Nr4_2008

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 KWIECIEÑ 2008 • TOM 80 • NR 4

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko

Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ód ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ód ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Zakopane)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Zastosowanie drena¿u jamy op³ucnej i pleurodezy chemicznej w leczeniu nowotworowego wysiêku op³ucnowego porównanie skuteczno ci bleomycyny i doksycykliny. Komentarz: J. Ku¿d¿a³ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Grzela, A. Migdalski, A. Jawieñ, R. Piotrowicz, A. Szotkiewicz: Ocena zale¿no ci pomiêdzy dystansem chromania zg³aszanym przez chorego oraz spoczynkowym wska nikiem kostka-ramiê a dystansem pokonywanym na bie¿ni u chorych z przewlek³ym niedokrwieniem koñczyn dolnych. Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Jarczyk, M. Jackowski, K. Szpila, G. Boszek, S. Kapelaty, E. Skwarek, M. Michalak: Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlek³ymi owrzodzeniami podudzi i stóp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Ciesielczyk, J. Cwaliñski, P. Janusz: Przyczyny konwersji cholecystektomii laparoskopowej ocena czynników ryzyka. Komentarz: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Wojtasik-Anio³, A. Adamek-Ko mider, L. Wojtasik, R. Jaszewski: Ocena wyników chirurgicznego leczenia niedokrwiennej niedomykalno ci mitralnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

309

327 337 357 368

Spostrze¿enia kliniczne M. Simka: Owrzodzenie podudzia zwi¹zane z niewydolno ci¹ ¿y³y miê nia brzuchatego ³ydki opis przypadku. Komentarz: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

381

Prace pogl¹dowe B. Noszczyk, J. Jethon: Terapia genowa w pêcherzowym sp³ywaniu naskórka (epidermolysis bullosa) . . .

389

Z dziejów chirurgii M. £ysiak: Od chirurgii cechowej do kliniki chirurgicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera Uniwersytetu Miko³aja Kopernika w Toruniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

398

Wspomnienie po miertne Dr n. med. Jerzy Jamski (1943-2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

405

CONTENTS Original papers G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Drainage of the pleural cavity and chemical pleurodesis for malignant pleural effusion comparison of Bleomycin and Doxycycline. Commentary: J. Ku¿d¿a³ . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Grzela, A. Migdalski, A. Jawieñ, R. Piotrowicz, A. Szotkiewicz: Evaluation of the dependency between the claudication distance reported by the patient and the ankle-brachial index at rest, and the distance covered on the treadmill test in patients with lower limb ischemia: Commentary: A. Cencora . . . . . .

G. Jarczyk, M. Jackowski, K. Szpila, G. Boszek, S. Kapelaty, E. Skwarek, M. Michalak: Biosurgical treatment results in patients with chronic crural and foot ulcerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Ciesielczyk, J. Cwaliñski, P. Janusz: Reasons for conversion of laparoscopic cholecystectomy evaluation of risk factors. Commentary: W. Kostewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Wojtasik-Anio³, A. Adamek-Ko mider, L. Wojtasik, R. Jaszewski: Evaluation of the results of surgical treatment in ischaemic mitral regurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

309 327 337 357 368

Case reports M. Simka: Leg ulceration associated with incompetence of the gastrocnemius vein a case report.

Commentary: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

381

Review papers B. Noszczyk, J. Jethon: Gene therapy in patients with epidermolysis bullosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

389

From history of surgery M. £ysiak: From guild surgery to Ludwik Rydygier surgical clinic Collegium Medicum, Nicholas Copernicus University in Toruñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

398

Obituary Dr n med. Jerzy Jamski (1943-2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

405

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 309–326

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ZASTOSOWANIE DRENAŻU JAMY OPŁUCNEJ I PLEURODEZY CHEMICZNEJ W LECZENIU NOWOTWOROWEGO WYSIĘKU OPŁUCNOWEGO – PORÓWNANIE SKUTECZNOŚCI BLEOMYCYNY I DOKSYCYKLINY DRAINAGE OF THE PLEURAL CAVITY AND CHEMICAL PLEURODESIS FOR MALIGNANT PLEURAL EFFUSION – COMPARISON OF BLEOMYCIN AND DOXYCYCLINE

GRZEGORZ KACPRZAK, JERZY KOŁODZIEJ Z Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgii, Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc, Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu (Wrocław Thoracic Surgery Centre, Department of Thoracic Surgery of Lower Silesian Centre, Department of Thoracic Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej Nowotworowy wysięk opłucnowy (NWO) może być wskazaniem do leczenia paliatywnego, mającego na celu poprawę komfortu życia pacjentów i umożliwienie im egzystowania w warunkach poza szpitalem.

Najczęściej stosowanym leczeniem NWO jest drenaż jamy opłucnej z pleurodezą chemiczną.

Celem pracy było porównanie skuteczności stosowanej do pleurodezy bleomycyny i doksycykliny.

Materiał i metodyka. Od stycznia 1996 do grudnia 2006 r. leczono we Wrocławskim Ośrodku Torakochirurgii drenażem ssącym i pleurodezą chemiczną z użyciem bleomycyny lub doksycykliny 105 pacjentów w wieku 30-84 lat z powodu NWO. U 52 (49,5%) chorych rozpoznano raka płuca, u 49 (46,7%) inną chorobę nowotworową, u 4 (3,8%) nie ustalono ogniska pierwotnego. Pacjentów podzielono na dwie grupy. W grupie I (n=56) do pleurodezy użyto bleomycynę (60 mg), w II (n=49) – doksycyklinę (1 g lub 0,5 g). Podzielono chorych na dwie podgrupy. Podgrupa A – chorzy (n=31), którzy zmarli w ciągu pierwszego miesiąca i podgrupa B – chorzy (n=74), którzy żyli dłużej.

Wyniki. Remisję łączną w podgrupie A uzyskano w grupie I w 100%, w II w 78,6%. Różnice nie były istotne statystycznie (p>0,05). Analizowano remisje po 1, 3, 6, 9 mies. w podgrupie B. Remisję łączną po 9 mies. uzyskano: w grupie I w 84,6%, w II w 77,1%. Różnice nie były istotne statystycznie. Średni czas przeżycia pacjentów wyniósł w grupie I – 251, w II – 242 dni (p>0,05). Analizowano powikłania drenażu oraz objawy uboczne zastosowanych środków do pleurodezy.

Wnioski. Nieco lepsze wyniki uzyskano po zastosowaniu do pleurodezy bleomycyny niż doksycykliny, ale różnice nie były istotne statystycznie. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w przeżyciu pacjentów w grupach. Najczęstszym objawem ubocznym stosowanych środków jest ból, który częściej występuje po doksycyklinie niż bleomycynie.

Słowa kluczowe: nowotworowy wysięk opłucnowy, pleurodeza, drenaż opłucnej, doksycyklina, bleomycyna Malignant pleural effusion (MPE) may be an indication for palliative treatment to improve the quality of life and allow patients to leave the hospital. The most common treatment for MPE is drainage of the pleural cavity followed chemical pleurodesis.

The aim of the study was to compare the efficacy of Bleomycin and Doxycycline for pleurodesis.

Material and methods. Between 1996 and 2006, 105 patients (aged 30-84) were treated in the Wrocław Thoracic Surgery Centre for MPE using drainage of the pleural cavity followed by Bleomycin or Doxycycline for chemical pleurodesis. Lung cancer was diagnosed in 53 patients (49.5%), other mali-

310

G. Kacprzak, J. Kołodziej

gnancy in 49 patients (46.7%), and the primary focus was not established in 4 (3.8%) patients. Patients were divided into two groups: group I (n=56) consisted of patients who underwent pleurodesis with Bleomycin (60 mg), and group II (n=49) consisted of patients treated with Doxycycline (1 g or 0,5 g).

Patients were divided into two subgroups. Subgroup A (n=31) included patients who died within the first month, and subgroup B (n=74) included patients who lived longer.

Results. In subgroup A, total remission was achieved in 100% of group I – patients and 78.6% of group II – patients, respectively. There were no statistically significant differences (SSDs) between groups (p>0.05). In subgroup B, remission was analyzed after 1, 3, 6, and 9 months. Total remission after 9 months was achieved in 84.6% and 77.1% of patients in groups I and II, respectively. There were no statistical differences between groups. The median mean rate survival in groups I and II was 251 and 242 days, respectively (p>0.05). Drainage complications and side effects were analyzed.

Conclusions. Better results were achieved following the use of Bleomycin than Doxycycline, but there were no SSDs between groups, nor were three any SSDs in survival length between groups. The most common side effect was pain, which occurred more frequently after treatment with Doxycycline than Bleomycin.

Key words: malignant pleural effusion, pleurodesis, pleural drainage, Doxycycline, Bleomycin

Wysięk nowotworowy w jamie opłucnej występuje w przebiegu wielu chorób rozrostowych. Prawie każdy praktykujący lekarz spotka się w swojej pracy zawodowej z pacjentem chorującym na nowotwór, w przebiegu którego pojawił się płyn w jamie opłucnej. Jeszcze nie tak dawno uważano, że chorym z nowotworem i wysiękiem w jamie opłucnej nie można zaproponować leczenia przyczynowego. W wielu przypadkach założenie to jest słuszne, ponieważ wysięk wskazuje zwykle na uogólnienie choroby nowotworowej. Czasami jednak wysięk w przebiegu nowotworu poddaje się leczeniu przeciwnowotworowemu (chemioterapia), w pozostałych przypadkach może być wskazaniem do leczenia paliatywnego, mającego na celu poprawę komfortu życia pacjentów i umożliwienie im egzystowania w warunkach poza szpitalem. Najczęściej stosowanym leczeniem nowotworowego wysięku opłucnowego (NWO) jest drenaż jamy opłucnej z pleurodezą chemiczną (1-5).

Celem pracy było porównanie skuteczności stosowanej do pleurodezy bloemycyny i doksycykliny.

MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 1996 do grudnia 2006 r. leczono we Wrocławskim Ośrodku Torakochirurgii drenażem ssącym i pleurodezą chemiczną z użyciem bleomycyny lub doksycykliny 105 pacjentów w wieku 30-84 lat z powodu NWO. Wśród nich było 56 (53,3%) kobiet i 49 (46,7%) mężczyzn. U 52 (49,5%) chorych rozpoznano raka płuca, u 49 (46,7%) inną chorobę nowo-

Malignant pleural effusion (MPE) occurs in the course of different proliferative diseases.

Nearly every practitioner will meet patients with malignancy and MPE during his or her professional career. Until recently, no effective treatment for malignancy with MPE was believed to exist. This belief was propagated because the effusion suggests the generalization of the neoplastic disease. In some cases, however, patients with MPE respond to anti-neoplastic treatment (chemotherapy); in other cases, effusion may be an indication for palliative treatment to improve the quality of life and to enable the patients to live outside the hospital. The most common procedure for the management of MPE is drainage of the pleural cavity followed by chemical pleurodesis (1-5).

The aim of this study was to compare the efficacy of Bleomycin and Doxycycline in the treatment of MPE.

MATERIAL AND METHODS Between January 1996 and December 2006, 105 patients (aged 30-84) were treated for MPE using drainage of the pleural cavity followed chemical pleurodesis (Bleomycin or Doxycycline) in the Wrocław Thoracic Surgery Centre.

There were 56 (53.3%) women and 49 (46.7%) men. Lung cancer was diagnosed in 52 patients (49.5%), other malignant disease in 49 patients (46.7%), and the primary focus was not found in 4 (3.8%) patients. Patients were divided randomly into two groups for treatment with different agents.

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

tworową, u 4 (3,8%) nie znaleziono ogniska pierwotnego. Pacjentów podzielono losowo na dwie grupy, w zależności od zastosowanego środka chemicznego do pleurodezy.

Grupę I stanowili pacjenci (n=56), u których do pleurodezy użyto bleomycynę w dawce 60 mg, a grupę II pacjenci (n=49), u których użyto do pleurodezy doksycyklinę w dawce 1 g (n=26) lub 0,5 g (n=23) (tab. 1). U pacjentów z grupy II początkowo podawano doksycyklinę doopłucnowo w dawce 1000 mg. Z uwagi na zgłaszane bóle, oraz na podstawie doniesień z piśmiennictwa o użyciu niższych dawek doksycykliny do pleurodezy, rozpoczęto podawanie

311

Group I consisted of patients (n=56) who underwent pleurodesis with Bleomycin (60 mg). Group II included patients (n=49) who underwent pleurodesis with Doxycycline (1 g, n=26 or 0.5 g, n=23) (tab. 1). Initially, patients in group II received intrapleural Doxycycline at a dose of 1000 mg. Because of pleural pain and based on academic literature regarding doses of Doxycycline used for pleurodesis, we later began to introduce it into the pleural cavity at a dose of 500 mg. Drainage was introduced into the pleural cavity in the mid- or posterioraxillary line in the VI or VII intercostals space, and it was connected with

Tabela 1. Charakterystyka leczonych z powodu NWO w zależności od zastosowanego środka chemicznego do pleurodezy Table 1. Characteristics of patients treated for MPE

Charakterystyka / Characteristics

Wiek / age range rednia wieku / age range P³eæ / sex: Mê¿czy ni / male Kobiety / female Rak p³uca / lung cancer: Niedrobnokomórkowy / non-small cell ca Gruczo³owy / adenocarcinoma P³askonab³onkowy / squamous cell ca Drobnokomórkowy / small cell carcinoma Rak piersi / breast cancer: Przewodowy/zrazikowy / ductal/lobulated Gruczo³owy / adenocarcinoma Rak jajnika / ovarian cancer Ch³oniak /ziarnica / lyphoma / Hoddgkin s disease Miêdzyb³oniak op³ucnej / mesothelioma pleurae Rak nerki / renal cell cancer Rak jelita grubego / colorectal cancer Rak odbytnicy / rectal carcinoma Rak ¿o³¹dka / gastric carcinoma Czerniak skóry ciany klatki piersiowej / melanoma malignum of thorax Czerniak ga³ki ocznej / melanoma malignum of eyeball Rak macicy / uterus carcinoma Rak pêcherza / bladder carcinoma Rak zatoki sitowej / paranasal sinus ca Miêsak maziowy po ladka / synovial sarcoma glutei Nieznane ognisko pierwotne / unknown primary: Bez okre lenia typu npl / without type qualification Gruczo³owy / adenocarcinoma Razem / together Lokalizacja wysiêku / location of effusion: Prawa / right Lewa / left Prawa + lewa / right + left

34-84 58,7

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline (49) 1 g (n=26) lub / or 0,5 g (n=23) 30-80 61,8

27 (48,2%) 29 (51,8%) 29 (51,8%) 12 (21,4%) 9 (16,1%) 7 (12,5%) 1 (5,4%) 11 (19,6%) 7 (12,5%) 4 (7,1%) 1 (1,8%) 3 (5,4%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 1 (1,8%)

22 (44,9%) 27 (55,1%) 23 (46,9%) 12 (24,5%) 4 (8,2%) 5 (10,2%) 2 (4,1%) 10 (20,4%) 10 (20,4%) 2 (4,1%) 2 (4,1%) 1 (2%) 3 (6,1%) 2 (4,1%) 1 (2%) 1 (2%) -

1 (1,8%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 3 (5,4%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 56 (100%)

2 (4,1%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 49 (100%)

28 (50%) 25 (44,6%) 3 (5,4%)

28 (57,1%) 19 (38,8%) 2 (4,1%)

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin 60 mg (n=56)

312

G. Kacprzak, J. Kołodziej

jej w dawce 500 mg. Dren zakładano do jamy opłucnej w linii pachowej środkowej lub pachowej tylnej w przestrzeni od VI do VII i podłączano do układu ssącego (20 cm H2O). Oczekiwano na zmniejszenie się ilości płynu drenażowego poniżej 150 ml na dobę. Po radiologicznym, a w przypadku znacznych zmian opłucnowych ultrasonograficznym, potwierdzeniu braku płynu w jamie opłucnej i rozprężeniu płuca podawano doopłucnowo przez dren środki do pleurodezy: bleomycynę w dawce 60 mg, doksycyklinę w dawce 1 g lub 0,5 g. W przypadku użycia do pleurodezy doksycykliny najpierw wykonywano lokalne znieczulenie opłucnej poprzez podanie doopłucnowe 100 mg lignokainy rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej. Następnie zamykano dren, a pacjent cyklicznie zmieniał pozycję leżąc kolejno na wznak, na brzuchu i na bokach w celu dokładnego rozlania się płynu po całej jamie opłucnej. Po 4 godzinach wznawiano drenaż i utrzymywano aż do momentu, gdy objętość drenowanego płynu nie przekraczała 150 ml na dobę.

Pacjenci, u których nie uzyskano rozprężenia płuca i nie zastosowano do pleurodezy środka chemicznego oraz pacjenci, u których ilość płynu drenującego z jamy opłucnej nie spadła poniżej 150 ml na dobę wykluczono z badanej grupy. Pacjentów, u których nie uzyskano zmniejszenia płynu drenażowego poniżej 150 ml na dobę leczono z użyciem kilku środków chemicznych.

Obecność płynu w jamie opłucnej ustalano na podstawie rtg, TK oraz usg klatki piersiowej. Każdy pacjent miał wykonywany radiogram klatki piersiowej przy przyjęciu, w trakcie, po leczeniu oraz przy kolejnych kontrolach lub hospitalizacjach. W niektórych przypadkach radiogram klatki piersiowej, szczególnie po pleurodezie, był trudny do interpretacji z uwagi na zmiany opłucnowe i liczne zrosty.

Dlatego w celu oceny ilości płynu w opłucnej wykonywano usg. Przyjęto następujące kryteria kwalifikowania pacjentów do badań: 1) histologicznie lub cytologicznie potwierdzona choroba nowotworowa z wysiękiem do jamy opłucnej, 2) pozytywny wynik badania cytologicznego płynu wysiękowego. W przypadku negatywnego wyniku cytologicznego płynu potwierdzenie wysiękowego charakteru płynu z wykluczeniem innych powodów wysięku. Stan ogólny pacjentów określano w skali WHO. Za całkowitą remisję (CR) uznawano brak płynu w opłucnej, za częściową remisję (CzR) obec-

suction (20 cm H2O). An accumulation of pleural fluid (less than 150 ml) was expected. When the X-ray or chest ultrasonography (in the cases of pleural adhesions) revealed no pleural fluid and lung was expanded an chemical agent (Bleomycin at 60 mg and Doxycycline at 1 g or 0.5 g) was introduced via the drain into the pleural cavity. In cases where Doxycycline was used for pleurodesis, pleural local anaesthesia (100 mg lignocaine dissolved in 50 ml normal saline) was first performed. The drain was then closed, and the patient assumed the back, lateral, abdomen position to obtain even distribution of the fluid in the pleural cavity. After 4 hours, the suction was resumed; the drain was maintained until the pleural fluid accumulation did not exceed 150 ml/day. Patients a) with incomplete re-expansion of the lung without the instillation of chemical agent and b) with pleural fluid accumulation greater than 150 ml/ day were excluded from the study group. These patients were treated using a few chemical agents.

The presence of pleural fluid was detected by a chest X-ray, CT, or ultrasonography. An xray was performed on each subject upon admission, during the course of treatment, after the treatment, and at follow-up visits or during the next hospitalization. It was sometimes difficult to detect the presence of pleural fluid, particularly after pleurodesis due to multiple pleural adhesions and lesions. Therefore, chest ultrasonography was performed in these cases.

Patients qualifying for the study fulfilled the following criteria. They exhibited: 1) histologically or cytologically confirmed neoplastic disease with pleural effusion and 2) positive cytology of pleural effusion. In cases of negative pleural fluid cytology, we confirmed the exudative character of the pleural fluid and excluded other causes for the exudates. The general performance of patients was assessed using the WHO scale. The absence of pleural fluid was regarded as complete remission (CR), and the presence of a small amount of pleural fluid that did not produce symptoms or require thoracentesis was regarded as partial remission (PR).

Pleural fluid re-accumulation was defined as an effusion that produced clinical symptoms and required thoracentesis (relapse-Rel).

Statistical analysis was performed by using STATISTICA. All the variables are presented as averages ( ) and standard deviations (SD).

The distribution of the variables was verified

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

ność niewielkiej ilości płynu nie powodująca wystąpienia objawów klinicznych (duszność) i nie wymagająca wykonania punkcji jamy opłucnej odbarczającej. Nawrót płynu w opłucnej związany był z wysiękiem powodującym wystąpienie objawów klinicznych i wymagał wykonania punkcji jamy opłucnej.

Analiza statystyczna została przeprowadzona na podstawie programu statystycznego STATISTICA. Wszystkie badane zmienne zostały wyrażone w postaci średnich ( ), odchyleń standardowych (SD). Rozkład zmiennych sprawdzony był testem Shapiro i Wilka. W przypadku zmiennych o rozkładzie normalnym do dalszej analizy statystycznej wykorzystano analizę wariancji (ANOVA) lub test t-Studenta. W przypadku zmiennych o rozkładzie innym niż normalny zastosowano nieparametryczny odpowiednik analizy wariancji test ANOVA rang Kruskala i Wallisa lub nieparametryczny test Manna-Whitney’a. Za istotne statystyczne przyjmowano wyniki na poziomie p<0,05.

WYNIKI Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami analizując takie parametry, jak: badanie fizykalne, występowanie objawów klinicznych, badania dodatkowe (p>0,05) (tab. 2 i 3). Badania spirometryczne wykonano przed leczeniem NWO u niewielu

313

by the Shapiro-Wilk test. In cases of variables distributed according to the normal distribution, a variance test (ANOVA) or t-student test was used for further statistical analysis. In cases of variables not distributed according to the normal distribution, the ANOVA , K-W test or Mann-Whitney U-test was used. A value of p<0.05 was defined as statistically significant.

RESULTS There were no statistically significant differences (SSDs) in the occurrence of symptoms, physical examinations, or additional examinations between groups (p>0.05) (tab. 2, 3). Spirometry was performed before treatment in a few patients. Patients undergoing spirometry showed good general performance and no pneumothorax.

Efficacy of treatment options for MPE Due to the rapid progression of neoplastic disease and the death of some patients within the first month of treatment, the whole group was divided into two subgroups. Subgroup A comprised patients who died within first month, and subgroup B comprised patients who lived longer than one month.

Analysis of subgroup A showed that, of the 17 and 14 patients in groups I and II, respectively, who were treated, CR was achieved in 15

Tabela 2. Objawy stwierdzane u pacjentów przed leczeniem NWO Table 2. Symptoms before treatment for MPE in patients

Objawy / Symptoms P³ucne / pulmonary: Ból w klatce / chest pain Gor¹czka / fever Kaszel / cough Duszno æ / dyspnoea Krwioplucie / haemoptysis Zwiêkszenie ilo ci plwociny / increasing the amount of sputum Chrypka / hoarseness Pozap³ucne / extrapulmonary: Sercowo-naczyniowe / cardiovascular ¯o³¹dkowo-jelitowe / gastrointestinal Moczowo-p³ciowe / urogenital Neurologiczne / neurological Psychologiczne / psychological Os³abienie / weakness Utrata ³aknienia / lost of appetite

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin (n=56)

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline (n=49)

32 (57,1%) 14 (25%) 33 (58,9%) 55 (98,2%) 5 (8,9%) 7 (12,5%) 3 (5,4%)

28 (57,1%) 10 (20,4%) 26 (53,1%) 47 (95,9%) 3 (6,1%) 5 (10,2%) 4 (8,2%)

20 (35,7%) 7 (12,5%) 7 (12,5%) 8 (14,3%) 4 (7,1%) 53 (94,6%) 27 (48,2%)

20 (40,8%) 8 (16,3%) 5 (10,2%) 7 (14,3%) 4 (8,2%) 44 (89,8%) 26 (53,1%)

314

G. Kacprzak, J. Kołodziej Tabela 3. Odchylenia w badaniach stwierdzane u pacjentów przed leczeniem NWO Table 3. Deviation of examination in patients before treatment for MPE

Odchylenia / Deviations P³ucne / pulmonary: St³umienie wypuku, zniesienie lub os³abienie szmeru pêcherzykowego / low percussion and auscultation Wypuk bêbenkowy / drum-like percussian Pozap³ucne / extrapulmonary: Sercowo-naczyniowe / cardiovascular ¯o³¹dkowo-jelitowe / gastrointestinal Moczowo-p³ciowe / urogenital Hematologiczne / haematological Neurologiczne / neurological Utrata masy cia³a / lost of weight

pacjentów, tylko u tych których stan ogólny na to pozwalał i u których nie stwierdzano odmy jatrogennej.

Skuteczność leczenia nowotworowego wysięku opłucnowego Z powodu szybkiej progresji choroby nowotworowej i zgonu części chorych w pierwszym miesiącu od rozpoczęcia leczenia, podzielono badaną grupę chorych na dwie podgrupy. Podgrupa A to chorzy, którzy zmarli w ciągu pierwszego miesiąca i podgrupa B, którzy przeżyli dłużej niż miesiąc.

Analizując podgrupę A stwierdzono, że w grupie I leczono 17, a w grupie II 14 chorych. W grupie I CR uzyskano u 15 (88,2%) chorych, a w grupie II u 10 (71,4%). Częściową remisję uzyskano w grupie I u 2 (11,8%), a w II u 1 (7,1%) pacjenta. Łączną remisję (CR + CzR) uzyskano w grupie I u 17 (100%), a w grupie II u 11 (78,6%) chorych. Nawrót płynu wystąpił u dwóch pacjentów (14,3%) z grupy II. Jeden chory (7,1%) z grupy drugiej zmarł w trakcie leczenia drenażem ssącym. W przypadku CR i łącznej remisji (CR + CzR) gorsze wyniki uzyskano w grupie II, ale różnice pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie (p>0,05) (tab. 4).

Analizując podgrupę B stwierdzono, że do dalszego leczenia w grupie I pozostało 39 (52,7%), a w grupie II 35 (47,3%) osób. Po miesiącu leczenia w grupie I CR uzyskano u 30 (76,9%), CzR u 5 (12,8%), co dało łączną remisję u 35 (89,7%) chorych, a nawrót płynu wystąpił u 4 (10,3%) chorych. W grupie II CR uzyskano u 29 (82,9%), CzR u 3 (8,6%), co dało łączną remisję u 32 (91,4%) chorych, a nawrót

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin (n=56)

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline (n=49)

56 (100%)

49 (100%)

15 (26,8%)

16 (32,6%)

23 (41,1%) 5 (8,9%) 10 (17,9%) 26 (46,4%) 5 (8,9%) 29 (51,8%)

24 (48,9%) 5 (10,2%) 7 (14,3%) 21 (42,9%) 5 (10,2%) 27 (55,1%)

(88.2%) and 10 (71.4%) patients in groups I and II, respectively. PR was achieved in 2 (11.8%) and 1 (7.1%) patients in groups I and II. Total remission (CR +PR) was achieved in 17 (100%) patients in group II and 11 (78.6%) patients in group II. Rel occurred in 2 (14.3%) patients from group II. One (7.1%) patient from group II died during the treatment for the pleural drainage. In cases of CR and total remission, the worst results were obtained in group II, though there were no SSDs between the groups (p>0.05) (tab. 4).

Analysis of subgroup B showed that the number of patients remaining for further treatment was as follows: 39 (52.7%) in group I and 35 (47.3%) in group II. After one month of management, CR was achieved in 30 (76.9%), PR in 5 (12.8%), total remission (TR) in 35 (89.7%), and Rel in 4 (10.3%) patients in group I. In group II, CR was achieved in 29 (82.9%), PR in 3 (8.6%), TR in 32 (91.4%), and Rel in 3 (8.6%) patients. There were no SSDs between the groups (p>0.05).

After three months of management, Rel occurred in a group I patient who had achieved PR after the first month. Additionally, PR occurred at this time in one patient who had achieved CR after the first month. In group II, Rel occurred in three patients who had achieved CR and two who had achieved PR after the first month. PR occurred in five patients with CR. After three months, CR was achieved in 29 (74.4%), PR in five (12.8%), TR in 34 (87.2%), and Rel in five (12.8%) patients in group I. In group II, CR was achieved in 21 (60%), PR in six (17.1%), TR in 27 (77.1%), and Rel in

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

315

Tabela 4. Skuteczność leczenia NWO w podgrupie A Table 4. Efficacy of treatment options for malignant pleural effusion in subgroup A

Chorzy zmarli w ci¹gu pierwszego miesi¹ca od pleurodezy / Patients who died within first month after pleurodesis Liczba chorych z ca³kowit¹ remisj¹ do zgonu / number of patients with complete remission to the death Liczba chorych z czê ciow¹ remisj¹ / number of patients with partial remission Razem / total remission (CR+PR) Liczba chorych z nawrotem / number of patients with relapse Liczba chorych, u których nast¹pi³ zgon w trakcie leczenia drena¿em / number of patients who died during the drainage treatment

płynu wystąpił u 3 (8,6%) osób. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami (p>0,05) w odniesieniu do CR, CzR i nawrotu płynu. Po 3 mies. w grupie I nawrót płynu wystąpił u chorego, u którego stwierdzono po pierwszym miesiącu CzR, a CzR wystąpiła u pacjenta z CR po pierwszym miesiącu. W grupie II nawrót płynu wystąpił u 3 chorych, u których po pierwszym miesiącu uzyskano CR oraz u 2, u których po pierwszym miesiącu stwierdzono CzR, a CzR wystąpiła dodatkowo u 5 pacjentów z CR po pierwszym miesiącu. Po 3 mies. w grupie I CR uzyskano u 29 (74,4%), CzR u 5 (12,8%), łączną remisję u 34 (87,2%) i nawrót płynu u 5 (12,8%). W grupie II CR uzyskano u 21 (60%), CzR u 6 (17,1%), łączną remisję u 27 (77,1%) i nawrót płynu u 8 (22,9%). Różnice w wynikach pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie (p>0,05). Po 6 mies. w grupie I nawrót płynu wystąpił u jednego chorego, u którego po 3 mies. stwierdzono CR, a CzR wystąpiła u chorego z CR po 3 mies. W grupie II nie stwierdzono nawrót płynu, a CzR wystąpiła dodatkowo u pacjenta z CR po 3 mies. Różnice w wynikach pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie. Po 6 mies. w grupie I CR uzyskano u 27 (69,2%), CzR u 6 (15,4%), łączną remisję u 33 (84,6%) i nawrót płynu u 6 (15,4%). W grupie II CR uzyskano u 20 (57,1%), CzR u 7 (20%), łączną remisję u 27 (77,1%) i nawrót płynu u 8 (22,9%). Różnice w wynikach pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie (p>0,05).

Po 9 mies. nie stwierdzono nawrotu płynu w grupach. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w CR, CzR i nawrocie płynu (tab. 5).

Z uwagi na zastosowanie różnych dawek doksycykliny w grupie II poddano analizie tych chorych dzieląc ich na dwie grupy: grupę IIB

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin 60 mg (n=17) 15 (88,2%)

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline 0,5 g lub / or 1 g (n=14) 10 (71,4%)

2 (11,8%)

1 (7,1%)

17 (100%) 0 0 (0%)

11 (78,6%) 2 (14,3%) 1 (7,1%)

eight (22.9%) patients. There were no SSDs between the groups (p>0.05).

After 6 months, Rel occurred in one additional patient in I group who had achieved CR after three months, and PR occurred in a patient who had achieved CR. Rel did not occur in group II, and PR occurred in one patient who had achieved CR after 3 months. After 6 months, CR was achieved in 27 (69.2%), PR in six (15.4%), TR in 33 (84.6%), and Rel in six (15.4%) patients in group I. In group II, CR in was achieved in 20 (57.1%), PR in seven (20%), TR in 27 (77.1%), and Rel in eight (22.9%) patients. There were no SSDs between the groups (p>0.05). After 9 months, Rel did not occur in either group I or II. There were no SSDs between the groups (p>0.05) (tab. 5).

Because of the administration of different doses of Doxycycline into the pleural cavity in group II, patients were divided into group IIB (Doxycycline 1 g) and group IIA (Doxycycline 0.5 g). Analysis of subgroup A showed that the group IIB showed better results than group IIA. CR were achieved in group IIB in 75% and in group IIA in 66.7% of patients, but the differences were not SS (p>0.05). When TR was considered, better results were achieved in group IIB (87.5%) than in IIA (66.7%); this difference, however, was not SS (p>0.05) (tab. 6).

In subgroup B, CR was achieved after one month of treatment in 82.4% (n=14) of patients in group IIA and 83.3% (n=15) of patients in group IIB. This difference was not SS. There were no SSDs in PR, TR, or Rel between groups (p>0.05). After 3 months of management, CR was achieved in 64.7% (n=1) of patients in group IIA and in 55.6% (n=10) of patients in group IIB. TR was achieved in 88.2% (n=15)

316

G. Kacprzak, J. Kołodziej Tabela 5. Skuteczność leczenia NWO w podgrupie B Table 5. Efficacy of treatment options for malignant pleural effusion in subgroup B

Skuteczno æ leczenia / Efficacy of treatment Ca³kowita remisja po miesi¹cu / complete remission after 1 month Czê ciowa remisja po miesi¹cu / partial remission after 1 month Razem / total Nawrót wysiêku w ci¹gu pierwszego miesi¹ca / relapse of effusion within 1 month Ca³kowita remisja po 3 mies. / complete remission after 3 months Czê ciowa remisja po 3 mies. / partial remission after 3 months Razem / total Nawrót wysiêku w ci¹gu 3 mies. / relapse of effusion within 3 months Ca³kowita remisja po 6 mies. / complete remission after 6 months Czê ciowa remisja po 6 mies. / partial remission after 6 months Razem / total Nawrót wysiêku w ci¹gu 6 mies. / relapse of effusion within 6 months Ca³kowita remisja po 9 mies. / complete remission after 9 months Czê ciowa remisja po 9 miesi. / partial remission after 9 months Razem / total Nawrót wysiêku w ci¹gu 9 mies. / relapse of effusion within 9 months

(doksycyklina 1 g) i grupę IIA (doksycyklina 0,5 g). Analizując podgrupę A w przypadku CR lepsze wyniki osiągnięto w grupie IIB (75%) niż w grupie IIA (66,7%), ale różnice te nie były istotne statystycznie (p>0,05). W przypadku łącznej remisji również lepsze wyniki osiągnięto w grupie IIB (87,5%) niż w IIA (66,7%), ale różnice nie były istotne statystycznie (p>0,05) (tab. 6). W podgrupie B po pierwszym miesiącu leczenia CR uzyskano w grupie IIA u 82,4% (n=14), a w grupie IIB u 83,3% (n=15) pacjentów. Różnice nie były istotne statystycznie. Nie stwierdzono również różnic istotnych statystycznie w CzR, łącznej i nawrocie płynu (p>0,05). Po 3 mies. leczenia CR w grupie IIA uzyskano w 64,7% (n=11), a w grupie IIB w 55,6% (n=10). Łączną remisję uzyskano w grupie IIA w 88,2% (n=15), a w grupie IIB w 66,7% (n=12). Nie stwierdzono również różnic istotnych statystycznie w CR, CzR, łącznej i nawrocie płynu (p>0,05). Porównując obie grupy po 6 i 9 mies. również nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w przypadku CR, CzR, łącznej remisji i nawrocie płynu (p>0,05) (tab. 7).

Powikłania W trakcie leczenia NWO wystąpiły powikłania jak to przedstawiono w tab. 8. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w stwierdzanych powikłaniach pomiędzy grupami (p>0,05).

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin 60 mg (n=39) 30 (76,9%) 5 (12,8%) 35 (89,7%) 4 (10,3%)

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline 0,5 g lub / or 1 g (n=35) 29 (82,9%) 3 (8,6%) 32 (91,4%) 3 (8,6%)

29 (74,4%) 5 (12,8%) 34 (87,2%) 5 (12,8%) 27 (69,2%) 6 (15,4%) 33 (84,6%) 6 (15,4%) 27 (69,2%) 6 (15,4%) 33 (84,6%) 6 (15,4%)

21 (60%) 6 (17,1%) 27 (77,1%) 8 (22,9%) 20 (57,1%) 7 (20%) 27 (77,1%) 8 (22,9%) 20 (57,1%) 7 (20%) 27 (77,1%) 8 (22,9%)

of patients in group IIA and in 66.7% (n=12) of patients in group IIB. There were no SSDs in CR, PR, TR, or Rel between groups (p>0.05).

A comparison of both groups after 6 and 9 months showed that there were no SSDs in CR, PR, TR, or Rel between groups (p>0.05) (tab. 7).

Complications of pleural cavity drainage During treatment for MPE, some complications occurred (tab. 8). There were no SSDs between the two groups.

Side effects of agents used for chemical pleurodesis The most common side-effects of agents used for chemical pleurodesis were fever or subfebrile body temperature and pain. Fever occurred in 39.3% (n=22) of patients in group I and 34.7% (n=17) of patients in group II. There were no SSDs between the groups (p>0.05). Chest pain occurred in 16.1% (n=9) of patients in group I and in 57.1% (n=28) of patients in group II. The difference between groups I and II was SS (p<0.05). Other side effects occurred occasionally. A pressure decrease of no more than 30 mm Hg occurred in 5.4% (n=3) of patients in group I and in 4.1% (n=2) of patients in group II. Vomiting occurred in 5.4% (n=3) and 4.1% (n=2) of patients in groups I and II, respectively. There were no SSDs between groups (p>0.05).

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

317

Tabela 6. Skuteczność leczenia NWO u chorych z grupy II, którzy nie przeżyli pierwszego miesiąca w zależności od zastosowanej dawki doksycykliny (podgrupa A) Table 6. Efficacy of treatment for malignant pleural effusion in patients from group II who survived for less than one month based on the administered dose of Doxycycline

Skuteczno æ leczenia / Efficacy of treatment Liczba chorych z ca³kowit¹ remisj¹ do zgonu / number of patients with complete remission to the death Liczba chorych z czê ciow¹ remisj¹ / number of patients with partial remission Razem / total Liczba chorych z nawrotem / number of patients with relapse Liczba chorych, u których nast¹pi³ zgon w trakcie leczenia drena¿em / number of patients who died during the drainage treatment

Grupa II / Group II Grupa IIA / Group IIA Grupa IIB / Grupa IIB doksycyklina (razem) / doksycyklina / doksycyklina / Doxycycline (together) Doxycycline 0,5 g Doxycycline 1 g 0,5 g lub / or 1 g (n=6) (n=8) (n=14) 4 (66,7%) 6 (75%) 10 (71,4%) 0 (0%)

1 (12,5%)

1 (7,1%)

4 (66,7%) 1 (16,7%)

7 (87,5%) 1 (12,5%)

11 (78,6%) 2 (14,3%)

1 (16,7%)

0

1 (7,1%)

Tabela 7. Skuteczność leczenia NWO u chorych z grupy II, którzy przeżyli dłużej niż miesiąc w zależności od zastosowanej dawki doksycykliny (podgrupa B) Table 7. Efficacy of treatment for malignant pleural effusion in patients from group II who survived for longer than one month based on the administered dose of Doxycycline

Grupa II / Group II Grupa IIA / Group IIA Grupa IIB / Grupa IIB doksycyklina (razem) / Skuteczno æ leczenia / Efficacy of doksycyklina / doksycyklina / Doxycycline (together) treatment Doxycycline 0,5 g Doxycycline 1 g 0,5 g lub / or 1 g (n=17) (n=18) (n=35) Ca³kowita remisja po miesi¹cu / complete 14 (82,4%) 15 (83,3%) 29 (82,9%) remission after 1 month Czê ciowa remisja po miesi¹cu / partial 1 (5,9%) 2 (11,1%) 3 (8,6%) remission after 1 month Razem / total 15 (88,2%) 17 (94,4%) 32 (91,4%) Nawrót wysiêku w ci¹gu pierwszego 2 (11,8%) 1 (5,6%) 3 (8,6%) miesi¹ca / relapse of effusion within 1 month Ca³kowita remisja po 3 mies. / complete 11 (64,7%) 10 (55,6%) 21 (60%) remission after 3 months Czê ciowa remisja po 3 mies. / partial 4 (23,5%) 2 (11,1%) 6 (17,1%) remission after 3 months Razem / total 15 (88,2%) 12 (66,7%) 27 (77,1%) Nawrót wysiêku w ci¹gu 3 mies. / relapse 2 (11,8%) 6 (33,3%) 8 (22,9%) of effusion within 3 month Ca³kowita remisja po 6 i 9 mies. / 10 (58,8%) 10 (55,6%) 20 (57,1%) complete remission after 6 and 9 months Czê ciowa remisja po 6 i 9 mies. / partial 5 (29,4%) 2 (11,1%) 7 (20%) remission after 6 and 9 months Razem / total 15 (88,2%) 12 (66,7%) 27 (77,1%) Nawrót wysiêku w ci¹gu 6 i 9 mies. / 2 (11,8%) 6 (33,3%) 8 (22,9%) relapse of effusion within 6 and 9 month

Objawy uboczne zastosowanych środków do pleurodezy chemicznej Najczęściej występującymi objawami ubocznymi po zastosowaniu środków do pleurodezy

Analysis of general condition Better results in the improvement of the general status of patients in group I than II were noted (tab. 9).

318

G. Kacprzak, J. Kołodziej Tabela 8. Powikłania drenażu opłucnej Table 8. Complications of pleural cavity drainage

Powik³ania / Complications Trudno ci w rozprê¿eniu p³uca (redrena¿) / difficulties in lung expansion (redrainage) Utrzymuj¹cy siê przeciek powietrza w drenie / air leakage in the drain Przeciek podanego p³ynu do pleurodezy obok za³o¿onego drenu / leakage of fluid with sclerosant agent near by introducing drain Wyciek p³ynu po usuniêciu drenu z lo¿y po drenie / leakage of fluid from site of drain removal Zaka¿enie rany / wound infection Ropniak op³ucnej / pyothorax

była gorączka lub stan podgorączkowy oraz ból.

W grupie I gorączka wystąpiła w 39,3% (n=22), a w grupie II w 34,7% (n=17) przypadków. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie.

Ból w klatce piersiowej wystąpił w grupie I w 16,1% (n=9), w grupie II w 57,1% (n=28).

Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami I i II (p<0,05). Inne objawy uboczne występowały sporadyczne. Spadek RR nie więcej niż 30 mm Hg wystąpił w grupie I w 5,4% (n=3), a w grupie II w 4,1% (n=2) przypadków. Wymioty wystąpiły w 5,4% (n=3) w grupie I i w 4,1% (n=2) w grupie II. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami.

Analiza stanu ogólnego pacjentów Większą poprawę stanu ogólnego po leczeniu stwierdzono w grupie I niż w grupie II. Szczegółowe dane przedstawia tab. 9.

W podgrupie A w grupach I i II nie było chorych klasyfikowanych przed leczeniem w skali WHO 0 i 1. Stwierdzono wzrost liczby chorych w skali WHO 2 po leczeniu, co wiązało się z

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin 60 mg (n=56) 12 (21,4%)

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline 0,5 g lub / or 1 g (n=49) 13 (26,5%)

15 (26,8%) 9 (16,1%)

15 (30,6%) 7 (14,3%)

3 (5,4%)

2 (4,1%)

4 (7,1%) 0 (0%)

4 (8,2%) 2 (4,1%)

No patients were classified as 0 or 1 on the WHO scale before treatment in the subgroup A. The increase in the number of patients classified as WHO 2 was due to short duration improvement of patient general condition (GC) in group I from 23.5 (n=4) to 35.3% (n=6); this value in group II changed from 28.6% (n=4) to 35.7% (n=5). The number of patients classified as WHO 3 decreased in both groups. In group I, it decreased from 70.6% (n=12) to 52.9% (n=9); in group II, it decreased from 71.4% (n=10) to 50% (n=7). The number of patients classified as WHO 4 increased in both groups: in group I, it increased from 5.9% (n=1) to 11.8% (n=2); in group II, it increased from 0% to 14.3% (n=2).

In subgroup B, an improvement of GC was found for both groups. The greatest improvement of GC was observed in group I. In both groups, the number of patients classified as WHO 1 increased and the number of patients classified as WHO 3 decreased. The number of patients classified as WHO 2 decreased (tab.

10).

Tabela 9. Stan ogólny pacjentów w skali WHO w poszczególnych grupach Table 9. General performance of groups I and II – WHO scale

Skala WHO / WHO Scale 0 1 2 3 4

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin 60 mg (n=56) przed leczeniem / po leczeniu / before treatment after treatment 0 (0%) 0 (0%) 9 (16,1%) 33 (58,9%) 27 (48,2%) 10 (17,9%) 19 (33,9%) 11 (19,6%) 1 (1,8%) 2 (3,6%)

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline 0,5 g lub / or 1 g (n=49) przed leczeniem / po leczeniu / before treatment after treatment 0 (0%) 0 (0%) 7 (14,3%) 20 (40,8%) 23 (46,9%) 16 (32,7%) 19 (38,8%) 11 (22,4%) 0 (0%) 2 (4,1%)

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

krótkotrwałą poprawą stanu ogólnego chorych.

W grupie I z 23,5% (n=4) do 35,3 % (n=6), w grupie II z 28,6% (n=4) do 35,7% (n=5). Obniżyła się liczba chorych klasyfikowanych w skali WHO 3. W grupie I z 70,6% (n=12) do 52,9% (n=9), w grupie II z 71,4% (n=10) do 50% (n=7). Wzrosła liczba chorych klasyfikowanych w skali WHO 4 w grupie I z 5,9% (n=1) do 11,8% (n=2) oraz w grupie II z 0% do 14,3% (n=2).

W podgrupie B w obu grupach stwierdzono poprawę stanu ogólnego, manifestującą się wzrostem liczby chorych w skali WHO 1. Większą poprawę stwierdzono w grupie I. W obu grupach wzrosła liczba pacjentów klasyfikowanych w skali WHO 1, zmniejszyła się liczba chorych w skali WHO 3. W obu grupach zmniejszyła się również liczba chorych w skali WHO 2 (tab. 10).

319

Patient survival time The average patient survival times after the conclusion of MPE treatment were 251 and 242 days in groups I and II, respectively. There were no SSDs between groups (p>0.05). Patient survival depending on GC was analyzed. The average patient survival times were 331, 172, 61, and 7 for patients classified as WHO 1, 2, 3, and 4, respectively.

DISCUSSION Different therapeutic procedures, such as thoracentesis and drainage of the pleural cavity, followed chemical pleurodesis, and pleurectomy and videothoracoscopy followed talc pleurodesis, all are used in the treatment of MPE (3-10). The most common procedure for tre-

Tabela 10. Stan ogólny chorych w skali WHO w podgrupie B Table 10. General performance of subgroup B – WHO scale

Skala WHO / WHO Scale 0 1 2 3 4

Grupa I / Group I bleomycyna / Bleomycin 60 mg (n=39) przed leczeniem / po leczeniu / before treatment after treatment 0 (0%) 0 (0%) 8 (20,5%) 31 (79,5%) 25 (64,1%) 8 (20,5%) 6 (15,4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Wyniki oceny przeżyć pacjentów Średni czas przeżycia pacjentów od zakończenia leczenia NWO wyniósł w grupie I – 251 dni, a w grupie II – 242 dni. Różnice nie były istotne statystycznie (p>0,05). Analizowano również przeżycie pacjentów od zakończenia leczenia NWO w zależności od stanu ogólnego, mierzonego w skali WHO. Średnie przeżycie pacjentów klasyfikowanych w skali WHO 1 wyniosło 331, WHO 2 – 172, WHO 3 – 61, WHO 4 – 7 dni.

OMÓWIENIE W leczeniu NWO stosowane są różne sposoby postępowania: terapeutyczna punkcja opłucnej, drenaż jamy opłucnej, drenaż z pleurodezą chemiczną, pleurektomia, wideotorakosko-

Grupa II / Group II doksycyklina / Doxycycline 0,5 g lub / or 1 g (n=35) przed leczeniem / po leczeniu / before treatment after treatment 0 (0%) 0 (0%) 7 (20%) 20 (57,1%) 20 (57,1%) 12 (34,3%) 8 (22,9%) 3 (8,6%) 0 (0%) 0 (0%)

ating MPE is pleural drainage followed by chemical pleurodesis. The goal of pleural drainage is the removal of fluid and lung expansion, which allows the contraction of the pulmonary pleura with the parietal pleura. Drainage itself is usually insufficient because it does not enable the obliteration of the pleural cavity (3, 11). Lynch reported a 30 day suppression of increasing MPE (11-40%), but longer remissions in larger groups of patients have not been observed (3). Anderson reported that Rel occurred within one month in all 7 of his patients (12). Putnam achieved suppression of increasing MPE in 33% of cases (13). In our Centre, we do not use drainage without chemical pleurodesis. Most authors suggest applying chemical pleurodesis in MPE. Irritant agents induce inflammatory reactions, the agglutination of the lung with the visceral pleura, and the obli-

320

G. Kacprzak, J. Kołodziej

pia z pleurodezą najczęściej talkową (3-10).

Najczęściej stosowanym sposobem leczenia NWO jest drenaż jamy opłucnej z pleurodezą chemiczną. Zadaniem drenażu jamy opłucnej jest usunięcie płynu i rozprężenie płuca, co umożliwi zetknięcie się listków opłucnej. Jednak sam drenaż jest zwykle niewystarczający, ponieważ nie umożliwia zarośnięcia jamy opłucnej (3, 11). Lynch podaje, że opisywane są 30-dniowe zahamowania narastania NWO (11-40%), nie obserwowano jednak uzyskania dłuższych remisji w większych badanych grupach chorych (3). Anderson i wsp. podają, że nawrót płynu wystąpił w ciągu miesiąca u wszystkich 7 pacjentów (12). Putnam i wsp. uzyskali zahamowanie narastania płynu w opłucnej w 33% przypadków (13). W naszym Ośrodku nie stosowano drenażu bez zastosowania pleurodezy chemicznej. Zdecydowana większość autorów opowiada się za zastosowaniem pleurodezy chemicznej w NWO. Środek drażniący powoduje odczyn zapalny opłucnej, a następnie sklejenie się opłucnej ściennej z trzewną i zarośnięcie jamy (3, 8). W naszym Ośrodku podawano do pleurodezy bleomycynę oraz doksycyklinę. Podjęto próbę porównania skuteczności stosowanych do pleurodezy tych dwóch środków chemicznych. Opisane w piśmiennictwie zahamowanie narastania NWO po podaniu doopłucnowym tetracykliny uzyskiwane jest w 30-80% przypadków. Najczęściej stosowaną dawką jest 1 g, ale podawane są również dawki 0,5 g i 2 g (6, 14). Ruckdeschel i wsp. podają, że nawrót płynu w ciągu 90 dni po użyciu tetracykliny (1 g) wystąpił u 53% chorych (9). Morrison i wsp. uzyskali w grupie 18 chorych, którym podawał tetracyklinę (2 g) przez trzy kolejne dni zahamowanie NWO w 66,7% w ciągu pierwszego miesiąca (15). Zaloznik i wsp. uzyskali CR w 69%, CzR w 8%, stabilizację (nawrót płynu bez konieczności terapii) w 15%, a progresja wystąpiła w 8% (14). Gust i wsp. uzyskali w grupie 20 chorych po pierwszym miesiącu CR w 60%, CzR w 20%. Po 3 mies. nawrót płynu wystąpił w 30% (16). Landvater i wsp. stosując tetracyklinę w dawce 20 mg/kg porównywali w grupie 50 pacjentów podawanie jednej dawki z podawaniem dwóch dawek leku, osiągając takie same wyniki. W badanej grupie uzyskał CR w 86% (17). W naszym materiale stosowano doksycyklinę w dawce 0,5 lub 1 g. W podgrupie A odsetek powodzeń leczenia pleurodezą (CR+CzR) wyniósł 78,6%, a w podgrupie B po pierwszym miesiącu 91,4%,

teration of the pleural cavity (3, 8). In our Centre, we prefer administration of Bleomycin and Doxycycline. We decided to compare the efficacy of these two agents for chemical pleurodesis. In the literature, suppression of increasing MPE after intrapleural Tetracycline administration is achieved in 30-80% of cases. The most common dose is 1 g, but 0.5 g and 2 g are also used (6, 14). Ruckdeschel reported that Rel occurred in 53% patients within 90 days after the application of Tetracycline (1 g) (9). Morrison administered intrapleural Tetracycline (2 g) to a group of 18 patients over three days, 66.7% of whom achieved suppression of increasing MPE within the first month (15). Zaloznik described CR in 69%, PR in 8%, stabilization in 15%, and progression in 8% (14) of patients. Gust achieved CR in 60% and PR in 20% of a group of 20 patients after one month. After 3 months, Rel occurred in 30% of the patients (16). Landvater administered Tetracycline (20 mg/kg) to a group of 50 patients, and 86% of patients achieved CR (17). We applied Doxycycline in doses of 0.5 or 1 g. TR occurred in 78.6% and 91.4% in subgroups A and B, respectively, after one month; after 3, 6, and 9 months, this value reached 77.1%. The results achieved in subgroup B are compared those reported by other authors. The excellent results achieved in subgroup A encourage the application of chemical pleurodesis. Most authors did not analyze the results of treatment in these patients. We analyzed the results of treatment after using various doses of Doxycycline, and we did not notice SSDs between groups. This suggests that there is no reason to administer doses of this agent higher than 0.5 g.

Bleomycin is typically administered at doses of 60 mg (3, 6). Remission is achieved in 60-80% of patients (18, 19). In a group of 20 patients treated with Bleomycin (60 mg), Ong described remission after the first month in 70% of cases (19). Ruckdeschel described remmission after three months in 70% of patients (9), and Sugita described remission in 75% of patients (18). In our Centre, Bleomycin at a dose of 60 mg was used for pleurodesis. In subgroup B, TR was achieved in 89.7%, 87.2%, and 84.6% of patients after one, three, and six and nine months, respectively. In subgroup A, TR was achieved in 100% patients. Our results were very good. Comparison of our results at 9 months with the literature is difficult because

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

po 3, 6 i 9 mies. 77,1%. Wyniki uzyskiwane w podgrupie B są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi przez innych autorów. Bardzo dobre wyniki uzyskane w podgrupie A zachęcają również do stosowania pleurodezy chemicznej.

Większość autorów nie analizowała wyników leczenia tych pacjentów. Analizując oddzielnie wyniki po zastosowaniu różnych dawek doksycykliny nie stwierdzono w podgrupie A i podgrupie B różnic istotnych statystycznie w zależności od zastosowanej dawki, dlatego nie ma uzasadnienia podawanie większych dawek leku niż 0,5 g.

Bleomycyna najczęściej podawana jest w dawce 60 mg (3, 6). Zahamowanie narastania płynu uzyskuje się w 60-80% (18, 19). Ong i wsp. w grupie 20 chorych leczonych bleomycyną (60 mg) uzyskali remisję po pierwszym miesiącu w 70% przypadków (19), a Ruckdeschel i wsp. w grupie 37 chorych po 3 mies. również w 70% (9). Sugita i wsp. w grupie 24 pacjentów uzyskali remisję w 75% (18). W naszym Ośrodku stosowano do pleurodezy bleomycynę w dawce 60 mg. W podgrupie B uzyskano po pierwszym miesiącu łączną remisję w 89,7%, po 3 mies. w 87,2%, po 6 i 9 mies. w 84,6%. W podgrupie A łączną remisję uzyskano u 100% chorych. Osiągnięte wyniki leczenia należy uznać za bardzo dobre. Porównanie wyników leczenia po 9 mies. jest trudne z uwagi na brak informacji w piśmiennictwie.

Interesująca jest próba porównania skuteczności działania bleomycyny i tetracykliny.

Ruckdeschel i wsp. stwierdzili częstsze nawroty płynu w ciągu 30 i 90 dni u pacjentów, u których zastosowano tetracyklinę (1 g) niż u pacjentów po podaniu doopłucnowym bleomycyny (60 mg). Różnice te były istotne statystycznie (9). Martinez-Moragon i wsp. nie stwierdzili statystycznie znamiennych różnic w skuteczności zastosowania do pleurodezy tetracykliny(1,5 g) i bleomycyny (60 mg) (20). Patz i wsp. uzyskali zahamowanie NWO po 30 dniach u 72% pacjentów po podaniu bleomycyny (60 mg) i u 79% po podaniu doksycykliny (0,5 g) (21).

Porównując pacjentów leczonych w naszym Ośrodku z podgrupy B z grupy I i II stwierdzono po pierwszym miesiącu podobne wyniki w obu grupach. Natomiast po 3, 6 i 9 mies. jedynie nieco lepsze wyniki uzyskano w grupie I niż w grupie II, ale różnice te nie były istotne statystycznie. Podobnie porównując pacjentów z podgrupy A nieco lepsze wyniki uzyskano w grupie I niż w grupie II.

321

there is no information in the literature regarding this time point.

Comparing the efficiency of Bleomycin and Tetracycline is very interesting. Ruckdeschel reported more Rel within 30 and 90 days in patients receiving intrapleural Tetracycline (1 g) than in those who receiving Bleomycin (60 mg). This difference was SS (9). MartinezMorgan did not find a SSD in the efficiency of Tetracycline (1.5 g) and Bleomycin (60 mg) (20). Patz described an inhibition of MPE after 30 days in 72% and 79% of patients receiving Bleomycin (60 mg) and Doxycycline (0.5 g), respectively (21).

We compared the results of the patients’ treatment between groups I and II in subgroup B. We found similar results in both groups after the first month. After 3, 6, and 9 months, slightly better results were achieved in group I than group II; however, these differences were not SS. Comparing results in subgroup A also indicated that better results were achieved in group I than group II. Prolonging patient survival after treatment for MPE is doubtful, but. some patients (e.g., patients with chemotherapy-sensitive neoplasms) survive for follow-up for a few years. In our series, the mean length of survival was 251 and 242 days in groups I and II, respectively; this difference was not SS between groups. The length of patient survival in our group did not differ from that published in the literature. We found a dependence between patient GC and the length of survival. Better GC was predictive of a longer survival length.

According to many authors, intrapleural administration of chemical agents meant to decrease fluid accumulation in the pleural cavity is safe but can produce side effects. The most common side effects are: fever or subfebrile body temperature, pain, and nausea. Antony reported that pain occurred in 40% of cases after administration Doxycycline and 28% of cases after administration of Bleomycin; fever occurred in 31% and 24% of cases in these two groups, respectively (8). Putnam reported strong pain in 2 (4.7%) and fever in 2 (4.7%) patients after intrapleural administration of 500 mg Doxycycline (13). In Ruckdeshel’s series, fever occurred in 9% of patients treated with Bleomycin and 7% of patients treated with Tetracycline; pain occurred in 9% and 17% of patients in these groups, respectively (9). Morrison reported that pain occurred in 6 (33.3%)

322

G. Kacprzak, J. Kołodziej

Wątpliwe jest przedłużenie życia pacjentom po zastosowaniu leczenia NWO. Niemniej obserwowane są przypadki przeżycia kilkuletniego, szczególnie u pacjentów z nowotworem wrażliwym na chemioterapię. W materiale własnym średnie przeżycie pacjentów wyniosło w grupie I 251, a w grupie II 242 dni i nie różniło się statystycznie pomiędzy grupami. Długość przeżycia pacjentów w badanej grupie nie odbiega od długości przeżycia, podawanej przez większość autorów. Stwierdziliśmy zależność pomiędzy stanem ogólnym chorego, ocenianym w skali WHO, a długością przeżycia pacjentów.

Im lepszy był stan ogólny chorego, tym dłuższe przeżycie.

Podawanie doopłucnowe środków chemicznych, takich jak doksycyklina lub bleomycyny, w celu zahamowania narastania płynu w jamie opłucnej według wielu autorów jest bezpieczne, ale nie pozbawione skutków ubocznych.

Najczęstsze spotykane objawy to gorączka lub stan podgorączkowy, ból i nudności. Antony i wsp. podają, że ból wystąpił po podaniu doksycykliny w 40%, bleomycyny w 28%, a gorączka odpowiednio w 31% i 24% (8). Putnam i wsp. zaobserwowali po podaniu doopłucnowo 500 mg doksycykliny wystąpienie silnego bólu u 2 (4,7%) i gorączkę też u 2 (4,7%) chorych (13).

W materiale Ruckdeshela gorączka wystąpiła u 9% chorych leczonych bleomycyną i u 7% leczonych tetracykliną, a ból odpowiednio u 9% i 17% (9). Morrison w grupie 18 pacjentów leczonych tetracykliną podaje wystąpienie bólu u 6 (33,3%) chorych (15). Gravelyn i wsp. po podaniu doopłucnowo tetracykliny odnotowali wystąpienie bólu w 31%, a gorączkę w 28% (22).

Martinez-Moragon i wsp. porównując dwie badane grupy stwierdzili wystąpienie bólu podczas podawania tetracykliny w 32%, a bleomycyny w 22%. Gorączka wystąpiła w 19% po podaniu bleomycyny, a nudności w 3% po podaniu obydwu leków (20). Dane przedstawiane przez autorów różnią się niekiedy znacznie. W naszym Ośrodku przeprowadziliśmy również analizę skutków ubocznych po podaniu środków chemicznych. Najczęściej występującym objawem ubocznym po zastosowaniu środka do pleurodezy była gorączka lub stan podgorączkowy oraz ból. W grupie I gorączka wystąpiła w 39,3% (n=22), a w grupie II w 34,7% (n=17) przypadków. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie. Należy podkreślić fakt, że w naszym materiale odnotowaliśmy również stany podgorączkowe. Ból w klatce piersiowej wystą-

patients after administering Tetyracycline (15).

Gravelyn reported that pain occurred in 31% and that fever occurred in 28% of patients after the administration of Tetracycline (22). Martinez-Morgan reported that pain occurred in 51% and 32% of patients after Tetracycline and Bleomycin treatment, respectively; fever occurred in 19% of patients after the administration of Bleomycin (20). Thus, data in the literature described by different authors can vary widely.

At our Centre, we also analyzed side effects.

The most common side effects after using chemical agents for pleurodesis were fever or subfebrile body temperature and pain. In groups I and II, fever occurred in 39.3% (n=22) and 34.7% (n=17) of patients, respectively. There were no SSDs between the two groups. We also noted subfebrile body temperature. Despite prior local anaesthesia, pain occurred in 16.1% (n=9) of patients in group I and in 57.1% of patients in group II. This difference was SS between the two groups.

Many authors also report complications during treatment for MPE. These complications include difficulties in lung expansion requiring redrainage, wound infection, pyothorax, pneumonia, respiratory failure, pulmonary oedema, and septic shock. Putnam reported the occurrence of pneumohydrothorax in 1 (2,3%) and drain occlusion in 1 (2.3%) patient after the intrapleural administration of Doxycycline (500 mg) (13). Gust noticed only one (5%) severe complication of pyothorax after using Tetracycline (16). Ruckdeshel reported leakage of pleurodesis agent near the drain in 11% of cases and wound infection in 16% after treatment with Bleomycin; these values were 6% and 17%, respectively, after the use of Tetracycline. Hemoptysis and septic shock occurred in one patient treated by Tetracycline.

Bronchopleural fistula appeared in one patient treated by Tetracycline after two weeks, and pulmonary edema occurred in another patient (9). In our series, difficulties in lung expansion requiring redrainage occurred in 21.4% and 26.5% of patients in groups I and II, respectively. Air leakage occurred in 26.8% of patients in group I and 30.6% of patients in group II. These complication often occurred because patients qualifying for MPE treatment also exhibited iatrogenic pneumothorax after thoracentesis. Treating patients with MPE for too long using only thoracentesis causes difficul-

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

pił w grupie I w 16,1% (n=9), w grupie II w 57,1%, pomimo wcześniejszego lokalnego znieczulenia (n=28). Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami (p<0,05).

Podawane przez autorów powikłania, jakie występowały podczas leczenia NWO, to: trudności w rozprężeniu płuca wymagające redrenażu, zakażenie rany, ropniak jamy opłucnej, zapalenie płuca, niewydolność oddechowa, obrzęk płuc, wstrząs septyczny. Putnam i wsp. podają wystąpienie odmy opłucnowej z płynem u jednego (2,3%) i niedrożność drenu wymagająca jego przemieszczenia też u jednego (2,3%) pacjenta po podaniu doopłucnowo 500 mg doksycykliny (13). Gust i wsp. stwierdzili wystąpienie tylko jednego (5%) poważnego powikłania, ropniaka opłucnej po zastosowaniu tetracykliny (16). W materiale Ruckdeshela przeciek podanego płynu do pleurodezy przy drenie wystąpił w 11%, a zakażenie rany w 16% w przypadku bleomycyny i odpowiednio 6% i 17% po podaniu tetracykliny. U jednego pacjenta leczonego bleomycyną wystąpiło krwioplucie, a u drugiego wstrząs septyczny. U jednego pacjenta leczonego tetracykliną wystąpiła po dwóch tygodniach przetoka oskrzelowo-opłucnowa, a u drugiego obrzęk płuc (9).

W materiale własnym trudności w rozprężeniu płuca wymagające redrenażu wystąpiły w 21,4% w grupie I (bleomycyna), w 26,5% w grupie II (doksycyklina). Utrzymujący się przeciek powietrza wystąpił odpowiednio w 26,8% i 30,6%. Przeciek podanego środka do pleurodezy przy drenie zaobserwowano w grupie I w 16,1% i w grupie II w 14,3%. Tego typu powikłania stwierdzono, ponieważ do leczenia NWO kwalifikowano również pacjentów z odmą jatrogenną, która wystąpiła po punkcji jamy opłucnej. Ponadto, zbyt długie leczenie jedynie punkcjami opłucnej w ośrodkach rejonowych spowodowało trudności w rozprężeniu płuca.

Jest to też jedna z przyczyn przecieku środka koło drenu. Różnice pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie. Pozostałe powikłania występowały rzadko.

Większość autorów stwierdza, że najtańszym środkiem do pleurodezy jest talk, tetracyklina lub doksycyklina. Ong i wsp. podają znacznie niższe koszty użycia talku niż bleomycyny, ale biorą pod uwagę tylko cenę leku (19).

Belani i wsp. natomiast porównywali koszt całkowitego leczenia pacjentów, biorąc pod uwagę nie tylko samą cenę leku, ale również czas uzyskanej remisji i nawrotu płynu w opłucnej

323

ties in lung expansion and leakage near the drain. There were no SSDs between the two groups. Others complications occurred very rarely.

Most authors have reported that the cheapest agents for chemical pleurodesis are Talc, Tetracycline, and Doxycycline. Ong reported a lower cost of Talc than Bleomycine, but he takes into consideration only agent prices (19).

Belani compared the total cost of patient treatment, which includes the price of the agents, time until remission, and the frequency of relapse of effusion in the pleural cavity that demands hospitalization. He used Bleomycin, Tetracycline, Talc, and Doxycycline for treatment. The lowest cost was achieved using Bleomycin (23).

The treatment of MPE is a big problem for physicians. There are different methods for treating MPE, and different chemical agents exist for pleurodesis. Bleomycin and Doxycycline are effective agents for chemical pleurodesis that are easily introduced into the pleural cavity. The most important factor is early treatment decision. Then, we may improve patients’ general conditions and quality of life.

CONCLUSIONS 1. Better results were achieved after using Bleomycin than Doxycycline, but the differences were not SS between groups.

2. There were not SSDs in survival length between groups. The length of survival depends on the general condition evaluated by the WHO scale.

3. The most common side effect with the worst patient tolerance after treatment was pain, which occurred more often after the administration of Doxycycline than after the administration of Bleomycin.

wymagającego hospitalizacji. W leczeniu stosowali bleomycynę, tetracyklinę, talk i doksycyklinę. Najniższe koszty uzyskał przy zastosowaniu bleomycyny (23) Leczenie NWO stanowi poważny problem dla klinicysty. Stosowane są w tym celu różne sposoby postępowania i różne środki chemiczne. Doksycyklina i bleomycyna są środkami o

324

G. Kacprzak, J. Kołodziej

dużej skuteczności leczniczej, łatwymi do podania. Jednak najważniejsze w leczeniu NWO jest wczesne podjęcie leczenia, gdy stan ogólny chorego na to pozwala. Wówczas możemy osiągnąć poprawę stanu ogólnego i poprawić komfort życia pacjentom.

WNIOSKI 1. Nieco lepsze wyniki uzyskano po zastosowaniu do pleurodezy bleomycyny niż doksycy-

kliny, ale różnice nie były istotne statystycznie.

2. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w przeżyciu pacjentów w grupach. Długość przeżycia zależy od stanu ogólnego pacjentów, mierzonego w skali WHO. 3. Najczęstszym objawem ubocznym stosowanych środków i najgorzej znoszonym przez pacjentów jest ból, który częściej występuje po podaniu doopłucnowo doksycykliny niż bleomycyny.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kacprzak G, Kołodziej J, Rzechonek A et al.:Management of malignant pleural effusion. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 2426, 1998; Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; s. 325-330.

2. Taubert J: Management of malignant pleural effusion. Nurs Clin North Am 2001; 36(4): 665-83.

3. Lynch TJ: Management of Malignant Pleural Effusions. Chest 1993; 103(4): 385-89.

4. Kacprzak G, Kołodziej J: Diagnostyka nowotworowego wysięku opłucnowego. Pol Przegl Chir 2003; 75(10): 1011-17.

5. Kacprzak G, Kołodziej J: Sposoby postępowania u chorych z nowotworowym wysiękiem opłucnowym. Pol Przegl Chir 2003; 75(10): 1018-27.

6. Ruckdeschel J: Management of malignant pleural effusion: an overview. Semin Oncol 1988; 15: 24-28.

7. American Thoracic Society. Management of Malignant Pleural Effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001.

8. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P et al.: Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.

9. Ruckdeschel JC, Moores D, Lee JY et al.: Intrapleural therapy for malignant pleural effusion. A randomized comparison of Bleomycin and Tetracycline. Chest 1991; 100(6): 1528-35.

10. Kacprzak G, Kołodziej J, Pawełczyk K i wsp.: Torakoskopia (wideotorakoskopia) w diagnostyce i leczeniu nowotworowego wysięku opłucnowego – doświadczenia własne. Pol Przegl Chir 2008; 80(1): 37-39.

11. Schulze M, Boehle AS, Kurdow R et al.: D. Effective Treatment of Malignant Pleural Effusion by Minimal Invasive Thoracic Surgery: Thoracoscopic Talc Pleurodesis and Pleuroperitoneal Shunts in 101 Patients. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1809-12.

12. Anderson CB, Philpott GW, Ferguson TB: The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 1974; 33: 916-22.

13. Putnam JB, Light RW, Rodriguez RM et al.: A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management

of malignant pleural effusions. Cancer 1999; 86: 1992-9.

14. Zaloznik AJ, Oswald SG, Langin M: Intrapleural Tetracycline in Malignant Pleural Effusions. A randomized study. Cancer 1983; 51: 752-55.

15. Morrison MC, Mueller PR, Lee MJ et al.: Sclerotherapy of malignant pleural effusion through sonographically placed small-bore catheters. A J R. 1992; 158(1): 41-43.

16. Gust R, Kleine P, Fabel H: Fibrin glue and tetracycline pleurodesis in reccuring malignant pleural effusion – A randomized comparative study. Medizinische Klinik 1990; 85(1): 18-23.

17. Landvater L, Hix WR, Mills M et al.: Malignant Pleural Effusion Treated by Tetracycline Sclerotherapy. A Comparison of Single vs Repated Instillation. Chest 1988; 93(6): 1196-98.

18. Sugita T, Matsunaga K, Kobayashi H et al.: Intrapleural bleomycin for management of malignant pleural effusions. Gan To Kagaku Ryoho. 1995; 22(9): 1203-07.

19. Ong KC, Indumathi V, Raghuram J et al.: A comparative study of pleurodesis using talc and bleomycin in the management of malignant pleural effusions. Respirology 2000; 5: 99-103.

20. Martinez-Moragon E, Aparicio J, Rogado MC et al.: Pleurodesis in malignant pleural effusions: a randomized study of tetracycline versus bleomycin. Eur Respir J 1997; 10(10): 2380-83.

21. Patz EF, McAdams HP, Erasmus JJ et al.: Sclerotherapy for malignant pleural effusions. A prospective randomized trial of Bleomycin vs Doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 1998; 113(5): 1305-11.

22. Gravelyn TR, Michelson MK, Gross BH et al.: Tetracycline Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A 10-Year Retrospective Study. Cancer 1987; 59: 1973-77.

23. Belani CP, Einarson TR, Arikian SR et al.: Costeffectiveness analysis of available sclerosing agents used for pleurodesis in the management of malignant pleural effusion (MPE). Proc Ann Meet Am Soc Clin Oncol 1995; 14: A892-94.

Pracę nadesłano: 3.03.2008 r.

Adres autora: 53-333 Wrocław, ul. Powstańców Śląskich 46/16

Drenaż jamy opłucnej i pleurodeza chemiczna w nowotworowym wysięku opłucnowym

325

KOMENTARZ / COMMENTARY Dostępne w piśmiennictwie dane jednoznacznie wskazują na znamienną przewagę talku nad innymi środkami obliterującymi pod względem skuteczności w wywoływaniu pleurodezy. Autorzy komentowanej pracy dostrzegają ten fakt, pisząc: „Talk jest niewątpliwie najskuteczniejszym lekiem stosowanym w leczeniu NWO” dodają jednak: „ale zastosowanie jego ma również pewne ograniczenia. Dzięki zastosowaniu talku do pleurodezy uzyskuje się bardzo dobre wyniki, ale w sytuacji gdy jest on rozpylany w formie proszku pod kontrolą wzroku podczas torakoskopii czy obecnie częściej wideotorakoskopii. Pisze w swoich pracach o tym m.in. Caudillo, Schulze, Milanez, Prevost. Talk podawany w formie zawiesiny przez dren jest rzadziej używany i podawane wyniki są gorsze (Erasmus, Marom)”. Istotnie, takie spostrzeżenia można napotkać w piśmiennictwie, znane są jednak również wyniki badań wskazujące na taką samą skuteczność talku rozpylanego i podawanego w postaci zawiesiny – zarówno w modelu zwierzęcym (1), jak i badaniu klinicznym z randomizacją (2). W dalszym ciągu Autorzy komentowanego artykułu piszą: „Talk jest podawany podczas diagnostyki NWO przy zastosowaniu wideotorakoskopii. Istnieje duża grupa chorych, u których nie jest konieczna diagnostyka inwazyjna, ponieważ tło NWO jest ustalone. Konieczne natomiast jest zahamowanie narastania płynu. Ponadto niektórzy pacjenci z tej grupy są w stanie ogólnym dość złym (WHO 3) i zastosowanie wideotorakoskopii nie powinno być zalecane”. Chciałbym podkreślić, że dzielenie metod pleurodezy na „inwazyjną torakoskopię” i „nieinwazyjne wprowadzenie drenu do jamy opłucnej” nie znajduje uzasadnienia. Ten sam kanał wytwarzany w międzyżebrzu w celu wprowadzenia drenu może posłużyć do wprowadzenia torakoskopu i końcówki insuflatora pudru talkowego – taki zabieg, polegający na torakoskopii z pleurodezą pudrem talkowym w znieczuleniu miejscowym, jest rutynowo wykonywany w ośrodku, w którym pracuję. Postępowanie takie nie jest bardziej inwazyjne niż proste wprowadzenie drenu do jamy opłucnej, a umożliwia użycie najskuteczniejszego środka obliterującego, jakim jest talk (co do czego jesteśmy zgodni z Autorami artykułu). Tak więc, nawet jeżeli nie mamy przekonania, że zawiesina talku jest równie skuteczna jak puder talkowy (odnośne dane w piśmiennictwie

Data from the literature unambiguously suggest that talc pleurodesis is significantly more efficient than other sclerosing agents. The Authors writes, “Talc is undoubtedly the most efficient agent used in the treatment of the malignant pleural effusions,” but adds, “however, its use has also some limitations. The results of talc in pleurodesis are good if it is sprayed as a powder under visual control during thoracoscopy, or – presently more often –videothoracoscopy, as reported by Caudillo, Schultze, Milanez, Prevost and others. Talc slurry administered via a chest tube is used less frequently and the results are worse” (Erasmus, Marom). Indeed, such data are found in the literature. Results from an animal study (1) and a randomized clinical trial (2) indicate equally good efficiency of talc powder and talc slurry. Further, the Authors writes, “Talc is administered during diagnostic videothoracosopy. There is a substantial subgroup of patients who do not require invasive diagnostic (procedures) because of the established diagnosis of the malignant pleural effusion (MPE). What is necessary in these patient is control of the fluid accumulation. Moreover, general fitness of some of these patients is poor (WHO 3) and videothoracoscopy is therefore contraindicated”. I would like to stress that classifying the techniques of pleurodesis as “invasive thoracoscopy” or “noninvasive chest tube insertion” is not justified. The channel dissected through the intercostal space for chest tube insertion may be used for introduction of the thoracoscope and the talc insufflator. Such a procedure, involving thoracoscopy with talc powder pleurodesis under local anesthesia, is routinely performed in my institution. It is no more invasive than simple chest tube insertion and enables the use of the most efficient sclerosing agent – talc powder (in this regard I agree with the Authors). So, even if one is not convinced that the talc slurry is as efficient as the talc powder (relevant data from the literature is inconsistent), the use of significantly less efficient agents, like bleomycine or doxycycline, is neither necessary nor indicated.

Regarding the cost-effectiveness, numerous studies confirm the lower cost of talc pleurodesis compared to doxycycline (3, 4, 5). The difference becomes even larger when taking into account the expedited effects (shorter hospital stay) and the decreased recurrence rate (smaller cost

326

G. Kacprzak, J. Kołodziej

nie są jednoznaczne), nie ma ani konieczności, ani uzasadnienia dla rutynowego używania środków o znamiennie mniejszej skuteczności, takich jak bleomycyna czy doksycyklina.

Odnośnie do ekonomii, to wyniki licznych artykułów wskazują jednoznacznie na mniejszy koszt leczenia talkiem niż doksycykliną (3, 4, 5). Biorąc pod uwagę większą wczesną sku-

of additional treatment) observed with talc treatment.

teczność talku (krótszy czas hospitalizacji) i mniejszą częstość nawrotów (mniejsze koszty dodatkowego leczenia) ta różnica staje się jeszcze wyraźniejsza.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cohen RG, Shely WW, Thompson SE et al.: Talc pleurodesis: talc slurry versus Thoracoscopic talc insufflation in a porcine model. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1000-04.

2. Yim AP, Chan AT, Lee TW et al.: Thoracoscopic talc insufflation versus talc slurry for symptomatic malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1655-58 3. Zimmer PW, Hill M, Casey K et al.: Prospective randomized trial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions.

Chest 1997; 112: 430-34.

4. Ong KC, Indumathi V, Raghuram J et al.: A comparative study of pleurodesis using talc slurry and bleomycin in the management of malignant pleural effusions. Respirology 2000; 5: 9-103.

5. Noppen M, Degreve J, Mignolet M et al.: A prospective, randomised study comparing the efficacy of talc slurry and bleomycin in the treatment of malignant pleural effusions. Acta Clinica Belgica 1997; 52: 258-62.

Doc. dr hab. Jarosław Kużdżał Samodzielny Publiczny Szpital Chorób Płuc w Zakopanem

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 327–336

OCENA ZALEŻNOŚCI POMIĘDZY DYSTANSEM CHROMANIA ZGŁASZANYM PRZEZ CHOREGO ORAZ SPOCZYNKOWYM WSKAŹNIKIEM KOSTKA-RAMIĘ A DYSTANSEM POKONYWANYM NA BIEŻNI U CHORYCH Z PRZEWLEKŁYM NIEDOKRWIENIEM KOŃCZYN DOLNYCH EVALUATION OF THE DEPENDENCY BETWEEN THE CLAUDICATION DISTANCE REPORTED BY THE PATIENT AND THE ANKLE-BRACHIAL INDEX AT REST, AND THE DISTANCE COVERED ON THE TREADMILL TEST IN PATIENTS WITH LOWER LIMB ISCHEMIA

TOMASZ GRZELA, ARKADIUSZ MIGDALSKI, ARKADIUSZ JAWIEŃ, RADOSŁAW PIOTROWICZ, ARTUR SZOTKIEWICZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu (Chair and Department of General Surgery, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: prof. dr hab. A. Jawień

Poglądy na temat zależności pomiędzy dystansem chromania a wartościami wskaźnika kostka-ramię (WKR) są niejednoznaczne.

Celem pracy była ocena korelacji pomiędzy dystansem marszu ocenianym na bieżni ruchomej a WKR oraz dystansem na bieżni i dystansem chromania zgłaszanym przez chorego.

Materiał i metodyka. W badaniu uczestniczyło 75 chorych obojga płci w wieku powyżej 40 lat, leczących się w Poradni Chorób Naczyń, u których stwierdzono chromanie przestankowe ze strony jednej lub obu kończyn i WKR poniżej 0,9. U wszystkich chorych oznaczano spoczynkowy WKR w obu kończynach dolnych oraz oceniano dystans chromania na bieżni ruchomej (przesuw 3,2 km/h, nachylenie 12°). Określano w metrach przebyty dystans do momentu pojawienia się bólu kończyny (dystans marszu wolny od bólu) oraz dystans do zatrzymania się (całkowity dystans marszu). W analizie oceniano zawsze jedną (gorszą) kończynę chorego.

Wyniki. Nie wykazano korelacji pomiędzy WKR a dystansem chodzenia na bieżni Stwierdzono natomiast istnienie statystycznie istotnej zależności pomiędzy dystansem chromania zgłaszanego przez chorego a dystansem chodzenia na bieżni. Pomiędzy całkowitym dystansem marszu i dystansem chromania zgłaszanym przez chorego wykazano korelację przeciętną (r=0,441 dla p=0,001).

Wnioski. 1. Spoczynkowy WKR nie powinien być używany jako miernik nasilenia dolegliwości ze strony kończyn dolnych u chorych z chromaniem przestankowym. 2. Dystans chromania zgłaszany przez chorego przeciętnie koreluje z całkowitym dystansem marszu.

Słowa kluczowe: wskaźnik kostka-ramię, całkowity dystans marszu; chromanie przestankowe Views concerning the dependency between the claudication distance and ankle-brachial index values are ambiguous.

The aim of the study was to determine the correlation between the distance covered during the treadmill test and ankle-brachial index, and the distance covered during the treadmill test and claudication distance reported by the patient.

Material and method. The study group contained 75 patients of both genders, above the age of 40 years, treated at the Vascular Disease Outpatient Clinic, diagnosed with one or both-sided intermittent

328

T. Grzela i wsp.

claudication, and with an ankle-brachial index below 0.9. In all patients we evaluated the ankle-brachial index at rest, considering both lower limbs, as well as the claudication distance on the treadmill test (3.2 km/h, 12° gradient). We determined the distance traveled until the manifestation of pain (distance free of pain), and the distance until complete stop (total walking distance). Analysis always considered one (the worse) lower limb of the patient.

Results. There was no correlation between the ankle-brachial index and distance covered during the treadmill test. However, there was a statistically significant dependency between the claudication distance reported by the patient, and that observed during the treadmill test. A moderate correlation was observed between the total walking distance and the claudication distance reported by the patient (r= 0.441, p=0.001).

Conclusions. 1. The ankle-brachial index at rest should not be used as a measure of the intensification of lower limb ischemia symptoms in patients with intermittent claudication. 2. The claudication distance reported by the patient only moderately correlates with the total observed walking distance.

Key words: ankle-brachial index, total walking distance, intermittent claudication

Chromanie przestankowe jest na tyle charakterystycznym i powtarzalnym objawem, że u większości chorych pozwala na wstępne rozpoznanie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Staranne badanie przedmiotowe i ocena tętna na kończynach oraz pomiar wskaźnika kostka-ramię (WKR) potwierdzają rozpoznanie (1). Dalsza obiektywizacja objawów zgłaszanych przez chorego nastąpić może w czasie prób wydolności marszu dokonywanych na bieżni ruchomej. Próba na bieżni umożliwia obiektywną ocenę stopnia ograniczenia sprawności, a stosowanie wystandaryzowanego protokołu badania dostarcza danych umożliwiających porównywanie wydolności u różnych chorych (2). Dystans chromania zgłaszany przez chorego jest często parametrem mało precyzyjnym. Dla jego dokładniejszego określenia konieczne jest uzyskanie informacji dotyczących tempa marszu, długości kroku, czynników warunkujących zatrzymanie się. Stworzono kilka systemów oceny możliwości marszowych chorego (np. Walking Impairment Questionaire), ale są one zwykle stosowane jedynie w programach klinicznych, wykorzystywane są także obok testu na bieżni do oceny postępów terapii chromania przestankowego (3). W praktyce więc dane uzyskiwane z wywiadu pozostają podstawową wiedzą określającą ograniczenia funkcjonalne chorych.

U chorych z chromaniem przestankowym zwykle stwierdzany jest WKR w zakresie 0,50,8 (4, 5). Większość prób klinicznych oceniająca chorych z chromaniem przestankowym wymaga, aby włączani pacjenci mieli WKR większy niż 0,5, chociaż w praktyce klinicznej obserwuje się chorych z niższym wskaźnikiem, a bez objawów krytycznego niedokrwienia

Intermittent claudication is such a characteristic and repeatable symptom of chronic lower limb ischemia that it is often possible to establish an initial diagnosis based on this symptom alone. Accurate physical examination and the evaluation of the pulse, as well as ankle-brachial index measurements, provides confirmation of the diagnosis (1). Further quantification of symptoms reported by the patient can be performed during walking efficiency trials on a treadmill. The treadmill test enables us to objectively determine the patients’ activity limits, and the standardized protocol provides data allowing for the comparison of walking efficiency in different patients (2). The claudication distance reported by the patient is often an imprecise parameter. In order to better determine the patients’ activity limits, further information is required including the pace of the walk, step distance, and factors influencing a person to stop. Several systems have been created to evaluate a person’s walking capabilities (for example the Walking Impairment Questionnaire), although these questionnaires are only used in clinical programs.

Apart from the treadmill test, questionnaires are also used to evaluate the progress of intermittent claudication therapy (3). Thus, data obtained from questionnaires reported by the patient remains the basic input appraising a given patient’s functional limitations.

In the cases of patients with intermittent claudication, the ankle-brachial index usually ranges between 0.5-0.8 (4, 5). Most clinical trials evaluating patients with intermittent claudication require patients to have the ankle-brachial index exceeding 0.5, although clinical practice reveals patients with a lower in-

Zależność pomiędzy dystansem chromania a wartościami wskaźnika kostka-ramię

329

kończyny. Niższe wartości wskaźnika w piśmiennictwie wiązane są raczej z krytycznym niedokrwieniem kończyny (w rozpoznaniu niedokrwienia krytycznego brane są pod uwagę bezwzględne wartości ciśnień). Uważa się, że wskaźnik jest niższy w przypadku choroby naczyń zlokalizowanej na kilku poziomach oraz przy bardziej proksymalnej lokalizacji zmian. Uznaje się, że wielkość wskaźnika odpowiada zaawansowaniu zmian w kończynach dolnych (6).

W niniejszej pracy postanowiono określić czy i w jakim stopniu informacje, które uzyskuje się w czasie wstępnego badania chorego, dystans chromania oraz spoczynkowy WKR korelują z obiektywnym dystansem chromania określanym na bieżni ruchomej. W szczególności: – czy dystans chromania zgłaszany przez chorego (subiektywny) koreluje z mierzonym podczas próby na bieżni ruchomej (obiektywnym), – czy spoczynkowy WKR odpowiada obiektywnemu dystansowi chromania.

dex and without critical lower limb ischemia symptoms. Lower ankle-brachial index values reported in the literature tightly correlate with critical lower limb ischemia (diagnosis is based on absolute pressure values). The lower anklebrachial index is reduced in the case of the vascular disease localized at different levels, as well as in the case of proximal lesions. It has been suggested that the value of the ankle-brachial index corresponds to the stage of lower limb lesions (6).

In the present study, we evaluated data obtained during the initial patient examination, the claudication distance and the ankle-brachial index, and their correlation with the objective claudication distance observed during the treadmill test. The following were considered: – whether the claudication distance reported by the patient (subjective) correlated with the distance traveled during the treadmill test, – whether the ankle-brachial index at rest corresponds to the objective claudication distance.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W badaniu uczestniczyło 75 chorych Poradni Chorób Naczyń obojga płci w wieku powyżej 40 lat, u których występowały objawy chromania przestankowego, ze strony jednej lub obu kończyn oraz spoczynkowy WKR był mniejszy niż 0,9.

U każdego chorego określono następujące dane: – dystans chromania – dane z wywiadu, – spoczynkowy WKR, – dystans chromania na bieżni ruchomej – przesuw 3,2 km/h, nachylenia 12o - dystans marszu wolny od bólu (DMW), - całkowity dystans marszu (CDM).

Do analizy od każdego chorego wykorzystywano wyniki z jednej kończyny, z powodu której chory musiał zatrzymać się podczas próby na bieżni.

W badaniu uczestniczyło 13 kobiet i 62 mężczyzn (mediana wieku 57 lat; zakres 45-70 lat), dominujące dolegliwości dotyczyły 40 kończyn prawych i 35 kończyn lewych.

Poziom „niedrożności naczyniowej” (dominującego zwężenia lub okluzji) w 25 przypadkach dotyczył odcinka aortalno-biodrowego, w 43 udowo-podkolanowego, a w kolejnych 7 przypadkach stwierdzono zmiany obwodowe.

The study group was comprised of 75 patients (Vascular Disease Outpatient Clinic) of both sexes, >40 years of age, with symptoms of intermittent claudication in one or both legs, and with an ankle-brachial index below 0.9 at rest.

The following were evaluated in every patient: – claudication distance – based on the patient’s history, – the ankle-brachial index at rest, – the claudication distance on the treadmill test- 3.2 km/h, 12o gradient - walking distance free of pain, - total walking distance.

The analysis considered data obtained from one of the limbs responsible for the termination of the treadmill test.

The study group comprised 13 female and 62 male patients (median age – 57 years, ranging between 45-70 years). Dominating symptoms were localized in 40 lower right and 35 left lower limbs.

The level of “vascular obliteration” (dominating stenosis or occlusion) included the aorto-iliac segment in 25 cases, the femoro-popliteal segment in 43 cases, and peripheral lesions

330

T. Grzela i wsp.

Za „dystans chromania” przyjmowano odległość wyrażoną w metrach, pokonywaną przez chorego zwykłym dla niego tempem, do momentu nasilenia dolegliwości zmuszających go do zatrzymania się. Ze względu na niejednoznaczność i trudności interpretacji przez chorych pokonywanych odległości zrezygnowano z określania na podstawie wywiadu DMW, poprzestając na jak najdokładniej określanym CDM. Wskaźnik kostka-ramię mierzony był zawsze przez jedną z dwóch przeszkolonych pielęgniarek angiologicznych, u chorego po 15minutowym odpoczynku w pozycji leżącej, za pomocą sfingomanometru rtęciowego oraz przepływomierza dopplerowskiego fali ciągłej UDP-5R firmy Sonopan. Typowo do jego szacowania uwzględniano wyższą z wartości pomiaru uzyskanego dla kończyny na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy oraz wyższą z wartości dla obu tętnic ramiennych.

Próbę na bieżni ruchomej (Cardiovit CS-200 firmy Schiller) wykonywano przy przesuwie taśmy 3,2 km/h i jej uniesieniu 12 stopni. Po wstępnym instruktażu i zapoznaniu się z urządzeniem chory odpoczywał przez 1/2 godziny w pozycji siedzącej, a następnie pod nadzorem poddawany był próbie marszowej. Określano DMW oraz CDM, które wyrażano w metrach.

Wyniki poddano analizie statystycznej, zależności pomiędzy badanymi zmiennymi określono za pomocą korelacji nieparametrycznych.

were diagnosed in 7 patients. The ”claudication distance” was defined as the distance, in meters, covered by the patient at a normal pace until the intensification of symptoms required the patient to stop. Due to the ambiguity and difficulties in the interpretation of the distance covered, we gave up the determination of the walking distance free of pain; instead we used precise evaluation of the total walking distance.

The ankle-brachial index was measured by one of two experienced angiological nurses after a 15 minute rest period. Index measurements were acquired with the patient in the supine position using a mercury sphingomanometer, and a continuous wave Doppler flowmeter (UDP-5R, Sonopan). The higher pressure value was estimated from the tibial posterior and dorsal foot arteries, as well as the higher value from both brachial arteries.

The treadmill test (Cardiovit CS-200, Schiller) was performed at a speed of 3.2 km/h and gradient of 12°. After initial training, the patient rested for a period of 30 minutes and then began the treadmill test while under surveillance. The Walking Distance Free of Pain and Total Walking Distance were determined in meters (m).

Results were subjected to statistical analysis, and the dependencies between investigated variables were evaluated using non-parametric correlation tests.

RESULTS

WYNIKI Wielkość podawanego przez chorych dystansu chromania mieściła się w szerokim zakresie 20-1000 m, mediana wyniosła 100 m, a średnia 158,99 m (SD 153,08). Chorzy zdolności marszowe określali zwykle w przybliżeniu posługując się zaokrągleniami do 50 m, tylko pojedynczy badani wskazywali dokładniejszy dystans. Odległość 50 m wskazało 15 chorych, po jednym chorym wskazało także dystanse krótsze – 20, 30 i 40 m. Najwięcej, bo aż 21 osób, wskazało odległość 100 m, dwie osoby wskazały dodatkowo 60 i 75 m. W kolejnym 50-metrowym przedziale po jednej osobie wskazało 110 i 130 m, a 12 osób 150 m. Chromanie o dystansie 200 m zgłosiło 7 chorych, jeden – 250 m, czterech dystans 300 m. Powyżej 300 m chodziło tylko 7 badanych, dwóch deklarowało pokonywanie 400 m, czterech – 500 m, a jeden

The distance of claudication reported by the patient ranged between 20 and 1000 m, with the median amounting to 100 m, while the mean was 158.99 m (SD153.08). The walking distance reported by the patients was typically rounded to the nearest 50 meters. Only select patients were able to precisely determine the claudication distance. Fifteen patients reported a distance of 50 meters, while one patient pointed to 20, 30, and 40 meters, respectively.

Most patients (21 pts.) reported a distance of 100 m, while two each reported 60 and 75 m.

In the following 50 meter interval, one patient reported a distance of 110 m, one reported 130 m, and 12 twelve reported 150 m. Seven patients estimated the claudication distance at 200 m, one at 250 m, and four at 300 m. More than 300 meters were reported by seven patients; two declared 400 m, four declared 500

Zależność pomiędzy dystansem chromania a wartościami wskaźnika kostka-ramię

1000 m. Liczbę chorych zgrupowanych pod względem zgłaszanych zdolności marszowych w 50 m przedziały przedstawia ryc. 1. Średni WKR w badanej grupie wyniósł 0,55 (SD 0,17), a mediana 0,57 (zakres 0,1-0,9), prawie wszyscy chorzy uzyskali wartości WKR dla badanej kończyny pomiędzy 0,3 a 0,8 (szczegółowe dane przedstawia ryc. 2).

Dystans marszu określany na bieżni ruchomej zaokrąglano do pełnego metra. Średnia dla dystansu marszu wolnego od bólu wyniosła 74,24 m (SD 36,95 m), mediana 68 m (zakres 21-196 m), natomiast dla całkowitego dystansu marszu średnia to 140,96 m (SD100,92), mediana zaś 120 m (zakres 27-740 m). Rozkład całkowitego dystansu marszu (CDM) zebranego w przedziały po 50 m przedstawia ryc. 3.

Zgromadzone dane porównano ze sobą.

Określono zależności pomiędzy zgłaszanym przez chorego dystansem chromania oraz WKR i uzyskanym na bieżni ruchomej całkowity dystans marszu.

Pomiędzy określanymi przez chorego zdolnościami marszowymi a wynikami uzyskiwanymi na bieżni uzyskano istotne statystycznie zależności, a korelacja pomiędzy dystansem chromania i CDM była przeciętna (r=0,441) (ryc. 4).

Porównano także uzyskane wyniki dystansu chromania i dystansu pokonywanego na bieżni zgrupowanych w przedziałach jak na ryc.

331

m, and one declared 1000 m. Figure 1 illustrates the number of patients represented at given 50 m intervals.

The mean value of the ankle-brachial index in the investigated group amounted to 0.55 (SD – 0.17) and the median amounted to 0.57 (ranging between 0.1-0.9). Nearly all patients exhibited ankle-brachial values ranging between 0.3 and 0.8 (fig. 2).

The walking distance covered during the treadmill test was rounded to a full meter. The mean distance free of pain amounted to 74.24 m (SD – 36.95 m), while the median was 68 m (ranging between 21-196 m). The mean total walking distance amounted to 140.96 m (SD – 100.92), while the median was 120 m (ranging between 27-740 m). Figure 3 represents the total walking distance in 50 m intervals.

We determined the correlations between the reported claudication distance and ankle-bra-

Ryc. 2. Spoczynkowy wskaźnik kostka-ramię (WKR) WKR średnia 0,55; SD 0,17 mediana 0,57; zakres 0,1-0,9 Fig. 2. Ankle-brachial index at rest Ankle-brachial index mean 0.55; SD 0.17 median 0.57; range: 0.1-0.9

Ryc. 1. Dystans chromania zgłaszany przez chorych w przedziałach po 50 metrów.

Dystans chromania: średnia 158,99; SD 153,08; mediana 100; zakres 20-1000 Fig. 1. Claudication distance reported by patients in 50 meter intervals Claudication distance: mean 158.99; SD 153.08; median 100; range: 20-1000

Ryc. 3. Całkowity dystans marszu średnia 140,96; SD 100,92 mediana 120; zakres 27-740 Fig. 3. Total walking distance mean 140.96; SD 100.92 median 120; range 27-740

332

T. Grzela i wsp.

Ryc. 4. Zależności dystans chromania zgłaszany przez chorych – całkowity dystans marszu dystans chromania: średnia 158,99; SD 153,08 całkowity dystans marszu: średnia 140,96; SD 100,92 r = 0,441; p<0,001 Fig. 4. Dependency between the claudication distance and total walking distance Claudication distance mean-158.99; SD – 153.08 Total walking distance mean-140.96; SD – 100.92 r = 0.441; p<0.001

1 i 3. Zgodność pomiędzy dystansem chromania i całkowitym dystansem marszu uzyskano w 21 przypadkach, 20 chorych określiło swoje możliwości lepiej niż wynik na bieżni, natomiast 34 chorym nie udało się osiągnąć dystansu deklarowanego przez nich przed próbą na bieżni.

Nie stwierdzono natomiast istotnych zależności pomiędzy wielkością WKR a dystansem marszu określanym na bieżni. Wyniki cechuje duże rozproszenie wzdłuż osi odpowiadającej WKR, oznacza to że chorzy przebywali podobny dystans bez względu na wysokość wskaźnika (ryc. 5).

OMÓWIENIE Wydaje się, że jednym z mechanizmów ułatwiających funkcjonowanie chorym z chromaniem przestankowym jest zwolnienie tempa marszu. Spokojny równy marsz pozwala na przechodzenie dłuższych czasowo odcinków, wielu chorych wypytywanych o tempo marszu zwraca uwagę na utratę możliwości szybszego przemieszczania się w związku ze znacznie skracającym się dystansem chromania. Standardowa próba na bieżni ruchomej przed wieloma chorymi stawia wymagania znacznie przekraczające ich codzienną aktywność. Narzucane tempo marszu 3,2 km/h i nieznaczne unie-

Ryc. 5. Zależności wskaźnika kostka-ramię – całkowity dystans marszu r = – 0,137; p=0,238 Fig. 5. Dependency between the ankle-brachial index and total walking distance r = – 0.137; p=0.238

chial index, and the total walking distance obtained during the treadmill test. There was a statistically significant dependency between the reported walking distances and values obtained during the treadmill test. The correlation of the average between the claudication distance and distance free of pain was (r=0.441) (fig. 4).

We also compared the claudication distance and distance covered during the treadmill test, at particular distance intervals. A correlation between the claudication distance and total walking distance was observed in 21 cases.

Twenty patients underestimated their distance as measured by the treadmill test result, while 34 patients did not reach the declared distance.

There was no significant dependency between the ankle-brachial index value and the claudication distance obtained during the treadmill test. Results are dispersed along the ankle-brachial index axis, which suggests that patients covered a similar distance regardless of the index value (fig. 5).

DISCUSSION It seems that one of the methods facilitating the functioning of patients with intermittent claudication is to slow down the walking pace. An even and calm march enables the patient to cover longer distances. Many patients suggest a loss of faster walking capabilities, which is connected with the shortening of the

Zależność pomiędzy dystansem chromania a wartościami wskaźnika kostka-ramię

sienie toru zmusza badanych do intensywniejszego niż zwykle wysiłku. Standardowy test na bieżni uważany jest za mało przyjazny dla części chorych, zwłaszcza starszych, z ograniczoną sprawnością ogólną i zaburzeniami równowagi, którzy niejednokrotnie wyrażają obawy i lęk podczas próby (7). Dla części chorych obecność w czasie próby osoby czuwającej nad ich bezpieczeństwem i oceniającej pokonywany przez nich dystans może działać mobilizująco i skłaniać do dłuższego maszerowania, mimo dolegliwości, które w normalnych warunkach powodowałyby zatrzymanie się.

Ewentualną alternatywą do testu na bieżni jest próba marszu 6-minutowego, wykonywana na płaskim terenie, najczęściej na korytarzu lub torze treningowym (7).

Innym ograniczeniem w porównywaniu danych jest sposób definiowania dystansu chromania. W praktyce uzgodnienie z chorym zależności pokonywanej odległości w stosunku do konkretnego tempa pokonywania trasy jest bardzo trudne. Problem ten częściowo rozwiązują specyficzne testy jakości życia oraz testy określające możliwości marszowe. Uzyskiwane w ten sposób wyniki wykazują wyższe korelacje z wynikami obiektywnymi (8, 9).

Warto jednak podkreślić, że mimo zgłoszonych zastrzeżeń, dotyczących definiowania dystansu chromania i trudności w próbie na bieżni, porównywanie wyników uzyskiwanych tymi metodami wykazało istotne statystycznie, choć przeciętne korelacje.

Tak więc, odpowiednio zebrany wywiad nie tylko uprawdopodabnia rozpoznanie kliniczne chromania, ale w przybliżeniu określa też wielkość dysfunkcji.

Wykazano natomiast całkowity brak związku pomiędzy zarówno subiektywnymi, jak i obiektywnymi możliwościami marszowymi a WKR. Chorzy z niskim WKR np. 0,3 mogą pokonywać na bieżni większe odległości niż chorzy z WKR w okolicach 0,8. Wskaźnik kostkaramię służy do potwierdzenia rozpoznania przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych i diagnostyki różnicowej. Informuje także o istotnym ryzyku powikłań sercowo-mózgowych, co ciekawe, w tym zakresie wykazano zależność pomiędzy jego wartością a częstością powikłań naczyniowych i zgonów (im niższy wskaźnik, tym ryzyko powikłań i zgonu większe) (10). Porównywanie WKR z testami ogólnymi jakości życia wykazuje brak związku.

Specyficzne testy jakości życia i formularze

333

claudication distance. The standard treadmill test is often more difficult than everyday activities. The walking pace of 3.2 km/h and increased gradient of the treadmill forces patients towards a more intense activity level compared to everyday exercise. The standard test is considered as rather dreadful, especially in case of elderly patients with limited general efficiency and balance disturbances, who often express their anxieties and fear during the treadmill test (7). For some patients, the presence of someone supervising the test is stimulating and can influence (increase) the distance covered despite negative symptoms, which would normally result in the termination of the test.

An eventual alternative to the treadmill test is a 6-minute walk on a flat terrain – usually the hospital hallway (7).

Another limitation in the comparison of data is the definition of the ”claudication distance”.

In practice, the determination of the dependency between the distance covered and the walking pace is difficult. This problem is partly solved by specific quality of life tests and questionnaires determining the walking capabilities of a given patient. The obtained results present a higher correlation with the objective results (8, 9).

However, in spite of the objections presented concerning the definition of the claudication distance and difficulties connected with the treadmill test, the comparison of results demonstrated statistically significant, though relatively minor correlations.

Thus, precise medical history data confirms not only the clinical diagnosis, but also approximates the degree of dysfunction. There was no relationship between the subjective and objective walking capabilities, and the ankle-brachial index. Patients with a low ankle-brachial index can cover longer distances on the treadmill test compared to those with the ankle-brachial index around 0.8. Thus, the ankle-brachial index serves to confirm the diagnosis of chronic lower limb ischemia, as well as the differential diagnosis. Additionally, risk of cardiovascular complications can be determined by this index. For instance, there was a dependency between the value of the ankle-brachial index and occurrence of vascular complications including death (the lower the index the higher the risk of complications and death) (10). However, the comparison of the ankle-brachial index with general quality of life tests shows no relation. Furthermore,

334

T. Grzela i wsp.

oceniające możliwości marszowe chorych wykazują zwykle brak związku lub bardzo słabe zależności z WKR (9). Wskaźnik kostka-ramię nie może być zatem uznany za miernik nasilenia objawów klinicznych.

specific quality of life tests and questionnaires evaluating the walking capabilities of patients show no connection, or very poor dependency with the ankle-brachial index (9). Therefore, the ankle-brachial index cannot be considered as a measure of the intensification of clinical symptoms.

WNIOSKI 1. Dystans chromania zgłaszany przez chorego przeciętnie koreluje z obiektywnie ocenianym całkowitym dystansem marszu.

2. Spoczynkowy wskaźnik kostka-ramię nie powinien być używany jako miernik nasilenia dolegliwości ze strony kończyn dolnych u chorych z chromaniem przestankowym.

CONCLUSIONS 1. The claudication distance reported by the patient moderately correlates with the objective evaluation of the total walking distance.

2. The ankle-brachial index at rest should be used as a measure of the intensification of lower limb ischemia symptoms in patients with intermittent claudication.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Management of peripheral arterial disease (PAD).

TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19.

2. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J Am College Cardiol 2006; 47: 1239-1312.

3. Norgrem L, Hiatt WR et al.: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: supl. 1.

4. Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ: The validity, reliability, reproducibility and Extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 443-51.

5. Meru AV. Mittra S, Thyagarajan B et al.: Intermittent claudication: An overview. Atherosclerosis 2006;187: 221-37.

6. Zierler RE. Sumner DS: Physiologic Assesment of Peripheral Arterial Occlusive Disease. W: Ruther-

ford: Vascular Surgery, 6th ed., Copyright 2005 Elsevier: 197-208.

7. McDermott M, Liu K, Greenland P: Functional Decline in Peripheral Arterial Disease. Associoation With the Ankle Brachial Index and Leg Symptoms JAMA 2004; 292(4): 453-61.

8. Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Bradham DD et al.: Relationship between objective measures of peripheral arterial disease severity to self-reported quality of life in older adults with intermittent claudication. J Vasc Surg 2005; 41(4): 625-30.

9. Long J, Modrall JG, Parker BJ: Correlation between ankle-brachial index, symptoms, and healthrelated quality of life in patients with peripheral vascular disease. J Vasc Surg 2004; 39(4):7 23-27.

10. Resnik HE, Lindsay RS, McDermott MM et al.: Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation 2004; 109(6): 733-39.

Pracę nadesłano: 28.01.2008 r.

Adres autora: 85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca jest niezwykle pouczająca i – moim zdaniem – powinna stanowić obowiązkową lekturę dla każdego kto zamierza pozyskiwać wiadomości o chorobach naczyń.

The current study is very interesting and enlightening, and should be an obligatory lecture for every physician wanting to gain knowledge in vascular diseases.

Zależność pomiędzy dystansem chromania a wartościami wskaźnika kostka-ramię

O wskaźniku kostka-ramię (WKR) pozornie wyczerpujące, a jednocześnie uproszczone informacje, można odszukać w każdym podręczniku o chorobach naczyń.

Wskaźnik kostka-ramię wynosi 0,33 zarówno u chorego z ciśnieniem na kończynie górnej 90 mm Hg i ciśnieniem 30 mm Hg na kończynie dolnej, jak i u osoby z ciśnieniami odpowiednio 180/60 mm Hg. Pierwszy jest bliski bólów spoczynkowych, a drugi może przejść około 150200 metrów. Autorzy zwracają uwagę, że dopiero informacja o bezwzględnej wartości ciśnienia dodana do WKR pozwala na pełne rozeznanie o zaawansowaniu schorzenia.

Pouczające są wyniki badań Gardnera i wsp.

43 mężczyzn w wieku 69 lat obserwowanych przez 18 mies. W tym czasie dystans chromania obniżył się o 22%, pogorszyły przepływy w mięśniach podudzi o 18%, obniżyła samoocena aktywności o 27%, a jedynie wskaźnik kostka-ramię nie uległ zmianie (1). Te obserwacje są zgodne z wnioskiem jaki przedstawiono w pracy, że spoczynkowy WKR nie powinien być używany jako miernik nasilenia dolegliwości u chorych z chromaniem.

Autorzy słusznie podkreślają, że dane z wywiadu są niejednoznaczne i nie dotyczy to jedynie dystansu bezbólowego. W naszych obserwacjach stwierdziliśmy znaczącą rozbieżność między dystansem maksymalnym zgłaszanym przez chorego a dystansem maksymalnym w czasie marszu na korytarzu szpitalnym, w tempie 100 kroków /minutę, z osobą towarzyszącą. Na korytarzu chorzy chodzili kilkadziesiąt metrów dłużej niż deklarowali. By trudniej było zrozumieć tę rozbieżność 77% chorych podawało, że na korytarzu chodzili szybciej niż w codziennej aktywności poza szpitalem.

Uwaga Autorów, iż WKR służy do potwierdzenia rozpoznania przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych i informuje o ryzyku powikłań sercowo-mózgowych dokładnie definiuje wartość tego wskaźnika i zawęża pole praktycznej użyteczności tego pomiaru. Konsekwencją takiego ujęcia są stwierdzenia Autorów, że istnieje całkowity brak związku między subiektywnymi i obiektywnymi możliwościami marszowymi a WKR. Wyniki badań Autorów dowodzą korelacji badań dynamicznych, a to dystansu chromania zgłaszanego przez chorego z dystansem na bieżni. To uświadamia potrzebę badania dynamicznego wskaźnika WKR, tj. dokonania pomiaru WKR po wysiłku na bieżni, co w co-

335

Information concerning the ankle-brachial index can be obtained from any vascular disease textbook.

An ankle-brachial index of 0.33 is possible in case of upper extremity pressure amounting to 90 mm Hg and lower extremity pressure amounting to 30 mm Hg, as well as pressures amounting to 180/60 mm Hg, respectively. The former might experience pain at rest, while the latter can cover a distance of 150-200 meters.

The authors highlighted that the sum of the pressure and ankle-brachial index values enables us to gain deep insight into the stage of the disease.

Gardner and co-authors observed 43 male subjects for a period of 18 months, with a mean patient age of 69 years. During the 18 month period, decreases were reported in the claudication distance (22%), lower leg muscular blood flow (18%), and subjective activity evaluation (27%). Only the ankle-brachial index remained unchanged (1). These observations are in accordance with the conclusion presented in the study that the ankle-brachial index should not be used as a measure of the intensification of the symptom, considering patients with intermittent claudication.

The Authors justly underline that patient data were ambiguous with regard to the asymptomatic claudication distance. Based on our observations, we noted a significant divergence between the maximum distance mentioned by the patient, and that measured in the hospital at a pace of 100 steps per minute, when accompanied by an escort. In the hospital, patients covered a significantly longer distance, as compared to the distance declared. Additionally, the patients mentioned that they covered the hospital distance at a much faster pace, in comparison to out-patient conditions.

The Authors mentioned that the ankle-brachial index serves to confirm the diagnosis of chronic lower limb ischemia and indicates of the risk of cardiovascular complications, accurately defining the value of the index. Consequently, there is no connection between the subjective and objective walking possibilities, and the anklebrachial index. The results obtained by the Authors are evidence of the correlation of the dynamic examinations, considering the claudication distance mentioned by the patient and that observed in the hospital. Thus, there exists a need to measure the ankle-brachial index after exertion, which is rarely performed during everyday prac-

336

T. Grzela i wsp.

dziennej praktyce wykonuje się wyjątkowo.

Stąd niedaleko już do obserwacji Autorów, że chory z WKR 0,3 może pokonywać odległości większe niż osoba z WKR 0,8. Chory z WKR 0,3 może mieć rozwinięte wydolne krążenie oboczne przy zaawansowanych zmianach tętnic, które oceniamy badając WKR. Wadą pracy jest brak informacji ilu chorych leczono z powodu cukrzycy, która może wpływać na wskaźnik kostka-ramię.

tice. Therefore, patients with the ankle-brachial index amounting to 0.3 can cover a longer distance, in comparison to those with the index amounting to 0.8. Patients with an index amounting to 0.3 often present with a well-developed collateral circulation, in the presence of advanced arterial lesions. The weakness of the study is the absence of information concerning patients with diabetes mellitus, which can influence ankle-brachial index values.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gardner AW, Montgomery PS, Killewich LA: Natural history of physical function in older men with

intermittent claudication. J Vasc Surg 2004; 40: 73-78 Prof. dr hab. Andrzej Cencora Zakład Chorób Naczyń Collegium Medicum UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 337–356

WYNIKI LECZENIA BIOCHIRURGICZNEGO U PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁYMI OWRZODZENIAMI PODUDZI I STÓP* BIOSURGICAL TREATMENT RESULTS IN PATIENTS WITH CHRONIC CRURAL AND FOOT ULCERATIONS

GRZEGORZ JARCZYK1, MAREK JACKOWSKI1, KRZYSZTOF SZPILA2, GRAŻYNA BOSZEK1, SŁAWOMIR KAPELATY3, ELŻBIETA SKWAREK4, MARIUSZ MICHALAK2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu1 (Department of General, Gastroenterology and Oncology Surgery in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. M. Jackowski, prof. UMK Z Wydziału Biologii i Nauk o Ziemi, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Instytut Ekologii i Ochrony Środowiska, Zakład Ekologii Zwierząt2 (Faculty of Biology and Earth Sciences, Institute of Ecology and Environmental Protection, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: prof. dr hab. J. Buszko Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej, Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu3 (Department of Radiology, District Hospital in Toruń) Kierownik: lek. A. Guz Z Oddziału Dermatologicznego, Wojewódzki Szpital Obserwacyjno-Zakaźny w Toruniu4 (Department of Dermatology, District Hospital in Toruń) Kierownik: lek. E. Skwarek

Larwy much stosowano w leczeniu ran już w starożytności. Od ponad 10 lat współcześnie opracowane technologie pozwalają na bezpieczniejsze i szersze wykorzystanie terapii larwalnej jako jednej z metod w leczeniu trudno gojących się owrzodzeń.

Celem pracy była ocena stopnia oczyszczenia niegojących się ran po zastosowaniu jałowych larw muchy plujki Lucilia sericata.

Materiał i metodyka. Dziewiętnastu pacjentów, 15 z owrzodzeniem podudzia na tle przewlekłej niewydolności żylnej i 4 ze stopą cukrzycową, poddano leczeniu larwalnemu. U 5 osób dodatkowo stwierdzono zaawansowaną miażdżycę kończyn dolnych. W grupie było 12 kobiet i 7 mężczyzn w wieku od 48 do 86 lat. Czas trwania owrzodzeń przed badaniem wynosił od 1 do 420 mies. W sumie analizowano 21 ran. Rodzaj i stopień niewydolności naczyniowej w obrębie kończyn dolnych oceniano na podstawie badania usg Dopplera i określając wskaźnik kostka-ramię. W ranie umieszczano larwy muchy plujki Lucilia sericata, w liczbie ~ 10 na 1 cm2 i pozostawiano je na okres 2-3 dni. Zewnętrzną część opatrunku zmieniano 2-3 razy dziennie. Przed i po leczeniu pobierano z rany wymaz na badanie bakteriologiczne i sporządzano dokumentację fotograficzną ran.

Wyniki. Powierzchnia ran poddanych leczeniu larwalnemu wynosiła od 2 do 139 cm2, dla owrzodzeń żylnych średnio 60 cm2, dla cukrzycowych 47 cm2. Czerwie zaaplikowano jednorazowo w przypadku 9 ran, 2-krotnie w 4, 3-krotnie w 4, 4-krotnie w 3 i 5-krotnie w przypadku jednej rany. Dziewięć owrzodzeń oczyszczono z martwiczej tkanki w 90-100%, 6 w 70-90%, 2 w 55-60% i 3 w 20-40%. U jednego pacjenta rany nie oczyszczono i kończynę amputowano. Dobre wyniki leczenia biochirurgicznego uchroniły 3 pacjentów ze stopą cukrzycową przed zagrażającą amputacją na poziomie uda u 2 osób i podudzia u

* Praca powstała na podstawie grantu pomostowowego (553-CM/B) Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu / The study was supported by Nicolaus Copernicus University grant no. 553-CM/B

338

G. Jarczyk i wsp.

jednej. Gorsze wyniki oczyszczenia owrzodzeń zanotowano u pacjentów, u których przerwano leczenie z powodu silnego bólu (2 osoby) lub znacznego krwawienia z rany (2 osoby), a także u chorych ze współistniejącą miażdżycą kończyn dolnych.

Wnioski. Leczenie biochirurgiczne przewlekłych owrzodzeń kończyn dolnych przy użyciu jałowych larw muchy plujki Lucilia sericata jest szybką i skuteczną metodą oczyszczania rany z martwiczych tkanek i wysięku ropnego.

Słowa kluczowe: leczenie larwalne, owrzodzenie podudzia, stopa cukrzycowa Blowfly maggots have been used in the treatment of wounds since antiquity. For more than ten years, advances in modern technology have enabled us to safely and widely apply larval therapy as one of the methods used to treat poorly healing ulcerations.

The aim of the study was to determine the degree of non-healing wound debridement after the application of sterile Lucilia sericata blowfly maggots.

Material and methods. The study group comprised 19 patients including 15 with crural ulcerations due to chronic venous insufficiency and four with diabetic feet. Each was subjected to larval therapy.

Five patients were additionally diagnosed with advanced lower leg atherosclerosis. The study group comprised 12 female and 7 male patients between 48 and 86 years of age. The ulcerations were present for a period ranging between 1 and 420 months before the study. Twenty-one wounds were analyzed.

The type and degree of vascular insufficiency of the lower legs was evaluated on the basis of Doppler ultrasound examinations utilizing the ankle/brachial index. Lucilia sericata blowfly maggots were placed in the wound, ten for every 1 cm2, and left for a period of 2-3 days. The external part of the dressing was changed 2-3 times per day. In addition to photographic documentation of the wound, swabs were collected for bacteriological examination before and after treatment.

Results. The surface area of the wounds subjected to larval therapy ranged between 2 and 139 cm2. The mean surface area for venous ulcerations was 60 cm2, whereas, the mean for diabetic ulcerations was 47 cm2. The maggots were applied once to 9 wounds, twice to 4 wounds, three times to 4 wounds, four times to 3 wounds, and five times to one wound. Nine of the ulcerations were debrided from necrotic tissue by 90-100%, six by 70-90%, two by 55-60%, and three by 20-40%. In the case of one patient, the wound was not cleansed and the limb was amputated. Good biosurgical treatment results prevented three patients with diabetic feet from possible amputation at the level of the thigh (two patients), and lower leg (one patient). Debridement results were worse in patients where therapy was stopped due to acute pain (two patients) or significant bleeding (two patients), as well as in those with concomitant atherosclerosis.

Conclusions. Biosurgical treatment of chronic lower leg ulcerations with the use of sterile Lucilia sericata blowfly maggots is a safe and effective method on the basis of debridement of wounds from necrotic tissue and purulent exudate.

Key words: larval therapy, crural ulcerations, diabetic foot

Historia leczenia ran larwami much jest tak długa jak historia ludzkości. Właściwości czerwi wykorzystywały już pierwotne plemiona Ameryki Południowej, Australii i Azji (1, 2, 3).

W późniejszych wiekach pełno było doniesień na temat korzystnego wpływu larw na gojenie się ran (4, 5, 6). W latach trzydziestych XX wieku leczenie biochirurgiczne stosowano w kilkuset szpitalach w Europie i Ameryce Północnej (7). Po wprowadzeniu do lecznictwa antybiotyków i w związku z postępami w chirurgicznym opracowaniu ran o leczeniu larwalnym (LL) zapomniano. Dzisiaj z uwagi na wzrost częstości zakażeń ran bakteriami opornymi na wiele antybiotyków, takimi jak metycylinooporny gronkowiec złocisty (MRSA) czy wankomycynooporny Enterococcus (VRE), ponownie zainteresowano się leczeniem larwalnym. Wpro-

Blowfly maggots have been used in the treatment of wounds since antiquity. The properties of maggots have already been investigated by tribes from South America, Australia and Asia (1, 2, 3). During later centuries, one could find numerous publications concerning the beneficial effect of maggots on the process of wound healing (4, 5, 6). During the 1930s, biosurgical treatment was used in several hundred hospitals in Europe and North America (7).

After the introduction of antibiotics and continuous progress in surgical wound debridement, larval therapy was forgotten. Nowadays, due to the increasing number of infections with bacteria resistant to many antibiotics, such as MRSA and VRE, biosurgical treatment has once again gained interest. Modern technological advances in the production of sterile mag-

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

wadzenie nowych technologii do produkcji jałowych larw, dobre wyniki doświadczeń klinicznych, sprawiły że LL stosuje się obecnie na całym świecie (8-15). Prezentowana publikacja powstała na podstawie badania prospektywnego większej grupy chorych i jest pierwszą tego typu w kraju.

339

gots and positive results in clinical investigations are responsible for the resurgence of larval therapy all over the world (8-15). The present study was created on the basis of a prospective examination on a large group of patients, and is the first in Poland.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W okresie 15.02 – 4.03.2007 r. 19 pacjentów, 15 z owrzodzeniem na tle przewlekłej niewydolności żylnej i 4 ze stopą cukrzycową (cukrzyca typu 2, insulina), poddano LL. U 5 osób dodatkowo stwierdzono zaawansowaną miażdżycę kończyn dolnych. W grupie było 12 kobiet i 7 mężczyzn w wieku od 48 do 86 lat (śr. 66 lat).

Czas trwania owrzodzeń przed badaniem wynosił od 1 do 420 mies. (śr. 95 mies.) i był dłuższy u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną (śr. 119) niż u chorych ze stopą cukrzycową (śr. 5). W sumie analizowano 21 ran, 17 w obrębie podudzi i 4 na stopie. U 2 osób owrzodzenia występowały na obu podudziach (tab.

1). Rodzaj i stopień niewydolności naczyniowej w obrębie kończyn dolnych oceniano na podstawie badania ultrasonograficznego i określając wskaźnik kostka-ramię. Badanie usg żył i tętnic kończyn dolnych wykonano metodą obrazowania w prezentacji B, z zastosowaniem ultrasonografii dopplerowskiej z kolorem i mocą, aparatem GE Logiq 5 Expert używając głowic 3,5 i 12 Mhz. Oceniano drożność żył układu głębokiego i powierzchownego, wydolność zastawek żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej, wydolność żył przeszywających i zmiany pozakrzepowe, a także drożność i stopień zwężenia tętnic oraz spektra i prędkości przepływu krwi. Stopień zaawansowania zmian u pacjentów ze stopą cukrzycową określono zgodnie z University of Texas San Antonio Wound Classification System, która bierze pod uwagę głębokość rany, ukrwienie kończyny i obecność zakażenia (16).

Leczenie biochirurgiczne przeprowadzono w warunkach szpitalnych, w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej w Toruniu (Collegium Medicum im.

L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu) i na Oddziale Dermatologicznym Wojewódzkiego Szpitala Obserwacyjno-Zakaźnego w Toruniu. Jałowe larwy muchy plujki Lucilia sericata, o nazwie handlowej LarvE, zakupiono od walijskiej fir-

During the period between February 15 and March 5, 2007, 19 patients, including 15 with crural ulcerations due to chronic venous insufficiency and 4 with diabetic feet, were subjected to larval therapy. Five patients were additionally diagnosed with advanced lower leg atherosclerosis. The study group comprised 12 female and 7 male patients between the ages of 48 and 86 years (mean – 66 years). The ulcerations were present for a period ranging between 1 and 420 months (mean – 95 months) prior to the study, being the longest in patients with chronic venous insufficiency (mean – 119 months), and shortest in those with diabetic feet (mean – 5 months). In total, twenty-one wounds were analyzed including 17 located on the lower legs, while 4 were located on the foot.

Two patients were diagnosed with ulcerations located on both legs (tab. 1). The type and degree of vascular insufficiency of the lower legs was evaluated on the basis of Doppler ultrasound examinations utilizing the ankle/brachial index. The ultrasound examination of the lower limb vessels was performed by means of the B presentation imaging method with color and power Doppler. The GE Logiq Expert apparatus was used with available 3.5 and 12 Mhz probes. The following were evaluated: patency of the deep and superficial venous systems, efficiency of the saphenous and small saphenous vein valves, efficiency of perforating veins, presence of postthrombotic lesions, the patency and degree of arterial stenosis, as well as spectra and blood flow velocity. The diabetic foot lesions were evaluated according to the University of Texas San Antonio Wound Classification System, considering the depth of wounds, blood supply and presence of infection (16).

Biosurgical treatment was undertaken in hospital conditions at the Chair and Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery in Toruń (Collegium Medicum, L. Rydygier in Bydgoszcz, Nicholas Copernicus University in Toruń), as well as De-

·

K/F K/F

K/F

K/F

K/F

M/M

K/F

K/F M/M K/F

K/F K/F M/M M/M

K/F M/M

K/F

M/M

M/M

1 2

3

4

5

6

7

8 9 10

11 12 13 14

15 16

17

18

19

56

56

75

75 65

58 70 86 85

56 48 54

66

48

67

72

70

59 78

Wiek / Age

PN¯ / CVI PN¯ / CVI PN¯ / CVI PN¯, mia¿d¿yca / CVI, atherosclerosis PN¯ / CVI cukrzyca, mia¿d¿yca, PN¯ / diabetes, atherosclerosis, CVI cukrzyca,mia¿d¿yca / diabetes, atherosclerosis cukrzyca, mia¿d¿yca / diabetes, atherosclerosis cukrzyca, PN¯ / diabetes, CVI

PN¯, cukrzyca / CVI, diabetes PN¯, mia¿d¿yca / CVI, atherosclerosis PN¯, cukrzyca / CVI, diabetes PN¯ / CVI PN¯ / CVI PN¯ / CVI

2

4

9

420 4

6 24 72 96

108 7 240

1,5

36

1

lewe / left leg lewe / left leg lewe / left leg prawe / right leg prawe / right leg lewe / left leg lewe / left leg prawe / right leg

stopa prawa / right foot

stopa prawa / right foot

stopa prawa / right foot

podudzie prawe / right leg stopa prawa / right foot

podudzie podudzie podudzie podudzie podudzie podudzie podudzie podudzie

podudzie lewe / left leg

podudzie prawe / right leg

podudzie prawe / right leg

1

0,36

0,5

>1 0,46

>1 >1 >1 >1 >1 >1 >1 0,54

>1

0,72

>1

3

5

4

1 4

2 2 3 2 1 2 1 1

4

1

1

Liczba apliCzas trwania Wska nik kacji larw / owrzodzeñ, Choroba podstawowa / Lokalizacja rany / Location kostkaNumber of miesi¹ce / Underlying disease of wound ramiê / Anklelarval Wound age, brachial index applications months PN¯* / CVI* 108 podudzie lewe / left leg >1 3 PN¯, cukrzyca / CVI, 60 podudzie prawe / right leg >1 3 diabetes PN¯, cukrzyca / CVI, 240 podudzie lewe / left leg >1 1 diabetes PN¯ / CVI 360 podudzie lewe / left leg >1 1 1 podudzie prawe / right leg

PNŻ / CVI – przewlekła niewydolność żylna / chronic venous insufficiency

P³eæ / Sex

Pacjent Lp. / Patient No.

9

15

12

3 12

6 6 9 6 3 4 3 3

12

3

3

3 3

-

-

-

progresja martwicy / progression of necrosis

odczyn zapalny skóry / cutaneous inflammatory reaction krwawienie / hemorrhage -

-

odczyn zapalny skóry / cutaneous inflammatory reaction -

Czas LL, dni / Powik³ania LL / Duration Complications of LT of LT, days 9 9 odczyn zapalny skóry / cutaneous inflammatory reaction 1(8h) krwawienie / hemorrhage

Tabela 1. Ocena kliniczna i LL u 19 pacjentów z owrzodzeniem podudzia (nr 1-15) i stopą cukrzycową (nr 16-19) Table 1. Clinical evaluation and larval therapy (LT) in 19 patients with leg ulcers (no. 1-15) and diabetic foot (no. 16-19)

340 G. Jarczyk i wsp.

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

my ZooBiotic działającej przy Princess of Wales Hospital w Bridgend. Wykorzystane w badaniu larwy (czerwie) dostarczano w czterech partiach, w izolowanych termicznie pojemnikach transportowych. Przesłane drogą lotniczą i pocztą kurierską trafiały do szpitala w ściśle zaplanowanym dniu leczenia. Fiolki zawierające po trzysta 2-3 mm larw zostały zabezpieczone przed przypadkowym otwarciem, posiadały filtry, które umożliwiały larwom oddychanie i chroniły je przed wtargnięciem drobnoustrojów z zewnątrz. Wszystkie czerwie przeżyły zarówno transport, jak i cały okres leczenia. Podstawę opatrunku larwalnego stanowiła wycięta centralnie w kształcie rany hydrokoloidowa płytka zabezpieczająca otaczającą skórę przed trawiącymi enzymami, zakażonym wysiękiem i larwami. U osób ze zbyt wrażliwą skórą, lub uczulonych na opatrunki hydrokoloidowe, stosowano w ich miejsce maść cynkową. Czerwie z pojemnika transportowego wypłukiwano roztworem fizjologicznym soli na jałową, drobną, nylonową siatkę, którą odwracano umieszczając larwy w obrębie rany. Brzegi siatki przyklejano do opatrunku hydrokoloidowego za pomocą nieprzemakalnej, samoprzylepnej taśmy. W ten sposób tworzono małą klatkę utrzymującą czerwie w obrębie rany. Tak wykonany opatrunek umożliwiał larwom oddychanie i zapewniał właściwy drenaż. Kolejną warstwę opatrunku stanowiła wchłaniająca wysięk wyściółka z gazy, która po zabrudzeniu była wymieniana bez naruszania struktury klatki. Całość owijano wilgotnym bandażem chroniąc młode czerwie przed wysuszeniem. W ranie umieszczano sterylne larwy w liczbie około 10 na 1 cm2 i pozostawiano je na okres 23 dni. Zewnętrzną część opatrunku zmieniano 2-3 razy dziennie. Po leczeniu larwy wypłukiwano z rany roztworem fizjologicznym soli i wraz z całym opatrunkiem wyrzucano do czerwonego worka. Worek zamykano szczelnie i umieszczano ponownie w kolejnym zawiązywanym na węzeł worku.

W czasie badania u każdego pacjenta kontrolowano: morfologię, wskaźnik protrombinowy, stężenie glukozy, białka całkowitego, mocznika, kreatyniny, elektrolitów i białka CRP. Przed i po leczeniu pobierano z rany wymaz na badanie bakteriologiczne oraz sporządzano dokumentację fotograficzną ran (fotografia cyfrowa). Do identyfikacji drobnoustrojów i sporządzania antybiogramów posłużono się aparatem VITEC firmy bioMerieux (metoda

341

partment of Dermatology, Regional Hospital in Toruń. Aseptic Lucilia sericata blowfly maggots (LarvE) were purchased from the Welsh company ZooBiotic (Princess of Wales Hospital in Bridgend). The maggots were delivered in four batches by means of isolated thermal transportation containers. They arrived in hospitals on the specific day. The vials containing 300, 2-3 mm larvae were secured against accidental opening and the vials possessed filters which enabled the maggots to breathe and protected them from the infiltration of external pathogens. All the maggots survived transportation and the entire treatment period. The base of the larval dressing consisted of a hydrocolloid platelet in the shape of the wound protecting the surrounding skin from the digesting enzymes, infected exudate, and maggots. In the case of subjects with highly sensitive skin or allergies to hydrocolloid dressings, local zinc ointment was applied. The maggots from the container were subjected to lavage using physiological saline onto a sterile, small nylon mesh, which was turned over placing the larvae inside the wound. The edges of the mesh were glued to the hydrocolloid dressing using a waterproof, self-adhesive tape. Thus, a small cage was created trapping the maggots within the wound. Such dressings enabled the larvae to breathe, as well as proper drainage. The following layer of the dressing was composed of an exudate- absorbing gauze, which was replaced after becoming soiled without damage to the structure of the cage. A moist bandage was wrapped around the dressing protecting young maggots from exsiccation. Lucilia sericata blowfly maggots were placed in the wound, ten for every 1 cm2 and left for a period of 2-3 days.

The external part of the dressing was changed 2-3 times every day. After treatment, maggots were subjected to lavage using physiological saline, being discarded with the entire dressing into the red bag. The bag was tightly closed and placed in a second bag, which was also sealed.

During the investigation the following laboratory parameters were controlled: morphology, prothrombin index, glucose, total protein, urea, creatinine, and CRP levels. Before and after treatment, wound swabs were collected for bacteriological examination, in addition to photographic documentation (digital camera).

The VITEC (manufactured by bioMerieux) apparatus was used for pathogen identification

59

2 118

8

9 10

139

5

139 22

14 14

14

15

16 17

18 19

Wska nik Obszar martwicy i wysiêku Obszar martwicy i wysiêku ropnego przed leczeniem, ropnego po leczeniu, cm2 (%)* oczyszczenia rany Kontynuacja leczenia / Continuation of treatment (%) / Wound cm2(%) / Surface area with / Surface area with necrosis necrosis and slough before and slough after treatment, debridement index (%) treatment, cm2 (%) cm2 (%)* 63 (100) 6,7 (10,8) 89,2 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 27,4 (99,4) 2,5 (8,1) 91,9 leczenie zachowawcze / conservative treatment 116,5 (99,5) 96,6 (59,5) 40,2 leczenie zachowawcze / conservative treatment 22,9 (79) 13,5 (21,2) 73,2 leczenie zachowawcze / conservative treatment leczenie zachowawcze / conservative treatment 106,9 (79) 98,4 (53,5) 32,3 4,4 (94,9) 0,1 (2,6) 97,3 leczenie zachowawcze / conservative treatment 2,2 (100) 0 (0) 100 striping ¿y³y odpiszczelowej / saphenous stripping 76,8 (98) 29,6 (41,4) 57,8 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 37 (63,1) 5,4 (9,7) 84,6 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 2 (100) 0,5 (23,8) 76,2 striping ¿y³y odpiszczelowej / saphenous stripping 117,1 (99,2) 16,1 (10,6) 89,3 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 74 (100) 21,9 (29,7) 70,3 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 4,8 (96,3) 0 (0) 100 striping ¿y³y odpiszczelowej / saphenous stripping 51,6 (99,7) 40,9 (77,2) 22,6 leczenie zachowawcze / conservative treatment 106,4 (97,6) 1,9 (1,2) 98,8 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 129,3 (92,8) 1,1 (0,9) 99,0 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 4,9 (99,5) 0,1 (2,2) 97,8 striping ¿y³y odpiszczelowej, przeszczep skóry / saphenous stripping, skin graft 139 (100) 139 (100) 0 amputacja na podudziu / leg amputation 21,3 (98,8) 5,9 (23,2) 76,5 przeszczep skóry, odmowa leczenia / skin graft, refusal of treatment 14 (100) 6,1 (43,2) 56,8 leczenie zachowawcze / conservative treatment 12,8 (94,5) 8,5 (25,3) 73,2 leczenie zachowawcze / conservative treatment

* Odsetek powierzchni martwiczej i wysięku ropnego po leczeniu został obliczony w odniesieniu do całkowitej powierzchni rany po leczeniu, która w niektórych przypadkach różni się od całkowitej powierzchni rany przed leczeniem / Percentage of surface area with necrosis and slough was calculated with reference to the whole wound area after therapy, which differs in some cases from the whole wound area before therapy

5 52 109

11 12 13

74

28 117 29 135 5 2,2 78

2 3 4

5 6 7

63

1

Pacjent Rozmiar rany, Lp. / cm2 / Size of Patient wound, cm2 No.

Tabela 2. Wyniki LL u 19 pacjentów z owrzodzeniem podudzia (nr 1-15) i stopą cukrzycową (nr 16-19) Table 2. Results of LT in 19 patients with leg ulcers (no. 1-15) and diabetic foot (no. 16-19)

342 G. Jarczyk i wsp.

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

343

automatyczna). W niektórych przypadkach antybiogramy wykonywano metodą manualną, dyfuzyjno-krążkową. W badaniu nie przeprowadzano hodowli w warunkach beztlenowych.

Zdjęcia ran kalibrowano według wzorca miary.

Zaznaczanie i obliczanie obiektów na obrazie realizowano według specyficznych algorytmów segmentacyjnych (program IRIS Laboratorium wersja Profesjonalna z modułem pomiarów planimetrycznych). Uzyskane dane poddano analizie statystycznej i interpretacji graficznej w programie STATISTICA for Windows (StatSoft, Inc. 1984-2001, ver. 6). Testowano różnice między średnimi rozmiarami powierzchni martwiczej i wysięku ropnego przed i po leczeniu przy użyciu testu t dla prób zależnych przy poziomie istotności p<0,01.

Opierając się na wyrażonym procentowo stopniu zabrudzenia rany, u każdego z pacjentów przed i po leczeniu obliczono „wskaźnik oczyszczenia” zgodnie z równaniem: x Wska nik oczyszczenia = 100 × 100 x gdzie: x1 – procent martwicy i wysięku ropnego przed leczeniem, x2 – procent martwicy i wysięku ropnego po leczeniu.

Systemową antybiotykoterapię stosowano, u części pacjentów, zgodnie z wynikami posiewów dopiero po zakończeniu pierwszej aplikacji larw. Wyjątek stanowiło 4 chorych ze stopą cukrzycową, z naciekiem zapalnym obejmującym znaczne obszary stopy, u których rozważano amputację na poziomie podudzia u jednej osoby i uda u 3 osób. W tych przypadkach antybiotyki podano równocześnie z pierwszym LL. Dodatkowo, u 2 chorych rany na stopie opracowano chirurgicznie usuwając zgorzelinowo zmienione palce, fragmenty kości i ścięgien.

Pacjenci przystępujący do badania zostali dokładnie poinformowani o istocie leczenia i wyrazili na nie pisemną zgodę. Badanie zostało zaaprobowane przez Komisję Bioetyczną przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu).

and antibiogram preparation (automatic method). In selected cases the antibiograms were prepared manually. The present study showed no evidence of anaerobic culture conditions.

Images of the wounds were calibrated according to reference measures. Specific segmental algorithms were used for the determination and marking of images (program IRIS Laboratorium, Professional version with the module enabling planimetric measurements). The data obtained were subjected to statistical analysis and graphical interpretation using the STATISTICA for Windows program (StatSoft, Inc. 1984-2001, ver. 6). Differences between mean necrotic size and purulent exudate surfaces were estimated before and after treatment by means of the student t-test. p<0.01 was considered as statistically significant.

Based on the contamination of the wound, we estimated the so-called ”debridement index” in every patient, both before and after therapy by means of the following formula: x Debridement index = 100 × 100 x where: x1 – percentage of necrosis and purulent exudate before treatment, x2 – percentage of necrosis and purulent exudate after treatment.

Systemic antibiotics were administered in some patients on the basis of cultures made from wound swabs after the first application of larvae. Four patients with diabetic feet were an exception. These patients experienced an inflammatory infiltration of a large area of the foot, where amputation was considered at the level of the lower leg (one patient) and upper leg (three patients). In the above-mentioned patients, antibiotics were administered simultaneously to larval therapy. Additionally, two patients were subjected to surgical wound debridement removing the gangrenous lesions, as well as bone and tendon fragments.

Patients qualified for the study were informed of the nature of therapy and signed a written informed consent. The study was approved by the Bioethical Committee.

WYNIKI

RESULTS

Powierzchnia owrzodzeń poddanych LL wynosiła od 2 do 139 cm2, dla owrzodzeń żylnych średnio 60 cm2, dla cukrzycowych 47 cm2.

U wszystkich leczonych rany pokryte były

The surface of the wounds subjected to treatment ranged between 2 and 139 cm2, mean 60 cm2 in case of venous ulcerations, and mean 47 cm2 in case of diabetic ulcerations. In all

344

G. Jarczyk i wsp.

martwiczą tkanką i wysiękiem ropnym prawie w całości (ryc. 1a), jedynie u 2 pacjentów obserwowano niewielkie obszary zdrowej tkanki ziarninowej. W obrębie kończyn z owrzodzeniem żylnym stwierdzono niewydolność w zakresie żyły odpiszczelowej i żył przeszywających na podudziu przy drożnym i wydolnym układzie żył głębokich. Spośród 4 pacjentów ze sto-

patients the wounds were completely covered by necrotic tissue and purulent exudate (fig.

1a). Only two patients presented with small areas of healthy granulation tissue. Considering venous ulcerations, Doppler ultrasound examinations demonstrated insufficiency of saphenous and perforating crural veins with the deep venous system patent in all treated

Ryc. 1. Wyniki LL u kobiety z owrzodzeniem podudzia: a – rana przed LL, b – w 3 dniu LL, c – w 4 mies. leczenia konwencjonalnego i 4 tyg. po operacji Babcocka-Lintona, d – 6 miesiąc Fig. 1. Results of LT in a woman with leg ulcer: a – wound before LT, b – the 3rd day of LT, c – the 4th month of conventional treatment and 4 weeks after Babcock-Linton’s operation, d- the 6th month

pą cukrzycową owrzodzenia penetrujące do kości i stawów z zakażeniem i niedokrwieniem (III D według San Antonio Wound Classification System) obserwowano u 2 pacjentów, drążące do kości i stawów z zakażeniem (III B) u jednego oraz dotyczące ścięgien i pochewek ścięgnistych z zakażeniem i niedokrwieniem u jednego pacjenta (II D).

W 21 ranach wyhodowano pierwotnie przed leczeniem 19 gatunków bakterii, w tym 9 Gram-ujemnych i 10 Gram-dodatnich. Najczęściej były to: Pseudomonas aeruginosa – 11 ran, Staphylococcus aureus – 9 (nie wyhodowano szczepów metycylinoopornych – MRSA) i Staphylococcus sp. koagulazo-ujemny metycylinooporny (MRCNS) – 5 owrzodzeń. Z 7 ran wyizolowano kolonie tylko jednego gatunku bak-

patients. From among the four patients with diabetic feet, ulcerations penetrating towards the bones and joints with infection and ischemia (stage III D, according to the San Antonio Wound Classification System) were observed in two patients, penetrating to the bones and joints with infection (III B) in one, and concerning the tendons and tendon sheaths with infection and ischemia (II D) in one.

Considering the 21 wounds, 19 species of bacteria were cultured before therapy including 9 Gram-negative and 10 Gram-positive. The following bacteria were most often isolated: Pseudomonas aeruginosa – 11 wounds, Staphylococcus aureus – 9 wounds (without MRSA strains), and Staphylococcus coagulase-negative methicillin-resistant (MRCNS) – 5 ulcera-

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

terii (Staphylococcus aureus – 2, Pseudomonas aeruginosa – 2, Enterobacter cloacae – 1, Acinetobacter junii – 1, Proteus mirabilis – 1). W pozostałych przypadkach współwystępowały 24 gatunki. Ponadto z 3 owrzodzeń goleni wyhodowano oddzielnie 3 gatunki grzybów z rodzaju Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis) (tab. 3).

Larwy zaaplikowano jednorazowo w przypadku 9 ran, 2-krotnie w 4, 3-krotnie w 4, 4krotnie w 3 i 5-krotnie w przypadku jednej rany.

Czas trwania leczenia larwalnego wynosił od 3 do 15 dni (śr. 7) (tab. 1). Dziewięć owrzodzeń oczyszczono z martwiczej tkanki i wysięku ropnego w 90-100%, 6 w 70-90%, 2 w 55-60% i 3 w 20-40% (wskaźnik oczyszczenia). U jednego niewidomego pacjenta z cukrzycą, zaawansowaną miażdżycą kończyn dolnych (wskaźnik kostka-ramię: 0,46), przewlekłą niewydolnością żylną, niewydolnością nerek (dializy), z otyłością, po amputacji drugiej kończyny, z owrzodzeniem stopy o powierzchni 139 cm2, mimo 4krotnej aplikacji larw rany nie oczyszczono i kończynę amputowano. Z kolei dość dobre wyniki leczenia biochirurgicznego uchroniły 3 pacjentów ze stopą cukrzycową przed zagrażającą amputacją na poziomie podudzia u jednej i uda u 2 osób (tab. 2). Porównanie wartości średnich wykazało, że średni rozmiar powierzchni martwiczej i wysięku ropnego w obrębie owrzodzeń przed leczeniem jest istotnie statystycznie różny od średniego rozmiaru powierzchni martwiczej i wysięku ropnego po leczeniu (p=0,0017, t= 3,6287, df=20), co wskazuje na skuteczność LL (ryc. 2). Gorsze wyniki oczyszczenia owrzodzeń zanotowano u pacjentów, u których przerwano leczenie z powodu silnego bólu – 2 osoby lub znacznego krwawienia z rany – 2 osoby, a także u chorych ze współistniejącą miażdżycą kończyn dolnych u 3 osób.

Większość chorych – 17 (89,5%) skarżyło się na bóle w obrębie owrzodzenia jeszcze przed przystąpieniem do LL. Zastosowanie larw nasiliło ból u 6 (31,6%) osób, zmniejszyło u 3 (15,8%) i nie wpłynęło na jego natężenie u 10 (52,6%).

Nieprzyjemny zapach z rany odczuwało przed badaniem 8 (42,1%) osób. U 2 (10,5%) pacjentów terapia zwiększyła odór, u 2 zmniejszyła, a u pozostałych 15 (79%) nie miała wpływu na jego natężenie.

Znaczne krwawienie z rany, związane z lizą skrzepliny zamykającej żylak znajdujący się w brzegu owrzodzenia, zanotowano u 2 pacjen-

345

tions. In 7 wounds, only one type of bacteria was isolated (Staphylococcus aureus – 2, Pseudomonas aeruginosa – 2, Proteus mirabilis – 1, Acinetobacter junii – 1, and Enterobacter cloacae – 1 pt.). In the remaining cases, 2-4 species coexisted. Additionally, in three ulcerations, 3 types of Candida fungi were diagnosed (C. albicans, C. tropicalis, and C. parapsilosis) (tab. 3).

The maggots were applied once in 9 wounds, twice in 4 wounds, three times in 4 wounds, four times in 3 wounds, and five times in one wound. The duration of therapy ranged between 3 and 15 days (mean – 7 days) (tab. 1). Nine of the ulcerations were 90-100% cleansed from the necrotic tissue and purulent exudate, six were 70-90% cleansed, two were 55-60% cleansed, and three were 20-40% cleansed (debridement index). In one blind patient with a multitude of complications including: diabetes mellitus, advanced lower leg atherosclerosis (brachial-ankle index: 0.46), chronic venous and renal insufficiency (on dialysis), obesity, following amputation of the other leg, with a 139 cm2 foot ulceration surface, and in spite of a fourfold application of maggots, wound debridement proved ineffective, and thus, the leg was amputated. On the other hand, good biosurgical treatment results protected three pa-

Ryc. 2. Porównanie wartości średnich rozmiarów powierzchni martwiczych i wysięku ropnego przed i po LL (p<0,01, średnia±błąd standardowy) Fig. 2. Comparison of mean values of surface areas with necrosis and slough before and after LT (mean ± standard error)

Staphylococcus au.

Acinetobacter junii

Pseudomonas ae., Staphylococcus au.

Streptococcus sp.niehemolizuj¹cy, Enterococcus faecalis podudzie lewe / left leg: Pseudomonas ae., Staphylococcus au. podudzie prawe / right leg: Proteus mir.

6 7

8

9

13

12

11

10

5

Pseudomonas ae., Staphylococcus au., Staphylococcus sp.k(- ) MRCNS Stenotrophomonas maltophilia-alert patogen, Staphylococcus au., Staphylococcus sp.k(-), Candida tropicalis Acinetobacter baumaniipodudzie prawe / right leg: alert patogen, Pseudomonas Pseudomonas ae., Staphylococcus sp.k(-) Escherichia coli podudzie lewe / ae., Staphylococcus au. left leg: Escherichia coli, Acinetobacter baumanii-alert patogen, Streptococcus sp.beta-hem.

podudzie lewe / left leg: Pseudomonas ae., Morganella morganii, Proteus mir.

Staphylococcus au., Serratia marc.

Staphylococcus au., Pseudomonas ae.CRPA- alert patogen., Micrococcus luteus

posiew ujemny

podudzie lewe / left leg: Serratia marc. podudzie prawe / right leg: Pseudomonas ae. CRPA- alert patogen, Staphylococcus au.

Staphylococcus sp.k(-) MRCNS Serratia marc.

Escherichia coli, Staphylococcus au.

Pseudomonas ae., Staphylococcus au.

Pseudomonas ae., Candida alb. podudzie lewe/ left leg: Pseudomonas ae. CRPA - alert patogen, Staphylococcus sp.k(-) MRCNS° podudzie prawe / right leg: Pseudomonas ae. CRPA Staphylococcus au.

3 4

2

Pseudomonas ae., Staphylococcus au., Pseudomonas ae., Staphylococcus sp.k(-), Cornybacterium Staphylococcus au. sp.

Micrococcus luteus, Candida Staphylococcus au. parapsilosis

przed LL / before LT

-

podudzie lewe / left leg: Serratia marc., Proteus mir. podudzie prawe / right leg: Serratia marc.

-

-

-

-

-

Staphylococcus au., Pseudomonas ae. CRPAalert patogen.

-

-

Enterobacter cloacae -

-

Serratia marc., P Pseudomonas ae.

-

-

-

Serratia marc., Pseudomonas ae.

Pseudomonas ae., Staphylococcus au., Serratia marc. posiew ujemny

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

po 4 aplikacji larw po 5 aplikacji i SA / after 4th larw i SA / after 5th application of application of larve and SA larve and SA -

Acinetobacter calcoaceticus-baumanii complex-alert patogen Staphylococcus au., Pseudomonas ae., Enterobacter sakazakii -

Acinetobacter A calcoaceticus-baumanii complex-alert patogen Pseudomonas P ae., Proteus P mir.

po 2 aplikacji larw i SA* po 3 aplikacji larw i SA / po 1 aplikacji larw / after 1st / after 2nd application of after 3rd application of application of larve larve and SA* larve and SA

1

Patient Lp. No.

Badanie mikrobiologiczne ran / Microbiological evalluation of wounds

Tabela 3. Wyniki badania mikrobiologicznego u 19 pacjentów z owrzodzeniem podudzia (nr 1-15) i stopą cukrzycową nr 16-19) Table 3. Results of microbiological evaluation in 19 patients with leg ulcers (no. 1-15) and diabetic foot (no. 16-19)

346 G. Jarczyk i wsp.

Morganella morganii, Pseudomonas ae.

Serratia marc., Escherichia coli, Klebsiella pneum.

Streptococcus sp. alfa-hem., Streptococcus sp. beta-hem., Staphylococcus au.

18

19

* SA – systemowa antybiotykoterapia / systemic antibiotic therapy, ° MRCNS- methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus, † CRPA – carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa

Serratia marc., Klebsiella oxyt.

Enterobacter cloacae 17

Pseudomonas ae., Serratia marc.

Morganella morganii , Serratia marc.

Serratia marc., Serratia marc., Escherichia coli, Escherichia coli Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella oxyt.

-

-

Enterobacter cloacae, Corynebacterium species, Escherichia coli Serratia marc., Escherichia coli, Stenotrophomonas maltophilia

-

Pseudomonas ae.

Pseudomonas ae.

Serratia marc., Citrobacter freundi com., Staphylococcus au., Candida parap.

Enterobacter cloacae Pseudomonas ae., Staphylococcus au.

Pseudomonas ae.

Pseudomonas ae., Klebsiella oxyt., Citrobacter freundi com.

14 15 16

Citrobacter freundi com., Staphylococcus sp.k(-) MRCNS Enterobacter cloacae, Serratia marc., Escherichia coli Serratia marc., Escherichia coli, Staphylococcus sp.k(-) MRCNS

-

-

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

347

tients with diabetic feet from risk of amputation at the level of the lower (one patient) and upper (two patients) legs (tab. 2). The comparison of mean values demonstrated that the average necrotic and purulent exudate surface of the ulcerations before therapy significantly differed from that after therapy (p=0.0017, t= 3.6287, df=20), which is evidence of the efficacy of larval therapy (fig. 2). Poor results were observed in patients where treatment was interrupted due to acute pain (two patients) or significant wound hemorrhage (two patients), as well as in those with coexisting atherosclerosis obliterans (three patients).

Seventeen patients (89.5%) complained of ulcer pain before larval therapy. The larval therapy intensified pain in 6 (31.6%) patients, reduced pain in 3 (15.8%), and had no influence in 10 (52.6%) patients.

An unpleasant odor from the wound was noted in 8 (42.1%) patients. Therapy intensified odor in two (10.5%) patients, reduced odor in two patients, and had no influence on the smell in the remaining 15 (79%).

Significant bleeding from the wound associated with clot lysis, which closed the varicose vein localized near the edge of the ulceration, was observed in two patients. Insignificant parenchymal bleeding from the ulcers was observed 8 times, including one patient subjected to renal dialysis, and one with thrombocytopenia- 50 (103/µL). Therapy was not stopped in either case mentioned. In case of another female patient with thrombocytopenia 60 (103/µL), bleeding was not observed during larval therapy. Thus, significant bleeding was noted in two patients, and insignificant parenchymal bleeding in eight. The above-mentioned complication was observed in 10 of the 46 (21.8%) larval dressings used.

Analysis of the morphology before treatment showed leucocytosis in only nine patients, with a significant left shift in the leucocyte count in fifteen. During larval therapy leucocyte count was increased in four and reduced in three patients. The CRP protein level exceeded normal values (6 mg/l) before therapy in eight patients.

In three patients, the CRP level decreased, while in three others the CRP level increased during larval therapy. Decreased leucocyte count and CRP levels were probably related to the improved clinical condition of the wound.

From among the 46 larval dressings, the maggots escaped from 12 (26.1%). Usually the

348

G. Jarczyk i wsp.

tów. Niewielkie miąższowe krwawienie z owrzodzeń obserwowano 8-krotnie, w tym u jednego chorego dializowanego, u drugiego z małopłytkowością – 50 (103/µL), w obu przypadkach nie przerywano terapii. U kolejnej chorej z małopłytkowością – 60 (103/µL) nie zanotowano krwawienia podczas obecności czerwi w ranie. Łącznie znaczące krwawienie wystąpiło u 2 pacjentów, mało istotne, miąższowe u 8. W sumie, powikłanie to obserwowano w 10 z 46 (21,8%) opatrunków larwalnych jakie zastosowano.

Analizując obraz morfologiczny krwi przed podjęciem leczenia, podwyższony poziom leukocytów stwierdzono jedynie u 9 badanych, podczas gdy u większości odnotowano wyraźne przesunięcie rozmazu w lewo (15 osób). W trakcie LL liczba leukocytów wzrosła u 4, zmalała u 3 pacjentów. Jedynie u 8 osób poziom białka CRP przed leczeniem przekraczał normę (6 mg/l). U 3 pacjentów w czasie terapii wartości białka C-reaktywnego wyraźnie się obniżyły, a u 3 wzrosły. Spadek poziomu leukocytów i białka ostrej fazy znajdował odbicie w poprawie obrazu klinicznego rany.

Spośród 46 opatrunków larwalnych w 12 (26,1%) doszło do ucieczki larw. Zwykle larwy znajdowano w 2 i 3 dniu terapii, w warstwach opatrunku zewnętrznego, rzadziej w łóżku chorego.

Stopień oczyszczenia ran po zakończonym LL pozwolił na zakwalifikowanie 10 pacjentów z przewlekłym owrzodzeniem podudzia do przyczynowego leczenia chirurgicznego (usunięcie niewydolnej żyły odpiszczelowej, podwiązanie niewydolnych żył przeszywających, przeszczep siatkowy skóry niepełnej grubości). Pozostałych 5 chorych z przewlekłą niewydolnością żylną nie zakwalifikowano do zabiegu z uwagi na zaawansowany wiek i współistniejące choroby – 2, brak dostatecznego oczyszczenia owrzodzenia – 2 (krwotok) i duży odczyn zapalny wokół rany – 1. Spośród 4 pacjentów ze stopą cukrzycową zanotowano niepowodzenie u jednego chorego, któremu ostatecznie nogę amputowano. Kolejną chorą po oczyszczeniu rany zakwalifikowano do przeszczepu skóry, jednak do operacji nie doszło ponieważ pacjentka zmieniła miejsce zamieszkania w odległym rejonie Polski. Dwóch pacjentów, u których skojarzone leczenie larwalno-chirurgiczne oddaliło perspektywę amputacji skierowano do dalszego leczenia zachowawczego w trybie ambulatoryjnym (tab. 2).

escaped maggots were found localized in the external layers of the dressing and more rarely in the patients’ bed during the 2 and 3 days of therapy.

The degree of wound debridement after larval therapy qualified 10 patients with chronic ulcerations towards causal surgical intervention (removal of the inefficient saphenous vein, ligation of inefficient perforating veins, skin grafting). The remaining five patients with chronic venous insufficiency were not qualified for surgery due to advanced age and coexisting diseases (two patients), lack of efficient wound debridement (hemorrhage; two patients), and significant inflammatory reaction (one patient). From among the four patients with diabetic feet, therapeutic failure was observed in one case, requiring amputation. Another patient qualified for skin grafting after wound debridement, however, the operation was abandoned due to nonmedicinal constraints. Two patients subjected to combined larval and surgical management were directed towards ambulatory care with delayed perspective of amputation (tab. 2).

All the maggots survived and reached maturity, which is evidence of the properly performed technique of larval therapy.

DISCUSSION Treatment of wounds using aseptic blowfly maggots is a controlled, intentionally evoked myiasis. From a medicinal point of view Lucilia sericata blowfly maggots are most often used (Calliphoridae). The influence of maggots on healing is a complex process, being composed of mechanical wound debridement from necrotic tissues, elimination of pathogens, and cellular growth stimulation. Maggots debride the wound by feeding on necrotic tissue, which is decomposed by proteolytic enzymes during the process of external digestion (17). Most bacteria are removed mechanically or terminated by secreting proteolytic enzymes and antibacterial larval substances. Part of the microorganisms and their toxins are washed from the wound by means of the significant amount of exudate formed during treatment (18). Remaining bacteria are digested by the alimentary tract of the maggots. Additionally, the maggots secrete ammonium bicarbonate and calcium carbonate, which create an unfavorable alkaline environment for the microorganisms (19).

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

Wszystkie larwy, w każdym z zastosowanych opatrunków, przeżyły i osiągnęły dojrzałość, co pośrednio świadczy o prawidłowo przeprowadzonej technice leczenia.

OMÓWIENIE Leczenie ran jałowymi larwami much jest kontrolowaną, celowo wywołaną muszycą. Z medycznego punktu widzenia najbardziej użytecznym gatunkiem jest Lucilia sericata z rodziny plujkowatych Calliphoridae. Sposób w jaki larwy wpływają na gojenie owrzodzeń jest złożony i składa się z: mechanicznego oczyszczenia rany z martwiczych tkanek, eliminacji drobnoustrojów i stymulacji rozrostu komórkowego. Czerwie oczyszczają ranę żywiąc się jedynie martwą tkanką, rozkładaną i upłynnianą przez ich enzymy proteolityczne w procesie trawienia zewnętrznego (17). Większość bakterii zostaje usunięta na drodze mechanicznej lub zabita przez wydzielane do rany enzymy proteolityczne i substancje antybakteryjne larwy. Część mikroorganizmów wraz z toksynami zostaje wypłukana z owrzodzenia przez dużą ilość wysięku powstającego podczas leczenia (18). Kolejne bakterie zostają strawione w przewodzie pokarmowym larwy. Ponadto wydzielane przez czerwie: wodorowęglan amonu i węglan wapnia stwarzają niekorzystne dla mikroorganizmów środowisko alkaliczne (19).

Badania wydzielin larw Calliphoridae wykazały ich zabójcze właściwości w stosunku do patogennych szczepów Streptococcus i Staphylococcus aureus (w tym MRSA), ograniczone działanie w stosunku do Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli i brak aktywności w zakażeniu Proteus vulgaris (20, 21, 22). Owrzodzenia leczone biochirurgicznie goją się szybciej i w krótkim okresie wypełniają się bujną ziarniną.

Poza oczyszczeniem i zwalczaniem zakażenia przyczyniają się do tego zawarte w sokach trawiennych larwy czynniki wzrostu i cytokiny stymulujące produkcję fibroblastów oraz aktywujące układ immunologiczny gospodarza (13).

W prezentowanym badaniu większość leczonych owrzodzeń była bardzo rozległa, często były to rany z długoletnim okresem trwania, a niektórzy chorzy hospitalizowani byli nawet kilkunastokrotnie. Leczenie larwalne stosowano przez okres od 3 do 15 dni (śr. 7 dni), podczas gdy historia ran, z naprzemiennym leczeniem ambulatoryjnym i szpitalnym, sięgała średnio 95 miesięcy! Jeżeli za sukces przyjąć

349

Calliphoridae maggot secretions showed lethal properties towards Streptococcus and Staphylococcus aureus (including MRSA) strains, limited activity against Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli, and lack of activity in the case of Proteus vulgaris infections (20-22).

Ulcerations subjected to biosurgical treatment heal much faster, being filled with abundant granulation tissue. Apart from debriding and combating infection, maggots secrete growth factors and cytokines, which stimulate the production of fibroblasts and activate the immunological system of the host (13).

In the present study, most of the ulcerations were extensive, and long-standing, with patients often being hospitalized several tens of times. Larval therapy was applied during a period of 3 to 15 days (mean-7 days), while the history of wound management, both ambulatory and in-hospital amounted to a mean of 95 months. If wound debridement was successful in 70-100%, larval therapy proved efficient in 71.4% of cases (15 of 21 wounds). The result is in accordance with published ZooBiotic company data, based on a filled-in questionnaire

by LarvE users (23). Poorer results were observed in case of patients with diabetic foot, deeply penetrating wounds, coexisting atherosclerosis, and in those where therapy was stopped, due to significant hemorrhage from the wound, pain or inflammatory reactions. Maggots do not digest tendons, ligaments, scars or bones, thus, in case of infection of the abovementioned structures, wound debridement should be supplemented by surgical intervention (24). In the present study, diabetic foot ulcers were not flat, as in case of crural ulcerations, which were filled with necrotic tissue penetrating several cm inward towards the bones, joints and tendons. The evaluation of the degree of debridement based on the surface analysis seems less useful underpricing treatment costs. Debridement of penetrating wounds in case of diabetic foot ulcers was much slower in comparison to flat crural ulcerations, requiring a greater number of larval applications (4 or 5), and often combined therapy (larvae + surgery + antibiotics). Thus, the inflammatory process was gradually limited with the initialization of tissue reconstruction saving the limb in 3 of 4 patients, including two with advanced atherosclerosis.

Of course wound debridement is not equivocal with complete wound healing, which will

350

G. Jarczyk i wsp.

oczyszczenie rany w 70-100%, to powodzenie LL wynosi w tym badaniu 71.4% (15 z 21 ran).

Wynik ten jest zgodny z danymi publikowanymi przez ZooBiotic na podstawie ankiet wypełnianych i nadsyłane przez użytkowników LarvE (23). Gorsze rezultaty leczenia odnotowano u pacjentów ze stopą cukrzycową, z głęboko penetrującymi ranami, współistniejącą miażdżycą oraz u osób, u których przerwano leczenie z powodu znacznego krwawienia z rany, bólu lub odczynu zapalnego skóry. Larwy nie trawią ścięgien, więzadeł, blizn czy kości, zatem w przypadku zakażenia tych struktur ostateczne oczyszczanie rany wspomagane musi być leczeniem chirurgicznym (24). W prezentowanym badaniu rany w obrębie stóp cukrzycowych nie były płaskie, jak to miało miejsce w przypadku owrzodzeń goleni. Zwykle podminowane, z zatokami i martwicą sięgającą na kilka cm w głąb, penetrowały do kości, stawów i ścięgien. Ocena stopnia oczyszczenia tego rodzaju owrzodzeń oparta na analizie powierzchni wydaje się mniej przydatna i zaniża wartość leczenia. Oczyszczanie penetrujących ran w obrębie stóp cukrzycowych postępowało wolniej niż w przypadku bardziej płaskich owrzodzeń goleni, wymagało większej liczby aplikacji larw (4 lub 5) i często leczenia skojarzonego (larwy + chirurgia + antybiotykoterapia). W ten sposób stopniowo ograniczono proces zapalny i zainicjowano odbudowę tkanek ratując kończynę trzem z czterech pacjentów, w tym dwojgu z zaawansowaną miażdżycą.

Oczywiście, oczyszczenie rany nie jest jednoznaczne z całkowitym jej wygojeniem, które będzie postępowało przez kolejne miesiące i nastąpi tym szybciej, im szybciej usunie się przyczynę choroby. Ponieważ żadna z metod oczyszczenia ran nie przyniesie trwałego skutku przy utrzymującym się niedożywieniu i niedotlenieniu tkanek, kolejnym krokiem po oczyszczeniu powinno być przywrócenie, jeżeli to możliwe, właściwego krążenia w obrębie kończyny (25-29). W prezentowanym badaniu szybkie oczyszczenie owrzodzeń za pomocą jałowych larw much stworzyło szansę na wdrożenie leczenia operacyjnego, które w obliczu znacznie zabrudzonych ran uważano do tej pory za zbyt ryzykowne. Do przyczynowego leczenia chirurgicznego zakwalifikowano 10 pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną i jednego pacjenta ze stopą cukrzycową. Tak więc 11 osobom, spośród 19 (57,9%), stworzono perspektywy na ostateczne zagojenie rany.

continue for several months. However, healing occurs faster when the cause of the disease is removed. Since none of the methods of wound debridement will maintain a permanent effect, especially in case of continuous tissue malnutrition and ischemia, proper limb vasculature should be restored (25-29). In this study rapid wound debridement using aseptic maggots allowed for surgical management, which was previously considered as highly risky due to the condition of the contaminated wounds. Ten patients with chronic venous insufficiency and one with diabetic foot ulcer qualified for surgical management. Thus, 11 of 19 (57.8%) patients were presented with the perspective of complete recovery.

Sterilization of chronic ulcerations by means of available methods seems least unlikely.

Chronic wounds are initially colonized by nonharmful endogenous flora. However, multiple hospitalizations over several months and years lead towards wound infections with multiresistant strains, mostly Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus (30). Susceptibility to infection was increased by advanced age, coexisting disease, and poor psychophysical condition of patients. Patients often showed lack of interest and minimal activity, neglecting hygiene and everyday change of dressings, completely counting on the health care system. Based on experience, maggots more successfully eliminate Gram-positive bacterial infections including MRSA. However, they are poorly effective in case of Gram-negative infections including Pseudomonas aeruginosa.

Steenvoorde and co-authors cultured Gram-negative bacteria from the wound more often after larval therapy (31). In such cases, treatment should be intensified by means of increasing the number of maggots, prolonging larval therapy, and supplementing the abovementioned by systemic antibiotics. In the absence of an overt infection, antibiotics are not administered. However, according to some authors the large number of bacteria present in a chronic wound inhibits the process of healing, and even in the absence of clinical symptoms antibiotic therapy seems beneficial, limiting the number of hospitalizations, and reducing the risk of amputation (32, 33, 34). In the present study, due to the high percentage of Gram-negative infections (76%), maggots were applied in maximum quantity (10 per 1 cm 2). In patients with a diabetic foot ulcer and significant

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

Wyjałowienie przewlekłego owrzodzenia za pomocą obecnie dostępnych metod wydaje się być mało prawdopodobne o ile w ogóle powinno być celem samym w sobie. Przewlekłe rany kolonizowane są początkowo przez mało szkodliwą florę endogenną. Jednak, jak to było w przypadku naszych pacjentów, wielokrotne hospitalizacje na przestrzeni miesięcy i lat doprowadzają do zakażenia ran wszechobecnymi, wieloopornymi szczepami, głównie Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus (30).

Podatność na infekcję zwiększały zaawansowany wiek, współistniejące choroby i zła kondycja psychofizyczna chorych. Pacjenci często wykazywali brak należytego zainteresowania i małą aktywność, zaniedbując higienę oraz codzienną zmianę opatrunku, zdając się w całości na opiekę ochrony zdrowia. Jak wskazuje doświadczenie larwy z większym powodzeniem eliminują zakażenie bakteriami Gram-dodatnimi, w tym metycylinoopornym gronkowcem złocistym, jednak są mało efektywne w zwalczaniu bakterii Gram-ujemnych, w tym Pseudomonas aeruginosa. Steenvoorde hodował z rany bakterie Gram-ujemne częściej po niż przed leczeniem larwalnym (31).

W tej sytuacji proponuje się, aby w przypadku zakażenia tym rodzajem bakterii zintensyfikować leczenie poprzez zastosowanie większej liczby larw i przedłużenie leczenia oraz poprzez wspomaganie systemową antybiotykoterapią.

Przy braku jawnej infekcji zwykle nie stosuje się antybiotyków. Jednak według niektórych autorów duża ilość bakterii w przewlekłej ranie hamuje gojenie i nawet przy braku objawów klinicznych zakażenia zastosowanie antybiotyków jest korzystne, ogranicza liczbę hospitalizacji i zmniejsza ryzyko amputacji (32, 33, 34). W prezentowanej pracy, z uwagi na wysoki odsetek ran zakażonych bakteriami Gram-ujemnymi – 76%, larwy aplikowano w maksymalnej ilości, około 10 na 1 cm2. U pacjentów ze stopą cukrzycową, z dużym odczynem zapalnym wokół owrzodzenia, z ropnymi zatokami i głęboko penetrującymi ranami, antybiotyki stosowano już w czasie pierwszej aplikacji czerwi. W przypadku owrzodzeń żylnych stosowano je w czasie drugiej i następnych aplikacji, gdy uznawano że oczyszczenie rany jest niewystarczające, a z rany hoduje się szczepy Gram-ujemne bądź wielooporne szczepy Gramdodatnie. Jak się okazało kolejne aplikacje czerwi i celowana antybiotykoterapia nie prowadziły do wyjałowienia ran. Mimo to larwy, w

351

inflammatory reaction surrounding and deeply penetrating the wound, antibiotics were already administered during the first larval application. In patients with venous ulcerations, antibiotics were administered during the second and consecutive larval applications, suggesting that wound debridement was inefficient due to the culture of Gram-negative and multiresistant Gram-positive strains. Following larval applications and antibiotic therapy, sterilization of the wounds was not observed. Nevertheless, in most cases, the maggots rapidly debrided the wound. One larval application was required to debride nine of the ulcerations, whereas, four wounds required two applications. Further maggot applications, due to persisting inflammation, seemed pointless.

The wounds only contained a small amount of necrotic tissue and purulent exudate, and continuous larval therapy did not improve the appearance of the ulceration. Moreover, more frequently one observed pain and parenchymal bleeding from the wound. The size of the ulceration seemingly increased based to reddening of the skin and maceration and depletion of the epidermis surrounding the wound. This effect was connected with the irritating activity of maggots, and the presence of the exudate and colloid dressings. This demoralized both the patient and medical personnel. Systemic antibiotics did not inhibit the development and activity of maggots. All the larvae survived therapy reaching the size of 1 cm, and were highly active.

Investigations to date demonstrated that the use of sterile L. sericata blowfly maggots is a safe method. Based on the current literature most patients do not feel the presence of maggots, however, some complain of a sensation of nibbling, tickling or crawling of the larvae within the wound. 6-34% of patients complain of pain, easily controlled by oral or parenteral analgesics (35, 36) and is rarely responsible for stopping therapy. Presumably, pain is caused by increased pH of the wound as a result of the metabolic activity of the maggots, their crawling sensation near the neural trunks, their pushing into fissures, and, during the final stage of therapy (after 24-36 h), irritation of healthy skin by mature 1 cm organisms. Sometimes it is difficult to determine the actual cause, especially in patients with limb ischemia.

In the case of significant pain, the maggots are removed, which brings instant relief (13). In

352

G. Jarczyk i wsp.

większości przypadków, szybko oczyszczały ranę. Do oczyszczenia 9 owrzodzeń wystarczyła jedna aplikacja, w kolejnych czterech ranach dwie. Stosowanie następnych aplikacji, z uwagi jedynie na utrzymujące się zakażenie, okazało się bezcelowe. Rany zawierały niewielką ilość tkanki martwiczej i wysięku ropnego i kontynuowanie LL nie poprawiało zasadniczo wyglądu owrzodzenia, za to częściej się pojawiał ból i krwawienie miąższowe z rany. Zwiększał się także pozornie rozmiar owrzodzenia z powodu zaczerwienienia, maceracji i ubytków naskórka otaczającej ranę skóry, co spowodowane było drażniącym działaniem larw, wysięku i opatrunków koloidowych. Działało to deprymująco zarówno na pacjentów, jak i personel medyczny. Zastosowanie systemowej antybiotykoterapii nie hamowało rozwoju i aktywności czerwi. Wszystkie larwy przeżyły okres leczenia osiągając rozmiary blisko 1 cm i zachowując dużą żywotność.

Dotychczasowe badania wykazują, że stosowanie sterylnych larw L. sericata jest metodą bezpieczną. Według piśmiennictwa większość pacjentów nie odczuwa obecności czerwi, niektórzy skarżą się na uczucie skubania, łaskotania, swędzenia czy wędrowania larw w obrębie rany. U 6-34% leczonych pojawia się ból, zwykle łatwy do opanowania przez podanie doustnych lub parenteralnych leków przeciwbólowych (35, 36). Rzadko z tego powodu dochodzi do przerwania leczenia. Przypuszczalnie ból powodowany jest wzrostem pH rany w rezultacie metabolicznej aktywności larw, ich pełzaniem w okolicy pni nerwowych, wciskaniem się w ciasne szczeliny, a w końcowym etapie leczenia (po 24-36 h) drażnieniem zdrowej, dobrze unerwionej tkanki przez dorosłe, 1 cm organizmy. Czasem trudno dociec rzeczywistej przyczyny bólu, np. u pacjentów z niedokrwieniem kończyn. W razie dużego bólu czerwie zostają usunięte, co przynosi natychmiastową ulgę (13). W prezentowanym badaniu 17 (89,5%) pacjentów podawało w wywiadzie ból rany jeszcze przed aplikacją larw i wyrażało niepokój czy wprowadzenie larw nie zwiększy dolegliwości. Rzeczywiście ból w czasie terapii nasilał się, zwykle o 2 stopnie w wizualnej skali analogowej (VAS). Jednak ocena stopnia natężenia bólu jest, w opinii autorów, na tyle subiektywna i niedokładna (większość starszych pacjentów ma trudności w posługiwaniu się skalą), że nie dokonywano oceny ilościowej tego parametru podobnie jak oceny stopnia natęże-

the present study, 17 (89.5%) patients complained of pain before larval therapy and expressed anxiety, whether the application of maggots would increase the symptoms. Pain during therapy usually increased, according to the Visual Analog Scale (VAS). However, evaluation of the degree of pain is subjective and inaccurate (most elderly patients have problems with the use of the scale), and thus, the qualitative estimation of the parameter was not performed, as well as the intensification of the odor.

In our study, most of the ulcerations were localized on the lower leg (15 case), usually developing as a consequence of chronic venous insufficiency with concomitant arteriosclerosis. These patients do not display typical diabetic neuropathy symptoms and in comparison to subjects with diabetic foot ulcers, complained of pain more frequently during larval therapy. During treatment, patients received oral analgesics, as well as Durogesic plasters (25 ug/ h) in case of significant pain. Pain shortened therapy in two patients.

Parenchymal bleeding observed during larval therapy was insignificant, and the two bleeding episodes from the varicose veins were treated by means of a conventional dressing and removal of maggots.

According to the authors, the escape of maggots was connected with the size and localization of the wound and patient discipline. The escape of larvae was more probable in case of extensive wounds (many maggots), localized on the foot and ankle joints (detachment of the dressing), as well as impatient and active patients. In spite of the careful placement of the dressings, maggots were observed outside the wound in every fourth (26.1%) dressing. Presumably, this higher percentage (12%), as compared to literature data (37) was connected with the size of the treated wounds and greater number of patients complaining of pain.

The above-mentioned symptom was responsible for the patients’ impatience. Thus, the frequent change of positions and strolls lead towards detachment of dressings enabling mature maggots to escape. Complications such as pain, bleeding, and larval escape can be limited by using the Biobag technique (15, 38, 39).

When monitoring the process of wound healing, evaluation of selected laboratory parameter results might prove helpful (40). Apart from the determination of glucose levels in patients with diabetes and coagulograms in

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

nia odoru. W badaniu większość owrzodzeń zlokalizowana była na podudziu (15 chorych) i powstała na tle przewlekłej niewydolności żylnej czasem z towarzyszącą miażdżycą. Chorzy ci nie przejawiają charakterystycznej dla cukrzycy neuropatii i w porównaniu z pacjentami ze stopą cukrzycową zdecydowanie częściej zgłaszali dolegliwości bólowe podczas LL. W czasie terapii chorzy otrzymywali doustne leki przeciwbólowe, a przy znacznych dolegliwościach stosowano z powodzeniem plastry Durogesic, w dawce 25 µg/h. Ból był powodem skrócenia kuracji u 2 pacjentów.

Pojawiające się w trakcie LL krwawienie miąższowe z ran nie miało istotnego znaczenia, a dwa krwawienia z żylaków opanowano bez trudu usuwając czerwie i zakładając opatrunek konwencjonalny.

Według autorów wpływ na ucieczkę larw miały wielkość i umiejscowienie rany, a także zdyscyplinowanie chorego. Ucieczka czerwi była bardziej prawdopodobna przy rozleglych ranach (duża liczba larw), umiejscowionych na stopie i w okolicy stawu skokowego (odklejanie się podstawy opatrunku) i u niecierpliwych, ruchliwych chorych. Mimo dużej staranności z jaką wykonywano opatrunki larwy poza raną odnotowano w co 4 opatrunku (26,1%). Przypuszczalnie ten wyższy niż podawany w piśmiennictwie odsetek – 12% (37) związany był z dużymi rozmiarami leczonych przez nas ran i większą liczbą pacjentów z dolegliwościami bólowymi. Ból sprawiał, że chorym trudniej było zachować spokój. W tych przypadkach częste zmiany pozycji w łóżku i spacery powodowały odklejanie się opatrunków umożliwiając ucieczkę dojrzałym larwom. Powikłania takie, jak ból, krwawienie czy ucieczkę larw, można ograniczyć przy zastosowaniu techniki Biobag (15, 38, 39).

W śledzeniu procesu gojenia się ran pomocna może być ocena wyników niektórych badań laboratoryjnych (40). Poza niewątpliwą potrzebą określania stężenia glukozy u pacjentów z cukrzycą i koagulogramu u pacjentów otrzymujących profilaktykę przeciwzakrzepową, oznaczenie leukocytozy i białka CRP może mieć znaczenie rokownicze. Spadek, początkowo znacznie podwyższonych, wartości białka CRP i leukocytozy zanotowano u 3 pacjentów z dużym odczynem zapalnym wokół rany, u których obserwowano stopniową poprawę w obrazie klinicznym w trakcie leczenia. Z kolei wzrost leukocytozy odnotowano u 3 chorych z gorszym

353

those on antithrombotic prophylaxis, leucocytosis and CRP protein levels might prove prognostic. The reduction of the CRP protein level and leucocytosis (initially high) was observed in three patients with a significant inflammatory reaction surrounding the wound with gradual clinical improvement during therapy.

Additionally, leucocytosis was observed in three patients with worse wound debridement results including the patient subjected to limb amputation.

Rarely observed allergic reactions can develop during larval therapy, as a reaction to brewer’s yeast, egg or soybean proteins, which are the medium for the production of maggots. Potential allergens include larval secreting enzymes or dressing materials used for the production of the cage (27, 41). In our study, three patients developed significant edema, reddening, and visible oozing from the ulceration, in spite of effective wound debridement. In one of these cases the colloid dressing was replaced by a bandage soaked in zinc ointment. Improvement was observed and the inflammatory reaction regressed after a few days.

During larval therapy the amount of wound exudates significantly increased. Thus, the external layers of the dressings required changing 2-3 times daily. This accelerates wound debridement, protects maggots from drowning and suffocation, and assures better comfort for the patient. The odor that accompanied the exudate was of moderate intensification, and was only perceptible during the changing of the dressings. The most intensive odor was noted during the initial days of therapy, and in case of extensively contaminated wounds, continuously decreased with wound debridement.

Lack of patient consent or cooperation is considered a contraindication to larval therapy. However, most patients fully accept larval therapy, especially when thoroughly informed about the method, and its advantages and sideeffects (42). The maggots have to be protected from crushing and exsiccation, and the transudate external layer of the dressing should often be exchanged. Patients should inform of pain and eventual complications, such as wound bleeding and maggot escape. The execution of the larval dressing is a time-consuming activity, requiring patience and constant information concerning the rules of therapy. Thus, both patients and medical personnel should

354

G. Jarczyk i wsp.

wynikiem oczyszczenia ran, w tym u pacjenta, któremu ostatecznie amputowano kończynę.

Rzadkie odczyny alergiczne mogą pojawić się podczas LL jako reakcje na drożdże piwne, białko jaj lub soi, które służą za podłoże do produkcji larw. Potencjalnymi alergenami, częściej substancjami drażniącymi, mogą być enzymy wydzielnicze larw lub materiały opatrunkowe, z których budowane są klatki (27, 41). W naszym badaniu u 3 pacjentów, pomimo skutecznego oczyszczania ran, zaobserwowano wyraźny obrzęk, zaczerwienienie i sączenie w obrębie otaczającej owrzodzenie skóry. W jednym z tych przypadków, gdzie LL musiało być kontynuowane, opatrunek koloidowy zamieniono na bandaż nasączony maścią cynkową. Uzyskano poprawę i w ciągu kilku dni odczyn zapalny ustąpił.

Podczas LL wyraźnie zwiększała się ilość wysięku w ranie. Przesiąknięte brunatną treścią opatrunki zewnętrzne zmieniano 2-3 razy dziennie. Takie postępowanie przyspiesza oczyszczanie rany, chroni larwy przed utonięciem i uduszeniem oraz zapewnia lepszy komfort pacjentowi. Odór jaki towarzyszył wysiękowi miał umiarkowane natężenie i zwykle odczuwalny był jedynie przy zmianie opatrunku. Największe natężenie odoru notowano w pierwszych dniach, podczas leczenia silnie zabrudzonych ran i malało w miarę ich oczyszczania.

Przeciwwskazaniem do LL jest brak zgody czy właściwej współpracy ze strony pacjenta lub jego opiekunów. Jednak większość chorych w pełni akceptuje ten rodzaj leczenia, szczególnie w sytuacji kiedy zostanie dokładnie poinformowana o jego istocie, zaletach i objawach ubocznych (42). Larwy muszą być chronione przed zmiażdżeniem i wysuszeniem, a przesiąknięty opatrunek zewnętrzny należy zmieniać.

Pacjenci powinni informować o bólu w obrębie owrzodzenia i o ewentualnych powikłaniach, takich jak krwawienie z rany czy ucieczka larw.

Wykonanie opatrunku larwalnego jest czasochłonne, wymaga dużej cierpliwości i staranności oraz nieustannego informowania chorego o regułach leczenia. Dlatego ważnym jest, by biorący udział w leczeniu i opiekujący się chorym personel medyczny był pozytywnie nastawiony do LL i chętny do współpracy.

Jak wykazano już wcześniej LL jest wysoce wydajne i opłacalne (43), powinno być zatem łatwo dostępne. Wiele krajów wykorzystało już dotychczasowe doświadczenia ośrodków z Wielkiej Brytanii, Stanów Zjednoczonych oraz Izraela, produkując własne czerwie na potrzeby

demonstrate a positive attitude towards larval therapy.

As mentioned previously, larval therapy is highly cost-efficient and cost-effective (43), and should be easily accessible. Many countries have made good use of the experience of centers from Great Britain, the United States, and Israel producing maggots, and although the production of blowfly maggots requires financial resources, it is simple and the technological process is not a mystery (44). Despite the fact that most wounds heal without any difficulties the number of chronic non-healing crural and foot ulcerations, as well as bedsores is enormous, generating significant costs. According to World Health Organization (WHO) data, 228 million people in highly developed countries will be diagnosed with diabetes mellitus until the year 2025 (45). Severens and coauthors demonstrated that the treatment of bedsores claims 1% of the Dutch health care budget every year: 362 million dollars (46). In Great Britain management of chronic wounds claims the National Health System 1 billion pounds a year (47). Since in Western European countries and the United States larval therapy can be prescribed by the family doctor and insurance companies cover costs, the abovementioned is easily accessible.

CONCLUSIONS 1. The present study demonstrated that larval therapy rapidly debrides the wound, shortens the healing process and hospitalization, reduces the number of amputations, is safe and renders possible causative surgical management. Most patients subjected to aseptic blowfly larval therapy accept the treatment.

2. The maggots produced in Poland would find application in every outpatient clinic, as well as surgical and dermatological departments, where poorly healing wounds are in abundance.

krajowe i chociaż produkcja jałowych larw muchy plujki wymaga nakładów pieniężnych to jest ona prosta, a proces technologiczny nie jest tajemnicą (44). Mimo że większość ran goi się bez znacznych trudności, to liczba przewlekłych, nie gojących się owrzodzeń podudzi, stóp

Wyniki leczenia biochirurgicznego u pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi i stóp

oraz odleżyn jest olbrzymia i generuje znaczące koszty. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do 2025 roku, w krajach wysokorozwiniętych, zachoruje na cukrzycę 228 mln ludzi (45). Severens i wsp. podają, że leczenie odleżyn pochłania corocznie 1% holenderskiego budżetu opieki zdrowotnej, tj. 362 mln dolarów (46). W Wielkiej Brytanii leczenie przewlekłych ran obciąża Narodowy System Zdrowia kwotą 1 mld funtów rocznie (47). Ponieważ w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych LL może zalecić lekarz ogólny, a towarzystwa ubezpieczeniowe pokrywają koszty terapii, jest ono zatem łatwo dostępne.

355

WNIOSKI 1. Prezentowane badanie potwierdza za piśmiennictwem, że LL szybko oczyszcza ranę, skraca czas gojenia i hospitalizacji, zmniejsza liczbę amputacji, jest bezpieczne i stwarza szansę na podjęcie przyczynowego leczenia chirurgicznego. Większość chorych w pełni akceptuje leczenie.

2. Produkowane w Polsce jałowe larwy much z pewnością znalazłyby zastosowanie w każdej poradni, oddziale chirurgicznym i dermatologicznym, gdzie nie brakuje trudno gojących się ran.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dunbar GK: Notes on the Ngemba Tribe of the Central Darling River of Western New South Wales. Mankind 1944; 3: 177-80.

2. Greenberg B: Flies through history. Flies and disease 1973; 1: 2-18.

3. Root-Bernstein R, Root-Berstein M: Honey, mud, maggots and other medical marvels. Wyd.1, Macmillan, London: 1999.

4. Goldstein H: Maggots in the treatment of wound and bone infections. J Bone Jt Surg 1931; 13: 476-78.

5. Larrey DJ: Des vers ou larves de la mouche bleue.

Clinique Chirurgicale 1829; 11: 51-52.

6. Baer WS: The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blowfly). J Bone Jt Surg 1931; 13: 438-75.

7. Robinson W: Progress of maggot therapy in the United States and Canada in the treatment of suppurative diseases. Am J Surgery 1935; 29: 67-71.

8. Pechter EA, Sherman RA: Maggot therapy: the medical metamorphosis. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 567-70.

9. Sherman RA: A new dressing design for use with maggot therapy. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 45156.

10. Sherman RA, Wyle FA: Low-cost, low-maintenance rearing of maggots in hospitals, clinics, and schools. Am J Trop Med Hyg 1996; 54: 38-41.

11. Sherman RA, Wyle FA, Vulpe M: Maggot therapy for treating pressure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med 1995; 18: 71-74.

12. Sherman RA, Wyle FA, Thrupp L: Effects of seven antibiotics on the growth and development of Phaenicia sericata (Diptera: Calliphoridae) larvae.

J Med Entomol 1995; 32: 646-49.

13. Fleischmann W, Grassberger M, Sherman R: Maggot therapy. Wyd.1, Thieme, Stuttgart 2004.

14. Orkiszewski M, Madej J, Kilian T: The use of maggot therapy as an adjunct to surgical debride-

ment: a paediatric case report. World Wide Wounds 2006; 3: 1-2.

15. Jarczyk G: Biochirurgia: Lucilia sericata – mały, wielki chirurg. Pol Przegl Chir 2006; 78: 1513-29.

16. Armstrong D, Lavery LA, Harkless LB: Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21: 855-59.

17. Casu RE, Pearson RD, Jarmey JM et al.: Excretory/secretory chymotrypsin from Lucilia Cuprina: purification enzymatic specificity and amino avid sequence deduced from mRNA. Insect Mol Biol 1994; 3: 201-11.

18. Thomas S, Jones M, Shutler S et al.: Wound care.

All you need to know about maggots. Nurs Times 1996; 92: 63-70.

19. Robinson W: Ammonium bicarbonate secreted by surgical maggots stimulates healing in purulent wounds. Am J Surg 1940; 47: 111-15.

20. Friedman E, Shaharabany M, Ravin S et al.: Partially purified antibacterial agent from maggots displays a wide range of antibacterial activity. Prezentacja na: 3rd Int Conf Biotherapy; 24-27 May 1998; Jerusalem, Israel.

21. Thomas S, Andrews AM, Hay NP et al.: The antimicrobial activity of maggots secretions: results of a preliminary study. J Tissue Viability 1999; 9: 12732.

22. Pavillard ER, Wright EA: An antibiotic from maggots. Nature 1957; 180: 916-17.

23. Thomas S, McCubbin P: Use of maggots in the care of wounds. Hospital Pharmacist 2002; 9: 26771.

24. Sherman RA: Maggot therapy in modern medicine. Infect Med 1998; 15: 651-56.

25. Jukema GN, Menon AG, Bernards AT i wsp.: Amputation-sparing treatment by nature: ’Surgical maggots revisited’. CID 2002; 35: 1566-71.

356

G. Jarczyk i wsp.

26. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L et al.: Maggot therapy for the treatment of diabetic foot ulcers.

Diabetes Care 1998; 21: 2030-31.

27. Hafner J, Schaad I, Schneider et al.: Leg ulcers in peripheral arterial disease (arterial leg ulcers): Impared wound healing above the threshold of chronic critical limb ischemia. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 1001-08.

28. Steenvoorde P, Jacobi CE, Oskam J: The results of maggot dedridement therapy in the ischemic leg: A study on 89 patients with 89 wounds on the lower leg treated with maggots. Internet J Surg 2007; 9: 1-4.

29. Dzieciuchowicz Ł, Oszkinis G, Krasiński Z i wsp.: Możliwości leczenia rewaskularyzującego u chorych z niedokrwienną stopą cukrzycową. Acta Angiol 2006; 12: 23-33.

30. Jaśkowiak W, Meissner A J, Prochorec M i wsp.: Analiza wyników klinicznych, bakteriologicznych i histopatologicznych chirurgicznego leczenia przewlekłych owrzodzeń żylnych. Leczenie Ran 2006; 3: 75-82.

31. Steenvoorde P, Jukema G N: The antimicrobial activity of maggots: in-vivo results. J Tissue Viability 2004; 14: 97-101.

32. Edmonds M, Foster A: The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg 2004; 187: 25-28.

33. Xu L, McLennan S V, Lo L, Natfaji A et al.: Bacterial load predicts healing rate in neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2007; 30: 37880.

34. Kucharzewski M, Misztal-Knyra J, Błaszczak E i wsp.: Analiza flory bakteryjnej owrzodzeń podudzi pochodzenia żylnego i cukrzycowego. Leczenie Ran 2007; 4: 9-15.

Pracę nadesłano: 6.02.2008 r.

Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

35. Wolff H, Hansson C: Larval therapy- an effective method of ulcer debridement. Clin Exp Dermatol 2003; 28: 134-37.

36. Courtenay M, Church JCT, Ryan TJ: Larva therapy in wound management. J R Soc Med 2000; 93: 72-74.

37. Steenvoorde P, Budding TJ, Engeland Av et al.: Maggot therapy and ‘Yuk factor’; an issue for the patient? Wound Repair Regen 2005; 13: 350-52.

38. Fleischmann W, Russ M, Moch D et al.: Biosurgery- Maggots, are they really the better surgeons?

Chirurg 1999; 70: 1340-46.

39. Falanga V: Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2001; 8: 347-52.

40. Steenvoorde P, Jukema GN: Can laboratory investigations help us to decide when to discontinue larval therapy. J Wound Care 2004; 13: 38-40.

41. Drisdelle R: Maggot debridement therapy: a living care. Nursing; 2003; 33: 17.

42. Kitching M: Patient’s perceptions and experiences of larval therapy. J Wound Care 2004; 13: 25-29.

43. Wayman J, Nirojogi V, Walker A et al.: The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability 2001; 10: 91-94.

44. Contreras RJ, Fuentes SA, Karam OM i wsp.: Larval debridement therapy in Mexico. Wound Care Canada; 2005; 3: 42-46.

45. World Health Organization: Annual report. Geneva, Switzerland 1998.

46. Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S et al.: The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002; 15: 72-77.

47. Harding KG, Morris HL, Patel GK: Healing chronic wounds. Br Med J 2002; 324: 160-63.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 357–367

PRZYCZYNY KONWERSJI CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ – OCENA CZYNNIKÓW RYZYKA REASONS FOR CONVERSION OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY – EVALUATION OF RISK FACTORS

BŁAŻEJ CIESIELCZYK, JAROSŁAW CWALIŃSKI, PIOTR JANUSZ Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. F. Raszei w Poznaniu (Surgery Department, Raszeia Hospital in Poznań) Ordynator: dr n. med. W. Burchardt

Cholecystektomia laparoskopowa jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji. Pomimo stałego udoskonalania diagnostyki oraz technik operacyjnych część zabiegów wymaga konwersji.

Celem pracy była analiza przyczyn oraz ustalenie czynników prognostycznych konwersji.

Materiał i metodyka. Od stycznia 1996 do stycznia 2007 r. operowano laparoskopowo w Szpitalu im.

F. Raszei w Poznaniu 765 pacjentów cierpiących na kamicę żółciową. Konwersję wykonano w 106 przypadkach. W celu ustalenia przyczyn konwersji poddano analizie retrospektywnej protokoły z przebiegu operacji, wywiad chorobowy oraz wyniki badań. Opracowanie statystyczne zostało wykonane za pomocą testów Mann’a-Whitney’a, t-Studenta, oraz testu Fisher’a (p<0,05).

Wyniki. Odsetek konwersji wynosił 13,85%. Najczęstsze przyczyny to: niejasna anatomia 25,47%, liczne zrosty 25,47%, zmiany zapalno-ropne pęcherzyka żółciowego 12,26%, utrudniony dostęp do pęcherzyka żółciowego 9,43%, krwawienia i krwotoki 9,43%, wypadnięcie kamieni żółciowych 3,77%, wyciek żółci 3,77%, problemy z wytworzeniem odmy otrzewnowej 2,83%, podejrzenie raka 1,88%, kamica dróg żółciowych 1,88%, przyczyny anestezjologiczne 1,88%, awaria sprzętu 1,88%.

Statystycznie istotne ryzyko konwersji zwiększały: operacje wykonane przez mniej doświadczonych operatorów (p<0,0001), BMI³30 (p<0,0001), przekraczające normę wyniki: AspAT (p=0,0288), AlAT (p=0,0013), bilirubiny (p<0,0001), WBC (p<0,0001) oraz wyniki USG: pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (p<0,0001), jego wielkość powyżej 10 cm (p=0,0762), hiperechogeniczna żółć (p=0,0003).

Konwersję wykonywano częściej u mężczyzn (p=0,0001), pacjentów powyżej 50 roku życia (p=0,0001) oraz osób chorujących dłużej niż 5 lat (p=0,0007). Wczesne powikłania pooperacyjne wystąpiły w siedmiu przypadkach (0,91%). Późne powikłania pooperacyjne dotyczyły trzech chorych (0,39%).

Wnioski. Przedoperacyjna analiza czynników ryzyka pozwala wyodrębnić grupę chorych o większym prawdopodobieństwie konwersji podczas cholecystektomii laparoskopowej. Wyższa liczba konwersji zmniejsza ryzyko powikłań po operacjach laparoskopowych.

Słowa kluczowe: kamica pęcherzyka żółciowego, operacja laparoskopowa, konwersja Laparoscopic cholecystectomy is one of the most frequently performed surgical procedures. In spite of the progress in diagnostic methods and surgical techniques, some operations have to be converted into the laparotomy.

The aim of the study was to analyse the reasons and determine predictive factors for conversion.

Material and methods. The study was comprised of 765 patients were operated on with the laparoscopic procedure due to cholelithiasis in Franciszek Raszeia Hospital in Poznań from 1 January 1996 to 31 January 2007. Conversion was performed in 106 cases. Retrospective researches were based on descriptions of operations and case records. Statistical comparisons were performed by means of Mann-Withney, t-Student and Fisher tests (p<0.05).

Results. The percentage of conversion was 13.85%. The following reasons for conversion were observed: uncertain anatomy 25.47%, dense adhesions 25.47%, inaccessible gall-bladder 9.43%, bleedings 9.43%, inflammatory-purulent lesions of the gallbladder 12.26%, lost gallstones 3.77%, bile leakage 3.77%,

358

B. Ciesielczyk i wsp.

failed pneumoperitoneum 2.83%, suspicion of cancer 1.88%, anaesthetic difficulties 1.88, choledocholithiasis 1.88%, equipment failure 1.88%. The statistically significant risk factors for conversion were the following: operations performed by less experienced surgeons (p<0.0001), BMI³30 (p<0.0001), results above the norm – AspAT (p=0.0288), AlAT (p=0.0013), bilirubin (p<0.0001), WBC (p<0.0001) and ultrasound results – thickened gallbladder wall (p<0.0001), gall-bladder bigger than 10 cm (p=0.0762), hyperechogenic bile (p=0.0003). Conversions were performed more often in the case of men (p=0.0001), people aged over 50 years (p=0.0001) and illness duration over 5 years (p=0.0007). Early postoperative complications occurred in 7 cases (0.91%). Late postoperative complications occurred in three patients (0.39%).

Conclusions. A preoperative analysis of risk factors enables selection of a group of patients with higher probability of conversion during the laparoscopic cholecystectomy. A higher number of conversions decreases the number of complications after a laparoscopic cholecystectomy.

Key words: cholelithiasis, laparoscopic cholecystectomy, conversion

Kamica pęcherzyka żółciowego jest schorzeniem, które od wieków towarzyszyło ludzkości, a próby jej leczenia podejmowano już w starożytności. Do lat osiemdziesiątych XX wieku leczeniem z wyboru było radykalne usunięcie pęcherzyka żółciowego drogą laparotomii. Jednak ciągły postęp medycyny i związane z tym wprowadzanie nowych metod zabiegowych, głównie małoinwazyjnych, przyczyniło się do zmiany standardów leczenia kamicy pęcherzykowej (1).

W 1985 r. Erich Mühe wykonał pierwszą laparoskopową operację usunięcia pęcherzyka żółciowego (2). Dwa lata później technika ta została udoskonalona przez Philipa Maureta i począwszy od końca lat osiemdziesiątych XX wieku zyskiwała coraz większą liczbę zwolenników (3, 4). Do Polski trafiła w 1991 r., a w Szpitalu im. F. Raszei w Poznaniu stosowano ją powszechnie od czerwca 1992 r.

Obecnie operacja laparoskopowa stała się „złotym środkiem” leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego (5, 6).

Główną zaletą techniki laparoskopowej jest zachowanie ciągłości powłok brzusznych i tym samym zmniejszenie traumatyzacji tkanek.

Pozwala to skrócić czas hospitalizacji, a pacjentowi szybciej powrócić do pełnej aktywności życiowej. Dodatkową korzyścią jest zmniejszenie dolegliwości bólowych w przebiegu leczenia pooperacyjnego oraz znacznie lepszy efekt kosmetyczny (6, 7, 8). Wśród wad techniki laparoskopowej należy wymienić przede wszystkim mniejszy dostęp operatora do pola operacyjnego oraz brak możliwości palpacji, co wiąże się ze znacznym utrudnieniem operacji w przypadku niejasnej anatomii dróg żółciowych, obecności zrostów okołopęcherzykowych czy

Cholelithiasis is a disease that has accompanied mankind for ages, and attempts to treat it were made as early as ancient times. Until the 1980s, the treatment by choice was a radical removal of the gall-bladder by means of the laparotomy. However, constant progress in medicine and the introduction of new surgical methods, mainly low-invasive ones, contributed to a change in the standards of treatment of cholelithiasis (1).

In 1985 Erich Mühe performed the first laparoscopic cholecystectomy (2). Two years later, this method was improved by Philip Mauret, and since the end of the 1980s it has been gaining increasing numbers of supporters (3, 4). It was brought to Poland in 1991, and it has been widely used in Franciszek Raszeia Hospital, Poznań since June 1992.

Today, laparoscopy is a “gold standard” in the treatment of cholelithiasis (5, 6).

The main advantage of this type of operation is maintaining continuity of the abdominal wall, which decreases deterioration of the tissues. It shortens hospitalization time and enables the patient to return quickly to full life activity. An additional benefit is reduced postoperative pain and a much better cosmetic effect (6, 7, 8).

The disadvantages of this technique include smaller access for the operator to the operative field and no possibility of palpation, which may cause difficulties in the case of unclear anatomy of the bile duct, presence of adhesions around the gall-bladder, or occurrence of uncontrollable bleedings (8, 9). Moreover, the issue of training in laparoscopic operations plays a significant role.

In cases of difficulties in the laparoscopic cholecystectomy, the only way of resolving the

Przyczyny konwersji cholecystektomii laparoskopowej – ocena czynników ryzyka

wystąpienia niekontrolowanego krwawienia (8, 9). Ponadto duże znaczenie ma kwestia szkolenia w zakresie operacji laparoskopowych.

W przypadku gdy operacja rozpoczęta drogą laparoskopową natrafia na trudności, wówczas jedynym rozwiązaniem jest konwersja, czyli przejście do tradycyjnej laparotomii. Należy zwrócić uwagę, że konwersja nie jest powikłaniem sama w sobie, a jedynie skutkiem powikłań lub trudności i nie należy jej traktować jako „porażki” chirurga. W niektórych przypadkach może ona uchronić pacjenta przed nadmiernym krwawieniem lub uszkodzeniem dróg żółciowych (10).

Celem pracy była analiza przyczyn oraz ustalenie czynników ryzyka konwersji.

MATERIAŁ I METODYKA Zebrany materiał stanowiło 765 pacjentów leczonych z powodu kamicy żółciowej na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala im. F. Raszei w Poznaniu w okresie od stycznia 1996 do stycznia 2007 r. Chorych operowano metodą laparoskopową, używając na przestrzeni badanych lat tego samego zestawu laparoskopowego. W badanej grupie było 590 (77,12%) kobiet i 175 (22,88%) mężczyzn w wieku od 18 do 79 lat, średnio 48. Do operacji kwalifikowano zarówno chorych w trybie planowym, jak i ostrym.

Konwersji wymagało 106 chorych, co stanowi 13,85%.

W celu ustalenia przyczyn konwersji analizie retrospektywnej poddano protokoły operacji, z których uzyskano informacje co do składu zespołu operacyjnego, czasu trwania zabiegu oraz przebiegu operacji wraz z przyczyną konwersji.

Historie chorób analizowano pod kątem wywiadu chorobowego, czasu trwania dolegliwości, ewentualnych chorób towarzyszących, BMI, wyników standardowych badań laboratoryjnych (poziom AspAT, AlAT, całkowitej bilirubiny i ilość leukocytów) oraz opisu USG przedoperacyjnego ze zwróceniem uwagi na ilość i wielkość złogów, wielkość pęcherzyka żółciowego, grubość jego ściany oraz echogeniczność żółci. Ponadto uwzględniono czas i przebieg hospitalizacji oraz ewentualne powikłania pooperacyjne.

Opracowanie statystyczne wykonane zostało za pomoca testów Manna-Whitney’a, t-Studenta oraz testu Fishera. Za statystycznie istotne uznano p<0,05.

359

problem is conversion, i.e. a change to the traditional laparotomy.

We should note that conversion itself is not a complication, but rather an effect of complications or problems, and we do not think it a surgeon’s failure. In some cases, it can save the patient from excessive bleeding or damage to the bile duct (10).

The aim of this study was to analyse the reasons and determine predictive factors for conversion.

MATERIAL AND METHODS The gathered material comprises 765 patients treated for cholelithiasis in the General Surgery Department, Franciszek Raszeia Hospital, Poznań from January 1996 to January 2007. Every person underwent laparoscopic cholecystectomy made with the same laparoscopic set. The examined group consisted of 590 women (77.12%) and 175 men (22.88%) from ages 18 to 79 years old, on average 48 years.

The patients were qualified for the operation both in the scheduled and emergency mode.

Conversion was necessary in 106 cases (13.85%).

To establish the reasons for conversion, operation protocols were retrospectively analysed, from which information was taken about the operating team, duration and course of the operations and, in some cases, about the complications leading to the laparotomy.

The records were analysed with special attention paid to the medical history, the time of ailments, concomitant diseases, BMI, standard laboratory test results (the level of AspAT, AlAT, total bilirubin and the number of leucocytes) and to the description of preoperative ultrasound findings such as the following: the number and diameter of deposits, size of the gall-bladder, thickness of its wall and presence of hyperechogenic bile. Moreover, the duration and course of hospitalization and possible postoperative complications were taken into consideration.

Statistical comparisons were performed by means of Mann-Whitney, t-Student and Fisher tests. p<0.05 was recognised as statistically significant.

RESULTS The total percentage of conversions in our research was 13.85%. The causes were divided

360

B. Ciesielczyk i wsp.

WYNIKI W naszym badaniu całkowity odsetek konwersji wyniósł 13,85%, a jej przyczyny podzieliliśmy na dwie grupy: konwersje wymuszone 25 (3,27%) oraz konwersje wynikające z decyzji operatora 81 (10,58%).

Do pierwszej grupy zaliczyliśmy przyczyny obiektywne, bezwzględnie wymagające konwersji, takie jak: trudne do opanowania krwawienia i krwotoki – 10 (1,31%), wysypanie się kamieni żółciowych do jamy otrzewnej – 4 (0,52%), trudny w identyfikacji wyciek żółci 4 (0,52%) problemy z wytworzeniem odmy otrzewnowej – 3 (0,39%), awarię sprzętu – 2 (0,26%) oraz przyczyny anastezjologiczne – 2 (0,26%).

Drugą grupę stanowiły przyczyny konwersji wynikające bezpośrednio z oceny sytuacji przez operatora, zaliczono: trudności związane z identyfikacją struktur anatomicznych – 27 (3,52%), zrosty płaszczyznowe – 27 (3,52%), „wrośnięty” w wątrobę pęcherzyk żółciowy – 10 (1,31%), zmiany zapalno-ropne pęcherzyka żółciowego – 13 (1,69%), podejrzenie raka – 2 (0,26%) oraz kamicę dróg żółciowych – 2 (0,26%). Całość przedstawiono na ryc. 1.

Wśród statystycznie istotnych czynników zwiększających prawdopodobieństwo konwersji to: płeć męska, otyłość, wiek chorych oraz wywiad chorobowy w kierunku kamicy pęcherzykowej dłuższy niż 5 lat. Ważnym czynnikiem prognostycznym okazało się również doświadczenie operatora, które było odwrotnie proporcjonalne do liczby przeprowadzonych przez niego operacji wymagających konwersji (tab. 1).

into two groups: forced conversions – 25 (3.27%) and conversions resulting from the decision of the operator – 81 (10.58%).

The first group included objective reasons, which absolutely required conversion: bleedings difficult to control – 10 (1.31%), gallstones spilling into the peritoneal cavity – 4 (0.52%), bile leakage difficult to identify – 4 (0.52%), problems with creating peritoneal emphysema – 3 (0.39%), equipment failure – 2 (0.26%), and anaesthetic difficulties – 2 (0.26%).

The second group consisted of the reasons directly resulting from the operator’s assessment of the situation. Here we included problems with the identification of anatomical structures – 27 (3.52%), dense adhesions – 27 (3.52%), inaccessible gall-bladder – 10 (1.31%), inflammable-purulent lesions of the gall-bladder – 13 (1.69%), suspicion of cancer – 2 (0.26%), choledocholithiasis – 2 (0.26%). The data are presented in fig. 1.

The surgeon’s experience turned out to be an important prognostic factor, which was inversely proportional to the number of performed conversions (tab. 1).

The statistically significant ultrasound findings included the size of the gall-bladder, the thickness of its wall and the presence of hyperechogenic bile (tab. 2).

The usefulness of standard laboratory tests was also confirmed in the examined group (tab.

3).

The factors obtained from the patients’ medical history in our survey, which did not increase the risk of conversion, include previo-

Ryc. 1. Przyczyny konwersji (n=106) Fig. 1. Reasons for conversion

361

Przyczyny konwersji cholecystektomii laparoskopowej – ocena czynników ryzyka Tabela 1 Czynniki zwiększające ryzyko konwersji Table 1. Factors increasing the risk of conversion

Czynnik / Factor Do wiadczenie operatorów / personal expirience BMI

<25 >25 <30 ³ 30 K/F M/M

P³eæ mêska / male sex

Istotnymi statystycznie wykładnikami ultrasonograficznymi były: wielkość pęcherzyka żółciowego, grubość jego ściany oraz stwierdzenie hiperechogenicznej żółci (tab. 2).

Bez konwersji / Without conversion 42 617 577 82 527 132

Z konwersj¹ / With conversion 20 86 68 38 61 45

p p<0,0001 p<0,0001 p=0,0001

us operations of the abdomen (p=0.1976), presence of concomitant disease (diabetes, hepatitis A, hepatitis B, COPD, acute and chronic pancreatitis) and tobacco smoking (p=0.8094).

Tabela 2. Oceniane wskaźniki sonograficznie Table 2. Ultrasound parameters

Wyniki badania USG / Sonografic findings Pogrubienie ciany pêcherzyka ¿ó³ciowego >3,5 / gall-bladder wall thickness over 3.5 mm Hiperechogeniczna ¿ó³æ / bile hyperechogenity Wielko æ pêcherzyka >10 cm / size of the gall-bladder

tak / yes nie / no

Bez konwersji / Without conversion 20 429

Z konwersj¹ / With conversion 16 59

tak / yes nie / no tak / yes nie / no

21 428 16 433

13 62 6 69

W badanej grupie potwierdziła się również przydatność standardowych badań laboratoryjnych (tab. 3).

Do czynników zebranych z wywiadu chorobowego, które w naszym badaniu statystycznie nie zwiększały ryzyka konwersji, należały: wcześniejsze operacje brzuszne (p=0,1976) , obecność chorób towarzyszących (cukrzyca, WZW A, WZW B, OZT, POCHP i zapalnie trzustki) oraz palenie tytoniu (p=0,8094).

p p<0,0001 p=0,0003 p=0,0762

Of the assessed ultrasound parameters, the following turned out to be insignificant: the size of gallstones >20 mm (p=0.1238), the number of gallstones >1 (p=0.4897) and the diagnosis of numerous small deposits (p=0.6162) (fig. 2).

Seven early postoperative complications appeared in the examined group (0.91%). Bleedings requiring relaparotomy were diagnosed three times (0.39%). Bile leakage occurred twi-

Tabela 3. Oceniane wskaźniki laboratoryjne Table 3. Laboratory parameters

Wyniki laboratoryjne / Laboratory findings AspAT AlAT Bilirubina WBC

Bez konwersji / Without conversion podwy¿szone / increased 36 norma / normal 366 podwy¿szone / increased 59 norma/ normal 337 podwy¿szone / increased 51 norma / normal 434 46 ³ 10 000 <10 000 594

Z konwersj¹ / With conversion 12 54 21 44 24 54 24 80

p p=0,0288 p=0,0013 p<0,0001 p<0,0001

362

B. Ciesielczyk i wsp.

Ze wskaźników ocenianych ultrasonograficznie nieistotne okazały się: wielkość kamieni żółciowych >20 mm (p=0,1238), liczba kamieni żółciowych >1 (p=0,4897) oraz rozpoznanie przez radiologa licznych drobnych złogów (p=0,6162) (ryc. 2).

ce (0.26%), of which one was treated with relaparotomy and the other by ERCP. In one case, a narrowing of the bile duct with a staple occurred (0.13%), and a fall of the drain into the peritoneal cavity was noticed in one patient (0.13%).

The late postoperative complications included two umbilical hernias (0.26%) and one intraperitoneal abscess (0.13%).

No stomach, duodenum or bowel damage was observed in the group. There were no bleedings from large vessels, bowels mesentery or omentum, and no cases of faecal peritonitis.

DISCUSSION

Ryc. 2. Czynniki nie wpływające na ryzyko konwersji Fig. 2. Factors not increasing the risk of conversion

W badanej grupie wystąpiło siedem wczesnych powikłań pooperacyjnych (0,91%). Trzykrotnie stwierdzono krwotoki wymagające relaparotomii (0,39%). Dwa razy pojawił się wycieki żółci (0,26%), z czego jeden zaopatrzono relaparotomią, a drugi drogą ERCP. W jednym przypadku nastąpiło zwężenie klipsem dróg żółciowych (0,13%) i także u jednego pacjenta stwierdzono wpadnięcie drenu do jamy otrzewnej (0,13%).

Z późnych powikłań pooperacyjnych wystąpiły dwie przepukliny pępkowe (0,26%) oraz jeden ropień wewnątrzotrzewnowy (0,13%).

Nie odnotowano natomiast żadnego uszkodzenia dwunastnicy, żołądka lub jelit, uszkodzenia dużych naczyń, krwotoku z krezki jelita cienkiego lub sieci, ani też kałowego zapalenia otrzewnej.

OMÓWIENIE Światowe piśmiennictwo podaje częstość konwersji na poziomie 2-20% (4, 11, 12). Tak duża rozpiętość wyników podyktowana jest wieloma czynnikami, przede wszystkim zasadami kwalifikacji do zabiegu: tryb ostry/tryb planowy, zakresem przedoperacyjnej diagnostyki oraz doświadczeniem operatorów i ośrodka leczącego w zakresie wykonywania cholecystektomii laparoskopowej. Wyniki otrzymane w naszym badaniu cechuje większy odsetek

The worldwide literature reports the frequency of conversion between 2% and 20% (4, 11, 12). Such a wide divergence of these results depends on many factors: range of preoperative diagnostics, experience of the surgeon and the surgery department in laparoscopic cholecystectomy and, above all, on the rules of qualification for the treatment (emergency vs. scheduled modes of operation). The results obtained in our study are characterized by a higher percentage of conversion with a simultaneously comparable or even lower number of complications (tab. 4).

The reasons for conversion and its classification are the subject of many authors’ consideration and the main basis of discussion is the question of what decides it: the operator’s ability or objective, unavoidable intraoperative problems.(13).

From this point of view, it is interesting to note the division of difficulties leading to conversion suggested by Stanowski et al. The authors distinguish three main reasons for conversion: 1) predicted, 2) deliberated and 3) forced. The first group included the conversions that were expected before the procedure from the medical history analysis, the patient’s examination, laboratory tests, and ultrasound results.

Deliberate conversions were an effect of local intraoperative difficulties that made a safe continuation of the operation with the laparoscopic technique impossible. The most often identified changes of this type included uncertain anatomy, dense adhesions, and inflammatory intumescence around the gall-bladder. The last group of conversions took place when the

363

Przyczyny konwersji cholecystektomii laparoskopowej – ocena czynników ryzyka Tabela 4. Porównanie wyników leczenia w różnych ośrodkach zdrowia Table 4. Comparison of treatment results in different sugical departments

O rodek / Department Szpital im. F. Raszei w Poznaniu / F. Raszeia Hospital in Poznañ Klinika Chirurgii Ogólnej UM w £odzi (5) / Department of General Surgery, Medical University in £ód I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie (3) / 1st Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw

Liczba operacji / No of operations 765

% konwersji / % of conversions 13,8

% powik³añ / % of complications 1,3

3146

2,8

2,2

1000

2,5

6,2

konwersji przy jednoczesnej porównywalnej lub mniejszej liczbie powikłań (tab. 4).

Przyczyny konwersji i ich klasyfikacja są przedmiotem rozważań wielu autorów, a podstawą dyskusji jest przede wszystkim pytanie na ile jest ona pochodną umiejętności operatora, a kiedy jest to wynik trudności obiektywnych, niemożliwych do uniknięcia (13).

Ciekawy z tego punktu widzenia jest podział trudności prowadzących do konwersji zaproponowany przez Stanowskiego i wsp. Autorzy wyróżnili trzy główne grupy konwersji: 1) przewidywane, 2) zamierzone oraz 3) wymuszone.

Do grupy pierwszej zaliczono te konwersje, których spodziewano się już przed zabiegiem analizując dane z wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyniki badań pracownianych. Konwersje zamierzone były wynikiem lokalnych trudności stwierdzanych śródooperacyjnie, które uniemożliwiały bezpieczne kontynuowanie operacji techniką laparoskopową. Do najczęściej rozpoznawanych tego typu zmian należały: niejasna anatomia, liczne zrosty oraz okołopęcherzykowy naciek zapalny. Z kolei konwersje wymuszone miały miejsce wówczas, kiedy na skutek rozwoju powikłań w trakcie operacji chirurg stwierdzał że nie jest w stanie zaopatrzeć ich laparoskopowo i decydował się na laparotomię (10, 14).

W naszym badaniu podzieliliśmy przyczyny konwersji na wymuszone, czyli zależne od okoliczności, oraz te które były bezpośrednio decyzją operatora. Taki podział wydaje się prostszy i co bardzo ważne rozgranicza przyczyny obiektywne, których praktycznie nie można przewidzieć, od przyczyn wynikających z subiektywnej oceny chirurga (15, 16).

Osobnym tematem, pozostającym jednak w związku z wcześniejszymi rozważaniami, jest wpływ doświadczenia operatora na odsetek

surgeon found that it was impossible to finish the procedure with laparoscopy because of the development of complications during the operation (10, 14).

In our research, we divided the reasons for conversion into those that were forced by circumstances during the procedure and those that were the operator’s decision. Such a division seems more practical and, more importantly, it distinguishes objective causes (which are impossible to predict) from the causes resulting from the surgeon’s subjective assessment (15, 16).

The influence of the surgeon’s experience on the percentage of conversions and the number of early complications after the laparoscopic cholecystectomy is an important and recently considered question associated with earlier discussions. In the worldwide literature, it is possible to find numerous reports on this problem, where the criterion of division into experienced and inexperienced operators is the number of carried out laparoscopic procedures (17, 18, 19). From Polish research, the study

by Purtak et al. should be taken into account (10), which assessed surgeons’ effectiveness and the quality of treatment. An analysis of collected records indicated that an individually performed laparoscopic cholecystectomy by surgeons of average experience (<100 procedures) or carried out after a long pause (above five years) increases the number of conversions and risk of postoperative complications. Simultaneously, a relatively low percentage of conversions during procedures made by inexperienced operators mainly resulted from their scrupulosity and carefulness in the course of the treatment.

A relatively large number of conversions obtained in our material allows us to distingu-

364

B. Ciesielczyk i wsp.

konwersji i liczbę wczesnych powikłań w cholecystektomii laparoskopowej. W światowym piśmiennictwie można znaleźć sporo doniesień dotyczących tego problemu, przy czym kryterium podziału na operatorów doświadczonych i niedoświadczonych stanowi liczba wykonanych zabiegów laparoskopowych (17, 18, 19).

Z polskich badań na uwagę zasługuje praca Purtaka i wsp. (10), w której na podstawie materiału własnego oceniono chirurgów w zakresie skuteczności i jakości leczenia. Na podstawie dokonanej analizy stwierdzono, że samodzielne wykonywanie cholecystektomii laparoskopowej przez średnio doświadczonych chirurgów (<100 zabiegów) lub wykonywanie jej po długiej, ponad 5-letniej przerwie, niesie za sobą ryzyko zwiększenia liczby konwersji i pooperacyjnych powikłań. Jednocześnie relatywnie niski odsetek konwersji u operatorów niedoświadczonych wynika głównie z ich skrupulatności i ostrożności w trakcie zabiegu.

Stosunkowo duża liczba konwersji uzyskana w naszym materiale pozwala wyodrębnić grupę czynników ryzyka istotnych statystycznie. Podobnie jak u większości autorów również w naszej pracy płeć męska, wiek, otyłość, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz wykonywanie zabiegu przez mniej doświadczonych chirurgów niewątpliwie zwiększa ryzyko konwersji (4, 7, 12, 20, 21).

Prawdopodobieństwo to mogą zwiększać również niektóre czynniki laboratoryjne, aczkolwiek w światowym piśmiennictwie nie ma jednoznacznych opinii mówiących, jakie badania najlepiej wykonać przed zabiegiem. Jednym z przydatnych parametrów w ocenie ryzyka konwersji jest oznaczenie stężenia leukocytów we krwi. Leukocytoza znamiennie częściej występuje u pacjentów konwertowanych co potwierdzają nie tylko nasze wyniki, ale i doniesienia innych autorów (13, 18, 19, 20, 22).

W badanej przez nas grupie przydatny okazał się również pomiar wartości bilirubiny, AlAT i AspAT . Podobne wyniki uzyskali inni autorzy (12, 19). Z kolei w części prac ocena ww. parametrów nie znalazła klinicznego zastosowania (18, 22). Dyskusyjna jest ocena wartości GGTP i ALP jako czynnika rokowniczego. W większości badań, w tym także w naszym materiale, pomiary tych dwóch enzymów nie pozwalają ocenić ich wpływu na ryzyko konwersji (13, 18). Niemniej niektórzy autorzy rekomendują pomiar GGTP i ALP przed rozpoczęciem operacji (19, 22).

ish a group of statistically significant risk factors. Similar to most other authors, our study also demonstrates that the male sex, age, obesity, acute cholecystitis, and less experienced surgeons performing the procedure undoubtedly increase the risk of conversion (4, 7, 12, 20, 21).

Some laboratory tests may also indicate the probability of conversion, although in the world literature there are no definitive opinions on which tests are best to carry out before the operation. A useful parameter in the assessment of the risk of conversion is the concentration of leucocytes in the blood. The occurrence of leucocytosis is considerably higher in converted patients, which is confirmed not only by our results, but also those in other authors’ reports (13, 18, 19, 20, 22).

In the examined group, the measurement of bilirubin, AlAT, and AspAT values also proved to be useful. Other authors have obtained similar results (12, 19). In contrast, in some other studies, the assessment of the aforementioned parameters did not give the expected results (18, 22). The evaluation of GGTP and ALP values as a prognostic factor still remains controversial. In the majority of world studies and also in our material, measurements of these two enzymes did not make it possible to establish their influence on the risk of conversion (13, 18). However, some authors recommend the measurement of GGTP and ALP before the operation (19, 22).

During an ultrasound examination carried out before the treatment, special attention should be paid to the size of the gall-bladder, the thickness of its wall, and the echogenity of bile.

Not only our results, but also those of other authors show the usefulness of these parameters (11, 23). However, in the majority of studies, including ours, the number of stones and their diameter proved to be unimportant as a risk factor for conversion (11, 13, 15).

Some authors try to evaluate data from the medical history, such as: other concomitant diseases (diabetes, arterial hypertension, pancreatitis), previous operations of the abdomen, pains in the right epigastric area, and body temperature (8, 13, 18, 20, 23). However, the results of the analyses of these indicators and their influence on conversion are not definitive. In our material, we did not manage to confirm the advantages of this information.

Przyczyny konwersji cholecystektomii laparoskopowej – ocena czynników ryzyka

W badaniu USG wykonywanym przed zabiegiem należy zwrócić szczególną uwagę na wielkość pęcherzyka żółciowego, grubość jego ściany oraz echogeniczność żółci. Przydatność oceny właśnie tych parametrów odzwierciedlają nie tylko nasze wyniki, ale również analizy innych autorów (11, 23). Natomiast w większości prac, włącznie z naszymi badaniami, nieistotna z punktu widzenia wzrostu ryzyka konwersji okazała się liczba kamieni oraz ich średnica (11, 13, 15).

W części prac próbuje się oceniać dane z wywiadu chorobowego m.in. choroby towarzyszące (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zapalenie trzustki), wcześniejsze operacje brzucha, dolegliwości bólowe w prawym podżebrzu czy temperaturę ciała (8, 13, 18, 20, 23). Jednak wyniki tych analiz w zakresie oceny ryzyka konwersji nie są jednoznaczne. W naszym materiale nie udało się potwierdzić przydatności tego typu informacji.

365

CONCLUSIONS 1. A preoperative analysis of risk factors makes it possible to establish a group of patients with a high probability of conversion during the laparoscopic cholecystectomy.

2. A high number of conversions decreases the number of complications after laparoscopic cholecystectomy.

WNIOSKI 1. Przedoperacyjna analiza czynników ryzyka pozwala wyodrębnić grupę chorych o większym prawdopodobieństwie konwersji podczas cholecystektomii laparoskopowej.

2. Większa liczba konwersji obniża częstość powikłań po operacjach laparoskopowych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Arianoff A: History of biliary surgery. A propos of the centennial of the first cholecystectomy. Acta Chir Belg 1983; 83(4): 241-52.

2. Reynolds W Jr: The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2001; 5(1): 89-94.

3. Kielar M, Sobański P, Kostewicz W i wsp.: Analiza 1000 cholecystektomii laparoskopowych. Wideochirurgia 2004; 9 (3/4): 4-9.

4. Sepiło M, Śledziński Z: Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podeszłym wieku. Pol Przegl Chir 2002; 74(2): 183-92.

5. Terlecki A, Kutwin L, Jabłoński S i wsp.: Analiza powikłań cholecystektomii laparoskopowej na podstawie trzynastoletnich doświadczeń własnych. Pol Merk Lek 2004; XVII (supl.1): 98-100.

6. Bandurski R, Zalewski B, Kamocki Z i wsp.: Cholecystektomia laparoskopowa – powikłania w materiale własnym. Wideochirurgia 1997; 2/4: 28-30.

7. Johansson M, Thune A, Nelvin L et al.: Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2005; 92: 44-49.

8. Dudko J, Koszutski M, Drybański P i wsp.: Cholecystektomia laparoskopowa – złoty standard w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Wideochirurgia 1996; 1 / 2: 31-33.

9. Brocki M, Dancewicz M: Powikłania operacji laparoskopowych. Wideochirurgia 1999; 2/3: 33-37.

10. Purtak J, Kostewicz W, Mularczyk T i wsp.: Wpływ doświadczenia operatora na odsetek konwersji i wczesnych powikłań w cholecystektomii laparoskopowej. Wideochirurgia 2005; 10: 21-23.

11. van der Velden J, Berger M, Bonjer H et al.: Can sonographic signs predict comersion of laparoscopic to open cholecystectomy? Surg Endosc 1998; 12: 1232-35.

12. Eldar S, Sabo E, Nash E et al.: Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis: Prospective Trial. World J Surg 1997; 21: 540-45.

13. Tayeb M, Raza S, Khan M et al.: Conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: multivariate analysis of preoperative risk factors. J Postgrad Med 2005; 51(1): 17-20.

14. Stanowski E, Paczyński A, Gołębiowski G i wsp.: Konwersje w cholecystektomii laparoskopowej. Pol Przegl Chir 2002; 74(10): 869-74.

15. Kapoor V, Sikora SS, Kumar A et al.: Conversions in laparoscopic cholecystectomy -need for a new nomenclature. Trop Gastroenterol 1995; 16(3): 38-39.

16. Schrenk P, Woisetschläger R., Wayand W: Laparoscopic cholecystectomy. Cause of conversions in 1,300 patients and analysis of risk factors. Surg Endosc 1995; 9(1): 25-28.

17. Modrzejewski A, Borowski M, Michalak T: Wpływ doświadczenia zespołu operacyjnego na przebieg i wyniki cholecystektomii laparoskopowej. Pol Przeg Chir 1993; 65(11): 1068-76.

18. Kama N, Kologlu M, Doganay M et al.: A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2001; 181(6): 520-25.

19. Alponat A, Kum C, Koh B et al.: Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy.World J Surg 1997; 21(6): 629-33.

366

B. Ciesielczyk i wsp.

20. Giger U, Michel J, Opitz I et al.: Risk factors for perioperative complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22,953 consecutive cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery database, Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery (SALTS) Study Group. J Am Coll Surg 2006; 203(5):723-28.

21. Lipman J, Claridge J, Haridas et al.: Preoperative findings predict conversion from laparoscopic

to open cholecystectomy. Surgery 2007; 142(4): 55663.

22. Lim K, Ibrahim S, Tan N i wsp.: Risk factors for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cholecystectomy. Ann Acad Med Singapore 2007; 36(8): 631-35.

23. Nachnani J, Supe A: Pre-operative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy using clinical and ultrasonographic parameters. Indian J Gastroenterol 2005; 24(1): 16-18.

Pracę nadesłano: 16.01.2008r.

Adres autora: 60-834 Poznań, ul. Mickiewicza 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Cholecystektomie są najczęściej wykonywanymi operacjami laparoskopowymi. Technika ta jest coraz częściej postrzegana przez pacjentów jako bezpieczna i w powszechnej opinii mniej inwazyjna od operacji klasycznych. Dlatego też operacje te są coraz częściej akceptowane i spełniają oczekiwania zarówno chirurgów, jak i chorych. Jednak nieodłącznym elementem techniki laparoskopowej są konwersje. Według różnych autorów wskaźnik zamiany (konwersji) cholecystektomii laparoskopowej na klasyczną wynosi od 1do 6% w przypadku niepowikłanej kamicy, ale w grupie operowanych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka może się wahać od 12 do ponad 20%. Pomimo tych różnic wszyscy zgodnie podkreślają, że konwersja nie jest powikłaniem. Podzielam pogląd Autorów, że podjęcie w przypadkach trudnych cholecystektomii decyzji o zamianie (konwersji) operacji laparoskopowej na klasyczną jest postępowaniem odpowiedzialnym i nie należy go nigdy rozpatrywać w kategoriach „porażki” chirurga.

Temat pracy nasuwa ponadto kilka innych uwag i spostrzeżeń. W pracy zwraca uwagę duży odsetek wykonanych konwersji (13,85%), ale równocześnie mała liczba powikłań pooperacyjnych (0,91%). W wielu przypadkach, odstąpienie od dalszego laparoskopowego operowania „za wszelką cenę” oraz krytyczne spojrzenie na własne możliwości i pohamowanie wyolbrzymionych własnych ambicji, a przede wszystkim pokora względem nieprzewidywalnej chirurgii, często może zapobiec powikłaniom. Jednak stwierdzenie zawarte we wnioskach pracy, że większy odsetek konwersji, podyktowany wątpliwościami i trudnościami śródoperacyjnymi, zmniejsza ryzyko powikłań po operacjach laparoskopowych jest tak oczywiste, że nie wymaga dyskusji. Należy

Cholecystectomies are the most commonly performed laparoscopic operations. The abovementioned technique is perceived by patients as safe and less invasive, in comparison to classical surgery. Thus, these operations are becoming accepted by both patients and surgeons and are fulfilling all expectations. However, an inherent element of the laparoscopic technique is the possibility of conversion. According to various authors, the conversion index (from laparoscopic to classical surgery) ranges between 1 and 6% in cases of uncomplicated cholelithiasis but ranges between 12% and 20% in cases of acute cholecystitis. In spite of these differences, all Authors underline the fact that conversion is not a complication. I fully agree with this opinion. In cases of difficult cholecystectomy, conversion from laparoscopic to classical surgery is a wise decision and should not be perceived as a surgical failure.

I would like to highlight several controversies. The presented study showed an elevated percentage of conversions (13.85%) but a small number of postoperative complications (0.91%).

In many cases, the withdrawal from further laparoscopic intervention “at all costs”, the critical look at one’s own capabilities, and restraint of ambitions can often prevent complications. The statement that higher conversion rates connected with uncertainties and intraoperative difficulties reduce the risk of complications after laparoscopic procedures is obvious, requiring no discussion. One should not forget that conversion does not prevent the occurrence of complications. A difficult laparoscopic operation remains a difficult classical operation, even after conversion. The issue con-

Przyczyny konwersji cholecystektomii laparoskopowej – ocena czynników ryzyka

przy tym pamiętać, że konwersja nie zapobiega powikłaniom. Trudna operacja laparoskopowa to również, nawet po konwersji, trudna operacja klasyczna i nie należy o tym zapominać. Problem dotyczy raczej właściwej kwalifikacji chorych do operacji i doświadczenia chirurga. Nie wspominam o awariach sprzętu, co niestety się zdarza.

Istotne byłoby również podanie ilu chorych i na podstawie jakich kryteriów kwalifikowano w omawianym okresie a priori do cholecystektomii klasycznej. Uściślenie tych kryteriów mogłoby wpłynąć na ostateczny odsetek konwersji.

Ponadto, wypadnięcie złogów z pęcherzyka żółciowego nie powinno w moim przekonaniu być powodem konwersji, jest raczej utrudnieniem, które przedłuży czas operacji o wydobycie złogów. Podzielam również opinię Autorów, że niezwykle istotne znaczenie w wyborze metody operacyjnej ma ponowne, np. w przededniu operacji, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej celem oceny dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego, a zwłaszcza grubości jego ściany i wykluczenia lub potwierdzenia jego zapalenia.

367

cerns proper qualification of patients for surgery and experience of the surgeon. I did not mention equipment malfunction, which unfortunately is not so infrequent. It would also seem interesting if the authors mentioned the number of patients and qualification criteria of patients directed towards classical cholecystectomy. The specification of these criteria could exert influence on the final percentage of conversions.

Additionally, the appearance of gall-bladder deposits should not be considered a reason for conversion. It is rather a handicap, which prolongs the operation. I fully agree with the authors that abdominal ultrasonography evaluating the biliary ducts, gall-bladder wall thickness, and presence or absence of cholecystitis performed the day before the operation is of significant value, considering the choice of the operative method.

Dr hab. med. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK w Międzylesiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 368–380

OCENA WYNIKÓW CHIRURGICZNEGO LECZENIA NIEDOKRWIENNEJ NIEDOMYKALOŚCI MITRALNEJ EVALUATION OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN ISCHAEMIC MITRAL REGURGITATION

MARTA WOJTASIK-ANIOŁ, ANNA ADAMEK-KOŚMIDER, LESZEK WOJTASIK, RYSZARD JASZEWSKI Z Kliniki Kardiochirurgii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Cardiosurgery, 1st Chair of Cardiology and Cardiosurgery, Medical University of Łódź) Kierownik: prof. dr hab. R. Jaszewski

Celem pracy była ocena wyników plastyki zastawki mitralnej u chorych z przewlekłą chorobą wieńcową poddanych jednoczasowemu zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego.

Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono w grupie 24 osób w wieku od 48 do 72 r.ż. z chorobą wieńcową oraz istotną niedokrwienną niedomykalnością mitralną zakwalifikowanych do planowej plastyki zastawki mitralnej połączonej z jednoczasowym pomostowaniem naczyń wieńcowych.

U wszystkich pacjentów przed zabiegiem zostały wykonane i ocenione wskaźniki stanu zdrowia oraz specjalistyczne badania: – wywiad dotyczący czynników ryzyka choroby wieńcowej, – ocena pacjenta wg skali NYHA i CCS, – elektrokardiogram, – echokardiografia przezklatkowa, – koronarografia.

U wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi została przeprowadzona śródoperacyjna ocena skuteczności zabiegu echokardiograficznym badaniem przezprzełykowym, a następnie we wczesnym okresie pooperacyjnym oceniono stan kliniczny oraz wykonano EKG i kontrolne przezklatkowe badanie echokardiograficzne.

W okresie odległym po 6-12 mies. od operacji serca przeprowadzono wywiad dotyczący komfortu życia i ocenę klasy NYHA i CCS, oraz wykonano badanie elektrokardiograficzne i badanie echokardiograficzne przezklatkowe.

Analizie statystycznej, za pomocą testu t-Studenta oraz pakietu STATISTICA ver. 7.1, poddano niektóre parametry echokardiograficzne.

Wyniki. Po operacji przeważająca liczba pacjentów przeszła do I i II klasy NYHA, gdy przed zabiegiem byli w II, III, IV. Wykazano, że według klasy CCS 16 pacjentów było bezobjawowych, a czterech w I klasie.

Na podstawie NYHA i CCS oceniono komfort życia u pacjentów przed i w 3-6 mies. po operacji. Dwudziestu z nich wykazało poprawę komfortu życia.

Uzyskano poprawę wszystkich parametrów echokardiograficznych.

Porównano stopień niedomykalności przed oraz po operacji i stwierdzono, że przed zabiegiem 13 chorych miało IV stopień, 8 – III i 3 – II stopień niedomykalności mitralnej. Natomiast po operacji 22 pacjentów miało śladowy lub I stopień niedomykalności, a jedynie jeden chory z powodu zawału okołooperacyjnego II stopień.

Wnioski. Plastyka zastawki mitralnej z zastosowaniem sztywnego pierścienia wykonywana podczas chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego znacząco wpływa na: – poprawę wskaźników hemodynamicznych serca, a szczególnie funkcji skurczowej lewej komory, ze wzrostem frakcji wyrzutowej, – zmniejszenie wymiarów lewej komory i lewego przedsionka serca, – zmniejszenie stopnia niedomykalności zastawki mitralnej, – poprawę komfortu życia pacjentów ocenianego według skali NYHA i CCS.

Chirurgiczne leczenie niedokrwiennej niedomykalości mitralnej

369

Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, niedokrwienna niedomykalność zastawki mitralnej, pomostowanie naczyń wieńcowych, plastyka zastawki mitralnej The aim of the study was to assess the results of mitral valve surgery in patients with chronic coronary artery disease, subjected to concomitant coronary artery by-pass grafting (CABG).

Material and methods. The study group comprised 24 patients (aged 48-72) with coronary artery disease and significant ischemic mitral regurgitation, who qualified for mitral annuloplasty concomitant with CABG. All patients underwent a review of medical history, NYHA and CCS class evaluation, electrocardiography, transthoracic echocardiography and coronarography. Patients were subjected to intra-operative transesophageal echocardiography; in the early postoperative period their clinical state was assessed and electrocardiography and transthoracic echocardiography were performed. The followup, 6-12 months after the surgery, included history of life comfort, NYHA and CCS class evaluation, electrocardiography and transthoracic echocardiography. Echocardiographic parameters were analyzed using Student’s t-test and the STATISTICA 7.1 program.

Results. Most patients were qualified into NYHA classes I and II postoperatively, as compared to class II, III or IV before the surgery. According to CCS class, 16 patients were asymptomatic and four were class I. Based on NYHA and CCS classes, patient life comfort was assessed before and after the surgery.

Life comfort was improved in 20 patients. An improvement was achieved in all studied echocardiographic parameters, left ventricular ejection fraction, left ventricular end-systolic and diastolic diameters, left atrial diameter, vena contracta, effective regurgitant orifice, regurgitant volume, proximal isovelocity surface area, and regurgitant jet area. Pre- and postoperative mitral regurgitation grades were assessed: 13 patients had grade IV, eight had grade III and three had grade II mitral regurgitation prior to surgery, as compared to trace or grade I in 22 patients after surgery, and grade II in one patient following peri-operative myocardial infarction.

Conclusions. Mitral annuloplasty concomitant with CABG significantly improved hemodynamic heart parameters, particularly left ventricular systolic function and ejection fraction, decreased left ventricular and left atrial dimensions, significantly reduced MR grades and improved patient life comfort.

Key words: coronary artery disease, ischemic mitral regurgitation, coronary artery by-pass grafting, mitral valve surgery

Choroby układu sercowo-naczyniowego są w wymiarze światowym przyczyną śmierci ok.

17 mln osób rocznie, 4,35 mln w Europie, w Polsce jest to ok. 200 tys. zgonów i wskaźnik ten jest 2,5-krotnie wyższy niż w innych krajach Unii Europejskiej. Mimo udokumentowanej redukcji wskaźnika przedwczesnej umieralności z powodu zawału o 30%, nadal jest on przyczyną zgonu 23% kobiet i 21% mężczyzn, co znacznie przewyższa wskaźniki umieralności z powodu innych chorób (1).

Wzrastająca co roku liczba zabiegów na naczyniach wieńcowych spowodowała znaczny spadek umieralności w ostrym zawale oraz dała większą szansę przeżycia chorym z przewlekłą chorobą wieńcową poddanych planowej rewaskularyzacji serca.

Chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego jest powszechnym i uznanym sposobem leczenia pacjentów z chorobą trójnaczyniową, zwężonym pniem lewej tętnicy wieńcowej i towarzyszącymi powikłaniami (niedokrwienna niedomykalność mitralna, tętniak lewej komory, pozawałowe VSD).

Cardiovascular disease has become a cause of 17 million deaths worldwide, including 4.35 million annually in Europe; in Poland it is responsible for 200 000 deaths, the mortality rate being 2.5-fold higher than in the other European Union countries. Despite the documented 30% reduction in premature mortality rate due to myocardial infarction, it still accounts for 23% of female and 21% of male deaths, which considerably exceeds mortality from non-cardiovascular diseases (1).

Each year, the increasing number of coronary artery surgeries has resulted in a significant decrease in mortality following acute myocardial infarction (MI), and greater chance of survival in patients with chronic coronary artery disease (CAD) subjected to planned cardiac revascularization.

Surgical myocardial revascularization is a common and acknowledged method of treatment in patients with a three-vessel CAD, stenosis of the left coronary artery trunk and concomitant complications (ischemic mitral regur-

370

M. Wojtasik-Anioł i wsp.

W 2006 r. wykonano w Polsce 13 205 operacji CABG i 253 operacji naprawy niedokrwiennej niedomykalności mitralnej (2). Z roku na rok liczba zabiegów naprawczych na zastawce dwudzielnej rośnie, co wynika z większego zainteresowania kardiologów i kardiochirurgów tym problemem.

Niedokrwienna niedomykalność mitralna (IMR) jest następstwem dysfunkcji lewej komory po zawale serca. Patologia ta polega na ograniczeniu ruchów płatków przez nieprawidłowo funkcjonujący aparat podzastawkowy u chorych z pozawałowo powiększoną jamą lewej komory i zaburzeniami jej funkcji, szczególnie ściany tylnej i dolnej. Jest składową funkcji zastawki, rezerwy wieńcowej oraz funkcji lewej komory. Ma charakter dynamiczny i jest zależna od niedokrwienia, wysiłku, nadciśnienia, zaburzeń rytmu.

IMR jest dobrze udokumentowanym od lat czynnikiem ryzyka w rokowaniu średnio i długoterminowym. Występuje u 10-40% chorych z chorobą wieńcową (3). Jej współistnienie niekorzystnie wpływa na rokowanie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.

Dlatego też niebagatelną rolą kardiologa jest obiektywna ocena niedomykalności mitralnej u chorego z pozawałowym uszkodzeniem lewej komory i zwężeniami tętnic wieńcowych wymagających chirurgicznej rewaskularyzacji, a kardiochirurga wybór skutecznej metody naprawy tej zastawki podczas operacji.

Niedokrwienną niedomykalność zastawki mitralnej podzielono na ostrą (dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego) i przewlekłą (wydłużenie mięśni brodawkowatych, zmiana geometrii lewej komory serca). Techniki operacyjne poprawiające czynność zastawki polegają na zwiększeniu koaptacji płatków, co w czynnościowej niedokrwiennej niedomykalności mitralnej ogranicza się do wykonania annuloplastyki małym, sztywnym pierścieniem. W niewielkiej liczbie przypadków zalecana jest wymiana zastawki mitralnej, dotyczy to chorych z ostrą niedomykalnością mitralną lub gdy naprawa jest niemożliwa lub nieskuteczna.

Chirurgiczna rewaskularyzacja serca połączona z plastyką zastawki mitralnej ogranicza niekorzystną przebudowę niedokrwionego mięśnia lewej komory.

Celem pracy była ocena wyników chirurgicznego leczenia niedokrwiennej niedomykalności mitralnej u chorych poddanych jednoczasowemu pomostowaniu naczyń wieńcowych.

gitation, left ventricular aneurysm, post-MI ventricular septal defect).

In the year 2006 in Poland, 13 205 coronary artery by-pass grafting (CABG) surgeries and 253 repair procedures of ischemic mitral regurgitation (IMR) were carried out (2). Year by year, the number of mitral valve (MV) surgeries rises, which is associated with an increasing interest of cardiologists and cardiosurgeons in this issue.

IMR results from post-MI dysfunction of the left ventricle (LV). This pathology involves limitation of leaflet movements due to inadequately functioning subvalvular apparatus in patients with post-MI enlargement of the LV chamber, as well as functional impairment of the chamber, particularly of the posterior and inferior walls. IMR is a component of mitral function, coronary flow reserve and left ventricular function. It has a dynamic character and depends on ischemia, effort, hypertension and arrhythmia.

IMR has been found to be a well documented risk factor in the mid- and long-term prognosis, and occurs in 10-40% of patients with CAD (3). Its presence unfavorably affects prognosis in patients suffering from ischemic heart disease.

In light of this, a significant role of the cardiologist is to objectively evaluate mitral regurgitation in patients with post-MI left ventricular damage and coronary artery stenoses requiring surgical revascularization, and the role of the cardiosurgeon is to choose the most effective method of MV repair during the operation.

IMR has been divided into acute (dysfunction or rapture of the papillary muscle) and chronic (elongation of the papillary muscles, changes in the left ventricular geometry) cases. Surgical techniques improving the MV function are associated with an increase in leaflet coaptation, which, in functional IMR, involves mitral annuloplasty with a small rigid ring. In a minority of cases involving patients with acute MR, or where the repair appears to be impossible or inefficient, replacement of the mitral valve is recommended.

Surgical coronary revascularization combined with mitral annuloplasty unfavorable limits remodeling of the ischemic LV. The aim of the study was to assess the results of surgical treatment of IMR performed concomitantly with CABG.

Chirurgiczne leczenie niedokrwiennej niedomykalości mitralnej

371

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Badaniami objęto grupę 24 kolejno operowanych pacjentów w latach 2005-2006 w Klinice Kardiochirurgii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, u których wykonano plastykę zastawki mitralnej z zastosowaniem pierścienia Edwards 26 i chirurgiczną rewaskularyzację mięśnia sercowego. W grupie tej było 19 mężczyzn i 5 kobiet w wieku od 48 do 72 lat. Średnia wieku wynosiła 59,3 ± 6,2 lat. Wykonano średnio 2,5 pomostu u chorego, a u 18 pacjentów wykorzystano lewą tętnicę piersiową wewnętrzną. Do tego typu operacji kwalifikowano chorych z II, III i IV stopniem niedomykalności mitralnej oraz wielonaczyniową chorobą wieńcową. U wszystkich przeprowadzono wywiad dotyczący czynników ryzyka choroby wieńcowej, oceniono klasę NYHA i CCS, oraz komfort życia, wykonano badanie EKG i przezklatkowe badanie echokardiograficzne.

Echokardiografia, jako standardowe badanie diagnostyczne we współczesnej kardiologii, w czasie rzeczywistym ocenia anatomię i czynność mięśnia serca. W badaniu przezklatkowym (ang. TTE – transthoracic echocardiography) wykorzystując projekcję przymostkową (w osi krótkiej i długiej), projekcję koniuszkową (cztero-, pięcio-, trój- i dwujamową), projekcję podmostkową i nadmostkową oraz prezentacje jedno- (M-mode), dwuwymiarową (2D), rejestrację przepływu metodą Dopplera pulsacyjnego (PW), ciągłego (CW) i kolorowego (Colour Doppler) oceniano standardowo elementy strukturalne serca: wymiary jam serca, zastawki z przepływami, kurczliwość mięśnia lewej komory (ocena regionalnej i globalnej funkcji skurczowej), frakcję wyrzutową.

U pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca oraz niedomykalnością mitralną pochodzenia niedokrwiennego szczególną uwagę poświęcono wymiarom lewych jam serca: wymiar końcowoskurczowy lewej komory (LVESd ang. left ventricular end-systolic diameter), wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVEDd ang. left ventricular end-diastolic diameter), wymiar lewego przedsionka, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF ang. left ventricular ejection fraction), stopień niedomykalności zastawki mitralnej, talia niedomykalności (vena contracta), efektywna powierzchnia ujścia fali zwrotnej (ERO ang. effective regurgitant orfice), objętość fali zwrot-

The study group comprised 24 patients (19 males, 5 females, aged 48-72 years; mean age 59.3 ± 6.2 years) who subsequently underwent MV surgery (with the use of the Edwards 26 ring) and surgical myocardial revascularization in the years 2005-2006 at the Department of Cardiosurgery of the 1st Chair of Cardiology and Cardiosurgery, Medical University of Łódź. On average, 2.5 by-pass grafts were performed in each patient; using the left internal thoracic artery in 18 individuals. Patients with grade II, III or IV MR and multi-vessel CAD were qualified for this type of operation. In all patients, medical history concerning risk factors of CAD was taken, NYHA and CCS classes and life comfort were determined, and electrocardiography (ECG) and transthoracic echocardiography (TTE) were performed.

Echocardiography is a standard diagnostic examination in modern cardiology, during which actual myocardial anatomy and function are evaluated. In TTE, using parasternal (in long- and short-axis plane), apical (four-, five-, three- and two-chamber views), sub- and suprasternal projections, one- (M-mode) and twodimensional (2D) presentations, blood flow mapping by means of pulsed wave (PW), continuous wave (CW) and color Doppler, the following structural elements of the heart were assessed: dimensions of the heart chambers, valves with flow, left ventricular muscle contractility, (evaluation of regional and overall systolic function), and ejection fraction.

In patients with chronic ischemic heart disease and IMR, special attention was paid to the dimensions of left heart chambers: left ventricular end-systolic diameter (LVESd), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDd), left atrial (LA) dimension, left ventricular ejection fraction (LVEF), MR grade, vena contracta (VC), effective regurgitant orifice (ERO), regurgitant volume (RV), proximal isovelocity surface area (PISA), and regurgitant jet area (JET).

Significant IMR is determined by the values of RV ³ 30 ml and ERO ³ 0.2 cm2, although the American Society of Echocardiography Report of 2003 established RV – 60 ml and ERO – 0.4 cm2 as standard values for MR (4) (tab. 1).

During the surgery, after disconnecting extracorporal circulation, transesophageal

372

M. Wojtasik-Anioł i wsp.

nej (RV ang. regurgitant volume), promień pola konwergencji (PISA ang. proximal isovelocity surface area), powierzchnia fali zwrotnej w lewym przedsionku (jet area).

Dla niedokrwiennej niedomykalności mitralnej RV ³ 30 ml i ERO ³ 0,2 cm2 świadczą już o istotnej niedomykalności zastawki mitralnej, chociaż raport Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego z 2003 r. standardowo wyznaczył wartości niedomykalności mitralnej RV – 60 ml, ERO – 0,4 cm2 (4) (tab. 1).

Podczas operacji, po odłączeniu krążenia pozaustrojowego, wykonano przezprzełykowe badania echokardiograficzne celem oceny skuteczności operacji naprawczej zastawki mitralnej. W okresie od 3 do 6 mies. od operacji przeprowadzono u chorych badania podmiotowe i przedmiotowe oraz porównano te wyniki sprzed operacji. Poddano je ocenie statystycznej.

Porównanie wartości echokardiograficznych przed i po operacji zostało przeprowadzone za pomocą pakietu STATISTICA ver. 7.1.

Do porównań zmiennych echokardiograficznych zastosowano test statystyczny zwany testem t-Studenta dla prób zależnych.

WYNIKI Badaniami po operacji objęto 23 chorych, ponieważ jeden pacjent (4%) zmarł w 4 dobie operacyjnej z powodu zawału okołooperacyjnego (ryc. 1 i 2).

Porównano liczbę pacjentów w poszczególnych klasach NYHA przed i po operacji. Stwierdzono, że po operacji przeważająca liczba pacjentów była w I i II klasie NYHA, gdy przed zabiegiem w II, III, a nawet IV.

echocardiography was performed to assess efficiency of the MV repair. Three to six months postoperatively, all patients had new medical histories taken and were subjected to a physical examination, the results of which were compared with the baseline data and statistically analyzed.

To compare echocardiographic values prior to and following the surgery, the STATISTICA 7.1 program was used.

Echocardiographic quantitative characteristics were analyzed by means of the Student ttest for dependent samples.

RESULTS The postoperative follow-up included 23 patients, as 1 patient (4%) died three days after the surgery due to peri-operative myocardial infarction (fig. 1 and 2).

The number of patients in particular NYHA classes prior to and after the surgery was compared. The majority of patients had a lower NYHA classification (class I and II) postoperatively, whereas before the operation they were qualified into NYHA class II, III, or even IV. The patients were also compared according to their CCS classes. After the surgery, 16 patients were found to be asymptomatic and four were qualified into class I. The patients’ comfort of life was assessed preoperatively and 3-6 months following the surgery, 20 of them reported an improvement in life quality.

All echocardiographic parameters compared are expressed as mean values (tab. 2). LVEF was found to be increased from 38.47% to 41.56% after the operation (statistically signi-

Tabela 1. Echokardiograficzna ocena wielkości niedomykalności mitralnej Table 1. Echocardiographic evaluation of mitral regurgitation grades

Wska nik / Parameter Talia fali zwrotnej (vena contracta) / vena contracta (VC) (cm) Efektywna powierzchnia uj cia niedomykalno ci ERO / effective regurgitant orifice (ERO) (cm2) Objêto æ fali zwrotnej RV / regurgitant volume (RV) (ml) Powierzchnia fali zwrotnej w lewym przedsionku / left ventricular regurgitant JET area (cm2)

Niedomykalno æ mitralna / Mitral regurgitation niewielka / umiarkowana / du¿a / severe mild moderate <0,3 0,3-0,69 ³0,7 <0,2 0,2-0,39 ³ 0,4 <30 <4

30-59 4-8

³ 60 ³8

Chirurgiczne leczenie niedokrwiennej niedomykalości mitralnej

373

Ryc. 1. Porównanie klas NYHA przed i po operacji Fig. 1. Comparison of pre- and postoperative NYHA classes

Ryc. 2. Porównanie klas CCS przed i po operacji (CCS0 pacjenci bezobjawowi) Fig. 2. Comparison of pre- and postoperative CCS classes (CCS0 – asymptomatic patients)

Podobnym porównaniom poddano pacjentów według klas CCS. Wykazano, że po operacji 16 pacjentów pozostaje bezobjawowych, a czterech w klasie I. Oceniono komfort życia u pacjentów przed i w 3-6 mies. po operacji. Dwudziestu z nich stwierdziło poprawę komfortu życia.

Porównując parametry echokardiograficzne stwierdzono, że frakcja wyrzutowa lewej komory powiększyła się średnio z 38,47 do 41,56% po operacji (statystycznie istotnie p<0,05), zmniejszył się wymiar lewej komory w skurczu średnio z 5,18 do 4,69 cm (p<0,05) oraz w rozkurczu z 6,59 do 6,20 cm (p<0,05). Talia niedomykalności (VC) zmniejszyła się średnio z 0,87 do 0,48 cm po operacji. Wymiar lewego przedsionka zmniejszył się z 5,16 przed operacją do 4,91 cm. Efektywna powierzchnia ujścia niedomykalności (ERO) zmniejszyła się śred-

ficant, p<0.05); LVESd and LVEDd decreased from 5.18 cm to 4.69 cm (p<0.05) and from 6.59 cm to 6.20 cm (p<0.05), respectively. VC was reduced from 0.87 cm to 0.48 cm. LA dimension decreased from 5.16 cm to 4.91 cm.

ERO decreased from 0.47 cm2 to 0.13 cm2, PISA from 1.05 cm to 0.55 cm, JET from 6.36 cm2 to 1.54 cm2, and RV from 77.69 cm3 to 17.43 cm3 after the surgery. The changes in these parameters were all statistically significant (p<0.05) (tab. 3).

Comparison of MR degree pre- and postoperatively indicated that 13 patients had grade IV, 8 grade III and 3 grade II MR prior to surgery, whereas after the surgery 22 patients had a trace or grade I MR, and only 1 patient had grade II (in the course of peri-operative myocardial infarction).

374

M. Wojtasik-Anioł i wsp.

Tabela 2. Parametry echokardiograficzne przed i po operacji i ich statystyka Table 2. Echocardiographic parameters with pre- and postoperative statistics

Wska nik / Parameter EF (%) LVESd (cm) LVEDd (cm) VC (cm) LA (cm) ERO (cm2) PISA (cm) JET (cm2) RV (ml)

Przed operacj¹ / Before surgery odch. std. / rednia / standard mean deviation 38,47 7,90 5,18 0,75 6,59 0,64 0,87 0,18 5,16 0,73 0,47 0,18 1,05 0,19 6,36 2,45 77,69 28,60

Po operacji / After surgery odch. std. / rednia / standard mean deviation 41,56 7,56 4,69 0,66 6,20 0,58 0,48 0,13 4,91 0,54 0,13 0,08 0,55 0,18 1,54 1,31 17,43 10,79

nio z 0,47 do 0,13 cm2, promień pola konwergencji (PISA) z 1,05 do 0,55 cm, powierzchnia fali zwrotnej (JET) średnio z 6,36 do 1,54 cm2, a objętość fali zwrotnej (RV) z 77,69 do 17,43 cm3 po operacji. Wszystkie te parametry były statystycznie istotne (p<0,05) (tab. 3).

Porównano stopień niedomykalności przed oraz po operacji i stwierdzono, że przed zabiegiem 13 chorych miało IV stopień, 8 chorych III i 3 chorych II stopień niedomykalności mitralnej. Natomiast po operacji 22 pacjentów miało śladowy lub I stopień niedomykalności, a jedynie jeden chory w przebiegu zawału okołooperacyjnego II stopień.

OMÓWIENIE Niedokrwienna niedomykalność mitralna pojawia się u chorych po zawale serca. Jej odsetek szacowany jest na 10-40% (3), po pierwszym zawale u 8%, po kolejnym u 25% chorych (5). Czynnikami ryzyka jej wystąpienia są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, poprzedzające zawały serca, obszar objęty martwicą, dławica pozawałowa, choroba wielonaczyniowa, zastoinowa niewydolność serca (6).

IMR to zaburzenia czynności mięśnia lewej komory i zmiany geometrii komory i w konse-

Ró¿nica / Difference

t

p

-3,08 0,48 0,39 0,39 0,24 0,34 0,24 4,82 60,26

-2,49 5,01 4,39 8,80 2,29 9,00 9,93 8,39 10,06

0,021680 0,000051 0,000230 0,000000 0,032125 0,000000 0,000000 0,000000 0,000000

DISCUSSION Ischemic mitral regurgitation (IMR) occurs in patients after myocardial infarction. Its percentage has been estimated to be 10-40% (3), and has been observed in 8% of patients after the first infarction and in 25% after a subsequent infarction (5). The IMR risk factors are related to advanced age, female gender, prior MI, large necrotic size, post-infarction angina pectoris, multi-vessel coronary artery disease, and congestive heart failure (6).

IMR is a result of LV function disorder and changes in the ventricle geometry leading to dysfunction of the subvalvular apparatus. It is associated with a poor prognosis in patients on account of the degree of mitral regurgitation severity. Five-year follow-up of IMR patients has revealed that mortality rate in this group appears to be much higher than in patients without IMR (62% vs 39%) and depends on the degree of its progression (7).

Carpentier et al. (8) have introduced the following classification of mechanisms responsible for mitral regurgitation development: – type I: mitral annular dilation (dilated cardiomyopathy), – type II: increased leaflet motion (mucoid degeneration),

Tabela 3. Porównanie stopnia niedomykalności mitralnej przed i po operacji Table 3. Comparison of pre- and postoperative mitral regurgitation grades

Stopieñ niedomykalno ci / mitral regurgitation grade Liczba chorych / number of patients

0 0

Przed operacj¹ / Before surgery I II III IV 0

3

8

13

0 10

Po operacji / After surgery I II III 12

1

0

IV 0

Chirurgiczne leczenie niedokrwiennej niedomykalości mitralnej

kwencji dysfunkcja aparatu podzastawkowego.

Niedokrwienna niedomykalność mitralna źle rokuje u chorych, ze względu na stopień istotności niedomykalności. Śmiertelność u chorych z IMR w 5-letniej obserwacji jest znacznie wyższa niż u pacjentów bez niedomykalności (62% vs 39%) i jest zależna od stopnia jej zaawansowania (7).

Carpentier i wsp. (8) zaproponowali klasyfikację mechanizmów odpowiedzialnych za powstanie niedomykalności.: – typ I: poszerzenie pierścienia mitralnego (kardiomiopatia rozstrzeniowa), – typ II: nadmierna ruchomość płatków (zwyrodnienie śluzakowate), – typ IIIa: strukturalne uszkodzenie elementów płatków (choroba reumatyczna), – typ IIIb: zmniejszenie ruchomości płatków na skutek zmiany kształtu i odcinkowej lub globalnej dysfunkcji lewej komory (choroba niedokrwienna).

Według klasyfikacji Carpentiera niedokrwienna niedomykalność mitralna (IMR) jest sumą dwóch typów zaburzeń: typ IIIb (restrykcji płatków w skurczu) i typu I (poszerzenie pierścienia włóknistego). Typ pierwszy charakterystyczny jest dla zawału w zakresie tętnicy okalającej, a drugi – tętnicy zstępującej przedniej (9). Typ IIIb podzielono na podtyp symetryczny i asymetryczny, mający znaczenie rokownicze. Pacjenci z typem IIIb symetrycznym mają gorsze rokowanie (10). Wiąże się to ze zwykle istotnym pozawałowym uszkodzeniem lewej komory w obszarze przednio-bocznym, z jej rozstrzenią i restrykcją obu mięśni brodawkowatych. Fala zwrotna przebiega centralnie.

Z kolei u chorych z uszkodzeniem komory dolno-tylnym mięśnie brodawkowate, tylno-przyśrodkowy i przednio-boczny, w nierównym stopniu oddalają się od płaszczyzny pierścienia mitralnego i strumień fali zwrotnej jest asymetryczny. Osłabienie siły skurczu lewej komory dopełnia obraz niedomykalności.

Rozwój metod echokardiograficznych znacznie zwiększył odsetek rozpoznania u pacjentów z IMR w porównaniu z metodami angiograficznymi. Dzięki wysokiej jakości obrazowania przezklatkowego i przezprzełykowego możemy bardzo dokładnie ocenić morfologię i czynność serca. Standardowe badanie dwuwymiarowe, dopplerowskie oraz szczególnie doświadczenie kardiologa powodują, że ocena stopnia zaawansowania wady jest obiektywna i jest podstawą do wyznaczenia optymalnego czasu i zakresu

375

– type IIIa: structural impairment of leaflet elements (rheumatic disease), – type IIIb: restricted leaflet motion due to the change in shape and the segmental or global left ventricular dysfunction (CAD).

According to the Carpentier classification, IMR is a sum of two types of pathology: type IIIb (restriction of leaflets in systole) and type I (fibrous annular enlargement). Type I dysfunction is characteristic of infarction within the circumflex artery, and type II within the anterior descending artery (9). Type IIIb dysfunction has been divided into symmetric and asymmetric subtypes, both being important prognostic factors. Patients with symmetric type IIIb have a worse prognosis (10), which relates to the usually significant post-infarction impairment of LV in the anterolateral region, with ventricular dilation and the restriction of both papillary muscles. In this case, the regurgitant jet spurts medially. In contrast, in patients with the superioposterior ventricular deformation, papillary muscles (i.e. posteromedial and anterolateral) move unevenly away from the plane of the mitral annulus, and the regurgitant jet stream is asymmetric. Weakening of the LV systolic force completes the picture of mitral regurgitation.

Advancements in echocardiographic methods have considerably increased the percentage of IMR diagnoses in patients, as compared to angiographic methods Due to the high quality of transthoracic and transesophageal imaging, heart morphology and function can be very precisely evaluated. Standard two-dimensional and Doppler examinations, but particularly the experience of the cardiologist, contribute to an objective assessment of the degree of defect severity, forming the basis for determination of the optimal time and scope of surgery. Since the introduction of the Carpentier classification of MR, its assessment is of particular importance in qualifying patients for different types of mitral valve surgery.

The Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) study demonstrated an increased risk of death within the 3.5-year follow-up in patients with CAD and MR (29% to 12% without MR) (11).

Hickey et al. have reported that mortality rate increases together with a greater degree of MR severity (12). Adler et al. stated that non-operative MR showed a 1.5-fold higher risk of late death for each subsequent degree of MR (13).

376

M. Wojtasik-Anioł i wsp.

operacji. Od czasu wprowadzenia przez Carpentiera klasyfikacji niedomykalności mitralnej, jej ocena nabrała szczególnego znaczenia w klasyfikacji pacjentów do rodzaju zabiegu chirurgicznego tej zastawki.

Badanie SAVE wykazało zwiększenie ryzyka zgonu w okresie 3,5-rocznej obserwacji u chorych z CAD oraz MR (29% do 12% bez MR) (11) Hickey i wsp. stwierdzili, że wraz ze wzrostem stopnia niedomykalności mitralnej wzrasta śmiertelność (12). Adler i wsp. wykazali, że nieoperowana niedomykalność mitralna podnosiła ryzyko zgonu późnego 1,5 razy dla każdego kolejnego stopnia niedomykalności (13).

Annuloplastyka polega jedynie na korekcji poszerzonego pierścienia mitralnego, nie wpływa na inne mechanizmy niedomykalności.

Metoda ta została zaadoptowana przez Bollinga i wsp., którzy leczyli w ten sposób niedomykalność mitralną w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej (14).

Plastyka mitralna ciasnym pierścieniem przesuwa tylny płatek do przegrody i wymusza jego koaptację z płatkiem przednim, pomimo restrykcji jego ruchu i przesunięcia w głąb lewej komory. Stosowanie pierścieni z wymuszonym obniżeniem odcinka P3 (CarpentierMcCarthy-Adams), oraz P1, P3 (Geoform) ułatwiają koaptacje płatków i bardziej fizjologicznie modelują płatki zastawki (15). Taki rodzaj zabiegu był również stosowany u naszych pacjentów.

Wielu chirurgów podejmuje również inne metody bardziej lub mniej udane próby korekcji niedomykalności mitralnej. Przecięcie strun drugorzędowych przedniego płatka wprowadzone przez Messasa w 2001 r. wraz z annuloplastyką nadal budzi kontrowersje (16). Kolejną formą naprawy niewydolnej zastawki mitralnej jest plikacja objętej zawałem ściany serca (przesunięcie tylno-przyśrodkowego mięśnia brodawkowatego) (17). Zabieg Dora poprawia kurczliwość segmentów dolnych i tylno-podstawnych, zarazem zmniejszając falę zwrotną mitralną (18).

Izolowany zabieg rewaskularyzacji (CABG) w III stopniu niedomykalności mitralnej (MR) pozostawia istotną niedomykalność po operacji i nie jest zalecanym sposobem leczenia (19, 20).

Nikt nie kwestionuje konieczności plastyki istotnej niedomykalności mitralnej, wątpliwości budzi celowość plastyki umiarkowanej nie-

Annuloplasty involves the correction of a dilated mitral annulus, and does not affect other MR mechanisms. This method has been used by Bolling, who treated MR in the course of delayed cardiomyopathy (14).

Mitral valve surgery with a tight annuloplasty ring moves the posterior leaflet to the septum and forces its coaptation with the anterior leaflet, despite the restriction of its mobility and displacement inside the left ventricle.

Application of rings lowering P3 (CarpentierMcCarthy-Adams) and P1, P3 segments (Geoform) facilitates leaflet coaptation and models valvular leaflets more physiologically (15). Such a type of surgery was performed also in our patients.

Many surgeons undertake alternative surgical procedures that seem to be more or less successful attempts to correct mitral regurgitation. Cutting a limited number of second-order chordae tendinae of the anterior leaflet during annuloplasty, as proposed by Messas in 2001, still arouses controversies (16). Another form of MR repair is plication of the infarcted heart wall (displacement of the posteromedial papillary muscle) (17). The Dor procedure improves contractility of superior and posterobasal segments and at the same time decreases mitral regurgitant jet (18).

Isolated CABG in grade III MR leaves a significant amount of regurgitant orifice area postoperatively, and is not a recommended method of treatment (19, 20).

The necessity of surgery in severe MR in not questioned, but some doubts arise in cases of moderate regurgitation. Balu et al. and Tolis have demonstrated that heart revascularization decreases MR (21, 22), and similar results have been achieved in our study.

Prifti et al. revealed significantly higher ejection fractions, smaller left ventricular diameter, and longer late survival in patients who underwent MV surgery together with CABG, as compared to patients after CABG without MR repair (23). The findings of our study also emphasize a significant improvement in heart hemodynamic parameters, decreases in MR grade and improvements in patient life comfort.

Harris et al. observed a 2-fold higher survival after 5 years following mitral valve surgery in patients with severe MR (24). However, they noticed recurrent MR in 50% of patients after 3 years (23). Similar outcomes (30%) were

Chirurgiczne leczenie niedokrwiennej niedomykalości mitralnej

domykalności. Balu i wsp. oraz Tolis i wsp. w swoich badaniach wykazali, że rewaskularyzacja serca zmniejsza niedomykalność mitralną (21, 22). Podobne wyniki wykazano w tej pracy.

Prifti i wsp. wykazali istotnie wyższą frakcję wyrzutową, mniejszy wymiar lewej komory, dłuższe przeżycie odległe u chorych poddanych plastyce mitralnej oraz CABG w porównaniu z chorymi tylko po CABG bez korekcji niedomykalności mitralnej (23). Wyniki naszej pracy również podkreślają istotną poprawę wskaźników hemodynamicznych serca, zmniejszenie stopnia niedomykalności oraz poprawę komfortu życia pacjentów.

Natomiast Harris i wsp. stwierdzili dwukrotnie wyższe przeżycie po 5 latach u chorych z zaawansowaną niedomykalnością mitralną, którzy poddani byli plastyce (24). Odnotowali jednak nawrót niedomykalności u 50% chorych po 3 latach (23). Podobne doniesienia ogłosili Calafiore, Hung i Mc Gee, gdzie wskaźnik ten wynosił 30% (25, 26, 27).

Nawrót niedomykalności mitralnej po plastyce i rewaskularyzacji jest związany z pozawałowym uszkodzeniem i postępem przebudowy lewej komory serca. Poza tym annuloplastyka powoduje koaptację płatków przez ich zbliżenie i nie jest korektą fizjologiczną (28).

Sukcesywne przesuwanie się mięśni brodawkowatych ku tyłowi doprowadza w konsekwencji do nawrotu niedomykalności (26). Zespół Diona oraz Geha wykazali natomiast, że plastyka mitralna odwraca przebudowę pozawałową lewej komory zmniejszając jej wymiary (29, 30).

U chorych poddanych operacji naprawczej zastawki mitralnej częstość reoperacji w okresie 10 lat wynosi 7-10%.

W odwracalnej niedomykalności mitralnej leczeniem z wyboru jest rewaskularyzacja.

Natomiast, gdy niedomykalność jest nieodwracalna, konieczne jest wykonanie plastyki mitralnej. Wprowadzenie do stosowania mitralnych pierścieni zwężających, szczególnie nowej generacji, asymetrycznych, które działają na wielu poziomach (pierścienia włóknistego, nici ścięgnistych i aparatu podzastawkowego), spowodowało wzrost skuteczności korekty wady w porównaniu z innymi metodami (metoda Alfieriego, zastosowanie miękkiego pierścienia, paski osierdzia, annuloplastyka za pomocą szwów) (27, 31). Śmiertelność wewnątrzszpitalna w zabiegach złożonych (CABG i plastyka mitralna)

377

reported by Calafiore, Hung and Mc Gee (25, 26, 27).

MR recurrence after MV surgery and revascularization is associated with post-infarction distortion and progressing remodeling of the left ventricle. Moreover, annuloplasty is not a physiological correction and results in coaptation of leaflets through their approaching each other (28).

Gradual displacement of papillary muscles backwards leads to MR relapse (26). However, Dion et al. and Geh et al. showed that mitral annuloplasty reverses post-infarction remodeling of the LV, reducing its dimensions (29, 30).

In patients subjected to MV repair surgery, the 7-10% prevalence of re-operations over a period of 10 years can be observed.

Revascularization is a method of choice in the treatment of reversible MR. However, in the case of irreversible MR, mitral annuloplasty is necessary. Implementation of mitral undersized rings, especially new generation asymmetrical ones, acting at different levels (fibrous annulus, chordae tendinae, subvalvular apparatus), has caused an increase in effective repair of the defect in comparison to other methods (Alfieri procedure, the use of flexible ring, pericardial bands, annuloplasty with sutures) (27, 31).

In-hospital mortality rate after complex surgeries (CABG and MV repair) has been found to be 3-6%, while 5-year survival rates are estimated to be 58-75% (14, 32, 33, 34).

Risk factors affecting late surgical results are as follows: advanced age, significant MR in the early period after the operation, pre- and postoperative low left ventricular ejection fraction, enlargement of the left heart chambers, complete revascularization, concomitant renal and nervous system diseases, and metabolic syndrome (35).

Many reports from experienced cardiosurgical centers have indicated benefits from simultaneous revascularization and mitral valve surgery in patients with severe MR and impaired systolic function of the left ventricle; while in patients with mild or moderate MR and an adequate ejection fraction, heart revascularization will suffice to decrease mitral insufficiency.

The basic mechanism decreasing MR is blood supply improvement within the region indicating vital features (lack of post-infarction scar, adequate left ventricular dimensions),

378

M. Wojtasik-Anioł i wsp.

wynosi 3-6%, a 5-letnie przeżycie szacuje się na 58-75% (14, 32, 33, 34).

Czynnikami ryzyka wpływającymi na odlegle wyniki operacji są: zaawansowany wiek, istotna niedomykalność mitralna we wczesnym okresie po operacji, niska frakcja wyrzutowa lewej komory przed i po operacji, powiększenie lewych jam serca, kompletność rewaskularyzacji, współistnienie chorób nerek, układu nerwowego, zespół metaboliczny (35).

W wielu doniesieniach doświadczonych ośrodków kardiochirurgicznych stwierdzono korzyść z jednoczasowej rewaskularyzacji i plastyki zastawki mitralnej u chorych z istotną niedomykalnością oraz upośledzoną funkcją skurczową lewej komory, natomiast u chorych z małą lub średniego stopnia niedomykalnością oraz prawidłową frakcją wyrzutową wystarczy rewaskularyzacja serca w celu zmniejszenia niedomykalności.

Podstawowym mechanizmem zmniejszającym niedomykalność zastawki mitralnej jest poprawa ukrwienia w obszarze wykazującym cechy żywotności (brak blizny pozawałowej, prawidłowy wymiar lewej komory), co wiąże się z koniecznością wykonania kompletnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Pacjenci z małą i średniego stopnia niedomykalnością mitralną są obecnie obiektem zainteresowania wielu kardiologów i kardiochirurgów, a ich doniesienia, co do wyboru metody leczenia, są co najmniej niejednoznaczne, a nawet kontrowersyjne.

Jednoczasowa korekta wady mitralnej i CABG zwiększa ryzyko operacyjne, ale pozostawienie nawet niewielkiej niedomykalności kończy się u 30% chorych progresją o co najmniej 2 stopnie w ciągu roku (36). Mihaljevic i wsp. wykazali, że u chorych poddanych jednoczesnej rewaskularyzacji i plastyce mitralnej przeżycie po roku wynosi 92%, po 5 latach 74%, a po 10-39%. Wyniki odległe są niekorzystne dla pacjentów i wynika to z nadal trwającego procesu pozawałowej przebudowy lewej komory (33). Średnia wartość wyliczonego dla całej grupy EuroSCORE wynosiła 4,83±1,55. Zmarł jeden pacjent, u którego EuroSCORE wynosiło 8 punktów.

WNIOSKI Plastyka zastawki mitralnej z zastosowaniem sztywnego pierścienia wykonywana pod-

which ties in with the necessity of performing a complete myocardial revascularization. Patients with mild or moderate MR severity are objects of interest for numerous cardiologists and cardiosurgeons, and their reports on the method of choice in MR treatment are not univocal and are sometimes controversial.

Concomitant correction of mitral defect and CABG increases operative risk, but leaving even a small amount of regurgitant orifice area results in IMR progression by at least two grades in 30% of patients over one year (36). Mihaljevic et al. revealed that in patients undergoing revascularization and simultaneous mitral valve surgery, the survival rate after one year is 92%, after five years 74% and after 10 years 39%. Late outcomes are not beneficial for patients, a finding that is associated with the ongoing process of post-infarction remodeling of the left ventricle (33). The mean EuroSCORE value calculated for all representatives was 4.83±1.55. The patient whose EuroSCORE value was eight died.

CONCLUSIONS Mitral annuloplasty with the use of rigid ring performed together with surgical myocardial revascularization significantly results in: – improvement in hemodynamic heart parameters, particularly systolic function of the left ventricle, and an increase in ejection fraction; – decrease in left ventricular and left atrial dimensions; – significant reduction of the MR grade; – improvement in the patient’s life comfort evaluated according to the NYHA and CCS classes.

czas chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego znacząco wpływa na: – poprawę wskaźników hemodynamicznych serca, a szczególnie funkcji skurczowej lewej komory, ze wzrostem frakcji wyrzutowej; – zmniejszenie wymiarów lewej komory i lewego przedsionka serca; – istotne zmniejszenie stopnia niedomykalności zastawki mitralnej; – poprawę komfortu życia pacjentów ocenianego według skali NYHA i CCS.

Chirurgiczne leczenie niedokrwiennej niedomykalości mitralnej

379

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pietrasik A, Filipiak K.: Co warto wiedzieć o jakości życia pacjentów z chorobą wieńcową? Folia Cardiologica Excerota 2007; 2(1): 7-11.

2. Zembala M, Maruszewski B, Woś S: Kardiochirurgia polska – osiągnięcia 2005 r. Kard Pol 2006; 64: 445-49.

3. Levine RA, Schwammenthal E: Ischemic\mitral regurgitation on the threshold of a solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation 2005; 112: 745-58.

4. Enriquez-Sarano M, Bailley KR, Seward JB et al.: Quantitative Doppler assessment of valvular regurgitation. Circulation 1993; 87: 841.

5. Van Dantzig JM, Delemarre BJ, Koster RW et al.: Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarction: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J 1996; 131: 865-71.

6. Birnbaum Y, Chamoun AJ, Conti VR et al.: Mitral regurgitation following acute myocardial infarction. Coron Artery Dis 2002; 13: 337-44.

7. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ et al.: Ischemic mitral regurgitation: long term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001; 103: 1759-64.

8. Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN et al.: Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten year appraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 65: 338-48.

9. Timek TA, Lai DT, Tibayan F et al.: Ischemia in three left ventricular regions: Insights into the pathogenesis of acute ischemic mitral regurgitation.

J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 559-69.

10. Agricola E, Opizzi M, Maisano F: Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by restricted morion according to tethering pattern. Eur J Echocardiogr 2004; 5: 326-34.

11. Borger MA, Alam A, Murphy PM et al.: Chronic ischemic mitral regurgitation: repair, replace or rethink? Ann Thorac Surg 2006; 81: 1153-61.

12. Hickey MS, Smith LR, Muhlbaier LH et al.: Current prognosis of ischemic mitral regurgitation.

Implications for future management. Circulation 1988; 78: 151-59.

13. Adler DS, Goldman I, O’Neil A et al.: Long-term survival of more than 2,000 patients after coronary artery by-pass grafting. Am J Cardiol 1986; 58: 195202.

14. Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM et al.: Intermediate-term outcomes of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 381-86.

15. Daimon M, Fukuda S, Adams DH et al.: Mitral valve repair with Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix annuloplasty ring for ischemic mitral regurgitation: early echocardiography results from e multi-center study. Circulation 2006; 114: 1588-93.

16. Messas E, Guerrero JL, Handschumacher MD et al.: Chordal cutting: a new therapeutic approach

for ischemic mitral regurgitation. Circulation 2001; 104: 1958-63.

17. Liel-Cohen N, Guerrero JL, Otsuji Y et al.: Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography. Circulation 2000; 101: 2756-63.

18. Di Donato M, Sabatier M, Dor V et al.: Akinetic versus dyskinetic postinfarction scar: relation to surgical outcome in patients undergoing endtricular circular patch plasty repair. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1569-75.

19. Aklog L, Filsoufi F, Flores K et al.: Does coronary artery by-pass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104; I-68-I-75.

20. Kim Y, Czer L, Soukiasian H et al.: Ischemic mitral regurgitation: Revascularisation alone versus revascularisation and mitral valve repair. Am Thorac Surg 2005; 79: 1895-1901.

21. Balu V, Hershowitz S, Zaki Masud AR et al.: Mitral regurgitation In coronary artery disease.

Chest 1982; 81: 550-55.

22. Tolis GA. Jr, Korkolis DP, Kopf GS et al.: Revascularisation alone (without mitral valve repair) suffices In patients with advanced ischemic cardiomyopathy and mild-to-moderate mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1476-80.

23. Prifti E, Banacchi M, Frati G et al.: Ischemic mitral valve regurgitation grade II-III: correction in patients with impaired left ventricular function undergoing simultaneous coronary revascularization. J Heart Valve Dis 2001; 10: 754-62.

24. Harris KM, Sundt TM, Aeppli D et al.: Can late survival of patientswith moderate ischemic mitral regurgitation be impacted by intervention on the valve? Ann Thorac Surg 2002; 74: 1468-75.

25. Calafiore AM, Gallina S, Di Mauro M et al.: Mitral valve procedure in dilated cardiomyopathyrepair or replacement? Ann Thorac Surg 2001; 71: 1146-52.

26. Hung J, Papakostas I, Tahta SA et al.: Mechanizm of reccurent ischemic mitral regurgitation after annuloplasty: continued LV remodeling as a moving target. Circulation 2004; 110: 1185-90.

27. McGee EC, Gillinow AM, Blackstone EH et al.: Recurrent mitral regurgitation after annuloplasty for functional ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 916-24.

28. Hung J, Papakostas L, Tahta S et al.: Mechanism of reccurent ischemic mitral regurgitation after annuloplasty. Circulation 2004; 110; II-85-II90.

29. Bax JJ, Braun. J, Somer ST et al.: Restrictive annuloplasty and coronary revascularization in ischemic mitral regurgitation results in reverse left ventricular remodeling. Circulation 2004; 110: II 103-II108.

30. Geha A, El-Zain Ch, Massad M: Mitral valve surgery in patients with ischenic and nonischemic

380

M. Wojtasik-Anioł i wsp.

dilated cardiomyopathy. Cardiology 2004; 101: 1520.

31. De Simone R, Wolf I., Mottl-Link S et al.: A clinical study of annular geometry and dynamics in patients with ischemic mitral regurgitations: new insights into assimetrical ring annuloplasty. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 355-61.

32. Adams DH, Chen RH, Byrne JG et al.: Improving outcomes in patients with moderate ischemic mitral regurgitation undergoing combined CABG andmitral annuloplasty. Circulation 2000; 102 (suppl. II): II-462 33. Mihaljevic T, Buu-Khanh L, Rajeswaran J et al.: Impact of mitral valve annuloplasty combined

Pracę nadesłano: 28.02.2008 r.

Adres autora: 91-425 Łódź, ul. Sterlinga 1/3

with revascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2191-2201 34. Gillinow A, Wierup P, Blackstone E et al.: Is repair preferable for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1125-41.

35. Rey Meyer M A, von Segesser L, Hurni M et al.: Longterm outcome after mitral valve repair: a risk factor analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 301-07.

36. Mallidi HR., Pelletier MP., Lamb J et al.: Late outcomes in patients with uncorrected mild to moderate mitral regurgitation at the time of isolated coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 636-44.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 381–388

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

OWRZODZENIE PODUDZIA ZWIĄZANE Z NIEWYDOLNOŚCIĄ ŻYŁY MIĘŚNIA BRZUCHATEGO ŁYDKI – OPIS PRZYPADKU LEG ULCERATION ASSOCIATED WITH INCOMPETENCE OF THE GASTROCNEMIUS VEIN – A CASE REPORT

MARIAN SIMKA Z Poradni Chorób Naczyń Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Sana” w Pszczynie (Out-patient Department of Angiology, Private Medical Institution “Sana” in Pszczyna) Kierownik Zakładu: lek. A. Simka

Przedstawiono przypadek chorego z żylnymi owrzodzeniami goleni na tle niewydolności żyły mięśnia brzuchatego łydki z układem refleksowym typu „enigma of the gastrocnemius vein”. Operacja polegała na wybiórczym podwiązaniu niewydolnego perforatora łączącego żyłę mięśnia brzuchatego łydki z żyłą odstrzałkową. Po operacji owrzodzenia wygoiły się oraz ustąpił refluks w układzie żyły mięśnia brzuchatego łydki. Omówiono również taktykę operacji u chorych z żylakami towarzyszącymi niewydolności żyły mięśnia brzuchatego łydki.

Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenia podudzi, żyła mięśnia brzuchatego łydki This paper presents a case of the patient with leg ulcers resulting from incompetence of the gastrocnemius vein with refluxing variety referred to as the „enigma of the gastrocnemius vein”. The operation consisted of the selected ligature of incompetent perforator joining the gastrocnemius vein and the small saphenous vein. After the operation ulcers healed and reflux in the system of the gastrocnemius vein disappeared. Surgical tactics of operations for varicose veins accompanied by incompetence of the gastrocnemius vein is also discussed.

Key words: chronic venous insufficiency, gastrocnemius vein, leg ulcers

Żylaki na tylnej powierzchni goleni są najczęściej związane z niewydolnością żyły odstrzałkowej. Jednak stosunkowo często podstawową patologią jest też niewydolność żyły mięśnia brzuchatego łydki (żmbł) (vena gastrocnemia) (1, 2, 3). Rzeczywisty odsetek żylaków związanych z niewydolnością tej żyły nie jest znany, gdyż wciąż niewielu chirurgów wykonuje badanie usg przed operacją żylaków, a jeszcze mniej – ocenia refluks w układzie żmbł.

Prawdopodobnie niewydolność żmbł jest znacznie częstsza niż się przypuszcza. Nierozpoznanie tej patologii wpływa na wysoką częstość nawrotów po operacji żylaków w dorzeczu żyły odstrzałkowej, gdyż u chorych z towarzyszącą

Varicose veins situated on the posterior aspect of a leg result predominantly from the incompetence of the small saphenous vein.

However, a relatively frequent pathology is also an incompetence of the gastrocnemius vein (1, 2, 3). Yet, the actual prevalence of varicose veins associated with the incompetence of this vein remains unknown because very few surgeons perform ultrasonic examination prior to surgery for varicose veins, and the reflux in the gastrocnemius vein is assessed even less frequently. It is possible that the incompetence of the gastrocnemius vein is far more common than is suspected. Misdiagnosis of this pathology results in a high frequen-

382

M. Simka

niewydolnością żmbł strategia operacyjna musi być zupełnie inna niż w przypadku prostej niewydolności żyły odstrzałkowej (4, 5, 6). Z uwagi na specyficzną hemodynamikę tej odmiany anatomicznej żylaków (refluks żylny przenosi bezpośrednio ciśnienie krwi z żył śródmięśniowych do żył skórnych), prawdopodobnie niewydolności żmbł towarzyszy szczególnie wysokie nadciśnienie żylne, chociaż jak dotąd brak jest badań potwierdzających to przypuszczenie.

Niemniej jednak, należy oczekiwać wysokiej częstości tej patologii u chorych z niegojącymi się żylnymi owrzodzeniami zlokalizowanymi na tylnej i bocznej powierzchni goleni.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 49-letni chory z 8-miesięcznym wywiadem dwóch owrzodzeń zlokalizowanych na tylnoprzyśrodkowej powierzchni lewego podudzia (ryc. 1). Średnica owrzodzeń wynosiła 5 i 3 cm.

W wywiadzie chorobowym: przebyta zakrzepica żył głębokich oraz kilkakrotne nawroty owrzodzenia. Choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze i padaczka.

Przez dwa miesiące stosowano typową kompresjoterapię za pomocy bandaży o niskiej rozciągliwości oraz miejscowo opatrunki hydrokoloidowe (Comfeel®) i opatrunki typu tulle gras (Bactigras®). Jednak nie obserwowano poprawy stanu owrzodzeń, przeciwnie – pojawiło się nowe owrzodzenie o średnicy 1 cm.

W badaniu usg color-Doppler stwierdzono, że jedyną patologią w układzie żył powierzchownych był opisany przez Hobbsa układ refluksowy określany jako „enigma of the gastrocnemius vein” (7). W układzie tym fala refluksu żylnego płynie przez niewydolną żmbł, a następnie przez szeroki niewydolny perforator do obwodowego odcinka żyły odstrzałowej (ryc. 2). U chorego stwierdzono oddzielne ujścia żyły odstrzałkowej i żmbł do żyły podkolanowej (ryc. 3), patologiczny refluks w żmbł, prawidłowy przepływ w proksymalnym odcinku żyły odstrzałkowej, niewydolny perforator łączący żmbł z żyłą odstrzałkową (ryc. 4) oraz patologiczny refluks w żyle odstrzałkowej obwodowo od tego perforatora. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

Operacja polegała na wybiórczym podwiązaniu niewydolnego perforatora (5, 8). Po operacji obserwowano szybkie zmniejszanie się owrzodzeń. Cztery tygodnie po operacji, poza jedną kilkumilimetrową raną, owrzodzenia

cy of recurrence of varicose veins in the small saphenous vein because surgical management of patients with coexisting incompetence of the gastrocnemius vein should completely differ from that performed for a simple, small saphenous vein incompetence (4, 5, 6). Due to the specific hemodynamics of this anatomical variety of varicose vein (venous reflux transmits the pressure directly from intramuscular veins to the skin), incompetence of the gastrocnemius vein is likely accompanied by an enormously high ambulatory venous hypertension, although this hypothesis has not yet been proven. Nevertheless, a high frequency of this pathology should be expected in a group of patients with non-healing venous ulcers that are localized in the posterior and lateral aspects of the leg.

CASE REPORT A 49-year-old male patient with an 8-month history of two ulcers localized at the posterior and medial aspect of left leg (fig. 1) was examined. The diameters of the ulcers were 5 and 3 cm, respectively. There was a history of deep venous thrombosis and several recurrences of leg ulcerations. Coexisting pathologies included arterial hypertension and epilepsy.

A typical compression therapy with lowstretch bandages and local treatment with hydrocolloid dressings (Comfeel®) and tulle gras dressings (Bactigras®) were carried out for 2 months. An improvement of the ulcers, howe-

Ryc. 1. Owrzodzenia goleni. Strzałką zaznaczono lokalizację niewydolnego perforatora łączącego żyłę mięśnia brzuchatego łydki z żyłą odstrzałkową Fig. 1. Leg ulcers. The localization of incompetent perforator joining the the gastrocnemius vein with the small saphenous vein is marked with the arrow

Owrzodzenie podudzia związane z niewydolnością żyły mięśnia brzuchatego łydki

Ryc. 2. Opisany przez Hobbsa układ refluksowy typu „enigma of the gastrocnemius vein”.

Fig. 2. Described by Hobbs the “enigma of the gastrocnemius vein” VP – vena poplitea, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

były niemal zamknięte. Nadal stosowano kompresjoterapię i opatrunki hydrokoloidowe (Comfeel®) oraz opatrunki z powidyną jodową (Inadine®). Pełne wygojenie się owrzodzeń uzyskano 9 tyg. po operacji.

Dwa miesiące później pojawiło się nowe owrzodzenie o średnicy 1 cm, zlokalizowane na tylnej powierzchni podudzia. W badaniu usg uwidoczniono poszerzone niewydolne żyły zlokalizowane w przedziale nadpowięziowym na

Ryc. 4. Obraz ultrasonograficzny niewydolnego perforatora łączącego żyłę mięśnia brzuchatego łydki z żyłą odstrzałkową Fig. 4. Sonographic picture of incompetent perforator joining the the gastrocnemius vein with the small saphenous vein P – perforator, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

383

Ryc. 3. Obraz ultrasonograficzny ujścia żyły mięśnia brzuchatego łydki do żyły podkolanowej. Żyła odstrzałkowa łączy się z żyłą podkolanową bardziej proksymalnie Fig. 3. Sonographic picture of junction of the gastrocnemius vein with the popliteal vein. Small saphenous vein joins the popliteal vein more proximally VP – vena poplitea, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

ver, was not achieved. On the contrary, a new ulcer with a 1 cm diameter developed.

Ultrasonic color-Doppler examination revealed that the only pathology in the superficial venous system was of the refluxing variety, which has been previously described by Hobbs (7), referred to as the “enigma of the gastrocnemius vein”. In this variety, the reflux originates in the incompetent gastrocnemius vein and enters the distal part of the small saphenous vein via a wide incompetent perforator (fig. 2). In this patient, there were separate junctions of the small saphenous vein and the gastrocnemius vein with the popliteal vein (fig.

3), a pathological reflux in the gastrocnemius vein, physiological flow in the proximal part of the small saphenous vein, an incompetent perforator that joined the gastrocnemius vein with the small saphenous vein, and pathological reflux in the small saphenous vein distally from this perforator. The patient was referred for surgical treatment.

The operation consisted of a selected ligature of the incompetent perforator (5, 8). A quick healing of the ulcers was observed after the surgery. The ulcers, with the exception of one several-millimeter-wide wound, healed within 4 weeks. The patient was managed with compression therapy and hydrocolloid (Comfeel®) and

384

M. Simka

Ryc. 6. Obraz ultrasonograficzny 4,5 mies. po operacji.

Obwodowy odcinek żyły odstrzałkowej z perforatorem drenującym tą żyłę do układu żył głębokich. Strzałką zaznaczono miejsce uprzedniego podwiązania niewydolnego perforatora Fig. 6. Sonographic picture 4.5 months after the operation. Distal part of small saphenous vein with a perforator that drains this vein to the deep venous system. The place of previous ligature of the perforator is marked with arrow VSP – vena saphena parva

Ryc. 5. Obraz ultrasonograficzny niewydolnej żyły mięśnia brzuchatego łydki w projekcji poprzecznej Fig. 5. Sonographic picture of incompetent gastrocnemius vein (transverse section) VP – vena poplitea, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

bocznej powierzchni podudzia (układ R3, shunt typu 6 wg klasyfikacji Tempitza) (9), których nie stwierdzono w badaniu przed operacją. Stwierdzono również normalizację przepływu w proksymalnym odcinku żyły odstrzałkowej oraz w żmbł, bez patologicznego refluksu i bez nieprawidłowych poszerzeń tych żył.

Krew z obwodowego odcinka żyły odstrzałkowej odpływała przez wydolny perforator zlokalizowany obwodowo od okolicy operowanej (ryc. 6). Wykonano obliterację żylaków 1% roztworem siarczanu sodowego tetradecylu (Fibrovein®) w pianie uzyskanej metodą Tessariego (10, 11, 12). Po 2 mies. od obliteracji owrzodzenie wygoiło się. W dalszym leczeniu zalecono stosowanie podkolanówek leczniczych o stopniowanym ucisku z II° kompresji.

W ciągu 6 mies. obserwacji nie odnotowano nawrotu owrzodzenia.

povidone iodine (Inadine®) dressings. Ulcers healed completely 9 weeks after the surgery.

Two months later, a new 1 cm diameter ulcer localized at the posterior aspect of the leg developed. Ultrasonic examination revealed dilated incompetent veins at the lateral aspect of the leg in the suprafascial compartment (R3 system, shunt type 6 according to the Tempitz classification) (9). These veins were not found prior to the operation. Physiological flow in the proximal part of the small saphenous vein and in the gastrocnemius vein in the absence of pathological refluxes or improper dilations of these veins was also revealed. There was an outflow from the distal part of the small saphenous vein through the competent perforator localized distally from the site of previous operation (fig. 6). Varicose veins were obliterated with 1% sodium tetradecyl sulphate (Fibrovein®) foamed with the Tessari method (10, 11, 12). The ulcer healed after two months. It was recommended that the patient wear under-the-knee, class 2 compression stockings. There was no further recurrence of ulcers during 6 months of follow-up.

DISCUSSION The gastrocnemius vein can be an initial source of pathological reflux and also of veno-

Owrzodzenie podudzia związane z niewydolnością żyły mięśnia brzuchatego łydki

385

Żyła mięśnia brzuchatego łydki może być punktem wyjścia patologicznego refluksu, jak również zakrzepicy żylnej. Jednak współczesna literatura naukowa rzadko zajmuje się anatomią i patofizjologią tej żyły (3-6). W związku z tym żyła ta jest rzadko oceniana w badaniu ultrasonograficznym, co może prowadzić do nieprawidłowej taktyki leczenia żylaków, którym towarzyszy niewydolność żmbł. Czasem u chorych z niewydolną żmbł żylaki nie są widoczne, a jedynymi objawami są bóle lub uczucie dyskomfortu w łydce w pozycji stojącej i w takim przypadku dopiero wnikliwe badanie ultrasonograficzne może wyjaśnić przyczynę dolegliwości. Owrzodzenia związane z niewydolnością żmbł zwykle wymagają leczenia inwazyjnego, gdyż sama kompresjoterapia może nie likwidować nadciśnienia żylnego. Niewydolna żmbł może łączyć się zarówno z żyłą odstrzałkową, jak i z żyłami głębokimi leżącymi pod mięśniem trójgłowym łydki. Pod względem anatomii połączenia żmbł z żyłą podkolanową można wyróżnić dwie odmiany: oddzielne ujście żmbł i żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej oraz rzadziej występująca odmiana z krótkim wspólnym pniem żylnym.

Pod względem hemodynamicznym, u chorych z niewydolnością żmbł, istnieje kilka typów układów refluksowych. Może występować niewydolność żmbł towarzysząca niewydolności w układzie żyły odstrzałkowej oraz żylaki z izolowaną niewydolnością żmbł. Oczywiście,

us thrombosis. Current literature, however, very rarely deals with anatomy and pathophysiology of this vein (3-6). Consequently, this vein is infrequently assessed by ultrasonic examination, and this leads to improper tactics during the operative treatment for varicose veins that are accompanied with an incompetence of the gastrocnemius vein. Sometimes, in a patient with an incompetent gastrocnemius vein, varicose veins are not visible and the only clinical signs are pain and discomfort in the calf in an upright position. In such cases, only precise ultrasonic examination can uncover the exact cause of patient’s complaints. Leg ulcers resulting from the incompetence of the gastrocnemius vein usually require surgical treatment, as compression therapy alone cannot manage venous hypertension.

An incompetent gastrocnemius vein can be connected with the small saphenous vein and also with deep veins lying under the triceps muscle of the calf. There are two anatomical variants of the connection of the gastrocnemius vein with the popliteal vein, separate junctions of the gastrocnemius vein and the small saphenous vein with the popliteal vein, and a less frequently seen variety with a short common venous trunk.

As far as hemodynamic features are concerned, several types of reflux exist. There can be an incompetence of the gastrocnemius vein coexisting with incompetent small saphenous vein, and varicose veins with isolated incompetence of the gastrocnemius vein. Of course,

Ryc. 7. Odmiany refluksu w układzie żyły mięśnia brzuchatego łydki. Odmiana anatomiczna ze wspólnym ujściem do żyły podkolanowej Fig. 7. Types of reflux in the system of the gastrocnemius vein. Anatomical variety with common junction with the popliteal vein

Ryc. 8. Odmiany refluksu w układzie żyły mięśnia brzuchatego łydki. Odmiana anatomiczna z oddzielnymi ujściami do żyły podkolanowej Fig. 8. Types of reflux in the system of the gastrocnemius vein. Anatomical variety with separate junctions with the popliteal vein

VP – vena poplitea, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

VP – vena poplitea, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

OMÓWIENIE

386

M. Simka

możliwa jest też współistniejąca niewydolność w układzie żyły odpiszczelowej (1-5, 13). Punkt re-entry może znajdować się wyłącznie w układzie żmbł lub też może występować dodatkowy perforator łączący się z niewydolną żyłą odstrzałkową (ryc. 7 i 8). Odrębnym typem jest układ typu „enigma of the gastrocnemius vein” (5) (ryc. 2).

Przed operacją niezbędna jest bardzo wnikliwa diagnostyka usg, a strategia operacyjna powinna zależeć od wzajemnych stosunków anatomicznych i hemodynamicznych poszczególnych żył (4, 8). Z oczywistych względów u chorych z niewydolnością żmbł nie wchodzi w grę usunięcie niewydolnej żyły i dlatego obowiązuje tu strategia hemodynamiczna (podobna do operacji sposobem CHIVA) (5, 14). Operacje u tych chorych powinny być jak najbardziej oszczędne. Jeśli to możliwe należy unikać szerokiego cięcia w dole podkolanowym, które daje bardzo zły wynik kosmetyczny. Leczenie powinno polegać na wybiórczym podwiązaniu żył – zależnie od typu układu refluksowego. W wyniku operacji powinno ustąpić zjawisko recyrkulacji krwi i nadciśnienie żylne.

Wypreparowanie naczyń żylnych w dole podkolanowym konieczne jest tylko w dwóch typach układów refluksowych ze wspólnym ujściem. W pierwszym przypadku (dwa punkty re-entry) konieczna jest likwidacja połączenia proksymalnego odcinka żyły odstrzałkowej z żyłą podkolanową, a oprócz tego należy podwiązać perforator łączący żyłę odstrzałkową z żmbł (ryc. 9). W drugiej odmianie (refluks tyl-

coexisting incompetence in the territory of the great saphenous vein is also possible (1-5, 13).

Re-entry points can be localized exclusively in the gastrocnemius vein system, or there could be an additional perforator connected to incompetent small saphenous vein (fig. 7 and 8). The “enigma of the gastrocnemius vein” is a unique type of reflux (fig. 2) (5).

Precise ultrasonic examination prior to surgery is a must, and the surgical strategy should depend on anatomical and hemodynamic relationships of the veins (4,8). Of course, an incompetent gastrocnemius vein cannot be excised and should be managed hemodynamically (similarly to the CHIVA surgery) (5, 14).

Surgical intervention in these patients should be as non-invasive as possible, and a wide incision in the popliteal fossa should be avoided because of very bad postoperative cosmetic results. Limited ligatures of the veins – according to the type of venous reflux – should be the principle of surgical treatment. As a consequence of the operation, recirculation of blood and venous ambulatory hypertension should disappear. Dissection of the vessels in popliteal fossa is required only in two of the reflux types with a common junction. In the first one (the variety with two re-entry points), the proximal small saphenous vein should be disconnected from the popliteal vein, and the perforator joining the small saphenous vein with the gastrocnemius vein should additionally be ligated (fig. 9). In the second variety (reflux only in the gastrocnemius vein), the proximal part

Ryc. 9. Schemat operacji u chorych ze wspólnym ujściem żyły mięśnia brzuchatego łydki i żyły odstrzałkowej oraz dwoma punktami re-entry Fig. 9. Plan of the operation in a patient with common junction and two re-entry points

Ryc. 10. Schemat operacji u chorych ze wspólnym ujściem żyły mięśnia brzuchatego łydki i żyły odstrzałkowej oraz izolowanym refluksem w obrębie żyły mięśnia brzuchatego łydki Fig. 10. Plan of the operation in a patient with common junction and isolated reflux in the gastrocnemius vein

VP – vena poplitea, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

VP – vena poplitea, VG – vena gastrocnemia, VSP – vena saphena parva

Owrzodzenie podudzia związane z niewydolnością żyły mięśnia brzuchatego łydki

ko w obrębie żmbł) przecięcie dotyczy proksymalnego odcinka żmbł (ryc. 10). U pozostałych chorych, także w przypadku układu refluksowego typu „enigma of the gastrocnemius vein”, wystarczające jest podwiązanie perforatora łączącego żyłę odstrzałkową z żyłą mięśnia brzuchatego łydki (5). Alternatywą do leczenia chirurgicznego może być w tych przypadkach zamknięcie niewydolnego perforatora za pomocą skleroterapii (jednak z dość wysokim ryzykiem zakrzepicy żmbł po zabiegu; dlatego u tych chorych po zabiegu niezbędna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej).

387

of the gastrocnemius vein should be cut off (fig.10). Other patients, including those with the “enigma of the gastrocnemius vein”, should be managed with a simple ligature of the perforator joining the small saphenous vein with the gastrocnemius vein (5). In these cases, sclerotherapy of this incompetent perforator could be an alternative method to the surgical treatment. However, there is a relatively high risk of post-sclerotherapy thrombosis of the gastrocnemius vein. Therefore, prophylactic administration of low-molecular-weight heparins after the sclerotherapy seems to be unavoidable in these patients.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Aragão JA, Reis FP, Pitta GB et al.: Anatomical study of the gastrocnemius venous network and proposal for a classification of the veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 439-42.

2. Aragão JA, Reis FP, Poli de Figueiredo LF et al.: Anatomia das veias e troncos gastrocnemios em cadáveâ res humanos adultos. J Vasc Br 2004; 3: 297-303.

3. Urigo F, Pischedda A, Mocci M et al.: Incompetence of the m. gemellus veins in varicose veins: its incidence and phlebographic study. Radiol Med (Torino) 1992; 84: 48-53.

4. Juhan C, Barthélémy P, Alimi Y et al.: Prevalence of gastrocnemius vein insufficiency using color-coded Doppler ultrasound (modifications of the therapeutic strategy). Bull Acad Natl Med 1993; 177: 233-39.

5. Simka M, Palma de M: Operacje hemodynamiczne w leczeniu żylaków kończyn dolnych. Przegl Flebol 2007; 15: 15-22.

6. Juhan C, Barthélémy P, Alimi Y et al.: Récidives après chirurgie des veines jumelles. J Mal Vasc 1997; 22: 326-29.

7. Hobbs JT: The enigma of the gastrocnemius vein.

Phlebology 1988; 3: 19-30.

8. Palma de M, Carandina S, Zamboni P: Surgical resolution of the enigma of the gastrocnemius vein (abstract). Phlebology 2006; 21: 141-56.

9. Simka M: Anatomia i patofizjologia refluksu żylnego u chorych z żylakami kończyn dolnych. Przegl Flebol 2006; 14: 83-89.

10. Bergan J, Pascarella L, Mekenas L: Venous disorders: treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg 2006; 47: 115-24.

11. Cabrera J, Redondo P, Becerra A et al.: Ultrasound-guided injection of polidocanol microfoam in the management of venous leg ulcers. Arch Dermatol 2004; 140: 667-73.

12. Whiddon LL: The treatment of venous ulcers of the lower extremities. Proc Bayl Univ Med Cent 2007; 20: 363-66.

13. Caggiati A, Bergan J, Gloviczki P et al.: Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002: 36: 416-22.

14. Juan J, Escribano JM, Criado E i wsp: Haemodynamic surgery for varicose veins: surgical strategy. Phlebology 2005; 20: 2-13.

Pracę nadesłano: 11.01.2008 r.

Adres autora: 43-200 Pszczyna, ul. Wodzisławska 89

KOMENTARZ / COMMENTARY Z prawdziwą przyjemnością przeczytałem tekst dotyczący niewydolności żyły mięśnia brzuchatego łydki, która była przyczyną trudno gojącego się owrzodzenia goleni.

Istotnie, problem opisany przez Autora nie jest często poruszany nawet przez znawców problematyki flebologicznej. Wynika to z trudności diagnostycznych, ale również i z tego powodu, że nie bierze się tej ewentualnej patologii pod uwagę. Dla porządku należy przypomnieć, że

I read with great interest the publication describing how calf muscle venous insufficiency can be responsible for the poor healing of lower limb ulcerations.

The problem mentioned by the Authors is rarely presented, even by phlebological specialists.

The reason for this might be related to diagnostic difficulties, as well as the fact that the eventual pathology is not taken into consideration.

As a formality I would like to remind all readers

388

M. Simka

mamy cztery żyły mięśnia brzuchatego (dwie przyśrodkowe i dwie boczne drenujące odpowiednio głowę przyśrodkową i boczną mięśnia).

Prawidłowo żyły te są dość bogato wyposażone w zastawki. Żyły mięśnia brzuchatego odchodzą na różnej wysokości od żyły podkolanowej.

W czasach gdy nie było dostępnych ultrasonografów jedynym sposobem uwidocznienia patologii w zakresie tych żył była flebografia wykonywana z bezpośredniego nakłucia żyły podkolanowej.

Leczenie również nie jest łatwe, gdyż wymaga dobrej znajomości warunków anatomicznych panujących w dole podkolanowym. Wydaje się, że idealnym sposobem leczenia tego typu patologii byłaby embolizacja niewydolnego odcinka żyły lub łączącego perforatora poprzez embolizację pod kontrolą fluoroskopii. Procedura ta wymaga dobrej aparatury rentgenowskiej oraz lekarza mającego doświadczenie w wykonywaniu procedur endowaskularnych.

Autorowi należy się podziękowanie za bardzo eleganckie przedstawienie ciekawego przypadku klinicznego.

that there are four calf muscle veins, two medial and two lateral, which drain the medial and lateral head of the muscle. Normally, these veins are abundant in valves. Calf muscle veins branch off at the level of the popliteal vein. In the days when ultrasonography was not available, phlebography through direct injection of the popliteal vein was the only method enabling the visualization of these venous pathologies.

Treatment of calf muscle venous insufficiency is not easy since it requires good knowledge of the anatomical conditions of the popliteal fossa.

It seems that the only ideal method of treating this pathology is the embolization of the insufficient venous segment or connecting perforator under fluoroscopic control. This procedure requires good radiological equipment and a physician experienced in endovascular procedures.

The Author should be congratulated on their elegant presentation of this interesting clinical case.

Prof. dr hab. Zbigniew Rybak Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 389–397

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

TERAPIA GENOWA W PĘCHERZOWYM SPŁYWANIU NASKÓRKA (EPIDERMOLYSIS BULLOSA) GENE THERAPY IN PATIENTS WITH EPIDERMOLYSIS BULLOSA

BARTŁOMIEJ NOSZCZYK, JÓZEF JETHON Z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Szpital im. W. Orłowskiego w Warszawie (Department of Plastic Surgery, Medical Center of Postgraduate Education W. Orłowski Memorial Hospital in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. Jethon

Z powodu swojej dostępności skóra wydaje się być łatwym celem dla przyszłych klinicznych wdrożeń terapii genowej. Wiele nieuleczalnych dziś chorób genetycznych tego narządu będzie prawdopodobnie leczone wkrótce poprzez miejscowe zastępowanie zmutowanych genów ich prawidłowymi kopiami.

Epidermolysis bullosa (EB) jest grupą takich chorób, w której pierwsze próby leczenia metodami terapii genowej zostały już dokonane.

W różnych rodzajach EB patologie dotyczą białek tworzących kompleksy przytwierdzające podstawną warstwę komórek naskórka do skóry właściwej. Nieprawidłowo zbudowane białka mogą występować w cytoplazmie keratynocytów, przyczyniając się do uszkodzeń wewnątrzkomórkowych (Epidermolysis bulla simplex – EBS), na poziomie błony podstawnej powodując osłabienie jej struktury (Epidermolysis bullosa junctional – EBJ), lub pod błoną podstawną w strukturze włókien kotwiczących naskórek do skóry właściwej (Epidermolysis bullosa dystrophica – EBD). Postacie EBJ i EBD prowadzą do letalnych lub bardzo ciężkich uszkodzeń skóry, w obrazie których dominuje powstawanie pęcherzy i trudno gojących się ran na jej powierzchni, oraz przykurczających blizn będących następstwem stałego gojenia.

Dotychczasowe leczenie EB polega jedynie na okresowym łagodzeniu lub usuwaniu skut-

Due to its availability, the skin seems to be an easy target for future clinical gene therapy implementations. Many incurable genetic diseases will probably be treated by means of replacement of defective genes by functional copies.

Epidermolysis bullosa (EB) is a group of genetic skin diseases resulting from defects in the assembly of the cytokeratin network, or in proteins involved in dermal-epidermal adhesion. Gene therapy attempts for EB have already been initiated. Improperly built proteins can be found in the cytoplasm of keratinocytes, resulting in intracellular damage (Epidermolysis bullosa simplex – EBS), structural attenuation of the basal membrane (Junctional Epidermolysis bullosa – JEB), or mutations in COL7A1, encoding type VII collagen, which forms anchoring fibrils (Dystrophic Epidermolysis bullosa – DEB). Both JEB and DEB lead to lethal or severe skin injuries, dominated by the occurrence of bullae and difficulty in healing wounds, as well as contracture scars as a consequence of constant healing.

Current therapy for EB consists of the alleviation of symptoms or the treatment of disease complications. An example is the release of contractures and their replacement with skin grafts. Due to the congenital character of the disease, autogenic skin grafts possess mutations identical to those of the regenerated de-

390

B. Noszczyk, J. Jethon

ków choroby, na przykład poprzez uwalnianie przykurczów i zastępowanie ich przeszczepami skóry. Z racji wrodzonego charakteru choroby, autogenne przeszczepy skóry zawierają identyczne mutacje, co odtwarzany ubytek, są zatem rozwiązaniem pozwalającym na jedynie chwilowe zmniejszenie dolegliwości lub poprawę gojenia. Przeszczepy allogenne, od obcych dawców, nie ulegają trwałemu wgojeniu, w wyniku działania układu odpornościowego pacjenta odrzucającego obce tkanki. Zastosowanie sztucznych preparatów skóry, zawierających zdrowe komórki allogenne, może wprawdzie zapobiegać odrzuceniu, lecz nie prowadzi do trwałego zagojenia wskutek naturalnego zastępowania komórek obcych własnymi komórkami chorego (1 ). W tej sytuacji jedynie własnopochodne komórki z prawidłową kopią zmutowanych genów mogą prowadzić do długotrwałej poprawy w okolicy, w której zostały podane.

Dla wprowadzenia prawidłowego genu (genu terapeutycznego) do jądra komórkowego konieczne jest wbudowanie go do cząsteczki DNA działającej jako nośnik, czyli wektor o znanej sekwencji nukleotydowej. Po wprowadzeniu do jądra wektor powinien zapewnić ekspresję genu terapeutycznego wykorzystując mechanizmy transkrypcyjne komórki. Większość składników błony podstawnej produkowana jest przez keratynocyty. Są one wobec tego podstawowym celem dla terapii genowej w skórze. Wektor zawierający gen terapeutyczny można dostarczyć keratynocytom w postaci plazmidu, zawierającego jedynie „gołe DNA”.

Przeniesienie genu w taki sposób określa się jako transfer niewirusowy lub transfekcję. Gen terapeutyczny można również umieścić w wektorze wirusowym, co zapewnia naturalną zdolność do zakażania i powinowactwo do określonych komórek. Wykorzystanie genomu wirusowego, w którym „patologiczne” geny wirusa zastąpiono genem terapeutycznym, określa się jako transfer wirusowy lub transdukcję. W dotychczasowych próbach terapii genowej EB wypróbowano już oba sposoby dostarczania genów.

Wektory wirusowe w leczeniu Epidermolysis bullosa Przy produkcji wektorów wirusowych geny białek otoczki wirusa kodowane są przez DNA komórek pakujących, toteż gotowe wektory składają się jedynie ze skonstruowanych se-

pletion. Thus, only transient alleviation of pain or improved healing are observed. Allogenic grafts from a foreign donor do not heal completely as the immunological system of the patient rejects foreign tissues. The application of artificial skin preparations containing healthy allogenic cells might prevent rejection. However, this does not lead to permanent healing as a result of the natural replacement of foreign cells by patient cells (1). Only the patient’s own cells with a proper copy of the mutated genes can lead to long-lasting improvement at the site of application.

For the introduction of a proper gene (therapeutic gene) into the cellular nucleus, it is essential to construct the gene into a DNA molecule that can be considered as a carrier, i.e., a vector with a defined nucleotide sequence. After the introduction of the gene into the nucleus, the above-mentioned vector should ensure therapeutic gene expression by means of cellular transcription mechanisms. Most components of the basal membrane are produced by keratinocytes. These are thus the major target of gene therapy where the skin is concerned. The vector containing the therapeutic gene can be supplied to the keratinocytes in the form of a plasmid, containing only the so-called “naked DNA”. The transmission of the gene in the above manner is defined as a non-viral transfer, or transfection. The therapeutic gene can also be placed into a viral vector, which utilizes a virus’s natural ability for infection and affinity for selected cells. The use of a viral genome, where “pathological” viral genes are replaced by the therapeutic gene, is defined as viral transfer, or transduction. Gene therapy for EB has tested both methods.

Viral vectors in the treatment of EB During the production of viral vectors, genes for the proteins of the viral capsule are coded by the DNA of packaging cells. Thus, vectors are composed of constructed DNA sequences and separately produced capsules. Therefore, they are not capable of replication inside target cells or further infection. They maintain the features of natural viruses and infect target cells, although they remain non-pathogenic. However, investigators continue to doubt the safety of this method, considering possible disadvantages such as stimulation of the host immunological response, the ability to evoke insertional mutations, and cytotoxicity.

Terapia genowa w pęcherzowym spływaniu naskórka (Epidermolysis bullosa)

kwencji DNA i oddzielnie wyprodukowanych otoczek. Nie są zatem zdolne do replikacji w komórkach docelowych i dalszego zakażania.

Zachowują dzięki temu cechy naturalnych wirusów, infekując swoiście komórki docelowe, lecz pozostają niepatogenne. Nie zmniejsza to obaw niektórych badaczy o ich bezpieczeństwo oraz łączy z opisanymi wadami, jak pobudzanie odpowiedzi immunologicznej w organizmie gospodarza, zdolność do wywoływania mutacji insercyjnych lub cytotoksyczność.

Wektory wirusowe mogą być wykorzystywane we wszystkich rodzajach EB. W postaci dystroficznej (EBD) mutacje genu COL7A1 kodującego kolagen typu VII odpowiadają za brak lub ekspresję nieprawidłowej postaci cząsteczki budującej włókna kotwiczące. Gen COL7A1 należy do największych w orgazmie. Jego cDNA (komplementarny DNA – gen bez intronów) osiąga wielkość 9 kb (8833 nukleotydy), co uniemożliwiało do niedawna upakowanie cząsteczki w najczęściej wykorzystywanych w terapii keratynocytów wektorach retrowirusowych.

Problem ominęła po raz pierwszy grupa badaczy z Uniwersytetu Południowej Kalifornii konstruując „minigen” kolagenu VII do transdukcji retrowirusowej, kodujący mniejszy, lecz nadal w pełni funkcjonalny łańcuch a tego białka (2 ).

Wkrótce potem ta sama grupa wykorzystała ulegający samodzielnej inaktywacji wektor lentiwirusowy (wirusy HIV) do przeniesienia pełnego genu COL7A1 do keratynocytów i fibroblastów pobranych od chorych na EBD. Wytworzony z tych komórek przeszczep hodowlanej skóry po przeniesieniu na grzbiet myszy odtworzył prawidłowo zbudowaną błonę podstawną (3 ). Wektor lentiwirusowy dzięki swej pojemności ma według autorów znaczną przewagę nad innymi wektorami wirusowymi umożliwiając wstawianie genów o wielkości przekraczającej 9 kb (4 ). Ponadto cechuje go duża skuteczność transdukcji sięgająca 90%, co przy innych technikach o skuteczności nieprzewyższającej 30% wydaje się być rzeczywiście wynikiem imponującym (5 ). Autorzy podkreślają także zdolność wektora do zakażania zarówno komórek dzielących się, jak i nieulegających podziałom. Wektory retrowirusowe zakażają jedynie komórki dzielące się, nie będąc przez to zdolne do transdukcji ulegających bardzo rzadkim podziałom komórek macierzystych naskórka (4).

Ta sama grupa udowodniła wkrótce, że wektor lentiwirusowy wystarczająco wydajnie prze-

391

Viral vectors can be used in all types of epidermolysis bullosa. In the case of dystrophic epidermolysis bullosa (DEB), COL7A1 gene mutations in the gene encoding type VII collagen are responsible for the absence or expression of improper molecules for the construction of anchoring fibrils. The COL7A1 gene is one of the largest in the organism, and its cDNA (complementary DNA – gene without introns) is 9kb (8833 nucleotides) in length, rendering impossible the packaging of these DNA molecules inside retroviral vectors. This problem was bypassed by investigators from the University of South California who developed the so-called type VII collagen “minigene” for retroviral transduction, encoding a smaller, although fully functional, a chain (2).

Soon after this, the same investigators used a self-inactivating lentiviral vector (HIV viruses) for the transfer of the complete COL7A1 gene into keratinocytes and fibroblasts collected from patients with diagnosed DEB. The subsequently formed skin graft reconstructed the basement membrane (3) after its transfer onto the backs of mice. The lentiviral vector has an advantage over other viral vectors due to its capacity, enabling the insertion of genes exceeding 9 kb (4). Additionally, the lentiviral vector is characterized by high transduction efficacy, amounting to 90%, which in other techniques does not exceed 30% (5). The authors emphasized the ability of the vector to infect both dividing and non-dividing cells. Retroviral vectors infect only dividing cells, and are therefore not capable of transduction of rarely dividing epidermal stem cells (4).

The same group of investigators demonstrated that the lentiviral vector can also transfer the type VII collagen gene to fibroblasts in order to reconstruct proper skin structure without keratinocyte correction. The use of fibroblasts to effect dermal genetic changes is convenient due to their ease of culture and manipulation. The authors reconstructed the proper structure of the skin and transplanted it onto the backs of rats, demonstrating its normal function. What’s more, the intradermal administration of isolated fibroblasts into diseased skin proved equally effective (6). The same investigators recently reported on the efficacy of fibroblasts in producing increased amounts of type VII collagen after lentivirus transduction and intravenous administration. Thus, transformed cells are capable of settling inside

392

B. Noszczyk, J. Jethon

nosi gen kolagenu VII do fibroblastów, by odtworzyć prawidłową budowę skóry, bez konieczności korekcji keratynocytów. Wykorzystanie fibroblastów do zmian genetycznych w skórze jest wygodne z powodu łatwości, z jaką dają się one hodować i manipulować. Z ich pomocą autorzy odtworzyli prawidłowej budowy skórę i przeszczepili na grzbiet myszy wykazując prawidłowość funkcji. Co więcej, podanie izolowanych fibroblastów w śródskórnym zastrzyku do chorej skóry okazało się równie skuteczne (6 ).

Ostatnio ta sama grupa badaczy donosiła o skuteczności fibroblastów podawanych dożylnie, produkujących zwiększone ilości kolagenu VII po transdukcji lentiwirusem. Tak zmanipulowane komórki nie tylko mają według autorów zdolność do osadzania się w gojącej się skórnej ranie z EBD, co i wpływ pobudzający szybkość gojenia (7 ). Co ciekawe, podanie śródskórne czystego kolagenu VII, izolowanego z hodowli transdukowanych lentiwirusem fibroblastów jest także skuteczne, gdyż włókna te mają zdolność do samoorganizacji i odtwarzania prawidłowej struktury skóry z EBD (8 ). W przyszłości okazać się może, że jest to sposób na całkowite pomijanie etapu transdukcji lub transfekcji w leczeniu miejscowym. Przy obecnym stanie wiedzy możliwe już jest mianowicie produkowanie całkowicie syntetycznego kolagenu o dowolnej budowie łańcuchów, nawet takich, które nie występują w przyrodzie (9 ).

Pokonanie trudności z upakowaniem pełnej wielkości genu COL7A1 do wektora retrowirusowego okazuje się być jednak możliwe. Dokonała tego ostatnio grupa badaczy z Uniwersytetu w Sapporo, którzy dodatkowo wzmocnili powinowactwo retrowirusów do fibroblastów i keratynocytów przy pomocy retronektyny (dostępny komercyjnie rekombinowany fragment ludzkiej fibronektyny). Po przeszczepieniu skóry wytworzonej ze zmienionych genetycznie fibroblastów i keratynocytów pobranych od chorych z EBD, na grzbiety szczurów, obserwowali powrót funkcji zależny głównie od działania zmienionych fibroblastów (10 ). Rodzaj wektora w terapii genetycznej skóry rzeczywiście odgrywa duże znaczenie, ze względu na różne powinowactwo wirusów do skóry, różną zdolność do transdukcji, różną trwałość ekspresji transgenu, i zdolność do zakażania różnych populacji komórek. Wykazali to badacze z Nicei, którzy przedstawili pracę porównującą różne wektory stosowane w terapii genowej skóry, przed planowanymi obecnie przez tę gru-

the dermal wound of DEB patients, which influences the speed of the healing process (7). It is interesting that the subcutaneous administration of type VII collagen isolated from transduced lentiviral fibroblasts is also effective, since fibers have the ability to self-organize and reconstruct the proper structure of DEB skin (8). This method might enable avoidance of a stage of transduction or transfection during local treatment. Considering current knowledge, it is possible to produce fully synthetic collagen regardless of the structure of the chains, even for those types that are absent in nature (9).

It recently became clear that it is possible to overcome difficulties with the packaging of the COL7A1 gene into a retroviral vector. Investigators from the University of Sapporo strengthened the affinity of retroviruses for fibroblasts and keratinocytes by means of retronectin (a commercially available recombined fragment of human fibronectin), and were able to perform the above-mentioned procedures. After dermal grafting onto the backs of rats using genetically transformed fibroblasts and keratinocytes collected from DEB patients, they observed the return of fibroblast function (10). The type of vector used in genetic therapy plays a significant role due to differing viral affinities towards skin, differing transduction capabilities, differing levels of transgene expression, and differing abilities to infect numerous cell populations. Investigators from Nicea confirmed the above-mentioned points, comparing different vectors used during gene therapy of the skin prior to their planned preclinical investigations (11). They showed that human and dog adenoviral vectors are characterized by significant, although transient, transduction. Parvoviral vectors accompanying adenoviruses (adeno-associated viruses – AAV) were capable of transduction only of immortalized keratinocytes with short transgene expression. Oncoretroviral vectors (retroviral type C derivatives) and lentiviral vectors were characterized by permanent transduction, even of 100% of keratinocytes. However, lentiviruses more efficiently infected poorly differentiated and clonogenic (progenitor) cells. The authors concluded that AAV vectors are not capable of cellular transduction deriving directly from the skin (primary), and adenoviruses are only appropriate in cases of short-lasting transduction. Only recombined retroviruses

Terapia genowa w pęcherzowym spływaniu naskórka (Epidermolysis bullosa)

pę badaniami przedklinicznymi (11 ). Wykazali oni, że ludzkie i psie wektory adenowirusowe charakteryzuje duża, lecz przejściowa wydajność transdukcji. Wektory parwowirusowe towarzyszące adenowirusom (adeno-associated viruses – AAV) miały zdolność do transdukcji jedynie unieśmiertelnionych keratynocytów, z bardzo krótkotrwałą ekspresją transgenu. Wektory onkoretrowirusowe (pochodne retrowirusów typu C) oraz wektory lentiwirusowe we właściwych warunkach charakteryzowała trwała transdukcja nawet 100% keratynocytów, jednak lentiwirusy dużo wydajniej zakażały komórki słabo zróżnicowane i klonogenne (progenitorowe). Autorzy doszli do wniosku, że wektory AAV nie są zdolne do transdukcji komórek wywodzących się bezpośrednio ze skóry (pierwotnych), a adenowirusy są odpowiednie jedynie w przypadku konieczności krótkotrwałych transdukcji. Tylko rekombinowane retrowirusy dają trwałą ekspresję transgenu, przy czym lentiwirusy są najwłaściwsze dla terapii genowej ex vivo, gdyż najwydajniej zakażają klonogenne pierwotne keratynocyty. Ta sama grupa podjęła ostatnio badania w sponsorowanym przez Unię Europejską programie Skintherapy, w którym badane będą również budzące duże nadzieje wektory hybrydowe, jak kombinacja adenowirusów z wektorami AAV. Wektory te charakteryzuje integracja swoista dla miejsca w chromosomie, co ma ogromne znaczenie dla zapobiegania mutacjom insercyjnym (12 ). Wykazała to grupa badaczy z Mediolanu, dowodząc nieprzypadkowości integracji, przy równoczesnym braku toksyczności i dużej wydajności takich wektorów w transducji in vivo oraz ex vivo (13 ).

Ostatnio ci sami włoscy autorzy dokonali przełomu w terapii ex vivo, która stanowi zresztą cel wymienionego już europejskiego programu Skintherapy. Terapia ex vivo polega na transdukcji komórek lub tkanek w hodowli, co ma pewną przewagą nad próbami in vivo. Zależy to między innymi od faktu, że komórki progenitorowe i macierzyste są w tych warunkach dostępne z większą łatwością, warunki hodowlane zapewniają możliwość namnażania jedynie transdukowanych komórek, dając ponadto pewność wyeliminowania przypadkowych działań ubocznych wirusów (14 ).

Zespoły z Mediolanu i z Uniwersytetu Modeny przeprowadziły pierwszą udaną próbę leczenia ran u chorego z EBJ za pomocą przeszczepów skóry transdukowanych wektorem

393

enable permanent transgene expression, with lentiviruses being most effective in cases of ex vivo therapy, since they most efficiently infect clonogenic primary keratinocytes. The same group of authors took up the Skin therapy program sponsored by the European Union, consisting of the investigation of hybrid vectors, such as the combination of adenoviruses with AAV vectors. These vectors are characterized by specific locus chromosome integration, which seems especially important in the prevention of insertional mutations (12). Investigators from Milan confirmed the above-mentioned specificity, demonstrating non-accidental integration with a simultaneous absence of toxicity and vector efficiency during in vivo and ex vivo transduction (13).

Recently, these authors made a breakthrough in the ex vivo therapy, which is the target of the previously mentioned Skin therapy European program. The ex vivo therapy consists of the transduction of cells or tissue, which is supposed to have an advantage over in vivo therapy. This depends upon the fact that progenitor and stem cells are more easily available, considering the mentioned conditions. Culture conditions ensure the possibility of multiplication of transduced cells only, eliminating any accidental adverse effects from the viruses (14).

Investigators from Milan and the University of Modena performed the first successful trial of treating patients with JEB using skin grafts transduced by means of a retroviral vector with laminine LAMB3 chain gene expression (15).

After a one-year observation period, the grafts presented without bullae or wounds. Additionally, recurrent vector integration during the above-mentioned period occurred less frequently, and only in the area of the grafts. The absence of vector integrations beyond the grafts and the lack of evidence for genetic recombination or oncogene activation might be evidence of the safety of the described method.

Non-viral vectors in the treatment of EB Non-viral vectors, in spite of the fact that they are non-ideal, do not cause the abovementioned characteristic problems that render the wider application of viruses impossible. The basic flaw of non-viral vectors during gene therapy is their small transfection efficiency, amounting to only 30%. In addition, transgene expression into the keratinocytes is only transient. However, several novel methods of trans-

394

B. Noszczyk, J. Jethon

retrowirusowym z ekspresją genu łańcucha lamininy LAMB3 (15 ). Po rocznym okresie obserwacji przeszczepy nie nosiły cech występowania pęcherzy ani ran. Co więcej, nawrotowe integracje wektora w tym okresie, już po przeniesieniu do chorego, zdarzały się z malejącą częstością, i jedynie w obrębie przeszczepów. Brak pojawiania się integracji poza przeszczepami, oraz brak dowodów na występowanie rekombinacji genetycznej i aktywacji onkogenów w przeszczepach, może według autorów dowodzić bezpieczeństwa opisanej metody.

Wektory niewirusowe w leczeniu Epidermolysis bullosa Wektory niewirusowe, mimo że nie idealne, nie stwarzają opisanych powyżej problemów, charakterystycznych dla wirusów i uniemożliwiających szersze stosowanie ich w klinice.

Podstawową wadą nośników niewirusowych w terapii genowej jest niewielka wydajność transfekcji, sięgająca przy wykorzystaniu najlepszych dostępnych komercyjnie zestawów, zaledwie 30%. Co więcej, ekspresja transgenu wprowadzonego tymi metodami do keratynocytów jest jedynie przejściowa. Mimo to kilka najnowszych metod transfekcji wróży zdecydowany postęp, umożliwiając przenoszenie dużych genów, fizjologiczną ekspresję brakujących białek ze względu na kontrolę endogennym promotorem, oraz integrację swoistą dla miejsca w chromosomie (14).

Skuteczność większości tych metod w terapii EB wykazał zespół z Uniwersytetu Stanford.

Początkowym sukcesem było wykorzystanie integrazy bakteriofaga fC31 właściwego dla bakterii rodzaju Streptomyces, do transfekcji progenitorowych keratynocytów pochodzących od chorych z EBD, w celu trwałej ekspresji kolagenu VII w hodowli komórkowej i kompozycie skóry przeszczepianym na mysz o upośledzonej odporności (16 ). Integrazy są naturalnymi enzymami z rodziny rekombinaz zapewniającej dużą swoistość miejsc integracji. Występują w szeregu różnych mikroorganizmów, wróżąc możliwości szerokiego wykorzystania w inżynierii genetycznej. Integrazy fagowe powodują rekombinację między miejscami przyłączenia w genomach faga i bakterii, określanymi jako attP (P od Phage) i attB (B od Bacteria). Przy założeniu, że integraza fC31 działałaby w komórkach ssaków posiadających sekwecję attB, mogłaby tam służyć za wydajne

fection predict significant progress, enabling the transmission of large genes, physiological expression of missing proteins, and specific locus integration (14).

The efficacy of most methods used in EB therapy was presented by investigators from Stanford University. Initial success was considered in the case of bacteriophage fC31 integrase use, typical of Streptomyces bacteria, for the transfection of progenitor keratinocytes from DEB patients in order to obtain permanent collagen type VII expression in cellular cultures and dermal composites transplanted into mice with impaired immunity (16). Integrases are natural enzymes from the recombinase family, assuring significant integration locus specificity.

This characteristic can be found in numerous microorganisms, rendering possible their application in genetic engineering. Phage integrases lead to recombination between the genome junction of the phage and bacteria, the so-called attP (P-Phage) and attB (B-Bacteria).

Considering that the fC31 integrase would function in mammalian cells possessing the attB sequence, it would serve as a source of transgenes. Two additional conditions enabling the above-mentioned transfection would determine the presence of the attP sequence in the DNA, and transient integrase expression obtained following the introduction of the proper gene or protein into the vector (17). Similar conditions can be observed in the genomes of mice and human beings, where the fC31 integrase actually functions, mediating the integration of plasmids possessing the attB sequence and those with the attP sequence of mammalian genes. The previously mentioned team from Stanford described the pseudo-attP sequence on chromosome 8 of the human genome.

This sequence, defined as yA, is a location of frequent integration in progenitor human keratinocytes, which seems beneficial when avoiding accidental insertional mutagenesis (16) These investigators demonstrated the efficacy of the method in the case of fibroblast transfection using a plasmid encoding pCOLVIIA1 collagen with co-transfection of fC31 integrase. After transfection, fibroblasts from DEB patients produced an increased amount of proper type VII collagen, and intradermal administration into the skin graft corrected the genetic defect (18).

Another important non-viral vector used in the attempt to transfer the laminin LAMB3

Terapia genowa w pęcherzowym spływaniu naskórka (Epidermolysis bullosa)

źródło dostarczające transgeny. Dwa dodatkowe warunki umożliwiające taką transfekcję określałyby obecność sekwencji attP we wprowadzanym DNA, oraz przejściowa ekspresja integrazy, uzyskiwana na drodze wprowadzenia do wektora właściwego dla niej genu lub dostarczenia białka (17 ). Nieco podobne warunki mogą zaistnieć w genomach mysich i ludzkich, gdzie integraza fC31 rzeczywiście działa, pośrednicząc w integracji plazmidów zawierających sekwencje attB z sekwencjami zbliżonymi do attP w genach ssaka. Wykazał to wymieniony wyżej zespół ze Stanfordu, opisując sekwencję pseudo- attP w ludzkim genomie na chromosomie 8. Sekwencja ta określana jako yA jest szczególnie częstym miejscem integracji w ludzkich keratynocytach progenitorowych, co wydaje się być korzystne dla unikania zagrożeń związanych z przypadkową mutagenezą inzercyjną (16). Ten sam zespół udowodnił również przydatność metody do transfekcji fibroblastów plazmidem kodującym kolagen pCOLVIIA1 i kotransfekcji plazmidem integrazy fC31. Po transfekcji fibroblasty pochodzące od chorych z EBD produkowały zwiększoną ilość prawidłowego kolagenu VII, a ich śródskórne podanie do przeszczepu chorej skóry naprawiało defekt genetyczny (18 ).

Drugim ważnym niewirusowym wektorem, wykorzystanym w próbie przeniesienia genu lamininy LAMB3 do naskórka chorych z EBJ, był system z transpozonem syntetycznym Sleeping Beauty (SB) (19 ). Transpozon jest fragmentem DNA, który w naturalny sposób przemieszcza się w inne pozycje genomu w komórce. Transpozon w Sleeping Beauty, oryginalnie odtworzony z genomu łososia, działa w systemie składającym się z samego transpozonu, swoistej dla niego transpozazy oraz genu terapeutycznego. Gen przenoszony jest w transpozonie między dwoma krótkimi odwróconymi sekwencjami DNA i wbudowywany w plazmid.

Transpozaza wycina gen z plazmidu razem z odwróconymi sekwencjami na obu końcach i wkleja go chromosom między dwie przypadkowe pary nukleotydów TA. Miejsca inzercji są przypadkowe, przypadając w 35% w aktywnych genach, niemniej jednak wydaje się, że system będzie ulepszany (20 ). Wykorzystując opisany system grupa ze Stanfordu odtworzyła prawidłową skórę, z keratynocytów chorych na EBJ, i przeszczepiła ją z powodzeniem na mysz (19).

Podobny eksperyment z keratynocytami cho-

395

gene to the epidermis of JEB patients was the Sleeping Beauty (SB) synthetic transposon system (19). A transposon is a DNA fragment that is, in a natural manner, transferred to other positions within the cellular genome. The Sleeping Beauty transposon, originally reconstructed from the salmon genome, is composed of the transposon, a specific tranposase and the therapeutic gene. The gene is carried by the transposon between two shortly reversed DNA sequences and located inside the plasmid. The transposase removes the gene from the plasmid together with the reversed sequences at both ends and introduces it between two pairs of TA nucleotides. The location of the insertions is accidental, with the insertion site being present in 35% of active genes. However, it seems that this system will continue to be improved (20). The Stanford team reconstructed normal skin from JEB patient keratinocytes, and successfully transplanted it into mice (19). A similar experiment with keratinocytes obtained from JEB patients was repeated for the previously described fC31 integrase (21).

Spliceosome-mediated RNA trans-splicing (SMaRT) is one of the most modern non-viral technologies used in skin gene therapies. The method differs significantly from previous gene therapy trials, where cDNA is introduced into cells and copied to the mRNA chain, which in turn is subjected to protein translation. The imperfection of most investigated systems renders the introduction of gene therapy into clinical practice difficult. Cellular DNA is used for the permanent storage of information. Errors connected with the introduction of a new chain into the nucleus are not controlled by endogenous regulatory processes subjected to replication in RNA copies. The manipulation of unstable RNA molecules by means of natural splicing processes prevents erroneous DNA copying. Splicing is a process whereby the primary transcript (pre-mRNA with intron sequences) is “cleaned” to molecules comprising only informational exons. The created mRNA can have numerous alternative forms, enabling the production of proteins from different genes. The use of mechanisms responsible for alternative splicing and RNA repair enables the programming of mRNA. Artificial spliceosomes are most important, replacing natural spliceosome catalyzers. Trans-splicing (SmaRT) is a rarely occurring form of splicing whereby the cell is the recipient of an artificial pre-mRNA

396

B. Noszczyk, J. Jethon

rych na EBJ autorzy powtórzyli wykorzystując opisaną wcześniej integrazę fC31 (21 ).

Ostatnim spośród najnowszych niewirusowych technologii w terapii genowej skóry jest trans-splicing RNA za pośrednictwem spliceosomu (spliceosome-mediated RNA trans-splicing SMaRT*). Metoda ta różni się znacznie od dotychczasowych prób terapii genowej, w których cDNA wprowadzane jest do komórek i przepisywane na łańcuch informacyjnego RNA (mRNA), które z kolei podlega tłumaczeniu (translacji) na białka. Wady takiego podejścia, stwarzane przez większość badanych dotychczas systemów, utrudniają wprowadzenie terapii genowej do zestawu narzędzi klinicznych.

DNA wykorzystywany jest w komórkach do trwałego przechowywania informacji. Błędy wynikające z wprowadzania nowego łańcucha do jądra nie są kontrolowane przez endogenne procesy regulacyjne, podlegając powielaniu w powstających kopiach RNA. Manipulacja nietrwałymi cząsteczkami RNA, możliwa dzięki poznaniu naturalnych procesów splicingu, zapobiega kopiowaniu błędów na poziomie DNA. Splicing jest procesem, w którym tzw. transkrypt pierwotny, czyli pre-mRNA zawierające sekwencje intronowe, zostaje „wyczyszczony” do postaci cząsteczek zbudowanych wyłącznie z niosących informację egzonów. Powstający w konsekwencji mRNA może mieć liczne alternatywne formy, co umożliwia wytwarzanie różnych białek z tego samego genu. Wykorzystanie mechanizmów odpowiedzialnych za alter-

molecule (primary trans-splicing PTM molecule). The natural primary transcript exchanges the coding exon with the above-mentioned cell (22). This technology was successfully used for the correction of acquired Epidermolysis bullosa (23). Thus far, this has been the only attempt of RNA therapy in EB patients, although it seems that the mentioned technology has a great future in store.

natywny splicing i naprawę RNA pozwala obecnie programować mRNA. Służą do tego sztucznie konstruowane spliceosomy, zastępujące naturalne katalizatory splicingu. Trans-splicing SMaRT jest rzadko występującą w naturze formą splicingu, w której komórce dostarczana jest sztuczna cząsteczka pre-mRNA (określana jako pierwotna cząsteczka transsplicingu PTM), z którą naturalny transkrypt pierwotny wymienia wprowadzany do komórki egzon kodujący (22 ). W skórze technologię tę wykorzystano z powodzeniem do korekcji nabytej postaci EB (23 ). Była to dotychczas jedyna próba terapii RNA w EB, choć wydaje się, że ta nowa technologia ma przed sobą ogromną przyszłość. * Autorzy dziękują Profesorowi Stanisławowi Szali z Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie za pomoc w tłumaczeniu niektórych nazw angielskich.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Fivenson DP, Scherschun L, Cohen LV: Apligraf in the treatment of severe mitten deformity associated with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Plast Reconstr Surg 2003; 112(2): 584-88.

2. Chen M, O’Toole EA, Muellenhoff M et al.: Development and characterization of a recombinant truncated type VII collagen „minigene”. Implication for gene therapy of dystrophic epidermolysis bullosa. J Biol Chem 2000; 275(32): 24429-35.

3. Chen M, Kasahara N, Keene DR et al.: Restoration of type VII collagen expression and function in dystrophic epidermolysis bullosa. Nat Genet 2002; 32(4): 670-75.

4. Chen M, Woodley DT: Fibroblasts as target cells for DEB gene therapy. J Invest Dermatol 2006; 126(4): 708-10.

5. Chen M, Li W, Fan J, Kasahara N et al.: An efficient gene transduction system for studying gene function in primary human dermal fibroblasts and

epidermal keratinocytes. Clin Exp Dermatol 2003; 28(2): 193-99.

6. Woodley DT, Krueger GG, Jorgensen CM et al.: Normal and gene-corrected dystrophic epidermolysis bullosa fibroblasts alone can produce type VII collagen at the basement membrane zone. J Invest Dermatol 2003; 121(5): 1021-28.

7. Woodley DT, Remington J, Huang Y et al.: Intravenously Injected Human Fibroblasts Home to Skin Wounds, Deliver Type VII Collagen, and Promote Wound Healing. Mol Ther 2007; 15(3): 62835.

8. Woodley DT, Keene DR, Atha T et al.: Injection of recombinant human type VII collagen restores collagen function in dystrophic epidermolysis bullosa.

Nat Med 2004; 10(7): 693-95.

9. Kotch FW, Raines RT: Self-assembly of synthetic collagen triple helices. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103(9): 3028-33.

Terapia genowa w pęcherzowym spływaniu naskórka (Epidermolysis bullosa)

10. Goto M, Sawamura D, Ito K et al.: Fibroblasts show more potential as target cells than keratinocytes in COL7A1 gene therapy of dystrophic epidermolysis bullosa. J Invest Dermatol 2006; 126(4): 766-72.

11. Gagnoux-Palacios L, Hervouet C, Spirito F et al.: Assessment of optimal transduction of primary human skin keratinocytes by viral vectors. J Gene Med 2005; 7(9): 1178-86.

12. Szala S: Terapia genowa. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003.

13. Recchia A, Perani L, Sartori D et al.: Site-specific integration of functional transgenes into the human genome by adeno/AAV hybrid vectors. Mol Ther 2004; 10(4): 660-70.

14. Ferrari S, Pellegrini G, Mavilio F et al.: Gene therapy approaches for epidermolysis bullosa. Clin Dermatol 2005; 23(4): 430-36.

15. Mavilio F, Pellegrini G, Ferrari S et al.: Correction of junctional epidermolysis bullosa by transplantation of genetically modified epidermal stem cells. Nat Med 2006; 12(12): 1397-402.

16. Ortiz-Urda S, Thyagarajan B, Keene DR et al.: Stable nonviral genetic correction of inherited human skin disease. Nat Med 2002; 8(10): 1166-70.

17. Groth AC, Olivares EC, Thyagarajan B et al.: A phage integrase directs efficient site-specific inte-

397

gration in human cells. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97(11): 5995-6000.

18. Ortiz-Urda S, Lin Q, Green CL et al.: Injection of genetically engineered fibroblasts corrects regenerated human epidermolysis bullosa skin tissue. J Clin Invest 2003; 111(2): 251-55.

19. Ortiz-Urda S, Lin Q, Yant SR et al.: Sustainable correction of junctional epidermolysis bullosa via transposon-mediated nonviral gene transfer. Gene Ther 2003; 10(13): 1099-1104.

20. Ehrhardt A, Xu H, Huang Z et al.: A direct comparison of two nonviral gene therapy vectors for somatic integration: in vivo evaluation of the bacteriophage integrase phiC31 and the Sleeping Beauty transposase. Mol Ther 2005; 11(5): 695706.

21. Ortiz-Urda S, Thyagarajan B, Keene DR et al.: PhiC31 integrase-mediated nonviral genetic correction of junctional epidermolysis bullosa. Hum Gene Ther 2003; 14(9): 923-28.

22. Yang Y, Walsh CE: Spliceosome-mediated RNA trans-splicing. Mol Ther 2005; 12(6): 1006-12.

23. Dallinger G, Puttaraju M, Mitchell LG et al.: Development of spliceosome-mediated RNA transsplicing (SMaRT) for the correction of inherited skin diseases. Exp Dermatol 2003; 12(1): 37-46.

Pracę nadesłano: 10.03.2008 r.

Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 398–404

Z DZIEJÓW CHIRURGII FROM HISTORY OF SURGERY

OD CHIRURGII CECHOWEJ DO KLINIKI CHIRURGICZNEJ COLLEGIUM MEDICUM IM. LUDWIKA RYDYGIERA UNIWERSYTETU MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU FROM GUILD SURGERY TO LUDWIK RYDYGIER SURGICAL CLINIC COLLEGIUM MEDICUM, NICHOLAS COPERNICUS UNIVERSITY IN TORUŃ

MARIAN ŁYSIAK Z Komisji Historycznej Kujawsko-Pomorskiej Okręgowej Izby Lekarskiej w Toruniu (Historical Committee, Kujawian-Pomeranian Regional Chamber of Physicians in Toruń) Przewodniczący: dr n. med. M. Łysiak

Udokumentowany rodowód chirurgii toruńskiej sięga średniowiecza. Znaczący wpływ na rozwój praktyk chirurgicznych miało położenie miasta nad Wisłą, głównym szlakiem wodnym, oraz na skrzyżowaniu traktów lądowych biegnących z terenów południowo-zachodnich ziem polskich do Prus. Sprzyjało ono różnorodnym kontaktom handlowym i cywilizacyjnym.

Od założenia miasta w roku 1233 przez Zakon Najświętszej Marii Panny Domu Niemieckiego w miejscu polskiej osady obronnej następował szybki jego rozwój. Obok przynależności do wielkiego związku miast powstałego w XIV wieku, zwanego Hanzą, sprzyjały mu nadawane przez kolejnych władców przywileje (1, 2, 3). W okresie rozkwitu chirurgii we wczesnym średniowieczu, kiedy ze względów religijnych zaczęła narastać niechęć do wykonywania przez medyków zabiegów krwawych za pomocą „ognia i noża”, leczeniem chirurgicznym zaczęli zajmować się słabo wykształceni łaziebnicy, balwierze, a nawet kaci. Praktykowali oni także w Toruniu lecząc tzw. choroby zewnętrzne za pomocą balsamów, plastrów, proszków, jak też prostych zabiegów chirurgicznych. Podobnie działo się jeszcze w czasach przynależności miasta do I Rzeczypospolitej (1454-1793), kiedy Toruń korzystał z przywilejów królów polskich (4). Cech chirurgów toruńskich powstał z tradycji niemieckiej w roku

The documented origins of Toruń’s surgery date back to the Middle Ages. To a great extent, the development of surgical practices was influenced by the town placement on both the Vistula River, the main water tract, and the crossing of land tracts coming from Polish terrains to the southwest of Prussia that were favourable to trade and contact with civilisation.

Since its founding in 1233, the town developed quite quickly. It was founded by the Order of the German House of St. Mary in Jerusalem, commonly known as the Teutonic Knights in the Polish settlement. Though belonging to the Hanseatic League, a great union of cities founded in the 15th century, it was influenced by privileges given by the successive rulers (1, 2, 3). In the heyday of surgery in the early Middle Ages, when religious reasons led to a dislike of the bloody procedures conducted with “fire and knife”, surgical treatment was performed by poorly educated bath-keepers, barbers, and even executioners. They had their practices in Toruń treating so-called outer diseases with balms, plasters, powders, and simple surgical operations. This situation continued when the city belonged to the I Rzeczpospolita (1st Commonwelth) between 1454 and 1793, when Toruń used the privileges given by the Polish Kings (4). The Guild of Surgeons appeared on the basis of German tradition in

Historia chirurgii toruńskiej

1558, a w roku 1614 Rada Miejska nadała mu statut. Uchodził on za najobszerniejszy statut chirurgów na ziemiach polskich, bo składał się aż z 25 artykułów (5). Pierwszym z lepiej wykształconych chirurgów w mieście dopiero w okresie baroku był Bartłomiej Hierowski (1565-1612) zwany Kościółkiem. Swoim zainteresowaniom dotyczącym leczenia ran i owrzodzeń dał wyraz w rozprawie pt. „Methodus chirurgica summa facilitate et brevitate rationem curandi apostemata,vulnera et ulcera” (Frankfurt, 1595). Dostrzegł on, że przyczyną ropienia ran są bliżej nieznane organizmy. Dopiero w roku 1857 Ludwik Pasteur przyjął etiologię bakteryjną. Hierowski przeciwstawiał się upustom krwi w chorobach zakaźnych. Jego największym osiągnięciem była koncepcja leczenia ran za pomocą szwu pierwotnego (6, 7, 8).

Według statystyk z roku 1614 w tym czasie było w Toruniu ośmiu balwierzy i dwóch chirurgów(9). Uprawianie chirurgii ograniczył król August II Saski w roku 1698 wydając zakaz eliminujący zeń łaziebników. Obok chirurgów zajmujących się tzw. chorobami zewnętrznymi działali wędrowni operatorzy. Byli oni wyspecjalizowani w określonym typie zabiegów, np. litotomiści w usuwaniu kamieni z pęcherzyka moczowego, inni w leczeniu operacyjnym przepuklin czy zaćmy (10, 11).

Europejską sławę w tej ostatniej uzyskał Bartłomiej Płuczka, który w roku 1589 wykonał po raz pierwszy w Polsce operację zaćmy.

W diagnostyce mukowiscydozy przełomu dokonał lekarz miejski dr med. Georg (Jerzy) Seger (1629-1678) (9). Jego opis schorzenia z 1676 r. był drugim w Europie po Peterze Paaw (Lejda, 1595). Opis trzeci należy do Gerarda Blasinsa (Amsterdam, 1677) (12).

W okresie przedjennerowskim do roku 1796 szczepienia przeciwko ospie metodą wariolizacji (sztucznego zakażenia osobnika zdrowego zawartością krost lub startych na proszek strupów ospowych) rozpoczął w Toruniu w roku 1767 chirurg miejski Pogrow.

Miasto zaczęło zmieniać się od drugiego zaboru pruskiego w roku 1793. Wyjątek stanowił okres przynależności Torunia do Księstwa Warszawskiego (1807-1812). Rannych i chorych Wielkiej Armii Napoleona operowano wówczas w lazaretach lokowanych w budynkach samorządowych i cywilnych. Mieszkańcy Torunia leczeni byli natomiast w kilkunastołóżkowym szpitalu-przytułku na Starym Mieście (13). O dalszym rozwoju chirurgii zdecy-

399

1558, and, in 1614, the City Council gave it a statute. It was allegedly the most comprehensive statute on Polish lands since it consisted of 25 articles (5). The first of the better educated surgeons in the town was Bartłomiej Hierowski (1565-1612), called Kościółek, in the Baroque times. His interests concerning healing wounds and ulcerations were expressed in the essay “Methodus chirurgica summa facilitate et brevitate rationem curandi apostemata,vulnera et ulcera” (Frankfurt, 1595). He realised that the cause of festering wounds must be unknown organisms. It was not until 1857 that Louis Pasteur adopted bacteria etiology. Hierowski was against bloodletting to fight infectious diseases, and his main contribution was the concept of healing the wounds with primary sutures (6, 7, 8).

According to the statistics from 1614, eight barbers and two surgeons worked in Toruń (9).

In 1698, practising surgery was limited by August II the Strong with a ban that eliminated bath-keepers from the job. In addition to the surgeons treating outer diseases, there were working itinerant surgeons who specialised in certain types of surgeries (e.g., litotomists who extracted gall-stones or others who specialized in surgical treatment of hernias or cataracts) (10, 11).

Bartłomiej Płuczka gained the European fame after treating the latter when ne performed cataract surgery for the first time in Poland in 1589.

In the diagnosis of cystic fibrosis, the breakthrough was achieved by Georg Seger, MD (1629-1678) (9). His description of the disease from 1676 was the second one after Peter Paaw (Leiden) in 1595. The third description belongs to Gerard Blasins (Amsterdam 1677) (12).

In the pre-Jenner period, until 1796, the vaccine against smallpox done with variolation, a method involving infecting a healthy person with pus of the pustules or powdered scabs, was first performed in 1767 by the city’s surgeon, Pogrow.

The town started to change from the second Prussian partition in 1793. The exception was a period when Toruń belonged to the Duchy of Warsaw (1807-1812). The sick and wounded of the Great Napoleonic Army were operated on in the field hospitals located in the municipal and civilian buildings. The city’s citizens were treated in several-bed hospital-poorhouse in the Old Town (13). New achievements in the science of anatomy contributed to the further deve-

400

M. Łysiak i wsp.

dowały osiągniecia w dziedzinie anatomii. W roku 1755 chirurdzy gdańscy utworzyli Theatrum Anatomicum (14).

W pierwszej połowie XVIII wieku nastąpił kolejny etap w doskonaleniu tej specjalności.

Najpierw we Francji, a później na terenie Niemiec powstawać zaczęła chirurgia akademicka.

Do Torunia zaczęli przybywać absolwenci wydziałów lekarskich uniwersytetów zachodnich z tytułami doktora medycyny oraz chirurgii.

W roku 1882 w czasach pruskich w Szpitalu Miejskim na Starówce urządzono pierwszą w Toruniu salę operacyjną. W roku 1897 tamże z inicjatywy dr med. Johanna Wentschera do dyspozycji lekarzy, a w szczególności chirurgów, oddano aparat rentgenowski, a w roku 1913 urządzono pracownię rentgenowską (15).

Druga sala operacyjna zbudowana została w roku 1887 przy oddziale chirurgicznym Wojskowego Szpitala Garnizonowego w budynku głównym w skrzydle północno-zachodnim usytuowanego między obecnymi ulicami: Szumana, Dąbrowskiego, Jęczmienną i Wałami Sikorskiego. Trzecią salę chirurgiczną urządzono w Klinice Chirurgicznej dr Leona Stanisława Szumana (1852-1920) w roku 1893 przy obecnej ul. Szumana. Ten wybitny chirurg toruński, zwany przez niektórych „Pomorskim Mikuliczem”, był inicjatorem pierwszego na ziemiach polskich dożylnego podania jałowego roztworu soli kuchennej (1883), propagatorem aseptyki i antyseptyki, a także narkozy eterowej (16).

Prezesem pierwszej polskiej organizacji lekarzy w Toruniu w czasie zaboru pruskiego, czyli Wydziału Przyrodniczo-Lekarskiego Towarzystwa Naukowego powstałego w roku 1875, był dr med. Ludwik Rydygier (18501920). Jego największym w skali światowej osiągnięciem była operacja wycięcia zrakowaciałego odźwiernika ogłoszona w „Przeglądzie Lekarskim” 11 grudnia 1880 r. o dwa miesiące wcześnie od podobnej operacji słynnego już prof. Teodora Billrotha, który sukces swój ogłosił 5 lutego 1881 r. w „Wiener Medizinische Wochenschrift” (17).

Kolejnym z wyróżniających się chirurgiem był dr med. Zdzisław Dandelski (1880-1954), pionier w dziedzinie torakoplastyki w leczeniu gruźlicy płuc (1912) (18).

Nowoczesny jak na miarę czasów oddział chirurgiczny z salą operacyjną uruchomiono w pierwszym zbudowanym przez Zgromadzenie Sióstr Diakonisek szpitalu przy obecnej ul.

lopment of the surgery. In 1755, Gdańsk’s surgeons founded the Theatrum Anatomicum (14).

In the first half of the 18th century, there was another development in perfecting the specialty. First in France, then in Germany, academic surgery appeared. Many academic graduates with the titles of MD and surgeons of the Medical Faculties from Western Europe came to Toruń.

During Prussian times in 1882, the first operating theatre was organized at the City Hospital in the Old Town. In 1897, again at the City Hospital, an X-ray apparatus was given under the disposition of doctors, especially surgeons, thanks to Johann Wentscher, MD., By 1913, an X-ray laboratory was in use (15).

The second operating theatre was built by the Surgical Department of the Military Station Hospital in the main building in the northwest wing, which was located between the modern streets of Szuman, Dąbrowski, Jęczmienna, and Wały Sikorskiego. The third operating theatre was arranged in the Surgery clinic of Leon Stanisław Szuman, MD (1852-1920) on Werderstrasse, and later on św. Łazarza Street (currently Leon Szuman Street) in 1893.

This distinguished Torunian surgeon, known by some as “Pomeranian Mikulicz”, initiated the first administration of an intravenous injection of sterile table salt in Poland (1883). He was also a propagator of asepsis and antisepsis as well as ether anaesthesia (16).

During Prussian rule, the president of Toruń’s first Polish organisation of medical doctors, the Natural-Medical Department of Sciences Society founded in 1875, was Ludwig Rydygier, MD (1850-1920). His greatest achievement on a world scale was an excision of a cancerous pylorus published in “Przegląd Lekarski” on 11 December, 1880, which was two months earlier than a similar operation performed by the famous professor Teodor Billroth, who published the case on 5 February, 1881, in “Wiener Medizinische Wochenschrift” (17).

Another surgeon distinguishing himself was Zdzisław Dandelski, MD (1880-1954), a pioneer in thoracoplasty of pulmonary tuberculosis (1912) (18).

A modern (for the times) surgical department with an operating theatre was opened in the first hospital built by Protestant deaconesses on the present Dąbrowskiego Street. Soon, its capacity was already limited, so, in 1910, a new hospital of deaconesses was opened on the

Historia chirurgii toruńskiej

Dąbrowskiego. Wkrótce okazało się, że jego niewielka kubatura ograniczała rozwój tej placówki. W roku 1910 otwarto nowy obiekt Szpitala Diakonisek przy obecnej ul. Batorego 17 (19). Opuszczony przez siostry budynek przy ul. Dąbrowskiego przekształcono na Szpital Okulistyczny.

Ze zwiększającą się liczbą mieszkańców liczba łóżek szpitalnych w szpitalu przy ul. Przedzamcze okazała się niewystarczająca. W roku 1937 na zasadzie umowy dzierżawnej ze Starostwem Powiatowym pozyskano dla miasta Szpital Sióstr Diakonisek przy ul. Batorego 17.

Ordynatorem oddziału chirurgicznego był dr med. Adolf Alfred van Huellen. Dzięki dobrze układającej się współpracy z pracującym w oddziale lekarzem polskim Tadeuszem Sokołowskim, chirurgiem urazowym, w roku 1931 doszło do utworzenia w szpitalu pierwszego na ziemiach polskich oddziału traumatologicznego (20).

Po odzyskaniu niepodległości, kiedy Toruń wrócił w granice II Rzeczypospolitej, w roku 1920, z inicjatywy ówczesnego dyrektora Szpitala Miejskiego dr med. Zdzisława Dandelskiego, dobudowano salę operacyjną do bloku czerwonego, gdzie wcześniej ze starych pomieszczeń przeniesiono oddział chirurgiczny.

Poza wyżej wspomnianymi salami operacyjnymi w szpitalach, sale podobnego typu znajdowały się w kilku prywatnych klinikach chirurgicznych.

Znaczna koncentracja wojska wymagała zabezpieczenia przez wojskowy szpital garnizonowy, przemianowany w roku 1924 na 8. Wojskowy Szpital Okręgowy. Szczególna była jego rola wobec zbliżającej się wojny obronnej (21).

W czasie II wojny światowej (1939-1945), po włączeniu Torunia do III Rzeszy, na oddziale chirurgicznym w kolejności ordynowali chirurdzy niemieccy. Jedynym asystentem narodowości polskiej był dr Stefan Myszka (19051981).

O ile w czasie I wojny światowej chirurdzy ginęli na polach bitewnych, czy szpitalach polowych, to w okresie II wojny światowej z powodów zbrodniczych ideologii najeźdźców chirurdzy polscy ginęli również w obozach jenieckich i koncentracyjnych lub jako lekarze cywilni udzielający pomocy polskim organizacjom niepodległościowym (22).

W początkowym okresie powojennym chirurgia wróciła do starego obiektu przy ul.

Przedzamcze, ponieważ w Publicznym Szpita-

401

current Batorego Street (19). The deserted building on Dąbrowskiego Street was transformed into Ophthalmic Hospital.

Along with a growing number of Toruń’s citizens, the number of hospital beds proved to be too small in Przedzamcze Street Hospital. In 1937, on a lease contract with the Starostwo Powiatowe, the town acquired Deaconesses Hospital on Batorego Street. The head of the surgical departament was Adolf Alfred van Huellen, MD. Thanks to the successful cooperation with a Polish doctor, Tadeusz Sokołowski, traumatologist, the first traumatology ward in Poland was created in 1931 (20).

After gaining independence when Toruń returned to the II Rzeczpospolita (II Commonwealth) in 1920, Zdzisław Dandelski, MD, the head of the Municipal Hospital, built by the red block a new operating theatre to house the Surgical Department.

Beside the above mentioned hospitals, a few private surgical clinics also had operating theatres.

The army decided on changes to the Military Station Hospital, so, in 1924, it was transformed into the 8th Military District Hospital.

Its particular role was demonstrated during the coming defensive war (21).

During WW II (1939-1945), having been joined to the Third Reich, Toruń’s surgical department was ordered by German surgeons.

The only assistant of Polish nationality was Dr. Stefan Myszka (1905-1981).

During WWI, surgeons died on the battlefields or in the field hospitals, but, during WWII, they died as civilian doctors helping Polish fighters and POWs or in concentration camps (22).

Soon after WWII, surgery came back to the old building on Przedzamcze Street because Russian field hospitals were in the City Hospital on Batorego Street and in numerous municipal buildings. Soon enough, 6th Military District Hospital returned to its premises.

After the front line passed, the Polish authorities regained the hospital on Batorego Street in 1946. Two surgical departments were opened there. The I Department was led by Stefan Myszka, MD, and the II Department was led by Donat Massalski, MD. Myszka represented Dandelski’s school and educated sixteen specialists in surgery. Massalski represented the Vilnius school, and, having been a surgeon in the II Corps of Polish Military Forces in the

402

M. Łysiak i wsp.

lu Miejskim przy ul. Batorego 17 oraz w licznych budynkach samorządowych rozlokowane były lazarety radzieckie. Wkrótce jednak do swych obiektów powrócił również 6. Wojskowy Szpital Okręgowy.

Po przejściu frontu, władze polskie odzyskały także w roku 1946 szpital przy ul. Batorego.

Utworzono tam dwa oddziały chirurgiczne.

Oddział I prowadził dr Stefan Myszka, a Oddział II dr Donat Massalski. Pierwszy reprezentujący szkołę Dandelskiego wykształcił szesnastu specjalistów w chirurgii, a drugi szkołę wileńską oraz duże doświadczenie w chirurgii wojennej, jako chirurg II Korpusu Polskich Sił Zbrojnych na zachodzie. Dr Myszka rozpoczął wdrażanie zabiegów nowoczesnej chirurgii. Już w roku 1948 wykonywał z powodzeniem całkowite wycięcie żołądka, radykalne operacje raka odbytnicy, usunięcie stercza metodą Millina, operacje odtwórcze dróg żółciowych z zastosowaniem wstawek z jelita czczego, resekcje przełyku z dojściem przez klatkę piersiową oraz operacje guzów śródpiersia. Był pionierem w stosowaniu wagotomii w nawrotowych owrzodzeniach i nowotworach żołądka.

Kolejne oddziały chirurgiczne z salami operacyjnymi powstawały w nowo zbudowanych obiektach szpitalnych na Bielanach, na Skarpie oraz w klinikach prywatnych. Najstarsza z nich to „Prywatne Centrum Chirurgii” zorganizowane przez dr n. med. Jacka Winczakiewicza i lek. Marka Borkiewicza powstałe w roku 1992. Druga placówka chirurgiczna z nowoczesną sala operacyjną powstała w roku 2001 w Szpitalu Specjalistycznym „Matopat” przy ul.

Storczykowej 8/10 w dzielnicy Wrzosy.

Pierwszy Oddział Chirurgii Ogólnej w Szpitalu Miejskim Ogólnym nr 2 powstał w roku 1972. Jego ordynatorem został wychowanek dr Stefana Myszki, dr n. med. Waldemar Jędrzejczyk. Drugą nowoczesną placówką otwartą w roku 1998 był Oddział Chirurgii Dziecięcej w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem doc. dr hab. Marka Orkiszewskiego, który pozostawał na tym samym stanowisku do końca roku 2004.

W roku 1974 Oddział Chirurgii Ogólnej na Bielanach prowadzony przez dr n. med. Jędrzejczyka przekształcony został w Oddział Kliniczny Akademii Medycznej w Gdańsku. Dr med.

Waldemar Jędrzejczyk habilitował się na podstawie oryginalnej pracy pt. „Śluzówkowa antrektomia z wagatomią w leczeniu chorób wrzodowych żołądka i dwunastnicy – własna mody-

West, he had a tremendous education in field surgery. Myszka started introducing procedures of modern surgery. In 1948, he performed a successful gastrectomy, radical rectum cancer operations, a prostatectomy with the Millin method, reconstructive operations of bileducts along with using intermediate lamella made of jejunum, an esophagoctomy accessed from the thorax and operations on tumors in the mediastinum. He was also a pioneer in using vagotomy in relapse of ulceration and neoplasms of the stomach.

Further surgical departments with operating theatres appeared in newly built hospitals in Bielany, Skarpa, and in private clinics. The oldest was “Prywatne Centrum Chirurgii” (Private Surgery Centre), which was organised by Jacek Winczakiewicz, MD and Marek Borkiewicz in 1992. A second surgery with a modern operating theatre was opened in Specialistic Hospital “Matopat” on 8/10, Storczykowa Street in Wrzosy.

The first General Surgical Department in the City Hospital No. 2 was opened in 1972.

Its head, Waldemar Jędrzejczyk, MD, was educated by Dr. Stefan Myszka. The second modern facility was the Children’s Surgical Department in the Wojewódzki Szpital Dziecięcy (Voyvodship Children’s Hospital), opened in 1998 under the head of Marek Orkiszewski, MD, who held the position until 2004.

In 1974, the General Surgical Department in Bielany, led by Waldemar Jędrzejczyk, MD, was transformed into the Clinical Department of Medical Academy in Gdańsk. Jędrzejczyk acquired his postdoctoral degree on the basis of the paper “Śluzówkowa antrektomia z wagatomią w leczeniu chorób wrzodowych żołądka i dwunastnicy – własna modyfikacja” (The Mucous Membrane Antrectomy with Vagatomy in Treating Peptic Ulcer of Stomach and Duodenum. Own Modification.) The supervisor of the paper was Prof. Roman Góral from the Medical Academy in Poznań.

In 1978, Toruń’s surgeons organised the 49th Congress of Polish Surgeons, the first congress that took place in a town without a medical university. It created the possibility to give the name of Ludwig Rydygier to the Wojewódzki Szpital Zespolony. The head of the Organising Committee was Waldemar Jędrzejczyk, MD, aided by vice-chair Stefan Myszka. The congress was led by Prof. Jan Oszacki. Marek Jackowski played a prominent role in organising

Historia chirurgii toruńskiej

fikacja”. Opiekunem nobilitacji był prof. dr hab. med. Roman Góral z Akademii Medycznej w Poznaniu.

W roku 1978 chirurgom toruńskim przypadła w udziale organizacja 49. Zjazdu Chirurgów Polskich, pierwszego w historii zjazdu ogólnopolskiego chirurgów w mieście nieuniwersyteckim. Była to sposobność do nadania Wojewódzkiemu Szpitalowi Zespolonemu imienia Ludwika Rydygiera. Przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego był dr hab. med. Waldemar Jędrzejczyk, a zastępcą dr w. n. lek. Stefan Myszka. Zjazdowi przewodniczył prof. dr hab.

Jan Oszacki. Znaczący udział w organizacji zjazdu w dziedzinie laparoskopii miał lek. Marek Jackowski. Na zjeździe po raz pierwszy wprowadzono sesję plakatową. Przełomowa okazała się współpraca międzynarodowa z Kliniką Chirurgiczną Uniwersytetu w Getyndze oraz z ośrodkami chirurgicznymi w Rotenburgu i Monachium.

W roku 1990 na bazie Kliniki Chirurgii Ogólnej utworzono w Toruniu Filię Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Onkologiii w Bydgoszczy. W roku 1992 dr hab. Waldemar Jędrzejczyk uzyskał tytuł prof. nauk medycznych.

Nominacja ta była pierwszą w historii chirurgii polskiej w Toruniu. Dynamiczny rozwój kliniki następował dzięki licznym kontaktom z ośrodkami miejscowymi, krajowymi i zagranicznymi. W wyniku współpracy Kliniki Chirurgii z Zakładem Fizyki i Biologii Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu powstały dwa zespoły interdyscyplinarne. Pierwszy podjął badania fluorescencji komórek i tkanek w celu wykrywania lokalizacji nowotworów, a drugi nad rolą Helicobacter pylori w procesach nowotworowych. Zespół pierwszy należał do kilkunastu w skali światowej zajmujących się optycznymi metodami wczesnego wykrywania nowotworów.

Kolejnym etapem rozwoju chirurgii toruńskiej było powołanie Międzyuczelnianego Centrum Biologii Molekularnej i Genetyki Nowotworów UMK. Zorganizowane zostały dwie konferencje naukowe. Pierwszą z okazji Jubileuszu XXX-lecia Oddziału i Kliniki Chirurgii Ogólnej w roku 2002, z udziałem profesorów: Zbigniewa Puchalskiego (AM Białystok), Michała Drewsa (AM Poznań) i Andrzeja Tretyna (UMK Toruń), a drugiej tego samego roku dotyczącą postępów w genetyce klinicznej nowotworów dziedzicznych z udziałem prof. Jana Lubińskiego (PAM w Szczecinie)

403

the congress in terms of laparoscopy. For the first time, the congress included a poster session. The true breakthrough came with the international cooperation between the University Surgical clinic in Göttingen and surgical centres in Rotenburg an der Fulda and Munich.

In 1990, on the basis of the General Surgical Clinic the Branch of the Institute and Clinic of Gastroenterology and Oncology in Bydgoszcz was established. In 1992, Waldemar Jędrzejczyk, MD became a professor. His nomination was the first in the history of Polish surgery in Toruń. A dynamic development of the Clinic resulted from numerous contacts with local, national, and international centres.

Thanks to the cooperation of the Surgical Clinic and Department of Biophysics and Medical Physics of the Nicolaus Copernicus University in Toruń, two interdisciplinary groups appeared. The first one undertook the research of cellular and tissue fluorescence to detect neoplasms; the second researched the role of Helicobacter pylori in neoplastic processes. The first group belonged to one of several in the world researching optic methods of early detection of neoplasts.

Another stage in the surgical development in Toruń was creating Międzyuczelniane Centrum Biologii Molekularnej i Genetyki Nowotworów, the “Interuniversity Centre of Molecular Biology and Genetics of Neoplasms”. Two scientific conferences took place at the university. The first, in 2002, was the thirtieth anniversary of the General Surgical Departament and Clinic, and it featured the attendance of professors Zbigniew Puchalski (AM Białystok), Michał Drews (AM Poznań), and Andrzej Tretyn (UMK Toruń). Tthe second major conference was organised in the same year and focused on developments in clinical genetics of hereditary neoplasms, featuring Prof. Jan Lubiński (PAM in Szczecin).

Along with the progress in diagnostics (TK – 1992) and operational surgery, one measure of the group’s activity was approximately 300 publications in specialised Polish and international magazines. From 1974 until 2004, 31 doctors achieved two degrees of specialisation, 19 earned MD degrees, and 11 became the heads of surgical departments in the region (23).

When Prof. Waldemar Jędrzejczyk retired in 2003, Prof. Marek Jackowski became the head of the clinic. In 2004, Ludwig Rydygier’s Medical Academy in Bydgszcz joined Nicolaus

404

M. Łysiak i wsp.

Poza postępem w diagnostyce (TK – 1992) i chirurgii operacyjnej, miarą aktywności zespołu były publikacje w fachowych czasopismach polskich i zagranicznych w liczbie około 300.

W czasie od 1974 do 2004 roku 31 lekarzy uzyskało II stopień specjalizacji, tytuły dr med. 19, a 11 z nich zostało ordynatorami oddziałów chirurgicznych w regionie (23).

Kiedy w roku 2003 na emeryturę przeszedł prof. dr hab. med Waldemar Jędrzejczyk kierownictwo kliniki z dniem 1 października objął prof. dr hab. med. Marek Jackowski, prof.

UMK. W roku 2004 nastąpiła fuzja Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy z Uniwersytetem Mikołaja Kopernia (UMK) w Toruniu. Klinika Chirurgiczna stała się integralną jednostką powstałego Collegium Medi-

Copernicus University in Toruń, and the Surgical Clinic became an integral part of the new Ludwig Rydygier’s Collegium Medicum UMK in Toruń. This partnership opened a new chapter in the history of surgery.

In facing all these challenges, surgery in Toruń has come a long way from medieval guilds to the surgery of a modern age (24).

cum im. Ludwika Rydygiera UMK w Toruniu.

Rozpoczął się kolejny etap w rozwoju tej specjalności.

Historia toruńska przejść musiała długą drogę począwszy od chirurgii cechowej do współczesnej, żeby dziś udźwignąć kolejne wyzwania (24).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Probst Ch: Der Deutsche Orden und seine Medizinal wesen in Preussen. Hospital, Firmarie und Arzt bis 1525, Quellen und studien zur Geschichte des Deutschen Orden. Bad Godesberg 1969.

2. Biskup M, Labuda G: Dzieje Zakonu Krzyżackiego w Prusach. Gospodarka-Społeczeństwo-PaństwoIdeologia. Wyd. Morskie, Gdańsk 1988.

3. Quassowski B: Obrigkeitliche Wohlefartspflege in Hanseastädten des Deutschordenslandes (Braunsberg, Elbing, Königsberg, Kulm und Thorn (bis 1525). III Wohefartspflege im engeren sinne. Ztschr des Westpreusischen Geschichtsvereins. Danzig 1919.

4. Łysiak M: Przywileje królów polskich dla szpitali i medyków toruńskich w czasie I Rzeczypospolitej (1454-1793). Arch Hist i Fil Med 1987; 50(2): 2715.

5. Sokół S: Historia chirurgii w Polsce. Cz. I. Chirurgia okresu cechowego. Ossolineum PAN, Wrocław, Warszawa, Kraków 1967; 37.

6. Herbst S: Toruńskie cechy rzemieślnicze. Zarys przeszłości. Nakładem Cechów Toruńskich. Drukarnia Toruńska S.A. 1933; 233.

7. Sokól S: Historia chirurgii w Polsce. Cz. I…op. cit: 193.

8. Polski Słownik Biograficzny 1961; T.9: 509-10.

9. Szpilczyński S: Stanisław Leszczyński prekursor nauk medycznych w Nancy. Arch Hist Med 1978; 41: 195.

10. Bieganowski L, Małłek J: Przyczynek do chirurgii okulistycznej w Polsce w XVI w. Toruńska operacja zaćmy Bartłomieja Płuczki. Kwartalnik Historii Nauk i Techniki 1980; 25, 2: 367-77.

11. Szczepanik M, Krawczyński M, Cichy W i wsp.: Obraz mukowiscydozy (CF) w opisach na początku XX w. Ped Pol 2003; 78: 79-82.

Pracę nadesłano: 7.02.2008 r.

Adres autora: 87-100 Toruń, ul. Piękna 1

12. Krzyś J: Szpitale wojskowe w Toruniu w latach 1806-1813. Rocznik Toruński 1990; 19: 211-17.

13. Nieuważny A: Kampania 1813 roku na północnym zachodzie Księstwa Warszawskiego. Dział Wydawnictw Naukowych UMK, Toruń, 1995; 80-246.

14. Seyda B: Dzieje medycyny w zarysie. PZWL, Warszawa 1973; 568.

15. Archiwum Państwowe w Toruniu. Zespół AmT c sygn. 3396.

16. Sieńkowski E: Dr med. Leon Stanisław Szuman (1852-1920), chirurg, społecznik, poeta. Arch Hist Med 1984; 47: 133.

17. Jarczyk G, Jędrzejczyk W: Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej – Rys historyczny. Pol Przegl Chir 2001; 73(12): 1179-86.

18. Łysiak M: Dr med. Zdzisław Dandelski (18801954), wybitny chirurg i organizator szpitalnictwa toruńskiego, działacz samorządowy i społecznik. Pol Przegl Chir 2003; 75(10): 1002-10.

19. Jahresberischt des Diakonissen – Kranken hauses zu Thorn für das Jahr 1910-1911. buch – dr d.

Th. Ostdeütschen ztg. G.m.b.tt, Thorn.

20. Brzeziński W: Droga życiowa i działalność naukowa Tadeusza Sokołowskiego. Arch Hist Med 1993; supl. 1, 3-10: 99-110.

21. Wankiewicz R: Ocena pracy służby zdrowia w czasie wojny obronnej 1939 roku. Praca habilitacyjna. Bydgoszcz 1987.

22. Łysiak M: Szkice biograficzne wojennego pokolenia lekarzy toruńskich 1939-1945. Wyd. Adam Marszałek, Toruń 2001; 59-84.

23. Jędrzejczyk W: Toruńska szkoła chirurgii. Acta Medica 2003; 11-24.

24. Łysiak M: Chirurgia toruńska w zarysie. Wyd. TNT, Toruń 2006.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 4, 405–407

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

DR N. MED. JERZY JAMSKI (1943-2007)

„Niech cierpienie nigdy Cię nie przerasta.

Niech smutek napełnia Cię mądrością, a nie trwogą, Aby żal, który jest nieodzowny, umacniał, a nie odbierał siły; Aby uczył, jak zatrzymać najcenniejsze, A nie uświadamiał stratę.

W życiu nie chodzi o to, żeby było łatwiej – tylko prawdziwiej”.

A. Bieńkowska

“May suffering never surpass you.

May sadness fill you with wisdom, not fear, May grief, which is essential, strengthen you and not deprive you of strength; Teach you how to keep that which is the most precious, Instead of making you aware of the loss.

Life is not about things being easier – life is about things being more true”.

A. Bieńkowska

W mojej codziennej pracy wielokrotnie przemierzam ten sam długi, zielony, szpitalny korytarz. Na swej drodze nie spotkam już nigdy idącego wolnym, statecznym krokiem mężczyzny w białym fartuchu. Był dobrym lekarzem, wyrozumiałym dla swoich pacjentów, wymagającym dla podwładnych. Na Jego zaufanie trzeba było pracować latami. Jeśli już był twoim przyjacielem to do końca życia. W pracy sumienny i wytrwały, zawsze służył pomocą i dobrą radą. W sprawach zawodowych cechowała go rzeczowość i oszczędność w słowach. Prywatne życie i kłopoty nigdy nie kładły się cieniem na Jego profesjonalizmie. Śmierć tego cenionego lekarza i kolegi dla wielu była zaskoczeniem. Tylko nieliczni wiedzieli, że chorował od wielu lat, ale nawet dla nich był to ogromy cios. Wciąż Go nam brakuje. Wciąż nie możemy uwierzyć, że Jego już nie ma.

Z głębokim żalem zawiadamiamy, że 22 czerwca 2007 roku zmarł w wieku 64 lat Dr n. med. Jerzy Jamski.

Był człowiekiem niebanalnym, z „twardym” charakterem, bezkompromisowym, niezależnym w poglądach. Wbrew pozorom wszystkie te przymioty nie czyniły go niedostępnym, wręcz przeciwnie, budziły zaufanie

In my daily work, I walk many times along the same long green hospital corridor, but no more do I meet on my way a man in a white lab coat who moves slowly and sedately. He was a good physician, indulgent and forgiving of his patients but demanding of his subordinates. To gain his trust, one had to work hard for years.

If he ever became your friend, though, he was a friend for life. Conscientious and persistent in his work, he was always ready to offer help and advice. In professional matters, he was characterized by matter-of-factness and thriftiness of words. His private life and personal troubles never overshadowed his professionalism. The demise of this highly valued physician and colleague was a surprise for many. Only a handful knew he was ailing for many years, but the blow was shattering even to them. We still miss him.

We still cannot believe he is no longer with us.

With deep regret, we report that, on June 22, 2007, Dr. Jerzy Jamski died at the age of 64 years.

Stalwart, uncompromising, and independent in his views, he was not an average, commonplace human being. Against all expectations, these character traits did not make him unapproachable and aloof; on the contrary, they evoked trust and a sense of safety. On call in the Emergency Department, his words telling of a

406

Wspomnienie pośmiertne

i poczucie bezpieczeństwa. Ostry dyżur – słowa o „milionowym mieście na jego głowie” budziły delikatny uśmiech podwładnych, dopóty dopóki nikt z nas nie musiał sam podjąć decyzji o dalszych losach chorego. Lubił proste i jasne rozwiązania, żądał zawsze rzetelnych odpowiedzi na postawione pytania. Pamiętam Go z początków mojej pracy zawodowej. Błąd przy stole operacyjnym skutkował wieloma cierpkimi słowami, ale pochwała smakowała jak ambrozja, a słowa dźwięczały jeszcze przez wiele dni… no chyba, że znowu coś zawaliłeś, wtedy zderzenie z rzeczywistością było bardzo bolesne. Ostre dyżury pełne niespodzianek, gdzie chirurgia urazowa przeplatała się z pacjentami ogólnochirurgicznymi, gdzie do jednego operowanego pacjenta dochodziło kilku chirurgów operując brzuch, klatkę piersiową i kończyny. Nie prosił, wydawał polecenia tak, aby w trakcie porannej odprawy zdać relację z zakończonego ostrego dyżuru.

Początki pracy zawodowej to Jego zainteresowania chirurgią jelita cienkiego i grubego (doktorat), z czasem zmiana profilu na chirurgię endokrynologiczną. Operacjom wola obojętnego, nadczynnego, a wreszcie wskazaniom do operacyjnego leczenia nowotworów tarczycy, poświęcił wiele ze swoich publikacji. Wraz z prof. Marianem Barczyńskim, będąc jego asystentem, nagrał pierwszy w Polsce instruktarzowy film z operacji wola guzowatego tarczycy obdarzając go profesjonalnym komentarzem wzbogaconym o kliniczne doświadczenia w zakresie techniki zabiegowej. Ostatnie doniesienia naukowe dotyczyły biologii molekularnej nowotworów tarczycy. Można więc z całą pewnością stwierdzić, że prezentował swoisty konserwatyzm kontrolowany. Stały w pryncypialnych zasadach chirurgii, ale otwarty na nowości. Wiedział, że od nich współczesna medycyna nie ucieknie, a wręcz przeciwnie, jest to jedyna droga do jej rozwoju. Dostrzegał możliwości swoistego mariażu nowoczesnych technik wizualizacyjnych ze „starą chirurgią”. Wiedział, że jest to droga nowego pokolenia chirurgów. Sam twierdził: „ja się do tego nie nadaję, ale trzeba to robić.” Pamiętam, jak bardzo cieszył się z wyboru Krakowa i Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej na miejsce obrad II Kongresu Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Endokrynologów (ESES), który miał miejsce w maju 2006 roku. Wie-

“city of a million inhabitants being his sole responsibility” made his subordinates smile softly, as long as none of them was compelled to personally decide the future of a patient. Dr. Jamski favored simple and clear solutions and always demanded straightforward answers to all questions. I remember him from the time when I myself was a beginning physician. An error committed at the operating table resulted in a verbal thrashing, but praise tasted like ambrosia. The words reverberated for many days to come—0unless you again bungled a job; then, indeed, was reality harsh and painful.

Emergency Department calls were full of unforeseen events. Ttrauma surgery was intermingled with general surgery, and one patient required the skills of several surgeons operating on his abdominal cavity, chest, and limbs. Dr. Jamski did not ask; he issued orders so that he could report the events of the previous night’s emergency calls during the morning rounds.

In the beginning of his professional life, he was interested in surgery of the small intestine and colon. His doctoral dissertation focused on these problems In time, however, his interests shifted to endocrinological surgery. Numerous publications prepared by Dr. Jamski concentrated on operations in simple and toxic nodular goiter and indications for the surgical treatment of thyroid carcinoma. Working with Professor Marian Barczyński as his assistant, Dr. Jamski recorded the first Polish educational film on surgery of a nodular goiter of the thyroid gland.

He added a highly professional commentary based on his clinical experience in operative techniques. His recent papers focused on the molecular biology of thyroid tumors. Thus, we may most assuredly state that Dr. Jamski embodied a specific type of controlled conservatism.

He was constant in his belief in fundamental surgical principles. At the same time, however, he embraced novel approaches and ideas, aware that contemporary medicine could not escape such novelties. On the contrary, they represent its only path to development. He believed that a specific union between the modern techniques of visualization and the “surgery of old” was possible, and he knew that this was the road to be trodden by the new generation of surgeons. He used to say, “I am no good at it, but it must be done.” I remember how happy he was when Krakow and its Department of Endocrinological Surgery were elected as the venue for the Second Congress of the European Society

Wspomnienie pośmiertne

dział, że wszystkie działania prowadzące do promocji polskiej szkoły chirurgicznej są najważniejszą zasadą współczesnego „marketingu” medycznego. Ta bardzo realna ocena rzeczywistego i współczesnego świata medycznego i rządzących nim zasad w połączeniu z wypracowanym przez lata krytycznym spojrzeniem na zachodzące zmiany znajdowała swoje ucieleśnienie w pracach Komisji Prawnej ORL w Krakowie i we współtworzeniu Kodeksu Etyki Lekarskiej. Uczył nas elementarnej zasady szacunku do zawodu lekarza, wpajał, że jest on wartością nadrzędną. Lekarz powinien mieć nie tylko wysokie umiejętności, rzetelną wiedzę, ale również zdolność przewidywania następstw swoich czynów. Tę trudną zasadę starał się wpoić wszystkim, nie tylko młodym chirurgom z jego otoczenia. Był wymagającym nauczycielem dla uczących się studentów i swoich współpracowników. Mobilizował nas do starannej pracy, uczył logicznego chirurgicznego myślenia i wyciągania wniosków.

Chirurg to tylko jedna z ról, którą codziennie odgrywał w spektaklu życia. Druga, zawsze dla niego najważniejsza, to rodzina i najbliżsi. Radość jaka promieniała z jego oblicza po wspólnie spędzonych chwilach z najbliższymi mogła stanowić niedościgły wzorzec do naśladowania. Trzecia twarz, to medycyna sportowa. Słowo „działacz” w słowniku języka polskiego oznacza aktywne działanie w jakiejś określonej dziedzinie. Ten pozytywny wymiar tego słowa w pełni znajdował swoje ucieleśnienie w Jego osobie. Piłka nożna, narty, tenis, zawody i współzawodnictwo lekarskie zawsze wyznaczały drogi Jego zainteresowań i poświęcenia.

Spieszmy się kochać ludzi, tak szybko odchodzą, zostaną po nich buty i telefon głuchy…” – pisał Ks. Jan Twardowski.

Jerzy, bardzo będzie nam brakowało Twojej osoby. Twojego dystansu do rzeczywistości, rad i wielu przemyśleń wynikających z niełatwego życia. Dziękujemy Ci, że byłeś … Żal i smutek, że już Cię nie ma…

407

of Endocrinological Surgeons (ESES) held in May 2006. Dr. Jamski was well aware that activities aiming to promote the Polish school of surgery constituted the most important principle of contemporary “marketing” in medicine.

His extremely realistic assessment of the real, modern world of medicine and the rules that govern it as well as his critical approach to everoccurring changes culminated in the works of the Legal Commission of the District Chamber of Physicians in Krakow and in his co-authoring of the Code of Medical Ethics. He taught us the fundamental principle of respecting the profession of physician and instilled in us the belief that this sense of respect constituted a supreme value. A physician should possess not only great skills and solid knowledge but also the ability to predict the consequences of his actions. He tried to implant this fundamental principle in everybody, not just the young surgeons from his circle of coworkers.

He was a demanding teacher for his students and fellow-physicians. He encouraged us to work diligently and taught us to both logical surgical reasoning and the skill of drawing conclusions.

A surgeon is only one of many roles that he played in the spectacle called life. Another, ever the most important, was the role of a family man. The happiness that he radiated after he spent valuable time with his nearest and dearest is an unparalleled example. His third role in life was as lover of sports medicine. In the dictionary of the Polish language, the term activist denotes a person who is actively involved in a specified discipline or field.

This positive aspect of the term found its highest embodiment in Dr. Jamski. Soccer, skiing, tennis, sports contests, and competitions of physicians always piqued for his interest and devotion.

“Let’s hasten to love people, they pass so fast, leaving behind their shoes and a silent telephone….” – Father Jan Twardowski.

Jerzy, we will miss you very much. We will miss the reserve with which you approached reality, your friendly advice, and the reflections gleaned from your hard life. Thank you for being there for us. We grieve and mourn, as you no longer are.

Dr n. med. Aleksander Konturek Prof. dr hab. Stanisław Cichoń Klinika Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie