Nr8_2011

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 SIERPIEŃ 2011 • TOM 83 • NR 8

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1000 egz.

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne T. Kozłowski, D. Godlewski, M. Biczysko, M. Grochowalski, M. Nelke, J. Paszkowski, M. Borejsza-Wysocki, Ł. Krokowicz, P. Krokowicz, T. Banasiewicz, M. Drews: Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną – doświadczenia własne.................................................

D. Cepowicz, K. Zaręba, M. Gryko, A. Stasiak‑Bermuta, B. Kędra: Określenie aktywności molekuł adhezyjnych CD134 (OX-40) i CD137 (4-1BB) metodą cytometrii przepływowej u pacjentów z przerzutami do wątroby w przebiegu raka jelita grubego.....................................................................................................................

G. Gil, M. Szczepkowski: Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie....................................................................................................................................................

T. Peterlejtner, T. Szewczyk, E. Buczyńska M. Zdrojewski, P. Firkowski, R. Kwiasowski, Ł. Wojtowicz: Kolonoskopowe polipektomie – ocena skuteczności i bezpieczeństwa (w badaniu jednoośrodkowym)......

K. Bieda, F. Pukacki, M. Zieliński, P. Sobczyński, G. Oszkinis, R. Hartman-Sobczyńska, W. Majewski: Przydatność pomiaru brzusznego ciśnienia perfuzyjnego w ocenie stanu izowolemii i perfuzji jelitowej u chorych z pękniętym tętniakiem aorty.......................................................................................................

T. Al-Amawi, M. Świder-Al-Amawi, M. Halczak, P. Wojtasik, J. Kładny: Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka? Komentarz: G. Wallner ................

753 776 786 800 809 820

Spostrzeżenia kliniczne

D. A. Walczak, W. Fałek, J. Zakrzewski: Nietypowa lokalizacja uchyłku Meckla czy zdwojenie jelita cienkiego?

– Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa.................................................................................................

Z. Kamocki, J. Jaroszuk, K. Zaręba, B. Kędra: Ostre zapalenie prawdziwego uchyłku kątnicy – opis przypadku........................................................................................................................................................

834 840

Prace poglądowe P. Paluszkiewicz, E. Mayzner-Zawadzka, W. Baranowski, G. H. Bręborowicz, M. Brzeziński, G. Durek, A. Dziki, M. M. Czupryńska, M. Lipińska‑Gediga, M. Łętowska, A. Mital, E. Nowacka, M. Pychyńska-Pokorska, J. Ratajczak, J. Rogowski, Z. Rybicki, S. Sobieszczyk, R. Trzciński, M. Wawrzynowicz‑Syczewska, J. Windyga, M. Wujtewicz: Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym......

847

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

868

Komunikaty

IV Środkowoeuropejski Kongres Osteoporozy i Osteoartozy...............................................................................

Międzynarodowy Kurs Medyczny.........................................................................................................................

XV Kongres Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego..................................................................................

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

65. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich....................................................................................................

Walne zebranie członków Towarzystwa Chirurgów Polskich.............................................................................

VIII Usteckie Dni Onkologiczne............................................................................................................................

Onkologia dla chirurgów........................................................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

867 873 874 874 875 876 877 877

C O N T E N T S Original papers T. Kozłowski, D. Godlewski, M. Biczysko, M. Grochowalski, M. Nelke, J. Paszkowski, M. Borejsza-Wysocki, Ł. Krokowicz, P. Krokowicz, T. Banasiewicz, M. Drews: Analysis of the efficacy of screening tests in colorectal cancer by faecal occult blood test – own experience.....................................................................

D. Cepowicz, K. Zaręba, M. Gryko, A. Stasiak‑Bermuta, B. Kędra: Determination of the activity of CD134 (OX-40) and CD137 (4-1BB) adhesive molecules by means of flow cytometry in patients with colorectal cancer metastases to the liver........................................................................................................................

G. Gil, M. Szczepkowski: A new classification of parastomal hernias – from the experience at Bielański Hospital in Warsaw.........................................................................................................................................

T. Peterlejtner, T. Szewczyk, E. Buczyńska M. Zdrojewski, P. Firkowski, R. Kwiasowski, Ł. Wojtowicz: Colonoscopic polypectomy – evaluation of the effectiveness and safety (single center experience)...........

K. Bieda, F. Pukacki, M. Zieliński, P. Sobczyński, G. Oszkinis, R. Hartman-Sobczyńska, W. Majewski: Utility of measurements of abdominal perfusion pressure as a measure of isovolemic status and intestinal perfusion in patients with ruptured aortic aneurysm..................................................................................

T. Al-Amawi, M. Świder-Al-Amawi, M. Halczak, P. Wojtasik, J. Kładny: Advisability of palliative resections in incurable advanced gastric cancer. Commentary: G. Wallner.................................................................

753 776 786 800 809 820

Case reports

D. A. Walczak, W. Fałek, J. Zakrzewski: An uncommon location of Meckel’s diverticulum or small intestine duplication? Case report and literature review.............................................................................................

Z. Kamocki, J. Jaroszuk, K. Zaręba, B. Kędra: Acute inflammation of the true cecal diverticulum – case report...............................................................................................................................................................

834 840

Review papers P. Paluszkiewicz, E. Mayzner-Zawadzka, W. Baranowski, G. H. Bręborowicz, M. Brzeziński, G. Durek, A. Dziki, M. M. Czupryńska, M. Lipińska‑Gediga, M. Łętowska, A. Mital, E. Nowacka, M. Pychyńska-Pokorska, J. Ratajczak, J. Rogowski, Z. Rybicki, S. Sobieszczyk, R. Trzciński, M. Wawrzynowicz‑Syczewska, J. Windyga, M. Wujtewicz: Recommendations for the management of trauma or surgery-related massive blood loss..........................................................................................................................................................

847

Submission requirements ..........................................................................................................................

868

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 753–775

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną – doświadczenia własne Analysis of the efficacy of screening tests in colorectal cancer by faecal occult blood test – own experience Tomasz Kozłowski1, Dariusz Godlewski3, Maciej Biczysko2, Marcin Grochowalski1, Marcin Nelke1, Jacek Paszkowski2, Maciej Borejsza-Wysocki2, Łukasz Krokowicz2, Piotr Krokowicz1, Tomasz Banasiewicz2, Michał Drews2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. P. Krokowicz Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of General, Gastroenterological and Endocrynological Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Z Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów OPEN w Poznaniu3 (Center for Prevention and Epidemiology of Cancers OPEN in Poznań) Dyrektor: dr n. med. D. Godlewski Badania przesiewowe wczesnego wykrywania raka jelita grubego stanowią istotny element poprawy wyników leczenia w tej grupie nowotworów. Istnieją różne schematy tych badań, najbardziej popularne oparte są na oznaczaniu obecności krwi utajonej w stolcu lub kolonoskopii.

Celem pracy była ocena wyników badań przesiewowych raka jelita grubego opartych na oznaczaniu krwi utajonej w stolcu oraz określenie algorytmu poprawiającego efektywność tych badań.

Materiał i metodyka. Analizie poddano grupę 941 osób z wynikiem dodatnim testu na krew utajoną w stolcu (metoda immunochromatograficzna). Chorzy poddani zostali rektosigmoidoskopii weryfikującej obecność innych schorzeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Do kolonoskopii zakwalifikowano ostatecznie 312 osób.

Wyniki. Polipy gruczolakowate i gruczolakoraki stwierdzono łącznie u 116 chorych. Nie stwierdzono korelacji między ocenianymi objawami klinicznymi a wystąpieniem raka jelita grubego. Rak jelita grubego występował znamiennie częściej u chorych z wcześniej rozpoznanymi nowotworami zarówno jelita grubego, jak i innych narządów, u chorych z dziedzicznym niepolipowatościowatym rakiem jelita grubego w wywiadzie rodzinnym oraz u osób z chorobami zapalnymi jelit.

Wnioski. Badania przesiewowe raka jelita grubego oparte na oznaczaniu krwi utajonej w stolcu mogą być efektywne we wczesnym wykrywaniu zmian nowotworowych złośliwych i niezłośliwych jelita grubego. Ankieta kwalifikacyjna powinna wyeliminować z badania przesiewowego chorych bez wskazań do jego wykonania (wcześniej wykonana kolonoskopia lub wlew kontrastowy jelita grubego) lub wymagających ze względu na obciążenia w wywiadzie bezpośredniego skierowania do kolonoskopii.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, badania przesiewowe, test na krew utajoną

754

T. Kozłowski i wsp.

Screening of the colon cancer seems to be important to improve the results of the surgical treatment.

There are different screening programs, the most common use the fecal occult blood (FOB) tests or colonoscopy.

The aim of the study was to evaluate the results of the colon cancer screening based on the FOB test and perform the algorhytm improving the effectiveness of the screening.

Material and methods. 941 patients with the positive results of the FOB (immunochromatographic method) test were investigated. In all cases the rectosigmoidoscopy for the detection of the lower GI tract pathology was done. 312 patients were qualified to colonoscopy.

Results. Adenomatous polyps and adenocarcinomas were detected in 116 patients. There was no correlation between clinical symptoms and the colorectal cancer. The colorectal cancer was recognized statistically more common at the patients with previous detected neoplasia, in the colon and other organs, with hereditary nonpolyposis colorectal cancer and with inflammatory bowel diseases.

Conclusions. The colorectal cancer screening based on the FOB can be effective in the early recognition of the bowel malignancy. The previous questionnaire can eliminate from the FOB screening the patients without indications (previously done colonoscopy or barium enema) or with directly indications for colonoscopy.

Key words: colorectal cancer, mass screening, fecal occult blood test

Rak jelita grubego to coraz powszechniejszy nowotwór u obu płci, występujący najczęściej u osób powyżej 60 roku życia. Szacuje się, iż w populacji polskiej na raka jelita grubego zapada 22-25 na 100 tys. mężczyzn i 17,6-22 na 100 tys. kobiet, co daje około 4-7 tys. nowych zachorowań w kraju rocznie (1, 2). Rak jelita grubego jest w Polsce trzecią przyczyną zgonu po nowotworach płuc i gruczołu krokowego u mężczyzn oraz trzecią po raku płuca i gruczołu sutkowego u kobiet. Obserwuje się stały wzrost zachorowań na ten nowotwór. Według danych Zakładu Epidemiologii Centrum Onkologii w Warszawie wzrost zachorowań w analizowanym 5-letnim okresie końca lat dziewięćdziesiątych XX wieku wyniósł ok. 35% (2).

Brak prewencji wtórnej na masową skalę przyczynia się do wzrostu liczby zachorowań i zgonów na ten nowotwór. Niestety, w Polsce w ok. 60-70% rozpoznaje się i leczy raka jelita grubego w III i IV stopniu zaawansowania, dlatego tylko poniżej 20% chorych ma szansę na trwałe wyleczenie. Powszechnie przyjęta sekwencja przemiany złośliwej opiera się na kolejnych stadiach rozwoju raka, w którym etapem początkowym jest powstanie polipa gruczolakowatego. Podstawowym celem programów przesiewowych mających na celu zmniejszenie umieralności z powodu raka jelita grubego i prowadzonych w populacji osób zdrowych w wieku 45-75 lat jest wczesne rozpoznanie i usunięcie polipów gruczolakowatych jelita grubego.

Analizując programy i przyjęte taktyki postępowania mające na celu zmniejszenie umieralności z powodu raka jelita grubego uwagę zwraca fakt, iż nie koncentrują się one na sa-

Colorectal cancer is an increasingly more common neoplasm in both genders, occurring most often in people over 60 years of age. It is estimated that in the Polish population the colorectal cancer incidence is 22-25 per 100,000 in males and 17.6-22 per 100,000 in females, which translates into 4-7 thousand new cases in the country each year (1, 2). Colorectal cancer is in Poland the 3rd cause of death, after lung cancer and prostate cancer in males and lung cancer and breast cancer in females. A steady growth in the incidence of this neoplasm is being observed. According to the data of the Epidemiology Laboratory, Institute of Oncology in Warsaw, the increase in incidence in the analysed 5-year period in the late 1990s was approx. 35% (2).

The lack of mass-scale secondary prevention contributes to the increase in the incidence and mortality rate of this neoplasm. Unfortunately, in Poland, in approx. 60-70% cases colorectal cancer is diagnosed and treated at advancement stage 3 or 4, this is why only less than 20% of patients have a chance of being cured.

The widely adopted sequence of neoplastic transformation is based on subsequent stages of cancer development in which the initial stage is the formation of polypoid adenoma.

The primary objective of screeneing programmes aimed at reducing the colorectal cancer mortality rate and conducted in the population of healthy individuals aged 45-75 is early diagnosis and removal of colon polypoid adenoma.

Analysing the programmes and accepted practices aimed at reducing the mortality rate

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

mym leczeniu onkologicznym czy chirurgicznym, lecz dotyczą w dużej mierze, jeśli nie przede wszystkim, poprawy wykrywalności tych schorzeń w ich wczesnej formie zaawansowania klinicznego.

Wśród podstawowych programów przesiewowych wczesnego wykrywania raka jelita grubego dominują modele oparte na analizie obecności krwi utajonej w stolcu oraz endoskopii, najczęściej giętkiej rektosigmoidoskopii.

Obydwa modele charakteryzują się skutecznością w wykrywaniu wczesnych form nowotworów i stanów przednowotworowych. Badania endoskopowe mają większą czułość i swoistość, przy jednocześnie znacznie większych kosztach i mniejszej akceptacji chorego. Analiza krwi utajonej, relatywnie tania i powszechnie akceptowana przez chorych, jest metodą mniej czułą i swoistą (3). Przez długi czas podstawowym, a w praktyce jedynym, sposobem oznaczania krwi utajonej w stolcu było wykonanie próby benzydynowej. W badaniu tym oznaczano fragmenty globiny obecne w analizowanym stolcu. Powodowało to możliwość znacznego zafałszowania wyników poprzez obecność innych, pozaustrojowych źródeł globiny, jak: mięso, wędliny, niektóre rośliny strączkowe czy zupy. W chwili obecnej stosowana wcześniej próba benzydynowa ma już znaczenie właściwie historyczne. Obowiązujące programy badań opierają się na metodach guajakowych oraz immunohistochemicznych. Próba guajakowa polega na wykryciu w kale peroksydazy hemoglobiny. Jest dodatnia u 50% chorych, u których utrata krwi ze stolcem wynosi 20-40 ml/dobę. Odsetek wyników fałszywie ujemnych (np. u pacjentów biorących witaminę C) ocenia się na 50%. Wyniki fałszywie dodatnie mogą być spowodowane spożywaniem pokarmów zawierających peroksydazę – mięso z kurczaka, wieprzowina, mięso z kozy, wołowina, konina, mięso z królika, korzeń chrzanu, czerwona rzodkiewka, świeża rzepa, kalafior, brokuły, pasternak. Ograniczeniem tego badania jest więc konieczność, podobnie jak przy próbie benzydynowej, zakazu spożywania powyższych pokarmów przez okres 3 dni przed badaniem. Niestety, najczęściej osoby uczestniczące w teście nie są do niego odpowiednio przygotowane. Badaniem, które nie wymaga ograniczeń dietetycznych, charakteryzując się przy tym dwukrotnie większą czułością przy podobnej swoistości, jest badanie immunohistochemiczne (4). W badaniu wykrywana jest

755

due to colorectal cancer, of note is the fact that they do not focus on oncological or surgical treatment alone but concern to a large extent, if not primarily, the improvement in the detection of these complaints at the early form of their clinical advancement.

Among the basic screening programmes of early detection of colorectal cancer, the predominant ones are models based on the analysis of the presence of occult blood in faeces and on endoscopy, most often flexible rectosigmoidoscopy. Both models are characterised by efficacy in detection of early forms of neoplasm and precancerous stages. Endoscopic examinations have higher sensitivity and specificity, with simultaneous significantly higher costs and weaker patient approval. The analysis of occult blood, relatively cheap and commonly accepted by patients, is a less sensitive and specific method (3). For a long time, the basic, and in practice the only, method of determining occult blood in faeces has been the performance of benzidine test. In this test, globin fragments present in the analysed faeces were analysed.

This caused the possibility of significant result falsification by the presence of other, extrasystemic globin sources, such as meat, cold cuts, certain legumes or soups. Currently, the previously used benzidine test actually has a historical value. The binding programmes are based on guaiac or immunohistochemical methods. The guaiac test consists in detecting haemoglobin peroxidase in faeces. It is positive in 50% of patients in whom the blood loss with stool is 20-40 ml daily. The percentage of false negative results (e.g. in patients taking vitamin C) is estimated at 50%. False positive results may be caused by the intake of food products containing peroxidase – chicken meat, pork, goat meat, beef, rabbit meat, horseradish root, red radish, fresh turnip, cauliflower, broccoli, parsnip. The limitation of this test is the need for, similarly as in the benzidine test, banning the consumption of the above food products for 3 days prior to the test.

Unfortunately, most commonly, the individuals participating in the test are not properly prepared for it. The test that does not require any dietary restrictions as is at the same time characterised by twice higher sensitivity with comparable specificity is the immunohistochemical test (4). The test detects, in a specific manner, only human haemoglobin, while the sensitivity and specificity of this analysis

756

T. Kozłowski i wsp.

w sposób specyficzny jedynie ludzka hemoglobina. Czułość i swoistość tej metody oceniana jest odpowiednio na 94,1% i 87,5% (5). Testy te mogą dawać pozytywną reakcję już przy poziomie 25 ng/ml hemoglobiny w próbce, przy czym na dokładność wyniku nie wpływają czynniki dietetyczne, substancje interferujące ani stan pacjenta (6).

W badaniach przesiewowych, opartych na dużych grupach chorych (jak na przykład narodowe programy wczesnego wykrywania raka), podkreśla się rolę testów na krew utajoną jako bardzo efektywnych populacyjnie.

Mimo iż ich czułość i swoistość jest niższa niż w badaniach endoskopowych, to jednak odsetek osób biorących udział w badaniach opartych na testach na krew utajoną jest większy, co przekłada się na większą efektywność populacyjną (7). W latach 80. i 90. ubiegłego stulecia w wielu krajach prowadzone były badania populacyjne i przesiewowe mające na celu poprawę wykrywalności wczesnych nowotworów jelita grubego. Do większych należą: badanie szwedzkie, obejmujące osoby w wieku 60-64 lata (8), angielskie, obejmujące pacjentów lekarzy domowych (9), duńskie dotyczące populacji w wieku 45-75 lat z grupą kontrolną (10, 11), jak również Memorial Sloan-Kettering Cancer Center-Strang Clinic (MSKCC) ukończone w 1985 r. (12). Ze względu na konieczny relatywnie długi czas obserwacji celem pełnej oceny skuteczności danego modelu badań (czas życia chorych, obserwacje odległe monitorujące przebieg leczenia nowotworów złośliwych) kompletne dane kliniczne dostępne są zazwyczaj po wielu latach od wykonania prób na krew utajoną. Wszystkie powyższe badania charakteryzowały się zmniejszeniem umieralności z powodu raka jelita grubego. Prowadzone później badania potwierdzają ich efektywność i skuteczność.

Jedno z najnowszych dostępnych w piśmiennictwie podsumowań badań, jakim jest duża metaanaliza obejmująca łącznie 320 tys. uczestników w pełni potwierdza, że badanie na krew utajoną jest bardzo dobrą metodą z 16% redukcją umieralności z powodu raka jelita grubego (13). Jeszcze lepsze wyniki, tłumaczone dużym zdyscyplinowaniem społeczeństwa oraz akceptacją badań endoskopowych, podają autorzy japońscy, donosząc o 30% spadku śmiertelności z powodu raka jelita grubego u chorych poddanych badaniom przesiewowym opartych na badaniach na krew utajona w stolcu (14). Po-

method is assessed as 94.1% and 87.5%, respectively (5). These tests may be positive already at the 25 ng/ml haemoglobin level in the sample, with the result accuracy not being affected by dietary factors, interfering substances or patient’s condition (6).

Screening studies based on large patient groups (such as national programmes for early detection of cancer) emphasise the role of occult blood tests as extremely effective in terms of population. Although their sensitivity and specificity is lower than in endoscopic examinations, the percentage of participants in studies based on occult blood tests is higher, which translates into higher population effectiveness (7). In the 1980s and 1990s, there were conducted in many countries population and screening studies aimed at improving the detection of early colon neoplasms. The largest ones include: the Swedish study involving individuals aged 60-64 (8), the English study involving patients of family doctors (9) the Danish controlled study on the population aged 45-75 (10,11) and the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center-Strang Clinic (MSKCC) study completed in 1985 (12). Due to the required relatively long follow-up period for the full evaluation of efficacy of a given examination model (patient life span, long-term follow up monitoring the course of cancer treatment) the complete clinical data are usually available many years after the performance of occult blood tests. All the above studies have been characterised by reduced mortality due to colorectal cancer. Studies conducted later confirm their effectiveness and efficacy.

One of the latest available in literature reviews of studies, being a meta-analysis covering in total 320,000 participants, fully confirms that the occult blood test is a very good method with 16% reduction in mortality due to colorectal cancer (13). Even better results, explained by high self-discipline of the society and acceptance of endoscopic examinations, are reported by the Japanese researchers reporting a 30% reduction in mortality due to colorectal cancer in patients subject to screening tests based on faecal occult blood test (14).

Similar, very good, results have been produced by the national programme for the early detection of colorectal cancer in Taiwan (15). The efficacy and effectiveness of screening tests, including those based on the detection of occult blood in faeces, is decided to a large extent by

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

dobne, bardzo dobre, wyniki odniósł program narodowy wczesnego wykrywania raków jelita grubego na Tajwanie (15). O skuteczności i efektywności badań przesiewowych, w tym opartych na wykrywaniu kwi utajonej w stolcu, decyduje w dużej mierze powszechny udział osób z określonego przedział wiekowego (16).

Opinie czy stosować badania przesiewowe oparte na analizie krwi utajonej, czy na metodach endoskopowych, czy też na obu tych metodach stosowanych równocześnie są wciąż rozbieżne. W aktualnych zaleceniach europejskich sugeruje się, iż najbardziej efektywny jest model oparty na badaniu na krew utajoną i kolonoskopię w przypadku wyniku dodatniego (17). W równie aktualnych badaniach azjatyckich sugeruje się, iż ze względu na niską czułość i swoistość badania na krew utajoną bardziej uzasadnione jest wykonywanie samej kolonoskopii jako badania przesiewowego (18).

Wydaje się jednak, iż bez względu na przyjęty schemat badań przesiewowych, każdy z powyższych modeli badań przesiewowych jest populacyjnie efektywny ekonomicznie (19). Podkreśla się również, iż prowadzone programy wczesnego wykrywania raka jelita grubego przyczyniają się również do zwiększenia wykrywalności innych schorzeń, w tym nowotworów o innej lokalizacji czy innej budowie histologicznej (20).

Celem pracy była optymalizacja sposobu prowadzenia badań przesiewowych wczesnego wykrywania raka jelita grubego opartych na oznaczaniu krwi utajonej w stolcu. W tym celu sformułowano ankietę kwalifikacyjną do badań.

Materiał i metodyka Opis grupy badanej Wszyscy pacjenci objęci badaniem byli uczestnikami programu badań przesiewowych: „Profilaktyka i wczesne wykrywanie raka jelita grubego – badania na obecność krwi utajonej w kale”. Program prowadzony był w województwie wielkopolskim w latach 2007-2009 ze środków Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego oraz Urzędu Miejskiego w Poznaniu. Program kierowany jest do mieszkańców województwa wielkopolskiego, którzy ukończyli 50 rok życia.

Program opiera się na powtarzanych corocznie oznaczeniach obecności krwi utajonej

757

the widespread participation of individuals from a given age group (16).

The opinions on whether to use screening tests based on the analysis of occult blood or on endoscopic methods or on both the above methods used at the same time are divergent.

The current European guidelines suggest that more effective is the model based on the occult blood test and colonoscopy in the case of a positive result (17). Similarly current Asian studies suggest that due to the low sensitivity and specificity of occult blood test it is more advisable to perform colonoscopy alone as a screening test (18). However, it seems that irrespectively of the adopted protocol of screening tests, each of the above models of screening tests is economically effective in terms of population (19). It is also emphasised that the conducted programmes for early detection of colorectal cancer contribute to the increase in the detection of other complaints, including neoplasms of different localization or different histological structure (20).

The aim of this study was the optimization of the manner of conducting screening tests for the early detection of colorectal cancer based on the determination of occult blood in faeces. To this end, a test qualification questionnaire was developed.

Material and Methods Study group characteristics All the patients covered by the study participated in the screening test programme “Prophylaxis and early detection of colorectal cancer – faecal occult blood tests”. The programme was conducted in the Greater Poland province in the years 2007-2009 and was financed by the Greater Poland Marshal Office and the Town Council in Poznań. The programme is directed to the residents of the Greater Poland province aged 50 and above.

The programme is based on annual determination of faecal occult blood, each participant (individuals aged 50 and above) may have done, free of charge, faecal occult blood test once a year. The executor of the programme is the Social Foundation “Ludzie dla Ludzi” [People for People], the site is Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów (OPEN) [Centre for Neoplasm Prophylaxis and Epidemiology] in Poznań. These studies were con-

758

T. Kozłowski i wsp.

w stolcu, każdy z uczestników (osoby po ukończeniu 50 roku życia) może raz w roku wykonać nieodpłatnie oznaczenie krwi utajonej w stolcu. Realizatorem programu była Społeczna Fundacja „Ludzie dla Ludzi”, miejscem wykonywania badań Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów (OPEN) w Poznaniu.

Niniejsze badania prowadzone były we współpracy i za zgodą Ośrodka Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu.

Do badań w analizowanym okresie zgłosiło się ponad 5000 osób, z czego u 1066 wynik badania na krew utajoną w stolcu był dodatni, u pozostałych osób wynik badania stolca na krew utajoną był ujemny.

Autorzy pracy nie mieli wpływu na przebieg i realizację programu badań przesiewowych.

Program badań przesiewowych raka jelita grubego kierowany jest z założenia do osób bezobjawowych. Część chorych trafiła jednak do programu, pomimo występowania niepokojących objawów ze strony przewodu pokarmowego (krwawienia, zaburzenia rytmu wypróżnień, zmiana kształtu stolca itd.), obciążeń w wywiadzie (nowotwory dziedziczne w rodzinie, wcześniejsza historia nowotworowa) czy, z drugiej strony, wykonanej wcześniej (poniżej 5 lat) kontrolnej kolonoskopii. Opisywane przez autorów w dalszej części pracy postępowanie było więc u niektórych pacjentów pewnego rodzaju „wtórną weryfikacją” do udziału w badaniach przesiewowych. Należy jednak w sposób jednoznaczny i zdecydowany podkreślić, iż dodatni wynik testu na krew utajoną u bezobjawowego pacjenta stanowi bezwzględne zalecenie do wykonania kontrolnej kolonoskopii.

Oznaczenie obecności krwi utajonej w stolcu U wszystkich uczestników programu celem wykrycia krwi utajonej w stolcu zastosowano metodę immunochromatograficzną. Próbki stolca pobierano za pomocą zestawu FOB Advance (ulti med Products, Niemcy, nr produktu 010A210-SC-9731), o czułości wykrywania krwi w stolcu 50 ng/ml. Chorzy z wynikiem dodatnim otrzymywali telefoniczne zaproszenie do dalszej części badań kontrolnych.

Badanie kliniczne Rekrutacja do badań prowadzona była poprzez ogłoszenia w miejscach ogólnodostępnych (siedziby urzędów) oraz poprzez informa-

ducted in collaboration with and upon approval of Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów in Poznań.

In the analysed period, there were 5000 people reporting for examinations, of which in 1066 the result of faecal occult blood test was positive, while in the other individuals the results of faecal occult blood test was negative.

The study authors had no influence on the course and execution of the screening test programme. The colorectal cancer screening test programme is directed, as a principle, to asymptomatic individuals. However, some of the patients were included in the programme despite the presence of alarming gastrointestinal symptoms (haemorrhage, disturbed rhythm of faecal evacuation, change in the stool shape, etc.), positive history (hereditary neoplasms in the family, positive neoplasm history) or, on the other hand, previously (less than 5 years) undergone check-up colonoscopy.

The procedure described by the authors further in the study was therefore a sort of “secondary verification” to the participation in screening tests. However, it should be unambiguously and firmly emphasise that the positive result of faecal occult blood test in an asymptomatic patients constitutes an absolute indication for the performance of check-up colonoscopy.

Faecal occult blood test In all programme participants, immunochromatography was used for the detection of occult blood in faeces. Stool samples were collected with the use of FOB Advance kit (ulti med Products, Germany, product No 010A210-SC-9731), with the sensitivity of detecting blood in faeces of 50 ng/ml. patients with a positive result were invited, over the phone, to the further stage of check-up examinations.

Clinical study Recruitment for studies was conducted through announcements in public sites (office seats) and through information at Family Doctor Clinics. The patients reported to the laboratory with stool specimens. The verification of symptoms described in the study was performed at Surgical Clinics by the Authors. The total number of programme participants in

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

cje w Poradniach Lekarza Rodzinnego. Chorzy zgłaszali się do laboratorium z próbkami stolca. Weryfikacja opisanych w pracy objawów wykonana była w Poradniach Chirurgicznych przez autorów. Łączna liczba uczestników programu, u których stwierdzono wynik dodatni badania na krew utajoną w stolcu wynosiła 1066 osób. Osoby te zgłaszały się na wizytę lekarską, w trakcie której analizowano historię medyczną i objawy kliniczne pacjentów.

Po analizie ankiety oraz rozmowie z pacjentem część osób została wyłączona z dalszej części badań kontrolnych ze względu na: – kolonoskopię wykonaną mniej niż 2 lata temu, w której nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych (48 osób), – wcześniej wykonane zabiegi chirurgiczne jelita grubego, w okresie krótszym niż rok czasu, z potwierdzoną w dokumentacji śródoperacyjną oceną jelita i zaplanowaną kontrolną endoskopią jelita grubego (9 osób), – wykonany w ciągu ostatniego roku wlew kontrastowy jelita grubego, w którym nie stwierdzono zmian patologicznych (7 osób), – brak zainteresowania kontynuacją badań po przeprowadzeniu wstępnej rozmowy kwalifikacyjnej (23 osoby), – zaawansowaną chorobę nowotworową, leczoną paliatywnie, z wykładnikami kacheksji (4 osoby – rak płuc, rak trzustki, rak prostaty 2 osoby) – bardzo zły stan ogólny, zaawansowana niewydolność krążenia (2 osoby), – choroby psychiczne, uniemożliwiające zrozumienie założeń programu, brak możliwości przeprowadzenia dalszych badań (2 osoby), Łącznie do dalszego etapu nie zakwalifikowały się 95 osoby.

Grupa zakwalifikowana do dalszej części badań składała się z 971 osób, które skierowane zostały do kontrolnej rektoskopii. W trakcie trwania programu z obserwacji zostało wyłączonych ze względu na sytuacje losowe 30 osób (inne choroby, zgony, sytuacje rodzinne, wyjazdy za granicę, zmiana decyzji odnośnie do udziału w badaniach).

Ostateczna grupa poddana analizie składała się z 941 osób. Na podstawie ankiet zgromadzono podstawowe informacje kliniczne dotyczące tych osób. Informacje te zgromadzono w bazie danych, na podstawie której przeprowadzono dalszą analizę statystyczną.

759

whom a positive result of faecal occult blood test was found was 1066 individuals. Those individuals reported for a doctor’s appointment during which patient’s medical history and clinical symptoms were analysed. After the questionnaire analysis and conversation with the patient some of the individuals were excluded from the further stage of check-up examinations due to: – colonoscopy performed less than 2 years previously during which no pathological lesions had been found (48 individuals) – previously performed colon surgery within less than a year, with confirmed in documentation perioperative bowel evaluation and planned check-up colonoscopy (9 individuals), – colon contrast agent infusion within last year in which no pathological lesions had been found (7 individuals), – lack of interest in examination continuation upon the initial qualifying conversation (23 individuals), – advanced neoplastic disease treated palliatively, with cachexia markers (4 individuals – lung cancer, pancreatic cancer, 2 cases of prostate cancer), – very poor general condition, advanced heart failure (2 individuals), – mental illness precluding the understanding of programme premises, lack of possibility of conducting further examinations (2 individuals).

In total, 95 individuals did not qualify for the further stage.

The group qualifying for further stages of examinations encompassed 971 individuals who were referred for check-up rectoscopy. In the course of the programme, 30 individuals were excluded from follow up due to accidental situations (other diseases, deaths, family situations, travel abroad, change of decision on participating in examinations).

The final group subject to analysis encompassed 941 individuals. Based on questionnaires, basic clinical data were collated for those individuals. The above information was collated in a database based on which further statistical analysis was performed.

Patient check-up examinations, along with endoscopic examinations, were performed pursuant to the approval of the Bioethics Committee at the Poznań University of Medical Sciences (Resolution 700/08).

760

T. Kozłowski i wsp.

Badania kontrolne chorych, wraz z badaniami endoskopowymi, przeprowadzano na podstawie zgody Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu (Uchwała 700/08).

Rektoskopia Badanie wykonywano w trybie ambulatoryjnym po uprzednim samodzielnym przygotowaniu chorego poprzez wykonanie wlewki doodbytniczej. Badanie wykonywano za pomocą zestawu sigmoido-proktoskopowego KIT RTE (Heine, Niemcy) używając jednorazowych tubusów długości 25 cm. W wykonanej rektoskopii oceniano wstępnie potencjalne przyczyny obecności krwi utajonej w stolcu. W 3 przypadkach rozpoznano raka odbytnicy i skierowano chorych na radioterapię przedoperacyjną i dalsze leczenie operacyjne. Pozostałych chorych z rozpoznanymi polipami kierowano bezpośrednio na kolonoskopię, chorych z rozpoznanymi schorzeniami nienowotworowymi dolnego odcinka przewodu pokarmowego (żylaki odbytu, szczelina odbytu, stany zapalne) poddawano leczeniu trwającemu około 3 tygodni i kierowano do ponownego, dwukrotnego badania na krew utajoną w stolcu. Przy ponownym wyniku dodatnim i braku objawów świadczących o krwawieniu z żylaków odbytu lub ich zapaleniu chorych kierowano na kolonoskopię.

Chorzy z wynikiem ujemnym informowani byli o zasadach profilaktyki i objawach chorób nowotworowych jelita grubego. Ustalano dalsze wizyty kontrolne w zależności od rozpoznania. Chorych bez stwierdzonych zmian chorobowych, z dwukrotnymi ujemnymi wynikami testu na krew utajoną, zachęcano do powtórzenia badania na krew utajoną za rok.

Wykonana rektoskopia nie była traktowana w żaden sposób jako standardowa weryfikacja wyniku dodatniego badania na krew utajoną. Miała ona na celu rozpoznanie stanów przebiegających z krwawieniem z odbytnicy (aktywne żylaki odbytu) u chorych, którzy nie powinni z tego typu objawami brać udziału w badaniach przesiewowych. Po wyleczeniu stanu ostrego każdorazowo powtarzano badanie na krew utajoną w stolcu.

Dalsze postępowanie polegało, zgodnie ze standardem, na każdorazowym kierowaniu chorego z wynikiem dodatnim na kontrolną kolonoskopię.

Rectoscopy The examination was performed in an outpatient setting upon a prior independent patient preparation by performing enema.

The examination was performed with the use of sigmoido-proctoscopic KIT RTE (Heine, Germany) using disposable tubes of 25 cm. In the performed rectoscopy, there were evaluated potential causes of the presence of occult blood in faeces. In 3 cases, rectal cancer was diagnosed and the patients were referred for pre-operative radiation therapy and further surgical treatment. The other patients with diagnosed polyps were referred directly for colonoscopy, the patients with diagnosed noncancerous complaints of the lower gastrointestinal tract (haemorrhoids, anal fissure, inflammation) were treated for approx.

3 weeks and referred repeat, performed twice, faecal occult blood test. In cases of another positive result and absence of symptoms indicating bleeding from haemorrhoids or their inflammations, the patients were referred for colonoscopy.

The patients with a negative result were informed about the principles of prophylaxis and the symptoms of neoplastic diseases of colon. Subsequent check-up visits were arranged depending on the diagnosis. The patients without pathological lesions, with negative results of faecal occult blood test on two occasions, were encouraged to repeat the occult blood test within a year.

The performed rectoscopy was not treated in any manner as standard verification of the positive result of occult blood test. It was aimed at diagnosing conditions within the course of which rectal bleeding occurred (active haemorrhoids) in patients who should not with this type of symptoms participate in screening tests. Upon treating the acute conditions, each time the faecal occult blood test was repeated.

Further approach consisted in, as per the standard, referring, in each case, the patient with a positive result for check-up colonoscopy.

Colonoscopy Colonoscopy was performed at the Laboratory of gastrointestinal Endoscopy, F. Struś Municipal Hospital in Poznań. Colonoscopy was performed in 310 patients. All colonoscopy

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

Kolonoskopia Kolonoskopia wykonywana była w Pracowni Endoskopii Przewodu Pokarmowego Szpitala Miejskiego im. F. Strusia w Poznaniu.

Badania kolonoskopowe wykonano u 310 chorych. Wszystkie badania kolonoskopowe prowadzone były w zabezpieczeniu anestezjologicznym. Zdecydowana większość badań (97%) wykonywana była w znieczuleniu ogólnym, w pozostałych przypadkach (3%), gdy występowały przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego (niewydolność krążeniowo-oddechowa, inne schorzenia) lub chory nie wyraził na nie zgody, w krótkotrwałej analgosedacji. Badania kolonoskopowe wykonywane sprzętem firmy OLYMPUS: CF 2T165L; CF-Q165L; CF-Q180AI; CF-Q180AL; CF-2T160L).

W przypadku rozpoznania polipów kwalifikujących się do polipektomii wykonywano ją jednoczasowo za pomocą standardowego sprzętu endoskopowego. W 14 przypadkach w wykonanej kolonoskopii rozpoznano raka. W 8 przypadkach rozpoznano raka in situ w usuniętym polipie, przy czym szypuła polipa wolna była od zmian nowotworowych. W 6 przypadkach ze względu na zaawansowanie zmiany nowotworowej chorzy zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego, które we wszystkich przypadkach polegało na radykalnej operacji resekcji zmiany wraz z odpowiednim marginesem jelita.

Wśród wykonanych badań kolonoskopowych w badanej grupie chorych obserwowano 5 powikłań (1,6%) wymagających 1-2 dniowej hospitalizacji (krwawienia po polipektomii, mierne i średnie dolegliwości bólowe jamy brzusznej). Wszystkie powikłania wystąpiły u chorych poddanych polipektomii. W żadnym przypadku nie pojawiła się konieczność wykonania laparotomii.

Analiza statystyczna Dane dotyczące wieku, płci, objawów klinicznych pacjentów oraz częstość występowania zmian niezłośliwych i złośliwych jelita grubego przedstawiono w postaci tabel liczb bezwzględnych i procentów całkowitej liczebności badanych grup. Analizę jednoczynnikową częstości występowania poszczególnych powikłań po zabiegu porównywano testem dokładnym Fishera oraz przy użyciu testu chi2. Analizę wieloczynnikową przeprowadzono metodą

761

examinations were performed with anaesthesia. A definite majority of examinations (97%) was performed under general anaesthesia, while in remaining cases (3%), when there where present contraindications against general anaesthesia (cardiorespiratory failure, other conditions) or consent was not granted by the patient, under short-term analgosedation. Colonoscopy examinations were performed with the use of OLYMPUS equipment: CF 2T165L; CF-Q165L; CF-Q180AI; CFQ180AL; CF-2T160L. In cases of diagnosed polyps qualifying for polypectomy, the procedure was performed at the same time with the use of standard endoscopic equipment. In 14 cases, cancer was diagnosed during colonoscopy. In 8 cases, carcinoma in situ was diagnosed in the resected polyp, with the polyp stalk being free of neoplastic lesions. In 6 cases, due to the advancement of neoplastic lesion, patients were qualified for surgical treatment which in all cases consisted in radical resection of the lesion with adequate intestinal margin.

In the performed colonoscopy examinations, in the studied group, there were observed 5 complications (1,6%) requiring hospitalization of 1-2 days (post-polypectomy bleeding and moderate abdominal pain). All the complications occurred in patients subject to polypectomy. I none of the cases laparotomy was required.

Statistical analysis The data concerning age, gender, patient’s clinical symptoms and incidence of malignant and benign colon lesions were presented in the form of tables with absolute numbers and percentages of the total number of patients in studied groups. The univariate analysis of incidence of individual complications post the procedure was compared with the Fisher’s exact test and with the use of χ2 test. The multivariate analysis was performed by logistic regression, there was studied correlation between patient’s clinical symptoms, history elements, gender, age, and the presence of neoplastic lesions in the colon. Statistical significance was accepted at p < 0.05. Statistical calculations were performed with the use of StatXact (Cytel Inc) and MedCalc (MedCalc Software) software.

762

T. Kozłowski i wsp.

regresji logistycznej, badano zależność między objawami klinicznymi, elementami wywiadu, płcią, wiekiem pacjentów a występowaniem zmian nowotworowych jelita grubego. Istotność statystyczną przyjmowano przy p<0,05.

Obliczenia statystyczne wykonano za pomocą programu StatXact (Cytel Inc) oraz MedCalc (MedCalc Software).

Wyniki Średni wiek badanej grupy wynosił 60,82±7,22 przy czym średni wiek mężczyzn (59,74±7,10) był znamiennie niższy od średniego wieku kobiet (62,17±7,16; p=0,0001). Wiek pacjentów nie był czynnikiem istotnym dla badanych objawów klinicznych (krew, śluz w stolcu, zaparcia, żylaki, zmiana rytmu wypróżnień). Wiek okazał się natomiast czynnikiem istotnym statystycznie. Wraz ze wzrostem wieku chorych wzrastało prawdopodobieństwo dla konieczności wykonania badania kolonoskopowego oraz stwierdzenia zmian patologicznych o charakterze gruczolaków pojedynczych, gruczolaków mnogich oraz nowotworów złośliwych zarówno w rektoskopii, jak i kolonoskopii.

Płeć pacjentów była czynnikiem istotnym dla kwalifikacji do kolonoskopii (znamiennie częściej mężczyźni), wystąpienia mnogich (więcej niż jeden) polipów jelita grubego rozpoznanych w kolonoskopii oraz raka jelita grubego rozpoznanego w kolonoskopii (obydwie zmiany znamiennie częściej u mężczyzn) mężczyzn. Płeć nie miała wpływu na pozostałe analizowane objawy, czynniki ryzyka i wyniki badań.

Analizowano również kolejne elementy badania klinicznego określając istotność statystyczną pomiędzy wystąpieniem określonych objawów lub obciążeń zgłaszanych przez chorych a obecnością raka stwierdzonego w rektoskopii lub kolonoskopii. Przyjęto ze względu na lokalizację, iż raki rozpoznane w rektoskopii określano dalej jako raki odbytnicy, natomiast raki rozpoznane w kolonoskopii jako raki okrężnicy/esicy. Uzyskano dużą zbieżność wyników dla raków odbytnicy i okrężnicy/esicy. Łącznie badania kolonoskopowe wykonano u 312 osób. Wskazaniem były zmiany patologiczne (polipy, raki) stwierdzone w rektoskopii lub ponowny wynik dodatni testu na krew utajoną u chorych, u których w rektoskopii nie stwierdzono zmian patologicznych. Wyniki

Results The mean age n the studied group was 60.82 ± 7.22, with the mean age of males (59.74 ± 7.10) being significantly lower than the mean age of females (62.17 ± 7.16; p = 0.0001). Patient’s age was not a factor significant for the studied clinical symptoms (blood, mucus in faeces, constipation, haemorrhoids, change in the rhythm of faecal evacuation). However, age proved a statistically significant factor. With increasing patient’s age, the likelihood of the need for colonoscopy and diagnosis of pathological lesions in the form of single adenomas, multiple adenomas and malignant neoplasms in rectoscopy and colonoscopy rose.

Patient’s gender was a significant factor in qualification for colonoscopy (significantly more often in males), the presence of multiple 9more than one) colon polyps diagnosed by colonoscopy and colorectal cancer diagnosed by colonoscopy (both lesions significantly more frequent in males) in males. Gender had no influence on the other analysed symptoms, risk factors and examination results.

There were also analysed subsequent elements of the clinical study, with statistical significance being determined between the occurrence of specific symptoms and positive history reported by patients and the presence of cancer diagnosed by rectoscopy or colonoscopy. It was accepted, in terms of localization, that cancers diagnosed by rectoscopy were deemed rectal cancers, while those diagnosed by colonoscopy as colon/sigmoid colon cancer.

There was achieved high convergence of results for rectal and colon/sigmoid colon cancers.

In total, colonoscopy was performed in 312 individuals. The indications were pathological lesions (polyps, cancers) diagnosed by rectoscopy or another positive results of faecal occult blood test in patients in whom restoscopy did not reveal pathological lesions. The results of performed examinations are presented in the table and on the chart.

No correlation was observed between the analysed clinical symptoms (blood in faeces, mucus in faeces, constipation, change in the rhythm of faecal evacuation, change in stool shape, pain at defecation, haemorrhoids, haemorrhoids with active bleeding) and the presence of rectal cancer and colon/sigmoid colon cancer. The use of anticoagulants did not have

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

wykonanych badań przedstawiono w tab. 1, 2, 3 i ryc. 1.

Nie stwierdzono korelacji między ocenianymi objawami klinicznymi (krew w stolcu, śluz w stolcu, zaparcia, zmiana rytmu wypróżnień,

763

a statistical correlation with the diagnosis of colorectal cancer either.

The incidence of rectal cancer and colon/ sigmoid colon cancer was statistically significantly higher with patients with previously

Tabela 1. Wyniki badań kolonoskopowych – rozpoznania u pacjentów objętych badaniem (uwaga: suma odsetka pacjentów wynosi powyżej 100%, gdyż u niektórych chorych stwierdzano równocześnie kilka schorzeń jelita grubego) Table 1. Colonoscopy results – diagnoses in patients subject to the examination (note: the sum of percentages is higher than 100% because in some patients more than one coexisting colon condition was found) Rozpoznanie / Diagnosis

Liczba pacjentów / Number of patients

Łączna liczba kolonoskopii / total number of colonoscopies Brak zmian patologicznych / no pathological lesions Uchyłki jelita grubego / colonic diverticula Żylaki odbytu (wszystkie stopnie) / haemorrhoids (all stages) Zmiany zapalne / inflammation Polipy gruczolakowate pojedyncze / single adenomatous polyps Polipy gruczolakowate mnogie / multiple adenomatous polyps Gruczolakoraki / adenocarcinomas

312 130 54 138 24 70 32 14

Odsetek w grupie poddanej badaniu kolonoskopowemu / Percentage in the group undergoing colonoscopy 100 41,6 17,3 44,2 7,7 22,4 10,2 4,5

Tabela 2. Korelacja objawów i czynników ryzyka z ankiety z rozpoznaniem raka w rektoskopii (0 – nie; 1 – tak) Table 2. Correlation between the symptoms and risk factors from the questionnaire with cancer diagnosis by rectoscopy (0 – no; 1 – yes) Rak w rektoskopii/ Cancer by rectoscopy

Krew w stolcu / blood in faeces Śluz w stolcu / mucus in faeces

0

0 835 (88,74%)

1 2 (0,21%)

razem / total 837 (88,95%)

1

103 (10,95%)

1 (0,11%)

104 (11,05%)

0

882 (93,73%)

3 (0,32%)

885 (94,05%)

1

56 (5,95%)

0 (0%)

56 (5,95%)

Zaparcia/ constipation

0

786 (83,53%)

3 (0,32%)

789 (83,85%)

1

152 (16,15%)

0 (0%)

152 (16,15%)

Leki przeciwkrzepliwe / anticoagulants

0

728 (77,36%)

2 (0,21%)

730 (77,58%)

1

210 (22,32%)

1 (0,11%)

211 (22,42%)

0

759 (80,66%)

2 (0,21%)

761 (80,87%)

1

179 (19,02%)

1 (0,11%)

180 (19,13%)

Żylaki z krwawieniem / bleeding haemorrhoids

0

896 (35,22%)

3 (0,32%)

899 (95,54%)

1

42 (4,46%)

0 (0%)

42 (4,46%)

Choroby zapalne jelit w wywiadzie / history of inflammatory bowel diseases

0

934 (99,26%)

3 (0,32%)

937 (99,57%)

1

4 (0,43%)

0 (0%)

4 (0,43%)

Żylaki odbytu / haemorrhoids

Nowotwory jelit w wywiadzie / history of intestinal cancer Inne nowotwory w wywiadzie / history of other neoplasns Dziedziczny niepolipowatościowaty rak jelita grubego (HNPCC) / hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)

0

907 (96,39%)

2 (0,21%)

909 (96,60%)

1

31 (3,29%)

1 (0,11%)

32 (3,40%)

0

882 (9373%)

2 (0,21%)

884 (93,44%)

1

56 (5,95%)

1 (0,11%)

57 (6,06%)

0

923 (98,09%)

2 (0,21%)

925 (98,20%)

1

15 (1,59%)

1 (0,11%)

16 (1,70%)

p testu / test p 0,2176 (ns) 0,6625 (ns) 0,4463 (ns) 0,2059 (ns) 0,5309 (ns) 0,7076 (ns) 0,9097 (ns) 0,0041 <0,05 0,0473 < 0,05 0,0002 <0,05

764

T. Kozłowski i wsp.

Tabela 3. Korelacja objawów i czynników ryzyka z ankiety z rozpoznaniem raka w kolonoskopii (0 – nie; 1 – tak) Table 3. Correlation between the symptoms and risk factors from the questionnaire with cancer diagnosis by colonoscopy (0 – no; 1 – yes)

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Rak w kolonoskopii / Cancer by colonoscopy 0 1 razem / total 824 (87,57%) 13 (1,38%) 837 (88,95%) 103 (10,95%) 1 (0,11%) 104 (11,05%) 873 (92,77%) 12 (1,28%) 885 (94,05%) 54 (5,74%) 2 (0,21%) 56 (5,95%) 776 (82,47%) 13 (1,38%) 789 (83,85%) 151 (16,05%) 1 (0,11%) 152 (16,15%) 720 (76,51%) 10 (1,06%) 730 (77,58%) 207 (22,00%) 4 (0,43%) 211 (22,42%) 749 (79,60%) 12 (1,28%) 761 (80,67%) 178 (18,92%) 2 (0,21%) 180 (19,13%) 885 (94,05%) 14 (1,49%) 899 (95,54%) 42 (4,46%) 0 (0%) 42 (4,46%) 925 (98,30%) 12 (1,28%) 937 (99,57%) 2 (0,21%) 2 (0,21%) 4 (0,43%)

0 1 0 1 0

898 (95,43%) 29 (3,08%) 874 (92,88%) 53 (5,63%) 914 (97,13%)

Krew w stolcu / blood in faeces Śluz w stolcu / mucus in faeces Zaparcia / constipation Leki przeciwkrzepliwe / anticoagulants Żylaki odbytu / haemorrhoids Żylaki z krwawieniem / bleeding haemorrhoids Choroby zapalne jelit w wywiadzie / history of inflammatory bowel diseases Nowotwory jelit w wywiadzie / history of intestinal cancer Inne nowotwory w wywiadzie / history of other neoplasns Dziedziczny niepolipowatościowaty rak jelita grubego (HNPCC) / hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)

zmian kształtu stolca, dolegliwości bólowe przy defekacji, żylaki odbytu, żylaki z aktywnym krwawieniem) a wystąpieniem raka odbytnicy oraz okrężnicy/esicy. Również stosowanie leków przeciwkrzepliwych nie miało istotnego statystycznie związku z rozpoznaniem raka jelita grubego.

Rak odbytnicy i okrężnicy/esicy występował znamiennie częściej u chorych z wcześniej rozpoznanymi nowotworami zarówno jelita grubego, jak i innych narządów oraz u chorych z dziedzicznym niewiązanym z polipowatością rakiem jelita grubego w wywiadzie rodzinnym.

Obecność chorób zapalnych jelit nie miała wpływu na obecność raka odbytnicy, była natomiast statystycznie istotna dla wystąpienia raka okrężnicy/esicy.

Oceniano również wzajemną korelację pozostałych danych klinicznych z wynikami przeprowadzonych badań endoskopowych.

Analizę prowadzono przy użyciu testu chi².

Makroskopowo obecna krew nie była czynnikiem istotnym dla wystąpienia pojedynczych gruczolaków w rektoskopii (p=0,3781, ns), mnogich gruczolaków w rektoskopii (p=0,3814,

11 (1,17%) 3 (0,32%) 10 (1,06%) 4 (0,43%) 11 (1,17%)

909 (96,60%) 32 (3,40%) 884 (93,94%) 57 (6,06%) 925 (98,30%)

p testu / test p 0,6383 (ns) 0,1841 (ns) 0,3560 (ns) 0,5783 (ns) 0,6425 (ns) 0,4151 (ns) 0,0001 < 0,05 0,0001 < 0,05 0,0003 < 0,05 0,0001 < 0,05

Ryc. 1. Częstość występowania objawów klinicznych w badanej grupie chorych Fig. 1. Incidence of clinical symptoms in the studied patient group

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

ns), raka w rektoskopii (p=0,2176, ns), pojedynczych gruczolaków w kolonoskopii (p=0,2782, ns), mnogich gruczolaków w kolonoskopii (p=0,7904, ns), raka w kolonoskopii (p=0,6383, ns). Również śluz nie był czynnikiem istotnym dla wystąpienia pojedynczych gruczolaków w rektoskopii (p=0,8993, ns), mnogich gruczolaków w rektoskopii (p=0,9903, ns), raka w rektoskopii (p=0,6625, ns), pojedynczych gruczolaków w kolonoskopii (p=0,9306, ns), mnogich gruczolaków w kolonoskopii (p=0,1111, ns), raka w kolonoskopii (p=0,1841, ns).

Makroskopowa obecność krwi w stolcu zgłaszana przez chorych nie korelowała z żadną z pozostałych analizowanych cech klinicznych, takich jak obecność śluzu, zaparcia, zażywanie leków przeciwkrzepliwych (p=0,9226, ns) czy nawet żylaków odbytu (p=0,4115, ns).

Omówienie W przeprowadzonych badaniach zastosowano kryterium kwalifikacji wiekowej wynoszące minimum 50 lat. Standard ten jest dość powszechnie stosowany i odpowiada standardom większości badań przesiewowych raka jelita grubego w populacji bezobjawowej (21, 22).

Znaczna część badań oparta jest na zamkniętym przedziale wiekowym uczestników a jego górną granicę stanowi 70 lat (23), 75 lat (22, 24, 25) lub nawet 80 lat (26). Czasem przedział ten jest jeszcze bardziej ograniczany, np. 60-69 lat w badaniach kanadyjskich, ale najczęściej dotyczy to badań na mniejszą skalę, bardziej o charakterze epidemiologicznym niż narodowych programów przesiewowych (20). W ocenianym programie badań przesiewowych nie przyjęto górnej granicy wieku. Działanie takie wydaje się być w pełni uzasadnione. Mimo otwartego charakteru badań zgłosiły się do niego jedynie 32 osoby powyżej 75 roku życia, co stanowi 3,2% badanej grupy. Nie wpłynęło to więc w sposób istotny na koszty czy też obciążenie organizacyjne programu, było natomiast formą dotarcia do jak najszerszej grupy uczestników badania oraz nie eliminowały osób starszych, co mogłoby stanowić czynnik obniżający ich poczucie wartości („jestem już zbyt stara/stary żeby mnie badać”).

Zazwyczaj ograniczenia wiekowe w przyjętych programach przesiewowych wynikają z potencjalnych obciążeń osób w wieku powyżej 75 lat, które mogą ograniczać wskazania do

765

diagnosed neoplasms of both colon and other organs and in patients with family history of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. The presence of inflammatory bowel diseases had no influence on the presence of rectal cancer but was statistically significant for the occurrence of colon/sigmoid colon cancer.

There was also evaluated the correlation between the remaining clinical data and the results of performed endoscopic examinations.

The analysis was performed with the use of χ² test. Macroscopically present blood was not a significant factor for the occurrence of single adenomas in rectoscopy (p = 0.3781, ns), multiple adenomas in rectoscopy (p = 0.3814, ns), cancer in rectoscopy (p = 0.2176, ns), single adenomas in colonoscopy (p = 0.2782, ns), multiple adenomas in colonoscopy (p = 0.7904, ns), cancer in colonoscopy (p = 0.6383, ns).

Mucus was not a significant factor either for the occurrence of single adenomas in rectoscopy (p = 0.8993, ns), multiple adenomas in rectoscopy (p = 0.9903, ns), cancer in rectoscopy (p = 0.6625, ns), single adenomas in colonoscopy (p = 0.9306, ns), multiple adenomas in colonoscopy (p = 0.1111, ns), cancer in colonoscopy (p = 0.1841, ns).

Macroscopic presence of blood in faeces reported by patients did not correlate with any of other analysed clinical features, such as presence of mucus in faeces, constipation, use of anticoagulants (p = 0.9226, ns) or even haemorrhoids (p = 0.4115, ns).

Discussion In the performed studies, age qualification criterion was applied of at least 50 years of age. This standard is quite commonly applied and corresponds with the standards of the majority of colon screening tests in asymptomatic population (21, 22). A significant portion of studies is based on a closed age range of participants and its upper limit is the age of 70 (23), 75 (22, 24, 25) or even 80 (26). Sometimes, this range is made even narrower, to e.g. 60-69 in Canadian studies, but this usually applies to studies conducted on a smaller scale and more f epidemiological nature than of national screening programmes (20). In the evaluated programme of screening tests, no upper age limit was adopted. Such an approach seems to be fully justified, Despite the open nature of examinations, only 32 individuals

766

T. Kozłowski i wsp.

dalszych badań endoskopowych czy działań operacyjnych, co znacznie zmniejsza efektywność programu. W ocenianej grupie na 94 osoby wyeliminowane z dalszej części badań jedynie u 18 pośrednią przyczyną był zaawansowany wiek chorych (inne choroby, zły stan ogólny, niezrozumienie założeń programu, brak zgody na dalsze badania). Warto też zauważyć, iż w grupie osób powyżej 75 roku życia stwierdzono w badaniach endoskopowych aż 8 polipów pojedynczych, jeden przypadek polipów mnogich oraz jeden nowotwór złośliwy (zmiana wczesna, usunięta endoskopowo). Jest to oczywiście związane z kumulującym się wraz z wiekiem ryzykiem występowania zmian o charakterze nowotworów niezłośliwych i złośliwych w jelicie grubym. Przyjęty w ocenianych badaniach wczesnego wykrywania raka jelita grubego, opartych na ocenie krwi utajonej w stolcu, nieograniczanie górnej granicy wieku pacjentów wydaje się być jak najbardziej uzasadnione i rekomendowane w dalszej części programu.

