usunąć drogą zabiegu przezskórnego, bez konieczności interwencji chirurgicznej. Niestety, nie zawsze jest to możliwe ze względu na umiejscowienie lub wbudowanie ciała w ścianę naczynia lub serca.

Pragnę podkreślić rozsądny dobór metod usuwania ciał obcych. U dwojga dzieci ciała obce usunięto bezpiecznie, bez konieczności stosowania krążenia pozaustrojowego. W dwóch przypadkach zabiegi, ze względu na powikłanie śródoperacyjne lub całkowite wewnątrzsercowe położenie drenu i świeży zator, przeprowadzono w krążeniu pozaustrojowym.

Pomimo coraz doskonalszych przeskórnych technik usuwania ciał obcych z układu sercowo-naczyniowego, interwencja chirurgiczna, a nawet zastosowanie krążenia pozaustrojowego w niektórych przypadkach, jest konieczne w celu całkowitego usunięcia ciała obcego i/lub ograniczenia ryzyka takich powikłań, jak krwotok czy zatory.

Prof. dr hab. Edward Malec Klinika Kardiochirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii UJ w Krakowie

KOMUNIKAT Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Warszawie serdecznie zaprasza na I KONFERENCJÊ NAUKOWO-SZKOLENIOW¥ Z CYKLU PIERWOTNE NOWOTWORY TKANEK MIÊKKICH I KO CI DIAGNOSTYKA I LECZENIE której tematem wiod¹cym bêdzie: Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn i jamy brzusznej Konferencja odbêdzie siê w Sali Wyk³adowej Centrum Onkologii - Instytutu ul. W.K. Roentgena 5 w Warszawie w dniach 24-25 pa dziernika 2003 r.

Patronat: Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej

Tematy:

Miêsaki tkanek miêkkich koñczyn i pow³ok Miêsaki jamy brzusznej Rzadkie miêsaki tkanek miêkkich Posiedzenie polskiego rejestru GIST

Termin nadsy³ania zg³oszeñ: 30 czerwca 2003 r.

Op³ata uczestnictwa: 60 PLN Informacyjna strona internetowa zjazdu: http://www.coi.waw.pl/miesaki http://www.ptcho.org.pl Komitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytut Ul. W. K. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. 0-prefiks-22 6439375, Fax 0-prefiks-22 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Zbigniew I. Nowecki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 415–421

P R A C E

P O G L Ą D O W E

MOŻLIWOŚCI I OGRANICZENIA TERAPII GENOWEJ W LECZENIU CHORÓB NACZYŃ

MACIEJ KIELAR Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

Miażdżyca i jej powikłania stanowią najczęstszą przyczynę chorób i zgonów osób po 40 r.ż., odpowiadając za 95% zawałów mięśnia sercowego, 90% niedokrwienia kończyn dolnych i 75% udarów mózgu. Koszty leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych stanowią poważne obciążenie nie tylko budżetu służby zdrowia, lecz stanowią również znaczący problem społeczny. W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat obserwuje się stały wzrost zapadalności na choroby związane z rozwojem miażdżycy.

Trend ten jest szczególnie nasilony w krajach wysoko rozwiniętych. Szacuje się, że zapadalność waha się od 2 do 3% w grupie wiekowej pomiędzy 40 a 60 r.ż, a u chorych przekraczających 70 r.ż. wynosi ponad 8% (1). W Polsce corocznie po pierwszą poradę w związku z niedokrwieniem kończyn zgłasza się około 30 tys. chorych, z czego blisko 10% kwalifikuje się od razu do odjęcia kończyny. „Edinburgh Artery Study” (2) potwierdza, że istnieje co najmniej drugie tyle chorych z zaawansowaną miażdżycą nie dającą jednak uciążliwych objawów klinicznych.

Krytyczne niedokrwienie kończyn (III i IV stopień wg Fontaine’a), nie poddające się leczeniu zachowawczemu, wymaga interwencji chirurgicznej. Klasyczna chirurgia naczyniowa, która pod koniec XX w. osiągnęła szczyt rozwoju, w większość przypadków oferuje skuteczne operacje naprawcze, pozwalające uzyskać długotrwały dobry efekt kliniczny. Postępy w leczeniu wewnątrznaczyniowym chorób tętnic

pozwoliły na zmniejszenie inwazyjności leczenia, które w wielu przypadkach wypiera klasyczną chirurgię naczyniowa, stając się metodą „pierwszego wyboru”.

Skuteczność leczenia interwencyjnego, czy w formie klasycznej operacji naczyniowej, czy zabiegu wewnątrznaczyniowego, jest limitowana warunkami anatomicznymi i stanem łożyska naczyniowego niedokrwionej kończyny oraz stanem ogólnym chorego. W przypadkach wielopoziomowych zmian miażdżycowych i upośledzenia drożności mikrokrążenia brak jest technicznych możliwości przywrócenia zadowalającego ukrwienia kończyny. W przypadku występowania poważnych chorób współistniejących (np. znaczna niewydolność mięśnia sercowego, graniczna wydolność oddechowa itp.) ryzyko zgonu związane z przeprowadzeniem, często rozległej, operacji naczyniowej jest bardzo wysokie. W przypadkach takich jedynym rozwiązaniem pozostaje amputacja (3).

Szacuje się, że ok. 15-20% z krytycznym niedokrwieniem kończyn z powyższych przyczyn jest pierwotnie dyskwalifikowanych z prób rekonstrukcji naczyniowych, amputacja zaś jako postępowanie z wyboru również obarczone jest znaczącym ryzykiem zgonu w okresie pooperacyjnym. Według różnych autorów powikłania ogólne w tej grupie chorych są przyczyną zgonu od 10 do 40% przypadków (4).

