10_2004

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 PA DZIERNIK 2004 • TOM 76 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne I. Kozicki, L. Lembas, S. Durowicz, M. Motyka, D. Patoleta, J. Kubiak, W. Sosnowski, K. Bielecki: Leczniczy wp³yw gastrografiny na niedro¿no æ zrostow¹ jelita cienkiego badanie kliniczne prospektywne, randomizowane. Komentarz: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Strzelczyk, D. Szymañski, M. E. Nowicki, T. Gaszyñski, L. Czupryniak, J. Loba, J. Wasiak: Profilaktyka przepukliny pooperacyjnej z zastosowaniem wszczepu z siatki polipropylenowej u chorych leczonych operacj¹ ominiêcia ¿o³¹dka z powodu patologicznej oty³o ci. Komentarz: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . .

M. Simka: Kliniczne i socjoekonomiczne problemy zwi¹zane z leczeniem owrzodzeñ ¿ylnych podudzi w Polsce. Komentarz: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Knast, K. Markocka-M¹czka, M. Strutyñska-Karpiñska, D. Diakowska, J. Wierzbicki, P. Lesiak: Lewostronna resekcja trzustki. Komentarz: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Ginalska, A. Uryniak, M. Osiñska, T. Urbanik-Sypniewska: Antybiotykowa ochrona ¿elatynowanych protez naczyniowych metod¹ kowalencyjnej immobilizacji. Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . .

1011 1026 1038 1046 1063

Spostrze¿enia kliniczne M. Sku³a, J.T. Juros: Opó nione samoistne pêkniêcie ledziony w 14 miesiêcy po urazie. Komentarz: A.J. Meissner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Knast, K. Markocka-M¹czka, P. Szelachowski: Nadci nienie wrotne spowodowane zakrzepic¹ ¿y³y ledzionowej. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1072 1079

Prace pogl¹dowe M. Michalik, M. Or³owski: Laparoskopia w chirurgii onkologicznej. Komentarz: W. Kostewicz . . . . . . . . .

P. Galbfach, A. Dziki: Gruczolisto æ odbytnicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1087 1098

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1108

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1111

Komunikaty V Jubileuszowe Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Do wiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

1037 1045 1062 1117

CONTENTS Original papers I. Kozicki, L. Lembas, S. Durowicz, M. Motyka, D. Patoleta, J. Kubiak, W. Sosnowski, K. Bielecki: Therapeutical influence of gastrografin on adhesive small bowel obstruction clinical, prospective and randomized trial. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Strzelczyk, D. Szymañski, M. E. Nowicki, T. Gaszyñski, L. Czupryniak, J. Loba, J. Wasiak: Postoperative hernia prophylaxis with the use of the polypropylene mesh following gastric by-pass surgery in patients with morbid obesity. Commentary: A. Wysocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Simka: Clinical and socioeconomic problems associated with the treatment of venous leg ulcers in Poland.

Commentary: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Knast, K. Markocka-M¹czka, M. Strutyñska-Karpiñska, D. Diakowska, J. Wierzbicki, P. Lesiak: Leftsided pancreatectomy. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Ginalska, A. Uryniak, M. Osiñska, T. Urbanik-Sypniewska: Antibiotic protection of gelatinated vascular prostheses using the method of covalent immobilization. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . .

1011 1026 1038 1046 1063

Case reports M. Sku³a, J.T. Juros: Delayed spontaneous rupture of the spleen 14 months after sustained injury.

Commentary: A. J. Meissner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W. Knast, K. Markocka-M¹czka, P. Szelachowski: Portal hypertension caused by splenic vein thrombosis.

Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1072 1079

Review papers M. Michalik, M. Or³owski: Laparoscopy in oncological surgery. Commentary: W. Kostewicz . . . . . . . . . .

P. Galbfach, A. Dziki: Rectal endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1087 1098

Letters to the editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1108

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1111

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1011–1025

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

LECZNICZY WPŁYW GASTROGRAFINY NA NIEDROŻNOŚĆ ZROSTOWĄ JELITA CIENKIEGO – BADANIE KLINICZNE PROSPEKTYWNE, RANDOMIZOWANE* THERAPEUTICAL INFLUENCE OF GASTROGRAFIN ON ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION – CLINICAL, PROSPECTIVE AND RANDOMIZED TRIAL

IRENEUSZ KOZICKI1 , LUBOMIR LEMBAS1, SERGIUSZ DUROWICZ1, MARIUSZ MOTYKA3, DARIUSZ PATOLETA2, JACEK KUBIAK2, WIESŁAW SOSNOWSKI3, KRZYSZTOF BIELECKI1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii CMKP w Warszawie1 (Department of General and Gastroenterological Surgery, Postgraduate Medical Centre in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. K. Bielecki Z Oddziału Chirurgii Szpitala Grochowskiego w Warszawie2 (General Surgery Ward, Grochowski Hospital in Warsaw) Kierownik: dr hab. J. Kubiak Z I Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Płocku3 (I General Surgery Ward, Municipal Hospital in Płock) Kierownik: dr n. med. W. Sosnowski

Celem pracy było ustalenie wartości leczniczej pasażu przewodu pokarmowego z użyciem gastrografiny w niedrożności zrostowej jelita cienkiego (NZJC). Gastrografina dzięki wysokiej osmolarności zwiększa ilość płynu napierającego na miejsce przeszkody i zmniejsza obrzęk ściany jelita przez co może spowodować ustąpienie objawów niedrożności.

Materiał i metodyka. Od 01.05.2000 r. na trzech oddziałach chirurgicznych prowadzono badania prospektywne i z randomizacją u chorych na NZJC. Z badań wykluczono chorych podejrzanych o zadzierzgnięcie jelita, z wczesną niedrożnością pooperacyjną (<30 dni), po przebytych operacjach onkologicznych. Pierwszych 56 osób podzielono losowo na równe grupy: a) chorzy, u których podano gastrografinę i b) chorzy leczeni bez gastrografiny. Wszyscy byli poddani standardowemu leczeniu zachowawczemu: wprowadzony zgłębnik do żołądka, uzupełnienie płynów i elektrolitów, kliniczna ocena stanu NZJC w odstępach 3-4 godzin. Chorzy zakwalifikowani do podania gastrografiny otrzymywali jej 100 ml przez sondę. Od 01.01.2002 r. wszystkim włączonym do próby chorym z NZJC (73 osoby) podawano gastrografinę. Tak więc gastrografinę w sumie zastosowaliśmy w 101 przypadkach.

Wyniki. W pierwszej części pracy skuteczność zachowawczego leczenia NZJC z użyciem gastrografiny wyniosła 75% (nie operowano 21 z 28 osób), a skuteczność leczenia standardowego bez kontrastu – 39,3% (nie operowano 11 z 28 osób). W całej próbie leczenie z zastosowaniem kontrastu przyniosło skuteczność w 75,2% (nie operowano 76 z 101 przypadków NZJC). Użycie gastrografiny podczas leczenia NZJC statystycznie istotnie ograniczało konieczność leczenia operacyjnego w porównaniu ze standardowym postępowaniem zachowawczym bez gastrografiny (p = 0,0003).

Wniosek. Gastrografina podana dojelitowo u chorych z niedrożnością zrostową jelita cienkiego ma zarówno wartość diagnostyczną, jaki i leczniczą, ograniczając wskazania do postępowania operacyjnego w tej jednostce chorobowej.

Słowa kluczowe: niedrożność jelit, niedrożność zrostowa jelita cienkiego, pasaż przewodu pokarmowego, gastrografina * Praca statutowa – Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

1012

I. Kozicki i wsp.

Aim of the study was to determine the therapeutical value of digestive tract passage of gastrografin in patients with adhesive small bowel obstruction. Gastrografin, due to its elevated osmolarity, increases the amount of fluid exerting force on the occluded area, as well as decreases intestinal wall edema, which can lead towards the regression of adhesive small bowel obstruction.

Material and methods. Since May 1, 2000, three surgical departments undertook prospective, randomized clinical trials, considering patients with adhesive small bowel obstruction. The following patients were excluded from the study: suspected of intestinal strangulation, early postoperative intestinal obstruction (<30 days), as well as after oncological surgical interventions. Fifty-six consecutive patients were randomly divided into even groups: a) patients that received gastrografin, and b) patients that were treated without the use of gastrografin. All above-mentioned patients were subject to standard conservative treatment, as follows: placement of a gastric tube, fluid and electrolyte supplementation, and clinical evaluation of adhesive small bowel obstruction every 3-4 hours. In case of patients qualified to receive gastrografin, the above-mentioned was introduced by means of the gastric tube (100 ml).

Since January 1, 2002, all 73 patients included in the study received gastrografin. Thus, the abovementioned agent was used in 101 cases.

Results. In the first part of the study, the efficacy of conservative treatment, considering patients with adhesive small bowel obstruction receiving gastrografin, amounted to 75% (21 of 28 patients did not require surgery), while the efficacy of standard treatment without the use of the above-mentioned contrast agent- 39.3% (11 of 28 patients did not require surgery). Treatment with the use of the contrastgastrografin proved effective in 75.2% of patients with adhesive small bowel obstruction (76 of 101 patients did not require surgery). The administration of gastrografin during the treatment of adhesive small bowel obstruction, significantly limited the need for surgical intervention, in comparison to standard conservative treatment without the use of gastrografin (p = 0.0003).

Conclusion. Gastrografin, administered enterally in case of patients with adhesive small bowel obstruction is of diagnostic and therapeutical value, limiting indications towards surgical intervention.

Key words: intestinal obstruction, adhesive small bowel obstruction, digestive tract passage, gastrografin

Zrosty wewnątrzotrzewnowe to najczęstsza i zdecydowanie dominująca przyczyna niedrożności jelita cienkiego odpowiadająca za 60-75% wszystkich przypadków tej choroby (1, 2). Doświadczenie kliniczne uczy, że nie każdy incydent niedrożności zrostowej jelita cienkiego (NZJC) zmusza do operacji. Metaanaliza danych z dostępnego piśmiennictwa pozwala wyliczyć, że w ok. 40% przypadków NZJC jej objawy ustępują podczas standardowego postępowania zachowawczego (3-15). Typowe zachowawcze leczenie to: ścisła dieta, wprowadzenie zgłębnika do żołądka lub bardziej obwodowych części przewodu pokarmowego, odsysanie treści zalegającej oraz dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów. Większość ekspertów dopuszcza prowadzenie takiego postępowania przez dwie doby, o ile jest pewne, że NZJC nie ma charakteru niedrożności z zadzierzgnięcia i nie stwarza warunków do niedokrwienia w ścianie jelita (2, 4, 16, 17). Podczas leczenia zachowawczego NZJC bywa wykonywane także badanie diagnostyczne, którym jest ocena pasażu przewodu pokarmowego i poziomu niedrożności z wykorzystaniem rozpuszczalnego

Intraperitoneal adhesions are one of the most common and leading reasons of small bowel obstruction, accounting for 60-75% of all such cases (1, 2). Clinical experience demonstrated that not all incidents of adhesive small bowel obstruction require surgical intervention. Literature data meta-analysis demonstrated that in nearly 40% of adhesive small bowel obstruction cases, symptoms regress following standard conservative treatment (3-15). Typical conservative treatment includes the following: complete fasting, placement of a gastric tube, gastric content aspiration, as well as intravenous fluid and electrolyte supplementation. Most experts allow the above-mentioned to be continued for a period of two days, if adhesive small bowel obstruction is not caused by strangulation, nor leads towards intestinal wall ischemia (2, 4, 16, 17). During conservative treatment of adhesive small bowel obstruction, diagnostic examinations are performed, such as digestive tract passage and obstruction level evaluation with the use of a water-soluble contrast medium-gastrografin. Clinical data demonstrated that the above-mentioned con-

Leczniczy wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego

w wodzie środka cieniującego, np. gastrografiny. Istnieją spostrzeżenia kliniczne wskazujące, że środkiem tym także można leczyć niedrożność, a tym samym zwiększać szansę wyleczenia z NZJC bez operacji. Wysoka osmolarność (1900 mOsm/l) gastrografiny (meglumine diatrizoate, sodium diatrizoate, polysorb80 – Schering, Berlin) zmniejsza obrzęk ściany jelita, gromadzi i rozcieńcza treść w jego świetle, co sprzyja skutecznemu napieraniu na miejsce przeszkody i może likwidować niedrożność (16). Opinie na temat leczniczego działania gastrografiny (lub jego braku) są skrajnie zróżnicowane, co zainspirowało nas do przeprowadzenia prospektywnej i z randomizacją próby klinicznej, mającej przekonująco rozstrzygnąć ten problem.

MATERIAŁ I METODYKA Do próby przystąpiono w trzech ośrodkach: w Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologii CMKP w Warszawie oraz Oddziałach Chirurgii Szpitali: Grochowskiego i I Miejskiego w Płocku. Od 01.05.2000 do 30.05.2003 r. chorzy z rozpoznaniem NZJC, ustalonym na podstawie badania klinicznego i radiologicznego jamy brzusznej, w pozycji stojącej z ujęciem kopuł przepony, stali się kandydatami do prowadzonej próby. Z badań wykluczono chorych z niedrożnością jelita cienkiego bez przebytej operacji, a także chorych z NZJC (po przebytej /tych operacjach): a) w wieku poniżej 16 lub powyżej 80 lat, b) z chorobą Crohna, c) po przebytej operacji z powodu choroby nowotworowej, d) z wczesną niedrożnością pooperacyjną (<30 dni od operacji), e) z uwięźniętymi przepuklinami brzusznymi, f) podejrzanych o zadzierzgnięcie lub innego typu niedokrwienie jelita (stały ból brzucha, zlokalizowana bolesność uciskowa, bolesność obronna mięśniowa, brak perystaltyki, masa ciała >38, tętno >100/ min, leukocytoza >12 000 mm3, gaz pod przeponą), g) gdy epizod niedrożności dotyczył osoby już uprzednio włączonej do próby.

W pierwszym etapie pracy, do 31.12.2001 r., chorzy byli dobierani do grupy badanej lub kontrolnej według kodu randomizacyjnego po uzyskaniu pisemnej zgody na udział w próbie.

Postępowanie w grupie badanej: A – dieta ścisła; B – zgłębnik do żołądka; C – uzupełnianie płynów i elektrolitów; D – po wstępnym odbarczeniu żołądka podanie przez zgłębnik 100 ml gastrografiny i zamknięcie zgłębnika

1013

trast could treat obstruction, thus, rendering possible recovery without the need to perform surgery. The high osmolarity (1900 mOsm/l) of gastrografin (meglumine diatrizoate, sodium diatrizoate, polysorb80 – Schering, Berlin) reduces intestinal wall edema, accumulates and dilutes its contents, which enables to eliminate the obstruction (16). Opinions concerning the therapeutical effect of gastrografin (or absence) vary, which inspired us to conduct a prospective and randomized clinical trial, settling the matter.

MATERIAL AND METHODS Three centers participated in the clinical trial: The Department of General and Gastroenterological Surgery, Postgraduate Medical Center in Warsaw, as well as the Surgical Departments of the Grochowski and Municipal hospitals in Płock. During the period between 01.05.2000-30.05.2003, patients with diagnosed adhesive small bowel obstruction, on the basis of clinical and radiological examinations were included in the study. The following patients were excluded from the study: patients with small bowel obstruction, without previous surgery, as well as those with adhesive intestinal obstruction (following surgery): a) under the age of 16 and over 80 years, b) with Crohn’s disease, c) after surgery due to neoplastic diseases, d) with early postoperative obstruction (<30 days), e) with incarcerated abdominal hernia, f) suspected of strangulation or other type of intestinal ischemia (continuous abdominal pain, localized pain on palpation, muscular defence, absence of peristalsis, body temperature >38, heart rate > 100/min, leucocytosis >12 000), g) when the episode of occlusion comprised a patient already enrolled in the study.

During the first part of the study (until 31.12.2001) patients were randomized to either the study or control groups, following their written consent.

Therapeutical management considering the study group: A – complete fasting; B – gastrictube; C – fluid and electrolyte supplementation; D – introduction of 100ml of gastrografin by means of the gastric tube, followed by its closure for a period of 2.5 hours (until the next X-ray examination); E – X-ray examinations in the supine position, 1/2, 3, 6 and 12 hours after contrast administration; F – continued conse-

1014

I. Kozicki i wsp.

klemem na 2,5 h (do czasu kolejnego zdjęcia radiologicznego); E – wykonanie zdjęć radiologicznych jamy brzusznej w pozycji leżącej chorego w: 1/2, 3, 6 i 12 h od podania kontrastu; F – tok postępowania, tzn. kontynuowanie leczenia zachowawczego lub decyzja o operacji zależał od stanu chorego i choroby. Decyzję o leczeniu operacyjnym podejmowano, gdy pojawiały się objawy sugerujące zadzierzgnięcie lub stan niedokrwienia w ścianie jelita oraz jeśli nie obserwowano postępu w pasażu przez 12 h, a przy dobrym stanie ogólnym chorego nawet przez 24 h; G – przez skuteczne leczenie zachowawcze rozumiano ustąpienie objawów niedrożności, oddanie przez pacjenta masywnego stolca zawierającego kontrast, dobre tolerowanie początkowo diety płynnej, później lekkostrawnej.

Postępowanie w grupie kontrolnej omijało punkty D i E – chorzy nie otrzymywali gastrografiny i nie wykonywano u nich zdjęć kontrolnych pasażu, natomiast w punktach: A, B, C, F, G – było identyczne jak w grupie badanej.

Od 01.01.2002 r. wszyscy chorzy z niedrożnością zrostową jelita cienkiego byli leczeni z zastosowaniem kontrastu. Decyzję o zamknięciu ramienia grupy kontrolnej i przerwaniu randomizacji, czyli prowadzeniu dalszych badań w formie prospektywnej, podjęto po opracowaniu statystycznym danych u leczonych w pierwszym etapie.

Analiza statystyczna. Podstawowym zaszeregowaniem statystycznym, zgodnie z intencją pracy, było określenie czy u chorego objawy NZJC ustąpiły podczas postępowania zachowawczego – traktowane jako, leczenie zachowawcze skuteczne lub przeciwnie czy stan choroby zmusił do wykonania operacji – traktowane jako leczenie zachowawcze nieskuteczne.

Przeprowadzenie planowego zabiegu (intubacji jelita cienkiego stosowanej w celu utworzenia zrostów kontrolowanych) po ustąpieniu ostrego stanu NZJC nie traktowano jako niepowodzenia leczenia zachowawczego.

W bazie danych, obok płci i wieku leczonych, określono: liczbę i rodzaj przebytych przez nich operacji brzusznych, upływ czasu od ostatniej operacji, ustalenie czy jest to pierwszy, czy kolejny epizod NZJC, czas trwania dolegliwości przed przyjęciem do szpitala oraz czas trwania objawów choroby od chwili rozpoczęcia leczenia do operacji lub wyleczenia postępowaniem zachowawczym. Porównanie początkowych wartości cech ciągłych, zebranych w bazie danych w obu grupach (leczonych i nieleczonych

rvative treatment or operation, depending on the patients’ condition and disease. Surgical intervention was decided upon in case the patient presented with strangulation or intestinal wall ischemia symptoms, as well as in case of absence of passage progression after 12 to 24 hours; G – effective conservative treatment was considered when obstruction symptoms regressed, as well as one observed defecation containing the contrast-medium. The patient well-tolerated, both fluid and light diets.

Therapeutical management considering the control group: patients did not receive gastrografin, nor undergo control X-ray examinations (D and E). A, B, C, F, and G management was similar to that of the study group.

Since January 1, 2002 all patients with adhesive small bowel obstruction were treated with the use of the contrast agent. Randomization was discontinued after statistical data analysis of patients treated during the initial stage, which was followed by prospective investigations.

Statistical analysis comprised the determination, whether adhesive small bowel obstruction regressed after conservative treatment, considered as effective management. If the patients’ condition required surgical intervention, treatment was considered as ineffective.

Planned surgical intervention (small bowel intubation, in order to form controlled adhesions) after the regression of acute adhesive small bowel obstruction symptoms was not considered as ineffective management.

The database comprised the following: patient age and gender, number and type of previous abdominal operations, time elapsed since the last surgical procedure, first or consecutive episode of adhesive small bowel obstruction, duration of symptoms prior to hospitalization, as well as duration of symptoms since the beginning of treatment, until surgery or recovery after conservative treatment. The comparison of initial above-mentioned values, considering both patient groups (with or without gastrografin) was performed by means of the non-parametrical Wilcoxon test. The Chisquare test with Yates correction was used to determine the distribution of qualitative features, between both groups. p<0.05 was considered as statistically significant. Logistic regression analysis was used to evaluate the influence of several variables on treatment results. Statistical analysis and database establi-

Leczniczy wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego

gastrografiną), przeprowadzono za pomocą nieparametrycznego testu Wilcoxona. Porównanie rozkładu cech jakościowych między wyżej wymienionymi grupami wykonano posługując się testem Chi2 z poprawką Yatesa. Za statystycznie istotną uznawano wartość p<0,05. W przypadku badania wpływu kilku zmiennych na wynik leczenia między grupami zastosowano analizę regresji logistycznej. Do założenia bazy danych i obliczeń statystycznych wykorzystano pakiet EpiInfo 2002. Zestawienia statystyczne przedstawiono w tab. 1-4.

WYNIKI Spostrzeżenia dotyczą 129 chorych z niedrożnością zrostową jelita cienkiego. Wśród nich było 89 kobiet i 40 mężczyzn w wieku 1780 lat (średnia wieku 53,8; mediana 52 lata).

W sumie musiano operować 42 chorych, a 87 nie operowano. W grupie chorych, u których leczenie gastrografiną było skuteczne wykonano trzy operacje: dwukrotnie intubację wewnętrzną jelita cienkiego (po 4 i 12 dniach od wyleczenia epizodu NZJC), w jednym przypad-

1015

shment were performed by means of EpiInfo 2002 software. Tables 1-4 presented statistical results.

RESULTS The study group comprised 129 patients with adhesive small bowel obstruction, including 89 female and 40 male subjects, aged between 17 and 80 years (average age – 53.8 years; median – 52 years). In total, 42 patients required surgical intervention, the remaining 87 were subject to conservative treatment. Considering patients, where gastrografin treatment proved effective, three surgical procedures were performed: internal intubation of the small bowel, twice (4 and 12 days after recovery from an adhesive small bowel obstruction episode), and in one case, which required surgery due to postoperative hernia (6 days after recovery). Eleven patients presented with intestinal ischemia. Four required segmental intestinal resection due to necrosis (three control patients, and one following gastrografin administration), while in seven, vascularization

Operowani : nieoperowani / operated : non-operated Wiek (lata) – średnio / age (years) average mediana / median Płeć M : K / gender M : F Uprzednio operacja / previous operation jedna : więcej niż jedna / one : more Średni upływ czasu od poprzedniej operacji (lata) / average time since last operation (years) Epizod niedrożności / epizode of obstruction pierwszy : kolejny/ first:consecutive Dolegliwości przed przyjęciem do szpitala – średnio godzin / symptoms before admission – average in hours Czas leczenia – do chwili ustąpienia objawów lub operacji – średnio godzin / duration of treatment (hours)

Cała grupa leczonych z gastrografiną / total group with gastrografin 101 osób / patients sd (SD ±)

Randomizowana grupa leczona z gastrografiną / Randomized study group with gastrografin 28 osób / patients

Randomizowana grupa kontrolna bez gastrografiny / Randomized control group without gastrografin 28 osób / patients SD

Tabela 1. Porównanie cech obu grup randomizowanych (kontrolnej i leczonej) oraz całej grupy leczonej gastrografiną. SD = odchylenie standardowe Table 1. Feature comparison of both randomized groups (study + control), as well as the whole treated group with gastrografin. SD standard deviation

17 : 11 = 60,7% 54,8 (20,2) 55,5 7 : 21 12 : 16

7 : 21 = 25% 50,1 8 : 20 10 : 18

25 : 76 = 25,2% 53,5 (18,2) 52,0 33 : 68 48 : 53

8,85 (11,6)

6,3

6,54 (9,77)

22 : 6

25 : 3

91 : 10

37,81 (40,4)

39,94

41,86 (50,8)

31,86 (29,8)

27,53

27,97 (23,7)

1016

I. Kozicki i wsp.

Tabela 2. Porównanie badanych cech u operowanych i nieoperowanych w całej próbie (w nawiasach dane dotyczą tylko leczonych gastrografiną). SD = odchylenie standardowe Table 2. Comparison of examined features – in operated and non-operated patients (only patients treated with gastrografin). SD standard deviation Cała grupa – 129 osób / Whole study 129 pts (leczeni gastrografiną / treated with gastrografin – 101 pts) Wiek / age średnio lat / average Płeć / gender M:K/M:F Uprzednio operacja / previous operation jedna : więcej niż jedna / one : more Średni upływ czasu od uprzedniej operacji (lata) / average time since last operation (years) Epizod niedrożności / epizode of obstruction pierwszy : kolejny / first : consecutive Dolegliwości przed przyjęciem do szpitala – średnio godzin / symptoms before hospitalization – average hours Czas leczenia – do chwili ustąpienia objawów lub operacji – średnio godzin / duration of treatment untill regression of symptoms operation – average hours

Operowani / Operated 42 osoby / pts (25) (SD ±) 49,76 (19,1) (47,20) 17 : 25 (13 : 12) 24 : 18 (14 : 11) 6,78 (9,4) (5,39) 3 : 39 (2 : 23) 43,66 (53,8) (49,32) 28,38 (27,3) (29,52)

Nieoperowani / Non-operated 87 osób / pts (76) (SD ±) 55,78 (18,1) (58,74) 24 : 63 (20 : 56) 36 : 51 (34 : 42) 7,18 (10,6) (6,93) 13 : 74 (8 : 68) 39,67 (46,1) (39,24) 29,02 (24,1) (27,46)

Tabela 3. Wyniki analizy regresji logistycznej wpływu cech badanych na powodzenie leczenia zachowawczego Table 3. Logistic regression result analyses influencing successful treatment Cecha / Event Podanie gastrografiny / gastrografin administration Upływ czasu od ostatniej operacji / lapse of time since last operation Czas leczenia w szpitalu do operacji (wyleczenia) / treatment until surgery (recovery) Czas dolegliwości przed leczeniem / duration of symptoms before treatment Pierwszy a kolejny epizod NZJC / first and consecutive episode of small bowel obstruction Jedna / więcej operacji uprzednio / one or more previous operations Płeć / gender Wiek / age

Iloraz szans / Quotient possibility (OR) 0,1487

0,0544

Przedział ufności / Confidence interval (CCI) 0,4064

1,0216

0,9837

1,0610

0,2670

0,9945

0,9772

1,0121

0,5373

1,0572

0,8608

1,2984

0,5960

0,3757

0,0772

1,8287

0,2253

0,5675

0,2413

1,3347

0,1942

0,5471 0,9782

0,2282 0,9571

1,3116 0,9998

0,1764 0,0483

ku operowano chorego na przepuklinę pooperacyjną (po 6 dniach od ustąpienia niedrożności). Wśród operowanych u 11 chorych napotkano stan niedokrwienia jelita – u 7 osób uwolnienie pętli ze zrostów przywróciło jej żywotność, a u 4 musiano wykonać odcinkową resekcję jelita z powodu martwicy. Były to trzy osoby z grupy kontrolnej bez użycia gastrografiny i jedna, u której lek podano. U dwóch innych chorych musiano wykonać odcinkowe wycięcie jelita cienkiego z powodu: jatrogennego urazu powstałego w toku operacji w jed-

95%

Wartość p / p value 0,0002

was restored after intestinal loop release from the adhesions. Two other patients required segmental intestinal resection: one, due to iatrogenic trauma, which occurred during the surgical procedure, and one due to the presence of the blind-loop syndrome, which proved to be a complication after previous anastomotic surgery. Considering the whole patient population the mortality rate amounted to 0%.

Basic statistical conclusions comprised the influence of gastrografin on adhesive small bo-

1017

Leczniczy wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego Tabela 4. Przebyte operacje – potencjalne przyczyny niedrożności Table 4. Previous operations – potential cause of obstruction

Przebyte operacje / Past operations

Ginekologiczne / gynecological Usunięcie wyrostka robaczkowego / appendectomy Operacje zrostów + jelita cienkiego / adhesion + small bowel operations Cholecystektomie / cholecystectomy (LC) Przepukliny / hernias Operacje jelita grubego / large bowel operations Operacje żołądka / gastric operations Usunięcie śledziony / splenectomy Laparotomie kontrolne /laparotomy Ropnie śródbrzuszne / intrabdominal abscess Operacje urologiczne / urological surgery Wszycie protez naczyniowych / vascular operations Inne / other W sumie operacje w nadbrzuszu / total of epigastric operations W sumie operacje w podbrzuszu / total of hipogastric operations

nym przypadku i zespołu ślepej pętli będącego powikłaniem wykonanego niegdyś zespolenia na jelicie w drugim przypadku. W grupie operowanych z resekcją jelita, jak i całej populacji włączonych do próby chorych, zgonów nie notowano.

Podstawowe ustalenia statystyczne, zgodnie z intencją pracy, dotyczyły wpływu gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego.

W pierwszym etapie pracy (01.05.2000 – 31.12.2001 r.) – 56 chorych podzielono losowo na równe grupy: a) u których podano gastrografinę i b) bez gastrografiny. Na tym etapie pracy skuteczność leczenia zachowawczego NZJC z użyciem leku wyniosła 75% (nie operowano 21 z 28 osób), a standardowego bez gastrografiny – 39,3% (nie operowano 11 z 28 osób). W dalszym etapie pracy (01.01.2002 – 01.05.2003 r.) wszystkim chorym (73 osoby) z niedrożnością zrostową włączonym do próby podawano kontrast. Tak więc gastrografinę w sumie zastosowaliśmy u 101 osób. W całej próbie leczenie z użyciem gastrografiny przyniosło skuteczność w 75,2% (nie operowano 76 z 101 osób). Zastosowanie gastrografiny podczas leczenia NZJC statystycznie istotnie ograniczało wskazania do operacji w porównaniu ze standardowym postępowaniem zachowawczym bez

U wszystkich / All patients (129 osób / pts)

U operowanych / Operated pts (42 osoby / pts)

65 53 34 + 7 = 41 31 (4) 14 13 6 4 3 3 3 2 5 42

18 19 11 + 4 = 15 5 2 5 3 2 – – – 1 – 12

Niedrożność po jednej operacji / obstruction after 1 operation (60 osób / pts) 12 14 – 4 8 (1) 3 8 3 1 1 – 2 – 2 12

201

60

48

wel obstruction occurrence. During the initial stage of the study (01.05.2000-31.12.2001), 56 patients were randomly divided into equal groups: a) those that received gastrografin, and b) without gastrografin. The efficacy of conservative treatment with the use of gastrografin amounted to 75% (21 of 28 patients did not require surgery), while standard treatment without gastrografin – 39.3% (11 of 28 patients were not operated). During the subsequent stage of the study (01.01.2002-01.05.2003), all randomized 73 patients received the contrast-medium. Thus, gastrografin was used in 101 patients. The efficacy of gastrografin was noted in 75.2% of patients (76 of 101 patients did not require surgery). The use of gastrografin during the treatment of adhesive small bowel obstruction, significantly limited indications towards surgical intervention, in comparison to standard conservative management, without gastrografin use (p = 0.007 considering 56 randomization stage patients, and p = 0.0003 considering all 129 patients with adhesive small bowel obstruction).

Furthermore, the adhesive small bowel obstruction episode recurred, and recovery was noted after gastrografin administration.

Both randomized groups (study and control) were similar, considering patient age and gen-

1018

I. Kozicki i wsp.

użycia gastrografiny (p = 0,007 dla pierwszych 56 osób w etapie randomizacji; p = 0,0003 dla wszystkich 129 osób z NZJC). Ponadto u czterech osób znajdujących się w próbie incydent NZJC powtórzył się i w każdym przypadku został on wyleczony przez podanie gastrografiny.

Obie grupy randomizowane – badana i kontrolna – miały podobne porównywane cechy dotyczące wieku, płci, liczby i rodzaju przebytych operacji brzusznych, upływu czasu od ostatniej operacji, czasu trwania dolegliwości przed przyjęciem do szpitala i trwania objawów choroby od rozpoczęcia leczenia do operacji lub wyleczenia postępowaniem zachowawczym. W obu grupach także były podobne liczby leczonych z pierwszym względnie kolejnym epizodem NZJC (tab. 1). Umacnia to wartość uzyskanych wyników oceniających wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego.

Porównanie rejestrowanych cech w grupie chorych, których musiano operować z grupą, w której NZJC wyleczono zachowawczo, przedstawiono w tab. 2. Nie stwierdzono wpływu: wieku, płci, liczby uprzednich operacji, upływu czasu od ostatniej operacji, czasu trwania dolegliwości – na szansę wyleczenia NZJC postępowaniem zachowawczym (i odwrotnie na ryzyko operacji). Natomiast powtórny epizod NZJC rokował wyleczenie bez operacji częściej (81,3%) niż pierwszy (65,5%). Te ewidentne w odsetkach różnice nie osiągnęły jednak statystycznej znamienności. Przy zastosowaniu analizy regresji logistycznej, badającej jednoczesny wpływ kilku cech na efekt leczenia, wpływ ten potwierdzono tylko w przypadku użycia (lub nie) gastrografiny (tab. 3).

Rodzaje przebytych i potencjalnie prowokujących NZJC operacji u naszych chorych zestawiono w tab. 4. Wśród nich dominują operacje: ginekologiczne i położnicze, usunięcia wyrostka robaczkowego, usunięcia pęcherzyka żółciowego, zabiegi na jelicie grubym i cienkim (zwłaszcza gdy do ich puli wliczy się operacje spowodowane zrostami). Jako zrostotwórcze wyraźnie przeważają operacje wykonane w podbrzuszu nad przeprowadzanymi w nadbrzuszu. Oddzielnie utworzona w tab. 4 kolumna dla chorych, u których niedrożność zrostowa jelita cienkiego musiała być operowana, nie rejestruje istotnych różnic w typie przebytych zabiegów w porównaniu z zestawieniem pełnym. Kolejna kolumna dla chorych, u których NZJC była powikłaniem tylko jednego zabiegu

der, amount and type of previous abdominal operations, time elapsed since the last surgical procedure, duration of symptoms before hospitalization and after treatment implementation, until surgery or recovery following conservative management. Both groups presented with a similar number of patients requiring treatment, due to a first, or consecutive adhesive small bowel obstruction episode (tab. 1). Thus, the value of obtained results, determining the influence of gastrografin on adhesive small bowel obstruction occurrence.

Table 2 presented the comparison of registered features, considering patients who underwent surgery, and those that were treated by means of conservative measures. The following features: patient age and gender, lapse of time since last surgical procedure, and duration of symptoms, had no influence on the efficacy of conservative treatment in case of patients with adhesive small bowel obstruction (contrary to the risk of operation). However, the second episode of adhesive small bowel obtruction demonstrated better prognosis of recovery (81.3%), in comparison to the initial (65.5%). Nevertheless, the above-mentioned proved statistically insignificant. Table 3 presented the influence of several features on the therapeutical effect of gastrografin (or not), based on regression analysis.

Table 4 presented different types of past and possible operations, considering patients with adhesive small bowel obstruction. The following predominated: obstetrics and gynecological operations, appendectomy, cholecystectomy, as well as small and large bowel operations. The development of adhesions is more likely to occur in case of hypogastric operations, in comparison to epigastric interventions. Table 4 presented a separate column, considering patients with adhesive small bowel obstruction undergoing surgery. The above-mentioned did not register significant differences concerning past operations, in comparison to the whole population. The following column considered patients, where adhesive small bowel obstruction was a complication of one abdominal intervention, the above-mentioned being unexpectedly often attributed to gallbladder removal, and rarely small bowel operations.

DISCUSSION Peritoneal cavity adhesions usually develop after every open abdominal surgical procedu-

Leczniczy wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego

w jamie brzusznej, jako jego przyczynę mieści nieoczekiwanie często usunięcie pęcherzyka żółciowego, a z kolei rzadko operacje na jelicie cienkim.

OMÓWIENIE Zrosty w jamie otrzewnej tworzą się niemal po każdej otwartej operacji brzusznej. Mogą one być sprzymierzeńcem chorego i chirurga (np. osłaniając zagrożone nieszczelnością zespolenie), ale również powodować powikłania. Wśród powikłań najczęściej stykamy się z niedrożnością zrostową jelita cienkiego, jednak nie wolno zapomnieć o innych, jak: niepłodność, ciąża pozamaciczna czy bóle podbrzusza (1, 2). Ponadto rozdzielanie zrostów podczas wykonywania kolejnego zabiegu stwarza ryzyko jatrogennego urazu jelita (co przydarza się u ok. 20% operowanych) i wydłuża czynności dotarcia do operowanego narządu o ok. 20 min (18). Pośród operacji, które powodują powstanie niebezpiecznych zrostów i ryzyko NZJC, na pierwszym miejscu stawiane są wszystkie operacje wykonane pod krezką okrężnicy poprzecznej, a zwłaszcza w miednicy mniejszej. W niemal równym stopniu są to operacje: każdego typu na narządzie rodnym, na jelicie grubym i cienkim, wycięcia wyrostka robaczkowego (2, 3).

Potwierdzają to dane statystyczne z naszej pracy (tab. 4). Dane zestawione w kolumnie dotyczącej 60 chorych, którzy przebyli uprzednio tylko jeden zabieg, dla oceny problemu tworzenia zrostów niebezpiecznych z oczywistych względów są bardziej wiarygodne. Wykazane tu stosunkowo częste wycięcie pęcherzyka żółciowego, jako przyczyny niedrożności zrostowej jelita cienkiego może tłumaczyć fakt, że jest to w Polsce najczęściej wykonywany zabieg w obrębie jamy brzusznej. Metoda laparoskopowa cholecystektomii zapewne w przyszłości ryzyko to pomniejszy, choć w naszym materiale jest chora, u której NZJC była powikłaniem laparoskopowej cholecystektomii (tab. 3). Mała liczba odnotowanych w tej kolumnie jako przyczyny NZJC operacji na jelicie cienkim wynika z faktu, że włączone do nich operacje zrostów są z założenia zabiegami ponownymi.

Niedrożność zrostowa jelita cienkiego odpowiada za ok. 60-75% wszystkich typów niedrożności jelita cienkiego i jest ona powodem do 5% przyjęć na oddziały chirurgiczne (1, 2). Z metaanalizy dostępnego piśmiennictwa wynika, że tylko ok. 60% (27-87%) pacjentów z NZJC wy-

1019

re. They can be considered as both allies to the patient and surgeon, and lead towards complications. Adhesive small bowel obstruction is the most common complication, although one should not forget about infertility, ectopic pregnacy and hypogastric pain (1, 2). Furthermore, adhesiotomy during the following surgical procedure can lead towards risk of iatrogenic intestinal trauma (in nearly 20% of patients), as well as prolongs the time necessary to attain the operated organ by nearly 20 minutes (18).

Considering operations, which can lead towards the formation of dangerous adhesions, and adhesive small bowel obstruction, the most important are those below the transverse mesocolon, especially minor pelvis, including gynecological and small and large bowel operations, as well as appendectomy (2, 3). Statistical study results confirmed the above-mentioned (tab. 4). Data demonstrated that cholecystectomy was the relalive common cause of adhesive small bowel obstruction due to the fact that the above-mentioned was the most often performed abdominal procedure, in Poland. Laparoscopic cholecystectomy will probably diminish this risk, although one of our female patients developed adhesive small bowel obstruction, as a complication following laparoscopic cholecystectomy (tab. 3). The small number of intestinal operations responsible for adhesive small bowel obstruction can probably be attributed to the fact these were considered as reoperations.

Adhesive small bowel obstruction is responsible for nearly 60-75% of all types of intestinal occlusion, leading towards admission in 5% of cases (surgical department) (1, 2). Literature data meta-analysis demonstrated that only 60% (27-87%) of patients with adhesive small bowel obstruction require surgical intervention (3-15). In case of our study this percentage amounted to 60.7 (standard treatment ramification). Remaining patients recovered without the need to perform surgery. Typical conservative management consists in the following: complete fasting, placement of a gastric tube, gastric aspiration, as well as fluid and electrolyte supplementation. The efficacy of conservative treatment does not depend on the depth of tube penetration (11). Effective conservative treatment is often possible in case of patients with adhesive small bowel obstruction: neoplastic, recurrent, partial, as well as immediately after the operation. Investigations with eleva-

1020

I. Kozicki i wsp.

maga leczenia chirurgicznego (60,7% – w naszej próbie w „ramieniu” leczonym standardowo) (3-15). Pozostałych udaje się wyleczyć bez operacji. Typowe postępowanie zachowawcze to: ścisła dieta, wprowadzenie zgłębnika do żołądka lub bardziej na obwód przewodu pokarmowego, odsysanie treści zastoinowej oraz dożylne uzupełnienie płynów i elektrolitów.

Powodzenie leczenia zachowawczego nie zależy od głębokości penetracji zgłębnika (11). Skuteczne leczenie zachowawcze częściej osiąga się u chorych z niedrożnością zrostową: nowotworową, nawracającą, częściową czy powstałą wkrótce po operacji. Prace, w których skuteczność standardowego leczenia zachowawczego osiąga wysokie odsetki mają na liście wielu takich chorych. Przyjęte w naszej próbie wykluczenia podwyższyły ryzyko konieczności operacji w grupie kontrolnej.

Leczenie zachowawcze niedrożności zrostowej jelita cienkiego, nawet wielokrotne u jednego chorego, jest tańsze od leczenia operacyjnego (6). Dlatego odpowiedź na pytanie czy gastrografiną można leczyć NZJC, a tym samym zwiększać odsetek chorych nie wymagających operacji, jest bardzo istotna. W piśmiennictwie do tej pory na ten temat zdania były podzielone. Watkins i wsp. w 1985 r. dostrzegli ustępowanie wczesnej, pooperacyjnej niedrożności jelit po wykonaniu u chorych pasażu z kontrastem (19). Od tego czasu w kolejnych pracach wartość leczniczą gastrografiny negowano (20-22) lub ją uznawano (23-28), a czasem nie wypracowano zdecydowanego stanowiska (29-31). Między nimi odrębnego omówienia wymaga jedno z ostatnich doniesień, które mocno akcentuje lecznicze działanie gastrografiny (28). Badana próba dotyczyła co prawda tylko 35 chorych, ale były to osoby u których od 48 godzin bezskutecznie trwało już leczenie zachowawcze. Po tym czasie kontrast podano 19 chorym, spośród których musiano operować tylko 5 osób, podczas gdy bez podania gastrografiny operowano wszystkie pozostałe 16 osób.

Wyniki naszej pracy podobnie zdecydowanie potwierdzają lecznicze działanie gastrografiny.

Po zastosowaniu gastrografiny tylko 24,8% chorych z niedrożnością zrostową wymagało operacji, podczas gdy bez niej 60,7%, p = 0,0003. Przeciwstawione sobie w pierwszej fazie pracy grupy nieleczonych i leczonych gastrografiną zostały prawidłowo randomizowane, czego dowodzi przegląd analizowanych cech w obu grupach. Wyniki uzyskane w drugim,

ted effective conservative treatment results comprise many patients. The above-mentioned exclusion criteria, increased the risk of surgery in the control group.

Conservative treatment of adhesive small bowel obstruction is much cheaper, in comparison to surgical interventions (6). Thus, the answer to the question, whether gastrografin can prove effective in the treatment of adhesive small bowel obstruction, increasing the percentage of patients without surgery, seems significant. Literature data demonstrated different opinions concerning the matter.Watkins et al. in 1985, noted the regression of early, postoperative intestinal occlusion in patients subject to digestive tract passage with the use of contrast-medium (19). Ever since, following investigations denied (20, 21, 22), or confirmed (23-28) the therapeutical value of gastrografin.

The latest publication, significantly pointed to the therapeutical effect of gastrografin (28).

The study group comprised 35 patients, 48 hours after ineffective conservative treatment.

After the above-mentioned period, 19 patients received the contrast-medium, with only 5 requiring surgical intervention. On the other hand, 16 patients that did not receive gastrografin underwent surgery. Our study results also confirmed the therapeutical effect of gastrografin. After gastrografin administration, only 24.8% of patients with adhesive small bowel obstruction required surgical intervention, while 60.7% in case the contrast-medium was not used (p = 0.0003). Patients treated with or without gastrografin were properly randomized, based on analysed features. Results obtained during the subsequent prospective phase are practically identical (tab. 1, 2).

The efficacy of conservative treatment, or the need to perform surgery were independent of the analysed factors: patient age and gender, history of past operations, lapse of time since last surgical procedure, duration of symptoms until admission and treatment. These conclusions remained unchanged, in spite of multi-variant regression analysis (tab. 3), as well as restriction of patients, that received gastrografin during conservative treatment (tab.

2). The following episode of adhesive small bowel obstruction decreased the need to perform surgery (18.7 vs 34.5%), differences being statistically insignificant. This can probably be attributed to the small number of patients with a subsequent episode of adhesive small bowel

Leczniczy wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego

prospektywnym etapie pracy są praktycznie identyczne (tab. 1, 2).

Powodzenie leczenia zachowawczego, lub z drugiej strony konieczność leczenia operacyjnego, nie zależały od analizowanych czynników: płci, wieku, liczby przebytych operacji, upływu czasu od ostatniej operacji, długości trwania objawów do chwili przyjęcia i czasu leczenia. Wniosków tych nie zmienia wielowariantowa analiza regresji logistycznej (tab. 3), jak również zawężenie analizy tylko do chorych, u których podczas postępowania zachowawczego użyto gastrografinę (tab. 2). Kolejny epizod NZJC zmuszał do wykonania operacji rzadziej niż pierwszy (18,7% vs 34,5%), ale różnice te nie osiągnęły statystycznej istotności. Podstawowym tego powodem jest zapewne niewielka liczba leczonych z kolejnym incydentem niedrożności zrostowej jelita cienkiego (16 osób).

Powiększenie liczby wyleczonych po zastosowaniu gastrografiny o cztery powtórne epizody NZJC, które dotyczyły osób znajdujących się w próbie (patrz – Metoda pracy punkt g), przybliża wynik do statystycznej znamienności, jednak nadal go nie zapewnia.

Lecznicze działanie gastrografiny wynika z jej osmolarności (1900 mOsm/l), około 6-krotnie wyższej niż ma płyn pozakomórkowy. Dzięki temu środek ten rozcieńcza i gromadzi płynną zawartość jelitową powyżej przeszkody, zmniejsza obrzęk w ścianie jelita, zwiększa jego ruchomość ponad zwężeniem. Wszystko to sprawia, że napieranie na miejsce przeszkody jest bardziej skuteczne i może zlikwidować stan niedrożności (16). Dowodami na działanie gastrografiny są także skuteczne rezultaty jej użycia w leczeniu: złego opróżniania żołądka po świeżo wykonanej resekcji, zatkania przewodu pokarmowego przez: baryt, fitobezoary czy pasożyty (30, 32-35). Ma ona zastosowanie jako środek przygotowujący jelito grube do operacji (36), a podana doodbytniczo leczy niedrożność smółkową u niemowląt (37).

Gastrografina nie drażni nabłonka otrzewnej jeśli wyleje się poza światło jelita, natomiast przedostanie się jej do oskrzeli stwarza zagrożenie dla chorego. Zachłyśnięcie się kontrastem może doprowadzić do obrzęku płuc, czego kazuistyczne przypadki odnotowano w piśmiennictwie (28, 38). Z tego powodu w naszej próbie kontrast podawano przez zgłębnik, a z badań wykluczono osoby po 80 r.ż., u których łatwiej o nie kontrolowany odruch wymiotny.

Pamiętać należy również o rzadkiej możliwo-

1021

obstruction (16 patients). The increased number of patients that recovered after gastrografin treatment approached statistical significance. The therapeutical effect of gastrografin can be attributed to its osmolarity (1900 mOsm/l), nearly sixfold greater than that of extracellular fluid. Thus, the above-mentioned contrast, dilutes and accumulates the intestinal content, localized above the occlusion, decreases intestinal wall edema, and increases its mobility, therefore, suppressing the occlusion (16). Data demonstrating the efficacy of gastrografin can also be observed in case of the following: poor gastric emptying immediately after resection, digestive tract occlusion by barium, phytobezoars, or parasites (30, 32-35). Gastrografin can be used as a preparatory agent, prior to large bowel surgery (36), as well as in the treatment of meconium ileus in newborns (37).

Gastrografin does not irritate the peritoneal epithelium in case of an external spill, while its penetration into the bronchi can be life-threatening. Contrast aspiration can lead towards pulmonary edema, casuistic cases being noted in literature data (28, 38). Thus, we administered the contrast by means of the gastric tube, and elderly patients (>80 years) were excluded from the study due to the possibility of non-controlled vomiting reflux. One should also remember about the possibility of iodine and therefore, gastrografin sensitization (28, 38). In our study, all patients well-tolerated the contrast–medium.

In case of adhesive small bowel obstruction it seems important to find an answer to the question, whether occlusion was of simple character, or caused by strangulation? Intestinal loop strangulation for a period of 6-8 hours can lead towards necrosis. Diagnosis of strangulation during the early phase, when restoration of vascularization is possible can pose difficulties. Basic symptoms of strangulation usually develop at the time of intestinal wall necrosis.

One should remember that intestinal wall necrosis can develop without strangulation, especially in the so-called „closed loop obstruction” (16, 23, 39). Considering 42 patients that underwent surgery, eleven presented with intestinal ischemia. Seven required the release of adhesions, which lead towards restoration of vascularization, while four were subject to segmental intestinal resection due to necrosis.

Necrosis occurred, in spite of numerous safety measures. Delayed intestinal ischemia diagno-

1022

I. Kozicki i wsp.

ści uczulenia na jod, a tym samym na gastrografinę (28, 38). W naszej próbie wszyscy chorzy dobrze tolerowali podanie środka kontrastowego.

W problemie niedrożności zrostowej jelita cienkiego ważna jest odpowiedź na pytanie czy ma ona charakter niedrożności prostej, czy z zadzierzgnięcia. Zadzierzgnięcie pętli jelita cienkiego po 6-8 h trwania prowadzi do jego martwicy. Rozpoznanie zadzierzgnięcia we wstępnej fazie choroby, gdy możliwe jest przywrócenie żywotności niedokrwionego jelita, bywa trudne. Podstawowe objawy zadzierzgnięcia (wymienione w pracy w części dotyczącej metody jej prowadzenia), bezsporny charakter osiągają zwykle z chwilą rozwoju martwicy w ścianie jelita. Warto pamiętać, że martwica w ścianie jelita może rozwinąć się bez zadzierzgnięcia – w niedrożności typu zamkniętej pętli (closed loop obstruction) (16, 23, 39). W naszej próbie, wśród 42 osób operowanych, u 11 napotkano na stan niedokrwienia jelita. U 7 z nich uwolnienie zrostów przywróciło żywotność jelita, a u 4 chorych musieliśmy wykonać odcinkową resekcję jelita z powodu martwicy. Do martwicy doszło, mimo wprowadzenia w metodzie pracy zabezpieczeń przed takimi wypadkami. Jednak opóźnione rozpoznania niedokrwienia, po okresie zmian odwracalnych w ścianie jelita, napotykamy we wszystkich publikacjach dotyczących niedrożności zrostowej. Na szczęście resekcja jelita nie stała się przyczyną zgonu u żadnego z naszych chorych.

