07_2002

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2002 • TOM 74 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Prace oryginalne K. Dudek, P. Nyckowski, B. Micha³owicz, J. Pawlak, P. Ma³kowski, K. Zieniewicz, M. Krawczyk: Retransplantacja w¹troby – wskazania i wnioski. Komentarz: S. Zieliñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, M. Lesiecka, H. Mekle, J. Ciosek: Powik³ania wczesne po resekcji w¹troby z powodu nowotworów. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Ciostek, P. Myrcha, W. Noszczyk: Odleg³e wyniki endoskopowego podpowiêziowego przecinania niewydolnych ¿y³ przeszywaj¹cych goleni. Komentarz: Z. Mackiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. G³owiñski, S. G³owiñski: Potencjalne Ÿród³a reaktywnych metabolitów tlenu w œcianie ¿ylaków koñczyn.

Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Mielko, W. Polkowski, D. Skomra, A. D¹browski, J. Szumi³o, E. Korobowicz, G. Wallner: Retrospektywna analiza radykalnoœci resekcji gruczolakoraka wpustu. Komentarz: A. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . .

T. Nowikiewicz, A. Olejarz, G. Buczkowski: Laparotomia jako taktyka postêpowania w przypadkach w¹tpliwoœci diagnostycznych po urazach jamy brzusznej – analiza krytyczna. Komentarz: K. Bielecki J. Wójcik, T. Grodzki, J. Alchimowicz: Metoda Wedera w leczeniu ropniaka op³ucnej po pneumonektomii.

Komentarz: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

561 569 580 588 599 611 621

Spostrze¿enia kliniczne M. Szostek, R. Pogorzelski, M. M. Szostek, O. Rowiñski: Leczenie przewlek³ego rozwarstwienia aorty piersiowej w jej czêœci zstêpuj¹cej za pomoc¹ stent-graftu – opis przypadku. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . .

T. Grodziñski, J. Jasiorowski, P. Piwowarski: Uchy³ek Meckla przyczyn¹ wg³obienia jelita u osoby doros³ej.

Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Jêdrzejczyk, J. Szeliga, M. Janowski: Bezobjawowe uszkodzenie prawej kopu³y przepony w wyniku urazu wielonarz¹dowego. Komentarz: J. Lipiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Koz³owski, W. Markiewicz, M. Z. Wojtukiewicz: Miejscowo zaawansowany czerniak z³oœliwy skóry (IIB/ AJCC) – opis przypadku d³ugoletniego prze¿ycia nieleczonego chorego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Pyda, J. Paszkowski, H. Perz: T³uszczakomiêsak – opis przypadku. Komentarz: W. Ruka . . . . . . . . . .

632 637 640 646 649

Prace pogl¹dowe K. Kobus, J. Stru¿yna: Postêpowanie zapobiegawcze i lecznicze dotycz¹ce blizn i zniekszta³ceñ pooparzeniowych. Zasady rehabilitacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

655

Od redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

662

Komunikaty XXI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . .

II Ogólnopolska Konferencja „Zespó³ Obturacyjnego Bezdechu Œródsennego” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Wielkopolskie Sympozjum Chirurgii Urazowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

645 661 664 664

CONTENTS Original papers K. Dudek, P. Nyckowski, B. Micha³owicz, J. Pawlak, P. Ma³kowski, K. Zieniewicz, M. Krawczyk: Liver retransplantation – indications and conclusions. Commentary: S. Zieliñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Lampe, M. Olakowski, M. Lesiecka, H. Mekle, J. Ciosek: Hepatectomy due to malignant liver disease – early complications. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Ciostek, P. Myrcha, W. Noszczyk: Subfascial endoscopic perforator surgery – long term results. Commentary: Z. Mackiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. G³owiñski, S. G³owiñski: Potential sources of reactive oxygen metabolites in varicose vein walls.

Commentary: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Mielko, W. Polkowski, D. Skomra, A. D¹browski, J. Szumi³o, E. Korobowicz, G. Wallner: Retrospective analysis of radical resection for adenocarcinoma of the cardia. Commentary: A. Szaw³owski . . . . . . .

T. Nowikiewicz, A. Olejarz, G. Buczkowski: Laparotomy as a medical procedure in case of diagnostic doubts following abdominal cavity injuries – critical analysis. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Wójcik, T. Grodzki, J. Alchimowicz: Pleural empyema treatment by means of Weder’s method following pneumonectomy. Commentary: S. Mlekodaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

561 569 580 588 599 611 621

Case reports M. Szostek, R. Pogorzelski, M. M. Szostek, O. Rowiñski: Treatment of chronic descending aortic dissection by stent-graft – case report. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Grodziñski, J. Jasiorowski, P. Piwowarski: A case of adult intussusception caused by Meckel’s diverticulum.

Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Jêdrzejczyk, J. Szeliga, M. Janowski: Posttraumatic, asymptomatic rupture of the right hemidiaphragm – case report. Commentary: J. Lipiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Koz³owski, W. Markiewicz, M. Z. Wojtukiewicz: Locally advanced malignant melanoma of the skin (IIB/ AJCC) – report of a case of an untreated patient with a long survival . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Pyda, J. Paszkowski, H. Perz: Liposarcoma – case report. Commentary: W. Ruka . . . . . . . . . . . . . . . . .

632 637 640 646 649

Review papers K. Kobus, J. Stru¿yna: Prevention and treatment of scars and post-burn deformities . . . . . . . . . . . . . . . .

655

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 561–568

P R A C E

O R Y G I N A L N E

RETRANSPLANTACJA WĄTROBY – WSKAZANIA I WNIOSKI* LIVER RETRANSPLANTATION – INDICATIONS AND CONCLUSIONS

KRZYSZTOF DUDEK, PAWEŁ NYCKOWSKI, BOGDAN MICHAŁOWICZ, JACEK PAWLAK, PIOTR MAŁKOWSKI, KRZYSZTOF ZIENIEWICZ, MAREK KRAWCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie (Department and Clinic of General Surgery and Liver Diseases, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk

Celem pracy była analiza wskazań oraz ocena wczesnych i odległych wyników retransplantacji wątroby w materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby w Warszawie.

Materiał i metodyka. W latach 1989- 2001 w klinice wykonano 104 ortotopowe przeszczepy wątroby u 97 chorych.

Wskazania do retransplantacji ustalono w 10 przypadkach (10,3%). U 6 chorych stwierdzono zakrzepicę tętnicy wątrobowej, u 2 chorych powikłania żółciowe, w jednym przypadku nawracające epizody ostrego odrzucania oporne na leczenie farmakologiczne oraz w jednym przypadku pierwotne niepodjęcie czynności.

Wyniki. W wyniku przeprowadzonych 7 retransplantacji wątroby, wczesne dobre wyniki uzyskano u 7 (100%) chorych, a odległe u 5 (71%) chorych. W grupie chorych z zakrzepicą tętnicy wątrobowej w 5 przypadkach wykonano retransplantację, z czego dobre odległe wyniki uzyskano tylko u 3 chorych. W grupie chorych z uszkodzeniem dróg żółciowych w obydwu przypadkach wynik retransplantacji był dobry. W trzech pozostałych przypadkach, tj. u chorej z zakrzepicą tętnicy wątrobowej, u chorej z ostrym odrzucaniem oraz u chorej z pierwotnym niepodjęciem czynności, pomimo ustalonych pilnych wskazań, nie wykonano retransplantacji z powodu braku narządów do przeszczepienia.

Wnioski. 1. Retransplantacja wątroby nadal pozostaje jedyną skuteczną metodą leczenia nieodwracalnego uszkodzenia przeszczepu. 2. Wyniki leczenia w ogromnej mierze zależą od pilności i rodzaju wskazań do tego postępowania. 3. W przypadku wskazań wynikających z uszkodzenia dróg żółciowych retransplantacja może mieć charakter planowy, w przeciwieństwie do zakrzepicy tętnicy wątrobowej i pierwotnego niepodjęcia czynności, gdy wskazania do retransplantacji mają charakter pilny. 4. Odległe wyniki retransplantacji u chorych z powikłaniami żółciowymi są dobre. W grupie chorych z zakrzepicą tętnicy wątrobowej odległe wyniki retransplantacji zależą od czasu oczekiwania na powtórne przeszczepienie.

Słowa kluczowe: wątroba, retransplantacja wątroby, wskazania Aim of the study was to analyse early and distant liver transplantation results on the basis of our own material.

Material and methods. During the period between 1989 and 2001, 104 orthotopic liver transplantations in 97 patients were performed at our Department.

Indications for liver retransplantation were defined in 10 cases, including hepatic artery thrombosis (HAT) in 6, biliary complications in 2, recurrent acute graft rejections resistant towards pharmacological treatment in one female patient and primary liver non-function in one female patient.

Results. Retransplantation of the liver was performed in 7 patients (7.2%). In three cases, including one female patient with hepatic artery thrombosis, one with primary non-function and one female pa-

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

562

K. Dudek i wsp.

tient with acute rejection despite urgent indications, liver transplantations were not conducted due to lack of suitable organs for surgery. Patients were divided into two groups, depending on liver retransplantation indications: 1) patients with hepatic artery thrombosis, in whom surgery was regarded as an emergency procedure, 2) patients with biliary complications, in whom retransplantation may be considered elective. Early good results were observed in 7 patients (100%) – in 4 with HAT and in 2 with biliary complications. One female patient with HAT died 7 days after ReOLTx due to hemorrhagic diathesis. Satisfactory distant results were observed in 5 patients (71%), three group 1and two group 2 patients. One female patient with HAT despite good immediate results, died 3 months after ReOLTx due to late septic complications.

Conclusions. 1. Liver transplantation remains the only effective method of treatment in case of irreversible graft damage. 2. Treatment results largely depend on indications towards transplantation. 3.

Retransplantation can be an elective procedure in case of biliary tree damage. On the contrary, retransplantation in HAT is of urgent nature. 4. Late retransplantation results in patients with biliary complications are good. In patients with HAT late results depend on the expected time of retransplantation.

Key words: liver, liver retransplantation, conclusions

Na podstawie danych z retrospektywnych badań wykonanych w liczących się ośrodkach transplantacyjnych wykazano, że spośród chorych u których przeprowadzono przeszczep wątroby, jako leczenie schyłkowej niewydolności tego narządu, 10-20% chorych ma wskazania do retransplantacji wątroby. Operacja jest postępowaniem z wyboru u chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem przeszczepu po ortotopowym przeszczepieniu wątroby. Dzięki ciągle udoskonalanej technice chirurgicznej, immunosupresji, zabezpieczaniu narządów do przeszczepienia oraz lepszej ocenie biorców przeżycie w pierwszym roku po transplantacji wątroby wynosi ok. 85% (1). W przypadku chorych, u których wykonano retransplantację wątroby, wyniki przeżycia w pierwszym roku są znacznie gorsze w porównaniu do pierwotnego przeszczepienia i wynoszą 62% (2). Najczęściej występujące przyczyny nieodwracalnego uszkodzenia przeszczepu to: zakrzepica tętnicy wątrobowej, pierwotne niepodjęcie czynności przez przeszczepiony narząd, późne powikłania żółciowe, przewlekłe odrzucanie oraz problemy związane z technicznym aspektem transplantacji.

Celem pracy była analiza wskazań i ocena wczesnych oraz odległych wyników retransplantacji wątroby w materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby w Warszawie.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1989-2001 w naszej klinice wykonano 104 ortotopowe transplantacje wątroby u 97 chorych (57 kobiety i 40 mężczyzn), śred-

On the basis of retrospective studies conducted in world-known transplantation centres, it was demonstrated that amongst patients, in whom liver transplantation was performed due to terminal liver failure, 10-20% of patients required liver retransplantations (ReOLTx). Retransplantation of the liver is the treatment of choice in patients with irreversible graft damage after orthotopic liver transplantations. The survival rate during the first year following liver transplantation (OLTx) is estimated at 85%, due to the improvement in surgical techniques, immunosuppression, organ preservation and better donor evaluation (1).

The survival rate in patients after ReOLTx during the first year is much worse, in comparison with primary OLTx, being estimated at 62% (2). Most frequently encountered causes of irreversible graft damage are as follows: hepatic artery thrombosis, primary function failure in the grafted organ, late biliary complications, chronic rejection and technical problems.

The aim of this study was to analyse early and distant results of liver transplantations on the basis of material obtained from the Department and Clinic of General Surgery and Liver Diseases in Warsaw.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1989 and 2001, 104 orthotopic liver transplantations in 97 patients (57 female, 40 male; mean age 39.1 and 38.6 years, respectively) were performed at our Department. Most frequent indications towards surgery, included primary cholestatic liver diseases (primary biliary cirrhosis and pri-

Retransplantacja wątroby – wskazania i wnioski

nia wieku dla tych grup wynosiła odpowiednio: 39,1 i 38,6 lat. Najczęściej występującymi wskazaniami do operacji były: pierwotne cholestatyczne choroby wątroby (pierwotna żółciowa marskość wątroby i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych) – 30 chorych (30,9%); pozapalna marskość wątroby (WZW typ B lub C) – 23 chorych (23,7%); marskość poalkoholowa – 16 chorych (16,5%); choroba Wilsona – 5 chorych (5,2%); autoimmunologiczne zapalenie wątroby – 6 chorych (6,2%); zespół Budda i Chiariego 4 chorych (4,1%); marskość o nieustalonej etiologii 4 chorych (4,1%); wtórna żółciowa marskość wątroby – 3 chorych (3,1%) oraz ostra niewydolność wątroby o przebiegu piorunującym – 6 chorych (6,2%).

Wskazania do retransplantacji ustalono w 10 przypadkach: u 6 chorych ze stwierdzoną zakrzepicą tętnicy wątrobowej, u 2 chorych z powikłaniami żółciowymi, u jednej chorej z nawracającymi epizodami ostrego odrzucania opornego na leczenie farmakologiczne oraz u jednej chorej z pierwotnym niepodjęciem czynności przez przeszczepioną wątrobę. Zakrzepicę tętnicy wątrobowej rozpoznano na podstawie rutynowo wykonywanego (w pierwszej dobie po operacji) badania ultrasonograficznego z dopplerowską oceną przepływów. Metodą potwierdzającą rozpoznanie była arteriografia pnia trzewnego. W przypadku chorych z powikłaniami żółciowymi u jednej chorej stwierdzono martwicę dróg żółciowych spowodowaną niedokrwieniem w przebiegu zwężenia zespolenia tętniczego. W drugim przypadku stwierdzono cholestazę wewnątrzwątrobową niejasnego pochodzenia. Rozpoznania ustalono na podstawie wykonywanej cholangiografii przez dren w drogach żółciowych oraz badania ultrasonograficznego. Rozpoznanie ostrego odrzucania przeszczepu ustalono na podstawie wyniku badania histopatologicznego wycinka wątroby z biopsji cienkoigłowej. Pierwotne niepodjęcie czynności wątroby rozpoznano na podstawie obrazu klinicznego, braku wydzielania żółci oraz badań biochemicznych.

WYNIKI Retransplantację wątroby wykonano u 7 chorych (7,2%). W trzech przypadkach, tj. u chorej z zakrzepicą tętnicy wątrobowej, u chorej z ostrym odrzucaniem i u chorej z pierwotnym niepodjęciem czynności – pomimo ustalonych pilnych wskazań nie wykonano retrans-

563

mary sclerosing inflammation of the biliary tree) – 30 patients (30.9%), post-inflammatory liver cirrhosis (hepatitis type B or C) – 23 patients (23.7%), alcoholic cirrhosis – 16 patients (16.5%), Wilson’s disease – 5 patients (5.2%), autoimmunological liver inflammation – 6 patients (6.2%), Budd-Chiarii syndrome – 4 patients (4.1%), idiopathic liver cirrhosis – 3 patients (3.1%) and fulminant liver failure – 6 patients (6.2%).

Indications towards liver retransplantation were defined in 10 cases: hepatic artery thrombosis (HAT) in 6, biliary complications in 2, recurrent acute graft rejections resistant towards pharmacological treatment in one female patient and primary non-function in another female patient. Hepatic artery thrombosis was diagnosed on the basis of routinely performed ultrasound doppler examinations conducted during the first twenty-four hour period following surgery. Arteriography of the coeliac artery confirmed this diagnosis. In one female patient with biliary complications, we observed necrosis of the biliary tree caused by ischemia, during the course of arterial anastomosis stenosis. Intrahepatic cholestasis of unknown origin was found in another case. Diagnosis was based on a routinely performed cholangiography via the biliary tree drain and ultrasound examination. Diagnosis of acute graft rejection was based on fine- needle aspiration biopsy results. Diagnosis of primary non-function was based on clinical symptoms, lack of bile and biochemical examinations.

RESULTS Retransplantation of the liver was performed in 7 patients (7.2%). In three cases, including one with hepatic artery thrombosis, one with acute rejection and another female patient with primary non-function despite urgent indications, liver transplantations were not conducted due to lack of suitable organs for surgery. Patients were divided into two groups based upon indications towards liver retransplantation: 1) patients with hepatic artery thrombosis, in whom surgery was regarded as an emergency procedure, 2) patients with biliary complications, in whom retransplantation can be considered as elective. Early good results were observed in 7 patients (100%), in whom retransplantation of the liver was performed – in 5 with HAT and in 2 with biliary complica-

564

K. Dudek i wsp.

plantacji z powodu braku narządów do przeszczepienia. Ze względu na charakter wskazań do retransplantacji wątroby, chorych podzielono na dwie grupy: 1) chorzy z zakrzepicą tętnicy wątrobowej, u których retransplantacja musi być pilnie wykorzystana, 2) chorzy z powikłaniami żółciowymi, u których retransplantacja może mieć charakter planowy.

Spośród 7 chorych, u których wykonano retransplantację wątroby, wczesne dobre wyniki uzyskano u 7 (100%) chorych – 5 chorych z zakrzepicą tętnicy wątrobowej i 2 chorych z powikłaniami żółciowymi. Jedna chora z zakrzepicą tętnicy wątrobowej zmarła w 7 dobie po retransplantacji z powodu powikłań krwotocznych. Dobre odległe wyniki retransplantacji uzyskano u 5 chorych (71%), tj. trojga chorych z grupy 1 i dwóch chorych z grupy 2. Jedna chora z zakrzepicą tętnicy wątrobowej, pomimo dobrego doraźnego wyniku, zmarła 3 miesiące po retransplantacji wątroby z powodu późnych powikłań septycznych.

OMÓWIENIE Pierwsza udana retransplantacja wątroby była wykonywana przez Starzla i wsp. w 1967 r.

(3). W owym czasie wskaźnik śmiertelności wśród chorych po przeszczepach wątroby (w okresie przed wprowadzeniem do leczenie cyklosporyny) był bardzo wysoki, dlatego wykonywanie pilnych retransplantacji wątroby u chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem przeszczepu uważane było za procedurę bardzo kontrowersyjną. Pomimo że w chwili obecnej rezultaty przeszczepu są znacznie lepsze, to istotny odsetek pacjentów wymaga retransplantacji z powodu nieodwracalnych zmian w przeszczepionym narządzie zarówno w przypadku dorosłych, jak i dzieci – po przeszczepie od dawców zmarłych i dawców rodzinnych (4, 5, 6). Jak dotychczas, pomimo analizy ogromnej liczby danych w okresie przed i po transplantacji wątroby, wyniki przeszczepienia oraz przebieg pooperacyjny są nadal nieprzewidywalne. Brak ustalonych schematów postępowania znacznie utrudnia podejmowanie decyzji, co powoduje rozbieżności w postępowaniu w różnych ośrodkach transplantacyjnych w przypadku konkretnych powikłań u chorych po przeszczepie (7).

Przeżycie w grupie chorych po retransplantacji wątroby jest znacząco niższe w porównaniu do grupy chorych, u których wykonano pier-

tions. One female patient with HAT died 7 days after ReOLTx due to hemorrhagic diathesis.

Good distant results were observed in 5 patients (66%), three group 1 and two group 2 patients. One female patient with HAT despite good immediate results, died 3 months after ReOLTx due to late septic complications.

DISCUSSION The first successful liver transplantation was performed by Starzl, in 1967 (3). During that period, the mortality rate in patients following liver transplantations (before cyclosporine introduction) was very high. Thus, emergency liver transplantations in patients with irreversible graft damage were regarded as controversial procedures. Nowadays, transplantation results are considerably better. However, quite a substantial percentage of patients require ReOLTx due to irreversible changes in the transplanted organ, both in adults (transplant from cadavers or family donors) (4) and children (5, 6). Currently, transplantation results and postoperative period remain unpredictable, in spite of large data analysis from the peri-transplantation period. There exist clearly described and widely accepted standards, which could facilitate decision undertaking. This situation easily leads towards many controversies in transplantation centres when different complications are encountered (7).

The survival rate in patients following ReOLTx is considerably lower, in comparison with patients after primary transplantations. However, transplanation results have improved during the past 20 years. On the basis of data collected during 13 years of liver transplantations, Markmann and co-workers demonstrated that 17% of patients following OLTx, required retransplantation (2). The survival rate following retransplantation 1, 5 and 10 years amounted to 62%, 47% and 45%, respectively. These results were considerably lower, in comparison to patients after primary OLTx, amounting to 83%, 74% and 68%, respectively. The following parameters were taken into consideration: patient age, period since primary OLTx to ReOLTx and patient condition, prior to surgery.

These parameters were of considerable importance in case of the transplantation outcome.

There was no correlation between the survival rate after retransplantation and causes of primary liver cirrhosis and retransplantation (2).

Retransplantacja wątroby – wskazania i wnioski

wotnie przeszczepienie, niemniej jednak obserwuje się poprawę wyników na przełomie ostatnich 20 lat. Markmann i wsp. w swojej publikacji na podstawie bogatego materiału zebranego w ciągu 13 lat przeszczepu wątroby wykazują, że retransplantacji wymagało 17% chorych (2). Przeżycie w ciągu 1, 5 i 10 lat po retransplantacji wynosiło odpowiednio 62%, 47% i 45%. Wyniki te były znacząco niższe niż w grupie chorych z pierwotną transplantacją, które wynosiły odpowiednio 83%, 74% i 68%.

W analizie wyników wzięto po uwagę: wiek chorych, okres od pierwotnej transplantacji do retransplantacji oraz stan chorego przed przeszczepem. Czynniki te miały istotne znaczenie na wyniki retransplantacji. W analizie przyczyn pierwotnej marskości wątroby oraz przyczyn retransplantacji nie wykazano istotnego wpływu na przeżycie po powtórnym zabiegu (2).

Przeciwstawne wyniki przedstawione są przez autorów europejskich odnośnie do chorych z wirusowym zapaleniem wątroby. Oceniają oni, że wyniki retransplantacji wątroby u chorych z reinfekcją HCV I HBV są znacznie gorsze niż w przypadku retransplantacji z innych przyczyn. Retransplantacja wątroby z powodu uszkodzenia przeszczepu w przebiegu nawrotu zakażenia HBV u chorych po transplantacji była dotychczas postępowaniem nie akceptowalnym, ponieważ wyniki rocznego przeżycia po retransplantacji są bardzo niskie i wynoszą od 5 do 30%. Obecnie stosowana terapia przeciwwirusowa Gancyklowirem i Lamiwudyną w okresie przed retransplantacją daje znacznie lepsze wyniki przeżycia i może być obiecującym postępowaniem w tej grupie chorych (8).

W grupie chorych z infekcja HCV wyniki retransplantacji wątroby są również gorsze w porównaniu do grupy chorych z pierwotnym przeszczepem. U około 20% chorych z HCV po przeszczepie rozwinie się w ciągu 5 lat marskość wątroby. Na podstawie retrospektywnych wieloośrodkowych danych stwierdzono, iż częstość reinfekcji w grupie chorych z HCV jest znacznie większa po 1990 r., a sama reinfekcja jest czynnikiem zwiększającym śmiertelność po retransplantacji. Hiperbilirubinemia >5 mg%, podwyższony poziom kreatyniny i mocznika są dodatkowymi czynnikami rokowniczymi, które pogarszają wyniki retransplantacji w tej grupie chorych (9). Niektórzy z autorów analizując czynniki rokownicze dodatkowo wymieniają jako czynnik prognostyczny: ilość preparatów krwiopochodnych, które przetoczono pod-

565

European authors demonstrated antagonistic results, in regard to patients with viral liver diseases. They estimated that liver retransplantation results in patients with HCV and HBV reinfection are considerably worse than in other patients. Liver retransplantation in patients after OLTx ,due to graft damage during the course of HBV reinfection was rather a non-accepted procedure, since the one year survival rate after ReOLTx was very low (5 to 30%). Currently, antiviral therapy (Gancyclovir, Lamivudine) administered before retransplantation gives a much better survival rate and seems to be a very promising procedure in such patients (8). Transplantation results are also much worse in patients with HCV infections, in comparison to primary OLTx patients.

Liver cirrhosis develops in nearly 20% of HCV positive patients after OLTx, 5 years after surgery. On the basis of retrospective, multicenter data, the frequency of reinfection in HCV patients was considerably higher after 1990.

What’s more, reinfection itself is a factor, which leads towards increased mortality after retransplantation. Hiperbilirubinemia (>5 mg%), increased creatinine and urea levels are additional prognostic factors, which lead towards worse transplantation results in such patients (9). Several authors additionally comprised the following prognostic factors: number of blood-derived preparations administered during transplantation procedures (10), decreased prothrombin index before retransplantation (11), encephalopathy, patient age and immediate retransplantation necessity (12). On the contrary, retransplantation performed more than 30 days after OLTx is accompanied by a 7-fold increase in the mortality rate in patients with primary cholestatic diseases. Retransplantation performed during 30 days after primary OLTx leads towards a 4-fold mortality increase, in comparison to patients with primary OLTx. Thus, it is generally observed that better results are noted after retransplantation performed during the early postoperative period (13).

Primary non-function, hepatic artery thrombosis, graft rejection, recurrent primary grafted liver disease account for most retransplantations (1). D’Alessandro et al. demonstrated that primary liver function failure (6.4%), technical problems (5.2%), and graft rejections (4.1%) were cause of retransplantation. The survival rate during the first month after emer-

566

K. Dudek i wsp.

czas przeszczepu (10), obniżony poziom wskaźnika protrombinowego przed retransplantacją (11), obecność encefalopatii, wiek chorego oraz retransplantacja wykonywana w pilnym terminie (12). Odmienna sytuacja istnieje w grupie chorych z pierwotnymi chorobami cholestatycznymi, gdzie wykazano że retransplantacja w okresie powyżej 30 dni od pierwszego przeszczepu wiąże się z 7-krotnie zwiększonym ryzykiem śmiertelności. Retransplantacja wykonana w okresie do 30 dni od pierwotnej transplantacji niesie zwiększone 4-krotnie ryzyko śmiertelności w porównaniu do grupy chorych z pierwotnym przeszczepem. Tak więc, ogólnie lepsze wyniki uzyskuje się w retransplantacjach we wczesnym okresie pooperacyjnym niż w późnym (13).

Pierwotne niepodjęcie czynności, zakrzepica tętnicy wątrobowej, odrzucanie przeszczepu, nawracające choroby pierwotne w przeszczepionej wątrobie, to najczęstsze przyczyny retransplantacji (1). D’Alessandro i wsp. w swojej pracy przedstawiając przyczyny retransplantacji wątroby przede wszystkim wymieniają pierwotne niepodjęcie czynności wątroby (6,4%), a następnie problemy techniczne (5,2%) i odrzucanie przeszczepu (4,1%). Przeżycie w pierwszym miesiącu po pilnej retransplantacji szacuje na 73%, a po elektywnej na 82%, wykazując że okres pomiędzy pierwotną transplantacją a retransplantacją ma istotne znaczenie dla przeżycia chorych. Oczywiście wiąże się to z pilnością postępowania i stanem ogólnym chorego (14). W naszym materiale najczęstszym wskazaniem do pilnej retransplantacji była zakrzepica tętnicy wątrobowej oraz późne powikłania żółciowe, tj. martwica dróg żółciowych i cholestaza wewnątrzwątrobowa (15, 16). Ze względu na niewielki materiał, którym dysponujemy, tylko w jednym przypadku odnotowaliśmy wymienianą na pierwszym miejscu w dużych ośrodkach transplantacyjnych przyczynę retransplantacji, tj. pierwotnego niepodjęcia czynności (17), niemniej jednak uzyskane przez nas wyniki retransplantacji nie odbiegają istotnie od wyników w dużych ośrodkach transplantacyjnych. Szczególnie istotny wydaje się nam fakt, iż w przypadku elektywnej retransplantacji z powodu powikłań żółciowych mieliśmy zerową śmiertelność, co wynikało z lepszego stanu ogólnego chorych przed zabiegiem, dobrej jakości narządu do przeszczepu i lepszego przygotowania chorych przed operacją. Podobnie jak inni autorzy uważamy,

gency retransplantation, was estimated at 73%, whereas after elective surgery – 82%. This clearly indicates that the period between primary OLTx and ReOLTx is of considerable importance, when considering patient survival. These results are also combined with the necessity of procedure performance and general patient condition (14). In our study, HAT and late biliary complications (such as bile duct necrosis and intrahepatic cholestasis) (15, 16) were most frequent indications towards emergency retransplantation. Primary non-function (17), the most often cause of retransplantation was only observed in our material, probably due to the small group of patients. However, our retransplantation results are insignificantly different from results reported by other transplantation centres. There was no death due to biliary complications during elective retransplantation procedures. Inevitably, better general patient condition prior to surgery, good quality of the transplanted organ and a good patient preparation accounted for such a favourable transplantation outcome. We are in agreement with other authors that elective transplantation is a much safer procedure, in comparison to emergency retransplantation due to both lower mortality and complication rates (18).

CONCLUSIONS 1. Liver transplantations remain the only effective method of treatment in case of irreversible graft damage.

2. Treatment results largely depend on indications towards transplantation (elective or emergency).

3. Retransplantation can be an elective procedure in case of biliary tree damage. On the contrary, retransplantation in HAT is of urgent nature.

4. Late retransplantation results in patients with biliary complications are good. In patients with HAT, late results depend on the expected time of retransplantation.

że elektywna retransplantacja jest bardziej bezpieczna dla chorych niż pilna retransplantacja ze względu na niższą śmiertelność i mniejsze ryzyko powikłań (18).

Retransplantacja wątroby – wskazania i wnioski

WNIOSKI 1. Retransplantacja wątroby nadal pozostaje jedyną skuteczną metodą leczenia nieodwracalnego uszkodzenia przeszczepu.

2. Wyniki tego leczenia w ogromnej mierze zależą od pilności wskazań do tego postępowania.

3. W przypadku wskazań wynikających z uszkodzenia dróg żółciowych retransplanta-

567

cja może mieć charakter planowy, w przeciwieństwie do zakrzepicy tętnicy wątrobowej, gdy wskazania do retransplantacji mają charakter pilny.

4. Odległe wyniki retransplantacji u chorych z powikłaniami żółciowymi są dobre. W grupie chorych z zakrzepicą tętnicy wątrobowej odległe wyniki retransplantacji zależą od czasu oczekiwania na powtórne przeszczepienie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jain A, Reyes J, Kashyap R i wsp.: Long- term survival after liver transplantation in 4 000 consecutive patients at a single center. Ann Surg 2000; 232: 490-500.

2. Markmann J, Markowitz J, Yersiz H i wsp.: Longterm survival after retransplantation of the liver.

Ann Surg 1997; 226(4): 408-18.

3. Starzl T, Iwatsuki S, Van Thiel i wsp.: Evolution of liver transplantation. Hepatology 1992; 2: 614-36.

4. Sakamoto Y, Harihara Y, Nakatsuka T i wsp.: Rescue of liver graft from hepatic artery occlusion in living-related liver transplantation. Br J Surg 1999; 86(7): 886-89.

5. Kumar N, Wall W, Grant D i wsp.: Liver retransplantation. Transplant Proc 1999; 31: 541-42.

6. Achilleos O, Mirza D, Talbot D i wsp.: Outcome of Liver Retransplantation in Children. HBV-Resarch 1999; 5(6): 401-06.

7. Doyle H, Marino I, Jabbour N i wsp.: Early death or retransplantion in adults after orthotopic liver transplantation. Can outcome be predicted ? Transplantation 1994; 57(7): 1028-36.

8. Roche B, Samuel D, Feray C i wsp.: Retransplantation of the liver for recurrent hepatitis B virus infection : the Paul Brousse experience. Liver Transpl Surg 1999; 5(3): 166-74.

9. Rosen H: Retransplantation for hepatitis C: Implications of Different Policies. Liver Transpl Surg 2000; 6(6): 41-46.

10. Facciuto M, Heidt D, Guarrera J i wsp.: Retransplantation of late liver graft failure: predictors of mortality. Liver Transpl Surg 2000; 6(2): 174-79.

11. Seaberg E, Belle S, Beringer K i wsp.: Long-term patient and retransplantation-free survival by selected recipient and donor characteristics: an update from the Pitt- UNOS Liver Transplant Registry.

Clin Transpl 1997; 15-28.

12. Wong T, Devlin J, Ronaldo N i wsp.: Clinical characteristics affecting the outcome of liver retransplantation. Transplantation 1997; 64(6): 87882.

13. Kim W, Wiesner R, Poterucha J i wsp.: Hepatic retransplantation in cholestatic liver disease: impact of the interval to retransplantation on survival and resource utilization. Hepatology 1999; 30(2): 395-400.

14. D’Alessandro A, Ploeg R, Knechtle S i wsp.: Retransplantation of the liver-a seven year experience. Transplantation 1993; 55(5): 1083-87.

15. Nyckowski P, Krawczyk M, Zieniewicz K i wsp.: Liver graft duct necrosis- indication for retransplantation. Ann of Transp 1997; 2(2): 70-74.

16. Nyckowski P, Pawlak J, Zieniewicz K i wsp.: Orthotopic liver transplantations – indications and results. Med Sci Monit 1999; (Suppl. 1): 162-64.

17. Oldhafer K, Bornscheuer A, Fruhauf N i wsp.: Rescue hepatectomy for initial graft non-function after liver transplantation. Transplantation 1999; 67(7): 1024-28.

18. Mora N, Klintmalm G, Cofer J i wsp: Results after liver retransplantation in a group of 50 regrafted patients: two different concepts of elecive versus emergency retransplantation. Transpl Int 1991; 4(4): 231-34.

Pracę nadesłano: 06.12.2001 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ / COMMENTARY Retransplantacja wątroby jest nie tylko jedyną metodą leczenia nieodwracalnego uszkodzenia przeszczepu, ale także jednym z najtrudniejszych postępowań chirurgicznych. O ile piśmiennictwo podaje, że wskazania do retrans-

Liver retransplantation is not only the method of treatment in case of irreversible transplanted organ damage, but also one of the most difficult surgical procedures. Literature data demonstrated retransplantation indications

568

K. Dudek i wsp.

plantacji przeszczepu stwierdzono średnio u 17% przeszczepionych, to w materiale Autorów wskazań tych było 10%.

Istnieją różne opinie co do tego czy przyczyny pierwotnej transplantacji i przyczyny retransplantacji mają wpływ na wyniki retransplantacji. Wielu autorów uważa, że reinfekcja HCV i HBV istotnie pogarsza wyniki powtórnego przeszczepu. Nie ulega natomiast wątpliwości, że ogólnie wyniki retransplantacji są znacznie gorsze niż pierwszego przeszczepu.

Wyniki uzyskane przez Autorów są nieco lepsze niż przeciętnie uzyskiwane, mimo że materiał (109 przeszczepów i 10 retransplantacji) jest ograniczony. Praca wnosi bardzo wartościowe spostrzeżenia dotyczące jednego z najtrudniejszych zagadnień transplantologii.

Zwracają uwagę dwa aspekty pracy. Pierwszy to rola czasu, który upływa od ustalenia wskazań do przeprowadzenia zabiegu, o czym jest jedynie wzmianka, a można sądzić, że czas ten odgrywa znaczną rolę. Drugą uwagą jest to, że na 10 wskazań zabieg przeprowadzono u 7 chorych, z powodu braku dla pozostałych narządów do przeszczepu, co jak na krajowy stan organizacji jest wynikiem niezłym. Pracę uważam za bardzo interesującą.

amounting to 17% of transplanted organs, while the percentage in his study amounted to 10%.

There exist different opinions, whether primary transplantations and retransplantations have any influence on retransplantation results.

Many authors demonstrated the unfavorable influence of HCV and HBV reinfections on retransplantation results. Retransplantation results are significantly worse, in comparison to primary transplantations.

Results obtained by the Authors are slightly better than average, in spite of limited material (109 transplantations and 10 retransplantations). This study is of great value, when retransplantation is concerned.

Two aspects of this study seem interesting.

The first concerns the role of time, which elapses between determining indications and surgery itself. The second concerns the fact that in case of 10 retransplantation indications, surgery was performed in 7 patients due to lack of donor organs. This seems satisfactory, when considering the health’s system organization in our country. I find this study very interesting.

Prof. dr hab. Stanisław Zieliński Szczecin

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 569–579

POWIKŁANIA WCZESNE PO RESEKCJI WĄTROBY Z POWODU NOWOTWORÓW HEPATECTOMY DUE TO MALIGNANT LIVER DISEASE – EARLY COMPLICATIONS PAWEŁ LAMPE, MAREK OLAKOWSKI, MIECZYSŁAWA LESIECKA, HENRYK MEKLE, JAKUB CIOSEK Z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Katowice) Kierownik Kliniki: prof. dr hab. P. Lampe do roku 1997 prof. dr hab. Z. Górka

Cel pracy. Przedstawienie powikłań wczesnych po leczeniu chirurgicznym nowotworów złośliwych wątroby w zależności od rodzaju patologii i zakresu resekcji.

Materiał i metodyka. Od 01.1990 do 12. 2000 r. w naszej klinice operowano 239 chorych z rozpoznaniem guza wątroby. U 133 (56%) chorych rozpoznano nowotwory złośliwe wątroby, śr. wieku 56 lat (2782 lat). Pierwotny nowotwór złośliwy stwierdzono u 28 (21%) chorych, a wtórny u 105 (79%) chorych.

Wśród chorych z wtórnym nowotworem 65 operowano z powodu przerzutów raka jelita grubego (49%).

Wykonano następujące rodzaje zabiegów: 48 (36%) resekcji dużych (hemihepatektomia, rozszerzona hemihepatektomia), 46 (34%) resekcji małych (bisegmentektomia, resekcja klinowa), u 16 (12%) chorych założono cewnik do tętnicy wątrobowej i u 23 (18%) laparotomię zwiadowczą.

Wyniki. Utrata krwi podczas resekcji dużej wynosiła śr. 900 ml (300-3500 ml), a małej 700 ml (200-2500 ml). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 26 (54%) z 48 chorych po resekcji dużej oraz u 15 (33%) z 46 chorych po resekcji małej. Śmiertelność szpitalna w grupie 94 chorych poddanych resekcji wątroby wyniosła 12,8% (12 chorych). Średni czas hospitalizacji 29 dni (11-61 dni).

Wnioski. Zastosowanie nowoczesnej aparatury medycznej zmniejsza utratę krwi podczas resekcji wątroby i liczbę powikłań pooperacyjnych. Resekcja wątroby jest zabiegiem bezpiecznym z niskim wskaźnikiem śmiertelności.

Słowa kluczowe: guzy wątroby, resekcja wątroby, powikłania Aim of the study was to present early complications observed following surgical treatment of liver malignancies, depending on the type of pathology and extent of resection.

Material and methods. 239 patients underwent surgery between January 1990- December 2000 due to neoplastic liver diseases. Malignant diseases were found in 133 patients (56%); mean patient age- 56 years (range 27-82). Primary and secondary liver carcinoma was diagnosed in 28 (21%) and 105 (79%) patients, respectively. Amongst secondary liver carcinoma cases, there were 65 (49%) patients with colorectal cancer metastases to the liver. The following surgical modifications were performed: major resection – 48 patients (36%) (hemihepatectomy, extended hemihepatectomy), minor resection – 46 patients (34%), catheter insertion into the hepatic artery – 16 patients (12%), exploratory laparotomy – 23 patients (18%).

Results. Mean blood loss during major resections amounted to 900 ml (300-3500 ml), and during minor resections – 700 ml (200-2500 ml). Postoperative complications were observed in 26 (54%) of 48 patients after major surgery, and in 15 (33%) of 46 patients, in whom minor resections had been performed. Hospital mortality amounted to 12.8% (12 patients). Mean hospitalization period was 29 days (11-61 days).

Conclusions. The use of modern medical equipment helps reduce both intraoperative blood loss, and postoperative complication rates. Liver resections can be a safe procedure with a low mortality rate.

Key words: malignant liver disease, liver resection, complications

570

P. Lampe i wsp.

Najnowsze osiągnięcia techniczne oraz dokładne poznanie anatomii i fizjologii wątroby stworzyły możliwość wykonywania leczniczych operacji wątroby u wielu chorych. Pozytywne wyniki uzyskiwane po tych zabiegach spowodowały wzrost liczby wskazań do leczenia chirurgicznego w różnych patologiach wątroby i dróg żółciowych (1).

Aktualnie resekcja miąższu wątroby jest zabiegiem bezpiecznym, z niskim wskaźnikiem chorobowości i śmiertelności pooperacyjnej (2, 3, 4). Bez znaczącego wzrostu ryzyka operacyjnego można również przeprowadzić rozszerzoną resekcję wątroby (5).

Brak rezultatów po zastosowaniu alternatywnych metod terapii nowotworów przyczynił się w ostatnim okresie do wzrostu zainteresowania agresywnym podejściem do chirurgii pierwotnych i wtórnych guzów wątroby. U chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wątroby wskazana może być operacja dwuetapowa, która zwiększa wskaźnik resekcyjności i czas przeżycia chorych ze zmianami pierwotnie nieoperacyjnymi (6). W przypadku braku możliwości wykonania resekcji metodami konwencjonalnymi polecana jest operacja wątroby ex vivo, która stanowi ważne rozszerzenie możliwości leczenia chirurgicznego (7).

Celem pracy było przedstawienie powikłań wczesnych po leczeniu chirurgicznym nowotworów złośliwych wątroby w zależności od rodzaju patologii i zakresu resekcji.

Most recent improvements in technical aspects, as well as thorough knowledge in the anatomy and physiology of the liver have brought about the chance of curative resections in numerous patients. Beneficial results of such procedures increased the range of indications for surgical management in case of various liver and biliary tract pathologies (1). At present, resection of liver parenchyma can be safely performed and is characterized with low morbidity and postoperative mortality (2, 3, 4).

Extended hepatectomy can also be undertaken without significant increase in surgical risk for the patient (5). Such interest in more radical operative management for primary and secondary hepatocarcinoma has resulted from the unsuccessful outcome of alternative tumor therapies. Advanced hepatocarcinoma may constitute an indication for a two-stage operation, which causes an increase of resectability and yields better survival prognosis for patients with inoperable lesions (6). In case of a resection being impossible to perform by means of conventional methods, an „ex vivo” liver operation is recommended, which also broadens the range of cases requiring surgical management (7).

The aim of this study was to discuss early complications, observed following surgical treatment of liver malignancies, depending on the type of pathology and extent of resection.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Od 01.1990 do 12. 2000 r. W naszej klinice operowano 239 chorych z rozpoznaniem guza wątroby. U 133 chorych (56%) rozpoznano nowotwór złośliwy wątroby (77 kobiet, 56 mężczyzn), średnia wieku 56 lat (27-82 lat). Pierwotny nowotwór złośliwy stwierdzono u 28 chorych (21%), a wtórny u 105 chorych (79%).

Wśród chorych z wtórnym nowotworem złośliwym 65 operowano z powodu przerzutów raka jelita grubego (49%). Wskazania do operacji przedstawiono w tab. 1.

Liczba zmian ogniskowych w wątrobie przedstawiała się następująco: jedna – 48 (36%), dwie – 32 (24%), trzy – 23 (17%), cztery i więcej u 30 (23%) chorych. Rozpoznanie wstępne ustalano na podstawie badań obrazowych usg i KT. W niektórych przypadkach oprócz badań obrazowych przeprowadzono angiografię tętnicy wątrobowej. W grupie badanej w trakcie

During the period January 1990 - December 2000, 239 patients underwent surgery in our Department due to neoplastic liver diseases. Malignant disease was diagnosed in 133 patients (56%); the group comprised 77 women and 56 men, mean age 56 years (ranging between 27-82 years). Primary and secondary liver carcinoma was diagnosed in 28 (21%) and 105 (79%) patients, respectively. Amongst secondary liver carcinoma cases, there were 65 (49%) patients with colorectal carcinoma metastases to the liver. Liver diseases found in 133 patients, and considered to be an indication towards surgical treatment are presented in tab. 1.

The number of focal lesions found in the liver was as follows: single lesion – 48 patients (36%), two focal lesions – 32 patients (24%), three focal lesions – 23 patients (17%), four and more focal lesions – 30 patients (23%).

Powikłania wczesne po resekcji wątroby z powodu nowotworów

571

Tabela 1. Wskazania do operacji (n=133) Table 1. Indications towards surgery ( n=133)

Patologia / Pathology Rak wątrobowokomórkowy / hepatocellular carcinoma Rak przewodów żółciowych / bile duct carcinoma Rak pęcherzyka żółciowego / gallbladder carcinoma Przerzuty raka jelita grubego / colorectal cancer- metastases Przerzuty/ naciek raka żołądka / gastric cancer- metastases/ infiltration Przerzuty raka trzustki / pancreatic cancer- metastases Przerzuty raka przełyku / oesophageal cancer- metastases Przerzuty raka nerki / renal cancer- metastases Przerzuty raka piersi / breast cancer- metastases Przerzuty raka nadnercza / adrenal cancer- metastases Inne / other

diagnostyki przedoperacyjnej nie wykonywano biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

Podczas zabiegu jamę brzuszną otwierano cięciem pod prawym łukiem żebrowym lub pośrodkowym górnym. W przypadku hemihepatektomii poszerzano dostęp operacyjny, wykonując szerokie cięcie pod prawym łukiem żebrowym przedłużone na stronę lewą i do góry w linii pośrodkowej. Przy otwarciu pośrodkowym w 1/3 górnej rany horyzontalnie przedłużano cięcie w bok, pod prawy łuk żebrowy do okolicy lędźwiowej prawej. Zakres resekcji określano po badaniu palpacyjnym i śródoperacyjnym usg.

Jeżeli decydowano się na przeprowadzenie hemihepatektomii, to wykonywano cholecystektomię, preparowano więzadło wątrobowo-dwunastnicze, w którym podwiązywano odpowiedni przewód wątrobowy, tętnicę i gałąź żyły wrotnej biegnącą do resekowanej części wątroby.

Następnie przecinano więzadło trójkątne oraz sierpowate wątroby i podwiązywano odpowiednią żyłę wątrobową. Margines resekcji był zaznaczany na powierzchni wątroby za pomocą elektrokoagulacji. W przypadku rozległych resekcji wykonywano manewr Pringle’a, zaciskając struktury naczyniowe więzadła wątrobowodwunastniczego bez przewodu żółciowego. Resekcję wątroby wykonywano za pomocą elektrokoagulacji, noża oraz dyssektora ultradźwiękowego. Widoczne na przekroju wątroby struktury naczyniowe podwiązywano szwami katgutowymi lub PDS. Mniejsze odgałęzienia naczyniowe zamykano za pomocą koagulacji argonowej.

U wszystkich chorych zakładano dreny grawitacyjne. W wybranych przypadkach drogę żółciową drenowano drenem Kehra.

Chorym z nieresekcyjnym nowotworem przerzutowym zakładano cewnik do tętnicy wątrobowej właściwej w celu prowadzenia pooperacyjnej regionalnej chemioterapii.

Liczba – odsetek chorych / No – percentage of patients 18 (14%) 10 (8%) 9 (7%) 64 (48%) 8 (6%) 5 (4%) 4 (3%) 4 (3%) 3 (2%) 2 (1%) 6 (4%)

The tentative diagnosis was formulated on the basis of imaging examinations: ultrasound (US) and computer tomography (CT). In some cases, hepatic arteriography was also performed. Fine-needle aspiration biopsy was not included in the preoperative diagnostic process.

The abdomen was opened with a right infracostal or upper midline incision. In case of hemihepatectomy, access was improved by making a broad incision below the right costal arch, which was then extended towards the left side, and superiorly along the median line. The midline incision was extended horizontally to 1/3 of the surgical wound: to the side, below the right costal arch and towards the right lumbar region. The extent of resection was determined on palpation and intraoperative ultrasound. If hemihepatectomy was decided, cholecystectomy was first performed, followed by duodeno-hepatic ligament dissection with ligation of the hepatic duct, artery and branch of the portal vein supplying the resected part of the liver. Triangular and falciform ligaments were then transected, and the hepatic vein ligated. The resection margin was marked on the liver surface by means of electrocoagulation.

If the resection was extensive, the Pringle manoeuvre was performed with clamping of duodenohepatic ligament vasculature, the bile duct excluded. Liver resection was undertaken using coagulation, scalpel, and an ultrasound dissector. Vessels seen on liver cross-section were ligated with catgut suture or PDS. Smaller branches were closed with argon beam coagulation. Downward drainage was inserted in all patients. In selected cases, the Kehr drain was introduced into the biliary tract.

In patients with unresectable metastatic disease, a catheter was fixed into the hepatic

572

P. Lampe i wsp.

Wykonano następujące rodzaje zabiegów chirurgicznych: resekcje duże (hemihepatektomię prawostronną – 24, rozszerzoną hemihepatektomię prawostronną – 3, hemihepatektomię lewostronną – 16, rozszerzoną hemihepatektomię lewostronną – 5) łącznie 48 (36%); resekcje małe (mono-, bisegmentektomię, resekcję klinową) – 46 (34%), założenie cewnika do tętnicy wątrobowej – 16 (12%), laparotomię eksploratywną – 23 (18%). U 9 chorych wykonano resekcję dużą i dodatkowo resekcję małą pozostawionej części wątroby. Resekcje wielonarządowe (resekcja wątroby z resekcją innego narządu jamy brzusznej) wykonano u 27 chorych (20%). U 4 chorych wykonano powtórną resekcję wątroby z powodu nawrotu przerzutów raka jelita grubego.

