ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 MAJ 2010 • TOM 82 • NR 5
WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY
Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55
S P I S
T R E Ś C I
F. Pukacki, M. Zieliński, M. Grzeszczak: Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych . ................................................................................................................................. R. Pogorzelski, T. Wołoszko, A. K. Małek , M. M. Szostek, W. Jakuczun, S. Toutounchi, W. Macioch, J. Leszczyński, M. Skórski: Zapotrzebowanie na doraźną pomoc z zakresu chirurgii naczyniowej wśród chorych po osiemdziesiątym roku życia w doświadczeniu jednoośrodkowym – analiza porównawcza uzyskanych wyników...................................................................................................................................... F. Pukacki, M. Zieliński, G. Oszkinis, R. Juszkat, M. Gabriel, M. Słowiński, S. Zapalski, W. Majewski: Współczesne wskazania oraz własne wyniki operacyjnego leczenia niedrożności początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej ....................................................................................................................... Ł. Krakowczyk, A. Maciejewski, J. Wierzgoń, R. Szumniak, M. Grajek, M. Dobrut, S. Półtorak: Zastosowanie dolno uszypułowanego płata mięśnia prostego brzucha (TRAM) w leczeniu przetok pochwowoodbytniczych i pęcherzowo-odbytniczych powstałych po niskiej, przedniej resekcji odbytnicy z powodu gruczolakoraka ............................................................................................................................................... T. Miłek, P. Ciostek, W. Woźniak, A. Lewczuk, R. Petryka, J. Słowik, M. Jarosz: Wstępne wyniki stosowania samorozprężalnych stentów nitynolowych w nieoperacyjnych rakach przewodu pokarmowego...............
453
466 475
487 494
Spostrzeżenia kliniczne
M. Sebastian, J. Wierzbicki, J. Rudnicki: Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna w zabiegach usunięcia złogów przez przetokę przewodowo-dwunastniczą – opis przypadku......................................... R. Chrzan, J. Węgiel, T. Kulpa: Tężyczka jako powikłanie po operacji wola......................................................
504 509
Prace poglądowe
A. Żyluk, P. Ostrowski: Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa ................................................................................................................................................ A. Kolb, O. Strobel, M. W. Büchler, J. Werner: Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki............
Z dziejów chirurgii
517 535
J. Strużyna, A. Krajewski: Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej..........................................................
552
Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................
565
Komunikaty
VII Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................. Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................
„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych
570 534
C O N T E N T S Original papers
F. Pukacki, M. Zieliński, M. Grzeszczak: Evaluation of intraabdominal pressure changes after large abdominal hernia surgeries.............................................................................................................................................. R. Pogorzelski, T. Wołoszko, A. K. Małek , M. M. Szostek, W. Jakuczun, S. Toutounchi, W. Macioch, J. Leszczyński, M. Skórski: One-centre study investigating a need for an immediate vascular surgery in patients over 80 years of age – comparison analysis of the results.............................................................. F. Pukacki, M. Zieliński, G. Oszkinis, R. Juszkat, M. Gabriel, M. Słowiński, S. Zapalski, W. Majewski: Contemporary indications and own results of surgical treatment of occlusions of the initial section of the left subclavian artery .............................................................................................................................. Ł. Krakowczyk, A. Maciejewski, J. Wierzgoń, R. Szumniak, M. Grajek, M. Dobrut, S. Półtorak: Transverse (TRAM) rectus abdominis myocutaneous flaps for rectovaginal and rectovesical fistulas treatment after low anterior rectal resection due to adenocarcinoma . ................................................................................. T. Miłek, P. Ciostek, W. Woźniak, A. Lewczuk, R. Petryka, J. Słowik, M. Jarosz: Preliminary results of the use of self-expanding nitinol stents in inoperable gastrointestinal cancers................................................
453 466 475 487 494
Case reports
M. Sebastian, J. Wierzbicki, J. Rudnicki: ERCP with removal of concrements through choledochoduodenal fistula – a case report...................................................................................................................................... R. Chrzan, J. Węgiel, T. Kulpa: Tetany as a complication after strumectomy...................................................
Review papers
A. Żyluk, P. Ostrowski: Diagnosing of acute appendicitis – a review................................................................. A. Kolb, O. Strobel, M. W. Büchler, J. Werner: Surgical treatment of chronic pancreatitis..............................
From history of surgery
504 509 517 535
J. Strużyna, A. Krajewski: History of necrotic burn wound debridement .........................................................
552
Submission requirements ..........................................................................................................................
565
„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 453–465
P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S
Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych Evaluation of intraabdominal pressure changes after large abdominal hernia surgeries Fryderyk Pukacki1, Maciej Zieliński1, Michał Grzeszczak2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń UM w Poznaniu1 (Chair and Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski Z Oddziału Chirurgii SP ZOZ w Obornikach Wlkp.2 (Department of Surgery, Independent Public Hospital in Oborniki Wlkp.) Ordynator: lek. R. Brdąkała Wystąpienie ogólnoustrojowych powikłań po operacji dużej przepukliny brzusznej uzależnione jest od wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (ang. intraabdominal pressure – IAP). Zasadne wydaje się zatem opracowanie metody przedoperacyjnego prognozowania zmian wartości IAP w okresie okołooperacyjnym. Celem pracy była ocena własnej metody matematycznego obliczania objętości worka przepuklinowego w prognozowaniu zmian ciśnienia śródbrzusznego po rekonstrukcji powłok i związanego z tym ryzyka powikłań. Materiał i metodyka. W okresie od stycznia 2006 do listopada 2007 r. operowano z powodu dużej przepukliny brzusznej 32 chorych. Przepukliny wtórne stanowiły 68,8%, pierwotne 31,3%. Średni wiek chorych wynosił 67,5 lat. Stosując własną metodę matematycznego obliczania objętości worka przepuklinowego chorych podzielono na grupy w zależności od wielkości przepukliny. Analizowano okołooperacyjnie wartości ciśnienia śródbrzusznego oraz jego wpływ na parametry układów: oddechowego, krążeniowego i moczowego. Operację przeprowadzano w znieczuleniu dotchawiczym. Plastykę powłok brzusznych wykonano z użyciem siatki polipropylenowej umieszczonej w przestrzeni przedpowięziowozamięśniowej. Wyniki. Nie odnotowano zgonów okołooperacyjnych. Największy średni wzrost IAP wystąpił po zamknięciu wrót przepuklinowych, natomiast największy średni spadek brzusznego ciśnienia perfuzyjnego (ang. abdominal perfussion pressure – APP) odnotowano w pierwszej dobie po operacji. Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy objętością worka przepuklinowego, a wartościami IAP oraz ujemną pomiędzy objętością worka przepuklinowego a poziomem APP. W pierwszej dobie pooperacyjnej wystąpił istotny statystycznie średni spadek diurezy, saturacji, ciśnienia tętniczego oraz wzrost stężenia mocznika i kreatyniny. Wnioski. Bezinwazyjny pomiar objętości worka przepuklinowego pozwala przewidzieć wzrost pooperacyjnego IAP, a przez to rozwój powikłań ogólnoustrojowych. Operacje beznapięciowe wydają się być bezpieczne z punktu widzenia profilaktyki rozwoju pooperacyjnego nadciśnienia śródbrzusznego. Słowa kluczowe: przepuklina brzuszna, ciśnienie śródbrzuszne, zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej, ocena objętości worka przepuklinowego Occurrence of systemic complications after a large abdominal hernia operation depends on the increase of intraabdominal pressure (IAP). It is thus essential to device a preoperative method to predict IAP level changes in perioperative period.
454
F. Pukacki i wsp.
The aim of the study was evaluation of our own mathematical calculation of hernial sac volume in prognosis of intraabdominal pressure changes after abdominal wall reconstruction. Material and methods. Between January 2006 and November 2007 32 patients were operated because of a large abdominal hernia. Secondary hernias made up 68.8%, whereas primary hernias 31.3%. Mean patients’ age was 67.5 years. Using our own method of mathematical calculation of hernial sac volume, the patients were divided into groups according to hernia size. Intraabdominal pressure values and their influence on respiratory, circulatory and excretory systems have been analyzed. The operation was conducted under intratracheal anesthesia. The abdominal wall plasty was carried out using a polypropylene mesh that has been placed in the prefascial retromuscular space. Results. No perioperative deaths were observed. The highest mean IAP increase occurred after hernial ring closure, whereas the highest mean abdominal perfusion pressure (APP) drop was observed in the first 24 hours after the operation. There was observed a positive correlation between hernial sac volume (HSV) and IAP values and a negative one between HSV and APP value. There was observed a decrease of diuresis, saturation, blood pressure and an increase of urea and creatinine in the first 24 hours after the operation. Conclusions. A non-invasive hernial sac volume measurement helps to predict postoperative IAP growth and thus development of general complications. Pressure-free operations seem to be safe in terms of preventing post-operative intraabdominal pressure growth. Key words: abdominal hernia, intraabdominal pressure, abdominal compartment syndrome, hernial sac volume calculation
Pomimo coraz lepszego zrozumienia patofizjologii przepuklin brzusznych, a także rozwoju nowych technologii i technik operacyjnych, wiele zagadnień pozostaje nadal nierozwiązanych. Jednym z nich jest problematyka okołooperacyjnych zmian funkcji życiowych chorego związanych z rekonstrukcją powłok brzusznych. Zagadnienie to dotyczy głównie pacjentów z rozległymi przepuklinami brzusznymi w podeszłym wieku, obciążonych współistnieniem chorób towarzyszących. Operacje u takich chorych prowadzić mogą do ujawnienia się niewydolności wielu narządów, co stwarza zagrożenie wystąpienia ogólnoustrojowych powikłań pooperacyjnych. Przepuklina brzuszna poprzez zmianę warunków anatomicznych prowadzi do zmian ciśnienia śródbrzusznego (z ang. intraabdominal pressure – IAP) (1). Z drugiej strony, w wyniku przewlekłego procesu obserwujemy adaptację organizmu zarówno pod względem morfologicznym, jak i funkcjonalnym, mającą na celu zachowanie IAP w przedziale wartości fizjologicznych. Operacyjne przywrócenie prawidłowych relacji anatomicznych spowodować może nagły wzrost IAP, a to z kolei prowadzić może do niewydolności układów: oddechowego, krążeniowego lub moczowego. Wobec powyższych niebezpieczeństw poszukuje się odpowiedzi na pytanie czy operowanie dużej, wieloletniej przepukliny brzusznej nie zagraża życiu chorego z dużym ryzykiem operacyjnym (2). W celu uzyskania odpowiedzi, niezbędna wy-
In spite of increasingly good understanding of the abdominal hernias’ pathophysiology and although there is an evolution of new technologies and operative techniques, a lot of problems still remain unresolved. One of them is the problem of patient’s perioperative vital functions changes connected to abdominal wall reconstruction. This issue affects mainly elderly patients with extensive abdominal hernias, suffering from comorbid conditions Surgeries on such patients can reveal multiple organ insufficiency and can lead to general postoperative complications. Abdominal hernia, by changing anatomical conditions, has an effect on intraabdominal pressure (IAP) changes (1). On the other hand, as a result of a chronic process, both morphological and functional body adaptation is observed, which results in maintaining the IAP within physiological ranges. Surgical restoration of proper anatomical conditions may provoke a sudden IAP growth, and can lead to insufficiency of: the respiratory, circulatory and excretory systems. Due to these risks it has to be answered whether surgery of large abdominal hernias endanger the life of patients at high operative risk (2). To answer this question it is necessary to make a preoperative analysis of the patient’s general state and to assess the risk of systemic complications. Physiological IAP value varies from 0 to 5 mm Hg (3). IAP growth over 10 mm Hg causes cardiac output fall by afterload growth (pres-
Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych
daje się przedoperacyjna analiza stanu ogólnego pacjenta z określeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych powikłań. Fizjologiczna wartość IAP waha się w granicach od 0 do 5 mm Hg (3). Wzrost IAP powyżej 10 mm Hg powoduje spadek rzutu serca poprzez zwiększenie obciążenia następczego (ucisk na łożysko naczyniowe), zmniejszenie obciążenia wstępnego (zmniejszenie powrotu żylnego oraz objętości wyrzutowej), a także upośledzenie kurczliwości i podatności komór wskutek bezpośredniego ucisku trzewi na serce. Przekroczenie 12-15 mm Hg traktowane jest jako nadciśnienie (intraabdominal hypertension – IAH) i może skutkować zaburzeniem perfuzji trzewnej, hipoksją tkanek i wtórnym obrzękiem błony śluzowej jelit. Osłabia to barierę jelitową prowadząc do translokacji bakterii poza światło jelita (4). Nadciśnienie śródbrzuszne poprzez ucisk i uniesienie przepony upośledza funkcję układu oddechowego. Zmniejsza się objętość klatki piersiowej oraz dochodzi do ucisku miąższu płucnego. Zmniejsza się czynnościowa pojemność zalegająca, rozwija się niedodma pęcherzykowa i wzrost przecieku płucnego. Ciśnienie śródbrzuszne, już na poziomie 10 mm Hg zaburza funkcję nerek, poprzez zmniejszenie ich perfuzji i ucisk żył nerkowych, a przy wartości rzędu 20-25 mm Hg powoduje bezmocz. Wzrost IAP, poprzez ucisk na narządy klatki piersiowej, powoduje również utrudnienie odpływu żylnego z głowy, prowadząc do spadku perfuzji mózgowej i wzrostu ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (5). Stopień zagrożenia powikłaniami ogólnoustrojowymi i rozwinięcia się zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej po operacji przepukliny brzusznej w dużej mierze uzależniony jest od wzrostu IAP. Biorąc pod uwagę fakt, że pooperacyjny wzrost IAP zależy wprost od wielkości przepukliny oraz zdolności adaptacyjnych chorego, autorzy pracy postanowili ocenić przydatność własnej metody oceny objętości worka przepuklinowego, zmian ciśnienia śródbrzusznego i związanego z tym ryzyka powikłań. MATERIAŁ i METODYKA Prospektywnej ocenie klinicznej poddano 32 chorych operowanych z powodu dużej przepukliny brzusznej. Operacje przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń UM w Poznaniu oraz na Oddziale Chirurgicznym
455
sure on vessels), preload fall (venous return to the heart and cardiac output fall), and defect of ventricular contractility and compliance due to direct visceral pressure on the heart. Values higher than 12-15 mm Hg signify intraabdominal hypertension (IAH) and cause visceral perfusion disorder, tissue hypoxia and secondary intestine mucosa edema. This weakens the intestine barrier and leads to translocation of bacteria out of the intestinal lumen (4). Intraabdominal hypertension impairs the respiratory system function by pressure and elevation of the diaphragm. Thorax capacity is diminished and the lung parenchyma pressure occurs. Functional residual capacity is reduced, alveolar atelectasis and pulmonary shunt develop. IAP at 10 mm Hg disturbs renal function by reducing perfusion and renal venous pressure. Intraabdominal pressure of 20-25 mm Hg leads to anuria. IAP growth, by pressure on thoracic organs, causes venous outflow impediment and leads to cerebral perfusion decrease and growth of cerebrospinal fluid pressure (5). Risk rate of systemic complications and ACS development after a large abdominal hernia surgery mainly depends on the IAP growth. Considering that the postoperative IAP growth depends directly on hernia volume and patient’s adaptabilities, the authors decided to assess the utility of their own method for calculation of hernial sac volume, intraabdominal pressure changes and related complication risk. MATERIAL AND METHODS 32 patients operated for large abdominal hernia underwent the prospective clinical evaluation. The surgeries were carried out at the Departmnet of General and Vascular Surgery Medical University in Poznań and at the Department of Surgery of the District Hospital in Oborniki Wielkopolskie between January 2006 and November 2007. Secondary hernias (postoperative hernias) made up 68.8%, whereas primary hernias 31.3%. There were 10 women (31.3%) and 22 men (68.8%). Lower age limit was 34 and the upper – 83, with mean age of 67.5. The surgeries were conducted under endotracheal general anesthesia. Indications for surgery included: periodical stomachache, susceptibility to constipations, the danger of intestinal loop incarceration and
456
F. Pukacki i wsp.
SP ZOZ w Obornikach Wielkopolskich, w okresie od stycznia 2006 do listopada 2007 roku. Przepukliny wtórne (pooperacyjne) stanowiły 68,8%, natomiast przepukliny pierwotne 31,3%. Kobiet było 10 (31,3%), mężczyzn 22 (68,8%). Wiek chorych wahał się od 34 do 83 lat, średnio 67,5 lat. Operacje wykonywane były w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym. Wskazaniem do operacji były: okresowe bóle brzucha, skłonność do zaparć, niebezpieczeństwo uwięźnięcia przepukliny oraz znaczne zniekształcenie obrysów tułowia. Kryterium wykluczenia natomiast stanowił zły stan ogólny chorego (kryteria anestezjologiczne) uniemożliwiający znieczulenie, przeprowadzenie zabiegu lub odmowa chorego. Wszystkich chorych operowano zgodnie z zasadą techniki beznapięciowej, umieszczając siatkę polipropylenową w przestrzeni przedpowięziowo-zamięśniowej, natomiast margines wokół wrót przepukliny sięgał do bocznej granicy pochewki mięśnia prostego brzucha. Powięź nie była zamykana nad ubytkiem, jak również nie uwalniano przyczepów mięśni skośnych zewnętrznych. Średni czas zabiegu nie przekroczył 90 minut. W celu obliczenia objętości worka przepuklinowego, uwypuklone powłoki brzuszne fotografowano w projekcjach przednio-tylnej oraz bocznych. Używając liniowej głowicy USG zaznaczono na powłokach brzusznych punkty stanowiące granice wrót przepukliny. Po ich połączeniu uzyskano obrys podstawy worka przepuklinowego (ryc. 1 i 2). Tą samą metodą mierzono długość, szerokość oraz wysokość worka przepuklinowego, a także grubość podskórnej tkanki tłuszczowej.
significant trunk deformities. Exclusion criteria included general poor health condition of the patient (anesthetic criteria) not allowing anesthesis, previous surgery or the patient’s refusal. All patients were operated on in accordance with the principles of the tension-free operating method, by implanting a polypropylene mesh in the prefascial retromuscular space, while the margin around the hernial ring reached the lateral border of the rectus muscle sheath. The fascia was not closed above the defect nor were the attachments of oblique external muscles released. The mean surgery time was not longer than 90 minutes. To calculate hernial sac volume, protruding abdomen walls have been photographed in every patient in anterior-posterior projection and in two lateral projections. Then, using a linear ultrasound scanning head, points have been marked on the skin showing the limits of hernia. Connecting these points into a line, the exact contour of hernia base was obtained (fig. 1 and 2). Length, width and height of hernial sac and the thickness of subcutaneous adipose tissue were measured using the same method. Hernial sac shape was compared to a segment of ellipsoid of revolution, formed by cutting an ellipsoid by a plane (6). The ellipsoid of revolution segment volume (Vp) was calculated as an arithmetic mean of two spherical segments volumes V1 i V2 (fig. 3). From the figure 3 it follows that ellipsoid of revolution segment volume (Vp) satisfies an inequality:
Ryc. 1. Obliczanie objętości worka przepukliny – widok w projekcji a-p Fig. 1. Hernial sac volume measurement – anteroposterior projection
Ryc. 2. Obliczanie objętości worka przepukliny – widok w projekcji bocznej Fig. 2. Hernial sac volume measurement – lateral projection
V1 < Vp < V2
(1)
It can be thus assumed that the ellipsoid of revolution segment volume (Vp) is approxi-
Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych
Kształt worka przepuklinowego porównano do odcinka elipsoidy obrotowej, powstałego przez przecięcie elipsoidy płaszczyzną (6). Objętość odcinka elipsoidy obrotowej (Vp) obliczono jako średnią arytmetyczną objętości dwóch odcinków kulistych V1 i V2 (ryc. 3). Z ryc. 3 wynika, że objętość odcinka elipsoidy obrotowej (Vp) spełnia nierówność: V1 < Vp < V2 (1) Można zatem założyć, że objętość odcinka elipsoidy obrotowej (Vp) będzie w przybliżeniu równa średniej arytmetycznej objętości odcinków kulistych: V1 oraz V2:
457
mately equal to an arithmetic mean of spherical segments volumes: V1 and V2:
(2)
since a spherical segment volume V is described with the formula:
(3)
where: h – spherical segment height, while r – radius of the base. According to formula (3), the volumes of V1 and V2 sections are:
(2)
ponieważ objętość odcinka kulistego V dana jest wzorem: (3) gdzie: h – jest wysokością odcinka kulistego, natomiast r – promieniem jego podstawy. Zgodnie z wzorem (3) objętości odcinków V1 i V2 wynoszą:
Przepuklinę o objętości powyżej 2000 ml zdefiniowano jako dużą, 1000-2000 ml średnią, natomiast poniżej 1000 ml jako małą. Dla oceny wpływu operacji na zmianę ciśnienia śródbrzusznego oraz jego oddziaływanie na układy: krążeniowy, oddechowy i moczowy u chorych oznaczano: I. Wartości ciśnienia w jamie otrzewnej: – ciśnienie śródbrzuszne (IAP).
A hernia of over 2000 ml volume was defined as a large hernia, medium hernia was between 1000- 2000 ml and small hernia had volume below 1000 ml. To estimate the influence of large abdominal hernia surgery on intraabdominal pressure changes and its effect on the cardiovascular system, respiratory system and renal function, the following values have been determined: I. Peritoneal cavity pressure values: – Intraabdominal pressure (IAP). II. Hemodynamic parameters: – blood pressure /systolic and diastolic/, – Hourly diuresis. III. Biochemical parameters: – urea, – creatinine. IV. Respiratory parameters: – saturation.
Ryc. 3. Widok z góry odcinka elipsoidy obrotowej (Vp) z zaznaczonymi odcinkami kulistymi Fig. 3. Vertical aspect of the ellipsoid of revolution segment (Vp) with tagged spherical segments
458
F. Pukacki i wsp.
II. Parametry hemodynamiczne: – ciśnienie tętnicze (skurczowe oraz rozkurczowe), – diureza godzinowa. III. Parametry biochemiczne: – mocznik, – kreatynina. IV. Parametry oddechowe: – saturacja. Pomiar ciśnienia śródbrzusznego wykonywano sposobem Krona, w modyfikacji Biedy (7) przy użyciu cewnika trójdrożnego umieszczonego w pęcherzu moczowym (ryc. 4). Wartości IAP i MAP (ang. mean arteria pressure) mierzono, odczytując wynik z monitora aparatu do pomiaru inwazyjnego ciśnienia tętniczego Datex-Ohmeda, natomiast wartość APP uzyskiwano z różnicy średniego ciśnienia tętniczego i ciśnienia śródbrzusznego (APP = MAP – IAP). Wszystkie pomiary wykonywano przed znieczuleniem, po indukcji znieczulenia, po zamknięciu wrót przepukliny oraz po ekstubacji. Oznaczenia powtarzano w kolejnych 72 godzinach, co 12 godzin. W celu oceny zmian IAP pomiędzy dokonywanymi pomiarami wykonano testy analizy wariancji dla wielu średnich (ANOVA) oraz testy równości dla wielu średnich (test Tuckey’a) (8). W analizie statystycznej wykorzystano parametry opisowe: średnia arytmetyczna
Intra-abdominal pressure measurements were performed according to Kron’s method, modified by Bieda (7), using a 3-way Foley catheter placed in the urinary bladder (Fig. 4). IAP and MAP values were determined by reading the result from a Datex-Ohmeda’s invasive blood pressure measuring set while APP values were calculated from the remainder of mean arterial pressure and intraabdominal pressure (APP = MAP – IAP). All measurements were performed before anesthesia, after the induction of anesthesia, after closing down the hernial sac and after extubation. The measurements were repeated during the following 72 hours every 12 hours. In order to assess IAP changes between consecutive measurements, variance analysis test for many mean values (ANOVA) and equality tests for many mean values (Tuckey’s test) were performed (8). Descriptive parameters used in statistic analysis included: arithmetic mean and standard deviation. Confidence interval of 95% was adopted. To work out the correlate data a non-parametrical analysis was used, which is applicable in smaller populations (9). The statistical relevance level for the tests carried out was < 0.05. The statistical calculations were made using a statistical software application – STATISTICA for Windows ver. 6.0.
Ryc. 4. Zestaw do pomiaru ciśnienia śródbrzusznego Fig. 4. Intraabdominal pressure measuring set
Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych
i odchylenie standardowe. Wyznaczono 95% przedziały ufności. W opracowywaniu danych korelacyjnych zastosowano analizę nieparametryczną, mającą zastosowanie w mniejszej zbiorowości (9). Dla wykonywanych testów przyjęto poziom istotności statystycznej <0,05. Obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu programu statystycznego – STATISTICA for Windows ver. 6.0. WYNIKI Nie odnotowano zgonów okołooperacyjnych. Największy średni wzrost IAP nastąpił po zamknięciu wrót przepuklinowych, ze znamiennością statystyczną (p<0,05). W ciągu kolejnych 72 godzin pooperacyjnych poziom IAP systematycznie ulegał obniżeniu (ryc. 5). Największy średni spadek APP odnotowano w pierwszej dobie pooperacyjnej, ze znamiennością statystyczną (p<0,05). W ciągu kolejnych 48 godzin poziom APP systematycznie wzrastał (ryc. 6). Stwierdzono statystycznie istotną (p<0,05) dodatnią korelację pomiędzy objętością worka
459
RESULTS No perioperative deaths were observed. The highest mean IAP increase occurred after closing down hernial ring, with statistical significance of (p<0.05). During the next 72 hours following the surgery, the IAP level kept dropping regularly. The highest mean APP fall occurred in the first 24 postoperative hours, with statistical significance of (p<0.05). During the next 48 hours following the surgery, the APP level kept growing regularly (fig. 6). A statistically significant (p<0.05) positive correlation between hernial sac volume and IAP values growth directly after abdominal wall reconstruction was observed. At the same time a statistically significant (p<0.05) negative correlation between hernial sac volume and APP growth in the first 24 postoperative hours was observed. A statistically significant (p<0.05) mean diuresis decrease in the first 24 hours after the surgery was recorded, correlating with simultaneous urea and creatinine level growth. During the next 48 postoperative hours a downward tendency of these parameters was
Ryc. 5. Poziom IAP (w całej badanej grupie) Fig. 5. IAP level (in the entire study group)
(PZ przed znieczuleniem / before anesthesia, POZ – po znieczuleniu / after anesthesia, PZW – po zamknięciu wrót przepukliny / after hernial ring closure, PW – po wybudzeniu / after recovery, 1R – pierwsza doba rano / day 1 morning, 1W – pierwsza doba wieczorem / day 1 evening, itd.)
Ryc.6. Poziom APP (w całej badanej grupie) Fig. 6. APP level (in the entire study group)
(Objaśnienia skrótów jak na ryc. 5 / interpretation of abbreviations vide fig. 5)
460
F. Pukacki i wsp.
przepuklinowego a wzrostem wartości IAP bezpośrednio po rekonstrukcji powłok brzusznych. Jednocześnie zauważono statystycznie istotną (p<0,05) ujemną korelację pomiędzy objętością worka przepuklinowego a wzrostem APP w pierwszej dobie pooperacyjnej. W pierwszej dobie pooperacyjnej zanotowano znamienny statystycznie (p<0,05) średni spadek diurezy, korelujący z jednoczesnym wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny. W ciągu kolejnych 48 godzin po operacji odnotowano ich tendencję spadkową do wartości w dniu zabiegu. Największy, istotny statystycznie (p<0,05) średni spadek saturacji nastąpił po zamknięciu wrót przepuklinowych. Zaobserwowano największy wpływ rozmiaru przepukliny na zmiany wartości ciśnień oraz parametrów życiowych w grupie chorych z objętością worka przepuklinowego przekraczającą 2000 ml. OMÓWIENIE Problem narastania ciśnienia śródbrzusznego przez wielu chirurgów jest niedoceniany. Dochodzi do niego w przebiegu ostrych chorób chirurgicznych, operacji rekonstrukcyjnych powłok brzusznych, lub też w procesie intensywnego leczenia na oddziałach IOM (10). Wzrost ciśnienia śródbrzusznego może prowadzić do powstania zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej, a nawet niewydolności wielonarządowej zakończonej zgonem (11). Narastanie IAP uzależnione jest często od: pooperacyjnej zmiany stosunku objętości jamy otrzewnej i narządów wewnętrznych, stopnia pilności przeprowadzonej operacji i od zdolności adaptacyjnych organizmu. Istnieją doniesienia, że po planowych operacjach brzusznych wzrost IAP bywa mniej znamienny niż po zabiegach wykonanych ze wskazań nagłych (12). W naszym materiale, największy pooperacyjny wzrost IAP stwierdziliśmy bezpośrednio po odprowadzeniu worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Natomiast w trzeciej dobie pooperacyjnej wartość IAP obniżyła się, zbliżając się do poziomu z przed zabiegu. Można zatem przypuszczać, że był to okres wystarczający do przystosowania się chorego do nowych warunków pooperacyjnych. Nasze wartości pomiarów IAP są zbieżne z danymi uzyskanymi przez zespół Nety (13). Cytowani autorzy stosowali podobną metodykę oznaczania IAP
observed, and they have reached the levels of the surgery day. The most statistically significant (p<0.05) saturation mean decrease took place after hernial ring closure. The most important effect of hernia volume on pressure value changes and vital parameters were observed in patients with hernial sac volume of more than 2000 ml. DISCUSSION Intraabdominal pressure growth is an underestimated problem among many surgeons. It is observed in acute surgical diseases, abdominal wall reconstruction surgeries and during intensive treatment in intensive care units (10). Intraabdominal pressure growth can lead to abdominal compartment syndrome or even to multiple organ insufficiency that can end up in death (11). IAP growth often depends on: postoperative peritoneal cavity volume and internal organs proportions, surgery’s urgency and adaptability of the organism. There are some reports that IAP growth is less significant after planned abdominal surgeries than after urgent ones (12). In our research, the highest IAP growth was observed immediately after closing down the hernial sac. Three days after the surgery, the IAP value has reduced and came closer to preoperative value. It can be thus assumed that for a patient it was a time needed to adapt to the new postoperative conditions. Our IAP values are convergent to the results obtained by the Nety team (13). The quoted authors have used a similar method of IAP determination in patients operated on due to excessive obesity. No patients developed IAP of more than the critical 25 mm Hg value. Two days after the surgery, the IAP value lowered on average at the rate of 25% and since this downward tendency was regarded as not dangerous, the measurements were given up. However, the authors have stressed in conclusion that it is necessary to perform IAP measurements in obese patients due to the risk of ACS development. Similar researches were conducted by Talizman et al. (14) who examined the influence of abdominal plasty on IAP growth. The quoted authors have emphasized that intraabdominal pressure in excess of as little as 15 mm Hg It has been confirmed by an observation made on three operated patients with
Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych
u chorych operowanych z powodu nadmiernej otyłości. U żadnego z nich IAP nie przekroczyło wartości krytycznej 25 mm Hg. W drugiej dobie po operacji IAP obniżyło się średnio o 25% i na tej podstawie odstępowano od dalszych pomiarów, uznając tendencję spadkową za brak zagrożenia. We wnioskach stwierdzono jednak konieczność wstępnego monitorowania IAP u chorych z otyłością, gdyż mogą wystąpić u nich objawy zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Podobne badania przeprowadzili Talizman i wsp. (14) badając wpływ operacji plastyki brzucha na wzrost IAP. Cytowani autorzy podkreślili, że przekroczenie zaledwie 15 mm Hg ciśnienia śródbrzusznego, może już stanowić stan zagrożenia. Potwierdzeniem tego była obserwacja dokonana u trzech spośród operowanych chorych, u których przy IAP równym 15 mm Hg zaistniała konieczność pilnej intubacji oraz wentylacji mechanicznej ze stałym dodatnim ciśnieniem oddechowym. Przytoczone dane korespondowały z naszymi wynikami, gdzie największe wartości IAP obserwowano bezpośrednio po zabiegu, wykazując stopniową tendencję spadkową w każdym okresie pomiarowym. Tłumaczyć to należy zdolnością adaptacyjną organizmu do nowych warunków anatomicznych. Pomimo że u 5 chorych po odprowadzeniu przepukliny wartości IAP przekroczyły 15 mm Hg nie wymagali oni opóźnienia ekstubacji. Wiąże się to z faktem, że chorzy Talizmana operowani byli z powodu skrajnej otyłości, która stwarzać może gorsze warunki adaptacji z powodu otłuszczenia trzewi oraz przestrzeni zaotrzewnowej i tym samym gorszego stosunku objętości jamy otrzewnej do narządów wewnętrznych. W niniejszej pracy stosowano także podobną metodykę pomiaru IAP, jednak częstość badań była zwielokrotniona i kontynuowano je dłużej, bo przez 72 godziny po zabiegu. Obserwowaliśmy stałe zmniejszanie się średniej wartości ciśnienia śródbrzusznego do 3 doby pooperacyjnej. Jednocześnie u żadnego chorego nie odnotowano w trzeciej dobie pooperacyjnej IAP powyżej 10 mm Hg, co korespondowało ze znaczną poprawą stanu ogólnego i miejscowego. Posługując się równaniem regresji liniowej założyliśmy, że według obranego trendu spadkowego IAP powróci do wartości wyjściowej średnio po 134,6 godzinach (5, 6 dniach) po zabiegu. Podobnie jak w cytowanych pracach, żaden operowany z powodu przepukliny brzusznej nie osiągnął krytycznych wartości
461
IAP of 15 mm Hg in which an urgent intubation and mechanical ventilation with permanent positive respiratory pressure was necessary. The above-mentioned data were similar to our results where the highest IAP values were observed immediately after surgery with a downward tendency in all measurement periods. It can be explained by the body’s adaptability to the new anatomical conditions. Although in 5 patients the IAP values after hernia reduction were above 15 mm Hg, they needed no delayed extubation. Talizman’s patients were operated for morbid obesity which can generate worse adaptive conditions due to the adiposis of internal organs and retroperitoneal space, and thus leads to a worse volume proportions between peritoneal space and internal organs. In this study, a similar IAP measuring technique was used, although measurements were taken more frequently and extended to 72 postoperative hours. A continuous mean intraabdominal pressure reduction was observed until the 3rd day following the surgery. None of the patients 3 days after the surgery had IAP of over 10 mm Hg which corresponded to the better general and local condition. Using a linear regression equation it has been assumed that according to the downward tendency, the IAP of starting point value will be reached after 134.6 hours (5.6 days) after the surgery. Similarly to the quoted studies, none of the patients operated for abdominal hernia reached critical IAP values. The highest IAP values were observed in patients with the largest hernias of over 2000 ml. Based on our observations we believe that it is practical to measure IAP for at least three postoperative days, and continue post-operative hospital observation for about 5 days, until IAP reaches the preoperative value. This applies mostly to the burdened patients with hernias of over 2000 ml. Similar results were proposed by Bieda who has measured IAP changes in patients operated for abdominal aortic aneurysm rupture (15). The hernia sac volume calculating method presented in this study seems to be a useful test in postoperative IAP growth prognosis in patients with large abdominal hernia (16). Patients with hernia volume of 1000-2000 ml reached maximum IAP values of 16.1 mm Hg which lowered to the level of 6.1 mm Hg after 72 hours. In patients with hernial sac volume of over 2000 ml, the highest IAP growth
462
F. Pukacki i wsp.
IAP. Najwyższe wartości IAP odnotowano u chorych z największymi przepuklinami o objętości worka przekraczającej 2000 ml. Na podstawie własnych obserwacje uważamy, że z praktycznego punktu widzenia monitorowanie IAP powinno być prowadzone przynajmniej przez okres pierwszych trzech dni po operacji, natomiast okres obserwacji pozabiegowej powinien obejmować czas powrotu IAP do wartości wyjściowej, tj. ok. 5 dni. Dotyczy to zwłaszcza chorych obciążonych, z przepuklinami o objętości worka powyżej 2000 ml. Podobne wnioski wysunął Bieda, który oceniał zmiany IAP u pacjentów operowanych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej (15). Przedstawiona w tej pracy metoda obliczania objętości worka przepuklinowego wydaję się być przydatnym badaniem w prognozowaniu pooperacyjnego wzrostu IAP u chorego z dużą przepukliną brzuszną (16). Chorzy, u których objętość przepukliny wynosiła 1000‑2000 ml osiągali maksymalne wartości IAP na poziomie 16,1 mm Hg, uzyskując po 72 godzinach spadek do poziomu 6,1 mm Hg. Natomiast u pacjentów z objętością worka przepuklinowego >2000 ml najwyższy wzrost IAP odnotowano na poziomie 17,3 mm Hg. Badając zależność pomiędzy objętością worka przepuklinowego a IAP stwierdziliśmy statystycznie istotną, dodatnią korelację pomiędzy powyższymi wartościami. Należy wnioskować, że wstępna ocena objętości worka przepuklinowego pozwoli prognozować wzrost IAP, a tym samym ryzyko wystąpienia powikłań wewnątrzbrzusznych i ogólnoustrojowych. Ponadto, stały pomiar IAP pozwala na szybkie wdrożenie intensywnego leczenie w razie zbliżania się do wartości krytycznych ciśnienia śródbrzusznego. Jednocześnie może zasugerować konieczność odroczenia zamknięcia powłok, lub korektę techniki operacyjnej z pozostawieniem obszerniejszego implantu celem odbarczenia rozwijającego się zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Do podobnych wniosków doszli Bułhak-Guz i wsp. (17) monitorując poziom IAP u pacjentów operowanych z powodu wrodzonych nieprawidłowości powłok brzusznych. Cytowani autorzy monitorując ciśnienie wybierali optymalną metodę i czas zamknięcia powłok brzusznych. Podkreślali jednak indywidualne uwarunkowania fizjologiczne poszczególnych pacjentów i osobniczo zmienne wartości ciśnienia śródbrzusznego. Natomiast Cheatham i wsp. uważają, że lep-
reached the level of 17.3 mm Hg. Statistically significant positive correlation between hernial sac volume and IAP was found. It should be concluded that prior HSV estimation permits to prognose IAP growth and thus intraabdominal and systemic complications risk. Moreover, a continuous IAP measurement allows to start an intensive treatment in the case of reaching critical intraabdominal pressure values. It can also suggest that it is necessary to delay integument closure or correct operative technique with a wider implant to decompress the growing ACS. Similar results were provided by Bułhak-Guz et al. (17) while measuring IAP values in patients operated on congenital abdominal wall anomalies. The quoted authors have chosen the best method and time of abdominal wall closure depending on IAP values. They have, however, emphasized the individual physiological conditions and individual intraabdominal pressure changes. According to Cheatham, on the other hand, APP is a better prognostic parameter than IAP to assess internal organs function (18). APP is the difference between mean arterial pressure (MAP) and IAP. According to Cheatham, dependence of APP on variables such as MAP and IAP results in a better prognostic value in abdominal perfusion estimation. Furthermore, APP changes can show the most dangerous complication of intraabdominal hypertension, i.e. fall of organ perfusion, particularly intestinal perfusion. Based on clinical observations, APP of 50-60 mm Hg seems to be a borderline value (19). The authors of the quoted study measured also APP value changes. The most important fall of this parameter with reference to starting point value was observed after hernial sac reduction and closing down peritoneal cavity as well as in first 24 postoperative hours. In patients with hernial sac volume lower than 1000 cm 3 the highest mean APP value of 100.3 mm Hg was observed, while patients with hernial sac volume of 1000-2000 cm3 and more developed APP of 90.3 mm Hg. These observations confirm the relationship between HSV and APP postoperative value. Since patients with higher MAP seem to have wider tolerance of APP, this second APP component must not be ignored. Comparing Malbrain, Cheatham and Bieda to our results, the authors have never observed APP values below the critical level of 50-
Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych
szym parametrem prognostycznym od IAP, w ocenie zaburzeń czynności narządów jamy brzusznej, jest APP (18). APP jest różnicą średniego ciśnienia tętniczego (ang. mean arterial pressure – MAP) i IAP. Według Cheathama zależność APP od zmiennych, jakimi są MAP oraz IAP, skutkuje większą wartością prognostyczną w ocenie przepływu trzewnego. Ponadto, zmiany APP mogą świadczyć o najbardziej niebezpiecznym powikłaniu nadciśnienia śródbrzusznego jakim jest spadek perfuzji narządowej, a zwłaszcza perfuzji jelit. Opierając się na spostrzeżeniach klinicznych za wartość graniczną APP przyjmuje się 50-60 mm Hg (19). Autorzy dyskutowanej pracy monitorowali także zmiany wartości APP. Największy spadek wspomnianego parametru w odniesieniu do wielkości wyjściowej zanotowano: po odprowadzeniu worka przepuklinowego i zamknięciu jamy otrzewnej oraz w pierwszej dobie po zabiegu. U pacjentów z objętością worka przepuklinowego mniejszą od 1000 cm3 zaobserwowano maksymalny średni poziom APP rzędu 100,3 mm Hg, natomiast pacjenci z przepuklinami o objętości worka 1000-2000 cm3 oraz większej mieli APP na poziomie 90,3 mm Hg. Powyższe obserwacje potwierdzają związek objętości worka przepuklinowego z pooperacyjną wartością APP. Nie należy jednak zapominać o drugiej składowej wartości APP, a mianowicie MAP, która może wskazywać na większą tolerancję APP u pacjentów z wyższym MAP. Porównując dane Malbraina, Cheathama oraz Biedy z własnymi wynikami, autorzy pracy u żadnego z chorych nie odnotowali obniżenia wartości APP poniżej poziomu krytycznego (50-60 mm Hg). Można zatem stwierdzić, że współczesne zaopatrzenie dużej przepukliny brzusznej metodą beznapięciową jest bezpieczne i nie zagraża choremu w stopniu przedstawianym w piśmiennictwie lat 80-90 minionego stulecia. Zauważono również ujemną korelację pomiędzy wzrostem IAP a spadkiem poziomu saturacji. Należy to tłumaczyć zmniejszeniem pojemności oddechowej w wyniku uniesienia przepony oraz spadkiem powrotu żylnego. Podobne spostrzeżenia przedstawili Trivellini i wsp. oraz Mungetto monitorując parametry oddechowe oraz IAP w trakcie operacji i zalecając utrzymanie saturacji w granicach 70% normy wiekowej (20). Autorzy pracy wykazali
463
60 mm Hg. It can be thus assumed that the presently used tension free method of large abdominal hernia closure is safe and does not pose a hazard to the patient to the extent presented in the literature of 1980s and 90s. A negative correlation between IAP growth and saturation decrease has been observed. It can be explained by respiratory volume reduction as a result of diaphragm elevation and venous return fall. Similar observation was made by Trivellini and Mungetto who have monitored IAP and respiratory parameters during surgeries and recommended saturation level of 70% of the age standard (20). A statistically significant saturation fall after abdominal wall closure as well as a negative correlation between saturation and IAP level were observed. These observations corroborate with Arenal’s et al. results (21), who observed a temporary IAP growth causing pressure growth inside thorax cavity after reducing hernial sac. Arterial pressure was another clinical parameter considered by the study authors. According to the literature, uncontrolled IAP growth leads to cardiac output and heart minute volume reduction (22). In our observations in all groups of patients, IAP growth in first 24 postoperative hours was accompanied by slight arterial pressure fall. On the second and third day following the surgery, a systematic IAP reduction corresponded with blood pressure increase up to the preoperative level. This resulted probably from the fact that the preload decrease and afterload increase cause the renin-angiotensin-aldosterone neurohormonal mechanism activation. Diuresis is also a sensitive index of intraabdominal pressure growth (23). It has been observed that IAP of over 15 mm Hg lasting more than four hours results in 60% renal blood flow reduction which leads to a 75% reduction of diuresis comparing to the baseline value (24). In all our patients, a statistically significant hourly diuresis decrease by 17.5% on average was observed. A negative correlation between IAP levels and diuresis, and a positive correlation between APP levels and urination volume were observed. In both cases the correlation index turned out to be statistically significant. The highest mean urea level was noted in the first 24 hours following the surgery. According to the performed linear regression equation analysis and to the down-
464
F. Pukacki i wsp.
również istotny statystycznie spadek poziomu saturacji po „zamknięciu brzucha”, stwierdzając ujemną korelację pomiędzy wartościami saturacji a poziomem IAP. Spostrzeżenia te są zbieżne z wynikami Arenala i wsp. (21), którzy po odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego obserwowali przejściowy wzrost IAP, zwiększający ciśnienie w obrębie klatki piersiowej. Kolejnym parametrem klinicznym ocenianym przez autorów pracy było ciśnienie tętnicze. Według danych z piśmiennictwa, niekontrolowany wzrost poziomu IAP prowadzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej oraz pojemności minutowej serca (22). W badaniach własnych, we wszystkich grupach pacjentów, wzrostowi poziomu IAP w pierwszej dobie po operacji towarzyszył niewielki spadek wartości ciśnienia tętniczego. W drugiej oraz trzeciej dobie po zabiegu systematyczne obniżanie poziomu IAP korespondowało ze zwiększaniem się wartości ciśnienia tętniczego do stanu z przed operacji. Wynikało to zapewne z faktu, że zmniejszenie obciążenia wstępnego oraz zwiększenie obciążenia następczego serca skutkuje zadziałaniem neurohormonalnego mechanizmu kompensacyjnego renina- angiotensyna-aldosteron. Czułym wykładnikiem narastania ciśnienia śródbrzusznego jest również stan diurezy (23). Stwierdzono, że wartość IAP większa niż 15 mm Hg utrzymana powyżej czterech godzin skutkuje zmniejszeniem przepływu krwi przez żyły nerkowe o 60%, co z kolei prowadzi do zmniejszenia diurezy o 75%, w stosunku do wartości wyjściowej (24). U wszystkich naszych chorych, w pierwszej dobie po zabiegu, wystąpił istotny statystycznie spadek diurezy godzinowej średnio o 17,5%. Zaobserwowano ujemną korelacja pomiędzy poziomami IAP a wartościami diurezy oraz korelację dodatnią pomiędzy poziomami APP a ilością oddanego moczu. W obu przypadkach współczynnik korelacji okazał się statystycznie istotny. Najwyższe stężenie mocznika odnotowano w pierwszej dobie po operacji. Z przeprowadzonej analizy równania regresji liniowej można przewidywać, że zgodnie z obranym trendem spadkowym stężenie mocznika powróci do wartości przedoperacyjnej po 3,9 dniach. Podobnie kształtowało się średnie stężenie kreatyniny. Tłumaczyć to należy przejściowym podwyższeniem poziomu IAP, co skutkowało upośledzeniem odpływu krwi żylnej z nerek, pogorsze-
ward tendency it can be expected that the urea level will reach the preoperative level after 3.9 days. Mean creatinine level was similar. This can be explained with temporary IAP growth which resulted in renal venous blood outflow impairment, perfusion deterioration and inversion of normal cortex to core blood flow. CONCLUSIONS 1. Our own method of mathematical hernial sac volume measurement based on B-mode ultrasound imaging is a simple, non-invasive and relatively objective method of hernia volume assessment. 2. A preoperative hernial sac volume measurement helps predict postoperative intraabdominal pressure growth and thus development of systemic complications. 3. Tension free operating methods reduce the possibility of intraabdominal hypertension development. 4. Only large abdominal hernias with sac volume of more than 2000 ml present a risk of ACS development.
niem perfuzji i odwróceniem prawidłowego korowo-rdzeniowego przepływu krwi. WNIOSKI 1. Własna metoda matematycznego pomiaru objętości worka przepuklinowego na podstawie wymiarowania przy użyciu USG w prezentacji B jest prostą, nieinwazyjną i względnie obiektywną metodą określenia objętości przepukliny. 2. Przedoperacyjny pomiar objętości worka przepuklinowego pomaga przewidzieć wzrost pooperacyjnego ciśnienia śródbrzusznego i z tym związanych powikłań ogólnoustrojowych. 3. Operacje beznapięciowe wydają się być bezpieczne z punktu widzenia profilaktyki rozwoju pooperacyjnego nadciśnienia śródbrzusznego. 4. Jedynie duże przepukliny brzuszne, z objętością worka przekraczającą 2000 ml, stanowią potencjalne zagrożenie rozwinięcia się zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej.
Ocena zmian ciśnienia śródbrzusznego po operacjach dużych przepuklin brzusznych
465
PIŚMIENNICTWO / references 1. Burger JW, Lange JF, Halm JA: Incisional hernia: early complication of abdominal surgery. World J Surg 2005; 29: 1608-13. 2. Cassar K, Munro A: Operacyjne leczenie przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Br J Surg 2002; 89: 534-45. 3. Vegar-Brozovic V, Brezak J, Brozovic I: Intaabdominal hypertention: pulmonary and cerebral complications. Transplant Proc 2008; 40: 119092. 4. Doty J, Oda J, Ivatury R et al.: The effects of hemodynamic shock and increased intraabdominal pressure on bacteria translocation. J Trauma 2002; 52: 13-17. 5. Deenichin GP: Abdominal compartment syndrome. Surg Today 2008; 38: 5-19. 6. Empacher AB, Sęp Z, Żakowska A, Żakowski W: Mały Słownik Matematyczny str. 44, Wiedza Powszechna, Warszawa 1975. 7. Bieda K, Sobczyński P, Szulc R: Nadciśnienie śródbrzuszne – czy tylko problem chirurgiczny? Anestezjologia Intensywna Terapia 2003; 35: 4447. 8. Lemańczyk A: Statystyka w pigułce. Wydawnictwo Naukowe UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2008. 9. Bronsztejn I, Siemiendiajew K, Musiol G: Nowoczesne Kompendium Matematyki. PWN, Warszawa 2004; 12: 168-71. 10. Requeira T, Bruhn A, Hashun P et al: Intraabdominal hypertension: incidence and association with organ dysfunction during early septic shock. J Crit Care 2008; 23: 461-67. 11. Maerz L, Kaplan LJ: Abdominal compartment syndrome. Crit Care Med 2008; 36 (supl. 4): s. 21215. 12. Sugrue M: Intraabdominal pressure: time for clinical practice guidelines? Int Care Med 2002; 28: 389-91. 13. Graca L, Araujo L, Rudy M et al.: Intra-abdominal pressure in abdominoplasty patients. Aesth Plast Surg 2006; 30: 655-58. Pracę nadesłano: 3.03.2010 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2
14. Talizman R, Kaplan B, Haik J et al.: Measuring alterations in intra-abdominal pressure during abdominoplasty as a predictive value for possible postoperative complications. Aesth Plast Surg 2002; 26: 189-92. 15. Bieda K: Wartość prognostyczna pomiaru ciśnienia śródbrzusznego w ostrych chorobach jamy brzusznej. Rozprawa doktorska, UM Poznań 2005. 16. Grzeszczak M: Operacja przepukliny brzusznej i jej wpływ na wartość ciśnienia śródbrzusznego, Rozprawa doktorska, UM Poznań 2009. 17. Bułhak-Guz H, Burcan J, Józefowicz L: Leczenie operacyjne pacjentów z wrodzonymi wadami powłok z monitorowaniem ciśnienia śródbrzusznego prototypowym miernikiem ciśnienia śródpęcherzowego. Mechanika w medycynie 2002; 6: 13-19. 18. Cheatham ML, White M, Sagraves S et al.: Abdominal perfusion pressure: a superior parametr in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-27. 19. Kirkpatrick AW, Balogh Z, Ball CG et al.: The Secendary abdominal syndrome: iatrogenic or unavoidable? Am Coll Surg 2006; 202: 668-79. 20. Trivellini G, Bagni C, Sollini A et al.: Repair of giant hernias using more prothesis. Hernia 2001; 5: 124-28. 21. Arenal J, Rodriguez-Vielba P, Gallo E et al.: Hernias of the abdominal wall in patients over the age of 70 years. Eur J Surg 2002; 168: 460-63. 22. Balogh Z, Moore FA, Moore EE et al.: Secendary abdominal compartment syndrome: a potential threat for trauma clinicians. Injury 2007; 38: 27279. 23. Madigan MC, Kemp CD, Johnson JC: Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame? J Trauma 2008; 64: 280-85. 24. Pukacki F, Oszkinis G, Balcerkiewicz K: Zespół wzmożonej ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Pol Przegl Chir 2002; 74: 440-46.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 466–474
Zapotrzebowanie na doraźną pomoc z zakresu chirurgii naczyniowej wśród chorych po osiemdziesiątym roku życia w doświadczeniu jednoośrodkowym – analiza porównawcza uzyskanych wyników One-centre study investigating a need for an immediate vascular surgery in patients over 80 years of age – comparison analysis of the results Ryszard Pogorzelski, Tomasz Wołoszko, Andrzej K. Małek , Małgorzata M. Szostek, Wawrzyniec Jakuczun, Sadegh Toutounchi, Waldemar Macioch, Jerzy Leszczyński, Maciej Skórski Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General and Thoracic Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. M. Skórski Według obserwacji autorów z każdym rokiem zwiększa się liczba chorych w podeszłym wieku wymagająca operacyjnego leczenia chorób naczyń. Stanowią oni ponad 4% wszystkich pacjentów. Podobnie jest w ośrodku autorów pracy, gdzie z roku na rok pacjenci po osiemdziesiątym roku życia stanowią coraz większy procent wszystkich hospitalizowanych osób. Mimo wielu chorób współistniejących proponuje się im często postępowanie doraźne. Ważna wydaje się więc ocena wyników takiego leczenia szczególnie w porównaniu z leczeniem planowych. Celem pracy była ocena wyników leczenia chorób naczyń wymagająca postępowania doraźnego. Materiał i metodyka. W latach 2005-2007 leczono operacyjnie 150 chorych w wieku powyżej 80 lat z powodu chorób tętnic. Grupę tę stanowiło 87 (58%) mężczyzn i 63 (42%) kobiety, średnia wieku 83,6. Wszystkich chorych podzielono na dwie grupy: operowanych planowo (n = 113) i operowanych doraźnie (n = 37). Dla obu grup chorych przeprowadzono analizę porównawczą najistotniejszych schorzeń współistniejących i mających niewątpliwy wpływ na ostateczny wynik leczenia operacyjnego. Wyniki. Analiza porównawcza osób operowanych planowo i doraźnie wykazała następujące różnice w zakresie liczby zgonów (5,3% vs 21,6%; p=0,006) i amputacji (7,9% vs 13,5%; p=0,33). Średni czas pobytu w grupie osób operowanych doraźnie był dość krótki i wynosił 9,8 dnia. Natomiast w grupie operowanej planowo 15,8 dnia. Wnioski. Operacji doraźnych z zakresu chirurgii naczyniowej wymagają głównie zaawansowane wiekowo kobiety. Opóźnienie leczenia mające bezpośredni wpływ na uzyskiwane wyniki ma w Polsce podłoże kulturowo-obyczajowe. Słowa kluczowe: chirurgia u osób po osiemdziesiątym roku życia, chirurgia naczyniowa u osób po osiemdziesiątym roku życia, choroby naczyń u osób po osiemdziesiątym roku życia According to the observation made by the study authors, every year there is an increasing number of patients advanced in years who require surgical management of their vascular disease. They constitute more than 4% of all patients. The similar situation is our medical centre, where the number of the hospitalisations of octogenarians increases with every subsequent year. In spite of many concomitant diseases we propose them immediate operation. Then it seems to be important a comparison two ways of treatment: immediate and elective ones. The aim of the study was evaluation of the results obtained in the treatment of vascular diseases requiring an immediate surgical intervention.
Doraźna pomoc z zakresu chirurgii naczyniowej u chorych po osiemdziesiątym roku życia
467
Material and methods. In the years 2005-2007, there were 150 patients treated for arterial diseases. The group consisted of 87 men (58%) and 63 women (42%), with a mean age of 83.6. All the patients were divided into two groups: patients undergoing an elective surgery (n = 113), and those operated on immediately (n = 37). For both these groups was performed the comparison analysis, concerning the most important concomitant disorders, having an unquestionable influence on the final results of the operative treatment Results. The comparison analysis of deaths, amputations, and hospitalisation period in the elective and immediate surgeries revealed the following: 5.3% vs 21.6% (p = 0.006), 7.9% vs 13.5% (p = 0.33), and 15.8 vs 9.8, respectively. Conclusions. Immediate vascular surgery is especially needed by older women. Culture and customs are the reasons for treatment delay in Poland, with its direct effects on the treatment results. Key words: surgery in octogenarians, vascular surgery in octogenarians, vascular disease in octogenarians
Równolegle z wydłużeniem średniego przeżycia w naszej populacji od około dwóch dekad obserwuje się zwiększone zapotrzebowanie na leczenie chirurgiczne różnych patologii tętniczych w grupie chorych powyżej osiemdziesiątego roku życia. Według polskiego rocznika statystycznego za rok 2008 średnia przeżycia dla kobiet wynosi ponad 80 lat i dla mężczyzn ponad 71 lat. W ośrodku autorów stwierdza się w każdym kolejnym roku większą liczbę hospitalizacji chorych po osiemdziesiątym roku życia. W 2005 roku hospitalizowano i leczono 51 chorych z tej grupy wiekowej na ogólną liczbę 2547 leczonych w ciągu roku, co stanowi 2%. W 2006 roku już 88 w stosunku do 2404 chorych, co stanowi 3,7%, a w 2007 roku 102 na 2308, co stanowi 4,4%. Wzrost ten jest obserwowany również w kolejnych latach i nie tylko w grupie chorych z patologią naczyniową, ale również z patologią z zakresu innych specjalności chirurgicznych. Pacjenci zaawansowani wiekowo stanowią szczególną grupę chorych, ponieważ stwierdza się zwykle u nich większą liczbę obciążeń wynikających z nabytych chorób systemowych, niewydolności narządowych, przebytych operacji i innych (1, 2). Obciążenia te powodowały, że tę grupę wiekową wykluczano niejednokrotnie z dużych badań klinicznych oceniających wyniki leczenia chirurgicznego poszczególnych patologii naczyniowych (3). Jednak doświadczenie ostatnich lat różnych ośrodków wykazuje akceptowalne wyniki leczenia chirurgicznego chorób naczyń u osiemdziesięciolatków. W uzyskiwaniu tych wyników duże znaczenie odegrał także postęp technologiczny i rozwój metod śródnaczyniowego leczenia różnych chorób tętnic (4, 5, 6). Do najczęstszych chorób tętnic wymagających przyspieszonego postępowania należą:
With an elongation of a mean life expectancy of our population, observed for about last two decades, there appears an increasing need for surgical management of different arterial pathologies in the group of patients over 80 years of age. According to the Polish statistical yearbook 2008, the mean life expectancy amounts to over 80 years in women and over 71 years in men. In the author’s study centre, the number of the hospitalisations of octogenarians increases with every subsequent year. In 2005, it was only 51 patients (2.0%) from this age group that were hospitalised and treated in our study centre, which admitted a total number of 2547 patients that year. In 2006, the number rose to 88 patients out of 2404 patients (i.e. 3.7%), and to 102 patients out of 2308 (i.e. 4.4%) in the year 2007. The increase can be observed in the subsequent years as well, not only in the group of patients with vascular pathologies, but also with other surgical pathologies. Patients advanced in age constitute a unique group, with a revealed higher number of loads resulting from acquired systemic diseases, organ insufficiencies, previous surgeries, and other conditions. (1, 2). Those loads were the reason for frequent exclusions of this age group from large clinical studies investigating the results of the surgical intervention within different vascular pathologies (3). However, the experiences of the last years, gained by different study centres, have shown that the results of the surgical treatment in octogenarians are acceptable. A significant role in obtaining those results was played by technological advancement and development of intravascular treatment methods of different arterial diseases (4, 5, 6).
468
R. Pogorzelski i wsp.
zatory tętnic, objawowe tętniaki aorty, krytyczne niedokrwienie kończyn będące wynikiem bądź postępu miażdżycy, bądź zamknięcia wcześniej wykonanych przeszczepów naczyniowych oraz zaawansowana martwica kończyn z towarzyszącym uogólnionym zakażeniem. Innym problemem jest stopień zaawansowania poszczególnych chorób, a zwykle jest on duży, ponieważ sami chorzy uważają, że nie nadają się do leczenia operacyjnego i oczekują naturalnych rozwiązań – zwłaszcza osoby około dziewięćdziesiątego roku życia. Ta sytuacja sprawia, że decyzja o leczeniu operacyjnym jest niezwykle trudna, a niejednokrotnie musi być podjęta w trybie doraźnym. W pracy autorzy dokonali oceny wyników leczenia chorób naczyń wymagających leczenia doraźnego.
Arterial embolisms, symptomatic aortal aneurysms, critical limbs ischemia (because of atherosclerosis progression or by-pass occlusion) and advanced phase of limb necrosis with coexistence sepsis are the most common arterial diseases which should be treated faster. Another problem is the severity of the disease: most of the cases are severe, as even the patients believe that they do not qualify for the procedures and they await ‘natural solutions’ – especially the patients in their nineties. This situation makes the decision about the surgical treatment extremely difficult; and sometimes the decision must be made immediately. This work includes author’s evaluation of the results obtained in the treatment of vascular diseases requiring an immediate surgical intervention.
Materiał i metodyka
Material and methods
W latach 2005-2007 w tutejszym ośrodku hospitalizowano i leczono łącznie 7259 osób, w tym 527 (7,2%) pacjentów po osiemdziesiątym roku życia. Z tej grupy powodem przyjęcia do szpitala w 241 (3,3%) przypadkach były choroby tętnic. Leczenia chirurgicznego z zakresu chirurgii tętnic wymagało 150 (2,1%) chorych. W pozostałych 91 przypadkach stosowano leczenie zachowawcze. Wśród 150 chorych leczonych operacyjnie było 87 (58%) mężczyzn oraz 63 (42%) kobiety w wieku od 80 do 92 lat – średnio 83,6. Z tej grupy 76 (51,7%) osób przyjęto do szpitala w trybie ostrodyżurowym, pozostałych 74 (49,3%) planowo. Operacje doraźne wykonano u 37 (24,7%) osób, planowe leczenie operacyjne przeprowadzono u pozostałych 113 (75,3%). W tej ostatniej grupie chorych w 23 (15,3%) przypadkach leczenie operacyjne było opóźnione o 2-4 dni celem optymalnego przygotowania, chociaż chorzy ci byli przyjęci do szpitala w trybie doraźnym. W grupie 37 osób wymagających leczenia doraźnego było tylko 11 (29,7%) mężczyzn. Pozostały odsetek stanowiły kobiety. Rodzaj patologii oraz sposoby ich leczenia zestawiono w tab. 1. Wszystkie amputacje wykonano u chorych obciążonych długoletnią cukrzycą. Podzielono je na dwie grupy, jak wynika z tab. 1. Amputacje małe dotyczą głównie obwodowych części kończyn, w praktyce klinicznej są to przede wszystkim amputacje palców. Amputacje duże
In the years 2005-2007, there were 7259 patients hospitalised and treated in our medical centre, 527 (7.2%) of which were over 80 years old. The reason for hospital admission in 241 cases (3.3%) was an aortic disease. A total number of 150 patients (2.1%) needed a surgical treatment of the arteries. The remaining 91 cases underwent a conservative therapy. Among 150 surgically treated patients, there were 87 men (58%) and 63 women (42%) in the age of 80 – 92 years, with a mean age of 83.6. Of that group, 76 (51.7%) admissions to the hospital (51.7%) were emergent and the remaining 74 (49.3%) were elective. Immediate surgeries were performed in 37 cases (24.7%), and elective surgeries in the remaining 113 cases (75.3%). In that last group of patients, surgery was postponed for 2 – 4 days in 23 cases (15.3%), to prepare the patient optimally for the surgery, although the patient’s admissions were immediate. The group of 37 patients (24.7%) requiring an immediate treatment included 11 men (29.7%) only. The rest of the group consisted of women. The type of pathology and the methods of its treatment are presented in tab. 1. All the amputations were performed in patients with a long-lasting diabetes. They were shared into two groups (tab. 1). Amputations of peripheral parts of extremities (mainly fingers) we included to minor amputations.
Doraźna pomoc z zakresu chirurgii naczyniowej u chorych po osiemdziesiątym roku życia
469
Tabela 1. Rodzaj patologii i sposoby ich leczenia Table 1. Types of pathology and the methods of its treatment Metoda leczenia / Treatment modality Zatory tętnic / arteria embolism embolektomia ramienna / embolectomy within udowa / femoral artery trzewna / brachial artery / visceral artery Tętniaki aorty piersiowej stentgraft / stentgrafts i brzusznej / abdominal and operacja klasyczna / clasical thoracic aorta aneurysm operations Krytyczne niedokrwienie / endarterektomia / endarterectomy critical ischaemia udrożnienie przeszczepów / recanalisation of the graft Martwica kończyn / limb necrosis amputacje duże / major amputation amputacje małe / minor amputation Inna (jatrogenna) / rother zszycie tętnicy / arteriorrhaphy (iatrogenic) Razem / total Patologia / Pathology
to amputacje na poziomie podudzia, uda, przedramienia i ramienia. W punkcie „inne” umieszczono chorych z jatrogennym uszkodzeniem tętnic udowych lub biodrowych wymagających zszycia chirurgicznego. We wszystkich przypadkach było to nakłucie celem wykonania koronarografii lub plastyki tętnic wieńcowych. Celem porównania rodzajów operacji wykonanych i chorych operowanych planowo z operowanymi doraźnie wykonano zestawienie, które ilustruje tab. 2. W tej grupie chorych wykonano dodatkowo w 15 przypadkach sympatektomię lędźwiową. Dotyczy to chorych zwłaszcza z czterech ostatnich grup zabiegów chirurgicznych. Nie było pierwotnych amputacji w tej grupie chorych.
Liczba chorych / Number of patients 5 4 3
Razem / Total 12
32,4
6 3
9
24,3
4 4
8
21,6
2 3 3
5
13,5
3
8,1
37
37
99,9
%
Mayor amputations concern limb, femoral, antebrachium and brachium amputations. The point “other” included patients with iatrogenic injuries of the femoral or iliac arteries, requiring arterrioraphy. In all cases, there was a puncture performed in order to conduct coronarography or coronary angioplasty. Comparison of kinds of surgery and patients had emergent and elective surgery are shown in tab. 2. In 15 patients of this group there were done additionally lumbal sympatectomy (especially in patients from the last four groups). There were no primary amputations in this group. All amputations (9 cases) were done because of unsuccessful revascularisation surgery.
Tabela 2. Porównanie rodzajów wykonanych operacji planowo z operowanymi doraźnie Table 2. Comparison of kinds of surgery and patients had emergent and elective surgery Rodzaj operacji / Operation Y-graft Przeszczep aortalno-biodrowo-udowy jednostronny / aorto(iliaco)-femoral by-pass (one side) Przeszczep udowo-podkolanowy / femoral-popliteal by-pass Operacja tętniaka zespoleniowego / false aneurysm surgery TEA tętnicy szyjnej / TEA ICA Stentgraft piersiowy / stent-graft of thoracic aorta Stentgraft brzuszny / stent-graft of abdominal aorta Profundoplastyka / profundoplasty Angioplastyka chirurgiczna obwodowa / peripheral surgical angioplasty Angioplastyka intrawaskularna / intravascular angioplasty Angioplastyka hybrydowa / hybrid angioplasty Razem / total
Liczba chorych / Number of patients 4 8
3,5 7
13 6 28 6 10 8 11 14 5 113
11,5 5,3 24,7 5,3 8,8 7 9,7 12,3 4,4 100
%
470
R. Pogorzelski i wsp.
Wykonano je w 9 przypadkach po nieudanych zabiegach rewaskularyzacyjnych. Jak wynika z tab. 1 i 2 występuje istotna różnica pomiędzy rodzajami zabiegów doraźnych i planowych u omawianych pacjentów. U większości chorych występowały istotne obciążenia wynikające z nabytych chorób przewlekłych. Chorobę niedokrwienną serca stwierdzono u 21/37, przebyty zawał mięśnia sercowego u 7/37, nadciśnienie tętnicze u 28/37, cukrzycę u 8/37, POCHP u 7/37, niewydolność nerek w 10/37 przypadków. W okresie wcześniejszym 23/37 chorych z tej grupy przebyło różne operacje z zakresu różnych dziedzin chirurgicznych. Otrzymane wyniki leczenia w grupie 37 chorych operowanych doraźnie porównano z grupą 113 pacjentów leczonych operacyjnie, lecz w trybie planowym. Dla obu grup chorych przeprowadzono analizę porównawczą najistotniejszych schorzeń współistniejących i mających niewątpliwy wpływ na ostateczny wynik leczenia operacyjnego. Porównanie to przedstawiono w tab. 3. Jak wynika w powyższej tabeli część chorych miała nawet kilka schorzeń towarzyszących mających wpływ na wynik leczenia. Znamienność statystyczną w porównywanych grupach oceniano za pomocą testu odsetkowego Fischera dla poziomu znamienności p = 0,05. Wyniki Korzystny wynik leczenia chirurgicznego uzyskano u 29 (78,4%) pacjentów, 8 (21,6%) zmarło w przebiegu pooperacyjnym. Za korzystny wynik leczenia uznano również te przypad-
As we can see in tab. 1 and 2 there is a significant difference between kinds of emergent and elective surgery in our patients. Most of the patients were substantially loaded with the acquired chronic diseases. Ischemic heart disease was found in 21/37, past heart attack in 7/37, hypertension in 28/37, diabetes in 8/37, COPD in 7/37, and renal insufficiency in 10/37 patients. Before the study, 23/37 of the patients underwent different operative procedures within different surgical specialities. The treatment results obtained in the group of 37 immediately operated patients were compared with results of a group of 113 patients treated in the process of the elective surgery. The comparison analysis was performed for both groups, concerning the most important concomitant disorders, having an unquestionable influence on the final results of the operative treatment. The comparison is shown in tab. 3. As it follows from the above presented table, a part of the patients had even a few concomitant disorders, influencing the treatment results. Statistical significance of the results obtained in two compared groups was evaluated with the use of a Fischer test, for the percentage comparisons, with a significance level at p = 0.05. Results Positive results of the surgical treatment were obtained in 29 (78.4%) patients. Eight
Tabela 3. Najistotniejsze schorzenia współistniejące mające istotny wpływ na ostateczny wynik leczenia operacyjnego Table 3. The most important concomitant disorders, having an unquestionable influence on the final results of the operative treatment Patologia / Pathology Choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Nadciśnienie tętnicze / hypertension Cukrzyca / diabetes POCHP / COPD Niewydolność nerek / renal insufficiency Przebyte operacje / past surgeries * zawał mnogi / multiple infarction ** liczne operacje / numerous surgical procedures
Operacje doraźne / Immediate s. n = 37 21
%
p
56,7
Operacje planowe / Elective s. n = 113 67
59,3
0,84
7
18,9
24(3)*
21,2
0,76
28 8 7 10
75,7 21,6 18,9 27,0
90 47 20 33
79,6 41,6 17,7 29,2
0,64 0,03 0,87 0,80
23 (7)**
62,2
43 (17)**
38,1
0,01
%
Doraźna pomoc z zakresu chirurgii naczyniowej u chorych po osiemdziesiątym roku życia
ki, u których była konieczność wykonania małych amputacji. W tej grupie nie było amputacji dużych. Przyczyny zgonów i liczbę amputacji przedstawiono w sposób porównawczy z grupą 113 chorych operowanych planowo w tab. 4. Wśród przyczyn zgonów w grupie chorych operowanych doraźnie, najczęstszą była zaawansowana naczyniopochodna martwica jelit,
471
patients (21.6%) died postoperatively. Cases, when minor amputations had to be performed also were treated as a positive result. There were no mayor amputations in this group. The reasons of deaths and number of amputations are presented in tab. 4. in the form of a comparison with the group of 113 patients operated on in a elective procedure.
Tabela 4. Przyczyna zgonów i liczba amputacji w porównaniu z grupą113 chorych operowanych planowo Table 4. Reasons of deaths and number of amputations in the form of a comparison with the group of 113 patients operated on in a elective procedure Operacje / Surgieries Zgony / deaths Amputacje / amputations
Doraźne / Immediate n = 37 8 5
wymagająca resekcji znacznej ich części. Zaburzenia metaboliczne, zakażenie i następowa niewydolność wielonarządowa były przyczyną zgonów w 5 przypadkach. U 2 chorych przyczyną zgonów była narastająca niewydolność wielonarządowa w okresie pooperacyjnym. W jednym przypadku postępujący udar mózgu doprowadził do zgonu. Średni czas pobytu w grupie osób operowanych doraźnie był dość krótki i wynosił 9,8 dnia. Natomiast w grupie operowanej planowo 15,8 dnia. Wydłużenie czasu hospitalizacji jest wynikiem głównie okresu przedoperacyjnego, a więc czasu potrzebnego do optymalnego przygotowania chorych i wyrównania najistotniejszych zaburzeń wynikających z choroby podstawowej, jak i licznych schorzeń współistniejących. Omówienie Kwalifikacja chorych po osiemdziesiątym roku życia do leczenia operacyjnego była zawsze przedmiotem kontrowersji z uwagi na istniejące zwykle w tym wieku liczne obciążenia wynikające z nabytych chorób. Niektórzy autorzy uważali wręcz, że sam podeszły wiek jest istotnym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, zwłaszcza w odniesieniu do operacji planowych. Jednak doświadczenia ostatnich dwudziestu lat wykazały z jednej strony potrzebę takiego leczenia, co wynika z wydłużenia życia, z drugiej zaś uzyskiwane wyniki leczenia chirurgicznego uległy znacznej poprawie. Było to możliwe dzięki wprowadzeniu metod leczenia śródnaczyniowego oraz postę-
% 21,6 13,5
Planowe / Elective n = 113 6 9
%
p
5,3 7,9
0,006 0,33
The most frequent cause of death in the group of immediately operated patients was an advanced vasogenic necrosis of the intestines, requiring a resection of a substantial part of the bowels. Metabolic disorders, infection and a subsequent multi-organ insufficiency caused death of 5 patients. In two cases, the cause of death was an increasing multiorgan insufficiency in the postoperative period. In one case, it was a progressive brain stroke that caused the patient’s death. Mean hospitalisation time in the group of immediately operated patients was quite short and amounted to 9.8 days, while in the group of electively operated patients it was 15.8 days. Hospitalisation lengthening was a result of the preoperative period mainly: time needed for an optimal preparation of the patients to surgery, control of the most significant disorders resulting from the basic disease, as well as many concomitant diseases. Discussion Qualifying patients over 80 years old for a surgical treatment has always been controversial, due to many loads present at that age, resulting from acquired diseases. Some of the authors even believed that the advanced age itself is a significant contradiction for surgery (A). However, the experiences of the last twenty years have revealed a need for such a treatment (that follows from a longer lifespan). The results of surgical procedures have also imporved significantly.
472
R. Pogorzelski i wsp.
powi w anestezjologii i opiece okołooperacyjnej pozwalających bezpiecznie przeprowadzić chorych przez ten okres (7). Niektóre choroby naczyniowe stosunkowo często spotyka się w wieku podeszłym. Należą do nich między innymi zwężenia tętnic szyjnych objawowe lub bezobjawowe czy tętniaki aorty. Liczne badania kliniczne udowodniły korzyści wynikające z udrożnienia tętnic szyjnych u osób w podeszłym wieku, a w niektórych ośrodkach jest to operacja wykonywana najczęściej. W leczeniu chirurgicznym tętniaków aorty u osób starszych dokonał się również istotny postęp dzięki wprowadzeniu stentgraftów, które również w doświadczeniu autorów z powodzeniem są stosowane w przypadkach tętniaków pękniętych. Mała inwazyjność zabiegu, minimalna utrata krwi, eliminacja klemowania aorty, to zasadnicze składowe pozwalające na minimalizację ryzyka, zwłaszcza u pacjentów z licznym obciążeniami (9). Celem poprawy wyników leczenia operacyjnego niektórzy autorzy proponują laparoskopowe leczenie tętniaków. Ta metoda pozwala na zmniejszenie urazu operacyjnego, lecz wydłuża znacznie czas trwania operacji (8). W doświadczonych i wyspecjalizowanych ośrodkach naczyniowych również klasyczne leczenie operacyjne daje akceptowalne wyniki (10, 11). Nieco trudniejszy problem stanowią niedrożności tętnic w obrębie kończyn. Chorzy zgłaszają się do leczenia zwykle zbyt późno, ponieważ oczekują naturalnych rozwiązań wynikających z wieku. Taka sytuacja zmusza do doraźnego leczenia tych chorych bez odpowiedniego przygotowania, co z kolei wpływa na wyniki. Inną grupę stanowią chorzy przyjmowani do leczenia z zespołem niedokrwiennej stopy cukrzycowej. O odrębności tej grupy chorych decyduje towarzyszące niedokrwieniu zakażenie. Patologia ta wymaga leczenia interdyscyplinarnego. Należy jednak zauważyć, że w omawianej grupie wszystkie amputacje zarówno małe, jak i duże dotyczyły chorych na cukrzycę. Podobne obserwacje prezentują również inni autorzy, a amputacje zwłaszcza te małe stanowią znaczny odsetek wśród leczonych pacjentów (12). Doraźne operacje naczyniowe w wieku podeszłym to przede wszystkim embolektomie kończynowe i trzewne, tętniaki dużych tętnic pęknięte i objawowe, krytyczne niedokrwienie kończyn z martwicą. Są to z punktu widzenia
Such an improval was thanks to the introduction of intravascular treatment methods, advancement in anaesthesiology and the perioperative care enabling the patients to pass that period safely (7). Some of the vascular diseases are relatively common in the advanced age. They include i.a. stenoses of the carotid arteries, symptomatic or asymptomatic, or the aortic aneurysms. Multiple trials revealed the benefits of a surgical treatment recanalising the carotid arteries in patients advanced in years. In some of the centres, this is the most frequently performed procedure. There has also been much progress in the surgical treatment of the aortic aneurysms in older patients, due to the introduction of stentgrafts. According to the author’s knowledge, stentgrafts are successfully used also in the case of a ruptured aneurysm. The procedure is not too invasive, there is a decreased blood loss, and the clamping of the aorta may be avoided – these are the main factors minimalising the risk of surgery in patients with multiple loads (9). In order to improve the results of the surgical treatment, some authors propose a laparoscopic treatment of the aneurysms. This method limits the operative trauma but makes the time of the procedure much longer (8). Standard surgeries performed by experienced and specialised vascular centres also produce acceptable results (10, 11). A slightly more difficult problem is posed by obstructed arteries in the lower limbs. The patients present usually too late for the treatment, as they await natural solutions to their conditions, connected with their age. Such a situation makes the immediate treatment obligatory and excludes a proper preparation, which in turn influences treatment results. There is also a separate group composed of patients with an ischemic diabetic foot on admission. The group is regarded as a distinctive one due to infection concomitant to ischemia. Such a pathology requires an interdisciplinary approach. It should be pointed out, however, that all the amputations performed in this group (both major and minor ones) concerned the diabetic patients. Other authors made similar observations: amputations, especially the minor ones, constitute a significant part of all cases (12).
Doraźna pomoc z zakresu chirurgii naczyniowej u chorych po osiemdziesiątym roku życia
chirurgii naczyniowej najcięższe schorzenia nawet dla ludzi młodszych. U osiemdziesięciolatków są one często skojarzone z innymi chorobami naczyniowymi metabolicznymi oraz niewydolnością narządową, co stanowi dodatkowe ryzyko dla leczenia chirurgicznego. Z uwagi na wymienione okoliczności w jakich dochodzi do doraźnych operacji naczyniowych w tej grupie wiekowej śmiertelność okołooperacyjna jest dość wysoka i wyniosła w naszym materiale chorych 21,6%. Wyższe odsetki śmiertelności sięgające 64,7% notuje się w przypadkach operacji doraźnych pękniętych tętniaków aorty (13). W dostępnym piśmiennictwie istnieje wiele opracowań wyników leczenia chirurgicznego poszczególnych jednostek chorobowych. Brak jest jednak zbiorczych danych odnośnie do wyników leczenia wszystkich chorób naczyń w warunkach pojedynczego ośrodka pełniącego całodobowe dyżury naczyniowe. Wnioski 1. Zdecydowaną większość pacjentów wymagających doraźnych operacji naczyniowych po osiemdziesiątym roku życia stanowią kobiety. 2. Znamiennie gorsze wyniki uzyskiwane po doraźnych operacjach naczyniowych uzyskiwanych w omawianej grupie chorych i wyrażające się odsetkiem amputacji i śmiertelnością są spowodowane opóźnieniem leczenia. Jest ono zwykle wynikiem braku zgody na leczenie i oczekiwaniem na naturalne rozwiązanie. Ta sytuacja dotyczy zwłaszcza pacjentów w okolicy dziewięćdziesiątego roku życia. 3. Najgorsze wyniki leczenia i największa śmiertelność towarzyszyły naczyniopochodnemu niedokrwieniu jelit. 4. Postęp technologiczny i rozwój technik endowaskularnych w zdecydowany sposób poprawiły wyniki leczenia chorych po osiemdziesiątym roku życia.
473
Immediate vascular surgeries in patients advanced in age include first of all embolectomies within limbs and intestines, operations treating aneurysms of large arteries (ruptured and symptomatic ones), and critical limb ischemia with necrosis. These are the most severe conditions, from the point of view of vascular surgery, even in younger patients. In octogenarians they are often associated with other vascular metabolic diseases and organ insufficiency, which causes an additional risk for the surgical treatment. Due to the above mentioned circumstances of immediate vascular surgeries in that age group, the perioperative mortality is quite high and in our study it amounted to 21.6%. Higher fatality rate, of up to 64.7%, is observed in immediate surgeries of ruptured aortic aneurysms (13). The available literature presents many results of the surgical treatment of different conditions. However, there are no collective data that would include the results of the treatment of all vascular diseases, in the setting of one centre, with a cardiovascular department on call 24/7. Conclusions 1. A marked majority of patients over 80 years old, requiring immediate vascular operations, are women. 2. Significantly worse results obtained in the process of immediate vascular surgeries performed in the study group and expressed by the rate of amputations and the fatality rate, are due to the treatment delay. Most often, this is due to a patient disagreeing to the treatment and waiting for ‘natural solutions’. This concerns mainly patients in their nineties. 3. Technological advancement and development of endovascular techniques significantly improved treatment results among patients over 80.
Piśmiennictwo / references 1. Cieniawa T, Kubisz A, Szczepanik AM et al.: Age and the risk of surgery. Med Sci Monit 1996; 2(3): 378-85. 2. Dainese L, Barili F, Spirito R et al.: Abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians: autcomes
and predictors. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 464-69. 3. Kazmers A, Perkins AJ, Huber TS et al.: Carotid surgery in octogenarians in veterans affairs medical centers. J Surg Research 1999; 81: 87-90.
474
R. Pogorzelski i wsp.
4. Henebiens M, Vahl A, Koelemay MJW: Elective surgery of abdominal aortic aneurysms in octogenarians: a systemic review. J Vasc Surg 2008; 47(3): 676-81. 5. Rockman CB, Jacobowitz GR, Adelman MA: The benefits of carotid endarterectomy in the octogenarians: a challenge to the results of carotid angioplasty and stenting. Ann Vasc Surg 2003; 17: 9-14. 6. Ozsvath KJ, Darling RC, Tabatabai L et al.: Carotid endarterectomy in the elderly: does gender effect outcome? Cardiovasc Surg 2002; 10(6): 534-37. 7. Brinkman WT, Tarramani TT, Najibi S et al.: Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in the octogenarians. Ann Vasc Surg 2004; 18: 40107. 8. Di Centa I, Coggia M, Cochennec F et al.: Laparoscopic abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians. J Vasc Surg 2009; 49(5): 1135-39. Pracę nadesłano: 15.12.2009 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
9. Falk V, Vettelschoss M, Walther T et al.: Surgical treatment of abdominal aortic aneurysms of octogenarians. Cardiovasc Surg 1996; 4(6): 727-31. 10. Ishibashi H, Ohta T, Sugimoto I et al.: Abdominal aortic aneurysm surgery in octogenarians. Surg Today 2008; 38: 1004-08. 11. Schneider JR, Droste JS, Scchindler N et al.: Carotid endarterectomy in octogenarians: comparison eith patient characteristics and outcomes in younger patients. J Vasc Surg 2000; 31(5): 92735. 12. Brosi P, Dick F, DoDo D et al.: Revascularisation for chronic critical lower limb ischemia in octogenarians is worthwhile. J Vasc Surg 2007; 46(6): 1198-07. 13. Ritter R, Grabitz K, Godehardt E et al.: Long term survival after abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians. Gefasschirurgie 1997; 2(1): 5-10.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 475–486
Współczesne wskazania oraz własne wyniki operacyjnego leczenia niedrożności początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej Contemporary indications and own results of surgical treatment of occlusions of the initial section of the left subclavian artery Fryderyk Pukacki, Maciej Zieliński, Grzegorz Oszkinis, Robert Juszkat, Marcin Gabriel, Maciej Słowiński, Stanisław Zapalski, Wacław Majewski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń UM w Poznaniu (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski, poprzedni Kierownik: prof. dr hab. S. Zapalski Objawowa niedrożność początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej, nie poddająca się leczeniu wewnątrznaczyniowemu, jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego, ponieważ pogłębia deficyt krążenia kręgowo-podstawnego oraz stwarza niebezpieczeństwo zatorowości obwodowej. Operacja rekonstrukcyjna likwiduje odwrócony przepływ krwi w tętnicy kręgowej, znosi objawy neurologiczne oraz objawy niedokrwienia kończyny. Celem pracy była retrospektywna ocena wyników operacyjnego leczenia niedrożności początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej metodą transpozycji lub przeszczepu szyjno-podobojczykowego z użyciem PTFE. Materiał i metodyka. Dokonano retrospektywnej analizy 55 chorych leczonych operacyjnie od czerwca 1996 do sierpnia 2008 roku z powodu niedrożności tętnicy podobojczykowej lewej. U 39 chorych wykonano transpozycję tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej (subclavian-carotid transposition, SCT) oraz u 16 kolejnych przeszczep omijający (subclavian-carotid by-pass, SCB) z protezy PTFE. Wskazaniem do operacji były objawy niedokrwienne kończyny górnej oraz upośledzenie krążenia kręgowo-podstawnego. Objawy kliniczne występowały w następującej kolejności: deficyt kręgowopodstawny oraz niedokrwienie kończyny górnej (62%), objawy niedokrwienia kończyny górnej (22%), deficyt kręgowo-podstawny (16%). Wyniki. Nie było zgonów wczesnych (do 30 dni). Ustąpienie niedokrwienia uzyskano u 100% operowanych metodą transpozycji i u 93% chorych z przeszczepem. W okresie okołooperacyjnym u jednego chorego wystąpiła zakrzepica przeszczepu, u dwóch chorych przejściowe niedokrwienie mózgu. Zdarzenia dotyczyły chorych operowanych metodą przeszczepu szyjno-podobojczykowego. W późnym okresie pooperacyjnym zmarło 12 (21,81%) chorych z powodu powikłań kardiologicznych oraz 7 (12,72%) z innych przyczyn, żaden nie był związany z zabiegiem pierwotnym. Wszyscy chorzy z transpozycją zachowali drożność pierwotną, ze średnim okresem obserwacji 73 (23-138) miesiące. W grupie chorych z przeszczepem, w pierwszym miesiącu obserwacji, w 3 przypadkach wystąpiła niedrożność. Zdarzenia te nie miały wpływu na przeżywalność. Dla pozostałych 14/16 chorych z grupy SCB średnia drożność pierwotna wyniosła 63,4 (8-104) miesiące. Wnioski. Transpozycja tętnicy podobojczykowej jest bezpiecznym i skutecznym sposobem rewaskularyzacji kończyny górnej. Jest operacją technicznie trudniejszą niż przeszczep omijający, jednakże zapewnia lepszy wynik doraźny i odległy. Słowa kluczowe: zespół podkradania, transpozycja tętnicy podobojczykowej, przeszczep szyjno-pod obojczykowy
476
F. Pukacki i wsp.
Symptomatic occlusion of the initial section of the subclavian artery, resistant to intravascular treatment, is an indication for a surgery as it exacerbates the verterbrobasilar insufficiency and creates the risk of peripheral embolism. Reconstructive surgery fixes the reversed blood flow in the vertebral artery, alleviates neurological and limb ischemia symptoms. The aim of the study was to retrospectively evaluate the results of surgical treatment of the occlusion of the initial section of the subclavian artery using transposition or subclavian-carotid by-pass with a PTFE. Material and methods. Retrospective analysis covered 55 patients operated on between June 1996 and August 2008 for occlusion of the left subclavian artery. 39 patients underwent a subclavian artery transposition (SCT) and the remaining 16 had a subclavian-carotid by-pass (SCB) using a PTFE. Indications for surgery included ischeamic symptoms in the upper limb and impaired vertebrobasilar circulation. Clinical symptoms occurred in the following order: vertebrobasilar insufficiency and upper limb ischemia (62%), upper limb ischemia symptoms (22%), vertebrobasilar insufficiency (16%). Results. There were no early deaths (by day 30). Ischemia was lifted in 100% of the patients operated using transposition and in 93% of those with a by-pass. In the perioperative period, one patient had a bypass thrombosis, and 2 patients had a transitional brain ischemia. These incidents affected patients who underwent subclavian-carotid by-pass. In the late postoperative period, 12 patients (21.81%) died due to cardiological complications and 7 patients (12.72%) for other causes, and none of them was related to the primary surgery. All patients with transposition have maintained the primary patency, with average follow-up period of 73 months (23-138). In the group with a by-pass, occlusion occurred in 3 patients in the first follow-up month. These incidents had no effect on survival rates. For the remaining 14/16 patients from the SCB group the average primary patency was 63.4 (8-104) months. Conclusions. Subclavian-carotid transposition is a safe and effective method of upper limb revascularization. It is technically more difficult than the by-pass but ensures a better short-term and long-term result. Key words: subclavian steal syndrome, subclavian-carotid transposition, subclavian-carotid by-pass
Krytyczne zwężenia gałęzi łuku aorty lub całkowita ich niedrożność rozpoznawane są w niewielkim odsetku pacjentów skierowanych do badania tętnic przedczaszkowych (1). Wpływa na to duża możliwość rozwoju krążenia obocznego oraz nieznaczne tylko obniżenie jakości życia chorych (2). Najczęstszą przyczyną zwężenia jest rozwój blaszki miażdżycowej, której narastanie w tej okolicy charakteryzuje się małą dynamiką. Z tego powodu, jak również z racji dużego ryzyka operacji klasycznych na gałęziach łuku aorty, do niedawna, kwalifikowano do zabiegów jedynie pacjentów ze znacznie nasilonymi objawami niedokrwienia. Stanowiło to zaledwie 10% chorych objawowych (3, 4). Obecnie, dynamiczny rozwój radiologii zabiegowej umożliwił stworzenie małoinwazyjnej, endowaskularnej alternatywy dla ryzykownych zabiegów klasycznych (5). Powszechnie z powodzeniem wykonuje się angioplastyki tętnic z implantacją stentów, szczególnie w miejscach zwężeń, bądź „świeżych” zakrzepic. Wpłynęło to na rozszerzenie wskazań oraz zwiększenie odsetka interwencji z jednoczesnym zmniejszeniem liczby zabiegów klasycznych na gałęziach łuku aorty. Istnieją jednak przypadki nie poddające się leczeniu wewnątrznaczyniowemu, dla których
Critical constriction of the aortic arch branches or their complete occlusion are diagnosed in a small percentage of patients referred for precerebral arteries examinations (1). This is affected by a large possibility of collateral circulation development and by only a slight reduction of the patients’ quality of life (2). The constriction is usually caused by the developing atherosclerotic plaque, the development of which in this area is characterized with a small growth rate. Therefore, and due to the significant risk, conventional surgeries on aortic arch branches have until recently been allowed to be performed only on patients with very intensive ischemic symptoms. They accounted for as little as 10% of symptomatic patients (3, 4). Nowadays, the dynamic growth of surgical radiology allowed the development of a low invasive, endovascular alternative for the hazardous conventional surgeries (5). Angioplastics of arteries with stent implantations are commonly successfully performed, in particular in the constricted areas or in the areas with „fresh” thromboses. This resulted in extension of the indications and increase in the intervention rate, as well as in reduction of the number of conventional surgeries on the aortic arch branches.
Niedrożność początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej
jedynym rozwiązaniem pozostaje otwarty zabieg chirurgiczny. Należą do nich: niedrożność początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej, której nie udaje się pokonać prowadnikiem, oraz zamknięcie ujścia lewej tętnicy podobojczykowej stentgraftem użytym w leczeniu coraz częściej spotykanych urazów lub tętniaków aorty piersiowej w części zstępującej (1). Spośród wielu sposobów rekonstrukcji niedrożności początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej należy wymienić: przeszczep omijający lub udrożnienie tętnicy z otwarciem klatki piersiowej (6), przemieszczenie (transpozycję) tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej lub też różnego rodzaju odmiany przeszczepów pozaanatomicznych (7). Dostęp do tętnicy podobojczykowej lewej przez wykonanie torakotomii jest zabiegiem niebezpiecznym dla chorego, cechuje się znacznym odsetkiem powikłań i zgonów. Stąd też, w ostatnich latach takie zabiegi wykonuje się niezwykle rzadko. Najczęściej i najchętniej wykonywaną operacją rekonstrukcyjną niedrożnej tętnicy podobojczykowej jest zatem jej transpozycja (SCT) oraz rzadziej omijający przeszczep szyjno-podobojczykowy (SCB) z protezy PTFE (8, 9). Celem pracy była retrospektywna ocena wyników leczenia operacyjnego niedrożności początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej metodą transpozycji lub przeszczepu szyjnopodobojczykowego z PTFE.
Materiał i metodyka Poddano retrospektywnej analizie 55 chorych (33 mężczyzn i 22 kobiety), u których wskazaniem do leczenia operacyjnego była niedrożność początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej ze znacznie nasilonymi objawami klinicznymi niedokrwienia kończyny górnej i/lub deficytem krążenia kręgowo-podstawnego. U 34 (62%) pacjentów występowały objawy niedokrwienia kończyny górnej, jak również objawy deficytu krążenia kręgowopodstawnego. Dwunastu (22%) dalszych chorych miało objawy niedokrwienia kończyny górnej, natomiast u dziewięciu (16%) pozostałych występowały objawy niedokrwienia tylnej części mózgu i móżdżku. W tab. 1 przedstawiono charakterystykę operowanych chorych. Średnia wieku wynosi-
477
There are, however, cases resistant to endovascular therapy, in which an open surgery remains the only solution. These include: occlusion of the initial section of the subclavian artery that cannot be resolved with a stent and the ostium of the left subclavian artery closed with stent grafting used in treatment of the increasingly common injuries or aneurysms of descending thoracic aorta (1). The many methods of restoring patency of the initial section of the subclavian artery include: subclavian-carotid bypass or thrombendarterectomy with chest opening (6), subclavian-carotid transposition or various types of prosthetic grafts (7). Gaining access to the left subclavian artery by thoracotomy is a procedure hazardous for the patient, and is characterized by a large rate of complications and deaths. Thus, such procedures have been performed very rarely in the recent years. The most frequently and willingly performed restorative surgery on an occluded subclavian artery is therefore its transposition (SCT) and less frequently – the subclavian-carotid bypass (SCB) from a PTFE (8, 9). The aim of this paper was to retrospectively evaluate the results of surgical treatment of the occlusion of the initial section of the subclavian artery using transposition or subclavian-carotid by pass with a PTFE.
Material and methods Retrospective analysis covered 55 patients (33 men and 22 women) in whom the surgical treatment was indicated by the occlusion of the initial section of the left subclavian artery with very intensive clinical ischemic symptoms in the upper limb and/or vertebrobasilar insufficiency. 34 (62%) of the patients had upper limb ischemia symptoms as well as vertebrobasilar insufficiency symptoms. Another twelve (22%) patients had upper limb ischemia symptoms, while the remaining 9 (16%) had ischemic symptoms in the posterior cerebral and cerebellar region. Table 1 presents the characteristics of the operated patients. The mean age was 68 (51-75 years). The material included patients treated between May 1996 and August 2008. The cause of artery closure was atheromatous plaque (53 cases) or thoracic stent graft covering the inlet of the left subclavian artery (2 cases).
478
F. Pukacki i wsp.
ła 68 lat (51 do 75 lat). Materiał obejmował pacjentów leczonych w okresie od maja 1996 do sierpnia 2008 roku. Przyczyną zamknięcia tętnicy była blaszka miażdżycowa (53 przypadki) lub stentgraft piersiowy przykrywający wlot na tętnicę podobojczykową lewą (2 przypadki). Rozpoznanie choroby ustalono na podstawie badania klinicznego, ultrasonografii dopplerowskiej kodowanej kolorem oraz angiografii DSA lub angiografii TK łuku aorty. W badaniu dopplerowskim z podwójnym obrazowaniem oceniono kierunek przepływu krwi w tętnicy kręgowej. W przypadku stwierdzenia przepływu dwukierunkowego w tętnicy kręgowej lub odwróconego oceniano dodatkowo spektrum przepływu w jednoimiennej tętnicy podobojczykowej lub pachowej, co umożliwiało różnicowanie pomiędzy niedrożnością a istotnym zwężeniem naczynia w odcinku bliższym. W przypadkach wątpliwych, np. w przypadku uzyskania spektrum przepływu w tętnicy kręgowej sugerującego I stopień zespołu podkradania, rozpoznanie uściślano stosując test z przekrwieniem reaktywnym kończyny. U 52 chorych stwierdzono utrwalone, u 3 kolejnych chorych, okresowe odwrócenie kierunku przepływu krwi związane z wysiłkiem. Badania angiograficzne u wszystkich pacjentów wykazały niedrożność początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej, w tym u 6 chorych współistnienie krytycznego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej. Podstawą kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego było: chromanie kończyny górnej w stopniu utrudniającym codzienne funkcjonowanie z brakiem tętna na tętnicy promieniowej oraz potwierdzone w ocenie neurolo-
The disease was diagnosed based on a clinical examination with a color-coded Doppler ultrasound and DSA angiography or CT angiography of the aortic arch. In the duplexDoppler ultrasound the direction of blood flow in the vertebral artery was examined. If the blood flow in the vertebral artery was bidirectional or reversed, the flow spectrum in the homonymous subclavian or axillary artery would be additionally examined to allow differentiation between an occlusion or a major constriction of the proximal artery. In ambiguous cases, e.g. when the flow spectrum in the vertebral artery suggested 1st degree subclavian steal syndrome, the diagnosis would be specified using the passive hyperemia test in the limb. 52 patients had a permanent and 3 had a temporary reverse blood flow direction related to exertion. Angiography in all patients has shown occlusion of the initial subclavian artery, and 6 of them had a comorbid critical constriction of the internal left carotid. The patients would be qualified for a surgery based on the following criteria: limping of the upper limb to the extent impeding daily functioning, with an absence of pulse on the radial artery, and symptoms of vertebrobasilar insufficiency with disturbed balance and falls confirmed in the neurological assessment. In 39/55 (70.9%) cases subclavian-carotid transposition (SCT) was performed. Surgery in this group was supplemented with patency restoration in the internal carotid in 2 (5.5%) patients, and in 7 (20.6%) patients with patency restoration in the distal section of the removed subclavian artery, and in 3 (8.8%) patients with thyreocervical trunk ligation, in 1 patient with lymphatic duct ligation. 16/55 (29%) patients had a subclavian-carotid by‑pass
Tabela 1. Charakterystyka ogólna chorych Table 1. General patient characteristics Charakterystyka / Characteristics Hipercholesterolemia / hypercholesterolemia Nadciśnienie tętnicze / hypertension Miażdżyca niedokrwienna kończyn / inschemic atherosclerosis in the limbs Niewydolność wieńcowa / coronary insufficiency Niewydolność krążenia mózgowego / cerebral vascular insufficiency Cukrzyca / diabetes Przewlekła niewydolność nerek / chronic renal failure
SCB n 11 (68,7%) 14 (87,5%) 16 (100%)
SCT n 24 (61,5%) 20 (51,2%) 11 (28,2%)
Ogółem / Total n 35 (63,6%) 34 (61,8%) 27 (49%)
14 (87,5%) 9 (56,25%)
7 (17,9%) 5 (12,8%)
21 (38,2%) 14 (25,5%)
4 (25%) 4 (25%)
7 (17,9%) 2 (5,3%)
11 (20%) 6 (10,9%)
Niedrożność początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej
gicznej objawy deficytu kręgowo-podstawnego z zaburzeniem równowagi i upadkami. W 39/55 (70,9%) przypadkach wykonano transpozycję tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej (SCT). Operację w tej grupie uzupełniono o udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej u 2 (5,5%) chorych, u 7 (20,6%) chorych udrożniono dystalny odcinek odciętej tętnicy podobojczykowej, u 3 (8,8%) kolejnych chorych podwiązano pień tarczowo-szyjny oraz u jednego podwiązano przewód chłonny. Natomiast u 16/55 (29%) pacjentów wykonano przeszczep omijający szyjno-podobojczykowy z protezy PTFE. W grupie tej u 4 (25%) chorych dodatkowo udrożniono tętnicę szyjną wewnętrzną oraz u jednego chorego podwiązano przewód chłonny (tab. 2). Wybór metody operacyjnej podyktowany był możliwościami technicznymi np. w przypadku wczesnego odejścia tętnicy kręgowej lub wykorzystania tętnicy piersiowej wewnętrznej do pomostowania wieńcowego (utrudnienie mobilizacji tętnicy podobojczykowej), wykonywano przeszczep omijający z protezy. Trzy razy przyczyną odstąpienia od transpozycji tętnicy był przebyty zabieg rewaskularyzacji mięśnia sercowego z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej, natomiast u 13 chorych wariant anatomiczny polegający na wczesnym odejściu tętnicy kręgowej od tętnicy podobojczykowej. Wszystkich chorych operowano w znieczuleniu ogólnym. Operację wykonywano w ułożeniu chorego na plecach z wałkiem pod lewym barkiem i głową zrotowaną w stronę przeciwną. Linia cięcia przebiegała ok. 2 cm powyżej brzegu obojczyka. Po przecięciu skóry i mięśnia szerokiego szyi wybierano dostęp pomiędzy przyczepami mięśnia mostkowo-obojczykowosutkowego – MOS. Następnie odpreparowywano „poduszeczkę tłuszczową”, pod którą
479
from a PTFE (SCB). In this group, 4 patients (25%) had additionally patency in the internal carotid restored and 1 patient had lymphatic duct ligated (see tab. 2). Selection of the operating method depended on technical possibilities, e.g. in the case of early branching-off of the vertebral artery or using internal thoracic artery in coronary by-pass (impeding mobilization of the subclavian artery) the bypass was performed from a prosthesis. In three patients, artery transposition was abandoned due to the previous revascularization treatment on the heart using internal thoracic artery, while in 13 patients it was abandoned due to an anatomic variation consisting in an early branching-off of the vertebral artery from the subclavian artery. All patients were operated on in general anesthesia. The surgery was performed with the patient in supine position with a roll under the left shoulder and head rotated in the opposite direction. The incision line ran around 2 cm above the clavicle’s edge. Following incision of the skin and platysma, the access between the sternocleidomastoid (SCM) muscle instertions would be selected. Then the „fat pad” would be separated to expose the underlying anterior scalene muscle. Making effort to secure the phrenic nerve against damage, the scalene muscle would be cut to expose clearly the subclavian artery with its branches: thyreocervical trunk and the internal thoracic and vertebral arteries. Particular attention would be paid to preparing the proximal subclavian artery and separating the surrounding tissues. Exposition of a long section of an artery facilitated the subclavian-carotid connection under the SCM muscle and internal carotid without stretching and folding the outgoing arterial branches. The subclavian
Tabela 2. Zdarzenia śródoperacyjne u chorych operowanych przy użyciu przeszczepu szyjno-podobojczykowego (SCB) i metodą transpozycji tętnicy podobojczykowej (SCT) Table 2. Intraoperative incidents in patients operated on using the subclavian-carotid by-pass (SCB) and subclavian-carotid transposition (SCT) Rodzaj zdarzenia / Incident type Podwiązanie przewodu chłonnego / lymphatic duct ligation Podwiązanie pnia tarczowo-szyjnego / thyreocervical trunk ligation Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej / patency restoration in the internal carotid artery Udrożnienie tętnicy podobojczykowej / patency restoration in the subclavian artery
SCB 1/16 (6,25%) 0
SCT 1/39 (2,9%) 3/39 (8,8%)
Ogółem / Total 2/55 (3,6%) 3/55 (5,4%)
4/16 (25%)
2/39 (5,5%)
6/55 (10,9%)
0
7/39 (20,6%)
7/55 (12,7%)
480
F. Pukacki i wsp.
uwidoczniano mięsień pochyły przedni. Zabezpieczając nerw przeponowy przed uszkodzeniem, przecinano mięsień pochyły, co umożliwiło dobre uwidocznienie tętnicy podobojczykowej z jej gałęziami: pniem tarczowo-szyjnym oraz tętnicami: piersiową wewnętrzną i kręgową. Szczególną uwagę przykładano do preparowania bliższego odcinka tętnicy podobojczykowej i odseparowania otaczających tkanek. Uzyskanie długiego odcinka tętnicy ułatwiało wykonanie zespolenia szyjno-podobojczykowego pod mięśniem MOS i żyłą szyjną wewnętrzną, bez napięcia i zagięcia odchodzących gałęzi tętniczych. Kikut tętnicy podobojczykowej zaopatrywano szwem ciągłym Prolene 4-0. Wyniki leczenia oceniono w chwili wypisu chorego ze szpitala oraz w okresie odległym. Badania kontrolne wykonano po 1, 3 i 6 mies., a następnie w odstępach rocznych. Średni czas obserwacji dla chorych z grupy SCT wyniósł 73 (23-138) mies., natomiast w grupie z przeszczepem 63,4 (8-104) mies. Drożność wykonanych zespoleń tętniczych potwierdzono badaniem tętna na tętnicy promieniowej. W przypadkach wątpliwych, dla oceny przepływu krwi wykonywano badanie USG dopllerowskie z podwójnym obrazowaniem. Warto przypomnieć, że najprostszym sposobem sprawdzenia skuteczności zabiegu metodą obiektywną jest okresowa kontrola przepływu w jednoimiennej tętnicy kręgowej. Stopniowe zmniejszanie prędkości przepływu dogłowowego lub pojawienie się przepływu dwukierunkowego jest czułym wskaźnikiem narastania restenozy w zespoleniu. Za dobry wynik uznano ustąpienie przedoperacyjnych objawów deficytu krążenia mózgowego krwi i/ lub deficytu krążenia tętniczego w kończynie górnej. Jako wynik zły przyjęto nawrót objawów chorobowych i niedrożność zespoleń. W analizie statystycznej, dla porównania obu grup pod względem przeżywalności chorych, wykorzystano metodę Kaplana i Meiera. Testem longrank porównano istotność statystyczną różnic przebiegu wykresów obu grup (10). Za poziom istotności statystycznej przyjęto p<0,05. Obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu programu statystycznego – STATISTICA for Windows ver. 6.0 (Microsoft ®, US). Wyniki W okresie okołooperacyjnym nie odnotowano zgonów w żadnej z grup operacyjnych.
artery stump would be dressed with a continuous stitch using Prolene 4-0 sutures. Results of the procedure were evaluated at the patient’s discharge and in long-term period. Follow-up studies were performed after 1, 3 and 6 months and then in annual intervals. The mean follow-up period for the SCT patients would be 73 months (23-138) while in the bypass group – 63.4 (8-104) months. Patency of the performed arterial connections were confirmed by pulse examination on the radial artery. In ambiguous cases, duplexDoppler ultrasound was performed to evaluated blood flow. Note that the easiest objective method of checking efficacy of the surgery is periodical check of blood flow in the homonymous vertebral artery. Gradual reduction of the cephalad flow rate or occurrence of bidirectional flow is a sensitive indicator of resthenosis growth in the connection. The result was deemed positive if the preoperative symptoms of cerebral circulation insufficiency and/or circulation insufficiency in the upper limb were lifted. The result was deemed negative if the symptoms recurred or occlusion in the connections occurred. Statistical analysis, using the KaplanMeier’s method, was used to compare both groups in terms of survival rates. The longrank test compared the statistical significance of differences in the graph lines for both groups (10). The statistical relevance level was < 0.05. The statistical calculations were made using a statistical software application – STATISTICA for Windows ver. 6.0 (Microsoft ®, US). Results No deaths in either of the surgery groups were noted in the perioperative period. In 2/16 (12.5) cases following a subclavian-carotid bypass in Day 1 following the surgery transitional brain ischemia symptoms were observed, while the prosthesis remained patent. In one patient (6.2%) from the same group, the bypass thrombosis occurred, although there were no brain ischemia symptoms. The remaining 13/16 patients (81.2%) with a bypass reported no complaints. In the group operated on using the transposition method, the check X-ray in the postoperative period has shown elevated left phrenic dome in one patient (1/34; 2.9%) symptomatic of the phrenic nerve damage. The
Niedrożność początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej
W 2/16 (12,5%) przypadkach po przeszczepie podobojczykowo-szyjnym obserwowano w pierwszej dobie po operacji przejściowe objawy niedokrwienia mózgu przy zachowanej drożności protezy. U jednego chorego (6,2%) z tej samej grupy wystąpiła zakrzepica przeszczepu, jednakże bez wystąpienia objawów niedokrwienia mózgu. Pozostałych 13/16 (81,2%) chorych po przeszczepie nie zgłaszało żadnych dolegliwości. W grupie operowanych metodą transpozycji w okresie pooperacyjnym w kontrolnym badaniu rtg zaobserwowano u jednego chorego (1/34; 2,9%) uniesienie lewej kopuły przepony, będące objawem uszkodzenia nerwu przeponowego. Nie powodowało to żadnych uchwytnych następstw klinicznych. U wszystkich chorych w tej grupie obserwowano powrót tętna na tętnicy promieniowej oraz ustąpienie objawów niedokrwienia mózgu i/ lub kończyny górnej. Z powodu trudności technicznych u 3/34 (5,4%) chorych z transpozycją, śródoperacyjnie, podwiązano pień tarczowoszyjny. U 2/55 (3,6%) kolejnych chorych (po jednym w każdej grupie) podwiązano przewód chłonny. Zarówno podwiązanie pnia tarczowoszyjnego, jak i przewodu chłonnego, nie spowodowało żadnych dolegliwości. Dodatkowo u dwóch chorych (po jednym w każdej z grup) w pierwszej dobie pooperacyjnej wystąpiły krwiaki w ranie pooperacyjnej niewymagające rewizji. Wczesne pooperacyjne powikłania obserwowano ogółem u 6/55 (10,9%) chorych (tab. 3). W okresie odległym u 2 (3,6%) chorych z grupy SCB stwierdzono objawy niedokrwienia tylnej części mózgu i móżdżku. Związane to było z wykrzepnięciem pomostu szyjno-podobojczykowego. Byli to chorzy operowani z powodu objawów niewydolności kręgowopodstawnej, lecz z racji niewielkich objawów niedokrwienia nie poddano ich ponownemu zabiegowi naprawczemu. W okresie odległych
481
above did not cause any tangible clinical sequelae. All patients in this group had the pulse on the radial artery restored and the brain and/or upper limb ischemia symptoms were lifted. Due to technical difficulties, 2/24 (5.4%) of the patients with transposition performed, also the thyreocervical trunk was ligated during the surgery. In another 2/55 (3.6%) patients (one from each of the groups), the lymphatic duct was ligated. Neither thyreocervical trunk or lymphatic duct ligations caused any complaints. Additionally, in two patients (one from each of the groups), hematomas in the postoperative wound, not requiring revision, occurred in Day 1 following the surgery. Early postoperative complications were noted in the total of 6/55 (10.9%) of the patients (tab. 3). In long term, 2 patients (3.6%) from the SCB group had ischemic symptoms in the posterior cerebral and cerebellar region. This was due to coagulation in the subclavian-carotid bypass. These patients were operated on for symptoms of the vertebrobasilar insufficiency but due to slight ischemic symptoms they would not undergo another restorative surgery. In long term follow-up in both groups, 19 patients (34.54%) died but the deaths were unrelated to the surgical procedure. The mean survival rate in the SCT group was 73 months (23-238) while in the SCB it was 63.4 months (8-104) (p=0.241). In the SCB group, loss of primary patency occurred in Month 1 of the follow-up in three patients. In the remaining study patients from this group, the primary patency persisted until the time of death. Comparative analysis of both groups in terms of survival rate and primary patency has shown no statistically significant differences. Figure 1 shows the cummulated survival rate for both study groups.
Tabela 3. Powikłania pooperacyjne u chorych operowanych przy użyciu przeszczepu szyjno-podobojczykowego (SCB) i metodą transpozycji tętnicy podobojczykowej (SCT) Table 3. Postoperative complications in patients operated on using the subclavian-carotid bypass (SCB) and subclavian-carotid transposition (SCT) Rodzaj zdarzenia / Incident type TIA Uszkodzenie nerwu przeponowego / phrenic nerve damage Krwiak w ranie pooperacyjnej / hematoma in the postoperative wound Zakrzepica przeszczepu / by-pass thrombosis
SCB 2/16 (12,5%) 0
SCT 0 1/34 (2,9%)
Ogółem / Total 2/55 (3,6%) 1/55 (1,8%)
1/16 (6,25%) 1/16 (6,25%)
1/34 (2,9%) 0
2/55 (3,6%) 1/55 (1,8%)
482
F. Pukacki i wsp.
Discussion
Ryc. 1. Porównanie przeżywalności obu operowanych grup: przeszczep szyjno-podobojczykowy (SCB) i transpozycja tętnicy podobojczykowej (SCT) Fig. 1. Comparison of survival rates of both study groups: subclavian-carotid by-pass (SCb) and subclavian-carotid transposition (SCT)
obserwacji obu grup zmarło 19 (34,54%) chorych, zgony nie miały związku z procedurą operacyjną. Średnia przeżycia chorych w grupie SCT wyniosła 73 (23-138) mies., natomiast w grupie SCB osiągnęła wartość 63,4 (8-104) mies. (p=0,241). W grupie SCB, w trzech przypadkach, utrata drożności pierwotnej wystąpiła w pierwszym miesiącu obserwacji. U pozostałych badanych chorych z tej grupy drożność pierwotna utrzymywała się do momentu zgonu. Analiza porównawcza obu grup pod względem przeżywalności oraz drożności pierwotnej nie wykazała różnic statystycznie istotnych. Rycina 1 przedstawia skumulowany wskaźnik przeżywalności dla obu analizowanych grup. Omówienie Jakkolwiek istnieją doniesienia o małej potrzebie rewaskularyzacji gałęzi łuku aorty to jednak odtworzenie przepływu krwi w tętnicach zaopatrujących głowę i kończyny górne wydaje się w niektórych przypadkach ze wszech miar potrzebne (1). Dotyczy to głównie chorych z objawowym zamknięciem tętnicy podobojczykowej. W bieżącym piśmiennictwie dotyczącym rewaskularyzacji gałęzi łuku aorty coraz częściej daje się zauważyć rosnące znaczenie angioplastyk i stentowania tętnic jako zabiegów prostszych od klasycznych operacji napraw-
Although there are reports on the small need to revascularize the aortic arch branch, restoration of blood flow in arteries supplying the head and upper limbs seems by all means necessary in some cases (1). This applies mainly to patients with a symptomatic closure of the subclavian artery. Contemporary references on revascularization of the aortic arch branch increasingly often note the growing importance of angioplasties and artert stenting as procedures easier than the conventional restorative surgeries, low invasive and currently treated as the treatment of choice (11). Patients who can qualify for endovascular procedures include mainly patients with soft atheroma through which the guide can be introduced to perform the angioplasty. Similar criterion was adopted by the authors hereof, qualifying for conventional surgeries only those patients in whom the endovascular procedure was impossible to perform. Another cause of closure of the initial section of aortic arch arteries requiring surgical interventions are complications following endovascular surgeries on aortic aneurysms or aortic wall dissections. This is mainly the case with Standford type B aortic dissections which can result in upper limb ischemia following covering of the left subclavian artery inlet with a stent graft (12). The authors of this paper, performing endovascular procedures, in 30 cases of subclavian artery inlet closure observed limb ischemia symptoms requiring surgical restoration of arterial blood supply in only 2 patients (6.7%). These patients were also included in this study. Our observations corroborate with experience of other authors who observe the need of limb revascularization in similar cases extremely rarely (9). On the other hand, there are researchers who based on postoperative analysis claim that in long-term follow-up only 25% of the patients who underwent such surgeries had no signs of chronic ischemia (7, 8). These differences may result from a different approach to quality of life assessment in patients with an occlusion in the initial section of the left subclavian artery. It seems that this is to give opinion in the discussion on extending indications for surgical revascularization of the left upper limb.
Niedrożność początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej
czych, małoinwazyjnych, traktowanych obecnie jako leczenie z wyboru (11). Do zabiegów endowaskularnych kwalifikują się głównie chorzy z „miękką blaszką” miażdżycową, przez którą możliwe jest przeprowadzenie prowadnika i wykonanie angioplastyki. Podobne założenie przyjęli autorzy przedstawianego opracowania, kwalifikując do zabiegów klasycznych jedynie tych chorych, u których zabieg endowaskularny był niemożliwy do wykonania. Inną z przyczyn zamknięcia początkowego odcinka tętnic łuku aorty, wymagających interwencji chirurgicznych, są powikłania po endowaskularnych zabiegach w tętniakach aorty lub jej rozwarstwieniach. Głównie dotyczy to rozwarstwień typu B wg Stanforda, których następstwem może być niedokrwienie kończyny górnej po przykryciu stentgraftem wlotu do lewej tętnicy podobojczykowej (12). Autorzy przedstawianej pracy wykonując zabiegi wewnątrznaczyniowe na 30 przypadków zamknięcia wlotu do tętnicy podobojczykowej obserwowali jedynie u 2 (6,7%) chorych objawy niedokrwienia kończyny, które wymagały chirurgicznej rekonstrukcji napływu krwi tętniczej. Chorzy ci zostali również włączeni do niniejszego opracowania. Spostrzeżenia nasze pokrywają się z doświadczeniami innych autorów, którzy konieczność rewaskularyzacji kończyny w podobnych przypadkach spostrzegają wyjątkowo rzadko (9). Z drugiej jednak strony, istnieją badacze, którzy na podstawie analizy pooperacyjnej twierdzą, że w obserwacjach odległych zaledwie 25% chorych po tego typu zabiegach pozostaje bez cech przewlekłego niedokrwienia (7, 8). Powyższe różnice wynikają być może z odmiennego podejścia do oceny jakości życia chorego z niedrożnością początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej. Wydaje się, że ma to na celu zabranie głosu w dyskusji o rozszerzeniu wskazań do zabiegów rewaskularyzacji lewej kończyny górnej. Obecnie, nie budzi wątpliwości fakt, że niedrożność początkowego odcinka tętnic łuku aorty nie poddające się leczeniu wewnątrznaczyniowemu, u chorych z objawowym zespołem podkradania, wymaga klasycznej operacji chirurgicznej (1, 4). Polega ona na wykonaniu transpozycji tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wszyciu przeszczepu podobojczykowo-szyjnego z protezy (13, 14). Pomimo większego ryzyka operacyjnego niż
483
It is currently unquestioned that the occlusion of the initial section of the aortic arch arteries resistant to endovascular treatment in patients with symptomatic subclavian steal syndrome requires a conventional surgery (1, 4). It consists in transposing the subclavian artery to the internal carotid or inserting a subclavian-carotid by-pass from a prosthesis (13, 14). In spite of the increased risk of this surgery compared to endovascular procedures, performing a conventional surgery additionally allows simultaneous permanent solution of the comorbid critical constrictions in the internal carotid. This is corroborated by the observations made in 6 of our patients (4 from the SCB group and 2 from the SCT group) in whom a successful patency restoration in the left internal carotid was performed simultaneously yielding a lasting hemodynamic result. Similar opinion has been expressed also by authors from the Virginia University (1) who restored patency in the critically constricted internal carotids while creating the subclavian-carotid by-pass. Moreover, the abovementioned authors reported a high total rate of primary and secondary patency following SCB, which in 1, 3, 5 and 10-year follow-up amounted to, respectively, 100%, 98%, 96%, 92% and 100%, 98%, 98%, 95%. The presented results differ only slightly from the results of endovascular methods of treating simple arterial constrictions, and in addition yield better long-term results (1, 16). For instance, in the paper by Schillinger et al. (17), covering 107 subjects with previous endovascular interventions on the subclavian artery, the patency rate after 1 year, 3 and 4 years remained, respectively, on the level of 91%, 83%, 79%. In our own study, the primary patency in the followup period after 1 year, 3 and 5 years was 68% for SCB and 100% for SCT. Our results are therefore worse than the ones quoted above which may result from the generally worse condition of the patients at the time of surgery. In the presented material, only one patient suffered from an early occlusion, in the remaining patients the primary patency time was as long as the time of survival. An observation common for the quoted authors following restorative surgeries of the subclavian artery occlusions was that the preoperative complaints subsided immediately. This proves the that the chosed treatment method was appropriate and effective (13).
484
F. Pukacki i wsp.
w zabiegach wewnątrznaczyniowych, wykonanie operacji klasycznej daje dodatkowo możliwość jednoczesnego zaopatrzenia, w sposób trwały, współistniejących krytycznych zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej (15). Potwierdzeniem tego są spostrzeżenia dotyczące sześciu naszych chorych (czterech z grupy SCB i dwóch z SCT), u których z powodzeniem wykonano jednocześnie udrożnienie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, uzyskując trwały efekt hemodynamiczny. Podobnego zdania są autorzy z uniwersytetu w Wirginii (1), którzy wytwarzając przeszczep szyjno-podobojczykowy równocześnie udrażniali krytycznie zwężone tętnice szyjne wewnętrzne. Co więcej, wspomniani autorzy informują o wysokim, całkowitym odsetku drożności pierwotnej i wtórnej SCB, który w obserwacjach 1, 3, 5 i 10-letnich wyniósł odpowiednio 100%, 98%, 96% i 92% oraz 100%, 98%, 98% i 95%. Zamieszczone wyniki nieznacznie tylko różnią się od wyników endowaskularnych metod zaopatrzenia prostych zwężeń tętniczych, a dodatkowo dają lepsze wyniki odległe (1, 16). Dla przykładu, w materiale Schillingera i wsp. (17), obejmujących 107 chorych po interwencjach wewnątrznaczyniowych na tętnicy podobojczykowej, wskaźnik drożności po 1, 3 i 4 latach utrzymywał się odpowiednio na poziomie 91%, 83% i 79%. W materiale własnym drożność pierwotna w okresie obserwacji po 1, 3 i 5 latach wynosiła 68% dla SCB oraz 100% dla SCT. Nasze wyniki są więc gorsze od zacytowanych, co może wynikać z faktu gorszego stanu ogólnego chorych w okresie operacji. W prezentowanym materiale jedynie u jednego chorego wystąpiła wczesna niedrożność, u pozostałych natomiast czas drożności pierwotnej równy był przeżywalności. Wspólnym spostrzeżeniem cytowanych autorów, po przeprowadzonych rekonstrukcjach w niedrożności tętnicy podobojczykowej, jest fakt natychmiastowego ustąpienia przedoperacyjnych dolegliwości. Świadczy to o słuszności i skuteczności wyboru metody leczenia (13). Podobnie w prezentowanym opracowaniu zanotowaliśmy natychmiastowe ustąpienie dolegliwości niemalże u wszystkich chorych z obydwu grup. Wyjątek stanowiły dwie osoby z grupy SCB, gdzie w dobie zerowej zaobserwowano objawy TIA, nie spowodowało to jednak żadnych trwałych zmian morfologicznych ani ubytków funkcji mózgu. Łączyć to należy
Also in the present paper we have noted immediate subsidence of complaints in nearly all patients from both groups. An exception included two patients from the SCB group who in Day 0 suffered from TIA symptoms which, however, caused no permanent morphological changes or brain function deficits. This is probably due to the comorbid disseminated lesions in the intracranial vessels. Paper authors accessed the operating site over the left clavicle between the sternal and clavicular insertions of the SCM muscle. As opposed to the observations of Domenig at el. (8) we did not differentiate between the medial and lateral access. To obtain a better insight into the operating field, we would cut the anterior scalene muscle thus achieving a free mobilization of the subclavian artery with its branches. Subclavian-carotid transposition was the preferred method which in our opinion is more reasonable because of the need to perform only one connection between arteries. In the material of the authors hereof, such a surgery was performed on 39/55 patients (70.9%) yielding 100% primary patency. Validity of the method selection is confirmed also by the relatively small rate of postoperative complications which in the authors’ material amounted to 10.9%. In 2 cases, complication sequelae were permanent. One patient had a by-pass thrombosis. It should be noted that he had dominant vertebrobasilar insufficiency symptoms and a comorbid critical constriction of the internal carotid artery. The patient did not consent to another surgery. He died after 8 months of outpatient follow-up and his clinical image presented a cerebral stroke. The other patient, in turn, reported no complaints however the postoperative X-ray check has shown a left diaphragmatic dome elevation which might have resulted from the iatrogenic nerve damage. The other postoperative complications subsided completely. Also the information of Abu Rahma et al. (1) are worth noting. The quoted authors prefer subclavian-carotid bypass from a PTFE prosthesis in treating symptomatic subclavian steal syndrome. Surgical treatment of symptomatic closures of the subclavian artery conforms with the views of most authors who consider subclavian-carotid transposition and/ or bypass the methods of choice giving excellent multiannual patency. Death rate until Day 30 following the surgeries varies in stud-
Niedrożność początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej
najprawdopodobniej z występowaniem współistniejących rozsianych zmian w naczyniach wewnątrzczaszkowych. Autorzy pracy stosowali dostęp operacyjny nad lewym obojczykiem, pomiędzy przyczepami mostkowym i obojczykowym mięśnia MOS. W odróżnieniu od spostrzeżeń Domeniga i wsp. (8), nie rozgraniczaliśmy dostępu na przyśrodkowy i boczny. Dla uzyskania lepszego wglądu w pole operacyjne przecinaliśmy mięsień pochyły przedni, uzyskując swobodną mobilizację tętnicy podobojczykowej z jej gałęziami. Preferowaliśmy transpozycję tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej, co naszym zdaniem jest bardziej uzasadnione ze względu na konieczność wykonania tylko jednego zespolenia tętniczo-tętniczego. W materiale autorów pracy tego typu operację przeprowadzono u 39/55 (70,9%) chorych, uzyskując 100% drożności pierwotnej. Zasadność doboru metody potwierdza również stosunkowo mały odsetek powikłań pooperacyjnych, który wyniósł w materiale autorów 10,9%. W 2 przypadkach następstwa powikłań miały charakter trwały. U pierwszego z chorych wystąpiła zakrzepica przeszczepu. Należy zaznaczyć, że dominowały u niego objawy niewydolności kręgowo-podstawnej oraz współistnienie krytycznego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Na ponowny zabieg chory nie wyraził zgody. Zmarł po 8 mies. obserwacji ambulatoryjnej prezentując w obrazie klinicznym udar mózgu. Drugi natomiast nie zgłaszał żadnych dolegliwości, lecz kontrolne pooperacyjne badanie radiologiczne wykazało uniesienie lewej kopuły przepony, co mogło być wynikiem jatrogennego uszkodzenia nerwu. Pozostałe powikłania pooperacyjne całkowicie ustąpiły. Warte zacytowania są również dane Abu Rahmy i wsp. (1). Wspomniani autorzy preferują z kolei w leczeniu objawowego zespołu podkradania wykonanie przeszczepu podobojczykowo-szyjnego z protezy pierścieniowej PTFE. Leczenie operacyjne objawowych zamknięć tętnicy podobojczykowej jest zgodne z poglądami większości autorów, którzy transpozycję i/lub przeszczep podobojczykowo-szyjny uważają za metody z wyboru, dające doskonałą wieloletnią drożność. Śmiertelność do 30 dnia po ww. zabiegach waha się wg różnych autorów od 0 do 6% (1, 8). Duży rozrzut obserwowanych zdarzeń niewątpliwie należy łączyć z przedoperacyjnym stanem chorych. Potwier-
485
ies by various authors from 0 to 6% (1, 8). This large range of the observed incidents undoubtedly should be associated with the patients’ condition prior to the surgery. This is corroborated by patient characteristics presented by the quoted authores where each group included more than 50% of cases of comorbid ischemic atherosclerosis of the limbs, diabetes or hypercholesterolemia (1, 8, 18). This fact undoubtedly affects the long-term results reported by most of the researchers which allow tracking of the patients’ death rate due to the causes presented above. The authors hereof treated 55 patients whose follow-up period was from 8 to 138 months, mean was 69.6. Curve on the Kaplan-Meier’s chart indicates a gradual loss of patients following 60 months of the follow-up, mainly in the patients from the subclavian-carotid by-pass group. This can be explained with exacerbation of comorbid conditions, leading to death caused by the myocardial infarction or cerebral stroke (19). In the long-term follow-up period, 12 patients (21.81%) died due to cardiological complications and 7 patients (12.72%) for other causes, and none of them was related to subclaviancarotid transposition or by-pass. Conclusions 1. Subclavian-carotid transposition is a safe and effective method of upper limb revascularization. 2. Transposition is technically more difficult than the by-pass but ensures a better shortterm and long-term hemodynamic result.
dzają to charakterystyki pacjentów przedstawiane przez cytowanych autorów, gdzie w każdej z grup znajdowało się ponad 50% przypadków współistnienia miażdżycy niedokrwiennej kończyn, cukrzycy czy hipercholesterolemii (1, 8, 18). Fakt ten niewątpliwie rzutuje na wyniki odległe podawane przez większość badaczy, w których daje się prześledzić wymieralność chorych z przedstawionych powyżej przyczyn. Autorzy pracy leczyli 55 pacjentów, których czas obserwacji wyniósł od 8 do 138 miesięcy, średnio 69,6. Śledząc krzywą wykresu Kaplana i Meiera zwraca uwagę stopniowa utrata chorych po 60 mies. obserwacji, głównie w gru-
486
F. Pukacki i wsp.
pie pacjentów z przeszczepem podobojczykowoszyjnym. Można to tłumaczyć pogłębieniem się chorób towarzyszących, prowadzących do zgonu warunkowanego zawałem mięśnia sercowego czy udarem mózgu (19). W okresie obserwacji długoterminowej wystąpiło 12 (21,81%) zgonów z powodu powikłań kardiologicznych oraz 7 (12,72%) zgonów z innych przyczyn, z których żaden nie był związany bezpośrednio z zabiegiem transpozycji czy przeszczepu podobojczykowo-szyjnego.
Wnioski 1. Transpozycja tętnicy podobojczykowej jest bezpiecznym i skutecznym sposobem rewaskularyzacji kończyny górnej. Poprawienia również ukrwienia struktur tylnego dołu czaszkowego. 2. Transpozycja jest operacją technicznie trudniejszą niż przeszczep omijający, zapewnia jednakże hemodynamicznie lepszy wynik doraźny i odległy.
Piśmiennictwo / references 1. Abu Rahma, Robinson PA, Jennings TG: Carotidsubclavian by-pass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20-year experience. J Vasc Surg 2000; 32: 411-19. 2. Queral LA, Criado FJ: The treatment of local aortic arch branch lesions with Palmaz stents. J Vasc Surg 1996; 23: 368-75. 3. Fields WS, Lemak NA: Joint study of extracranial arteria occlusion. VII. Subclavian steal: a review of 168 cases. JAMA 1972: 222: 1139. 4. Berguer R, Kieffer E: Repair of the supraaortic trunks- transpositions. In: Inc SVNY, ed. Surgery of the arteries to the head. New York: SpringerVerlag; 1992, pp. 103-107. 5. Rodriquez-Lopez JA, Werner A, Martinez R et al.: Stenting for atherosclerotic occlusive disease of the subclavian artery. Ann Vasc Surg 1999; 13: 254-60. 6. De Bakey ME, Morris GC, Jordon GL et al.: Segmental thrombo-obliterative disease of branches of aortic arch. JAMA 1958; 166: 988-1003. 7. Diethrich IB, Garrett HE, Ameriso J et al.: Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian by-pass. Am J Surg 1967; 114: 800-08. 8. Domenig CM, Linni K, Mader N et al.: Subclavian to carotid artery transposition: medial versus lateral approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 551-57. 9. Thiesenhausen K, Hausegger KA, Oberwalder P et al.: Left subclavian artery menagement in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card Surg 2003; 18: 42935. Pracę nadesłano: 18.12.2009 r. Adres autora: 61-845 Poznań, ul. Długa 1/2
10. Lemańczyk A. Statystyka w pigułce. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2008. 11. Saleh HM, Inglese L.: Combinet surgical and endovascular treatment of aortic arch aneurysms. J Vasc Surg 2006; 44: 460-66. 12. Czerny M, Zimpfer D, Fleck T et al.: Initial results after combined repair of aortic arch aneurysms by sequential transposition of the supra aortic branches and consecutive endovascular stent-graft placement Ann Thorac Surg 2004; 78: 1256-60. 13. Morasch MD, Peterson B: Subclavian artery transposition and by-pass techniques for use with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg 2005; 21: 73-77. 14. Morasch MD: Technique for subclavian to carotid transposition, tips and tricks J Vasc Surg 2009; 49: 251-54. 15. Edwards Jr WH, Tapper SS, Edwards Sr WH et al.: Subclavian revascularisation. A quarter century experience. Ann Surg 1994; 219: 673-77. 16. Cinà CS, Safer HA, Laganà A et al.: Subclavian carotid transposition and by-pass grafting: consecutive cohort study and systematic review. J Vasc Surg 2002; 35: 422-29. 17. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S et al.: Outcome of conservative versus interventional treatment of subclavian artery stenosis. J Endovasc Ther 2002; 9: 139-46. 18. Noszczyk W, Sybilski M, Andziak P i wsp.: Chirurgiczne leczenie zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej. Pol Przegl Chir 1996; 68: 1210-18. 19. Dorobisz A, Stępiński P: Wyniki operacyjnego leczenia zespołu kręgowo-podstawnego. Chir Pol 1999; 1: 195.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 487–493
Zastosowanie dolno uszypułowanego płata mięśnia prostego brzucha (tram) w leczeniu przetok pochwowoodbytniczych i pęcherzowo-odbytniczych powstałych po niskiej, przedniej resekcji odbytnicy z powodu gruczolakoraka Transverse (tram) rectus abdominis myocutaneous flaps for Rectovaginal and rectovesical fistulas treatment after low Anterior rectal resection due to adenocarcinoma Łukasz Krakowczyk, Adam Maciejewski, Janusz Wierzgoń, Ryszard Szumniak, Maciej Grajek, Mirosław Dobrut, Stanisław Półtorak Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii, Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach (Department of Oncological and Reconstructive Surgery, Center of Oncology, Institute of Oncology Memorial M. Skłodowska-Curie in Gliwice) Kierownik: dr n. med. S. Półtorak Przetoka pochwowo-odbytnicza lub pęcherzowo-odbytnicza jest rzadkim powikłaniem, występującym po przebytym leczeniu operacyjnym raka odbytnicy. Leczenie przetok jest trudne i zazwyczaj wymaga ponownego zabiegu chirurgicznego. Celem pracy było przedstawienie wyników zastosowania dolno uszypułowanego płata mięśnia prostego brzucha jako metody zaopatrywania przetok odbytniczo-pochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych, powstałych jako powikłanie po niskiej, przedniej resekcji odbytnicy z powodu gruczolakoraka. Materiał i metodyka. Analizie poddano sześciu kolejnych chorych z przetoką pochwowo-odbytniczą lub pęcherzowo-odbytniczą jako powikłanie po przedniej resekcji odbytnicy z powodu gruczolakoraka, leczonych w Klinice Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytutu Onkologii w Gliwicachw latach 2006-2008 przy zastosowaniu dolno uszypułowanego mięśnia prostego brzucha, przemieszczonego w tunelu miednicy mniejszej w przestrzeń powstałą po rozdzieleniu odtworzonej odbytnicy oraz pochwy. Wyniki. W okresie obserwacji wynoszącym od 4 do 30 mies. nie zanotowano nawrotu przetok oraz jakichkolwiek powikłań po zastosowaniu ww. metody leczenia operacyjnego. Wnioski. Zastosowanie dolno uszypułowanego mięśnia prostego brzucha w leczeniu przetok pochwowo-odbytniczych lub pęcherzowo-odbytniczych jest wartą rozważenia opcją u chorych z powyższym powikłaniem, szczególnie w przypadku stosowania przed- lub pooperacyjnej radioterapii. Słowa kluczowe: rak odbytnicy, przetoka, płat uszypułowany The rectovaginal or rectovesical fistula is a rare complication after low anterior resection for rectal cancer. Treatment is difficult and the result is often unsatisfactory. The aim of this paper was to present results of treatment with transverse rectus abdominis myocutaneous flaps of rectovaginal and rectovesical fistulas as complication of low anterior rectal resection due to adenocarcinoma. Material and methods. We report six patients with rectovaginal or rectovesical fistulas as a postoperative complication after low anterior resection of rectal cancer in Department of Oncological and Reconstructive Surgery in 2006-2008. Transverse rectus abdominis myocutaneous flaps are used for rectovaginal and rectovesical fistulas treatment.
488
Ł. Krakowczyk i wsp.
Results. In the follow-up period from 4 to 30 months no rectovaginal or rectovesical fistula recurrences and any postoperative complications were noted in all cases. Conclusions. Transverse (TRAM) rectus abdominis myocutaneous flaps are an effective, surgical method for rectovaginal or rectovesical fistulas treatement, especially in patients who recived pre or postoperative radiotherapy. Key words: rectal cancer, fistula, pedicle flap
Rak jelita grubego jest najczęstszym nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego. W Polsce liczba zachorowań na rak jelita grubego wynosi ok. 11 tys. rocznie, a liczba zgonów ok. 8 tys. U obu płci znajduje się na drugim miejscu pod względem częstości zachorowań i przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami. Odbytnica jest najczęstszym miejscem występowaniem raka. Niestety, w Polsce w ok. 60-70% chorych na raka jelita grubego rozpoznaje się i leczy w III i IV stopniu zaawansowania, dlatego przeżycia 5-letnie dla raka okrężnicy, w zależności od płci, wynoszą 3032%, dla raka odbytnicy zaś 24-33% (w krajach Europy Zachodniej odsetki te sięgają 50%) i należą do najniższych w Europie (1, 2). Standardem leczenia chorych na raka odbytnicy jest leczenie chirurgiczne, w zależności od zaawansowania, skojarzone z przed lub pooperacyjną radioterapią lub radiochemioterapią (3). Rzadko występującym powikłaniem po przedniej, niskiej resekcji odbytnicy jest przetoka odbytniczo-pochwowa lub odbytniczo-pęcherzowa (w materiale własnym ok. 3%). Przetoki odbytniczo-pochwowe lub odbytniczo-pęcherzowe stanowią mniej niż 5% wszystkich przetok okolicy odbytu. Są to patologiczne połączenia między światłem jelita i pochwy lub pęcherzem moczowym. W trzeciej i czwartej dekadzie życia najczęstszą ich przyczyną jest choroba Leśniowskiego i Crohna oraz zapalenie wyrostka robaczkowego, natomiast u starszych pacjentów wśród przyczyn dominują zapalenie uchyłków i rak odbytnicy. Wpływają one znacząco na pogorszenie jakości życia socjalnego, seksualnego i emocjonalnego dotkniętych nimi chorych. Wśród głównych skarg wymienianych przez kobiety stwierdza się wydalanie stolca i gazów przez pochwę. Na skutek zakażenia florą jelitową rozwijają się szczególnie dokuczliwe zapalenia pochwy i pęcherza moczowego. Obraz kliniczny przetok jelitowo-pęcherzowych jest przeważnie niecharakterystyczny, zwłaszcza w początkowym okresie. Najczęstszymi objawami są bóle oko-
The colorectal cancer is the most common gastrointestinal malignancy. In Poland, annual incidence of colorectal cancer is approximately 11 000 cases and annual number of deaths is approximately 8000. This malignancy is the second malignancy with respect to incidence and number of deaths in both genders. The rectum is the most common location for colorectal cancer. Unfortunately, in Poland approximately 60-70% patients are diagnosed and treated for colorectal cancer in stage III and IV therefore 5-year survival rate for colon cancer is 30-32% (depending on gender) while for rectal cancer is 24-33% (while these rates reach 50% in countries of Western Europe) and are among the lowest in Europe (1, 2). Surgical treatment is the treatment of choice of rectal cancer in combination with preoperative or postoperative radiotherapy or radiochemotherapy, depending on its stage (3). Rectovaginal and rectovesical fistulas are rare complications of low anterior rectal resection (approximately 3% in our own material). Rectovaginal and rectovesical fistulas account for less than 5% of all fistuas in the rectal region. These are pathological communications between intestinal lumen and vagina or urinary bladder. Crohn’s disease and appendicitis are their most common causes in patients aging from 20 to 40 years, while diverticulitis and rectal cancer are dominant causes in older patients. They significantly worsen quality of social, sexual and emotional life of affected patients. Major complaints reported by women include passage of stool and gases through vagina. Particularly burdensome vaginitis and cystitis develop as a result of infections by intestinal flora. Clinical manifestations of rectovesical fistulas are usually nonspecific, in particular at early stages of their development. Most common symptoms include pain in the low abdominal region, symptoms of cystitis, urine clouding, excretion of gas bubbles and stool with urine, hematuria and functional intestinal abnormalities mani-
Zastosowanie dolno uszypułowanego płata mięśnia prostego brzucha
licy podbrzusza, objawy zapalenia pęcherza moczowego, zmętnienie moczu, wydalanie z moczem pęcherzyków gazu i kału, krwiomocz oraz zmiany czynnościowe jelit pod postacią zaparć, wzdęć i biegunek. Dolegliwości te mają zwykle charakter przewlekły lub nawrotowy. Zasadniczym sposobem leczenia przetok odbytniczo-pochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych jest leczenie chirurgiczne. W przypadku niewielkich przetok można zastosować: prostą fistulotomię; lokalne, przesunięte płaty śluzówkowe; warstwowe zszycie z lub bez sfinkteroplastyką lub miejscowa transpozycja tkanek sposobem Martiusa (5). Zaopatrzenie rozległych przetok wymaga wycięcia kanału przetoki, rozdzielenia struktur tkankowych tworzących przetokę i transpozycji dobrze unaczynionej tkanki w celu odtworzenia struktur tworzących patologiczne połączenie (6). Próby leczenia zachowawczego można podejmować tylko w przypadkach przetok o małej średnicy, nie większej niż 5 mm. Aby ułatwić gojenie należy usuwać z okolicy przetoki wszelkie ciała obce oraz zapewnić oddawanie miękkich stolców oraz wykonać obarczającą kolostomię. Celem niniejszej pracy było przedstawienie wyników zastosowania dolno uszypułowanego płata mięśnia prostego brzucha jako metody zaopatrywania przetok odbytniczo-pochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych, powstałych jako powikłanie po niskiej, przedniej resekcji odbytnicy z powodu gruczolakoraka. Materiał i metodyka Analizie poddano sześciu kolejnych chorych, leczonych w Klinice Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytutu Onkologii w Gliwicach w latach 2006-2008 z powodu gruczolakoraka odbytnicy, u których w przebiegu pooperacyjnym stwierdzono przetokę pochwowo-odbytniczą lub pęcherzowo-odbytniczą. Materiał obejmował 4 mężczyzn i 2 kobiety, średni wiek wynosił 57 lat. U wszystkich kolejnych chorych pierwotne leczenie operacyjne miało charakter radykalny w postaci przedniej resekcji odbytnicy z całkowitym usunięciem mezorektum. W zależności od dystalnej granicy guza oraz warunków anatomicznych, ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano ręcznie w 3 przypadkach, u pozostałych 3 chorych wykorzystano szew mechaniczny. U 3 chorych zastosowano przedoperacyjną radio-
489
festing as constipation, bloating and diarrhea. These complaints are usually of chronic or recurrent nature. Surgical treatment is the principle therapy for rectovaginal and rectovesical fistulas. Simple fistulotomy can be used in the treatment of small fistulas: local mucosal flaps, layered suture with or without sphincteroplasty or local tissue transposition according to Martius method (5). Correction of larger fistulas requires excision of the fistula canal, dissection of tissue structures that form the fistula and transposition of well perfused tissue to reconstruct tissues forming the pathological communication (6). An attempt of medical treatment may be undertaken only when a fistula has small diameter, no more than 5 mm. To facilitate healing, any foreign body should be removed from the fistula region and soft stools should be ensured plus colostomy for fecal diversion should be performed. The aim of this paper was to present results of treatment with transverse rectus abdominis myocutaneous flaps of rectovaginal and rectovesical fistulas as complication of low anterior rectal resection due to adenocarcinoma. Material and methods The analysis included six consecutive patients, treated at Department of Oncological and Reconstructive Surgery in 2006-2008, for rectal adenocarcinoma in whom a rectovaginal or rectovesical fistula was detected as a postoperative complication. The study population included 4 men and 2 women, at an average age of 57 years. All patients underwent primary radical surgical treatment: low anterior rectal resection with total mesorectal excision (TME). Depending on distal tumor border and anatomical conditions, continuity of gastrointestinal tract was restored manually in 3 cases while in the other 3 patients mechanical suture was used. Three patients underwent preoperative radiotherapy with a total dose of 25 Gy while 2 patients underwent postoperative radiotherapy (50.4 Gy). One patient did not undergo any adjunctive therapy. Symptomatic fistula was detected 5 to 11 months after completion of oncological treatment. Each time its location and size was assessed using endoscopic examinations and X-ray contrast examination. Since it was impossible from the technical point of view to correct fistulas locally in all patients, transverse rectus abdo-
490
Ł. Krakowczyk i wsp.
terapię dawką całkowitą 25 Gy, u 2 chorych zaś zastosowano pooperacyjną radioterapię (50,4 Gy). U jednego chorego nie przeprowadzono leczenia uzupełniającego. Obecność objawowej przetoki stwierdzono w okresie od 5 do 11 mies. po zakończonym leczeniu onkologicznym. Każdorazowo jej lokalizację oraz wielkość oceniano przy użyciu badań endoskopowych oraz badaniem radiologicznym z kontrastem. Biorąc pod uwagę brak technicznych możliwości miejscowego zaopatrzenia przetok u wszystkich chorych wykorzystano dolno uszypułowany płat mięśnia prostego brzucha o długości od 27 do 38 cm (ryc. 1A), który przemieszczano w tunelu miednicy mniejszej (ryc. 1B) w przestrzeń powstałą po rozdzieleniu odtworzonej odbytnicy oraz pochwy lub pęcherza moczowego. Po uwidocznieniu przetoki dystalny koniec mięśnia podszywano do dna wytworzonego tunelu, jego dalsze boki łączono powierzchownie z zewnętrznymi bokami odbytnicy oraz bocznym obwodem pochwy lub pęcherza moczowego, uzyskując wypełnienie regionu przetoki oraz pełną stabilizację zastosowanego szerokiego pasma mięśniowego (ryc. 1C i D). Nie wytwarzano przetoki protekcyjnej.
minis myocutaneous flaps of 27 to 38 mm in length (fig. 1A) was tunneled through the pelvis minor (fig. 1B) into the space created between dissection of reconstructed rectum and vagina or urinary bladder. When the fistula was visualized, distal end of the muscle was sutured into the floor of the tunnel and its distal sides were superficially connected to distal sides of the rectum and to lateral circumference of the vagina or urinary bladder. Therefore the fistula region was filled and complete stabilization of wide muscular band was achieved (fig. 1C and D). No protective fistula was formed.
Wyniki
Discussion
W okresie obserwacji wynoszącym od 4 do 30 mies. nie zanotowano nawrotu przetok oraz jakichkolwiek powikłań po zastosowaniu ww. metody leczenia operacyjnego. Wykonywana diagnostyka obrazowa w postaci badania radiologicznego z kontrastem oraz endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego (6 mies. po przeprowadzonej rekonstrukcji) nie wykazała obecności przetoki. Dodatkowo w badaniach nie stwierdzono obecności zwężeń w obrębie dolnego odcinka odbytnicy.
A rectovaginal and rectovesical fistula is a rare complication of low anterior rectal resection due to the rectal cancer. Their occurrence in the postoperative period significantly worsens the quality of social, sexual and emotional life of affected patients. The principal method of treatment of rectovaginal and rectovesical fistulas is surgical treatment that is often unsuccessful and requires several reoperations. An attempt of medical treatment may be undertaken only when a fistula has small diameter, up to 5 mm. Among multiple reported methods of reconstructive surgery used to correct fistulas, the following merit special attention: TRAM – transposition of rectus abdominis muscle, GM – gracilis muscle, GTF – gluteal thigh flap and OP – omentoplasty. This study reports a method of treatment using transposition of rectus abdominis muscle (TRAM). Depending on the extent of fistulas, Oomen et al. (6), basing on their own experience, recommend using more than 10 cm TRAM or OP in extensive fistulas; when fistulas have dimensions from 8 to 10 cm, they
Omówienie Przetoki odbytniczo-pochwowe lub odbytniczo-pęcherzowe są rzadkim powikłaniem występującym u chorych na raka odbytnicy po niskiej, przedniej resekcji. Ich ujawnienie w okresie pooperacyjnym znacząco wpływa na pogorszenie jakości życia socjalnego, seksualnego i emocjonalnego dotkniętych nimi chorych. Zasadniczym sposobem leczenia przetok odbytniczo-pochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych jest leczenie chirurgiczne, które nie-
Results No recurrence of fistula or any complications after the above mentioned surgical procedure was observed during the follow up of 4 to 30 months duration. Imaging studies, X-ray contrast examination of the gastrointestinal tract and endoscopy of the lower gastrointestinal tract (6 months after the reconstruction) did not demonstrate any fistula. Furthermore, these examinations did not demonstrate any stricture in the low rectum.
Zastosowanie dolno uszypułowanego płata mięśnia prostego brzucha
A
B
C
D
491
Ryc. 1. Kolejne etapy operacyjnego zaopatrzenia przetoki odbytniczo-pochwowej przy zastosowaniu dolno uszypułowanego mięśnia prostego brzucha Fig. 1. Subsequent stages of surgical repair of an rectovaginalis fistula using transverse rectus abdominis myocutaneous flaps
rzadko jest nieskuteczne i wymaga kolejnych reoperacji. Próby leczenia zachowawczego można podejmować tylko w przypadkach przetok o małej średnicy (do 5 mm). Wśród wielu opisanych metod chirurgii rekonstrukcyjnej stosowanych w zaopatrywaniu przetok na szczególną uwagę zasługują: uszypułowany płat mięśnia prostego brzucha (TRAM – transposition of rectus abdominis muscle), mięśnia smukłego, mięśnia pośladkowego oraz plastyka siecią większą. W niniejszej pracy przedstawiono metodykę leczenia przetok przy zastosowaniu płata dolno uszypułowanego mięśnia prostego brzucha (TRAM). W zależności od rozległości powstałych przetok na podstawie własnych doświadczeń Oomen i wsp. (6) zalecają stosowanie
recommend TRAM or GM, while for fistulas up to 8 cm – GM or GTF. Size of the fistula and inflammation at the operative area were found to affect success of the procedure. None of the operated patients analyzed in this study developed inflammation within the operated tissues due to pre- and postoperative intensive antibiotic therapy. Wexner et al. presented results of correction of rectovaginal and rectovesical fistulas using gracilis muscle in 53 consecutive patients (17 women and 36 men). Eight patients developed postoperative complications: another fistula at the site of the operation that required repeated surgical intervention. Effectiveness of this method was 78% for primary treatment and 97% for reoperation. Another method of fistula correction
492
Ł. Krakowczyk i wsp.
w tak rozległych przetokach powyżej 10 cm płata TRAM ew. plastykę siecią większą, w przetokach o wymiarach od 8 do 10 cm płatów TRAM lub mięśnia smukłego, a w przetokach do 8 cm płata mięśnia smukłego lub pośladkowego. Zauważono, iż czynnikami wpływającymi na powodzenie zabiegu okazały się wielkość przetoki oraz stan zapalny w miejscu operowanym. U wszystkich operowanych chorych analizowanych w niniejszej pracy, dzięki zastosowaniu przed jak i pooperacyjnej intensywnej antybiotykoterapii nie stwierdzono podczas zabiegu stanu zapalnego w obrębie tkanek operowanych. Wexner i wsp. (7) w swojej pracy przedstawili wyniki zaopatrywania przetok odbytniczo-pochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych przy użyciu mięśnia smukłego u 53 kolejnych chorych (17 kobiet i 36 mężczyzn). U 8 chorych stwierdzono powikłania pooperacyjne pod postacią ujawnienia kolejnej przetoki w miejscu operowanym, które wymagały ponownej interwencji chirurgicznej. Skuteczność opisanej metody oceniono na 78% po leczeniu pierwotnym oraz na 97% po powtórnej reoperacji. Kolejnym sposobem zaopatrywania przetok jest metoda opisana przez Fernandeza i wsp. polegająca na wypreparowaniu i oddzieleniu od siebie struktur odbytnicy i pochwy lub pęcherza moczowego, a następnie zaopatrzeniu przetoki silikonową protezą odpowiednio dobraną do rozległości przetoki (8). Pomimo wielu metod opisanych w piśmiennictwie medycznym wydaje się, iż zastosowanie płata z mięśnia prostego brzucha w leczeniu chirurgicznym przetok odbytniczo-pochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych, u chorych po niskiej przedniej resekcji odbytnicy z powodu gruczolakoraka, powinno być metodą z wyboru. Stosunkowo prosta technika operacyjna, stała anatomia naczyń nabrzusznych dolnych, jako dominujących w unaczynieniu mięśnia prostego brzucha, jak i możliwość wytworzenia wyspy skórnej do zaopatrzenia ew. ubytków
was reported by Fernandez et al. and involved preparation and dissection rectal structures and vagina or urinary bladder and then repair of the fistula with a silicone prosthesis adequately selected for the fistula extensiveness (8). Despite multitude of methods reported in the literature, transverse (TRAM) rectus abdominis myocutaneous flaps for rectovaginal and rectovesical fistulas treatment after low anterior rectal resection due to adenocarcinoma seems to be the first choice treatment. Relatively simple surgical technique, constant anatomy of inferior epigastric blood vessels dominating source of blood supply to the rectus abdominis muscle as well as possibility to create a cutaneous island to correct possible skin defects in the perineal area, offer excellent opportunity to use this method in the treatment of fistulas. Lack of recurrences or postoperative complications associated with transverse rectus abdominis myocutaneous flaps for rectovaginal and rectovesical fistulas treatment make this strategy an option worth consideration in patients with this complication, in particular when preoperative or postoperative radiotherapy was used.
skóry okolicy krocza, stwarzają doskonałe możliwości do zastosowania wyżej opisanej metody w leczeniu przetok. Dzięki braku nawrotów, jak i powikłań pooperacyjnych po zastosowanym leczeniu chirurgicznym, zastosowanie dolno uszypułowanego mięśnia prostego brzucha w leczeniu przetok pochwowoodbytniczych lub pęcherzowo-odbytniczych, jest wartą rozważenia opcją u chorych z powyższym powikłaniem, szczególnie w przypadku stosowania przed lub pooperacyjnej radioterapii.
Piśmiennictwo / references 1. Korniluk J, Wcisło G, Nurzyński P i wsp.: Epidemiologia raka jelita grubego. Współczesna Onkologia 2006; 3: 136. 2. Tyczyński JE, Wojciechowska U, Didkowska J i wsp.: Atlas umieralności na nowotwory złośliwe
w Polsce w latach 1991-1995. Centrum OnkologiiInstytut im. M. Skłodowskiej-Curie Warszawa 1998. 3. Janjan NA, Crane CN, Feig BW et al.: Prospective trial of preoperative concomitant boost radio-
Zastosowanie dolno uszypułowanego płata mięśnia prostego brzucha
therapy with continuous infusion 5-fluorouracil for locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 713-18. 4. Kościński T, Sękowska M: Przetoki odbytniczopochwowe. Post N Med 2006; 5: 192-97. 5. Tsang CBS, Rothenberger DA: Rectovaginal fistulas, therapeutic options. Surg Clin North Am 1997; 77: 95-114. 6. Oomen JW, Spauwen PH, Bleichrodt RP: Guideline proposal to reconstructive surgery for complex perineal sinus or rectal fistula. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 225-30. 7. Wexner SD, Ruiz DE, Genua J et al.: Gracilis muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal and pouch-vaginal fistulas: results in 53 patients. Ann Surg 2008; 248: 39-43.
493
8. Fernandez LR, Pinto I, Maillo C et al.Rectovesical fistula treated by covered self-expanding prothesis: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42: 812-15. 9. Pinedo G, Phillips R: Labial fat pad grafts (modified Martius graft) in complex perianal fistulas. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 410-12. 10. Spauwen PH, Dony J, Kuypers JC: Transabdominal transfer of the caudally based rectus abdominis muscle in complicated pelvic disease. Eur J Plast Surg 2000; 23: 192-94. 11. Abbott DE, Halverson AL, Wayne JD et al.: The oblique rectus abdominal myocutaneus flap for complex pelvic wound reconstruction. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1237-41.
Pracę nadesłano: 9.02.2010 r. Adres autora: 44-101 Gliwice, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 494–503
Wstępne wyniki stosowania samorozprężalnych stentów nitynolowych w nieoperacyjnych rakach przewodu pokarmowego Preliminary results of the use of self-expanding nitinol stents in inoperable gastrointestinal cancers Tomasz Miłek1, Piotr Ciostek1, Witold Woźniak1, Andrzej Lewczuk1, Robert Petryka2, Jakub Słowik2, Mirosław Jarosz2 Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Department of General and Vascular Surgery, 2nd Medical Faculty, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Ciostek Z Kliniki Gastrologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie2 (Gastrology Department, Food and Nutrition Institute in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Jarosz Celem pracy było przedstawienie wstępnych wyników paliatywnego leczenia raków przewodu pokarmowego w IV stopniu zaawansowania klinicznego z wykorzystaniem stentów samorozprężalnych. Materiał i metodyka. Materiał obejmuje 32 chorych, którym wykonano implantacje stentów do przewodu pokarmowego od października 2007 do września 2009 r. Chorych kwalifikowano do leczenia paliatywnego na podstawie badania klinicznego, badań dodatkowych, po dokonaniu oceny stanu zaawansowania choroby nowotworowej i chorób współistniejących. Każdego pacjenta oceniano w skali sprawności według Karnofsky’ego. Warunkiem kwalifikacji, z wyłączeniem stanów nagłych, był stopień sprawności poniżej 70. Wykonywano endoskopię z pobraniem wycinków na badanie histopatologiczne, tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej. Duże zaawansowanie miejscowe raka z naciekiem innych narządów i cechy uogólnienia procesu, takie jak przerzuty do wątroby, węzłów chłonnych odległych i innych narządów, były wskazaniem do założenia stentu. Dodatkowym wskazaniem do miejscowego leczenia paliatywnego była ciężka niewydolność układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Każdy zabieg przeprowadzano przy użyciu aparatu rentgenowskiego typu C i endoskopii. Pod kontrolą fluoroskopową przeprowadzano prowadnik powyżej guza. Następnie wykonywano stopniowe poszerzenie balonowe zwężenia nowotworowego do średnicy wprowadzanego zestawu, po czym uwalniano stent. Kontrola radiologiczna położenia stentu była wykonywana bezpośrednio po jego implantacji, a następnie po 48 godzinach. W przypadku niedrożności po wstępnym udrożnieniu argonem, odbarczeniu i poszerzeniu miejsca zwężenia zakładano stent. Wyniki. U 32 chorych założono 33 stenty. U 31 chorych nie obserwowano komplikacji w trakcie wykonywania procedury. U jednego chorego nastąpiło zsunięcie się stentu podczas zakładania i niepełne wypełnienie światła guza. W tym przypadku dołożono krótką protezę uzupełniającą. W drugim przypadku nastąpiła migracja stentu założonego z powodu nieoperacyjnego raka wpustu. U tego chorego z powodu skrajnie złego stanu ogólnego wykonano jejunostomię odżywczą. Obserwowane powikłania późne to migracja stentu, ból w klatce piersiowej, refluks po implantacji stentu do przełyku. Wnioski. 1. Zakładanie stentów do światła przewodu pokarmowego z powodu nieoperacyjnych raków pod kontrolą endoskopową i radiologiczną jest skuteczne i bezpieczne. 2. W przypadku guzów lewej części okrężnicy u chorych w złym stanie ogólnym i objawami podniedrożności przewodu pokarmowego procedura ta powinna być rozpatrywana jako pierwsza przed ewentualnym zabiegiem chirurgicznym. Słowa kluczowe: stenty samorozprężalne, niedrożność nowotworowa jelita grubego
Samorozprężalne stenty nitynolowe w nieoperacyjnych rakach przewodu pokarmowego
495
The aim of the study was to present preliminary results of the palliative treatment of strictures and obstruction of the gastrointestinal tract in stage IV cancers with the use of self-expanding stents. Material and methods. Within a one-year period, from October 2007 to September 2009, stent implantation in the gastrointestinal tract was performed in 32 patients. Eligibility for palliative treatment was determined on the basis of a clinical examination and diagnostic tests to assess cancer stage. Each patient was assessed on the Karnofsky performance scale. The condition for eligibility, except for emergent circumstances, was performance status below 70. Endoscopy to collect biopsy samples for histopathologic examination and abdomen and chest CT scans were performed. Local advancement of cancer with infiltration of other tissues, such as metastases to the liver, distant lymph nodes or other organs, determined the choice of palliative treatment. Moreover, the presence and severity of coexisting disorders were also thoroughly examined. The procedures were performed using a c-arm X-ray system and endoscope. Following the introduction of the endoscope to the area of cancerous narrowing, a guide tube was inserted through the stricture under fluoroscopic control. Under combined endoscopic and radiological control, after contrast administration above the narrowing, a stent to expand the stricture was placed and released. The result of stent placement was documented by radiologic photographs, and a subsequent X-ray check was performed 48 hours after stent implantation. Results. A total of 33 stents were implanted in 32 patients. Problems with stent placement occurred in one patient. During implantation into a stricture secondary to sigmoid colon cancer, the stent slipped down and incompletely filled the tumor lumen. In this case, a short supplementary stent was added, which yielded a satisfactory result of the procedure. In another case, the stent migrated and adhered to the gastric wall, which further impaired passage through the patient’s gastrointestinal tract. A feeding jejunostomy was performed in this patient, which was considered the best course due to the patient’s extremely poor general condition. Conclusions. 1. Stent implantation in the gastrointestinal tract lumen in the setting of inoperable carcinomas under endoscopic and X-ray control is effective and safe. 2. In the case of gastrointestinal tract sub-obstruction in patients with left colon cancers and in poor general condition, this procedure should be considered prior to pursuing surgical operations. Key words: self-expanding nitinol stents, gastrointestinal cancers
Wraz ze wzrostem zapadalności na nowotwory przewodu pokarmowego rośnie potrzeba optymalizacji postępowania chirurgicznego i to najlepiej z zastosowaniem małoinwazyjnych metod leczenia. Niestety, wśród nowo rozpoznanych raków przewodu pokarmowego dominują postaci zaawansowane i/lub powikłane niedrożnością. Pacjenci ci stanowią szczególnie istotny problem ze względu na dotychczasowe złe wyniki leczenia w tej grupie. Stosowane od niedawna samorozprężalne stenty zakładane do światła przewodu pokarmowego wydają się dawać nowe możliwości w postępowaniu paliatywnym. Dotychczasowe ich zastosowanie ograniczało się do zwężeń w nieoperacyjnych rakach przełyku, żołądka i dwunastnicy. Od niedawna próbuje się je stosować również w rakach jelita grubego. Implantacja stentów jest techniką małoinwazyjną. Dzięki ich wykorzystaniu można uniknąć operacji, co oznacza eliminację ryzyka powikłań ogólnych i miejscowych stosunkowo częstych po typowym leczeniu operacyjnym, lub przesunąć operację o kilka tygodni wykorzystując zdobyty czas na wstępne leczenie przeciwnowotwo-
Along with an increase in incidence of gastrointestinal cancers, there is a growing need for the optimization of surgical management with respect to choosing minimally invasive treatment methods. Unfortunately, newly diagnosed gastrointestinal cancers are often advanced and/or complicated by obstruction. Patients suffering from these advanced tumors are of particular concern due to the history of poor treatment outcomes in this group. The recently introduced self-expanding stents for implantation into the gastrointestinal tract lumen seem to offer new possibilities for palliative management. Their application so far has been limited to strictures in inoperable esophageal, gastric and duodenal malignancies. There also have been recent attempts to use them in colorectal cancer. Stent implantation is a minimally invasive technique. The use of stents may eliminate the need for surgery, thereby decreasing the risk of systemic and local complications, which are relatively common after typical operative treatments. Alternatively, the use of stents may delay the need for surgery by several weeks, which al-
496
T. Miłek i wsp.
rowe i poprawę wydolności organizmu kandydata do zabiegu. Poprawie ulega komfort życia chorych, co polega na utrzymaniu możliwości odżywiania fizjologiczną drogą doustną lub też uniknięciu przetoki kałowej. Powszechnie akceptowanymi wskazaniami do osadzenia stentów są następujące sytuacje kliniczne: 1. Chory zdyskwalifikowany z klasycznego leczenia operacyjnego ze względu na zaawansowanie miejscowe i uogólnione nowotworu – osadzenie stentu rozwiązuje problem zagrażającej niedrożności i daje szansę na natychmiastowe włączenie leczenia systemowego. 2. Guz jest wstępnie nieoperacyjny, wobec czego chory jest zakwalifikowany do chemioterapii neoadiuwantowej – zastosowanie stentu daje czas na przeprowadzenie chemioterapii i szansę na późniejszą operację radykalną. 3. Chory zdyskwalifikowany z klasycznego leczenia operacyjnego z powodu zaawansowanych chorób towarzyszących – stent rozwiązuje problem zagrażającej niedrożności i daje szansę na leczenie i poprawę wydolności chorego, dzięki czemu jego stan ogólny może ulec poprawie i pozytywnie zmienić się kwalifikacja do zabiegu. Wobec wzrastającego doświadczenia zespołów lekarskich zakładających stenty coraz śmielej rozszerza się wskazania do ich stosowania. Kierunkiem o dużych perspektywach szerokiej akceptacji klinicystów jest użycie stentów do przewodu pokarmowego w stanach ostrej niedrożności nowotworowej. Po endoskopowym udrożnieniu, w celu utrwalenia poszerzenia i zapobieżenia ponownemu zamknięciu światła jelita, w miejsce udrożnione zakłada się stent. Innym interesującym wskazaniem zastosowania stentów, tym razem tzw. krytych, jest uszczelnianie przetok przewodu pokarmowego, szczególnie gdy reoperacja wydaje się być trudna technicznie lub niemożliwa do wykonania z powodu złego stanu ogólnego chorego wynikającego z niedożywienia i utraty elektrolitowo-białkowej przez przetokę. W tych przypadkach założenie stentu powoduje natychmiastowe uszczelnienie przetoki i umożliwienie szybkiego wyrównania niedoborów drogą fizjologiczną (ryc. 1, 2). Wreszcie, szczególnym problemem zastosowania stentów są nawrotowe po przebytych wcześniej operacjach zwężenia nowotworowe w miejscu zespolenia
lows more time for preliminary anticancer treatments to take effect and for the patient’s health to improve prior to surgery. Stents may improve patient comfort and quality of life by maintaining the patient’s ability to feed orally or avoiding the creation of a stoma. The following clinical situations are generally accepted as indications for stent implantation: 1. The patient is not eligible for classical surgical treatment because of local and general advancement of the cancer. Stent placement resolves the problem of imminent obstruction and provides an opportunity to immediately initiate systemic treatment. 2. The tumor is initially inoperable and the patient is considered eligible for neoadjuvant chemotherapy. Stent placement provides time to perform chemotherapy and a chance for a later curative operation. 3. The patient is considered ineligible for classical surgical treatment due to advanced coexisting disorders. Stent placement solves the problem of imminent obstruction and provides a chance for curing the patient and improving his/her performance. As the patient’s general clinical condition may improve, he/she may become eligible for surgery. Due to the increasing experience and confidence of medical teams implanting stents, the indications for their use are expanding. One such emerging indication, which is likely to be generally accepted by clinicians, is the use of gastrointestinal stents in conditions of acute malignant obstruction. After endoscopic clearance of an obstruction, a stent is placed at the cleared site to stabilize the distension and prevent re-obstruction of the intestinal lumen. Another interesting indication for the placement of coated stents is the sealing of gastrointestinal fistulae, particularly when reoperation is technically difficult or not feasible due to the patient’s poor clinical condition secondary to undernourishment and electrolyte and protein loss through the fistula. In these cases, stent placement causes immediate sealing of the fistula and enables rapid elimination of the deficiencies via the physiological route (fig. 1, 2). Finally, cases in which surgery to treat a primary stricture might promote the formation of additional cancerous strictures at the site of anastomosis may particularly benefit from stent placement. In these cases, when
Samorozprężalne stenty nitynolowe w nieoperacyjnych rakach przewodu pokarmowego
497
Ryc. 1. Przetoka w zespoleniu przełykowo-jelitowym Fig. 1. Fistula
Ryc. 2. Uszczelnienie przetoki przełykowo-jelitowej Fig. 2. Sealing of the fistula
spowodowane wznową miejscową. W tych przypadkach, gdy wznowie miejscowej towarzyszy uogólnienie procesu nowotworowego, wskazane jest zastosowanie techniki endoskopowej polegającej na poszerzeniu zwężenia i jego utrwalenie za pomocą stentu. Małoinwazyjne przywrócenie drożności przewodu pokarmowego i krótki pobyt w szpitalu umożliwia natychmiastowe podjęcie leczenia systemowego. Celem pracy było przedstawienie wstępnych wyników paliatywnego leczenia zwężeń i niedrożności przewodu pokarmowego w IV stopniu zaawansowania klinicznego raków, z wykorzystaniem stentów samorozprężalnych.
local relapse is associated with cancer progression, the endoscopic technique of widening the stricture and placing a stent is indicated. Minimally invasive restoration of gastrointestinal clearance, requiring only short hospitalization, enables the immediate initiation of systemic treatment. The study objective was to present the preliminary results of palliative treatment of strictures and obstruction of the gastrointestinal tract in stage IV cancers with the use of self-expanding stents.
Materiał i metodyka W okresie roku (do ilustracji wybrano jeden rok akademicki) od października 2007 do września 2008 r. implantację stentu do przewodu pokarmowego wykonano 32 chorym. Umiejscowienie anatomiczne zmian nowotworowych, liczbę i rodzaj wykonanych procedur przedstawia tab. 1. Wśród operowanych było 24 mężczyzn i 8 kobiet w wieku 69-82 lat (średnio 72 lata). Decyzja o kwalifikacji do leczenia paliatywnego zapadała na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych dających podstawę do oceny stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Wykonywano endoskopię z pobraniem wycinków na badanie histopatologiczne,
Material and methods Within a one-year period, from October 2007 to September 2009, stent implantation in the gastrointestinal tract was performed in 32 patients. Table 1 presents the anatomical location of cancerous lesions and the number and type of the procedures performed. The patients included 24 men and 8 women, aged 69-82 years (72 years on average). Eligibility for palliative treatment was determined on the basis of a clinical examination and diagnostic tests to assess stage and advancement of the cancer. Endoscopy with the collection of biopsy samples for histopathologic examination and abdomen and chest CT scans were performed. Local advancement of cancer with infiltration of other tissues, such as metastases to the liver, distant lymph nodes or other organs, determined the choice of palliative treat-
498
T. Miłek i wsp. Tabela 1. Umiejscowienie anatomiczne zmian nowotworowych, liczba i rodzaj wykonanych procedur Table 1. Anatomical location of cancerous lesions and the number and type of procedures performed Umiejscowienie raka / Cancer location
Przełyk / esophagus Wpust / cardia Odźwiernik / pylorus Odźwiernik z naciekaniem na dwunastnicę / pylorus with duodenal infiltration Okrężnica zstępująca / descending colon Esica / sigmoid colon Zagięcie esiczo-odbytnicze / rectosigmoid bend Przetoka przełykowo-jelitowa (zespolenia po resekcji żołądka) / esophagogastric fistula (anastomoses after gastric resection)
tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej. O wyborze leczenia paliatywnego przesądzało duże zaawansowanie miejscowe raka z naciekaniem innych narządów i cechy uogólnienia procesu, takie jak przerzuty do wątroby, odległych węzłów chłonnych, czy innych narządów. Ponadto, dokładnie określano występowanie i nasilenie chorób współistniejących. Każdego pacjenta oceniano w skali sprawności według Karnofsky’ego. Warunkiem kwalifikacji, z wyłączeniem stanów nagłych, był stopień sprawności poniżej 70. Oczywistym wskazaniem do miejscowego leczenia paliatywnego była ciężka niewydolność układu sercowo-naczyniowego i oddechowego związanego najczęściej z uszkodzeniem pozawałowym mięśnia sercowego, POCHP, cukrzycą, niewydolnością nerek. Zabiegi przeprowadzano używając aparatu rentgenowskiego typu ramię C i endoskopu. Po wprowadzeniu endoskopu w okolicę zwężenia nowotworowego, pod kontrolą fluoroskopową, przeprowadzano przez zwężenie prowadnik. W przypadku niedrożności wykonywano wstępne udrożnienie i odbarczenie miejsca zwężenia rozszerzadłami. Następnie wprowadzając cewniki balonowe po prowadniku wypełniano balony stopniowo poszerzając zwężenia do średnicy umożliwiającej wprowadzenie zestawu ze stentem. Pod podwójną kontrolą endoskopową i radiologiczną, po podaniu kontrastu, powyżej zwężenia uwalniano stent rozpierający zwężenie. Wynik umiejscowienia stentu dokumentowano zdjęciami radiologicznymi, a kolejną kontrolę radiologiczną położenia stentu wykonywano 48 godzin po jego implantacji.
Liczba chorych / Patient No 8 4 1 1
poszerzenie, stent / widening, stent poszerzenie, stent / widening, stent poszerzenie, stent / widening, stent stent / stent
1 7 1 2
udrożnienie, stent / clearing, stent poszerzenie, stent / widening, stent stent / stent stent kryty / coated stent
Procedura / Procedure
ment. Moreover, the presence and severity of coexisting disorders were thoroughly examined. Each patient was assessed on the Karnofsky performance scale. The condition for eligibility, except for emergent circumstances, was performance status below 70. An obvious indication for local palliative treatment was severe insufficiency of the cardiovascular and respiratory systems, usually associated with post-infarction damage to the myocardium, COPD, diabetes mellitus or renal insufficiency. The procedures were performed using a carm X-ray system and endoscope. Following the introduction of the endoscope to the area of cancerous narrowing, a guide tube was inserted through the stricture under fluoroscopic control. In the case of obstruction, preliminary clearance and decompression of the stricture site with dilators were performed. Then, following the introduction of balloon catheters through the guide tube, the balloons were gradually filled to dilate the strictures to a diameter sufficient for insertion of the stent set. Under combined endoscopic and radiological control, after the administration of contrast above the narrowing, a stent to expand the stricture was placed and released. The result of stent placement was documented by radiologic photographs, and a subsequent X-ray check to confirm stent location was performed 48 hours after implantation. Results A total of 33 stents were implanted in 32 patients. For all patients, the indication was
Samorozprężalne stenty nitynolowe w nieoperacyjnych rakach przewodu pokarmowego
Wyniki U 32 chorych założono 33 stenty. U wszystkich wskazaniem był uogólniony rak przewodu pokarmowego i dyskwalifikacja z otwartego zabiegu chirurgicznego. Stenty udało się założyć u wszystkich zaplanowanych do tego rodzaju zabiegu pacjentów. Tylko u jednego chorego wystąpiły problemy z posadowieniem stentu. Podczas implantacji w zwężenie spowodowane rakiem esicy nastąpiło zsunięcie stentu i niecałkowite wypełnienie protezą światła guza. W tym przypadku dostawiono krótki stent uzupełniający uzyskując ostatecznie zadowalający wynik zabiegu. Wyniki odległe oparte na obserwacji trwającej od 8 do 20 mies. są następujące. Trzech chorych, u których założono stenty z powodu niedrożności nowotworowej przełyku, zmarło po 3, 4 i 6 mies. obserwacji z powodu postępu choroby nowotworowej, przy utrzymanej drożności przewodu pokarmowego. U jednego chorego, któremu założono stent z powodu raka esicy, po neoadiuwantowej chemioterapii i regresji zmian wykonano resekcję przednią usuwając guz wraz ze stentem. W kolejnym etapie chory ten miał wykonaną ablację zmian przerzutowych w wątrobie i obecnie pozostaje nadal pod kontrolą chirurgiczną. U innego chorego po 6 mies. od implantacji wystąpiły objawy niedrożności stentu założonego z powodu nieoperacyjnego raka wpustu. Po przeprowadzeniu diagnostyki okazało się, że stent zmigrował i oparł się o przylegającą do końcówki stentu ścianę żołądka, co dodatkowo upośledzało pasaż. U tego chorego z powodu skrajnie złego stanu ogólnego wykonano jejunostomię odżywczą. W pozostałych 15 przypadkach drożność implantowanych stentów została utrzymana, a 12 chorych z tej grupy przeszło kurs chemioterapii. Wszyscy chorzy są pod opieką hospicjum onkologicznego lub rodzin i co 3 mies. są kontrolowani chirurgicznie. Podsumowując pod względem technicznym posadowienie stentu w zwężenia nowotworowe powiodło się u wszystkich i okazało się skuteczne pod względem utrzymania drożności przewodu pokarmowego u 30 z 31 chorych. Powikłania późne, pojawiające się powyżej miesiąca, średnie przeżycie chorych, liczbę operowanych przedstawia tab. 2. Omówienie Zastosowanie samorozprężalnych stentów jest coraz częstsze w paliatywnym leczeniu
499
metastatic gastrointestinal cancer and ineligibility for an open surgical procedure. Stents could be implanted in all patients planned for this procedure. Problems with stent placement occurred with only one patient. During implantation into a stricture secondary to sigmoid colon cancer, the stent slipped and incompletely filled the tumor lumen. In this case, a short supplementary stent was added, which yielded a satisfactory result. Results were collected over 8- to 20-month follow-up periods. Three patients with stents implanted for cancerous obstruction of the esophagus died at 3, 4 and 6 months following the procedure due to disease progression but with persisting patency of the gastrointestinal tract. One patient, who had undergone stent placement for sigmoid colon cancer, underwent anterior resection of the tumor and removal of the stent following neoadjuvant chemotherapy and regression of cancerous lesions. Subsequently, the patient underwent ablation of metastatic lesions in the liver and currently remains under surgical follow-up. For a patient with inoperable cardia carcinoma, symptoms of stent obstruction developed 6 months after stent implantation. Diagnostic studies revealed that the stent had migrated and was adhering to the gastric wall, which further impaired the passage of gastric contents. A feeding jejunostomy was performed due to the patient’s extremely poor general condition. In the remaining 15 cases, the implanted stents remained patent, and 12 of these patients underwent a course of chemotherapy. All patients are under the care of an oncologic hospice or their families and undergo surgical follow-up examinations every 3 months. In summary, stent placement into cancerous strictures was successful, from a technical standpoint, in all cases and appeared to be effective with respect to maintaining gastrointestinal tract patency in 30 out of 31 patients. Late complications, average survival and number of patients are shown in tab. 2. Discussion The use of self-expanding stents is becoming increasingly common in the palliative treatment of gastrointestinal cancers (1). Good immediate results described in the literature and our own positive experiences encourage
500
T. Miłek i wsp. Tabela 2. Powikłania późne, średnie przeżycie i liczba operowanych chorych Table 2. Late complications, average survival and number of patients
Liczba chorych / Średnie przeżycie Number of (miesiące) / Life patients expectancy -months Esica / sigmoid colon 7 13 Okrężnica zstępująca / 1 9 descending colon Zagięcie esiczo7 4 odbytnicze / rectosigmoid bend Przełyk / esophagus 5 3 Umiejscowienie stentu / Stent location
Wpust / cardia
4
6
Połączenie przełykowojelitowe / anastomoses after gastric resection
2
3
Chemia Powikłania późne / Operowanych / radioterapia / Delayed results Operated Chemotherapy – 2 5 – – 4 migracja / migration –1
–
3
ból w klatce piersiowej / brest chest pain – 5 utknięcie pokarmu / food stuck – 1 refluks / reflux – 4 refluks jelitowo‑przełykowy / esophageal reflux – 2
–
–
–
–
–
–
raków przewodu pokarmowego (1). Dobre wyniki doraźne opisywane w piśmiennictwie, ale również wynikające z własnego doświadczenia, zachęcają do dalszego rozwoju tej metody. W przypadku guzów przełyku i wpustu żołądka postępowanie to praktycznie zastąpiło inwazyjne, operacyjne zakładanie protez przełykowych (ryc. 4). Nowym wskazaniem do zabiegu jest stosowanie stentów w zaawansowanych rakach jelita grubego w celu przygotowania chorego do leczenia neoadiuwantowego przed planowanym zabiegiem (ryc. 3, 5, 6). Jest to postępowanie zapobiegające wystąpieniu niedrożności w trakcie względnie długiego lecze-
the further development of this method. In cases of esophageal and gastric cardia tumors, this procedure has essentially replaced the invasive, operative implantation of esophageal prostheses (fig. 4). A new indication for the use of stents is to prepare patients with advanced colorectal cancers for neoadjuvant treatment prior to planned surgical procedures (fig. 3, 5,
Ryc. 3. Stent w esicy założony z powodu niedrożności nowotworowej Fig. 3. Stent placement in sigmoid colon
Ryc. 4. Stent założony z powodu niedrożności nowotworowej dolnej części przełyku Fig. 4. Stent placement in lower esophagus
Samorozprężalne stenty nitynolowe w nieoperacyjnych rakach przewodu pokarmowego
501
Ryc. 5. Niedrożność okrężnicy zstępującej Fig. 5. Obstruction of descending colon
Ryc. 6. Stan po poszerzeniu i założeniu stentu do okrężnicy zstępującej Fig. 6. After stent placement in descending colon
nia systemowego (2). Trudności techniczne sprawiają, że okrężnica poprzeczna i prawa część okrężnicy jest praktycznie niedostępna dla tej metody postępowania. Obecnie prowadzone są badania nad przezskórnym dostępem do tej części jelita grubego (3, 4). Na podstawie naszego doświadczenia i analizy piśmiennictwa możemy stwierdzić, że najbezpieczniejszą metodą zakładania stentów do przewodu pokarmowego jest technika wykorzystująca podwójne obrazowanie, tzn. wykorzystanie podglądu endoskopowego i obrazowania radiologicznego w czasie zabiegu (5, 6, 7). Podwójne obrazowanie pozwala na właściwe posadowienie stentu oraz umożliwia natychmiastowe wykrycie powikłań w trakcie zabiegu. Najczęstszymi powikłaniami okołooperacyjnymi i wczesnymi wymienionymi w piśmiennictwie są: migracja stentu występująca u 6-8% chorych, perforacja guza u 4%, załamanie stentu i niedrożność u 1-3%, krwawienie u 1% operowanych (1-10). Interesującym kierunkiem rozwoju metody jest zastosowanie stentów w stanach nagłych jakimi są niedrożności przewodu pokarmowego (11, 12, 13). Do tej metody postępowania mogą być kwalifikowani chorzy z dużym ryzykiem operacyjnym wynikającym z zaawansowanego procesu nowotworowego i współistniejących obciążeń internistycznych. Pacjenci unikają w ten sposób będącej koniecznością operacji doraźnej, zwykle polegającej na wyło-
6). This procedure prevents the occurrence of obstruction during relatively long systemic treatments (2). Due to technical difficulties, the transverse colon and the right part of the colon are practically inaccessible for stent placement. Currently, studies are being conducted on transcutaneous access to this part of the large bowel (3, 4). Based on our experience and literature analysis, we conclude that the safest method of placing stents within the gastrointestinal system uses combined imaging, i.e., simultaneous endoscopic viewing and radiological imaging (5, 6, 7). Combined imaging allows appropriate placement of the stent and makes it possible to immediately detect complications during the procedure. The most common perioperative and early post-operative complications listed in the literature are stent migration (6-8% of patients), tumor perforation (4% of patients), stent kinking and obstruction (1-3% of patients) and bleeding (1% of patients) (1-10). An interesting development in this technique is the use of stents in emergent conditions, such as gastrointestinal obstruction (11, 12, 13). Patients with at high risk for surgical complications, due to advanced cancer or coexisting medical disorders, may be candidates for this procedure. These patients may avoid emergent open surgical procedures, which usually involve the creation of an enterostomy.
502
T. Miłek i wsp.
nieniu przetoki jelitowej. W drugim etapie, po poprawie stanu ogólnego, chory może być operowany lub poddany leczeniu systemowemu. W naszym materiale wykonaliśmy z dobrym skutkiem dwa zabiegi u chorych z pełną niedrożnością esicy. Jeden chory był następnie planowo operowany, drugi został zakwalifikowany do leczenia systemowego (ryc. 5, 6). Uzyskane przez nas wyniki doraźne i sięgające 20 mies. obserwacji są dobre, nie odbiegają od cytowanych w piśmiennictwie i zachęcają do dalszego rozwijania opisanej metody leczenia. Brakuje badań bezpośrednio porównujących wyniki klasycznego postępowania operacyjnego i opisanej metody z wykorzystaniem stentów, ale już wstępne porównanie tych metod pokazuje niższą śmiertelność, nieporównywalnie mniejszą liczbę i wagę powikłań związanych z zabiegiem i lepszą perspektywę na dalsze leczenie przeciwnowotworowe małoinwazyjnej metody endoskopowej. Wnioski 1. Zakładanie stentów do światła przewodu pokarmowego z powodu nieoperacyjnych raków pod kontrolą endoskopową i radiologiczną jest skuteczne i bezpieczne. 2. W przypadku guzów lewej okrężnicy u chorych w złym stanie ogólnym i objawami podniedrożności przewodu pokarmowego procedura ta powinna by rozpatrywana jako pierwsza przed ewentualnym zabiegiem chirurgicznym.
After the patient’s general clinical condition improves, the patient can undergo further surgery or systemic treatment. In this study, we performed two operations on patients with complete obstruction of the sigmoid colon with good clinical outcomes. One patient then underwent elective surgery, and the second patient was considered eligible for systemic treatment (fig. 5, 6). Consistent with other reports in the literature, the immediate results and results after up to 20 months of follow-up were good for patients in our study. These findings encourage the further development of this treatment method. No studies have yet directly compared the results of classical surgical treatment to those with stent placement. However, initial comparison of these methods suggests lower mortality, fewer and less severe complications and improved prospects for further cancer treatment with the minimally invasive endoscopic method. Conclusions 1. Stent implantation into the gastrointestinal tract lumen due to inoperable carcinomas under endoscopic and X-ray control is effective and safe. 2. In the case of gastrointestinal sub-obstruction in patients with left colon cancers and in poor general condition, this procedure should be considered prior to pursuing potential surgical operations.
Piśmiennictwo / References 1. Brehant O, Fuks D, Bartoli E et al.: Elective (planned) colectomy in patients with colorectal obstruction after placement of a self-expanding metallic stent as a bridge to surgery: the results of a prospective study. Colorectal Disease 2009; 11(2): 178-83. 2. McLoughlin MT, Byrne MF: Endoscopic stenting: where are we now and where we go? World J Gastroenterol 2008; 14(24): 3738-3803. 3. Vasileois Trompetas: Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Annals of The Royal College of Surgeons of England 2008 Apr; 90(3): 181-86. 4. Liberman H, Adams DR, Blatchford GJ et al: Clinical use of the self-expanding metallic stent in the management of colorectal cancer. Am J Surg 2000; 180(6): 407-11.
5. Kim TH, Song HY, Park IK et al: Usefulness of multifunctional gastrointestinal coil catheter for colorectal stent placement. European Radiology 2008 Jun 4. (Epub ahead of print). 6. Baerlocher MO, Asch MR, Vellahottam A et al: Safety and efficacy of gastrointestinal stents in cancer patients at a community hospital; Canadian J Surg 2008; 51(2): 130-34. 7. van Hoft JE, Focken P, Marinelli AW et al: Dutch Colorectal Stent Group; Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-aided colorectal cancer. Endoscopy 2008; 40(3): 184-91. 8. Vape P, Huhinen H, Rantala A et al: Adoption of self-expanding metallic stents in the palliative treatment of obstructive colorectal cancer-look out for perforations. Surgical Laparoscopy Endo-
Samorozprężalne stenty nitynolowe w nieoperacyjnych rakach przewodu pokarmowego
scopy & Percutaneous Techniques 2008; 18(4): 353-56. 9. Gupta K, Freeman ML: Enteral and colonic selfexpanding metallic stents. Reviews in Gastroenterological Disorders 2008; 8(2): 83-97. 10. Dormann AJ, Deppe H, Wigginghaus B: Selfexpanding metallic stents for continuous dilatation of benign stenoses in gastrointestinal tract – first results of long-term follow-up in interim stent application in pyloric and colonic obstructions. Gastroenterology 2001; 39: 957-60. 11. Harris GJC, Senagore AJ, Lavery JC et al.: The management of neoplastic colorectal obstruction Pracę nadesłano: 10.11.2009 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8
503
with colonic endolumental stenting devices. Am J Surg 2001 181(6): 499-506. 12. Kim H, Kim SH, CHoi SY et al.: Fluoroscopically Guided Placement of Self-Expandable Metallic Stents and Stent-Grafts in the Treatment of Acute Malignant Colorectal Obstruction. Journal of Vascular Interventional Radiology 2008 Oct 7. (epub ahead of print). 13. Stenhouse GJ, Page B, McKelvi A et al: Self expanding wall stents in malignant colorectal cancer; is complete obstruction a contraindication to stent placement? Colorectal Disorders 2008 Aug 21; (epub ahead of print).
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 504–508
SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna w zabiegach usunięcia złogów przez przetokę przewodowo-dwunastniczą – opis przypadku ERCP with removal of concrements through choledochoduodenal fistula – a case report Maciej Sebastian, Jarosław Wierzbicki, Jerzy Rudnicki Z Kliniki Chirurgii Małoinwazyjnej i Proktologicznej AM we Wrocławiu (Department of Minimally Invasive Surgery and Proctology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Rudnicki Samoistna przetoka przewodowo-dwunastnicza jest najczęściej następstwem kamicy dróg żółciowych. Objawy istniejącej przetoki są niespecyficzne, dlatego jej rozpoznanie jest najczęściej przypadkowe w trakcie diagnostyki innych schorzeń dróg żółciowych. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest metodą, która ma podstawowe znaczenie w rozpoznaniu oraz terapii przetoki pomiędzy przewodem żółciowym wspólnym a dwunastnicą. Słowa kluczowe: kamica przewodowa, przetoka przewodowo-dwunastnicza, ERCP Spontaneous choledocho-duodenal fistula is mostly associated with choledocholithiasis. Symptoms of fistula are non-specific therefore its diagnosis is usually made incidentally during diagnosis of other bile duct diseases. ERCP is a method which plays the basic role in diagnosis and treatment of fistula between common bile duct and duodenum. Key words: choledocholithiasis, choledocho-duodenal fistula, ERCP
Kamica dróg żółciowych jest schorzeniem, w którym konkrementy są obecne w drogach żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis) lub wewnątrzwątrobowych (hepatolithiasis) (1). Częstość kamicy przewodowej u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego ocenia się na 20%, a u chorych po cholecystektomii na 3-10% (2). Większość kamieni dróg żółciowych przedostaje się z pęcherzyka żółciowego przez przewód pęcherzykowy (tzw. kamienie wtórne). Blokują one najczęściej spływ żółci przed brodawką Vatera (fizjologicznie węższe miejsce). Kamienie pierwotne powstają w przewodzie żółciowym wspólnym (PŻW). Ich powstaniu sprzyjają stany zastoju żółci (1). Jednym z powikłań kamicy dróg żółciowych jest obecność przetoki żółciowo-jelitowej, jako
Choledocholithiasis is a disease in which concrements are present in extrahepatic (choledocholithiasis) or in intrahepatic (hepatolithiasis) bile ducts (1). Choledocholithiasis develops in about 10-20% of patients with gallbladder stones and at least 3-10% of patients after cholecystectomy have common bile duct (CBD) stones (2). Most of bile duct stones originate from gall-bladder (secondary bile duct stones). They usually stop the outflow of bile proximally to the papilla of Vater (physiologically the narrowest part). Primary stones are formed in bile ducts. Risk factors of primary stones include bile stasis in association with bile infection (1). One of the complications of choledocholithiasis is the bilioenteric fistula, which is the ad-
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna w zabiegach usunięcia złogów
dodatkowej lub jedynej drogi odpływu żółci. Wyróżniamy przetoki: a) pęcherzyk żółciowydwunastnica (68%), b) pęcherzyk żółciowyokrężnica (13,6%), c) przewód żółciowy wspólnydwunastnica (8,6%), d) pęcherzyk żółciowy-żołądek (4,9%) oraz e) dwunastnica-lewy przewód wątrobowy (4,9%) (3). Przetoka przewód żółciowy wspólny-dwunastnica (choledochoduodenal fistula – CDF) może być zlokalizowana w okolicy brodawki Vatera (70,6%) lub na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy (29,4%) (3). Diagnoza przetoki żółciowo-jelitowej bywa najczęściej przypadkowa. Jej obecność może sugerować obraz powietrza w drogach żółciowych lub pęcherzyku żółciowym na zdjęciu przeglądowym RTG jamy brzusznej, w badaniu USG lub TK jamy brzusznej, wypełnienie się przetoki w trakcie badania RTG z podaniem kontrastu barytowego lub obecność dodatkowej drogi wypływu żółci w trakcie badania ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) (3). Do powstania przetoki żółciowo-dwunastniczej predysponuje kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, choroba wrzodowa dwunastnicy, rak brodawki Vatera oraz jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych (3). Objawy przetoki żółciowo-dwunastniczej są niespecyficzne i podobne do choroby, która jest przyczyną jej powstania (4, 5). W przypadku kamicy dróg żółciowych są to napady kolki żółciowej, często przebiegające z żółtaczką i świądem skóry, nudności i wymioty oraz odbarwione stolce i ciemny mocz (6). Kamica dróg żółciowych może prowadzić do zapalenia dróg żółciowych, ostrego zapalenia trzustki oraz wtórnej marskości żółciowej wątroby (6). Złotym standardem w ocenie dróg żółciowych jest ERCP ze względu na dużą wartość diagnostyczną i terapeutyczną tego badania (4). Jest metodą, którą można zastosować w diagnostyce oraz leczeniu kamicy przewodowej powikłanej przetoką przewodowo-dwunastniczą (3, 4). W terapii wykonuje się ERCP z usunięciem złogów i sfinkterotomią. Bardziej zaawansowane metody obejmują endoskopową papillotomię polegającą na przecięciu odcinka przewodu żółciowego wspólnego pomiędzy brodawką Vatera i ujściem przetoki. Zapewnia to swobodny spływ żółci do dwunastnicy (3). Własne spostrzeżenie 87-letnia chora została przyjęta do kliniki w połowie grudnia 2008 r. z objawami żółtacz-
505
ditional or the only way of bileflow. Fistulas can be divided into: a) cholecysto-duodenal (68%), b) cholecysto-colonic (13.6%), c) choledocho-duodenal (8.6%), d) cholecysto-gastric (4.9%) and e) duodeno-left hepatic (4.9%) (3). Choledocho-duodenal fistula (CDF) can be located on the longitudinal fold of the papilla (70.6%) or on the posterior wall of the duodenal bulb (29.4%) (3). Diagnosis of CDF is usually made incidentally. The presence of air in the biliary tract or gall-bladder on radiography, in ultrasonography or computed tomography as well as filling of fistula in the barium study or presence of additional bileflow point in ERCP can all suggest the presence of bilioenteric fistula (3). Choledocho-duodenal fistula is generally associated with calculous gallbladder disease, choledocholithiasis, duodenal ulcer disease, carcinoma of duodenal papilla and instrumentation of the CBD (3). The symptoms of CDF are nonspecific and similar to the underlying disease (4, 5). In case of common bile duct stones these are biliary colic, jaundice, pruritus, nausea, vomiting, pale stool and dark urine (6). Choledocholithiasis can lead to cholangitis, acute pancreatitis and secondary biliary cirrhosis (6). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the gold standard technique for evaluation of bile ducts because of high diagnostic and therapeutic capacity (4). It is a method which can be used in diagnosis and treatment of choledocholithiasis complicated with CDF (3, 4). ERCP with concrements removal and sphincterotomy has shown good results where cholelithiasis is complicated with CDF. A more sophisticated means involve papillotome which is used to cut the common bile duct between the papilla and orifice of the fistula. It provides a free outflow of bile (3). Case report 87-year old female patient was admitted to the hospital in the middle of December 2008 with symptoms of choledocholithiasis. From the beginning of November 2008 she had the right upper quadrant pain, lack of appetite, jaundice, pruritus, pale stool and dark urine. The patient had high blood pressure (treated with tablets), twenty years ago she underwent classical cholecystectomy. In laboratory tests in the middle of November the level of total
506
M. Sebastian i wsp.
ki mechanicznej. Od początku listopada 2008 r. pacjentka odczuwała dolegliwości bólowe w prawym podżebrzu, brak łaknienia, postępujące zażółcenie powłok, świąd skóry, miała jasne stolce oraz ciemne zabarwienie moczu. Chora leczyła się na nadciśnienie tętnicze, przed dwudziestoma laty przeszła zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną. W wykonanych badaniach dodatkowych w połowie listopada 2008 r. stężenie bilirubiny całkowitej wynosiło 3,9 mg/dl (norma 0,2-1,2 mg/dl) oraz aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT) 109,4 U/L (norma 0-35 U/L), morfologia krwi bez odchyleń od normy. W wykonanym badaniu USG jamy brzusznej wykazano poszerzenie PŻW do 16 mm, w jego końcowym odcinku stwierdzono obecność homogennej struktury ograniczającej światło. Badanie MR (rezonans magnetyczny) po dożylnym podaniu kontrastu uwidoczniło znacznego stopnia poszerzenie dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych, PŻW szerokości do 23 mm. W końcowym odcinku PŻW widoczny był ubytek sygnału światła typowy dla konkrementu żółciowego (średnicy 18 mm i długości około 22 mm). U pacjentki w połowie grudnia wykonano badanie ERCP. Po wprowadzeniu duodenoskopu uwidoczniono brodawkę dwunastniczą większą w dnie olbrzymiego uchyłka, znacznie powiększoną, w nacieku zapalnym. U nasady brodawki po stronie lewej uwidoczniono przetokę do dróg żółciowych, przez którą zakontrastowano drogi żółciowe. PŻW szerokości do 35 mm, w jego świetle widoczne były cienie złogów wielkości do 30 mm. Złogi usunięto przez przetokę koszykiem po wcześniejszej litotrypsji mechanicznej dużych konkrementów. Drogi żółciowe wypłukano i zrewidowano balonem. Pobrano wycinki z brodawki do badania histopatologicznego. Brodawki Vatera nie cewnikowano. Po zabiegu chora otrzymała IPP-bloker pompy protonowej 0,04 i.v. jeden raz dziennie oraz antybiotyk – cefalosporynę I generacji 1,0 i.v. dwa razy dziennie przez 2 dni. W dzień po wykonaniu badania ERCP stężenie bilirubiny całkowitej wynosiło 4,1 mg/dl, AlAT 14 U/L (0-35), AspAT 40 U/L (norma 0-31). Podwyższone były wartości fosfatazy alkalicznej 426 U/L (norma 30-120 U/L) oraz GGTP 640 U/L (norma 0-38). Wartości leukocytozy oraz alfaamylazy w surowicy krwi były w normie. Pacjentka nie podawała żadnych niepokojących dolegliwości ze strony jamy brzusznej, w dru-
bilirubin was 3.9 mg/dl (0.2-1.2 mg/dl) and ALAT 109.4 U/l (0-35 U/l), blood cell count was within the normal range. In abdominal ultrasonography were found dilated common bile duct (16 mm) and in its distal part a concrement, which restricted its lumen. Magnetic Resonance Imaging of the abdomen with intravenous contrast revealed significant dilatation of intra- and extrahepatic bile ducts, the diameter of CBD was 23 mm. In the distal part of CBD was seen the decreased signal characteristic of bile concrement (diameter of 18 mm and length of 22 mm). In the middle of December the ERCP was performed. After inserting duodenoscope the papilla of Vater was seen in the fundus of huge diverticulum, very enlarged and inflamed. In the bottom of papilla on the left side was found the fistula to the biliary duct, which was used to contrast the bile ducts. The width of CBD was 35 mm, the size of concrements till 30 mm. The concrements were removed through the fistula after litotrypsy of bigger stones. CBD was lavaged and stretched out with balloon catheter. A biopsy specimen was obtained. Papilla of Vater was not catheterized. After the procedure the patient got PPI (Proton Pump Inhibitor) 0.04 i.v. once daily and antibiotic cephalosporin I° generation 1.0 i.v. twice daily for two days. The day after ERCP the level of total bilirubin was 4.1 mg/dl, AlAT 14 U/L (0/35), AspAT 40 U/L (0-31). The level of alkaline phosphatase was elevated-426 U/L (30-120 U/L) as well as GGTP (gamma-glutamyl transferase)-640 U/L (0-38). White blood cell count and the level of pancreatic alpha-amylase were normal. The patient didn’t have any disturbing abdominal symptoms and left the hospital two days after ERCP. Three weeks after ERCP the patient didn’t have jaundice, right upper abdominal pain, nausea, vomiting and fever. Discussion Bilioenteric fistulas are usually diagnosed incidentally because they don’t produce typical symptoms (3, 4). In our case of choledochoduodenal fistula the symptoms were typical for choledocholithiasis. Calculi of the gallbladder or bile ducts are responsible for 91-94% of bilioenteric fistulas (4). According to Zhi-Hua Li et al. in the 3800 patients who accepted ERCP examination, 1200 patients had biliary
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna w zabiegach usunięcia złogów
giej dobie po zabiegu opuściła klinikę. W trzy tygodnie po ERCP pacjentka nie odczuwała bólu w prawym podżebrzu, nie miała nudności, wymiotów ani zwyżki temperatury ciała. Zażółcenie powłok całkowicie ustąpiło. Omówienie Przetoki żółciowo-jelitowe są zazwyczaj diagnozowane przypadkowo, ponieważ nie dają specyficznych dla siebie objawów (3, 4). W opisywanym przez nas przypadku przetoki pomiędzy przewodem żółciowym wspólnym a dwunastnicą były to typowe objawy kamicy dróg żółciowych. Kamica dróg żółciowych oraz pęcherzyka żółciowego uważana jest za główną przyczynę powstawania przetok żółciowo-jelitowych w 91-94% (4). Według Li i wsp. na 3800 przeprowadzonych badań ERCP, 1200 pacjentów miało chorobę dróg żółciowych, z czego 30 z nich miało przetokę pomiędzy przewodem żółciowym wspólnym a dwunastnicą, współwystępującą z kamicą dróg żółciowych, 17 pacjentów miało wcześniej usunięty pęcherzyk żółciowy (5). Z kolei Yamashita i wsp. wśród 1929 pacjentów leczonych na choroby dróg żółciowych zdiagnozowali przetokę żółciowojelitową u 31 pacjentów z kamicą dróg żółciowych (7). Pacjenci z dolegliwościami bólowymi w prawym podżebrzu i wynikami badań diagnostycznych wskazujących na obecność kamieni w drogach żółciowych lub zapalenie dróg żółciowych, powinni być zakwalifikowani do badania ERCP (5). Pozwoli to na dokładne zobrazowanie dróg żółciowych oraz potwierdzenie obecności i terapię przetok żółciowo-jelitowych (5). W opisywanym przez nas przypadku zabieg ERCP był wykonany bez cewnikowania brodawki Vatera i bez wykonywania sfinkterotomii, jak zalecają niektórzy autorzy (3, 4). Wydaje się nam, iż w przypadku obecności nacieku zapalnego w okolicy brodawki Vatera przy obecności dobrego spływu żółci przez kanał przetoki, i jej położeniu przybrodawkowo, kilka milimetrów od zwieracza, nie jest konieczna sfinkterotomia i cewnikowanie brodawki. Wystarczające jest poszerzenie (nacięcie) ujścia przetoki umożliwiające usunięcie kamieni z dróg żółciowych, litotrypsję większych złogów oraz rewizję dróg żółciowych,
507
diseases-among them 30 patients had bile duct stones concomitant with choledocho-duodenal fistula. Seventeen patients were after cholecystectomy (5). Yamashita et al. diagnosed by 1929 patients treated for biliary diseases bilioenteric fistula associated with choledocholithiasis by 31 patients (7). Patiens with right upper quadrant pain and diagnostic findings suggesting cholelithiasis or cholangitis should have ERCP. It allows the precise examination of bile ducts and diagnosis and treatment of bilioenteric fistula (5). In our case ERCP was performed without catheterization of papilla of Vater and without sphincterotomy, what is suggested by some authors (3, 4). We think that when the inflammatory infiltration is present near the papilla of Vater with sufficient bile flow through fistula (which is located very close to the papilla, several millimeters from the sphincter of Oddi), the sphincterotomy and catheterization of papilla is not needed. The sufficient procedure should be the dilatation or incision of fistula’s orifice what makes possible concrements removal, litotrypsy of bigger stones and bile duct revision with balloon catheter. The elevation of cholangitis specific enzymes: alkaline phosphatase and GGTP could be connected with long-standing cholestasis before ERCP. In therapy before ERCP should be correct to use proton pump inhibitor and empiric antibiotic. The presence of choledochoduodenal fistula was profitable for our patient because it was possible to perform ERCP through the fistula with difficult conditions to do it through the papilla of Vater.
balonem. Podwyższenie enzymów specyficznych dla zapalenia dróg żółciowych, tj. fosfatazy alkalicznej i GGTP, wiążemy z długotrwałą cholestazą przed zabiegiem ERCP. W terapii okołozabiegowej wydaje się słuszne stosowanie blokerów pompy protonowej oraz empirycznej antybiotykoterapii. Obecność przetoki przewodowo-dwunastniczej okazała się w tym przypadku korzystna dla pacjentki, ponieważ umożliwiła wykonanie ERCP przez przetokę przy trudnych warunkach do tego zabiegu przez brodawkę Vatera.
508
M. Sebastian i wsp.
Piśmiennictwo / references 1. Tazuma S: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2006; Volume 20: 1075-83. 2. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ: Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol 2006; 12(20): 316267. 3. H’ng MW, Yim HB: Spontaneous choledochoduodenal fistula secondary to long-standing ulcer disease. Singapore Med J 2003; 44(4): 205-07. 4. Inal M, Oguz M, Aksungur E i wsp.: Biliaryenteric fistulas: report of five cases and review Pracę nadesłano: 29.06.2009 r. Adres autora: 50-556 Wrocław, ul. Borowska 213
of the literature. Eur Radiol 1999; 9(6): 114551. 5. Li ZH, Ding J, Ye Y i wsp.: New strategy to prevent ascending cholangitis in larger choledochoduodenal fistula. ANZ J Surg 2006; 76(9): 796-800. 6. Caddy G, Tham T: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2006; 20: 1085-01. 7. Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa YU i wsp.: The internal biliary fistula-reappraisal of incidence, type, diagnosis and management of 33 consecutive cases. HPB Surg 1997; 10: 143-47.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 509–516
Tężyczka jako powikłanie po operacji wola Tetany as a complication after strumectomy Renata Chrzan, Jan Węgiel, Tomasz Kulpa Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Kolejowego we Wrocławiu (Department of General and Oncological Surgery, Regional Railway Hospital in Wrocław) Ordynator: dr n. med. T. Kulpa Przedstawiono przypadek 54-letniej chorej, u której w pierwszej dobie po zabiegu subtotalnej strumektomii wystąpiła pełnoobjawowa tężyczka z tachykardią i objawem Chvostka ++. W badaniu poziomu elektrolitów obserwowano hipokaliemię i hipokalcemię. Po dożylnej suplementacji preparatem chlorku wapnia z jednoczesną doustną podażą alfakalcydiolu stężenie wapnia i potasu powróciło do wartości prawidłowych. Tężyczka pooperacyjna występuje od 0,2 do 5,8% przypadków według piśmiennictwa. Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc może występować po całkowitym lub subtotalnym usunięciu tarczycy. Wynika ona z przypadkowego usunięcia gruczołów przytarczowych, uszkodzenia ich samych lub ich unaczynienia. Według wielu autorów wpływ na pojawienie się pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc ma podwiązanie tętnic tarczowych dolnych, gdyż gruczoły te, tak górne jak i dolne, są ukrwione w ponad 90% przez dorzecze tych tętnic. Inni badacze twierdzą, iż na pojawienie się tężyczki mają wpływ zaburzenia metabolizmu wapnia w organizmie. Niedokrwienie przytarczyc może być spowodowane także uciskiem przez krwiak, powstający w loży po usuniętych płatach. Na wystąpienie opisanego powikłania mogło mieć wpływ wiele czynników. Słowa kluczowe: tężyczka, strumektomia The study presented a case of a 54-year old woman who developed a fully symptomatic tetany syndrome with tachycardia and Chvostek’s (++) sign during the initial 24 hours after subtotal strumectomy. Laboratory parameters demonstrated hypokalemia and hypocalcemia. After the intravenous injection of calcium chloride with simultaneous oral administration of alfacalcidiol, both the calcium and potassium levels returned to normal values. Postoperative tetany is observed in 0.2 to 5.8% of cases, according to literature data. Postoperative hypoparathyroidism may develop after total or subtotal thyroidectomy, as a result of the accidental excision of the parathyroid glands, their damage or vascularization. According to many authors postoperative hypoparathyroidism may result from the ligation of the lower thyroid artery, since these glands, both upper and lower, are supplied by blood in over 90% by the branches of these arteries. Other investigators maintain that tetany may also develop as a result of calcium metabolism disorders. Parathyroid ischemia may also result from pressure of the hematoma formed at the site of the removed thyroid lobes. The above-mentioned complication was probably influenced by a number of factors. Key words: tetany, strumectomy
Powiększenie tarczycy – zwane wolem – znane było już w starożytnych Chinach. Najskuteczniejszym postępowaniem jest chirurgiczne jego usunięcie. Każdy zabieg chirurgiczny jest obarczony ryzykiem wystąpienia powikłań. W przypadku zabiegów wycięcia wola obserwuje się najczęściej pooperacyjną niedo-
The enlargement of the thyroid gland, the so-called “nodular goiter” was already known in ancient China. Surgical removal of the goiter is the most effective therapeutic method. Every surgical procedure is burdened with the risk of possible complications. In case of strumectomy the following complications are
510
R. Chrzan i wsp.
czynność przytarczyc, uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych oraz niedoczynność tarczycy. Technika operacyjna opracowana przez Kochera ponad 100 lat temu uległa tylko nieznacznym modyfikacjom, przede wszystkim dzięki wprowadzeniu nowych narzędzi oraz technologii (1). Częstość występowania pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc ma związek z rozległością wykonywanej operacji (2, 3). Jest czasem obserwowana po całkowitym lub subtotalnym wycięciu gruczołu tarczowego. Powikłanie to wynika z niezamierzonego usunięcia gruczołów, uszkodzenia ich samych bądź też ich unaczynienia (4, 5). Anatomia człowieka pokazuje, iż tętnice przytarczowe dolne odchodzą od tętnicy tarczowej dolnej w około 95%, górne zaś w około 86% (6, 7). Unaczynienie przytarczyc może także pochodzić od tętnicy tarczowej górnej, która podczas subtotalnych resekcji zostaje podwiązana (8). Podwiązanie tętnic tarczowych podczas zabiegu totalnej strumektomii znacząco zmniejsza ukrwienie przytarczyc, co może powodować pooperacyjną ich niedoczynność (9).W przypadku subtotalnych resekcji wola nie obserwuje się zależności pomiędzy zastosowaną techniką operacyjną a wystąpieniem niedoczynności przytarczyc. Kluczową rolę odgrywa delikatne preparowanie i prawidłowa hemostaza podczas zabiegu (10, 11). W piśmiennictwie przedmiotu toczą się dyskusje na temat wpływu podwiązywania tętnic tarczowych dolnych na wystąpienie pooperacyjnego uszkodzenia lub niedokrwienia przytarczyc (12, 13). Najistotniejszym następstwem niedoboru hormonu przytarczyc jest spadek stężenia wapnia w surowicy krwi (14), manifestujący się klinicznie występowaniem napadów tężyczkowych (15). Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc ujawnia się najczęściej w pierwszych dobach po zabiegu, ale może wystąpić już w pierwszych godzinach. Zdarzają się przypadki pojawienia się jej po kilku latach od operacji. Wskaźnikiem stanu przytarczyc powinno być stężenie zjonizowanego wapnia w surowicy krwi (12). Badania naukowe wykazały, że najniższe stężenie wapnia i parathormonu występuje po 24 h od momentu zakończenia strumektomii, niezależnie od zastosowanej metody (16). W miarę upływu czasu stężenie wapnia ulega podwyższeniu. Hipokalcemia ma przeważnie charakter przemijający. Jej wczesna postać może mieć
most often observed: postoperative hypoparathyroidism, damage to the recurrent laryngeal nerves, and hypothyroidism. The operative technique elaborated by Kocher more than 100 years ago was subject to slight modifications, due to the introduction of novel instruments and technologies (1). The occurrence of postoperative hypoparathyroidism is connected with the extent of the operation (2, 3). It is sometimes observed after total or subtotal strumectomy. The abovementioned complication results from accidental parathyroidectomy, their damage or vascularization (4, 5). The human anatomy shows that the inferior parathyroid arteries branch of the inferior thyroid artery in 95% of cases, while the superior in 86% of cases (6, 7). Parathyroid vascularization is also possible from the superior thyroid artery, which is ligated after subtotal resection (8). The ligation of the thyroid arteries during total strumectomy significantly reduces the vascularization of the parathyroid glands, which might result in postoperative hypoparathyroidism (9). In case of subtotal strumectomy there is no relationship between the operative technique applied and the occurrence of hypoparathyroidism. Delicate preparation and proper hemostasis during the procedure play an important role (10, 11). The influence of ligation of the inferior thyroid arteries on postoperative damage or parathyroid ischemia is under discussion in literature data (12, 13). Hypocalcemia is the most evident sign of parathyroid hormone insufficiency (14), clinically manifested by the development of symptomatic tetany (15). Postoperative hypoparathyroidism is usually observed during the initial days after the operation, although may also occur several hours after surgery. There exist cases where tetany developed several years after surgery. The blood calcium level is the index of the condition of the parathyroid gland (12). Scientific research demonstrated that the lowest calcium and parathormone levels were observed 24 hours after strumectomy, regardless the surgical technique used (16). With time the calcium level increases. Hypocalcemia is usually of transient character. Early hypocalcemia is connected with transient parathyoid gland ischemia observed during the procedure. In case of low calcium levels lasting several days one may suspect the so-called “bone hungry syndrome”. The above-
Tężyczka jako powikłanie po operacji wola
związek z przejściowym niedokrwieniem przytarczyc w trakcie zabiegu. Gdy obniżenie stężenia wapnia utrzymuje się przez kilka dni można podejrzewać tak zwany objaw „głodnych kości”. Jest on związany z wcześniejszą zwiększoną resorpcją wapnia z kości na skutek działania hormonów tarczycy. Skutkiem tego jest wzrost stężenia wapnia w surowicy krwi. W momencie usunięcia gruczołu tarczowego stężenie produkowanych przez niego hormonów spada, wapń jest ponownie wbudowywany do kości, więc jego stężenie w surowicy się obniża. Zjawisko to zależy od stężenia hormonów tarczycy po strumektomii (17, 18). U kilku procent chorych objawy hipokalcemii utrzymują się ponad 6 miesięcy po zabiegu i wtedy mówi się o hipokalcemii trwałej. Objawami klinicznymi obniżonego stężenia wapnia mogą być także: tężyczka utajona, powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego, zaćma, suchość skóry oraz zmiany struktury kostnej (9). Przedstawiony niżej przypadek stanowi przykład wystąpienia tężyczki po zabiegu subtotalnego wycięcia gruczołu tarczowego. Własne spostrzeżenie Chora G.S. 54-letnia (nr hist. chor. 3427/2008), pracownica fizyczna, została skierowana na Oddział Chirurgii Szpitala Kolejowego we Wrocławiu z rozpoznaniem struma nodosa. W wywiadzie zwracało uwagę obciążenie rodzinne w kierunku chorób tarczycy. W roku 1998 chora zaczęła się uskarżać na okresową duszność, męczliwość, osłabienie, zmiany nastroju i suchość skóry. Stwierdzono podwyższone stężenie TSH, które po wdrożeniu leczenia L-tyroksyną obniżyło się, dolegliwości ustąpiły. Od tej pory pacjentka na stałe stosowała preparat Letrox zażywając codziennie 125 µg. Oprócz tego od dwóch lat była leczona z powodu bólów i zawrotów głowy oraz nadciśnienia tętniczego (w chwili przyjęcia wyrównanego). Przebyła usunięcie polipa dwunastnicy w 2001 r. i polipa szyjki macicy w 2005 r. Rodziła dwukrotnie siłami natury bez powikłań. Ostatnia miesiączka wystąpiła w 43. roku życia. Na stałe zażywała następujące leki: winpocetynę 5 mg 2x1, Venoruton forte 1x1, Metocard 50 1x1, Diuresin SR 1,5 mg/dobę, doraźnie Captopril 12,5 mg. Przy przyjęciu dnia 1.04.2008 r. oznaczono następujące parametry: AS – 60/min, RR –
511
mentioned is connected with early increased calcium resorption, as a consequence of the activity of thyroid hormones. This leads towards an increased blood calcium level. At the time of thyroidectomy the level of hormones produced by the gland decreases, calcium is once again incorporated into the bone, thus, its blood level is reduced. The above-mentioned phenomenon depends on the level of thyroid hormones after strumectomy (17, 18). Some patients continue to present with hypocalcemia symptoms for more than 6 months, and thus, should be diagnosed with persistent hypocalcemia. Clinical symptoms in case of the above-mentioned include latent tetany, cardiovascular complications, cataract, skin dryness, and bone structure changes (9). The presented case demonstrates a patient with tetany symptoms, which developed after subtotal strumectomy. Case report G.S. a 54-year old female worker (med. record 3427/2008) was admitted to the Department of General Surgery, Specialistic hospital in Wrocław with the following diagnosis: struma nodosa. The patient had a family history of thyroid disorders. Since 1998 the patient complained of occasional shortness of breath, fatigability, general weakness, mood swings, and skin dryness. Laboratory parameters showed an increased TSH level, which after the administration of L-thyroxin returned to normal values, and symptoms regressed. The patient received Letrox at a dose of 125 µg. For the past two years the patient was treated for hypertension, headaches and dizziness. Duodenal (2001) and cervical (2005) polipectomies were performed. The patient gave birth twice without complications. The last menstrual period was observed at the age of 43 years. The patient was on the following medication: Vinpocetin 5 mg – 2x1, Venoruton forte 1x1, Metocard 50 mg – 1x1, Diuresin SR 1.5 mg (1x1 tabl daily), and in case of increased blood pressure levels – Captopril 12.5 mg s.l. On the day of admission patient presented with the following parameters: HR – 60/min, RR – 130/90, height – 160 cm, weight – 70 kg. Laboratory parameters were as follows: blood type B Rh+, Hb – 15.3 g% Ht – 45.16 RBC – 5310000, WBC – 5700, MCV – 85.9, platelets
512
R. Chrzan i wsp.
130/90, wzrost 160 cm, ciężar ciała – 70 kg. Badania dodatkowe: grupa krwi B Rh+, Hb – 15,3 g% Ht – 45,16, E – 5 310 000, L – 5700, MCV – 85,9, płytki krwi 300 000, stężenie glukozy 99%, stężenie mocznik 24 mg%, kreatynina 0,63 mg%, TSH – 2,47, APTT – 25,4, czas protrombinowy – 114,29%, INR – 0,87, Na – 137,5 mmol/ml, K – 4,22 mmol/ml. W EKG rytm zatokowy miarowy ok. 60/min. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy. W dniu 2.04.2008 r. wykonano subtotalną strumektomię w godzinach 08.30-10.50. Z cięcia kołnierzykowatego na szyi około 1 cm powyżej wcięcia szyjnego mostka odsłonięto powiększony gruczoł tarczowy. Po podwiązaniu naczyń górnego i dolnego bieguna i żyły środkowej uwolniono lewy płat tarczycy z otaczających go tkanek i dokonano prawie całkowitego jego wycięcia. Zszyto torebkę. Podobnie usunięto prawy płat. Nerwy krtaniowe i przytarczyce zostały zidentyfikowane wizualnie podczas zabiegu. Okolicę operowaną zdrenowano dwoma drenami Redona. Zszyto mięśnie i skórę. Czas zabiegu: 2 h 20 min. W tymże dniu podano dożylnie: 1000 ml PWE, 500 ml 5% glukozy, 500 ml 0,9% NaCl we wlewach oraz Clexane 0,6 podskórnie, wieczorem. W dniu 3.04.2008 roku o godzinie 9.45 wystąpiła tachykardia do 120/min bez jakichkolwiek objawów tężyczki. Wobec faktu, iż w chwili wystąpienia u chorej tachykardii nie było na naszym oddziale żadnego preparatu betablokera, jak również żadnych selektywnych antagonistów wapnia przeznaczonych do podawania pozajelitowego, podano dożylnie 1/2 ampułki Digoxin oraz Diphergan 1 ampułkę domięśniowo. Pacjentka nigdy dotąd nie przyjmowała preparatów naparstnicy. O godzinie 11.45 u pacjentki zaobserwowano objawy tężyczki, co potwierdził o godzinie 14.00 konsultujący endokrynolog. Obserwowano objaw Chvostka ++, AS miarową około 80/min, RR 150/90. Endokrynolog nie zauważył wpisu informującego o podaniu preparatu Digoxin i zlecił podanie 20 ampułek chlorku wapnia po 10 ml w tymże dniu, kontrolę poziomu elektrolitów w dniu następnym przed podaniem kolejnych 20 ampułek chlorku wapnia po 10 ml oraz doustnie preparat Alfadiol 2x 1 µg. Badanie stężeń elektrolitów wykonane w tym dniu przedstawiało się następująco: Na – 137,6 mmol/ml, K – 3,25 mmol/ml (norma: 3,5-5,1), Ca – 1,98 mmol/ml (norma: 2,09-4,55), Mg –
– 300 000, glucose level – 99%, urea – 24 mg%, creatinine – 0.63 mg%, TSH – 2.47, APPT – 25.4, prothrombin level – 114,29%, INR – 0.87, Na – 137.5 mmol/ml, and K – 4.22 mmol/ml. The ECG showed sinus rhythm, 60/min. The physical examination proved normal. On April 2, 2008 the patient was subject to subtotal strumectomy (the operation lasted between 8.30 and 10.50). The collar section nearly 1cm above the jugular incisure of the sternum exposed the enlarged thyroid gland. After ligating the superior and inferior vessels of the lower pole, and central vein, the left thyroid lobe was exposed from adhering tissues, and completely excised. This was followed by capsulorrhaphy. The right lobe was similarly removed. The laryngeal nerves and parathyroid glands were identified during the procedure. Two Redon drains were placed. The skin and muscles were sutured. The operation lasted 2 hours and 20 minutes. The patient received the following intravenous solutions: 1000 ml PWE, 500 ml 5% glucose, 500 ml 0.9% NaCl, and enoxaparin at a dose of 0.6 ml. On April 3, 2008, at 9.45 am the patient developed tachycardia (120/min) without tetany symptoms. Due to the fact that there were no B-blockers or selective calcium antagonists at the time of tachycardia occurrence the patient received 1/2 ampoule of Digoxin intravenously, and 1 ampoule of Diphergan intramuscularly. The patient had never before received digitalis preparations. At 11.45 a.m the patient developed tetany symptoms, confirmed by the consulting endocrinologist. Chvostek’s sign (++) was observed with the HR of 80/min, and blood pressure 150/90. The endocrinologist observed no annotation of the administration of Digoxin and recommended 20 ampoules of calcium chloride on that day, followed by electrolyte level control the next day before the administration of 20 consecutive calcium chloride ampoules. Additionally, oral Alfadiol 2x1ug was recommended. The laboratory parameters were as follows: Na – 137.6 mmol/ ml, K – 3.25 mmol/ml (N: 3.5-5.1), Ca – 1.98 mmol/ml (N: 2.09-4.55), Mg – 2.50 mmol/ml, P – 1.90 mmol/ml (N: 2.7-4.5), and Cl – 105 mmol/ ml. The determination of the parathormone level after the operation was not possible, due to the lack of the appropriate reagent. On April 4, 2008 the electrolyte levels were as follows: Na – 141.5 mmol/ml, K – 5.42 mmol/
513
Tężyczka jako powikłanie po operacji wola
2,50 mmol/ml, P – 1,90 mmol/ml (norma: 2,74,5), Cl – 105 mmol/ml. Oznaczenie stężenia parathormonu po operacji było niemożliwe z powodu nieoczekiwanej przerwy w dostawie odpowiedniego odczynnika. W dniu 4.04.2008 r. stężenia elektrolitów kształtowały się następująco: Na 141,5 mmol/ ml, K 5,42 mmol/ml (norma: do 5,1), Ca 2,01 mmol/ml (norma: 2,09-4,55), Mg 2,03 mmol/ ml, P 3,35 mmol/ml, Cl 108 mmol/ml. Od dnia 5.04.2008 do 6.04.2008 r. zmniejszano suplementację wapniem kontynuując terapię Alfadiolem 2x 1 µg. W dniu 7.04.2008 r. stężenia elektrolitów przedstawiały się następująco: Na 139,9 mmol/ ml, K 4,61 mmol/ml, Ca 2,16 mmol/ml, Mg 2,07 mmol/ml, P 3,13 mmol/ml. Przeprowadzono ponownie konsultację endokrynologiczną, zalecono pacjentce zmniejszenie dawki Alfadiolu do 1 µg dziennie i preparat Osteogel 5 ml raz dziennie oraz kontrolę poziomu elektrolitów za 2 tygodnie, TSH za miesiąc z dalszą modyfikacją leczenia. Dnia 8.04.2008 r. wypisano chorą w stanie dobrym do domu. OMÓWIENIE Częstość występowania tężyczki pooperacyjnej waha się od 0,2 do 5,8% według różnych autorów (19-23). Powikłanie obserwowano w pierwszej dobie po zabiegu, ustąpiło ono po standardowym leczeniu, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (24, 25). Pierwsze doniesienia o wystąpieniu tężyczki po operacji wola opisał Kocher i Reverdin. Kocher łączył ją z zakażeniem rany, a Reverdin z niedoczynnością tarczycy. W roku 1892 francuski fizjolog Gley wykazał zależność wystąpienia tężyczki od usunięcia gruczołów przytarczowych (20). Przypadkowe wycięcie przytarczyc podczas zabiegu nie jest wykluczone, zwłaszcza w przypadku wola guzkowego, gdyż przytarczyce są często wciśnięte w gruczoł tarczowy. Możliwe są także anomalie w ich położeniu spowodowane zaburzeniami rozwoju zarodkowego (19, 26). Według wielu autorów podwiązywanie tętnic tarczowych dolnych ma wpływ na pojawienie się pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, gdyż gruczoły te, tak górne jak i dolne, są ukrwione w ponad 90% przez dorzecze tętnic tarczowych dolnych (13, 27, 28).
ml, Ca – 2.01 mmol/ml, Mg – 2.03 mmol/ml, P – 3.35 mmol/ml, and Cl – 108 mmol/ml. The dose of calcium chloride was consecutively reduced and the patient received Alfadiol at a dose of 2x1 µg. On April 7, 2008 the electrolytes were as follows: Na – 139.9 mmol/ml, K – 4.61 mmol/ ml, Ca – 2.16 mmol/ml, Mg – 2.07 mmol/ml, P – 3.13 mmol/ml. The endocrinologist recommended Alfadiol at a dose of 1x1 µg and Osteogel 1x5 ml. Control electrolytes after 2 weeks, and TSH after one month. The patient was discharged from the hospital on April 8, 2008 in good general condition. Discussion Postoperative tetany is observed in 0.2 to 5.8% of cases, depending on the authors (1923). The above-mentioned complication was usually observed during the first day after the surgical procedure, regressing after standard treatment, being in accordance with data published by other authors (24, 25). The first publications concerning postoperative tetany occurrence were described by Kocher and Reverdin. Kocher mentioned the possible connection with wound infection, while Reverdin with thyroid insufficiency (20). In 1892, a French physiologist (Gley) demonstrated the dependency between the occurrence of tetany symptoms and excision of the parathyroid glands (20). The accidental excision of the parathyroid glands during the procedure is also possible, especially in case of nodular goiter, since the parathyroid glands are encrusted into the thyroid. Localization anomalies are also possible connected with embryonic development disturbances (19, 26). According to many authors the ligation of the inferior thyroid arteries has significant influence on the development of postoperative hypoparathyroidism. This is probably connected with the fact that both the inferior and superior glands are supplied in blood by the inferior thyroid arteries in 90% of cases (13, 27, 28). Fibak (29) doubts the sense of ligating any of the arteries in case of non-toxic goiter procedures. Kallionaki and co-authors (13) compared patients subject to surgery without ligation of the inferior thyroid arteries with those where ligation was performed. The parathy-
514
R. Chrzan i wsp.
Fibak (29) wątpi w sens podwiązywania jakichkolwiek tętnic przy zabiegach dotyczących wola obojętnego. Kalliomaki i wsp. (13) porównywali chorych operowanych bez podwiązywania tętnic tarczowych dolnych z pacjentami, którym te tętnice podwiązywano, przyjmując stężenie wapnia całkowitego oraz kanalikowe zwrotne wchłanianie fosforanów jako wykładnik czynności przytarczyc. W obu grupach nie stwierdzono istotnie statystycznych różnic. W piśmiennictwie istnieją też doniesienia opisujące, że fakt zmienności lokalizacyjnej i uszkodzenie naczyń doprowadzających krew do przytarczyc nie wyjaśniają w pełni przyczyny wystąpienia tężyczki pooperacyjnej (23). Badacze ci uważają, że znaczący wpływ na jej ujawnienie się mają zaburzenia metabolizmu wapnia w organizmie. Sznapka (30) i Wilkin i wsp. (31) analizując badania własne zauważyli możliwość wpływu uwalnianej podczas zabiegu kalcytoniny na spadek stężenia wapnia w surowicy krwi. Z kolei Michie i wsp. (32, 33) oceniając stężenie kalcytoniny w kolejnych próbach surowicy pacjentów operowanych z powodu wola toksycznego zaobserwowali, iż jej stężenie jest na tyle niskie, że nie może mieć ono znaczącego wpływu na obniżenie stężenia wapnia w surowicy. Okres aktywności kalcytoniny wynosi 3-8 godzin, co także przemawia przeciwko przyjęciu tezy, że za pooperacyjną hipokalcemię odpowiada kalcytonina (34). Niedokrwienie przytarczyc może także być spowodowane uciskiem przez krwiak, który powstaje w loży po usuniętych płatach. Okres przywrócenia pełnego ukrwienia po podwiązaniu tętnic tarczowych może być dłuższy lub krótszy i w tym czasie mogą występować objawy tężyczki, które najczęściej ustępują gdy ukrwienie przytarczyc się poprawi (24). Wielu autorów podkreśla konieczność precyzyjnego operowania, możliwie bezkrwawego, z pozostawieniem unaczynienia przytarczyc (10, 11). Aby zachować dobre ukrwienie przytarczyc niektórzy badacze polecają rozważenie celowości podwiązywania tylko jednej tętnicy tarczowej dolnej, drugiej zaś śródtorebkowo. Alternatywą mogłoby być rozważenie celowości podwiązywania tętnicy tarczowej dolnej jak najbliżej torebki tarczycy (24). Coraz więcej autorów widzi potrzebę śródoperacyjnego monitorowania iPTH w celu wczesnego wykrywania pacjentów zagrożonych
roid gland function was determined on the basis of calcium levels and retrograde tubule phosphorus absorption. No statistically significant differences were observed between both groups. Literature data mentioned the role of parathyroid anomalies, such as variable gland localization and damage to blood supplying vessels on postoperative tetany symptom occurrence (23). The authors of the abovementioned consider the significant role of calcium metabolism disturbances on tetany occurrence. Sznapka (30), and Wilkin and coauthors (31) showed the influence of calcitonin released during the surgical procedure on the reduction of the calcium level. Michie and coauthors (32, 33) evaluated the calcitonin level in patients subject to surgery, due to toxic goiter, showing that its low level had no significant influence on calcium level reduction. Calcitonin activity lasts between 3 and 8 hours, which also is evidence that postoperative hypocalcemia is not caused by calcitonin (34). Parathyroid ischemia can be caused by hematoma compression, which developed at the site of the excised glandular lobes. The restoration of complete blood supply after thyroid artery ligation is either longer or shorter. Tetany symptoms usually develop and regress after parathyroid blood supply improvement (24). Many authors underline the need to perform a precise and bloodless operation, maintaining the parathyroid gland vascularization (10, 11). In order to maintain good parathyroid blood supply, only one of the inferior thyroid arteries should be ligated. An alternative would be the ligation of only one inferior thyroid artery, the closest to the thyroid capsule (24). More and more authors see the need for intraoperative iPTH monitoring, in order to detect patients endangered with postoperative hypoparathyroidism. However, due to the high costs the above-mentioned procedure is not routinely performed (35, 36). There also exist publications demonstrating the benefits of postoperative intravenous calcium administration, at a low cost (37). The development of tetany symptoms in the presented case was probably trigggered by many factors. Tetany is a rare complication and was observed in our Department in only a dozen or so patients.
Tężyczka jako powikłanie po operacji wola
niedoczynnością przytarczyc w okresie pooperacyjnym. Jednak z uwagi na duże koszty procedura ta nie jest powszechnie stosowana (35, 36). Istnieją także doniesienia o roli standardowej jednorazowej podaży dożylnej preparatów wapnia w okresie pozabiegowym, gdzie zwraca się uwagę na korzyści wynikające z ta-
515
kiego postępowania przy stosunkowo niskich kosztach (37). Na wystąpienie tężyczki w opisanym przez nas przypadku mogło się złożyć wiele czynników. Jest to rzadkie powikłanie, które na naszym oddziale obserwowano do tej pory u kilkunastu pacjentów.
PIŚMIENNICTWO / references 1. Voutilainen PE, Haglund CH: Ultrasonically Activated Shears in Thyroidectomies. Ann Surg 2000; 231(3): 322-28. 2. Gawdziński M, Rusiecka-Kuczałek E, Chełchowski T i wsp.: Wyniki leczenia operacyjnego nienowotworowych chorób tarczycy. Acta Clin Morfol 2001; 4: 10. 3. Sosnowski W, Klonowski W, Mędrecki M: Własne doświadczenia w leczeniu wola nadczynnego. Acta Clin Morfol 2001; 4: 10. 4. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM: The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1988; 228(3): 320-30. 5. Wingert DJ, Friesen AR, Iliopoulos JI et al.: Post-thyreoidectomy hypocalcaemia. Incidence and risk factors. Am J Surg 1996; 152: 606-10. 6. Kitagawa W, Shimizu K, Akashu H et al.: Radioquided parathyroidectomy for reexplaration of primary hyperparathryroidism-a case report. Med Sci Monit 2002; 8(3): CS21-25. 7. Lorenz K, Miccoli P, Monchik JM et al.: Minimally Invasive Videoassisted Parathyroidectomy: Multiinstitutional Study. World J Surg 2001; 25(6): 704-07. 8. Nawrot I: Autotransplantacja przytarczyc: wskazania, technika, wyniki. Praca doktorska. Warszawa 1994. 9. Grzesiuk W, Nawrot I: Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc. Stand Med Lek Rodz 2003; 4(6): 1078-83. 10. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A et al.: Total thyroidectomy. The preferred option for multinodular goiter. Ann Surg 1987; 206(6): 782-86. 11. Pappalardo G, Guadalaxara A, Frattaroli FM et al.: Total compared with subtotal thyroidectomy in benign nodular disease: personal series and review of published reports. Eur J Surg 1998; 164: 501-06. 12. Kozicki J: Hipokalcemia po operacjach tarczycy. Wiad Lek 1993; 46: 606-10. 13. Kalliomaki JL, Turunen M, Viikari SJ: Ligation of interior thyroid arteries in thyroidectomy and the postoperative parathyroid function. Acta Chir Scand 1961; 122: 57-59. 14. Cakmakli S, Aydintug S, Erdem E: Post-thyroidectomy Hipocalcemia: does arterial ligation play a signifaicant role? Int Surg 1992; 77(4): 284-86. 15. Kosiński B, Kosińska K, Syrenicz A i wsp.: Ocena wpływu podwiązania tętnic tarczowych dolnych
na wybrane parametry gospodarki wapniowo-fosforowej ustroju. Nowa Klinika 1996; 3(3): 147-51. 16. Nawrot I, Zając S, Grzesiuk W et al.: Effect of surgical technique in subtotal and bilateral thyroidectomy on risk of postoperative parathyroid insufficiency development-our experience. Med Sci Mon 2000; 6: 564-66. 17. Łącka K: Choroby tarczycy. Rozpoznawanie i leczenie. Springer PWN, Warszawa 1997. 18. Jones RM, Davidson CM: Thyrotoxicosis and hungry bone syndrome. A case of postoperative tetany. J R Coll Surg Edinb 1987; 32(1): 24-28. 19. Gouillat C, Bouchet A, Soustelle J: Le risque parathyroidien dans la chirurgie du corps thyroide. J Chir 1979; 116(8-9): 505-12. 20. Jesipowicz M, Karski J,Hendzel T i wsp.: Wszczepienie świńskich gruczołów przytarczycznych w ciężkiej postaci tężyczki po operacji wola. Wiad Lek 1973; 26: 1543-45. 21. Skrzypek J, Podwiński A: Spostrzeżenia własne na temat postępowania okołooperacyjnego w wolu niezłośliwym. Pol Przegl Chir 1990; 62: 408-14. 22. Sznapka Z: Odległy wpływ usunięcia wola prostego i nadczynnego na czynność tarczycy i przytarczyc. Pol Przegl Chir 1965; 37: 620-26. 23. Turunen M, Saxen L: The role of parathyroid anomalies in postoperative tetany. Acta Chir Scand 1963; 126: 538-48. 24. Barczyński M, Cichoń S, Anielski R i wsp.: Częstość występowania niedoczynności przytarczyc po operacji wola-profilaktyka i leczenie. Pol Przegl Chir 1996; 68: 133-38. 25. Harness JK, Fung L, Thompson NW et al.: Total thyroidectomy: complications and technique. World J Surg 1986; 10: 781-86. 26. Tołłoczko T, Nielubowicz J: Operacyjne leczenie pierwotnej nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 1970; 42(5): 735-41 i 856-61. 27. Delattre J, Flament J, Palot JP: Les variations des parathyroides. Nombre, situation et vascularisation arterielle. Etude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982; 119: 633-41. 28. Lorenz Z, Starzewski J, Majewski T i wsp.: Wpływ podwiązania tętnic tarczowych dolnych na pooperacyjną niedoczynność przytarczyc po wycięciu wola nienowotworowego. Pol Przegl Chir 1991; 63: 481-85. 29. Fibak J: Podwiązanie tętnic tarczowych w zależności od wskazań. Pol Przegl Chir 1980; supl. 7A: 295-96.
516
R. Chrzan i wsp.
30. Sznapka Z: Wpływ podwiązania tętnic tarczowych dolnych na czynność przytarczyc w bezpośrednim okresie po operacji wola. Materiały XI Sympozjum Sekcji Chirurgii Endokrynologicznej, Białystok 1984: 45-47. 31. Wilkin TJ, Isles TE, Paterson CR et al.: Postthyreoidectomy Hypocalcemia: a Feature of the Operation or the Thyroid Disorder? Lancet 1977; 1: 621-23. 32. Michie W, Stowers JM, Frazer SC: Post-Thyreoidectomy hypocalcaemia. Lancet 1977; 5: 105152. 33. Michie W, Duncan T, Hamer-Hodges DW et al.: Mechanism of hypocalcaemia after thyroidectomy for thyrotoxicosis. Lancet 1971; 13(1): 508-14. Pracę nadesłano: 24.07.2009 r. Adres autora: 53-127 Wrocław, ul. Wiśniowa 36
34. Sjoberg HE: Calcitonin of Hypercalcemia. Triangel 1983; 2/3: 129-34. 35. Di Fabio F, Casella C, Bugari G et al.: Identifacation of patients at low risk for thyroidectomyrelated hypocalcemia by intraoperative quick PTH. World J Surg 2006; 30: 1428-33. 36. Quiros RM, Pesce CE, Wilhelm SM et al.: Intraoperative parathyroid hormone levels in thyroid surgery are predictive of postoperative hypoparathyroidism and need for vitamin D supplementation. Am J Surg 2005; 189: 306-09. 37. Uruno T, Miyauchi A, Shimizu A et al.: A prophylactic infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcemia in patients after total thyroidectomy. World J Surg 2006; 30: 304-08.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 517–534
P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa Diagnosing of acute appendicitis – a review Andrzej Żyluk1, Paweł Ostrowski2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medial University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu2 (Department of General Surgery, Regional Specjalist Hospital in Grudziądz) Ordynator: dr n. med. A. Morawski
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) jest najczęstszą chorobą zapalną w obrębie jamy brzusznej, której częstość występowania wynosi od 1 do 1,5 przypadków na 1000 osób. Zwykle dotyczy młodych dorosłych i dzieci, w mniejszym stopniu ludzi starszych. Wycięcie wyrostka robaczkowego jest najczęściej wykonywaną ze wskazań doraźnych operacją brzuszną. Rozpoznanie OZWR opiera się na objawach klinicznych: wywiadzie i badaniu przedmiotowym; badania biochemiczne i obrazowe mają mniejsze znaczenie. Ponieważ jak dotychczas nie opracowano testu diagnostycznego pozwalającego z dużym prawdopodobieństwem potwierdzić diagnozę OZWR, decydujące znaczenie ma doświadczenie i wiedza chirurga, który opierając się na przesłankach klinicznych podejmuje subiektywną decyzję o rozpoznaniu lub wykluczeniu choroby. Choć w większości przypadków obraz kliniczny OZWR jest jednoznaczny, to jednak w bliżej nieokreślonym odsetku budzi on wątpliwości i stwarza trudności diagnostyczne, a ostateczna decyzja jest podejmowana z mniejszym lub większym prawdopodobieństwem, a nie ze 100% pewnością. Na taki stan wpływa fakt, że OZWR nie jest jedynym, a nawet nie najczęstszym powodem bólu w prawym dole biodrowym, który zwykle bywa kojarzony z tą chorobą. Inne częste schorzenia objawiające się
Acute appendicitis is the most frequent inflammatory disease in the abdominal cavity, the frequency of which ranges from 1 to 1.5 cases per 1000 people. Usually, the disease concerns adults and children, to a lesser extent old people. Appendectomy is the most frequent abdominal operation. Diagnosis of acute appendicitis is based on clinical grounds: history and physical examination; biochem and imaging tests prove to be of lesser importance. As to date no conclusive diagnostic test for acute appendicitis has been introduced, clinical acumen and experience of the surgeon are still of definitive importance in the decision-making process. Although in most cases a clinical image of acute appendicitis is unambiguous, in terms of an indefinite percentage of people it raises doubts and poses diagnostic difficulties, and a final decision is made with a lesser or bigger probability, but not with a 100% certainty. Acute appendicitis is not the only, and even not the most frequent cause of pain in the right iliac fossa, which is usually associated with this disease. Other frequent chronic illness manifested in pain in the place includes: right-sided ureteral colic, inflammation of urinary ducts, gynecologic diseases: inflammation of appendages, ovarian cysts, extrauterine tubal pregnancy, crack of Graaf follicle, inflammation of lymph nodes of the mesentery of the small in-
518
A. Żyluk, P. Ostrowski
(między innymi) bólem o tej lokalizacji to: kolka moczowodowa prawostronna, zakażenie dróg moczowych, choroby ginekologiczne: zapalenie przydatków, torbiele jajników, ciąża pozamaciczna jajowodowa, pęknięcie pęcherzyka Graffa, zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego, czy choroba Leśniowskiego i Crohna. Są one najczęściej brane pod uwagę w różnicowaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Z wymienionych wyżej powodów i z faktu, że nie ma 100% dokładnego testu diagnostycznego, potwierdzającego lub wykluczającego schorzenie, odsetek nieprawidłowych rozpoznań OZWR jest oceniany na 20-30% w rożnych opracowaniach (1, 2). Oznacza to opóźnienie rozpoznania u chorego, który zgłosił się do lekarza i został odesłany (rozpoznanie fałszywie ujemne) lub nastąpiło wycięcie zdrowego wyrostka robaczkowego (rozpoznanie fałszywie dodatnie). Obie sytuacje są nieprawidłowe i mogą skutkować groźnymi dla chorego konsekwencjami, pierwsza z nich znacznie bardziej niż druga. Konsekwencją takiego stanu rzeczy jest tradycyjne podejście chirurgów, które zakłada wybór leczenia operacyjnego w przypadku wątpliwości diagnostycznych. Uzasadnieniem takiej filozofii jest kalkulacja zagrożeń, z których perforacja zmienionego wyrostka robaczkowego i zapalenie otrzewnej, lub powstanie nacieku okołowyrostkowego, wiąże się z poważniejszymi skutkami niż wycięcie zdrowego wyrostka w przypadku nietrafionego rozpoznania. Jak w każdej sytuacji, kiedy wybór mniejszego zła jest subiektywną decyzją lekarza, a także w kontekście dużej liczby pacjentów kierowanych na oddział chirurgiczny z powodu bólu w prawym dole biodrowym – przy takim założeniu można spodziewać się stosunkowo dużego odsetka niepotrzebnych appendektomii. Wynika to z mniej lub bardziej uzasadnionej ostrożności, żeby nie spowodować zagrożenia zdrowia (a nawet życia) chorego, a także z przekonania, że niepotrzebna appendektomia nie jest błędem i nie wywołuje niekorzystnych następstw. O ile troska o nieprzeoczenie OZWR jest usprawiedliwiona, to niebranie pod uwagę konsekwencji niepotrzebnej laparotomii jest trudne do zaakceptowania. Należą do nich przede wszystkim następstwa powstania zrostów wewnątrzotrzewnowych: niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego i zaburzenie płodności u kobiet spowodowane zaro-
testine, or Leśniowski-Crohn’s disease. The above causes are often taken into consideration in terms of differentiating acute appendicitis. For reasons mentioned above and for the fact that there is not a 100% accurate diagnostic test, which might confirm or exclude illness, a percentage of misdiagnosed cases of acute appendicitis is estimated to be 20-30% in different books (1, 2). It means some delay in diagnosing the patient, who went to the doctor and was sent back home (a false-negative diagnosis) or cutting out a healthy appendix (a false-positive diagnosis). Both situations are improper and may result in dangerous consequences for the patient, the first diagnosis to a much bigger degree that the second one. As a consequence surgeons adopt a traditional attitude by choosing operations when having diagnostic doubts. Such a philosophy is justified by calculating potential dangers, including perforation of the changed appendix and peritonitis, or an occurrence of periappendicular infiltration is connected with more serious consequences than just cutting out a healthy appendix in the case of an inaccurate diagnosis. As in every situation, when the choice of a lesser evil is a subjective decision of a doctor, and also in terms of a great number of patients sent to the surgical ward due to pain in the right iliac fossa – taking this into account one can expect a relatively high percentage of unnecessary appendectomies. It results from lesser or more justified care in order not to cause health danger (or even life danger) of the patient, and also it is thought that unnecessary appendectomy is not a mistake and does not lead to negative consequences. As care about not omitting acute appendicitis is justifiable, failure to see the consequences of unnecessary laparotomy is considered to be totally unacceptable. First of all, the consequences include intraperitoneal concretions: mechanic obstruction of the alimentary tract and disturbances to fertility among women caused by tubal obliteration of the ostium of the right uterine tube, which adjoins the appendix. Hernia in postoperative scar poses another essential complication. That is why, it is important to adopt a rational approach to diagnosing acute appendicitis and carefully qualify patients with an unclear clinical image for operation as well as using maximum diagnostic possibilities with a view to making the diagnosis more accurate. There are modern imaging
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
śnięciem ujścia prawego jajowodu, które sąsiaduje z wyrostkiem robaczkowym. Innym istotnym powikłaniem może być przepuklina w bliźnie pooperacyjnej. Dlatego racjonalne podejście do rozpoznawania OZWR zakłada ostrożną kwalifikację do operacji chorych z niejasnym obrazem klinicznym i wykorzystanie maksimum możliwości diagnostycznych w celu uściślenia rozpoznania. Należą do nich nowoczesne badania obrazowe, jak USG i tomografia komputerowa, ale także obserwacja chorych, która niejednokrotnie nawet już po 24 godzinach pozwala bardzo uprawdopodobnić rozpoznanie (3, 4). Do lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia obserwacja w przypadku podejrzenia OZWR była uważana za postępowanie niewłaściwe, bo zwiększające ryzyko przedziurawienia wyrostka robaczkowego. O ile u dzieci takie obawy mogą być uzasadnione, ze względu na częstą bardzo szybką progresję zapalenia wyrostka robaczkowego, o tyle u dorosłych, przy braku jednoznacznych objawów schorzenia, nie mają one racjonalnych podstaw. Wyniki kilku prac, w których zastosowano jednodniową obserwację u osób z podejrzeniem OZWR, ale z niejednoznacznym obrazem klinicznym, wykazały zmniejszenie liczby niepotrzebnych appendektomii, przy podobnym odsetku przedziurawionych wyrostków i czasie hospitalizacji (5, 6). Stwierdzono, że ryzyko przedziurawienia zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego jest niemal wyłącznie uzależnione od czasu trwania choroby przed hospitalizacją, a nie ma na nie wpływu jednodniowa obserwacja. Częstość przedziurawień wyrostka jest także zmienne w zależności od wieku chorych, większa u niemowląt i małych dzieci (ok. 50%), znacznie mniejsza u starszych dzieci i dorosłych (ok. 10%) i znów większa w wieku podeszłym (ok. 30-50%) (2). Zatem w przedziale wiekowym, w którym występuje największa zachorowalność, prawdopodobieństwo perforacji wyrostka jest najmniejsze. Uprawdopodobnienie rozpoznania OZWR, wykrycie innej przyczyny dolegliwości, ustąpienie objawów i wypisanie chorego do domu bez niepotrzebnej operacji – to niezaprzeczalne korzyści z odroczenia decyzji o operacji i jednodniowej obserwacji, przy braku racjonalnych zagrożeń. Należy przy tym podkreślić, że wątpliwości diagnostyczne w przypadkach perforowanych wyrostków są bardzo rzadkie i dotyczą szacunkowo nie więcej niż ok. 5% przypadków (2).
519
tests, e.g. ultrasound and computed tomography, and also observation of patients, very often even after 24 hours imaging tests make the diagnosis more probable (3, 4). By the 1970s observation in the case of suspicion of acute appendicitis had been considered to be an improper procedure, because it increases a risk of perforating the appendix. Such symptoms among children can be justified on account of the frequent fast progress of inflammation of the appendix, whereas among adults without any unambiguous symptoms such symptoms do not have rational grounds. Results of several papers in which 1-day observation was made among people with suspected acute appendicitis, but with ambiguous clinical imaging indicated a decrease in the number of unnecessary appendectomies, with a similar percentage of perforated appendixes and during hospitalization (5, 6). It was observed that a risk of perforating the inflammatorily changed appendix is nearly exclusively dependent on duration of the disease before hospitalization, and is not influenced by a 1-day observation. The frequency of perforations of the appendix is also changeable depending on ages of patients, it is bigger among infants and small children (about 50%), is considerably less among older children and adults (about 10%) and is bigger at old age (about 30-50%) (2). In an age bracket in which there is the biggest incidence of the disease the probability of perforating the appendix is the least. Making the diagnosis of acute appendicitis more probable, detection of another cause of the disease, regression of symptoms and discharging the patient from hospital without unnecessary operation – are unquestionable benefits as a result of postponing the decision to carry out an operation and make a 1-day operation, without any rational dangers. It should be stressed at this point that diagnostic doubts in the case of perforated appendixes are very seldom and refer to comparatively no more than about 5% of cases (2). It is worth mentioning the question of evolution of the inflammatorily changed appendix. It is thought that perforation and limited, or split peritonitis is the final stage of the above evolution. However, defensive mechanisms of the peritoneum among most healthy adults are efficient enough to limit the inflammatory process and not to lead to spillover of the infected substance to the peritoneal cavity. The gluing of the changed appendix with a grid and intes-
520
A. Żyluk, P. Ostrowski
Wypada jeszcze zasygnalizować kwestię ewolucji zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego. Przyjęło się uważać, że najczęściej jej finałem jest perforacja i ograniczone lub rozlane zapalenie otrzewnej. Tymczasem mechanizmy obronne otrzewnej u większości zdrowych dorosłych są na tyle wydolne, by ograniczyć proces zapalny i nie dopuścić do wylania się zakażonej treści do jamy otrzewnej. Oklejenie zmienionego wyrostka siecią i jelitami skutecznie ogranicza niebezpieczeństwo zakażenia otrzewnej, podobnie jak humoralne i komórkowe mechanizmy obronne uruchamiane przez układ odpornościowy. Zatem obawy związane z perforacją wyrostka i wynikającym z tego zagrażającym życiu zapaleniem otrzewnej dotyczą tyko części chorych, głównie dzieci i osób w podeszłym wieku, u których taki scenariusz jest bardziej prawdopodobny. Racjonalne i rozsądne podejście do pacjenta z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z niejednoznacznym obrazem klinicznym powinno być regułą, ponieważ stwarza to szansę na uzyskanie właściwego rozpoznania, lub – w przypadku jego braku – na wykluczenie OZWR. Nie zawsze bowiem można określić przyczynę dolegliwości w prawym podbrzuszu u chorych, u których one ostatecznie ustąpiły. Dla opisania takiej sytuacji wprowadzono nawet pojęcie „ostrego, niecharakterystycznego bólu brzucha” (2, 7). Nie zwalnia to chirurga od poszukiwania przyczyny dolegliwości, jednak w większości przypadków jest ona trudna (lub niemożliwa) do ustalenia nawet przy zaangażowaniu nowoczesnych technik obrazowania. Pozostaje także kwestią sporną, czy – w razie ustąpienia dolegliwości – takie wszechstronne i kosztowne badania są uzasadnione. Inną kwestią jest samo ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, które – w tradycyjnym rozumieniu większości chirurgów – jak już się zacznie, to przebiega progresywnie przez kolejne fazy, aż do zgorzeli i przedziurawienia. Wyniki badań epidemiologicznych i obrazowych (USG i tomografia komputerowa), u chorych u których dolegliwości w trakcie obserwacji ustąpiły, wskazują że samoistne ustąpienie wczesnego stanu zapalnego wyrostka robaczkowego nie należy do rzadkości i może być wytłumaczeniem takiego właśnie przebiegu klinicznego (8). Badanie histopatologiczne wyciętych wyrostków, które chirurg ocenił jako niezmie-
tines efficiently limits a danger of inflicting the peritoneum, just as humoral and cellular defensive mechanisms started by the immune system. Symptoms connected with the perforation of the appendix and the resulting lifethreatening peritonitis concern only a number of patients, mainly children and old-age people among whom such a scenario is more probable. A rational and reasonable attitude to suspected acute appendicitis with ambiguous clinical imaging z should a rule because there is a chance of having a proper diagnosis, or – in the case of lack of diagnosis – of excluding acute appendicitis. Not always is it possible to specify the cause of pain in the right hypogastrium among patients among whom the pain finally receded. To describe such a situation the name ”acute, untypical abdominal pain” was introduced (2, 7). The surgeon is not free from looking for the causes of the pain, however in most cases the cause of pain is difficult or impossible to find even by using cutting-edge imaging techniques. It is debatable if – in the cases of the regression of pain – such all-embracing and cost-absorbing tests are fully justifiable. Acute appendicitis is another issue, which – according to traditional observations made by surgeons – as it starts it proceeds progressively through successive phases until gangrene and perforation. Epidemiological and imaging (ultrasound and computed tomography) research results among patients among whom pain receded during the observation are indicative of the spontaneous regression of the early inflammatory state of the appendix, which is quite frequent can provide an explanation for such a clinical course of the disease (8). Histopathological research of the cut appendixes, which the surgeon assessed as being unchanged, is indicative of in about 30% the characteristics of inflammation limited to the mucous membrane, and such a state is called catarrhal inflammation and treated as being the first stage of the disease. Some pathologists regard the stage as reversible, i.e. it can recede spontaneously, or under treatment (8). What remains undecided is whether the assessment of the state of the appendix is more accurate and more factual. Own observations made by of the authors indicate a frequent discrepancy between the assessment of the stage of the inflammatory state of the cut appendix and histopathological test result: usu-
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
nione, wykazują w ok. 30% cechy zapalenia ograniczonego do błony śluzowej, który to stan określa się jako zapalenie nieżytowe i traktuje jako pierwsze stadium choroby. Część patologów uważa tę fazę za odwracalną, tj. mogącą ustąpić samoistnie, lub pod wpływem leczenia (8). Pozostaje nierozstrzygnięte, która ocena stanu wyrostka robaczkowego jest trafniejsza i oddająca wierniej stan faktyczny. Własne obserwacje autorów pracy wskazują na częstą rozbieżność między oceną zaawansowania stanu zapalnego wyciętego wyrostka robaczkowego dokonywaną przez chirurga a wynikiem badania histopatologicznego: zwykle to drugie wskazuje na co najmniej o jeden stopień większy stan zapalny. Nie jest także rozstrzygnięte, czy początkowe stadium zapalenia wyrostka robaczkowego, widoczne tylko w badaniu histopatologicznym, może wywołać objawy kliniczne wystarczające do sprawienia choremu dolegliwości, a lekarzowi do wysunięcia podejrzenia OZWR. Dotyczy to przede wszystkim bolesności uciskowej w prawym dole biodrowym, które jest fundamentalnym objawem tego schorzenia. Należy pamiętać, że typowo dolegliwości rozpoczynają się bólem w nad- i śródbrzuszu, przenosząc się dopiero po kilku, lub kilkunastu godzinach do prawego dołu biodrowego. Te wątpliwości pewnie nieprędko zostaną wyjaśnione, ale dobrze jest zdawać sobie sprawę z różnych aspektów schorzenia, z którym większość chirurgów spotyka się prawie codziennie. Wszystkie wymienione wyżej argumenty uzasadniają ostrożne podejście do decyzji o operowaniu pacjentów z bólem w prawym podbrzuszu, ale z niejednoznacznym obrazem klinicznym, nie dającym podstawy do rozpoznania OZWR z dużym prawdopobieństwem. Dowody wynikające z ostrożnej obserwacji takich osób wskazują, że u ok. 1/3 z nich objawy ustępują samoistnie lub po typowym leczeniu objawowym i nie wymagają one laparotomii (1). Oponenci takiego podejścia wskazują, że obserwacja chorych z „prawdziwym” OZWR, ale o niejasnym obrazie klinicznym zwiększa ryzyko perforacji, co jest zgodne z prawdą. Jednak zysk w postaci uniknięcia wielu niepotrzebnych laparotomii, co najmniej równoważy ryzyko kilkunastogodzinnego opóźnienia operacji. Również nowoczesne techniki obrazowania, takie jak USG czy tomografia komputerowa, pozwalają uprawdopodobnić rozpoznanie.
521
ally the latter indicates at least one degree bigger inflammatory state. It is also to be decided whether initial stage of appendicitis, visible only in the histopathological test can lead to clinical symptoms sufficient enough to cause some pain to the patient, and for the doctor to suspect acute appendicitis. First of all, it refers to compression pain in the right iliac fossa, which is a fundamental symptom of the disease. One should bear in mind the fact that typical pain starts from pain in the epigastrium and midgastrium, shifting after a few or more than ten hours into the right iliac fossa. Such doubts are certain not to be dispersed soon, but it is good to realize different aspects of the disease which most surgeons encounter almost every day. All the arguments mentioned above justify adopting a careful attitude to the decision about operating on patients with pain in the right epigastrium, but with an ambiguous clinical image which does not provide a sufficient basis for diagnosing acute appendicitis with high probability. Proofs resulting from a careful observation of such people indicate that among about 1/3 of the symptoms recede spontaneously or after a typical symptomatic treatment and do not require laparotomy (1). Opponents of such an attitude indicate that observation of patients diagnosed with ”true” acute appendicitis, but with an unclear clinical image, increase a risk of perforation, which is true. However, the benefit of avoiding many unnecessary laparotomies at least balances a risk of a more-than-ten-hour delay in carrying out an operation. Besides, cutting-edge imaging techniques such as ultrasound or computed tomography, enable to make the diagnosis more probable. Such a model of procedure makes it possible to lower a percentage of unnecessary operations by some percent, which – in comparison to 20-30% of cases of patients diagnosed with suspected acute appendicitis and operated on immediately – seems to be much improvement. Rationalization of clinical imaging of acute appendicitis A considerable percentage of false-positive diagnoses of acute appendicitis associated with many unnecessary laparotomies made clinicists deeply analyze respective symptoms of the disease and their importance for the proper
522
A. Żyluk, P. Ostrowski
Taki model postępowania pozwala na obniżenie odsetka niepotrzebnych operacji do kilku procent, co – w porównaniu z 20-30% opisywanymi przy operowaniu większości chorych z podejrzeniem OZWR „z marszu” – wydaje się znaczącym postępem. Racjonalizacja obrazu klinicznego OZWR Znaczący odsetek fałszywie dodatnich rozpoznań OZWR pociągający za sobą wiele niepotrzebnych laparotomii skłonił klinicystów do wnikliwej analizy poszczególnych objawów choroby i ich znaczenia dla prawidłowego rozpoznania choroby. I tak, najbardziej charakterystyczna dla „prawdziwego” OZWR konstelacja to przesunięcie bólu z śród- lub nadbrzusza, do prawego dołu biodrowego, tkliwość uciskowa i wzmożone napięcie powłok brzusznych w tej okolicy. Natomiast brak przesunięcia bólu, występowanie podobnych objawów w przeszłości, wymioty, które poprzedziły pojawienie się bólu brzucha i bolesność uciskowa poza obszarem prawego dołu biodrowego zmniejszają prawdopodobieństwo tej choroby. Często brane pod uwagę objawy: utrata łaknienia, wymioty i dodatni objaw Blumberga okazały się mieć niewielką wartość predykcyjną dla OZWR (2, 7). Dla porównania, Fenyo i wsp. biorąc pod uwagę objawy kliniczne i liczbę leukocytów w grupie 1167 chorych z podejrzeniem OZWR stwierdzili, że zmiana lokalizacji bólu występowała u 68% chorych z OZWR i 30% osób, u których ostatecznie nie stwierdzono choroby, nasilenie się dolegliwości w czasie u – odpowiednio – 75% i 55%, dodatni objaw Blumberga u 79% i 45%, wzmożone napięcie powłok u 40% i 14% i zaostrzenie bólu przy kaszlu u 84% i 56% (8). Jak widać, wymienione objawy występowały statystycznie istotnie częściej (test chi2, p<0,0001) u chorych z OZWR, jednak były one obecne także u znacznej liczby osób, u których choroba został ostatecznie wykluczona. Te prace pokazują, że dla prawidłowego rozpoznania choroby istotna jest konstelacja objawów i określona kolejność ich występowania. Należy jednak podkreślić, że indywidualne doświadczenie kliniczne chirurga pozwala mu niekiedy podejmować decyzję o rozpoznaniu lub wykluczeniu OZWR, na podstawie dyskretnej przesłanki klinicznej, co potocznie jest nazywane „nosem”. Choć w nowoczesnej medycynie nie jest to właściwe narzędzie diagnostyczne, to jednak właśnie
diagnosis of the disease. Thus, the most characteristic constellation for ”true” acute appendicitis is the shift of pain from the epigastrium and midgastrium into the right iliac fossa, compression sensitivity and increased pressure of abdominal walls in the area. Whereas a lack of a shift of pain, occurrence of similar symptoms in the past, vomiting preceded by an occurrence of abdominal pain and compression pain outside the right iliac fossa – decrease a probability of the disease. Very often such symptoms as a lack of appetite, vomiting and a positive Blumberg’s symptom turned out not to be predicatively valuable for acute appendicitis (2, 7). By way of comparison, Fenyo and his colleagues taking into consideration clinical symptoms and the number of leukocytes in the group of 1,167 patients with suspected acute appendicitis stated that a change in localization of pain occurred among 68% of patients diagnosed with acute appendicitis and among 30% of patients the disease was finally excluded, an escalation of pain occurred among 75% and 55%, a positive Blumberg’s symptom occurred among 79% and 45%, an increased tension of abdominal walls occurred among 40% and 14% and an escalation of pain while coughing occurred among 84% and 56% (8). As observed, the above symptoms occurred in statistic terms most frequently (test chi2, p<0.0001) among patients diagnosed with acute appendicitis, however the symptoms were present also among a sizeable number of people among whom the disease was finally excluded. The research papers show that in order to properly diagnose the disease the constellation of symptoms and a specific sequence of their occurrence prove to be essential. However, one should emphasize the fact that individual clinical experience of the surgeon sometimes enables to make decisions about diagnosing or excluding acute appendicitis, on the basis of a discreet clinical sign, which is colloquially called “having a nose for that”. In modern medicine it may not be an appropriate diagnostic tool, but it sometimes proves to be helpful in terms of acute appendicitis. In terms of the diagnostic process in order to consider as much clinical and laboratory information as possible, algorithms were established for acute appendicitis (9). In the 1980s and 1990s such scales appeared as to facilitate making a rational decision by less experienced a doctor, by expressing in semi-quantitative terms characteristic data from a review, test
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
w zapaleniu wyrostka robaczkowego – niekiedy przydatne. Aby w procesie diagnostycznym wziąć pod uwagę możliwie najwięcej informacji klinicznych i laboratoryjnych, opracowano algorytmy rozpoznawcze dla OZWR (9). W latach 80. i 90. pojawiły się takie skale, które – w założeniu – miały ułatwić podjęcie racjonalnej decyzji mniej doświadczonemu lekarzowi, przez wyrażenie w formie półilościowej charakterystycznych danych z wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań biochemicznych. Suma punktów przyznanych za poszczególne elementy takiej skali czyniła rozpoznanie bardziej lub mniej prawdopodobnym i ułatwiała w ten sposób podjęcie decyzji o operacji, obserwacji, lub zwolnieniu chorego do domu. Jedną z częściej wspominanych jest skala Alvorado z 1986 roku (10). Składa się ona z 8 elementów: zmiany umiejscowienia bólu brzucha, utraty apetytu, nudności i wymiotów, bolesności uciskowej w prawym dole biodrowym, dodatniego objawu Blumberga, wzmożonej ciepłoty (<37,3°C i >37,3°C), liczby leukocytów (<10 G/l i >10 G/l) i przesunięcia w lewo rozmazu krwinek białych (neutrofilów). Sposób klasyfikacji tej skali jest kategoryczny: objaw obecny 1, nieobecny 0 (z wyjątkiem bolesności uciskowej w prawym dole biodrowym i liczby leukocytów >10 G/l, punktowanych za 2), zakres punktacji od 0 do 10, a interpretacja wyniku następująca: 0-4 wykluczenie OZWR, 5-6 obserwacja, 7-10 wskazanie do operacji (10). Fenyo i wsp. opracowali skalę składającą się z 10 parametrów: płci chorego, liczby leukocytów, czasu trwania bólu brzucha, nasilaniu się dolegliwości, zmiany umiejscowienia bólu brzucha, wymiotów, zwiększania się bólu przy kaszlu, obecności objawu Blumberga, zwiększonego napięcia powłok i bolesności uciskowej poza okolicą prawego dołu biodrowego. Każdy z elementów skali był punktowany w różnym zakresie (od -15 do 15), a sumaryczna punktacja wskazywała na stopień prawdopodobieństwa rozpoznania OZWR: -2 punkty, lub więcej, były wskazaniem do operacji, od -3 do -16 sugerowały obserwację i powtórne badanie, a mniej niż -17 punktów – zwolnienie pacjenta do domu jako nie mającego OZWR. Wiarygodność tej skali testowano na grupie 1167 chorych kierowanych do dwóch szpitali w Szwecji z podejrzeniem OZWR. O operacji, obserwacji lub zwolnieniu do domu
523
and results of biochem tests. The sum total of scores given for respective elements of such a scale made the diagnosis more or less probable and enabled in this way to make a decision about operation, observation or sending the patient back home. The 1986 Alvorado’s scale is one of the most frequently cited ones (10). It consists of 8 elements: a change of the localization of abdominal pain, loss of appetite, nausea and vomiting, tenderness in the right iliac fossa, rebound tenderness, increased temperature (<37.3°C and >37.3°C), leukocytes rate (<10 G/l and >10 G/l) and a shift to the left of a smear of white blood cells (neutrophiles). The scale is categorical: present symptom is assigned 1 point, absent 0 points (except of tenderness in the right iliac fosse and leukocytes rate >10 G/l, both assigned 2 points), a range is from 0 to 10, and the interpretation of the result is as follows: 0-4 exclusion of acute appendicitis, 5-6 observation, 7-10 indication for operation (10). Fenyo and colleagues elaborated a scale consisting of 10 parameters: sex of the patient, the number of leukocytes, duration of abdominal pain, escalation of pain, change of localization of abdominal pain, vomits, increase of pain while coughing, presence of rebound tenderness, rigidity of abdominal wall and tenderness outside the right iliac fossa. Each of the elements of the above-mentioned scale was scored in a different range (from -15 to 15), and a total score indicated the degree of probability of the diagnosis of acute appendicitis: -2 points, or more were an indication for operation, from-3 to -16 points were suggestive of observation and a repetitive examination, and less than -17 points – meant sending the patient back home as a result of not detecting acute appendicitis. Reliability of the scale was tested in a group of 1,167 patients sent to two Swedish hospitals due to being diagnosed with suspected acute appendicitis. Whether the patient was observed, or sent back home was finally decided on by an experienced surgeon on the basis of available clinical data. Among 475 (41%) of patients were initially diagnosed with acute appendicitis and the patients were operated on immediately or shortly after observation, and 692 people (59%) were sent back home after a medical examination or observation. 475 patients were operated on due to suspected acute appendicitis, among 392 (82%) the diagnosis was confirmed intraoperatively and/or in a later histopathological
524
A. Żyluk, P. Ostrowski
decydował ostatecznie doświadczony chirurg, na podstawie dostępnych danych klinicznych. U 475 (41%) rozpoznano wstępnie OZWR i tych chorych operowano od razu lub po obserwacji, a 692 osoby (59%) zwolniono do domu po badaniu lub obserwacji. Spośród 475 chorych operowanych z powodu podejrzenia OZWR, u 392 (82%) rozpoznanie potwierdziło się śródoperacyjnie i/lub w późniejszym badaniu histopatologicznym, a u 83 chorych (18%) było ono błędne. Nieprawidłowe rozpoznanie OZWR stwierdzono u 11% operowanych mężczyzn i u 25% operowanych kobiet. Autorzy nie podają odsetka przedziurawionych wyrostków robaczkowych w swojej grupie. U chorych z błędnym rozpoznaniem, najczęściej u 33 osób (40%) w czasie operacji nie znaleziono żadnej patologii w obrębie jamy brzusznej, u 28 (34%) stwierdzono zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego, u 6 (7%) torbiel jajnika, a u pozostałych inne, pojedyncze patologie. Spośród chorych z prawdziwym OZWR, 72% miało punktację skali sugerującą operację, 10% obserwację, a 18% – zwolnienie do domu. Autorzy uważają, że ich skala oceny objawów stanowi przydatny element w optymalizacji decyzji o kwalifikacji chorego z objawami sugerującymi OZWR, szczególnie dla mniej doświadczonych chirurgów. Stosunkowo wysoki odsetek chorych z fałszywie ujemnym rozpoznaniem (na podstawie skali) wskazuje jednak, że punkt odcięcia tej skali sugerujący zwolnienie do domu (-17 punktów), został określony nieco za nisko (8). Wartość skal w rozpoznawaniu OZWR nie została jednoznacznie oceniona. Oprócz oczywistych korzyści w postaci uproszczenia procesu diagnostycznego zwraca się uwagę na potencjalne źródła błędów. Należą do nich m.in. jakość danych wprowadzanych do skali i specyficzny obraz kliniczny lub okres choroby, który może istotnie zmienić ogólną punktację. Niektóre elementy oceny klinicznej, szczególne badania przedmiotowego, są zależne od subiektywnej oceny badającego, np. objaw Blumberga, wzmożone napięcie powłok brzusznych lub tkliwość poza obszarem prawego dołu biodrowego. Prawidłowa interpretacja badania zależy w dużej mierze od klinicznego doświadczenia i wnikliwości chirurga i może być ona zupełnie inna niż nie-chirurga lub adepta tej sztuki (2, 9, 11). Także dokładność i możliwość oceny własnych dolegliwości przez pacjenta może być różna np. w zakresie stwierdzenia
test, and among 83 patients (18%) the diagnosis proved wrong. The wrong diagnosis of acute appendicitis was confirmed among 11% of the men and among 25% of the women operated on for acute appendicitis. The authors do not provide a percentage of perforated appendixes in the group. In terms of the patients with the wrong diagnosis, most often – among 33 people (40%) no pathological change was detected in the abdominal cavity during the operation, among 28 (34%) the inflammation of lymph nodes of the mesentery of the small intestine was confirmed, among 6 (7%) ovarian cyst was detected, and in the rest other, single pathologies were observed. Among patients with real acute appendicitis, 72% of them had a score in the scale suggestive of an operation, 10% of them had a score suggestive of observation, and 18% of them had a score suggestive of being sent back home. The authors think that their scale of the assessment of symptoms serves as a helpful tool for optimizing the decision-making process as to qualification of patients with symptoms suggestive of acute appendicitis, especially for less experienced surgeons. A relatively high percentage of patients with a false-negative diagnosis (according to the scale) is however indicative of the fact that the point of the cutoff of the scale suggesting sending the patient back home (-17 points), was specified a little too low (8). Value of scales in terms of diagnosing acute appendicitis was not unambiguously assessed. Apart from obvious benefits as to simplification of the diagnostic process attention is being paid to potential sources of errors, which include among other things the quality of data in the scale and a specific clinical image or period of the disease which can substantially change a general score. Some elements of the clinical assessment, particularly the research, are dependent on a subjective assessment of the researcher, e.g. Blumberg’s symptom, increased tension of abdominal walls or sensitivity outside the area of the right iliac fossa. A proper interpretation of the test depends much on clinical experience and knowledge of the surgeon, and can be totally different than that of made by the non-surgeon, or a a trainee (2, 9, 11). Besides, accuracy and possibility of assessment of their own pain by the patient can differ, e.g. in terms of observing an escalation of pain, relocation of pain and its duration. The second factor refers to a specific clinical image or the duration
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
nasilania się dolegliwości, przemieszczenia bólu i czasu jego trwania. Drugim czynnikiem jest specyficzny obraz kliniczny lub okres choroby. I tak, w zaawansowanym OZWR, czas trwania dolegliwości może przekraczać 48 godzin, a bolesność uciskowa spowodowana wysiękiem otrzewnowym może dotyczyć obszaru przekraczającego tylko prawy dół biodrowy. Oba te czynniki obniżają ogólną punktację skali np. Fenyo lub Alvorado, a dla doświadczonego klinicysty są sugestią perforacji wyrostka robaczkowego i konieczności niezwłocznej operacji. Kolejnym niedostatkiem algorytmu rozpoznawczego jest nieuwzględnienie znaczenia subtelnych informacji klinicznych, które jednak dla doświadczonego klinicysty mogą mieć znaczenie rozstrzygające. To może być np. reakcja chorego na badanie brzucha, nieustępowanie bólu, utrzymujące się złe samopoczucie, lub pogarszanie się stanu ogólnego chorego. Takie objawy stanowią tylko pojedyncze elementy składowe skali, ale ich znaczenie dla rozpoznania może być znacznie większe niż wynika to z udziału w ogólnej punktacji. Zatem, skale mogą być pomocne w rozpoznawaniu choroby, ale żadna z nich nie zapewnia większej skuteczności diagnostycznej niż wnikliwa ocena kliniczna doświadczonego chirurga. Skale są bardziej przydatne dla adeptów chirurgii, pozwalając na usystematyzowanie istotnych informacji klinicznych i zapobiegając ich pominięciu. Są rodzajem „szarady diagnostycznej”, w której po jednej stronie zapisuje się dane przemawiające za rozpoznaniem, a po drugiej przeciwko niemu, a końcowy wynik jest rezultatem prostej kalkulacji. Dla doświadczonych klinicystów mają one mniejsze znaczenie, ponieważ proces akwizycji i analizy informacji odbywa się u nich automatycznie, jednocześnie z ich selekcją, wartościowaniem i konfrontacją z wcześniejszymi doświadczeniami. To – w większości przypadków – pozwala na podjęcie właściwej decyzji bez uciekania się do użycia skali. Niektórzy autorzy zalecają ostrożną interpretację punktacji skal u dzieci do 5. roku życia i osób w wieku podeszłym, powyżej 70 lat. Przebieg choroby w tych przedziałach wiekowych może być mniej typowy niż u osób młodych i w średnim wieku. U dzieci OZWR może przebiegać znacznie szybciej i doprowadzić do perforacji nawet w ciągu 24 godzin. U ludzi starszych objawy rozwijają się wolniej,
525
of the disease. And at the advanced stage of acute appendicitis, the duration of pain can exceed 48 hours, and compression pain caused by the peritoneal exudate can refer to the area of the right iliac fossa. Both factors lower a general score in the scale, e.g. Fenyo’s or Alvorado’s ones, and for an experienced clinicist they are suggestive of the perforation of the appendix and the necessity of an immediate operation. Another shortcoming of the algorithm is failure to consider the importance of subtle clinical information, which can prove to be decisive for an experienced clinicist. The information can include a patient’s reaction to an abdominal test, persistence of pain, a chronic bad mood, or the worsening general state of the patient. Only single elements of the scale constitute such symptoms, but their importance for a proper diagnosis can be much bigger than participation in the general score. Scales can be very helpful in diagnosing the disease, but none of them ensure bigger efficiency in providing diagnoses other than an exhaustive clinical assessment made by an experienced surgeon. Scales are helpful for entry-level surgeons, thus enabling them to systematize important clinical information and preventing its omission. They are a sort of a ”diagnostic charade”, in which on one side data is written for making a diagnosis, and on another side there is data against it, and a final result depends on a simple calculation. For experienced clinicists the data is of lesser importance because the process acquisition and analysis of information takes place automatically, at the same time there is some selection, evaluation and confrontation of information with earlier experience. It – in most cases – enables to make a proper decision without recourse to using the scale. Some authors recommend a careful interpretation of a score among children under 5 and old-age people over 70. The course of the disease in such age brackets can be less typical than in terms of young and middle-aged people. In terms of children acute appendicitis can proceed much faster and can lead to perforation even during 24 hours. In terms of old age people symptoms more slowly, and the decreased reactivity to intra-abdominal inflammatory state and the presence of other troublesome diseases leads to patients with acute appendicitis at the advanced stage, often with perforation, or peritonitis (2). In both situations
526
A. Żyluk, P. Ostrowski
a zmniejszona reaktywność na wewnątrzbrzuszny stan zapalny i obecność innych, dokuczliwych chorób powoduje, że zgłaszają się oni z OZWR w zaawansowanym stadium, często z perforacją lub zapaleniem otrzewnej (2). W obu sytuacjach opieranie decyzji tylko na wyniku punktacji skali może skutkować pomyłką diagnostyczną lub odroczeniem niezwłocznie koniecznej interwencji. Zatem, ponownie, doświadczenie klinicysty w podejmowaniu racjonalnej decyzji ma znaczenie rozstrzygające. Badania biochemiczne w rozpoznawaniu OZWR Wzrost liczby leukocytów w prostej morfologii krwi jest uważany za klasyczny wskaźnik stanu zapalnego, co u chorego z bólem w prawym dole biodrowym stanowi argument przemawiający za rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zakres normy liczby leukocytów w morfologii krwi wynosi 4-10 G/l, przy błędzie metody wynoszącym ok. 1 G/l. Zatem wartości 11-12 G/l nie są jednoznacznie diagnostyczne, a dopiero poziom >14 G/l wskazuje w miarę pewnie na istnienie stanu zapalnego (2, 8). Jest oczywiste, że wzrost liczby leukocytów świadczy ogólnie o stanie zapalnym, a niekoniecznie o zapaleniu wyrostka robaczkowego, dlatego należy go uważać za argument „za wyrostkiem” w przypadkach, kiedy są inne przesłanki kliniczne przemawiające za rozpoznaniem tej choroby. Czułość i swoistość tego badania jest ograniczona i nie przekracza 70-80%, a większość doświadczonych chirurgów wie, że nie jest ono rozstrzygające dla rozpoznania OZWR. Wielu też spotkało się z przypadkami poziomu leukocytów w granicach normy u chorych z ropowiczym lub perforowanym wyrostkiem, a także z sytuacjami odwrotnymi. Trudno jest wytłumaczyć takie niezgodności. Jest to jednak tanie, proste i powszechnie dostępne badanie pracowniane, które jest dobrym uzupełnieniem oceny klinicznej. Innym testem biochemicznym, coraz częściej wykonywanym w podejrzeniu stanów zapalnych jamy brzusznej, jest stężenie białka ostrej fazy (ang. C-reactive protein, CRP). Podobnie jak liczba leukocytów, wzrost CRP powyżej 5 wskazuje tylko na obecność stanu zapalnego, bez określenia jego lokalizacji. W jednym z badań porównano wartość diagno-
depending on the decision based on a scale score result can result in a diagnostic error or postponing an immediately necessary intervention. So again experience of a clinicist in making rational decisions of decisive importance. Biochemical tests in the diagnosis of acute appendicitis An increase of the number of leukocytes in simple blood cell count is considered to be a classic indicator of inflammation, which serves as an argument for making a diagnosis of acute appendicitis in patients with the right iliac fossa. The range of norm of the leukocytes rate in simple blood cell count amounts to 4-10 G/l, with a method error equaling about 1 G/l. So values 11-12 G/l are not unambiguously diagnostic, and level >14 G/l is indicative of almost certain occurrence of inflammation (2, 8). Obviously, an increase of the number of leukocytes speaks volumes about there being an inflammatory state, and not necessarily about the inflammation of the appendix, that is why it should be seen as an argument for the “the appendix” in the cases when there are other clinical indications for making a diagnosis of the disease. Sensitivity and specificity of the test is limited and does not exceed 70-80%, and most experienced surgeons know that it is not decisive for diagnosing acute appendicitis. Many surgeons encountered cases where the level of leukocytes was at its normal among patients diagnosed with the phlegmonous or perforated appendix, and also they encountered opposite situations. It is difficult to explain such discordances. It is however a cheap, simple and commonly available lab test, which perfectly complements a clinical evaluation. Another biochem test, more and more done in terms of suspected inflammatory states of the abdominal cavity is the level of C-reactive protein, CRP. Just as the number of leukocytes, an increase in CRP above 5 is only indicative of the presence of the inflammatory state without specifying its localization. In one of the tests diagnostic value of level CRP was compared to a clinical assessment made by the surgeon on the basis of a review and a test. Among 108 of the people a clinical diagnosis of acute appendicitis was made and a laparotomy was done. Among 90 of the people (83%) a diagnosis was confirmed, and among 18 of the people (17%) the appendix turned out to be healthy. Among
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
styczną stężenia CRP, z oceną kliniczną chirurga dokonaną na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. U 108 osób postawiono kliniczne rozpoznanie OZWR i wykonano laparotomię. U 90 osób (83%) diagnoza potwierdziła się, a u 18 (17%) wyrostek okazał się zdrowy. U 87 chorych (97%) z „prawdziwym” OZWR, stężenie CRP było istotnie podwyższone, a u 3 (3%) było w granicach normy (wynik fałszywie ujemny). CRP było w normie u 16 z 18 osób (89%), których wyrostek okazał się zdrowy, a u dwóch (11%) było istotnie podwyższone (wynik fałszywie dodatni) (12). Badanie stężenia CRP jest obecnie często wykonywane w diagnostyce różnych schorzeń o podłożu zapalnym, w tym jamy brzusznej i podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Trudno ocenić, czy dostarcza ono więcej informacji dla klinicysty niż liczba leukocytów. Osobiste doświadczenie pierwszego autora pracy raczej na to nie wskazuje. W jednej z prac przeprowadzono kilkukrotne badanie liczby leukocytów i stężenia CRP u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego stwierdzając, że – u chorych z ostatecznie „prawdziwym” OZWR rozpoznanym śródoperacyjnie – w czasie 24-godzinnej obserwacji liczba leukocytów miała tendencję do obniżania się, podczas gdy stężenie CRP wzrastało (13). Zatem wartość badania stężenia CRP może być istotna w przypadkach niejasnych, poddanych obserwacji klinicznej w celu uściślenia rozpoznania. Badanie ultrasonograficzne w diagnostyce OZWR Ultrasonografia jako badanie nieinwazyjne i nieobciążające chorego jest polecana przez wielu autorów i entuzjastów tej metody, jako istotna pomoc w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jej rzeczywista przydatność nie została jednak jednoznacznie określona, choć jest wiele przykładów potwierdzających korzyści płynące z tego badania. Dobrym przykładem jest cytowany poniżej artykuł. Chen i wsp. wykonali badanie USG u 191 chorych, którzy zgłosili się lub zostali skierowani do szpitala z powodu bólu w prawym dole biodrowym i innych objawów wskazujących na OZWR. Badanie wykonywali chirurdzy doświadczeni zarówno w klinicznym, jak i sonograficznym rozpoznawaniu choroby. U 92 z tych chorych wywiad i obraz kliniczny
527
87 of the patients (97%) with a ”true” acute appendicitis, the level of CRP was essentially higher, and among 3 of the people (3%) it was within norm (a false-negative result). CRP was in norm among 16 out of 18 people (89%), whose appendix turned out to be healthy, and among 2 (11%) CRP was considerably higher (a falsepositive result) (12). The test of the level of CRP is nowadays often done in the diagnostics of different diseases of inflammatory characteristics, including the abdominal cavity and a suspected acute appendicitis. It is difficult to assess whether it provides more information for the clinicist than the number of leukocytes does. Personal experience of the first author of the research paper does not rather indicate it. In one of his research papers a test was done several times of the number of leukocytes and the level of CRP among patients with a suspected acute appendicitis. It was stated that among patients with a final ”true” acute appendicitis diagnosed intraoperatively – during 24-hour observation the number of leukocytes tended to lower, whereas the level of CRP tended to increase (13). So the value of the test of the level of CRP can prove significant in unclear cases subject to a clinical observation with a view to specifying a diagnosis. Ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis Ultrasonography as an noninvasive test and less troublesome for the patient is recommended by many authors and enthusiasts of this method, as an essential help in diagnosing acute appendicitis. Its real usefulness has not been unambiguously stated, although there are many cases which confirm the benefits resulting from the test. The article cited below serves as a good example. Chen and his colleagues did an ultrasound test USG on 191 patients who re-entered or were sent to hospital due to pain in the right iliac fossa and other symptoms indicative of acute appendicitis. The test was done by surgeons experienced enough both in clinical and sonographic diagnosis of the disease. Among 92 of the patients a review and a clinical image indicated unambiguously acute appendicitis, and among 99 of the patients symptoms did not allow excluding the disease. Among 158 of the patients (83%) an ultrasound revealed an image which was interpreted as indicating appendicitis: extension of the lumen
528
A. Żyluk, P. Ostrowski
wskazywały jednoznacznie na OZWR, a u 99 objawy nie pozwalały na wykluczenie choroby. U 158 z tych chorych (83%) badanie USG wykazało obraz, który interpretowano jako wskazujący na zapalenie wyrostka: poszerzenie światła powyżej 7 mm, niezmienność szerokości przy ucisku, nieciągłość sonograficzna błony podśluzowej, obecność kamienia kałowego w świetle i obecność zbiornika płynu wokół wyrostka robaczkowego. U 18 (9%) chorych rozpoznano inną niż OZWR chorobę, niewymagającą leczenia operacyjnego, a u 15 (8%) obraz sonograficzny wyrostka był prawidłowy. Operowano wszystkich z dodatnim wynikiem USG (n=158), stwierdzając u 143 OZWR (90%), u 14 (9%) niezmieniony wyrostek, a u jednej osoby przedziurawienie jelita cienkiego. U 8 z 14 chorych z niezmienionym wyrostkiem, w jego świetle znaleziono kamień kałowy. Trzydziestu trzech chorych, u których w badaniu USG rozpoznano inną niż OZWR patologię, lub normalny obraz prawego dołu biodrowego, tylko u jednej osoby dalsza obserwacja wykazała OZWR i była ona operowana. Obliczone parametry diagnostyczne metody przedstawiają się następująco: czułość 99%, swoistość 68% i dokładność 92% (dla autorów nie do końca jest jasne jak uzyskano te liczby). Chen i wsp. podkreślają, że u 32 chorych (17%) USG przyczyniła się do uniknięcia niepotrzebnej operacji, co świadczy o dużej wartości tego badania (14). W jednej z polskich prac oceniono korzyści z wykonania badania USG u chorych z podejrzeniem OZWR zaklasyfikowanych według skali Alvorado do grupy o niejednoznacznym obrazie klinicznym (punktacja skali 4-6). Autorzy stwierdzili, że uzupełnienie badania klinicznego o diagnostykę USG zwiększa procent prawidłowych rozpoznań z 63 do 86%, co stanowiło różnicę statystycznie istotną (15). Doświadczenie klinicystów i radiologów wykonujących badania USG w diagnostyce OZWR wskazuje na zasadność jego następującej interpretacji: 1) widoczny w USG, niezmieniony wyrostek robaczkowy jest prawie zawsze zdrowy, 2) wizualizacja wyrostka znamiennie poprawia swoistość i ujemną wartość predykcyjną badania, 3) poszerzenie wymiaru poprzecznego wyrostka >7 mm i/lub obecność kamienia kałowego w świetle nie są wystarczającymi argumentami do rozpoznania jego zapalenia,
more than 7 mm, the changelessness of the width in compression, lack of sonographic continuity of the mucous membrane, presence of faecalith in the lumen and presence of the tank of liquid around the appendix. Among 18 (9%) of the patients the disease other than acute appendicitis was detected, not requiring an operation, and among 15 (8%) of the patients a sonographic image was right. All the patients with a positive ultrasound result were operated on (n=158), confirming acute appendicitis among 143 of the patients (90%), among 14 (9%) of the patients the unchanged appendix was detected, and one person the perforated small intestine was observed. Among 8 out of 14 of the patients with the unchanged appendix, in its lumen faecalith was found. In terms of 33 of the patients, diagnosed in ultrasound with pathology other than acute appendicitis, or a normal image of the right iliac fossa, only in one person further observation revealed acute appendicitis and the person was operated on. Calculated diagnostic parameters of the method are as follows: sensitivity 99%, specificity 68%, and accuracy 92%, (the authors do not regard such numbers as having been obtained in a clear way). Chen and his colleagues underline the fact that among 32 of the patients (17%) an ultrasound was conducive to avoiding an unnecessary operation, which speaks volumes about much importance of this test (14). In one of the Polish research papers the benefits from an ultrasound scan were assessed among patients with suspected acute appendicitis classified, according to Alvorado’s scale, into the group of an ambiguous clinical image (scale score 4-6). The authors stated that a clinical test complimented by an ultrasound scan increases a percentage of proper diagnoses from 63% to 86%, which constituted a statistically significant difference (15). Experience of clinicists and radiologists doing ultrasound scans in terms of diagnosing acute appendicitis indicates the validity of its interpretation: 1) unchanged appendix, visible in an ultrasound scan, is nearly always healthy, 2) visualization of the appendix considerably improves specificity and negative predicative value of the medical examination, 3) extension of transversal size of the appendix >7 mm and/or the presence of faecalith in the lumen are not sufficient arguments for diagnosing its inflammation,
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
4) wynik badania sonograficznego wykonanego przez chirurga jest bardziej rozstrzygający niż uzyskanego przez radiologa, ponieważ ma on w pamięci całość obrazu klinicznego, a nie tylko obraz sonograficzny. Czynnikami obniżającymi dokładność rozpoznania sonograficznego są wzdęcie brzucha i otyłość chorego, choć użycie bardziej zaawansowanych technicznie głowic i programów obróbki obrazu pozwala na ominięcie tych przeszkód i uzyskanie dokładnego obrazu wyrostka robaczkowego oraz innych struktur prawego dołu biodrowego. Dodatkowe obrazowanie wyrostka i jego krezki w technice dopplerowskiej dostarcza informacji o ich przekrwieniu, co jest charakterystyczne dla stanu zapalnego i może być pomocne w rozpoznaniu (14, 16). Orr i wsp. przeprowadzili metaanalizę artykułów opublikowanych w latach 19861994 stwierdzając, że średnia czułość USG w rozpoznawaniu OZWR wynosi 85%, swoistość 92% i jest ono najbardziej przydatne w sytuacji niepewnego lub prawdopodobnego klinicznego rozpoznania choroby. Tam, gdzie diagnoza kliniczna jest pewna (zarówno za, jak i przeciw OZWR), sonografia nie dostarcza żadnej istotnej informacji diagnostycznej (16). Większość autorów podkreśla, że pewność i wiarygodność wyniku badania tą techniką zależy w dużym stopniu od doświadczenia badającego oraz że sonografia nie jest badaniem powtarzalnym i przez to trudnym do obiektywizacji (2, 16). Ocena przydatności USG w rozpoznawaniu OZWR zależy w dużym stopniu od odpowiedzi na następujące pytania: czy wykonywanie tego badania poprawiło wyniki leczenia choroby, tj. zmniejszyło statystycznie istotnie odsetek niepotrzebnych appendektomii, skróciło czas definitywnego rozpoznania u chorych przyjętych do obserwacji szpitalnej i zmniejszyło odsetek chorych z dokonaną perforacją wyrostka? Wilcox i Traverso uważają, że wyniki dotychczasowych badań nie pozwalają na udzielenie twierdzącej odpowiedzi na żadne z tych pytań (2). W pojedynczych opracowaniach, jak cytowane wyżej Chena i wsp. wyniki są optymistyczne, ale są one uzyskane w specyficznych i sprzyjających warunkach. Przegląd piśmiennictwa i własne doświadczenie autorów pracy pozwala na następującą ocenę tego badania w rozpoznawaniu choroby:
529
4) result of a sonographic test done by the surgeon is more decisive than that of obtained by the radiologist, as the surgeon bears in mind a total clinical image, and not only a sonographic image. Factors decreasing the accuracy of sonographic diagnosis include flatulence and obesity of the patient, although the use of more advanced heads and imaging programs enables to avoid the obstacles and obtain an accurate image of the appendix and other structures of the right iliac fossa. Additional imaging of the appendix and its mesentery in Doppler technology provide information about their congestion, which is characteristic of acuteness and can prove to be helpful in making a diagnosis (14, 16). Orr and his colleagues made a meta-analysis of articles published in the years 1986-1994 stating that an average sensitivity of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis amounts to 85%, specificity 92% and it is the most helpful in the case of an uncertain or probable clinical diagnosis of the disease. Where a clinical diagnosis is certain (both arguments for and against acute appendicitis), sonography does not provide any essential diagnostic information (16). Most authors underscore the fact that certainty and reliability as a result of testing by aid of this technique depends much on experience of testers and sonography is not a repetitive test and thus it is difficult for sonography to be objective (2, 16). An evaluation of the appropriateness of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis depends much on answering the following questions: whether doing such a test has improved treatment results, i.e. has considerably decreased in statistic terms a percentage of unnecessary appendectomies, has shortened time of diagnosing the patients to be observed in hospital and has decreased a percentage of patients with appendix perforation? Wilcox and Traverso think that test results obtained so far do not enable to give a positive answer to any of the questions above (2). In individual research papers, above-cited results obtained by Chena and his colleagues are optimistic, but they are obtained in specific and favorable conditions. A review of research papers and own experience of the authors make it possible to give the following evaluation of the test when diagnosing the disease: – the test proves advantageous for women at fertile age among whom the presence of
530
A. Żyluk, P. Ostrowski
– jest ono przydatne u kobiet w wieki rozrodczym, u których obecność innych niż OZWR przyczyn bólu w prawym dole biodrowym jest wysoce prawdopodobna, – w przypadkach, kiedy objawy są niejednoznaczne, ale nie pozwalają na wykluczenie choroby, – w przypadkach podejrzenia klinicznego zapalenia węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego, – u dzieci i osób starszych, u których ryzyko perforacji jest największe lub przebieg kliniczny może być nietypowy i trudny do interpretacji. Badanie powinno być wykonywane na zlecenie chirurga, który stwierdzi jego potrzebę, a nie na zlecenie lekarza pierwszego kontaktu lub Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, który kieruje na to badanie rutynowo, podobnie jak na badania biochemiczne. Nasze doświadczenie wskazuje, że w większości przypadków definitywne rozpoznanie jest możliwe na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego i badań pracownianych, bez dodatkowego obrazowania sonograficznego. Najlepiej, jeśli USG jest wykonywane przez samego chirurga, mającego wystarczające doświadczenie w wykonywaniu i interpretacji wyniku badania. Wydaje się, że jest to najlepsza droga do optymalnego użycia tej techniki przy rozpoznawaniu OZWR.
causes of pain in the right iliac fossa other than acute appendicitis is highly probable, – in the cases of ambiguous symptoms, which do not exclude the disease, – in the cases of suspected inflammation of lymph nodes of the mesentery of the small intestine, – among children and old people among whom the risk of perforation is bigger or the clinical course of the disease can be untypical and difficult to interpret. The test should be done at the suggestion of the surgeon, who sees such a need, and not at the suggestion of a family doctor or the Hospital Emergency Ward which routinely sends patients to such a test, just as to biochem tests. Our experience indicates that in most cases a definitive diagnosis is possible on the basis of history, clinical imaging and lab research, without additional sonographic imaging. Ultrasound had better be done by the surgeon, who is experienced enough to be able to do such a test and interpret it in a proper way. It seems to be the best way to use this technique in an optimum manner when diagnosing acute appendicitis.
Tomografia komputerowa w diagnostyce OZWR
As compared to ultrasound, computed tomography is considered to be a more expensive and less available method, which exposes patients to X-rays and contrasting agents, but very efficient in diagnostic terms. The work done by Rao and his colleagues serves as a good example. They did a spiral computed tomography by aid of an oral and rectal contrast among 100 patients diagnosed by non-surgeons with suspected acute appendicitis. Preparations of patients for a medical examination involved drinking 100-750 ml of water suspended solids of barium sulphate 30 minutes before the examination started (depending on individual capabilitities) and administering 700-1000 ml of contrast (gastrografin) rectally by aid of a catheter shortly before the examination (17). The range of spiral computed tomography imaging was limited only to the right iliac fossa, and examination time amounted to about 15 minutes. The following features of tomography imaging were considered to be indicative of acute appendicitis:
W porównaniu do USG, tomografia komputerowa jest metodą droższą, trudniej dostępną, narażającą chorych na ekspozycję promieni X i środków kontrastowych, ale diagnostycznie bardzo sprawną. Przykładem niech będzie praca Rao i wsp., którzy wykonali spiralną tomografię komputerową z użyciem kontrastu doustnego i doodbytniczego u 100 chorych z klinicznym podejrzeniem OZWR, postawionym przez nie-chirurga. Przygotowanie pacjentów do badania obejmowało wypicie na 30 minut przed badaniem 100-750 ml (w zależności od możliwości) wodnej zawiesiny siarczanu baru oraz na podaniu 700-1000 ml kontrastu (gastrografiny) doodbytniczo, przez cewnik, tuż przed badaniem (17). Zakres obrazowania spiralnej TK był ograniczony tylko do prawego dołu biodrowego, a czas badania wynosił ok. 15 minut. Następujące cechy obrazu tomograficznego uważano za wskazujące na OZWR:
Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
– poszerzenie wymiaru poprzecznego wyrostka >6 mm, – nacieczenie tkanki tłuszczowej krezki wyrostka, – obecność nacieku, zbiornika płynu, lub płynu z gazem w sąsiedztwie wyrostka i/lub – obecność kamienia kałowego w jego świetle. Zmieniony szczyt kątnicy i objaw „grotu strzały” były dodatkowymi cechami wskazującymi na OZWR. Za normalny wyrostek robaczkowy uznawano taki obraz, kiedy jego światło było wypełnione całkowicie kontrastem, grubość ściany nie przekraczała 2 mm, lub kiedy jego zewnętrzna średnica była <6 mm. U 59 chorych obraz tomografii komputerowej wskazywał na OZWR, tj. obecne były co najmniej trzy z wymienionych wyżej objawów radiologicznych. Z tej grupy operowano 56 chorych (95%) i u wszystkich rozpoznanie OZWR potwierdziło się śródoperacyjnie i histopatologicznie (wyniki prawdziwie dodatnie). U trzech chorych (5%) obraz kliniczny nie wskazywał na chorobę i nie byli oni operowani, a dalsza obserwacja kliniczna pozwoliła na wykluczenie choroby (wyniki fałszywie dodatnie). U 41 chorych obraz tomograficzny nie wskazywał na stan zapalny wyrostka; z tej grupy u 36 osób obserwacja kliniczna wykluczyła OZWR, a 5 objawy kliniczne wskazywały na chorobę, byli oni operowani i znaleziono u nich zdrowe wyrostki (wszystkie wyniki prawdziwie ujemne). Osiągnięte parametry diagnostyczne metody były wysokie: czułość 100%, swoistość 95%, dokładność 98% (17). W innym badaniu spiralna tomografia komputerowa z dożylnym kontrastem wykonana u 107 chorych z klinicznym podejrzeniem OZWR wykazała 100% wyników prawdziwie dodatnich i tylko w trzech fałszywie ujemne (18). Wyniki te wskazują, że tomografia komputerowa z kontrastem doustnym i doodbytnicznym, lub dożylnym, jest sprawnym diagnostycznie badaniem, którym można się posłużyć w sytuacji, kiedy obraz kliniczny nie dostarcza przesłanek do podjęcia rozstrzygającej decyzji. Wydaje się, że uniknięcie niepotrzebnej laparotomii jest wystarczającym argumentem dla zastosowania tej metody. W klinice pierwszego autora pracy, przyjmującej 30-40 chorych z podejrzeniem OZWR w ciągu roku, badanie TK stosuje się ok. 2-3 razy, w sytuacjach wątpliwych klinicznie, zwykle wtedy, kiedy wynik badania sonograficznego jest niejednoznaczny, lub nie zgadza się z ob-
531
– extension of transversal size of the appendix >6 mm, – fatty infiltration of the mesoappendix, – liquid with flatulence near the appendix and/or, – presence of faecalith in its lumen. The changed peak of the caecum and a symptom of an ”arrowhead” were additional features indicative of acute appendicitis. The image whose light was totally filled with contrast and the thickness of the wall did not exceed 2 mm, or when its external diameter was <6 mm was indicative of a normal appendix. Among 59 patients computed tomography imaging was indicative of acute appendicitis, i.e. at least 3 radiological symptoms mentioned above were present. 56 patients were operated on from the group (95%) and in terms of all patients the diagnosis of acute appendicitis was confirmed intraoperatively and histopathologically (true positive results). 3 patients (5%) clinical imaging was not indicative of the disease and there were not operated on, and further clinical observation enabled to exclude the disease (false positive results). Among 41 patients computed tomography imaging was indicative of the acute inflammation of the appendix; from the group among 36 people clinical observation excluded the presence of acute appendicitis, and among 5 patients clinical symptoms were indicative of the disease and they were operated on and healthy appendixes were found in them (all true negative results). The obtained diagnostic parameters of the method were high: sensitivity 100%, specificity 95%, and accuracy 98% (17). In another test, spiral computed tomography with intravenous contrast, done among 107 patients diagnosed with clinically suspected acute appendicitis indicated 100% of true positive results and only among 3 patients results were false negative (18). The results indicate that computed tomography with oral and rectal or intravenous contrast proves to be an efficient diagnostic tool that can be used in such a situation when a clinical image does not provide justification for making a decisive decision. It seems that avoidance of unnecessary laparotomy provides a sufficient argument for using this method. In the hospital where the first author of the paper works, at least 30-40 patients diagnosed with suspected acute appendicitis during the year, computed tomography is used about two or three times, in clinically doubtful situations,
532
A. Żyluk, P. Ostrowski
razem klinicznym. W większości przypadków badanie TK pozwala na wykluczenie choroby, co potwierdza późniejsze monitorowanie ambulatoryjne. Jednocześnie ok. 8-10 osób rocznie poddaje się jedno- lub dwudniowej obserwacji szpitalnej w celu uściślenia rozpoznania. Taki algorytm diagnostyczny pozwolił na zredukowanie niepotrzebnych laparotomii do jednego przypadku rocznie (2,5%), co wydaje się wynikiem optymalnym. Autorzy rozumieją, że na oddziałach nie posiadających możliwości technicznych i logistycznych, a w dodatku przyjmujących ponad 100 przypadków podejrzenia OZWR rocznie, taki model postępowania może być trudny do zastosowania. Często bowiem łatwiej (i taniej) jest zoperować chorego i od razu rozstrzygnąć wątpliwości niż decydować się na kłopotliwą diagnostykę. Jest to jednak działanie, które można określić jako tzw. „rozpoznanie bojem” (termin wojskowy z doktryny wojennej byłego Układu Warszawskiego). Nie można tego uznać za błąd, jednak nie jest to zgodne ze współczesnym podejściem do diagnostyki OZWR, zmierzającym do uzyskania możliwie dokładnego rozpoznania na podstawie wszystkich dostępnych środków. Mimo bardzo dużej sprawności diagnostycznej, tomografia komputerowa nie zdobyła popularności w rozpoznawaniu OZWR, przede wszystkim ze względu na nadal jeszcze ograniczoną dostępność, pracochłonność przygotowania do badania i – co naturalne – koszty. Autorzy uważają jednak, że może być ona bardzo przydatna w sytuacjach diagnostycznie trudnych, a także u pacjentów u których operacja może stanowić problem: otyłych, w wieku podeszłym, obarczonych licznymi chorobami, przymujących antykoagulanty i innych. Wskazania do tomografii komputerowej są jednak selektywne, co staraliśmy się uzasadnić w tym akapicie. Podsumowując rozważania na temat rozpoznawania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego chcieliśmy zwrócić uwagę na istotność ostrożnej kwalifikacji do operacji chorych z bólem w prawym dole biodrowym. Rozpoznanie choroby powinno być maksymalnie pewne, co można to uzyskać przez zastosowanie krótkiej obserwacji szpitalnej i/lub badań obrazowych, co jest szczególnie przydatne w przypadkach wątpliwych diagnostycznie, a także u chorych z względnymi przeciwwskazaniami do operacji. Odroczenie zabiegu, wspomożenie się bada-
usually when the result of a monographic test proves to be ambiguous, or is not consistent with a clinical image. In most cases, computed tomography makes it possible to exclude the disease, which is confirmed in further outpatient monitoring. At the same time, about 8-10 people annually are subject to a 1- or 2-day hospital observation with a view to making the diagnosis more accurate. Such a diagnostic algorithm enabled to reduce unnecessary laparotomies to one case annually (2.5%), which seems to be an optimum result. The authors understand that in wards that do not have technical and logistic facilities, and in addition admitting over 100 cases of suspected cute appendicitis annually, such a model of procedure can be difficult to apply. Very often it is easier (and cheaper) to operate on the patient and immediately disperse doubts rather than deciding to make a troublesome diagnostics. Such action can be said to be the so-called ”diagnosis of fight” (military term coming from the military doctrine of the former Warsaw Pact). It cannot be regarded as a mistake, however it is not consistent with a contemporary attitude to diagnostics of acute appendicitis, aimed at obtaining a possibly accurate result on the basis of all means available. Despite much efficiency in providing diagnoses, computed tomography has not to date been popular enough to diagnose acute appendicitis, first of all on account of its still limited availability, work absorption in terms of preparations for tests and – what is natural – costs. However, the authors believe that computed tomography can prove to be helpful in diagnostically difficult situations, and also in terms of patients whose operation can be a problem: obese, old-age patients and patients with numerous diseases, taking anticoagulants and others. Indications for computed tomography are selective, which has been justified in the paragraph. Summing up our considerations about the diagnosis of acute appendicitis, we would like to draw attention to the importance of careful qualification of patients with pain in the right iliac fossa for operation. Diagnosis of the disease should be absolutely certain, which can be obtained by aid of short hospital observation and/or imaging tests that prove to be especially important in terms of diagnostic doubts, and also patients with relative contraindications for operation. Postponement of operation, use of ultrasound, and sometimes computed
Rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – przegląd piśmiennictwa
niem USG, a niekiedy tomografią komputerową, może przyczynić się do uprawdopodobnienia rozpoznania, a przez to do zmniejszenia odsetka niepotrzebnych laparotomii i do skrócenia czasu obserwacji chorych na oddziale. Wydaje się, że taki algorytm rozpoznawania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można uznać za rozsądny i zgodny ze współczesnymi standardami. Jednocześnie autorzy nie odżegnują się od dobrej i bezpiecznej zasady chirurgicznej, że – w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – decyzja o operacji powinna być podjęta w rozsądnym czasie i bez zbędnej zwłoki. Każda sytuacja, w której stan chorego nie ulega poprawie, lub się pogarsza, a diagnostyka nie dostarcza rozstrzygających informacji, powinna być wskazaniem do niezwłocznej laparotomii. W tej pracy, celowo nie zajmowaliśmy się tzw. laparoskopią „diagnostyczną” uważając, że decyzja o wykonaniu laparoskopii opiera się na podobnych przesłankach, jak decyzja o laparotomii w przypadku podejrzenia OZWR. Trudno zatem nazwać takie postępowanie diagnostyką, ponieważ została już podjęta decyzja o operacji i nie różni się ona niczym (poza instrumentarium) od laparotomii w sytuacji niejasnego obrazu klinicznego.
533
tomography can be conducive to making the diagnosis more probable and accurate, thus decreasing the percentage of unnecessary laparotomies and shortening the time of observation of patients in the ward. It seems that such an algorithm of diagnosis of acute appendicitis can be seen as being reasonable and consistent with contemporary standards. Simultaneously, the authors do not renounce the useful surgical principle that, in acute appendicitis, the decision of operation must be made in due time, avoiding unnecessary delay. Each situation, in which the condition of the patient does not improve or gets worse, and diagnostics does not provide definitive and decisive information, should be an indication of immediate laparotomy. In the paper, we deliberately have not taken into consideration the so-called ”diagnostic laparoscopy” as the decision to carry out a laparoscopy is based on similar assumptions as the decision about laparotomy in the case of suspected acute appendicitis. Thus, it is difficult to treat such an attitude as diagnostics, as the decision about operation has already been made and is not in any way different to (apart from operating theatre instruments) laparotomy in the case of unclear clinical imaging.
Piśmiennictwo / references 1. Jones FP: Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg 2001; 88: 1570-77. 2. Wilcox RT, Traverso LW: Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997; 77: 1355-70. 3. Gray DW, Collin J: Non-specific abdominal pain as a cause of acute admission to the hospital. Br J Surg 1987; 74: 239-42. 4. White JJ, Santillana M, Haller JH: Intensive in-hospital observation: a safe way to decrease unnecessary appendiectomy. Am Surg 1975; 41: 793-98. 5. Walker SJ, West CR, Colmer MR: Acute appendicitis: does removal of the normal appendix matter, what is the value of diagnostic accuracy and is surgical delay important? Ann R Coll Surg Engl 1995; 77: 37-41. 6. McLean AD, Stonebridge PA, Bradbury RW et al.: Time of presentation, time of operation and unnecessary appendiectomy. BMJ 1993; 306: 307. 7. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL: Does this patient have appendicitis? JAMA 1996; 276: 1589-94.
8. Fenyo G, Lindberg G, Blind P et al.: Diagnostic decision support in suspected acute appendicitis: validation of simplified scoring system. Eur J Surg 1997; 163: 831-38. 9. Ohmann C, Franke C, Yang Q: Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis. Arch Surg 1999; 134: 993-96. 10. Alvorado A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 57-64. 11. Izbicki JR, Knoefel WF, Wilker DK et al.: Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospective analysis of 686 patients. Eur J Surg 1992; 158: 227-31. 12. Gurleyik E, Gurleyik G, Unalmiser S: Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acure appendicitis compared with surgeon’s clinical impression. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1270-78. 13. Eriksson S, Granstrom L, Calstrom A: The diagnostic value of repetitive preoperative analysis of C-reactive protein and total leucocytes count in patients with suspected acute appendicitis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 1145-50. 14. Shyr-Chyr Chen, Kai-Mo Chen, Shih-Ming Wang et al.: Abdominal sonography screening of
534
A. Żyluk, P. Ostrowski
clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery. World J Surg 1998; 22: 449-52. 15. Bielaczyc G, Krasowski G, Sokołowski D i wsp.: Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce niejednoznacznych klinicznie przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego u dorosłych. Pol Przegl Chir 2007; 79: 1133-42. 16. Orr RK, Porter D, Hartman D: Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making
based on meta-analysis and probablistic reasoning. Acad Emerg Med 1995; 2: 664-76. 17. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA et al.: Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of focused appendix CT examination. Radiology 1997; 202: 139-44. 18. Stroman DL, Bayouth CV, Kuhn JA et al.: The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999; 178: 485-89.
Pracę nadesłano: 8.03.2010 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1
KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce
dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej – czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej – czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 535–551
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki Surgical treatment of chronic pancreatitis Armin Kolb, Oliver Strobel, Markus W. Büchler, Jens Werner Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Uniwersytet w Heidelbergu, Niemcy (Department of General Surgery, University of Heidelberg, Germany) Kierownik: prof. dr M.W. Büchler
Przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) to łagodny proces zapalny trzustki. Postęp tej choroby prowadzi do zmian strukturalnych polegających na zastępowaniu czynnego miąższu o właściwościach zewnątrzwydzielniczych i wewnątrzwydzielniczych, tkanką włóknistą i tkanką zapalną, często objawiający się występowaniem guza zapalnego. Do konsekwencji pzt należy cukrzyca, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki oraz silne, nawracające bóle w nadbrzuszu, często prowadzące do istotnego pogorszenia jakości życia. Dodatkowo, sam proces zapalny lub powstawanie torbieli rzekomych mogą prowadzić do wystąpienia miejscowych powikłań, takich jak niedrożność przewodu trzustkowego, przewodu żółciowego wspólnego lub dwunastnicy. Ze względu na brak leczenia przyczynowego, celem leczenia jest zmniejszenie bólu i leczenie substytucyjne niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki. Natomiast wielu pacjentów wymaga dodatkowego leczenia w celu skutecznego uśmierzenia bólu lub leczenia powikłań miejscowych. Chociaż u wielu pacjentów wykonuje się wielokrotne interwencje endoskopowe, drenaż chirurgiczny daje lepsze efekty odległe. U pacjentów z guzem zapalnym głowy trzustki, resekcja operacyjna daje dobre wyniki bezpośrednie i odległe, szczególnie pod względem zmniejszenia nasilenia bólu. W niniejszym artykule podsumowano wskazania i możliwości leczenia endoskopowego/ interwencyjnego i chirurgicznego oraz przedstawiono przegląd technik operacyjnych, ze szczególnym uwzględnieniem procedur oszczę-
Chronic pancreatitis (CP) is a benign inflammatory process of the pancreas. Progression of this disease results in structural changes with replacement of functional exocrine and endocrine parenchyma by a fibrotic and inflammatory tissue, often evident as an inflammatory mass. The consequences are diabetes mellitus, exocrine insufficiency, and severe recurrent upper abdominal pain, often resulting in a significant reduction in the quality of life. Additionally, the inflammatory process or the formation of pseudocysts can cause local complications such as obstruction of the pancreatic duct, bile duct or the duodenum. Due to lack of causal therapy, treatment aims at pain relief and substitution of exocrine and endocrine insufficiency. However, many patients require additional therapy for effective pain relief or treatment of local complications. Whereas a lot of these patients undergo repetitive endoscopic interventions, surgical drainage results in better long-term outcome. In patients with an inflammatory mass of the pancreatic head, surgical resection procedures provide good short and long-term results, especially in terms of pain relief. This article summarizes indications and potential of endoscopic/interventional and surgical therapy and gives an overview of surgical techniques with special focus on organ-sparing procedures such as the duodenum preserving pancreatic head resection and its variants. Whereas exocrine and endocrine insufficiency may progress, adequate surgical therapy can provide effective long-term pain relieve
536
A. Kolb i wsp.
dzających narządy, takich jak resekcja głowy trzustki z oszczędzeniem dwunastnicy i jej odmiany. Podczas gdy niewydolność zewnątrzwydzielnicza i wewnątrzwydzielnicza trzustki może postępować, odpowiednie leczenie operacyjne może doprowadzić do długoterminowego uśmierzenia bólu oraz poprawy jakości życia pacjentów z pzt. Tło, definicje i epidemiologia Przewlekłe nawrotowe zapalenie trzustki po raz pierwszy zostało opisane jako odrębna choroba w roku 1946 przez Comforta (1). Pierwszą klasyfikację zapalenia trzustki sporządził Henri Sarles w 1963 roku, w Marsylii, wyodrębniając: ostre, ostre nawrotowe, przewlekłe nawrotowe i przewlekłe bezbolesne zapalenie trzustki. Kolejną nową klasyfikację opracowano w roku 1983 w Cambridge, a opierała się ona na wynikach badań obrazowych i czynnościowych. Następnie zmodyfikowano także klasyfikację w Marsylii w 1984 r., a później w Rzymie w 1988 r., opisując przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) jako łagodny, zapalny proces toczący się w trzustce, który prowadzi do postępującej i nieodwracalnej utraty miąższu trzustki i zastępowania go tkanką włóknistą i metaplazji nabłonka przewodów trzustkowych (2). Bardziej wyrafinowane metody obrazowania poprawiły naszą znajomość choroby oraz pozwoliły na szczegółowy opis różnych typów zapalenia trzustki; stanowiły także podstawę dla aktualizacji starych klasyfikacji lub opracowania nowych klasyfikacji zapalenia trzustki (3). Zapadalność i częstość występowania pzt są różne dla różnych kontynentów i krajów. W większości badań europejskich stwierdzano porównywalną zapadalność, około 7 na 100 tys. osób oraz częstość występowania około 28 na 100 tys. (4, 5, 6). Wartości stwierdzane dla Azji są o wiele wyższe, a zapadalność gwałtownie rośnie, osiągając ostatnio 14 na 100 tys. osób (7, 8). Przebieg kliniczny i etiologia przewlekłego zapalenia trzustki Klinicznie dla tej choroby charakterystyczne są nawracające epizody silnego i nie poddającego się leczeniu bólu w nadbrzuszu, który stanowi najczęstsze wskazanie do interwencji endoskopowej lub chirurgicznej. Dodatkowo
and improvement in the quality of life in patients with CP. Background, definition and epidemiology Chronic relapsing pancreatitis was mentioned first as a separate disease in 1946 from Comfort (1). The first classification started in 1963 in Marseille, France initiated by Henri Sarles and separating acute, relapsing acute, chronic relapsing and chronic painless pancreatitis. There was no new classification until 1983 in Cambridge based on imaging and function. The Marseille classification was revised therefore in 1984 again in Marseille and later in Rome 1988 now describing Chronic pancreatitis (CP) as a benign, inflammatory process of the pancreas which leads to progressive and irreversible loss of functional parenchyma and replacement with fibrotic tissue and ductal metaplasia (2). Refined imaging methods increased knowledge of the disease and detailed description of different types of pancreatitis ask for a update or new classification (3). Incidence and prevalence of CP vary between continents and countries. Most European studies show comparable incidence rates around 7 per 100 000 and prevalence rates around 28 per 100 000, respectively (4, 5, 6). The numbers reported from Asia are markedly higher with a rapidly rising incidence up to 14 per 100 000 (7, 8). Clinical appearance and etiology of chronic pancreatitis Clinically, the disease is characterized by recurrent episodes of severe and uncontrollable upper abdominal pain which represents the most common indication for endoscopic and surgical intervention. Additionally, patients may present with symptoms of endocrine insufficiency (diabetes mellitus) and exocrine insufficiency (diarrhea, steatorrhea, malnutrition and weight loss). In the natural course of CP, as the gland “burns out”, episodes of pain may occur less frequently and be less severe whereas endocrine and exocrine insufficiency frequently increase (9). However, even after 15 years, more than 50% of the patients have pain. Thus, therapeutical nihilism is not an option. CT and MRI scan displays stenoses and dilatations the ductal
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
u pacjentów mogą występować objawy niewydolności wewnątrzwydzielniczej (cukrzyca) i zewnątrzwydzielniczej trzustki (biegunka, stolce tłuszczowe, niedożywienie i chudnięcie). W naturalnym przebiegu pzt, w miarę jak dochodzi do stopniowego „wypalania się” gruczołu, epizody bólu mogą występować rzadziej i być łagodniejsze, natomiast często stopniowemu nasileniu ulega niewydolność wewnątrzwydzielnicza i zewnątrzwydzielnicza trzustki (9). Natomiast nawet 15 lat po rozpoznaniu choroby, ponad 50% pacjentów odczuwa ból. W związku z tym nihilizm terapeutyczny nie jest dopuszczalną opcją postępowania. Badania tomografii komputerowej (TK) i techniką rezonansu magnetycznego (RM) pokazują zwężenia i poszerzenia układu przewodów trzustkowych. Choroba może prowadzić do zaniku gruczołu lub powstania guza zapalnego, często obserwowanego w badaniach europejskich (10, 11). Dodatkowo pzt może prowadzić do występowania zwapnień wewnątrzprzewodowych i/ lub miąższowych. Histologicznie pzt charakteryzuje naciek zapalny, zanik gronek trzustkowych, występowanie metaplazji nabłonka przewodów trzustkowych, nasilone zwłóknienie, a w niektórych przypadkach ogniskowa martwica i torbiele (12). Dodatkowo często obserwuje się przerost nerwów i okołonerwowe zapalenie, powiązane z występowaniem bólu neuropatycznego (13). Czynniki etiologiczne pzt powszechnie wyróżnia się według klasyfikacji TIGAR-O: toksyczno-metaboliczne (alkohol i palenie papierosów są głównymi przyczynami w krajach zachodnich, odpowiadając za 80-90% przypadków zapalenia trzustki), idiopatyczne, genetyczne (np. mutacje genów PRSS1, CFTR lub SPINK1), autoimmunologiczne, nawrotowe i ciężkie ostre zapalenie trzustki lub zaporowe (np. trzustka dwudzielna, zaburzenia czynności zwieracza Oddiego lub nowotwory) (14). Tropikalne pzt często występuje w Indiach, południowej Afryce i częściach Ameryki Południowej, typowo u młodych pacjentów. Tropikalne pzt jest często klasyfikowane jako idiopatyczne, ale w rzeczywistości może mieć mieszaną etiologię, między innymi żywieniową, metaboliczną i genetyczną (15). Rozpoznanie Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki opiera się na szczegółowym wywiadzie
537
system. CP can result in either an atrophy of the gland or in the formation of an inflammatory mass, as often observed in European series (10, 11). Furthermore, CP can result in intraductal and/or parenchymal calcifications. Histologically, CP is characterized by inflammatory infiltration, acinar atrophy, formation of metaplastic ductal lesions, extended fibrosis, and in some cases by focal necrosis and cysts (12). Further neural hypertrophy and perineural inflammation can frequently be observed and are the correlate of neuropathic pain (13). The etiologic factors associated with CP are commonly summarized using the TIGAR-O classification: Toxic-metabolic (alcohol and tobacco are the main reasons is Western countries associated with up to 80-90% of cases), Idiopathic, Genetic (e.g. PRSS1, CFTR, or SPINK1 gene mutations), Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis or Obstructive (e.g. pancreas divisum, sphincter oddi dysfunctions or neoplasms) (14). The tropical CP is a common entity in India, southern Africa and parts of South America and typically affects younger patients; tropical CP is often classified as idiopathic but may in fact have a mixed etiology, including nutritional, metabolic and genetic factors (15). Diagnosis The diagnosis of chronic pancreatitis is based on a thorough history and physical examination, laboratory data, and imaging studies, which reflect the imaging abnormalities as well as functional impairments of the pancreas. Chronic pancreatitis is a well-defined disease on histopathologic grounds, but histology is rarely available for diagnosis. The correct diagnosis of chronic pancreatitis is easy in the late stages but difficult in early stages of the disease. There are several imaging methods for patients with known or suspected chronic pancreatitis. In early stages of the disease, both endoscopic retrograde pancreatography (ERP) and endoscopic ultrasonography (EUS) are methods with reliable diagnostic accuracy. Initial studies have shown superiority of EUS (in experienced centers) over ERP for the diagnosis of chronic pancreatitis in its early stages. Transabdominal ultrasonography (US) is less sensitive for the diagnosis of chronic pancreatitis and should be
538
A. Kolb i wsp.
i badaniu fizykalnym, wynikach badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych, w których można wykazać nieprawidłowości wyglądu oraz czynnościowe zaburzenia trzustki. Przewlekłe zapalenie trzustki jest dobrze zdefiniowaną chorobą na poziomie histopatologicznym, ale badanie histologiczne jest rzadko dostępne w diagnostyce choroby. Prawidłowe rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki jest łatwe na późniejszym etapie rozwoju choroby, ale trudne we wczesnych stadiach. Istnieje kilka metod obrazowania dostępnych w przypadku pacjentów z potwierdzonym przewlekłym zapaleniem trzustki lub podejrzeniem tej choroby. We wczesnych stadiach rozwoju choroby zarówno endoskopowa wsteczna pankreatografia (ECPW), jak i endoskopowa ultrasonografia (EU) są metodami, które cechuje wiarygodna dokładność diagnostyczna. W pierwszych badaniach stwierdzano wyższość EU (w doświadczonych ośrodkach) nad ECPW w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki na wczesnym stadium rozwoju choroby. Badanie ultrasonograficzne przez powłoki jamy brzusznej (USG) jest mniej czułe w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki i zasadniczo jego przydatność ogranicza się do pacjentów z chorobą w zaawansowanym stadium. Uważamy, że u pacjentów z pzt we wczesnym stadium, skojarzenie ECPW i TK dostarcza najbardziej wiarygodnych informacji morfologicznych. Alternatywną metodą diagnostyczną jest EU. Wśród wszystkich metod diagnostyki obrazowej, RM (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) i MRCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego) są metodami, które najbardziej dynamicznie rozwinęły się w ciągu ostatnich lat. Dalszy postęp w konstrukcji aparatów i oprogramowania prawdopodobnie doprowadzi do sytuacji, że w niedalekiej przyszłości możliwa będzie wizualizacja nawet wczesnych etapów rozwoju choroby. Najczęściej stosowane badania czynności trzustki nie pozwalają na wykrycie łagodnej i umiarkowanej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki z odpowiednią dokładnością. W związku z tym badania czynnościowe trzustki odgrywają jedynie uzupełniającą rolę w rutynowej diagnostyce klinicznej przewlekłego zapalenia trzustki, natomiast te badania są ważnymi metodami stosowanymi w naukowych badaniach klinicznych lub specjalistycznych ośrodkach zajmujących się chorobami trzustki.
limited generally to patients with advanced stages. In patients with early stages, we believe that the combination of ERP and CT provide the most reliable morphologic information. An alternative diagnostic method is EUS. Among all imaging methods, MRI (magnetic resonance imaging) and MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) is the method with the most rapid development over the last years. With further improvement of hardware and software, it is likely that these methods will be able to visualize even the early stages of the disease in the near future. The most common pancreatic function tests do not detect mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency with adequate accuracy. Therefore, pancreatic function tests play only a complementary role in the routine clinical evaluation of chronic pancreatitis; however, these tests are important methods used in clinical research or specialized pancreatic disease centers. Treatment The treatment of chronic pancreatitis is complex and should involve conservative, endoscopic, and operative therapeutic approaches. Conservative treatment Conservative treatment is the basis of any adequate managment of CP and includes reduction of etiologic risk factors, including abstinence from alcohol and nicotine consumption, substitution for exocrine and endocrine insufficiency and nutritional supplements, as well as pain therapy. Extracorporal shockwave lithotripsy (ESWL) can be used in painful, chronic, calcified pancreatitis. The median delay to pain relief was 1.1 years, but 38% had pain relapse after 2 years. With a combination of ESWL and endoscopy (sphincterotomy and fragment extraction after ESWL), the rate increased to 45%. The mortality was 0, and the morbidity in the endoscopy group was 3% (16). Endoscopic treatment However, many patients require additional therapy for effective pain relief or treatment of local complications. Most of these patients
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
Leczenie Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki jest złożone i powinno obejmować terapię zachowawczą, endoskopową i operacyjną. Leczenie zachowawcze Leczenie zachowawcze stanowi podstawę dla każdego właściwego leczenia pzt i obejmuje redukcję etiologicznych czynników ryzyka, w tym zakaz picia alkoholu i palenia papierosów, leczenie substytucyjne wewnątrzwydzielniczej i zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki oraz suplementację żywieniową i leczenie przeciwbólowe. Litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową (ESWL) może być stosowana w bolesnym, przewlekłym zapaleniu trzustki przebiegającym ze zwapnieniami. Mediana czasu opóźnienia do uśmierzenia bólu wynosiła 1,1 roku, ale u 38% pacjentów ból nawrócił w okresie 2 lat. Skojarzenie ESWL i leczenia endoskopowego (sfinkterotomii i ekstrakcji fragmentów po ESWL) ten wskaźnik wzrósł do 45%. Śmiertelność wynosiła 0%, a wskaźnik powikłań w grupie leczenia endoskopowego wynosił 3% (16). Leczenie endoskopowe Wielu pacjentów wymaga dodatkowego leczenia w celu skutecznego opanowania bólu lub leczenia powikłań miejscowych. Większość z tych pacjentów jest początkowo kierowanych do gastroenterologów i poddawanych leczeniu endoskopowemu. Wskazania do leczenia endoskopowego obejmują: skuteczne leczenie torbieli rzekomych, niedrożności przewodów trzustkowych wtórnych do zwężeń i/lub złogów w celu odbarczenia i drenażu układu przewodów trzustkowych. Dodatkowo istnieje możliwość wykonania drenażu przezskórnym cewnikiem jako postępowanie doraźne w przypadku pacjentów nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego, z powikłaną lub zakażoną torbielą rzekomą trzustki. W celu opanowania bólu wykonuje się blokadę nerwu trzewnego pod kontrolą endoultrasonografii, alkoholem lub steroidami oraz torakoskopową splanchnicektomię. Natomiast prawie u wszystkich pacjentów w sposób regularny trzeba powtarzać leczenie endoskopowe. W efekcie tacy pacjenci mają wykonywanych wiele endoskopii i są często hospitalizowani. W dwóch przeprowadzonych
539
are primarily referred to gastroenterologists and undergo endoscopic treatment. Endoscopic treatment options and their possible indications are effective therapy of pseudocyst, pancreatic ductal obstruction by stenoses and/ or calculi to decompress and drain the pancreatic ductal system. Additionally percutaneous catheter drainage is available as a temporizing measure in poor surgical patients with complicated or infected pancreatic pseudocysts. For pain control, endosonography guided or percutaneous celiac nerve block with alcohol or steroids and thoracoscopic splanchnicectomy are described. However, in almost all patients endocopic treatments, have to be repeated on a regularly basis. In consequence, the patients have to remain in endoscopic therapy and are frequently re-hospitalized. Two recent randomized controlled trails demonstrated the superiority of surgical versus endoscopic therapy in primary success rate, pain relief and quality of life in patients with proximal duct obstruction (17,18). A large multicentre study in 1018 patients reports a success rate of endocopic therapy (multiple sessions) in 65% and necessity of surgery in 24% of those patients within 2 years (19). A study on 61 patients with bile duct stenosis due to CP reported a 1-year success-rate of 59% of endoscopic stenting with stent replacement every three months, but failure of endoscopic therapy in the majority of cases with presence of calcifications (7.7% success rate) (20). Moreover, 49% of patients without successful therapy after one year finally underwent surgery. In patients with symptomatic pseudocysts without ductal obstruction, endoscopic drainage procedures may be equally safe and effective as surgical drainage and superior to external drainage, as reported in a recent retrospective study (21). However, this remains to be confirmed in larger scale randomized trials. These data allow the following recommendations concerning endoscopic vs. surgical treatment of CP: – Patients with proximal stenosis without calcifications and without inflammatory mass may be treated endoscopically first. If repetitive endoscopic treatment fails, the option of surgery has to be evaluated. – In patients with distal obstruction, calcifications or inflammatory mass surgery is superior to endoscopic treatment and patients
540
A. Kolb i wsp.
ostatnio randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano wyższość leczenia chirurgicznego nad leczeniem endoskopowym pod względem skuteczności pierwotnej, kontroli bólu oraz jakości życia pacjentów z proksymalną niedrożnością przewodu trzustkowego (17, 18). W dużym wieloośrodkowym badaniu klinicznym, przeprowadzonym z udziałem 1018 pacjentów, wskaźnik skuteczności leczenia endoskopowego (wiele zabiegów) wynosiła 65%, a konieczność wykonania operacji 24% w ciągu 2 lat (19). W badaniu z udziałem 61 pacjentów ze zwężeniem przewodu żółciowego spowodowanym pzt stwierdzono wskaźnik skuteczności w okresie 1 roku wynoszący 59% dla stentowania endoskopowego z wymianą stentu co trzy miesiące, natomiast niepowodzenie leczenia endoskopowego w większości przypadku, w których występowały zwapnienia (wskaźnik skuteczności 7,7%) (20). Ponadto, u 49% pacjentów, u których leczenie było skuteczne, w okresie jednego roku ostatecznie wykonano operację. Wyniki zakończonego niedawno badania retrospektywnego wskazują, że u pacjentów z objawową torbielą rzekomą, bez niedrożności przewodu trzustkowego, zabieg drenażu endoskopowego może być równie bezpieczny i skuteczny, jak drenaż operacyjny i lepszy od drenażu zewnętrznego (21). Natomiast ta obserwacja wymaga potwierdzenia w większych, randomizowanych badaniach klinicznych. Powyższe dane pozwalają na sformułowanie następujących zaleceń dotyczących endoskopowego i chirurgicznego leczenia pzt: – Pacjenci z proksymalnym zwężeniem przewodu trzustkowego, bez zwapnień i bez guza zapalnego, mogą być na początku leczeni endoskopowo. Jeżeli powtórne leczenie endoskopowe skończy się niepowodzeniem, należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego. – U pacjentów z dystalną niedrożnością, zwapnieniami lub guzem zapalnym, leczenie chirurgiczne jest lepsze od leczenia endoskopowego, w związku z czym pacjenci powinni być poddani leczeniu chirurgicznemu na wczesnym etapie rozwoju choroby. – Torbiele rzekome trzustki można leczyć endoskopowo. Jeżeli leczenie endoskopowe jest nieskuteczne, należy wykonać drenaż operacyjny. Jeżeli leczenie endoskopowe nie doprowadzi do skutecznego opanowania bólu, należy na
should thus undergo surgery early in the course of the disease. – Pancreatic pseudocysts can be treated endoscopically. If endoscopic treatment fails, a surgical drainage procedure should be performed. If endoscopic treatment does not result in effective pain relief, patients should undergo surgical therapy early, because persistent pancreatic pain may become pancreas-independent over time. Appropriate management requires individualization in almost every patient. A complication of chronic pancreatitis managed medically in one patient may be best handled by operative intervention in another patient because of confounding factors. Thus, treatment of chronic pancreatitis requires a cooperative, multidisciplinary team. Surgical treatment of chronic pancreatitis There are different concepts for the surgical treatment of chronic pancreatitis. The concept of preservation of tissue (drainage operations) would be the goal for protection against further loss of pancreatic function. The second main concept is based on resective procedures in case of an undilated pancreatic duct, if the pancreatic head is enlarged or if a pancreatic carcinoma has to be suspected in chronic pancreatitis. These two concepts are leading to different surgical procedures, drainage procedures and pancreatic resections. Drainage procedures Sphincterotomy of the pancreatic duct was one of the first operative procedures proposed for patients with a dilated pancreatic duct in chronic pancreatitis with presumed obstruction or stenosis of the papilla Vater. Unfortunately, this procedure was associated with minimal lasting success for the amelioration of pain, indicating that a stenosis at the papilla Vater is neither the cause of pain in chronic pancreatitis nor the cause of ductal dilation. In patients with isolated pancreatic pseudocysts, often in patients with a history of a severe episode of acute pancreatitis, a drainage procedure in form of a cysto-jejunostomy with Roux-en-y reconstruction is still the surgical procedure of choice. However, a pancreatic left resection may be a good alternative
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
wczesnym etapie rozwoju choroby przeprowadzić leczenie operacyjne, ponieważ przetrwały ból trzustki może uniezależnić się od procesu chorobowego w trzustce w miarę upływu czasu. Odpowiednie leczenie wymaga indywidualnego podejścia u niemalże każdego pacjenta. Powikłanie przewlekłego zapalenia trzustki leczone zachowawczo u jednego pacjenta może być najlepiej leczone interwencją operacyjną u innego pacjenta ze względu na różne dodatkowe czynniki. W związku z tym leczenie przewlekłego zapalenia trzustki wymaga współpracy multidyscyplinarnego zespołu specjalistów. Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki Istnieją różne strategie leczenia chirurgicznego przewlekłego zapalenia trzustki. W strategii polegającej na zachowaniu tkanki trzustkowej (operacje drenażu) celem jest zapobieganie dalszemu pogorszeniu czynności trzustki. Druga strategia opiera się na zabiegach resekcji w przypadku nieposzerzonego przewodu trzustkowego, jeżeli głowa trzustki jest powiększona lub jeżeli istnieje podejrzenie raka trzustki w przewlekłym zapaleniu trzustki. Te dwie strategie prowadzą do różnych zabiegów chirurgicznych, procedur drenażu i resekcji trzustki. Operacje drenażowe Sfinkterotomia przewodu trzustkowego była jedną z pierwszych operacji proponowanych dla pacjentów z poszerzonym przewodem trzustkowym w przewlekłym zapaleniu trzustki z prawdopodobną niedrożnością lub zwężeniem brodawki Vatera. Niestety, skuteczność odległa tej operacji pod względem zmniejszenia nasilenia bólu była niewielka, co wskazuje że zwężenie brodawki Vatera nie jest przyczyną bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki ani przyczyną poszerzenia przewodu trzustkowego. U pacjentów z izolowaną torbielą rzekomą trzustki, często u pacjentów z ciężkim epizodem ostrego zapalenia trzustki w wywiadzie, zabieg drenażowy pod postacią cystojejunostomii z rekonstrukcją pętli jelitowej typu Rouxen-y jest w dalszym ciągu procedurą operacyjną z wyboru. Natomiast resekcja lewej połowy trzustki może być dobrą alternatywą w przypadku dużych torbieli ogona trzustki.
541
in cases with large cysts in the pancreatic tail. In contrast, direct ductal-enteric drainage by the original Puestow procedure or its modification by Partington and Rochelle is initially successful in patients with chronic pancreatitis and a dilated pancreatic duct. The original Puestow procedure included resection of the tail of the pancreas with filleting open the pancreatic duct proximally along the body of the pancreas with anastomosis to a Rouxen-Y loop of jejunum. Partington and Rochelle modified the Puestow procedure by eliminating the resection of the pancreatic tail. The preservation of functional tissue and reduction of operative mortality to less than 1% and morbidity to less than 10% are the goals and benefits of this operation (tab. 1). Unfortunately, large series have reported persistence of longterm (>5 year) relief of pain in only 30-50% of patients; in addition, patients with a dominant mass in the head of the pancreas and a nondilated pancreatic duct do not appear to profit from a drainage procedure at all. Thus, the sole drainage procedures are rarely indicated in chronic pancreatitis. Pancreatic resections The partial pancreatoduodenectomy (Kausch-Whipple-procedure), in its classical or pylorus-preserving variant, has been the procedure of choice for pancreatic head resection in CP for many years and is indicated in a vast majority of patients presenting with a ductal obstruction located in the pancreatic head, frequently associated with an inflammatory mass (22, 23). The duodenum-preserving pancreatic head resections in its variants Beger-procedure (24, 25), Frey-procedure (26, 27), and Bern-procedure (28) represent less invasive, organ-sparing techniques with equal long-term results (tab. 2). Independent of the technique of DPPHR, an intraoperative frozen section has to be obtained to rule out pancreatic adenocarcinoma. If the frozen section is suspicious for malignancy or if a cancer is suspected already preoperatively, a PD represents the oncologically adequate approach. Irrespective of the technique, if carried out by experienced hands pancreatic head resection is a safe and effective therapy with good short- and longterm results in patients with CP and an in-
542
A. Kolb i wsp.
W przeciwieństwie do opisanej wyżej operacji, bezpośredni drenaż przewodowo-jelitowy oryginalną metodą Puestowa lub jej modyfikacją według Partingtona i Rochelle jest początkowo skuteczny u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki i poszerzeniem przewodu trzustkowego. Oryginalna metoda Puestowa polega na resekcji ogona trzustki z otwarciem przewodu trzustkowego wzdłuż trzonu trzustki z zespoleniem go z pętlą jelitową typu Roux -en-y. Partington i Rochelle zmodyfikowali operację Puestowa, eliminując resekcję ogona trzustki. Celem oraz zaletami tej operacji jest zachowanie czynnościowej tkanki trzustki oraz zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej do wartości poniżej 1%, a wskaźnika powikłań do poniżej 10% (tab. 1). Niestety, pokazano na dużych grupach pacjentów, że po takiej operacji uśmierzenie bólu w odległej perspektywie czasowej (> 5 lat) występuje tylko u 30-50% pacjentów. Dodatkowo, wydaje się, że pacjenci z dominującym guzem głowy trzustki oraz bez poszerzenia przewodu trzustkowego nie odnoszą żadnej korzyści z zabiegu drenażowego. W związku z tym same zabiegi drenażowe są rzadko wskazane w przewlekłym zapaleniu trzustki. Resekcja trzustki Częściowa pankreatoduodenektomia (operacja Kauscha i Whipple’a), w odmianie klasycznej lub z zachowaniem odźwiernika, jest operacją z wyboru w resekcji głowy trzustki w pzt od wielu lat i jest wskazana u ogromnej większości pacjentów z niedrożnością przewodu trzustkowego zlokalizowaną w głowie trzustki, której często towarzyszy guz zapalny (22, 23). Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy w odmianie Begera (24, 25), operacja Freya (26, 27) i operacja Berna (28) są mniej inwazyjnymi technikami, prowadzącymi do zachowania narządu, a cechują je takie
flammatory mass in the head of the pancreas (23, 25, 26, 31-34). In patients without circumscript mass in the pancreatic head and small duct disease (diameter of the pancreatic duct <3 mm) a Vshaped excision of the anterior aspect of the pancreas is a safe approach with effective pain management (29). In the rare cases in which a patient presents with segmental CP in the pancreatic body or tail, e.g. due to posttraumatic ductal stenosis, a middle segment pancreatectomy or a pancreatic left resection can represent the best approach. Similarly, a total pancreatectomy may be necessary in very selected cases with severe inflammation involving the entire pancreas and has to evaluated especially in patients with pre-existing insulindependent diabetes mellitus (30). However, these three options are very rarely indicated in patients with chronic pancreatitis. Partial pancreatoduodenectomy: KauschWhipple-procedure The extent of resection in the KauschWhipple pancreatoduodenectomy (PD) includes pancreatic head with duodenum and the lower third of the stomach. PD was initially designed for malignancies in the pancreatic head and associated with high morbidity and mortality. With increasing safety the procedure has also been used for patients with CP (35). With the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (ppPD) a less invasive procedure for resection of cancer or CP was introduced, in which the stomach is preserved (fig. 1) (36). PD and ppPD in experienced hands are safe and effective procedures with an operative mortality of 2-5% and lasting pain relief in about 80% of patients (22, 37). Furthermore, PD provides the benefit of adequate resection of an unrecognized pancreatic adenocarcinoma, which may arise and presents a differential
Tabel 1. Operacje drenażowe Table 1. Drainage Procedures Cystojejunostomia / cystojejunostomie Boczno-boczna pankreatojejunostomia: operacja Partingtona i Rochelle / laterolateral pancreaticojejunostomy: Partington-Rochelle procedure Drenaż obwodowej części trzustki: operacja Puestowa / caudal drainage: Puestow procedure
Operacja z wyboru w izolowanej torbieli rzekomej Poszerzenie przewodu trzustkowego do > 7 mm bez guza zapalnego / surgical procedure of choice for isolated pseudocysts duct dilatation > 7 mm without inflammatory mass Rzadko występują wskazania do tej operacji, zastąpiona przez inne operacje / rare indication, replaced by other procedures
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
same wyniki odległe (tab. 2). Niezależnie od techniki resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy, należy śródoperacyjne pobrać i zamrozić fragmenty tkanki trzustki w celu wykluczenia raka gruczołowego trzustki. Jeżeli występuje podejrzenie nowotworu w mrożonym preparacie lub w przypadku przedoperacyjnego podejrzenia raka trzustki, onkologicznie odpowiednią strategią jest pankreatoduodenektomia. Bez względu na technikę, resekcja głowy trzustki wykonywana przez doświadczonego chirurga jest bezpieczną i skuteczną terapią pzt z guzem zapalnym głowy trzustki, którą cechują dobre wyniki krótkoterminowe i odległe (23, 25, 26, 31-34). U pacjentów bez ograniczonego guza głowy trzustki i chorobą małego przewodu trzustkowego (średnica przewodu trzustkowego < 3 mm), wycięcie w kształcie litery V przedniego brzegu trzustki jest bezpieczną strategią, prowadzącą do skutecznego opanowania bólu (29). W rzadkich przypadkach, gdy u pacjenta występuje segmentalne pzt w trzonie lub ogonie trzustki, np. spowodowane pourazowym zwężeniem przewodu trzustkowego, najlepszą
543
diagnosis is some patients with CP (37). However, in contrast to patients with pancreatic cancer, resection of the duodenum is not necessary in the majority of patients with CP. Duodenum-preserving pancreatic head resection: Beger-procedure Beger et al. introduced the duodenumpreserving pancreatic head resection (DPPHR) as a less radical and organ-sparing procedure designed specifically for patients with CP and an inflammatory mass in the head of the pancreas (fig. 2) (10, 24, 25, 31). Similar to PD the pancreas is divided at the level of the portal vein. However, in contrast to PD, the pancreatic head is excavated with preservation of the duodenum and a layer of pancreatic tissue. The reconstruction is performed by two anastomoses with a jejunal loop to drain the pancreatic remnant and to cover and drain the defect in the pancreatic head. During this procedure the common bile duct can be opened and drained with an internal anastomosis to treat bile duct obstruction. The DPPHR has
Tabela 2. Resekcje trzustki Table 2. Pancreatic resections PD i ppPD (ryc. 2) / PD and ppPD (fig. 2)
operacja z wyboru w przypadku podejrzenia nowotworu i nieodwracalnego zwężenia dwunastnicy / procedure of choice in suspected malignancy and irreversible duodenal stenosis DPPHR, metodą Begera (ryc. 3) / operacja z wyboru w przypadku występowania guza zapalnego w głowie trzustki DPPHR, Beger (fig. 3) (alternatywa dla modyfikacji Berna) / procedures of choice if inflammatory mass in the head of the pancreas (alternative to the Bern modification) DPPHR, metodą Frey (ryc. 4) / Pacjenci z niedrożnością przewodu trzustkowego w obrębie głowy i ogona oraz DPPHR, Frey (fig. 4) mniejszym guzem zapalnym w obrębie głowy trzustki / patients with ductal obstruction in the head and tail and a smaller inflammatory mass in the head DPPHR, metodą Berna (ryc. 5) / obecnie operacja Berna jest techniką z wyboru DPPHR: jest technicznie DPPHR, Bern (fig. 5) łatwiejsza, przedoperacyjne zalety w porównaniu z operacją Begera, taki sam efekt odległy / the Bern procedure is the technique of choice to perform a DPPHR today: technically easier, preoperative advantages compared to the Beger procedure, same long-term outcome Resekcja w kształcie litery V / choroba małego przewodu trzustkowego (średnica przewodu trzustkowego < 3 V-shaped excision mm) / small duct disease (diameter of pancreatic duct < 3 mm) Lewostronna resekcja trzustki / rzadkie przypadki, np. izolowane pzt ogona (np. pourazowe), rzadkie przypadki pancreatic left resection dużych torbieli rzekomych ogona trzustki / rare cases, e.g. isolated CP in the tail (e.g. posttraumatic), Rare cases of large psudocysts in the tail Segmentalna resekcja / rzadkie przypadki, np. izolowane zwężenie przewodu trzustkowego w obrębie segmental resection trzonu trzustki (np. pourazowe) u pacjentów bez cukrzycy / rare cases, e.g. isolated ductal stenosis in the body (e.g. posttraumatic) in patients without diabetes Całkowita pankreatektomia / rzadkie przypadki z poważnymi zmianami w obrębie całej trzustki oraz cukrzycą total pancreatectomy insulinozależną / rare cases with severe changes in the entire pancreas and preexisting insulin-dependent diabetes mellitus PD: pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy, ppPD: pankreatoduodenektomia z zachowaniem odźwiernika / pyloruspreserving pancreatoduodenectomy, DPPHR: resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy / duodenum-preserving pancreatic head resection
544
A. Kolb i wsp.
strategią postępowania może być pankreatektomia środkowego segmentu lub resekcja lewej części trzustki. Podobnie, całkowita pankreatektomia może być konieczna w bardzo nielicznych przypadkach z ciężkim zapaleniem obejmującym całą trzustkę; taką operację należy szczególnie rozważyć u pacjentów z występującą wcześniej cukrzycą insulinozależną (30). Natomiast powyższe trzy możliwości leczenia są bardzo rzadko wskazane u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki. Częściowa pankreatoduodenektomia: operacja Kauscha i Whipple’a Zakres resekcji w pankreatoduodenektomii metodą Kauscha i Whipple’a (PD) obejmuje głowę trzustki z dwunastnicą i dolną jedną trzecią żołądka. Metodę tę początkowo opracowano dla leczenia nowotworów głowy trzustki. Operacja ta była powiązana z wysokim wskaźnikiem powikłań i wysoką śmiertelnością. Dzięki coraz lepszemu bezpieczeństwu tej operacji jest ona także wykonywana u pacjentów z pzt (35). Wprowadzono mniej inwazyjną operację resekcji trzustki w przypadku nowotworu lub pzt: pankreatoduodenektomię z zachowaniem odźwiernika (PPPP), w której dochodzi do zachowania żołądka (ryc. 1) (36). PD i ppPD, wykonywane przez doświadczonych chirurgów, są operacjami bezpiecznymi i skutecznymi, w których śmiertelność okołooperacyjna wynosi 2-5%, a trwałe uśmierzenie bólu występuje u około 80% pacjentów (22, 37). Dodatkową zaletą PD jest odpowiednia resekcja nierozpoznanego raka gruczołowego trzustki, który może występować i wymagać diagnostyki różnicowej u niektórych pacjentów z pzt (37). Natomiast, inaczej niż w przypadku pacjentów z rakiem trzustki, resekcja dwunastnicy nie jest konieczna u większości pacjentów z pzt. Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy: operacja Begera Beger i wsp. wprowadzili operację resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy (DPPHR) jako operację mniej radykalną i oszczędzającą dwunastnicę, przeznaczoną specjalnie dla pacjentów z pzt i guzem zapalnym w głowie trzustki (ryc. 2) (10, 24, 25, 31). Podobnie, jak w przypadku PD, trzustkę dzieli się na poziomie żyły wrotnej. Natomiast inaczej niż przy PD, głowę trzustki wycina się
gained wide acceptance and has become the procedure of choice for most patients with CP in Europe. However, maybe because the technique is technically more demanding than PD, it is not commonly used outside Europe, for example in the USA. Duodenum-preserving pancreatic head resection: Frey-procedure A different approach of a duodenum-preserving pancreatic head resection Procedure is the Frey procedure. Frey et al. developed a modification of the DPPHR which represents a hybrid technique between the Beger- and Partington-Rochelle procedures (fig. 3) (26, 27, 38). Compared to the Beger-procedure the resection in the pancreatic head in the Freymodification is smaller and combined with a laterolateral pancreaticojejunostomy to drain the entire pancreatic duct towards the tail. In contrast to the Beger-procedure reconstruction can be performed with one single anastomosis. This procedure is not suitable in patients with
Ryc. 1. Pankreatoduodenektomia z zachowaniem odźwiernika. Częściowa pankreatoduodenektomia (na rycinie przedstawiona jako operacja z zachowaniem odźwiernika). Głowę trzustki usuwa się wraz z dwunastnicą. Rekonstrukcję wykonuje się za pomocą pankreatojejunostomii, hepatojejunostomii i duodenojejunostomii Fig. 1. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Partial pancreatoduodenectomy (here shown as pylorus-preserving procedure). The pancreatic head is removed with the duodenum. The reconstruction is performed by a pancreatojejunostomy, hepaticojejunostomy and a duodenojejunostomy
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
z zachowaniem dwunastnicy oraz warstwy tkanki trzustki. Rekonstrukcję tkanek wykonuje się za pomocą dwóch zespoleń z pętlą jelita krętego, żeby umożliwić drenaż kikuta trzustki oraz pokryć i zdrenować ubytek w głowie trzustki. W trakcie tej operacji można otworzyć przewód żółciowy wspólny i zdrenować go, wykonując wewnętrzne zespolenie w leczeniu niedrożności przewodu żółciowego wspólnego. Operacja DPPHR uzyskała szeroką akceptację i stała się operacją z wyboru w przypadku większości pacjentów z pzt w Europie. Natomiast, być może ze względu na to, że z technicznego punktu widzenia jest to operacja bardziej wymagająca niż PD, nie jest często stosowana poza granicami Europy, na przykład w Stanach Zjednoczonych.
Ryc. 2. Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy (DPPHR) (operacja Begera). Trzustkę preparuje się na poziomie żyły wrotnej. Usuwa się głowę trzustki, zachowując dwunastnicę wraz z cienką warstwą tkanki trzustki. W przypadku niedrożności przewodu żółciowego, można go otworzyć i wykonać wewnętrzne zespolenie z kikutem głowy trzustki (nie pokazano). Rekonstrukcję wykonuje się za pomocą dwóch zespoleń, kikuta ogona trzustki i głowy trzustki, z pętlą jelita krętego (typu Roux-en-Y) Fig. 2. Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) (Beger procedure). The pancreas is dissected on the level of the portal vein. The pancreatic head is excavated and the duodenum is preserved with a thin layer of pancreatic tissue. If the bile duct is obstructed it can be opened and a internal anastomosis with the excavated pancreatic head can be performed (not shown). The reconstruction is performed with two anastomoses, of the pancreatic tail remnant and of the excavated pancreatic head with a Roux-en-Y jejunal loop
545
a large inflammatory mass in the pancreas without stenosis of the left-sided pancreatic duct, as often observed in the European collectives. However, it appears advantageous in patients with less severe inflammation in the head combined with an obstruction in the leftsided pancreatic duct. In ourown patient collective, the Frey procedure is only rarely indicated (1-2%), since the left part of the pancreatic duct is rarely obstructed. Duodenum-preserving pancreatic head resection: Bern modification The Bern modification of the DPPHR represents a technical simplification of the Begerprocedure with equal outcome (28, 33, 34, 39). The excavation of the pancreatic head can be performed with identical extent compared to the Berger-procedure. However, in contrast to the Beger-procedure the pancreas is not divided at the level of the portal vein, which is often difficult because of inflammation and portal hypertension. The reconstruction can be performed by one single anastomosis between a jejunal loop and the continuous pancreatic resection rim (28) (fig. 4). As in the Beger-procedure, a bile duct obstruction can be managed by internal bile duct anastomosis. The Bern-modification of DPPHR appears thus ideal for patients with an inflammatory mass and without stenosis in the left-sided duct. Adequate drainage of the pancreatic duct has to be verified by probing. If a stenosis is discovered, the resection can be extended towards the left similar to the Frey/Partingtin-Rochelle procedures until adequate drainage is achieved. However, in our collective this is necessary in only 2-3% of cases (34). The above-mentioned techniques of pancreatic head resection were compared in several randomized-controlled trials (RCTs), in which their safety and efficacy was confirmed. The RCTs comparing PD and DPPHR (33, 40-44) as well as a recent metaanalysis (45) demonstrate comparable mortality and efficacy in terms of pain relief as well as endocrine insufficiency; however, the less invasive DPPHR was superior in hospital stay, exocrine insufficiency, weight gain and quality of life in medium-term follow-up. In even more recent studies with long-term follow-up these metabolic advantages appear to be lost over time and long-term results of PD and DPPHR are
546
A. Kolb i wsp.
Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy: operacja Freya Inną strategią resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy jest operacja Freya. Frey i wsp. opracowali modyfikację DPPHR, która stanowi technikę hybrydową, będącą połączeniem operacji Begera i Partingtona i Rochelle (ryc. 3) (26, 27, 38). W porównaniu z operacją Begera resekcja głowy trzustki w modyfikacji Freya jest mniejsza i jest wykonywana w połączeniu z boczno-boczną pankreatojejunostomią w celu zdrenowania całego przewodu trzustkowego aż do ogona trzustki. Inaczej niż w operacji Begera rekonstrukcję można wykonać przy użyciu pojedynczego zespolenia. Ta operacja nie nadaje się dla pacjentów z dużym guzem zapalnym w trzustce bez zwężenia lewostronnego przewodu trzustkowego, co często obserwuje się u pacjentów w Europie. Natomiast wydaje się korzystniejsza u pacjentów z mniej nasilonymi zmianami zapalnymi w głowie trzustki, skojarzonymi z niedrożnością lewostronnego przewodu trzustkowego. W naszym własnym materiale pacjentów, operacja Freya jest wskazana rzadko (1-2%), gdyż rzadko dochodzi do niedrożności lewej części przewodu trzustkowego. Resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy: modyfikacja Berna Modyfikacja Berna DPPHR stanowi techniczne uproszczenie operacji Begera, przy czym efekty obu operacji są takie same (28, 33, 34, 39). Usunięcie głowy trzustki można wykonać w identycznym zakresie, jak w operacji Begera, natomiast – w przeciwieństwie do operacji Begera – trzustki nie dzieli się na poziomie żyły wrotnej, co jest często trudne ze względu na zapalenie i nadciśnienie wrotne. Rekonstrukcję można wykonać za pomocą pojedynczego zespolenia między pętlą jelita krętego z brzegiem ciągłej resekcji trzustki (28) (ryc. 4). Tak jak w przypadku operacji Begera, niedrożność przewodu żółciowego można usunąć, wykonując wewnętrzne zespolenie przewodu żółciowego. W związku z tym modyfikacja Berna DPPHR wydaje się idealna dla pacjentów z guzem zapalny i bez zwężenia lewostronnego przewodu trzustkowego. Za pomocą sondy należy sprawdzić czy drenaż przewodu trzustkowego jest prawidłowy. W przypadku wykrycia zwężenia można rozszerzyć resekcję
Ryc. 3. Podłużna pankreatojejunostomia w połączeniu z miejscową resekcją głowy trzustki (operacja Freya). Operacja Freya stanowi połączenie ograniczonego usunięcia głowy trzustki z podłużnym przecięciem przewodu trzustkowego w kierunku ogona trzustki. Rekonstrukcję wykonuje się za pomocą zespolenia z pętlą jelita krętego (typu Roux-en-Y). W porównaniu z operacją Begera, zakres resekcji głowy trzustki jest mniejszy, natomiast rekonstrukcja jest łatwiejsza, gdyż wymaga tylko jednego zespolenia trzustki Fig. 3. Longitudinal pancreaticojejunostomy combined with a local pancreatic head resection (Frey procedure). The Frey-procedure combines a circumscript excision in the pancreatic head with longitudinal dissection of the pancreatic duct toward the tail. Reconstruction is performed with an anastomosis with a Roux-en-Y jejunal loop. Compared to the Beger procedure the extent of resection of the pancreatic head is smaller, however, reconstruction is easier as it only requires one anastomosis to the pancreas
equal in terms of pain management and quality of life as well as endocrine and exocrine function (compare results reported in the initial trials and the latest follow-ups in tab. 3). Of interest, the resection techniques remain effective in terms of pain relief and quality of life but cannot stop the progress of exocrine and endocrine insufficiency on the long term (33, 44). One explanation may be that resection effectively treats the obstruction and hypertension, but does not completely stop continued cellular damage and parenchymal loss (37). Certainly these observations stress the importance of continued conservative treatment by reducing etiologic factors, substitution for
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
w lewo, w sposób przypominający operację Freya/Partingtona i Rochelle, aż do uzyskania odpowiedniego drenażu. Natomiast w naszym materiale pacjentów taka operacja jest konieczna tylko w 2-3% przypadków (34). Wspomniane wyżej techniki resekcji głowy trzustki porównano w kilku randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych (RCT), w których potwierdzono ich bezpieczeństwo i skuteczność. RCT, w których porównywano PD i DPPHR (33, 40-44) oraz niedawna metaanaliza (45) wykazały porównywalną śmiertelność i skuteczność pod względem zmniejszenia nasilenia bólu oraz niewydolności wewnątrzwydzielniczej, natomiast mniej inwazyjna DPPHR była lepsza pod względem długości hospitalizacji, niewydolności zewnątrzwydzielniczej, wzrostu masy ciała oraz jakości życia w średniookresowej pespektywie czasu. Wyniki najnowszych badań sugerują, że te metaboliczne korzyści wydają się zanikać wraz z upływem czasu i odległe wyniki PD i DPPHR są takie same pod względem kontroli bólu oraz jakości życia i czynności wewnątrzwydzielniczej i zewnątrzwydzielniczej trzustki (proszę porównać wyniki pierwszych i najnowszych badań klinicznych zawarte w tab. 3). Co interesujące, techniki resekcji pozostają skuteczne pod względem opanowania bólu i jakości życia, ale nie są w stanie powstrzymać postępu niewydolności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki w odległej perspektywie czasowej (33, 44). Jedno z możliwych wyjaśnień może być następujące: resekcja skutecznie leczy niedrożność i nadciśnienie w przewodzie trzustkowym, ale nie do końca hamuje uszkodzenie komórek i utratę miąższu trzustki (37). Niewątpliwie te obserwacje podkreślają istotność ciągłego leczenia zachowawczego, polegającego na redukcji czynników etiologicznych, substytucji zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki i prawdopodobnie leczenia przeciwutleniającego (46). RCT, w których porównywano różne techniki DPPHR, wykazały takie same efekty pod względem zarówno oponowania bólu / jakości życia, jak i parametrów metabolicznych po operacji Begera w porównaniu z operacją Freya oraz po operacji Begera w porównaniu z operacją Berna (39, 47, 48, 49). Natomiast w tym ostatnim badaniu pokazano, że pomimo takich samych efektów modyfikacja Berna DPPHR stanowi technicznie prostszą alternatywę, na co wskazuje istotnie krótszy (o 46 minut) czas
547
Ryc. 4. Modyfikacja Berna resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy. Modyfikacja Berna stanowi techniczne uproszczenie operacji Begera. Zakres resekcji głowy trzustki jest porównywalny z wykonywanym w ramach operacji Begera, natomiast trzustki nie przecina się na poziomie żyły wrotnej. W związku z tym rekonstrukcję można wykonać za pomocą pojedynczego zespolenia trzustki z pętlą jelita krętego (typu Roux-en-Y). Można otworzyć przewód żółciowy i wykonać pojedyncze zespolenie (jak pokazano na rycinie). Należy założyć sondę do przewodu trzustkowego w kierunku ogona i wykonać wewnętrzne zespolenie, żeby zapobiec jego zwężeniu Fig. 4. Bern modification of the Duodenum-preserving pancreatic head resection. The Bern modification is a technical simplification of the Beger-procedure. The extent of resection of the pancreatic head is comparable to the Beger-procedure. However, the pancreas is not dissected on the level of the portal vein. Thus, reconstruction can be performed with one single anastomosis of the pancreas with a Roux-en-Y jejunal loop. The bile duct can be opened and a internal anstomosis can be performed (as shown). The pancreatic duct towards the tail has to be probed and an internal anastomosis has to be performed to prevent stenosis
exocrine and endocrine insufficiency and probably antioxidant therapy (46). The RCTs comparing different techniques of DPPHR demonstrate equal outcome in both pain control/quality of life and metabolic parameters after Beger vs. Frey and Beger vs. Bern technique (39, 47, 48, 49). However, the
548
A. Kolb i wsp. Tabela 3. Randomizowane kontrolowane badania, w których porównywano PD z DPPHR Table 3. RCTs PD vs DPPHR
Klempa (1995) (42)
Büchler (1995) (40)
Operacja / Procedure Begera / Beger ppPD Begera / Beger ppPD
n
Wyniki / Results
21 22
krótsza hospitalizacja / shorter hospital stay mniejsza niewydolność zewnątrzwydzielnicza, mniejsze zużycie leków przeciwbólowych / less exocrine insufficiency, less need of analgesics mniejsze zaburzenia metabolizmu glukozy / less impaired glucose metabolism większy przyrost masy ciała / higher gain of weight częstsze działanie przeciwbólowe / more frequent pain relief częstsze opóźnienie opróżniania żołądka / more frequent delayed gastric empting częstsze patologiczne wydzielanie hormonów jelitowych / more frequent pathologic secretion of enteral hormons równie skuteczne pod względem zmniejszenia nasilenia bólu, czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki / equal in pain relief, exocrine and endocrine function równie skuteczne pod względem poprawy jakości życia / equal in QoL mniej powikłań, lepsza jakość życia / better professional rehabilitation lepsza rehabilitacja zawodowa, równie skuteczne pod względem zmniejszenia nasilenia bólu / equal in pain relief równie skuteczne pod względem zmniejszenia nasilenia bólu poprawy jakości życia / equal in pain relief and QoL taka sama czynność zewnątrzwydzielnicza i wewnątrzwydzielnicza trzustki / equal in exocrine and endocrine function
20 20
Müller (1997) (43)
Begera / Beger ppPD
10 10
Müller (2008) (33)
Begera / Beger
20
ppPD
20
Izbicki (1998) (41)
Freya / Frey ppPD
31 30
Strate (2008) (44)
Frey / Frey
23
ppPD
23
PD: pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy, ppPD: pankreatoduodenektomia z zachowaniem odźwiernika / pyloruspreserving pancreatoduodenectomy, DPPHR: resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy / duodenum-preserving pancreatic head resection
operacji oraz istotnie krótsza hospitalizacja (11 wobec 15 dni) (39). Ostatnie doniesienia potwierdzają na mniejszych grupach pacjentów, że modyfikację operacji DPPHR można wykonać bez ciężkich powikłań lub wzrostu śmiertelności (50, 51). To pokazuje, że technika Berna stanowi modyfikację operacji DPPHR, która może uzyskać szeroką akceptację ze względu na zalety techniczne, jak i ekonomiczne (tab. 4). Wnioski Właściwe leczenie przewlekłego zapalenia trzustki jest dostosowane do objawów występujących u pacjenta, stadium zaawansowania choroby oraz morfologii zmian patologicznych w trzustce. Leczenie zachowawcze jest podstawą dla leczenia wszystkich pacjentów i musi towarzyszyć zarówno terapii interwencyjnej, jak i chirurgicznej. Wydaje się, że leczenie endoskopowe jest skuteczne w wewnętrznym drenażu torbieli rzekomych oraz zwężeń proksymalnego odcinka przewodu trzustkowego u pacjentów bez zwapnień. Natomiast leczenie
latter trial demonstrated that, with equal outcome, the Bern modification of DPPHR represents a technically simpler alternative, as reflected by a significantly (by 46 minutes) operative time as well as a significantly shorter hospital stay (11 vs 15 days) (39). Recent reports confirm that that the Bern modification of DPPHR can be performed without severe complications or mortality in smaller series (50, 51). Thus, the Bern technique represents a modification of DPPHR which may find broader acceptance due to technical and economic advantages (tab. 4). Conclusions The adequate therapy of chronic pancreatitis is adjusted to the symptoms of the patient, the stage of the disease and the morphology of the pathological changes of the pancreas. Conservative therapy is the basis of treatment in all patients and has to accompany both interventional and surgical therapy. Endoscopic therapy appears to be
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
549
Tabela 4. Randomizowane kontrolowane badania, w których porównywano DPPHR z DPPHR Table 4. RCTs DPPHR vs. DPPHR Operacja / Procedure Begera / Beger Freya / Frey
20 22
Izbicki (1997) (48)
Begera / Beger Freya / Frey
38 36
Strate (2005) (49)
Begera / Beger Freya / Frey
34 33
Köninger (2008) (39)
Begera / Beger Freya / Frey
32 33
Izbicki (1995) (47)
n
Wyniki / Results porównywalne pod względem zmniejszenia nasilenia bólu, jakości życia, czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki, leczenia powikłań miejscowych / comparable in pain relief, QoL, exocrine and endocrinefunction, management of local complications porównywalne pod względem zmniejszenia nasilenia bólu, jakości życia, rehabilitacji zawodowej, czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki / comparable in pain relief, QoL, professional rehabilitation, exocrine and endocrine function porównywalne pod względem zmniejszenia nasilenia bólu, jakości życia, czynności zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki / comparable in pain relief, QoL, exocrine and endocrinefunction porównywalne pod względem jakości życia / comparable in QoL krótszy czas trwania operacji i hospitalizacji / shorter operative time and hospital stay
DPPHR: resekcja głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy / duodenum-preserving pancreatic head resection, QoL: Quality of life
endoskopowe wymaga częstego ponawiania interwencji, a jeżeli nie jest dostatecznie skuteczne po jednym roku, pacjenta należy skierować na leczenie operacyjne. Technikę operacyjną należy dostosować do zmian patomorfologicznych w trzustce. Ostatnie dane sugerują, że różnice regionalne i międzykontynentalne w strategii i preferencjach operacyjnych w zakresie konkretnej techniki operacyjnej resekcji głowy trzustki, mogą w rzeczywistości opierać się na anatomopatologicznych różnicach między grupami pacjentów. W przypadku pacjentów z pzt i guzem zapalnym w głowie trzustki, operacja DPPHR jest mniej inwazyjna od operacji PD, dając porównywalne wyniki odległe, w związku z czym powinna być traktowana jak leczenie z wyboru. Modyfikacja Berna operacji DPPHR stanowi techniczną odmianę, która jest równie skuteczna, ale mniej wymagająca technicznie. Chociaż leczenie operacyjne zapewnia długoterminowe opanowanie bólu i poprawę jakości życia, nie powstrzymuje choroby i progresji zaburzeń wewnątrzwydzielniczych i zewnątrzwydzielniczych. W związku z tym obecnie nie należy posługiwać się czynnością wewnątrzwydzielniczą i zewnątrzwydzielniczą trzustki dla określenia skuteczności leczenia pzt. Strategie zmierzające do poprawy lub utrzymania czynności wewnątrzwydzielniczej i zewnątrzwydzielniczej pozostają w dalszym ciągu interesującym polem badań.
effective for internal drainage of pseudocysts and in proximal ductal stenoses in patients without calcifications. However, endoscopic therapy requires frequent reinterventions and if it is not sufficiently effective after one year, the patient should be referred to surgery. The surgical technique has to be adjusted to the pathomorphological changes of the pancreas. Recent data proposes that regional and intercontinental differences in the surgical strategy and preference for one of the surgical techniques for pancreatic head resection may in fact be based on differences in the anatomic pathology between patient collectives. For patients with CP and an inflammatory mass in the head of the pancreas the DPPHR is less invasive than a PD with comparable long term results and should thus be considered the treatment of choice. The Bern modification of DPPHR represents a technical variation which is equally effective but technically less demanding. Whereas surgical therapy provides effective long-term painrelief and improvement of quality of life, it does not stop a decrease in both endocrine and exocrine function. Thus, endocrine and exocrine function should currently not be considered to define a successful therapy in CP. Instead, strategies for improvement or maintenance of endocrine and exocrine function remain an interesting field of research.
550
A. Kolb i wsp.
Piśmiennictwo / references 1. Comfort MW: Chronic relapsing pancreatitis; its clinical course, sequelae, diagnosis and medical treatment in cases in which disease of the biliary or gastro-intestinal tract did not coexist. Mayo Clin Proc 1947; 22: 548-52. 2. Sarles H, Adler G, Dani R et al.: The pancreatitis classification of Marseilles-Rome 1988. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 641-42. 3. Kloppel G: Toward a new classification of chronic pancreatitis. J Gastroenterol 2007; 42 Suppl. 17: 55-57. 4. Dite P, Stary K, Novotny I et al.: Incidence of chronic pancreatitis in the Czech Republic. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 749-50. 5. Lankisch PG, Assmus C, Maisonneuve P et al.: Epidemiology of pancreatic diseases in Luneburg County. A study in a defined german population. Pancreatology 2002; 2: 469-77. 6. Levy P, Barthet M, Mollard BR et al.: Estimation of the prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its complications. Gastroenterologie clinique et biologique 2006; 30: 838-44. 7. Otsuki M, Tashiro M: 4. Chronic pancreatitis and pancreatic cancer, lifestyle-related diseases. Internal medicine (Tokyo, Japan) 2007; 46: 109-13. 8. Wang LW, Li ZS, Li SD et al.: Prevalence and clinical features of chronic pancreatitis in China: a retrospective multicenter analysis over 10 years. Pancreas 2009; 38: 248-54. 9. Lankisch PG: Natural course of chronic pancreatitis. Pancreatology 2001; 1: 3-14. 10. Beger HG, Buchler M, Bittner R: The duodenum preserving resection of the head of the pancreas (DPRHP) in patients with chronic pancreatitis and an inflammatory mass in the head. An alternative surgical technique to the Whipple operation. Acta Chir Scand 1990; 156: 309-15. 11. Keck T, Marjanovic G, Fernandez-del Castillo C et al.: The inflammatory pancreatic head mass: significant differences in the anatomic pathology of German and American patients with chronic pancreatitis determine very different surgical strategies. Ann Surg 2009; 249: 105-10. 12. Kloppel G: Chronic pancreatitis, pseudotumors and other tumor-like lesions. Mod Pathol 2007; 20 Suppl. 1: S113-31. 13. Ceyhan GO, Bergmann F, Kadihasanoglu M et al.: Pancreatic neuropathy and neuropathic pain--a comprehensive pathomorphological study of 546 cases. Gastroenterology 2009; 136: 177-186 e171. 14. Etemad B, Whitcomb DC: Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682-707. 15. Mohan V, Premalatha G, Pitchumoni CS: Tropical chronic pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 337-46. 16. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A et al.: Treatment for painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave lithotripsy versus
endoscopic treatment: a randomised controlled trial. Gut 2007; 56: 545-52. 17. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y et al.: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007; 356: 67684. 18. Dite P, Ruzicka M, Zboril V et al.: A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35: 553-58. 19. Rosch T, Daniel S, Scholz M et al.: Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 765-71. 20. Kahl S, Zimmermann S, Genz I et al.: Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 244853. 21. Johnson MD, Walsh RM, Henderson JM et al.: Surgical versus nonsurgical management of pancreatic pseudocysts. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 586-90. 22. Jimenez RE, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW et al.: Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg 2000; 231: 293-300. 23. Jimenez RE, Fernandez-Del Castillo C, Rattner DW et al.: Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis. World J Surg 2003; 27: 1211-16. 24. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R et al.: Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 1985; 97: 467-73. 25. Beger HG, Witte C, Krautzberger W et al.: Experiences with duodenum-sparing pancreas head resection in chronic pancreatitis. Chirurg 1980; 51: 303-07. 26. Frey CF, Amikura K: Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: 492-504; discussion 497-504. 27. Frey CF, Smith GJ: Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 701-07. 28. Gloor B, Friess H, Uhl W et al.: A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis. Dig Surg 2001; 18: 21-25. 29. Yekebas EF, Bogoevski D, Honarpisheh H et al.: Long-term follow-up in small duct chronic pancreatitis: A plea for extended drainage by „V-shaped excision” of the anterior aspect of the pancreas. Ann Surg 2006; 244: 940-946; discussion 946-948. 30. Muller MW, Friess H, Kleeff J et al.: Is there still a role for total pancreatectomy? Ann Surg 2007; 246: 966-74; discussion 974-65.
Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia trzustki
31. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R et al.: Duodenum-sparing pancreas head resection in chronic pancreatitis – results after 10 years’ use. Langenbecks Arch Chir 1984; 362: 229-36. 32. Buchler MW, Friess H, Bittner R et al.: Duodenum-preserving pancreatic head resection: Longterm results. J Gastrointest Surg 1997; 1: 13-19. 33. Muller MW, Friess H, Martin DJ et al.: Longterm follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis. Br J Surg 2008; 95: 350-56. 34. Strobel O, Buchler MW, Werner J: Duodenumpreserving pancreatic head resection: technique according to Beger, technique according to Frey and Berne modifications. Chirurg 2009; 80: 22-27. 35. Traverso LW, Kozarek RA: The Whipple procedure for severe complications of chronic pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 1047-50; discussion 105143. 36. Traverso LW: The pylorus preserving Whipple procedure for the treatment of chronic pancreatitis. Swiss Surg 2000; 6: 259-63. 37. Buchler MW, Warshaw AL: Resection versus drainage in treatment of chronic pancreatitis. Gastroenterology 2008; 134: 1605-07. 38. Frey CF, Bodai BI: Surgery in chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol 1984; 13: 913-40. 39. Koninger J, Seiler CM, Sauerland S et al.: Duodenum-preserving pancreatic head resection – a randomized controlled trial comparing the original Beger procedure with the Berne modification (ISRCTN No. 50638764). Surgery 2008; 143: 49098. 40. Buchler MW, Friess H, Muller MW et al.: Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169: 65-69; discussion 69-70. 41. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC et al.: Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 228: 771-79.
551
42. Klempa I, Spatny M, Menzel J et al.: Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum preserving resection of the head of the pancreas versus Whipple’s operation. Chirurg 1995; 66: 350-59. 43. Muller MW, Friess H, Beger HG et al.: Gastric emptying following pylorus-preserving Whipple and duodenum-preserving pancreatic head resection in patients with chronic pancreatitis. Am J Surg 1997; 173: 257-63. 44. Strate T, Bachmann K, Busch P et al.: Resection vs drainage in treatment of chronic pancreatitis: long-term results of a randomized trial. Gastroenterology 2008; 134: 1406-11. 45. Diener MK, Rahbari NN, Fischer L et al.: Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2008; 247: 950-61. 46. Bhardwaj P, Garg PK, Maulik SK et al.: A randomized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology 2009; 136: 149-59 e142. 47. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT et al.: Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized trial. Ann Surg 1995; 221: 350-58. 48. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT et al.: Drainage versus resection in surgical therapy of chronic pancreatitis of the head of the pancreas: a randomized study. Chirurg 1997; 68: 369-77. 49. Strate T, Taherpour Z, Bloechle C et al.: Longterm follow-up of a randomized trial comparing the beger and frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis. Ann Surg 2005; 241: 591-98. 50. Andersen DK, Topazian MD: Pancreatic head excavation: a variation on the theme of duodenumpreserving pancreatic head resection. Arch Surg 2004; 139: 375-79. 51. Farkas G, Leindler L, Daroczi M et al.: Organpreserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis. Br J Surg 2003; 90: 29-32.
Pracę nadesłano: 16.01.2010 r. Adres autora: Im Neuenheimer Feld 110, 69 120 Heidelberg
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 552–564
Z D Z I E JÓ W C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY
Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej History of necrotic burn wound debridement Jerzy Strużyna1, Andrzej Krajewski2 Instytut Medycyny Wsi w Lublinie1 (Countryside Medicine Institute in Lublin) Ze Wschodniego Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej SPZOZ w Łęcznej1 (Eastern Center of Combustion Injuries and Reconstructive Surgery in Łęczna) Koordynator: prof. dr hab. J. Strużyna Z Zachodniopomorskiego Centrum Leczenia Ciężkich Oparzeń i Chirurgii Plastycznej SPZOZ w Gryficach2 (West Pomeranian Center of Combustion Injuries and Plastic Surgery in Gryfice) Ordynator: dr n. med. A. Krajewski
Oparzenie jest następstwem urazu, który po pierwotnym uszkodzeniu powłok, głównie skóry, prowadzi w rozległych obrażeniach do choroby oparzeniowej. Wiązano je zawsze z działaniem ognia, ciepła. Przyczyny oparzeń skóry są różne, począwszy od energii cieplnej, poprzez mechaniczną, uszkodzenia chemiczne, popromienne, zmiany wywołane przepływem prądu elektrycznego. Rozległe, głębokie oparzenia skóry nie mogą zagoić się samoistnie. Sekwestracja martwicy pełnej grubości skóry, zazwyczaj bakteryjna, wytwarza niszę, ubytek tkanek, który organizm w procesie reperacji wypełnia ziarniną, tkanką zbudowaną głównie z nowotworzonych, delikatnych naczyń krwionośnych i kolagenu. Jest to warstwa zawsze zakażona, krucha, podatna na urazy i zakażenie. Nie spełnia roli pokrywy tkanek, ponieważ nie posiada naskórka. Stąd w naturalnym, zachowawczym sposobie leczenia ciężkich oparzeń dąży się do szybkiego wyhodowania ziarniny i pokrycia jej przeszczepami skóry. Strup oparzeniowy, martwica oparzeniowa, jest zasadniczym elementem rozwoju zakażenia ze wszystkimi następstwami ogólnoustrojowymi. Jest biologicznym rezerwuarem dla rozplemu bakteryjnego. Ideą wczesnych wycięć martwicy oparzeniowej było i jest usunięcie
Burns develop as a consequence of an injury, which after initial damage to the integument leads towards extensive burn disease lesions. The above-mentioned is most often connected with fire and heat. The cause of skin burns vary, including thermal, mechanical, chemical, postradiation, and electrical current injuries. Extensive, deep wounds will not heal spontaneously. Full thickness necrotic skin sequestration, mostly bacterial, leads towards tissue depletion, which as a consequence of healing is filled by granulation tissue composed of blood vessels and collagen. The above-mentioned layer is always fragile, susceptible to injuries and infection. It does not possess the epidermis. Thus, natural conservative treatment of deep burn wounds consists in the rapid cultivation of granulation tissue and skin grafts. The burn eschar, necrotic burn is the basic element responsible for the development of infection with all possible consequences. It is a biological reservoir for bacterial proliferation. The idea of early necrotic wound debridement consists in the excision of the tissue responsible for inflammation, toxemia, and cachexia. Early necrotic wound debridement consists in the creation of a surgical wound followed by skin grafting.
Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej
tkanki, która prowadzi do zakażenia całego ustroju, do toksemii, do wyniszczenia. Stworzenie z rany potencjalnie zakażonej lub skolonizowanej przez bakterie rany chirurgicznej i zamknięcie jej przeszczepami skóry jest teoretycznym założeniem wczesnego wycięcia martwicy oparzeniowej. Niezależnie od istniejących podziałów czasu wycięcia martwicy można przyjąć, że wczesne wycięcie martwicy dotyczy tkanek, które jeszcze nie uległy zakażeniu, chociaż nastąpiła już ich bakteryjna kolonizacja. Jest to czas do 5-7 dni od oparzenia. Zasadniczo stosuje się dwie metody usunięcia martwicy: 1) wycięcie do powięzi, 2) wycięcie warstwowe, styczne. Wycięcie do powięzi ma na celu wycięcie strupa oparzeniowego i tkanki podskórnej w celu uzyskania zdrowej, żywej powierzchni, na której przeszczepy skóry mogą się przyjąć optymalnie. Wycięcia warstwowego dokonuje sie w skórze i dotyczy głównie oparzeń pośredniej jej grubości. Pokrycie ziarninujących ubytków przeszczepami skóry datuje się od czasów Reverdina (1869 r.), który opisał metodę pobierania przeszczepów pośredniej grubości skóry. Popularyzacja metody dokonała się za inspiracją Daviesa (1914 r.), Humbyego (1936 r.), Padgeta i Hooda (1946 r.). Ci trzej ostatni wprowadzili do użytku narzędzia do pobierania przeszczepów skóry – dermatomy, które do dziś, w prawie niezmienionej formie, są stosowane w leczeniu oparzonych (1). Zamiana oparzenia, martwicy, na czystą ranę chirurgiczną, tj. zamkniętą szwem albo przeszczepem skóry, stoi u podstaw chirurgicznego leczenia oparzeń. Już w roku 1901 Huntington opisał oparzenia wywołane promieniami Roentgena, w których martwicę wycinał, a ubytek pokrywał przeszczepami skóry (2). Według Klasena wycięcie małych pól martwiczych i zamknięcie ubytków przeszczepami skóry zapoczątkował Wilms w 1901 r. (3, 4). Davies w 1920 r. przedstawił swoją koncepcję leczenia oparzeń popromiennych wywołanych głównie promieniowaniem rentgenowskim. Propagował szerokie wycięcie zmian i jednoczasowy przeszczep skóry lub pokrycie ubytku płatem z sąsiedztwa (5). Podobnie w głębokich oparzeniach elektrycznych Wells w 1929 roku wykonywał wycięcie martwicy i ubytki pokrywał przeszczepami skóry (6).
553
Regardless the existence of different time intervals concerning wound excision, early wound debridement concerns non-infected tissues, although in the presence of bacterial colonization. The above-mentioned is usually observed 5-7 days after the sustained burn. In general there exist two methods of necrotic wound debridement: 1) xcision to the fascia, 2) excision “by layers”. The initial method consists in the excision of the burn eschar and subcutaneous tissue, in order to obtain a healthy and live surface for future skin grafts. The excision “by layers” consists in the removal of intermediate thickness burns. Skin grafting of granulating tissues dates back to the times of Reverdin (1869), who described the method of intermediate thickness skin grafting. Davies (1914), Humby (1936), Padget and Hood (1946) popularized the method. The three latter authors introduced skin graft collecting instruments-dermatomes, which are continuously used in the treatment of burns (1). The change of a burn or necrotic wound into a clean surgical wound covered by means of a skin graft or closed suture is the principle of surgical management of burn therapy. In 1901, Huntington described burn wounds which developed as a consequence of radiation, where the necrotic tissue was excised and the depletion covered by skin grafts (2). According to H.J. Klasen the excision of small necrotic lesions and skin grafting were introduced into practice in 1901 (3, 4). In 1920, Davies presented his concept of treating post-radiation X-ray wounds. He preferred the wide excision of necrotic lesions and simultaneous skin grafting (5). Similarly, in case of deep electric burns, Wells in 1929 excised the necrotic tissue and applied skin grafts (6). During the forties of the past decade surgical procedures in case of burn wounds consisted in the collection of skin grafts, using them to cover the granulation tissue of postburn depletions. McCorkle and co-authors (7) determined the best time for such an intervention, usually 2-3 weeks after the injury. The above-mentioned is considered as the “golden period” for skin grafting. It was assumed that early skin grafting of granulation tissue reduced the probability of infection, accelerated rehabilitation facilitating joint movements, being economically ben-
554
J. Strużyna, A. Krajewski
W latach czterdziestych ubiegłego stulecia zabiegi chirurgiczne w oparzeniach polegały na pobieraniu przeszczepów skóry i pokrywaniu nimi ziarninujących ubytków pooparzeniowych. McCorkle i Silvani określali optymalny czas takiego zamknięcia ran na 2-3 tyg. po urazie. Do dzisiaj okres ten uważany jest za „złoty” w przeszczepianiu skóry (7). Uważano, że jak najszybsze pokrycie ziarniny przeszczepami skóry zmniejsza ryzyko zakażenia powłok, przyspiesza możliwość rehabilitacji, ułatwia ruchy stawowe i jest korzystne z przyczyn ekonomicznych. Tak zwane wczesne przeszczepy skóry dotyczyły okresu pojawienia się ziarniny. Problemem były oparzenia pośredniej grubości skóry. Stosowano okluzyjne opatrunki z olejową zawiesiną sulfatiazolu i po 2 tyg., po pobraniu wycinka rany, określano głównie na podstawie przeżycia gruczołów łojowych i mieszków włosowych o konieczności wykonania przeszczepów skóry (8). Usunięcie tkanek martwiczych miało zasadnicze znaczenie w uzyskaniu ziarniny, podłoża do wykonania przeszczepów skóry. Były to raczej zabiegi usunięcia martwych, częściowo zakażonych pozostałości oparzonych tkanek. Zdawano sobie sprawę z niebezpieczeństwa przewlekłego, samoistnego gojenia oparzeń głębokich (9). Zabiegi wycięcia martwicy lub jej usunięcia wykonywano w 12-16 dniu po urazie. Gerrie wycinał martwicę i pokrywał ubytki przeszczepami w 12 dobie w sposób przypominający technikę wycięć warstwowych, ścinając sukcesywnie strup oparzeniowy. McCorkle wycinał ją w 7 dobie przedstawiając zadowalające wyniki (7). Young w 1942 roku opisał oparzenia 8 do 10% powierzchni ciała które częściowo wycinał i pokrywał przeszczepami skóry w 3,5 godziny od urazu (10). Stosowano też próby enzymatycznego usunięcia martwicy (11). Dużą wagę przywiązywano w owym czasie do „uciskowego leczenia” ran oparzeniowych, przypisując opatrunkom z sulfatiazolem i stałemu uciskowi na ranę optymalizację gojenia (12). Ucisk według ówczesnych opinii zapobiegał obrzękowi rany oparzeniowej, wpływając na opóźnienia powstanie wstrząsu (13). W czasie II wojny światowej rozpatrywano już możliwości wczesnego wycinania tkanek martwiczych. Lockwood w swojej pracy sumującej dokonania w czasie wojny komitetu roz-
eficial. The so-called “early skin grafts” concerned the period of granulation tissue. Intermediate thickness skin burns posed a problem. Management consisted in the application of occlusion dressings covered by a sulphathiazol solution and two weeks after sample collection, the decision concerning skin grafting was undertaken, on the basis of sebaceous gland and hair follicle survival (8). The excision of necrotic tissues had significant influence on the development of granulation tissue, which was the basis for future skin grafts. These procedures mostly consisted in the excision of necrotic, partially infected remnants of burned tissues. The surgeons were aware of the dangers of long-lasting, spontaneous deep burn wound healing (9). Procedures consisting in the excision or removal of necrotic tissues were usually performed 12 to 16 days after the injury. Gerrie and co-authors removed the necrotic tissues followed by skin grafting on the 12-th day after the injury, by means of a layered excision of the eschar. McCorkle and co-authors removed the eschar on the seventh day after the injury obtaining satisfactory results (7). Young in 1942, described burn wounds covering 8 to 10% of the surface of the body, which were excised 3.5 hours after the injury, followed by immediate skin grafting (10). Enzymatic debridement of necrotic tissues was also attempted (11). During the above-mentioned period a lot of significance was attributed to „compression therapy” of burn wounds, including the use of sulphathiazol plasters and continuous wound compression (12). Compression during those days prevented burn wound edema, inhibiting the development of shock (13). During World War II early necrotic tissue debridement was considered. Lockwood published an article on the war-time activities of the national research council demonstrating that early necrotic wound debridement and chemical separation of the necrotic eschar were considered. The excisions were of limited extensiveness and required blood transfusions during the operation (14). Preliminary clinical reports concerning necrotic wound debridement were published by Cope and co-authors, on the basis of experience gained after the management of extensive burn wounds following a night club fire. The authors observed that treatment by means of
Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej
woju nauk medycznych napisał, że w leczeniu rany oparzeniowej rozważano wykonanie wczesnych wycięć martwicy oraz chemicznego przyspieszenia separacji martwiczego strupa. Co prawda wycięcia miały ograniczoną rozległość i wymagały podawania krwi w czasie operacji (14). Pierwsze doniesienie kliniczne o wycięciu pierwotnym martwicy spotyka się w pracy Cope’a opartej na doświadczeniach leczenia rozległych oparzeń po pożarze klubu nocnego. Obserwując naturalną historię rany oparzeniowej autor doszedł do wniosku, że leczenie kwasem taninowym, szczególnie w oparzeniach pośredniej grubości skóry, jest traumatyzujące. Dlatego polecał prosty maściowy opatrunek i unikanie rytualnego mycia i oczyszczania z kwasem taninowym. Doświadczenia z leczeniem ofiar katastrofy klubu nocnego Cocoanut Grove zaowocowały nową metodą postępowania (15). Problemy w leczeniu zachowawczym stwarzały rozległe oparzenia pełnej grubości skóry. Powierzchnie pozbawione naskórka stają się łatwymi wrotami dla zakażenia. Dlatego ideą autorów było usunięcie martwicy zanim dojdzie do zakażenia. Rany pokrywano przeszczepami skóry. Ograniczenie tak agresywnego chirurgicznego postępowania polegało na fizjologicznej nierównowadze oparzonego, braku odpowiedniej ilości przeszczepów skóry w rozległych oparzeniach i niezdolność do rozpoznania czy rzeczywiście wycięto pełne uszkodzenie skóry. Optymalnym rozwiązaniem dla stabilnego fizjologicznie oparzonego była operacja wycięcia martwicy w pierwszych godzinach po urazie. U innych niestabilnych lub obarczonych wymogami transportu martwicę wycinano do 7 doby po oparzeniu. Rozległość analizowanych wycięć nie była zbyt duża. Oparzenia III stopnia stanowiły od 0,5 do 3% powierzchni ciała, a ogólna powierzchnia nie przekraczała 10% (16). Idea wycięcia dużych powierzchni martwicy i pokrycia ubytku przeszczepami skóry z 1951 r. Pickerilla (17) obecna w pracach Rossa i Londona doprowadziła do skrócenia czasu gojenia ran oparzeniowych, ale wczesne wycięcie martwicy i pokrycie przeszczepem skóry wykonywano tylko w oparzeniach głębokich, dobrze zdefiniowanych, nie większych od 2 do 3% powierzchni ciała, zazwyczaj po oparzeniu kontaktowym płynnym metalem, opa-
555
tanine acid, especially in case of intermediate thickness skin burns was traumatizing. Thus, a simple ointment dressing was recommended. Experience gained following treatment of Coconut Grove night club victims resulted in the development of a novel therapeutic method (15). Problems with conservative treatment were especially visible in case of extensive, fullthickness skin burns. Surfaces without the epidermis are especially vulnerable to infection. Thus, the authors considered the excision of the necrotic tissue before the development of infection. Wounds were covered by skin grafts. Limitations connected with such aggressive surgical management consisted in the physiological imbalance of the burn victim, lack of sufficient skin grafts in case of extensive burns, and inability to determine whether complete wound debridement was performed. Optimal management for the burn victim consisted in necrotic tissue excision during the initial hours after the injury. In case of unstable patients and those requiring transportation, necrotic excision was undertaken during the initial seven days after the burn injury. III degree burns comprised 0.5 to 3% of the body surface, and the total surface did not exceed 10% (16). The idea of the excision of large necrotic surfaces followed by skin grafting from 1951 Pickerill (17) present in studies elaborated by Ross and London lead towards a shorter period of wound healing. However, early excision and immediate skin grafting was only performed in case of deep burn wounds no greater than 2-3% of the body surface, after contact (fluid metals), and electric burn wounds, as well as wounds which developed as a consequence of long-lasting injuries, such as in case of patients with epilepsy (18). The principle was to excise the necrotic tissue followed by skin grafting, which was connected with a shorter healing period. The surface of these burn wounds was insignificant, mostly of the extremities (19). During the fifties of the past decade the extensive necrotic tissue debridement method did not gain recognition, due to the coexistence of hypermetabolism, which was connected with the extensiveness of the procedure and the burn wound (20). The above-mentioned was described by Mann and Heimbach (21).
556
J. Strużyna, A. Krajewski
rzeniach elektrycznych lub oparzeniach powstałych po długotrwałym kontakcie ze źródłem urazu, np. u chorych na padaczkę (18). Zasadą było usunięcie martwych tkanek i zamknięcie ubytku. Prowadziło to do skrócenia czasu gojenia. Były to oparzenia o niewielkiej powierzchni, głównie kończyn (19). W latach pięćdziesiątych metoda wycięć rozległych oparzeń nie znalazła jednak uznania ze względu na towarzyszące zjawisko nadmiernego hipermetabolizmu spowodowanego rozległością zabiegu i nakładającym się rozległym oparzeniem (20), co podkreślają w swym opracowaniu Mann i Heimbach (21) Prawdopodobne wady tej metody według Artza i wsp. wynikały z możliwości zakażenia dużej, świeżej rany pooperacyjnej. Dodatkowo na wstrząs nakładała się duża urazowa operacja, co mogło osłabiać naturalny mechanizm odpornościowy (22, 23). W roku 1960 Burns Committee, KitchenerWaterloo Hospital, Ontario, Kanada przedstawił swoje propozycje leczenia oparzeń, w których wczesne wycięcie martwicy w okresie wstrząsu uznano za szkodliwe dla pacjenta. Podobnie wykluczone rozległe wycięcia martwicy (24). Z recenzji książki Sevitta z roku 1957 „Burns-Pathology and Therapeutic Applications” wynika, że stwierdzenie autora:...” współczesne leczenie pełnych ubytków skóry polega na bezzwłocznym wycięciu martwicy i przeszczepach skóry”… nie jest w pełni prawdziwe. To krytyczne nastawienie do operacyjnego leczenia oparzeń głębokich można w tym czasie zrozumieć (25). Na przełomie lat sześćdziesiątych w pracach MacMillana i Jacksona i wsp.pojawiły się dane o wycięciach powierzchni ciała 10-30% a nawet rozleglejszych (26, 27, 28). Operacje wykonywano wcześnie, w okresie pierwszych 24 godzin od urazu, po adekwatnej resuscytacji albo czwartego dnia. Pomiary utraty krwi wykonywano za pomocą ważenia gazików użytych w ranie. Zanotowano pojedyncze sukcesy, ale ogólnie – na podstawie analizy 50-60 przypadków – nie stwierdzono zmiany w śmiertelności w stosunku do leczonych zachowawczo, a i czas gojenia nie był znamiennie krótszy. Jackson i wsp. (28) metodę wczesnych wycięć polecali w bardzo głębokich oparzeniach, obejmujących warstwę tłuszczu i na powierzchni ciała mniejszej od 20%. Niepowodzenia tej
According to Arzt and co-authors flaws of the method were connected with the possibility of infection of the fresh, postoperative wound. Additionally, shock was possible, due to the extensiveness of the operation, which could inhibit the natural immunological mechanism (22, 23). In 1960, the Burns Committee from the Kitchener-Waterloo Hospital proposed there propositions concerning the management of burn wounds where, early necrotic tissue excision during shock was considered as harmful for the patient. Extensive necrotic tissue excision was also excluded (24). Based on the book by Sevitt, published in 1957 (Burns-Pathology and Therapeutic Applications) the following statement: „ current therapeutic methods of skin depletion consist in the excision of the necrotic tissue and skin grafts” seems not fully true. The critical attitude towards surgical management of deep burns seems justified (25). At the turn of the sixties of the past century MacMillan and co-authors presented data concerning the excision of 10-30% of the body surface, including even more extensive surfaces (26, 27, 28). Operations were performed during the initial 24 hours, after adequate resuscitation or on the fourth day after the sustained injury. Blood loss measurements were determined on the basis of weighing the gauze pads. Based on the analysis of 50-60 cases there was no difference in the mortality rate, as compared to conservative therapy, and the time of healing was no shorter. Jackson and co-authors (28) recommended early necrotic tissue excisions in case of extensive burns comprising the adipose tissue and a body surface of less than 20%. Failure of the above-mentioned method was probably connected with graft rejection (30%), which was attributed to the development of hematomas, and infection of surrounding non-excised tissues. The intention of Jackson and co-authors was to immediately cover the wound after necrotic debridement, before the development of an infection. Early skin grafting limited fluid loss and other severe consequences of the burn wound. Reduced mortality and burn disease incidence were also expected. Doubts were connected with the extent of the excision and time required to perform the procedure. Op-
Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej
metody mogły wynikać ze słabego przyjęcia się przeszczepów skóry, tylko w 70%, co wywołane było krwawieniem pod przeszczepem, a częściowo zakażeniem z otaczających nie wyciętych tkanek. Intencją działań Jacksona i wsp. było jak najwcześniejsze zamknięcie ran po wycięciu martwicy, zanim dojdzie do ich zakażenia. Wczesne zamknięcie rany ograniczało utratę płynów przez ranę i inne następstwa ciężkich oparzeń. Spodziewano się także zmniejszenia śmiertelności i stopnia chorowalności. Wątpliwości budziły problemy związane z wielkością wycięcia i jego czasem. Operacje natychmiast po urazie wykonywano praktycznie na nie zakażonych polach, ale w połączeniu z ryzykiem dodatkowego, dużego urazu nakładającego się na wstrząs, natomiast prawdopodobnie ich odłożenie do czwartego dnia groziło zakażeniem nie tylko rany, ale i posocznicą. Dylematy te pozostawały wtedy nierozstrzygnięte. Autorzy przyjęli założenie, że lepiej jest wycinać mniejsze powierzchnie martwicy, i zamknąć ranę przeszczepami skóry, ograniczając wielkość martwicy niż wycinać wielkie powierzchnie, pozostawiając je potem na otwarto, co groziło wczesnym zakażeniem. Z dzisiejszego punktu widzenia obie metody grożą zakażeniem, chociaż pozostawienie rany bez pokrycia jest błędem. Wpływ opinii autorów tej pracy jest widoczny do dzisiaj, szczególnie w kwestii jednoczasowego wycięcia i pokrycia ubytku przeszczepami skóry. Pozostawienie rany po wycięciu bez przeszczepów grozi zakażeniem i niweczy wynik operacji. Badania prowadzono przez cztery lata porównując wczesne wycięcie i zamknięcie rany przeszczepami skóry, z położeniem przeszczepów w 3 tyg. od urazu oraz oceniano inne procedury, takie jak pierwotne wycięcie z odroczonym położeniem na ranę przeszczepów skóry. Jackson wspomina o technice tangencjalnej, wycięcia stycznego przed erą Janzekovic. Wycięć dokonywano nożem chirurgicznym, niekiedy nożem Humbyego, usuwając stycznie warstwy skóry i tłuszczu, niekiedy usuwając skórę i tkankę tłuszczową do powięzi. Ranę zamykano własnymi przeszczepami litymi skóry oraz alloprzeszczepami. Nie stwierdzono, niestety, oczekiwanych wyników leczenia, tj. zmniejszenia wskaźnika śmiertelności, skrócenia czasu gojenia i zmniejszenia stopnia zakażenia. Stąd autorzy nie polecali tej metody jako rutynowej w leczeniu rozległych oparzeń.
557
erations immediately after the sustained injury were performed on a non-infected field, although in case of extensive trauma they were burdened with the risk of shock. Delayed surgery (4 day) was connected with increased risk of infection including sepsis. The above-mentioned dilemmas remained unsolved at that time. Jackson demonstrated the superiority of excising small necrotic wounds followed by skin grafting over the excision of large surfaces, which was connected with increased possibility of infection. Looking at the abovementioned both methods are burdened with the possibility of infection. However, the absence of skin grafts is considered as a mistake, since the wound might become infected thwarting the result of the operation. Investigations which lasted four years compared early excision followed by skin grafting with skin grafts performed three weeks after the injury. Other procedures were also evaluated, such as early excision with delayed skin grafting. Jackson mentioned the tangential excision technique, prior to Janzekovic’s era. The above-mentioned method was performed by means of a surgical knife (sometimes Humby’s knife) consisting in the tangential excision of the layers of the skin and adipose tissue, reaching to the fascia. Wound closure was performed by means of auto- or allografts. Unfortunately, the expected treatment results were not observed: decreased mortality index, shorter healing period, and reduced probability of infection. Thus, the authors did not recommend the method in the routine management of extensive burns. In 1962, Cramer and co-authors published an article concerning progressive partial excision and early grafting (29), which according to Jackson might have been beneficial. Partial excisions were performed every week. Nevertheless, the above-mentioned could not be performed in case of extensive burns (30). Cason who was the co-author of the publication: „Primary Excision and Grafting of Large Burns” -1960 (28) mentioned in his book (1981) „that there was no significant improvement considering the mortality index following the excision of necrotic wounds”. Failure of the above-mentioned method was attributed to the fact that not all necrotic tissues were excised, and thus, infection was a probability. Accord-
558
J. Strużyna, A. Krajewski
W roku 1962 ukazała się praca Cramera i wsp. o progresywnym, częściowym wycięciu martwicy i przeszczepach skóry (29), które według Jacksona mogło być korzystne. Częściowe wycięcia martwicy wykonywano co tydzień. Pomimo tego Jackson uważał, że wycięcia martwicy nie mogą być traktowane jako ogólnie przyjęta metoda leczenia rozległych oparzeń (30). Cason, który był współautorem znaczącej pracy Jacksona w 1960 r. ”Primary Excision and Grafting of Large Burns” (28) w swojej książce z roku 1981 na temat wyników wczesnego wycięcia martwicy napisał:..” stwierdzono, że w grupie wycięć nie było znamiennej poprawy wskaźnika śmiertelności”... Odnosi się to do grupy opisanej przez Jacksona i wsp. i porównywanej z grupą leczoną zachowawczo. Wytłumaczeniem niepowodzenia tej metody miał być fakt, że nie udało się wyciąć wszystkich tkanek martwiczych, a pozostałe prowadziły do zakażenia i samej rany po wycięciu. Uważał też, że wycięcia martwicy można dokonywać nawet do 10 dni po urazie, kiedy oparzony leczony jest pod opatrunkami lub nawet później jeśli leczony jest metodą „na otwarto” (31). Lorthioir z Brukseli w roku 1958 zastosował dermabrazję w usuwaniu martwicy skóry. Rany goiły się przez 20 dni do czasu pokrycia przeszczepami skóry. Metoda ta nie znalazła szerszego zastosowania (32). W USA pionierem współczesnych wycięć był MacMillan (26, 27). Operacji dokonywano w pierwszych 24 godzinach lub po 4 dniach od urazu. Utrata krwi była bardzo duża. U 3-letniego dziecka przetoczono około 1,5 l krwi. Pomimo pojedynczych sukcesów wycięć w grupie oparzonych 50-60% powierzchni ciała nie obserwowano zmniejszenia śmiertelności i skrócenia czasu leczenia w stosunku do postępowania zachowawczego. W badaniach porównawczych wycięcia martwicy do powięzi z jednoczasowym zamknięciem ubytku przeszczepami skóry i u oparzonych leczonych późnym położeniem przeszczepu na rany ziarninujące nie stwierdzono różnic w śmiertelności (28). Stąd metoda wycięcia martwicy poszła w zapomnienie. Jackson preferował wycięcie głębokich oparzeń powłok, sięgających tłuszczu, do powierzchni ciała 20%. Jednakże do przyjęcia przeszczepów dochodziło z powodu krwiaków tylko w 70%, a utrata ich wiązała się z narastającym zakażeniem z niewyciętych
ing to Cason the excision of necrotic tissues was possible even 10 days after the injury, when the burned victim was treated by means of dressings, or even later in case of the “open” method of therapy (31). Lorthioir in 1958 performed dermabrasion in the excision of necrotic tissues. The wounds usually healed for a period of 20 days until they were covered by skin grafts. The abovementioned method did not gain popularity (32). In the United States, Macmillan (26, 27) was the pioneer of necrotic tissue debridement. The operations were performed during the initial 24 hours or 4 days after the sustained injury. Blood loss was significant. In case of a three-year old child 1500 ml of blood was transfused. In case of isolated success following debridement of necrotic tissues covering 5060% of the body surface, reduced mortality or shorter healing period were not observed, as compared to conservative management. The comparison of the excision with early skin grafting and delayed skin grafting showed no differences considering mortality (28). Jackson preferred the excision of deep burn wounds, considering 20% of the body surface. However, engraftment was only observed in 70% of cases, mostly because of hematomas, and there loss was connected with increased incidence of infection of non-excised deep burns (31). During those days Jackson used fresh and frozen skin grafts from cadavers to cover the wounds, which were changed every four days, as not to observe graft rejection. There was no problem of bacterial and viral infections during those days. Local treatment of burns was introduced in the mid-sixties of the past century (34), which lead towards significant mortality reduction in case of burns (34, 35). Thus, surgical methods were no longer the golden standard. The use of aqueous silver nitrate (0.5%), sulphamylon, and sulphadiazine nitrate solutions became the standard considering treatment of burned patients. Advantage of any of the above-mentioned solutions was not observed, considering bacterial colonization of the burn wound and influence on the mortality index. However, topical antibacterial agents do not prevent, only delay the development of an infection. The above-mentioned is especially beneficial in case of small and medium-size burn wounds without influence on mortality
Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej
oparzeń głębokich (31). Ciekawostką skłaniającą do filozoficznego spojrzenia na przemijanie jest propagowanie w tym czasie przez Jacksona świeżych i mrożonych przeszczepów skóry ze zwłok, jako opatrunku tymczasowego, zmienianego co 4 dni, aby nie dopuścić do zjawiska ich odrzucenia. Nie było wtedy jeszcze otwartego problemu transmisji zakażeń bakteryjnych i wirusowych. Miejscowe leczenie oparzeń we współczesnym rozumieniu wprowadzono w połowie lat sześćdziesiątych (34). Przyczyniło się ono do znamiennego zmniejszenia śmiertelności w oparzeniach (34, 35) wskutek czego metody chirurgicznego usuwania martwicy odeszły na dalszy plan. Stosowanie w leczeniu zachowawczym 0,5% azotanu srebra, sulfamylonu, srebrzanu sulfadiazyny stało sie standardem leczenia oparzonych. Nie zauważono przewagi któregoś z tych środków w ograniczeniu kolonizacji rany oparzeniowej i wpływu na wskaźnik śmiertelności. Stosowanie miejscowe środków przeciwbakteryjnych nie zapobiega jednak rozwojowi zakażenia w ranie tylko je odracza. Jest szczególnie korzystne w małych i średnich ranach oparzeniowych nie wpływając na śmiertelność w rozległych oparzeniach. Przyczyniło się to do rozwoju zarówno idei, jak i praktyki wycięcia wczesnego strupa martwiczego, który to sposób eliminuje zarówno materiał do rozplemu bakteryjnego, jak i zmienia proces gojenia rany (36). W latach siedemdziesiątych Zora Janzekovic wprowadziła metodę warstwowego wycięcia martwicy. Zabiegi te uzyskały akceptacje również z powodu zaawansowanego postępu w opiece i leczeniu oparzonych. Opierając się na ocenie 2615 rozlegle oparzonych, u których zastosowano warstwowe wycięcie martwicy stwierdzono, że ten sposób wczesnego wycięcia skraca czas leczenia, zmniejsza liczbę procedur operacyjnych i znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe u oparzonych (37, 38). Na początku lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia Evans stosował leczenie oparzeń „na otwarto”, czego następstwem było wycinanie suchej martwicy w około 14 dniu od urazu. W tym czasie stan poszkodowanego był już dobry, stężenie białka, hemoglobiny było wystarczające. Usunięcie suchego strupa było łatwe. Martwicę wycinano warstwowo nożem do pobierania przeszczepów aż do żywej powierzchni. Utrata krwi była zadziwiająco umiarkowana. Oparzenia powierzchowne były
559
in case of extensive wounds. Thus, the idea of early excision of the necrotic eschar eliminating the possibility of bacterial colonization and changing the process of wound healing (36). In the seventies of the past century Zora Janzekovic introduced the method of excising the wound in layers. The above-mentioned gained acceptance, due to the development in care and treatment of burned patients. Based on data collected from 2615 extensive burn cases subject to wound excision in layers the author demonstrated that early excision was responsible for shorter treatment, reduced the number of surgical procedures, and significantly reduced pain (37, 38). In the beginning of the seventies of the past century Evans managed burns by means of the „open method”, which lead towards excision of the necrotic tissue 14 days after the sustained injury. During those 14 days the general condition of the patient was stable, the protein and hemoglobin levels were satisfactory. The excision of the dry eschar posed no difficulties. The necrotic tissue was excised in layers by means of a graft knife. Blood loss was moderate. The superficial burns were healed. Leaving the necrotic tissues for more than the mentioned fourteen days was harmful, due to the increased probability of infection. Primary excision was reserved for small, deep, contact burns. Tangential excisions recently introduced by Janzekovic were not commonly performed by Evans. This was connected with the fact that most of his patients presented with deep, full-thickness burn wounds, as well as with difficulties in performing surgery 3-4 days after the injury (39). Burke in 1974 compared deep burn wound treatment results of 10 to 65% of the surface of the body by means of burn excision and skin grafting versus conservative therapy. In case of both patient groups a 0.5% silver nitrate solution was used. Considering patients subject to surgical intervention mortality was reduced and the healing of the wound was shorter (40). In 1978, the administration of an isotonic crystalloid solution in case of shock was recommended, such as Ringer’s solution followed by a colloid solution on the second day after the sustained injury (41). Such management (fluid resuscitation) enabled to prevent the development of shock in 70-95% of burned patients treated in burn centers (42, 43). This
560
J. Strużyna, A. Krajewski
wygojone. Pozostawienie tkanek martwiczych poza okres 14 dni Evans uważał za szkodliwe, ponieważ wzrasta wtedy niebezpieczeństwo poważnych zakażeń. Pierwotne wycięcie w klasycznym sensie było zarezerwowane dla małych, głębokich oparzeń, zazwyczaj kontaktowych. Wycięcia styczne wprowadzone niedawno z korzystnym skutkiem przez Janzekovicnie nie były często wykonywane przez Evansa. Po pierwsze, w jego ośrodku dominowały oparzenia głębokie, pełnej grubości skóry, a po drugie, występowały kłopoty z operacjami w czasie 3-4 dnia po urazie (39). Burke i wsp. w 1974 r. porównali wyniki leczenia oparzeń głębokich o rozległości od 10 do 65% powierzchni ciała metodą wycięcia martwicy i przeszczepów skóry oraz leczonych zachowawczo. W obu grupach stosowali leczenie miejscowe 0,5% azotanem srebra. W grupie leczonej chirurgicznie śmiertelność była niższa, jak i krótszy był czas gojenia rany (40). W roku 1978 zalecono podawanie w pierwszych 24 godzinach wstrząsu zbuforowanego roztworu izotonicznego krystaloidu, takiego jak mleczanowy roztwór Ringera, a w drugiej dobie podawanie roztworów koloidowych (41). Ten sposób postępowania pozwolił na zapobieżenie lub odwrócenie wstrząsu u 70-95% oparzonych leczonych w ośrodkach oparzeniowych (42, 43). Miało to też niebagatelne znaczenie w przygotowaniu rozlegle oparzonego do zabiegów wycięcia martwicy we wstrząsie. W roku 1980 Demling przedstawiając ówczesne poglądy na postępy w leczeniu oparzeń napisał, że wczesne wycięcia martwicy dają szczególnie dobre wyniki u dzieci. Natomiast wydają się przeciwwskazane u ludzie starszych i z oparzeniem wziewnym. Za najlepsze pokrycie czasowe rany po wycięciu martwicy uważał alloprzeszczepy. Stosowano też świńskie przeszczepy ksenogenne (44). W opracowaniu tego samego autora porównując wskaźnik śmiertelności w mniejszych grupach odpowiednio 15 i 16 oparzonych, leczonych w latach 1978-1979 oraz w 1980-1981, stwierdzono obniżenie wskaźnika śmiertelności w późniejszej grupie leczonej wczesnym leczeniem chirurgicznym w okresie pierwszego tygodnia po urazie. Jednocześnie pokreślono rolę zastosowania wczesnej intubacji dotchawiczej z dodatnim nadciśnieniem końcowym przed wystąpieniem objawów dysfunkcji płuc, wyeliminowanie cewnika Swan Ganza i linii
proved to be especially significant in case of severely burned patients prepared for necrotic tissue excision during shock. In 1980, Demling demonstrated that early necrotic wound excision proved beneficial in case of children. On the contrary, they are contraindicated in case of the elderly and inhalation burns. He considered allografts as the best graft material. Porcine xenografts were also used (44). Comparison of the mortality index in group I (15 pts) and group II (16 pts) burn patients treated during the period between 1978-1979 and 1980-1981, demonstrated reduced mortality in the latter group subject to surgical treatment during the initial week after the sustained injury. The role of early mechanical ventilation before the development of pulmonary symptoms dysfunction, the elimination of the Swan Ganz and other central catheters, administration of protein and fluid resuscitation during the initial day of shock, early intravenous and parenteral hyper alimentation since the third day after the injury, were underlined (45). Mortality in the eighties as compared to the seventies of the past century was significantly reduced. Xiao and co-authors confirmed the above-mentioned demonstrating results obtained from 57 patients with extensive burns during the period between 1980 and 1989, as compared to 56 patients with extensive burns treated between 1970 and 1979. Significant mortality reduction in the former group was attributed to the early management of inhalation burns, sepsis, and multi-organ failure (46). In the beginning of the eighties of the past century limited enthusiasm was observed, considering routine excision of necrotic tissues. Sanders wrote about the difficulties connected with the recognition of necrotic and living tissues, and graft collection lead towards the development of metabolic problems. The burned patient could die as a result of the surgical procedure or after blood transfusions (47). Excision procedures were not recommended in case of massive burns. It was viewed that the excision of the necrotic tissue shortened the hospitalization period and enabled to rapidly return to everyday activities, without significant influence on mortality (48-51). Housinger and co-authors recommended early necrotic excision in case of extensive burns, excluding elderly patients (52).
Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej
wkłuć centralnych jako postępowania rutynowego, podawania białka i roztworów stężonej soli w płynach resuscytacyjnych w czasie pierwszej doby wstrząsowej, wczesnej hiperalimentacji dożylnej jak i dojelitowej poczynając od 3 dnia po urazie (45). Przypomina to w zasadzie oceny wczesnego wycięcia martwicy w kontekście całościowego leczenia oparzonych i rehabilitacji. Śmiertelność w latach osiemdziesiątych obniżyła się znamiennie w stosunku do lat siedemdziesiątych. Potwierdza to praca Xiao i wsp., w której przedstawiono wyniki badań porównawczych nad śmiertelnościa 57 rozlegle oparzonych leczonych w latach 1980-1989 w stosunku do grupy 56 podobnie oparzonych w latach 1970-1979. Znamienne obniżenie wskaźnika śmiertelności w pierwszej grupie przypisano poprawie wczesnego leczenia oparzeń wziewnych, posocznicy i niewydolności wielonarządowej (46). Jednakże na początku lat osiemdziesiątych XX wieku panował dość umiarkowany entuzjazm w stosunku do rutynowego wycinania martwicy oparzeniowej. Sanders pisał o trudnościach wywołanych częstą niemożliwością rozpoznania tkanek żywych lub martwych, a pobieranie przeszczepów powodowało nowe problemy metaboliczne. Oparzony mógł umrzeć wskutek zabiegu chirurgicznego i przetoczenia krwi (47). Zabiegi wycięcia martwicy nie były polecane w masowych oparzeniach. Panowała opinia, że wycięcie martwicy redukuje okres hospitalizacji i skraca czas powrotu poszkodowanego do pracy, ale nie ma znaczącego wpływu na śmiertelność (48-51). W tym samym czasie Housinger i wsp. rekomendują wczesne wycięcie martwicy w rozległych oparzeniach z wyjątkiem ludzi starszych (52). Lata osiemdziesiąte i dziewięćdziesiąte ubiegłego stulecia są już świadkiem rozwoju techniki wycięć martwicy i znaczącego obniżenia wskaźnika śmiertelności u leczonych tym sposobem. Wczesne wycięcie martwicy zmniejszało ryzyko zgonów i utratę krwi u oparzonych, co potwierdzono we wcześniejszej pracy Burke i wsp., ale i w doniesieniach innych autorów (37, 53, 54). Według Desai i wsp. wycięcie martwiczej rany po kilku dniach od oparzenia powoduje dwukrotnie większą utratę krwi w czasie zabiegu w stosunku do wycięcia w pierwszej
561
The eighties and nineties of the past century were witness to the development of necrotic tissue excision techniques, and significant mortality index reduction. Early excision of necrotic tissue reduced the risk of death and blood loss, which was confirmed by other authors as well (37, 53, 54). According to Desai and co-authors the excision of the necrotic wound several days after the injury lead towards a twofold greater blood loss during the procedure, as compared to surgery performed on the first day (0.8 ml/cm2/% body surface versus 0.4 ml/cm2/% body surface) (54). Early necrotic tissue excision proved more beneficial in case of contact and fire burns, while in case of scalding and hot fluid burns conservative management gave better results (55). The introduction of methods consisting in the incision and distension of autografts, mixed grafts and meshed skin allo- and autografts enabled to reduce the deficit of autografts in the covering of the wound after necrotic tissue excision (56). Reduced mortality was especially visible in case of children (57). Before 1950, mortality in case of 50% body surface burns amounted to 50% (58). In the nineties of the past century a similar mortality index concerned children with burn wounds covering more than 95% of the body surface (59). Herndon and co-authors in 1989 demonstrated that mortality in patients aged between 17 and 20 years without inhalation injuries subject to early wound excision was reduced from 45 to 9% (53). Numerous publications showed a shorter treatment period and lower treatment costs. Chinese authors presented there experience in the management of extensive burns comprising more than 90% of the body surface, or III˚ burns covering more than 70% of the body surface. Considering thirty burn patients treated during the period of 12 years, 23 (76.7%) survived. Management consisted in the following: 1) fluid supplementation free of electrolytes (approximately 3700 ml) and hourly urine secretion of approximately ≥ 70 ml, 2) early necrotic tissue excision around the third day, 3) extensive excision during the primary operation (at least 40% of the body surface), 4) control of open wounds (< 5% of the body surface), in order to prevent the development of infections,
562
J. Strużyna, A. Krajewski
dobie (0,8 ml/cm2/% p.c. oparzenia versus 0,4 ml/cm2/% p.c.) (54). Wczesne wycięcie martwicy wydawało się bardziej korzystne w oparzeniach kontaktowych i płomieniem, natomiast w skaldzie, oparzeniu goracymi płynami leczenie zachowawcze daje lepsze wyniki.(55) Wprowadzono metody nacięcia i rozciągnięcia przeszczepów własnych (przeszczepy siatkowe) i wykonania przeszczepów mieszanych, siatkowych z przeszczepem allogennym i własnym, co w znacznym stopniu pozwoliło na zmniejszenie niedoboru własnych przeszczepów skóry w pokryciu ran po wycięciu martwicy (56). Obniżenie wskaźnika śmiertelności było widoczne szczególnie u dzieci (57). Przed 1950 r. śmiertelność u dzieci w oparzeniach 50% powierzchni ciała wynosiła 50% (58). W latach dziewięćdziesiątych podobny wskaźnik śmiertelności dotyczył dzieci z oparzeniem powyżej 95% powierzchni ciała (59). W randomizowanych badaniach Herndona i wsp. w roku 1989 śmiertelność u oparzonych w wieku 17-20 lat bez urazu wziewnego poddanych wczesnemu wycięciu martwicy obniżyła się z 45 do 9% (53). Inne liczne doniesienia przedstawiały też skrócenie czasu leczenia, zmniejszenie kosztów leczenia, co również przyczyniło się do upowszechnienia tej metody. Autorzy chińscy przedstawili swoje doświadczenie w leczeniu bardzo rozległych oparzeń zajmujących powierzchnię ciała powyżej 90% lub oparzenia III° o powierzchni powyżej 70%. Spośród 30 oparzonych leczonych w okresie 12 lat przeżyło 23, tj. 76,7%. Zasady leczenia obejmowały: 1) podawania płynów wolnych od elektrolitów (około 3700 ml) i utrzymanie godzinowego wydzielania moczu na poziomie 70 ml lub powyżej, 2) wykonanie pierwszej operacji wycięcia martwicy wcześnie, około 3 dnia, 3) rozległe wycięcie w czasie pierwszej operacji (co najmniej 40% powierzchni ciała martwicy lub więcej), 4) kontrolę otwartych ran poniżej 5% powierzchni ciała w celu zapobiegania zakażeniu, 5) stosowanie urządzeń zmniejszających wilgotność w celu redukcji częstości zakażeń grzybiczych,
5) the use of equipment reducing humidity, in order to reduce the number of mycotic infections, 6) early enteral nutrition with the use of the growth hormone (60). According to Mann and Heimbach the introduction of the following three great milestones considering treatment of burn wounds enabled to significantly reduce mortality: 1) topical burn wound treatment using bacteriostatic agents, 2) excision and immediate grafting, 3) improved ventilation, nutrition and monitoring techniques (21). The excision of necrotic tissues is not the only procedure improving the conditions for survival and shortening the hospitalization period. Improvement and complex understanding of current management in case of extensive burn wounds lead towards the development of modern excision techniques. Polish literature data concerning the excision of necrotic burn wounds, both in children and adults is scarce. Review papers predominate (61-64).
6) wczesne odżywianie jelitowe z zastosowaniem hormonu wzrostu w celu poprawy stanu odżywienia (60). Według Manna i Heimbacha wprowadzone do leczenia oparzeń trzy wielkie kamienie mi lowe pozwoliły na znamienne obniżenie wskaźnika śmiertelności. Były to: 1) miejscowe leczenie oparzeń środkami bakteriostatycznymi, 2) wycięcie martwicy z pokryciem jednoczasowym ran, 3) udoskonalone techniki oddychania, odżywiania, monitorowania (21). Wycięcie martwicy nie jest tylko jedynym zabiegiem stwarzającym lepsze warunki przeżycia i skrócenia okresu hospitalizacji. Poprawa i kompleksowe zrozumienie współczesnego postępowania z rozlegle oparzonym przyczyniło się znamienne do rozwoju techniki wycięć. Polskie piśmiennictwo na temat wycięć martwicy oparzeniowej u dorosłych i dzieci jest nieliczne. Dominują raczej prace poglądowe (61-64).
Zarys historii wycięć martwicy oparzeniowej
563
PIŚMIENNICTWO / references 1. Barrow RE, Herndon DN: History of the Treatment of Burns. W: Herndon D ed. Total Burn Care, 2nd ed. London, W.B. Saunders 2002; 1-10. 2. Schilling JA: Advances in Knowledge Related to Wounding, Repair and Healing: 1885-1984. Ann Surg 1985; 201: 268-77. 3. Klasen HJ: Early excision nad grafting. In: Principles and Practice of Burns Management, ed. J.A. Settle,Churchill Livingstone, New York, Tokyo, 1996; 275. 4. Wilms M: Studien zur Pathologie der Verbrennung. Die Ursache des Todes nach ausgedehnter Hautverbrennung. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie 1901; 8: 393442. 5. Davies JS: The radical treatment of X-ray. Read the American Surgical Association, May 4, 1920. Ann Surg 1920; 72: 224-27. 6. Wells DB: The treatment of electric burns by immediate resection and skin graft. Ann Surg 1929; 90: 1069-78. 7. McCorkle HJ, Silvani H: Selection of the time for grafting of skin to extensive defects resulting from deep thermal burns. Ann Surg 1945: 121: 285-90. 8. Pritchard JE. The biopsy as an accurate guide to the decision of early skin grafting. Ann Surg 1945; 121: 164-71. 9. Ackman D, Gerrie JW, Pritchard JE et al.: A Report on the Management of Burns using the Occlusive Compression Dressing, with Sulfathiazole Emulsion. Ann Surg 1944; 119: 161-17. 10. Young F: Immediate Skin Grafting in the Treatment of Burns. Ann Surg 1942; 116: 443-451. 11. Cooper GR, Hodge GB, Beard JW: Enzymatic Debridement in the Local Treatment of Burns. Am J Dis Child 1943; 65: 909-11. 12. LaCroix JR: Retrospect. The management of wounds. Can MAJ 1944; 50: 165-69. 13. Sellers EA, Willard JW: The effect of plaster bandages and local cooling on haemoconcentration and mortality rate in burns. Can MAJ 1943; 49: 461. 14. Lockwood JS: War-time activities of the national research council and the committee on medical research, with particular reference to team-work on studies of wounds and burns. Ann Surg 1946; 124: 314-27. 15. Cope O: Symposium on the Management of the Cocoanut Grove Burns at the Massachusetts General Hospital: Foreword. Ann Surg 1943; 117: 801-02. 16. Cope O, Langhor J, Moore F et al.: Expeditious care of full thickness burn wounds by surgical excision and grafting. Ann Surg 1947; 125: 1-22. 17. Pickerill HP: On the Possibility of Establishing Skin Banks. Brit J Plastic Surg 1951; 4: 157. 18. Ross WP: The treatment of recent burns of the hand. Br J Plast Surg 1950; 2: 233-53.
19. London PS: The Burnt Foot. Brit J Surg 1953; 162: 293-304. 20. Moncrief J: Burns. N Engl J Med 1973; 288: 862-67. 21. Mann R, Heimbach D: Prognosis and treatment of burns. West J Med 1996; 165: 215-20. 22. Artz CP, Hummel RP, MacMillan BG: Principles of Management of Extensive Burns. Transactions of the Inter. Soc Plastic Surgeons1957; 1: 45. 23. Artz CP, Reiss E: The Treatment of Burns. Philadelphia and London, WB Saunders Co 1957; 6. 24. Burns Committee, Kitchener-Waterloo Hospital, Kitchener Ont. Suggestions for the treatment of burns. Can MAJ 1960; 82: 636-37. 25. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1958; 888. 26. MacMillan BG: Early excision of more than twenty-five percent of body surface in the extensively burned patient; an evaluation. AMA Arch Surg 1958; 77: 369-75. 27. MacMillan BG, Artz C: A planned evaluation of early excision of more than 25% of the body surface in burns. Surg Forum 1957; 7: 88-93. 28. Jackson D, Topley E, Cason JS et al.: Primary excision and grafting of large burns. Ann Surg 1960; 152: 167-89. 29. Cramer LM, McCormack RM, Carroll DB: Progressive partial excision and early grafting in lethal burns. Plast Reconstr Surg 1962; 30: 595-99. 30. Jackson D: Recent Developments in Burn Management and Research Meeting April 7, 1971. Proc Roy Soc Med 1972; 65: 23-24. 31. Cason JS: Treatment of Burns, London, Chapman and Hall, 1981. 32. Lorthioir J Jr: Local & general treatment of burns: preliminary note. Ann Chir Plast 1959; 4: 10-20. 33. Jackson D: Excision and Closure of the Wound as Applied to Burn. Proc Roy Soc Med 1972; 65: 23-24 34. Moyer C, Brentano L, Gravens D et al.: Treatment of large human burns with 0.5% silver nitrate solution. Arch Surg 1965; 90: 812-67. 35. Polk HC Jr: Treatment of severe burns with aqueous silver nitrate (0.5%). Ann Surg 1966; 164: 753-70. 36. Moncrief JA, Lindberg RB, Switzer WE et al.: The Use of a Topical Sulfonamide in the Control of Burn Wound Sepsis. J Trauma 1966; 6: 407-19. 37. Janzekovic Z: In: Present Clinical Aspects of Burns. Symposium. (1968) Ed. M Derganc. Maribor, Yugoslavia: 99. 38. Janzekovic Z: A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970; 10: 1103-08. 39. Evans AJ: Surgical Aspects of Burns. Proc Roy Soc Med 1974; 67: 253-55.
564
J. Strużyna, A. Krajewski
40. Burke JF, Bondoc CC, Quinby WC: Primary burn excision and immediate grafting: A method shortening illness. J Trauma 1974; 14: 389-95. 41. Baxter C: Supportive therapy in burn care: Guidelines for fluid resuscitation. J Trauma 1981; 21suppl: 687-92. 42. Demling R: Fluid replacement in burned patients. Surg Clin North Am 1987; 67: 15-30. 43. Baxter C: Fluid resuscitation. burns percentage, and physiologic age. J Trauma 1979; 19 suppl: 86470. 44. Demling RH: Burns management. Epitomes – General Surgery 1980; 133: 508-09. 45. Demling RH: Improved survival after massive burns. J Trauma 1983; 23: 179-84. 46. Xiao J, Chai BR, Kong FY et al.: Increased survival rate in patients with massive bums. Burns 1992; 18: 401-04. 47. Sanders R: Management of the burn wound. J Roy Soc Med 1982; 75 supl: 3-5. 48. Curreri MW, Luterman A, Braun DW et al.: Burn injury; analysis of survival and hospitalization time for 937 patients. Ann Surg 1980; 192: 472-78. 49. Gray DT, Pine RW, Harnar TJ et al.: Early surgical excision versus conventional therapy in patients with 21 to 40 percent burns: a comparative study. Am J Surg 1982; 144: 76-80. 50. Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL et al.: Early excision and grafting vs nonoperative treatment of burns of indeterminate depth: a randomized prospective study. J Trauma 1983; 23: 100104. 51. Griffiths RW: Management of multiple casualties with burns. BMJ 1985; 291: 917-18. 52. Housinger T, Saffle J, Ward S et al.: Conservative approach to the elderly patient with bums. Am J Surg 1984; 148: 817-20. 53. Herndon DN, Barrow RE, Rutan RL et al.: A comparison of conservative versus early excision: Pracę nadesłano: 30.12.2009 r. Adres autora: 40-685 Katowice, ul. Sobańskiego 111
therapies in severely burned patients. Ann Surg 1989; 209: 547-53. 54. Desai MH, Herndon DN, Broemeling LD et al.: Early burn wound excision significantly reduces blood loss. Ann Surg 1990; 211: 753-62. 55. Desai MH, Rutan RL, Herndon DN: Conservative treatment of scald burns is superior to early excision. J Burn Care Rehab 1991; 12: 482-84. 56. Alexander JW, MacMillan BF, Law E et al.: Treatment of burn with widely meshed skin autograft and meshed skin allograft overlay. J Trauma 1981; 21: 433-38. 57. Tompkins RG, Remensnyder JP, Burke JF et al.: Significant reductions in mortality for children with burn injuries through the use of prompt eschar excision. Ann Surg 1988; 208: 577-85. 58. Bull JP, Fisher AJ: A study of mortality in a burns unit: a revised estimate. Ann Surg 1954; 139: 269-74. 59. Muller MJ, Herndon DN: The challenges of burns. Lancet 1994; 343: 216-20. 60. Zhou YP, Ren JL, Zhou WM et al.: Experience in the treatment of patients with burns covering more than 90% TBSA and full-thickness burns exceeding 70% TBSA. Asian J Surg 2002; 25: 15456. 61. Strużyna J, Witkowski W: Wczesne wycięcie martwicy oparzeniowej nożem laserowym. Wiad Lek 1979; 22: 1625-28. 62. Strużyna J, Sowa A: Termograficzna metoda wyznaczania linii wycięcia martwicy nożem laserowym na powierzchniach oparzonych. Pol Tyg Lek 1980; 5: 153-55. 63. Orłowski T, Strużyna, Badowski A et al.: The use of CO2 laser knife for early necrectomy in burn diseases. Laser Surgery III. Ed.Kaplan I. and Asher P.W., Tel Aviv 1980: 209-10. 64. Orłowski T, Badowski A, Domaniecki J i wsp.: Zastosowanie skalpela laserowego CO2 w praktyce chirurgicznej. Pol Tyg Lek 1978; 42: 1637-40.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 5, 565–570
R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS
W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary ��������������������������������������� Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research������������������������� . Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-
„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific
566
Regulamin zamieszczania prac
nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-
evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-
Regulamin zamieszczania prac
wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:
567
cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,
568
Regulamin zamieszczania prac
– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście. Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.
– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.
Regulamin zamieszczania prac
– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-
569
– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was
570
Regulamin zamieszczania prac
ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.
obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.
KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.
VII Usteckie Dni Onkologiczne która odbędzie się w Dolinie Charlotty w Strzelinku k/Słupska w dniach 10-12 września 2010 r. Tematami będą: – Wielodyscyplinarne leczenie raka piersi w XXI wieku: aspekty molekularne i kliniczne – Techniki specjalne w leczeniu nowotworów Dodatkowe informacje można uzyskać: tel./fax 059 842 95 35, 606 908 445, 601 490 560 e-mail: onkoustka@wp.pl, http://www.onko.ustka.pl Dziękujemy za współpracę Komitet Organizacyjny