nr8_2010

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 SIERPIEŃ 2010 • TOM 82 • NR 8

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Jan Kulig (Kraków, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

M. Rudzińska, J. Rudziński, R. Szyca, K. Leksowski: Wartość kolonografii tomografii komputerowej w przedoperacyjnej ocenie raka jelita grubego.............................................................................................. Ł. Murlikiewicz, A. Sygut, R. Trzciński, K. Grzegorczyk, M. Rutkowski, A. Dziki: Oksydacyjne uszkodzenia białek u chorych na raka jelita grubego.........................................................................................................

E. Langner, K. Przybyłowska, A. Sygut, M. Mik, Ł. Dziki, M. Dziekiewicz, I. Majsterek, A. Dziki: Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 jako niekorzystny czynnik prognostyczny u chorych na raka jelita grubego.....................................................................................................................................

T. Wojciechowicz, M. Dobosz, M. Folwarski: Wpływ śródoperacyjnego płukania roztworem betadyny z „szorowaniem” rany chirurgicznej na częstość zakażeń miejsca operowanego.........................................

K. Bartosz, S. Głuszek: Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego........................................................................................................................................................

793 802 812 820 828

Spostrzeżenia kliniczne

M. Knakiewicz, J. Rudno-Rudzińska, W. Kielan: Tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej – opis przypadku........................................................................................................................................................

Prace poglądowe

844

A. K. Leppäniemi: Damage control – zmiana paradygmatu w urazach i operacjach ze wskazań nagłych.......

M. Folwarski, M. Dobosz: Zastosowanie probiotyków w chirurgii......................................................................

853 861

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

872

Komunikaty

XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy.........................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

878 878

C O N T E N T S Original papers

M. Rudzińska, J. Rudziński, R. Szyca, K. Leksowski: Computed tomography colonography in preoperative evaluation of colorectal cancer....................................................................................................................... Ł. Murlikiewicz, A. Sygut, R. Trzciński, K. Grzegorczyk, M. Rutkowski, A. Dziki: Oxidative protein damage in patients with colorectal cancer...................................................................................................................

E. Langner, K. Przybyłowska, A. Sygut, M. Mik, Ł. Dziki, M. Dziekiewicz, I. Majsterek, A. Dziki: The – 801 G/A polymorphism of CXCL12 promoter gene as unfavorable genetic prognosis factor involved in colorectal cancer...............................................................................................................................................................

T. Wojciechowicz, M. Dobosz, M. Folwarski: Influence of intraoperative iodine solution lavage followed by “wound scrubbing” technique on SSI frequency............................................................................................

K. Bartosz, S. Głuszek: Need assessment for gastroscopy in patients with gall-stones.....................................

Case reports

M. Knakiewicz, J. Rudno-Rudzińska, W. Kielan: Liposarcoma of the retroperitoneal space – case report.....

Review papers

793 802 812 820 828 844

A. K. Leppäniemi: Damage control – a paradigm change in trauma and emergency surgery..........................

M. Folwarski, M. Dobosz: Probiotics in surgery...................................................................................................

853 861

Submission requirements ..........................................................................................................................

872

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 793–801

P R A C E O R YG I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Wartość kolonografii tomografii komputerowej w przedoperacyjnej ocenie raka jelita grubego Computed tomography colonography in preoperative evaluation of colorectal cancer Małgorzata Rudzińska1, Janusz Rudziński2, Robert Szyca3,4, Krzysztof Leksowski3,4 Z Klinicznego Zakładu Radiologii Lekarskiej1 (Department of Radiology) Kierownik: ppłk lek. med. C. Wałęsa Z Klinicznego Oddziału Gastroenterologii2 (Department of Gastroenterology) Kierownik: dr n. med. J. Rudziński Z Kliniki Chirurgii Ogólnej3 (Department of General Surgery) Kierownik: dr hab. K. Leksowski, prof. UMK 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy (10 th Military Clinical Hospital in Bydgoszcz) Z Katedry Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu4 (Chair of Public Health, Collegium Medicum of Nicolas Copernicus University) Kierownik: dr hab. K. Leksowski, prof. UMK Spośród najnowszych metod diagnostyki obrazowej raka jelita grubego nadzieję budzi kolonografia tomografii komputerowej (KTK).

Celem pracy była ocena przydatności KTK w przedoperacyjnej ocenie guzów jelita grubego oraz odcinków jelita grubego niedostępnych badaniu endoskopowemu.

Materiał i metodyka. Materiał kliniczny stanowi 49 chorych z rozpoznanym kolonoskopowo guzem jelita grubego. U wszystkich tych chorych wykonano KTK, a wyniki porównano z wynikami kolonoskopii. Ponadto w KTK oceniano naciek okolicznych tkanek, narządów i węzłów chłonnych oraz wątrobę. Wyniki porównano z klasyczną tomografią komputerową jamy brzusznej z kontrastem.

Wyniki. Kolonoskopię kompletną wykonano u 24 (48,9%) chorych. Ocena całego jelita grubego była niemożliwa w KTK tylko u jednego chorego. Wykazano zgodność kolonoskopii i KTK w ocenie umiejscowienia guza oraz jego typu morfologicznego. W KTK uwidoczniono dwa dodatkowe guzy w odcinku niedostępnym endoskopowo. Czułość KTK w porównaniu z TK w rozpoznaniu nacieku tkanki tłuszczowej i narządów sąsiednich wyniosła odpowiednio 95,5% i 100%, a swoistość 50% i 86,9%. W ocenie węzłów chłonnych zgodność wyniosła 93,9%, czułość dla KTK 84,6%, a swoistość 100%. Zgodność wyników w ocenie przerzutów do wątroby stwierdzono u 26 (78,8%) chorych, czułość KTK wyniosła 61,5%, a swoistość 90%.

Wnioski. KTK jest skuteczną i czułą metodą rozpoznawania guzów jelita grubego pozwalającą na ocenę miejscowego zaawansowania procesu nowotworowego oraz rozpoznanie zmian synchronicznych w odcinkach jelita niedostępnych dla badania endoskopowego.

Słowa kluczowe: kolonoskopia, tomografia komputerowa, guz jelita grubego, diagnostyka

794

M. Rudzińska i wsp.

Computed tomographic colonography (CTC) has the potential to become an accepted technique for detecting of colorectal cancer.

The aim of the study was to evaluate usefulness of CTC in preoperative evaluation of colorectal tumors and the regions of colon endoscopically unavailable.

Material and methods. A total of 49 patients with colorectal tumors identified at conventional colonoscopy were included. In all these patients CTC was performed and results were compared with colonoscopy. In addition in CTC infiltration of surrounding tissues, organs, lymph nodes and liver were assessed. Findings were compared with contrast-enhanced CT of abdomen.

Results. Colonoscopy was completed to the caecum in 24 (48.9%) patients. CTC failed only in one patient. CTC was congruent with colonoscopy in evaluation of tumor location and morphological type.

In CTC two additional tumors were found proximately to occlusive masses, it is in endoscopically unavailable regions. Sensitivity and specificity of CTC comparing to CT in diagnosis of fat tissue infiltration and surrounding organs infiltration at the site of tumor were 95.5% / 50% and 100% / 86.9% respectively. Concordance of results in evaluation of lymph nodes was 93.9% while sensitivity and specificity for CTC was 84.6% and 100% respectively. Concordance of evaluation of liver metastases was 78.8%, while sensitivity and specificity for CTC was 61.5% and 90% respectively.

Conclusions. CTC is a useful method in diagnostics of colorectal tumors. It allows to diagnose tumor, determine local tumor staging and detect synchronous lesions in endoscopically unavailable regions.

Key words: colonoscopy, computed tomography, tumor of colon, diagnostics

Złotym standardem w rozpoznawaniu raka jelita grubego nadal pozostaje kolonoskopia, jako metoda wysoce czuła i specyficzna. Niemniej jednak w 0,6-20% kolonoskopii nie udaje się zbadać całego jelita grubego bądź to z przyczyn technicznych spowodowanych obecnością guza znacznie zwężającego lub zamykającego światło jelita czy nietypowej topografii jelita grubego, bądź brakiem tolerancji badania przez chorego (1). Spośród najnowszych metod diagnostyki obrazowej nadzieję budzi kolonografia tomografii komputerowej (KTK), rezonansu magnetycznego (kolonografia MR) i emisyjnej tomografii pozytronowej (PET/kolonografia TK). Skuteczność tych technik w rozpoznawaniu raka jelita grubego oraz oceny zaawansowania procesu nowotworowego ciągle jest jednak przedmiotem badań (2, 3, 4).

Celem pracy była ocena przydatności KTK w przedoperacyjnej ocenie guzów jelita grubego oraz odcinków jelita grubego niedostępnych badaniu endoskopowemu.

Materiał i metodyka Materiał kliniczny stanowi 49 chorych, w tym 18 (36,7%) kobiet i 31 (63,3%) mężczyzn w wieku od 24 do 88 lat (mediana 70 lat) z rozpoznanym w czasie badania kolonoskopowego guzem jelita grubego. U wszystkich tych chorych wykonano kolonografię tomografii komputerowej oraz u 33 (67,3%) dodatkowo klasyczną tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej z kontrastem.

Conventional colonoscopy is still considered the gold standard for the detection of colorectal neoplasm as highly sensitive and specific diagnostic method. However it fails to show the entire colon in 0.6-20% examinations because of technical reasons as well as patient’s intolerance (1). From among newest radiologic modalities promising methods are CT colonography (CTC), MR colonography and PET colonography. Effectiveness of these techniques in the detection and evaluation of large bowel tumours, as well as in clinical staging, are currently undergoing vigorous research (2, 3, 4).

The purpose of this study was to assess the usefulness of CTC in preoperative evaluation of colorectal tumors and the entire bowel including regions endoscopically unavailable.

Material and methods This prospective study recruited 49 consecutive patients (31 men, 18 women, ages 24 to 88 years; median age: 70 years) with colorectal tumors identified at conventional colonoscopy. All these patients were referred for CTC and contrast-enhanced CT of abdomen additionally in 33 (67.3%) patients was performed.

CTC was performed with 64-slice row CT (Siemens Sensation Cardiac 64, Siemens, Germany). Acquired CT data were transferred to a workstation Leonardo equipped with software (Software Version syngo CT 2006A, Sie-

Wartość kolonografii tomografii komputerowej w przedoperacyjnej ocenie raka jelita grubego

Kolonografię tomografii komputerowej wykonywano używając 64-warstwowego tomografu komputerowego (Sensation Cardiac 64, Siemens, Germany). Przetwarzanie danych z interpretacją badania przeprowadzano na stacji diagnostycznej Leonardo, z oprogramowaniem przystosowanym do oceny KTK (Software Version syngo CT 2006A). W interpretacji wykorzystywane były obrazy zrekonstruowane w technice Volume Rendering Technique (VRT), w technice odwzorowania objętości (VRT) z cienkich plastrów, wirtualnej endoskopii oraz wielopłaszczyznowe (Multiplanar Reconstruction – MPR). Badanie wykonywano w pozycji supine i prone. CTDI Vol w pozycji supine wynosiło 3,9 mGy, a w pozycji prone 2,3 mGy. Efektywna dawka w pozycji supine wynosiła dla mężczyzn 2,40 mSv, a dla kobiet 3,71 mSv, natomiast w pozycji prone odpowiednio 1,44 mSv i 2,23 mSv. Oceny wszystkich wyników KTK dokonywał ten sam radiolog. Poza jelitem grubym oceniano okoliczne węzły chłonne, wątrobę oraz inne narządy, a następnie porównywano z obrazami uzyskanymi ze standardowej tomografii komputerowej jamy brzusznej, wykonanej po dożylnym podaniu kontrastu. Dla każdego odcinka jelita grubego zarówno podczas kolonoskopii, jak i KTK oceniano stopień jego oczyszczenia w skali 1-5, gdzie: „1” oznaczało jelito źle oczyszczone, a „5” jelito całkowicie oczyszczone. Za zadowalające oczyszczenie jelita uznano stopień 4 i 5, za dostateczne – stopień 3, za niedostateczne – stopień 1 i 2. Każdy chory określał tolerancję kolonoskopii i KTK w skali 1-5, uwzględniając w ocenie odczuwany dyskomfort, dolegliwości bólowe i inne objawy wpływające na subiektywną ocenę tolerancji badania.W analizie statystycznej zastosowano test dla dwóch frakcji, test F Snedecora, z-test, test t-Studenta oraz test Cochrana-Coxa. Wartości p < 0,05 uznano za istotne.

Wyniki Wyniki porównania kolonoskopii i KTK w zakresie wybranych parametrów przedstawiono w tab. 1. Kolonoskopię kompletną wykonano u 24 (48,9%) chorych, natomiast u 25 (51,1%) chorych badanie całego jelita grubego było niemożliwe do wykonania z powodu guza znacznie zwężającego lub zamykającego światło jelita. Podczas KTK u 44 (89,8%) chorych rozdęcie powietrzem całego jelita grubego oce-

795

mens) adjusted to CTC evaluation. For interpretation of the results of examination threedimensional volume rendering technique (VRT) reconstructions, three-dimensional endoluminal “fly-through” views and two-dimensional multiplanar reformatted images (MPR) were used. Both supine and prone image data sets were evaluated. CTDIvol amounted 3.9 mGy in supine and 2.3 mGy in prone and effective dose for average man or woman amounted adequately: 2.40 mSv or 3.71 mSv in supine and 1.44 mSv or 2.23 mSv in prone.

All CTC images were interpreted by the same radiologist. Except colorectal findings regional lymph nodes, liver as well others organs were assessed and correlated with contrast-enhanced CT of abdomen. The adequacy of bowel cleasing was evaluated both in colonoscopy and CT colonography using 5-point scale, where “1” meant inadequate and “5” optimal bowel preparation. 4 and 5 point were considered as well bowel cleansing. Each patient subjectively assessed tolerancy of colonoscopy and CT colonography in 5-point scale, where 1 – meant total intolerance and 5 – very good tolerancy. In statistical analysis following tests were used: two fraction test, F Snedecor’s test, z-test, t-Student’s test and Cochran-Cox’s test. p values < 0.05 were considered significant.

Results Results of comparison between colonoscopy and CTC are presented in tab. 1.

In 24 (48.9%) patients colonoscopy was complete while in 25 (51.1%) patients examination of entire colon was impossible because of obstructive or occlusive masses. In CTC visualization of the entire colon was obtained in 44 (89.8%) patients. Incomplete examination because of inadequate bowel distention was in 5 (10.2%) patients in CTC and was caused by difficulties in air holding or occlusive tumor.

In one patient CTC failed because of completely collapsed colon and no possibility of it’s evaluation. Therefore 48 patients were included to analysis in this group. In supine the worst cleansed bowel segments were: rectum and sigmoid colon / rectal junction. However the same segments were well-visualized in prone because residual fluid and feces moved to sigmoid and descending colon. Whilst in prone the worst cleansed and distended was transverse colon, well-visualized in supine.

796

M. Rudzińska i wsp.

Tabela 1. Porównanie wyników kolonoskopii i kolonografii tomografii komputerowej (KTK) Table 1. Results of comparison between colonoscopy and CT colonography

Czas badania / time of examination (SD) Oczyszczenie jelita (średnia) / bowel cleansing (mean) Guz zamykający / occlusive tumour Wymiary guza (1-2 wymiarów) / tumour size evaluation (1-2 diameters) Ocena objętości guza (trzy wymiary) / tumour volume (3 diameters) Ocena grubości ściany jelita / wall thickening evaluation Tolerancja badania (średnia) / tolerance of examination (mean) Zaburzenia topografii jelita grubego / untypical colon topography Guz naciekający / infiltrating tumour Guz polipowaty / polypoid tumour Synchroniczne polipy / synchronic polyps Synchroniczne guzy / synchronic tumours

niono jako dobre. Niepełne rozdęcie jelita grubego spowodowane trudnością w utrzymaniu powietrza bądź zamykającym okrężnicę guzem stwierdzono u 5 (10,2%) chorych. U jednego chorego wykryto guz zamykający, ale ocena całego jelita grubego była niemożliwa z powodu całkowitego braku rozdęcia jelita poza guzem. Stąd też dalszej ocenie poddano 48 chorych w tej grupie. Najgorzej oczyszczonymi odcinkami jelita grubego w KTK w pozycji na wznak okazały się odbytnica, pogranicze esiczo-odbytnicze i pogranicze zstępniczo-esicze. Te same odcinki w pozycji na brzuchu były w większości przypadków dobrze widoczne, gdyż treść jelitowa uległa przemieszczeniu do esicy lub okrężnicy zstępującej. Z kolei w pozycji na brzuchu najgorzej oceniana pod kątem zarówno oczyszczenia, jak i rozdęcia była okrężnica poprzeczna, która w ułożeniu na plecach była dobrze widoczna.W przypadku guzów zamykających ocena ich wymiarów oraz pomiaru objętości podczas badania kolonoskopowego była niemożliwa. Wykazano natomiast zgodność kolonoskopii i KTK w określaniu typu morfologicznego guza. W kolonoskopii zmiany topografii jelita grubego dotyczyły wydłużenia esicy. W KTK stwierdzono natomiast wydłużenie okrężnicy poprzecznej, okrężnicy zstępującej bądź esicy. Poza tym odcinkowe ostre zagięcie okrężnicy zstępującej, skrócenie okrężnicy wstępującej, pętlę okrężnicy wstępującej oraz wysokie położenie kątnicy. W KTK

Kolonoskopia / Colonoscopy 3-25 min (15) 3,70-5 (4,66) 25/49 (51%) 29/49 (59,2%)

KTK / CT colonography 40- 110 min (61) 2,80-5 (4,29) 3/49 (6,1%) 48/48 (100%)

< 0,05 =0,001 <0,0001 <0,0001

15/49 (30,6%)

48/48 (100%)

<0,0001

0/49 (0%)

48/48 (100%)

<0,0001

2-5 (3,51)

3-5 (4,23)

< 0,0001

5/49 (10,2%)

24/49 (49%)

< 0,0001

30/49 (61,2%) 19/49 (38,8%) 22 4 (8,2%)

30/48 (61,2%) 18/48 (36,8%) 44 6 (12,2%)

=1 = 0,83 <0,0001 -

p

Evaluation of tumor size and volume in occlusive tumors during colonoscopy were impossible. CTC was congruent with colonoscopy in evaluation of morphological type of tumor. In colonoscopy untypical colon topography concerned dolichosigmoid. Whilst in CTC elongation of transverse colon, descending colon or dolichocolon were stated. Besides segmental sharp bending of descending colon, shortening of ascending colon, loop of ascending colon and high position of coecum. In CTC two additional tumors were found proximately to occlusive masses, it is in endoscopically unavailable regions. In one patient with occlusive tumor in transverse colon, the second large lesion (size: 7x6.5x6 cm) was found in caecum and confirmed in contrast-enhanced CT of abdomen.

Congruence of CTC and contract – enhanced CT in evaluation of infiltration of fat tissue was 78.8%. Among disagreements false positive results in CTC were stated in 5 (15.2%) of patients. In one patient (3%) result was false negative. While congruence both examinations in evaluation of surrounding organs infiltration was 87.9% and divergence of results concerned also overinterpretation of CTC results.

Sensitivity of CTC in comparison with CT in diagnosis of infiltration of fat tissue and surrounding organs was 95.5% and 100% and specificity 50% and 86.9% respectively. In evaluation of lymph nodes criterion of > than

797

Wartość kolonografii tomografii komputerowej w przedoperacyjnej ocenie raka jelita grubego

w odcinku niedostępnym endoskopowo uwidoczniono dwie dodatkowe zmiany uznane jako guzy synchroniczne. U jednego chorego z guzem zamykającym w okrężnicy poprzecznej obecna była druga, duża zmiana naciekowa (o wymiarach 7x6,5x6 cm) w kątnicy. Obecność tej zmiany została potwierdzona w tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonanej po dożylnym podaniu kontrastu.

Zgodność KTK i TK jamy brzusznej w ocenie naciekania tkanki tłuszczowej okołojelitowej wynosiła 78,8%. Wśród niezgodności wyniki fałszywie dodatnie w KTK stwierdzono u pięciu chorych (15,2%). U jednego chorego (3%) wynik był fałszywie ujemny. Natomiast zgodność obu badań w ocenie naciekania sąsiednich narządów wynosiła 87,9%, a rozbieżność wyników dotyczyła również nadinterpretacji w KTK. Obliczona czułość KTK w porównaniu z TK w rozpoznaniu podejrzenia nacieku tkanki tłuszczowej i narządów sąsiednich wyniosła odpowiednio 95,5% i 100%, a swoistość 50% i 86,9%. W ocenie węzłów chłonnych przyjęto kryterium wielkości ≥ 10 mm. Zgodność w ocenie obecności powiększonych węzłów wyniosła 93,9%. U 2 (6,1%) chorych w KTK nie uwidoczniono węzłów chłonnych, widocznych w TK. Czułość w rozpoznaniu obecności powiększonych węzłów chłonnych wyniosła dla KTK 84,6%, a swoistość 100%. Zgodność wyników w ocenie obecności przerzutów do wątroby stwierdzono u 26 (78,8%) chorych. W KTK nie uwidoczniono zmian przerzutowych widocznych w TK u 5 (15,2%) chorych, natomiast u dwóch chorych zmiany zinterpretowane w KTK jako podejrzane o przerzuty określono w TK jako torbiele. Czułość KTK w rozpoznaniu obecności przerzutów do wątroby w grupie badanej wyniosła 61,5%, a swoistość 90%.

Wyniki porównania standardowej KTK i TK przedstawiono w tab. 2.

1 cm was assumed. Congruence in evaluation of enlarged lymph nodes was 93.9%. In 2 (6.1%) patients lymph nodes were not showed in CTC whilst were visible in CT. Sensitivity in evaluation of enlarged lymph nodes for CTC was 84.6% and specificity 100%. Congruence of results in evaluation of liver metastases were in 26 (78.8%) patients. In 5 (15.2%) patients liver metastases seen in Ct was not seen in CTC, whereas lesions suspected as metastases in CTC were evaluated in CT as cysts. Sensitivity and specificity of CTC in evaluation of liver metastases in our patients were 61.5% and 90% respectively. A comparison of results of CTC and CT is presented in tab. 2.

Discussion Till recently there is a few studies assessing diagnostic value of CTC in complex preoperative evaluation of patients suffering from large bowel tumors, and this method did not find at present proper place in clinical diagnostics (4-9). The main reason of this situation is variety of results from different centers (10-17).

Many doubt are connected with kind of the reference standard for comparison of results.

In most centers the reference standard is colonoscopy, in some results of histopathological and intraoperative examinations, in individual double-contrast enema images (5, 7, 18, 19, 20). Necessity of introduction precise standards suggest many authors (8, 12, 21).

Working Group on Virtual Colonoscopy suggested introduction of a uniform system of performing and interpreting the study, known as C-RADS (CT Colonography Reporting and Data System), modeling on the BI-RADS system (Brest Imaging Reporting and Data System) currently used in mammography (21) It

Tabela 2. Porównanie wyników kolonografii tomografii komputerowej (KTK) i standardowej tomografii komputerowej Table 2. Results of comparison between CT colonography and contrast-enhanced CT of abdomen

Naciek tkanki tłuszczowej na wysokości guza / fat tissue infiltration at the site of tumour Naciekanie narządów sąsiednich / surrounding organs infiltration at the site of tumour Obecność powiększonych węzłów chłonnych / presence of enlarged (≥ 10 mm) abdominal and pelvic lymph nodes Przerzuty do wątroby / liver metastases

KTK / CT colonography 26/33 (78,8%)

TK / Contrastenhanced CT 20/33 (60,6%)

0,1

12/33 (36,4%)

9/33 (27,3%)

0,43

11/33 (33,3%)

13/33 (39,4%)

0,61

10/33 (30,3%)

13/33 (39,4%)

p

798

M. Rudzińska i wsp.

Omówienie Do chwili obecnej niewiele jest badań oceniających przydatność kolonografii TK w kompleksowej przedoperacyjnej ocenie chorych z guzami jelita grubego, a metoda ta nie znalazła jeszcze stałego miejsca w diagnostyce klinicznej (4-9). Podstawową przyczyną tego stanu jest różnorodność wyników pochodzących z różnych ośrodków (10-17). Wiele wątpliwości budzi również rodzaj metody referencyjnej służącej do porównania wyników.

W większości ośrodków jest nią kolonoskopia klasyczna, w niektórych wyniki badań patomorfologicznych i śródoperacyjnych, w pojedynczych dwukontrastowy wlew doodbytniczy (5, 7, 18, 19, 20). Konieczność wprowadzenia określonych standardów podkreśla wielu autorów (8, 12, 21). Grupa ekspertów (The Working Group on Virtual Colonoscopy) zaproponowała wprowadzenie ujednoliconego systemu przeprowadzania i raportowania badania pod nazwą C-RADS (CT Colonography Reporting and Data System), wzorując się na obowiązującym w mammografii systemie BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (21). Wydaje się, że osiągnięcie konsensusu co do metodyki badania i ustalenie jednego, obowiązującego protokołu, przyczyni się do uzyskania zbliżonych wyników (5, 12, 15, 21).

Odpowiednie przygotowanie jelita grubego odgrywa bardzo ważną rolę we właściwej interpretacji KTK, co zgodnie podkreślają oceniający badania radiolodzy (12, 15, 16). Problem stanowią zalegające resztki kałowe oraz treść płynna mogące być przyczyną błędnych rozpoznań (7, 14, 16, 22). Stąd też badanie należy przeprowadzać w dwóch ułożeniach chorego. W kolonoskopii treść płynna czy pojedyncze resztki kałowe nie stanowiły takiego problemu interepretacyjnego jak w KTK. Zatem do tego badania pożądane jest lepsze przygotowanie niż do kolonoskopii.

Czas trwania KTK jest wyraźnie dłuższy niż kolonoskopii. Dotyczy to głównie części interpretacyjnej, która wydłuża się również wraz z liczebnością zmian w jelicie grubym.

Wielu autorów podkreśla, że ważne jest doświadczenie i odpowiednie przeszkolenie interpretujących badanie radiologów (6, 14, 23).

Przeprowadzone przez nas badanie wykazało zgodność kolonoskopii i KTK co do obecności i lokalizacji guza, przy czym określenie lokalizacji było bardziej precyzyjne i łatwiejsze

seems to that reaching a consensus concerning methodology of examination and introduction of uniform study protocol might contribute to similar and comparable results (5, 12, 15, 21).

According to radiologists evaluating examination proper bowel cleansing plays important role in assessing of results of CTC (12, 15, 16).

Poor preparation of bowel is the most common cause of diagnostic errors (7, 14, 16, 22). Because of this, examination should be performed in two positions of patients. Contrary to CTC liquid content or fecal debris did not make a big problem during interpretation of results of colonoscopy. Consequently better bowel cleansing is necessary for CTC. The time of examination was longer in CTC then in colonoscopy especially relating to interpretation part of the examination which is the longer the more lesions are in the large intestine. Increasing radiologists’ experience evaluating examination is also very important (6, 14, 23). In our study CTC was congruent with colonoscopy in evaluation of tumor location but evaluation of location was more precise in CTC. In colonoscopy anatomic variation and the absence of fixed internal landmarks make it difficult to localize the tumor accurately and may be a cause of false results (1, 7, 24, 25). Volume reendering technique (VRT) enable a spatial, 3D imaging of large bowel provides images of bowel cast, similar to single or double-contrast enema images and enables assessment of localization of the tumor. Many authors similarly like in our study subsequently confirmed the effectiveness of CTC in detecting lesions located above the tumor and inaccessible on colonoscopy in spite of that in this examination it is difficult to avoid mistakes related to poor preparation and/or inadequate distension of bowel (7, 24, 25, 26). Improvements in CT technology and acquired radiologists’ experience help to reduce false results. Preoperative evaluation of the entire colon in patients with occluding colorectal cancer is widely recommended. Firstly, occluding tumors are located mainly in distal segments of large bowel thus the greater part of intestine is inaccessible for preoperative evaluation. Secondly, synchronous tumors are found more frequently in patients with occlusive tumors. Thirdly, it is difficult to evaluate intraoperatively the part of large bowel above the tumor because of bad cleansing and distension of the colon.

Wartość kolonografii tomografii komputerowej w przedoperacyjnej ocenie raka jelita grubego

w tym ostatnim badaniu. W kolonoskopii określenie lokalizacji zmiany jest orientacyjne i nie zawsze łatwe, a w przypadku wydłużonych, zdwojonych lub skróconych odcinków jelita grubego oraz dodatkowych zagięć czy nietypowego położenia, ocena lokalizacji może być błędna (1, 7, 24, 25). Wykorzystanie rekonstrukcji przestrzennych odwzorowania objętości, dających obrazy całego jelita grubego w sposób zbliżony do wlewu doodbytniczego dwu- lub jednokontrastowego, z jednoczesną możliwością obracania obrazu w dowolnym kierunku pozwoliło nam w KTK łatwo ocenić lokalizację zmiany czy pozycję wirtualnego endoskopu.

Podobnie jak w naszym badaniu wielu autorów dowiodło skuteczności KTK w rozpoznawaniu zmian położonych w częściach jelita grubego niedostępnych w kolonoskopii, pomimo że w badaniu tym nie można uniknąć błędnych rozpoznań spowodowanych najczęściej złym oczyszczeniem i zbyt małym rozdęciem jelita (7, 24, 25, 26). Liczba błędów zmniejsza się jednak wraz z udoskonaleniami technicznymi i zdobywanym doświadczeniem.

Jest wiele powodów przemawiających za koniecznością przeprowadzenia diagnostyki całego jelita grubego u chorych z guzem zamykającym. Po pierwsze, raki zamykające dotyczą głównie dystalnych części jelita grubego, tym samym większość jelita jest niedostępna przedoperacyjnej ocenie. Po drugie, raki synchroniczne częściej występują w przypadku guzów zamykających niż niezamykających. A po trzecie, jelito grube powyżej przeszkody jest również trudniejsze do śródoperacyjnej oceny palpacyjnej ze względu na rozdęcie i gorsze oczyszczenie. Pierwszy raz zastosowanie KTK w ocenie odcinków proksymalnych do guza w grupie chorych z guzami zamykającymi wykonali Fenlon i wsp. (13). Obecność raków synchronicznych u tych chorych decydowała często o zmianie zakresu planowanej pierwotnie resekcji jelita. Skuteczność KTK w ocenie całego jelita grubego w przypadku niekompletnych kolonoskopii potwierdziło także wielu autorów (2, 4, 7, 8, 15, 24, 26, 27, 28).

Przedoperacyjna dokładna ocena stopnia miejscowego zaawansowania nowotworu, przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych, jak i odległych narządów, jest zasadniczym czynnikiem decydującym o zaplanowaniu najodpowiedniejszego leczenia (5, 13, 24, 26). Stopień pogrubienia ściany na wysokości guza, jej zarys

799

Fenlon was the first to use CTC in patients with large bowel occluded by tumor to assess bowel segments proximal to the lesion (13).

Synchronous tumors in this patients influenced frequently surgical conduct as the extent of the resection. Effectiveness of CTC in the evaluation of entire colon in case of incomplete colonoscopy has been confirmed by many authors (2, 4, 7, 8, 15, 24, 26, 27, 28).

Preoperative precise evaluation of local infiltration, metastases to regional lymph nodes and distant organs is essential for the planning of optimal therapy (5, 13, 24, 26).

Traditional colonoscopy does not able clinical staging. At present, this is done using spiral biphasic computed tomography encompassing abdominal cavity and pelvis (27, 29). The use on CTC of 2D reconstruction in any plane enable determination of both tumor size, thickening of bowel wall, degree of lumen stenosis, outline of external surface of bowel wall and relation to adjacent structures (2, 5, 7, 9, 25, 26, 30). Amin was the first who described the use of contrast-enhanced CTC in the detection and staging of colorectal cancer in few patients, presenting high accuracy in comparison with histopathological and intraoperative results (30). In CTC it is not possible to avoid false diagnosis (5, 7, 24, 26). Till now contrast-enhanced CT is necessary for the evaluation of adipose tissue and surrounding organs infiltration. Contrast-enhanced CTC enables simultaneous evaluation of abdominal organs, obviating the need for an additional classic computed tomography (5, 7, 13, 15).

In our study we have shown that CT colonography is useful method in diagnostics of colorectal tumors. It allows both to determine local tumor staging and detect synchronous lesions in large bowel including endoscopically unavailable regions. CTC is not able to completely replace colonoscopy but it has the potential to become an alternative method.

Further multicenter randomized studies are necessary to determine the role of CT colonography in colorectal tumor diagnostics.

zewnętrzny i stosunek guza do struktur otaczających, pozostaje poza możliwościami oceny endoskopowej. Obecnie najczęściej stosowaną metodą do oceny stadium zaawansowania raka jelita grubego jest spiralna dwufazowa tomo-

800

M. Rudzińska i wsp.

grafia komputerowa jamy brzusznej i miednicy (27, 29). Wykorzystywane w KTK rekonstrukcje dwuwymiarowe w dowolnych płaszczyznach przekroju także umożliwiają ocenę zarówno długości guzów, pogrubienia ściany, stopnia zwężenia światła jelita, jak i zarysu zewnętrznego ściany oraz stosunku do struktur sąsiednich (2, 5, 7, 9, 25, 26, 30). Amin i wsp. jako pierwsi na małej grupie chorych zastosowali KTK z dożylnym podaniem środka cieniującego w ocenie zaawansowania procesu nowotworowego, uzyskując dużą zgodność z wynikami patomorfologicznymi i śródoperacyjnymi (30). Rozpoznanie nacieku miejscowego na podstawie KTK nie zawsze jednak jest trafne (5, 7, 24, 26). Do wiarygodnej oceny naciekania tkanki tłuszczowej i narządów sąsiednich konieczne jest dotychczas badanie po dożylnym podaniu kontrastu z parametrami technicznymi standardowego badania tomografii komputerowej jamy brzusznej (27).

Kolonografia tomografii komputerowej z do-

żylnym podaniem kontrastu umożliwia także jednoczasową ocenę narządów jamy brzusznej, bez konieczności uzupełniania diagnostyki tomografią komputerową według standardowego schematu (5, 7, 13, 15).

Jak wynika z przeprowadzonych przez nas badań KTK jest skuteczną i czułą metodą rozpoznawania guzów jelita grubego pozwalającą także na ocenę miejscowego zaawansowania procesu nowotworowego oraz rozpoznanie zmian synchronicznych również w odcinkach jelita niedostępnych dla badania endoskopowego. Badanie to z pewnością nie zastąpi całkowicie kolonoskopii, ale może się stać u wielu chorych badaniem alternatywnym.

Aby ostatecznie ustalić rolę i wartość kolonografii tomografii komputerowej we współczesnej diagnostyce raka jelita grubego oraz znaleźć odpowiedź na liczne nurtujące klinicystów pytania i wątpliwości konieczne są dalsze najlepiej wieloośrodkowe, randomizowane badania.

Piśmiennictwo / references 1. Hanson ME, Pickhardt PJ, Kim DH et al.: Anatomic factors predictive of incomplete colonoscopy based on findings at CT colonography. AJR Am J Roentgenol 2007; 189: 774-79.

2. Haykir R, Karakose S, Karabacakoglu A et al.: Three-dimensional MR and axial CT colonography versus conventional colonoscopy for detection of colon pathologies. World J Gastroenterol 2006; 12: 2345-50.

3. Haykir R, Karakose S, Karabacakoglu A et al.: Detection of colonic masses with MR colonography.

Turk J Gastroenterol 2006; 17: 191-97.

4. Morrin MM, Farrell RJ, Raptopoulos V et al.: Role of virtual computed tomographic colonography in patients with colorectal cancers and obstructing colorectal lesions. Dis Colon Rectum 2000; 43: 303-11.

5. Filippone A, Ambrosini R, Fuschi M et al.: Preoperative T and N staging of colorectal cancer: accuracy of contrast-enhanced multi-detector row CT colonography – initial experience. Radiology 2004; 231: 83-90.

6. van DJ, Cotton P, Johnson CD et al.: AGA future trends report: CT colonography. Gastroenterology 2004; 127: 970-84.

7. Chung DJ, Huh KC, Choi WJ et al.: CT colonography using 16-MDCT in the evaluation of colorectal cancer. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 98-103.

8. Anonymous Position of the American Gastroenterological Association (AGA) Institute on computed tomographic colonography. Gastroenterology 2006; 131: 1627-28.

9. Utano K, Endo K, Togashi K et al.: Preoperative T staging of colorectal cancer by CT colonography.

Dis Colon Rectum 2008; 51: 875-81.

10. Halligan S, Altman DG, Taylor SA et al.: CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology 2005; 237: 893-904.

11. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL: Metaanalysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 2005; 142: 635-50.

12. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I et al.: Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349: 2191-2200.

13. Fenlon HM, McAneny DB, Nunes DP et al.: Occlusive colon carcinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon.

Radiology 1999; 210: 423-28.

14. Doshi T, Rusinak D, Halvorsen RA et al.: CT colonography: false-negative interpretations. Radiology 2007; 244: 165-73.

15. Hoppe H, Netzer P, Spreng A et al.: Prospective comparison of contrast enhanced CT colonography and conventional colonoscopy for detection of colorectal neoplasms in a single institutional study using second-look colonoscopy with discrepant results. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1924-35.

16. van Gelder RE, Nio CY, Florie J et al.: Computed tomographic colonography compared with colonoscopy in patients at increased risk for colorectal cancer. Gastroenterology 2004; 127: 41-48.

Wartość kolonografii tomografii komputerowej w przedoperacyjnej ocenie raka jelita grubego

17. Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D et al.: Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005; 365: 305-11.

18. Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC et al.: A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999; 341: 1496-1503.

19. Iannaccone R, Laghi A, Catalano C et al.: Feasibility of ultra-low-dose multislice CT colonography for the detection of colorectal lesions: preliminary experience. Eur Radiol 2003; 13: 1297-1302.

20. Gluecker TM, Johnson CD, Harmsen WS et al.: Colorectal cancer screening with CT colonography, colonoscopy, and double-contrast barium enema examination: prospective assessment of patient perceptions and preferences. Radiology 2003; 227: 378-84.

21. Zalis ME, Barish MA, Choi JR et al.: CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology 2005; 236: 3-9.

22. Mang T, Maier A, Plank C et al.: Pitfalls in multi-detector row CT colonography: a systematic approach. Radiographics 2007; 27: 431-54.

23. Burling D, Halligan S, Altman DG et al.: CT colonography interpretation times: effect of reader

801

experience, fatigue, and scan findings in a multicentre setting. Eur Radiol 2006; 16.

24. Mainenti PP, Cirillo LC, Camera L et al.: Accuracy of single phase contrast enhanced multidetector CT colonography in the preoperative staging of colorectal cancer. Eur J Radiol 2006; 60: 453-59.

25. Silva AC, Vens EA, Hara AK et al.: Evaluation of benign and malignant rectal lesions with CT colonography and endoscopic correlation. Radiographics 2006; 26: 1085-99.

26. Kim JH, Kim WH, Kim TI et al.: Incomplete colonoscopy in patients with occlusive colorectal cancer: usefulness of CT colonography according to tumor location. Yonsei Med J 2007; 48: 934-41.

27. Prokop M, Galanski M, van der Molen AJ et al.: Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa człowieka. Medipage 2007; 47-83, 136-63, 406-89, 539-46, 557-85.