Od wielu lat trwają prace mające na celu wprowadzenie nowych metod leczenia chorób o podłożu miażdżycowym.

416

M. Kielar

Odkrycie aktywności humoralnej śródbłonka stało się przełomem w badaniach nad etiopatogenezą miażdżycy. Znaczenie czynników syntetyzowanych w obrębie śródbłonka naczyń zarówno w fizjologicznej, jak i patologicznej czynności układu krążenia oraz innych schorzeń jest niebagatelne. Warto wspomnieć, że powierzchnia śródbłonka przekracza 5000 m2, czyniąc go największym organem wydzielania dokrewnego (1).

Znane klinicystom od wielu lat znaczenie stopnia wydolności i rozwoju krążenia obocznego dla utrzymania sprawności niedokrwionej kończyny skłoniło do wnikliwych badań tego zjawiska. Rozwój krążenia obocznego stanowi podstawowy sposób przeciwdziałania organizmu negatywnym skutkom postępującej miażdżycy tętnic obwodowych. Proces ten jest bardzo złożony i nie do końca poznany. Gwałtowny rozwój nauk podstawowych, a szczególnie wyodrębnionej w ostatnim dziesięcioleciu biologii waskularnej, przyniósł wiele danych o podstawowym znaczeniu dla zrozumienia mechanizmów stymulujących tworzenie naczyń krwionośnych (5).

W latach dziewięćdziesiątych XX w. wyodrębniono szereg angiogennych cytokin, których czynność ma szczególne znaczenie w rozwoju naczyń krwionośnych zarówno w okresie płodowym (waskulogeneza), jak i u dojrzałych organizmów (angiogeneza)(5, 6).

Jedną z najważniejszych cytokin angiogennych jest naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelial growth factor). Do syntezy VEGF zdolnych jest wiele linii komórkowych, jednak szczególnie aktywna jest ona w błonie mięśniowej ściany naczynia (VSMS). W okresie tworzenia de novo struktur naczyniowych w początkowych stadiach zarodkowych VEGF pobudza dojrzewanie angioblastów do postaci funkcjonalnych komórek endotelialnych (7, 8). W okresie postembrionalnym bierze udział w rozplemie i migracji komórek śródbłonka, aktywacji endotelialnych komórek prekursorowych, co prowadzi do rozwoju nowych naczyń krwionośnych. Naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka wiąże się z komórkami endotelialnymi przez specyficzne receptory kinazy tyrozynowej flt-1 i flk-1/KDR, występujące wyłączenie w obrębie śródbłonka.

Pobudzenie receptorów poprzez ich fosforylację prowadzi do uaktywnienia śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (eNOS) i w końcu do wzmożonego uwalniania w komórkach endo-

telialnych wolnego tlenku azotu (NO), który uważany jest za kluczowy czynnik aktywujący proliferację komórek endotelialnych i tworzenie nowych naczyń krwionośnych (9). Doświadczenia z zastosowaniem inhibitorów eNOS potwierdziły znaczenie NO w procesie angio- i waskulogenezy. Murohara i wsp. (10) zauważyli brak angiogennego efektu niedokrwienia kończyn u myszy nie posiadających genu odpowiedzialnego za syntezę eNOS, który nie występował, mimo stymulacji VEGF. Jang i wsp. (11) potwierdzili natomiast, że zastosowanie LNAME hamuje angiogenezę stymulowaną przez VEGF w modelu wykorzystującym rogówkę królików, nie wpływa natomiast na pobudzenie rozrostu naczyniowego stymulowanego przez bFGF. Dulak i wsp. (9) dowodzą istnienie regulacji zwrotnej pomiędzy NO i VEGF. Zwracają również uwagę na istnienie nowych mechanizmów regulacji syntezy VEGF, w których znaczącą role odgrywają tlenek węgla i oksygenaza hemowa. Z pewnością istnieją również inne, nieznane jeszcze mechanizmy wpływające na aktywność VEGF. Ich poznanie może mieć również znaczenie kliniczne (9, 7).

Angiogenne działanie VEGF obserwowane jest w wielu zjawiskach fizjologicznych (cykl owulacyjny, implantacja zarodka, przebudowa tkanki kostnej, wzrost włosów). W zdrowych naczyniach krwionośnych ekspresja VEGF ma znaczenie w odnowie śródbłonka (12).

Najsilniejszym czynnikiem stymulującym syntezę VEGF jest hipoksja. Niskie stężenie tlenu w tkankach pobudza transkrypcje mRNA przy udziale HIF1 (hypoxia inducible factor) (7). W regulacji syntezy VEGF biorą udział również liczne cytokiny (IL-1b, IL-6), czynniki wzrostowe (TNF, bFGF, PDGF), cykliczny AMP, wolne rodniki. Wszystkie te substancje pojawiają się w niedokrwionych tkankach, uszkodzonych miażdżycowo naczyniach lub w następstwie manipulacji mechanicznych w obrębie tętnic (operacja, zabiegi wewnątrznaczyniowe) (13).

Znaczenie cytokin angiogennych w tworzeniu naczyń krwionośnych potwierdzają również doświadczenia embriologiczne. Zarodki zwierząt doświadczalnych pozbawione genu kodującego VEGF nie są zdolne do rozwoju, nadekspresja tego genu wywołuje ciężkie zaburzenia w angiogenezie, prowadzące do wczesnych obumarć zarodków (15).