Epizod niedrożności zrostowej jelita cienkiego dopóki jest pewne, że nie towarzyszy jej niedokrwienie jelita, według ekspertów tematu może być bezpiecznie leczony zachowawczo przez dwie doby (4, 16, 17). Niektórzy zezwalają na dłuższy termin sięgający 5-10 dni, zwłaszcza jeśli NZJC dotyczy chorych: z nowotworem, chorobą Crohna czy będących po naświetlaniu radiologicznym w podbrzuszu (4, 17). U naszych chorych czas leczenia do chwili ustąpienia NZJC lub operacji wynosił średnio 28,8 h i tylko u 13 chorych (10%) przekraczał dwie doby. Przedłużone postępowanie zachowawcze zawsze dotyczyło osób w dobrym stanie ogólnym i nie stanowiło ryzyka dla zdrowia chorego. Pośród 13 osób leczonych zachowawczo ponad dwie doby – u 8 było ono ostatecznie skuteczne, 5 osób operowano i tylko u 2 z nich zastano przemijające niedokrwienie jelita.

sis was noted in all publications concerning adhesive small bowel obstruction. Luckily, intestinal resection did not lead towards patient death.

Adhesive small bowel obstruction episodes, in the absence of intestinal ischemia can be safely treated by means of conservative methods for a period of two days (4, 16, 17). Some authors allow treatment to last for a period of 5-10 days, especially in patients with neoplastic lesions, Crohn’s disease, and after hypogastric radiotherapy (4, 17). In case of our study group, the duration of treatment until adhesive small bowel obstruction symptom regression, or surgical intervention amounted to an average of 28.8 hours. In thirteen patients (10%) the above-mentioned exceeded two days.

Prolonged conservative management always concerned patients in good general condition.

Out of 13 patients treated conservatively for a period of more than two days, therapy proved effective in 8, while 5 required surgical intervention (two demonstrated transient intestinal ischemia).

The differentiation of partial or complete adhesive small bowel obstruction can pose difficulties. The definition of partial obstruction is based on the radiological picture- apart from intestinal occlusion (gas and air), one can observe presence of air in the large bowel. According to Brolin, most patients micturate and defecate, although in unsatisfactory amounts.

Following rectal enemas can improve the patients clinical condition, and radiological image (40). Gowen demonstrated that intestinal lumen stenosis of nearly 50%, had no negative influence on the passage of fluids. On the other hand, in case of dietary indiscretion (solid nutrition), one can observe intestinal lumen stenosis amounting to 95%, leading towards occlusion (39). Intestinal loop tube decompression above the area of occlusion, restores the initial condition of the bowel, removing the obstacle.

Thus, all cases considered as partial adhesive small bowel obstruction should be treated by means of conservative measures. Due to the difficulties in diagnosing partial adhesive small bowel obstruction we discontinued further analysis.

Therefore, the use of gastrografin during conservative treatment of adhesive small bowel obstruction, significantly decreases the probability of surgery, either definitely, or temporarily, as well as decreases the therapeutical

Leczniczy wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego

Trudnym problemem jest rozróżnienie niedrożności zrostowej jelita cienkiego częściowej od pełnej. Definicja niedrożności częściowej opiera się głównie na obrazie radiologicznym, gdzie obok stanu niedrożności jelita cienkiego (gazy i płyn w jelicie) stwierdza się również obecność gazów w jelicie grubym. Według Brolina większość w takim stanie chorych oddaje stolec i gazy, ale w ilości nie uwalniającej od choroby. Kolejne wlewki do odbytnicy mogą dawać poprawę stanu klinicznego chorego i obrazu radiologicznego choroby (40). Gowen dowodzi, że zwężenie jelita nawet do 50% jego światła nie zaburza pasażu płynnej treści jelitowej. Natomiast po nieostrożnym posiłku nadmiar i zbyt gęsty charakter treści ponad zwężeniem powoduje przegięcie pętli jelita ku dołowi i zwężenie jej światła do 95%, powodując objawy niedrożności (39). Odbarczenie zgłębnikiem pętli jelita ponad przeszkodą przywraca układ wstępny w jelicie, a tym samym likwiduje przeszkodę dla pasażu. Tak więc wszystkie przypadki częściowej NZJC powinny poddać się leczeniu zachowawczemu, przynajmniej doraźnie. W praktyce według naszej opinii rozpoznanie NZJC częściowej nie jest jednoznaczne i w pracy zrezygnowaliśmy z analizy tego problemu.

W podsumowaniu przeprowadzonych badań należy podkreślić, że zastosowanie gastrografiny podczas postępowania zachowawczego u chorych z NZJC nie tylko nie zwiększa ryzyka leczenia, ale w sposób bardzo istotny zwiększa szansę uniknięcia przez chorego operacji – definitywnie lub w niedogodnym terminie. Włączenie gastrografiny do algorytmu postępowania z NZJC może więc obniżać koszty leczenia tej często spotykanej w chirurgii jednostki chorobowej.

1023

risk. Thus, the inclusion of gastrografin into the management algorithm of adhesive small bowel obstruction, significantly reducing treatment costs.

CONCLUSIONS 1. Gastrografin has therapeutical influence in case of adhesive small bowel obstruction, limiting indications towards surgical intervention.

2. Recovery after adhesive small bowel obstruction does not depend on the following: patient age and gender, history of previous operations, as well as duration of symptoms before hospitalization.

3. The following episode of adhesive small bowel obstruction has a better chance of recovery after conservative treatment, in comparison to the initial episode.

WNIOSKI 1. Gastrografina ma wpływ leczniczy na niedrożność zrostową jelita cienkiego i ogranicza wskazania do postępowania operacyjnego w tej chorobie.

2. Prawdopodobieństwo wyleczenia niedrożności zrostowej podczas postępowania zachowawczego nie zależy od płci i wieku leczonego, terminu i liczby przebytych przez niego operacji, jak również okresu trwania objawów przed przyjęciem do szpitala.

3. Kolejny epizod niedrożności zrostowej jelita cienkiego ma większą szansę wyleczenia postępowaniem zachowawczym niż pierwszy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ellis H, Moran BJ, Thompson JN i wsp.: Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study.

Lancet 1999; 353: 1476-80.

2. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM i wsp.: Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management. Dig Surg 2001; 18: 260-73.

3. Miller G, Boman J, Shrier I i wsp.: Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2000; 87: 1240-47.

4. Seror D, Feigin E, Szold A i wsp.: How conservatively can postoperative small bowel obstruction be treated? Am J Surg 1993; 165: 121-24.

5. Fevang BT, Jensen D, Svanes K i wsp.: Early operation or conservative management of patients with small bowel obstruction? Eur J Surg 2002; 168: 47581.

6. Menzies D, Parker M, Hoare R i wsp.: Small bowel obstruction due to postoperative adhesions: treatment patterns and associated costs in 110 hospital admissions. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 4046.

7. Schwab DP, Blackhurst DW, Sticca RP: Operative acute small bowell obstruction: admitting service impacts outcome. Am Surg 2001; 67: 1034-40.

8. Malangoni MA, Times ML, Kozik D i wsp.: Admitting service influences the outcomes of patients

1024

I. Kozicki i wsp.

with small bowell obstruction. Surgery 2001; 130: 706-13.

9. Mosley JG, Shoaib A: Operative versus conservative management of adhesional intestinal obstruction. Br J Surg 2000; 87: 368.

10. Nieuwenhuijzen M, Reijnen MMPJ, Kuijpers JHC i wsp.: Small bowel obstruction after total or subtotal colectomy: a 10-year retrospective review.

Br J Surg 1998; 85: 1242-45.

11. Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI i wsp.: A prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg 1995; 170: 366-70.

12. Meagher AP, Moller C, Hoffmann DC: Nonoperative treatment of small bowel obstruction following appendicectomy or operation on the ovary or tube. Br J Surg 1993; 80: 1310-11.

13. Sosa J, Gardner B: Management of patients diagnosed as acute intestinal obstruction secondary to adhesions. Am Surg 1993; 59: 125-28.

14. Cheadle WG, Garr EE, Richardson JD: The importance of early diagnosis of small bowel obstruction. Am Surg 1988; 54: 565-69.

15. Pain JA, Collier DStJ, Hanka R: Small bowel obstruction: computer-assisted prediction of strangulation at presentation. Br J Surg 1987; 74: 98183.

16. Lembas L, Kozicki I: Rola radiologicznych badań kontrastowych przewodu pokarmowego w niedrożności zrostowej jelita cienkiego. Pol Przegl Chir 2001; 73: 551-56.

17. Shih Sch, Lin Sch, Kao ChR i wsp.: Adhesive small bowel obstruction: How long can patients tolerate conservative treatment? World J Gastroenterol 2003; 15: 603-05.

18. Coleman MG, McLain AD, Moran BJ: Impact of previous surgery on time taken for incision and division of adhesions during laparotomy. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1297-99.

19. Watkins DT, Robertson ChL: Water-soluble radiocontrast material in the treatment of postoperative ileus. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 450-55.

20. Finan MA, Barton DPJ, Fiorica JV i wsp.: Ileus following gynecologic surgery: Management with water-soluble hyperosmolar radiocontrast material.

Southern Med J 1995; 88: 539-42.

21. Feigin E, Seror D, Szold A i wsp.: Water-soluble contrast material has no therapeutic effect on postoperative small-bowel obstruction: Results of a prospective, randomized clinical trial. Am J Surg 1996; 171: 227-29.

22. Fevang BT, Jensen D, Fevang J i wsp.: Upper gastrointestinal contrast study in the managemnet of small bowel obstruction – a prospective randomized study. Eur J Surg 2000; 166: 39-43.

23. Joyce WP, Delaney PV, Gorey TF i wsp.: The value of water-soluble contrast radiology in the management of acute small bowel obstruction. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 422-25.

24. Avrahami R, Kalish E, Wattemberg S i wsp.: Role of Gastrografin in the management of small bowel obstruction: A study of 355 cases. Dig Surg 1996;13:201-04.

25. Chen S Ch, Lin FY, Lee PH i wsp.: Water-soluble contrast study predicts the need for early surgery in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 1998; 85: 1692-94.

26. Chen SCh, Chang KJ, Lee PH i wsp.: Oral Urografin in postoperative small bowel obstruction.

World J Surg 1999; 23: 1051-55.

27. Onoue S, Katoh T, Shibata Y i wsp.: The value of contrast radiology for post-operative adhesive small bowel obstruction. Hepatogastroenterol 2002; 49:1576-78.

28. Choi HK, Chu KW, Law WL: Therapeutic value of Gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment. A prospective randomized trial. Ann Surg 2002; 236: 16.

29. Stordahl A, Laerum F, Gjolberg T i wsp.: Watersoluble contrast media in radiography of small bowel obstruction. Comparison of ionic and non-ionic contrast media. Acta Radiologica 1988; 29: 53-56.

30. Assalia A, Schein M, Kopelman D i wsp.: Therapeutic effect of oral Gastrografin in adhesive, partial small-bowel obstruction: A prospective randomized trial. Surgery 1994;115:433-37.

31. Biondo S, Pares D, Mora L i wsp.: Randomized clinical study of Gastrografin administration in patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003; 90: 542-46.

32. Zer M, Dintsman M, Chaimoff Ch: Gastrografin as a therapeutic agent in stomal malfunction after gastric resection. Am J Surg 1972; 124: 591-95.

33. Zer M, Rubin M, Dintsman M: Dissolution of barium-impaction ileus by Gastrografin. Dis Col Rect 1978; 21: 430-34.

34. Bar-Maor JA, de Carvalho J, Chappell J: Gastrografin treatment of intestinal obstruction due to Ascaris lumbricoides. J Pediatr Surg 1984; 19: 174-76.

35. Karavias D, Tepets K, Vagenas K i wsp.: Gastrographin administration for the treatment of delayed gastric emptying. Dig Surg 1998; 15: 643.

36. Koussidis GA, Koussidis A: Preoperative bowel preparation with meglumine and sodium diatrizoate (Gastrografin): a prospective randomised comparison. Eur J Surg 2001; 167: 899-902.

37. Noblett HR: Treatment of uncomplicated meconium ileus by Gastrografin enema. A preliminary report. J Pediat Surg 1969; 4: 190.

38. Ott DJ, Gelfand DW: Gastrointestinal contrast agents. JAMA 1983; 249 (17): 2380-84.

39. Gowen GF: Decompression is essential in the management of small bowel obstruction. Am J Surg 1997; 173: 459-60.

40. Brolin RE: Partial small bowel obstruction. Surgery 1984; 95: 145-49.

Pracę nadesłano: 7.11.2003 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

Leczniczy wpływ gastrografiny na niedrożność zrostową jelita cienkiego

1025

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy podjęli bardzo istotny problem „uruchomienia” przewodu pokarmowego celem weryfikacji decyzji o bezwzględnej potrzebie leczenia operacyjnego. Praca składa się z części retrospektywnej i randomizowanej prospektywnej o rygorystycznie sporządzonym raporcie włączenia do badanej grupy. Badaną grupę Autorzy zawęzili do badania chorych z domniemaną niedrożnością zrostową. Wyłączenie z grupy chorych z pooperacyjną niedrożnością obturacyjną upraszcza temat, ale i zubaża pracę. Praca mogła być podjęta jedynie w ośrodku dysponującym dobrze wyszkolonym zespołem umiejącym samodzielnie podejmować ważne dla chorych decyzje.

Wart podkreślenia jest również diagnostyczny walor takiej terapii. Równocześnie z zamierzonym efektem udrożnienia przewodu pokarmowego możemy zobrazować jego odcinki monitorując pasaż środka cieniującego radiologicznie. Wieloośrodkowy charakter badania uwiarygodnia otrzymane wyniki.

Pewien mankament pracy stanowią niedookreślenia, takie jak: „decyzję leczenia operacyjnego podejmowano, gdy pojawiły się objawy sugerujące zadzierzgniecie lub stan niedokrwienia w ścianie jelita”. Problem w tym, że takich objawów „wczesnego ostrzegania” nie ma. Ocena ukrwienia pętli jelitowych, nawet po otwarciu jamy brzusznej, sprawia spore problemy.

Wyraz temu dają Autorzy w rozdziale „wyniki” u 7 osób uwolnienie pętli ze zrostów pozwoliło przywrócić ich żywotność, a u 4 zaistniała potrzeba odcinkowej resekcji jelita.

Decyzja o potrzebie resekcji jelita jest decyzją subiektywną opartą na doświadczeniu operującego. Pomiędzy jelitem całkowicie zdrowym i objętym martwicą jest duży obszar trudnych decyzji jak dotąd umykających obiektywnej weryfikacji.

Trudność decyzji Autorów potwierdza wynik kliniczny – wszyscy przeżyli. Autorzy nie wykorzystali okazji, by poinformować czy stosowali jakieś techniki „rewitalizacji” jelita, np. ostrzykiwanie krezki jelita, przetoczenie dekstranu itp.

Powyższe uwagi nie umniejszają wartości pracy, której przesłanie „nie operować na zapas” odpowiada współczesnej tendencji do minimalizowania agresji chirurgów.

Doświadczenie kliniki, którą kieruję, dotyczy stosowania uropoliny w niedrożności obturacyjnej zespolenia dwunastniczo-jelitowego po operacji sposobem Traverso; możemy potwierdzić, że obrzęk zespolenia znacząco szybciej ustępuje po kontroli szczelności z zastosowaniem uropoliny.

The Authors of this study considered a very important problem of digestive tract „mobilization”, in order to verify the decision concerning the need to perform surgery. The above-mentioned study is composed of the retrospective, and randomized prospective part, considering specific inclusion criteria. The Authors of this study considered patients with conjenctured adhesive occlusion disease. Exclusion of patients with postoperative obturative impatency impoverishes the study. The above-mentioned study could have been performed in only specialized centers, possessing an experienced team.

One should not forget about the diagnostic value of the above-mentioned therapy. Simulateously, with the effect of digestive tract patency restoration, one can observe the passage of contrast through its particular segments. The multicenter character of performed investigations, authenticate obtained results.

Several formulations require precision: „the decision concerning surgical treatment should be undertaken, in case of suspected strangulation or ischemia of the intestinal wall”. Such „early warning” symptoms are absent. The determination of the degree of intestinal loop vascularization can pose difficulties, even after abdominal section. The results section best illustrates the above-mentioned: in case of 7 patients removal of adhesions enabled to restore intestinal viability, while 4 required segmental intestinal resection.

The resolution concerning intestinal resection is based on the surgeons subjective decision. Considering healthy and necrotic bowels, there are difficult decisions to be undertaken. The clinical results confirmed the correct decision of the Authors-all patients survived. However, the Authors did not mention, whether they used revitalization techniques, such as intestinal mesentery injection sclerosis, or dextran infusions.

The above-mentioned observations do not diminish the value of the study. Nowadays, the tendency to minimalize surgical intervention is considered as most important.

The experience of surgeons working in my Department concerns the use of uropolin in case of obturative impatency of the duodeno-intestinal anastomosis, following Traverso’s procedure. We can conclude that anastomotic edema recedes after the application of uropolin, which is used to control anastomotic tightness.

Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1026–1037

PROFILAKTYKA PRZEPUKLINY POOPERACYJNEJ Z ZASTOSOWANIEM WSZCZEPU Z SIATKI POLIPROPYLENOWEJ U CHORYCH LECZONYCH OPERACJĄ OMINIĘCIA ŻOŁĄDKA Z POWODU PATOLOGICZNEJ OTYŁOŚCI POSTOPERATIVE HERNIA PROPHYLAXIS WITH THE USE OF THE POLYPROPYLENE MESH FOLLOWING GASTRIC BY-PASS SURGERY IN PATIENTS WITH MORBID OBESITY

JANUSZ STRZELCZYK1, DARIUSZ SZYMAŃSKI1, MICHAŁ E. NOWICKI1, TOMASZ GASZYŃSKI2, LESZEK CZUPRYNIAK3, JERZY LOBA3, JANUSZ WASIAK1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Chirurgii1 (Department of General and Transplant Surgery) Kierownik: prof. dr hab. J. Wasiak Z Zakładu Anestezjologii2 (Department of Anaesthesiology) Kierownik: prof. dr hab. W. Gaszyński Z Kliniki Diabetologii3 (Department of Diabetology) Kierownik: dr hab. J. Loba Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Medical University in Łódź)

Celem pracy była ocena skuteczności zapobiegania przepuklinie pooperacyjnej u operowanych z powodu patologicznej otyłości poprzez profilaktyczne wszczepienie w ranę niewchłanialnej siatki.

Materiał i metodyka. W latach 1999-2001 sposobem ominięcia żołądka operowano 60 chorych. U 12 z nich ranę wzmocniono siatką polipropylenową. Średnia masa ciała chorych wynosiła 132±27,3 kg, średnia wartość BMI – 45,1±7,2 kg/m2. Pacjentów podzielono na trzy grupy. Grupa 1 obejmowała chorych, z wszytą siatką, grupa 2 – chorych z przepukliną pooperacyjną, grupa 3 – chorych bez siatki i bez przepukliny. Pacjenci z grupy 1 byli bardziej otyli (163,6±26 kg) niż pacjenci z grupy 2 (140,1±28,3 kg; p<0,02) i grupy 3 (120,1±18,9 kg; p<0,0001).

Wyniki. U żadnego z chorych, u których wszyto siatkę, nie powstała przepuklina. Czas leczenia chorych z wszytą w ranę siatką nie był znamiennie dłuższy niż czas leczenia chorych z raną zamkniętą w sposób standardowy.

Wnioski. 1. Profilaktyczne wzmocnienie rany za pomocą siatki polipropylenowej w grupie chorych po operacji ominięcia żołądka znacznie zmniejszyło ryzyko powstania przepukliny pooperacyjnej. 2. Profilaktyczne użycie siatki polipropylenowej nie zwiększyło częstości powikłań pooperacyjnych, jak również nie wydłużyło średniego pobytu chorego w szpitalu.

Słowa kluczowe: patologiczna otyłość, operacja ominięcia żołądka, profilaktyka, przepuklina, siatka polipropylenowa Aim of the study was to determined the efficacy of postoperative hernia prevention, using the polypropylene mesh in patients following surgical treatment due to morbid obesity.

Material and methods. During the period between 1999 and 2000, gastric bypass surgery was performed in 60 morbidly obese patients. In 12 cases the operative wound was reinforced by means of a mesh.

The average body weight amounted to 132.0±27.3 kg, while BMI- 45.1±7.2 kg/m2. Patients were divided in three groups. Group 1 – with the insertion of the mesh, group 2 – with postoperative hernia

Profilaktyka przepukliny pooperacyjnej u operowanych z powodu patologicznej otyłości

1027

development, and group 3 – without the mesh and hernia. Group 1 patients were significantly more obese (163.6 ± 26 kg), in comparison to group 2 (140.1±28.3 kg; p<0.02), and group 3 subjects (120.1±18.9 kg; p<0.0001).

Results. None of group 1 patients developed a hernia, hospitalization being similar considering both above-mentioned groups (with and without the mesh).

Conclusions. 1. Reinforcement of the wound by means of the polypropylene mesh reduced the risk of postoperative hernia development. 2. The prophylactic use of the polypropylene mesh, neither increased the risk of postoperative complications, nor affected the duration of hospitalization.

Key words: morbid obesity, gastric by-pass, prophylaxis, hernia, polypropylene mesh

Otyłością – w ścisłym znaczeniu tego słowa – nazywamy nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie. Przy jej definiowaniu najczęściej używany jest wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI), którego wartość uzyskujemy dzieląc masę ciała wyrażoną w kilogramach przez kwadrat wzrostu wyrażonego w metrach. Gdy wartość ta przekroczy 30 kg/m2 mówimy o otyłości, a gdy BMI jest wyższy niż 40 kg/m2 – o otyłości patologicznej (morbid obesity) (1). Ryzyko wystąpienia chorób będących skutkiem otyłości jest najwyższe u osób, u których tkanka tłuszczowa zgromadzona jest głównie wewnątrz jamy brzusznej, z wysokim wskaźnikiem WHR (waist hip ratio, stosunek obwodu talii do obwodu bioder).

Częstość otyłości i związanych z nią chorób w ciągu ostatnich lat gwałtownie wzrasta. W badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w latach 1988-1994 liczba osób z nadwagą i otyłością wzrosła o 8% w stosunku do lat 1976-1981 (2). Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Łodzi wykazały, że odsetek osób z nadwagą (BMI > 25 kg/m2) wynosi 71%, z czego aż 31% to osoby otyłe (BMI > 30 kg/m2) (3).

Otyłość jest ściśle związana z występowaniem wielu chorób, takich jak miażdżyca, nadciśnienie, cukrzyca typu 2 (4, 5). Wiele chorób nowotworowych, np. rak jelita grubego i stercza u mężczyzn oraz rak macicy i piersi u kobiet, występują częściej u osób otyłych (6). Gdyby zmniejszyć częstość otyłości w populacji europejskiej o połowę to liczba nowych zachorowań na raka w państwach Unii Europejskiej zmalałaby o ponad 30 tysięcy (7).

Leczenie otyłości sposobami zachowawczymi nie przynosi trwałych efektów, leczenie chirurgiczne jest jedynym skutecznym sposobem rozwiązania tego problemu (8). Jedną z najczęściej wykonywanych operacji jest ominięcie żołądka (Roux-en-Y gastric by-pass, RYGB).

Typowym powikłaniem tej operacji jest prze-

Obesity is defined as excessive amount of body fat. The Body Mass Index (BMI), defined as the body mass (expressed in kg) divided by the square height (expressed in m) is the recommended method of obesity classification.

BMI equal to or greater than 30 kg/m2 is typical of obesity, and greater than 40 kg/m2 – morbid obesity (1). The Waist-Hip Ratio (WHR) is used for describing body fat distribution, patients with high WHR are at greater risk of various co-morbidities.

The prevalence of obesity and obesity-related diseases has been growing steadily during recent years. The results of the US survey demonstrated that during the period between 1988 – 1994 the number of obese subjects, increased significantly, being nearly 8% higher, in comparison to the 1976–1981 period (2). The epidemiological study performed in Łódz, Poland, demonstrated the rate of overweight and obese patients, amounting to 71% and 31%, respectively (3).

Obesity is directly connected with many diseases, including atheromatosis, hypertension, type 2 diabetes mellitus (4, 5). The same connection was noted, considering selected neoplasms, including colon and prostate cancers in men, and breast cancer in women (6). The reduction of the rate of obesity in European countries by 50%, would result in the reduction of new cancer cases by nearly 30 000 (7).

Conservative treatment of morbid obesity, whether supported by pharmacological agents or not, cannot resolve the problem permanently, and few patients with initial success in body mass reduction will maintain their reduced body weight permanently. At present, surgical treatment seems to be the only option offering permanent and maintained weight loss (8). One of the most common bariatric procedures is the Roux-en-Y gastric by-pass (RYGB). Postoperative hernias are a common complication of this procedure, occurring more often than after

1028

J. Strzelczyk i wsp.

puklina w bliźnie. Jej częstość u chorych po operacjach bariatrycznych jest znacznie większa niż u chorych poddanych innym zabiegom chirurgicznym. Szacuje się, że występuje ona u 25% chorych (9).

Ostatnio ukazała się praca analizująca ryzyko tego powikłania u najbardziej otyłych chorych, ze wskaźnikiem masy ciała przekraczającym 50 kg/m2. W trakcie badań kontrolnych przepuklinę pooperacyjną stwierdzono u co drugiego pacjenta (10). W ciągu ostatnich lat ukazało się wiele prac analizujących różne sposoby zapobiegania powstawaniu powikłań w gojeniu rany, np. poprzez stosowanie dodatkowo szwów tzw. odciążających, zakładanych przez wszystkie warstwy (11). Jednak jak do tej pory nie opracowano sposobu zamknięcia rany operacyjnej skutecznie zmniejszającego ryzyko powstania przepukliny. W roku 2002 ukazała się praca analizująca wczesne wyniki zastosowanej przez nas techniki zapobiegania przepuklinie poprzez dodatkowe wzmocnienie zamknięcia rany siatką polipropylenową (12).

Celem była ocena wyników profilaktycznego wszycia siatki polipropylenowej w ranę celem zmniejszenia częstości występowania przepukliny pooperacyjnej po upływie kilku lat od zabiegu, jak również zbadanie czy ta metoda połączona jest ze zwiększonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 60 kolejnych chorych (23 kobiety i 37 mężczyzn) operowanych sposobem gastric by-pass w latach 1999-2001. Wskazaniem do operacji była patologiczna otyłość ze wskaźnikiem masy ciała przewyższającym 40 kg/m2 lub otyłość ze wskaźnikiem masy ciała przekraczającym 35 kg/m2 i współistniejącymi chorobami takimi jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze krwi, hipercholesterolemia. Większość pacjentów w przeszłości wielokrotnie była leczona różnymi rodzajami diety, po których występował efekt „jo-jo”. Siatka polipropylenowa została użyta do zamknięcia rany u chorych, u których ryzyko wystąpienia przepukliny pooperacyjnej było oceniane jako największe. Byli to chorzy ze wskaźnikiem masy ciała równym bądź większym od 45 kg/m2 oraz ci, u których w przeszłości stwierdzono przepuklinę pachwinową lub udową. Każdy pacjent przed operacją wyrażał zgodę na zabieg. U pozostałych chorych ranę operacyjną zamykano w sposób

other surgical procedures, with the prevalence rate amounting to 25% (9).

In a recent study concerning postoperative complications occurring in significantly obese subjects undergoing vertical band gastroplasty, hernias were noted in 50% of patients (10).

Many studies were conducted on different methods of hernia prevention, including retention sutures (11). As of today, there is no single method established, preventing hernia development. In 2002, we published a study considering early results of hernia prophylaxis by wound closure enhancement with the use of a non-absorbable polypropylene mesh (12).

The aim of this study was to analyze results of prophylactic polypropylene mesh insertion into the operative wound, several years after surgery, as well as evaluate the risk of postoperative complications in this group of patients.

MATERIAL AND METHODS During the period between 1999 – 2000, Roux-en-Y gastric by-pass surgery was performed in 60 consecutive patients (23 women and 37 men). The patients were enrolled into the study, provided they presented with clinical indications towards surgical treatment of morbid obesity, such as the BMI exceeding 40 kg/ m2, or BMI exceeding 35 kg/m2 with co-morbidities (diabetes, hypertension, hypercholesterolemia). Most patients had a history of multiple unsuccessful attempts to lose weight. Polypropylene mesh for wound closure was used in case of patients with high- risk of postoperative hernia. All patients presented with a BMI exceeding 45 kg/m2, and/or history of groin, or femoral hernia. Patients with an average risk of hernia development had their abdominal wall closed without the mesh. In order to conduct the clinical trial, the Ethics Committee consent was required. It is worth noting that as of today, there is no established definition concerning the high- risk of postoperative hernia development, the mesh being sutured in all patients fulfilling our criteria. The clinical trial was not randomized. Table 1 presented detailed preoperative patient characteristics.

Surgical procedure Gastric surgery was performed, according to the technique described by Mason and later referred to as Greenville gastric bypass surgery. Following upper midline laparotomy the

Profilaktyka przepukliny pooperacyjnej u operowanych z powodu patologicznej otyłości

standardowy, bez użycia siatki. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. Do tej pory brak jest ścisłego określenia zwiększonego ryzyka powstania przepukliny pooperacyjnej. Siatkę wszywano u wszystkich chorych spełniających zaproponowane przez nas kryteria, próba nie była randomizowana. Dane dotyczące charakterystyki grupy przed operacją zawarte są w tab. 1.

Opis zabiegu Operacja ominięcia żołądka była wykonana sposobem zaproponowanym przez Masona, który później został nieco zmieniony, a w piśmiennictwie znany jest jako modyfikacja Greenville’a. Po otwarciu jamy brzusznej z cięcia pośrodkowego w nadbrzuszu żołądek został zamknięty poprzecznie staplerem TAB-90 kilka centymetrów pod wpustem. Wytworzony tym sposobem zbiornik o pojemności 30 do 50 cm 3 następnie zespalano dwoma piętrami szwów (polidioksanon i polipropylen) z pętlą Roux jelita cienkiego. Po zakończeniu tego etapu operacji jamę brzuszną zamykano jednowarstwowym szwem ciągłym niewchłanialnym (polipropylen No 1). U chorych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia przepukliny pooperacyjnej na przednią torebkę mięśni prostych dodatkowo naszywano siatkę polipropylenową o szerokości 8 cm, jej długość była większa od rany o ok. 2 cm. Siatkę przyszywano do powięzi szwami polipropylenowymi. Do tkanki podskórnej zakładano dren. Skórę u wszystkich chorych zamykano standardowo wchłanialnym szwem śródskórnym. Badania kontrolne przeprowadzano ambulatoryjnie, oceniano gojenie rany poprzez fakt wystąpienia przepukliny bądź jej brak. Chorzy byli poddani badaniu w okresie od 30 do 54 mies. od operacji.

Analiza statystyczna Dla celów analizy statystycznej chorych podzielono na cztery grupy (bez siatki i bez prze-

1029

stomach was divided transversally, 3 to 4 cm below the cardia by means of a TA-B stapler.

The small, 30-50 ml pouch created from the upper part of the stomach was then anastomosed to the Roux-en-Y jejunal loop. The anastomosis was carefully hand-made, with two layers of continuous sutures (polydioxanone and polypropylene).

At the end of the procedure the abdominal wall was closed in all patients (both mesh and non-mesh groups) using continuous polypropylene suture No 1. In the mesh group, the anterior rectal sheath was then reinforced with a polypropylene mesh, 8 cm wide using the onlay technique. The length of the mesh varied between 18 and 25 cm, and depended on the size of the surgical wound, being nearly 2cm longer than the length of the wound. The above-mentioned was sutured by means of continuous polypropylene sutures. Subcutaneous drainage was obligatory. The skin was closed by means of continuous absorbable sutures.

Hernia occurrence was assessed within 30 to 54 months after surgery.

Statistical analysis Considering statistical analysis, patients were divided into four groups, according to the mesh that was used, and hernia incidence (no mesh + no hernia; no mesh + hernia; mesh + hernia; mesh + no hernia). Since there were no patients with mesh and hernia occurrence, three groups were analyzed. Differences between group median values, after confirming the normal distribution of data by means of the Shapiro-Wilk test, were calculated with the use of an unpaired Student’s t -test. In case when data failed to demonstrate normal distribution, the non-parametric Mann-Whitney U test was used. p<0.05 values were considered as statistically significant. The STATISTICA 5.1 PL software package version was used for analysis.

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej (n=60; 23 kobiety, 37 mężczyzn) Table 1. Patient characteristics (n=60, 23 – women, 37 – men) Wiek (lata) / age (years) Masa ciała (kg) / body weight (kg) Wzrost (m) / height (m) 2 2 Wskaźnik masy ciała (kg/m ) / body mass index (kg/m ) Obwód talii (cm) / waist circumference (cm) Obwód bioder (cm) / hip circumference (cm) Wskaźnik talia-biodra / waist-hip ratio

Średnia / Median 37,3 132 1,71 45,1 132,8 137,7 1

Odchyl. stand. / SD 11,2 27,3 0,08 7,2 16,9 14,8 0,1

Zakres / Range 18-63 90-220 152-191 35,8-61,3 98-170 108-186 0,8-1,2

1030

J. Strzelczyk i wsp.

pukliny, z siatką i bez przepukliny, bez siatki i z przepukliną, z siatką i z przepukliną). Ponieważ ostatni z tych zbiorów (z siatką i z przepukliną) był pusty, tzn. u żadnego z chorych z profilaktycznie wszytą siatką nie stwierdzono przepukliny, ostatecznie analizie poddano trzy pierwsze grupy chorych. Po potwierdzeniu normalności rozkładu danych przy użyciu testu Shapiro-Wilka, różnice pomiędzy grupami oceniano przy użyciu testu t-Studenta. Jeżeli nie potwierdzono normalności rozkładu danych, stosowano test nieparametryczny U MannaWhitney’a. Wartości p<0,05 uznano za statystycznie istotne. Użyto programu STATISTICA 5.1 PL. WYNIKI Dokładne dane dotyczące wszystkich chorych zawarto w tab. 1. Pacjentów podzielono na trzy grupy: grupa 1 (n = 12) obejmowała chorych, u których wszyto w czasie operacji siatkę, grupa 2 (n=12) obejmowała chorych, u których powstała przepuklina pooperacyjna, grupa 3 (n= 36) obejmowała chorych, u których nie wszyto siatki i nie stwierdzono u nich przepukliny pooperacyjnej. Jak wspomniano wyżej, u żadnego z chorych, u których wszyto siatkę, nie powstała przepuklina.

Dane dotyczące tych grup chorych zawarte są w tab. 2. Warto zauważyć, że pacjenci z wszytą siatką byli bardziej otyli (163,6±26 kg) niż pacjenci z grupy 2 (140,1±28,3 kg; p<0,02) i 3 (120,1±18,9 kg; p<0,0001), a ich wskaźnik BMI był znacząco wyższy niż chorych z grupy 3 (odpowiednio 52,9±6,1 oraz 42,6±5,1, p<0,0001).

Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy wskaźnikiem masy ciała BMI u chorych z grupy 1 i z grupy 2 (odpowiednio 52,9±6,1 i 47,9±7,9 kg/m2). Chorzy, u których wszyto siatkę, mieli znacząco większe obwody zarówno talii, jak i bioder, ale wskaźnik talia–biodra we wszystkich trzech grupach chorych osiągnął podobne wartości (tab. 2).

Fakt wzmocnienia rany za pomocą siatki nie wydłużał pobytu chorego w szpitalu. Najdłużej przebywali w szpitalu chorzy z grupy 2, u których powstała przepuklina (średnio 26,5 dnia). Przez długość pobytu w szpitalu rozumiemy całkowitą liczbę dni spędzonych przez chorego w szpitalu od pierwszej hospitalizacji do dnia ostatniego badania kontrolnego. W przypadku pacjentów z tej grupy obejmuje to łączny czas obu hospitalizacji (operacyjne le-

RESULTS Table 1 presented group characteristics. According to gastric by-pass surgery results, noted during follow-up, the study group was divided into groups, as described in the material and methods section: group 1 (n=12) – patients with the mesh used during surgery, group 2 (n=12) – patients with postoperative hernias, and group 3 (n=36) – patients with neither mesh, nor postoperative hernia occurrence. There were no patients allocated to group 4, as no hernia developed in subjects with mesh implants.

Table 2 demonstrated detailed group characteristics. As expected, group 1 patients were significantly more obese (163.6±26 kg), in comparison to group 2 (140.1 ± 28.3 kg; p<0.02), and group 3 patients (120.1±18.9 kg; p<0.0001).

Their BMI was significantly greater, in comparison to group 3 patients: 52.9±6.1 vs 42.6±5.1 kg/m2 (p<0.0001). There were no significant differences considering the BMI between patients with the mesh and hernia (52.9±6.1 and 47.9±7.9 kg/m2, respectively). The patients with the mesh had a significantly greater waist and hip circumferences, in comparison to the two other groups (tab. 2). However, the waist-to-hip ratio was similar in all three groups.

Patients with a hernia were subject to hospital treatment for the longest period (mean – 26.5 days). Hospitalization of patients with the mesh was insignificantly different from that of group 3 patients (14.4 vs 11.6 days; 50% of patients with a hernia, p<0.01). Hospitalization was considered as the total number of days spent in the hospital between admission due to RYGB, and final assessment day. In case of patients with wound failure, the above-mentioned comprised patients admitted to hospital due to elective hernia repair.

Two patients from the mesh group presented with a fluid discharge from the wound.

They underwent conservative treatment on an outpatient basis. There was no need to remove the mesh in none of the patients.

Thus, postoperative hernia was noted in 12 of 48 patients with non-absorbable continuous sutures used during wound closure. There was no such complication in the 12 patients with prophylactic polypropylene mesh insertion.

DISCUSSION Epidemiological studies demonstrated that obesity has great impact on survival, e.g. a 40-

Profilaktyka przepukliny pooperacyjnej u operowanych z powodu patologicznej otyłości

1031

Tabela 2. Charakterystyka poszczególnych grup chorych Table 2. Characteristics of studied groups Średnia / Median Odchyl. stand. / SD Grupa 1 (z siatką) / group 1 (mesh group) Wiek (lata) / age (years) 41,2 12,8 Masa ciała (kg) / body weight (kg) 163,6 26,0 Wzrost (m) / height (m) 1,76 0,1 2 2 Wskaźnik masy ciała (kg/m ) / body mass index (kg/m ) 52,9 6,1 Obwód talii (cm) / waist circumference (cm) 149,1 9,9 Obwód bioder (cm) / hip circumference (cm) 151,3 18,3 Wskaźnik talia-biodra / waist-hip ratio 1 0,1 Pobyt w szpitalu (dni) / hospitalization (days) 14,4 5,7 Grupa 2 (z przepukliną) / group 2 (hernia group) Wiek (lata) / sge (years) 41,2 9,0 Masa ciała (kg) / body weight (kg) 140,1 28,3 Wzrost (m) / height (m) 1,71 0,08 2 2 Wskaźnik masy ciała (kg/m ) / body mass index (kg/m ) 47,9 7,9 Obwód talii (cm) / waist circumference (cm) 137,1 14,9 Obwód bioder (cm) / hip circumference (cm) 142,5 16,8 Wskaźnik talia–biodra / waist-hip ratio 1 0,1 Pobyt w szpitalu (dni) / hospitalization (days) 26,5 24,1 Grupa 3 (bez siatki, bez przepukliny) / group 3 (no mesh, no hernia) Wiek (lata) / age (years) 36,7 9,9 Masa ciała (kg) / body weight (kg) 120,1 18,9 Wzrost (m) / height (m) 1,69 0,08 2 2 Wskaźnik masy ciała (kg/m ) / body mass index (kg/m ) 41,9 5,8 Obwód talii (cm) / waist circumference (cm) 127,2 15,2 Obwód bioder (cm) / hip circumference (cm) 132,7 11 Wskaźnik talia-biodra / waist-hip ratio 1 0,1 Pobyt w szpitalu (dni) / hospitalization (days) 11,6 4,1

czenie otyłości i naprawa przepukliny pooperacyjnej). Czas hospitalizacji chorych z wszytą siatką i tych bez siatki i bez przepukliny był zbliżony (odpowiednio 14,4 i 11,6 dnia), był on dwukrotnie krótszy od czasu spędzonego w szpitalu przez chorych z przepukliną (p<0,01).

Dwóch pacjentów z wszytą siatką wymagało opieki w poradni chirurgicznej z powodu wycieku płynu z rany. U żadnego z chorych nie zaistniała potrzeba wycięcia siatki.

Reasumując, u 12 sposród 48 chorych, u których ranę zamknięto szwem ciągłym niewchłanialnym, stwierdzono przepuklinę pooperacyjną. Powikłanie to nie wystąpiło u żadnego z chorych z profilaktycznie wszytą siatka polipropylenową.

OMÓWIENIE Badania epidemiologiczne wykazały, że otyłość w znacznym stopniu wpływa na długość życia, np. czterdziestoletnia niepaląca otyła kobieta będzie żyła 7 lat krócej od swej niepalącej i szczupłej rówieśnicy (13). Młody mężczyzna o wskaźniku BMI wyższym niż 45 kg/

Zakres / Range 22-58 136-220 1,58-1,9 44,6-61,3 136-170 130-186 0,8-1,1 8-23 23-57 98-180 1,6-1,86 34,7-60,8 117-165 111-155 0,9-1,1 19-88 18-63 90-190 1,52-1,91 32,8-58,1 98-165 108-152 0,8-1,2 7-25

year-old obese smoking woman will live 7 years shorter, than a non-smoking lean one (13). A young obese man with the BMI exceeding 45 kg/m2 will live 3 years shorter, than a lean male (14). Since conservative treatment of obesity is rarely successful, there is continuous need for a safe method of surgical treatment.The surgical technique is one of the most important factors influencing the development of postoperative hernias (15). The ultimate technique of wound closure has yet to be established (16). Both obesity and fasting are recognized risk factors of impaired wound healing, and considering bariatric patients, both are present at the same time (immediately after surgery). During the initial postoperative period, the caloric intake usually does not exceed 800 kcal per day, amounting to eventually 200 kcal per day (17). Several years ago a prospective trial concerning intraperitoneal absorbable mesh insertion failed to reduce the rate of hernia development (18).

Two years ago we proposed the prophylactic use of polypropylene mesh for the purpose of postoperative hernia prevention (12). More

1032

J. Strzelczyk i wsp.

m2 będzie żył o 13 lat krócej niż jego szczupły rówieśnik (14). Zachowawcze leczenie otyłości bardzo rzadko uwieńczone jest trwałym sukcesem. Opracowanie metod chirurgicznego leczenia otyłości o małym ryzyku powikłań jest zadaniem bardzo ważnym. Jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na częstość występowania przepukliny pooperacyjnej jest technika chirurgiczna (15). Ożywiona dyskusja na powyższy temat, niestety, nie przyniosła jednoznacznych rozstrzygnięć w postaci zaleceń redukujących do minimum ryzyko wystąpienia zaburzeń w gojeniu rany (16).

Zarówno otyłość, jak i głodzenie są dobrze poznanymi czynnikami ryzyka zaburzeń w gojeniu rany operacyjnej; u chorych leczonych z powodu patologicznej otyłości występują one równocześnie. Ocenia się, że po operacji bariatrycznej pacjent przyjmuje ok. 800 kcal na dobę, później ilość ta wzrasta do około 1200 kcal/dobę (17). Przed kilku laty próbowano zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepukliny po operacjach bariatrycznych wszywając w ranę siatkę wchłanialną. Niestety, badania kontrolne wykazały, że technika ta nie zmniejszyła ryzyka powstania przepukliny (18).

Opublikowane przez nas przed dwoma laty profilaktyczne zastosowanie siatki polipropylenowej w celu uniknięcia przepukliny pooperacyjnej (12) doczekało się kolejnych opracowań. Przed kilkoma miesiącami ukazały się dwie prace omawiające wyniki zabiegów z zastosowaniem bardzo zbliżonej techniki operacyjnej. W pierwszej z tych prac opisano profilaktykę przepukliny z zastosowaniem siatki polipropylenowej u chorych leczonych planowo z powodu tętniaka aorty brzusznej (19). W drugiej z nich omówiono rezultaty tego rodzaju profilaktyki zastosowanej u chorych o dużym ryzyku powstania przepukliny poddanym różnym zabiegom chirurgicznym (20). Autorzy obu prac odnotowali bardzo dobre wyniki, u żadnego z chorych z profilaktycznie wszczepioną siatką nie stwierdzono przepukliny w bliźnie pooperacyjnej.

Jeżeli porównamy dwie spośród omawianych przez nas grup chorych to okazuje się, że pacjenci, u których powstała przepuklina pooperacyjna i pacjenci z wszytą profilaktycznie siatką mają podobny wskaźnik BMI. Można więc przypuszczać, że ryzyko powstania przepukliny u obu grup chorych było wysokie. Średnia wartość BMI u chorych z profilaktycznie wszytą siatką była wyższa od 50 kg/m2, zgod-

recently, two studies describing a similar technique were published. In one of above-mentioned publications, similar hernia prophylaxis in patients undergoing elective aortic aneurysm repair was mentioned (19). In the other, the same procedure was assessed in patients at high risk of postoperative hernia development (20). Study results proved promising, as none of the patients developed postoperative hernia.

Patients from the hernia and mesh groups presented with a similar BMI and thus, it can be assumed that the risk of hernia was elevated in both groups. The mean BMI value in patients with an inserted mesh was greater than 50 kg/m2, the estimated risk of hernia in this group amounting to 50% (10). However, hernia occurrence was not observed in the mentioned group.

Laparoscopic surgery may soon reduce the risk of postoperative hernia development. Currently, laparoscopic gastric banding is one of most popular bariatric operations in Europe (21), while in the United States the laparoscopic version of gastric by-pass surgery is preferred (22). Laparoscopic methods are more expensive, in comparison to conventional surgery, they are not free of complications, and sometimes during the course of the procedure they might require conversion into open surgery (23). The rate of complications in both laparoscopic and open techniques is well described, being different, depending on the method.

Moreover, laparoscopic procedures are not recommended in significantly obese patients (>60 kg/m2) (25).

The technique of mesh implantation in patients undergoing hernia repair surgery has changed during recent years. Initially, intraabdominal (inlay), and supraaponeurotic (onlay) methods were used. The risk of bowel fistula in case of the first technique, and risk of wound infection in the second, have been regarded as significant (26). Recently, the sublay method, with the implementation of the mesh directly under the rectus muscle, is gaining popularity (27). Thus far, no consensus has been reached, whether mesh use is safe (28, 29). However, it has been shown that mesh implementation is safe even in case of infection, the above-mentioned complication should be treated conservatively (30).

We chose the onlay method in our patients, since we were afraid of the risk of intestinal

Profilaktyka przepukliny pooperacyjnej u operowanych z powodu patologicznej otyłości

nie z piśmiennictwem ryzyko powstania przepukliny u tych chorych wynosiło 50% (10). Jednak u żadnego z pacjentów z wszytą siatką powikłanie to nie wystąpiło.

Wielu chirurgów wiąże nadzieje na znaczne zmniejszenie częstości przepuklin pooperacyjnych z szybko znajdującymi uznanie laparoskopowymi metodami leczenia. Obecnie w Europie jedną z najbardziej rozpowszechnionych metod operacyjnego leczenia otyłości jest laparoskopowe założenie opaski na żołądek (21). W Stanach Zjednoczonych jak dotychczas technika ta nie znalazła większego uznania. Zamiast niej w wyspecjalizowanych ośrodkach wykonuje się laparoskopową odmianę operacji gastric bypass (22). Metoda ta jednak jest znacznie droższa od konwencjonalnej, nie wolna jest od powikłań, a czasami niezbędna jest konwersja do operacji otwartej (23). Analiza powikłań po operacjach otwartych i laparoskopowych wykazała, że obie te metody nie są wolne od powikłań, ale są one różne dla obu tych technik (24).

Dodatkowo większość chirurgów uważa, że operacje laparoskopowe nie są wskazane u najbardziej otyłych chorych, ze wskaźnikiem BMI przekraczającym 60 kg/m2 (25).

Technika wszycia siatki u chorych leczonych z powodu przepukliny pooperacyjnej w ostatnich latach uległa zmianom. Początkowo dominowało wszycie siatki wewnątrzotrzewnowo (ang. inlay) lub naszycie siatki na torebkę mięśni prostych (ang. onlay). Jednak ta pierwsza technika obarczona była ryzykiem przetoki jelitowej, występującej nawet po wielu latach po operacji, druga natomiast powikłaniami w gojeniu rany (26). Od kilku lat za najlepsze i najbezpieczniejsze uważa się wszycie siatki pomiędzy mięsień prosty a jego torebkę tylną (ang. sublay) (27). W dalszym ciągu jednak nie doszło wśród chirurgów do powstania consensusu w kwestii czy użycie siatek z tworzyw sztucznych jest bezpieczne. Zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy tej metody przytaczają na poparcie swych tez rozliczne argumenty (28, 29).

Bardzo ważnym argumentem zwolenników używania materiałów syntetycznych są prace udowadniające, że nawet w przypadku wystąpienia powikłań po wszyciu siatki można je leczyć bez konieczności jej wycinania (30).

U naszych chorych wybraliśmy naszycie siatki techniką onlay, na przednią torebkę mięśnia prostego. Wynikało to głównie z obawy przed powstaniem przetoki jelitowej. Leczenie tego powikłania u patologicznie otyłego pacjen-

1033

fistula development, considered in obese patient as extremely difficult to treat. During the past three years we have mostly applied the sublay method, due to positive technique results, considering hernia repair (not discussed here).

The complication frequency in the described group of patients is lower than reported in studies describing hernia treatment results, and two reasons considering the above-mentioned fact can be suggested. Initially, instead of a large, wide mesh we used a narrow piece of polypropylene. Thus, one cannot exclude that the total amount of polypropylene inserted into the human body does matter. Some authors have recently expressed hope that newly developed, thinner polypropylene mesh might reduce the rate of wound complications (31). Secondly, it might be speculated that the quality of a tissue reinforced by the mesh plays an important role. For instance, scar tissue of ventral hernia and healthy rectus sheath interfere with the synthetic material by means of different manners. We can support this thesis analyzing the very small number of complications following inguinal hernia repair, where scar tissue is practically absent (32).

The prophylactic suturing of the mesh did not prolong hospitalization. On the contrary, the surgical technique of wound closure, including prophylactic mesh insertion, when compared to hospitalization of hernia patients (total length of stay, including the one required due to subsequent hernia repair), resulted in its shortening. Our experience with the prophylactic mesh use is rather short-term, since the first operation was performed less than 5 years ago. The study sample of the group with the mesh implant was not immense. However, similar results reported by other surgeons from two centers seem promising (21, 22). In our belief, mesh use in extremely obese patients is somewhat underinvestigated and therefore, we considered our results important for further research.

As mentioned before, several years ago we began a prospective randomized trial in which we investigated the effects of mesh insertion by means of the sublay technique. Further prospective randomized studies, considering a longer follow-up period are needed, in order to assess the long- term effect of mesh use in such patients. One should point out, though, that there was no need to remove the mesh in none

1034

J. Strzelczyk i wsp.

ta może być niezmiernie trudne. Wraz ze wzrostem doświadczenia i bardzo dobrymi wynikami leczenia przepuklin brzusznych od trzech lat najczęściej stosujemy technikę sublay, wszywając siatkę bezpośrednio pod mięśnie proste.

Ze względu na krótki okres obserwacji ta ostatnia technika w niniejszym opracowaniu nie jest omawiana.

Częstość powikłań w opisywanej przez nas grupie chorych jest niższa niż podawana w pracach omawiających leczenie przepuklin. Można wyjaśnić to w dwojaki sposób. Po pierwsze, zamiast dużego płata siatki użyliśmy wąskiego paska siatki. Nie można wykluczyć faktu, że całkowita ilość tworzywa sztucznego wszczepionego w ranę ma znaczenie. Ostatnio ukazał się artykuł niemieckich badaczy, którzy wiążą duże nadzieje z użyciem nowych, cieńszych siatek polipropylenowych (31). Po drugie, profilaktyczne stosowanie siatki polega na wszyciu jej w dobrze ukrwioną ranę, a nie jak w przypadku naprawy przepuklin pooperacyjnych, w bliznowato zmienione tkanki. Pośrednim dowodem podtrzymującym tę hipotezę jest fakt, że liczba powikłań po operacyjnym leczeniu przepukliny pachwinowej, gdzie nie mamy do czynienia z bliznowatymi tkankami, jest bardzo mała (32).

Wszycie siatki nie wydłużało pobytu chorego w szpitalu. Przeciwnie, gdy porównamy go z leczeniem chorych, u których wystąpiła przepuklina, całkowity czas pobytu chorego w szpitalu, od pierwszej operacji do dnia ostatniego badania uległ skróceniu. W omawianej przez nas grupie chorych pod tym względem próba zmniejszenia liczby powikłań zakończyła się sukcesem. Nasze doświadczenia z profilaktycznym użyciem siatki polipropylenowej są jednak stosunkowo krótkie, od pierwszej operacji minęło prawie 5 lat. Również liczebność tej grupy jest mała. Podobne wyniki relacjonowane przez badaczy z dwóch innych niezależnych ośrodków napawają nas ostrożnym optymizmem (19, 20).

Jak wspomniano powyżej od kilku lat wszywamy siatki inną techniką (sublay). Jest to próba randomizowana i prospektywna, jednak jest jeszcze za wcześnie, aby formułować na jej podstawie kategoryczne opinie. Należy jednak zauważyć, że u żadnego spośród operowanych w ciągu ostatnich 5 lat nie trzeba było wycinać profilaktycznie wszytej siatki, jak również u żadnego z nich nie stwierdzono przepukliny pooperacyjnej.

of our patients operated during the last five years, as there was no single case of postoperative hernia development.

The method of postoperative hernia prophylaxis with the use of a non-absorbable mesh, described in this study is one of the first publications in literature data. If the long- term follow- up results, as well as those published by other independent studies confirm the positive effect of polypropylene mesh use on wound healing, the presented method of wound closure might be applied in case of other patient groups.

CONCLUSIONS 1. Prophylactic wound enhancement with the use of polypropylene mesh in gastric by-pass patients effectively reduced the risk of postoperative hernia development.

2. Prophylactic use of polypropylene mesh did not increase the risk of postoperative complications, nor prolonged hospitalization.

Opisana w niniejszej pracy próba profilaktyki przepukliny pooperacyjnej za pomocą wszycia siatki niewchłanialnej jest zgodnie z naszą wiedzą pierwszą tego typu w piśmiennictwie światowym. Jeżeli wyniki odległe wynikające z obserwacji tej grupy chorych potwierdzą dotychczasowe wyniki, być może wskazania do stosowania tego typu techniki zamknięcia rany ulegną rozszerzeniu. Oczywiście warunkiem niezbędnym będzie potwierdzenie tych wyników przez innych niezależnych badaczy.

WNIOSKI 1. Profilaktyczne wzmocnienie rany za pomocą siatki polipropylenowej w grupie chorych po operacji ominięcia żołądka znacznie zmniejszyło ryzyko powstania przepukliny pooperacyjnej 2. Profilaktyczne użycie siatki polipropylenowej nie zwiększyło częstości powikłań pooperacyjnych, jak również nie wydłużyło średniego pobytu chorego w szpitalu.

Profilaktyka przepukliny pooperacyjnej u operowanych z powodu patologicznej otyłości

1035

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brolin RE, LaMarca L, Kenler H i wsp.: Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg 2002; 6: 195-203.

2. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM: Increasing prevalence of overweight among adults. the national health and nutrition examination surveys.

JAMA 1994; 272: 205-09.

3. Saryusz-Wolska M, Czupryniak L, Ruxer J i wsp.: Występowanie cukrzycy, otyłości i zaburzeń lipidowych w populacji mieszkańców dzielnicy Łódź Śródmieście – badania w ramach Narodowego Programu Zwalczania Cukrzycy. Diabetol Pol 2001; 8: 211.

4. Pi-Sunyer PF: The medical risks of obesity. Obes Surg 2002; 12: Suppl. 1, 6S-11S. 5. Despres JP, Moorjani S, Lupien PJ i wsp.: Regional distribution of body fat, plasma lipoproteins, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis 1990; 10: 497-511.

6. Deitel M: Increasing prevalence of obesity as a cause of cancer. Obes Surg 2001; 11: 123-24.

7. Bergstrom A, Pisani A, Tenat V i wsp.: Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer 2001; 91: 421-30.

8. MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J: Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg 1993; 165: 155-60.

9. Sugerman HJ, Kellum LM, Reines HD i wsp.: Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh. Am J Surg 1996; 171: 80-84.

10. Arribas D, Elial M, Artigas C i wsp.: Incidence of incisional hernia following vertical banded gastroplasty. Hernia 2003; Nov 22: (Epub, ahead of print).

11. Rink AD, Goldschmidt D, Dietrich J i wsp.: Negative side-effects of retention sutures for abdominal wound closure. A prospective randomized study. Eur J Surg 2000; 166: 932-37.

12. Strzelczyk J, Czupryniak L, Loba J i wsp.: The use of polypropylene mesh in midline incision closure following gastric by-pass surgery reduces the risk of postoperative hernia. Langenbeck Arch Surg 2002; 387: 294-97.

13. Peeters A,. Barenregdt JJ, Willekens F i wsp.: Obesity in adulthood and it’s consequences for life expectancy – a life table analysis. Ann Intern Med 2003; 138: 24-32.

14. Fontaine KR, Redden DT, Wang C i wsp.: Years of life lost due to obesity. JAMA 2003; 289: 187-93.

15. Brolin RE: Prospective, randomized evaluation of midline fascial closure in gastric bariatric operations. Am J Surg 1996; 172: 328-31.

16. Pyda P, Matysiak K, Dzieciuchowicz Ł: Czynniki ryzyka ewentracji. Komentarze – Dąbrowski W, Kozuschek W. Pol Przegl Chir 1997; 69: 502-11.

17. Flancbaum L, Choban PS, Bradley L i wsp.: Changes in measured resting energy expenditure after Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity. Surgery 1997; 122: 943-49.

Pracę nadesłano: 7.04.2004 r.

Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

18. Pans A, Elen P, Dewe W i wsp.: Long-term results of polyglactin mesh for the prevention of incisional hernias in obese patients. World J Surg 1998; 22: 498-82.

19. Rogers M, McCarthy R, Earnshaw JJ: Prevention of incisional hernia after aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 519-22.

20. Gutiérrez de la Peńa C, Medina Achirica C, Domínguez-Adame E i wsp.: Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: Analysis of usefulness. Hernia 2003; 7: 134-36.

21. Wyleżoł M, Pardela M, Gluck M: Swedish adjustable gastric band (SAGB ) implanted laparosopically in the treatment of morbid obesity – the first experience in Poland. Med Sci Monit 2000; 6: 441-45.

22. De Maria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM i wsp.: Results of 281 consecutive total laparoscopic Rouxen-Y gastric by-passes to treat morbid obesity. Ann Surg 2002; 235: 640-47.

23. Westling A, Gustavsson S: Laparoscopic vs open Roux-en-Y gastric by-pass: a prospective, randomized trial. Obes Surg 2001; 11: 284-92.

24. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson CM i wsp.: Complications after laparoscopic gastric by-pass: a review of 3464 cases. Arch Surg 2003; 138: 957-61.

25. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS. i wsp.: Laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass for super obesity.

Obes Surg 1999; 9: 403-06.

26. Chew DKW, Choi LH, Rogers AM: Enterocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia. A life-long risk? Surgery 2000; 127: 352-53.

27. Trupka AW, Hallfeldt KK, Schmidbauer S i wsp.: Die Versorgung komplizierter Narbenhernien mit einem in Underlay-Technik implantierten Polypropylennetz. Eine bewahrte Technik der franzosischen Hernienchirurgie. Der Chirurg 1998; 69: 766-72.

28. Langer C, Neufang T, Kley C i wsp.: Standardisierte Polypropylennetzplastik der Narbenhernie in Sublay-Technik. Eine prospektive klinische study.

Der Chirurg 2001; 72: 953-57.

29. Leber GE, Garb JL, Alexander AI i wsp.: Long term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133: 37882.

30. Amid PK, Schulman AG, Lichtenstein IL i wsp.: Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their application. Langenbeck’s Arch Surg 1994; 379: 168-71.

31. Klinge U, Conze J, Klosterhalfen B i wsp.: Veranderung der Bauchwandmechanik nach Mesh-Implantation. Experimental changes in der Mesh-Stabilitat. Langenbeck Arch Surg 1996; 381: 323-32.

32. Prywiński S, Zomrowski L, Kapała A i wsp.: Naprawa przepuklin pachwinowych techniką tension free Lichtensteina. Wiad Lek 1997; supl. 1, cz.

1: 378.

1036

J. Strzelczyk i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Wśród czynników usposabiających do powstania przepukliny w bliźnie pooperacyjnej wymienia się defekt kolagenu, podeszły wiek, otyłość, cukrzycę, palenie papierosów i wreszcie zakażenie rany, a do szczególnie zagrożonych grup należą: 1) osoby z nadwagą, zwłaszcza te, które ze względu na patologiczną otyłość zostały poddane operacjom bariatrycznym. Przyczyną pooperacyjnej przepukliny może być znaczny nacisk trzewi na świeżą ranę, pooperacyjny katabolizm u osób otyłych, o relatywnie zmniejszonej masie komórkowej, wreszcie zakażenie rany, czemu sprzyja nadzwyczaj obfita tkanka tłuszczowa; 2) chorzy z tętniakiem aorty. Spostrzeżono, że przepukliny w bliźnie pooperacyjnej są znacznie częstsze po wszyciu protezy aortalno-biodrowej u operowanych z powodu tętniaka w porównaniu z operowanymi z powodu zwężeń aorty i jej rozgałęzień. Tłumaczy się to defektem kolagenu, usposabiającym zarówno do powstania tętniaka, jak przepuklin, w tym pooperacyjnych (1, 2); 3) osoby, u których wytworzono sztuczny odbyt (3). Przepuklina okołostomijna powstaje u blisko połowy operowanych, a jej przyczyną są głównie problemy techniczne i zakażenie rany.

Duże zagrożenie przepukliną spowodowało, że w każdej z powyższych grup podjęto próby profilaktycznego wzmocnienia rany przez wszycie siatki.

Opracowania dotyczące implantowania siatki w powłokach brzucha po operacjach bariatrycznych szczegółowo omówili Autorzy komentowanej pracy. Uzyskane przez nich bardzo dobre wyniki przekonują do zastosowanej metody.

W innych, wyżej wymienionych grupach, zapobiegawcze umieszczenie siatki dało bardzo dobre wyniki. Z pracy Rogersa wynika, że przedotrzewnowe wszycie siatki polipropylenowej znacznie zmniejsza liczbę przepuklin w bliźnie u operowanych z powodu tętniaka aorty brzusznej (2). Również podczas wytwarzania sztucznego odbytu cienka siatka o zmniejszonej zawartości polipropylenu bardzo skutecznie zapobiegała powstaniu przepukliny okołostomijnej (3).

Także wśród chorych obciążonych jednym z czynników zwiększających ryzyko powstania pooperacyjnej przepukliny, a więc osób po 70 r.ż.,

Factors predisposing towards postoperative hernia development are as follows: collagen defect, advanced age, obesity, diabetes, smoking and surgical wound infection. The risk of postoperative hernia formation is particularly elevated in case of the following patient groups: 1) obese patients, particularly those, who were subject to bariatric surgery. Possible causes of postoperative hernia development are as follows: significant gut-pressure exerted on the recently closed wound, postoperative catabolism in obese patients with relatively reduced cellular mass, as well as surgical wound infection in abundant fatty tissue; 2) patients with an abdominal aortic aneurysm. Postoperative hernias were observed more often in patients who underwent aorto-femoral prosthesis implantation, compared to patients following surgery of the aorta and its branches due to stenosis. The collagen defect, which is responsible for aneurysm formation, plays an important role in the occurrence of postoperative hernias (1, 2); 3) patients with stoma creation (3). Parastomal hernias occurred in nearly half of patients who required stoma formation. The main reasons being attributed to surgical wound infections and technical difficulties.

The high- risk of postoperative hernia development in the above-mentioned patient groups encouraged surgeons to implement preventive surgical mesh implantation.

The Authors’ of the above-mentioned study thoroughly pondered over mesh implantation, considering the abdominal wound after bariatric surgery. Results are encouraging.

Considering remaining high- risk group patients, preventive mesh implantation lead towards very good results. Rogers et al. demonstrated, that preperitoneal mesh implantation, significantly lowered the amount of postoperative hernias in patients subject to abdominal aortic aneurysm surgery (2). In case of patients undergoing stoma creation, the implantation of a thin mesh with reduced polypropylene content proved very effective, considering parastomal hernia prevention (3).

In case of patients presenting with one of the factors predisposing towards surgical hernia occurrence (>70 years, smokers, respiratory

Profilaktyka przepukliny pooperacyjnej u operowanych z powodu patologicznej otyłości

palaczy, o obniżonej sprawności oddechowej, niedożywionych lub otyłych, wszycie siatki polipropylenowej na przednią powierzchnię pochewki mięśni prostych brzucha skutecznie zapobiegało powstaniu przepukliny (4).

Dotychczasowe opracowania przekonują, że zapobiegawcze wszycie siatki wzmacniającej warstwę powięziowo-mięśniową zmniejsza częstość pooperacyjnych przepuklin. Czy jednak wszyscy chorzy z grup podwyższonego ryzyka powinni mieć wszytą siatkę, jakie kryteria zastosować przy umieszczaniu implantatu – to pytania na które w przyszłości trzeba będzie odpowiedzieć.

1037

insufficiency, malnutrition or obesity), the implantation of a polypropylene mesh, and suturing to the anterior fascia of the rectus muscle, effectively prevented hernia occurrence (4).

Recent data demonstrated that preventive implantation of the mesh, in order to support and strengthen the musculo-fascial layer, decreased the amount of postoperative hernias.

However, further issues need to be clarified: should all high- risk group patients receive the mesh?, as well as what criteria should be followed when deciding on the placement of the mesh?

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hall KA, Petrs B, Smyth SH i wsp.: Abdominal wall hernias in patients with abdominal aortic aneurysmal versus aortoiliac occlusive disease. Amer J Surg 1995; 170: 572-76.

2. Rogers M, McCarthy R, Earnshaw JJ: Prevention of incisional hernia after aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 519-22.

3. Janes A, Cengiz Y, Israelsson LA: Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to pre-

vent parastomal hernia. Br J Surg 2004; 91: 28082.

4. Gutierrez de la Pena C, Medina Achirica C, Dominguez-Adame E i wsp.: Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness. Hernia 2003; 7: 134-36.

Prof. dr hab. Andrzej Wysocki Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CM UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1038–1045

KLINICZNE I SOCJOEKONOMICZNE PROBLEMY ZWIĄZANE Z LECZENIEM OWRZODZEŃ ŻYLNYCH PODUDZI W POLSCE CLINICAL AND SOCIOECONOMIC PROBLEMS ASSOCIATED WITH THE TREATMENT OF VENOUS LEG ULCERS IN POLAND

MARIAN SIMKA Z Poradni Chorób Naczyń Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Sana” w Pszczynie (Out-patient Department of Angiology, Private Medical Institution „Sana” in Pszczyna) Kierownik Zakładu: lek. A. Simka

Celem pracy było określenie sytuacji klinicznej i socjoekonomicznej w reprezentatywnej grupie chorych z owrzodzeniami żylnymi podudzi.

Materiał i metodyka. Leczono150 kończyn z czynnym owrzodzeniem żylnym podudzi u 84 chorych.

Oceniono stan kliniczny chorych, koszty leczenia owrzodzenia oraz dane dotyczące wykształcenia, sytuacji rodzinnej i ekonomicznej.

Wyniki. Wiek chorych wynosił 33-87 lat (średnio 65 lat), 72,5% chorych było płci żeńskiej. Schorzenia współistniejące stwierdzano u 52,9% chorych. U 23,5% chorych owrzodzenia były obecne na obu kończynach, kilka owrzodzeń na kończynie u 22%, 32% owrzodzeń miało średnicę >5 cm, 33% owrzodzeń było nie wygojonych od 6 miesięcy, a 7% od ponad 10 lat, owrzodzenia nawrotowe – 54%, ropne zakażenie owrzodzenia – 27,2%. Koszty opatrunków wynosiły: 5-2205 PLN (średnio 189 PLN), a koszty wizyt 203080 PLN (średnio 260 PLN). Miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym chorego wynosił 450-3000 PLN (średnio 1439 PLN), a dochód na osobę – 150-1100 PLN (średnio 694 PLN). Miesięczne wydatki na leczenie schorzeń współistniejących wynosiły 10-450 PLN (średnio 153 PLN); 36% chorych mieszkało samotnie; 52% chorych miało tylko podstawowe wykształcenie.

Wnioski. Duża część owrzodzeń żylnych podudzi u chorych leczonych w Polsce to owrzodzenia duże, nawrotowe, zakażone, od dawna niewygojone. Wskazuje to na błędy systemowe w leczeniu zarówno mniej zaawansowanych postaci niewydolności żylnej, jak i samych owrzodzeń. Dochody chorych z owrzodzeniem żylnym podudzi są niskie i z reguły nie mogą wystarczyć na pokrycie wydatków związanych z prawidłowym leczeniem. Duża część tych chorych żyje samotnie i nie może liczyć na pomoc rodziny, dlatego koniecznym wydaje się zwiększenie pomocy finansowej dla tych chorych ze strony państwa lub systemu opieki zdrowotnej.

Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenia podudzi, koszty leczenia Aim of the study was to determine the clinical and socioeconomic situation of patients with venous leg ulcers.

Material and methods. The study material comprised 150 lower extremities with open venous ulcers in 84 patients. The following were determined: clinical condition, treatment costs, as well as education, family and economic patient status.

Results. Patient age ranged between 33 and 87 years (mean age – 65 years), including 72.5% of female patients. Concomitant diseases were noted in 52.9% of study group patients. 23.5% of patients presented with ulcers of both legs, while multiple ulcers were noted in 22%. 32% of ulcers had a diameter >5 cm, 33% of ulcers were not healed for a period of 6 months, and 7% for over 10 years. The authors noted 54% of recurrent ulcers, 27.2% of ulcers were purulently infected. Costs of dressings were as follows: 52205 PLN (mean- 189 PLN), and costs of control visits: 20-3080 PLN (mean- 260 PLN). The monthly post-tax patient household income ranged between 450-3000 PLN (mean- 1439 PLN), and income per capita: 150-1100 PLN (mean- 694 PLN). Monthly expenses for the treatment of coexisting diseases were

Kliniczne i socjoekonomiczne problemy związane z leczeniem owrzodzeń żylnych podudzi

1039

as follows: 10-450 PLN (mean- 153 PLN). 36% of patients lived alone, while 52% presented with only primary education.

Conclusions. The majority of venous leg ulcers managed in Poland are large, recurrent, infected and long lasting. The above-mentioned can be attributed to the systemic failure in the management of both: less advanced stages of chronic venous insufficiency, as well as venous leg ulcers. The low income of leg ulcer patients usually cannot cover expenses associated with proper treatment. Many of these patients are single and cannot be helped by their families. Therefore, financial support given to these patients by the government or health-care system should be increased.

Key words: chronic venous insufficiency, leg ulcer, cost of treatment

Około 0,2-1% dorosłej populacji przynajmniej raz w życiu leczy się z powodu owrzodzenia podudzia. Koszty leczenia tej jednostki chorobowej są niezwykle wysokie – w krajach europejskich pochłaniają 1,5-2% środków przeznaczanych na opiekę zdrowotną.

Celem pracy było określenie sytuacji klinicznej i socjoekonomicznej w reprezentatywnej grupie chorych z owrzodzeniami żylnymi podudzi (1, 2).

Nearly 0.2-1% of the adult population, at least once during their life, suffer from leg ulcers. Treatment costs of the above-mentioned disability are extremely high, and in European countries consume 1.5-2% of healthcare budgets.

The aim of this study was to determine the clinical and socioeconomic condition of patients with venous leg ulcers (1, 2).

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano dane uzyskane w trakcie leczenia chorych w ogólnodostępnej poradni angiologicznej w latach 2000-2003. Była to jedyna poradnia o profilu naczyniowym w powiecie, a najbliżej podobne placówki były położone w odległości 30-40 km. Można więc założyć, że większość chorych z owrzodzeniami podudzi szukających specjalistycznej opieki medycznej była leczona właśnie w tej poradni. W tym okresie leczono 150 kończyn z owrzodzeniami podudzi o etiologii żylnej u 84 chorych. Oceniono stan kliniczny chorego (liczbę i wielkość owrzodzeń, czas trwania owrzodzenia, jego nawroty, wiek i płeć chorego, schorzenia współistniejące) oraz miejsce zamieszkania chorego (miasto/ wieś). U 92 chorych (część chorych leczono kilkukrotnie) określono koszty leczenia owrzodzenia. Dodatkowo – 25 chorych poproszono o dane dotyczące wykształcenia, sytuacji rodzinnej i ekonomicznej. U 21 chorych określono tzw. chęć zapłaty (willingness-to-pay) za wspomagające farmakologiczne leczenie owrzodzenia (3).

The study group comprised patient data, analyzed during the treatment of patients at the outpatient angiological clinic, during the period between 2000-2003. The above-mentioned was the only angiological clinic in the county, and closest such clinics were localized as far as 30-40 km. Thus, the majority of patients searching for specialized medical care were managed in our clinic. During the mentioned years we managed 150 legs with venous ulcerations in 84 patients. The following were determined: clinical condition of patients and ulcers (number, diameter, durability of the ulceration, its recurrences, patient age and gender, coexisting diseases), and patients’ place of habitation (city/village). Treatment costs were evaluated, considering 92 patients (some patients were managed more than once). In case of 25 patients, data regarding education, family and economic condition were also assessed.

Willingness-to-pay values for adjuvant pharmacological treatment of the ulcer were obtained in 21 patients (3).

WYNIKI

RESULTS

Stwierdzono, że owrzodzenia występowały z tą samą częstością na lewym i prawym podudziu (50% / 50%). Częściej leczono kobiety niż mężczyzn (72,5% / 27,5%). U 23,5% chorych owrzodzenia były obecne na obu kończynach

Data analysis demonstrated that ulcers were present on the left or right leg with the same frequency (50% vs 50%). There were more female, than male patients (72.5% vs 27.5%).

23.5% of patients suffered from ulcers of both

1040

M. Simka

dolnych, a 22,1% chorych w analizowanym okresie z powodu nawrotu owrzodzenia leczono więcej niż jeden raz. Wiek chorych wynosił 33-87 lat (średnio 65 lat); 10,2% chorych miało więcej niż 80 lat. Tylko 47,6% chorych mieszkało w mieście, a 52,4% było mieszkańcami wsi (w Polsce 61,8% ludności mieszka w miastach, a w województwie śląskim – 79,1%) (4).

Liczbę, nawroty, wielkość i czas trwania owrzodzeń do chwili zgłoszenia się do specjalistycznej poradni przedstawiono na ryc. 1-4.

Makroskopowe zakażenie (ropna wydzielina z owrzodzenia) stwierdzano w 27,2% przypadków. Inne schorzenia oprócz owrzodzenia stwierdzono u 52,9% chorych, u wielu kilka poważniejszych chorób. Częstość występowania najczęstszych schorzeń współistniejących przedstawiono na ryc. 5 (5).

Teoretyczny koszt leczenia, w zależności od wielkości, obecności zakażenia i rodzaju stosowanych materiałów opatrunkowych, oszacowano na 20-800 PLN miesięcznie. Rzeczywiste koszty opatrunków i bandaży do czasu wygojenia się wszystkich owrzodzeń (na podstawie danych z leczenia 92 chorych) wynosiły: 5-2205

legs, and 22.1% of patients during the analyzed period were managed more than once. Patient age ranged between 33 and 87 years (mean – 65 years), 10.2% of patients were older than 80 years. Only 47.6% of patients lived in cities, and 52.4% lived in the country (61.8% of the polish population, and 79.1% in the Silesian province live in cities) (4). Figures 1-4 demonstrated the number, recurrences, size, and duration of ulcerations. Purulent infections were noted in 27.2% of ulcers. Coexisting diseases were present in 52.9% of patients, many suffered from several severe disabilities. Figure 5 presented coexisting diseases (5).

The hypothetical monthly treatment cost, depending on the size, purulence, and type of dressing used for its treatment were estimated at the level of 20-800 PLN. The actual costs of dressings, used before the ulcers healed (according to data obtained from 92 patients) were as follows: 5-2205 PLN (mean- 189 PLN, median- 69 PLN), and costs of control visits (cost of one visit was estimated at the level of 20 PLN): 20-3080 PLN (mean – 260 PLN, median – 110 PLN). Costs, including dressings and

Ryc. 1. Liczba owrzodzeń Fig. 1. Number of ulcers

Ryc. 2. Liczba nawrotów Fig. 2. Number of recurrences

Ryc. 3. Wielkość owrzodzenia Fig. 3. Ulcer's diameter

Ryc. 4. Czas trwania owrzodzenia Fig. 4. Duration of the ulcer

Kliniczne i socjoekonomiczne problemy związane z leczeniem owrzodzeń żylnych podudzi

1041

Ryc. 5. Schorzenia współistniejące Fig 5. Coexisting diseases a) choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease, b) nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension, c) cukrzyca / diabetes mellitus, d) przewlekła niewydolność krążenia / chronic heart failure, e) miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych / arterial occlusive disease of low extremities f) migotanie przedsionków / atrial fibrillation, g) przewlekła niewydolność oddechowa / chronic respiratory failure, h) zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne / neurological and psychiatric disorders, i) patologia układu kostno-stawowego / osteoarticular pathologies

PLN (średnio 189 PLN, mediana 69 PLN), a koszty wizyt (przyjęto koszt 20 PLN za wizytę) 20-3080 PLN (średnio 260 PLN, mediana 110 PLN), przy czym koszt leczenia (łącznie opatrunki i wizyty) w pierwszym miesiącu był najwyższy: 25-405 PLN, średnio 185 PLN. Od 25 chorych zebrano dane socjoekonomiczne. Liczba osób w gospodarstwie domowym chorego wynosiła od 1 do 8 osób, przy czym 36% chorych mieszkało samotnie; 52% chorych było stanu wolnego – zwykle były to osoby owdowiałe. Dane dotyczące wykształcenia przedstawiono na ryc. 6. Należy podkreślić, że wśród chorych nie było osób z wyższym wykształceniem. Miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym chorego wynosił 4503000 PLN (średnio 1439 PLN), a dochód na osobę – 150-1100 PLN (średnio 694 PLN, co stanowi około 45% średniego dochodu w Polsce). Miesięczne wydatki na leczenie schorzeń współistniejących wynosiły 10-450 PLN (średnio: 153 PLN – około 1/4 dochodu na osobę).

control visits were found to be the highest during the first month of treatment: 25-405 PLN (mean –185 PLN).

Socioeconomic data were obtained from 25 patients. The number of household subjects ranged between 1-8, although 36% of patients lived alone. 52% of patients were single, usually widowed. Figure 6 presented data concerning patient education. It should be underlined that none of the patients presented with a high education. Monthly post-tax household income ranged between 450-3000 PLN (mean- 1439 PLN), and income per capita: 150-1100 PLN (mean – 694 PLN; which accounted for 45% of the average personal income in Poland). Monthly expenses for the treatment of coexisting diseases ranged between 10-450 PLN (mean: 153 PLN – about 1/4 of the personal income).

Values of „willingness-to-pay” for the hypothetical adjuvant pharmacological treatment obtained from 21 patients ranged between 20250 PLN/month (median – 100 PLN), which accounted for 1.4-41.7% of the monthly posttax household income, and 2.4-41.7% of the monthly post-tax income per capita. Thus, an average patient was prepared to sacrifice 9.7% of his monthly post-tax household income to shorten the time of ulcer healing.

DISCUSSION

Ryc. 6. Wykształcenie chorych Fig. 6. Patients’ education

The treatment of venous leg ulcers is long lasting and money consuming (1, 2). There is

1042

M. Simka

Wartości „chęci zapłaty” („willingness-topay”) uzyskane od 21 chorych za hipotetyczne dodatkowe leczenie farmakologiczne wynosiły 20-250 PLN/miesiąc (mediana 100 PLN), co stanowiło 1,4-41,7% miesięcznego dochodu netto gospodarstwa domowego chorego i 2,4-41,7% miesięcznego dochodu osobistego chorego netto. Tak więc statystyczny chory był skłonny poświęcić 9,7% miesięcznego dochodu netto gospodarstwa domowego, by skrócić czas gojenia się owrzodzenia.

OMÓWIENIE Leczenie owrzodzeń żylnych jest długotrwałe i kosztowne (1, 2). Obecnie brak danych klinicznych i socjoekonomicznych dotyczących tej grupy chorych w Polsce, co utrudnia zaplanowanie systemu leczenia i zorganizowanie pomocy medycznej i finansowej (6). Istniejący system opieki zdrowotnej oparty na opiece lekarza rodzinnego i pielęgniarki środowiskowej oraz doraźnej konsultacji specjalistycznej, zwykle dermatologicznej, jest mało skuteczny i pozwala wygoić tylko niewielką liczbę owrzodzeń.

Dużym problemem są też nawroty owrzodzenia (7, 8). Nie istnieje zorganizowany system zapobiegania nawrotów. Z badań klinicznych wynika, że u niektórych chorych po wygojeniu owrzodzenia należy wykonać operacyjną korektę patologii układu żylnego (np. usunięcie niewydolnej żyły odpiszczelowej), a u większości chorych są wskazania do stałego stosowania kompresjoterapii (bandaże lub pończochy elastyczne) (9-13). Ponadto, chorzy ci powinni stale (lub przynajmniej okresowo) zażywać leki flebotropowe (2). Zarówno jednak leczenie farmakologiczne, jak i wyroby uciskowe, są drogie.

Istniejący system opieki zdrowotnej zapewnia niewielką pomoc finansową dla tych chorych.

Zebrane dane wskazują, że duża część chorych ma rozległe, zakażone owrzodzenia, często niewygojone od wielu lat. Tego typu owrzodzenia, nawet przy prawidłowym leczeniu, goją się bardzo długo, a ich leczenie jest niezwykle kosztowne. Niewątpliwie przynajmniej część tych owrzodzeń to efekt nieprawidłowego leczenia wczesnych postaci przewlekłej niewydolności żylnej, a później nieprawidłowego leczenia świeżo powstałego owrzodzenia. Tylko 47,6% chorych mieszkało w mieście, co mogło wynikać ze specyfiki terenu, na którym działa poradnia, ale może też wskazywać na to, że mieszkańcy wsi są gorzej leczeni i częściej do-

no available clinical and socio-economic data regarding this group of patients in Poland.

This renders difficult treatment and organization of medical and financial support (6).

The contemporary health-care system, based on general practitioners and district nurses, rarely specialistic consultations (mainly dermatological), appears to be of low efficiency, enabling the healing of a low percentage of ulcers. Recurrence of ulceration seems to be a significant problem (7, 8). The system of preventing recurrences remains to be organized.

Clinical trials demonstrated that selected patients, following the healing of an ulcer should undergo surgery, in order to correct the pathology of the venous system (excision of incompetent long saphenous vein). What more, the majority of patients should permanently use compression therapy (elastic bandages or hosiery) (9-13). Furthermore, patients should permanently, or at least temporarily, use phlebotropic drugs (2). However, pharmacological treatment and compression hosiery are expensive. Nowadays, the healthcare system provides only little financial support to these patients.

The analyzed data demonstrated that many patients suffer from large, infected ulcers, which often have not been healed for many years. Such ulcers, even if they are managed properly, heal for a long period, their treatment being extremely expensive. There is no doubt that at least some of these ulcers result from improper management of the early stages of chronic venous insufficiency, and further, of improper management of newly formed ulcers.

Only 47.6% of patients lived in the city, and this fact could be associated with the localization of the clinic. Thus, worse treatment of villagers, who therefore, develop severe forms of chronic venous insufficiency more often. Similarly, one could observe the over-representation of poor, single, and non-educated subjects, all those who, due to different reasons, had difficult access to qualified medical care (6). It should also be emphasized that patients spent nearly 1/4 of their incomes on the treatment of coexisting diseases, which additionally restricted the possibility of ulcer treatment. It seems interesting that there were no patients with high education. Probably, well-educated subjects treated their venous insufficiency earlier and actively (they were higher appreciative, motivated, but also wealthier), and did not al-

Kliniczne i socjoekonomiczne problemy związane z leczeniem owrzodzeń żylnych podudzi

chodzi u nich do cięższych postaci przewlekłej niewydolności żylnej. Podobnie, wśród analizowanych chorych można zauważyć nadreprezentację osób ubogich, samotnych i słabo wykształconych, a więc tych wszystkich, którzy z różnych przyczyn mają utrudniony dostęp do wykwalifikowanej opieki medycznej (6). Na uwagę zasługuje też fakt, że chorzy przeznaczali około 1/4 dochodu na zakup leków koniecznych do leczenia schorzeń współistniejących, co dodatkowo ograniczało możliwość leczenia owrzodzenia. Co ciekawe, nie leczono osób z wyższym wykształceniem. Prawdopodobnie osoby dobrze wykształcone wcześnie aktywnie leczyły się (większa świadomość, motywacja, ale również większe zasoby finansowe) i nie dopuszczały do powstania ciężkiej patologii układu żylnego jaką jest owrzodzenie.

Określenie wysokości „chęci zapłaty” („willingness-to-pay”) coraz częściej stosuje się w ekonomice medycyny. Narzędzie to może też służyć jako miara obniżenia jakości życia (quality of life) związanej z chorobą. Wartość „chęci zapłaty” określa potencjalne zapotrzebowanie na lek lub procedurę medyczną. Pacjent (klient na rynku usług medycznych) odpowiada na pytanie: jaką cenę za określony produkt medyczny byłby skłonny zaakceptować. Szczegóły dotyczące tej metody wykraczają poza ramy tego artykułu. Niemniej jednak należy zaznaczyć, że wysokość „chęci zapłaty” u chorych z owrzodzeniami podudzi jest niezwykle wysoka w porównaniu z innymi jednostkami chorobowymi (wartości „chęci zapłaty” wynoszą zwykle od zera do 3-4% dochodu), co wskazuje na bardzo duże obniżenie jakości życia u chorych z czynnym owrzodzeniem (3, 14-20). Poza tym, biorąc pod uwagę niskie dochody tych chorych i ich już wysokie wydatki związane z leczeniem schorzeń współistniejących, trzeba stwierdzić że pomoc finansowa ze strony państwa lub systemu opieki zdrowotnej jest niezbędna.

1043

low to develop such severe pathologies as venous ulceration.

The valuation of willingness-to-pay is more and more often applied in medical economics.

This economic tool can serve the purpose of measuring the quality of life deficit related to the above-mentioned disability. The value of willingness-to-pay indicates the potential demand for the drug or medical procedure. Patients (client in the health-care market) answer the following question: would you purchase the medical product if it were offered at this price?

Details regarding this method cannot be presented in this paper. Nevertheless, it should be emphasized that willingness-to-pay values in leg ulcer patients were extremely elevated, in comparison to patients suffering from other pathologies (willingness-to-pay values vary between 0 and 3-4% of the income). This fact demonstrated the significant decrease of quality of life in patients with active ulcers (3, 14-20). Moreover, taking into account the low income of these patients, and high expenses linked with the treatment of coexisting diseases, financial support given to these patients by the government or health-care system should be mandatory.

CONCLUSIONS Many venous leg ulcers managed in Poland are large, recurrent, infected, and not healed for months or even years. This can be attributed to systemic failure in the management of both, less advanced stages of chronic venous insufficiency, and venous leg ulcers. The low income of leg ulcer patients, usually cannot cover expenses associated with proper treatment. Many these patients are single and cannot be helped by their families. Therefore, financial support given to these patients by the government or health-care system should be increased.

WNIOSKI Duża część owrzodzeń żylnych podudzi u chorych leczonych w Polsce to owrzodzenia: duże, nawrotowe, zakażone, niewygojone od wielu miesięcy, a nawet lat. Wskazuje to na błędy systemowe w leczeniu zarówno mniej zaawansowanych postaci niewydolności żylnej, jak i samych owrzodzeń. Dochody chorych z owrzodzeniem żylnym podudzi są niskie i z reguły nie mogą wystarczyć na pokrycie wy-

datków związanych z prawidłowym leczeniem.

Duża część tych chorych żyje samotnie i nie może liczyć na pomoc rodziny, dlatego koniecznym wydaje się zwiększenie pomocy finansowej dla tych chorych ze strony państwa lub systemu opieki zdrowotnej.

1044

M. Simka

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. De Castro Silva M: Chronic venous insufficiency of the lower limbs and its socioeconomic significance. Int Angiol 1991; 10: 152-57.

2. Simka M, Majewski E: The social and economic burden of venous leg ulcers. Focus on the role of micronized purified flavonoid fraction adjuvant therapy. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 573-81.

3. Simka M: „Willingness-to-pay” method in the assessment of quality of life deficit, and other economic aspects of treatment of venous ulcers. Angiologie 2003; 55: 1-5.

4. Raport z wyników spisów powszechnych w województwie małopolskim 2002. www.sp.stat.gov.pl/ urzedy/krak/raporthtm 5. Schofield M, Aziz M, Bliss MR i wsp.: Medical pathology in patients with leg ulcers: a study carried out in a leg ulcer clinic in a day hospital for the elderly. J Tissue Viability 2003; 13: 17-22.

6. Walker N, Rodgers A, Birchall N i wsp.: Leg ulcers in New Zealand: age at onset, recurrence and provision of care in an urban population. N Z Med J 2002; 115: 286-89.

7. Moffatt C: Prevention of venous ulcer recurrence. Scope Phlebology Lymphology 1997; 4/4: 10-15.

8. Mordente S, Pacca G, Guarino i wsp.: Le ulcere venose „difficili” degli arti inferiori. Chir Ital 2001; 53: 225-29.

9. Partsch H., Horakova MA: Kompressionsstrümpfe zur Behandlung venöser Unterschenkelgeschwüre.

Wien Med Wochenschr 1994; 144: 242-49.

10. Samson RH, Showalter P: Stockings and prevention of recurrent venous ulcers. Derm Surg 1996; 22: 373-76.

11. Duby T, Hoffman D, Cameron J i wsp.: A randomized trial in the treatment of venous leg ulcers

comparing short stretch bandages, four layer bandage system, and a long stretch-paste bandage system. Wounds 1993; 5: 276-79.

12. Nelson EA: Compression bandaging in the treatment of venous leg ulcers. J Wound Care 1996; 5: 415-18.

13. Travers JP, Dalziel KL, Makin GS: Assessment of a new one-layer adhesive bandaging method in maintaining prolonged limb compression and effects on venous ulcer healing. Phlebology 1992; 7: 59-63.

14. Blumenschein K, Johannesson M, Yokoyama KK i wsp.: Hypothetical versus real willingness to pay in the health care sector: results from a field experiment. J Health Econ 2001; 20: 441-57.

15. Gafni A: Willingness to pay: what’s in a name.

Pharmacoeconomics 1988; 14: 465-70.

16. Unutzer J, Katon WJ, Russo J i wsp.: Willingness to pay for depression treatment in primary care.

Psychiatr Serv 2003; 54: 340-45.

17. Gan T, Sloan F, Dear Gde L i wsp.: How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2001; 92: 393400.

18. Stavem K: Association of willingness to pay with severity of chronic obstructive pulmonary disease, health status, and other preference measures. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 542-49.

19. Cross MJ, March LM, Lapsley HM i wsp.: Determinants of willingness to pay for hip and knee replacement surgery for osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 1242-48.

20. Kleinmann L, McIntosh E, Ryan M i wsp.: Willingness to pay for complete symptom relief of gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 2002; 162: 1361-66.

Pracę nadesłano: 19.01.2004 r.

Adres autora: 43-200 Pszczyna, ul. Wodzisławska 78

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca wskazuje na obecność dużego obszaru usług medycznych, który wymaga reorganizacji w warunkach Polski.

Leczeniem ran, w tym również pochodzenia żylnego, winny zajmować się wyspecjalizowane centra w oparciu o krótkotrwałe procedury szpitalne i długoterminową opiekę ambulatoryjną. Zasady leczenia oraz skład centrum leczenia ran zostały opublikowane w „Przeglądzie Flebologicznym” (1).

Podany przez Autorów koszt jednostkowy leczenia owrzodzenia, aż do wygojenia całkowitego, jest bardzo niski i odbiega od wcześniej dokonanych wyliczeń przez innych autorów (2). Może to wynikać ze specyfiki regionu, z którego chorzy byli ba-

The above-mentioned study pointed to the large area of medical services, which need to be changed in Poland.

Specialistic centers, based on short-term hospitalization and long-term ambulatory treatment should be used in this particular field of medicine, dealing with chronic venous ulcers.

Treatment guidelines and consistency of centers were already published in the „Phlebological Review” (1).

The single total cost required to heal an ulcer, presented by the Authors’ of this study is very low, and largely differs from calculations made by others (2). The above can be po-

Kliniczne i socjoekonomiczne problemy związane z leczeniem owrzodzeń żylnych podudzi

dani (większy obszar biedy wynikający z bezrobocia). Z uwagi na dużą dysproporcję między rzeczywistym kosztem efektywnego leczenia a możliwościami finansowymi chorego problem dofinansowania (refundacji) w obszarze leczenia ran przewlekłych jest palący, a jego pozytywne załatwienie będzie miernikiem kompetencji aktualnych władz zarządzających społecznymi pieniędzmi w sferze usług medycznych.

1045

ssible due to regional specifics (significant unemployment in the assessed region). Due to the significant disproportion between the real cost of effective ulcer treatment and single patient possibilities to pay the government, financial support is required, it’s practical execution will be an indicator of the competence of the current authorities disposing of common social funds in the medical service area.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rybak Z, Cencora A, Cierpka L i wsp.: Rekomendacje diagnostyczne i lecznicze w chorobach żył i naczyń chłonnych. Przegl Flebol 2003; 11 (supl. 1): S1-S38.

2. Rybak Z, Krasowski G, Stępiński P i wsp.: Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlekłych

owrzodzeń goleni pochodzenia żylnego – ocena skuteczności klinicznej oraz opłacalności farmakoekonomicznej. Przegl Flebol 2003; 11: 1-6.

Dr hab. n. med. Zbigniew Rybak, prof. nadzw. AM Oddział Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1046–1062

LEWOSTRONNA RESEKCJA TRZUSTKI LEFT-SIDED PANCREATECTOMY

WITOLD KNAST, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, MARTA STRUTYŃSKA-KARPIŃSKA, DOROTA DIAKOWSKA, JAROSŁAW WIERZBICKI, PAWEŁ LESIAK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu (Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. K. Grabowski

Celem pracy było przedstawienie własnych spostrzeżeń związanych z dystalną pankreatektomią, omówienie wskazań do zabiegu i ocena wyników leczenia chirurgicznego.

Materiał i metodyka. Materiał obejmuje 14 chorych (7 kobiet i 7 mężczyzn) w wieku od 31 do 71 lat leczonych w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu w latach 1992-2002. Wskazaniem do operacji było przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki oraz torbielowate gruczolaki ogona i trzonu trzustki. W przypadku 6 chorych wykonano lewostronną resekcję trzustki z zachowaniem śledziony, a u 8 chorych z równoczesną splenektomią. Przedstawiono różne sposoby zaopatrzenia kikuta trzustki, które uzależnione były głównie od rodzaju zmian patologicznych stwierdzanych w przewodzie Wirsunga w pozostawionym odcinku trzustki.

Wyniki. Powikłania wystąpiły u 5 (35,8%) chorych wymagające w 2 przypadkach reoperacji. Kilkuletnia obserwacja (średnio 3,2 lat) wykazuje dobry odległy wynik u 13 operowanych chorych. Jedna pacjentka zmarła po 2 latach od operacji.

Wnioski. Wykonanie lewostronnej resekcji trzustki bez usunięcia śledziony nie zależy od wielkości, ale od rodzaju zmiany chorobowej i stopnia jej naciekania na otoczenie, a zwłaszcza na żyłę i tętnicę śledzionową. Sposób wytworzenia zespoleń trzustkowo-jelitowych po lewostronnej resekcji uzależniony jest od umiejscowienia i rozległości zmian patologicznych w przewodzie Wirsunga w pozostawionym prawostronnym odcinku trzustki. Wytworzenie odpowiednich połączeń trzustkowo-jelitowych, zapewniających swobodny odpływ soku trzustkowego do przewodu pokarmowego, poprawiających trawienie pokarmów, decyduje o odległych wynikach leczenia. Portografia śródoperacyjna jest pewną i tanią metodą wykazującą miejsce, rozległość i stopień zwężenia żył dorzecza wrotnego.

Słowa kluczowe: lewostronna resekcja trzustki, drenaż przewodu trzustkowego, przetoka trzustkowa, śródoperacyjna portografia Aim of the study was to present our own opinions concerning distal pancreatectomy, including indications towards the above-mentioned, as well as evaluation of the postoperative course.

Material and methods. The study group comprised 14 patients (7 women and 7 men), aged between 31 and 71 years, treated at the Department of Gastrointestinal and General Medical Surgery, University of Medicine in Wrocław, during the period 1992-2002. Indications towards the procedure were as follows: chronic pancreatitis, pancreatic carcinoma and serous cystadenoma of the tail and body of the pancreas. Six patients were subject to left-sided spleen preserving pancreatectomy, while 8 were additionally subject to splenectomy. Various methods of managing the pancreatic stump, which depended mainly on the type of pathological changes found in Wirsung’s duct (remaining part of the pancreas) were determined.

Results. Complications occurred in case of 5 patients (35.8%), reoperation was required in two cases.

The observation period lasting several years (average – 3.2 years) demonstrated good results in 13 operated patients. One female patient died 2 years after the operation.

Lewostronna resekcja trzustki

1047

Conclusions. Whether to perform left- sided pancreatectomy without splenectomy does not depend on the size but the type of lesion, and grade of infiltration on adjacent organs, especially the splenic vessels.

The technique of pancreatico-intestinal anastomosis after left- sided resection depends on the localization and extensiveness of pathological transformations, considering Wirsung’s duct in the remaining right-sided part of the pancreas. Adequate pancreatico–intestinal anastomoses, which enable easy flow of pancreatic fluid to the alimentary tract improving digestion, decide upon long-term treatment results. Intraoperative portography is a reliable and non-expensive method, which demonstrates the localization, extensiveness and grade of portal vein stenosis.

Key words: distal pancreatic resection, drainage of the pancreatic duct, pancreatic fistula, intraoperative portography

Lewostronna resekcja trzustki stosowana jest zarówno w leczeniu zmian chorobowych pozapalnych, jak i nowotworowych, które rozwijają się w trzonie i ogonie trzustki. Szczególnym wskazaniem są zmiany patologiczne (torbiele, guzy zapalne) związane z przewlekłym zapaleniem trzustki powodujące uporczywe, trudne do opanowania bóle i objawy towarzyszącej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (1-5). Guzy nowotworowe złośliwe zlokalizowane w trzonie lub ogonie, wywodzące się z przewodów trzustkowych lub pochodzące z komórek endokrynnych, w czasie rozpoznania są najczęściej nieoperacyjne z powodu naciekania na otoczenie i przerzutów do odległych węzłów chłonnych (6-9). Radykalne wycięcie guzów torbielowatych, pomimo osiągania niekiedy przez nie dużych rozmiarów, jest możliwe przez wykonanie hemipankreatektomii lub dystalnej rozległej pankreatektomii (odpowiednio resekcja 50% i 75% miąższu gruczołu).

Celem pracy było przedstawienie chorych, u których na podstawie objawów klinicznych i zastosowanych metod diagnostycznych postawiono wskazania do dystalnej resekcji trzustki. Przeprowadzono ocenę wczesnych i odległych wyników leczenia.

MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu (w latach 1996-2003 kierownik: prof. dr hab. W. Knast) od 1992 do 2002 r. leczono 14 chorych (7 kobiet i 7 mężczyzn) w wieku od 31 do 71 lat (średnio 48 lat), u których z różnych przyczyn wykonano lewostronną resekcję trzustki. Wskazaniem do operacji u 11 chorych były powikłania związane z przewlekłym zapaleniem trzustki, u 2 – gruczolaki torbielowate i u jednej chorej gruczolakorak torbielowaty. Przedoperacyj-

Distal pancreatectomy is performed in the treatment of pathological, post-inflammatory, as well as neoplastic lesions, which develop in the tail and body of the pancreas. Particular indications towards the above-mentioned procedure are as follows: pathological changes during the course of pancreatitis (cysts, inflammatory tumors), responsible for continued intractable pain and symptoms of exocrine failure (1-5). Malignant tumors localized in the body and tail of the pancreas, originating from pancreatic ductal, or neuroendocrine cells are mainly inoperable due to the infiltration of adjacent organs and metastases to distant lymph nodes (6-9). Radical resection of cystoid tumors is possible, despite their large size by performing hemipancreatectomy or major distal pancreatectomy (resection of respectively 50% and 75% of the pancreatic parenchyma).