WYNIKI Utrata krwi podczas resekcji dużej wynosiła średnio 900 ml (300-3500 ml), a małej 700 ml (200-2500 ml). Manewr Pringle’a wykonano u 47 chorych (35%). Średni czas niedokrwienia wątroby podczas manewru Pringle’a wyniósł 29 min (od 12 do 46 min).

Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 41 (43%) z 94 chorych, którzy zostali poddani resekcji wątroby (tab. 2). Powikłania obserwowano u 26 (54%) z 48 chorych po resekcji dużej oraz u 15 (33%) z 46 chorych po resekcji małej.

Odsetek śmiertelności wśród chorych, którzy

artery in order to facilitate local postoperative chemotherapy.

The following modifications of surgical procedures were undertaken: major resection (right hemihepatectomy – 24, extended right hemihepatectomy – 3, left hemihepatectomy – 16, and extended left hemihepatectomy – 5 patients)– 48 patients (36%), minor resection (mono- and bisegmentectomy, and wedge resection) – 46 patients (34%), catheter insertion into the hepatic artery – 16 patients (12%), exploratory laparotomy – 23 patients (18%).

In 9 patients major and minor resections within the remaining part of the liver were simultaneously performed. Multiorgan resections (the liver and another organ within the abdomen) were carried out in 27 patients (20%). In 4 patients a repeat liver resection was subsequently performed due to recurrence of colorectal cancer metastases.

RESULTS Mean blood loss during major resections amounted to 900 ml (300-3500 ml), while during minor resections- 700 ml (200-2500 ml).

Pringle’s manoeuvre was performed in 47 patients (35%). Mean duration of normothermic ischaemia, induced for the manoeuvre amounted to 29 minutes (12-46 minutes).

Tabela 2. Powikłania pooperacyjne u 41 chorych Table 2. Postoperative complications in 41 patients

Powikłanie / Complication Śródoperacyjne (zator, krwotok) / intraoperative (embolus/hemorrhage) Krwawienie - relaparotomia / bleeding - relaparotomy Wysięk opłucnowy / pleural effusion Zbiornik okołowątrobowy / perihepatic cyst Ropienie rany / wound suppuration Przetoka żółciowa / biliary fistula Ropień podprzeponowy / subphrenic abscess Okresowa żółtaczka / transient jaundice

zostali poddani resekcji wątroby, wyniósł 12,8%. Przyczyny zgonów szpitalnych przedstawiono w tab. 3. Średni czas hospitalizacji wyniósł 29 dni (11-61 dni).

OMÓWIENIE Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że w złośliwych nowotworach wątroby można wy-

Liczba – odsetek chorych / No – percentage of patients 2 (2%) 3 (3%) 17 (18%) 14 (15%) 7 (7%) 5 (5%) 3 (3%) 2 (2%)

Tabela 3. Przyczyny zgonów szpitalnych – 12 chorych Table 3. Hospital mortality – 12 patients

Przyczyna / Cause Niewydolność wątroby / hepatic failure Niewydolność krążenia / circulatory failure Zapalenie płuc / pneumonia Posocznica / sepsis Udar niedokrwienny o.u.n. / cerebral stroke- CNS

Liczba / No 5 2 2 2 1

Powikłania wczesne po resekcji wątroby z powodu nowotworów

konać resekcję wątroby z niskim wskaźnikiem powikłań pooperacyjnych i śmiertelności. Jednakże w przypadku tzw. „dużych” resekcji wątroby (hemihepatektomia, rozszerzona hemihepatektomia) obserwowaliśmy znaczący wzrost liczby powikłań do 54%. Podobne wyniki uzyskali Brancatisano i wsp., którzy w prospektywnym badaniu przeprowadzonym na 200 chorych poddanych resekcji wątroby stwierdzili znamienny statystycznie wzrost powikłań pomiędzy tzw. dużą (46%) a małą (16%) hepatektomią (8).

Z naszych obserwacji wynika, że podczas resekcji wątroby szczególną uwagę należy zwrócić na uzyskanie dobrego wglądu w pole operacyjne oraz właściwą hemostazę. Z kolei po zabiegu podstawowe znaczenie ma intensywna opieka medyczna.

Aktualnie w przypadku operacji wątroby jamę brzuszną otwieramy w linii pośrodkowej, a po stwierdzeniu resekcyjności zmiany poszerzamy dostęp operacyjny, wykonując w 1/3 górnej rany horyzontalne przedłużenie cięcia w bok, pod prawy łuk żebrowy do okolicy lędźwiowej. Rzadziej stosujemy cięcie pod prawym i lewym łukiem żebrowym.

Przed podjęciem decyzji o zakresie resekcji wątroby poddajemy chorego śródoperacyjnej ultrasonografii. Badanie to pozwala na precyzyjne określenie resekcyjności zmiany guzowatej.

Niektórzy przed kwalifikacją do operacji proponują ultrasonografię laparoskopową.

Określenie stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu za pomocą tej metody pozwala na optymalną selekcję chorych do leczniczej resekcji wątroby (9). Przy rozległych resekcjach stosujemy manewr Pringle’a, podczas którego zaciskamy tętnicę wątrobową właściwą i żyłę wrotną bez przewodu żółciowego. Średni czas niedokrwienia wątroby podczas zabiegu w naszym badaniu wyniósł 29 min.

Według Hannouna i wsp. (10) zaciśnięcie naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego podczas resekcji wątroby jest przydatnym manewrem, który przy prawidłowym miąższu można w sposób ciągły bezpiecznie stosować nawet przez 90 min.

Habib i wsp. (11) dla zmniejszenia ryzyka krwotoku w czasie resekcji proponują całkowite zamknięcie przepływu przez wątrobę (czasowe zaciśnięcie triady wrotnej oraz nad- i podwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej).

Z kolei Grazi i wsp. (12) uważają, że całkowite zamknięcie przepływu przez wątrobę może

573

Postoperative complications were observed in 41 (43%) of 94 patients who had undergone liver resections (tab. 2). Twenty-six (54%) of 48 patients after major resections, and 15 (33%) of 46 patients, in whom minor resections had been performed. Hospital mortality rate amounted to 12.8% (12 patients) in patients after liver resections. Causes of death are presented in tab. 3. Mean hospitalization period was 29 days (11-61 days).

DISCUSSION Our study results seem to indicate that hepatectomy performed in patients with malignant liver diseases are associated with a low mortality rate and low percentage of postoperative complications. However, in case of radical resections (hemihepatectomy, extended hepatectomy), a considerable number of complications were observed (54%). Similar results were obtained in a prospective study by Brancatisano et al. (8), who reviewed 200 cases of liver resection, and documented a statistically significant increase in the complication rate16% for non-extended resections vs. 46% for radical resections.

Based on our experience, it is particularly important that sufficient visual access should be obtained in the surgical field, as well as good hemostasis. After surgical intervention – meticulous intensive care is of primary significance.

In case of hepatectomy, the abdominal cavity is opened along the median line. When tumor resectability has been confirmed, the incision is extended horizontally to the upper 1/3 of the surgical wound: to the side, below the right costal arch and towards the right lumbar region. An incision below both right and left costal arches is not often used.

Prior to deciding on resection, an intraoperative ultrasound scan is performed. The examination enables to precisely determine whether the tumor growth is resectable. Several authors even suggested that laparoscopic ultrasonography should be performed before selecting patients for surgery. Such clinical staging enables to reach optimum patient selection with the aim to cure (9).

When radical surgery is intended, Pringle’s manoeuvre is performed with clamping of the hepatic artery and portal vein, the bile duct excluded. Mean duration of liver ischaemia was

574

P. Lampe i wsp.

być korzystne w kontrolowaniu napływu krwi do wątroby, ale rzeczywista potrzeba zastosowania tego manewru w czasie resekcji jest ograniczona i wymaga obecności doświadczonego zespołu chirurgicznego oraz anestezjologicznego.

Belghiti i wsp. (13) porównali przebieg operacji u chorych poddanych tzw. dużej resekcji wątroby z zamknięciem triady wrotnej lub całkowitym zamknięciem przepływu. Wykazali oni, że obie metody są tak samo skuteczne w redukcji utraty krwi przy resekcji wątroby. Jednakże po całkowitym zamknięciu przepływu przez wątrobę obserwowali różnorodne komplikacje hemodynamiczne, wzrost liczby powikłań pooperacyjnych i wydłużenie czasu hospitalizacji. Autorzy uważają, że manewr ten powinien być stosowany w przypadku zmian naciekających żyłę główną dolną.

Z resekcją wątroby jest zwykle związana duża utrata krwi. Dla uzyskania właściwej hemostazy, oprócz klasycznej metody zaciskania kleszczykami i podwiązywania struktur naczyniowych, z zadawalającym rezultatem stosujemy nóż ultradźwiękowy oraz koagulację argonową. Ostatnio bardzo przydatne w przecinaniu miąższu wątroby okazało się urządzenie o nazwie „Liga Sure”. Liczba resekcji wątroby bez transfuzji krwi wzrasta w ostatnich latach.

Jest to spowodowane poprawą techniki chirurgicznej, od której bezpośrednio zależy objętość krwi traconej podczas operacji oraz staranniejszym wyborem wskazań do transfuzji. Gozetti i wsp. wykazali, że transfuzja jest jednym ze wskaźników wpływających na czas przeżycia chorych z marskością wątroby, operowanych z powodu raka wątrobowokomórkowego (14). Z kolei badania przeprowadzone przez Mariette’a i wsp. dowiodły, że dwoma czynnikami od których zależy wielkość utraty krwi podczas operacji są zakres resekcji oraz wskaźnik protrombiny (15).

W naszym badaniu najliczniejszą grupę stanowili chorzy z przerzutami raka jelita grubego. Rola resekcji wątroby w przerzutach raka jelita grubego jest niepodważalna. Problemem kontrowersyjnym pozostaje szerokość marginesu resekcji.

Shirabe i wsp. uważają, że w leczeniu przerzutów raka jelita grubego do wątroby margines resekcji powinien być większy niż 10 mm.

Jest to związane z utajoną wewnątrzwątrobową inwazją nowotworu, którą stwierdza się w obrębie 10 mm od brzegów guza (16).

29 minutes. According to Hannoun et al. (10), clamping of the duodeno-hepatic ligament vasculature is a useful manoeuvre, which, in case of normal parenchyma can be safely maintained for as long as 90 minutes. Habib et al. (11) suggested that, in order to minimalize the risk of haemorrhage, total vascular exclusion of the liver could be induced (transient clamping of the portal triad with supra- and infrahepatic segments of the vena cava inferior). On the other hand, Grazi et al. (12) believe that total vascular exclusion can be of use for the control of blood inflow to the liver, but the actual need for the manoeuvre during hepatectomy is limited and requires much experience from both the surgeon and anaesthesiologist. Belghiti et al. (13) compared the course of surgery in patients undergoing radical liver resections with portal triad clamping or total vascular exclusion. They demonstrated that both methods had similar efficacy in case of resection-associated blood loss reduction. However, in case of total vascular exclusion, they observed various haemodynamic complications, as well as an increase in the number of postoperative complications and, in consequence, prolonged hospitalization.

Therefore, the manoeuvre should basically be used in case of lesions infiltrating the vena cava inferior.

Liver resections are associated with considerable blood loss. In order to enable good hemostasis, apart from the classical method of clamping and ligating vessels with forceps, we often use an ultrasound knife and argon coagulation. Recently, an apparatus called „Liga Sure” has been introduced and used for transecting liver parenchyma.

The number of liver resections, which do not require blood transfusions is increasing. This results from improvements in surgical techniques, which prevents extensive blood loss. More careful consideration of indications for transfusion is also of importance. Gozetti et al. (14) demonstrated that transfusion was one of the parameters influencing survival in patients with liver cirrhosis operated due to hepatocellular carcinoma. Mariette et al. (15) mentioned two factors that affected intraoperative blood loss, that is the extent of resection and prothrombin index.

Amongst our patients, most numerous were those with colorectal carcinoma metastases to the liver. In such patients, the role of liver re-

Powikłania wczesne po resekcji wątroby z powodu nowotworów

Po resekcji klinowej wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego w dużym odsetku przypadków obserwuje się zajęcie przez proces nowotworowy marginesu resekcji. DeMatteo i wsp. wykazali, że segmentalna resekcja anatomiczna jest bezpieczną i bardziej efektywną metodą operacji w przerzutach raka jelita grubego niż resekcja klinowa (17).

Czynnikami ryzyka wpływającymi na czas przeżycia po resekcji przerzutów raka jelita grubego są: liczba przerzutów (więcej niż cztery), naciekanie nowotworu na gałęzie żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej oraz brak torebki rzekomej na obrzeżach guza. Wskaźniki te mogą być pomocne w określaniu wskazań do zastosowania pooperacyjnej terapii adiuwantowej (18).

Do innych, równie ważnych czynników prognostycznych, należą: stopień złośliwości guza„grading”, brak pozawątrobowej wznowy nowotworu, transfuzje krwi, niski przedoperacyjny poziom CEA, radykalność zabiegu oraz wielkość zmian ogniskowych (19, 20).

Leczniczą resekcję przerzutów do wątroby raka jelita grubego można wykonać u wybranej grupy chorych. Zastosowanie leczenia wspomagającego po operacji nie zawsze przynosi oczekiwane korzyści. Harms i wsp. wykazali, że pooperacyjna adiuwantowa chemioterapia nie poprawia znacząco czasu przeżycia po resekcji wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego. Dodatkowo u chorych z nieresekcyjnymi przerzutami regionalna chemioterapia dotętnicza nie poprawiła czasu przeżycia w porównaniu z chemioterapią układową (21).

Powtórną hepatektomię wykonaliśmy u 4 chorych ze wznową w wątrobie przerzutów raka jelita grubego. Ten trudny technicznie zabieg należy przeprowadzić, kiedy możliwe jest lecznicze usunięcie zmiany, albowiem korzyści z niego wynikające są ograniczone w przypadku dużej liczby przerzutów oraz wznowy miejscowej (22). Długoterminowe wyniki po pierwotnej i powtórnej hepatektomii są zbliżone (23).

W grupie chorych z pierwotnym rakiem wątroby najwięcej osób było leczonych z powodu raka wątrobowokomórkowego.

Do znaczących czynników ryzyka wznowy raka wątrobowokomórkowego należą: wysoki poziom alfa-fetoproteiny, transfuzje oraz niski poziom płytek krwi. U chorych z dobrze zróżnicowanym rakiem wątrobowokomórkowym, u których stwierdzono czynniki ryzyka wznowy

575

section seems essential. The only controversy concerns the surgical margin. Shirabe et al.

(16) believe that in case of surgery with the aim to cure, the margin should exceed 10mm, which corresponds to the area of potential occult intrahepatic tumor infiltration. When wedge liver resection is used for metastatic colorectal carcinoma, neoplastic infiltration is frequently observed into the resection margin. DeMatteo et al. (17) demonstrated that, when compared to wedge resection, segmental anatomical resection is a safe and more effective method of surgery in case of metastatic colorectal carcinoma. In such cases risk factors affecting survival are as follows: number of metastases (more than 4), tumor infiltration onto the branches of the portal vein or hepatic artery, and absence of pseudocapsules surrounding the tumour. Parameters might prove helpful when establishing indications for the institution of postoperative adjuvant therapy (18).

Other, equally important, prognostic factors include malignancy grade, the absence or presence of extrahepatic recurrence, the number of blood transfusions, preoperative carcinoembryonic antigen level (CEA), extent of surgical intervention, and size of focal lesions (19, 20).

In case of colorectal cancer metastases to the liver, resection with the aim to cure can be performed in selected patients. Postoperative management does not always yield the expected results. Harms et al. (21) demonstrated that adjuvant chemotherapy did not significantly improve survival of patients who had undergone liver resection for metastatic colorectal cancer. In case of patients with unresectable metastases, local intra-arterial chemotherapy did not improve survival when compared to systemic chemotherapy.

A second hematectomy was performed in 4 patients with recurrence of colorectal cancer metastases. Such procedures, which are rather technically difficult, should be undertaken when curative resection is deemed feasible. In case of multiple metastases and local recurrence, the operation is of limited benefit (22). Longterm results following initial and repeat hematectomies tend to be similar (23).

In patients with primary hepatocarcinoma, the most numerous group was diagnosed with hepatocellular carcinoma. Risk factors for hepatocellular carcinoma recurrence include high levels of alpha-fetoprotein (AFP), blood trans-

576

P. Lampe i wsp.

wieloogniskowej, należy rozważyć wykonanie nieanatomicznej resekcji zmiany pierwotnej (24).

Resekcja wątroby z powodu mnogich ognisk raka wątrobowokomórkowego jest rzadko polecana ze względu na duże ryzyko operacyjne i małą radykalność zabiegu. Wykonanie resekcji wątroby u tych chorych jest celowe, jeśli wszystkie ogniska nowotworu mogą być całkowicie usunięte. Pooperacyjna terapia adiuwantowa jest polecana w przypadku obecności guzków satelitarnych w usuniętych fragmentach wątroby (25).

Rola resekcji wątroby w przypadku przerzutów innych niż rak jelita grubego i guzy endokrynne nie jest ustalona. Typ guza pierwotnego, czas od pojawienia się choroby do wystąpienia wznowy oraz ograniczony zasięg zmian pozwalają na selekcję grupy chorych, u których resekcja wątroby może być wartościową i korzystną opcją terapii (26).

Resekcja wątroby może być wykonana u chorych z izolowanymi przerzutami raka piersi. Powinna być brana pod uwagę w przypadku małego ryzyka operacyjnego i braku wznowy miejscowej (27).

Rozwój chirurgii małoinwazyjnej spowodował zastosowanie techniki laparoskopowej do resekcji zarówno łagodnych, jak i złośliwych zmian ogniskowych wątroby. Położenie guza na brzegu segmentów III, IV, V lub VI jest optymalnym umiejscowieniem do operacji laparoskopowych. Laparoskopowa resekcja wątroby jest procedurą o znaczącym ryzyku i wymaganiach technicznych, dlatego powinna być wykonana tylko przez doświadczonego operatora i w starannie dobranej grupie chorych (28).

fusions, and low platelet count. When a patient with well-differentiated hepatocellular carcinoma is considered at risk for multifocal recurrence, a non-anatomical resection of the primary lesion should be taken into consideration (24).

Due to high surgical risk and very limited extent of surgery, liver resection for multifocal hepatocellular carcinoma is seldom recommended, only if all focal lesions can be completely removed. Postoperative adjuvant therapy is indicated if satellite tumors are found in removed liver sections (25).

The role of liver resection for metastases other than those of colorectal cancer and endocrine tumors has not been thus far determined. The type of primary tumor, time span that elapses between the onset of the disease and diagnosis of recurrence, and limited lesion extent enable to select a group of patients for whom liver resections may be considered beneficial (26).

Liver resections can be performed in patients with isolated breast cancer metastases when surgical risk is low and local recurrence absent (27).

The development of minimally invasive surgery has resulted in the introduction of laparoscopic procedures, for the resection of both benign and malignant focal lesions within the liver. Tumor localization at the edge of segment III, IV, V or VI is considered favorable for laparoscopic management. However, laparoscopic hematectomy is associated with high risk and requires high level of technical skills, and should therefore, be performed by an experienced surgeon in carefully selected patients (28).

WNIOSKI 1. Zastosowanie nowoczesnej aparatury medycznej zmniejsza utratę krwi podczas resekcji wątroby i liczbę powikłań pooperacyjnych.

2. Resekcja wątroby jest zabiegiem bezpiecznym z niskim wskaźnikiem śmiertelności.

CONCLUSIONS 1. The use of modern medical equipment enables to reduce both intraoperative blood loss, and postoperative complication rates.

2. Liver resections can be a safe procedure with a low mortality rate.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Beckingham IJ, Krige JEJ: Liver tumours. Br J Surg 2001; 322: 477-80.

2. Habib N, Koh M, Zografos G i wsp.: Elective hepatic resection for benign and malignant liver disease: early results. Br J Surg 1993; 80: 103941.

3. Nyckowski P, Krawczyk M, Zieniewicz K i wsp.: Analiza ryzyka powikłań po resekcjach wątroby.

Wiad Lek 1997; L, supl. 1, cz. 2: 277-79.

4. Tsao JI, Loftus JP, Nagorney DM i wsp.: Trends in morbidity and mortality of hepatic resection for malignancy. Ann Surg 1994; 220: 199-205.

Powikłania wczesne po resekcji wątroby z powodu nowotworów

5. Vauthey JN, Baer HU, Guastella T i wsp.: Comparison of outcome between extended and nonextended liver resections for neoplasms. Surgery 1993; 114: 968-75.

6. Lygidakis NJ, Vlachos L, Raptis S i wsp.: New frontiers in liver surgery. Two-stage liver surgery for the management of advanced metastatic liver disease. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2216-28.

7. Raab R, Schlitt HJ, Oldhafer KJ i wsp.: Ex- vivo resection techniques in tissue-preserving surgery for liver malignancies. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 179-84.

8. Brancatisano R, Isla A, Habib N: Is radical hepatic surgery safe? Am J Surg 1988; 175: 161-63.

9. John TG, Greig JD, Crosbie JL i wsp.: Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann Surg 1994; 220: 711-19.

10. Hannoun L, Borie D, Delva E i wsp.: Liver resection with normothermic ischaemia exceeding 1 h. Br J Surg 1993; 80: 1161-65.

11. Habib N, Zografos G, Dalla Serra G i wsp.: Liver resection with total vascular exclusion for malignant tumours. Br J Surg 1994; 81: 1181-84.

12. Grazi GL, Mazziotti A, Jovine E i wsp.: Total vascular exclusion of the liver during hepatic surgery. Selective use, extensive use, or abuse? ArchSurg 1997; 132: 1104-09.

13. Belghiti J, Noun R, Zante E i wsp.: Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg 1996; 224: 155-61.

14. Gozzetti G, Mazziotti A, Grazi GL i wsp.: Liver resection without blood transfusion. Br J Surg 1995; 82: 1105-10.

15. Mariette D, Smadja C, Naveau S i wsp.: Preoperative predictors of blood transfusion in liver resection for tumor. Am J Surg 1997; 173: 275-79.

16. Shirabe K, Takenaka K, Gion T i wsp.: Analysis of prognostic risk factors in hepatic resection for metastatic colorectal carcinoma with special reference to the surgical margin. Br J Surg 1997; 84: 1077-80.

17. DeMatteo RP, Palese C, Jarnagin WR i wsp.: Anatomic segmental hepatic resection is superior

577

to wedge resection as an oncologic operation for colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg 2000; 4: 178-84.

18. Yamamoto J, Shimada K, Kosuge T i wsp.: Factors influencing survival of patients undergoing hepatectomy for colorectal metastases. Br J Surg 1999; 86: 332-37.

19. Seifert JK, Bottger TC, Weigl TF i wsp.: Prognostic factors following liver resection for hepatic metastases from colorectal cancer. Hepatogastroenterology 2000; 47: 239-46.

20. Ohlsson B, Stenram U, Tranberg KG i wsp.: Resection of colorectal liver metastases: 25-year experience. World J Surg 1998; 22: 268-76.

21. Harms J, Obst T, Thorban S i wsp.: The role of surgery in the treatment of liver metastases for colorectal cancer patients. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2321-28.

22. Yamamoto J, Kosuge T, Shimada K i wsp.: Repeat liver resection for recurrent colorectal liver metastases. Am J Surg 1999; 178: 275-78.

23. Adam R, Bismuth H, Castaing D i wsp.: Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 1997; 225: 51-62.

24. Kubo S, Kinoshhita H, Hirohashi K i wsp.: Patterns of and risk factors for recurrence after liver resection for well-differentiated hepatocellular carcinoma: a special reference to multicentric carcinogenesis after operation. Hepatogastroenterology 1999; 46: 3212-15.

25. Wu CC, Ho WL, Lin MC i wsp.: Hepatic resection for bilobar multicentric hepatocellular carcinoma: is it justified? Surgery 1998; 123: 270-77.

26. Harrison LE, Brennan MF, Newman E i wsp.: Hepatic resection for noncolorectal, nonneuroendocrine metastases: a fifteen-year experience with ninety-six patients. Surgery 1997; 121: 625-32.

27. Seifert JK, Weigel TF, Gonner U i wsp.: Liver resection for breast cancer metastases. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2935-40.

28. Ker CG, Chen HY, Juan CC i wsp.: Laparoscopic subsegmentectomy for hepatocellular carcinoma with cirrhosis. Hepatogastroenterology 2000; 47: 1260-63.

Pracę nadesłano: 11.01.2001 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy dokonano analizy powikłań pooperacyjnych po wykonaniu resekcji wątroby w dużej grupie (94 chorych). W grupie tej było 9 chorych, u których Autorzy wykonali wycięcie anatomiczne w obrębie jednej połowy wątroby i nieanatomiczne po stronie przeciwnej. Ponadto u 4 chorych wykonali reresekcje wątroby. Powi-

This study analysed postoperative complications following liver resection in a group of 94 patients. In nine cases the anatomical resection was performed in one half of the liver and nonanatomical resection on the other half. Moreover, four re-resections were undertaken. Complications occurred in 41 patients.

578

P. Lampe i wsp.

kłania dotyczyły 41 chorych. Jest to jedno z większych zestawień resekcji wątroby wykonanych w Polsce. Dobrze świadczy to o rozwoju chirurgii wątroby w naszym kraju.

Komentując tę pracę chciałbym przedstawić kilka zasad postępowania podczas resekcji wątroby wykonywanych w naszej klinice.

W każdym przypadku dużych resekcji wątroby stosujemy cięcia pod obydwoma łukami żebrowymi, zwykle z przedłużeniem biegnącym do wyrostka mieczykowatego. Takie cięcie zapewnia dostęp do każdej części wątroby i pozwala kontrolować przebieg resekcji. Identyczne cięcie wykonujemy podczas przeszczepu wątroby. Podczas resekcji mniejszych (< 2 segmentów wątroby), zależnie od miejsca wycięcia, można nie wykonywać dodatkowych nacięć w kierunku wyrostka mieczykowatego.

Manewr Pringle’a stosujemy w ok. 50% resekcji wątroby. W przypadku, gdy operacja dotyczy chorych bez uszkodzenia miąższu wątroby, czas ciągłego manewru Pringle’a może wynosić 60-90 min. W przypadku resekcji wątroby uszkodzonej (marskość, przewlekłe zapalenie, długotrwała chemioterapia), po 15 min przywracamy napływ krwi przez wątrobę, by następnie ponownie zacisnąć więzadło.

Taka taktyka pozwoliła znacznie zmniejszyć krwawienie w polu operacyjnym. Podczas resekcji dużych utrata krwi nie przekracza 500750 ml.

W ostatnich latach także bardzo zmniejszyliśmy liczbę przetok żółciowych po resekcji wątroby. Po wykonaniu resekcji i sprawdzeniu hemostazy rutynowo wykonujemy kontrolę szczelności dróg żółciowych podając przez przewód pęcherzykowy barwnik (Indygokarmin). W przypadkach wątpliwych wykonujemy w czasie operacji cholangiografię fluoroscencyjną śledząc po resekcji przepływ żółci przez drogi żółciowe.

Liczba powikłań i śmiertelność, którą odnotowują Autorzy nie jest duża, ale przekracza wyniki z referencyjnych ośrodków chirurgii wątroby. Uznaje się, że śmiertelność po resekcjach wątroby w wyspecjalizowanych ośrodkach nie powinna przekraczać 5%.

Ośrodki japońskie podają nawet 0%, co należy skomentować jako przypadkowość danych.

W naszej klinice śmiertelność po resekcjach wątroby w ostatnich 10 latach jest szacowana na 3,3%. W przypadku wskazań do resekcji z powodu zmian łagodnych wynosi 0%. Jestem przekonany, że mimo doskonałej techniki re-

This is one of the largest comparative studies to be conducted on liver resections in Poland, a positive indication on the progress that has taken place in liver surgery in our country.

I would like to present principle procedures performed at our Department of General and Liver Surgery during liver resections. In each case of major liver surgery, a longitudinal bilateral subcostal incision is performed, followed by a typically transverse incision towards the xiphoid process (the incision is commonly known as the Mercedes incision), also used during liver transplantation. In case of minor liver resection involving fewer than two liver segments, a transverse incision to the xiphoid process is not usually required.

Pringle’s manoeuvre is performed in 50% of resections. In cases where surgery is performed on patients who exhibit no signs of liver damage, the continuous duration of Pringle’s manoeuvre may range between 60-90 minutes. In cases where surgery is performed on a damaged organ (cirrhosis, long-term chemotherapy, chronic active hepatitis), the hepato-duodenal ligament is closed temporarily for 15 minutes then relaxed for five minutes, followed by constriction. This alteration of constriction/relaxation provides a considerable decrease of blood loss in the area under surgery, consequently blood loss does not exceed 500-750 ml during the resection of the liver.

In recent years the number of biliary fistulas (internal and external) following a liver resection has significantly decreased. The ensuing control of bile duct tightness is performed after the resection and hemostasis by way of the infusion of a contrast stain (Indygocarmin) to the cystic duct.

If any doubt, intra-operative fluorescent cholangiography is performed, which provides bile flow control through the bile ducts.

While the number of complications and/or mortality would not be considered significant, it exceeds results obtained in centers with the highest referential status in liver surgery, where the reported mortality rate does not exceed 5%. In Japanese centers even 0%, which should be considered as random data. During the past 10 years, our Department has an estimated mortality rate associated with this procedure of approximately 3.3%. In cases involving surgery due to benign lesions, this figure amounts to 0%.

The mortality rate associated with liver resection and family transplantation from living related donors is estimated at 0.9% in Europe. At the Department of General and Liver Surgery, 25

Powikłania wczesne po resekcji wątroby z powodu nowotworów

sekcji wątroby nigdy rzeczywistego 0% śmiertelności nie uda się osiągnąć. W Europie podaje się obecnie, że przy pobieraniu wątroby do przeszczepów rodzinnych (jest to też resekcja wątroby) śmiertelność wynosi 0,9%. W naszej klinice na 25 pobrań wątroby dla przeszczepów rodzinnych (20 pobrań II i III segmentu), 4 pobrania II, III i IV segmentu oraz jedno pobranie V, VI, VII i VIII segmentu nie straciliśmy żadnego dawcy, a odsetek powikłań wynosi 4%.

Kończąc pragnę podkreślić, że co prawda narzędzia chirurgiczne do resekcji wątroby są coraz lepsze – nóż ultradźwiękowy, nóż wodny itp., to jednak nic nie zastąpi prawidłowej techniki operacyjnej chirurga. Tzw. czynnik osobowy, jako czynnik ryzyka operacyjnego, jest nadal niedoceniany w analizie powikłań i śmiertelności po każdym rodzaju chirurgii.

579

such procedures have been performed, during which liver fragments were harvested for living related liver transplantations (20 cases of II and III hepatic segment, four cases of II, III, IV and in the latter, remaining segments V, VI,VII, VIII were collected). None of the donors were lost and the rate of complications amounted to 4%.

In conclusion, I would like to emphasize that nothing can replace proper surgical techniques in the hands of a highly skilled surgeon. In other words, the human factor as an agent of risk remains underestimated, when analysing complications and mortality risks inherent in every surgical procedure.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 580–587

ODLEGŁE WYNIKI ENDOSKOPOWEGO PODPOWIĘZIOWEGO PRZECINANIA NIEWYDOLNYCH ŻYŁ PRZESZYWAJĄCYCH GOLENI SUBFASCIAL ENDOSCOPIC PERFORATOR SURGERY – LONG TERM RESULTS

PIOTR CIOSTEK, PIOTR MYRCHA, WOJCIECH NOSZCZYK Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie (1st Department and Clinic of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

Celem pracy było przedstawienie wyników odległych stosowania metody endoskopowego podpowięziowego przecinania żył przeszywających (EPPŻP).

Materiał i metodyka. W latach 1989-1999 wykonano u 224 chorych 254 operacje EPPŻP. Wśród operowanych było 92 mężczyzn i 132 kobiety. Wiek chorych wahał się od 26 do 79 lat. Zaawansowanie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej u operowanych było następujące: klasa 3 – 2,7%; klasa 4 – 37,1%; klasa 5 – 26,3%; klasa 6 – 33,9%. Zespół pozakrzepowy rozpoznano u 146 chorych (65,2%). Wyniki EPPŻP oceniano przeprowadzając badania co 6 miesięcy. W 2000 r. wezwano listownie wszystkich chorych operowanych tą metodą. Analizą objęto 130 osób (58% operowanych), które zgłosiły się na końcowe badanie kontrolne. Okres obserwacji wahał się od roku do 10 lat, średnio 4 lata 8 miesięcy.

Wyniki. Subiektywnie 83 (63,8%) chorych deklarowało pooperacyjną poprawę, 28 (21,5%) uważało, że operacja nie zmieniła stanu ich kończyn, natomiast 19 (14,6%) stwierdziło, że nastąpiło pogorszenie. W finalnie ocenianej grupie chorych 31 (86,1%) z 36 owrzodzeń goleni stwierdzanych przed operacją zagoiło się w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji. W dalszym okresie obserwacji owrzodzenia pojawiały się lub nawracały, tak że w badaniu końcowym stwierdzono je u 11 chorych. Ostatecznie zagojeniu uległo 69,4% owrzodzeń. Stwierdzono ponadto następujące powikłania odległe: niedoczulicę i parestezje w okolicy kostki przyśrodkowej i podeszwowej części stopy u 6 (4,6%) chorych, nawrotowe żylaki u 22 (17%) chorych. Kontrolne badania pletyzmograficzne w porównaniu do wyników przedoperacyjnych wykazały wydłużenie czasu powrotu żylnego o ponad 5 sekund u 29 (32,9%) chorych, wydłużenie o mniej niż 5 sekund u 26 (29,5%), bez zmian (tolerancja ± 1 s) u 23 (26,1%), skrócenie u 10 (11,4%).

Poprawę w ocenie klinicznej i w badaniach fotopletyzmograficznych uzyskano u 63,8% chorych, pogorszenie u 14,6%. Średnia liczba punktów (w zalecanej skali punktowej) wyniosła n = 0,87±1,19.

Wnioski. Wyniki odległe EPPŻP potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo tej techniki operacyjnej.

Metoda daje nowe możliwości leczenia, szczególnie chorym z owrzodzeniami żylnymi goleni, nie rozwiązuje jednak całości problemu leczenia zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej.

Słowa kluczowe: żyły przeszywające, owrzodzenia żylne, endoskopowe przecięcie Aim of the study was to present long-term results of subfascial endoscopic perforating veins surgery (SEPS).

Material and methods. During the period 1989-1999 254 SEPS were performed in 224 patients (92 men and 132 women, aged between 26 and 79 years). The chronic venous insufficiency clinical condition of patients, prior to surgery, was as follows: class 3 – 2.7%; class 4 – 37.1%; class 5 – 26.3%; class 6 – 33.9%. Postthrombotic syndrome was diagnosed in 146 patients (65.2%). SEPS results were evaluated during follow-up examinations every six months. In 2000 all operated patients were summoned for a final follow-up examination. Analysis comprised 130 patients (58% following surgery), who presented for final follow-up examinations. The observation period ranged between 12 months and 10 years (mean – 4.8 years).

Results. 83 patients (63.8%) declared postoperative improvement, 28 (21.5%) noticed no difference and 19 (14.6%) noted deterioration. 31 out of 36 patient skin ulcerations observed prior to surgery, healed

Endoskopowe podpowięziowe przecinanie niewydolnych żył przeszywających goleni

581

during the first six months following surgery. Definite healing was observed in 69.4% of all ulcerations.

During the final clinical examination paresthesia and hypesthesia of the medial ankle and plantar part of the foot (6 patients – 4,6%) as well as recurrent varices (27 patients – 17%). In comparison to preoperative PPG results, VRT elongation by at least 5 s was present in 32.9%, below 5 s in 29.5%, stabilization in 26.1% and shortening in 11.4% of patients. Improvement based on the clinical condition and PPG was noted in 63.8% of patients, deterioration in 14.6%. The average amount of points (recommended point scale) was: n= 0.87±1.19.

Conclusions. Distant SEPS results demonstrate the efficacy and safety of this surgical technique.

SEPS provides new treatment methods, especially in patients with ulcerations. Unfortunately, it dose not completely solve the problem of chronic venous insufficiency treatment.

Key words: perforator veins, endoscopic dissection,venous ulceration

Dziesiąta rocznica stosowania metody endoskopowego podpowięziowego przecinania żył przeszywających (EPPŻP ) skłoniła nas do podsumowania własnych doświadczeń w tej dziedzinie, tym bardziej że dotychczas w piśmiennictwie brak jest danych na temat odległych wyników stosowania tej techniki chirurgicznej.

Celem pracy było przedstawienie wyników odległych stosowania endoskopowego podpowięziowego przecinania żył przeszywających w leczeniu chirurgicznym zaawansowanych postaci przewlekłej niewydolności żylnej.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1989-1999 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Bródnowskiego w Warszawie wykonano u 224 chorych 254 operacje EPPŻP. Wśród operowanych było 92 mężczyzn i 132 kobiety. Wiek chorych wahał się od 26 do 79 lat.

Dokonano analizy charakterystyki grupy przed operacjami. Odnotowano dane z wywiadu oraz aktualne dolegliwości zgłaszane przez chorych w postaci bólów, uczucia ciężkości kończyn, kurczów mięśni, obrzęków. Nasilenie każdego z tych objawów pacjenci określali jako małe (+), średnie (++) lub duże (+++). Przyznając 1 punkt za każdy „plus” (+) w ocenie skarg chorych wprowadzono własny wskaźnik uciążliwości przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) (tab. 1).

Materiał opracowano zgodnie z obowiązującą klasyfikacją przewlekłych chorób żył „CEAP”(1).

Na podstawie wyników badania przedmiotowego określano stadium zaawansowania klinicznego przewlekłej niewydolności żylnej (tab.

2). U chorych z owrzodzeniami średni czas ich występowania wynosił 14 mies. (od miesiąca do

The tenth anniversary of our experience in subfascial endoscopic perforating veins surgery (SEPS) inclined us to share our results with others, since literature data demonstrates no distant results.

Aim of the study was to present long-term SEPS results in patients with severe chronic veins insufficiency.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1989-1999 we performed 254 SEPS in 224 patients. The study group comprised 92 men and 132 women, aged between 26 and 79 years.

We noted current complaints, including pain, muscle cramps, edema and lower limb heaviness. Symptom intensification was determined as weak (+), median (++), or severe (+++). One point was awarded for each (+), which enabled the formation of the chronic venous insufficiency index (CVI index). Preoperative patient complaints, as well as the CVIindex are presented in tab. 1. The material was elaborated, based on the chronic venous diseases classification -CEAP (3). Table 2 demonstrates the chronic venous insufficiecy clinical condition of patients, prior to surgery. Mean period of ulceration occurrence amounted to 14 months (ranging between 1 month and 4 years, average maximum skin depletion amounted to 32 mm (between 6 and 125 mm).

Table 3 presented the etiologic classification of CVI. The anatomy and pathophysiology of chronic venous insufficiency was based on additional examinations, including continuous wave doppler, duplex-scan ultrasonography and photoplethysmography- PPG (since 1996 – 98 patients). We accumulated data concerning the efficiency and degree of post-thrombotic chan-

582

P. Ciostek i wsp.

Tabela 1. Zgłaszane dolegliwości chorych przed operacjami Table 1. Preoperative patient complaints

Rodzaj dolegliwości / Type of complaint Bóle / pain Uczucie ciężkości nóg / lower limb geaviness Kurcze mięśni / muscle cramps Obrzęki / edema Razem / total

(+) % 61 14 4 39

(++) % 19 53 10 14

(+++) % 8 29 8 6

Ogółem / Total % 88 96 22 59

Wskaźnik uciążliwości PNŻ / CVI index 1,23 2,07 0,48 0,85 4,63

Tabela 2. Klasyfikacja kliniczna PNŻ przed operacjami Table 2. CVI clinical classification

Klasa 3 (obrzęki bez zmian skórnych) / class 3 (edema) Klasa 4 (zmiany skórne) / class 4 (skin changes) Klasa 5 (zagojone owrzodzenia) / class 5 (healed ulceration) Klasa 6 (otwarte owrzodzenia) / class 6 (open ulceration)

4 lat), średni maksymalny wymiar ubytku skóry 32 mm (od 6 do 125 mm).

Tabela 3 przedstawia klasyfikację etiologiczną PNŻ.

Anatomię i patofizjologię PNŻ określano na podstawie badań dodatkowych. Wykonywano: badanie dopplerowskie falą ciągłą, badanie ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem i fotopletyzmografię (badanie fotopletyzmograficzne od 1996 r. wykonano u 98 chorych). Chorzy z niedrożnością żył głębokich nie byli kwalifikowani do zabiegów i zostali wykluczeni z badania.

Niewydolność żył przeszywających goleni rozpoznano we wszystkich 254 później operowanych kończynach. Stwierdzano niewydolność od 1 do 5 żył przeszywających (średnio 2,8). Ponadto w 78 kończynach stwierdzono niewydolność żył głębokich, a w 232 niewydolność żył powierzchownych.

W tab. 4 przedstawiono anatomiczne umiejscowienie zmian patologicznych. Klasyfikację patofizjologiczną przedstawiono w tab. 5.

98 pacjentów zoperowano zgodnie z opisem podanym przez Hauera, natomiast 146 wprowadzając kolejne modyfikacje tej techniki operacyjnej. Były to: tor wizyjny, odma podpowięziowa CO2, wyciąg bezpośredni za skórę i powięź za pomocą szwów, zastosowanie klipsów naczyniowych, drenaż ssący sposobem Redo-

6 chorych / patients 83 chorych / patients 59 chorych / patients 76 chorych / patients

2,7% 37,1% 26,3% 33,9%

ges hindering lower limb blood backflow. Patients with deep vein occlusion were disqualified from the examination .

Lower leg perforating vein insufficiency was diagnosed in all 254 operated lower limbs. We demonstrated 1 to 5 perforating vein insufficiencies (average: 2-8). Moreover, we noted deep vein insufficiency in 78 limbs. Twenty-two cases presented without superficial vein insufficiency symptoms, 18 limbs being post superficial veins operations. In the remaining 232 limbs we diagnosed the following: saphenous vein insufficiency (209), small saphenous insufficiency (41), and varices (14) not connected with main superficial trunks.

Table 4 demonstrated the segmental localization of pathological changes. Table 5 presented the pathophysiological classification of CVI. Ninety eight patients underwent surgery, according to Hauer’s method. One hundred forty six patients underwent surgery introducing successive surgical method modifications.

We applied the visual pathway, subfascial CO2 emphysema, direct skin and fascia traction with sutures, vascular clips, subfascial space suction drainage (m. Redone), similar tools as used during laparoscopy, surgery performed during ischemia. Endoscopic surgery was connected with superficial vein insufficiency operations, apart from 22 isolated SEPS cases.

Tabela 3. Klasyfikacja etiologiczna PNŻ Table 3. Etiologic classification of CVI

Etiologia wrodzona / congenital Ec Etiologia pierwotna / primary Ep Etiologia wtórna / secondary Es

0 chorych / patients 78 chorych / patients 146 chorych / patients

0% 34,8% 65,2%

583

Endoskopowe podpowięziowe przecinanie niewydolnych żył przeszywających goleni Tabela 4. Umiejscowienie anatomiczne PNŻ Table 4. Anatomical position of CVI

Żyły powierzchowne / superficial veins (AS 1-5)

1) teleangiektazje, żyły siateczkowate / teleangiectasias, reticular veins 2) żyła odpiszczelowa powyżej kolana / saphenous vein above the knee 3) żyła odpiszczelowa poniżej kolana / saphenous vein below the knee 4) żyła odstrzałkowa / short saphenous vein 5) poza głównymi pniami żylnymi / nonsaphenous Żyły głębokie / deep 6) żyła główna dolna / vena cava veins (AD 6-16) 7) biodrowa wspólna / common ilinc vein 8) biodrowa wewnętrzna / internal clinic vein 9) biodrowa zewnętrzna / external clinic vein 10) żyły miednicy / pelvic venins 11) żyła udowa wspólna / common femoral 12) żyła udowa głęboka / deep femoral 13) żyła udowa powierzchowna / superficial femoral 14) żyła podkolanowa / popliteal 15) żyły piszczelowe / tibial 16) żyły mięśniowe / muscular Żyły przeszywające / per- 17) uda / thigh foration veins (AP 17-18) 18) goleni / calf

na, wykonywanie operacji zestawem narzędzi identycznym jak stosowane w laparoskopii, zabiegi w niedokrwieniu. Operacje endoskopowe łączono z operacjami niewydolnych żył powierzchownych, z wyjątkiem 22 przypadków izolowanego EPPŻP. W 2000 r. wezwano listownie wszystkich chorych operowanych tą metodą. Analizą objęto 130 osób (58% operowanych), które zgłosiły się na końcowe badanie kontrolne. Okres obserwacji wahał się od 12 mies. do 10 lat, średnio 4 lata 8 mies. Pacjenci dokonywali subiektywnej oceny wyników leczenia, a następnie byli poddawani obiektywnej ocenie klinicznej. U chorych z przedoperacyjnymi wynikami badania fotopletyzmograficznego wykonano badania kontrolne.

WYNIKI Po 10 latach stosowania EPPŻP wyniki przedstawiają się następująco.

Subiektywnie 83 (63,8%) chorych deklarowało pooperacyjną poprawę, 28 (21,5%) uważało, że operacja nie zmieniła w sposób istotny stanu ich kończyn, natomiast 19 (14,6%) stwierdziło, że mimo operacji nastąpiło pogorszenie. Częstość i nasilenie zgłaszanych przez chorych dolegliwości przedstawiono w tab. 6.

(b.d. / no data) 209 78 41 14 0 0 0 0 0 28 52 32 11 7 18 254

SEPS results were evaluated during followup examinations every six months. In the 2000 all operated patients were summoned for a final follow-up examination. Analysis comprised 130 patients (58% following surgery), who presented for final follow-up examinations. The observation period ranged between 12 months and 10 years (mean – 4.8 years).

RESULTS Eighty- three patients (63.8%) declared postoperative improvement, 28 (21.5%) noticed no difference and 19 (14.6%) noted deterioration . Table 6 presented the frequency and intensification of patient complaints. The mean inconvenience CVI-Index amounted to 2.36 (initial value – 4.63) During observation we noted lower limb CVI complications, such as deep vein thrombosis (19 patients – 14.8%), erysipelas (3 patients – 2.3%) and cellulitis (18 patients – 13.8%). 31 out of 36 patient skin ulcerations observed prior to surgery, healed during the first six months following surgery. Unfortunately, this did not last.

During continuous observation, ulcerations appeared in 11 patients. Definite healing was noted in 69.4% of all ulcerations. The mean

Tabela 5. Klasyfikacja patofizjologiczna PNŻ Table 5. Pathological classification of CVI

Refluks / reflux (Pr) Utrudnienie odpływu / obstruction (Po) Refluks + utrudnienie odpływu / reflux + obstruction (Pro)

222 0 32

85% 0% 15%

584

P. Ciostek i wsp.

Tabela 6. Zgłaszane dolegliwości przez chorych utrzymujące się po operacjach Table 6. Patient complaints following surgery

Rodzaj dolegliwości / Type of compliant Bóle / pain Uczucie ciężkości nóg / lower limb heaviness Kurcze mięśni / muscle cramps Obrzęki / edema Razem / total

(+) % 21 39 7 28

Średni wskaźnik uciążliwości PNŻ w tej grupie wyniósł 2,36 (wyjściowa wartość 4,63).

W czasie obserwacji wystąpiły powikłania przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych w postaci zakrzepicy żył głębokich u 19 (14,8 %) chorych, róży u 3 (2,3%) i zapalenia tkanki podskórnej (cellulitis) u 18 (13,8%) chorych. W finalnie ocenianej grupie chorych 31 (86,1%) z 36 owrzodzeń goleni stwierdzanych przed operacją zagoiło się w ciągu pierwszych 6 mies. po operacji. Stan ten nie utrzymał się.

W dalszym okresie obserwacji owrzodzenia pojawiały się lub nawracały u 14 chorych, a zagoiły się u 8, tak że w badaniu końcowym stwierdzono je u 11 chorych (8,5% badanej grupy). Ostatecznie zagojeniu uległo 69,4% owrzodzeń. Średni maksymalny wymiar ubytku skóry czynnych owrzodzeń wyniósł 43 mm. W czasie końcowego badania klinicznego stwierdzono ponadto następujące powikłania odległe: niedoczulicę i parestezje w okolicy kostki przyśrodkowej i podeszwowej części stopy u 6 (4,6%) chorych, nawrotowe żylaki u 22 (17%) chorych.

Kontrolne badania pletyzmograficzne objęły 88 chorych z grupy uprzednio badanych tą techniką. W porównaniu do wyników przedoperacyjnych wydłużenie czasu powrotu żylnego CPŻ o ponad 5 sekund stwierdzono u 29 (32,9%) chorych, wydłużenie o mniej niż 5 sekund u 26 (29,5%), bez zmian (tolerancja ± 1 s) u 23 (26,1%), skrócenie u 10 (11,4%).

Wyniki odległe leczenia operacyjnego w skali punktowej uwzględniające stan kliniczny i wyniki badania fotopletyzmograficznego przedstawiono w tab. 7. Średnia liczba punktów wyniosła n = 0,87±1,19 .