Z nieznanych przyczyn procesy samonaprawcze, zachodzące pod wpływem działania angiogennych cytokin, są w wielu przypadkach

Terapia genowa w leczeniu chorób naczyń

niewystarczające. Podjęto więc badania oceniające przydatność endogennej suplementacji VEGF. Hopkins i wsp. (16) wszczepiali zwierzętom pompy osmolarne, podające VEGF do światła tętnicy biodrowej, która była podwiązywana powyżej. Przy takim postępowaniu obserwowano znacznie lepszą czynność kończyny oraz obecność nowych naczyń krążenia obocznego w badaniach arteriograficznych.

Systemowe podawanie VEGF, ze względu na występowanie licznych efektów ubocznych, takich jak złośliwe nadciśnienie, obrzęki uogólnione, możliwość pobudzenia wzrostu nowotworów lub ich przerzutów, nie znajduje jednak zastosowania klinicznego (17).

Doświadczenia potwierdzające angiogenne działanie VEGF in vivo zachęciły do prób wzmocnienia syntezy endogennego VEGF. Podstawą takich doświadczeń było przekonanie o możliwości przeniesienia materiału genetycznego odpowiedzialnego za syntezę VEGF do komórek VSMC. Do tego celu niezbędne było zastosowanie metod terapii genowej.

Podstawowym założeniem terapii genowej jest wprowadzenie materiału genetycznego do komórek w celu przywrócenia ich prawidłowych funkcji (13, 18). Ze względu na trudne do określenia skutki ingerencji w komórki rozrodcze terapia genowa linii płciowych jest zakazana, choć technicznie możliwa. W stosowanych obecnie metodach terapii genowej modyfikacji poddawane są wyłącznie komórki somatyczne.

Próby terapii genowej podejmowane są w chorobach zagrażających życiu, szczególnie w przypadkach, kiedy klasyczne leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, a niemożliwe jest leczenie operacyjne. Terapia genowa znajduje zastosowanie w leczeniu nowotworów, chorób dziedzicznych, AIDS czy chorób z autoagresji (13, 19).

Metoda substytucji materiału genetycznego jest możliwa, kiedy znana jest sekwencja genu odpowiedzialna za daną patologię. W innych przypadkach możliwa jest tzw. terapia cytotoksyczna, polegająca na podawaniu materiału genetycznego, którego ekspresja prowadzi do śmierci transfekowanych komórek. Ten sposób leczenia znajduje zastosowanie w zwalczeniu nowotworów.

Badania genetyczne pozwoliły na dokładną identyfikację sekwencji odpowiedzialnej za syntezę VEGF. Gen kodujący VEGF lokalizowany jest w krótkim ramieniu szóstej pary chromosomów (6p21.3), zajmuje około 14kb, składa się

417

z 8 eksonów oddzielonych 7 intronami. Naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka jest kodowany przez pojedynczy gen, występuje w pięciu izoformach, określanych w zależności od liczby aminokwasów wchodzących w jego skład jako 121,145,165,189 i 206. Izoformy lekkie (121-165) są wydzielane w postaciach rozpuszczalnych, dzięki czemu mogą być łatwo izolowane metodami histochemicznymi. Ciężkie izoformy 189 i 206 występują wyłącznie w postaci związanej z zewnątrzkomórkową matrix nie wykazując aktywności mitogennej in vitro (7).

Praktyczne zastosowanie terapii genowej chorób naczyniowych wymagało odkrycia sposobu przenoszenia materiału genetycznego.

Podstawową trudnością w terapii genowej jest transfekcja, czyli wprowadzenie materiału genetycznego do wnętrza komórki. Komórka jest naturalnie wyposażona w liczne mechanizmy broniące jej wnętrza przed czynnikami zewnętrznymi. Barierę ściany komórkowej pokonuje się stosując tzw. wektory, czyli elementy mogące przenikać przez nią, przenosząc równocześnie materiał genetyczny. Są to zazwyczaj odpowiednio preparowane wirusy nie posiadające lub pozbawiane cech chorobotwórczych.

Innymi często stosowanymi wektorami są nagie włókna DNA w postaci plazmidów (dendrimery, aptamery, liposomy, syntetyczne kompleksy peptydowe, syntetyczne chromosomy) (13, 20). O ile wirusy ze względu na swoją czynność są zdolne do aktywnego przenikania do wnętrza komórek poprzez łączenie się z receptorami powierzchniowymi, inne wektory wymagają wspomagania. Może mieć ono charakter fizyczny, np. elektroporacja, czyli wytwarzanie porów w błonie cytoplazmatycznej za pomocą prądu wysokiego napięcia lub tzw. „strzelba genowa” nadająca plazmidowi energię wystarczającą do wniknięcia do jądra komórki, lub chemiczne, powodujące zmiany potencjałów błon komórkowych i zjawisko endocytozy. Skuteczność terapii genowej zależna jest również od pojemności wektorów, czasu jego utrzymania się w komórce oraz stopnia ekspresji przenoszonego genu.

Największą pojemnością charakteryzują się tzw. plazmidy, które mogą być tworzone z dowolnie długich odcinków DNA. Pojemność wektorów wirusowych waha się od 4KB (AAV – adeno asociated virus) do ponad 30 kb (vaccinapoxvirus). Najdłużej ekspresje utrzymują wirusy łączące się z genomem transfekowanych komórek. Zdolność taką maja retrowirusy, AAV

418

M. Kielar

i wyjątkowo adenowirusy. Inne wektory wykazują jedynie przejściową ekspresję, jednak w wielu przypadkach wystarczającą do osiągnięcia zakładanego rezultatu leczniczego (8). Znaczącą wadą niektórych wektorów wirusowych jest zdolność do transfekcji wyłącznie komórek dzielących się (wektory retrowirusowe). Pozbawione tej wady wektory adenowirusowe często powodują gwałtowną reakcję zapalną, ograniczającą czas efektywnej ekspresji.