Badania przesiewowe celem wczesnego wykrywania raka jelita grubego z założenia adresowane są do szerokiej grupy osób. Najczęściej jedynym kryterium (poza brakiem objawów sugerujących konieczność wykonania określonych badań diagnostycznych) jest omówione powyżej kryterium wiekowe. Programy te mają charakter wieloletni, ich efektywność zaś oceniana jest w długich, często kilkunastoletnich lub więcej, przedziałach czasowych.

Przykładem może być jeden z pierwszych programów przesiewowych oparty na wykrywaniu krwi utajonej, realizowany w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej „The Minnesota trial” (26). Badania wykonano w latach 1975 do 1982 wśród 46 551 uczestników w wieku 50 do 80 lat, wyniki zaś oceniano po 18 latach.

Stwierdzono obniżenie umieralności z powodu raka jelita grubego o 33% (26, 27).

Jednym z największych badań przesiewowych opartych na badaniu obecności krwi utajonej w stolcu było randomizowane badanie angielskie, prowadzone w latach 1981-1995 w obrębie Nottingham w grupie 152 850 osób.

Wyniki oceniano po 14 latach, stwierdzając zmniejszenie umieralności z powodu raka jelita grubego o 12% (28). Znaczną część populacji (1,15% mieszkańców kraju) objęło randomizowane badanie duńskie w rejonie Funen, prowadzone w latach 1985 do 2002 w grupie 61 933 osób. Wyniki tego badania oceniane po

aged above 75 reported to it, which constitutes 3.2% of the studied group. Therefore, this had no significant impact on the costs or organisational burden of the programme, yet it was a form of reaching as broad a group of participants as possible and did not eliminate the elderly, which could constitute a factor lowering their self-esteem (“I’m too old to get examined”). Usually, the age limitation in the adopted screening test programmes stem from potential predispositions of individuals aged above 75, which might limit the indications for further endoscopic examinations or surgical approaches, which significantly lowers the programme effectiveness. In the studied group, out of 94 individuals excluded from further examinations, only in 18 the indirect cause was advanced age of the patient (other diseases, poor general condition, lack of understanding of programme premises, absence of consent to further examinations). It should also be noted that in the group of individuals aged above 75, there were found by endoscopy as many as 8 single polyps, one case of multiple polyps and one malignant neoplasm (early lesions, excised endoscopically). This is, of course, associated with the risk, cumulating with age, of lesions of benign and malignant neoplasm nature in the colon. The adoption in the assessed examinations for the detection of colorectal cancer, based on the assessment of faecal occult blood based on faecal occult blood tests, of no upper age limit seems to be definitely justified and recommended in the further part of the programme.

Screening tests for early diagnosis of colorectal cancer are by principle directed to a broad group of individuals. Most commonly, the only criterion (apart from symptoms suggesting the need for performing specific diagnostic examinations) is the abovementioned age criterion. Programmes are conducted for many years, and their effectiveness is evaluated in long, often of a dozen or so years, time ranges. An example could be one of the first screening test programmes based on the occult blood tests executed in the United States of America: “The Minnesota trial” (26). The examinations were performed in the years 19751982 on 46,551 participants aged 50-80, and the results were evaluated after 18 years.

There was found a reduction in mortality due to colorectal cancer by 33% (26. 27). One of the largest screening studies based on faecal occult

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

7 latach potwierdziły wcześniejsze obserwacje wykazując obniżenie umieralności z powodu raka jelita grubego o 18% (29).

Wyniki prezentowanych badań mają oczywiście ograniczony charakter ze względu na liczbę chorych zakwalifikowanych do programu. Nie jest więc możliwe, by na podstawie wyników tych badań formułować wnioski o charakterze populacyjnym i epidemiologicznym czy też określać wpływ programu na obniżenie zapadalności i umieralności z powodu raka jelita grubego. Przeprowadzone badania pozwalają jednak na określenie wpływu badania przesiewowego opartego na oznaczaniu krwi utajonej w stolcu na częstość rozpoznania zmian nowotworowych w obrębie jelita grubego, korelacji tych zmian z objawami klinicznymi i obciążeniami w wywiadzie oraz przydatności ankiety wstępnie kwalifikującej chorych do wykonania badań.

W analizowanej grupie stwierdzono obecność nowotworu złośliwego rozpoznanego na podstawie kolonoskopii u 1,5% osób z wynikiem dodatnim testu na krew utajoną, co jest wartością znacznie większą niż częstość występowania nowotworów w populacji wielkopolskiej 34,3/100 000 osób (30). Oczywiście należy pamiętać, iż współczynnik dla Wielkopolski dotyczy całej populacji (wszyscy mieszkańcy niezależnie od wieku). Nawet jednak biorąc poprawkę dotyczącą wieku pacjentów w prowadzonych badaniach (predysponującego do wystąpienia zmian nowotworowych jelita grubego) oraz większy odsetek mężczyzn (bardziej narażonych na wystąpienie nowotworów jelita grubego), nadal widać iż częstość rozpoznania raka w badanej grupie jest bardzo wysoka. Potwierdza to skuteczność założeń programu, opartego o kwalifikację na podstawie obecności krwi utajonej w stolcu.

Oceniane objawy kliniczne raka jelita grubego są niespecyficzne i bardzo zmienne, zależnie od zaawansowania i lokalizacji nowotworu. Do najczęściej wymienianych należą: obecność makroskopowo widocznej krwi w stolcu, widoczna obecność śluzu w stolcu, zmiana rytmu wypróżnień, naprzemienne zaparcia/ biegunki, pojawienie się zaparć u osób, które ich wcześniej nie miały, stałe uczucie parcia, dolegliwości bólowe jamy brzusznej związane lub nie z defekacją czy zmiana kształtu stolca.

Obecność wyżej wymienionych objawów powinna skłonić pacjentów do zgłoszenia się do lekarza, który z kolei powinien skierować na

767

blood test was the randomized English study conducted in the years 1981-1995 in Nottingham on a group of 152,850 individuals. The results ere evaluated after 14 years, finding a reduction in mortality due colorectal cancer by 12% (28). A significant portion of population (1.15% of country residents) was covered by the randomised Danish study in the Funen area conducted in the years 1985-2002 on a group of 61,933 individuals. The results of this study, evaluated after 7 years, confirmed the previous observations, indicating a reduction in mortality due to colorectal cancer by 18% (29).

The results of presented studies are of course of limited character due to the number of patients qualified for the programme. Therefore, it is not possible, based on the results of those studies, to formulate conclusions of population and epidemiological nature or to evaluate the influence of the programme on the reduction in the colorectal cancer incidence and mortality rate.

However, the conducted studies allow to determine the impact of the screening examination based on faecal occult blood test on the frequency of diagnosing neoplastic lesions within colon, correlation of those lesions with clinical symptoms and positive history and the usefulness of the questionnaire used in preliminary qualification of patients for examinations.

In the analysed group, the presence of malignant neoplasm diagnosed based on colonoscopy was found in 1.5% of individuals with a positive result of faecal occult blood test, which is a figure significantly higher than the neoplasm incidence in the Greater Poland population of 34.3/100,000 individuals (30). Of course, it should be remembered that the Greater Poland rate concerns the whole population (all the residents, irrespective of age). However, even taking into account patient’s age in the conducted studies (predisposing to neoplastic lesions in the colon) and the higher percentage of males (more at risk of developing colon neoplasms), it is still evident that the frequency of diagnosing cancer in the studied group is very high. This confirms the efficacy of the programme premises, based on the qualification based on the presence of occult blood in faeces.

The evaluated clinical symptoms of colorectal cancer are non-specific and vary depending on the neoplasm advancement and localization. The most commonly listed ones include the presence of macroscopically visible blood in faeces, the visible presence of mucus in

768

T. Kozłowski i wsp.

dalsze badania, zależnie od rodzaju dominujących objawów klinicznych. Wystąpienie objawów z definicji kwalifikuje pacjenta do grupy chorych objawowych, którzy powinni być traktowani do czasu jednoznacznej diagnozy jako podejrzenie choroby nowotworowej. Powszechnie przyjmuje się, iż obecność objawów klinicznych, zwłaszcza krwi, stanowi objaw zwiększający prawdopodobieństwo występowania raka jelita grubego. Brak takiej zależności w powyższych badaniach wydaje się być związany z dwoma czynnikami. Po pierwsze, chorzy zakwalifikowani do badań to chorzy z rozpoznaną obecnością krwi utajonej w stolcu. Stanowią więc z założenia grupę podwyższonego ryzyka, gdzie makroskopowo widoczna domieszka krwi nie wpływa na wzrost ryzyka wystąpienia raka, stanowi bardziej wizualizację objawu niż sam objaw. Po drugie zdecydowana większość chorych podających w ankiecie obecność makroskopowo widocznej krwi miała równocześnie żylaki odbytu, w tym krwawiące żylaki odbytu.

Odmiennym, ciekawym i wciąż dyskutowanym zagadnieniem jest wpływ stosowania leków przeciwkrzepliwych na wyniki testu na krew utajoną. Często używa się sformułowania, iż leki przeciwkrzepliwe prowadzą do zwiększenia odsetka wyników fałszywie dodatnich. Nie jest to określenie prawidłowe, albowiem stosowanie wyżej wymienionych leków może potencjalnie zwiększać ryzyko drobnych, subklinicznych krwawień z przewodu pokarmowego i faktycznie prowadzić do pojawienia się w stolcu domieszki krwi w ilości pozwalającej na jej wykrycie za pomocą testów na krew utajoną. Jest to więc wynik rzeczywiście i faktycznie dodatni, nie pozostający natomiast w związku z obecnością lub brakiem zmian nowotworowych w obrębie jelita. Powszechnie wydaje się, iż przyjmowanie wyżej wymienionych leków zwiększa ryzyko wyniku dodatniego w badaniu na krew utajoną. Uczestniczący w programie pacjenci często podkreślali, iż zalecono im kilkudniową przerwę w przyjmowaniu leków przeciwkrzepliwych przed wykonaniem badania na krew utajoną w stolcu.

W wykonanej przez nas analizie porównawczej częstość występowania zmian nowotworowych niezłośliwych i złośliwych jelita grubego nie miała jednak związku z przyjmowaniem przez chorych leków przeciwkrzepliwych. To ciekawe spostrzeżenie potwierdzone jest przez badania innych autorów, analizujących przyj-

faeces, change in the rhythm of faecal evacuation, alternating diarrhoea/constipation, development of constipation in individuals who had not experienced it before, constant feeling of urgency, abdominal pain associated or not with defecation, or change in the stool shape.

The presence of the above symptoms should induce the patients to report to a physician who should refer them for further examinations depending on the type of predominating clinical symptoms. The development of symptoms by definition qualifies the patient to the group of symptomatic patients who should be treated until the time of unambiguous diagnosis as suspected neoplastic diseases. It is commonly accepted that the presence of clinical symptoms, particularly blood, constitutes a symptom increasing the likelihood of colorectal cancer. The absence of such a correlation in the above studies seems to be associated with two factors. Firstly, the patients qualified for studies are patients with diagnosed presence of occult blood in faeces. Therefore, by assumption, they constitute a high-risk group, where the macroscopically visible traces of blood does not have an impact on the increase in the risk of cancer, constitutes more a visualisation of a symptom than the symptom itself. Secondly, the definite majority of patients quoting in the questionnaire the presence of macroscopically visible blood also had haemorrhoids, including bleeding haemorrhoids.

A different, interesting and still discussed issue is the influence of anticoagulants on the results of faecal occult blood test. It is often stated that anticoagulants lead to the increase in the percentage of false positive results. This statement is not correct, since the use of the abovementioned drugs might potentially increase the risk of minor, subclinical gastrointestinal bleeding and in fact lead to the occurrence of traces of blood in faeces allowing its detection with the use of faecal occult blood tests. Therefore, it is a truly positive result, yet not correlated with the presence or absence of neoplastic lesions in the intestine. It is commonly assumed that the use of the abovementioned drugs increases the risk of the positive result in the faecal occult blood test.

The patients participating in the programme often emphasised that they were recommended the discontinuation for several days of anticoagulants prior to the performance of faecal occult blood test. However, in the comparative

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

mowanie warfaryny na wyniki badań na krew utajoną, którzy nie stwierdzili wpływu tego leku na wyniki badań stolca (31).

O ile występowanie podanych objawów klinicznych wydaje się nie mieć wpływu na obecność zmian nowotworowych jelita grubego, tak czynniki ryzyka dotyczące obciążeń w wywiadzie okazały się być bardzo mocno związane z ryzykiem wystąpienia raka oraz gruczolaków jelita grubego. W wykonanej analizie wyników stwierdzono, iż rak odbytnicy i okrężnicy/esicy występował znamiennie częściej u chorych z wcześniej rozpoznanymi nowotworami zarówno jelita grubego, jak i innych narządów oraz u chorych z dziedzicznym niepolipowatościowatym rakiem jelita grubego (HNPCC – ang. hereditary nonpolyposis colorectal cancer) w wywiadzie rodzinnym. Obecność chorób zapalnych jelit nie miała wpływu na obecność raka odbytnicy, była natomiast statystycznie istotna dla wystąpienia raka okrężnicy/esicy.

Spostrzeżenie to zgodne jest z licznymi obserwacjami innych autorów (32, 33). Obecność chorób zapalnych zwiększa ryzyko wystąpienia raków jelita grubego, przy czym ryzyko to rośnie wraz z czasem trwania choroby, szczególnie po 8-10 lat od wystąpienia pierwszych objawów choroby (34). Ryzyko raka rośnie również u osób ze zdiagnozowanymi wcześniej polipami jelita grubego (35).

Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych, u których na postawie analizy rodowodowej oraz cech klinicznych można podejrzewać występowanie HNPCC lub zespołów polipowatości. Wcześniejsza obecność nowotworów śródbrzusznych, występowanie polipów oraz występowanie kilku osób z chorobą nowotworową jelita grubego stanowią istotne sugestie dla rozpoznania HNPCC. W badanej przez nas grupie stwierdzono obecność zmian zapalnych u 4 chorych, obecność nowotworów, w tym niezłośliwych, jelit w wywiadzie u 32 chorych, innych nowotworów w 57 przypadkach, a cechy rodowodowe HNPCC lub podejrzenia o HNPCC u 16 chorych. Aż w 5 przypadkach stwierdzono równoczesne występowanie co najmniej dwóch z wymienionych powyżej obciążeń. Jest rzeczą jasną, iż chorzy ci nie powinni trafiać do programu badań przesiewowych opracowanych dla populacji bezobjawowej, albowiem występujące u nich czynniki ryzyka jednoznacznie nakazują objęcie ich regularną kontrolą endoskopową, opieką lekarską, a w niektórych przy-

769

analysis performed by us, the incidence of malignant ad benign neoplastic lesions in the colon had no correlation with the use of anticoagulants by patients. This interesting observation is confirmed by studies of other authors, analysing the intake of warfarin on the results of occult blood tests and not finding any influence of this drug on the results of faeces tests (31).

As long as the presence of the listed clinical symptoms seems to have no influence on the presence of neoplastic lesions in the colon, the risk factors concerning the positive history proved to be strongly correlated with the risk of colon adenomas. In the performed analysis of results, it was found that the incidence of rectal and colon/sigmoid colon cancer was significantly higher in patients with previously diagnosed neoplasms of both the colon and other organs, and in patients with positive family history of hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). The presence of inflammatory bowel diseases did not have any impact on the presence of rectal cancer, but was statistically significant for the development of colon/sigmoid colon cancer. This observation is in agreement with numerous observations of other authors (32,33).

The presence of inflammatory diseases increases the risk of colorectal cancer, with this risk increasing with the disease duration, particularly after 8-10 years since the appearance of the first disease symptoms (34). The risk of cancer also increases in individuals with previously diagnosed colon polyps (35).

Particular attention should be paid to patients in whom based on the pedigree analysis and clinical features HNPCC or polypoid symptoms might be suspected. An earlier presence of mesogastric neoplasms, the presence of polyps or the presence of several persons with neoplastic disease of the colon constitute significant suggestions for diagnosing HNPCC. In the group studied by us, there was found the presence of inflammatory lesions in 4 patients, positive history of intestinal neoplasms, including benign ones, in 32 patients, other neoplasms in 57 cases, and pedigree features of HNPCC or suspected HNPCC in 16 patients.

In as many as 5 cases, coexistence of at least two of the above predispositions was found. It is clear that those patients should not be included in the programme of screening tests prepared for the asymptomatic population, since the risk factors present in them unambiguously indicate the need for covering them

770

T. Kozłowski i wsp.

padkach objęciem poradnictwem genetycznym.

Jednym z celów prowadzonych badań była ocena obecności objawów klinicznych w analizowanej grupie i ich korelacji z występowaniem zmian niezłośliwych i złośliwych jelita grubego rozpoznanych na podstawie badań endoskopowych.

Oceniając przydatność oceny objawów i obciążeń w wywiadzie na możliwość wstępnej selekcji chorych ze zwiększonym ryzykiem nowotworów w obrębie jelita grubego należy podkreślić najistotniejszą rolę dotychczasowej historii medycznej pacjenta. Jak wynika z prezentowanej w części dotyczącej wyników korelacji występowanie chorób zapalnych, wcześniejszych zmian przednowotworowych i nowotworowych jelita i innych narządów oraz agregacja rodzinna nowotworów jelita grubego znacznie podnoszą ryzyko wystąpienia polipów i raków jelita. Dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę na tę grupę chorych, u których nie powinien być stosowany program badań przesiewowych, lecz którzy powinni być od razu kierowani na kolonoskopię kontrolną.

Znaczna część chorych trafiła do programu oznaczania krwi utajonej w stolcu wskutek nieprawidłowo funkcjonującej opieki medycznej lub niepoinformowaniu ich przez lekarza o zwiększonym ryzyku choroby nowotworowej jelita grubego oraz konieczności regularnych badań kolonoskopowych. W programie wzięła również udział grupa chorych, u których nie było żadnych wskazań do oznaczania krwi utajonej w stolcu, ponieważ chorzy ci mieli w krótkim czasie przed badaniem (maksymalnie do dwóch lat) wykonane badanie kolonoskopowe lub obrazowe jelita grubego.

Wydaje się więc, iż istnieje zdecydowana potrzeba określenia sposobu naboru chętnych do wzięcia udziału w programie badań przesiewowych wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Powinno to poprawić skuteczność tego programu, zmniejszając równocześnie jego koszty.

Podstawowe kryteria kwalifikacji powinny dotyczyć we wstępnym etapie wyłączenie z konieczności badań osób, które miały wykonane badania diagnostyczne przewodu pokarmowego wykluczające obecność zmian nowotworowych (kolonoskopia, wlew kontrastowy jelita grubego, kolografia, TK). Oznaczanie obecności krwi utajonej u tych chorych nie ma uzasadnienia i niepotrzebnie zwiększa koszty progra-

with regular endoscopic monitoring, medical care, and in some cases genetic counselling.

One of the objectives of conducted studies was the evaluation of the presence of clinical symptoms in the analysed group and their correlation with the presence of benign and malignant lesions in the colon, diagnosed based on endoscopic examinations.

When evaluating the usefulness of the evaluation of symptoms and positive history on the possibility of preliminary selection of patients with increased risk of colon neoplasms, there should be emphasised the most significant role of the patient medical history.

As it transpires from the presented in the results section correlation, the presence of inflammatory diseases, previous precancerous and neoplastic lesions in the intestine and other organs, and familial aggregation of colon neoplasms significantly increase the risk of intestinal polyps and cancers. This is why particular attention should be paid to the group of patients to whom the screening test programme should not be applied and who should be referred directly for check-up colonoscopy. A significant portion of patients are included in the programme of determining faecal occult blood due to the improperly functioning medical care or failure of informing them by the physician about the increased risk of colon neoplastic disease and the need for regular colonoscopy examinations. The programme also included a group of patients in whom no indications existed for determining faecal occult blood since those patients had undergone within a short period prior to the examination (maximum of 2 years) colonoscopy or imaging examination of the colon.

Thus, it seems that there exists a definite need for defining the manner of qualifying those reporting for participation in the programme of screening tests of early colorectal cancer detection. This should improve the efficacy of this programme, while at the same time lowering its costs.

The primary qualification criteria should concern at the preliminary stage only the need for examination of individuals who had undergone diagnostic examinations of the gastrointestinal tract ruling out the presence of neoplastic lesions (colonoscopy, contrast colonic enema, CT colography). The determination of occult blood in such patients is not justified and unnecessarily increases the programme

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

mu. Z drugiej strony należy wyselekcjonować grupę osób, u których istnieje podwyższone ryzyko zmian nowotworowych jelita grubego i kierować ich bezpośrednio do kolonoskopii.

Na podstawie obserwacji uczestników programu chorzy ci mają dużą świadomość zagrożenia i w zdecydowanej większości w pełni akceptują potrzebę badań kolonoskopowych. Część z tych chorych nie ukrywała, iż wzięła udział w badaniu przesiewowym jedynie po to by „dostać” się na kolonoskopię. Fakt, iż chorzy ci mieli kłopoty i ograniczenia w wykonaniu koniecznego u nich badania stanowi niestety odzwierciedlenie wciąż niewystarczająco sprawnie funkcjonującego systemu planowej i standardowej diagnostyki, często też jest to wyraz zbyt małej wiedzy lekarzy na temat predyspozycji do wystąpienia nowotworów jelita grubego.

W analizie wyników niniejszego programu wykazano brak korelacji pomiędzy obecnością badanych, najbardziej typowych objawów klinicznych a ryzykiem wystąpienia zmian przednowotworowych lub nowotworowych jelita grubego. Dlatego też wydaje się, iż próba kwalifikacji oparta na analizie objawów wydaje się być mało celowa. Istnieje duża subiektywność w ocenie objawów przez chorych, poza tym część z nich może nie rozumieć prostych, wydawałoby się, pytań (np. pytanie o zaparcia dla wielu osób oznaczało jednie obecność twardego stolca bez względu na częstość jego oddawania). Należy również zwrócić uwagę, iż część chorych mając świadomość, iż obecność objawów klinicznych ze strony przewodu pokarmowego eliminuje ich z udziału w programie może objawy te celowo przemilczeć, nie chcąc stracić możliwości przyspieszenia i usprawnienia diagnostyki.

Analiza danych uzyskanych z ankiety może być dokonywana na wiele sposobów, bezpośrednio po wypełnieniu ankiety, w ośrodku kwalifikującym czy przy spotkaniu z pacjentem.

Wydaje się, iż najlepszym sposobem wstępnej kwalifikacji powinna być prosta w wypełnieniu i analizie ankieta, której podstawowe założenia podano poniżej.

Jak wykazały obserwacje dotyczące wypełnienia ankiet przez pacjentów zarówno w tym, jak i szeregu prowadzonych w Ośrodku wcześniej badań, czym prościej sformułowane były pytania, tym większy był odsetek pełnych, prawidłowo wypełnionych ankiet. Istotnym kryterium była również liczba pytań, wzrost

771

costs. On the other hand, there should be selected the group of individuals in whom increased risk of colon neoplastic lesions exists and they should be referred directly for colonoscopy. Based on the observation of programme participants, such patients are well aware of the risk and in vast majority fully accept the need for colonoscopy. Some of those patients admitted that they took part in the screening examination only to “get to” colonoscopy. The fact that those patients had problems and restrictions in the performance of examination necessary for them unfortunately constitutes a reflection of still inadequately functioning system of planned and standard diagnostics, and it often is a reflection of too limited knowledge of physicians about the predispositions for colon neoplasms.

In the analysis of results of this programme, there was shown the absence of correlation between the presence of analysed, most typical, clinical symptoms and the risk of precancerous or neoplastic lesions in the colon. This is why it seems that the attempt of qualification based on the analysis of symptoms seems little appropriate. There exists large subjectivity in the evaluation of symptoms by patients, and besides this some of them might not understand the seemingly simple questions (e.g. the question about constipation for many individuals meant only the presence of hard stool irrespective of the frequency of its evacuation). Attention should also be paid to the fact that some patients, being aware that the presence of gastrointestinal clinical symptoms eliminates them from the participation in the programme, might intentionally omit such symptoms, not wanting to lose the possibility of expediting and facilitating the diagnostics.

The analysis of data collected from the survey may be performed in many ways, immediately after the questionnaire completion, at the qualifying centre, or during the meeting with the patient.

It seems that the best manner of preliminary qualification should be a questionnaire that is easy to fill and analyse, the basic premises of which are presented below.

As evidenced by observations concerning the completion of questionnaires by the patients, both in this and in many other studies conducted previously at the Centre, the simpler the questions are formulated, the higher the percentage of complete, correctly filled-in

772

T. Kozłowski i wsp.

ich liczby ponad umowną granicę „jednej kartki” często zniechęcał pacjentów czy też stanowił utrudnienie na przykład dla ludzi starszych czy słabowidzących.

Dlatego też w przypadku badań przesiewowych opartych na analizie krwi utajonej w stolcu należy skoncentrować się na: – wykluczeniu z dalszych badań osób, u których brak wskazań do dalszej diagnostyki przewodu pokarmowego oraz osób deklarujących brak zgody na dalsze badania kolonoskopowe, – dyskwalifikacji z oznaczania krwi utajonej w stolcu u osób o wysokim ryzyku wystąpienia nowotworów jelita grubego (i bezpośrednie skierowanie tych chorych na badanie kolonoskopowe).

W przedstawionej proponowanej ankiecie pytania 1-3 mają na celu wykluczenie chorych z programu badań przesiewowych ze względu na brak wskazań do diagnostyki jelita grubego. Jeśli w ciągu ostatnich kilku lat (maksymalnie do 5) wykonane było badanie jelita nie wykazujące patologii brak jest wskazań do ponawiania tego badania, podobnie jeśli chory został już do niego zakwalifikowany i oczekuje na jego wykonanie. Odpowiedź „tak” na którekolwiek pytanie 1-3 powoduje, iż chory zostaje poinformowany o wykluczeniu z dalszych badań, przyczynie takiej sytuacji oraz kiedy powinien poddać się badaniom kontrolnym.

Pytania 4-7 mają na celu wyłonienie grupy chorych o podwyższonym ryzyku wystąpienia zmian nowotworowych jelita grubego. W przypadku odpowiedzi „tak” na jedno z pytań chory poddany zostaje dalszej analizie (szczególnie punkty 4 i 6 wymagające bardziej szczegółowej weryfikacji), osobiście lub w rozmowie telefonicznej, zależnie od przyjętego modelu, i skierowany bezpośrednio do badań kolonoskopowych.

Chorzy, którzy udzielili odpowiedzi „nie” na wszystkie pytania 1-7 kwalifikowani są do oznaczania krwi utajonej w stolcu i dalszego postępowania zależnie od wyniku.

questionnaires. An important criterion was also the number of questions, the increase in their number above the symbolic limit of “one page” often discouraged the patients or constituted an impediment, for instance for the elderly or those with impaired vision.

This is why in the case of screening tests based on the analysis of faecal occult blood it is necessary to focus on: – excluding from further examinations the individuals in whom there are no indications for further diagnostics of the gastrointestinal tract and those declaring lack of consent to further colonoscopy examinations – disqualification from faecal occult blood test of individuals at high risk of colon neoplasm (and direct referral of those patients for colonoscopy examination) In the proposed questionnaire, presented below, questions 1-3 are aimed at excluding patients from the screening test programme due to the absence of indications for colon diagnostics. If within the last several years (maximum of 5) intestinal examination has been performed and has not revealed any pathologies, there are no indications for repeating such examination, similarly to a situation where the patient has already been qualified for such examination and is awaiting its performance. The answer “yes” to any of questions 1-3 causes the patient to be informed about being excluded from further studies, the reason for such a situation and when they should undergo check-up examination.

Questions 4-7 are aimed at identifying the group of patients at high risk of colon neoplastic lesions. In the case of answer “yes” to any of the questions, the patient is subject to further analysis (particularly questions 4 and 6 requiring a more detailed verification) conducted in person or by phone, depending on the adopted model, and referred directly for colonoscopy examination.

Patients answering “no” to all questions 1-7 are qualified for faecal occult blood test and further management depending on its result.

Wnioski

Conclusions

1. Badania przesiewowe raka jelita grubego oparte na oznaczaniu krwi utajonej w stolcu mogą być efektywne we wczesnym wykrywaniu zmian nowotworowych złośliwych i niezłośliwych jelita grubego.

1. Colorectal cancer screening tests based on the determination of faecal occult blood may be effective in the early detection of malignant and benign neoplastic lesions in the colon.

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

2. Objawy kliniczne zgłaszane przez chorych z obecnością krwi utajonej w stolcu nie korelują z obecnością nowotworów jelita grubego.

3. Ankieta kwalifikacyjna powinna wyeliminować z badania przesiewowego chorych bez wskazań do jego wykonania (wcześniej wykonana kolonoskopia lub wlew kontrastowy jelita grubego) lub wymagających ze względu na obciążenia w wywiadzie bezpośredniego skierowania do kolonoskopii.

Ankieta dla osób zainteresowanych udziałem oznaczania krwi utajonej w stolcu

Imię i nazwisko........................................................

Data wypełnienia ankiety.......................................

Data urodzenia.........................................................

773

2. Clinical symptoms reported by the patients with occult blood present in faeces do not correlate with the occurrence of colon neoplasms.

3. The qualifying questionnaire should eliminate from the screening test the patients without indications for its performance (previously performed colonoscopy or contrast colonic enema) or requiring, due to the positive history, a direct referral for colonoscopy.

Questionnaire for individuals interested in participating in the faecal occult blood test

Full name.................................................................

Date of questionnaire completion...........................

Adres zamieszkania.................................................

Date of birth.............................................................

1. Czy była u Pani/Pana wykonana kiedyś kolonoskopia?

TAK NIE Kiedy?........................

2. Czy był u Pani/Pana wykonany wlew kontrastowy jelita grubego?

TAK NIE Kiedy?...........

3. Czy ma Pani/Pan zaplanowane badania kontrolne jelita grubego w najbliższym czasie?

TAK NIE Jeśli tak, proszę podać jakie i orientacyjnie kiedy:...................

4. Czy występowały lub występują u Pani/Pana choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego i Crohna) TAK NIE Proszę podać jakie i od jak dawna.....................

5. Czy rozpoznano u Pani/Pana nowotwór jelita grubego (guz, polip, rak)?

TAK NIE Jeśli tak, proszę podać jaki i kiedy?...................

6. Czy został u Pani/Pana rozpoznany nowotwór innego narządu?

TAK NIE Jeśli tak, proszę podać jaki i kiedy?...................

7. Czy w Pani/Pana w rodzinie występowały nowotwory przewodu pokarmowego?

TAK NIE Jeśli tak, proszę podać u kogo, w jakim wieku i jaki nowotwór? ............................................................................ ............................................................................

1. Have you ever been colonoscopy performed?

YES NO When?........................

2. Have you ever had contrast colonic enema performed?

YES NO When?...........

3. Do you have planned check-up colon examinations in the nearest future?

YES NO If yes, please state what examinations and approximately when:..............................................

4. Have you suffered or do you suffer from an inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohn’s disease) YES NO Please state what diseases and for how long....

5. Have you been diagnosed with a colon neoplasm (tumour, polyp, cancer)?

YES NO If yes, please state what neoplasm and when...

6. Have you been diagnosed with a neoplasm of another organ?

YES NO If yes, please state what neoplasm and when...

7. Have neoplasms of the gastrointestinal tract been diagnosed in your family?

YES NO If yes, please state in whom, at what age and what type of neoplasm ............................................................................ ............................................................................

Dziękujemy za wypełnienie ankiety

Thank you for you answers

Address of residence................................................

774

T. Kozłowski i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Nowacki MP: Komentarz do: „Badanie przesiewowe oraz badania kontrolne u osób obciążonych przeciętnym i zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. Zalecenia American Gastroenterology Association”. Med Praktyczna 1998; 4: 129-31.

2. Korniluk J, Wcisło G, Nurzyński P et al.: Epidemiologia raka jelita grubego. Współcz Onkol 2006; 10 (3): 136.

3. Tappenden P, Chilcott J, Eggington S et al.: Option appraisal of population-based colorectal cancer screening programmes in England. Gut 2007; 56(5): 677-84 4. Guittet L, Bouvier V, Mariotte N et al.: Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut 2007; 56(2): 210-14.

5. Levi Z, Rozen P, Hazazi R et al.: A quantitative immunochemical fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Ann Intern Med 2007; 146(4): 24455.

6. Allison JE, Sakoda LC, Levin TR et al.: Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: update on performance characteristics. J Natl Cancer Inst 2007; 99(19): 1462-70.

7. Kerr J, Day P, Broadstock M et al.: Systematic review of the effectiveness of population screening for colorectal cancer. N Z Med J 2007; 120(1258): U2629.

8. Kewenter J, Björk S, Haglind E et al.: Screening and rescreening for colorectal cancer. A controlled trial of fecal occult blood testing in 27,700 subjects.

Cancer 1988; 62 (3): 645-51.

9. Hardcastle JD, Thomas WM, Chamberlain J et al.: Randomised, controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Results for first 107,349 subjects. Lancet 1989; 1(8648): 116064.

10. Kronborg O, Fenger C, Sondergaard O et al.: Initial mass screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen in Denmark. Scand J Gastroenterol 1987; 22 (6): 677-86.

11. Kronborg O, Fenger C, Olsen J et al.: Repeated screening for colorectal cancer with fecal occult blood test. A prospective randomized study at Funen, Denmark. Scand J Gastroenterol 1989; 24 (5): 599-606.

12. Winawer SJ, Flehinger BJ, Schottenfeld D et al.: Screening for colorectal cancer with fecal occult blood testing and sigmoidoscopy. J Natl Cancer Inst 1993; 85 (16): 1311-38.

13. Hewitson P, Glasziou P, Watson E et al.: Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008; 103(6): 154149.

14. Lee KJ, Inoue M, Otani T et al.: Colorectal cancer screening using fecal occult blood test and

subsequent risk of colorectal cancer: a prospective cohort study in Japan. Cancer Detect Prev 2007; 31(1): 3-11.

15. Yang KC, Liao CS, Chiu YH et al.: Colorectal cancer screening with faecal occult blood test within a multiple disease screening programme: an experience from Keelung, Taiwan. J Med Screen 2006; 13 Suppl 1: S8-13.

16. Chen ZJ, Kammer D, Bond JH et al.: Evaluating follow-up of positive fecal occult blood test results: lessons learned. J Healthc Qual 2007; 29(5): 16-20 17. Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD et al.: Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up. Annals of Oncology 2010; 21 (Supplement 5): v70–v77.

18. Wiwanitkit V: Colonoscopy with and without Occult Blood Test Pre-Screening: Which is more Cost Effective for Implementation for Screening for Colon Cancer? Asian Pacific J Cancer Prev 2010; 11: 823-24.

19. Vijan S, Hwang EW, Hofer TP et al.: Which colon cancer screening test? A comparison of costs, effectiveness, and compliance. Am J Med 2001; 111(8): 593-601.

20. West NJ, Poullis AP, Leicester RJ: The NHS Bowel Cancer Screening Programme – a realistic approach with additional benefits. Colorectal Dis 2008; 10(7): 708-14.

21. Whitlock EP, Lin J, Liles E et al.: Screening for Colorectal Cancer: An Updated Systematic Review.

Rockville; Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Oct. 22. Zauber AG, Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB et al.: Evaluating Test Strategies for Colorectal Cancer Screening – Age to Begin, Age to Stop, and Timing of Screening Intervals. A Decision Analysis of Colorectal Cancer Screening for the U.S. Preventive Services Task Force from the Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET).

Evidence Syntheses, No. 65.2 23. Sieverding M, Matterne U, Ciccarello L: Gender differences in FOBT use: evidence from a large German survey. Z Gastroenterol 2008; 46 Suppl 1: S47-51.

24. Vernon SW, Tiro JA, Vojvodic RW et al.: Reliability and validity of a questionnaire to measure colorectal cancer screening behaviors: does mode of survey administration matter? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17(4): 758-67.

25. Schroy PC 3rd, Glick JT, Robinson PA et al.: Has the surge in media attention increased public awareness about colorectal cancer and screening?

J Community Health 2008; 33(1): 1-9.

26. Mandel JS, Bond JH, Church TR et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study N Engl J Med 1993; 328: 1365-71.

27. Mandel JS, Church TR, Ederer F et al.: Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial

Analiza skuteczności badań przesiewowych raka jelita grubego przy użyciu testu na krew utajoną

screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 434-37.

28. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH et al.: Randomised controlled trial of faecal-occultblood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472-77.

29. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C: A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 2002; 50: 29-32.

30. Godlewski D, Wojtyś P: Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce. Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów 2009.

31. Iles-Shih L, Collins JF, Holub JL et al.: Prevalence of Significant Neoplasia in FOBT-Positive Patients on Warfarin Compared With Those Not on Warfarin. Am J Gastroenterol 2010; 105(9): 2030-34.

Pracę nadesłano: 29.07.2011 r.

Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

775

32. Banasiewicz T, Krokowicz Ł, Borejsza-Wysocki M i wsp.: Rodzinne występowanie chorób zapalnych jelita grubego oraz nowotworów złośliwych jamy brzusznej u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Pol Przegl Chir 2005; 10: 127-32.

33. Banasiewicz T, Krokowicz P, Grochowalski M et al.: Correlation of DNA ploidy and dysplasia in patients operated on for ulcerative colitis. Proktologia 2009; 10 (20): 108-16.

34. Munkholm P: Review article: the incidence and prevalence of colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 Suppl 2: 1-5.

35. Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA et al.: Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2002; 56(1): 48-54.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 776–785

Określenie aktywności molekuł adhezyjnych CD134 (OX-40) i CD137 (4-1BB) metodą cytometrii przepływowej u pacjentów z przerzutami do wątroby w przebiegu raka jelita grubego Determination of the activity of CD134 (OX-40) and CD137 (4-1BB) adhesive molecules by means of flow cytometry in patients with colorectal cancer metastases to the liver Dariusz Cepowicz¹, Konrad Zaręba¹, Mariusz Gryko¹, Anna Stasiak‑Bermuta², Bogusław Kędra¹ Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku1 (2nd Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. B. Kędra Z Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku2 (Department of Clinical Immunology, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. A. Stasiak-Bermuta Rak jelita grubego jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów. Aż u 20% chorych na raka jelita grubego w momencie postawienia rozpoznania występują przerzuty. Ogólnie rokowanie dla pacjentów z przerzutami do wątroby i innych narządów jest złe. Konwencjonalna terapia raka okrężnicy i odbytnicy oparta jest przede wszystkim na chirurgicznej resekcji, chemioterapii i radioterapii.

Celem pracy było określenie poziomów ekspresji CD134 i CD137 w masie guza, pograniczu guza, marginesie zdrowej tkanki oraz we krwi obwodowej u pacjentów z przerzutami do wątroby w przebiegu raka jelita grubego.

Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono u 39 pacjentów leczonych operacyjnie w klinice autorów z powodu raka jelita grubego z przerzutami do wątroby. Cząstki adhezyjne CD134 i CD137 oceniano w tkance nowotworowej, na pograniczu guza oraz w zdrowym marginesie cięcia chirurgicznego. Określano również poziomy cząstek we krwi obwodowej w dniu operacji oraz w 10 dobie po operacji.

Wyniki. Średnie poziomy CD134 były najwyższe w masie guza i zmniejszały się znacząco w kierunku zdrowych tkanek. Średnie poziomy badanej cząstki we krwi obwodowej okazały się czterokrotnie wyższe w dniu zabiegu niż w 10 dniu po interwencji chirurgicznej. Zależność taka odnosiła się także do pozostałych miar statystycznych. Średnie poziomy CD137 nie różniły się znacząco w masie guza, na pograniczu guza oraz w tkance zdrowej. We krwi obwodowej wykazano natomiast istotne różnice w średnich poziomach CD137 w dniu zabiegu oraz w 10 dobie po jego przeprowadzeniu. Średni poziom CD137 we krwi obwodowej w dniu zabiegu był kilkukrotnie wyższy w porównaniu z 10 dobą po operacji.

Wnioski. Określenie aktywności cząstek CD134 i CD137 może stworzyć możliwości planowania leczenia i prognozowania rokowania w CRC. Właściwe postępowanie immunoterapeutyczne oparte na interpretacji ekspresji tych cząstek może pomóc w określeniu ryzyka wystąpienia przerzutów i zapobieganiu ich powstaniu, w przypadkach zaś znacznego zaawansowania choroby nawet leczenia przerzutów w wątrobie.

Słowa kluczowe: rak jelita grubego, przerzuty do wątroby, cząsteczki adhezyjne, CD134, CD137, cystometria przepływowa

Określenie aktywności molekuł adhezyjnych CD134 (OX-40) i CD137 (4-1BB) metodą cytometrii

777

Colorectal carcinoma (CRC) is one of the most common reasons of mortality in patients diagnosed with neoplasms. In nearly 20% of patients with colorectal carcinoma metastatic lesions are diagnosed. In general, survival of patients with metastatic lesions to the liver and other organs is poor. Conventional therapy of colorectal carcinoma is based on the surgical excision of the tumor, chemotherapy, and radiotherapy.

The aim of the study was to determine the expression of CD134 and CD137 molecules inside the tumor, at the border of the tumor, in the healthy tissue, and peripheral blood, considering patients with colorectal carcinoma metastases to the liver.

Material and methods. The study group comprised 39 patients subject to surgical treatment at the Department of General and Gastroenterological Surgery, due to colorectal carcinoma with liver metastases. CD134 and CD137 adhesive molecule levels were determined inside the tumor, at the border of the tumor, and in the healthy margins of the surgical incision. Additionally, the authors evaluated the peripheral blood level of the above-mentioned molecules on the day of the surgical procedure, and 10 days, thereafter.

Results. The mean CD134 levels were the highest inside the tumor, significantly decreasing towards the direction of healthy tissues. The average peripheral blood molecule levels were four-fold higher on the day of the surgical procedure, as compared to values obtained on the tenth postoperative day. This dependency also concerned the remaining statistical measures.

The mean CD137 levels showed no significant difference, regardless their location. The authors observed significant, peripheral blood, CD137 level differences, considering the day of the surgical procedure and tenth postoperative period. The mean CD137 peripheral blood level was several times higher on the day of the surgical procedure, as compared to the postoperative period.

Conclusions. The determination of the activity of CD134 and CD137 molecules might create opportunities to plan treatment and predict prognosis in case of colorectal carcinoma. Proper immunotherapeutic management which is based on the expression of the above-mentioned molecules might help determine the risk of metastases, preventing from their development. In advanced cases treatment of liver metastases might be possible.

Key words: colorectal carcinoma, liver metastases, adhesive molecules, CD134, CD137, flow cytometry

Rak jelita grubego (RJG) jest na drugim miejscu, po raku płuca, wśród przyczyn zgonów z powodu nowotworów. Aż u 20% chorych na RJG w momencie postawienia rozpoznania występują przerzuty. Zagrożenie rozwojem przerzutów w przebiegu RJG związane jest z cechami histologicznymi nowotworu, jego zaawansowaniem i zajęciem węzłów chłonnych. Chociaż najczęstszym wskazaniem do resekcji wątroby w krajach rozwiniętych są przerzuty RJG, to można je przeprowadzić tylko u 20% chorych, z następczym jedynie 5-letnim czasem przeżycia 25-40%, pomimo adiuwantowej chemioterapii (2). Ogólnie rokowanie dla chorych z przerzutami do wątroby i innych narządów w przebiegu raka jelita grubego jest złe. Średni czas przeżycia w takich przypadkach wynosi jedynie 37 miesięcy (1).

Konwencjonalna terapia raka okrężnicy i odbytnicy oparta jest przede wszystkim na resekcji, chemioterapii z użyciem leków o efekcie selektywnie toksycznym przeciwko dzielącym się komórkom nowotworu oraz ukierunkowanej radioterapii promieniami gamma (2). Badacze wskazują, że uzupełniająca chemiotera-

Colorectal carcinoma (CRC) is the second most common (after lung cancer) tumor responsible for mortality. Nearly 20% of patients diagnosed with colorectal cancer present with metastases. The risk of metastatic lesions in case of colorectal carcinoma is connected with the histological features of the tumor, its stage, and lymph node involvement. Although the most common reason for liver resections in highly-developed countries is the presence of colorectal cancer metastases, only 20% of the above-mentioned patients are subject to surgical intervention. The five-year survival in case of these patients ranges between 25 and 40%, despite concomitant adjuvant chemotherapy (2). Prognosis in case of colorectal cancer metastases to the liver and other organs is poor.

Mean survival amounted to 37 months (1).

Conventional therapy of colorectal cancer consists in the surgical resection of the tumor, chemotherapy with the use of selectively toxic agents directed against the differentiation of neoplastic cells, and targeted gamma radiation (2). Many authors demonstrated that adjuvant chemotherapy may give very good results.

778

D. Cepowicz i wsp.

pia może dawać bardzo dobre wyniki. Po dwóch latach tylko u 10% pacjentów otrzymujących regionalną uzupełniającą chemioterapię (HAI – Hepatic Arterial Infusion) stwierdzano nawrót przerzutów do wątroby (2, 3, 4).

W ostatnich latach z powodzeniem wprowadza się terapię biologiczną, w której wykorzystuje się środki hamujące czynniki wzrostu komórek złośliwych blokujące neowaskularyzację guza (2). Wśród przeciwciał monoklonalnych (mAbs), które zostały wprowadzone do terapii raka, większość działa na drodze pośredniej, prowadząc w niewielkim stopniu do poprawy naturalnej i sztucznej destrukcji komórek (5, 6).

Pomimo tak złych prognoz, lepsze zrozumienie biologii guza nowotworowego wraz z osiągnięciami biologii molekularnej daje ogromne szanse na leczenie zaawansowanych RJG z zastosowaniem metod immunologicznych (2).

Immunoterapia raka jest bardzo obiecująca w walce z chorobą przerzutową poprzez stymulację układowej odpowiedzi antynowotworowej przeciwko rozsiewaniu komórek rakowych w organizmie gospodarza (1). Badania prowadzone są w kierunku przydatności antygenów nowotworowych w wykrywaniu, monitorowaniu i leczeniu raka. Szczególne znaczenie przypisuje się przeciwciałom monoklonalnym (mAbs) (skierowanym przeciwko antygenom nowotworowym) oraz szczepionkom, które głównie stymulują odpowiedź typu komórkowego (6).

Cząstki adhezyjne (CD – cluster of differentiation) stanowią dużą grupę cząstek o zróżnicowanej strukturze i funkcji, ogrywających znaczącą rolę w odpowiedzi immunologicznej w wielu procesach patologicznych. W ostatnim czasie wskazuje się na duże znaczenie CD134 i CD137 w terapii raka jelita grubego (1, 3, 7-15).

CD134 (OX-40 receptor) oraz OX-40L (liganda) należą do nadrodziny TNFR (tumor necrosis factor receptor). CD134 jest receptorem na powierzchni aktywowanych komórek CD4+. Cząstka posiada receptory istotne w sygnalizowaniu aktywności, proliferacji i programowaniu śmierci komórek. Korespondująca z CD134 liganda OX-40L znajdowana jest na aktywowanych prezentujących antygen komórkach B, makrofagach, komórkach dendrytycznych oraz komórkach śródbłonka. Aktywowane dzięki CD134 komórki CD4+ intensyfikują swoją proliferację, produkcję cytokin

After two years, only 10% of patients receiving adjuvant chemotherapy (HAI – Hepatic Arterial Infusion) were diagnosed with liver metastasis recurrence (2, 3, 4).

In recent years biological therapy has been successively introduced into treatment using agents inhibiting growth factors of malignant cells blocking tumor neovascularization (2).

Amongst monoclonal antibodies (mAbs) which were introduced during tumor therapy, most exert an indirect activity leading towards minimal natural improvement and artificial destruction of cells (5, 6).

Despite the poor prognosis, better understanding of the biology of the tumor, together with the development of molecular biology, renders greater possibilities for the treatment of advanced colorectal cancer patients with the use of immunological methods (2).

Immunotherapy in colorectal cancer is promising, especially in case of metastases by means of the systemic stimulation of the antineoplastic response against the dissemination of host cancer cells (1). Investigations are aimed in the direction of the usefulness of neoplastic antigens in the diagnosis, monitoring, and treatment of cancer. Special attention is attributed to monoclonal antibodies (mAbs) (directed against neoplastic antigens) and vaccines, which mainly stimulate the cellular response (6).

Adhesive molecules (CD – cluster of differentiation) constitute a large group of molecules of differentiated structure and function, which play an important role in the immunological response during the course of many pathological conditions. In the past years CD134 and CD137 significance has been mentioned in the treatment of colorectal carcinoma (1, 3, 7-15).

CD134 (OX-40 receptor) and OX-40L (ligand) belong to the TNFR (tumor necrosis factor receptor) family. CD134 is a receptor located on the surface of active CD4+ cells. The molecule has receptors significantly influencing cellular activity, proliferation, and apoptosis. The corresponding OX-40L ligand is located on activated B cells, macrophages, dendritic and epithelial cells. The activated CD4+ cells (by the CD134 molecule) intensify their proliferation and cytokine production, and prolong the survival of specific memory T cells (2, 3, 8, 10, 11).

CD137 (4-1BB) is a receptor located on the surface of memory T and NK (natural killer)

Określenie aktywności molekuł adhezyjnych CD134 (OX-40) i CD137 (4-1BB) metodą cytometrii

oraz wydłużają przeżycie specyficznych komórek pamięci T (2, 3, 8, 10, 11).

CD137 (4-1BB) jest receptorem na powierzchni komórek T oraz komórek NK (natural killer), liganda 4-1BBL zaś wytwarzana jest na powierzchni komórek B, makrofagów i komórek dendrytycznych. Receptor ulega ekspresji na limfocytach B, makrofagach i komórkach dendrytycznych. Stymulacja CD137 wraz z ligandą indukuje komórki T do zwiększonej produkcji IL-2, która pobudza proliferację limfocytów T, tworzenie NK i limfocytów cytotoksycznych (1, 2, 9, 12-15).

Określenie poziomów CD134 i CD137, na różnych etapach zaawansowania choroby nowotworowej, przed i po zabiegu chirurgicznym, a także ich poziomów w tkance nowotworowej, na pograniczu guza, w marginesie tkanki zdrowej oraz we krwi obwodowej może okazać się pomocne w analizie wyników leczenia oraz w rokowaniu i prognozowaniu nawrotów regionalnych i odległych. Analiza wymienionych parametrów może mieć duże znaczenie kliniczne stwarzając szansę na ustalenie efektywnego modelu uzupełniającego leczenia RJG metodami immunoterapii.

Celem przeprowadzonych badań było określenie ekspresji CD134 i CD137 w masie guza, pograniczu guza, marginesie zdrowej tkanki oraz we krwi obwodowej u pacjentów z przerzutami do wątroby w przebiegu raka jelita grubego.

Materiał i metodyka Oceny przeprowadzono u 39 pacjentów z przerzutami do wątroby w przebiegu raka jelita grubego leczonych w II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. W grupie badanej znajdowało się 15 kobiet i 24 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 62,5 roku (±22,3). W 8 przypadkach głębokość naciekania ściany jelita oceniono na T2, w 16 było to T3, pozostałe 15 to T4. U wszystkich chorych stwierdzono przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.

Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej.

Badania wykonano na podstawie materiału uzyskanego w czasie zabiegów. Ekspresję cząstek adhezyjnych CD134 i CD137 oceniano w tkance nowotworowej (N), na pograniczu guza (P) oraz w zdrowym marginesie cięcia chirurgicznego. Określano również ekspresję

779

cells, while the 4-1BBL ligand is produced on the surface of B and dendritic cells, and macrophages. Lymphocytes B, macrophages, and dendritic cell expression is observed. CD137 and ligand stimulation induce T cells towards increased IL-2 production, which in turn stimulates the proliferation of T lymphocytes, development of NK and cytotoxic lymphocyte cells (1, 2, 9, 12-15).

The determination of the level of CD134 and CD137, considering different stages of the neoplastic disease, before and after the surgical procedure, as well as inside the tumor, at the border of the tumor, in the healthy tissue, and peripheral blood, might prove helpful when analyzing treatment results, and considering prognosis and possibility of local and distant recurrences. Analysis of the abovementioned parameters might be of clinical significance, enabling to determine an effective adjuvant model in the treatment of colorectal cancer by means of immunotherapy.

The aim of the study was to determine the expression of CD134 and CD137 molecules inside the tumor, at the border of the tumor, in the healthy tissue, and peripheral blood, considering patients with colorectal carcinoma metastases to the liver.

Material and methods The study group comprised 39 patients subject to surgical treatment at the Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok, due to colorectal carcinoma with liver metastases.

The study group comprised 15 female and 24 male patients. Mean age amounted to 62.5 years (±22.3). Eight patients were diagnosed with T2 intestinal wall infiltration, 16 with T3, and the remaining 15 with T4. All patients were diagnosed with local lymph node metastases. The study was approved by the Bioethics Committee.

The study was performed on the basis of data obtained during surgical procedures.

CD134 and CD137 adhesive molecule expression was determined in the neoplastic tissue (N), at the border of the tumor (P), and healthy tissue margin. Additionally, the authors evaluated the peripheral blood expression of the above-mentioned molecules on the day of the surgical procedure (K1) and 10 days (K10), thereafter.

780

D. Cepowicz i wsp.

cząstek we krwi obwodowej w dniu operacji (K1) oraz w 10 dobie po operacji (K10).

Badania laboratoryjne wykonano w Pracowni Cytometrii Przepływowej Dziecięcego Szpitala Klinicznego UM w Białymstoku. Komórki limfocytarne uzyskano metodą izolacji mechanicznej. Po dwukrotnym opłukaniu zostały one policzone w komorze Burkera. Następnie wykonano zawiesinę o gęstości 106 komórek jądrzastych/ml (RPU/1640). Do sporządzenia kolejnych porcji po 100 mikrolitrów zostało po 10 mikrolitrów przeciwciał monoklonalnych CD134 i CD137. Po 20 minutach inkubacji w temperaturze pokojowej i dokładnym wymieszaniu próbki zostały poddane analizie ilościowej w cytometrze przepływowym EPICS XL (Coulter), każdorazowo po 104 komórek.

Uzyskane rezultaty opracowano statystycznie. Określono wartości średnie, medianę, wartość minimalną, maksymalną oraz odchylenie standardowe. Analizę statystyczną wykonano z użyciem testu Fishera.

Laboratory investigations were performed at the Flow Cytometry Lab, Children’s Clinical Hospital, Medical University in Białystok.

Lymphocytic cells were obtained by means of the mechanical isolation method. After double lavage these cells were counted in Burker’s chamber. Afterwards, a solution with a 106 density comprising nuclear cells/ml (RPU/1640) was created. Following portions comprising CD134 and CD137 monoclonal antibodies were prepared. After 20 minutes of incubation at room temperature and proper stirring the samples were subject to quantitative analysis using the EPICS XL (Coulter) flow cytometer (104 of cells).

The obtained results were subject to statistical analysis. Mean, median, minimal, maximal, and standard deviation values were evaluated. Statistical analysis was performed by means of the Fisher test.

Wyniki

Table 1 presented statistical measures, considering the expression of CD134 inside the tumor, at the border of the tumor, in the healthy tissue, and in the peripheral blood on the day of the surgical procedure, and 10 days after surgery. Mean CD134 expression values were highest inside the tumor (20.92), consecutively diminishing in the direction of the healthy tissue (border of the tumor – 16.00, healthy tissue margin – 14.23). In the abovementioned case, p<0.05 was considered as a statistically significant difference. Similar dependencies were observed in case of minimal and median values. The maximal CD134 level was lower at the border of the tumor (25), as compared to the healthy tissue (30). Mean peripheral blood expression values of the

W tab. 1 przedstawiono wartości miar statystycznych dla poziomów ekspresji CD134 w trzech obszarach materiału pooperacyjnego oraz we krwi obwodowej w dniu zabiegu i 10 dobie po operacji. Średnie poziomy ekspresji CD134 w masie guza były najwyższe (20,92) i zmniejszały się znacząco w kierunku zdrowych tkanek (pogranicze guza – 160, zdrowy margines – 14,23). W tym przypadku za znamienną statystycznie różnicę wzięto pozom p<0,05. Podobne zależności zauważono dla wartości minimalnej i środkowej. Wartość maksymalna dla CD134 była niższa na pograniczu guza (25) w porównaniu z marginesem zdrowej tkanki (30). Średnie poziomy ekspresji

Results

Tabela 1. Poziomy ekspresji CD134 w badanym materiale Table 1. CD134 expression levels

Guz / tumor (G) Pogranicze guza / border of tumor (P) Tkanka zdrowa / healthy tissue (Z) Krew obwodowa przed operacją / peripheral blood before surgery (K 1) Krew obwodowa po operacji / peripheral blood after surgery (K 10)

Średnia / Mean

Mediana / Median

Min. / Min

20,92 16 14,23 9,56

18 16 13 6,7

11 7 3 1,6

2,07

1,8

0,1

Odchylenie standardowe / Maks. / Max Standard deviation 41 8,5 25 4,75 30 7,54 31 8,46 4,9

1,5

781

Określenie aktywności molekuł adhezyjnych CD134 (OX-40) i CD137 (4-1BB) metodą cytometrii

badanych cząstek we krwi obwodowej okazały się czterokrotnie wyższe w dniu zabiegu (9,56) niż w 10 dniu po interwencji chirurgicznej (2,07), przy p<0,05. Zależność taka odnosiła się także do pozostałych miar statystycznych.

Należy zwrócić uwagę, że odchylenie standardowe poziomów CD134 w dniu zabiegu było znacząco większe (8,46) niż w 10 dobie po operacji (1,50).

Tabela 2 przedstawia wartości wymienionych parametrów dla cząstki CD137. Średnie poziomy ekspresji CD137 nie różniły się znacząco w masie guza (3,55), na pograniczu guza (2,93) oraz w tkance zdrowej (3,07). Nie wykazano także istotnych różnic dla pozostałych miar statystycznych. We krwi obwodowej wykazano natomiast istotne różnice w średnich poziomach ekspresji CD137 w dniu zabiegu oraz w 10 dobie po jego przeprowadzeniu. Średni poziom ekspresji CD137 we krwi obwodowej w dniu zabiegu był kilkukrotnie wyższy (7,38) w porównaniu z 10 dobą po operacji (1,68), p<0,05. Odchylenie standardowe okazało się zróżnicowane; bezpośrednio po zabiegu 10,62 i w 10 dniu po interwencji chirurgicznej 1,44.

Rycina 1 obrazuje średnie poziomy ekspresji obu badanych cząstek w masie guza i jej otoczeniu. Zauważyć można występowanie znaczących różnic w poziomach CD134 (p<0,05) i brak istotnych różnic w odniesieniu do cząstki CD137 (p-ns).

Na ryc. 2 przedstawiono średnie wartości poziomów ekspresji CD134 i CD137 we krwi obwodowej. W odniesieniu do obu cząstek zauważalne są znacząco wyższe poziomy cząstek w dniu zabiegu w porównaniu do kontroli po 10 dniach (p<0,01).

above-mentioned molecules were four-fold higher on the day of the surgical procedure (9.56), as compared to values obtained 10 days after surgery (2.07) (p<0.05). The above-mentioned dependency also concerned the remaining statistical measures. Based on the obtained results the standard deviation of CD134 levels on the day of the surgical procedure was significantly higher (8.46), as compared to values obtained 10 days after the operation (1.50).

Table 2 presented the above-mentioned parameters, considering CD137 parameters.

Mean CD137 expression values showed no differences, considering the tumor (3.55), border of the tumor (2.93), and healthy tissue (3.07). No statistically significant differences, considering the remaining measures were observed. In case of peripheral blood, significant differences considering CD137 expression values were observed, between the day of the surgical procedure, and 10 days after surgery.

The mean CD137 expression value in the peripheral blood on the day of the surgical procedure was several times higher (7.38), as compared to day 10 after the operation (1.68) (p<0.05). The standard deviation was as follows: on the day of the surgical procedure10.62, and 10 days after the operation- 1.44.

Figure 1 presented the mean expression values of the above-mentioned adhesive molecules in the tumor and healthy tissue. One may observe significant differences in case of CD134 values (p<0.05), and no significant differences considering CD137 molecules (p-ns).

Figure 2 presented the mean CD134 and CD137 expression values, considering peripheral blood. One may observe a significant

Tabela 2. Poziomy ekspresji CD137 w badanym materiale Table 2. CD137 expression levels

Guz / tumor (G) Pogranicze guza / border of tumor (P) Tkanka zdrowa / healthy tissue (Z) Krew obwodowa przed operacją / peripheral blood before surgery (K 1) Krew obwodowa po operacji / peripheral blood after surgery (K 10)

Średnia / Mean

Mediana / Median

Min. / Min

3,55 2,93 3,07 7,38

3 2,4 1,7 2

0,9 0,1 0,1 0,4

1,68

1,2

0,2

Odchylenie standardowe / Maks. / Max Standard deviation 10 2,8 7 2,43 10 3,04 34,2 10,62 5,5

1,44

782

D. Cepowicz i wsp.

Ryc. 1. Średnie poziomy ekspresji CD134 i CD137 w tkance guza, pograniczu guza i marginesie zdrowej tkanki Fig. 1. Mean CD134 and CD137 expression levels in the tumor, border of the tumor and healthy tissue margin

Omówienie Powstanie nowotworu jest procesem wieloetapowym. Czynniki rakotwórcze najczęściej nie wywołują bezpośrednio powstania choroby nowotworowej, ale aktywują działanie czynników pośrednich, które mogą prowadzić do powstania nowotworu. Jeżeli niewystarczające jest działanie czynników antykarcynogennych dochodzi do uszkodzenia DNA. Na tych etapach nie działa jeszcze układ immunologiczny. Procesy odpornościowe rozpoczynają się dopiero z chwilą powstania komórek nowotworowych, kiedy nie zadziałały mechanizmy przeciwnowotworowe. Większość antygenów nowotworowych nie jest swoista, co jednak nie przekreśla możliwości wykorzystania go do wykrywania, monitorowania, a także leczenia nowotworu. U chorych na nowotwór obserwuje się osłabienie odpowiedzi immunologicznej, głównie typu komórkowego. Niektóre procesy immunologiczne u chorych z nowotworami czasami nie działają przeciwnowotworowo, a wręcz sprzyjają rozwojowi tej patologii stymulując nawet wzrost guza (2, 6).

Metody leczenia nowotworów polegające na modyfikacji działań układu immunologicznego uzupełniają konwencjonalne metody leczenia nowotworów. Wśród form immunoterapii wyróżnia się: czynną (wzmacnianie reaktywności immunologicznej pacjenta), bierną (podawanie przeciwciał) oraz adoptywną (dożylne lub miejscowe podawanie komórek układu odpornościowego). Można zastosować także inny podział metod immunoterapii na swoiste (szczepionki przeciwnowotworowe, przeciwciała, terapia adoptywna limfocytami) oraz nieswoiste (pre-

Ryc. 2. Średnie poziomy ekspresji CD134 i CD137 we krwi obwodowej w dniu operacji i w 10 dobie po operacji Fig. 2. Mean CD134 and CD137 peripheral blood expression levels on the day of the operation and 10 days after surgery

higher value of both molecules on the day of the surgical procedure, as compared to day 10 after the operation (p<0.01).

Discussion Tumor development is a multi-stage process. Carcinogen factors exert no direct effect on the development of cancer. However, they activate indirect factors, which may lead towards the development of cancer. If the activity of anti-carcinogenic factors is insufficient one may observe DNA damage. The immunological system is inactive at this stage. Immunity processes are initiated at the moment of neoplastic cell development, when antitumor mechanisms are inactive. Most neoplastic antigens are non-specific. Nevertheless, the above-mentioned may be used in the detection, monitoring and treatment of tumors. Patients with tumors present with attenuation of the cellular immune response. Some immunological processes in patients with tumors are antineoplastic inactive, and favor the development and tumor growth (2, 6).

Tumor treatment methods which involve the modification of the immunological system often complement conventional neoplastic therapy methods. Considering the different forms of immunotherapy the following should be distinguished: active (intensification of the patients’ immunological reactivity), passive (antibody administration), and adoptive (in-

Określenie aktywności molekuł adhezyjnych CD134 (OX-40) i CD137 (4-1BB) metodą cytometrii

paraty immunostymulujące, cytokiny, terapia adoptywna komórkami). Wybór metody immunoterapii nowotworu jest jednak bardzo trudny.

Wymaga przede wszystkim znajomości specyficznego wpływu choroby na układ immunologiczny. Tylko precyzyjne ustalenie wartości parametrów odpornościowych charakterystycznych dla określonego nowotworu w porównaniu ze stanem fizjologicznym (zdrowia) umożliwić może ustalenie standardów postępowania immunoterapetycznego (5, 16, 17, 18).

Rak jelita grubego jest nowotworem w przebiegu którego stosunkowo szybko i często dochodzi do powstania przerzutów w narządach odległych, głównie w wątrobie. Pacjenci zgłaszający się do leczenia z powodu RJG z przerzutami do wątroby nie zawsze mogą być poddani radykalnym zabiegom chirurgicznym z usunięciem części wątroby objętej chorobą przerzutową. Nawet w przypadku gdy taki zabieg zostanie przeprowadzony dochodzi często do nawrotu choroby i z tego powodu przeżywalność pacjentów z takim rozpoznaniem jest stosukowo krótkie. W wielu sytuacjach zastosowanie uzupełniającej chemio- i radioterapii okazuje się niewystarczające (1-4).

Nowoczesne metody badań immunologicznych wykazały, że decydującą rolę w rozwoju choroby nowotworowej ma dysfunkcja układu immunologicznego. Wykrycie i ocena parametrów immunologicznych odpowiedzialnych za postęp choroby nowotworowej stały się współcześnie dla badaczy najistotniejszym kierunkiem badań. Określenie ich poziomów i wpływu na przebieg procesów odpornościowych ma zasadnicze znaczenie w planowaniu metod immunoterapii.

W dostępnym piśmiennictwie omawiane są przede wszystkim wyniki badań na modelach zwierzęcych (1, 8, 9, 11, 12, 14), w nielicznych oceny w materiale ludzkim (3, 13, 15).

W naszych badaniach oceniano ekspresję cząstek adhezyjnych CD134 i CD137 w tkankach ludzkich. Stwierdzono znaczące obniżenie poziomu cząstek adhezyjnych we krwi obwodowej między 1 i 10 dobą po zabiegu. Oznacza to, że produkcja interleukin bez wątpienia uległa znacznemu zmniejszeniu. Prawdopodobnie doszło także do obniżenie produkcji IgE oraz komórek NK i limfocytów cytotoksycznych. Ocena ekspresji cząstek CD134 i CD137 w tkankach guza i jego okolicy (pogranicze guza i zdrowy margines tkanek) wskazują na nieznaczne zmniejszanie się ich poziomów

783

travenous or local administration of immune system cells). A different classification of immunotherapy methods is as follows: specific methods (antineoplastic vaccines, antibodies, and lymphocyte adoptive therapy), and nonspecific methods (immunostimulating agents, cytokines, cellular adoptive therapy). The choice of the immunotherapeutic method in case of tumor presence is extremely difficult.

The specific influence of the disease on the immunological system is required. Only the precise evaluation of immunological parameters characteristic of a given tumor, in comparison to the patients physiological condition, enable to determine standard immunotherapeutic management guidelines (5, 16, 17, 18).

In patients with diagnosed colorectal carcinoma one may frequently observe the development of distant metastases, especially in the liver. Patients with colorectal cancer liver metastases cannot always be subject to radical surgical procedures, consisting in the excision of part of the liver. Even if such a procedure is performed one often may observe disease recurrence, and survival of these patients is rather short. In many cases adjuvant chemotherapy and radiotherapy is insufficient (1-4).

Modern immunological methods demonstrated the decisive role of the dysfunction of the immunological system in the development of the neoplastic disease. Diagnosis and evaluation of immunological parameters responsible for the progression of the disease seem to be most important for contemporary investigators. Their value and influence on the immunity system is essential when planning immunotherapy methods.

Available literature data described treatment results considering mainly animal models (1, 8, 9, 11, 12, 14), with only few human models (3, 13, 15).

In our study we determined the expression of human tissue CD134 and CD137 adhesive molecules. Significant reduction of peripheral blood adhesive molecule values was observed between the first and tenth day after the operation. The production of interleukins was significantly reduced. The production of IgE, NK cells, and cytotoxic lymphocytes was also reduced. The evaluation of CD134 and CD137 adhesive molecule expression in the tumor, border of the tumor and healthy tissue show

784

D. Cepowicz i wsp.

w kierunku tkanki zdrowej. Może to świadczyć o osłabionej odpowiedzi immunologicznej na pograniczu guza oraz w zdrowym marginesie tkanek. Wyniki te sugerują zastosowanie immunoterapii zwiększającej aktywność receptorów CD134 i CD137 w celu korzystnej modulacji układu immunologicznego. Oceny poziomów cząstek CD134 u pacjentów z RJG przeprowadzili Petty i wsp. (3). Określali oni ekspresję tej cząstki w masie guza, zdrowym marginesie tkanek, węzłach chłonnych oraz w guzach przerzutowych w wątrobie. Podobnie jak w naszych badaniach stwierdzili oni niższą ekspresję OX-40 w tkankach zdrowych w porównaniu z tkankami nowotworowymi (3).

Do niedawna oceny CD137 prowadzone były tylko na modelach zwierzęcych. Autorzy amerykańscy, którzy badali wątrobę myszy z przerzutami z powodu RJG, odnotowali pozytywne wyniki aplikacji CD137. Rezultaty wskazywały na synergizm między odpornością wrodzoną i nabytą w terapii przerzutów, głównie do wątroby (1, 10). Uzyskane w naszych badaniach wyniki dotyczące aktywności CD137 znajdują potwierdzenie w rezultatach Dimberga i wsp.

(13). Stwierdzili oni znacząco wyższą ekspresję CD137 w masie guza pacjentów w porównaniu z tkanką zdrową u chorych na raka odbytnicy, w przypadkach raka okrężnicy zaś różnice nie były znamienne statystycznie (13). Mazolini i wsp. uważają, że takie wyniki są logicznym następstwem przebiegu choroby nowotworowej, co w efekcie powoduje że aktywność limfocytów T oraz komórek NK (natural killer) jest niewystarczająca do walki z chorobą nowotworową (2).

their consecutive decrease in the direction of the healthy tissue. This might be evidence of the weakened immunological response at the border of the tumor and in the healthy tissue margin. Results suggest the use of immunotherapy increasing the activity of CD134 and CD137 receptors, to a favorable modulation of the immunological system. Petty et al. determined the level of CD134 molecules in patients with colorectal cancer (3). They evaluated the expression of CD134 in the tumor, at the border of the tumor, in the healthy tissue, lymph nodes, and liver metastatic lesions. The authors observed a lower expression of OX-40 in healthy tissues, as compared to neoplastic tissue (3).

Until recently, CD137 level evaluation was only conducted on animal models. American authors who investigated the liver of mice with colorectal cancer metastases noted a positive CD137 application result. The results suggested a possible synergism between congenital and acquired immunity, considering therapy of metastatic lesions (1, 10). Our results were similar to those obtained by Dimberga et al. (13). The above-mentioned noted a significantly higher CD137 expression in the tumor, as compared to healthy tissue, considering patients with rectal carcinoma. In case of patients with colon cancer these differences were statistically insignificant (13). Mazzolini et al. believe that these results are a logical consequence of the neoplastic disease, which in turn is responsible for the fact that the activity of T lymphocytes and NK (natural killer) cells is insufficient considering the fight with the neoplastic disease (2).

Wnioski

Conclusions

Określenie aktywności cząstek CD134 i CD137 może stworzyć możliwości planowania leczenia i prognozowania rokowania u chorych na RJG. Właściwe postępowanie immunoterapeutyczne oparte na interpretacji ekspresji tych cząstek może pomóc w określeniu ryzyka wystąpienia przerzutów i zapobieganiu ich powstaniu, a w przypadkach znacznego zaawansowania choroby nawet leczenia przerzutów w wątrobie.

The determination of the activity of CD134 and CD137 molecules might create opportunities to plan treatment and predict prognosis in case of colorectal carcinoma. Proper immunotherapeutic management which is based on the expression of the above-mentioned molecules might help determine the risk of metastases, preventing from their development. In advanced cases treatment of liver metastases might be possible.

Piśmiennictwo / references 1. Chen S-H, Pham-Nguyen KB, Marinet O et al.: Rejection of disseminated metastases of colon carci-

noma by synergism of IL-12 gene therapy and 4-1BB costimulation. Molecular Therapy 2000; 2(1): 39-46.

Określenie aktywności molekuł adhezyjnych CD134 (OX-40) i CD137 (4-1BB) metodą cytometrii

2. Mazollini G, Murillo O, Atorrasagasti C et al.: Immunotherapy and immunoescape in colorectal cancer. World J Gastroenterol 2007; 13(44): 582231.

3. Petty JK, He K, Corless CL et al.: Survival in human colorectal cancer correlates with expression of the T-cell costimulatory molecule OX-40 (CD134).

Am J Surg 2002; 183: 512-18.

4. Tebutt NC, Cattell E, Midgley R et al.: Systemic treatment of colorectal cancer. Eur J Cancer 2002; 38: 1000-15.

5. Mayer-Kuckuk P, Banerjee D, Kemeny N et al.: Molecular therapies of colorectal cancer metastatic to the liver. Molecular Therapy 2002; 5(5): 492-500.

6. Cragg MS, French RR, Glennie MJ: Signaling antibodies in cancer therapy. Cancer 1999; 11: 54147.

7. Vonderheide RH, June CH: A translational bridge to cancer immunotherapy: exploiting costimulation and target antigens for active and passive T cells immunotherapy. Immunol Res 2003; 27: 341-56.

8. Weinberg AD, Rivera M-M, Prell R et al.: Engagement of the OX-40 receptor in vivo enhances antitumor immunity. J Immunology 2000; 164: 2160-69.

9. Marinet O, Ermekova V, Qiao JQ et al.: Immunomodulatory gene therapy with interleukin 12 and 4-1BB ligand: long-term remission of liver metastases in mouse model. Journal of the National Cancer Institute 2000; 92(11): 931-36.

10. Croft M: Costimulation of T cells by OX-40, 4-1BB, and CD27. Cytokine Growth Factor Rec 2003; 14: 265-73.

785

11. Pan P-Y, Zang Y, Weber K et al.: OX40 ligation enhances primary and memory cytotoxic L lymphocyte responses in an immunotherapy for hepatic colon metastases. Molecular Therapy 2002; 6(4): 528-36.

12. Tirapu I, Arina A, Mazollini G et al.: Improving efficacy of interleukin-12-transfected dendritic cells injected into murine colon cancer with colon cancer with anti-CD-137 monoclonal antibodies and alloantigens. Int J Cancer 2004;110: 51-60.

13. Dimberg J, Hugander A, Wagsater D: Expression of CD137 and CD137 ligand in colorectal cancer patients. Oncology Reports 2006; 15: 11971200.

14. Zhang N, Sadun RE, Arias RS et al.: Targeted and untargeted CD137L fusion proteins for the immunotherapy of experimental solid tumors.

Clinical Cancer Research 2007,; 13: 2758-67.

15. Cepowicz D, Stasiak-Barmuta A, Zalewski B et al.: Assessment expresion of the adhesion molecules, CD134 and CD137, In patients with colorectal cancer by flow cytometry. Annales Academiae Medicae Bialostocensis 2004; 49 (suppl 1): 34-36.

16. Ballestrero A, Boy D, Moran E et al.: Immunotherapy with dendritic cells for cancer. Advanced Drug Delivery Reviews 2008; 60: 173-83.

17. Mocellin S, Nitti D: Therapeutics targeting tumor immune escape: towards the development of new generation anticancer vaccines. Medicinal Research Reviews 2008; 28(3): 413-44.

18. Sanz L, Blanco B, Alvarez-Vallina L: Antibodies and gene therapy: teaching old ‘magic bullets’ new trics. Trends in immunology 2004; 25(2): 85-91.

Pracę nadesłano: 12.06.2011 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 786–799

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie A new classification of parastomal hernias – from the experience at Bielański hospital in Warsaw Grzegorz Gil1, Marek Szczepkowski1, 2 Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie1 (Clinical Department of General and Colorectal Surgery, Bielański Hospital in Warsaw) Ordynator: prof. nadzw., dr hab. M. Szczepkowski Z Katedry Rehabilitacji, Zakład Rehabilitacji w zakresie Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Wydziału Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie2 (Department of Rehabilitation, Institute of Rehabilitation in General and Colorectal Surgery at Department of Rehabilitation, Józef Piłsudski University of Physical Education in Warsaw) Kierownik Zakładu: dr hab. M. Szczepkowski, prof. nadzw.

Przepuklina okołostomijna jest najczęściej występującym miejscowym powikłaniem stomii. Częstość występowania tego powikłania sięga 48%, a w pewnym odsetku przypadków uznawana jest za nieuniknioną konsekwencję wytworzenia brzusznego odbytu. Istniejące dotychczas klasyfikacje przepuklin okołostomijnych (Rubina, Devlina) odznaczają się małą użytecznością kliniczną. Świadczy o tym fakt, że jak dotąd nie zostały użyte w żadnej z publikacji przedstawiających wyniki leczenia chirurgicznego przepuklin okołostomijnych. Ponadto, klasyfikacje te nie zawierają wskazówek dotyczących wyboru metody operacyjnej w przypadku istnienia wskazań do leczenia chirurgicznego. Wymienione wady jasno wskazują na potrzebę opracowania nowej klasyfikacji, odznaczającej się większą użytecznością.

Celem pracy było przedstawienie propozycji nowej klasyfikacji przepuklin okołostomijnych opartej na kryteriach morfologicznych i jej zastosowanie w doborze metody operacyjnej.

Materiał i metodyka. Autorzy przedstawili grupę 52 pacjentów zarejestrowanych w Poradni dla Chorych ze Stomią w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, u których stwierdzono przepuklinę okołostomijną, definiowaną jako rodzaj przepukliny pooperacyjnej związanej z zewnętrzną, chirurgiczną przetoką jelitową oraz istniejące wskazania do leczenia operacyjnego tego powikłania stomii. Wymienione osoby poddane zostały operacji naprawczej przepukliny okołostomijnej z zastosowaniem metody operacyjnej, której istotę stanowiło umieszczenie siatki polipropylenowej jednowłóknowej w przestrzeni przedotrzewnowej oraz zaopatrzenie współistniejących powikłań stomii z uwzględnieniem wariantów techniki operacyjnej właściwych dla danego typu przepukliny okołostomijnej. Na podstawie własnych badań i doświadczenia klinicznego zaproponowano klasyfikację przepuklin okołostomijnych opartą na kryteriach morfologicznych. Wszystkie przepukliny zostały podzielone na cztery grupy (typ I-IV) w zależności od wielkości przepukliny oraz obecności przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Zakwalifikowanie danej przepukliny do określonego typu było możliwe na podstawie badania przedmiotowego, co czyni z proponowanej klasyfikacji proste narzędzie, przydatne w codziennej praktyce. Każdy z typów przepukliny okołostomijnej wymaga wybrania właściwej sobie strategii operacyjnej.

Wyniki. W badanej grupie pacjentów u 44 stwierdzono przepuklinę pierwotną, a u 8 nawrotową. Wśród przepuklin nawrotowych jedna była nawrotem ponownym. W badanej grupie było 11 przepuklin typu I, 7 przepuklin typu II, 24 przepukliny typu III i 4 przepukliny typu IV. Nie stwierdzono statystycznie znamiennej zależności typu przepukliny i płci badanych dla p=0,05. Stwierdzono natomiast znamienną statystycznie różnicę pomiędzy wartościami BMI dla poszczególnych typów przepuklin. Chorzy z przepukliną typu I mieli najniższą średnią wartość BMI, a chorzy z IV typem przepukliny mieli tą wartość średnią najwyższą. Średnia długość okresu obserwacji pooperacyjnej wynosiła 58 miesięcy.

W badanej grupie stwierdzono wystąpienie nawrotu przepukliny okołostomijnej w 5 przypadkach

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie

787

(9,6%). Jak wykazała analiza statystyczna wyników, wydzielone na podstawie kryteriów morfologicznych typy przepuklin okołostomijnych różnią się między sobą w zakresie takich parametrów jak BMI, wskazania do operacji czy wystąpienie nawrotu.

Wnioski. Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych pozwala w prosty sposób zidentyfikować pacjentów wymagających odmiennego postępowania. Ma ona zatem konsekwencje praktyczne, stanowiąc pomoc w wyborze właściwej techniki operacyjnej. Może ponadto posłużyć do wyodrębnienia ujednoliconych grup pacjentów, a tym samym daje możliwości rzetelnego i obiektywnego porównywania wyników leczenia.

Słowa kluczowe: stomia jelitowa, powikłania stomii jelitowych, przepuklina okołostomijna, klasyfikacja przepuklin okoołostomijnych Parastomal hernia is the most common local stoma complication. The incidence of parastomal hernia reaches 48%, and in a certain proportion of patients it is considered to be an inevitable consequence of stoma formation. The current classifications of parastomal hernias (Rubin, Devlin) are of little clinical value, which is supported by the fact that they have not been used in any publication presenting surgical treatment results in parastomal hernia. Moreover, these classifications do not include recommendations regarding surgical approach selection in those cases where surgical treatment is indicated. These disadvantages clearly indicate a need for developing a new classification of a greater practical value.

The aim of the study was to present a suggested new parastomal hernia classification, based on structural criteria, and its use in surgical approach selection.

Material and methods. The authors presented a group of 52 patients registered in Outpatient Stoma Clinic at Bielański Hospital in Warsaw, who had been diagnosed with parastomal hernia, defined as a type of hernia associated with postoperative artificial external intestinal fistula, who also had indications for surgical treatment of this stomal complication. These patients underwent a reconstructive procedure of their parastomal hernia with a surgical technique involving the placement of a monofilament polypropylene mesh in the preperitoneal space and repair of co-existing stomal complications using the variants of surgical techniques adequate for a given parastomal hernia type. Based on our studies and clinical experience, we propose a new classification of parastomal hernias, based on structural criteria. All hernias were divided into four groups (type I–IV) depending on hernia size and the presence of hernia in the postoperative scar. Qualification of a given hernia to a specific type was achieved based on physical examination, which makes the suggested classification a simple tool, useful in everyday practice. Each parastomal hernia type requires selecting a suitable surgical approach.

Results. In the study group, 44 patients were diagnosed with primary hernia, and 8 — with recurrent hernia. In one case of recurrent hernia it was another recurrence. There were 11 type I hernias, 7 type II hernias, 24 type III hernias, and 4 type IV hernias in the study group. No statistically significant relationship between the type of hernia and the sex of the patients was observed for p = 0.05. However, there was a significant difference between the BMI values and individual hernia types. Patients with type I hernia had the lowest mean BMI value and patients with type IV hernia had the highest mean BMI value. The mean duration of postoperative follow-up was 58 months. There were 5 cases (9.6%) of parastomal hernia recurrence in the study group. A statistical analysis of the results showed that parastomal hernia types identified based on structural criteria differ from one another in parameters such as BMI, indications for surgery, or recurrence rates.

Conclusions. The new classification of parastomal hernias is a simple way of identifying patients who require a different therapeutic approach. Thus, it has a practical application as it helps to select a suitable surgical technique. It may be also used for identification of homogeneous groups of patients and therefore allows for a reliable and objective comparison of treatment outcomes.

Key words: intestinal stoma, intestinal stoma complications, parastomal hernia, parastomal hernia classification

Rocznie w Polsce wykonywanych jest ok. 6 tys. operacji prowadzących do wytworzenia zewnętrznych chirurgicznych przetok jelitowych, czyli stomii. Liczbę osób ze stomią szacuje się na ok. 20 tys. Znaczna część z nich osiąga wieloletnie przeżycia po operacji, a tym samym powstaje możliwość rozwinięcia się

Each year, in Poland there are about 6,000 operations in which external surgical intestinal fistulas, or stomas, are formed. The number of people with stoma is estimated at approximately 20,000. A large part of them reaches many-year postoperative survival, thus allowing for the development of late local complica-

788

G. Gil, M. Szczepkowski

późnych miejscowych powikłań stomii. Najczęstszym z nich jest przepuklina okołostomijna. Częstość występowania tego powikłania sięga 48% (1), a w pewnym odsetku przypadków przepuklina okołostomijna jest uznawana za nieuniknioną konsekwencję wytworzenia stomii (2). Wskazania do operacji przepukliny okołostomijnej występujące u ok. 15-20% pacjentów to: uwięźnięcie, incydenty niedrożności, dolegliwości bólowe, olbrzymie rozmiary przepukliny, problemy ze stosowaniem sprzętu stomijnego, przepuklina skojarzona z innymi miejscowymi powikłaniami stomii oraz względy kosmetyczne.

W XXI wieku przepuklina okołostomijna wciąż stanowi wyzwanie. Trzeba podkreślić, że piśmiennictwo światowe w tym zakresie jest dość skąpe. W Polsce także ukazało się zaledwie kilka publikacji na ten temat (3-10). Nie ma powszechnie akceptowanej definicji i klasyfikacji tej jednostki chorobowej, podobnie jak brak jest jednej metody operacyjnej, uznanej za standard w leczeniu tej patologii. Dostępne metody operacyjne obejmują przemieszczenie stomii, naprawę powięziową oraz zabiegi z użyciem materiału syntetycznego.

W piśmiennictwie także niewiele uwagi poświęcono problemowi klasyfikacji przepuklin okołostomijnych. Z reguły autorzy ograniczają się do przedstawienia rodzaju stomii, z jaką związana jest przepuklina. To kryterium może zatem stanowić podstawę pierwszego, podstawowego podziału na przepukliny: okołokolostomijne, okołoileostomijne i okołourostomijne.

Rubin i Bailey przedstawiają klasyfikację przepuklin okołostomijnych opartą na kryteriach anatomicznych (11). Klasyfikacja ta obejmuje cztery typy przepuklin lub pseudoprzepuklin. Typ pierwszy to prawdziwa przepuklina okołostomijna (true parastomal hernia) z obecnością otrzewnowego worka przepuklinowego, penetrującego poprzez poszerzony kanał stomijny. Worek przepuklinowy może znajdować się w tkance podskórnej lub śródściennie. Typ drugi to przepuklina śródstomijna (intrastomal hernia), związana z wypadaniem stomii, gdy worek przepuklinowy jest utworzony przez surowicówkowe powierzchnie wynicowanego jelita. Do tej przestrzeni może penetrować któryś z narządów śródotrzewnowych, tworząc zawartość tej przepukliny. Typ trzeci i czwarty nie są właściwymi przepuklinami, mogą jednak powodować objawy i dolegliwości podobne do

tions of stoma, the most common one being parastomal hernia. The incidence of this complication reaches 48% (1) and in a certain proportion of patients parastomal hernia is considered to be an inevitable consequence of stoma formation (2). Parastomal hernia surgery indications, occurring in approximately 15–20% of patients are: hernia incarceration, obstruction incidents, pain, giant hernia, problems with using stomal equipment, hernia associated with other local stomal complications, and cosmetic aspects.

Parastomal hernia still presents a challenge in the 21st century. It must be emphasized that the literature from around the world on that topic is rather scant. Also in Poland, there have been only a handful of publications on this topic (3-10). There is no commonly acceptable definition or classification of this condition; likewise, there is no single surgical approach considered to be a standard in the treatment of this pathology. The available surgical techniques include stoma relocation, fascia repair, and procedures with the use of synthetic material.

The issue of parastomal hernia classification has also not received much attention in the literature. Generally, authors restrict themselves to presenting the kind of stoma with which the hernia is associated. Thus, this criterion may be the basis for the first, fundamental division of hernias into paracolostomal, paraileostomal, and paraurostomal ones.

Rubin et Bailey presents a parastomal hernia classification based on anatomical criteria (11). This classification involves four types of hernias or pseudohernias. The first type is the true parastomal hernia with a peritoneal hernia sac penetrating through a dilated stomal canal. The hernia sac may be located in the subcutaneous tissue or intramurally. The second type is intrastomal hernia, associated with stomal prolapse when the stomal sac is formed by the serous membrane of the prolapsed intestine. This space may be penetrated by an intraperitoneal organ constituting the contents of this hernia. The third and fourth types are not true hernias, however, they may cause signs and symptoms similar to those of hernia, for which they are sometimes mistaken. The third type is the so-called subcutaneous prolapse, i.e. a situation in which excess bowel forms a loop in the subcutaneous tissue, pre-

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie

przepukliny, z którą bywają mylone. Typ trzeci to tzw. wypadanie podskórne stomii (subcutaneous prolapse), czyli sytuacja, w której nadmiar jelita tworzy pętlę w tkance podskórnej, prezentującą się jako uwypuklenie okolicy stomii, szczególnie w pozycji stojącej. Zróżnicowanie tej sytuacji z prawdziwą przepukliną okołostomijną jest szczególnie istotne, gdyż w przypadku podskórnego wypadania stomii poszerzenie kanału stomijnego albo nie występuje, albo jest obecne jedynie w niewielkim stopniu. Typ czwarty to klasyczna przepuklina rzekoma (pseudohernia), z reguły obserwowana bocznie od mięśnia prostego, związana z odnerwieniem i osłabieniem mięśni tej okolicy.

Klasyfikacja Devlina również zawiera cztery typy przepuklin okołostomijnych (12). Typ pierwszy to przepuklina śródścienna (interstitial), w której worek przepuklinowy zlokalizowany jest między warstwami mięśniowymi powłok brzucha. Typ drugi to przepuklina podskórna (subcutaneous), w której worek przepuklinowy penetruje do tkanki podskórnej. Typ trzeci to przepuklina śródstomijna (intrastomal), a typ czwarty to przepuklina okołostomijna (peristomal) związana z wypadaniem stomii.

Istniejące dotychczas klasyfikacje przepuklin okołostomijnych odznaczają się małą użytecznością kliniczną. Świadczy o tym fakt, że jak dotąd nie zostały użyte w żadnej z publikacji przedstawiających wyniki leczenia chirurgicznego przepuklin okołostomijnych.

Przedstawione powyżej klasyfikacje Rubina i Devlina zawierają kategorie, które w istocie nie są przepuklinami okołostomijnymi, co prowadzi do braku przejrzystości. W klasyfikacji Devlina określenie typu przepukliny nie jest możliwe na podstawie badania klinicznego.

Ponadto, klasyfikacje te nie zwierają wskazówek dotyczących wyboru metody operacyjnej w przypadku istnienia wskazań do leczenia chirurgicznego. Wymienione wady jasno wskazują na potrzebę opracowania nowej klasyfikacji, odznaczającej się większą użytecznością.

Celem pracy było przedstawienie propozycji klasyfikacji przepuklin okołostomijnych opartej na kryteriach morfologicznych i jej zastosowanie w doborze metody operacyjnej.

Materiał i metodyka Grupę poddaną badaniom stanowili pacjenci zarejestrowani w Poradni dla Chorych ze

789

senting as peristomal protrusion, especially while standing. Differentiating this condition from true parastomal hernia is especially important, as in the case of subcutaneous stomal prolapse there is no, or only a slight, dilation of the stomal canal. The fourth type is classic pseudohernia, generally located laterally to the rectus abdominis muscle and associated with enervation and weakness of muscles in this area.

Devlin’s classification also consists of four types of parastomal hernia (12). The first type is interstitial hernia, with the hernia sac located between the layers of abdominal muscles.

The second type is subcutaneous hernia, with the hernia sac penetrating into the subcutaneous tissue. The third type is intrastomal hernia, and the fourth type is peristomal hernia associated with stomal prolapse.

The existing classifications of parastomal hernias are of little clinical value. This is supported by the fact that they have not been used in any publication presenting surgical treatment results in parastomal hernia. The above classivications by Rubin and Devlin include categories that are not actually parastomal hernias, which leads to a lack of clarity.

In the Devlin classification, determining the type of hernia based on medical examination is not possible. Moreover, these classifications do not include recommendations on the choice of surgical approach in the cases where surgical treatment is indicated. These disadvantages clearly indicate a need for developing a new classification of greater clinical usefulness.

The aim of this paper was to present a suggested classification of parastomal hernias, based on structural criteria and its use in the selection of surgical approach.

Material and methods The study group consisted of patients registered in Outpatient Stoma Clinic at Bielański Hospital in Warsaw, who had been diagnosed with parastomal hernia, defined as a kind of postoperative hernia associated with an external surgical intestinal fistula, and had indications for surgical treatment of this stomal complication. These were patients with a stoma formed due to adenocarcinoma of the colon, complicated diverticular disease, ischemia of the colon, urinary bladder cancer, or

790

G. Gil, M. Szczepkowski

Stomią w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, u których stwierdzono przepuklinę okołostomijną, definiowaną jako rodzaj przepukliny pooperacyjnej związanej z zewnętrzną, chirurgiczną przetoką jelitową, oraz istniejące wskazania do leczenia operacyjnego tego powikłania stomii. Byli to pacjenci u których wytworzono stomię z powodu gruczolakoraka jelita grubego, powikłanej choroby uchyłkowej, niedokrwienia okrężnicy, raka pęcherza moczowego lub raka szyjki macicy. Wymienione osoby poddane zostały operacji naprawczej przepukliny okołostomijnej z zastosowaniem metody operacyjnej, której istotę stanowiło umieszczenie siatki polipropylenowej jednowłóknowej w przestrzeni przedotrzewnowej oraz zaopatrzenie współistniejących powikłań stomii z uwzględnieniem wariantów techniki operacyjnej właściwych dla danego typu przepukliny okołostomijnej. Badaniem objęto 52 pacjentów. Wśród nich były 32 kobiety i 20 mężczyzn w wieku od 51 do 82 lat (średnia wieku wynosiła 69,2 roku).

Wszystkie operacje przepuklin okołostomijnych omawiane w pracy przeprowadzono między 6.06.2002 a 12.11.2007 r. Jest to najliczniejsza w Polsce i jedna z najliczniej reprezentowanych w piśmiennictwie w tej kategorii grupa pacjentów operowanych w jednym ośrodku.

Na podstawie własnych badań i doświadczenia klinicznego zaproponowano klasyfikację przepuklin okołostomijnych opartą na kryteriach morfologicznych. Wszystkie przepukliny zostały podzielone na cztery grupy. Zakwalifikowanie danej przepukliny do określonego typu było możliwe na podstawie badania przedmiotowego, co czyni z proponowanej klasyfikacji proste narzędzie, przydatne w codziennej praktyce. Każdy z typów przepukliny okołostomijnej wymaga wybrania właściwej sobie strategii operacyjnej. Klasyfikacja ta ma zatem konsekwencje praktyczne, stanowiąc pomoc w wyborze właściwej techniki operacyjnej.

Może ona ponadto posłużyć do wyodrębnienia ujednoliconych grup pacjentów celem lepszego porównywania wyników leczenia. Poniżej przedstawiono kryteria umożliwiające włączenie danego przypadku do konkretnej kategorii, a także proponowane dla danego typu przepukliny okołostomijnej procedury operacyjne.

Typ I obejmuje izolowane przepukliny okołostomijne, o małych rozmiarach, bez współistniejącej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej i bez deformacji powłok przedniej ściany brzucha. Mogą występować dodatkowe miejscowe

cervical cancer. These patients underwent a reconstructive procedure of their parastomal hernia with a surgical technique involving the placement of a monofilament polypropylene mesh in the preperitoneal space and repair of co-existing stomal complications using adequate variants of surgical techniques for a given parastomal hernia type. Fifty-two patients were included in the study. Among those were 32 women and 20 men aged from 51 to 82 (the mean age was 69.2). All parastomal hernia procedures described in this paper were conducted between June 6, 2002 and November 12, 2007. This is the most numerous group of patients operated in a single center in Poland and one of those most represented in literature on the subject.

Based on our own studies and clinical experience, we have suggested a classification of parastomal hernias based on structural criteria. We divided all hernias into four groups.

Hernias could be qualified into their appropriate types based on a physical examination, which makes the suggested classification a simple tool, useful in every-day practice. Each parastomal hernia type requires selecting a suitable surgical approach. Thus, it has a practical application as it helps to select a suitable surgical technique. It may be also used for identification of homogeneous groups of patients and therefore allows for a reliable and objective comparison of treatment outcomes.

The criteria of including a given case to a specific category and the surgical procedures suggested for a given type of parastomal hernia are presented below.

Type I includes small, isolated parastomal hernias, without co-existing cicatricial hernia and without anterior abdominal wall deformation (fig. 1). There may be additional local stomal complications such as prolapse and skin lesions. Hernia incarceration is common.

Indications for surgery are recurrent incarceration episodes, local pain, and coexisting local stomal complications. A suggested surgical technique for type I parastomal hernias is reconstructive surgery with direct access via a paramedian incision or L-shaped incision, which helps to better expose the hernia orifice. The stomal cutaneous opening is not relocated.

Type II involves parastomal hernias with associated cicatricial hernia, without considerable deformation of the abdominal wall (fig. 2).

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie

791

powikłania stomii, jak wypadanie i zmiany skórne (ryc. 1). Częstym objawem jest więźnięcie przepukliny. Wskazaniami do operacji są powtarzające się incydenty więźnięcia, dolegliwości bólowe okolicy stomii oraz występowanie współistniejących miejscowych powikłań stomii. W typie I przepuklin okołostomijnych proponowanym rodzajem operacji jest plastyka z dostępu bezpośredniego z cięcia przyśrodkowego lub w kształcie litery L, które pozwala na lepszą ekspozycję wrót przepuklinowych.

Ujście skórne stomii nie jest przemieszczane.

Typ II obejmuje przepukliny okołostomijne z towarzyszącą przepukliną w bliźnie pooperacyjnej, bez istotnej deformacji powłok przedniej ściany brzucha (ryc. 2). Mogą również występować dodatkowe miejscowe powikłania stomii, takie jak wypadanie czy zmiany skórne.

Również częstym objawem jest więźnięcie przepukliny. Wskazaniami do operacji są powtarzające się incydenty więźnięcia, występowanie współistniejących miejscowych powikłań stomii oraz duże rozmiary przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Proponowany rodzaj operacji to jednoczasowa plastyka obu przepuklin z łączonego dojścia przez laparotomię i bezpośredniego.

Typ III obejmuje izolowane przepukliny okołostomijne o dużych rozmiarach bez współistniejącej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej (ryc. 3). W typie tym występuje deformacja powłok przedniej ściany brzucha, najczęściej z obecnością fartucha skórno-tłuszczowego.

Często występują zmiany skórne i wypadanie stomii. Wskazaniami do operacji są olbrzymie rozmiary przepukliny okołostomijnej, trudności w stosowaniu sprzętu stomijnego oraz incydenty więźnięcia przepukliny. Proponowany

There may also be additional local stomal complications, such as prolapse or skin lesions.

Hernia incarceration is also a common occurrence. Indications for surgery are recurrent incarceration episodes, coexisting local stomal complications, and a large size of cicatricial hernia. The suggested procedure involves a simultaneous repair of both hernias via combined laparotomy and direct access approach.

Type III includes large, isolated parastomal hernias without coexisting cicatricial hernia (fig. 3). This hernia type is characterized by anterior abdominal wall deformity, usually with an adipose-cutaneous apron.

Cutaneous lesions and stomal prolapse are common. Indications for surgery are: giant parastomal hernia, problems with using stomal equipment, and hernia incarceration episodes. The suggested surgical technique is hernia repair with direct access via transverse incision, with proximal stoma relocation and anterior abdominal wall reconstructive procedure.

Type IV includes large parastomal hernias with co-existing cicatricial hernia (fig. 4). This type of hernia involves abdominal wall deformity, typically with an adipose-cutaneous apron. Skin lesions and stomal prolapse are common. Indications for surgery are: giant parastomal hernia, giant cicatricial hernia, frequently with associated pain, difficulties in using stomal equipment, and hernia incarceration episodes. The suggested surgical technique involves a simultaneous repair of both hernias with proximal relocation of the stoma opening using direct access via a transverse incision and a reconstruction of the anterior abdominal wall.

Ryc. 1 Fig. 1

Ryc. 2 Fig. 2

792

G. Gil, M. Szczepkowski

rodzaj operacji to naprawa z dostępu bezpośredniego z cięcia poprzecznego, z przemieszczeniem stomii wyżej i operacją plastyczną powłok przedniej ściany brzucha.

Typ IV obejmuje przepukliny okołostomijne o dużych rozmiarach z towarzyszącą przepukliną w bliźnie (ryc. 4). W typie tym występuje deformacja powłok, najczęściej z obecnością fartucha skórno-tłuszczowego. Często występują zmiany skórne i wypadanie stomii. Wskazaniami do operacji są olbrzymie rozmiary przepukliny okołostomijnej, olbrzymie rozmiary przepukliny w bliźnie, z towarzyszącymi często dolegliwościami bólowymi, trudności w stosowaniu sprzętu stomijnego oraz incydenty więźnięcia przepukliny. Proponowany rodzaj operacji to wykonywana z dostępu bezpośredniego z cięcia poprzecznego jednoczasowa naprawa obu przepuklin z przemieszczeniem ujścia skórnego stomii wyżej i operacją plastyczną powłok przedniej ściany brzucha.

Wyniki badań zostały poddane analizie statystycznej. Uzyskane dane zapisano w bazie danych opartej na arkuszu kalkulacyjnym MS Excel®. Do porównania zmiennych w skalach nominalnych zastosowano tabele kontyngencji analizowane typowym testem chi2 (w niektórych przypadkach z zastosowaniem poprawki Yatesa na małe liczebności prób). Dla części zmiennych obliczano współczynniki korelacji Spearmanna. Dla wszelkich porównań przyjęto wartości krytyczne testów dla p=0,05 (za istotne statystycznie uznawano wartości dla p≤0,05).

Examination results were included in a statistical analysis. The resulting data were entered into an MS Excel® database. The comparison of nominal scale variables was achieved with the use of contingency tables analyzed with the conventional chi-square test (with the use of Yates’ correction in some cases of small sample size). Spearmann’s correlation coefficients were calculated for some variables. For any comparisons, critical values for tests were set for p = 0.05 (p values of ≤0.05 were considered statistically significant).

Results In 44 patients from the study group were diagnosed with primary hernia, and 8 were diagnosed with recurrent hernia. In one case of recurrent hernia it was another recurrence.

There were 11 type I hernias, 7 type II her-

Wyniki W badanej grupie pacjentów u 44 stwierdzono przepuklinę pierwotną, a u 8 nawrotową.

Wśród przepuklin nawrotowych jedna była nawrotem ponownym. W badanej grupie było 11 przepuklin typu I, 7 przepuklin typu II, 24 przepukliny typu III i 4 przepukliny typu IV. W tab. 1 przedstawiono liczbę przepuklin poszczególnych typów w grupach przepuklin pierwotnych i nawrotowych, oraz w zależności od płci. Nie stwierdzono statystycznie znamiennej zależności typu przepukliny i płci badanych dla p=0,05, jednak zależność taką stwierdzano już dla p=0,1, co można wiązać z małymi liczebnościami badanych grup (tab. 1).

Wśród przyczyn prowadzących do operacji i wykonania stomii dominował gruczolakorak odbytnicy w każdej z grup przepuklin poszczególnych typów. Drugą pod względem częstości

Ryc. 3 Fig. 3

Ryc. 4 Fig. 4

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie

przyczyną była powikłana choroba uchyłkowa.

Pozostałe przyczyny występowały w pojedynczych przypadkach. Nie stwierdzono statystycznie znamiennej zależności pomiędzy przyczyną operacji a typem przepukliny (tab. 2).

Stwierdzono znamienną statystycznie różnicę pomiędzy wartościami BMI dla poszczególnych typów przepuklin. Chorzy z przepuklina typu I mieli najniższą średnią wartość BMI, chorzy z IV typem przepukliny mieli najwyższą średnią wartość BMI. Średnia wartość BMI typu I przepuklin nieznacznie przekraczała górną granicę normy, średnia wartość BMI typu II i III znajdowały się w zakresie nadwagi, przy czym średnia wartość BMI w przypadkach przepukliny typu III była wyższa niż typu II, a średnia wartość BMI typu IV przepuklin była w zakresie otyłości (tab. 3).

Wskazania do operacji obejmowały: incydenty przebytego więźnięcia przepukliny i zaburzeń pasażu, trudności w stosowaniu sprzętu stomijnego, dolegliwości miejscowe, również związane ze współistniejącymi miejscowymi powikłaniami stomii oraz olbrzymie rozmiary przepukliny. Najczęstszym wskazaniem do operacji w typie I przepuklin były więźnięcie i zaburzenia pasażu. W typie II dominowały

793

nias, 24 type III hernias, and 4 type IV hernias in the study group. Table 1 shows the number of hernias stratified by type in the primary and recurrent groups, as well as broken down by sex. No statistically significant relationship was found between the type of hernia and patient’s sex for p values = 0.05, however such relationship was found for ­p values = 0.1, which may be associated with small sample sizes within the study group.

The leading cause of the surgery and stoma formation in patients with all hernia types was rectal adanocarcinoma. The second most common cause for this complication was diverticular disease. Other causes were responsible for individual cases. No statistically significant relationship was observed between the cause of the procedure and hernia type (tab. 2).

A statistically significant difference between BMI values for the individual hernia types was observed. Patients with type I hernia had the lowest mean BMI value and patients with type IV hernia had the highest mean BMI value. The mean BMI value for type I hernias was slightly above the upper limit of normal, the mean BMI values for type II and III hernias were within the overweight range, with

Tabela 1. Rozkład liczbowy poszczególnych typów przepuklin okołostomijnych Table 1. Numeric distribution of parastomal hernia types Wszystkie / Total n Typ I n(%) Typ II n(%) Typ III n(%) Typ IV n(%)

52 11 (21,1) 7 (13,5) 30 (57,7) 4 (7,7)

Pierwotne / Primary 44 9 (20,5) 7 (15,9) 24 (54,5) 4 (9,1)

Nawrotowe / Recurrent 8 2 (25) 0 6 (75) 0

Kobiety / Females Mężczyźni / Males 32 5 (45,4) 2 (28,6) 23 (76,7) 2 (50)

20 6 (54,6) 5 (71,4) 7 (23,3) 2 (50)

Tabela 2. Przyczyna operacji pierwotnej wytworzenia stomii w zależności od typu przepukliny Table 2. Causes of primary stoma formation broken down by hernia type

n Gruczolakorak odbytnicy / rectal adenocarcinoma n (%) Powikłana choroba uchyłkowa / complicated diverticular disease n (%) Gruczolakorak esicy / sigmoid adenocarcinoma n (%) Rak szyjki macicy / cervical cancer n (%) Rak pęcherza moczowego / urinary bladder cancer n (%) Martwica esicy / sigmoid colon necrosis n (%)

Typ / Type I 11 8 (72,7)

Typ / Type II 7 5 (71,4)

Typ / Type III 30 25 (83,4)

Typ / Type IV 4 4 (100)

Wszystkie / Total 52 42 (80,8)

2 (18,2)

0 (0)

3 (10)

0 (0)

5 (9,7)

0 (0)

2 (28,6)

0 (0)

0 (0)

2 (3,8)

0 (0) 0 (0)

0 (0) 0 (0)

1 (3,3) 1 (3,3)

0 (0) 0 (0)

1 (1,9) 1 (1,9)

1 (9,1)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

1 (1,9)

794

G. Gil, M. Szczepkowski Tabela 3. Wartość indeksu masy ciała (BMI) w zależności od typu przepukliny Table 3. Body mass index (BMI) values broken down by hernia type

n Średnia BMI / mean BMI (zakres) / (range)

Typ / Type I 11 25,4 (20,9-28,5)

Typ / Type II 7 27,1 (23,5-32,4)

wskazania związane z dolegliwościami miejscowymi. W typie III i IV najczęstszym wskazaniem były olbrzymie rozmiary przepuklin (tab. 4).

We wszystkich przypadkach wykonywano naprawę przepukliny okołostomijnej, w większości przypadków uzupełnioną o dodatkowe elementy procedury operacyjnej w zależności od typu przepukliny. W przypadku stwierdzenia współistniejącej przepukliny pooperacyjnej, a więc w typie II i IV przepukliny okołostomijnej, co miało miejsce w 11 przypadkach (21,1% wszystkich chorych), wykonywano jednoczasowo jej naprawę. Ponadto, wykonywano plastykę powłok, resekcję odcinkową okrężnicy, umocowanie jelita w przypadku współistniejącego wypadania oraz przemieszczenie ujścia skórnego stomii.

W grupie przepuklin typu I wymienione elementy procedury operacyjnej wykonywano jedynie w pojedynczych przypadkach. W grupie przepuklin typu II najczęściej wykonywano plastykę powłok. W grupach przepuklin typu III i IV oprócz umocowania jelita pozostałe elementy procedury operacyjnej wykonywano prawie we wszystkich przypadkach. Stosowano dostęp bezpośredni lub przez laparotomię.

W grupach przepuklin typu I i II dostęp bezpośredni i laparotomię stosowano ze zbliżoną częstością, natomiast w przepuklinach typu III i IV prawie wyłącznie dostęp bezpośredni.

Wielkość użytej siatki była wprost proporcjo-

Typ / Type III 30 28,1 (18,1-38,9)

Typ / Type IV 4 30,1 (25,4-35,2)

Wszystkie / Total 52 27,6 (18,1-38,9)

the mean BMI value in type III hernia cases higher than those of type II hernia, and the mean BMI value for type IV hernias was in the obesity range (tab. 3).

Indications for surgery included: history of incarcerated hernia and intestinal obstruction episodes, problems with the use of stomal equipment, local discomfort, also associated with the coexistence of local stomal complications, and giant hernias. The most common indications for surgery were hernia incarceration and intestinal obstruction in type I hernias; local discomfort in type II hernias; and giant hernia size in type III and IV hernias (tab. 4).

All patients underwent parastomal hernia repair, in most cases complemented with additional elements of surgical procedure depending on hernia type. In the cases with co-existing postoperative cicatricial hernia, i.e. in parastomal hernia types II and IV, which happened in 11 cases (21.1% of all patients) simultaneous repair was conducted.

Also, the following procedures were performed: abdominal wall reconstruction, segmental resection of the colon, bowel fixation in the case of coexisting prolapse, and stoma relocation. In type I hernia group the above surgical procedure elements were conducted only in individual cases. In type II hernia group, the most common procedure was abdominal wall reconstruction. In type III and

Tabela 4. Wskazania do operacji w zależności od typu przepukliny Table 4. Indications for surgery broken down by hernia type Typ / Type I 11 4 (36,3)

Typ / Type II 7 0 (0)

Typ / Type III 30 2 (6,7)

Typ / Type IV 4 1 (25)

Wszystkie / Total 52 7 (13,5)

n Więźnięcie i zaburzenia pasażu n / incarcerated hernia and intestinal obstruction (%) Trudności w stosowaniu sprzętu stomijnego / 1 (9,1) 2 (28,6) 4 (13,3) 1 (25) 7 (13,5) problems using stomal equipment n (%) Dolegliwości miejscowe (ból, pow. miejsc.) / local 3 (27,3) 4 (57,1) 8 (26,7) 0 (0) 15 (28,9) discomfort (pain, local enlargement) n (%) Olbrzymie rozmiary / giant hernia sac n (%) 0 (0) 2 (28,6) 27 (90) 4 (100) 33 (63,5) Więcej niż jedno wskazanie do operacji – 16 przypadków / more than one indication for surgery – 16 cases

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie

nalna do rozmiaru wrót przepuklinowych i jej powierzchnia była uznana za pośrednią miarę wielkości ubytku przepuklinowego. Średnia powierzchnia użytej siatki w badanej grupie chorych wynosiła 440 cm2. Najmniejszą średnią powierzchnię siatki stwierdzono w grupie badanych z przepuklin typu I, a największą w grupie z przepuklin typu IV. W grupach chorych z przepukliną ze współistniejącą przepukliną pooperacyjną stwierdzono większe powierzchnie użytych siatek. Opisywane różnice powierzchni użytych siatek dla poszczególnych typów przepuklin okołostomijnych były istotne statystycznie (tab. 5).

Problem powikłań pooperacyjnych będzie tematem oddzielnego opracowania.

Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił od 44 do 109 mies. Średnia długość okresu obserwacji pooperacyjnej wynosiła 58 mies. W badanej grupie stwierdzono wystąpienie nawrotu przepukliny okołostomijnej w 5 przypadkach (9,6%). W grupach przepuklin poszczególnych typów nawroty stwierdzono w grupach przepuklin typu II i III. W grupie przepuklin typu II były dwa nawroty (28,6%), a w grupie przepuklin typu III trzy nawroty (10%) (tab. 6).

795

IV hernia groups, with the exception of bowel fixation, the remaining elements of surgical procedure were performed in almost every case. Direct access or laparotomy were used.

In type I and II hernias direct access and laparotomy rates were similar, however, in type III and IV hernias, the direct access approach was used almost exclusively. The size of the mesh was directly proportional to the size of hernia orifice and its surface was considered to be an indirect measure of the hernia defect. The mean size of the mesh used in the study group was 440 cm2. The smallest mean mesh surface was observed in the group with type I hernia, and the largest in the group with type IV hernia. A larger mesh size was used in the groups with hernia and a coexisting postoperative cicatricial hernia. The reported differences of the mesh sizes used for individual types of parastomal hernia were statistically significant (tab. 5).

The issue of postoperative complications will be the topic of a separate manuscript.

The postoperative follow-up period was 44 to 109 months. The mean duration of follow-up

Tabela 5. Dane operacji – w zależności od typu przepukliny Table 5. Surgical procedure characteristics – broken down by hernia type

n (%) Średni czas operacji / zakres (minuty) / mean duration (range) [minutes] Laparotomia/dostęp bezpośredni n / laparotomy/ direct access (%) Plastyka powłok / abdominoplasty n (%) Resekcja odcinkowa okrężnicy / segmental resection of colon n (%) Fiksacja / fixation n (%) Przemieszczenie stomii / stomal prolapse n (%) Rozmiar siatki średni/zakres / mean mesh size (range) (cm2) Siatka z rozcięciem / slit mesh n (%) Siatka z otworem / mesh with an opening n (%)

Typ / Type I 11 (21,1) 160 (120-240) 3/8 (27/73) 1 (9) 0 (0)

Typ / Type II 7 (13,5) 180 (150-210) 2/5 (40/60) 6 (86) 4 (58)

Typ / Type III 30 (57,7) 170 (110-300) 1/29 (3/97) 29 (97) 30 (100)

Typ / Type IV 4 (7,7) 190 (160-240) 0/4 (0/100) 4 (100) 4 (100)

Wszystkie / Total 52 (100) 170 (110-300) 6/46 (12/88) 40 (76,9) 38 (73,1)

2 (18) 1 (9) 315 (150/500) 9 (82) 2 (18)

1 (14) 4 (58) 536 (425/750) 3 (42) 4 (58)

2 (7) 29 (97) 448 (225/750) 0 (0) 30 (100)

0 (0) 4 (100) 563 (500/750) 0 (0) 4 (100)

5 (9,6) 38 (73,1) 440 (150-750) 12 (23) 40 (77)

Tabela 6. Liczba nawrotów w zależności od typu przepukliny Table 6. The number of recurrences broken down by hernia type

n Liczba nawrotów / no. of recurrences n (%)

Typ / Type I 11 0

Typ / Type II 7 2 (28,6)

Typ / Type III 30 3 (10)

Typ / Type IV 4 0

Wszystkie / Total 52 5 (9,6)

796

G. Gil, M. Szczepkowski

Omówienie Pacjenci dotknięci przepukliną okołostomijną demonstrują różnorodne objawy i problemy kliniczne: od małego uwypuklenia okolicy stomii do olbrzymiej, deformującej przepukliny, utrudniającej codzienną egzystencję, od braku objawów do objawów uwięźnięcia przepukliny, dyktujących potrzebę pilnej interwencji chirurgicznej, od pełnej tolerancji do poważnych problemów z akceptacją stomii, spowodowanych kłopotami ze stosowaniem sprzętu stomijnego. Klasyfikacja przepuklin okołostomijnych, porządkująca różnorodny obraz kliniczny, rozwijający się na podłożu tej samej przyczyny, byłaby przydatna w planowaniu leczenia operacyjnego tej patologii, jak również w ocenie i porównywaniu osiąganych wyników tego leczenia. Przedstawione we wstępie klasyfikacje Rubina i Devlina, jakkolwiek oparte na przesłankach anatomicznych, nie dostarczają wyraźnych wskazówek co do wyboru metody operacyjnej (11, 12). Istotnym mankamentem tych klasyfikacji jest również to, że uwzględniono w nich inne patologie okolicy stomii, takie jak wypadanie stomii, co powoduje brak przejrzystości i użyteczności. Ponadto, typy przepuklin w klasyfikacji Devlina są nie do odróżnienia na podstawie badania klinicznego.

W żadnej z publikacji przedstawiających wyniki leczenia operacyjnego przepuklin okołostomijnych nie zastosowano tych klasyfikacji.

Jest to jeden z powodów, dla których porównanie wyników osiągniętych przy użyciu różnych metod operacyjnych jest bardzo trudne. O ile można wyodrębnić grupy pacjentów jednolite pod względem rodzaju stomii, choroby podstawowej czy cech demograficznych, o tyle nie ma możliwości takiego ujednolicenia pod względem zasadniczej cechy, istotnej dla wyniku leczenia chirurgicznego, czyli rodzaju przepukliny okołostomijnej. Trudno porównać wyniki leczenia olbrzymich przepuklin okołostomijnych, współistniejących z innymi powikłaniami stomii i przepuklinami pooperacyjnymi, z wynikami leczenia małych, bezobjawowych przepuklin, co do których można poddawać w wątpliwość samą celowość leczenia operacyjnego.

W publikacjach przedstawiających wyniki leczenia przepuklin okołostomijnych również rzadko przedstawiane są wskazania i kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Przy znacznym odsetku występowania tego powikłania sam fakt istnienia przepukliny, jak już

was 58 months. There were 5 cases (9.6%) of parastomal hernia recurrence in the study group. Recurrences were observed in type II and III hernia groups. There were 2 (28.6%) hernia recurrences in type II hernia group and 3 recurrences in type III hernia group (10%) (tab. 6).

Discussion Patients with parastomal hernia present with various symptoms and clinical problems: ranging from a small peristomal protrusion to giant disfiguring hernia inhibiting every-day life, from asymptomatic hernia to symptoms of hernia incarceration, dictating the need for emergency surgical intervention, from full tolerance to serious stoma-acceptation issues resulting from problems with the use of stomal equipment. A parastomal hernia classification that systematizes various clinical presentations stemming from the same cause would be useful in the planning of surgical treatment of this pathology, as well as in assessing and comparing of treatment results. Although the classifications by Rubin and Devlin presented in the introduction are based on anatomical parameters, they do not provide clear recommendations as to the selection of surgical approach (11, 12). Another considerable limitation of those classifications is the fact that they also include other peristomal pathologies, such as stomal prolapse, which results in a lack of clarity and usefulness. Moreover, hernia types in Devlin’s classification cannot be differentiated based on medical examination. These classifications have not been used in any publication presenting the results of surgical treatment in parastomal hernias. This is one of the reasons why it is very difficult to compare the results achieved with individual surgical procedures. Even though it has been possible to identify groups that are homogeneous with respect to stoma type, underlying disease, or demographic characteristics, such homogeneity with respect to the key parameter, decisive for the result of surgery, i.e. the parastomal hernia type has been impossible.

It is difficult to compare surgery results of giant parastomal hernias coexisting with other stomal complications and postoperative cicatricial hernias, with treatment results of small asymptomatic hernias of questionable

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie

wspomniano, nie jest dostatecznym wskazaniem do operacji. Z całą pewnością w grupie pacjentów z przepuklinami okołostomijnymi można wyodrębnić grupę chorych, gdzie kwalifikacja do operacji jedynie na podstawie stwierdzenia obecności przepukliny doprowadzi do osiągnięcia względnie dobrych wyników, niezależnie od stosowanej metody. Efekt ten jednak może być nieporównywalny z wynikami innych autorów ze względów o których mowa powyżej.

Także niezwykle aktualnym i kontrowersyjnym problemem jest kwestia dostępu chirurgicznego do operacji przepuklin okołostomijnych, tzw. klasycznego (na otwarto) czy laparoskopowego.

Autorzy niniejszego opracowania prowadzą badania nad ustaleniem precyzyjnych wskazań do zastosowania optymalnej metody operacyjnej właśnie w sensie dostępu chirurgicznego. Z całą pewnością jest to problem złożony między innymi z powodów opisanych powyżej i nie jest przedmiotem tego opracowania.

Jeżeli przepuklinę okołostomijną traktujemy z definicji jako przepuklinę pooperacyjną, to powstaje pytanie czy nie można do jej opisu zastosować klasyfikacji przyjętych dla przepuklin pooperacyjnych. W odniesieniu do przepuklin pooperacyjnych również istnieje potrzeba wprowadzenia jednolitej, uznanej powszechnie klasyfikacji. W odpowiedzi na tę potrzebę grupa ekspertów European Hernia Society opracowała zarys takiej klasyfikacji. Jednak przepukliny okołostomijne zostały z niej wyłączone, ponieważ mimo ich przynależności do grupy przepuklin pooperacyjnych posiadają swoje specyficzne właściwości i sposoby leczenia (13). Przy tworzeniu klasyfikacji European Hernia Society brano pod uwagę różne zmienne, takie jak: rozmiary ubytku przepuklinowego, rozmiary worka przepuklinowego, liczbę wrót przepuklinowych, BMI pacjenta, proporcję powierzchni ubytku do powierzchni powłok, proporcję objętości przepukliny i jamy brzusznej, liczbę poprzednich napraw, fakt ewentualnego użycia siatki w przeszłości, wskazania do pierwotnej operacji, rodzaj i lokalizację cięcia, możliwość odprowadzenia przepukliny, jej lokalizację oraz obecność czynników ryzyka nawrotu przepukliny. Ostatecznie w klasyfikacji przepuklin pooperacyjnych European Hernia Society uwzględniono następujące zmienne: lokalizację przepukliny, z podziałem na dotyczące linii pośrodkowej i bocznych okolic brzucha, w każdej z nich wyróżniając kilka podgrup, obecność przepukliny nawrotowej

797

rationale for surgical treatment in the first place.

The indications and qualification criteria for surgery are also rarely included in papers presenting the results of parastomal hernia treatment. With the high incidence of parastomal hernias, this stomal complication as such, as mentioned before, is not a sufficient indication for surgery. Undoubtedly, a group of patients can be identified among patients with parastomal hernia, where qualification for surgery solely on the basis of hernia diagnosis leads to relatively good outcomes, irrespective of the technique used. However, this may be incomparable with the results of other authors, named above. Also, the issue of surgical access in parastomal hernia surgery, the so-called conventional (open) versus laparoscopic approach, constitutes a currently controversial problem. The authors of this paper are currently working to establish detailed guidelines for the use of optimal surgical approach in terms of surgical access. It is undoubtedly a complex problem, for to the above reasons among others, and it is not the subject of this paper.

If parastomal hernia is, according to the definition, classified as postoperative hernia, a question arises whether the established postoperative hernia classifications could be used to describe it. Postoperative hernias also need an established uniform commonly accepted classification. In order to meet this need, a group of experts from the European Hernia Society established the framework for such classification. However, parastomal hernias have been excluded, because despite the fact that they constitute a part of postoperative hernias, they have their specific characteristics and treatment methods (13). The following variables had been considered in the European Hernia Society classification: hernia defect size, hernia sac size, the number of hernia orifices, patient’s BMI, the ratio of defect surface to body surface, the ratio of hernia sac volume to abdominal cavity volume, the number of prior repair procedures, history of prior mesh use, indications for primary surgery, the incision type and location, hernia reducibility, hernia location, and recurrence risk factors. The European Hernia Society classification of postoperative hernias eventually included the following variables: hernia location, divided into midline and lat-

798

G. Gil, M. Szczepkowski

oraz długość i szerokość ubytku przepuklinowego.

Dodatkowo, uznając szerokość ubytku przepuklinowego za istotny dla naprawy wskaźnik, wyróżniono trzy podgrupy, z szerokością ubytku odpowiednio do 4 cm, od 4 do 10 cm i powyżej 10 cm. Klasyfikacja ta, jakkolwiek precyzyjna, jest dość szczegółowa, a tym samym kłopotliwa w praktycznym użyciu. Dążąc do maksymalnego uproszczenia nowej klasyfikacji przepuklin okołostomijnych, proponowanej w niniejszej pracy, uwzględniono takie zmienne jak: wielkość przepukliny, obecność dodatkowej przepukliny pooperacyjnej oraz deformacja powłok, istotna dla stosowania sprzętu stomijnego. Wielkość przepukliny jest jedną ze zmiennych, branych pod uwagę przy kwalifikowaniu konkretnej przepukliny do określonego typu, przy czym zmienna ta może występować jako „mała” lub „duża”. Wartość tej zmiennej może być precyzyjnie określona liczbowo przy użyciu badań obrazowych, np.

USG lub TK. Można również dla dokładniejszej oceny wziąć pod uwagę inne zmienne, np. proporcję objętości przepukliny do objętości jamy brzusznej, lub proporcję powierzchni ubytku przepuklinowego do powierzchni powłok jamy brzusznej. Takie jednak skonstruowanie klasyfikacji spowoduje, że stanie się ona zbyt skomplikowana i nieprzydatna do rutynowego stosowania. W innych sytuacjach klinicznych są stosowane określenia takie jak „mała”, „olbrzymia” czy „duża”, np. w odniesieniu do przepuklin pachwinowych i są one przeważnie dobrze rozumiane i interpretowane przez chirurgów.

Jak wykazała analiza statystyczna wyników, wydzielone na podstawie kryteriów morfologicznych typy przepuklin okołostomijnych różnią się między sobą w zakresie takich parametrów jak BMI, wskazania do operacji czy wystąpienie nawrotu. Powyższe fakty wskazują zatem, że klasyfikacja oparta na prostych kryteriach i podziale na cztery typy odzwierciedla głębsze różnice między grupami pacjentów.

Wnioski 1. Proponowana klasyfikacja przepuklin okołostomijnych pozwala w prosty sposób zidentyfikować pacjentów wymagających odmiennego postępowania.

2. Operacje z użyciem siatek są zabiegami o najwyższej skuteczności w leczeniu prze-

eral abdominal hernias, each divided into several subgroups, the presence of recurrent hernia, together with the length and width of hernia defect.

Additionally, considering the diameter of hernia defect as a parameter significant for hernia repair, three subgroups have been identified, with hernia defect diameter up to 4 cm, between 4 cm and 10 cm, and over 10 cm, respectively. This classification, though specific, is detailed, and therefore impractical. The following variables were included in an attempt to maximally simplify the new classification of parastomal hernias: hernia size, additional postoperative hernia and abdominal wall deformation affecting the use stomal equipment. Hernia size is one of the variables considered in qualification of a given hernia to a specific hernia type, with the variables classified as “minor” or “major.”

The value of this variable can be described numerically with the use of imaging examinations, e.g. ultrasound or CT scans. For a more detailed evaluation, other variables may be additionally considered, e.g. ratio of hernia sac volume to abdominal cavity volume, or the ratio of defect surface to body surface.

However, such formulation of the classification will result in it becoming too complicated and impractical for routine use. Terms such as “small,” “giant,” or “large” are used in other clinical situations, e.g. inguinal hernias, and are usually well understood and interpreted by surgeons.

According to a statistical analysis of the results, the parastomal hernia types identified based on structural criteria differ with respect to such parameters as BMI, indication for surgery, or hernia recurrence rates. Thus, these facts indicate that a classification based on simple criteria and divided into four types reflects more profound differences between patient groups.

Conclusions 1. The suggested classification of parastomal hernias helps to readily identify patients requiring different treatment methods 2. Procedures with the use of surgical mesh are most effective in the treatment of parastomal hernias, and achievement of the optimal treatment effect depends on the

Nowa klasyfikacja przepuklin okołostomijnych – doświadczenie Szpitala Bielańskiego w Warszawie

puklin okołostomijnych, a osiągnięcie optymalnego efektu leczenia zależy od wyboru właściwej metody operacji.

3. Zastosowanie proponowanej klasyfikacji umożliwi porównywanie wyników leczenia różnymi metodami.

799

selection of the appropriate surgical approach 3. The use of the suggested classification will make it possible to compare the results of treatment with the use of different approaches

Piśmiennictwo / References 1. Londono-Schimmer EE, Leong APK, Phillips RKS: Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 916-20.

2. Goligher J: Surgery of the Anus, Colon and Rectum (5th edn). Bailliere Tindall: London 1984; 703-04.

3. Szczepkowski M: Zewnętrzne chirurgiczne przetoki jelitowe. W: Marek P. Nowacki (ed.) Nowotwory jelita grubego. Wydawnictwo Wiedza i Życie, Warszawa 1996: 235-58.

4. Prywiński S, Dąbrowiecki S, Kapała A i wsp.: Przedotrzewnowe wszczepy siatki polipropylenowej w przepuklinach okołostomijnych. www.hernia.pl 5. Gil G, Szczepkowski M, Ciesielski P: Naprawa przepuklin okołostomijnych z użyciem siatek syntetycznych – ocena wczesnych wyników. Pol Przegl Chir 2005; 77: 254-63.

6. Szczepkowski M, Gil G, Kobus A: Parastomal hernia repair – Bielański Hospital experience. Acta Chir Iugosl 2006; 53(2): 99-102.

7. Szczepkowski M, Gil G: Przedziurawienie okrężnicy przez siatkę syntetyczną po operacjach przepuklin okołostomijnych: późne powikłanie skuteczPracę nadesłano: 8.08.2011 r.

Adres autora: 01-809 Warszawa, ul. Cegłowska 80

nie leczone naprawą miejscową bez przemieszczania stomii lub usunięcia siatki. Proktologia 2008; 9(2): 217-23.

8. Jamry A: Video-assisted preperitoneal repair of parastomal hernia. Videosurgery 2009; 4(2): 7982.

9. Szczepkowski M, Gil G: Operacja naprawy dużej przepukliny okołostomijnej z użyciem materiału syntetycznego. Jak ja to robię. Chirurgia po Dyplomie 2010; (2), 5, 68-81.

10. Szczepkowski M: Commentary to article „Video-assisted preperitoneal repair of psarastomal hernia” of Andrzej Jamry. Videosurgery 2010; 5(4): 129-31.

11. Rubin MS, Bailey HR: Parastomal hernias. In: MacKeigan T, Cataldo P, eds. Intestinal stomas: principles, techniques and management. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1993; 245-67.

12. Devlin HB: Peristomal hernia. In Operative Surgery Volume I: Alimentary Tract and Abdominal Wall (4th edn), 1983; 441-43.

13. Muysoms FE et al.: Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13: 407-14.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 800–808

Kolonoskopowe polipektomie – ocena skuteczności i bezpieczeństwa (w badaniu jednoośrodkowym) Colonoscopic polypectomy – evaluation of the effectiveness and safety (single center experience) Tadeusz Peterlejtner1, Tomasz Szewczyk1, Elżbieta Buczyńska2 Michał Zdrojewski1, Piotr Firkowski1, Radosław Kwiasowski1, Łukasz Wojtowicz1.

Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Zespolonego w Olsztynie1 (Department of General Surgery, Municipal Hospital in Olsztyn) Koordynator: dr n. med. T. Szewczyk Z Pododdziału Dziennej Diagnostyki Szpitala Miejskiego Zespolonego w Olsztynie2 (Day Time Diagnostic Unit, Municipal Hospital in Olsztyn) Koordynator: lek. J. Kuczyńska-Kos Kolonoskopia jest uznanym złotym standardem w wykrywaniu tzw. zmian przednowotworowych – głównie polipów o charakterze gruczolaków. Ich usunięcie zmniejsza zachorowalność na raka jelita grubego.

Celem pracy była ocena wartości diagnostycznej kolonoskopii u pacjentów z klinicznymi objawami sugerującymi patologię jelita grubego oraz ocena aspektów technicznych i wyników bezpośrednich kolonoskopowych polipektomii z uwzględnieniem skuteczności i bezpieczeństwa tych zabiegów.

Materiał i metodyka. Retrospektywna analiza przebiegu i wyników polipektomii przeprowadzonych w trakcie 3638 kolonoskopii u pacjentów z podejrzeniem patologii jelita grubego.

Wyniki. Całkowitą kolonoskopię, tj. z intubacją kątnicy wykonano w 3310 (91%) przypadkach. Polipektomie wykonano w trakcie 806 (22,1%) badań. Pojedyncze polipy rozpoznano w 459 (56,9%), a mnogie w 347 (43.1%) przypadkach. Łącznie usunięto 1184 polipy, z czego 882 (74,6%) było gruczolakiem, a 225 z nich (25,5%) miało cechy tzw. zaawansowanej patologii. Ponadto w 4 usuniętych polipach patomorfolog wykrył obecność gruczolakoraka. W 30 przypadkach gruczolaki współistniejące z guzem nowotworowym były usunięte przed planowanym zabiegiem. Krwawienie po polipektomii odnotowano w 15 (1,7%) przypadkach, ale tylko 2 chorych wymagało operacji z powodu niemożności opanowania krwawienia drogą endoskopową. Wśród 343 polipów odbytnicy w 19 (6%) przypadkach zmiany nieuszypułowane usunięto operacyjnie, w tym 18 z dostępu transanalnego.

Wnioski. Uzyskano znaczącą skuteczność badania i wykryto polipy u ponad 22% pacjentów. Polipektomie cechowała niska liczba powikłań, jednak 2 pacjentów (0,28%) wymagało operacji z powodu niemożności endoskopowego opanowania krwawienia z szypuły polipa. Część (6%) polipów odbytnicy wymagało ich operacyjnego usunięcia. Przedoperacyjne „oczyszczenie” jelita z polipów współistniejących z guzem nowotworowym umożliwiło dostosowanie zakresu resekcji jelita grubego wyłącznie do umiejscowienia i stopnia zaawansowania guza nowotworowego.

Słowa kluczowe: kolonoskopowe polipektomie, wykrywalność gruczolaków, powikłania po polipektomii Colonoscopy is currently accepted as the golden standard in the detection of pre-malignant lesions, and reduction of the incidence of colorectal cancer in patients with adenomatous polyps.

The aim of the study was to determine the diagnostic value of colonoscopy in case of patients with clinical symptoms suggesting the possibility of colorectal pathology, as well as evaluate the technical aspects and results of colonoscopic polypectomies, considering the efficacy and safety of the abovementioned procedures.

Kolonoskopowe polipektomie – ocena skuteczności i bezpieczeństwa (w badaniu jednoośrodkowym)

801

Material and methods. Retrospective analysis of the course and results of the polypectomies performed during 3638 colonoscopies was undertaken, considering patients with suspicion of colorectal pathology.

Results. Complete colonoscopy with cecal intubation was performed in 3310 (91%) cases. Colonoscopic polypectomies were performed during 806 (22.1%) examinations. Single polyps were detected in 459 (56.9%) cases, while multiple lesions in 347 (43.1%) cases. The total number of removed polyps amounted to 1184. There were 882 (74.6%) adenomas of which 225 (25.5%) were considered as an advanced pathology. Moreover, the pathologist detected 4 malignant polyps with features of adenocarcarcinoma. In case of 30 examinations, adenomas coexisted with colorectal cancer and were removed preoperatively. Post-polypectomy bleeding was observed after 15 (1.7%) polypectomies, although only two patients required surgery. Moreover, amongst the 343 rectal polyps, 19 (6%) non-pedunculated lesions were surgically removed (18 of them by means of the trans-anal approach).

Conclusions. The method proved effective and the polyps were detected and removed in more than 22% of the colonoscopic examinations. In two (0.28%) cases surgical intervention was required, in order to stop post- polypectomy bleeding from the polyp’s peduncle. Some of the rectal polyps (6%) had to be surgically removed. Preoperative endoscopic “clearance” of large bowel polyps, facilitated the adjustment of the resection margin in subsequent colorectal cancer surgery.

Key words: colonoscopic polypectomy, adenoma detection rate, post-polypectomy complications

Według ogólnie znanej koncepcji karcynogenezy większość raków jelita grubego rozwija się z wcześniej powstałych polipów – gruczolaków. Dlatego za najbardziej optymalny sposób wykrywania i leczenia polipów jelita grubego uważa się śródkolonoskopową polipektomię (1, 2). Stwierdzono, że występowanie raka jelita grubego u osób, którym wykonano kolonoskopię i nie stwierdzono żadnej patologii, jak również u osób po kolonoskopii z polipektomią, jest nawet o 80% mniejsze niż u osób, które nie zostały poddane temu badaniu (3).

Stąd wynikają uzasadnienia do poszukiwania i zapobiegawczego usuwania polipów o charakterze gruczolaka (4, 5). Niestety, w ocenie makroskopowej nie jest możliwe określenie charakteru polipa, a ocena mikroskopowa na podstawie wycinków jest niewystarczająca.

Dlatego też należy dążyć do wykonania całkowitej kolonoskopii, usunięcia wszystkich zmian polipowatych i badania polipów w całości, bez wstępnego pobierania wycinków (1, 6).

Celem pracy była ocena wartości diagnostycznej kolonoskopii u pacjentów z klinicznymi objawami sugerującymi patologię jelita grubego oraz ocena aspektów technicznych i wyników bezpośrednich kolonoskopowych polipektomii z uwzględnieniem skuteczności i bezpieczeństwa tych zabiegów.

According to the accepted concept of carcinogenesis most colorectal carcinomas develop from previously diagnosed polyps-adenomas. Therefore, intra-colonoscopic polypectomy is considered as the most optimal method in the detection and treatment of colorectal polyps (1, 2). Colorectal carcinoma in case of patients subject to colonoscopy without a determined pathology, and after polypectomy was even 80% lower, as compared to patients who did not have a colonoscopy (3). Hence, the justification to search and remove polyps of adenoma character (4, 5). Unfortunately, the macroscopic evaluation does not enable to determine the character of the polyp, and the microscopic evaluation is insufficient. Thus, it seems necessary to perform colonoscopy, remove all polyp lesions, and determine the histopathology of the collected samples (1, 6).

The aim of the study was to determine the diagnostic value of colonoscopy in case of patients with clinical symptoms suggesting the possibility of colorectal pathology, as well as evaluate the technical aspects and results of colonoscopic polypectomies, considering the efficacy and safety of the above-mentioned procedures.

Materiał i metodyka

Retrospective analysis considered data obtained from patients subject to colonoscopies at the Department of General Surgery, during the period between 2001 and 2009. Indications

Przeanalizowano dane zawarte w dokumentacji pacjentów poddanych badaniom kolono-

Material and methods

802

T. Peterlejtner i wsp.

skopowym w Pracowni Endoskopowej Oddziału Chirurgii Ogólnej w latach 2001 – 2009.

Wskazaniami do wykonania kolonoskopii były głównie takie objawy, jak: zaburzenia rytmu wypróżnień, aktywne i przebyte krwawienia z przewodu pokarmowego oraz diagnostyka niedokrwistości. Należy podkreślić, że w Pracowni nie przeprowadzano badań profilaktycznych (skriningowych). Wykonano 3638 kolonoskopii. Jako główne rozpoznanie polipy stwierdzono w trakcie 806 (22,1%) badań.

Zmiany nowotworowe były rozpoznane 216 razy (5,9%), uchyłki 485 razy, tj. 13,3%, a zmiany zapalne w trakcie 308 (8,5%) badań. W zależności od zgłaszanych dolegliwości w trakcie badania podawano dożylnie midazolam w dawce 3-5 mg i fentanyl w dawce 0,05-0,1 mg.

Znieczulenie ogólne dożylne stosowano wyjątkowo przy całkowitym braku współpracy z pacjentem. Całkowite badanie kolonoskopowe, potwierdzone uzyskaniem obrazu kątnicy lub np. zespolenia jelita grubego z jelitem cienkim uzyskano w 3310 (91%) przypadkach. Czas intubacji całego jelita wynosił w materiale autorów od 5 do 25 min, a czas wycofywania endoskopu około 5-7 min i był przedłużony w przypadku polipektomii, biopsji lub z powodu nieodpowiedniego przygotowania jelita.

Polipektomię wykonano u 360 kobiet i 446 mężczyzn, w tym u 426 osób do 65 roku życia, a 380 badań u osób w wieku powyżej 65 roku życia. Większość zabiegów wykonywano standardowo pętlą diatermiczną. Metodę tzw. gorącej biopsji lub mechaniczną makrobiopsję kleszczykami biopsyjnymi stosowano w przypadku polipów o średnicy do 3-4 mm. Techniką kęsową usunięto polipy o średnicy 2-4 cm w 11 przypadkach, a polipektomię w trakcie laparotomii wykonano dwukrotnie.

Wyniki Pojedynczy polip stwierdzono w trakcie 459 (56,9%) badań, a polipy mnogie w łącznej liczbie 725 znaleziono w czasie 347 (43,1%) kolonoskopii. Rozmieszczenie polipów, uwzględniające przy zmianach mnogich lokalizację największego z nich było następujące: odbytnica – 343 (42,6%), esica i okrężnica zstępująca – 225 (27,9%), okrężnica poprzeczna i prawa strona jelita grubego – 238 (29,5%). Łączna liczba usuniętych polipów wynosiła 1184, z czego do badania nie odzyskano 29 (2,4%) małych zmian. Polipów o charakterze gruczo-

to perform colonoscopy were as follows: defecation rhythm disturbances, active and past gastrointestinal bleeding, and diagnostics of anemia. Screening examinations were not performed. 3638 colonoscopies were performed during the analysed period. Polyps were diagnosed in case of 806 (22.1%) examinations.

Cancer lesions were diagnosed in 216 (5.9%) cases, diverticulae in 485 (13.3%) cases, and inflammatory lesions in 308 (8,5%) cases. Depending on the reported symptoms patients received intravenous midazolam, at a dose of 3-5mg and fentanyl, at a dose of 0.05-0.1 mg during the examination. General anesthesia was required in case of total lack of cooperation with the patient. Total colonoscopy with the image of the cecum or small-large bowel anastomosis was obtained in 3310 (91%) cases. The intubation time of the entire bowel ranged between 5-25 minutes, and the endoscope withdrawal time between 5-7 minutes, being prolonged in case of polypectomy, biopsy, or improper bowel preparation. Polypectomies were performed in 360 female and 446 male patients, including 426 examinations in patients <65 years, and 380 examinations in patients aged >65 years. Most procedures were performed using the standard diathermy loop.

The so-called „hot-biopsy” or “mechanical forceps macrobiopsy” method was used in case of polyps 3-4 mm in diameter. The “piece-meal” technique consisted in the removal of 2-4 cm polyps and was performed in 11 cases, while polypectomy during laparotomy in two cases.

Results A single polyp was diagnosed during 459 (56.9%) colonoscopies, while multiple polyps (725) during 347 (43.1%) colonoscopies. The location of the polyps was as follows: rectum –343 (42.6%), cecum and descending colon – 225 (27.9%), transverse colon and the right side of the large bowel – 238 (29.5%). The total number of removed polyps was 1184, including 29 (2.4%) which were not collected for histopathological sampling. The number of polyps of adenomatous character amounted to 882 (74.6%). Considering the 298 non-adenoma lesions dysplasia foci were diagnosed in 13 (4.3%) cases (tab. 1).

Table 2 presented the relationship between the size of the adenoma and stage of dysplasia.

Considering the study material 58 (6.6%) ad-

Kolonoskopowe polipektomie – ocena skuteczności i bezpieczeństwa (w badaniu jednoośrodkowym)

laka było 882, czyli 74,6%. Należy podkreślić, że również wśród 298 zmian, które nie miały charakteru gruczolaka ogniska dysplazji, wykryto w 13 przypadkach, tj. w 4,3% (tab. 1).

Związek między rozmiarem gruczolaków a stopniem dysplazji przedstawiono w tab. 2.

W zgromadzonym materiale stwierdzono 58 (6,6%) gruczolaków z dysplazją dużego stopnia, ale biorąc również pod uwagę kryterium ich rozmiaru łącznie aż 229 usuniętych gruczolaków miało cechy tzw. zaawansowanej patologii, co jest jedno ze wskazań do wykonywania częstszych kontrolnych kolonoskopii. Po usunięciu metodą kęsową dwóch dużych, przysadzistych polipów stwierdzono w badaniu histopatologicznym raka inwazyjnego i chorych tych poddano zabiegom resekcyjnym. W dwóch kolejnych przypadkach po doszczętnym w ocenie patomorfologicznej usunięciu uszypułowanych polipów z wykrytym przez patomorfologa ogniskiem raka pacjentów poddawano jedynie kontrolnym badaniom endoskopowym. W czasie 30 badań kolonoskopowych poprzedzających resekcję jelita grubego z powodu raka usuwano także polipy współistniejące synchronicznie z ogniskiem nowotworowym. W 21 przypadkach były one zlokalizowane dystalnie, a w 9 przypadkach proksymalnie od guza nowotworowego. Wszystkie przebadane polipy były gruczolakami. Wśród zmian polipowatych odbytnicy, które stwierdzono w czasie 343 badań, w 19 (6%) przypadkach duże i nieuszypułowane zmiany oraz polip „dywanowy” usunięto operacyjnie; przy czym 18 razy drogą transanalną, a w jednym przypadku lokalizacji w zagięciu esiczo-odbytniczym przez laparotomię.

Reasumując, u 806 (22,1%) pacjentów wykryto, poza stwierdzeniem innych zmian pa-

803

Tabela 2. Rozmiar gruczolaków i stopień dysplazji Table 2. Size of the adenomas and degree of dysplasia Rozmiar / Size Liczba / number Dysplazja dużego stopnia / significant dysplasia

≤1 cm

≥1 cm (*)

676 19 (2,81%)

206 39 (18,,9%)

Razem / Total 882 58 (6,6%)

(*) struktura „kosmkowa” występowała wyłącznie w gruczolakach ≥1 cm / villous” structure was only present in adenomas ≥1 cm.

enomas were diagnosed with significant dysplasia. However, 229 of the removed adenomas presented advanced pathology features, which was an indication to perform more frequent colonoscopic examinations. After the removal of two large polyps by means of the “piecemeal” technique the histopathological results revealed the presence of invasive cancer, and patients were subject to surgical resections. In case of two other patients with diagnosed cancer of the removed pedunculated polyps, control endoscopic examinations were performed.

During the 30 colonoscopies preceding colon resections, due to cancer, synchronically coexisting polyps were also excised. In 21 cases they were located distally, and in 9 cases proximally to the neoplastic lesion. All investigated polyps were adenomas. Considering rectal polyps, which were diagnosed during 343 colonoscopies, 19 (6%) large and non-pedunculated lesions were surgically removed: 18 by means of the trans-anal approach and one by means of laparotomy.

806 (22.1%) patients were diagnosed with 1184 polyps, including 882 (74.6%) adenomas.

225 (25.5%) of these polyps presented features of an advaced pathology. In case of 13 (4.3%)

Tabela 1. Polipy „nie-gruczolakowate” a obecność dysplazji Table 1. Non-adenomatous polyps and presence of dysplasia Rodzaj / Type

Liczba / Number

Hiperplastyczne / hyperplastic

201

Zapalne / inflammatory Limfoidalne / lymphoid Peutz Jeghersa / Peutz Jeghers’ Tłuszczaki / lipomas Inne / other Nie odzyskano do badania / sample not analysed Razem / total

39 9 6 6 8 29 298

Obecność dysplazji w polipach / Presence of dysplasia in polyps * *9x (w tym tzw. polipy ząbkowane) / (including serrated polyps)

*4x

*13x (4,3%)

804

T. Peterlejtner i wsp.

tologicznych, 1184 polipów, wśród których stwierdzono 882 (74,6%) gruczolaki. Znamienne jest to, że 225 polipów (tj. 25,5%) miało cechy tzw. zaawansowanej patologii. Należy również zaznaczyć, że w 13 polipach (4,3%), nie będących gruczolakami, również stwierdzono ogniska dysplazji.

Wśród obserwowanych powikłań najliczniej obserwowano krwawienia z szypuły polipa, które w 13 przypadkach opanowano endoskopowo. Dwóch pacjentów operowano.

W pierwszym przypadku po usunięciu polipa okrężnicy wstępującej o charakterze naczyniako-tłuszczaka wykonano laparotomię, otwarcie światła jelita i założono szwy hemostatyczne. W drugim przypadku po usunięciu dużego gruczolaka zagięcia śledzionowego konieczne było wykonanie lewostronnej hemikolektomii. Operowano także chorego z polipem kątnicy, u którego doszło do rozległej perforacji esicy w trakcie forsownej intubacji jelita. Wykonano pilną laparotomię i zszyto perforację z wyłonieniem zabezpieczającej transwersostomii. Polipektomia została wykonana w innym ośrodku po założeniu kolonoskopu przez złożoną przetokę na okrężnicy poprzecznej, a następnie odtworzono operacyjnie ciągłość przewodu pokarmowego. Poza wyżej opisanymi powikłaniami w 2 (0,29%) przypadkach obserwowano objawy niewydolności oddechowej, które wiązano z zastosowaniem sedoanalgezji.

Omówienie Jakość badań i zabiegów kolonoskopowych jest przedmiotem badań wielu autorów (2, 7-10). W naszym opracowaniu podjęta została ocena aspektów technicznych i wyników bezpośrednich kolonoskopowych polipektomii z uwzględnieniem ich skuteczności i bezpieczeństwa. Jak już zaznaczono, prezentowany materiał nie dotyczył pacjentów poddanych badaniom profilaktycznym, lecz chorych hospitalizowanych na oddziale chirurgii lub oddziałach wewnętrznych, a wskazaniem do kolonoskopii były objawy sugerujące patologię dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Pierwszym czynnikiem, który wpływał na jakość kolonoskopii i wykrycie zmian patologicznych był stopień oczyszczenia jelita. Nasi pacjenci przyjmowali w przeddzień badania około 3-4 litrów roztworu glikolu polietylenowego. Z reguły czas między zakończeniem

non-adenoma polyps, dysplastic foci were also diagnosed.

Considering the observed complications bleeding from the pedunculated polyp was most frequently diagnosed, being controlled in 13 cases by means of endoscopy. Two patients underwent surgery. In case of the first patient the ascending colon polyp was removed, followed by laparotomy and the implantation of hemostatic sutures. Considering the second patient, a large splenic flexure adenoma was removed, followed by left-sided hemicolectomy.

Another patient with a cecal polyp was also subject to surgical intervention, due to extensive sigmoid perforation during intestinal intubation. Emergency laparotomy was performed with closure of the perforation and exteriorization of the transversostomy. The polypectomy was performed in another center after the placement of the colonoscope through the transverse colon fistula followed by gastrointestinal tract continuity restoration. Apart from the above-mentioned complications, 2 (0.29%) patients presented with respiratory insufficiency, which was probably connected with the analgesia.

Discussion The quality of the colonoscopic examinations and procedures have been the subject of many studies (2, 7-10). The aim of our study was too evaluate the technical aspects and colonoscopic polypectomy results, considering their efficacy and safety. Screening colonoscopy procedures were not considered in the analysis. The study material comprised patients hospitalized in surgical and internal medicine departments, being subject to colonoscopic examinations and diagnosed with symptoms suggesting lower gastrointestinal pathologies.

The first factor that influenced the quality of colonoscopy and diagnosis of pathological lesions was the degree of bowel preparation.

Our patients received 3-4 liters of polyethylene glycol the day before the examination. Usually the time elapsed between the end of bowel preparation and beginning of the examination exceeded 14 hours, as recommended by Church in 1998 (11), and was aimed at preparing the bowel for optimal identification of small polyp lesions. Due to the presence of pain and discomfort some patients required

Kolonoskopowe polipektomie – ocena skuteczności i bezpieczeństwa (w badaniu jednoośrodkowym)

przygotowania a rozpoczęciem badania był dłuższy niż 14 godzin, jak to zostało rekomendowane przez Churcha w 1998 r. (11) i miało na celu przygotowanie jelita do optymalnej identyfikacji małych zmian polipowatych.

Z uwagi na występujący w czasie badania ból i dyskomfort u części pacjentów stosowano tzw. płytką sedację ograniczoną do podania 0,050,1 mg fentanylu i 3-5 midazolamu i.v. Znieczulenie ogólne dożylne ograniczono do przypadków zupełnego braku współpracy z chorym.

W wieloośrodkowych badaniach europejskich odsetek znieczulanych pacjentów wynosił 26%, co może też wynikać z większej dostępności personelu anestezjologicznego w dużych ośrodkach klinicznych (2).

Kolejnym ocenianym parametrem była tzw. kompletność kolonoskopii. Dotarcie do kątnicy lub np. do zespolenia między okrężnicą a jelitem cienkim u pacjentów uprzednio operowanych uzyskano w 3310 badaniach, tj. w 91%. Powyższy rezultat koresponduje z danymi z ośrodków referencyjnych (2, 8, 9), gdzie zakłada się że dojście do kątnicy powinno być osiągnięte w minimum 85-90%. Jednak z piśmiennictwa wynika też, że liczne pracownie endoskopowe mogą nie spełniać tego wymogu (12, 13). Opierając się na rekomendacjach gastrologicznych towarzystw naukowych (7, 14, 15) respektujemy zalecenia dotyczące zasad dokładnej inspekcji jelita uwzględniające konieczność przeznaczenia minimum 6-10 minut na cofanie endoskopu od kątnicy do poziomu odbytu. Czas ten w naszym materiale był zgodny z wyżej wymienionymi rekomendacjami, chociaż z oczywistych względów mógł być przedłużony z uwagi na polipektomię, pobieranie wycinków lub inspekcję niedostatecznie przygotowanego jelita.

Za miarę skuteczności przyjmuje się liczbę wykrytych i usuniętych polipów, a szczególnie gruczolaków w stosunku do liczby wykonanych kolonoskopii. W pracach Reguły i wsp. oraz Barclay’a i wsp. (9, 14) w czasie badań profilaktycznych gruczolaki wykrywano w 21 -23,5%, a zmiany o tzw. zaawansowanej patologii (16), tzn. posiadające co najmniej jedną z takich cech jak rozmiar powyżej 1 cm i/lub duży stopień dysplazji i/lub strukturę kosmkową występowały w 5,2-5,8% kolonoskopii (14, 17). Odsetek wykrywanych kolonoskopowo polipów w przedstawianych przez Kohuta i wsp. danych z europejskich ośrodków gastrologicznych wynosił 28% (2). W naszym materiale polipy stwierdzono u 22,1% badanych

805

the so-called “conscious sedation”, which consisted in the administration of 0.05 – 0.1mg intravenous fentanyl and 3-5 of midazolam.

General anesthesia was limited to cases of total lack of cooperation with the patient. In case of Multicenter European studies the percentage of anesthetized patients amounted to 26%, which might be connected with the greater availability of anesthetic staff in large clinical centers (2).

Another evaluated parameter was the socalled „complete colonoscopy”. The cecum or anastomosis between the transverse colon and small bowel in previously operated patients was accessed in 3310 (91%) colonoscopies. The above-mentioned result corresponds to data obtained from reference centers (2, 8, 9), where the cecum should be accessed in 85% – 90% of cases. However, literature data demonstrated that numerous endoscopic laboratories might not fulfill the above-mentioned criterion (12, 13). Based on available gastrological society recommendations (7, 14, 15) proper bowel inspection should comprise a minimum of 6-10 minutes of endoscope withdrawal from the cecum to the anus. The time elapsed in case of our patients was consistent with the abovementioned recommendations, although could have been prolonged, due to the possibility of polypectomy, sample collection or inspection of the insufficiently prepared bowel.

As a measure of effectiveness, one considers the number of detected and removed polyps, especially adenomas, in relation to the total number of performed colonoscopies. Reguły et al. and Barclay et al. (9, 14) diagnosed adenomas during screening examinations in 21 -23.5% of cases, while advanced pathologies (16) (size exceeding 1cm or significant dysplasia) in 5.2 – 5.8% of cases (14, 17). The polyp detection rate, obtained by Kohut et al. from European gastrological centers amounted to 28% (2). In our study polyps were diagnosed in 22.1% of cases, although only 74.5% of the removed polyps presented adenoma characteristics.

Considering the size of the removed polyps, advanced lesions consisted of 206 adenomas with a low dysplastic degree, exceeding 1 cm, as well as 19 small adenomas with significant dysplasia (Tab. 2). This seems important, since the above-mentioned group of 225 patients was qualified for frequent colonoscopic examinations. Malignant polyps were diagnosed in four

806

T. Peterlejtner i wsp.

kolonoskopowo, chociaż tylko 74,5% usuniętych polipów miało cechy gruczolaka.

Biorąc pod uwagę rozmiar usuniętych polipów do zmian określanych mianem zaawansowanej patologii zaliczono 206 gruczolaków z niskim stopniem dysplazji, ale przekraczających wielkość 1 cm oraz 19 małymi gruczolakami, ale z obecnym w nich dużym stopniem dysplazji (tab. 2). Jest to istotne, ponieważ ta grupa 225 pacjentów kwalifikowała się do częstszych kontrolnych kolonoskopii. Polipy o charakterze złośliwym stwierdziliśmy w czterech przypadkach, lecz zgodnie ze stanowiskiem innych autorów (6, 16-19) w 2 przypadkach polipów z tzw. negatywnym marginesem po odcięciu ich szypuły odstąpiliśmy od zabiegów resekcyjnych z uwagi na małe ryzyko inwazyjności raka do układu chłonnego lub żylnego w warstwie podśluzowej jelita. Zakwalifikowano tych pacjentów do częstych badań kontrolnych.

Zgromadzony materiał uzasadnia przede wszystkim konieczność usuwania i badania wszystkich, nawet bardzo małych zmian polipowatych, bowiem już w małych polipach możliwa jest (w 2,81%) obecność dużego stopnia dysplazji. Do zwiększenia wykrywalności, szczególnie zmian małych i płaskich, ma się przyczyniać stosowanie chromoendoskopii z możliwością powiększenia obrazu lub tzw. obrazowanie wąską wiązką światła (NBI -Narrow Band Imaging). Jednak nadal największe znaczenie w tym względzie przypisuje się doświadczeniu badającego (3). O ile zmiany małe stanowić mogą oczywistą trudność w ich identyfikacji o tyle polipy duże, a szczególnie nieuszypułowane, mogą stanowić problem z ich kompletnym usunięciem (19).

Dla dużych polipów umiejscowionych w odbytnicy alternatywnym sposobem jest zabieg chirurgiczny drogą transanalną, co w naszym materiale miało miejsce w 18 przypadkach.

Zwiększa się wówczas możliwość usunięcia zmiany w całości bądź to w sposób klasyczny z użyciem rozwieracza Parksa, bądź w technice TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery), tzn. z wykorzystaniem specjalnego rektoskopu operacyjnego. Przy usuwaniu dużych polipów akceptowalne jest także ich usuwanie we fragmentach, czyli tzw. techniką „kęsową” („piecemeal” polypectomy), którą w omawianym materiale wykonaliśmy 11-krotnie. Po zastosowaniu takiego rozwiązania polecana jest destrukcja resztek pozostawionej zmiany ko-

cases. However, in accordance with other Authors (6, 16-19) two of the above-mentioned cases were not subject to resection, due to the low risk of invasiveness to the lymph or venous systems, considering the intestinal submucosa.

These patients were qualified for frequent control examinations.

The gathered material justifies the need to remove and examine all polyps, due to the possibility of significant dysplasia even in case of small lesions (2.81%). Increased detection of small and flat lesions is possible thanks to the use of chromoendoscopy with image magnification or Narrow Band Imaging (NBI).

However, the experience of the physician performing the examination seems most important (3). Although small lesions may constitute an obvious difficulty in their identification, large non-pedunculated polyps might pose a problem, considering their complete excision (19).

In case of large rectal polyps surgery by means of the trans-anal approach is an alternative, which was the case in 18 of our patients. The lesion may be completely removed by means of the classical method (using Parks’ dilator), or the TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) technique (using a special surgical rectoscope). When removing large polyps the “piece-meal” technique is also accepted, which was performed in 11 cases. After using the technique the remaining lesions should be destroyed by means of coagulation or argon beamer (19). The above-mentioned method was performed during control endoscopic interventions after 3-6 months in 5 cases.

Bleeding from the peduncle of the polyp was the most significant complication after endoscopic polypectomies. It occurred in case of 15 (1.3%) procedures. Literature data values proved similar. Bleeding is observed in 0.4 to 2.2% of polypectomies (5, 20, 21, 22), although if the lesion exceeds 3cm, values might amount to 3.7% (21). In most cases bleeding may be controlled by means of endoscopy: peduncle coagulation in six cases, loop constriction in two cases, and argon beamer in 5 cases. However, two of our patients required surgical intervention, which is rarely described. Intestinal perforation was observed in one (0.15%) patient, due to forced sigmoid intubation, prior to the performed polypectomy. Literature data values ranged between 0.13 and 0.7% (5, 12, 22).

Kolonoskopowe polipektomie – ocena skuteczności i bezpieczeństwa (w badaniu jednoośrodkowym)

agulacją lub z wykorzystaniem beamera argonowego (19). Powyższy sposób zastosowaliśmy także w czasie kontrolnych interwencji endoskopowych po 3-6 miesiącach w 5 przypadkach.

Najpoważniejsze powikłania po endoskopowych polipektomiach to krwawienia z szypuły polipa. Wystąpiły one w naszym materiale w czasie 15 zabiegów, czyli w 1,3%. Dane z piśmiennictwa są zbliżone. Krwawienia występują od 0,4 do 2,2% wykonanych polipektomii (5, 20, 21, 22), chociaż w przypadku usuwania zmian powyżej 3 cm mogą wystąpić w 3,7% (21). W większości przypadków krwawienie można opanować endoskopowo, co w naszym materiale przeprowadzono poprzez koagulację szypuły w 6 przypadkach, pozostawienie zaciśniętej pętli w 2 przypadkach i zastosowaniu beamera argonowego w 5 przypadkach. Jednak u dwóch naszych pacjentów powikłanie to wymagało leczenia operacyjnego, co jest opisywane wyjątkowo. Perforację jelita, opisywaną w piśmiennictwie w zakresie 0,13-0,7% (5, 12, 22) odnotowaliśmy w naszym materiale w jednym przypadku (0,15%) w związku z forsowną intubacją esicy przed wykonaniem polipektomii.

Wnioski Polipy jelita grubego rozpoznano i usunięto w czasie badań kolonoskopowych u ponad dwudziestu procent pacjentów hospitalizowanych z podejrzeniem patologii w zakresie jeli-

807

Conclusions Large bowel polyps were diagnosed and removed during colonoscopic examinations in more than 20% of patients hospitalized with suspicion of large bowel disorders. Dysplasia was observed in 4.3% of cases without signs of adenoma presence. Some (6%) large and nonpedunculated rectal polyps required surgical excision. The so-called preoperative bowel ”cleaning” from polyps, coexisting with neoplastic lesions enabled to limit the extent of the resection to the stage of the tumor and location. Colonoscopic polypectomies were burdened with the risk of complications, possibly requiring emergency surgical intervention.

ta grubego. Obecność dysplazji stwierdzono w 4,3% polipów nie mających charakteru gruczolaków. Część (6%) dużych i nieuszypułowanych polipów odbytnicy wymagało ich operacyjnego usunięcia. Przedoperacyjne „oczyszczenie” jelita z polipów współistniejących z guzem nowotworowym umożliwiło ograniczenie zakresu resekcji wyłącznie do umiejscowienia i stopnia zaawansowania guza. Polipektomie kolonoskopowe były obarczone (ograniczonym) ryzykiem powikłań, które mogą wymagać pilnego leczenia operacyjnego.

Piśmiennictwo / References 1. Malinger S: Polipektomia endoskopowa w profilaktyce raka i leczeniu polipów jelita grubego. Acta Endosc Pol 2000; 9: 41-48.

2. Kohut M, Romańczyk T, Nowak A i wsp.: Porównanie aspektów technicznych kolonoskopii w różnych ośrodkach gastrologicznych. Wiad Lek 2004; 57: 103-08.

3. Douglas K, Rex DK: Maximizing Detection of Adenomas and Cancers during colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101(12): 2866-77.

4. Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R et al.: The Italian Multicentre Study Group. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001; 48: 812-15. doi:10.1136/gut.48.6.812.

5. Reguła J, Bartnik W: Praktyczne aspekty polipektomii śródkolonoskopowej. Wiad Lek 1989; XLII 16-18: 996-99.

6. Wojtuń S, Gil J, Kortysz R i wsp.: Endoskopowa polipektomia w profilaktyce raka jelita grubego.

Pol Merk Lek 2007; XXII 131: 449-453.

7. Church J: Adenoma detection rate and the quality of colonoscopy: The sword has two edges. Dis Colon Rectum 2008; 51: 520-23 8. Gorard DA, McIntyre AS: Completion rate to caecum as a quality measure of colonoscopy in a district general hospital. Colorectal Dis 2004; (4): 243-49.

9. Reguła J, Rupiński M, Kraszewska E et al.: Colonoscopy in colorectal cancer screening for detection of advanced neoplasia. NEJM 2006; 335: 1863-72.

10. Rex DK: Quality in colonoscopy: cecal intubation first, then what? Am J Gastroenterol 2006; 101: 732-34.

11. Church J: Effectiveness of polyethylene glicol antegrade gut lavage bowel preparation for colono-

808

T. Peterlejtner i wsp.

scopy: timing is the key! Dis Colon Rectum 1998; 41: 1223-25.

12. Bowles CJ, Leicester R, Romaya C et al.: A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow? Gut 2004; 53(2): 277-83.

13. West NJ, Poullis AP, Leicester RJ: The NHS Bowel Cancer Screening Programme – a realistic with additional benefitis. Colorectal Dis 2008; 10(7): 708-14.

14. Barclay RL, Vicari J, Doughty AS et al.: Colonoscopic withdrawal time and adenoma detection during screening colonoscopy. NEJM 2006; 355: 2533-41.

15. Simmons FDT, Harewood GC, Baron TH et al.: Impact of endoscopic withdrawal on polyp yield: implications for optimal colonoscopy withdrawal time. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(6): 965-71.

16. Schlemper RJ, Riddel RH, Kato Y et al.: The Vienna clasiffication of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000; 47: 251-55.

Pracę nadesłano: 13.05.2011 r.

Adres autora: 10-045 Olsztyn, ul. Niepodległości 44

17. Muto TBH, Morson BC: The evolution of the cancer and rectum. Cancer 1975; 36: 2251-70.

18. Gil J, Wojtuń S: Polipy jelita grubego – Postępowanie. Pediatria współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2004; 6(4): 42327.

19. Zinkiewicz K, Zgodziński W, Juśkiewicz W i wsp.: Endoskopowa polipektomia a wskazania do leczenia chirurgicznego. Proktologia 2001; 4(5): 376-82.

20. Hui AJ, Wong RM, Ching JY et al.: Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 cases. Gastrointest Endosc 2004; 59(1): 44-8.

21. Dell’Abate P, Iosca A, Galimbert A et al.: Endoscopic treatement colorectal benign – appearing lesions 3 cm or larger. Techniques and Outcome.

Dis Colon Rectum 2001; 44(1): 112-18.

22. Toshihiro Y, Kenichi S, Shigeaki Y: Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions.

Dis Colon Rectum 1994; 37: 1108-11.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 809–819

Przydatność pomiaru brzusznego ciśnienia perfuzyjnego w ocenie stanu izowolemii i perfuzji jelitowej u chorych z pękniętym tętniakiem aorty Utility of measurements of abdominal perfusion pressure as a measure of isovolemic status and intestinal perfusion in patients with ruptured aortic aneurysm Krzysztof Bieda², Fryderyk Pukacki¹, Maciej Zieliński¹, Paweł Sobczyński², Grzegorz Oszkinis¹, Roma Hartman-Sobczyńska², Wacław Majewski¹ Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski Z I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. P. Sobczyński Pęknięty tętniak aorty brzusznej często prowadzi do rozwinięcia się nadciśnienia wewnątrzbrzusznego (ang. IAH). W następstwie IAH przekraczającego 20 mm Hg może rozwinąć się niedokrwienie jelit, które jest częstą przyczyną ciężkich powikłań pooperacyjnych, a nawet zgonu chorego.

Celem pracy była ocena przydatności pomiaru brzusznego ciśnienia perfuzyjnego (ang. APP) w oszacowaniu perfuzji jelit oraz izowolemii u chorych operowanych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej.

Materiał i metodyka. Grupa 40 chorych obojga płci, w wieku od 47 do 93 lat (średnia wieku 70 ± 10 lat) była leczona na oddziale intensywnej terapii po rekonstrukcji brzusznego odcinka aorty z powodu pęknięcia tętniaka. Badanie o charakterze prospektywnym. Oznaczono: parametry ciśnienia wewnątrzbrzusznego (ciśnienie wewnątrzbrzuszne – IAP, brzuszne ciśnienie perfuzyjne – APP); parametry perfuzji jelit – tonometryczne (śródśluzówkowa prężność dwutlenku węgla w żołądku – PgCO2, śródśluzówkowo-tętnicza różnica prężności dwutlenku węgla – Pg-aCO2); parametry hemodynamiczne (średnie ciśnienie tętnicze – MAP, ośrodkowe ciśnienie żylne – CVP).

Wyniki. Wykazano istotną statystycznie korelację pomiędzy parametrami perfuzji trzewnej a brzusznym ciśnieniem perfuzyjnym. Współczynnik korelacji Pearsona dla zależności APP/PgCO2 oraz APP/ Pg-aCO2 przyjmował wartość ujemną i wynosił odpowiednio – 0,4664 oraz – 0,3498.

Wnioski. Brzuszne ciśnienie perfuzyjne jest parametrem przydatnym w ocenie perfuzji jelit u chorych z IAH po operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Wartość MAP stanowi odzwierciedlenie aktualnych rezerw fizjologicznych ustroju w krytycznym okresie choroby, informując o możliwości zapewnienia perfuzji trzewnej oraz pośrednio o adekwatności stosowanej płynoterapii. W przypadku nadciśnienia wewnątrzbrzusznego, CVP jest fałszywie zawyżone, co czyni je mało przydatnym w prawidłowej ocenie stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego oraz perfuzji jelit.

Słowa kluczowe: ciśnienie wewnątrzbrzuszne, zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej, pęknięty tętniak aorty, niedokrwienie jelita grubego Ruptured abdominal aorta aneurysm of ten results in intraabdominal hypertension (IAH). When IAH exceeds 20 mm Hg, intestinal ischemia can result that is a common cause of severe postoperative complications, including death.

810

K. Bieda i wsp.

The aim of the study was to evaluate utility of measurement of abdominal perfusion pressure (APP) to estimate intestinal perfusion and isovolemic status in patients undergoing surgical treatment for ruptured abdominal aorta aneurysm.

Material and methods. A group of 40 patients of either sex, aged 47 – 93 years (average age 70 ± 10) was treated at an Intensive Care Unit after surgical reconstruction of abdominal aorta due to ruptured aortic aneurysm. The study was prospective. The following were measured: parameters of intraabdominal pressure (intraabdominal pressure – IAP, abdominal perfusion pressure – APP); parameters of intestinal perfusion – tonometric (intramucosal gastric carbon dioxide partial pressure PgCO2, intramucosal-arterial difference in carbon dioxide partial pressure – Pg-aCO2); hemodynamic parameters (mean arterial pressure – MAP, central venous pressure – CVP).

Results. A statistically significant correlation was demonstrated between parameters of visceral perfusion and abdominal perfusion pressure. Pearson correlation coefficient for APP/PgCO2 and APP/ Pg-aCO2 was negative and was – 0.4664 and – 0.3498, respectively.

Conclusions. Abdominal perfusion pressure is an useful parameter in the evaluation of intestinal perfusion in IAH patients after surgical treatment of ruptured aortic aneurysm. MAP reflects current physiological body reserves at a critical stage of the disease, informing about possibility to provide visceral perfusion and indirectly, about adequacy of fluid replacement therapy. In intraabdominal hypertension, CVP is falsely elevated, making it of low utility in the evaluation of volemic status and intestinal perfusion.

Key words: intraabdominal pressure, abdomen compartment syndrome, ruptured aortic aneurysm, large intestinal ischemia

Pomimo znacznego postępu jaki dokonał się w leczeniu chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej, odsetek pooperacyjnych zgonów pozostaje wysoki i sięga od 18 do 50% (1, 2). Ten niekorzystny wskaźnik związany jest z wysoką śmiertelnością śródoperacyjną, a także z licznymi pooperacyjnymi powikłaniami prowadzącymi do wystąpienia zespołu dysfunkcji wielonarządowej (ang. MODS – Multi Organ Dysfunction Syndrome) (3, 4). Stan ten poprzedzony jest zwykle objawami wstrząsu hipowolemicznego oraz pooperacyjnym wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego (ang. IAP – Intra Abdominal Pressure) (5, 6, 7). Przedłużające się w czasie ciśnienie wewnątrzbrzuszne, przekraczające 12 mm Hg skutkuje powstaniem nadciśnienia (ang. IAH – Intra Abdominal Hypertension), a to z kolei sprzyja rozwojowi zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej (ang.

ACS – Abdominal Compartment Syndrome).

Zgodnie z przyjętym przez międzynarodowy zespół ekspertów konsensusem ACS rozpoznaje się, gdy spełnione są następujące warunki: IAP przekracza 20 mm Hg oraz występują objawy niewydolności jednego z ważnych dla życia układów (krążeniowo-oddechowego, moczowego lub pokarmowego) (8). Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne oraz zaburzenia perfuzji jelit są ściśle ze sobą powiązane, wzajemnie się napędzają, stanowiąc „koło zamachowe” rozwoju MODS. W odpowiedzi na silny bodziec fizjologiczny, jakim jest odwodnienie i wstrząs

Despite enormous progress in the treatment of patients with ruptured aortic aneurysm, postoperative mortality remains high and ranges from 18 to 50% (1, 2). This adverse outcome is related to high intraoperative mortality and numerous postoperative complications leading to multi organ dysfunction syndrome (3, 4). This condition is usually preceded by signs and symptoms of hypovolemic shock and postoperative increase of intraabdominal pressure (IAP) (5, 6, 7). Prolonged persistence of intraabdominal pressure exceeding 12 mm Hg results in intraabdominal hypertension (IAH), which favors development of abdomen compartment syndrome (ACS).

According to consensus of international experts, ACS is diagnosed when the following criteria are met: IAP exceeds 20 mm Hg and there are symptoms of one of vital systems (cardiovascular-respiratory, urinary or alimentary) (8). Intraabdominal hypertension and abnormalities of intestinal perfusion are closely interrelated, they facilitate one another, being a “flywheel” of MODS development. In response to a potent physiological stimulus that is dehydration and hypovolemic shock, early necrosis of intestinal villi develops, later resulting in transmural intestinal injury (9-12). These changes develop particularly rapidly in patients who underwent aortic or cardiac surgery, in the elderly who often suffer from chronic cardiovascular disease.

Pomiar brzusznego ciśnienia perfuzyjnego u chorych z pękniętym tętniakiem aorty

hipowolemiczny, dochodzi wcześnie do rozwoju martwicy kosmków jelitowych, a następnie pełnościennego uszkodzenia jelita (9-12). Powyższe zmiany rozwijają się szczególnie szybko u pacjentów poddanych zabiegom na aorcie lub sercu, będących w podeszłym wieku, którym towarzyszą przewlekłe choroby układu krążenia. Okres okołooperacyjny u chorych z pękniętym tętniakiem aorty jest doskonałym przykładem pooperacyjnego wzrostu IAP i wynikających z tego następstw, a szczególnie zaburzeń izowolemii i upośledzonej perfuzji jelitowej. Znaczenie tych parametrów dla właściwego prowadzenia pooperacyjnego nie zostało jeszcze w pełni poznane (13). Zatem monitorowanie powyższych zmian może mieć istotny wpływ na wczesne przeciwdziałanie niedokrwieniu jelit oraz poprawienie wyników leczenia.

Celem pracy była ocena przydatności prognostycznej: parametrów perfuzji jelit, pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego, brzusznego ciśnienia perfuzyjnego oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego w ocenie izowolemii i stanu ukrwienia jelit, u chorych leczonych operacyjnie z powodu pękniętego tętniaka aorty.

Materiał i metodyka Badaniami objęto grupę 40 chorych obojga płci w wieku od 47 do 93 lat, średnia wieku 70±10 lat, poddanych chirurgicznej rekonstrukcji brzusznego odcinka aorty z powodu pękniętego tętniaka. Zabieg polegał na wszyciu protezy prostej (aortalno-aortalnej) z zespoleniem sposobem koniec do końca w odcinku proksymalnym i dystalnym lub rozwidlonej z zespoleniem jej ramion sposobem koniec do boku z tętnicami biodrowymi lub udowymi.

Aby uzyskać w miarę jednolitą grupę badawczą, do badań zakwalifikowano chorych, których czas leczenia pooperacyjnego na oddziale intensywnej terapii (OIT) przekraczał 24 godziny; wykluczono natomiast tych, którzy zmarli w pierwszej dobie leczenia.

Przed rozpoczęciem zabiegu u każdego chorego wprowadzano: 1) kaniulę dożylną do żyły przedramienia, 2) kaniulę dotętniczą do tętnicy promieniowej po uprzednim ujemnym wyniku testu Allena, 3) cewnik trójdrożny do żyły centralnej po kaniulacji prawej żyły szyjnej wewnętrznej lub kąta żylnego,

811

Perioperative period in patients with ruptured aortic aneurysm is an ideal example of postoperative IAP increase and its sequelae, in particular abnormalities of volemic status and impaired intestinal perfusion. Relevance of these parameters for adequate postoperative management has not yet been fully understood (13). Therefore monitoring of these changes can have a significant effect on early prevention of intestinal ischemia and improvement of treatment results.

The aim of the study was to evaluate prognostic utility of: intestinal perfusion parameters, measurement of intraabdominal pressure, abdominal perfusion pressure and central venous pressure in the assessment of isovolemic status and intestinal perfusion in patients undergoing surgical treatment for ruptured abdominal aorta aneurysm.

Material and methods The study group included 40 patients of either sex, aged 47 – 93 years (average age 70 ± 10 years) undergoing surgical reconstruction of abdominal aorta due to ruptured aortic aneurysm. The surgical procedure involved suturing of a simple graft (aortoaortic graft) with end-to-end anastomosis in the proximal and distal segment or bifurcated graft with end-toside anastomosis of its branches with iliac or femoral arteries. To obtain a relatively homogeneous study group, the study enrolled patients whose postoperative treatment at an Intensive Care Unit (ICU) exceeded 24 hours, while those who died within 24 hours after the treatment were excluded from the study.

Before the start of any procedure, each patient had inserted: 1) an intravenous cannula to a forearm vein, 2) an intraarterial cannula to the radial artery following a negative result of Allen test, 3) 3-way catheter to a central vein following cannulation of the right jugular vein or the venous angle, 4) Intragastric tonometric TRIP® probe, Tonometrics (Finland), 5) 3-way catheter to the urinary bladder (18 G, Kendall).

The following tonometric parameters were measured in patients qualified for the study to optimize hemodynamic parameters and adequacy of fluid replacement therapy: 1. Parameters of intraabdominal pressure:

812

K. Bieda i wsp.

4) dożołądkową sondę tonometryczną TRIP®, Tonometrics (Finlandia), 5) cewnik trójdrożny do pęcherza moczowego 18 G firmy Kendall.

U chorych zakwalifikowanych do badania oznaczane były następujące parametry tonometryczne celem optymalizacji wartości parametrów hemodynamicznych i adekwatności płynoterapii: 1. Parametry ciśnienia wewnątrzbrzusznego: – ciśnienie wewnątrzbrzusze (IAP), – brzuszne ciśnienie perfuzyjne (APP = MAP – IAP), (APP – brzuszne ciśnienie perfuzyjne; MAP – średnie ciśnienie tętnicze); 2. Parametry perfuzji jelit: – śródśluzówkowa prężność dwutlenku węgla w żołądku (Pg CO2), – śródśluzówkowo-tętnicza różnica prężności dwutlenku węgla (Pg-aCO2 = PgC02 – PaCO2), (PaCO2 – prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej); 3. Parametry hemodynamiczne: – średnie ciśnienie tętnicze (MAP), – ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP).

Powyższe parametry oznaczane były przy przyjęciu chorego na oddział, a następnie co 6 godzin do 72 godziny leczenia na OIT. Miało to umożliwić wyodrębnienie grupy badanej, jednolitej pod względem liczby pomiarów oraz długości leczenia.

Pomiar ciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAP) wykonywany był techniką zaproponowaną przez Krona, ulepszoną przez Malbraina w dalszej modyfikacji autorów. Do tego celu użyto trójdrożnego cewnika Foley´a umieszczonego w pęcherzu moczowym. Do jednego z kanałów dołączony był worek do odprowadzania moczu, do drugiego zaś za pomocą złączki (Vygon REF. 801.00) przyłączony był standardowy zestaw do inwazyjnego pomiaru ciśnienia wraz z przetwornikiem. Badany ułożony był w pozycji poziomej na plecach. Po opróżnieniu pęcherza moczowego zamykano za pomocą zacisku światło cewnika połączone z workiem do zbierania moczu. Następnie za pomocą strzykawki przetaczano do pęcherza moczowego badanego pacjenta 100 ml 0,9% NaCl z wlewu kroplowego podłączonego do zestawu do mierzenia ciśnienia. Po kalibracji zestawu na poziomie wyniosłości łonowej (linia pachowa środkowa) dokonywano odczytu wartości ciśnienia wewnątrzbrzusznego przy koń-

– intraabdominal pressure (IAP), – abdominal perfusion pressure (APP = MAP – IAP), (APP – abdominal perfusion pressure; MAP – mean arterial pressure); 2. Parameters of intestinal perfusion: – intramucosal gastric carbon dioxide partial pressure (Pg CO2), – intramucosal-arterial difference in carbon dioxide partial pressure (Pg-aCO2 = PgC02 – PaCO2), (PaCO2 – arterial carbon dioxide partial pressure); 3. Hemodynamic parameters: – mean arterial pressure (MAP), – central venous pressure (CVP).

These parameters were measured at the patient admission to the Department and then every 6 hours until hour 72 of treatment at ICU. This was aimed at selection of the study group, homogeneous with regard to number of measurements and length of therapy.

Intraabdominal pressure (IAP) was measured using Kron’s technique modified by Malbrain, according to additional authors’ modification. For this purpose a 3-way Foley catheter inserted to the urinary bladder was used. One of the channels was connected with an urine bag, another channel was connected, with an adapter (Vygon REF. 801.00), to a conventional set for invasive pressure measurement with a transducer. The patient was supine, lying on his/her back. After emptying the urinary bladder, the catheter channel that was connected with an urine bag, was closed with a clamp. Then 100 ml 0.9% NaCl was addend from the drip infusion set connected to the pressure measuring set to patient’s urinary bladder with a syringe. After equilibration of the set at the level of pubic prominence (mid-axilalry line), intraabdominal pressure was read at the end of patient exhalation and the clamp was released, therefore allowing free outflow of previously infused saline. Our modification involved use of a 3-way Foley catheter that allowed direct communication between pressure measuring set and urine bag without the need of use of Y adapter 7x7x7 mm, Porgès, France).

Concurrently with IAP, intramucosal gastric carbon dioxide partial pressure (PgCO2) was measured and then used to calculate intramucosal-arterial difference in carbon dioxide partial pressure. PgCO2 was measured

Pomiar brzusznego ciśnienia perfuzyjnego u chorych z pękniętym tętniakiem aorty

cu wydechu pacjenta i zwalniano zacisk, umożliwiając tym samym swobodny wypływ przetoczonej wcześniej roztworu fizjologicznego soli. Zastosowana przez nas modyfikacja polegała na użyciu trójdrożnego cewnika Foley´a, który umożliwiał bezpośrednie połączenie z zestawem do pomiaru ciśnienia oraz workiem do spływu moczu, bez konieczności użycia złączki w kształcie litery Y (7x7x7 mm, Porgès, Francja).

Jednocześnie z pomiarem IAP oznaczana była śródśluzówkowa prężność dwutlenku węgla (PgCO2) mierzona w świetle żołądka, a następnie wykorzystywana do obliczenia śródśluzówkowo-tętniczej różnicy prężności dwutlenku węgla. Pomiar PgCO2 wykonywany był przy użyciu sondy tonometrycznej TRIP®, Tonometrics (Finlandia) oraz aparatu Tonocap™, Datex-Ohmeda (Finlandia), który jest tonometrem powietrznym. Zasada działania tonometru opiera się na w pełni zautomatyzowanym pomiarze, polegającym na wypełnieniu powietrzem światła balonika znajdującego się na końcu sondy, a następnie pobraniu próbki powietrza z balonika i dokonaniu oznaczenia PgCO2. Po wstępnym, trwającym ok. 20-30 minut okresie ekwilibracji prężności CO 2 w świetle balonika z jego wartością śródśluzówkową, kolejne pomiary wykonywane były automatycznie co 10 minut. Sonda tonometryczna, która jest modyfikacją sondy nosowożołądkowej, zakładana była w trakcie znieczulenia. Właściwe położenie sondy w żołądku potwierdzał śródoperacyjnie chirurg. Chorzy otrzymywali inhibitory pompy protonowej w celu eliminacji zakłóceń odczytu PgCO2 przez sok żołądkowy. Dodatkowo, raz dziennie oznaczane było pH soku żołądkowego w celu wykluczenia błędu przy pomiarze PgCO2. Parametry hemodynamiczne oznaczane były za pomocą systemu monitorującego M&A Athena, Dania.

Parametry biochemiczne oznaczano przy użyciu aparatu Mascott, Wielka Brytania.

Metody statystyczne Dla parametrów zgodnych z rozkładem normalnym, do porównania między dwoma grupami (zmarli/ozdrowieńcy) zastosowano test t-Studenta dla zmiennych niezależnych.

W przypadku niezgodności rozkładu zastosowano test nieparametryczny Manna-Whitney’a.

Dla zbadania zależności między PgCO 2 , ­Pg-aCO2, IAP, APP obliczono współczynnik

813

with a tonometric probe TRIP®, Tonometrics (Finland) and Tonocap™, Datex-Ohmeda (Finland), which was an air tonometer. The principle of operation of this tonometer is based on fully automated measurement that involves filling a balloon located at the end of the probe with air and then collecting a sample of air from the balloon and measuring PgCO2. After an initial, approximately 20 – 30 minute equilibration period when CO2 equiliobrated with intramucosal CO2, subsequent measurements were repeated automatically every 10 minutes. Tonometric probe, which is a modified nasogastric probe, was inserted under anesthesia. Adequate position of the probe in the stomach was confirmed intraoperatively by a surgeon. Patients received proton pump inhibitors to eliminate interference of gastric juice with measurement of PgCO2. Furthermore pH of gastric juice was measured daily to rule out errors in measurement of PgCO2.

Hemodynamic parameters were measured using a M&A Athena monitoring system, Denmark. Biochemical parameters were measured using Mascott apapratus, United Kingdom.

Statistical methods Parameters with normal distributions were tested with t-test for independent variables for differences between the two groups (deceased/ recovered). Parameters without normal distribution were tested with a non-parametric Mann-Whitney test. Correlations between PgCO2, Pg-aCO2, IAP, and APP were tested using Perason correlation coefficient for the whole study group and in the groups of deceased and recovered patients. Statistical hypotheses were verified at the p ≤ 0.05 level. Calculations were done using a statistical software STATISTICA v. 6,0 and Analyse – it v. 1,71.

Results Thirty per cent (12/40) of the study patients died during the treatment at ICU. One (3.6%) patient died within 30 days after the surgical procedure in the group of patients that survived the procedure (70%, 28/40). The patient died on day 14 after the transfer to department of surgery as a complication of reoperation for failure of peripheral anastomosis of the left branch of the graft as a result of infection.

Autopsy demonstrated an extensive myocar-

814

K. Bieda i wsp.

korelacji Pearsona w całej badanej grupie oraz w grupie zmarłych i ozdrowieńców. Hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotności p ≤ 0,05. Obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego STATISTICA v. 6,0 oraz Analyse – it v. 1,71.

W trakcie leczenia na OIT zmarło 30% chorych badanych (12/40). W grupie badanych, którzy przeżyli zabieg – 70% (28/40), jeden (3,6%) chory zmarł w czasie 30 dni od zabiegu.

Zgon wystąpił w 14 dobie od przekazania na oddział chirurgiczny jako powikłanie reoperacji z powodu niewydolności zespolenia obwodowego lewego ramienia protezy w wyniku zakażenia. Badanie pośmiertne wykazało rozległy zawał mięśnia sercowego. Ze względu na specyfikę powikłania oraz fakt, że powikłanie to nastąpiło po zakończeniu leczenia na OIT, chory ten został zakwalifikowany do grupy badanych, którzy przeżyli.

Parametry ciśnienia wewnątrzbrzusznego: – Ciśnienie wewnątrzbrzuszne (IAP). Średnie wartości IAP w kolejnych pierwszych trzech dobach pobytu chorego na oddziale różniły się w sposób istotny statystycznie w obu badanych grupach (ryc. 1).

– Brzuszne ciśnienie perfuzyjne (APP). Średnie wartości APP w drugiej i trzeciej dobie pobytu chorego na oddziale różniły się w sposób istotny statystycznie w obu badanych grupach (ryc. 2).

Parametry perfuzji jelit: – Śluzówkowa prężność CO 2 w żołądku (PgCO2). Pod względem statystycznym war-

dial infarction. Due to the specifics of the complication and fact that this complication occurred after completion of treatment at ICU, the patient was qualified to the group of recovered patients.

Parameters of intraabdominal pressure: – Intraabdominal pressure (IAP). Average IAP during the first three days of patient hospitalization in the department were significantly different in the two study groups (fig. 1).

– Abdominal perfusion pressure (APP). Average APP in day two and three of patient hospitalization in the department were significantly different in the two study groups (fig. 2).

Parameters of intestinal perfusion: – Intramucosal gastric carbon dioxide partial pressure (PgCO2). There were no significant differences in PgCO2 between the two study groups (fig. 3).

– Intramucosal-arterial difference in carbon dioxide partial pressure (Pg-aCO2).

There were no significant differences in PgaCO2 on day one of patient hospitalization in the department between the two study groups (fig.

4). Significant difference in average Pg-aCO2 between the two study groups appeared on day two. These values fell in the “warning zone” (10 – 20 mm Hg) in the group of deceased patients.

Correlations between parameters of intestinal perfusion (PgCO2, Pg-aCO2) and parameters of intraabdominal pressure (IAP, APP): – A statistically significant correlation was demonstrated between parameters of intestinal perfusion and parameters of intraabdominal pressure. Pearson correlation coef-

Ryc. 1. Wykres średnich wartości IAP Fig. 1. Average IAP

Ryc. 2. Wykres średnich wartości APP Fig. 2. Average APP

Wyniki

Pomiar brzusznego ciśnienia perfuzyjnego u chorych z pękniętym tętniakiem aorty

tości PgCO2 w obu badanych grupach nie różniły się w sposób istotny (ryc. 3).

– Śródśluzówkowo-tętnicza różnica prężności CO2 (Pg-aCO2). Średnie wartości Pg-aCO2 w pierwszej dobie pobytu chorego na oddziale nie różniły się w sposób istotny statystycznie w obu badanych grupach (ryc. 4). W drugiej dobie widoczne były istotne statystycznie różnice w wartościach średniego Pg-aCO2 pomiędzy obiema grupami chorych. W grupie chorych, którzy zmarli wartości te mieściły się w tzw. „Strefie ostrzegawczej” (10-20 mm Hg).

Korelacje pomiędzy parametrami perfuzji jelit (PgCO2, Pg-aCO2) a parametrami ciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAP, APP): – Wykazano istotną statystycznie korelację pomiędzy parametrami perfuzji trzewnej a parametrami ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Współczynnik korelacji Pearsona pomiędzy IAP a PgCO2 był dodatni i wynosił 0,2091. Korelacja IAP/Pg-aCO2 charakteryzowała się współczynnikiem o wartości 0,013. Natomiast współczynnik korelacji Pearsona dla zależności APP/PgCO2 oraz APP/Pg-aCO2 przyjmowały wartość ujemną i wynosiły odpowiednio -0,4664 oraz -0,3498.

Parametry hemodynamiczne: – Średnie ciśnienie tętnicze (MAP). Średnie wartości MAP w pierwszych trzech dobach pobytu chorego na oddziale mieściły się w granicach wartości prawidłowych w obu badanych grupach. Jednakże w drugiej i trzeciej dobie obserwowano istotne statystycznie różnice pomiędzy obiema grupami.

– Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP). Średnie wartości CVP w pierwszych trzech dobach pobytu na oddziale różniły się w sposób istotny statystycznie w obu badanych grupach. Z uwagi na różny czas wentylacji oraz statystycznie istotne różnice w wartościach IAP pomiędzy grupami chorych, interpretacja dynamiki zmian wydaje się nieuprawniona z merytorycznego punktu widzenia.

OMÓWIENIE Niedokrwienie jelita grubego po planowych operacjach rekonstrukcyjnych aorty brzusznej wynosi 1-3% (9). Operacje z powodu pęknięcia tętniaka aorty zwiększają ten odsetek od 7 do 10% (9). Pomimo tego, zdaniem Björcka (13) częstość takiego powikłania stanowić może

815

Ryc. 3. Wykres średnich wartości PgCO2 Fig. 3. Average PgCO2

Ryc. 4. Wykres średnich wartości Pg-aCO2 Fig. 4. Average Pg-aCO2

ficient for IAP and PgCO2 was positive and was 0.2091. Correlation IAP/Pg-aCO2 was characterized by a coefficient of 0.013. Pearson correlation coefficient for APP/PgCO2 and APP/Pg-aCO2 was negative and was -0.4664 and -0.3498, respectively.

Hemodynamic parameters: – Mean arterial pressure (MAP). MAP was normal in both study groups during the first three days of patient hospitalization in the department. However statistically significant differences between the two study groups were observed on day two and three.

– Central venous pressure (CVP). Average CVP during the first three days of patient hospitalization in the department differed significantly between the two study groups.

Due to different duration of ventilation and

816

K. Bieda i wsp.

zaledwie „szczyt góry lodowej”. W jego przekonaniu niedokrwienie jelita jest znacznie częstsze, szczególnie w przypadku pękniętych tętniaków aorty. Należy przypuszczać, że to właśnie ono, łącznie z utrwalonym IAH wpływa w znacznej części na śmiertelność pooperacyjną (6, 9). Potwierdza te spostrzeżenia Sugrue’a, z których wynika, że ponad 40% operacji brzusznych przeprowadzonych w warunkach ekstremalnych towarzyszy IAH (14). Skoro IAH wspólnie z zaburzeniami perfuzji trzewnej stanowią przesłankę niewydolności wielonarządowej, podjęto próbę oceny przydatności prognostycznej parametrów ciśnienia wewnątrzbrzusznego oraz parametrów perfuzji trzewnej u chorych po rekonstrukcji brzusznego odcinka aorty z powodu pękniętego tętniaka.

Uwzględniając dane z piśmiennictwa dotyczące różnic w ocenie ilościowej IAH, w analizowanym materiale uwzględniliśmy trzy poziomy wartości ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

IAH definiowane jako wzrost IAP > 12 mm Hg występowało podczas pierwszych trzech dni leczenia u 50% chorych operowanych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Jeśli dla IAP górną granicę normy przyjęto na poziomie 15 mm Hg, wówczas IAH rozpoznać można było u 27% badanych chorych. Wartość IAP wyższa niż 20 mm Hg obserwowana była w tym okresie u jednego chorego. Według Malbraina i wsp. oraz wieloośrodkowych badaniach (CIAH- Critically Ill and Abdominal Hypertension), IAP >12 mm Hg jest wartościowym czynnikiem prognostycznym w rozwoju wielorakich powikłań (8). Potwierdzają to również przeprowadzone przez nas badania. Z praktycznego punktu widzenia przydatna w prognozowaniu jest obserwacja zmiany wartości IAP w ciągu pierwszych trzech dni leczenia (5).

Wartość przyrostu IAP (dIAP), definiowana jako różnica średniej wartości IAP w 3 i 1 dniu oraz 2 i 1 dniu u chorych, którzy zmarli w drugim dniu leczenia na OIT, istotnie różniła się w grupie zmarłych i ozdrowieńców. Obserwowaliśmy tendencję wzrostową IAP w obu badanych grupach.

Należy nadmienić również, że w obu badanych grupach spostrzegane różnice w przyroście IAP okazały się istotne statystycznie.

Jednak wg Cheathmana i wsp. parametrem o większej czułości i swoistości w prognozowaniu leczenia jest APP (15). Ich zdaniem APP=50 mm Hg jest wartością zapewniającą odpowiednią perfuzję obszaru trzewnego, wy-

statistically significant differences in IAP between the study groups, interpretation of inter-group differences seems unwarranted.

Discussion Intestinal ischemia rate after elective reconstruction of abdominal aorta is 1 – 3% (9).

Surgical procedures for rupture of aortic aneurysm increase this rate from 7 to 10% (9).

Despite this, according to Björck (13), occurrence of this complication may only be a „tip of the iceberg”. According to this author, intestinal ischemia is much more common,. In particular in cases of ruptured aortic aneurysms. One can suspect that postoperative mortality results mainly from this complication along with chronic IAH (6, 9). This is supported by observations by Sugrue that indicate that over 40% of abdominal surgical procedures done under extreme conditions, are accompanied by IAH (14). Because IAH along with abnormalities of intestinal perfusion can indicate multiorgan failure, we attempted to evaluate prognostic utility of parameters of intraabdominal pressure and parameters of visceral perfusion in patients following reconstruction of abdominal aorta due to ruptured aneurysm.

Taking into consideration data from the literature concerning quantitative assessment of IAH, we identified three levels of intraabdominal pressure in our material. IAH defined as IAP > 12 mm Hg was present during the first Tyree days of treatment in 50% of patients operated due to ruptured abdominal aorta aneurysm. If the upper normal limit for IAP was 15 mm Hg, then IAH could be diagnosed in 27% of the study group. IAP exceeding 20 mm Hg was found in one patient during this time. According to Malbrain and co. in multicenter studies (CIAH- Critically Ill and Abdominal Hypertension), IAP > 12 mm Hg was a valuable prognostic factor of development of multiple complications (8). This is also supported by our study. From the practical point of view, observation of IAP changes during the first three days of treatment can be of prognostic relevance (5). Increase of IAP (dIAP), defined as a difference of average IAP on day 3 and 1 and on day 2 and 1 in patients who died on day 2 of treatment at ICU differed significantly in the group of deceased and recovered patients. We observed an increasing trend in both study groups.

Pomiar brzusznego ciśnienia perfuzyjnego u chorych z pękniętym tętniakiem aorty

znaczającą zarazem granicę niekorzystnego rokowania. W badaniach własnych, analizując dane z pierwszych trzech dni pobytu chorego na OIT, największą czułość i swoistość uzyskano przy wartości APP=70 mm Hg. Podobnie jak w przypadku dIAP, także wyniki dAPP uzyskane w obu badanych przez nas grupach różniły się istotnie statystycznie. W ciągu pierwszych 48 godzin wystąpiła tendencja spadkowa wartości APP w grupie zmarłych oraz wzrost w grupie ozdrowieńców. Ponieważ na wartość APP wpływają dwie zmienne, tj.

MAP i IAP są one od siebie zależne, co więcej, te same wartości MAP i IAP mogą wywierać różny (niekorzystny) wpływ u różnych osób w zależności od stanu ogólnego. Wskazuje to pośrednio na znaczenie utrzymania prawidłowej perfuzji trzewnej dzięki utrzymaniu prawidłowej wartości MAP. U chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej dochodzi z powodu hipowolemii do obkurczenia naczyń trzewnych i obniżenia dostawy tlenu (6, 8, 16). Skutkuje to rozwojem kwasicy tkankowej, co w obszarze trzewnym można rejestrować tonometrią żołądkową, oznaczając śródśluzówkową wartość pH (pHi). Maynard i wsp. oceniając przydatność prognostyczną tonometrii żołądkowej stwierdzili, że wartość pHi w 24 godzinie po operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej była znacząco wyższa w grupie ozdrowieńców niż w grupie chorych, którzy zmarli (17). Przeciwnego zdania byli Gys i wsp., po ocenie ww. parametrów u 59 swoich chorych (18). Celem uniknięcia rozbieżności w ocenianych wynikach, poleca się obecnie pomiar wartość PgCO2 oraz Pg-aC02, tj. wypadkowej regionalnej produkcji CO2 (PgCO2) i ilości CO2 docierającej do jelit (PaCO2) jako wskaźnika hipoperfuzji trzewnej (19). Autorzy pracy nie wykazali różnic statystycznych w wartościach PgCO2 pomiędzy grupami chorych w kluczowych momentach zabiegu. Podobnie jak w przypadku PgCO2 brak było istotnych statystycznie różnic zarówno w średnich wartościach PgaCO2, jak i w wartościach przyrostu tego parametru w okresie trzech dni leczenia.

Analizując jednak dane chorych, którzy zmarli, dało się zauważyć tendencję wzrostową wartości PgCO2 oraz Pg-aCO2 do poziomów patologicznych, lecz wystąpiły one zbyt późno by mogły stanowić wartość prognostyczną. Być może analiza większej grupy chorych pozwoliłaby na uzyskanie danych, mających oprócz znaczenia klinicznego także znaczenie statystyczne.

817

We must also emphasize that observed differences in IAP increase were statistically significant in both study groups. However, according to Cheathman, APP has higher prognostic sensitivity and specificity (15). Accoring to this author APP = 50 mm Hg provides adequate visceral perfusion and separates good from adverse prognosis. Our results from the first three days of patient hospitalization at ICU indicate that the highest sensitivity and specificity was achieved at APP=70 mm Hg. As with dIAP, also dAPP results achieved in both study groups differed significantly. There was a decreasing trend in APP in the deceased group and increase in the recovered group.

Because two interrelated variables affect APP, i.e. MAP and IAP and furthermore the same MAP and IAP values can have different (adverse) effect in different subjects depending on general condition. This indirectly indicates importance of maintenance of adequate visceral perfusion due to maintenance of correct MAP. In patients with ruptured abdominal aorta aneurysm hypovolemia occurs resulting in constriction of visceral blood vessels and reduction of oxygen supply (6, 8, 16). This results in tissue acidosis which can be recorded with gastric tonometry by measuring intramucosal pH (pHi). Maynard et al. evaluated prognostic utility of gastric tonometry and found that pHi 24 hours after surgical treatment of a ruptured abdominal aorta aneurysm was significantly higher in the recovered group versus the deceased group (17). Gys et al. obtained opposite results in his group of 59 patients (18). To avoid discrepancy in results, currently measurement of PgCO2 and Pg-aCO2 (i.e. result of regional CO 2 production (PgCO 2) and amount CO 2 reaching the intestines (PaCO2)) is recommended as a measure of visceral hypoperfusion (19). We did not find any statistically significant differences in PgCO2 between the two patient groups at critical time points during the procedure. As with PgCO2, there were no statistically significant differences both in average Pg-aCO2 as well as with regard of increase of this parameter over the first three days of treatment.

However, when we analyzed data from the deceased patients, we found an increasing tendency of PgCO2 and Pg-aCO2 to pathological levels but this was too late to be of prognostic utility. Maybe analysis of larger group of pa-

818

K. Bieda i wsp.

Utrzymanie średniej wartość MAP powyżej 80 mm Hg zapewniło wysoką efektywność postępowania resuscytacyjnego (płynoterapia, wsparcie jonowe) w obu badanych grupach chorych. Wartość ta w korelacji z wartością wskaźnika rzutu serca (CI) > niż 2,5 l/min/m² zapewniło prawidłową perfuzję jelit u chorych z IAH (8). Wartość MAP stanowi zatem odzwierciedlenie aktualnych rezerw fizjologicznych ustroju w krytycznym okresie choroby.

Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) odzwierciedla stan wypełnienia łożyska naczyniowego przy sprawnym krążeniu. W przypadku IAH, CVP jest fałszywie zawyżone i w tej sytuacji mało przydatne. Wynika to z wzajemnych zależności pomiędzy wartościami CVP i PCVP a generowanym na skutek wzrostu IAP podwyższeniem ciśnienia w klatce piersiowej i utrudnieniem powrotu żylnego.

Wnioski Pomiar ciśnienia śródbrzusznego jest wartościowym narzędziem prognostycznym w grupie chorych po operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Wartość IAP 12 mm Hg charakteryzowała się największą czułością i swoistością w przewidywaniu efektów terapii.

Brzuszne ciśnienie perfuzyjne jest parametrem przydatnym w ocenie perfuzji jelit u chorych z IAH po operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Wartość MAP stanowi odzwierciedlenie aktualnych rezerw fizjologicznych ustroju w krytycznym okresie choroby, informując o możliwości zapewnienia perfuzji trzewnej oraz pośrednio o adekwatności stosowanej płynoterapii. W przypadku nadciśnienia wewnątrzbrzusznego CVP jest fałszywie zawyżone, co czyni je mało przydatnym w prawidłowej ocenie stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego oraz perfuzji jelit.

tients would provide data with both clinical and statistical significance.

Maintenance of average MAP above 80 mmHg provided high efficacy of resuscitation management (fluid replacement therapy, electrolyte support) in both study groups.

This value in combination with cardiac index (CI) > 2.5 l/min/m² provided adequate intestinal perfusion in IAH patients (8). Therefore MAP reflects current physiological reserves of the body at the critical stage of the disease.

Central venous pressure (CVP) reflects intravascular volume with adequate function of cardiovascular system. CVP is falsely elevated in IAH and therefore of little utility. This results from interrelationship between CVP and PCWP generated due to increase of IAP with increased thoracic pressure and impaired venous return.

Conclusions Measurement of intraabdominal pressure is a valuable prognostic tool in a group of patients after surgical treatment of ruptured abdominal aorta aneurysm. IAP 12 mm Hg had the highest sensitivity and specificity in predicting effects of therapy. Abdominal perfusion pressure is a useful parameter in evaluating intestinal perfusion in patients with IAH after surgical treatment of ruptured abdominal aorta aneurysm. MAP reflects current physiological body reserves at a critical stage of the disease, informing about possibility to provide visceral perfusion and indirectly, about adequacy of fluid replacement therapy. In intraabdominal hypertension, CVP is falsely elevated, making it of low utility in the evaluation of volemic status and intestinal perfusion.

Piśmiennictwo / references 1. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR. at al: A metaanalysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2002; 89: 714-30.

2. Djavani K, Wanhainen A, Björck M: Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome following surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 581-84.

3. Bown MJ, Nicholson ML, Bell PRF et al.: The systemic inflammatoryresponse syndrome, organ

failure and mortality after abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2003; 37: 600-06.

4. Makar RR, Badger SA, O´Donnell ME et al.: The effects of abdominal compartment hypertension after open and endovascular repair of a ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2009; 49: 866-72.

5. Sanchez NC, Tenofsky PL, Dort JM et al.: What is normal intra-abdominal pressure? Am Surg 2001; 67: 243-48.

Pomiar brzusznego ciśnienia perfuzyjnego u chorych z pękniętym tętniakiem aorty

6. Bieda K, Sobczyński P, Szulc R: The value of intra-abdominal pressure measurement In patients undergoing ruptered aortic aneurysym repair.

Preliminary report. Eur J Anest 2003; 20. Suppl 30: 33.

7. Becquemin JP, Majewski M, Fermani N et al.: Colon ischaemia following abdominal aortic aneurysm repair in the era of endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2008; 47: 258-63.

8. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al.: Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I Definitions.

Intensive Care Med 2006; 32: 1722-32.

9. Björck M, Bergqvist D, Troëng T: Incidence and clinical presentation of bowel ischaemia after aortoiliac surgery – 2930 operation from e populationbased registry in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 139-44.

10. Piotrowski JJ, Ripepi AJ, Yuhas JP et al.: Colonic ischaemia: the Achilles heel of ruptured aortic aneurysm repair. Am Surg 1996; 62: 557-61.

11. Djavani K, Wanhainen A, Valtysson J et al.: Colonic ischaemia and intra-abdominal hypertension following open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm. A prospective study. Br J Surg 2009; 96: 621-27.

12. Champagne BJ, Darling RC, Daneshmand M: Outcome of aggressive surveillance colonoscopy in Pracę nadesłano: 20.05.2011 r.

Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

819

ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004; 39: 792-96.

13. Björck M: Can we reduce the rate and severity of colonic ischaemia following AAA- repair ? In. Controversies and Update in Vascular Surgery 2011 Jean-Pierre Becquemin, 233-39.

14. Sugrue M: Abdominal Compartment Syndrome.

Curr Opin Crit Care 2005; 11: 333-38.

15. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A et al.: result from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33: 95162.

16. Björck M, Troëng T, Bergqvist D: Risc factors for intestinal ischemia after aortoiliac surgery.

A combined cohort and case-control study of 2824 operations. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 531-39.

17. Maynard ND, Taylor PL, Mason RC et al.: Gastric intramucosal pH predicts outcome after surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm.

Eur J Vasc Endovasc Surgery 1996; 11: 201-06.

18. Gys T, Hubens A, Neels H et al.: Prognostic value of gastric intramural pH in surgical intensive care patients. Crit Care Med 1988; 16: 122224.

19. Hamilton M, Mythen MG: Intragastric luminal tonometry in intensive care. www.datex-ohmeda.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 820–833

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

Advisability of palliative resections in incurable advanced gastric cancer Tariq Al-Amawi1, Małgorzata Świder-Al-Amawi2, Mirosław Halczak1, Piotr Wojtasik1, Józef Kładny1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie1 (Department of General and Oncological Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. J. Kładny Z Katedry i Zakładu Histologii i Embriologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie2 (Department of Histology and Embryology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. B. Wiszniewska Skuteczne leczenie jest podstawowym celem chirurga w leczeniu zaawansowanego raka żołądka. Złe rokowanie i znaczne zaawansowanie raka żołądka w chwili rozpoznania decydują o tym, że często jedynym możliwym sposobem postępowania chirurgicznego są zabiegi paliatywne.

Celem pracy była ocena wartości paliatywnych zabiegów resekcyjnych u chorych na zaawansowanego raka żołądka.

Materiał i metodyka. Przedmiotem badań była grupa 105 chorych na gruczolakoraka żołądka w IV stadium zaawansowania klinicznego, u których leczenie z zamiarem wyleczenia było niemożliwe.

Grupa ta stanowiła 44,5% operowanych z powodu raka żołądka w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej PUM w latach 1998-2009. Chorych przydzielono do jednej z dwóch grup; w grupie pierwszej znalazło się 44 chorych po resekcjach paliatywnych, w drugiej zaś było 61 chorych po zabiegach nieresekcyjnych. Analizie poddano wczesne i późne wyniki leczenia po resekcjach paliatywnych i porównywano z wynikami leczenia po zabiegach nieresekcyjnych.

Wyniki. Resekcje paliatywne przeprowadzono u 44 chorych (19 kobiet i 25 mężczyzn), a u 61 (38 mężczyzn i 23 kobiety) wykonano zabiegi nieresekcyjne. Powikłania w okresie pooperacyjnym stwierdzono u 25% chorych w grupie po resekcjach paliatywnych i 11,5% w grupie chorych bez resekcji ogniska pierwotnego. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 4,5% w grupie po resekcjach paliatywnych i 4,8% w grupie po zabiegach nieresekcyjnych. Odsetek rocznych i 4-letnich przeżyć po resekcjach paliatywnych wynosił kolejno 43% i 8,8%. W grupie bez resekcji ogniska pierwotnego 16% chorych przeżyło rok, natomiast nikt nie przeżył dwóch lat.

Wnioski. Paliatywne resekcje poprawiają czas przeżycia chorych z nieuleczalnym rakiem żołądka i powinny być brane pod uwagę jeżeli tylko warunki lokoregionalne są korzystne.

Słowa kluczowe: rak żołądka, resekcje paliatywne, zabiegi nieresekcyjne Effective treatment is the primary objective of surgeon in the treatment of advanced gastric cancer.

Poor prognosis and significant advancement of gastric cancer at the time of diagnosis are decisive factors for the only possible surgical management method being palliative procedures.

The aim of the study was the evaluation of the value of palliative resection procedures in patients with advanced gastric cancer.

Material and methods. The subject in the study was a group of 105 patients with gastric adenocarcinoma at stage 4 of advancement, in whom curative treatment was not possible. The group constituted 44.5% of patients operated on due to gastric cancer at the Department of General and Oncological Surgery, PUM, in the years 1998-2009. The patients were divided into two groups: the first one

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

821

comprised 44 patients post palliative resections, the second – 61 patients post non-resection procedures.

The subject of analysis were early and late treatment results post palliative resections, and they were compared with the treatment results post non-resection procedures.

Results. Palliative resections were performed in 44 patients (19 females and 25 males), while in 61 patients (38 males and 23 females) non-resection procedures were performed. Postoperative complications were observed in 25% of patients in the group post palliative resections and in 11.5% in the group of patients without the resection of primary focus. In-hospital mortality stood at 4.5% in the group post palliative resections and 4.8% in the group post non-resection procedures. The percentage of 1-year and 4-year survival post palliative resections stood at 43% and 8.8%, respectively. In the group without the resection of primary focus, 16% survived 1 year and nobody survived 2 years.

Conclusions. Palliative resections improve the survival of patients with incurable gastric cancer and should be considered if only the loco-regional conditions are favourable.

Key words: gastric cancer, palliative resections, non-resection procedures

Rak żołądka jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u człowieka. Zajmuje on czołowe miejsce zarówno jeśli chodzi o zachorowalność, jak i umieralność na nowotwory, mimo znacznego spadku zachorowalności na raka żołądka we wszystkich regionach i na wszystkich kontynentach, a zwłaszcza w krajach półkuli zachodniej (1). Szacuje się, że w 2008 r. rozpoznano 988 600 nowych zachorowań i stwierdzono 737 000 zgonów, a w związku z tym rak żołądka jest czwartym co do częstości występowania nowotworem złośliwym wśród mężczyzn i piątym wśród kobiet oraz zajmuje odpowiednio trzecie i piąte miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe (2). W tym samym roku w Polsce rozpoznano 5100 nowych przypadków choroby i stwierdzono 5573 zgony (3).

Skuteczne leczenie jest podstawowym celem chirurgii raka żołądka. Czynnikiem decydującym o wynikach tego leczenia jest zaawansowanie choroby. Złe rokowanie w raku żołądka jest związane z tym, że u większości chorych rozpoznaje się chorobę w zaawansowanym stadium.

W krajach zachodnich rak wczesny żołądka rozpoznaje się tylko u 15-20% chorych, w Japonii natomiast jest rozpoznawany u ok. 50% chorych, co tłumaczy duże różnice w wynikach odległych leczenia między Japonią i resztą świata. Z tego samego powodu tylko u 50-60% chorych możliwe jest leczenie z zamiarem wyleczenia, u pozostałych jedynym możliwym sposobem postępowania chirurgicznego są zabiegi paliatywne. Stąd nawet pacjenci po resekcjach z zamiarem wyleczenia często umierają z powodu nawrotu choroby (tylko 20-25% chorych na raka żołądka ma szansę przeżyć 5 lat) (4).

Gastric cancer is one of the most common cancers in humans. It leads both in incidence and in mortality due to neoplasms, despite the significant drop in gastric cancer incidence in all regions and on all continents, particularly in countries of the Western hemisphere (1). It is estimated that in 2008 there were diagnosed 988,600 new cases and 737,000 deaths were pronounced, and thus gastric cancer ranks fourth in terms of prevalence in males and fifth in females, as well as ranks third and fifth, respectively, among the most common causes of death due to cancer (2). In the same year, in Poland, there were diagnosed 5,100 new cases of the disease and 5,573 deaths pronounced (3). Effective treatment is the primary objective of gastric cancer surgery. The decisive factor in such treatment results is the disease advancement. Poor prognosis in gastric cancer is associated with the fact that in the majority of patients the disease is diagnosed at its advanced stage.

In Western countries, early gastric cancer is diagnosed only in 15-20% of patients, while in Japan it is diagnosed in approx. 50% of patients, which explains the big differences in long-term treatment results between Japan and the rest of the world. For the same reason, curative treatment is possible only in 50-60% of patients, while in the remaining ones the only possible surgical management method are palliative procedures. This is why even patients post curative resections often die due to the disease recurrence (only 20-25% of patients with gastric cancer have a chance to survive 5 years) (4).

The main objective of palliative treatment is the improvement of the comfort of life or elimination of symptoms associated with the neoplastic disease, which eliminates the po-

822

T. Al-Amawi i wsp.

Podstawowym celem leczenia paliatywnego jest poprawa komfortu życia lub likwidacja objawów związanych z chorobą nowotworową, co eliminuje potencjalne powikłania spowodowane przez guz nowotworowy, jak krwawienie, niedrożność i ból. Dyskusyjnym celem chirurgicznego leczenia paliatywnego jest przedłużanie życia chorego.

Skuteczność resekcji paliatywnej żołądka z powodu raka pozostaje nadal przedmiotem dyskusji i budzi wiele kontrowersji, a dane dotyczące takich zabiegów ograniczają się do niewielu analiz retrospektywnych, dotyczących niejednorodnych grup pacjentów. W większości z tych analiz wykazano korzystny wpływ zabiegów resekcyjnych na wyniki odległe w zaawansowanym raku żołądka (5-8).

Celem pracy była ocena wartości paliatywnych zabiegów resekcyjnych w leczeniu zaawansowanego raka żołądka oraz porównanie wyników resekcji paliatywnych i zabiegów nieresekcyjnych.

Materiał i metodyka W okresie od 1 stycznia 1998 do 30 listopada 2009 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie (od października 2010 r. Pomorski Uniwersytet Medyczny) hospitalizowano 261 chorych z rozpoznaniem gruczolakoraka żołądka. Dwustu trzydziestu sześciu (90,4%) z nich zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

U 175 (74,2% operowanych) wykonano zabiegi resekcyjne. Przedmiotem naszych badań była grupa 105 chorych (44,5% operowanych w badanym okresie) na zaawansowanego raka żołądka, u których leczenie z zamiarem wyleczenia było niemożliwe z powodu zaawansowania lokoregionalnego albo przerzutów do narządów odległych. Chorych przydzielono do jednej z dwóch grup. W pierwszej (grupa RP) znalazło się 44 chorych po resekcjach paliatywnych, w drugiej zaś (grupa NR) było 61 chorych leczonych chirurgicznie bez resekcji ogniska pierwotnego. Charakterystykę grup przedstawia tab. 1 Resekcję uznawano za paliatywną jeżeli stwierdzono przerzuty odległe lub jeżeli zaawansowanie lokoregionalne uniemożliwiło przeprowadzenia resekcji R0.

Analizowano wczesne wyniki chirurgicznego leczenia, w tym powikłania pooperacyjne i śmiertelność wewnątrzszpitalną. Śmiertel-

tential complications caused by the neoplastic tumour, such as haemorrhage, obstruction and pain. A disputable objective of palliative treatment is the prolongation of patient’s life.

The efficacy of palliative gastric resection due to cancer remains the subject of discussion and raises many controversies, and the data concerning such procedures are limited to retrospective analyses concerning heterogeneous patient groups. The majority of such analyses have indicated the beneficial effect of resection procedures on long-term results in advanced gastric cancer (5-8).

The aim of this study was the evaluation of the value of palliative resection procedures in the treatment of advanced gastric cancer, and the comparison of the results of palliative resections and non-resection procedures.

Material and methods In the period between 1 January 1998 and 30 November 2009, at the Department of General and Oncological Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin, there were hospitalized 261 patients with diagnosed gastric adenocarcinoma. 236 (90.4%) of them were qualified for surgery. In175 (74.2% of those operated on) resection procedures were performed. The subject of this study was a group of 105 patients (44.5% of those operated on during that period) with advanced gastric cancer, in whom curative treatment was not possible due to the loco-regional advancement or distant organ metastases. The patients were divided into two groups; the first one (PR) encompassed 44 patients post palliative resections, while the second (NP group) included 61 patients who had been treated surgically without the resection of primary focus. The group characteristics are presented in tab. 1.

The resection was deemed palliative if distant metastases were found or if the loco-regional advancement precluded the performance of R0 resection.

Analysed were the early results of surgical treatment, including postoperative complications and in-hospital mortality. In-hospital mortality was defined as death within 30 days post surgery. In addition, analysed were longterm treatment results and compared were the long-term survival between the group of patients post palliative resections (PR group) and the group of patients post surgeries without

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

823

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej Table 1. Characteristics of the studied group

Grupa RP / PR group Grupa NR / NP group

resekcje paliatywne / palliative resections laparotomie zwiadowcze / exploratory laparotomies zespolenia żołądkowo-jelitowe / gastric bypasses przetoki odżywcze / feeding stomies

ność wewnątrzszpitalną zdefiniowano jako zgon w okresie 30 dni od operacji. Analizowano ponadto odległe wyniki leczenia oraz porównywano odległe przeżycia pomiędzy grupą chorych po resekcjach paliatywnych (grupa RP) i grupą chorych po zabiegach bez resekcji ogniska pierwotnego (grupa NR). Analizę przeżyć przeprowadzono za pomocą krzywej Kaplana i Meiera, a różnice w przeżyciach porównano za pomocą testu long-rank.

Wyniki Resekcję uznano za paliatywną u 44 chorych (19 kobiet i 25 mężczyzn), co stanowiło 18,6% operowanych i 25,1% wszystkich resekcji z powodu raka żołądka w badanym okresie. Kryteria oceny zabiegu jako paliatywnego opierały się na ocenie zaawansowania w czasie zabiegu. W omawianej grupie wykonano 9 subtotalnych resekcji i 35 totalnych resekcji żołądka. W grupie NR operowano 61 chorych (38 mężczyzn i 23 kobiety), u 44 przeprowadzono laparotomie zwiadowcze, 13 operowanych wymagało wykonania zespoleń omijających (żołądkowo-jelitowych), a u 4 chorych na raka wpustu wykonano przetoki do żywienia (3 jejunostomie i 1 gastrostomię) Grupy badane nie różniły się istotnie pod względem wieku i płci. Średnia wieku chorych, u których wykonano resekcje paliatywne wynosiła 61,4 lata (od 22 do 78 lat), średnia wieku w grupie chorych po zabiegach nieresekcyjnych wynosiła 61,9 lat (od 36 do 80 lat). Średni czas hospitalizacji w grupie po resekcjach paliatywnych wynosił 16,9 dnia (od 8 do 124 dni), a mediana pobytu w szpitalu wynosiła 13 dni, w grupie NR zaś średni czas pobytu szpitalnego wynosił 13 dni (od 6 do 33 dni), a mediana pobytu w szpitalu wynosiła 12 dni.

Liczba chorych/ No of patients 44

Średnia wieku/ Mean age 61,4

Płeć (M/K) / Gender (M/F) 25/19

44

61,9

28/16

13

61,5

9/4

4

63,3

1/3

the resection of primary focus (NP group). The survival analysis was performed with the use of Kaplan-Meier curve, and the differences in survival were compared with the use of longrank test.

Results Resection was deemed palliative in 44 patients (19 females and 25 males), which constituted 18.6% of all operated on and 25.1% of all resections due to gastric cancer in the analysed period. The criteria of classifying the procedure as palliative were based on the evaluation of advancement during the surgery.

In the studied group, there were performed 9 sub-total and 35 total gastric resections. In the NP group, there were 61 patients operated on (38 males and 23 females); in 44 exploratory laparotomies were performed, 13 of patients required the gastric bypass surgery, while in 4 patients with gastric cardia cancer there were created feeding stomies (3 jejunostomies and 1 gastrostomy).

The studied groups did not differ significantly in terms of age or gender. The mean age of patients in whom palliative resections were performed was 61.4 (from 22 to 78), the mean age in the group of patients post non-resection surgeries was 61.9 (from 36 to 80).

The mean hospitalization period in the group post palliative resections was 16.9 days (from 8 to 124 days) and the median hospitalization period was 13 days, while in the NP group the mean hospitalization period was 13 days (from 6 to 33 days), and the median hospitalization period was 12 days.

In the resection group, the tumour was most commonly located in the 1/3 distal part of the stomach (in 19, i.e. 43% of those operated on), in the median part there were 13 tumours (in

824

T. Al-Amawi i wsp.

W grupie resekcyjnej guz najczęściej lokalizował się w 1/3 dalszej części żołądka (u 19, tj. 43% operowanych), w środkowej części było 13 guzów (u 29,5% operowanych), w 1/3 bliższej części znalazło się 11 guzów (u 25% operowanych). W omawianej grupie najczęściej rozpoznanym typem raka według Laurena był gruczolakorak typu rozlanego, którego rozpoznano u 22 chorych (50% operowanych). Rak typu jelitowego stwierdzono u 14 chorych (32% operowanych), u pozostałych 8 chorych rozpoznano raka typu mieszanego.

Głównymi przyczynami braku możliwości wykonania zabiegu radykalnego w grupie RP były kolejno: rozsiew do otrzewnej u 20 chorych (45,4% operowanych), przerzuty do wątroby u 16 chorych (36,4%), rozsiew węzłowy uniemożliwiający wykonanie radykalnego zabiegu stwierdzono u 10 chorych (22,7%), u 3 pacjentek (6,8%) rozpoznano przerzuty do jajników.

U 5 chorych z omawianej grupy stwierdzono przerzuty odległe przynajmniej do dwóch narządów.

Powikłania w okresie pooperacyjnym stwierdzono częściej w grupie po resekcjach paliatywnych. Obserwowano je u 11 (25%) chorych w grupie po resekcjach paliatywnych i 7 (11,5%) w grupie chorych bez resekcji ogniska pierwotnego (tab. 2).

Dwóch chorych po resekcjach paliatywnych wymagało pilnej relaparotomii z powodu powikłań, w jednym przypadku stwierdzono nieszczelność zespolenia przełykowo-jelitowego, u kolejnego chorego wystąpiły objawy rozlanego zapalenia otrzewnej spowodowanego przez przetokę w kikucie dwunastnicy. Nie obserwowano powikłań wymagających reoperacji w grupie NR.

29.5% of those operated on), in the 1/3 proximal part there were located 11 tumours (in 25% of those operated on). In the discussed group, the most commonly diagnosed type of cancer as per Lauren was diffuse adenocarcinoma, diagnosed in 22 patients (50% of those operated on). Intestinal carcinoma was diagnosed in 14 patients (32% of those operated on), while 8 patients were diagnosed with mixed-type carcinoma.

The main causes precluding the performance of radical surgery in the PR group were in order: peritoneal dissemination in 20 patients (45.4% of those operated on), liver metastases in 16 patients (36.4%), nodular dissemination precluding the performance of radical surgery was found in 10 patients (22.7%), in 3 patients (6.8%) ovarian metastases were found. In 5 patients from the discussed group there were found distant metastases to at least two organs.

Postoperative complications were seen in more often in the group post palliative resections. They were observed in 11 patients (25%) in the group post palliative resections and in 7 patients (11.5%) in the group of patients without the resection of primary focus (tab.

2).

Two patients post palliative resections required emergency relaparatomy due to complications, in one case leaking oesophagoenterostomy was seen, and in the second case the patient developed symptoms of diffuse peritonitis caused by the stoma in the duodenal stump. No complications requiring repeat surgery were observed in the NP group.

No significant difference in in-hospital mortality was observed between the studied

Tabela 2. Powikłania w okresie pooperacyjnym w badanych grupach Table 2. Postoperative complications in the studied groups Rodzaj powikłania / Complication type Niewydolność krążeniowo-oddechowa / cardiorespiratory failure Zapalenie płuc / pneumonia Obrzęk płuc / lung oedema Zakażenia rany / wound infection Nieszczelność zespolenia przełykowojelitowego / leaking oesophagoenterostomy Przetoka w kikucie dwunastnicy / stoma in the duodenal stump

Grupa RP / PR group

Grupa NR / NP group

3

2

2 2 2 1

1 2 2 nie dotyczy / not applicable

1

nie dotyczy / not applicable

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

825

Nie stwierdziliśmy istotnej różnicy w śmiertelności wewnątrzszpitalnej w obu badanych grupach. W okresie pooperacyjnym stwierdzono dwa zgony w grupie RP (śmiertelność wewnątrzszpitalna 4,5%) i 3 zgony w grupie NR (śmiertelność 4,8%).

Porównanie przeżyć w dwóch grupach badanych wykazało, że resekcja ogniska pierwotnego miała istotny wpływ na przeżycie chorych (p=0,001). Średni czas przeżycia w grupie po resekcjach paliatywnych wynosił 10,5 mies. (mediana 8,5 mies.). Średni okres przeżycia po operacjach nieresekcyjnych wynosił 5,5 mies. (mediana 6 mies.), więc czas przeżycia był prawie dwukrotnie dłuższy w grupie resekcji paliatywnych. Odsetek rocznych i 4-letnich przeżyć po resekcjach paliatywnych wynosił kolejno 43% i 8,8%. W grupie bez resekcji ogniska pierwotnego 16% chorych przeżyło rok, natomiast nikt nie przeżył dwóch lat (ryc. 1).

Obecność przerzutów odległych wiązała się w istotny sposób z krótszym przeżyciem chorych po resekcjach paliatywnych (ryc. 2). Dłuższy czas przeżycia obserwowano również u chorych z guzem zlokalizowanym w 1/3 dalszej części żołądka (średni czas przeżycia wynosił 11,2 mies. w porównaniu do 8,5 mies. w rakach zlokalizowanych w bliższej części żołądka) i w raku typu jelitowego (średni czas przeżycia wynosił 14 mies. w porównaniu do 9,5 mies. w typie rozlanym), ale różnice w przeżyciach nie były statystycznie istotne. Inne

groups. In the postoperative period there were observed 2 deaths in the PR group (in-hospital mortality: 4.5%) and 3 deaths in the NP group (mortality: 4.8%).

The comparison of survival in both studied groups revealed that the resection of primary focus had a significant impact on patient survival (p=0.001). The mean survival in the group post palliative resections was 10.5 month (median: 8.5 months). The mean survival post non-resection surgeries was 5.5 months (median: 6 months), hence the survival was almost twice longer in the group of palliative resections. The percentage of 1-year and 4-year survival post palliative resections was 43% and 8.8%, respectively. In the group without the resection of primary focus, 16% of patients survived 1 year, while nobody survived 2 years (fig. 1).

The presence of distant metastases correlated significantly with shorter survival in patients post palliative resections (fig. 2). Longer survival was also observed in patients with the tumour localized in the 1/3 distal part of the stomach (mean survival was 11.2 months as compared with 8.5 months in cancer localized in the more proximal parts of the stomach) and in the intestinal carcinoma (mean survival was 14 months as compared with 9.5 months in the disseminated type), but the differences in survival were not statistically significant. Other factors, such as age, gender,

Ryc. 1. Porównanie przeżyć po resekcjach paliatywnych i zabiegach nieresekcyjnych Fig. 1. Comparison of survival post palliative resections and non-resection procedures

Ryc. 2. Porównanie przeżyć w zależności od stwierdzenia przerzutów odległych u chorych po resekcjach paliatywnych Fig. 2. Comparison of survival depending on the presence of distant metastases in patients post palliative resections

826

T. Al-Amawi i wsp.

czynniki, takie jak: wiek, płeć, stopień zaawansowania T i N nie miały istotnego wpływu na przeżycie chorych.

Omówienie Mimo notowanego spadku zachorowalności na raka żołądka w ostatnich dekadach, umieralność z tego powodu nadal zajmuje czołowe miejsce (1). Tylko połowa chorych na raka żołądka ma szansę na zabieg z zamiarem wyleczenia, ale i tak większość z nich umrze z powodu choroby. Wyniki leczenia raka żołądka są niezadowalające, a główną przyczyną jest rozpoznanie choroby w zaawansowanym stadium (4, 9). Większość badań dotyczących raka żołądka ogranicza się do oceny wyników w grupie chorych, u których udało się wykonać zabieg z zamiarem wyleczenia, natomiast niewiele jest badań analizujących losy chorych po operacjach paliatywnych, stąd zdecydowaliśmy się zająć tym problemem. Postanowiliśmy przeanalizować grupę chorych, u których resekcje żołądka nie można było uznać za leczące i porównać wyniki leczenia chirurgicznego z grupą, w której nie wykonano zabiegu resekcyjnego. Skuteczność resekcji paliatywnej żołądka z powodu raka pozostaje nadal przedmiotem dyskusji i budzi wiele kontrowersji, a dane dotyczące takich zabiegów ograniczają się do niewielu analiz retrospektywnych, dotyczących niejednorodnych grup pacjentów (5-8, 10, 11). Większość publikacji analizujących wartość resekcji paliatywnych w leczeniu zaawansowanego raka żołądka ma podobne wady metodologiczne, wynikające przede wszystkim z braku możliwości obiektywnego porównania grup chorych po resekcjach paliatywnych i po zabiegach nieresekcyjnych. Musiały bowiem istnieć pewne korzystne warunki, które były kluczowe w podjęciu decyzji o wykonaniu zabiegu resekcyjnego u jednych i nie wykonaniu takiego zabiegu u drugich.

Ponadto, duży odsetek chorych nie kwalikował się w ogóle do zabiegów resekcyjnych ze względu na miejscowe zaawansowanie choroby. Z drugiej strony brak możliwości przeprowadzenia randomizowanych badań prospektywnych nie pozostawia innego wyboru.

Tabela 3 przedstawia porównanie wyników po paliatywnych zabiegach resekcyjnych w zaawansowanym raku żołądka opublikowanych przez różnych autorów. Wyniki naszych analiz wykazały korzystny wpływ resekcji paliatyw-

T and N advancement stage, did not have any impact on patient survival.

Discussion Despite the drop in gastric cancer incidence observed in recent decades, mortality due to it still leads (1). Only half of patients with gastric cancer have a chance of undergoing curative procedure, and still the majority of them will die due to the disease. The treatment results in gastric cancer are unsatisfactory, and the main reason is the disease diagnosis at its advanced stage (4, 9). The majority of studies on gastric cancer are limited to the evaluation of the results in a group of patients in whom it was possible to perform the curative procedure, while there are few studies analysing the fate of patients post palliative surgeries, and thus we decided to look into this problem. We decided to analyse the group of patients in whom gastric resections could not be deemed curative and to compare the results of surgical treatment with those of the group in which the resection procedure had not been performed.

Efficacy of palliative gastric resection due to cancer remain the subject of discussion and raises many controversies, while the data concerning such procedures are limited to few retrospective analyses concerning heterogeneous patient groups (5-8, 10, 11). The majority of publications analysing the value of palliative resections in the treatment of advanced gastric cancer have similar methodological defects, stemming mainly from the lack of possibility of comparing objectively the groups of patients post palliative resections and post non-resection procedures. Since there had to exist some favourable conditions which had been crucial in making the decision on performing the resection procedure in some of them and not performing such procedure in others.

Furthermore, a large percentage of patients had not qualified at all for resection procedures due to local advancement of the disease. On the other hand, the lack of possibility of performing randomized prospective studies does not leave any other choice.

Table 3 present the comparison of results post palliative resection procedures in advanced gastric cancer published by different authors. The results of our analyses demonstrated a beneficial impact of palliative resec-

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

827

Tabela 3. Porównanie wyników paliatywnych resekcji z powodu zaawansowanego raka żołądka Table 3. Comparison of the results of palliative resections due to advanced gastric cancer

Autor / Author

Hartgrink i wsp. / et al.

Huang i wsp. / et al.

Saidi i wsp. / et al.

Miner Thomas i wsp. / et al.

Doglietto i wsp. / et al.

Autorzy / authors

Częstość Średni czas Czas powikłań Śmiertelność przeżycia hospitalizacji Liczba pooperacyjnych / wewnątrzszpitalna / (miesiące) / (w dniach) / chorych / No Incidence of In-hospital Mean survival Hospitalization of patients postoperative mortality (%) (in months) period (in days) complications 156 12,00% 15 38% 14,3 365 3,30 15 20% 10,2 24 8,7 22 33,3 16,3 307 6 16,9 54 10,6 93 11,8 33,3 16,3 44 4,50 16,9 25% 10,5

nych na odległe przeżycia chorych na zaawansowanego raka żołądka, przy niskim ryzku zgonu okołooperacyjnego i akceptowalnym ryzyku powikłań w okresie okołooperacyjnym.

Pomimo tego, że korzyści wynikające z resekcji paliatywnych w zaawansowanym raku żołądka są dyskusyjne według wielu autorów (7, 8, 11, 12), nasze analizy potwierdzają korzystny wpływ takich zabiegów, podobnie jak większość opublikowanych badań retrospektywnych analizujących wartości takich resekcji (10, 13, 14, 15).

Niektóre badania sugerowały, że resekcje paliatywne są związane z wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i wysoką śmiertelnością. W badaniu przeprowadzonym przez Hartgrinka i wsp. powikłania w okresie pooperacyjnym stwierdzono u 38% chorych, u których wykonano resekcje paliatywne, a śmiertelność sięgała 12% (4). W naszych analizach nie obserwowano istotnych różnic w śmiertelności wewnątrzszpitalnej między grupą po resekcjach paliatywnych i po zabiegach nieresekcyjnych, a ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego w obu grupach było < 5%. Podobne wyniki uzyskano w badaniu przeprowadzonym przez Huanga i wsp., w którym śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 3,3% i nie różniła się istotnie od śmiertelności w grupie nieresekcyjnej (15).

Istotnie częściej stwierdziliśmy powikłania w grupie chorych po resekcjach paliatywnych (25% vs 11,5%), ale ryzyko powikłań było na akceptowalnym poziomie. Odsetek powikłań pooperacyjnych był na podobnym poziomie we wspomnianym wyżej badaniu opublikowanym przez Huang i wsp. i wynosił ok. 20%.

Obserwowaliśmy istotnie dłuższy czas hospitalizacji po resekcjach paliatywnych w po-

tions on long-term survival of patients with advanced gastric cancer, with low risk of perioperative mortality and acceptable risk of perioperative complications. Despite the fact that the benefits stemming from palliative resections in advanced gastric cancer are disputable according to many authors (7, 8, 11, 12), our analyses confirm the beneficial impact of such procedures, similarly to the majority of reported retrospective studies analysis the vale of such resections (10, 13, 14, 15).

Some studies have suggested that palliative resections are associated with high risk of perioperative complications and high mortality. In the study conducted by Hartgrink and colleagues, postoperative complications have been observed in 38% of patients in whom palliative resections had been performed, and the mortality rate has reached 12% (12). In our analyses, no significant differences in in-hospital mortality were observed between the group post palliative resections and post nonresection procedures, and the risk of in-hospital death in both groups was < 5%. Similar results have been obtained in the study conducted by Huang and colleagues, in which the in-hospital mortality have stood at 3.3% and has not differed significantly from mortality in the non-resection group (15). We found significantly higher incidence of complications in the group of patients post palliative resections (25% vs 11.5%), but the risk of complications was at an acceptable level. The percentage of postoperative complications was at a level similar to that in the abovementioned study

by Huang and colleagues, and stood at approx.

20%.

828

T. Al-Amawi i wsp.

równaniu do operacji nieresekcyjnych (16,9 vs 13 dni). Podobne różnice stwierdzono w badaniu opublikowanym przez Hartgrinka i wsp.

(15 vs 10 dni). Miarą korzystnego wpływu paliatywnych zabiegów resekcyjnych w naszym badaniu było dwukrotnie wydłużenie średniego czasu przeżycia chorych w porównaniu do zabiegów nieresekcyjnych (10,5 vs 5,5 mies.). Podobne różnice obserwowano w badaniu przeprowadzonym w Holandii przez grupę badającą raka żołądka (the Dutch Gastric Cancer Trial). Średni czas przeżycia chorych po zabiegach resekcyjnych w porównaniu do zabiegów nieresekcyjnych w omawianym badaniu wynosił 14,3 vs 8 mies. (12). Zbliżone wyniki badań zostały opublikowane przez Huanga i wsp. W tym badaniu średni czas przeżycia chorych po zabiegach resekcyjnych był również dwukrotnie dłuższy w porównaniu do zabiegów nieresekcyjnych (10,2/4,8 mies.)

(15). Jeszcze większe różnice zanotowano w badaniu opublikowanym przez Saidiego i wsp. Średni czas przeżycia chorych po resekcjach paliatywnych w tym badaniu był niemal trzykrotnie dłuższy od tego po zabiegach nieresekcyjnych (16,3 vs 5,9 mies.) (14).

Wnioski 1. Resekcja paliatywna powinna być rozważana w każdym przypadku zaawansowanego raka żołądka, jeżeli tylko warunki umożliwiają taki zabieg.

2. Resekcje paliatywne mają korzystny wpływ na poprawę odległych przeżyć wśród chorych na zaawansowanego nieuleczalnego raka żołądka.

3. Resekcje paliatywne są zabiegami bezpiecznymi, gdyż ryzyko zgonu okołooperacyjnego jest stosunkowo niskie i porównywalne do ryzyka zgonu po zabiegach nieresekcyjnych w nieuleczalnym raku żołądka.

4. Jedynym czynnikiem wpływającym istotnie na czas przeżycia chorych po resekcjach paliatywnych jest stwierdzenie przerzutów odległych.

We observed significantly longer hospitalization post palliative resections as compared with non-resection procedures (16.9 vs 13 days).

Similar differences have been found in the study reported by Hartgrink and colleagues (15 vs. 10 days). The measure of beneficial impact of palliative resection procedures in our study was twice longer mean survival of patients as compared with non-resection procedures (10.5 vs 5.5 months). Similar differences have been observed in the study conducted in the Netherlands by the group studying gastric cancer (the Dutch Gastric Cancer Trial); the mean survival of patients post resection procedures as compared to non-resection procedures in the discussed study was 14.3 vs 8 months (12).

Similar study results have been published by Huang and colleagues. In that study, the mean survival of patients post resection procedures was also twice longer as compared with that post non-resection procedures (10.2/4.8 months) (15.). Even bigger differences have been observed in the study reported by Saidi and colleagues. The mean survival of patients post palliative resections in that study was almost three times longer than that post non-resection procedures (16.3 vs 5.9 months) (14).

Conclusions 1. Palliative resection should be considered in each case of advanced gastric cancer, if the conditions enable the performance of such a procedure.

2. Palliative resections have a beneficial impact on the improvement of long-term survival among patients with incurable advanced gastric cancer.

3. Palliative resections are safe procedures since the risk of perioperative death is relatively low and comparable to the risk of death post non-resection procedures in incurable gastric cancer.

4. The only factor significantly affecting the survival of patients post palliative resections is the presence of distant metastases.

Piśmiennictwo / references 1. Plummer M, Franceschi S, Muñoz N: Epidemiology of gastric cancer. IARC Sci Publ. 2004; 157: 311-26.

2. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al.: GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide:

IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010.

Available from: http: //globocan.iarc.fr 3. Krajowa Baza Danych Nowotworowych. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

Onkologii – Instytut. http: //www.onkologia.org.pl/ pl/p/7/.

4. Hartgrink HH, Jansen EP, van Grieken NC et al.: Gastric cancer. Lancet 2009; 374(9688): 477-90.

5. Samarasam I, Chandran BS, Sitaram V et al.: Palliative gastrectomy in advanced gastric cancer: is it worthwhile? ANZ J Surg 2006; 76(1-2): 60-63.

6. Bozzetti F, Bonfanti G, Audisio RA et al.: Prognosis of patients after palliative surgical procedures for carcinoma of the stomach. Surg Gynecol Obstet 1987; 164(2): 151-54.

7. Haugstvedt T, Viste A, Eide GE i wsp. The survival benefit of resection in patients with advanced stomach cancer: the Norwegian multicenter experience. Norwegian Stomach Cancer Trial. World J Surg 1989; 13(5): 617-22.

8. Lawrence W Jr, McNeer G: The effectiveness of surgery for palliation of incurable gastric cancer.

Cancer 1958; 11(1): 28-32.

9. Swan R, Miner TJ: Current role of surgical therapy in gastric cancer. World J Gastroenterol 2006 21; 12(3): 372-79.

829

10. Doglietto GB, Pacelli F, Caprino P et al.: Palliative surgery for far-advanced gastric cancer: a retrospective study on 305 consecutive patients.

Am Surg 1999; 65(4): 352-55.

11. Cunningham SC, Schulick RD: Palliative management of gastric cancer. Surg Oncol 2007; 16(4): 267-75.

12. Hartgrink HH, Putter H, Klein Kranenbarg E et al.: Dutch Gastric Cancer Group. Value of palliative resection in gastric cancer. Br J Surg 2002; 89(11): 1438-43.

13. Miner TJ, Jaques DP, Karpeh MS et al.: Defining palliative surgery in patients receiving noncurative resections for gastric cancer. J Am Coll Surg 2004; 198(6): 1013-21.

14. Saidi RF, ReMine SG, Dudrick PS et al.: Is there a role for palliative gastrectomy in patients with stage IV gastric cancer? World J Surg 2006; 30(1): 21-27.

15. Huang KH, Wu CW, Fang WL et al.: Palliative resection in noncurative gastric cancer patients.

World J Surg 2010; 34(5): 1015-21.

Pracę nadesłano: 23.07.2011 r.

Adres autora: 70-111 Szczecin, ul. Powstańców Wlkp. 72

Komentarz / commentary Pierwsza dekada XXI wieku potwierdza tendencję spadkową liczby nowych zachorowań na raka żołądka na świecie. Odzwierciedlają tę tendencję również dane epidemiologiczne z naszego kraju. Niezmiennie jednak rokowanie i odległe wyniki leczenia raka żołądka, z wyjątkiem krajów Dalekiego Wchodu, stale pozostają na niezadowalającym poziomie w większości krajów tzw. Świata Zachodniego.

Prowadzone w Polsce od lat 80. wieloośrodkowe badania kliniczne Komitetu Badań Naukowych i Ministerstwa Nauki i Informatyzacji koordynowane przez prof. Tadeusza Popielę, a ostatnio przez prof. Jana Kuliga, których realizatorem byli między innymi autorzy komentowanej publikacji, oraz autor komentarza, stwarzały szansę na poprawę wyników leczenia raka żołądka do poziomu porównywalnego z krajami Europy Zachodniej i USA. Polska może pochwalić się jedną z największych na świecie, dobrze udokumentowanych baz danych chorych leczonych z powodu raka żołądka. Unikalny polski materiał był przedmiotem wielu publikacji w renomowanych czasopismach medycznych, a „polski model” skojarzonego leczenia raka żołądka był wielokrotnie podawany jako modelowy.

The first decade of the 21st century confirms the downward trend in the incidence of gastric cancer worldwide. This trend is also reflected in epidemiological data from our country. However, invariably, the prognosis and long-term treatment results in gastric cancer, with the exception of Far Eastern countries, remain at an unsatisfactory level in the majority of countries of the so-called Western World. Multicentre studies conducted in Poland since the 1980s by the Scientific Research Committee and the Ministry of Scientific Research and Information Technology, coordinated by Prof. Tadeusz Popiela, and recently by Prof. Jan Kulig, the executors of which have been, among others, the authors of the publication commented on and the author of comments, created an opportunity of improving the treatment results in gastric cancer t the level comparable with Western European countries and the USA. Poland may take pride in having one of the largest well-documented databases of patients treated for gastric cancer in the world. The unique Polish material has been the subject of many publications in renowned medical journals, and “the Polish model” of combined treatment of gastric cancer has been quoted on many occasions as model one.

830

T. Al-Amawi i wsp.

Niestety, analizując polskie dane z ostatnich lat można zaobserwować niekorzystną tendencję wzrostu liczby zaawansowanych przypadków raka żołądka, co ewidentnie przekłada się na pogorszenie wyników pięcioletnich przeżyć chorych leczonych z powodu raka.

Przyczyn tych trendów upatruje się między innymi w zbyt późnym rozpoznaniu raka zarówno na etapie wstępnej kwalifikacji do diagnostyki raka żołądka pacjentów przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej przy wystąpieniu pierwszych objawów choroby, jak też w przedłużającym się okresie od ustalenia rozpoznania do czasu podjęcia decyzji terapeutycznych.

Z przykrością również stwierdzam, że standard leczenia skojarzonego leczenia raka żołądka poza ośrodkami biorącymi udział w badaniach koordynowanych przez Ośrodek Krakowski, jest stosunkowo rzadko realizowany. Mimo obowiązujących w Polsce od lat zasad diagnostyki i leczenia raka żołądka, publikowanych między innymi jako tzw. polski konsensus na łamach Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, a także stale aktualizowanych wytycznych leczenia raka żołądka dostępnych w materiałach European Society for Medical Oncology, International Gastric Cancer Association, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - National Comprehensive Cancer Network, sposób leczenia raka żołądka w Polsce stale pozostawia wiele do życzenia. Brak jest dokładnych danych epidemiologicznych odnośnie do liczby zarejestrowanych nowych przypadków raka żołądka, sposobu leczenia, standardów leczenia skojarzonego, jakości w zakresie radykalności i doszczętności onkologicznej leczenia operacyjnego, a także precyzyjnego monitorowania odległych wyników.

Uwzględniając niepokojącą tendencję spadkową, niskiego odsetka rozpoznań wczesnych stadiów zaawansowania (tzw. wczesnego raka żołądka), warunkujących uzyskanie optymalnie korzystnych wyników leczenia, nie należy się dziwić, że większość przypadków, z którymi mamy w Polsce do czynienia, reprezentuje stadia choroby, z miejscowo zaawansowanym rakiem żołądka lub z uogólnioną chorobą nowotworową często determinującą brak możliwości leczenia radykalnego, a co za tym idzie uzyskania porównywalnych z krajami Zachodnimi wyników przeżyć całkowitych i przeżyć wolnych od choroby nowotworowej.

Z uznaniem należy podejść do komentowanej pracy. Mając świadomość niekorzystnego

Unfortunately, when analysing Polish data from recent years there is evident an unfavourable upward trend in the numbers of advanced gastric cancer cases, which clearly translates into the deterioration in the results of 5-year survival of patients treated for cancer. The reasons for such trends are sought in, among others, a too-late diagnosis of cancer at the stage of both the initial qualification for gastric cancer diagnostics made by general practitioners at the onset of first disease symptoms and during the prolonged period between diagnosis and making the therapeutic decisions.

It is also unfortunate to state that the standard of care in combined treatment of gastric cancer outside the centres taking part in studies coordinated by the Krakow Centre is relatively rarely executed. Despite the principles of gastric cancer diagnostics and treatment binding in Poland, published, among others, as the so-called Polish consensus in “Polski Przegląd Chirurgiczny”, as well as the constantly updated gastric cancer treatment guidelines available in the materials of the European Society for Medical Oncology, International Gastric Cancer Association, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - National Comprehensive Cancer Network, the manner of treating gastric cancer in Poland leaves a lot to be desired. There are no precise epidemiological data concerning the numbers of recorded new cases of gastric cancer, the treatment method, standard of combined treatment, quality in terms of radicalness and oncological completeness of surgical treatment, as well as precise monitoring of long-term results.

Taking into account the worrying downward trend, low percentage of diagnosis of early advancement stages (the so-called early gastric cancer), determining the achievement of optimally beneficial treatment results, it is not surprising that the majority of cases encountered in Poland represent the disease stages with locally advanced gastric cancer or with disseminated neoplastic disease often determining the lack of possibility of radical treatment and thus the achievement of total and disease-free survival results comparable to those in Western countries.

The study commented on should be seen as commendable. Being aware of the unfavourable prognosis, the authors attempted palliative treatment in patients with advanced gastric cancer. Taking into account the cur-

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

rokowania autorzy podejmowali próby leczenia paliatywnego chorych na zaawansowanego raka żołądka. Uwzględniając aktualnie obowiązujące wytyczne, fakt podjęcia przez autorów pracy decyzji próby paliatywnego zabiegu resekcyjnego żołądka z powodu raka może być przedmiotem dyskusji. Z czysto ludzkiego punktu widzenia, każdy z nas chirurgów w każdym przypadku raka żołądka stara się wykonać zabieg resekcyjny. Miejscowe, regionalne zaawansowanie czy obecność przerzutów w raku żołądka stawia jednak chirurga przed trudnym wyborem zwiadowczego otwarcia jamy brzusznej, wykonania zespoleń omijających, prób operacyjnego lub endoskopowego udrożnienia, protezowania zwężeń nowotworowych wpustu, odźwiernika, założenia przetoki odżywczej, czy wreszcie wykonania paliatywnej resekcji żołądka.

Zgodnie z powszechnie panującymi poglądami częściowa czy całkowita paliatywna resekcja żołądka odgrywa jedynie rolę w poprawie komfortu życia, a w zasadzie nie ma istotnego znaczenia dla wydłużenia czasu przeżycia pacjentów.

Istotą paliatywnego wycięcia żołądka z powodu raka jest maksymalne zredukowanie pierwotnej masy guza nowotworowego bez możliwości wykonania operacji radykalnej onkologicznie typu R0, z założenia z pozostawieniem miejscowym tkanki nowotworowej, lub przerzutów raka żołądka niemożliwych do chirurgicznego wycięcia.

Już w monografii „Rak żołądka” pod redakcją prof. Tadeusza Popieli w 1987 roku było prezentowane stanowisko, że w przypadku nieoperacyjnego raka żołądka obowiązywała zasada paliatywnego zabiegu resekcyjnego, jeżeli pozwalały na to warunki miejscowe i stan kliniczny chorego. Podobne stanowisko było prezentowane przez grupę ekspertów w tzw. Polskim Konsensusie leczenia raka żołądka z 2001 roku, a także we wspólnym opracowaniu TChP i PTChO z 2003 roku.

Ostatnia dekada to jednak zupełnie nowe podejście do uprawiania medycyny, w tym również w zakresie nowoczesnego podejścia do podejmowania decyzji terapeutycznych w raku żołądka. Wprowadzone parę lat wcześniej zasady medycyny opartej na faktach naukowych (Evidence based medicine – EBM), stały się nowym, bezwzględnie obowiązującym paradygmatem we współczesnej medycynie, w tym w terapii raka żołądka.

831

rently binding guidelines, the fact of attempting by the paper authors the palliative gastric resection due to cancer might be disputable.

From the purely humane point of view, each of us, surgeons, tries to perform resection in each case of gastric cancer. However, local, regional advancement or presence of metastases in gastric cancer make the surgeon face a difficult choice of exploratory laparotomy, performing bypasses, attempts of surgical or endoscopic patency restoration, implantation of prostheses for neoplastic stricture of the cardia, pylorus, the insertion of feeding stoma, or the performance of palliative gastric resection. According to the prevailing opinions, partial or total palliative gastric resection plays a role only in the improvement of comfort of life, and in fact has no significant impact on the prolongation of patient survival.

The essence of palliative gastric resection due to cancer is the maximal reduction of primary tumour mass without the possibility of oncologically radical procedure type R0, with assumed leaving locally the neoplastic tissue, or gastric cancer metastases impossible to be surgically removed.

Already in the monograph entitled “Rak żołądka” [Gastric cancer], ed. Prof. Tadeusz Popiela, in 1987 there was presented a position that in cases of inoperable gastric cancer the principle of palliative resection procedure applies, if the local conditions and the patient’s clinical condition allow this. A similar stand was presented by an expert group in the socalled Polish consensus on gastric cancer treatment in 2001, as well as in the joint work of TChP and PTChO of 2003.

However, the last decade is a completely new approach to practicing medicine, including also in the area of modern approach to making therapeutic decisions in gastric cancer. The principles of evidence-based medicine (EBM) implemented several years earlier have become the new and absolutely binding paradigm in modern medicine, including in gastric cancer treatment.

In 2001, The New York Times Magazine deemed EBM in its The Year in Ideas ranking the most influential idea of 2001, and the Editorial Board of the British Medical Journal classified the EBM principles as one of the 10 most important events to revolutionise medicine in the last 160 years and to become the basis of modern clinical practice and a com-

832

T. Al-Amawi i wsp.

W roku 2001 „New York Times Magazine” uznał EBM w rankingu The Year in Ideas – za najbardziej wpływową ideę w 2001 roku, a redakcja „British Medical Journal” sklasyfikowała zasady EBM jako jedno z 10 najważniejszych wydarzeń, które w ciągu ostatnich 160 lat zrewolucjonizowały medycynę i stały się fundamentem nowoczesnej praktyki klinicznej i całkowicie odmiennego stylu poprawnej metodologicznie praktyki chirurgicznej. W wyniku tych zmian profesjonalne, zgodne z EBM uprawianie medycyny, a w związku z tym optymalne leczenie raka żołądka, powinno się opierać na 3 zasadach: dobrej znajomości etiologii i podstaw patofizjologii raka żołądka, odpowiednim doświadczeniu indywidualnym, z jednoczesnym wykorzystaniem doświadczeń tzw. autorytetów w danej dziedzinie, ale przede wszystkim na analizowaniu informacji z indywidualizacją leczenia w oparciu o dane posiadające najwyższy poziom ewidencji (metaanalizy badań wieloośrodkowych, prospektywnych, randomizowanych) przy jednoczesnym najwyższym stopniu rekomendacji (pełna zgodność ekspertów w odniesieniu do proponowanych zasad diagnostyczno-terapeutycznych).

Zgodnie z powyższym aktualnie obowiązujące zalecenia praktyczne ESMO i NCCN, które uwzględniają zasady EBM z lat 2010-2011 precyzyjnie zostały określone wskazania, w których wykonanie resekcji paliatywnej w raku żołądka jest merytorycznie uzasadnione. Paliatywne wycięcie żołądka jest zalecane w przypadku powikłań choroby nowotworowej typu krwawienia, niezdrożności, perforacji, bólu.

Wg zaleceń ESMO każda resekcja paliatywna żołądka z powodu raka jest traktowana jako element interdyscyplinarnego podejścia terapeutycznego z uwzględnieniem odrębności biologicznych raka, oraz indywidualnych cech pacjenta. W wielu przypadkach alternatywą do resekcji paliatywnej mogą być metody rtg terapii, w mniejszym stopniu chemioterapii.

Zgodnie z wytycznymi NCCN paliatywna resekcja w raku żołądka wręcz nie powinna być wykonywana, do czasu pojawienia się objawów klinicznych krwawienia, czy niedrożności itp. Natomiast tego rodzaju postępowanie chirurgiczne, paliatywne jest akceptowane, nawet z potwierdzeniem pozytywnych marginesów (R1, R2) w celu zniesienia klinicznej manifestacji objawów powikłań choroby nowotworowej, czy z powodu wskazań nagłych dla ratowania życia chorego z krwawiącym, per-

pletely different style of methodologically correct surgical practice. As a result of the above changes, the professional, as per EBM, and thus optimal, treatment of gastric cancer should be based on 3 principles: good knowledge of aetiology and the principles of gastric cancer pathophysiology, adequate own experience, with simultaneous use of experience of the so-called authorities in the given field, but above all on the analysis of information with treatment individualisation based on data having the highest level of record (meta-analyses of multicentre, prospective, randomised studies) with simultaneous the highest level of recommendations (full consensus of experts on the proposed diagnostic and therapeutic principles).

In view of the above, the currently binding practical guidelines of ESMO and NCCN, taking into account the EBM principles of 20102011, precisely define the indications in which the performance of palliative resection in gastric cancer in factually justified. The palliative gastric resection is recommended in cases of neoplastic disease complications such as haemorrhage, obstruction, perforation, pain.

According to the ESMO recommendations, each palliative gastric resection due to cancer is treated as an element of interdisciplinary therapeutic approach taking into account the biological differences of cancers and individual patient characteristics. In many cases, an alternative for palliative resection may be radiation therapy methods and to a lesser extent – chemotherapy.

According to the NCCN guidelines, palliative resection in gastric cancer should simply not be performed until the clinical symptoms of haemorrhage or obstruction, etc. appear.

Meanwhile, this type of surgical palliative approach is acceptable, even with the confirmed positive margins (R1, R2), with the aim of alleviating the clinical manifestations of symptoms of neoplastic disease complications, or due to the emergency indications for saving the life of a patient with haemorrhaging, perforated or showing the symptoms of severe obstruction gastric cancer. After the gastric resection without the possibility of performing R0-type surgery, there are no indications either for the radicalness of lymph node resection.

Accepting fully the above recommendations, yet at the same time approaching them criti-

Czy należy wykonywać paliatywne zabiegi resekcyjne w zaawansowanym nieuleczalnym raku żołądka?

forowanym lub dającym objawy wysokiej niedrożności rakiem żołądka. Przy wycięciu raka żołądka bez możliwości wykonania operacji typu R0, nie ma również wskazań do radykalizacji wycięcia węzłów chłonnych.

W pełni akceptując te zalecenia, ale równocześnie podchodząc do nich krytycznie, podobnie jak autorzy artykułu jestem zwolennikiem usuwania zaawansowanego raka żołądka, nawet u chorych z rozsiewem nowotworowym w jamie otrzewnej, naciekaniem ważnych struktur naczyniowych, czy obecnością przerzutów sugerujących nieoperacyjność raka żołądka. Mogę bowiem przytoczyć równie wiele przypadków z własnego doświadczenia, a także publikacji zarówno z polskich badań wieloośrodkowych, jak też piśmiennictwa zagranicznego, w których udowodniono znamienne statystycznie różnice przeżyć pacjentów w zależności od stopnia radykalności resekcji raka żołądka R0-R1-R2, jako niezależnych czynników prognostycznych. Łącznie, wraz z podjęciem decyzji o wykonaniu paliatywnej resekcji żołądka, należy brać pod uwagę wskazania do terapii skojarzonej, wykorzystującej obie standardowe opcje zarówno przed, jak i pooperacyjnej chemio-, radio, czy chemioradioterapii. Niestety, na ten problem autorzy pracy nie zwracają uwagi.

Pewne nadzieje w tym zakresie można obecnie również wiązać z monitorowaniem ekspresji HER2 w raku oraz z tzw. terapią celowaną, z potencjalnymi korzyściami u pacjentów HER2 dodatnich.

833

cally, similarly to the study authors I am a proponent of resecting advanced gastric cancer, even in patients with neoplastic dissemination to the peritoneal cavity, infiltration of important vascular structures, or the presence of metastases suggesting the inoperability of gastric cancer, since I can quote similarly many cases from own experience, as well as publications from both Polish multicentre studies and from international literature, which evidence the statistically significant differences in patient survival depending on the level of radicalness of R0-R1-R2 gastric cancer resection as independent prognostic factors.

Overall, along with making the decision on the performance of palliative gastric resection, there should be taken into account the indications for combined therapy, using both standard options of pre-operative and postoperative chemotherapy, radiation therapy or chemo- and radiation therapy. Unfortunately, this problem is not addressed by the study authors. Some hope in this regard may be associated with the monitoring of HER2 expression in cancer and with the so-called targeted therapy, with potential benefits for HER2 positive patients.

Prof. dr hab. Grzegorz Wallner Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Piśmiennictwo / References 1. Popiela T, Kulig J, Karcz D, Czupryna A: Zasady postępowania chirurgicznego w raku żołądka; zabiegi paliatywne. W: Popiela T (red.) Rak żołądka.

PZWL, Warszawa 1987; 7: 172-176.

2. Popiela T: Nowotwory żołądka. W: Szawłowski A, Szmidt J (red.) Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja PPCh 2003; 10: 190-94.

3. Okines A, Verheji M, Allum W, Cunnigham D, Cervantes A: ESMO Guidelines Working Group: Gastric cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v50-v54.

4. National Comprehensive Cancer Network. Gastric cancer NCCN clinical practice guidelines in oncology. 2011; version I.2011 5. Guyatt GH: Evidence-based medicine. ACP J Club (Annals of Internal Medicine) 1991; 114(suppl 2): A-16 6. Van Custem E i wsp. Efficacy results from the ToGA trial: a phase III study of trastuzumab

added to standard chemotherapy in first-line human epidermoid growth factor receptor 2 positive advanced cancer. J Clin Oncol 2009; (27 suppl), abstract ASCO Congress 2409.

7. Petrelli N et al.: Clinical cancer cdvances 2009: Major research advances in cancer treatment, prevention and screening – a report from the American Society of Clinical Oncology - ASCO. J Clin Oncol 2009; 27: 1-18.

8. Okines A, Cunningham D: Trastuzumab in gastric cancer. Eur J Cancer 2010; 46: 1949-59.

9. Jørgensen JT. Targeted HER2 treatment in advanced gastric cancer. Oncology 2010; 78: 2633.

10. New Hope for advanced gastric cancer - Lancet Oncology 2010; vol 11: 211 11. Popiela T i wsp.: Zasady leczenia raka żołądka. „Polski konsensus” – ustalony w Krakowie w dniu 30 maja 1997. Pol Przegl Chir 1998; 70, suplement.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 834–839

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS Nietypowa lokalizacja uchyłku Meckla czy zdwojenie jelita cienkiego? – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa An uncommon location of Meckel’s diverticulum or small intestine duplication? Case report and literature review Dominik A. Walczak, Wojciech Fałek, Jacek Zakrzewski Z Oddziału Chirurgicznego Ogólnego Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Pawła II w Bełchatowie (Department of General Surgery, John Paul II Memorial Hospital in Bełchatów) Kierownik: dr n. med. J. Zakrzewski Uchyłek Meckla jest najczęstszą wrodzoną anomalią przewodu pokarmowego. Jego fundamentalną cechą jest położenie na przeciwkrezkowej stronie jelita cienkiego. W pracy opisano przypadek kliniczny, który próbuje zweryfikować ten dogmat. Ponadto dokonaliśmy przeglądu publikacji dotyczącej nietypowo umiejscowionych uchyłków Meckla.

Słowa kluczowe: uchyłek Meckla, torbiel jelitowa, zdwojenie przewodu pokarmowego Meckel’s diverticulum is the most common congenital abnormality of alimentary tract. The antimesenteric location is one of the cardinal attribiutes of this pathology. We report case which tries to verify this dogma. The literature regarding uncommon location of Meckel’s diverticulum was also reviewed.

Key words: Meckel’s diverticulum, enteric cysts, duplications of the alimentary tract

W roku 1598 Fabricius Hildamus po raz pierwszy opisał i udokumentował nieprawidłowość obecnie nazywaną uchyłkiem Meckla.

Natomiast w roku 1809 Johann Friedrich Meckel, młodszy, niemiecki anatom i chirurg, wyjaśnił jego pochodzenie embriologiczne (1).

Powszechnie wiadomo, że jest to pozostałość przewodu pępkowo-jelitowego (żółtkowego) łączącego w życiu płodowym pęcherzyk żółtkowy z przewodem pokarmowym. Zazwyczaj zarasta między 5 a 7 tyg. ciąży. Jeśli nie dojdzie do jego zarośnięcia występują różne wady rozwojowe, przy czym 95% z tych wad stanowi uchyłek Meckla.

Przy opisie uchyłku bardzo pomocna jest mnemotechniczna zasada tak zwana „reguła dwójek” podająca, że częstość występowania wynosi około 2%, przy stosunku występowania u mężczyzn i kobiet jak 2:1, jest położony dwie stopy proksymalnie od zastawki krętniczokątniczej u dorosłych i ma długość dwóch cali;

In 1598, Fabricius Hildamus mentioned and documented for the first time ever an abnormality which is known nowadays as Meckel’s diverticulum. However, Johann Friedrich Meckel, the Younger German anatomist and surgeon, explained in 1809 its actual embryological origin (1). It is well known that it is a remnant of the omphalomesenteric duct connecting the yolk sac to the intestinal tract during fetal life. It usually obliterates during the time period between the 5th and the 7th week of gestation. If obliteration fails, different clinical malformations will manifest, with Meckel’s diverticulum constituting more than 95% of these anomalies.

For the description of Meckel’s diverticulum a very useful mnemonic is used, commonly know as “the rule of twos”. This states that with a prevalence of approximately 2% and with 2:1 male-to-female predominance, it is located two feet proximal of the ileoceacal valve

Nietypowa lokalizacja uchyłku Meckla czy zdwojenie jelita cienkiego?

835

połowa z objawowych pacjentów ma mniej niż 2 lata.

Około 60% przypadków uchyłku Meckla zawiera ekotopową błonę śluzową, najczęściej żołądka (2, 3). Jay i wsp. opracowali restrykcyjne kryteria określające tę anomalię i wymagające: wystąpienia uchyłku na przeciwkrezkowej stronie jelita cienkiego, proksymalnie wobec zastawki krętniczo-kątniczej, występowania wszystkich pięciu warstw jelita cienkiego i odrębnego zaopatrzenia w krew w postaci tętnicy pępkowej lub jej pozostałości, jako pasmo jelitowo-uchyłkowe (4).

Zdwojenie przewodu pokarmowego jest rzadszą patologią. Jest obserwowane raz na 4500 sekcji. Najczęściej występuje w obrębie jelita cienkiego, które odpowiada za 44% wszystkich przypadków (5). Etiologia zdwojenia przewodu pokarmowego jest nieznana.

Istnieje kilka teorii próbujących określić możliwe zaburzenia zarodkowo-genetyczne, natomiast żadna z nich nie jest powszechnie uznawana (6). Cechy charakterystyczne obu patologii przedstawiono w tab. 1.

in adults and measures two inches in length; half of the symptomatic patients are younger than 2 years of age.

Approximately 60% of Meckel’s diverticula contain ectopic mucosa, most commonly gastric mucosa (2, 3). Jay and co-workers developed restrictive criteria defining this abnormality and dictating that the diverticulum must arise from the antimesenteric border of the gut proximal to the ileoceacal valve, contain all five layers of the small intestine, and have a separate blood supply, in the form of the vitelline artery or its remnant, as a mesodiverticular band (4).

Alimentary tract duplication is a less common pathology. It is observed in 1 of every 4500 autopsies. The small intestine is the most frequent site involved, accounting for 44% of all cases (5). The etiology is not known. Several theories have been postulated which tried to define possible embryogenetical disorders; however, none of them gains common approval (6). Characteristic attributes for both abnormalities are presented in tab. 1.

Własne spostrzeżenie

Case report

25-letni chory został przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu torbieli w nadbrzuszu, wykrytej przypadkowo w trakcie badania ultrasonograficznego. W momencie przyjęcia pacjent negował jakiekolwiek dolegliwości.

Podawał występowanie okresowego bólu brzu-

A 25-year old man was admitted to our ward due to a hypogastric cyst, incidentally discovered during ultrasonograpic examination. He denied any health discomforts at the moment of admittance. The patient declared periodic abdominal pain, occurring approximately once

Tabela 1. Cechy charakterystyczne uchyłku Meckla i zdwojenia jelita cienkiego Table 1. Characteristic attributes for Meckel’s divericulum and small intestine duplication Uchyłek Meckla / Meckel’s divericulum tak / yes

Zdwojenie jelita cienkiego / Small intestine duplication nie / no

Ściana składa się z pięciu warstw / wall containing five layers

tak / yes

tak / yes

Ektopowa błona śluzowa / ectopic mucose

tak / yes

tak / yes

Odrębne zaopatrzenie w krew / separate blood supply

tak / yes

nie / no

Odległość od zastawki krętniczokątniczej / distance from ileocecal valve

2 stopy / 2 feet

różna / various

tak / yes

różnie, połączenie w przypadku zdwojenia torbielowatego jest rzadkie / variously, communication in case of cystic duplication is unusual

Cecha / Attribute Położenie przeciwkrezkowe / antimesenteric location

Połączenie ze światłem jelita / communication with intestine lumen

836

D. A. Walczak i wsp.

cha, występującego mniej więcej raz na sześć miesięcy. W wieku 16 lat był hospitalizowany na oddziale chirurgii dziecięcej, gdzie wykluczono obecność ostrej choroby wymagającej interwencji chirurgicznej. Wyniki badań laboratoryjnych mieściły się w zakresie normy.

W tomografii komputerowej stwierdzono obecność torbieli o największym wymiarze 10x6 cm (ryc. 1). Tę zmianę nakłuto pod kontrolą USG

in every six months. The patient’s past medical history included hospitalization at the Department of Pediatric Surgery, because of bellyache at the age of 16, where acute diseases requiring operative procedures had been excluded.

Laboratory studies were all within normal limits. Computer tomography exposed a cystic lesion, with 10x6 cm in its largest dimension (fig. 1). The lesion was punctuated by the guid-

Ryc. 2. Drenaż przezskórny pod kontrolą USG Fig. 2. US-guided percutaneous drainage

Ryc. 1. Tomografia komputerowa: torbiel w okolicy podżołądkowej Fig. 1. Computer topography: hypogastrial cyst

(ryc. 2), stwierdzając wypływ bezwonnej treści czekoladopodobnej. Wykonano badania mikrobiologiczne (posiew w kierunku bakterii – ujemny) i cytologiczny (brak komórek atypowych) uzyskanego płynu. Cewnik pozostawiono w obrębie torbieli, pozwalając na dalszy drenaż. Badania obrazowe nie ujawniły połączenia ze światłem jelita ani z pęcherzem moczowym.

Przez kolejne trzy dni obserwowano wypływ treści z cewnika. W miarę upływu czasu zmieniał się kolor wydzieliny. Początkowo z cewnika uzyskiwano płyn koloru brązowego, zbliżony do płynu uzyskanego podczas pierwotnego nakłucia zmiany. Następnie stopniowo zmienił się jego charakter, na mętny, słomkowy. Próbki płynu wysłano do badania biochemicznego (wynik: mała cytoza i płyn o charakterze wysięku). Ze względu na nieskuteczność drenażu przezskórnego pacjenta zakwalifikowano do

ance of US (fig. 2). Outflow of chocolate-like, odorless matter was observed. Microbiological (bacterial cultures – negative) and cytological (no atypical cells) examination of the obtained fluid was performed. The catheter was left, allowing for further drainage. Radiographic assessment did not reveal a communication with the intestinal lumen or the urinary bladder.

For the following three days, discharge from the catheter was observed and documented; the liquid changed colour as time passed by.

At first, brown-coloured liquid similar to the primary punctate was flowing out from the catheter, slowly changing character to a slightly cloudy, straw-coloured liquid. Samples were collected and sent to biochemical examination (result: low cytosis and exudative characteristics of the fluid). Due to the ineffectiveness of percutaneous drainage the patient was qualified for surgical treatment.

Intraoperatively a mesenteric cyst, adherend to the ileum, and with localisation about 60 cm from the ileoceacal valve, was detected (fig. 3). Moreover, it became clear that the

Nietypowa lokalizacja uchyłku Meckla czy zdwojenie jelita cienkiego?

Ryc. 3. Jelito z torbielą Fig. 3. Intestine with cyst

leczenia operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono torbiel krezkową, przylegającą do jelita czczego, położoną około 60 cm od zastawki krętniczo-kątniczej (ryc. 3). Dodatkowo okazało się, że przedoperacyjny dren założony pod kontrolą USG znajdował się poza światłem torbieli (co tłumaczyło wspomniane wyżej zmiany charakterystyki płynu). Następnie usunięto część jelita cienkiego, w obrębie której występowała torbiel, i wykonano zespolenie typu koniec do końca.

Badanie histopatologiczne usuniętej zmiany wykazało obecność błony śluzowej żołądka z przewlekłym, aktywnym zapaleniem. W obrębie nabłonka gruczołowego występowały ogniska dysplazji o niewielkim nasileniu. Dodatkowo wykryto ognisko ziarniny włóknistej poniżej zmiany. Zmiany w krezce odpowiadały organizacji i uprzątaniu wylewu krwi, co mogło być wynikiem krwawienia z owrzodzenia ektopowo położonej błony śluzowej żołądka.

Przebieg pooperacyjny u pacjenta był niepowikłany.

Omówienie Jak wspomniano wyżej, lokalizacja na przeciwkrezkowej stronie jelita cienkiego jest jedną z fundamentalnych cech charakterystycznych uchyłku Meckla. Dotychczas opublikowano kilka opisów, w których próbowano zweryfikować ten dogmat. Interesującą obserwację poczynili Kurzbart i wsp. Wykonali badanie radiograficzne jamy brzusznej przez czwarte światło znalezione w obrębie przeciętej pępowiny noworodka. Jelito cienkie wypełniało się środkiem cieniującym, co jednoznacznie dowo-

837

drain introduced preoperatively under US guidance, had been placed outside of the lumen of the lesion (and thus explaining the above mentioned change in fluid characteristics).

Part of small intestine including the cyst was then excised and an end-to-end anastomosis was performed.

Histopathological examination revealed ectopic gastric mucosa with chronic active inflammation. Glandular epithelium presented foci of low grade dysplasia. Furthermore, a focus of fibrous granulation below the lesion was detected. Mesenterical changes demonstrated attributes of blood effusion removal and organization, which might had been a result of bleeding from the ectopic gastric mucosa ulceration. The patient’s postoperative recovery was recorded as uncomplicated.

Discussion As mentioned above, the antimesenteric location is one of the cardinal attributes of Meckel’s diverticulum. Hither to several reports have been published trying to verify this dogma. An interesting observation was made

by Kurzbart and associates. They performed abdominal radiography through a fourth lumen found in the transected umbilical cord of an infant. The small bowel was filled with contrast material which unambiguously proved the presence of a patent omphalomesenteric canal. When the child was 3 months old, the umbilical skin was completely healed; however, a small umbilical hernia had been left. During the performed operation neither the vitelline duct nor its fibrous remnant was present. This spontaneous regression of a patent omphalomesenteric duct is an immensely rare observation. Furthermore, a mesentericallocalized Meckel’s diverticulum was detected intraoperatively (7).

In tab. 2 we confront two other cases of the alleged Meckel’s diverticulum in uncommon mesenteric location, with a patient operated in our ward. Attributes which do not suit wellknown definition of this abnormality were bolded. It is worth mentioning that although both authors favour the diagnosis of Meckel’s diverticulum, they cannot rule out the possibility of ileal duplication. Sarioglu-Buke and associates cite the Kusumoto paper construing the absence of a separate blood supply. The Japanese analyzed 776 patients, which had

838

D. A. Walczak i wsp.

dziło obecności drożnego przewodu żółtkowojelitowego. Gdy dziecko miało 3 miesiące skóra pępka uległa całkowitemu wygojeniu, natomiast pozostała niewielka przepuklina pępkową. Podczas wykonanej operacji nie stwierdzono ani przewodu żółtkowo-jelitowego, ani jego włóknistej pozostałości. Taka samoistna regresja drożnego przewodu żółtkowojelitowego jest ogromną rzadkością. Dodatkowo, śródoperacyjnie wykryto uchyłek Meckla położony w obrębie krezki jelita (7).

been operated because of Meckel’s diverticulum and revealed that the vitelline artery was present in about 10% of all cases (10). Therefore, this is not a sufficient criterion for a differential diagnosis.

Segal explained the lack of communication with the lumen of the adjacent bowel as a result of an inflammatory process which might have caused obliteration. A similar situation might have taken place in the case of our patient, where chronic inflammation and fibrous granulation were detected in the histopatho-

Tabela 2. Porównanie naszego przypadku z dwoma opisanymi wcześniej przypadkami Table 2. Our case in comparison with two other published previously Autor / Author Cecha / Attribute

Segal SD (2004) (8)

Szpital im. Jana Pawła II, Bełchatów (2010) / Sarioglu-Buke A i wsp.

John Paul II Memorial (2008) (9) Hospital, Belchatow (2010) nie / no nie / no

Położenie przeciwkrezkowe / nie / no antimesenteric location Ściana składa się z pięciu warstw / wall tak / yes tak / yes tak / yes containing five layers Ektopowa błona żluzowa / ectopic błona śluzowa żołądka / błona śluzowa żołądka / błona śluzowa żołądka / mucose gastric mucosa gastric mucosa gastric mucosa Odrębne zaopatrzenie w krew / nie / no nie / no nie / no separate blood supply Odległość od zastawki krętniczo63,5 cm 40 cm mniej więcej 60 cm / kątniczej / distance from ileocecal valve approx 60 cm Połączenie ze światłem jelita / nie / no ?? nie / no communication with intestine lumen

W tab. 2 zestawiono dwa inne przypadki domniemanego uchyłku Meckla w nietypowej lokalizacji z pacjentem operowanym na naszym oddziale. Cechy, które nie pasowały do dobrze znanej definicji tej patologii, zaznaczono drukiem pogrubionym. Należy wspomnieć, że chociaż obu autorów wypowiada się za rozpoznaniem uchyłku Meckla, nie mogą wykluczyć możliwości zdwojenia jelita cienkiego.

Sarioglu-Buke i wsp. cytują pracę Kusumoto, tłumaczącą brak odrębnego zaopatrzenia w krew. Japońscy autorzy przeanalizowali 776 pacjentów, którzy byli operowani z powodu uchyłku Meckla i ujawnili, że tętnicę żółtkową stwierdzono w około 10% wszystkich przypadków (10). W związku z tym nie jest to wystarczające kryterium w diagnostyce różnicowej.

Segal wyjaśnił, że brak połączenia ze światłem jelita wynika z procesu zapalnego, który mógł doprowadzić do jego zarośnięcia. Podobna sytuacja mogła mieć miejsce w przypadku

logical examination between diverticulum and intestine. It is worth taking into consideration how these authors are trying to explain the genesis of such a variant of presented anomaly. It could be due to a short vitelline artery that disappeared without leaving a remnant or to an adhaesion between the mesenterium of the ileum and the omphalomesenteric duct.

Thus, during the elongation and growing process, the “stuck” diverticulum might have been diverted from the antimesenteric border of the ileum.

Summary It is difficult to verify unambiguously which of the presented abnormalities we had to deal with. In our opinion both anomalies like Meckel’s diverticulum and intestinal duplication are possible and the differential diagnosis between them might be dubious in this un-

Nietypowa lokalizacja uchyłku Meckla czy zdwojenie jelita cienkiego?

naszego pacjenta, gdzie przewlekłe zapalenie i ziarnina włóknista zostały wykryte w badaniu histopatologicznym tkanki położonej między uchyłkiem a jelitem. Należy także wziąć pod uwagę próbę wyjaśnienia przez autorów pochodzenia takiej odmiany przedstawionej anomalii. Może być to spowodowane krótką tętnicą żółtkową, która zanikła bez pozostałości lub zrostem krezki jelita i przewodu żółtkowo-jelitowego. W ten sposób, podczas procesu wydłużania i wzrostu „przyklejony” uchyłek mógł zostać pociągnięty ze strony przeciwkrezkowej jelita czczego.

Podsumowanie Trudno jednoznacznie stwierdzić, z jaką z przedstawionych patologii mieliśmy do czynienia. Uważamy, że mógł to być zarówno

839

usual case. The goal of this paper is to remind of the possibility of a small intestine duplication, which is a rare and often forgotten entity in the practice of the general surgeon. Moreover, according to single articles about the uncommon mesenteric localisation of Meckel’s diverticulum, its classification needs reviewing. uchyłek Meckla, jak i zdwojenie jelita cienkiego i diagnostyka różnicowa, w tym niezwykłym przypadku jest wątpliwa. Celem naszej pracy było przypomnienie o możliwości wystąpienia zdwojenia jelita cienkiego, które jest rzadką i często zapomnianą jednostką chorobową w praktyce chirurga ogólnego. Dodatkowo, według artykułów opisujących przypadki krezkowej lokalizacji uchyłku Meckla, jego klasyfikacja wymaga rewizji.

Piśmiennictwo / References 1. Segar J, Kumar V, Shah DK: Meckel’s diverticulum: a systematic review. J R Soc Med 2006; 99: 501-05.

2. Ashley SW: Chapter 27. Small Intestine. In F. Charles Brunicardi et al.: (editor) Schwartz’s Principles of Surgery 8/e McGraw-Hill Professional; 2005: 1017-54.

3. Sato TT, Oldham KT: Chapter 110. Pediatric Abdomen. Michael W. Mulholland et al. (editor) Greenfield’s surgery: scientific principles and practice, 4th Edition Lippincott Williams & Wilkins; 2005; 1878-1945.

4. Holiinshead WH: The jejunum, ileum, and colon.

In Hollinshead WH. (editor). Anatomy for Surgeons: Volume 2. New York: Harper and Row, 1971.

5. Iyer CP, Mahour GH: Duplications of the alimentary tract in infants and children. J Pediatr Surg 1995; 30(9): 1267-70.

Pracę nadesłano 4.02.2011 r.

Adres autora: 97-400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 123

6. Stern LE, Warner BW: Gastrointestinal duplications. Semin Pediatr Surg 2000; 9(3): 135-40.

7. Kurzbart E, Zeitlin M, Feigenbaum D et al.: Rare spontaneous regression of patent omphalomesenteric duct after birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86: F63.

8. Segal SD: Rare mesenteric location of Meckel’s diverticulum, a forgotten entity: a case study aboard USS Kitty Hawk. Am Surg 2004; 70(11): 98588.

9. Sarioglu-Buke A, Corduk N, Koltuksuz U et al.: An uncommon variant of Meckel’s diverticulum; Can J Surg 2008; 51(2): E46-47.

10. Kusumoto H, Yoshida M, Takahashi I et al.: Complications and diagnosis of Meckel’s diverticulum in 776 patients. Am J Surg 1992; 164: 38283.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 840–846

Ostre zapalenie prawdziwego uchyłku kątnicy – opis przypadku Acute inflammation of the true cecal diverticulum – case report Zbigniew Kamocki, Joanna Jaroszuk, Konrad Zaręba, Bogusław Kędra Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (2nd Department of General and Gastroenterological Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. B. Kędra Autorzy przedstawili rzadkie schorzenie jakim jest ostre zapalenie prawdziwego uchyłku kątnicy.

Doraźny zabieg chirurgiczny pozwolił na ustalenie prawidłowego rozpoznania i odpowiednie leczenie.

Na podstawie przeglądu piśmiennictwa szeroko omówiono diagnostykę tej choroby i zasady jej leczenia.

W diagnostyce bólów w prawym dole biodrowym należy pamiętać o patologii uchyłku kątnicy.

Słowa kluczowe: prawdziwy uchyłek kątnicy, zapalenie, leczenie chirurgiczne In this case report, we describe a rare event: acute inflammation of the true cecal diverticulum. Emergency surgery enabled proper diagnosis and management of this condition. Diagnostic approaches and the management of this disease are described in detail and based on literature review. In conclusion, pathologies of cecal diverticula should be considered in differential diagnosis of pain in the right iliac fossa.

Key words: true cecal diverticulum, inflammation, surgery

Prawdziwy uchyłek kątnicy jest rzadkim schorzeniem, o wrodzonej etiopatogenezie.

Może występować jako zmiana pojedyncza lub mnoga. W odróżnieniu od uchyłku rzekomego, jego ściana ma taką samą budowę histologiczną jak okrężnica. Uchyłki kątnicy stanowią 1 do 5% przypadków choroby uchyłkowej (1).

Ocenia się, że częstość występowania uchyłku prawdziwego kątnicy stanowi około 40% wszystkich uchyłków o tej lokalizacji (6). Głównie zlokalizowane są one na przedniej ścianie kątnicy, w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej. Uchyłki kątnicy zarówno prawdziwe, jak i rzekome, stanowią około 80% wszystkich uchyłków prawej części okrężnicy (7, 8).

Obraz kliniczny jest identyczny zarówno w uchyłkach prawdziwych, jak i w rzekomych.

Niepowikłana choroba uchyłkowa przebiega asymptomatycznie (7). Objawowe są jej powikłania, wśród których najczęściej występuje

True cecal diverticulum is a rare disease with a congenital pathogenesis. Cecal diverticula may present as solitary or multiple lesions. In contrast to a false diverticulum, the wall of a true diverticulum has the same histological structures as the wall of the colon.

Cecal diverticula constitute from 1% to 5% of diverticulosis cases (1). The incidence of true cecal diverticula is estimated at approximately 40% of all diverticula found in this location (6). They are predominantly located on the anterior cecal wall, close to the ileocecal valve.

Cecal diverticula, either true or false, account for approximately 80% of all diverticula found in the right colon (7, 8).

The clinical manifestations of both true and false diverticula are the same. The course of uncomplicated disease is asymptomatic (7).

Symptoms are related to complications, with acute diverticulitis being most frequent. This

Ostre zapalenie prawdziwego uchyłku kątnicy – opis przypadku

ostre zapalenie uchyłku. Jest ono skutkiem zatkania szyi uchyłku przez kamień kałowy (5). Dochodzi wówczas do gromadzenia się śluzu i nadmiernego wzrostu bakterii, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz uchyłku.

Gdy proces zapalny postępuje, może doprowadzić do przedziurawienia ściany. Najczęściej przedziurawienie ściany uchyłku jest mikroskopowe, a towarzyszący proces zapalny ogranicza się do okołouchyłkowej tkanki tłuszczowej. Taki stan patomorfologiczny określany jest jako I stopień skali Hinchley’a. Może on ulec progresji do II stopnia, gdy wytwarza się duży ropień okołookrężniczy. Stopnie III i IV oznaczają odpowiednio ropne i kałowe zapalenie otrzewnej. Są one konsekwencją pęknięcia ropnia do wolnej jamy otrzewnej (23). Perforacja ropnia może wystąpić również do narządów sąsiadujących, np.: jelita cienkiego, narządu rodnego, moczowodu, wytwarzając przetokę.

Rzadko spotykane jest przebicie uchyłku przez powłoki brzuszne na zewnątrz (5). Przetoki występują w 2% zapalenia uchyłku (24). Zejściem procesu zapalnego może być bliznowacenie ściany uchyłku. W przypadkach nawracających stanów zapalnych jest ono przyczyną zwężenia światła okrężnicy. Niezależnym od procesu zapalnego powikłaniem jest krwawienie. Szacuje się, że dotyczy od 15 do 30% chorych z objawową chorobą uchyłkową. Uchyłki w prawej części okrężnicy wykazują większą tendencję do krwawienia i jego nawrotu niż uchyłki zlokalizowane lewostronnie (5). Również w przypadkach nasilonego procesu zapalnego uchyłku istotnym problemem klinicznym jest odróżnienie go od rozrostu nowotworowego.

Własne spostrzeżenie Chora B.B., lat 42 (nr hist. chor.

31057/4500/2010) została przyjęta do kliniki z powodu samoistnych, silnych bólów brzucha, trwających od 2 dni. Pierwszego dnia bóle były zlokalizowane w okolicy pępkowej, a następnie przemieściły się do prawego dołu biodrowego.

Nie towarzyszyły im inne dolegliwości. Wywiad w kierunku chorób dodatkowych i przebytych był ujemny. Mocz oddawała regularnie, bez jakichkolwiek dolegliwości i domieszek patologicznych. Stolec również oddawała prawidłowo, bez domieszek śluzu czy krwi. Pacjentka nie była dotychczas operowana. Ostatnia miesiączka miała miejsce przed tygodniem.

841

results from coproliths plugging the diverticular neck5 and causing the accumulation of mucus and excessive bacterial growth, leading to an increase in intradiverticular pressure.

Progressive inflammation may lead to perforation of the diverticular wall. Usually, the perforation is microscopic and the concomitant inflammation is limited to peridiverticular fat.

This corresponds to grade I of Hinchley’s scale.

This state may progress to grade II diverticulits, characterized by a large pericolonic abscess. Grades III and IV correspond to purulent and fecal peritonitis, respectively. Both types of inflammation results from the evacuation of the abscess into the free peritoneal cavity (23). The abscess may also evacuate into surrounding organs, e.g. into the small intestine, reproductive organ or ureter, with formation of a fistula. Perforation of the diverticulum through the abdominal wall is rare (5). Fistulas are described in 2% of diverticulits cases (24). The inflammatory process may resolve via cicatrization of the diverticular wall.

Cases of recurrent inflammation may lead to narrowing of the colonic lumen. Bleeding is another complication, independent from the inflammatory process. It is estimated that bleeding occurs in 15% to 30% of patients with symptomatic diverticulosis. Diverticula of the right colon have a higher tendency for recurrent bleeding compared to diverticula located in the left colon (5). Another important clinical problem is distinguishing between severe diverticulits and neoplastic proliferation. case report A female patient (B.B.), aged 42, was admitted to the Clinic due to spontaneous, severe abdominal pain lasting for two days. On the first day, the patient reported pain in the umbilical region, which subsequently displaced into the right iliac fossa. Pain was not accompanied by any other symptoms. The patient had no history of previous surgeries. Palpation revealed soreness in the right iliac fossa, with enhanced muscular defense and positive peritoneal signs. Intestinal peristalsis was normal.

Laboratory abnormalities included severe leukocytosis – 20.28 K/µl. Ultrasonography revealed a non-peristaltic hypo-echogenic area, ca 6.6 x 19 mm in size, in the right inguinal region. This clinical presentation suggested

842

Z. Kamocki i wsp.

Stwierdzono bolesność uciskową w prawym dole biodrowym, ze wzmożoną obroną mięśniową i dodatnim objawem otrzewnowym. Perystaltyka jelit była prawidłowa.

Z odchyleń od normy stwierdzono wysoką leukocytozę – 20,28 tys./µl. Badanie USG uwidoczniło w prawej okolicy pachwinowej hipoechogeniczny obszar o wymiarach ok. 6,6 x 19 mm nie wykazujący perystaltyki. Obraz sugerował ostry proces zapalny wyrostka robaczkowego. Wolnego płynu w jamie otrzewnej nie stwierdzono.

Chorą operowano doraźnie pod osłoną profilaktyki antybiotykowej. Śródoperacyjnie stwierdzono na przedniej ścianie kątnicy, tuż ponad zastawką Bauchina, zmieniony zapalnie uchyłek kątnicy (ryc. 1). Wyrostek robaczkowy położony na talerzu biodrowym był zmieniony odczynowo. Wycięto uchyłek kątnicy wgłabiając jego kikut szwem dwupiętrowym. Jednocześnie usunięto wyrostek robaczkowy. W badaniu histopatologicznym stwierdzono ropowicze zapalenie prawdziwego uchyłku kątnicy.

Przebieg pooperacyjnym był niepowikłany.

Omówienie Pierwszy opis zapalenia uchyłku kątnicy podał Potier w 1912 roku (25). Obecnie w Stanach Zjednoczonych ostre zapalenie uchyłku kątnicy jest rozpoznawane w 1 na 1100 laparotomii przeprowadzanych z powodu objawów ostrego brzucha (5). Ostre zapalenie uchyłku jest najczęstszym powikłaniem choroby uchyłkowej kątnicy. Przyjmuje się, że średnia wieku chorych wynosi około 40 lat. Z kolei ostre zapalenie wyrostka robaczkowego stwierdzane jest u pacjentów młodszych, a zapalenie uchyłków lewej części okrężnicy u osób starszych (5).

Objawami mogącymi sugerować ostre zapalenie uchyłku są: złe samopoczucie, podwyższenie ciepłoty ciała, ból i bolesność palpacyjna w prawym dolnym kwadrancie brzucha, wymioty, biegunka lub zaparcie, tachykardia i umiarkowana leukocytoza (9). Pośród 32 chorych z ostrym zapaleniem uchyłku kątnicy, u 57% liczba leukocytów zawarta była w granicach od 10 do 15 tys. Tylko w jednym przypadku przekraczała ona 25 tys. (9). W opisanym przypadku klinicznym symptomatologia była dość uboga. Ograniczała się do dolegliwości bólowych, tkliwości i objawów otrzewnowych w prawej okolicy pachwinowej oraz leu-

Ryc. 1. Zapalny, prawdziwy uchyłek kątnicy Fig. 1. The inflamed cecal diverticulum

acute appendicitis. There was no free fluid in the peritoneal cavity.

The patient was operated on an emergency basis and prophylactic antibiotic therapy was used. An inflamed cecal diverticulum was found intra-operatively, located on the anterior cecal wall just above Bauchin’s valve (fig. 1).

The appendix was located typically on the cecum, and showed reactive inflammatory changes. The cecal diverticulum underwent resection along with the appendix. Diverticulum stump was cover with double line of stitches. Histopathology revealed purulent inflammation of a true cecal diverticulum. No postoperative complications were noted.

Discussion The first description of cecal diverticulitis was published by Potier in 1912 (25). Currently, the incidence of acute cecal diverticulitis in the United States amounts to one case per 1 100 laparotomies performed due to acute abdomen symptoms (5). Acute diverticulitis is the most frequent complication of cecal diverticulosis. The average age of patients is 40 years of age. In contrast to acute appendicitis which is usually diagnosed in younger patients, diverticulits of the left colon is more frequent in elderly subjects (5).

Symptoms suggesting acute diverticulitis include a poor general condition, fever, pain and soreness on palpation of the right lower abdominal quadrant, vomiting, diarrhea or constipation, tachycardia and moderate leukocytosis (9). According to literature, the leu-

Ostre zapalenie prawdziwego uchyłku kątnicy – opis przypadku

kocytozy. Odpowiada to jednak wielu obserwacjom, z których wynika, że objawy te występują najczęściej podczas gdy inne, mniej specyficzne, takie jak: nudności, wymioty czy biegunka są niestałe (1, 7). Kliniczna manifestacja ostrego zapalenia uchyłku kątnicy jest niemal identyczna jak ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Obu tym schorzeniom towarzyszy gorączka, leukocytoza, ból i tkliwość palpacyjna w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Rzadkość tej choroby, jak również podobieństwo objawów klinicznych, może być przyczyną błędnego rozpoznania wstępnego.

Niewielką różnicą w przebiegu zapalenia uchyłku i zapalenia wyrostka robaczkowego jest rzadsze występowanie nudności i wymiotów i dłuższy, ponad 2-dniowy okres objawów wstępnych u chorych z zapaleniem uchyłku (1, 7). Ostre zapalenie uchyłku kątnicy występuje z częstością 1 na 34 do 300 przeprowadzonych appendektomii (10), a u 77-82% chorych wstępnym rozpoznaniem było ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (7, 11). Wydawać by się mogło, że przebyta appendektomia znacznie zwiększa trafność przedoperacyjnego rozpoznania zapalenia uchyłku kątnicy. Dane z piśmiennictwa wskazują, że wzrost ten nie jest tak znaczny, jak można by tego oczekiwać (1).

Ostre zapalenie uchyłku kątnicy jest rzadko rozpoznane przedoperacyjnie. Tak jak w prezentowanym przypadku właściwe rozpoznanie umożliwia zabieg. Stąd w procesie diagnostycznym znaczna rola przypada badaniom obrazowym. Główną rolę odgrywa badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa. Obydwie metody wykazują podobną skuteczność w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków. Tomografia komputerowa jest nieznacznie skuteczniejsza w diagnostyce ropni (13). W USG zmieniony zapalnie uchyłek widoczny jest jako workowate uwypuklenie światła kątnicy z pogrubieniem jej ściany i obecnością odczynu zapalnego w otaczającej tkance tłuszczowej.

W świetle uchyłku może być widoczny kamień kałowy lub pęcherzyki gazu (13). W tomografii komputerowej widoczne jest pogrubienie ściany kątnicy, linijne pasma i zatarcie obrazu okołokątniczej tkanki tłuszczowej oraz uchyłki.

Tomografia komputerowa z dożylnym i doodbytniczym podaniem kontrastu jest skuteczniejsza w rozpoznawaniu ostrego zapalenia uchyłku kątnicy. W przypadkach, gdy TK nie pozwala na postawienie diagnozy, można po-

843

kocyte count in 57% out of 32 patients with acute cecal diverticulitis ranged from 10 K to 15 K, and in only one case exceeded 25 K (9).

The symptoms of the hereby described case were relatively scanty. They included pain, soreness and peritoneal symptoms in the right hypogastrium along with leukocytosis. Nonetheless, this presentation is consistent with previous observations of symptoms most frequently encountered with cecal diverticulits.

Other, less specific symptoms, such as nausea, vomiting or diarrhea, are not always present (1, 7). The clinical manifestation of acute cecal diverticulitis is nearly identical as that of acute appendicitis. Both events are accompanied by fever, leukocytosis, pain and soreness on palpation of the right lower abdominal quadrant.

The rare occurrence of this disease, along with similar clinical symptoms, may lead to a false initial diagnosis. Slight differences between the clinical courses of diverticulits and appendicitis exist and include lower incidence of nausea and vomiting and a longer lasting (for more than two days) prodromal period in diverticulitis patients (1, 7). The incidence of acute cecal diverticulitis amounts to one case per 34 to 300 appendectomies performed,10 with acute appendicitis given as the initial diagnosis in 77% to 82% of diverticulitis patients (7, 11). Theoretically, a history of previous appendectomy should markedly increase the accuracy of pre-operative diagnosis in diverticulitis cases. Data from relevant literature, however, indicates that this increase in diagnostic accuracy is not as large, as expected (1).

Acute cecal diverticulitis is rarely diagnosed pre-operatively. Proper diagnosis is possible intra-operatively, as was the case in our patient. Therefore, imaging studies, and particularly ultrasonography and computed tomography, play important roles in the diagnostic process. Both methods have similar diagnostic accuracy for diverticulitis. Computed tomography is slightly more efficient than ultrasonography in detecting abscesses (13). In cases where CT-based diagnosis is not possible, contrast enema may be used as an adjunct diagnostic tool. This is necessary in approximately 10% of patients (14). The combined use of ultrasonography and CT was revealed to be a reliable and rapid diagnostic tool allowing some patients to avoid surgical intervention (10). The intra-operative diagnosis of acute

844

Z. Kamocki i wsp.

służyć się doodbytniczym wlewem kontrastowym. Sytuacja taka dotyczy około 10% pacjentów (14). Udowodniono, że połączenie USG i TK jest wiarygodnym i szybkim narzędziem diagnostycznym pozwalającym części pacjentów na uniknięcie interwencji chirurgicznej (10). Śródoperacyjne rozpoznanie ostrego zapalenia uchyłku także może sprawiać trudności. Właściwa ocena wynosi zaledwie 60-70% (1). Badanie histopatologiczne pozwala na odróżnienie uchyłku prawdziwego od rzekomego. Jednak obfity naciek zapalny ściany uchyłku oraz procesy włóknienia mogą utrudnić prawidłową ocenę zmiany (15, 16).

Niepowikłane ostre zapalenie uchyłku kątnicy może być leczone zachowawczo lub operacyjnie. Leczenie zachowawcze polega na wstrzymaniu żywienia doustnego i wdrożeniu antybiotykoterapii o szerokim spektrum. Takie leczenie może zostać zastosowane jedynie w przypadkach potwierdzonych przedoperacyjnie badaniami obrazowymi (9, 12). Przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego lub wystąpienia powikłań konieczny jest zabieg chirurgiczny (10, 17). W przypadku nawrotu dolegliwości można ponownie rozważyć leczenie farmakologiczne (18). W swoich badaniach Lo i Chu negują leczenie zachowawcze, zwłaszcza przy obecności nacieku ropnego lub guza zapalnego oraz braku pewnego przedoperacyjnego rozpoznania (11). Stąd też zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej jest metodą bezpieczniejszą i pewniejszą z diagnostycznego i leczniczego punktu widzenia (7). Tym niemniej w krajach Azji, gdzie uchyłki kątnicy stanowią 35 do 84% przypadków choroby uchyłkowej, a diagnostyka obrazowa jest ukierunkowana na ten rodzaj zmian, skuteczność leczenia zachowawczego jest wysoka (2, 3, 4, 18, 21).

Także sposób leczenia operacyjnego ostrego zapalenia uchyłku jest przedmiotem wielu dyskusji. Śródoperacyjne rozpoznanie umożliwia trzy schematy postępowania. Pierwszy polega na ograniczeniu zabiegu do wycięcia wyrostka robaczkowego i antybiotykoterapii w okresie pooperacyjnym. Skuteczność takiego postępowania potwierdzili Fisher i Farkas (20). Drugą metodą jest jednoczasowe wycięcie uchyłku oraz wyrostka robaczkowego.

Trzeci sposób to przeprowadzenie prawostronnej hemikolektomii (19). Diwertikulektomia, jako najmniej inwazyjna, powinna być metodą z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia

diverticulitis may also cause some difficulties.

The rate of true positive diagnoses is only 6070% (1). Histopathology allows for distinguishing between true and false diverticula. However, rich inflammatory infiltrations of the diverticular wall and its fibrosis may hinder proper assessment of these lesions (15, 16).

Uncomplicated acute cecal diverticulitis may be treated conservatively or surgically.

Conservative treatment includes the cessation of oral nutrition and application of wide spectrum antibiotic therapy. This protocol is limited to cases in which diagnosis has been confirmed pre-operatively using imaging studies (9, 12). Surgery is required in cases where conservative treatment fails or whenever complications occur (10, 17). Pharmacotherapy may be reconsidered in case of recurrence (18).

In their paper, Lo and Chu questioned the effectiveness of the conservative approach, particularly if purulent infiltration or inflammatory tumors are present and in cases lacking proper pre-operative diagnosis (11). As such, diagnostic laparotomy seems to be a safer and more reliable approach both from the diagnostic and therapeutic viewpoint (7). In Asian countries, where cecal diverticula account for 35% to 84% of diverticulosis cases and diagnostic imaging is oriented towards this type of lesion, the effectiveness of conservative treatment remains relatively high (2, 3, 4, 18, 21).

Different surgical protocols for acute diverticulits have raised many controversies. After intra-operative diagnosis, three surgical management options are possible. In the first one, surgery is limited to an appendectomy and is followed by postoperative antibiotic therapy.

The effectiveness of such an approach was confirmed by Fisher and Farkas (20). Synchronic resection of the diverticulum and appendix is a second option. The third possibility entails right-sided hemicolectomy (19).

Diverticulectomy, as the least invasive procedure, should be the method of choice in the management of acute diverticulitis or its perforation (15, 21). However, diverticulectomy is possible only in cases of solitary diverticula with no involvement of the ileocecal valve and after the malignancy of lesions has been excluded (11, 16, 22).

Most retrospective studies on the management protocols of acute cecal diverticulitis refer to more radical methods of surgical treatment (16, 18). The reasons behind such an

Ostre zapalenie prawdziwego uchyłku kątnicy – opis przypadku

uchyłku lub jego perforacji (15, 21). Warunkiem jej przeprowadzenia jest obecność pojedynczych zmian nie obejmujących procesem zapalnym zastawki krętniczo-kątniczej, a także wykluczenie rozrostu nowotworowego (11, 16, 22).

Większość prac analizujących retrospektywnie schematy postępowania w ostrym zapaleniu uchyłków kątnicy prezentuje bardziej radykalne metody leczenia operacyjnego (16, 18).

Leczenie takie wynikało z podejrzenia raka kątnicy, obecności mnogich uchyłków, rozległego procesu zapalnego obejmującym okrężnicę wstępującą, kątnicę, dystalny odcinek jelita krętego lub zastawkę krętniczo-kątniczą oraz z obawy o zachowanie odpowiedniego ukrwienia jelita (1, 5, 11, 18). Według Fanga i wsp. u ok. 25% pacjentów po leczeniu zachowawczym ostrego zapalenia uchyłku kątnicy lub tylko appendektomii wystąpi nawrót choroby (18). Wobec niemożności wykluczenia procesu nowotworowego, część autorów preferuje wykonanie resekcji krętniczo-kątniczej ze śródoperacyjną oceną histopatologiczną materiału operacyjnego. Potwierdzenie procesu nowotworowego wymaga rozszerzenia operacji (7). Z kolei Papaziogas i wsp. uważają prawostronną hemikolektomię za metodę niewskazaną, nawet przy podejrzeniu raka kątnicy, czy obecności mnogich uchyłków (15). Mimo to w opinii większości autorów hemikolektomia prawostronna i resekcja krętniczo-kątnicza wydają się być uzasadnionym postępowaniem w przypadku śródściennego nacieku zapalnego, obecności mnogich uchyłków, podejrzeniu rozrostu nowotworowego, zajęcia zapaleniem zastawki krętniczo-kątniczej, okrężnicy wstępującej lub kątnicy oraz przy zaburzeniach ukrwienia jelita.

Schemat postępowania leczniczego u pacjentów z chorobą uchyłkową kątnicy i jej powikłaniami nie jest jednoznacznie określony.

Jest to przyczyną wielu niezgodności w publikacjach medycznych i dylematów w codziennej praktyce lekarskiej. W opisanym powyżej przypadku operator zdecydował się na wykonanie diwertikulektomii. Postępowanie to wydaje się w świetle większości wyżej przedstawionych badań i obserwacji uzasadnione.

Uchyłek był dobrze rozpoznawalny podczas zabiegu, pojedynczy, proces zapalny nie obejmował zastawki krętniczo-kątniczej, a stopień

845

approach include: suspected cecal malignancies, the presence of multiple diverticula, diffuse inflammation involving the ascending colon, cecum, distal ileum or ileocecal valve, along with the intent to provide sufficient blood supply to the intestines (1, 5, 11, 18). According to Fang et al., approximately 25% of patients who were subjected to conservative treatment in acute cecal diverticulitis or appendectomy alone experience recurrences (18). In lieu of the risk of potential malignancy, some authors prefer ileocecal resection with intra-operative histopathological examination of the surgical specimen. Confirmation of malignancy necessitates an extended operation (7). In contrast, Papaziogas et al. found the right-side hemicolectomy unnecessary, even in cases where cecal cancer was suspected or multiple diverticula were present (15). Nonetheless, in the opinion of most authors, right-side hemicolectomy and ileocecal resection are the proper approaches in cases of interstitial inflammatory infiltration, multiple diverticula, suspected malignancy, involvement of the ileocecal valve, ascending colon or cecum, as well as by disorders in the blood supply of the intestine.

In the hereby described case, the surgeon decided to perform a diverticulectomy. This approach seems reasonable in lieu of most of the aforementioned studies and clinical observations. A solitary diverticulum was clearly distinguished intra-operatively, the ileocecal valve was not involved in inflammatory processes, and the intestinal blood supply was normal. The reason for the synchronic appendectomy was reactive appendicitis.

In conclusion, the hereby described case confirms that pathologies of cecal diverticula should be considered in the differential diagnosis of right iliac fossa pain.

ukrwienia jelita nie budził zastrzeżeń. Równoczasowe wykonanie appendektomii wynikało z odczynowego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Prezentowany przypadek dowodzi konieczności uwzględnienia patologii uchyłku kątnicy w diagnostyce bólów w prawym dole biodrowym.

846

Z. Kamocki i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Graham SM, Ballantyne GH: Cecal diverticulitis: A review of the american experience. Dis Colon Rectum 1987; 30: 821-26.

2. Sugihara K, Muto T, Morioka Y et al.: Diverticular disease of the colon in Japan: a review of 615 cases. Dis Colon Rectum 1984; 27: 531-37.

3. Vajrabukka T, Saksornghai K, Jimakorn P: Diverticular disease of the colon in a Far Eastern community. Dis Colon Rectum 1980; 23: 151-54.

4. Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS et al.: Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991; 34: 498-501.

5. Young-Fadok TM, Roberst PL, Spencer MP et al.: Colonic diverticular disease. Curr Probl Surg 2000; 37: 459-14.

6. Hughes LE: Postmortem survey of diverticular disease of the colon. Gut 1969; 10: 336-51.

7. Keidar S, Pappo I, Shperber Y et al.: Cecal Diverticulitis: A diagnostic challenge. Dig Surg 2000; 17: 508-12.

8. Updegrove JH: Diverticulitis of the cecum. Ann Surg 1955; 141: 251-53.

9. Marinella MA, Mustafa M: Acute diverticulitis in patients 40 years of age ang younger. Am J Emerg Med 2000; 3: 140-42.

10. Oudenhoven LFIJ, Koumans RKJ, Puylaert JBCM: Right colonic diverticulitis: US and CT findings. New insights about frequency and natural history. Radiology 1998; 206: 611-18.

11. Lo CY, Chu KW: Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg 1996; 171: 244-46.

12. Lane MJ, Mindelzun RE: Appendicitis and its mimickers. Sem Ultrasound CT MRI 1999; 20: 7785.

13. Bau A, Atri M: Acute female pelvic pain: Ultrasound Evaluation. Sem Ultrasound CT MRI 2000; 21: 78-93.

14. Balthazar EJ, Megibow A, Schinella RA et al.: Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: Comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. A JR Am J Roentgenol 1990; 154: 281-85.

15. Papaziogas B, Markis J, Koutelidakis I et al.: Surgical management of cecal diverticulitis: is diverticulectomy enough? Int J Colorectal Dis 2005; 20: 24-27.

16. Markham NI, Li AK: Diverticulitis of the right colon – experience from Hong Kong. Gut 1992; 33: 547-49.

17. Hildebrand P, Kropp M, Stellmacher F et al.: Surgery tor right-sided diverticulitis: results of a 10-year observation period. Langenbecks Arch Surg 2007; 392: 143-47.

18. Fang JF, Chen RJ, Lin BC et al.: Aggresive resection is indicated for cecal diverticulitis. Am J Surg 2003; 185: 135-40.

19. Nirula R, Greaney G: Right-sided diverticulitis: a difficult diagnosis. Am Surg 1997; 63: 87173.

20. Fischer MG, Farkas AM: Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1983; 27: 454-58.

21. Ngoi SS, Chia J, Goh Sim E et al.: Surgical management of right colon diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992; 35: 799-802.

22. Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ et al.: Surgical approach to cecal diverticulitis. J Am Coll Surg 1999; 188: 629-35.

23. Hinchley EJ, Schaal PGH, Richards GK: Treatment of diverticular disease of the colon. Arch Surg 1978; 12: 85-109.

24. Boulos PB: Complicated diverticulosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 649-62.

25. Potier F: Diverticulite et appendicite. Bull Mem Soc Anat Paris 1912; 137: 29-31.

Pracę nadesłano: 21.04.2011 r.

Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 847–867

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym Recommendations for the management of trauma or surgeryrelated massive blood loss Piotr Paluszkiewicz1,2, Ewa Mayzner-Zawadzka1,3, Włodzimierz Baranowski1,4, Grzegorz H. Bręborowicz1,5, Maciej Brzeziński1,6, Grażyna Durek1,7, Adam Dziki8, Maria M. Czupryńska1,9, Małgorzata Lipińska‑Gediga1,10, Magdalena Łętowska1,11, Andrzej Mital1,12, Elżbieta Nowacka1,13, Magdalena Pychyńska-Pokorska14, Jerzy Ratajczak1,15, Jan Rogowski1,6, Zbigniew Rybicki1,16, Sławomir Sobieszczyk1,17, Radzisław Trzciński8, Marta Wawrzynowicz‑Syczewska18, Jerzy Windyga1,19, Maria Wujtewicz1,20 ZALECENIA GRUPY EKSPERTÓW Stowarzyszenie na Rzecz Leczenia Ciężkich Krwotoków1 (Association for Severe Bleeding Care) Prezes: prof. dr hab. E. Mayzner-Zawadzka Z Pododdziału Chirurgii Przewodu Pokarmowego. Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli. Zakład Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie2 (Department of Gastrointestinal Surgery. St. John from Dukla Lublin Regional Cancer Centre.

Department of Surgery and Surgical Nursing. Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. P. Paluszkiewicz Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Wydział Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie3 (Department of Anaesthesiology and Intensive Care. Faculty of Medical Sciences. University of Warmia and Mazury in Olsztyn) Kierownik: prof. dr hab. E. Mayzner-Zawadzka Z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie4 (Department of Gynaecology and Gynaecological Oncology, Military Institute of Medicine in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Baranowski Z Katedry i Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu5 (Department of Perinatology and Gynaecology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. G. H. Bręborowicz Z Katedry i Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyń Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego6 (Department of Cardiac and Vascular Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. J. Rogowski Z II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu7 nd (2 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. G. Durek, prof. AM

848

P. Paluszkiewicz i wsp.

Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi8 (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im M. Skłodowskiej-Curie w Szczecinie9 (Department of General and Transplant Surgery, M. Skłodowska-Curie Hospital in Szczecin) Ordynator: dr n. med. S. Zeair Z Katedry i I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu10 st (Chair and 1 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. A. Kübler Z Zakładu Transfuzjologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie11 (Department of Transfusiology, Institute of Haematology and Transfusiology in Warsaw) Kierownik: dr hab. M. Łętowska, prof. IHiT Z Kliniki Hematologii i Transplantologii Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku12 (Department of Haematology and Transplantology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. A. Hellmann Z I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego13 (1st Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Warsaw Medical University) Kierownik: dr hab. T. Łazowski Z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi14 (Department of Anesthesiology and Intensive Care, Polish Mother Memorial Hospital Research Institute in Łódź) Kierownik: dr hab. W. Krajewski, prof. ICZMP Z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie15 (Department of Anaesthesiology and Intensive Care M. Skłodowska-Curie Memorial Cancer Centre and Institute of Oncology in Warsaw) Kierownik: dr n. med. J. Jarosz Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie16 (Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Military Institute of Medicine in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. Z. Rybicki Z Pracowni Chorób Układu Krążenia i Zaburzeń Hemostazy. Klinika Perinatologii i Ginekologii.

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu17 (Department of Cardiovascular and Hemostasis Disorders. Department of Perinatology and Gynecology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr n. med. S. Sobieszczyk Z Katedry i Klinki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie18 (Chair and Department of Infectious Diseases and Hepatology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Boroń-Kaczmarska Z Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie19 (Department of Disorders of Haemostasis and Internal Medicine, Institute of Hematology and Transfusiology in Warsaw) Kierownik: dr hab. J. Windyga, prof. IHiT Z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego20 (Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. M. Wujtewicz Wykrwawienie jest niedoszacowaną przyczyną niepowodzeń leczenia u chorych po przebytych ciężkich urazach lub poddanych leczeniu operacyjnemu. U części chorych pierwotne dysfunkcje formowania skrzepów są bezpośrednią przyczyną masywnych strat krwi. Chorzy bez wcześniejszych zaburzeń krzepnięcia są narażeni na wystąpienie koagulopatii w następstwie śródoperacyjnych lub pourazowych krwotoków, gdzie hemostaza miejscowa nie gwarantuje przerwania krwawienia.

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

849

Celem pracy była ocena wartości terapeutycznej różnych elementów złożonego postępowania wielospecjalistycznego na podstawie opinii ekspertów zajmujących się leczeniem chorych masywnie krwawiących.

Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono metodą anonimowej ankiety, z wykorzystaniem analogowej reprezentacji nasilenia argumentu. Wyniki badań poddano analizie opierając się na technikach statystyki opisowej. Za argument kluczowy uznawano parametr posiadający medianę siły zlokalizowaną w najwyższym kwartylu.

Wyniki. Stwierdzono, że najwyższą siłę argumentacji ryzyka rozwoju pokrwotocznych zaburzeń krzepnięcia krwi posiadają: utrata większa niż jedna trzecia objętości krwi krążącej, terapia płynowa krwotoku w ilości większej niż 35 ml/kg m.c., podanie więcej niż 5 jednostek koncentratu krwinek czerwonych, niewystarczająca proporcjonalnie podaż świeżo mrożonego osocza i koncentratu krwinek płytkowych, głęboka kwasica i hipotermia. Najważniejszymi testami rozpoznawania koagulopatii pokrwotocznej są: stwierdzenie krwawienia niezlokalizowanego anatomicznie, odchylenia w standardowym koagulogramie i stężenie fibrynogenu poniżej 1 g/L. W leczeniu koagulopatii pokrwotocznej zespół ekspertów wskazał korzyści wynikające ze stosowania leków antyfibrynolitycznych, koncentratów czynników krzepnięcia zespołu protrombiny i koncentratów rekombinowanego aktywowanego czynnika VII. Wnioski. Wielodyscyplinarne postępowanie terapeutyczne u chorych krwawiących wiąże się z zapewnieniem odpowiednich metod terapeutycznych w celu osiągnięcia najlepszego wyniku leczenia. Czynniki wpływające na rozwój koagulopatii, sposoby rozpoznania i proponowane techniki leczenia mogą ułatwić decyzje terapeutyczne u chorych krwawiących, wymagających masywnych transfuzji składników krwi.

Exsanguination is an underestimated cause of treatment failures in patients with severe trauma or undergoing surgery. In some patients the primary dysfunction of blood clot formation is a direct cause of a massive blood loss. Patients without previous coagulation disorders are at risk of coagulopathy following intraoperative or post-traumatic bleeding, where the local haemostasis does not warrant bleeding cessation.

The aim of the study was to assess the therapeutic value of various components of a complex interdisciplinary approach, based on the opinion of the experts treating patients with massive bleeding.

Material and methods. The study was conducted by anonymous questionnaire, using the analogue representation of the argument strength. The results were analyzed based on the techniques of descriptive statistics. The argument was considered a key parameter, when the median value of strength was located in the highest quartile.

Results. It was found that the arguments of the highest strength for the risk of developing the posthaemorrhagic coagulation disorders are: loss of more than one third of blood volume, fluid therapy in an amount greater than 35 ml / kg, administration of more than 5 units of packed red blood cells, insufficient supply of fresh frozen plasma and platelets in proportion to packed red blood cells, severe acidosis and hypothermia. The most important tests for post-haemorrhage coagulopathy are: anatomically non-localized bleed, abnormal values of the standard coagulation parameters and fibrinogen level below 1 g / L. In the treatment of post-haemorrhagic coagulopathy the team of experts pointed out the benefits of antifibrinolytic drugs, concentrates of prothrombin complex and recombinant activated coagulation factor VII. Conclusions. Multidisciplinary therapeutic management of bleeding patients is associated with employment of appropriate treatment methods to achieve the best possible outcome. Factors influencing the development of coagulopathy, the methods of diagnosis and proposed techniques of treatment may facilitate therapeutic decisions in bleeding patients requiring massive transfusion of blood components.

Masywna i nagła utrata krwi jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i niezależnie od przyczyn wymaga natychmiastowej interwencji. Celem prowadzonych działań jest zatrzymanie krwawienia i zapewnienie wystarczającej perfuzji i oksygenacji tkanek, co umożliwia choremu przeżycie (1). Podejmowanie decyzji terapeutycznych u chorych krwa-

Massive and sudden blood loss is a lifethreatening condition and, regardless of the cause, requires immediate intervention. The therapeutic aim consists in stopping the bleeding and assuring proper tissue perfusion and oxygenation, saving patient’s life (1). Therapeutic decisions in case of bleeding are connected with numerous obstacles, resulting

850

P. Paluszkiewicz i wsp.

wiących napotyka na liczne przeszkody będące skutkiem zwyczajów klinicznych, ograniczonej dostępności do specjalistycznego instrumentarium, składników krwi, nowoczesnych płynów infuzyjnych oraz niewystarczających umiejętności zespołów terapeutycznych (2).

Wnioski płynące z badań nad leczeniem chorych z masywnymi stratami krwi wymagają stałego uaktualniania wiedzy i modyfikowania dotychczasowego postępowania terapeutycznego (3). Przeprowadzenie kontrolowanych badań klinicznych napotyka na obiektywne trudności metodologiczne związane z doborem chorych i ustaleniem stopnia homogenności badanych grup (4, 5). Z tego powodu formułowanie zaleceń nie może osiągać najwyższego stopnia rekomendacji i zazwyczaj opiera się na konkluzjach ze specjalistycznych konferencji oraz opinii ekspertów i lekarzy posiadających znaczące doświadczenie kliniczne (6).

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie danych dotyczących preferowanej taktyki postępowania terapeutycznego u chorych aktywnie krwawiących. Wykorzystanie technik niestandardowych jest oparte na opiniach wytypowanych ekspertów i podsumowaniu konferencji obejmujących zagadnienia zaburzeń hemostazy w okresie pourazowym i okołooperacyjnym u pacjentów bez wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi.

Informacje na temat zagadnień opisujących ryzyko rozwoju koagulopatii, jej rozpoznawania i leczenia zebrano wykorzystując ankietę składającą się z 28 szczegółowych pytań i pola komentarza. Każde z zagadnień opatrzono skalą analogową (0-1) służącą do wskazania wagi ocenianego argumentu przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Przedstawione do oceny ekspertów zagadnienia obejmowały dane kliniczne pomocne w rozpoznaniu towarzyszących krwotokowi zaburzeń krzepnięcia krwi. Dodatkowo przedstawiono klasyczne decyzje terapeutyczne mogące odpowiadać za wystąpienie koagulopatii pokrwotocznej.

Wstępnie wytypowano grupę 96 ekspertów opierając się na danych będących w posiadaniu Stowarzyszenia na Rzecz Leczenia Ciężkich Krwotoków z siedzibą w Warszawie. Jako kryterium kwalifikujące przyjęto autorstwo w co najmniej jednej publikacji obejmującej zagadnienia niestandardowego leczenia ciężkich krwotoków, która ukazała się w czasopiśmie o zasięgu światowym i jest umieszczona na liście filadelfijskiej. Dodatkowo kryterium kwalifi-

from clinical experience, limited availability of proper medical equipment, blood components, modern infusion fluids, and insufficient skills of therapeutic teams (2).

Conclusions obtained from research on treatment of patients with massive blood loss, require constant updating of knowledge, and modification of the already existing therapeutic guidelines (3). The conduction of controlled clinical studies encounters objective methodological difficulties connected with the patients selection and determination of the degree of homogeneity of the examined groups (4, 5).

Therefore, recommendations are usually elaborated on the basis of conclusions obtained during specialist conferences and opinions of experts and physicians with significant experience (6).

The aim of this study was to assess the therapeutic value of various components of a complex interdisciplinary approach based on the opinion of experts treating patients with massive bleeding. The use of non-standard techniques is based on the opinion of selected experts and conference conclusions, covering issues of hemostasis disorders during the posttraumatic and perioperative period, considering patients without congenital blood clotting disturbances.

Data concerning issues describing the risk of coagulopathy development, diagnosis, and treatment were collected on the basis of a questionnaire consisting of 28 detailed questions and commentary. Each issue was determined on the basis of an analogue scale (0.01.0) used to indicate the weight of the evaluated argument while undertaking the therapeutic decision. The issues presented for experts’ evaluation comprised clinical data which might prove helpful in the determination of bleeding-related blood clotting failure.

Additionally, the authors presented therapeutic decisions possibly responsible for the development of post-hemorrhage coagulopathy.

Initially, 96 experts were selected on the basis of data obtained from the Association for Severe Bleeding Care with headquarters in Warsaw. Inclusion criteria was authorship in at least one publication covering the nonstandard issue of treating patients with severe bleeding, which was published in a journal from Philadelphia list. Additional qualification criteria included significant clinical experience

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

kacyjne stanowiło znaczące doświadczenie kliniczne w leczeniu chorych z masywnymi stratami krwi oraz czynny udział w konferencjach na temat leczenia masywnych krwotoków.

Odpersonalizowane wyniki ankiet umieszczono w bazie danych i poddano analizie statystycznej wykorzystując techniki statystyki opisowej. Wartość mediany siły argumentu opisano jako wagę parametru poddanego ocenie ekspertów i wyrażono w procentach. Zastosowana w niniejszym badaniu terminologia odnosząca się do ilości przetaczanego koncentratu krwinek płytkowych została oparta na tzw. jednostce terapeutycznej. Jednostka terapeutyczna odpowiada 5 jednostkom koncentratu uzyskanego techniką manualną (tzw. koncentrat zlewany) lub 1 jednostce koncentratu uzyskanego tzw. technika aferezy. Jedna jednostka terapeutyczna zawiera średnio 3x1011 krwinek płytkowych.

Odpowiedzi na ankiety zapraszające do badania opinii i formułowania zaleceń uzyskano od 27 ekspertów (28%). Wszystkie otrzymane formularze były kompletne i pozwoliły na przeprowadzenie analizy uzyskanych odpowiedzi. W grupie ekspertów, którzy odpowiedzieli na ankietę było 8 reprezentujących chirurgię ogólną, 2 kardiochirurgię, 9 reprezentujących anestezjologię i intensywną terapię i 3 hematologię, 3 ginekologię i położnictwo i 2 hepatologię.

A. Czynniki sprzyjające wystąpieniu koagulopatii pokrwotocznej (ryc. 1) A1. Wielkość utraty krwi podczas krwotoku powyżej połowy objętości krwi krążącej (więcej niż 35 ml/kg m.c. u osób z prawidłowym BMI oraz więcej niż 30 ml/kg m.c. u osób z BMI wyższym niż 30 kg/m2) jest ważnym wskaźnikiem sprzyjającym rozwojowi koagulopatii pokrwotocznej. Waga parametru 90%.

Krótkotrwała utrata krwi (w czasie około 60 minut) przekraczająca 20% objętości krwi krążącej, czyli 12-15 ml/kg m.c., w zależności od BMI może sprzyjać rozwojowi wczesnej koagulopatii towarzyszącej stratom krwi.

Waga parametru 60%.

Wniosek. Istnieje bezwzględna konieczność szacowania objętości wynaczynionej krwi podczas krwotoku. Niedogodności i błędy wynikające z niedoszacowania utraconej objętości krwi krążącej nie mogą wpłynąć na podjęcie

851

in the management of patients with massive bleeding and active participation in conferences concerning massive hemorrhage.

The depersonalized questionnaire results were placed in the database and subject to statistical analysis by means of the descriptive statistics technique. The “strength of the argument” median was described as the weight of the parameter subject to expert evaluation and expressed as a percentage. The terminology concerning the amount of transfused packed platelets was based on the so-called therapeutic unit. The therapeutic unit corresponds to 5 units of the concentrate obtained by means of the manual technique (decanted concentrate) or 1 unit of the concentrate obtained by means of the apheresis technique. One therapeutic unit contains an average of 3x10 11 platelets.

Questionnaire results were obtained from 27 (28%) experts. All obtained questionnaires were complete which enabled result analysis.

Considering the expert group the following specialties were represented: eight general surgeons, two cardiac surgeons, nine intensive therapy and anesthesiology experts, three hematologists, three obstetrics and gynecology experts and two hepatologists.

A. Factors favoring the development of posthemorrhagic coagulopathy (fig. 1) A1. Blood loss during hemorrhage exceeding half of the blood volume (more than 35 ml/kg body weight in patients with a normal BMI, and >30 ml/kg body weight in patients with a BMI>30 kg/m2) is an important factor favoring the development of posthemorrhagic coagulopathy. The argument of strength parameter was assessed at 90%.

Short-lasting blood loss (during a period of 60 minutes) exceeding 20% of the blood volume (12-15 ml/kg body weight), depending on the BMI may contribute to the development of coagulopathy accompanying blood loss. The argument of strength parameter was assessed at 60%.

Conclusion. There is an absolute necessity to estimate the volume of exsanguinated blood during hemorrhage. The inconveniences and errors connected with the underestimation of blood loss might have influence on therapeutic decisions. In case of blood loss estimation (during surgery) the above-mentioned

852

P. Paluszkiewicz i wsp.

Mediana / median

Mediana ( Min, (Min, Max) Max ) Utrata krwi > ½ OKK* powyĪej / blood loss1/2 > ½OKK* TCBV Utrata Utrata krwi > 1/5 OKK*/60 min. /

0,90 (0,70, 1,00) 0,90 (0,70, 1,00)

Utrata powyĪej OKK*/60 blood loss1/5 > 1/5 TCBV/60min min.

0,60 (0,30, 0,80) 0,60 (0,30, 0,80)

Płyny infuzyjne powyżej 35 ml/kg mc /

0,90 (0,70, 1,00) 0,90 (0,70, 1,00)

Páyny infuzyjne powyĪej 35 body ml/kgweight mc infusion fluids > 35 ml/kg

Płyny niezbilansowane powyżej 35 ml/ kg mc /

Páyny niezbilansowane powyĪej 35 ml/ mc unbalanced fluids > 35 ml/kg bodykg weight

0,80 1,00) 0,80(0,70, (0,70, 1,00)

Podanie więcej niż 5 j. KKCz*/

1,00 1,00) 1,00(0,90, (0,90, 1,00)

# Podanie wiĊcej>niĪ 5 j of KKCz transfusion 5 units PRBC

Podanie mniej niż 1 j SMO^ na 5 j KKCz / #

# Podanie SMO^ 5 j of KKCz transfusionmniej of < 1 niĪ unit 1j of FFP per na 5 units PRBC

Podanie mniej niż 1j KKPi♦ na 5 j# / Podanie mniej niĪper1j5KKP 5j transfusion of < 1 unit of PPC units ofna PRBC # mniej niż 1 j krioprecypitatu na 5 j KKCz## / PodaniePodanie mniej niĪ 1j krioprecypitatu na 5 j KKCz transfusion of < 1 unit of CRYO per 5 units of PRBC Składniki krwi w objętości mniejszej niż 50% całkowitej ilości Skáadniki krwi w objĊtoĞci mniejszej niĪ 50% OKK* przetoczonych płynów / blood component in total transfused volume < 50% Temperatura głęboka ciała <35°C / Temperatura ciaáa <35.°C coregáĊboka body temperature < 35°C pH krwi tętniczej < 7,2 / pH krwi tĊtniczej < 7,2 arterial blood pH <7.2 Niedobór zasad we krwi tętniczej większy niż 10 mEq/L / Niedobór zasad we krwi tĊtniczej niĪ <10-10mEq/L arterialwiĊkszy base excess mEq/L Stężenie mleczanów we krwi żylnej większe niż 5 mM/L / StĊĪenie mleczanów we venous krwi Īylnej niĪ 5> mM/L lactatewiĊksze concentration 5 mM/L

0,80 1,00) 0,80(0,70, (0,70, 1,00) 0,80 1,00) 0,80(0,70, (0,70, 1,00) 0,80 1,00) 0,80(0,60, (0,60, 1,00) 0,60 1,00) 0,60(0,20, (0,20, 1,00) 0,80 1,00) 0,80(0,70, (0,70, 1,00) 0,90 1,00) 0,90(0,70, (0,70, 1,00) 0,80 1,00) 0,80(0,60, (0,60, 1,00) 0,50 0,90) 0,50(0,00, (0,00, 0,90)

0,00 0,00 0,25 0,25 0,50 0,50 0,75 0,75 1,00 1,00

*OKK – objętość krwi krążącej / TCBV – total circulating blood volume; KKCz – koncentrat krwinek czerwonych / PRBC – packed red # ♦ blood cells; ^SMO – świeżo mrożone osocze / fresh frozen plasma; KKP – koncentrat krwinek płytkowych^SMO / packed platelet cells * OKK - objĊtoĞü krwi krąĪącej; KKCz – koncentrat krwinek czerwonych; – ĞwieĪo mroĪone #

i

KKP – koncentrat krwinek páytkowych

Ryc. 1. Wartość argumentów przemawiających za ryzykiem rozwoju koagulopatii pokrwotocznej w opinii ekspertów Stowarzyszenia na Rzecz Leczenia Ciężkich Krwotoków. Kwadraty reprezentują medianę, linie wartość maksymalną i minimalną w ocenie ekspertów. Za argument o wysokiej sile zalecenia uznano medianę zlokalizowaną w czwartym, najwyższym kwartylu (mediana > 75%) Fig. 1. The argument of strength value, speaking in favor of the risk of posthemorrhagic coagulopathy development, based on the opinion of experts of the Association for Severe Bleeding Care. Squares represent the median, solid line represents the maximum and minimum values, based on expert opinions. The argument of high strength was considered when the median was located in the fourth quartile (median > 75%)

decyzji terapeutycznych. W sytuacjach, gdy możliwe jest określenie ilości traconej krwi (podczas zabiegu chirurgicznego) takie dane powinny być bezwzględnie umieszczane w protokole leczenia chorego krwawiącego.

A2. Płynoterapia chorych krwawiących ma duże znaczenie dla ryzyka wystąpienia istotnych klinicznie zaburzeń krzepnięcia krwi.

Waga parametru oceniającego rodzaj używanych płynów infuzyjnych wyniosła 90%. W opinii ekspertów istotne zaburzenia krzepnięcia krwi można zaobserwować przy podaży odpowiadającej połowie objętości krwi krążącej. Szansa na wystąpienie zaburzeń krzepnięcia wzrasta u chorych otrzymujących płyny niezbilansowane.

Wniosek. Uzupełnianie łożyska naczyniowego preparatami niekrwiopochodnymi powin-

data should be included in the management protocol of a bleeding patient.

A2. Fluid therapy in case of bleeding patients is important, considering the risk of possible clinically significant coagulopathy.

The argument of strength parameter determining the type of infused fluids was assessed at 90%. Based on the opinion of experts significant coagulopathy risk may be observed when administering fluids corresponding to half of the amount of total circulating blood volume (TCBV). The risk of coagulopathy disorders is increased in case of patients receiving unbalanced fluids.

Conclusion. The supplementation of the vascular bed by means of fluids should take into account the composition of the plasma, osmolality, buffer system, and presence of calcium ions

osocze;

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

no uwzględniać ich zrównoważenie do składu osocza, osmolalność, układ buforujący i obecność jonów wapnia w przetaczanych płynach infuzyjnych. W przypadku braku natychmiastowej dostępności składników krwi, zalecanymi płynami są roztwory koloidowe zawieszone w zbilansowanych płynach wieloelektrolitowych. Stosowanie tych preparatów ma uzasadnienie, gdy przed podaniem składników krwi konieczne będzie przetoczenie płynów w ilości odpowiadającej co najmniej połowie objętości krwi krążącej.

A3. Składniki krwi stosowane w leczeniu masywnego krwotoku mają istotny wpływ na ryzyko wystąpienia wtórnych zaburzeń krzepnięcia krwi. Ważnym wskaźnikiem jest objętość przetoczonego koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Waga tego parametru wynosi 100%. Eksperci wskazują, że zaburzeń krzepnięcia można się spodziewać, gdy z powodu masywnego krwotoku przetoczono dorosłemu choremu co najmniej 5 jednostek KKCz. Ryzyko rozwoju zaburzeń krzepnięcia rośnie, gdy choremu któremu przetoczono 5 jednostek KKCz i mniej niż 1 jednostkę świeżo mrożonego osocza – mniej niż 1 jednostkę terapeutyczną koncentratu krwinek płytkowych lub mniej niż 1 jednostkę krioprecypitatu. Wagę parametru oceniającego proporcje przetaczanych składników krwi oceniono na 80%.

Wniosek. Podejmowanie pierwotnego leczenia krwotoku przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych stwarza ryzyko rozwoju koagulopatii przy przetoczeniu więcej niż 5 jednostek, zwłaszcza gdy nie podaje się synchronicznie świeżo mrożonego osocza i koncentratu krwinek płytkowych. Przetoczenie więcej niż 5 jednostek KKCz powinno wiązać się z podaniem świeżo mrożonego osocza w proporcji co najmniej 1 jednostki na 2 jednostki KKCz. Podanie koncentratu krwinek płytkowych u chorych masywnie krwawiących i wymagających przetoczenia co najmniej 5 jednostek KKCz powinno być zlecane w proporcji co najmniej 1 jednostki terapeutyczej koncentratu krwinek płytkowych na 5 jednostek KKCz. Podobne proporcje powinny być zachowane przy przetoczeniu krioprecypitatu u chorych aktywnie krwawiących, tzn. co najmniej 1 jednostka krioprecypitatu na 2 jednostki KKCz, gdy zaplanowano przetoczenie więcej niż 5 jednostek koncentratu krwinek czerwonych.

A4. Przetaczanie tzw. płynów niekrzepnących w stosunku do preparatów krwi u chorych

853

in the infusion fluids. In the absence of immediate availability of blood elements, colloid solutions are recommended. The use of the abovementioned is justified, when prior to blood transfusions patients receive fluids corresponding to at least half of the TCBV. A3. Blood components used in the treatment of massive bleeding have significant influence on the risk of developing secondary coagulopathy. The volume of transfused packed red blood cells is an important factor. The argument of strength parameter was assessed at 100%. Experts consider that coagulopathy may develop when patient received at least 5 units of PRBC. The risk of coagulopathy increases in patients who received at least 5 units of PRBC, less than 1 unit of fresh frozen plasma (FFP), < than 1 unit of platelets, and cryoprecipitate. The argument of strength parameter was assessed at 80%.

Conclusion. Primary treatment of hemorrhage by means of PRBC poses the risk of coagulopathy development, in case of transfusion of more than 5 units, especially in the absence of synchronic administration of FFP and platelets. The transfusion of more than 5 units of PRBC should be connected with the transfusion of FFP at a rate of 1 unit per 2 units of PRBC. Bleeding patients should receive platelets at a rate of 1 therapeutic unit per 5 units of PRBC. Similar proportions are suggested when one unit of cryoprecypitate should be administered per two units of PRBC. A4. The transfusion of non-coagulating fluids in actively bleeding patients might be responsible for the development of the so-called “dilution component” leading in consequence to coagulopathy. The argument of strength parameter was assessed at 60% with risk of coagulopathy development, considering patients subject to transfusion of less than 50% of the blood volume.

Conclusion. It is recommended that blood elements used in the treatment of severe bleeding should not constitute less than 50% of the overall fluid demand administered to patients during therapy of massive hemorrhage.

A5. Core body temperature < 35°C is an important factor favoring coagulopathy development in actively bleeding patients. The argument of strength parameter was assessed at 80% (median).

Conclusion. It is necessary to monitor the core body temperature in bleeding patients. In

854

P. Paluszkiewicz i wsp.

aktywnie krwawiących może być czynnikiem rozwoju tzw. komponenty rozcieńczeniowej i w konsekwencji doprowadzić do wystąpienia zaburzeń krzepnięcia krwi. Waga tego parametru została oceniona na 60% i wskazuje na niebezpieczeństwo koagulopatii u chorych, którym przetoczono składniki krwi w ilości mniejszej niż 50% całkowitej objętości płynów podanych podczas resuscytacji krwotoku.

Wniosek. Zaleca się, aby składniki krwi używane do leczenia ciężkiego krwotoku nie stanowiły udziału objętościowego mniejszego niż 50% całkowitej ilości płynów podanych choremu podczas leczenia masywnych strat krwi.

A5. Temperatura głęboka (centralna) ciała poniżej 35°C jest ważnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zaburzeń krzepnięcia krwi u chorych aktywnie krwawiących. Waga parametru została oceniona na 80% (mediana).

Wniosek. Istnieje konieczność monitorowania temperatury głębokiej ciała u chorych leczonych z powodu masywnych strat krwi. W celu zwiększenia efektywności leczenia ciężkiego krwotoku i zapobiegania koagulopatii zalecane jest utrzymywanie głębokiej temperatury ciała powyżej 35°C. A6. pH krwi tętniczej poniżej 7,2 oraz niedobór zasad krwi tętniczej poniżej 10 mEg/L są istotnymi czynnikami sprzyjającymi koagulopatii towarzyszącej ostremu krwotokowi rzutującymi na skuteczność leczenia. Waga parametru pH krwi tętniczej została oceniona na 90%, niedobór zasad poniżej 10 mEq/L na 80%.

Wniosek. podczas terapii ciężkiego krwotoku konieczne jest utrzymywanie pH krwi tętniczej powyżej 7,2 i niedoboru zasad powyżej 10 mEq/L w celu zwiększenia efektywności terapii.

A7. Stężenie mleczanów we krwi żylnej powyżej 5 mmol/L jest ważnym wskaźnikiem niedokrwienia tkanek obwodowych. Waga parametru w opinii ekspertów wynosi 50%, jednak oceniana wartość ma raczej znaczenie prognostyczne opisujące skuteczność leczenia wstrząsu krwotocznego. Obniżające się stężenie mleczanów podczas leczenia ciężkiego krwotoku może świadczyć o skuteczności prowadzonego leczenia i powrocie perfuzji tkankowej, zmniejszając ryzyko rozwoju koagulopatii.

Wniosek. Ocena stężenia mleczanów we krwi żylnej u chorych podczas leczenia ciężkie-

order to increase the effectiveness of therapy and prevent coagulopathy it is recommended to maintain the core body temperature above 35°C. A6. The arterial pH below 7.2 and arterial base excess <-10 mEq/L are important factors favoring the development of bleeding-related coagulopathy which influences the efficacy of therapy. The argument of strength parameter of arterial pH was assessed at 90%, while that of the arterial base excess <-10 mEq/L at 80%.

Conclusion. During therapy of massive hemorrhage it is necessary to maintain the blood pH level above 7.2 and the arterial base excess below -10 mEq/L, in order to improve therapeutic efficiency.

A7. The venous lactate level >5 mmol/L is an important indicator of peripheral tissue ischemia. The argument of strength of the parameter was assessed at 50%. However, the estimated value was rather of prognostic significance when determining the efficacy of treating hemorrhagic shock. The diminishing lactate level during treatment of bleeding may be evidence of the effectiveness of therapy, and return of tissue perfusion, reducing the risk of coagulopathy development.

Conclusion. Evaluation of the venous lactate level during treatment of severe bleeding is useful for evaluation the efficacy of therapy.

Serial lactate level determination in actively bleeding patients is of limited value, and is not recommended.

B. Diagnosis of posthemorrhagic coagulopathy (fig. 2) B1. The observation of the operative field and/or imaging examination results is the key element in the diagnosis of posthemorrhagic coagulopathy. The surgical or intravascular management of bleeding, anatomically located, is the key method of stopping massive blood loss. The most important factor is the presence of non-localized bleeding, so called oozing or micro-vessel hemorrhage. The argument of strength of the parameter was assessed at 90%.

Conclusion. The determination of nonlocalized anatomical bleeding may indicate the presence of clotting disorders accompanying active bleeding, requiring the implementation of systemic prohemostatic therapy.

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

go krwotoku jest użytecznym wskaźnikiem skuteczności prowadzonego leczenia. Seryjne oznaczanie stężenia mleczanów u chorych aktywnie krwawiących ma wartość ograniczoną przy podejmowaniu decyzji terapeutycznej i nie jest bezwzględnie zalecane.

B. Rozpoznanie koagulopatii pokrwotocznej (ryc. 2) B1. Obserwacja pola operacyjnego i/lub wyników badań obrazowych stanowi jeden z najważniejszych elementów rozpoznania koagulopatii pokrwotocznej. Zaopatrzenie chirurgiczne lub wewnątrznaczyniowe krwawienia zlokalizowanego anatomicznie jest kluczowym sposobem przerwania masywnych strat krwi i nie podlega dyskusji. Najważniejszym wskaźnikiem pozostaje obecność krwawienia niezlokalizowanego określanego jako sączenie, krwawienie z mikronaczyń itp. Waga tego parametru jest określana na 90%.

Wniosek. Stwierdzenie krwawienia niezlokalizowanego anatomicznie może świadczyć o obecności zaburzeń krzepnięcia krwi towarzyszących aktywnemu krwotokowi i wymaga

855

B2. Laboratory results determining the efficacy of the coagulation system are an important indicator of posthemorrhagic coagulopathy diagnosis, enabling additionally diagnose in some patients with previously unrecognized coagulation disorders. The standard coagulogram (prothrombin time, fibrinogen and Ddimers levels, partial thromboplastin time after activation) is of significant value in case of actively bleeding patients. The argument of strength parameter was assessed at 100%. The fibrinogen concentration <1 g/L is an important factor indicating the high risk of coagulopathy resistance to prohemostatic drugs.

Conclusion. It is necessary to perform a standard coagulogram in patients with active bleeding, which allows preliminary assessment of coagulation factors deficiency and target coagulopathy therapy.

B3. Non-standard coagulation tests show significant usefulness in the differentiation of coagulopathy reasons. However, the argument of strength parameter was assessed at 50%, due to the lack of standardization, and limited availability of specialist laboratory tests.

Promising thromboelastometric results may Mediana / Median Mediana ( Min, (Min, Max Max))

Obecnośćniezlokalizowanego niezlokalizowanego krwawienia krwawienia / ObecnoĞü non-localized bleeding

0,90 (0,80, 1,00) 0,90 (0,80, 1,00)

Odchylenia koagulogramie/ Odchylenia w w standardowym standardowym koagulogramie abnormal results from standard coagulogram

1,00 (0,60, 1,00) 1,00 (0,60, 1,00)

Stężenie fibrynogenu g/L / StĊĪenie fibrynogenu poniżej poniĪej11g/L fibrinogen concentration < 1 g/L

1,00 (0,80, 1,00) 1,00 (0,80, 1,00)

Nieprawidłowywynik wyniktromboelastometrii tromboelastometrii / Nieprawidáowy abnormal thromboelastometry result

0,50 (0,00, 0,80) 0,50 (0,00, 0,80)

Nieprawidłowy wynik testu funkcji krwinek płytkowych mierzony czasem okluzji lub badaniem Impact-R / Nieprawidáowy wynik testu funkcji krwinek abnormal platelet function test result measured by means of the occlusion páytkowych mierzony czasem okluzji lub badaniem time or impact-R test Impact-R

0,50 (0,00, 0,80) 0,50 (0,00, 0,80)

0,00 0,00 0,25 0,25 0,50 0,50 0,75 0,75 1,00 1,00

Ryc. 2. Wartość argumentów przemawiających za rozpoznaniem koagulopatii pokrwotocznej w opinii ekspertów Stowarzyszenia na Rzecz Leczenia Ciężkich Krwotoków. Kwadraty reprezentują medianę, linie wartość maksymalną i minimalną w ocenie ekspertów. Za argument o wysokiej sile zalecenia uznano medianę zlokalizowaną w czwartym, najwyższym kwartylu (mediana > 75%) Fig. 2. The argument of strength value, speaking in favor of posthemorrhagic coagulopathy diagnosis, based on the opinion of experts of the Association for Severe Bleeding Care. Squares represent the median, solid line represents the maximum and minimum values, based on expert opinions. The argument of high strength was considered when the median was located in the fourth quartile (median > 75%)

856

P. Paluszkiewicz i wsp.

wdrożenia systemowej terapii prohemostatycznej.

B2. Badania laboratoryjne oceniające wydajność układu krzepnięcia krwi są ważnym wskaźnikiem pomocniczym rozpoznania koagulopatii pokrwotocznej, pozwalającym dodatkowo stwierdzić u części chorych nierozpoznane wcześniej skazy osoczowe. Standardowy koagulogram (czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, stężenie fibrynogenu, stężenie D-dimeru) posiada wysoką wartość informacyjną u chorych aktywnie krwawiących i waga tego parametru jest oceniana na 100%. Bardzo istotne znaczenie (waga 100%) posiada stężenie fibrynogenu poniżej 1 g/L wskazując na wysokie ryzyko wystąpienia oporności koagulopatii na leki prohemostatyczne.

Wniosek. Istnieje konieczność wykonywania standardowego koagulogramu u chorych aktywnie krwawiących, co umożliwia wstępne oszacowanie rodzaju niedoborów osoczowych czynników krzepnięcia krwi i ukierunkowania terapii koagulopatii.

B3. Niestandardowe testy koagulologiczne wykazują istotną przydatność w różnicowaniu przyczyn koagulopatii, jednak waga tego parametru jest określona na 50% ze względu na brak standaryzacji i ograniczoną dostępność specjalistycznej aparatury do wykonania pomiarów. Obiecujące wyniki badań tromboelastometrycznych mogą w najbliższym czasie zweryfikować obecne stanowisko, a zwiększona dostępność aparatury ułatwi podejmowanie decyzji terapeutycznych.

Wniosek. Wykonanie pomiarów tromboelastometrycznych i oznaczenie aktywności czynników krzepnięcia krwi w osoczu wnosi istotne informacje o funkcji układu hemostazy u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi, towarzyszącymi masywnym krwotokom. Dostępność aparatury pomiarowej do przeprowadzenia niestandardowych testów układu krzepnięcia krwi obecnie ogranicza wykorzystanie tych technik w codziennej praktyce klinicznej w Polsce.

C. Leczenie koagulopatii towarzyszącej masywnym stratom krwi (ryc. 3) C1. Leki antyfibrynolityczne. Zastosowanie leczenia antyfibrynolitycznego u chorych jest ważnym elementem postępowania w koagulopatii towarzyszącej masywnym stratom krwi.

soon verify the current recommendation, and the increased availability of equipment will facilitate the therapeutic decision.

Conclusion. Thromboelastometric measurements and the evaluation of the activity of blood clotting factors brings important information concerning the function of hemostasis in patients with clotting disorders accompanying massive bleeding. The availability of the measuring equipment to perform customized coagulation tests currently limits the use of these techniques in everyday clinical practice, in Poland.

C. Management of coagulopathy accompanying massive blood loss (fig. 3) C1. Antifibrinolytic drugs. The use of antifibrinolytic drugs is an important element in the management of coagulopathy, accompanying massive blood loss. The argument of strength was assessed at 80%.

Conclusion. Antifibrinolytic treatment is the recommended method in active bleeding patients.

C2. Desmopressin. The use of desmopressin in patients with massive hemorrhage is of limited use. The argument of strength parameter was assessed at 40%. The role of desmopressin in patients’ with von Willebrand’s disease (type 1 and 2), thrombocytopathy, mild hemophilia type A, or subject to previous treatment by means of anticoagulants of unknown antidote, was underlined. Secondary thrombocytopathies during the course of chronic renal failure, for example may be a reasonable indication for desmopressin therapy (argument of strength assessed at 80%).

Conclusion. Treatment with desmopressin is of secondary importance in case of active bleeding, with the exception of patients with a documented or suspected platelet dysfunction, a mild form of type A hemophilia, and von Willebrand’s disease (type 1 and 2).

C3. Protamine sulphate. Therapy using protamine sulphate in bleeding patients is of fundamental importance in case of therapy with non-fractionated heparin. The administration of protamine sulphate in patients that did not receive unfractionated heparin has no prohemostatic significance (the argument of strength parameter was assessed at 30%).

Conclusion. In case of patients receiving unfractionated heparin the use of protamine

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

857

Mediana / Median

Mediana ((Min, Min,Max) Max ) Leki/ antifibrinolytic antyfibrynolityczne Leki antyfibrynolityczne drugs

0,80 (0,60, 0,80 (0,60,1,00) 1,00)

Desmopresyna / desmopressin

0,40 (0,20, 0,90) 0,40 (0,20, 0,90)

Desmopresyna

Siarczan protaminy / protamine sulphate

0,40 (0,30, 0,70)

Siarczan protaminy

0,40 (0,30, 0,70)

Aminy katecholowe / catecholamines

0,20 (0,00, 0,40)

Aminy katecholowe

0,20 (0,00, 0,40)

Koncentraty czynników zespołu protrombiny (w niedoborze czynników zespołu protrombiny) / protrombin complex concentrate factors (factor Koncentraty czynników zespoáu protrombiny deficiency)

0,90 (0,70, 1,00)

0,90 (0,70, 1,00

(w niedoborze czynników zespoáu protrombiny)

Koncentraty czynników zespołu protrombiny (w celu redukcji objętości przetaczanych płynów) / protrombin complex concentrate factors (in Koncentraty czynników zespoáu protrombiny order to reduce the amount of transfusedpáynów) fluids) (w celu redukcji objĊtoĞci przetaczanych

0,60(0,20, (0,20, 0,80 0,80)) 0,60

Rekombinowany, aktywowany czynnik VII (rFVIIa) / recombinat, activaRekombinowany, aktywowany czynnik VII (rFVIIa) ted factor VII (rFVIIa)

0,90(0,80, (0,80, 1,00) 1,00) 0,90

0,00

0,00

0,25

0,25

0,50

0,50

0,75

0,75

1,00

1,00

Ryc. 3. Wartość argumentów przemawiających za stosowanie różnych środków prohemostatycznych w leczeniu systemowym koagulopatii pokrwotocznej, w opinii ekspertów Stowarzyszenia na Rzecz Leczenia Ciężkich Krwotoków.

Kwadraty reprezentują medianę, linie wartość maksymalną i minimalną w ocenie ekspertów. Za argument o wysokiej sile zalecenia uznano medianę zlokalizowaną w czwartym, najwyższym kwartylu (mediana > 75%) Fig. 3. The argument of strength value, speaking in favor of the use of different prohemostatic drugs in the treatment of systemic posthemorrhagic coagulopathy, based on the opinion of experts of the Association for Severe Bleeding Care. Squares represent the median, solid line represents the maximum and minimum values, based on expert opinions. The argument of high strength was considered when the median was located in the fourth quartile (median > 75%)

Waga leczenia antyfibrynolitycznego jest oceniona na 80%.

Wniosek. Leczenie antyfibrynolityczne jest zalecanym sposobem postępowania u chorych aktywnie krwawiących.

C2. Desmopresyna. Wykorzystanie desmopresyny u chorych z masywnym krwotokiem ma ograniczone zastosowanie. Waga leczenia desmopresyną chorych z masywnymi stratami krwi, bez wcześniejszych zaburzeń krzepnięcia, została oceniona na 40%. Podkreśla się rolę desmopresyny u chorych z chorobą von Willebranda typu 1 i 2, trombocytopatią, łagodną hemofilią A lub poddanych wcześniejszemu leczeniu antykoagulantami o nieznanym antidotum. Wtórne trombocytopatie, np. w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek, mogą być racjonalnym wskazaniem do terapii desmopresyną (waga w tej sytuacji klinicznej stosowania desmopresyny wyniosła 80%).

Wniosek. Leczenie desmopresyną ma znaczenie drugorzędne u chorych aktywnie krwawiących, z wyjątkiem pacjentów z udokumen-

sulphate is clinically effective and highly recommended.

C4. Catecholamines during active bleeding have no prohemostatic significance and should not be regarded as a factor responsible for the effective treatment of patients with massive blood loss (argument of strength parameter assessed at 10%). The use of catecholamines in order to obtain hemodynamic stabilization and assure proper celiac flow should be individually considered, depending on the clinical situation, and not dealt with in terms of hemostasis.

Conclusion. The use of catecholamines during therapy of massive blood loss has no effect on bleeding cessation, and should only be evaluated in terms of hemodynamic control, and to ensure proper tissue perfusion in active bleeding patients.

C5. Prothrombin coagulation factor concentrates (factors II, VII, IX and X). The use of prothrombin coagulation factor concentrates is important in patients with active bleeding

858

P. Paluszkiewicz i wsp.

towaną lub podejrzewaną dysfunkcją krwinek płytkowych, łagodną postacią hemofilii A i chorobą von Willebranda typu 1 i 2.

C3. Siarczan protaminy. Terapia siarczanem protaminy chorych aktywnie krwawiących ma znaczenie fundamentalne w przypadkach znanego leczenia niefrakcjonowanymi heparynami. Zastosowanie siarczanu protaminy u chorych nie otrzymujących heparyn niefrakcjonowanych nie ma znaczenia prohemostatycznego (waga terapii siarczanem protaminy 30%).

Wniosek. U chorych leczonych niefrakcjonowaną heparyną, zastosowanie siarczanu protaminy jest klinicznie skuteczne i jest zalecane.

C4. Aminy katecholowe podczas aktywnego krwawienia nie posiadają większego znaczenia prohemostatycznego i nie można ich traktować jako czynnika odpowiedzialnego za skuteczność leczenia chorych z masywnymi stratami krwi (waga parametru 10%). Zastosowanie amin katecholowych w celu stabilizacji hemodynamicznej i zapewnienia adekwatnego przepływu trzewnego powinno być rozważane indywidualnie w zależności od sytuacji klinicznej i nie rozpatrywane w kategoriach hemostatycznych.

Wniosek. Zastosowanie amin katecholowych podczas leczenia masywnych strat krwi nie ma znaczenia sprzyjającego zatrzymaniu krwawienia i jedynie powinno być oceniane w kategoriach kontroli hemodynamicznej i zapewnienia adekwatnej perfuzji tkankowej u chorych aktywnie krwawiących.

C5. Koncentraty czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (czynniki II, VII, IX i X).

Zastosowanie koncentratów czynników krzepnięcia zespołu protrombiny ma znaczenie u chorych aktywnie krwawiących z objawami niewydolności wątroby lub uprzednio leczonych antagonistami witaminy K (waga 100%).

Wystąpienie ciężkiej hemodylucji w następstwie masywnych strat krwi może być podstawą stosowania zespołu czynników protrombiny (waga 60%).

Wniosek. Przydatność koncentratów czynników krzepnięcia zespołu protrombiny w leczeniu chorych aktywnie krwawiących, z objawami niedoboru czynników zespołu protrombiny jest uzasadniona patofizjologicznie.

Możliwym zastosowaniem może być wykorzystanie tych preparatów w zastępstwie świeżo mrożonego osocza u chorych wymagających

and symptoms of liver insufficiency, or previously treated by means of vitamin K antagonists (argument of strength assessed at 100%).

Severe hemodilution as a consequence of massive blood loss may require the administration of prothrombin factors (argument of strength assessed at 60%).

Conclusion. The usefulness of prothrombin coagulation factor concentrates in the management of patients with active bleeding, and symptoms of prothrombin complex factor insufficiency may be pathophysiologically justified. The above-mentioned may be used as a substitute of freshly frozen plasma in patients requiring volume reduction of infused fluids and blood products.

C6. Recombinant, activated coagulation factor VII (rFVIIa). The usefulness of factor rFVIIa is significant in patients with active bleeding and coexisting coagulopathy, dependent on massive blood loss and extensive tissue damage. The argument of strength was assessed at 90%.

Conclusion. The use of the recombinant activated factor VII is indicated in patients with massive bleeding and coexisting coagulopathy, who do not respond to substitutive therapy. Platelet dysfunction, vascular diathesis, and anticoagulation drug therapy in patients with massive bleeding may be an additional indication for the use of the recombinant activated factor VIIa. The greatest therapeutic efficacy can be achieved when controlling the acid-base balance (pH>7.2), hypothermia (core body temperature >350C), and rational treatment of bleeding, maintaining the fibrinogen level above 1 g/L and platelet count above 50 G/L. In selected cases, considering patients with active and massive bleeding, rFVIIa use is permitted without previous coagulation diagnostics in order to save the life of the patient delaying therapeutic decisions and obtain relevant laboratory test results.

Discussion Clotting disorders during the postoperative or posttraumatic period may be responsible for uncontrolled bleeding, influencing treatment results (7). Based on the opinion of Polish experts there exist many factors increasing the risk of coagulopathy development during the postoperative and posttraumatic period. Ra-

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

redukcji objętości przetaczanych płynów infuzyjnych i preparatów krwi.

C6. Rekombinowany, aktywowany VII czynnik krzepnięcia krwi (rFVIIa). Przydatność zastosowania rFVIIa jest wysoka u chorych aktywnie krwawiących, z objawami towarzyszącej skazy krwotocznej zależnej od masywnych strat krwi i/lub rozległego uszkodzenia tkankowego. Waga leczenia preparatami rFVIIa jest wysoka (90%).

Wniosek. Wykorzystanie koncentratu rekombinowanego, aktywowanego VII czynnika krzepnięcia jest wskazane u chorych masywnie krwawiących, u których stwierdzono towarzyszące masywnym stratom krwi objawy zaburzeń krzepnięcia krwi, nie poddające się korekcji leczeniem substytucyjnym. Dysfunkcja krwinek płytkowych oraz skaza naczyniowa, a także leczenie lekami przeciwkrzepliwymi u chorych masywnie krwawiących, mogą być dodatkowym wskazaniem do zastosowania rFVIIa. Największą skuteczność terapeutyczną można osiągnąć w przypadku kontroli równowagi kwasowo-zasadowej (pH>7,2), hipotermii (głęboka temperatura ciała >35°C) i racjonalnego leczenia krwotoku umożliwiającego utrzymanie stężenia fibrynogenu powyżej 1 g/L oraz liczby krwinek płytkowych powyżej 50 G/L. W szczególnych przypadkach, u chorych aktywnie i masywnie krwawiących, dopuszczalne jest zastosowanie rFVIIa bez wcześniejszej diagnostyki koagulologicznej, w celu ratowania życia chorego i odroczenia celowanej decyzji terapeutycznej, do uzyskania wyników odpowiednich testów laboratoryjnych.

Omówienie Zaburzenia krzepnięcia krwi w okresie pooperacyjnym lub pourazowym mogą być przyczyną niekontrolowanych krwotoków wpływających za uzyskiwany wynik leczenia (7). W opinii polskich ekspertów istnieją liczne czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia koagulopatii w okresie pourazowym i pooperacyjnym.

Racjonalne leczenie chorych krwawiących może zmniejszyć ryzyko wystąpienia pokrwotocznych zaburzeń krzepnięcia, przyczyniając się do zmniejszenia liczby transfuzji i poprawy wyników leczenia (4).

Na podstawie zebranych opinii można przyjąć, że wysokie ryzyko koagulopatii dotyczy chorych, którzy utracili co najmniej połowę

859

tional management of bleeding patients may decrease the risk of post-hemorrhagic clotting disturbances leading towards the reduction of transfusions improving treatment results (4).

Based on the numerous opinions it can be assumed that the high risk of coagulopathy concerns patients with the loss of half of total circulating blood volume (TCBV) Loss of 20% of the blood volume, hemodynamically significant, due to the short-lasting bleeding, is insufficient for the development of coagulopathy.

Thus, criteria for massive blood loss are not necessarily connected with risk of coagulopathy development (8). The recommendations established by the group of experts demonstrate the significance of the mechanism of dilution of blood components in case of hemostasis disturbances, which may develop in case of one third of TCBV (9).

The type of fluid therapy is connected with the volume of blood loss (9). The type of infusion fluids may be a key element in the development of coagulopathy accompanying bleeding. When providing the fluid intake in patients with more than 30% of blood loss it is necessary to consider the electrolyte balance, osmolality, and type of buffer. Based on clinical and experimental data the lowest risk of clotting disturbances during fluid therapy (due to bleeding), concerns patients receiving colloid solutions supplemented by calcium ions (9, 10, 11). Low-volume fluid therapy and hypertonic solutions are used in the early phase of resuscitation in patients with massive bleeding, as well as in case of patients with controlled bleeding (12). The transfusion of more than 5 units of packed red blood cells in case of massive blood loss is indirect evidence of the amount of blood loss, often exceeding 50% of the blood volume (13, 14). Polish experts demonstrated that the transfusion of more than 5 units of packed red blood cells is connected with increased risk of coagulopathy. Additionally, packed red blood cells should be transfused with fresh frozen plasma, platelets and fibrinogen. The supplementation of lost blood by means of synchronous administration of the above-mentioned enables to limit the dilution effect responsible for coagulopathy (6). Benefits connected with the implementation of massive blood transfusion protocols in actively bleeding patients were documented in numerous analyses (15). Currently, the simultaneous admin-

860

P. Paluszkiewicz i wsp.

objętości krwi krążącej. Utrata mniejszej ilości (20% objętości krwi krążącej), często istotna hemodynamicznie ze względu na krótki czas krwawienia, w opinii ekspertów jest niewystarczająca do rozwoju klinicznie istotnej koagulopatii. Na tej podstawie można stwierdzić, że stosowane aktualnie kryteria masywnego krwotoku nie muszą wiązać się z ryzykiem wystąpienia koagulopatii (8). Przyjęte stanowisko ekspertów odpowiada wynikom badań eksperymentalnych, wskazujących na znaczenie mechanizmu rozcieńczenia składników krwi w zaburzeniach formowania czopu hemostatycznego, które mogą się pojawić już przy utracie około jednej trzeciej objętości krwi krążącej (9).

Z parametrem ilościowej utraty krwi nieodłącznie wiąże się rodzaj prowadzonej terapii płynowej (9). W zgodnej opinii zaproszonych do badania ekspertów rodzaj stosowanych płynów infuzyjnych może mieć kluczowe znaczenie dla wystąpienia zaburzeń krzepnięcia krwi towarzyszących krwotokowi. Przewidując podaż płynów infuzyjnych u chorych, którzy stracili więcej niż 30% objętości krwi krążącej, koniecznym staje się uwzględnianie składu elektrolitowego, osmolalności oraz rodzaju buforowania używanych podczas resuscytacji płynów infuzyjnych. Na podstawie badań klinicznych i eksperymentalnych można przyjąć, że najmniejsze ryzyko rozwoju zaburzeń krzepnięcia związanych z terapią płynową krwotoku, dotyczyć będzie chorych, którym podano zbilansowane roztwory koloidów zawierające kationy wapnia (9, 10, 11). Terapia płynowa niskoobjętościowa i wykorzystująca roztwory hipertoniczne ma swoje miejsce w resuscytacji chorych z zaopatrzonym miejscem krwawienia i we wczesnym etapie resuscytacji chorych masywnie krwawiących (12). Przetoczenie podczas leczenia masywnych strat krwi więcej niż 5 jednostek KKCz obrazuje pośrednio ilość traconej krwi, najczęściej przekraczającej połowę objętości krwi krążącej (13, 14). Polscy eksperci zgodnie wskazali, że przetoczenie 5 jednostek KKCz wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń krzepnięcia krwi. Dodatkowo wskazano, że przetoczenie KKCz powinno być jednoczasowe z przetaczaniem świeżo mrożonego osocza, koncentratu krwinek płytkowych i fibrynogenu. Uzupełnianie utraconej krwi synchroniczną podażą innych składników krwi i fibrynogenu lub krwi pełnej stwarza możliwość ograniczenia efektu

istration of different blood elements at a ratio of 1:1:1 (packed red blood cells: freshly frozen plasma: platelet concentrate) limits the dilution effect, prevents coagulopathy and reduces mortality in patients after trauma (16).

In case of patients with massive blood loss the transfusion of blood components should be initiated as soon as possible, in order to limit the dilution effect (17). Another therapeutic method may be implemented in case of patients with controlled bleeding, where fluid resuscitation consists in the management of anemia (13,18). The management of posthemorrhagic anemia depends on the patients’ general condition and packed red blood cell protocol. Venous hemoglobin saturation below 70% might be a helpful indicator, considering the need to transfuse packed red blood cells.

In case of patients with non-controlled bleeding one should strive towards the limitation of non-coagulation fluids, in order to limit the dilution anticoagulation effect (1).

The hypothermia and acidosis control is of great importance in preventing the coagulopathy associated with massive blood loss. The share of hypothermia and acidosis in hemostasis development disturbances has been repeatedly emphasized. The maintenance of the core body temperature above 350C and arterial pH > 7.2 corresponds to the generally accepted criteria of complex resuscitation in bleeding patients (3). The warming of a bleeding patient and raising their pH, in order to maintain the arterial base excess below -10 mEq/L should be conducted from the beginning of resuscitation (7). The value of the venous lactate level, based on the experts’ opinions is not of decisive importance considering the occurrence of coagulopathy, being an indicator of tissue hypoperfusion (19). Restoration of proper tissue perfusion is the key goal in the shock-related acidosis. The correction of the arterial base excess by sodium bicarbonate infusions does not prevent coagulopathy and should be reserved for specific clinical situations. The experts opinions are consistent with literature data, where the lactate concentration does have significant prognostic value, considering patients in shock, but does not imply the therapeutic decision (20).

The diagnosis of coagulation failure complicating massive bleeding is a significant clinical problem, which has not yet been resolved.

Various criteria indicative of acquired coagula-

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

rozcieńczenia odpowiedzialnego za wystąpienie zaburzeń formowania skrzepu hemostatycznego (6). Korzyści wynikające z wdrażania protokołów masywnych przetoczeń składników krwi u chorych krwawiących były udokumentowane w licznych analizach (15). Obecnie można przypuszczać, że jednoczasowa podaż różnych składników krwi, z sugerowaną proporcją 1:1:1 (koncentrat krwinek czerwonych: świeżo mrożone osocze: koncentrat krwinek płytkowych zlewanych), ogranicza efekt rozcieńczenia, zapobiega rozwojowi koagulopatii i zmniejsza śmiertelność u chorych po urazach (16).

Udział ilości przetaczanych składników krwi w całkowitej ilości przetaczanych płynów infuzyjnych nie znalazł w opinii polskich ekspertów jednoznacznego stanowiska. Można przypuszczać, że u pacjentów z masywnymi stratami krwi, przetaczanie składników krwi powinno być wdrożone jak najszybciej, w celu ograniczenia efektu rozcieńczenia (17). Inną taktykę postępowania można przyjąć u chorych z zaopatrzonym źródłem krwawienia, gdzie przetoczenie składników krwi raczej sprowadza się do korygowania niedokrwistości (13, 18). Korygowanie niedokrwistości pokrwotocznej uzależnione jest zwykle od stanu ogólnego chorego oraz przyjętego protokołu restrykcyjnej lub liberalnej terapii KKCz. Pomocnym wskaźnikiem konieczności przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych może być saturacja hemoglobiny krwi żylnej poniżej 70%. U chorych z niezaopatrzonym krwawieniem należy dążyć do ograniczania podaży płynów niekrzepnących na rzecz składników krwi w celu ograniczania antykoagulacyjnego efektu rozcieńczenia (1).

Walka z hipotermią i kwasicą podczas krwotoku w opinii polskich ekspertów posiada wielkie znaczenie w zapobieganiu rozwojowi zaburzeń krzepnięcia towarzyszących masywnym stratom krwi. Udział hipotermii i kwasicy w zaburzeniach formowania czopu hemostatycznego był wielokrotnie podkreślany.

Utrzymanie głębokiej temperatury ciała powyżej 35°C i pH krwi tętniczej powyżej 7,2 odpowiada ogólnie przyjętym kryteriom kompleksowej resuscytacji chorych krwawiących (3).

Ogrzewanie chorego krwawiącego i podnoszenie wartości pH, w celu utrzymania niedoboru zasad powyżej 10 mEq/l, powinny być prowadzone od początku akcji resuscytacyjnej (7).

Waga stężenia mleczanów we krwi żylnej w

861

tion disorders have been assumed, but their clinical use is uncommon. The obtained study result indicates that the clinical examination confirming the unlocalized bleeding enables diagnosis of posthemorrhagic coagulopathy.

Microvessel bleeding was emphasized by other authors, and therefore its diagnostic value has proper weight (21, 22). Considering the above-mentioned analysis, the experts demonstrated the necessity to perform standard coagulogram and platelet count measurements in patients with massive blood loss. The obtained results may confirm the symptoms of a complex coagulopathy. Currently, it is assumed that a 1.5 fold increase in prothrombin time (PT) or partial thromboplastic time (aPTT), in comparison to normal values may be a useful indicator confirming clinically observed symptoms of coagulopathy. According to the opinion of Polish experts the platelet count < 100 G/L or fibrinogen concentration below 1 g/L are indicative of complex posthemorrhagic coagulopathy.

The need for fibrinogen deficiency supplementation in actively bleeding patients is commonly emphasized. It is assumed that fibrinogen level reduction below 1.5 g/L, requires the administration of cryoprecipitate or fibrinogen (3, 6, 11).

Posthemorrhagic thrombocytopenia and low fibrinogen levels indicates the involvement of the dilution mechanism especially in patients treated by means of infusion fluids without supplementation of blood components. The significance of platelets and fibrinogen in primary and secondary hemostasis requires proper supplementation in patients with massive blood loss, so as to obtain conditions for the production of stable clots at the site of the damaged vessels (21, 23).

The role of thromboelastometry in patients with massive blood loss is of limited value in Polish conditions due to difficulties in accessing appropriate measuring equipment. Experts from referential centers performing thromboelastometry indicate high usefulness of obtained results, especially considering primary fibrinolysis and clot formation. It is assumed that the evolution of the response to injury is dependent on the function of the vascular epithelium, and the activation of the fibrinolytic system may be diagnosed during thromboelastometry, enabling to implement proper therapy of coagulopathy (24). The accessibility of

862

P. Paluszkiewicz i wsp.

opinii ekspertów nie ma znaczenia rozstrzygającego o wystąpieniu koagulopatii, a jest jedynie wskaźnikiem hipoperfuzji tkankowej (19).

Przywrócenie właściwej perfuzji tkanek jest kluczowym postępowaniem w walce z kwasicą.

Korygowanie zaburzeń gospodarki kwasowozasadowej wlewami dwuwęglanu sodu nie zapobiega koagulopatii i powinno być rezerwowane do szczególnych sytuacji klinicznych.

Stanowisko ekspertów jest zgodne z danymi przedstawianymi w piśmiennictwie, gdzie stężenie mleczanów ma wprawdzie istotne znaczenie prognostyczne u chorych we wstrząsie, ale nie implikuje podejmowanych działań terapeutycznych (20).

Rozpoznanie zaburzeń krzepnięcia krwi towarzyszących masywnym krwotokom jest istotnym problemem klinicznym, który dotychczas nie został rozstrzygnięty. Przyjmowano różne kryteria wskazujące na nabyte zaburzenia krzepnięcia, jednak ich wykorzystanie kliniczne nie jest powszechne. Uzyskany w niniejszym badaniu wynik wskazuje, że badanie kliniczne stwierdzające powierzchniowe i niezlokalizowane krwawienie z uszkodzonych tkanek jest ważną obserwacją kliniczną, pozwalającą rozpoznać objawy skazy pokrwotocznej. Objaw krwawienia z mikronaczyń jest podkreślany przez innych autorów i z tego powodu jego wartość diagnostyczna posiada odpowiednią wagę (21, 22). W przedstawionej powyżej analizie zespół ekspertów wskazał na konieczność wykonywania standardowych koagulogramów i pomiaru liczby krwinek płytkowych u chorych leczonych z powodu masywnych strat krwi. Informacje płynące z uzyskanych wyników mogą potwierdzić kliniczny obraz złożonej skazy pokrwotocznej.

Obecnie przyjmuje się, że 1,5-krotne wydłużenie czasu protrombinowego (PT) lub czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), w porównaniu z wartościami prawidłowymi, może stanowić użyteczny wskaźnik potwierdzający kliniczny obraz skazy pokrwotocznej. Według opinii polskich ekspertów liczba krwinek płytkowych poniżej 100 G/L lub stężenie fibrynogenu poniżej 1 g/L są wskaźnikami złożonej skazy pokrwotocznej.

Konieczność suplementacji niedoboru fibrynogenu u chorych aktywnie krwawiących jest szeroko podkreślane. Przyjmuje się, że obniżenie stężenia fibrynogenu poniżej 1,5 g/L, wymaga podania krioprecypitatu lub fibrynogenu (3, 6, 11).

tromboelastometry permits rational treatment of patients with coagulopathy-related bleeding (25).

Platelet function measurements consisting in the estimation of the occlusion time (PFA100, Siemens, Germany) or adhesion and aggregation by means of the Impact-R test is of significant value in bleeding patients receiving antiplatelet drugs. Thus, the usefulness of platelet function evaluation is indicated by experts in the field of cardiosurgery and cardioanesthesia (26).

The activation of the vascular endothelium, connected with the reduction of the activity of fibrinolysis factor inhibitors (PAI-1) increases the plasma fibrinolytic activity in patients after trauma, reducing the possibility of clot formation (8). For this reason, many authors recognized the intention of early anti-fibrinolytic treatment in case of patients who suffered extensive injuries, and are at risk of hemorrhage. Benefits connected with early anti-fibrinolytic treatment were proven in the CRASH-2 trial (27). The choice of the anti-fibrinolytic drug is important. Currently, one can assume that tranexamic acid will remain the drug of choice (initial dose- 2 g during 10 minutes, and half of the dose after 8 hours or 1 g every 8 hours), and initiation of treatment should precede the surgical intervention (27, 28).

Interest in desmopressin in patients with active bleeding results from the ability to stimulate platelet aggregation and adhesion, especially in case of primary and secondary platelet dysfunction. Considering patients with von Willebrand’s disease (type 1 or 2) the administration of desmopressin increases the activity of von Willebrand’s factor (29). In patients without platelet dysfunction, where coagulopathy is a consequence of massive blood loss have little chance to benefit from desmopressin therapy (30). The limitation of desmopressin administration in patients with active bleeding consists in its vasoconstrictive activity, and release of von Willebrand multimers.

In case of patients with anemia or those hemodynamically unstable, the above-mentioned may lead towards overt symptoms of ischemia, such as acute coronary syndrome (31). Thus, Polish experts cautiously evaluated the use of desmopressin in patients with active bleeding.

The use of protamine sulphate is currently regarded as an antidote in patients treated by

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

Małopłytkowość pokrwotoczna jest wykładnikiem utraty krwi, podobnie jak stężenie fibrynogenu, wskazując na udział mechanizmu rozcieńczeniowego, pojawiającego się u chorych leczonych wielkimi objętościami przetaczanych płynów infuzyjnych bez suplementacji składników krwi. Znaczenie krwinek płytkowych i fibrynogenu w hemostazie pierwotnej i wtórnej nakazuje prowadzenie odpowiedniej suplementacji u chorych z masywnymi stratami krwi w celu wytworzenia warunków do powstania stabilnych skrzepów w miejscu uszkodzeń naczyń (21, 23).

Znaczenie badań elastometrycznych powstającego skrzepu u chorych z masywnymi stratami krwi posiada w opinii ekspertów ograniczoną wartość w warunkach polskich, ze względu na trudności w dostępie do odpowiedniej aparatury pomiarowej. Eksperci pochodzący z ośrodków stale posługujących się tromboelastometrią, wskazują na wysoką przydatność uzyskanych wyników pomiarów, szczególnie w odniesieniu do oceny nasilenia pierwotnej fibrynolizy oraz czasu formowania skrzepu. Przyjmuje się, że ewolucja odpowiedzi ustroju na uraz, zależna od funkcji śródbłonka naczyniowego i aktywacji układu fibrynolitycznego, może być rozpoznana jedynie w badaniu tromboelastometrycznym pozwalając na wdrożenie właściwej terapii skazy pokrwotocznej (24). Należy sądzić, że upowszechnienie pomiarów tromboelastometrycznych umożliwi prowadzenie racjonalnej terapii chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi towarzyszącymi krwotokom (25).

Wykorzystanie pomiarów funkcji krwinek płytkowych polegających w szczególności na pomiarze czasu okluzji w aparacie PFA-100 (Siemens, Niemcy) lub oceny adhezji i agregacji badaniem Impact-R, w opinii polskich ekspertów posiada wartość u chorych krwawiących leczonych lekami przeciwpłytkowymi. Z tego powodu przydatność oceny funkcji krwinek płytkowych wskazywana jest głównie przez ekspertów z zakresu kardiochirurgii i kardioanestezji (26).

Aktywacja śródbłonka naczyniowego związana ze zmniejszeniem aktywności inhibitorów czynników aktywujących fibrynolizę (np.

PAI-1) nasila aktywność fibrynolityczną osocza u chorych po urazie zmniejszając szansę na wytworzenie stabilnego skrzepu (8). Z tego powodu dostrzeżono celowość wczesnego leczenia antyfibrynolitycznego u chorych, którzy

863

means of unfractionated heparin. Hemorrhage dependent on the administration of heparin is characterized by the presence of non-localized bleeding, depending on the extent of sustained injury. The reversal of the activity of heparin by protamine sulphate might restore the possibility of clot formation in the absence of other factors responsible for coagulopathy development, such as increased protein C activity, and platelet or plasma disorders. It may be assumed that in patients receiving heparin, diagnosis of bleeding should imply the reversal of the effect of heparin, as to determine the anatomical cause of bleeding or hemostasis defect (32).

The use of catecholamines in patients with active bleeding is of secondary importance.

Despite the possible activation of the platelet function under the influence of adrenalin one may expect the reduction of tissue flow and increased anaerobic metabolism, considering peripheral tissues which in consequence leads towards clot formation disturbances (33).

The transfusion of lost coagulation factors in patients with active bleeding has a rational theoretical basis. Given the fact that some plasma proteins demonstrate acute phase protein activity, one should not expect the synchronous decrease in the activity of all coagulation factors, and the concept of dilution coagulopathy does not explain the observed abnormalities during active bleeding. Currently, it can be assumed that patients with coagulation factor deficiencies dependent of vitamin K will benefit most from treatment with prothrombin complex coagulation factor concentrates (34). An important indication for the consideration of treatment by means of blood clotting factor concentrates is the significant hemodilution or need to reduce the amount of transfused fluids in selected clinical situations connected with heart or kidney insufficiency (35).

The transfusion of rFVIIa has its pathophysiological justification in actively bleeding patients with congenital hemophilia complicated by inhibitor, acquired hemophilia, congenital VII factor deficiency, and in patients with rare platelet dysfunctions, such as Glanzmann’s trombasthenia (36). The mechanism of action of high doses of rFVIIa consists in the generation of high doses of thrombin at the site of exposure to the tissue factor and platelet sur-

864

P. Paluszkiewicz i wsp.

doznali rozległych urazów ciała i są zagrożeni wystąpieniem krwotoku. Korzyści wynikające z wczesnego leczenia antyfibrynolitycznego zostały udowodnione w badaniu CRASH-2 (27).

Wybór leku antyfirynolitycznego nie jest bez znaczenia. Obecnie można przyjąć, że zalecanym lekiem pozostanie kwas traneksamowy (dawka inicjująca 2 g w czasie 10 minut i połowa tej dawki po 8 godzinach lub 1 g co 8 godzin), a rozpoczęcie leczenia antyfibrynolitycznego powinno wyprzedzić interwencję chirurgiczną (27, 28).

Zainteresowanie desmopresyną u chorych aktywnie krwawiących wynika z możliwości pobudzania agregacji i adhezji krwinek płytkowych, szczególnie w przypadkach związanych z pierwotną lub wtórną dysfunkcją krwinek płytkowych. U pacjentów z chorobą von Willebranda typu 1 lub 2, podanie desmopresyny zwiększa aktywność czynnika von Willebranda w osoczu krwi (29). Chorzy, u których nie stwierdzano zaburzeń funkcji krwinek płytkowych, a zaburzenia formowania skrzepu są następstwem masywnych strat krwi, mają małe szanse na odniesienie korzyści z leczenia desmopresyną (30). Ograniczeniem podawania desmopresyny u chorych aktywnie krwawiących jest jej aktywność wazokonstrykcyjna i uwalniająca multimery czynnika von Willebranda, mogąca doprowadzić u chorych z niedokrwistością lub niestabilnych hemodynamicznie do wystąpienia jawnych klinicznie objawów niedokrwienia narządowego, np. ostrego zespołu wieńcowego (31). Należy sądzić, że z tego powodu polscy eksperci z dużą rezerwą ocenili stosowanie desmopresyny u chorych aktywnie krwawiących.

Wykorzystanie siarczanu protaminy jest aktualnie traktowane jako antidotum u chorych leczonych niefrakcjonowanymi heparynami. Krwotoki zależne od podaży heparyny cechują się obecnością krwawienia niezlokalizowanego anatomicznie o nasileniu zależnym od rozległości uszkodzeń tkankowych. Odwrócenie działania heparyny przez podanie siarczanu protaminy może przywrócić możliwość formowania skrzepu przy braku innych czynników odpowiedzialnych za wystąpienie koagulopatii, takich jak zwiększona aktywność białka C, skaza osoczowa lub płytkowa. Można przyjąć, że u chorych otrzymujących heparynę, rozpoznanie krwawienia powinno implikować w pierwszym rzędzie odwrócenie działania heparyny w celu umożliwienia rozpoznania

face, which enables fibrin clot formation resistant to fibrinolysis (37). Thus, rFVIIa has been often used as a prohemostatic drug in patients with massive bleeding, with or without previously observed or haemostasis disorders (38).

Currently, the number of applications for the use of rFVIIa is estimated in the thousands and the often presented encouraging therapeutic effectiveness is an argument for further investigations (39).

Conclusions On the basis of the performed analysis the weight of the predicting factors and clinical indicators was determined, enabling to diagnose posthemorrhagic coagulation disorders, which may be an indication for the initiation of systemic treatment. The selection of fluid therapy, maintaining the proportion of different blood components in case of managing patients with active bleeding and the acid-base balance, core body temperature may facilitate treatment and improve its effectiveness. The consideration of systemic therapy, based on antifibrinolytic drugs, and active and inactive coagulation factors enable to reduce the volume of transfused fluids, enabling to maintain a stable thrombus in patients with congenital and acquired coagulopathy, in the event of sudden blood loss. We hope that further research will provide the basis for the designation of clear clinical guidelines. Currently, insufficient study results that provide scientific evidence do not give grounds for the formulation of thesis disqualifying or promoting a particular treatment regimen. Based on the study report the choice of the fluid therapy model, and sequence of antifibrinolytic and prohemostatic drugs used is not without significance, and should be based on the knowledge of pathophysiological disturbances accompanying massive blood loss.

anatomicznej przyczyny krwawienia lub defektu układu hemostazy (32).

Wykorzystanie amin katecholowych u chorych aktywnie krwawiących w rozumieniu prohemostatycznym ma znaczenie drugorzędne. Pomimo możliwej aktywacji funkcji krwinek płytkowych pod wpływem adrenaliny można oczekiwać, że zmniejszenie przepływów

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

tkankowych i nasilenie metabolizmu beztlenowego w tkankach obwodowych doprowadzi w konsekwencji do zaburzeń formowania skrzepu (33).

Przetoczenie utraconych osoczowych czynników krzepnięcia krwi u chorych aktywnie krwawiących ma swoje racjonalne podłoże teoretyczne. Mając na uwadze fakt, że część białek osoczowych wykazuje aktywność białek ostrej fazy nie należy oczekiwać synchronicznego spadku aktywności wszystkich czynników krzepnięcia, a koncepcja koagulopatii z rozcieńczenia nie tłumaczy wszystkich obserwowanych podczas aktywnego krwawienia nieprawidłowości w badaniach dodatkowych.

Aktualnie można przyjąć, że chorzy z niedoborami czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K odniosą największe korzyści z leczenia koncentratami czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (34). Ważnym wskazaniem do rozważenia leczenia koncentratami czynników krzepnięcia krwi jest znaczna hemodilucja lub konieczność redukowania objętości przetaczanych płynów w szczególnych sytuacjach klinicznych, wynikających z niewydolności serca lub nerek (35).

Przetaczanie rFVIIa posiada swoje uzasadnienie patofizjologiczne u chorych aktywnie krwawiących z wrodzoną hemofilią powikłaną inhibitorem, hemofilią nabytą, wrodzonym niedoborem czynnika VII oraz u pacjentów z rzadkimi zaburzeniami funkcji krwinek płytkowych, takimi jak trombastenia Glanzmanna (36). Mechanizm działania wysokich dawek rFVIIa polega między innymi na generacji wysokich stężeń trombiny w miejscu ekspozycji na czynnik tkankowy i na powierzchni krwinek płytkowych, co umożliwia szybkie wytworzenie czopu fibrynowego o zwiększonej oporności na fibrynolizę (37). Z tego powodu wielokrotnie wykorzystywano rFVIIa jako lek prohemostatyczny u chorych masywnie krwawiących, z różnymi wcześniej obserwowanymi zaburzeniami krzepnięcia krwi lub bez zabu-

865

rzeń hemostazy (38). Obecnie ilość podań pozarejestracyjnych rFVIIa jest szacowana w tysiącach, a wielokrotnie przedstawiana skuteczność terapeutyczna jest zachęcającym argumentem do prowadzenia dalszych badań (39).

Wnioski Na podstawie przeprowadzonych analiz ustalono wagę czynników predykcyjnych i wskaźników klinicznych umożliwiających rozpoznanie pokrwotocznych zaburzeń krzepnięcia krwi, mogących być wskazaniem do podjęcia leczenia systemowego. Dobór sposobu terapii płynowej, zachowanie proporcji różnych składników krwi przetaczanych podczas leczenia chorych aktywnie krwawiących, utrzymanie brzegowych wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej i temperatury głębokiej ciała mogą ułatwić leczenie i poprawić jego skuteczność. Rozważenie leczenia systemowego opartego na stosowaniu leków antyfibrynolitycznych i koncentratach aktywnych i nieaktywnych czynników krzepnięcia umożliwiają zmniejszenie objętości przetaczanych płynów i stwarzają możliwość otrzymania stabilnej skrzepliny u chorych z nabytą i wrodzoną koagulopatią, w sytuacji wystąpienia nagłych strat krwi. Mamy nadzieję, że prowadzenie dalszych badań stworzy podstawy do wyznaczenia jasnych wytycznych klinicznych. W chwili obecnej, niewystarczająca ilość informacji płynących z badań dostarczających dowody naukowe nie daje podstaw do formułowania tez dyskwalifikujących lub promujących szczególny schemat leczenia. Na podstawie przeprowadzonego badania należy stwierdzić, że wybór modelu terapii płynowej oraz sekwencja stosowania leków antyfibrynolitycznych oraz prohemostatycznych nie pozostaje bez znaczenia i powinna opierać się na znajomości podstaw patofizjologicznych zaburzeń towarzyszących masywnym stratom krwi.

Piśmiennictwo / references 1. Bolliger D, Szlam F, Levy JH et al.: Haemodilution-induced profibrinolytic state is mitigated by fresh-frozen plasma: implications for early haemostatic intervention in massive haemorrhage. Br J Anaesth 2010; 104: 318-25.

2. Tsai TC, Rosing JH, Norton JA: Role of factor VII in correcting dilutional coagulopathy and re-

ducing re-operations for bleeding following nontraumatic major gastrointestinal and abdominal surgery. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1311-18.

3. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al.: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010; 14: R52.

866

P. Paluszkiewicz i wsp.

4. Johansson PI, Ostrowski SR, Secher NH: Management of major blood loss: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1039-49.

5. Roberts I, Shakur H, Ker K et al.: Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD004896.

6. Lier H, Bottiger BW, Hinkelbein J et al.: Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Med 2011; 37: 572-82.

7. Inaba K, Teixeira PG, Rhee P et al.: Mortality impact of hypothermia after cavitary explorations in trauma. World J Surg 2009; 33: 864-69.

8. Johansson PI, Ostrowski SR: Acute coagulopathy of trauma: balancing progressive catecholamine induced endothelial activation and damage by fluid phase anticoagulation. Med Hypotheses 2010; 75: 564-67.

9. Van der Linde P, Ickx BE: The effects of colloid solutions on hemostasis. Can J Anaesth 2006; 53(6 Suppl): S30-39.

10. Fujita Y, Doi K, Harada D et al.: Modulation of physiological hemostasis by irrigation solution: comparison of various irrigation solutions using a mouse brain surface bleeding model. J Neurosurg 2010; 112: 824-28.

11. Spahn DR, Ganter MT: Towards early individual goal-directed coagulation management in trauma patients. Br J Anaesth 2010; 105: 103-05.

12. Bradley C: Crystalloid, colloid or small volume resuscitation? Intensive Crit Care Nurs 2001; 17: 304-06.

13. Gryth D, Rocksen D, Drobin D et al.: Effects of fluid resuscitation with hypertonic saline dextrane or Ringer’s acetate after nonhemorrhagic shock caused by pulmonary contusion. J Trauma 2010; 69: 741-48.

14. Kreimeier U, Prueckner S: Small-volume resuscitation from hemorrhagic shock by hypertonic saline dextran -- conceptional basis and historical background. Eur Surg Res 2002; 34: 138-44.

15. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE et al.: Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008; 248: 447-58.

16. Dente CJ, Shaz BH, Nicholas JM et al.: Improvements in early mortality and coagulopathy are sustained better in patients with blunt trauma after institution of a massive transfusion protocol in a civilian level I trauma center. J Trauma 2009; 66: 1616-24.

17. Horst HM, Dlugos S, Fath JJ et al.: Coagulopathy and intraoperative blood salvage (IBS). J Trauma 1992; 32: 646-52.

18. Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL et al.: Postinjury life threatening coagulopathy: is 1:1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the answer?

J Trauma 2008; 65: 261-70.

19. Martini WZ, Holcomb JB: Acidosis and coagulopathy: the differential effects on fibrinogen synthesis and breakdown in pigs. Ann Surg 2007; 246: 831-35.

20. Zhang WB, Wang WY, Wang GF et al.: Risk factors of mortality in non-trauma exsanguinating patients that require damage control laparotomy.

ANZ J Surg 2010; 80: 258-64.

21. Davenport RA, Brohi K: Coagulopathy in trauma patients: importance of thrombocyte function?

Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 261-66.

22. Hess JR, Brohi K, Dutton RP et al.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma 2008; 65: 748-54.

23. Curry N, Stanworth S, Hopewell S et al.: Trauma-Induced Coagulopathy-A Review of the Systematic Reviews: Is There Sufficient Evidence to Guide Clinical Transfusion Practice? Transfus Med Rev 2011; doi:10.1016/j.tmrv.2011.01.001.

24. Brenni M, Worn M, Bruesch M et al.: Successful rotational thromboelastometry-guided treatment of traumatic haemorrhage, hyperfibrinolysis and coagulopathy. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 11117.

25. Leemann H, Lustenberger T, Talving P et al.: The role of rotation thromboelastometry in early prediction of massive transfusion. J Trauma 2010; 69: 1403-08.

26. Keyl C, Kmitta E, Kueri S et al.: Effects of aspirin and desmopressin on platelet reactivity in patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation. Thromb Haemost 2011; 105: 113-21.

27. Shakur H, Roberts I, Bautista R et al.: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32.

28. Geeraedts LM, Jr., Kaasjager HA, van Vugt AB et al.: Exsanguination in trauma: A review of diagnostics and treatment options. Injury 2009; 40: 11-20.

29.

Topf HG, Weiss D, Lischetzki G et al.: Evaluation of a modified thromboelastography assay for the screening of von Willebrand disease.

Thromb Haemost 2011; 105: doi:10.1160/TH10-120782.

30. Scharf RE, Rahman MM, Seidel H: The impact and management of acquired platelet dysfunction.

Hamostaseologie 2011; 31: 28-40.

31. Weiss JP. Rational use of desmopressin in adults. J Urol 2011; 185: 12-13.

32. Coggin MH, Ahl R, Roland A et al.: Protamine sulfate stimulates degradation of factor Xa and the factor Xa-antithrombin complex. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: 247-53.

33. De BD, Biston P, Devriendt J et al.: Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779-89.

34. Vang ML, Hvas AM, Ravn HB: Urgent ­reversal of vitamin K antagonist therapy. Acta Anaesthesiol Scand 2011; doi:10.1111/j.1399-6576.2011.02414.x.

35. Demeyere R, Gillardin S, Arnout J et al.: Comparison of fresh frozen plasma and prothrombin complex concentrate for the reversal of oral antico-

Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym

agulants in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery: a randomized study. Vox Sang 2010; 99: 251-60.

36. Levi M, Peters M, Buller HR: Efficacy and safety of recombinant factor VIIa for treatment of severe bleeding: a systematic review. Crit Care Med 2005; 33: 883-90.

37. Holcomb JB: Use of recombinant activated factor VII to treat the acquired coagulopathy of trauma. J Trauma 2005; 58: 1298-1303.

867

38. Grounds RM, Seebach C, Knothe C et al.: Use of recombinant activated factor VII (Novoseven) in trauma and surgery: analysis of outcomes reported to an international registry. J Intensive Care Med 2006; 21: 27-39.

39. Logan AC, Goodnough LT: Recombinant factor VIIa: an assessment of evidence regarding its efficacy and safety in the off-label setting. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010: 153-59.

Pracę nadesłano: 18.05.2011 r.

Adres autora: 20-090 Lublin, ul. W. Chodźki 6

KOMUNIKAT IV ŚRODKOWOEUROPEJSKI KONGRES O ­ STEOPOROZY I OSTEOARTROZY XVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy Kraków, 29 września – 1 października 2011 r.

INFORMACJE www.osteoporoza.pl TEMATY KONGRESU I. Osteoporoza II. Osteoartroza i inne choroby kości i stawów III. Tematy wolne KOMITET NAUKOWY Członkowie z zagranicy S.R. Cummings, J.A. Kanis, G. Maalouf, E. McCloskey, S.E. Papapoulos, J. Y. Reginster, H. Resch, R. Rizzoli, J. Stepan Członkowie z Polski J. Badurski, E. Czerwiński, R. Lorenc i inni PREZENTACJE NAUKOWE Języki wykładowe: polski i angielski Tłumaczenie symultaniczne TERMINY Nadsyłanie streszczeń – 31.03.2011 Wczesna rejestracja – 30.06.2011 Rezerwacja hoteli – 15.08.2011 (gwarantowana) Rozpoczęcie Kongresu – 29.09.2011 godz. 14.00 Zamknięcie Kongresu – 1.10.2011 godz. 16.30 Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego E. Czerwiński Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. 12 430 3220, fax. 12 430 3217 e-mail: krakow@osteoporoza.pl

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 8, 868–873

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac.

Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

869

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

870

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

871

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports – should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles – should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

872

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

873

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Serdecznie zapraszamy do uczestnictwa w międzynarodowym kursie medycznym ADVANCES IN GASTRO-INTESTINAL SURGERY, który odbędzie się w Lublinie w dniach 24-26 listopada 2011 r.

Kurs adresowany jest do lekarzy chirurgów z Polski, jak również z zagranicy, przede wszystkim z Europy Środkowowschodniej.

Europejskie Towarzystwo Chirurgii Układu Pokarmowego (European Digestive Surgery) jest organizacją zrzeszoną w United European Gastroenterology Federation (UEGF). Jednym z jej celów jest edukacja i promocja chirurgii opartej na dowodach (evidence based medicine; EBM) wśród chirurgów krajów europejskich. Cel ten realizuje poprzez coroczną organizację kursów podyplomowych. Dotychczas kursy takie odbyły się w Kownie, Belgradzie, Cluj-Napoca.

Wykładowcami kursu będą zarówno członkowie Rady EDS (zwykle z krajów zachodniej części Europy), jak i autorytety w dziedzinie chirurgii układu pokarmowego z Polski.

Kurs rozpoczyna się warsztatami EBM. W programie przewidywane są sesje poświęcone chirurgii górnego odcinka układu pokarmowego, wątroby, trzustki i dróg żółciowych, a także jelita grubego. Techniczne aspekty chirurgii układu pokarmowego będzie można rozważać w czasie sesji wideo. Poruszane będą zagadnienia metaboliczne w chirurgii oraz zapalenia trzustki. Szerokie spektrum omawianych zagadnień stwarza niezwykłą szansę na pogłębienie swojej wiedzy i umiejętności w dziedzinie chirurgii układu pokarmowego.

Dodatkowe informacje oraz rejestracja uczestnictwa: www.eds2011.skolamed.pl Komitet Organizacyjny: Prof. dr hab. med. Wojciech Polkowski Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 20-081 Lublin, ul. Staszica 11 tel. (81) 534 43 13, fax. (81) 532 23 95

874

Komunikaty

KOMUNIKAT W dniach 17-19 listopada 2011 r. odbędzie się w Krakowie XV Kongres Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego (European Society of Surgery) Wiodącym tematem kongresu jest jakość w chirurgii.

W programie m.in. wykłady na zaproszenie w sesjach łączonych z Niemieckim Towarzystwem Chirurgicznym, Europejskim Towarzystwem Chirurgii Endokrynologicznej, Towarzystwem Chirurgów Polskich, Polskim Towarzystwem Chirurgii Onkologicznej, Sekcją Wideochirurgii TChP. Ponadto odbędzie się sesja Państw Grupy Wyszechradzkiej oraz sesja Studenckiego Towarzystwa Naukowego.

Termin nadsyłania streszczeń do 15 czerwca 2011 r. (doniesienia ustne, plakatowe oraz kazuistyczne).

Osiem najwyżej ocenionych prac zostanie nagrodzonych grantami publikacyjnymi w czasopiśmie Langenbeck’s Archives of Surgery (IF=1,577) jako „rapid communications”.

Wszelkie informacje dotyczące kongresu (program, nadsyłanie streszczeń i rejestracja online oraz rezerwacja hoteli) dostępne są na stronie internetowej: www.ess2011.pl Sekcja Chirurgii UEMS/EBS we współpracy z ESS zapraszają kandydatów do nadsyłania zgłoszeń na egzamin europejski w zakresie chirurgii ogólnej EBSQ, który odbędzie się w dniu 17 listopada 2011 roku w Krakowie. Wszelkie informacje dot. tego egzaminu dostępne są na stronie: www.essurg.org Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak, Prezydent ESS Prof. dr hab. med. Jan Kulig, Sekretarz Generalny ESS Dr hab. med. Marcin Barczyński, Sekretarz Komitetu Organizacyjnego ESS 2011 MEETING SECRETARIAT 15th Annual Meeting of the European Society of Surgery (ESS) Date: 17-19 November 2011, KRAKÓW (PL) Email: info@ess2011.pl Ph./ Fax: +48 - 12 - 633-11-34 Website : www.ess2011.pl

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Ośrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcję Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania każdego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegóły i najbliższe terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania się z ofert¹ skierowaną do pielęgniarek ­operacyjnych i studentów

Komunikaty

875

876

Komunikaty

WALNE ZEBRANIE CZŁONKÓW TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH Podczas 65 Kongresu Towarzystwa Chirurgów Polskich odbędzie się Walne Zebranie Członków Towarzystwa Chirurgów Polskich data:

16 września 2011 r. ( piątek )

godzina:

17.00 - 19.00

miejsce:

Aula Czerwona, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego, ul. Kopcińskiego 8/12, 90-232 Łódź.

Warunkiem uczestnictwa w Walnym Zebraniu Członków TChP podczas Kongresu będzie uregulowana składka członkowska za 2011 r. Lista osób uprawnionych do głosowania będzie sporządzona na postawie wykazu wpłat na konto TChP.

Prof. dr hab. med. Adam Dziki Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich

877

Komunikaty

KOMUNIKAT Komitet Organizacyjny i Naukowy zaprasza na konferencję naukowo-szkoleniową pn.

VIII Usteckie Dni Onkologiczne

która odbędzie się w Łebie w dniach 2-4 września 2011 r.

Tematami sympozjum będą:

Współpraca patologa i chirurga w leczeniu nowotworów Nowotwory trzustki Choroby zapalne jelit

Patronat: Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej Redaktor Naczelny Dwumiesięcznika NOWOTWORY Polskie Towarzystwo Patologów Towarzystwo Chirurgów Polskich World Federation of Oncological Surgery Associations

Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz Prof. dr hab. med. Andrzej Szawłowski

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr med. Zoran Stojćev

Szkolenie lekarzy specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej z zakresu diagnostyki nowotworów, postępowania terapeutycznego oraz opieki nad chorymi po leczeniu onkologicznym Informacje i rejestracja na stronie

www.onkologiadlachirurgow.pl Koszty udziału w szkoleniu finansowane są przez Ministerstwo Zdrowia RP.