OMÓWIENIE Wprowadzenie techniki endoskopowego podpowięziowego przecinania żył przeszywających wywołało żywą dyskusję, a nawet spór pomiędzy jej zwolennikami i przeciwnikami.

Publicznie stawiane są pytania na temat za-

(++) % 19 13 4 9

(+++) Ogółem / Total % % 2 42 6 58 4 16 5 42

Wskaźnik uciążliwości PNŻ / CVI index 0,65 0,83 0,27 0,61 2,36

maximum skin defect amounted to 43mm.

During the final clinical examination we observed paresthesia and hypesthesia of the medial ankle and plantar part of the foot (6 patients – 4.6%) as well as recurrent varices (27 patients – 17%).

Control PPG was performed in 88 patients.

In comparison to preoperative results, VRT elongation by at least 5 s. was present in 29 (32.9%) patients, below 5 s. in 26 (29.5%), stabilization in 23 (26.1%) and shortening in 10 patients (11.4%). Table 7 presented distant surgical results, based on the clinical condition and PPG. The average amount of points was: n= 0.87±1.19 .

DISCUSSION The introduction of SEPS created mass discussion, between its followers and opponents.

Questions arise whether perforators should be ligated at all. This seems strange in todays world, which accepted open perforator surgical techniques, such as Linton’s, Felder’s and other methods, SEPS being just a technical modification (2, 3, 4). Our ten years experience authorized us to ascertain that distant SEPS results presented no revelations. Result analysis demonstrated that the method is safe and quite effective. Postoperatively, we noted no deaths, severe complications or disabilities.

SEPS combined with traditional varices operations might prove to be a therapeutical proposition for patients with long-lasting lower limb vein hypertension (5-10).

Endoscopy has proved to be a minimally invasive technique. It enables surgery of patients with open ulcerations, avoids vast surgical wound healing difficulties, enables rapid mobilization and rehabilitation, shortening hospitalization (11, 12, 13). Less frequent wound healing difficulties following SEPS, in comparison with traditional surgical methods is the most important argument in favor of the en-

585

Endoskopowe podpowięziowe przecinanie niewydolnych żył przeszywających goleni Tabela 7. Wyniki odległe EPPŻP w skali punktowej Table 7. Long-terms results following surgery

+3 chory bezobjawowy, powrót CPŻ do normy lub wydłużenie przynajmniej o +5 s / asymptomatic patient, VRT normalization or elongation by at least 5 s +2 umiarkowana poprawa, niewielkie objawy PNŻ, powrót CPŻ do normy lub wydłużenie przynajmniej o +5 s / moderate improvement, mild symptoms of chronic venous disease, VRT normalization or elongation by at least 5 s +1 niewielka poprawa, poprawa w badaniu klinicznym i wydłużenie CPŻ / mild improvement, clinical improvement or VRT elongation 0 bez zmian, w badaniu klinicznym i testach laboratoryjnych / unchanged, without clinical and laboratory tests changes - 1 niewielkie pogorszenie, nasilenie objawów PNŻ albo skrócenie CPŻ / mild worsening, worsening of symptoms of chronic venous disease or VRT shortening - 2 istotne pogorszenie, nasilenie objawów PNŻ oraz skrócenie CPŻ / significant worsening, worsening of symptoms of chronic venous disease and VRT shortening - 3 znaczne pogorszenie, tak jak -2 oraz wystąpienie lub nasilenie się chromania żylnego / marked worsening, as -2 and accompanied by either new or worsening ankle claudication

sadności przecinania perforatorów w ogóle.

Wydaje się to dziwne wobec faktu wieloletniej i powszechnej akceptacji „otwartych technik operacyjnych” perforatorów sposobem Lintona, Feldera i ich odmian, których EPPŻP jest jedynie techniczną modyfikacją (2, 3, 4). Przedstawione wyniki odległe upoważniają nas do stwierdzenia, że zgodnie z naszymi przewidywaniami odległe wyniki EPPŻP nie przynoszą „rewelacji”. Analiza danych wykazuje, że jest to metoda bezpieczna i cechująca się zadowalającą skutecznością. W żadnym przypadku nie odnotowano zgonu, ciężkich powikłań, czy kalectwa w następstwie operacji.

Względnie prosta technika endoskopowa skojarzona z tradycyjnymi operacjami żylaków stanowi realną propozycję leczniczą dla chorych borykających się latami z objawami zaawansowanej PNŻ kończyn dolnych (5-10).

Zastosowanie techniki endoskopowej spełniło, naszym zdaniem, pokładane w niej nadzieje związane z jej małoinwazyjnością. Daje możliwość operowania chorych z otwartymi owrzodzeniami, pozwala uniknąć rozległych trudnogojących się ran operacyjnych, umożliwia szybkie uruchomienie i rehabilitację chorych, przez co skraca czas pobytu chorego w szpitalu (11, 12, 13). Najważniejszy argument za stosowaniem techniki endoskopowej to znakomicie rzadsze występowanie problemów z gojeniem ran w porównaniu do tradycyjnych otwartych metod chirurgicznych. Do jej stosowania zachęcają coraz lepsze wyniki operacji, które są następstwem postępu technicznego stosowanej aparatury, oraz rosnącego z czasem doświad-

5

3,8%

40

30,8%

38

29,2%

28

21,5%

15

11,5%

4

3,1%

0

0%

doscopic method.Encouraging surgical results have led towards its more frequent application, following technical progress, as well as knowledge and experience of the surgeon (14, 15).

With time, lower limb vein insufficiency deteriorates due to the progressive character of the disease. Nevertheless, one should not forget that distant results following perforating vein surgery are quite satisfactory, and in case of perforator insufficiency recurrece, SEPS can be repeated (16).

CONCLUSIONS 1. Distant SEPS results demonstrate the efficacy and safety of this surgical technique.

2. SEPS provides new treatment methods, especially in patients with ulcerations.

Unfortunately, it dose not completely solve the problem of chronic venous insufficiency treatment.

czenia wykonujących te zabiegi chirurgów (14, 15).

Wraz z upływem czasu od operacji pogarsza się stan wydolności żylnej kończyn pacjentów, co związane jest z naturalnym postępującym charakterem chorób żył. Warte jednak jest podkreślenia, że wyniki odległe chirurgii perforatorów są w dalszym ciągu korzystne. W przypadku istotnych nawrotów niewydolności żył przeszywających istnieje możliwość powtórnej operacji endoskopowej (16).

586

P. Ciostek i wsp.

WNIOSKI 1. Wyniki odległe endoskopowego podpowięziowego przecinania żył przeszywjących goleni potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo tej techniki operacyjnej.

2. Metoda endoskopowego podpowięziowego przecinania żył przeszywających goleni daje nowe możliwości leczenia, szczególnie chorym z owrzodzeniami żylnymi goleni, nie rozwiązuje jednak całości problemu leczenia zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Porter JM, Moneta G and An International Consensus Committee on Chronic Venous Disease: Reporting standards in venous disease: An update. J Vasc Surg 1995; 21: 635-46.

2. Lang W: Development of perforator vein surgery from the Linton and Cockett procedure to endoscopic dissection. Zentralbl Chir 2001; 126(7): 495-500.

3. Sato DT, Goff CD, Gregory RT: Subfascial perforator vein ablation: comparison of open versus endoscopic techniques. J Endovasc Surg 1999; 6(2): 147-54.

4. Sybrandy JE, van Gent WB, Pierik EG i wsp.: Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: long-term follow-up. J Vasc Surg 2001; 33(5): 1028-32.

5. De Palma RG, Kowallek DL, Barcia TC: New approaches to an old and vexing problem: improving the results of SEPS: an overview. Acta Chir Belg 2000; 100(3): 100-03.

6. Gloviczki P: Subfascial endoscopic perforator vein surgery: indications and results. Vasc Med 1999; 4(3): 173-80 .

7. Hauer G: The endoscopic subfascial discision of perforating veins- preliminary informations. Vasa 1985; 14: 59-62.

8. Kulbaski MJ, Eaves FF 3rd, Ofenloch JC: Subfascial endoscopic perforator surgery: new life for an old procedure? J Soc Laparoendosc Surg 1997; 1(2): 135-39.

9. Padberg FT Jr: Endoscopic subfascial perforating vein ligation: its complementary role in the surgical management of chronic venous insufficiency.

Ann Vasc Surg 1999; 13(3): 343-54.

10. Rhodes JM, Gloviczki P: Endoscopic perforating vein surgery. Surg Clin North Am 1999; 79(3): 667-81.

11. Baron HC, Saber AA, Wayne M: Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration. Surg Endosc 2001; 15(1): 38-40.

12. Gloviczki P, Bergan JJ, Menawat SS i wsp.: Safety, feasibility, and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: A preliminary report from the North American registry. J Vasc Surg 1997; 25: 94-103.

13. Pierik EGJM, van Urk H, Wittens CHA: Endoscopic versus open ligation of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration.

J Endovasc Surg 1997; 4(Suppl. I): 1-6.

14. Ciostek P, Górski G, Noszczyk W: Development of the subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) and its influence on the final postoperative results. Vasc Surg 1998; 32(2): 151-56.

15. Murray JD, Bergan JJ, Riffenburgh RH: Development of open-scope subfascial perforating vein surgery: lessons learned from the first 67 cases. Ann Vasc Surg 1999; 13(4): 372-77.

16. Kolvenbach R, Ramadan H, Schwierz E: Redone endoscopic perforator surgery: feasibility and failure analysis. J Vasc Surg 1999; 30(4): 720-26.

Pracę nadesłano: 07.11.2001 r.

Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

KOMENTARZ / COMMENTARY Jest to jedna z pierwszych prac przedstawiających odległe wyniki leczenia chorych z zaawansowanym zespołem pozakrzepowym za pomocą endoskopowego podpowięziowego przecinania żył przeszywających goleni.

Praca jest oparta na dużym materiale klinicznym i krytycznym przedstawieniu uzyskanych wyników. Można Autorom pogratulować konsekwentnego wprowadzenia metody w Polsce.

This is one of the first investigations, concerning long-term subfascial endoscopic perforating veins ligation results in patients suffering from the postthrombophlebitic syndrome, published in Poland.

It is based on a large clinical material and critical appraisal of achieved results. Determination in the introduction of this surgical method in Poland must be emphasized.

Endoskopowe podpowięziowe przecinanie niewydolnych żył przeszywających goleni

Metoda ta uzyskała trwałe miejsce w leczeniu zespołu pozakrzepowego i wśród różnych modyfikacji operacji Lintona stała się niewątpliwie podstawową metodą.

Spór obecnie nie dotyczy techniki wykonywania operacji, lecz wskazań do podpowięziowego przecinania żył przeszywających. Obserwujemy w ostatnich latach zdecydowane zmniejszenie wskazań do tej operacji do przypadków nie poddających się leczeniu kompresyjnemu lub operacyjnemu za pomocą usuwania niewydolnych żył odpiszczelowych lub odstrzałkowych. Wydaje się, że ograniczenie tych wskazań wynika z bliższego poznania wpływu zastoju krwi w układzie powierzchownym na wydolność żył układu głębokiego, na refluks związany z nadciśnieniem żylnym układu głębokiego.

Zagojeniu według Autorów uległo blisko 70% owrzodzeń goleni. Jest to dobry wynik, ale 30% nie uległo zagojeniu. Coraz częściej mówi się o zespole uciskowym przestrzeni powięziowych goleni jako o przyczynie niegojących się wieloletnich owrzodzeń. Wydaje się, że metoda Hacha wycięcia owrzodzenia, włącznie z powięzią głęboką i przyłożeniem siatkowatego przeszczepu bezpośrednio na mięśnie, jest wyjściem z trudnej sytuacji terapeutycznej. Metodę tę z powodzeniem stosujemy w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń w Bydgoszczy.

587

Endoscopic perforatoring veins surgery gained wide acceptance in postthrombophlebitic syndrome treatment and became the most popular Linton ,s procedure modification. Nowadays, debate over this method concerns indications for its use, rather than technical details.

During recent years the trend to narrow indications for its implementation has been observed. Only compression and saphenous excisionresistant cases are qualified for endoscopic subfascial perforatoring veins procedures. It appears that this propensity is supported by better understanding of the influence of superficial veins hypertension on the competence and deep venous system reflux.

According to Authors nearly 70% of ulcers healed. Though such results seem acceptable, 30% of ulcers remain resistant towards this therapy. Compression in crural fascial compartments is recently pointed out as the causative factor of therapy resistant venours ulcers. It seems that Hach¿ s method of wide ulcer excision “en block” with deep fascia and immediate mesh graft muscle coverage is a reasonable therapeutical approach in difficult cases. This method is used with satisfactory results at the Department of General and Vascular Surgery in Bydgoszcz.

Prof. dr hab. Zygmunt Mackiewicz Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 588–598

POTENCJALNE ŹRÓDŁA REAKTYWNYCH METABOLITÓW TLENU W ŚCIANIE ŻYLAKÓW KOŃCZYN* POTENTIAL SOURCES OF REACTIVE OXYGEN METABOLITES IN VARICOSE VEIN WALLS

JERZY GŁOWIŃSKI, STANISŁAW GŁOWIŃSKI Z Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji AM w Białymstoku (Department of Vascular Surgery and Transplantology, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. zw. dr hab. S. Głowiński

Celem pracy była ocena zawartości produktów peroksydacji lipidów, aktywności dysmutazy ponadtlenkowej, zawartości mieloperoksydazy oraz oksydazy ksantynowej w żylakach niepowikłanych i powikłanych zakrzepowym zapaleniem w porównaniu z żyłą prawidłową.

Materiał i metodyka. Materiałem do badań były odcinki żylaków, żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem i niezmienione żyły odpiszczelowe pobrane podczas operacji żylaków oraz prawidłowe żyły odpiszczelowe pobrane od dawców narządów.

W homogenatach ścian żył oznaczono stężenie produktów peroksydacji lipidów, aktywność dysmutazy ponadtlenkowej i zawartość mieloperoksydazy. Oksydazę ksantynową oceniano badaniami immunohistochemicznymi.

Wyniki. Największa zawartość produktów peroksydacji lipidów występowała w ścianie żylaków w stanie zakrzepowego zapalenia, najmniejsza w żyle dawcy. Najwyższa zawartość mieloperoksydazy występuje w ścianie żylaków, nieznacznie mniejsza w ścianie żylaków powikłanych. Aktywność dysmutazy ponadtlenkowej w żylakach i żylakach z zakrzepowym zapaleniem jest obniżona. Wyraźną ekspresję oksydazy ksantynowej stwierdzono w śródbłonku ściany żylaków, a ponadto w naczyniach odżywczych żylaków powikłanych.

Wniosek. W żylakach, zwłaszcza powikłanych zakrzepowym zapaleniem, dochodzi do obniżenia potencjału antyoksydacyjnego i nadmiernej generacji wolnych rodników, których źródłem mogą być neutrofile, a w żylakach powikłanych oksydaza ksantynowa.

Słowa kluczowe: wolne rodniki, mieloperoksydaza, oksydaza ksantynowa, żylaki Aim of the study was to evaluate the content of lipid peroxidation products (expressed by the concentration of thiobarbituric acid-reactive substances; TBARS), activity of superoxide dismutase (SOD), content of myeloperoxidase (MPO) and xanthine oxidase (XO) in varicose veins (VV), varicose veins with superficial thrombophlebitis and normal saphenous vein.

Material and methods. Varicose saphenous vein segments, venous segments with superficial thrombophlebitis and segments of unchanged saphenous veins obtained during varicose vein surgery, as well as healthy saphenous veins from cadaver organ donors (control).

Homogenates were prepared when determining TBARS concentrations, SOD activity and MPO content. Immunohistochemical stainings to detect XO were performed.

Results. The highest content of TBARS occurred in VV with thrombophlebitis, the lowest in donor veins. The highest content of MPO was observed in case of VV, slightly lower in saphenous vein walls with thrombophlebitis. Activity of SOD is decreased in VV and VV with thrombophlebitis. A positive reaction for XO was seen in the VV wall endothelium and in vasa vasorum of complicated VV. Dr n. med. Jerzy Głowiński w okresie prowadzenia badań był stypendystą Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej * Praca częściowo wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Potencjalne źródła reaktywnych metabolitów tlenu w ścianie żylaków kończyn

589

Conclusion. Varicose veins, especially those complicated with thrombophlebitis revealed decreased antioxidative potential and increased free radical generation. Its sources might include neutrophils, and in complicated VV – xanthine oxidase.

Key words: free radicals, myeloperoxidase, xanthine oxidase, varicose veins

W niewydolności żylnej występuje zwiększone ciśnienie w świetle naczynia oraz zastój krwi powodujący miejscowe niedotlenienie zarówno ściany naczynia, jak i tkanek otaczających (1).

W niedotlenionych tkankach dochodzi do konwersji dehydrogenazy ksantynowej do oksydazy i degradacji związków bogatoenergetycznych do hipoksantyny. Jednocześnie zachodzi generacja niezwykle aktywnego i toksycznego anionorodnika ponadtlenkowego. W procesie tym biorą również udział neutrofile (2).

Udział leukocytów w rozwoju żylaków jest dobrze udokumentowany (3-5). Stwierdzono granulocyty i monocyty na powierzchni śródbłonka, a także makrofagi w naciekach zapalnych ściany żyły, szczególnie w okolicach zastawek (6). Zaburzenia aktywacji komórek zapalnych oraz śródbłonka sprzyjają nadmiernej generacji wolnych rodników pochodzenia tlenowego, odgrywających ważną rolę w uszkodzeniu ściany naczynia i tkanek otaczających.

Dobrym sposobem ilościowej oceny aktywacji leukocytów jest pomiar stężenia mieloperoksydazy (7).

Można oczekiwać, że efekty przewlekłego stanu zapalnego, takie jak lipodermatosclerosis i owrzodzenia żylne są wynikiem działania wolnych rodników. Wnioski takie nasuwają się z badań pośrednich, jak np. korzystny wpływ inhibitorów oksydazy ksantynowej (allopurinolu) w leczeniu owrzodzeń goleni (8). Jednakże dotychczas brakuje bezpośrednich dowodów na zwiększoną generację wolnych rodników u pacjentów z niewydolnością żylną.

Celem badań była ocena zawartości produktów peroksydacji lipidów (wyrażonej stężeniem substancji reagujących z kwasem tiobarbiturowym - TBARS), aktywności dysmutazy ponadtlenkowej, zawartości mieloperoksydazy oraz oksydazy ksantynowej w żylakach niepowikłanych i powikłanych zakrzepowym zapaleniem w porównaniu z żyłą prawidłową.

Venous hypertension and blood stasis occurs in patients with chronic venous insufficiency, resulting in local hypoxia of the vessel wall and surrounding tissues (1). Hypoxic tissues lead to the conversion of xanthine dehydrogenase to oxidase and degradation of high-energy compounds to hypoxanthine. Simultaneously, generation of highly reactive and toxic superoxide anion radicals takes place. Neutrophils are also involved in this process (2).

The role of leukocytes in varicose vein development has been documented (3-5). Neutrophils and monocytes have been noted on the endothelium and macrophages within inflammatory infiltrates of the venous wall, particularly in valvular areas (6). Leukocyte and endothelium activation are conducive to excessive generation of oxygen – derived free radicals playing an important role in vessel wall and surrounding tissue destruction. The content of myeloperoxidase is commonly used as an indicator of neutrophil activation (7).

One may expect, that the effects of chronic inflammation, such as lipodermatosclerosis, and leg ulcers might be, at least partially, caused by free radical action. Some conclusions come to mind from previous studies. A beneficial outcome has been achieved after leg ulcer treatment with the use of allopurinol – xanthine oxidase inhibitor (8). However, direct evidence for increased free radical generation in patients with venous insufficiency is still lacking.

The aim of this study was to evaluate the content of lipid peroxidation products (expressed by the concentration of thiobarbituric acidreactive substances; TBARS), activity of superoxide dismutase (SOD), content of myeloperoxidase (MPO), and presence of xanthine oxidase (XO) in varicose veins (VV), varicose veins with superficial thrombophlebitis (STP) and unchanged saphenous veins.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Materiał do badań stanowiły odcinki żył odpiszczelowych żylakowych i żylakowych w

The investigated material comprised segments of greater saphenous veins: varicosed,

590

J. Głowiński, S. Głowiński

stanie ich zakrzepowego zapalenia oraz niezmienione odcinki żył odpiszczelowych, pochodzące od tych samych pacjentów.

Materiał ten pobrano od 36 chorych (21 kobiet i 15 mężczyzn) w wieku 27-63 lat (średnio 47 lat), operowanych z powodu żylaków kończyn. Materiałem kontrolnym były prawidłowe żyły odpiszczelowe, pobrane od 6 dawców narządów (4 mężczyzn i 2 kobiet) w wieku 22 49 lat (średnio 38 lat).

Wycięte żyły przemywano 0,15 M roztworem NaCl, tkanki otaczające, krew i skrzepliny były starannie usuwane. Następnie, po osuszeniu, materiał zamrażano w temp. -70°C. Do oznaczeń sporządzano 20% homogenat (w/v) w lodowatym roztworze 0,15 M NaCl. Płyn nadosadowy do dalszych badań był otrzymywany przez wirowanie przy 3 000 g przez 30 min w temp. +4°C. W płynie nadosadowym oznaczano zawartość TBARS metodą Buege’a i Austa (9). Dialdehyd malonowy jest uznanym markerem peroksydacji lipidów przez wolne rodniki. Podstawą użytej metody jest reakcja dialdehydu z kwasem tiobarbiturowym. Powstający związek jest oceniany spektrofotometrycznie.

Aktywność dysmutazy ponadtlenkowej oznaczano metodą Sykesa (10). Metoda polega na pomiarze hamowania reakcji utleniania adrenaliny przez dysmutazę ponadtlenkową zawartą w badanej próbce.

Zawartość mieloperoksydazy określano zestawem Bioxytech MPO-EIA System (Oxis International, Inc. USA) opartym na zasadzie „kanapkowej” ELISA. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą testu analizy wariancji oraz t-Studenta. Za poziom istotności przyjęto p<0,05. Wyniki przedstawiono jako średnia ±SD. Do badań immunohistochemicznych oksydazy ksantynowej użyto skrawków o wymiarach 10x12 mm, z których przygotowano preparaty wg metody AMeX (11). Wycinki utrwalano w lodowatym (-4°C) acetonie (HPLC-grade, Sigma, USA) i po odpowiednim przygotowaniu zatapiano w parafinie o niskiej temperaturze topnienia. Barwienia immunohistochemiczne oparto na tworzeniu kompleksów awidyna-biotyna (zestaw Vectastain ABC kit, Vector Laboratories, USA), z użyciem dwuaminobenzydyny (DABA, Sigma, USA) jako substratu. Do oznaczenia oksydazy ksantynowej użyto przeciwciała poliklonalne, otrzymane od

complicated with superficial thrombophlebitis and unchanged, coming from the same patient.

The material was obtained from 36 patients during varicose vein surgery (21 female and 15 male), aged between 27-63 (mean age: 47 years). Normal veins, obtained during cadaver organ procurement, were used as the control group. They were collected from 4 men and 2 women, aged between 22-49 years (mean age: 38 years).

All segments were washed in a 0.15 M NaCl solution. Loose, perivascular fascia, fat, blood and thrombi were carefully removed. All segments were then dried, immediately frozen and stored at -70°C. Dishes with the dissected and weighed vein fragments were placed in ice, then homogenized in 5 volumes of glacial 0.15 M saline solution for 2 minutes, using a knifeshaped homogeniser. Homogenates were then centrifuged at 3000 r.p.m. for 30 min at +4°C and the supernatant obtained was used for further analysis.

TBARS were measured by means of the TBA technique described by Buege and Aust (9). Malondialdehyde (MDA) is a recognized marker of lipid peroxidation by oxygen derived free radicals. The method is based on the reaction of MDA with thiobarbituric acid to form a colour complex that can be quantified spectrophotometrically.

SOD activity was estimated by means of Sykes’ method (10). The procedure is based on the inhibition of adrenaline oxidation by SOD of the studied sample.

Myeloperoxidase was measured by means of Bioxytech MPO EIA System (Oxis International, Inc. USA). The method is based on „sandwich” ELISA. Results were analysed using one-way variance analysis and Student’s t-test. p<0.05 was considered as statistically significant. All values are reported as means ± SD, in text and figures.

Immunohistochemistry used small vein segments (10x12 mm), which were prepared according to the AMeX method (11). Sections were fixed in glacial (- 4°C) acetone (HPLC – grade, Sigma, USA) and then embedded in paraffin. Immunohistochemical staining was performed using avidin-biotin complex based on Vectastain Kits (Vector Laboratories, Burlinghame, USA), with the use of diaminobenzidine (DABA, Sigma, USA) as a substrate. Polyclonal antibodies were used to detect xanthine

Potencjalne źródła reaktywnych metabolitów tlenu w ścianie żylaków kończyn

prof. Yuji Moriwaki (Hyogo College of Medicine, Hyogo, Japonia).

591

oxidase. The reagent was kindly supplied by prof. Yuji Moriwaki (Hyogo College of Medicine, Hyogo, Japan).

WYNIKI Zawartość produktów peroksydacji lipidów (ryc. 1) żyły dawcy wynosi 26,3±5,6 nmol/ mg białka. W ścianie żylaków (33,8±7,6 nmol/mg białka) jest ona zbliżona do żył niezmienionych (35,6±10,5 nmol/mg białka), podczas gdy w żylakach w stanie zakrzepowego zapalenia jest istotnie wyższa (46,5 ±17,9 nmol/mg białka).

Aktywność dysmutazy ponadtlenkowej (ryc.

2) w ścianie żylaków (8,3±3,1 j/mg białka) jest istotnie niższa w porównaniu do żył niezmienionych (14,2±4,4 j/mg białka) i żył prawidłowych pobranych od dawców (18,4±3,8 j/mg białka). W zakrzepowym zapaleniu żylaków aktywność dysmutazy ponadtlenkowej pozostaje niższa (9,4±3,6 j/mg białka), jednak w mniejszym stopniu w porównaniu z żylakami niepowikłanymi.

Mieloperoksydaza (ryc. 3) najwyższą zawartość osiąga w ścianie żylaków (44,7±12,7 ng/ ml), a niewiele mniejszą w ścianie żylaków powikłanych stanem zapalnym (36,6±13,9 ng/ ml). W ścianie niezmienionej żyły odpiszczelowej wartości jej zmniejszają się (32,3±11,5 ng/ ml), zbliżając się do aktywności żyły prawidłowej (28,6±5,9 ng/ml).

Oksydazę ksantynową stwierdzono w śródbłonku żyły niezmienionej w postaci pojedynczych granulek (ryc. 4). Podobnie słaby odczyn

RESULTS The TBARS content in donor veins amounted to 26.3±5.6 nmol/ mg protein. In varicose vein walls it did not differ from unchanged veins (33.8±7.6 vs. 35.6±10.5 nmol/mg protein), whereas it was significantly higher in varicose veins with thrombophlebitis (46.5±17.9 nmol/ mg protein, p<0.01) (fig. 1).

The SOD activity in VV (8.3±3.1 u/ mg protein) is significantly lower, in comparison to unchanged (14.2±4.4 u/mg protein) and donor veins (18.4±3.8 u/ mg protein). The activity remains low in VV with thrombophlebitis (9.4±3.6 u/ mg protein), being lower than during uncomplicated VV (fig. 2).

The highest content of MPO was observed in varicose veins (44.7±12.7 ng/mg protein), and slightly lower in VV with thrombophlebitis (36.6±13.9 ng/mg protein). The content diminished in unchanged saphenous vein walls without varicosities (32.3±11.5 ng/mg protein) approaching values of healthy donor veins (28.6±5.9 ng/mg protein) (fig. 3).

Xanthine oxidase was seen in the endothelium of unchanged saphenous veins, as single granules (fig. 4). Similar, weak staining was observed in healthy donor veins. A positive reaction was seen in the VV wall endothelium (fig.

5). Specimens of VV with thrombophlebitis revealed strong, intense staining of the endothelium, as well as the vasa vasorum (fig. 6).

Ryc. 1. Zawartość produktów peroksydacji lipidów. Dane są przedstawione jako średnia ±SD. DV – żyła odpiszczelowa dawcy (kontrola), NV – żyła odpiszczelowa niezmieniona pacjenta, VV – żyła odpiszczelowa zmieniona żylakowato, STP – żyła odpiszczelowa zmieniona żylakowato w stanie zakrzepowego zapalenia Fig. 1. Content of TBARS. Data are presented as mean ± SD. DV – donor vein (control), NV – patient’s normal veins, VV – varicose veins, STP – varicose veins with superficial thrombophlebitis

Ryc. 2. Aktywność dysmutazy ponadtlenkowej. Dane są przedstawione jako średnia ±SD Fig. 2. Activity of superoxide dismutase. Data are presented as mean ± SD

* - p <0,05 w porównaniu do DV, # - p <0,05 w porównaniu do VV / p < 0.05 comparing to DV, # - p < 0.05 comparing to VV

* - p <0,05 w porównaniu do DV, # - p <0,05 w porównaniu do NV / p < 0.05 comparing to DV, # - p < 0.05 comparing to NV

592

J. Głowiński, S. Głowiński

Ryc. 3. Zawartość mieloperoksydazy. Dane są przedstawione jako średnia ±SD Fig. 3. Content of myeloperoxidase. Data are presented as mean ± SD * - p <0,05 w porównaniu do DV, # - p <0,05 w porównaniu do NV / p < 0.05 comparing to DV, # p < 0.05 comparing to NV

Ryc. 4. Ekspresja oksydazy ksantynowej w komórkach śródbłonka żyły niezmienionej pacjenta widoczna w postaci czarnych punktów w pojedycznych komórkach śródbłonka. Powiększenie 400x Fig. 4. Expression of xanthine oxidase in endothelium of normal vein can be seen as single black granules in few endothelial cells (magnification 400x)

wystąpił w żyle zdrowej. W ścianie żylaka odczyn na oksydazę ksantynową był dobrze widoczny w komórkach śródbłonka (ryc. 5). W ścianie żylaka z zakrzepowym zapaleniem wykazano intensywne zabarwienie w komórkach śródbłonka pokrywającego światło naczynia, a także w naczyniach odżywczych (ryc. 6).

OMÓWIENIE W niniejszych badaniach wykazano, że równowaga oksydacyjno-antyoksydacyjna jest istotnie zaburzona w ścianie żylaków, szczególnie w żylakach powikłanych zakrzepowym zapaleniem.

W ścianie żylaków dochodzi do przebudowy morfologicznej (remodelling). Opisywano zmiany w zawartości kolagenu i komórek mięśnio-

Ryc. 5. Ekspresja oksydazy ksantynowej w komórkach śródbłonka żylaka, widoczne czarne punkty zlewające się w warstwę. Powiększenie 100x Fig. 5. Expression of xanthine oxidase in endothelium of varicose vein, black points merging with one another into layer can be seen (magnification 100x)

Ryc. 6. Ekspresja oksydazy ksantynowej w przydance ściany żylaka powikłanego zakrzepowym zapaleniem, widoczna jest w zabarwionych na czarno komórkach śródbłonka naczyń odżywczych. Powiększenie 400x Fig. 6. Expression of xanthine oxidase in vasa vasorum of varicose vein with thrombophlebitis can be seen in black – dyed endothelial cells (magnification 400x)

DISCUSSION The study demonstrated that oxidative – antioxidative balance is altered in varicose vein walls, especially in those after superficial thrombophlebitis.

Vascular remodelling occurs in varicose veins. Some authors have described changes in collagen content and muscle mass (12). Generally, it is accepted that the transformation of the extracellular matrix and disruption of elastin fibers leads towards venous wall weakness (13). Moreover, stereometric analysis of varicose veins proved the thickening of adventitia,

Potencjalne źródła reaktywnych metabolitów tlenu w ścianie żylaków kończyn

wych (12). Przebudowa macierzy pozakomórkowej i pękanie włókien elastynowych prowadzą do osłabienia ściany (13). Ponadto na podstawie pomiarów stereologicznych dowiedziono, że w żyłach odpiszczelowych żylakowych dochodzi do pogrubienia przydanki, bogatej w naczynia odżywcze, fibroblasty i komórki zapalne (14, 15). Poszczególne komórki (leukocyty, płytki krwi, komórki tkanki łącznej) odznaczają się specyficzną dla nich aktywnością proteolityczną. Rola enzymów proteolitycznych w patogenezie żylaków jest przedmiotem licznych badań (16-18).

Destrukcyjne działanie wywierają również wolne rodniki pochodzenia tlenowego (19).

Reaktywne metabolity tlenu powodują peroksydację lipidów, oksydacyjną modyfikację białek i węglowodanów, prowadząc m.in. do uszkodzenia błon komórkowych, denaturacji białek enzymatycznych i strukturalnych oraz polisacharydowych składników pozakomórkowych.

Wymienione procesy biorą udział w chorobach układu krążenia (20).

Prezentowane badania wskazują, że w zakrzepowym zapaleniu żylaków zawartość TBARS jest istotnie wyższa niż w żylakach niepowikłanych i żyłach niezmienionych. Wynika stąd, że proces peroksydacji lipidów pod wpływem wolnych rodników przebiega intensywniej w żylakach powikłanych zakrzepowym zapaleniem.

Wolne rodniki powstają w organizmie pod wpływem wielu czynników. W układzie krążenia zwraca się uwagę na dwa potencjalne ich źródła: leukocyty i oksydazę ksantynową. W wyniku aktywacji neutrofilów następuje wzrost metabolizmu tlenowego, zwany „wybuchem tlenowym” (21). Dochodzi do uwalniania znacznych ilości produktów przemian tlenowych.

Procesowi temu towarzyszy uwalnianie enzymów proteolitycznych, eikozanoidów i mediatorów reakcji zapalnej. Wykazano, że żyły odpiszczelowe żylakowe syntetyzują znacznie mniej prostacykliny, a więcej tromboksanu A2 niż żyły prawidłowe (22). Metabolizm eikozanoidów pozostaje pod wpływem wolnych rodników, które selektywnie zmniejszają syntezę prostacykliny (23). Aktywowane leukocyty oddziaływują z płytkami, erytrocytami i składnikami układu krzepnięcia. Ważną rolę w tym procesie odgrywają także reaktywne formy tlenu, np. hamując aktywność AT III (24). Może to mieć znaczenie w powikłaniach zakrzepowych występujących w żylakach. Zwiększona

593

rich in vasa vasorum, fibroblast, and inflammatory cells (14, 15). Certain cells (leukocytes, platelets, fibroblasts) possess specific proteolytic activity. The role of proteolytic enzymes during connective tissue remodelling in the pathogenesis of varicose veins has been widely studied (16-18).

Destruction can also be caused by reactive oxygen metabolites – ROMs, also known as free radicals (19). ROMs cause lipid peroxidation, oxidative modification of proteins and carbohydrates, leading towards damage of lipid membranes and organelles, the denaturation of enzymatic and structural proteins, and denaturation of polysaccharide components of the interstitium. All the aforementioned are involved in the vascular pathology (20).

The study presented indicates that VV segments with thrombophlebitis produce significantly more TBARS than segments of uncomplicated VV and normal veins. It seems apparent that intensification of lipid peroxidation under the influence of ROMs is present.

Free radicals can be generated in many conditions. Leukocytes and xanthine oxidase are sources commonly studied in the circulatory system. Activated neutrophils increase their oxygen metabolism several fold, this process being called „oxygen burst” (21). Vast amounts of reactive oxygen metabolites are released.

This is accompanied by excessive production of proteolytic enzymes, leukotrienes, prostaglandins and other inflammatory mediators. It has been shown that fragments of saphenous VV produce significantly less prostacycline (PGI2) and more tromboxane A2 (TXA2 ) than those of control patients (22). Eicosanoid metabolism remains under the influence of free radicals, which selectively inhibit prostacycline synthetase (23). Activated leukocytes interact with blood platelets, erythrocytes and components of haemostasis. An important role in this process is played by free radicals, which for instance, decrease antithrombin III activity (24). This may be of significance in thrombotic complications of varicose veins. An increased content of lipid peroxidation products, occurring in unchanged segments of patients with varices, suggests its low effectiveness as a graft for arterial reconstruction.

Xanthine oxidase is an important source of reactive oxygen metabolites. Endothelial cells containing this enzyme are capable of free radical generation (25). Additionally, interaction

594

J. Głowiński, S. Głowiński

zawartość produktów peroksydacji lipidów w żyle odpiszczelowej morfologicznie niezmienionej u pacjentów z żylakami wskazuje na jej mniejszą przydatność jako przeszczepu do układu tętniczego.

Istotnym źródłem wolnych rodników jest oksydaza ksantynowa. Wykazano, że komórki śródbłonka, zawierające ten enzym, mają zdolność syntezy wolnych rodników (25). Dodatkowo, oddziaływanie aktywowanych neutrofilów na śródbłonek powoduje konwersję dehydrogenzy ksantynowej do oksydazy ksantynowej (26). W badaniach własnych, wykonanych metodą immunohistochemiczną wykazano, że w ścianie żylaków, a szczególnie żylaków powikłanych procesem zapalnym, dochodzi do wzrostu zawartości oksydazy ksantynowej. Ekspresja tego enzymu jest widoczna nie tylko w śródbłonku warstwy wewnętrznej, ale także w naczyniach odżywczych warstwy podśródbłonkowej. Przemawiać to może za udziałem oksydazy ksantynowej w generowaniu nadmiernych ilości reaktywnych metabolitów tlenu, biorących udział w peroksydacji lipidów, stwierdzonych w naszych badaniach.

Zarówno uszkodzenie śródbłonka, jak i całej ściany żylaków, związane jest przede wszystkim z oddziaływaniem aktywnych neutrofilów, uwalniających wolne rodniki i enzymy proteolityczne. Wolne rodniki powodują m.in. degradację kolagenu, elastyny, lipidów i węglowodanów. Przyczyniają się też do uszkodzenia błon komórkowych, co dodatkowo zwiększa ilość proteaz (27). Zarówno rodniki tlenowe, jak i proteazy, działając synergistycznie, przyczyniają się do niszczenia ściany naczynia.

Przed szkodliwym działaniem reaktywnych form tlenu chroni układ antyoksydacyjny, w którym kluczową rolę pełni dysmutaza ponadtlenkowa, zawarta zarówno w komórkach krwi, jak i śródbłonka (28). Działa ona bezpośrednio na anionorodnik ponadtlenkowy, powstający wskutek przemian katalizowanych przez oksydazę ksantynową lub aktywacji neutrofilów. W wykonanych badaniach wykazano, że w żylakach aktywność jej jest istotnie obniżona. Powszechnie uważa się, że wolne rodniki pochodzenia tlenowego powodują obniżenie aktywności tego enzymu (29). Nie jest jasne czy dzieje się to wskutek zahamowania syntezy, czy stresu oksydacyjnego powodującego degradację tego enzymu. W żylakach w stanie zakrzepowego zapalenia stwierdzono ponowny wzrost aktywności tego enzymu. Komórki występują-

of activated neutrophils with endothelial cells causes conversion of xanthine dehydrogenase to oxidase (26). Our immunohistochemical study demonstrated an increased content of XO in the varicose vein wall, particularly in segments with superficial thrombophlebitis. XO expression is distinct not only in the luminal endothelium but in vasa vasorum. This finding confirms an important role of XO in increased free radical generation, as evaluated in the study.

Endothelium and complete vein wall damage is connected with activated neutrophils, releasing both free radicals and proteolytic enzymes. Free radicals cause degradation of structural proteins, such as collagen and elastin.

Lipid peroxidation results in cellular membrane damage, which additionally increases the amount of proteases (27). Both these factors: proteolytic enzymes and free radicals act synergistically and damage the venous wall.

Tissues and cells are protected against ROMs action by the antioxidative system, in which the key role is played by superoxide dismutase, contained mostly within blood and endothelial cells (28). The enzyme scavenges directly a superoxide radical arising during the action of xanthine oxidase or activated neutrophils. The study revealed that SOD activity is decreased in varicose veins. It is generally considered that ROMs induce a decline in superoxide dismutase activity (29). It is not known whether this happens as a result of synthesis inhibition or enzyme degradation under the influence of oxidative stress. Repeated increase in enzyme activity occurs in varicose veins complicated with superficial thrombophlebitis.

Blood cells, like leukocytes, erythrocytes and platelets, present within the STP wall, as well as on the luminal surface are a rich source of superoxide dismutase (30).

In light of presented results we could presume that oxygen derived free radicals may increase varicose vein wall destruction and thus, contribute to disease progression. Greater disturbance of prooxidative – antioxidative balance occurs in varicose veins complicated with superficial thrombophlebitis, and this correlates with greater morphological changes of venous wall and leukocyte infiltration. Increased MPO content suggests the principal role of neutrophils in free radical generation at the stage of varicose vein formation. In varicose veins complicated with superficial

Potencjalne źródła reaktywnych metabolitów tlenu w ścianie żylaków kończyn

ce w ścianie powikłanego żylaka i na powierzchni, jak leukocyty, erytrocyty i płytki krwi, są bogatym źródłem tego enzymu (30).

W świetle otrzymanych wyników należy przyjąć, że wolne rodniki pochodzenia tlenowego mogą pogłębiać destrukcję ściany żylaka i przez to przyczyniać się do rozwoju choroby.

Większe zaburzenia równowagi utleniacze/ przeciwutleniacze, występujące w żylakach w stanie zakrzepowego zapalenia, mogą być spowodowane większym uszkodzeniem śródbłonka i naciekiem z komórek zapalnych występującym właśnie w żylakach powikłanych. Zwiększona zawartość mieloperoksydazy sugeruje większą rolę neutrofilów w wytwarzaniu wolnych rodników w czasie rozwoju żylaków. W żylakach powikłanych dodatkowo dochodzi do aktywacji śródbłonka pod wpływem niedotlenienia ściany żyły. Powstająca pod wpływem hipoksji oksydaza ksantynowa staje się głównym źródłem wolnych rodników.

Zmniejszanie nadmiernej aktywacji komórek śródbłonka i leukocytów może mieć większe znaczenie w leczeniu niewydolności żylnej i żylaków niż wcześniej oczekiwano. Nadciśnienie żylne uwalnia reakcje zapalne, które prowadzą do aktywacji neutrofilów i monocytów, co z kolei uszkadza komórki śródbłonka (31, 32).

Wykazano korzystny terapeutyczny efekt przeciwzapalnego działania niektórych leków u pacjentów z niewydolnością żylną (33). Flawonoidy, stosowane w leczeniu chorób żył od wielu lat, mogą chronić komórki i tkanki przed szkodliwym wpływem wolnych rodników. Udowodniono ich działanie przeciwzapalne i przeciwutleniające. Właściwości antyoksydacyjne flawonoidów wynikają głównie ze skutecznego usuwania reaktywnych form tlenu (34). Są nie tylko zmiataczami nadtlenków lipidowych i białkowych, ale również zmniejszają skłonności zakrzepowe. Ponadto zapobiegają nadmiernej aktywacji komórek wywołanej przez niedotlenienie, hamując naciekanie granulocytów w głąb ściany żylaków i generację wolnych rodników (35).

WNIOSKI 1. Największa generacja wolnych rodników występuje w żylakach powikłanych zakrzepowym zapaleniem.

2. Aktywacja neutrofilów i zależna od tego mieloperoksydaza, jako źródło generacji

595

thrombophlebitis hypoxia related mechanisms activate the endothelium. Hypoxia induced xanthine oxidase becomes the main source of free radicals.

Reduction of excessive activation of endothelial cells and leukocytes may be of greater importance in the treatment of venous insufficiency and varicose veins than previously expected. Venous hypertension triggers an inflammatory reaction, which causes neutrophil and monocyte activation, which in turn causes injury to the endothelium (31, 32).

Anti-inflammatory effects of several drugs have been studied in patients with venous insufficiency and proved to have good therapeutical outcome (33). Flavonoids, which have been used in the treatment of venous diseases for many years, can protect cells and tissues against the deleterious effects of free radicals.

Their antioxidant and anti-inflammatory activity have been confirmed. It results from scavenging of free radicals and other oxidizing intermediates (34). They not only remove lipid and protein superoxides but also decrease the prothrombotic tendency. Moreover, flavonoids can prevent the activation cascade induced by hypoxia, thus inhibiting the infiltration of neutrophils and subsequent free radical generation (35).

CONCLUSIONS 1. The highest content of lipid peroxidation products is observed in varicose veins with superficial thrombophlebitis.

2. Neutrophil activation and myeloperoxidase, as sources of free radical generation are greatest in varicose vein walls. Thus, they may play an important role in varicose vein formation.

3. Xanthine oxidase may be of greater significance in varicose veins complicated with superficial thrombophlebitis.

wolnych rodników, jest największa w ścianie żylaków, co może sugerować że odgrywa ona istotną rolę w procesie tworzenia żylaków.

3. W żylakach powikłanych procesem zapalnym ważniejszą rolę w generacji reaktywnych form tlenu może spełniać oksydaza ksantynowa.

596

J. Głowiński, S. Głowiński

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clarke GH, Vasdekis SN, Hobbs JT i wsp.: Venous wall function in the pathogenesis of varicose veins. Surgery 1992; 111: 402-08.

2. Michiels C, Arnould T, Remacle J: Hypoxia induced activation of endothelial cells as a possible cause of venous diseases: Hypothesis. Angiology 1993; 44: 639-46.

3. Ciuffetti G, Mannarino E, Paltriccia R i wsp.: Leucocyte activity in chronic venous insufficiency.

Int Angiol 1994; 13: 312-16.

4. Coleridge-Smith PD, Thomas P, Scurr JH i wsp.: Causes of venous ulceration: a new hypothesis. Br Med J 1988; 296: 1726-27.

5. Takase S, Schmid-Schönbein G, Bergan JJ: Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 148-56.

6. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW i wsp.: Monocyte infiltration into venous valves. J Vasc Surg 1998; 27: 158-66.

7. Schmekel B, Karlsson SE, Linden M i wsp.: Myeloperoxidase in human lung lavage. I. A marker of local neutrophil activity. Inflammation 1990; 14: 447-54.

8. Salim AS: The role of oxygen-derived free radicals in the management of venous (varicose) ulceration: a new approach. World J Surg 1991; 15: 26469.

9. Buege JA, Aust SD: Microsomal lipid peroxidation. Methods Enzymol 1978; 51: 302-10.

10. Sykes JA, McCormax FX, O’Brien TJ: Preliminary study of superoxide dimutase content of some human tumors. Cancer Res 1978; 38: 2759-62.

11. Sato Y, Mukai K, Watanabe S i wsp.: The AMeX method. A simplified technique of tissue processing and paraffin embedding with improved preservation of antigens for immunostaining. Am J Pathol 1986; 125: 431-35.

12. Travers JP, Brookes CE, Evans J i wsp.: Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin and smooth muscle content. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 230-37.

13. Kockx MM, Knaapen MW, Bortier HE i wsp.: Vascular remodeling in varicose veins. Angiology 1998; 49: 871-77.

14. Krasiński Z, Kotwicka M, Oszkinis G i wsp.: Badania nad patogenezą pierwotnych żylaków kończyn dolnych. Wiad Lek 1997; 50: 275-80.

15. Yamada T, Tomita S, Mori M i wsp.: Increased mast cell infiltration in varicose veins of the lower limbs: a possible role in the development of varices.

Surgery 1996; 119: 494-97.

16. Gandhi RH, Irizarry E, Nackman GB i wsp.: Analysis of the connective tissue matrix and proteolytic activity of primary varicose veins. J Vasc Surg 1993; 18: 814-20.

17. Głowiński J, Worowska A, Gacko M i wsp.: Proteinazy lizosomalne żył prawidłowych i żylaków. W: Streszczenia XXX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Biochemicznego, 1994. Szczecin 1994; p. 104.

18. Głowiński S, Worowski K, Głowiński J i wsp.: Aktywność katepsyn żylaków kończyn dolnych. W: Streszczenia I Kongresu Polskiego Towarzystwa Flebologiczngo, 1994. Bielsko-Biała 1994; p. 47.

19. Reilly PM, Schiller HJ, Bulkley GB: Pharmacologic approach to tissue injury mediated by free radicals and other reactive oxygen metabolites. Am J Surg 1991; 161: 488-03.

20. Rubanyi GM: Vascular effects of oxygen-derived free radicals. Free Radical Biol Med 1988; 4: 10720.

21. Wientjes FB, Segal AW: NADPH oxidase and the respiratory burst. Semin Cell Biol 1995; 6: 357-65.

22. Biagi G, Lapilli A, Zendron R i wsp.: Prostanoid production in varicose vein: Evidence for decreased prostacyclin with increased thromboxane A2 and prostaglandin E2 formation. Angiology 1988; 39: 1036-42.

23. Schimke I, Griesmacher A, Weigel G i wsp.: Effects of reactive oxygen species on eicosanoid metabolism in human endothelial cells. Prostaglandins 1991; 43: 281-92.

24. Bradbury AW, Murie JA, Ruckley CV: Role of the leucocyte in the pathogenesis of vascular disease.

Br J Surg 1993; 80: 1503-12.

25. Zweier JL, Kuppusamy P, Gorman-Thomson S i wsp.: Measurement and characterization of free radical generation in reoxygenated human endothelial cells. Am J Physiol 1994; 266: 700-708.

26. Phan SH, Gannon DE, Ward PA i wsp.: Mechanism of neutrophil-induced xanthine dehydrogenase to xanthine oxidase conversion in endothelial cells: evidence of a role for elastase. Am J Respir Cell Mol Biol 1992; 6: 270-78.

27. Jaeschke H: Mechanism of oxidant stress-induced acute tissue injury. Proc Soc Exp Biol Med 1995; 209: 104-11.

28. Liczmański AE: Toksyczność tlenu. II. Mechanizmy obronne. Post Biochem 1988; 34: 293-310.

29. Hass MA, Massaro D: Regulation of the synthesis of superoxide dismutases in rat lung during oxidant and hyperthermic stress. J Biol Chem 1988; 263: 776-81.

30. Sjöström K, Crapo JO: Structural and biochemical adaptative changes in rat lungs after exposure to hypoxia. Lab Invest 1983; 48: 68-79.

31. Smith PD: Neutrophil activation and mediators of inflammation in chronic venous insufficiency. J Vasc Res 1999; 36 (Suppl. 1): 24-36.

32. Takase S, Delano FA, Lerond L i wsp.: Inflammation in chronic venous insufficiency. Is the problem insurmountable? J Vasc Res 1999; 36 (Suppl.

1): 3-10.

33. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Takase S: Therapeutic approach to chronic venous insufficiency and its complications: place of Daflon 500 mg.

Angiology 2001; 52 (Suppl. 1): 43-47.

34. de Groot H, Rauen U: Tissue injury by reactive oxygen species and the protective effects of flavonoids. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12: 249-55.

Potencjalne źródła reaktywnych metabolitów tlenu w ścianie żylaków kończyn

35. Arnould T, Janssens D, Michiels C i wsp.: Effect of aescine on hypoxia-induced activation of human

597

endothelial cells. Eur J Pharmacol 1996; 315: 22733.

Pracę nadesłano: 13.11.2001 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

KOMENTARZ / COMMENTARY Od dawna wiadomo, że niezbędny do życia tlen może także szkodzić. Jednakże dopiero badania ostatnich lat przyniosły wyjaśnienie mechanizmów jego toksyczności. W wyniku przemian cząsteczki tlenu powstają jego reaktywne metabolity, które reagując ze składnikami komórek prowadzą do ich uszkodzenia. Najbardziej znane procesy wolnorodnikowe to peroksydacja lipidów, modyfikująca właściwości błon komórkowych lub utlenianie białek, które tracą swą biologiczną aktywność, czy wreszcie pękanie łańcuchów kwasów nukleinowych, co powoduje mutacje lub śmierć komórki.

W piśmiennictwie problem wolnych rodników i równowagi oksydacyjno-redukcyjnej był poruszany dość często. Badania dotyczyły tych zagadnień również w odniesieniu do chirurgii naczyniowej: ostre i przewlekłe niedokrwienie kończyn, niedokrwienie jelit, wstrząs po zwolnieniu zacisku podczas operacji naprawczych na aorcie czy wreszcie patogeneza tętniaków aorty. Komentowana praca dotyczy wspomnianych zagadnień w aspekcie etiologii tętniaków.

Na świecie prowadzone są coraz dokładniejsze badania nad patogenezą przewlekłej niewydolności żylnej. Od czasu opublikowania przez Coleridge-Smitha w 1988 r. teorii „pułapki leukocytarnej” coraz większą rolę w patogenezie tej choroby przypisuje się właśnie leukocytom. Aktywacja granulocytów zarówno miejscowa, jak i uogólniona, wraz z uwalnianiem enzymów proteolitycznych wywierających niszczące działanie, jest bez wątpienia ważnym czynnikiem etiologicznym w rozwoju żylaków.

W omawianej pracy wykazano udział wolnych rodników w patogenezie żylaków kończyn.

Autorzy potraktowali problem kompleksowo.

Badaniom poddali wolne rodniki pochodzenia tlenowego – w postaci dialdehydu malonowego oraz potencjał antyoksydacyjny – w postaci dsymutazy ponadtlenkowej. Stwierdzili zwiększoną generację wolnych rodników przy osłabionym potencjale antyoksydacyjnym w ścianie żylaków, co było bardziej nasilone w żylakach powikłanym zakrzepowym zapaleniem. Ponad-

It has been known for years that oxygen, an essential element of life, may be harmful. However, only recent years’ research explained the mechanisms of its toxicity. Reactive oxygen species are formed during molecular oxygen metabolism. They can react with cell components leading towards their destruction. Most known free radical processes include lipid peroxidation, modifying properties of cellular membranes, or oxidation of proteins, which lost their biological activity. One should not forget nucleic acids strand scission, causing mutations or cell death.

The issue concerning free radicals and oxidative – reducing balance has been discussed in medical papers quite often. Studies concerned the problem with reference to vascular surgery, as well: acute and chronic limb ischaemia, gut ischaemia, declamping shock during aortic surgery or pathogenesis of aortic aneurysms.

The present study concerns aspects of varicose vein etiology.

Detailed research on the pathogenesis of chronic venous insufficiency (CVI) are conducted all over the world. Since the theory of „leukocyte trapping” published by Coleridge-Smith in 1988, an increasing role in venous pathology is attributed to leukocytes. Granulocyte activation, both local and systemic, together with accompanying release of proteolytic enzymes exerting a destroying influence, is undoubtedly an important etiologic factor in varicose vein development.

Free radical contribution to the pathogenesis of varicose veins has been shown in this study. The authors have conducted a comprehensive study. They analyzed oxygen derived free radicals – in the form of malondialdehyde, and the anti-oxidative potential – in the form of superoxide dismutase. They noted increased free radical generation with weak anti-oxidative potential in varicose vein walls. This being more evident in varices complicated by superficial thrombophlebitis. Moreover, they investigated potential sources of free radicals: myeloperoxi-

598

J. Głowiński, S. Głowiński

to w poszukiwaniu źródeł nadmiernej peroksydacji lipidów pod wpływem wolnych rodników Autorzy ocenili mieloperoksydazę i oksydazę ksantynową, wyciągając słuszny wniosek, że w generacji reaktywnych form tlenu udział biorą nie tylko leukocyty, ale również komórki śródbłonka ściany żylaków.

Metody użyte w pracy nie pozwalają bezpośrednio wykazać powstawania wolnych rodników, gdyż są to związki bardzo nietrwałe, a peroksydacja lipidów jest tylko efektem ich działania, dlatego Autorzy nie udowodnili bezspornie pochodzenia reaktywnych metabolitów tlenu. Sugestie wynikające z pracy są niemniej cenne i interesujące, stymulować będą zapewne dalsze badania nad patogenezą żylaków i z tego punktu widzenia praca jest wartościowa.

Ciekawym aspektem pracy jest wykazanie, że żyła odpiszczelowa nieposzerzona żylakowato, a pochodząca od pacjenta z żylakami, wykazuje zaburzenia równowagi oksydacyjno-redukcyjnej. W opublikowanych kilka lat wcześniej badaniach (R.H. Gandhi i wsp.) nad aktywnością proteolityczną w żyle odpiszczelowej wykazano obecność zmian tkanki łącznej już przed wystąpieniem niewydolności zastawek. Praca potwierdza więc tezę, że w łańcuchu patogenetycznym żylaków pierwszym ogniwem jest zaburzenie metabolizmu ściany naczynia, a dopiero kolejnym niewydolność zastawek i poszerzenie żyły.

dase and xanthine oxidase drawing a correct conclusion that reactive oxygen metabolites are produced not only by leukocytes but also by endothelial cells.

Methods used in the study do not allow to demonstrate free radical generation directly, because they are very short-lived species, and lipid peroxidation is only one of their effects.

Therefore, the origin of reactive oxygen metabolites could be proved unquestionably. Suggestions resulting from the paper are interesting.

They should stimulate further research of varicose vein pathogenesis, thus, the study seems valuable.

The interesting aspect of this study is that the authors demonstrated a disturbed prooxidative – antioxidative balance of the undilated saphenous vein, from patients with varices. Alterations in connective tissue even before valvular insufficiency have been presented in the study concerning proteolytic activity of the saphenous vein, published several years ago by R.H. Gandhi et al. The present study supports the thesis, that disturbed vein wall metabolism is the first link in the pathogenetic chain of varicose veins, followed by vein dilatation.

Dr hab. med. Andrzej Cencora Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 599–610

RETROSPEKTYWNA ANALIZA RADYKALNOŚCI RESEKCJI GRUCZOLAKORAKA WPUSTU* RETROSPECTIVE ANALYSIS OF RADICAL RESECTION FOR ADENOCARCINOMA OF THE CARDIA

JERZY MIELKO1, WOJCIECH POLKOWSKI1, DANUTA SKOMRA2, ANDRZEJ DĄBROWSKI1, JUSTYNA SZUMIŁO2, ELŻBIETA KOROBOWICZ2, GRZEGORZ WALLNER1 Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie1 (2 Department of General Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: dr hab. G. Wallner, prof. nadzw. AM Z Zakładu Patomorfologii AM w Lublinie2 (Department of Pathology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. E. Korobowicz nd

Celem pracy była analiza czynników mających wpływ na wykonanie resekcji mikroskopowo radykalnej (R0) w gruczolakoraku wpustu.

Materiał i metodyka. W latach 1988-2000 u 59 chorych wykonano całkowitą resekcję żołądka z dolnym odcinkiem przełyku z powodu raka wpustu typu II wg klasyfikacji Hölschera (tzw. „prawdziwy” rak wpustu). U zdecydowanej większości chorych (98%) wykonano rekonstrukcję ciągłości przewodu pokarmowego metodą Rouxa-en-Y z dostępu piersiowego i/lub brzusznego. Wiek chorych wahał się od 26 do 76 lat (średnia ±SD: 57±10,7, współczynnik mężczyźni/kobiety 3,5:1). W 32% (19/59) przypadków wykonano operację R0. Przyczyną kwalifikacji do operacji mikroskopowo nieradykalnej (R1) było we wszystkich przypadkach (32/59, 54%) utkanie raka w bliższej linii cięcia. Resekcję R2 wykonano u 8 chorych (14%).

Analizie statystycznej poddano następujące czynniki: wiek i płeć chorych, stopień zaawansowania (wg UICC 1997) i złośliwości (zróżnicowania G) oraz typ histologiczny gruczolakoraków wg klasyfikacji Lauréna, a także bliższy margines resekcji i dostęp operacyjny.

Wyniki. Odsetek resekcji R0 w rakach typu jelitowego wg Lauréna wynosił 44%, natomiast w rakach typu rozlanego i mieszanego 16% (p=0,005; test Fishera). Odsetek operacji nieradykalnych (R1/R2) był większy u chorych z nowotworami w IIIb/IV stopniu zaawansowania i wyniósł 80% wobec 55% u chorych z nowotworami w II/IIIa stopniu zaawansowania (p=0,08; test Fishera).

W analizie jednoczynnikowej (współczynnik korelacji Pearsona) istotnymi czynnikami okazały się: 1) bliższy margines resekcji (p<0,001); 2) stopień zaawansowania (p=0,007); 3) typ histologiczny wg Lauréna (p=0,049). Natomiast w analizie wieloczynnikowej (model logarytmiczno-liniowy) jedynie bliższy margines resekcji i stopień zaawansowania pozostały niezależnymi i istotnymi czynnikami rokowniczymi, decydującymi o możliwości wykonania resekcji R0.

Wnioski. Osiągnięcie resekcji R0 w gruczolakoraku wpustu jest bardziej prawdopodobne przy zachowaniu odpowiednio rozległego marginesu czystości onkologicznej, szczególnie w rakach typu rozlanego.

Ograniczeniem takiej taktyki operacyjnej jest stopień zaawansowania nowotworu, który okazał się niezależnym (od marginesu resekcji) czynnikiem rokowniczym co do możliwości wykonania operacji radykalnej.

Słowa kluczowe: wpust żołądka, gruczolakorak, leczenie chirurgiczne, margines resekcji Aim of the study was to analyze factors that influence microscopically radical (R0) resections in case of adenocarcinoma of the cardia. * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

600

J. Mielko i wsp.

Material and methods. The study group comprised 59 patients following total gastrectomy with resection of the lower esophagus due to type II carcinoma of the gastric cardia, according to Hölscher’s classification (so-called „true” cardiac cancer), between 1998-2000. In the majority of patients (98%) the Roux-en-Y jejunal loop was used for reconstruction of the alimentary tract by means of the thoracic and/ or abdominal approach. Patient age ranged between 26 and 76 years (mean ±SD: 57±10.7, male/female ratio: 3.5:1). In 32% (19/59) of cases the R0 resection was performed. The reason for microscopically non-radical (R1) resection was the pathological finding of cancer cells in the proximal resection margin of all cases (32/59, 54%). Macroscopically non-radical (R2) resections were performed in 8 cases (14%).

The following factors were statistically analyzed: age and patient gender; stage (ac. UICC 1997), grade (G), and histological type of adenocarcinoma, according to Laurén’s classification, as well as the proximal resection margin and surgical approach.

Results. The R0 rate in intestinal type tumors amounted to 44%, while that of diffuse or mixed type tumors – 16% (p=0.005; Fisher test). The percentage of non-radical resections (R1/R2) was higher in advanced tumors (stage IIIb/IV), in comparison to earlier stages (II/IIIa) (80% vs 55%; p=0.08, Fisher test).

In univariate analysis (Pearson’s correlation coefficient) the following factors were considered to be significant: 1) proximal resection margin (p<0.001); 2) stage (p=0.007); 3) histological type according to Laurén (p=0.049). However, in multiple regression analysis (log-linear model), only the proximal resection margin and disease stage remained significant, independent factors related with R0 resection.

Conclusions. We are more likely to perform R0 resection in case of adenocarcinoma of the cardia when caution is paid to preserve a sufficiently wide oncological clearance margin, especially in diffuse type cancers. Restrictions of such surgical strategy comprise the stage of the neoplasm that was found to be an independent (proximal resection margin) prognostic factor related to the possibility of radical resection.

Key words: gastric cardia, adenocarcinoma,surgical treatment, resection margin

Gruczolakorak połączenia przełykowo-żołądkowego (PPŻ) jest coraz częstszym nowotworem przewodu pokarmowego (1), a liczne badania wskazują na znacznie gorsze rokowania tego nowotworu w porównaniu z rakiem żołądka o innym umiejscowieniu (2-6).

Zgodnie z zaproponowaną przez Hölschera klasyfikacją do raków PPŻ zaliczane są nowotwory, których „epicentrum” (główna masa) guza znajduje się 5 cm powyżej lub poniżej anatomicznej granicy pomiędzy żołądkiem a przełykiem (7). Rak, którego „epicentrum” znajduje się 1 cm powyżej lub 2 cm poniżej ww. anatomicznej granicy jest opisywany jako tzw. „prawdziwy” rak wpustu (ryc. 1) (7-9).

Skuteczność leczenia operacyjnego raka żołądka zależy od stopnia zaawansowania i umiejscowienia nowotworu, budowy histologicznej, wieku chorego, doświadczenia operatora (3, 7, 10-14). Jednym z najważniejszych czynników decydujących o długości przeżycia jest radykalność wykonanego zabiegu (7, 11, 15-17).

Dla oceny radykalności leczenia operacyjnego stosowana jest tzw. klasyfikacja R (ang. residual tumour) (18): R0 – resekcja mikroskopowo radykalna; R1 – resekcja mikroskopowo nieradykalna (np. komórki raka w linii cięcia); R2 – resekcja makroskopowo nieradykalna.

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction (EGJ) is a rapidly increasing gastrointestinal neoplasm (1). Numerous studies indicate a much worse prognosis than that of gastric cancer in different localizations (2-6).

In agreement with the classification proposed by Hölscher, tumors with the „epicenter”

cm

Typ

Rak dystalnego odcinka przełyku Rak wpustu Rak podwpustowej części żołądka

Typ

Typ

Ryc. 1. Klasyfikacja guzów połączenia żołądkowoprzełykowego według Hölschera (7) Fig. 1. Classification of the esophago-gastric junction tumours according to Hölscher (7)

Retrospektywna analiza radykalności resekcji gruczolakoraka wpustu

Spośród wielu klasyfikacji histologicznych raka żołądka o znaczeniu prognostycznym, klasyfikacja Lauréna znalazła praktyczne zastosowanie w klinice chirurgicznej. W 1965 r.

Laurén przedstawił klasyfikację raka żołądka opartą na charakterze struktury komórkowej i sposobie naciekania. Klasyfikacja wyróżnia trzy podstawowe typy raka: 1) typ jelitowy (intestinalis) występujący w 53% przypadków raka żołądka; 2) typ rozlany (diffusum) – w 33% oraz 3) typ mieszany (mixtum) występujący w 14% przypadków (19).

Celem pracy była analiza czynników mających wpływ na wykonanie resekcji mikroskopowo radykalnej (R0) w gruczolakoraku wpustu.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto wszystkich chorych leczonych w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej w Lublinie (Kierownik Kliniki w latach 19801998 prof. dr hab. P. Misiuna, od 1998 r. dr hab.

G. Wallner) z powodu raka PPŻ w latach 1988 - 2000. Chorzy ci byli leczeni w ramach ogólnopolskiego wieloośrodkowego projektu badawczego leczenia raka żołądka (KBN 4P05C 06016p06). Rozpoznanie raka PPŻ oraz kliniczny stopień jego zaawansowania ustalano na podstawie: wywiadu i badania fizykalnego, skopii rtg i endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, badania histopatologicznego wycinków pobranych w czasie endoskopii, ultarasonografii jamy brzusznej, tomografii komputerowej jamy brzusznej i śródpiersia oraz oceny śródoperacyjnej.

Dla celów pracy zastosowano klasyfikację guzów PPŻ wg Hölschera (7). Z analizy wyłączono nowotwory o utkaniu innym niż gruczolakorak, opierając się na badaniu histopatologicznym materiału operacyjnego wykonanym w Zakładzie Patomorfologii AM w Lublinie (Kierownik Zakładu do roku 2001 prof. dr hab.

D. Chibowski). Spośród 349 chorych z rakiem PPŻ resekcję wykonano u 168 (48%) chorych.

Ostatecznie do analizy włączono 59 chorych, u których stwierdzono guzy typu II wg klasyfikacji Hölschera.

W badanej grupie było 46 (78%) mężczyzn i 13 (22%) kobiet (wskaźnik mężczyźni/kobiety – 3,5:1). Wiek chorych wahał się od 26 do 76 lat (średnia wieku ±SD: 56,7±10,8). U wszystkich chorych wykonano całkowite wycięcie żołądka rozszerzone o dolny odcinek przełyku. U 31 (53%) chorych operację wykonano z dostępu

601

(main tumour burden) located 5 cm above or below the anatomical border between the stomach and esophagus, should be classified as EGJ tumors (7). Cancer with the „epicenter” located 1 cm above or 2 cms below this border, is described as the „true” carcinoma of the gastric cardia (fig. 1) (7-9).

Effectiveness of gastric cancer surgical treatment is related to the stage, tumor localization, histological type, patient age, and surgeon’s experience (3, 7, 10-14). One of the most important factors that influence long-term survival is the radicalness of resection (7, 11, 1517).

Assessment of resection radicalness is based on the so-called R classification (residual tumor) (18): R0 – microscopically radical resection; R1 – microscopically non-radical resection (for example, cancer cells in the resection margin); R2 – macroscopically non-radical resection.

Out of many histo-prognostic gastric cancer classifications, Laurén’s was found to be useful during clinical surgical practice. In 1965, Laurén proposed the gastric carcinoma classification, which was based on characteristics of cellular structure and infiltration pattern. The classification distinguishes three main types of carcinoma: 1) intestinal type, present in 53% of gastric cancer cases; 2) diffuse type – in 33%; and 3) mixed type – in 14% of cases (19).

The aim of this study was to analyse factors that might influence microscopically radical (R0) resections in case of adenocarcinoma of the cardia.

MATERIAL AND METHODS We evaluated patients treated at the 2nd Department of General Surgery, Medical University in Lublin (Chairman: between 1980-98: Prof. Dr P. Misiuna; since 1998: Dr G. Wallner) due to EGJ cancer, between 1988 and 2000.

This was part of the material that was subject of study number #4P05C 06016p06, supported by the National Research Board. Diagnosis and clinical stage of EGJ carcinoma were based on: anamnesis and physical examinations; barium enema and upper gastrointestinal endoscopy; histopathological examination of endoscopic biopsy samples; abdominal ultrasound; CT scan of the abdomen and mediastinum, as well as intraoperative findings.

602

J. Mielko i wsp.

brzusznego, a u 28 (47%) z dostępu brzusznego i piersiowego (prawostronna torakotomia).

W 57 (97%) przypadkach ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono wykonując esofagojejunostomię „koniec do boku” pętlą jelita czczego Rouxa-en-Y, natomiast w dwóch przypadkach (3%) dla rekonstrukcji przewodu pokarmowego wykorzystano okrężnicę. U wszystkich chorych wykonano limfadenektomię w obrębie jamy brzusznej: w jednym (2%) przypadku była to limfadenektomia D1, gdyż śródoperacyjnie stwierdzono przerzuty odległe, w 49 (83%) przypadkach wykonano limfadenektomię D2, a w 9 (15%) przypadkach D3. Nie stosowano rutynowo śródoperacyjnego badania histopatologicznego marginesów resekcji. Dla oceny radykalności wykonanych zabiegów wykorzystano klasyfikację „R”.

Podziału chorych dokonano wg utkania histologicznego na podstawie klasyfikacji raka żołądka wg Lauréna (19). Ponieważ typ mieszany jest zbliżony do typu rozlanego dla oceny związku pomiędzy radykalnością zabiegu a badanymi czynnikami, oraz w analizie wieloczynnikowej, chorych podzielono na dwie grupy w zależności od typu histologicznego: 1) typ jelitowy oraz 2) typ rozlany wraz z mieszanym.

Analizowano również stopień zróżnicowania (złośliwości) raka, wyróżniając guzy dobrze zróżnicowane (niski stopień złośliwości) (G1), średnio zróżnicowane (umiarkowany stopień złośliwości) (G2) i nisko zróżnicowane (wysoki stopień złośliwości) (G3).

Określenie stopnia zaawansowania oparto na piątej edycji klasyfikacji UICC (Union Internationale Controle le Cancer) dla raka żołądka z 1997 r. (20, 21). Cecha pN została zdefiniowana na podstawie liczby zajętych węzłów chłonnych.

Najmniejszą odległość pomiędzy (górną) granicą guza a bliższą linią cięcia mierzono w milimetrach (bliższy margines resekcji), po co najmniej 24-godzinnym utrwaleniu preparatu operacyjnego w formalinie. Oceny takiej dokonywał patolog w czasie makroskopowej oceny preparatu operacyjnego. Badanie mikroskopowe opierało się na rutynowych barwieniach hematoksyliną i eozyną. Wskaźnik węzłów chłonnych odzwierciedla stosunek węzłów chłonnych zajętych przerzutami do wszystkich badanych węzłów chłonnych.

W pracy przyjęto 5% ryzyko błędu wnioskowania. Dla oceny związku pomiędzy radykalnością operacji a poszczególnymi czynnikami

Thus, EGJ tumors were classified according to Hölscher’s classification (7). Tumors other than adenocarcinomas were excluded from the study, based upon the pathological report of the resected specimen, performed at the Department of Pathology, Medical University of Lublin (Chairman until 2001: Prof. Dr D. Chibowski). Out of 349 patients with EGJ carcinoma, resections were performed in 168 patients (48%). Analysis was limited exclusively to 59 patients, diagnosed with type II adenocarcinomas according to Hölscher’s classification.

The study group comprised 46 males (78%) and 13 females (22%) (male/female ratio – 3.5:1). Patient age ranged between 26 and 76 years (mean ±SD: 56.7 ±10.8). Extended total gastrectomy with the lower portion of the esophagus was performed in all patients. In 31 (53%) patients surgery was performed from the abdominal approach, while in 28 (47%) from the combined abdominal and thoracic approach (right thoracotomy). In 57 (97%) cases end-to-side esophago-jejunostomy with an jejunal Roux-enY loop was created to restore alimentary conduit, whereas in two cases (3%) the colon was used for this purpose. Lymphadenectomy was performed in all patients operated from the abdominal approach, including D1 lymphadenectomy in one case (2%), due to intraoperative distant metastases findings; D2 lymphadenectomy in 49 (83%) cases and D3 lymphadenectomy in 9 (15%) cases. The „R” classification was used for surgical radicalism assessment.

The distribution of histological types was based on the classification of gastric carcinoma, according to Laurén (19). Since the mixed type approximates the diffuse type of carcinoma, for analysis of resection radicalism and various factors, as well as for multivariate analysis, patients were divided into two groups corresponding to the histological type: 1) intestinal type, and 2) diffuse and mixed types together. Grade of cancer differentiation (malignancy) was also analysed, and well - (G1), moderately - (G2), and poorly differentiated (G3) tumors were discriminated.

The evaluation of the stage was based on the 5th edition of the UICC (Union Internationale Controle le Cancer) classification for gastric carcinomas, 1997 (20, 21). The pN feature was defined according to the number of positive lymph nodes.

The shortest distance between the (upper) border of the tumor and proximal resection line

603

Retrospektywna analiza radykalności resekcji gruczolakoraka wpustu

obliczono współczynnik korelacji Pearsona (R) i test t-Studenta. Dla analizy równoczesnych zależności między większą liczbą zmiennych jakościowych posłużono się typem analizy wieloczynnikowej, określanym mianem estymacji hierarchicznego modelu logarytmiczo-liniowego (ang. log-linear analysis). Jako modyfikacja tego modelu została wykorzystana analiza krokowa, która pozwala na automatyczny dobór zależności, najlepiej odpowiadający wartościom zaobserwowanym. Obliczeń statystycznych dokonano za pomocą pakietu oprogramowania STATISTICA 5.5 dla Windows (22).

WYNIKI Resekcję R0 wykonano u 19 (32%) chorych, resekcję R1 u 32 (54%) chorych, a resekcję R2 u 8 (14%) chorych. Ocenę zależności pomiędzy radykalnością resekcji a poszczególnymi czynnikami przedstawiono w tab. 1 i 2.

was measured in mms (proximal resection margin) after at least 24-hours fixation of the surgical specimen in formaldehyde. This was performed by a pathologist during macroscopic evaluation of the resected specimen. Microscopic examination was based upon routine haematoxylin and eosin staining. The lymph node ratio reflects the number of positive lymph nodes to the total number of investigated lymph nodes.

Statistical significance was set at the 5 percent level. Correlation coefficients using Pearson (R) and t-Student tests were calculated for analysis of correlation between surgical radicalness and various factors. Multivariate analysis using a log-linear hierarchical model was used to assess simultaneous correlations between numerous qualitative variables. A step-wise modification of the model was used, since it enables the automatic choice of correlation that best reflects observed values. Statistical calcu-

Tabela 1. Porównanie częstości resekcji radykalnych i nieradykalnych w zależności od badanych czynników Table 1. Comparison of radical and irradical resection frequencies corresponding to various factors

Czynnik / Factor Płeć / gender M / male K / female Wiek / age Średnia ±SD / mean ±SD Mediana / median Zakres / size Dostęp operacyjny / operative approach Brzuszny / abdominal Brzuszny + piersiowy / thoraco-abdominal Typ histologiczny / histological type Jelitowy / jejunal Rozlany + mieszany / diffuse + mixed Stopień zróżnicowania (G) / grade G1 G2+G3 Bliższy margines resekcji / proximal resection margin Średnia ±SD / mean ±SD Mediana / median Zakres / size Stopień zaawansowania pTNM / stage pTNM II + IIIa IIIb + IV Cecha pT / pT feature pT2/T3 pT4 Cecha pN / pN feature pN0/N1 pN2/N3

Radykalność resekcji / Radicality of resection R0 R1 lub R2

Wartość p (test Fishera) / (p value)

18 (39*) 1 (8)

28 (61) 12 (92)

0,044

57,5 ±7,96 59 44-69

56,3 ±11,96 56 26-76

9 (29) 10 (36)

22 (71) 18 (64)

0,78

16 (44) 3 (16)

18 (56) 22 (84)

0,005

7 (70) 12 (24)

3 (30) 37 (76)

0,009

16,2 ±13,0 10 5-45

0 0 0

12 (43) 7 (20)

16 (57) 24 (80)

0,08

16 (36) 3 (20)

28 (64) 12 (80)

0,34

13 (38) 6 (24)

21 (62) 19 (76)

0,28

0,69**

<0,001**

* Liczby w nawiasach oznaczają procenty / values in parenthesis means percentages ** Dla oceny związku pomiędzy radykalnością a wiekiem chorych i bliższym marginesem resekcji przeprowadzono test t-Studenta / for assessment of correlation between radicality of resection and gender of the patients, as well as between proximal resection margin, t-Student test was performed

604

J. Mielko i wsp.

Tabela 2. Wyniki analizy jednoczynnikowej zależności pomiędzy radykalnością resekcji a badanymi czynnikami Table 2. Results of univariate correlation analysis between radicality of resection and various factors

Czynnik / Factor Płeć / gender Wiek / Age Dostęp operacyjny / operative approach Typ histologiczny / histological type) Stopień zróżnicowania (G) / grade Bliższy margines resekcji / proximal resection margin Stopień zaawansowania pTNM / stage pTNM Cecha pT / pT feature Cecha pN / pN feature

Współczynnik korelacji Pearsona – R / Pearsons’s correlation coefficient – R 0,21 0,39* 0,01 0,26 0,1 0,72 0,34 0,28 0,1

Wartość p / p value 0,1 0,69 0,93 0,049 0,42 <0,001 0,007 0,026 0,44

* Dla oceny związku pomiędzy radykalnością a wiekiem chorych przeprowadzono test t-Studenta / for assessment of correlation between radicality of resection and gender of the patients t-Student test was performed

Resekcję R0 wykonano u 39% mężczyzn oraz u 8% kobiet (p=0,044; test Fishera). Pomimo tej różnicy stwierdzono niski stopień korelacji pomiędzy płcią a radykalnością resekcji (współczynnik korelacji Pearsona R=0,21).

U 19 chorych, u których wykonano resekcję R0, średnia wieku wynosiła 57,5 roku, u 40 chorych, u których wykonano resekcję R1 lub R2 średnia wieku wynosiła 56,3 roku (p=0,69; test t-Studenta). Nie stwierdzono istotnej zależności pomiędzy wiekiem badanych chorych a radykalnością operacji (współczynnik korelacji Pearsona R=0,39).

Resekcję R0 wykonano częściej u chorych operowanych z dostępu brzusznego i piersiowego (36%) niż u chorych operowanych wyłącznie z dostępu brzusznego (29%). Różnica ta miała jednak charakter losowy (p=0,78; test Fishera).

Częstość resekcji R0 była najwyższa w grupie chorych z rakiem typu jelitowego wg klasyfikacji Lauréna i wynosiła 44%. Natomiast odsetek operacji nieradykalnych (R1+R2) był wyższy w grupie chorych z rakiem typu rozlanego i mieszanego i wynosił 84%. Stwierdzono istotną zależność pomiędzy radykalnością operacji a typem histologicznym wg klasyfikacji Lauréna (współczynnik korelacji Pearsona R=0,26; p=0,049).

Częstość resekcji R0 była najwyższa w grupie chorych z guzami dobrze zróżnicowanymi (G1) i wynosiła 70%. Natomiast odsetek operacji R1 lub R2 był większy w grupie chorych z guzami średnio lub nisko zróżnicowanymi (G2 lub G3) i wynosił 76%. Pomimo że różnice te były istotne (p=0,009; test Fishera), nie stwierdzono istotnej zależności pomiędzy radykalnością operacji a stopniem zróżnicowania guza

lations were performed by means of STATISTICA 5.5 for Windows software package (22).

RESULTS R0 resection was achieved in 19 patients (32%), R1 resection – in 32 patients (54%), and R2 resection – in 8 patients (14%). Assessment of correlation between the radicalness of resection and respective factors is presented in tab. 1 and 2.

R0 resection was performed in 39% of males, and 8% of females (p=0.044; Fisher test).

In spite of the difference we noted a low correlation between gender and radical resection (Pearson’s correlation coefficient R=0.21).

Mean age of 19 patients following R0 resection was 57.5 years, whereas the mean age of remaining 40 patients following R1 or R2 resections was 56.3 years (p=0.69; t-Student test). No correlation was found between patient age and radical resection (Pearson’s correlation coefficient R=0.39).

R0 resection was performed more frequently in patients operated by means of the abdominal and thoracic approach (36%), in comparison to patients operated exclusively by means of the abdominal approach (29%). The difference was statistically insignificant (p=0.78; Fisher test).

The highest frequency of R0 resection (44%) was achieved in patients with intestinal tumors, according to Laurén’s classification. The highest percentage of non-radical operations (R1 or R2) was found in patients with diffuse or mixed type tumors (84%). Significant correlation was found between the extent of resection and histological type, according to

Retrospektywna analiza radykalności resekcji gruczolakoraka wpustu

(współczynnik korelacji Pearsona R=0,1; p=0,42). Średnia odległości pomiędzy (górną) granicą guza a bliższą linią cięcia wyniosła 16,2 mm (SD: ±13,0; mediana 10). W ponad połowie przypadków (58%) odległość ta wynosiła od 5 do 10 mm. Utkanie raka w bliższej linii cięcia we wszystkich przypadkach było przyczyną kwalifikacji do operacji mikroskopowo nieradykalnej (R1). Bliższy margines resekcji okazał się wysoce istotnym czynnikiem, decydującym o radykalności wykonanej resekcji (współczynnik korelacji Pearsona R=0,72; p<0,001).

Według klasyfikacji kliniczno-patologicznej do II, IIIa, IIIb oraz IV stopnia zaawansowania zakwalifikowano odpowiednio 2, 27, 12 i 18 chorych (3%, 46%, 20% i 31%). U dwóch chorych z II stopniem zaawansowania wykonano resekcję R0, co stanowiło 100% operacji w tej grupie i 11% wszystkich operacji R0. U chorych z nowotworami w stopniu zaawansowania IIIa wykonano 11 operacji R0 (41% wszystkich operacji w tym stopniu zaawansowania).

Natomiast w stopniu zaawansowania IIIb i IV wykonano odpowiednio 1 (8%) i 5 (28%) operacji R0. Odsetek operacji nieradykalnych (R1 lub R2) był znacznie większy u chorych w stopniu zaawansowania IIIb/IV i wyniósł 80%. Stopień zaawansowania okazał się wysoce istotnym czynnikiem decydującym o radykalności resekcji (współczynnik korelacji Pearsona R=0,34; p=0,007).

Głębokość naciekania nowotworu pT2, pT3, pT4 stwierdzono odpowiednio u 2 (3%), 42 (71%) i 15 (26%) chorych. W badanej grupie nie było guzów, których naciek ograniczał się do błony śluzowej lub warstwy podśluzowej (pT1).

Częstość operacji R0 w ww. grupach wynosiła: pT2 – 1 (50%), pT3 – 15 (36%) i pT4 – 3 (20%).

Zależność pomiędzy radykalnością operacji a głębokością naciekania nowotworu była istotna statystycznie (współczynnik korelacji Pearsona R=0,28; p=0,026).

U 59 chorych wykonano badanie mikroskopowe 1187 usuniętych węzłów chłonnych. Liczba badanych węzłów chłonnych u jednego chorego wahała się od 1 do 64 (średnia ±SD: 20 ±14; mediana 20). Odsetek chorych z zajętymi (przerzutami) węzłami chłonnymi (N+) wynosił 97%, natomiast liczba zajętych węzłów chłonnych u chorych z N+ wahała się od 1 do 34 (średnia ±SD: 8±8; mediana 6). Wskaźnik zajętych węzłów chłonnych do usuniętych węzłów chłonnych wynosił średnio 0,45 (SD:

605

Laurén’s classification (Pearson’s correlation coefficient R=0.26; p=0.049).

The highest frequency of R0 resection (70%) was obtained in patients with well differentiated tumors (G1). Whereas, the percentage of non-radical operations (R1 or R2) was higher in patients with moderately or poorly differentiated (G2 or G3) tumors (76%). Although the difference was significant (p=0.009; Fisher test), there was no statistically significant correlation between radical resection and tumor grade (Pearson’s correlation coefficient R=0.1; p=0.42).

Mean distance between the (upper) border of the tumor and proximal resection margin was 16.2 mms (SD: ±13.0; median 10). In over half of the cases (58%) this distance varied between 5 and 10 mms. Microscopic infiltration of the proximal resection margin with cancerous cells was found in all cases that subsequently were classified as non-radical (R1) resections. The proximal resection margin was found to be a highly significant factor related to the radical resection (Pearson’s correlation coefficient R=0.72; p<0.001).

According to clinico-pathological criteria, 2, 27, 12 and 18 patients (3%; 46%; 20%; and 31%) were classified as stage II, IIIa, IIIb, and IV, respectively. Radical resections (R0) were performed in two patients with stage II, amounting to 100% of stage II, and 11% of all R0 operations. In stage IIIa, 11 R0 operations were undertaken (41% of all operations during this stage). Whereas, in stages IIIb and IV, one (8%) and 5 (28%) R0 operations were performed. The percentage of non-radical resections (R1 or R2) was substantially higher in case of stage IIIb/ IV (80%). The stage was found to be a highly significant factor related with the radical resection (Pearson’s correlation coefficient R=0.34; p=0.007).

Depth of tumor infiltration was staged as pT2, pT3, and pT4 in 2 (3%), 42 (71%), and 15 (26%) patients, respectively. There were no tumors with infiltration limited to mucosal or submucosal layers (pT1). The frequency of R0 resections in the above mentioned stages was as follows: pT2 – 1 (50%), pT3 – 15 (36%), and pT4 – 3 (20%). A significant correlation was found between surgical extent and depth of tumor infiltration (Pearson’s correlation coefficient R=0.28; p=0.026).

In 59 patients microscopic pathological examinations of 1187 removed lymph nodes were

606

J. Mielko i wsp.

±0,29; mediana 0,42). Odsetek resekcji R0 w zależności od cechy pN wynosił odpowiednio: w grupie pN0 – 2 (100%), w pN1 – 11 (34%), w pN2 – 2 (13%) i w pN3 – 4 (40%). Nie stwierdzono istotnej zależności pomiędzy radykalnością operacji a liczbą zajętych węzłów chłonnych (współczynnik korelacji Pearsona R=0,1; p=0,44).

Analiza wieloczynnikowa regresji krokowej, uwzględniająca trzy czynniki (bliższy margines resekcji, stopień zaawansowania i typ histologiczny wg klasyfikacji Lauréna), wykazała że jedynie bliższy margines resekcji oraz stopień zaawansowania (pTNM) są istotnymi i niezależnymi czynnikami decydującymi o radykalności operacji (p<0,001). Natomiast typ histologiczny wg klasyfikacji Lauréna, który w analizie jednoczynnikowej był istotny, w analizie wieloczynnikowej stracił swoją istotność (p=0,19) (tab. 3).

OMÓWIENIE Odsetek resekcji R0 wykonanych z powodu raka PPŻ waha się od 68 do 79% w doświadczeniu czołowych ośrodków chirurgicznych zajmujących się tym zagadnieniem (7, 11, 15).

W ośrodku reprezentowanym przez autorów szczególnie trudnym zagadnieniem, z punktu widzenia radykalności resekcji, jest typ II guzów PPŻ, tzw. „prawdziwe” raki wpustu. Retrospektywna analiza naszego materiału wykazała, że resekcję R0 można było osiągnąć jedynie u 32% chorych. Nawet jeśli odsetek ten ograniczyć do operacji wykonywanych z intencją wyleczenia (po wyłączeniu 8 resekcji R2, świadomie wykonywanych z pozostawieniem tkanki raka), to i tak pozostawałby on na poziomie 37% (19/51). Jedną z możliwych tego przyczyn jest mały odsetek chorych z miejscowo zaawansowanymi guzami (4% chorych w co najwyżej II stopniu zaawansowania). W doświadczeniach innych autorów ponad 1/3 chorych operowana jest w tym stadium choroby

undertaken. The number of investigated lymph nodes per patient ranged between 1 and 64 (mean ±SD: 20 ±14; median 20). The percentage of patients with positive (metastatic) lymph nodes (N+) was 97%, whereas number of positive lymph nodes in N+ patients ranged between 1 and 34 (mean ±SD: 8±8; median 6). The mean lymph node ratio (number of positive to investigated lymph nodes) was 0.45 (SD: ±0.29; median 0.42). The R0 resection rate corresponding to pN was as follows: pN0 – 2 (100%), pN1 – 11 (34%), pN2 – 2 (13%), and pN3 – 4 (40%). No significant correlation was found between the extent of resection and number of positive lymph nodes (Pearson’s correlation coefficient R=0.1; p=0.44).

Multivariate step-wise regression analysis encountering three factors (proximal resection margin, stage, and histological type, according to Laurén’s classification) revealed that only the proximal resection margin and stage (pTNM) are significant and independent factors related to the radical resection (p<0.001, tab. 3). Whereas, the histological type according to Laurén’s classification, that was significant in univariate analysis, lost its significance in multivariate analysis (p=0.19) (tab.

3).

DISCUSSION The R0 resection rate in carcinoma of the EGJ ranges between 68% and 79% in leading surgical centers that deal with this problem (7, 11, 15). Based upon our own experience, type II EGJ tumors, the so-called „true” gastric cardia tumors, represent special difficulty in view of the extent of resection. Retrospective analysis revealed that R0 resections were feasible in only 32% of patients. Even when limited to resections performed with the curative intent (after exclusion of 8 R2 resections, intentionally performed with cancer left behind), it would remain at the level of 37% (19/51). One of po-

Tabela 3. Wyniki analizy regresji wieloczynnikowej krokowej Table 3. Results of the multivariate step-wise regression analysis

Bliższy margines resekcji / proximal resection margin Stopień zaawansowania / stage Typ histologiczny / histological type

E

0,57 0,33 0,12

Błąd standardowy E E standard error 0,096 0,093 0,096

t -5,9 3,6 1,3

Wartość p / p value <0,001 0,0005 0,19

Retrospektywna analiza radykalności resekcji gruczolakoraka wpustu

(11). Radykalność wykonanej operacji jest czynnikiem decydującym o przeżyciu. Około 1/3 chorych ma szansę przeżyć 5 lat po resekcji R0, podczas gdy po operacjach nieradykalnych przeżyć 5-letnich praktycznie nie stwierdza się (10, 11, 21). Drugim możliwym wyjaśnieniem większego odsetka operacji mikroskopowo nieradykalnych w prezentowanym materiale jest brak rutynowego zastosowania śródoperacyjnego badania histopatologicznego marginesów resekcji.

Wybór metody leczenia operacyjnego raków PPŻ wzbudza wiele kontrowersji (11, 12, 16, 17). Siewert i wsp. ugruntowują wcześniej zaproponowaną klasyfikację guzów tej okolicy opartą na lokalizacji środka lub głównej masy guza: typ I – raki dalszej części przełyku; typ II – tzw. „prawdziwe” raki wpustu; typ III – raki podwpustowe żołądka, wtórnie naciekające dalszą część przełyku (23). Dla typu I autorzy proponują ezofagektomię, natomiast dla typów II i III – rozszerzoną o dalszą część przełyku gastrektomię. W ich opinii wykonanie ezofagektomii (przezrozworowej lub transtorakalnej) w guzach typu II nie powoduje wydłużenia przeżycia w porównaniu do rozszerzonej gastrektomii, natomiast obarczone jest wyższą śmiertelnością pooperacyjną (4,8-6,9% wobec 2,9%). Mimo że niniejsza praca nie rozstrzyga wyboru operacji, to jednak prezentowana w niej strategia operacyjna jest zgodna ze spostrzeżeniem autorów niemieckich, że w guzach typu II, jeśli tylko resekcja R0 osiągalna jest poprzez wykonanie rozszerzonej gastrektomii, jest zabiegiem z wyboru.

WNIOSKI Wyniki niniejszej pracy upoważniają do wyciągnięcia następujących wniosków: Osiągnięcie resekcji R0 w gruczolakoraku wpustu jest bardziej prawdopodobne przy zachowaniu odpowiednio rozległego bliższego marginesu czystości onkologicznej, szczególnie w rakach typu rozlanego. Ograniczeniem takiej taktyki operacyjnej jest stopień zaawansowania nowotworu, który okazał się niezależnym (od marginesu resekcji) czynnikiem rokowniczym możliwości wykonania operacji radykalnej.

607

ssible reasons is the low percentage of patients with locally advanced tumors (4% of patients with utmost stage II). According to other authors, over one third of patients underwent surgery during this stage (11). Radical surgery is a critical factor of survival. Nearly one third of patients have the chance to survive 5 years after R0 resection, whereas following non-radical resection virtually no long-term survival can be expected (10, 11, 21). The second probable reason for the elevated rate of microscopically non-radical resections in the present study, is lack of routine use of intraoperative histopathological resection margin examinations.

The choice of surgical procedure in case of EGJ carcinomas arises many controversies (11, 12, 16, 17). Siewert et al., confirmed the formerly proposed classification of these tumors based on the localization of the tumor, or main mass of the tumor: type I – cancers of the distal esophagus; type II – so-called „true” cardia cancers; type III – subcardiac gastric cancers, that secondarily infiltrate the distal esophagus (21). The authors proposed esophagectomy in case of type I, while for type II and III – extended gastrectomy with the distal esophagus. In their opinion, esophagectomy (transhiatal or transthoracic) in type II tumors does not prolong survival, in comparison to extended gastrectomy, but is associated with a higher postoperative mortality rate (4.8-6.9% vs 2.9%). Although the present study does not address the problem of surgical procedure choice, our strategy is in accordance with that of German authors, that if R0 resection is feasible by performing extended gastrectomy, this should be the procedure of choice.

CONCLUSIONS It is more likely to achieve R0 resections in adenocarcinoma of the cardia when caution is paid to preserve a sufficiently wide proximal margin of oncological clearance, especially in diffuse type cancers. Restriction of such surgical strategy was the stage of the neoplasm that was found to be an independent (from proximal resection margin) prognostic factor related to the possibility of radical resection.

608

J. Mielko i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Blot WJ: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1991; 265(10): 1287-89.

2. Davessar K, Pezzullo JC, Kessimian N i wsp.: Gastric adenocarcinoma: prognostic significance of several pathologic parameters and histologic classifications. Hum Pathol 1990; 21(3): 32532.

3. Hermanek P: Prognostic factors in stomach cancer surgery. Eur J Surg Oncol 1986; 12(3): 241-46.

4. Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ i wsp.: Problem of proximal third gastric carcinoma. World J Surg 1995; 19(4): 523-31.

5. Craanen ME, Dekker W, Blok P i wsp.: Time trends in gastric carcinoma: changing patterns of type and location. Am J Gastroenterol 1992; 87(5): 572-79.

6. Kajiyama Y, Tsurumaru M, Udagawa H i wsp.: Prognostic factors in adenocarcinoma of the gastric cardia: pathologic stage analysis and multivariate regression analysis. J Clin Oncol 1997; 15(5): 201521.

7. Hölscher AH, Bollschweiler E, Siewert JR: Carcinoma of the gastric cardia. Ann Chir Gynaecol 1995; 84(2): 185-92.

8. Siewert JR, Stein HJ: Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 1998; 85(11): 1457-59.

9. Siewert JR, Stein HJ, Sendler A i wsp.: Surgical resection for cancer of the cardia. Semin Surg Oncol 1999; 17(2): 125-31.

10. Sharpe DA,Moghissi K: Resectional surgery in carcinoma of the oesophagus and cardia: what influences long-term survival? Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10(5): 359-63.

11. Jakl RJ, Miholic J, Koller R i wsp.: Prognostic factors in adenocarcinoma of the cardia. Am J Surg 1995; 169(3): 316-19.

12. Stipa S, Di Giorgio A, Ferri M: Surgical treatment of adenocarcinoma of the cardia. Surgery 1992; 111(4): 386-93.

13. Głuszek S, Bonek Z, Sitnik W i wsp.: Rak wpustu i przełyku w materiale własnym. Prob Lek 1988; XXVII(4): 583-90.

14. Borch K, Jonsson B, Tarpila E i wsp: Changing pattern of histological type, location, stage and outcome of surgical treatment of gastric carcinoma. Br J Surg 2000; 87(5): 618-26.

15. Wijnhoven B P, Siersema PD, Hop W C i wsp.: Adenocarcinomas of the distal oesophagus and gastric cardia are one clinical entity.Rotterdam Oesophageal Tumour Study Group. Br J Surg 1999; 86(4): 529-35.

16. Adam YG, Efron G: Trends and controversies in the management of carcinoma of the stomach.

Surg Gynecol Obstet 1989; 169(4): 371-85.

17. Graham AJ, Finley RJ, Clifton JC i wsp.: Surgical management of adenocarcinoma of the cardia.

Am J Surg 1998; 175(5): 418-21.

18. Hermanek P,Wittekind C: Residual tumor (R) classification and prognosis. Semin Surg Oncol 1994; 10(1): 12-20.

19. Lauren PA: The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinaltype carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scan 1965; 64: 31-49.

20. Sobin LH, Wittekind CH: UICC. TMN Classification of Malignant Tumors. 5th ed. New Jork: John Willey 1997.

21. Hermanek P, Altendorf-Hofmann A, Mansmann U i wsp.: Improvements in staging of gastric carcinoma from using the new edition of TNM classification. Eur J Surg Oncol 1998; 24(6): 536-41.

22. Stanisz A: Przystępny kurs statystyki z wykorzystaniem programu STATISTICA PL na przykładach z medycyny. Tom I i II. StatSoft Polska; Kraków 2000.

23. Siewert JR, Feith M, Werner M i wsp.: Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232(3): 353-61.

Pracę nadesłano: 17.10.2001 r.

Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

KOMENTARZ / COMMENTARY Raki stref przejściowych, a do nich należy rak połączenia przełykowo-żołądkowego, stwarzają zawsze większe problemy kliniczne aniżeli nowotwory znajdujące się w określonym regionie anatomicznym. Rak wpustu (typ II, według klasyfikacji topograficznej Siewerta) obok raka Barretta (typ I) i raka okolicy podwpustowej (typ III), zalicza się do tej grupy raków. W miarę rozwoju nowotworu (progresja) mogą się

Borderline neoplasms, including esophagogastric junction cancer pose significant clinical problems, in comparison to neoplasms located in specific anatomical areas. Cancer of the cardia (type II according to Siewert’s classification), apart from Barrett’s carcinoma (type I) and subcardiac neoplasms constitute this group of neoplasms. During disease progression neoplasms can infiltrate the mediastinum (pro-

Retrospektywna analiza radykalności resekcji gruczolakoraka wpustu

one szerzyć w kierunku śródpiersia (proksymalnie) i jamy brzusznej (dystalnie) w tzw. płaszczyźnie poziomej, ale również naciekając tkanki okoliczne (naciekanie w płaszczyźnie pionowej), co decyduje o określeniu cechy T (guz) w klasyfikacji TNM według Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (UICC). Szerząc się w płaszczyźnie poziomej nowotwór nie zawsze zajmuje kolejne odcinki błony śluzowej przełyku i/ lub żołądka, co widać w badaniu endoskopowym i da się wyczuć w badaniu palpacyjnym śródoperacyjnym i co zwykle stanowi kryterium ustalenia poziomu odcięcia, czyli bezpiecznego marginesu proksymalnego (przełykowego) i dystalnego (żołądkowego).

W wielu przypadkach, szczególnie w typie rozlanym (diffusum), według klasyfikacji Lauréna, nowotwór szerzy się w warstwie podśluzowej, co jest niewidoczne dla oka endoskopisty, nie zawsze wyczuwalne ręką chirurga i trudne do oceny w badaniach obrazowych przedoperacyjnych. Również badanie histopatologiczne śródoperacyjne nie jest w takich przypadkach w 100% pewne i dopiero badanie histopatologiczne pooperacyjne pozwala ostatecznie ocenić jakość marginesu chirurgicznego (R0 – doszczętny, R1 – mikroskopowo niedoszczętny, R2 – makroskopowo niedoszczętny). W tej sytuacji podstawowym elementem strategicznym leczenia jest optymalny dostęp operacyjny stwarzający możliwości techniczne zapewnienia dobrego („bezpiecznego”) marginesu proksymalnego i dystalnego.

Głównym problemem w leczeniu chirurgicznym raka wpustu jest zapewnienie odpowiedniego marginesu proksymalnego (przełykowego). W przypadku zabiegu połączonego z całkowitym wycięciem żołądka (gastrectomia totalis) problem marginesu dystalnego ulega rozwiązaniu. W przypadku zaś marginesu proksymalnego zasada zdrowo-rozsądkowa mówi, że gdy będzie on większy, tym będzie bezpieczniejszy (w badaniach histopatologicznych pooperacyjnych obserwowano nawet w odległości 10 cm od głównej masy guza komórki nowotworowe położone w warstwie podśluzowej).

Przyjęty i zalecany przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania i Leczenia Chorób Przełyku (International Society for Disseases of the Esophagus) postulat minimum wynosi co najmniej 4 cm niezmienionej ściany przełyku od górnego brzegu guza (tab. 1), co ustalono na podstawie analizy retrospektywnej doświadczeń z wielu ośrodków.

609

ximal) and abdominal cavity (distal)-longitudinal plane, as well as surrounding tissues (perpendicular plane), which is decisive of the T feature, according to the TNM classification (UICC). Infiltrating by means of the horizontal plane the neoplasm does not always spread towards consecutive mucous membrane segments of the esophagus/stomach, which can be seen during endoscopy or by means of intraoperative palpation. This being the criterion of a safe proximal (esophagus) and distal (stomach) margin. In many cases, especially if cancer is diffuse (according to Lauren’s classification) the neoplasm spreads in the submucosal layer,which cannot be seen by the endoscopist or be felt by the surgeon. Preoperative imaging techniques are also inefficient. Intraoperative histopathological examinations also remain without 100% positivity. Postoperative histopathology enables to define the surgical margin (R0 – radical, R1 – microscopically non-radical, R2 – macroscopically non-radical). In such a case optimal treatment depends on the surgical approach enabling safe proximal and distal margins. The main problem during surgical treatment of cancer of the cardia is the assurance of an appropriate proximal margin (esophagus).

In case of surgery comprising total gastrectomy the distal margin problem is solved. On the other hand, the greater the proximal margin the safer the procedure. During postoperative histopathology we noted cancer cells 10 cm from the main tumor mass, located in the submucosal layer. The International Society for Diseases of the Esophagus postulated that the minimum, comprises at least 4 cm of unchanged esophageal wall (tab. 1), which had been retrospectively analysed based on the experience of many centers.

In this study the average proximal margin amounted to 16 mm and in 58% of patients it ranged between 5-10 mm. Thus, it cannot be considered as optimal, which lead to the high percentage of non-radical resections: R1 – 54.2%, R2 – 13.6% total, radical: R0 – 32.2%.

The authors justly noted that the extent of surgery defined as R0 is the main factor influencing survival. One should not forget about the radial margin (vertical) of the neoplasm and appropriate lymphadenectomy (in case of cancer of the cardia-D2 lymphadenectomy), as well as the number of lymph nodes in the surgical sample defined as optimal surgery (radical surgery with intent to cure).

610

J. Mielko i wsp.

Tabela 1. Wznowa w zespoleniu przełykowo-jelitowym/żołądkowym w zależności od proksymalnego marginesu chirurgicznego Table 1. Esophago-intestinal/gastric anastomosis recurrence depending on the proximal surgical margin

Margines proksymalny / Proximal margin (cm) 0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 > 10

Pozytywny mikroskopowy margines / Positive microscopic margin (%) 9,1 10 0 0 0 0

Negatywny mikroskopowy margines / Negative microscopic margin (%) 7,7 3,8 1,6 1,8 0 0

Ogółem / Total (%) 7,9 4 1,5 1,5 0 0

Wg J. Wong, International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE), Consensus Conference, Mediolan, Włochy 1996 / According to J. Wong, International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE), Consensus Conference, Milan, Italy 1996

W pracy Autorów średni margines proksymalny był 16 mm, a u prawie 58% chorych wynosił 5-10 mm. Nie można więc go uznać za optymalny, stąd duży odsetek operacji nieradykalnych: R1 – 54,2%, R2 – 13,6% ogółem, radykalnych zaś R0 – 32,2%. Autorzy słusznie piszą w rozdziale pracy „Omówienie”, że radykalność wykonanej operacji określanej jak R0 – tzn. bezpieczny margines proksymalny i dystalny, jest czynnikiem decydującym o przeżyciu. Należy do tego również dodać konieczność zapewnienia wolnego do nowotworu marginesu radialnego (pionowego) i odpowiedni zakres limfadenektomii (w przypadku raka wpustu - pole śródpiersia tylnego dolnego i węzły chłonne nadbrzusza jak przy limfadenektomii D2 raka żołądka) oraz liczbę węzłów chłonnych w prepa-

If the above mentioned requirements cannot be assured due to disease stage, one should define optimal paliative management.

racie operacyjnym (minimum 15-25 ), co łącznie określa się nazwą optymalnej chirurgii (operacja onkologicznie radykalna z intencją wyleczenia). Jeśli te postulaty nie mogą być zapewnione z powodu zaawansowania nowotworu należy ustalić jakie będzie optymalne postępowanie paliatywne.

Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski Kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 611–620

LAPAROTOMIA JAKO TAKTYKA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKACH WĄTPLIWOŚCI DIAGNOSTYCZNYCH PO URAZACH JAMY BRZUSZNEJ – ANALIZA KRYTYCZNA* LAPAROTOMY AS A MEDICAL PROCEDURE IN CASE OF DIAGNOSTIC DOUBTS FOLLOWING ABDOMINAL CAVITY INJURIES – CRITICAL ANALYSIS

TOMASZ NOWIKIEWICZ, ALEKSANDER OLEJARZ, GRZEGORZ BUCZKOWSKI Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego im. dr E. Warmińskiego w Bydgoszczy (Department of Surgery, Dr E. Warmiński Municipal Hospital in Bydgoszcz) Ordynator: dr med. A. Olejarz

Celem pracy była krytyczna analiza wskazań do podjętego u chorych leczenia operacyjnego w związku z istniejącymi wątpliwościami diagnostycznymi.

Materiał i metodyka. W okresie od 1.01.1997 do 31.12.2000 r. hospitalizowano z powodu nagłych wskazań traumatologicznych 1570 chorych. Analizie poddano 39 osób wymagających zaopatrzenia operacyjnego obrażeń jamy brzusznej. Uwzględniono w niej przyczynę powstania, rodzaj i ciężkość uszkodzeń. W diagnostyce przedoperacyjnej obrażeń, obok danych z wywiadu i badania przedmiotowego oraz wyników podstawowych badań laboratoryjnych, stosowano doraźne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

Wyniki. Wśród 39 chorych zdecydowanie przeważali mężczyźni - 33 (84,62%). Średnia wieku pacjentów wyniosła 36,46±14,99 lat. Najczęstszym rodzajem urazu było pobicie i wypadek komunikacyjny - po ok.

30% przypadków. U 20 osób stwierdzone uszkodzenia dotyczyły jedynie brzucha, były to więc izolowane obrażenia ciała. Natomiast u 19 chorych wchodziły w skład zespołu mnogich obrażeń ciała. W trakcie 31 wykonanych laparotomii stwierdzono obrażenia narządów śródotrzewnowych. W pozostałych 8 przypadkach otwarć jamy brzusznej nie znaleziono uszkodzeń wewnątrzbrzusznych.

Wnioski. Zastosowaną wstępną diagnostykę cechowała mała swoistość w wykrywaniu obrażeń jamy brzusznej wymagających zaopatrzenia operacyjnego. Doprowadziło to do przeprowadzenia ośmiu (20,51%) zbędnych zabiegów chirurgicznych. Diagnostyczne płukanie otrzewnej oraz laparoskopia diagnostyczna pozwalają na znaczne ograniczenie liczby niepotrzebnych laparotomii.

Słowa kluczowe: obrażenia jamy brzusznej, laparotomia nielecznicza, diagnostyka obrażeń Aim of the study was the critical analysis of surgical treatment connected with certain diagnostic doubts.

Material and methods. During the period 01.01.1997-31.12.2000 1570 patients were hospitalized due to sudden trauma indications. The study group comprised 39 patients (all requiring abdominal cavity wound surgical treatment). The cause, type and gravity of injuries were taken into consideration. During preoperative diagnostics ultrasonographic examinations were performed (along with data gathered during preliminary questioning and basic laboratory examination results).

Results. Most of the 39 patients were male (33 - 84.62%). The average patient age was 36.46 years ± 14.99 years. The most common cause of injury was assault and battery and transportation accidents, both amounting to nearly 30% of cases. In 20 cases injuries were only limited to the abdominal area, being isolated wounds. In 19 cases they were connected with other sets of multiple traumas. During 31 laparotomies we detected injuries of intraperitoneal organs. In case of eight abdominal cavities no intraabdominal injuries were noted.

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

612

T. Nowikiewicz i wsp.

Conclusions. That kind of preliminary diagnosis was particularly of low specificity in detecting injuries requiring surgery. This lead to eight (20.51%) unnecessary operations. Diagnostic peritoneal lavage and laparoscopy enable to decrease the number of unnecessary laparotomies.

Key words: abdominal trauma, negative laparotomy, diagnostic treatment

Chory po urazie jest szczególnym wyzwaniem dla współczesnej opieki zdrowotnej. Wymaga bardzo szybkiego i trafnego zdiagnozowania oraz właściwego zaopatrzenia odniesionych obrażeń, z rozpoczęciem tego postępowania najlepiej już na miejscu wypadku. Duża różnorodność spotykanych obrażeń, występowanie ich w wielu połączeniach, dodatkowo komplikuje sytuację zarówno pacjenta, jak i zespołu leczącego. Często kolejnym utrudnieniem przy właściwej ocenie stanu chorego i jego obrażeń jest spożyty przez ofiarę urazu alkohol.

Zapoczątkowana w jak najkrótszym czasie od wypadku właściwa pomoc przedszpitalna musi znaleźć kontynuację w izbie przyjęć, na sali operacyjnej czy sali chorych stacjonarnego ośrodka opieki zdrowotnej. Standardem światowym stał się transport i hospitalizacja wszystkich ciężej poszkodowanych w specjalistycznych ośrodkach leczenia obrażeń (1-6). Poprzez odpowiednie wyposażenie w sprzęt oraz doświadczenie pracującego tam personelu, zapewniają one optymalny poziom leczenia. Zmniejszają do dostępnego aktualnie dla medycyny minimum ryzyko wystąpienia powikłań, inwalidztwa pourazowego, przede wszystkim zgonu. Pozwalają ponadto w maksymalnie trafny sposób ustalić wskazania do podjęcia interwencji operacyjnej, która szczególnie dla chorego urazowego, często zdekompensowanego krążeniowo lub oddechowo, może okazać się zarówno pomocą, jak i zagrożeniem.

Celem pracy była krytyczna analiza wskazań do podjętego u chorych z obrażeniami jamy brzusznej leczenia operacyjnego, w związku z istniejącymi wątpliwościami diagnostycznymi.

MATERIAŁ I METODYKA Wśród 1570 chorych z obrażeniami ciała leczonych w latach 1997-2000 na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Miejskiego im. dr E. Warmińskiego w Bydgoszczy, 62 osoby doznały obrażeń jamy brzusznej – 3,95% ogółu pacjentów urazowych. Obrażenia te były jednocześnie bezpośrednim powodem hospitalizacji chorych.

A post-trauma patient is a very demanding challenge for the modern health care system.

He requires quick and definite diagnosis and proper injury treatment, where the first stages of these actions should be performed at the accident site. Various types of trauma and their numerous combinations make the situation of both patient and rescue team even more complex. Another feature, which makes it difficult to properly establish the patients condition is alcohol, drank by the injured subject.

Adequate help administered to the injured in the shortest possible time has to be continued by admission and surgical staff, or ordinary patient health care unit The worldwide standard is to transport and hospitalize all injured subjects in special hospital units specialized in treating specific injuries (1-6). Such units provide proper staff experience and optimal level of treatment. Thus, decreasing the possibility of further complications to the lowest level possible in modern medicine, as well as eliminating in most cases the possibility of patient death. They enable to properly indicate all surgical procedures, which can be both beneficial and dangerous, the patient often being decompensated as far as blood circulation or breathing are concerned.

The aim of this study was to critically analyze indications connected with operating patients with abdominal cavity injuries due to diagnostic doubts.

MATERIAL AND METHODS Amongst 1570 patients with detected injuries, treated between 1997 and 2000 at the Surgical Department of Dr E. Warmiński City Hospital, Bydgoszcz, 62 suffered from abdominal cavity injuries (IAC), which amounted to 3.95% of all post-traumatic admissions. These injuries proved to be the direct cause of hospital admissions.

Amongst that group, 39 patients (62.9%) were qualified towards surgical treatment.

Cause of injury, type and gravity were establi-

613

Laparotomia jako taktyka postępowania w przypadkach wątpliwości diagnostycznych

Spośród tej grupy 39 pacjentów (62,9%) zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Analizie poddano przyczynę powstania, rodzaj i ciężkość stwierdzonych uszkodzeń. Oceniono także trafność decyzji o konieczności interwencji operacyjnej.

W diagnostyce przedoperacyjnej obrażeń, obok danych z wywiadu i badania przedmiotowego oraz wyników podstawowych badań laboratoryjnych, u większości chorych wykonano doraźne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

Do oceny ciężkości obrażeń wykorzystano skróconą skalę obrażeń - Abbreviated Injury Scale (AIS) i wskaźnik ciężkości obrażeń - Injury Severity Score (7) oraz Liczbową Skalę Obrażeń (LSO) (8).

WYNIKI Wśród 39 chorych zakwalifikowanych do laparotomii zdecydowanie przeważali mężczyźni - 33 (84,62%). Średnia wieku pacjentów wyniosła 36,46 ± 14,99 lat. Najczęstszą przyczyną powstania obrażeń jamy brzusznej było pobicie oraz wypadek komunikacyjny – w obu przypadkach u prawie 1/3 chorych (tab. 1).

13 chorych, czyli dokładnie co trzeci pacjent z analizowanej grupy, było w momencie powstania obrażeń pod wpływem alkoholu. U 9 chorych przy przyjęciu na oddział występowały objawy wstrząsu hipowolemicznego (23,1%).

U 20 osób stwierdzone uszkodzenia dotyczyły jedynie brzucha, były to więc izolowane obrażenia ciała. Natomiast u 19 chorych współistniały z obrażeniami innych okolic ciała, które także wymagały hospitalizacji oraz specjalistycznego leczenia. Pozwalało to zatem na rozpoznanie u tych pacjentów mnogich obrażeń ciała (9).

U chorych z obrażeniami mnogimi, obok obrażeń jamy brzusznej, najczęściej rozpoznawano uszkodzenia głowy i szyi – 15 pacjentów

shed in every single case. Indications towards surgery were also discussed.

During preoperative diagnostics (along with data obtained during preliminary questioning and basic laboratory examinations) abdominal cavity ultrasound examinations were performed in most cases.

The short version of injury scale was used to establish the level of severity - Abbreviated Injury Scale (AIS) and the Injury Severity Score (ISS) (7), as well as the Numerical Injury Scale (NIS) (8).

RESULTS Male patients were most common amongst the group of 39 patients qualified towards laparotomy (84.62%). The average patient age was 34.46 years ± 14.99 years. The most common cause of IAC was assault and battery and transportation accidents, both amounting to nearly 1/3 of all cases (tab. 1).

13 patients (33%) were under the influence of alcohol when the injury occurred. Nine patients demonstrated hypovolemic shock after being admitted to the hospital (23.1%).

20 patients demonstrated injuries connected with the abdominal area only – isolated body injuries (IBI). In 19 cases these wounds coexisted with other traumas, which had to be dressed and taken care of – multiple body injuries (MBI) (9).

Most common injuries apart from IAC, included injuries to the head and neck (15 patients – 78.9%), chest (57.9%), limbs (15.8%) and pelvis (5.3%).

The average point level of injuries equaled 16.64 ± 11.96 for ISS and 7.54 ± 4.65 for NIS. In the group of 39 patients, 47 laparotomies were performed, five patients were reoperated and three even twice. Surgical procedures required by the established IAC are presented in tab. 2.

Tabela 1. Przyczyny powstania obrażeń jamy brzusznej u chorych Table 1. Cause of IAC occurrence

Rodzaj urazu / Type of injury 1. Pobicie / battery 2. Wypadek komunikacyjny / communication accident 3. Upadek z wysokości / high level fall 4. Samouszkodzenie / self-mutilation 5. Przygniecenie / being crushed 6. Upadek płaski / flat fall Razem / total

Liczba / Number 12 11 6 4 3 3 39

% 30,77 28,21 15,38 10,26 7,69 7,69 100

614

T. Nowikiewicz i wsp.

(78,9%), klatki piersiowej – 57,9%, kończyn – 15,8% oraz miednicy – 5,3% przypadków. Średnia wartość punktowa stwierdzonych obrażeń wynosiła: dla ISS 16,64 ± 11,96, w LSO 7,54 ± 4,65.

W badanej grupie 39 chorych wykonano łącznie 47 laparotomii – pięcioro pacjentów reoperowano, w tym troje dwukrotnie. Procedury chirurgiczne, których wymagały stwierdzone obrażenia jamy brzusznej, przedstawia tab. 2.

Oprócz wykonanej laparotomii ośmiu chorych (20,5%) wymagało przeprowadzenia także innych zabiegów chirurgicznych: u sześciu był to drenaż jamy opłucnej (w jednym przypadku obustronny), u jednego chorego wykonano torakotomię, u kolejnego wyciąg szkieletowy nadkłykciowy kości udowej.

U 31 chorych w trakcie wykonanej laparotomii stwierdzono obrażenia narządów śródotrzewnowych. W przypadku 28 pacjentów znalezione obrażenia jamy brzusznej wymagały zaopatrzenia śródoperacyjnego, u trzech zaś następnych (niewielkie uszkodzenie sieci większej, krwiak korzenia krezki jelita cienkiego oraz drobne uszkodzenie surowicówki jelita cienkiego) nie zachodziła taka konieczność. W pozostałych ośmiu przypadkach otwarcia jamy brzusznej nie znaleziono uszkodzeń zarówno otrzewnej, jak i wewnątrzbrzusznych (tab. 3).

Tak więc nieco ponad jedna piąta interwencji operacyjnych okazała się całkowicie zbędna, natomiast wskazania do trzech kolejnych były co najmniej dyskusyjne. Odsetek nieleczniczych laparotomii w badanej grupie pacjentów osiągnął poziom 28,2%.

Apart from laparotomy eight patients (20.5%) required other surgical procedures: six pleural cavity drainages (in one case on both sides), one thoracotomy and one, epicondylous traction of the thighbone.

In 31 cases intraperitoneal organ injuries were detected during laparotomy. In 28 cases IACs required intraoperative treatment and in the remaining 3 cases no such need was required (insignificant injury of the greater omentum, hematoma of the small bowel mesentery and insignificant injuries of the small bowel serosa). In the latter 8 cases of abdominal cavity operations no peritoneal and intraabdominal injuries were noted (tab. 3).

Thus, over one fifth of interventions seemed absolutely unnecessary and the latter three were at least worth discussing about. The nontherapeutical laparotomy (NL) rate amounted to 28.2%.

There were six deaths amongst the analyzed group. Thus, the death rate amounted to 15.38% (in case of patients with IBI – one died (5.0%), and in case of MBI – five died (26.32%).

The most common cause of death, included septic complications under the form of septic shock and multiorgan failure (50% of cases) and in fewer cases irreversible hemorrhagic shock (tab. 4).

In cases where NL was performed one death was observed. The cause of death included severe injuries of cranial and cerebral areas.

In 19 cases we observed parenchymatous abdominal cavity organ injuries. In 12 cases these were injuries of the spleen and in 8, of

Tabela 2. Procedury chirurgiczne wykonane podczas laparotomii u pacjentów z obrażeniami jamy brzusznej Table 2. Surgical procedures performed during laparotomy of patients with detected IAC

Laparotomia (rodzaj procedury) / Laparotomy (type of procedure) 1. Splenektomia / splenectomy 2. Szwy wątroby / liver suture 3. Gastrostomia - „połyk” / gastrostomy - a „swallow” 4. Resekcja lewego płata wątroby / left liver lobe resection 5. Resekcja odcinkowa jelita cienkiego / partial small bowel resection 6. Szwy pęcherza moczowego / urinary bladder suture 7. Szwy jelita cienkiego / small bowel suture 8. Cholecystektomia / cholecystectomy 9. Resekcja segmentu wątroby / liver segment resection 10. Drenaż krwiaka wątroby / liver hematoma 11. Szwy dwunastnicy / duodenum suture 12. Sigmoidostomia / sigmoidostomy 13. Duodenostomia / duodenostomy 14. Szwy krezki jelita cienkiego / small bowel mesentery suture 15. Drenaż przestrzeni zaotrzewnowej / retroperitoneal area drainage 16. Szwy sieci większej / geater omentum suture

Liczba / Number 12 6 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

615

Laparotomia jako taktyka postępowania w przypadkach wątpliwości diagnostycznych Tabela 3. Obrażenia jamy brzusznej stwierdzone podczas wykonanych laparotomii Table 3. IACs detected during laparotomy

Rodzaj obrażeń jamy brzusznej / Type of abdominal cavity injury 1. Wymagające zaopatrzenia śródoperacyjnego / requiring intraoperative treatment 2. Nie wymagające zaopatrzenia / not requiring intraoperative treatment 3. Brak obrażeń narządów jamy brzusznej / no injures of abdominal cavity organs

W analizowanej grupie zmarło sześciu chorych – śmiertelność na poziomie 15,38% (w przypadku pacjentów z izolowanymi obrażeniami ciała – jeden zgon – 5,0%; z mnogimi obrażeniami ciała – pięć zgonów – 26,32%). Najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów były powikłania septyczne pod postacią wstrząsu septycznego i związanej z nim niewydolności wielonarządowej – u połowy przypadków, nieco rzadszą – nieodwracalny wstrząs krwotoczny (tab. 4).

U chorych poddanych nieleczniczej laparotomii zaobserwowano jeden przypadek zgonu.

Przyczyną śmierci pacjenta były jednakże ciężkie obrażenia czaszkowo-mózgowe.

U 19 chorych stwierdzono obrażenia narządów miąższowych jamy brzusznej. U 12 osób były to uszkodzenia śledziony, u ośmiu zaś dotyczyły one wątroby. W przypadku jednego chorego doszło do powstania obrażeń obu narządów. Wszystkie te uszkodzenia zaopatrzono na oddziale operacyjnie. W przypadku obrażeń śledziony, niezależnie od wielkości uszkodzenia narządu, zawsze wykonywano splenektomię (tab. 5).

OMÓWIENIE Specyfika chorych pourazowych, szczególnie tych przyjmowanych z powodu nagłych wskazań traumatologicznych, jest dalece inna w sto-

Liczba / Number 28 3 8

% 71,8 7,7 20,5

the liver. All traumas were surgically dressed.

In cases of spleen injuries splenectomy was performed, despite the severity of the wound (tab. 5).

DISCUSSION The specificity of post-trauma patients, especially those admitted to the hospital due to sudden injuries is very different from those hospitalized in every possible surgical unit. They require totally different diagnostic and therapeutical treatment. „In case when so much has to be done when we know so little, only strict standards can protect us from making mistakes or at least allow us to take all chances available for both physician and patient”(10).

As far as the investigated group is concerned, diagnostic methods used to detect IAC turned out to be ineffective. No other solutions were taken into consideration apart from the usual physical examination and direct abdominal cavity ultrasonography of 32 patients. Abdominal cavity lavage is considered a standard procedure, as well as computer tomography or diagnostic laparoscopy (11-15).

Diagnostic procedures performed in case of investigated patients were caused by insufficient technical hospital capabilities. The hospital does not dispose of computer tomography or proper laparoscopic equipment. Abdominal

Płeć / Gender

Wstrząs przy przyjęciu / Shock at admission

Mnogie obrażenia ciała / MBI

45 54 28 47 52 48

M M M M M M

+ + -

+ + + + +

wstrząs krwotoczny / hemorrhagic shock obrażenia o.u.n. / CNS injures wstrząs krwotoczny / hemorrhagic shock powikłania septyczne / septic complications powikłania septyczne / septic complications powikłania septyczne / septic complications

LSO (pkt / pt)

Wiek / Age (lata / years)

S.G. B.S. J.J. J.B. E.M. R.N.

ISS (pkt / pt)

Pacjent / Patient

1 2 3 4 5 6

Przyczyna zgonu / Cause of death

Nielecznicza laparotomia / NL

Lp. / No

Tabela 4. Przyczyny zgonów u chorych z obrażeniami jamy brzusznej poddanych laparotomii Table 4. Cause of death in cases with IAC following laparotomy

+ -

41 41 47 9 20 29

18 12 15 4 7 11

616

T. Nowikiewicz i wsp.

Tabela 5. Obrażenia śledziony i wątroby u chorych z obrażeniami jamy brzusznej (w punktach według AIS oraz LSO) Table 5. Spleen and liver injuries in cases of IAC (points according to AIS and NIS)

LSO = 4 1 1

LSO = 5 11 4

LSO = 6 2

LSO=10 1

Narząd / Organ śledziona / spleen wątroba / liver

sunku do pozostałych pacjentów leczonych w każdym ośrodku chirurgicznym. Wymagają oni jednocześnie zdecydowanie innego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. „W sytuacji, gdy trzeba naraz zrobić tak wiele, tak niewiele wiedząc, jedynie ścisłe przestrzeganie ustalonych standardów może pozwolić na uniknięcie błędów, a przynajmniej na wykorzystanie wszystkich szans będących do dyspozycji tak lekarza, jak pacjenta” (10).

W badanej grupie chorych zastosowane do wykrycia obrażeń jamy brzusznej metody diagnostyczne okazały się znacząco nieskuteczne.

Oprócz dokładnego badania fizykalnego pacjentów, określenia wartości morfologii oraz wykonanego przy przyjęciu na oddział u większości chorych (32 osoby) doraźnego badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, nie wykorzystano innych, zalecanych w takich przypadkach sposobów postępowania. W wielu doniesieniach za powszechną zasadę diagnostyczną uważane jest płukanie jamy brzusznej, tomografia komputerowa czy też diagnostyczna laparoskopia (11-15).

Stosowany na oddziale u hospitalizowanych chorych schemat diagnostyczny wynikał z ograniczonych możliwości technicznych szpitala.

Nie posiada on aktualnie pracowni tomografii komputerowej ani też dostępnego dla tych celów zestawu laparoskopowego. Natomiast diagnostycznego płukania jamy otrzewnej nie przeprowadzano z wyboru.

W analizowanym materiale klinicznym doszło do wykonania łącznie 11, tj. 28,2%, nieleczniczych laparotomii. Odsetek ten jest wyraźnie większy od podawanego w piśmiennictwie. Był na pewno, przynajmniej częściowo, pochodną wspomnianych możliwości technicznych oddziału. W pracy z ośrodka w Miami wyniósł on jedynie 12,4%, przy wyjątkowo dużej liczbie leczonych w ten sposób chorych – 817 poszkodowanych z ranami postrzałowymi jamy brzusznej w czteroletnim okresie obserwacji (12). U innych autorów liczba nieleczniczych laparotomii sięgała maksymalnie 20% ogółu urazowych otwarć jamy brzusznej (11, 16, 17).

W pracy van Haarsta i wsp. dowiedziono jednak, iż nawet jedynie często powtarzane bada-

AIS = 3 11 2

AIS = 4 1 5

AIS = 5 1

cavity lavage was not performed, according to staff decision.

In our clinical material we observed 11 NL cases (28.2%). This percentage is significantly higher than that presented in literature data.

This might have been caused by the hospital’s lack of equipment. In Miami, it was only 12.4% (with a high number of patients – 817 injured by gunshots to the abdominal cavity during four years of research) (12). According to other authors the number of NL amounted to a maximum of 20% of all abdominal cavity operations following trauma (11, 16, 17).

Van Haarst demonstrated that physical IAC patient examinations without the use of sophisticated equipment can significantly decrease NLs. According to the author such a procedure enables us to decrease this number even to zero, which was proved during the last year of observation (18).

Apart from the fact that NL makes the whole process of hospitalization and reconvalescence longer, raising costs, the most important thing is that NL increases the danger of further difficulties connected with surgery. This was observed in almost 22% of patients after NL, the most common cause being alimentary tract obstruction (12). Weigelt demonstrated a lower percentage, which amounted to 21% (19).

In this clinical material all detected parenchymatous organ injuries were direct cause for surgical treatment. Many studies advise the use of maintaining procedures even when injury is severe – the AIS is about four or five (18, 20, 21, 22). Depending on the health care unit the percentage of patients who underwent nonsurgical treatment ranged between 20% and 70%. The most important condition, being the hemodynamic stability of the injured subject.

Non-invasive techniques are being used more and more frequently. In some centers, which have proper vascular laboratories, it is not uncommon to perform embolization of the damaged artery of patients with IAC in order to stop bleeding. Several authors from California managed to stop bleeding by means of intravascular procedures in almost 90% of cases (23).

Laparotomia jako taktyka postępowania w przypadkach wątpliwości diagnostycznych

nie fizykalne chorego z obrażeniami jamy brzusznej, bez wykorzystania wyrafinowanej aparatury diagnostycznej, może pozwolić na znaczne ograniczenie liczby nieleczniczych laparotomii. Według autora takie prowadzenie pacjentów z penetrującymi obrażeniami jamy brzusznej (rany kłute oraz postrzałowe) umożliwia zredukowanie zbędnych laparotomii do zera – w ostatnim roku prowadzonych obserwacji (18).

Oprócz takich wad nieleczonych laparotomii, jak niepotrzebne wydłużenie okresu hospitalizacji oraz poszpitalnej rekonwalescencji chorych, czy też w rezultacie wyższe koszty leczenia pacjentów, szczególną uwagę zwraca się na powikłania związane z samym zabiegiem.

Dotyczyć one mogą nawet 22% chorych po nieleczniczych laparotomiach, a najczęstszym z nich jest niedrożność pooperacyjna przewodu pokarmowego (12). Nieco niższy odsetek powikłań podają Weigelt i wsp., w których materiale wynosi on 21% (19).

W analizowanym materiale klinicznym wszystkie wykryte obrażenia narządów miąższowych były wskazaniem do ich operacyjnego zaopatrzenia. W licznych doniesieniach z piśmiennictwa zaleca się postępowanie zachowawcze w takich wypadkach, nawet przy znacznej ciężkości obrażeń – na poziomie czterech lub pięciu punktów według AIS (18, 20, 21, 22).

W zależności od ośrodka odsetek leczonych nieoperacyjnie pacjentów wahał się od 20 do 70%.

Niezbędnym warunkiem umożliwiającym wybór takiej właśnie taktyki była oczywiście stabilność hemodynamiczna chorego.

Coraz częściej w przypadku konieczności interwencji chirurgicznej u chorych wykorzystywane są techniki małoinwazyjne. W niektórych ośrodkach dysponujących odpowiednio wyposażoną pracownię naczyniową, w celu zatrzymania krwawienia z powodu obrażeń jamy brzysznej lub przestrzeni zaotrzewnowej, zaleca się embolizację uszkodzonej tętnicy. Autorzy z Kalifornii drogą zabiegu śródnaczyniowego uzyskali ostateczne zatrzymanie krwawienia u ponad 90% leczonych ofiar wypadków (23).

Meijer i wsp. proponują natomiast u chorych z obrażeniami jamy brzusznej w miejsce tradycyjnego zabiegu laparoskopowego, podczas którego dochodzi często do znacznych trudności w zaopatrzeniu znalezionych obrażeń, technikę kombinowaną. Hand assisted laparoscopy polega na możliwości wprowadzenia do jamy brzusznej, oprócz toru wizyjnego i narzędzi la-

617

Meijer suggests a combined technique instead of a traditional laparoscopy (during which it is not uncommon to have problems with proper dressing of detected wounds). Hand Assisted Laparoscopy is a procedure enabling to place into the abdominal cavity not only the vision track and surgical tools, but also the operator’s hand (24).

CONCLUSIONS 1. Preliminary diagnostics used in our unit had low specificity of detecting damages requiring surgical treatment.

2. Abdominal cavity lavage or diagnostic laparoscopy, enable to decrease the number of non-therapeutical laparotomies. Nevertheless, they too present disadvantages. Peritoneal lavage may have a false positive result, while diagnostic laparoscopy requires expensive equipment and highly trained and experienced staff.

3. All diagnosed abdominal cavity injuries were treated surgically. This type of management was determined by limited possibilities of monitoring patients with IAC within the researched health care unit.

paroskopowych, także jednej ręki operatora (24).

WNIOSKI 1. Zastosowana na oddziale wstępna diagnostyka obrażeń jamy brzusznej charakteryzowała się małą swoistością wykrywania uszkodzeń wymagających zaopatrzenia operacyjnego.

2. Poszerzenie metod diagnostycznych o płukanie jamy otrzewnej lub laparoskopię diagnostyczną pozwala na znaczne ograniczenie liczby laparotomii nieleczniczych. Jednak i one mają swoje wady. Płukanie otrzewnej może dać wynik fałszywie dodatni; laparoskopia diagnostyczna wymaga drogiego sprzętu i doświadczonego zespołu operującego.

3. Wszystkie zdiagnozowane obrażenia narządów miąższowych jamy brzusznej leczono operacyjnie. Tego rodzaju taktykę postępowania determinowały ograniczone możliwości monitorowania chorych z obrażeniami jamy brzusznej w warunkach oddziału.

618

T. Nowikiewicz i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zimmer-Gembeck MJ, Southard PA, Hedges JR i wsp.: Triage in an established trauma system. J Trauma 1995; 39: 922-28.

2. Ochsner MG, Schmidt JA, Rozycki GS i wsp.: The evaluation of a two-tier trauma response system at a major trauma center: is it cost effective and safe?

J Trauma 1995; 39: 971-77.

3. Stewart TCh, Lane PL, Stefanits T: An evaluation of patient outcomes before and after trauma center designation using trauma injury severity score analysis. J Trauma 1995; 39: 1036-40.

4. Garber BG, Hebert PC, Wells G i wsp.: Validation of trauma and Injury Severity Score in blunt trauma patients by using a Canadian Trauma Registry.

J Trauma 1996; 40: 733-37.

5. Nerlich M, Maghsudi M: Polytrauma management. Unfallchirurg 1996; 99: 595-606.

6. Yu D: A crash course in spinal cord injury. Postgrad Med 1998; 104: 109-110, 113-16, 119-22.

7. Baker S, O’Neill B, Haddon W i wsp.: The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-96.

8. Brongel L: Własna modyfikacja skali punktowej AIS i wskaźnika ciężkości obrażeń ISS: Liczbowa Skala Obrażeń (LSO). Pol Przegl Chir 1988; 60: 98693.

9. Lipiński J, Lasek J: Uwagi dotyczące nazewnictwa w traumatologii. W: Wybrane Problemy Urazów Wielonarządowych. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Wrocław 1997; 51-54.

10. Brongel L: Algorytm postępowania w mnogich obrażeniach ciała. Now Lek 1999; 68, supl. I: 275-80.

11. Brandt C, Prieba P, Jacobs D: Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies. Am Surg 1994; 60: 416-20.

12. Sosa JL, Baker M, Puente I i wsp.: Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy. J Trauma 1995; 38: 194-97.

13. Boulanger BR, McLellan BA: Blunt abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 151-71.

14. Piątkowski J, Jackowski M, Juźków H i wsp.: Laparoskopia w diagnostyce urazów jamy brzusznej w materiale własnym. Videochirurgia 1998; 3: 23-25.

15. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE i wsp.: 2 576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma 2001; 50:108-12.

16. Smith RS, Fry W, Morabito D: Therapeutic laparoscopy in trauma. Am J Surg 1995; 170: 632-37.

17. Ortega A, Tang E, Froes E: Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc 1996; 10: 19-22.

18. van Haarst EP, van Bezooijen BP, Coene PP i wsp.: The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma. Injury 1999; 30: 599-604.

19. Weigelt JA, Kingman RG: Complications of negative laparotomy for trauma. Am J Surg 1988; 156: 544-48.

20. Pachter HL, Feliciano DV: Complex hepatic injuries. Surg Clin North Am 1996; 76: 763-82.

21. Carrillo EH, Platz A, Miller FB i wsp.: Non-operative management of blunt hepatic trauma. Br J Surg 1998; 85: 461-68.

22. Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ i wsp.: Nonoperative management of blunt liver trauma: the value of follow-up abdominal computed tomography scans. Am Surg 2000; 66: 332-36.

23. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A i wsp.: Angiographic embolisation for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 2000; 24: 53945.

24. Meijer DW, Gossot D, Jakimowicz JJ i wsp.: Splenectomy revised: manually assisted splenectomy with the dexterity device – a feasibility study in 22 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1999; 9: 507-510.

Pracę nadesłano: 10.12.2001 r.

Adres autora: 85-095 Bydgoszcz, ul. Pestalozziego 8/18

KOMENTARZ / COMMENTARY Brzuch jest trzecią co do częstości urazów okolicą ciała. Urazy wymagające operacji występują u 20-40% ofiar tzw. cywilnych obrażeń ciała. Urazy jamy brzusznej, izolowane lub będące elementem zespołu mnogich obrażeń ciała, stanowią często trudny problem diagnostyczny i leczniczy. Występowanie istotnych klinicznie urazów wewnątrzbrzusznych ocenia się na 5-10% (rany kłute) i 50-75% w ranach postrzałowych.

Autorzy pracy pracują w szpitalu terenowym, w którym mają określone i ograniczone możli-

The abdominal cavity is the third most common area of the body subject to trauma. Injuries that require surgery amount to 20-40% of all patients. Isolated abdominal cavity injuries or multiple organ trauma pose a difficult diagnostic and therapeutical problem. Significant intra-abdominal injuries account for 5-10% (stab wounds) and 50-75% (gunshot wounds).

The Authors of this study work in a municipal hospital with limited diagnostic possibilities. I am deeply concerned about the amount of unnecessary laparotomies (28%). In my opinion

Laparotomia jako taktyka postępowania w przypadkach wątpliwości diagnostycznych

wości diagnostyczne. Niepokoi Ich wysoki, bo prawie 28%, odsetek tzw. niepotrzebnych laparotomii. Moim zdaniem nie powinni się tak bardzo martwić. Przecież kierowali się głównie dobrem chorego nie chcąc przeoczyć pourazowego uszkodzenia narządu wewnątrzbrzusznego. Diagnostyka, którą stosowali polegała głównie na badaniu klinicznym chorego, które powinno być często powtarzane, i to najlepiej przez tego samego chirurga, oraz na wykonywaniu badania usg jamy brzusznej. Nie wiadomo dlaczego nie wykonywali diagnostycznego nakłucia jamy brzusznej, które jest nadal ważną metodą rozpoznawania urazów wewnątrzbrzusznych. W latach sześćdziesiątych przeżywała ona swój rozkwit.

Dodatni test nakłucia, tzn. liczba erytrocytów powyżej 100 tys./mm3, był wskazaniem do operacji (negatywne laparotomie 0%, przeoczenie urazu w ok. 7% przyp.), jeśli liczba erytrocytów wynosi pomiędzy 50 tys. a 100 tys./ml to w 35% przypadków. Występują obrażenia narządów jeśli liczba erytrocytów wynosi poniżej 50 tys./mm 3 to tylko w 5% przypadkach. Były stwierdzone urazy narządowe. Jeśli operowano chorych przy liczbie erytrocytów 1000 w mm3 to stwierdzano 0% przeoczonych obrażeń narządowych, ale wiązało się to z wysokim odsetkiem tzw. niepotrzebnych laparotomii (ok. 25%). Stanowi to trudny dylemat czy martwić się o przeoczone urazy, które mogą być przyczyną powikłań i śmierci, czy o tzw. niepotrzebne laparotomie.

Wskaźnik fałszywie ujemnych wyników nakłucia jamy brzusznej waha się od 9,4 do 40%. Zmiana techniki badania przez Roota w 1965 r. polegająca na płukaniu jamy otrzewnej 1000 ml roztworu fizjologicznego soli kuchennej zwiększyła wartość tzw. diagnostycznego płukania otrzewnej. Powell w grupie 10 358 chorych po tępym urazie brzucha, którym wykonano diagnostyczne płukanie otrzewnej, ocenił fałszywie dodatni wynik na 1,4%, a fałszywie ujemny na 1,3%.

Czułość i specyficzność tego płukania ocenia się odpowiednio na 95 i 98%. Diagnostyczne płukanie otrzewnej uznawane jest nadal za podstawowe badanie diagnostyczne u chorych niestabilnych, u których podejrzewa się krwawienie wewnątrzotrzewnowe.

Współcześnie w diagnostyce urazów brzucha rekomenduje się następujące kombinacje metod diagnostycznych: 1) sonografia + tomografia komputerowa, 2) diagnostyczne płukanie jamy brzusznej + sonografia. Stosowanie tych metod obniżyło odsetek tzw. negatywnych laparotomii z 18 do

619

the Authors should not be so concerned. They did not want to overlook post-trauma intra-abdominal organ injuries. Diagnostics comprised clinical examinations (by the same doctor) , as well as abdominal ultrasonography. I am not aware of the fact why a diagnostic abdominal biopsy (DPL) was not performed, being an important method of intra-abdominal trauma diagnosis. In the sixties this method flourished. A positive DPL test, number of erythrocytes exceeding 100 000 mm3 was an indication towards surgery (negative laparotomies 0%, trauma overlooked-7%). When erythrocytes ranged between 50 000-100 000/ml organ injuries were present in 35% of cases. When erythrocytes< 50 000/mm3 we only noticed organ injuries in 5% of cases. Patients operated in case of 1000 erythrocytes/mm3 lead towards 0% of overlooked cases. Unfortunately, this was associated with an elevated percentage of unnecessary laparotomies (nearly 25%). Thus, one should consider what is more important: overlooked injuries followed by complications and death or unnecessary laparotomies. The false negative abdominal cavity biopsy index result ranged between 9.4 and 40%. In 1965, Root introduced peritoneal cavity lavage, which changed the diagnostic value of peritoneal lavage (DPO).

Powell analysed a group of 10 358 patients following blunt trauma who underwent DPO, obtaining false positive results in 1.4% of cases and false negative results in 1.3 % of cases.

DPO specificity and sensitivity amounted to 95% and 98%, respectively. DPA is still considered as the basic diagnostic method in unstable patients, suspected of intraperitoneal bleeding. Nowadays, the following diagnostic methods are used in case of abdominal injuries: 1) ultrasonography + computer tomography, 2) diagnostic abdominal cavity lavage+ultrasonography. Both methods combined decreased the amount of negative laparotomies from 31% to 18%. One should not forget that ultrasound examinations precede DPO, 3) laparoscopy (good equipment and experienced staff), 4) contrast radiography+angiography (if possible).

The physician responsible for the patient should do with what he has. In most cases all he disposes of is his knowledge, surgical experience, ultrasonography and DPO. Explorative laparotomy should be performed in the following clinical situations:

620

T. Nowikiewicz i wsp.

31% (!). Należy pamiętać, że jako pierwsze badanie powinno być wykonane usg (przed diagnostycznym płukaniem otrzewnej), 3) laparoskopia (dobry sprzęt i biegły laparoskopista), 4) radiografia kontrastowa + angiografia (o ile są możliwości).

Lekarz odpowiedzialny za los chorego musi wykorzystać te możliwości, które posiada. Często ma do dyspozycji tylko wiedzę, umiejętności chirurgiczne, usg i diagnostyczne płukanie otrzewnej.

Laparotomia zwiadowcza, chociaż ostatnio tak krytykowana przez specjalistów, powinna być rekomendowana w następujących sytuacjach klinicznych: 1) utrzymujące się objawy hipowolemii i niestabilności krążenia i objawy wstrząsu, pomimo resuscytacji wodno-elektrolitowej; dotyczy to chorych szczególnie po tępych i przenikających urazach brzucha, 2) objawy rozlanego zapalenia otrzewnej, 3) obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej stwierdzonego podczas badania usg brzucha lub nakłucia jamy otrzewnej, 4) gaz i powietrze poza światłem przewodu pokarmowego podczas badania radiologicznego brzucha, 5) pewne rozpoznanie urazu przepony, 6) wewnątrzotrzewnowe uszkodzenie pęcherza moczowego stwierdzone podczas cystografii, 7) dowody w KT i badaniu kontrastowym uszkodzenia trzustki, wątroby, śledziony, nerek, żołądka lub jelit, 8) podwyższony poziom amylazy w surowicy i w moczu u chorego z objawami tzw. ostrego brzucha.

Jak wspomniałem, nie wszyscy akceptują obecnie laparotomię zwiadowczą jako metodę diagnostyczną, ostateczną u chorych po urazie brzucha. Urazy jamy brzusznej stanowią 2-20% wszystkich obrażeń ciała. Wymagają one doraźnej operacji u ok. 42,5% chorych. Urazy brzucha są przyczyną śmierci u ok. 12,5% chorych.

U ponad 12% chorych po urazie brzucha występują powikłania septyczne, szczególnie po urazach żołądka, jelita grubego i wątroby.

World Journal of Surgery nr 11 z 2001 r. jest poświęcony m.in. urazom brzucha. Rekomenduje się postępowanie zachowawcze, agresywną obserwację, ale w ośrodkach referencyjnych.

Oddziały ogólnochirurgiczne w większości polskich szpitali proponują u chorych po urazach brzucha następujące postępowanie:

1) hypovolemia and circulatory insufficiency.

Sypmtoms of shock in spite of electrolite supplementation (patients following blunt and penetrating trauma), 2) diffuse peritonitis, 3) peritoneal cavity fluid found during ultrasonography or peritoneal biopsy, 4) gas and air outside the digestive tract lumen during abdominal X-rays, 5) diaphragm trauma, 6) intraperitoneal urinary bladder injuries noticed during cystography, 7) damage to the pancreas, liver, spleen, kidneys, stomach, intestines found during computer tomography and contrast enema, 8) elevated blood and urine amylase levels with symptoms of acute abdomen.

As I have mentioned before not all accept explorative laparotomy as a diagnostic method in patients following abdominal trauma. Abdominal injuries comprise 2-20% of all trauma cases. They require emergency surgery in 42.5% of cases. Abdominal injuries are the cause of death in 12.5% of cases. In more than 12% of cases septic complications develop, especially following trauma to the stomach, large bowel, and liver. The Journal of Surgery (number 11, 2001) is dedicated to abdominal injuries. Patients should undergo conservative treatment in specialized centers. The following management should be considered in departments of general surgery, all over the country: 1) repetetive physical examinations, 2) abdominal ultrasounds, 3) diagnostic peritoneal cavity lavage, 4) patients with symptoms of shock and positive ultrasound and DPO examinations- emergency laparotomy.

I would like to congratulate the Authors on the bold and critical evaluation of their activity.

1) 2) 3) 4)

powtarzane badanie fizykalne, usg jamy brzusznej (powtarzane), diagnostyczne płukanie otrzewnej, u chorego z objawami wstrząsu, dodatnim wynikiem badania usg i diagnostycznym płukaniem otrzewnej należy wykonać jak najszybciej laparotomię.

Autorom komentowanej pracy gratuluję odważnej i krytycznej oceny swojej działalności.

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 621–631

METODA WEDERA W LECZENIU ROPNIAKA OPŁUCNEJ PO PNEUMONEKTOMII PLEURAL EMPYEMA TREATMENT BY MEANS OF WEDER’S METHOD FOLLOWING PNEUMONECTOMY

JANUSZ WÓJCIK, TOMASZ GRODZKI, JACEK ALCHIMOWICZ Z Oddziału Torakochirurgii Szpitala Specjalistycznego w Szczecinie-Zdunowie (Department of Thoracic Surgery, Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin-Zdunowo) Ordynator: dr med. T. Grodzki

Celem pracy była ocena nowej metody chirurgicznego leczenia przewlekłego ropniaka opłucnej po pneumonektomii, umożliwiającej wyleczenie bez potrzeby torakomioplastyki, z zachowaniem symetrii klatki piersiowej.

Materiał i metodyka. Leczeniem objęto 15 chorych z powikłaniami pod postacią ropniaka po pneumonektomii w przebiegu niedrobnokomórkowego raka płuca. Metoda polega na trzykrotnym otwarciu komory poresekcyjnej i usunięciu błony ropotwórczej. Dwa pierwsze otwarcia kończy wysetonowanie jamy opłucnej antyseptycznymi serwetami z sytuacyjnym zamknięciem klatki piersiowej. W ostatnim etapie wypełnia się jamę opłucnej roztworem antybiotyków i szczelnie ją zamyka.

Wyniki. Doraźne wyleczenie uzyskano u 13 (86,7%) chorych. Przebieg pooperacyjny u tych chorych był prawidłowy. Nawrót choroby zaobserwowano u 2 chorych. W całej grupie nie zanotowano zgonów w okresie pooperacyjnym ani też zgonów odległych z powodu progresji nowotworowej. Okres obserwacji po przeprowadzonym leczeniu wynosi 7-71 miesięcy.

Wnioski. Metoda Wedera jest skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia ropniaków opłucnej po pneumonektomii, szczególnie przydatnym u chorych bez przetoki oskrzelowej. Można ją stosować niezależnie od sposobu dojścia operacyjnego.

Słowa kluczowe: rak płuca, pneumonektomia, ropniak opłucnej Aim of the study. Evaluation of Weder’s method of treatment of pleural empyema following pneumonectomy.

Material and methods. The study group comprised 15 patients with morbidity due to surgical treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC). The method consists in a three stage opening of the postresection cavity and the elimination of pyogenic membrane. The first two openings were terminated by pleural cavity cleaning by means of towels soaked in betadine. The final stage consisted in pleural cavity filling with selected antibiotics, followed by thorax closure.

Results. Complete recovery was noted in 13 (86.7%) patients. Two patients demonstrated complication recurrence. There were no hospital deaths nor distant mortality due to disease progression. The observation period following pneumonectomy ranged between 7-71 months.

Conclusions. Weder’s method is safe and effective in the treatment of pleural empyemas following pneumonectomy. This method is especially helpful in patients with pleural cavity inflammation without an active bronchial stump fistula.

Key words: lung cancer, pneumonectomy, pleural empyema

Przewlekły ropniak komory poresekcyjnej ogranicza jakość życia u 1-5% chorych po pneumonektomii (1, 2, 3). Leczenie chirurgiczne takiego powikłania wymaga najczęściej rozległych, wtórnych zabiegów chirurgicznych

Chronic postpneumonectomy empyema limits the quality of life in 1-5% of patients (1, 2, 3). The surgical treatment of the above mentioned complication requires extensive surgical interventions (4-7) (fig. 1). The new treat-

622

J. Wójcik i wsp.

(4-7) (ryc. 1). Nowy sposób leczenia zaproponowany przez dr Waltera Wedera, Kierownika Oddziału Torakochirurgii Viszeralklinik Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu (Szwajcaria), umożliwia wyleczenie części chorych w czasie ok. 7-10 dni bez potrzeby dodatkowej torakoplastyki, rozległej transpozycji mięśni klatki piersiowej i/lub fenestracji (8, 9). W okresie 1.01.1996-7.09.2001 r. na Oddziale Torakochirugii Szpitala Specjalistycznego w SzczecinieZdunowie leczono operacyjnie 3112 chorych. U 448 chorych wykonano pneumonektomię, w tym u 438 z ręcznym zaopatrzeniem kikuta oskrzelowego sposobem Klinkenberga, a u 10 ze szwem staplerowym kikuta. 193 chorych operowano po stronie lewej, a 255 po stronie prawej. U 18 z nich (4%) rozwinęły się w różnym czasie od operacji objawy ropniaka komory poresekcyjnej, w tym u 11 (2,4%) z przetoką kikuta oskrzelowego. W fazie ostrej ropniaka, w przygotowaniu do dalszych procedur, zastosowano technikę punkcyjną lub drenaż grawitacyjny opłucnej.

Jednego chorego z aktywną, szeroką przetoką oskrzelową leczono reamputacją kikuta, rozległą torakoplastyką I-VIII żebra i mioplastyką z wykorzystaniem mięśnia najszerszego grzbietu, podłopatkowego i piersiowego mniejszego z dobrym wynikiem doraźnym. Dwóch chorych zmarło z powodu progresji choroby nowotworowej. 15 chorych leczono nowym sposobem i grupa ta stanowiła przedmiot niniejszej pracy.

Celem pracy była ocena nowej metody chirurgicznego leczenia przewlekłego ropniaka opłucnej po pneumonektomii, umożliwiającej wyleczenie bez potrzeby torakomioplastyki, z zachowaniem symetrii klatki piersiowej.

ment method proposed by dr Walter Weder (Head of the Department of Thoracosurgery, University Hospital in Zurich) enables recovery of selected patients during a period of 7-10 days without the need for an additional thoracoplasty, intrathoracic muscle transposition or fenestration (8, 9). During the period: 1.01.1996-7.09.2001 we performed surgery in 3112 patients at the Department of Thoracosurgery, Specialistic Hospital, Szczecin. 448 patients underwent a pneumonectomy, including 438 by means of Klinkenberg’s method (bronchial stump supplied) and 10 using a stapler suture. 193 patients were operated on the left side, while 255 on the right side. 18 patients (4.0) developed symptoms of postpneumonectomy empyema, including 11 (2.4%) with a bronchopleural fistula. During the acute stage of empyema, puncture and gravity drainage techniques were used. One patient with an active bronchopleural fistula underwent treatment by means of stump reamputation, extensive I-VIII costal thoracoplasty and myoplasty using the subscapular, pectoral minor and latissimus muscles. Two patients died due to disease progression. Fifteen patients underwent

MATERIAŁ I METODYKA Grupa badana składała się z 15 osób (2 kobiet i 13 mężczyzn) w wieku 48-70 lat (śr. 61 lat, med. 61), wyrównanych metabolicznie i krążeniowo, bez cech aktywnej choroby nowotworowej, w fazie przewlekłej ropniaka opłucnej z ustalonym położeniem śródpiersia. 10 chorych operowano po stronie lewej, a 5 po stronie prawej. Przyczyną ropniaka komory poresekcyjnej u wszystkich chorych były powikłania po operacjach z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Jedynie chora nr 8 przebyła neoadiuwantową chemioterapię. Trzech chorych z cechą T4 lub/i N2 (nr 10-12) kwalifikowano do adiuwantowej radioterapii. U pozostałych pneumonektomia była końcowym etapem leczenia (chore-

Ryc. 1. Stan po rozległej torakomioplastyce lewostronnej, z wyraźną deformacją sylwetki ciała, zaburzeniem symetrii klatki piersiowej i ograniczeniem uniesienia kończyny górnej lewej (chory nr 7) Fig. 1. Extensive left-sided thoracomyoplasty, with a visible silhouette malformation, symmetry disturbances and limited mobility of the left upper limb (patient nr 7)

Metoda Wedera w leczeniu ropniaka opłucnej po pneumonektomii

go nr 7, mimo cechy N2 w preparacie pooperacyjnym zdyskwalifikowano od leczenia uzupełniającego z powodu nasilenia katabolizmu pooperacyjnego). Przetoka oskrzelowa była przyczyną rozwoju powikłań u 9 osób, choć tylko u 2 chorych doszło do wczesnej niewydolności kikuta oskrzelowego (w ciągu 7 dni od operacji). U 6 chorych zakażenie jamy opłucnej przebiegało bez cech klinicznych przetoki oskrzelowej, za to u 3 chorych z przetoką opłucnowo-skórną. W 7 przypadkach przetoka dotyczyła kikuta lewego oskrzela głównego, a w 2 przypadkach prawego. U większości chorych (poza przypadkiem nr 7 – szew staplerowy) wykorzystano zmodyfikowany, ręczny szew kikuta oskrzelowego wg Klinkenberga. Okres od operacji do wystąpienia objawów ropniaka (i/lub przetoki) wynosił 7-161 dni (śr. 37 dni, med. 23). Leczenie operacyjne ropniaka podjęto w okresie 41-1284 dni (śr. 287 dni, med. 157) od pneumonektomii. Charakterystykę grupy badanej przedstawia tab. 1 i 2.

Metoda postępowania polega na trzykrotnym otwarciu (z wycięciem starej blizny) komory poresekcyjnej co 48 h (np. poniedziałek, środa, piątek) i usunięciu drogą sukcesywnego wyłyżeczkowania błony ropotwórczej (membrana pyogenes). W trakcie pierwszej operacji usuwa się dodatkowo dren, a w razie potrzeby wykonuje mioplastykę przetoki oskrzelowej.

Mimo cech autotorakoplastyki należy dążyć do zachowania wszystkich żeber z wyjątkiem sytuacji, w której przyczyną powikłania jest zapalenie jamy szpikowej żebra. Dwa pierwsze otwarcia kończy wysetonowanie jamy opłucnej serwetami nasączonymi betadyną i sytuacyjne

623

treatment by means of the above mentioned method, being the subject of this study.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 15 patients (2 females and 13 males), aged between 48-70 years (mean age 61, med. 61). These patients presented without metabolic or circulatory disturbances. We noted no signs of active malignancy. All patients were in the chronic stage of empyema with a fixed mediastinum. Ten patients underwent surgery on the left and five on the right side. The cause of postpneumonectomy empyema in all cases, were complications following non-small cell lung cancer surgery. Patient number 8 underwent neoadjuvant chemotherapy. Three patients with stage T4 or/and N2 (nr 10-12) were qualified towards adjuvant radiotherapy. In remaining patients pneumonectomy was the final stage of treatment (patient nr 7, in spite of N2 features was disqualified from additional treatment due to increased postoperative catabolism). The presence of bronchial fistulas lead towards complications in 9 patients, although only two presented with early bronchial stump insufficiency (7 days since surgery). Six patients presented symptoms of pleuritis without clinical signs of a bronchial fistula, while three with a bronchopleurocutaneus fistula. In seven cases the fistula concerned the left bronchial stump, while in two the right. In most patients (except patient 7 – stapler suture) we applied the modified manual bronchial stump suture, accor-

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej Table 1. Group characteristics

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Płeć / Gender M M M M M M M K M M M K M M M

Wiek / Age 68 57 68 48 57 70 58 61 49 64 66 61 68 61 59

Hist.-pat. / Histopathological examination ca plano G2 ca mixtum ca plano keratodes ca plano G2 ca plano ca plano G2 ca solidum anaplasticum ca plano partim clarocellulare ca plano G2 ca plano G2 adenocarcinoma G2 partim solidum adenocarcinoma G2 adenocarcinoma papilla-re G2 cum necrosi ca plano ca plano G3

TNM pT3N0M0/IIB pT2N1M0/IIB pT3N0M0/IIB pT2N0M0/IB pT3N0M0/IIB pT2N0M0/IB pT3N2M0/IIIA pT3N1M0/IIIA pT3NoM0/IIB pT2N2Mx/IIIA pT3N2M0/IIIA pT4N2M0/IIIB pT3NoM0/IIB pT3N1M0/IIIA pT3NxM0/IIB

Rodzaj operacji / Type of surgery pneumonectomia sinistra pneumonectomia sinistra pneumonectomia sinistra pneumonectomia dextra pneumonectomia sinistra pneumonectomia dextra pneumonectomia sinistra pneumonectomia dextra pneumonectomia sinistra pneumonectomia sinistra pneumonectomia sinistra pneumonectomia sinistra pneumonectomia dextra pneumonectomia sinistra pneumonectomia sinistra

Numery porządkowe w tabeli 1 i 2 odpowiadają tym samym przypadkom i mają układ chronologiczny w stosunku do procedury Wedera / numbers (Lp.) in tab. 1 and 2 are similar and link with Weder procedure chronology.

M – mężczyzna / man, K – kobieta / woman, ca plan – ca planoepitheliale

Tabela 2. Charakterystyka grupy badanej Table 2. Group characteristics

624 J. W贸jcik i wsp.

Metoda Wedera w leczeniu ropniaka opłucnej po pneumonektomii

zamknięcie klatki piersiowej bez drenażu. Między zabiegami chory jest w pełni uruchamiany. W ostatnim etapie wypełnia się jamę opłucnej roztworem wybranych antybiotyków oraz szczelnie ją zamyka. Przygotowuje się ex tempore 1000 ml roztworu fizjologicznego soli z dodatkiem 1,0 g Neomycyny oraz podwójnych dobowych dawek Wankomycyny (4 g), Klindamycyny (2,4 g), Augmentinu (3 g) i Metronidazolu (3 g). Oryginalny zestaw antybiotyków można modyfikować zgodnie z lekowrażliwością.

Całość procedury kończy drenaż powłok sposobem Redona z umiejscowieniem drenu pomiędzy ścianą kostną a mięśniami klatki piersiowej (ryc. 2-6).

Ryc. 2. I etap procedury Wedera. Stan po otwarciu komory ropniaka przez V międzyżebrze z zachowaniem żeber. Widoczna błona ropotwórcza i zawartość ropniaka Fig. 2. I stage of Weder’s procedure. Opening of empyema through the V-th intercostal space (rib preservation). Visible pyogenic membrane and empyema content

Ryc. 3. I etap procedury Wedera. Stan po usunięciu błony ropotwórczej i wypełnienie komory ropniaka serwetami nasączonymi betadyną Fig. 3. I stage of Weder’s procedure. Removal of the pyogenic membrane and filling of its cavity with betadine soaked towels (napkins)

625

Ryc. 4. III etap procedury Wedera. Widoczna oczyszczona wewnętrzna powierzchnia komory ropniaka, pokryta żywoczerwoną ziarniną. Stan przed wypełnieniem komory roztworem antybiotyków Fig. 4. III stage of Weder’s procedure. Visible cleaned empyema surface, covered with bright red granulation tissue. Prior to antibiotic filling

Ryc. 5. III etap procedury Wedera. Jama opłucnej wypełniona płynem z antybiotykami, tuż przed definitywnym jej zamknięciem Fig. 5. III stage of Weder’s procedure. Pleural cavity filled with antibiotics, prior to definitive closure

Ryc. 6. III etap procedury Wedera. Końcowa faza szczelnego zamknięcia ściany kostnej klatki piersiowej przy zachowanych żebrach Fig. 6. III stage of Weder’s procedure. Final stage pf thorax closure, ribs preserved

626

J. Wójcik i wsp.

WYNIKI W całej grupie badanej uzyskano doraźne wyleczenie u 13 (86,7%) chorych. W 2 przypadkach doszło do nawrotu powikłania. W podgrupie z czynną przetoką oskrzelową (przypadki 5, 6, 7) nawrót przetoki i ropniaka (po 7 dniach), wymagający ponowego drenażu, zanotowano u jednego chorego. Wykonana po 4,5 mies. rozległa torakoplastyka II-IX żebra z wypełnieniem resztkowej komory ropniaka mięśniem podłopatkowym pozwoliła na jego wyleczenie. W podgrupie bez przetoki (przypadki 1-4, 8-15) nawrót ropniaka (po 2 mies.) z potrzebą jego drenażu wystąpił również u jednego chorego.

Na proponowaną torakomioplastykę nie wyraził zgody. Wyniki odległe (czas przeżycia po pneumonektomii) przedstawiamy w dalszej części pracy.

OMÓWIENIE Leczenie groźnego powikłania po usunięciu płuca, jakim jest przewlekły ropniak komory poresekcyjnej (zwłaszcza ze współistniejącą przetoką oskrzelową), uległo na przestrzeni ostatnich dekad zasadniczym zmianom (1-17).

Duża część doniesień dotyczy obecnie szeroko stosowanych technik torakomioplastycznych (1, 2, 5, 7, 18). Procedura Wedera stanowi współczesne rozwinięcie metody Clagetta wzorujące się na laparostomii i peritoneal lavage w zapaleniach jamy otrzewnej (18, 20). Metoda ta jest szczególnie przydatna w grupie chorych z wygojoną przetoką oraz u chorych z pierwotnym zakażeniem jamy opłucnej bez przetoki. Ideą zabiegu jest bowiem wyjałowienie jamy opłucnej bez usuwania żeber i rutynowej transpozycji mięśni do jamy opłucnej ze szczelnym jej zamknięciem. Pełna ocena skuteczności metody w grupie z aktywną przetoką kikuta oskrzela jest utrudniona z powodu małej liczby przypadków.

Technika zabiegu jest prosta, choć w trakcie łyżeczkowania należy omijać widoczne podwiązki naczyń płucnych. Wynikiem końcowym jest wyleczenie z zachowaniem ogólnej, prawidłowej sylwetki ciała i względnej symetrii klatki piersiowej (ryc. 7, 8, 9). Ma to coraz istotniejsze znaczenie przy poprawie wyników leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca, zjawisku obniżania się wieku leczonych chorych i powrotu części z nich do aktywności zawodowej (19). Istotnym problemem tej meto-

ding to Klinkenberg. The period between surgery and empyema (fistula) development ranged between 7-161 days (mean period: 37 days, med. 23 days). Surgical empyema treatment was undertaken between 41-1284 days following (mean: 287 days, med. 157 days) pneumonectomy. Group characteristics were presented in tab. 1 and 2.

The method consists in a three stage opening of the post-resection cavity (excision of old scar) every 48 hours (monday, wednesday, friday) and the elimination of pyogenic membranes by mean of curettage. During the first operation the drain is removed, and if necessary myoplasty is performed. In spite of autothoracoplasty features one should strive towards rib preservation, except cases when costal marrow cavity inflammation is the cause of complications. The first two surgical openings are terminated by pleural cavity cleaning by means of towels (napkins) soaked in betadine, followed by thoracic cavity closure without drainage. The patient is fully mobilized between procedures. The final stage consists in pleural cavity filling with selected antibiotics, followed by thorax closure. The fluid is composed of 1000 ml of physiological saline, 1.0 g of neomycin, and double doses of vancomycin (4 g), clindamicin (2.4 g), augmentin (3 g) and metronidazol (3 g). The original antibiotic set can be modified, based upon patient drug-sensibility. The final stage of the procedure consists in the placement (Redon) of drains between the costal wall and thoracic muscles (fig. 2-6).

RESULTS We noted complete recovery in 13 patients (86.7%). Two patients demonstrated complication recurrence. In patients with an active bronchial fistula (case 5, 6, 7), fistula and empyema (after 7 days) recurrence requiring renewed drainage was noted in one patient. This patient underwent extensive thoracoplasty of the II-IX ribs 4.5 months later with subscapular muscle filling of the post-empyema cavity, which enabled recovery. In patients without a fistula (case 1-4, 8-15) empyema recurrence requiring drainage was also noted in one case (after two months). The patient did not agree to undergo a thoracomyoplasty. Distant results ( survival following pneumonectomy) were presented further in the study.

Metoda Wedera w leczeniu ropniaka opłucnej po pneumonektomii

627

Ryc. 7, 8, 9. Stan po ukończonej trójetapowej, lewostronnej procedurze Wedera z zachowaniem prawidłowej sylwetki ciała, proporcji i symetrii klatki piersiowej (chory nr 10) Fig. 7, 8, 9. Following three stage surgery, left-sided Weder’s procedure with normal silhouette and thorax symmetry (patient nr 10)

DISCUSSION Ryc. 7 Fig. 7

Ryc. 8 Fig. 8

dy jest obserwowany zanik tkanek okołożebrowych i związana z tym trudność uzyskania pełnej szczelności ściany kostnej klatki piersiowej. Przy jej braku należy zamienić drenaż ssący na drenaż bierny powłok, celem niedopuszczenia do „wypłynięcia” całej zawartości

The treatment of chronic postpneumonectomy empyema, a severe complication following lung removal has changed during the past decades, especially in case of a coexisting bronchial fistula (1 - 17). Most literature data reports concern widely used thoracomyoplasty techniques (1, 2, 5, 7, 18). Weder’s procedure is an expanded version of Clagette’s method inspired upon laparostomy and peritoneal lavage techniques in case of peritonitis (18, 20).

This method seems especially useful in case of a healed fistula or in patients with primary pleuritis without fistulas. The idea of the procedure consists in the sterilization of the pleural cavity without costal removal and muscle transposition followed by tight closure. Complete efficacy evaluation in patients with an active bronchial fistula is impossible due to a small number of patients.

The procedural technique is simple although one should be aware of pulmonary vessel ligatures during curettage. The final effect consists in recovery with proper silhouette maintenance and relative thorax symmetry (fig. 7, 8, 9).

This seems of utmost importance when improving non-small cell lung cancer treatment results, lowering the age of treated patients and

628

J. Wójcik i wsp.

jamy opłucnej poprzez dren. Metoda Wedera jest bezpieczna, dobrze tolerowana przez chorych i niezależna od typu dojścia operacyjnego, bowiem autor metody operuje z torakotomii przedniej, podczas gdy prezentowana grupa chorych operowana była z torakotomii tylno-bocznej. Nie zanotowano zgonów ani powikłań klinicznych w trakcie hospitalizacji, a przebiegi pooperacyjne określono jako prawidłowe. Z dwoma chorymi utracono kontakt.

W pozostałych przypadkach nie zanotowano odległych zgonów z powodu progresji choroby nowotworowej. Czas drenażu powłok i gojenia rany nie miały wpływu na ukończenie hospitalizacji w ok. 12 dobie pooperacyjnej, z dalszym nadzorem ambulatoryjnym. Osobnym zagadnieniem jest czas kwalifikacji chorego do procedury naprawczej od momentu wystąpienia powikłania. Jest on ustalany na podstawie ww. kryteriów, identycznych jak do torakomioplastyki. Mieści się najczęściej w przedziale 10-14 tyg., choć w poszczególnych przypadkach może ulec skróceniu do ok. 6-8 tyg. Okres obserwacji po przeprowadzonej pneumonektomii (tab. 2) wynosi 7-71 mies. (śr.

27 mies., med. 28). Dwa przypadki powikłane mogły być rezultatem błędu kwalifikacyjnego i uczenia się metody. Dotyczyły bowiem pierwszej grupy chorych o dość szerokich wskazaniach, przy mniejszym doświadczeniu zespołu. Duża skuteczność metody (86,7%) uzasadnia jej stosowanie, a ewentualny, sporadyczny nawrót ropniaka można pokonać drogą torakomioplastyki.

WNIOSKI 1. Metoda Wedera jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia ropniaków jamy opłucnej po pneumonektomii.

2. Można ją stosować niezależnie od rodzaju dojścia operacyjnego w obrębie klatki piersiowej.

3. Jest szczególnie przydatna w grupie chorych z zakażeniem jamy opłucnej bez aktywnej przetoki kikuta oskrzelowego.

4. Pełna ocena jej skuteczności u chorych z przetoką kikuta oskrzela wymaga dalszych badań.

5. Kwalifikacja do takiego sposobu leczenia musi podlegać tym samym kryteriom co kwalifikacja do torakomioplastyki.

resumption of work (19). Pericostal tissue atrophy seems to be a significant method problem with concomitant complete thorax imperviousness. In its absence we should change suction drainage to passive drainage, excluding the possibility of complete peritoneal cavity content outflow by means of the drain. Weder’s method is safe, well tolerated by the patient, and independent of the surgical approach. The author of this method operated patients by means of an anterior thoracotomy, while study group patients were operated by means of postero-lateral thoracotomy. We noted no cases of death, nor clinical complications during hospitalization.

The postoperative period was uneventful. We lost contact with two patients. In remaining cases we noted no distant mortality due to disease progression. The period of drainage and suture healing had no influence on hospitalization termination on the 12th postoperative, day with continuous out-patient control. Another problem consists in the qualification of patients towards the procedure, since the beginning of complication occurrence. It is settled according to the above mentioned criteria, similar to that of thoracomyoplasty. It ranges between 10-14 weeks, although in selected cases can be shortened to 6-8 weeks. The observation period following pneumonectomy (tab. 2) ranges between 7-71 months (mean 27, med. 28). Two patients developed complications, which might have been caused by patient misqualification or learning method. These complications comprised wide indications, in case of a learning team.

Elevated method efficacy (86.7%) justifies its use, and eventual empyema recurrence can be treated by means of thoracomyoplasty.

CONCLUSIONS 1. Weder’s method is safe and effective in the treatment of pleural cavity empyemas following pneumonectomy.

2. It can be applied in case of any surgical technique used.

3. This method is especially helpful in patients with pleural cavity inflammation without an active bronchial stump fistula.

4. Complete evaluation of its efficacy requires further investigations.

5. Method qualification should resemble qualification criteria towards thoracomyoplasty.

Metoda Wedera w leczeniu ropniaka opłucnej po pneumonektomii

629

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Goździuk K, Sawa A: Skuteczność mioplastyki w leczeniu przetoki oskrzela po pneumonektomii. Chir Pol 2000; 2 (supl. 2): 49.

2. Jadczuk E: Ropniak po pneumonektomii. W: Orłowski T (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Fundacja W. Sz. Spec., Wrocław 1996; 55-61.

3. Mlekodaj S, Kupis W, Rudziński P i wsp.: Ropne powikłania po operacjach torakochirurgicznych. W: Orłowski T (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Fundacja W. Sz. Spec., Wrocław 1996, 23-27.

4. Ginsberg RJ, Pearson FG, Cooper JD i wsp.: Closure of chronic postpneumonectomy bronchopleural fistula using the transsternal transpericardial approach. Ann Thorac Surg 1989; 47: 231-35.

5. Pairolero PC, Arnold PG, Trastek VF i wsp.: Postpneumonectomy empyema. The role of intrathoracic muscle transposition. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 958-68.

6. Marciniak M, Kołodziej J, Orłowski TM: Ocena skuteczności leczenia przetok oskrzelowo-opłucnowych. Pol Przegl Chir 1994; 66: 443-48.

7. Goździuk K, Sawa A: Wyniki chirurgicznego leczenia przetoki oskrzelowej i przewlekłego ropniaka opłucnej metodą plastyki mięśni szkieletowych klatki piersiowej. W: Orłowski T (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Fundacja W. Sz. Spec., Wrocław 1996; 63-69.

8. Grodzki T, Wójcik J, Kochanowski L i wsp.: Metoda Wedera w leczeniu ropniaków opłucnej po pneumonektomii. W: Furmanik F (red.) XXVII Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Lublin 1998; 37.

9. Grodzki T, Wójcik J, Alchimowicz J i wsp.: Time-saving procedure in the treatment of postpneumonectomy empyema. Cardiovasc Engin 2001; 6: 1-5.

10. Hollaus PH., Lax F, El-Nashef BB i wsp.: Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1391-97.

11. Clagett OT, Geraci JE: A procedure for the management of postpneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1963; 45: 141-45.

12. Stafford EG, Clagett OT: Postpneumonectomy empyema. Neomycin installation and definitive closure. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 63: 771-75.

13. Martini G, Widman J, Perkman R i wsp.: Treatment of bronchopleural fistula after pneumonectomy by using an omental pedicle. Chest 1994; 105: 957-58.

14. Glover W, Chavis TV, Daniel TM i wsp.: Fibrin glue application through a flexible fiberoptic bronschoscope. Closure of bronchopleural fistulas. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 470-72.

15. Orłowski TM: Endoskopowe zamknięcie przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Pol Przegl Chir 1994; 66: 449-56.

16. Galikowski M, Barcikowski S, Kozak J i wsp.: Zastosowanie wideotorakoskopii do operacyjnegozamknięcia później przetoki prawego oskrzela głównego po pulmonektomii. XXV Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Łódź 1994: 124-26.

17. Azorin JF, Francisci MP, Tremblay B i wsp.: Closure of a postpneumonectomy main bronchus fistula using video-assisted mediastinal surgery. Chest 1996; 109: 1097-98.

18. Goździuk K, Sava A: Mioplastyka w leczeniu przetok oskrzelowo-opłucnowych - ocena metody po 3 latach stosowania. W: Furmanik F (red.) XXVII Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Lublin 1998; T. 34.

19. Mlekodaj S, Kupis W, Seweryniak W i wsp.: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. W: Wiechowski S (red.). Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 1995; 328-30.

20. Łukiański M, Pirski MI, Witkowski P i wsp.: Powtarzana laparostomia („drenaż otwarty”) u chorych z zakażoną martwicą trzustki. W: Wiechowski S (red.). Wybrane zagadnienia z chirurgii. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny 1995; 144-47.

Pracę nadesłano: 30.10.2001 r.

Adres autora: 70-891 Szczecin-Zdunowo 20

KOMENTARZ / COMMENTARY Rozwinięcie się ropniaka opłucnej po pneumonektomii jest groźnym powikłaniem pooperacyjnym, którego następstwem jest upośledzenie jakości życia, a nierzadko jego zagrożenie.

W praktyce klinicznej obserwujemy pojawianie się ropniaka opłucnej w następstwie przetoki oskrzelowej bądź na skutek zakażenia jamy opłucnej w czasie operacji, względnie w następstwie zakażenia rany powłok.

Pleural empyema development following pneumonectomy is a major postoperative complication, impairing the patients quality of life, in selected cases being life-threatening.

During clinical practice pleural empyemas develop as a result of bronchial fistulas or following pleuritis due to inflammation of the wound. An indispensible condition for pleural empyema management following bronchial fi-

630

J. Wójcik i wsp.

Warunkiem niezbędnym do wyleczenia ropniaka opłucnej, powstałego w następstwie przetoki oskrzelowej, jest jej zamkniecie. Utrzymująca się bowiem przetoka oskrzelowa stanowi stałe „wrota zakażenia”, poprzez które przenikają do jamy opłucnej drobnoustroje chorobotwórcze.

W praktyce chirurgicznej znane są różne metody zamknięcia przetok oskrzelowych po pneumonektomii, jak: 1) wtórne zamknięcie kikuta, 2) resekcja rozwidlenia tchawicy wraz z przetoką i zespolenie oskrzela głównego jedynego płuca z tchawicą, 3) zamknięcie przetoki poprzez naszycie uszypułowanej dobrze ukrwionej wiązki mięśnia międzyżebrowego bądź piersiowego większego (mioplastyka).

Utrzymująca się przetoka oskrzelowa po pneumonektomii uniemożliwia wyleczenie ropniaka opłucnej. Zmniejszenie zagrożeń wynikających z takiego stanu możliwe jest poprzez likwidację jamy opłucnej wykonując całkowite jednostronne usunięcie żeber (torakoplastyka) bądź poprzez stały drenaż jamy opłucnej lub torakostomię metodą Clagette’a.

Leczenie ropniaków opłucnej po pneumonektomii, bez przetoki oskrzelowej lub po jej zamknięciu, zmierza do „wyjałowienia jamy opłucnej” lub do jej zlikwidowania poprzez całkowitą torakoplastykę. Zabieg ten aczkolwiek dający wysoką skuteczność leczniczą, powoduje wyraźną deformację klatki piersiowej stanowiąc trwałe obciążenie psychiczne chorego.

Stąd ostatnio poszukuje się innych metod zapobiegających tego rodzaju zniekształceniom.

Spośród tych metod na szczególne wyróżnienie zasługują: 1) wielokrotne usuwanie treści ropnych z jamy opłucnej i stosowanie miejscowe antybiotyków zgodnie z lekowrażliwością stwierdzonej flory bakteryjnej, 2) „drenaż przepływowy” jamy opłucnej roztworem skutecznych antybiotyków, 3) torakostomia z usunięciem „błony ropotwórczej”, a następnie zamkniecie otworu torakostomijnego (operacja Clagette’a), 4) operacje mioplastyczne wypełniające jamę opłucną mięśniami powłok klatki piersiowej bez dekostalizacji.

W dotychczasowej praktyce klinicznej w leczeniu ropniaków opłucnej po pneumonektomii stosowano ww. metody drogą „eskalacji” od najmniej inwazyjnych po wysoce inwazyjne, jaką

stulas is its tight closure. A continuous bronchial fistula might lead towards inflammation due to the penetration of microorganisms.

During surgical practice one can find different methods of fistula closure following pneumonectomy: 1) secondary stump closure, 2) resection of the tracheal bifurcation and fistula, as well as anastomosis of the remaining main bronchus with the trachea, 3) fistula closure by means of intercostal or pectoris major muscle flap transposition (myoplasty).

A bronchial fistula following pneumonectomy renders impossible the management of pleural empyema. A decrease in the amount of complications can be undertaken by the removal of the pleural cavity by means of thoracoplasty, continuous pleural cavity drainage or thoracostomy by means of Clagette’s method.

The management of pleural empyemas following pneumonectomy without bronchial fistulas, relatively after its closure, leads towards pleural cavity sterilization or its removal by means of total thoracoplasty. Thoracoplasty is a highly effective treatment method, although might lead towards chest deformations. Thus, psychological disturbances might develop in such patients. Recently, other methods have been searched for, preventing such deformations. These include: 1) manifold removal of purulent content from the pleural cavity and local antibiotic administration, based upon microorganism drugsensitivity, 2) pleural cavity „flow drainage” using effective antibiotics, 3) thoracostomy and removal of pyogenic membranes followed by opening closure (Clagette’s method), 4) myoplasty operations filling the pleural cavity with thoracic muscles.

During clinical practice the above mentioned methods have been used in the treatment of pleural empyemas following pneumonectomy from the least to the most invasive (total thoracoplasty). This sort of management prolonged treatment and increased costs. Based upon current knowledge in order to obtain pleural cavity sterilization one should remove all possible infected material, including pyogenic membranes, infected blood and cellulose clots.

Local antibiotic administration seems less significant. Removal of the infected material is possible by means of:

Metoda Wedera w leczeniu ropniaka opłucnej po pneumonektomii

niewątpliwie jest całkowita torakoplastyka. Tego rodzaju postępowanie wydłużało znacznie czas leczenia i wpływało na jego wysokie koszty.

W świetle aktualnego stanu wiedzy wiadomo, że warunkiem uzyskania wyjałowienia jamy opłucnej jest usunięcie wszelkiego materiału zakażonego w niej się znajdującego, którym najczęściej jest błona ropotwórcza znajdująca się na opłucnej ściennej i śródpiersiu, zakażone skrzepy krwi i błonnika.

Znacznie mniejsze znaczenie przypisuje się miejscowemu stosowaniu antybiotyków. Usunięcie tego zakażonego materiału możliwe jest poprzez torakoskopię i torakotomię z otwartym drenażem (operacja Clagette’a).

W pracy przedstawiono po raz pierwszy w piśmiennictwie polskim wyniki uzyskane tą nową metodą, które są bardzo zachęcające. Zaletą tej metody jest obok jej skuteczności znaczne skrócenie czasu trwania leczenia, co jest niewątpliwie korzystne dla chorego, jak również kosztów leczenia. Wadą jest jednak konieczność wykonania trzykrotnie torakotomii.

Praca niewątpliwie zyskałaby na wartości, gdyby ograniczono się do przypadków ropniaka opłucnej bez przetoki oskrzelowej oraz dokonano porównania uzyskiwanych wyników i cza-

631

1) thoracoscopy, 2) thoracotomy with open drainage (Clagette’s method).

Study results first published in polish literature are very promising. The advantage of this method is a shorter treatment period, which seems important in view of patient interest, as well as costs. Unfortunately, its disadvantage consists in the need to perform three thoracotomies.

The study would have gained importance if limited to cases of pleural empyema without bronchial fistulas, as well as if the authors had compared results and treatment duration with a control group who underwent therapy by means of thoracoscopy or Clagette’s method (competitive method).

su trwania leczenia do grupy kontrolnej chorych leczonych z tych samych wskazań metodą torakoskopową lub Clagette’a, która jest niewątpliwie metodą konkurencyjną.

Prof. dr hab. Stanisław Mlekodaj Specjalista torakochirurg

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 632–636

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO ROZWARSTWIENIA AORTY PIERSIOWEJ W JEJ CZĘŚCI ZSTĘPUJĄCEJ ZA POMOCĄ STENTGRAFTU – OPIS PRZYPADKU

MIECZYSŁAW SZOSTEK1, RYSZARD POGORZELSKI1, MAŁGORZATA M. SZOSTEK1, OLGIERD ROWIŃSKI2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie1 Kierownik: prof. dr hab. M. Szostek Z Kliniki Radiologii AM w Warszawie2 Kierownik: prof. dr hab. B. Pruszyński

Przedstawiono przypadek przewlekłego rozwarstwienia aorty zstępującej powikłanego jego tętniakowatym poszerzeniem leczonego za pomocą stent-graftu. Rozprężony stent-graft w kanale prawdziwym w aorcie zstępującej wprowadzono przez prawą tętnicę udową wspólną. Wcześniej w odcinku brzusznym aorty wykonano fenestrację w przegrodzie, celem rewaskularyzacji tętnic nerkowych i biodrowych odchodzących od kanału fałszywego. Angiografia kontrolna nie wykazała przecieków, ale prawidłowy napływ krwi do naczyń trzewnych. Kontrolna tomografia komputerowa wykonana po miesiącu od wprowadzenia stent-graftu uwidoczniła całkowitą zakrzepicę kanału fałszywego, brak przecieków oraz stabilność stent-graftu.

Słowa kluczowe: rozwarstwienie aorty, stent-graft, tętniak aorty piersiowej TREATMENT OF CHRONIC DESCENDING AORTIC DISSECTION BY STENT-GRAFT – CASE REPORT. Endoluminal grafting of chronic aortic dissection combined with thoracic aortic aneurysm is an acceptable alternative to open surgery. The procedure was performed via the right common femoral artery. Angiogram revealed that renal and iliac arteries were to arrise from the false lumen, thus, scissor fenestration of the abdomial dissection was required to prevent renal ischemia. A stent-graft was placed into the true lumen of the descending aorta, which completely excluded proximal tiers. No endoleaks were found on angiogram, and normal renal and visceral prefusion was visualized. After one month, during follow-up the patient was in good general condition. The CT-scan demonstrated complete exclusion and thrombosis of the false lumen, without endoleaks, stent migration or microembolization.

Key words: aortic dissection, stent-graft, thoracic aneurysm

Rozwarstwienie aorty piersiowej zostało pierwszy raz opisane przez Morgagiego w 1761 r. Natomiast zasady chirurgicznego leczenia tej patologii opracował w 1950 r. DeBakey.

Schorzenie to występuje dość rzadko. W USA jego częstość określa się na 5 do 30 przypadków na milion mieszkańców rocznie. Do czynników patogenetycznych sprzyjających wystąpieniu rozwarstwienia aorty należą: nadciśnienie tętnicze, dilatacja, hipoplazja i koarktacja aorty, a także podeszły wiek, zespół Marfana

oraz ciąża. Pęknięcie błony wewnętrznej, dające początek rozwarstwieniu ściany aorty, najczęściej występuje w aorcie wstępującej, 1-2 cm powyżej zatok - w 60%, w cieśni aorty - w 30%, a pozostałe 10% umiejscawia się w innych okolicach łuku aorty.

Ośrodek w Stanford podzielił rozwarstwienia na dwa typy A i B. Typ A rozpoznajemy wtedy, gdy rozwarstwienie rozpoczyna się w aorcie wstępującej, a typ B w aorcie zstępującej. DeBake wyróżnia natomiast trzy typy roz-

Leczenie przewlekłego rozwarstwienia aorty piersiowej

warstwień wymagających nieco innego leczenia. Typ 1 dotyczy rozwarstwienia aorty wstępującej oraz łuku, typ 2 aorty wstępującej, a typ 3 aorty zstępującej.

W rozpoznawaniu rozwarstwienia aorty najistotniejsze znaczenie ma badanie kliniczne oraz badania wizualizacyjne. Wśród objawów klinicznych dominuje ból w klatce piersiowej o różnym nasileniu i charakterze, a także deficyt ukrwienia obwodowego tkanek, co prowadzi do niedokrwienia trzewi, nerek oraz kończyn dolnych. W zależności od przebiegu klinicznego rozpoznajemy ostre lub przewlekłe rozwarstwienia. Dla potwierdzenia rozpoznania najczęściej wykonuje się badania wizualizacyjne, takie jak: spiralną tomografię komputerową, przezprzełykową echokardiografię, rezonans magnetyczny oraz angiografię. Leczeniem tej patologii zajmują się kardiochirurdzy i chirurdzy naczyniowi. Uzyskiwane wyniki leczenia operacyjnego nie są zadowalające ze względu na konieczność klemowania aorty podczas zabiegu powodujące niedokrwienie rdzenia z możliwością paraplegi w 10-20% przypadków.

Od kilku lat w USA oraz wielu ośrodkach Europy Zachodniej stosuje się śródnaczyniową naprawę rozwarstwień za pomocą stent-graftów. Metoda ta jest szczególnie przydatna w rozwarstwieniach typu B wg Stanforda. W 75% uzyskuje się pełne zamknięcie kanału fałszywego. U pozostałych chorych zaś nie dochodzi do pełnej zakrzepicy kanału fałszywego i powstają przecieki wewnętrzne, co może wymagać leczenia uzupełniającego.

Wskutek leczenia rozwarstwień aorty drogą śródnaczyniowej implantacji stent-graftów wczesna śmiertelność waha się w granicach 515%, a dysfunkcje rdzenia kręgowego nie przekraczają 8% (1-4).

633

W spiralnej tomografii komputerowej rozpoznano rozwarstwienie aorty piersiowej rozpoczynające się na wysokości cieśni oarty, a kończące się w aorcie brzusznej nieco poniżej odejścia tętnic nerkowych z towarzyszącym tętniakowatym poszerzeniem całej aorty zstępującej do ok. 6 cm (ryc. 1 i 2).

Ryc. 1. Wyraźna przegroda w świetle aorty około 3 cm poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej uwidoczniona w spiralnej tomografii komputerowej

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory S.K., lat 54 (nr hist. chor. 34522/01), został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej z ośrodka kardiologicznego, do którego był przyjęty z powodu bólów w klatce piersiowej oraz nadciśnienia tętniczego.

W czasie diagnostyki wykluczono ostrą niewydolność wieńcową. Stwierdzono natomiast w badaniu radiologicznym klatki piersiowej poszerzenie aorty. Przezprzełykowe echo potwierdziło obecność tętniaka aorty zstępującej z dwukanałowym przepływem krwi w jego świetle.

Ryc. 2. Różnoczasowy napływ krwi do gałęzi aorty

634

M. Szostek i wsp.

Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki i rozpoznania rozwarstwienia aorty zstępującej chorego zakwalifikowano do wewnątrznaczyniowej implantacji stent-graftu o rozmiarach 38/34 mm i długości 13 cm zgodnie z pomiarami dokonanymi w czasie angiografii.

Operację implantacji stent-graftu wykonano w znieczuleniu ogólnym. Odsłonięto prawą tętnicę udową wspólną i przez jej światło, po wcześniejszym założeniu koszulki, wykonano angiografię. Zidentyfikowano kanały prawdziwy i fałszywy, do których wprowadzono sztywne prowadniki Amplatza. Na oba te prowadniki nałożono 40 cm koszulkę, którą starano się przesunąć na prowadnikach, od poziomu tętnic nerkowych aż do przepony. W ten sposób dokonano fenestracji „nożyczkowej” w obrębie aorty brzusznej. Następnie pod kontrolą rtg wprowadzono do kanału prawdziwego w obrębie aorty piersiowej stent-graft, który rozprężono (ryc. 3 i 4).

W 5 dobie po implantacji stent-graftu chory opuścił klinikę w stanie ogólnym bardzo dobrym. Po miesiącu wykonano kontrolne badanie tomografii komputerowej, które wykazało prawidłowy przepływ przez stent-graft oraz zakrzepnięty kanał fałszywy (ryc. 5).

Po około 2 tygodniach bóle w klatce piersiowej znacznie się zmniejszyły i utrzymywały się głównie w okolicy międzyłopatkowej. Nie stwierdzano deficytu ukrwienia narządów miąższowych jamy brzusznej. Celem wizualizacji przebiegu kanałów prawdziwego i fałszywego w obrębie aorty, a także dla oceny odejścia głównych pni tętnic trzewnych, wykonano arteriografię aorty piersiowo-brzusznej. Po nakłuciu prawej tętnicy udowej wspólnej wprowadzono cewnik do światła aorty i wykonano arteriografię. W pierwszej kolejności uwidoczniono szeroki kanał fałszywy ślepo zakończony poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, spiralnie przebiegający w dół i kończący się nieco poniżej odejścia tętnic nerkowych. Od tego kanału jednoczasowo wypełniały się obie tętnice nerkowe oraz obie tętnice biodrowe wspólne.

W drugim etapie badania udało się zakontrastować kanał prawdziwy oraz odchodzące od niego pień trzewny i tętnicę krezkową górną.

W tym etapie badania stwierdzono też krytyczne zwężenie kanału prawdziwego na poziomie przepony.

Zwężenia tego nie udało się sforsować i tym samym uwidocznić łuku aorty. Z tego też powodu wykonano rezonans magnetyczny aorty, który nie wykazał patologii w obrębie łuku aorty, ale potwierdził istnienie rozwarstwienia w obrębie aorty zstępującej z jej tętniakowatym poszerzeniem.

Rutynowe, do niedawna chirurgiczne leczenie rozwarstwień aorty budzi liczne kontrower-

Ryc. 3. Rozprężony stent-graft w aorcie piersiowej

Ryc. 4. Kontrolna angiografia po rozprężeniu stentgraftu w aorcie piersiowej

OMÓWIENIE

Leczenie przewlekłego rozwarstwienia aorty piersiowej

Ryc. 5. Kontrolne badanie tomografii komputerowej

sje ze względu na potrzebę klemowania tętnicy głównej i skutki z tego powodu wynikające w postaci niedokrwienia rdzenia i paraplegię.

Zastosowana metoda leczenia przewlekłego rozwarstwienia aorty typu B za pomocą stentgraftu wydaje się godna polecenia we wszystkich tego typu zmianach. Metoda ta znajduje również zastosowanie w leczeniu ostrych rozwarstwień. Jedną z podstawowych czynności w czasie implantacji stent-graftu oraz podczas operacji naprawczych rozwarstwień jest rewaskularyzacja głównych pni tętniczych odchodzących od rozwarstwionej aorty. W czasie wprowadzania stent-graftu zamykamy miejsce rozwarstwienia przykrywając je protezą wprowadzoną do kanału prawdziwego, natomiast napływ krwi tętniczej do głównych naczyń trzewnych zapewniamy łącząc kanały prawdziwy i fałszywy poprzez fenestrację. W czasie zabiegów śródnaczyniowych dokonujemy fenestracji nożyczkowej lub balonowej, a możliwość stałej kontroli radiologicznej zapewnia precyzyjne wykonanie tej czynności. Operacyjna fenestracja jest o wiele trudniejsza, a identyfikacja kanałów prawdziwego i fałszywego nastrę-

635

cza niejednokrotnie wielu trudności, zwłaszcza w tych przypadkach kiedy istnieją więcej niż dwa kanały przepływu i tylko jeden z nich jest prawdziwy (5). Na łamach piśmiennictwa chirurgicznego trwa dyskusja co do optymalnego miejsca leczenia rozwarstwień aorty. Czy tym miejscem ma być sala operacyjna, czy sala zabiegowa radiologii interwencyjnej? Problem ten jest rozwiązywany różnie w różnych krajach i ośrodkach. Większość autorów uważa, że niezależnie od nazwy, ośrodek powinien być wyposażony w dobrej klasy aparaturę rentgenowską, echokardiograficzną oraz stwarzać warunki do interwencji chirurgicznej w przypadku wystąpienia powikłań w trakcie zabiegów wewnątrznaczyniowych. Interwencja chirurgiczna jest konieczna w przypadku konwersji zabiegu wewnątrznaczyniowego na otwarty, a także u chorych z towarzyszącą, zaawansowaną miażdżycą zwężającą naczynia udowe i biodrowe, co w praktyce uniemożliwia przeprowadzenie tą drogą prowadnika ze stent-graftem. W tych przypadkach łączy się postępowanie śródnaczyniowe z chirurgicznym polegające na wszyciu konduitu do tętnicy biodrowej wspólnej lub aorty, co umożliwia wprowadzenie stent-graftu (4). W niektórych przypadkach rozwarstwień przebiegających ze znacznym poszerzeniem aorty dość dużym problemem stają się przecieki przy dystalnym końcu stent-graftu do światła kanału fałszywego. U większości chorych po wykrzepieniu kanału fałszywego ulegają one samolikwidacji. Jednak przecieki dystalne utrzymujące się powyżej 6 miesięcy stanowią zagrożenie pęknięcia ściany aorty (3).

Podstawową zaletą omawianej metody jest jej bardzo dobra tolerancja przez chorych i znacznie mniejsze ryzyko powikłań.

PIŚMIENNICTWO 1. Dake MD, Kato N, Mitchell RS i wsp.: Endovascular Stent-Graft Placement for the Treatment of Acute Aortic Dissection. N Engl J Med 1999; 340(20): 1546-52.

2. Hagan PG, Nienaber ChA, Isselbacher RS i wsp.: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights Into an Old Disease. JAMA 2000; 283(7): 897-903.

Pracę nadesłano: 12.12.2001 r.

Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

3. Nienaber ChA, Fattori R, Lund G i wsp.: Nonsurgical Reconstruction of Thoracic Aortic Dissection by StentGraft Placement. N Engl J Med 1999; 340(20): 1539-45.

4. Pretre R, Von Segesser LK: Aortic dissection. Lancet 1997; 349(9063): 1461-64.

5. Bergi JP, Prat A, Gaxotte V i wsp.: Endovascular treatment for dissection of the descending aorta. Lancet 2000; 356(9228): 482-83.

636

M. Szostek i wsp.

KOMENTARZ Rozwarstwienie aorty piersiowej jest rzadkim i trudnym przypadkiem klinicznym.

Leczenie wymaga przygotowania kardiochirurgicznego. Do niedawna jedyną możliwą terapią był klasyczny zabieg chirurgiczny. W latach dziewięćdziesiątych upowszechniono metody śródnaczyniowego leczenia rozwarstwienia aorty. Wczesne wyniki leczenia są niezwykle zadowalające. Publikowana w piśmiennictwie śmiertelność okołooperacyjna wynosi od 0 do 10%, powikłania neurologiczne nie przekraczają również 10% leczonych. Ponad 2/3 chorych udaje się wyleczyć z rozwarstwienia na ponad rok, u pozostałych pojawia się nowe rozwarstwienie lub przeciek górnego zespolenia wyzwalający przepływ krwi w fałszywym kanale. Nie znamy

odległych wyników opisywanej metody leczenia.

Najdłuższa obserwacja jaką udało mi się znaleźć w piśmiennictwie światowym sięga 18 mies. Na uwagę zasługują spostrzeżenia Yunokiego, który w pracy doświadczalnej, w której wszczepił śródnaczyniowo stent-grafty u 20 psów z rozwarstwieniem aorty piersiowej, że po zabiegu wzrasta przepływ w aorcie, tętnicach trzewnych, nerkowych oraz poprawia się czynność serca.

Prezentowana przez Autorów metoda leczenia groźnej patologii tętnicy głównej jest godna uwagi, a jej upowszechnienie z pewnością przyczyni się do poprawy wyników leczenia rozwarstwienia aorty typu B wg Stanforda. Jedyną wadą tej metody jest cena stent-graftu.

PIŚMIENNICTWO Yunoki K, Uchida H, Sano S i wsp.: Effects of endoluminal stent-grafts on acute aortic dissection in dogs.

Acta Med Okayama 1998; 52(2): 89-95.

Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 637–639

UCHYŁEK MECKLA PRZYCZYNĄ WGŁOBIENIA JELITA U OSOBY DOROSŁEJ

TOMASZ GRODZIŃSKI, JACEK JASIOROWSKI, PIOTR PIWOWARSKI Z Oddziału Chirurgii Ogólnej SP ZOZ w Grójcu Ordynator: dr n. med. W. Gackowski

Przedstawiono 18-letnią chorą, którą operowano z powodu niedrożności wywołanej wgłobieniem jelita.

Czołem wgłobienia okazał się uchyłek Meckla zawierający uwięźnięty kamień kałowy. Laparotomia jest jedynym pewnym sposobem postępowania umożliwiającym postawienie ostatecznego rozpoznania.

Słowa kluczowe: niedrożność, wgłobienie, uchyłek Meckla A CASE OF ADULT INTUSSUSCEPTION CAUSED BY MECKEL’S DIVERTICULUM. This study presented a case of an 18 year-old woman, treated surgically due to intestinal occlusion caused by intussusception. Meckel’s diverticulum, containing an incarcerated stercolith comprised the head of the intussusception. The only possibility to establish the final diagnosis in such cases is to perform a laparotomy.

Key words: intestinal occlusion, intussuspection, Meckel’s diverticulum

Wgłobienie jelita jest przyczyną ok. 5% wszystkich niedrożności u dzieci i dorosłych.

Najczęściej występuje u dzieci do 2 r.ż. (1, 2, 3).

U dorosłych występuje sporadycznie, rzadko też udaje się postawić prawidłowe rozpoznanie przed operacją (4-7). Zazwyczaj manifestuje się objawami charakterystycznymi dla niedrożności lub podniedrożności. Częstym objawem jest krwawienie z przewodu pokarmowego i obecność guza w jamie brzusznej (3, 8, 9). U dorosłych czołem wgłobienia są często zmiany organiczne: nowotwory łagodne i złośliwe, polipy, uchyłki i krwiaki śródścienne (1, 4, 7, 10).

Uchyłek Meckla jest pozostałością przewodu żółtkowo-jelitowego i występuje u ok. 2% ludzi w większości przypadków nie powodując żadnych objawów klinicznych. Największą grupę pacjentów, u których uchyłek Meckla jest przyczyną interwencji chirurgicznej stanowią dzieci (11). Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych może on być przyczyną zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit (skręt, wgłobienie), krwawienia z przewodu pokarmowego (w przypadku obecności w nim ektopowej błony śluzowej żołądka) (10-15). Mimo postępu w dia-

gnostyce obrazowej (rtg, usg, KT) najczęściej ostateczne rozpoznanie wgłobienia i jego przyczyny jest stawiane podczas wykonywania zabiegu (4-7).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora M.K., lat 18 (nr hist. chor. 5054/967), przyjęta na oddział w czasie ostrego dyżuru w dniu 24.06.2001 r. wieczorem w stanie ogólnym dobrym. W badaniu podmiotowym: od 24 godzin bóle brzucha, które pacjentka umiejscawia w podbrzuszu i śródbrzuszu, nudności i wymioty oraz kilka razy luźny stolec. Od 2 dni krwawienie miesiączkowe, w dniu przyjęcia wymioty po każdym posiłku. Przedmiotowo: stan ogólny dobry, brzuch miękki, bolesność uciskowa w śródbrzuszu i podbrzuszu, objaw otrzewnowy (±), bez wyczuwalnego oporu patologicznego, perystaltyka – nieliczne głośne kruczenia nad prawym dołem biodrowym; per rectum: bańka odbytnicy pusta, badanie niebolesne.

Konsultacja ginekologiczna: (badaniem) bez odchyleń od normy.

638

T. Grodziński i wsp.

Wykonano usg – narządy miąższowe jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej bez zmian; pęcherzyk żółciowy bez złogów. W miednicy mniejszej niewielka ilość wolnego płynu oraz widoczne rozdęte, wypełnione płynem pętle jelita cienkiego średnicy ok. 4 cm z wyraźnym zarysem obrzękniętej ściany, bez widocznej perystaltyki. Badanie rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej wykazało rozdęte pętle jelita cienkiego z poziomami płynu w podbrzuszu.

Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych prawidłowe.

Pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii w trybie doraźnym. Jamę brzuszną otwarto z cięcia pośrodkowego dolnego, odessano ok. 100 ml surowiczego płynu. Stwierdzono wgłobienie jelita krętego powodujące całkowitą niedrożność.

Jelito odgłobiono i stwierdzono, że przyczyną wgłobienia był uchyłek Meckla długości ok. 5 cm z uwięźniętym w jego szczycie kamieniem kałowym średnicy ok. 1, 5 cm. Uchyłek wycięto klinowo, jelito zszyto poprzecznie dwoma warstwami szwów. Usunięto wyrostek robaczkowy i torbiel jajnika lewego średnicy 4 cm; drenaż miednicy mniejszej, szwy powłok, opatrunek.

Wynik badania hist.-pat. nr 3164 – 3170/01: 1) wyrostek robaczkowy – appendicitis simplex,

2) uchyłek Meckla – diverticulitis chronica exacerbata purulenta partim erosiva et haemorrhagica, 3) torbiel jajnika lewego – cystis serosa.

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjentkę w 5 dobie po operacji wypisano do domu w stanie dobrym.

OMÓWIENIE Wgłobienie jelit u dorosłych spowodowane uchyłkiem Meckla (z kamieniem kałowym) należy do rzadkości (10, 16). Ostateczne rozpoznanie postawiono dopiero podczas laparotomii, na co zwracają uwagę także inni autorzy (4-7). U naszej chorej brak było objawów, takich jak obecność krwi w stolcu czy wyczuwalny guz w jamie brzusznej, które mogłyby nasuwać przypuszczenie, że przyczyną niedrożności jest wgłobienie (3, 8, 9, 17).

Na przykładzie tego przypadku należy podkreślić wartość badania usg jako metody uzupełniającej przy podejrzeniu niedrożności jelit, w czasie którego można uwidocznić rozdęte pętle jelitowe, ich zawartość oraz obecność lub brak ruchów robaczkowych (16, 18, 19, 20).

PIŚMIENNICTWO 1. Peterlejtner T, Sarna A: Wsteczne wgłobienie jelita cienkiego po laparotomii. Pol Przegl Chir 1980; 52: 429-30.

2. Reiter JJ, Gai H, Ehrlich G: Die Invagination im Erwachsenenalter. Chirurg 1984; 55: 111-13.

3. Wałaszewski J: Niedrożność jelit. Wyd. 2, PZWL, Warszawa 1993.

4. Chechliński W, Szczerba L, Czerwiński L i wsp.: Wgłobienie jelit spowodowane guzami. Pol Przegl Chir 1993; 65: 171-72.

5. Hochschultz J, Michalik M, Witzling M: Wgłobienie jelita cienkiego wywołane mnogimi polipami u piętnastoletniego pacjenta. Pol Przegl Chir 1999; 71: 733-36.

6. Bielecki K, Lembas L, Kubiak J: Wgłobienie kątnicy, wstępnicy i końcowego odcinka jelita krętego do poprzecznicy spowodowane polipem gruczolakowatym kątnicy. Pol Przegl Chir 1997; 69: 73335.

7. Franczak M, Rzepecki L: Wgłobienie spowodowane pierwotnym nowotworem złośliwym jelita cienkiego. Probl Lek 1992; 31: 120-22.

8. Dutkiewicz A, Stankiewicz-Demaniuk E, Kozłowski W i wsp.: Guzy łagodne jelita cienkiego przyczyną wgłobienia u osób dorosłych. Pol Przegl Chir 1982; 54: 937-39.

9. Janczewska I, Ostrowski J, Weinzieher E: Przypadek mięśniaka gładkokomórkowego jelita cienkiego z wgłobieniem. Pol Tyg Lek 1987; 42: 446-48.

10. Van Hee R, Brevaeys Ph, Buyssens N: Ileal intussusception due to invagination of Meckel’s diverticulum. Acta Chir Belg 1992; 92: 55-59.

11. Górecki W: Wyniki leczenia nieprawidłowości przewodu żółtkowo-jelitowego. Pol Przegl Chir 1991; 63: 1159-66.

12. DeBartolo MM, Van Heerden JA: Meckel’s diverticulum. Ann Surg 1976; 183: 30.

13. Canty T, Mequid MM, Erahlis AJ: Perforation of Meckel’s diverticulum in infancy. J Ped Surg 1975; 10: 189-93.

14. Czarniecki L, Winowski J: Uchyłek jelitowy a niedrożność przewodu pokarmowego. Wiad Lek 1979; 32: 1091-94.

15. Tomczak M, Daciewicz Z, Owczarczyk B: Przypadek skrętu olbrzymiego uchyłka Meckla. Wiad Lek 1980; 33: 571-73.

16. Begos D, Sandor A, Modlin IM: The Diagnosis and Menagement of Adult Intussusception. Am J Surg 1997; 173: 88-94.

17. Togel H, Sommer P, Zieseng G i wsp.: Darminvagination im Erwachsenenalter. Zentralbl Chir 1982; 107: 1527-34.

Uchyłek Meckla przyczyną wgłobienia jelita u osoby dorosłej

18. Smereczyński A, Gabriel J, Rupiński S: Ultrasonografia w diagnostyce niedrożności jelit. Pol Przegl Chir 1992; 64: 315-19.

19. Elwertowski M: Badanie przewodu pokarmowego. W: Jakubowski W (red.) Diagnostyka ultra-

639

dźwiękowa. Wyd. 1. PZWL, Warszawa 1989; s. 10413.

20. Boyle MJ, Arkell LJ, Williams JT: Ultrasonic diagnosis of adult intussusception (letter) Am J Gastr 1993; 88: 617-18.

Pracę nadesłano: 12.11.2001 r.

Adres autora: 05-600 Grójec, ul. Piotra Skargi 10

KOMENTARZ Uchyłek Meckla, pozostałość po przewodzie jelitowo-żółtkowym, jest przyczyną wielu powikłań szczególnie u dzieci. Częstość występowania uchyłka Meckla w materiale sekcyjnym wynosi od 0,3 do 2,5% przypadków. Długość uchyłka wynosi 3-5 cm.

Powikłania uchyłka Meckla najczęściej wymagają doraźnych operacji.

William oceniał 1806 przypadków uchyłków Meckla (Br J Surg 1981; 81: 477-480) i stwierdził następujące powikłania: krwotok w 31% przypadków, zapalenie w 25% przypadków, niedrożność jelita cienkiego w 16%, uchyłek jako przyczyna wgłobienia w 11%, guzy uchyłka w 2% przypadków. Z innych publikacji wynika natomiast, że powikłania uchyłka Meckla zdarzają się u dzieci w 4,2% przypadków, u dorosłych w 3%, u ludzi w wieku podeszłym zaś 0% przypadków.

Z tego też powodu wg Soltera i wsp. (Am J Surg 1976; 132: 168) usuwanie profilaktyczne przypadkowo stwierdzonego podczas laparotomii z innych powodów uchyłka Meckla nie jest uzasadnione, zwłaszcza u dorosłych i u pacjentów w wieku podeszłym.

Komentowana praca jest przykładem rzadko występującego powikłania uchyłka Meckla jakim jest wgłobienie jelita, którego czołem był uchyłek Meckla. Rozpoznanie przedoperacyjne takiego powikłania jest trudne.

Zastanawiam się czy wykonanie badania kontrastowego jelit – tzw. ocena pasażu jelito-

wego z gastrografiną lub uropoliną – mogłoby być pomocne w rozpoznaniu lub mogłoby okazać się zabiegiem leczącym. W Klinice Chirurgii CMKP u chorych z objawami niedrożności jelita cienkiego rutynowo wykonujemy pasaż jelitowy z gastrografiną. Stwierdzamy wysoką wartość diagnostyczną tego badania. W wielu przypadkach po badaniu objawy niedrożności jelit ustępowały.

W świetle danych z piśmiennictwa dotyczących powikłań uchyłka Meckla kontrowersyjnym wydaje się być stanowisko Soltera i Billa z 1976 r. o nie usuwaniu przypadkowo stwierdzonego podczas laparotomii uchyłka Meckla.

Ostatnio w klinice obserwowaliśmy młodą chorą z wielokrotnymi epizodami krwawienia z przewodu pokarmowego. Przyczyną była ektopiczna błona śluzowa żołądka zlokalizowana w uchyłku Meckla. Tak więc coraz bardziej skłaniam się do rekomendowania profilaktycznego usuwania uchyłka Meckla przypadkowo znalezionego podczas laparotomii z innych wskazań. Co prawda powikłania uchyłka Meckla zdarzają się niezwykle rzadko, ale jeśli już występują to są groźne dla zdrowia i życia chorego.

A może warto wysłuchać opinii innych chirurgów?

Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 640–645

BEZOBJAWOWE USZKODZENIE PRAWEJ KOPUŁY PRZEPONY W WYNIKU URAZU WIELONARZĄDOWEGO*

WALDEMAR JĘDRZEJCZYK, JACEK SZELIGA, MARIAN JANOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy z siedzibą w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. W. Jędrzejczyk

W pracy przedstawiono przypadek 43-letniej chorej hospitalizowanej w klinice z powodu urazu wielonarządowego. W trakcie kontrolnego badania KT jamy brzusznej rozpoznano rzadkie uszkodzenie prawej kopuły przepony. Wobec niewystępujących zaburzeń oddechowych zdecydowano się na planowy zabieg, który wykonano z dostępu przez torakotomię. W okresie pooperacyjnym nie zanotowano powikłań.

W analizie przedstawiono problem jakim jest szybkie rozpoznanie tępego urazu przepony, szczególnie po jej prawej stronie oraz oceniono potencjał diagnostyczny w takich przypadkach powszechnie dostępnych metod radiologicznych.

Słowa kluczowe: mnogie obrażenia ciała, pęknięcie przepony POSTTRAUMATIC, ASYMPTOMATIC RUPTURE OF THE RIGHT HEMIDIAPHRAGM – CASE REPORT. The study presented a case of a 43 year-old woman diagnosed with multi-organ injury and blunt diaphragmatic rupture. Right hemidiaphragm rupture, being asymptomatic was missed on admission to the hospital. Following repeated chest X-rays and CT scans proper diagnosis was established.

The patient underwent thoracotomy with diaphragmatic rupture repair. The postoperative period proved uneventful.

We presented literature data analysis discussing problems associated with diagnosis and treatment of blunt diaphragmatic rupture.

Key words: multi-organ trauma, diaphragmatic rupture

Uszkodzenie przepony jest stosunkowo rzadkim powikłaniem tępych urazów klatki piersiowej i brzucha. Jego częstość oceniana jest na ok. 2-5%, a najczęściej uszkodzeniu ulega lewa kopuła (1, 2). Panujący powszechnie pogląd, że prawostronne uszkodzenia mięśnia przepony należą do wyjątkowych rzadkości należy poddać weryfikacji. Wraz z błyskawicznym rozwojem technik diagnostycznych i zmianami w sposobie postępowania z urazami wielonarządowymi częstość rozpoznawanych uszkodzeń prawej kopuły przepony drastycznie wzrosła. Ostatnie zestawienia materiału dotyczącego pourazowych patologii przepony świadczą, że odsetek wykrytych uszkodzeń prawej kopuły jest znacznie wyższy i może sięgać nawet 36% (2-8).

Problemem okazuje się jednak nie liczba uszkodzeń, a ich rozpoznanie. I tak jak w przypadku lewostronnych uszkodzeń aż w 95% (9) dochodzi do ujawnienia objawów wynikających z przemieszczenia się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, tak przy uszkodzeniach prawostronnych większość z nich ma przebieg bezobjawowy. Ocenia się, że ponad 40% zostaje rozpoznanych dopiero w trakcie laparotomii lub torakotomii (10, 11, 12).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE W 1998 r. do Izby Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu przywieziono 43-letnią kobietę, ofiarę wypadku komunikacyjnego. Wstępna diagnostyka (rtg klatki pier-

* Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień 2001 r.)

Bezobjawowe uszkodzenie prawej kopuły przepony w wyniku urazu wielonarządowego

siowej w pozycji leżącej, czaszki i kręgosłupa, usg jamy brzusznej, konsultacja neurologa, ortopedy i chirurga) pozwoliła na postawienie rozpoznania: contusio universalis. Commotio cerebri. Fractura ossis femoralis dx. Z takim rozpoznaniem chora została przyjęta na Oddział Ortopedyczny, gdzie wykonano operację zespolenia złamanej kości udowej. W trakcie obserwacji, w okresie pooperacyjnym (3 dni po przyjęciu), pomimo stosowanej profilaktyki antybiotykowej pojawiły się objawy infekcji dróg oddechowych. Wykonano kontrolne zdjęcie rtg płuc w pozycji siedzącej i stwierdzono cechy niedodmy w obrębie dolnego płata prawego płuca, nieznaczne uniesienie prawej kopuły przepony oraz obecność śladowej ilości płynu w prawym kącie przeponowo-żebrowym. Konsultujący chorą pulmonolog, podejrzewając tło uciskowe niedodmy, zlecił wykonanie KT klatki piersiowej i nadbrzusza oraz bronchoskopię.

Jednak już porównanie klasycznego zdjęcia rtg płuc z obrazem uzyskanym w KT pozwoliło na rozpoznanie uszkodzenia prawej kopuły przepony. Z takim rozpoznaniem chorą przekazano do kliniki.

Po przygotowaniu, w 10 dobie po urazie, chora została poddana zabiegowi. Poprzez prawą jamę opłucnej dotarto do rozerwanej kopuły przepony, przez którą wciskał się do klatki piersiowej fragment prawego płata wątroby (ryc. 1).

Po wypreparowaniu nielicznych zrostów zszyto uszkodzenie szwem ciągłym i zdrenowano jamę opłucną (ryc. 2 A, B).

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W trzeciej dobie zaciśnięto, a w czwartej usunięto dren. Kontrolna KT wykazała brak ubytków w obrębie przepony. Cechy niedodmy płuca ustąpiły.

641

OMÓWIENIE Uszkodzenia przepony, w zależności od ich umiejscowienia, wielkości i rodzaju (pęknięcie lub awulsja) mogą dawać dolegliwości o skrajnie różnym nasileniu (9). Z jednej strony obserwowane są objawy ciężkiej niewydolności oddechowej, ucisku serca i dużych naczyń, niedrożności jelit wraz z wszystkimi jej następstwami (niedokrwienie, martwica), a z drugiej obrażenia przepony bywają całkowicie nieme klinicznie (4, 9, 13-16).

Zarówno bezobjawowość uszkodzenia, jak i nasilenie objawów mogą maskować jego obecność w trakcie rutynowo wykonywanych wstępnych badań klinicznych i radiologicznych (1, 11, 12, 17, 18, 19). Według niektórych autorów odsetek fałszywie ujemnych rozpoznań radiologicznych w przypadkach pourazowego pęknięcia przepony po stronie prawej może sięgać nawet 75% (1). Dotyczy to szczególnie pacjentów zaintubowanych, wymagających sztucznej wentylacji (19). Okazuje się też, że w ponad 40% przypadków diagnoza zostaje postawiona dopiero w trakcie laparotomii wykonywanej z powodu współistniejących obrażeń, a u dalszych 15% pacjentów jeszcze później (6, 10).

Nierozpoznanie tego typu uszkodzenia w okresie bezpośrednio po urazie może prowadzić do wielu późnych, nierzadko poważnych powikłań, sprawiających sporo problemów diagnostycznych i leczniczych (1, 4, 15, 17, 20, 21).

Dlatego wielce istotne jest bardzo wnikliwe badanie pacjenta po tępym urazie jamy brzusznej lub klatki piersiowej zarówno w momencie przyjęcia do szpitala, jak i w kolejnych dniach.

Podkreśla się niedocenioną rolę rentgenogramu klatki piersiowej w pozycji pionowej, a tak-

przepona

płuco

wątroba

Ryc. 1. Widok uszkodzonej przepony

642

W. Jędrzejczyk i wsp.

A

B Ryc. 2 A, B. Operacja naprawcza

że innych dostępnych badań radiologicznych powtarzanych w kolejnych dobach obserwacji chorego po urazie (1, 3, 5, 7, 20). Zalecanym schematem wykonywania zdjęć rtg jest: moment przyjęcia do izby przyjęć, pierwsza doba (6-24 godzina), siódma doba.

Spośród badań radiologicznych wykonywanych w celu stwierdzenia ewentualnego uszkodzenia przepony do najczęściej wykonywanych należą: – rtg klatki piersiowej w pozycji pionowej, które może wykazać asymetrię kopuł przepony (dla strony prawej uniesienie kopuły o 6 cm ponad lewą, to objaw wysoce specyficzny) (20), płyn w jamie opłucnej lub obecność trzewi (jelit) w klatce piersiowej (charakterystyczny dla uszkodzeń lewej strony). Według niektórych autorów skuteczność tego badania dla uszkodzeń lewostronnych wynosi 89% (20). Niektórzy postulują wykonywanie go z wykorzystaniem niewielkich ilości kontrastu bądź sondą żołądkową zakończoną oliwką (1, 20, 21).

– Tomografia komputerowa zarówno tradycyjna, jak i spiralna (1, 23, 24, 25). Podkreśla się bardzo dużą specyficzność tej metody, sięgającą 100% przy czułości rzędu 60-80%, nieco mniejszej dla uszkodzeń prawostronnych (ok. 50%) (4, 24, 25, 26).

– Ultrasonografia, która w niektórych przypadkach może pokazać wolne brzegi uszkodzonego mięśnia przepony lub obecność przepukliny (22).

Opisywane bywają także badania z użyciem izotopów technetu, mające na celu wykrycie prawostronnych uszkodzeń przepony (11).

Dla pozostałych, nie do końca zdiagnozowanych przypadków, rezerwuje się wziernikowanie (laparoskopię diagnostyczną i torakoskopię)

lub diagnostyczne otwarcie klatki piersiowej bądź jamy brzusznej (1, 3, 10, 27, 28).

Laparoskopia jest uważana za bardzo skuteczną metodę diagnostyczną dla pourazowych uszkodzeń przepony, szczególnie w przypadkach wątpliwych, w okresie kilku dni po urazie. Jej dodatkową zaletą jest możliwość jednoczasowego wykonania procedur naprawczych, zarezerwowanych jednakże, ze względu na położenie wątroby, wyłącznie dla lewostronnych obrażeń. Dla uszkodzeń po stronie prawej dostępem z wyboru jest torakoskopia lub torakotomia (10). Dojście od strony klatki piersiowej jest zalecane także w przypadkach opóźnionych rozpoznań, niezależnie od strony uszkodzenia, ze względu na ryzyko zrostów pomiędzy zawartością przepukliny i narządami klatki piersiowej (5, 8). Laparotomię wykonuje się wtedy wyłącznie na podstawie indywidualnych, dodatkowych wskazań (8).

W opisywanym przypadku opóźnienie w rozpoznaniu pourazowego uszkodzenia prawej kopuły przepony wyniosło 3 dni. Postawiono je po wykonaniu kontrolnego rtg płuc, mającego wyjaśnić przyczynę powikłań oddechowych.

Początkowy brak objawów klinicznych zamaskował całkowicie obraz choroby. Ponadto stan ogólny pacjentki nie pozwalał na wykonanie w pierwszych dniach rentgenogramu klatki piersiowej w pozycji pionowej przez co uzyskane zdjęcia nie miały pełnej wartości diagnostycznej. Także wstępne objawy patologii układu oddechowego kierowały dalszą diagnostykę w kierunku rozpoznania zmiany uciskającej tkankę płucną i powodującej widoczną niedodmę.

Wszystko to sprawiło, że dopiero konsylium lekarskie oceniające dwukrotnie, w odstępie 3 dni, wykonane rentgenogramy klatki piersiowej i KT nadbrzusza i klatki piersiowej pozwoli-

Bezobjawowe uszkodzenie prawej kopuły przepony w wyniku urazu wielonarządowego

ło na wysunięcie prawidłowego rozpoznania.

Dalsze postępowanie było już typowym dla tego typu patologii. Pacjentka poddana została operacji z dostępu przez prawą jamę opłucnej, a ze względu na możliwość mobilizacji brzegów uszkodzenia zdecydowano się na proste zszycie, bez użycia siatki syntetycznej. W przebiegu pooperacyjnym nie zanotowano powikłań.

Prawidłowe postępowanie w przypadkach bezobjawowych jest bowiem ich praktycznie pozbawione (3, 29). Według poglądów publikowanych w piśmiennictwie specjalistycznym czynnikami przyczyniającymi się do złego rokowania (powikłań śmiertelnych) są: stan ogólny, a

643

przede wszystkim hemodynamiczny pacjenta, jego wiek i rozległość obrażeń. Rodzaj, umiejscowienie i czas opóźnienia w rozpoznaniu bezobjawowego uszkodzenia przepony nie są czynnikami pogarszającymi rokowanie (3, 29).

Opisany przypadek jest kolejnym dowodem jak złudna może być ocena pacjenta urazowego. Przestrzeganie pewnego algorytmu badań może okazać się pomocne, nawet przy bardzo niewielkich odstępstwach od stanu prawidłowego. Wypracowane i ogólnie przyjęte schematy postępowania okazują się w tym momencie elementem zwiększającym bezpieczeństwo nie tylko pacjenta, ale i lekarza.

PIŚMIENNICTWO 1. Kramski W, Kopaczyński P, Sowier A: Pourazowa prawostronna przepuklina przeponowa jako przyczyna niedrożności jelit. Nowiny Lek 1999; 68(4): 393-96.

2. Neidhardt JP, Caillot JL, Voiglio EJ: Diaphragm rupture in closed trauma. Rev Prat 1997; 47(9): 97175.

3. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassiou MI: Blunt diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15(4): 469-74.

4. Worthy SA, Kang EY, Hartman TE i wsp.: Diaphragmatic rupture: CT findings in 11 patients. Radiology 1995; 194(3): 885-88.

5. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ i wsp.: Traumatic rupture of diaphragm Ann Thorac Surg 1995; 60(5): 1444-49.

6. Leppaniemi A, Pohjankyro A, Haapiainen R: Acute diaphragmatic rupture after blunt trauma. Ann Chir Gynaecol 1994; 83(1): 17-21.

7. Montresor E, Mangiante G, Vassia S i wsp.: (Rupture of the diaphragm caused by closed trauma. Case contributions and review of the literature. Ann Ital Chir 1997; 68(3): 297-303.

8. Mansour KA: Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1997; 7(2): 373-83.

9. Pezzella AT, Silva WE, Lancey RA: Cardiothoracic trauma. Current Problems in Surgery 1998; 35: 656-789.

10. Martin I, O’Rourke N, Gotley D i wsp.: Laparoscopy in the management of diaphragmatic rupture due to blunt trauma. Aust N Z J Surg 1998; 68(8): 584-86.

11. May AK, Moore MM: Diagnosis of blunt rupture of the right hemidiaphragm by technetium scan.

Am Surg 1999; 65(8): 761-65.

12. Lorimer JW, Reid KR, Raymond F: Blunt extraperitoneal rupture of the right hemidiaphragm: case report. J Trauma 1994; 36(3): 414-16.

13. Muro K, Yanagihara K, Mizuno H i wsp.: A case of rupture of the diaphragm caused by the plication for diaphragm eventration. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46(5): 486-90.

14. van de Ven K, Vanclooster P, de Gheldere C i wsp.: Strangulation: a late presentation of right-sided diaphragmatic rupture. Acta Chir Belg 1995; 95(5): 226-28.

15. Lee HK, Kim IO, Kim WS i wsp.: Stenosis of the inferior vena cava caused by a traumatic diaphragmatic hernia: case report. Pediatr Radiol 1995; 25 (Suppl. 1): 175-77.

16. Cameron EW, Mirvis SE: Ruptured hemidiaphragm: unusual late presentation. J Emerg Med 1996; 14(1): 53-58.

17. Catasca JV, Siegel MJ: Posttraumatic diaphragmatic herniation: CT findings in two children. Pediatr Radiol 1995; 25(4): 262-64.

18. Sarna S, Kivioja A: Blunt rupture of the diaphragm. A retrospective analysis of 41 patients. Ann Chir Gynaecol 1995; 84(3): 261-65.

19. Shapiro MJ, Heiberg E, Durham RM i wsp.: The unreliability of CT scans and initial chest radiographs in evaluating blunt trauma induced diaphragmatic rupture. Clin Radiol 1996; 51(1): 27-30 20. Pikoulis E, Delis S, Scandalakis P i wsp.: Reliability of initial chest radiographs in the diagnosis of blunt diaphragmatic rupture. Ann Chir Gynaecol 2000; 89(1): 10-13.

21. Reber PU, Schmied B, Seiler CA i wsp.: Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae J Trauma 1998; 44(1): 183-88.

22. Kim HH, Shin YR, Kim KJ i wsp.: Blunt traumatic rupture of the diaphragm: sonographic diagnosis J Ultrasound Med 1997; 16(9): 593-98.

23. Wirbel RJ, Mutschler W: Blunt rupture of the right hemi-diaphragm with complete dislocation of the right hepatic lobe: report of a case. Surg Today 1998; 28(8): 850-52.

24. Murray JG, Caoili E, Gruden JF i wsp.: Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma: diagnostic sensitivity and specificity of CT. Am J Roentgenol 1996; 166(5): 1035-39.

25. Killeen KL, Mirvis SE, Shanmuganathan K: Helical CT of diaphragmatic rupture caused by blunt trauma. Am J Roentgenol 1999; 173(6): 1611-16.

644

W. Jędrzejczyk i wsp.

26. Scaglione M, Pinto F, Grassi R i wsp.: Diagnostic sensitivity of computerized tomography in closed trauma of the diaphragm. Retrospective study of 35 consecutive cases. Radiol Med (Torino) 2000; 99(1-2): 46-50.

27. Raakow R, Stockle U, Neumann U i wsp.: Laparoscopic therapy of diaphragmatic rupture on both sides. Unfallchirurg 1999; 102(11): 893-96.

28. Kocher TM, Gurke L, Kuhrmeier A i wsp.: Misleading symptoms after a minor blunt chest trauma. Thoracoscopic treatment of diaphragmatic rupture. Surg Endosc 1998; 12(6): 879-81.

29. Brasel KJ, Borgstrom DC, Meyer P i wsp.: Predictors of outcome in blunt diaphragm rupture. J Trauma 1996; 41(3): 484-87.

Pracę nadesłano: 07.09.2001 r.

Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

KOMENTARZ Komentowana praca dotycząca obrażeń prawej kopuły przepony nasuwa kilka uwag: 1. Obrażenia prawej części przepony rozpoznawane są coraz częściej ze względu na to, że zwiększyły się możliwości diagnostyczne poprzez upowszechnienie badań KT jak i usg.

Ponadto obrażenia te istotnie występują częściej ze względu na tak liczne wypadki drogowe, w których duża siła urazu powoduje rozerwanie mięśnia przepony, a niejednokrotnie nawet oderwanie przyczepów przepony od kośćca klatki piersiowej.

2. W diagnostyce chorego z obrażeniami przepony, zwłaszcza po stronie prawej, należy również uwzględnić wywiad dotyczący mechanizmu urazu, w tym zwłaszcza zajmowane miejsce przez ofiarę wypadku w pojeździe w chwili jego uszkodzenia. Można zatem domniemywać, że w przedstawionym opisie chora siedziała w samochodzie po prawej stronie, za czym przemawia rozpoznane również złamanie kości udowej po tej samej stronie. W ocenie klinicznej poprzedzającej badanie radiologiczne może zwrócić uwagę badającego osłabienie szmerów pęcherzykowych w dolnych częściach płuca, co w wielu przypadkach kojarzy się z możliwością wystąpienia stłuczenia płuca lub rozwojem powikłań zapalnych. W badaniu radiologicznym najistotniejszym objawem jest uniesienie prawej części przepony, w porównaniu ze stroną przeciwną, na co Autorzy też zwrócili uwagę, a co jest możliwe do stwierdzenia po wykonaniu zdjęć radiologicznych w pozycji stojącej chorego.

Najbardziej wiarygodną metodą rozpoznawczą uszkodzeń obrażeń prawej części przepony są: badania tomokomputerowe (o ile są dostępne w danym szpitalu) i ocena śródo-

3.

4.

5.

6.

7.

peracyjna w trakcie laparotomii lub torakotomii.

Diagnostyka obrażeń przepony po stronie lewej jest znacznie prostsza i stanowi zupełnie odmienny problem.

Odnosząc się do podanych przez Autorów ścisłych okresów wykonywania badań radiologicznych klatki piersiowej uzależniałbym je nie tyle od upływu czasu od urazu, lecz od pojawiających się objawów klinicznych, wymuszających różnorodne terminy przeprowadzenia tych badań.

Ustalenie rozpoznania uszkodzeń prawej kopuły przepony drogą laparoskopową wymaga dużego doświadczenia w tej dziedzinie, natomiast torakoskopia diagnostyczna jest częściej polecana przez wielu autorów.

Odnośnie do postawionego wstępnego rozpoznania i przyjętej przez Autorów terminologii pragnę zwrócić uwagę, że umieszczenie na pierwszym miejscu rozpoznania „Contusio universalis”, a w dalszej kolejności rozpoznania wstrząśnienia pnia mózgu i złamania kości udowej wymagałoby zmiany kolejności tych rozpoznań. Ponadto interesującym byłoby ustalenie, jakie inne obrażenia doznała chora (oczywiście poza później rozpoznanym rozerwaniem przepony), co uzasadniałoby użycie terminu obrażeń wielonarządowych. W pojęciu obecnie przyjętych zasad w traumatologii opisywana chora doznała mnogich obrażeń ciała, a nie wielonarządowych, gdyż uszkodzenia głowy, przepony i kości udowej dotyczą aż trzech okolic ciała, z których każde stanowiło wskazania do hospitalizacji.

Pragnę zwrócić uwagę na zamieszczenie w pracy współczesnego i licznego piśmiennictwa anglojęzycznego przy jednoczesnym

Bezobjawowe uszkodzenie prawej kopuły przepony w wyniku urazu wielonarządowego

uwzględnieniu jedynie jednej pracy rodzimych autorów. W czasie Jubileuszowego 60.

Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, który odbył się we wrześniu 2001 r. w Warszawie przedstawiono 6 prac poświęconych obrażeniom przepony, z których jedna dotyczyła właśnie obrażeń prawej kopuły przepony. W czterech pracach rodzimych autorów w ciągu ostatnich 5-6 lat „zebrano” aż 55 przypadków obrażeń przepony.

8. Jestem przekonany, że przedstawiane na łamach naszego jedynego i poczytnego pisma

645

chirurgicznego, jakim jest Polski Przegląd Chirurgiczny, tak rzadkich i ciekawych przypadków, jak w omawianej pracy, jest bardzo wskazane i celowe, zwłaszcza jeżeli Autorzy tak wnikliwie przeanalizowali trudne zagadnienia zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze u chorej z obrażeniem prawej kopuły przepony.

Prof. dr hab. Jerzy Lipiński Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej w Gdańsku

KOMUNIKAT XXI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Chirurgii Wojskowej Towarzystwa Chirurgów Polskich n.t. Chirurgia Tarczycy odbêdzie siê w Miêdzyzdrojach w dniach 13-15 czerwca 2002 r.

Informacje: Oddzia³ Chirurgii Ogólnej 109 Szpitala Wojskowego z Poliklinik¹ SP ZOZ ul. Piotra Skargi 9, 71-422 Szczecin tel. 0 (prefiks) 91 445 56 71 fax 0 (prefiks) 91 445 55 08 kom. 606 981 762

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 646–648

MIEJSCOWO ZAAWANSOWANY CZERNIAK ZŁOŚLIWY SKÓRY (IIB/AJCC) – OPIS PRZYPADKU DŁUGOLETNIEGO PRZEŻYCIA NIELECZONEGO CHOREGO

LESZEK KOZŁOWSKI1,2, WŁODZIMIERZ MARKIEWICZ2, MAREK Z. WOJTUKIEWICZ1,3 Z Zakładu Onkologii AM w Białymstoku1 Kierownik: prof. dr hab. M. Z. Wojtukiewicz Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Białostockiego Ośrodka Onkologicznego im. Marii Skłodowskiej-Curie w Białymstoku2 Ordynator: dr med. W. Markiewicz Z Oddziału Chemioterapii Nowotworów i Chorób Wewnętrznych Białostockiego Ośrodka Onkologicznego im. Marii Skłodowskiej-Curie w Białymstoku3 Ordynator: prof. dr hab. M. Z. Wojtukiewicz

W naszej pracy prezentujemy przypadek długoletniego przeżycia nieleczonego chorego na miejscowozaawansowanego czerniaka złośliwego skóry.

Słowa kluczowe: czerniak złośliwy skóry LOCALLY ADVANCED MALIGNANT MELANOMA OF THE SKIN (IIB/AJCC) – REPORT OF A CASE OF AN UNTREATED PATIENT WITH A LONG SURVIVAL. A case of an untreated patient with locally advanced malignant melanoma of the skin with a long survival is described.

Key words: malignant melanoma of the skin

Niezależnie od stanu zaawansowania i postaci klinicznej czerniaka złośliwego, rokowanie chorych z rozpoznaniem tego nowotworu jest wysoce niekorzystne. Tylko 38% chorych w II stopniu i ok. 13% w III stopniu zaawansowania klinicznego (wg AJCC) przeżywa 10 lat, pomimo stosowania różnych metod leczenia onkologicznego. Średni czas przeżycia chorych z pojedynczym przerzutem odległym czerniaka złośliwego (IV stopień zaawansowania klinicznego wg AJCC) wynosi 7 mies., w przypadku dwóch umiejscowień czas ten skraca się do 4 mies., a w przypadku trzech - do 2 mies. (1, 2). Zasadniczym sposobem leczenia czerniaka złośliwego jest leczenie chirurgiczne. Pomimo że czerniak złośliwy uznawany był zawsze za nowotwór promieniooporny, stosowanie teleradioterapii u chorych na zaawansowane postacie tego nowotworu znajduje coraz szersze zastosowanie (3). W Polsce jak dotychczas nie ma programu chemioterapii, który można by uznać

za standardowe leczenie adiuwantowe zaawansowanego miejscowo czerniaka złośliwego. Zastosowanie cytokin, szczepionek u chorych na czerniaka złośliwego, jest na etapie wieloośrodkowych badań klinicznych.

W naszej pracy prezentujemy przypadek długoletniego przeżycia nieleczonego chorego na miejscowo zaawansowanego czerniaka złośliwego skóry.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 70-letni obecnie pacjent, M.B. (nr hist. chor.

3259/1989/BOO), został skierowany do Poradni Chirurgicznej Białostockiego Ośrodka Onkologicznego we wrześniu 1989 r. z powodu sączącego owrzodzenia skóry okolicy łopatki lewej, które zauważył przed dwoma miesiącami.

Zgodnie z relacją chorego w miejscu owrzodzenia od kilkudziesięciu lat obecna była zmiana barwnikowa. Badaniem przedmiotowym w

Miejscowo zaawansowany czerniak złośliwy skóry

dniu pierwszej wizyty na skórze pleców okolicy łopatki lewej stwierdzono zmianę barwnikową, nieco wyniesioną ponad powierzchnię skóry o wymiarach: 1,5x1,0 cm, ciemnym, nieregularnym zabarwieniu i nieregularnych obrysach, z centralnie zlokalizowanym owrzodzeniem o średnicy ok. 0,5 cm. W dole pachowym lewym nie wyczuwało się powiększonych węzłów chłonnych. Poza tym, w badaniu przedmiotowym innych odchyleń od stanu prawidłowego nie stwierdzono. W trakcie wizyty wykonano badanie cytologiczne (imprint) wyżej wymienionej zmiany skórnej. Wynik badania cytologicznego wykonanego w Zakładzie Patomorfologii Białostockiego Ośrodka Onkologicznego (nr 116903) w dniu 02.10.1989 r. potwierdził rozpoznanie czerniaka złośliwego. Po wykonaniu rutynowych badań diagnostycznych chorego położono na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Ośrodka 4.10.1989 r., ale nie wyraził on zgody na proponowane leczenie chirurgiczne, w związku z czym został wypisany ze szpitala.

Pacjent ponownie zgłosił się do Poradni Onkologicznej Białostockiego Ośrodka Onkologicznego w marcu 2001 r. Powodem zgłoszenia się chorego był olbrzymi, egzofityczny guz skóry okolicy łopatki lewej o średnicy ok. 20 cm, na nieco węższej szypule, z owrzodzeniami na szczycie o średnicy ok. 1-2 cm, broczący krwią, cuchnący, z olbrzymim towarzyszącym stanem zapalnym skóry wokół guza (pas ok. 4-5 cm) (ryc. 1). Jedynym powodem zgłoszenia się pacjenta do Ośrodka była uciążliwa zmiana opatrunków i ponoszenie dużych kosztów związanych z zakupem środków opatrunkowych. Chory został ponownie skierowany na Oddział Chirurgii Onkologicznej Ośrodka w celu usunięcia guza 15.03.2001 r. W trakcie przyjęcia wykonano wiele badań diagnostycznych (rtg płuc, usg dołu pachowego lewego i jamy brzusznej, badania laboratoryjne), których wyniki nie wykazały cech rozsiewu procesu nowotworowego.

Badanie przedmiotowe, z wyjątkiem stanu miejscowego, nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. Okoliczne węzły chłonne pachy lewej były niepowiększone. 16.03.2001 r. wykonano zabieg chirurgiczny (nr 222/2001 - Excisio tumoris permagna cutis thoracis regionis scapulae sin). Zmianę skórną usunięto nadpowięziowo z dwucentymetrowym marginesem skóry makroskopowo niezmienionej. Brzegi rany zbliżono pojedynczymi szwami syntetycznymi. Przebieg pooperacyjny był powikłany infekcją gronkowcową rany. Wynik badania po-

647

operacyjnego z Zakładu Patomorfologii Białostockiego Ośrodka Onkologicznego nr 296307312 z 27.03.2001 r.: czerniak złośliwy, grubość nacieku - Clark V, egzofityczny guz średnicy ok. 20 cm. Po wygojeniu rany chory nie wyraził zgody na jakiekolwiek leczenie uzupełniające, pomimo sugestii radioterapeutów. Do chwili obecnej pacjent pozostaje pod opieką Poradni Chirurgicznej Ośrodka. Rutynowe badania kontrolne nie wykazują cech wznowy miejscowej ani rozsiewu procesu nowotworowego.

OMÓWIENIE Czerniak złośliwy skóry należy do nowotworów o najbardziej nieprzewidywalnym rokowaniu spośród wszystkich nowotworów występujących u człowieka. Jest to nowotwór charakteryzujący się dużą heterogennością i bardzo nietypowym przebiegiem. W czasie jego rozwoju pojawiają się przerzuty o rzadko spotykanym umiejscowieniu, jak np. śledziona, tarczyca i mięsień sercowy (4, 5, 6). Niewątpliwie najdłuższe przeżycia obserwuje się we wczesnych stadiach zaawansowania klinicznego określanych na podstawie grubości nacieku w skórze (skala Breslowa lub Clarka). Czerniaki o grubości <0,75 mm dają największą szansę na wyleczenie chorych, pod warunkiem, że są oni poddani jak najwcześniej leczeniu chirurgicznemu, zgodnie z obowiązującymi zasadami chirurgii onkologicznej. Jeszcze lepsze wyniki leczenia, a właściwie profilaktyki, stwarza usuwanie znamion barwnikowych wykazujących cechy niepokoju onkologicznego (zmiana kształtu, zabarwienia, regularnego obrysu etc.) i profilaktyczne usuwanie znamion barwnikowych

Ryc. 1. 70- letni pacjent, M.B., z miejscowo zaawansowanym czerniakiem złośliwym skóry pleców. Stan po 11 latach od ustalenia rozpoznania

648

L. Kozłowski i wsp.

znajdujących się w miejscach ciała narażonych na stałe urazy mechaniczne (7).

Do najważniejszych klinicznych czynników rokowniczych zaliczane są: wiek, płeć, umiejscowienie zmiany pierwotnej, postać kliniczna i obecność przerzutów w węzłach chłonnych, a także według wielu autorów obecność owrzodzenia i czas trwania choroby (1, 2). Starszy wiek chorych na czerniaka skóry, dotyczący także wyżej opisanego przypadku, wpływa niekorzystnie na odsetek przeżyć. Rokowanie u kobiet jest zdecydowanie lepsze. Ponadto ogniska pierwotne na kończynach dają większe szanse wyleczenia niż na tułowiu. Tylko ok. 30% chorych z zaawansowanym miejscowo czerniakiem złośliwym skóry (IIB wg AJCC) przeżywa 10 lat, pod warunkiem, że stosuje się u nich leczenie specjalistyczne. Jednakże wynikami takimi mogą się poszczycić tylko czołowe ośrodki na świecie zajmujące się leczeniem czerniaka złośliwego.

Z racji długiego czasu trwania i postaci klinicznej choroby w opisywanym przypadku nie przewidywano korzystnego rokowania. W tym przypadku należy wykluczyć jakąkolwiek pomyłkę diagnostyczną, ponieważ preparaty histopatologiczne były konsultowane przez kilku patologów, a ponadto były poddawane badaniom im-

munohistochemicznym. Dziewięć miesięcy po leczeniu operacyjnym nie stwierdza się u chorego cech wznowy miejscowej ani obecności przerzutów odległych. Pacjent nie był poddany żadnemu leczeniu adiuwantowemu, pomimo wskazań do radioterapii z uwagi na brak jego zgody na proponowane leczenie.

Opisany przypadek, nieleczonego, zaawansowanego miejscowo czerniaka złośliwego o długim okresie obserwacji, nie może być argumentem dla klinicysty do zaniechania leczenia tego typu nowotworu, stosownego do jego postaci klinicznej. W dostępnym piśmiennictwie nie spotkano się z pracami dotyczącymi obserwacji nieleczonego czerniaka, czy też porównywania rezultatów leczenia chorych na czerniaka złośliwego z chorymi, którzy się takiemu leczeniu nie poddali. Podkreślić należy, że jest to nowotwór o bardzo nieprzewidywalnym przebiegu, gdzie nierzadko można obserwować bardzo szybką progresję i krótkie okresy przeżycia u chorych na wczesne (niezaawansowane) postacie kliniczne czerniaka złośliwego, jak również długie okresy obserwacji chorych bez cech wznowy miejscowej, czy też rozsiewu uogólnionego u pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby.

PIŚMIENNICTWO 1. Grodecka-Gazdecka S, Gertig G, Niziołek A i wsp.: Analiza czasu przeżycia chorych na czerniaka skóry w zależności od wybranych cech morfologicznych.

Onkologia Współczesna 1999; 2: 60-64.

2. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE i wsp.: Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: Validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001; 19(16): 3622-34.

3. Skowronek J, O’Shea A, Kubaszewska M: Wyniki leczenia napromienianiem chorych na czerniaka złośliwego w materiale Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Onkologia Współczesna 1999; 2: 65-68.

Pracę nadesłano: 19.12.2001 r.

Adres autora: 15-062 Białystok, ul. Ogrodowa 12

4. Kozłowski L, Zaremba L, Skoczyński MW: Przerzuty czerniaka złośliwego prącia do śledziony. Nowotwory 1995; 45: 482-85.

5. Kozłowski L, Rucińska M, Wojtukiewicz MZ: Przerzuty czerniaka złośliwego o nieznanej lokalizacji ogniska pierwotnego – istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Pol Merk Lek 2000; 8(49): 486-88.

6. Balch CM, Houghton AN, Sober AJ i wsp.: Cutaneous melanoma. St Louis: Quality Medical Publishing 1998.

7. Reintgen D, Stall A, Li W i wsp.: Malignant Melanoma: Staging and Treatment of Localized and Advanced Disease. Cancer Control 1999; 6(4): 398-404.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 649–654

TŁUSZCZAKOMIĘSAK – OPIS PRZYPADKU PRZEMYSŁAW PYDA, JACEK PASZKOWSKI, HANNA PERZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

Tłuszczakomięsak (liposarcoma) należy do rzadko występujących nowotworów. Szczyt zachorowań przypada pomiędzy 40 a 60 r.ż. Bardzo często długo rośnie nie dając żadnych dolegliwości, osiągając przy tym olbrzymie rozmiary. Histopatologicznie tłuszczakomięsaki zostały podzielone na pięć grup. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza. W pracy opisano przypadek olbrzymiego tłuszczakomięsaka przestrzeni wewnątrzotrzewnowej i zaotrzewnowej rozpoznanego u 37-letniego meżczyzny, leczonego chirurgicznie w naszej klinice. Podczas laparotomii usunięto guz ważący 19,5 kg. Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne to liposarcoma bene differentiatum.

Słowa kluczowe: liposarcoma, guz zaotrzewnowy, chirurgia nowotworu LIPOSARCOMA – CASE REPORT. Liposarcoma is a rare tumor that may occur wherever fat is present, especially in the extremities and the retroperitoneum. This type of tumor occurs during adult life, with its peak incidence between 40 and 60 years of age. Very often liposarcomas do not produce symptoms until they obtain large dimensions. Surgical resection is the treatment of choice. We presented a case of a 37 year old man with a giant retroperitoneal and intraperitoneal liposarcoma treated at the Department of General, Gastroenterological and Endocrynological Surgery, Karol Marcinkowski Medical University in Poznań. The tumor, weighing 19.5 kg was excised during laparatomy. Definitive histological diagnosis demonstrated a well- differentiated liposarcoma.

Key words: liposarcoma, retroperitoneal tumor, tumor surgery

Tłuszczakomięsak (liposarcoma), jeden z ponad 50 typów mięsaków mezenchymalnych, należy do rzadko występujących nowotworów.

Szczyt zachorowań przypada pomiędzy 40 a 60 r.ż. Makroskopowo jest guzem o budowie zrazikowej, barwy żółtawej, rozwijającym się najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej, tkankach miękkich kończyn lub tłuszczu okołonerkowym, natomiast bardzo rzadko w krezce jelita cienkiego (1, 2). Często rozrasta się do olbrzymich rozmiarów – masa największego guza opisanego w piśmiennictwie wynosiła 42 kg (3).

W wysokim stopniu złośliwości choroby nowotwór może dawać przerzuty drogą naczyń krwionośnych i wyjątkowo rzadko chłonnych.

W mięsakach kończyn najczęściej obserwuje się przerzuty do płuc (dorzecze żył głównych), w mięsakach śródotrzewnowych do wątroby (dorzecze żyły wrotnej), w mięsakach zaotrzewnowych przerzuty pojawiają się sporadycznie.

W przypadku dużych zmian zastosowanie ul-

trasonografii i tomografii komputerowej pozwala na precyzyjne określenie rozmiarów i lokalizacji guza. Często trudności pojawiają się jednak przy próbie określenia stopnia złośliwości. Ustalenie ostatecznego rozpoznania możliwe jest wówczas dopiero po histologicznej ocenie preparatu operacyjnego.

Klasyfikacja histopatologiczna wyróżnia pięć typów tłuszczakomięsaków.

Typ I – dobrze zróżnicowany; rzadko daje przerzuty, dobre rokowanie.

Typ II – śluzakowaty; możliwość wznów miejscowych, przerzutów, pośrednie rokowanie.

Typ III – okrągłokomórkowy; agresywny wzrost, szybko daje przerzuty, rokowanie poważne.

Typ IV – pleomorficzny; tendencja do częstych wznów i przerzutów, rokowanie niepewne.

Typ V – mieszany; agresywny wzrost, szybko daje przerzuty, rokowanie poważne.

650

P. Pyda i wsp.

Ze względu na brak wczesnych objawów klinicznych tłuszczakomięsaki rozpoznawane są zwykle późno, co zdecydowanie wpływa na pogorszenie rokowania (4).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory A.K., lat 37, przyjęty do kliniki celem leczenia operacyjnego guza jamy brzusznej. Podstawowym objawem, z powodu którego zgłosił się do lekarza, był stopniowo powiększający się obwód brzucha, w okresie około dwóch lat. Z innych dolegliwości podawał bóle o charakterze pieczenia w przełyku i uczucie ucisku w okolicy żołądka. Innych dolegliwości chory nie zgłaszał. Poważnie nie chorował. Operowany przed 12 laty z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych - nieobciążony. Pacjent nie pali tytoniu od 5 lat. W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczne powiększenie obwodu brzucha, ze wzmożonym napięciem powłok jamy brzusznej i z wyczuwalnym olbrzymim guzem, którego część jako twarda masa zlokalizowana była w okolicy lewego śródbrzusza.

Poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.

Wykonane badanie KT pozwoliło na określenie wymiarów i położenie guza w stosunku do narządów jamy brzusznej. Wyraźny guz widoczny był na wysokości lewego talerza biodrowego, przy bocznej ścianie jamy brzusznej jako lita, dość dobrze ograniczona zmiana o wymiarach 14,1x11,4 cm. Po podaniu środka cieniującego guz uległ niewielkiemu ogniskowemu wzmocnieniu. Mimo że zmiana przylegała dość ściśle do wewnętrznej ściany jamy brzusznej nie naciekała tworzących ją tkanek. Radiolog przypuszczał, że nie jest związana z jelitem i najprawdopodobniej wywodzi się z krezki jelita cienkiego. Pozostałą część jamy brzusznej wypełniła olbrzymia masa o budowie tkanki tłuszczowej, w której znajdowały się cienkie przegrody. Zmiana przemieściła ku górze wątrobę, żołądek i śledzionę ku tyłowi, a prawą nerkę na lewą stronę. Wszystkie jelita przemieszczone zostały na stronę lewą i do tyłu z wyjątkiem nisko położonej okrężnicy poprzecznej, przyrośniętej do przedniej ściany jamy brzusznej. Nie można było określić punktu wyjścia zmiany, gdyż rozciągała się od przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej do przedniej ściany jamy brzusznej i w górnej swej części leżała ku przodowi od żołądka. Dolna

część zmiany przemieściła pęcherz moczowy ku tyłowi i sięgała spojenia łonowego. Zmiany nie miały wyraźnych cech złośliwości. Część górna wypełniająca całą jamę brzuszną odpowiadała bardziej tłuszczakowi niż tłuszczakomięsakowi. Charakter zmiany przed talerzem biodrowym po stronie lewej był bardziej lity i trudny do określenia (ryc. 1).

Badanie usg jamy brzusznej wykazało lity guz wypełniający prawie całkowicie lewe śródbrzusze. Prawa nerka przesunięta na stronę lewą, bez cech złogów z nieznacznie poszerzonym układem zbiorczym. Wątroba o prawidłowej echogeniczności bez zmian ogniskowych.

Pęcherzyk żółciowy bez złogów. Trzustka niewidoczna.

Urografia - obie nerki po stronie lewej kręgosłupa na jednej wysokości. Kielichy obu nerek nieco poszerzone. Drogi moczowe lewej nerki prawidłowe. Ujście moczowodu prawego na swoim miejscu. Moczowód przemieszczony w stronę lewą. Obie nerki wydzielają jednoczasowo.

Rtg klatki piersiowej – obraz prawidłowy.

Wlew kontrastowy jelita grubego – podczas badania uzyskano swobodne wypełnienie całego jelita grubego. Wydłużona esica i okrężnica zstępująca. Okrężnica poprzeczna niżej położona uciśnięta. Kątnica nisko położona w miednicy mniejszej. Prawe zgięcie okrężnicy przemieszczone ku dołowi.

Operacja z dostępu brzusznego przez cięcie środkowe trwała 5 godzin i polegała na wypreparowaniu oraz usunięciu guza z przestrzeni zaotrzewnowej. Nowotwór tworzyły trzy oddzielne, otorbione masy barwy jasnożółtej i konsystencji zbliżonej do spoistości tkanki tłuszczowej. Masy guza zajmowały całkowicie przestrzeń

Ryc. 1. Tomografia komputerowa – guz uciska narządy jamy brzusznej i przestrzeń zaotrzewnową

Tłuszczakomięsak – opis przypadku

zaotrzewnową i uwypuklając się do jamy brzusznej przemieszczały jelita na stronę lewą i w kierunku miednicy mniejszej. W czasie trwania operacji wielokrotnie pobierano z nowotworu materiał do badania śródoperacyjnego. We wszystkich badanych wycinkach stwierdzano utkanie charakterystyczne dla tłuszczaka. Masa usuniętego guza wynosiła 19,5 kg (ryc. 2).

KT (po zabiegu operacyjnym): w jamie brzusznej duża ilość powietrza (6 dni po zbiegu). W jamie brzusznej i miednicy nie stwierdzono resztkowej masy po usunięciu olbrzymiego tłuszczaka. Nerka prawa umiejscowiona w prawidłowym miejscu. Obie nerki wydzielają prawidłowo, bez cech zastoju. W żołądku i niektórych pętlach jelita cienkiego zwiększona ilość płynu, bez objawów niedrożności. Wątroba, śledziona i trzustka bez zmian.

Po histologicznej ocenie parafinowych skrawków preparatu operacyjnego ustalono ostateczne rozpoznanie jako liposarcoma bene differentiatum (well-differentiated fibrosing liposarcoma).

Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chory w 10 dobie po operacji wypisany do domu z zaleceniem kontroli w poradni przyklinicznej.

OMÓWIENIE Nowotwory typu liposarcoma należą do rzadko występujących. Szacuje się, że w USA jest to ok. 6000 nowych zachorowań na mięsaki tkanek miękkich rocznie, z tego 10-12% to mięsakotłuszczaki. Tak rzadkie występowanie tego typu mięsaków sprawia, że nie opracowano do tej pory odpowiedniego algorytmu terapeutycznego. Przyjmuje się, że guzy makroskopowo przypominające tkankę tłuszczową, rozwijające się w przestrzeni zaotrzewnowej z dużo większym prawdopodobieństwem, są zmianami zło-

651

Ryc. 2. Preparat operacyjny – liposarcoma

śliwymi niż łagodnymi tłuszczakami. Dlatego podczas zabiegu, przy braku potwierdzenia histopatologicznego charakteru zmiany, a nawet stwierdzając w badaniu śródoperacyjnym jedynie utkanie charakterystyczne dla tłuszczaka, należy dążyć do uzyskania w czasie resekcji bezpiecznego marginesu tkanek zdrowych (1, 6).

Rokowanie w mięsakotłuszczakach jest niepewne i w zależności od stopnia złośliwości histologicznej nowotworu przeżycia pięcioletnie stanowią od 0 do 41%. Mięsaki o typie liposarcoma umiejscowione zaotrzewnowo w 10-50% są zmianami resekcyjnymi.

Wznowy miejscowe po leczeniu chirurgicznym mięsaków kończyn pojawiają się w 40-80%.

Zmniejszenie odsetka nawrotów można uzyskać stosując radioterapię pooperacyjną. Dawka promieniowania wynosi wówczas 60-70 Gy (3, 5). Promienioczułość mięsakotłuszczaków jest zróżnicowana w zależności od typu histologicznego. Najbardziej podatne na leczenie promieniami są guzy dobrze zróżnicowane (typ I). Prowadzone są również badania nad leczeniem mięsakotłuszczaków z zastosowaniem chemioterapii w schemacie opartym na doksorubicynie. Wstępne wyniki tych badań są szczególnie zachęcające w przypadkach guzów słabo zróżnicowanych (5, 7).

PIŚMIENNICTWO 1. Binder SC, Katz B, Sheridan B: Retroperitoneal liposarcoma. Ann Surg 1978; 187(3): 257-61.

2. Moyoana TN: Primary mesenteric liposarcoma.

Am J Gastroenterol 1988; 83(1): 89-92.

3. Yol S, Tavli S, Tavli L i wsp.: Retroperitoneal and scrotal giant liposarcoma: Report of a case. Surg Today 1998; 28: 339-42.

4. Evans HL: Liposarcoma: a study of 55 cases with a reassessment of its clasification. Cancer 1979; 3: 507-23.

5. Patel SR, Burgess MA, Plager C i wsp.: Myxoid Liposarcoma – Experience with chemotherapy. Cancer 1994; 74(4): 1265-69.

6. Takagi H, Kato K, Yamada E i wsp.: Six recent liposarcomas including largest to date. J Surg Oncol 1984; 26: 260-67.

7. Dalton RR, Donohue JH, Mucha P i wsp.: Management of retroperitoneal sarcomas. Surgery 1989; 106: 725-33.

652

P. Pyda i wsp.

KOMENTARZ W przestrzeni zaotrzewnowej najczęściej występują: liposarcoma, leiomyosarcoma, schwannoma malignum (ang. malignant peripheral nerve tumors - MPNTs). Inne typy mięsaków występują znacznie rzadziej. Większość z nich cechuje niski (G1) lub pośredni (G2) stopień złośliwości, co dotyczy przede wszystkim leiomyosarcoma. Liposarcoma częściej są wysoko dojrzałe i dlatego rokowanie w tych przypadkach jest lepsze. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że niejednokrotnie są one heterogenne, tzn. w tej samej masie guza występują fragmenty zarówno o wysokim, jak i niskim stopniu zróżnicowania. Specyfika mięsaków zaotrzewnowych (w porównaniu z mięsakami kończyn) polega na ich wyjątkowej skłonności do dawania wznów miejscowych (>70% chorych) i rzadszym pojawianiu się przerzutów do płuc. Główną przyczyną zgonów w tych przypadkach są więc wznowy miejscowe i/lub rozsiew śródotrzewnowy, a rzadziej przerzuty do wątroby, i to niezależnie od stopnia złośliwości histologicznej. U chorych leczonych w Centrum Onkologii w Warszawie szacowane 5-letnie przeżycia ogółem wynoszą 60% i dla przeżyć wolnych od wznowy miejscowej tylko 24%. Czas wystąpienia wznowy był różny: mediana przeżycia bez wznowy w mięsakach o wysokiej złośliwości G2-3 wynosiła 15 mies., a w mięsakach o niskim stopniu złośliwości G1 42 mies. W grupie chorych na mięsaki zaotrzewnowe najistotniejszym czynnikiem rokowniczym jest stopień złośliwości histologicznej.

Podjęcie decyzji leczenia operacyjnego wymaga przede wszystkim szczegółowej analizy (najlepiej wspólnie z radiologiem) badania KT pod kątem topografii guza i ew. nacieku okolicznych narządów. Podstawową przyczyną nieoperacyjności chorych jest rozsiew śródotrzewnowy (peritonitis sarcomatosa) lub naciek dużych naczyń. Po tej wstępnej selekcji przedoperacyjnej odsetek chorych radykalnie zoperowanych wynosi ok. 70% wszystkich zakwalifikowanych.

Wydaje się, że możliwość wykonania resekcji radykalnej mniej zależy od wielkości i typu histologicznego mięsaka, a bardziej od jego stopnia złośliwości histologicznej. Czynnik ten jest również decydujący przy podejmowaniu decyzji o reoperacji z powodu wznowy. Podobnie jak w guzach pierwotnych, radykalna powtórna resekcja jest możliwa u kolejnych 60-70% po-

nownie operowanych chorych (z pierwszą lub kolejną wznową).

Radykalne wycięcie chirurgiczne jest jedyną metodą postępowania dającą chorym szansę na wyleczenie. Przygotowanie do operacji obejmuje m.in. ocenę czynności nerek i bezpośrednio przed operacją rutynowe czyszczenie jelita grubego. Podobnie, jak w leczeniu operacyjnym mięsaków w innych umiejscowieniach, jednym z warunków powodzenia operacji jest szeroki dostęp operacyjny, planowany indywidualnie dla każdego chorego i w zależności od lokalizacji guza. Stosujemy cięcia brzuszno-piersiowe, pośrodkowe od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego, brzuszno-udowe z przecięciem więzadła pachwinowego. Głębokie znieczulenie ze zwiotczeniem mięśni i odpowiedni zapas krwi są dodatkowymi czynnikami decydującymi o powodzeniu operacji. Zawsze należy się liczyć z możliwością rekonstrukcji naczyniowych. Chociaż nerki są rzadko nacieczone przez ciągłość, to ze względów topograficznych u blisko połowy (46%) chorych należy liczyć się z koniecznością wykonania nefrektomii. Zasadniczym czynnikiem decydującym o wieloletnim przeżyciu operowanych chorych jest bowiem całkowite wycięcie guza. Jeżeli towarzyszy temu konieczność usunięcia nie tylko nerki, ale i innych narządów en bloc (jelito, śledziona, część trzustki, okoliczne mięśnie itp.), to należy to wykonać, ponieważ usunięcie w jednym bloku z guzem tych narządów nie pogarsza rokowania. W materiale Centrum Onkologii wznowy pojawiały się niezależnie od zakresu resekcji: w badanej grupie ze wznową było 53% chorych po wycięciu en bloc z guzem co najmniej jednego narządu, a u 40% chorych z nawrotem miejscowym uprzednio usunięto więcej niż jeden narząd, aby uzyskać odpowiedni, nienacieczony margines chirurgiczny wycięcia.

Brak radykalności wycięcia istotnie pogarsza rokowanie. Częściowe wycięcie guza (tzw. debulking), jak się wydaje, nie wpływa na wydłużenie przeżyć tych chorych i dlatego rozległe resekcje nie wydają się uzasadnione, jeżeli jednocześnie pozostawiono makroskopowe jego fragmenty. Podobnie do częściowego wycięcia mięsaka obecność przerzutów do wątroby stawia również pod znakiem zapytania sens wykonywania resekcji miejscowych. Obie sytuacje kliniczne wymagają jedynie decyzji co

Tłuszczakomięsak – opis przypadku

do granic i zakresu leczenia tylko paliatywnego.

Istnieją znaczne kontrowersje i nieporozumienia w określeniu „radykalne” wycięcie ogniska pierwotnego mięsaków zaotrzewnowych, co uniemożliwia czasami porównywanie wyników leczenia chirurgicznego uzyskiwanych w poszczególnych ośrodkach. Definicja operacji radykalnej mięsaków odnosi się w swojej istocie do definicji marginesów wycięcia nowotworu.

W większości operacji mięsaków zaotrzewnowych uzyskanie szerokich, zalecanych książkowo centymetrowych marginesów zdrowych tkanek jest nierealne, chociażby z powodów topograficznych. Najczęściej mamy do czynienia z sytuacją, gdy w preparacie pooperacyjnym istnieją powierzchnie o mikroskopowych (milimetrowych) marginesach prawidłowych tkanek.

Dlatego też wydaje się bardziej przydatny praktycznie podział na trzy rodzaje marginesów chirurgicznych według poniższego zestawienia.

Kategorie marginesów chirurgicznych: R0 - wycięcie świadome mięsaka w zdrowych tkankach i z mikroskopowym marginesem w najwęższym miejscu >1 mm, R1 - margines mikroskopowo nieradykalny lub przypadkowe wycięcie mięsaka (np. bez uprzedniej analizy obrazów KT), R2 - margines makroskopowo nieradykalny.

Margines R0 oznacza całkowite wycięcie mięsaka w zdrowych, nienacieczonych nowotworowo tkankach, co zostało potwierdzone badaniem mikroskopowym miejsc o wątpliwej radykalności ustalanych przez patologa podczas makroskopowego badania preparatu. Dodatkowym sprawdzianem prawidłowo wykonanej operacji może być pobranie przez chirurga pod koniec zabiegu drobnych wycinków z dna lub brzegów rany, z miejsc o najmniejszej radykalności (np. przydanka dużych naczyń itp). Równie istotnym warunkiem definicji operacji z marginesami R0 jest jej świadome zaplanowanie i wykonanie. Oznacza to, że przed jej wykonaniem znano histopatologiczne rozpoznanie mięsaka lub szczegółowo przeanalizowano badanie KT. Margines R1 oznacza, że w pooperacyjnym badaniu patologicznym znaleziono mikroskopowy naciek nowotworowy w jednej z linii cięcia chirurgicznego. Do tej kategorii operacji zaliczamy również wszystkich chorych operowanych pospiesznie i przypadkowo, np. bez przedoperacyjnej oceny badaniem KT. Pozostawienie makroskopowych nacieków mięsaka podczas operacji oznacza kategorię R2 marginesu

653

chirurgicznego. Trudnością w zastosowaniu tej kwalifikacji jest czas otrzymania ostatecznego wyniku pooperacyjnego badania histopatologicznego (np. kilkanaście dni po operacji i po wypisie chorego). Proponowany algorytm postępowania leczniczego podano na ryc. 1.

Mięsaki zaotrzewnowe są wyzwaniem dla współczesnej onkologii z kilku względów, a przede wszystkim obiektywnych trudności w zastosowaniu leczenia uzupełniającego, które wydaje się niezbędne chociażby ze względu na obserwowany wysoki odsetek wznów miejscowych.

Wielu chorych na mięsaki zaotrzewnowe kwalifikuje się do protokółów badań klinicznych, z zastosowaniem chemio- i/lub radioterapii. Generalnie, i odmiennie od lokalizacji kończynowych, napromienianiem z zewnątrz w tym umiejscowieniu nie można przekroczyć dawki całkowitej 50 Gy. Podanie wyższych dawek przy pooperacyjnym napromienianiu uzupełniającym jest wręcz niemożliwe ze względu na czułe narządy, takie jak jelita, nerki, wątroba i rdzeń kręgowy. Z drugiej strony wiemy, że wymagana do opanowania miejscowego, całkowita dawka napromieniania uzupełniającego u chorych na mięsaki po operacji wynosi >60 Gy. U części chorych jedyną możliwością podania tej wyższej, ale wymaganej dla mięsaków dawki, jest połączenie napromieniania z zewnątrz z napromienianiem śródoperacyjnym.

Dotychczasowe wyniki badań na niewielkich grupach chorych wskazują, że połączenie tych dwóch metod umożliwia skuteczny sposób znaczącego zmniejszenia wznów miejscowych, nawet po operacjach wykonanych z marginesem nacieczonym w badaniu mikroskopowym (R1).

Zastosowanie tylko napromieniania śródoperacyjnego jest niewystarczające.

Odsetek przeżyć całkowitych chorych na mięsaki zaotrzewnowe w granicach 50-60% wskazuje na potrzebę zastosowania skutecznego leczenia systemowego. Niestety, wszystkie dotychczasowe próby zastosowania chemioterapii okołooperacyjnej zakończyły się niepowodzeniem.

Dlatego wdrożenie schematów leczenia doświadczalnego w tej grupie chorych jest w pełni uzasadnione. Jednym z nich może być przedoperacyjna chemioradioterapia. Grupa lekarzy z MD Anderson prowadzi badania nad skutecznością przedłużonego podawania przedoperacyjnego doksorubicyny jednoczasowo z napromienianiem z zewnątrz. Podejście takie łączy zalety przedoperacyjnej radioterapii z uznaną

654

P. Pyda i wsp.

Ryc. 1. Algorytm postępowania w mięsakach położonych zaotrzewnowo. ICR – resekcja niecałkowita (R1); CR – resekcja w zdrowych tkankach (R0), inRD – radioterapia śródoperacyjna; bRD – brachyterapia; ChT – chemioterapia

skutecznością doksorubicyny w mięsakach i wykorzystuje jej znaną właściwość jako radiouczulacza. Jeżeli do tego programu dołączy się wycięcie chirurgiczne i napromienianie śródoperacyjne, to takie leczenie miejscowe obecnie wydaje się być maksymalne. W pierwszym etapie zostanie zbadana toksyczność leczenia i

ustalenie maksymalnej tolerowanej dawki łącznie napromieniania z zewnątrz- i śródoperacyjnego.

Doc. dr hab. Włodzimierz Ruka Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości Centrum Onkologii w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 655–661

P R A C E

P O G L Ą D O W E

POSTĘPOWANIE ZAPOBIEGAWCZE I LECZNICZE DOTYCZĄCE BLIZN I ZNIEKSZTAŁCEŃ POOPARZENIOWYCH ZASADY REHABILITACJI

KAZIMIERZ KOBUS1, JERZY STRUŻYNA2 Ze Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju1 Dyrektor: prof. dr hab. dr h.c. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu1 Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski Z Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi2

Do powstawania blizn pooparzeniowych dochodzi we wszystkich oparzeniach pośrednich i głębokich, niezależnie od etiologii. Nasilenie ich i charakter zależą przede wszystkim od rozmiarów destrukcji, przebiegu i czasu gojenia, właściwości osobniczych oraz w niewielkim tylko stopniu od czynnika uszkodzającego, jako że tylko niektóre oparzenia chemiczne wywołują szczególnie nasilony proces bliznowacenia.

Ponieważ mają one charakter nieunikniony, istota leczenia sprowadza się do ograniczania procesu bliznowacenia, a później częściowego zazwyczaj ich usuwania bądź korekcji.

Najskuteczniejsze zapobieganie tworzeniu blizn polega na niedopuszczeniu do pogłębiania się oparzeń, do którego dochodzi najczęściej wskutek zakażenia, wysychania i ucisku ran oparzeniowych (1). Zapewnienie niezaburzonego gojenia osiąga się przez właściwe leczenie ogólne, stosowanie leków przeciwbakteryjnych i odpowiednich opatrunków – w tym również biologicznych. Uzyskane w ten sposób skrócenie czasu gojenia ogranicza nasilenie procesu bliznowacenia.

W całkowitym zniszczeniu skóry uniemożliwiającym samoistne namnażanie naskórka, stosuje się wczesne wycinanie tkanek martwiczych z jednoczasowym pokrywaniem ran przeszczepami skóry. Najlepiej jeśli są to możliwie jak najgrubsze przeszczepy własnopochodne, gorzej zaś jeśli zachodzi potrzeba stosowania

przeszczepów siatkowych. Największe trudności, przedłużony czas leczenia oraz szczególnie rozległe bliznowacenie związane jest z koniecznością czasowego stosowania przeszczepów bliźniopochodnych oraz namnażanego naskórka. Najgorsza z możliwych jakość wytwarzanej w ten sposób pokrywy skórnej sprawia, że trwają intensywne prace nad wytworzeniem tzw. sztucznej skóry. Najczęściej jest to pozbawiona komórek allogenna skóra właściwa bądź też błony kolagenowo-glikozaminoglikanowe, na które wysiewa się własnopochodne keratynocyty i fibroblasty, ale wyniki kliniczne nie są jak dotąd zbyt zachęcające (2, 3, 4).

Kolejnymi czynnikami mającymi wpływ na proces bliznowacenia i powstawanie bliznowatych przykurczów są czynnościowe unieruchomienie i wczesna rehabilitacja, ważne szczególnie w oparzeniach rąk, kończyn dolnych i szyi (5-8).

Pomimo wymienionego postępowania w początkowym okresie większość blizn pooparzeniowych ma charakter przerostowy. Bliznowce zdarzają się natomiast rzadko, a jeśli występują to 5-15 razy częściej u przedstawicieli ras kolorowych (9).

Mięknięcie, blednięcie i spłaszczanie, określane jako dojrzewanie blizn, zależy w dużej mierze od właściwości osobniczych i w pewnym stopniu od wieku pacjentów. Okres pokwitania uznany jest za najbardziej niekorzystny.

656

K. Kobus, J. Strużyna

Spośród innych czynników usposabiających do długotrwałego utrzymywania się przerostu blizn wymienia się ich napięcie oraz przewlekłe zakażenia. Najbardziej typowe w takich przypadkach jest przewlekłe zapalenie mieszków włosowych, zwłaszcza na brodzie i szyi.

Leczenie zachowawcze, mające na celu poprawę jakości i wyglądu blizn pooparzeniowych, jest długotrwałe, żmudne i mało skuteczne.

Zmniejszenie syntezy kolagenu i przyspieszenie jego degradacji oraz zmiany w układzie włókien zachodzą bardzo powoli. Spośród zabiegów fizyko-balneo-terapeutycznych stosuje się najczęściej kąpiele, masaże i ultradźwięki.

Skuteczność „modnej” ostatnio laseroterapii wydaje się raczej wątpliwa, a zbyt energiczne leczenie tym sposobem może być wręcz szkodliwe (10, 11).

Wcieranie bądź wstrzykiwanie steroidów przynosi co prawda pewną poprawę, ale nie jest skuteczne w leczeniu rozległych zmian bliznowatych. Jeszcze większą ostrożność należy zachować w odniesieniu do radioterapii. Doniesienia o korzystnym wpływie miejscowego stosowania interferonu alfa-2 i gamma mają jak dotąd charakter wstępny, a brak własnego doświadczenia uniemożliwia zajęcie stanowiska w tej sprawie (12, 13, 14).

Leczenie operacyjne blizn i przykurczów podejmuje się ze względów czynnościowych i estetycznych. Odraczanie operacji do czasu pożądanego zmięknięcia i ostatecznego uformowania blizn nie zawsze jest możliwe ani celowe. Odnosi się to zwłaszcza do zaburzających czynność rozległych zniekształceń i przykurczów dotyczących powiek, ust, rąk, szyi i okolic stawowych (ryc. 1). Usuwanie napięcia i częstych owrzodzeń tworzących się w bliznowatych fałdach wywiera z reguły dobroczynny wpływ na osłabienie procesu bliznowacenia oraz szybsze „dojrzewanie” i poprawę wyglądu blizn pooparzeniowych.

Małe blizny i linijne przykurcze leczy się najczęściej przez częściowe ich wycinanie oraz przemieszczanie tkanek otaczających (ryc. 2).

Do najbardziej przydatnych należą plastyki sposobem „Z” oraz ich liczne odmiany, pozwalające na likwidację nawet dużych zniekształceń (15, 16).

Inny, niezwykle skuteczny, choć kosztowny sposób leczenia polega na rozciąganiu nieoparzonej skóry za pomocą ekspanderów (17).

Możliwość stosowania kilku rozciągaczy oraz etapowe przemieszczanie ich w miarę postępu

leczenia sprawia, że liczba usuwanych tą metodą blizn może oscylować w granicach 500 cm2.

Wgniecenia kości czaszki u dzieci przy długotrwałym stosowaniu ekspanderów są na szczęście rzadkie i jak należy sądzić bez ujemnych następstw.

Najczęściej stosowane leczenie polega na wycinaniu deformujących lub szpecących blizn i pokrywaniu rannych powierzchni przeszczepami skóry. Zazwyczaj są to grube przeszczepy dermatomowe lub przeszczepy pełnej grubości, które wykazują najlepsze właściwości pod względem koloru, konsystencji, obkurczania i odporności na urazy (ryc. 3).

Jest to zamiana uszkodzonej pokrywy skórnej wprawdzie lepszym, ale zastępczym i niedoskonałym materiałem. O ile bierze się przy tym pod uwagę nieuniknione okaleczenie miejsc dawczych, podejmowanie decyzji o operowaniu tym sposobem dużych powierzchni rodzi spore dylematy. Odnosi się to zwłaszcza do leczenia bliznowatych przykurczów szyi, kiedy niemal z reguły dochodzi do nadmiernego obkurczania przeszczepów i zdecydowanie gorszej ich przesuwalności w porównaniu z otaczającą zdrową skórą (8). Tak więc celowość wymiany szpecącej łaty, jaką jest płaszczyznowa blizna na inną, bywa że niewiele lepszą, jest w pełni uzasadniona tylko wówczas, gdy istnieją zaburzenia czynnościowe w postaci przykurczów i deformacji. Operowanie wyłącznie ze względów estetycznych powinno być podejmowane z największa rozwagą, tym bardziej że niewielkie nawet powikłanie, jak chociażby martwica kilkuprocentowej powierzchni przeszczepu, niweczą wyniki leczenia.

Mniej inwazyjne zabiegi w postaci pokrywania przeszczepami pozbawionych naskórka blizn (overgrafting) czy dermabrazji nie przynoszą, niestety, oczekiwanych rezultatów, natomiast przyczyniają się do niekorzystnego zwiększania odczynów bliznowatych.

Płaty skórne z odległych okolic ciała stosowane są rzadko, a jeśli tak to w odtwarzaniu trójwymiarowych struktur anatomicznych (np. nosa), celem wyrównywania konturów oraz dla pokrycia naczyń, nerwów lub stawów. Szczególne wskazanie stanowi pokrywanie płatami okolicy żuchwowej, zwłaszcza u dzieci, po to aby zapobiec bądź odblokować zahamowanie wzrostu żuchwy spowodowane głębokimi bliznami (15, 16, 18, 19) (ryc. 4).

Ze względów natury kosmetycznej płaty stosowane są rzadko z uwagi na odmienny kolor i

Postępowanie zapobiegawcze i lecznicze dotyczące blizn i zniekształceń pooparzeniowych

A

B

C

D

657

Ryc. 1. A, B – bliznowate przykurcze i zniekształcenie rąk po głębokim oparzeniu; C, D – stan po wielokrotnym wycinaniu blizn oraz pokrywaniu ran grubymi przeszczepami dermatomowymi i płatami skórno-tłuszczowymi.

Przywrócona czynność chwytna ręki

658

K. Kobus, J. Strużyna

A

B

Ryc. 2. A – Zniekształcenie warg i zwężenie szpary ustnej po oparzeniu elektrycznym, B – wynik leczenia za pomocą przemieszczania tkanek z sąsiedztwa (plastyka miejscowa)

A

B

C

Ryc. 3. A – głębokie oparzenie twarzy w wyniku utraty przytomności i upadku na kuchenkę elektryczną, B – stan po wczesnej nekrektomii i czasowym zszyciu powiek, z jednoczasowym pokryciem ran przeszczepami skóry bliźniopochodnej, a później własnej, C – stan po wycięciu blizn i pokryciu ubytku grubymi przeszczepami dermatomowymi oraz rekonstrukcji brwi płatem wyspowym z okolicy skroniowej

Postępowanie zapobiegawcze i lecznicze dotyczące blizn i zniekształceń pooparzeniowych

A

659

B

Ryc. 4. A – ciężki niedorozwój żuchwy w wyniku głębokiego, leczonego zachowawczo oparzenia głowy i szyi, B – stan po wycięciu blizn i pokryciu ubytkami w dolnej części twarzy płatem ramienno-piersiowym Bakamijana.

Zwraca uwagę wyrównawczy wzrost żuchwy

grubość tkanek zarówno samej skóry, jak i tkanki podskórnej. Do najchętniej stosowanych, bo zbliżonych pod względem budowy do skóry twarzy, szyi i rąk, należą płaty pachwinowe, przedramienne oraz z grzbietu stopy. Te ostatnie przeszczepia się niekiedy wraz z nerwami czuciowymi, zwłaszcza na ręce. Inne płaty, pobierane z brzucha, uda i pleców nadają się raczej do pokrywania ubytków w obrębie kończyn dolnych.

Przemieszczanie metodami tradycyjnymi, tj. w postaci płatów rurowatych bądź krzyżowych, należy już dziś do historii, chociaż uszypułowane, arterializowane płaty z przedramienia znajdują nadal zastosowanie. Nieporównanie bardziej racjonalne jest przenoszenie płatów za pomocą techniki mikrochirurgicznej, ale sposób ten jest znacznie trudniejszy oraz wymaga specjalnego wyszkolenia i oprzyrządowania.

Mimo że jest to metoda jednoetapowa, wymaga z reguły modelowania i ścieńczania po to, aby uformować i upodobnić zastępczą tkankę do okolicy biorczej (ryc. 5).

Przed lub po przeszczepieniu skórę płata można rozciągnąć za pomocą ekspanderów, co zwiększa jej powierzchnię oraz zmniejsza potrzebę późniejszego ścieńczania. Wymieniona technika znajduje również zastosowanie w odniesieniu do miejscowych płatów prefabrykowanych sposobem własnym lub wg metody Pribaza (15, 20, 21). Płaty te służą głównie do pokrywania średniej wielkości powierzchni na twarzy, szczególnie istotnych po wyglądem estetycznym.

Rehabilitacja pooparzeniowa jest z reguły długa, żmudna i niewdzięczna. Pomimo skomplikowanych zabiegów i wymyślnych preparatów, największe znaczenie dla poprawy jakości i wyglądu blizn odgrywa – jak się wydaje – czynnik czasu. Noszenie ubrań uciskowych i plastrów silikonowych, kąpiele, jonoforeza, masaże i gimnastyka lecznicza mają oczywiście ogromne znaczenie, ale pod warunkiem odpowiednio długiego stosowania (22, 23).

Niektóre zaniedbane zniekształcenia, zwłaszcza rąk, mają – niestety – charakter

660

K. Kobus, J. Strużyna

A

B

Ryc. 5. A – bliznowaty przykurcz szyi w następstwie głębokiego oparzenia, B – stan po wycięciu blizn i pokryciu ubytku płatem z grzbietu stopy przeszczepionym na połączeniach mikronaczyniowych

nieomal nieodwracalny. W tych przypadkach zachodzi konieczność wielokrotnego oraz naprzemiennego operowania i rehabilitacji, co bywa że pozwala na odzyskanie podstawowej czynności chwytnej. Co zaś do wyglądu opa-

rzonych, to jest on mimo wszystko zdeterminowany głównie rozległością i głębokością urazu, a w mniejszym stopniu – przynajmniej jak dotąd – zależy od najlepszego nawet leczenia.

PIŚMIENNICTWO 1. Kobus K, Wytyczak M: Leczenie miejscowe oparzeń. Pol Przegl Chir 1983; 10-11: 887.

2. Kremer M, Lang E, Berger A: Organotypical engineering of differentiated composite-skin equivalents of human keratinocytes in a collagen-GAG matrix [INTEGRA Artificial Skin] in a perfusion culture system. Langenbecks Arch Surg 2001; 5: 357-63.

3. Sheridan RL, Morgan JR, Cusick JL i wsp.: Initial experience with a composite autologous skin substitute. Burns 2001; 5: 421-24.

4. Shakespeare P: Burn wound healing and skin substitutes. Burns 2001; 5: 517-22.

5. Tilley W, Mc Mahon S, Shukalak B: Rehabilitation of the burned upper extremity. Hand Clin 2000; 2: 303-18.

6. Watts AM, Greenstock M, Cole RP: Outocome following the rehabilitation of hand trauma patients.

The importance of a subjective functional assessment. J Hand Surg [Br]1998; 4: 485-89.

7. Clarke A, Cooper C: Psychological rehabilitation after disfiguring injury or disease: investigating the training needs of specialist nurses. J Adv Nurs 2001; 1: 18-26.

8. Kobus K, Stępniewski J: Surgery of post-burn neck contractures. Eur J Plast Surg 1988; 11: 126.

Postępowanie zapobiegawcze i lecznicze dotyczące blizn i zniekształceń pooparzeniowych

9. Haverstock BD: Hypertrophic scars and keloids.

Clin Pediatr Med Surg 2001; 1: 147-59.

10. Bradley DT, Park SS: Scar revision via resurfacing. Facial Plast Surg 2001; 4: 253-62.

11. Chang CW, Ries WR: Nonoperative techniques for scar management and revision. Facial Plast Surg 2001; 4: 283-88.

12. Ono N: Pain-free intralesional injection of triamcinolone for the treatment of keloid. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999; 1: 89-89.

13. Rubin P, Soni A, Williams JP: The molecular and cellular biologic basic for the radiation treatment of benign proliferative diseases. Semin Radiat Oncol 1999; 2: 203-14.

14. Berman B, Flores F: The treatment of hypertrophic scars and keloids. Eur J Dermatol 1998; 8: 59195.

15. Kobus K: Surgery of postburn defects and deformities of the face. Ann Plast Surg 1987; 19: 192.

16. Kobus K: Late repair of facial burns. Ann Plast Surg 1980; 5: 191.

661

17. Hoekstra K, Hudson DA, Smith AW: The use of pedicled expanded flaps for aesthetic resurfacing of the burned face. Ann Plast Surg 2000; 45: 1-6.

18. Kobus K, Stępniewski J: Wolne płaty skórne i płaty złożone w leczeniu oparzeń. Pol Tyg Lek 1986; 49: 1561.

19. Lorenzi de F, Boeckx W: Free flaps in burn reconstruction. Burns 2001; 27: 603-12.

20. Pribaz JJ, Fine NA: Prefabricated and prelaminated flaps for head and neck reconstruction. Clin Plast Surg 2001; 2: 261-72.

21. Pribaz JJ, Fine N, Orgill DP: Flap prefabrication in the head and neck: a 10- year experience.

Plast Reconstr Surg 1999; 3: 808-20.

22. Chuangsuwanich A, Osathalert V, Muangsombut S: Self-adhesive silicone gel sheet: a treatment for hypertrophic scars and keloids. J Med Assoc Thai 2000; 4: 439-44.

23. Nakamura DY, Costa BA, Mann R i wsp.: Silipos neck wraps. J Burn Care Rehabil 1998; 2:18182.

Pracę nadesłano: 28.02.2002 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

KOMUNIKAT II Ogólnopolska Konferencja „Zespó³ Obturacyjnego Bezdechu Œródsennego” po³¹czona z I Polsko-Niemieck¹ Konferencj¹ „Postêpy Pneumonologii” odbêdzie siê w dniach 14-16.11.2002 r. w Lubinie, województwo dolnoœl¹skie Organizatorzy: Sekcja Zaburzeñ Oddychania w Czasie Snu Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego Oddzia³ Alergologiczny i Chorób Wewnêtrznych Szitala im. J. Jonstona w Lubinie Informacje: Oddzia³ Alergologiczny i Chorób Wewnêtrznych. 59-300 Lubin, ul. Bema 5 tel. 0 (prefiks) 76 846 14 00 w. 304 lub 301, fax 0 (prefiks) 76 846 14 00 w. 305 Informacja internetowa: www.majer.com.pl e-mail: ppl@cuprum.com.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Artur Kwaśniewski

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. dr hab. Jan Zieliński

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2002, 74, 7, 662–663

O D

R E D A K C J I

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest najstarszym polskim pismem poświęconym chirurgii.

Redakcja dokłada wszelkich starań, aby jego poziom naukowy i edytorski był jak najwyższy.

Od stycznia 2000 r. nasze czasopismo ukazuje się w formacie A 4, zmieniono szatę graficzną, okładkę i stronę tytułową. Ważną zmianą było wprowadzenie na nasze łamy języka angielskiego. Obecnie prace oryginalne i komentarze do nich publikowane są w dwóch językach. Wierzymy, że już niebawem wszystkie prace będą drukowane również w wersji angielskiej. Zmieniono także regulamin ogłaszania prac, aby był zgodny z obowiązującymi wymogami „The Vancouver style”. Streszczenia publikowanych prac, zgodnie z nowym regulaminem, są obszerniejsze, zawierają wszystkie elementy metodyczne pracy w języku polskim i angielskim. Zmiany te zaowocowały również pozytywną oceną ze strony KBN - w roku 2002 zwiększono punktację dla prac publikowanych na łamach PPCh. Wydaje się, że nowy kształt miesięcznika znalazł uznanie wśród Czytelników. Otrzymaliśmy wiele listów z pochlebnymi uwagami dotyczącymi nowej formy PPCh. Zespół redakcyjny dąży do rozpowszechnienia prac przedstawianych w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” również na forum międzynarodowym. Od 2002 r. „Przegląd” został włączony do europejskiej bazy danych Elsevier Science Bibliografic Database.

Równocześnie redakcja podejmuje wysiłki dla umieszczenia naszego czasopisma w bazie Medline i Index medicus, mając nadzieję na realizację naszych zamierzeń.

Wielu Czytelników jest współtwórcami „Przeglądu”. Dzięki Ich działalności naukowej powstają prace, które wypełniają łamy naszego pisma. Liczymy, że liczba chirurgów pragnących podzielić się swoimi dokonaniami z Czytelnikami będzie stale rosła.

Zespół redakcyjny chciałby jednocześnie podzielić się swoimi uwagami dotyczącymi przesyłanych do druku prac. Szczególnie uciąż-

liwa dla redakcji jest niezgodność nadsyłanych prac z regulaminem (mimo wielokrotnego zamieszczenia na łamach naszego pisma zasad publikacji). W 2001 r. pozyskaliśmy 128 prac.

Niestety, tylko 22 prace były zgodne z regulaminem, pozostałe były odsyłane do Autorów, niektóre z nich kilkakrotnie, co wydłuża znacznie czas oczekiwania na ukazanie się pracy drukiem. Pragniemy więc zwrócić szczególną uwagę Autorów prac na przestrzeganie wymogów regulaminu.

Ostatnio wprowadziliśmy zmianę dotyczącą objętości streszczenia, które powinno zamykać się w 200-250 słowach. Wszelkie zmiany związane są z dążeniem do unifikacji sposobu publikowania w światowych pismach biomedycznych.

Z przykrością zauważyliśmy spadek liczby nadsyłanych prac w stosunku do lat poprzednich, jak i obniżenie ich wartości naukowej.

Ponadto bywają one niestarannie opracowywane, stwierdzamy uchybienia w metodyce prac, czasem nie zgadzają się podstawowe dane przedstawiane w tekście. Niejednokrotnie prace są wtórne, a ich wartość bywa dyskusyjna. Z tego właśnie powodu wiele nadesłanych prac nie zostaje zakwalifikowanych do druku.

Zdarza się, że Autorzy nie dołączają do prac dyskietek. Czasem otrzymujemy dyskietki zawirusowane, niezgodne formatowo lub uszkodzone. Wykorzystanie możliwości przesyłania pocztą elektroniczną jest sporadyczne. Adres e-mailowy jest publikowany w stopce każdego zeszytu. Serdecznie zachęcamy do tej formy wymiany danych, która jest szybka i tania.

Dodatkowo obserwujemy problem, który prawdopodobnie będzie się nasilał w przyszłości.

Większość prac jest tworzonych z wykorzystaniem oprogramowania pirackiego, powstaje więc problem etyczny, który w bliskiej przyszłości stanie się również cywilno-prawnym.

Wprowadzenie anglojęzycznych wersji prac oryginalnych dostarcza zespołowi redakcyjnemu wiele nowych trudności. Często, pomimo monitów, Autorzy nie dostarczają wersji angiel-

663

Od redakcji

skiej. Wiele prac musieliśmy ponownie przetłumaczyć. Koszty opracowywania wersji angielskiej są bardzo wysokie i redakcja ma istotne problemy z przetłumaczeniem takich prac. W przypadkach, kiedy Autorzy nie czują się na siłach, aby przedstawić dobrej jakości tłumaczenia, redakcja może zlecić tłumaczenie na ich koszt. Prosimy o sygnalizowanie takich potrzeb telefonicznie.

Kolejnym dylematem jest pozyskiwanie korekt prac zakwalifikowanych do druku. Korekty autorskie są wykonywane niestarannie, nieczytelnie, odsyłane z opóźnieniem, a czasem nie są zwracane w ogóle. Celem usprawnienie przygotowywania tekstów do druku redakcja wprowadza sztywne cenzury czasowe dla Autorów: praca musi być zwrócona po korekcie do redakcji w ciągu 10 dni (egzemplarz przesłany do korekty, a nie faks). Po tym terminie zostanie

opublikowana w formie proponowanej przez redakcję.

Przedstawione problemy nie umniejszają szacunku zespołu redakcyjnego dla wysiłków tych wszystkich, którzy przesyłając swe prace do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” obdarzają nas zaufaniem, a „Przegląd” uznają za swoje pismo.

Dziękując wszystkim Autorom za dotychczasową współpracę liczymy, że szeregi chirurgów skłonnych współtworzyć przyszłość naszego pisma będą rosnąć, co zaowocuje wzrostem rangi „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” zarówno na krajowym rynku wydawnictw medycznych, jak również za granicami Polski.

Prof. dr Wojciech Noszczyk Redaktor Naczelny

KOMUNIKAT IV Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii Mam ogromny zaszczyt i przyjemnoœæ zaprosiæ Pañstwa na kolejne IV spotkanie Polskiego Klubu Koloproktologii, które odbêdzie siê na Œl¹sku.

Miejscem obrad bêdzie Collegium Novum AM w Lublinie, Al. Rac³awicka 1 G³ównym tematemSympozjum bêdzie: Postêp w zakresie koloproktologii – nowoœci i wiedza interdyscyplinarna.

Zaplanowaliœmy goœciæ Pañstwa w dniach 24-26.10.2002 roku w malowniczym Hotelu „Klimczok” w Szczyrku.

Podobnie jak i w latach ubieg³ych zaprosiliœmy wyk³adowców z Polski i ekspertów w zakresie chirurgii jelita spoza naszego kraju.

Planujemy tak¿e zorganizowanie sesji plakatowej, która umo¿liwi nam wymianê doœwiadczeñ. O szczegó³ach spotkania bêdziemy informowaæ na ³amach kolejnych numerów „Proktologii” oraz „Polskiego Przegl¹du Chirurgicznego”.

Informacji udziela Komitet Organizacyjny Sympozjum: Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Kierownik Kliniki Prof. dr hab. n. med. Pawe³ Lampe S.P.C.S.K. Œl¹skiej Akademii Medycznej 40-752 Katowice, ul. Medyków 14 tel. 0 (prefiks) 32 789 42 51, fax 0 (prefiks) 32 202 34 34 Komunikat dostêpny na stronie internetowej kchpp.slam.katowice.pl

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Urazowej AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu zaprasza na

3 Wielkopolskie Sympozjum Chirurgii Urazowej, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 3-4 paŸdziernika 2002 r.

Tematy Sympozjum:

1. Problemy wokó³ leczenia z³amañ otwartych.

2. Z³amania miednicy w zespole mnogich obra¿eñ cia³a.

3. Postêpy w chirurgii urazów brzucha i klatki piersiowej.

4. Z³amania i inne uszkodzenia punktów oporowych cia³a.

Organizator Sympozjum: Zespó³ i Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Poznaniu prof. dr hab. med. Krzysztof S³owiñski Adres: 61-848 Poznañ, ul. D³uga 1/2 tel./fax: 0 (prefiks) 61 852 75 45 e-mail: slowik@rose.man.poznan.pl, zielonka@rose.man.poznan.pl, lidkared@hotmail.com Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Wojciech Piotr Zieliński