Liczni autorzy (13, 17, 21) zwracają również uwagę na ryzyko występowania mutagenezy w transfekowanych komórkach. Pod tym względem plazmidy są znacznie bezpieczniejsze. Problemem pozostaje bardzo niska efektywność transfekcji przy użyciu plazmidów. Szacuje się, że tylko ok. 0,5% komórek poddanych ekspozycji pobiera materiał genetyczny (22, 23).

Szczególnie oporne na ingerencję genetyczną są komórki VSMC. Pomimo tego Dulak i wsp.

(14) badając ekspresję mRNA VEGF w transfekowanych komórkach VSMA potwierdzili przemijający zrost syntezy VEGF, który w czasie 24-72 h po manipulacji osiągał poziom 3 ng/ ml. Autorzy uważają, że pozorna wada plazmidów, jaką jest przemijalny efekt i niska efektywność transfekcji, w przypadku chorób naczyniowych może stanowić o ich atrakcyjności w praktyce klinicznej, ponieważ pozwala unikać niekorzystnych skutków ubocznych, a osiągnięte okresowo podwyższone stężenia cytokin powinny być wystarczające do osiągnięcia spodziewanego efektu terapeutycznego.

Uzyskanie zadowalających pod względem praktycznego zastosowania wektorów przenoszących materiał genetyczny stymulujący rozwój naczyń krwionośnych rozpoczął erę doświadczeń nad skutecznością takich manipulacji.

Doświadczenia na modelach zwierzęcych potwierdziły, że transfekcja DNA kodującego VEGF do ścian tętnic biodrowych podczas PTA hamuje rozwój restenozy. Mimo niskiej efektywności zastosowanego wektora plazmidowego zanotowano ponad dwukrotne zwiększenie syntezy endogennego VEGF (6). Liczni autorzy przedstawiali skuteczność terapii genowej w zapobieganiu skutkom krytycznego niedokrwienia kończyn wywoływanych przez podwiązanie naczyń biodrowych zwierząt doświadczalnych (16, 24).

W połowie lat dziewięćdziesiatych rozpoczęły się próby na ludziach. Laitinen i wsp. (25) przeprowadzili doświadczenia na chorych, którzy z powodu krytycznego, nieodwracalnego

niedokrwienia kończyn dolnych zostali zakwalifikowani do amputacji. Przed amputacją dokonano przeniesienia genów betagalaktozydazy techniką przezskórnej angioplastyki wykorzystując wektor adenowirusowy. Badając amputowane kończyny potwierdzono skuteczność transfekcji w 0,04 do 5% komórek, co potwierdziło możliwość terapeutycznego zastosowania takiej metody. W 1996 Isner i wsp. (24) donieśli o pierwszym zastosowaniu terapii genowej z wykorzystaniem plazmidu kodującego phVEGF165. Plazmid podano za pomocą balonu PTA do tętnicy podkolanowej. Badanie arteriograficzne wykonane po czterech tygodniach po transfekcji potwierdziło rozwój nowych naczyń krążenia obocznego, a badanie dopplerowskie przepływów potwierdziło 72% wzrost przepływu maksymalnego na obwodzie.

Inną drogą transfekcji stało się podanie wektora bezpośrednio do niedokrwionych tkanek.

W 1998 r. Baumgartner i wsp. (26) przedstawili materiał 9 chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych leczonych terapią genową. Plazmid cDNA VEGF wstrzykiwano do mięśni uda i podudzia, w wyniku ekspresji egzogennego DNA nastąpiło nasilenie syntezy VEGF w VSMA, potwierdzane badaniem ELISA. U 30% chorych uzyskano ustąpienie bólów spoczynkowych i zagojenie niedokrwiennych owrzodzeń na podudziu, dzięki czemu uniknęli oni amputacji. Pojawiły się również doniesienia o pierwszych próbach transferu genów u chorych z chorobą Buergera. Również tu uzyskano uchwytne nasilenie syntezy VEGF i rozwój nowych naczyń krwionośnych w obszarze niedokrwienia (27).

Terapia genowa znajduje również zastosowanie w leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego. Wiosną 1999 r., podczas obrad American College of Cardiology, Isner i wsp. przedstawili wyniki leczenia 24 chorych z ciężką chorobą wieńcową, dyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego (28). W grupie tej notowano średnio 60 incydentów bólów stenokardialnych tygodniowo. U chorych tych wykonano transfer plazmidu cDNA VEGF poprzez bezpośrednie nastrzyknięcie mięśnia sercowego z dostępu minitorakotomii. W rocznej obserwacji u 62% chorych ustąpiły objawy dusznicy bolesnej, u pozostałych liczba epizodów dławicowych znacznie zmniejszyła się. Badanie ELISA potwierdziło skuteczność transferu notując wzmożoną ekspresję VEGF. Również obiektywna ocena reperfuzji (scyntygrafia, koronarogra-

Terapia genowa w leczeniu chorób naczyń

fia) potwierdziła angiogenny efekt transferu.

W późniejszym okresie zespół Isnera modyfikował metodę transferu dosercowego, wykorzystując również dostęp wewnątrznaczyniowy, transfekując komórki śródbłonka naczyń wieńcowych od strony światła naczynia (1). Próby leczenia choroby wieńcowej metodą terapii genowej przeprowadzali również inni autorzy uzyskując w większości przypadków dobre wyniki kliniczne. Schatz i wsp. (29) użyli plazmidu cDNA VEGF2 u 30 chorych z IV stopniem choroby wieńcowej, uzyskując u 82% chorych powrót do I lub II stopnia, notując tylko jeden zgon. Statystycznie w grupie tej śmiertelność powinna wynieść 20-25%. Autorzy zauważają jednak, że mimo znakomitego wyniku klinicznego mechanizm poprawy stanu kardiologicznego chorych nie jest do końca jasny, ponieważ nie udało się potwierdzić badaniem koronarograficznym zwiększenia liczby naczyń w mięśniu sercowym.

Ze względu na złożoność procesów waskulo- i angiogenezy, w których udział biorą liczne czynniki powiązane szeregiem sprzężeń zwrotnych, stosowanie monoterapii genowej może nie dawać spodziewanych wyników. Dulak i wsp. (30) przeprowadzili transfer nagich plazmidów VEGF do niedokrwionych mięśni kończyn królików, stosując w grupie kontrolnej plazmid pozbawiony aktywności angiogennych (pSVgal). Mikroangiografia wykazała rozwój mikrokrążenia obocznego w obu grupach, wzmożoną syntezę endogennego VEGF obserwowaną także u zwierząt poddanych transferowi pozbawionego aktywności angiogennej.

Autorzy są zdania, że pozytywne wyniki pobudzenia angiogenezy po zastosowaniu terapii genowej samym VEGF mogą być powodowane również pobudzeniem naczyniotworzenia poprzez samą manipulację lub inne mechanizmy zachodzące podczas transferu, sama zaś przemijająca aktywność indukowanego VEGF jest niewystarczająca dla powstania wydolnego krążenia obocznego w postaci dojrzałych naczyń tętniczych. Podkreślają jednak, że zastosowanie terapii wielogenowej, indukującej zarówno aktywność cytokin angiogennych, jak i innych czynników mających podstawowe znaczenia w procesie angiogenezy, takich jak NOS i angiopoetyny, mogą w najbliższej przyszłości znacząco poprawić wyniki tej metody leczenia (30, 31).

W Polsce również podejmowane są przedkliniczne próby zastosowania terapii genowej chorób o podłożu miażdżycowym. Zespół prof. Re-

419

ligi zastosował domięśniowe wstrzyknięcie plazmidów do mięśnia sercowego, prof. Polański podjął próby podawania plazmidów VEGF do mięśni niedokrwionych kończyn dolnych. Brak jednak doniesień co do skuteczności rozpoczętych doświadczeń.

Terapia genowa może mieć także szczególne znaczenie w zapobieganiu restenozy po PTA. Szczególnie po zabiegach na tętnicach o małych średnicach (tętnice: wieńcowe, szyjne, obwodowe kończyn dolnych) restenoza stanowi główną przyczynę niezadowalających wyników odległych zabiegów ich poszerzania. Podejmowane są różne sposoby jej zapobiegania: stosuje się mechaniczne rozprężanie ścian pod postacią stentów, naświetlania (brachyterapię), miejscowe podawania leków cytostatycznych.

Pobudzenie wzmożonej reendotelizacji w uszkodzonej w czasie PTA wysokociśnieniowym balonem tętnicy prowadzi do stabilizacji czynności śródbłonka i zapobiega zmianom zwyrodnieniowym powodującym zwężania jej światła. Doświadczenia nad zastosowaniem terapii genowej w tych przypadkach potwierdza jej skuteczność w blisko 70% przypadków (18, 20). Korzystny wynik terapeutyczny uzyskiwano na modelach zwierzęcych zarówno stosując transfer VEGFc DNA jak również ecNOSc DNA. Potwierdza to doniesienia o regulacji syntezy endogennego VEGF, jak i NO w mechanizmie sprzężenia zwrotnego. W zapobieganiu restenozie udział może mieć również wazokonstruktywną aktywność tlenku azotu (NO). (32, 33). Wykorzystano tu wcześniejsze obserwacje roli NO w aktywności śródbłonka: Cooke i wsp. (35) obserwowali lepszą czynność wazomotoryczną tętnic u hipercholesterolemicznych zwierząt doświadczalnych na diecie bogatej w L-argininę, co owocowało podwyższoną syntezą NO w komórkach VSMC. Również miejscowe stosowanie w obrębie tętnic z uszkodzonym mechanicznie śródbłonkiem L-argininy, głównego substratu w endogennej syntezie NO, ogranicza występowanie zjawiska restenozy (35). Obserwacje te doprowadziły do prób wykorzystania w leczeniu genu kodującego eNOS. Tzeng i wsp. (33) uzyskali poprawę ukrwienia niedokrwionych kończyn na modelach zwierzęcych dokonując przezskórnej transfekcji. Von der Leyen i wsp. (36) używając podobnego materiału genetycznego potwierdzili jego ekspresję in vivo obserwując wzmożoną aktywność komórek endotelialnych i szybszą naprawę przerwanej ciągłości śródbłonka.

420

M. Kielar

Zwiększająca się liczba chorych poddanych terapii genowej wywołuje również dyskusję na temat bezpieczeństwa tej metody leczenia oraz występowania niekorzystnych skutków ubocznych. W wielu doniesieniach zwraca się uwagę na częste występowania obrzęków transfekowanych kończyn (24, 37). Autorzy wiążą to z nasilaniem przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych przez VEGF, przewyższającą ponad 50 tys. aktywność heparyny (15, 17).