The aim of the study was to determine patients requiring distal pancreatectomy, based on their clinical symptoms and diagnostic examination results. The evaluation of early and distant results was performed.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 14 patients (7 women and 7 men), aged between 31 and 71 years (mean age – 48 years), who underwent left-sided pancreatectomy at the Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław, during the period 1992-2002 (Head of Department: prof. W. Knast). Indications towards the procedure were as follows: in 11 cases complications of chronic pancreatitis, in 2 cases cystadenomas, in one case cystadenocarcinoma. Preoperative diagnosis was based on ultrasonography (US), computerized tomography (CT), magnetic resonance cholangiopancreatography (MCRD), and en-

1048

W. Knast i wsp.

ne rozpoznanie ustalono na podstawie wyników badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej (ryc. 1), cholangiopankreatografii rezonasu magnetycznego i endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. Nie korzystano z przedoperacyjnych badań angiograficznych. Lewostronną resekcję trzustki z zachowaniem śledziony i naczyń śledzionowych wykonano u 6 spośród 14 (42,9%) chorych, w pozostałych 8 (57,2%) przypadkach resekcja trzustki połączona była z równoczesnym wycięciem śledziony (tab. 1). Zakres resekcji był różny i uwarunkowany rozległością zmian patologicznych w trzustce, intensywnością nacieku zapalnego na otoczenie i obecnością litych zrostów pozapalnych oraz przejściem procesu chorobowego na naczynia żylne krążenia wrotnego. Resekcję ogona trzustki (25-30% gruczołu) wykonano u 5 chorych, w tym w dwóch przypadkach bez splenektomii, a w trzech z równoczesnym usunięciem śledziony. U 9 pacjentów zabieg poszerzono do hemipankreatektomii

Ryc. 1. Tomografia komputerowa. Guz zapalny ogona trzustki Fig. 1. CT. Inflammatory tumour of pancreas

doscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Preoperative angiography was not performed. Spleen-preserving distal pancreatectomy with preservation of splenic vessels was performed in 6 of 14 patients (42.9%), while

Lewostronna resekcja trzustki bez splenektomii / leftsided spleenpreserving pancreatectomy Lewostronna resekcja trzustki ze splenektomią / leftsided pancreatectomy with splenectomy

6

8

3 K/F 3 M/M

4 K/F 4 M/M

49

47

Rodzaj schorzenia / Kind of disease

przewlekłe zapalenie trzustki / chronic pancreatitis surowiczy gruczolak torbielowaty / serous cystadenoma przewlekłe zapalenie trzustki / chronic pancreatitis śluzowaty gruczolakorak torbielowaty / mucinousus cystadenocarcinoma

ogon+trzon / tail+body

Zakres resekcji / Range of resection

ogon / tail

Średnia wieku (w latach) / mean age (in years)

Płeć / sex

Typ operacji / Type of operation

Liczba chorych / Number of patients

Tabela 1. Zakres resekcji i sposoby zaopatrzenia trzustki Table 1. Range of resection and techniques of dressing the pancreas

4

2

2

4

7

1 3

5

Sposób zaopatrzenia kikuta trzustki / Method of managing with the stump

Powikłania / Complications

Okres obserwacji (w latach) / Period of observation (in years)

zszycie kikuta / suturing the stump

4 krwotok / haemorrhage

1

średnio / average 3,4

zespolenie z jelitem / pancreaticointestinal anastomosis zszycie kikuta / suturing the stump

2 przetoka / fistula

1

zakres / range 1,5 - 5

5 ropienie w ranie / suppuration in the wound 3 zapalenie płuc / pneumonia

2

średnio / average 2,6

1

zakres / range 8/12 – 6 1 zgon po 2 latach / 1 exitus after 2 years

zespolenie z jelitem / pancreaticointestinal anastomosis

Lewostronna resekcja trzustki

(50% gruczołu) wykonując resekcję trzonu i ogona trzustki. Taką operację wykonano u 4 chorych bez splenektomii, a u 5 z równoczesnym usunięciem śledziony. Na szczególnie trudne warunki natrafiono u 3 osób z przewlekłym zapaleniem trzustki, u których naciek zapalny rozlegle penetrował okoliczne narządy i spowodował liczne zrosty oraz zakrzepicę żyły śledzionowej, czego następstwem było lewostronne nadciśnienie wrotne. Objawiało się ono trudnymi do opanowania krwotokami z żylaków żołądka. Po oddzieleniu litych zrostów u dwu z tych chorych wykonano resekcję trzonu i ogona ze splenektomią. Z powodu obfitego krwotoku z poszerzonych żył krótkich żołądka, którymi rozwinęło się krążenie oboczne, u trzeciego pacjenta nie było możliwe oddzielenie żołądka od śledziony i operację poszerzono o resekcję części dna i trzonu żołądka oraz części lewego płata wątroby zespolonego licznymi pozapalnymi zrostami z żołądkiem. W przypadku gruczolakoraka ogona trzustki splenektomia była obligatoryjna, a resekcja poszerzona o rozległą limfadenektomię. Śródoperacyjnie wykonano portografię u 9 chorych celem oceny ewentualnego nacieku na naczynia wrotne.

Badanie polegało na podaniu 20 ml kontrastu (60% Uropoliny lub 76% Urografiny) do żyły krezkowej dolnej lub górnej i jednoczesnym wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego. Gdy proces chorobowy toczący się w trzustce objął żyły krążenia wrotnego wówczas śródoperacyjna portografia wykazywała zwężenie lub całkowite zamknięcie naczynia i rozwój krążenia obocznego (ryc. 2). W wykonanej portografii patologicznych zmian nie stwierdzono u 6 chorych i w tej grupie lewostronną resekcję trzustki wykonano z zachowaniem śledziony oraz tętnicy i żyły śledzionowej. Niedrożność żyły śledzionowej i rozwój krążenia obocznego stwierdzono u 3 chorych z lewostronnym nadciśnieniem wrotnym.

Dużą rolę w wyborze rodzaju operacji odegrała cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) (ryc. 3) i endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) (ryc. 4). Przed zabiegiem badania te wykonano u 12 chorych, tylko w przypadku dwóch osób kontrastowe badanie przewodu Wirsunga przeprowadzono w czasie operacji. Po wykonaniu lewostronnej resekcji odszukiwano na przekroju gruczołu kikut przewodu trzustkowego i wstrzykiwano do niego ok. 15 ml kontrastu (60% Uropoliny lub 76% Urografiny) wykonu-

1049

in the remaining eight (57.2%) pancreatic resection was combined with splenectomy (tab. 1).

The range of the operation depended on the extensiveness of pancreatic lesions, inflammatory infiltration of adjacent organs, presence of solid adhesions, as well as inflammatory infiltration of portal vessels. Resection of the tail of the pancreas (25-30% of the pancreatic mass) was performed in 5 patients, including 3 with splenectomy, and 2 without. In case of 9 patients the surgical procedure was extended by hemipancreatectomy (50% of the pancreatic mass) comprising the excision of the body and tail of the pancreas. In 5 patients the extended procedure was performed with simultaneous splenectomy, while four did not require the above-mentioned. Particularly difficult conditions were found in two subjects with chronic pancreatitis in which the inflammatory infiltration spread on adjacent organs, causing adhesions and portal hypertension, as a result of splenic vein thrombosis. Hypertension was manifested by gastric variceal hemorrhage, difficult to stop. After the preparation of solid adhesions, resection of the tail and body of the

Ryc. 2. Portografia śródoperacyjna. Wyraźne zwężenie żyły wrotnej w miejscu ujścia żyły krezkowej górnej i śledzionowej Fig. 2. Intraoperative portography. Significant stenosis of portal vein in the place of spreading out the mesenteric superior vein and splenic vein

1050

W. Knast i wsp.

Ryc. 3. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP). Liczne zwężenia i naprzemienne poszerzenia całego przewodu Wirsunga, który w ogonie łączy się z dużą torbielą trzustki Fig. 3. MRCP. Numerous stenoses and alternating dilatations of all pancreatic duct which is connected to the large cyst in the tail of pancreas

Ryc. 4. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP). Torbielowate poszerzenia i zwężenia przewodu trzustkowego w zakresie ogona i trzonu Fig. 4. ERCP. Cystoid dilatations and stenoses of the Wirsung duct in the body and the tail of pancreas

jąc jednocześnie zdjęcie rentgenowskie (ryc. 5).

W przypadkach, gdy badania te nie wykazywały zwężeń w bliższym odcinku przewodu Wirsunga (tzn. w zakresie głowy i trzonu) koniec przewodu uszczelniano klejem tkankowym (Beriplast, Tissucol) podawanym do jego światła i na przekrój trzustki, a następnie zamykano kikut trzustki „na głucho” pojedynczymi szwami węzełkowymi. Aby uniknąć dużego napięcia podczas wiązania szwów i niebezpieczeństwa przecinania tkanek, wycinano klinowo miąższ gruczołu w zaopatrywanym kikucie, co pozwalało wyeliminować to powikłanie (ryc. 6).

Dodatkowo tak zaopatrzony kikut trzustki uszczelniano pokrywając go klejem tkankowym, siecią lub otrzewną ścienną. Postępowanie takie zastosowano u 7 chorych. W 6 przypadkach po lewostronnej resekcji trzustki kikut gruczołu zespolono teleskopowo z pętlą jelita czczego sposobem Roux-en-Y stosując pojedyncze szwy węzełkowe. Metodę tę wprowadzoną przez Du Vala w 1956 r. stosowano wówczas, gdy badanie MRCP, ERCP lub śródoperacyjna wirsungografia wykazywały zwężenie w brodawce Vatera lub przylegającym odcinku przewodu trzustkowego, co uniemożliwiało spływ soku trzustkowego z poszerzonego przewodu do dwunastnicy (ryc. 7). U jednej chorej wykazano wieloodcinkowe zwężenia i naprzemienne poszerzenia przewodu Wirsunga i w tym przypadku po wykonaniu resekcji lewostronnej podłużnie nacięto trzon i ogon wzdłuż przewodu trzustkowego i zespolono cały prze-

pancreas with simultaneous splenectomy was performed in two patients. In case of the third patient separation of the spleen from the stomach was not possible, due to hemorrhage from

Ryc. 5. Wirsungografia śródoperacyjna. Poszerzenie i nieregularny przebieg przewodu Wirsunga Fig. 5. Intraoperative wirsungography. Dilatation and irregular course of the Wirsung duct

Lewostronna resekcja trzustki

Ryc. 6. Schemat przedstawiający sposób zszycia kikuta trzustki po lewostronnej resekcji Fig. 6. The scheme showing the technique of suturing the pancreatic stump after distal resection of pancreas

1051

the short gastric vessels, which were enlarged as a result of developing collateral circulation, requiring the extension of the procedure. Partial resection of the body and fundus of the stomach, as well as partial resection of the left hepatic lobe were additionally performed.

In case of cystadenoma of the tail of the pancreas splenectomy was obligatory and extensive lymphadenectomy was also performed. In 9 patients, intraoperative portography was performed, in order to evaluate eventual infiltration of portal vessels. The above-mentioned consisted in the administration of 20 ml of contrast medium (60% Uropoline or 76% Urographine) into the inferior or superior mesenteric vein, while performing X-ray examinations. In case the veins of the portal circulation were infiltrated by the inflammatory process, partial or complete stenosis of those vessels, and development of collateral circulation were observed during portography (fig. 2). In 6 patients there were no pathological lesions observed during portography. Thus, spleen-preserving distal pancreatectomy with the preservation of splenic vessels could be performed. Complete

Ryc. 7. Teleskopowe zespolenie kikuta trzustki z pętlą jelita czczego. Druga uszypułowana pętla jelita czczego służy do odbarczenia przewodu żółciowego wspólnego i żołądka Fig. 7. Telescope anastomosis of the pancreatic stump with the jejunal loop. Another pedunculated jejunal loop is used for decompression of choledochus and stomach

krój gruczołu z pętlą jelita czczego sposobem Puestova i Mercadiera stosując dwie warstwy szwów ciągłych (ryc. 8).

Celem oceny pooperacyjnych wyników analizowano stan kliniczny chorych (natężenie dolegliwości bólowych, wymioty, liczbę i charakter oddawanych stolców oraz wahania masy ciała), a u 6 chorych, u których wskazaniem do operacji było przewlekłe zapalenie trzustki, do-

Ryc. 8. Zespolenie podłużnie przeciętego przewodu Wirsunga z bokiem jelita czczego. Druga uszypułowana pętla jelita czczego służy do odbarczenia przewodu żółciowego wspólnego i żołądka Fig. 8. The anastomosis of the longitudinally dissected Wirsung duct with the side of jejunum. Another pedunculated jejunal loop is used for decompression of choledochus and stomach

1052

W. Knast i wsp.

datkowo przeprowadzono badania biochemiczne kału. Obejmowały one oznaczenia dobowej ilości wydalanych z kałem lipidów i oznaczenia w kale stężenia elastazy 1. Badania te przeprowadzono trzykrotnie – przed operacją, 2 do 3 tygodni po zabiegu oraz po zastosowaniu czternastodniowego leczenia substytucyjnego.

Grupę kontrolną stanowiło 8 zdrowych osób.

Oznaczenie lipidów całkowitych w kale przeprowadzono standardową metodą sulfowanilinową, natomiast stężenie elastazy 1 oznaczono za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA) – Pancreatic Elastase 1 Stool Test firmy ScheBo zgodnie z instrukcją producenta.

Analiza statystyczna wyników obejmowała statystyki opisowe (mediany, kwartyle, odchylenia standardowe) i badanie istotności różnic między zmiennymi, które przeprowadzono nieparametrycznym testem Kruskala i Wallisa posługując się programem Statistica 5.0.

WYNIKI Mimo iż u 5 operowanych chorych wystąpiły powikłania, co stanowi 35,8%, to ostateczny wynik leczenia wszystkich 14 chorych był pomyślny. Dwóch chorych z poważnymi powikłaniami ponownie operowano. Jednego chorego reperowano w drugiej dobie pooperacyjnej z powodu krwotoku z tętniczki na przekroju trzustki – usunięto szwy z przedniej ściany zespolenia trzustkowo-jelitowego, odszukano krwawiącą tętniczkę, którą podkłuto i podwiązano, a następnie odtworzono zespolenie i zdrenowano jamę otrzewnej. Dalszy przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Drugą osobą reoperowaną była kobieta, u której w szóstej dobie pooperacyjnej nastąpił wzrost temperatury ciała i leukocytozy oraz wystąpiły bóle w zakresie lewego śródbrzusza z objawami otrzewnowymi. Badaniem usg wykazano zbiornik płynowy w miejscu wyresekowanego ogona trzustki. Śródoperacyjnie stwierdzono ropień w loży po resekcji trzustki o wymiarach 6x9 cm, którego treść zawierała znaczne stężenie enzymów trzustkowych. Powstały ropień rozwinął się w wyniku nieszczelności kikuta trzustki, który został zszyty „na głucho”. Po odessaniu treści ropnej i przepłukaniu tej okolicy kikut trzustki uszczelniono dodatkowymi szwami, pokryto siecią i wprowadzono dwa dreny celem stosowania drenażu płuczącego. W leczeniu pooperacyjnym stosowano somatostatynę, antybiotyki zgodnie z antybiogramem oraz

occlusion of the splenic vein and development of collateral circulation was found in 3 patients with left-sided portal hypertension.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) (fig. 3) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) (fig. 4) played an important role in the selection of the appropriate surgical procedure. In 12 patients these examinations were performed before the operation, while in two wirsungography was performed intraoperatively. After performing left-sided pancreatectomy, nearly 15 ml of contrast medium (60% Uropoline or 76% Urographine) was introduced into the stump of the pancreatic duct, during X-ray examinations (fig. 5). When the occlusion was not observed in the proximal part of the pancreatic duct (head and body of the pancreas) the end of Wirsung’s duct was sealed by means of tissue glue (Beriplast, Tissucol). The tissue glue was administered into the duct and section of the pancreas, and the stump was sutured using single noose sutures. In order to avoid tension while suturing and excising tissue, a wedge resection of the pancreatic stump was performed (fig. 6). Additionally, the pancreatic stump was sealed using tissue glue, the omentum or parietal peritoneum. Such procedures were performed in 7 patients. In 6 cases after distal pancreatectomy the pancreatic stump was telescopically anastomosed to the jejunal loop (Roux-en-Y) by means of single noose sutures.

This method presented by Du Val in 1956 was used when MRCP, ERCP or intraoperative wirsungography revealed stenosis in the biliary papilla, or distal part of the pancreatic duct, which prevented the flow of pancreatic fluid to the duodenum (fig. 7). In one female patient multiple alternating stenoses and dilations were noted, and following distal pancreatic resection the head and body of the pancreas were incised along with the pancreatic duct, and anastomosed to the jejunal loop (Puestov-Mercadier’s method), using two layers of continuous sutures (fig. 8).

In order to evaluate the postoperative course the clinical condition of patients (intensity of pain, vomiting, quantity and character of stools and body mass) was estimated and in cases of chronic pancreatitis biochemical stool parameters were evaluated. The above-mentioned included the estimation of fecal total lipids and elastase 1 per 24 h, performed before the operation, 2 – 3 weeks after the operation, and

1053

Lewostronna resekcja trzustki

żywienie pozajelitowe uzyskując zamknięcie przetoki i wyleczenie. Obserwowane u pozostałych trzech chorych powikłania leczono zachowawczo. Było to lewostronne zapalenie płuc z wysiękiem w jamie opłucnej – wyleczenie uzyskano po zastosowaniu punkcji aspiracyjnych i antybiotykoterapii. U dwóch kolejnych chorych uzyskano wyleczenie po odbarczeniu zropiałych krwiaków w ranie pooperacyjnej.

Odległa obserwacja chorych wskazuje na poprawę stanu ich zdrowia i długi okres przeżycia bez dolegliwości od 6 do 8 lat, średnio 3,2 lat. Zdecydowanie wyraźną poprawę zaobserwowano u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki i lewostronnym nadciśnieniem wrotnym. Ustąpiły u nich dolegliwości bólowe, nudności i wymioty, nastąpiła normalizacja wypróżnień. Obserwowany wcześniej spadek masy ciała, któremu towarzyszyło wyniszczenie ustroju, osłabienie fizyczne i depresja psychiczna, ulegał po operacji systematycznej poprawie. W ocenie chorych wyraźnie poprawiła się ich jakość życia. U chorych z lewostronnym nadciśnieniem wrotnym ustąpiły niebezpieczne krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowiące zagrożenie dla ich życia.

Tylko jedna osoba z 14 przedstawionych chorych zmarła po 2 latach od lewostronnej resekcji trzustki. Jednak przyczyna śmierci nie została dokładnie ustalona – należy ją wiązać raczej z wcześniej przeprowadzoną u chorej resekcją odbytnicy z powodu raka. Po operacji u 2 chorych wystąpiła niewydolność wewnątrzwydzielnicza trzustki – cukrzyca insulinozależna.

Przeprowadzone przed i po operacji badania ilości wydalanych lipidów i stężenia elastazy 1 w kale u 6 chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki wykazało wyraźną poprawę czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki po operacji. Uzyskane w grupie kontrolnej mediany ilości wydalanych lipidów całkowitych w kale w ciągu doby (3,93 g/24 h) i mediany stężeń elastazy 1 w kale (443,5 µg/1 g kału) mieściły się w granicach przyjętych norm, które wynoszą odpowiednio – do 7 g lipidów wydalanych dobowo i powyżej 200 µg elastazy 1 na 1 g kału.

W grupie badanych chorych przed zabiegiem chirurgicznym mediana ilości wydalanych lipidów wynosiła 14,92 g/24 h i była statystycznie istotnie wyższa niż w grupie kontrolnej (p<0,05). Mediana stężeń elastazy 1 wynosiła 32,5 µg/1 g kału i była istotnie niższa niż wartość uzyskana w grupie kontrolnej (p<0,05).

after 14 – 21 day periods of substitutive treatment. The control group comprised 8 healthy subjects. Estimation of fecal lipids was performed by means of standard sulphovanilic methods. However, total elastase 1 was examined by means of the immunoenzymatic test (ELISA)- Pancreatic Elastase 1 Stool Test manufactured by Schebo, according to instructions.

Statistical result analysis comprised description statistics (medians, quartiles, standard deviations), and study on the significance of differences between variables, which were performed by means of non-parametrical Kruskal–Wallis test using the Statistica 5.0 program.

RESULTS Although, in 5 operated patients, which amounted to 35.8%, complications were noted, the final treatment result proved good in all 14 patients. Two subjects with serious complications required reoperation, one after 24 hours due to arterial hemorrhage from the pancreatic section. Sutures were removed from the anterior wall of the anastomosis, the bleeding artery localized, and ligated, followed by anastomosis closure, and the peritoneum was drained. Further postoperative course proved uneventful. The second reoperated patient was a woman in which, 6 days after the operation we noted temperature increase, leucocytosis, left epigastric pain and peritoneal symptoms. During abdominal ultrasound a fluid cistern was noted in place of the previously resected pancreatic tail. Intraoperatively, a 6x9 cm abscess was found, containing large amounts of pancreatic enzymes. The abscess developed, as a result of pancreatic stump leakage. After sucking out the purulent content and lavage, the pancreatic stump was tightened by means of several extra sutures, covered with the omentum, and irrigation drainage was performed.

During postoperative treatment antibiotics, according to the antibiogram, somatostatin and parenteral nutrition were introduced. Obstruction of the fistula and complete recovery were noted. Complications observed in three other patients required conservative treatment, such as left-sided pneumonia with pleural exsudate managed by means of pleurocentesis and antibiotics. Two remaining patients recovered after the evacuation of suppurative hematomas from the postoperative wound.

1054

W. Knast i wsp.

Zmiany chorobowe zarówno zapalne, jak i nowotworowe rozwijają się znacznie rzadziej w lewej połowie trzustki. Guzy nowotworowe ogona i trzonu trzustki w początkowym stadium rozwoju przebiegają bezobjawowo lub dają dyskretne i nie charakterystyczne dolegliwości w przeciwieństwie do guzów głowy i brodawki Vatera, których stosunkowo wczesnym objawem jest żółtaczka mechaniczna. Są one rozpoznawane dość późno, wtedy gdy osiągną duże rozmiary, naciekają na otoczenie i dają przerzuty najczęściej do węzłów chłonnych.

Dlatego radykalne operacje resekcyjne z powodu złośliwych nowotworów w chwili rozpozna-

Distant observations revealed clinical condition improvement, and symptom-free period amounting to 6-8 years (average – 3.2 years).

Significant improvement was noted in case of patients with chronic pancreatitis and left-sided portal hypertension. Pain symptoms, nausea and vomiting disappeared, and normalization of defecations ensued. Previously observed loss of body mass with concomitant cachexia, physical weakness and depression systematically receded after the operation. According to patients their quality of life considerably improved. In patients with left-sided portal hypertension dangerous upper gastrointestinal bleeding receded. Only one of 14 patients died, two years after distal pancreatic resection. The cause of death was rather connected with the resection of the rectum performed previously, due to rectal cancer. Four patients presented with endocrine failure of the pancreas (insulin-dependent diabetes), although in case of two the above-mentioned began before the operation.

The estimation of fecal lipids and elastase 1 revealed significant improvement of the endocrine function of the pancreas after the operation. Medians of fecal lipids per 24 hours (3.93 g /24 h) obtained in the control group, and medians of fecal elastase 1 (443.5 µg /1 g of stool) were within normal limits. The above-mentioned were as follows: up to 7 g of lipids per 24 hours, and more than 200 µg of elastase – 1 in

Ryc. 9. Wartości median ilości lipidów całkowitych w kale w grupach badanych: K – grupa kontrolna, A – pacjenci przed operacją, B – pacjenci po operacji, C – pacjenci po operacji i leczeniu substytucyjnym. Poziom istotności obliczony wobec grupy kontrolnej, ns – różnica nieistotna statystycznie Fig. 9. Median values of amounts total lipids in stool in the tests groups: K – control group, A – patients before the operation, B – patients after the operation, C – patients after the operation and application the substitution therapy. Significance in compared with the control group, ns – not differ significantly

Ryc. 10. Wartości median stężeń elastazy 1 w kale w grupach badanych: K – grupa kontrolna, A – pacjenci przed operacją, B – pacjenci po operacji, C – pacjenci po operacji i leczeniu substytucyjnym. Poziom istotności obliczony wobec grupy kontrolnej Fig. 10. Median values of fecal elastase 1 concentrations in the tests groups: K – control group, A – patients before the operation, B – patients after the operation, C – patients after the operation and application the substitution therapy. Significance in compared with the control group

Po wykonanych operacjach mediana ilości lipidów w kale obniżyła się do wartości 6,93 g/24 h, wykazując istotną statystycznie różnicę w stosunku do wartości przedoperacyjnych i mieszcząc się na górnej granicy przyjmowanej normy. Natomiast mediana stężeń elastazy 1 po operacji (65 µg/1 g kału) nie wykazywała różnicy istotnej matematycznie w stosunku do wartości wyjściowych. Wyniki uzyskane po operacjach i dodatkowym leczeniu substytucyjnym wykazały dalszy spadek ilości wydalanych lipidów (6 g/24 h) i wzrost stężenia elastazy 1 do 135 µg/1 g kału, który jednak był nadal istotnie niższy w stosunku do mediany stężeń w grupie kontrolnej (p<0,05) (ryc. 9, 10).

OMÓWIENIE

1055

Lewostronna resekcja trzustki

nia są trudne do wykonania, gdyż łączą się często z poszerzeniem zabiegu na sąsiednie narządy (7, 8, 10). Guzy torbielowate natomiast, mimo że osiągają znaczne rozmiary, nie stanowią przeszkody w wykonaniu lewostronnej resekcji trzustki, nawet z zachowaniem śledziony i naczyń śledzionowych. Takie warunki spotkaliśmy u dwóch operowanych chorych z powodu surowiczych gruczolaków torbielowatych uzyskując dobry wynik leczenia i obecnie już kilkuletnie obserwacje bez nawrotu choroby (11). Przewlekłe zapalenie trzustki natomiast jest chorobą, w przebiegu której zmiany patologiczne rozmieszczone są równomiernie w całym gruczole lub też wykazują szczególną intensywność rozwoju tylko w pewnych częściach gruczołu pod postacią torbieli lub guzów zapalnych. Takie pozapalne zmiany spotykane są również w ogonie i trzonie trzustki. Wszystkie zmiany guzowate zarówno nowotworowe, jak i zapalne, są możliwe do wykrycia zarówno badaniem usg, jak i KT, jednak ich różnicowanie przed operacją jest niezwykle trudne. W nowotworach złośliwych ulega podwyższeniu stężenie w surowicy CA 19-9 (ang. carbohydrate antigen 19-9) i TPS (ang. tissue polypeptide specific antygen) osiągając bardzo wysoki poziom w zaawansowanym stadium choroby. Zdarza się, chociaż rzadko, podwyższenie stężenia tych markerów w surowicy również w guzach zapalnych (12, 13, 14). Przezskórna cienkoigłowa biopsja może stanowić ostateczne rozstrzygnięcie, ale tylko w przypadkach potwierdzenia nowotworu. Nadal więc ostateczne rozpoznanie różnicowe guzów zapalnych i nowotworowych można przeprowadzić dopiero na podstawie śródoperacyjnych badań histologicznych wycinków pobranych grubą igłą tnącą z guza trzustki.

Zabieg chirurgiczny wykonujemy z cięcia środkowego górnego brzucha. Zazwyczaj jest to wystarczający dostęp do lewej połowy trzustki, chociaż w przypadkach nowotworów złośliwych, dużych guzów torbielowatych i litych zrostów otwór laparotomijny musieliśmy poszerzyć w czterech przypadkach stosując dodatkowe poprzeczne cięcie po lewej stronie brzucha. Rozległość lewostronnej resekcji uzależniona jest od rodzaju i zaawansowania procesu chorobowego, stopnia naciekania okolicznych tkanek i narządów oraz przejścia procesu chorobowego na naczynia żylne krążenia wrotnego. Ocena żył dorzecza wrotnego możliwa jest przed operacją za pomocą angiografii wybiór-

1 g of stool. In the group of examined patients, the median of fecal lipids before the operation amounted to 14.92 g/24 h, being statistically significantly higher, in comparison to control group values (p<0.05). The median of elastase – 1 amounted to 32.5 µg/1 g of stool, being considerably lower, in comparison to control group values (p<0.05). After the operation, the median of fecal lipids decreased to 6.93 g /24 h, demonstrating a statistically significant difference, in comparison to preoperative values (near upper limit values). The median of elastase- 1 concentration after the operation (65 µg/1 g of stool) did not differ statistically, in comparison to preoperative values. The outcome after the operation and substitutive treatment showed progressive decrease of fecal lipid values (6 g/24 h), and increase of elastase- 1 concentration to 135 µg/1 g of stool. However, being significantly lower, in comparison to median control group values (p<0.05) (fig. 9, 10).

DISCUSSION Post-inflammatory and neoplastic lesions develop considerably more rarely in the left side of the pancreas. On the contrary to tumors of the pancreatic head and bile papilla, which cause early mechanical jaundice, neoplastic tumors of the body and tail of the pancreas are often symptomless during the initial stage, or symptoms are discreet and non-characteristic. They are diagnosed when they attain a large size, infiltrate adjacent organs, and lead towards lymph node metastases. Therefore, upon diagnosis, radical resection procedures are difficult to perform, due to the presence of malignant tumors. Such procedures should comprise adjacent organs (7, 8, 10). In case of cystoid tumors, despite their large size, distal pancreatectomy can be performed, with the preservation of the spleen and splenic vessels. Such conditions were noted in two patients operated, due to serous cystadenomas. Good outcome and long- term survival without recurrence were observed (11). In case of chronic pancreatitis on the other hand, lesions are evenly localized in the whole gland or concentrate in selected parts of the pancreas under the form of cysts or post-inflammatory tumors. Such post-inflammatory lesions are also found in the tail and body of the pancreas. All tumors, neoplastic as well as inflammatory can be diagnosed by means of ultrasound and computer tomo-

1056

W. Knast i wsp.

czej pnia trzewnego (faza żylna), angiografii rezonansu magnetycznego, spiralnej tomografii komputerowej lub ultrasonografii w opcji Dopplera. Najdokładniejszą jednak metodą diagnostyczną wnętrza naczyń krwionośnych, pozwalającą z bardzo dużą dokładnością wykryć wszelkie zmiany patologiczne w naczyniach, jest wewnątrznaczyniowa ultrasonografia (IVUS) (15). W naszej klinice posługujemy się śródoperacyjną portografią, która bardzo dokładnie i pewnie wykazuje miejsca, rozległość i stopień zwężenia naczyń krążenia wrotnego oraz rozwój krążenia obocznego (16). Na podstawie tego badania można ocenić, w którym miejscu pola operacyjnego można napotkać szczególne trudności i zaplanować sposób postępowania i rozległość zabiegu chirurgicznego. W nowotworach złośliwych, w lewostronnym nadciśnieniu wrotnym spowodowanym zakrzepicą żyły śledzionowej oraz w rozległych zrostach ogona trzustki z otaczającymi tkankami i narządami lewostronna resekcja trzustki połączona była z usunięciem śledziony, a nawet w przypadku jednego chorego z resekcją dna i trzonu żołądka oraz części lewego płata wątroby. We wszystkich pozostałych przypadkach wykonano izolowaną lewostronną resekcję trzustki po ostrożnym oddzieleniu jej od naczyń śledzionowych i śledziony.

Zachowanie śledziony ma duże znaczenie, gdyż odgrywa ona szczególną rolę w procesach obronnych, immunologicznych i metabolicznych ustroju (17-29). Naczynia śledzionowe – tętnica i żyła przebiegają na górno-tylnej powierzchni trzustki i w swym przebiegu oddają gałązki naczyniowe do gruczołu trzustkowego.

Przy współistnieniu stanów zapalnych i ich następstw, czyli w torbielach rzekomych i guzach zapalnych oraz w gruczolakach torbielowatych i guzach endokrynnych, ta ścisła łączność jest jeszcze bardziej zaznaczona. Wówczas oddzielenie naczyń śledzionowych, a zwłaszcza żyły, jest jeszcze bardziej utrudnione. Należy jednak dokonać próby oddzielenia tętnicy i żyły śledzionowej od trzustki przez podwiązanie i przecięcie tych drobnych gałązek naczyniowych biegnących do trzustki. Gdy jednak wyizolowanie samych naczyń śledzionowych od trzustki jest całkowicie niemożliwe, to wówczas można dokonać ich oddzielenia od gruczołu wraz z wycięciem bezpośrednio przylegającej do nich otoczki trzustki. Ideę zachowania śledziony w lewostronnych resekcjach trzustki wprowadził Warshaw (29). W wykonywanych

graphy examinations, although their differentiation, prior to surgery can pose problems. In case of malignant tumors, levels of CA 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) and TPS (tissue polypeptide specific antigen) are increased, especially during the advanced stage of the disease. However, sometimes one can observe an increase of the above-mentioned in case of postinflammatory tumors (12, 13, 14). Percutaneous thin-needle biopsy can determine final diagnosis, although only in case of malignant tumors. Final differential diagnosis of post-inflammatory and neoplastic lesions can be obtained during intraoperative examinations of pancreatic segments.

The abdomen is opened by means of the superior median incision. The above-mentioned is usually sufficient to access the left side of the pancreas, although in selected cases of large cystoid tumors and solid adhesions, one has to extend the incision (additional transverse incision on the left side of the abdomen). The extensiveness of the operation depends on the type and stage of the pathological process, infiltration of adjacent tissues and organs, and metastasis to the vessels of the portal circulation. Estimation of portal circulation veins is possible before the operation by means of celiac trunk angiography (venal phase), magnetic resonance angiography, spiral computerized tomography or Doppler ultrasonography. The most accurate method, enabling the localization of pathological intravascular lesion is intravascular ultrasonography (IVUS) (15). In our department we use intraoperative portography, which accurately and precisely demonstrates the localization, extensiveness and stage of portal circulation vessel stenosis, as well as the development of the collateral circulation (16). On the basis of the above-mentioned, one can anticipate the area of the operative field where difficulties arise, thus, determining the surgical technique, and extensiveness of the operation. In case of malignant tumors, leftsided portal hypertension caused by splenic vein thrombosis, and solid adhesions of the pancreatic tail with adjacent organs, distal pancreatectomy was performed with simultaneous splenectomy. In one case resection of the fundus and body of the stomach, as well as partial resection of left hepatic lobe were performed.

In remaining cases distal pancreatectomy was performed after careful preparation of the spleen and splenic vessels.

Lewostronna resekcja trzustki

operacjach jednak zastosował inny sposób postępowania, a mianowicie wraz z resekowanym dystalnym odcinkiem trzustki podwiązywał i wycinał przylegające odcinki naczyń śledzionowych – tętnicę i żyłę. Dopływ i odpływ krwi śledzionowej odbywał się wtedy już tylko przez tętnice i żyły krótkie żołądka oraz gałązki naczyniowe odchodzące od naczyń żołądkowo-sieciowych. Niekiedy w tych przypadkach obserwowano ropnie lub martwicę śledziony, powstałe w następstwie jej niedokrwienia.

W przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki dochodzi zwykle do znacznych zmian patologicznych w przewodzie Wirsunga pod postacią zwężeń i naprzemiennych poszerzeń, a nawet do całkowitego zarośnięcia przewodu lub zatkania go konkrementami. Dlatego przed lewostronną resekcją trzustki, szczególnie w zmianach pozapalnych, należy poszerzyć diagnostykę, wykonując MRCP lub ERCP (1, 2).

Gdy z różnych powodów badania te nie zostaną przeprowadzone przed operacją, to można dowiedzieć się jeszcze o tym, jaki jest stan przewodu trzustkowego wykonując śródoperacyjnie wsteczną wirsungografię. Wszystkie te metody pozwalają dokładnie uwidocznić wszelkie anomalie w przewodach trzustkowych i żółciowych powstałe w następstwie toczącego się procesu chorobowego. Posługując się ERCP można dodatkowo dokładnie zdiagnozować ewentualną patologię brodawki Vatera i jednocześnie – w razie potrzeby – poszerzyć ujście dróg żółciowych i trzustkowych przez wykonanie papillotomii i tym samym poprawić spływ soku trzustkowego i żółci do przewodu pokarmowego. Gdy zwężenia rozprzestrzeniają się nieco dalej na przewód żółciowy i trzustkowy wówczas można je również poszerzyć przy użyciu stentów. Takie endoskopowe zabiegi poszerzające wykonywane są raczej u chorych, którzy nie wymagają leczenia operacyjnego. Stwarzają one warunki do swobodnego spływu soku trzustkowego i żółci naturalną drogą do przewodu pokarmowego, dzięki czemu następuje poprawa trawienia białek, tłuszczów i węglowodanów.

Inaczej postępujemy, gdy istnieją wskazania do leczenia operacyjnego – obwodowej resekcji trzustki. Wówczas po wykonaniu lewostronnej resekcji trzustki dalsze postępowanie uzależnione jest od zmian patologicznych w przewodzie Wirsunga wykrytych badaniami MRCP, ERCP lub śródoperacyjną wirsungografią w pozostawionym, prawostronnym odcinku trzustki. Gdy przewód trzustkowy nie wykazuje żad-

1057

Spleen preservation is of great significance due to its role in immunological and metabolic processes (17-29). Splenic vessels, the artery and vein, run on the superior-posterior surface of the pancreas, with ramifications protruding the pancreatic gland. In case of pseudocysts, inflammatory tumors, cystadenomas and endocrine tumors with concomitant inflammatory complications the above-mentioned dependence is even more profound. The preparation of splenic vessels, especially the vein is even more difficult. An attempt at separating the splenic vessels from the pancreas by ligating and incising their pancreatic branches should be performed. If not possible, the vessels should be separated from the gland together with fragments of the pancreatic capsula. The idea of preserving the spleen during distal resection of the pancreas was presented by Warshaw (29).

The author did not preserve the splenic vessels, which he ligated and resected along with the gland. Thus, blood supply was possible by means of short gastric vessels, and small branches spreading out of the gastroepiploic vessels. Abscesses and necrosis were observed in selected cases after such operations, as a result of ischemia.

In case of chronic pancreatitis Wirsung duct lesions appear under the form of alternating stenoses and dilatations, complete obliteration or obstruction caused by concrements. Thus, prior to distal pancreatectomy, especially in cases of inflammatory lesions, diagnosis including MRCP or ERCP should be undertaken (1, 2). In case the above-mentioned cannot be performed, retrograde wirsungography should ensue intraoperatively, in order to evaluate the condition of Wirsung’s duct. All these methods enable to localize pathological lesions, which developed in the biliary and pancreatic ducts, as a result of an ongoing pathological process.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography enables the diagnostics of bile papilla and dilatation of the ostium of the biliary and pancreatic ducts by means of papillotomy. ERCP facilitates the flow of pancreatic fluid and bile to the alimentary tract. When stenoses spread towards the pancreatic duct and choledochus they can be dilated by means of stents. Such endoscopic procedures are performed when patients do not require surgery. They facilitate pancreatic fluid and bile flow to the alimentary tract, and significantly improve digestion of proteins, fat and carbohydrates.

1058

W. Knast i wsp.

nych zmian patologicznych i spływ kontrastu przez brodawkę Vatera do dwunastnicy jest prawidłowy wtedy można bezpiecznie zszyć „na głucho” kikut trzustki, ponieważ spływ soku trzustkowego odbywa się bez przeszkód do przewodu pokarmowego naturalną drogą. Nie ma wtedy niebezpieczeństwa powstania przetoki trzustkowej pod warunkiem, że kikut zostanie dobrze zaopatrzony (30). Niektórzy podkreślają konieczność zamknięcia przewodu Wirsunga – można to uzyskać przez podwiązanie widocznego na przekroju trzustki końca przewodu (31) lub podobny efekt można osiągnąć przez zablokowanie dystalnego odcinka przewodu trzustkowego prolaminą (Ethibloc) lub klejem fibrynowym (Beriplast, Tissucol) (32, 33, 34). Nie mniejsze znaczenie w przeciwdziałaniu powstania przetok trzustkowych odgrywa szczelne zszycie, pojedynczymi szwami węzełkowymi, przeciętego końca trzustki po klinowym wycięciu w nim miąższu gruczołu.

Modyfikacja ta pozwala wyeliminować duże napięcie towarzyszące zwykle wiązaniu szwów i niebezpieczeństwo przecinania w tym miejscu gruczołu, co może być punktem wytworzenia się przetoki. Ważne znaczenie ma także dodatkowe pokrycie tak zaopatrzonego kikuta trzustki klejem tkankowym oraz dobrze unaczynionymi tkankami, siecią lub otrzewną. W naszych przypadkach nie stosowaliśmy staplerów w operacjach resekcyjnych trzustki. Ich użycie uniemożliwiałoby dokonanie blokady przewodu trzustkowego klejem. Jednak, co ważniejsze, z zastosowaniem staplera wiązać się może uszkodzenie gruczołu przez jego zmiażdżenie, co przyczynić się może do powstania przetoki. Niektórzy autorzy przedstawiają jednak dobre wyniki z zastosowaniem staplerów (35).

Gdy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki dojdzie do zwężenia w brodawce Vatera i w przylegającym odcinku przewodu Wirsunga, wówczas utrudniony odpływ soku trzustkowego do przewodu pokarmowego jest wskazaniem do stworzenia nowej drogi wstecznego odpływu przez wytworzenie zespolenia teleskopowego trzustkowo-jelitowego sposobem Du Vala (36). Podobna sytuacja ma miejsce, gdy po lewostronnej resekcji w pozostawionym prawostronnym odcinku trzustki przewód Wirsunga wykazuje liczne naprzemienne zwężenia i poszerzenia utrudniające znacznie spływ soku do dwunastnicy. Wtedy należy stworzyć szeroką drogę odpływu wstecznego soku trzustkowego nacinając podłużnie przewód Wirsunga w pozo-

Considering indications towards surgical treatment, such as distal pancreatitis, other management methods are undertaken. After left-sided pancreatectomy, further treatment depends on the type of Wirsung duct lesions found during ERCP, MRCP or intraoperative wirsungography. When there are no pathological lesions inside the pancreatic duct, and flow of pancreatic fluid through the bile papilla is normal, the pancreatic stump can be safely sutured. The pancreatic fluid flows to the duodenum normally, and there is no danger of pancreatic fistula development, if only the stump is correctly sutured (30). Some authors underlined the importance of occlusion of the pancreatic duct, which could be obtained by ligating the end of Wirsung’s duct noted on the section of the pancreas (31). A similar effect can be reached by blocking the distal part of the pancreatic duct with prolamine (Ethibloc) or fibrine glue (Beriplaast, Tissucol) (32, 33, 34). Tight suturing, with single knotted sutures, of the transsected end of the pancreas after wedge resection plays an important role in the prevention of pancreatic fistulas. The wedge resection enables to eliminate tension during suturing, and prevents the incision of the gland, which is the potential cause of fistula development. Covering the sutured stump with tissue glue and well-vascularized tissues, omentum or peritoneum seems to be very important, as well as. We did not perform mechanical stapling during resection operations, since the abovementioned would prevent the use of glue during occlusion of the pancreatic duct. One should not forget that mechanical stapling would damage the pancreatic gland, which can lead towards pancreatic fistula formation. Some authors mentioned good results after using mechanical staplers (35).

When during the course of chronic pancreatitis, bile papilla and proximal Wirsung duct stenosis appear, restricted flow of pancreatic fluid to the alimentary tract is an indication to perform an additional flow route of pancreatic fluid. This can be performed by means of telescope pancreato-intestinal anastomosis using Du Val’s technique (36). Analogous situations occur when after left-sided resection there are numerous alternating stenoses and dilatations of the pancreatic duct in the remaining part of the pancreas, which renders difficult pancreatic fluid flow to the duodenum. In such cases the formation of a new wide outflow route, con-

1059

Lewostronna resekcja trzustki

stawionym prawostronnym odcinku trzustki i łącząc ten cały przekrój trzustki z bokiem jelita czczego sposobem Puestova i Mercadiera. W takich przypadkach spotyka się również zwężenie przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy, co wymaga jednoczesnego odbarczenia dróg żółciowych i żołądka drugą pętlą jelita czczego sposobem Roux-en-Y (ryc. 7, 8).

Zastosowanie somatostatyny lub jej analogów ma duże znaczenie w zapobieganiu powstawania pooperacyjnych przetok trzustkowych wskutek zmniejszania czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki (37, 38). Podobne spostrzeżenia poczyniliśmy z zastosowaniem analogów somatostatyny w operowanych przez nas przypadkach.

Reasumując można stwierdzić, że wskazania do dystalnej resekcji trzustki i jej zakres – bez splenektomii czy ze splenektomią – stawiano głównie na podstawie badań usg, KT i badań angiograficznych. Dalsze postępowanie, zwłaszcza w przewlekłym zapaleniu trzustki, zależało głównie od rodzaju zmian patologicznych stwierdzanych w przewodzie Wirsunga w badaniach MRCP, ERCP lub wirsungografii śródoperacyjnej. Kierując się obrazem klinicznym i przedstawionymi badaniami dodatkowymi zastosowaliśmy różne metody leczenia operacyjnego, których dobór był odpowiedni, na co wskazują wyniki leczenia, poprawa jakości życia chorych i długi okres obserwacji tych chorych bez nawrotu dolegliwości.

sidering pancreatic fluid seems necessary. The above-mentioned can be performed by means of Puestov–Mercadier’s technique, Wirsung’s duct being incised longitudinally, and anastomosed to the side of the jejunum. Stenosis of the choledochus and duodenum is also observed in such cases, requiring simultaneous decompression of the biliary ducts and stomach using the jejunal Roux-en-Y loop method (fig.

7, 8).

The administration of somatostatin or its analogues seems important in the prevention of postoperative pancreatic fistulas by decreasing pancreatic exocrine function (37, 38).

The authors administered somatostatin analogues to all operated patients obtaining good results.

In conclusion, indications for left-sided pancreatectomy and the range of the operation, with or without splenectomy were based on ultrasound, computer tomography, and angiography examinations. Further procedures, especially in case of chronic pancreatitis depend on the type of pathological lesions detected in Wirsung’s duct by means of MRCP, ERCP and intraoperative wirsungography.

Considering the clinical condition and additional test results we used various surgical procedures, which seemed selected properly, being confirmed by treatment results, quality of life improvement, and long-term survival without recurrences.

WNIOSKI 1. Wykonanie lewostronnej resekcji trzustki bez usunięcia śledziony nie zależy od wielkości, ale od rodzaju zmiany chorobowej i stopnia jej naciekania na otoczenie, a zwłaszcza na żyłę i tętnicę śledzionową.

2. Sposób wytworzenia zespoleń trzustkowojelitowych po lewostronnej resekcji uzależniony jest od umiejscowienia i rozległości zmian patologicznych w przewodzie Wirsunga w pozostawionym prawostronnym odcinku trzustki.

3. Wytworzenie odpowiednich połączeń trzustkowo-jelitowych zapewniających swobodny odpływ soku trzustkowego do przewodu pokarmowego poprawiających trawienie pokarmów decyduje o odległych wynikach leczenia.

4. Portografia śródoperacyjna jest pewną i tanią metodą wykazującą miejsce, rozległość i stopień zwężenia żył dorzecza wrotnego.

CONCLUSIONS 1. Left-sided resection of the pancreas without splenectomy does not depend on the size, but type of lesion and grade of infiltration of adjacent organs, especially the splenic vessels.

2. The technique of pancreatico-intestinal anastomosis after left-sided resection depends on the localization and extensiveness of pathological Wirsung duct lesions on the remaining right-sided part of the pancreas.

3. Adequate pancreatico–intestinal anastomosis formation, which enable easy flow of pancreatic fluid to the alimentary tract, improving digestion, determine long-term treatment results.

4. Intraoperative portography is a reliable and non-expensive method, demonstrating the localization, extensiveness and grade of stenosis of portal circulation veins.

1060

W. Knast i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Frey CF, Suzuki M, Isaji S i wsp.: Pancreatic resection for chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 1989; 69: 499-528.

2. Cooperman AM: Surgery and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2001; 81: 431-55.

3. Schoenberg MH, Schlosser W, Ruck W i wsp.: Distal pancreatectomy in chronic pancreatitis. Dig Surg 1999; 16: 130-36.

4. Hutchins RR, Hart RS, Pacifico M i wsp.: Longterm results of distal pancreatectomy for chronic pancreatitis in 90 patients. Ann Surg 2002; 236: 61218.

5. Fahy BN, Frey CF, Ho HS i wsp.: Morbidity, mortality, and technical factors of distal pancreatectomy. Am J Surg 2002; 183: 237-41.

6. Fabre JM, Houry S, Manderscheid JC i wsp.: Surgery for left-sided pancreatic cancer. Brit J Surg 1996; 83: 1065-70.

7. Kondo S, Katoh H, Hirano S i wsp.: Results of radical distal pancreatectomy with en block resection of the celiac artery for locally advanced cancer of the pancreatic body. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 101-06.

8. Konishi M, Kinoshita T, Nakagori T i wsp.: Distal pancreatectomy with resection of the celiac axis and reconstruction of the hepatic artery for carcinoma of the body and tail of the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 183-87.

9. Wade TP, Virgo KS, Johnson FE: Distal pancreatectomy for cancer: results in U.S. Department of Veterans Affairs hospitals, 1987-1991. Pancreas 1995; 11: 341-44.

10. Strasberg SM, Drebin JA, Linehan D: Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery 2003; 133: 521-27.

11. Knast W, Markocka-Mączka K, Rabczyński i wsp.: Nowotwory torbielowate trzustki. Pol Przegl Chir 2003; 75(7): 633-42.

12. Ćwik G, Wallner G, Ciechański A i wsp.: Przydatność markera CA 19-9 w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych w trzustce. Pol Przegl Chir 2003; 75: 1057-69.

13. Ślesak B, Harłozińska-Szmyrka A, Knast W i wsp.: Tissue polypeptide specific antygen (TPS), a marker for differentiation between pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis. A comparative study with Ca 19-9. Cancer 2000; 89: 83-88.

14. Stein M, Schneider PD, Ho HS i wsp.: Percutaneous transhepatic portography with intravascular ultrasonography for evaluation of venous involvement of hepatobiliary and pancreatic tumors. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 805-14.

15. Tomazic A, Pegan V. Preoperative staging of periampullar cancer with US, CT, EUS and CA 199. Hepatogastroenterology 2000; 47: 1135-37.

16. Knast W, Wierzbicki J, Markocka-Mączka K i wsp.: Portografia śródoperacyjna w operacjach resekcyjnych guzów trzustki. Wiad Lek 1997; 50, supl.1, cz.2: 154-57.

17. Goasguen N, Regimbeau JM, Sauvanet A: Distal pancreatectomy with „centrifugal” diddection of aplenic vessels. Ann Chir 2003; 128: 57-61.

18. White SA, Sutton CD, Weymss-Holden S i wsp.: The feasibility of spleen-preserving pancreatectomy for end-stage chronic pancreatitis. Am J Surg 2000; 179: 294-97.

19. Benoist S, Dugue L, Sauvanet A i wsp.: Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy? J Am Coll Surg 1999; 188: 255-60.

20. Kimura W, Inoue T, Futakawa N i wsp.: Spleenpreserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery 1996; 120: 885-90.

21. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A: Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg 1991; 78: 103138.

22. Fatouros M, Bourantas K, Bairaktari E i wsp.: Role of the spleen in lipid metabolism. Br J Surg 1995; 82: 1675-77.

23. Linet MS, Nyren O, Gridley G i wsp.: Causes of death among patients surviving at least one year following splenectomy. Am J Surg 1996; 172: 32023.

24. Sugimachi K, Kodama Y, Kumashiro R i wsp.: Critical evaluation of prophylactic splenectomy in total gastrectomy for the stomach cancer. Gann 1980; 71: 704-09.

25. Govil S, Imrie CW: Value of splenic preservation during distal pancreatectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg 1999; 86: 895-98.

26. Bernard P, Letessier E, Denimal F i wsp.: Techniques, indications and early results of splenic preservation during left pancreatectomy. Ann Chir 2002; 127: 697-702.

27. Aldridge MC, Williamson RC: Distal pancreatectomy with and without splenectomy. Br J Surg 1991; 78: 976-79.

28. Shoup M, Brennan MF, McWhite K i wsp.: The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch Surg 2002; 137: 164-68.

29. Warshaw AL: Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg 1988; 123: 55053.

30. Knast W, Markocka-Mączka K, Wierzbicki J i wsp.: Powikłania po częściowych resekcjach trzustki. Wiad Lek 1999; 52: 559-62.

31. Bilimoria MM, Cormier JN, Mun Y i wsp.: Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation. Brit J Surg 2003; 90: 190-96.

32. Knast W: Blokada przewodów zewnątrzwydzielniczych trzustki klejem fibrynowym w częściowych resekcjach trzustki sposobem Whipple’a. Pol Przegl Chir 1995; 67: 496-500.

33. Konishi T, Hiraishi M, Kubota K i wsp.: Segmental occlusion of the pancreatic duct with prolamine to prevent fistula formation after di-

Lewostronna resekcja trzustki

stal pancreatectomy. Ann Surg 1995; 221: 16570.

34. Ohwada S, Ogava T, Tanahashi Y i wsp.: Fibrin glue sandwich prevents pancreatic fistula following distal pancreatectomy. World J Surg 1998; 22: 494-98.

35. Rieger R, Wayand W: Pancreas resection with the surgical stapler. Technique and results. Chirurg 1995; 66: 54-58.

1061

36. Knast W: Czynniki wpływające na szczelność zespoleń trzustkowo-jelitowych. Wiad Lek 1991; 44: 23-25.

37. Buchler M, Friess H: Prevention of postoperative complications following pancreatic surgery. Digestion 1993; 54, supl.1: 41-46.

38. Petrin P, Antoniutti M, Zaramella D i wsp.: Effect of octreotide acetate on pancreatic exocrine and endocrine functions after pancreatoduodenal resection. Eur Surg Res 1995; 27: 371-78.

Pracę nadesłano: 10.03.2004 r.

Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ / COMMENTARY Resekcja trzustki zawsze niesie za sobą możliwość licznych powikłań. Autorzy omawiają przypadki 14 chorych leczonych w ciągu 10 lat. Wskazania do obwodowej resekcji trzustki w omawianym materiale były różne: przewlekłe zapalenie, nowotwory łagodne i złośliwe.

Zwraca uwagę bardzo dobra technika operacyjna pozwalająca u 4 spośród 9 chorych poddanych poszerzonej lewostronnej pankreatektomii zachować śledzionę. Nie doczytałem się w jakim schorzeniu możliwe było tak oględne postępowanie, ponieważ w gruczolakoraku byłoby to działanie niecelowe z powodów onkologicznych, co stwierdzają Autorzy w dyskusji, a zapalnych zmianach – zwłaszcza powodujących dolegliwości skłaniające chorych i chirurgów do operacji niemożliwe. Jedynie nieczęsto spotykane gruczolaki stanowią grupę, gdzie można resekować oszczędnie.

Zgadzam się raczej z tezą o czym również piszą Autorzy, że naciek zapalny zmusza do zabrania obok śledziony – części żołądka, a w doświadczeniu kliniki, którą kieruję, nawet do wykonania totalnej gastrektomii.

Autorzy nie piszą wyraźnie jaki wpływ na śródoperacyjną decyzję miała wykonywana podczas operacji portografia – czy w jej wyniku zmieniono decyzję co do zakresu lub sposobu resekcji. Celowym działaniem niewątpliwie zmniejszającym, a nawet wykluczającym błędne decyzje dotyczące zaopatrzenia przekroju trzustki, jest śródoperacyjne badanie drożności przewodu Wirsunga u osób, u których nie wykonano wcześniej ERCP. Na-

Pancreatic resection has always been burdened with the possibility of numerous surgical complications. The Authors’ evaluated 14 patients treated during a ten-year period. The following preoperative indications towards distal pancreatic resection were considered: chronic pancreatitis, benign and malignant tumors.

It seems important to mention the excellent surgical technique, which enabled the preservation of the spleen in 4 of 9 patients who underwent extended distal pancreatectomy. However, it was not mentioned in which particular cases such preserving procedures could be conducted. It is believed that in case of adenocarcinomas the abovementioned procedure is oncologically incomplete and improper, underlined by the Authors’ in the discussion section. The procedure is also considered impossible in case of pancreatitis, especially when symptoms lead the patient and surgeon towards surgical intervention. Only rare cases of adenocarcinoma can be qualified towards preservative surgical procedures.

I am more prone to agree with the Authors« description of cases that the inflammation process led the surgeon to perform partial gastrectomy, in addition to splenectomy. In the Department i am head of total gastrectomy can be warranted.

The Authors do not clearly describe the influence of intraoperative portography on the surgical strategy- change of decision regarding the degree and method of resection. The most proper action, which prevents improper judgment of the pancreatic cross-section is intraoperative evaluation of the patency of the pancreatic duct in patients who did not undergo earlier ERCP. One would also have to accept that cholangiopancre-

1062

W. Knast i wsp.

leży przyjąć, że wykonana cholangiopankteatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) również nie dała jasnej odpowiedzi na temat drożności dodwunastniczej części przewodu trzustkowego.

Mimo racjonalnego postępowania Autorzy nie uniknęli powikłań. Dyskusyjnym wydaje się stosowanie w leczeniu pooperacyjnym somatostatyny podawanej zapobiegawczo. Wielu autorów odnosi się sceptycznie do takiego postępowania.

Reasumując wypada stwierdzić, że Autorzy omówili chirurgiczne postępowanie w różnych schorzeniach wymagających całkowicie innego postępowania, a łączącą je cechą jest to, że dotyczą obwodowej części trzustki.

Oszczędne postępowanie możliwe w operacjach dotyczących gruczolaka trzustki nie może być zastosowane w rozległym nacieku spowodowanym grubościenną pozapalną torbielą, wielokrotnie uprzednio „obsługiwaną” chirurgicznie. Z oczywistych powodów powikłania pooperacyjne w obu grupach będą różne. Poważna analiza tej trudnej grupy chorych warta jest kontynuacji.

atograghic MRI did not fully determine the patency of the duodenal part of the pancreatic duct.

Although, the Authors maintained rational management they were not free from complications. The prophylactic postoperative administration of Somatostatin seems controversial in my opinion. Many Authors are sceptical in regards to the positive effect of such management.

In conclusion, the Authors’ described surgical strategies, considering different diseases requiring totally different surgical treatment with the only mutual factor- involvement of the distal part of the pancreas. The preserving surgical procedure described for the management of adenocarcinomas is not viable in case of extensive neoplastic processes, due to the thick-walled post-inflammatory cyst, previously subject to surgical intervention. Postoperative complications will obviously differ in both groups.

In my opinion, further investigations comprising this particular group of patients are warranted.

Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1063–1071

ANTYBIOTYKOWA OCHRONA ŻELATYNOWANYCH PROTEZ NACZYNIOWYCH METODĄ KOWALENCYJNEJ IMMOBILIZACJI ANTIBIOTIC PROTECTION OF GELATINATED VASCULAR PROSTHESES USING THE METHOD OF COVALENT IMMOBILIZATION

GRAŻYNA GINALSKA1, ADAM URYNIAK2, MONIKA OSIŃSKA1, TERESA URBANIK-SYPNIEWSKA3 Z Zakładu Biochemii, Uniwersytet M. Curie-Skłodowskiej w Lublinie1 (Department of Biochemistry, M. Curie-Skłodowska University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. J. Rogalski Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Miejskiego w Rzeszowie2 (Department of General and Vascular Surgery, Municipal Hospital in Rzeszów) Ordynator: dr n. med. L. Czerwiński Z Zakładu Mikrobiologii Ogólnej, Uniwersytet M. Curie-Skłodowskiej w Lublinie3 (Department of General Microbiology, M. Curie-Skłodowska University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. R. Russa

Celem pracy było osiągnięcie skutecznej i przedłużonej ochrony antybakteryjnej protez naczyniowych poprzez związanie z nimi gentamycyny.

Materiał i metodyka. Gentamycynę unieruchomiono zgodnie z procedurą opisaną w naszym Zgłoszeniu Patentowym Nr P-958934. Określono ilość leku związanego z protezą, wydajność immobilizacji oraz poziom elucji antybiotyku z biomateriału. Działanie antybakteryjne zmodyfikowanych protez badano z użyciem szczepów: E. coli, S. aureus i P. aeruginosa. Za pomocą techniki SEM wykazano hamowanie zasiedlania przez bakterie powierzchni biomateriału i wytwarzania biofilmu. Efekt antybakteryjny określano przez pomiar optycznej gęstości (OD) oraz metodą wysiewu seryjnych rozcieńczeń na stałe podłoże LB. Wyniki. Wykazano stabilność wiązań kowalencyjnych utworzonych między gentamycyną a powierzchnią protez. Stwierdzono skuteczne działanie bakteriobójcze lub bakteriostatyczne zmodyfikowanych protez wobec badanych bakterii w przeciwieństwie do kontroli bez antybiotyku. Zaobserwowano brak wpływu zaadsorbowanych białek osocza ludzkiego na właściwości immobilizowanego antybiotyku.

Wnioski. Immobilizacja kowalencyjna gentamycyny na powierzchni protez naczyniowych doprowadziła do uzyskania stabilnej ochrony antybakteryjnej biomateriału, ze względu na utrzymanie antybiotyku na powierzchni w odpowiednim stężeniu przez długi czas.

Słowa kluczowe: protezy naczyniowe, gentamycyna, immobilizacja, zakażenia bakteryjne Aim of the study was to obtain an effective and prolonged antibacterial protection of vascular implants imploying covalent immobilization of gentamicin to gelatinated vascular prostheses.

Materials and methods. Gentamicin was immobilized on gelatinated vascular prostheses according to the method described in Patent No P 958934. The amount of medicine coupled with the prosthesis, yield of immobilization process and the level of antibiotic elution from the biomaterial were determined.

Antibacterial activity was tested on E. coli, S. aureus and P. aeruginosa bacterial strains. Inhibition of colonization of antibiotic-modified biomaterial by the bacteria and creation of biofilm on its surface was shown by SEM method. Antibacterial effect was estimated via optical density (OD) measurements and serial dilutions plating on agarized LB medium.

Badania finansowano z funduszy KBN BS/BiNoZ/4

1064

G. Ginalska i wsp.

Results. Covalent immobilization of gentamicin to the surface of vascular prosthesis resulted in stable antibacterial protection of the biomaterial. Such protected grafts retained the antibiotic layer in effective concentration for a long time.

Key words: vascular grafts, gentamicin, immobilization, bacterial infections

Infekcje pooperacyjne wszczepianych protez naczyniowych są najpoważniejszymi powikłaniami pooperacyjnymi zagrażającymi życiu chorego. W przypadku stwierdzenia zakażenia śmiertelność wynosi od 10 do blisko 90%, odsetek amputacji zaś sięga od 30 do ponad 50% (1). Zakażenia implantów mogą wystąpić zarówno we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak i w wiele miesięcy, a nawet lat, po operacji (2-3). Jest to poważny problem, który wymaga rozwiązania. Pomimo ogromnego postępu wiedzy medycznej nie udało się do tej pory wyeliminować tego rodzaju powikłań.

Dotychczasowe badania nad uzyskaniem ochrony przeciwbakteryjnej wszczepianych biomateriałów obejmują unieruchamianie antybiotyków na drodze tzw. biernej adsorpcji lub połączeń o charakterze jonowym (3-10). Sposoby te wykorzystują możliwość tworzenia słabych wiązań niekowalencyjnych dzięki oddziaływaniom elektrostatycznym lub hydrofobowym pomiędzy przeciwnie naładowanymi grupami funkcyjnymi biomateriałów i antybiotyków. Ten typ wiązania pozwala na aktywną ochronę protez przed infekcją bakteryjną maksymalnie do 10 dni, później ilość leku pozostała na protezie spada poniżej minimalnego stężenia inhibującego wzrost patogenów (MIC) (1, 8-13). Okres ten jest jednak za krótki, by ochronić pacjenta przed powikłaniami.

Celem pracy było nadanie właściwości antybakteryjnych żelatynowanym protezom naczyniowym poprzez ich kowalencyjne wiązanie z gentamycyną. Badania prowadzono w celu osiągnięcia trwałego, nie podlegającego elucji, unieruchomienia leku na wymienionym biomateriale, jak również uzyskania długotrwałego działania bakteriobójczego zmodyfikowanych protez wobec szczepów bakteryjnych szczególnie groźnych w chirurgii naczyniowej.

MATERIAŁ I METODYKA Materiałem badawczym były protezy naczyniowe wykonane z polietylenotereftalanu (produkcja polska), pokrywane żelatyną (GELPET) oraz gentamycyną – antybiotyk amino-

Postoperative vascular graft infections are the most dangerous, life-threatening complications. In case infection is observed, the mortality rate ranges between 10-90%, while amputations amount to 30-50% (1). Inflammation of the implants can appear both shortly after the implantation, as well as several years after the operation (2-3). The above-mentioned, being a serious problem requiring solution. Despite significant progress in medical knowledge, such complications cannot be completely eliminated.

Current research concerning antibacterial protection of implanted biomaterials, include antibiotic immobilization by ionic attachment or passive adsorption (3-10). These methods are based on the creation of weak non-covalent bonds between oppositely charged functional groups of biomaterials and antibiotics. This type of binding enables active antibacterial prostheses protection, up to a period of 10 days.

After such a period the amount of antibiotic remaining on the biomaterial decreases below the minimal pathogen inhibiting concentration (MIC) (1, 8-13). However, this period does not protect the patient from complications.

The aim of this study was to determine the antibacterial protection of gelatinated vascular prostheses through their covalent binding with gentamicin. The above-mentioned aimed at obtaining both stable immobilization of the prosthetic agent, and a durable germicidal effect of modified grafts against bacterial pathogenic strains, especially dangerous during vascular surgery.

MATERIAL AND METHODS The investigated material comprised vascular prostheses made of polyethylenterphtalene and coated with gelatin (GEL-PET) (made in Poland), as well as gentamicin, an aminoglicoside antibiotic (KRKA, Croatia), at a dose of 40 mg/ml. The antibiotic was diluted with a buffered saline (Na-K) solution (PBS), pH amounting to 7.4, according to British Pharmacopeia (14).

Antybiotykowa ochrona żelatynowanych protez naczyniowych metodą kowalencyjnej immobilizacji 1065

glikozydowy (KRKA, Chorwacja) o stężeniu firmowym 40 mg/ml. Antybiotyk rozcieńczano buforowanym roztworem soli Na-K (PBS) o pH 7,4 sporządzonym według Farmakopei Brytyjskiej (14).

Unieruchomienie gentamycyny z biomateriałem wykonano metodą kowalencyjną zgodnie z procedurą opisaną w Zgłoszeniu Patentowym Nr P958934 naszego autorstwa (15). Ilość gentamycyny związanej z protezą, wydajność procesu immobilizacji oraz poziom elucji leku do buforu w czasie określano techniką wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) według zoptymalizowanej metody farmakopealnej (16).

W celu sprawdzenia tzw. „efektu inoculum” przeprowadzono inkubację protez naczyniowych ze związaną gentamycyną w pożywce Luria-Bertani (LB) w obecności dwu różnych inokulów szczepów bakterii: Escherichia coli ATCC 25922 (MIC 4,0 µg/ml dla gentamycyny), Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (MIC 3,0 µg/ml, Staphylococcus aureus ATCC 25923 (MIC 0,5 µg/ml). Efekt bakteriobójczy lub bakteriostatyczny określono przez pomiar zmętnienia OD550 nm oraz wysiewu seryjnych rozcieńczeń kultur bakteryjnych na agarowe podłoże LB. Po pierwszej dobie inkubacji w 37°C określano liczbę komórek bakterii i wyrażano ją jako cfu/ml. Badania adhezji komórek bakterii na powierzchni protez GEL-PET chronionych gentamycyną i bez antybiotyku (kontrola) wykonano z użyciem skaningowej mikroskopii elektronowej (SEM) (17, 18). Jednocześnie wykonano badania wpływu białek osocza ludzkiego na właściwości bakteriobójcze protez GEL-PET ze związaną gentamycyną. W tym celu biomateriał poddano preinkubacji przez okres 1 godziny w temp. 37°C z osoczem ludzkim AB Rh+ (Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, Rzeszów), a następnie wprowadzono go do pożywki LB zawierającej odpowiednie szczepy bakteryjne o mianie wyjściowym 1x106 cfu/ml. Jako kontrole użyto analogicznie przygotowane próby bez dodatku bakterii.

WYNIKI Wykorzystując dwie techniki kowalencyjnej immobilizacji gentamycyny (przez grupy aminowe lub aldehydowe) uzyskano dwa typy protez naczyniowych: PG1 i PG2. Z analizy danych zamieszczonych w tab. 1 wynika, że gentamy-

Gentamicin covalent binding to biomaterial was performed, according to the procedure described in our Patent No P 958934 (15). The amount of gentamicin bonded to the prostheses, efficiency of the immobilization process, and level of antibiotic elution from the prostheses were determined by HPLC, according to the optimized method- British Pharmacopeia (16).

In order to test the so-called „inoculum effect”, vascular prostheses with covalently bound gentamicin were incubated in Luria-Bertani medium (LB), in the presence of three bacterial strains: Eschericha coli ATCC 25922 (MIC 4.0 µg/ml), Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (MIC 3.0 µg/ml), and Staphylococcus aureus ATCC 25923 (MIC 0.5 µg/ml).

The germicidal or bacteriostatic effects were determined by measuring the OD at 550 nm.

Considering the evaluation of bactericidal prostheses efficiencies modified by means of the antibiotic, serial bacteria dilutions cultured in the presence of prostheses were spread (in duplicate) on Petri dishes with agarized LB medium. Viable bacterial counts were determined after overnight incubation at 37°C and expressed as cfu/ml. The adhesion of bacterial cells on GEL-PET with or without the (control) antibiotic was estimated by means of SEM (scanning electron microscopy) (17, 18). Simultaneously, the influence of human serum proteins on antibacterial properties of GEL-PET with immobilized gentamicin was determined. The biomaterial was preincubated for a period of 1 h at 37oC with human serum AB Rh+ (Regional Centre of Blood Donation and Hemotherapy, Rzeszów), and inserted into the LB medium containing the bacteria (at cell density of 1x106 cfu/ml). Analogical samples without bacteria were used as controls.

RESULTS Two types of vascular prostheses (PG1 and PG2) were obtained using two techniques of covalent gentamicin binding (by aldehyde or amino groups). Table 1 presented results, demonstrating that gentamicin bound to prostheses of different antibiotic concentrations with different immobilization efficiency. The stability of covalent bonds between the antibiotic and biomaterial was determined by shaking the prostheses during PBS, and determination of the released antibiotic during a given period.

After 30 days of the experiment, the level of

1066

G. Ginalska i wsp.

Tabela 1. Stężenie gentamycyny przed (A) i po (B) immobilizacji określone metodą HPLC. Kolumna C przedstawia ilość gentamycyny związanej z protezą GEL-PET (mg) Table 1. Concentration of gentamicin before (A) and after (B) immobilization determined by HPLC method.

Column C presents the amount of antibiotic bound to prosthesis (mg) Typ wiązania / Type of bonding G1 G2

Stężenie gentamycyny / Concentration of gentamicin A B C mg/ml mg/ml mg 4,22 1,79 2,43 4,72 3,07 1,65

Wydajność immobilizacji / Immobilization yield (%) 57,1 35,06

Gentamycyna związana z protezą / Gentamicin bound to prosthesis (mg/g)* 17,01 9,94

* ilość gentamycyny związanej z protezą (mg/g protezy) / quantity of gentamicin bound to prosthesis (mg/g prosthesis)

cyna wiązała się z protezami na różnym poziomie stężeń i przy różnej wydajności procesu.

Trwałość wiązań kowalencyjnych między antybiotykiem a biomateriałem sprawdzano przez wytrząsanie protez w PBS i określanie w czasie ilości uwalnianego leku. Stwierdzono, że po 30 dniach trwania doświadczenia poziom elucji gentamycyny wynosił około 3% (ryc. 1), co świadczyło o pozostaniu na protezach 96-97% leku.

W dalszym etapie badań określano działanie bakteriobójcze unieruchomionych form gentamycyny wobec szczepów E. coli, S. aureus i P. aeruginosa. Przeprowadzono inkubację protez w pożywce LB w obecności bakterii o wartościach mian różniących się 100-krotnie. Wartości protekcyjne protez naczyniowych z gentamycyną wyrażano jako % zahamowania wzrostu badanych szczepów. Stwierdzono, że zahamowanie wzrostu bakterii zależy od metody przyłączenia antybiotyku i szczepu bakterii. Dla każdego ze szczepów zaobserwowano wpływ wielkości wyjściowego miana bakterii określany jako „efekt inoculum”, polegający na występowaniu tylko częściowego zahamowania wzrostu bakterii będących w nadmiarze w stosunku do stężenia leku. Efekt ten

gentamicin elution amounted to 3% (fig. 1), which confirmed that 96-97% of the antibiotic remained on the prostheses.

The germicidal effect of the immobilized gentamicin forms was estimated against E. coli, S. aureus and P. aeruginosa. The prostheses were incubated in LB medium containing bacterial cells, considering different cell densities. Protective abilities of gentamicin-bonded prostheses were expressed as the % of inhibition of bacterial growth. Inhibition of bacterial growth strongly depends on the bacterial strain, and method of gentamicin immobilization. In case of every bacterial strain, one observed the influence of initial cell bacteria density on the citostatic activity of the antibiotic. This so-called „inoculum effect” was especially observed in case of PG2 prostheses (tab. 2), and depended on the rate between bacterial growth inhibition, and the antibiotic concentration.

The ratio of bacterial cell adhesion to PG2 prostheses was evaluated, in comparison to material lacking gentamicin. The prostheses were sterilized by UV and then incubated with bacteria of cell density: 1x106 cfu/ml at 37°C. Afterwards, all samples were washed with se-

Ryc. 1. Ilość gentamycyny pozostałej na protezie podczas wytrząsania w buforowanym roztworze soli (pH 7.4) w temp. 37°C w czasie 30 dni Fig. 1. Amount of gentamicin retained on prosthesis during continuous shaking in 0.1 M phosphate-buffered saline (pH 7.4) at 37°C for 30 days

Antybiotykowa ochrona żelatynowanych protez naczyniowych metodą kowalencyjnej immobilizacji 1067

wystąpił wyraźnie wobec protez PG2 i uzyskane dane zamieszczono w tab. 2.

W kolejnym etapie badań przeprowadzono sprawdzenie adhezji bakterii do protez PG2 w porównaniu z kontrolą bez leku. Protezy jałowione UV inkubowano wytrząsając z hodowlami bakterii o wyjściowym mianie 1x106 cfu/ml w temp. 37°C. Następnie wszystkie próby przemyto porcjami jałowej H2O dest. w celu usunięcia bakterii, które nie uległy adhezji. Wykonane zdjęcia techniką SEM (ryc. 2) wykazały

veral portions of distilled water, in order to remove non-adsorbed bacteria. The SEM technique demonstrated (fig. 2) lack of bacterial cell adhesion on prostheses protected by the antibiotic, while control grafts were covered with numerous bacterial foci, comprising all three investigated bacterial strains.

The modified gelatinated vascular grafts (PG2) by means of gentamicin were characterized by an elevated stability. The PG2 samples were infected four times by doses (1x106

Tabela 2. Efekt ochronny kowalencyjnie związanej gentamycyny na żelatynowane protezy naczyniowe (protezy PG2 wytrząsane w pożywce LB z komórkami bakterii przez 28 dni w 37°C) Table 2. Protective effect of gentamicin covalently bound to gelatinated vascular prostheses. PG2 prostheses were shaken in LB medium with bacterial cells for 28 days at 37°C Szczep / Strain

PG2* % 100 80 ± 5 100 50 ± 8 100 50 ± 8

Wyjściowe miano / Initial cell density (cfu/ml) 6

Escherichia coli ATCC 25922 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Staphylococcus aureus ATCC 25923

4 x 10 /ml 8 4 x 10 /ml 7 1,9 x 10 /ml 9 1,9 x 10 /ml 6 5,9 x 10 /ml 8 5,9 x 10 /ml

* PG2 – % zahamowania wzrostu bakterii / PG2 – percent of bacterial growth inhibition

B

A

5 µm

5 µm

C

5 µm

10 µm

10 µ m

2 µm

Ryc. 2. Zdjęcia SEM zmodyfikowanych gentamycyną protez naczyniowych inkubowanych z bakteriami (wielkość inokulum 1x106 cfu /ml) w pożywce LB przez 48 h w temp. 37°C. Kontrolę stanowiły protezy bez antybiotyku, sterylizowane UV Fig. 2. SEM photos of gentamicin-modified vascular prostheses with bacteria (1x106 cfu/ml) in LB medium for 48 h at 37°C. Control was a prosthesis without the antibiotic, sterilized by UV A) Escherichia coli, B) Staphylococcus aureus, C) Pseudomonas aeruginosa

1068

G. Ginalska i wsp.

brak adhezji komórek bakterii na powierzchni protez chronionych gentamycyną w przeciwieństwie do protez kontrolnych, na których obserwowano liczne miejsca z zaadsorbowanymi bakteriami trzech badanych szczepów.

Wykazano, że zmodyfikowane gentamycyną żelatynowane protezy naczyniowe PG2 charakteryzują się wysoką stabilnością operacyjną w czasie. Czterokrotnie zakażane dawkami bakterii (1x106 cfu/ml) w odstępach 7-dniowych wykazywały skuteczność hamowania ich wzrostu. Uzyskane rezultaty przedstawia tab. 3.

Przebadano wpływ białek osocza na bakteriobójcze właściwości biomateriału. Stwierdzono, że adsorpcja białek osocza do protez PG2 nie spowodowała utraty jego bakteriobójczych właściwości w próbach z E. coli i S. aureus (tab.

4), natomiast wobec P. aeruginosa wystąpiło działanie bakteriostatyczne.

OMÓWIENIE W prowadzonych od lat sześćdziesiątych badaniach nad opracowaniem warunków ochrony protez naczyniowych przed zakażeniami bakteryjnymi wykorzystywano szereg antybiotyków (rifampicyna, gentamycyna, cipro-

cfu/ml) of bacteria every 7 days, and exhibited total effectiveness of bacterial growth inhibition (tab. 3).

The presence of human serum proteins did not change the germicidal properties of PG2 against E. coli and S. aureus (tab. 4). However, when P. aeruginosa was used during the experiment, PG2 were only characterized by bacteriostatic abilities.

DISCUSSION During investigations undertaken since the sixties of the past century, various antibiotics (rifampicin, gentamicin, ciprofloxacin, ofloxacin, amikacin) were used for the protection of vascular prostheses against bacterial infections. Their antibacterial potential, however, lasted for a short period, because these antibiotics were quickly eluted from biomaterials (6-8, 18). Covalent immobilization of the antibiotic seems to be a more advantageous technique (in comparison with passive methods), since such a bond is strong and stable. This effect was confirmed by both analytical and microbiological in vitro test results, presented in this study, as well as previously (19-21).

Tabela 3. Ocena wzrostu bakterii na podstawie pomiaru OD550 nm w obecności protez: kontrolnej (PK) i zawierającej związany antybiotyk (PG2) (świeżą dawkę inoculum bakterii dodawano do pożywki w odstępach 7-dniowych) Table 3. Estimation of bacterial growth by OD550 nm measurement in presence of control PK) and gentamicinbound (PG2) prostheses. Fresh bacterial cells were added to the medium with prosthesis every 7 days Szczep/proteza / Strain/prothesis Escherichia coli ATCC 25922 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Staphylococcus aureus ATCC 25923

PK PG2 PK PG2 PK PG2

% OD550 nm oznaczany w dniach: / % OD550 nm measured at day: 7 14 21 28 30 100 182 191 295 332 0 0 0 0 0 100 200 286 280 280 0 0 0 0 0 100 190 180 280 290 0 0 0 0 0

Tabela 4. Miano bakterii (cfu/ml) po 8 dobach inkubacji protez PG2 w pożywce LB w 37°C. (Protezy były wcześniej preinkubowane z osoczem ludzkim przez 1 h w 37°C) Table 4. Amount of bacteria (cfu/ml) after 8 days of incubation of PG2 prostheses in LB medium at 37°C. Prostheses were earlier incubated with human plasma for 1h at 37°C Szczep / Strain Escherichia coli ATCC 25922 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Staphylococcus aureus ATCC 25923

LBK*

LBG2**

9

5 x 10 ± 0,3

0

9

0,5 x 10 ± 0,5

6 x 10 ± 0,6 9

2,5 x 10 ± 0,5

5

0

* LBK – pożywka znad protezy kontrolnej jałowionej UV / medium over the control prosthesis, sterilized by UV ** LBG2– pożywka znad protezy modyfikowanej gentamycyną / medium over the gentamicin-modified prosthesis

Antybiotykowa ochrona żelatynowanych protez naczyniowych metodą kowalencyjnej immobilizacji 1069

floksacyna, ofloksacyna, amikacyna), które jednak wykazywały krótkotrwałe działanie bakteriobójcze, ze względu na ich wypłukiwanie z biomateriałów (6-8, 18). Immobilizacja kowalencyjna antybiotyków wydaje się być metodą korzystniejszą w porównaniu z technikami pasywnymi, gdyż połączenie takie jest mocne i stabilne, co wykazano metodami analitycznymi i mikrobiologicznymi w prezentowanych badaniach in vitro, jak również w naszych wcześniejszych badaniach (19-21). Modyfikowane gentamycyną protezy GEL-PET były odporne na zasiedlenie przez testowane szczepy bakteryjne, w przeciwieństwie do protez kontrolnych, na których obserwowano liczne kolonie już po dwóch dniach doświadczenia. Stwierdzono, że białka osocza ludzkiego nie mają wpływu na bakteriobójcze właściwości badanych protez wobec E. coli i S. aureus, choć z danych piśmiennictwa wiadomo, że białka surowicy i macierzy międzykomórkowej są receptorami dla adhezyn wielu bakterii (22, 23). Zmieniło się natomiast oddziaływanie tego biomateriału (gentamycyna – GEL-PET) na P. aeruginosa. Obecność białek osocza spowodowała w tym przypadku działanie bakteriostatyczne, co można wyjaśnić ułatwioną adhezją bakterii Pseudomonas do powierzchni protez pokrytych białkami osocza, jak również silnym efektem stymulującym wzrost tych drobnoustrojów, produkujących liczne pozakomórkowe proteazy. Ze względu na obserwowaną słabszą aktywność immobilizowanej formy gentamycyny względem P. aeruginosa w środowisku osocza sugerować można zastosowanie terapii wspomagającej innym antybiotykiem o działaniu skierowanym przeciw temu gatunkowi.

Zaproponowany przez nas sposób immobilizacji antybiotyku aminoglikozydowego na uszczelnionych żelatyną protezach naczyniowych jest próbą rozwiązania problemu zakażeń implantów chirurgicznych przez nadanie im właściwości antybakteryjnych. W porównaniu do znanych sposobów adsorpcyjnego bądź jonowego unieruchamiania antybiotyków nasza technika wydaje się być lepszą, gdyż zapewnia długotrwałą stabilność i trwałość biologiczną materiałów wszczepiennych.

WNIOSKI 1. Kowalencyjna immobilizacja gentamycyny na protezach naczyniowych GEL-PET

The gentamicin-modified GEL-PET prostheses were resistant to bacterial strain colonization mentioned in the presented experiments, in comparison to control prostheses (without antibiotics), which were colonized after two days of investigations. Human serum proteins did not affect the antibacterial properties of tested prostheses in presence of E. coli and S. aureus, although it is commonly known that serum and plasma proteins are adhesion receptors for many bacteria (22-23).

In case of P. aeruginosa, gentamicin-bound GEL-PET only demonstrated the bacteriostatic effect. This can be explained by the simplified adhesion of Pseudomonas species to the surface of prostheses coated with serum proteins. According to our results, immobilized gentamicin is less effective against P. aeruginosa in presence of human serum. Therapy during infections caused by this bacterial strain should probably be enhanced by the use of another antibiotic, being specific against P. aeruginosa.

The proposed method for the immobilization of aminoglicoside antibiotic (gentamicin) on porcine gelatin-coated vascular grafts is an attempt to solve the problem of surgical implant infections, which could be avoided by providing these grafts with bacteriostatic properties.

CONCLUSIONS 1. Covalent immobilization of gentamicin on vascular prostheses (GEL-PET) enables antibacterial protection for at least 30 days.

2. The antibiotic modification of GEL-PET prostheses affects the pathogenic strains present in the liquid environment surrounding the implanted biomaterial, both bacteriostatically and germicidally.

umożliwia antybakteryjną ochronę biomateriału przez co najmniej 30 dni.

2. Antybiotykowa modyfikacja protez GELPET wpływa bakteriobójczo lub bakteriostatyczne na bakterie obecne w środowisku płynnym otaczającym biomateriał.

1070

G. Ginalska i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kielar M, Noszczyk W: Zakażenia w chirurgii tętnic. Pol Przegl Chir 1999; 73: 1274-84.

2. Kielar M: Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych. Pol Przegl Chir 2001; 73: 83041.

3. Wang J, Huang N, Yang P i wsp.: The effects of amorphous carbon films deposited on poluethylene terephtalate on bacterial adhesion. Biomaterials 2004; 25: 3163-70.

4. Ashton TR, Cunningham JD, Paton D i wsp.: Antibiotic loading of vascular grafts. Proc 16th Annual meeting of the Society for Biomaterials. Charleston, South Carolina, May, 1990; 13: 235-39.

5. Kinney EV, Bandyk DF, Seabrook GA i wsp.: Antibiotic-bonded PTFE vascular grafts: The effect of silver antibiotic on bioactivity following implantation. J Surg Res 1991; 50: 430-35.

6. Okihara K, Kambayashi J, Shibiva T i wsp.: An infection-resistant PTFE vascular graft: spiral coiling of the graft with ofloxacin-bonded PTFE thread. Eur J Vasc Endowasc Surg 1995; 9: 408-14.

7. Gahtan V, Esses GE, Bandyk DF i wsp.: Antistaphylococcal activity of rifampin-bonded gelatin impregnated Dacron grafts. J Surg Res 1995; 58: 10510.

8. Haverich A, Hirt S, Karak M i wsp.: Prevention of graft infection by bonding gentamicin to Dacron prostheses. J Vasc Surg 1998; 15: 187-93.

9. Vicaretti M, Hawthorne WJ, Ao PY i wsp.: An increased concentration of rifampicin bonded to gelatin sealed Dacron reduces the incidence subsequent graft infection following a staphylococcal challenge. Cardiovasc Surg 1998; 6: 268-73.

10. Earnshaw JJ: The current role of rifampicinimpregnated grafts: Pragmatism versus science. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 409-12.

11. Belt H, Neut D, Schenke W i wsp.: Staphylococcus aureus biofilm formation on different gentamicin-loaded poly(methyl methacrylate) bone cements.

Biomaterials 2001; 22: 1607-11.

12. Strachan CJL, Newson SWB, Ashton TR: The clinical use of an antibiotic-bonded graft. Eur Vasc Surg 1991; 5: 627-32.

13. Noszczyk W, Maliński B, Lucer C: Badania uszczelniania żelatyną i wgajania się krajowych protez tętniczych. Pol Przegl Chir 1969; 41: 1251-57 14. British Pharmacopoeia (1998) HMSO London 1: 302.

15. Ginalska G, Uryniak A, Łobarzewski J i wsp.: Sposób immobilizacji antybiotyków. Zgłoszenie Patentowe 2003; Nr P-358934.

16. British Pharmacopoeia (1999) HMSO London 1: 695-96.

17. Mercier C, Durrien C, Briandet R i wsp.: Positive role of peptidoglycan breaks in lactococcal biofilm formation. Mol Microbiol 2002; 46: 235-43.

18. Ney AL, Granja AJ, Shibuva T i wsp.: The use of biodegradable amikacin microsheres to prevent vascular graft infection. J Surg Res 1994; 57: 698702.

19. Ginalska G, Uryniak A, Osińska M i wsp.: Perspektywy osiągnięcia antybakteryjnej ochrony protez naczyniowych przed zakażeniami około-operacyjnymi. w: „Biocybernetyka i Inżynieria Biomedyczna”, wyd. KBN i PAN, ISBN 83-917681-3-9, tom I, 145-52.

20. Ginalska G, Osińska M, Urbanik-Sypniewska T i wsp.: A new achievement in obtaining durable antibacterial protection for vascular prostheses. Biocybernetics and Biomedical Engineering 2004; 24: 17-24.

21. Ginalska G, Osińska M, Uryniak A: A covalent method of gentamicin bonding to silica supports. J Biomat Appl 2004; 18 (4): 279-89.

22. Götz F: Staphylococcus and biofilms. Molec Microbiol 2002; 43: 1367-78.

23. Swiatlo E, Champlin F, Holman SC i wsp.: Contribution of choline-binding proteins to cell surface properties of Streptococcus pneumoniae. Infect Immunol 2002; 70: 412-15.

Pracę nadesłano: 24.03.2004 r.

Adres autora: 20-031 Lublin, Pl. M. Skłodowskiej-Curie 3

KOMENTARZ / COMMENTARY W świetle współczesnych poglądów do osadzania się (skażenia, kolonizacji) bakterii na protezie naczyniowej dochodzi podczas każdej operacji. Dominującą rolę odgrywają bakterie wchodzące w skład flory bakteryjnej chorego (skóry, zębów, zmian martwiczych na obwodzie kończyn). Część bakterii osadzających się w ranie operacyjnej pochodzi także ze środowiska szpitalnego, ponieważ powietrze sal

In light of contemporary opinions, the fixation (contamination, colonization) of bacteria on vascular prostheses occurs during every operation. Bacteria that constitute the patient’s bacterial flora (skin, teeth, necrotic changes on the peripheral parts of the extremities) play a dominant role. Some bacteria, colonizing the surgical wound, originate from the hospital environment, due to the air in the operating theater, not

Antybiotykowa ochrona żelatynowanych protez naczyniowych metodą kowalencyjnej immobilizacji 1071

operacyjnych nie jest ich pozbawione. Dalszy los tych bakterii zależy od ich zjadliwości, zdolności do namnażania, odporności chorego.

Wszczepienie protezy naczyniowej wywołuje też ostrą reakcję zapalną, której wynikiem jest migracja fibroblastów produkujących elementy tkanki łącznej pomiędzy włóknami protezy naczyniowej. Jeśli komórki gospodarza pierwsze wnikną w struktury protezy to możliwość powstania zakażenia jest mniejsza, jeśli jednak dokonają tego bakterie wytwarzające ochronną dla siebie glikoproteinę, która tworzy tzw. biofilm stanowiący przeszkodę dla antybiotyków, rozwinie się potem zakażenie.

Aby więc zmniejszyć wczesne, a także późne powikłania, jakim jest zakażenie protezy naczyniowej, istotna jest eredykacja okolicy protezy bezpośrednio i kilkanaście dni po jej wszczepieniu.

Dotychczas stosowano w tym celu profilaktycznie ogólnie podawane antybiotyki lub specjalne protezy posrebrzane lub nasączone antybiotykiem. Niestety, w tych ostatnich antybiotyk jest szybko wypłukiwany i dlatego ochrona przed bakteriami jest zbyt krótka.

Niewątpliwym postępem w poszukiwaniu protez o właściwościach bakteriobójczych jest prezentowana praca.

Wykorzystanie wiązań kowalencyjnych, które są najsilniejszymi wiązaniami w porównaniu z innymi (adsorpcyjnymi, jonowymi, wodorowymi), pozwoliło uzyskać Autorom pracy utrzymywanie się gentamycyny na protezie ponad 30 dni, co powinno być wystarczającym okresem dla uniknięcia tworzenia się opisanego wyżej biofilmu produkowanego przez bakterie, a tym samym powinno zmniejszyć częstość zakażeń po wszczepieniu protezy naczyniowej.

Oczywiście wartość tych protez w zapobieganiu zakażeniom powinna być przebadana w warunkach doświadczalnych i klinicznych.

being free of pathogens. The fate of these bacteria depends on their pathogenecity, ability to reproduce, and patient’s immunity.

Vascular prosthesis implantation can lead towards an acute inflammatory response, resulting in the migration of fibroblasts that produce elements of connective tissue between vascular prostheses fibers. If host cells are the first to penetrate the prosthesis’ structures the possibility of infection is decreased. On the other hand, if the first to do so are the bacteria producing protective glycoproteins, which form the biofilm that constitutes the barrier for the antibiotics, then the infection will occur.

Therefore, in order to decrease early and late complications, such as vascular prosthesis infections, it is essential to eradicate the pathogens from the prosthesis site, immediately and several days their implantation.

Until recently, prophylactically administered antibiotics or especially silver-coated or antibiotic-coated prostheses were used. Unfortunately, in case of the antibiotic-coated prostheses, the antibiotic is quickly flushed out and therefore, protection against bacteria is brief.

The presented study is an undoubted progress in the search for prostheses with bactericidal properties.

The use of covalent bonds, which are the strongest bonds, in comparison to others (adsorptive, ionic, hydrogen), enabled the Authors’ to maintain gentamicin on the prosthesis for more than 30 days, which should be sufficient, in order to avoid the formation of the above described biofilm produced by bacteria. Hence, it should reduce the infection rate after vascular prosthesis implantation.

The significance of these implants, considering the prevention of infection should be subject to further experimental and clinical investigations.

Prof. dr hab. Stanisław Zapalski Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1072–1078

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

„OPÓŹNIONE” SAMOISTNE PĘKNIĘCIE ŚLEDZIONY W 14 MIESIĘCY PO URAZIE „DELAYED” SPONTANEOUS RUPTURE OF THE SPLEEN 14 MONTHS AFTER SUSTAINED INJURY

MARCIN SKUŁA, JÓZEF T. JUROS Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala EuroMediCare św. Rocha w Ozimku (Department of Surgery, EuroMediCare Hospital in Ozimek) Ordynator: dr med. J. T. Juros

Przedstawiono przypadek 33-letniego mężczyzny z samoistnym „opóźnionym” pęknięciem śledziony spowodowanym podtorebkowym krwiakiem, powstałym najprawdopodobniej w wyniku urazu sprzed 14 miesięcy. Pacjent z dwuletnim wywiadem wrzodowym, przyjęty na oddział z powodu nagłego przeszywającego bólu nadbrzusza i objawów rozlanego zapalenia otrzewnej.

Chorego operowano w trybie nagłym. W trakcie laparotomii stwierdzono rozkawałkowanie śledziony z naciekiem okolicy wnęki. Wykonano splenektomię i drenaż przepływowy jamy otrzewnej. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano wystąpienie owrzodzenia dwunastnicy, ostrego nieżytu żołądka oraz ropnia w loży po splenektomii, który ewakuowano laparoskopowo pod kontrolą usg.

Słowa kluczowe: samoistne „opóźnione” pęknięcie śledziony, krwotok do jamy otrzewnej, ropień The study presented a case of a 33 year-old man with spontaneous „delayed” rupture of the spleen caused by a subcapsular hematoma, which developed most likely from an injury sustained 14 months earlier. The patient had a two- year history of gastric ulcers, and was admitted to the Department of Surgery on the basis of sudden shooting pain, localized in the epigastrium, with symptoms of diffuse peritonitis.

The patient underwent emergency surgery. Laparotomy revealed a ruptured spleen with infiltration of the hilus area. Both splenectomy and irrigating drainage were performed. During the postoperative period, development of duodenal ulcers and acute gastritis were observed. The abscess, which developed at the site of the spleen, was removed by means of ultrasound-assisted laparoscopy.

Key words: spontaneous „delayed” rupture of the spleen, peritoneal cavity hemorrhage, abscess

Samoistne pęknięcie śledziony jest rzadko występującą patologią i z reguły zdarza się w przypadku toczącego się w niej procesu chorobowego. Najczęstszymi przyczynami samoistnego pęknięcia śledziony są mononukleoza zakaźna, malaria, amyloidoza, sarkoidoza i schorzenia hematologiczne (1-4). Opisano również przypadki takiego zjawiska w przebiegu ostrego zapalenia trzustki, zapalenia płuc, ciąży, w trakcie leczenia heparynami, w wyniku przerzutów nowotworowych (5-10). W danych z pi-

Spontaneous rupture of the spleen is quite rare, usually resulting from splenopathy. The most common causes of spontaneous splenic rupture are as follows: infectious mononucleosis, malaria, amyloidosis, sarcoidosis, and hematological diseases (1-4). Other cases of splenic rupture have also been recorded, occurring during acute pancreatitis, pneumonia, pregnancy, and heparin-based therapy following neoplastic metastases (5-10). Based on literature data, „two-stage” rupture of the spleen is

„Opóźnione” samoistne pęknięcie śledziony w 14 miesięcy po urazie

1073

śmiennictwa zjawisko tzw. dwuczasowego pęknięcia śledziony nie jest rzadkie, ale występuje ono w kilka godzin lub dni po urazie, powodującym powstanie podtorebkowego krwiaka (11). Niektórzy z autorów wyróżniają obok urazowego i spontanicznego tzw. opóźnione („delayed”) i ukryte („occult”) pęknięcie śledziony. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że w tej ostatniej grupie pęknięcie śledziony może mieć charakter minimalny, przebiegać z powoli postępującą ewolucją zmian i być kwalifikowane do leczenia zachowawczego, co jest zalecane głównie w przebiegu mononukleozy zakaźnej (1, 12, 13). Pojedyncze doniesienia światowe informują o „opóźnionych” pęknięciach w przypadkach wcześniejszego, udokumentowanego urazu śledziony leczonego zachowawczo (14, 15).

not uncommon. However, it occurs within a few hours or days after sustained injury, which caused the development of a subcapsular hematoma (11). Apart from traumatic and spontaneous splenic ruptures, some authors also distinguish the so-called „delayed” and „occult” rupture of the spleen. In case of the latter, attention is drawn to the fact that the rupture can be minimal, develop slowly, and be qualified towards conservative treatment, which is mainly recommended in case of infectious mononucleosis (1, 12, 13). Isolated reports from around the world inform about „delayed” ruptures, resulting from a previously sustained traumatic spleen injury subject to conservative treatment (14, 15).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

A 33 year-old man (B.S., No. 0947/03A) was admitted to the Department of Surgery on 12.04.2003, due to extremely severe shooting pain in the epigastrium. The pain had been constantly increasing and became unbearable. The patient had been feeling some pain in the medium and left epigastrium for the past few days.

Anamnesis was as follows: two-year history of gastric ulcers treated conservatively-administration of drugs. The patient denied any previously sustained stomach or chest injuries, drug and significant alcohol intoxication. The only documented serious injury, sustained by the patient was a II° dislocation of the left acromioclavicular joint, which occurred in February 2002, fourteen months, prior to admission.

The dislocation occurred after the patient fell of his bicycle. Conservative treatment in the form of a plaster was implemented at the Surgical Outpatient Clinic. During the period between the accident and present admission to the hospital, the patient was symptomless, did not sustain injuries, nor require hospitalization.

On admission, the patient’s condition was severe. The patients skin was pale, covered in cold sweat, apathetic, fully conscious, logically responding towards external factors. The abdomen was just below the chest, with an extremely increased muscle tone, significantly painful during palpation. The muscular defense, and Blumberg’s sign were present over the whole abdomen. The strongest pain was localized in the medium epigastrium, and left side of the abdomen. The liver and spleen were impossible to assess, with absence of peristalsis. Apart from

Pacjent B.S. 33-letni (nr ks. gł. 0947/03A) zgłosił się do Izby Przyjęć Oddziału Chirurgii dnia 12.04.2003 r. z powodu wystąpienia tego dnia w godzinach nocnych bardzo silnego, przeszywającego bólu nadbrzusza, który systematycznie narastał i stał się nie do zniesienia. Od kilku dni chory odczuwał pobolewania w nadbrzuszu środkowym i lewym.

W wywiadzie: od dwóch lat choroba wrzodowa żołądka, leczona zachowawczo okresowym przyjmowaniem leków. Pacjent zaprzeczał jakimkolwiek wcześniejszym urazom brzucha, klatki piersiowej, nadużywaniu alkoholu i środków odurzających. Jedynym udokumentowanym, poważniejszym przebytym urazem pacjenta było zwichnięcie II° stawu barkowo-obojczykowego lewego, które miało miejsce w lutym 2002 r., a więc 14 miesięcy przed zachorowaniem. Urazu tego pacjent doznał w wyniku upadku z roweru i był leczony zachowawczo (opatrunek gipsowy) w poradni chirurgicznej.

W okresie pomiędzy urazem barku a dniem przyjęcia do szpitala pacjent nie chorował, nie doznał żadnych urazów i nie był hospitalizowany.

Przy przyjęciu stan chorego ciężki. Powłoki skórne blade, zlane zimnym potem, apatyczny.

Zorientowany w pełni, w logicznym kontakcie z otoczeniem. Brzuch wysklepiony nieco poniżej poziomu klatki piersiowej, deskowato napięty, znacznie bolesny palpacyjnie. Obrona mięśniowa i dodatni objaw Blumberga nad całym brzuchem. Największa bolesność w nad-

CASE REPORTS

1074

M. Skuła i wsp.

brzuszu środkowym i po całej lewej stronie.

Narządy miąższowe nie do oceny. Perystaltyki brak. Poza tym bez istotnych odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym, brak jakichkolwiek śladów obrażeń zewnętrznych na powłokach ciała. RR 115/75, HR 105/min. Morfologia krwi: WBC – 17,4 K/µL, RBC – 4,51 M/µl, HGB – 13,9 g/dL, HCT – 40,1%, MCV – 88,9 fL, PLT – 373 K/µl, pozostałe badania laboratoryjne w normie.

W badaniu rtg przeglądowym brzucha nie stwierdzono obecności wolnego gazu w jamie otrzewnej. Chorego operowano w trybie nagłym w znieczuleniu ogólnym. Z cięcia pośrodkowego w nad- i śródbrzuszu otwarto jamę brzuszną. Stwierdzono dużą ilość skrzepów i świeżej krwi oraz rozkawałkowanie śledziony z naciekiem okolicy wnęki. Wytamponowano nadbrzusze. Poszerzono dostęp cięciem poprzecznym przez mięsień prosty lewy.

Usunięto znaczne ilości skrzepów z lewego podbrzusza i z miednicy mniejszej. Próba wyłonienia rozerwanej śledziony bez efektu ze względu na lity zrost pogrubiałej torebki w okolicy wnęki ze ścianą żołądka. Śledzionę usunięto w całości, częściowo podtorebkowo.

Pęczek naczyniowy zaopatrzono podkłuciami.

Drobne krwawienia z powierzchni pozostawionej, znacznie pogrubiałej torebki w części przyrośniętej do żołądka, zaopatrzono gąbką fibrynową. Wypłukano dokładnie całą jamę brzuszną. Ponowna kontrola loży po śledzionie nie wykazała cech krwawienia. W okolicę lewego nadbrzusza założono dren, który wyprowadzono w lewym biegunie rany.

Dren włożony do miednicy mniejszej wyprowadzono w lewym podbrzuszu. Zszyto warstwowo powłoki i założono opatrunki.

Po operacji chory w stanie dobrym. W pierwszych dwóch dobach przetoczono 2 j. ME, obserwowano spadek wartości morfologii krwi do: RBC – 2,92 M/µl, HGB – 9,2 g/dL, HCT – 26,1%.

Poziom płytek krwi nie przekroczył 650 K/µl.

Dreny z jamy brzusznej usunięto w drugiej i trzeciej dobie pooperacyjnej. W czwartej dobie chory zgłosił dolegliwości bólowe w nadbrzuszu i niestrawność. W badaniu endoskopowym stwierdzono ostry, nadżerkowy nieżyt i czynne owrzodzenie opuszki dwunastnicy. Poza tym przebieg pooperacyjny niepowikłany, rana zagojona per primam, szybkie ustąpienie dolegliwości dyspeptycznych i znaczący wzrost wskaźników morfotycznych krwi. W leczeniu farmakologicznym stosowano szerokospektralną an-

the above-mentioned, there were no other significant deviations, noted during the physical examination, nor signs of body injuries. Blood pressure was 115/75, heart rate-105/min. Blood morphology was as follows: WBC-17.4 K/µL, RBC – 4.51 M/µl, HGB – 13.9 g/dL, HCT – 40.1%, MCV – 88.9 fL, PLT – 373 K/µl. Other laboratory parameters were within normal limits.

The abdominal X-ray examination demonstrated no signs of free gas in the peritoneal cavity.

The patient underwent emergency surgery under general anesthesia. The abdominal cavity was opened by means of a median incision in the epiand mesogastrium. Numerous blood clots, fresh blood, as well as a ruptured spleen with splenic hilus infiltration were observed. The epigastrium was subject to „packing”. The surgical approach was widened by means of a transverse incision through the left rectus muscle. The blood clots were removed from the left hypogastrium and pelvis. The attempt to reveal the ruptured spleen failed, due to the solid adhesion of the splenic capsule to the stomach. The whole spleen was removed, partially subcapsularily. Underpins were applied to the vascular bundle. The fibrin sponge was applied to small bleeding areas from the thickened spleen capsule, growing together with the stomach. The whole abdominal cavity was thoroughly lavaged. The repeatedly inspected splenic site demonstrated no signs of bleeding.

Drainage was introduced into the left epigastrium area, being brought out through the lower pole of the surgical wound. Drainage leading to the small pelvis was inserted into the left hypogastrium. Lamellar sutures and dressings were applied to the wound.

Following the operation the patient was in good general condition. During the first two days the patient received 2 units of RBC concentrate, and a decrease in blood morphology to RBC-2.92 M/µl, HGB-9.2 g/dL, HCT-26.1% was observed. The platelet level did not exceed 650 K/µl. Drainage from the abdominal cavity was removed on the 2nd and 3rd day after the operation. During the fourth day after the operation, the patient complained of dyspeptic symptoms, as well as epigastric pain. The endoscopic examination demonstrated acute erosive gastritis, and a duodenal bulb ulcer. No other complications were observed during the postoperative period. The wound healed per primam. Dyspeptic symptoms disappeared, and blood morphology increased, significantly.

Pharmacological treatment included a wide

„Opóźnione” samoistne pęknięcie śledziony w 14 miesięcy po urazie

tybiotykoterapię, koncentrat krwinek czerwonych, leki przeciwwrzodowe, heparynę drobnocząsteczkową, suplementację żelaza, płyny infuzyjne, leki przeciwbólowe.

Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, w 10 dobie po zabiegu.

Badanie histopatologiczne nr 120981: abscessus, haematoma subcapsulare et hyperaemia (Usługowa Pracownia Histopatologiczna w Opolu, dr E. Chmielik).

Około dwóch miesięcy po zabiegu, w trakcie kontroli ambulatoryjnej, chory zgłosił okresowe dolegliwości bólowe lewego nadbrzusza. W badaniu fizykalnym jamy brzusznej – poza blizną pooperacyjną wygojoną per primam – nie stwierdzono zmian. W wykonanym badaniu usg stwierdzono echoujemną przestrzeń płynową o wymiarach 121x104 mm w loży po splenektomii. W badaniach laboratoryjnych: WBC – 8,0 K/µL, RBC – 4,32 M/µl, HGB – 11,5 g/dL, PLT – 605 K/µl, OB 20 mm/h. Chory nie stwierdził pogorszenia samopoczucia, nie gorączkował. W kontrolnym badaniu usg wykonanym po tygodniu stwierdzono w loży po splenektomii echoujemną przestrzeń płynową o wymiarach 121x104 z echami wewnętrznymi (ropień?, krwiak?). Badania laboratoryjne – bez istotnych zmian w porównaniu z poprzednimi.

Chorego zakwalifikowano do relaparotomii.

Pacjenta ponownie przyjęto na oddział i operowano dnia 27.06.2003 r. w znieczuleniu ogólnym. „Po wytworzeniu odmy za pomocą igły Veressa i wprowadzeniu trokaru 10 mm w górnym biegunie pępka, uwidoczniono zrosty lewego nadbrzusza wciągające żołądek i pętle jelita cienkiego. Wprowadzono dwa trokary 5 mm w lewym nad- i podbrzuszu. Po uwolnieniu zrostów uwolniono całe lewe nadbrzusze. Pod kontrolą głowicy usg zlokalizowano jamę ropnia.

Po jej otwarciu odessano cuchnącą ropną treść.

Do jamy ropnia wprowadzono dren przez otwór po trokarze w lewym nadbrzuszu. Przez trokar w lewym podbrzuszu wyprowadzono dren z miednicy mniejszej. Obficie wypłukano jamę ropnia i jamę otrzewnej. Usunięto trokary nie stwierdzając krwawień. Założono szwy i opatrunki.

Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Dreny z jamy brzusznej usunięto w 4 dobie, rany zagojone per primam. Pacjenta wypisano z oddziału w 7 dobie pooperacyjnej. W kontrolnych badaniach usg stwierdzano szczelinowatą prze-

1075

spectrum of antibiotics, red blood cells concentrates, anti-ulcer agents, low molecular weight heparin (LMWH), iron supplementation, fluid infusion, and pain killers.

When discharged form the hospital, ten days after the intervention, the patient was in good general condition, without pain.

The histopathological examination result was as follows (nb-120981): Abscessus, hematoma subcapsulare et hyperemia.

During routine follow-up, approximately 2 months after the operation, the patient reported periodic pain in the left epigastrium. The physical examination was as follows: apart from the postoperative scar, without abnormalities.

The ultrasound examination demonstrated an echoless fluid area, 121x104 mm in diameter (splenic site). Laboratory parameters were as follows: WBC – 8.0 K/µL, RBC – 4.32 M/µl, HGB – 11.5 g/dL, PLT – 605 K/µl, OB 20 mm/h. The patient was feeling well, fever was absent. An ultrasound examination performed one week later showed the same echoless liquid area, 121 x 104 mm in diameter, with internal echoes (abscess? hematoma?) in the splenic area. Laboratory parameters demonstrated no significant differences, as compared to previous results. The patient was qualified towards relaparotomy.

The patient was re-admitted to the Department, and underwent surgery on 27.06.2003 under general anesthesia. After the creation of pneumoperitoneum by means of Veresse’s needle, and introduction of a 10 mm trocar into the navel upper pole, adhesions of the stomach and small bowel were revealed. Two 5 mm trocars were introduced into the left epi- and hypogastrium. Following adhesiotomy the whole left epigastrium was liberated. Under ultrasound guidance the cavity of the abscess was localized.

After opening the cavity of the abscess, its fetid purulent content was aspirated. Drainage was inserted into the abscess cavity, and was subsequently brought out through the opening of the trocar in the left epigastrium. Drainage from the small pelvis was brought out through the opening of the trocar in the left hypogastrium. Both the abscess and peritoneal cavities were thoroughly rinsed. The trocars were removed. Sutures and dressings were applied to the wounds.

The postoperative period proved uneventful. Drainage from the abdominal cavity was removed on the fourth day, wounds healing per primam. The patient was discharged from the hospital after 7 days. Control ultrasound exa-

1076

M. Skuła i wsp.

strzeń płynową w loży po splenektomii, która uległa całkowitej resorpcji. Ostatnie kontrolne badanie usg wykonane dwa miesiące po ostatnim zabiegu nie wykazało przestrzeni płynowych w obrębie jamy brzusznej.

minations demonstrated slit-like fluid areas at the site of the performed operation, completely subject to resorption during the course of time. The final ultrasound examination performed 2 months after the last operation did not show liquid areas within the abdominal cavity.

PODSUMOWANIE Gruntowna analiza przeszłości chorobowej pacjenta, obrazu mikroskopowego usuniętej śledziony oraz doniesień z piśmiennictwa skłoniła nas do zakwalifikowania opisanego przypadku do tzw. samoistnego „opóźnionego” pęknięcia śledziony. W wyniku urazu przed 14 miesiącami najprawdopodobniej doszło do „ukrytego” urazu śledziony w postaci drobnego, podtorebkowego krwiaka, który uległ wtórnemu zakażeniu z odczynem proliferacyjnym torebki i ropniem. Rezultatem opisanej sekwencji zmian było pęknięcie śledziony z masywnym krwawieniem do jamy otrzewnej. W piśmiennictwie podnoszone jest znaczenie ratowania tkanki śledzionowej w celu zapobieżenia ciężkim powikłaniom, szczególnie posocznicy o piorunującym przebiegu i nadpłytkowości (1, 11). W opisanym przypadku śródoperacyjny obraz rozkawałkowania śledziony i niejasne wówczas tło jej pęknięcia spowodowało odstąpienie od wykonania autogennego przeszczepu śledziony. Pragniemy również zwrócić uwagę na przydatność laparoskopowego drenażu ropni wewnątrzotrzewnowych pod kontrolą usg. Metodę tę stosujemy z dobrymi wynikami, od czasu wprowadzenia laparoskopii na naszym oddziale.

Przedstawiony przypadek obrazuje również jak zaskakujący dla chirurga może być pacjent z wywiadem wrzodowym, podający charakterystyczne, wręcz „książkowe” dolegliwości i manifestujący typowe objawy przedmiotowe.

CONCLUSION Thorough analysis of the patient’s medical history, microscopic picture of the resected spleen, as well as literature data, made us qualify the above-presented case, as the so- called spontaneous „delayed” rupture of the spleen. Most likely, the traumatic injury the patient sustained 14 months earlier, caused „occult” injury of the spleen under the form of a small subcapsular hematoma, which was secondarily infected by the proliferative reaction of the capsule and abscess.

Rupture of the spleen with massive hemorrhage into the peritoneal cavity resulted from the above-described sequence of changes. Literature data underlined the significance of saving the splenic tissue, as to avoid significant complications, such as overwhelming postsplenectomy sepsis (OPSS), and thrombocythemia (1, 11). In the presented case, the idea of an autogenous spleen transplant was abandoned due to the intraoperative picture of the ruptured spleen, and its unclear cause at the time of the operation. We would also like to point to the usefulness of USG- assisted laparoscopic drainage of intraperitoneal abscesses.

The above-mentioned method has been applied with good results, ever since laparoscopy was introduced in our department.

The above-mentioned case demonstrated that a patient with a history of gastric ulcers, complaining of characteristic symptoms, and presenting typical manifestations during the physical examination, can prove amazing for the surgeon.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kuzman I, Kirac P, Kuzman T i wsp.: Spontaneous rupture of the spleen in infectious mononucleosis: case report and review of the literature. Acta Med Croatica. 2003; 57(2):141-43.

2. Kianmanesh R, Aguirre HI, Enjaume F i wsp.: Spontaneous splenic rupture: report of three new cases and review of the literature. Ann Chir 2003; 128(5): 303-09.

3. Sherwood P, Sommers A, Shirfield M i wsp.: Spontaneous splenic rupture in uncomplicated multiple myeloma. Leuk Lymphoma 1996; 20(5-6): 517-19.

4. Dobashi N, Kuraishi Y, Kobayashi T i wsp.: Spontaneous splenic rupture in a case of nonHodgkin’s lymphoma. Rinsho Ketsueki 1993; 34(2): 190-93.

„Opóźnione” samoistne pęknięcie śledziony w 14 miesięcy po urazie

5. Donckier V, Rypens F, Van de Stadt J: Unusual splenic complication of acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 1992; 15(3): 245-47.

6. Brocas E, Tenaillon A: Spontaneous splenic rupture in the second quarter of pregnancy. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21(3): 231-34.

7. Burg MD, Dallara JJ: Rupture of a previously normal spleen in association with enoxaparin: An unusual cause of shock. J Emerg Med 2001; 20(4): 349-52.

8. Taccone FS, Starc JM, Sculier JP: Splenic spontaneous rupture (SSR) and hemoperitoneum associated with low molecular weight heparin: a case report. Support Care Cancer 2003; 11(5): 336-38.

Epub 2003 Mar 25.

9. Domingo P, Rodriguez P, Lopez-Contreras J i wsp.: Spontaneous rupture of the spleen associated with pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15(9): 733-36.

1077

10. Buzbee TM, Legha SS: Spontaneous rupture of spleen in a patient with splenic metastasis of melanoma. A case report. Tumori 1992 29; 78(1): 47-48.

11. Fibak J: Chirurgia śledziony. W: J. Fibak (red): Chirurgia dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1996.

12. Diaconescu MR, Costea I, Terinte R i wsp.: „Spontaneous”, „delayed” and „occult” ruptures of the normal and pathologic spleen. Nosologic classification, Chirurgia 2001; 96(1): 63-67.

13. Conthe P, Cilleros CM, Urbeltz A i wsp.: Spontaneous splenic rupture: surgical or conservative treatment? An Med Interna 1997; 14(12): 625-26.

14. Deva AK, Thompson JF: Delayed rupture of the spleen 5 1/2 years after conservative management of traumatic splenic injury. Aust NZJ Surg 1996; 66(7): 494-95.

15. McDonald CC: Delayed splenic hematoma rupture. Am J Emerg Med 1995; 13(5): 540-42.

Pracę nadesłano: 13.01.2004 r.

Adres autora: 46-040 Ozimek, ul. Częstochowska 31

KOMENTARZ / COMMENTARY Pęknięcia utajone stanowią 1% wszystkich urazów śledziony. W tym typie pęknięcia dochodzi do przerwania torebki i opróżnienia zawartości krwiaka podtorebkowego do przestrzeni ograniczonej zrostami między śledzioną a żołądkiem, pętlami jelita cienkiego, siecią większą i zagięciem śledzionowym okrężnicy. Nie dochodzi wówczas do przedostania się krwi do wolnej jamy otrzewnej. Z upływem czasu wytworzony krwiak się wchłania lub organizuje, pozostawiając w sąsiedztwie śledziony przestrzenie nacieczone przerosłą tkanką łączną lub bliznowatą.

Urazowe lub samoistne pęknięcia śledziony bez/lub z patologicznymi zmianami, w tym narządzie w przeważającej liczbie przypadków przebiegają jednoczasowo (są to tzw. pęknięcia natychmiastowe).

Zmiany patologiczne w śledzionie mogą być wywołane różnymi zaburzeniami naczyniowosercowymi, chorobami krwi i układu chłonnego, naciekami zapalnymi lub nowotworowymi.

Pęknięcia natychmiastowe występują bezpośrednio pod wpływem urazu i w tych przypadkach dochodzi do jednoczasowego rozerwania miąższu i torebki z wylaniem krwi do jamy otrzewnej. Wbrew opiniom przetrwałym do tej pory w wielu ośrodkach chirurgicznych i zawartych w niektórych współczesnych podręcznikach chirurgii ogólnej, pęknięcia śledziony opóźnio-

„Delayed” rupture of the spleen comprises 1% of all splenic injuries. In the above-mentioned type of rupture one can observe capsular discontinuation, and evacuation of the subcapsular hematoma into the compartment localized between the spleen and stomach, intestinal loops, greater omentum and splenic curvature, delimited by adhesions. In such cases, one does not observe blood outflow to the peritoneal cavity. The hematoma undergoes absorption and organization leading towards the formation of fibrous changes in the vicinity of the spleen.

Traumatic or spontaneous rupture of the spleen, with or without pathological changes occur most often simultaneously (immediate rupture).

Pathological lesions localized in the spleen can be caused by numerous factors, such as cardiovascular disturbances, hematological diseases, as well as inflammatory and neoplastic infiltrations.

Immediate ruptures occur directly after trauma, leading towards parenchymal and capsular rupture with extravasation of blood into the peritoneal cavity. In spite of numerous opinions, from different surgical centers, considering „delayed” rupture of the spleen, the above-mentioned is rarely observed.

The use of novel diagnostic methods, such as ultrasonography, abdominal biopsy with pe-

1078

M. Skuła i wsp.

ne lub dwuczasowe zdarzają się niezwykle rzadko.

Wykorzystanie nowych i bardziej dokładnych metod diagnostycznych, takich jak: ultrasonografii, nakłucia powłok brzusznych z płukaniem jamy otrzewnej, angiografii, tomografii komputerowej, wybiórczej angiografii tętnicy śledzionowej czy badania scyntygraficznego śledziony, pozwala na wczesne wykrycie pęknięcia śledziony oraz krwawienia do jamy otrzewnej u wielu asymptomatycznych chorych. W latach ubiegłych diagnostyka pęknięcia śledziony ograniczała się jedynie do badania przedmiotowego, co w znacznym stopniu przyczyniało się do nierozpoznawania wczesnych krwawień do jamy brzusznej wywołanych uszkodzeniem śledziony.

Tłumaczy to duży odsetek (15-17%) rozpoznawania tzw. opóźnionych (dwuczasowych) pęknięć śledziony, cytowany w niektórych podręcznikach chirurgii. Obecnie ustalono, że tzw. późne pęknięcia śledziony występują niezmiernie rzadko i stanowią zaledwie 1% uszkodzeń tego narządu. Pęknięcie dwuczasowe rozpoznawane jest w tych okolicznościach, w których wdrożenie nowych metod diagnostycznych w celu ustalenia tego typu zmian patologicznych zostało odroczone.

Omawiana praca przedstawia nieczęsty przypadek opóźnionego pęknięcia śledziony. Choć w opisie operacji nie udokumentowano zakażenia wynik badania histopatologicznego wykazał, oprócz typowych zmian patologicznych towarzyszących pęknięciu śledziony, obraz odpowiadający obecności ropnia. Przyczyną krwiopochodnego, bakteryjnego zakażenia śledziony może być obecność ognisk bakteryjnych w ustroju, a także wybiórcza kontaminacja śledziony bakteriami patogennymi, co stwierdzono w 31% usuniętych śledzion, ze wskazań hematologicznych, pomimo profilaktycznego stosowania antybiotyków (1).

W recenzowanej pracy nie podano informacji o wykonaniu badania bakteriologicznego z krwi i fragmentów śledziony usuniętych podczas pierwszego zabiegu. Być może wdrożenie

ritoneal cavity lavage, angiography, computer tomography, selective splenic artery angiography, as well as splenic scintigraphy enable to detect early splenic rupture, and peritoneal cavity bleeding in asymptomatic patients. During the past years, splenic rupture diagnostics were only limited to the physical examination, thus, the inability to diagnose the above-mentioned in many cases. Thus, the increased percentage (15-17%) of delayed rupture of the spleen diagnoses, cited in surgical manuals. Nowadays, „delayed” rupture of the spleen is rarely observed, comprising 1% of all splenic injuries.

The presented study demonstrated a case of „delayed” rupture of the spleen. In spite of the fact that the surgical protocol did not mention the presence of inflammation, the histopathological results was as follows: apart from typical pathological changes connected with splenic rupture, one observed the presence of an abscess.

The cause of bacterial splenic inflammation can be attributed to the presence of bacteria, as well as contamination of the spleen by pathological organisms, which was noted in 31% of removed organs due to hematological reasons, in spite of antibiotic prophylaxis (1).

The Authors of this study did not mention, whether they performed bacteriological examinations of blood and splenic fragments, removed during the first surgical intervention. The introduction of „target” postoperative antibiotic treatment, with longer maintenance of the drain (7-10 days) at the site of the removed spleen, could possibly decrease delayed subdiaphragmatic abscess formation.

celowanej pooperacyjnej antybiotykoterapii, z dłuższym (do 7-10 dni) utrzymaniem drenu w loży po usuniętej śledzionie, zmniejszyło ryzyko wystąpienia w odległym terminie po zabiegu podprzeponowego ropnia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Huszcza S: Ocena skuteczności różnych metod stosowania antybiotyków w zapobieganiu wczesnym powikłaniom infekcyjnym po splenektomii. Praca doktorska. Instytut Hematologii w Warszawie r. 1992.

Prof. dr hab. Alfred J. Meissner Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1079–1086

NADCIŚNIENIE WROTNE SPOWODOWANE ZAKRZEPICĄ ŻYŁY ŚLEDZIONOWEJ PORTAL HYPERTENSION CAUSED BY SPLENIC VEIN THROMBOSIS

WITOLD KNAST, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, PIOTR SZELACHOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu (Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. K. Grabowski, prof. nadzw. AM

W pracy przedstawiono trzech chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, u których w wyniku zakrzepicy żyły śledzionowej rozwinęło się lewostronne nadciśnienie wrotne. Omówiono objawy chorobowe, diagnostykę, leczenie operacyjne i uzyskane wyniki.

Słowa kluczowe: nadciśnienie wrotne, zakrzepica żyły śledzionowej, leczenie chirurgiczne The study presented three patients suffering from chronic pancreatitis, who developed left-sided portal hypertension due to splenic vein thrombosis. Clinical symptoms, diagnostic procedures, surgical treatment and results were presented.

Key words: portal hypertension, thrombosis of the splenic vein, surgery

Zmiany chorobowe trzustki, toczące się przede wszystkim w trzonie i ogonie, mogą spowodować niedrożność żyły śledzionowej w następstwie zmian zakrzepowych lub z powodu ucisku z zewnątrz. Powikłanie to najczęściej zdarza się w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, a częstość jego jest oceniana w dość szerokich granicach od 20 do 65% (1-6). Rzadziej spotykane jest w zmianach nowotworowych – od 9 do 35%, a w ostrych zapaleniach trzustki już tylko w 3-14% przypadków (7, 8).

Objawami, które mogą sugerować wystąpienie w przebiegu chorób trzustki nadciśnienia wrotnego są powtarzające się krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego, których źródłem są żylaki dna żołądka oraz powiększenie śledziony, ale bez obecności zmian chorobowych w wątrobie (8, 9). Potwierdzenie tego rozpoznania klinicznego można uzyskać za pomocą badań usg, EUS, KT, MR, a w szczególności angiografii dorzecza wrotne-

Splenic vein obstruction, as a result of thrombotic changes, or external pressure is caused by pathological changes occurring in the tail and body of the pancreas. The obstruction usually occurs during the course of chronic pancreatitis, its frequency estimated to range between 20 and 65% (1-6). It rarely appears during the course of neoplastic changes, ranging between 9 and 35%, and acute pancreatitis – 3 to 14% of all cases (7, 8). Main symptoms that may suggest the presence of left-sided portal hypertension include, recurring incidence of variceal hemorrhages in the upperpart of the stomach. Splenomegally is also usually noted in above-mentioned cases, although without pathological liver changes (8, 9). Diagnosis can be verified by means of the following examinations: US, EUS, CT, MR, and particularly by portal angiography (3, 4, 10-13).

Splenectomy is the surgical treatment of choice in these cases (2, 5).

1080

W. Knast i wsp.

go (3, 4, 10-13). Leczeniem z wyboru jest splenektomia (2, 5).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory K.R., lat 31 (nr hist. chor. 610/98), został przyjęty do kliniki w dniu 03.06.1998 r. z objawami przewlekłego zapalenia trzustki z bólami brzucha, zwłaszcza po zjedzeniu pokarmów, okresowymi wymiotami i luźnymi stolcami oraz znaczną utratą masy ciała. Przy przyjęciu stwierdzono prawidłowe wartości morfologii krwi (Hgb 11,3 g/dl, Ht 32,6%, E 3 580 000 mm3, płytki krwi 125 000 mm3), stężenia bilirubiny (0,9 mg/dl), białka całkowitego (70,9 g/L) oraz enzymów wątrobowych (AspAT 21 IU/L, AlAT 35 IU/L, GGTP 33 IU/L). Badanie ultrasonograficzne wykazało zmianę torbielowatą w ogonie trzustki ściśle zespoloną z powiększoną śledzioną. Tomografia komputerowa potwierdziła obecność torbieli w ogonie trzustki wielkości 7x5 cm, łączącej się licie z żołądkiem i powiększoną do 16,5 cm śledzioną (ryc. 1). Endoskopowo stwierdzono zapalenie błony śluzowej żołądka oraz nadżereki w okolicy okołowpustowej. Chorego operowano w dniu 03.07.1998 r. – w ogonie trzustki stwierdzono zmianę torbielowatą ściśle zespoloną z żołądkiem i bardzo dużą śledzioną. W tej okolicy widoczne były liczne poszerzone naczynia żylne. Wykonano splenektomię i lewostronną resekcję trzustki po jej przecięciu na wysokości trzonu. Napotkano na duże trudności przy oddzieleniu żołądka, któremu towarzyszyło znaczne krwawienie z licznych poszerzonych naczyń żylnych. Na przekroju trzustki widoczny był poszerzony przewód trzustkowy, z którego wypływał sok trzustkowy. Kikut trzustki zespolono teleskopowo z pętlą jelita czczego przygotowaną sposobem Roux-en-Y. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chory opuścił klinikę w 15 dniu po operacji. Badanie histopatologiczne nr 211769/98 (wykonane w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu) wykazało włókniste zmiany w trzustce z inkrustacjami wapiennymi i wylewami krwawymi oraz torbiel zespoloną ze śledzioną, w której obecne były ogniska wylewów krwawych. Chory zgłasza się okresowo do kontroli klinicznej – nie podaje dolegliwości, uległy normalizacji stolce i przytył kilka kilogramów.

2. Chory K.J., lat 45 (nr hist. chor. 1323/02), został przyjęty do kliniki 29.10.2002 r. z powodu dolegliwości bólowych w nadbrzuszu trwa-

CASE REPORTS 1. K.R., a 31-year old male patient (case history number – 610/98) was admitted to our clinic on June 3, 1998 due to symptoms of chronic pancreatitis. He suffered from stomach pain (especially after meals), vomiting, loose stools, and significant weight loss. Biochemical parameters were as follows: Hgb – 11.3 g/dl, Ht – 32.6%, RBC – 3 580 000 mm3, platelets – 125 000 mm3, bilirubin concentration – 0.9 mg/dl, protein – 70.9 g/L, and hepatic enzymes: AspAT – 21 IU/L, ALAT – 35 IU/L, GGTP – 33 IU/L. The abdominal ultrasound examination demonstrated a cystic formation in the tail of the pancreas, anastomosed to an enlarged spleen.

Computer tomography confirmed the presence of the cyst in the tail of the pancreas, 7x5 cm in diameter, being connected to the stomach and enlarged spleen (16.5 cm) (fig. 1). Endoscopy demonstrated inflammatory and erosive gastritis in the vicinity of the cardia. The patient underwent surgery on 03.07.1998, the operation revealed a cystic lesion, closely connected to the stomach and enlarged spleen. Numerous neighbouring venous vessels were dilated. Splenectomy and left-sided pancreatectomy were performed, at the level of the body of the pancreas. During the separation of the stomach, we observed significant bleeding from numerous dilated venous vessels. The crosssection of the pancreas demonstrated a dilated

Ryc. 1. Obraz KT chorego K.R. – duża torbiel ogona trzustki zespolona w zrostach z żołądkiem i powiększoną śledzioną Fig. 1. Patient K.R. CT image – large cyst in the tail of the pancreas joined in adhesions with the stomach and enlarged spleen

Nadciśnienie wrotne spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej

jących od kilku miesięcy. Objawom tym towarzyszyły luźne stolce i spadek masy ciała o 6 kg.

Ponadto, w tym czasie chory dwukrotnie zauważył czarne, smoliste stolce mogące świadczyć o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W chwili przyjęcia chorego do kliniki morfologia krwi była prawidłowa (Hgb 11,6 g/dl, Ht 34,6%, E 3 910 000/mm3, płytki krwi 108 000/mm3). Badania laboratoryjne nie wskazywały na istnienie zaburzeń krzepliwości krwi, stwierdzono także prawidłową czynność wątroby (bilirubina 0,7 mg/dl, AspAT 14 IU/L, AlAT 27 IU/L, GGTP 31 IU/L, białko całkowite 70,9 g/L). Endoskopowo wykazano stan zapalny błony śluzowej żołądka i obecność nielicznych żylaków w dnie żołądka oraz przepuklinę rozworu przełykowego. W głowie i trzonie trzustki badaniem ultrasonograficznym nie stwierdzono zmian patologicznych, natomiast w ogonie uwidoczniono litą zmianę o wymiarach 5x3 cm, a w jej środku ognisko hipoechogenne mogące świadczyć o rozpadzie lub torbieli oraz nieco powiększoną śledzionę. W tomografii komputerowej rozpoznano zmianę torbielowatą w ogonie trzustki o wymiarach 7x5 cm, ściśle zespoloną z żołądkiem i śledzioną (ryc. 2). W dniu 07.11.2002 r. chorego operowano – stwierdzono obecność dużego guza utworzonego z ogona trzustki, śledziony, żołądka i lewego płata wątroby. Wyko-

Ryc. 2. Obraz KT chorego K.J. – torbiel ogona trzustki ściśle zespolona z żołądkiem i śledzioną Fig. 2. Patient K.J. CT image– cyst in the tail of the pancreas closely joined to the stomach and spleen

1081

pancreatic duct with overflowing pancreatic juice. The pancreatic stump was connected to the jejunal loop by means of the Roux-en-Y method. There were no complications during the postoperative period. The patient was discharged from the hospital, 15 days after the operation. The histopathological examination (nb-211769/98), performed by the Institute of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław demonstrated pancreatic fibrous changes with calcifications and extravasations.

The patient is currently under clinical control.

The patient is free of symptoms, stools have become normal, and one can observe weight gain.

2. K.J., a 45-year old male patient (case history number – 1323/02) was admitted to our clinic on October 29-th, 2002 due to abdominal pain lasting for several months. The patient complained of loose stools and weight loss (6 kg). Additionally, the patient noticed black stools, which suggested bleeding from the upper part of the digestive tract. Morphological parameters were as follows: Hgb – 11.6 g/dl, Ht – 34.6%, RBC – 3 910 000/mm3, platelets-108000/ mm3). Other laboratory examinations proved normal. There were no coagulation disturbances, nor liver functioning abnormalities (bilirubin – 0.7 mg/dl, AspAT – 14 IU/L, AlAT – 27 IU/L, GGTP – 31 IU/L, proteins – 70.9 g/L). The endoscopic examination demonstrated inflammatory gastritis and the presence of numerous varices at the bottom of the stomach, as well as a hiatal hernia. No pathological lesions were noted during the ultrasonographic examination of the head and body of the pancreas. The tail of the pancreas demonstrated a solid change, 5x3 cm in size, with a hypoechogenic focus, which would be a sign of degradation or cystic lesion presence. The examination also revealed a slightly enlarged spleen. Following computer tomography the cystic lesion in the tail of the pancreas was measured – 7x5 cm in diameter. The cyst was connected to the stomach and spleen (fig. 2). On 07.11.2002 the patient underwent surgery. During the intervention, we identified a large tumor that was formed from the tail of the pancreas, spleen, stomach and left lobe of the liver. The pancreas was resected at the level of the body, the stump of the pancreas stitched by means of knot sutures, and covered by the peritoneum. The tumor was removed in one block, along with the spleen, part of the fundus and greater curvature of the

1082

W. Knast i wsp.

nano resekcję lewej połowy trzustki na wysokości trzonu, a kikut trzustki zszyto pojedynczymi szwami i pokryto otrzewną. Guz ogona trzustki usunięto w jednym bloku ze śledzioną, częścią dna i krzywizną większą żołądka oraz fragmentem lewego płata wątroby. Próba oddzielenia guza trzustki od żołądka nie powiodła się z powodu znacznego krwawienia z szerokich naczyń łączących te dwa narządy. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i chory został wypisany do domu w 14 dniu po operacji. Badanie histopatologiczne nr 234612/02 (wykonane w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu) wykazało w trzustce i tkance tłuszczowej otaczającej trzustkę oraz śledzionę rozległe zmiany włókniste z wylewami krwawymi i przewlekłym procesem zapalnym. Również w ścianie żołądka i przylegających tkankach stwierdzono rozległe zmiany włókniste, wylewy krwawe oraz przewlekły proces zapalny. Kontrola kliniczna po 8 miesiącach wykazała znaczną poprawę stanu zdrowia i samopoczucia chorego, ustąpienie dolegliwości bólowych, unormowanie stolca i mierny przyrost wagi ciała.

3. Chory P.M., lat 33 (nr hist. chor. 210/03), w styczniu 2003 r. przebył ostre zapalenie trzustki leczone w szpitalu terenowym. W dniu 16.02.2003 r. został przyjęty do tutejszej kliniki z powodu krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego (krwiste wymioty i smoliste stolce, RR 90/55, tętno przyspieszone do 110/min). Towarzyszył temu spadek wartości morfologii krwi – Hgb 5,8 g/dl; Ht 18,6%; E 2 000 000/mm3, płytki krwi 852 000/mm3. Zastosowano typowe leczenie zachowawcze (masa erytrocytarna, leki przeciwkrwotoczne, Ranigast, a później Losec). Endoskopowo stwierdzono żylaki dna żołądka i krwawiące nadżerki, które okłuto 96% etanolem. Wyniki badań laboratoryjnych nie wskazywały na chorobę wątroby jako przyczynę żylaków dna żołądka (bilirubina 0,4 mg/dl, AspAT 14 IU/L, AlAT 11 IU/ L, GGTP 51 IU/L, białko całkowite 64,8 g/L).

Nie stwierdzono również zaburzeń krzepliwości krwi, mogących być przyczyną powtarzających się krwotoków. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało poszerzenie ogona trzustki z obecnością torbieli rzekomej (7,5x6,5x10 cm) i licznych inkrustacji wapniowych, wątrobę prawidłowej wielkości oraz powiększoną do 15,5 cm śledzionę. W tomografii komputerowej potwierdzono obecność torbieli w ogonie trzustki zespolonej ze śledzioną i żo-

stomach, and part of the left lobe of the liver.

It was impossible to separate the tumor from the stomach due to significant bleeding from large vessels connecting both organs. The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged home, 14 days after the operation. The histopathological examination (nb-234612/02, performed by the Institute of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław, demonstrated extensive fibrous lesions with blood extravasations and chronic inflammatory process in the pancreas, and adipose tissue surrounding the pancreas and spleen. Moreover, the fibrous lesions, blood extravasations and inflammatory process were also noted in the wall of the stomach and neighbouring tissues. The follow-up examination 8 months after the operation demonstrated health improvement, better general feeling, regression of pain, normal stools, and weight gain.

3. P.M., a 33 year-old male patient (case history number -210/03) was treated at a regional hospital due to acute pancreatitis. On February 16-th, 2003 he was admitted to our clinic due to upper digestive tract bleeding (hematemesis, black stools, RR 90/55, heart rate110). Moreover, the blood cell count was as follows: Hgb – 5.8 g/dl; Ht – 18.6%; RBC – 2 000 000/mm3, platelets – 852 000/mm3. Conservative therapy was introduced (erythrocytes, anti-hemorrhagic agents, Ranigast, and Losec). The endoscopic examination demonstrated varices, and bleeding gastric fundus erosions, which were treated by means of 96% ethyl alcohol injections. Laboratory parameters did not confirm liver insufficiency, as the cause of stomach fundus varices (bilirubin – 0.4 mg/ dl, AspAT – 14 IU/L, AlAT – 11 IU/L, GGTP – 51 IU/L, protein – 64.8 g/L). Additionally, clotting disturbances were not observed, the above-mentioned possibly the cause of recurring hemorrhages. Abdominal ultrasonography demonstrated dilation of the tail of the pancreas, presence of a pseudo-cyst (7.5x6.5x10 cm), numerous calcifications, normal liver size, and enlarged spleen-15.5 cm. Computer tomography confirmed the presence of a cyst in the tail of the pancreas, connected to the stomach and spleen (fig. 3, 4). Recurrent bleeding from the gastrointestinal tract proved to be an indication towards surgical intervention, which was performed on 04.04.2003. During the operation, we noted the presence of a cyst localized in the tail of the pancreas, connected to the stomach,

Nadciśnienie wrotne spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej

1083

as well as an enlarged spleen. It proved difficult to separate the spleen from the stomach, while ligating and excising the dilated and continuously bleeding venous vessels, which connected the spleen and greater curvature and fundus of the stomach. Resection of the tail and part of the body of the pancreas, as well as the spleen was undertaken. The stump was stitched with knot sutures and covered by the peritoneum. There were no complications during the postoperative period. The patient was discharged from the hospital, 13 days after the operation. The histopathological examination (nb-242949/03), performed at the Institute of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław, demonstrated a partly necrotic and hemorrhagic pancreas, as well as a pseudo-cyst with fibrous formation, partly granulated wall, and inflammatory reaction of several lymph nodes. Moreover, the spleen presented numerous fresh hemorrhagic extravasation foci. The follow-up examination, 6 months after the operation, demonstrated health improvement, and absence of gastrointestinal tract bleeding, present before the operation.

łądkiem (ryc. 3, 4). Z powodu powtarzających się krwotoków z przewodu pokarmowego w dniu 04.04.2003 r. chorego zakwalifikowano do operacji. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono rozpoznawaną wcześniej torbiel w ogonie trzustki będącą w ścisłej łączności z żołądkiem i ze znacznie powiększoną śledzioną. Wykonano resekcję ogona i części trzonu trzustki w jednym bloku ze śledzioną. Z trudem oddzielono śledzionę od żołądka podwiązując i przecinając wyraźnie poszerzone i bardzo silne krwawiące naczynia żylne łączące śledzionę z krzywizną większą i dnem żołądka. Kikut trzustki zszyto pojedynczymi szwami i pokryto otrzewną. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, a chory opuścił klinikę w 13 dniu po operacji. Wykonane w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu badanie histopatologiczne (nr 242949/03) wykazało fragmenty martwiczo i częściowo krwotocznie zmienionej trzustki wraz z pseudotorbielą o włóknistej, miejscami ziarninowatej ścianie i kilkoma drobnymi odczynowymi węzłami chłonnymi, natomiast w śledzionie obecne były ogniska świeżych wylewów krwawych. Po 6 miesiącach od leczenia operacyjnego chory zgłosił się do kontroli. Nie odczuwał żadnych dolegliwości, nie występowały krwotoki z przewodu pokarmowego, które często powtarzały się przed operacją.

Chronic pancreatitis is the most common cause of left-sided portal hypertension. The

Ryc. 3. Obraz KT chorego P.M. – duża torbiel w ogonie trzustki połączona ściśle ze śledzioną Fig. 3. Patient P.M. CT image – large cyst in the tail of the pancreas closely joined to the spleen

Ryc. 4. Inny przekrój obrazu KT u chorego P.M. uwidocznia bardzo znacznie powiększoną śledzionę Fig. 4. Another CT cross-section of the P.M. patient, exposing a significantly enlarged spleen

DISCUSSION

1084

W. Knast i wsp.

OMÓWIENIE Lewostronne nadciśnienie wrotne powstaje najczęściej w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. Cienka ściana żyły śledzionowej nie stanowi bariery dla procesu zapalnego toczącego się w trzustce i odczyn zapalny przechodząc na ścianę żyły uszkadza jej śródbłonek zapoczątkowując rozwój zakrzepu (6). W przypadkach guzów nowotworowych, które powodując ucisk z zewnątrz z łatwością zamykają żyłę śledzionową, panuje w niej bowiem niskie ciśnienie śródnaczyniowe i nie jest ono w stanie oprzeć się uciskowi rozrastającej się masy guza (7). Powstający zakrzep, albo znaczny ucisk, zamyka światło naczynia i uniemożliwia lub istotnie utrudnia przepływ krwi w żyle śledzionowej. Dalszy, stały dopływ krwi tętniczej do śledziony sprawia powstanie znacznego nadciśnienia w jej łożysku naczyniowym, co przyczynia się do szybkiego rozwoju krążenia obocznego, przez które następuje odpływ krwi ze śledziony. Poszerzają się żyły krążenia obocznego, a mianowicie żyły krótkie żołądka, żyła żołądkowo-sieciowa oraz lewa żyła żołądkowa.

Rozwój krążenia obocznego powoduje powstanie żylaków dna żołądka, a często także żylaków przełyku (ryc. 5, 6) (2, 3, 5, 8, 10). Znaczny wzrost ciśnienia krwi w tych żylakach jest przyczyną powtarzających się często krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ocena żył dorzecza wrotnego możliwa jest przed leczeniem operacyjnym za pomocą angiografii wybiórczej pnia trzewnego (faza żylna), angiografii w obrazie rezonansu magnetycznego, spiralnej tomografii komputerowej lub ultrasonografii w opcji Dopplera (1, 2). Ba-

Ryc. 5. Schemat przedstawiający prawidłowy stan krążenia wrotnego Fig. 5. Correct scheme of portal circulation

inflammatory pancreatic process easily infects the thin wall of the splenic vein causing structural damage of the endothelium, initiating thrombus development (6). The neoplastic tumor of the pancreas exerts external compression on the splenic vein, which leads towards its occlusion, since intravascular vein pressure cannot resist the tension of a growing tumor (7). The developing thrombus or neoplastic tumor lead towards complete occlusion of the venous lumen, or its stenosis, rendering impossible blood flow through the splenic vein.

The continuous inflow of arterial blood into the spleen leads towards hypertension, and in consequence, development of collateral circulation, which enables venous blood outflow from the spleen. The collateral vein circulation is created by the following: gastric short veins, gastroepiploic veins, and left gastric veins (fig. 5, 6) (2, 3, 5, 8, 10). Gastric fundus and esophageal varices develop, as a consequence of collateral circulation. Recurrent bleeding episodes from the upper part of the stomach, are main symptoms of the above-mentioned. Selective angiography of the coeliac trunk (venous phase), MR-angiography, spiral CT, Doppler-ultrasonography are used during the diagnosis of all portal vein circulation lesions (1, 2). These diagnostic procedures enable to reveal the extension and level of narrowing, or total occlusion of the portal veins (3, 4, 9-14).

However, the most precise, 100% diagnostic method is intravascular ultrasonography (IVUS). In our clinic portography is used du-

Ryc. 6. Schemat przedstawiający niedrożną żyłę śledzionową i rozwój krążenia obocznego przez żyłę żołądkowo-sieciową, żyłę żołądkową lewą i żyły krótkie żołądka Fig. 6. Portal vein obstruction and development of collateral circulation by gastroepiploic, left-gastric, and short gastric vein

Nadciśnienie wrotne spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej

dania te pozwalają dokładnie określić miejsce, rozległość i stopień zwężenia lub całkowitego zamknięcia żył krążenia wrotnego (3, 4, 9-14).

Najdokładniejszą jednak metodą diagnostyczną wnętrza naczyń krwionośnych, pozwalającą ze 100% dokładnością wykryć wszelkie zmiany patologiczne w naczyniach, jest obecnie wewnątrznaczyniowa ultrasonografia (IVUS).

W naszej klinice posługujemy się śródoperacyjną portografią. Jest to bardzo dokładna, a jednocześnie prosta i tania metoda badania i oceny żył krążenia wrotnego. Wstrzyknięcie do wypreparowanej żyły krezkowej (dolnej lub górnej) 20 ml 75% Uropoliny pozwala uwidocznić na radiogramie niedrożność lub zwężenie żyły i ocenić nasilenie i kierunek rozwoju krążenia obocznego. Może to mieć duże znaczenie pomocnicze w czasie zabiegu chirurgicznego.

Na podstawie obrazu portografii operator może ocenić, w którym miejscu pola operacyjnego napotka szczególne trudności, ocenić stopień niebezpieczeństwa krwotoku i zaplanować sposób postępowania operacyjnego. U dwóch chorych było możliwe, choć z dużą trudnością, oddzielenie żołądka od śledziony po podwiązaniu i przecięciu bardzo licznych i poszerzonych żył krótkich żołądka. Natomiast u jednego chorego konglomerat naczyń krążenia obocznego w tym miejscu był tak obfity, że masywne krwawienie uniemożliwiło odpreparowanie żołądka od śledziony. Musiano więc resekować w jednym bloku lewą połowę trzustki, śledzionę, krzywiznę większą i dno żołądka oraz część lewego płata wątroby. O wystąpieniu tego typu trudności technicznych w czasie operacji może po-

1085

ring the surgical intervention. It is a precise, simple, and cheap method of portal vein examination. The injection of 20 ml of 75% Uropolin into the mesenteric vein, demonstrates the condition of the portal vein, presence of possible occlusion or stenosis of the portal vein, as well as the level and extension of collateral circulation.

Portography can demonstrate different dangerous localization, and choose the best operative procedure. It was possible, in case of two patients to separate the stomach from the spleen by ligating and excising numerous, dilated stomach short veins. However, in one patient the conglomerate of collateral circulation was so intensive that bleeding rendered impossible the separation. In the above-mentioned case, resection of the left side of the pancreas, spleen, greater curvature and fundus of the stomach and part of the left lobe of the liver was performed in one block. Thus, possible difficulties can be avoided due to angiography, intraoperative portography considered as the basic and principle examination performed in our clinic, in order to assess the condition of portal circulation, prior to pancreatic resection operations.

informować obraz badania angiograficznego i dlatego śródoperacyjna portografia w naszej klinice stanowi podstawowe i zasadnicze badanie żył dorzecza wrotnego przed podjęciem ostatecznej decyzji o operacji resekcyjnej trzustki.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Belli AM, Jennings CM, Nakielny RA: Splenic and portal venous thrombosis: a vascular complication of pancreatic disease demonstrated on computed tomography. Clin Radiol 1990; 41: 13-16.

2. Bernades P, Baetz A, Levy P i wsp.: Splenic and portal venous obstruction in chronic pancreatitis.

A prospective longitudinal study of a medical-surgical series of 266 patients. Dig Dis Sci 1992; 37: 340-46.

3. Bradley EL 3rd: The natural history of splenic vein thrombosis due to chronic pancreatitis: indications for surgery. Int J Pancreatol 1987; 2: 87-92.

4. Lankisch PG: The spleen in inflammatory pancreatic disease. Gastroenterology 1990; 98: 509-16.

5. Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR i wsp.: The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis. Am J Surg 2000; 179: 129-33.

6. Takase M, Suda K, Suzuki F i wsp.: A histopathologic study of localized portal hypertension as a consequence of chronic pancreatitis. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 612-14.

7. Madsen MS, Petersen TH, Sommer H: Segmental portal hypertension. Ann Surg 1986; 204: 7277.

8. Zadrożny D: Lewostronne nadciśnienie wrotne jako problem kliniczny. Wiad Lek 1999; 52: 494-99.

9. Evans GR, Yellin AE, Weaver FA i wsp.: Sinistral (left-sided) portal hypertension. Am Surg 1990; 56: 758-63.

10. Hwang TL, Jan YY, Jeng LB i wsp.: The different manifestation and outcome between pancreatitis and pancreatic malignancy with left-sided portal hypertension. Int Surg 1999; 84: 209-12.

11. Biehl TR, Traverso LW, Hauptmann E i wsp.: Preoperative visceral angiography alters intraope-

1086

W. Knast i wsp.

rative strategy during the Whipple procedure. Am J Surg 1993; 165: 607-12.

12. Illig KA, Spitzer RM, Oates TK: Optimal diagnosis of splenic vein thrombosis: brief clinical report. Am Surg 1997; 63: 1005-06.

13. Lewis JD, Faigel DO, Morris JB i wsp.: Splenic vein thrombosis secondary to focal pancreatitis dia-

gnosed by endoscopic ultrasonography. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 54-56.

14. Bloechle C, Bush C, Tesch C i wsp.: Prospective randomized study of drainage and resection an non-occlusive segmental portal hypertension in chronic pancreatitis. Brit J Surg 1997; 84: 47782.

Pracę nadesłano: 25.11.2003 r.

Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ / COMMENTARY Wśród chorych z nadciśnieniem wrotnym u 10% pacjentów przyczyną nadciśnienia jest blok przedwątrobowy. W tej grupie mieści się także nadciśnienie wrotne miejscowe, wynikające z zakrzepicy żyły śledzionowej. Najczęściej dzieje się tak w wyniku powikłań zapalenia trzustki. Właśnie takie trzy przypadki opisują Autorzy pracy. Chorzy z powikłaniem nadciśnienia wrotnego, powstającym po zapaleniu trzustki, jakim są żylaki przełyku, i krwotokami z przewodu pokarmowego, mogą być leczeni splenektomią.

Jest to obecnie jedyne wskazanie do splenektomii u chorych z nadciśnieniem wrotnym.

Mam jedną uwagę dotyczącą rozpoznawania zakrzepicy w układzie wrotnym. W pracy przekonuje się, że najlepszym badaniem jest bezpośrednia, śródoperacyjna portografia. Według opinii autora tego komentarza do oceny hemodynamiki układu wrotnego wystarcza badanie usg wykonane techniką dopplerowską. Na podstawie tego badania opieramy się w planowaniu zabiegów na układzie wrotnym, niezależnie od przyczyny nadciśnienia wrotnego. Na przykład odpływ hepatopetalny u chorego z marskością i nadciśnieniem wrotnym wskazuje na zagrożenie zakrzepicą i wytworzenie się bloku dwupoziomowego. U tych i innych chorych, także w przypadku nadciśnienia wrotnego miejscowego, spowodowanego zakrzepicą żyły śledzionowej, nie wykonujemy portografii bezpośredniej. Jeśli już dążymy do pokazania w badaniach radiologicznych naczyń wrotnych, to wykonujemy portografię pośrednią przedoperacyjną wstrzykując kontrast do pnia tętnicy krezkowej górnej (z nakłucia poprzez tętnicę udową).

Considering patients with portal hypertension, 10% of the above-mentioned can be attributed to prehepatic blockade. This group comprises patients with local portal hypertension caused by splenic vein thrombosis, resulting from pancreatitis complications. The Authors of this study presented three, such cases. Patients with portal hypertension complications, following pancreatitis, such as esophageal varices and digestive tract bleeding can be treated by means of splenectomy. Nowadays, the above-mentioned is the only indication towards splenectomy, considering patients with portal hypertension.

Nevertheless, I have one comment considering the diagnosis of portal hypertension thrombosis. The presented study demonstrated that intraoperative portography was the best diagnostic method of choice. In my opinion, doppler ultrasonography is sufficient to determine portal system hemodynamics. Based on the abovementioned examination, the surgical intervention is planned, independent of the cause of portal hypertension. Thus, hepatopetal outflow in a patient with cirrhosis and portal hypertension indicates the possibility of thrombosis, and formation of a two-level blockade. In such patients, as well as others, considering local portal hypertension due to splenic vein thrombosis, direct portography is not performed. In order to visualize portal vessels, indirect preoperative portography is performed, with the injection of contrast medium into the superior mesenteric artery trunk (through the femoral artery).

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1087–1097

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

LAPAROSKOPIA W CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ LAPAROSCOPY IN ONCOLOGICAL SURGERY

MACIEJ MICHALIK, MICHAŁ ORŁOWSKI Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Wejherowie (Department of General and Vascular Surgery, Ceynowa Hospital in Wejherowo) Ordynator: dr n. med. M. Michalik

Ostatnia dekada przyniosła przełom w sposobie podejścia chirurgii onkologicznej do metod laparoskopowych. Coraz bardziej udoskonalone instrumentarium oddane do dyspozycji operatora, szybkie upowszechnienie technik chirurgii laparoskopowej oraz presja młodego pokolenia chirurgów żywo zainteresowanych medycyną małoinwazyjną sprawiły, że operacje zarezerwowane przed kilku laty dla wąskiego grona wybitnie wyszkolonych w technice laparoskopowej operatorów dzisiaj walczą o swe miejsce wśród standardów postępowania onkologicznego. Dominujące jeszcze przed pięcioma laty w piśmiennictwie kazuistyczne doniesienia kliniczne o przeprowadzeniu udanych laparoskopowych zabiegów onkologicznych obecnie ustąpiły miejsca licznym prospektywnym, randomizowanym badaniom prowadzonym zgodnie z zasadami EBM (Evidence Based Medicine) porównującym metody laparoskopowe i klasyczne.

Laparoskopia okazała się bardzo pomocna w diagnostyce, jako pierwszy etap zabiegów ze wskazań onkologicznych, w operacjach paliatywnych oraz leczniczych. Określenie stopnia zaawansowania nowotworu, możliwości operacyjnych czy weryfikacja histopatologiczna, to duże korzyści wynikające z laparoskopii diagnostycznej. Operacje paliatywne, wykonane metodą laparoskopową u pacjentów ze znacznym stopniem wyniszczenia nowotworowego poprzez minimalizację urazu, korzystnie wpływają na uzyskane rezultaty i poprawiają komfort

The past decade was a significant breakthrough in the approach of Oncological Surgery towards laparoscopic techniques. More and more advanced equipment, rapid generalization of laparoscopic treatment methods, as well as the pressure of a rising generation of surgeons strongly interested in minimally invasive procedures were the main reasons for the popularization of laparoscopic surgery. Several years ago the above-mentioned procedures were the domain of a very narrow group of top qualified surgeons. Nowadays, they are striving for their place in the standards of oncological therapy. Surgical literature changes have also evolved. Case reports concerning first successful laparoscopic oncological resections were replaced by multiple prospective, randomized trials, based on Evidence Based Medicine (EBM) principles, in comparison to laparoscopic and conventional methods, considering various oncological operations.

Nowadays, laparoscopy plays an important role not only during diagnosis establishment, considered as the first step of oncological surgery, but also in case of palliative and radical resections of different types of cancer. The advantages of diagnostic laparoscopy include the evaluation of operative possibilities, staging, and possibility of histopathological verification.

Due to the minimization of operative trauma, laparoscopic palliative procedures favorably influence the postoperative course, considering both the patient and surgeon, especially in case

1088

M. Michalik, M. Orłowski

przebiegu pooperacyjnego (także komfort pooperacyjny samego operatora). Chirurgia małoinwazyjna umożliwia dzisiaj przeprowadzenie operacji w przypadkach nowotworów jelit, żołądka, trzustki, nadnerczy, wątroby i przełyku. W pracy przedstawiono możliwości zastosowania laparoskopii w chirurgii onkologicznej na podstawie doświadczeń własnych oraz piśmiennictwa.

of significant neoplasmatic cachexia. Thus, minimally invasive surgery enables to undertake radical treatment in case of colorectal, gastric, pancreatic, adrenal, liver and esophageal cancer. This study demonstrated the possibilities of laparoscopic application in oncological surgery, based on our own experience and literature data.

Laparoskopia w diagnostyce onkologicznej

Although diagnostic laparoscopy has been known for nearly one hundred years, modern videosurgery has enabled to specifically determine the stage of the neoplastic disease. The aim of diagnostic laparoscopy consists in the final verification of the progression of the neoplastic disease (staging), not only by means of macroscopic examinations, but also with the help of laparoscopic ultrasound probes. Additionally, sample collection towards pathological examinations can be undertaken, whenever there is such necessity. Meticulous laparoscopic examinations combined with intraoperative ultrasonography, considered as a sensitive method of staging, are able to significantly limit the number of patients subject to unnecessary laparotomy, improving the outcome of radical treatment, and in selected cases, to perform proper laparoscopic palliative procedures.

Undoubtly, explorative laparoscopy is most often performed in case of cancer diagnostics of the pancreato-duodenal area. The multitude of anatomical structures, inaccuracy of noninvasive diagnostic methods, and necessity of precise evaluation of the stage of the neoplasm are reasons why laparoscopy, ultimately determines the exact method of further treatment.

According to Schachter, explorative laparoscopy combined with intraoperative ultrasonography change surgical tactics in 36% of patients, which were initially qualified towards radical, pancreatic cancer resection (1). Other authors estimated the rate of positive laparoscopic explorations, considering pancreato-duodenal cancer at 20-44% (2, 3, 4). At the same time, Pelton claimed, that obligatory explorative laparoscopic, prior to every radical pancreatic cancer resection changed the method of treatment in only 7% of cases. Thus, the above-mentioned should not be recommended, as standard procedure (5, 6). Pisters et al, following analysis of literature data concluded, that routine application of diagnostic laparoscopy in

Mimo iż historia laparoskopii zwiadowczej liczy około sto lat, dopiero nowoczesna wideochirurgia pozwoliła na rzetelną ocenę stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Celem laparoskopii zwiadowczej jest ostateczna weryfikacja zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej (stage) zarówno przez badanie makroskopowe, jak i dzięki zastosowaniu laparoskopowych głowic usg. Dodatkowo, jeżeli zaistnieje taka konieczność, można pobrać materiał do badań histopatologicznych. Skrupulatnie przeprowadzone badanie zwiadowcze, najlepiej połączone ze śródoperacyjnym badaniem usg, jako czuła metoda ustalania stopnia zaawansowania klinicznego choroby nowotworowej, w znacznym stopniu ogranicza odsetek pacjentów poddanych niepotrzebnym laparotomiom, poprawia wyniki leczenia radykalnego oraz pozwala, w wybranych przypadkach, wdrożyć leczenie paliatywne, również przy użyciu technik laparoskopowych.

Niewątpliwie najczęściej laparoskopię zwiadowczą stosuje się w diagnostyce raka pola trzustkowo-dwunastniczego. Mnogość struktur anatomicznych tej okolicy, przy jednoczesnych trudnościach w obrazowaniu procesu nowotworowego metodami nieinwazyjnymi w połączeniu z koniecznością ścisłego określenia stopnia zaawansowania klinicznego, sprawia że wynik laparoskopii często decyduje o wyborze metody operacyjnej. Schachter podaje, że laparoskopia zwiadowcza połączona ze śródoperacyjnym usg zmienia taktykę operacji leczniczych u 36% pacjentów, których wstępnie zakwalifikowano do leczenia radykalnego z powodu raka trzustki (1). Inni autorzy określają odsetek pozytywnych wyników eksploracji laparoskopowych w raku pola trzustkowo-dwunastniczego na 2044% (2, 3, 4). Jednocześnie wg Peltona laparoskopia zwiadowcza wykonywana obligatoryjnie przed każdym zabiegiem radykalnym raka trzustki jedynie u 7% pacjentów powoduje zmianę sposobu leczenia i jako taka nie jest

Laparoscopy during oncological diagnostics

Laparoskopia w chirurgii onkologicznej

polecana do stosowania rutynowego (5, 6). Także Pisters i wsp. analizując dostępne piśmiennictwo wnioskują, że rutynowe stosowanie laparoskopii w określaniu stopnia zaawansowania raka trzustki nie znajduje uzasadnienia (7).

Obecnie więc metoda ta zalecana jest w wybranych przypadkach, gdy badania dodatkowe nie dają jednoznacznego obrazu choroby. Dlatego też niektórzy autorzy proponują stosować laparoskopię w sytuacji, gdy spiralne badanie KT nie wykaże obecności przerzutów (zabieg taki zawsze powinien być uzupełniony ultrasonografią śródoperacyjną pozwalającą na precyzyjne określenie ryzyka naciekania naczyń żylnych przez guz nowotworowy) (7, 8, 9).

Laparoskopowe zabiegi diagnostyczne znalazły również zastosowanie w chirurgii innych nowotworów jamy brzusznej (tab. 1). van Dijkum przedstawiając wyniki laparoskopii w określeniu stopnia zaawansowania nowotworów jamy brzusznej określa liczbę wykrytych przerzutów na 6% w przypadku raka przełyku, 15% w raku brodawki Vatera i 43% w rakach wątroby i dróg żółciowych (10). O ile podkreślany przez innych autorów niewielki odsetek pozytywnych wyników laparoskopii w raku przełyku (także guzów umiejscowionych w jego części dystalnej) nie usprawiedliwia w chwili obecnej jej rutynowego stosowania, to już u pacjentów leczonych z powodu nowotworów

1089

the evaluation of the stage of pancreatic cancer is not justified (7). At present, the method is recommended in selected cases, when noninvasive examinations cannot exactly specify the clinical picture. That’s why some authors suggest to perform laparoscopy, when spiral CT doesn’t reveal the presence of metastases (the procedure should always be supplemented by intraoperative ultrasound examinations, which allows to precisely evaluate the risk of neoplastic infiltration of venous vessels) (7, 8, 9).

Diagnostic laparoscopic procedures, also found their place in case of other, abdominal malignancy interventions. Van Dijkum presented results of laparoscopic staging of abdominal neoplasms, specifying the possibility of detecting metastases as follows: 6% in case of esophageal cancer, 15% in case of cancer of the major duodenal papilla, and 43% in case of hepatic and biliary tract cancer (10). Although emphasized by other authors, the low rate of positive diagnostic laparoscopy results in case of esophageal cancer (even in the distal part of the esophagus), does not justify its routine use, in patients with hepatic and biliary tract carcinomas. Laparoscopic exploration (combined with intraoperative ultrasound imaging, which precisely visualize the location and anatomical relations in the vicinity of the tumor) may enable to detect neoplastic metastases. D’An-

Tabela 1. Schemat zastosowania laparoskopii w chirurgii onkologicznej Table 1. Application of laparoscopy in case of oncological surgery Diagnostyka / Diagnostics – laparoskopia zwiadowcza (staging laparoscopy) / explorative laparoscopy (staging) – pobieranie wycinków do badania histopatologicznego / collecting samples for histopathological examination – laparoskopowa ultrasonografia / laparoscopic ultrasonography Operacje radykalne / Radical resections – resekcja przełyku / esophageal resections – resekcja żołądka / gastric resections – resekcje jelita grubego i cienkiego / colorectal resections – resekcje wątroby / liver resections Operacje paliatywne / Palliative procedures – wyłonienie stomii / stoma exteriorization – operacje Hartmana / Hartman’s procedure – resekcje paliatywne / palliative resections – zespolenia omijające / by-pass anastomoses – splanchnicektomia / splanchnicectomy – gastro- i jejunostomia odżywcza / alimentary gastro- and jejunostomy – ablacja guzów wątroby / ablation of liver tumors Operacje etapowe / Two-step operations – laparoskopowa dewaskularyzacja dna i wpustu przed resekcją przełyku / laparoscopic devascularization of the cardia and fundus of the stomach – laparoskopowe odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego / laparoscopic digestive tract continuity restoration

1090

M. Michalik, M. Orłowski

wątroby czy dróg żółciowych laparoskopowe zabiegi zwiadowcze (wraz z ultrasonografią śródoperacyjną pozwalającą precyzyjnie uwidocznić umiejscowienie i stosunki anatomiczne wokół guza) mogą przyczynić się do wykrycia tkanek nowotworowych zarówno w przypadku guzów pierwotnych, jak i przerzutowych.

D’Angelica i wsp. podają, że 25% pacjentów poddanych laparoskopii diagnostycznej w poszukiwaniu przerzutów do wątroby zostało nie zakwalifikowanych do zabiegu radykalnego z powodu nieresekcyjności zmian (11). Natomiast Lo i wsp. przedstawiają wyniki badań, z których wynika że wśród chorych z rakiem wątrobowo-komórkowym w czasie laparoskopii wykryto uogólnienie choroby u 67% pacjentów.

Autor stawia jednocześnie tezę o konieczności rutynowego stosowania diagnostyki laparoskopowej w przypadkach hepatoma (12).

Stale rośnie także rola laparoskopii zwiadowczej w nowoczesnym leczeniu raka żołądka. Według Feussnera ok. 46% zabiegów wykonanych w zaawansowanym raku żołądka skutkowało weryfikacją stopnia zaawansowania klinicznego, a u 40% pacjentów wiązało się ze zmianą taktyki leczenia (13). W innych badaniach odsetek weryfikacji dokonanych w trakcie laparoskopii wynosi ok. 23-40% (14, 15). Wart podkreślenia jest fakt, że obecnie najczęściej stosuje się laparoskopię zwiadowczą z ultrasonografią śródoperacyjną w zaawansowanych postaciach raka żołądka w celu kwalifikacji do chemioterapii przedoperacyjnej bądź też oceny stopnia progresji po chemioterapii (16, 17). Sama laparoskopia nie zmniejsza więc bezpośrednio liczby laparotomii, lecz przyczynia się do racjonalizacji leczenia przypadków zaawansowanych i poprawia wyniki terapii.

Laparoskopia w leczeniu paliatywnym W chwili gdy diagnozowany proces nowotworowy zostaje rozpoznany jako nierokujący radykalnego wyleczenia, chirurgia onkologiczna ma do zaoferowania metody paliatywne, poprawiające komfort życia („quality of life”).

Laparoskopia również odgrywa ważną rolę mając przewagę nad chirurgią klasyczną wynikającą niejako z samej filozofii chirurgii małoinwazyjnej. Zabieg paliatywny przeprowadzony samodzielnie, bądź jako kontynuacja laparoskopii diagnostycznej (w wyniku, której pacjent zostaje zdyskwalifikowany z leczenia radykalnego), uwalnia chorego od najbardziej

gelica demonstrated that 25% of patients undergoing laparoscopic exploration in search of liver metastases, were disqualified from curative resection, due to lesion non-resectability (11). Lo et al. presented study results, which demonstrated, that the dissemination of hepatocellular cancer was detected during laparoscopy in 67% of cases. The author’s suggested the necessity of performing routine laparoscopic explorations in every case of hepatoma (12).

The role of diagnostic laparoscopy is on the increase, considering modern treatment of gastric cancer. According to Feussner, nearly 46% of procedures, perfomed in case of advanced gastric cancer, resulted in the verification of staging, and in 40% of patients, therapeutical tactics changed (13). In case of other studies the rate of stage verification after laparoscopic exploration ranged between 23-40% (14, 15).

It should be emphasized, that diagnostic laparoscopy and intraoperative ultrasonography is most commonly used in case of advanced stages of gastric cancer, in order to qualify patient’s towards preoperative chemotherapy, or evaluate the extent of progression after chemotherapy (16, 17). Laparoscopy by itself, does not decrease the direct amount of laparotomies, although contributes to the rationalization of treatment of advanced cases, improving the outcome.

Laparoscopy during palliative treatment When the diagnostic process of the neoplastic disease heads towards an unfavorable prognosis, oncological surgery offers palliative methods of treatment, which are supposed to improve the patient’s quality of life. Possessing the advantage over conventional treatment, resulting from the idea of minimally invasive surgery, laparoscopy plays an important role in theses subjects. Palliative procedures conducted independently, or as the continuation of explorative laparoscopy, which disqualified patients from radical resections, lead towards the most nagging patient complaints, significantly shortening hospitalization, improving the postoperative course. Relatively mild operative trauma does not burden the patient’s organism, struggling with the neoplastic disease (18-21).

Currently, the most commonly performed laparoscopic palliative procedures include bypass anastomoses, and ablation of hepatic tumors. Many authors consider laparoscopic cho-

Laparoskopia w chirurgii onkologicznej

dokuczliwych dolegliwości, znakomicie skraca czas hospitalizacji i poprawia jakość przebiegu pooperacyjnego, a relatywnie niewielki uraz operacyjny nie obciąża organizmu pacjenta zmagającego się z chorobą nowotworową (18- 21).

Obecnie najczęstszymi zabiegami paliatywnymi, wykonywanymi techniką laparoskopową, są zespolenia omijające oraz ablacje guzów wątroby. Wielu autorów uważa, że w przypadku żółtaczki mechanicznej spowodowanej rakiem pola trzustkowo-dwunastniczego, postępowaniem z wyboru powinna być laparoskopowa cholecysto- lub choledochojejunostomia (9, 22). Także wykonanie gastrojejunostomii laparoskopowej w zaawansowanych postaciach raka żołądka i trzustki z objawami niedrożności przewodu pokarmowego związane jest z mniejszą śmiertelnością okołooperacyjną, mniejszym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe i krótszą hospitalizacją pacjentów w porównaniu z zabiegami klasycznymi (18, 19, 21).

Coraz więcej zwolenników zdobywa metoda laparoskopowej ablacji nieoperacyjnych guzów wątroby zarówno pierwotnych, jak i przerzutowych. Ablacja alkoholowa, krioablacja czy metoda ablacji termicznej sondą mikrofalową (tzw. radiofrequency thermal ablation) wykonywane za pomocą laparoskopu, pozwalają na precyzyjne umiejscowienie guza, będąc jednocześnie metodą bezpieczną i stosunkowo łatwą technicznie (20, 23, 24).

Laparoskopia w leczeniu radykalnym Jeszcze kilkanaście lat temu żadne inne zabiegi chirurgiczne nie wydawały się mniej odpowiednie dla laparoskopii jak właśnie radykalne operacje onkologiczne. Żadne inne też nie rozpalają tylu kontrowersji i namiętności. Ale z tej też przyczyny to właśnie na tym polu laparoskopia ma szansę, aby ostatecznie udowodnić swoją wartość stając się pełnoprawną dziedziną chirurgii operacyjnej.

Nowotwory przełyku Początki chirurgii laparoskopowej przełyku sięgają roku 1991, kiedy to zaczęto wykonywać operacje przepuklin okołoprzełykowych i zabiegi antyrefluksowe (25). Obecnie techniki mikroinwazyjne stosuje się także do zabiegów resekcyjnych przełyku, gdzie przeprowadza się przezrozworową całkowicie laparoskopową resekcję (26) lub też wycięcie z zastosowaniem

1091

lecysto- or choledochojejunostomy as the treatment of choice in case of obstructive jaundice due to cancer of the pancreatico-duodenal area (9, 22). In case of advanced gastric or pancreatic cancer, accompanied by obstruction of the digestive tract, laparoscopic gastrojejunostomy is also favorable, in comparison to conventional methods, considering operative mortality, requirement of analgesia and hospitalization (18, 19, 21).

Ablation of primary and metastatic liver tumors has gained more and more followers.

Alcoholic ablation, cryoablation, and radiofrequency thermal ablation performed laparoscopically are safe, relatively technically easy, enabling precise tumor localization (20, 23, 24).

Laparoscopy during radical treatment Laparoscopic radical oncological resections belong to most controversial procedures, arousing significant passion. Before 1990, radical oncological surgery was considered as totally inappropriate, considering laparoscopic methods. Thus, laparoscopy has the chance to ultimately prove its value, becoming the rightful branch of operational surgery.

Esophageal cancer Laparoscopic esophageal surgery dates back to 1991, when para-esophageal hernias and anti-reflux procedures were performed for the first time (25). At present, mini-invasive surgical procedures are used during esophageal resections, where transhiatal esophageal resections (26), as well as resections with the use of laparoscopy and toracoscopy (27) are performed. The third micro-invasive procedure is hand-assisted videoscopy, where mini-laparotomy or mini-thoracotomy are performed, assisting laparoscopic surgery (28). The ideal indication for laparoscopic esophageal resection is advanced dysplasia and T1N0 tumors. Benefits from the operation are obtained in case of palliative resections (26, 29). In selected esophagus surgical centers, laparoscopic devascularization of the cardia and fundus of the stomach are performed two or three weeks before conventional esophageal resection, in order to stimulate the creation of collateral blood circulation, and improve perfusion of the anastomotic area.

Significant invasiveness of conventional esophageal resections in deeply malnourished patients, with multiple immunological and hema-

1092

M. Michalik, M. Orłowski

łącznie laparoskopii i torakoskopii (27). Trzecią procedurą mikroinwazyjną jest „hand-assisted” wideoskopia, kiedy to wykonuje się małą laparotomię lub torakotomię dla wspomożenia operacji laparoskopowej (28). Idealnym wskazaniem dla wideoskopowych operacji resekcyjnych przełyku jest zaawansowana dysplazja oraz guzy T1N0, korzyści przynosi również zastosowanie tej metody w przypadku resekcji paliatywnych (26, 29). W niektórych ośrodkach chirurgii przełyku, na dwa-trzy tygodnie przed resekcją konwencjonalną, wykonuje się zabieg laparoskopowej dewaskularyzacji dna i wpustu żołądka w celu pobudzenie tworzenia krążenia obocznego i tym samym poprawy ukrwienia miejsca zespolenia.

Znaczna inwazyjność klasycznych resekcji przełyku u pacjentów głęboko niedożywionych, z zaburzeniami immunologicznymi i hematologicznymi, powoduje konieczność poszukiwania innych technik operacyjnych (30). Bezpośrednie wyniki operacji mikroinwazyjnych są lepsze od wyników procedur klasycznych (31, 32). Dalszych badań wymagają wyniki odległe, oceniane w randomizowanych, kontrolowanych „trialach” (25).

Nowotwory żołądka Pierwsza laparoskopowa resekcja żołądka BII została wykonana w roku 1992. Dwa lata później 10 z 16 chirurgów wykonujących taką operację na świecie uważało ją za metodę lepszą i szybszą niż klasyczna (33). Współcześnie panuje opinia, że techniki laparoskopowe mają zastosowanie w leczeniu radykalnym wczesnej postaci raka żołądka. W zależności od ryzyka wystąpienia przerzutów węzłowych stosuje się wewnątrzżołądkową resekcję błony śluzowej, laparoskopową resekcję klinową, laparoskopową resekcję z asystą ręczną oraz całkowicie laparoskopową resekcję dystalną zarówno D1, jak i D2 (34, 35, 36). Wyniki zabiegów laparoskopowych przedstawiane głównie przez autorów japońskich nie odbiegają od tych otrzymywanych dzięki technice klasycznej, przy oczywistych korzyściach stosowania technik mikroinwazyjnych, tj. mniejszy uraz operacyjny, mniejsza utrata krwi, mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe, szybszy powrót perystaltyki oraz krótsza hospitalizacja (3743). Inne zabiegi laparoskopowe, takie jak gastrektomia proksymalna i totalna, choć również wykonywane (44), wiążą się jednak z dużo większymi trudnościami technicznymi i nie są

tological disorders requires the search of other operative methods (30). The direct outcome of mini-invasive techniques is better than after conventional surgery (31, 32). Nevertheless, the evaluation of long-term results requires further prospective, randomized investigations (25).

Gastric cancer In 1992, the first laparoscopic gastric resection (BII method) was performed, and two years after, 10 of 16 operating surgeons considered the above-mentioned technique better and faster, in comparison to conventional surgery (33). Nowadays, laparoscopic procedures are finding place in the radical treatment of early gastric carcinoma. Depending on the risk of lymph node metastases, the following resections are performed: intragastric mucous membrane resection, laparoscopic wedge resection, laparoscopic hand-assisted resection, as well as total laparoscopic D1 and D2 distal resections (34, 35, 36). Laparoscopic results, mainly presented by japanese authors’ proved similar to results after classic surgery, with obvious advantages of mini-invasive methods, such as minor operative trauma, lower blood loss, less analgesia required, quicker return of bowel movement and shorter hospitalization (37-43).

Other laparoscopic procedures, such as proximal and total gastrectomy are also performed, although due to significant technical problems are not commonly accepted (44). Attempts to perform laparoscopic resections in case of advanced gastric carcinoma have appeared, with the first patients during the course of followup (43). It seems worth mentioning the study of Adachi et al, who compared treatment costs of patients with early gastric carcinoma, concluding that patients subject to laparoscopy generated relatively lower costs, in comparison to patients following conventional surgery (45).

Liver tumors Hepatic surgery, a quickly developing discipline, also considers advantages of mini-invasive surgery during radical treatment of cancer. Laparoscopic resections of benign liver tumors are relatively least controversial, widely accepted, and often recommended for routine application (46, 47). Investigations are being conducted, in order to evaluate the usefulness of laparoscopy in case of malignant primary and metastatic tumors. Biertho analyzed the out-

Laparoskopia w chirurgii onkologicznej

jak na razie powszechnie akceptowane. Pojawiły się też próby gastrektomii laparoskopowej w przypadkach raków zaawansowanych, pierwsi pacjenci operowani tą metodą są w trakcie obserwacji (43). Jako ciekawostkę w warunkach polskich warto przytoczyć pracę Adachiego i wsp., którzy porównując koszty leczenia pacjentów z wczesnym rakiem żołądka stwierdzili, że chorzy poddani operacji laparoskopowej resekcji dystalnej z asystą ręczną generowali relatywnie mniejsze koszty niż pacjenci operowani klasycznie (45).

Guzy nowotworowe wątroby Chirurgia wątroby, dziedzina szybko rozwijająca się, także wykorzystuje techniki małoinwazyjne w leczeniu radykalnym nowotworów.

Stosunkowo najmniej kontrowersyjny i powszechnie akceptowany jest fakt laparoskopowych resekcji guzów łagodnych wątroby, przez niektórych autorów zalecany do stosowania rutynowego (46, 47). Prowadzone są także badania przydatności zabiegów laparoskopowych w resekcjach guzów pierwotnych oraz przerzutowych. Biertho i wsp. analizując wyniki 200 hepatektomii laparoskopowych dochodzą do wniosku, że uzyskane wyniki (7% konwersji, 16% powikłań pooperacyjnych i 0,5% śmiertelność okołoperacyjna) przemawiają na korzyść operacji małoinwazyjnych (48). Również autorzy innych prac publikujący wyniki leczenia guzów przerzutowych, a także pierwotnych wątroby (49, 50), podkreślają wartość laparoskopowych zabiegów resekcyjnych, ich przewagę nad operacjami klasycznymi w trakcie przebiegu pooperacyjnego oraz możliwość szerokiego zastosowania laparoskopii w postępowaniu rutynowym. To ostatnie wiąże się z zastrzeżeniem, że guzy wątroby kwalifikowane do operacji laparoskopowej powinny być zlokalizowane w lewym bądź przednich segmentach prawego płata (dotyczy więc około 89% wszystkich guzów nowotworowych) (49, 50). Inne umiejscowienie z uwagi na wzrastające trudności techniczne nie gwarantuje wyników porównywalnych z zabiegami klasycznymi i w chwili obecnej nie jest rekomendowana.

Nowotwory jelita grubego i odbytnicy Pierwsza laparoskopowa resekcja jelita grubego została wykonana w Stanach Zjednoczonych w roku 1991 przez Fowlera. Dzisiaj operacje laparoskopowe okrężnicy i odbytnicy, wykonywane ze wskazań pozaonkologicznych,

1093

come of 200 laparoscopic hemi-hepatectomies concluding, that obtained results (conversion rate- 7%, morbidity- 16%, and mortality- 0.5%) supported the benefits of mini-invasive operations (48). Other authors’ also published primary and metastatic liver tumor treatment results (49, 50), underlining the value of laparoscopic resection procedures, their advantages over conventional operations, as well as possibility of routine use of various laparoscopic techniques. However, the above-mentioned should be reserved for tumors localized in the left lobe or frontal segments of the right lobe of the liver (89% of all liver tumors) (49, 50).

Other localizations, due to increasing technical difficulties do not guarantee comparable results, in comparison to conventional methods, and are not currently recommended.

Colorectal cancer The first laparoscopic colorectal resection was performed in 1991, by Fowler (USA). Nowadays, laparoscopic resection of the colon and rectum due to non-oncological reasons are no longer controversial. Mastering laparoscopic techniques (including intestinal anastomoses) enables to widely, and routinely apply, in selected centers, laparoscopic methods during nononcological surgery.

Mini-invasive surgery of oncological diseases of the colon and rectum includes both palliative and radical procedures. Hartman’s operations, palliative resections, intestinal fistulae, bypass anastomoses, colovesical fistulae operations, or digestive tract continuity restoration operations after earlier performed stoma are undertaken. Practically every type of laparoscopic palliative intestinal operation is possible to perform. More and more often videosurgery is applied to radical colorectal resections. The laparoscopic technique enables to obtain the same oncological margin, quantity of resected lymph nodes, and range of resected mesocolon and blood vessels, as during conventional surgery. The problem of port-site metastases is no longer discussed. In available uniand multi-center studies the quantity of portsite metastases does not significantly differ, in comparison to surgical wounds after classic operations. The rate of long-term survival serves as the basis for the evaluation of treatment methods in oncology. During prospective, randomized studies, comparing conventional and laparoscopic operations performed due

1094

M. Michalik, M. Orłowski

nie wzbudzają już zastrzeżeń. Opanowanie techniki (łącznie z technikami zespoleń jelitowych) pozwala na szerokie, a w niektórych ośrodkach rutynowe, stosowanie laparoskopii w chirurgii nieonkologicznej jelita grubego.

Chirurgia małoinwazyjna w onkologicznych schorzeniach okrężnicy i odbytnicy obejmuje obecnie zarówno zabiegi paliatywne, jak i radykalne. Operacje Hartmana, resekcje paliatywne, przetoki jelitowe, zespolenia omijające, a także operacje przetok okrężniczo-pęcherzowych czy przywracanie ciągłości przewodu pokarmowego po wcześniej wykonanej stomii, praktycznie każdy rodzaj operacji paliatywnych jest możliwy do wykonania drogą laparoskopii.

Coraz częściej także wideochirurgia stosowana jest w radykalnych resekcjach jelita grubego i odbytnicy. Operacja laparoskopowa pozwala na uzyskanie takiego samego marginesu tkanek zdrowych, liczby usuniętych węzłów chłonnych i zakresu resekcji krezki i naczyń krwionośnych co w przypadku chirurgii klasycznej.

Nie dyskutuje się już obecnie co do wszczepów nowotworowych w kanałach po trokarach. W dostępnych badaniach jedno- i wieloośrodkowych oraz metaanalizach liczba wszczepów w kanałach po troakarach nie różnią się w sposób istotny od liczby wszczepów w ranie po operacjach konwencjonalnych. Jako podstawę oceny przydatności metod leczniczych w onkologii przyjmuje się odsetek przeżyć odległych. W badaniach prospektywnych, randomizowanych, porównujących operacje klasyczne i laparoskopowe, wykonane z powodu gruczolakoraka jelita grubego i odbytnicy, wyniki mierzone długością przeżycia po resekcji guzów T1 są w obu grupach porównywalne, a w przypadku guzów T2-T3 są lepsze po operacjach laparo-

to adenocarcinomas of the colon and rectum, the outcome measured by the rate of long-term survival in case of T1 tumors is comparable, and in case of T2-T3 tumors, results are better after laparoscopy, possibly because of less immunosuppression associated with videosurgical methods. In comparable groups of patients, immunosuppression evaluated by the extent of lymphocytic proliferation was significantly lower following laparoscopy.

The possibility of operating T4 tumors is under discussion. In case of palliative procedures controversies no longer exist. There are encouraging short-term results after radical resections, as well, but the evaluation of the long-term outcome (essential in modern oncology), must be withheld until more data from larger trials are obtained (51-54).

skopowych, co może wynikać z mniejszej immunosupresji po zabiegach widoechirurgicznych. W porównywanych grupach pacjentów immunosupresja oceniana stopniem proliferacji limfocytów była znacznie mniejsza po laparoskopiach.

Obecnie jest dyskutowana możliwość operowania laparoskopowo guzów T4. W przypadkach zabiegów paliatywnych operacje takie nie budzą zastrzeżeń, dyskusja dotyczy natomiast operacji radykalnych, leczących i choć wyniki bezpośrednie wideochirurgii są zachęcające z oceną wyników odległych (najistotniejszą w nowoczesnej onkologii), to jednak musimy uzyskać wiecej danych z zakończonych i trwających triali (51-54).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Schachter PP, Avni Y, Shimonov M i wsp.: The impact of laparoscopy and laparoscopic ultrasonography on the management of pancreatic cancer.

Arch Surg 2000; 135(11): 1303-07.

2. Brooks AD, Mallis MJ, Brennan MF i wsp.: The value of laparoscopy in the management of ampullary, duodenal, and distal bile duct tumors. J Gastrointest Surg 2002; 6(2): 139-45.

3. Menack MJ, Spitz JD, Arregui ME: Staging of pancreatic and ampullary cancers for resectability using laparoscopy with laparoscopic ultrasound.

Surg Endosc. 2001; 15(10): 1129-34.

4. Reddy KR, Levi J, Livingstone A i wsp.: Experience with staging laparoscopy in pancreatic mali-

gnancy. Gastrointest Endosc 1999; 49(4 Pt 1): 498503.

5. Hennig R, Tempia-Caliera AA, Hartel M i wsp.: Staging laparoscopy and its indications in pancreatic cancer patients. Dig Surg 2002; 19(6): 484-88.

6. Pelton JJ: Routine diagnostic laparoscopy is unnecessary in staging tumors of the pancreatic head.

South Med J 1998; 91(2): 182-86.

7. Pisters PW, Lee JE, Vauthey JN i wsp.: Laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Br J Surg 2001; 88(3): 325-37.

8. Friess H, Kleeff J, Silva JC i wsp.: The role of diagnostic laparoscopy in pancreatic and periampullary malignancies. J Am Coll Surg 1998; 186(6): 675-82.

Laparoskopia w chirurgii onkologicznej

9. Park A, Schwartz R, Tandan V i wsp.: Laparoscopic pancreatic surgery. Am J Surg 1999; 177(2): 158-63.

10. van Dijkum EJ, de Wit LT, van Delden OM i wsp.: The efficacy of laparoscopic staging in patients with upper gastrointestinal tumors. Cancer 1997; 79(7): 1315-19.

11. Dâ&#x20AC;&#x2122;Angelica M, Jarnagin W, Dematteo R i wsp.: Staging laparoscopy for potentially resectable noncolorectal, nonneuroendocrine liver metastases. Ann Surg Oncol 2002; 9(2): 204-09.

12. Lo CM i wsp.: Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography avoid exploratory laparotomy in patients with hepatocellular carcinoma. Ann.Surg 1998; 227: 527.

13. Feussner H, Omote K, Fink U i wsp.: Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma. Endoscopy 1999; 31(5): 342-47.

14. Asencio F, Aguilo J, Salvador JL i wsp.: Videolaparoscopic staging of gastric cancer. A prospective multicenter comparison with noninvasive techniques. Surg Endosc 1997; 11(12): 1153-58.

15. Hulscher JB, Nieveen van Dijkum EJ, de Wit LT i wsp.: Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in staging carcinoma of the gastric cardia.

Eur J Surg 2000; 166(11): 862-65.

16. Flett ME, Lim MN, Bruce D i wsp.: Prognostic value of laparoscopic ultrasound in patients with gastro-esophageal cancer. Dis Esophagus 2001; 14(34): 223-26.

17. Hunerbein M, Rau B, Hohenberger P i wsp.: The role of staging laparoscopy for multimodal therapy of gastrointestinal cancer. Surg Endosc 1998; 12(7): 921-25.

18. Choi YB: Laparoscopic gatrojejunostomy for palliation of gastric outlet obstruction in unresectable gastric cancer. Surg Endosc 2002; 16(11): 1620-26.

19. Croce E, Olmi S, Azzola M i wsp.: Surgical palliation in pancreatic head carcinoma and gastric cancer: the role of laparoscopy. Hepatogastroenterology 1999; 46(28): 2606-11.

20. Gignoux BM, Ducerf C, Mabrut JY i wsp. Cryosurgery of primary and metastatic cancers of the liver. Ann Chir 2001; 126(10): 950-59.

21. Rothlin MA, Schob O, Weber M: Laparoscopic gastro- and hepaticojejunostomy for palliation of pancreatic cancer: a case controlled study. Surg Endosc 1999; 13(11): 1065-69.

22. Machado MA, Rocha JR, Herman P i wsp.: Alternative technique of laparoscopic hepaticojejunostomy for advanced pancreatic head cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10(3): 174-77.

23. Bilchik AJ, Rose DM, Allegra DP i wsp.: Radiofrequency ablation: a minimally invasive technique with multiple applications. Cancer J Sci Am 1999; 5(6): 356-61.

24. Tait IS, Yong SM, Cuschieri SA: Laparoscopic in situ ablation of liver cancer with cryotherapy and radiofrequency ablation. Br J Surg 2002; 89(12): 1613-19.

25. Bowrey DJ, Peters JH: Laparoscopic esophageal surgery. Surg Clin North Am 2000;80(4):1213-42.

1095

26. Bonavina L, Bona D, Abraham M i wsp.: Esophagectomy by video-assisted laparoscopic and transmediastinal approach. Chir Ital 2002; 54(3): 285-88.

27. Fernando HC, Christie NA, Luketich JD: Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12(3): 195-200.

28. Okushiba S, Ohno K, Itoh K i wsp.: Hand-assisted endoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Surg Today 2003; 33(2):158-61.

29. Fernando HC, Luketich JD, Buenaventura PO i wsp.: Outcomes of minimally invasive esophagectomy (MIE) for high-grade dysplasia of the esophagus. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(1): 1-6.

30. Pierre AF, Luketich JD: Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagus. Surg Oncol Clin N Am 2002; 11(2): 337-50.

31. Badessi F, Gusai GP, Fais D i wsp.: Traditional esophagectomy and esophago-gastrectomy vs. laparoscopic surgery. Evaluation and results. Tumori 2003; 89(4 Suppl): 80-83.

32. Swanstrom LL, Hansen P: Laparoscopic total esophagectomy. Arch Surg 1997; 132(9): 943-47.

33. Goh PM, Alponat A, Mak K i wsp.: Early international results of laparoscopic gastrectomies. Surg Endosc 1997; 11(6): 650-52.

34. Azagra JS, Goergen M, De Simone P i wsp.: Minimally invasive surgery for gastric cancer. Surg Endosc 1999; 13(4): 351-57.

35. Huscher CG, Anastasi A, Crafa F i wsp.: Laparoscopic gastric resections. Semin Laparosc Surg 2000; 7(1): 26-54.

36. Kitano S, Yasuda K, Shiraishi N i wsp.: Laparoscopic surgery for gastric cancer: indications and limitations. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2001; 102(10): 749-52.

37. Adachi Y, Shiraishi N, Shiromizu A i wsp.: Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy compared with conventional open gastrectomy. Arch Surg 2000; 135(7): 806-10.

38. Gal I, Szivos J, Balint A i wsp.: Laparoscopic gastric surgery. Early experiences. Acta Chir Hung 1999; 38(2): 163-65.

39. Mochiki E, Kamimura H, Haga N i wsp.: The technique of laparoscopically assisted total gastrectomy with jejunal interposition for early gastric cancer. Surg Endosc 2002; 16(3): 540-44.

40. Ohgami M, Otani Y, Furukawa T i wsp.: Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: eight years experience. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2000; 101(8): 539-45.

41. Shimizu S, Noshiro H, Nagai E i wsp.: Laparoscopic gastric surgery in a Japanese institution: analysis of the initial 100 procedures. J Am Coll Surg 2003; 197(3): 372-78.

42. Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y i wsp.: Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer. Surg Endosc 2003; 17(5): 758-62.

43. Weber KJ, Reyes CD, Gagner M i wsp.: Comparison of laparoscopic and open gastrectomy for malignant disease. Surg Endosc 2003; 17(6): 968-71.

1096

M. Michalik, M. Orłowski

44. Kim YW, Han HS, Fleischer GD: Hand-assisted laparoscopic total gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13(1): 26-30.

45. Adachi Y, Shiraishi N, Ikebe K i wsp.: Evaluation of the cost for laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Endosc 2001; 15(9): 932-36.

46. Descottes B, Glineur D, Lachachi F: Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg Endosc 2003; 17(1): 23-30.

47. Katkhouda N, Mavor E: Laparoscopic management of benign liver disease. Surg Clin North Am 2000; 80(4): 1203-11.

48. Biertho L, Waage A, Gagner M: Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir 2002 Mar; 127(3): 164-70.

49. Cherqui D, Husson E, Hammoud R i wsp.: Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-62.

50. Gigot JF, Glineur D, Santiago Azagra J: Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter European study. Ann Surg 2002; 236(1): 90-97.

51. Macafee DA, Maxwell-Armstrong C, Scholefield JH: Laparoscopic colorectal cancer surgery. Expert Rev Anticancer Ther 2003; 3(4): 484-92.

52. Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H i wsp.: Oncologic outcome of laparoscopic surgery for T1 and T2 colorectal carcinoma. Hepatogastroenterology 2003; 50(50): 396-400.

53. Patankar SK, Larach SW, Ferrara A i wsp.: Prospective comparison of laparoscopic vs. open resections for colorectal adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum 2003; 46(5): 601-11.

54. Zucker KA: Surgical Laparoscopy. Wyd. 1, St. Louis: Quality Medical Publishing Inc; 1991.

Pracę nadesłano: 27.11.2003 r.

Adres autora: 84-200 Wejherowo, ul. Jagalskiego 10

KOMENTARZ / COMMENTARY Laparoskopowe operowanie z powodu chorób nowotworowych nadal wzbudza wiele kontrowersji. Zastanawia, że pomimo wielu zalet prezentowanych w komentowanej pracy, technika ta nie rozwija się tak szybko jak inne procedury laparoskopowe i w tak proporcjonalnym tempie. Problem nie dotyczy możliwości, lecz słuszności leczenia zmian, zwłaszcza złośliwych w laparoskopii. Dotyczy to zarówno kwalifikowania chorych, zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, samej techniki operacyjnej i wykonania zespolenia, a zwłaszcza sposobu wydobycia z jamy brzusznej wyciętej zmiany oraz doszczętności onkologicznej. Coraz częściej pojawiają się prace dotyczące właśnie przerzutów w miejscu wprowadzenia trokarów, co wywołuje najwięcej uwag krytycznych co do nowej metody. Dlatego też wielu autorów jeżeli zaleca technikę laparoskopową to we wczesnym stadium choroby.

Doświadczenie w laparoskopowej chirurgii onkologicznej jest nadal znikome, świadczyć może o tym mała liczba operacji. A prace, które są cytowane pochodzą z nielicznych, wybranych ośrodków. Podniesienie poprzeczki wymagań pozwoli uniknąć lub ograniczyć odsetek powikłań związanych np. z laparoskopowym operowaniem przez niedoświadczonych chirurgów będących pod presją żądań chorych. Jest to niezwykle ważne, ponieważ laparoskopowe operacje w przypadku chorób nowotworowych, a zwłaszcza raka, należą do trudniejszych i wymagają dużego doświadczenia od operatora.

Laparoscopic surgery due to neoplastic diseases raises many controversies. In spite of numerous advantages presented in the above-mentioned study, the laparoscopic technique does not develop as fast as in case of other laparoscopic indications. The problem concerns the justness of treating malignant neoplastic lesions, and not its possibilities. This can be attributed to patient qualification, increased risk of thrombo-embolic complications, the operative and anstomotic technique, especially the excision of the abdominal lesion, as well as oncological radicalism. More and more publications have appeared, concerning metastases in place of trocars insertion. Thus, critical opinions considering the new method. Therefore, many authors recommend the laparoscopic technique in case of early disease stages.

Experience in laparoscopic oncological surgery is insignificant due to the small number of operations performed. The cited publications concern particularly selected centers only. Increased expectations will limit the percentage of complications connected with laparoscopic surgery, such as the case of inexperienced surgeons under patient pressure. The above-mentioned is of utmost importance, since laparoscopic procedures in case of neoplastic lesions (especially cancer) are considered as most difficult, requiring great surgical experience.

According to most authors, diagnostic laparoscopy and laparoscopic interventions due to

Laparoskopia w chirurgii onkologicznej

Według znacznej większości autorów większą akceptację zyskała laparoskopia diagnostyczna i operacje laparoskopowe z powodu zmian łagodnych. Nadal nie należy zapominać, że laparoskopia w chirurgii onkologicznej stwarza wiele możliwości operowania i leczenia, ale tylko w ściśle wybranych przypadkach. Dlatego też, operacje te wymagają dalszych długofalowych i wieloośrodkowych badań, które pozwolą na realną ocenę przydatności laparoskopii w chirurgii onkologicznej.

1097

benign lesions have obtained acceptance. One should not forget, that laparoscopic oncological surgery creates numerous operative and therapeutical possibilities, although only in selected cases. Thus, above-mentioned procedures require further multicenter investigations, which will enable to determine the usefulness of laparoscopy in case of oncological surgery.

Dr hab. med. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Kolejowego w Międzylesiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1098–1107

GRUCZOLISTOŚĆ ODBYTNICY RECTAL ENDOMETRIOSIS

PRZEMYSŁAW GALBFACH, ADAM DZIKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki

Gruczolistość (endometrioza) jest powszechnie występującą chorobą ginekologiczną wykrywaną u 4-18% miesiączkujących kobiet, najczęściej między 30 a 40 r.ż. (1, 2, 3). Pod pojęciem gruczolistości (endometriosis) należy rozumieć występowanie ektopowych wszczepów endometrium macicy poza prawidłową warstwą błony śluzowej jamy macicy. Przerzutowe ogniska endometriozy z dala od jamy macicy upodobniają gruczolistość do naciekających i przerzutowych guzów. Badanie histologiczne zwykle daje obraz łagodny.

Histologicznie endometrioza rozpoznawana jest w przypadku istnienia dwu z trzech poniższych obrazów: gruczołów endometrium, podścieliska endometrium, obrazu ewidentnie przebytego krwawienia pod postacią pigmentów hemosyderyny i/lub zawierających hemosyderynę makrofagów (4). Jak wcześniej wspomniano endometrioza głównie występuje u kobiet w wieku rozrodczym (1, 2, 3), u których w ektopowej błonie śluzowej macicy występują podobnie jak w błonie ektopowej, sterowane hormonami jajnika, cykliczne zmiany rozrostowe i wydzielnicze nabłonka gruczołowego, włącznie z przedmiesiączkowym obrzękiem i rozpadem błony śluzowej z towarzyszącym krwawieniem.

Nieoczekiwane i niezwykłe wydaje się natomiast występowanie endometriozy w wieku pomenopauzalnym, którą rozpoznaje się u 2-5% kobiet (5, 6, 7). Zwykle w okresie postmenopauzalnym w związku z brakiem stymulacji estrogenowej dochodzi do regresji ektopowych tkanek endometrium. Jednak przedłużona ekspozycja na estrogeny w okresie menopauzy

Endometriosis is a common gynecological disorder occurring in 4-18% of menstruating women, mostly between 30 and 40 years of age (1, 2, 3), defined as the presence of an ectopic endometrium outside the uterine cavity. Ectopic endometrium can resemble infiltrating or metastatic lesions. The histopathological examination usually reveals benign tumors.

It is diagnosed when two of three following features are present: endometrial glands, stroma, previous bleeding under the form of hemosiderin and/ or macrophages containing hemosiderin (4). As mentioned before, endometriosis is a pathology occurring in reproductive women (1, 2, 3), where one can observe cyclic proliferative and secretory changes of the glandular epithelium, including premenstrual edema and breakdown of the mucous membrane with concomitant bleeding, controlled by ovarian hormones, considering both the ectopic and eutopic endometrium.

Considering postmenopausal women, endometriosis seems to be an unusual and unexpected event, which can be detected in 2-5% of patients (5, 6, 7). In the above-mentioned patients, due to reasons connected with lack of estrogen stimulation, one can observe the regression of ectopic endometriotic tissue. However, prolonged menopausal estrogen exposure can lead towards the sustenance of endometriosis in women with a history of this disease.

Postmenopausal exposure towards estrogens can occur by means of two methods: the administration of exogenous hormones (hormone replacement therapy), or peripheral adrenal

Gruczolistość odbytnicy

może prowadzić do przetrwania ognisk endometriozy u kobiet z historią tej choroby w wywiadzie. Pomenopauzalna ekspozycja na estrogeny może zachodzić poprzez jedną z dwu dróg: zewnątrzpochodną podaż hormonów (estrogenowa hormonalna terapia zastępcza) albo obwodową przemianę nadnerczowego androstendionu do estronu występującą w tkance tłuszczowej. Przy obecności dużej ilości tkanki tłuszczowej, duży procent androstendionu przekształcany jest w estrogen. Kobiety otyłe w okresie pomenopauzalnym mają wyższy poziom estrogenu od tych z prawidłową masą ciała i zwykle u nich stwierdzana jest endometrioza (5, 6, 8). W ogniskach endometriozy stwierdza się receptor estrogenowy, jak również aromatazę – enzym katalizujący konwersję androgenów do estrogenów, co sugeruje że lokalna produkcja estrogenu może stymulować wzrost zmiany. Ekspresja receptorów estrogenowych i progesteronowych z próbek ognisk endometriozy jest różna od występujących w endometrium macicy. Sugeruje się, że polimorfizm genu ER-alfa i genu CYP 19 kodującego aromatazę związane są z ryzykiem rozwoju endometriozy (9).

Patogeneza endometrizy nie jest jednak do chwili obecnej jednoznacznie ustalona. Najczęściej cytowane są dwie teorie. Pierwsza z nich, teoria metaplazji, sugerowała powstawanie ektopowych ognisk endometriozy w drodze przekształcania się pod różnym wpływem nabłonka pochodzącego z przewodów okołośródnerczowych Müllera albo z przyśródnerczowego nabłonka pierwotnej jamy ciała. Obecnie uważa się za bardziej prawdopodobną drugą teorię, tzw. wstecznej menstruacji, której przyczyną jest wsteczny przepływ krwi miesiączkowej przez jajowody i wszczepy komórek endometrium w otrzewną (10). Wiązanie przemieszczonych tkanek endometrium do śródjamowego nabłonka surowiczego występuje szybko (w granicach godziny), a wewnątrznabłonkowe naciekanie występuje między pierwszą a 18-24 godziną. Jednym z czynników hamujących przyleganie komórek endometrium do nabłonka otrzewnej jest hialuronidaza (11). Są potwierdzone dowody, że zmiana odpowiedzi immunologicznej, przekazu genowego czy też wpływ otoczenia predysponują kobiety do ektopowych wszczepów komórek endometrium przenoszonych drogą wstecznego refluksu krwi miesiączkowej. Ta predyspozycja może istnieć w związku z osłabieniem zdolności otrzewnej

1099

transformation of androstendione to estrone in fat tissues. In case of obese patients the high percentage of androstendione is converted into estrogen, and in comparison with slim females the estrogen level is higher and endometriosis in diagnosed more frequently (5, 6, 8). These lesions contain the estrogen receptor (ER), as well as aromatase – an enzyme that catalyses the conversion of androgens to estrogens suggesting that local estrogen production may stimulate lesion growth. The expression patterns of ER and progesterone receptors in case of endometriosis, differ from those of the eutopic endometrium. The polymorphism of the ERalpha and CYP 19 genes encoding aromatase are associated with the risk of endometriosis (9).

The exact pathogenesis of endometriosis remains unknown. Two theories are mostly cited- metaplasia suggesting that ectopic endometriotic lesions originate from transformations of the Mullerian or Wolffian epithelium ducts. At present the second theory is more probable, the so-called retrograde menstruation, which is the cause of retrograde flow of menstrual blood via the Fallopian tubes, and implantation of the endometrium into the peritoneum (10). Endometrial attachments to the mesothelium appear to occur rapidly (within one hour), while transmesothelial invasion occurs between the 1-st and 18th-24th hour. The inhibition of endometrial cell adherence to the peritoneal mesothelium can be attributed to hialuronidase (11). There is evidence to suggest that alterations in the immune response, whether genetically transmitted or environmentally induced, predispose women towards ectopic implantation of endometrial cells transported into the peritoneal cavity by way of retrograde menstruation. This predisposition may be caused by impaired peritoneal clearing of endometrial cells and fragments. The peritoneal fluid in an unaffected women possesses the capacity to prevent endometriotic tissue from becoming established. Failure of the above-mentioned can cause local inflammation with hyperactivation of macrophages secreting a variety of different compounds, which can lead towards metaplasia of the peritoneal mesothelium (12, 13, 14). It should be emphasized that endometriosis can spread by means of lymphatic vessels (umbilical endometriosis), blood vessels (pulmonary parenchymal endometriosis), or direct mechanical translocation

1100

P. Galbfach, A. Dziki

do oczyszczania się – niszczenia obcych komórek i fragmentów endometrium. Prawidłowo płyn otrzewnowy u kobiet ma zdolność zapobiegania zasiedlania się tkanek endometrium.

Osłabienie tej zdolności i pojawienie się wszczepów fragmentów endometrium jest przyczyną powstawania miejscowego stanu zapalnego z hiperaktywacją makrofagów wydzielających różne czynniki, które mogą powodować metaplazję nabłonka otrzewnej (12, 13, 14). Należy również pamiętać o koncepcji innych rzadkich dróg szerzenia się endometriozy: drogą naczyń chłonnych, czego przykładem jest występowanie endometriozy w pępku (15, 16), drogą krwionośną – endometrioza płuc (17) oraz poprzez bezpośrednie mechaniczne przemieszczenie tkanki błony śluzowej jamy macicy do tkanek powłok, np. podczas cięcia cesarskiego czy wycięcia macicy – endometrioza w bliźnie pooperacyjnej (18-21).

Do zajęcia przewodu pokarmowego dochodzi u 3-37% pacjentek z endometriozą miednicy (2, 22, 23), a zmiany zlokalizowane są zwykle w odbytnicy i esicy. W dużym badaniu retrospektywnym, którym objęto ponad 7000 pacjentek chorujących na endometriozę, zajęcie jelita stwierdzono u 12%. Najczęściej odbytnicy i esicy – 72% przypadków, następnie przegrody odbytniczo-pochwowej – 14%, jelita cienkiego – 7%, kątnicy – 4% i wyrostka robaczkowego – 3% (24). Klasycznym i najczęstszym umiejscowieniem jest przednia ściana odbytnicy w rejonie zagłębienia odbytniczo-macicznego (25, 26). Opisywano także rzadkie przypadki endometriozy trzustki (27, 28) i wątroby (29, 30).

Najbardziej charakterystycznym obrazem endometriozy przewodu pokarmowego jest występująca na zewnątrz jelita guzowata masa, jednostronne zwężenie lub okrężnie zwężające nacieki na krótkim odcinku jelita, rzadziej polipowaty guz rozrastający się wewnątrz światła przewodu (26). Przypadki endometriozy z owrzodzeniami i krwawieniem są rzadkie (31).

Objawy, choć wydawałoby się, że niespecyficzne, dostarczają jednak ważnych informacji dla diagnostyki endometriozy. Większość pacjentek uskarża się zarówno na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, jak i typowo ginekologiczne, które często występują cyklicznie i związane są ściśle z cyklem menstruacyjnym. Czasami uprzednio rozpoznana bywa endometrioza miednicy (32).

to the abdominal wall (cesarean or hysterectomy scar endometriosis) (18-21).

The gastrointestinal tract is affected in 337% of patients with pelvic endometriosis (2, 22, 23), lesions usually being localized in the rectum and sigmoid colon. Considering a large retrospective study, which comprised 7000 patients with endometriosis, bowel involvement was detected in 12% of women, the most frequent localizations were as follows: rectum and sigmoid (72%), rectovaginal septum (14%), small bowel (7%), cecum (4%), appendix (3%) (24). The anterior wall of the rectum in the region of the rectovaginal septum is involved most frequently (25, 26). Case reports considering pancreatic and liver endometriosis were also published (27-30).

The most characteristic feature of gastrointestinal system endometriosis is the presence of a mass protruding from the intestinal wall, unilateral stricture or circular infiltration within the short portion of the bowel, rarely a polyp-like tumor growing into the lumen (26).

Cases of endometriosis with ulceration and bleeding were rarely noted (31).

However, non-specific symptoms provide essential information concerning the diagnosis of endometriosis. The majority of patients complain of both gastrointestinal and gynecological disorders, which are closely associated with the menstrual cycle. Sometimes, pelvic endometriosis can be diagnosed, previously (32).

The most common symptom is abdominal, pelvic or rectal pain, intensifying before or during menstruation (33). The above-mentioned is caused by swelling of the lesion before menstruation, as well as during menstruation due to the accumulation of blood, which cannot be evacuated. This leads towards the increase of endometriotic lesions with the compression of adjacent tissues. Women of childbearing age often present with such gynecological complaints as dysmenorrhoea, hypermenorrhoea and dyspareunia (33). Other complaints, include constipation, diarrhea, rectal bleeding and painful defecation. Selected patients are asymptomatic, or disease symptoms are manifested by infertility (32, 33). The intensification of complaints is not directly associated with the volume and extent of the lesion. Small endometriotic foci can produce severe symptoms.

On the other hand, extensive lesions may cause insignificant complaints. Frequently, the

Gruczolistość odbytnicy

Najczęstszym objawem jest ból występujący w obrębie brzucha, miednicy czy też odbytnicy, zwykle nasilający się w okresie poprzedzającym krwawienie miesiączkowe i podczas samej miesiączki (33). Ból ten spowodowany jest w okresie przedmiesiączkowym obrzmieniem zmiany, a podczas miesiączki gromadzeniem się krwi, która nie może zostać wydalona. Następuje powiększenie ogniska endometriozy z objawami ucisku na otaczające tkanki. U kobiet w wieku rozrodczym stosunkowo często występują jednocześnie typowo ginekologiczne objawy takie, jak: bolesne miesiączkowanie, zwiększone krwawienie miesiączkowe i bolesne stosunki płciowe (33). Innymi mogącymi występować objawami są: zaparcia, biegunki, bolesne parcie na stolec, krwawienia z odbytnicy, wąski ołówkowaty stolec (32, 33). U części chorych objawy nie występują, a choroba przejawia się jedynie bezpłodnością (34). Nasilenie dolegliwości nie wykazuje bezpośredniej zależności od wielkości i rozległości zmian. Małe ogniska endometriozy mogą wywoływać dolegliwości o znacznym nasileniu, podczas gdy objawy związane z obecnością dużych ognisk gruczolistości mogą być niewielkie. Często pierwszymi objawami istotnymi, zwłaszcza z punktu widzenia chirurgicznego, są rozpoznanie niedrożności jelita grubego (26, 32, 35, 36, 37) lub stwierdzenie guza jamy brzusznej (33), rzadziej częściowej lub całkowitej niedrożności jelita cienkiego (38). Należy zwrócić uwagę, że zmiany te mogą być błędnie rozpoznawane jako choroba Leśniowskiego i Crohna.

W przewodzie pokarmowym najczęstszym miejscem lokalizacji endometriozy jest odbytnica. Wszczepy umiejscowione są zwykle na przedniej ścianie odbytnicy przylegającej do zagłębienia odbytniczo-macicznego (jamy Douglasa) (25 ,26). Ogniska endometriozy stwierdzane są zwykle w obrębie błony surowiczej, błony mięśniowej i błony podśluzowej, stosunkowo rzadko w błonie śluzowej odbytnicy (25, 26, 32, 39, 40). Proces chorobowy obejmuje więc zwykle zewnętrzną powierzchnię jelita rozciągając się od błony surowiczej do światła jelita.

W okolicy ognisk endometriozy występuje odczyn zapalny z wtórnym tworzeniem się zrostów z otaczającymi tkankami. Prowadzi to do powstania często masywnych, litych zrostów pomiędzy odbytnicą a tylną ścianą macicy, pochwy i kością krzyżową.

Makroskopowo podczas zabiegu chirurgicznego obserwuje się zwykle taki spoisty zrost

1101

first symptom, vital from the surgeon’s point of view is the presence of large bowel obstruction (26, 32, 35-37), abdominal mass (33), seldomly, small bowel obstruction (38). It should be emphasized that these pathologies can be misdiagnosed as Crohn’ s disease.

The most common localization of endometriosis in the gastrointestinal tract is the rectum. Implants can usually be found on the anterior wall of the rectum, adjacent to Douglas’ pouch (25, 26). These endometriotic foci are detected within the serous membrane, muscular layer and submucosa, rarely within the rectal mucosa. This pathology usually involves the outer layer of the bowel extending from the serous membrane to the lumen. In the vicinity of endometriotic lesions, one can observe inflammation with subsequent adhesion formation. This leads towards bulky solid adhesions between the rectum and the posterior wall of the uterus, vagina and sacral bone.

Macroscopically, during laparotomy, one can observe dense adhesions between the rectum and adjacent tissues, the rectum is usually narrowed within the whole circumference by the fibrous ridge outside the lumen, which can resemble malignancy or Crohn’ s disease (32).

This growth is usually palpated on digital rectal/ vaginal examination, as a tumor localized in Douglas’ cul-de-sac, adhered to the rectal wall (40).

It should be mentioned that the neoplastic transformation of endometriosis can take place (in the glandular epithelium- adenocarcinoma or uncommonly clear cell carcinoma, in the stroma – sarcoma) (44). The malignant transformation of endometriotic lesions is very rare, although possible, being extremely difficult to diagnose. Final diagnosis is established postoperatively by means of histopathological examinations of the resected intestine.

In case of symptomatic endometriosis involving the rectum and rectosigmoid, diagnosis can pose a problem. Basic examinations include double- contrast barium enema, rectoscopy, colonoscopy, computer tomography, transrectal ultrasonography and laparoscopy (32).

Barium enema presents these endometriotic foci as a mass localized outside the serous membrane, which does not infiltrate the mucosa, seldomly, as a stricture or ring-shaped lesion involving the bowel within the small portion. These features are non-specific, and other changes, such as neoplastic lesions, ab-

1102

P. Galbfach, A. Dziki

pomiędzy odbytnicą i otaczającymi ją strukturami, odbytnica jest zwykle przewężona, często okrężnie na całym obwodzie przez zwłókniały wał tkankowy występujący zewnętrznie w stosunku do światła odbytnicy, który niejednokrotnie może być uważany za zmianę nowotworową lub chorobę Leśniowskiego i Crohna (32). Tak rozrośnięta zmiana jest zwykle wyczuwalna w badaniu palpacyjnym odbytniczo-pochwowym jako guz okolicy zagłębienia odbytniczo-macicznego związany ze ścianą odbytnicy (40).

Należy wspomnieć, że na podłożu ognisk endometriozy mogą tworzyć się nowotwory. Z nabłonka gruczołowego – rak gruczołowy (adenocarcinoma) (8, 41) i rzadziej jasnokomórkowy (42, 43), a z podścieliska – mięsak (sarcoma) (44). Transformacja nowotworowa w ogniskach endometriozy jest bardzo rzadka, ale występuje i co należy podkreślić są to przypadki niesłychanie trudne do zdiagnozowania.

Ostateczne rozpoznanie ustalone jest zwykle po operacji na podstawie badania histopatologicznego preparatu resekowanej części jelita.

W samej objawowej endometriozie, obejmującej odbytnicę i zagięcie odbytniczo-esicze, ustalenie rozpoznania jest również niezwykle trudne. Podstawowymi wykonywanymi badaniami są: dwukontrastowe badanie jelita grubego (wlew doodbytniczy), rektoskopia i kolonoskopia, tomografia komputerowa, usg transrektalne i laparoskopia (32).

W dwukontrastowym badaniu jelita grubego ogniska endometriozy uwidoczniają się zwykle w postaci guza położonego zewnętrznie na błonie surowiczej, który nie nacieka błony śluzowej. Rzadziej jako zwężenie lub pierścieniowata zmiana obejmująca jelito na krótkim odcinku. Nie są to jednak obrazy swoiste, gdyż inne zmiany takie jak nowotwory, ropnie, czy też zapalenie uchyłków, mogą dawać podobne obrazy (31, 45).

Badanie tomograficzne jamy brzusznej i miednicy pokazywać może zgrubienie ściany odbytnicy, guzy lite lub złożone guzy torbielowate. Jednak są to również obrazy nieswoiste nie dające się odróżnić od guzów czy też ropni.

Rezonans magnetyczny jest badaniem bardziej czułym i swoistym, które może pozwolić na wykrycie w guzie ognisk krwotocznych, co jest pomocne w odróżnieniu endometriozy od guzów nowotworowych i ropni. Jest to jednak badanie kosztowne i nie zawsze możliwe jest jego wykonanie (46).

scesses or diverticulitis can resemble this condition (31, 45).

CT scans of the abdomen and pelvis can demonstrate thickening of the rectal wall, solid or compound cystic tumors. However, they are also non-specific and differential diagnosis is uncertain. MRI examinations present a high sensitivity and specificity, which enables the detection of hemorrhagic foci, and is helpful in distinguishing endometriosis from malignancies and abscesses. It is however, expensive and not easily accessible (46).

Colonoscopy can usually visualize strictures of the rectum with the unchanged mucous membrane, which can present features of irritation and/or slight edema during menstruation, spasm or bowel immobilization. The above- mentioned examination is technically demanding in patients with endometriosis due to fibrosis and pelvic adhesions, immobilization and intestinal curvature. Colonoscopic biopsy is not very useful because the lesion comprises the mucous membrane very rarely, its results being usually false-negative (32). On the other hand, colonoscopy is recommended in every case, to exclude other origins of rectal bleeding, particularly colorectal cancer (25, 26).

Neither radiological, nor endosopic techniques can precisely diagnose endometriosis. The significance of transrectal ultrasonography is emphasized, in order to assess all layers of the rectal wall, including the perianal region. This examination enables precise tumor detection and localization, in relation to particular layers of the rectum. Rectal endometriosis presents as a hypoechogenic and heterogenous mass divided by compartments, frequently cystic with liquid content (47, 48).

Endometriosis diagnostics is difficult, but it is an essential prerequisite for the surgical management of rectal endometriosis. Detailed medical history and further CT scans or laparoscopy are crucial. Endoscopy and barium enema are of limited diagnostic value. On their basis, only bowel strictures can be detected.

Diagnosis of endometriosis and the beginning of treatment is instituted when complications are present (obstruction, bleeding or seldomly- neoplastic transformation or perforation).

Management of endometriosis is individual and should be performed by a surgeon and gynecologist. Treatment of patients with non- complicated, and symptomatic endometriosis of the gastrointestinal tract depends upon the magni-

Gruczolistość odbytnicy

Badanie kolonoskopowe zwykle jest w stanie uwidocznić jedynie zwężenie odbytnicy z niezmienioną błoną śluzową, która może niekiedy wykazywać cechy podrażnienia i/lub niewielkiego obrzęku podczas menstruacji, kurcz czy też unieruchomienie jelita. Badanie to u chorych z endometriozą jest trudne technicznie ze względu na zwłóknienia i zrosty w miednicy, unieruchomienie i zagięcia jelita (26, 36).

Kolonoskopowa biopsja jest zwykle mało użyteczna, ponieważ zmiana rzadko obejmuje błonę śluzową i jej wyniki są zwykle fałszywie ujemne (32). Badanie kolonoskopowe powinno być wykonywane jednak w każdym przypadku, gdyż bezsprzeczne jest jego znaczenie w wykluczeniu innego pochodzenia krwawienia z odbytnicy, zwłaszcza dotyczy to raka jelita grubego (25, 26).

Zarówno techniki radiologiczne, jak i endoskopowe nie są zdolne precyzyjnie zdiagnozować endometriozy. Podkreśla się duże znaczenie badania usg transrektalnego jako metody pozwalającej dokładnie ocenić wszystkie warstwy ściany odbytnicy wraz z przestrzenią okołoodbytniczą. Badanie to pozwala na dokładne rozpoznanie guza i jego umiejscowienia w stosunku do poszczególnych warstw ściany odbytnicy. Endometrioza odbytnicy przedstawia się w badaniu jako obraz hipoechogenicznej i niejednorodnej masy podzielonej przestrzeniami, często z torbielami zawierającymi płyn (47, 48).

Diagnostyka gruczolistości jest trudna, ale jej rola jest niezmiernie ważna, ponieważ uzyskane wyniki decydują o odpowiednim postępowaniu operacyjnym w endometriozie odbytnicy. Należy podkreślić z całą stanowczością, że kluczową sprawą w rozpoznaniu endometriozy jest wnikliwy i szczegółowy wywiad, a w dalszej kolejności tomografia komputerowa czy też laparoskopia. Natomiast przedstawione powyżej badania endoskopowe i wlew kontrastowy jelita grubego mają ograniczoną wartość diagnostyczną. Na ich podstawie możemy stwierdzić jedynie zwężenie jelita. Rozpoznanie endometriozy i rozpoczęcie procesu leczniczego następuje zwykle w przypadkach występujących już powikłań gruczolistości takich, jak niedrożność, krwawienie czy też znacznie rzadziej występująca przemiana nowotworowa w obrębie ogniska endometriozy lub uszkodzenie zmienionego chorobowo miejsca.

Leczenie endometriozy odbytnicy jest indywidualne i powinno być prowadzone przez chirurga i ginekologa. Leczenie pacjentek z nie-

1103

tude of the lesion, patient age and family planning (33, 40). The surgical approach should be instituted in patients with complaints of pain, rectal bleeding, changes in rectal structure, obstruction or suspicion of malignancy.

In young females planning to conceive, with symptomatic, small endometriotic lesions we can attempt laparoscopic removal with subsequent hormonal therapy. Some authors presented successful outcomes of laparoscopy in case of large bowel endometriosis (49, 50, 51), although these techniques are considered as an alternative. They depend, to some extent upon the surgeon’s experience, and are technically demanding due to the presence of adhesions, and in case of extensive lesions excision of the whole bowel is required. It seems vital to perform rapid intraoperative histopathological assessment. If malignancy cannot be excluded, conversion to laparotomy and wide excision of the tumor within healthy tissues is recommended (22).

Basic surgical procedures in case of endometriosis, include the following: anterior resection of the rectum with primary anastomosis, or anterior resection with colostomy formation, seldomly- local excision of the anterior rectal wall with subsequent hormonal therapy in patients who plan to conceive (33, 40, 48).

The most common technique used is the latter. Numerous authors presented successful outcome following the above-mentioned approach (26, 33, 36, 39). Routine bowel preparation, prior to surgery is required. Attention should be paid to meticulous „en bloc” resection of each lesion. Preparation in the vicinity of the rectovaginal septum is a daunting task due to fibrosis, solid adhesions and inflammation. Simultaneous digital-vaginal examination and pressure applied to the posterior wall of the vagina facilitate this procedure. We used the typical technique of an anterior resection of the rectum, preparing the posterior vaginal wall, as far as the soft, unchanged tissues distal to the lesion could be palpated (33).

As mentioned previously, in case of young women who want to become pregnant after surgical management, hormonal therapy is instituted to eradicate foci left behind and to prevent further growth (33, 40, 50). Endometriosis response towards sex hormones is an essential prerequisite considering hormonal therapy of this pathology. Complex therapy of estrogen and progesterone, as well as progeste-

1104

P. Galbfach, A. Dziki

powikłaną, objawową endometriozą przewodu pokarmowego zależy od wielkości zmian, wieku pacjentki i jej stosunku do macierzyństwa (33, 40). Leczenie operacyjne powinno być stosowane w przypadku istnienia u chorych dolegliwości bólowych, krwawienia z odbytnicy, zmian w budowie odbytnicy, niedrożności lub w przypadku braku możliwości wykluczenia procesu nowotworowego.

W przypadku objawowej endometriozy kobiet młodych, chcących rodzić jeszcze dzieci, przy niezbyt dużych zmianach, możemy pokusić się o wycięcie zmian metodą laparoskopową z następczym włączeniem terapii hormonalnej. Niektórzy autorzy przedstawiają dobre wyniki leczenia laparoskopowego endometriozy jelita grubego (49, 50, 51). Techniki laparoskopowe pozostają jednak tylko ewentualną alternatywą leczenia ognisk gruczolistości odbytnicy. Zależą one w dużej mierze od doświadczenia chirurgicznego i mogą być trudne z powodu istniejących w tym schorzeniu okolicznych zrostów, jak również w przypadku większych zmian wymagających wycięcia pełnej ściany jelita. Przy zastosowaniu techniki laparoskopowej niezbędne jest także w trakcie zabiegu wykonanie bezpośredniej, szybkiej, śródoperacyjnej oceny histopatologicznej. W przypadku braku możliwości wykluczenia podczas operacji rozrostu nowotworowego niezbędnym staje się wykonanie laparotomii i szerokie wycięcie guza wraz z marginesem tkankowym (22).

Podstawowe chirurgiczne procedury stosowane w leczeniu endometriozy to: przednia resekcja odbytnicy z pierwotnym zespoleniem lub przednia resekcja z wytworzeniem sigmoido- lub kolostomii, znacznie rzadziej miejscowe wycięcie przedniej ściany odbytnicy z następczym włączeniem w przypadku młodych pacjentek chcących urodzić jeszcze dzieci, leczenia hormonalnego (33, 40, 48). Najczęściej wykonuje się przednią resekcję z pierwotnym zespoleniem. Liczni autorzy przedstawiają dobre wyniki takiego postępowania (26, 33, 36, 39). Zabieg wykonuje się po przygotowaniu jelita tak jak do każdego innego zabiegu na jelicie grubym. To na co należy zwrócić uwagę to usunięcie podczas zabiegu wszystkich wszczepów endometroidalnych w jednym bloku tkankowym. Preparowanie okolicy przegrody odbytniczo-pochwowej często jest niezmiernie trudne z powodu występowania silnego zbliznowacenia, litych zrostów i nacieku zapalnego. Pre-

rone alone or danazol were used. Recently, analogues of luteotropic hormone are recommended (52). Hormonal therapy of endometriosis can produce a favorable outcome and reduces the volume of endometriotic lesions (53, 54).

However, long- term results of the sole resection of the large intestine with subsequent hormonal therapy in females who plan to conceive are not encouraging (55, 56). Old, fibrous, scarring inactive endometriotic foci do not respond to hormonal stimulation (53). This therapy can transform the endometrium into fibrous tissues leading towards rectal stricture and exacerbation of intestinal symptoms (32).

Graham et al. described the alleviation of symptoms in 4 of 11 patients exposed towards hormones (26), but at the same time Meyers et al. confirmed the intensification of complaints in 2 of 3 women (36). Concurrently, the high percentage of recurrences, 18%- 1 year postoperatively and 34%- 5 years postoperatively, was observed in females planning to conceive when ovariectomy and salpingectomy were not performed (57, 58). The termination of the cyclic influence of ovarian hormones is an independent favorable prognostic factor affecting the outcome of endometriosis management. In case of peri- and postmenopausal patients, apart from the rectal resection, abdominal hysterectomy and bilateral oophorectomy should be performed. This procedure removes the origin of endometriosis (53). Such an aggressive approach towards rectal endometriosis with concomitant hysterectomy and oophorectomy produces encouraging long-term results, without recurrences in 77-94% of patients, preserving ovarian function (59).

Gastrointestinal endometriosis is not a very prevailing condition and until now proper guidelines have not been established, regarding indications towards surgery and the extent of the operation. Currently, the usefulness of the surgical approach in case of endometriosis is being emphasized (complete resection of the changed bowel in connection with presumed malignant transformation) (8, 44). Diagnosis of endometriosis is not an easy task, since it can be asymptomatic for many years. In case of suspicion, one can determine the serum CA125 level, as a screening test (60, 61).

In this study, we summarized literature data concerning endometriosis. Concurrently, we would like to underline that gastrointestinal endometriosis occurs in 3-37% of women with

Gruczolistość odbytnicy

parowanie tej okolicy można sobie ułatwić stosując jednocześnie badanie ginekologiczne przezpochwowe z uciśnięciem tylnej ściany pochwy.

Przednie wycięcie odbytnicy wykonujemy w sposób typowy, preparując tylną ścianę pochwy aż do miękkich, palpacyjnie niezmienionych, położonych dystalnie w stosunku do objętych zmianami tkanek (33).

Jak wcześniej wspominano u pacjentek młodych, pragnących w przyszłości rodzić dzieci po leczeniu operacyjnym, stosuje się leczenie hormonalne (33, 40, 50) celem eliminacji ewentualnie pozostawionych nie uwidocznionych ognisk, jak również jako prewencja przed powstaniem kolejnych. Podstawą terapii hormonalnej jest reakcja ognisk endometriozy na hormony płciowe. W leczeniu stosuje się złożoną terapię kombinowaną podawania estrogenu i progesteronu, albo samego progesteronu lub danazolu. Ostatnio rekomendowane jest również stosowanie analogicznych hormonów wyzwalających hormon luteinizujący (52). Leczenie hormonalne endometriozy daje dobre wyniki i jest rekomendowane do redukcji tkanki endometroidalnej (53, 54). Jednak wyniki odległe leczenia endometriozy jelita grubego u kobiet, które w przyszłości chcą zajść w ciążę, ograniczające się jedynie do resekcji jelita z następczą terapią hormonalną, nie są dobre (55, 56). Stare, zwłókniałe, zbliznowaciałe, nieaktywne ogniska endometriozy nie odpowiadają na stymulację hormonalną (53). Sama hormonalna terapia może przekształcić tkanki endometrium w tkankę włóknistą, powodując zwiększenie zwężenia odbytnicy i pogorszyć objawy jelitowe (32). Graham i wsp. opisują złagodzenie objawów tylko u 4 z 11 pacjentek poddanych terapii hormonalnej (26), gdy tymczasem Meyers i wsp. podają wprost nasilenie się objawów u 2 z 3 pacjentek (36). Jednocześnie w przypadku braku rozszerzenia zabiegu o wycięcie jajników i jajowodów u kobiet pragnących rodzić jeszcze w przyszłości dzieci obserwuje się dużą częstość nawrotów do 18% po roku i 34% po 5 latach od zabiegu (57, 58). Zakończenie cyklicznego wpływu hormonów jajników jest niezależnym sprzyjającym prognostycznie czynnikiem wyników leczenia endometriozy.

Tak więc u pacjentek w wieku około- i pomenopauzalnym oprócz resekcji odbytnicy leczeniem z wyboru powinno być rozszerzenie zabiegu o wykonanie całkowitej brzusznej histe-

1105

pelvic endometriosis, according to available data (2, 22, 23). Polish literature data is scarce. One should pose the question whether endometriosis does not prevail, or in case of nonspecific gastrointestinal tract symptoms, irritable bowel syndrome or Crohn’ s disease are hastily diagnosed.

rektomii i obustronnej oophorektomii. Zabieg ten usuwa źródło pochodzenia i patologiczną drogę szerzenia się endometriozy (53). Takie agresywne leczenie endometriozy odbytnicy z jednoczasowym wycięciem macicy z przydatkami wykazuje dobre wyniki odległe bez nawrotów w 94% do 77% przy zachowaniu jajników (59).

Endometrioza odbytnicy, jak i całego przewodu pokarmowego, nie jest chorobą częstą i do tej pory nie zostały jasno określone odpowiednie sposoby postępowania w stosunku do tych przypadków, dotyczące ściśle określonych wskazań do operacji i do rozległości resekcji.

Obecnie podkreśla się jednak celowość operacyjnego leczenia endometriozy z całkowitym wycięciem zmienionego jelita w związku z możliwością rozwoju nowotworu w obrębie zmiany (8, 44). Samo rozpoznanie choroby nie jest łatwe, gdyż gruczolistość jest schorzeniem mogącym często przez wiele lat przebiegać bezobjawowo. Należy pamiętać, że w przypadkach wątpliwych możemy posłużyć się oznaczeniem poziomu CA-125 w surowicy krwi, który jak się uważa może być u osób z gruczolistością badaniem przesiewowym (60, 61).

W pracy staraliśmy się ująć i uporządkować wszystkie dotychczasowe doniesienia z piśmiennictwa odnośnie do leczenia tego schorzenia. Jednocześnie chcieliśmy zwrócić uwagę na fakt, że endometrioza odbytnicy, jak i innych odcinków przewodu pokarmowego, rozpoznawana jest na świecie zgodnie z doniesieniami z piśmiennictwa u 3-37% kobiet z endometriozą miednicy (2, 22, 23). U nas w ogóle nie mówi się o tej chorobie. Czy nie występuje u nas wcale, czy też w przypadkach niespecyficznych objawów i zmian w przewodzie pokarmowym podejrzewamy pochopnie zespół jelita nadwrażliwego lub chorobę Leśniowskiego i Crohna?

1106

P. Galbfach, A. Dziki

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Zwas FR, Lyon DT: Endometriosis: an important condition in clinical gastroenterology. Dig Dis Sci 1991; 36: 353-64.

2. Gray L: Endometriosis. Clin Obstet Gynec 1960; 3: 472-79.

3. Ranny B: Etiology, prevention, and inhibition of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1980; 23: 87583.

4. Czernobilsky B: Endometriosis. In Fox H, Wells M eds. – Haines and Taylor’s obstetrical and gynaecological pathology. 4 th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone 1995: 1043-1062.

5. Punuonen R, Klemi PJ, Nikkanen V: Postmenopausal endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980; 11: 195-200.

6. Ranny B: Endometriosis III: complete operations: reasons, sequelae, treatment. Am J Obstet Gynecol 1971; 109: 1137-44.

7. Deval B, Rafii A, Felce-Dachez M i wsp.: Sigmoid endometriosis in a postmenopausal woman. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(6): 1723-25.

8. Magtibay PM, Heppell J, Leslie KO: Endometriosis – associated invasive adenocarcinoma involving the rectum in a postmenopausal female: report of a case. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1530-33.

9. Kitawaki J, Kado N, Ishihara H i wsp.: Endometriosis: the pathophysiology as an estrogen – dependent disease. J Steroid Biochem Mol Biol 2002; 83(15): 149-55.

10. Sampson JA: The development of the implantation theory for the origin of peritoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1942; 40: 549-62.

11. Witz CA, Allsup KT, Montoya-Rodriguez IA i wsp.: Pathogenesis of endometriosis – current research. Hum Fertil (Camb) 2003; 6(1): 34-40.

12. Gazvani R, Templeton A: New considerations for the pathogenesis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2002; 76(2): 117-26.

13. Witz CA: Pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2002; 53 (Suppl 1): 52-62.

14. Vinatier D, Orazi G, Cossou M i wsp.: Theories of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96(1): 21-34.

15. Zollner U, Girschick G, Steck T i wsp.: Umbilical endometriosis without previous pelvic surgery: a case report. Arch Gynecol Obstet 2003; 267(4): 25860.

16. Sidani MS, Khalil AM, Tawil AN i wsp.: Primary umbilical endometriosis. Clin Exp Obstet Gynecol 2002; 29(1): 40-41.

17. Kiyan E, Kilicaslan Z, Caglar E i wsp.: An unusual radiographic finding in pulmonary parenchymal endometriosis. Acta Radiol 2002; 43(2): 164-66.

18. Scholefield HJ, Sajjad Y, Morgan PR: Cutaneous endometriosis and its association with caesarean section and gynaecological procedures. J Obstet Gynaecol 2002; 22(5): 553-54.

19. Wasfie T, Gomez E, Seon S i wsp.: Abdominal wall endometrioma after cesarean section: a prevantable complication. Int Surg 2002; 87(3): 175-77.

20. Taff L, Jones S: Cesarean scar endometriosis. A report of two case. J Reprod Med 2002; 47(1): 5052.

21. Dwivecki AJ, Agrawal SN, Silva YJ: Abdominal wall endometriomas. Dig Dis Sci 2002; 47(2): 456-61.

22. Panebianco V, Poli A, Blandino R i wsp.: Low anterior resection of the rectum using mechanical anastomosis in intestinal endometriosis. Minerva Chir 1994; 49: 215-17.

23. Farinon AM, Stroppa I, Chiarelli C: Therapy of colorectal endometriosis. Colo Proctology 1992; 14: 230-34.

24. MacAfee CHG, Greer HLH: Intestinal endometriosis: a report of 29 cases and a survey of the literature. J Obstet Gynecol 1960; 67: 539-55.

25. Collin GR, Russell JC: Endometriosis of the colon: its diagnosis and management. Am Surg 1990; 56: 275-79.

26. Graham B, Mazier WP: Diagnosis and management of endometriosis of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 1988; 31: 952-56.

27. Marchevsky AM, Zimmerman MJ, Aufses AHJr i wsp.: Endometrial cyst of the pancreas. Gastroenterology 1984; 86(6): 1589-91.

28. Lee DS, Back JT, Ahn BM i wsp.: A case of pancreatic endometrial cyst. Korean J Intern Med 2002; 17(4): 266-69.

29. Bohra AK, Diamond T: Endometrioma of the liver. Int J Clin Pract 2001; 55(4): 286-87.

30. Huang WT, Chen WJ, Chen CL i wsp.: Endometrial cyst of the liver: a case report and review of the literature. J Clin Pathol 2002 Sep; 55(9): 715-17.

31. Szucs RA, Turner MA: Gastrointestinal tract involvement by gynecologic diseases. RadioGraphics 1996; 16: 1251-70.

32. Midorikawa Y, Kubota K, Kubota K i wsp.: Endometriosis of the rectum causing bowel obstruction: a case report. Hepato-Gastroenterology 1997; 44: 706-09.

33. Urbach DR, Reedijk M, Richard CS i wsp.: Bowel resection for intestinal endometriosis. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1158-64.

34. Yantiss RK, Clement PB, Young RH: Endometriosis of the intestnal tract: a study of 44 cases of a disease that may cause diverse challenges in clinical and pathologic evaluation. Am J Surg Pathol 2001; 25(4): 445-54.

35. Varras M, Kostopangiotou E, Katis K i wsp.: Endometriosis causing extensive intestinal obstruction simulating carcinoma of the sigmoid colon: a case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23(4): 353-57.

36. Meyers W, Kelvin F, Jones R: Diagnosis and surgical treatment of colonic endometriosis. Arch Surg 1979; 114: 169-75.

37. Wynn T: Endometriosis of the sigmoid colon.

Arch Path 1971; 92: 24-27.

38. Mussa FF, Younes Z, Tihan T i wsp.: Anasarca and small bowel obstruction secondary to endome-

Gruczolistość odbytnicy

triosis. J Clin Gastroenterol 2001 Feb; 32(2): 16771.

39. Parr NJ, Murphy C, Holt S i wsp.: Endometriosis and the gut. Gut 1988; 29: 1112-15.

40. Schröder J, Löhnert M, Doniec J i wsp.: Endoluminal ultrasound diagnosis and operative management of rectal endometriosis. Dis Colon Rectum 1997; 40: 614-17.

41. Petersen VC, Underwood JCE, Wells M i wsp.: Primary endometrioid adenocarcinoma of the large intestine arising in colorectal endometriosis. Histopathology 2002; 40: 171-76.

42. McCluggage WG, Desai V, Touer PG i wsp.: Clear cell adenocarcinoma of the colon arising in endometriosis: a rare variant of primary colonic adenocarcinoma. J Clin Pathol 2001; 54: 76-79.

43. Pokieser W, Schmerker R, Kisser M i wsp.: Clear cell carcinoma arising in endometriosis of the rectum following progestin therapy. Pathol Res Pract 2002; 198(2): 121-24.

44. Bosincu L, Massarelli G, Cossu Rocca P i wsp.: Rectal endometrial stromal sarcoma arising in endometriosis: report of a case. Dis Colon Rectum 2001; 44: 890-92.

45. Gordon RL, Evers K, Kressel HY i wsp.: Doublecontrast enema in pelvic endometriosis. AJR 1982; 138: 549-52.

46. Togashi K, Nishimura K, Kimura I i wsp.: Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology 1991; 180: 73-78.

47. Athey PA, Diment DD: The spectrum of sonographic findings in endometriomas. J Ultrasound Med 1989; 8: 487-91.

48. Borsellino G, Buonaguidi A, Veneziano S i wsp.: Endometriosis of the large intestine: a report of 2 clinical cases. Minerva Ginecol 1993; 45: 443-47.

49. Nezhat C, Nezhat F, Pennington E i wsp.: Laparoscopic disc excision and primary repair of the anterior rectal wall for the treatment of full-thick-

Pracę nadesłano: 18.12.2003 r.

Adres autora: 90-647 Łódź, Plac Hallera 1

1107

ness bowel endometriosis. Surg Endosc 1994; 8: 682-85.

50. Nezhat F: Laparoscopic segmental resection for infiltrating endometriosis of rectosigmoid colon: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11(1): 67-68.

51. Sharpe DR, Redwine DS: Laparoscopic segmental resection of the sigmoid and rectosigmoid colon for endometriosis. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 120-24.

52. Kilgus M, Schöb O, Largiadèr F: Rectal endometriosis: transanal endoscopic microsurgery or laparoscopic resection? Eur J Surg 1998; 164: 231-32.

53. Coronado C, Franklin RR, Lotze FC i wsp.: Surgical treatment of symptomatic colorectal endometriosis. Fertil Steril 1990; 53: 411-16.

54. Kiesel L, Bertges K, Holst TR: Treatment of endometriosis. Arch Gynecol Obstet 1989; 245: 937-40.

55. Lu PY, Ory SJ: Endometriosis: current management. Mayo Clin Prac 1995; 70: 453-63.

56. Prystowsky JB, Stryker SJ, Ujiki GT i wsp.: Gastrointestinal endometriosis: incidence and indications for resection. Arch Surg 1988; 123: 855-58.

57. Nezhat C, Hood J, Winter W i wsp.: Videolaparoscopy and laser laparoscopy in gynaecology. Br J Hosp Med 1987; 38: 219-24.

58. Redwine DB: Treatment of endometriosis – associated pain. Infertil Reprod Med Clin North Am 1993; 3: 697-721.

59. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P: Aggresive surgical management for advanced colorectal endometriosis. Dis Colon Rectum 1994; 37: 747-53.

60. Spaczynski RZ, Duleba AJ: Diagnosis of endometriosis. Semin Reprod Med 2003; 21(2): 193-208.

61. Gagne D, Rivard M, Page M i wsp.: Development of a nonsurgical diagnostic tool for endometriosis based on the detection of endometrial leukocyte subsets and serum CA-125 levels. Fertil Steril 2003 Oct; 80(4): 876-85.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 10, 1108–1110

LISTY LETTERS

DO TO

Szanowny Panie Profesorze Z dużym zainteresowaniem przeczytaliśmy pracę M. Buksińskiej-Lisik i wsp. pt. „Współczesne zasady oceny ryzyka powikłań wieńcowych przed operacjami niekardiochirurgicznymi” (Pol Przegl Chir 2004; 9: 967-977). Uważamy, że ważne problemy poruszone przez Autorów pracy wymagają komentarza.

Ocena ryzyka powikłań kardiologicznych, u podłoża których najczęściej leży zjawisko niedokrwienia mięśnia sercowego, przed operacjami niekardiochirurgicznymi stanowi niezwykle aktualne zagadnienie z pogranicza kilku dyscyplin medycznych. Łączy w sobie opinie anestezjologa, kardiologa oraz chirurga. Ważkość tego problemu jest wypadkową dwóch zjawisk, dynamicznego rozwoju technik chirurgicznych oraz starzenia się społeczeństwa. Operowani to coraz starsi pacjenci obciążeni schorzeniami układu krążenia, a tym samym narażeni na powikłania okołooperacyjne.

Analiza prac związanych z tym zagadnieniem zaowocowała wytycznymi opracowanymi przez amerykańskie towarzystwa kardiologiczne ACC i AHA opublikowanymi w roku 2002.

Stanowią one podsumowanie dotychczasowych obserwacji i doświadczeń związanych z przygotowaniem chorego do operacji, oceny ryzyka powikłań kardiologicznych oraz opieki pooperacyjnej.

Autorzy komentowanej pracy podjęli się trudnego zadania zaadaptowania amerykańskich standardów zmodyfikowanych przez własne doświadczenie do warunków polskich.

Na uwagę zasługuje kilka zagadnień poruszonych przez Autorów, a stanowiących istotne wskazówki podczas kwalifikacji chorego do określonej procedury chirurgicznej.

1. Pierwsze zagadnienie dotyczy określenia ryzyka kardiologicznego pacjenta oraz ryzyka kardiologicznego zabiegu. Ocena przedoperacyj-

REDAKCJI THE EDITOR

Dear Sir, We have read the study „Current principles concerning risk evaluation of coronary complications, prior to non-cardiac operations”– M. Buksińska-Lisik et al. (Pol Przegl Chir 2004, 9: 967-977) with great interest. We think that important issues mentioned by the Authors need comment.

The risk evaluation of cardiac complications, most often due to ischemic heart disease, prior to non-cardiac operations, is nowadays considered as an important issue comprising several medical fields. The anesthesiologist, cardiologist and surgeon ponder and solve the problem at hand. The above-mentioned can be attributed to the dynamic evolution of surgical techniques, as well as aging of the population.

Older patients undergo surgery, thus, being burdened with circulatory system diseases, and perioperative complications.

Study analyses concerning the above-mentioned issue lead towards the elaboration of ACC/AHA guidelines, in 2002. These guidelines recapitulate observations and experience connected with patients’ preparation towards surgery, evaluation of cardiac complication risk, as well as postoperative care.

The Authors’ of this study undertook the hard task of adapting American guidelines to Polish conditions. The following issues, mentioned by the Authors, deserve attention: 1. The need to evaluate the cardiac risk, as well as risk of surgery itself. Preoperative evaluation should comprise the above-mentioned.

Both determine the actual risk of complication occurrence. Considering the clinical point of view, a patient with mild risk, prepared towards a low-risk intervention (<1%), does not require many diagnostic examinations, since the percentage of complications in such a case is low.

Ischemic heart disease, past myocardial infarc-

Listy do redakcji

na powinna obejmować te dwa elementy, bowiem determinują one rzeczywiste ryzyko powikłań. Z klinicznego punktu widzenia oznacza to, że chory z tzw. umiarkowanym ryzykiem przygotowywany do zabiegu o niskim ryzyku (<1%) nie wymaga wielu badań diagnostycznych, bowiem odsetek powikłań w takiej sytuacji jest niski. Autorzy podkreślają, że pośród elementów określających ryzyko chorego, takich jak zaawansowanie choroby niedokrwiennej serca, przebyty zawał, cukrzyca, wiek, ma niewielkie znaczenie prognostyczne. W większości prac dotyczących stratyfikacji ryzyka wiek >75 lat stanowi niezależny czynnik ryzyka powikłań kardiologicznych (Poldermans, Eagle, Mangano).

2. Autorzy zwracają uwagę na wartość prognostyczną nieinwazyjnych badań dodatkowych, takich jak scyntygrafia perfuzyjna i echokardiografia obciążeniowa, podkreślając, że najwyższą osiągają w grupie chorych z ryzykiem umiarkowanym. Wynika to niewątpliwie ze stosunkowo niskiej dodatniej wartości prognostycznej tych procedur (ok. 35%), przekładając to na język kliniczny wykonywanie tych badań u osób z niskim ryzykiem wydłuża jedynie okres przedoperacyjny, podwyższa koszty nie przynosząc dodatkowych korzyści. Niewątpliwie najistotniejszym elementem oceny pozostaje dobrze zebrany wywiad, podstawowe badanie ekg oraz ocena wydolności fizycznej pacjenta, której można dokonać bez stosowania testu wysiłkowego.

3. Kolejnym ważnym zagadnieniem, poruszanym w komentowanej pracy, jest podjęcie decyzji o leczeniu inwazyjnym choroby niedokrwiennej serca przed zabiegiem chirurgicznym.

Dotyczy ona chorych z grupy wysokiego ryzyka.

Nie dysponujemy obecnie przekonującymi dowodami potwierdzającymi ewidentne korzyści (zmniejszenie liczby powikłań kardiologicznych oraz śmiertelności) wśród pacjentów leczonych inwazyjnie przed zabiegiem chirurgicznym, co podkreślają Autorzy pracy. Wskazaniem do interwencji powinny być wskaźniki kardiologiczne, a nie perspektywa operacji.

4. Niezwykle ważkim z punktu widzenia klinicysty jest rozdział pt.: „Sposoby zmniejszania ryzyka operacyjnego”. Autorzy podkreślają znaczenie dotychczasowej terapii, a szczególnie leczenia lekami z grupy beta-adrenolityków, które jak udowodniono w badaniach klinicznych zmniejszają ryzyko powikłań zarówno we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak i w obserwacji odległej. Nie należy ich odstawiać przed planowanym zabiegiem, a wręcz powinno się roz-

1109

tion, diabetes mellitus and patient age, are of minimal prognostic significance. Most studies concerning risk stratification, consider patient age >75 years, as an independent cardiac complication risk factor (Poldermans, Eagle, Margano).

2. The Authors’ call to attention the prognostic value of non-invasive examinations, such as perfusion scintigraphy, and dobutamine echocardiography, being most valuable in case of patients with moderate risk. When performed in low-risk patients, the preoperative period is prolonged, and one has to reckon increased costs without additional benefits. The most significant element influencing risk stratification can be attributed to a properly collected patient history, basic ECG examination, and physical capacity evaluation, without the need for a treadmill test.

3. Another important issue, is the decision to initiate invasive treatment of ischemic heart disease, prior to surgical intervention. This mostly concerns high-risk patients. Currently, we do not dispose of convincing evidence, confirming benefits (decreased amount of cardiological complications and death) following invasive treatment, prior to surgical treatment, underlined by the Authors’. Indications towards intervention should be determined by cardiac indices, and not by the perspective of surgery.

4. Considering the clinicians’ point of view, the following chapter: „methods in decreasing the operative risk” is of utmost importance. The Authors’ mentioned the significance of betablockers, which decrease the risk of complications during the early postoperative period, as well as distant observation. They should not be withdrawn, prior to planned surgical intervention. In case of absence of contraindications, and if required, the above-mentioned should be introduced. More and more studies concern the favorable effects of statins in the prevention of postoperative complications.

The above-mentioned study reliably presented issues concerning cardiac risk evaluation in case of patients prepared towards non-cardiac operations, updating management guidelines. The study can be of great value during everyday clinical practice.

ważyć ich włączenie, przy braku przeciwwskazań. Coraz więcej prac dotyczy korzystnych efek-

1110

Listy do redakcji

tów działania statyn w zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym.

Komentowana praca rzetelnie przedstawia zagadnienia związane z oceną ryzyka kardiolo-

gicznego pacjenta przygotowywanego do operacji niekardiochirurgicznej, aktualizuje dotychczasowe schematy postępowania, może być pomocna w codziennej praktyce klinicznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery wg ACC/AHA. Circulation 2002;105:1257-67.

2. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ i wsp. Prodictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001; 2084: 1865-73.

3. Braksator W, Syska-Sumińska J, Dłużniewski M i wsp.: Ocena ryzyka operacyjnego przed zabiegami naczyniowymi – punkt widzenia kardiologa. Pol Przegl Kardiol 2002; 4(3): 267-72.

4. Das MK, Pellikka PA, Mahoney W i wsp.: J Am Cardiol 2000; 35: 1647-53.

Dr n. med. Joanna Syska-Sumińska Prof. dr hab. Mirosław Dłużniewski Klinika Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie