Nr5_2011

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 MAJ 2011 • TOM 83 • NR 5

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1000 egz.

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

B. Jabłońska, D. Żaworonkow, D. Dranka-Bojarowska, P. Musialski, P. Lampe: Resekcja środkowa trzustki – doświadczenia własne.................................................................................................................................. Ł. Gmerek, K. Katulska, K. Horbacka, P. Krokowicz: Przydatność badania enterografii rezonansu magnetycznego (MREG) w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna..................................................

A. Kukliński, Z. Kamocki, D. Cepowicz, M. Gryko, J. Czyżewska, K. Pawlak, B Kędra: Związek między insulinopodobnym Czynnikiem Wzrostu I oraz wybranymi parametrami kliniczno-morfologicznymi u chorych na raka jelita grubego....................................................................................................................

T. Stefaniak, J. Dziedziul, A. Walerzak, K. Adamczyk, D. Singh Gill, A. Vingerhoets, D. Babinska, M. Trus, A. J. Lachinski, Z. Śledziński: Wpływ mentalnych reprezentacji choroby oraz postrzegania blizny pooperacyjnej na rekonwalescencję pacjentów po zabiegach chirurgicznych..............................................

T. Banasiewicz, W. Meissner, P. Pyda, T. Wierzbicki, M. Biczysko, M. Głyda, K. Iwanik, M. Drews: Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa...................................

J. M. Ramia-Angel, A. Gasz, R. de la Plaza-Llamas, J. Quinones-Sampedro, E. Sancho, J. G. Parreno: Torbielowatość bąblowcowa śledziony...........................................................................................................

433 445 455 469 480 492

Spostrzeżenia kliniczne

P. Wójcicki, W. Wojtkiewicz, P. Drozdowski: Ciężkie urazy skalpacyjne kończyn dolnych – problemy medyczne i wyniki leczenia..............................................................................................................................................

A. Litarski, D. Janczak, J. Cianciara, M. Merenda: Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Streptococcus pneumoniae – opis przypadku.......................................................................................

Prace poglądowe

501 513

K. Zaręba, Z. Kamocki, A. Kukliński, B. Kędra: Problem insulinooporności w chirurgii..................................

519

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

528

Komunikaty

VIII Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii..................................................................................................................

Chirurgia Wieku Podeszłego.................................................................................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

533 534 534 535

C O N T E N T S Original papers

B. Jabłońska, D. Żaworonkow, D. Dranka-Bojarowska, P. Musialski, P. Lampe: Middle pancreatectomy – own experience................................................................................................................................................ Ł. Gmerek, K. Katulska, K. Horbacka, P. Krokowicz: Usefulness of magnetic resonance enterography in diagnosis of Crohn’s disease ..........................................................................................................................

A. Kukliński, Z. Kamocki, D. Cepowicz, M. Gryko, J. Czyżewska, K. Pawlak, B Kędra: Relationships between insulin-like Growth Factor i and selected clinico-morphological parameters in colorectal cancer patients.

T. Stefaniak, J. Dziedziul, A. Walerzak, K. Adamczyk, D. Singh Gill, A. Vingerhoets, D. Babinska, M. Trus, A. J. Lachinski, Z. Śledziński: Impact of menthal representation of disease and wound-related subjective perception of disease on convalescence after surgical treatment.................................................................

T. Banasiewicz, W. Meissner, P. Pyda, T. Wierzbicki, M. Biczysko, M. Głyda, K. Iwanik, M. Drews: Local anesthesia in thyroid surgery – our own experience and literature review................................................

J. M. Ramia-Angel, A. Gasz, R. de la Plaza-Llamas, J. Quinones-Sampedro, E. Sancho, J. G. Parreno: Hidatidosis of the spleen.................................................................................................................................

433 445 455 469 480 492

Case reports

P. Wójcicki, W. Wojtkiewicz, P. Drozdowski: Severe lower extremities degloving injuries – medical problems and treatment results.....................................................................................................................................

A. Litarski, D. Janczak, J. Cianciara, M. Merenda: Spontaneous bacterial peritonitis due to Streptococcus pneumoniae – case report ..............................................................................................................................

Review papers

501 513

K. Zaręba, Z. Kamocki, A. Kukliński, B. Kędra: Problem of the insulin resistance in surgery.........................

519

Submission requirements ..........................................................................................................................

528

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 433–444

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Resekcja środkowa trzustki – doświadczenia własne* Middle pancreatectomy – own experience Beata Jabłońska, Dymitr Żaworonkow, Daria Dranka-Bojarowska, Paweł Musialski, Paweł Lampe Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Celem pracy była analiza wczesnych wyników resekcji środkowego segmentu trzustki na podstawie własnego materiału.

Materiał i metodyka. W okresie od 2008 do 2009 roku w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach przeprowadzono 154 zabiegi resekcyjnye w obrębie trzustki; w tym: 109 (70,78%) pankreatoduodenektomii, 32 (20,78%) resekcje obwodowe trzustki, 9 (5,84%) resekcji środkowego segmentu trzustki, 3 (1,94%) totalne resekcje trzustki oraz 1 (0,65%) subtotalną resekcję trzustki.

Analizie poddano wczesne wyniki u 9 chorych poddanych resekcji środkowej trzustki.

Wyniki. Średni czas hospitalizacji wynosił 24,28 (8-57) dni. Średni czas hospitalizacji po zabiegu wynosił 20,71 (6-54) dni. Średni czas zabiegu wynosił 3,6 (2,25-4) godzin. Przewód Wirsunga zdrenowano u 4 (44,4%) chorych. Zespolenie przewodu trzustkowego z pętlą jelita czczego wykonano u 5 (55,5%) chorych. Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 3 (33,3%) chorych. Najczęstszymi powikłaniami były: ropienie rany oraz zbiornik (ropień wewnątrzbrzuszny) odnotowane u 2 (22,2%) chorych.

Przetoka trzustkowa wystąpiła w okresie pooperacyjnym u 1 (11,1%) chorego. Inne wczesne powikłania w okresie pooperacyjnym to: krwawienie do jamy otrzewnej (1-11,1%) oraz martwica trzustki (1-11,1%). Wykonano 2 (2,22%) reoperacje. Wczesna śmiertelność pooperacyjna wyniosła 0%.

Wnioski. Resekcje środkowego segmentu trzustki przeprowadzone w warunkach doświadczonych w chirurgii trzustki ośrodkach należą do bezpiecznych zabiegów chirurgicznych z niskim odsetkiem powikłań. Najczęstszym wskazaniem do resekcji środkowej trzustki są łagodne guzy trzonu trzustki.

Słowa kluczowe: resekcja środkowa trzustki The aim of the study was to analyse early results after middle pancreatectomy based on our experience.

Material and methods. During the period between 2008 and 2009, 154 pancreatic resections were performed at the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice.

The following procedures were performed: 109 (70.78%) pancreatoduodenectomies, 32 (20.78%) distal pancreatectomies, 9 (5.84%) middle pancreatectomies, 3 (1.94%) total pancreatic resections, and 1 (0.65%) subtotal pancreatic resection. Early results in case of nine middle pancreatectomies were subject to analysis.

Results. Average hospitalization period amounted to 24.28 days (ranging between 8 and 57 days).

Mean hospitalization period after surgery amounted to 20.71 days (ranging between 6 and 54 days). * Praca jest współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu Regionalnego Funduszu Stypendiów Doktoranckich 2 (RFSD 2) Centrum Materiałów Polimerowych i Węglowych Polskiej Akademii Nauk w Zabrzu.http://www.cmpw-pan.edu.pl/rfsd2(This work was supported by the European Community from the European Social Fund within the RFSD 2 project).

434

B. Jabłońska i wsp.

Average duration of the surgical procedure amounted to 3.6 hours (ranging between 2.25 and 4 hours).

Wirsung’s duct required drainage in 4 (44.4%) patients. Pancreatoenterostomy was performed in 5 (55.5%) patients. Early postoperative complications were observed in three (33.3%) patients. The most common complications included wound suppuration and intra-abdominal abscess development observed in two (22.2%) patients. Pancreatic fistula development during the postoperative period was observed in case of one (11.1%) patient. Other early postoperative complications included peritoneal cavity hemorrhage (1-11.1%) and pancreatic necrosis (1-11.1%). Two (2.22%) reoperations were required.

Early postoperative mortality amounted to 0%.

Conclusions. Middle pancreatectomy operations performed in experienced centers are considered as safe procedures with a low rate of complications. The most common indication for middle pancreatectomy is the diagnosis of a benign pancreatic tumor.

Key words: middle pancreatectomy, middle segment pancreatetomy, central pancreatectomy, median pancreatectomy

Standardowe najczęściej wykonywane resekcje trzustki, do których zaliczamy pankreatoduodenektomię i obwodową resekcję trzustki, są obarczone ryzykiem pooperacyjnej niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej narządu oraz powikłań związanych ze splenektomią (w przypadku resekcji dystalnej). Obecność wymienionych powikłań wynika z ubytku części zdrowego miąższu trzustki podczas tych zabiegów. Dlatego też coraz większą rolę w chirurgii odgrywają mniej inwazyjne zabiegi resekcyjne oszczędzające prawidłowy miąższ trzustki.

W przypadku łagodnych oraz o granicznej złośliwości guzów zlokalizowanych w obrębie trzonu trzustki coraz częściej stosuje się resekcję środkowego segmentu trzustki (1-17).

Resekcja środkowa trzustki (RŚT) polega na usunięciu środkowej części trzustki. Jest zabiegiem stosowanym w leczeniu łagodnych guzów lub o granicznej złośliwości, zlokalizowanych w obrębie cieśni i trzonu trzustki, w przypadku których miejscowe usunięcie (wyłuszczenie) nie jest możliwe z powodu głębokiej lokalizacji lub dużej średnicy ponad 2 cm (2, 4).

Resekcja środkowa trzustki została po raz pierwszy opisana przez Guillemina i wsp., którzy przeprowadzili zabieg u chorego z przewlekłym zapaleniem trzustki (18). Dagradi i Serio przeprowadzili pierwszą resekcję środkowego segmentu trzustki w 1982 roku w celu usunięcia guza insulinoma. Dokładnie metoda ta oraz wskazania do jej wykonania została po raz pierwszy opisana i rozpowszechniona w świecie w roku 1984 przez Dagradiego i Seria oraz Seria i Iacona (19). Dlatego też w piśmiennictwie funkcjonują nazwy tej procedury chirurgicznej: operacja sposobem Dagradiego i Seria oraz operacja sposobem Dagradiego, Seria i Iacona (20).

The most common standard pancreatic resections, such as pancreatoduodenectomy and distal pancreatectomy are burdened with the risk of postoperative exocrine and endocrine pancreatic insufficiency, as well as complications connected with splenectomy (in case of distal resection). The presence of the abovementioned complications is connected with the depletion of the healthy pancreatic parenchyma during these procedures. Therefore, minimally invasive procedures play an increasing role in surgery, sparing the normal pancreatic parenchyma. In case of benign or border-line malignancy tumors middle pancreatectomies are performed more and more often (1-17).

Middle pancreatectomy (central pancreatectomy, median pancreatectomy; middle segment pancreatectomy) consists in the excision of the middle segment of the pancreas. The above-mentioned procedure is performed in case of benign or border-line malignancy tumors located within the isthmus and body of the pancreas, where enucleation is not possible, due to the depth or large size of the lesion (>2 cm) (2, 4).

Middle pancreatectomy was first described

by Guillemin et al. (1957), who performed the procedure, in case of a patient with chronic pancreatitis (18). Dagradi et Serio performed the first middle pancreatectomy in 1982, in case of a patient diagnosed with an insulinoma.

The above-mentioned method was described and widespread for the very first time in 1984

by Dagradi et Serio, and Serio et Iacono (19).

Thus, the nomenclature of the method: surgery by means of the Dagradi-Serio and DagradiSerio-Iacono methods (20).

In literature data there are many reports concerning middle pancreatectomy. In Poland,

Resekcja środkowa trzustki – doświadczenia własne

W piśmiennictwie światowym istnieje wiele doniesień na temat resekcji środkowej trzustki. W Polsce ta metoda operacyjna jest nadal mało powszechna i rzadko stosowana.

Dlatego postanowiono zaprezentować doświadczenie naszego ośrodka w tej dziedzinie.

Celem pracy była analiza wczesnych wyników resekcji środkowego segmentu trzustki na podstawie materiału oraz doświadczenia Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach.

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 2008 do 2009 roku w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach przeprowadzono 154 zabiegi resekcyjne w obrębie trzustki, w tym 109 (70,78%) pankreatoduodenektomii, 32 (20,78%) resekcje obwodowe trzustki, 9 (5,84%) resekcji środkowego segmentu trzustki, 3 (1,94%) totalne resekcje trzustki oraz jedna (0,65%) subtotalna resekcja trzustki. Analizie poddano wczesne wyniki u 9 chorych poddanych resekcji środkowej trzustki. W analizowanej grupie było 3 (33,3%) mężczyzn i 6 (66,6%) kobiet. Średni wiek chorych wynosił 47,55±13,94 (2668) lat. Chorych kwalifikowano do zabiegu na podstawie badań laboratoryjnych krwi (morfologia krwi z leukocytozą oraz badania biochemiczne – białko C-reaktywne – i parametry krzepnięcia) oraz obrazowych (ultrasonografia i tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny jamy brzusznej), najczęściej w II stopniu ryzyka znieczulenia ogólnego według klasyfikacji ASA (American Society of Anesthesiologists / Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów) – 5 (55,6%) (ASA I – u 3 (33,3%) chorych, natomiast ASA III – u 1 (11,1%) chorego). Decyzję dotyczącą kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego i zakresu resekcji podejmowano na podstawie przedoperacyjnego badania obrazowego (głównie TK jamy brzusznej) oraz obrazu śródoperacyjnego. W większości przypadków (z wyjątkiem jednego przypadku) przyczyną podjęcia decyzji o zabiegu było stwierdzenie obecności guza trzonu trzustki (rozpoznania kliniczne podano w tab. 1).

Technika operacyjna Jamę otrzewnej otwierano cięciem pośrodkowym. Otwierano torbę sieciową przecinając więzadło żołądkowo-okrężnicze. Preparowano

435

the method is still not very widespread and rarely used. Therefore, we decided to present our experience concerning the matter.

The aim of the study was to analyse early results after middle pancreatectomy, based on the material and experience obtained from the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice.

Material and methods During the period between 2008 and 2009, 154 pancreatic resections were performed at the Department of Gastrointestinal Surgery, Silesian Medical University in Katowice. The following procedures were performed: 109 (70.78%) pancreatoduodenectomies, 32 (20.78%) distal pancreatectomies, 9 (5.84%) middle pancreatectomies, 3 (1.94%) total pancreatic resections, and 1 (0.65%) subtotal pancreatic resection. Early results in case of nine middle pancreatectomies were subject to analysis. The study group comprised 3 (33.3%) male and 6 (66.6%) female patients. Average patient age amounted to 47.55±13.94 years (ranging between 26 and 68 years). Patients were qualified for surgery on the basis of laboratory parameters (complete blood count, CRP, and coagulation parameters), and imaging examinations (ultrasonography, CT, and MR of the abdominal cavity). Most of the patients were assigned to the II degree risk of general anesthesia, according to the ASA classification (American Society of Anesthesiologists) – 5 (55.6%) (ASA I – in 3 (33.3%) patients, while ASA III – in 1 (11.1%) patient). The decision concerning the qualification of the patient for surgery and extent of the operation was based on preoperative imaging examinations (most often abdominal CT), and the intraoperative image. In most cases (except one) the decision concerning the need to perform surgery was based on the presence of a tumor of the body of the pancreas (tab. 1 presented the diagnosis).

Operative technique The peritoneal cavity was opened by means of the median incision. The omental sac was opened after the incision of the gastrocolic ligament. The body of the pancreas was prepared sparing the splenic and mesenteric vessels. Afterwards the prepared middle segment

436

B. Jabłońska i wsp.

M

2

KS

68

3

MS

31

4

TS

51

5

ET

60

6 7

GN KA

47 36

8

BK

26

9

GW

54

microcystade- nie / no noma serosum

KDT

K / F GTT

adenoma KDT multicysticum drenaż PW / serosum WD drainage

KPT

K / F PZT

pancreatitis chronica fibrosa

M

GGiTT

Klips kompresyjny / CAC

55

Zespolenie ­Roux-Y / Roux anast

Płeć / Gender

PS

Badanie histopatologiczne / Histopathology

Wiek / Age

1

Lp.

Rozpoznanie kliniczne / Clinical diagnosis

Inicjały chorego / Patient

Tabela 1 Charakterystyka kliniczna chorych Table 1. Clinical patient characteristics

zbiornik necrosis po ROT / pancreatis cistern after ROT K / F GTT cystadenoma mucinosum K / F TTT cystis simplex M GTT necrosis pancreatis K / F GTT solid pseudopapillary tumor K / F GTT pancreatitis chronica cum necrosi

Powikłania / Complications

przetoka trzustkowa / pancreatic fistula zbiornik podwątrobowy / subhepatic cistern ropienie rany / wound supp. krwawienie do jamy otrzewnej / peritoneal cavity bleeding ropienie rany / wound supp.

Reoperacje / Reoperations

minilaparotomia / minilaparotomy usunięcie CAC / CAC removal

relaparotomia / relaparotomy usunięcie krwi / removal of blood usunięcie CAC / CAC removal seton aż / setonage nie / no

nie / no KPT KDT drenaż PW / WD drainage nie / no nie / no

nie / no

nie / no

nie / no

KDT

nie / no

nie / no

nie / no

nie / no nie / no

nie / no nie / no

nie / no nie / no

nie / no nie / no

KDT nie / no nie / no nie / no drenaż PW / WD drainage KDT KPT martwica trzustki / relaparotomia drenaż PW / pancreatic necrosis usunięcie CAC WD drainage zbiornik wewnątrzbrzuszny / intraabdominal cistern

CAC – klips kompresyjny / compression anastomosis clips, GTT – guz trzonu trzustki / tumor of the body of the pancreas, GGiTT – guz głowy i trzonu trzustki / tumor of the head and body of the pancreas; PZT – przewlekłe zapalenie trzustki / chronic pancreatitis; TTT – torbiel trzonu trzustki / pancreatic body cyst; KPT – kikut proksymalny (głowa) trzustki / proximal stump of the pancreas (head); KDT – kikut dystalny (ogon) trzustki / distal stump of the pancreas (tail); PW – przewód Wirsunga / Wirsung’ duct, ROT – resekcja obwodowa trzustki / peripheral pancreatic resection

trzon trzustki zaoszczędzając tętnicę i żyłę śledzionową i oraz naczynia krezkowe. Następnie przecinano wypreparowany środkowy segment trzustki przy użyciu elektrokoagulacji. Po wycięciu preparatu przekrój głowy trzustki zaopatrywano wchłanianym szwem pojedynczym lub ciągłym. U 2 chorych kikut bliższy trzustki zamknięto za pomocą klipsa

of the pancreas was incised by means of electrocoagulation. After the excision, the head of the pancreas was supplied by an interrupted or continuous suture. In case of two patients the Ni-Ti compression anastomosis clip was used to close the proximal stump of the pancreas. The tail of the pancreas was anastomosed to the Roux-Y jejunal loop. In case of one

Resekcja środkowa trzustki – doświadczenia własne

kompresyjnego Ni-Ti. Przekrój dystalny (ogon) trzustki wszywano do pętli Roux-Y jelita czczego. U jednego chorego zastosowano w obrębie kikuta obwodowego trzustki klips kompresyjny Ni-Ti. Użyty do zaopatrzenia kikuta trzustki klips kompresyjny Ni-Ti jest to tzw. kompresyjny zacisk do zespolenia (CAC – compression anastomosis clip) będący urządzeniem w postaci dwuzwojowego pierścienia o kształcie elipsy wykonanego ze stopu niklowo-tytanowego z pamięcią kształtu. Szew kompresyjny implantami z pamięcią kształtu (jedno-, wielokierunkowymi) może być polecany do stosowania w chirurgii przewodu pokarmowego ze względu na swoją małą inwazyjność, niezawodność metody, stosunkowo niedrogi koszt implantów oraz niewielką liczbę powikłań ze strony zespoleń przewodu pokarmowego przy prawidłowym stosowaniu. Najczęściej jest używany do wykonywania zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego (zespolenia jelitowojelitowe i żołądkowo-jelitowe). W celu zaopatrzenia kikuta trzustki została wykorzystana identyczna, poniżej opisana, zasada działania.

W stanie martenzytycznym uzyskanym przez ochłodzenie poniżej temperatury Mf (około 0oC) zwoje pierścienia są otwierane do kąta około 30 do 40o i każdy zwój jest wprowadzany przez nacięcia w każdej pętli zespalanego jelita.

Podczas odwrotnej przemiany martenzytycznej przez ogrzanie pierścienia ciepłem ciała pacjenta dwa zwoje zaciskają się i wywierają nacisk na łączone ściany jelita. Ciągła kompresja ścian jelita zaciśniętych przez klips doprowadza do martwicy tkanek w ciągu 5 do 10 dni. Następnie zacisk jest oderwany od tkanek i wydalany ze stolcem. Nowa naturalna blizna tkankowa tworzy się w czasie, gdy następuje martwica zaciśniętych tkanek i w rezultacie uzyskuje się jednolite całkowite zespolenie jelita. Zaletą użycia klipsa kompresyjnego jest skrócenie czasu wykonania szwu.

W przypadku zaopatrzenia kikuta trzustki, ze względu na brak możliwości usunięcia zacisku drogą naturalną przez przewód pokarmowy, klips przyszywano do drenu otrzewnowego w celu jego usunięcia podczas usuwania drenu przez powłoki. Z powodu nieskutecznej próby usunięcia w ten sposób klipsa (wraz z drenem wyprowadzonym przez powłoki) u jednego chorego wykonano minilaparotomię, podczas której usunięto zacisk (tab. 1).

437

patient the Ni-Ti compression clip was used to close the distal stump of the pancreas.

The compression anastomosis clip (Ni-Ti clip) is a device in the shape of a biganglionic elliptical ring made of a nickel-titanic alloy.

The compression clip may be used in case of digestive tract surgery, due to its minimally invasive character, reliability of the method, relatively low cost of the implants, and small number of anastomosis complications. The clip is most often used in case of digestive tract anastomoses (entero-enterostomy and gastroenterostomy). In order to supply the stump of the pancreas the following method was used.

In temperatures below Mf (nearly 0°C) the ganglions of the elliptical ring are opened to an angle of 30-40˚, and each ganglion is introduced through the incision into each anastomosed intestinal loop. When the elliptical rings are warmed by the heat of the human body two ganglions constrict and exert pressure on the anastomosed intestinal walls. Continuous pressure exerted on the intestinal walls by the compression clip leads towards tissue necrosis during a period of 5 to 10 days. Afterwards, the clip is detached from the tissues and excreted in the feces. The new scar tissue is created during the period of necrosis development.

Thus, complete intestinal anastomosis is obtained. The advantage of the compression clip is the shorter period needed to maintain the suture.

When the stump of the pancreas is supplied, the compression clip is sutured to the peritoneal drain, in order to remove the abovementioned during drain removal. Due to the ineffective removal of the clip by means of the above-mentioned method (with the drain through the integuments) one patient was subject to minilaparotomy, during which the clip was removed (tab. 1).

After jejunal loop preparation and section its distal segment was transferred retrocolonically (through the hole in the transverse colon mesentery) to the upper abdomen. Afterwards, a section of the pancreas was anastomosed to the jejunal loop by means of end-toend or end-to-side methods using two layers of interrupted sutures-5-0. At a distance of about 40 cm from the pancreatoenterostomy an enteroenterostomy (side-to-side) was performed, in order to restore the continuity of the gastrointestinal tract. In case of 4 (44.4%) patients Wirsung’s duct was sutured by means

438

B. Jabłońska i wsp.

Po wypreparowaniu i przecięciu pierwszej pętli jelita czczego dystalny odcinek przeprowadzano zaokrężniczo (przez otwór wykonany w krezce okrężnicy poprzecznej) do nadbrzusza. Następnie wykonywano zespolenie przekroju trzustki z pętlą jelita czczego koniec do końca lub koniec do boku w dwóch warstwach szwu pojedynczego 5-0. W odległości około 40 cm od zespolenia trzustkowo-jelitowego wykonywano zespolenie jelitowo-jelitowe bok pętli oddwunastniczej do boku jelita czczego w celu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.

U 4 (44,4%) chorych szynowano przewód Wirsunga przy użyciu cienkiego cewnika oskrzelowego przeprowadzając go przez zespolenie trzustkowo-jelitowe i pętlę jelita czczego na zewnątrz sposobem Witzela. U jednego (11,1%) chorego wykonano dwa zespolenia trzustkowojelitowe, zespalając z pętlą jelita czczego Roux -Y zarówno kikut proksymalny, jak i dystalny trzustki. Po wykonaniu hemostazy i założeniu drenu otrzewnowego zamykano powłoki brzuszne.

Usunięty podczas zabiegu preparat został poddany ocenie histopatologicznej w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Śl. UM w Katowicach.

Analizie poddano czas hospitalizacji (całkowity oraz po zabiegu), czas trwania zabiegu, objętość utraty krwi podczas zabiegu, przyczynę resekcji trzustki (rodzaj histopatologiczny i średnica guza lub innej patologii) oraz powikłania wczesne, reoperacje i śmiertelność w okresie pooperacyjnym.

WYNIKI Średni czas hospitalizacji wynosił 24,28±17,6 (8-57) dni. Średni czas hospitalizacji po zabiegu wynosił 20,71±17,6 (6-54) dni. Średni czas zabiegu wynosił 3,6±1,38 (2,25-4) godzin. Przewód Wirsunga zdrenowano u 4 (44,4%) chorych. Zespolenie przewodu trzustkowego z pętlą jelita czczego wykonano u 5 (55,5%) chorych. Średnia objętość śródoperacyjnego ubytku krwi wynosiła 216,67±116,9 (100-400 ml). Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 3 (33,3%) chorych. Odnotowano następujące powikłania: ropienie rany oraz zbiornik (ropień wewnątrzbrzuszny) – 2 (22,2%), przetokę trzustkową – 1 (11,1%), krwawienie do jamy otrzewnej – 1 (11,1%) oraz martwicę trzustki – 1 (11,1%). W badaniu bakteriologicznym w przypadku ropienia rany

of a thin bronchial catheter, which was conducted through the pancreatoenterosomy and jejunal loop by means of Witzel’s method. One (11.1%) patient was subject to two pancreatoenterostomies, where the proximal and distal pancreatic stumps were anastomosed to the Roux-Y jejunal loop. After hemostasis and introduction of the peritoneal cavity drain the abdominal integuments were closed.

The removed sample was subject to histopathological examination at the Chair and Department of Pathomorphology, Silesian Medical University in Katowice.

The following were subject to analysis: hospitalization period (total and after the surgical procedure), duration of the procedure, volume of blood loss during surgery, cause of pancreatic resection (histopathological type and size of the tumor, or other pathology), as well as early complications, reoperations, and postoperative period mortality.

Results Mean hospitalization period amounted to 24.28±17.6 days (ranging between 8-57 days).

Mean hospitalization period after the surgical procedure amounted to 20.71±17.6 days (ranging between 6-54 days). Mean duration of the surgical procedure amounted to 3.6±1.38 hours (ranging between 2.25-4 hours). Wirsung’s duct was drained in 4 (44.4%) patients. Pancreatoenterostomy was performed in 5 (55.5%) patients. Average blood loss during surgery amounted to 216.67±116.9 (100-400 ml).

Early postoperative complications were observed in 3 (33.3%) patients. The following complications were observed: wound suppuration and intraabdominal abscess – 2 (22.2%) patients, pancreatic fistula – 1 (11.1%), peritoneal cavity hemorrhage – 1 (11.1%) and pancreatic necrosis – 1 (11.1%). The bacteriological examination in case of wound suppuration showed the presence of Klebsiella pneumoniae.

Three (33.3%) reoperations were performed including two (22.2%) relaparotomies, and one (11.1%) mini-laparotomy: 1 relaparotomy was performed, due to peritoneal cavity bleeding from the splenic and retroperitoneal vessels (relaparotomy, removal of blood, and peritoneal cavity setonage); 1 relaparotomy and 1 mini-laparotomy- in order to remove the compression clip from the distal stump of the

Resekcja środkowa trzustki – doświadczenia własne

i zbiornika wewnątrzbrzusznego stwierdzono obecność patogenu Klebsiella pneumoniae.

Wykonano 3 (33,3%) reoperacje, w tym 2 (22,2%) relaparotomie i 1 (11,1%) minilaparotomię: 1 relaparotomia – z powodu krwawienia do jamy otrzewnej z naczyń śledzionowych i naczyń przestrzeni zaotrzewnowej (relaparotomia, usunięcie krwi oraz setonaż jamy otrzewnej) oraz 1 relaparotomię i 1 minilaparotomię – w celu usunięcia założonego podczas pierwszego zabiegu klipsa kompresyjnego z kikuta obwodowego trzustki z powodu nieskutecznej próby usunięcia go wraz z drenem otrzewnowym wyprowadzonym przez powłoki na zewnątrz. Wczesna śmiertelność pooperacyjna wyniosła 0% (tab. 1).

Wskazaniem do zabiegu był najczęściej guz trzonu trzustki – 5 (55,6%). Do rzadziej występujących przyczyn resekcji należały: guz głowy i trzonu trzustki – 1 (11,1%), torbiel trzonu trzustki – 1 (11,1%), przewlekłe zapalenie trzustki (z guzem zapalnym) – 1 (11,1%) oraz zbiornik po resekcji obwodowej trzustki – 1 (11,1). Średni wymiar guza wynosił 3,6±1,39 (2,5-6) cm. W badaniu histopatologicznym odnotowano następujące rozpoznania: microcystadenoma serosum – 1 (11,1%), adenoma multicisticum serosum – 1 (11,1%), pancreatitis chronica – 2 (22,2%), necrosis pancreatis – 2 (22,2%), cystis simplex – 1 (11,1%), solid pseudo-papillary tumor – 1 (11,1%), cystadenoma mucinosum – 1 (11,1%).

OMÓWIENIE Do najczęściej wykonywanych zabiegów resekcyjnych w obrębie trzustki należy proksymalna (pankreatoduodenektomia) i dystalna (obwodowa) resekcja trzustki (16). W prezentowanym materiale naszej kliniki także są to najczęstsze typy resekcji trzustki – 141 (91,5%). W naszym ośrodku zdecydowanie najczęściej wykonywana jest pankreatoduodenektomia – 109 (70,78%) w analizowanym okresie 2 lat.

Aczkolwiek klasyczne zabiegi resekcyjne trzustki przeprowadzane w doświadczonych ośrodkach chirurgicznych są związane z małą śmiertelnością (0,5-3%), to często prowadzą jednak do niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki w wyniku ubytku znacznej części zdrowego miąższu tego narządu (16, 21, 22). Ponadto, usunięcie dwunastnicy podczas pankreatoduodenektomii zaburza prawi-

439

pancreas. Early postoperative mortality amounted to 0% (tab. 1).

Tumors of the body of the pancreas were the most common indications for surgical intervention – 5 (55.6%). Less frequent indications were as follows: tumors of the head and body of the pancreas – 1 (11.1%), pancreatic cyst- 1 (11.1%), chronic pancreatitis (with inflammatory tumor) – 1 (11.1%), and cistern after distal pancreatectomy – 1 (11.1). The average size of the tumor amounted to 3.6±1.39 (2.5-6) cm. The histopathological result was as follows: Microcystadenoma serosum – 1 (11.1%), Adenoma multicisticum serosum – 1 (11.1%), Pancreatitis chronica – 2 (22.2%), Necrosis pancreatis – 2 (22.2%), Cystis simplex – 1 (11.1%), Solid pseudo-papillary tumor – 1 (11.1%), and Cystadenoma mucinosum – 1 (11.1%).

Discussion The most commonly performed resections of the pancreas include proximal (pancreatoduodenecktomy) and distal (peripheral) pancreas resections (16). Considering the study material the above-mentioned procedures were the most commonly performed operations – 141 (91.5%). In our center pancreatoduodenectomy was performed more often during the two-year study period – 109 (70.78%).

Although, classical pancreatic resection procedures performed in experienced centers are connected with a low mortality rate (0.5-3%), they often lead to exocrine and endocrine pancreatic insufficiency, due to the depletion of a significant amount of healthy parenchyma (16, 21, 22). Furthermore, the excision of the duodenum during pancreatoduodenectomy (PD) impairs proper intestinal passage, as well as hormonal regulation, and digestion and absorption of the upper gastrointestinal tract. Distal choledochectomy with reconstruction of biliary confluence to the digestive tract by means of biliary-intestinal anastomosis during pancreatoduodenectomy is connected with the increased risk of ascending cholangitis and liver abscesses development. Literature data presented a 30% occurrence of intestinal membrane ulcerations in patients without PPI (proton pump inhibitors) treatment after the abovementioned pancreatic resections (16, 23).

In case of patients with tumors located in the body of the pancreas many surgeons prefer

440

B. Jabłońska i wsp.

dłowy pasaż oraz regulację hormonalną i procesy trawienia i wchłaniania w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wycięcie obwodowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego z odtworzeniem spływu żółci do przewodu pokarmowego poprzez zespolenie żółciowo-jelitowe podczas pankreatoduodenektomii jest związane z większym ryzykiem wstępującego zapalenia dróg żółciowych i ropni wątroby. W piśmiennictwie odnotowano 30% częstość owrzodzeń błony śluzowej jelit u chorych nie stosujących inhibitorów wydzielania kwasu solnego w żołądku po tego typu resekcji trzustki (16, 23).

U chorych z guzami zlokalizowanym w obrębie trzonu trzustki wielu chirurgów preferuje obwodową resekcję trzustki związaną z mniejszą liczbą powikłań w porównaniu z pankreatoduodenektomią. Jednakże w wielu przypadkach podczas tego zabiegu niezbędne jest usunięcie śledziony związane z takimi powikłaniami odległymi, jak: sepsa, upośledzona odporność oraz zakrzepica żyły wrotnej (16, 24, 25).

Z powodu rozległości oraz potencjalnych powikłań klasycznych resekcji trzustki w przypadku guzów łagodnych, oraz o granicznej złośliwości w obrębie środkowej części trzustki, coraz częściej wykonuje się środkową resekcję trzustki w celu zaoszczędzenia zdrowego miąższu trzustki oraz zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych. Według Iacona i wsp. do RŚT kwalifikują się: guzy o średnicy 2-5 cm niemożliwe do wyłuszczenia miejscowego (z powodu dużego ryzyka uszkodzenia przewodu Wirsunga), małe guzy zlokalizowane głęboko w miąższu trzustki, guzy łagodne i o granicznej złośliwości (guzy: neuroendokrynne, serous and mucinous cystadenomas, non-invasive intraductal mucinous producing tumors, solid pseudopapillary tumors), nienowotworowe zmiany torbielowate (lymphoepithelial, dermoid and hydatid cysts) niemożliwe do wyłuszczenia, pojedyncze przerzuty (najczęściej z raka nerki) oraz ogniskowe przewlekłe zapalenie trzustki z odcinkowym krótkim zwężeniem przewodu Wirsunga. Ze względu na mniejszą radykalność onkologiczną (w tym brak limfadenektomii) RŚT nie jest zalecana u chorych z histopatologicznym rozpoznaniem nowotworu złośliwego, w tym raka gruczołowego trzustki (16, 20). Crippa i wsp. opisali wyniki RŚT u chorych z IPMNs (intraductal papillary mucinous neoplasms). Spośród 7

distal pancreatectomy, as compared to pancreatoduodenectomy, due to fewer complications.

However, splenectomy is often required in case of these procedures, burdened with the risk of sepsis, impaired immunity and portal vein thrombosis (16, 24, 25).

Due to the extent and potential complications after classical resections in case of benign and border-line malignancy tumors middle pancreatectomy operations are performed more and more often, in order to save healthy pancreatic parenchyma, and reduce the risk of postoperative complications. According to Iacono et al. middle pancreatectomy is performed in case of the following: tumors 2-5cm in diameter which cannot be subject to local enucleation (due to risk of Wirsung duct damage), small tumors located deeply in the pancreatic parenchyma, benign and border-line tumors (neuroendocrine, serous and mucinous cystadenomas, non-invasive intraductal mucinous producing tumors, solid pseudopapillary tumors), non-neoplastic cysts (lymphoepithelial, dermoid and hydatid cysts) impossible to enucleate, isolated metastatic lesions (renal carcinoma), and chronic pancreatitis with segmental stenosis of Wirsung’s duct. Due to the limited oncological radicality (without lymphadenectomy) middle pancreatectomy is not indicated in case of patients with histopathological diagnosis of malignant carcinoma, including pancreatic adenocarcinoma (16, 20).

Crippa et al. described middle pancreatectomy results in patients with IPMNs (intraductal papillary mucinous neoplasms). Five of seven patients were diagnosed with positive resection margins during the histopathological examination. In case of two patients recurrence was observed 67 and 9 months after the surgical procedure. The first patient was subject to pancreatoduodenectomy by means of Whipple’s method, while the second patient underwent palliative surgery and died ten months, thereafter (4). Thus, patients diagnosed with malignant tumors should be subject to more radical operations, such as panreatoduodenectomy or distal pancreatectomy, depending on the location of the tumor. Middle pancreatectomies were performed in case of benign lesions (16, 20). In case of doubts concerning the nature of the tumor or oncological radicality (uneven contours, suspicion of infiltration, doubtful resection margins), intraoperative histopathological examinations were per-

Resekcja środkowa trzustki – doświadczenia własne

chorych u 5 stwierdzono dodatnie marginesy resekcji w nadaniu histopatologicznym. U 2 chorych odnotowano wznowę po 67 i 9 miesiącach po zabiegu. U pierwszego chorego wykonano pankreatoduodenektomię sposobem Whipple’a, natomiast u drugiego chorego wykonano zabieg paliatywny i odnotowano zgon 10 miesięcy później (4). Dlatego też w leczeniu nowotworów złośliwych zaleca się wykonywanie bardziej radykalnych klasycznych zabiegów resekcyjnych trzustki (pankreatoduodenektomię lub resekcję obwodową trzustki) w zależności od lokalizacji guza. W naszym materiale RŚT stosowano w leczeniu guzów łagodnych trzustki stosując powyższe kryteria kwalifikacji do zabiegu (16, 20). W przypadku wątpliwości dotyczących charakteru guza lub radykalności onkologicznej (nierówne obrysy guza, podejrzenie nacieku, wątpliwe marginesy resekcji) podczas zabiegu wykonywano doraźne śródoperacyjne badanie histopatologiczne. W razie złośliwego charakteru guza poszerzano zakres resekcji o część proksymalną lub dystalną trzustki. Te przypadki nie zostały w prezentowanej pracy opisane ze względu na inną klasyfikację resekcji trzustki (resekcja dystalna, subtotalna lub totalna trzustki), co nie stanowi tematu niniejszej publikacji.

W przypadku znanego charakteru guza (np. na podstawie wyniku przedoperacyjnego biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) i wyraźnego odgraniczenia od prawidłowego miąższu trzustki nie wykonywano śródoperacyjnego badania histopatologicznego.

Resekcja środkowa trzustki związana jest z większą częstością występowania przetoki trzustkowej w okresie pooperacyjnym w porównaniu z klasycznymi resekcjami. Jest to związane z obecnością zazwyczaj tzw. miękkiej trzustki („soft pancreas”), wąskiego przewodu trzustkowego oraz koniecznością zaopatrzenia dwóch kikutów trzustki poprzez zespolenie lub zamknięcie przekrojów (11, 16, 26).

Do niewątpliwych zalet RŚT należy zaoszczędzenie prawidłowego miąższu trzustki i zmniejszenie ryzyka pooperacyjnej niewydolności wewnątrz- i zewnątrzwydzielnicznej trzustki oraz lepsza jakość życia chorych. Jest to istotne, ponieważ częstość występowania cukrzycy po zabiegu pankreatoduodenektomii wynosi 15-40%, natomiast po resekcji obwodowej trzustki sięga 72%. Niewydolność części zewnątrzwydzielniczej trzustki po pankreatoduodenektomii lub resekcji obwodowej trzust-

441

formed. In case of malignancy the operation was extended by proximal or distal pancreatic resection. These cases were not described in our study, due to the different classification of pancreatic resections (distal, subtotal, total resections), which was not the issue of this publication. In case of the known character of the tumor (based on preoperative fine-needle biopsy) and clear demarcation from the healthy pancreatic parenchyma, the intraoperative histopathological examination was not performed.

Middle pancreatectomy procedures are connected with a higher incidence of pancreatic fistula during the postoperative period, as compared to classical resections. This is connected with the presence of the so-called „soft pancreas”, narrow pancreatic duct, and need to supply two stumps of the pancreas by means of anastomosis or section closure (11, 16, 26).

The undeniable advantages of middle panreatectomy include the preservation of the healthy pancreatic parenchyma, and reduction of the postoperative risk of exocrine and endocrine pancreatic failure, as well as better quality of life. This seems important since the occurrence of diabetes mellitus after pancreatoduodenectomy ranges between 15-40%, while in case of distal pancreatectomy-72%.

Exocrine failure after pancreatoduodenectomy and distal pancreatectomy was observed in 22-55% of cases. Pancreatic insufficiency after middle panreatectomy occurs significantly less often, in comparison to panreatoduodenectomy and distal pancreatectomy (16).

Many studies have been published, aimed at determining the relationship between the volume of the removed pancreatic parenchyma and secondary endocrine failure of the organ.

Jones demonstrated, after examining 300 patients with pancreatic injuries that the excision of 80% or 12 cm of the pancreatic parenchyma lead towards pancreatic failure (27).

Yasugi et al. showed that diabetes mellitus did not develop in case of patients subject to <70% of pancreatic parenchyma excision (28).

Early postoperative complications were observed in case of 3 (33.3%) patients. Infectious complications were most often observed: intra-abdominal abscess (22.2%) and wound suppuration (22.2%). Pancreatic fistulas were observed in 11.1% of patients. Pancreatic fistula presence was diagnosed when the amylase level in the peritoneal cavity was three-fold

442

B. Jabłońska i wsp.

ki występuje w 22-55% przypadków. Niewydolność trzustki po RŚT występuje znamiennie rzadziej niż po pankreatoduodenektomii lub resekcji obwodowej trzustki (16).

Opublikowano wiele badań mających na celu określenie zależności pomiędzy objętością usuniętego miąższu trzustki i wtórną niewydolnością wewnątrzwydzielniczą tego narządu.

Jones udowodnił badając 300 chorych z urazem trzustki, że usunięcie 80% lub 12 cm miąższu trzustki prowadzi do niewydolności trzustki (27). Yasugi i wsp. stwierdzili, że do cukrzycy nie dochodzi w przypadku usunięcia mniej niż 70% miąższu trzustki (28).

Wczesne powikłania pooperacyjne zaobserwowano w prezentowanej grupie u 3 (33,3%) chorych. Najczęściej występowały powikłania infekcyjne: ropień wewnątrzbrzuszny (22,2%) oraz ropienie rany (22,2%). Przetokę trzustkową odnotowano u 11,1% chorych. Przetokę trzustkową rozpoznawano, gdy stężenie amylazy w płynie z drenu otrzewnowego było 3-krotnie większe niż prawidłowy maksymalny poziom w surowicy krwi po trzeciej dobie pooperacyjnej (według definicji International Study Group on Pancreatic Fistula) (29). W naszym materiale nie była ona najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym. Powtórną laparotomię wykonano u 22,2% chorych. U jednego chorego usunięto klips kompresyjny przez minilaparotomię. Odnotowano 0% śmiertelność w okresie pooperacyjnym. Otrzymane wyniki odpowiadają częściowo danym z piśmiennictwa dotyczącym resekcji środkowej trzustki. Sperti i wsp. dokonali metaanalizy wyników badań dotyczących RŚT na podstawie przeglądu publikacji w okresie 2001-2009.

Spośród 529 chorych średnia częstość powikłań pooperacyjnych wynosiła 48% (0-92%). Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym była przetoka trzustkowa występująca wśród 31,6% (0-63%) chorych. Reoperacje wykonano u 4,2% (0-25%) chorych w analizowanym materiale. Śmiertelność okołooperacyjna wynosiła 0,7% (0-4%). Średni czas hospitalizacji wynosił 11 (5-30) dni (2).

W piśmiennictwie można znaleźć publikacje na temat laparoskopowej resekcji środkowej trzustki. Publikowane wyniki dotyczą niewielkiego materiału klinicznego i wymagają przeprowadzenia badań na większej grupie chorych. Jednakże dotychczasowe wyniki są zadowalające i porównywalne z metodą otwartą.

Uzyskano krótszy czas hospitalizacji oraz po-

higher than the normal blood level on the third postoperative day (according to the definition of the International Study Group on Pancreatic Fistula (29). In our material the abovementioned postoperative complication was not the most frequent. Relaparotomy was performed in 22.2% of patients. In case of one patient the compression clip was removed during minilaparotomy. Mortality during the postoperative period amounted to 0%. The obtained results correspond to literature data concerning middle pancreatectomy. Sperti et al. performed a meta-analysis of middle pancreatectomy results on the basis of literature data between 2001 and 2009. Considering the 529 patients the average incidence of postoperative complications was 48% (ranging between 0-92%). Pancreatic fistula was the most common postoperative complication diagnosed in 31.6% (0-63%) of patients. Reoperations were performed in 4.2% (0-25%) of patients.

Perioperative mortality amounted to 0.7% (0-4%). Mean hospitalization period was 11 days (ranging between 5-30 days) (2).

In literature data one may find publications concerning laparoscopic middle pancreatectomy. The published results refer to a small material and require investigations on a larger group of patients. However, the past results are satisfactory and comparable with classical surgery. A shorter hospitalization period is observed in case of middle pancreatectomy, and comparable occurrence of complications (33-44%), including pancreatic fistulas (22-33%) (2, 30, 31).

The operative technique used in case of middle pancreatectomy is worth discussing.

Considering our patients the proximal stump was closed most often, while the distal stump was anastomosed to the Roux-Y jejunal loop (55.5%). In case of one patient with the Roux-Y loop, both the proximal and distal pancreatic stumps were anastomosed. Considering 33.3% of patients pancreatoenterostomies were not performed. Literature data mentions most often the use of one pancreatoenterostomy in case of distal pancreatic stumps. Some authors prefer to perform pancreatogastrostomy, pancreatoenterostomy by means of Beger’s method, and or do not perform anastomoses supplying the pancreatic stump by means of sutures.

All the above-mentioned techniques enable to obtain satisfactory treatment results (2, 32, 33).

Resekcja środkowa trzustki – doświadczenia własne

równywalną częstość występowania powikłań (33-44%), w tym przetoki trzustkowej (22-33%) (2, 30, 31).

Warto podjąć dyskusję na temat techniki operacyjnej stosowanej w RŚT. W naszym materiale najczęściej zamykano kikut proksymalny trzustki, natomiast kikut obwodowy zespalano z pętlą jelita czczego Roux-Y (55,5%).

U jednego chorego z pętlą Roux-Y zespolono zarówno kikut proksymalny, jak i dystalny trzustki. U 33,3% chorych nie wykonywano zespolenia trzustkowo-jelitowego. W piśmiennictwie najczęściej opisywana jest metoda z zastosowaniem jednego zespolenia trzustkowo-jelitowego w obrębie kikuta dystalnego trzustki. Jednakże część autorów stosuje zespolenie trzustkowo-żołądkowe, dwa zespolenia trzustkowo-jelitowe sposobem Begera lub nie wykonuje żadnych zespoleń zaopatrując kikuty trzustki szwami. Wszystkie wymienione techniki pozwalają na uzyskanie zadowalających wyników leczenia (2, 32, 33).

Reasumując, w przypadku guzów łagodnych oraz o granicznej złośliwości zlokalizowanych w środkowej części trzustki warto pamiętać o możliwości wykonania resekcji środkowej trzustki bardziej oszczędzającej prawidłowy miąższ narządu w porównaniu z klasycznymi zabiegami resekcyjnymi.

443

In conclusion, considering patients diagnosed with benign and border-line malignancy tumors one should bear in mind the possibility of middle pancreatectomy, as a healthy pancreatic parenchyma sparing procedure, as compared to classical resections.

Conclusions 1. Middle pancreatectomies performed in experienced centers are considered as safe procedures burdened with a low risk of complications.

2. Benign tumors of the body of the pancreas are the most common indication for middle pancreatectomy.

WNIOSKI 1. Resekcje środkowego segmentu trzustki przeprowadzone w warunkach doświadczonych w chirurgii trzustki ośrodkach należą do bezpiecznych zabiegów chirurgicznych z niskim odsetkiem powikłań.

2. Najczęstszym wskazaniem do resekcji środkowej trzustki są łagodne guzy trzonu trzustki.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Shikano T, Nakao A, Kodera Y et al.: Middle pancreatectomy: safety and long-term results.

Surgery 2010; 147(1): 21-29.

2. Sperti C, Beltrame V, Milanetto AC et al.: Parenchyma-sparing pancreatectomies for benign or border-line tumors of the pancreas. World J Gastrointest Oncol 2010; 2(6): 272-81.

3. Chan C, Podgaetz E, Torres-Villalobos G et al.: Central pancreatectomy as an indication for various benign pancreatic tumors. Am Surg 2004; 70(4): 304-06.

4. Crippa S, Bassi C, Warshaw AL et al.: Middle pancreatectomy: indications, short- and long-term operative outcomes. Ann Surg 2007; 246(1): 6976.

5. Iacono C, Bortolasi L, Serio G: Indications and technique of central pancreatectomy-early and late results. Langenbecks Arch Surg 2005; 390(3): 26671.

6. Allendorf JD, Schrope BA, Lauerman MH et al.: Postoperative glycemic control after central pancreatectomy for mid-gland lesions. World J Surg 2007; 31(1): 164-68.

7. Zhou J, Dong M, Kong F et al.: Central pancreatectomy for benign tumors of the neck and body of the pancreas: report of eight cases. J Surg Oncol 2009; 100(3): 273-76.

8. Hirono S, Tani M, Kawai M et al.: A central pancreatectomy for benign or low-grade malignant neoplasms. J Gastrointest Surg 2009; 13(9): 165965.

9. Müller MW, Assfalg V, Michalski CW et al.: Middle segmental pancreatic resection: an organpreserving option for benign lesions. Chirurg 2009; 80(1): 14-21.

10. Brown KM, Shoup M, Abodeely A et al.: Central pancreatectomy for benign pancreatic lesions. HPB (Oxford) 2006; 8(2): 142-47.

11. Shah OJ, Robbani I, Nazir P et al.: Central pancreatectomy: a new technique for resection of selected pancreatic tumors. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8(1): 93-96.

12. Shibata S, Sato T, Andoh H et al.: Outcomes and indications of segmental pancreatectomy.

Comparison with distal pancreatectomy. Dig Surg 2004; 21(1): 48-53.

444

B. Jabłońska i wsp.

13. Christein JD, Smoot RL, Farnell MB: Central pancreatectomy: a technique for the resection of pancreatic neck lesions. Arch Surg 2006; 141(3): 293-99.

14. Warshaw AL, Rattner DW, Fernández-del Castillo C et al.: Middle segment pancreatectomy: a novel technique for conserving pancreatic tissue.

Arch Surg 1998; 133(3): 327-31.

15. Christein JD, Kim AW, Golshan MA et al.: Central pancreatectomy for the resection of benign or low malignant potential neoplasms. World J Surg 2003; 27(5): 595-98.

16. Müller MW, Friess H, Kleeff J et al.: Middle segmental pancreatic resection: An option to treat benign pancreatic body lesions. Ann Surg 2006; 244(6): 909-18.

17. Huang H, Dong X, Gao SL et al.: Conservative resection for benign tumors of the proximal pancreas. World J Gastroenterol 2009; 15(32): 4044-48.

18. Guillemin P, Bessot M: Chronic calcifying pancreatitis in renal tuberculosis: pancreatojejunostomy using an original technic. Mem Acad Chir (Paris) 1957; 83: 869-71.

19. Dagradi A, Serio G: Pancreatectomia intermedia. In: Enciclopedia Medicam Italiana: Pancreas, vol. 11. Florence: Scientifiche; 1984: 850-51.

20. Iacono C, Bortolasi L, Facci E et al.: The Dagradi-Serio-Iacono operation central pancreatectomy. J Gastrointest Surg 2007; 11(3): 364-76.

21. Aranha GV, Hodul PJ, Creech S et al.: Zero mortality after 152 consecutive pancreaticoduodenectomies with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg 2003; 197: 223-31.

22. Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL et al.: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 2001; 136: 391-98.

23. Sakaguchi T, Nakamura S, Suzuki S et al.: Marginal ulceration after pylorus-preserving panPracę nadesłano: 17.03.2011 r.

Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

creaticoduodenectomy. Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 193-97.

24. Aldridge MC, Williamson RC: Distal pancreatectomy with and without splenectomy. Br J Surg 1991; 78: 976-79.

25. Fujita F, Lyass S, Otsuka K et al.: Portal vein thrombosis following splenectomy: identification of risk factors. Am Surg 2003; 69: 951-56.

26. Sauvanet A, Partensky C, Sastre B et al.: Medial pancreatectomy: a multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club.

Surgery 2002; 132: 836-43.

27. Jones RC: Management of pancreatic trauma.

Ann Surg 1978; 187: 555-64.

28. Yasugi H, Mizumoto R, Sakurai H et al.: Changes in carbohydrate metabolism and endocrine function of remnant pancreas after major pancreatic resection. Am J Surg 1976; 132: 577-80.

29. Bassi C, Dervenis C, Butturini G et al.: Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138: 8-13.

30. Sa Cunha A, Rault A, Beau C et al.: Laparoscopic central pancreatectomy: single institution experience of 6 patients. Surgery 2007; 142: 40509.

31. Rotellar F, Pardo F, Montiel C et al.: Totally laparoscopic Rouxen-Y duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy after middle pancreatectomy: a consecutive nine-case series at a single institution.

Ann Surg 2008; 247: 938-44.

32. Wayne M, Neragi-Miandoab S, Kasmin F et al.: Central pancreatectomy without anastomosis.

World J Surg Oncol 2009; 7: 67.

33. Chirletti P, Peparini N, Caronna R et al.: Rouxen-Y end-to-end and end-to-side double pancreaticojejunostomy: application of the reconstructive method of the Beger procedure to central pancreatectomy. Langenbecks Arch Surg 2010; 395(1): 89-93.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 445–454

Przydatność badania enterografii rezonansu magnetycznego (mreg) w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna Usefulness of magnetic resonance enterography in diagnosis of Crohn’s disease Łukasz Gmerek1, Katarzyna Katulska2, Karolina Horbacka1, Piotr Krokowicz1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu1 (Department and Clinic of General and Colorectal Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Krokowicz, prof. UM Z Zakładu Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu2 (Department Neuroradiology, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Paprzycki Liczba pacjentów z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego i Crohna w Polsce wciąż rośnie. Można zakładać, że jest to związane nie ze wzrostem zachorowalności w populacji, lecz ze znacznym rozwojem nowych technik diagnostycznych, które w sposób coraz to doskonalszy rozwiązują problemy związane z dolegliwościami bólowymi w obrębie jamy brzusznej. Do jednych z tych metod należy enterografia rezonansu magnetycznego, która budzi wielkie nadzieje w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna.

Celem pracy była ocena wyników badania enterografii rezonansu magnetycznego (MREG) i porównanie z wynikami badań histopatologicznych preparatów pobranych podczas zabiegów chirurgicznych.

Materiał i metodyka. Materiał kliniczny stanowi 48 chorych z podejrzeniem choroby Leśniowskiego i Crohna. U wszystkich chorych została przeprowadzona kolonoskopia, a następnie wykonano enterografię rezonansu magnetycznego, podczas której oceniano: lokalizację zmian, pogrubienie ściany jelita cienkiego, zwężenie światła jelita cienkiego, proliferacje naczyń krezkowych, nacieczenie okolicznej tkanki tłuszczowej, powiększenie węzłów chłonnych, występowanie przetok międzyjelitowych, do pęcherza moczowego i skórnych. Następnie przeprowadzono zabieg z pobraniem materiału do badania histopatologicznego. Wyniki badania porównano z wynikami badania rezonansu magnetycznego.

Wyniki. Badanie MREG przeprowadzono u 48 osób. Podejrzenie choroby Leśniowskiego i Crohna na podstawie powyższego badania stwierdzono w 35 przypadkach, w 5 przypadkach podejrzewano izolowane zmiany zapalne jelita cienkiego, jak również w 5 przypadkach podejrzewano zmiany włókniste.

Wykazano brak istotności statystycznej co do lokalizacji zmian w obrazie MREG z obrazem śródoperacyjnym. Chorobę Leśniowskiego i Crohna potwierdzono wynikiem histopatologicznym w 36 przypadkach. Czułość badania MREG z badaniem histopatologicznym wynosiła 91,6%, a swoistość 77,8%.

Wnioski. Badanie enterografii rezonansu magnetycznego jest wysoce skuteczną i czułą metodą w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna, pozbawioną działań niepożądanych i możliwą do wykonania u kobiet w ciąży.

Słowa kluczowe: enterografia rezonansu magnetycznego, choroba Leśniowskiego i Crohna The numbers of patients with diagnosed Crohn’s disease in Poland continue to be on the rise. It may be assumed that it is associated not with an increased incidence but with significant advancements in diagnostic techniques which in an increasingly better manner solve problems of abdominal pain. One of such methods is magnetic resonance enterography, which gives high hope in the diagnostics of Crohn’s disease.

446

Ł. Gmerek i wsp.

The aim of the study was the evaluation of the results of magnetic resonance enterography (MREG) and their comparison with the results of histopathological examination o perioperative specimens.

Material and methods. The clinical material comprised 48 patients with suspected Crohn’s disease.

Colonoscopy was performed in all the patients, followed by magnetic resonance enterography, which evaluated the lesion localisation, large intestine wall thickening, small intestine stenosis, mesenteric vessel proliferation, infiltration of surrounding adipose tissue, lymph node enlargement, presence of enteroenteral, enterovesical and enterocutaneous fistulas. Next, a surgical procedure was performed, with collection of specimen for histopathology. The examination results were compared with those of magnetic resonance enterography.

Results. MREG was performed in 48 individuals. Suspected Crohn’s disease based on the above examination was diagnosed in 35 cases, isolated small intestine inflammation – in 5, and fibrosis in the remaining 5 patients. No significant differences were found between the lesion localisation done by MREG or perioperativelly. Crohn’s disease was confirmed by histopathology in 36 cases. The sensitivity of MREG with histopathology was 91.6%, and the specificity – 77.8%.

Conclusions. Magnetic resonance enterography is a highly effective and sensitice method in the diagnostics of Crohn’s disease, free of adverse effects and possible to be performed even in pregnant female patients.

Key words: magnetic resonance enterography, Crohn’s disease

Choroba Leśniowskiego i Crohna należy do chorób przewlekłych, która wciąż przysparza w chirurgii wiele problemów diagnostycznych.

Ze względu na możliwość wieloogniskowej lokalizacji choroby, począwszy od jamy ustnej do odbytu, wymaga ona przeprowadzenia licznych badań diagnostycznych, a w tym przede wszytkim obrazowych uwzględniających każdy odcinek przewodu pokarmowego.

W zdecydowanej większości przypadków pierwotna lokalizacja obejmuje końcowy odcinek jelita krętego wraz z kątnicą. Mimo iż w dzisiejszych czasach metoda obrazowania jelita grubego osiągnęła bardzo wysoki poziom, nadal pozostaje olbrzymi problemem diagnostyki jelita cienkiego, określanego niejednokrotnie jako „black box”(1). Spośród najnowszych metod diagnostyki obrazowej jelita cienkiego największe nadzieje budzi enterografia rezonansu magnetycznego (MREG), entrokliza rezonansu magnetycznego oraz enterokliza tomografii komputerowej (1, 2, 3, 6, 7). Innymi badaniami używanymi do oceny jelita cienkiego są enteroskopia dwubalonowa, jak również wizualizacja przy użyciu wideoendoskopii kapsułkowej (1, 3, 4). Od niedawna trwają również prace nad wykorzystaniem badania USG Power Doppler z doustnym i dożylnym podaniem środka cieniującego, którego jednak wyniki i obserwacje są niewielkie, aby móc wypowiadać się nad jego wartościami diagnostycznymi (9). Są to metody obarczone dużym ryzykiem powikłań, a także dużymi kosztami badania.

Crohn’s disease is a chronic disease still causing many diagnostic problems. Due to the possibility of multi-focal disease localisation, starting from the oral cavity to the anus, the disease requires numerous diagnostic examinations, and primarily imaging ones covering each section of the gastrointestinal tract. In the vast majority of cases, the primary localisation is within the terminal ileum and cecum.

Despite the fact that nowadays imaging methods for large intestine are of high standard, there remains the problem of small intestine diagnostics, often referred to as the “black box” (1). From among the latest methods of diagnostic imaging for small intestine, the highest hopes are raised by magnetic resonance enterography (MREG), magnetic resonance enteroclysis and computed tomography enteroclysis (1, 2, 3, 6, 7). Other examinations used in small intestine evaluation are double‑balloon enteroscopy as well as visualisation with the use of capsule endoscopy (1, 3, 4). Recently, there have also been initiated studies on the use of Power Doppler ultrasound examination with oral and intravenous administration of a contrast agent, yet the results and observations are limited and thus dot not enable any conclusions as to its diagnostic value (9).

These are methods carrying large risk of complications, as well as high examination costs.

The aim of this study was to present the diagnostic value of magnetic resonance enterography in the evaluation of small intestine in patients with suspected Crohn’s disease,

Badania enterografii rezonansu magnetycznego w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna

Celem pracy było ukazanie wartości diagnostycznych enterografii rezonasu magnetycznego do oceny jelita cienkiego u osób z podejrzeniem choroby Leśniowskiego i Crohna, a przede wszystkim w ocenie aktywności procesu w porównaniu z wynikami histologicznymi preparatów śródoperacyjnych i endoskopowych.

Materiał i metodyka Materiał kliniczny stanowiło 48 chorych, w tym 17 kobiet (35,4%) i 31 mężczyzn (64,6%) w wieku od 15 do 57 lat (mediana 33 lata) z podejrzeniem choroby Leśniowskiego i Crohna objętych badaniem w latach 2007-2010.

U wszystkich chorych wykonano enterografię rezonansu magnetycznego oraz klasyczną kolonoskopię, a następnie przeprowadzono kwalifikację do zabiegu chirurgicznego, podczas którego pobrano materiał do badania histopatologicznego. Przeprowadzenie zabiegu było uzależnione przede wszystkim od stanu klinicznego pacjentów, którzy wykazywali cechy podniedrożności przewodu pokarmowego. Badanie MREG stanowiło dodatkową wartość diagnostyczną w wyjaśnieniu przyczyn dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej.

Wśród badanych 3 osoby zostały zdyskwalifikowane z konieczności wykonania operacji.

Dwie osoby z powodu braku zmian w obrazie MREG i poprawy stanu klinicznego, a w jednym przypadku rozpoznano zapalenie jajnika prawego.

Badanie MR wykonywane jest w systemie 1,5 T firmy Simens Magnetom Avanto, który wykorzystywany jest w rutynowych badaniach Ośrodka Diagnostyki Obrazowej Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu przy użyciu cewki brzusznej wielokanałowej. Po przygotowaniu pacjenta, podobnie jak do badania kolonoskopowego, na godzinę przed badaniem pacjent wypija 1,5 litra doustnego środka kontrastowego. W przypadku podejrzenia zmian w jelicie grubym tuż przed badaniem wskazane jest podanie około 1 litra wody doodbytniczo. Przed badaniem w celu zmniejszenia motoryki jelita – ruchów perystaltycznych – podaje się dożylnie 2 mg buskopanu.

W czasie badania pacjent leży na brzuchu.

Badaniem objęta jest jama brzuszna i miednica od wysokości wyrostka mieczykowatego do guzów kulszowych.

Badanie zawiera następujące sekwencje na wstrzymanym oddechu przed dożylnym poda-

447

and primarily to in the evaluation of the process activity as compared with the histopathological results for perioperative and endoscopic specimens.

Material and methods The clinical material comprised 48 patients, including 17 females (35.4%) and 31 males (64.6%) aged between 15 and 57 (median: 33) with suspected Crohn’s disease, covered by the study in the years 2007-2010. Magnetic resonance enterography and classic colonoscopy were performed in all the patients, followed by qualification for surgery during which a specimen was collected for histopathological examination. Surgery performance was dependent primarily on the clinical status of patients who above all manifested symptoms of gastrointestinal sub-occlusion. MREG constituted additional diagnostic value in identifying the cause of abdominal pain. From among the studied patients, 3 of them were disqualified from surgery – 2 due to absence of lesions in MREG and improvement of the clinical status, and 1 due to diagnosed right ovary inflammation.

MRI examination is performed in 1, 5 T of Simens Magnetom Avanto, used for routine examinations at the Diagnostic Imaging Centre, Teaching Hospital, Poznań University of Medical Sciences, with the use of abdominal multi-channel coil. Upon preparing the patient similarly as for colonoscopy, 1 h prior to the examination the patient drinks 1.5 l of oral contrast agent. In the case of suspected lesions in the large intestine, it is immediately to introduce 1 l of water rectally immediately before the examination. Prior to the examination, in order to reduce intestinal motility – peristalsis, 2 mg of Buscopan are administered intravenously.

During the examination, the patient lies on his/her stomach. The examination covers the abdominal cavity and the pelvis, from the level of xiphoid process to the ischiadic tubers.

The examination contains the following sequences on held breath prior to the intravenous administration of the contrast agent: frontal and transverse in T2-dependent images (HASTE, true FISP), frontal in T1-dependent images (FLASH 2D and FLASH 3D with adipose tissue saturation). In the case of sus-

448

Ł. Gmerek i wsp.

niem środka cieniującego: czołowe i poprzeczne w obrazach T2-zależnych (HASTE, true FISP), czołowe w obrazach T1-zależnych (FLASH 2D i FLASH 3D z saturacją tkanki tłuszczowej). W razie podejrzenia obecności przetok wykonuje się dodatkowe sekwencje w płaszczyźnie strzałkowej. W wymienionych sekwencjach grubość warstwy wynosi od 5 do 6 mm z zastosowaniem przerwy w skanowaniu w połowie długości sekwencji w przypadku konieczności zatrzymania powtórnie oddechu.

W badaniu stosowana jest matryca obrazu 256x151-168.

W kolejnym etapie badania stosuje się dożylne podanie gadolinum w dawce 0,1 mmol/ kg w bolusie przy użyciu strzykawki automatycznej. W drugiej części badania stosuje się następujące sekwencje w obrazach T1zależnych: FLASH 2D i FLASH 3D oraz VIBE. Opisywane sekwencje rozpoczyna się po 30 s od podania środka cieniującego. Skany opóźnione wykonywane są po około 4-5 min od podania kontrastu w tych samych sekwencjach.

W badaniu oceniano grubość ściany jelita cienkiego, charakter wzmocnienia po dożylnym podaniu środka cieniującego (typowe cechy dla aktywności procesu zapalnego oraz włóknienia ściany), liczbę i długość zmienionych zapalnie pętli oraz długość i minimalną średnicę zwężenia, ewentualne poszerzenie pętli proksymalnie do stenozy.

Poza jelitem cienkim oceniano: cechy naciekania okolicznej tkanki tłuszczowej (wzmocnienie kontrastowe i podwyższenie intensywności sygnału w obrazach FAT-sat i spair) oraz proliferację naczyń krwionośnych i chłonnych w krezce jelita. Do standardowych parametrów ocenianych podczas badania należała wielkość węzłów chłonnych (pomiar w osi długiej i krótkiej) i ich ewentualne wzmocnienie kontrastowe. W badaniu oceniano obecność przetok międzypętlowych (krętniczo-krętniczych, krętniczo-okrężniczych, jelitowo-pęcherzowych i jelitowo-pochwowych oraz przetok skórnych i okołoodbytowych).

Kolonoskopia była standardowym badaniem, w którym oceniano jelito grube, a także w miarę możliwości końcowy odcinek jelita krętego.

Wyniki Badanie zostało przeprowadzone u wszystkich chorych bez wystąpienia powikłań. W każ-

pected fistulas, additional sequences in the sagittal plane are made. In the above-listed sequences, the layer thickness is of 5-6 mm, with a stop in scanning in the middle of the sequence in the case of the need for holding breath again. Image matrix of 256x151-168 is used in the examination.

In the next stage of the examination, gadolinium is administered intravenously at a dose of 0.1 mmol/kg bw in a bolus, with the use of an automatic syringe. In the second part of the examination, the following sequences are used in T1-dependent images: FLASH 2D and FLASH 3D and VIBE. The described sequences are started 30 s after the administration of contrast agent. Delayed scans are performed approx. 4-5 min after the administration of contrast agent, in the same sequences.

The examination evaluated the small intestine wall thickness, the nature of enhancement after the intravenous administration of contrast agent (typical for the activity of the inflammatory process and wall fibrosis), the number and length of loops with inflammatory lesions, as well as the length and the minimum diameter of stenosis and potential dilation proximal to stenosis.

Apart from the small intestine, the following were also evaluated: features of infiltration of the adjacent adipose tissue (contrast enhancement and increased signal intensity in FAT-sat and spair images), as well as blood and lymphatic vessel proliferation in the mesentery. The standard parameters evaluated during the examination included the size of lymph nodes (long and short axis measurement) and their potential contrast enhancement. During the study, there was evaluated the presence of enteroenteral (ileal, ileocolic, enterovesical and enterovaginal as well as enterocutaneous and perianal) fistulas.

Colonoscopy was a standard examination by which the large intestine was evaluated, as well as – where possible – the terminal ileum.

Results The study was conducted in all patients without complications. In each case, the small intestine was well cleansed and available for a thorough examination. Colonoscopy was also performed in all patients, while endoscopic lesions within the ileum were visualised in 10 cases only.

Badania enterografii rezonansu magnetycznego w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna

dym przypadku badania jelito cienkie było dobrze oczyszczone i możliwe do dokładnej oceny. Kolonoskopię wykonano również u wszystkich pacjentów, natomiast zmiany endoskopowe w obrębie jelita krętego zostały uwidocznione tylko w 10 przypadkach.

Wśród pacjentów aż w 36 przypadkach zmiany obejmowały końcowy odcinek jelita krętego, w 29 przypadkach występowały w jelicie krętym i w 7 przypadkach w jelicie grubym. Po zabiegu stwierdzono zmiany lokalizujące się w ileum terminale w 32 przypadkach, w jelicie krętym w 24 przypadkach i w 6 przypadkach w jelicie grubym. W jednym przypadku wykryto zmiany w obrębie jelita czczego.

Wyniki porównania lokalizacji zmian w obrazie MREG z obrazem śródoperacyjnym przedstawiono w tab. 1.

W badaniu enterografii rezonansu magnetycznego podejrzenie o chorobę Leśniowskiego i Crohna zostało postawione w 35 przypadkach.

W obrazie MREG dominowały: pogrubienie ściany jelita cienkiego w 37 przypadkach (77,1%) (ryc. 1), zwężenie światła jelita cienkiego w 32 przypadkach (66,7%) (ryc. 2), wzmocnienie tkanki tłuszczowej w 30 przypadkach (62,5%) (ryc. 3), proliferacja naczyń wystąpiła w 27 przypadkach (56,2%) (ryc. 4), a powiększone węzły chłonne powyżej 10 mm w 22 przypadkach (45,8%) (ryc. 5). W 2 przypadkach dokonano badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego z powodu przetok okołoodbytniczych, z czego w jednym przypadku wykryto zmianę o charakterze pseudoguza w okolicy krętniczo-kątniczej wraz ze zmianami charakterystycznymi dla choroby Leśniowskiego i Crohna. Wśród nich występowały: wzmocnienie tkanki tłuszczowej, węzły chłonne powyżej 10 mm, zwężenie światła jelita cienkiego, grubość ściany jelita cienkiego do 11 mm. W drugim przypadku występowała jedynie proliferacja naczyń i tkanki tłuszczo-

449

Among the patients, in as many as 36 cases, the lesions affected the terminal ileum, in 29 cases they were present in the ileum, while in 7 cases in the large intestine. After the surgery, it was found that the lesions were localised in the terminal ileum in 32 cases, in the ileum in 24 cases and in the large intestine in 6 cases. In one case, the lesions were found in the jejunum. The results of comparison of lesion localisation in the MREG image and the perioperative image are presented in tab. 1.

In the magnetic resonance enterography examination, the diagnosis of suspected Crohn’s disease was posed in 35 cases. In the MREG image, the following predominated:

Ryc. 1. Obrazy T2 zależne, pogrubienie ściany jelita cienkiego Fig. 1. T2 – weighted images, thickened intestinal wall

Tabela 1. Porównanie lokalizacji zmian w obrazie enterografii rezonansu magnetycznego (MREG) z obrazem śródoperacyjnym Table 1. Comparison of lesion localization in the magnetic resonance enterography (MREG) image with the perioperative image Lokalizacja zmiany / Lesin localisation Końcowy odcinek jelita krętego / terminal ileum Jelito kręte / ileum Jelito czcze / jejunum Jelito grube / large intestine

MREG 36 29 1 7

Zabieg chirurgiczny / Surgical procedure 32 24 1 6

p p=0,68309 p=0,72367 p=1,00000 p=0,37110

450

Ł. Gmerek i wsp.

Ryc. 2. T1 – kontrast, po zespoleniu – zwężenie światła z aktywnością procesu zapalnego w ścianie, naciek tkanki tłuszczowej Fig. 2. T1 – contrast, narrowing AT the anastomotic site with the inflammatory process in the intestinal wall, adipose tissue infiltration

Ryc. 3. Obrazy T2 zależne, Haste, naciek tkanki tłuszczowej – podwyższenie intensywności sygnału z tkanki tłuszczowej Fig. 3. T2- weghted images, Haste, adipose tissue infiltration – increased Signac intensity within the adipose tissue

Ryc. 4. Pogrubiała pętla jelita krętego z proliferacją naczyń, T2 trufi Fig. 4. Thickened loop of oleum with blond Lessel proliferation, T2 trufi

Ryc. 5. Węzły chłonne krezkowe, T1 zależne, z kontrastem i.v.

Fig. 5. Mesenteric lymph nodes, T1 -weighted, kontrast enhanced

wej z odcinkowym pogrubieniem ściany jelita cienkiego do 6 mm. W obu przypadkach pobrano wycinki do badania histopatologicznego z okolicy przetok i w obu przypadkach potwierdzono chorobę Leśniowskiego i Crohna. Częstość występowania zmian w obrazie enterografii rezonansu magnetycznego przedstawiono w tab. 2.

Po wykonanym zabiegu materiał śródoperacyjny został poddany badaniu histopatolo-

small intestine wall thickening in 37 cases (77.1%) (fig. 1), small intestine stenosis in 32 cases (66.7%) (fig. 2.), enhancement of the adipose tissue in 30 cases (62.5%) (fig. 3), vascular proliferation in 27 cases (56.2%) (fig. 4), and enlarged lymph nodes to over 10 mm in 22 cases (45.8%) (fig. 5). In 2 cases, magnetic resonance imaging was used for examination due to perianal fistulas, of which in one case a lesion of psedotumour nature was detected in

Badania enterografii rezonansu magnetycznego w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna Tabela 2. Występowanie zmian podlegających ocenie przy podejrzeniu choroby Leśniowskiego i Crohna w badaniu enterografii rezonansu magnetycznego (MREG) Table 2. Incidence of lesions under examination in suspected Crohn’s disease in magnetic resonance enterography (MREG) Wartości oceniane w MREG / Values examined in MREG Wzmocnienie tkanki tłuszczowej / enhancement of adipose tissue Węzły chłonne powyżej 10 mm / lymph nodes of above 10 mm Zwężenie światła jelita cienkiego / small intestine stenosis Pogrubienie ściany jelita cienkiego / small intestine wall thickening Grubość ściany jelita cienkiego (średnia) / small intestine wall thickness (mean) Proliferacja naczyń / vascular proliferation Przetoki międzyjelitowe / enteroenteral fistulas Przetoki do pęcherza moczowego / enterovesical fistulas Przetoki skórne / enterocutaneous fistulas

(n) (%) 30 (62,5) 22 (45,8) 32 (66,7) 37 (77,1) 3-16 mm (7,5 mm) 27 (56,2) 5 (10,4) 2 (4,2) 3 (6,2)

gicznemu, a następnie porównano z wynikami badania MREG. Podejrzenie choroby Leśniowskiego i Crohna na podstawie badania MREG występowało w 35 przypadkach (72, 9%), natomiast potwierdzone badaniem histpatologicznym zostało w 36 przypadkach (75%). W 5 przypadkach zostały opisane izolowane zmiany zapalne w obrębie jelita cienkiego, jednak bez pozostałych charakterystycznych wykładników choroby Leśniowskiego i Crohna w obrazie radiologicznym. Również w 5 przypadkach zostało postawione rozpoznanie zmian włóknistych w obrębie jelita krętego w obrazie MREG, ze względu na brak występowania innych zmian w obrębie jamy brzusznej (tab. 3).

W 10 przypadkach nie rozpoznano choroby w badaniu rezonansu magnetycznego, jak również w badaniu histologicznym. U 3 osób rozpoznano chorobę Leśniowskiego i Crohna w badaniu histopatologicznym bez potwierdzenia w badaniu MREG. Dwa badania MREG nie potwierdziły wcześniejszego rozpoznania w korelacji z badaniem histologicznym.

Porównując wyniki MREG oraz wyniki histopatologiczne oceniliśmy czułość i swoistość badania, która wynosiła odpowiednio 91,6%, i 77,8% (tab. 4).

451

the ileocolic region together with the lesions characteristic for Crohn’s disease, including enhancement of adipose tissue, lymph nodes of over 10 mm, small intestine stenosis, small intestine wall thickness up to 11 mm. In the second case, only vascular and adipose tissue proliferation was present, with sectional thickening of the small intestine wall up to 6 mm.

In both cases, specimens were collected from the fistula region for histopathological examination, and in both cases Crohn’s disease was confirmed. The incidence of lesions in the magnetic resonance enterography image is presented in tab. 2.

After the performed procedure, the perioperative material was subject to histopathological examination, and next compared with the MREG examination results.

Suspected Crohn’s disease based on MREG was found in 35 cases (72.9%), while it was confirmed by histopathology in 36 cases (75%).

In 5 cases, isolated inflammatory lesions within the small intestine were described, however without the other characteristic features of Crohn’s disease in the radiologic image. Also in 5 cases, a diagnosis of fibrosis within the ileum was posed by MREG, due to the absence of any other lesions within the abdominal cavity (tab. 3).

In 10 cases, the disease was not diagnosed by magnetic resonance imaging or by histopathology. In 3 patients, Crohn’s disease was diagnosed by histopathology without confirmation by MREG. Two MREG examinations did not confirm the earlier diagnosis in correlation with the histopathological examination.

Comparing the MREG results and histopathology results, we evaluated the sensitivity and specificity of the examination, which stood at 91.6% and 77.8%, respectively (tab. 4).

Discussion There have been no publications so far evaluating the results of magnetic resonance enterography as compared with the perioperative results and, what’s more important, with the histopathological confirmation. Still, this is a method little used in Poland yet offering the insight into what has been so far called in the abdominal cavity diagnostics as the “black box” (1). All the review papers quote different methods in the diagnostics of Crohn’s disease, with particular attention paid to colonoscopy,

452

Ł. Gmerek i wsp.

Tabela 3. Porównanie wyników badania enterografii rezonansu magnetycznego (MREG) z wynikami histopatologicznymi Table 3. Comparison of the results of magnetic resonance enterography (MREG) with the histopathological results Badanie MREG / Badanie histopatologiczne / MREG Histopathological p examination examination Choroba Leśniowskiego i Crohna / Crohn’s disease 35 36 p=1 Zmiany zapalne / inflammatory lesions 5 3 p=0,0471 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego / ulcerative colitis 0 1 p=0,2222 Niespecyficzne zmiany zapalne jelita grubego / non0 2 p=1 specific large in intestine lesions Zmiany włókniste / fibrosis 5 0 p=0,02114 Zapalenie jajnika / ovary inflammation 1 Bez zmian w obrazie MREG / no lesion in MREG image 2 (n)

Omówienie Jak dotychczas nie pojawiły się żadne doniesienia oceniające wyniki enterografii rezonansu magnetycznego w porównaniu z wynikami środoperacyjnymi i co najważniejsze z potwierdzeniem histopatologicznym. Natomiast jest to metoda wciąż mało wykorzystywana w Polsce, a mogąca dać nam wgląd w to co do tej pory w diagnostyce jamy brzusznej było określane jako „black box” (1). We wszystkich pracach poglądowych wymieniane są przeróżne metody diagnostyczne choroby Crohna, ze szczególnym uwzględnieniem kolonoskopii, pasażu, przwodu pokarmowego i enteroklizy tomografii komputerowej (1, 2, 3, 8).

Znacznie rzadziej wykonuje się badanie enteroskopii dwubalonowej i wideoendoskopię kapsułkową. Są to metody, których szczególna przydatność została udowodniona w diagnostyce krwawień w obrębie jelita cienkiego (4, 5).

W chorobie Leśniowskiego i Crohna, wideo­ endoskopia kapsułkowa jest mało przydatna i może być przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego. Natomiast przydatność enteroskopii dwubalonowej do diagnostyki choroby Leśniowskiego i Crohna nadal podlega dyskusjom ze względu na konieczność wykonania badania w znieczuleniu ogólnym oraz możliwości wystąpienia licznych powikłań w trakcie badania. Coraz częściej opisywane jest wykorzystanie rezonansu magnetycznego jako metody najlepszej i obarczonej najmniejszą liczbą powikłań (11, 12, 13). Dodatkowo mamy wgląd w całą jamę brzuszną, umożliwiający uchwycenie innych przyczyn dolegliwość, np.: guzy nerek, trzustki, jajnika itp. W porównaniu do badania USG jamy brzusznej, badanie

Tabela 4. Ocena czułości i swoistości badania enterografii rezonansu magnetycznego (MREG) w porównaniu do wyników badania histopatologicznego u pacjentów z podejrzeniem choroby Leśniowskiego i Crohna Table 4. Evaluation of sensitivity and specificity of the magnetic resonance enterography (MREG) examination as compared with the results of histopathological examination in patients with suspected Crohn’s disease

MREG

Czułość / Sensitivity 91,6%

Swoistość / Specificity 77,8%

passage, the gastrointestinal tract and computed tomography enteroclysis (1, 2, 3, 8).

Double-balloon enteroscopy and capsule endoscopies are much more rarely performed.

These are methods the usefulness of which has been proved in the diagnostics of small intestine haemorrhage (4, 5). In Crohn’s disease, capsule endoscopy is of small use and may be the cause of gastrointestinal obstruction.

Meanwhile, the usefulness of double-balloon enteroscopy in the diagnostics of Crohn’s disease still is debated due to the need for performing the examination under general anaesthesia and the possibility of occurrence of multiple complications during the examination. More and more often there is described the use of magnetic resonance as a method that is the best and carrying the smallest amount of complications for the patient (11, 12, 13). In addition, we have the access to the whole abdominal cavity, allowing the visualisation of other causes of complications: tumours of the kidneys, the pancreas and the ovaries. As

Badania enterografii rezonansu magnetycznego w diagnostyce choroby Leśniowskiego i Crohna

MREG jest dużo dokładniejsze, nie zależy od techniki operatora, a otyłość, a nawet ciąża, nie stanowi przeciwwskazań do badania. Przewaga nad entroklizą tomografii komputerowej polega na braku promieniowania jonizującego i tym samym możliwości wykonania diagnostyki u kobiet w ciąży, co ma bardzo duże znaczenie w chorobie Leśniowskiego i Crohna.

Oceniając za i przeciw dotyczące wideokolonoskopii kapsułkowej zawsze musimy brać pod uwagę możliwość uwięźnięcia kapsułki w zwężonym zapalnie odcinku jelita cienkiego i doprowadzenia do niedrożności mechanicznej (8). Dlatego jest to badanie wymagające na pierwszym miejscu wykonania pasażu jelitowego, a to znowu obarczone jest długim czasem badania i narażeniem pacjentów na kolejne dawki promieniowania jonizującego. Natomiast, mimo braku prac porównawczych, opisujących enterografię rezonansu magnetycznego z enteroskopią dwubalonową, to jednak endoskopia trwająca ponad 2 h, w znieczuleniu ogólnym i dająca możliwości perforacji jelita cienkiego wydaje się mniej korzystna dla pacjenta. Jedyną pozytywną cechą badania jest możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego, a także endoskopowego poszerzenia miejsca zwężenia jelita (10).

Przeprowadzając badania przez nasz zespół doszliśmy do wniosku, że enterografia rezonansu magnetycznego jest bardzo dobrą metodą diagnostyczną do oceny jelita cienkiego i diagnostyki choroby Leśniowskiego i Crohna, która charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy opisujący badanie enteroklizy rezonansu magnetycznego, u których czułość i swoistość badania wynosiła ponad 80% (6, 7). Jest to badanie – jak się okazuje – redukujące wykonywanie niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych, a tym samym obniżające koszty leczenia pacjentów i nie wpływające na jakość życia chorego. Należy również szczególną uwagę zwrócić na brak konieczności zakładania sondy dojelitowej poza więzadło Trietza, która znacznie obniża komfort pacjenta.

Uważamy, że jest to metoda, która powinna być wykonywana u każdego pacjenta, u którego podejrzewamy chorobą Leśniowskiego i Crohna, a dopiero w kolejnym etapie należy podejmować decyzje o schemacie leczenia czy to operacyjnego, czy jeszcze zachowawczego.

453

compared with the abdominal ultrasound, MREG is much more thorough, not dependent on the technician’s methods, and obesity or even pregnancy are not contraindications for the examination. The advantage over computed tomography entroclysis lies in the absence of ionising radiation and thus the possibility of performing the diagnostics in pregnant women, which is of big importance in the Crohn’s disease. Evaluating the pros and cons of capsule endoscopy, we always have to take into consideration the possibility of the capsule being lodged in the inflamed small intestine section, leading to mechanical obstruction (8).

This is why it is an examination requiring, in the first place, the performance of intestinal passage, which in turn is associated with long examination time and risking the patients to receive subsequent doses of ionising radiation.

Meanwhile, despite the lack of comparative publications describing magnetic resonance enteroscopy and double-balloon enteroscopy, still enteroscopy that lasts over 2 h, under general anaesthesia, and providing the opportunity of small intestine perforation, seems less advantageous for the patient. The only positive feature of the examination is the possibility of collecting specimens for histopathological examination, as well as endoscopic dilation of the site of intestinal stenosis (10).

While conducting the study, our team came to the conclusion that magnetic resonance enterography is a very good diagnostic method for evaluating the small intestine and for diagnostics of Crohn’s disease, which is characterised by high sensitivity and specificity.

Similar results have been obtained by other authors describing the magnetic resonance enteroclysis, in which the sensitivity and specificity stood at over 80% (6, 7). This is an examination, as it appears, reducing the performance of unnecessary surgical procedures and thus lowering the costs of patient treatment and not influencing the patient’s quality of life. Particular attention should also be paid to the lack of the necessity of applying the enteric probe beyond the ligament of Treitz, which significantly lowers the patient’s comfort.

We believe that this is a method that should be performed in all patients with suspected Crohn’s disease, and only at the next stage decisions on the treatment regimen, be it surgical or even conservative, should be taken.

454

Ł. Gmerek i wsp.

Wnioski

Conclusions

Powyższe wyniki dowodzą, że enterografia rezonansu magnetycznego charakteryzuje się bardzo wysoką czułością jak i swoistością, która powinna stać się badaniem podstawowym w diagnostyce nie tylko choroby Leśniowskiego i Crohna, ale również w diagnostyce jelita cienkiego, a powszechnie używane pojęcie „black box” określające jelito cienkie odejdzie w zapomnienie.

The above results show us that magnetic resonance enterography is characterised by very high sensitivity and specificity, which should become the basic examination in the diagnostics of not only Crohn’s disease but also in the diagnostics of small intestine, and the commonly used term of “black box” will sink into oblivion.

Piśmiennictwo / References 1. Saibeni S et al.: Imaging of the small bowel in Crohn’s disease: A review of old and new techniques. World J Gastroenterol 2007 June 28; 13(24): 3279-87.

2. Cieszanowski A, Wojciechowski K, Pacho R et al.: Computed tomografhy of the whole bowel in patients suspected of Crohn’s disease. Preliminary report – assessment of examination technique and image quality. Pol J Radiol 2004; 69(4): 1218.

3. Albert JG, Martiny F, Krummenerl A et al.: Diagnosis of small bowel Crohn’s disease: a prospective comparsion of capsule endoscopy with magnetic resonace imaging and fluoroscopic enteroclysis. Gut 2005; 54: 1721-27.

4. Swain P: Wireless capsule endoscopy and Crohn’s disease. Gut 2005 54: 323-26.

5. Nakase H, Matsuura M, Mikami S et al.: Diagnosis and treatment of obscure GI bleeding with double balloon endoscopy. Gastroinest Endosc 2007; 66(3 Suppl): S78-81.

6. Rottgen R, Herzog H, Lopez-Hanninen E et al.: Combination of dynamic MR enteroclysis (Sellink) and MR colonography to diagnose Crohn’s disease.

Rofo 2005; 177: 1131-38.

Pracę nadesłano: 8.04.2011 r.

Adres autora: 61-285 Poznań, ul. Szwajcarska 3

7. Masseli G, Brizi MG, Menchini L i wsp.: Magnetic Resonace Enteroclysis imaging of Crohn’s. Radiol Med (Torino) 2005; 110: 221-33.

8. Gil J, Jałocha Ł, Wojtuń S: Metody obrazowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Pol Merk Lek 2007; XXII(131): 442.

9. Parente F, Greco S, Molteni M et al.: Imaging inflammatory bowel disease using bowel ultrasound. Eur J Gastroentrol Hepatol 2005; 17: 28391.

10. Fukumoto A, Tanaka S, Yamamoto H et al.: Diagnosis and treatment of small-bowel stricture by double ballon endoscopy. Gastrointest Endosc 2007 66 (3 Supply): S108-12.

11. Umschaden HW, Szolar D, Gasser J et al.: Small-bowel disease: comparsion of MR enteroclysis with conventional enteroclysis and surgical findings. Radiology 2000; 215: 717-25.

12. Prassopoulos P, Papanikolaou N, Grammatikakis J et al.: MR enteroclysisi imaging of Crohn disease. Radiographics 2001; 21 Spec No: S16172.

13. Laghi A, Passariello R: Magnetic Resonance in the study of the small bowel. Radiol Med (Torino) 2003; 106 1-15; quiz 16-17.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 455–468

Związek między insulinopodobnym Czynnikiem Wzrostu i oraz wybranymi parametrami kliniczno-morfologicznymi u chorych na raka jelita grubego Relationships between insulin-like Growth Factor i and selected clinico-morphological parameters in colorectal cancer patients Adam Kukliński1, Zbigniew Kamocki1, Dariusz Cepowicz1, Mariusz Gryko1, Jolanta Czyżewska3, Krystyna Pawlak2, Bogusław Kędra1 Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej1 (2nd Department of General and Gastroenteral Surgery) Kierownik: prof. dr hab. B. Kędra Z Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ2 (Department of Nephrology and Transplantology with Dialysis Unit) Kierownik: prof. dr hab. M. Myśliwiec Z Zakładu Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej3 (Department of Clinical Laboratory Diagnostics) Kierownik: prof. dr hab. H. Kemona Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Medical University in Białystok) Insulinopodobny Czynnik Wzrostu I (IGF I) jest jednym z najsilniejszych czynników wzrostu, który może wpływać na rozwój raka, w tym również raka jelita grubego. IGF I indukuje procesy wzrostu i podziału komórek, reguluje cykl komórkowy i hamuje apoptozę. Dostępne dane dotyczące związku pomiędzy IGF I a etapami rozwoju guza są ograniczone.

Celem pracy było oszacowanie klinicznej przydatności oznaczania stężenia IGF I w surowicy u chorych na raka jelita grubego.

Materiał i metodyka. Zbadano 125 chorych na raka jelita grubego w wieku od 36 do 92 lat. Pacjentów operowano w II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Stężenie IGF I w surowicy oznaczano za pomocą testu immunoenzymatycznego ELISA przed i po operacji. Dokonano oceny związku między stężeniem IGF I w surowicy a cechami kliniczno-patologicznymi: wiekiem, płcią, umiejscowieniem guza pierwotnego, stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu wg klasyfikacji TNM, typem histologicznym i stopniem złośliwości histologicznej (G) nowotworu.

Wyniki. Nasze badanie wykazało statystycznie istotny wzrost stężenia IGF I w surowicy u pacjentów z lokalnie zaawansowanym rakiem jelita grubego (pT3 i pT4), w porównaniu do chorych z nowotworem o mniejszym stopniu zaawansowania (pT2). Badania wykazały, że stężenie IGF I w surowicy u pacjentów z nowotworami nisko zróżnicowanymi (G3) jest wyższe niż u pacjentów z nowotworami umiarkowanie zróżnicowanymi. Wyższe stężenie IGF I w surowicy stwierdzono u mężczyzn, u pacjentów powyżej 60 roku życia i u pacjentów ze śluzowym rakiem jelita grubego.

Wnioski. Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że IGF I może być jednym z czynników prognostycznych w rozwoju raka jelita grubego.

Słowa kluczowe: IGF I, rak jelita grubego, parametry kliniczno-morfologiczne, operacja Insulin Like Growth Factor (IGF I) as the one of the strongest growth factors which can affect cancers development including colorectal cancer. IGF I induces processes of the cells growth and division. It regulates cells cycle and inhibits apoptosis. There is limited data about correlation between IGF I and staging of the tumor.

456

A. Kukliński i wsp.

The aim of the study was estimation of the clinical usefulness of IGF I concentration in the serum of the patients with colorectal cancer.

Material and methods. We have examined 125 individuals with colorectal cancer. The age range was 36 to 92 years. They have been operated in the 2nd Departament of The Gastrointestinal Surgery of the Medical University in Białystok. Serum concentration of the IGF I have been estimated using immunoassay ELISA before and after operation. Correlation between serum level of IGF I and clinicopathologic features: age, gender, localisation of the primary tumor, TNM stage of tumor, histological type and histological grade (G) of the cancer have been estimated.

Results. Our study revealed statistically significant increased serum concentration of IGF I in patients with locally advanced colorectal cancer (pT3 and pT4) comparing to less advanced (pT2) The investigations showed higher serum concentration of IGF I in patients with poorly differentiated cancers (G3) than in moderately differentiated. Similarly higher serum concentration of IGF I were found in male, in patients older than 60 years and in mucigenous colorectal cancers.

Conclusions. Our results indicated that IGF I can be one of the factors of the prognosis in colorectal cancer development.

Key words: IGF I, colorectal cancer, clinico-morphological parameters, surgery.

Rak jelita grubego jest trzecim pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym w USA (1). Chirurgiczne usunięcie tego nowotworu pozwala uzyskać 94% wskaźnik przeżycia u pacjentów, u których proliferacja ogranicza się do ściany jelita (stadium A wg skali Dukesa) i 2,4% wskaźnik przeżycia u pacjentów z zaawansowaną chorobą (D wg skali Dukesa) (2).

Obecnie stosowane markery nowotworowe nie są skuteczne w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego u pacjentów asymptomatycznych (3). Pewne nadzieje pokłada się w grupie insulinopodobnych czynników wzrostu (IGF), które indukują proliferację i wzrost komórek, regulują cykl komórkowy i hamują apoptozę (4). Według niektórych badań, IFG II może służyć jako marker diagnostyczny gruczolaka jelita grubego (1, 5).

System IGF składa się z dwóch typów receptorów (IGF IR i IGF IIR), dwóch polipeptydów (IGF I i IGF II) oraz sześciu białek wiążących IGF (IGFBP) (6, 7).

System ten jest odpowiedzialny za wzrost i proliferację komórek. IGF I mediuje głównie działanie hormonu wzrostu i stymuluje pobór aminokwasów, syntezę białek i metabolizm glukozy. IGF I jest mitogenem, regulatorem cyklu komórkowego i inhibitorem apoptozy (4).

Indukuje on również proliferację i wzrost komórek prawidłowych lub nowotworowych.

Podwyższone stężenie IGF I stwierdzono u chorych na raka płuc, piersi, jelita grubego, gruczołu krokowego, wątroby, kory nadnerczy oraz z guzami Wilmsa, glejakiem, mięsakiem i przyzwojakiem złośliwym (8-15). IGF I wyizolowa-

Colorectal cancer is the third most common malignancy diagnosed in the United States (1).

Surgical resection of this malignancy leads to a 94% survival rate in patients in whom proliferation is limited to the intestinal wall (stage A according to Dukes) and a 2.4% survival rate in patients with advanced disease (Dukes D) (2).

Cancer markers that are currently in use are not effective in the screening of asymptomatic individuals for colorectal cancer (3). Some hope may lay with a group of insulin-like growth factors (IGFs) that induce cell proliferation and growth, regulate the cell cycle and inhibit apoptosis (4). According to some studies, IFG II may serve as a diagnostic marker for colorectal adenomas (1, 5). The IGF system is comprised of two types of receptors (IGF IR and IGF IIR), two polypeptides (IGF I and IGF II) and six IGF-binding proteins (IGFBP) (6, 7).

The system is responsible for the growth and proliferation of cells. IGF I mostly mediates the effects of growth hormone. Moreover, it stimulates amino acid uptake, protein synthesis and glucose metabolism. IGF I is a mitogene, cell cycle regulator, and an inhibitor of apoptosis (4). This factor also induces proliferation and growth of either normal or neoplastic cells. Increased IGF I concentrations were revealed in lung, breast, colon, prostate, liver and adrenal cortex cancers, Wilms’s tumors, gliomas, sarcomas, and pheochromocytomas (8-15). Isolated from serum or tumor stroma, IGF I was able to stimulate the growth of cancer cell lines (16).

Insulinopodobny Czynnik Wzrostu I (IGF I) u chorych na raka jelita grubego

457

ny z surowicy lub pościeliska guza mógł stymulować wzrost nowotworowych linii komórkowych (16).

Manousos i wsp. wykazali, że podwyższony poziom IGF I i IGF II w osoczu jest związany z większym ryzykiem raka jelita grubego (17).

W innych badaniach u pacjentów z rakiem jelita grubego obserwowano wzrost IGF I i spadek stężenia białka wiążącego IGF BP3 (7, 18, 19). Należy jednak nadmienić, że inne badania kliniczne nie wykazały istotnego związku pomiędzy stężeniem IGF I lub IGF BP w surowicy a ryzykiem raka jelita grubego (20).

Celem badania była analiza stężenia IGF I u pacjentów z rakiem jelita grubego przed i po radykalnym leczeniu oraz zbadanie związków pomiędzy tymi parametrami a niektórymi cechami kliniczno-patologicznymi, tzn.: 1) stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu wg klasyfikacji TNM, 2) typem histologicznym nowotworu, 3) stopniem złośliwości histologicznej nowotworu oraz 4) umiejscowieniem guza pierwotnego.

Manousos et al. revealed that increased plasma levels of IGF I and IGF II are associated with an elevated risk of colon cancer (17).

In other studies, an increase in IGF I along with a decrease in IGF-binding protein BP3 were observed in colon cancer patients (7, 18, 19). On the other hand, other clinical studies did not reveal significant associations between serum concentrations of IGF I or IGF BP and the risk of colon cancer (20).

The purpose of this study was to analyze IGF I concentrations in colorectal cancer patients before and after curative surgery along with correlations between these parameters and some clinicopathological findings, i.e.: 1) TNM stage of tumor, 2) histological type of cancer, 3) tumor histological grade, and 4) location of primary tumor.

MATERIAŁ I METODYKA

This study included 125 patients with primary colorectal cancers who were treated surgically at the 2nd Department of General and Gastroenterologic Surgery, Medical University in Białystok (Poland) between 1998 and 2003.

The study group comprised of 74 (59.2%) males and 51 (40.8%) females aged from 36 to 92 years of age (mean 66.1 years). Based on their ages, the patients were divided into two categories: subjects up to the 60th year of life (n=32, 24.6%) and those older than 60 years of age (n=93, 74.4%). Depending on the location of the primary tumor, the study group comprised of rectal cancer patients (n=59, 47.2%), and colon cancer subjects (n=66, 52.8%). Histopathology revealed that the study group included 100 (80%) adenocarcinomas, 11 (8.8%) mucinous adenocarcinomas, 10 (8%) partially mucinous adenocarcinomas, 2 (1.6%) undifferentiated adenocarcinomas, along with 1 (0.8%) ulcerative adenocarcinoma, and 1 (0.8%) signet ring cell carcinoma.

The stage of disease was classified based on histological criteria by WHO and TNM clinicopathological classification. No T1 subjects were found in the group studied. Stage T2, T3 and T4 tumors were revealed in 9 (7.2%), 93 (74.4%), and 23 (18.4%) patients respectively.

Lymph node involvement (group N0 according

Materiał Omawiane badanie obejmowało 125 pacjentów z pierwotnym guzem jelita grubego, których leczono operacyjnie w II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Polska) w latach 1998-2003.

W skład grupy badawczej wchodziło 74 (59,2%) mężczyzn i 51 (40,8%) kobiet w wieku od 36 do 92 lat (średnia 66,1 lat). Pacjentów podzielono na dwie grupy wiekowe: poniżej 60 roku życia (n=32; 24,6%) i powyżej 60 roku życia (n=93; 74,4%). W zależności od umiejscowienia guza pierwotnego, grupa badawcza składała się z chorych na raka odbytnicy (n=59; 47,2%) i raka jelita grubego (n=66; 52,8%).

W badaniu histopatologicznym stwierdzono, że grupa badawcza obejmowała 100 (80%) przypadków gruczolakoraka, 11 (8,8%) przypadków gruczolakoraka śluzowatego, 10 (8%) przypadków gruczolakoraka częściowo śluzowatego, 2 (1,6%) przypadków gruczolakoraka niezróżnicowanego oraz 1 (0,8%) przypadek gruczolakoraka wrzodziejącego i 1 (0,8%) przypadek raka sygnetokomórkowego.

Stadium choroby sklasyfikowano na podstawie kryteriów histologicznych WHO i kla-

MATERIAL AND METHODS Material

458

A. Kukliński i wsp.

syfikacji kliniczno-patologicznej TNM. W badanej grupie nie stwierdzono nowotworu w stadium T1. Guzy w stadium T2, T3 i T4 stwierdzono u odpowiednio 9 (7,2%), 93 (74,4%) i 23 (18,4%) pacjentów. U 62 (49,6%) pacjentów nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych (grupa N0 wg klasyfikacji TNM). Stwierdzono odpowiednio 31 (24,8%), 28 (22,4%) i 4 (3,2%) przypadki nowotworu w stadium N1, N2 i N3. Przerzuty odległe (M1 wg klasyfikacji TNM) stwierdzono u 11 (8,8%) pacjentów. Brak przerzutów odległych (M0) obserwowano u pozostałych 114 (91,2%) pacjentów. U badanych osób nie stwierdzono przypadków guzów wysoce zróżnicowanych (stopnia G1). Guzy umiarkowanie zróżnicowane (G2) stwierdzono u 82 (65,6%) pacjentów, a słabo zróżnicowane (G3) u 43 (34,4%) pacjentów.

Wszystkich chorych poddano leczeniu chirurgicznemu. Resekcję brzuszno-kroczową odbytnicy (operacja Milesa) wykonano u 26 (20,8%) pacjentów, resekcję przednią odbytnicy z zespoleniami typu koniec do końca u 33 (26,4%) pacjentów, resekcję esicy u 36 (28,8%) pacjentów, operację Hartmanna u 1 (0,8%) pacjenta, hemikolektomię prawostronną u 20 (16%) pacjentów, hemikolektomię lewostronną u 6 (4,8%) pacjentów, a częściową resekcję okrężnicy poprzecznej u 3 (2,4%) pacjentów.

Grupa kontrolna liczyła 24 zdrowych ochotników. Średnia wieku wynosiła 64 lata. U pacjentów nie stwierdzono choroby nowotworowej, zaburzeń metabolicznych ani niedożywienia.

Metodyka Stężenie IGF I w surowicy oznaczano za pomocą testu ELISA. Krew pobierano z żyły odłokciowej bezpośrednio przed operacją i 11 dni po operacji. Po pobraniu krew pozostawiano na 30 min w temperaturze pokojowej w celu uzyskania krzepnięcia, a następnie odwirowywano przez 15 min w temp. 4°C z prędkością 1000 x g. Otrzymany supernatant przechowywano w temp. -80°C. Do oznaczania stężenia IGF I w surowicy stosowano komercyjny zestaw ELISA firmy R&D System (USA) zgodnie z instrukcjami producenta. Absorbancję mierzono za pomocą spektrofotometru przy długości fali 450 nm.

Wyniki określano na podstawie krzywej kalibracji i podano w ng/ml.

Typ histologiczny i stopień złośliwości histologicznej (G) guza oraz stadium kliniczno-

to TNM) was absent in 62 (49.6%) patients.

N1, N2 and N3 subjects comprised 31 (24.8%), 28 (22.4%), and 4 (3.2%) cases respectively.

Distant metastases (M1 according to TNM) were found in 11 (8.8%) subjects. No distant metastases (M0) were observed in the remaining 114 (91.2%) patients. No cases of highly differentiated tumors (grade G1) were found in the studied subjects. Moderately differentiated tumors (G2) were found in 82 (65.6%) patients, and poorly differentiated ones (G3) in 43 (34.4%) subjects.

All patients were treated surgically. Abdominoperineal resection of the rectum according to Miles was performed in 26 (20.8%) subjects, along with 33 (26.4%) anterior resections of the rectum with end-to-end anastomoses, 36 (28.8%) sigmoid resections, 1 (0.8%) Hartman surgery, 20 (16%) right hemicolectomies, 6 (4.8%) left hemicolectomies, and 3 (2.4%) partial resections of the transverse colon.

The control group comprised of 24 healthy volunteers, with a mean age of 64 years, with no diagnosed cancer, metabolic disorders and/ or malnutrition.

Methods Serum IGF I concentrations were determined using ELISA. Blood was collected from the basilic vein directly before the surgery and 11 days thereafter. After collection, the blood was left for 30 minutes at room temperature in order to obtain clotting and subsequently centrifuged for 15 minutes in a temperature of 4°C at 1000 x g. The obtained supernatant was stored at -80°C. The commercial ELISA kit from R&D System (USA) was used for serum IGF I determination following the manufacturer’s instructions. The absorbance was measured using a spectrophotometer at the 450 nm wave length.

Results were determined based on a calibration curve and presented in ng/ml.

The histological type and grade (G) of the tumor, along with the clinicopathological stage were analyzed using routine histopathological examination.

Statistical analysis The results were subjected to statistical analysis. The patient’s gender and age, along

Insulinopodobny Czynnik Wzrostu I (IGF I) u chorych na raka jelita grubego

patologiczne analizowano w rutynowym badaniu histopatologicznym.

Analiza statystyczna Wyniki poddano analizie statystycznej.

Zmiennymi służącymi jako podstawa dla grupowania były wiek i płeć pacjenta oraz typ histologiczny guza, jego umiejscowienie i zaawansowanie histopatologiczne.

Wyodrębniono dwie grupy wiekowe: osoby poniżej 60 roku życia i osoby powyżej 60 roku życia. Jeśli chodzi o typ histologiczny guza, analiza obejmowała jedynie przypadki gruczolakoraka i gruczolakoraka śluzowatego, ponieważ częstość występowania innych typów nowotworu była zbyt niska. Na podstawie umiejscowienia guza pacjentów podzielono na grupę z rakiem odbytnicy i rakiem jelita grubego. Na podstawie parametru pT systemu klasyfikacji TNM pacjentów podzielono na grupy pT2, pT3 i pT4. Nie stwierdzono przypadków pT1. Na podstawie dystrybucji parametru pN i pM pacjentów podzielono na chorych z przerzutami (pN+) i chorych bez przerzutów (pN-). Na podstawie stopnia złośliwości histologicznej stworzono tylko grupy G2 i G3, ze względu na brak wysoce zróżnicowanych guzów (G1). Średnie stężenie IGF I przed i po operacji w podgrupach wyłonionych na podstawie wieku, płci, umiejscowienia guza, typu histologicznego, stadium kliniczno-patologicznego, pT, pN i stopnia złośliwości histologicznej porównano za pomocą testu U Manna-Whitney’a. Średnie stężenie IGF I przed i po operacji porównano za pomocą testu Wilcoxona. Dla całej badanej grupy oraz dla podgrup wyłonionych na podstawie wieku, płci, umiejscowienia guza, typu histologicznego, stopnia złośliwości histologicznej i stadium kliniczno-patologicznego obliczono współczynniki korelacji rang Spearmana.

Obliczenia wykonano za pomocą pakietu SPSS 8.0 PL; istotność statystyczną określono jako p≤0,05.

WYNIKI W całej grupie chorych na raka jelita grubego średnie stężenie IGF I w surowicy przed operacją wynosiło 79,98±37,39 ng/ml i nie różniło się istotnie od obserwowanego w grupie kontrolnej.

W okresie 10 do 12 dni po operacji nie stwierdzono istotnego spadku stężenia IGF I w surowicy (średnia 76,04 ng/ml) (tab. 1).

459

with histological type of tumor, its location and histopathological stage were used as grouping variables.

Two age groups were distinguished amongst the patients: individuals up to and over 60 years of age. Referring to the histological type of tumor, analysis included only adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma patients since the frequency of other types of tumors was too low. Based on tumor location, patients were divided into rectal cancer and colon cancer subjects. Based on the pT parameter of the TNM classification system, patients were divided into pT2, pT3 and pT4 groups.

No pT1 cases were found in the sample subjects. Based on pN and pM parameter distributions, the patients were divided into those with and those without metastases, designated as pN+ and pN- respectively. Depending on the histological tumor grade, only G2 and G3 groups were distinguished due to the lack of highly differentiated tumors (G1) in the studied subjects.

Mean preoperative and postoperative IGF I concentrations were compared between subgroups distinguished based on age, gender, tumor location, histological type, clinicopathological stage, pT, pN and grade using the Mann-Whitney U test. Wilcoxon test was used for comparisons between mean preoperative and postoperative IGF I values. Spearman’s coefficients of correlation were calculated in the entire study group as well as within the subgroups distinguished, based on patients’ genders and ages, tumor location, histological type, grade and clinicopathological stage.

Calculations were performed using the SPSS 8.0 PL package, with statistical significance defined as p≤0.05.

RESULTS Before surgery mean serum IGF I concentration in the entire group of colorectal cancer patients amounted to 79.98+37.39 ng/ml and did not differ significantly when compared to the control group.

No significant decrease in serum IGF I (mean 76.04 ng/ml) was observed 10 to 12 days post surgery (tab. 1).

A significant positive correlation between IGF I concentrations before and after surgery was observed in the entire group of colorectal cancer patients (r=0.52; p<0.001; tab. 1)

460

A. Kukliński i wsp.

Tabela 1. Stężenie IGF I w surowicy w grupie kontrolnej (K), w całej grupie pacjentów z rakiem jelita grubego przed (A) i po operacji (B) Table 1. Serum IGF I concentration in control group (K), in the entire group of colorectal cancer patients before (A) and after surgery (B)

Grupa kontrolna K / K-control

24

IGF I (ng/ml) średnia ± SD / min. mean ± SD 79,85 ± 19,86 43,3

A – przed operacją / A – before surgery

125

79,98 ± 37,39

21,2

296,4

B – po operacji / B – after surgery

125

76,04 ± 27,83

22,4

149,4

Grupa / Group

n

W całej grupie chorych na raka jelita grubego (r=0,52; p<0,001, tab. 1) zaobserwowano istotną pozytywną korelację między stężeniem IGF I przed i po operacji.

IGF I a wiek pacjentów U pacjentów poniżej 60 roku życia (105,3±47,5 ng/ml) stwierdzono istotnie wyższe stężenie IGF I w surowicy niż u pacjentów powyżej 60 roku życia (72,3±29,8 ng/ml; p<0,001).

W obu grupach wiekowych stężenie IGF I po operacji spadło, lecz u pacjentów w wieku poniżej 60 lat (88,12±28,74 ng/ml) było ono istotnie wyższe niż u pacjentów powyżej 60 lat (71,3±26,3 ng/ml; p<0,01; ryc. 1).

Przed i po operacji zaobserwowano istotną negatywną korelację między stężeniem IGF I w surowicy a wiekiem (odpowiednio r=-0,36; p<0,001; oraz r=-0,32; p<0,001).

IGF I a płeć pacjentów Zaobserwowano również istotne różnice stężenia IGF I w zależności od płci pacjentów.

Zarówno przed, jak i po operacji stężenie IGF I w surowicy było istotnie wyższe u mężczyzn.

Przed interwencją chirurgiczną średnie stężenie IGF I u mężczyzn wynosiło 86,1±31,5 ng/ml, a u kobiet 71±43,4 ng/ml (p<0,001). Wartość tego parametru po operacji spadła do 81,9±27,7 ng/ml u mężczyzn i 67,6±26 ng/ml u kobiet, lecz cały czas utrzymywała się na istotnie wyższym poziomie u mężczyzn (p<0,01; ryc. 2).

IGF I a umiejscowienie guza Umiejscowienie guza nie miało istotnego wpływu na stężenie IGF I. U pacjentów z rakiem odbytnicy jego wartość przed operacją była nieznacznie wyższa (78,3±30,5 ng/ml) niż

maks. / max 106,8

p K:A p>0,05 K:B p>0,05

A:B p>0,05

IGF I and patient’s age Significantly higher serum IGF I concentrations were noted in subjects below 60 years of age (105.3+47.5 ng/ml) when compared to patients over 60 years of age (72.3+29.8 ng/ml, p<0.001).

Post surgery, IGF I decreased in both age groups, being significantly higher amongst patients up to 60 years (88.12+28.74 ng/ml) when compared to subjects over 60 years of age (71.3+26.3 ng/ml, p<0.01; fig. 1).

A significant negative correlation between serum IGF I and patient’s age was observed before and after surgery (r=-0.36, p<0.001, and r=-0,32, p<0.001, respectively).

IGF I and patient’s gender Significant differences in IGF I concentrations were also noted depending on the patient’s gender. Both before and after surgery, serum IGF I was significantly higher in males.

Ryc. 1. Stężenie IGF I w surowicy u pacjentów poniżej (n=32) i powyżej (n=93) 60 roku życia przed i po operacji Fig. 1. Serum IGF I concentration in patients below (n=32) and above 60 (n=93) years of age before and after surgery

Insulinopodobny Czynnik Wzrostu I (IGF I) u chorych na raka jelita grubego

461

Ryc. 2. Stężenie IGF I w surowicy u mężczyzn (n=74) i kobiet (n=41) przed i po operacji Fig. 2. Serum IGF I concentration in males (n=74) and females (n=41) before and after surgery

Ryc. 3. Stężenie IGF I w surowicy i umiejscowienie guza przed i po operacji (jelito grube n=66, odbytnica n=59) Fig. 3. Serum IGF I concentration and tumor location before and after surgery (colon n=66, rectum n=59)

u pacjentów z rakiem jelita grubego (81,5±42,8 ng/ml), lecz ta różnica okazała się nieistotna.

Po operacji stężenie IGF I w obu grupach nieznacznie zmalało i wynosiło odpowiednio 74,5±27,9 ng/ml i 77,4±27,9 dla raka odbytnicy i jelita grubego. Ta różnica nie była statystycznie istotna (ryc. 3).

Before surgical intervention, mean IGF I concentrations in males amounted to 86.1+31.5 ng/ml, compared to 71.0+43.4 ng/ml in females (p<0.001). The parameter decreased postoperatively to 81.9+27.7 ng/ml and 67.6+26.0 ng/ ml in men and women respectively, all the while being significantly higher in males (p<0.01; fig. 2).

IGF I a typ histologiczny guza Przed operacją stężenie IGF I u pacjentów z gruczolakorakiem śluzowatym (96,9±60,7 ng/ ml) było wyższe niż u pacjentów z gruczolakorakiem (76,4±29,4 ng/ml), lecz ta różnica była nieistotna. Po operacji stężenie IGF I nieznacznie zmalało i było podobne w obu grupach (ryc. 4).

IGF I a stadium kliniczno-patologiczne guza Przed operacją stężenie IGF I spadało wraz ze stadium klinicznym guza. Wynosiło ono odpowiednio 67,48±11,37 ng/ml, 79,85±40,06 ng/ml i 85,18±32,51 ng/ml dla stadium pT2, pT3 i pT4. Wszystkie różnice były statystycznie nieistotne. Po operacji spadek średniego stężenia IGF I obserwowano u pacjentów pT2 i pT4, podczas gdy jego wartość u pacjentów pT3 była zbliżona do obserwowanej przed operacją. Po operacji obserwowano istotne różnice stężenia IGF I, gdy wartości uzyskane dla grupy pT2 porównano do wartości dla grup pT3 i pT4 (ryc. 5).

Przed operacją stężenie IGF I u pacjentów bez przerzutów (83,3±39,57 ng/ml) było wyższe niż u pacjentów z przerzutami (76,51±34,96 ng/ml), lecz ta różnica okazała się nieistotna.

Po operacji stężenie IGF I w obu grupach obniżyło się do poziomu zbliżonego (ryc. 6).

IGF I and tumor location Tumor location did not significantly influence IGF I concentrations. Preoperative values of this parameter were slightly higher in rectal cancer patients (78.3+30.5 ng/ml) compared to subjects with colon tumors (81.5+42.8 ng/ml) but this difference proved insignificant.

IGF I concentrations decreased slightly post surgery in both the groups and amounted to 74.5+27.9 ng/ml and 77.4+27.9 ng/ml for rectal and colon tumors respectively. This difference was statistically insignificant (fig. 3).

IGF I and histological type of tumor Preoperatively, IGF I concentrations were higher, although insignificantly, in patients with mucinous adenocarcinomas (96.9+60.7 ng/ml) when compared to adenocarcinoma subjects (76.4+29.4 ng/ml). After surgery, IGF I concentrations decreased slightly and were similar for both of the groups (fig. 4).

IGF I and the clinicopathological stage of tumor Preoperative IGF I levels were found to decrease with the clinical stage of the tumor,

462

A. Kukliński i wsp.

Ryc. 4. Stężenie IGF I w surowicy i typ histologiczny guza przed i po operacji (gruczolakorak n= 103, gruczolakorak śluzowaty n= 22) Fig. 4. Serum IGF I concentration and histological type of tumor before and after surgery (adenocarcinom n= 103, mucinous adenocarcinoma n= 22)

amounting to 67.48+11.37 ng/ml, 79.85+40.06 ng/ml, and 85.18+32.51 ng/ml for pT2, pT3 and pT4 cases respectively. All differences were statistically insignificant. Postoperatively, a decrease in mean IGF I concentration was observed in pT2 and pT4 patients, whereas the value for pT3 patients was similar to the one determined before surgery. Postoperative IGF I concentrations differed significantly when group pT2 values were compared to pT3 and pT4 groups (fig. 5).

Preoperative concentrations of IGF I were higher in patients without metastases involvement (83.3+39.57 ng/ml) compared to metastases positive subjects (76.51+34.96 ng/ml), but this difference proved insignificant. After

Ryc. 5. Stężenie IGF I w surowicy i miejscowa progresja guza przed i po operacji (pT2 n=9, pT3 n =93, pT4 n=23) Fig. 5. Serum IGF I concentration and local progression of the tumor before and after surgery (pT2 n=9, pT3 n =93, pT4 n=23)

Zarówno przed, jak i po operacji, stężenie IGF I u pacjentów ze słabo zróżnicowanymi guzami (G3) było wyższe niż u pacjentów z umiarkowanie zróżnicowanymi guzami (G2), jednak te różnice okazały się nieistotne. Po operacji stężenie IGF I w surowicy spadło w obu grupach, a różnica była zbliżona do progu istotności (ryc. 7).

surgery, IGF I concentrations in both the groups decreased to similar levels (fig. 6).

Both preoperatively or postoperatively, IGF I concentrations in patients with poorly differentiated tumors (G3) were higher than in subjects with moderately-differentiated cancers (G2). However, these differences remained

OMÓWIENIE Badanie nie wykazało istotnych różnic w stężeniu IGF I w surowicy u pacjentów przed operacją względem grupy kontrolnej. Glass i Atiq również nie stwierdzili związków między podwyższonym stężeniem IGF I a rakiem jelita grubego, badania te obejmowały jednak małe grupy składające się z najwyżej 30 pacjentów. Próbki krwi uzyskiwano w momencie rozpoznania raka (21, 22).

Badanie przeprowadzone przez Palmqvista i wsp. dowiodło, że ryzyko raka wzrasta wraz ze stężeniem IGF I tylko w przypadku raka

Ryc. 6. Stężenie IGF I w surowicy i przerzuty przed i po operacji (pN- n= 60, pN+ n=65) Fig. 6. Serum IGF I concentration and metastases before and after surgery (pN- n= 60, pN+ n=65)

Insulinopodobny Czynnik Wzrostu I (IGF I) u chorych na raka jelita grubego

463

insignificant. Postoperatively, serum IGF I decreased in both of the groups and the difference was close to the significance threshold (fig. 7).

DISCUSSION

Ryc. 7. Stężenie IGF I w surowicy i zróżnicowanie guza przed i po operacji (G2 n=82, G3 n=43) Fig. 7. Serum IGF I concentration and differentiation of the tumor before and after surgery (G2 n=82, G3 n=43)

jelita grubego. Podobnego związku nie obserwowano w przypadku raka odbytnicy, w którym stwierdzono odwrotną korelację pomiędzy ryzykiem raka a stężeniem IGF I w surowicy (23).

Probst-Hensch i wsp. nie zaobserwowali istotnego związku pomiędzy ryzykiem raka a podwyższonym stężeniem IGF I w surowicy u pacjentów z rakiem jelita grubego (24). W kohortowym badaniu przeprowadzonym przez Nomurę i wsp. z udziałem 9 345 mężczyzn, w tym 177 chorych na raka jelita grubego i 105 chorych na raka odbytnicy, nieznaczne zwiększenie stężenia IGF I zaobserwowano u pacjentów z rakiem jelita grubego, w porównaniu do grupy kontrolnej. Nie stwierdzono żadnej różnicy w stężeniu IGF I w surowicy u pacjentów z rakiem odbytnicy, w porównaniu do grupy kontrolnej. Autorzy uważają, że brak istotnych różnic w badanych parametrach wynikał z przyczyn pozaklinicznych, które mogły mieć wpływ na stężenie IGF I w surowicy u pacjentów z rakiem jelita grubego (np. czas przechowywania surowicy). W wyżej wymienionym badaniu stężenie IGF w surowicy określano 20 lat po pobraniu krwi. Jak dotąd nie przeprowadzono jednak żadnych badań dotyczących stabilności IGF I w zamrożonej surowicy (19).

W naszym badaniu zaobserwowaliśmy różnicę stężenia IGF I u pacjentów z rakiem odbytnicy i pacjentów z rakiem innych części jelita grubego. Podobnie jak w badaniu Nomury, wyższe stężenie stwierdzono u chorych na raka jelita grubego, lecz ta różnica była nieistotna.

W ostatnim czasie opublikowano szereg prospektywnych badań dotyczących prognostycznej roli podwyższonego stężenia IGF

This study showed no significant differences in serum IGF I concentrations in patients before surgery compared to controls.

Glass and Atiq also did not find associations between increased IGF I concentrations and colorectal cancer. These studies, however, included small groups, comprised of at most of 30 subjects. Blood samples were obtained upon diagnosis of cancer (21, 22).

The study by Palmqvist et al. proved that cancer risk increases along with IGF I concentrations only for colon cancer. Similar relationships were not observed for rectal cancers, where an inverse correlation was found between cancer risk and serum IGF I concentrations (23).

Probst-Hensch et al. did not observe significant associations between the risk of cancer and elevated serum IGF I concentrations in patients diagnosed with colorectal cancer (24).

In a cohort study by Nomura et al. on 9 345 males, including 177 colon cancer patients and 105 rectal cancer subjects, a slight increase in IGF I was observed amongst colon cancer patients when compared to the control group. No differences however, were noted in serum IGF I concentrations in rectal cancer patients when compared to controls. According to their hypothesis, the authors believed that the lack of significant differences in the studied parameters resulted from other than clinical factors which may have had an influence on serum IGF I concentrations in colorectal cancer patients, including the duration of serum storage.

In the aforementioned study, serum IGF was determined 20 years after blood collection.

However, no studies on the stability of frozen serum IGF I have been performed thus far (19).

In our study, IGF I concentrations differed between patients with rectal cancer compared to subjects with other parts of the colon involved. Similar to Nomura, higher concentrations were found in subjects with colon cancer, but this difference was insignificant.

Several prospective studies were published recently, dealing with the prognostic role of

464

A. Kukliński i wsp.

I w wykrywaniu raka jelita grubego. Wskazują one, że znacznie wyższe stężenie IGF I występuje u pacjentów z gruczolakiem jelita grubego (25, 26, 27).

Według Hassana i Macaulaya, wyższe stężenie IGF I w surowicy może umożliwić identyfikację osób z podwyższonym ryzykiem raka jelita grubego w zdrowej populacji (28).

Ogólnie przyjęta teoria dotycząca związku pomiędzy rakiem jelita grubego a podwyższonym stężeniem IGF I w surowicy została potwierdzona w badaniach in vitro i badaniach na zwierzętach oraz w badaniach prospektywnych z udziałem pacjentów z gruczolakiem jelita grubego (25, 27).

Opublikowano bardzo niewiele prac klinicznych dotyczących stężenia IGF I u pacjentów z rakiem jelita grubego. Wei i wsp. przeprowadzili badanie kliniczne z udziałem 32 862 studentek szkoły medycznej. Zidentyfikowano 182 przypadków raka jelita grubego, które porównano do 350 zdrowych pacjentów z grupy kontrolnej w zakresie stężenia komponentów systemu IGF. To badanie wykazało, że podwyższone stężenie IGF I w surowicy oraz obniżone stężenie białka wiążącego IGF I (IGF BP3) wskazują na istnienie większego ryzyka raka jelita grubego (29).

Badanie z udziałem 200 kobiet z Nowego Jorku wykazało nieznaczny pozytywny związek pomiędzy wysokim stężeniem IGF I a rakiem jelita grubego (20).

Podobny, lecz statystycznie nieistotny związek zauważono w małej (n=41) grupie pacjentów z rakiem jelita grubego z Grecji (17).

Uzyskane przez nas wyniki nie potwierdziły szeroko przyjętej hipotezy, która mówi że stężenie IGF I u pacjentów z rakiem jelita grubego jest wyższe niż u osób zdrowych.

W tym badaniu oznaczenie stężenia IGF I wykonano z krwi pobranej w momencie rozpoznania raka jelita grubego. Nie możemy również wykluczyć wpływu innych czynników, które mogły spowodować wzrost stężenia IGF I w grupie kontrolnej. Według Ma i wsp. do tych czynników należy cukrzyca, hiperlipidemia, palenie papierosów, otyłość i spożywanie alkoholu (30).

W tym badaniu stężenie IGF I oznaczano przed lub po radykalnej operacji. Nie stwierdzono istotnych różnic stężenia IGF I między tymi dwoma punktami czasowymi, chociaż stężenie po operacji było nieco niższe w porównaniu do stanu sprzed operacji. Jak dotąd

increased IGF I concentrations in the detection of colorectal cancer. They revealed that significantly higher IGF I concentrations were noted in subjects with colorectal adenomas (25, 26, 27).

According to Hassan and Macaulay, individuals with an elevated risk of colorectal cancer may be identified from amongst the healthy population based on higher serum IGF I concentrations (28).

The generally accepted theory on an association between colorectal cancer development and increased serum IGF I concentrations was confirmed by in vitro and animal studies as well as by prospective studies on patients with colorectal adenomas (25, 27).

Published clinical research on IGF I in colon cancer patients is scant. Wei et al. performed a clinical study on 32 862 female students in medical school. A total of 182 colorectal cancer cases were identified in this group and compared to 350 healthy controls in terms of concentrations of IGF system components. This study revealed that increased serum concentrations of IGF I, along with decreased level of IGF I binding protein (IGF BP3), were associated with a higher risk of colorectal cancer (29).

A study of 200 women from New York revealed slight positive association between high concentration of IGF I and colorectal cancer risk (20).

Similar but statistically insignificant associations were noted in a small (n=41) cohort of colorectal cancer patients from Greece (17).

Our results did not confirm the widely adopted hypothesis that IGF I concentrations in colorectal cancer patients are higher compared to healthy individuals. In this study, IGF I concentration determination was performed on blood collected upon diagnosis of colorectal cancer. Moreover, we cannot exclude the influence of other factors which may have increased IGF I concentrations in the control group. According to Ma et al., these factors include diabetes, hyperlipidemia, cigarette smoking, obesity and alcohol consumption (30).

In this study, IGF I concentrations were determined either before or after curative surgery. No significant differences in IGF I were found between these two time points although the postoperative concentrations

Insulinopodobny Czynnik Wzrostu I (IGF I) u chorych na raka jelita grubego

w publikacjach naukowych nie opublikowano podobnych porównań stężenia IGF I. Okres półtrwania IGF I w osoczu wynosi około 15 godzin (4). W naszym badaniu IGF I oznaczono 11 dni po operacji, co gwarantowało spadek puli IGF I potencjalnie syntetyzowanej przez nowotwór w sposób autokrynowy. Na podstawie uzyskanych przez nas wyników można stwierdzić, że w zaawansowanym raku jelita grubego bardzo niewielka frakcja IGF I pochodzi z wydzielania autokrynowego (ponad 80% zbadanej próby składało się z guzów B i C wg skali Dukesa). Większość IGF I oznaczonego w tym badaniu należała zatem do puli endokrynologicznej tego czynnika. Ten wniosek wskazuje na możliwość stosowania farmakologicznej modulacji osi hormon wzrostu – IGF w prewencji i leczeniu raka (7).

Interesujące jest to czy autokrynowe wydzielanie IGF I spada wraz ze wzrostem guza.

Niektóre w wymienionych wcześniej badań wskazały na istnienie podwyższonego stężenia IGF I u pacjentów z gruczolakiem, istnieje zatem prawdopodobieństwo, że karcynogeneza jest indukowana wyłącznie przez pulę endokrynową IGF I, ponieważ przed wykryciem nowotworu obserwowano podwyższone stężenie tego czynnika we krwi.

Nasze badanie wykazało, że stężenie IGF I u pacjentów poniżej 60 roku życia było znacznie wyższe niż u osób powyżej 60 roku życia.

Związane z wiekiem zmiany stężenia IGF I opisali szczegółowo Hall i wsp. Stężenie IGF I zaczyna wzrastać począwszy od 6 miesiąca życia i trwa aż do wieku dojrzewania, po czym nieznacznie spada. Następnie stężenie IGF I pozostaje na stosunkowo stałym poziomie, stopniowo spadając z wiekiem (4).

Badania kliniczne z udziałem mężczyzn z Japonii wskazują na istnienie odwrotnej korelacji między stężeniem IGF I i IGF BP3 a wiekiem pacjenta (27).

W naszym badaniu stężenie IGF I było istotnie wyższe u mężczyzn niż u kobiet. Według Clemmonsa estrogeny i androgeny modulują stężenie somatomedyny w podobny sposób (31). Mała liczba publikacji naukowych dotyczących różnic stężenia IGF I związanych z płcią nie pozwala na dalsze porównania do obserwacji z naszego badania. Większość opublikowanych prac omawia grupy pacjentów jednolite pod względem płci. Co więcej, obserwowane w naszym badaniu różnice stężeń IGF I przed i po operacji związane z płcią mogły

465

were slightly lower compared to the preoperative ones. No similar comparisons of IGF I concentrations were published in literature thus far.

The plasma half-life of IGF I amounts to around 15 hours (4). In our study, IGF I was determined 11 days post surgery, guaranteeing a decrease in the pool of IGF I potentially synthesized by a tumor in an autocrine manner. Based on our results, only a slight fraction of IGF I seems to originate from autocrine secretions in advanced colorectal malignancies (over 80% of a sample studied comprised of Dukes B and C tumors). Consequently, most of the IGF I measured in this study belonged to the endocrine pool of this factor. This finding raises possibility of using pharmacologic modulation of the Growth Hormone – IGFs axis in cancer prevention and treatment (7).

It is of interest whether autocrine IGF I secretions decrease along with tumor growth.

Some of the previously mentioned studies revealed increased IGF I concentrations in adenoma patients. Hence, it is likely that carcinogenesis is induced solely by an endocrine pool of IGF I since elevated blood levels of this factor were observed before cancer detection.

Our study revealed that IGF I concentrations were significantly higher in patients below 60 years of age when compared to subjects over 60 years of age. Age-related changes in IGF I concentrations were described in detail by Hall et al. Levels of IGF I start to increase from the 6th month of life while growth is continued up to puberty with a slight decrease thereafter. Then the concentration remains relatively constant to decrease again along with age (4).

Clinical studies on Japanese males revealed inverse correlations between IGF I and IGF BP3 concentrations and patient age (27).

In our study, IGF I concentrations were significantly higher in males than in females.

According to Clemmons, both estrogens and androgens modulate somatomedin concentrations with similar impact (31). A small number of clinical research papers published on gender-related differences in IGF I levels do not allow for any further comparisons with our study findings. Most of the published research deals with patient groups homogenous in terms of gender. Moreover, gender-related differences in IGF I concentrations found preop-

466

A. Kukliński i wsp.

wynikać z różnej masy ciała mężczyzn i kobiet.

W tym badaniu stężenie IGF I przed i po operacji było wyższe u osób z zaawansowanym rakiem jelita grubego (pT3 i pT4) i słabo zróżnicowanymi guzami (G3). Istotne różnice w stężeniu IGF I przed operacją stwierdzono u osób pT3 i pT4 w porównaniu do pacjentów pT2. Nie stwierdzono wzrostu stężenia IGF I u pacjentów z przerzutami. Liczba opublikowanych prac klinicznych dotyczących stężenia IGF I i cech klinicznych raka jelita grubego jest ograniczona, co uniemożliwia jakiekolwiek porównania do obserwacji z naszego badania.

Michell i wsp. stwierdzili, że ekspresja IGF II jest związana ze stadium raka jelita grubego wg skali Dukesa. Postawili oni hipotezę dotyczącą możliwości istnienia podobnego związku w przypadku IGF I (32).

Bauer i wsp. potwierdzili in vitro, że podwyższone stężenie IGF znajduje odzwierciedlenie w większej migracji i inwazji komórek nowotworowych (33), zatem u chorych na raka jelita grubego w bardziej inwazyjnym stadium można spodziewać się wyższego stężenia IGF I. Wu i wsp. w swoim badaniu dotyczącym raka jelita ślepego u myszy zaobserwowali związek pomiędzy zwiększoną syntezą VEGF lub samą angiogenezą a podwyższonym stężeniem IGF I we krwi. Na podstawie tych obserwacji autorzy zasugerowali, że podwyższone stężenie IGF I w surowicy może stymulować wzrost guza i powstawanie przerzutów, a tym samym zasugerowali istnienie korelacji pomiędzy stężeniem IGF w surowicy a stadium guza (15).

Według wymienionych wcześniej wyników oznaczenie stężenia IGF I może stanowić skuteczne narzędzie wczesnej identyfikacji i leczenia pacjentów z bardziej agresywnym rakiem jelita grubego, jednak, podobnie do innych autorów, nie stwierdziliśmy znamiennych różnic w stężeniu IGF I u pacjentów z rozpoznanym rakiem, w porównaniu do grupy kontrolnej.

WNIOSKI 1. Nie stwierdzono istotnych różnic w stężeniu IGF I u pacjentów z rakiem jelita grubego przed i po operacji, w porównaniu do zdrowych osób z grupy kontrolnej. Stężenie IGF I w surowicy nie wydaje się być zatem wy-

eratively and postoperatively in our study may have resulted from different body masses of the male and female patients.

In this study, preoperative or postoperative IGF I concentrations were higher in subjects with advanced colorectal cancers (pT3 and pT4) and with poorly differentiated tumors (G3). Significant differences were found in preoperative IGF I levels in pT3 and pT4 subjects compared to pT2 patients. No increase in IGF I concentration was noted however in patients with metastases. The amount of clinical research published on IGF I concentrations and the clinical features of colorectal cancers is limited, further hindering any possible comparisons with our results.

Michell et al. observed that IGF II expression is associated with the Dukes stage of colorectal cancer. These authors hypothesized on the possibility of a similar relationship existing in the case of IGF I (32).

Bauer et al. confirmed in vitro that an elevated IGF concentration is reflected with increased migration and invasion of neoplastic cells (33). Consequently, higher concentrations of IGF I could be expected in patients with higher-stage, i.e. more invasive, colorectal cancers.

Wu et al., in their study on cecal cancer in mice, observed an association between increased synthesis of VEGF or angiogenesis itself and elevated blood concentrations of IGF I. Based on these findings, the aforementioned authors suggested that increased serum concentrations of IGF I may stimulate tumor growth and metastasis formation with the resulting correlation between serum IGF and tumor stage (15).

According to the previously mentioned scores IGF I determination could serve as an effective tool in the early identification and management of patients with more aggressive colorectal cancers. However, similar to the findings of other authors, we have not found marked differences in IGF I concentrations in subjects already diagnosed with cancer when compared to the control group.

CONCLUSIONS 1. No significant differences in IGF I concentrations were observed in colorectal cancer patients preoperatively and postoperatively when compared to healthy controls.

Insulinopodobny Czynnik Wzrostu I (IGF I) u chorych na raka jelita grubego

starczająco czułym markerem już istniejącego procesu nowotworowego.

2. Ze względu na fakt, że wyższe stężenie IGF I stwierdzono u pacjentów z bardziej agresywnymi guzami (guzy o niskim stopniu złośliwości i gruczolakorak śluzowaty) i wyższym stadium klinicznym procesu nowotworowego, ten marker mógłby być stosowany do identyfikacji pacjentów z gorszą prognozą i kwalifikacji tych pacjentów do bardziej agresywnej terapii.

467

Consequently, serum IGF I does not seem to be a sufficiently sensitive marker of already existing neoplastic process.

2. Since higher concentrations of IGF I were found in patients with more aggressive tumors (low-grade tumors and mucinous adenocarcinomas) and higher clinical stages of neoplastic processes, this marker could be used for identification of subjects with worse prognosis and their qualification to more aggressive therapy.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Jemal A, Siegel R, Ward E et al.: Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225.

2. Mandel J, Bond J, Church T et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Eng J Med 1993; 13: 1365.

3. Szymandera JJ: Kliniczne zastosowanie biochemicznych markerów nowotoworowych. Probl Med Nukl 1987; 1: 89-99.

4. Hall K, Sara VR: Growth and Somatomedins.

Vitamin. Horm., 1983; 40: 175.

5. Renehan Ag, Painter Je, O’Halloran D et al.: Circulating Insulin-Like Growth Factor II and Colorectal Adenomas. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3402-08.

6. Duan C: Specifying the cellular responses to IGF signals: roles of IGF binding proteins. J Endocrinol 2002; 175: 41-54.

7. Khandwala HM, Mccutcheon IE, Flyvbjerg A et al.: The Effects of Insulin – Like Growth Factors on Tumorigenesis and Neoplastic Growth. Endocr Rev 2000; 21: 215-44.

8. Aaronson SA: Growth factors and cancer. Science 1991; 1991: 1146-53.

9. Cullen KJ, Smith HS, Hill S et al.: Growth factor messenger RNA expression by human breast fibroblasts from benign and malignant lesions. Cancer Res 1991; 51: 4978-85.

10. Daughday WH: The possible autocrine/paracrine and endocrine roles of insulin-like growth factors of human tumors. Endocrinology 1990; 127: 1-4.

11. Macaulay VM: Insulin-like growth factor and cancer. Br J Cancer 1992; 65: 311-20.

12. Minuto F, Del Monte P, Barreca A et al.: Evidence for an increased somatomedin-C/insulin-like growth factor I content in primary human lung tumors. Cancer Res 1986; 46: 985-88.

13. Reeve JG, Payne JA, Bleehen NM: Production of immunoreactive insulin-like growth factor-I (IGF-I) and IGF -I binding proteins by human lung tumours. Br J Cancer 1990; 61: 727-31.

14. Stewart AJ, Johnson MD, May FE et al.: Role of insulin-like growth factors and the type I insulinlike growth factor receptor in the estrogen-stimulated proliferation of human breast cancer cells. J Biol Chem 1990; 265: 21172-78.

15. Wu Y, Yakar S, Zhao L et al.: Circulating insulin-like growth factor – I levels regulate colon cancer growth and metastasis. Cancer Res 2002; 15: 1030-35.

16. Lahm H, Suardet L, Laurent PL et al.: Growth regulation and co-stimulation of human colorectal cancer cell lines by insulin-like growth factor I, II and transforming growth factor alpha. Br J Cancer 1992; 65: 341-46.

17. Manousos O, Souglakos J, Bosetti C et al.: IGF – I and IGF – II in relation to colorectal cancer. Int J Cancer 1999; 83: 15-17.

18. Grimberg A, Cohen P: Role of Insulin – Like Growth Factor and Their Binding Proteins in Growth Control and Carcinogenesis. J Cell Physiol 2000; 183: 1-9.

19. Nomura AMY, Stemmermann GN, Lee J et al.: Serum insulin-like growth factor and subsequent risk of colorectal cancer among Japanese- American Men. Am J Epidemiol 2003; 158: 424-31.

20. Kaaks R, Toniolo P, Akhmedkhadnov A et al.: Serum C-peptide, insulin-like factor (IGF-I), IGF – binding proteins and colorectal cancer risk in women. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1592-1600.

21. El Atiq F, Garrouste F, Remacle-Bonnet M et al.: Alterations in serum levels of insulin-like growth factor and insulin-like growth factor binding proteins in patients with colorectal caner. Int J Cancer 1994; 57: 491-97.

22. Glass AR, Kikendall JW, Sobin LH et al.: Serum concentrations of insulin-like growth factor I in colonic neoplasia. Acta Oncol 1994; 33: 70-71.

23. Palmqvist R, Hallmans G, Rinaldi S et al.: Plasma insulin-like growth factor I, insulin-like growth factor binding protein 3, and risk of colorectal cancer: prospective study in northern Sweden. Gut 2002; 50: 642-46.

24. Probst-Hensch NM, Yuan JM, Stanczyk FZ et al.: IGF I, IGF II and IGF BP-3 in prediagnostic serum: association with colorectal cancer in a cohort of Chinese men in Shanghai. Brit J Cancer 2001; 85: 1695-99.

25. Ma J, Pollak MN, Giovannucci E et al.: Prospectivestudy of colorectal cancer risk in men and plasma levels of insulin-like gowth factor (IGF) –

468

A. Kukliński i wsp.

I and binding protein-3. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 620-25.

26. Renehan AG, Painter JE, Atkin WS et al.: Highrisk colorectal adenomas and serum insulin-like growth factors. Br J Surg 2001; 88: 107-13.

27. Teramukai S, Rohan T, Lee KY et al.: Insulinlike growth factor (IGF)- I, IGF-binding protein-3 and colorectal adenomas in Japanese men. Jpn J Cancer Res 2002; 93: 1187-94.

28. Hassan AB, Macaulau VM: The insulin-like growth factor system as a therapeutic target in colorectal cancer. Ann Oncol 2002; 13: 349-56.

29. Wei EK, Ma J, Pollak MN et al.: A prospective study of C-peptide, insulin-like growth factor-I, insulin-like growth factor binding protein-I, and the risk of colorectal cancer in women.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 850-55.

30. Ma J, Giovannucci E, Pollak M et al.: A prospective study of plasma C-peptide and colorectal cancer risk in men. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 546-53.

31. Clemmons DR, Underwood LE, Ridgway EC et al.: Estradiol treatment of acromegaly, Rduction of immunoreactive somatomedin-C and improvement in metabolic status. Am J Med 1980; 69: 571-75.

32. Michell NP, Langman MJS, Eggo MC et al.: Insulin-like growth factor and their binding proteins in human colonocytes. Preferential degradation of insulin-like growth factor binding protein 2 in colonic cancers. Br J Cancer 1997; 76: 60-66.

33. Bauer TW, Fan F, Liu W et al.: Insulinlike growth factor I mediated migration and invasion of human colon carcinoma cells requires activation of c-Met and urokinase plasminogen activator receptor. Ann Surg 2005; 241: 748-56.

Pracę nadesłano: 6.04.2011 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

SPROSTOWANIE Z przykrością zawiadamiamy, że w Przeglądzie Piśmiennictwa Chirurgicznego za rok 2010 wkradł się błąd dotyczący stanowiska jednego z autorów.

Pan dr hab. med. Bartłomiej Noszczyk, jest Kierownikiem Zakładu Chirurgii Plastycznej Endoskopowej Szpitala CMKP im. W. Orłowskiego w Warszawie, a nie tak jak podaliśmy Kierownikiem Kliniki Chirurgii Plastycznej CMKP im. W. Orłowskiego w Warszawie.

Za pomyłkę wszystkich zainteresowanych i czytelników serdecznie przepraszamy.

Redaktor Naczelny Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 469–479

Wpływ mentalnych reprezentacji choroby oraz postrzegania blizny pooperacyjnej na rekonwalescencję pacjentów po zabiegach chirurgicznych* Impact of menthal representation of disease and wound-related subjective perception of disease on convalescence after surgical treatment Tomasz Stefaniak1, 2, Joanna Dziedziul1, 2, Anna Walerzak1, 2, Katarzyna Adamczyk2, 4, Derek Singh Gill2, Ad Vingerhoets3, Dominika Babinska1, 2, Magdalena Trus1, 2, Andrzej J. Lachinski1, Zbigniew Śledziński1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Laboratorium Badawczego Psychosomatyki i Psychologii Chirurgii, Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Laboratory for Psychology of Surgery and Psychosomatics, Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Zakładu Psychologii Klinicznej, Uniwersytet w Tilburgu, Holandia3 (Department of Clinical Psychology, University of Tillburg, Netherlands) Z Katedry i Zakładu Psychologii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego4 (Department of Clinical Psychology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr J. Moryś W porównaniu do operacji klasycznych, leczenie metodą laparoskopową ma kilka niezaprzeczalnych zalet, takich jak: niższy poziom bólu pooperacyjnego, szybszy powrót do zdrowia, a także lepszy efekt kosmetyczny. Niemniej jednak atuty laparoskopii są nadal przedmiotem dyskusji, jako prawdopodobnie powiązane nie tylko z czynnikami biomedycznymi, ale także ze zmiennymi natury psychospołecznej.

Materiał i metodyka. Przedstawione badanie skonstruowano z dwóch etapów. W pierwszej fazie udział wzięło 150 zdrowych, wcześniej nie operowanych, nie zatrudnionych w służbie zdrowia ochotników. W części drugiej dane zebrano od 65 pacjentów leczonych metodą laparoskopową oraz 35 operowanych klasycznie z powodu niepowikłanej kamicy żółciowej. Pacjenci, biorący udział w drugiej części badania, zostali poproszeni o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego subiektywnego postrzegania powagi choroby przed operacją oraz miesiąc po niej. Zdrowym ochotnikom, uczestniczącym w pierwszej części badania, rozdano kwestionariusze zawierające ryciny przedstawiające różnych rozmiarów rany pooperacyjne, po czym zbadano subiektywne postrzeganie powagi choroby.

Wyniki. Wynik subiektywnego postrzegania powagi własnej choroby przed operacją okazał się sytuować na podobnym poziomie zarówno wśród pacjentów operowanych metodą laparoskopową, jak i klasyczną (odpowiednio 6,25±1,7 oraz 6,06±2,2; ns). W trakcie powtórnego badania, zaobserwowano istotny statystycznie spadek subiektywnego postrzegania powagi własnej choroby wśród pacjentów po * Praca powstała we wsparciu Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii / This study was supported by the grant of the Pomeranian Foundation for Progress in Surgery

470

T. Stefaniak i wsp.

laparoskopowej cholecystektomii (wynik po operacji = 3,28±0,8, p<0,05), czego nie zanotowano u pacjentów po zabiegu klasycznym (6,42±1,7 ns). Ochotnicy, biorący udział w pierwszej części badania, uznawali iż choroba pacjentów operowanych metodą laparoskopową jest mniej poważna niż osób operowanych sposobem klasycznym.

Wnioski. Autorzy pragną podkreślić, iż badanie miało na celu przedstawienie nowego stanowiska wyjaśniającego tzw. „fenomen laparoskopii”, charakteryzujący się na przykład krótszym oraz lepiej przebiegającym okresem rekonwalescencji, po relatywnie poważniejszych interwencjach chirurgicznych.

Uważamy, że korzyści występujące wśród pacjentów po operacjach wideoskopowych, poza czynnikami immunologicznymi oraz kojarzonymi z bólem, mogą być powiązane z wpływem reprezentacji poznawczych powagi choroby na odczuwany ból oraz rekonwalescencję pooperacyjną.

Słowa kluczowe: laparoskopia, subiektywne postrzeganie powagi choroby, rana, powrót do zdrowia Compared to open surgery, laparoscopic treatment has been shown to have several advantages, including lower levels of postoperative pain, faster recovery, and better cosmetic results. Nevertheless, the advantages of laparoscopy are being debated as possibly not being merely related to biomedical factors.

Material and methods. The study consisted of two sub-studies. In the first study, 150 healthy, previously unoperated volunteers, not employed in the health services, were included. Healthy volunteers, from the latter study, were given questionnaires that presented different sizes of post-operative wounds and examined their perception of the severity of the illnesses that were treated by surgery leading to these wounds. In the second study, data was collected from 65 laparoscopic cholecystectomy patients and 35 patients treated by the open approach cholecystectomy. Patients from the second study were examined prior to operation and 1 month after surgery with a questionnaire evaluating their subjective perception of the disease.

Results. Subjective perception of the severity of disease (SPSD) was similar between the laparoscopy and the open approach cholecystectomy patients before the operation (respectively, 6.25±1.7 and 6.06±2.2; ns). At the follow-up, a significant decrease of SPSD among laparoscopy patients was observed (post-op score = 3.28±0.8, p<0.05 in paired t-Student test), but not in the open approach patients (6.42±1.7, ns in paired t-Student test). The volunteers perceived that the disease of the laparoscopically treated patients was less serious than the disease of those treated with open surgery.

Conclusions. The authors would like to emphasize that the study presents a new approach to the explanation of the so called “laparoscopy phenomenon”, i.e. much faster and smoother recovery after relatively larger and more serious surgical procedures. We believe that the benefits observed among the videoscopy patients might be, apart from immunological and pain-related factors, attributed to the psychological influence of cognitive representations of the disease severity on pain, analgetics use, and recovery.

Key words: laparoscopy, recovery, subjective perception of the disease, wound

W porównaniu do operacji klasycznych, chirurgia laparoskopowa ma wiele zalet, wśród których należy wymienić między innymi: niższy poziom bólu pooperacyjnego, krótszą rekonwalescencją oraz lepszy efekt kosmetyczny (1, 2, 3). Obniżenie poziomu stresu operacyjnego zostało potwierdzone w licznych badaniach fizjologicznych, metabolicznych oraz biochemicznych analizujących reakcję organizmu na procedurę laparoskopową (4, 5, 6).

Niemniej jednak dopiero od niedawna więcej uwagi skupiono na zagadnieniu wpływu posiadanych przez pacjentów reprezentacji poznawczych choroby na ich przystosowanie do specyficznych warunków sytuacji medycznych (7, 8).

W rezultacie udowodniono, iż czynniki psychologiczne, takie jak przedoperacyjny poziom

Compared to open surgery, laparoscopic treatment has been shown to have several advantages, including lower levels of postoperative pain, faster recovery, and better cosmetic results (1, 2, 3). The decreased surgical trauma has been confirmed by studies of physiologic, metabolic, and biochemical responses of the body to the laparoscopic procedure (4, 5, 6). Recently, more attention has been directed towards how patients’ cognitive representations of their illness are associated with adjustment and rehabilitation in several medical conditions (7, 8). It has been shown that the surgical treatment might be also affected by psychological factors (9) with slower and more complicated postoperative recovery as a results (10, 11).

Zabiegi chirurgiczne klasyczne i laparoskopowe oceniane przez operowanych

dystresu psychologicznego, mają także znamienny wpływ na wyniki leczenia chirurgicznego (9), w tym okres rekonwalescencji (10, 11).

Ludzka percepcja definiuje nie tylko poszczególne objawy choroby, ale także konstruuje z nich bardziej złożony system. Dlatego też mamy tendencję do tworzenia mentalnego obrazu własnej choroby. Informacje takie jak rodzaj diagnozy, poszczególne symptomy, potencjalne przyczyny, szacunkowy czas niesprawności oraz subiektywnie oczekiwane wyniki leczenia stanowią główne składowe wpływające na jego postać. Analiza tych elementów odgrywa znaczącą rolę w życiu pacjenta – pomaga w radzeniu sobie z zaistniałą sytuacją.

Jednym ze schematów psychologicznych wyjaśniających oraz przewidujących zachowania zdrowotne jest Model Przekonań Zdrowotnych. Został on zdefiniowany w formie czterech konstruktów opisujących postrzeganą przez daną osobę podatność na zagrożenie zdrowia.

Należą do nich: 1) spostrzegana podatność na chorobę, 2) powaga choroby, 3) korzyści oraz 4) przeszkody (12).

Wobec tego czy spoglądanie na mniejszego rozmiaru bliznę pooperacyjną może wpłynąć na postrzeganie powagi schorzenia, subiektywną ocenę zdolności do poradzenia sobie z sytuacją choroby oraz wzrost oczekiwania szybkiego powrotu do zdrowia?

U podstawy niniejszego badania leży hipoteza, iż pacjenci poddani operacyjnemu leczeniu metodą laparoskopową postrzegają swoją chorobę jako mniej poważną niż pacjenci operowani metodą klasyczną, pomimo iż zakres obszaru interwencji był dokładnie taki sam.

Podobnych wyników oczekiwano w grupie ochotników nigdy wcześniej nie operowanych oraz nie pracujących w służbie zdrowia: choroba leczona metodami laparoskopowymi w oczach laików winna być postrzegana jako mniej poważna niż leczona metodą klasyczną.

Materiał i metodyka

471

Human perception not only singles out symptoms but also combines them into more complex problems. Thus, people tend to create mental disease image. Information such as illness identification, its symptoms, potential causes, expected disability time and subjectively anticipated results influences cognitive image of self illness. Analyzing those elements plays a regulative role in patients life – it helps to cope with the existing situation.

One of the psychological models that attempts to explain and predict health behaviors is the Health Belief Model (HBM). The HBM was defined in four constructs representing the perceived threat and its net benefits: 1) perceived susceptibility, 2) severity, 3) benefits, and 4) barriers (12).

Therefore, could the observation of the smaller cuts influence the subjective assessment of coping with the situation of illness and increase the subjective expectation of faster recovery?

It was hypothesized that laparoscopic patients perceive their disease as less severe than patients undergoing the open surgery, even if the extent of the intraabdominal surgery was exactly the same. The same relationship was expected among the people who had never undergone any operation and never worked in a health service: a disease treated with the laparoscopic technique might be seen as less severe than the one treated with open approach surgery.

Material and methods Participants The study consisted of two sub-studies. In the first study, data was collected from 150 healthy, previously unoperated volunteers, not working in the health services. In the second study, 65 laparoscopic cholecystectomy patients and 35 patients treated by open approach cholecystectomy were included. Background data of all groups are presented in tab. 1.

Osoby badane

Methods of surgical intervention

Badanie skonstruowano z dwóch etapów.

W pierwszym z nich udział wzięło 150 zdrowych, wcześniej nie operowanych, nie zatrudnionych w służbie zdrowia ochotników. W czę-

The cholecystectomy was indicated in patients with symptomatic, uncomplicated gallbladder stones. The study included only elective surgeries. Emergency cases and conver-

472

T. Stefaniak i wsp.

ści drugiej dane zebrano od 65 pacjentów leczonych metodą laparoskopową oraz 35 operowanych klasycznie z powodu niepowikłanej kamicy żółciowej. Zebrane dane przedstawiono w tab. 1.

Rodzaje interwencji chirurgicznej Metoda laparoskopowa została zastosowana u pacjentów z objawową, niepowikłaną kamicą żółciową. W badaniu wzięli udział jedynie pacjenci poddawani planowym zabiegom. Przypadki nagłe oraz przypadki konwersji z metody laparoskopowej na klasyczną zostały wykluczone z danych.

Wszystkie zabiegi przeprowadzono zgodnie ze standardami Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Wideoskopowej (EAES). Operacje laparoskopowe przeprowadzono stosując standardową metodę dostępową przy użyciu czterech trokarów, podczas gdy zabiegi metodą klasyczną przeprowadzono stosując metodę prawostronnego podżebrowego cięcia Kochera.

Czas trwania zabiegu oraz ilość utraty krwi zostały zanotowane dla każdego z pacjentów.

W czasie zabiegów nie odnotowano żadnych odstępstw od standardowej procedury, w żadnym przypadku nie było niezbędne poszerzenie zakresu preparowanej powierzchni. Nie resekowano także żadnych innych narządów.

Metody ewaluacji psychologicznej Uczestnicy pierwszej części badania, zdrowi ochotnicy, jednorazowo wypełnili kwestionariusze oceny psychologicznej. Pacjenci wypełnili formularze dwukrotnie: jeden lub dwa dni przed zabiegiem oraz podczas wizyty kontrolnej w poradni przyklinicznej miesiąc po operacji.

sions from laparoscopic to open approach were excluded.

All the surgical procedures were performed according to the standard procedures approved by the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Laparoscopic cholecystectomy was performed using the standard 4 trocar approach, while the open cholecystectomies were performed using the standard approach from the right hypochondrion Kocher incision.

The length of the operation and blood loss was recorded for all patients. There was no intraoperative complications or violation of standard procedur. In none of the cases exhancement of prepared area had to be underataken.

No addiction organs have been resected.

Methods of psychological evaluation Participants of the first layer, healthy volunteers, were examined once. Participants of the second layer were examined twice: one or two days before the operation and during the follow-up visit in the out-patient clinics one moth after the operation.

Participants were requested to indicate the intensity of the measured variables according to their opinion.

The Visual Analogue Scale (VAS) scaled 0-10 completed by the patients of the first layer, both before and after the surgery, followed the format presented below: 1. How severe is/was my disease?

Extreme points: “not serious at all” and “life threatening” 2. How much pain will/ did I feel after the operation?

Extreme points: “no pain at all” and “strongest pain you can imagine”

Tabela 1. Dane epidemiologiczne Table 1. Epidemiological data Grupa / Group Cholecystektomia klasyczna / cholecystectomy classic n=65 Cholecystektomia laparoskopowa / cholecystectomy laparoscopic n=35 Zdrowi ochotnicy / healthy volunteers n=150

Średni wiek i odchylenie standardowe / Mean age and standard deviation 57±7,8

Współczynnik mężczyzn do kobiet / Men vs female ratio 1: 2,7

Wykształcenie: średnie i wyższe vs podstawowe i zawodowe / Education: higher/ university vs primary/ professional ratio 1: 2,1

54±9,2

1: 3,1

1: 2,3

47±10,2

1: 3,3

1: 1,9

Zabiegi chirurgiczne klasyczne i laparoskopowe oceniane przez operowanych

Badani zostali poproszeni o ocenę intensywności mierzonych zmiennych zgodnie z własną opinią.

Formularz The Visual Analogue Scale (VAS) wyskalowany od 0 do 10 przedstawiony badanym zawiera następujące twierdzenia: 1. Jak poważna jest/była moja choroba?

Punkty krańcowe: „w ogóle nie poważna” i „zagrażająca życiu” 2. Jak silny ból będę odczuwał/odczuwałem po operacji?

Punkty krańcowe: „w ogóle nie odczuwam bólu” i „najsilniejszy ból jaki jestem w stanie sobie wyobrazić” 3. Czy mój powrót do zdrowia będzie/jest szybki?

Punkty krańcowe: „bardzo szybko” i „bardzo wolno” 4. W jakim stopniu zabieg wpłynie/wpłynął na moją aktywność?

Punkty krańcowe: „w ogóle nie wpłynie” i „wpłynie bardzo znacznie”.

Zdrowi ochotnicy otrzymali schematy przedstawiające standardowe rozmiary oraz rozmieszczenie cięć po chirurgicznej interwencji metodą laparoskopową lub klasyczną w przypadku resekcji esicy oraz cholecystektomii (ryc. 1), a także miarę VAS w skali 0-10 przypisaną do każdego ze schematów: 1. Jak poważna jest/była choroba leczona tą metodą?

2. Jak silny ból odczuwał pacjent po każdej z operacji?

3. Czy powrót do zdrowia po każdej z operacji będzie/jest szybki?

4. W jakim stopniu poszczególny zabieg wpłynie/wpłynął na aktywność pacjenta?

Domowa oraz szpitalna rekonwalescencja została zoperacjonalizowana jako liczba dni hospitalizacji oraz zwolnienia lekarskiego niezbędna do całkowitego ustąpienia symptomów oraz powrotu do pełnej aktywności przedoperacyjnej.

Metody analizy statystycznej Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu STATISTICA 7.0 licencjonowanego dla Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Wykorzystano test t-Studenta, analizę ANOVA dla zmiennych parametrycznych, a także test chi2 dla zmiennych nieparametrycznych. Ponadto, wykonano analizę regresji liniowej w celu sprawdzenia wpływu mentalnej

473

3. Will my recovery be fast/was my recovery fast?

Extreme points: “very fast” and “very slow” 4. How much will/did the operation impact my activity Extreme points: “not at all” and “very significantly and severely” The healthy volunteers received schemes showing the standard size and localization of the surgical wounds after videoscopic and open operations – sigmoid colon resection and cholecystectomy (fig. 1) and a VAS scaled 0-10, separately assessed for each picture: 1. How severe was the disease?

2. How much pain did the patient feel after the operation?

3. Was the recovery fast?

4. How much did the operation impact the activity of this patient?

Hospital and home convalescence were operationalized as the number of hospitalization days and home convalescence until the complete resolution of symptoms and return to full preoperative activity.

Methods of statistics analysis The analysis was performed using STATISTICA 7.0 PL software licensed to the Medical University in Gdańsk, Poland. It included tStudent tests and ANOVA for parametric variables and Chi-square tests for non-parametric ones. Additionally, a linear multiple regression analysis has been performed to investigate the influence of illness representation on outcome measures, i.e. length of hospital stay and home convalescence in cholecystectomy patients. Input variables included age, sex, education, subjective perception of the severity of disease, post-operative pain intensity, length of the operation, and blood loss.

The results were presented as an odds ration (OR) and 5% confidence interval (CI). The surgical approach was intentionally omitted.

In every case p< 0.05 was considered significant.

Results Subjective perception of the severity of disease (SPSD) results were similar between laparoscopy and the open approach cholecystectomy patients before the operation (6.25 ±

474

T. Stefaniak i wsp.

A

B

Ryc. 1. Schematy ran chirurgicznych zaprezentowane ochotnikom. Każda para przedstawia dostęp laparoskopowy i klasyczny do tego samego zabiegu (A – resekcja esicy: O – dostęp otwarty, L – dostęp laparoskopowy; B – cholecystektomia) Fig. 1. Surgical wounds schemes presented to healthy volunteers. Each of the pair represents the operation of the same curative extend but performed from different approach (A – sigmoid colon resection: O – open approach, L – laparoscopy, B – cholecystectomy: O – open approach, L – laparoscopy)

reprezentacji choroby na wyniki zmiennych, takich jak: długość hospitalizacji i rekonwalescencji domowej u pacjentów po cholecystektomii. Do zmiennych wejściowych (input variables) należały: wiek, płeć, wykształcenie, subiektywne postrzeganie powagi choroby.

Uzyskane rezultaty przedstawiono w formie ilorazu szans (OR) z uwzględnieniem 5% przedziału ufności (CI). Rodzaj zastosowanej techniki chirurgicznej został celowo pominięty.

Wynik uzyskany na poziomie p<0,05 uznano za istotny statystycznie.

Wyniki Subiektywne postrzeganie choroby przed operacją okazało się być podobne zarówno u pacjentów operowanych metodą laparoskopową, jak i klasyczną (odpowiednio 6,25±1,7 oraz 6,06±2,2; ns). W trakcie wizyty kontrolnej miesiąc po operacji zauważono istotny spadek subiektywnego postrzegania powagi własnej choroby u pacjentów po zabiegu laparoskopowym (3,28±0,8, p<0,05), jednak nie u pacjentów po operacji klasycznej (6,42±1,7, ns).

Przewidywany stopień natężania bólu pooperacyjnego przed zabiegiem nie różnił się pomiędzy grupami (5,24±2,3 versus 5,07±2,7; ns). Miesiąc po operacji większy spadek oceny natężenia bólu został zaobserwowany u pacjentów po zabiegu laparoskopowym (2,34±0,7; p<0,01) niż u chorych po operacji klasycznej (3,88±1,1; p<0,05).

Czas hospitalizacji pacjentów leczonych laparoskopowo był krótszy (2,78 dni±1,7) ani-

1.7 and 6.06 ± 2.2; ns). At the follow-up, a significant decrease of SPSD among laparoscopy patients was observed (post-op score = 3.28 ± 0.8, p < 0.05 in paired t-Student test), but not in the open approach patients (6.42 ± 1.7, ns in paired t-Student test).

The anticipation of pain before the operation did not differ significantly between the laparoscopy and open approach cholecystectomy patients (5.24 ± 2.3 versus 5.07 ± 2.7; ns).

One month after the operation, a greater decrease in pain estimates was observed among the laparoscopy patients (2.34 ± 0.7; p<0.01 in paired t-Student test) than among the open approach (3.88 ± 1.1; p<0.05 in paired t-Student test; p<0.01 in cross section t-Student test).

As far as the speed of recovery is concerned, laparoscopic cholecystectomy patients had shorter hospital stay (2.78 days ± 1.7) than open approach ones (6.76 days ± 4.1; p<0.01) and needed a shorter period of home convalescence (38.8 days ± 6.1 versus 67.2 days ± 24.9; p<0.01).

Linear regression analysis was performed in order to obtain information on the impact of the examined variables on the length of cumulated hospital and home convalescence in cholecystectomy patients. Out of the examined data subjective perception of the severity of the disease presented highest impact on the convalescence (OR = 3.24; 95% CI 2.96-3.97).

Age, sex, education, length of the operation, and blood loss did not reach statistical significance. The influence of the anticipated post-

Zabiegi chirurgiczne klasyczne i laparoskopowe oceniane przez operowanych

żeli u pacjentów po zabiegach klasycznych (6,76 dni±4,1; p<0,01), podobnie czas domowej rekonwalescencji po zabiegach laparoskopowych okazał się być krótszy (38,8 dni±6,1 versus 67,2 dni±24,9; p<0,01).

Analizę regresji liniowej przeprowadzono w celu uzyskania informacji na temat wpływu badanych zmiennych na globalny czas rekonwalescencji – rozumiany jako czas pobytu w szpitalu oraz rekonwalescencji domowej – pacjentów po cholecystektomii. Ze wszystkich przeanalizowanych zmiennych subiektywne postrzeganie powagi choroby charakteryzowało się największym wpływem na rekonwalescencję (OR = 3,24; 95% CI 2,96-3,97). Poziomy w zakresie wieku, płci, wykształcenia, długości czasu zabiegu oraz ilości utraty krwi nie różniły się statystycznie. Wpływ oczekiwanej intensywności bólu pooperacyjnego okazał się również istotny statystycznie, jednak dwukrotnie mniej nasilony aniżeli wpływ SPSD (OR=1,56; 95% CI 1,23-1,78). Co ciekawe, postrzegane retrospektywnie nasilenie bólu nie stanowiło istotnego statystycznie predyktora czasu rekonwalescencji.

Ochotnicy z wstępnej części badania uważali, iż choroby pacjentów operowanych metodą laparoskopową nie są tak poważne jak te, które leczone były metodami klasycznej operacji. Schorzenia leczone metodą laparoskopową wydawały się badanym wykazywać mniejszy wpływ na aktywność, ponadto natężenie bólu łączonego z tego typu procedurą oceniane było jako niższe, a okres rekonwalescencji krótszy w porównaniu do operacji klasycznych (ryc. 2).

475

operative pain intensity was also significant but more than two-fold smaller than the influence of SPSD (OR=1.56; 95% CI 1.23-1.78).

Interestingly, retrospectively evaluated pain intensity did not reach statistical predictive significance.

Healthy volunteers also perceived the disease of the laparoscopically treated patients as less serious than the disease of those treated with open surgery. Disease treated with laparoscopy was also perceived as having less impact on activity; the pain associated with the procedure was assessed as lower and recovery as faster when compared to the open approach (fig. 2) Discussion This two-section study was undertaken to examine the effects of illness representation in particular subjective disease severity and anticipated pain on recovery. It revealed that the laparoscopic patients perceive their disease as less severe than open approach patients with regards to the same illness only because a less invasive form of treatment was instituted. The same regularity was observed among participants who have never undergone

Omówienie Powyższe dwuczęściowe badanie przeprowadzono w celu sprawdzenia wpływu tworzenia mentalnych reprezentacji powagi choroby oraz oczekiwanego natężenia bólu na przebieg rekonwalescencji. Wykazano, iż pacjenci operowani metodą laparoskopową, bazując jedynie na fakcie zastosowania mniej inwazyjnej formy leczenia chirurgicznego, postrzegają swoją chorobę jako bardziej błahą niż ci operowani klasycznie. Podobną zależność zaobserwowano u ochotników, nigdy nie przechodzących zabiegów chirurgicznych, a także nie pracujących w służbie zdrowia – postrzegali oni stosowanie operacji laparoskopowych jako przypisanych do mniej poważnych problemów zdrowotnych.

Ryc. 2. Postrzeganie badanych zmiennych przez zdrowych ochotników na podstawie zaprezentowanych schemtów. Oceniane zmienne: powaga choroby, nasilenie bólu pooperacyjnego, czas rekonwalescencji oraz wpływ operacji na aktywność pacjenta Fig. 2. Perception of healthy volunteers comparing pictures of scars in laparoscopic and open approach in two different types of operation (cholecystectomy and sigmoid resection). The compares variables included: severity of the disease, postoperative pain intensity, time of recovery and impact of the surgery on the activity of the patient. * p< 0,05 in test t-Studenta / t-Student test

476

T. Stefaniak i wsp.

Ponadto, u pacjentów uważających swoje schorzenie za mniej poważne, okres rekonwalescencji był zdecydowanie krótszy. Podobne wyniki uzyskano w metaanalizie badań na temat roli reprezentacji choroby przeprowadzonej przez Haggera i Orbella (14). Scharakteryzowanie choroby jako mniej poważnej łączyło się z witalnością oraz skutkowało mniejszym skupieniem uwagi na ubocznych skutkach leczenia (15). Ponadto, wśród pacjentów kardiologicznych, postrzeganie własnej choroby jako niosącej poważne konsekwencje dla życia korelowało znamiennie z wolniejszym powrotem do społecznych i domowych obowiązków, wydłużoną oraz mniej efektywną rekonwalescencją, a także wydłużonym okresem wycofania z aktywności seksualnej (17).

Uzyskane przez nas wyniki potwierdzają istotny wpływ czynników psychologicznych na powrót do zdrowia: na czas rekonwalescencji największy wpływ miały subiektywne postrzeganie powagi choroby, podczas gdy wpływ zmiennych demograficznych (płeć, wiek, wykształcenie) oraz medycznych (długość zabiegu, utrata krwi) okazał się być nieistotny statystycznie. Znaczenie antycypowanego bólu jako czynnika determinującego długość rekonwalescencji okazało się o 52% mniejsze aniżeli znaczenie postrzegania powagi choroby. Tym samym wykazano, że odczuwanie bólu znacznie słabiej wpływa na aktywność rehabilitacyjną pacjenta niż to w jaki sposób postrzega on i interpretuje znaczenie i wagę jego schorzenia.

Jedno z pierwszych badań na temat mentalnych reprezentacji choroby zostało przeprowadzone w latach 1973-1979 przez HeszenNiejodek (13). Jego celem było sprawdzenie czy przewlekle chorzy pacjenci tworzą tego rodzaju reprezentacje. Przebadano 350 osób, którym postawiono potwierdzoną diagnozę gruźlicy.

Jak wykazały uzyskane wyniki, prawie wszyscy badani mieli własne przekonania na temat przyczyn choroby, jej wpływu na wygląd zewnętrzny oraz samopoczucie. Dysponowali oni także z góry powziętym sądem na temat wielorakich czynników mogących wpłynąć na proces leczenia, jego rezultaty, a także jego konsekwencje dla ich rodzin i życia osobistego (13). Co ciekawe, w 75% przypadków, subiektywne postrzeganie choroby było nieadekwatne do rzeczywistego stopnia jej zaawansowania. Można zatem stwierdzić, że reprezentacje poznawcze mają znaczący wpływ na doświadczanie choroby (13).

any operation and did not work in a health service – they perceived the laparoscopic approach as a treatment of a less severe health problem. Moreover, among the patients who perceived their disease as less severe, the period of convalescence was significantly shorter.

Similar results were observed in the metaanalytic review of illness representation role

by Hagger and Orbell (15). Weaker illness identity was connected to adaptive outcomes, such as vitality, with less attention given to side effects of the treatment (15). Moreover, among cardiac patients the perception of the disease as having major consequences on their lives was connected with slower regaining of social and domestic duties, prolonged and less effective convalescence, and longer withdrawal from sexual activities (17).

Our results confirm the significant impact of psychological factors on recovery: convalescence was proven to be factor most influenced by the subjective perception of the severity of the disease, while demographic (age, sex, education) and medical variables (length of the operation, blood loss) impacts were not statistically significant. The importance of anticipated pain, as a factor determining the convalescence time, proved to be 52% lower than the subjective perception of the disease. Thus, it was revealed that pain perception affects the patient’s convalescence in a much lower degree than the perception and the interpretation of the severity of the disease.

One of the first studies about mental illness representation was conducted in 1973-1979 by Heszen-Niejodek. Its purpose was to examine whether chronically sick people create a representation of their illness. There were 350 participants with confirmed diagnosis of tuberculosis. As the results had shown, almost all of the patients created their own ideas about the causes of the illness, it’s influence on their appearance, and the way they felt. They had preconceptions about different factors that could influence their treatment, the results, and its consequences for their family and professional life (13). Interestingly, in more than 75% of the patients, the perception of the disease was inadequate to the real stage of the disease.

Thus, it has been concluded that cognitive representations have a significant influence on illness experience and reaction to it (13).

According to the Illness Representation Model (15), patients create mental representa-

Zabiegi chirurgiczne klasyczne i laparoskopowe oceniane przez operowanych

Zgodnie z modelem Poznawczej Reprezentacji Choroby (15), pacjenci konstruują mentalne reprezentacje choroby zarówno na podstawie rzetelnych, jak i nierzetelnych źródeł informacji (informacji od lekarzy, pochodzących z internetu oraz wiedzy potocznej), a także idiosynkratycznych teorii utajonych na temat zdrowia i choroby, w celu nadania znaczenia oraz poradzenia sobie z problemem będącym źródłem cierpienia (15). Reprezentacja choroby sama w sobie składa się z pięciu konstruktów: (I) identyfikacji objawów, (II) przyczyn choroby, (III) czasu trwania, (IV) konsekwencji, (V) wyleczalności/stopnia w jakim jest ona kontrolowalna (15). Pacjenci postrzegający własną chorobę jako przewlekłą, niosącą poważne konsekwencje oraz mającą znaczący wpływ na aktywność pooperacyjną, są bardziej narażeni na poważniejsze następstwa choroby, gorsze funkcjonowanie psychologiczne oraz posiadanie niższego poziomu witalności (15, 16). Jak wcześniej wykazał nasz zespół, czynniki psychologiczne mogą mieć zasadnicze znaczenie w subiektywnej ocenie wyników chirurgicznego leczenia kamicy żółciowej (9).

Czy zatem spostrzeżenie większego rozmiaru nacięć na ciele może wpłynąć na subiektywne postrzeganie natężenia bólu?

Relacje ukazane powyżej można wyjaśnić w odwołaniu do koncepcji modelu biopsychospołecznego, akcentującego zdrowie i chorobę jako wynik wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, społecznych i psychologicznych (18). Silnych dowodów przemawiających za prawdziwością twierdzenia o wpływie postaw, poznania, przekonań, emocji na procesy fizjologiczne dostarczyły badania z zakresu psychoneuroimmunologii (11). Wyniki przedstawionego badania pozwalają na wysnucie wniosku, iż w ogólnoświatowym sukcesie wideoskopii udział mogą mieć nie tylko zmienne biomedyczne, jak mniejsze uszkodzenie powłok, mniejsze nasilenie bólu, czy lepszy efekt kosmetyczny, ale również zmienne psychologiczne, takie jak subiektywne postrzeganie powagi choroby. Źródłem powyższego stwierdzenia jest obserwacja faktu, iż rozmiar rany chirurgicznej stanowi dla pacjenta źródło informacji stanowiącej przesłanki do formułowania mentalnej reprezentacji choroby. Owa zależność występuje zarówno u pacjentów, jak i zdrowych wcześniej nie operowanych ochotników. Rozmiar blizny pooperacyjnej może

477

tions of their illness, based on the realistic and abstract sources of information (information from the doctors, internet, folk wisdom) and idiosyncratic implicit theories about health and illness in order to make sense of and to manage the actual problem they suffer from (15). Illness representation consists of five components: (I) identity (symptoms), (II) cause, (III) time line, (IV) consequences, and (V) curability/ controlability (15). Patients that perceive their illness as chronic, having serious consequences and seriously impacting postoperative activities for a long time are affected by worse illness outcomes, impaired psychological well-being and lower vitality (15, 16). It has been previously presented by our team that psychological cognitive factors may play an essential role in subjective validation of the outcome of surgical treatment of cholelithiasis (9).

Therefore, could the perception of the bigger cuts on one’s body increase the subjective experience of pain?

The associations outlined above can be explained within the biopsychosocial model of medical sciences, emphasizing that health and disease result from the complex interplay of biological, psychological, and social factors (18). Strong evidence supporting the influence of attitudes, cognitions, beliefs, and emotions on physiological processes is also provided by the psychoneuroimmunology researches (11).

The results of the current study lead to a conclusion that the worldwide success of videoscopy might be also associated with the influence of psychological cognitive factors such as subjective perception of the severity of the disease and not only biomedical factors such as smaller tissue traumatization, lower pain intensity or better cosmetic effect. This conclusion can be drawn from the observation that the size of the surgical wound is an important source of information for the patient and emphasize the importance of sensory information in forming the illness representation. Such a regularity exists both in the case of patients and the healthy, previously unoperated volunteers. The size of the surgical wound may influence cognitive representations of the disease and further modulate the perception of the severity of the disease and the period needed for full recovery and possibly the level of postoperative pain as well.

On the other hand, the problem of pain intensity as a modifier of cognitive representa-

478

T. Stefaniak i wsp.

również determinować późniejszą modulację postrzegania choroby, a także czasu niezbędnego do pełnego powrotu do zdrowia oraz przypuszczalnie odczuwania bólu pooperacyjnego.

Z drugiej strony, powinno się zarysować kwestię bólu pooperacyjnego jako modulatora reprezentacji poznawczej. Jak wykazano w zaprezentowanym badaniu antycypowana intensywność bólu okazała się być ważnym modyfikatorem globalnego czasu rekonwalescencji.

Trudno stwierdzić czy na intensywność odczuwanego bólu miały wpływ procesy tworzenia reprezentacji poznawczych czy też zależność ta była odwrotna.

Można przypuszczać, że eskalacja bólu pooperacyjnego jest jedynie efektem rozmiaru cięcia, a czas rekonwalescencji zależy jedynie od natężenia tego bólu. Jednakże liniowa analiza regresji nie potwierdziła powyższej hipotezy, a wskazała silne znaczenie subiektywnego postrzegania powagi własnej choroby jako czynnika wpływającego na rekonwalescencję.

Podobne wyniki uzyskano we wcześniejszych badaniach pacjentów przechodzących zabiegi kardiologiczne oraz inwazyjne procedury radiologiczne (19, 20).

Nie można także pominąć pewnych niedoskonałości badania, niemożliwych do wyeliminowania ze względu na prowadzenie go w warunkach klinicznych. Brak randomizacji w odniesieniu do używanych dostępów operacyjnych wynikał z osobistych preferencji wśród chirurgów wykonujących poszczególne zabiegi.

Niemożliwe było też z oczywistych względów prowadzenie badań postrzegania powagi choroby w warunkach zatajenia przed pacjentem rodzaju wykonanej cholecystektomii (klasyczna czy laparoskopowa). Ponadto, w warunkach polskich, czas rekonwalescencji pozaszpitalnej nierzadko nie zależy od czynników obiektywnych, ale o zmiennych niezwiązanych ze stanem zdrowia i z sytuacją społeczną i zawodową pacjenta. Jak dotąd jednak, tak w piśmiennictwie polskim, jak i zagranicznym, pomiar czasu niezdolności do pracy jest najczęściej stosowanym parametrem opisującym czas rekonwalescencji.

Pewne wątpliwości może budzić także fakt zadawania ochotnikom pytań dotyczących nasilenia dolegliwości bólowych u operowanych chorych. Badanie postrzegania choroby w części dotyczącej ochotników miało na celu ocenę jak postrzegana jest jej intensywność na

tion should also be outlined. Our study showed that pain intensity was a significant modifier of the accumulated convalescence time. It is difficult to determine if the intensity of pain was influenced by the cognitive processes related to the operation or if it worked in the opposite manner.

Although it could be assumed that the escalation of pain is only a result of the incision size, and the convalescence time depends merely on pain intensity. However, a linear multiple regression analysis did not confirm such hypothesis, but indicated strongly the significance of subjective perception of the severity of the disease as a main factor influencing convalescence. Such findings have been previously documented by other authors on groups of patients undergoing cardiac surgery versus invasive radiology procedures (19, 20).

Moreover, this study might be prone to some additional biases that can not be removed from the clinical setting. There was no randomization of the groups of the surgical approaches performed due to operating surgeons using their own preferred methods. Also, the patients could not be blinded to the patterns of their scars as the wounds were dressed daily. Moreover, in Polish conditions, extrahospital convalescence is often not associated with objective factors, but more influenced by subjective social and professional matters. Despite that, there has not been any better evaluating method proposed neither in Polish or worldwide literature.

There can also by some doubt about the methodological rationale behind asking volunteers about the pain experienced by patients.

The purpose of this part of the study was to elicit subjective perception in context of limited information – only the size of operative wound. Therefore, further data on the patient could be a significant bias to those perceptions.

In conclusion, the authors would like to emphasize that the study presented a new perspective to the explain the so called “laparoscopy phenomenon”, the faster and smoother recovery even after relatively large and serious surgical procedures. We believe that the benefits observed among the videoscopy patients might be, apart from immunological and pain diminishing factors, also attributed due to psychological influence of the cognitive

Zabiegi chirurgiczne klasyczne i laparoskopowe oceniane przez operowanych

podstawie niewielkiej liczby danych – w tym przypadku rozmiaru blizny operacyjnej. Ochotnicy wyobrażali sobie (aktywowali mentalną reprezentację choroby) na podstawie tylko i wyłącznie obrazu blizny. Następnie zaznaczali jak ta konkretna reprezentacja mentalna może przekładać się na antycypację nasilenia dolegliwości bólowych. Tym samym zbędne, a nawet nieporządane byłoby powiązanie konkretnej ryciny czy blizny z konkretnym pacjentem. Wówczas pojawiłby się cały szereg zmiennych intermitujących, jak chociażby współczucie, poczucie przynależności, poczucie podobieństwa itp. A zatem wytworzenie tak sztucznego i laboratoryjnego eksperymentu pozwoliło na ocenę jedynie wpływu postrzegania choroby mediowanego przez wielkość rany na badane parametry.

479

representations of the disease severity on pain and recovery.

Podsumowując, autorzy pragną podkreślić, iż badanie miało na celu przedstawienie nowego stanowiska wyjaśniającego tzw. „fenomen laparoskopii”, odwołujący się do krótszego oraz lepiej przebiegającego okresu rekonwalescencji po relatywnie poważnych interwencjach chirurgicznych. Uważamy, że korzyści obserwowane wśród pacjentów po operacjach wideoskopowych mogą być poza czynnikami immunologicznymi oraz związanymi z mniejszym natężeniem bólu przypisane wpływowi psychologicznych reprezentacji poznawczych choroby oraz ich wpływu na ból oraz rekonwalescencję.

Piśmiennictwo / References 1. Unger SW, Rosenbaum G, Unger HM et al.: A comparison of laparoscopic and open treatment of acute cholecystitis. Surg Endosc 1993; 5: 408-11.

2. Mihail AA, Tolhurst SR, Orvieto MA et al.: Open versus laparoscopic simultaneous bilateral adrenalectomy. Urology 2006; 4: 693-96.

3. Reyes CD, Weber KJ, Gagner M et al.: Laparoscopic versus open gastrectomy. A retrospective review. Surg Endosc 2001; 9: 928-31.

4. Alponat A, Kum KC, Koh CB et al.: Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1997; 21: 629-33.

5. Atabekoglu C, Sonmezer M, Gungor M et al.: Tissue trauma in abdominal and laparoscopicassisted vaginal hysterectomy. J Amer Assoc Gyn Lap 2004; 11(4): 467-72.

6. Jaime A, Hernandez-Favela P, Zamora R et al.: Assessment of nociceptive suppression in laparoscopic postoperative status: prospective, randomized, and comparative study with a control group.

Ginec Obstet Mex 2001; 69: 315-21.

7. Skelton JA, Croyle RT: Mental representations of illness danger. New York, Springer 1991.

8. Lau RR, Hartman KA: Common-sense representations of illness danger. In: Rachman S. Medical psychology II. New York: Guilford Press, pp. 7-30; 1980.

9. Stefaniak T, Vingerhoets A, Babinska D et al.: Psychological Factors influencing results of cholecystectomy. Scand J Gastroent 2004; 39 (2): 127-32.

10. Thune-Boyle I, Mysers LB, Newman SP: The role of illness beliefs, treatment beliefs and perceived severity of symptoms in explaining distress in cancer patients during chemotherapy treatment.

Behav Med 2006; 32: 19-29.

Pracę nadesłano: 27.02.2011 r.

Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7a

11. Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha P et al.: Psychological Influences on Surgical Recovery Perspectives From Psychoneuroimmunology. Am Psych 1998; 53(11): 1209-18.

12. Bishop G: Health Psychology: integrating body and mind. Wydawnictwo Astrum, Poznań 2007.

13. Heszen-Niejodek I: Psychologia medyczna.

Główne kierunki badań. Portal Wydawnictwa Lekarskiego, Warszawa 1990.

14. Hagger MS, Orbell S: A meta-analitic review of the common sense model of illness representations. Psychology and Health 2003; 18: 141-84.

15. Ray O: How the mind hurts and heals the body.

Am Psychol 2004; 59: 29-40.

16. Petrie K, Weinman J, Sharpe N et al.: Role of patient’s view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction.

BMJ 1996; 312: 1191-94.

17. Leventhal H, Cameron LD: The self-regulation of health and illness behaviour. Routledge, London and New York 2003.

18. Hirani SP, Pugsley WB, Newman SP: Illness representations of coronary artery disease: an empirical examination of the Illness Perceptions Questionnaire (IPQ) in patients undergoing surgery, angioplasty and medication. Br J Health Psychol 2006; 11(Pt 2): 199-220.

19. Zotti AM, Balestroni G, Cerutti P et al.: Application of the General Perceived Self-Efficacy Scale in cardiovascular rehabilitation. Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68(3): 178-83.

20. Hermele S, Olivo EL, Namerow P et al.: Illness representations and psychological distress in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Psychol Health Med 2007; 12(5): 580-91.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 480–491

Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa Local anesthesia in thyroid surgery – own experience and literature review Tomasz Banasiewicz1, Wiktor Meissner1, Przemysław Pyda1, Tomasz Wierzbicki1, Maciej Biczysko1, Michał Głyda2, Katarzyna Iwanik2, Michał Drews1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Chair and Department of General, Gastroenterological and Endocrynological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Katedry Patomorfologii Klinicznej, Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Clinical Pathomorphology, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. P. Majewski Technika znieczulenia miejscowego w przypadku chirurgii tarczycy stosowana jest bardzo rzadko i zazwyczaj dotyczy ściśle wyselekcjonowanych chorych. Zdecydowana większość ośrodków wykonujących tego rodzaju zabiegi posiada możliwość, w razie potrzeby, znieczulenia ogólnego operowanego pacjenta.

Celem pracy było przedstawienie przebiegu i wyników leczenia 49 chorych poddanych zabiegom resekcyjnym tarczycy w znieczuleniu miejscowym (niecałkowite obustronne usunięcie wola, całkowita lobektomia, niecałkowita lobektomia).

Materiał i metodyka. Do zabiegu zostali zakwalifikowani wszyscy zgłaszający się chorzy bez względu na wielkość wola. Znieczulenie z użyciem 1% lignokainy prowadzono w sposób nasiękowy. Ze względu na warunki operacji (misja medyczna w Republice Środkowoafrykańskiej) nie istniała możliwość prowadzenia znieczulenia ogólnego. Chorzy przed zabiegiem otrzymywali sedację doustnie oraz osłonę antybiotykową. U części chorych (16 pacjentów) używano śródoperacyjnie elektrokoagulacji, u pozostałych nie było takiej możliwości.

Wyniki. Niecałkowite obustronne usunięcie wola wykonano u 37 chorych, u 12 usunięto guzowato zmieniony jeden płat lub fragment płata. W żadnym przypadku nie stwierdzono komplikacji śródoperacyjnych i pooperacyjnych, w tym cech uszkodzenia lub praksji nerwu krtaniowego wstecznego. Zabieg trwał średnio 127 minut, czas pobytu chorych pod opieką medyczną średnio 3 dni. Stan wszystkich chorych zwalnianych do domu był dobry.

Wnioski. Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy może być bezpieczną metodą, umożliwiającą wykonanie również bardziej rozległych resekcji miąższu tarczycy. Technika znieczulenia nasiękowego jest metodą relatywnie prostą i pozwala na uniknięcie powikłań mogących wystąpić przy znieczuleniu metodą blokady C2-C4.

Słowa kluczowe: wycięcie tarczycy, znieczulenie miejscowe, wole guzowate The local anesthesia in thyroid surgery is rarely used, only in selected patients. Majority of centers performing thyroid surgery with local anesthesia have possibility to convert to the general anesthesia.

The aim of the study was to present our experiences with partial thyroidectomy under local anesthesia performed in 49 consecutive subjects in the Central African Republic (bilateral subtotal strumectomy, total resection of the one lobe, subtotal resection of the one lobe).

Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa

481

Material and methods. All admitted patients with clinically significant goiter were accepted for surgical treatment. For infiltration anesthesia 1% lignocaine was used. Because of the shortage of medical resources, potential conversion to the general anesthesia was impossible. Before the operation patients had received an oral sedation and antibiotic. In 16 patients general anesthesia was used, in other 33 it was impossible.

Results. Subtotal bilateral thyroidectomy was performed in 37 patients, 12 patients underwent lobectomy or partial lobectomy of the affected portion of the gland. There were no intraoperative and postoperative complications noticed in the reported group, including complications related to laryngeal nerve injury. The mean duration of the procedure was 127 minutes and mean medical follow-up was 3 days. General condition of all patients on the day of discharge from hospital was good.

Conclusions. Surgery for goiter under local anesthesia may be a safe alternative where general anesthesia is not available or contraindicated for medical reasons. The infiltration anesthesia is simple to perform and reduces the number of complications potentially occurred at the C2-C4 neck plexus block.

Key words: thyroid surgery, local anaesthesia, goitre

Znieczulenie miejscowe w chirurgii stosowane jest w odniesieniu do mniejszych, krócej trwających zabiegów, jak operacja przepukliny czy likwidacja kolostomii (1, 2). Zabiegi chirurgiczne w zakresie tarczycy w zdecydowanej większości wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Od kilku lat zauważyć można rosnące zainteresowanie zastosowaniem znieczulenia miejscowego w operacjach tarczycy, również bardziej rozległych. Kryteria kwalifikacji do znieczulenia miejscowego to przede wszystkim czynniki dyskwalifikujące ze znieczulenia ogólnego, jak ciężkie choroby płucne, gorączka złośliwa (3), znaczna otyłość czy ASA≥3 (4).

Powszechnie podkreśla się potrzebę selektywności decyzji o kwalifikacji do znieczulenia miejscowego i wykonywanie operacji tarczycy z użyciem tego rodzaju znieczulenia w wybranych grupach chorych (5).

Do znieczulenia miejscowego używa się często 0,5% roztworu bupiwakainy (5). Znieczulenie ma najczęściej charakter blokady C2-C4, co pozwala na pełne znieczulenie całego pola operacyjnego. Związane jest ono jednak z ryzykiem wstrzyknięcia leku do tętnicy szyjnej wewnętrznej czy porażenia nerwu błędnego (6). Ryzyko to można zmniejszyć wykonując powierzchowną blokadę zwoju szyjnego, która wydaje się być równie skuteczna jak głęboki blok (7).

Alternatywą dla blokady zwoju szyjnego może być znieczulenie nasiękowe (8). Powszechnie stosowana jest premedykacja przed zabiegiem (3). Warto również wspomnieć o doświadczeniach niektórych ośrodków, w których połączenie znieczulenia ogólnego z powierzchownym blokiem C2-C4 umożliwia znaczne

Local anesthesia is used in the surgery for minor, short lasting surgical procedures such as surgical treatment of hernia or closure of colostomy (1, 2). Vast majority of surgical procedures in the treatment of thyroid diseases are performed under general anesthesia. Recently there has been a growing interest in local anesthesia in surgical procedures involving the thyroid gland, including more extensive ones. Eligibility criteria for local anesthesia include mainly contraindications for general anesthesia, such as severe pulmonary disease, malignant fever (3), morbid obesity or ASA ≥3 (4). Need for selectivity with regard to decision to qualify patients to local anesthesia is commonly emphasized as well as for using this anesthesia in selected patient groups (5).

Commonly 0.5% bupivacaine solution is used for local anesthesia (5), usually as C2-C4 neck plexus block. This anesthetizes the whole surgical field although it carries a risk of injection of the drug to internal carotid artery or injury to vagus nerve (6). This risk can be reduced when a superficial block of the neck plexus is performed that seems as effective as the deep block (7).

Infiltration anesthesia can be an alternative to the neck plexus block (8). Premedication is commonly used before the procedure (3). Some centers have also experience in combining general anesthesia with superficial C2-C4 neck plexus block that results in marked reduction of doses of drugs used for general anesthesia and alleviation of pain in the postoperative period (9).

Criteria of qualification to general anesthesia include patient confidence with the method

482

T. Banasiewicz i wsp.

zmniejszenie leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym (9).

Przy kwalifikacji pacjentów do znieczulenia miejscowego wymienia się istotne kryteria, jak zaufanie pacjenta do metody i operatora, dobrą współpracę, niski poziom lęku. Pomocny może być również wywiad dotyczący dobrej tolerancji znieczulenia miejscowego we wcześniejszych zabiegach, np. dentystycznych (3).

Porównanie wyników operacji tarczycy przeprowadzanych w znieczuleniu miejscowym i znieczuleniu ogólnym wykazuje brak istotnych różnic dotyczących powikłań, czasu trwania zabiegów czy wyników leczenia chirurgicznego. Znieczulenie miejscowe jest natomiast metodą znacznie tańszą (4). Powszechnie podkreśla się, iż operacje tarczycy w znieczuleniu miejscowym wykonywane powinny być w ośrodkach z dużym doświadczeniem w chirurgii endokrynologicznej (10), w których możliwa jest konwersja do znieczulenia ogólnego w koniecznych przypadkach (11).

Przedstawiona przez nas analiza dotyczy grupy chorych operowanych w trakcie wyjazdu medycznego do Rafai w Republice Środkowoafrykańskiej. Ze względu na brak możliwości technicznych znieczulenia ogólnego zabiegi wykonywane były w znieczuleniu miejscowym, połączonym w niektórych przypadkach z analgosedacją dożylną. Łącznie operowano 57 chorych, z czego u 49 osób wykonano różnego rodzaju zabiegi resekcyjne tarczycy.

Materiał i metodyka Działania medyczne prowadzono na terenie misyjnej placówki zdrowia w Rafai, w Republice Środkowoafrykańskiej, w roku 2002.

Zabiegi chirurgiczne, podobnie jak wszelkie działania medyczne, przeprowadzane były na podstawie pisemnej zgody Ministerstwa Zdrowia Republiki Środkowoafrykańskiej, wystawionej imiennie dla wszystkich ośmiu członków zespołu medycznego. W skład zespołu wchodziło siedmiu chirurgów Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu oraz jeden chirurg Oddziału Chirurgicznego SP ZOZ w Środzie Wielkopolskiej. Rodzaje przeprowadzonych zabiegów przedstawiono w tab. 1.

Operacje tarczycy wykonano u 49 chorych (42 kobiety i 7 mężczyzn). Średnia wieku wy-

and operator, good cooperation, low anxiety level. History of good tolerance of local anesthesia, e.g. with dental procedures, may be helpful, too (3).

Comparison of results of thyroid surgery under local and general anesthesia demonstrates lack of any significant differences with complications, procedure duration or results of surgical treatment. However, local anesthesia is markedly cheaper (4). It is commonly emphasized that thyroid surgery under local anesthesia should be performed at centers experienced in endocrine surgery (10) where conversion to general anesthesia is possible, if required (11).

Our analysis involved patients who underwent surgical treatment during a medical trip to Rafai in Central African Republic. Due to technical reasons, general anesthesia was impossible, so the procedures were performed under local anesthesia in some cases combined with intravenous analgosedation. A total of 57 patients underwent surgical treatment, including 49 patients who underwent various types of resection of the thyroid gland.

Material and methods Medical services were provided at the territory of mission health care facility in Rafai in Central African Republic in 2002. Surgical procedures as well as any medical activities received written approval from Ministry of Health of Central African Republic, issued for all 8 members of the medical team. The medical team included 7 surgeons from Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań and 1 surgeon from Department of Surgery, ZOZ in Środa Wielkopolska.

Table 1 presents types of performed surgical procedures.

49 patients, including 42 women and 7 men, at an average age of 38 years (range 19-74) underwent surgical treatment. In 16 cases the goiter was classified as very large, corresponding to grade III according to WHO classification (a goiter visible from the distance, head flexion was impossible, a goiter exceeding the jaw line in the transverse diameter, marked neck deformation, additional symptoms such as dyspnea or dysphagia) (fig. 1). Subtotal bilateral thyroidectomy was performed in 37 patients, 9 patients underwent partial lobec-

Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa

483

Tabela 1. Wskazania do leczenia operacyjnego i rodzaje zabiegów chirurgicznych u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu w znieczuleniu miejscowym z analgosedacją dożylną w Rafai, w Republice Środkowoafrykańskiej Table 1. Indications for surgical treatment and types of surgical procedures in patients undergoing surgical treatment under local anesthesia with intravenous analgosedation in Rafai, in the Central African Republic Wskazanie / Indication Wole guzowate / nodular goiter

Liczba chorych / Rodzaj zabiegu / Procedure type Number of patients subtotalna tyreoidektomia obustronna / 37 bilateral subtotal thyroidectomy totalna lobektomia / totaln lobectomy 3

subtotalna lobektomia / subtotal lobectomy Niedrożność mechaniczna / obstructive ileus odprowadzenie skrętu jelit / correction of volvulus usunięcie mięśniakowato zmienionej Masywne krwawienie z narządu rodnego macicy / resection of myomatic uterus grożące wystąpieniem wstrząsu hipowolemicznego / massive uterine hemorrhage – risk of hypovolemic shock Wodniak jądra / hydrocele testis Olbrzymi, częściowo zakażony guz okolicy krzyżowej z objawami stanu septycznego / giant, partially infected mass in the sacra area, with signs and symptoms of sepsis

całkowite usunięcie guza (potworniaka) / total mass resection (teratoma)

nosiła 38 lat (19-74). W 16 przypadkach wole określano jako bardzo duże, odpowiadające stopniowi III w klasyfikacji WHO (wole widoczne z daleka, brak możliwości zgięcia głowy, wole przekraczające w wymiarze bocznym linię żuchwy, znaczna deformacja szyi, objawy dodatkowe jak duszność czy dysfagia) – ryc. 1.

Niecałkowite obustronne usunięcie wola miało miejsce u 37 chorych, u 9 pacjentów wykonano niecałkowitą resekcję jednego z płatów, u 3 przeprowadzono całkowite usunięcie jednego z płatów.

Wstępna kwalifikacja chorych przeprowadzona była niezależnie od zespołu medycznego.

Po uprzedniej akcji informacyjnej na terenie dystryktu Rafai do ośrodka misyjnego zgłaszały się osoby z wolem i jego powikłaniami. Po pojawieniu się zespołu medycznego chorych poddano badaniu lekarskiemu, do leczenia operacyjnego zakwalifikowano ostatecznie wszystkich chorych, u których stwierdzono wole guzowate utrudniające bądź uniemożliwiające normalne funkcjonowanie (duszność, dysfagia, ograniczenie ruchomości szyi, dolegliwości bólowe, dyskomfort). Od leczenia operacyjnego nie zdyskwalifikowano żadnego chorego z wolem w stopniu II i III w klasyfikacji WHO.

9 2 2

3 1

Średni wiek / Average age 36 lat / years (19-74) 42 lat / years (22-63) 37 lat / years (19-69) 38 lat / years 45 lat / years 27 lat / years 39 lat / years 21 lat / years (19-25) 14 miesięcy / months

tomy and 3 patients – lobectomy of the affected portion of the gland.

The medical team did not participate in the preliminary patient qualification. After infor-

Ryc. 1. Chora z wolem III stopnia w klasyfikacji WHO bezpośrednio przed zabiegiem. Widoczne zapalne zmiany skórne i blizny Fig. 1. A female patient with grade III goiter according to WHO classification, immediately prior to surgical procedure. Inflammatory lesions in the skin and scars are visible

484

T. Banasiewicz i wsp.

Chorzy zakwalifikowani do operacji byli dokładnie informowani o przewidzianym zakresie zabiegu, trybie jego wykonania oraz o możliwych powikłaniach operacyjnych. Chorzy po uzyskaniu pełnej informacji o zabiegu wyrażali pisemną zgodę na zabieg, w przypadku osób niepiśmiennych zgoda miała charakter ustny wyrażony w obecności co najmniej dwóch świadków.

W dniu zabiegu chorzy pozostawali na czczo.

Jako premedykację stosowano 15 mg midanium (Dormicum) podawane 0,5-1 h przed zabiegiem. Ze względu na charakter warunków pooperacyjnych (pomieszczenia o bardzo niskim poziomie sanitarnym, wysoka temperatura zewnętrzna) zdecydowano również o stosowaniu osłony antybiotykowej – ciprofloxacine hydrochloride (Cipropol) w dawce 500 mg podawanej 2 godziny przed zabiegiem. Przed operacją u każdego z chorych zabezpieczano dostęp do żyły na jednej z kończyn górnych.

Przez cały czas trwania zabiegu podawano 0,9% NaCl w powolym wlewie kroplowym, mierzono również ciśnienie i tętno co 15 minut.

Zabieg wykonywano w ułożeniu chorego z odchyleniem głowy o 10% (stałe ustawienie stołu). Po standardowym przygotowaniu pola operacyjnego rozpoczynano znieczulenie miejscowe podając początkowo około 10-20 ml 1% lignokainy podskórnie. Po wykonaniu cięcia skórnego dalsze znieczulenie miejscowe przeprowadzano metodą nasiękową, używając średnio do każdego zabiegu 37,5 (20-45) ml 1% lignokainy (ryc. 2, 3). Każdy zabieg wykony-

mation campaign at the territory of Rafai district, patients with goitre and its complications visited the mission. After the medical team arrived, patients underwent medical examination and patients who were4 qualified to surgical treatment had nodular goitre that impaired or made impossible normal functioning (dyspnea, dysphagia, restriction of neck mobility, pain, discomfort). Neither patient with grade II or III goitre according to WHO was disqualified from surgical treatment.

Patients who were qualified to surgical treatment, were informed in detail about anticipated extent of the procedure, its progression and possible complications. After receiving full information, patients signed consent form for the procedure; illiterate subjects expressed their oral consent in the presence of at least two witnesses.

Patients were fasting on the day of the procedure. As a premedication, 15 mg of 15 mg midanium (Dormicum) was administered 0.5‑1 h before the procedure. Due to nature of postoperative conditions (facilities with very low level of hygiene, high temperature outside), antibiotic prophylaxis was also used – ciprofloxacine hydrochloride (Cipropol) at a dose of 500 mg, administered 2 hours before the procedure. Before the procedure, each patient had a cannula inserted to one of his/her veins on the upper limb. Throughout the procedure a slow infusion of 0.9% NaCl was given; blood pressure and pulse were monitored every 15 minutes.

Ryc. 2. Preparowanie w obrębie szyi w znieczuleniu miejscowym Fig. 2. Neck preparation under local anesthesia

Ryc. 3. Resekcja dużego, torbielowato zmienionego płata tarczycy – podanie kolejnej porcji znieczulenia miejscowego Fig. 3. Resection of a large, cystic thyroid lobe – administration of another injection of local anesthesia

Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa

wany był przez dwóch chirurgów i asystę. Po zabiegu u 34 chorych pozostawiono na jedną dobę dren ssący Redona, u 7 dren utrzymano przez 2 doby, u 8 ze względu na niewielki zakres zabiegu nie pozostawiono drenu.

Każdorazowo z usuniętego fragmentu tarczycy pobierano minimum dwa wycinki tarczycy, które utrwalano w 10% formalinie celem wykonania dalszych badań histopatologicznych. Pobieranie całego usuniętego preparatu oraz jego przewóz do kraju nie był technicznie możliwy. Badania histopatologiczne wykonano po zakończeniu działalności medycznej, przeprowadzono je w Katedrze Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

Pozostałych chorych bez wola guzowatego operowano przy użyciu analgosedacji dożylnej (Ketanest) oraz znieczulenia miejscowego podawanego nasiękowano w kolejne warstwy ściany brzucha. Po wykonanej laparotomii ostrzykiwano również korzeń krezki i kolejne struktury anatomiczne zależnie od rodzaju zabiegu.

U wszystkich chorych monitorowano w sposób ciągły saturację tlenu i tętno. Co najmniej jeden z lekarzy nadzorował przebieg znieczulenia z okresową kontrolą ciśnienia i oddechu.

U chorych w trakcie zabiegu przeprowadzano powolny wlew dożylny krystaloidów, w objętości zależnej od rodzaju zabiegu i czasu jego trwania.

Wyniki Przeprowadzono wszystkie wstępnie zaplanowane zabiegi chirurgiczne, u żadnego z zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego chorych nie wystąpiła konieczność dyskwalifikacji lub odstąpienia w trakcie zabiegu od planowanej procedury. Przebieg śród- i pooperacyjny u wszystkich chorych był niepowikłany.

W grupie chorych operowanych z powodu wola guzowatego średni czas zabiegu wynosił 127 minut (min. 55 minut – maks. 225 minut).

Ocena pooperacyjna opierała się na badaniu klinicznym. Każdorazowo oceniano osłuchowo pasaż oddechowy, wykonywano próbę fonacji oraz oceniano połykanie płynów i pokarmów stałych, pytano chorych o mrowienie i parestezje. U żadnego z operowanych nie stwierdzono cech uszkodzenia lub praksji nerwu krtaniowego wstecznego, górnego oraz niedoczynności

485

During the procedure the patient was supine, with his/her head flexed dorsally by 10% (permanent table position). After standard preparation of the surgical field, local anesthesia was started with 10-20 ml of subcutaneous 1% lignocaine. After the skin incision, subsequent local anesthesia was performed using infiltrative method; on average 37.5 (20‑45) ml 1% lignocaine was used during each procedure (fig. 2, 3). Each procedure was performed by 2 surgeons and assistants. After the procedure, suction Redon drain was left for 1 day in 34 patients, for 2 days in 7 subjects and in 8 patients no drain was left due to small extent of the procedure.

At least 2 specimens were collected from each resected thyroid fragment that were subsequently fixed in 10% formalin for hitopathological testing. Collection and transport of the whole resected preparation to Poland was impossible for technical reasons. Histopathological tests were performed after completion of medical services, at Department of Clinical Pathomorphology, Poznań University of Medical Sciences, Poland.

The other patients without nodular goiter were operated using intravenous analgosedation (Ketanest) and local infiltration anesthesia in the consecutive layers of abdominal wall.

After laparotomy, radix of the mesentery and consecutive anatomical structures were injected with an anesthetic, depending on type of the procedure.

Continuous monitoring of oxygen saturation and pulse was performed in all patients. At least one physician monitored the anesthesia with periodic monitoring of blood pressure and respiration. Throughout the procedure, the patients received a slow crystalloid infusion, depending on the type of the procedure and its duration.

Results All the scheduled surgical procedures were completed; neither patient was disqualified from the surgical treatment and neither procedure was interrupted. There were no intraoperative or postoperative complications.

Mean duration of the surgical procedure was 127 minutes (range 55-225) in patients treated for nodular goiter. Postoeprative assessment was based on clinical examination.

Each examination included respiratory pas-

486

T. Banasiewicz i wsp.

przytarczyc. Nie stwierdzono również istotnego krwawienia pooperacyjnego zmuszającego do interwencji chirurgicznej lub przetoczeń krwi. Stan operowanych umożliwiał im pełną samodzielność po około 4-6 godzinach od zabiegu. Nie stwierdzono istotnych różnic w przebiegu operacji i pooperacyjnym u chorych z wolem stopnia III w klasyfikacji WHO (16 chorych) w stosunku do pozostałych operowanych chorych.

Chorzy pozostawali pod opieką medyczną średnio 3 dni (min. 1, maks. 6), mając codziennie zmieniany opatrunek i usunięte szwy skórne w 1 (35 chorych), 2 (7 chorych) lub 3 (7 chorych) dobie po zabiegu.

Wśród operowanych dominował obraz histologiczny typowy dla wola koloidowego drobno- i wielkopęcherzykowego, z obecnością zmian torbielowatych i włóknienia miąższu, często obserwowano również ogniska szkliwienia. Obraz ten odpowiadał wolu niedoborowemu.

W jednym przypadku rozpoznano raka pęcherzykowego tarczycy, u 2 chorych stwierdzono histologiczne wykładniki nadczynności.

Wykonano również częściowe badanie kontrolne u 26 (53%) chorych, tj. wszystkich do których udało się dotrzeć. Po dwóch latach od zabiegu jeden z misjonarzy przeprowadził badanie podmiotowe oraz orientacyjne przedmiotowe. U żadnego z ocenianych chorych nie stwierdzono cech nawrotu wola. Wszyscy określali swój stan zdrowia jako minimum zadowalający, lepszy niż przed zabiegiem. W ocenie wizualnej nie stwierdzono cech nawrotu wola, orientacyjne badanie chorych oraz wywiad nie wykazały cech niedoczynności tarczycy. Ze względu na charakter działań medycznych, sytuacje polityczną w rejonie oraz znacznie ograniczone możliwości techniczne nie było możliwości pełniejszej oceny operowanych chorych.

Omówienie Pierwsze resekcje tarczycy wykonywane były w znieczuleniu miejscowym. Operację taką jako pierwszy wykonał najprawdopodobniej w roku 1907 Thomas Peel Dunhill (11).

Szybki postęp anestezjologii i rozpowszechnienie coraz bezpieczniejszego znieczulenia ogólnego spowodowały, iż operacje tarczycy w znieczuleniu miejscowym zaczęły stawać się metodą historyczną. Rzadkie stosowanie znieczule-

sage, trial of phonation and evaluation of fluid and solid food swallowing and the patients were asked about tingling and paresthesia.

Neither of the operated patients had evidence of injury or praxia of recurrent, upper laryngeal nerve or hypoparathyroidism. Furthermore, no significant postoperative bleeding was found that would require surgical intervention or blood transfusion. Condition of the operated patients allowed them to resume complete independent functioning 4-6 hours after the procedure. No significant differences were found with regard to progression of the operation and postoperative period between patients with grade III goiter according to WHO classification (16 patients) versus other operated patients.

The patients underwent medical follow-up on average for 3 days (range 1-6), undergoing daily changes of dressings and removal of skin sutures on day 1 (35 patients), day 2 (7 patients) or day 3 (7 patients) after the surgery.

Micro- and macrofollicular colloid goiter was the dominant pathological diagnosis, with cystic changes and parenchymal fibrosis; hyalinization foci were also often observed. This image corresponded to iodine-deficiency goiter.

There was a single case of follicular thyroid carcinoma and two cases of histological evidence of hyperthyroidism.

Partial follow-up examination was performed in 26 (53%) patients, i.e. all patients that could be reached. Two years after the procedure, one of the missionary men conducted interview examination and approximate physical examination. None of the assessed patients was found to have recurrent goiter. All patients considered their health as at least satisfactory, better than before the surgical procedure. Visual assessment did not demonstrate signs of recurrent goiter, approximate examination and interview did not indicate evidence of hypothyroidism. Due to the nature of medical services, political situation in this region and very limited technical options, more complete assessment of operated patients was impossible.

Discussion First thyroidectomy procedures were performed under local anesthesia. Probably

Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa

nia miejscowego ograniczone było do usuwania pojedynczych, często powierzchownych zmian tarczycy (12). Spotkać można było również kazuistyczne opisy totalnej lub subtotalnej resekcji tarczycy w sytuacjach, gdy wykonanie zabiegu było konieczne ze wskazań życiowych, a jednocześnie istniały bezwzględne przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego (13).

W ostatnich latach pojawiły się publikacje analizujące użyteczność i bezpieczeństwo wykorzystania znieczulenia miejscowego w chirurgii tarczycy. Autorzy podkreślają, iż użycie znieczulenia miejscowego może być bezpieczną alternatywą dla operacji w znieczuleniu ogólnym (4). Przy znieczuleniu miejscowym należy zaakceptować nieco dłuższy czas zabiegu i możliwość wystąpienia przemijającej bradykardii (14) lub arytmii (8). Jest to jednak kompensowane przez mniejsze koszty zabiegu i mniejszy odsetek powikłań o charakterze uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (14). W opinii niektórych autorów mniejszy odsetek uszkodzeń tego nerwu może wynikać z możliwość rozmowy z pacjentem, co pełni rolę pewnego rodzaju „monitoringu” (14).

Stosowane przez nas znieczulenie miejscowe determinowane było przede wszystkim warunkami technicznymi wykluczającymi możliwość zastosowania znieczulenia ogólnego.

Ze względu na brak wcześniejszych doświadczeń ze znieczuleniem regionalnym C2-C4, które nieodpowiednio wykonane wiąże się z ryzykiem powikłań, jak wstrzyknięcie środka znieczulającego do tętnicy szyjnej wewnętrznej czy porażenie nerwu błędnego (6), zdecydowano się na znieczulenie nasiękowe, stosowane również z wyboru przez innych autorów (6, 8).

Chorzy tolerowali je bardzo dobrze, wpływ miało na to z pewnością zastosowanie premedykacji, zalecanej przez zdecydowaną większość autorów. Najczęściej używane jest, stosowane również przez nas, midanium, rzadziej chorym podaje się thiopental (3).

Celem poprawy tolerancji znieczulenia miejscowego i zmniejszenia poziomu stresu w trakcie zabiegu można podawać dożylnie leki, jak na przykład deksmedetomidynę, o korzystnych właściwościach przeciwbólowych i sedujących, nie posiadających jednak depresyjnego działania na funkcję oddechową i zachowujących zdolność współpracy ze strony pacjenta (15). Nietypową i ciekawą obserwacją może być fakt, iż w operowanej przez nas grupie w 5 przypadkach po zażyciu pemedykacji

487

Thomas Peel Dunhill was the first to perform this operation in 1907 (11). Rapid progress in anesthesiology and widespread use of more and more safe general anesthesia caused thyroid procedures under local anesthesia to become obsolete. Rare use of local anesthesia was restricted to resection of solitary, often superficial thyroid lesions (12). There were also case reports of total or subtotal thyroidectomy when his procedure was performed due to life threatening situation while there were absolute contraindications to general anesthesia (13).

Recently there were analyses of utility and safety of local anesthesia in the thyroid surgery. Authors emphasize that local anesthesia can be a safe alternative to general anesthesia (4). Slightly longer duration of the procedure and possible transient bradycardia (14) or arrhythmia (8) have to be accepted with local anesthesia. However, this is compensated by lower costs of the procedure and lower rate of complications involving injury of the recurrent laryngeal nerve (14). According to some authors, lower rate of this nerve injury may be attributable to conversation with the patient, being a type of “monitoring” (14).

In our case, use of local anesthesia was mainly determined by technical conditions that precluded use of general anesthesia. A decision was taken to proceed with infiltration anesthesia, used as a first line anesthesia also by other authors (6,8), due to lack of experience in regional anesthesia C2-C4 that, if done incorrectly, carries a risk of complications such as injection of an anesthetic into the internal carotid artery or injury of the vagus nerve (6).

This anesthesia was very well tolerated by the patients, certainly due to premedication, recommended by vast majority of authors. Midanium is the most commonly used agent (used also by us), while hiopental is used less commonly (3).

To improve tolerance or local anesthesia and reduce interprocedural stress, intravenous medications can be administered, such as dexmedetomidine that have beneficial analgesic and sedative effects but do not depress respiratory function and preserve patient ability to cooperate (15). According to atypical and interesting observation, 5 patients from our group consumed 250-300 ml manioc alcohol (approximately 25% ethanol) after the premedication and before the procedure, without informing us. Except for increased somnolence

488

T. Banasiewicz i wsp.

przed zabiegiem chorzy przyjęli bez naszej wiedzy 250-300 ml alkoholu z manioku (około 25% zawartości spirytusu). Poza zwiększoną sennością w trakcie i po zabiegu nie zaobserwowaliśmy żadnych innych następstw zdrowotnych. Po wyjaśnieniu pozostałym chorym ryzyka takiego zachowania nie stwierdzono już później tego typu przypadków. Analizując możliwości znieczulenia miejscowego należy podkreślić uniwersalność tej metody. Średni czas wykonanych przez nas operacji wynosił średnio 127 minut (min. 55, maks.

225). Dane podawane przez innych autorów zależne są przede wszystkim od zakresu przeprowadzanych resekcji i wielkości wola.

W przypadku usuwania części jednego płata lub całkowitej resekcji jednego płata czas ten wynosi około 80 minut (5, 8). W przypadku zabiegów większych, jak częściowe usunięcie obydwu płatów, czas ten jest dłuższy, wynosić może średnio 112 minut (14). Relatywnie długi średni czas zabiegu w naszym materiale związany może być z warunkami technicznymi zabiegów (częsty brak możliwości użycia elektrokoagulacji), wielkością wola oraz dużą „ostrożnością chirurgiczną”, związaną ze świadomością problemów w przypadku ciężkich powikłań i braku możliwości przejścia na znieczulenie ogólne. Istotnym czynnikiem przedłużającym średni czas zabiegu były również rozległe bliznowate zmiany w obrębie skóry, tkanki podskórnej, a nawet miąższu tarczycy u części chorych. Wynikały one ze stosowania praktyk szamańskich polegających na nakłuwaniu wola różnego rodzaju ostrymi przedmiotami, jak igły, ostro zakończone gałązki, ości itd. W pojedynczych przypadkach pewne problemy techniczne sprawiały epizody kaszlu u operowanych chorych, wymagające bardzo dużej ostrożności i konieczności natychmiastowego przerwania preparowania w momencie pojawienia się kaszlu.

Sugerujemy więc, aby przed kwalifikacją chorych do zabiegu w znieczuleniu miejscowym brać pod uwagę ewentualną możliwość wystąpienia kaszlu (wywiad, infekcje górnych dróg oddechowych) i odroczyć termin zabiegu czy też rozważyć włączenie kodeiny. Celowym wydaje się również kontrola wilgotności powietrza w okolicy głowy pacjenta, szczególnie przy bardzo wysokiej temperaturze otoczenia.

Specyfiką przeprowadzanych przez nas operacji było zakwalifikowanie do zabiegu wszystkich kolejnych 49 chorych, u których

during and after the procedure, we did not observe any health consequences. This practice was abandoned after we explained the risk of such behavior to the other patients. Universality of this method must be emphasized when we analyze possibilities of local anesthesia.

A mean duration of our surgical procedure was 127 minutes (range 55-225 minutes). Date provided by other authors are mainly influenced by the extent of resection and size of the goiter. For subtotal resection of the one lobe or total resection of the one lobe, this duration usually is approximately 80 minutes (5,8).

With larger procedures, such as subtotal resection of both lobes, this time is longer, on average 112 minutes (14). Relatively long duration of our surgical procedures may be related to technical environment (often electrocoagulation was unavailable), size of the goiter and high “surgical carefulness” related to awareness of problems in the event of severe complications and lack of possibility of conversion to general anesthesia. Extensive scars in the skin, subcutaneous tissue and even thyroid parenchyma in some patients, were another factor that prolonged mean duration of the surgical procedure. These were a result of shaman practices involving goiter puncture with various sharp objects such as needles, sharp sticks, fishbone. In sporadic cases, technical difficulties induced episodes of cough in operated patients that required high degree of carefulness and required immediate interruption of preparation at the onset of the cough.

Therefore we suggest that possibility of cough should be taken into consideration when patient eligibility to procedures under local anesthesia is assessed (history, upper respiratory infections) and the procedure should be delayed or codeine should be considered. I also could be useful to monitor air humidity around patient’s head, in particular when the temperature of the environment is very high.

It must be emphasized that we qualified to the surgical treatment all 49 patients who had clinical indications for strumectomy. Each patient was discussed by the whole medical team and any pros and cons for surgical treatment were considered. The decision to proceed with surgical treatment was based on socioeconomic situation in the Rafai region. Patients who attended the mission to undergo surgical treatment, had no other treatment option available, in particular surgical treat-

Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa

stwierdzono wskazania kliniczne do usunięcia wola. Każdorazowo pacjent kwalifikowany do zabiegu omawiany był przez cały zespół medyczny z uwzględnieniem wszelkich za i przeciw leczenia operacyjnego. Podstawą decyzji o leczeniu operacyjnym była sytuacja socjalnoekonomiczna regionu Rafai. Chorzy, którzy zgłosili się do zabiegu nie mieli żadnych innych szans na uzyskanie pomocy medycznej, zwłaszcza chirurgicznej, w dającej się przewidzieć przyszłości. Dyskwalifikacja z zabiegu oznaczała dla chorego dalszy rozwój wola i wszelkie związane z tym komplikacje. Leczenie farmakologiczne (substytucja hormonalna, tyreostatyki) ze względów organizacyjnych i finansowych również nie mogła być brana pod uwagę.

Czynniki te oraz określone warunki techniczne zmuszały nas niejednokrotnie do działań niestandardowych czy nawet niezgodnych z algorytmami postępowania. Przykładem może być zakres resekcji. Charakter zmiany (rozlane zmiany guzowate w obydwu płatach tarczycy) był wskazaniem do całkowitej resekcji tarczycy. W przypadku operowanych przez nas chorych jako standard przyjmowano konieczność pozostawienia utkania tarczycy w objętości zabezpieczającej przed objawami niedoczynności. Uzyskane przez nas wyniki badań histopatologicznych (tylko jeden przypadek raka tarczycy) oraz dobre wyniki odległe oceniane u 53% chorych wydają się być potwierdzeniem słuszności takiego postępowania.

Kolejnym istotnym zagadnieniem jest czas pobytu operowanego pacjenta w szpitalu po operacyji. Przyjmuje się, iż jedną z zalet operacji w znieczuleniu miejscowym jest relatywnie krótki czas hospitalizacji po zabiegu.

Opisywane są bardzo krótkie pobyty szpitalne, trwające około 8-10 godzin (16, 17), część autorów zaleca przedłużenie pobytu do 24 godzin (18). Autorzy sugerujący dłuższe pozostawienie chorego w szpitalu podkreślają możliwość powstania powikłań pooperacyjnych, jak na przykład krwiaka i związanej z tym duszności (6), z drugiej jednak strony tego typu powikłania występują najczęściej w ciągu 4 godzin od zabiegu (19) i możliwość ich wystąpienia nie stanowi przeciwwskazania do wcześniejszego zwolnienia chorego.

Operowani przez nas chorzy pozostawali w szpitalu znacznie dłużej, zwalniani byli średnio w 3 dobie. Spowodowane było to jednak specyfiką organizacyjną miejscowej służby

489

ment, in the foreseeable future. Disqualification from surgical treatment would result in further growth of the goiter and development of related complications. Pharmacotherapy (hormonal substitution, thyrostatic drugs) was also impossible due to administrative and financial constraints. These factors as well as technical conditions sometimes enforced unconventional actions or even incompatible with accepted standards. Extent of resection may be a good example here. Nature of the lesion (diffuse nodular lesions in both thyroid lobes) was an indication to total thyroidectomy. While the standard management of our patients involved requirement for leaving some thyroid tissue to protect the patients from hypothyroidism. Results of histopathological testing (only one case of thyroid cancer) as well as good long-term results assessed in 53% patients seem to support correctness of such management.

Another issue is duration of patient hospitalization after the surgical procedure. One of the presumable advantages of thyroid surgery under local anesthesia is a relatively short hospitalization after the procedure. Very short hospitalizations, 8-10 hours, have been reported (16, 17) and some authors recommend prolongation of hospitalization to approximately 8-10 hours (18). Authors who suggest longer hospitalization, emphasize the risk of postoperative complications, such as hematoma and related dyspnea (6), but on the other hand such complications usually appear within 4 hours of the procedure (19) and their risk does not preclude earlier patient discharge.

Our patients were hospitalized for much longer and were discharged on average on day 3. However, this was related to administrative specificities of local health care system – patients had to stay at the medical center until removal of sutures and until good wound healing was ensured due to impossible medical follow-up outside our medical center. However, general patient condition enabled them fully independent functioning as early as within a few hours after the procedure; furthermore, we did not find any postoperative complications. Thyroid surgery under local anesthesia enables relatively early patient discharge, provided that an efficient and safe system of postoperative care is available in the outpatient setting.

490

T. Banasiewicz i wsp.

zdrowia – chorzy musieli pozostać w ośrodku do czasu usunięcia szwów i uzyskania pewności co do dobrego gojenia rany ze względu na brak możliwości kontroli medycznej poza prowadzonym przez nas ośrodkiem. Stan ogólny chorych umożliwiał im jednak w pełni samodzielne funkcjonowanie już kilka godzin po zabiegu, nie stwierdziliśmy również powikłań pooperacyjnych. Operacja tarczycy w znieczuleniu miejscowym umożliwia stosunkowo szybkie zwolnienie chorego do domu, pod warunkiem jednak istnienia sprawnego i bezpiecznego dla chorych systemu opieki pooperacyjnej w trybie ambulatoryjnym.

Doświadczenia naszego zespołu i dobre wyniki leczenia chorych z wolem tarczycy w znieczuleniu miejscowym stały się również inspiracją dla kolejnych zespołów medycznych działających w tej części Afryki. Po zapoznaniu się z wynikami przeprowadzonych przez nas operacji kilka lat później rozpoczęto w Missionary Hospital Saki w Nigerii operacje tarczycy w znieczuleniu miejscowym. Zespół wykonujący po przeprowadzeniu ponad 100 operacji ocenił je jako bezpieczne dla pacjenta (20).

Kolejnym krokiem było rozpoczęcie wykonywania tego typu zabiegów w warunkach ośrodków zdrowia poza zapleczem szpitalnym, w tzw. interiorze. Wyniki oceniano jako bardzo dobre, nie stwierdzono groźnych dla życia powikłań (21). Według dostępnych nam wiadomości działania te są kontynuowane z niewątpliwą korzyścią dla pacjentów, pozbawionych innej możliwości pomocy medycznej.

Experience of our team and good effects of treatment of patients with thyroid goiter under local anesthesia inspired another medical teams in this part of Africa. Several years later Missionary Hospital Saki in Nigeria started performing surgical procedures of the thyroid under local anesthesia. Medical team who were performing these procedures, declared them safe for the patient after performing more than 100 operations (20). Another step was to start this type of procedures in health facilities outside hospital facilities, inside so called interior. The results were assessed as very good, no life threatening complications were reported (21). According to data available to us, these activities are being continued with clear benefit for patients when other therapeutic options are unavailable.

Conclusions 1. Local anesthesia in the thyroid surgery can be a safe alternative for general anesthesia when the latter is contraindicated or unavailable.

2. The progression of thyroid surgery under local anesthesia and its complications do not differ from that under general anesthesia.

3. Administration of codeine should be considered before the start of thyroid surgery under local anesthesia to eliminate cough during the procedure.

Wnioski 1. Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy może być bezpieczną alternatywą dla znieczulenia ogólnego, gdy istnieją przeciwwskazania lub brak możliwości jego wykonania.

2. Przebieg operacji tarczycy w znieczuleniu miejscowym oraz obecność powikłań nie

odbiega od przebiegu i liczby powikłań podobnych zabiegów wykonanych w znieczuleniu ogólnym.

3. Przed rozpoczęciem operacji tarczycy w znieczuleniu miejscowym należy rozważyć podanie kodeiny celem eliminacji kaszlu w trakcie zabiegu.

Piśmiennictwo / References 1. Opertowski A, Dąbrowiecki S: Znieczulenie miejscowe w chirurgii przepuklin pachwiny. Chir Pol 2005; 7(3): 152-60.

2. Abreu RA, Speranzini MB, Fernandes LC et al.: Feasibility analysis of loop colostomy closure in patients under local anesthesia. Acta Cir Bras 2006; 21(5): 275-78.

3. Hochmann M, Fee WE: Thyroidectomy under local anesthesia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 405-07.

4. Spanknebel K, Chabot JA, DiGiorgi M et al.: Thyroidectomy ussing local anesthesia: a report of 1025 cases over 16 years. J Am Coll Surg 2005; 201: 375-85.

Znieczulenie miejscowe w chirurgii tarczycy – doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa

5. Hisham AN, Aina EN: A reapraisal of thyroid surgery under local anaesthesia: back to the future? ANZ J Surg 2002; 72: 287-89.

6. Snyder SK, Roberson CR, Cummings CC et al.: Local anesthesia with monitored anesthesia care vs general anesthesia in thyroidectomy. Arch Surg 2006; 141: 167-73.

7. Pintaric TS, Hocevar M, Jereb S et al.: A prospective, randomized comparison between combined (deep and superficial) and superficial cervical plexus block with levobupivacaine for minimally invasive parathyroidectomy. Anesth Analg 2007; 105(4):1160-63.

8. Lo Gerfo P: Local/regional anesthesia for thyroidectomy: evaluation as an outpatient procedure.

Surgery 1998; 124: 975-79 9. Shih ML, Duh QY, Hsieh CB et al.: Bilateral Superficial Cervical Plexus Block Combined with General Anesthesia Administered in Thyroid Operations. World J Surg 2010; 34: 2338-43 10. Arora N, Dhar P, Fahey TJ 3rd.: Seminars: local and regional anesthesia for thyroid surgery.

J Surg Oncol 2006 Dec 15; 94(8): 708-13.

11. Vellar ID: Thomas Peel Dunhill: Pioneer thyroid surgery. AZ J Surg 1999; 69: 375-87.

12. Cunningham IG, Lee YK: The management of solitary thyroid nodules under local anaesthesia.

ANZ. J Surg 1975; 45: 285-89.

13. Manopo AE: Resection of an unusually large goitre. Br J Surg 1977; 64: 158-59.

Pracę nadesłano: 25.03.2011 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

491

14. Mamede RC, Raful H: Comparison between general anesthesia and superficial cervical plexus block in partial thyroidectomies. Braz J Otorhinolaryngol 2008; 74(1): 99-105.

15. Plunkett AR, Shields C, Stojadinovic A et al.: Awake thyroidectomy under local anesthesia and dexmedetomidine infusion. Mil Med 2009; 174(1): 100-02.

16. Trottier DC, Barron P, Moonje V et al.: Outpatient thyroid surgery: should patients be discharged on the day of their procedures? Can J Surg 2009; 52(3): 182-86.

17. Inabnet WB, Shifrin A, Ahmed L et al.: Safety of same day discharge in patients undergoing sutureless thyroidectomy: a comparison of local and general anesthesia. Thyroid 2008; 18(1): 5761.

18. Lombardi CP, Raffaeli M, Modesti C et al.: Video-assisted thyroidectomy under local anesthesia. Am J Surg 2004; 187: 515-18.

19. Schwartz AE, Clark OH, Ituarte P et al.: Therapeutic controversy: thyroid surgery: the choice.

J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1097-05.

20. Misauno MA, Yilkudi MG, Akwaras AL et al.: Thyroidectomy under local anaesthesia: how safe?

Niger J Clin Pract 2008; 11(1): 37-40.

21. Musa AA, Lasisi OA, Fatungase OM et al.: General and regional anaesthesia for thyroidectomy in rural/semi-urban Nigerian centres. East Afr Med J 2009; 86(6): 287-90.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 492–500

Torbielowatość bąblowcowa śledziony Hidatidosis of the spleen Jose Manuel Ramia-Angel1, Andrzej Gasz2, Roberto de la Plaza-Llamas1, JoseQuinones-Sampedro1, Eloy Sancho2, Jorge Garcia Parreno1 Z Oddziału Chirurgii Wątroby, Dróg Żółciowych i Trzustki Szpitala Uniwersyteckiego Guadalajara, Hiszpania1 (Department of Hepatobilio-Surgery, University Hospital Guadalajara, Spain) Z Oddziału Chirurgii Przewodu Pokarmowego Szpitala św. Barbary w Puertollano, Hiszpania2 (Department of Digestive Surgery, St. Barbara Hospital, Puertollano, Spain) Torbielowatość bąblowcowa śledzony jest schorzeniem wyjątkowo rzadkim.

Celem pracy było przedstawienie doświadczeń autorów w leczeniu torbielowatości bąblowcowej śledziony. Analiza oparta jest na studium retrospektywnym.

Materiał i metodyka. Analiza obejmuje pacjentów leczonych w latach 1993-2008. Torbielowatość śledziony stwierdzono w 8 przypadkach, z czego 6 chorych (4 mężczyzn i 2 kobiety) zostało poddanych zabiegowi chirurgicznemu. Średni wiek pacjentów wynosił 44,5 lat (zakres od 30 do 59 lat). Czterech chorych miało izolowaną torbielowatość śledziony, jeden torbielowatość śledziony oraz wątroby, a jeden torbielowatość śledziony, wątroby i otrzewnej trzewnej.

Wyniki. Głównymi objawami towarzyszącymi chorobie były: ból brzucha i u wszystkich dodatnie testy serologiczne. Średni wymiar torbieli wynosił 13,3 cm (zakres 7-18 cm). W 5 przypadkach wykonano całkowitą splenektomię, a w jednym przypadku częściowe wycięcie torbieli. W jednym przypadku wykonano lewostronną boczną resekcję śledziony, w jednym subsegmentektomię segmentu III wątroby oraz wycięcie wielu torbieli – przypadek z rozsianym schorzeniem wewnątrzotrzewnowym. W okresie „follow-up” u wyżej wymienionych operowanych nie było zgonów. U większości pacjentów nie odnotowano powikłań (4 chorych). Zanotowano jeden przypadek zakażenia rany pooperacyjnej oraz jeden przypadek ropnia wewnątrzotrzewnowego leczony za pomocą drenażu przezskórnego u pacjenta po częściowym wycięciu torbieli. Średni czas hospitalizacji wynosił 5 dni (zakres pomiędzy 5 a 12 dni).

“Follow-up” średnio wynosił 98 miesięcy (od 19 do 190 miesięcy) bez objawów wznowy choroby.

Wniosek. Całkowita splenektomia jest leczeniem z wyboru w przypadkach torbielowatości bąblowcowej śledziony. Inne techniki operacyjne są zarezerwowane dla przypadków wyselekcjonowanych.

Słowa kluczowe: torbielowatość bąblowcowa, śledziona, przegląd Hydatidosis of the spleen (SH) is an extremally rare condition.

The aim of the study was to present our experience and discuss diagnostic methods and therapeutical options in cases of spleen hydatidosis.

Material and methods. Between 1993 and 2008, 8 patients were diagnosed with SH, 6 of whom were operated on (4 males and 2 females). Their average age was 44.5 years (the age range 30-59 years).

Four patients presented isolated SH, one had a spleen and liver hydatidosis and there was also a case of one spleen, liver and peritoneal hydatidosis.

Results. The main symptom of the condition was abdominal pain and hydatidosis serology was always positive. The average hydatidisis cyst size was 13.3 cm (range: 7-18 cm). Splenectomy was performed in 5 cases and a partial cystectomy in one case. A left lateral sectionectomy was required in 1 case, a segment III subsegmentectomy was delivered in 1 case and multiple cystectomies in the case of the patient with disseminated hydatisis. In the follow-up period of the above mentioned surgical procedures no mortality among the treated patients was reported. The majority of patients did not present any symptoms of morbidity (4 patients). We registered one wound infection and one cavity abscess solved

Torbielowatość bąblowcowa śledziony

493

with percutaneous drainage in the patient following partial cystectomy. The hospitalisation period avaraged to 5 days (within the range of 5 to 12 days). The patients’ follow-up was 98 months on average (range:19-190 months) without any traced relapse.

Conclusions. Total splenectomy is the treatment of choice of SH. Other surgical techniques could be employed in special cases.

Key words: hydatidosis, spleen, review

Torbielowatość bąblowcowa śledziony jest spowodowana infekcją przez larwy Echinococcus granulosus. W ostatnich latach liczba tych przypadków wykazuje tendencję spadkową, ale wzrost populacji innych grup etnicznych (Rumunia, Magreb) oraz nowe przypadki endemiczne powodują odwracanie tego trendu.

Z tego punktu widzenia można się spodziewać wzrostu podobnych przypadków w Polsce w najbliższych latach.

Torbielowatość śledziony jest schorzeniem bardzo rzadkim, dominują przypadki izolowanej torbielowatości śledziony i według różnych źródeł występują u 0,5-8% wszystkich przypadków torbielowatości bąblowcowej (1-8).

W pierwszej kolejności torbielowatość bąblowcowa śledziony rozwija się gdy larwa przekracza wątrobę i płuca i przedostaje się do śledziony, gdzie zaczyna stymulować formowanie się torbieli. Jako drugą przyczynę wymienia się pęknięcie torbieli wewnątrzbrzusznej – zwykle zlokalizowanej w wątrobie albo inwazje z sąsiednich tkanek zaatakowanych przez chorobę (1-8). Opisujemy nasze doświadczenia w leczeniu ośmiu chorych oraz przedstawiamy metody diagnostyczne, diagnostykę różnicową na podstawie innych przykładów torbielowatości śledziony, a także współczesne metody leczenia.

Celem pracy było przedstawienie naszych doświadczeń w leczeniu torbielowatości bąblowcowej śledziony.

Hydatidosis is a disease caused by an infestation of Echinococcus granulosus larvae. Its incidence in Spain has declined in recent years, but a growing immigration from other ethnic group zones (Romania and Maghreb) and new endemic cases appearing have reversed this trend.

Splenic hydatidosis (SH) is uncommon, especially in its single presentation form, and, according to distinct series of data, it only occurs in between 0.5% and 8% of hydatidosis patients (1-8). As a primary cause, SH is developed when the larva crosses hepatic or lung filters and reaches the spleen, where it gives rise to a cyst. As a secondary cause, either the rupture of an intra-abdominal cyst – usually located in the liver – or its invasion on the neighboring tissues leads to this disease (1-8).

We describe here our experience with 8 cases and present diagnostic methods, differential diagnosis concerning other spleen cyst lesions and current therapeutic options.

The aim of the study was to present our experience with 8 cases of splenic hydatidosis.

Materiał i metodyka Ośmiu chorych leczono na naszych oddziałach w latach 1993-2008. Dwóch pacjentów nie zostało poddanych leczeniu operacyjnemu ani innym procedurom medycznym ze względu na brak ich zgody. Jednym z nich był 83-letni mężczyzna z objawami rozsianej i prawie bezobjawowej choroby (ryc. 1). U drugiego, 79letniego mężczyzny, zdiagnozowano 5 cm torbiel śledziony wraz z nieoperacyjnym rakiem pęcherza moczowego w stadium IV. Pozostała grupa 6 pacjentów składała się z 4 mężczyzn

Ryc. 1. Rozsiana torbielowatość bąblowcowa z zajęciem śledziony Fig. 1. CT. Disseminated hydatidosis with splenic involvement

494

J. M. Ramia-Angel i wsp.

oraz 2 kobiet – średni wiek 44,5 lat (zakres wieku od 30 do 59 lat). Dokonano retrospektywnej analizy danych klinicznych, badań laboratoryjnych, serologicznych, metod diagnostycznych, terapeutycznych i wyników histologicznych wszystkich pacjentów. Wszyscy byli poddani badaniom ultrasonograficznym oraz tomograficznym jamy brzusznej. U 4 chorych wykryto wyłącznie zmiany w śledzionie (w jednym przypadku pacjent był poddany wcześniejszej operacji z powodu torbielowatości bąblowcowej wątroby). U jednej chorej stwierdzono obraz torbielowatości wątroby i śledziony, a u kolejnego pacjenta – obraz torbielowatości bąblowcowej wątroby, śledziony i wielotorbielowatość w jamie otrzewnej. Przed zabiegiem każdemu pacjentowi podano szczepionkę antypneumokokową. Powikłania były oceniane wg skali Claviena w okresie hospitalizacji i okresie „follow-up”.

Wyniki Pięciu pacjentów szukało pomocy medycznej z powodu bólow brzucha. Jeden chory miał wykonane badania obrazowe ze względu na okresową kontrolę po wcześniej wykonanej operacji torbielowatości bąblowcowej wątroby – również w tym przypadku pacjent zgłaszał bóle brzucha. Testy serologiczne były dodatnie we wszystkich przypadkach. Analityka z krwi wykazała eozynofilię, zmiany profilu enzymów wątrobowych tylko w przypadku chorego z multitorbielowatością bąblowcową wątroby, w pozostałych przypadkach nie było takich zmian. Zarówno ultrasonografia, jak i tomografia komuterowa (ryc. 2) pozwoliły ustalić

Material and methods Eight SH cases were assessed at our Department between 1993 and 2008. Two patients did not undergo surgery due to the decline of any procedure on the part of the patient. One of them, an 83-year-old male patient exhibited a disseminated and scarcely symptomatic hydatid process (fig.1). The other patient, a 79-year-old male, was diagnosed with a single 5 cm SH in concomitance with an unresectable gallbladder cancer stage IV. The remaining group of patients consisted of 4 males and 2 females – their average age was 44.5 years (age range 30-59). It was decided to carry out a retrospective study of clinical, analytical and serological data, diagnostic methods, therapeutical measures undertaken, and histological data from all patients. All of them underwent abdominal ultrasonography and CT scans. Four patients exhibited splenic affectation only (one case partially due to a hepatic hydatidosis previously operated). One female patient exhibited splenic and hepatic hydatidosis, and the remaining patient presented hepatic, splenic and multiple peritoneal hydatidosis. Anti-pneumococcal vaccines were administered to all patients pre-operatively. Morbidity was assessed according to the Clavien Classification during hospital stay and follow-up.

Results Five patients sought medical advice due to abdominal pain. The other case was diagnosed by an imaging test performed during a peri-

Ryc. 2. Duża torbiel śledziony: C – torbiel, RV – żyła nerkowa, P – trzustka Fig. 2. CT. Giant splenic hydatidosis cyst. C – cyst, RV – renal vein, P – pancreas

495

Torbielowatość bąblowcowa śledziony

ostateczną diagnozę u wszystkich chorych, tylko w jednym przypadku stwierdzono zwapniałą torbiel. Wszyscy chorzy mieli pojedynczą torbiel śledziony z wyjątkiem pacjenta z rozsianą postacią wewnątrzotrzewnową. Przeciętny wymiar torbieli śledziony wynosił 13,3 cm (zakres od 7 do 18 cm).

Leczenie chirurgiczne polegało na całkowitej splenektomii w 5 przypadkach i częściowym wycięciu torbieli u pacjenta, który miał torbiel o średnicy 16 cm wciągającą przeponę, żołądek i narządy przestrzeni zaotrzewnowej. Dodatkowo wykonywano inne procedury, takie jak: lewostronną resekcję wątroby u pacjentki z torbielowatością wątrobowo-śledzionową, subsegmentektomię III segmentu wątroby u pacjenta z 18-centymetrową torbielą (ze względu na bezpośrednie przyleganie torbieli do wątroby) oraz częściową resekcję torbieli (Largot) w przypadku wielotorbielowatości wątroby i jamy otrzewnej. Wszystkie torbiele były wielopęcherzykowe i w każdym rozpoznanie zostało potwierdzone badaniami histopatologicznymi.

U czterech pacjentów nie odnotowano powikłań, choć jedna chora miała zakażenie rany pooperacyjnej (Clavien I). U pacjenta po częściowym wycięciu torbieli wystąpił ropień wewnątrzotrzewnowy w powstałej jamie, który wymagał leczenia za pomacą drenażu przez­ skórnego (Clavien IIIa). Nie było zgonów wśród analizowanych chorych, a przeciętny pobyt w szpitalu wynosił 8 dni (zakres 5-12 dni).

odic control of a previous hepatic hydatidosis surgery – also in this case the patient complained of abdominal pain. Serology for hydatidosis tested positive for all patients. Blood tests showed eosinophilia and alteration of the hepatic profile only in the patient with multiple hepatic hydatidosis, while for the others it showed normal levels. Both ultrasonography and abdominal CT (fig. 2) yielded a conclusive diagnosis without exception, and detected cystic calcification in one patient only. All patients presented with a single splenic cyst except for the patient with peritoneal dissemination. The averaged size of cysts was 13.3 cm (range: 7-18 cm) Surgery procedures comprised splenectomy in five patients, and a partial cystectomy performed on a patient exhibiting a 16-cm cyst involving diaphragm, stomach and retroperitoneum. Additionally, other procedures included a left lateral sectionectomy on the female patient with hepatosplenic hydatidosis (fig. 3), a sub-segmentectomy of segment III on the patient exhibiting an 18-cm cyst as it was too closely attached to the liver, and partial cystectomies (Lagrot) on multiple hepatic and peritoneal cysts occurring in the patient with disseminated hydatidosis. All cysts were multivesicular, and the histological study confirmed the hydatidosis diagnosis.

Four patients did not show morbidity, although one female patient exhibited infection due to the surgical wound (Clavien I); the partial-cystectomy patient developed an abscess in the residual cavity that required percutaneous drainage (Clavien IIIa). There was no mortality in the series, and the mean hospital stay was 8 days (range: 5-12).

The follow up, which lasted 98 months o average (range: 19-190), did not report any SH relapse, except for the patient with disseminated disease who had a liver relapse and underwent a left hepatectomy.

Discussion

Ryc. 3. Boczne lewostronne wycięcie śledziony i całkowite wycięcie śledziony. Torbiel wątroby i śledziony Fig. 3. Left lateral sectionectomy and splenectomy.

Liver and spleen cysts

Hydatidosis is a disease caused by the larva belonging to the genus Echinococcus, of which the Echinococcus granulosus is the commonest (1, 5). Although its cases can be detected in any point of the world as a result of an increased immigration and a higher incidence of intercontinental migration (3, 9), there are areas where its incidence is typically and sig-

496

J. M. Ramia-Angel i wsp.

Badania kontrolne przeprowadzone w ciągu 98 miesięcy (zakres 19-190 mies.) nie wykadzały wznowy choroby, z wyjątkiem chorego z chorobą rozsianą, u którego ujawniono wznowę w wątrobie i poddano go lewostronnej hepatektomii.

Omówienie Torbielowatość bąblowcowa jest chorobą powodowaną przez larwę należącą do grupy Echinococcus, z których Echinococcus granulosus jest najczęstszą (1, 5). Choć przypadki zachorowania są wykrywane w każdym zakątku świata, w wyniku migracji interkontynentalnej (3, 9), istnieją obszary w których występowanie choroby jest typowe, znacząco wyższe i jest traktowane jako schorzenie endemiczne w krajach śródziemnomorskich, na Bliskim Wschodzie, w Ameryce Południowej, Australii, Nowej Zelandii i Afryce Wschodniej (3, 7, 9).

Torbielowatość wątroby jest charakterystyczna dla miejsc, gdzie hoduje się bydło w pobliżu psów, które są głównym nosicielem pasożyta.

Wydaliny psów zakażają pożywienie zwierząt hodowlanych, które same ulegają zakażeniu (7, 10).

Embriony uwalniają się dzięki perystaltyce żołądka i przedostają się do wątroby, gdzie większość z nich ulega zniszczeniu, a niektóre przechodzą w stan larwalny, rozpoczyna się tworzenie form torbielowatych. Czasami przekraczają one miąższ wątroby i drugi filtr – płuca. Embriony które pokonają filtr płucny mogą tworzyć torbiele w każdym narządzie.

W trakcie tej drogi najczęstsza lokalizacja torbieli dotyczy wątroby (60-80%), płuc (1520%), rzadziej błon surowiczych (6%), nerek (2,9%), śledziony (0,5%), lokalizacji wielonarządowej i innych (1-8, 10, 11).

Istnieją dwie formy torbielowatości śledzony. Forma pierwotna, jest to forma izolowana lub zajmuje inne narządy. W tych przypadkach wykorzystana jest droga krwionośna po przekroczeniu filtru wątroby i płuc albo droga wsteczna z żyły wrotnej u pacjentów z odwróconym krążeniem w żyle (2, 8). Wtórna torbielowatość śledziony wynika z migracji larwy do jamy otrzewnej, gdy torbiel wewnątrzbrzuszna zwykle wątroby lub narządów sąsiednich ulega pęknięciu (6, 9). Z punktu widzenia histologicznego zawsze potwierdza się, że schorzenie współwystępuje z większą częstością w kombinacji z torbielami w innych narządach

nificantly higher, and it is regarded as an endemic disease in many mediterranean countries, the Near and the Middle East, South America, Australia, New Zealand and East Africa (3, 7, 9). Hydatidosis prevails in zones where cattle are reared close to dogs, which are the definitive hosts. Dogs excrete the eggs with the feces and humans become accidental intermediate hosts when they ingest the eggs via contaminated food (7,10).

Embryos are released from the eggs by the action of gastric juices and reach the liver where most of them end up destroyed; although some of them develop their larval state to become a hepatic hydatid cyst. Sometimes they cross the hepatic filter and reach a secondary filter in the lungs. Those embryos crossing this last filter may eventually turn into a hydatid cyst within any body organ (10). Through this route, the most frequent localization of a hydatid cyst is the liver (60-80%), followed by the lungs (15-20%) and, to a lesser extent, serous membranes (6%), kidneys (2.9%), spleen (0.5%), multi-organ infestation or any other organ (1-8, 10, 11).

There are two forms of SH. Primary SH of the spleen, whether it is isolated or affects other organs, in which case it develops through hematic route after crossing the hepatic and pulmonary filters, or retrogradely from the portal vein in patients with inverted portal flow (2, 8). Secondary SH results from larva propagation occurring at peritoneal level when an intra-abdominal cyst, usually hepatic or infiltrated from neighboring organs, breaks open (6, 9). Historically speaking, it has always been affirmed that SH occurs more frequently in combination with other cysts among organs (60-75%). But recently published data series reported isolated SH rates from 70 to 80% (1, 2, 12). As for the age of occurrence and gender distribution, values differ widely among the distinct published series, a factor that does not allow reaching conclusive results. In our study group, five patients presented a primary SH, the remaining three cases can be classified as secondary hydatidosis two as a result of larva propagation at peritoneal level and another one due to infiltration from left liver segments.

Clinical manifestations of SH are unspecific (1, 2). As the growth of hydatid cysts is slow (5 to 20 years), they are asymptomatic, and it is not rare that they can be revealed by

Torbielowatość bąblowcowa śledziony

(60-75%). Ostatnie badania publikowane na ten temat podają nawet 70 do 80% (1, 2, 12).

Jeżeli chodzi o występowanie w zależności od wieku i płci, to wartości znacznie różnią się zgodnie z różnymi bazami danych i nie pozwala to na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. W naszej grupie pacjentów z objawami torbielowatości bąblowcowej śledziony ostatnie trzy przypadki mogą być klasyfikowane jako wtórna torbielowatość, dwa jako propagacja larwy do jamy otrzewnej, a pozostałe jako wynik nacieku segmentów lewego płata wątroby.

Objawy kliniczne torbielowatości nie są specyficzne (1, 2). Głównie ze względu na powolny wzrost torbieli (5 do 20 lat), są one bezobjawowe i nie jest rzadkością ich przypadkowe wykrywanie w trakcie prowadzenia diagnostyki z innych powodów. W przypadkach objawowych, objawy są spowodowane efektem masy albo wpływem na inne sąsiednie narządy (1, 2). Najczęstszymi objawami są: ból brzucha, splenomegalia i gorączka (1, 2, 4, 5, 9). W naszej grupie chorych wszyscy zgłaszali ból brzucha. Powikłania torbielowatości bąblowcowej to: infekcja torbieli, pęknięcie torbieli i rozsiew w jamie otrzewnej i w narządach sąsiednich (takich jak opłucna, płuca), krwotok wewnątrz torbieli, wstrząs anafilaktyczny, przetoka skórna (1-4, 8-10).

Diagnostyka choroby opiera się na połączeniu technik obrazowych i testów immunologicznych (2, 5, 10). Testy stosowane najczęściej to: test hemaglutynacji, immunofluorescencji, enzymatyczny (EIA), ale trzeba pamiętać, że czułość tych testów waha się od 60 do 90% (1-3, 8, 10). Testy z wynikami ujemnymi nie wykluczają choroby, wiele torbieli nie powoduje pojawienia się wykrywalnych laboratoryjnie przeciwciał i antygenów krążących w surowicy osób zakażonych (10). Ogólnie rzecz ujmując torbiele zlokalizowane w płucach, mózgu i śledzionie są związane z niską serowykrywalnością (10). Wszyscy nasi pacjenci mieli dodatnie testy serologiczne.

Obrazy radiologiczne torbieli zależą od ich umiejscowienia, wieku, współistniejących powikłań (perforacja, infekcja itp.) (5). Z reguły choroba manifestuje się jako pojedyncza, zlokalizowana w jednym miejscu torbiel, która może być zwapniała, aczkolwiek w niektórych przypadkach występują liczne torbiele (1, 7).

Diagnostyka opiera się zwykle na prostym zdjęciu radiologicznym oraz badaniach izoto-

497

coincidence, during the process of studying some other pathology (3). When there are symptoms present, they are due to the mass effect they provoke on adjacent organs or to the onset of complications (1, 2). Abdominal pain, splenomegaly and fever are the most common symptoms (1, 2, 4, 5, 9). As for our patients, all of them complained of abdominal pain. SH complication comprise: infection of the cyst; rupture of the cyst and dissemination to peritoneal cavity, neighbouring organs – pleura or lungs; intra-cyst hemorrhage, anaphylactic shock and cutaneous fistula (1-4, 8-10).

SH diagnosis is achieved through the combination of imaging techniques and immunological tests (2, 5, 10). The most frequently applied tests include: hemagglutination, immunofluorescence test, and enzyme-immunoassay (EIA), and it has to be remembered that their sensitivity values fluctuate from 60 to 90% (1-3, 8, 10). Negative serologic results do not rule out SH as many cyst carriers do not develop detectable antibodies and antigens circulating in the serum of hydatidosis patients are not always detected either (10). In general, cysts involving lungs, brain and spleen are associated with low serodiagnosis reactivity (10). All out patients exhibited positive serology.

The radiological aspect of SH varies according to the cyst localization, its age and the accompanying complications (perforation, infection, etc) (5). As a rule, SH manifests as single unilocular cysts that may be calcified, although some cases describe the occurrence of various cysts (1, 7). The study of SH has always been carried through simple radiology and isotopic studies (1, 5, 8). At present, ultrasonography, CT scan, abdominal magnetic resonance imaging provide a high sensitivity and diagnostic specificity, and an exact topography of the SH, and at the same time reveals any possible affectation to other organs, all of which allows to apply the most suitable treatment (4, 5, 8).

From all the above mentioned procedures, helical CT scan is the method of choice, although findings obtained through CT scans may not be thoroughly precise (1, 5). Cyst attenuation during CT scan performance will depend on intra-cyst content. Hydatid cysts tend to display a homogeneous liquid content that depicts water-type attenuation values.

498

J. M. Ramia-Angel i wsp.

powych (1, 5, 8). Obecnie ultrasonografia oraz tomografia komputerowa, a także rezonans magnetyczny, charakteryzują się dużą czułością diagnostyczną oraz specyficznością, a także umożliwiają dokładną ocenę położenia zmiany. Wszystkie te metody pozwalają na diagnostykę nieinwazyjną oraz umożliwiają rozpoczęcie terapii w najlepszej dla chorego formie (4, 5, 8).

Wśród wszystkich ww. technik diagnostycznych spiralna tomografia komuterowa jest metodą z wyboru, aczkolwiek lokalizacja zmiany na podstawie tego badania czasem nie jest zbyt precyzyjna (1, 5). Obraz torbieli w trakcie badania TK zależy od zawartości torbieli. Torbiel bąblowcowa w badaniu pojawia się jako jednorodny zbiornik płynowy o gęstości zbliżonej do do gęstości wody. Jednakże czasem ujawniają się wewnątrz torbieli „śmieci”, „piasek torbielowy”, a komórki zapalne mogą powodować wzrost zagęszczenia obrazu, głównie wtedy kiedy badanie TK jest wykonywane bez środka cieniującego (5). Jeśli występują zwapnienia, obraz jest lepiej widoczny w TK bez użycia kontrastu, ponieważ środek cieniujący dożylny może maskować zwapnienia tkanki śledzionowej. Obrazy ultrasonograficzne nie są specyficzne z wyjątkiem pojedynczych typowych hipoechogenicznych zmian. Mieszanka błon, skoleksów, piasku, może dawać obraz hiperechogeniczny. Rezonans magnetyczny może być użyteczny w diagnostyce różnicowej z innymi typami torbieli śledzionowych.

Torbiele śledzionowe dzielą się na pasożytniczne i niepasożytnicze. Na terenach endemicznych to schorzenie reprezentuje pomiędzy 50-80% wszystkich torbieli śledzionowych.

Konieczne jest więc zróżnicowanie torbieli o podobnych charakterystykach (7). Diagnostyka różnicowa obejmuje: torbiel dermoidalną, epidermoidalną, nabłonkową, pseudotorbiel śledziony (torbiel najczęściej występującą w śledzionie), pojedynczy duży ropień, wewnątrzśledzionową torbiel rzekomą trzustki, naczyniak limfatyczny śledziony i inne nowotworowe torbiele dotyczące śledziony (1, 5, 8, 9). Wykrywalność torbieli bąblowcowych śledziony jest częstsza w przypadkach kiedy obecność torbieli siostrzanych jest widoczna w badaniach obrazowych w danym narządzie albo torbieli w innych narządach, np. w wątrobie (1). Trzech pacjentów w naszej grupie prezentowało torbiele w innych narządach, czwarty pacjent był poddany pierwotnej ope-

However, the occurrence of intra-cyst debris, hydatid sand and inflammatory cells may elevate attenuation values, in special when the CT scan is performed without contrast (5).

Calcification, when occurs, can be visualised better with a contrast-free CT scan, since intravenous contrast can mask calcification as a result of an increased uptake of the surrounding spleen parenchyma. Ultrasonographic SH findings are not specific either, even in the case of unique and typical anechoic lesions (5). The mixture of membranes, scolices and hydatid sand may yield a hyperechogenic solid pattern.

Nuclear magnetic resonance imaging may be useful for the differential diagnosis with other spleen cysts.

Spleen cyst lesions are divided into parasitic and non-parasitic cysts. As to endemic hydatidosis areas, this condition represents between 50% and 80% of spleen cyst lesions.

It is advisable though, to differentiate between SH and other cystic lesions that share similar characteristics (7). Differential diagnosis encompasses: dermoid cyst, epidermoid cyst, epithelial cyst, splenic pseudo-cyst (a more frequent lesion of the spleen), a large single abscess, bruise, intra-splenic pancreatic pseudo-cyst, splenic lymphangioma and other cystic neoplasias involving the spleen (1, 5, 8, 9). Diagnosing SH is easier when the occurrence of daughter vesicles is detected by imaging methods or when there are other cysts in other organs such as the liver (1). Three of our patients exhibited cysts in other organs, and a fourth patient had already undergone surgery for hydatidosis, so that only four cases created a relative diagnostic doubt that serology dispelled.

Splenectomy is the treatment of choice more accepted as it is a simple technique that prevents the occurrence of residual cavities and practically rules out relapses, and above all carries a reduced morbidity-mortality rate (1, 2, 4, 7, 8). Relapse rate after splenectomy varies between 0% and 12% (12 and 13). Postoperative complication rate ranges from 0% and 30%, and mortality figures vary between 0% and 7% (2, 3, 7, 11, 12, 13). As for the splenectomy cases that we present here, morbidity involved a single case of surgical wound infection, with a relapse rate of 0%.

The possibility of using surgical techniques to preserve the spleen (partial splenectomy, cyst enucleation, partial cystectomy and omen-

499

Torbielowatość bąblowcowa śledziony

racji z powodu torbieli bąblowcowej wątroby, tak więc w przypadku tych trzech chorych wątpliwości ostatecznie rozwiało badanie serologiczne.

Splenektomia jest leczeniem z wyboru najbardziej akceptowanym jako leczenie proste i wykluczające w przyszłości występowanie jam, jednocześnie zapewniające minimalną liczbę powikłań oraz zgonów (1, 2, 4, 7, 8).

Częstość wznowy po wykonaniu splenektomii wynosi od 0 do 30%, śmiertelność wynosi pomiędzy 0 a 7% (2, 3, 7, 11, 12, 13). W naszej grupie pacjentów powikłaniem było zakażenie rany operacyjnej, a częstość wznowy wyniosła 0%.

Możliwość zastosowania technik operacyjnych zmierzających do zachowania śledziony (częściowa splenektomia, enukleacja torbieli, częściowa resekcja torbieli lub plastyka z użyciem sieci) również zostały zaproponowane. Te opcje jednak w praktyce znajdują zastosowanie u pacjentów pediatrycznych, gdzie odsetek powikłań oraz nawrotów jest porównywalny ze splenektomią u dorosłych, jednocześnie ryzyko posocznicy po splenektomii jest u pacjentów pediatrycznych większe (2, 12). Te techniki mogą być rownież korzystne w przypadach skomplikowanych (infekcje, przetoki, złamania) albo w sytuacjach ekstremalnych w polu operacyjnym (1, 2, 8, 9), jak to się stało w naszym jednym przypadku, gdy u chorego pozostała jama. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z negatywnych skutków częściowej splenektomii, jak większe ryzyko krwotoku, możliwość zastosowania tylko w przypadkach torbieli biegunowych lub peryferyjnych śledziony (1, 7).

Jednocześnie niektóre badania nad pojedynczymi przypadkami opisują możliwość leczenia za pomocą splenektomii laparoskopowej, choć ryzyko pęknięcia torbieli z następowym wstrząsem anafilaktycznym wydaje się być większe (3, 14, 15) i nie ma to zastosowania w przypadku torbieli o dużych wymiarach (7).

Obecnie uznaje się dwie sytuacje, w których można odstąpić od leczenia operacyjnego: w związku ze współistniejącymi chorobami pacjenta lub wtedy kiedy pacjent nie wyraża zgody na operację lub rozmiar torbieli jest zbyt mały. W takich przypadkach leczenie polega na zastosowaniu abendazolu, którego efekty są jednak zawsze gorsze (7). Inną opcją jest leczenie przezskórne zastosowane u niewielkiej liczby chorych. To leczenie wykazywało

toplasty) has been put forward (1, 2, 12). These options may be suitable especially for pediatric patients since the rate of complications and relapse is similar to that seen in splenectomy, while it rules out the risk of post-splenectomy sepsis (2, 12); it may also be suitable for patients who have suffered complications (infection, fistulas, fractures) or in extreme situations within the surgery field (1, 2, 8, 9) as it occurred in one of our cases, although, it was the only case that involved a higher morbidity due to a residual cavity.

It should also be borne in mind that partial splenectomy techniques involve a series of disadvantages: they are more hemorrhagic and laborious procedures, and are not applicable to all cysts, only to polar or peripheral cysts (1, 7).

Also some published isolated case studies describe treatments of SH through laparoscopic splenectomy; but the risk of rupture accompanied by anaphylaxis appears to be greater (3, 14, 15), and besides, it is not applicable to big-sized cysts (7).

There are presently two options in the event of inoperability due to comorbidity -either the patient’s refusal or when cysts are too small.

It is possible to carry out an albendazole-based treatment, which always renders inferior results when compared to other therapeutic options (7), or a percutaneous treatment (PAIR), which has only been conducted on a very limited number of patients exhibiting both low morbidity and relapse rates and with the prevailing advantage of preserving splenic functions (3).

Conclusions In conclusion, splenic hydatidosis represents a rare condition that can occur isolated or associated with other hydatidosis processes affecting other organs. Abdominal CT is the best imaging diagnostic technique. Total laparotomy splenectomy is currently the treatment of choice, although laparoscopic procedures may be applicable in preselected cases. Preserving techniques are suitable for pediatric patients or in technically complicated situations.

500

J. M. Ramia-Angel i wsp.

niskie wskaźniki nawrotów i powikłań. Jego najwiekszą zaletą jest zachowanie czynności śledziony (3).

Wnioski Torbielowatość bąblowcowa śledziony reprezentuje rzadką grupę chorób, występuje zarówno w formie izolowanej, jak i współistniejącej z torbielowatością innych narządów.

Tomografia komputerowa jest najlepszą metodą diagnostyczną w tym schorzeniu. Leczeniem z wyboru jest splenektomia z dostępu klasycznego (laparotomia), choć techniki laparoskopowe mogą mieć zastosowanie w wybranych przypadkach. Operacyjne techniki minimalnie inwazyjne i leczenie zachowawcze mają zastosowanie w przypadkach pacjentów pediatrycznych lub w sytuacjach skomplikowanych.

Piśmiennictwo / References 1. Safioleas M, Misiakos E, Manti C: Surgical treatment for splenic hydatidosis World J Surg 1997; 21: 374-78.

2. Dar MA, Shah OJ, Wani NA et al.: Surgical management of splenic hydatidosis. Surg Today 2002; 32: 224-29.

3. Oremci N, Hocican I, Palabiyikoglu M et al.: A new therapeutic approach for treatment of hydatid cysts of the spleen. Dig Dis Sci 2002; 47: 2037-44.

4. Venissac N, Alifano M, Mouroux J: Splenic Hydatidosis Complicated by a Splenothoracic. Report of a Case. Surg Today 2002; 32: 1023-25.

5. Franquet T, Montes M, Lecumberri FJ et al.: Hydatid Disease of the Spleen: Imaging Findings in Nine Patients. AJR 1990; 54: 525-28.

6. Polat P, Kantarci M, Alper F et al.: Hydatid disease from head to toe. Radiographics 2003; 23: 475-94.

7. Gonzlez JI, Angoso M, Marcos A et al.: Quiste hidatÌdico esplenico gigante. Cir Esp 2006; 79: 120-22.

8. Echenique M, FrÌas A, Ib·Òez J: Hidatidosis esplenica. Cir Esp 2000; 67; 161-63.

9. Kismet K, Ozcan A, Sabuncuoglu M et al.: A rare case: Spontaneous cutaneous fistula of infected splenic hydatid cyst. World J Gastroenterol 2006; 12: 2633-35.

10. Matheu V, Gracia MT, Rodriguez VM et al.: Shock anafil·ctico secundario a rotura espont·nea de quiste hidatÌdico esplÈnico. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1997; 12: 242-47.

11. Ozdogan M, Baykal A, Keskek M et al.: Hydatid cyst of the spleen: treatment options. Int Surg 2001; 86: 122-26.

12. Atmatzidis K, Papaziogas B, Mirelis C et al.: Splenectomy versus spleeen preserving surgery for splenci echinococcosis. Dig Surg 2003; 20: 52731.

13. Durgun V, Kapan S, Kapan M et al.: Primary splenic hydatidosis. Dig Surg 2003; 20: 38-41.

14. Khoury G, Abiad F, Geagea T et al.: Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000; 14: 243-45.

15. Gharaibeh KI: Laparoscopic excision of splenic hydatid cyst. Postgrad Med J 2001; 77: 195-96.

Pracę nadesłano: 27.03.2011 r.

Adres autora: 13-440 Argamasilla de Calatrava Calle Olmo 33

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 501–512

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Ciężkie urazy skalpacyjne kończyn dolnych – problemy medyczne i wyniki leczenia Severe lower extremities degloving injuries – medical problems and treatment results Piotr Wójcicki1,2, Władysław Wojtkiewicz3, Piotr Drozdowski2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu1 (Department of Plastic Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. P. Wójcicki, prof. nadzw.

Z Oddziału Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju2 (Department of Plastic Surgery, Medical Centre in Polanica-Zdrój) Ordynator: dr hab. P. Wójcicki, prof. nadzw.

Z Oddziału Intensywnej Terapii Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju3 (Intensive Care Unit, Medical Centre in Polanica-Zdrój) Ordynator: lek. W. Wojtkiewicz Do urazów skalpacyjnych dochodzi wskutek odwarstwienia skóry i tkanki podskórnej od leżących głębiej powięzi i mięśni, głównie w obrębie kończyn dolnych oraz tułowia. Stanowią one następstwo wypadków komunikacyjnych, przemysłowych oraz urazów odniesionych podczas prac rolniczych. Ze względu na rozległość obrażeń, częste współistnienie innych ciężkich urazów oraz z reguły dużą utratę krwi, ich leczenie jest trudne i długotrwałe. Wczesne zamknięcie ubytku i wygojenie tkanek miękkich chroni przed wystąpieniem zagrażających życiu powikłań oraz koniecznością amputacji kończyny ze wskazań życiowych. W pracy omówiono sposób i przebieg leczenia trojga pacjentów hospitalizowanych na Oddziale i Klinice Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju w latach 2006 i 2009, którzy doznali urazów skalpacyjnych kończyn dolnych i tułowia w następstwie wypadków komunikacyjnych (2 osoby) oraz wypadku przy pracach rolniczych (1 osoba). U wszystkich chorych uzyskano pełne wygojenie.

Późne wyniki leczenia zarówno pod względem kosmetycznym, jak i funkcjonalnym uznano za zadowalające.

Słowa kluczowe: uraz skalpacyjny, uraz Morell-Lavallée, przeszczep skóry Degloving injuries consist in detachment of skin and subcutaneous tissue from underlying fascia and muscles. They mostly address total surface of extremities or trunk, resulting in high morbidity and mortality. Their treatment, due to severity of the injury, high percentage of serious concomitant injuries and massive blood loss is time – consuming and its results are often unfavourable.

The authors present results of treatment of three cases of patients with degloving injuries of the lower extremities and trunk. The patients presented poor healing prognosis connected with the extension of the injury. A complicated course of treatment was described. In all patients skin grafts healed well, resulting in acceptable aesthetic and functional outcome.

Key words: degloving injury, Morell-Lavallée injury, skin graft

Do urazów skalpacyjnych dochodzi wskutek odwarstwienia skóry i tkanki podskórnej od leżących głębiej powięzi i mięśni, głównie w

Degloving injuries consist in detachment of skin and subcutaneous tissue from underlying fascia and muscles. This kind of injury involves

502

P. Wójcicki i wsp.

obrębie kończyn dolnych oraz tułowia. Obrażenia tego typu występują najczęściej w obrębie kończyn dolnych i tułowia i stanowią następstwo wypadków komunikacyjnych, przemysłowych oraz urazów odniesionych podczas prac rolniczych. Bywa, że obejmują całą kończynę dolną, a czasami również część tułowia.

Z uwagi na ich rozległość oraz ze względu na częste występowanie ciężkich obrażeń towarzyszących, stany te obarczone są wysokim odsetkiem zakażeń oraz innych powikłań zagrażających życiu. Ryzyko to rośnie wraz ze współwystępowaniem dodatkowych chorób oraz u pacjentów w starszym wieku. Leczenie tego typu urazów jest z reguły długie i kosztowne.

Podczas wysokoenergetycznych urazów kończyn oddziałują na nie siły ukierunkowane kompresyjnie, skrętnie i stycznie, których energia przenosi się na tkanki miękkie i kości.

Bywa, że nawet ciężkie urazy nie powodują poważnych uszkodzeń szkieletu kończyny, natomiast obrażenia tkanek miękkich mogą być bardzo rozległe (1). W ich wyniku dochodzi do odwarstwienia skóry i tkanki podskórnej od leżących poniżej mięśni i powięzi. Towarzyszy temu przerwanie naczyń perforujących.

Guo i wsp. na podstawie badań na świniach zaobserwowali, iż w obszarze eksperymentalnie wytworzonego płata awulsyjnego następowało przerwanie naczyń oraz częściowa lub całkowita zakrzepica w obrębie mikrokrążenia. Autorzy wiążą występowanie martwicy skóry również z uszkodzeniem śródbłonka mikronaczyń (2).

Hidalgo podzielił urazy skalpacyjne na trzy grupy. Wyróżnił typowe urazy skalpacyjne – otwarte, atypowe urazy skalpacyjne – zamknięte (uraz typu Morell-Lavallée) (3) oraz awulsję skóry w miejscach szczególnych – w obrębie skalpu i podeszwy (4) . Opisywane urazy mogą obejmować część lub cały obwód kończyny (5).

W zależności od rozległości urazu Arnez i wsp. wyróżnili cztery typy uszkodzeń: ograniczone oskalpowanie spowodowane siłami działającymi stycznie do powierzchni skóry, oskalpowanie niepełnego obwodu kończyny (non-circumferential degloving), jednopoziomowe oraz wielopoziomowe oskalpowanie okrężne (1).

Głównym problemem w przypadku leczenia urazów skalpacyjnych, w szczególności obejmujących dużą powierzchnię ciała, jest zamknięcie ubytku powłok. Wczesna rekonstrukcja zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, pośród których infekcje oraz konieczność am-

mainly lower limbs and trunk, and most frequently results from industrial, traffic and rural accidents. It may interest the whole lower limb and sometimes even extend to lower parts of the trunk. Its extension and frequent serious concomitant injuries occurrence result in high rate of infections and other life – threatening complications. The risk mentioned above rises along with the presence of other diseases as well as in elderly patients.

Their treatment is usually time – and cost – consuming.

During high – energy injuries, the limbs are exposed to compressive, torsion and tangential forces. The energy is transferred to soft tissues and bones. In some cases, even serious injuries do not result in limb skeleton fractures. On the other hand, the soft tissue injuries may be very extensive (1) and consist in detachment of skin and subcutaneous tissue from underlying muscles and fascia as well as rupture of perforating vessels.

Guo et al. observed rupture of perforating vessels and total microcirculation thrombosis following experimental creation of an avulsion flap in a pig. Authors connect skin necrosis with microvessels endothelium damage as well (2).

Hidalgo distinguishes three groups of degloving injuries. First group includes typical, open degloving injuries, the second group is formed by atypical (closed) degloving injuries, also referred to as Morell-Lavallée injury (3) and the third – skin avulsion in particular areas such as scalp and soles (4). Described injuries may affect whole circumference of the limb or only its part (5).

In reference to extension of the injury mechanism Arnez et al. divided degloving injuries into four groups: circumscribed degloving injury caused by tangential forces, non – circumferential degloving, single – and multi – plane non – circumferential degloving (1).

The main problem in case of degloving injuries treatment, especially interessing large percentage of body surface area, is the integument defect closure. Early reconstruction reduces the risk of complications occurrence, among which infections and the need for limb amputation for life salvage are the most life – threatening ones.

The most simple and frequently used treatment is to re-suture in situ the avulsed flap.

Ciężkie urazy skalpacyjne kończyn dolnych – problemy medyczne i wyniki leczenia

putacji kończyny ze wskazań życiowych stanowią największe zagrożenie.

Najprostszym i najczęściej stosowanym postępowaniem w zaopatrywaniu urazów skalpacyjnych jest proste przyszycie oderwanej skóry i tkanki podskórnej in situ. Często następstwem takiego zabiegu jest częściowa lub całkowita utrata przyszytych tkanek (1, 5, 6).

Zagrożenie to jest szczególnie duże w przypadku rozległych urazów okrężnych (1).

W celu zbadania ukrwienia oderwanych tkanek stosowane jest ich mapowanie przy użyciu fluoresceiny (4). Prawidłowa ocena żywotności tkanek za pomocą fluoresceiny jest trudna i niepewna, co według niektórych autorów dyskwalifikuje tę metodę (5).

Oztuna i wsp. dowiedli, że dootrzewnowe podawanie pentoksyfiliny u szczurów poprawia przeżycie eksperymentalnie wytworzonych płatów skórno-tłuszczowych (7).

Zdaniem wielu autorów, przytwierdzenie oderwanego płata skórno-tłuszczowego in situ oraz stosowanie opatrunków uciskowych nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Zalecają oni, jako postępowanie z wyboru, oczyszczenie rany i pokrycie ubytku przeszczepami skóry pełnej lub pośredniej grubości (5). Powyższe wnioski oparto między innymi o wyniki leczenia grupy 21 chorych z oskalpowaniem co najmniej 2/3 obwodu kończyny. Autorzy sugerują możliwość pobrania przeszczepu skóry z amputatu pod warunkiem, że stopień jego uszkodzenia pozwala na przeprowadzenie tego typu zabiegu (1, 5, 6). Opisane postępowanie umożliwia oszczędzenie miejsca dawczego i tym samym zmniejszenie całkowitej powierzchni rannej. W celu zwiększenia powierzchni uzyskanego przeszczepu, zwłaszcza w przypadku bardzo rozległych urazów skalpacyjnych, proponowana jest technika trójwarstwowego pobierania przeszczepów z amputatu (6). Polega ona na pobraniu trzech warstw przeszczepów z odwarstwionej lub amputowanej skóry. Dwie zewnętrzne warstwy, zawierające odpowiednio naskórek i powierzchowną część skóry właściwej oraz skórę właściwą, stosowano bezpośrednio na rany. Najgłębsza warstwa skóry właściwej, pozbawiona tkanki podskórnej, stanowiła tymczasowy opatrunek biologiczny. Zastosowanie mają również przeszczepy skóry pobrane z amputatu, następnie odpowiednio opracowane – pozbawione tkanki tłuszczowej oraz perforowane (poprzez nacięcie lub fenestrację) (8, 9). W przypadku urazu

503

This kind of procedure often results in partial or total loss of resutured tissues (1, 5, 6) especially in case of circumferential degloving injuries (1).

Mapping with the use of fluorescein is employed with the aim to determine the vascularization of avulsed flap (4). Accurate tissues viability assesment using fluorescein is complex and not fully accurate, which, according to some authors, disqualifies this method (5).

Oztuna et al. proved that intraperitoneal administration of pentoxyfiline in rats improves viability of experimentally created cutaneous flaps (7). According to numerous authors, re-attachement of the avulsed flap in situ and compressive garments do not bring expected results. They recommend, as the procedure of choice, wound debridement and coverage of the defect with split or full thickness skin grafts (5). These conclusions were based on the analysis of treatment results of a group of 21 patients who suffered from circumferential degloving injury involving at least two thirds of limb circumference. Authors suggest the possibility of skin grafting from the avulsed skin, provided the avulsed skin quality allows such a procedure (1, 5, 6). Such treatment option enables to spare donor area and – in consequence – to reduce the whole wound surface. In order to maximize the total area of skin grafts, especially in case of extensive degloving injuries, a three – layer grafting technique from avulsed flap is proposed (6).

Two outer (superficial) layers, consisting epidermis and dermis superficial layer and dermis, respectively, are used to cover the wounds.

The most profound layer deprived of subcutaneous tissue serves as a temporary biological dressing. Skin grafts obtained from avulsed skin may also be prepared by de-fatting and perforating by means of incision or fenestration prior to wound coverage (8, 9). In case of upper limb degloving a delayed split thickness skin graft from avulsed flaps is described.

After twelve days from the injury, a well – developed granulating wound bed was covered with frozen skin graft (10).

Microsurgical technique enables wider use of avulsed skin flaps. Waikakul (11) regards avulsed tissues as a perforator – based flap, which may be sutured in situ with use of microsurgical anastomoses. This kind of procedure is advocated if the skin is not extensively

504

P. Wójcicki i wsp.

skalpacyjnego kończyny górnej stosowano również odroczone przeszczepy skóry pośredniej grubości pozyskane z amputatu. Po 12 dniach od urazu, dobrze rozwiniętą ziarninę pokrywano przeszczepem przechowywanym w formie zamrożonej (10).

Szersze możliwości wykorzystania odwarstwionych płatów skórno-tłuszczowych stwarza zastosowanie techniki mikrochirurgicznej.

Waikakul (11) traktuje amputat jako płat perforatorowy, który wszywa in situ wykonując zespolenia przerwanych naczyń perforujących.

Postępowanie takie jest uzasadnione w przypadkach, gdy skóra nie jest zbyt zniszczona i kiedy dostępne są naczynia krwionośne – zarówno w obrębie oskalpowanej kończyny, jak i amputatu, pozwalające na wykonanie zespoleń mikronaczyniowych.

Szczególną formą urazu skalpacyjnego, jest odwarstwienie typu Morell-Lavallée (1, 3, 5, 12). Infekcja w obrębie krwiaka rozwarstwiającego tkanki od powięzi może prowadzić do powstania rozległego ropnia oraz martwicy skóry. Większość autorów opowiada się za otwarciem zbiornika płynowego oraz jego drenażem. Istnieją jednak doniesienia na temat zakończonego powodzeniem zamkniętego leczenia tego typu urazów z zastosowaniem ucisku lub wspomaganego nakłuciami obarczającymi (12, 13).

Rany skalpacyjne, ze względu na swoją rozległość, z reguły współwystępującą dużą utratą krwi, częste współistnienie mnogich urazów towarzyszących, obarczone są wysokim odsetkiem poważnych powikłań i ryzykiem wczesnych i późnych zgonów (1-5, 8, 9, 10).

Powikłania urazów skalpacyjnych można podzielić na ogólne, miejscowe wczesne i późne.

Duże zagrożenie stanowi ciężka infekcja lub sepsa, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych. Należy się również liczyć z następstwami masywnych transfuzji. Wczesne miejscowe powikłania obejmują wystąpienie krwawienia, niedokrwienie obwodowe, zaburzenia wgajania przeszczepu, infekcję oraz konieczność amputacji kończyny ze wskazań życiowych. Do późnych powikłań miejscowych zalicza się deformację konturu kończyny, utrzymywanie się przewlekłych ran i owrzodzeń, mogące prowadzić do powstania owrzodzenia Marjolina, powstanie bliznowatych przykurczów, zaburzenia czucia oraz obrzęk limfatyczny.

W przypadku trudno gojących się ran, zwłaszcza ponad otwartymi złamaniami kości

damaged and if vessels for microsurgery – both in donor and recipient site are of sufficient quality.

Morell-Lavallée degloving constitutes a particular type of degloving injury (1, 3, 5, 12).

Infection affecting the hematoma which dissects the tissues from underlying fascia may lead to abscess formation and skin necrosis.

Most of the authors suggest opening the fluid collections and their drainage. However, some reports describe successful closed Morell-Lavallée injury treatment combined with compressive therapy and decompression punctures (12, 13). Degloving injuries resulting in extensive open wounds, massive blood loss, frequently coexisting multiple concomitant injuries are connected with high rate of serious complications and early as well as late mortality rate (1-5, 8, 9, 10).

Degloving injuries complications may be divided into general and local – both early and late. Serious infection or sepsis and lower limbs deep vein thrombosis constitute a grave threat.

Consequences of massive blood transfusions are also to be taken into account. Early local complications include haemorrhage, distal ischaemia, skin graft healing disorders, infection, limb amputation necessity in life – saving indications. Late local complications consist in limb contour deformity, chronic wounds and ulcerations, potentially leading to Marjolin ulcer, contracting scars, sensation disorders and lymphedema.

In case of impaired wound healing, especially coexisting with open bones fractures, negative pressure dressings (VAC™) use is advocated in order to accelerate wound healing process (14).

We present three cases of patients suffering from serious degloving injuries of lower limbs and trunk. One of them was hospitalized in the year 2006 and the remaining two – in 2009.

CASE REPORTS 1. Patient K.R., 20 years old. As a result of a serious traffic accident, she suffered from a multi-organ injury involving open right femur and tibia fractures with deficit of soft tissues and quadriceps femoris muscle rupture, right pubic bone fracture with pubic symphysis dilatation and right lung contusion. In effect,

Ciężkie urazy skalpacyjne kończyn dolnych – problemy medyczne i wyniki leczenia

długich, w celu przyspieszenia gojenia rany, zaleca się stosowanie opatrunku z ujemnym ciśnieniem (VAC™) (14).

Przedstawiamy przypadki trojga pacjentów: jednej chorej leczonej w roku 2006 oraz dwojga pacjentów poddanych terapii w roku 2009.

Doznali oni ciężkich urazów skalpacyjnych w obrębie kończyn dolnych lub tułowia.

SPOSTRZEŻENIA WŁASNE 1. Pacjentka K.R., lat 20. W wyniku ciężkiego wypadku komunikacyjnego doznała urazu wielonarządowego obejmującego otwarte złamanie kości udowej i piszczelowej prawej z ubytkiem powłok i rozdarciem mięśnia czworogłowego uda, złamanie prawej kości łonowej z rozejściem się szpary spojenia łonowego oraz stłuczenie prawego płuca. W efekcie urazu rozwinął się pełnoobjawowy wstrząs hipowolemiczny oraz zespół zmiażdżeniowy.

Pierwotnie była hospitalizowana na Oddziale Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu. W piątej dobie od urazu, po ustabilizowaniu stanu ogólnego i zaopatrzeniu złamań kostnych, ze względu na rozwijającą się zgorzel gazową w obrębie prawej kończyny dolnej, została przekazana do Kliniki Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego w Gdyni celem dalszego leczenia infekcji. Wykonano nekrektomię skóry, tkanki podskórnej i fragmentów mięśni przywodzicieli uda. Zastosowano terapię tlenem hiperbarycznym (18 seansów) oraz antybiotykoterapię zgodną z wynikiem antybiogramu. Z powodu obecności płynu w prawej jamie opłucnowej wykonano drenaż. Leczenie uzupełniono o obustronną paracentezę. W dziesiątej dobie leczenia uzyskano czystą mikrobiologicznie ranę z prawidłową ziarniną.

Pacjentkę przekazano do naszego szpitala w celu pokrycia ubytku tkanek miękkich kończyny dolnej prawej. Przy przyjęciu do oddziału stwierdzono ubytek skóry i tkanki podskórnej prawej kończyny dolnej obejmujący jej przednio-przyśrodkową powierzchnię. Ponadto, stwierdzono częściowy ubytek mięśni przywodzicieli uda. Granicę ubytku tkanek stanowiła linia biegnąca od krętarza większego skośnie ku dołowi ponad kanałem Huntera do okolicy przyśrodkowej kolana, przechodząca wzdłuż przyśrodkowej granicy dołu podkolanowego na przyśrodkowo-tylną powierzchnię podudzia, przebiegająca następnie wzdłuż

505

a hypovolemic shock and crush syndrome developed.

Primarily the patient was hospitalized in Wojewódzki Szpital Specjalistyczny (Wojevodship Specialistic Hospital) Intensive Care Unit in Wrocław. On the fifth day from the injury, after stabilization of her vital parameters and bone fractures management, due to evolving gas gangrene she was transferred to Klinika Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego (Hyperbaric Medicine and Marine Rescue Clinic) in Gdynia in attempt to continue the infection treatment. Skin necrectomy, subcutaneous tissue and fragments of adductor femoris muscle debridement were performed.

Hyperbaric oxygen therapy (18 procedures) and antybioticotherapy according to antybiogram result were implemented. Due to right pleural fluid collection drainage was performed. The therapeutic schedule was completed by bilateral paracentesis. On the tenth day microbiologically clear wound covered with regular granulation tissue was obtained.

The patient was transferred to our clinic with the intention to close the right lower limb soft tissue defect. On admission, right lower limb skin and subcutaneous tissue defect was observed. It involved its anterio-medial surface. Moreover, a partial adductor femoris muscle defect was present. The defect area delineation consisted in a line starting at greater trochanter, attraversing obliquely the thigh over Hunter canal towards medial knee region, and transversing popliteal fossa towards posterio-medial surface of the calf. It followed the medial border of gastrocnemius muscle up to the middle part of the calf and reached the anterior surface of the lower leg in proximity of the tuberositas tibiae. It followed the lateral border of quadriceps muscle and reached the greater tochanter. The wound was covered with regular granulation tissue.

In the distal third of the lower leg anterior surface a soft tissue defect of diameter approximetely of 7 cm was present. Fragment of tibia was exposed (fig. 1).

In the first stage, the wounds were debrided and the soft tissue defect was covered with autologous split thickness skin grafts harvested from contralateral thigh. Nearly total surface graft healing was obtained. Second stage, performed after three months, consisted in closure of a defect of 7x9 cm located in the distal third of the lower limb, over tibia. After

506

P. Wójcicki i wsp.

głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego łydki do połowy wysokości podudzia. Przeciwległa granica ubytku biegła ku górze skośnie w obrębie przedniej powierzchni podudzia ponad guzowatością kości piszczelowej, przechodząc na okolicę boczną kolana na wysokości stawu piszczelowo-strzałkowego. Jej dalszy przebieg pokrywał się z boczną granicą mięśnia czworogłowego uda. Rana była pokryta czystą ziarniną. W jednej trzeciej dalszej podudzia na jego przedniej powierzchni występował ubytek tkanek miękkich o średnicy ok. 6-7 cm z odsłonięciem fragmentu kości piszczelowej (ryc. 1).

W pierwszym etapie leczenia rany oczyszczono chirurgicznie i pokryto ubytek tkanek miękkich przeszczepami skóry pośredniej grubości pobranymi z lewego uda. Uzyskano niemal całkowite wgojenie przeszczepów. W drugim etapie, po upływie trzech miesięcy, zamknięto ubytek o wymiarach 7x9 cm na przedniej powierzchni kości piszczelowej w 1/3 dalszej części podudzia. Po zdłutowaniu powierzchownej warstwy kości w ubytek wszyto płat powięziowy z podudzia o wymiarach 6x8 cm uszypułowany wstecznie, który następnie pokryto przeszczepem skóry pośredniej grubości. Łączny czas hospitalizacji wyniósł 30 dni.

Podczas badania kontrolnego przeprowadzonego po upływie 44 miesięcy od urazu i 40 od zaopatrzenia stwierdzono trwałe zamknięcie ubytku tkanek miękkich zarówno w obrębie uda, jak i podudzia. Obecnie pacjentka studiuje, porusza się samodzielnie bez żadnych ograniczeń (jedynie zmniejszony zakres zginania w stawie kolanowym do 85-90 stopni) i nie wymaga opieki osób trzecich.

2. Chora S.M., lat 71. Doznała urazu skalpacyjnego prawej kończyny dolnej w wypadku komunikacyjnym. Ze względu na ciężki stan ogólny pacjentki przy przyjęciu do szpitala oraz

Ryc. 1. Rozległa rana prawego uda i podudzia będąca następstwem urazu skalpacyjnego Fig. 1. Extensive wound of right thigh and lower leg caused by degloving injury

chiseling of the superficial layers of tibia, a retrograde fascial flap measuring 6x8 cm was sutured into the defect. Afterwards, its outer surface was covered with autologous skin graft.

Total hospitalization time was 30 days.

On a check-up performed after 44 months from the injury and 40 months from the treatment we noted permanent closure of the soft tissues defect both on thigh and lower leg. At present, the patient studies, ambulates unassisted, without restrictions (diminished knee flexion angle to 85-90 degrees).

2. Patient S.M., 71 years old. She experienced right leg degloving injury in a traffic accident. Due to her grave general conditions on admission and accident circumstances amnesia, its mechanism was reconstructed basing on accident witnesses testimonies. She was probably hooked by a side of a passing lorry and, in consequence, her right leg suffered from an extensive degloving injury. The tissues involved were skin, subcutaneous tissue, fascia and superficial layers of upper and lower leg muscles. These tissues were totally and circumferentially detached from underlying anatomical structures.

Ryc. 4. Odległy wynik leczenia Fig. 4. Long-term treatment outcome

Ciężkie urazy skalpacyjne kończyn dolnych – problemy medyczne i wyniki leczenia

niepamięć okoliczności urazu, jego mechanizm został odtworzony na podstawie relacji świadków zdarzenia. Najprawdopodobniej w wyniku zahaczenia przez burtę przejeżdżającego samochodu ciężarowego doszło do oskalpowania prawej kończyny dolnej. Ubytek tkanek obejmował skórę, tkankę podskórną, powięź oraz warstwy mięśni uda i podudzia. Tkanki te były odwarstwione całkowicie i okrężnie od leżących głębiej struktur anatomicznych. Górne ograniczenie obszaru oskalpowania stanowiła linia łącząca kolec biodrowy przedni górny z kroczem, biegnąca następnie poprzez okolicę okołoodbytniczą, bez naruszenia ciągłości zwieraczy odbytu, przez dolny brzeg mięśnia pośladkowego większego i krętarz większy; natomiast dolne – poziom stawu skokowego. W okolicy kostki bocznej stwierdzono izolowaną ranę skalpacyjną o powierzchni odpowiadającej dłoni pacjentki (1% całkowitej powierzchni ciała) będącą skutkiem tarcia o podłoże.

Pacjentkę przekazano do naszego ośrodka ze szpitala powiatowego oddalonego o około 200 kilometrów w kilka (5, 6, 7) godzin po urazie. Ze względu na pełnoobjawowy wstrząs krwotoczny i bardzo ciężki stan ogólny, pacjentka została poddana natychmiastowym zabiegom resuscytacyjnym z pozostawieniem opatrunku uciskowego in situ.

Po kilku godzinach, po ustabilizowaniu stanu ogólnego, w warunkach sali operacyjnej wykonano hemostazę, a ranę pokryto amputowanym płatem skórno-tłuszczowym uszypułowanym dystalnie. Pacjentkę przekazano na oddział intensywnej terapii w stanie ogólnym stabilnym.

Po kilku godzinach stan ogólny pacjentki zaczął się pogarszać. Doszło do spadku stężenia białka w osoczu krwi oraz zaburzeń krzepnięcia krwi. Wzrost powierzchni tkanki martwiczej zagrażał wystąpieniem wstrząsu septycznego. Pacjentkę operowano w trybie nagłym ze wskazań życiowych. Przy użyciu elektrycznego dermatomu z amputatu pobrano przeszczepy skórne o średniej grubości. Niedokrwioną skórę z uda i podudzia usunięto do poziomu 5-10 cm powyżej kostki. Odświeżono granice rany obejmującej odwarstwioną na dużym obszarze skórę pachwiny, krocza i regionu pośladkowego. Oczyszczono uszkodzone mięśnie z dużym ubytkiem tkanki (ryc. 2). Całą powierzchnię rany kończyny dolnej pokryto przeszczepami skórnymi o średniej grubości, pobranymi z przeciwnej kończyny i amputatu.

507

The upper delineation of degloving area extended from upper anterior iliac spine through perineum and perianal region, not affecting anal sphincters, passing along lower border of greater gluteus muscle to greater trochanter. The lower border was on the level of ankle. An isolated wound of the lateral ankle region of the surface equal to 1% of total body surface was the result of skin friction against the ground.

The patient was transferred to our department from a regional hospital distant 200 km, few hours (5, 6, 7) after the injury. Due to evolved hypovolemic shock and extremely severe patient general condition, she was immediately subject to resuscitation procedures with compressive dressings left in situ. After a few hours, as soon as patient’s general condition stabilized, the patient was operated on in the operating theatre. Haemostasis was achieved and the wound was covered with the avulsed skin flap, which was distally vascularized. Patient in stable general condition was transferred to intensive care unit. After few hours, the patient’s general condition started to deteriorate. Decrease in plasmatic proteins level and blood coagulation disorders occurred.

Enlargement of the necrotic tissues area enhanced the threat of developing a septic shock.

The patient was urgently transferred to the operating room for life – saving surgery. Split thickness skin grafts were harvested from the avulsed flap by means of an electric dermatome. The ischaemic skin originating from thigh and lower leg was removed to the level of 5-10 cm above ankle. The wound margins consisting in widely detached skin in groin, perineum and gluteal region were refreshed.

Damaged muscles with large tissue loss were debrided (fig. 2).Whole surface of the lower limb wound was covered by split thickness skin grafts harvested from the contralateral leg and avulsed skin. Large drains were placed in deep muscle fissures and their endings were attached over the dressings. Skin grafts were covered with sterile waseline – soaked dressings (Jelonet®) and several layers of dry sterile gauze.

After the operation the patient was transferred to intensive care unit. In order to obtain efficient analgesia, a permanent infusion of bupiwacaine solution through epidural catheter was employed. Empirical, followed by aimed antibiotic therapy according to wound

508

P. Wójcicki i wsp.

W głębokich szczelinach mięśni umieszczono dreny o dużej średnicy, a ich zakończenia wyprowadzono ponad opatrunkiem. Przeszczepy skórne przykryto jałowymi opatrunkami nasączonymi wazeliną (Jelonet®) i kilkoma warstwami jałowej gazy. Po operacji pacjentkę przeniesiono na oddział intensywnej terapii.

W celu uzyskania skutecznego efektu przeciwbólowego, zastosowano ciągły wlew roztworu bupiwakainy przez cewnik epiduralny. Zastosowano antybiotykoterapię, początkowo empiryczną, później celowaną, zgodnie z antybiogramem posiewu z rany. Stosowano żywienie pozajelitowe i wlewy albumin. Przetoczono krew i preparaty krwi (świeżo mrożone osocze, koncentrat krwinek czerwonych). W efekcie uzyskano stabilizację podstawowych parametrów życiowych. Przeszczepy skórne wygoiły się na całej powierzchni rany. Małe resztkowe rany pokryto przeszczepami skórnymi pobranymi z przeciwnej kończyny górnej i dolnej na kolejnych etapach leczenia. W górnej części uda oraz w rzucie uszkodzonego mięśnia pośladkowego utrzymywał się przewlekły stan zapalny z zaburzeniami gojenia przeszczepów skórnych.

W tym miejscu pozostawiono kilkucentymetrowej szerokości płat skóry unaczyniony proksymalnie. Zakażenie oporne na leczenie zaburzało gojenie przeszczepu. Po kolejnych 6 tyg. wykonano oczyszczenie ran i pokryto je przeszczepami skórnymi o średniej grubości. W tym momencie uznano rany za niemalże wygojone.

Pacjentkę skierowano do rejonowego oddziału ortopedii celem kontynuacji leczenia. Podczas wizyty kontrolnej w 34 tyg. po urazie, ubytki tkanek miękkich były całkowicie zamknięte z

Ryc. 2. Okrężny uraz skalpacyjny prawej kończyny dolnej – stan po nefrektomii Fig. 2. Right leg circumferencial degloving injury – state after debridement from necrotic tissues

antibiogram was introduced. Parenteral nutrition and albumin infusions were applied. Blood and blood derivatives (Fresh Frozen Plasma, Red Cell Concentrate) were used. In effect, basic vital parameters were stabilized. Skin grafts were healed nearly on the whole wound surface. Small residual wounds were covered with skin grafts harvested from contralateral upper and lower limbs in the following treatment stages.

In upper thigh region, corresponding to damaged gluteus muscle, chronic inflammation persisted, which impaired skin grafts healing. A few – centimeter – wide, proximally vascularized flap of avulsed skin was left in the inguinal region. Treatment – resistant infection impaired graft healing. Wound debridement and their coverage with split thickness skin grafts took another 6 weeks before the wounds could be regarded as nearly healed. At this point the patient was referred to her regional orthopaedic surgery department for final treatment.

At a check – up at 34 weeks from the injury the patient presented with fully closed soft tissue defects with well – healed skin grafts,

Ryc. 5. Odległy wynik leczenia Fig. 5. Long-term treatment outcome

Ciężkie urazy skalpacyjne kończyn dolnych – problemy medyczne i wyniki leczenia

dobrze wgojonymi przeszczepami skórnymi, z akceptowalnym efektem kosmetycznym i czynnościowym. Nie stwierdzono przykurczów w stawach i pacjentka zachowała pełen zakres ruchomości biernej i czynnej w stawach kończyny poddanej leczeniu.

3. Pacjent J.W., w wieku 76 lat. Chory został przyjęty na oddziału chirurgii plastycznej z powodu urazu skalpacyjnego moszny oraz towarzyszącego urazu miednicy i jamy brzusznej, jakich doznał w wyniku przejechania przez traktor podczas prac w gospodarstwie rolnym.

W badaniach obrazowych stwierdzono złamanie talerza biodrowego bez przemieszczenia. W dniu przyjęcia zaopatrzono ranę skalpacyjną moszny – oczyszczono ją i założono szwy sytuacyjne. W trzynastej dobie hospitalizacji wycięto martwicę brzeżną skóry moszny i zszyto odświeżone brzegi rany. Dalszy przebieg gojenia w zakresie rany moszny był niepowikłany.

W drugiej dobie hospitalizacji zaobserwowano tworzenie się i powolne narastanie krwiaka – surowiczaka rozwarstwiającego tkankę podskórną okolicy lędźwiowo-biodrowej oraz uda prawego. Na podstawie obrazu klinicznego i opisu okoliczności wypadku rozpoznano uraz typu Morell-Lavallée. Obszar zamkniętego oskalpowania obejmował od przodu powłoki brzuszne po stronie prawej (do linii pośrodkowej), okolicę pachwinową (aż po mosznę), od góry – poziom łuku żebrowego w linii pachowej środkowej, od tyłu – linię kręgosłupa. Od dołu obszar odwarstwienia obejmował prawy pośladek, sięgając aż do szpary pośladkowej. W obrębie uda obszar odwarstwienia tkanek obejmował jego przednio-boczną powierzchnię, do poziomu powyżej kolana. Zastosowano opatrunek uciskowy i antybiotykoterapię.

W trzeciej dobie leczenia nacięto skórę i tkankę podskórną w miejscach odpowiadających największej grubości zbiornika płynowego (ryc. 3). Uzyskano treść surowiczo – krwistą.

Stosowano setonowanie rany oraz płukanie roztworami antyseptyków. Po dwóch dobach wykonano dwa dodatkowe nacięcia odbarczające. Ze względu na utrudnienia gojenia, zdecydowano o zastosowaniu opatrunku z ujemnym ciśnieniem (VAC™). Jego użycie przyspieszyło zamykanie i zrastanie odwarstwionych tkanek. Rany resztkowe odpowiadające miejscom nacięcia pokryto przeszczepami skóry pośredniej grubości.

W 74 dniu od urazu pacjenta w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z niewielkimi

509

resulting in acceptable aesthetic and functional outcome. No joint contractures were noted and the patient maintained total passive and active mobility of the affected limb.

3. Patient J.W., 76 years old. The patient was admitted to our department due to degloving injury interesting scrotum with concomitant pelvic and abdominal injuries. He was run over by a tractor during works in the field.

Imaging studies revealed non – dislocated ilium fracture. On admission scrotal scalpation wound was managed by meticulous debridement and suturing in situ. On day 13 marginal skin necrosis was excised and refreshed wound margins were sutured. Further scrotum wound healing was uneventful.

On hospitalisation day 2 formation and slow increase of a hematoma – seroma dissecting subcutaneous tissue of lumbar, inguinal and right thigh region was noted. Judging from clinical characteristics and injury mechanism, Morell-Lavallée syndrome was diagnosed.

Closed degloving area involved anteriorly abdominal integuments on the right side, reaching the medial line, inguinal area (to the scrotum). Superiorly, in the mid axillary line it was delineated by the right costal arch, whereas its medial posterior border was formed by the spine. It involved whole right gluteal region, reaching the intergluteal fold.

On the thigh it interested its anterio-lateral surface reaching the level of few centimeters above the knee. Compressive dressing and antibiotic therapy were implemented.

On day 3 skin and subcutaneous tissue over maximal fluid deposition thickness areas were incised (fig. 3). Serosanguineous fluid was evacuated. Wounds setonage and antiseptic solutions rinsing were employed. After two days two other decompressing incisions were performed. Negative pressure dressing (VAC™) was applied in order to overcome wound healing impairment. It accelerated wound closure and healing of the detached tissues. Residual wounds corresponding to incision sites were covered with autologous split thickness skin grafts.

On day 74 the patient was discharged from the hospital in good general condition, presenting small residual wounds in advanced healing phase. During further admissions, on week 14 and 16 respectively, sacral region residual wounds were covered with autologous split thickness skin grafts.

510

P. Wójcicki i wsp.

ranami resztkowymi w fazie gojenia. W trakcie kolejnych hospitalizacji, odpowiednio w 14 i 16 tygodniu od urazu zaopatrzono rany resztkowe okolicy krzyżowej przy użyciu przeszczepów skóry pośredniej grubości.

WYNIKI W okresie obserwacji od 16 do 49 tygodni od leczenia u wszystkich trojga pacjentów stwierdzono trwałe zamknięcie ubytków tkanek miękkich. Przeszczepy skórne uległy dobremu wgojeniu i doszło do co najwyżej niewielkiego przerostu tkanek (ryc. 4, 5). U pacjenta z urazem skalpacyjnym tułowia nie stwierdzono nawrotu zbiorników płynu (ryc. 6).

Nie odnotowano przerwania ciągłości powłok.

We wszystkich przypadkach ruchomość bierna i czynna w stawach kończyn dolnych była prawidłowa i nie ograniczała codziennego funkcjonowania pacjentów. Wyniki kosmetyczne zostały ocenione jako dobre. Wszyscy troje pacjenci odnotowali umiarkowane objawy przeczulicy.

RESULTS In follow-up period of 16 to 49 months from initial treatment all three patients presented permanent closure of soft tissue defects. The skin grafts healed well, presenting no to mild hypertrophic tissue formation (fig. 4, 5). In case of the patient presenting trunk degloving injury no recurrent fluid collections were noted (fig. 6). We reported no disruption of soft tissue cover neither. In all cases lower limbs passive and active motility was satisfactory and did not limit patients’ everyday activities. The esthetic results were satisfactory. All three patients reported moderate parestesia.

DISCUSSION Treating the patients presenting degloving injuries is extremely difficult and requests a multidisciplinary approach. The treatment plan is influenced by patient’s general condition, injury extension and the degree of tissue damage. Decision how to treat such a patient

OMÓWIENIE Leczenie pacjentów z urazami skalpacyjnymi jest wyjątkowo trudne i wymaga podejścia wielospecjalistycznego. Plan leczenia jest uzależniony od stanu ogólnego pacjenta, rozległości urazu i stopnia uszkodzenia tkanek. O sposobie leczenia decyduje obraz kliniczny i doświadczenie zespołu.

Hossenzeideh (15) opisuje przypadek młodego pacjenta (24 lata), który doznał urazu

Ryc. 3. Rany prawej okolicy lędźwiowej i udowej – stan po licznych nacięciach powłok Fig. 3. Lumbar and right thigh wounds – state post numerous incisions of tissues

Ryc. 6. Odległy wynik leczenia Fig. 6. Long-term treatment outcome

Ciężkie urazy skalpacyjne kończyn dolnych – problemy medyczne i wyniki leczenia

511

skalpacyjnego kończyny dolnej w wyniku wypadku komunikacyjnego. Wystąpiła u niego okrężna martwica skóry podudzia, obejmująca również grzbiet stopy. Doszło do odsłonięcia kości piszczelowej w jej proksymalnym odcinku na długości 5 cm. Ubytek tkanek miękkich dwukrotnie pokrywano przeszczepami skóry pośredniej grubości (uzyskując odpowiednio 30 i 100% powierzchni wgojenia przeszczepu).

Ubytek tkanek miękkich ponad odsłoniętą kością w kolejnym etapie pokryto płatem z głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki.

Cohen i wsp. (6) opisują przypadek 8-letniego dziecka przejechanego przez samochód ciężarowy. U pacjenta doszło do oskalpowania tułowia i kończyn dolnych o powierzchni równej 60% powierzchni ciała. W opisywanym przypadku autorzy zastosowali warstwowe przeszczepy skóry pośredniej grubości pobrane z amputatu, uzyskując pokrycie całej powierzchni ubytku bez konieczności pobierania przeszczepów skóry z innych okolic ciała.

W przypadku odsłonięcia kości, ścięgien, nerwów i naczyń zalecane jest stosowanie płatów z sąsiedztwa lub przenoszonych na połączeniach mikronaczyniowych (1, 5, 11).

Arnez i wsp. (1) w przypadku częściowego oskalpowania zalecają usunięcie tkanek martwiczych z rekonstrukcją tkanek miękkich przy użyciu przeszczepów skóry lub wolnych płatów w przypadku odsłonięcia nerwów, ścięgien, kości i stawów. W oskalpowaniu niepełnego obwodu kończyny rekomendują leczenie zachowawcze po dokładnej ocenie ukrwienia oderwanych tkanek. W przypadku, gdy jest ono niepewne, proponują usunięcie tkanek martwiczych i jednoczasową rekonstrukcję przy użyciu przeszczepów skóry lub płatów przenoszonych na połączeniach mikronaczyniowych. Typ 3 i 4 oskalpowania (jednopoziomowe i wielopoziomowe oskalpowanie okrężne) zawsze wiąże się z wieloetapowym oczyszczaniem z tkanek martwiczych, przedłużonym gojeniem i koniecznością rekonstrukcji ubytku tkanek po dokładnej ocenie unaczynienia mięśni. Autorzy nie sugerują przyszywania oderwanej skóry in situ.

is based on clinical picture and the experience of medical team.

Hossenzeideh (15) describes a case of a young patient (24 years old), who experienced lower limb degloving injury as a result of a traffic accident. Circumferential lower leg skin necrosis, interesting also foot dorsal part occurred. A five – centimeter – diameter part of tibia was exposed in its proximal region. Soft tissue defect was covered twice with autologous split thickness skin grafts, resulting in 30 and 100% of graft healing, respectively.

Soft tissue defect exposing bone was closed in the next stage using medial gastrocnemius flap.

Cohen et al. (6) describe a case of an 8-yearsold boy run over by a lorry, who suffered from degloving injury interesting trunk and lower limbs equal to 60% of whole body area. Authors used skin grafts harvested from avulsed skin by multiple – layer technique, obtaining coverage of the whole wound surface without need for using other areas as donor sites.

In case of bones, tendons, nerves and vessels exposure, the use of flaps from the neighbouring tissues or transferred by means of microsurgery is advocated.

Arnez et al. (1), in case of partial degloving injury recommend necrotic tissues debridement and reconstruction of soft tissues by means of skin grafts or free flaps in case of nerve, tendon, bone and joint exposure. In non – circumferential limb degloving they advocate conservative treatment after meticulous assessment of the detached tissues vascularisation. In case of poor blood supply, they propose necrotic tissues removal with contemporary defect reconstruction using skin grafts or free flaps. Type 3 and 4 (uniand multiplanar circumferential degloving injury) always nesseciate multistaged necrotic tissues debridement and are connected with prolonged healing resulting in need for soft tissue defect reconstruction performed after detailed muscle vascularisation assessement. Authors advise against suturing of the avulsed skin in situ.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Urazy skalpacyjne stanowią stan zagrożenia życia. Bardzo często, w związku z ich ciężkością, zasięgiem i utratą tkanek, mogą prowadzić do istotnych zniekształceń lub ampu-

Degloving injuries are a life – threating condition. Very often, due to their severity, extension and tissue loss, they may result in massive deformities or limb amputation.

512

P. Wójcicki i wsp.

tacji kończyn. Leczenie tego rodzaju obrażeń powinno być prowadzone przez wielospecjalistyczne zespoły w ośrodkach urazowych. Wszyscy opisani przez nas chorzy charakteryzowali się niekorzystnym rokowaniem oraz ciężkim przebiegiem leczenia, związanym z różnymi czynnikami: podeszłym wiekiem, zakażeniem rany lub rozległymi urazami towarzyszącymi.

U wszystkich pacjentów uzyskano dobry końcowy wynik leczenia, stosując metody chirurgiczne, leczenie wspomagające oraz intensywną farmakoterapię.

Treatment of such cases should be undertaken by multi specialistic teams in trauma centers.

All three patients described above presented poor healing prognosis connected with complicated course of treatment. It was affected by various negative factors: advanced age, wound infection or serious concomitant injuries. All patients presented good treatment results by means of surgical methods, supported by intensive pharmacotherapy and complementary methods.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Arnez ZM et al.: Classification of soft-tissue degloving in limb trauma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(11): 1865-69.

2. Guo J, Li J, Lu KH: Observation of microvascular casting of avulsion injured skin flap under electron microscope. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 1999; 13(2): 119-21.

3. Powers ML, Hatem SF, Sundaram M: MorelLavallée lesion. Orthopedics 2007; 30(4): 322-23.

4. Hidalgo DA: Lower extremity avulsion injuries.

Clin Plast Surg 1986; 13(4): 701-10.

5. Kudsk KA, Sheldon GF, Walton RL: Degloving Injuries of the Extremities and Torso. J Trauma 1981; 21(10): 835-39.

6. Cohen SR, LaRossa D, Ross III AJ et al.: A Trilaminar Skin Coverage Technique for Treatment of Severe Degloving Injuries of the Extremities and Torso. Plast Reconstr Surg 1990; 86(4): 780-84.

7. Oztuna V, Eskandari MM, Unal S et al.: The effect of pentoxifylline in treatment of skin degloving injuries: An experimental study. Tuba Karabacak Injury. Int J Care Injured 2006; 37: 63841.

8. Jeng SF, Hsieh CH, Kuo YR et al.: Technical Refinement in the Management of Circumferentially Avulsed Skin of the Leg. Plast Reconstr Surg 2004; 114(5): 1225-27.

9. Jeng SF, Wei FC: Technical refinement in the management of circumferentially avulsed skin of the leg. Plast Reconstr Surg 1997; 100(6): 143441.

10. Nogueira A, Martínez MJ, Arriaga MJ et al.: Delayed Full-Thickness Autografting of Cryopreserved Avulsed Skin in Degloving Injuries of the Extremities. Plast Renonstr Surg 2001; 107(4): 1009-13.

11. Waikakul S: Revascularisation of degloving injuries of the limbs. Injury 1997; 28(4): 271-74 12. Lee WC, Kuo LC, Chen CW et al.: Closed internal degloving injury with conservative treatment.

Am J Emerg Med 2008; 26: 254.

13. Hudson DA, Knottenbelt JD, Krige JE: Closed degloving injuries: results following conservative surgery. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 853-55.

14. Brem MH, Blanke M, Olk A et al.: Der „Vacuum-assisted closure and instillation-“ (VAC™Instill-)Verband Extremitätenerhalt bei drittgradig offener superinfizierter Femurfraktur mit massivem Knochen- und Weichteildefekt. Unfallchirurg 2008; 111: 122-25.

15. Hossenzeideh AZ: Full – Thickness Skin Avulsion of Right Lower Leg Following Car Accident Trauma. Pakistan Journal of Biological Sciences 2008; 119(10): 1401-04.

Pracę nadesłano: 24.11.2011 r.

Adres autora: 47-200 Kędzierzyn-Koźle, ul. Piastowska 51

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 513–518

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Streptococcus Pneumoniae – opis przypadku Spontaneous bacterial peritonitis due to streptococcus pneumoniae – case report Andrzej Litarski1, Dariusz Janczak2, Jan Cianciara1, Marcin Merenda1 Z Kliniki Chirurgicznej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu1 (Department of Surgery of 4th Military Clinical Hospital in Wrocław) Kierownik: dr n. med. J. Cianciara Z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu2 (Department of Vascular, General and Transplantological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej powstaje w wyniku zakażenia płynu puchlinowego bez widocznego źródła infekcji w obrębie jamy brzusznej. Choroba najczęściej występuje w przebiegu marskości wątroby i w 70% przypadków zakażenie spowodowane jest przez patogeny przewodu pokarmowego. W pracy przedstawiono przypadek 38-letniego chorego z samoistnym zapaleniem otrzewnej leczonego chirurgicznie. Wykonana laparotomia oraz wyizolowanie z płynu puchlinowego Streptococcus pneumoniae potwierdziły pierwotny charakter choroby. Po 54 dobach hospitalizacji, intensywnym leczeniu zachowawczym oraz po wykonaniu relaparotomii, pacjenta w stanie dobrym wypisano do domu.

Słowa kluczowe: samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, Streptococcus pneumoniae, wodobrzusze Spontaneous bacterial peritonitis is caused by infection of ascitic fluid without any apparent intraabdominal source of infection. The disease most commonly occurs in patients with cirrhosis and 70% of cases of infections are caused by pathogenes from gastrointestinal tract. The article presents the case of 38-year-old patient with spontaneous peritonitis who was treated surgically. The primary nature of the disease was confirmed by laparotomy and bacteriological examination results (Streptoccocus pneumonia) of ascitic fluid. After 54 days of hospitalisation and undergoing re-laparotomy, he was discharged in good condition.

Key words: spontaneous bacterial peritonitis, Streptococcus pneumoniae, ascites

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP – spontaneous bacterial peritonitis) powstaje w wyniku zakażenia płynu puchlinowego bez widocznego źródła infekcji w obrębie jamy brzusznej. Definicja SBP zaproponowana przez Conna i wsp. w 1964 roku, która obowiązuje do dzisiaj, wyklucza obecność innych tzw. chirurgicznych przyczyn zapalenia otrzewnej, np. perforacji przewodu pokarmowego czy ropnia. Choroba ta najczęściej występuje w przebiegu marskości wątroby, ale może rów-

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is caused by the infection of ascitic fluid without any evident source of infection within the abdominal cavity. The definition of SBP posed

by Conn and colleagues in 1964, still applicable today, excludes other, the so-called surgical, causes of peritonitis, for instance gastrointestinal perforation or abscess. SBP occurs most commonly in the course of liver cirrhosis, but may also develop in patients with nephrotic syndrome, lymphoma or

514

A. Litarski i wsp.

nież dotyczyć chorych z zespołem nerczycowym, chłoniakiem czy zespołem Budda i Chiariego (1, 2). W piśmiennictwie w latach 70-tych szacowano, że SBP występowało u około 5% pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby. W ostatnim dwudziestoleciu, dzięki diagnostycznej paracentezie, częstość rozpoznań wzrosła do 15% (4). Z płynu puchlinowego najczęściej izoluje się patogeny przewodu pokarmowego w 70% przypadków. Bakterie pozajelitowe stanowią 30% zakażeń. Rozpoznanie SBP nie jest łatwe i opiera się na diagnostycznej paracentezie, gdyż typowe objawy zapalenia otrzewnej występują rzadko i mogą być maskowane obecnością płynu puchlinowego (3).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory M.K., lat 38 (nr hist.chor. 6706/10) został przyjęty do Kliniki Chirurgicznej w trybie pilnym z objawami ostrego brzucha. Pięć dni wcześniej pojawiły się u niego silne dolegliwości bólowe brzucha, które okresowo ustąpiły po lekach przeciwbólowych (paracetamol, ketoprofen). Bólom towarzyszyło osłabienie i gorączka powyżej 39°C, od dwóch dni zatrzymanie gazów i stolca. W wywiadzie pacjent podawał, że od kilku lat regularnie spożywa dużą ilość alkoholu etylowego (ponad 500 ml/ dzień) oraz leczy się z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy (przyjmuje omeprazol raz dziennie). W wywiadzie 8 lat temu przebyte zapalenie płuc. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: brzuch wzdęty z bolesnością uciskową na całej powierzchni oraz zaznaczoną obroną mięśniową, stwierdzono objaw Blumberga(+/-), perystaltyka jelit była niesłyszalna.

Temperatura ciała 38°C. Rentgenogramy przeglądowe jamy brzusznej nie wykazały obecności wolnego powietrza pod kopułami przepony.

W wykonanym USG jamy brzusznej stwierdzono obecność dużej ilości wolnego płynu w jamie otrzewnej. Następnie wykonano punkcję jamy otrzewnej uzyskując wypływ mętnego, mlecznego płynu. W badaniach biochemicznych wykonanych w dniu przyjęcia stwierdzono podwyższone stężenie glukozy (141 mg%), leukocytozę (12 G/l), stężenie kreatyniny 3.58 mg%, mocznik 215 mg%, ALT 41 U/l, AST 77, CRP 375 mg/l, wydłużenie czasu PT do 13.8 sekund oraz obniżone wartości hemoglobiny 10,5 mg% i hematokrytu 33%.

Ze względu na powyższy obraz, pacjenta zakwalifikowano do zabiegu. Podczas laparo-

Budd–Chiari syndrome (1, 2). The available publications indicate that in the 1970s the incidence of SBP in patients with uncompensated liver cirrhosis stood at 5%. During the last 20 years, owing to diagnostic paracentesis, the rate of SBP diagnosis increased to 15% (4). Most commonly – in 70% of cases – it is the gastrointestinal pathogens that are isolated from the ascitic fluid, while nongastrointestinal bacteria account for 30% of infections. SBP diagnosis is not easy and is based on diagnostic paracentesis, since the typical symptoms of peritonitis occur rarely and may be masked by the presence of ascitic fluid (3).

CASE REPORT M.K. a male patient, aged 38 (patient No 6706/10), was admitted to the Surgery Department as an emergency case with the symptoms of acute abdomen. Five days previously, the patient developed strong abdominal pain, which temporarily subsided after the administration of analgesics (paracetamol, ketoprofen). The pain was accompanied by weakness and fever of over 39°C, as well as gas retention and constipation for 2 days. In the history, the patient reported that for the past several years he had been consuming large amounts of ethyl alcohol (over 500 ml daily) on a regular basis, and that he has been treated for duodenal peptic ulcer and had been taking omeprazole once daily. The patient history also included pneumonia 8 years previously. The physical examination revealed distended abdomen with tenderness on palpation over the entire surface and evident guarding, Blumberg sign present, and inaudible intestinal peristalsis. Body temperature: 38°C. Plan X-ray of the abdomen did not reveal any free air under the diaphragmatic domes. The performed abdominal ultrasound showed the presence of large amounts of free fluid in the peritoneum. Next, peritoneal puncture was performed, resulting in evacuation of turbid, milky fluid. Biochemistry tests performed upon admission revealed elevated glucose level (141 mg%), leukocytosis (12 G/l), creatinine level of 3.58 mg%, urea of 215 mg%, ALT of 41 U/l, AST of 77, CRP of 375 mg/l, extension of PT to 13.8 sec and lowered haemoglobin to 10.5 mg% and haematocrit to 33%.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Streptococcus pneumoniae

tomii zwiadowczej potwierdzono obecność dużej ilości mętnego, mlecznego i bezwonnego płynu w jamie otrzewnej. W badaniu śródoperacyjnym nie stwierdzono innych patologii w obrębie narządów jamy brzusznej. Po wypłukaniu płynu i drenażu mnogim jamy otrzewnej, pacjenta przekazano na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ze względu na narastające objawy niewydolności krążeniowo-oddechowej. W posiewie z płynu jamy brzusznej wyhodowano bakterie – Streptococcus pneumoniae wrażliwe na ceftriakson, ciprofloksacynę, kotrimoksazol, erytromycynę i penicylinę. Posiew z krwi oraz moczu nie wykazał obecności patogenów. Kilkakrotnie wykonywane RTG klatki piersiowej nie wykazały zmian ogniskowych w płucach.

W początkowym okresie choroby w leczeniu zastosowano: ceftriakson, kontimoksazol, meropenem i flukonazol, a po uzyskaniu wyniku posiewu, ceftriakson z metronidazolem. Z powodu utrzymujących się wykładników stanu zapalnego (CRP 170 mg/l, PCT 4,23 ng/ml) oraz dolegliwości bólowych brzucha, w 10 dobie po zabiegu, wykonano TK jamy brzusznej. Badanie obrazowe wykazało obecność zbiornika płynowego o wymiarach 12x5x4,5 cm od strony krzywizny większej żołądka, z torebką ulegającą wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. Ponownie wykonano laparotomię, podczas której zdrenowano ropień okolicy torby sieciowej. W posiewie z ropnia wyhodowano Acinetobacter baumannii wrażliwe na imipenem i meropenem – wdrożono leczenie zgodnie z antybiogramem. W kolejnych dobach hospitalizacji, z uwagi na narastającą niewydolność nerek, wdrożono dializoterapię, którą kontynuowano przez 25 dni. Następnie pacjenta ponownie przekazano do Kliniki Chirurgicznej, gdzie jego stan ulegał systematycznej poprawie. W stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu po 54 dniach hospitalizacji.

OMÓWIENIE Samoistne zapalenie otrzewnej powstaje w wyniku zakażenia płynu puchlinowego jamy brzusznej i najczęściej występuje w przebiegu niewyrównanej marskości wątroby. Obecnie ocenia się, że SBP w przebiegu marskości i wodobrzusza występuje u około 15% chorych (4). W ponad 90% przypadków zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest tylko jednym szczepem bakterii. Z tego 50-70% do-

515

In view of the above, the patient was qualified for surgery. The exploratory laparotomy confirmed the presence of large amount of turbid, milky and odourless fluid within the peritoneum. The perioperative examination did not reveal any pathologies in abdominal cavity organs. After evacuating the fluid and multiple drainage of the peritoneal cavity, the patient was transferred to the Anaesthesiology and Intensive Care Department due to intensifying symptoms of cardiorespiratory failure. The culture from the abdominal fluid produced bacterium: Streptococcus pneumoniae sensitive to ceftriaxone, ciprofloxacin, co‑trimoxazole, erythromycin and penicillin.

Blood and urine cultures did not reveal the presence of any pathogens. Chest X-rays, performed several times, did not show focal lesions in lungs.

In the initial phase of the disease, the treatment included: ceftriaxone, co‑trimoxazole, meropenem and fluconazole, while after obtaining the culture results: ceftriaxone with metronidazole. Due to persisting inflammatory markers (CRP 170 mg/l, PCT 4.23 ng/ml) and abdominal pain, CT scan of the abdomen was performed on day 10 post surgery. The imaging examination revealed a fluid sac of 12 cm x 5 cm x 4.5 cm on the side of the greater curvature of the stomach, with the sac being enhanced after the administration of contrast agent. Laparotomy was performed again, during which the abscess from the region of omental bursa was drained. Culture from the abscess produced Acinetobacter baumannii sensitive to imipenem and meropenem – treatment as per the antibiogram was initiated.

During the subsequent days of hospitalisation, due to the intensifying renal failure, dialysis was initiated and continued for 25 days. Next, the patient was transferred again to the Surgery Department where his condition was systematically improving. The patient was discharged home in a good general condition, after 54 days of hospitalisation.

DISCUSSION Spontaneous bacterial peritonitis is caused by the infection of ascitic fluid of the abdomen and most commonly occurs in the course of uncompensated liver cirrhosis. Currently, it is estimated that SBP in the course of cirrhosis and ascites occurs in approx. 15% of

516

A. Litarski i wsp.

tyczy patogenów przewodu pokarmowego, takich jak: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Proteus spp. Patogeny pozajelitowe stanowią 25-30% przypadków i są to najczęściej Streptococcus pneumoniae. Rzadko są to bakterie beztlenowe 3-5% (3, 5, 6). Patogeneza SBP nie jest do końca poznana, ale przyjmuje się, że za rozwój zakażenia odpowiadają bakterie przenikające ze światła przewodu pokarmowego do węzłów chłonnych krezki i stąd do krążenia wrotnego. Translokacji sprzyja obrzęk i zwiększona przepuszczalność błony śluzowej jelit oraz nadmierny rozrost bakterii w ich świetle związany z zaburzeniem motoryki przewodu pokarmowego. Do tego dochodzi upośledzenie fagocytarnej aktywności układu siateczkowo-śródbłonkowego i przeciwbakteryjnej płynu puchlinowego. Innymi źródłami zakażenia płynu mogą być ogniska zapalne zlokalizowane w obrębie układu oddechowego i moczowego (3, 7).

W opisywanym przypadku, w przebiegu toksycznego uszkodzenia wątroby, doszło do zakażenia płynu puchlinowego jednym szczepem bakterii, tj. Streptococcus pneumoniae.

W wywiadzie pacjent podawał przebyte 8 lat wcześniej zapalenie płuc, które także mogło mieć wpływ na obecną chorobę. Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej spowodowane przez Streprococcus pneumoniae, u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby, jest zwykle związane z infekcją dróg oddechowych.

W tych przypadkach do zakażenia płynu puchlinowego dochodzi drogą krwiopochodną z ogniska zlokalizowanego w drogach oddechowych (7, 8). Wpływ na obecną chorobę pacjenta mogły mieć wykonane w przeszłości badania endoskopowe z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy oraz przewlekle przyjmowane leki zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego (omeprazol).

Inwazyjne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne u chorych z wodobrzuszem, obarczone są ryzykiem SBP. W wyniku osłabienia mechanizmów obronnych, takich jak zmniejszenie wydzielania kwasów żółciowych i żołądkowych oraz upośledzenia układu immunologicznego w błonie śluzowej jelita, dochodzi do kolonizacji i translokacji bakterii w przewodzie pokarmowym (5, 7, 9). Chociaż w fizjologicznych warunkach przewodu pokarmowego Streptococcus pneumoniae nie występuje, to przy zaistnieniu powyższej sytuacji może dojść do namnożenia tego patogenu (7). Ten mechanizm

patients (4). In over 90% of cases, the infection of the ascitic fluid is caused by one bacterial strain only, of which 50-70% are due to gastrointestinal pathogens such as Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Proteus spp. Non-gastrointestinal pathogens account for 25-30% of cases and these are usually due to Streptococcus pneumoniae, while only rarely (3‑5%) due to anaerobic bacteria (3, 5, 6). SBP pathogenesis has not been fully elucidated, but it is assumed that the infection is caused by bacteria penetrating from the gastrointestinal tract lumen into the mesenteric lymph nodes, and from here into the portal circulation. The translocation is facilitated by oedema and increased permeability of intestinal mucosa, as well as excess proliferation of bacteria colonising the intestinal lumen, caused by disrupted gastrointestinal tract motility. In addition, there also occurs impairment of the phagocytic activity of the reticuloendothelial system and the antibacterial one of the ascitic fluid. Other sources of infection may be inflammatory foci within the respiratory and urinary system (3, 7).

In the case presented here, in the course of toxic liver damage, there occurred an infection of the ascitic fluid with a single bacterial strain, i.e. Streptococcus pneumoniae. In the history, the patient reported pneumonia suffered 8 years previously, which might have some bearing on his current condition. SBP caused by Streprococcus pneumoniae in patients with uncompensated liver cirrhosis is usually associated with respiratory tract infection. In such cases, the infection of ascitic fluid is by blood, from the focus localised in the respiratory system (7, 8). Of impact on the current patient’s condition might have been edoscopic examinations performed in the past due to duodenal peptic ulcer, as well as longterm use of agents lowering the secretion of gastric juice (omeprazole).

Invasive diagnostic and therapeutic procedures in patients with ascites carry a risk of SBP. Due to the impaired defence mechanisms, such as reduced secretion of bile and gastric acids as well as compromised immune system in the intestinal mucosa, there occurs colonisation and translocation of bacteria within the gastrointestinal tract (5, 7, 9). Although Streptococcus pneumoniae is absent in the physiological environment of the gastrointestinal

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywołane przez Streptococcus pneumoniae

zakażenia płynu puchlinowego w opisywanym przypadku wydaje się najbardziej prawdopodobny, ponieważ kilkakrotnie wykonane posiewy z krwi obwodowej nie wykazały obecności Streptococcus pneumoniae. Obraz kliniczny SBP jest mało charakterystyczny i zmienny.

Typowe objawy zapalenia otrzewnej występują rzadko i często są trudne do wykrycia ze względu na obecne wodobrzusze. Najczęstszymi obawami choroby jest gorączka i rozlany ból brzucha. Objawy otrzewnowe oraz zniesienie perystaltyki występuje u połowy chorych (3). Niekiedy jedynym objawem SBP jest gorączka lub niewyjaśniona encefalopatia.

W 10% przypadków zakażenie przebiega całkowicie bezobjawowo (3, 5, 10), u niektórych w chwili rozpoznania występuje wstrząs septyczny. W naszym przypadku pacjent manifestował typowe objawy zapalenia otrzewnej pod postacią gorączki, rozlanego bólu brzucha, zaznaczonej obrony mięśniowej i braku szmerów perystaltycznych.

W piśmiennictwie podaje się, że śmiertelność w SBP w postaci bezobjawowej wynosi 27%, a w postaci objawowej dochodzi do 55%.

Dlatego też istotne jest prawidłowe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne (4).

O rozpoznaniu decyduje stwierdzenie w płynie puchlinowym neutrofilii w ilości >250/mm3, bez uchwytnego źródła zakażenia w obrębie jamy brzusznej oraz dodatni wynik posiewu.

Jednak u 20-40% chorych, pomimo cech zapalnych posiewy z płynu puchlinowego są ujemne.

W tych przypadkach o rozpoznaniu decyduje liczba granulocytów obojętnochłonnych w płynie puchlinowym >500/mm3 przy braku objawów lub 250/mm3 z obecnymi objawami zapalenia otrzewnej (3, 6). U naszego pacjenta wykonano paracentezę, która potwierdziła obecność wolnego płynu stwierdzonego wcześniej w USG jamy brzusznej. Przy obecnych objawach otrzewnowych i pogarszającym się stanie ogólnym chorego zdecydowano o leczeniu operacyjnym. Dodatkowo wywiad w kierunku choroby wrzodowej dwunastnicy zasugerował nam możliwość zapalenia otrzewnej w przebiegu perforacji przewodu pokarmowego. Dopiero wykonana laparotomia zwiadowcza i brak uchwytnego źródła zakażenia w jamie brzusznej wskazał na samoistny charakter choroby. Otrzymany wynik posiewu z płynu puchlinowego, w którym stwierdzono obecność Streptococcus pneumoniae, potwierdził rozpoznanie.

517

tract, if the above-described situation occurs, this pathogen may proliferate (7). Such a mechanism of ascitic fluid infection seems most likely in the case presented here, since the peripheral blood cultures performed several times did not reveal any presence of Streptococcus pneumoniae. The clinical picture of SBP is not very characteristic or distinct. The typical symptoms of peritonitis occur rarely and are often difficult to detect due to the existing ascites. The most common disease symptoms are fever and spread abdominal pain.

Peritoneal symptoms and abolished peristalsis occur in half of the patients (3). Sometimes, the only symptom of SBP is fever and unexplained encephalopathy. In 10% of cases, the infection is completely asymptomatic (3, 5, 10), and some of them suffer septic shock at the time of diagnosis. In the case presented here, the patient manifested typical symptoms of peritonitis in the form of fever, spread abdominal pain, evident guarding and inaudible peristaltic sounds.

In available publications indicate that mortality in asymptomatic SBP stands at 27%, while that of symptomatic SBP reaches even 55%. This is why proper diagnostic and therapeutic approach is of crucial importance (4).

The diagnosis is dependent on finding neutrophilia >250/mm3 in the ascitic fluid, without detectable source of infection within the abdominal cavity, and positive culture. However, in 20-40% of patients, despite inflammation features, cultures from the ascitic fluid are negative. In such cases, the diagnosis is dependent on the ascitic fluid neutrophil count of > 500/mm3 with no symptoms, or of 250/mm3 with peritonitis symptoms present (3, 6).

Paracentesis was performed in the patient described here, which confirmed the presence of free fluid found earlier in abdominal ultrasound. In the face of peritoneal symptoms and deteriorating general condition of the patient, it was decided to perform surgery. In addition, positive history of duodenal peptic ulcer suggested the possibility of peritonitis in the course of gastrointestinal perforation. Only the performed exploratory laparotomy and absence of detectable infection source in the abdominal cavity indicated the spontaneous nature of the disease. The obtained result of culture from the ascitic fluid, revealing the presence of Streptococcus pneumoniae, confirmed the diagnosis.

518

A. Litarski i wsp.

Niezwykle istotne jest różnicowanie SBP z wtórnym zapaleniem otrzewnej u chorego z wodobrzuszem, np. w przebiegu perforacji przewodu pokarmowego. Podaje się, że od 5 do 15% przypadków chorych z zakażonym płynem puchlinowym ma wewnątrzbrzuszne źródło infekcji (6). Właściwe różnicowanie jest również bardzo ważne ze względu na wybór leczenia tych dwóch procesów chorobowych. Wtórne zapalenie otrzewnej wymaga bezwzględnie leczenia operacyjnego, natomiast większość przypadków SBP leczone jest zachowawczo przy użyciu antybiotykoterapii. Cefalosporyny III generacji są lekami z wyboru w leczeniu empirycznym do czasu uzyskania posiewów z płynu puchlinowego. W antybiotykoterapii można również stosować piperacylinę z tazobaktamem, ampicylinę z sulbaktanem oraz tykarcylinę z klawulanianem (5, 6, 10). Dlatego rozpoznanie SBP jest niezwykle istotne, chociaż nie jest to łatwe ze względu na mało specyficzne objawy zapalenia otrzewnej i zmienny obraz kliniczny. Dla chirurga, który nieczęsto spotyka się z przypadkami jak w opisywanym artykule, SBP może stanowić duży problem diagnostyczny i terapeutyczny. W odpowiednim czasie należy dokonać właściwego wyboru między leczeniem zachowawczym a operacyjnym. W opisywanym przypadku SBP wykonanie laparotomii i drenaż jamy otrzewnej wydaje się być właściwie podjętą decyzją. Przebyte choroby pacjenta, obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej oraz objawy kliniczne były wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej.

Of crucial importance is differentiation SBP from secondary peritonitis in patients with ascites, e.g. that resulting from gastrointestinal perforation. It has been reported that 5% to 15% of patients with infected ascitic fluid have intra-abdominal source of infection (6).

Proper differentiation is crucial also as regards the selection of therapeutic approach for these two disease processes. Secondary peritonitis definitely requires surgical treatment, while the majority of SBP cases is treated conservatively with the use of antibiotics. Third generation cephalosporins are the drugs of choice in the empirical treatment until the time of obtaining the culture results for the ascitic fluid. The antibiotic therapy may also include piperacillin with tizobactam, ampicillin with sulbactam, and ticarcillin with clavulanic (5, 6, 10). This is why SBP diagnosis is of crucial importance, although it is not an easy task due to not very specific symptoms of peritonitis and distinct clinical picture. For a surgeon who does not often encounter cases as described here, SBP may pose a real diagnostic and therapeutic problem. In due time, a correct choice has to be made between conservative and surgical treatment. In the SBP case presented here, laparotomy and peritoneal drainage seem to be a correct decision. The diseases in patient’s history, the presence of free fluid in the peritoneal cavity, and the clinical symptoms, all indicated the need for emergency surgical intervention.

Piśmiennictwo / References 1. Parsi MA, Atreja A, Zein NN: Spontaneous bacterial peritonitis: recent data on incidence and treatment. Cleve Clin J Med 2004; 71: 569-76.

2. Garcia-Tsao G: Bacterial infections in cirrhosis.

Can J Gastroenterol 2004; 18: 405-06.

3. Căruntu FA, Benea L: Spontaneous bacterial peritonitis: pathogenesis, diagnosis, treatment.

Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 51-56.

4. Wojtacha A, Juszczyk J, Czarniak A i wsp.: Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej w niewyrównanej marskości wątroby na podstawie wyników badań bakteriologicznych i biochemicznych.

Przegl Epidemiol 2004; (58): 597-607.

5. Lata J, Stiburek O, Kopacova M: Spontaneous bacterial peritonitis: a severe complication of liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2009; 15: 5505-10.

Pracę nadesłano: 3.01.2011 r.

Adres autora: 50-980 Wrocław, ul. Rudolfa Weigla 5

6. Alaniz C, Regal RE: Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Review of Treatment Options. P T. 2009; 34: 204-10.

7. Choi SH, Park HG, Jun JB et al.: Clinical characteristics and outcome of pneumococcal bacteremia in adult patients with liver cirrhosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 63: 160-64.

8. Monneuse O, Tissot E et al.: Diagnosis and treatment of spontaneous group A streptococcal peritonitis. Br J Surg 2010; 97: 104-08.

9. Pascual S, Such J, Esteban A et al.: Intestinal permeability is increased in patients with advanced cirrhosis. Hepatogastroenterology. 2003; 50: 1482-86.

10. Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA: Spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol 2009; 15: 1042-49.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 5, 519–527

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Problem insulinooporności w chirurgii Problem of the insulin resistance in surgery Konrad Zaręba, Zbigniew Kamocki, Adam Kukliński, Bogusław Kędra Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (2nd Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. B. Kędra

Insulinoopornością określamy zjawisko zmniejszonej reaktywności tkanek obwodowych na insulinę. Jej miarą jest stosunek stężenia insuliny działającej na komórkę do wielkości asymilacji glukozy zależnej od tego stężenia.

U osób zdrowych przy prawidłowej insulinemii tkanki zużywają 6,5-8 mg glukozy/ kg m.c/ min (1-7). Według innej definicji insulinooporność to stan upośledzonej odpowiedzi biologicznej tkanek na insulinę endo i egzogenną w zakresie metabolizmu węglowodanów, lipidów czy białek (1-9). Przyczyny pojawienia się i klinicznych manifestacji insulinooporności nie zostały jak dotychczas dokładnie zdefiniowane.

W patogenezie insulinooporności bierze się pod uwagę: – wpływ czynników genetycznych (2, 4, 6-12), – wpływ czynników środowiskowych (1117), – wpływ cytokin zapalnych i adipokin (hormonów wydzielanych przez tkankę tłuszczową) (7, 8, 9, 11-15), – nadmierne wydzielanie i działanie hormonów wywierających wpływ antagonistyczny do insuliny (takich jak hormon wzrostu, glukagon, glikokortykosteroidy, katecholaminy) (3, 6, 7, 8, 11-16, 18, 19, 29).

Pod względem patofizjologicznym wyróżniamy następujące typy nsulino oporności:

Insulin resistance is the reduced reactivity of peripheral tissues to insulin. Its measure is the ratio of the concentration of insulin acting on the cell to the volume of glucose assimilation, dependent of its concentration. In healthy subjects and normal insulinemia tissues consume 6.5-8 mg of glucose/ body weight/min (1-7). According to another definition, insulin resistance is considered as the condition of impaired biological tissue response to endoand exogenous insulin, considering the metabolism of carbohydrates, lipids, and proteins (1-9). The reasons for the occurrence of clinical manifestations of insulin resistance have not yet been clearly defined.

The following factors are considered in the pathogenesis of insulin resistance: – influence of genetic factors (2, 4, 6-12), – influence of environmental factors (11-17), – influence of inflammatory cytokines and adipokines (hormones secreted by adipose tissue) (7, 8, 9, 11-15), – hypersecretion of hormones antagonistically affecting insulin (growth hormone, glucagons, glycocorticosteroids, catecholamines) (3, 6, 7, 8, 11-16, 18, 19, 20).

Considering pathophysiology the following types of insulin resistance are distinguished:

A. Insulinooporność receptorowa

The insulin receptor belongs to a group of growth factor receptors exhibiting tyrosine kinase activity. A molecule of the above-mentioned receptor is formed by two heterotetram-

Receptor insulinowy należy do grupy receptorów dla czynników wzrostu wykazujących

A. Receptor insulin resistance

520

K. Zaręba i wsp.

aktywność kinazy tyrozynowej. Cząsteczka tego receptora jest heterotetramerem utworzonym przez dwie podjednostki alfa i dwie podjednostki beta. Podłączenie cząsteczek insuliny do podjednostek alfa wywołuje na zasadzie efektu konformacyjnego fosforylację podjednostek beta. Odpowiada to na zasadzie kaskady enzymatycznej za metaboliczne działanie insuliny na komórkę. W przypadku insulinooporności może dojść do zmniejszenia liczby receptorów. Obserwuje się to u chorych na cukrzycę typu 2, u których liczba receptorów może zmniejszyć się nawet o 20-50% w porównaniu do ludzi zdrowych (1-13, 15, 16, 17). Zgoła innymi czynnikami w patofizjologii insulinooporności receptorowej jest zmiana powinowactwa insuliny do receptorów oraz mutacje samych receptorów. Jednakże wykazano, że już wysycenie około 10% całkowitej liczby receptorów insuliną prowadzi do maksymalnego przechodzenia glukozy do komórki (4-7, 11-14). Stąd też można wysnuć wniosek, że zmniejszenie liczby receptorów czy też ich zaburzenia są głównym powodem spadku zużycia glukozy.

ers consisting of two alpha and beta subunits.

The connection of the insulin molecule and alpha subunit leads towards the phosphorylation of the beta subunit. This corresponds to the enzymatic cascade of the metabolic effect of insulin on a cell. In case of insulin resistance one may observe the reduced number of receptors. The above-mentioned is diagnosed in patients with type 2 diabetes mellitus where the number of receptors is reduced by 20-50%, as compared to healthy subjects (1-13, 15, 16, 17). Other factors in the pathophysiology of receptor insulin resistance are mentioned, considering the change of insulin affinity to the receptors and their mutations. However, the saturation of 10% of the total number of insulin receptors leads to the maximum shift of glucose into the cell (4-7, 11-14). Thus, the reduction in the number of receptors or receptor disturbances, are responsible for the decrease in glucose consumption.

B. Mechanizmy związane z insulinoopornością poreceptorową

Insulin resistance leads to the modification of protein phosphorylation, and that of many genes, in particular, those maintaining the homeostasis of glucose, such as IRS proteins (IRS1, IRS2), as well as adapter Grb-2 and PI-3K proteins. This leads to diabetogenic changes in the metabolism of glucose, proteins and lipids (2-17). During the initial period reduced tissue insulin resistance is compensated by the hyperactivity of beta pancreatic cells and hyperinsulinism (3-6, 13, 15, 17, 19). One must mention the post-receptor insulin signalization disturbances, which leads to impaired cellular GLUT translocation. This leads to decreased intracellular glucose transport. GLUT or glucose transporters are molecules, which are located inside the cell, and after receiving a signal-tyrosine kinase autophosphorylation move to take the role of cellular membrane glucose transport (7-10, 12-17). Available literature data mentioned GLUT translocation impairment. This problem is discussed particularly in regards to GLUT4. In case of type 2 diabetes mellitus, GLUT4 translocation stimulated by insulin is reduced by nearly 70%. Additionally, the insulin-stimulated intracellular GLUT translocation is impaired in patients exhibiting both normal glucose tolerance and type 2 diabetes mellitus (4-8, 9-16).

Insulinooporność prowadzi do modyfikacji fosforylacji białek i wielu genów. Zwłaszcza utrzymujących homeostazę glukozy w organizmie, takich jak: białka pośredniczące grupy IRS (IRS1, IRS2), białka adaptorowe Grb-2, czy białko PI-3K. Prowadzi to do diabetogennych zmian w metabolizmie glukozy, białek i lipidów (2-17). W początkowym okresie zmniejszona wrażliwość tkanek na insulinę jest kompensowana przez nadczynność komórek beta trzustki i hiperinsulinizm (3-6, 13, 15, 17, 19). W tym miejscu należy również wspomnieć o zaburzeniach postreceprorowej sygnalizacji insuliny, która prowadzi do upośledzonej translokacji GLUT do błony komórkowej. Doprowadza to do zmniejszonego transportu glukozy do wnętrza komórek. GLUT, czyli inaczej transportery glukozy, są to cząsteczki znajdujące się wewnątrz komórki, które po otrzymaniu sygnału jakim jest autofosforylacja kinazy tyrozyny przemieszczają się do błony komórkowej podejmując funkcję transportu glukozy (7-10, 12-17). W dostępnym piśmiennictwie najczęściej mówi się obecnie o upośledzeniu translokacji GLUT. Problem ten poruszany jest zwłaszcza jeżeli chodzi o GLUT4.

B. Mechanisms connected with post-receptor insulin resistance

Problem insulinooporności w chirurgii

Wykazano, że w przypadku cukrzycy typu 2 translokacja GLUT4 stymulowana przez insulinę jest zmniejszona o około 70%. Wykazano również, że stymulowane przez insulinę wewnątrzkomórkowe przemieszczenie GLUT jest upośledzone u osób wykazujących zarówno prawidłową tolerancję glukozy, jak i cukrzycę typu 2 (4-8, 9-16).

Mechanizmy powstawania insulinooporności 1. Wpływ czynników genetycznych W badaniach nad insulinoopornością wykazano obecność zmian w ekspresji kilkuset genów regulujących metabolizm glukozy i lipidów. W ostatnich doniesieniach udowodniono jednak, że efekt oddziaływania genów jest uzależniony od czynników środowiskowych i może być przez nie modyfikowany (10-17, 20).

Stwierdzono również, że monogenowe formy insulinooporności są relatywnie rzadkie. Wiążą się one najczęściej z mutacją receptora insuliny zlokalizowaną na chromosomie 19p13.2 (5-9, 10-14). Jeżeli zaś chodzi o dysfunkcję receptora, lub zaburzenia sygnału wewnątrzkomórkowego, to najczęściej spotyka się mutacje podjednostki alfa i/lub beta receptora insuliny. Zmiana Gln na Lys w pozycji 460 podjednostki alfa, a także mutacja w pozycji 15 łańcucha alfa (Lys na Asp); mutacja genu RECQL2 98p12-11.2 oraz wiele innych prowadzi do insulinooporności (7, 10, 12, 18). Coraz bardziej podkreśla się obecnie teorię poligonowej predyspozycji do insulinooporności. Dotychczasowe badania genów mogących warunkować insulinooporność dotyczyły: genów związanych z mediatorami insulinooporności (genów receptora PPAR-γ, TNF-α, adiponektyny, Il-6), genów kodujących białka uczestniczące w przekaźnictwie wewnątrzkomórkowym (9 polimorfizm genu IRS-½) (7-20) oraz genów FABP2, ABCG5 (3-7, 9-14).

2. Wpływ czynników środowiskowych – wiek i płeć: wykazano, że częstość występowania zaburzeń tolerancji glukozy wzrasta wraz z wiekiem, a także jest wyższa u mężczyzn; – aktywność fizyczna: już w latach siedemdziesiątych XX wieku wykazano korzystny wpływ ćwiczeń fizycznych na poprawę wraż-

521

Mechanisms responsible for the development of insulin resistance 1. Influence of genetic factors In case of studies concerning insulin resistance numerous authors showed changes in the expression of hundreds of genes regulating the glucose and lipid metabolism. Recent publications demonstrated that the effect of the impact of genes is dependent on environmental factors and may be modified by them (10-17, 20). Additionally, monogenic forms of insulin resistance are relatively rare. They are mostly associated with mutations of the insulin receptor located on chromosome19p13.2 (5-9, 10-14).

In case of receptor dysfunction or intracellular signal disturbances, alpha or beta subunit mutations are most often observed. The change of Gln to Lys at position 460 of the alpha subunit, alpha chain mutations at position 15 (Lys to Asp), RECQL2 98p12-11.2 gene mutation, and many more lead towards insulin resistance (7, 10, 12, 18). The theory of polygenic predisposition to insulin resistance is being underlined more and more often. Previous studies concerning genes conditioning insulin resistance concerned the following: genes connected with insulin resistance mediators (PPAR-γ receptor, TNF-α, adiponectin, and Il-6 genes), genes encoding proteins involved in intracellular signal transduction (9 polymorphism of gene IRS- ½) (7-20), and FABP2, ABCG5 genes (3-7, 9-14).

2. Influence of environmental factors: – age and gender: the frequency of glucose tolerance disturbances increases with age, as well as the male gender; – physical activity: in the seventies of the twentieth century one already observed the beneficial effects of exercising on the improvement of tissue sensitivity to insulin.

Physical exercise increases tissue sensitivity to insulin by 30%; – diet: an important role is played by the caloric and qualitative composition of the diet. A high-protein diet leads to increased glucagon and insulin secretion in the pancreas, accelerates the turnover of glycogen, and stimulates gluconeogenesis. A high-fat diet leads to the accumulation of triglycer-

522

–

–

–

– –

K. Zaręba i wsp.

liwości tkanek na insulinę. Stwierdzono, że aktywność fizyczna o koło 30% zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę; dieta: ważną role odgrywa tu zarówno kaloryczność, jak i skład jakościowy. Dieta bogatobiałkowa prowadzi do zwiększenia sekrecji glukagonu i insuliny w trzustce, przyspiesza obrót glikogenem oraz pobudza glukoneogenezę. Dieta bogatotłuszczowa natomiast prowadzi do nadmiernego gromadzenia się triglicerydów i hiperinsulinizmu powodowanego pobudzeniem osi jelitowo-trzustkowej. Nadmierne spożycie węglowodanów jest przyczyną hiperglikemii poposiłkowej i nadmiernego wyrzutu insuliny. W konsekwencji hiperinsulinemii, która to w późniejszym czasie prowadzi do osłabienia działania insuliny na tkanki w szczególności mięśni (2, 4, 16); nadwaga i otyłość: zaobserwowano, że masa ciała wpływa na rozwój insulinooporności dopiero powyżej BMI= 26,8 kg/m² (4, 8, 9, 10, 11); stosowanie leków diabetogennych: glikokortykosteroidy, diuretyki tiazydowe, inhibitory proteazy HIV, doustne leki antykoncepcyjne; alkohol, palenie tytoniu, ciąża

3. Zaburzenia metaboliczne: – – – –

cukrzyca typu 2, upośledzona tolerancja glukozy, upośledzona glikemia na czczo, dyslipidemia.

4. Jednostki chorobowe: insulinoporność towarzyszy większości znanych patologii zapalnych, nowotworowych oraz niewydolności narządowej (8-12).

5. Nadmierne wydzielanie i działanie hormonów wywierających wpływ antagonistyczny do insuliny: hormon wzrostu, glukagon, glikokortykosteroidy, katecholaminy, kortyzol (3, 6, 9).

6. Wpływ mediatorów insulinooporności, cytokin prozapalnych w stresie metabolicznym: białko CRP, TNF-α, Il-1, Il-6, adyponektyna, lektyna, rezystyna, białko Tanis (1-7, 9-11).

Metody oznaczania insulinooporności Do metod określania insulinooporności można zaliczyć:

–

– – –

ides and hyperinsulinism, due to enteropancreatic axis stimulation. The excessive consumption of carbohydrates leads to postprandial hyperglycemia and increased insulin secretion. Thus, hyperinsulinemia leads to the weakening of the activity of insulin on muscle tissue in particular (2, 4, 16); overweight and obesity: body weight influences the development of insulin resistance in case of patients with a BMI ≥ 26.8 kg/m² (4, 8, 9, 10, 11); the use of diabetogenic drugs: glycocorticosteroids, diuretics, HIV protease inhibitors, oral contraception; alcohol and smoking, pregnancy.

3. Metabolic disturbances: – – – –

type 2 diabetes mellitus, impaired glucose tolerance, impaired fasting glycemia, dyslipidemia.

4. Disease entities: insulin resistance accompanies most known inflammatory and neoplastic disorders, as well as organ insufficiency (8-12).

5. Hypersecretion of hormones antagonistically affecting insulin: growth hormone, glucagon, glycocorticosteroids, catecholamines and cortisol (3, 6, 9).

6. Influence of insulin resistance mediators and pro-inflammatory cytokines during metabolic stress: CRP protein, TNF-α, Il-1, Il-6, adiponectin, lectin, resistin, Tanis protein (1-7, 9-11).

Methods used in the determination of insulin resistance Methods used in the determination of insulin resistance include the following: 1. Fasting insulin level The simplest parameter that can indicate the occurrence of insulin resistance. The following rule applies: the higher the insulin level the higher the degree of insulin resistance (1-8).

2. Indirect indices of insulin resistance based on the assessment of insulin and glucose levels: – Homeostasis Model Assessment- Insulin Resistance (Homa IR) Homa IR= glucose x insulin / 22.5 (1-9).

Problem insulinooporności w chirurgii

1. Stężenie insuliny na czczo Najprostszy parametr mogący w przybliżeniu świadczyć o występowaniu insulinooporności. Stosuje się tu zasadę: im wyższe stężenie insuliny, tym wyższy jest stopień insulinooporności (1-8).

2. Pośrednie wskaźniki insulinooporności oparte na ocenie stężenia insuliny i glukozy – Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance (Homa IR) Homa IR= glukoza x insulina / 22,5 (1-9) – Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) QUICKI= 1/(log {glukoza} + log {insulin}) (1-7, 10-18) – Zmodyfikowany współczynnik Homa IR obliczany przy użyciu Homa2 Calculator 3. Test tolerancji insuliny 4. Test supresji insuliny endogennej 5. Klamra hiperinsulinomiczna normoglikemiczna Wprowadzona została ona w 1979 r. Polega na pomiarze ilości glukozy potrzebnej do utrzymania glikemii na stałym poziomie (normoglikemia) w warunkach doświadczalnie uzyskanej hiperinsulinemii. Ze względu na trudności techniczne metodę tę stosuje się jedynie do celów badawczych (1-8).

Insulinooporność okołooperacyjna Omawiając przyczyny insulinooporności okołooperacyjnej należy cofnąć się około 100 lat wstecz do drugiej połowy XIX wieku.

W 1877 r. Claude Bernard przedstawił problem zaburzeń metabolizmu glukozy występujący w przypadku krwotoku (20).

Do dziś jest to jedna z najlepiej poznanych przyczyn wzrostu insulinooporności. Innymi stanami związanymi z jej wzrostem są urazy wielonarządowe i posocznica, ostra niewydolność wątroby (20-30) oraz oparzenia (20-30).

Wszystkie te prace przemawiają za stresem metabolicznym jako przyczyną insulinooporności. Pod koniec lat dziewięćdziesiątych XX wieku Thorell (20-27) poddał badaniu pacjentów, u których przeprowadzono planowe zabiegi plastyki przepuklin pachwinowych oraz cholecystektomii laparoskopowej. Już w przypadku tych małych procedur chirurgicznych zaobserwowano wyraźny wzrost insulinooporności po operacji. Kolejną grupę stanowili chorzy, u których przeprowadzono zabiegi

523

– Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) QUICKI= 1/(log {glucose} + log {insulin}) (1-7, 10-18).

– Modified Homa IR index determined using the Homa2 calculator 3. Insulin tolerance test 4. Endogenous insulin suppression test 5. The hyperinsulinomic and normoglycemic „buckle”. It was introduced in 1979. It involves the measurement of the amount of glucose needed to maintain stable glucose levels (normoglycemia) in experimental hyperinsulinemia conditions. Due to technical difficulties this method is only used for research purposes (1-8).

Perioperative insulin resistance When discussing the reasons of perioperative insulin resistance one must go back nearly 100 years to the second half of the nineteenth century. In 1877, Claude Bernard presented the problem of glucose metabolism disturbances occurring in case of hemorrhage (20). To this day, the above-mentioned is one of the best known reasons for the increase of insulin resistance. Other conditions responsible for the increase include multi-organ injuries and sepsis, acute liver insufficiency (20-30), and burn wounds (20-30).

All these studies speak for the metabolic stress as the cause of insulin resistance. At the end of the nineties of the twentieth century Thorell and co-authors (20-27) investigated patients subject to planned inguinal hernioplasty and laparoscopic cholecystectomies. In case of the above-mentioned minimally invasive procedures one observed significant postoperative increase in insulin resistance. Patients subject to classical cholecystectomy comprised yet another group. Significant increase in insulin resistance persisted for at least 10 days (maximum 20 days). Based on the above-mentioned investigations one may conclude that the degree of insulin resistance depends on the extent of surgery (20-27).

Preoperative fasting is yet another mentioned problem, including short-lasting fasting connected with anesthesia, and long-lasting fasting which is connected with the course of the neoplastic disease. The surgical procedure and the time thereafter are also considered as injury type fasting (20-30). Therefore, the fol-

524

K. Zaręba i wsp.

średniej wielkości typu cholecystektomii klasycznej. W przypadku tej grupy znamienny wzrost insulinooporności utrzymywał się przez co najmniej 10 dni (maks. 20 dni). Na podstawie tych badań można jednoznacznie stwierdzić, że stopień insulinooporności zależy od rozległości zabiegu (20-27).

Obecnie porusza się również problem głodzenia przedoperacyjnego. Mowa tu zarówno o głodzeniu krótkotrwałym, związanym z wymogami anestezjologicznymi, jak i głodzeniu przedłużonym, który wiąże się z przebiegiem samej choroby nowotworowej. Sam zabieg chirurgiczny i czas po nim to również okres głodzenia typu urazowego (20-30). W związku z powyższym można przedstawić następujące determinanty insulinooporności okołooperacyjnej: 1. Zabieg chirurgiczny jako uraz kontrolowany Podczas operacji dochodzi do zwiększonego wyrzutu wielu cytokin prozapalnych (Il-1, Il-6, TNF-α, białka CRP i innych). W przypadku Il-1 i Il-6 mamy do czynienia z pobudzeniem wydzielania glukagonu i kortyzolu. TNF- α jest natomiast inhibitorem receptora insulinowego i wywiera hamujący wpływ na fosforylację tego receptora.

2. Głodzenie okołooperacyjne W związku z okresem głodzenia przedoperacyjnego podczas zabiegu dochodzi do przestawienia się metabolizmu węglowodanowego z glukozy egzogennej na metabolizm glikogenu zmagazynowanego w wątrobie. Zjawisko to jest jednym z determinantów insulinooporności.

Odpowiada za nie głównie glukagon przy zezwalającym wpływie kortyzolu. Należy tu wyróżnić trzy typy głodzenia związane z charakterystyką chorych leczonych operacyjnie z powodu nowotworów przewodu pokarmowego.

A – głodzenie proste przed zabiegiem chirurgicznym. Prowadzi ono do zmniejszenia wydzielania insuliny oraz wzrostu wydzielania glukagonu i amin katecholowych, które nasilają glikolizę i proteolizę; B – głodzenie stresowe. Jest to zjawisko, w którym oprócz głodzenia mamy do czynienia z odpowiedzią metaboliczną organizmu na uraz. Dochodzi do wzmożenia procesu gluko-

lowing determinants of perioperative insulin resistance may be presented: 1. The surgical procedure as a controlled injury During the operation one may observe an increased secretion of many pro-inflammatory cytokines (Il-1, Il-6, TNF-α, CRP protein and others). In case of Il-1 and Il-6 one may observe the increased secretion of glucagon and cortisol. TNF-α is an insulin receptor inhibitor, which inhibits the phosphorylation of the above-mentioned receptor.

2. Perioperative fasting In connection with the preoperative fasting period during surgery, one may observe the conversion of the carbohydrate metabolism of exogenous glucose to the metabolism of glycogen stored inside the liver. This phenomenon is one of many determinants of insulin resistance. Glucagon is mainly responsible for the above-mentioned under the authorization of cortisol. One must distinguish three types of fasting connected with the characteristics of patients subject to surgery, due to digestive tract carcinomas.

A – simple fasting before surgery leads to the reduction of insulin secretion and increase of glucagon and catecholamine secretion, which increases glycolysis and proteolysis; B – stress fasting is a phenomenon where in addition to fasting one may observe the body’s metabolic response to trauma. Increased liver gluconeogenesis is observed. Substrates include amino acids derived mainly from muscular proteolysis, lactates and pyruvates, as well as glycerol derived from lipolysis. The process is so strong that the supply of intravenous glucose does not suppress gluconeogenesis, and only enhances the effect of insulin resistance; C – prolonged fasting- associated with the debilitating course of the neoplastic disease, due to catabolism.

Different factors that stimulate one another are required in case of perioperative insulin resistance. During the surgical procedure one may observe endocrine changes associated with increased secretion of catabolic hormones (cortisol, catecolamines, glucagon), and insulin activity weakening. These pro-

Problem insulinooporności w chirurgii

neogenezy w wątrobie. Substratami dla niej są: aminokwasy pochodzące głównie z proteolizy mięśni, mleczany i pirogroniany, a także glicerol pochodzący z lipolizy. Proces jest tak silny, że dożylna podaż glukozy nie tłumi glukoneogenezy, a jedynie nasila zjawisko insulinooporności; C – głodzenie przedłużone. Związane jest z wyniszczającym przebiegiem choroby nowotworowej spowodowanym katabolizmem.

Na zjawisko insulinooporności okołooperacyjnej nakładają się zatem różne czynniki, które stymulują się nawzajem. Podczas zabiegu dochodzi w organizmie do zmian wewnątrzwydzielniczych związanych ze wzrostem wydzielania hormonów katabolicznych (kortyzol, amin katecholowych, glukagonu) oraz osłabieniem działania insuliny. Procesy te są dodatkowo nasilone działaniem cytokin prozapalnych. Glikogenoliza i zwiększona glukoneogeneza w wątrobie zapewnia dostawę glukozy do tkanek glukozozależnych.

W mięśniach szkieletowych insulinooporność jednocześnie hamuje wychwyt i transport glukozy. Paradoksalnie zapewnia ciągłe jej wytwarzanie de novo i magazynowanie w postaci glikogenu. Zwiększa się lipoliza celem dostarczenia wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu do glukoneogenezy. Wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych nasila jeszcze bardziej insulinooporność. Związane jest to z mniejszą odpowiedzią komórek wątroby na ten hormon (20-30).

Problem insulinooporności okołooperacyjnej oraz jej następstw ciągle jeszcze jest marginalizowany w codziennej praktyce klinicznej.

Badania jakie przeprowadzono do tej pory ukierunkowane były głównie na potwierdzenie jej występowania. Jeżeli zaś chodzi o próby jej zapobiegania to ograniczały się głównie do pacjentów poddawanych mniejszym zabiegom chirurgicznym. Może być to związane ze sposobem oznaczania samej insulinooporności.

Spowodowane jest to brakiem łatwej i wiarygodnej w wykonaniu metody. Inną przyczynę należy upatrywać w braku dużych prospektywnych badań przedstawiających ten problem oraz implikacje kliniczne z nim związane. Na podstawie przeprowadzonych metaanaliz stwierdzono, iż kontrola glikemii oraz zapobieganie insulinooporności może zmniejszyć śmiertelność u chorych o 4-8%, a także skrócić czas hospitalizacji (30-35).

525

cesses are further intensified by the action of pro-inflammatory cytokines. Glycogenolysis and increased liver gluconeogenesis provide glucose supply to gluco-dependent tissues.

In case of skeletal muscles insulin resistance both inhibits glucose uptake and transport. Paradoxically, it provides continuous de novo production and storage under the form of glycogen. Increased lipolysis provides free fatty acids and glycerol for gluconeogenesis.

The increased level of free fatty acids additionally intensifies insulin resistance. This is connected with the smaller response of liver cells to the hormone (20-30).

The problem of perioperative insulin resistance and its consequences is still being marginalized in everyday clinical practice. Investigations which were carried out to date have been mainly focused on the confirmation of its occurrence. As for attempts to prevent insulin resistance they only concerned patients undergoing minor surgical procedures. This might be connected with the determination of insulin resistance, due to the absence of an easy and reliable method. Another reason might be connected with the absence of large prospective studies demonstrating the problem and associated clinical implications. Based on the metaanalyses, glucose control and insulin resistance prevention might reduce patient mortality by 4-8%, as well as shorten the hospitalization period (30-35).

However, available studies have examined different patient groups, both treated surgically and those after myocardial infarction or trauma. The same situation was observed in regards to target blood glucose levels, which ranged between 90-180 mg/dl. The only conclusions drawn concern the issue of maintaining the glucose level below 150 mg/dl, as well as rational insulin therapy (30-35).

Jednakże w dostępnych badaniach analizowano różne grupy chorych zarówno leczonych operacyjnie, jak i tych po zawałach mięśnia sercowego czy też urazach. Podobnie sytuacja się miała jeżeli chodzi o docelowy poziom glikemii, wahał się on od 90 do 180 mg/dl. Jedyne wnioski jakie wyciągnięto mówią o utrzymaniu poziomu glikemii poniżej 150 mg/dl, a także o racjonalnej insulinoterapii (30-35).

526

K. Zaręba i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Cefaul WT: Insulin resistance: cellular and clinical concepts. Exp Biol Med 2001; 222: 1326.

2. Dzienis-Strączkowska S, Strączkowski M: Metabolizm i hormonalne mediatory insulinooporności.

Terapia 2002; 5: 1-6.

3. Kinalska I (red.): Patofizjologia i następstwa kliniczne insulinooporności. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Białystok 2004.

4. Patti ME: Gene expression in the pathophysiology of type 2 diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2004; 4: 176-81.

5. Schinner S et al.: Molecular mechanisms of insulin resistance. Diab Med 2005; 22: 674-82.

6. Sobotka L i wsp.: Podstawy Żywienia Klinicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

7. Tatoń J, Czech A, Bernas M i wsp.: Diabetologia Kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, wyd. 1.

8. Altshuler D, Hirschhorn JN, Klennemark M et al.: The common PPARgamma Pro12Ala polymorphism is associated with decreased risk of type 2 diabetes. Nat Genet 2000; 26: 76-80.

9. Bluher M, Paschke R: Analysis of relationship between PPAR- g2 gene variants and severe insulin resistance in obese patients with impaired glucose tolerance. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2003; 111: 85-90.

10. Jeffries CA, Hofman PL, Knoblauch H et al.: Insulin resistance in healthy prepubertal twins. J Pediatr 2004; 144; 608-13.

11. Goldfine ID et al.: Membrane glycoprotein PC1 and insulin resistance. Med Cell Biochem 1998; 182: 177-84.

12. Withers DJ, White M: Perspective: the insulin signaling system- a common link in the pathogenesis of type 2 diabetes. Endocrinology 2001; 141: 1917-21.

13. Yen CJ, Beamer BA, Negri C et al.: Molecular scanning of the human peroxisome proliferator activated receptor gamma (hPPAR gamma) gene in diabetic Caucasions: identification of a Pro 12Ala PPAR gamma 2 missense mutation. Biochem Biophys Res Commun 1997; 241: 270-74.

14. Koistinen HA, Zierath JR: Regulation of insulin transport in human skeletal muscle. Ann Med 2002; 34: 410-18.

15. Stumvoll M, Haring H: The preoxisome proliferator- activated receptor gamma 2 Pro12Ala polymorphism. Diabetes 2001; 50: 2341-47.

16. Langfort J, Viese M, Ploug T et al.: Time course of GLUT4 and AMPK protein expression in human skeletal muscle during one month of physical training. Scand J Med Sci Sports 2003; 13: 169-74.

17. Ljungquist O, Nygren J, Thorell A: Modulation of postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002; 61: 1.

18. Hinton P, Allison SP, Littlejohn S et al.: Insulin and glucose to reduce catabolic response to injury in burned patients. Lancet 1971; i, 767-69.

19. Ljungqvist O, Jansson E, Ware J: Effect of food deprivation on survival after haemorrhage in the rat. Circulatory Shock 1987; 22: 251-60.

20. Ljungqvist O, Nygren J, Hausel J et al.: A Preoperative nutrition therapy–novel developments.

Scand J Nutrition 2000; 44: 3-7.

21. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A et al.: Preoperative nutrition– elective surgery in the fed or the overnight fasted state. Clinical Nutrition 2001; 20: Suppl. 1, 167-71.

22. Ljungqvist O, Thorell A, Gutniak M et al.: Glucose infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance. J Am College Surg 1994; 178: 329-36.

23. Lolley DM, Myers WO, Jefferson FR et al.: Clinical experience with preoperative myocardial nutrition management. J Cardiovasc Surg 1985; 26: 236-43.

24. Nygren J, Soop M, Thorell A et al.: Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutrition 1989a; 17: 65-71.

25. Nygren J, Thorell A, Jacobsson H et al.: Preoperative gastric emptying; the effects of anxiety and carbohydrate administration. Ann Surg 1995; 222: 728-34.

26. Nygren J, Thorell A, Soop M et al.: Perioperative insulin and glucose infusion maintains normal insulin and glucose infusion maintains normal insulin sensitivity after surgery. Am J Physiology 1998b; 275: E140-E148.

27. Oldfield GS, Commerford PH, Opie LH: Effects of preoperative glucose-insulin-potassium on myocardial glycogen levels and on complications of mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 1.

28. Thorell A, Essén P, Andersson B et al.: Postoperative insulin resistance and circulating concentrations of stress hormones and cytokines. Clin Nutrition 1996; 15: 75-79.

29. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O: Insulin resistance – a marker of surgical stress. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 1999; 2, 69-79.

30. Kagansky N, Levy S, Knobler H: The role of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol 2001; 58: 1209-12.

31. Gore DC, Chinkes D, Heggers J et al.: Association of hyperglycemia with increased mortality after severe burn injury. J Trauma 2001; 51: 540‑44.

32. Lin B, Ginsberg MD, Busto R et al.: Hyperglycemia triggers massive neutrophil deposition in brain following transient ischemia in rats. Neurosci Lett 2000; 278: 1-4.

33. Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T et al.: Diabetes mellitus prevents ischemic preconditioning

Problem insulinooporności w chirurgii

in patients with a first acute anterior wall myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1007-11.

34. Jacober SJ, Sowers JR: An update on perioperative management of diabetes. Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11.

527

35. Díaz R, Paolasso EC, Piegas LS on behalf of the ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) Collaborative Group: Metabolic modulation of acute myocardial infarction: the ECLA Glucose-insulin-potassium pilot trial. Circulation 1998; 98: 2227-34.

Pracę nadesłano: 20.10.2010 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 4, 528–533

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac.

Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

529

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

530

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

531

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

532

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

533

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VIII Usteckie Dni Onkologiczne

która odbędzie się w Łebie w dniach 2-4 września 2011 r.

Tematami sympozjum będą:

Współpraca patologa i chirurga w leczeniu nowotworów Nowotwory trzustki Choroby zapalne jelit

Patronat: Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej Redaktor Naczelny Dwumiesięcznika NOWOTWORY Polskie Towarzystwo Patologów Towarzystwo Chirurgów Polskich World Federation of Oncological Surgery Associations

Przewodniczący Komitetu Naukowego: Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Dr med. Zoran Stojćev

534

Komunikaty

Jubileusz 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Kraków, 2−3 czerwca 2011 r.

Krakowskie Centrum Onkologii zaprasza na konferencję naukową połączoną z uroczystościami rocznicowymi Jubileuszu 60-lecia Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie.

Program:

v konferencja naukowa – czwartek, 2 czerwca (Pałac Larischa, ul. Bracka 12) v uroczystości Jubileuszu 60-lecia krakowskiego oddziału Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie – piątek, 3 czerwca (Sala Obrad Rady Miasta Krakowa, Pl. Wszystkich Świętych 3−4) v uroczyste spotkanie Gości i Pracowników − piątek, 3 czerwca (Ogrody Muzeum Archeologicznego, ul. Poselska) Komitet Organizacyjny zaprasza wszystkich Przyjaciół krakowskiej onkologii do udziału w spotkaniach.

Wszelkie informacje dostępne są w Internecie, pod adresem: www.onkologia.krakow.pl/60lat

KOMUNIKAT Oddział Chirurgii Ogólnej z pododdziałem Urazów Narządu Ruchu i Ortopedii w Krotoszynie oraz

Oddział wielkopolski TChP i Oddział dolnośląski TChP zapraszają na:

IV Konferencję Szkoleniowo-Naukową „Powiatowy Oddział Chirurgiczny” 17 czerwca 2011 roku

Krotoszyn Chirurgia Wieku Podeszłego Termin konferencji 17.06.2011 r.

Termin zgłaszania uczestnictwa i opłata rejestracyjna (80 zł) do 30.05.2011 r.

Miejsce obrad: Hotel-Zajazd „Pod Szyszkami” w Krotoszynie ul. Zdunowska 160 Komitet Organizacyjny: Oddział Chirurgiczny w Krotoszynie ul. Mickiewicza 21, 63-700 Krotoszyn tel: +48 (62) 588 04 04 w. 420 fax: +48 (62) 588 04 02 www.spzoz.krotoszyn.pl chirurgia.krotoszyn@wp.pl

Komunikaty

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Ośrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcję Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania każdego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegóły i najbliższe terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania się z ofert¹ skierowaną do pielęgniarek ­operacyjnych i studentów

535