Potwierdzony udział VEGF w procesach onkogenezy budzi również niepokój co do możliwości indukcji terapią genową wzrostu nowotworów. Springer i wsp. (21) obserwowali rozwój bogato unaczynionych guzów typu hemangioma u myszy po implantacji mieloblastów transfekowanych wektorem retrowirusowym zawierającym DNA VEGF. Również Lee i wsp. (22) zauważyli, że przyczyną licznych zgonów zwierząt laboratoryjnych, którym podano podobny wektor doosierdziowo, był gwałtowny rozwój naczyniopochodnych nowotworów rozwijających się w miejscu transfekcji. Podczas prób klinicznych na ludziach obserwowano występowanie zmian skórnych o typie naczyniaków. Pojawiają się również doniesienia na temat udziału VEGF w powstawaniu zmian miażdżycowych. Grupa badawcza z Uniwersytetu w Stranford badając proaterogenną aktywność

VEGF doniosła o wzmożonym powstawaniu blaszek miażdżycowych u zwierząt, którym podawano dożylnie bolus zawierający aktywne formy VEGF (38). Autorzy ci są zdania, że niekorzystnym rezultatem terapii genowej z wykorzystaniem VEGF może być nasilanie rozwoju uogólnionych zmian miażdżycowych. Jak dotąd obserwacje te nie znalazły potwierdzenia podczas badań klinicznych.

Należy zauważyć, że w początkowym okresie prób klinicznego zastosowania terapii genowej w leczeniu niedokrwienia kończyn czy mięśnia sercowego dominował wielki entuzjazm wielu badaczy. Wydawało się, że w bardzo krótkim czasie ta metoda zdominuje leczenie chorób naczyniowych stając się panaceum na wszelkie objawy miażdżycy tętnic. W chwili obecnej, kiedy doniesienia na temat skuteczności, zalet i ograniczeń terapii genowej dotyczą coraz większego materiału okazuje się, że początkowy optymizm ustąpił wnikliwej analizie ograniczeń metody. Wydaje się jednak, że dalszy postęp biologii naczyniowej, wyjaśniający złożone mechanizmy angiogenezy, w niedalekiej przyszłości dostarczy wiedzy pozwalającej zrozumieć je w pełni. Wówczas era skutecznej terapii genowej stanie się faktem, rola klasycznej chirurgii naczyniowej zaś ograniczy się wyłącznie do interwencji w przypadkach urazów.

PIŚMIENNICTWO 1. Dródż WA: Badania właściwości reologicznych krwi reaktywności śródbłonka naczyniowego u chorych z przewleklym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych poddanych leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu. Rozprawa habilitacyjna.

Uniwersytet Jagielloński, 2000.

2. Fowkes E, Housley E, Prescott R: Edinburgh artery study. Prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991; 20: 384-89.

3. Piskorz A: Amputacje kończyn. W: Chirurgia tętnic (red. H. Rykowski). PZWL, Warszawa 1972.

4. Witkiewicz W i wsp.: Amputacje kończyn w przebiegu niedokrwienia kończyn na tle naczyniowym.

Pol Przegl Chir 1996; 68: 1222-28.

5. Bikflavi A: Comprehensive vasular biology and pathology. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2000.

6. Baumgartner I, Isner I: Stimulation of peripheral angiogenesis by vascular endothelial growth factor. Vasa 1998; 27: 201-06.

7. Dulak J: New mechanisms of regulation of vascular endothelial growth factor synthesis. The role of nitric oxide and carbon monoxide. Rozprawa habilitacyjna. Uniwersytet Jagielloński 2001.

8. Chawla P, Keelan M, Kipshidze N: Angiogenesis for treatment of vascular disease. Int Angiol 1999; 18: 185-92.

9. Dulak J, Józkowicz A: Nitric oxide in vascular endothelial growth factor synthesis and signaling.

Circulation 2001; 104: 48-49.

10. Murohara T, Asahara T, Silver M i wsp.: Nitric oxide modulates angiogenesis in response to tissue ischemia. J Clin Invest 1998; 101: 2567-78.

11. Jang A, Ho H, Kwan H i wsp.: Angiogenesis is impared by hyperholesterolemia: role of asymmetric dimethylarginine. Circulation 2000; 102: 1414-19.

12. Carmeliet P: Mechanism of angiogenesis and arteriogenesis. Nat Med 2000; 6: 389-95.

13. Dulak J: Terapia genowa chorób układu krążeni. Biotechnologia 2000; 1: 135-46.

14. Dulak J, Józkowicz A, Ratajska A i wsp.: Vascular endothelial growth factor is efficiently synthesised in spite of low transfection efficiency of pSG5VEGF plasmids in vascular smooth muscle cells. Vasc Med 2000; 5: 33-40.

15. Cameliet P, Fereira V, Breier G: Abnormal blood vessel development and lethality in embryos lacking a single VEGF allele. Nature 1996; 380: 435-39.

Terapia genowa w leczeniu chorób naczyń

16. Hopkins S, Bulgrin J, Sims R i wsp.: Controlled delivery of vascular endothelial growth factor promotes neovascularisation and mantains limb function in a rabbit model of ischaemia. J Vasc Surg 1998; 27: 886-94.

17. Epstain S, Kornowski R, Fusch S: Angiogenesis therapy. Amidst the hype, the neglected potential side effects. Circulation 2001; 104: 115-19.

18. De Young M, Dichek D: Gene therapy for restenosis. Are we ready? Circ Res 1998; 82: 306-13.

19. Baumgartner I, Isner J: Stimulation of peripheral angiogenesis by vascular growth factor. Vasa 1998; 27: 201-06.

20. Baek S, March KL: Gene therapy for restenosis: getting nearer the heart of the matter. Circ Res 1998; 82: 295-305.

21. Springer M, Chen A, Kraft P i wsp.: VEGF gene delivery to muscle: potential role for vasculogenesis in adults. Molecular Cell 1998; 2: 549-58.

22. Lee R, Springer M, Blanco-Bose W i wsp.: VEGF gene delivery to myocardium: deleterious effects of unregulated expression. Circulation 2000; 102: 898-901.

23. Józkowicz A, Cooke JP, Guevara I i wsp.: Genetic augmentationof nitric oxide synthase increases the vascular generation of VEGF. Cardiovasc Res 2001; 51: 773-83.

24. Isner J, Pieczek A, Schainfeld R i wsp.: Clinical evidence of angiogenesis after arterial gene transfer of phVEGF165 in patient with ichaemic limb.

Lancet 1996; 348: 370-74.

25. Laitinen M, Makinen K, Manninen H i wsp.: Adenovirus-mediated gene transfer to lover limb artery of patients with chronic critical limb ischaemia. Hum. Gene Ther 1998; 1: 1481-86.

26. Baumgartner I, Pieczek A, Manor M i wsp.: Constitutive expression of phVEGF165, after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel developement in patient with critical limb ischaemia.

Circulation 1998; 31: 1114-23.

27. Isner J, Baumgartner I, Rauh G i wsp.: Treatment of trombangitis abliterans (Burger’s disaease) by intramuscular gene transfer of vascular endothelial growth factor: preliminary clinical results. J Vasc Surg 1998; 28: 964-73.

Pracę nadesłano: 10.11.2002 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

421

28. Isner J, Asahara T: Angiogenesis and vasculogenesis as therapeutic strategies for postnatal neovescularisation. J Clin Invest 1999; 103: 123136.

29. Schatz R, Reilly J, Grise M i wsp.: One-year follow-up of VEGF2 experimental treatments. Abstract no1257. American Association’s Scientific Session.

12 Nov 2001.

30. Dulak J, Partyka L, Józkowicz A i wsp.: Gene transfer of naked VEGF plasmid induces the formation of microvessels but not mature collaterals in ischaemic limb muscles. Eur Surg 2002; 34: 10510.

31. Dulak J, Józkowicz A, Guevara I i wsp.: Gene transfer of vascular endothelial growth factor and endothelial nitric oxide synthase -implications for gene therapy in cardiovascular diseases. Pol J Pharmacol 1999; 51: 233-41.

32. Channon KM, Blazing MA, Shetty GA i wsp.: Adenoviral gene transfer of nitric oxide synthase: high level expression in human vascular cells. Cardiovasc Res 1996; 32: 962-72.

33. Tzeng E, Yoneyama T, Hatakeyama K i wsp.: Vascular inductoble nitric oxide syntaze gene therapy.; requrement for guanozine triphosphorate cyklohydrolase I. Surgery 1995; 120: 315-21.

34. Cooke J, Andon N, Gierard X i wsp.: Arginine restores choliergic relaxation of hypercholesterolemic relaxation of hypercholesterolemic rabbit thoracic aorta. Circulation 1991; 83: 1057-62.

35. Schwarzacher S, Lim T, Wang B i wsp.: Localintramural delivery of L-arginine enhacnces nitircoxide generation and inhibits lesion formation after vascular injuty. Circulation 1997; 95: 1863-69.

36. Von der Leyen H, Gibbons G, Morishita R i wsp.: Gene therapy inhibiting neointimal vascular lesions in vivo transfer of endothelial cell nitic oxydase gene.

Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 1137-41.

37. Dulak J, Józkowicz A: Angiogenic Gene Therapy With Vascular Endothelial Growth Factor - Hope or Hype? Eur Surg 2002; 34: 101-04.

38. Celletti F, Waugh J, Amabile P i wsp.: Vascular endotelial growth factor enhances arteriosclerotic plaque progression. Nat Med 2001; 7: 425-29.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 4, 422–423

R E C E N Z J E

K S I Ą Ż E K

„KARDIOCHIRURGIA DZIECIĘCA” POD REDAKCJĄ JANUSZA SKALSKIEGO I ZBIGNIEWA RELIGI WYDAWNICTWO NAUKOWE ŚLĄSK, KATOWICE 2003

„Kardiochirurgia dziecięca” jest drugim podręcznikiem z zakresu kardiochirurgii w piśmiennictwie polskim. Pierwszy „Zarys kardiochirurgii” pod red. Z. Religi zastał wydany w 1993 r., a nakład szybko wyczerpany. Stąd, ukazanie się „Kardiochirurgii dziecięcej” stanowi istotne wydarzenie w bibliografii tego przedmiotu w piśmiennictwie rodzimym. Jest to tym bardziej ważne, gdyż doskonałe, obcojęzyczne podręczniki, zwłaszcza w języku angielskim („Cardiac Surgery” – J. Kirklin i in. – 2 wyd., 1993, „Surgery for Congenital Heart Defects” – J. Stark, M. DeLeval – 2 wyd., 1994, „Cardiac Surgery of the Neonate and Infant” – A. Castańeda i in. 1994) wobec bardzo szybkiego postępu w dziedzinie kardiologii i kardiochirurgii, w tym rozwoju metod alternatywnych, uległy pewnemu zestarzeniu.

Tak więc Czytelnik zyskuje możność poznania zagadnień związanych z leczeniem dziecka, obarczonego wrodzoną wadą serca, w ujęciu aktualnego stanu wiedzy. „Kardiochirurgia dziecięca”, poza bardzo cenną przedmową, precyzyjnie informującą Czytelnika o treści podręcznika, składa się z dwóch części.