28. Smith CS, Fenlon HM: Virtual colonoscopy.

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 21936.

29. Pruszyński B: Radiologia – diagnostyka obrazowa, RTG, TK, USG, MR i medycyna nuklearna.

PZWL, Warszawa 2005; 65-68, 284-98.

30. Amin Z, Boulos PB, Lees WR: Technical report: spiral CT pneumocolon for suspected colonic neoplasms. Clin Radiol 1996; 51: 56-61.

Pracę nadesłano: 2.03.2010 r.

Adres autora: 85-681 Bydgoszcz, ul. Powstańców Warszawy 5

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 802–811

Oksydacyjne uszkodzenia białek u chorych na raka jelita grubego Oxidative protein damage in patients with colorectal cancer Łukasz Murlikiewicz1, Andrzej Sygut1, Radzisław Trzciński1, Krzysztof Grzegorczyk3, Maciej Rutkowski2, Adam Dziki1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Z Zakładu Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Chemistry and Clinical Biochemistry, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. n. biol. I. Majsterek, prof. UM Z Pracowni Endoskopii Zabiegowej z Pododdziałem Gastroenterologii Dziennej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. Wł. Biegańskiego w Łodzi3 (Department of Endoscopy and One Day Gastroenterology, Wł. Biegański Memorial Regional Specialistic Hospital in Łódź) Kierownik: dr n. med. K. Grzegorczyk Liczba rejestrowanych przypadków raka jelita grubego w Polsce stale rośnie. Obecnie w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe rak jelita grubego zajmuje drugie miejsce u obu płci, a umieralność z tego powodu jest wśród mężczyzn drugą, a u kobiet trzecią nowotworową przyczyną zgonów. Przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują, że mechanizmy wolnorodnikowe mogą być odpowiedzialne za inicjowanie i rozwój niektórych nowotworów, w tym raka jelita grubego. Reaktywne formy tlenu mogą uszkadzać wszystkie składniki komórki. Szczególnie niekorzystne efekty tych oddziaływań obserwuje się w przypadku białek, pełnią one bowiem szereg funkcji regulatorowych w licznych procesach biochemicznych. Pod wpływem utleniaczy dochodzi w białkach do uszkodzenia struktury łańcucha białkowego, utleniania reszt aminokwasowych oraz modyfikacji grup prostetycznych. Powstawanie i kumulowanie utlenionych produktów białkowych odgrywa ważną rolę w patogenezie wielu chorób, w tym nowotworowych.

Celem pracy była ocena stopnia oksydacyjnych uszkodzeń białek u chorych na raka dystalnego odcinka jelita grubego w zależności od zaawansowania klinicznego nowotworu.

Materiał i metodyka. Badaniem objęto grupę 102 pacjentów, w różnych stadiach zaawansowania choroby, operowanych z powodu gruczolakoraka odbytnicy i esicy. Jako parametr oksydacyjnej modyfikacji białek wykorzystano pomiar zawartości grup karbonylowych w białkach osocza przy użyciu metody Levina.

Wyniki. W każdym stopniu zaawansowania choroby w porównaniu z grupą kontrolną odnotowano istotnie statystycznie wyższe zawartości grup karbonylowych, a średnie wartości rosły wraz ze wzrostem zaawansowania choroby.

Wnioski. Uzyskane wyniki sugerują udział reaktywnych form tlenu w patogenezie raka jelita grubego i dają teoretyczne podstawy do stosowania związków o działaniu antyoksydacyjnym w chemioprewencji tego nowotworu.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, grupy karbonylowe, reaktywne formy tlenu Colorectal cancer is a major public health concern particularly in developed countries. Despite decades of advances in the treatment and prevention of colorectal cancer, it remains the second most common cause of cancer death. There now exists convincing evidence that reactive oxygen species play an im-

Oksydacyjne uszkodzenia białek u chorych na raka jelita grubego

803

portant role in the etiology and progression of a number of human diseases including colorectal cancer.

Reactive oxygen species may damage all types of biological molecules. However, proteins are possibly the most immediate vehicle for inflicting oxidative damage on cells since they are often catalysts rather than stoichiometric mediators, hence, the effect of damage to one molecule is greater than stoichiometric.

The aim of the study was to investigate oxidative protein damage in patients with colorectal cancer and its correlation with the clinical stage of the disease.

Material and methods. The study group comprised 102 patients operated on for colorectal cancer in different clinical stages of the disease. Plasma carbonyl levels were determined using Levin’s method.

Results. Patients in all tumor groups showed significantly higher levels of plasma carbonyls when compared to healthy people. We observed an increase in mean plasma carbonyl levels correlating with an increase in the degree of disease advancement.

Conclusions. This study demonstrates that reactive oxygen species may have a role in pathogenesis of colorectal cancer. The outcomes of this research seem to confirm that antioxidants may play a role in chemoprevention of colorectal cancer.

Key words: colorectal cancer, carbonyl groups, oxygen reactive forms

Przypuszcza się, że w kategorii struktury zachorowań i zgonów obecne dziesięciolecie nie będzie już należeć do chorób układu krążenia, a pierwszą pozycję na tej liście zajmą nowotwory złośliwe. Według szacunków w 2050 r. w samych tylko Stanach Zjednoczonych zachorowalność na nowotwory złośliwe będzie wynosiła 2,6 mln (1,44 mln w 2008 r.), a umieralność ok. 1 mln (565 tys. w 2000 r.) (1, 2).

Również w Polsce liczba rejestrowanych nowotworów złośliwych stale rośnie. W 2001 r. zmarło na nie 86 443 osoby, a w roku 2005 już 90 396 osób. Rejestrowany wzrost jest znacznie szybszy w populacji mężczyzn. Przykładem tendencji wzrostowej zapadalności na nowotwory złośliwe jest rak jelita grubego. W 1991 r. w Polsce odnotowano 7849 nowych zachorowań na ten nowotwór i był on trzecią przyczyną zgonów po nowotworach płuc i gruczołu krokowego u mężczyzn oraz trzecią po raku płuca i gruczołu sutkowego u kobiet. Natomiast w 1996 r. wg danych Zakładu Epidemiologii Centrum Onkologii w Warszawie zachorowalność wynosiła łącznie 10 455, zarejestrowano 7 593 zgony w przebiegu tego schorzenia (3).

Obecnie, w strukturze zachorowań na nowotwory złośliwe, rak jelita grubego zajmuje drugie miejsce u obu płci. Umieralność z powodu nowotworów złośliwych jelita grubego wśród mężczyzn jest drugą nowotworową przyczyną zgonów, a u kobiet – trzecią.

Przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują, że mechanizmy wolnorodnikowe mogą być odpowiedzialne za inicjowanie i rozwój niektórych nowotworów, w tym raka jelita grubego (4). Reaktywne formy tlenu mogą

It is assumed that in structure of morbidity and mortality present decade will no longer belong to cardiovascular disease, and the first item in this list will be cancer. According to estimates in 2050 in the United States alone, cancer incidence would be 2.6 million (1.44 million in 2008), and the mortality rate of approximately 1 million (565 thousand in 2000) (1, 2).

Also in Poland the number of registered cancers is increasing. In 2001, 86443 people died on them, and in 2005 – 90396 people.

Recorded increase is much higher in men. An example of the upward trend in the incidence of cancer is colon cancer. In 1991, Poland recorded 7849 new cases of this cancer and it was the third cause of death, after lung cancer and prostate cancer in men and third after lung and breast cancer in women. However, in 1996, according to the Department of Epidemiology, Center of Oncology in Warsaw, morbidity was a total of 10 455, 7 593 deaths recorded in the course of this disease (3).

Currently, the structure of cancer cases, colorectal cancer ranks second in both sexes.

Mortality from cancer of the colon among men is the second cause of cancer deaths in women – a third.

In recent years, studies show that free radical mechanisms may be responsible for initiating and developing certain cancers – including colorectal cancer (4). Reactive oxygen species can damage all cell components (proteins, lipids, carbohydrates and nucleic acids).

Especially adverse effects of this type of interactions observed in the case of proteins, be-

804

Ł. Murlikiewicz i wsp.

uszkadzać wszystkie składniki komórki (białka, lipidy, cukry i kwasy nukleinowe). Szczególnie niekorzystne efekty tego typu oddziaływań obserwuje się w przypadku białek, pełnią one bowiem szereg funkcji regulatorowych w licznych procesach biochemicznych.

Pod wpływem utleniaczy dochodzi w białkach do uszkodzenia struktury łańcucha białkowego, utleniania reszt aminokwasowych oraz modyfikacji grup prostetycznych. Prowadzić to może do rozerwania łańcucha polipeptydowego, tworzenia wiązań krzyżowych w obrębie tego samego łańcucha lub z innymi łańcuchami polipeptydowymi oraz do zmian w strukturze reszt aminokwasowych i nieaminokwasowych składników białek złożonych (5).

Rodnik hydroksylowy zapoczątkowuje utlenianie łańcucha polipeptydowego odrywając atom wodoru przy węglu alfa aminokwasu.

Powstający rodnik alkilowy reaguje z tlenem tworząc poprzez rodnik alkilonadtlenkowy alkilowodoronadtlenek. Tworzący się z niego rodnik alkoksylowy może przekształcić się w hydroksylowaną przy węglu alfa resztę aminokwasową lub może doprowadzić do fragmentacji łańcucha polipeptydowego.

Rodniki: alkilowy, alkilonadtlenkowy i alkoksylowy reagują z innymi resztami aminokwasowymi tego samego lub innego łańcucha polipeptydowego białka, umożliwiając powstawanie kolejnych rodników. Przy niedoborze tlenu, gdy tworzenie rodników alkilonadtlenkowych jest utrudnione, rodniki alkilowe w obrębie tego samego lub różnych białek, reagując ze sobą, mogą prowadzić do powstawania wiązań krzyżowych między łańcuchami polipeptydowymi.

Przerwanie łańcucha polipeptydowego może nastąpić także poprzez oddziaływanie reaktywnych form tlenu na reszty kwasu glutaminowego, kwasu asparaginowego i proliny.

Wszystkie reszty aminokwasowe występujące w białkach są podatne na utlenienie.

Największą wrażliwością na oddziaływanie reaktywnych form tlenu cechują się: cysteina, metionina, tyrozyna i tryptofan. Reszty cysteinowe utleniają się do reszt dwusiarczkowych, a metioninowe do sulfotlenku metioniny. Jest to jedyna modyfikacja aminokwasów w białkach in vivo, która może zostać naprawiona w obecności specyficznych reduktaz.

Szczególnie wrażliwe na niekorzystne oddziaływanie reaktywnych form tlenu są reszty

cause they perform a number of regulatory functions in many biochemical processes.

Under the influence of oxidants occurs in proteins to damage the structure of the protein chain, oxidative modification of amino acid residues and prosthetic groups. This may lead to rupture polypeptide chain, making cross linkages within the same chain or other chains polypeptide and changes in the structure of amino acids and components complex proteins (5).

Hydroxyl radical oxidation of the polypeptide chain initiates tearing hydrogen atom at the alpha carbon amino acid. The resulting alkyl radical reacts with oxygen to form by radical alkyl peroxide to alkyl hydroperoxide.

Emerging from it alkoxy radical may be converted into a hydroxyl alpha carbon rest of the amino acid or can lead to fragmentation of the polypeptide chain.

Radicals: alkyl, alkoxy and alkyl hydroperoxide react with other amino acid residues the same or another polypeptide protein chain, allowing subsequent formation of radicals. Deficiency of oxygen radicals when creating alkyl hydroperoxide is difficult, alkyl radicals within the same or different proteins, reacting with each other may lead to the formation of cross linkages between the chains polypeptide.

Interruption of polypeptide chain can occur through interaction of reactive oxygen species in the rest of glutamic acid, aspartic acid and proline. All the rest of the amino acid occurring in proteins are susceptible to oxidation. The greatest sensitivity to the effects of reactive oxygen species are characterized by: cysteine, methionine, tyrosine and tryptophan. The cysteine rest oxidize to disulfide residues and methionine residues to methionine sulfoxide.

It is the only modification of amino acids in proteins in vivo, which can be corrected in the presence of specific reductases.

Particularly vulnerable to the adverse effects of reactive oxygen species are the rest of the aromatic amino acids. As a result of oxidation of tyrosine 3,4-dihydroxyphenylalanine arises or comes to making cross linkages between the aromatic rings of two molecules of this amino acid. The tryptophan residues oxidize to and formylkinrenin and kinrenin the histidine to 2-oxyhistidine, asparagine and aspartic acid.

Oxidation of amino acid residues with free amino group, amido or hydroxyl leads to car-

Oksydacyjne uszkodzenia białek u chorych na raka jelita grubego

aminokwasów aromatycznych. W wyniku utleniania tyrozyny powstaje 3,4-dihydroksy­ fenyloalanina lub dochodzi do tworzenia wiązań krzyżowych pomiędzy pierścieniami aromatycznymi dwóch cząsteczek tego aminokwasu. Reszty tryptofanowe utleniają się do formylokinureniny i kinureniny, natomiast histydyny do 2-oksyhistydyny, asparaginy i kwasu asparaginowego.

Utlenianie reszt aminokwasowych z wolną grupą aminową, amidową lub hydroksylową prowadzi do powstania pochodnych karbonylowych. Takie pochodne mogą reagować z innymi wolnymi grupami aminowymi reszt lizyny w tej samej lub innej cząsteczce białka, tworząc wiązania krzyżowe (5).

Reakcje reaktywnych form tlenu z białkami prowadzą do modyfikacji reszt aminokwasowych, modyfikacji grup prostetycznych oraz agregacji lub fragmentacji cząsteczek białkowych. Zazwyczaj takie modyfikacje występują równolegle i powodują zaburzenia aktywności biologicznej białka oraz tworzenie agregatów.

Efekt oddziaływania na białka zależy od charakteru źródła reaktywnych form tlenu i warunków ekspozycji na nie.

Jak duże skutki mogą nieść opisywane wyżej uszkodzenia białek uzmysławia fakt, że w organizmie niezliczona liczba reakcji biochemicznych jest katalizowana przez enzymy, które są przecież białkami (6). Ponadto, oksydacyjnie uszkodzone białka nie są usuwane przez układy proteosomalne w sposób wydajny, co powoduje ich gromadzenie się w komórce i upośledza jej prawidłowe funkcjonowanie.

Powstawanie i kumulowanie utlenionych produktów białkowych odgrywa ważną rolę w patogenezie nie tylko chorób nowotworowych, ale i neurodegeneracyjnych czy naczyniowych.

Celem pracy była ocena stopnia oksydacyjnych uszkodzeń białek u chorych na raka dystalnego odcinka jelita grubego w zależności od zaawansowania klinicznego nowotworu. Jako biomarkera oksydacyjnej modyfikacji białek wykorzystano pomiar zawartości grup karbonylowych w białkach osocza. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

MATERIAŁ I METODYKA Do badania zakwalifikowano grupę 102 chorych (42 kobiety, 60 mężczyzn; średnia wieku dla całej grupy 64,4 ± 10,9), operowa-

805

bonyl derivatives. Such derivatives can react with other free amino groups of lysine residues in the same or another protein molecule to form cross-bonds (5).

The reactions of reactive oxygen species with proteins leads to modification of amino acid modifications and prosthetic groups, aggregation or fragmentation of protein molecules. Typically, these changes occur simultaneously and cause a disturbance of biological activity of proteins and the creation of aggregates. Effects on protein depends on the nature of the source of reactive oxygen species and exposure conditions on them.

How much impact can bring damage to the proteins described above demonstrates the fact that the body countless biochemical reactions are catalyzed by enzymes, which are proteins (6). In addition, oxidatively damaged proteins are not removed by proteosomic systems in an efficient manner, resulting in their accumulation in the cell and impair its proper functioning. Formation and accumulation of oxidized protein products play an important role in the pathogenesis of not only cancer but also vascular and neurodegenerative.

The aim of this study was to assess the degree of oxidative damage to proteins in patients with cancer of the distal large intestine depending on the clinical stage of cancer. As a biomarker of oxidative modification of protein content used in the measurement of carbonyl groups in serum proteins.

MATERIAL AND METHODS The study group comprised 102 patients (42 women and 60 men; average age 64.4 ± 10.9 years) operated on for colorectal cancer at the Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź, during the period between 2006 and 2008.

The investigated patient groups, depending on the stage of the disease showed no statistically significant differences, considering average patient age and gender.

Controls consisted of 20 healthy, nonsmoker volunteers with no history of previous disease. None of the investigated patients received vitamin supplements at least six months before study initiation.

All patients were referred for surgical treatment. Obtained in the course of treatment specimen was assessed histopathologicaly and

806

Ł. Murlikiewicz i wsp.

nych z powodu gruczolakoraka odbytnicy i esicy w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2006-2008. Badane grupy pacjentów w poszczególnych stadiach zaawansowania klinicznego nowotworu nie różniły się istotnie statystycznie co do średniej wieku i rozkładu płci. Grupę kontrolną stanowiło 20 zdrowych ochotników (osoby z ujemnym rodzinnym wywiadem nowotworów jelita grubego, z prawidłowym stężeniem CEA w surowicy). Żadna z badanych osób nie przyjmowała w okresie co najmniej 6 miesięcy poprzedzającym badanie suplementów witaminowych. Każdy uczestnik wyraził świadomą zgodę na udział w badaniu.

Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Uzyskiwany w trakcie zabiegu preparat podlegał ocenie histopatologicznej i jej wynik, wraz z wynikami badań radiologicznych był podstawą klasyfikacji chorych do poszczególnych grup zaawansowania klinicznego choroby zgodnie z klasyfikacją Dukesa. W przypadku guzów nieoperacyjnych, w sytuacji gdy nie uzyskano materiału do badania patomorfologicznego, klasyfikacja odbywała się na podstawie wyniku badania histopatologicznego przeprowadzonego przed zabiegiem, badania klinicznego, śródoperacyjnej oceny zaawansowania guza i dostępnych badań obrazowych.

Zawartość grup karbonylowych białkach osocza oznaczano według metody opisywanej przez Levine’a i wsp. (7). Absorbancję próbki poddanej działaniu dinitrofenylohydrazyny względem próbki kontrolnej mierzono przy długości fali 370 nm. Pomiary absorbancji wykonano aparatem Cary 100 (Varian 2006 EL06083835). Zawartość grup karbonylowych obliczano na podstawie milimolowego współczynnika absorpcji powstałego hydrazonu 22,000 M-1 x cm-1.

Każda próbka była badana trzykrotnie, a zawartość karbonyli wyrażana w nmol/mg białka jest średnią arytmetyczną trzech pomiarów.

its outcome, together with the results of radiological studies were based on the classification of patients into different groups according to clinical stage of disease with the Dukes classification. In the case of inoperable tumors, where no material was obtained for pathomorphological examination, the classification was based on a result of the histopathological examination was carried out before surgery, clinical examination, intraoperative evaluation of tumor and available imaging studies.

Plasma carbonyls level was determined using Levin’s method (7). Absorbance of the sample treated with dinitrophenylhydrazine terms of the control sample was measured at a wavelength of 370nm. Absorbance measurements were performed using the Cary 100 device (Varian 2006 EL06083835). The content of carbonyl groups was calculated based on the absorption milimol coefficient formed hydrazone 22.000 M-1 x cm-1.

Each sample was tested three times, and the carbonyl content expressed in nmol / mg protein is the arithmetic mean of three measurements

WYNIKI

In the seventies the eighteenth century, Carl Sheela and Joseph Priestley described the life-giving effects of oxygen on living organisms. The first question of the harmfulness of certain forms of this element emerged with the discovery of anaerobic bacteria, and the first response was given in 1978 by Irvin Fridovich.

W tab. 1 i na ryc. 1 zaprezentowano wyniki pomiaru zawartości grup karbonylowych w białkach osocza u chorych w zależności od stopnia zaawansowania według klasyfikacji Dukesa w porównaniu z osobami zdrowymi.

RESULTS Table 1 and fig. 1 present plasma carbonyls values in patients group depending on the stage of the disease, according to Dukes classification, as compared to the healthy control group.

We found statistically significant (p<0.05) higher plasma carbonyls values in all stages of the neoplastic disease, as compared to the control group (p<0.05).

Additionally, analysis comprised the comparison between results obtained from particular disease stage groups. We observed an increase in mean plasma carbonyl levels correlating with an increase in the degree of disease advancement. In all cases differences were statistically significant (p<0.05).

DISCUSSION

Oksydacyjne uszkodzenia białek u chorych na raka jelita grubego

807

Tabela 1. Uzyskane wyniki zawartości grup karbonylowych w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wg klasyfikacji Dukesa (nmol / mg białka) Table 1. Plasma carbonyls values (nmol / mg) depending on the stage of the neoplasm, according to Dukes classification N=O Liczba chorych / number of patients Mediana / median Odchylenie standardowe / standard deviation Średnia arytmetyczna / arithmetical mean

Stopień zawansowania klinicznego wg Dukesa / Dukes classification A B C D 34 17 30 21 0,583 0,696 0,796 0,904 0,105 0,191 0,153 0,285 0,570 0,689 0,804 1,054

Odnotowano istotne statystycznie (p<0,05) wyższe zawartości grup karbonylowych w każdym stopniu zaawansowania choroby w porównaniu z grupą kontrolną.

Analiza porównująca wyniki uzyskane w poszczególnych stadiach zaawansowania we wszystkich przypadkach wykazała istotne statystycznie (p<0,05) większe średnie zawartości grup karbonylowych wraz ze wzrostem zaawansowania choroby.

OMÓWIENIE W latach siedemdziesiątych XVIII wieku Carl Sheele i Joseph Priestley opisali życiodajny wpływ tlenu na organizmy żywe. Pierwsze pytania o szkodliwość niektórych form tego pierwiastka pojawiły się wraz z odkryciem bakterii beztlenowych, a pierwsze odpowiedzi na nie dał w 1978 r. Irvin Fridovich, publikując tzw. „ponadtlenkową teorię toksyczności tlenu”. Wpływ reaktywnych form tlenu na poszczególne składniki budulcowe organizmu został zbadany stosunkowo dobrze, zwłaszcza jeśli chodzi o oksydacyjne modyfikacje lipidów (8). Produkty tych przemian, szczególnie dialdehyd malonowy (MDA), są wykorzystywane jako wskaźniki stresu oksydacyjnego organizmu.

Peroksydacja lipidów to lawinowy, wolnorodnikowy proces utleniania. Modyfikacji ulegają przede wszystkim reszty wielonienasyconych kwasów tłuszczowych wchodzące w skład fosfolipidów, które są głównym elementem budulcowym błon komórkowych.

MDA – jeden z najlepiej przebadanych produktów peroksydacji lipidów – modyfikuje właściwości fizyczne błon komórkowych, a efektem tego są zakłócenia hydrofobowości lipidowego wnętrza błony i naruszenia jej dwuwarstwowej struktury, co prowadzi do zaburzeń ich prawi-

Zdrowi / Healthy 20 0,514 0,132 0,496

Ryc. 1. Średnia i odchylenie standardowe zawartości grup karbonylowych w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wg klasyfikacji Dukesa. * p<0,05 Fig. 1. Mean and standard deviation of plasma carbonyls values depending on the stage of the neoplasm, according to Dukes classification (* p<0.05)

He published the so-called. „Superoxide theory of oxygen toxicity.” Effect of reactive oxygen species in the individual components of the body’s building elements have been investigated relatively well, especially when it comes to oxidative modification of lipids (8). The products of these transformations, especially dialdehyd malonic (MDA), are used as indicators of oxidative stress the body.

Lipid peroxidation is a chain reaction, free radical oxidation process. Modification of the rest are mainly polyunsaturated fatty acids incorporated in phospholipids, which are the main element of cell membranes. MDA – one of the best-studied products of lipid peroxidation, modifies the physical properties of cell membranes, and the effect of this distortion are hydrophobic interior of lipid membranes and the infringement of its two-layer structure, which leads to disturbances of its normal function and impairment of individual cells, and ultimately the entire organ.

808

Ł. Murlikiewicz i wsp.

dłowej funkcji i upośledzenia czynności poszczególnych komórek, a w rezultacie całego narządu.

Podczas analizy tych doniesień nasuwa się pytanie, jakie będą efekty oddziaływania reaktywnych form tlenu na inne składniki budulcowe organizmu, zwłaszcza na białka – związki biorące udział w niezliczonej liczbie procesów biochemicznych w organizmie, chociażby pod postacią enzymów?

Stadtman i Bedett postulują, że oksydacyjne uszkodzenia białek mogą mieć w warunkach in vivo większe znaczenie niż uszkodzenia lipidów (10). W ocenie skutków oddziaływania reaktywnych form tlenu na białka wykorzystywany jest pomiar zawartości w nich grup karbonylowych. Dalle-Donne i wsp. przedstawiają zalety tego typu oznaczeń w porównaniu z innymi produktami reakcji wolnorodnikowych (6). Zasadniczo formowanie się karbonylowych pochodnych białek zachodzi wcześniej w przebiegu omawianych procesów niż innych produktów oksydacji, a powstające pochodne są związkami stosunkowo stabilnymi, co pozwala na łatwiejsze oznaczanie badanych parametrów i bezpieczne przechowywanie próbek bez ryzyka niekorzystnego wpływu na uzyskiwane wyniki pomiarów.

Karbonylowe pochodne mogą powstawać nie tylko w wyniku bezpośredniego oddziaływania reaktywnych form tlenu na białka, ale również w wyniku wtórnych oddziaływań produktów peroksydacji lipidów lub cukrów na nukleofilowe łańcuchy boczne niektórych aminokwasów. Mimo iż do ustalenia czy powstałe grupy karbonylowe pochodzą z bezpośredniej czy pośredniej modyfikacji aminokwasów konieczne są dodatkowe oznaczenia, to pomiar zawartości grup karbonylowych w białkach uznawany jest obecnie za najlepszy i, jak dotąd, najczęściej wykorzystywany całościowy wskaźnik oksydacyjnej modyfikacji białek (10, 11, 12).

Udział reaktywnych form tlenu jest postulowany w powstawaniu i rozwoju licznych schorzeń, między innymi nowotworów (6, 10, 11, 13, 14). Gruczolakorak jelita grubego jest najczęstszym nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego. Stanowi poważny i wciąż narastający problem zdrowotny na świecie.

Dlatego właśnie swoje badania postanowiliśmy przeprowadzić wśród chorych z rozpoznanym rakiem dystalnego odcinka jelita grubego (esicy i odbytnicy), oceniając w tej grupie chorych

During the analysis of these findings raises the question of what will be effects of reactive oxygen species on other components of the body’s building elements, especially for proteins – compounds involved in the numerous of biochemical processes in the body, even in the form of enzymes ?

Stadtman et Bedett postulate that the oxidative damage of proteins may be in vivo more important than damage to lipids (10).

In assessing the effects of reactive oxygen species on protein measurement of carbonyl groups content is used. Dalle-Donne et al. present the advantages of this mwthod in comparison with other free radical reactions products (6). In general, the formation of protein carbonyl derivatives occurs early in the course of these processes than other products of oxidation, and the resulting derivatives are relatively stable compounds, which allows for easier determination of the parameters and safe storage of samples without the risk of adverse effects on the measurement results obtained.

Carbonyl derivatives can be produced not only by direct effects of reactive oxygen species on the protein, but also as a result of secondary effects of lipid peroxidation products or carbohydrates on the nucleophilic side chains of certain amino acids. Although whether the carbonyl groups arising from direct or indirect modification of amino acids, additional tests are needed, a measure of content of carbonyl groups in proteins is now recognized as the best and, as yet, the most commonly used indicator of overall oxidative modification of proteins (10, 11, 12).

Participation of reactive oxygen species is postulated in the formation and development of numerous diseases, including cancer (6, 10, 11, 13, 14). Colorectal adenocarcinoma is the most common gastrointestinal tract malignancy. Is a serious and ever-increasing health problem worldwide. That’s why we decided to conduct this research among patients diagnosed with distal colon cancer (sigmoid colon and rectum), assessing in this group of patients the effects of reactive oxygen species in the main building elements of the body, such as proteins.

One of the first studies to evaluate the content of carbonyl groups in serum proteins in patients with cancer were conducted in 1998 by a team of Polish researchers – Popadiuk et

Oksydacyjne uszkodzenia białek u chorych na raka jelita grubego

skutki działania reaktywnych form tlenu na najważniejsze elementy budulcowe organizmu, jakimi są białka.

Jedne z pierwszych badań oceniających zawartość grup karbonylowych w białkach osocza u osób z nowotworami pochodzą z roku 1998 i były przeprowadzone przez zespół polskich badaczy – Popadiuka i wsp. W grupie 60 dzieci z rozpoznanymi nowotworami złośliwymi stwierdzili oni dwa razy wyższe zawartości grup karbonylowych w białkach osocza w porównaniu z dziećmi zdrowymi (15). Podobne wyniki uzyskali Pignatelli i wsp. w odniesieniu do chorych na raka płuc. W grupie 52 pacjentów stwierdzili statystycznie wyższe osoczowe stężenia białek zawierających grupy karbonylowe niż u osób zdrowych (16). Yilmaz i wsp. badali natomiast parametry oksydacji białek u 43 chorych na raka pęcherza moczowego i odnosili je do grupy 28 zdrowych ochotników (17). U chorych na raka stwierdzili statystycznie większe zawartości grup karbonylowych w porównaniu z grupą kontrolną. Yilmaz dokonał także analizy badanych parametrów w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, stwierdzając wyższe wartości w grupie osób z guzem inwazyjnym (T2-T4) niż z nieinwazyjnym (Ta-T1), chociaż w tym przypadku różnice nie były istotne statystycznie.

Przeprowadzone przez nas pomiary zawartości grup karbonylowych w białkach osocza u chorych na raka odbytnicy i esicy również dały statystycznie istotnie wyższe wyniki w porównaniu z osobami zdrowymi. W odniesieniu do grupy kontrolnej odnotowaliśmy wyższe zawartości grup karbonylowych w każdym stopniu zaawansowania choroby.

Podobne wyniki uzyskali Chang i wsp., stwierdzając w grupie 36 chorych na raka jelita grubego podwyższone zawartości grup karbonylowych w białkach osocza przy jednoczesnym obniżeniu aktywności enzymów antyoksydacyjnych i stężeniu witamin C i E w osoczu. W badanej grupie stężenie dialdehydu malonowego w osoczu było niższe niż w grupie kontrolnej. Wynik tego badania nasuwa wniosek, że oznaczanie grup karbonylowych może być czulszym parametrem oceny skutków uszkodzeń oksydacyjnych organizmu (19).

Drew i wsp. (18) podjęli próbę oceny oksydacyjnych uszkodzeń białek komórkowych w stanach przednowotworowych jelita u myszy. Deregulacja funkcjonowania przekaźników białkowych w komórkach nabłonka jelita

809

al. In 60 children diagnosed with cancer, they found two times higher content of carbonyl groups in serum proteins compared with healthy children (15). Similar results were obtained by Pignatelli et al. for patients with lung cancer. In the group of 52 patients found significantly higher plasma concentrations of proteins containing carbonyl groups than in healthy subjects (16). Yilmaz et al. studied the oxidation parameters of proteins in 43 patients with bladder cancer and compared them to a group of 28 healthy volunteers (17). In patients with cancer found a statistically higher content of carbonyl groups as compared with the control group. Yilmaz made the analysis of the parameters depending on the stage of the disease, finding higher values in patients with invasive tumors (T2-T4) than the non-invasive (Ta-T1), although in this case the differences were not statistically significant.

The measurements we conducted of the content of carbonyl groups in serum proteins in patients with cancer of the rectum and sigmoid colon also gave statistically significantly higher in comparison with healthy subjects.

With respect to the control group noted a higher content of carbonyl groups in each stage of the disease.

Similar results were obtained by Chang et al. noting among 36 patients with colorectal cancer increased content of carbonyl groups in serum proteins while reducing the activity of antioxidant enzymes and concentration of vitamins C and E in plasma. In the study group, malondialdehyde concentration in plasma was lower than in the control group. The result of this study suggests the conclusion that the determination of carbonyl groups may be more sensitive parameter of the impact assessment of oxidative damage in the body (19).

Drew et al. (18) attempted to assess oxidative damage to cellular proteins in intestinal pre-cancerous lesions in mice. Deregulation of the functioning of the relay protein in the cells lining the colon is recognized as a factor that promotes tumor growth. The identification and early detection of potential markers of oxidative damage to proteins found in the states that could lead to cancer development (construction of disturbed intestinal crypts, hyperplasia, dysplasia) were considered by Drew’s and his team as one of the elements that would reduce mortality in cancer patients colon.

810

Ł. Murlikiewicz i wsp.

grubego jest uznanym czynnikiem promujący rozwój nowotworu. Zidentyfikowanie i wczesne wykrycie potencjalnych markerów oksydacyjnego uszkodzenia białek występujących w stanach mogących prowadzić do rozwoju nowotworu (zaburzona budowa krypt jelitowych, hiperplazja, dysplazja) zostały uznane przez Drewa i jego zespół za jeden z elementów, który pozwoliłby na zmniejszenie śmiertelności wśród pacjentów chorych na raka jelita grubego.

Chociaż badania te dotyczą zwierząt, wymagają skomplikowanych pomiarów oraz oznaczeń, mogą w przyszłości przełożyć się na praktycznie wykorzystywane metody w diagnostyce raka jelita grubego u ludzi.

Poza doniesieniami o zastosowaniu oznaczeń grup karbonylowych w diagnostyce raka jelita grubego postuluje się wykorzystanie tego parametru w ocenie skuteczności chemioprewencji nowotworów z użyciem substancji pochodzenia roślinnego (20). Chang i wsp. badali wpływ związków proantocyjanidynowych na komórki hodowli raka jelita grubego. Jako parametru oceniającego oksydacyjne uszkodzenia białek użyli oznaczenia zawartości grup karbonylowych w homogenacie komórek hodowli HT-29. Ilość produktów oksydacyjnych uszkodzeń białek korelowała ze zmianami zawartości reaktywnych form tlenu w hodowli pod wpływem badanego antyoksydantu.

Wykazany na podstawie naszych badań, korelujący ze stopniem klinicznego zaawansowania choroby, wzrost parametrów oksydacyjnych uszkodzeń białek u chorych na raka dystalnego odcinka jelita grubego sugeruje udział reaktywnych form tlenu w patogenezie tego schorzenia. Uzyskane przez nas wyniki dają teoretyczne podstawy do stosowania związków o działaniu antyoksydacyjnym w chemioprewencji raka jelita grubego.

Słowniczek pojęć użytych w tekście: Grupa prostetyczna – niebiałkowy składnik białka złożonego, trwale związany z jego cząsteczką i pełniący kluczową rolę w funkcjonowaniu enzymów.

Rodnik alkilowy – jednowartościowy rodnik powstały przez odjęcie jednego atomu wodoru od węglowodoru alifatycznego.

Although these studies relate to animals, require complicated measurements and indications in the future may translate into practical methods used in the diagnosis of colorectal cancer in humans.

Besides reports on the application marks carbonyl groups in the diagnosis of colorectal cancer advocates to use this parameter in assessing the effectiveness of chemoprevention of tumors with substances of plant origin (20).

Chung et al studied the impact of proantocianid compounds on colon cancer cultures cells. As an evaluation parameter oxidative damage to proteins, they used to indicate the carbonyl groups in cell culture homogenate HT-29. The amount of oxidative damage to proteins correlated with changes in content of reactive oxygen species in culture under the influence of antioxidant test.

Demonstrated on the basis of our study, correlating with the clinical stage of the disease, the growth parameters of oxidative damage to proteins in patients with distal colon cancer, suggests the participation of reactive oxygen species in the pathogenesis of this disease. Our results provide the theoretical basis for the use of antioxidant compounds in the chemoprevention of colon cancer.

Układy proteosomalne – wieloenzymatyczne kompleksy utworzone z proteaz odpowiedzialne za degradację enzymów i białek regulatorowych.

Grupa karbonylowa – grupa funkcyjna składająca się z atomu węgla połączonego wiązaniem podwójnym z atomem tlenu (=C=O).

Wolny rodnik – atom lub cząsteczka posiadające na zewnętrznej orbicie pojedynczy, niesparowany elektron (posiadające spin elektronowy różny od 0).

Rodnik hydroksylowy (rodnik wodorotlenowy) – wolny rodnik grupy OH, jest najbardziej reaktywny i niebezpieczny dla ludzkiego organizmu.

Oksydacyjne uszkodzenia białek u chorych na raka jelita grubego

811

PIŚMIENNICTWO / references 1. Korniluk J, Wcisło G, Nurzynski P i wsp.: Epidemiologia raka jelita grubego. Współcz Onkol 2006; 10: 136.

2. Jemal, R. Siegel, E: Ward et al.: Cancer Statistic.

CA Cancer J Clin 2008; 58: 71-96.

3. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Biuletyn Centrum Onkologii w Warszawie. Warszawa 1999.

4. Paz-Elizur T, Sevilya Z, Leitner-Dagan Y et al.: DNA repair of oxidative DNA damage in human carcinogenesis: Potential application for cancer risk assessment and prevention. Cancer Lett 2008; 226: 60-72.

5. Ponczek MB, Wachowicz B: Oddziaływanie reaktywnych form tlenu i azotu z białkami. Postępy Biochem 2005; 51: 140-45.

6. Dalle-Donne I, Rossi R, Giustrarini D et al.: Protein carbonyl groups as biomarker of oxidative stress. Clin Chim Acta 2003; 329: 23-38.

7. Levine RL, Garland D, Oliver CN et al.: Determination of Carbonyl Content in Oxidatively Modified Proteins. Methods Enzymol 1990; 186: 464-78.

8. Bertrandt J: Antyoksydanty w profilaktyce i leczeniu chorób cywilizacyjnych. Wojskowa Farmacja i Medycyna 2008; 1: 7-15.

9. Łuczaj W, Skrzydlewska E: Współczesne spojrzenie na peroksydację lipidów. Postępy Biochem 2006; 52: 173-179.

10. Stadtman ER, Bedett BS: Reactive oxygen-mediated protein oxidation in aging and disease. Drug Metab Rev 1998; 30: 225-43.

11. Beal MF: Oxidatively modified proteins in aging and disease. Free Radic Biol Med 2002; 32: 797803.

Pracę nadesłano: 24.05.2010 r.

Adres autora: 90-647 Łódź, Plac Hallera 1

12. Shacter E: Quantification and significance of protein oxidation in biological samples. Drug Metab Rev 2000; 32: 307-26.

13. Popadiuk S, Landowski P, Korzon M i wsp.: Grupy karbonylowe w białkach osocza u dzieci z przewlekłym nieswoistym zapaleniem jelit. Pediatr Współcz 2001; 2: 195-98.

14. Levine RL: Carbonyl modified proteins in cellular regulation, aging and disease. Free Radic Biol Med 2002; 32: 790-96.

15. Popadiuk S, Korzon M, Renke J i wsp.: Ocena aktywności reakcji wolnorodnikowych na podstawie analizy peroksydacji białek w powiązaniu z całkowitą obroną przeciwutleniaczową krwi u dzieci z chorobą nowotworową. Wiad Lek 1998; 51 Suppl.

4: 107-12.

16. Pignatelli B, Li CQ, Boffetta P at al.: Nitrated and oxidized plasma proteins in smokers and lung cancer patients. Cancer Res 2001; 61: 778-84.

17. Yilmaz IA, Akçay T, Cakatay U et al.: Relation between bladder cancer and protein oxidation. Int Urol Nephrol 2003; 35: 345-50.

18. Drew JE, Rucklidge GJ, Duncan G et al.: A proteomics approach to identify changes in protein profiles in pre-cancerous colon. Biochem Biophys Res Commun 2005; 1: 81-87.

19. Chang D, Wang F, Zhao YS et al.: Evaluation of oxidative stress in colorectal cancer patients.

Biomed Environ Sci 2008; 4: 286-89.

20. Gaweł S, Wardas M, Niedworok E i wsp.: Dialdehyd malonowy jako wskaźnik procesów peroksydacji lipidów w organizmie. Wiad Lek 2004; 47: 453-55.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 812–819

Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 jako niekorzystny czynnik prognostyczny u chorych na raka jelita grubego* The – 801 G/A polymorphism of CXCL12 promoter gene as unfavorable genetic prognosis factor involved in colorectal cancer* Ewa Langner1, Karolina Przybyłowska2, Andrzej Sygut1, Michał Mik1, Łukasz Dziki1, Mirosław Dziekiewicz3, Ireneusz Majsterek2, Adam Dziki1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Z Zakładu Chemii i Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Clinical Chemistry and Biochemistry, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. I. Majsterek Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie3 (Department of General, Oncological and Vascular Surgery, Military Institute of Medicine in Warsaw) Kierownik: gen. rez. prof. dr hab. M. Maruszyński Chemokina CCXL12, nazywana również stromalnym czynnikiem wzrostu 1, jest białkiem zaangażowanym w proces angiogenezy oraz rozwój stanu zapalnego, ale także jego ekspresja związana jest z progresją wielu nowotworów. Polimorfizm G/A w pozycji – 801 genu CXCL12 prowadzi do powstania sekwencji wiążącej element cis powodujący wzrost ekspresji CXCL12.

Cel pracy. Ze względu na rolę CXCL12 w patogenezie nowotworów celem pracy była ocena związku między wariantem polimoficznym A genu CXCL12 i rakiem jelita grubego.

Materiał i metodyka. Genotyp polimorfizmu – 801 G/A określono u 164 pacjentów z rakiem jelita grubego i w odpowiadającej wiekowo grupie 184 osób zdrowych. Genotyp oznaczano metodą PCR‑RFLP. Wyniki. Nie wykazano znaczących statystycznie różnic w częstości allela A między grupą pacjentów i kontrolą. Natomiast w grupie pacjentów z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych stwierdzono znacząco wyższą częstość genotypów G/A oraz G/A plus A/A w porównaniu do grupy pacjentów, u których przerzutów nie wykazano.

Wnioski. Uzyskane wyniki sugerują, że polimorfizm – 801 G/A genu CXCL12 może nie być związany z ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego w polskiej populacji, ale może mieć wpływ na progresję tego nowotworu poprzez udział w rozwój przerzutów w węzłach chłonnych.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, polimorfizm – 801 G/A, gen CXCL12 CCXL12 also called stromal derived factor-1 (SDF-1), a protein related to angiogenesis and inflammation, has been correlated with the progression of a number of malignancies. Single nucleotide – 801G/A polymorphism of CXCL12 gene has been described and is regarded as a target for cis-acting factor that has the ability to up-regulate CXCL12 expression.

* Praca finansowana w ramach realizacji pracy własnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 502-15-632 / The work was supported by a research grant nr 502-15-632 from the Medical University in Łódź

Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 u chorych na raka jelita grubego

813

The aim of the study. Based on the suggested role of CXCL12 in the pathogenesis of cancer we examined the association of the gene variant CXCL12-A with colorectal cancer.

Material and methods. We genotyped – 801G/A polymorphism of CXCL12 gene in 164 colorectal patients and 184 age-matched healthy subjects. Genotyping was done with PCR-RFLP. Results. There were no significant differences in the frequencies of SDF1-3’A allele, between patients and controls. The frequency of CXCL12 G/A and G/A plus A/A genotype was significantly higher in a group of patients with lymph node metastasis compared with those without metastasis.

Conclusions. The CXCL12 gene G/A polymorphism was not related to colorectal cancer risk but is associated with the induction of lymph-node metastasis of colorectal cancer disease in Polish.

Key words: colorectal cancer, – 801 G/A polymorphism, CXCL 12 gene

Chemokiny są to małocząsteczkowe cytokiny z charakterystycznymi konserwatywnymi resztami cysteiny w strukturze, które po raz pierwszy zostały opisane jako cząsteczki odpowiedzialne za kontrolę migracji leukocytów w warunkach prawidłowych i zapalnych (1, 2).

Dalsze badania pokazały, że chomokiny i ich receptory regulują także rozwój limfocytów T i B oraz promują progresję nowotworów poprzez udział w angiogenezie i formowaniu przerzutów (3, 4). Wykazano, że chemokina CXCL12, nazywana również stromalnym czynnikiem wzrostu 1 (SDF-1), i jej specyficzny receptor CXCR4, są związane z powstawaniem przerzutów w wielu typach nowotworów, gdzie na drodze parakrynnej aktywacji CXCL12/ CXCR4 komórki nowotworowe stymulują swój wzrost, ograniczają apoptozę oraz mogą nasilać procesy angiogenezy (5). Ponadto, obecność CXCL12 w węzłach chłonnych, tkankach płuc, kości i wątroby może wskazywać na możliwość udziału tej chemokiny jako chemoatrktanta dla komórek nowotworowych tworzących przerzuty w wymienionych narządach (6, 7). Zarówno gen receptora CXCR4, jak i gen CXCL12 w warunkach prawidłowych ulegają ekspresji w nabłonku jelita, natomiast w przypadku raka jelita grubego obserwuje się znaczny wzrost poziomu receptora CXCR4 oraz zaburzenia ekspresji CXCL12 (8, 9). Ostatnio Kim i wsp. zaobserwowali znaczny wzrost poziomu ekspresji receptora CXCR4 w raku jalita grubego, który dodatnio korelował ze złym rokowaniem dla pacjenta (10). Ponadto, Kollmar i wsp. wykazali, że CXCL12 promuje w sposób zależny od dawki migracje komórek raka jelita grubego in vitro oraz wzrost przerzutów nowotworowych in vivo (11). Wyniki te sugerują, że wysoki poziom CXCL12 w osoczu będzie sprzyjał zatrzymaniu komórek nowotworowych w krwiobiegu zapobiegając ich przedostawaniu się do potencjalnych miejsc przerzu-

Chemokines are small cytokines, structurally characterized by conserved cysteine residues and first described for their ability to control leukocyte migration under basal and inflammatory conditions (1, 2). Whereas chemokines and their receptors not only regulate the development of T and B lymphocytes but also promote and regulate neoplastic progression including metastasis and angiogenesis (3, 4). The chemokine CXCL12, also known as stromal cellderived factor-1 (SDF-1), and its unique receptor CXCR4, have been implicated in cancer metastasis of many different neoplasms where the CXCL12/CXCR4 pathway is able to stimulate survival and growth of neoplastic cells in a paracrine fashion, which can be further enhanced by CXCL12-induced angiogenesis (5). Additionally, CXCL12 is present in lymph nodes, lungs, bone and liver, suggesting that this distribution could contribute to the tropism of cancer metastases for these sites (6, 7). Both CXCR4 and CXCL12 are normally expressed in the intestinal epithelium but in colorectal cancer cells CXCR4 is overexpressed while CXCL12 seems to be partially or irregularly expressed (8, 9). Recently, Kim J group identified the significance of CXCR4 expression in patients with colorectal cancer and demonstrated a significant association between high CXCR4 gene expression of primary CRC tumors and poor clinical outcomes (10). Moreover, Kollmar O group identified that CXCL12 promotes a dose-dependent migration of colorectal cancer cells in vitro and tumor growth of solid metastasis in vivo (11). These findings suggest that high plasma CXCL12 levels in the blood will serve to retain tumor cells within the circulation and out of the metastatic organ site, and thus, low plasma CXCL12 levels will serve as a predictive marker for distant metastasis. CXCL12 mRNA and protein expression may be regu-

814

E. Langner i wsp.

towania, podczas gdy niski poziom osoczowej chemokiny CXCL12 będzie predysponował do rozwoju przerzutów odległych. Poziom ekspresji, a w konsekwencji poziom białka CXCL12, może być regulowany przez polimorfizmy w regionie paromotorowym genu CXCL12. W pozycji -801 regionu 5’ nie ulegającego translacji genu CXCL12 wykazano istnienie polimorfizmu jednonukleotydowego G/A, gdzie w obecności allela A przyłączany jest czynnik cis powodujący znaczny wzrost aktywności transkrypcyjnej (12, 13). Opierając się na tych danych podjęliśmy próbę oceny związku między polimorfizmem – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 G801A i rakiem jelita grubego.

Materiał Ogółem przebadano 164 pacjentów ze sporadycznym rakiem jelita grubego (67 kobiet i 97 mężczyzn, średnia wieku 56±10,8 lat), którzy byli operowani w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2005 – 2008. Z badań wyłączono osoby obciążone głównymi zespołami rodzinnymi predysponującymi do zachorowania na raka jelita grubego, jak zespół FAP i Lyncha. Według klasyfikacji TNM u 2 pacjentów stwierdzono guzy T1, u 30 pacjentów T2, u 129 T3 i u 3 pacjentów T4. Stopień zróżnicowania histologicznego guzów oceniano wg trzystopniowej skali i wykazano 11 guzów w stopniu I, 145 guzów w stopniu II oraz 8 w stopniu III. Grupę kontrolną stanowiło 184 osoby (82 kobiety i 102 mężczyzn, średnia wieku 51±10,1 lat), u których nie wykazano polipów, raka jelita grubego oraz innych chorób nowotworowych z ujemnym wywiadem rodzinnym w ich kierunku. Nie wykazano znaczących różnic w charakterystyce grupy badanej i kontrolnej.

Metodyka DNA izolowano z prawidłowych tkanek jelita grubego z materiału pooperacyjnego od pacjentów chorujących na raka jelita grubego oraz krwi od osób z grupy kontrolnej za pomocą trawienia proteinazą K i ekstrakcją fenol/ chloroform. Genotypowanie polimorfizmu – 801 G/A w regionie promotorowym genu CXCL12 określano metodą PCR i analizą długości fragmentów restrykcyjnych z użyciem

lated by a common polymorphism in promoter region of CXCL12 gene. A single nucleotide polymorphism (SNP) at position 801 (G to A) in the 3-untranslated region (3’UTR), whose A allele is regarded as a target of cis-acting factors, has been shown to have the ability of upregulating the expression of CXCL12 (12, 13).

Based on these hypothesis we examined the association of the CXCL12 G801A promoter polymorphism gene with colorectal cancer.

Material We analyzed 164 patients with sporadic colorectal cancers (67 females and 97 males, mean ages 56±10.8) who underwent surgery in the Department of General and Colorectal Surgery at the Medical University of Łódź between 2005 – 2008. The main familial syndrome like FAP and Lynch Syndrome were excluded from the research. Tumour stage according to TNM’classification was T1 in 2 patients, T2 in 30, T3 in 129 and T4 in 3 patients. The histological grades of tumours were determined according to a three degrees’ scale as follows; 11 grade I°, 145 grade II° and 8 grade III° tumours. The control group consists of 184 individuals (82 females and 102 males mean age 51±10.1) who were confirmed without colorectal cancer or polyps by colonoscopy and without any apparent cancer phenotype or history. We did not observe any characteristic differences in association between cases and controls.

Methods DNA was extracted from normal colorectal tissue from colorectal cancer patients. DNA was isolated by proteinase K digestion and phenol/ chloroform extraction. Genotypes of the – 801 G/A polymorphism in the CXCL12 gene promoter were determined by the PCR-based MspI restriction fragment length polymorphism (14).

The following primers were used: CXCL12-F – 5’-CTGGGCAAAGCTAGTGAAG-3’ (forward primer) and CXCL12-R – 5’-AGAACGTGGAGGATGTGGAG-3’ (reverse primer). The PCR was carried out in MultiGene, Labnet International Inc thermalcycler, in a total volume of 50 µl, containing 50 ng genomic DNA, 10 pmol each primer (Eurogentec, Seraing, Belgium), 200 mM each dATP, dCTP, dGTP and dTTP (Qiagen, Germany), 20 mM Tris-HCl (pH 8.4) 50 mM KCl, 1.5 µl MgCl2, and 1 unit Taq

Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 u chorych na raka jelita grubego

enzymu MspI (14). W reakcji użyto oligonukleotydów o następującej sekwencji: CXCL12-F – 5’-CTGGGCAAAGCTAGTGAAG-3’ i CXCL12 -R – 5’-AGAACGTGGAGGATGTGGAG-3’.

Reakcje PCR przeprowadzano w termocyklerze MultiGene, firmy Labnet International Inc, w całkowitej objętości 50 µl, zawierającej 50 ng genomowego DNA, 10 pmol każdego z oligonukleotydów (Eurogentec, Seraing, Belgium), 200 mM każdego z deoksynukleotydów dATP, dCTP, dGTP i dTTP (Qiagen, Germany), 20 mM Tris-HCl (pH 8,4) 50 mM KCl, 1,5 µl MgCl2 i 1 U Taq polimeraza (Qiagen, Germany). Reakcje przeprowadzono w następujących warunkach termicznych: etap predenaturacji w 94°C przez 5 min, a następnie w 35 cyklach: denaturacja w 94°C przez 30 s, przyłączanie oligonukleotydów: 57°C przez 30 s, wydłużanie w 72°C przez 30 s, oraz końcowa inkubacja w 72°C przez 5 min. Amplifikowane fragmenty DNA poddawano trawieniu enzymem MspI (3 U) w objętości 18 µl mieszaniny reakcyjnej w 37°C przez 16 h. Około 5 µl mieszaniny po trawieniu poddawno rozdziałowi elektroforetycznemu w 12% żelu poliakrylamidowym, który wizualizowano przy użyciu bromku etydyny w świetle UV. Po trawieniu enzymem MspI, w przypadku obecności allela G, amplifikowany produkt DNA (209 bp) dawał dwa fragmenty o długości 117 pz i 92 pz. W przypadku allela A produkt nie ulegał trawieniu i obserwowano jeden fragment o długości 209 pz. W przypadku heterozygot obserwowano wszystkie trzy prążki.

Analiza statystyczna Istotność różnic w częstości alleli oraz rozkładzie genotypów między dwiema grupami oceniano testem chi-kwadrat. Iloraz szans (OR) oraz odpowiadający mu 95% przedział ufności (PU) użyto do oceny związków między genotypami i allelmi oraz cechami klinicznopatologicznymi raka jelita grubego.

Wyniki Zgodnie z analizą RFLP wszyscy pacjenci oraz osoby z grupy kontrolnej zostali zakwalifikowani do trzech grup w zależności od genotypu polimorfizmu regionu promotorowego genu CXCL12: G/G, G/A and A/A. Tabela 1 przedstawia rozkład genotypów w grupie pacjentów chorujących na raka jelita grubego

815

polymerase (Qiagen, Germany). Cycling conditions were a single predenaturation step at 94°C for 5 minutes followed by 35 cycles of denaturation at 94°C for 30 seconds, annealing 57°C for 30 seconds, and elongation at 72°C for 30 seconds, and a final incubation at 72°C for 5 minutes. PCR-amplified DNA was digested with 3 U MspI in total volume of 18 µl.

The solution was incubated at 37°C for 16 h.

15 µl aliquots of the digest were electrophoresed on a 12% polyacrylamide gels and visualized by ethidium bromide staining. After MspI digestion, if the allele G was present, amplified DNA (209 bp) produced two fragments 117 bp and 92 bp. When the A allele was present only one fragment 209 bp were observed. The heterozygote had three bands.

Statistical analysis The significance of the differences of observed alleles and genotypes between groups was tested using the chi-square test. Odd ratios (ORs) and corresponding 95% confidences intervals (CI) were calculated to quantify the association between the clinicopathological features of colorectal cancer and all genotypes and alleles.

Results According to the data of RFLP analysis, all the patients and controls were divided into three genotypes of the CXCL12 promoter region: G/G, G/A and A/A. Table 1 shows genotype distribution between colorectal cancer (CRC) patients and healthy individuals. There was no statistical difference in the genotypes frequencies of the CXCL12 G/A polymorphism between cases and controls. The genotype frequencies of the G/A polymorphism in patients (n = 164), and healthy controls (n = 184) were consistent with the Hardy-Weinberg equilibrium distribution (p value = 0.57071 and 1.42721 respectively). We investigated the relationship between the distribution of genotypes and frequency of alleles and the clinicopathological features of colorectal cancer. We did not find differences in distribution of genotypes and frequencies of alleles in groups of patients with different histological type.

Patients groups with grading 2 and 3 were compared with grading 1 served as control (tab.

2). Table 3 shows the distribution of genotypes

816

E. Langner i wsp.

Tabela 1. Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 w grupie pacjentów chorujących na raka jelita grubego oraz grupie kontrolnej Table 1. The – 801 G/A polymorphism of CXCL12 gene promoter in CRC patients and the controls Genotyp Allele / Genotype Allele G/G G/A A/A GA/AA

Pacjenci RJG (n = 164)a / CRC patients (n = 164)a liczba (częstość) / number (frequencies) 98 (0,60) 59 (0,36) 7 (0,04) 66 (0,40)

Kontrola (n = 184)b / Controls (n = 184)b liczba (częstość) / number (frequencies) 119 (0,65) 61 (0,33) 4 (0,02) 65 (0,35)

OR (PU / CI 95%) Ref. 1,17 (0,75; 1,84) 1,70 (0,52; 5,52) 1,23 (0,80; 1,90)

a (χ2= 0,57071) b(χ2= 1,427208) p> 0,05 zgodność z rozkładem wg Hardy-Weinberga / a (χ2= 0,57071) b(χ2= 1,427208) p> 0,05 as compared with Hardy-Weinberg distribution

oraz grupie kontrolnej. Nie wykazano zamiennych statystycznie różnic w częstości genotypów polimorfizmu G/A genu CXCL12 między tymi grupami. Ponadto, rozkłady genotypów w grupie pacjentów oraz grupie kontrolnej były zgodne z rozkładem wg prawa Hardy-Weinberga (p = 0,57071 i 0,42721 odpowiednio). Badano również zależności między rozkładem genotypów i częstością alleli a stopniem złośliwości raka jelita grubego. Grupy pacjentów z rakami w stopniu II i III porównywano z grup z rakami w stopniu I stanowiącą grupę odniesienia (tab. 2). Tabela 3 przedstawia rozkład genotypów oraz częstość alleli w grupach pacjentów z guzami w różnym stopniu zaawansowania w skali T wg klasyfikacji TNM. Nie było różnic w rozkładzie genotypów między grupami po-

and frequencies of alleles in groups of patients with different tumor stages (T). There was no difference between the two groups with regard to pT criteria. The distribution of genotypes and frequencies of alleles in patients groups with positive and negative lymph node are displayed in tab. 4. We shown the higher risk of metastasis development in lymph node for G/A and G/A plus A/A genotypes (OR = 2.09; CI 95% 1.08; 4.03 and OR = 2.23; CI 95% 1.18; 4.23 respectively).

Discussion CXCL12 and its exclusive receptor, CXCR4, are reported to play important roles in tumor growth, angiogenesis and metastasis of differ-

Tabela 2. Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 w grupie pacjentów z różnym stopniem złośliwości raka jelita grubego Table 2. The – 801 G/A polymorphism of CXCL12 gene promoter in CRC patients with different histological types Genotyp Allele / Genotype Allele G/G G/A A/A GA/AA

G3 (n = 8) liczba (częstość) / number (frequencies) 4 (0,50) 4 (0,50) 0 (0,00) 4 (0,50)

G2 (n = 145) liczba (częstość) / number (frequencies) 89 (0,61) 50 (0,35) 6 (0,04) 56 (0,39)

G1 (n = 11) liczba (częstość) / OR (PU / CI 95%) OR (PU / CI 95%) number G3/G1 G2/G1 (frequencies) Ref. Ref. 5 (0,45) 1,75 (0,30; 2,37) 1,11 (0,15; 6,42) 5 (0,45) 2,93 (0,29; 29,28) ----------------1 (0,10) 1,85 (0,54; 6,36) 1,22 (0,19; 7,44) 6 (0,55)

Tabela 3. Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 w grupie pacjentów z różnym stopniem zaawansowania wg cech T raka jelita grubego Table 3. The – 801 G/A polymorphism of CXCL12 gene promoter in CRC patients with different T stage Genotyp Allele / Genotype Allele G/G G/A A/A GA/AA

T3+T4 (n = 132) liczba (częstość) / number (frequencies)

T1+T2 (n = 32) liczba (częstość) / number (frequencies)

OR (PU / CI 95%)

76 (0,58) 49 (0,37) 7 (0,05) 56 (0,42)

22 (0,69) 10 (0,31) 0 (0,00) 10 (0,31)

Ref. 1,42 (0,62; 3,25) --------------------1,62 (0,71; 3,69)

Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 u chorych na raka jelita grubego

dzielonymi wg cechy T. Rozkład genotypów oraz częstość alleli w grupie pacjentów z przerzutami i bez przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych przedstawia tab. 4. Wykazano znacząco zwiększone ryzyko rozwoju przerzutów w węzłach chłonnych dla genotypów G/A i G/A plus A/A (OR = 2.09; PU 95% 1,08; 4,03 i OR = 2,23; PU 95% 1,18; 4,23 odpowiednio).

817

ent types of tumors. Therefore, the – 801 G/A polymorphism CXCL12 gene studies have been done in several cancers and have shown that it is associated with an increased susceptibility to develop prostate, breast, lung, oral, and hepatocellular cancer (14-18). The epidemiologic data involving, the – 801 G/A functional transition of CXCL12 gene in colorectal cancer risk are still discussed. In a previous report,

Tabela 4. Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 w grupie pacjentów z obecnością (N1) oraz bez przerzutów (N0) w węzłach chłonnych Table 4. The – 801 G/A polymorphism of CXCL12 gene promoter in CRC patients with different lymph node status Genotyp Allele / GenotypeAllele

N1 (n = 75) liczba (częstość) / number (frequencies)

N0 (n = 89) liczba (częstość) / number (frequencies)

OR (PU / CI 95%)

37 (0,49) 33 (0,44) 5 (0,07) 38 (0,51)

61 (0,69) 26 (0,29) 2 (0,02) 28 (0,31)

Ref. 2,09 (1,08;4,03) 4,12 (0,76;22,33) 2,23 (1,18;4,23)

G/G G/A A/A GA/AA

Omówienie Chemokina CXCL12 i specyficzny dla niej receptor CXCR4 odgrywają istotną rolę we wzroście guza nowotworowego, angiogenezie oraz procesie tworzenia przerzutów w wielu różnych typach nowotworów. Dlatego też polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 badany był w kilku typach nowotworów, gdzie stwierdzono jego związek ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka prostaty, piersi, płuc, jamy ustnej i wątrobowokomórkowego (14-18). Dane epidemiologiczne dotyczące znaczenia funkcjonalnego polimorfizmu – 801 G/A genu CXCL12 w ryzyku rozwoju raka jelita grubego pozostają sprzeczne. W pracy Dimberg i wsp., gdzie analizowano wpływ polimorfizmu – 801 G/A na ryzyko rozwoju raka jelita grubego w populacji szwedzkiej, nie wykazano znaczących statystycznie różnic między grupą badaną i kontrolną (19). Jednak po podzieleniu pacjentów z uwzględnieniem lokalizacji guza (okrężnica vs odbytnica) stwierdzono znacząco wyższą częstość allela A wśród pacjentów chorujących na raka odbytu w porównaniu z ogólną populacją. Brak związku między ryzykiem raka jelita grubego i polimorfizmem – 801 G/A stwierdzono w badaniach w dużej populacji z Hiszpanii (20).

W badaniach tych wykazano brak różnic w rozkładzie genotypów i częstości alleli między

Dimberg et al. analyzed the effect of – 801 G/A polymorphism in colorectal cancer risk. They found no statistical difference between colon cancer patients and controls from a Swedish series (19). However, when patients were stratified according to the tumor location (colon vs rectum), they found a significant increased frequencies of the allele A among rectal cancer patients when compared to the general population. Lack of association with risk cancer was determined in independent analysis of – 801 G/A polymorphism in a larger colorectal cancer series of Spanish origin (20). The data in this report showed that the genotype distribution and allelic frequencies were not significantly associated with colorectal cancer patients compared with controls. We conclude that this polymorphism is not a general susceptibility factor for colon cancer in the Polish population and are considered with previous studies.

Nevertheless, the absence of an association with CRC risk does not exclude the possibility that – 801 G/A polymorphism may influence cancer progression. For this reason we performed different analyses to elucidate whether this polymorphism may be conditioning the tumor aggressiveness profile. According to our results, no correlation has been found among the typical progression markers such as histological grade or tumor size but we shown the higher risk of metastasis development in

818

E. Langner i wsp.

grupą pacjentów z rakiem jelita grubego i grupą kontrolną. Podobnie jak poprzednie doniesienia, nasze badania również pokazały, że polimorfizm – 801 G/A nie jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka jelita grubego w populacji polskiej. Brak związku z ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego nie wyklucza jednak potencjalnego znaczenia polimorfizmu – 801 G/A dla progresji tego nowotworu.

Z tego powodu przeprowadziliśmy analizy mające na celu wyjaśnić czy polimorfizm ten może warunkować agresywny profil raka jelita grubego. Uzyskane wyniki wskazują na brak zależności między typowymi markerami progresji, takimi jak stopień zróżnicowania komórek nowotworowych oraz wielkość guza wg cechy T, natomiast stwierdzono znacząco zwiększone ryzyko rozwoju przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych dla genotypów G/A i G/A plus A/A. Przyłączanie się chemokiny CXCL12 do receptora CXCR4 powoduje jego aktywację, która uruchamia wiele szlaków sygnałowych odpowiedzialnych za regulowanie migracji, chemotaksji, adhezji i sekrecji rakowych komórek CXCR4 pozytywnych (9) i zgodnie z naszymi wynikami można sugerować, że w obecności allelu G aktywacja tych procesów jest znacznie ograniczona. Podobne zależności wykazano w przypadku kilku nowotworów, w tym nowotworów piersi, prostaty i jamy ustnej (14-18, 21). Uzyskane dane sugerują, że polimorfizm – 801 G/A genu CXCL12 może nie odgrywać znaczącej roli w powstawaniu raka jelita grubego, ale może mieć istotne

lymph node for G/A and G/A plus A/A genotypes. Association of CXCL12 with CXCR4 activates the receptor, leading to the activation of multiple signaling pathways, which regulates locomotion, chemotaxis, adhesion and secretion of tumour CXCR4 positive cells (9) and according to our results, we may speculate that in the presence of the allele G, this activation may be diminished. Comparable results were obtained in several cancer including breast, oral, prostate (14-18, 21).

The genetic data presented so far suggest that – 801 G/A polymorphism of CXCL12 gene does not play a role in colorectal cancer risk, but might important in progression and metastasis formation.

Ethics Written informed consent had been obtained from all participating subjects and the study had been approved by the local Ethics Committee of Medical University of Łódź.

znaczenie w progresji i tworzeniu przerzutów w przypadku tego nowotworu.

Etyka Pisemną zgodę na udział w badaniach uzyskano od wszystkich pacjentów oraz osób z grupy kontrolnej, ponadto projekt badawczy uzyskał zgodę lokalnej Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Piśmiennictwo / references 1. Burger M, Glodek A, Hartmann T et al.: Functional expression of CXCR4 (CD184) on small-cell lung cancer cells mediates migration, integrin activation, and adhesion to stromal cells. Oncogene 2003; 22: 8093-01.

2. Klein RS, Rubin JB, Gibson HD et al.: SDF-1_ induces chemotaxis and enhances Sonic hedgehog -induced proliferation of cerebellar granule cells.

Development. 2001; 128: 1971-81.

3. Raman D, Baugher PJ, Thu YM et al.: Role of chemokines in tumor growth. Cancer Lett 2007; 256(2): 137-65.

4. Zeelenberg IS, Ruuls-Van Stalle L, Roos E: The chemokine receptor CXCR4 is required for outgrowth of colon carcinoma micrometastases. Cancer Res 2003; 63: 3833-39.

5. Burger JA, Kipps TJ: CXCR4: a key receptor in the crosstalk between tumor cells and their microenvironment. Blood 2006; 107(5): 1761-67.

6. Fernandis AZ, Prasad A, Band H et al.: Regulation of CXCR4-mediated chemotaxis and chemoinvasion of breast cancer cells. Oncogene 2004; 23: 157-67.

7. Taichman RS, Cooper C, Keller ET et al.: Use of the stromal cellderived factor-1/CXCR4 pathway in prostate cancer metastasis to bone. Cancer Res 2002; 62: 1832-37.

8. Wendt MK, Johanesen PA, Kang-Decker N et al.: Silencing of epithelial CXCL12 expression by DNA hypermethylation promotes colonic carcinoma metastasis. Oncogene 2006, 25: 4986-97.

9. Yoshitake N, Fukui H, Yamagishi H et al.: Expression of SDF-1 alpha and nuclear CXCR4predicts lymph node metastasis in colorectal cancer.

Br J Cancer 2008; 98(10): 1682-89.

10. Kim J, Mori T, Chen SL et al.: Chemokine receptor CXCR4 expression in patients with melanoma and colorectal cancer liver metastases and the

Polimorfizm – 801 G/A regionu promotorowego genu CXCL12 u chorych na raka jelita grubego

association with disease outcome. Ann Surg 2006; 244(1): 113-20.

11. Kollmar O, Rupertus K, Scheuer C et al.: Stromal cell-derived factor-1 promotes cell migration and tumor growth of colorectal metastasis. Neoplasia 2007; 9(10): 862-70.

12. Winkler C, Modi W, Smith MW et al.: Geneticr estriction of AIDS pathogenesis by an chemokine gene variant. ALIVE Study, Hemophilia Growth and Development Study (HGDS), Multicenter AIDS Cohort Study (MACS), Multicenter Hemophilia Cohort Study (MHCS), San Francisco City Cohort (SFCC). Science 1998; 279: 389-93.

13. Watanabe MA, de Oliveia Cavassin GG, Orellana MD et al.: SDF-1 gene polymorphisms and syncytia induction in Brazilian HIV-1 infected individuals. Microb Pathog 2003; 35: 31-34.

14. Hirata H, Hinoda Y, Kikuno N et al.: CXCL12 G801A polymorphism is a risk factor for sporadic prostate cancer susceptibility. Clin Cancer Res 2007; 13(17): 5056-62.

15. Razmkhah M, Talei AR, Doroudchi M et al.: Stromal cell-derived factor-1 (SDF-1) alleles and susceptibility to breast carcinoma. Cancer Lett 2005; 225: 261-66.

Pracę nadesłano: 3.07.2010 r.

Adres autora: 90-647 Łódź, Plac Hallera 1

819

16. Razmkhah M, Doroudchi M, Ghayumi SM et al.: Stromal cell-derived factor-1 (SDF-1) gene and susceptibility of Iranian patients with lung cancer.

Lung Cancer 2005; 49: 311-15.

17. Teng YH, Liu TH, Tseng HC et al.: Contribution of genetic polymorphisms of stromal cell-derived factor-1 and its receptor, CXCR4, to the susceptibility and clinicopathologic development of oral cancer. Head Neck 2009; 31(10): 1282-88.

18. Chang CC, Chen SC, Hsieh YH et al.: Stromal cell-derived factor-1 but not its receptor, CXCR4, gene variants increase susceptibility and pathological development of hepatocellular carcinoma. Clin Chem Lab Med 2009; 47(4): 412-18.

19. Dimberg J, Hugander A, Löfgren S et al.: Polymorphism and circulating levels of the chemokine CXCL12 in colorectal cancer patients. Int J Mol Med 2007; 19(1): 11-15.

20. Hidalgo-Pascual M, Galan JJ, Chaves-Conde M et al.: Analysis of CXCL12 3’UTR G>A polymorphism in colorectal cancer. Oncol Rep 2007; 18(6): 1583-87.

21. Vairaktaris E, Vylliotis A, Spyridonodou S et al.: A DNA polymorphism of stromal-derived factor-1 is associated with advanced stages of oral cancer. Anticancer Res 2008; 28(1A): 271-75.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 820–827

Wpływ śródoperacyjnego płukania roztworem betadyny z „szorowaniem” rany chirurgicznej na częstość zakażeń miejsca operowanego Influence of intraoperative iodine solution lavage followed by “wound scrubbing” technique on ssi frequency Tomasz Wojciechowicz, Marek Dobosz, Marcin Folwarski Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii im. M. Kopernika w Gdańsku (Department of General and Gastroenterological Surgery and Clinical Nutrition, M. Kopernik Pomeranian Traumatology Center in Gdańsk) Ordynator: prof. dr hab. M. Dobosz Celem pracy była ocena miejscowego zastosowania płukania rany laparotomijnej jodowanym powidonem (Betadine) i intensywnego szorowania serwetą chirurgiczną przed założeniem szwów skórnych („szorowanie rany”) oraz czy ten sposób postepowania przyczyni się do zmniejszenia częstości zakażeń miejsca operowanego (ZMO) w grupie pacjentów po zabiegach jelita grubego.

Materiał i metodyka. W okresie listopad 2007 – listopad 2008 r. zakwalifikowano do badania 98 pacjentów poddawanych zabiegom jelita grubego. Pacjentów w sposób randomizowany podzielono na dwie grupy: u 50 pacjentów grupy I zastosowano procedurę „szorowania rany”, natomiast u 48 chorych grupy II ranę operacyjną po założeniu szwów powięziowych potraktowano typowo, zapewniając hemostazę w obrębie tkanki podskórnej w sposób jak najmniej traumatyczny. W obydwu grupach bezpośrednio przed założeniem szwów skórnych pobrano wymaz z tkanki podskórnej. U wszystkich chorych założono pierwotne szwy skórne. Rozpoznanie ZMO oparto na kryteriach National Nosocomial Infectious Surveillance (NNIS).

Wyniki. Stwierdzono łącznie 12 przypadków zakażenia miejsca operowanego powierzchownego (12,3%), 4 przypadki w grupie I z „szorowaniem rany” (8%) i 8 przypadków w grupie II (16,7%). Nie stwierdzono przypadków zakażenia tkanek głębszych. W grupie I z „szorowaniem rany” wymazy śródoperacyjne najczęściej dawały posiewy jałowe – 66% przypadków. W grupie II wymazy śródoperacyjne z rany najczęściej wykazywały zanieczyszczenie jej pałeczkami Gram(-), tylko w 33% przypadków posiewy były jałowe. U pacjentów z objawami ZMO najczęściej stwierdzano zakażenie florą ze śródoperacyjnych wymazów z rany – 7 przypadków.

Wnioski. 1. Zastosowanie metody „szorowania rany” zmniejsza częstość ZMO w grupie pacjentów poddanych zabiegom jelita grubego. 2. Stopień kontaminacji rany pooperacyjnej (grupy II-IV wg NNIS) przed założeniem szwów skórnych bezpośrednio wpływa na częstość ZMO. Słowa kluczowe: zakażenie miejsca operowanego, szorowanie rany, betadyna, antyseptyk The aim of the study was to assess whether intraoperative use of the “wound scrubbing” technique (iodine solution lavage followed by intensive scrubbing of the wound with a surgical drape) reduces the number of surgical site infection (SSI) incidents, considering patients after colorectal surgery.

Material and methods. The study group comprised 98 patients qualified towards colorectal surgery during the period between November, 2007 and November, 2008. Patients were divided into two groups: Fifty patients were subject to the “wound scrubbing” technique (group I), while 48 patients constituted the control group (group II) where the wound was treated traditionally-subcutaneous tissue hemostasis was assured, least traumatically. In case of both groups subcutaneous tissue swabs were collected before wound suturing. Primary cutaneous sutures were applied in all patients. The diagno-

Śródoperacyjne płukanie roztworem betadyny z „szorowaniem” rany chirurgicznej

821

sis of a surgical site infection was based on the criteria established by the National Nosocomial Infectious Surveillance (NNIS) group.

Results. According to the NNIS criteria, superficial SSI was diagnosed in 12 patients (12.3%): 4 from the “wound scrubbing” group (8%) and 8 from the control group (16.7%). Deep tissue infections were not observed. Gram-negative bacteria were most often isolated, both in case of group II patients, and SSI cases. Considering the “wound scrubbing” group 66% of intraoperative swabs proved to be sterile.

Conclusions. 1. The “wound scrubbing” technique reduces the risk of SSI in case of patients subject to colorectal surgery. 2. Microbial contamination of the postoperative wound (groups II-IV, according to the NNIS) before the introduction of cutaneous sutures directly influences the frequency of surgical site infections.

Key words: surgical site infection, “wound scrubbing” technique, povidone iodine, antiseptic

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym dotyczącym nawet 3% wszystkich procedur zabiegowych. U pacjentów poddawanych zabiegom jelita grubego ogólne ryzyko wystąpienia ZMO rośnie do ponad 10%. Jednym z najważniejszych udokumentowanych czynników ryzyka wystąpienia ZMO jest stopień kontaminacji pola operacyjnego, a w przypadku najczęściej występującego ZMO powierzchownego jest nim stopień skażenia łożyska rany operacyjnej przed założeniem szwów skórnych.

Dla ran czystych – skażonych (kategoria II wg National Nosocomial Infections Surveillance) częstość występowania ZMO szacuje się na 4-11%, dla ran skażonych (kategoria III) na 10-17%, a w przypadku ran zanieczyszczonych (kategoria IV) nawet w 30% zabiegów wystąpią powikłania septyczne związane z raną (1, 2).

Wśród licznych czynności okołooperacyjnych prowadzących do zmniejszenia ryzyka ZMO stosunkowo rzadko stosowane i w związku z tym słabo udokumentowane są procedury związane ze śródoperacyjnym „oczyszczeniem” skontaminowanego łożyska rany.

Celem pracy była ocena miejscowego zastosowania płukania rany laparotomijnej wodnym roztworem jodu (Betadine) i intensywnego szorowania serwetą chirurgiczną przed założeniem szwów skórnych („szorowanie rany”) oraz czy ten sposób postępowania przyczyni się do zmniejszenia częstości zakażeń miejsca operowanego w grupie pacjentów po zabiegach jelita grubego.

Surgical site infections (SSI) are the most common surgical complication diagnosed in nearly 3% of all surgical procedures. Considering patients subject to colorectal surgery the general risk of surgical site infections increases, too more than 10%. One of the most common documented risk factors of surgical site infections is the degree of contamination of the operative field. In case of superficial SSI the contamination of the operative wound before the application of cutaneous sutures seems most important. In case of clean-contaminated wounds (II category, according to the National Nosocomial Infections Surveillance group) the incidence of SSI is estimated at 4-11%. In case of contaminated wounds (III NNIS category) the incidence of SSI ranges between 10-17%, while in case of “dirty” wounds (category IV) even 30% of procedures are burdened with the risk of septic complications (1, 2). Considering the many perioperative activities leading towards the reduction of the risk of SSI, the rarely applied and poorly documented procedures include intraoperative “cleaning” of the contaminated wound.

The aim of the study was to assess whether the intraoperative use of the wound scrubbing technique (iodine solution lavage followed by intensive scrubbing of the wound with a surgical drape) reduces the number of SSI incidents, considering patients after colorectal surgery.

MATERIAŁ I METODYKA

The study group comprised patients treated at the Department of General, Gastroenterological and Nutritional Surgery, Pomeranian Traumatology Center in Gdańsk, qualified towards elective and emergency laparotomy

Do badania włączono chorych leczonych na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Pomorskiego Centrum

Material and methods

822

T. Wojciechowicz i wsp.

Traumatologii im. M. Kopernika w Gdańsku kwalifikowanych do elektywnych i doraźnych procedur zabiegowych związanych z otwarciem światła przewodu pokarmowego. Pacjentów w sposób randomizowany podzielono przed zabiegiem na dwie grupy.

Grupa I – zastosowano procedurę „szorowania rany” polegającą na płukaniu rany operacyjnej po założeniu szwów powięziowych jodowanym powidonem (10% Betadine rozcieńczona roztworem 0,9%NaCl w stosunku 1:1), a następnie intensywnym wielokrotnym przetarciu łożyska rany miękką serwetą chirurgiczną do uzyskania broczenia z naczyń włosowatych tkanki podskórnej. Hemostazę uzyskiwano przy użyciu koagulacji dwubiegunowej.

Grupa II – grupa kontrolna. Ranę operacyjną potraktowano typowo, zapewniając hemostazę w obrębie tkanki podskórnej w sposób jak najmniej traumatyczny.

W obydwu grupach bezpośrednio przed założeniem szwów skórnych pobrano wymaz z tkanki podskórnej. U wszystkich chorych założono pierwotne szwy skórne. W obu grupach u pacjentów operowanych w trybie planowym zastosowano standardową profilaktykę antybiotykową obejmująca cefuroksym 1,5 g i metronidazol 1 g w trzech dawkach okołooperacyjnych. W przypadku zabiegów w trybie doraźnym z towarzyszącym zapaleniem otrzewnej podawano amoksycylinę/kwas klawulonowy 1,2 g w połączeniu z metronidazolem 0,5 g w dawkach leczniczych (co 8 godzin).

W ramach standardowego przygotowania do zabiegu elektywnego stosowano oczyszczenie jelita za pomocą osmotycznie czynnych preparatów (Fortrans). Skóra w obrębie planowanego pola operacyjnego była strzyżona w dniu zabiegu. Zarówno przy zabiegach elektywnych, jak i doraźnych, na czas otwarcia przewodu pokarmowego brzegi rany obkładano serwetami nasączonymi roztworem betadyny.

Po śródoperacyjnej ocenie stopnia kontaminacji pola operacyjnego chorych w każdej z grup zaszeregowano do odpowiedniej kategorii skażenia rany wg NNIS: pole czyste – skażone (kat. II), pole skażone (kat. III), pole brudne (kat. IV).

Za czynniki wykluczające z badania uznano antybiotykoterapię przedoperacyjną dłuższą niż 24 godziny i pooperacyjną z przyczyn innych niż powikłane ZMO, upośledzenie odporności u pacjenta w przebiegu steroidoterapii

procedures. Patients were randomly divided into two groups: Group I – patients subject to the „wound scrubbing” technique, which consisted in iodine solution lavage after applying fascial sutures (Betadine diluted in 0.9%NaCl- 1:1), followed by intensive scrubbing of the wound by means of a surgical drape until subcutaneous tissue capillary bleeding. Hemostasis was obtained following bipolar coagulation.

Group II – control group: the surgical wound was subject to traditional treatment, assuring subcutaneous tissue hemostasis, least traumatically.

In case of both patient groups subcutaneous tissue swabs were collected before the application of primary cutaneous sutures, which were applied in all subjects. All patients undergoing elective surgery were subject to standard antibiotic prophylaxis: cefuroxime –1.5 g and metronidazol – 1 g in three doses, perioperatively.

In case of emergency surgery with coexisting peritonitis patients additionally received amoxicillin with clavulonic acid (1.2 g) and metronidazol (0.5 g), every eight hours. Standard patient preparation towards elective surgery consisted in the administration of osmotic preparations aimed at cleansing the bowels (Fortrans). The skin was trimmed on the day of the operation at the site of the planned operative field. Both in case of elective and emergency procedures the edges of the wound were lined with towels soaked in Betadine.

After the intraoperative evaluation of the degree of contamination of the operative field patients from both groups were classified to the appropriate wound contamination NNIS category: clean-contaminated field (II category), contaminated field (III category), “dirty” field (IV category).

Study exclusion factors were as follows: preoperative antibiotic therapy exceeding 24 hours, and postoperative therapy other than for SSI complications, impaired immunity in patients on chronic steroid or other immunosuppressive therapy, infectious diseases of the skin in the vicinity of the planned operative field.

Diagnosis of a surgical site infection was based on National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) criteria (3). The wound was evaluated 3, 5 and 7 days postoperatively.

After discharge from the hospital patients remained under ambulatory care, where they reported in case of operative wound symptom

Śródoperacyjne płukanie roztworem betadyny z „szorowaniem” rany chirurgicznej

lub innego leczenia immunosupresyjnego, choroby infekcyjne skóry w okolicy planowanej rany operacyjnej.

Rozpoznanie ZMO oparto na kryteriach National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)(3). Ranę oceniano w 3, 5 i 7 dobie pooperacyjnej. Pacjenci po wypisaniu z oddziału pozostawali pod opieką przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej, gdzie zgłaszali się w przypadku niepokojących objawów ze strony rany pooperacyjnej. W przypadku pojawienia się znamion zakażenia rany każdorazowo pobierano treść ropną, bądź wymaz z łożyska rany, i wykonywano posiew.

Do analizy wyników użyto programu STATISTICA 8.0. Znamienność statystyczną oraz siłę zależności pomiędzy zastosowaniem techniki szorowania a występowaniem ZMO wyliczono za pomocą testu chi-kwadrat.

WYNIKI W okresie listopada 2007 r. – listopada 2008 r. do badania włączono 98 pacjentów, 50 do grupy I z szorowaniem rany i 48 do grupy II, kontrolnej. Grupy były porównywalne pod względem charakterystyki zabiegów, zwłaszcza jeśli chodzi o kategorię skażenia pola operacyjnego wg NNIS. U 72 chorych pole operacyjne oceniono jako czyste-skażone (gr.upa I – 38, grupa II – 34), u 14 jako skażone (grupa I – 6, grupa II – 8), u 12 jako brudne (grupa I – 6, grupa II – 6). W grupie pierwszej w trybie elektywnym operowano 36 chorych, w trybie doraźnym 14 chorych. W grupie drugiej odpowiednio 34 i 14 pacjentów. Średni wiek pacjentów w obu grupach był porównywalny i wyniósł 62,3 i 66,4 lata.

Stwierdzono łącznie 12 przypadków ZMO powierzchownego (12,3% badanej populacji).

W grupie z szorowaniem zakażenie rany wystąpiło u 4 chorych, co stanowi 8% pacjentów tej grupy. W grupie bez szorowania częstość ZMO była większa i wyniosła 16,7% (8 chorych). Obserwowane różnice nie są znamienne statystycznie, a zależność pomiędzy szorowaniem a występowaniem zakażenia ma niewielką siłę (współczynnik kontyngencji: 0,131, wynik testu chi-kwadrat: 1,71 na poziomie istotności p=0,19).

Nie stwierdzono przypadków ZMO tkanek głębszych. Odsetek ZMO był tym większy, im wyższy był stopień skażenia pola operacyjnego, przy czym w grupie pierwszej w każdej z ka-

823

occurrence. In case of symptoms of infection the purulent content or wound swab was collected and cultures were performed.

The STATISTICA 8.0 program was used for statistical analysis. Statistical significance was determined on the basis of chi-square test results.

Results During the period between November, 2007 and November, 2008, 98 patients were included in the study. Group I comprised 50 patients subject to “wound scrubbing”, while 48 patients constituted the control group (group II). Both groups were similar considering surgical procedure characteristics, especially in terms of the category of contamination of the operative field, according to the NNIS classification. In 72 patients the operative field was evaluated as clean-contaminated (group I – 38, group II – 34), in 14 as contaminated (group I – 6, group II – 8), and in 12 as “dirty” (group I – 6, group II – 6). In case of group I, 36 patients were subject to elective surgery, while 14 underwent emergency surgery. In case of group II, there were 34 and 14 patients, respectively. Mean patient age considering both groups was 62.3 and 66.4 years, respectively.

Twelve patients were diagnosed with superficial SSI (12.3% of the population). Considering group I patients wound contamination was observed in four (8%) cases. In case of group II the above-mentioned was observed in 8 (16.7%) patients. The observed differences were statistically insignificant, that is the relationship between “wound scrubbing” and infection occurrence (contingency coefficient0.131; chi-square test result – 1.71; statistical significance: p=0.19).

Deep tissue SSI was not observed. The surgical site infection rate was higher, the greater the degree of contamination. Considering group I patients the incidence of SSI in all NNIS categories was lower, as compared to the control group: category II – 5.6% (2.6% vs 8.8%), category III – 21.4% (16.7% vs 25%), and category IV – 41.7% (33.4% vs 50%) (tab. 1). Based on chi-square test results with Yates correction the observed differences were statistically insignificant.

Intraoperative swab results in the “wound scrubbing” group were negative in 60% of cases, while in case of positive cultures E.coli,

824

T. Wojciechowicz i wsp.

tegorii rany częstość ZMO była mniejsza niż w grupie drugiej: kategoria II rany – 5,6% (2,6% vs 8,8%), kategoria III – 21,4% (16,7% vs 25%), kategoria IV – 41,7% (33,4% vs 50%) (tab. 1). Na podstawie wyniku testu chi-kwadrat z poprawką Yatesa (dla małych grup) stwierdzone różnice nie mają znamienności statystycznej.

Enterobacteriacae, Enterococcus, Bacteroides bacteria predominated. Similar bacterial flora was observed in the control group. However, statistically significant laparotomy wound contamination amounted to 67% (p=0.008statistical significance, the chi-square test result – 6.992). In only 33% of patients culture results were aseptic (fig. 1).

Tabela 1. Odsetki zakażeń miejsca operowanego z uwzględnieniem kategorii skażenia pola operacyjnego wg NNIS Table 1. Surgical site infection rate considering the category of contamination of the operative field, according to the NNIS classification

Zakażenie miejsca operowanego / surgical site infection Pole czyste – skażone (II kat.) / clean – contaminated (II cat.)

Pole skażone (III kat.) / contaminated field (III cat.)

Pole brudne (IV kat.) / dirty field (IV cat.)

W grupie I, z szorowaniem rany, wyniki wymazów śródoperacyjnych były w 60% ujemne, a w posiewach dodatnich (40%) dominowały pałeczki jelitowe: E. coli, Enterobacteriacae, Enterococcus, Bacteroides. Podobna flora stwierdzana była w grupie kontrolnej, jednak w tym wypadku znamiennie wyższy był odsetek kontaminacji łożyska rany laparotomijnej i wyniósł 67% (na poziomie istotności p=0,008, wynik testu chi-kwadrat wyniósł 6,992). Jedynie u 33% pacjentów wyniki posiewów były jałowe (ryc. 1).

W przypadku rozpoznania ZMO wymazy potwierdziły podobny charakter patogenów, jak wymazy śródoperacyjne. Dominowały pałeczki Gram(-), a w połowie przypadków przyczyną ZMO był więcej niż jeden patogen (ryc. 2). Aż w 58% przypadkach (7 na 12 chorych) flora wywołująca ZMO odpowiadała tej stwierdzanej u danego pacjenta w wymazach śródoperacyjnych.

Konsekwencją leczenia ZMO było wydłużenie czasu hospitalizacji pacjenta, który okazał się dłuższy średnio o 2 dni niż w grupie bez cech ZMO (9,8 vs 7,6 dni).

OMÓWIENIE Chociaż w piśmiennictwie opisano różne formy mechanicznego zapobiegania zakażeniom rany, to jednak doniesienia o szorowaniu rany operacyjnej są nieliczne. Technikę szorowania zastosowano m.in. w brudnych ranach

Grupa I / Group I (n=50) 4/50 (8%) 1/38 (2,6%) 1/6 (16,7%) 2/6 (33,4%)

Grupa II / Group II (n=48) 8/48 (16,7%) 3/34 (8,8%) 2/8 (25%) 3/6 (50%)

Ryc. 1. Epidemiologia rany operacyjnej w grupie I (z szorowaniem) i grupie II (kontrolna) Fig. 1. The epidemiology of the operative wound, considering group I (with scrubbing) and group II (control) patients

In case of SSI diagnosis the pathogens were similar to those collected from intraoperative cultures. Gram-negative bacilli dominated, and in more than 50% of SSI cases patients were diagnosed with more than one pathogen (fig. 2). In 58% of cases (7 of 12 patients) the bacterial flora responsible for SSI corresponded to that of intraoperative cultures.

Considering patients with SSI the hospitalization period was prolonged by an average of 2 days, as compared to the control group (9.8 vs 7.6 days).

Śródoperacyjne płukanie roztworem betadyny z „szorowaniem” rany chirurgicznej

825

Ryc. 2. Patogeny zakażenia miejsca operowanego w prezentowanym badaniu Fig. 2. Surgical site infection pathogens

urazowych, przy czym celem szorowania było usunięcie ciał obcych z tych ran (4, 5, 6).

W dwóch doniesieniach z jednego ośrodka uzyskano zmniejszenie stężenia kolonii bakteryjnych w modelu zwierzęcym zakażonej rany przy zastosowaniu szorowania połączonego z płukaniem (irygacją) rany (7, 8). Znacznie bogatsze piśmiennictwo obejmuje techniki zmniejszające kontaminację rany przy użyciu płukania pola operacyjnego roztworem fizjologicznym soli, bądź antyseptyku. Podkreśla się zwłaszcza dużą wartość irygacji silnym strumieniem płynu, mniejszą rolę przywiązując do lokalnego działania różnego rodzaju antyseptyków (9, 10, 11).

Założenia techniki szorowania rany opierają się na mechanicznym oczyszczeniu łożyska rany operacyjnej ze zdewitalizowanych i skontaminowanych w trakcie wielogodzinnych zabiegów tkanek. Mniejsze stężenie potencjalnych patogenów w ranie powinno zmniejszyć ryzyko wystąpienia ZMO. Duży odsetek ujemnych posiewów z tak potraktowanej tkanki podskórnej, a zwłaszcza zmniejszenie częstości ZMO powierzchownego w stosunku do grupy kontrolnej, potwierdza słuszność tej tezy. Ważne dla przeciwdziałania wystąpieniu powikłań septycznych jest również uniknięcie krwiaka w ranie. Zastosowanie intensywnego przetarcia łożyska rany wywołuje znaczne broczenie z tkanki podskórnej, dlatego tak istotna staje się skrupulatna hemostaza po zastosowaniu omawianej procedury. Wyższy stopień skażenia pola operacyjnego, co potwierdzają również

Discussion Although literature data described different forms of mechanical wound contamination prevention, publications concerning the „wound scrubbing” technique are rare. The wound scrubbing technique was applied in case of dirty posttraumatic wounds with the intention of removing the foreign bodies (4, 5, 6).

Two reports from one center demonstrated significant reduction of the bacterial count in case of contaminated animal model wounds subject to scrubbing and lavage (irrigation) (7, 8). There are many publications considering techniques aimed at reducing the contamination of the wound by means of operative field lavage, using saline solutions or antiseptics.

The significant value of high pressure syringe irrigation is especially underlined, in contrast to the use of local antiseptics (9, 10, 11).

The „wound scrubbing” technique is based on the mechanical debridement of the operative field from devitalized and contaminated tissues. The lower concentration of potential pathogens should reduce the risk of SSI incidence. The large number of negative cultures of subcutaneous tissues, especially the significant reduction of superficial surgical site infections, as compared to the control group, is evidence of the above-mentioned thesis. In order to avoid the occurrence of septic complications it is important to prevent the development of wound hematomas. Intensive scrubbing of the wound leads towards subcutaneous

826

T. Wojciechowicz i wsp.

prezentowane niniejsze wyniki, ma w tym wypadku jednoznaczne przełożenie na wzrost ryzyka wystąpienia ZMO. W badaniu zwraca uwagę wysoki odsetek infekcji rany w grupie kontrolnej przekraczający dane cytowane w piś­miennictwie (1, 2). Może mieć to związek z zastosowaniem do rozpoznania ZMO rygorystycznych kryteriów NNIS, ale również z coraz częściej podkreślanym w publikacjach medycznych niedoszacowaniem rzeczywistej liczby powikłań infekcyjnych u chorych po zabiegach jelita grubego (12). Niewielka liczebność chorych zakwalifikowanych do kategorii rany skażonej i brudnej powoduje brak znamienności statystycznej w różnicach obserwowanych między poszczególnymi grupami.

Flora bakteryjna hodowana z wymazów z łożyska rany operacyjnej zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej jest podobna i charakterystyczna dla zabiegów jelita grubego. Są to bakterie jelitowe, głównie pałeczki Gram(-), migrujące do tkanki podskórnej ze światła otwartego przewodu pokarmowego. W analizowanym materiale typowe patogeny zakażeń szpitalnych związane z niewłaściwą opieką nad raną operacyjną odpowiadają za znikomą część ZMO. Technika szorowania rany wydaje się być wartościowym narzędziem w walce z częstymi w wypadku procedur kolorektalnych powikłaniami septycznymi rany operacyjnej. Jej głównymi zaletami jest prostota wykonania, niska cena i mała czasochłonność. Uzyskujemy dzięki niej zmniejszenie częstości ZMO, a co za tym idzie skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów.

Przydatność tej metody z pewnością wymaga dalszych badań na większych grupach chorych ze znacznym stopniem kontaminacji pola operacyjnego.

tissue bleeding, thus, the importance of proper hemostasis after the above-mentioned procedure. The higher degree of wound contamination, as presented by the above-mentioned results has a clear bearing on the risk of developing surgical site infections (SSIs). The high rate of wound infections considering the control group is worth mentioning, significantly exceeding data presented in medical literature (1, 2). This might be connected with the stringent criteria of the NNIS classification applied in case of surgical site infection diagnosis, as well as the underestimation of the actual number of infectious complications in patients after colorectal surgery (12). The small number of patients qualified towards the contaminated and dirty wound categories is evidence of the statistical insignificance, considering group differences.

The bacterial flora cultured from the operative wounds is similar in both groups, being characteristic of colorectal surgery procedures, including intestinal bacteria (gram negative bacilli) migrating towards the subcutaneous tissues. The typical pathogens of hospital infections connected with the improper care of the operative wound are responsible for the small number of surgical site infections.

The wound scrubbing technique seems to be a valuable method in the struggle with the frequent septic complications observed after colorectal procedures. Its main advantages include simplicity of implementation, low price, and non time-consuming. Thus, one can observe a lower incidence of SSIs and shorter patient hospitalization. The usefulness of this method requires further investigations performed on a larger group of patients with significant contamination of the operative field.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bielecki K: Zakażenia Chirurgiczne. Wyd. 1.

Borgis Wyd. Medyczne; Warszawa 2007.

2. Culvier DH, Horan TC, Gaynes RP et al.: Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patients risk index. Amer J Medicine 1991; 91, supl. 2B: 152-57.

3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al.: Guidline for prevention of surgical site infection.

Infection Control and Hosp Epid 1999; 20: 24778.

4. Nylen, S, Carlsson B: Time factor, infection, frequency, and quantitative microbiology in hand injuries. Scand. J Plast Reconstr Surg 1980, 14: 185-89.

5. Howell J M, Chisholm CD: Outpatient wound preparation and care: a national survey. Ann Emerg Med 1992; 21: 976-81.

6. Custer J, Edlich RF, Prusak M et al.: Studies in the management of the contaminated wound: an assessment of the effectiveness of phisoHex and

Śródoperacyjne płukanie roztworem betadyny z „szorowaniem” rany chirurgicznej

Betadine surgical scrub solutions. Am J Surg 1971; 121: 572-75.

7. Howell JM, Dhindsa HS, Stair TO et al.: Effect of Scrubbing and Irrigation on Staphylococcal and Streptococcal Counts in Contaminated Lacerations.

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1993; 12: 2754-55.

8. Howell JM, Stair TO, Howell AW et al.: The effect of scrubbing and irrigation with normal saline, povidone iodine and cefazolin on wound bacterial counts in guinea pig model. Am J Emerg Med 1993; 11: 134-38.

9. Stevenson TR, Thacker JG, Rodeheaver GT et al.: Cleansing the traumatic wound by high Pracę nadesłano: 6.04.2010 r.

Adres autora: 80-803 Gdańsk, ul. Nowe Ogrody 1-6

827

pressure syringe irrigation. JACEP 1976; 5: 1721.

10. Cervantes-Sanchez CR, Gutierrez-Vega J,Vasquez-Caprizio JA et al.: Syringe pressure irrigation of subdermic tissue after appendectomy to decrease the incidence of postoperative wound infection. World J Surg 2000; 55(8): 24-25.

11. Salem RJ, Johnson J, Devitt P: Short term metronidazole therapy contrasted with povidone-iodine spray in the prevention of wound infection after appendicectomy. Br J Surg 1979; 66: 430-31.

12. Smith RL, Bohl JK, McElearney ST et al.: Wound infection after elective colorectal resection. Ann Surg 2004; 239(5): 599-605.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 828–843

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego Need assessment for gastroscopy in patients with gall-stones Krzysztof Bartosz1, Stanisław Głuszek2, 3 Z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Gastrol” w Kielcach1 (The Private Gastrology Surgery in Kielce) Kierownik: dr hab. K. Bartosz Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego z Pracownią Badań Naukowych Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego w Kielcach2 (Department of Surgery and Surgical Nursing with Research Laboratory in the Faculty of Health Sciences at the Jan Kochanowski University in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endoskopowej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach3 (The Clinical Department of General, Oncological and Endocrinological Surgery of the Provincial Hospital in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek Kamica żółciowa występuje u 13% polskiej populacji. Chorzy z kamicą zgłaszają często niespecyficzne dolegliwości, spowodowane patologią górnego odcinka przewodu pokarmowego, współistniejącą z kamicą.

Celem pracy była analiza ryzyka występowania zmian patologicznych w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych z kamicą żółciową, ocena korelacji między danymi z wywiadów chorobowych a wynikiem gastroskopii; ustalenie taktyki postępowania po wykryciu innej patologii.

Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 615 chorych z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego, potwierdzoną ultrasonograficznie, zakwalifikowanych do cholecystektomii. Po wywiadach i badaniu przedmiotowym wykonywano gastroskopię. W razie konieczności pobierano wycinki do badania histopatologicznego. Ocenę statystyczną wyników przeprowadzano metodą analizy wieloczynnikowej współczynnikiem korelacji Pearsona.

Wyniki. Prawidłowy wynik gastroskopii stwierdzono u 183 (29,7%) chorych. Różnego typu nieprawidłowości u 432 (70,3%) chorych. U 83 (13,5%) chorych znaleziono poważne nieprawidłowości, wymagające zmiany taktyki leczenia: u 4 chorych wykryto raka żołądka, u 63 chorych czynną chorobę wrzodową żołądka lub/i dwunastnicy, u 12 chorych stwierdzono zapalenie krwotoczne żołądka, u 4 chorych zapalenie refluksowe typu C i D. W grupie 83 chorych odroczono zabieg cholecystektomii i leczono wykrytą chorobę. Czterech chorych operowano z powodu raka żołądka, z intencją wyleczenia.

Wnioski. 1. Rutynowe wykonywanie gastroskopii u chorego z kamicą żółciową przed cholecystektomią jest uzasadnione. Odsetek wykrytych w trakcie gastroskopii nieprawidłowości uzasadnia powyższą tezę. 2. Wywiady chorobowe i badanie przedmiotowe nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie współistniejącej z kamicą innej choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku stwierdzenia innej patologii należy rozważyć zmianę taktyki postępowania; odroczyć zabieg i leczyć inną stwierdzoną chorobę.

Słowa kluczowe: kamica żółciowa, gastroskopia, cholecystektomia Cholelithiasis (gall-stones) occurs in 13% of the Polish population. Patients affected with gall-stones notify non-specific symptoms caused by pathology of the upper segment of the digestive track which coexists with gall-stones.

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

829

The aim of the study was to analyze the risk of occurrence of pathological changes, within the part of the digestive track in patients affected with gall-stones, to assess the correlation between data of medical histories of patients and results of gastroscopy based diagnosis; to devise tactics of alterations to the planned measures in case a clinically significant disease has been diagnosed.

Material and methods. The study group comprised 615 patients, qualified for cholecystectomy, with symptomatic gall-stones, verified by an ultrasound diagnosis. After being interviewed and examined, all the patients were subjected to gastroscopy, and when necessary biopsy was performed. The statistical analysis was performed using an multifactorial analysis (Pearson’s correlation coefficient for categorical variables).

Results. Among 615 patients, the subjects in the study, we found 183 ones (29.7%) with a normal upper digestive tract, we found pathology of the upper digestive system in 70.3% cases (432 patients).

Serious pathology resulting in changing the planned treatment was found in 83 patients (13.5%): among those four ones had gastric carcinoma, sixty-three ones suffering from chronic peptic ulcer disease (gastric or/and duodenal), twelve patients were affected with hemorrhagic gastritis, four patients had GERD C and D. In a group of 83 patients cholocystectomy was postponed and the diagnosed disease was treated. Four patients were operated on because of gastric cancer, with intention of cure.

Conclusions. 1. Routine gastroscopy performed before cholecystectomy is justified. The percentage of abnormalities diagnosed during gastroscopy proved the above mentioned thesis. 2. Medical histories and an object examination do not allow to state explicitly that there is another disease of the upper part of the digestive system which coexists with gall-stones. In case of diagnosing the other pathology it is necessary to take into consideration an alteration of tactics of management: to delay an operation and treat the other disease which has been diagnosed.

Key words: cholelithiasis, gastroscopy, cholecystectomy

Kamica żółciowa występuje u około 13% polskiej populacji, ponad dwukrotnie częściej u kobiet (1). Złotym standardem leczenia objawowej kamicy żółciowej jest zabieg laparoskopowy usunięcia pęcherzyka żółciowego, z powodu niewielkiej inwazyjności, minimalnej liczby powikłań i krótkiego okresu hospitalizacji. Niedogodnością tej formy operacji jest brak możliwości palpacyjnego badania narządów jamy brzusznej. Niesie to ryzyko przeoczenia zmian chorobowych współistniejących z kamicą żółciową. Dane z piśmiennictwa obrazują problem pominięcia w trakcie operacji poważnych patologii, w tym nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego, towarzyszących kamicy żółciowej (2-9). Istotną rolę odgrywa gastroduodenoskopia (10-14). W Polsce nie ma ustalonego standardu co do rutynowego wykonywania gastroskopii przed zabiegiem usunięcia pęcherzyka żółciowego. W piśmiennictwie medycznym występują rozbieżne opinie co do celowości wykonywania gastroskopii przed planowanym zabiegiem cholecystektomii laparoskopowej (15-25).

Celem pracy była analiza ryzyka współwystępowania u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego innych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego, ocena przydatności zabiegu gastroskopii w określeniu stopnia

Cholelithiasis occurs in 13% of the Polish population, twice more frequently among women than men (1). A golden standard of treatment of gall-stones is an laparoscopic operation of removing a gall-bladder because of little invasiveness, a minimal number of complications after surgery and a short period of hospitalization. Lack of any possibility of a palpable examination of organs in the abdominal cavity is an inconvenience of this form.

This brings a risk of an oversight of pathological changes coexisting with gall-stones. The data from academic literature represent a problem of not paying attention to serious pathologies during an operation, including malignant neoplasm of the digestive track, accompanying gall-stones (2-9). The key role plays gastroduodenoscopy (10-14). In Poland there is no established standard, as for gastroscopy being performed in a routine way before an operation of removing a gall-bladder.

In medical literature there are divergent opinions concerning the usefulness of performing gastroscopy before the planned operation of laparoscope cholecystectomy (15-25).

The objective of the paper: to analyze a risk of coexisting other diseases of the upper part of the digestive system in patients suffering from gall-stones; to analyze usefulness of an

830

K. Bartosz, S. Głuszek

ryzyka pominięcia innych patologii górnego odcinka przewodu pokarmowego, ocena zależności pomiędzy danymi z wywiadów chorobowych a wynikiem gastroskopii, ustalenie taktyki postępowania u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego i współistniejącą inną chorobą górnego odcinka przewodu pokarmowego.

MATERIAŁ I METODYKA Badaną grupę stanowiło 615 chorych z objawową kamicą żółciową, 518 kobiet i 97 mężczyzn, w wieku od 19 do 83 lat, u których w latach 1998­-2005 wykonano gastroduodenoskopię przed zabiegiem cholecystektomii, po uzyskaniu pisemnej zgody na badanie.

Badanie endoskopowe było poprzedzone zebraniem szczegółowych wywiadów chorobowych i badaniem fizykalnym. Zwracano szczególną uwagę na obecność objawów alarmowych, takich jak: wymioty, utrata masy ciała, niedokrwistość, krwawienie, zażółcenie powłok skórnych oraz dysfagia. W ocenie endoskopowej żołądka posługiwano się obowiązującymi standardami i klasyfikacjami. Przy podejrzeniu przełyku Barreta pobierano bioptaty przynajmniej z dwóch poziomów we wpuście w odległości 1-2 cm, po cztery wycinki z każdego poziomu (łącznie co najmniej 8 wycinków) (26).

W przypadku owrzodzenia żołądka pobierano 4 wycinki z brzegów i jeden z dna owrzodzenia, dodatkowo 2 wycinki na test ureazowy z antrum i trzonu. Przy podejrzeniu zmian zapalnych błony śluzowej żołądka, pobierano po dwa wycinki z antrum 2-3 cm od odźwiernika z krzywizny większej i krzywizny mniejszej, dwa z trzonu około 8 cm poniżej wpustu z krzywizny większej i mniejszej oraz jeden z kąta żołądka, dodatkowo dwa wycinki na test ureazowy, zgodnie z rekomendacją klasyfikacji Sydney, w modyfikacji z Houston (27). Ze zmian podejrzanych o podłoże nowotworowe pobierano liczne wycinki, co najmniej sześć.

W ocenie endoskopowej zmian zapalnych w przełyku o charakterze zapalenia refluksowego opierano się na klasyfikacji Los Angeles (28). Żylaki przełyku w klasyfikacji OMED (29). Krwawienie z żołądka i dwunastnicy wg klasyfikacji Forresta (30). Wczesny rak żołądka oceniany był wg Japońskiego Towarzystwa Endoskopowego (31). Zaawansowany rak żołądka wg klasyfikacji Bormanna (32). Oceny mikroskopowej pobranych fragmentów tkan-

operation of gastroscopy in determining the rate of risk of passing over other pathology of the upper part of the digestive system; to assess the dependence between the data from medical histories and the results of gastroscopy procedures; to devise tactics of alterations to the planned measures aimed at treatment of the patients with gall-stones in case a clinically significant disease has been diagnosed.

MATERIAL AND METHODS The study group consists of 615 patients with symptomatic gall-stones, 518 women and 97 men, whose ages range from 19 to 83. Between 1998 and 2005 the patients underwent gastroduodenoscopy before an operation of cholecystectomy, and after receiving a written consent for an examination.

Prior to endoscopic examination, the detailed histories of diseases were collected and physical examination was performed. The special attention was paid to the presence of alarming symptoms, such as: vomiting, loss of weight, anaemia, bleeding, xanthochromia of cutaneous integument and dysphagia. In an endoscopic analysis of a stomach, the binding standards classifications were used. When Barret’s metaplastic columnar epithelium was suspected biopsy specimens were taken from at least two levels at the cardia at the distance of 1-2 cm, four specimens from each level (altogether, at least 8 specimens) (26). In ulceration of the stomach 4 specimens were taken from the edges and one from the bottom of an ulcer, and additionally two specimens from the antrum and the body for a urease test. When the inflammatory changes in stomach mucosa were suspected, biopsy specimens were taken from the following places: two specimens were taken from the antrum, 2-3 cm from the pylorus from a greater curvature of the stomach and two from a lesser curvature of the stomach, and two from the body of the stomach about 8 cm below the cardia of the greater and lesser curvature and one from the angle of the stomach, and additionally two specimens for an ureaze test, according to the recommendation of Sydney classification, after the modification in Houston (27). A lot of, at least 6 specimens were taken from the alterations suspected of the neoplastic base.

In an endoscopic analysis of the inflammatory changes in the oesophagus in the nature

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

kowych dokonywał doświadczony histopatolog na podstawie ogólnie przyjętych kryteriów WHO* (29). W każdym przypadku wykonywano test urazowy na Helicobacter pylori. W przypadkach koniecznych, zgodnie z obowiązującymi standardami, pobierano w trakcie gastroskopii bioptaty tkankowe. Zabiegi endoskopowe wykonywano wideogastroskopami.

Metody analizy statystycznej wyników Do oceny zależności pomiędzy cechami jakościowymi zastosowano współczynnik korelacji Pearsona dla cech jakościowych (Pearson’s correlation coefficient for categorical variables) opisany wzorem:

gdzie: a – liczba jednostek posiadających obie badane cechy, b – liczba jednostek posiadających cechę pierwszą i nie posiadających cechy drugiej, c – liczba jednostek posiadających cechę drugą i nie posiadających cechy pierwszej; d – liczba jednostek nie posiadających żadnej z badanych cech (33, 34).

WYNIKI U 615 chorych przed planowanym zabiegiem usunięcia pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy żółciowej wykonano gastroskopię.

Wykryte w trakcie endoskopii nieprawidłowości w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego porównano z danymi z wywiadów chorobowych i badania fizykalnego (ryc. 1).

Dodatnie wywiady rodzinne w kierunku kamicy żółciowej wśród członków najbliższej rodzinie stwierdzono u 373 osób, co stanowi 60,6% grupy badanej. Wykazano jednocześnie zależność pomiędzy młodym wiekiem ujawniania się kamicy żółciowej a rodzinnym występowaniem kamicy. U połowy populacji badanej wystąpiły objawy alarmowe, w większości były to wymioty. U 5% chorych wystąpił spadek masy ciała. U jednej osoby wystąpiło krwawie* Autorzy dziękują dr n. med. Antoinette Urbaniak, specjaliście patomorfologii z Zakładu Patologii w Kielcach, za badania histopatologiczne pobranych bioptatów błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego.

831

of the reflux oesophagitisthe classification of Los Angeles was taken into consideration.

Oesophageal varices in the classification of OMED (29). Bleeding from the stomach and duodenum according to Forrest’s classification (30). The early stage of carcinoma of the stomach was analysed according to the Japanese Endoscopic Association (31). The advanced phase of carcinoma of the stomach was analyzed according to Bormann’s classification (32). Microscopic analysis of the taken biopsy specimens was carried out by an experienced histopathologist pursuant to the accepted criteria of WHO* (29). In each case an ureaze test for Helicobacter pylori. In necessary cases according to the binding standards the biopsy specimens were taken while gastroscopy was being performed. The endoscopic procedures were made by means of a video device for gastroscopy.

Methods of a statistical analysis of the results For analyzing an association between the qualitative features, Pearson’s correlation coefficient for categorical variables was used:

where: a – a number of units possessing both features which have been studied, b – a number of units possessing the first feature but not the second one, c – a number of units possessing the second feature but not possessing the first one, d – a number of units not possessing any of the studied features (33, 34).

RESULTS The gastroscopy was performed in 615 patients before an operation of removing the gall-bladder because of gall-stones all the patients had suffered from. The detected, during the endoscopy, abnormalities within the upper part of the digestive system were compared to the data from the medical histories (prepared * The authors thank Antoinette Urbaniak D.M., the specialist of pathomorphology from the Pathology Department in Kielce, for histopathological examination of the biopsy specimens taken from the mucosa of the upper part of the digestive system.

832

K. Bartosz, S. Głuszek

Ryc. 1. Porównanie rozkładu wieku kobiet (K) i mężczyzn (M), w badanej grupie chorych Fig. 1. A comparison between the age distribution of women (K) and men (M) in the study group of patients according to age (number of the subgroup, proportions)

nie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także u jednej stwierdzono niedokrwistość.

Do najczęstszych objawów podmiotowych należały: bóle w nadbrzuszu (96,6% badanych), nudności (77,4%), wzdęcia brzucha (72,7%).

U nieco mniej niż połowy pacjentów obserwowano spadek łaknienia, wymioty (43,3%), uczucie pełności (41,8%) oraz zaparcia (36,2%). Rzadziej chorzy uskarżali się na wzmożone oddawanie gazów (24,6%), biegunkę (14,8%), zmienny rytm wypróżnień (14,5%).

Ból w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, lokalizacja klasycznie uznawana za typową dla kamicy pęcherzyka żółciowego, występowała łącznie u 529 chorych, co stanowi 86% grupy badanej. Lewe podżebrze, jako wyłączną lokalizację bólu zgłaszało 57 chorych, czyli co dziesiąty badany. Lokalizację wyłącznie pod prawą łopatką i w klatce piersiowej podawało łącznie 29 chorych, co stanowiło 4,7% badanej populacji.

W badaniu przedmiotowym najczęściej (89,8%) stwierdzano bolesność uciskową w nadbrzuszu środkowym i pod prawym żebrem (86,2%). W większości przypadków chorzy zgłaszali jednocześnie obydwie lokalizacje. Analiza wskaźnika masy ciała wykazała u 56,3% badanych nadwagę, w tym 18,4% znaczną nadwagę z BMI powyżej 28. W grupie 615 chorych z kamicą żółciową wykonano łącznie 615 gastroskopii, stwierdzając u 183 osób prawidłowy obraz górnego odcinka przewodu pokarmowego, co stanowi 29,7% grupy badanej. U 432 chorych wykazano różnego typu patologie w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, co stanowi 70,3% badanych.

during the interviews) and physical examination (fig. 1).

The positive family histories concerning gall-stones among the members of the immediate family were reported in 373 cases, which makes 60.6% of the study group. An association between young age in which gall-stones manifest itself and family histories in which gall-stones manifest itself. Half of patients from the study group showed alarming symptoms, mostly vomiting. 5% of the patients lost their weights. One person suffered from bleeding from the upper part of the digestive system and one was affected with anaemia.

The most common subject symptoms were: pains in an epigastric region/ a pit of the stomach (96.6% of the patients from the study group), nausea (77.4%), distension with gas of the abdomen (72.7%). It was noticed that roughly half of the patients suffering from a drop in appetite and the other symptoms were: vomiting (43.3%), a feeling of fullness in the stomach (41.8%) and a feeling of constipation.

The patients seldom complained about breaking wind (24.6%), diarrhea (14.8%), an altered rhythm of bowel emptying (14.5%). Pain in both an epigastric region and a region under the right ribs, the localization, classically recognized as typical of cholecystolithiasis was experienced by 529 patients which makes 86% of the study group. A region under the left ribs as exclusive localization of pain was reported by 57 patients, about one tenth of the study group. The localization of pain, only under the right shoulder blade and in the chest was reported by 29 patients, which makes 4.7% of the study group.