Część I – „Wybrane problemy kliniczne” – zawiera 24 rozdziały wprowadzające w aktualnym ujęciu w zagadnienia krążenia zewnątrzustrojowego, zwłaszcza u noworodków i niemowląt, zastosowania hemodylucji, protekcji mięśnia sercowego, znieczulenia w kardiochirurgii wrodzonych wad serca, problemy związane z leczeniem sposobem Fontany, w tym zabiegów łagodzących i małoinwazyjnych. Przedstawiono interwencyjne leczenie zaburzeń rytmu serca, z doskonałym ujęciem wybranych zagadnień elektrofizjologii, cewnikowanie inwazyjne, stano-

wiące osiągnięcie ostatniej dekady, postępy w opiece pooperacyjnej, zastosowanie ECMO, szeroko ujęto problemy nadciśnienia płucnego, patomorfologię i leczenie, łącznie z inhalacją tlenku azotu.

Część I obejmuje także zaburzenia krzepliwości w kardiochirurgii, techniki wideotorakoskopowe, leczenie dziecka z wadą wrodzoną serca skojarzoną z wadami innych narządów, przeszczepy serca oraz serca i płuc, krążenie wspomagane i zastępcze.

Przedstawione zagadnienia w części I doskonale wprowadzają Czytelnika w problemy kardiochirurgii poszczególnych wad, ujęte w części II. Dwadzieścia dwa rozdziały napisane są przez autorów z różnych ośrodków kardiochirurgii dziecięcej w Polsce. Czytający nie może mieć wątpliwości, że Autorów z tych różnych ośrodków łączy doskonała wiedza oraz olbrzymie doświadczenie własne. Ponadto, Autorami poszczególnych rozdziałów są kardiochirurdzy, kardiolodzy i anestezjolodzy. Przedstawiają oni zagadnienia z własnej dziedziny, wnikając także w dziedziny współautorów. W ten sposób każdy aspekt z zakresu diagnostyki oraz leczenia przedstawiany jest przynajmniej z trzech punktów widzenia. Sądzę, że jest to istotny walor podręcznika.

W założeniu „Kardiochirurgia dziecięca” miała stanowić kompendium nowoczesnej wiedzy, niezbędnej dla leczenia wad wrodzonych serca, z uwzględnieniem współcześnie dostępnych osiągnięć medycyny.

Wyrażam przekonanie, że cel ten został przez Autorów w pełni osiągnięty.

Prof. dr hab. Jarosław Stodulski

423

Recenzje ksiązek

„Kardiochirurgia dziecięca” pod redakcją Janusza Skalskiego i Zbigniewa Religi jest prawdziwym wydarzeniem na rynku wydawnictw medycznych. To pierwsze w Polsce dokonanie edytorskie próbujące przedstawić w sposób jak najbardziej wyczerpujący całokształt problemów, z którymi zmaga się kardiochirurgia wad wrodzonych. Zaproszenie do współpracy szerokiego grona specjalistów z różnych ośrodków stwarza Czytelnikowi okazję do zapoznania się z różnorodnością technik i protokołów postępowania stawiając jednak Redaktorów książki przed trudnym zadaniem wytyczenia wspólnego mianownika edytorskiego.

Pojawienie się dzieła o tym rozmiarze jest wydarzeniem wyjątkowym, świadczącym o rosnącej randze i – w pewnym sensie – emancypacji tej dziedziny wiedzy. Kardiochirurgię wad wrodzonych, mimo że nie jest specjalnością wydzieloną, cechuje bowiem znaczna autonomia wynikająca z odmienności fizjologii i patofizjologii wieku rozwojowego. Obserwowana w ostatniej dekadzie tendencja przesuwania terminu korekcji wady do okresu noworodkowego lub wczesnoniemowlęcego stawia przed chirurgiem

wymóg dogłębnego poznania specyfiki krążenia płodowego, zmian ogólnoustrojowych dokonujących się po urodzeniu oraz zrozumienia odmienności fizjologicznych niedojrzałego mięśnia sercowego i jego zdolności adaptacyjnych w przypadku wystąpienia wad anatomicznych.

Wyczerpujące omówienie tej problematyki, a także świadczące o nowoczesności dzieła, uwzględnienie zaburzeń genetycznych znajdzie Czytelnik w części ogólnej. Tym niemniej wydaje się, iż dodanie w drugim wydaniu rozdziału traktującego o embriologii serca i dużych naczyń korzystnie uzupełniłoby całość podnosząc jednocześnie wartość dydaktyczną podręcznika.

Część szczegółowa jest dowodem mnogości i złożoności wad anatomicznych leczonych z powodzeniem w polskich ośrodkach kardiochirurgii dziecięcej. Warto podkreślić, że zaawansowanie merytoryczne dzieła jest kolejnym potwierdzeniem ugruntowanej, bardzo wysokiej pozycji międzynarodowej polskich kardiochirurgów dziecięcych.

Prof. dr hab. Irena Smólska

KOMUNIKAT IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, XX Konferencja Naukowo-Szkoleniowa odbêdzie siê w Kielcach w dniach 22-24 maja 2003 r.

1.

2.

Tematy g³ówne Zjazdu: Nowotwory uk³adu moczowego Postêpy w chirurgii onkologicznej

Komitet Organizacyjny wiêtokrzyskie Centrum Onkologii Dzia³ Chirurgii Onkologicznej 25-734 Kielce, ul. Artwiñskiego 3 tel. (0 prefix 41) 36-74-340 tel./fax (0 prefix 41) 36-74-440 e-mail: zjazdptcho@onkol.kielce.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Naukowego doc. dr Andrzej Stelmach

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego dr Janusz S³uszniak