In the object study, pain on pressure was reported most frequently both in the central epigastric region (89.8%) and under the right rib (86.2%). In most cases, patients reported localization of the pain in these two places at the same time. An analysis of a body mass index (BMI) proved that 56.3% of the patients were overweight, including 18.4% of the ones who had serious weight problems with the BMI over 28. In a study group of 615 patients with gall-stones 615 gastroscopy examinations were performed, stating that the picture of the upper part of the digestive system is normal in a group of 183 patients, which makes 29.7% of the study group patients. The study confirmed that 432 patients suffering from different types of abnormalities within the upper part of the

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

W analizowanej grupie 615 badanych u 378 chorych stwierdzono obecność zakażenia Helicobacter pylori, co stanowiło 61,5% badanych.

Analiza statystyczna wykazała dodatnią korelację między wiekiem chorych a obecnością zakażenia Helicobacter pylori. Najczęstszą nieprawidłowością w przełyku, stwierdzaną w trakcie gastroskopii, była choroba refluksowa. Występowała ona łącznie u 141 osób, co stanowiło 22,9% grupy badanej. Zmiany zapalne przełyku na tle refluksowym wykryto łącznie u 141 chorych, co stanowiło 22,9% grupy badanej. W tym: w stopniu A i B (wg klasyfikacji Los Angeles) u 113 osób (18,3%), w stopniu C i D u 4 osób, co stanowiło 0,6% badanej grupy 615 chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego. U 99 osób wykazano w trakcie endoskopii przepuklinę wślizgową rozworu przełykowego przepony, co stanowiło 16,1% badanej populacji.

Zmiany zapalne przełyku z przepukliną wślizgową rozworu przełykowego łącznie wykryto u 49 osób, co stanowiło 8% badanej populacji osób z kamicą żółciową. U sześciu chorych (1%) podejrzewano na podstawie obrazu endoskopowego przełyk Barreta, co potwierdzono badaniem histologicznym pobranych z przełyku bioptatów błony śluzowej. Za pomocą współczynnika korelacji Pearsona dla cech jakościowych obliczono zależności pomiędzy objawami podmiotowymi zgłaszanymi przez chorych i obecnością zapalenia refluksowego przełyku. Wykazano jedynie silną zależność pomiędzy objawem zgagi i obecnością choroby refluksowej.

Najczęstszą nieprawidłowością obserwowaną w żołądku były różne postacie zapalenia błony śluzowej żołądka. Wykryto je łącznie u 268 chorych, co stanowiło 43,6% badanej grupy. Zapalenie żołądka stwierdzono u 43,6% badanej grupy chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego. W 83% przypadków (223 chorych) było to antrum-gastritis stwierdzone endoskopowo i potwierdzone badaniem histologicznym bioptatów błony śluzowej pobranych z części przedodźwiernikowej żołądka. W sześciu przypadkach, na podstawie badania histologicznego, stwierdzono zanikowe zapalenie trzonu (zapalenie żołądka typu A), co stanowiło 2,2% zapaleń. U 39 chorych (13,4% ogółu zapaleń) stwierdzono zmiany zapalne błony śluzowej żołądka zarówno w trzonie, jak i w antrum. Zostało to potwierdzone badaniem histopatologicznym pobranych biop-

833

digestive system which constitutes 70.3% of the examined.

In the analyzed group of 615 subjects, 378 patients were diagnosed with an infection of Helicobacter pylori, which makes 61.5% of the patients from the study group. A statistical analysis proved the positive association between age of the patients and presence of an infection with Helicobacter pylori in the study group. The most common abnormality in the oesophagus reported during gastroscopy was reflux disease. It occurred in 141 people in total, which makes 22.9% of the study group.

There was reflux background to the inflammatory alterations in the oesophagus which were detected in 141 patients in total, which makes 22.9% of the study group, including A, B degrees (according to the classification of Los Angeles) detected in 113 people (18.3%), C and D degrees detected in four people which makes 0.6% of the study group of 615 patients suffering from cholecystolithiasis. During the endoscopy 99 patients reported sliding hiatus hernia of the diaphragm, which constituents 16.1% of the patients from the study group.

The inflammatory changes of the oesophagus with sliding hiatus hernia were detected in 49 people in total, which makes 8% of the patients suffering from gall-stones from the study group. Six patients (1%) were suspected of Barret’s metaplastic columnar epithelium based on the endoscopic picture, which was confirmed by a histological examination of the biopsy specimens of mucous membrane taken from the oesophagus. Thanks to Pearson’s correlation coefficient for categorical variables, associations between subject symptoms reported by the patients and presence of reflux oesophagitiswere calculated. The strong association between a symptom of heartburn/ pyrosis and the presence of influx disease was only proved. The most common abnormality observed in the stomach were different forms of stomach mucosa inflammation. They were detected in 268 patients in total, which makes 43.6% of the patients from the study group.

Gastritis was found in 268 patients of the study group who suffered from gall-stones. In 83% of the cases (223 patients) was proved by means of the endoscopy and confirmed by a histological examination of the biopsy specimens of mucosa taken from the pre – pyloric part of the stomach. In six cases, based on a histological examination atrophic inflamma-

834

K. Bartosz, S. Głuszek

tatów błony śluzowej żołądka (pangastritis, zapalenie AB).

Różne postacie zapalenia nadżerkowego wykryto u 18% ogółu badanych, z tym że u 3/4 grupy z zapaleniem nadżerkowym (84 osoby) było to zapalenie o niewielkim nasileniu (poniżej 10 nadżerek w żołądku). U 4,2% całej grupy badanej (26 chorych) stwierdzano liczne nadżerki (kilkadziesiąt i więcej), natomiast liczne krwawiące nadżerki stwierdzono u 12 osób, co stanowiło 10,9% chorych z nadżerkami i 1,9% badanej grupy 615 chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego. Objawy podmiotowe zgłaszane przez chorych z nadżerkowym zapaleniem żołądka poddano analizie statystycznej metodą współczynnika korelacji Pearsona. Stwierdzono występowanie zależności pomiędzy bólem, nudnościami, spadkiem łaknienia oraz uczuciem wzdęcia i zapaleniem nadżerkowym żołądka.

Drugą, co do częstości nieprawidłowością obserwowaną w żołądku było zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka. Towarzyszyły jej zazwyczaj mniej lub bardziej nasilone zmiany zapalne błony śluzowej żołądka. Zjawisko zarzucania treści dwunastniczej do żołądka w trakcie endoskopii stwierdzono u 172 (28%) chorych, z tym że prawidłowy obraz błony śluzowej z przygodną, jak oceniono, obecnością żółci stwierdzono u 66 (10,7%) osób. Cechy zapalenia żółciowego z obecnością wybroczyn i nadżerek natomiast stwierdzono łącznie u 106 chorych, co stanowi 17,3% grupy badanej. Poddano analizie porównawczej objawy podmiotowe zgłaszane przez chorych z obecnością refluksu dwunastniczo-żołądkowego.

Wykazano zależność pomiędzy uczuciem wzdęcia i pełności oraz nudnościami a zarzucaniem treści dwunastniczej do żołądka. Czynne owrzodzenie żołądka i dwunastnicy stwierdzono u 62 osób, co stanowiło 10,1% grupy chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, w tym owrzodzenie żołądka u 11 chorych, co odpowiadało 1,8% grupy badanej, owrzodzenie dwunastnicy u 51 osób – 8,3%. U dalszych 23 osób wykryto cechy przebytej choroby wrzodowej dwunastnicy, w postaci powrzodowych zniekształceń światła opuszki dwunastnicy co stanowiło 3,7% badanych. Łącznie objawy czynnej i przebytej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy stwierdzono u 85 osób, co stanowiło 13,8% grupy poddanej gastroskopii, z powodu objawowej kamicy żółciowej.

U 53 osób, z 62 chorych ze stwierdzoną aktywną chorobą wrzodową, towarzyszącą kami-

tion of the body of the stomach (gastritis, type A) was found, which makes 2.2% of all inflammations. Among 39 patients (13.4% of the total number of inflammations) inflammatory changes of the stomach mucosa were found in the body as well as in the antrum. It was confirmed in a histological examinationof biopsy specimens of muscosa taken from the stomach (pangastritis, inflammation AB).

Different types of erosive gastritis (inflammation) were detected in 18% of the whole of the patients, three fourths of the group of the patients (84 people) with erosive gastritis of little intensification (below 10 erosions in the stomach). In a group of 26 patients (4.2%) many erosions were found (several and more), however, many bleeding erosions were found in 12 people, which makes 10.9% of the group with erosions and 1.9% of the study group of 615 patients suffering from gall-stones. Subject symptoms reported by the patients suffering from erosive gastritis were analyzed statistically by the method of Pearson’s correlation coefficient for categorical variables. An association between pain, nausea, a drop in appetite, a feeling of distension with gas and erosive gastritis (inflammation).

The second, in terms of frequency abnormality observed in the stomach was gastro-duodenal reflux. It was associated by more or less intensified inflammatory changes of the stomach mucosa. The phenomenon of gastro- duodenal reflux during the endoscopy was found in 172 patients (28%), however, the normal picture of mucosa with the accidental presence of gall/bile was found in 66 people (10.7%) but features of gall inflammation with the presence of extravasation, erosions were found in 106 patients in total, which makes 17.3% of the study group. The comparative analysis of subject symptoms reported by the patients with gastro – duodenal reflux was carried out. An association between a feeling of both distension with gas and fullness, nausea and gastro – duodenal reflux was proved. Active ulcer formation/ulceration of the stomach and duodenum was found in 62 people, which makes 10.1% of the patients suffering from gallstones, including ulcer formation of the stomach in 11 patients, which constituents 1.8% of the study group, ulcer formation of duodenum in 51 cases – 8.3%. Features of the past duodenal ulcer disease were detected in 23 people in a form of past ulcerous deformities of duo-

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

cy żółciowej, wykryto obecność Helicobacter pylori, co stanowi 86%. U wszystkich chorych z chorobą wrzodową żołądka stwierdzono obecność Helicobacter pylori. Poddano analizie statystycznej przy użyciu współczynnika korelacji Pearsona wszystkie objawy podmiotowe zgłaszane przez chorych ze stwierdzoną czynną chorobą wrzodową. Analiza statystyczna przedstawionych danych wykazała, że istnieje zależność pomiędzy wyszczególnionymi cechami a obecnością choroby wrzodowej. Jednocześnie wykazano korelację bólu w nadbrzuszu u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, bez choroby wrzodowej, co nie stwarza przesłanek, aby objaw ten mógł stanowić metodę rozpoznawania schorzenia.

Bolesność w nadbrzuszu wystąpiła we wszystkich 12 przypadkach choroby wrzodowej żołądka (częstość 1) i w 518 przypadkach z 603 chorych, u których owrzodzenia nie stwierdzono (częstość 0,8590).

Wobec tego faktu wartość współczynnika korelacji nie stwarza przesłanek do wykorzystania tego objawu, jako metody rozpoznawania schorzenia. Bolesność w nadbrzuszu wystąpiła także u 49 z 51 chorych z chorobą wrzodową dwunastnicy (częstość 0,9608) i u 481 z 564 chorych, u których nie stwierdzono choroby wrzodowej dwunastnicy (częstość 0,8528). Pomimo stwierdzenia korelacji (V=0,08626) pomiędzy bolesnością w nadbrzuszu a chorobą wrzodową dwunastnicy, to jednak wartość współczynnika korelacji nie stwarza przesłanek do wykorzystania tego objawu, jako metody rozpoznawania schorzenia. Nowotwór złośliwy żołądka stwierdzono u 4 osób, co stanowi 0,61% grupy badanej.

Zmiany o charakterze polipowatym wykryto w żołądku u 7 osób (1,1%), w tym jeden polip gruczołowy o średnicy 12 mm, z dysplazją dużego stopnia, który został usunięty doszczętnie metodą endoskopowej elektroresekcji, za pomocą pętli diatermicznej. Usunięto metodą elektroresekcji endoskopowej także trzy polipy hiperplastyczne o średnicy poniżej 1 cm. Znaleziono również trzy zmiany śródścienne, o wymiarach poniżej 0,5 cm, które pozostawiono do dalszej obserwacji endoskopowej. U 83 chorych (13,5%), spośród 615 osób z kamicą pęcherzyka żółciowego poddanych gastroskopii, odstąpiono czasowo od operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego, wdrażając postępowanie lecznicze odpowiednie do rozpoznanej choroby (tab. 1).

835

denal bulb lumen, which makes 3.7% of the patients of the study group. The symptoms of active and past duodenal and gastric ulcer disease was found in 85 people, which makes 13.8% of the group for which gastroscopy was performed because of gall-stones.

The presence of Helicobacter pylori was detected in 53 people out of 62 patients with active ulcer formation and suffering from gallstones, which makes 86%. It was reported that all patients with ulcer formation in the stomach had Helicobacter pylori. Subject symptoms reported by the patients suffering from active ulcer formation were analyzed statistically by the method of Pearson’s correlation coefficient for categorical variables The statistical analysis of presented data showed thatthere was an association between detailed features and presence of chronic peptic ulcer disease. At the same time it was proved a correlation of the pain in epigastrium from which patients with gall-stones suffered. As those patients did not suffer from peptic ulcer disease, there are not any reasons for taking the symptom of pain in epigastrium into consideration as a method of detecting chronic disease. Pain in epigastrium was detected in all cases of stomach ulcer disease (frequency 1) and in 518 cases out of 603 patients not suffering from peptic ulcer disease (frequency 0.8590).

Taking the all above mentioned into consideration the value of Pearson’s correlation coefficient for categorical variables does not give any reasons for using this symptom as a method of recognizing the chronic disease. In other cases 49 out of 51 patients suffering from chronic duodenal ulcer disease (frequency 0.9608) and 481 out of 564 patients not suffering from chronic duodenal ulcer disease (frequency 0.8528) pain in epigastrium was observed. Although the correlation (V= 0.08626) between pain in epigastrium and chronic duodenal ulcer disease was stated, the value of the correlation coefficient does not give any reasons for using it as a method of recognizing this chronic disease. 4 people suffered from malignant neoplasm of the stomach, which makes 0.61% of the studied group. Alternations of a polypus character were detected in the stomach in 7 cases (1.1%), including an adenomatous polyp of 12 mm in diameter, with dysplasia of a big degree, which was totally removed with a diathermic loop using a method of endoscopic electroresection. Three hyper-

836

K. Bartosz, S. Głuszek

Tabela 1. Chorzy wymagający zmiany taktyki postępowania Table 1. Patients requiring the change of tactics of the procedure Nowotwór żołądka / carcinoma of the stomach Owrzodzenie żołądka / ulcer of the stomach Owrzodzenie dwunastnicy / ulcer of the duodenum Krwotoczne zapalenie żołądka / haemorrhagic inflammation of the stomach Zapalenie refluksowe przełyku C i D / reflux inflammation of the oesophagus Razem / total

4 12 51 12 4 83

Dokonano obliczeń statystycznych wykrytych w trakcie gastroskopii poważnych nieprawidłowości, zmuszających do zmiany postępowania leczniczego. Analiza statystyczna wykazała proporcjonalny rozkład wykrytych dodatkowych patologii w poszczególnych przedziałach wieku. Stwierdzono, że młody wiek chorego nie wyklucza obecności poważnej patologii w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. U 13 chorych poniżej 40 roku życia z kamicą pęcherzyka żółciowego wykryto inne poważne patologie zmuszające do odstąpienia od operacji i leczenia przypadkowo stwierdzonej choroby. Chorzy poniżej 40 roku życia stanowili 15,7% grupy wymagającej odstąpienia od zabiegu cholecystektomii. Analiza statystyczna objawów podmiotowych w grupie chorych z kamicą żółciową i dodatkową patologią w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, w porównaniu z grupą wszystkich chorych z kamicą żółciową, nie wykazała znamiennej statystycznie różnicy pomiędzy obiema grupami. Powyższe potwierdza tezę o braku podstaw do stwierdzenia innej poważnej patologii towarzyszącej kamicy żółciowej na podstawie badania podmiotowego. Analiza objawów alarmowych stwierdzanych w grupie pacjentów z kamicą żółciową i wykrytą patologią zmuszającą do odstąpienia od zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego wykazała brak istotnej statystycznie różnicy w stosunku do grupy chorych tylko z kamicą żółciową. Nie pozwala to na wyłączenie grupy z dodatkową patologią z ogółu badanych tylko na podstawie wywiadów chorobowych (tab. 2).

OMÓWIENIE Kamica żółciowa i jej powikłania zaliczają się do najczęstszych problemów zdrowotnych

plastic polyps, of less than1 cm in diameter were also removed by a method of endoscopic electroresection. Three intramural alterations, smaller than 0.5 cm in diameter were found and left further endoscopic observation. In 83 cases (13.5%) out of 615 patients with gallstones and for whom gastroscopy was performed, an operation of removing a gall-bladder was postponed and special treatment appropriate for a detecting disease was incorporated (tab. 1).

There were made statistical calculations of serious abnormalities detecting during the gastroscopy, forcing to change the way of treatment. The statistical analysis proved the proportional distribution of detecting additional abnormalities in separate age brackets. It was stated that young age of a patient did not make impossible the presence of serious pathology in the upper part of the digestive system. It was proved that 13 patients with gall-stones under forty years old suffered from other serious diseases and abnormalities, forcing to postpone an operation and treat accidentally diagnosed disease. Patients under 40 makes 15.7% of the group requiring to postpone cholecystectomy. A statistical analysis of subject symptoms in a group of patients with gallstones and additional pathology in the upper part of digestive system in comparison with all the patients suffering from gall-stones did not show statistically characteristic division between these two groups. The above mentioned statement confirms the thesis about lack of any reasons for confirming another serious abnormality accompanying gall-stones when a subject examination is taken into consideration. An analysis of alarming symptoms proved in a group of patients with gall-stones and detected pathology, forcing to postpone an operation of removing a gall-bladder showed lack of statistically essential division between these patients and those only with gall-stones.

This does not allow to exclude a group with additional pathology from all the patients from the study group taking medical histories into consideration (tab. 2).

Discussion Cholelithiasis and its complications belong to the most frequent problems of our civilization. An asymptomatic character of cholelithiasis makes a substantial proportion of the

837

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

Tabela 2. Wyniki badań histopatologicznych w grupie badanych z kamicą żółciową Table 2. Results of the histopathology examinations in the study group of patients suffering from gall-stones Lp. / No 1

Rozpoznanie endoskopowe / Endoscopic diagnosis

6

rak żołądka zaawansowany / advanced gastric carcinoma wczesny rak żołądka / early gastric carcinoma wrzód żołądka / ulcer of the stomach przełyk Barreta / Barret’s oesophagus brodawczak przełyku / oesophageal papilloma drożdżyca przełyku / oesophageal blastomycosis GERD C i D

7

polip żołądka / gastric polyp

8

guzy podśluzówkowe / submucous tumours zapalenie żołądka / gastritis

2 3 4 5

9

Rozpoznanie histologiczne / Histological diagnosis adenocarcinoma tubulare invasivum G2 adenocarcinoma tubulare exulceratum foci carcinomatis superficialis intramucosi (early gastric cancer) ulcus ventriculi cum gastritide chronica activa minoris/ mediocris gradus oesophagitis cum metaplasia intestinalis (Barret’s metaplastic columnar epithelium) papilloma planoepitheliale parvum, sine atypia, excisio competa candidiasis oesophagi fragmenta texti granulationis et necrotici e fundo ulceris, oesophagitis chronica adenoma tubulare ventriculi cum dysplasia mediocris gradus, excisio completa polypus hyperplasticus ventriculi leyomyoma parvum ventriculi, excisio completa zapalenie przewlekłe nieaktywne H. p.(-) zapalenie przewlekłe nieaktywne H. p.(+) zapalenie przewlekłe aktywne H. p.(-) / active chronic gastritis H. p. (-) małego stopnia / small degree średniego stopnia / average degree znacznego stopnia / large degree zapalenie przewlekłe aktywne H. p.(+) / active chronic gastritis H. p. (+) małego stopnia / small degree średniego stopnia / average degree znacznego stopnia / large degree zapalenie przewlekłe aktywne z zanikiem H. p. (-) / active chronic gastritis with atrophy H. p. (-) zapalenie przewlekłe aktywne z zanikiem H. p. (+) / active chronic gastritis with atrophy H. p. (+) zapalenie przewlekłe aktywne z metaplazją jelitową / active chronic gastritis with intestinal metaplasia zapalenie żołądka łącznie / gastritis, total

Liczba chorych / Number of patients 2 (0,32%) 1 (0,16%) 1 (0,16%) 11 (1,8%) 2 (0,3%) 6 (1%) 9 (1,5%) 4 (0,6%) 1 (0,16%) 6 (1%) 3 (0,5%) 23 (3,7%) 0 (0%) 19 (3,1%) 16 (2,6%) 0 (0%) 67 (10,9%) 54 (8,8%) 39 (6,3%) 6 (1%) 10 (1,6%) 44 (7,2%) 278 (45,5%)

H.p. – Helicobacter pylori

naszej cywilizacji. Bezobjawowa postać kamicy pęcherzyka żółciowego stanowi znaczny odsetek przypadków choroby i nie wymaga leczenia operacyjnego. W przypadku jawnej postaci kamicy pęcherzyka żółciowego, z powtarzającymi się bólami, postępowaniem z wyboru jest operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego (35). Cholecystektomia zaliczana jest do najczęstszych zabiegów w chirurgii jamy brzusznej. U niektórych operowanych po zabiegu nadal utrzymywały się dolegliwości bólowe, czasem o podobnym charakterze i lokalizacji, jak przed operacją. W badaniach

cases of the disease and does not require an operation. In case of an evident character of gall-stones with repeating pains, an operation of removing a gall-bladder is the choice (35).

Cholecystectomy ranks among the most frequent operations of the abdominal cavity. After an operation some of the patients still suffered from pain, sometimes of a similar character and localization, like before the operation. In an endoscopic examination active peptic ulcer disease in the stomach and chronic duodenal ulcer disease, haemorrhagic or erosive mucosa inflammation and gastric – duodenal reflux

838

K. Bartosz, S. Głuszek

endoskopowych wykazywano czynną chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, krwotoczne lub nadżerkowe zapalenia błony śluzowej, zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka.

Niejasne były przyczyny i czas powstania powyższych patologii. W wielu przypadkach zachodziło podejrzenie, że mogły one istnieć już przed operacją. Skąpe dane z piśmiennictwa na ten temat nie dawały jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy powikłania te są wynikiem stresu okołooperacyjnego, czy też występowały przed operacją, jako patologie współwystępujące z kamicą żółciową i niezależne od niej.

Chorzy uskarżający się na bóle poposiłkowe w nadbrzuszu i w prawym podżebrzu najczęściej kierowani są na badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Po potwierdzeniu obecności złogów w pęcherzyku żółciowym, proces diagnostyczny najczęściej uznawano za zakończony. Nie przeprowadzano zazwyczaj dalszych badań. Chorzy kierowani byli na zabieg cholecystektomii laparoskopowej. Metoda ta charakteryzuje się wysokim stopniem bezpieczeństwa, minimalnym ryzykiem powikłań oraz krótkim okresem hospitalizacji i rekonwalescencji (10-13). Zastosowanie tej techniki operacyjnej ogranicza możliwość pełnej oceny narządów jamy brzusznej w trakcie operacji, co niesie ryzyko przeoczenia poważnej patologii w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, co może mieć wpływ na dalsze losy chorego.

W dostępnym piśmiennictwie znajdują się doniesienia na temat nierozpoznanych w trakcie cholecystektomii dodatkowych, współistniejących z kamicą żółciową patologii jamy brzusznej, w tym obejmujących górny odcinek przewodu pokarmowego (15-25). Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności założono, iż pożyteczne będzie poszerzenie panelu badań dodatkowych, wykonywanych przed planowaną operacją wycięcia pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy żółciowej, o gastroskopię.

Grupie chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego wykonano gastroskopię przed planowanym zabiegiem usunięcia pęcherzyka żółciowego.

Następnie, za pomocą analizy statystycznej (29, 30), porównywano szczegółowe dane z wywiadów i badania przedmiotowego z wynikiem gastroskopii. Analiza statystyczna objawów klinicznych zebranych od 615 chorych z kamicą żółciową zarówno z badania podmiotowego, jak i przedmiotowego, nie wykazała istotnej

were detected. The time and reasons for developing of the above mentioned pathology were not clear. In many cases there was an suspicion that they could exist before an operation. Few data from medical literature concerning this subject did not give an unequivocal answer to the question whether complications resulted from perioperative stress or they existed before an operation as both diseases coexisting with gall-stones and independent of it. A patient complains about after meal pains in the epigastrium and a region under the left rib is directed to an ultrasonography examination of the abdominal cavity. After confirming the presence of concrements in the gall-bladder, the diagnostic process was most often recognized as the one which was finished. Other examinations were not usually carried out.

The patient was referred to laparoscopic cholecystectomy. This method is characterized by the high degree of safety, minimum risk of complications and short period of hospitalization and convalescence (10-13). Applying this technique of an operation limits possibility of full assessment of organs from the abdominal cavity during an operation and this brings a risk of not noticing serious pathology in the upper part of the digestive system, which can have an influence on further fates of a patient.

In the available medical literature there is information concerning non-recognized during cholecystectomy additional, coexisting with gall-stones diseases of the abdominal cavity covering the upper part of the digestive system (15-25). Taking the above mentioned circumstances into account it was assumed that it would be positive to widen the panel of additional examinations performed before a planned operation of cutting out of a gallbladder because of gall-stones, using gastroscopy. Gastroscopy was performed in the study group of the patients with gall-stones before a planned operation of cholecystectomy. Next, by means of a statistical analysis (29, 30) the detailed data from the medical histories and the object examination were compared with the results received from gastroscopy. A statistical analysis of the clinical symptoms collected from 615 patients with gall-bladder both from the subject as well as the object examinations did not prove an essential statistical association between ailments about which a patient complained and recognition of concrete

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

statystycznie zależności pomiędzy zgłaszanymi przez chorego dolegliwościami a rozpoznaniem konkretnej patologii współistniejącej z kamicą.

Inni autorzy donoszą również o braku mocy diagnostycznej objawów klinicznych, w aspekcie wykluczenia współistniejącej patologii, o ile nie są to objawy alarmowe (35).

Podobne wnioski wynikały z przeprowadzonych badań następujących zespołów badaczy: Rassek i wsp. (15), Schwenk i wsp. (16), Niv i Fraser (19), Głuszek i wsp. (20, 22, 23), Thybusch i wsp. (21). Wyżej wymienieni autorzy analizowali wyniki gastroskopii wykonanych w zróżnicowanych liczebnie grupach, obejmujących od 56 do 1143 badanych. Polscy badacze, Sosada i wsp., dokonali oceny wyników gastroskopii w grupie 2800 chorych z kamicą żółciową przed planowaną cholecystektomią laparoskopową. Autorzy stwierdzili, że badanie gastroskopowe należy wykonywać rutynowo u każdego chorego przed planowaną operacją usunięcia pęcherzyka żółciowego (25). Inne zdanie prezentowali Beyermann i wsp. (17), Ure i wsp. (18) oraz Fahlke i wsp. (24). Doszli oni do wniosku, że gastroskopię należy wykonywać wyłącznie w przypadkach wcześniejszych danych z wywiadów o chorobie wrzodowej lub przy utrzymywaniu się bólu po operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego.

Wyniki własnych badań przeprowadzonych w grupie 615 chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego przygotowywanych do cholecystektomii laparoskopowej potwierdziły celowość rutynowego wykonywania gastroskopii. Zaledwie u 183 chorych (29,7%) stwierdzono prawidłowy obraz górnego odcinka przewodu pokarmowego. U pozostałych wykazano nieprawidłowości o zróżnicowanym rodzaju, charakterze, nasileniu i zaawansowaniu.

Argumentem przemawiającym za rutynowym wykonywaniem gastroskopii u każdego chorego przez zabiegiem cholecystektomii laparoskopowej było wykrycie u 83 chorych, co stanowiło 13,5% badanej grupy, poważnej patologii górnego odcinka przewodu pokarmowego, zmuszającej do odstąpienia od planowanej operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego (tab. 3).

U czterech chorych wykryto raka żołądka, co stanowiło 0,6% grupy badanej. Wszyscy ci chorzy poddani zostali radykalnej operacji, z intencją wyleczenia. W przypadku chorego z wczesnym rakiem żołądka przeprowadzone w porę leczenie operacyjne dało szansę całko-

839

pathology coexisting with gall-stones. Other authors also inform about lack of diagnostic power of clinical symptoms in the aspect of excluding coexisting pathology, unless there are alarming symptoms (35).

Similar conclusions resulted from the performed research of the following teams of scientists and researches: Rassek and co-authors (15), Schwenk and co-authors (16), Nov and Fraser (19), Głuszek and co-authors (20, 22, 23), Thybusch and co-authors (21). The above mentioned authors analysed the results of gastroscopy in various, as for the number of people, groups comprising 56 to 1143 of the examined people. Polish researchers, Sosada and co-authors analysed the results of gastroscopy in a study group of 2800 patients with gall-stones before laparoscopic cholecystectomy. The authors stated that gastroscopy should be performed for each patient as a routine examination before a planned operation of cholecystectomy (25). Different views were presented by Beyermann and co-authors (17), Ure and co-authors (18), and Fahlke and coauthors (24). They came to a conclusion that gastroscopy should be carried out only when there are earlier data from medical histories of ulcer disease or when the pain is still existing after cholecystectomy.

The results of my own studies conducted in the study group of 615 patients with gallstones prepared for laparoscopic cholecystectomy confirmed the purposefulness of performing gastroscopy in a routine way. The normal picture of the upper part of the digestive system was found in only 183 patients (29.7%).

Abnormalities of a different kind, character, intensity and advancement were found in the rest of the patients.

The argument which is for performing gastroscopy for each patient as a routine examination before an operation of laparoscopic cholecystectomy was detection of serious diseases/ pathology of the upper part of the digestive system in 83 patients (13.5% of the study group). These diseases forced to postpone an operation of cholecystectomy (tab. 3).

Four patients were diagnosed with stomach cancer, which means 0.6% of the study group.

Those patients who underwent a radical operation with an intention of being cured. In case of a patient with an early stage of stomach cancer a performed operation gave a chance for complete recovery. It is worth noticing that

840

K. Bartosz, S. Głuszek

Choroba wrzodowa / Ulcer disease (%)

Rak żołądka / Gastric carcinoma (%)

Zmiana leczenia, odroczenie operacji / An alteration in treatment, posponement of an operation (%)

Wnioski: korzyść z wykonywanej rutynowo gastroskopii / Conclusions: benefits from the routine performed gastroscopy

Rassek D i wsp., 1988 Schwenk W i wsp., 1992 Beyermann K i wsp., 1992 Ure BM i wsp., 1992 Niv Y, Fraser GM, 1995 Głuszek S i wsp., 1996 Thybusch A i wsp., 1996 Fahlke J i wsp., 2001 Sosada K i wsp., 2005

Nieprawidłowy wynik gastroskopii / Improper result of gastroscopy (%)

Nazwisko autora, rok publikacji / Name of the author Year of publishing

Liczba wykonanych gastroskopii / Number of the performed examinations (gastroscopy)

Tabela 3. Znaczenie gastroskopii u chorych z kamicą żółciową przed planowaną cholecystektomią wg wybranego piśmiennictwa Table 3. The importance of gastroscopy for patients with gall-stones before the planned cholecystectomy according to the selected medical literature

589 1143 610 376 56 101 338 646 2800

44 30,2 11 16 40 66 47,3 8,2 42

b.d. b.d. b.d.

3,7 b.d 10,9 6,8 b.d.

10,9

0 0 b.d.

0 b.d.

1 0,6 b.d.

0,1

11,7 19,8 b.d.

1,6 40 29,7 8,3 b.d.

10,9

tak / yes tak / yes nie / no nie / no tak / yes tak / yes tak / yes nie / no tak / yes

witego wyleczenia. Warto odnotować fakt, iż żaden z chorych nie miał w przeszłości wykonywanej gastroskopii. U 63 chorych (10,2%) wykryto czynną chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy. Wyniki własne są zbliżone do danych pochodzących z piśmiennictwa: Głuszek i wsp. (20), Sosada i wsp. (25). Nierozpoznana aktywna choroba wrzodowa żołądka i/ lub dwunastnicy stanowi jeden z najczęstszych problemów w trakcie i po cholecystektomii i wiąże się z największą liczbą powikłań. Zalicza się do nich krwawienie i perforację, które mogą się pojawić jako efekt urazu operacyjnego, ale również jako niepożądany efekt profilaktyki przeciwzakrzepowej, stosowanej w tym okresie. W grupie chorych z czynną chorobą wrzodową zastosowano leczenie eradykacyjne i w 60% uzyskano poprawę w postaci całkowitego ustąpienia dolegliwości. W tej grupie chorych kamicę żółciową zdefiniowano jako bezobjawową i odstąpiono od operacji. Chorzy ci pozostają w obserwacji klinicznej. U 12 chorych odroczono operację z powodu krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka. Czterech chorych z nasilonymi objawami zapalenia refluksowego przełyku w stopniu C i D według klasyfikacji Los Angeles miało przeprowadzone kilkutygodniowe leczenie zachowawcze, z poprawą kliniczną, potwierdzoną kontrolnym badaniem endoskopowym. Następnie zostali poddani cholecystektomii laparoskopowej.

no patients had an examination – gastroscopy earlier. 63 patients (10.2%) were diagnosed with active stomach or duodenal ulcer disease.

Our own results of the study are similar to those coming from the medical literature: Głuszek an co-authors (20), Sosada and coauthors (25). Not diagnosed, active stomach ulcer or/and active duodenal ulcer disease is one of the most frequent problems during and after cholecystectomy and is characterized by the biggest number of complications. They include bleeding and perforation which may appear not only as a result of after-operation injury, but also as a result of the undesired effect of antithrombotic prophylaxis, applied during this period. In a study group of the patients suffering from active ulcer disease, eradicative treatment was applied, and in 60% it was improved by the complete regression of ailments. In this study group cholelithiasis was defined as asymptomatic and they resigned from an operation. These patients are under clinical observation. Operations were postponed in 12 cases because of haemorrhagic inflammation of mucosa of the stomach.

Four patients with serious symptoms of reflux oesophagitis of C and D degrees according to the Los Angeles classification had severalweek medical treatment, with clinical improvement confirmed by a control endoscopic ex-

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

U 23 osób wykazano cechy przebytej choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy w postaci blizn i zniekształceń, co stanowiło 3,7% grupy badanej. Grupa ta została poddana zabiegowi cholecystektomii. Chorzy z przewlekłym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, z ogniskową metaplazją i z dysplazją, którzy poddani zostali cholecystektomii laparoskopowej, pozostają w obserwacji klinicznej, jako grupa zwiększonego ryzyka raka żołądka.

Postawienie precyzyjnej diagnozy stanowi ewidentną korzyść dla tej grupy. Dalsza systematyczna kontrola endoskopowa chorych pozwoli na wychwycenie stanów przedrakowych lub raka śluzówkowego. Należy w tym miejscu podkreślić, iż rak żołądka wykryty u chorych niezgłaszających żadnych objawów klinicznych cechuje się znacznie lepszym rokowaniem po leczeniu operacyjnym niż postać objawowa. Korzyść z wykonanej gastroskopii odnieśli także chorzy z chorobą refluksową, przełykiem Barreta i przepukliną wślizgową rozworu przełykowego. Rozpoznanie powyższych chorób pozwoliło zastosować odpowiednie leczenie. Dało to trwałą poprawę w zakresie ustąpienia dolegliwości bólowych. Chorzy z przełykiem Barreta pozostają w obserwacji klinicznej, zgodnie z obowiązującym standardem postępowania (26).

Uszkodzenia błony śluzowej żołądka, w postaci nadżerek stwierdzane w czasie gastroskopii, mogły pozostawać w związku z przyjmowaniem przez chorych leków przeciwbólowych, z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Przedstawione powyżej wyniki wskazują na celowość wykonywania gastroskopii przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Algorytm postępowania w przypadku wykrycia towarzyszącej kamicy żółciowej innej patologii górnego odcinka przewodu pokarmowego W przypadku wykazania w trakcie gastroskopii poważnej patologii w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego należy zmienić strategię postępowania, odstępując czasowo od planowanej cholecystektomii. Przy wykryciu choroby nowotworowej w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego należy podjąć leczenie nowotworu metodą odpowiednią do umiejscowienia, zaawansowania i typu histologicznego nowotworu. W przypadku

841

amination. Then they had laparoscopic cholecystectomy. 23 patients were diagnosed with features of the past stomach or/and duodenal ulcer disease such as scars and deformations, which makes 3.7% of the study group. Then the patients from this group had an operation of cholecystectomy. Patients with chronic, atrophic inflammation of mucosa of the stomach, with focal metaplasia and dysplasia who underwent laparoscopic cholecystectomy, are under clinical observation as a group of high risk of being affected with stomach cancer.

Establishing a precise diagnosis brings an evident benefit for this group. The further systematic endoscopic control of the patients allow to diagnose precancerous conditions or mucinous carcinoma. It should be emphasized that stomach cancer detected in stomachs of the patients who did not complain about any clinical symptoms of disease is characterized by better prognosis after an operation than in case of symptomatic character of this disease.

The patients suffering from reflux disease, Barret’s metaplastic columnar epithelium and slidinghiatus hernia also benefited from gastroscopy. Diagnosis of the above mentioned diseases allowed to apply appropriate treatment. This gave constant improvement within the scope of regressions of painful ailments.

Patients with Barret’s metaplastic columnar epithelium are under clinical observation, according to the binding standard of the procedures (26).

The injuries of mucosa of the stomach like erosions found during gastroscopy could appear because of taking painkillers by the patients, medicine from the group of non-steroid antiinflammatory drugs. The results presented above focus on purposefulness of performing gastroscopy before the planned operation.

The algorithm of the when other pathology of the upper part of the digestive system is diagnosed to accompany cholelithiasis In case of finding serious pathology in the upper part of the digestive system during the examination of gastroscopy, the strategy of the procedure should be changed with the postponement of planned cholecystectomy. In case of diagnosing cancer in the upper part of the digestive system, the treatment should be provided by use of the method suitable for the location, advancement and a histological type

842

K. Bartosz, S. Głuszek

stwierdzenia czynnej choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy należy również odroczyć zabieg cholecystektomii i podjąć leczenie farmakologiczne zgodne z obowiązującymi standardami. Po 4-6 tygodniach i po ponownej kontroli w przypadku wygojenia owrzodzenia należy rozważyć ponownie wskazania do cholecystektomii laparoskopowej. W przypadku stwierdzenia krwawiącego owrzodzenia należy podjąć próbę endoskopowego tamowania krwawienia metodą ostrzykiwania lub/i klipsowania.

Stwierdzenie stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, choroby refluksowej przełyku o niewielkim nasileniu i zaawansowaniu nie stanowi przeciwwskazania do przeprowadzenia operacji, z tym że pacjent przed i po zabiegu winien być leczony farmakologicznie, w przypadku obecności objawów klinicznych wyżej wymienionych chorób, wpływających na komfort życia. Stwierdzone zmiany podśluzówkowe o średnicy większej niż 20 mm i polipy w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego należy w miarę możliwości usuwać pętlą diatermiczną w trakcie gastroskopii lub po weryfikacji histologicznej pobranych wycinków.

Stwierdzane naczyniaki płaskie należy usuwać metodą koagulacji bimerem argonowym.

WNIOSKI 1. Rutynowe wykonywanie gastroskopii u każdego chorego z kamicą pęcherzyka żółciowego przed planowaną cholecystektomią jest uzasadnione. Odsetek wykrytych w trakcie gastroskopii nieprawidłowości, na ogół równomiernie rozkładających się w poszczególnych przedziałach wiekowych, uzasadnia powyższą tezę.

2. Wywiady chorobowe i badanie przedmiotowe nie pozwalają na jednoznaczne wykluczenie współistniejącej z kamicą pęcherzyka żółciowego innej choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego.

3. W przypadku stwierdzenia innej poważnej choroby towarzyszącej kamicy należy rozważyć zmianę taktyki postępowania: odroczyć czasowo zabieg i leczyć inną stwierdzoną chorobę.

of neoplasm. In case of diagnosing active stomach ulcer disease or/and active duodenal ulcer disease, cholecystectomy should be postponed and pharmacological treatment should be given according to the binding standards. After 4-6 weeks and the next check-up, after curing ulcers, again one can consider performing laparoscopic cholecystectomy. In case of diagnosing bleeding ulcers, one should make an endoscopic attempt to control bleeding by using a method of putting clips. Diagnosing inflammation of mucosa of the stomach, reflux disease of the oesophagus of little intensity and advancement are not contraindications against performing an operation, however, a patient before and after an operation should be provided with pharmacological treatment, in case of the presence of clinical symptoms of the above mentioned diseases influencing comfort of the life. Detected submucosal alterations bigger than 20 mm in diameter and polyps in the upper part of the digestive system should be, if possible, remove by means of the diathermic loop during gastroscopy or after histological verification of the taken specimens. Flat angiomas, which were detected should be removed by a method of argon beamer coagulation.

CONCLUSIONS 1. Routine performing gastroscopy for each patient with cholelithiasis before the planned cholecystectomy is justified. The proportion of detected abnormalities during the examination of gastroscopy which is in general evenly distributed in specific age brackets, proves the above mentioned thesis.

2. The medical histories and object examinations do not allow explicitly to make impossible coexisting with cholelithiasis other disease of the upper part of the digestive system.

3. In case of diagnosing other serious disease accompanying cholelithiasis one should take into consideration the change of tactics of the procedure: postpone an operation and treat the other diagnosed disease.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Tomecki R, Dzieniszewski J, Gerke W i wsp.: Kamica pęcherzyka żółciowego w populacji miejskiej w Polsce. Pol Arch Med Wewn 1995; 94: 243-49.

2. Sharp EJ, Springall RG, Theodorou NA: Delayed diagnosis of malignant tumours missed at laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1994; 81: 1650.

Ocena celowości wykonywania gastroskopii u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

3. Denning DA, Lipshy KA: Missed pathology following laparoscopic cholecystectomy: a cause for concern? Am Surg 1995; 61: 117-20.

4. Kim JS, Lee YC, Chung BW et al.: Pitfalls in laparoscopic cholecystectomy: unrecognized carcinoma of another site. Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 32-34.

5. Slim K, Pezet D, Clark E et al.: Malignant tumors missed at laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1996; 171: 364-65.

6. Wysocki A, Biesiada Z, Bobrzyński A: Nowotwory złośliwe narządów jamy brzusznej nierozpoznane podczas laparoskopowej cholecystektomii. Pol Przegl Chir 1997; 69: 953-58.

7. Juźków H, Jackowski M, Jędrzejczak W i wsp.: Nowotwory przewodu pokarmowego nierozpoznane podczas operacji laparoskopowych – błąd postępowania, czy ryzyko metody? Pol Przegl Chir 1997; 69: 1028-32.

8. Junger W, Junger WG, Hutter J et al.: Delayed diagnosis of malignant tumors missed at laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1997; 11: 1010-12.

9. Wysocki A, Lejman W, Bobrzynski A: Abdominal malignancies missed during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 959-61.

10. Richardson WS, Carter KM, Helm B et al.: Risk factors for gallstone disease in the laparoscopic era.

Surg Endosc 2002; 16: 450-52.

11. Terlecki A, Kutwin L, Jabłoński S i wsp.: Analiza powikłań po cholecystektomii laparoskopowej na bazie naszego trzynastoletniego doświadczenia.

Pol Merkuriusz Lek 2004; 17 Suppl 1: 98-100.

12. Głuszek S, Stanowski E, Herman L: Cholecystektomia laparoskopowa w Polsce – wyniki i powikłania. Pol Przegl Chir 1995; 67: 386-94.

13. Keulemans YC, Venneman NG, Gouma DJ et al. : New strategies for the treatment of gallstone disease. Scand J Gastroenterol 2002; 236 Suppl: 87-90.

14. McDonald MP, Munson JL, Sanders L et al.: Consequences of lost gallstone. Surg Endosc 1997; 11: 774-77.

15. Rassek D, Osswald J, Stock W: Routine gastroscopy before cholecystectomy. Chirurg 1988; 59: 335-37.

16. Schwenk W, Bohm B, Badke A et al.: Preoperative esophagogastroduodenoscopy before elective surgical therapy of symptomatic cholelithiasis.

Leber Magen Darm 1992; 22: 225-29.

17. Beyermann K, Stinner B, Hasselmann U et al.: Consequences of routine gastroscopy before cholecystectomy. Langenbecks Arch Chir 1992; 377: 314-16.

18. Ure BM, Troidl H, Spangenberger W et al.: Evaluation of routine upper digestive tract endoscopy before laparoscopic cholecystectomy Br J Surg 1992; 79: 1174-77.

19. Niv Y, Fraser GM: Is there a need for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy before cholecystectomy? Isr J Med Sci 1995; 31: 536-39.

Pracę nadesłano: 23.06.2010 r.

Adres autora: 25-513 Kielce, ul. Przecznica 3

843

20. Głuszek S, Kot M, Wawrzeńczyk U: Przydatność endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego przed kwalifikacją do cholecystektomii laparoskopowej. Videochirurgia 1996; 1,2: 18-20.

21. Thybusch A, Schaube H, Schweizer E et al.: Significant value and therapeutic implications of routine gastroscopy before cholecystectomy. J Chir 1996; 133: 171-74.

22. Głuszek S, Czerwaty M: Jak zmniejszyć ryzyko przeoczenia nowotworu u pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej? Pol Przegl Chir 1998; 70(11): 1153-57.

23. Głuszek S, Czerwaty M, Kot M: Zasady postępowania z chorymi kwalifikowanymi do cholecystektomii laparoskopowej, zmniejszające ryzyko przeoczenia nowotworu. Videochirugia 1999; 2,3: 8-10.

24. Fahlke J, Ridwelski K, Manger T et al.: Diagnostic workup before laparoscopic cholecystectomy – which diagnostic tools should be used? Hepatogastroenterology 2001; 48: 59-65.

25. Sosada K, Żurawiński W, Piecuch J et al.: Gastroduodenoscopy: a routine examination of 2,800 patients before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2005; 19: 1103-08.

26. Shaheen N, Ransohoff DF: Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review. JAMA 2002; 287: 1972-81.

27. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH et al.: Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161-81.

28. Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al.: Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-80.

29. Maratka Z: The OMED data base: standard for nomenclature. Endoscopy 1992; 24 Suppl 2: 45556.

30. Heldwein W, Schreiner J, Pedrazzoli J et al.: Is the Forrest classification a useful tool for planning endoscopic therapy of bleeding peptic ulcers? Endoscopy 1989; 21: 258-62.

31. Morson BC: The Japanese classification of early gastric cancer. Monogr Pathol 1977; 18:17683.

32. Espejo Romero H, Navarrete Siancas J: Classification of stomach adenocarcinomas. Rev Gastroenterol Peru 2003; 23: 199-212.

33. Moczko A, Bręborowicz GH, Tadeusiewicz R: Statystyka w badaniach medycznych. Springer PWN, Warszawa 1998.

34. Maniecka-Bryła I, Martini-Fiwek J: Epidemiologia z elementami biostatyki. WUM Łódź 2005.

35. Wegge C, Kjaergaard J: Evaluation of symptoms and signs of gallstone disease in patients admitted with upper abdominal pain. Scand J Gastroenterol 1985; 20: 933-36.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 844–852

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej – opis przypadku Liposarcoma of the retroperitoneal space – case report Monika Knakiewicz, Julia Rudno-Rudzińska, Wojciech Kielan Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej AM we Wrocławiu (2nd Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak Tłuszczakomięsaki są rzadkimi nowotworami, głównie zlokalizowane w przestrzeni zaotrzewnowej.

Z powodu swojej lokalizacji, wolnego wzrostu, długiego okresu utajenia, osiągają często duże rozmiary, stosunkowo często naciekając sąsiadujące tkanki i narządy, zanim zostaną rozpoznane i zdiagnozowane.

W pracy przedstawiono analizę przypadku, diagnostyki i wieloetapowości leczenia operacyjnego i chemioterapii oraz nawrotowości jako konsekwencji właściwości pierwotnych guza. Chirurgia pozostaje głównym sposobem leczenia chorych na tłuszczakomięsaki.

Rola chemioterapii w leczeniu tych nowotworów pozostaje kwestią nierozstrzygniętą.

Słowa kluczowe: tłuszczakomięsak, mięsak tkanek miękkich przestrzeni zaotrzewnowej Liposarcomas are rare neoplasms most often localized in the retroperitoneal space. Due to there localization, slow growth, and long latency period they often attain large sizes, infiltrating surrounding tissues and organs, before being diagnosed.

The study presented the case analysis, diagnostics, multistage surgical treatment and chemotherapy and recurrence rate, as a consequence of the primary tumors’ properties. Surgery remains the main method of treatment considering patients’ diagnosed with liposarcomas.

The role of chemotherapy in the management of the above-mentioned remains an unsolved issue.

Key words: liposarcoma, retroperitoneal space soft tissue sarcoma

Tłuszczakomięsaki po raz pierwszy w piśmiennictwie zostały opisane przez Virchowa w latach sześćdziesiątych XVII wieku (1, 2).

Mięsaki są nowotworami złośliwymi wywodzącymi się z tkanek mezenchymalnych.

Mięsaki tkanek miękkich stanowią zaledwie 2% wszystkich nowotworów złośliwych.

Około 10-20% tych guzów lokalizuje się w przestrzeni zaotrzewnowej (3).

Najczęściej występującym w przestrzeni zaotrzewnowej mięsakiem jest tłuszczakomięsak. Według różnych statystyk stanowi od 5 do 30% mięsaków, a więc jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych tkanek

Liposarcoma for the first time was reported

by Virchow in 1660’s (1, 2).

Liposarcomas are malignancies originating from mesenchymal tissues. Soft tissue sarcomas constitute only 2% of all malignancies.

Approximately 10-20% of these tumors are located in the retroperitoneal space (3).

Liposarcoma is the most common sarcoma of the retroperitoneal space. According to various estimates, it accounts for 5-30% sarcomas and therefore is one of the most common soft tissue malignancies in adults (4, 5). Liposarcomas also occur in the mediastinum, lower limbs and abdominal cavity. Early diagnosis

Tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej – opis przypadku

miękkich u dorosłych (4, 5). Tłuszczakomięsaki można również spotkać w śródpiersiu, na kończynach dolnych i w jamie brzusznej. Rozpoznanie guza we wczesnym jego okresie jest niezwykle trudne, zwłaszcza u osób otyłych, ze względu na lokalizację sprzyjającą rozrostowi, często osiągają olbrzymie rozmiary dając objawy uciskowe. Ich wielkość oraz miejsce występowania nie pozwalają zwykle na radykalny zabieg chirurgiczny (3, 6). Stosunkowo często naciekają sąsiadujące tkanki i narządy, takie jak nerki, jelito grube, trzustkę, dwunastnicę, a nawet duże naczynia jamy brzusznej. Często więc konieczne jest wykonanie zabiegu en block z usunięciem nacieczonych tkanek i narządów (3).

Przerzuty do węzłów chłonnych w mięsakach występują bardzo rzadko (3, 7). Przerzuty odległe (najczęściej do płuc i wątroby) zdarzają się najczęściej w późnym stadium rozwoju wysoce złośliwych postaciach.

Własne spostrzeżenie M.B., 51-letni chory, w latach 2005-2009 wielokrotnie leczony operacyjnie z powodu nawrotowego tłuszczakomięsaka przestrzeni zaotrzewnowej w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej AM we Wrocławiu.

W latach 1989-2005 diagnozowany i leczony poza ośrodkiem akademickim.

Pacjent w latach osiemdziesiątych zauważył pojedyncze objawy (zaczerwieniona twarz, występujące poty, drżenia rąk) sugerujące nadciśnienie tętnicze. Przy nachyleniu nagłe uderzenia gorąca, nagły wzrost tętna do 200/160.

Chory wielokrotnie hospitalizowany (po raz pierwszy w 1989 roku) na oddziale chorób wewnętrznych, chorób serca i nadciśnienia tętniczego Szpitala Rejonowego w miejscu zamieszkania. Mimo licznych badań, diagnostyki, prób ustawienia leczenia, pacjent nadal skarżył się na skaczące, nie dające się kontrolować lekami nadciśnienie tętnicze dochodzące do 250/170. W licznych badaniach obrazowych wykonanych w tym czasie (hospitalizacja co 2 lata, z pełnym panelem badań podstawowych – RTG klatki piersiowej, RTG jamy brzusznej, USG jamy brzusznej, EKG, UKG, gastroskopia, kolonoskopia, próby wysiłkowe, badania laboratoryjne) nie wykazano żadnych odchyleń od normy.

845

of this tumor is extremely difficult, in particular in obese subjects. Due to its location favoring growth, this tumor often achieves gigantic dimensions resulting in compressive symptoms before their diagnosis is made. Their size and location usually make radical surgical treatment impossible (3, 6). Relatively often these tumors infiltrate adjacent tissues and organs such as kidneys, large intestine, pancreas, duodenum and even large abdominal blood vessels. Often “en bloc” procedure is required, involving removal of infiltrated tissues and organs (3).

Sarcomas very rarely result in lymph node metastases (3, 7). Remote metastases (most commonly in lungs and liver) occur most commonly in later stages of development of highly malignant sarcomas.

Case report A 51-year old patient, M.B., underwent multiple surgical procedures due to recurrent liposarcoma of the retroperitoneal space in 2nd Chair and Clinic of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław, between 20052009. Between 1989-2005 he had been diagnosed and treated outside the academic center.

In 1980’s the patient noted sporadic symptoms (reddening of his face, perspiration, hand tremor) suggesting arterial hypertension.

When he bent, he experienced heatstroke, sudden increase of blood pressure to 200/160.

The patient was hospitalized many times (for the first time in 1989) in the department of internal medicine, cardiology and arterial hypertension of his regional hospital. Despite multiple tests, diagnostic procedures, treatment attempts, the patient has still been complaining of unstable, uncontrolled arterial hypertension reaching as high as 250/170.

Numerous imaging studies performed during this time (hospitalization every 2 years with complete panel of basic studies – chest X-ray, abdominal X-ray, US imaging of abdominal cavity, ECG, echocardiography, gastroscopy, colonoscopy, exercise tests, laboratory tests) did not reveal any abnormality.

During this time the patient’s well-being worsened dramatically. Despite following the recommended treatment, the patient complained of high blood pressure increases causing sudden, profuse sweating, face reddening, hand tremor, he experienced abdominal pain

846

M. Knakiewicz i wsp.

Samopoczucie pacjenta w tym okresie znacznie się pogarszało. Mimo zaleconego leczenia chory skarżył się na wysokie skoki ciśnienia, powodujące nagłe, obfite pocenie się, zaczerwienienie twarzy, drżenia dłoni, odczuwał ból w jamie brzusznej przy najmniejszym nachyleniu. Zaczerwieniona twarz jest dla wielu osób oznaką nadużywania alkoholu, pacjent ze względów społecznych wycofał się z życia towarzyskiego. Nagłe skoki ciśnienia powodowały pękanie drobnych naczyń krwionośnych w gałkach ocznych powodując wylewy krwawe, zapalenie spojówek, zaczerwienienia powiek.

W kwietniu 2005 r., w badaniu USG stwierdzono „ …guz tłuszczowy, wypełniający lewą połowę jamy brzusznej od przepony do dołu biodrowego, który przekracza linię środkową ciała. Guz składa się z trzech płatów: zmiana główna kształtu jaja (wyczuwalna przez powłoki), w jej dolnym biegunie, głęboko sięgającą wyściółki mięśniowej, następna część o wymiarach 6,5x7x3 cm z typowymi przestrzeniami płynowymi i zwapnieniami (zmiany wsteczne) i od strony przyśrodkowej przechodząca na stronę prawą trzecia wałowata składowa całości”. W wykonanym dwa tygodnie później badań TK w obrębie jamy brzusznej wśród- i podbrzuszu po stronie lewej uwidoczniono płatowy guz o wymiarach 14,4x17,2x14 cm schodzący nisko do miednicy mniejszej.

Chorego przyjęto po raz pierwszy do II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej AM we Wrocławiu w maju 2005 r. Przy przyjęciu badaniem fizykalnym stwierdzono ruchomy oddechowo, dość twardy, miernie bolesny guz o gładkiej powierzchni zajmujący podżebrze, boczną okolicę brzu­cha i okolicę lędźwiową po stronie lewej. Dolny biegun guza sięgał do grzebie­nia kości biodrowej. Po przygotowaniu pacjenta i wykonaniu badań laboratoryjnych, w których nie stwierdzono odchyleń od normy, chorego operowano po raz pierwszy. Usunięto wówczas trzy olbrzymie, otorbione, bogato unaczynione guzy w obrębie jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, znajdujące się po obu stronach okrężnicy zstępującej i esicy. Dwa mniejsze guzy leżące przyśrodkowo wielkości ok. 10x10 cm każdy oraz guz o wymiarach 20x15 cm sięgający do wnęki śledziony i przylegający do nerki lewej wycięto w całości. Powierzchnia przekroju guza była jednolita, sadłowata, barwy szarawo-żółtej, bez ognisk martwicy i wyle­wów krwawych. W badaniu

at the slightest bending. Face reddening is commonly regarded as a sign of alcohol abuse and the patient withdraw from social life for this reason. Sudden increases of blood pressure result in breakage of small blood vessels in the eyes, causing hemorrhages, conjunctivitis, conjunctival reddening.

US imaging performed in April 2005 demonstrated “… a lipid mass filling left half of his abdominal cavity from the diaphragm to the iliac fossa that crossed the midline. The mass was composed of three lobes: the main lesion had a shape of an egg (was palpable through the abdominal wall), in its lower pole, deeply reaching muscular layer, another part had dimensions of 6.5x7x3 cm and typical fluid spaces and calcifications (regressive changes) and from the medial side – the third, shaft-like part of the mass, reaching its right side”. CT imaging performed two weeks later demonstrated a lobular mass with dimensions of 14.4x17.2x14 cm in the abdominal cavity, in left umbilical and hypogastric region, reaching the pelvis minor.

For the first time the patient was admitted to 2nd Clinic of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław, in 2005.

Physical examination at admission demonstrated a quite hard, modestly painful mass, mobile upon respiration, with smooth surface, filling the left subcostal region, lateral abdomen and the lumbar region. Lower pole of the mass reached the iliac crest. After the patient preparation and performance of laboratory tests (that revealed no abnormality), the patient was operated for the first time. Three gigantic, capsulated, equipped with rich blood supply masses located in the abdominal cavity and retroperitoneal space on both sides of the descending and sigmoid colon, were removed.

Two smaller masses, located medially, with approximately 10x10 cm in diameter each and a mass with 20x15 cm in diameter, reaching the spleen hilum and adhering to the left kidney, were resected completely. The surface of the mass section was homogeneous, fatty, grayish-yellow, without foci of necrosis or hemorrhages. Histopathological examination demonstrated liposarcoma lipoma like dedifferentiated type (M 8850/3). The postoperative period was uncomplicated. The patient left the hospital on day 11 after the surgical procedure.

He was regularly followed-up in an outpatient setting and felt well.

Tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej – opis przypadku

histopatologicznym stwierdzono liposarcoma lipoma like dediferentiated type (M 8850/3).

Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chory opuścił szpital w 11 dni po zabiegu. Pozostawał w stałej obserwacji ambulatoryjnej, czuł się dobrze.

Od momentu wykonania pierwszego zabiegu u pacjenta ustąpiły objawy nadciśnienia tętniczego. Z dnia na dzień samopoczucie pacjenta było coraz lepsze, zniknęły wybroczyny krwawe w oczach, zaczerwienienie twarzy, nadpotliwość, nagłe, niezwiązane z niczym skoki ciśnienia tętniczego.

W kontrolnym badaniu TK z września 2005 r. brak zmian o charakterze nowotworu.

Cztery miesiące później, w styczniu 2006 r., w badaniu USG stwierdzono wznowę miejscową dotyczącą tylko dołu biodrowego lewego, tak jak poprzednio, trzyczęściową. Lokalizacyjnie pierwsza z nich znajdowała się 2-3 palce poniżej pępka, obwodowo, bliżej talerza biodrowego. Zmiana była położona powierzchownie, wyczuwalna palpacyjnie przez powłoki. Owalna, osełkowata, lita, otorbiona o wymiarach 10x9x2,5 cm. Idąc od tej zmiany w głąb i w kierunku naczyń biodrowych widoczna była następna zmiana także osełkowata, ze zwapnieniami centralnymi o wymiarach 7x3x5 cm, bez cech naciekania. Trzecia zmiana położona w bezpośrednim sąsiedztwie poprzedniej, przyśrodkowo do niej, także osełkowata, z długim wąsem, sięgającym w kierunku naczyń na granicy aorta brzuszna-lewa tętnica biodrowa wspólna o wymiarze 6x3x8 cm, bez cech nacieczenia. Śródoperacyjnie, dwa tygodnie później, stwierdzono liczne zmiany o charakterze liposarcoma, rozciągające się od krezki esicy bocznie do jelita głęboko do przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż przebiegu aorty.

Największa zmiana o wymiarach 10x10 cm położona w krezce esicy, tuż pod nią zmiana mniejsza o średnicy 5-8 cm, twarda. Po usunięciu obu zmian uwidoczniono kolejne ułożone pakietami wzdłuż aorty wielkości ok. 6 cm każda oraz kilka innych drobnych. Wszystkie zmiany usunięto w całości i przesłano do badania histopatologicznego. W badaniu histopatologicznym: liposarcoma lipoma like dediferentiated type (M 8850/3).

W lutym 2006 r. chory przeszedł pierwszy cykl chemioterapii (I kurs AP3 – Doxo, DDP).

Dziesięć dni po drugim kursie chemioterapii, w marcu 2006 r., w badaniu USG stwierdzono kolejną wznowę, w tej samej co uprzednio lo-

847

Signs and symptoms of arterial hypertension in the patient resolved after the first surgical procedure. The patient’s well-being was getting better and better after the procedure, his eye hemorrhages were resolving as his face redness, excessive perspiration, sudden, accidental increased of his blood pressure.

A follow-up CT imaging performed in September 2005 demonstrated no malignant lesions. Four months later, in January 2006, US imaging demonstrated a local recurrence, only in the left iliac fossa, that was composed of three parts as previously. First of these three parts was located 2-3 fingers below the umbilicus, peripherally, closer to the iliac bone. This mass was located superficially and was palpable through the abdominal wall. Oval, whetstone-like, solid, capsulated mass with diameters of 10x9x2.5 cm. Moving deeper from this mass and in the direction of iliac blood vessels, another mass was found, which was whetstone-like too, with central calcifications, with 7x3x5 cm in diameter, without evidence of infiltration. A third lesions was directly adjacent to the previous lesions, located medially, was whetstone-like too, with a long tail reaching in the direction of blood vessels at the border between abdominal aorta – left iliac artery, with 6x3x8 cm in diameter, without any evidence of infiltration. Intraoperative examination performed two weeks later demonstrated numerous liposarcoma lesions, extending from the mesentery of the sigmoid colon laterally to the intestine, deeply to the retroperitoneal space along the aorta. The largest lesion, with dimensions of 10x10 cm, was located in the mesentery of the sigmoid colon while a smaller, hard lesion, with a diameter of 5-8 cm, was located immediately beneath the former lesion. After these lesions were removed, another lesions were visualized, located in packs along the aorta, each having approximately 6 cm in size, as well as several other smaller lesions. All lesions were resected completely and sent for histopathological analysis. Histopathological analysis demonstrated Liposarcoma lipoma like dedifferentiated type (M 8850/3).

In February 2006 the patient received his first cycle of chemotherapy (1st course AP3 (Doxo, DDP). US imaging performed in March 2006, 10 days after his second course of chemotherapy, demonstrated another recurrence

848

M. Knakiewicz i wsp.

kalizacji. Typowe ognisko tkanki tłuszczowej położone głęboko zaotrzewnowo po stronie lewej o wymiarach 7x5,5x6 cm. W centrum zmiany amorficzna przestrzeń płynowa. Innych zmian nie stwierdzono.

Między kwietniem a czerwcem 2006 r. pacjent przeszedł kolejne cykle chemioterapii, łącznie sześć. Pod koniec czerwca 2006 r. chory trafił na oddział wewnętrzny Szpitala Rejonowego z powodu znacznej pancytopenii, ogólnego osłabienia, z powodu ciężkiego zakażenia bakteryjnego z ropnymi nalotami w gardle, w celu poprawy parametrów morfologii krwi i ogólnego stanu klinicznego przed kolejną chemioterapią. Chory przebywał na oddziale 6 dni, wypisany w stanie ogólnym dobrym.

W kontrolnym badaniu USG z lipca 2006 r. nie stwierdzono żadnych nowych zmian o charakterze liposarcoma. Zmiana stwierdzona w badaniu USG jamy brzusznej z marca 2006 r. nie uległa zmianie. Badania kontrolne TK jamy brzusznej z września i grudnia 2006 r. potwierdziły obraz ustalony w USG jamy brzusznej. Kolejne badanie kontrolne USG jamy brzusznej z lutego 2007 r. nie wykazało żadnej progresji zmian.

W sierpniu 2007 r. pacjent trafił do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Szpitalu Powiatowym z powodu narastającej żółtaczki, bólów brzucha oraz biegunki. Z podejrzeniem progresji procesu rozrostowego został przekazany na Oddział Chorób Wewnętrznych ASzK we Wrocławiu, gdzie stwierdzono ostre zapalenie trzustki z objawami żółtaczki zaporowej.

Po konsultacji chirurgicznej zakwalifikowano chorego do zabiegu ERCP i kontynuacji leczenia zachowawczego OZT. We wrześniu pacjent został przyjęty do II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej AM we Wrocławiu celem leczenia operacyjnego kamicy pęcherzyka żółciowego oraz wyrostka robaczko­ wego. Badanie histopatologiczne nie wykazało pato­logii.

Do stycznia 2009 r. w licznych badaniach kontrolnych USG jamy brzusznej nie wykazano wznowy miejscowej. W styczniu stwierdzono osełkowatą strukturę tłuszczową przebiegającą zaotrzewnowo, między aortą a 1/2 górną nerki lewej, wielkości 5,5x4,5x12 cm.

Chorego ponownie operowano w marcu 2009 r. Śródoperacyjnie stwierdzono dwie zmiany (jedna na drugiej) wielkości 15x6x8 cm każda, naciekające na okrężnicę zstępującą

in the same location. Typical focus of adipose tissue was located deeply retroperitoneally on the left side and had dimensions of 7x5.5x6 cm. Its center contained an amorphous fluid space. No other lesions were found.

Between April and June 2006 the patient underwent successive cycles of chemotherapy, a total of six. At the end of June 2006 the patient was admitted to department of internal medicine of his regional hospital due to marked pancytopenia, general weakness, severe bacterial infection with purulent lesions in his throat, to improve his blood cell counts and his general condition before another chemotherapy cycle. The patient was hospitalized for 6 days and was discharged home in good general condition.

A follow-up US imaging performed in July 2006 did not demonstrate any new liposarcoma lesions. The lesion found in US imaging in March 2006 did not change. Follow-up CT imagings of the abdominal cavity performed in September and December 2006 confirmed the result provided by US imaging of the abdominal cavity. Subsequent follow-up US imaging of the abdominal cavity from February 2007 did not show any lesion progression.

In August 2007 the patient was admitted to the hospital emergency department in Regional Hospital due to progressive jaundice, abdominal pain, abdominal pain and diarrhea.

Due to progression of the malignant process the patient was transferred to Department of Internal Medicine, Academic Clinical Hospital in Wrocław where acute pancreatitis (AP) with accompanying mechanical jaundice was found.

After surgical consultation, the patient was qualified for ERCP and further medical treatment of AP. In September the patient was admitted to 2nd Chair and Clinic of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław, to undergo surgical treatment of cholecystolithiasis and appendix vermiformis.

Histopathological examinations did not demonstrate any pathology.

Numerous follow-up US imagings of the abdominal cavity performed until January 2009 did not demonstrate any local recurrence.

In January a retroperitoneal whetstone-like adipose structure was found between the aorta and ½ upper left kidney, 5.5x4.5x12 cm in size.

The patient was reoperated in March 2009.

Intraoperatively two lesions were found (one

Tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej – opis przypadku

i bliższą część esicy. Usunięto również kilka guzów o różnej wielkości z miednicy mniejszej.

Niestety, nie udało się osiągnąć radykalności zabiegu. Okres po operacji był niepowikłany.

Po wygojeniu chorego wypisano do domu z zaleceniem okresowej kontroli w klinice. Wynik badania histopatologicznego potwierdził poprzednią diagnozę – liposarcoma lipoma like dediferentiated type.

We wrześniu 2009 r. w kontrolnym badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono nawrót miejscowy. W badaniu stwierdzono olbrzymi guz tłuszczowy ciągnący się od łuku żebrowego po stronie lewej do 3 palców poniżej pępka. Zmiana wielkości ok. 35x18 cm. Innych patologii nie wykazano.

W październiku 2009 r. pacjenta operowano po raz kolejny śródoperacyjnie stwierdzając zmianę guzowato-tłuszczakowatą, wielkości piłki ręcznej, w krezce jelita cienkiego, okolicy zgięcia śledzionowego i części zstępującej jelita grubego. Makroskopowo zmianę usunięto w jednym bloku. Druga zmiana podobnej wielkości w części zaotrzewnowej, leżącą i przyrośniętą do dolnego bieguna nerki lewej.

Zmianę usunięto wraz z częścią dolnego bieguna nerki lewej. Biegun nerki lewej zszyto pojedynczymi szwami, zakładając spongostan.

W kontrolnym badaniu USG nerka lewa wielkości prawidłowej, bez zastoju moczu w układzie zbiorczym. W okolicach dolnego bieguna nerki krwiak o wymiarach 5x7 cm. Przebieg okołooperacyjny niepowikłany. Po wygojeniu się rany pacjenta wypisano do domu. Miesiąc później pacjent z gorączką 38,5-40°C oraz objawami zapalenia płuc został przyjęty na Oddział SOR Szpitala Rejonowego, a następnie przekazany na Oddział Chorób Wewnętrznych we Wrocławiu, gdzie po zastosowaniu leczenia zachowawczego stan pacjenta poprawił się i dolegliwości ustąpiły. W badaniu TK (grudzień 2009 r.) stwierdzono „zropiały biegun dolny nerki, o śr. 5 cm. Odczyn ropny stwierdzono również w lewej rynnie przykręgosłupowej”. Chory został przyjęty na oddział nefrologii AM, gdzie badaniem przedmiotowym przy przyjęciu poza bolesnością palpacyjną w rzucie nerki lewej oraz licznych bliznach pooperacyjnych nie stwierdzono innych odchyleń. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone stężenie CRP oraz jałowy ropomocz. Pacjenta przekazano do II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej AM we Wrocławiu celem dalszego le-

849

on another), each 15x6x8 cm in size, infiltrating the descending colon and proximal part of the sigmoid colon. Furthermore, several nodules of various size were removed from the pelvis minor. Unfortunately, the procedure was not radical. The postoperative period was uncomplicated. After healing took place, the patient was discharged home and advised to continue his follow-up at the Clinic. Histopathological examination confirmed the previous diagnosis – liposarcoma lipoma like dedifferentiated type.

In September 2009 a follow-up US imaging of the abdominal cavity demonstrated a local recurrence. The imaging demonstrated a gigantic adipose mass extending from the costal arch on the left side to 3 fingers below the umbilicus.

The lesion had approximately 35x18 cm in size.

No other pathologies were found.

In October 2009 the patient underwent another operation and intraoperatively a nodular-adipose lesion was found, in a mesentery of the small intestine, in the region of splenic flexure and descending part of the large intestine. Its size was approximately of a handball. Macroscopic lesion was resected “en bloc”.

A second similar lesion was found retroperitoneally, lying on and adherent to the lower pole of the left kidney. The lesion was resected along with a part of the lower pole of the left kidney. The pole of the left kidney was sutured with single sutures and a spongostan was put there. A follow-up US imaging demonstrated that size of the left kidney was normal and no urine retention was found in the renal collecting system. A hematoma, 5x7 cm in size, was found in the region of the lower pole of the kidney. After his wounds healed, the patient was discharged home. One month later the patient was admitted to hospital emergency department with signs and symptoms of pneumonia and fever 38.5-40°C. Later he was transferred to Department of Internal Medicine in Wrocław where medical treatment resulted in improvement of his condition and resolution of his complaints. CT imaging (December 2009) demonstrated “purulent lower pole of the kidney, 5 cm in size. Purulent reaction was also found in the left paraspinal canal.

The patient was admitted to department of nephrology of Medical University where physical examination at admission demonstrated pain upon palpation in the projection of the left kidney and numerous postoperative

850

M. Knakiewicz i wsp.

czenia zabiegowego. U chorego wykonano punkcję okolicy przykręgosłupowej pod kontrolą USG, uzyskując w strzykawce treść krwistą sugerującą „starego” krwiaka po uprzedniej operacji.

W badaniu histopatologicznym (nr 311966) usuniętych zmian wykazano obecność tłuszczakomięsaka – liposarcoma bene dedifferenciatum.

Omówienie Wydawałoby się, że w dobie rozwoju badań obrazowych diagnostyka mięsaków przestrzeni zaotrzewnowej nie stanowi problemu.

Jednak długi okres utajenia choroby, wolny wzrost guzów oraz ich lokalizacja sprawia, że mięsaki niejednokrotnie osiągają często gigantyczne rozmiary, zanim takie badanie jak USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa czy rezonans nukleomagnetyczny (NMR) stanie się podstawą rozpoznania mięsaka.

Dlatego chorzy przez wiele lat nie mają świadomości choroby, bądź – co potwierdza przypadek opisanego chorego – przez wiele lat szukają przyczyny swoich dolegliwości, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza.

Wynika to z rzadkości występowania mięsaków w porównaniu z innymi guzami jamy brzusznej.

Główną rolę w leczeniu mięsaków odgrywa leczenie chirurgiczne. Najlepsze wyniki leczenia operacyjnego są osiągane przy doszczętnym usunięciu zmiany nowotworowej, z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek. Większość autorów uważa, że usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek jest często niemożliwe (8, 9). Zalecają oni więc nawet wielokrotne zabiegi resekcyjne nawrotowych mięsaków uważając, że nawet zabiegi nieradykalne, czy częściowe wycięcie guza, w istotny sposób przyczyniają się do poprawienia zdrowia i przeżycia chorych (3, 8, 10). Obserwacje kliniczne wskazują, że odsetek wznów miejscowych jest ściśle uzależniony od sposobu wycięcia guza i radykalności operacji (3, 8, 9, 11).

Storm i wsp. (3, 11) na podstawie dostępnego piśmiennictwa wykazali, że pomimo ogólnie złej prognozy długoletnie przeżycia udaje się osiągnąć u ponad połowy radykalnie operowanych chorych. Ocenili, że nawroty miejscowe po resekcjach mięsaków zaotrzewnowych występują u 40% chorych do 2 lat po leczeniu chirurgicznym, u 72% do 5 lat i u 91% chorych

scars but was otherwise unremarkable. Laboratory tests demonstrated elevated CRP levels and sterile pyuria. The patient was transferred to 2nd Chair and Clinic of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław to undergo further surgical treatment. The patient underwent US-guided puncture of the paraspinal region and a bloody contents was obtained in the syringe, suggesting an “old” hematoma after the previous surgical procedure.

Histopathological examination (no. 311966) of the resected lesions demonstrated liposarcoma – liposarcoma bene dedifferenciatum.

Discussion It seems that in an era of development of imaging modalities, diagnosis of sarcoma of the retroperitoneal space should not pose problems. However long latency period, slow tumor growth and its location result often in sarcomas reaching gigantic sizes before such tests as US imaging of the abdominal cavity, computed tomography (CT) imaging or nuclear magnetic resonance (NMR) imaging are undertaken. Therefore patients for many years are unaware of their disease or for many years are searching for a cause of their complaints before correct diagnosis is made, which is supported by the reported case. This is a consequence of low incidence of sarcomas as compared to other abdominal tumors.

Surgical treatment is the mainstay therapy for sarcomas. The best results of surgical treatment are achieved when a malignant lesion is radically resected with a margin of healthy tissues. Most of the authors believe that resection of the tumor with a margin of healthy tissues is often impossible (8, 9). Therefore they recommend multiple resections of recurrent sarcomas believing that even non-radical procedures or partial tumor resection markedly improves patient survival (3, 8, 10).

Clinical observations indicate that local recurrence rate closely depends on the method of tumor resection and degree of radical operation (3, 8, 9, 11). Basing on available literature, Storm et al. (3, 11) showed that despite generally poor prognosis, long-term survival can be achieved in more than half of patients undergoing radical operation. He estimated that local recurrence after resection of a sarcoma of the retroperitoneal space (SRS) occurs in

Tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej – opis przypadku

do 10 lat po resekcji guza. Większość autorów szacuje nawroty po resekcji mięsaków pomiędzy 33 i 86 proc. (12, 13). W przypadku liposarcoma przeżycia 5-letnie wynoszą od 85% (liposarcoma lipoma like dedifferentiated), 10letnie przeżycia są o ok. 10-15% niższe (14, 15).

Według piśmiennictwa szczególnie źle rokują tłuszczakomięsaki przestrzeni pozaotrzewnowej (co wynika z braku radykalności resekcji) – 5 lat przeżywa ok 4% chorych.

Przypadek przedstawiony powyżej wydaje się typowy – zmiana stosunkowo częsta, dająca miejscowe wznowy. Pacjent leczony latami, nim postawiono prawidłową diagnozę. Mimo że chory był 5-krotnie operowany, nie zaobserwowano zmian przerzutowych. Niestety, mimo usilnych starań zespołu operującego nie dało się osiągnąć radykalności, co rokuje prawdopodobną reoperacją w przyszłości.

Wyniki chemioterapii w przypadku naszego pacjenta nie zachęcają do jej szerszego wdrożenia. W latach osiemdziesiątych kilku autorów opublikowało swoje doświadczenia w stosowaniu leczenia chemicznego przed (11) i po (2) leczeniu chirurgicznym. Nie stwierdzono jednoznacznie korzystnego wpływu takiego postępowania na wyniki przeżyć. Jej skuteczność nie jest jednoznaczna i celowość takiego leczenia jest dyskutowana.

WNIOSKI 1. Chirurgia pozostaje głównym sposobem leczenia chorych na mięsaki.

2. Wznowa miejscowa po leczeniu guza pierwotnego zwiększa ryzyko kolejnego nawrotu i zmniejsza możliwość pełnego wyleczenia.

3. Rola chemioterapii w leczeniu tłuszczakomięsaków pozostaje kwestią nierozstrzygnietą.

851

40% of patients within 2 years of surgical treatment, in 72% of patients within 5 years and in 91% of patients within 10 years of the tumor resection. Most authors estimate that recurrence rate after SRS resection ranges from 33% to 86% (12, 13). For liposarcoma, 5-year survival ranges from 85% (liposarcoma lipoma like dedifferentiated), 10-year survival is by 10-15% lower (14, 15). According to the literature, liposarcoma of the retroperitoneal spaces carries particularly poor prognosis (due to impossible radical resection) – 5 year survival is approximately 4%.

The above presented case seems typical – a relatively common lesion, giving local recurrences. Before the correct diagnosis was made, the patient was treated for many years. No metastatic lesions were observed despite five operations. Unfortunately, despite efforts of the surgical team, radical procedure could not be performed which meant that probable reoperation would be required in the future.

Results of chemotherapy in our patients do not recommend its wider application. In 1980’s several authors published their experiences with chemotherapy before (11) and after (2) surgical treatment. No clear beneficial of such management on patient survival was found.

Its efficacy is not clear and feasibility of such treatment is debatable.

CONCLUSIONS 1. Surgical treatment is the mainstay therapy for sarcoma.

2. Local recurrence after the treatment of the primary tumor increases the risk of another recurrence and reduces the chance of complete cure.

3. Role of chemotherapy in the treatment of liposarcoma is unclear.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Kumar V, Cotran RS, Robbins SO: Robbins Basic Pathology. W.B. Saunders Company 2004.

2. Bandurski R, Zaręba K, Kędra B i wsp.: Nawrotowy olbrzymi tłuszczak okolicy zaotrzewnowej i powłok brzucha. Przegl Gastroenterologiczny 2008; 3(6): 318-23.

3. Herman K, Kusy T: Mięsaki zaotrzewnowe.

Współczesna Onkologia 1999; 2: 50-53.

4. Wiewióra M, Pardela M, Kobielski A: Szczególny przypadek olbrzymiego nawracającego tłuszczakoraka przestrzeni zaotrzewnowej. Wiad Lek 2006, LIX, 7-8.

5. Arlen M, Marcove RC: Retroperitoneal sarcomas.

In Surgical Management of Soft Tissue Sarcomas. ed. M. Arlen, R. C. Marcove. W: B. Saunders, Philadelphia 1987; p. 220.

852

M. Knakiewicz i wsp.

6. Gockel I, Oberholzer K, Gonner U et al.: Retroperitoneal sarcomas: diagnostic and therapy. Zentralbl Chir 2006; 131: 223-29.

7. Zorig C, Weh H. J, Krull A et al.: Retroperitoneal sarcoma in a series of 51 adults. Eur J Surg Oncol 1992; 18, 475-80.

8. Cody HS. III, Turnbull AD, Fortner JG et al.: The continuing challenge of retroperitoneal sarcomas. Cancer 1981; 47: 2147-52.

9. Bevilacqua RG, Rogatko A, Hajdu SI et al.: Prognostic factors in primary retroperitoneal soft-tissue sarcomas. Arch Surg 1991; 214: 328-34.

10. Singer S, Antonescu CR, Riedel E et al.: Histologic subtype and margin of resection predict pat tern of recurence and survival for retroperitoneal liposarcoma. Ann Surg 2003; 238: 35870.

Pracę nadesłano: 23.06.2010 r.

Adres autora: 50-556 Wrocław, ul. Borowska 213

11. Storm FK, Eilber FR, Mirra J: Retroperitoneal sarcomas: A reappraisal of treatment. J Surg Oncol 1981; 17: 1-7.

12. Karakousis CP, Velez AF, Gerstenbluth R et al.: Resectability and survival in retroperitoneal sarcomas. Ann Surg Oncol 1996; 3: 150-58.

13. Dalton RR, Donohue JH, Mucha P Jr et al.: Management of retroperitoneal sarcomas. Surgery 1989; 106: 725-33.

14. Henrics WH, Chu YC, Goldblum JR et al.: Dedifferentiated liposarcoma: a clinicopathological analysis of 155 cases with a proposal for an expanded definition of dedifferentiation. Am J Surg Pathol 1997; 21: 271-81.

15. Mettlin C, Priore R, Rao U: Results of the national soft-tissue sarcomas registry. J Surg Oncol 1982; 19: 224-27.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 853–860

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Damage control – zmiana paradygmatu w urazach i operacjach ze wskazań nagłych Damage control – a paradigm change in trauma and emergency surgery Ari Kalevi Leppäniemi Z Oddziału Chirurgii Jamy Brzusznej, Uniwersytetu w Helsinkach (Department of Abdominal Surgery, University of Helsinki, Finland) Kierownik: A. Leppäniemi MD, PhD, DMCC

Większość wczesnych zgonów chorych po ciężkich urazach jest spowodowana uszkodzeniem mózgu lub krwotokiem, natomiast zgony późne są zazwyczaj wynikiem dysfunkcji wielonarządowej z/lub bez powikłań zakaźnych. Poważny krwotok wymaga mechanicznego tamowania krwawienia, które może zostać przeprowadzone już w warunkach przedszpitalnych jeśli źródło krwawienia znajduje się w zakresie kończyn. Opanowanie krwotoku, którego głównym źródłem jest klatka piersiowa lub jama brzuszna, zwykle wymaga interwencji chirurgicznej lub w niektórych przypadkach, np. w miednicy, technik radiologii interwencyjnej. Mimo że pacjent w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym uzyskuje korzyść z uzupełniania płynów, dozwolone jest utrzymywanie hipowolemii przed operacją opanowania źródła krwawienia, przynajmniej w przypadkach przenikających obrażeń tułowia (1).

Najczęstszymi źródłami poważnych krwotoków u ciężko rannych pacjentów, którzy dojeżdżają do szpitala, są narządy miąższowe jamy brzusznej, często w połączeniu z obrażeniami dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej. Uraz serca lub dużych naczyń klatki piersiowej często prowadzi do śmierci na miejscu wypadku, chyba że krwawienie ogranicza się do osierdzia lub przydanki naczyń krwionośnych. Oczywiście, szybka interwencja

The majority of early deaths of patients with severe trauma are caused by hemorrhage or brain injury, whereas late deaths are usually the result of multiple organ dysfunctions with or without an infectious complication. Major hemorrhage requires mechanical control of bleeding that can be accomplished already in the prehospital setting, if the source of bleeding is in the extremity. Controlling a major bleeding source in the chest or abdomen usually requires surgical intervention, or in some cases such as in the pelvis, interventional radiology. Although a patient in severe hypovolemic shock could benefit from fluid resuscitation, “permissive hypotension” before surgical control of the bleeding source is beneficial, at least in penetrating injuries of the torso (1).

The most common sources of significant hemorrhage in severely injured trauma patients reaching the hospital alive are the major solid organs in the abdomen, often combined with major abdominal vascular injuries. Major cardiac or thoracic vascular injuries lead often to rapid death at the accident scene, unless the bleeding is contained in the pericardium or adventitia of the major blood vessel. Obviously, rapid surgical intervention is indicated also in these patients.

A small but significant part of severe trauma patients die days or weeks after the injury from multiple organ dysfunction. In many

854

A. K. Leppäniemi

chirurgiczna jest wskazana również u tych pacjentów.

Niewielka, ale istotna grupa pacjentów po ciężkich urazach umiera kilka dni lub tygodni po zdarzeniu z powodu niewydolności wielonarządowej. W wielu przypadkach, masywne krwawienie i konieczność przeprowadzenia licznych przetoczeń krwi odgrywają kluczową rolę w rozwoju reakcji zapalnej, która przyczynia się do dysfunkcji narządów.

Nie dziwi więc, że próby szybkiego opanowania krwawienia i zmniejszenia liczby transfuzji stały się kluczowym punktem zmian w zasadach postępowania u pacjentów z ciężkimi urazami. Wczesną interwencję chirurgiczną, w zależności od nasilenia zaburzeń fizjologicznych pacjenta, używaną przez ostatnie 25 lat w poważnych urazach jamy brzusznej, ostatnio rozszerzono na inne operacje jamy brzusznej wykonywane w nagłych wypadkach.

Ostateczna naprawa w porównaniu z operacją kontroli obrażeń Większość pacjentów z urazami wymagającymi interwencji chirurgicznej jest hemodynamicznie stabilna i może tolerować naprawę wszystkich uszkodzonych narządów podczas pierwotnej operacji. Jest jednak podgrupa pacjentów, u których obrażenia doprowadziły do powstania kwasicy, hipotermii i groźnych zaburzeń krzepnięcia, tak że pierwotna, ostateczna naprawa wszystkich uszkodzeń jest zagrożeniem dla życia. U tych pacjentów pierwotne leczenie polega na skróconej operacji z opanowaniem krwawienia i zakażenia (faza I), pacjent zostaje szybko przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIT) w celu zwalczenia zaburzeń metabolicznych (faza II). Gdy uda się to osiągnąć, zazwyczaj w ciągu 48-72 godzin pacjent wraca na salę operacyjną w celu ostatecznej naprawy wszystkich uszkodzeń (faza III). Jama brzuszna zazwyczaj pozostaje otwarta po pierwotnej operacji, a próba jej zamknięcia, jeśli to możliwe, zostaje podjęta podczas planowanej, drugiej operacji.

Historia chirurgii kontroli obrażeń W najnowszej historii chirurgii, pierwszy opis tamponowania okołowątrobowego podczas poważnego krwotoku z uszkodzonej wątroby został opublikowany w 1908 r. przez Pringle’a

cases, massive bleeding and multiple blood transfusions have played a critical role in the development of overwhelming inflammatory response contributing to the organ dysfunctions.

It is no surprise then, that attempts of early bleeding control and reducing the amount of blood transfusions have been at the center stage of the recent paradigm shift in the management of severe trauma. Calibrating the extent of early surgical intervention with the severity of the physiological derangement of the patient – damage control surgery – has been used for the last 25 years in major abdominal trauma, and recently extended to other major surgical emergencies.

Definitive repair versus damage control surgery The majority of patients with traumatic injuries requiring surgical intervention is hemodynamically stable and can tolerate the repair of all injured organs at the initial operation. There is a subgroup of patients, however, whose injuries have lead to such a compromised physiological state with acidosis, hypothermia and threatening coagulopathy that definitive repair of all injuries would not be tolerated. In these patients, an abbreviated operative approach is adopted, where only the major sources of bleeding and contamination are controlled at the initial operation (phase I), and the patient is transferred rapidly to an Intensive Care Unit (ICU) for correction of the metabolic and physiological abnormalities (phase II). Once this has been achieved, usually within 48-72 hours, the patient is returned to the OR for definitive repair of all injuries (phase III). The abdomen is usually left open at the initial operation, and closure is attempted, if possible, at the planned second operation.

History of damage control surgery In modern surgical history, the first description of perihepatic packing for severely bleeding liver injury were published by Pringle in 1908 and Halsted in 1913, respectively (2-3).

These observations were forgotten for several decades, until Lucas used perihepatic packing as the primary hemostatic technique in 3 patients (out of 637) with severe liver injuries (4),

Damage control – zmiana paradygmatu w urazach i operacjach ze wskazań nagłych

i w 1913 r. przez Halsteda (2, 3). Uwagi te zostały zapomniane w ciągu następnych kilkudziesięciu lat aż Lucas zastosował tamponadę okołowątrobową jako podstawową technikę hemostatyczną u 3 pacjentów (spośród 637) z ciężkimi obrażeniami wątroby (4), a Calne opisał czterech pacjentów, u których wykonał taką tamponadę przed przesłaniem ich do większego szpitala na ostateczne leczenie (5).

Prawdziwe ożywienie nastąpiło w roku 1983, kiedy Stone i wsp. opublikowali pracę, w której opisali 17 ciężko rannych pacjentów leczonych skróconą laparotomią i planową reoperacją, gdzie wskaźnik przeżycia wyniósł 76% w porównaniu z 14 podobnymi pacjentami poddanymi pierwotnej i ostatecznej naprawie, a przeżył tylko jeden chory (7%) (6). Koncepcja została dopracowana przez Ivaturę w 1986 r.

(7) i Burcha w 1992 r. (8). Terminu „damage control” – kontrola obrażeń – po raz pierwszy użyli Rotondo i wsp. (9). Termin pochodzi z marynarki wojennej, gdzie wyciek wody na okręcie rażonym ogniem wroga był opanowywany przy użyciu wszelkich dostępnych środków, tak aby okręt mógł dopłynąć do portu i uniknąć dalszych szkód.

Techniki kontroli obrażeń Tylko część pacjentów z urazami brzucha wymaga strategii kontroli obrażeń. Do grupy ryzyka niekontrolowanego krwawienia, gdzie podejmuje się próby definitywnej naprawy, należą pacjenci z urazami klatki piersiowej w wyniku tępego urazu o wysokiej energii, urazami penetrującymi klatki piersiowej i brzucha, i pacjenci z objawami wstrząsu krwotocznego, hipotermii lub z widocznymi zaburzeniami krzepnięcia (10).

U ciężko rannych pacjentów, najważniejszym pierwszym krokiem po zabezpieczeniu dróg oddechowych jest rozpoznanie źródła wstrząsu krwotocznego i lokalizacja miejsca wystąpienia krwotoku. Pacjentów z masywnym krwotokiem do jamy otrzewnej, czasem identyfikowanym podczas szybkiego badania USG, powinno się szybko przewozić na salę operacyjną bez dalszych badań diagnostycznych do pilnej laparotomii.

Dostępem operacyjnym jest długa pośrodkowa laparotomia. Krew i skrzepy krwi usuwane są ręcznie i za pomocą sprawnego ssania z najważniejszych miejsc krwawienia. Opanowanie krwawienia uzyskuje się przez tampo-

855

and Calne described a series of four patients who underwent perihepatic packing before transfer to a bigger hospital for definitive repair (5).

The true reawakening occurred in 1983 when Stone and his co-workers published a series of 17 severely injured patients treated with abbreviated laparotomy and planned reoperation with a survival rate of 76% when compared with 14 similar patients undergoing definitive repair with only one survivor (7%) (6). The concept was further refined by Ivatury in 1986 (7) and Burch in 1992 (8). The term damage control – originating from naval warfare, where the water leak in a ship hit by hostile fire was temporary controlled with any available means to enable the ship to keep mobile and evade further damage – was first used by Rotondo, Schwab and their co-workers (9).

Damage control techniques Only a fraction of patients with abdominal injuries require a damage control approach.

The most common groups at risk for uncontrollable bleeding, if definitive repair is attempted, include patients with high energy blunt torso injuries, multiple penetrating injuries of the chest and abdomen, and patients presenting with hemorrhagic shock, hypothermia or visible coagulopathy (10).

In the severely injured patient, the most important first step after securing airway and breathing is to recognize hemorrhagic shock and to localize the site of major bleeding. In patients with massive hemoperitoneum, sometimes identified with a rapid ultrasonographic examination, the patient should be rapidly transferred to the OR without further imaging or diagnostic studies for urgent laparotomy.

Access is through a long midline incision, clots and blood are removed manually and with efficient suction, and major bleeding sites are temporarily controlled with packs and manual compression (fig. 1). If a major blood vessel injury is directly visible, it can be controlled with vascular clamps. In exsanguinating patients, aortic cross clamping can be performed just below the diaphragm or though a rapid left anterolateral thoracotomy.

Once the major bleeding sources are controlled, the abdominal cavity is packed, and the situation assessed with the anesthesiolo-

856

A. K. Leppäniemi

nadę i ręczne uciśnięcie (ryc. 1). Jeżeli widoczne jest uszkodzenie dużych naczyń należy użyć klemów naczyniowych w celu opanowania krwotoku. U wykrwawiających się chorych powinno się zamknąć aortę poniżej przepony albo przez szybką lewostronną, przednioboczną torakotomię.

Po opanowaniu głównych źródeł krwawienia jama brzuszna jest tamponowana, a aktualna sytuacja oceniana jest wspólnie z anestezjologiem. Jeżeli pacjent jest w hipotermii, ma cechy kwasicy lub istnieją dowody na zaburzenia krzepnięcia, powinna zostać wybrana strategia kontroli obrażeń. W tab. 1 zestawiono niektóre z elementów wpływających na wybór takiego postępowania.

Większość technik skróconej laparotomii podczas strategii kontroli obrażeń jest prosta i możliwa do wykonania przez wszystkich chirurgów. Tampony usuwane są w pierwszej kolejności z miejsc o najmniejszym ryzyku krwawienia. Jeżeli jest to możliwe widoczne krwawienia tętnicze opanowywane są za pomocą szwów. Żylne krwawienia z narządów miąższowych, najczęściej z wątroby, mogą być opanowywane przez tamponowanie. Większość lekarzy nie mobilizuje wątroby przed tamponowaniem, ale czasami jest to konieczne dla ułatwienia tamponady. Nie powinno się usuwać nie narastających krwiaków zawątrobowych. W celu uzyskania skutecznego ucisku należy założyć nową tamponadę na powierzchnię górną, dolną i boczną przywracając pierwotny kształt narządu. Należy uważać, aby nie ucisnąć zawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. W przypadku urazów przez całą grubość miąższu wątroby, tamponadę wewnętrzną można osiągnąć wykorzystując balon sondy Sengstakena-Blakemore’a lub balon wykonany z sondy żołądkowej umieszczonej wewnątrz drenu Penrose z obu stron związanego szwami.

Masywne krwawienie ze śledziony lub nerki zwykle wymaga szybkiej splenektomii lub

gist. If the patient is hypothermic and acidotic, or there is evidence of coagulopathy, a damage control strategy should be chosen.

Table 1 lists some of the findings supporting damage control approach.

Most of the techniques at the initial damage control laparotomy are simple and easily performed by all surgeons. The temporary packs are removed starting from the least likely site of bleeding. Visible arterial bleeding is controlled with sutures if possible. Venous bleeding from solid organs, most commonly from the liver, can be controlled by packing. Most surgeons would not mobilize the liver before packing, but sometimes it is needed to facilitate packing. Non expanding retrohepatic hematomas should not be opened. New packs are placed around the liver, on the superior, inferior and lateral aspects to achieve effective hepatic compression restoring the original contour of the organ. Care should be taken not to compress the infrahepatic inferior vena cava. In a through-and-through injuries of the liver, an internal tamponade can be achieved

Ryc. 1. Czasowa tamponada wątroby Fig. 1. Temporary liver packing

Tabela 1. Istotne czynniki skłaniające postępowania wg strategii „damage control” (10) Table 1. Critical factors supporting damage control strategy (10) Ostra kwasica metaboliczna (pH < 7,30) / severe metabolic acidosis (pH < 7.30) Hipotermia (temperatura ciała < 35°) / hypothermia (body temperature < 35°) Czas resuscytacji i operacji > 90 minut / resuscitation and operating time exceeding 90 minutes Koagulopatia poważnego stopnia / clinical coagulopathy Przetoczenie krwi (>10 jednostek koncentratu krwinek czerwonych) / massive blood transfusion (>10 units of packed red blood cells)

Damage control – zmiana paradygmatu w urazach i operacjach ze wskazań nagłych

nefrektomii. Przed wykonaniem nefrektomii należy potwierdzić istnienie prawidłowych rozmiarów nerki po stronie przeciwnej.

Powiększające się krwiaki zaotrzewnowe należy oceniać w kierunku poważnych uszkodzeń naczyń krwionośnych. Dostęp wymaga lewo, lub prawostronnego przyśrodkowego przesunięcia trzewi (uruchomienia jelita grubego, śledziony i ogona trzustki po lewej stronie oraz dwunastnicy i jelita grubego po prawej stronie w kierunku linii pośrodkowej), a czasem należy wykonać manewr Cattella-Braascha (prawostronne uruchomienie trzewi, uwolnienie tylnych przyczepów jelita cienkiego po lewej stronie krezki w kierunku dogłowowym), aby osiągnąć podnerkową część aorty lub żyły głównej dolnej. Jeśli to możliwe poważne urazy naczyń powinny być naprawiane przy użyciu szwów. Nie powinno się stosować bardziej rozległych technik (takich jak protezy). W groźnej sytuacji główne żyły mogą być podwiązane, choć należy tego unikać w ponadnerkowym odcinku żyły głównej dolnej i w przypadku żyły krezkowej górnej.

Przedziurawienia przewodu pokarmowego powinny być szybko zamykane przy użyciu szwów lub staplerów, lub po prostu podwiązywane taśmą. Czasami bardzo poważnie uszkodzony segment może być wycięty. Nie należy wykonywać zespoleń. Uszkodzenia pęcherzyka żółciowego lub pęcherza moczowego należy zamykać szwami.

Po opanowaniu krwawienia i zanieczyszczenia, najlepiej gdy nie trwa to więcej niż 30-60 minut, brzuch pozostaje otwarty, a trzewia chronione są tymczasową osłoną. Najprostszy i najszybszy sposób to przyszycie plastikowej torby (worek Bogota) do brzegów skóry (ryc.

2). Można też użyć niektórych opatrunków podciśnieniowych, pod warunkiem że ich założenie nie zajmie zbyt dużo czasu.

W chirurgii kontroli obrażeń pacjent po pierwszej laparotomii zostaje przeniesiony na OIOM, gdzie wyprowadza się go z hipotermii, stabilizuje układ krążenia i wyrównywane są zaburzenia krzepnięcia. Normalizacja stężenia mleczanów we krwi i wartości niedoboru zasad świadczą o odpowiedniej perfuzji i utlenowaniu tkanek. Monitorowana jest funkcja narządów, a ciśnienie w jamie brzusznej mierzone jest w regularnych odstępach czasu. Nawet jeśli jama brzuszna jest otwarta, w szczelnie zatamponowanej przestrzeni może rozwinąć się zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej.

857

with a balloon, either using a SengstakenBlakemore tube, or a balloon constructed with a nasogastric tube placed inside a Penrose drain with both ends tied with sutures.

Massive bleeding from the spleen or kidney usually requires rapid splenectomy or nephrectomy, respectively. The existence of a normalsized contralateral kidney should be confirmed before nephrectomy.

Expanding retroperitoneal hematomas should be explored for major vascular injury.

Access requires left or right-sided medial visceral rotation (mobilization of the ipsilateral colon and spleen and tail of the pancreas on the left-side, and colon and duodenum on the right side to the midline starting laterally), and sometimes a Cattell-Braasch maneuver (mobilization of right-sided viscera, ileocolic junction and small intestine along the left side of the mesentery cranially) to reach the infrarenal portion of the aorta or inferior vena cava.

Major vascular injuries should be repaired with lateral sutures if possible. More extensive repairs (such as grafts) should not be used. In vital end arteries, a temporary vascular shunt should be inserted. In desperate situations, major veins can be ligated, although it should be avoided in the suprarenal part of the inferior vena cava and the superior mesenteric vein. Iliac vessels can be accessed directly over the hematoma, but at least proximal control of the iliac artery should be achieved before approaching the injured site.

Perforations of the gastrointestinal tract are rapidly closed with sutures or staplers, or

Ryc. 2. Worek Bogota Fig. 2. Bogota bag

858

A. K. Leppäniemi

Planowa reoperacja w celu usunięcia tamponady i wykonania ostatecznej naprawy narządów powinna być przeprowadzona w ciągu pierwszego dnia od urazu. Czas wykonania planowej reoperacji wzbudza jednak kontrowersje, gdyż zbyt wczesna relaparotomia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotowego krwotoku, natomiast jeśli reoperacja wykonana jest zbyt późno, rośnie ryzyko zakażenia.

Najnowsze dane wskazują, że optymalny czas wynosi od 48 do 72 godzin (Carlos Ordonez, doniesienie). Po zaopatrzeniu wszystkich uszkodzeń narządów, jama brzuszna jest oczyszczana, jeżeli istnieje taka konieczność pozostawiane są w niej dreny. Jama brzuszna jest następnie zamykana jak podczas zwykłej laparotomii. Jeśli zwykłe zamknięcie powłoki brzusznej jest niemożliwe, najefektywniejszą obecnie stosowaną metodą jest połączenie użycia siatki z zamykaniem wykorzystującym próżnię (ryc. 3). Opatrunek zmienia się co 2-3 dni, a siatka jest dociągana aż do bezpośredniego zamknięcia powięzi, co można osiągnąć bez większego napięcia. Należy zawsze dążyć do zamknięcia powięzi podczas pierwszego pobytu w szpitalu, aby uniknąć powikłań związanych z samą metodą otwartego brzucha (11).

Jeżeli jest to niemożliwe, trzewia powinny być pokryte niepełnej grubości przeszczepem skórnym, a ściana brzucha zrekonstruowana z wykorzystaniem technik chirurgii plastycznej 9-12 miesięcy później.

Wynik po operacjach damage control Nie ma żadnych badań z randomizacją, które potwierdzałyby poprawę przeżycia po

Ryc. 3. Zamykanie przy użyciu kombinacji siatki i próżni Fig. 3. Mesh- and vacuum assisted closure

simply ligated with umbilical tapes. Sometimes a badly injured segment can be stapled off. No anastomosis should be attempted. Perforation in the gall-bladder or urinary bladder should be closed with sutures.

After the bleeding and contamination have been controlled, ideally this should not take more than 30-60 minutes, the abdomen is left open and the viscera protected with a temporary cover. The most simple and rapid way is to suture a plastic bag (Bogota bag) to the skin edges (fig. 2). Some form of negative pressure dressing can also be used, but its insertion should not take too much time.

After the initial damage control laparotomy, the patient is transferred to an ICU where the patient is warmed up, circulation is stabilized, and coagulation disturbances corrected. Normalization of the blood lactate and base deficit values indicate sufficient tissue perfusion and oxygenation. Organ functions are monitored and intra-abdominal pressure measured at regular intervals. Even if the abdomen is left open, abdominal compartment syndrome can develop in a tightly packed abdomen.

The planned reoperation to remove the packs and perform definitive repair of all organ injuries should be performed during day-time.

The timing of the planned reoperation is controversial and it should be balanced with the risk of rebleeding after too early reoperation, and risk of infection if the reoperation is delayed for several days. Recent evidence from Cali, Colombia shows that the optimal timing is between 48-72 hours (Carlos Ordonez, personal communication). After repair of all injuries, the abdominal cavity is cleaned, drains placed if necessary, and the abdominal wall is closed as in a normal laparotomy. If this is impossible, a temporary closure utilizing a combination of mesh and vacuum-assisted closure is currently the most effective way (fig.

3). The dressing is changed every 2-3 days, and the mesh is tightened until direct fascial closure can be achieved without too much tension. Every attempt should be made to achieve fascial closure during the initial hospital stay to avoid the morbidity associated with the open abdomen (11). If impossible, the viscera should be covered with a split-thickness skin graft, and the abdominal wall reconstructed with plastic surgical techniques 9-12 months later.

Damage control – zmiana paradygmatu w urazach i operacjach ze wskazań nagłych

operacjach wykorzystujących strategię kontroli obrażeń. Istnieją natomiast analizy retrospektywne wskazujące na pozytywne wyniki leczenia u pacjentów, którzy w przeszłości najprawdopodobniej nie przeżyliby swoich urazów. W pracy analizującej grupę 1001 ciężko rannych pacjentów z 31 różnych badań wskaźnik przeżycia wyniósł 50% (12). W pracach z Atlanty oceniono wzrost korzystania z koncepcji kontroli obrażeń z 7 do 18%, co było związane ze zmniejszeniem śmiertelności z 76 do 27% (13). Podobny efekt zaobserwowano w badaniu z Filadelfii, gdzie śmiertelność spadła z 42 do 10% (14).

Jest jednak pewna cena, którą należy zapłacić za zwiększony odsetek przeżyć. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych 276 z 334 pacjentów po operacjach zgodnych ze strategią „damage control” przeżyło do zamknięcia rany. Odsetek zakażenia rany, ropni lub przetok wynosił 25% (15). We wspomnianych wcześniej badaniach z Atlanty i Filadelfii, ropnie stwierdzano odpowiednio u 14% i 18%, a przetoki u 18% i 14% (13, 14). W innym badaniu obejmującym 56 pacjentów po urazach śmiertelność wyniosła 27%, 31 chorych wymagało 58 kolejnych operacji z powodu powikłań.

Przyczynami reoperacji były: zakażenia u 46%, przepukliny u 41% i przetoki jelitowe u 34% pacjentów (16).

Rozszerzenie modelu Po tym jak koncepcję chirurgii kontroli obrażeń uznano za standardową procedurę w przypadku ciężkich obrażeń jamy brzusznej, zasady jej zaczęto wykorzystywać u pacjentów z poważnymi obrażeniami układu naczyniowego, klatki piersiowej, szyi, kręgosłupa, mózgu, gałek ocznych, miednicy i kończyn (17-24).

Zasada ta również została rozszerzona do okresu przedoperacyjnego w postaci stosowania świeżego mrożonego osocza i czynników krzepnięcia (25).

Taktykę „damage control” wykorzystywano podczas wojny w Iraku, gdy w pobliżu linii frontu ciężko rannych poddawano operacji kontroli obrażeń, a następnie sukcesywnie przenoszono do szpitala w celu wykonania ostatecznej operacji (26).

Wreszcie, zasady chirurgii „damage control” – wczesne operacje i działanie na zwłokę, pozostawianie otwartego brzucha, planowane reoperacji celem ostatecznej naprawy – zosta-

859

Outcome after damage control surgery There are no randomized studies to support survival benefit of damage control surgery, but several retrospective analyses have shown positive outcome in patients who in the past most likely would not have survived their injuries. In a collective review of 1001 severely injured patients from 31 different reports, the survival rate was 50% (12). In a before- andafter comparison from Atlanta, the use of damage control increased from 7% to 18% and was associated with a decrease in mortality from 76% to 27% (13). A similar effect was noted from a study in Philadelphia where the mortality rate dropped from 42% to 10% (14).

There is, however, a prize to pay for the increased survival rate. In a study from the United States, 276 out of 334 damage control patients survived to wound closure. The rate of wound infection, abscess or fistula was 25% (15). In the previously mentioned studies from Atlanta and Philadelphia, an abscess was noted in 14% and 18%, and a fistula in 18% and 14%, respectively (13,14). In another study of 56 trauma patients with initial mortality rate of 27%, 31 patients required 58 subsequent operations for complications. The reason for reoperation was infection in 46%, hernia in 41% and intestinal fistula in 34% (16).

Extending the paradigm After being established as a standard procedure in severe abdominal injuries, the damage control principles have been used in patients with vascular, thoracic, cervical, spinal, brain and ophthalmic injuries, and in pelvic and extremity fractures (17-24). The principle has also been extended to the preoperative period utilizing early hemostatic resuscitation with early use of fresh frozen plasma and other coagulation factors (25).

Tactical damage control, where a severely injured patient undergoes damage control surgery near the front line, and is then transferred to a rear hospital for definitive repair, has successively been used in the recent war in Iraq (26).

Finally, the principles of damage control surgery – early temporizing operation, leaving the abdomen open, planned reoperation with

860

A. K. Leppäniemi

ły niedawno rozszerzone na inne niż uraz chirurgiczny sytuacje kliniczne, np. leczenie wtórnego zapalenia otrzewnej z perforacją jelit, niedokrwienia jelita grubego, pękniętego tętniaka aorty brzusznej i ciężkiego zapalenie trzustki (27, 28).

definitive repair – has recently been extended to other non-trauma surgical emergencies, such as in the management of secondary peritonitis from bowel perforation, bowel ischemia, ruptured abdominal aortic aneurysm, and severe acute pancreatitis (27,28).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bickel WH, Wall MJ, Pepe PE et al.: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-09.

2. Pringle J: Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908; 48: 541-49.

3. Halsted W: Ligature and suture material: the employment of fine silk in preference to catgut and the advantage of transfixing tissues and controlling hemorrhage – also an account of the introduction of gloves, gutta-percha tissue and silver foil. JAMA 1913; LX: 1119-26.

4. Lucas CE, Ledgerwood AM: Prospective evaluation of hemostatic techniques for liver injuries. J Trauma 1976; 16: 442-51.

5. Calne R, McMaster P, Pentlow B: The treatment of major liver trauma by primary packing with transfer of the patient for definitive treatment. Br J Surg 1978; 66: 338-39.

6. Stone H, Strom P, Mullins R. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197: 532-35.

7. Ivatury R, Nallathambi M, Gunduz Y et al.: Liver packing for uncontrolled hemorrhage: a reappraisal. J Trauma 1986; 26: 744-53.

8. Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ et al.: Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg 1992; 215: 476-84.

9. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al.: “Damage control”. An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 375-83.

10. Rotondo MF, Zonies DH: The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am 1997; 77: 761-77.

11. Becker HP, Willms A, Schwab R: Small bowel fistulas and the open abdomen. Scand J Surg 2007; 96: 263-71.

12. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW et al.: Damage control: collective review. J Trauma 2000; 49: 969-78.

13. Nicholas JM, Parker Rix E, Easley KA et al.: Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma: The more things change, the more they stay the same. J Trauma 2003; 55: 1095-110.

14. Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW et al.: Evolution in damage control for exsanguinating

penetrating abdominal injury. J Trauma 2001; 51: 261-71.

15. Miller RS, Morris JA, Jr., Diaz JJ, Jr. et al.: Complications after 344 damage-control open celiotomies. J Trauma 2005; 59: 1365-74.

16. Sutton E, Bochicchio GV, Bochicchio K et al.: Long term impact of damage control surgery: a preliminary prospective study. J Trauma 2006; 61: 831-36.

17. Aucar JA, Hirshberg A: Damage control for vascular injuries. Surg Clin North Am 1997; 77: 853-62.

18. Wall MJ, Jr., Soltero E: Damage control for thoracic injuries. Surg Clin North Am 1997; 77: 863-78.

19. Henry SM, Tornetta P, III, Scalea TM: Damage control for devastating pelvic and extremity injuries. Surg Clin North Am 1997; 77: 879-95.

20. Kossmann T, Trease L, Fredman I et al.: Damage control surgery for spine trauma. Injury, Int J Care Injured 2004; 35: 661-70.

21. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C: The timing of treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopaedic surgery. Am J Surg 2002; 183: 622-29.

22. Rosenfeld JV: Damage control neurosurgery.

Injury, Int J Care Injured 2004; 35: 655-60.

23. Kuhn F, Slezakb Z: Damage control surgery in ocular traumatology. Injury, Int J Care Injured 2004, 35: 690-96.

24. Rezende-Neto J, Marques AC, Guedes LJ et al.: Damage control principles applied to penetrating neck and mandibular injury. J Trauma 2008; 64: 1142-43.

25. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P et al.: Damage control resuscitation: Directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62: 307-10.

26. Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH et al.: The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury. J Trauma 2006; 61: 8-15.

27. Finley IG, Edwards TJ, Lambert AW: Damage control laparotomy. Br J Surg 2004; 91: 83-85.

28. Stawicki SP, Brooks A, Bilski T et al.: The concept of damage control: extending the paradigm to emergency general surgery. Injury, Int J Care Injured 2008; 39: 93-101.

Pracę nadesłano: 14.06.2010 r.

Adres autora: Haartmaninkatu 4, PO Box 340, 00029 HUS, Finland

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 861–871

Zastosowanie probiotyków w chirurgii Probiotics in surgery Marcin Folwarski1, Marek Dobosz2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii im. M. Kopernika w Gdańsku (Department of General and Gastroenterological Surgery and Clinical Nutrition, M. Kopernik Pomeranian Traumatology Center in Gdańsk) Ordynator: prof. dr hab. M. Dobosz

Minął wiek odkąd Elie Metchnikoff, uznawany za ojca probiotyków, opublikował podręcznik „The Prolongation of Life: Optimistic Studies” (1), opisując w nim potencjalne korzyści płynące z suplementacji diety bakteriami produkującymi kwas mlekowy. Od tego czasu powstała ogromna liczba publikacji na ten temat, w których analizowano liczne odmiany bakterii w różnych konfiguracjach, preparatach i różnych zastosowaniach klinicznych. W wielu dziedzinach medycyny wciąż brakuje jednak jasnych wytycznych do stosowania pro-, synczy prebiotyków. W tym artykule podjęto próbę przeglądu piśmiennictwa na temat stosowania probiotyków w chirurgii.

It has been a century since Elie Metchnikoff, regarded as the father of probiotics, published the textbook “The Prolongation of Life: Optimistic Studies” (1), describing the potential benefits of dietary supplementation with lactic acid bacteria. Ever since, a significant number of publications have been elaborated concerning the problem where analysis comprised the different varieties of bacteria, possible configurations, preparations, and clinical applications. In many fields of medicine there still is lack of clear guidelines considering the use of pro-, syn-, and prebiotics. The presented article attempted to review literature data considering the use of probiotics in surgery.

Nomenklatura

Nomenclature

Według definicji FAO/WHO (2) probiotyki określa się jako żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny. W opracowaniach naukowych spotykamy także termin: prebiotyk – składnik pokarmowy podlegający wybiórczej fermentacji powodujący określone zmiany w składzie i aktywności drobnoustrojów przewodu pokarmowego, które są korzystne dla dobrego samopoczucia i zdrowia gospodarza (np: inulina, fruktooligosacharydy). Synbiotyki natomiast to połączenie pre- i probiotyków.

According to the FAO/WHO (2) definition probiotics are considered as live organisms, which administered in adequate doses exert a beneficial health effect. Scientific data also mentions the following terminology: prebiotic – nutritional content subject to selective fermentation leading towards specific changes of the content and activity of gastrointestinal microorganism, which are beneficial to the well-being and health of the host (inulin, fructooligosacharide). Synbiotics are the combination of pre- and probiotics.

Niektóre preparaty probiotyków dostępne w Polsce

Probiotics available in Poland

Liczba preparatów zawierających szczepy probiotyczne, dostępnych na rynku, rośnie

The number of preparations containing probiotics, available on the market is continuously growing at an enormous pace. They

862

M. Folwarski, M. Dobosz

w szybkim tempie. Sprzedawane są głównie jako suplementy diety. Dużą popularność zyskały sobie także wszelkiego rodzaju produkty mleczne (jogurty, napoje mleczne), do których dodawane są szczepy bakteryjne reklamowane jako preparaty probiotyczne. Należy pamiętać jednak, że nie wszystkie mają udowodnione korzystne działanie i nie wszystkie szczepy spełniają wymagania preparatów probiotycznych. W przedstawionym zestawieniu umieszczono dostępne preparaty zawierające szczepy z udowodnioną skutecznością (tab. 1).

are most commonly sold as dietary supplements. Milk products enriched with bacteria (yogurts, milk drinks) and advertised as probiotics have also gained significant popularity.

One should bear in mind that not all mentioned above products are beneficial, and not all bacterial strains meet the requirements of the term - probiotics. Table 1 presented available products containing strains with proven efficacy.

Mechanizm działania probiotyków

The past years, bringing sustainable development and the emergence of new molecular study technologies enabled to increase knowledge concerning the properties and functioning of the gastrointestinal flora. Analysis of various bacterial strains constituting the ecosystem of the gastrointestinal tract can enable the scientists to select bacteria potentially useful for clinical application (3). Several mechanisms of probiotic activity exist rendering the development of alimentary tract pathogens impossible (4). Some bacterial strains adhering to the intesinal epithelial cells prevent the access of potential harmful strains.

Ostatnie lata, przynosząc stały rozwój i pojawienie się nowych technologii badań molekularnych, dały możliwości wzbogacenia wiedzy o właściwościach i funkcjonowaniu mikroflory przewodu pokarmowego. Analizy różnorodnych szczepów bakteryjnych, tworzących ekosystem przewodu pokarmowego, mogą posłużyć do wyselekcjonowania bakterii potencjalnie przydatnych w klinicznym zastosowaniu (3). Istnieje kilka mechanizmów działania probiotyków uniemożliwiających rozwój w przewodzie pokarmowym drobnoustrojów

The mechanism of action of probiotics

Tabela 1. Niektóre preparaty probiotyczne dostępne w Polsce Table 1. Available probiotics on the Polish market Preparat / Preparation Dicoflor 30 i 60 Trilacc Lactoral Lakcid Lakcid forte Dietavit BioGaia Prolactiv

Quartum

Acidolac Enterol Ido Form Kid

Szczep pro biotyczny / Probiotic strain

Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)

Lactobacillus acidophilus Lactobacillus delbruecki subsp. bulgaricus Bifidobacterium bifidum Lactobacillus rhamnosus KL 53A Lactobacillus plantarum PL 02 Bifidobacterium longum PL 03 Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus rhamnosus Lactobacillus acidophilus Lactobacillus reuteri Protectis Lactobacillus acidophilus Rosell Bifidobacterium longum Rosell Lactobacillus rhamnosus Rosell Bifidobacterium breve Rosell Bifidobacterium bifidum Rosell Lactobacillus acidophilus Bifidibacterium Streptococcus thermophilus Lactobacillus delbruecki ssp. bulgaricus Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium Saccharomyces boulardii Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb12

Producent / Manufacturer VitisPharma Krotex IBSS Biomed Biomed Lublin Biomed Lublin Slab Ewopharma AG Naturell

PSM

Medana Biocodex Ferrosan

Zastosowanie probiotyków w chirurgii

patogennych (4). Niektóre szczepy bakteryjne przylegając do komórek nabłonkowych jelita uniemożliwiają dostęp innym potencjalnie szkodliwym szczepom. Takie działanie udowodniono w badaniu Sarem-Damerdjia i wsp.

(5) dla szczepów z rodzaju: Lactobacillus GG. Poszczególne bakterie w preparatach probiotycznych produkują różne specyficzne substancje, hamujące rozwój patogenów w przewodzie pokarmowym. Już w 1987 roku w pracy Silva i wsp. (6) opisano substancję produkowaną przez Lactobacillus GG hamującą bakterie z rodzaju: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium, Pseudomonas staphylococcus, Streptococcus oraz z rodziny: Enterobacteriaceae.

W doświadczalnej pracy z Helsińskiego ośrodka opisano bakterie Lactobacillus casei LC-10 i L. Casei pseudoplantarum LB1931 w hodowli tkankowej, które produkowały kwas piroglutaminowy (PCA) hamujący rozwój niektórych bakterii zarówno Gram(-), jak i Gram(+) (7).

Grupą substancji o ściśle sprecyzowanych mikrobiologicznie właściwościach produkowanych przez bakterie w przewodzie pokarmowym są bakteriocyny (8). Praktycznie każda grupa bakterii ma charakterystyczną dla siebie własną bakteriocynę zdolną do zahamowania wzrostu lub czasem nawet zabicia organizmów pokrewnych (8). Innym mechanizmem współzawodnictwa probiotyków z drobnoustrojami patogennymi w przewodzie pokarmowym jest zużywanie przez nie produktów potrzebnych do przeprowadzania podstawowych procesów metabolicznych innych drobnoustrojów, jak np. zużywanie cukrów prostych potrzebnych do odżywiania Clostridium difficile (9).

Zakwaszanie środowiska przewodu pokarmowego przez probiotyki również tworzy niekorzystne warunki rozwoju innych bakterii (10).

W piśmiennictwie szeroko opisywany jest wpływ probiotyków na miejscowy (jelitowy), jak i systemowy układ immunologiczny. Aktywują i zwiększają liczbę limfocytów oraz (11) wzmagają aktywność fagocytów (12). Z drugiej strony, opisano wzmożenie apoptozy limfocytów zaprogramowanych do zwalczania własnej flory przewodu pokarmowego u chorych na nieswoiste zapalenia jelita przyjmujących szczepy probiotyczne (13). Rigby i wsp. opisali w swoim badaniu stymulujący wpływ bakterii probiotycznych na produkcję cytokin przeciwzapalnych (IL10), obserwując jednocześnie wzrost cytokin prozapalnych (IL2), powodowa-

863

Sarem-Damerdji et al. (5) proved the abovementioned, considering Lactobacillus GG. Individual bacteria in various preparations produce different specific substances inhibiting growth of pathogenic bacteria in alimentary tract. In 1987, M. Silva et al. (6) described a substance produced by Lactobacillus GG inhibiting the following bacterial strains: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium, Pseudomonas Staphylococcus, Streptococcus, and Enterobacteriaceae. The experimental study elaborated by scientists from Helsinki described Lactobacillus casei LC-10 and L. Casei pseudoplantarum LB1931 bacteria from tissue cultures, which produced Pyroglutamic acid (PCA) inhibiting the development of selected Gram (-) and Gram (+) bacteria (7).

Bacteriocins are considered to be a special group of substances with specified microbiological properties produced by gastrointestinal bacteria (8). Practically each group of bacteria has characteristic bacteriocines able to inactivate or even kill pathogenic organisms (8).

Another mechanism of competition between probiotics and gastrointestinal pathogens is that probiotic bacteria use the substances that the pathogens need to carry out basic metabolic processes such as monosaccharides (essential for Clostridium difficile’s metabolism) (9). Gastrointestinal environment acidification by probiotics also creates unfavorable conditions for bacterial development (10).

Literature data widely described the influence of probiotics on the local (intestinal) and systemic immunological system. Probiotics activate and increase the number of lymphocytes (11), as well as increase the activity of macrophages (12). On the other hand, they can induce apoptosis of the lymphocytes programmed to kill the host’s own microflora. This particular mechanism was observed among patients suffering from nonspecific bowel inflammation receiving probiotics (13). Rigby et al. (14) described the stimulating effect of probiotic bacteria on the production of antiinflammatory cytokines (IL10), with the simultaneous increase of pro-inflammatory cytokines (IL2) caused by pathogenic bacteria.

Lactobacillus GG strains are responsible for the increased expression of genes involved in mucin synthesis, which are considered protective from of gastrointestinal infections (15, 16).

Encouraging results were obtained from experimental studies describing the decrease in

864

M. Folwarski, M. Dobosz

ny przez bakterie patogenne (14). Szczepy z rodzaju Lactobacillus GG powodują natomiast dodatkowe zwiększenie ekspresji genów biorących udział w syntezie mucyn, mających udowodnione protekcyjne działanie w infekcjach pokarmowych (15, 16). Obiecujące wyniki dały badania eksperymentalne, opisujące zmniejszenie nasilenia translokacji bakterii poza przewód pokarmowy u szczurów, otrzymujących szczep z rodzaju Lactobacillus (17, 18, 19). Do badania McNaughta i wsp. (19) zakwalifikowano chorych poddanych dużym zabiegom chirurgicznym. Oceniano translokacje bakteryjną w grupie przyjmujących okołooperacyjnie Lactobacillus plantarum 299v z grupą kontrolną. Nie uzyskano jednak znamiennych statystycznie różnic w mikrobiologicznych ocenach translokacji bakteryjnej.

Temat translokacji bakteryjnej wciąż wymaga wielu badań, podobnie jak rola probiotyków w kontroli tego procesu.

Zastosowanie probiotyków w gastroenterologii Sekcja zajmująca się badaniami nad probiotykami w World Gastroenterology Organisation opublikowała wytyczne podsumowujące zastosowanie probiotyków w gastroenterologii oparte na EBM (20). Stosowanie probiotyków bez wątpienia zalecane jest w leczeniu biegunek (w szczególności poantybiotykowych).

Metaanaliza Sazawala, obejmująca badania na temat leczenia chorych z biegunkami o różnej etiologii (m.in. biegunka poantybiotykowa, biegunka podróżnych), wykazała korzyści ze stosowania probiotyków (21, 22). Kolejnym potwierdzonym wskazaniem jest leczenie zapalenia zbiornika jelitowego, po proktokolektomii odtwórczej (pouchitis). Opisano korzystny wpływ nie tylko na wyniki leczenia zapalenia zbiornika jelitowego ale i na poprawę jakości życia chorych po leczeniu operacyjnym z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita (23).

Zalecane jest także wzbogacanie probiotykami schematu leczenia zespołu jelita drażliwego.

Nikfar w metaanalizie udowodnił skuteczność probiotyków w leczeniu zespołu jelita drażliwego (24). Opisuje się także korzystny wpływ leczenia probiotykami, jako dodatku do schematu eradykacji H. pylorii (25, 26). Mają one nie tylko redukować niekorzystne działania antybiotyków na przewód pokarmowy, ale i zwiększać skuteczność eradykacji. Wykorzy-

bacterial translocation in rats receiving Lactobacillus strains (17, 18, 19). McNaught et al.

(19) investigated the gut barrier function in patients subject to major surgical procedures.

The Authors determined the bacterial translocation in case of patients receiving perioperative Lactobacillus plantarum 299v, as compared to the control group. Statistically significant differences were not observed. The problem of bacterial translocation requires further investigations, as well as the role of probiotics in the control of the above-mentioned process.

Probiotics in gastroenterology The section dedicated to research on probiotics in the World Gastroenterology Organisation, published guidelines considering the use of probiotics in gastroenterology, based on EBM (20). The use of probiotics is recommended in the management of diarrhea (especially post-antibiotic). The meta-analysis undertaken by Sazawal et al. (21, 22) concerning the efficacy of probiotics in the prevention of diarrhea of various etiology (post-antibiotic and travelers’ diarrhea), demonstrated benefits connected with the use of probiotics. Another confirmed indication is the treatment of pouchitis after reconstructive proctocolectomy.

The Authors described not only the favorable effect of pouchitis treatment results, but also improved quality of life after surgical treatment of colitis ulcerosa (23). Therapy of irritable bowel syndrome (IBS) should also be supplemented by probiotic administration.

Nikfar et al. (24) demonstrated in a metaanalysis the efficacy of probiotics in the management of IBS. The beneficial effect of probiotics was also mentioned, considering the eradication of H. pylori (25, 26). Probiotics not only reduce the adverse effects of antibiotic therapy on the gastrointestinal tract, but also increase the efficacy of eradication. The use of probiotics in patients with collitis ulcerosa and Crohn’s disease has no proven effectiveness.

Probiotics in surgery Most investigations concerning the use of probiotics in gastroenterological surgery, focuses on their influence on perioperative infectious complications.

865

Zastosowanie probiotyków w chirurgii

stanie probiotyków we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, jak i chorobie Leśniowskiego i Cohna, nie ma do tej pory udowodnionej skuteczności.

Probiotyki w chirurgii Większość badań, dotyczących zastosowania probiotyków w chirurgii gastroenterologicznej, skupia uwagę na ich wpływie na powikłania infekcyjne w okresie okołooperacyjnym.

Rayes i wsp. przebadali chorych po pankreatoduodenktomii, którym okołooperacyjnie podawano mieszankę synbiotyków składającą się ze szczepów (Pediacoccus pentosaceus, Leuconostoc mesenteroides, Lactobacillus paracasei subspecies paracasei F19, Lactobacillus plantarum 2362). W porównaniu z grupą kontrolną uzyskano redukcję powikłań infekcyjnych (12% w grupie z synbiotykami, 40% w grupie kontrolnej), skrócenie czasu antybiotykoterapii (27) (tab. 2).

Rayes et al. (27) investigated patients after pancreatoduodenectomy, who received a mixture of synbiotics during the perioperative period consisting of Pediacoccus pentosaceus, Leuconostoc Mesenteroides, Lactobacillus paracasei subspecies paracasei F19, and Lactobacillus plantarum 2362 strains. In comparison to the control group the Authors observed a reduction in the amount of infectious complications (12% in the synbiotic group and 40% in the control group), as well as reduction in the duration of antibiotic therapy (27) (tab 2).

The meta-analysis of 9 randomized trials undertaken by Pitsouni et al. (38) comprising 733 patients subject to abdominal cavity surgery, demonstrated a reduction in the number of patients diagnosed with pneumonia and cholangitis, as well as shorter antibiotic therapy and hospitalization in patients receiving probiotics, as compared to the control group.

The Authors observed no statistically signifi-

Tabela 2. Zastosowanie probiotyków w chirurgii gastroenterologicznej – przegląd piśmiennictwa Table 2. Probiotics in gastroenterological surgery – literature review

Autor badania/rok / Study author/year

Probiotyk /Synbiotyk / Probiotic /Synbiotic

Rayes/2002 (28)

L. plantarum 299

Rayes/2002 (29)

L. plantarum 300

McNaught/2002 (30) L. plantarum 299v Anderson/2004 (31)

L. acidophilus La5, L. bulgaris, B. lactis Bb-12, S. thermofilus Kanazawa/2005 (32) L. casei, Bifidob. Breve Rayes/2005 (33)

P. pentosaceus, Leuconostoc mesenteroides, L. paracasei, L. plantarum 2362 Pediococcus pentosaceus Kotzampassi/2006 5-33:3, (34) Leuconostoc mesenteroides 32-77:1, L. paracasei ssp. paracasei 19 L. plantarum 2,362 Sugawara/2006 (35) Lactobacillus casei, Bifidobacterium breve

Powikłania infekcyjne / Infectious Liczebność complications: Opis grupy badanej / grupy / N: grupa kontrolna / Description of the group Number of control group, patients (n) P: pro- lub synbiotyki / pro- or synbiotic elektywne laparotomie / 90 N:30% do P:10% elective laparotomy przeszczepy wątroby / 105 N:48% do P:13% liver transplant elektywne laparotomie / 129 N:13% do P:15% elective laparotomy elektywne laparotomie / 144 N:32 do P:31% elective laparotomy resekcje wątroby / liver transplant przeszczepy wątroby / liver transplant

54

P:19% do N: 52%

95

P:3% do N:48%

ciężkie urazy leczone na OIOM-ie / severe injuries treated at the ICU

77

P:63% do N:90%

operacje wątroby i dróg żółciowych / liver and biliary duct operations

101

P:12% do N:30%

866

Autor badania/rok / Study author/year

Rayes/2007 (27)

Nomura/2007 (36)

Reddy/2007 (37)

M. Folwarski, M. Dobosz

Probiotyk /Synbiotyk / Probiotic /Synbiotic

P. pentosaceus 5–33:3, Leuconostoc mesenteroides 77:1, L. paracasei F19, L.plantarum 2362+ prebiotyki E. faecalis T-110, C. butyricum TO-A, Bacillus mesentericus TO-A 3—15d L. acidophollus La5, L. bulgaricus, B. lactis BB-12, S. thermophilus

Powikłania infekcyjne / Infectious Liczebność complications: Opis grupy badanej / grupy / N: grupa kontrolna / Description of the group Number of control group, patients (n) P: pro- lub synbiotyki / pro- or synbiotic Pankreatoduodenekto95 P:12,5% do N:40% mie / pancreatoduodenectomy

Pankreatoduodenektomie / pancreatoduodenectomy

70

P:23% do N:53%

Zabiegi kolorektalne / colorectal procedures

42

N:21% do P:14%

W metaanalizie Pitsouniego i wsp. (38), obejmującej 9 randomizowanych badań na 733 pacjentach, poddanych dużym zabiegom w obrębie jamy brzusznej, stwierdzono zmniejszenie częstości występowania zapalenia płuc, zapalenia dróg żółciowych oraz skrócenia czasu antybiotykoterapii i pobytu w szpitalu w grupie chorych przyjmujących probiotyki w okresie okołooperacyjnym w porównaniu z grupą kontrolną. Autorzy nie stwierdzili znamiennych statystycznie różnic w częstości występowania infekcji rany pooperacyjnej, zakażeń dróg moczowych, ropni wewnątrzbrzusznych oraz w śmiertelności obserwowanej w obu grupach. W interpretacji tych wyników należy zwrócić uwagę, że w badanych grupach analizowano chorych poddanych różnym zabiegom (chirurgia kolorektalna, pankreatoduodenektomie, przeszczepy wątroby, operacje dróg żółciowych). Ponadto, badano działanie różnych szczepów (L. acidophillus, L. bulgaricus, B. lactis BB-12, S. thermophilus, L. paracasei F19, L. plantarum 2362, E. faecalis T-110, C. butyricum TO-A, Bacillus mesentericus, L. casei, P. pentosaceus, Leuconostoc mesenteroides, L. paracasei, L. plantarum 299 – w różnych konfiguracjach), gdy w analizach mikrobiologicznych podkreśla się indywidualne właściwości konkretnych bakterii.

Zastosowanie probiotyków w leczeniu ostrego zapalenia trzustki to kontrowersyjny temat, a wyniki najnowszych badań stawiają wiele pytań i wątpliwości. W węgierskim badaniu z roku 2007 wzięło udział 62 pacjentów

cant differences in the occurrence of postoperative wound infections, urinary tract infections, intra-abdominal abscesses and mortality, considering both groups. It is importand to notice that analysis comprised patients subject to various surgical procedures (colorectal surgery, pancreatoduodenectomy, liver transplantations, and bile duct surgery). Additionally, the activity of different probiotic strains was evaluated (L. acidophillus, L. bulgaricus, B. lactis BB-12, S. thermophilus, L. paracasei F19, L. plantarum 2362, E. faecalis T-110, C. butyricum TO-A, Bacillus mesentericus, L. casei, P. pentosaceus, Leuconostoc mesenteroides, L. paracasei, and L. plantarum 299 in different configurations), while microbiological analyses determine the individual properties of specific bacteria.

The use of probiotics in the treatment of acute pancreatitis remains a controversial issue. The most recent results pose many questions and doubts. The Hungarian study which was performed in 2007 comprised 62 patients with acute pancreatitis (39). The Authors compared the control group with patients receiving Synbiotic 2000. In case of patients’ that received the above-mentioned probiotic, the Authors’ observed a reduction in the inflammatory response and multiorgan failure, as well as in the mortality rate (statistically insignificant difference). The multicenter Dutch trial (40) comprised 296 patients with severe acute pancreatitis. The control group was compared to patients additionally receiving a

Zastosowanie probiotyków w chirurgii

z ostrym zapaleniem trzustki (39). Porównano grupę kontrolną z chorymi przyjmującymi preparat Synbiotyk 2000. Stwierdzono zmniejszenie częstości uogólnionej odpowiedzi zapalnej i niewydolności wielonarządowej w grupie chorych przyjmujących probiotyki oraz zmniejszenie śmiertelności w tej grupie (różnica statystycznie nieznamienna). Do wieloośrodkowego badania grupy holenderskiej (40) zakwalifikowano 296 chorych z ciężką postacią zapalenia trzustki. Grupę kontrolną porównano z chorymi przyjmującymi dodatkowo mieszankę szczepów: L. acidophilus, L. casei, Lactobacillus salivarius, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, B. lactis z maltodekstrynami. Stwierdzono porównywalną liczbę powikłań infekcyjnych, ale znamienne statystycznie zwiększenie śmiertelności w grupie przyjmującej probiotyki (6 do 16%). W badaniach naukowych dotyczących probiotyków nie opisywano dotąd tak poważnych powikłań.

Niekorzystny efekt probiotyków w badanej grupie chorych wiązano z występowaniem zmian niedokrwiennych w obrębie jelita. Ze względu na tak znaczące zwiększenie śmiertelności w związku z przyjmowaniem badanych szczepów autorzy wysnuli wnioski, że ich zastosowanie w ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki wymaga dalszych badań, a wyżej wymieniona mieszanka bakterii nie powinna być stosowana dla tego wskazania.

Kolejnym zagadnieniem jest wykorzystanie probiotyków w chirurgii wątroby. W japońskim badaniu Kanazawy udział wzięło 44 pacjentów z rakiem wątroby poddanych zabiegom resekcyjnym wątroby. Z grupą kontrolną porównano chorych przyjmujących synbiotyk zawierający: Bifidobacterium breve i Lactobacillus casei. Stwierdzono redukcję pooperacyjnych powikłań infekcyjnych u 12 chorych (52,2%) w grupie kontrolnej i 4 chorych (19%) w grupie przyjmującej synbiotyki (32). Długość hospitalizacji i antybiotykoterapii nie różniła się znamiennie statystycznie w obu grupach. ­Rayes i wsp. opisali zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych po przeszczepie wątroby (48% w grupie kontrolnej do 13%) w grupie chorych przyjmujących w okresie okołooperacyjnym preparat żywych bakterii L. plantarum 299 (33).

W grupie chorych, z ciężkimi wielonarządowymi urazami, hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii, Kotzampassi i wsp. porównywali wyniki leczenia po urazach wielo-

867

mixture of strains: L. acidophilus, L. casei, Lactobacillus salivarius, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, and B. lactis with maltodextrins. In case of infectious complications, results were similar, while a significant increase of mortality rate was observed in the group receiving probiotics (6% vs16%). Literature data concerning probiotics previously described no such severe complications. The unfavorable effect of probiotics in the investigated group was attributed to intestinal ischemia. Due to major increase in mortality rate caused by probiotis authors concluded that the usage of probiotics to treat severe acute pancreatitis needs more studies and this particular bacterial mixtire should not be applied for this indication.

Another issue is the use of probiotics in case of liver surgery. Kanazawa et al. (32) performed a study comprising 44 patients with liver cancer subject to surgical resection. The control group was compared to patients receiving the synbiotic containing Bifidobacterium breve and Lactobacillus casei strains. The Authors observed a reduction in the number of postoperative infectious complications (12 (52.2%) control group patients and 4 (19%) symbiotic group patients). The hospitalization period and duration of antibiotic therapy showed no statistically significant differences, considering both groups. Rayes et al. (33) observed a reduction in the number of infectious complications after liver transplantation (13% vs 48%), considering patients who received L. plantarum 299 bacteria during the perioperative period.

In case of patients with severe multi-organ injuries hospitalized in the intensive care unit, Kotzampassi et al. (34) compared treatment results considering patients receiving Synbiotic 2000 Forte, which comprised the following bacterial strains: Pediococcus pentosaceus 5–33: 3, Leuconostoc mesenteroides 32–77:1, L. paracasei ssp. paracasei 19, and L. plantarum 2.362 with the control group. A significant reduction in the number of infectious complications was observed in the control group (from 90% to 63%). One observed the reduction of SIRS from 77% to 49%, while mortality from 30% to 14.3% (34).

Interesting conclusions arose from the study concerning the role of probiotics in the surgical management of obesity. Woodard et al. (41) applied probiotics (Lactobacillus) in case of

868

M. Folwarski, M. Dobosz

narządowych, otrzymujących Synbiotic 2000 Forte, zawierający mieszankę szczepów: Pediococcus pentosaceus 5–33: 3, Leuconostoc mesenteroides 32–77:1, L. paracasei ssp. paracasei 19, L. plantarum 2,362 z grupą kontrolną.

Stwierdzono zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych z 90 do 63% w grupie kontrolnej.

Częstość SIRS zmalała z 77 do 49%, a śmiertelność z 30 do 14,3% (34).

Interesujące wnioski powstały z pracy na temat roli probiotyków w chirurgicznym leczeniu otyłości. Woodard i wsp. w swoim badaniu podawali probiotyki (Lactobacillus) chorym leczonym operacyjnie ze wskazań bariatrycznych, u których wykonywano zabiegi z zespoleniem sposobem Roux-en Y. Zaobserwowano poprawę jakości życia po zabiegach i co ciekawe większy spadek masy ciała w grupie chorych przyjmujących preparaty probiotyczne (w obserwacji po 3 mies. od zabiegu spadek w grupie kontrolnej: 38,55%, a przy przyjmowaniu probiotyków 47,68%) (41).

Perspektywy Rola probiotyków w leczeniu i zapobieganiu nowotworów nie jest jeszcze do końca jasna, choć wyniki analiz dają interesujące wnioski i perspektywy na przyszłość. Badania eksperymentalne dają nadzieję i wskazują konieczność dalszych analiz na ludziach (42-52). In vitro analizowano wpływ supernatantu pochodzącego z fermentacji pre- i probiotyków na linie wyhodowanych komórek nowotworowych (41, 43). Wykazano supresję i hamowanie wzrostu tych komórek, poprzez wpływ na genetyczne i enzymatyczne składowe procesu karcynogenezy. W komórkach nowotworowych poddanym działaniu SFS (supernanatant z fermentacji prebiotyków + bakterie probiotyczne) wzrastała aktywność mitochondrialna przy jednoczesnym znacznym skróceniu ich żywotności (45). Inne badania na szczurach wykazały zmniejszenie częstości występowania raka jelita grubego u szczurów, którym podawano synbiotyki oraz zmniejszenie aktywności biomarkerów nowotworowych u szczurów z wyindukowanymi nowotworami jelita grubego pod wpływem synbiotyków (Bifidobacterium lactis Bb12 i Lactobacillus rhamnosus) (47-50). Badania na ludziach, choć z obiecującymi pierwszymi efektami, wymagają długoterminowej obserwacji do ostatecznych wniosków.

patients subject to bariatric surgery. These patients underwent procedures requiring Roux-en Y anastomosis. The Authors observed improved quality of life after the above-mentioned procedures, and greater weight reduction in patients receiving probiotics (after 3 months of observation: weight reduction in the control group – 38.55%, while in case of patients on probiotics – 47.68%).

Perspectives The role of probiotics in the treatment and prevention of neoplasms remains unclear, although the results of analysis provide interesting conclusions and perspectives for the future.

Experimental studies provide hope and show the need for further analyses on human beings (42-52). In vitro analysis demonstrated the influence of the supernatant derived from the fermentation of pre- and probiotics, on cultured cancer cell lines (41, 43). Results showed suppression and inhibition of the neoplasmatic cells by probiotics through their impact on the genetic and enzymatic components of carcinogenesis. In the cancer cells treated with SFS (supernatant from the fermentation of prebio­ tics and probiotics) the mitochondrial activity was increased with simultaneous increase of their mortality rate (45). Other investigations performed on rats demonstrated a reduction in the occurrence of colorectal cancer in cases of rodents receiving synbiotics, as well as the reduction in the level of the cancer markers among rodents, treated with synbiotics, with induced colorectal cancer (Bifidobacterium lactis Bb12 and Lactobacillus rhamnosus) (4750). Human studies, although with initial promising effects, require long-lasting observations.

Conclusions Pre-, pro- or synbiotics in most cases reduce the frequency of infections and help in the management of antibiotic therapy complications. In case of economy, probiotics exert a beneficial effect on the cost-effectiveness relationship.

The fundamental problem considering study analysis of probiotics and elaboration of guidelines for their application, concerns the multiplicity and heterogeneity of bacterial strains. Each type of bacteria has a specific

Zastosowanie probiotyków w chirurgii

Podsumowanie Prebiotyki, probiotyki lub synbiotyki w większości badań redukują częstość infekcji i pomagają w leczeniu powikłań antybiotykoterapii. W rozrachunku ekonomicznym mają także bardzo korzystny stosunek koszt/efekt.

Zasadniczym problemem w analizie badań nad probiotykami, jak i w próbach stworzenia konkretnych wytycznych dla ich stosowania, wydaje się mnogość i różnorodność szczepów bakteryjnych. Każdy rodzaj bakterii posiada swoją unikatową konfigurację właściwości, tak więc na podstawie analizy jednego szczepu nie można z pewnością wnioskować o cechach innego. Wstępne dane z piśmiennictwa wskazują jednak, że konkretne preparaty mogą mieć swoje zastosowanie w pewnych wskazaniach klinicznych. Dotyczy to szczególnie chirurgii gastroenterologicznej, w której zabiegi na przewodzie pokarmowym i stosowanie antybioty-

869

and unique configuration of properties. Thus, based on the analysis of one strain of bacteria conclusions considering the features of another bacterial strain cannot be inferred. Initial literature data showed that a specific preparation can be used in selected clinical conditions. This is especially true in case of gastroenterological surgery, where procedures performed on the gastrointestinal tract, and antibiotic therapy can significantly influence the inhibition of local bacterial flora, development of pathogens, and ensuing immunological disturbances and infectious complications.

koterapii, mogą znacząco wpływać na zahamowanie miejscowej flory bakteryjnej, rozwój patogenów i związanych z tym zaburzeń immunologicznych oraz powikłań infekcyjnych.

Piśmiennictwo / references 1. Metchnikoff E: The prolongation of life. New York: G. P. Putnom & Sons. 1907.

2. FAO/WHO Working Group: Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food.

London, Ontario, Canada, April 30 and May 1, 2002.

3. Walker WA, Goulet O, Morelli L et al.: Progress in the science of probiotics: from cellular microbiology and applied immunology to clinical nutrition.

Eur J Nutr 2006; 45 Supl. 9: 1-18.

4. Szajewska H: Probiotyki, historia, definicja, mechanizm działania. http://www.trilac.pl/szajewska.pdf.

5. Sarem-Damerdji LO, Sarem F, Marchal L et al.: In vitro colonization ability of human colon mucosa by exogenous Lactobacillus strains. FESM Micro­ biol Lett 1995; 131: 133-37.

6. Silva M, Jacobus NV, Deneke C et al.: Antimicrobial substance from a human Lactobacillus strain. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 1231-33.

7. Huttunen E, Noro K, Yang Z: Purification and identification of antimicrobial substances produced by two Lactobacillus casei strains. International Dairy Journal 1995; 5(5): 503-13.

8. Savadogo A, Ouattara et al.: Bacteriocins and lactic acid bacteria – a minireview. African Journal of Biotechnology 2006; 5(9): 678-83.

9. Wilson KH, Perini I: Role of competition for nutrients in suppression of Clostridium difficile by the colonic microflora. Infect Immun 1988; 56: 261014.

10. Vandenbergh PA: Lactic acid bacteria, their metabolic products and interference with microbial growth. FEMS Microbiol Rev 1993; 12: 22138.

11. De Simone C, Ciardi A, Gtassi A et al.: Effect of Bifidobacterium bifidum and Lactobacillus acidophilus on gut mucosa and peripheral blood B lymphocytes. Immunophamacol Immunotoxicol 1992; 14: 331-40.

12. Perdigon G, De Macias MEN, Alvarez S et al. : Effect of perorally administered Lactobacilli on macrophage activation in mice. Infect Immun 1986; 53: 404-10.

13. Carol M, Borruel N, Antolin M et al.: Modulation of apoptosis in intestinal lymphocytes by a probiotic bacteria in Crohn’’s disease. J Leukoc Biol 2006; 79: 917-22.

14. Rigby RJ, Knight SC, Kamm MA et al.: Production of interleukin (IL)-10 and IL-12 by murine colonic dendritic cells in response to microbial stimuli. Clin Exp Immunol 2005; 139(2): 245-56.

15. Mack DR, Michail S, Wei S et al.: Probiotics inhibit enteropathogenic E. coli adherence in vitro by inducing intestinal mucin gene expression. Am J Physiol 1999; 276: G941-50 38. Sperti GS. Probiotics. West Point, CT: Avi Publishing.

16. Mattar AF, Daniel H. Teitelbaum RA et al.: Probiotics up-regulate MUC-2 mucin gene expression in a Caco-2 cell-culture model. Pediatr Surg Int 2002; 18: 586-90.

17. Balzan S, de Almeida Quadros C, de Cleva R et al.: Bacterial translocation: overview of mecha-

870

M. Folwarski, M. Dobosz

nisms and clinical impact. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(4): 464-71.

18. Wang M, Adawi D, Molin G et al.: Identification of the translocating bacteria in rats with acute liver injury and their relation to the bacterial flora of the intestinal mucosa. APMIS 2001; 109: 55158.

19. McNaught CE, Woodcock NP, MacFie J et al.: A prospective randomized study of the probiotic Lactobacillus plantarum 299v on indices of gut barrier function in elective surgical patients. Gut 2002; 51: 827-31.

20. Guarner F, Khan AG, Garisch J et al.: World Gastroenterology Organization Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics-May 2008. South African Gastroenterology Review Sabinet Online 2008; 6: 22, 14-25.

21. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U et al.: Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomised, placebocontrolled trials. Lancet Infect Dis 2006; 6: 37482.

22. Hickson M, D’Souza AL, Muthu N et al.: Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2007; 335(7610): 80.

23. Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U et al.: Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial.: Gastroenterology 2003; 124: 1202-09.

24. Nikfar S, Rahimi R, Rahimi F et al.: Efficacy of probiotics in irritable bowel syndrome: a metaanalysis of randomized, controlled trials. Dis Colon Rectum 2009; 52(10): 1805; author reply 1806.

25. Nista EC, Candelli M, Cremonini F et al.: Bacillus clausii therapy to reduce side-effects of antiHelicobacter pylori treatment: randomized, doubleblind, placebo controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1181-88.

26. Tong JL, Ran ZH, Shen J et al.: Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 155-68.

27. Rayes N, Seehofer D, Theruvath T et al.: Effect of enteral nutrition and synbiotics on bacterial infection rates after pyloruspreserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 2007; 246: 36-40.

28. Rayes N, Hansen S, Seehofer D et al.: Early enteral supply of fiber and lactobacilli versus conventional nutrition: A controlled in patients with major abdominal surgery. Nutrition 2002; 18: 60915.

29. Rayes N, Seehofer D, Hansen S et al.: Early enteral supply of Lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: A controlled trial in liver transplant recipients. Transplantation 2002; 74: 123-28.

30. McNaught CE, Woodcock NP, MacFie J et al.: A prospective randomized study of the probiotic lactobacillus plantarum 299V on indices of gut bar-

rier function in elective surgical patients. Gut 2002; 51: 827-31.

31. Anderson ADG, McNaught CE, Jain PK et al.: Randomised clinical trial of synbiotic therapy in elective surgical patients. Gut 2004; 53: 241-24.

32. Kanazawa H, Nagino M, Kamiya S et al.: Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy. Langenbeck’s Arch Surg 2005; 390: 104-13.

33. Rayes N, Seehofer D, Theruvath T et al.: Supply of pre and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation – A randomized, double-blind trial. Am J Transplant 2005; 5: 12530.

34. Kotzampassi K, Giamarellos-Bourboulis EJ, Voudouris A et al.: Benefits of a synbiotic formula (Synbiotic 2000 forte) in critically ill trauma patients: early results of a randomized controlled trial. World J Surg 2006; 30: 1848-55.

35. Sugawara G, Nagino M, Nishio H et al.: Perioperative synbiotic treatment to prevent postoperative infectious complications in biliary cancer surgery. Ann Surg 2006; 244: 706-14.

36. Nomura T, Tsuchiya Y, Nashimoto A et al.: Probiotics reduce infectious complications after pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2007; 54: 661-63.

37. Reddy BS, Macfie J, Gatt M et al.: Randomized clinical trial of effect of synbiotics, neomycinand mechanical bowel preparation on intestinal barrier function in patients undergoing colectomy. Br J Surg 2007; 94: 546-54.

38. Pitsouni E, Alexiou V, Saridakis V et al.: Does the use of probiotics/synbiotics prevent postoperative infections in patients undergoing abdominal surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65(6): 561-70.

Epub 2009 Mar 27.

39. Olah A, Belagyi T, Poto L et al.: Synbiotic control of inflammation and infection in severe acute pancreatitis: a prospective, randomized, doubleblind study. Hepato-Gastroenterology 2007; 54: 590-94.

40. Besselink MGH, van Santvoort HC, Buskens E et al.: Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2008; 371: 651-59.

41. Woodard GA, Encarnacion B, Downey JR et al.: Probiotics improve outcomes after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a prospective randomized trial.

J Gastrointest Surg 2009; 13(7): 1198-204. Epub 2009 Apr 18.

42. Wattenberg LW: An overview of chemoprevention: current status and future prospects. Proc Soc Exp Biol Med 1997; 216: 133-41.

43. Hinnebusch BF, Meng S, Wu JT et al.: The effects of short-chain fatty acids on human colon cancer cell phenotype are associated with histone hyperacetylation. J Nutr 2002; 132: 1012-17.

44. Klinder A, Gietl E, Hughes R et al.: Gut fermentation products of inulinderived prebiotics benefi-

Zastosowanie probiotyków w chirurgii

cially modulate markers of tumour progression in human colon tumour cells. Int J Cancer Prev 2004; 1: 19-32.

45. Beatrice L. Pool-Zobel BJ, Sauer J: Overview of Experimental Data on Reduction of Colorectal Cancer Risk by Inulin-Type Fructans. American Society for Nutrition J Nutr 137: 2580S-2584S, November 2007.

46. Pool-Zobel BL: Inulin-type fructans and reduction in colon cancer risk: review of experimental and human data. Br J Nutr 2005; 93: Suppl 1: S73-90.

47. Femia AP, Luceri C, Dolara P et al.: Antitumorigenic activity of the prebiotic inulin enriched with oligofructose in combination with the probiotics Lactobacillus rhamnosus and Bifidobacterium Pracę nadesłano: 21.04.2010 r.

Adres autora: 80-803 Gdańsk, ul. Nowe Ogrody 1-6

871

lactis on azoxymethane-induced colon carcinogenesis in rats. Carcinogenesis 2002; 23: 1953-60.

48. Klinder A, Forster A, Caderni G et al.: Fecal water genotoxicity is predictive of tumor-preventive activities by inulin-like oligofructoses, probiotics (Lactobacillus rhamnosus and Bifidobacterium lactis), and their synbiotic combination. Nutr Cancer 2004; 49: 144-55.

49. Książyk J: Probiotyki i prebiotyki w karcynogenezie. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2002; 4(1): 61-62.

50. Van Loo J, Clune Y, Bennett M et al.: The SYNCAN project: goals, set-up, first results and settings of the human intervention study. Br J Nutr 2005; 93 Suppl 1: S91-98.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 8, 872–877

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C S U B M I S S I O N R E QU I R E M E N T S

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

873

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

874

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

875

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

876

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

877

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

878

Komunikaty

KOMUNIKAT IV Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy

XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 29 września – 1 października 2011 r.

Tematami będą: – Osteoporoza – Osteoartroza i inne choroby kości i stawów – Tematy wolne Komitet naukowy (częściowa lista): J. Kanis, J.Y. Reginster, S. Papapoulos, P. Burckhardt, G.Maalouf, E. McCloskey, H. Resch, J. Štěpán, J. Badurski, E. Czerwiński, R. Lorenc, E. Marcinowska-Suchowierska i inni.

Prezentacje naukowe: Zaproszeni Wykładowcy Referaty i plakaty uczestników Języki wykładowe: polski i angielski.

Tłumaczenie symultaniczne.

Streszczenia w obu językach.

Terminy: Nadsyłanie streszczeń 15.03.11 Wczesna rejestracja 31.05.11 Rezerwacja hoteli 15.08.11 (gwarantowana) Informacje: Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. (4812) 430 3220, fax (+) 430 3217 e-mail: krakow@osteoporoza.pl www.osteoporoza.pl Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego E. Czerwiński

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów