Seminario de casos clínicos 1 by preclinico

Estimados lectores

La asignatura Seminarios de casos clínicos I se enorgullece en presentarles su boletín, un proyecto estudiantil que recopila los casos a discutir en este cuatrimestre, producto de una labor investigativa exhaustiva relacionada directamente con los casos que los alumnos están trabajando en clínica integral actualmente. La visión de la asignatura es educar al alumno en ejercer odontología basada en la evidencia de manera correcta, creando una plataforma donde el alumno puede contrastar ideas terapéuticas referente a sus casos, hacer una correcta interconsulta, ejercitar los artificios mentales necesarios para la toma de decisiones clínicas acertadas, basadas en una depurada y critica revisión literaria, aportando a la formación de profesionales críticos, tanto de si mismos como de la información que consultan para apoyar sus planificaciones. En un mundo que se actualiza constantemente, la odontología se caracteriza por ser un área de acelerados cambios, donde cada día la información que recibimos nos obliga a actualizarnos, este tipo de actividades académicas influyen positivamente en el desarrollo de futuros odontólogos que sean capaces de discernir la verdad de la impostura, guiándolos a aplicar en su práctica aquello que realmente sea en beneficio en el proceso de atención odontológica. Este boletín recopila las mejores investigaciones en 4 estilos: revisión bibliográfica con reporte de caso, actualización literaria con reporte de caso, articulo de reflexión y reporte de caso con planificación y proyección de tratamiento, todos estilos creados por un servidor exclusivamente para la universidad. Cada estilo enfoca aspectos que clínicamente pueden ser confusos, ayudando a establecer un criterio clínico correcto, tanto al alumno como al lector, convirtiéndose en ultima instancia, como un recurso de apoyo al docente en clínica, como material para consultas.

Un saludo cordial,

Dr. Napoleón Berges Gonzalez Profesor Seminario de casos clínicos I

Manejo de dientes retenidos………………………………………………..Pág.4 Cirugía pre protésica…………………………………………………….….Pág.16 Protocolo de atención de paciente con trastornos oclusales………………..Pág.50 Síndrome de Kelly…………………………………………………………..Pág.56 Escala WPG (planificación estratégica del abordaje quirúrgico en las extracciones de los terceros molares incluidos). ………………………………………………..……….Pág.66 Reimplantación dentaria de dientes permanentes…………………………..Pág.77 Agrandamiento gingival inducido por medicamentos……………………..Pág.84 Prótesis inmediata………………………………………………………....Pág.88 Extracciones Múltiples en paciente con Lupus Eritematoso. ………….....Pág.100 Osteosclerosis idiopática…………………………………………………...Pág.111 Torus palatino………………………………………………………..…….Pág.120 Quiste residual……………………………………………………………..Pág.140 Diseño de ppr en casos atipicos…………………………………….……..Pág.147 Tensión superficial en el Hidrocoloide Irreversible………………………...Pág.173 Aceite de coco como coadyuvante en la terapia periodontal convencional....Pág.178 Agenesia de incisivos laterales……………………………………………..Pág.202 Virus del papiloma Humano……………………………………………….Pág.210 Riesgos y complicaciones operatorias en cirugías de terceros molares…..Pág.223

Revisión bibliográfica y reporte de caso

Métodos para el tratamiento de dientes incluidos. Br. Abreu Alondra- Peña Helen. Estudiantes Odontología Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU) RESUMEN

y Se presenta el caso de un paciente masculino de 17 años de edad que acude a consulta señalando que “quiero ponerme el diente que me falta”, se habla del diente #8 incisivo central superior izquierdo, el cual no se encontraba presente clínicamente, pero al realizar una radiografía panorámica, se detectó la retención del mismo, causado esto por la presencia de un odontoma compuesto, cuyo diagnóstico fue corroborado clínica y radiográficamente. Se realizará una revisión bibliográfica, la cual incluye un reporte de caso. Esta revisión se basa principalmente en la búsqueda de los métodos que se llevan a cabo para el manejo de dientes retenidos o incluidos, realizados por distintas escuelas a nivel internacional. Se pretende observar si el diente retenido desciende luego de retirar aquello que lo obstruye (en este caso el odontoma compuesto) y de descender, cuantificar los milímetros que este lo haga. INTRODUCCIÓN Se llama dientes retenidos o incluidos a aquellas piezas dentarias que no emergen luego de llegar la etapa normal en la que se supone que estos deben erupcionar, estos se quedan “atrapados” en el maxilar manteniendo en total integridad su saco pericoronario fisiológico.1 Los dientes retenidos pueden encontrarse rodeados en su totalidad por tejido óseo (retención ósea) o rodeados por mucosa gingival (retención subgingival).1 Existe una gran cantidad de razones por las cuales suceda la retención de un diente, dentro de las que se pueden mencionar: que el hueso que rodea el diente sea muy denso, poco espacio en los maxilares por falta de desarrollo, permanencia prolongada de los dientes temporarios, anomalía de posición de un diente adyacente, aumento en la consistencia de la mucosa (fibrosis gingival) a causa de una inflamación crónica o por hiperplasia gingival medicamentosa; también traumatismos producidos en la dentición decidua que originen cambios en la dirección de los folículos de sus dientes sucesores.2 Métodos para el tratamiento de dientes incluidos.

Revisión bibliográfica y reporte de caso De igual manera la retención dentaria puede tener etiología quística o tumoral, en este caso la patología obstruye la vía de erupción, eliminando cualquier posibilidad de que éste emerja por sí solo. Dentro de éstos se pueden mencionar: los quistes de erupción, épulis congénito del recién nacidos, los odontomas y otras tumoraciones odontogénicas o no odontogénicas.3 La retención dentaria pueden darse también por condiciones sistémicas como: enfermedades febriles, desórdenes endocrinos, anquilosis de la ATM, tuberculosis, irradiación, herencia y sífilis congénita.4 La frecuencia de inclusión de los dientes incisivos, principalmente los centrales superiores, varía entre el 0,06% y el 2% de la población general. La frecuencia de retención de los caninos, mayormente los superiores, está entre el 1% y el 3%. Según la clasificación de Berten-Ciescynski el diente que con más frecuencia se presenta incluido es el canino superior con un (34%), le sigue el segundo premolar inferior (5%), canino inferior (4%), incisivo central superior (4%), segundo premolar superior (3%), primer premolar inferior (2%), incisivo lateral superior (1,5%) y el resto de dientes (1%). 5 El manejo de los dientes retenidos llevado a cabo por las distintas escuelas odontológicas a nivel mundial, está regido principalmente en determinación de qué diente sea, la posición y ubicación en la que este se encuentre, la importancia estética y funcional que este tenga, la relación de éste con alguna patología, el daño que pueda causar, complejidad del tratamiento, espacio disponible en la arcada dentaria o posibilidad de obtenerlo cuando se pretenda colocar el diente en el arco. Hay quienes se orientan por el método de la abstinencia, cuando se decide no llevar a cabo ningún tipo de tratamiento; esta decisión se puede tomar en casos donde existe la contraindicación de realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica; en casos en los que la manipulación del diente retenido puede acarrear daños mayores a los dientes vecinos y, finalmente, en situaciones donde estamos frente a una retención muda, es un diente que está totalmente incluido en el maxilar y que posee escasa capacidad de producir daños patológicos.3 La extracción del diente incluido es otra alternativa. Aunque no siempre la más aceptada. La decisión de realizar este método va a depender fundamentalmente de qué diente sea y de la importancia funcional y estética que éste posea. Seguiremos esta corriente en los siguientes casos: cuando sea imposible colocar el diente en el arco dentario, de modo que este pueda realizar todas sus funciones correctamente; siempre que existe una patología involucrada con el diente retenido la cual no pueda ser tratada de forma conservadora; si el diente retenido presenta anomalías a nivel de la corona o de la raíz; si éste produce lesiones a los dientes vecinos; si el paciente se rehúsa a someterse a cualquier tratamiento que tenga por objetivo colocar el diente en el arco dentario; cuando es el molar permanente el que se encuentra retenido y el molar distal es capaz de alcanzar una posición aceptable en la arcada. “Entre la abstención terapéutica y la extracción dentaria, somos partidarios de la exodoncia. De esta forma efectuamos la profilaxis de la patología que tarde o temprano producen los dientes incluidos. No obstante, podemos defender la abstención ante inclusiones mudas, siempre y cuando se efectúen controles periódicos, clínicos cada 6- 8 meses y radiológicos cada 1-2 años para prevenir complicaciones como la formación de quistes foliculares o la migración del diente incluido”.3 Métodos para el tratamiento de dientes incluidos.

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Como fue antes mencionado, el protocolo a llevar a cabo sobre los dientes retenidos tiene mucho que ver con el valor estético y funcional que caracteriza a este diente. Para ello existen alternativas en el tratamiento, dirigidas a colocar el diente en la arcada dentaria. Esta es considerada la finalidad principal por muchas escuelas y puede emplearse mediante procedimientos quirúrgico-ortodóncicos, los cuales combinan dos actos operatorios, o mediante procedimientos únicamente quirúrgicos. Los procedimientos quirúrgico-ortodónticos tienen la finalidad de adquirir el espacio que necesita el diente retenido en la arcada dentaria y lograr la tracción ortodóntica de éste hasta su correcta colocación en el arco.6 Dentro de estos se encuentran: La fenestración clásica que tiene el objetivo de eliminar el hueso y/o mucosa que se encuentra alrededor del diente incluido, con la finalidad de permitir la visualización de la corona y poder cementar el sistema de anclaje que permita el arrastre ortodóntico.6, 10 Esta técnica se lleva a cabo en casos de dientes retenidos en los cuales se permita un acceso más favorable por palatino y que no presenten un grado excesivo de profundidad. Este procedimiento no puede ejecutarse en retenciones dentarias situadas por vestibular.6 El colgajo vestibular de reposición completa, este método consiste en realizar un colgajo vestibular mucoperióstico en forma de «U», que pretende liberar mediante ostectomía la corona del diente retenido. Este colgajo nos da acceso a dientes supernumerarios, odontomas y otras anomalías, situadas en vestibular y que obstruyen la correcta erupción del diente retenido.5 La alveolectomía conductora, se basa en exponer la corona de la pieza incluida, posterior a la eliminación del obstáculo que impide su erupción (dientes supernumerarios, rodete óseo, mucosa gingival fibrosa, tumores odontogénicos), mediante osteotomía se crea un túnel o canal intraóseo que permite la tracción ortodóncica del diente.6 En este caso se realiza una excepción ya que no será realizada la tracción ortodóncica del diente retenido (como sería lo ideal), sino que se esperará a que éste diente descienda por sí solo. El colgajo vestibular de reposición apical es un colgajo gingival que se realiza en vestibular y es de espesor total, en forma de “U”, en éste se realiza una sutura en su posición más apical de forma tal que quede expuesta la corona del diente retenido y poder cementar el bracket durante el mismo acto operatorio o en otro momento.5 Es de suma importancia realizar el tratamiento lo más temprano posible cuando son los incisivos los que están incluidos. Para tal caso es excepcional realizar un diagnóstico precoz para así evitar que suceda cualquier tipo de anomalía o alteración a nivel coronal pero sobre todo a nivel radicular del diente retenido y que pueda ésto comprometer tanto la estabilidad como la salud periodontal del mismo.5 Los procedimientos quirúrgicos realizados son los siguientes: El autotrasplante dentario se basa en la extracción de un diente permanente retenido para ser posteriormente colocado en un alveolo, puede ser un alveolo post-extracción o un nuevo alveolo que se realice en el sitio donde se pretende realizar la implantación.7

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Revisión bibliográfica y reporte de caso Finalmente, está la reubicación o traslación dentaria, este procedimiento es realizado mayormente en casos donde es el segundo molar inferior el que se encuentra retenido cuando el germen del tercer molar es quien lo obstaculiza. Existen ocasiones en las que puede solucionarse esto con la simple extracción del germen, pero hay casos en los que esto no es suficiente y se debe realizar además la movilización o traslación el segundo molar. En ocasiones no se hace la extracción del germen del tercer molar puesto que se considera que existe el espacio suficiente para reubicar el segundo. Esta técnica es recomendada cuando el diente incluido tiene al menos dos tercios de su raíz formada. No es recomendable hacerlo cuando la raíz está completamente formada. El procedimiento quirúrgico se basa en variar la inclinación del eje longitudinal del diente incluido sin alterar o dañar su vitalidad pulpar, para esto se levanta un colgajo mucoperióstico, se realiza osteotomía alrededor del diente para liberarlo y se procede a elevarlo con suavidad.8,9 Nuestro enfoque en el caso será experimental mas basado en la literatura. Nos daremos la tarea de presentar un caso de interés sobre un paciente que acudió a nuestro servicio con un odontoma compuesto que causaba la retención del incisivo central superior derecho viendo luego del postquirúrgico cuantos mm logra descender el diente que estuvo retenido. La técnica utilizada para el manejo del diente retenido en este caso fue la alveolotomía conductora, prescindiendodel uso de ortodoncia. Hacemos la salvedad de que posteriormente de una forma u otra habrá necesidad de instalar aparatología ortodóntica debido a la posición en la que se encuentra el diente retenido.

Reporte de caso Se presenta el caso de un paciente masculino de 17 años de edad que acude a consulta señalando que “quiero ponerme el diente que me falta”, se habla del diente #8 incisivo central superior izquierdo, el cual no se encontraba presente clínicamente, , pero al realizar una radiografía panorámica, se pudo observar la retención del mismo, causado esto por la presencia de una imagen mixta (radiopaca y radiolúcida), que adopta una configuración similar a múltiples dientes (dentículos), correspondiente a un odontoma compuesto. Este diagnóstico fue corroborado clínica y radiográficamente, pero al realizar una radiografía panorámica, se pudo observar la retención del mismo, causado esto por la presencia de un odontoma compuesto, cuyo diagnóstico fue corroborado clínica y radiográficamente. Al realizar la anamnesis para tener la historia médica, el paciente no refirió tener alguna enfermedad, solo mencionó que su padre es hipertenso. El paciente no toma medicamentos, no ha sido sometido a alguna operación, no fuma pero ingiere alcohol. No tiene ningún tipo de alergia. En su estado periodontal, presenta placa y cálculos, sangró al sondaje, tiene “bolsas” inflamación y retracción gingival. Su diagnóstico fue una Periodontitis crónica leve localizada, pero al realizar una segunda evaluación se determinó que se trataba de una Gingivitis generalizada. El paciente tiene múltiples lesiones cariosas.

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Revisión bibliográfica y reporte de caso Imágenes Intraorales

Fig. 1 En la fotografía se observa ausencia del incisivo central superior derecho permanente y en su lugar se puede ver la presencia de un diente anómalo el cual luegode ser analizado clínica y radiográficamente se determinó que se trataba de un odontoma compuesto.

Imágenes radiográficas

Fig. 2. Radiografía panorámica. . En la zona medial se puede observar una imagen mixta (radiopaca y radiolúcida), que adopta una configuración similar a múltiples dientes (dentículos), correspondiente a un odontoma compuesto que obstruye y ocupa el espacio del diente #8 cuya corona se encuentra en contacto con la lesión y su raíz cercana con el piso de la fosa nasal derecha.

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Revisión bibliográfica y reporte de caso Rx Periapical y fotografía inicial

Fig. 3 Periapical preoperatoria. Se puede observar el incisivo central superior derecho retenido, el cual se encuentra excesivamente girovertido y su corona bordeada por una radiolucidez que sería el capuchón, de igual manera se observa el Odontoma compuesto impidiendo su descenso.

Fig. 4 Vista oclusal. Desde esta vista se pueden ver las dos por ciones Odontoma compuesto.

que

conforman

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Tratamiento Se realizará la exéresis del Odontoma Compuesto que es que conforma la obstrucción del diente retenido impidiendo que éste pudiera descender con normalidad, colocarse en su posición ideal en el arco dentario y cumplir con todas sus funciones, tanto estéticas como fisiológicas.

Posteriormente, se realizará un método conocido como

alveolectomía conductora, este se basa en exponer la corona del diente retenido mediante osteotomia y así prácticamente liberarlo y facilitar su descenso. Este método generalmente está correlacionado con la ortodoncia para así garantizar el éxito del tratamiento, pero en este caso prescindimos del uso de esto por factores económicos que no lo permitían.

Paso a paso

A) Incisión en la periferia del colgajo B) Extensión del colgajo con el objetivo de acceder al diente retenido C)Luxación del odontoma D) Extracción del odontoma

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E) Levantamiento del colgajo F) Se observa una porción de la corona del diente retenido G) Osteotomía con la finalidad de exponer más la corona del diente H) Resultado de la osteotomía

I) Sutura o sinéresis J) Odontoma compuesto (12mm superior y 11mm inferior)

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Fig. 8 A) Periapical pre quirúrgica realizada el 2 de febrero del 2017 B) Primera periapical tomada posterior a la extracción del Odontoma compuesto, el 23 de febrero del 2017, una semana después de la cirugía , donde se puede ver que el diente se encuentra a 6.6mm de distancia del límite amelocementario del incisivo central superior izquierdo #8.

Fig. 9 C) Segunda periapical realizada, tomada 20 días después de la extracción del odontoma compuesto, es decir, el 16 de marzo del 2017. El diente retenido se encuentra a una distancia de 5.9mm del cuello dentario del incisivo central superior izquierdo. D) Tercera y última periapical realizada, el día 7 de abril del 2017.

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DISCUSIÓN La técnica utilizada en este caso fue la alveolectomía conductora, la cual consiste en exponer parte de la corona o toda la porción coronaria del diente retenido para así colocar un bracket y realizar tracción ortodóncica del mismo. En este caso se realizó esta técnica, pero dejando a un lado la tracción ortodóncica ya que el paciente no contaba con los recursos económicos necesarios para costear este tipo de tratamiento. Por tal razón, el descenso fue menor que el que se supone se lograría usando ortodoncia. Otro aspecto a destacar, es que de acuerdo a las imágenes radiográficas realizadas (periapicales), se puede observar en cada una de ellas, que cada vez hay más proximidad entre el borde incisal del diente retenido (incisivo central superior derecho #8) y el límite amelocementario del diente adyacente (incisivo central superior izquierdo #9). Esto puede ser notado a simple vista y debido a la reabsorción ósea que está sucediendo debajo del diente retenido, pero no puede ser corroborado con las medidas obtenidas, ya que estas no son exactas y fiables. Esto debido a que no se tomó la radiografía periapical teniendo al paciente en la misma posición, colocando el posicionador en el mismo sitio y dirigiendo el cono de radiación en el mismo lugar. Para este caso y para obtener resultados más exactos debió esto realizarse con un aparato calibrado, que no pueda ser objeto de alteraciones ya sea por condiciones del paciente o del operador, como son las panorámicas digitales o la realización de una tomografía computarizada, las cuales nos brindarán resultados más certeros. Nos vimos limitados de realizar cualquiera de estas alternativas por condiciones económicas presentadas por el paciente.

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CONCLUSIÓN Un diente puede estar retenido por múltiples razones, ya sea porque el hueso que rodea el diente sea muy denso, poco espacio en los maxilares, permanencia prolongada de los dientes temporarios, o bien la retención dentaria puede tener etiología tumoral, como la aparición de un odontoma, ya sea compuesto o complejo en su vía de erupción, como fue el caso de este reporte. En estos casos la patología obstruye la vía de erupción, eliminando cualquier posibilidad de que éste emerja por sí solo. Son muchísimos los métodos que describen distintas escuelas y que se pueden realizar hoy en día para tratar dientes retenidos. En este caso nos inclinamos por la alveolectomía conductora y se obtuvieron muy buenos resultados para haber prescindido del uso de ortodoncia. Recordando, que el descenso fue menor que el que se supone se lograría usando ortodoncia. Se pudo determinar que una vez se elimina aquello que causa la retención es posible que el diente descienda por sí solo, aunque sea unos pocos milímetros, siempre y cuando este cuente con una posición y morfología ideal (eje largo perpendicular al piso y raíces completamente formadas). La edad del paciente es otro aspecto de mucha importancia ya que mientras más joven sea éste, mejores serán los resultados.

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Referencias bibliograficas 1. Pentón García V, VélizAguila Z, Herrera L. Diente retenido- invertido. Presentación de un caso: modelos de diagnóstico y evaluación [Internet]. Scielo.sld.cu. 2017 [revisado 28 Febrero 2017]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1727-897x2009000600010 2. Dientes retenidos - EcuRed [Internet]. Ecured.cu. 2017 [revisado 1 Marzo 2017]. Availablefrom: https://www.ecured.cu/Dientes_retenidos 3. Gay Escoda CDe la Rosa Gay C. Dientes incluidos. Causas de la inclusión dentaria. Posibilidades terapéuticas ante la inclusión dentaria. [Internet]. Odontopromoxivunerg. 2017 [revisado 1 Marzo 2017]. Disponible en: https://odontopromoxivunerg.files.wordpress.com/2013/01/111.pdf 4. Vainer D Castro D. Reporte de casos: Retención de piezas dentales por Odontoma [Internet]. iDental. 2017 [revisado 1 Marzo 2017]. Disponible en: http://www.ulacit.ac.cr/files/documentosULACIT/IDental/suplemento%20Ortodoncia/ID 04.pdf 5. Macias E. Orthodontic and surgical management of tooth impactions [Internet].Revista SciElo. 2017 [revisado 1 Marzo 2017]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v10n1/clinica1.PDF 6. Cobo-Plana J, Macías-Escalada E, Carlos-Villafranca F, Pardo-López B. Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias [Internet]. Scielo.isciii.es. 2017 [revisado 1 Marzo 2017]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2005000100006 7. Cruz-López M, Gutiérrez-Rojo J. Autotrasplante Dentario: Revisión de la Literatura [Internet]. Ortodoncia.ws. 2016 [revisado 1 Marzo 2017]. Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2016/art38.asp 8. Medina L. Reubicación dentaria. Presentación de un caso [Internet]. Odontologiaonline 2014 [revisado 2 Marzo 2017]. Disponible en: http://www.odontologiaonline.com/publicaciones/periodoncia/33-reubicacion-dentaria-presentacion-de-uncaso.html 9. García Calderón M, Torres Lagares D, González Martín M, Gutiérrez Pérez J. Cirugía de rescate (reubicación quirúrgica) en segundos molares inferiores impactados [Internet]. Scielo.isciii.es. 2017 [revisado 2 Marzo 2017]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472005000500011 10. Cirugía Bucal - Fenestración dentaria | Tratamientos | Clínica Abad - La Clínica Dental de referencia en el Baix Llobregat [Internet]. Clinicaabad 2010 [revisado 2 Marzo 2017]. Disponible en: http://www.clinicaabad.com/es/tratamientos/cirugia-bucal-fenestraciondentaria/_treat:17/

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Cirugía pre protésica Br. Mejia Daysi.Tamayo Janny. Estudiantes Odontología 2° año, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)

RESUMEN La Cirugía Bucal Preprotésica es el área de la cirugía bucal y maxilofacial que engloba todas aquellas técnicas o procedimientos quirúrgicos cuyo fin es preparar a los tejidos duros y blandos (hueso y encía) para la colocación adecuada y duradera de prótesis dentales. Cuando se pierde un diente, el hueso que lo sostenía va disminuyendo en altura y grosor según el tiempo pasa. Esto provoca que, cuando finalmente se decide a realizar la prótesis, el hueso no tenga el volumen y la regularidad necesaria para brindar la retención del aparato protésico. La prótesis preprotésica debe eliminar todas las condiciones patológicas intra y extraorales, proveer la existencia de tejidos blandos fijos sobre el área de soporte de la prótesis, proporcionar unas relaciones intercrestales óptimas, crear una configuración adecuada para los procesos alveolares, proporcionar unas relaciones intercrestales óptimas. El tratamiento preprotésico está indicado para reabsorción maxilar, para regularizar los rebordes, en caso tanto de torus palatino como torus mandibular, entre otros.

Introducción Posterior a la pérdida de los dientes naturales se presentan diversos cambios óseos en los maxilares, donde el hueso comienza a reabsorberse ya que no responde a las fuerzas transmitidas por los dientes y el ligamento periodontal1. En muchos pacientes, el proceso de reabsorción tiende a estabilizarse después de un periodo, mientras que en otros existe una serie de procesos que dan lugar a la pérdida total del hueso alveolar y del hueso basal subyacente, los resultados de ésta reabsorción, se ven acelerados cuando los pacientes son portadores de prótesis2, puesto que las mismas tienden a afectar a la mandíbula de mayor modo que al maxilar por la menor área superficial y la distribución menos favorable de las fuerzas oclusales, por otra parte al realizar una exodoncia sin criterio protético existe el riesgo de dejar ciertas irregularidades en el reborde alveolar, convirtiéndose en un área residual con aristas óseas, las cuales serán muy dolorosas a la

Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso Presión ejercida en el momento de la masticación y por las fuerzas de oclusión, por lo cual éstas deben ser eliminadas si se considera tener una prótesis dental1 De modo que a pesar de que la odontología a tenidos un sin número de avances para el cuidado de nuestros dientes , no deja de ser necesario la rehabilitación del sistema estomatognatico y la restauración protésica total o parcial3, por lo que todos esos cambios negativos se eliminaran con todos aquellos procedimientos quirúrgicos que permitirán devolver las condiciones para la colocación de una prótesis dental mejorando la funcionalidad, estética y confianza al paciente .A lo que llamamos Cirugía Preprotésica1 La cirugía preprotésica es el área de la cirugía bucal y maxilofacial que engloba todas aquellas técnicas o procedimientos quirúrgicos cuyo fin es preparar a los tejidos duros y blandos, (hueso y encía) para la colocación adecuada y duradera de prótesis dental4 Intervención quirúrgica destinada a mejorar o acondicionar los maxilares, en especial a los procesos alveolares con el fin de adaptar una prótesis dental, obteniendo resultados funcionales, estéticos5 La sustitución protésica de piezas dentales perdida o ausentes congénitamente implica con frecuencia la preparación quirúrgica de los tejidos orales restantes para sustentar lo mejor posible esa sustitución protésica. Con frecuencia, las estructuras orales, como las inserciones de los frenillos y exostosis, no tienen significación cuando hay dientes, pero se convierten en obstáculos para una construcción apropiada del aparato de prótesis después de la perdida dental1 Los objetivos de la Cirugía Preprotésica son 6 ● Eliminar todas las condiciones patológicas intra y extraorales. ● Proporcionar una cresta alveolar ancha y convexa en el maxilar y en la mandíbula. ● Proveer la existencia de tejidos blandos fijos sobre el área de soporte de la prótesis. ● Crear vestíbulos faciales y linguales para las prótesis convencionales. ● Proporcionar unas relaciones intercrestales óptimas. ● En mandíbulas muy atróficas, facilitar protección al paquete vasculonervioso. ● Crear una configuración adecuada para los procesos alveolares ( forma de U ancha con componentes verticales paralelos) ● Proporcionar espacio por detrás de la tuberosidad que facilite el sellado posterior de la prótesis. Después de la pérdida dental al realizarse una rehabilitación protésica en el paciente, el objetivo es el restablecimiento y mejoría de la estética dental y facial, por otra parte es necesaria la máxima preservación de los tejidos duros y blandos durante la preparación quirúrgica pre-protésica que incluye el fin de crear estructuras de soporte apropiadas para el uso posterior de los dispositivos protésicos, en poca palabras crear estructuras de soporte para el aparato protésico; por lo que la cirugía pre-protésica es el camino más viable hacia una restauración funcional, estética y biológica del paciente5 El mejor soporte de prótesis debe cumplir las siguientes características6 ● Ausencia de afecciones patológicas intraorales o extraorales. Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso ● Una apropiada relación interarcada en las dimensiones anteroposterior, transversal y vertical. ● Apófisis alveolares que sean tan grandes como sea posible y de configuración apropiada (reborde ancho en forma de U) ● Ausencia de protuberancias óseas o de tejidos blandos o concavidades. ● Forma de la bóveda palatina apropiada. ● . Escotadura posterior a la tuberosidad apropiada. ● Mucosa queratinizada insertada adecuada en el área primaria de soporte de la prótesis. Existen muchas otras causas por las cuales es recomendable éste tratamiento, entre ellas están 1 Reabsorción ósea en maxilar edéntulo El edentulismo deriva en una pérdida ósea progresiva en los maxilares que dificulta la restauración funcional y estética. Esta pérdida de hueso es constante en las diferentes poblaciones de sujetos, aunque parece ser más acentuada en el grupo de mujeres de raza blanca6 El patrón de reabsorción es imprescindible en cada individuo, existiendo amplias variaciones. Aunque la mayor proporción de hueso se pierde el primer año, el proceso de reabsorción continúa durante los 25 años siguientes. En el maxilar superior, la reabsorción de las crestas alveolares tiene predominio horizontal, es decir que la cresta ósea se desplaza hacia palatino, perdiendo de ésta forma el soporte labial6. Entretanto, en el maxilar inferior, la reabsorción de las crestas alveolares tiene predominio vertical y es mucho más progresivo que en el maxilar superior, observando que el reborde alveolar residual adopta en poco tiempo la forma en filo de cuchillo2 Regularización del reborde alveolar. Consiste en la eliminación de irregularidades óseas presentes en el reborde alveolar y la superficie palatina que al no ser retiradas podría causar irritación de la zona en contacto directo con la prótesis3 Estas irregularidades también podrían interferir con el soporte correcto de la prótesis y deben ser removidas como el caso de la regularización del reborde alveolar que se realiza después de una exodoncia que no tuvo el criterio protético de eliminar bordes agudos y crestas que llegan a ser sumamente dolorosas a la presión. Estas irregularidades deben ser eliminadas, realizándose la intervención según los principios de la operación a colgajo 3 Exostosis Las exostosis múltiples: Forman protuberancias nodulares que se presentan frecuencia en la lámina bucal sobre los premolares. Se pueden observar nodulares, redondeadas u ovales. Su tamaño oscila desde muy pequeños grandes que interfieren con la estética del paciente. La mucosa que frecuentemente se observa pálida (Shafer y Levi, 1987).

con mayor en formas hasta muy la recubre

Frenectomía labial Se debe realizar la cirugía en el frenillo labial cuando contenga en su estructura una banda fibromucosa adherida al periostio que se inserta entre la cresta alveolar y el labio Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso superior, en algunos casos la inserción inferior del frenillo labial está ubicada entre la papila interdental o en la papila incisal del paladar, razón por la cual dificulta la ubicación correcta del dispositivo protésico4 Frenectomía lingual Es necesaria una cirugía en el frenillo lingual cuando en el paciente edéntulo provoca problemas de estabilidad y retención de la prótesis, puesto que el frenillo al ser muy corto impide el libre movimiento a la lengua (anquiloglosia) 3 Vestibuloplastia La vestibuloplastia tiene como objetivo corregir la altura de los vestíbulos bucales, debido a que produce molestia puesto que ocasiona una movilidad exagerada en la prótesis, por lo tanto la vestibuloplastia se ocupa en conseguir un aumento relativo de la cresta alveolar para un mejor soporte de la prótesis4 Torus palatino El torus del paladar es masa ósea nodular y sésil que surge a lo largo de la línea media del paladar duro6El torus palatino suele presentarse durante los decenios segundo o tercero de la vida, aunque ocurre en cualquier edad6 .La masa ósea experimente crecimiento lento y por lo general es asintomática. Estas anormalidades son casi siempre simétricas a los largo de la línea media del paladar duro. Se ha observado que el torus adopta varias configuraciones: nodular, fusiforme, lobular o plana. Un torus grande puede aparecer en la radiografía como un efecto radiopaco difuso5 Torus mandibular Es una expansión ósea exofítica que surge a lo largo del borde lingual de la mandíbula por arriba de la cresta del músculo milohiodeo1Estos torus son habitualmente bilaterales y se presentan en la región premolar. Es raro pero se conoce el caso de torus unilaterales4. Estas anomalías son asintomáticas y crecen con lentitud durante los decenios segundo y tercero de la vida. El torus mandibular puede adoptar la forma de nódulo solitario o masas nodulares múltiples al parecer confluyentes6 .No existe predilección significativa por sexo Otras exostosis; dígase prominencias óseas que aparecen con más frecuencia en el sector vestibular de la acabada maxilar son también reguladas con una cirugía preprotésica. 2

Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso

Reporte de caso Paciente masculino de 60 años de edad el cual acude a el área de diagnostico de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU) expresando que desea colocarse una prótesis total(“ una caja de dientes”). A pesar de tener una historia de terror al odontólogo siendo la causa de descuido de su salud bucal, anhela verse mejor por lo que se presenta en busca de nuestra ayuda. En la evaluación clínica se observan presentes los dientes 9, 12, 22, 26, 27 y 28 con múltiples caries en oclusal y caras libres, múltiples retracciones gingivales y giroversiones. Su estado periodontal no es favorables para restaurar y permanecer en poca los dientes presentes, encía color pálido con una textura punteada, no produjo sangrado durante el sondaje (2 a 5mm), pero si presento placa, calculo y bolsas. En el examen radiográfico se observa ausentes múltiples dientes. Dientes 9 y 12 con destrucción coronario casi completa, perdida ósea mixta y trabeculado óseo denso. Los rebordes tanto superior como inferior a pesar de ser firmes son irregulares, color rosa. En el caso de superior diagnosticamos Exostosis y en el maxilar inferior encontramos torus linguales y bordes filosos. Por cada una de estas características el paciente es definitivamente diagnosticado con Periodontitis crónica generalizada con irregularidades de rebordes, torus mandibular y exostosis en el maxilar superior. Se considera tratar al paciente con una Cirugía Preprotesica para hacer posible su anhelo de verse mejor y tratar su salud bucal. El paciente es referido al área de cirugía para realizar en un primer momento las cirugías simples y luego de la planificación de caso proceder con una Cirugía Preprotesica (regularización de rebordes y eliminación de torus mandibular).

Cirugía preprotésica.

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Diagnóstico Clínico

Figura 1. Imagen Clínica Oclusal Maxilar Inferior

Figura 2. Imagen ClínicaOclusal Maxilar Superior

Cirugía preprotésica.

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Figura 3. Imagen Clínica Lateral Izquierda

Figura 4. Imagen Clínica Lateral Derecha

Cirugía preprotésica.

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Figura 5. Imagen Clínica Frontal

Diagnóstico Radiográfico

Fig. 6. Panorámica

Protocolo Quirúrgico Cirugía preprotésica.

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Regularización Del Maxilar Superior Datos del paciente: Felix Morales ID del paciente: 14067 Edad del paciente: 60 años Condición Periodontal: Periodontitis Crónica Generalizada Estado sistémico: No padece de ninguna enfermedad (ASA 1) Región a tratar: Posterior ( Der. E Izq.), anterior , lingual y vestibular.

Exostosis Mandibulares

Las exostosis mandibulares, constituyen un crecimiento que se observa en la superficie lingual de la mandíbula el cual se presenta por arriba de la línea milohioidea opuesta a los premolares, elevándose de la línea oblicua interna. Algunas veces se extienden hacia distal del tercer molar y mesial del incisivo lateral. Se presentan en varias formas y tamaños, pudiéndose observar la mucosa que los recubre rosada pálida o blanquecina. Dichas protuberancias pueden ser individuales o múltiples Regularización Pre-Protésica

La regularización es un procedimiento quirúrgico por el que se eliminan irregularidades del hueso alveolar (protuberancias y crestas agudas) que dificulten el apoyo correcto y adaptación de una prótesis dental removible, causando la irritación e inflamación de la zona de soporte. Estas protuberancias o crestas agudas pueden originarse a causa de la extracción de piezas dentales, por hiperplasias alveolares o malformaciones congénitas (torus, crestas y apófisis). Para llevar acabo regularización del reborde alveolar es necesario realizar previamente una exploración física y radiológica del paciente y confeccionar un molde que sirva de guía para la planificación de la cirugía a la hora de determinar cuánto desgaste y dónde se ha realizar sobre el hueso. Si el paciente aún conserva algún diente, se procede a su extracción y posteriormente se descubre el hueso maxilar en las zonas donde es necesario realizar el desgaste, lo que se lleva a cabo manualmente o con un instrumental mecánico rotatorio (fresa), preservando al máximo el periostio.

Como cualquier cirugía, la regularización del reborde no está exenta de complicaciones pudiéndose producir lesiones en vasos sanguíneos y nervios, edemas, hematomas, dolor (neuralgias), etc. También es posible que se reproduzca alguna de las irregularidades del reborde alveolar que se han corregido. Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso Las exostosis mandibulares, constituyen un crecimiento que se observa en la superficie lingual de la mandíbula el cual se presenta por arriba de la línea milohioidea opuesta a los premolares, elevándose de la línea oblicua interna. Algunas veces se extienden hacia distal del tercer molar y mesial del incisivo lateral. Se presentan en varias formas y tamaños, pudiéndose observar la mucosa que los recubre rosada pálida o blanquecina. Dichas protuberancias pueden ser individuales o múltiples. Requisitos Del Reborde Alveolar (SegunGoodse) 1) soporte óseo adecuado para la prótesis. 2) hueso cubierto con tejido blando adecuado. 3) ausencias de socavados o protuberancias sobresalientes. 4) ausencia de rebordesagudos. 5) surcos vestibular y lingual adecuados. 6) ausencia de bandas cicatriciales que impidan el asentamiento las prótesis normales 7) ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de las prótesis. 8) relación satisfactoria de los rebordes alveolares superiores e inferiores. 9) ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias en los rebordes. 10) ausencia de enfermedades neoplásicas.

Principios De Cirugía Bucal

1) Manipulación suave de los tejidos blandos. 2) Preservación de la irrigación. 3) Incisiones lineales y nítidas. 4) Colgajo mucoperostico. 5) Buena síntesis de los tejidos blandos. 6) Suturas no a la tensión. Descripción de la Técnica Regularización Pre-protésica Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso Diagnóstico Clínico/Radiográfico Y Planeación Quirúrgica Una historia clínica y una correcta exploración previa son indispensables para alcanzar diagnóstico correcto. Es necesario realizar también adecuado estudio radiográfico y modelos de estudios previo. Medicación farmacológica pre-quirúrgica A través de la medicación pre-quirúrgica de antibióticos y analgésicos antiinflamatorios, Le brindamos al paciente cobertura contra infecciones y reducimos el grado de Inflamación post-quirúrgica. Dichos medicamentos deben ser administrados vía oral en El paciente horas antes de la cirugía.

Amoxicilina 500mg 1c/8h por 7 días Diclo-K 100mg 1c/8 horas por 3 días

Preparación del Campo Quirúrgico Instrumentación: Espejo, pinza, periostotomo o legra, porta cartucho de anestesia, mango de bisturí número 3, hoja de bisturí número 15, pinza de disección, separadores, aguja con hilo de sutura, porta aguja, pinza de corte gubia, tijeras e instrumental rotatorio. Materiales: jabón quirúrgico, gasas, cánulas de succión, Lidocaína al 2%, gluconato de clorhexidina al 0.12% y agua destilada. Asepsia y Antisepsia Asepsia del cirujano: Ropa adecuada y de los guantes estériles, con todas las barreras de bioseguridad. Un lavado de manos minucioso jabón quirúrgico. Asepsia del paciente: Colocarle las barreras de bioseguridad e higiene. Asepsia del Instrumental: todo instrumental previamente estéril. Papel aislante. Antisepsia: Enjuague de gluconato de clorhexidina al 0.12%. Por 1 minuto y aplica

Anestesia Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso Colocación anestesia troncular bilateral y reforzamiento con infiltrativa en puntos específicos con lidocaína al 2%, insensibilizando los ramos terminales del nervio maxilar inferior. Comprobación de la anestesia Se debe realizar luego de varios segundos de la colocación del anestésico para confirmar la insensibilización de la región a intervenir posteriormente.

Incisión Con el mango de bisturí no. 3 y el bisturí no. 15. Esta debe de ser lineal y continua en toda la cima del reborde del maxilar inferior. Levantamiento de colgajo Este debe ser mucoperiósticos (espesor total), realizado con un periostotomo o legra tanto por lingual como por vestibular hasta obtener la adecuada visibilidad de la región a intervenir. Corte y remodelado óseo Se debe realizar con pieza de mano rotatorias de alta y baja velocidad, fresas quirúrgicas estériles, pinza de corte gubia y abundante irrigación para evitar la necrosis ósea postquirúrgica. Irrigación Esta se debe realizar con agua destila o con clorhexidina al 0.12% diluida en agua destilada. El propósito de la irrigación es producir la limpieza de los tejidos manipulados y eliminar cualquier agente de contaminación. Posicionamiento De Colgajo Y Sutura Consiste en reposicionar los tejidos en su lugar original y en la posición deseada. De esta forma logramos conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y atraumática, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la incisión y durante el resto del acto quirúrgico. Sutura continua simple: se coloca un punto simple, se anuda y se secciona el extremo libre que no tiene aguja. Se van colocando puntos simples separados entre 5 a 10 mm, hasta llegar al otro extremo de la incisión. Consideraciones Post Quirúrgicas Cirugía preprotésica.

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1) No hacer ejercicio físico. 2) No tocar la herida. 3) Reposo relativo por 48 horas. 4) Enjuagues de clorhexidina al 0.12 % 2 veces al día. 5) No “juegue” con la lengua sobre la sutura para evitar su remoción. 6) Indicación de analgésicos y antiinflamatorios. 7) No cítricos. 8) No fume. 9) Dieta blanda y a temperatura ambiente y fría. 10) No ingiera bebidas alcohólicas. 11) Colocar hielo externo en la zona operada durante 5 minutos descansar 10 minutos, por un lapso de 2 a 6 horas.

Procedimiento: Exodoncias de Dientes Presentes, Regularización de Rebordes y Eliminación de Torus mandibular

Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso Cirugías simples

Fig.8 Dientes presentes

Fig. 9. Luxación

Cirugía preprotésica.

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Figura Primeras Extracciones.

10.

Figura 11. Sutura de las extraciones simples

Modelo De Estudio Inferior

Cirugía preprotésica.

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Fig. 12. Vista desde Lingual

Fig.13. Vista Oclusal del modelo

Cirugía Preprotésica

Fig.14. Instrumental a utilizar.

Asepsia y Antisepsia Cirugía preprotésica.

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Figura 15.

Figura 16.

Figura 17.

Anestesia y Comprobación

Cirugía preprotésica.

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Fig. 18. Troncular Izquierda (BNAI)

Fig. 19.Troncular Derecha (BNAI)

Cirugía preprotésica.

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Fig. 20. Infiltracion Local

Fig.21. Comprobación de la Anestesia

Incisión Cirugía preprotésica.

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Fig. 22. Incisióndes de Postero-Izquierdo

Fig. 23. Incisión Anterior

Cirugía preprotésica.

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Fig. 24. Incisión Reborde Inferior

Figura 25.

Cirugía preprotésica.

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Sindesmotomía

Fig. 26. Separación de tejido ( Legra)

Cirugía preprotésica.

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Exéresis y Regularizaciones

Fig. 28. Corte Torus Mandibular Derecho

Fig. 29. Torus Mandibular Derecho

Cirugía preprotésica.

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Fig. 30. Eliminación del Torus Mandibular Derecho

Fig.31. Remodelación Ósea Lingual

Cirugía preprotésica.

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Figura 32.

Fig. 33. Corte Torus Mandibular Izquierdo.

Fig.34. Exéresis Torus Mandibular Izquierdo.

Cirugía preprotésica.

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Figura 35. Remodelación Ósea Lingual Izquierda

Figura 36.RegularizaciónRebordeIzquierdo.

Cirugía preprotésica.

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Figura 37.RegularizaciónReborde Posterior Izquierdo

Figura 38. Resultado de la Regularización de Rebordes

Figura 39. Eliminación de Torus y Disminución la Altura de Rebordes

Cirugía preprotésica.

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Figura 40.Realización de Sutura

Figura 41. Punto Continuo

Figura 42. Vista Oclusal Punto Continúo

Cirugía preprotésica.

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Figura 43. Muestra Torus Mandibulares

Eliminación de la sutura

Figura 44. Una Semana Después

Cirugía preprotésica.

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Resultados Imágenes Clínicas

Figura 45. Vista Frontal

Figura 46. Vista Oclusal

Cirugía preprotésica.

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Imagen Radiográfica

Figura 47. Panorámica Final

Comparación Radiográfica

Figura 6.

Cirugía preprotésica.

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Figura 47.

Discusión

El resumen diagnóstico nos hizo concluir que la mejor opción de tratamiento rehabilitador para este caso era la cirugía pre-protésica que está destinada a mejorar o acondicionar los procesos alveolares con el fin de adaptar una prótesis dental, logrando una funcionalidad y estética armónica, su finalidad, es obtener un proceso alveolar bien conformado, de dimensiones normales y con los respectivos surcos, tanto en vestibular como en la región gloso alveolar, una profundidad adecuada, de paredes paralelas y deborde superior lo más cercano a lo horizontal(1). La mucosa alveolar debe ser de un grosor adecuado y la mucosa libre de la base debe mantener su elasticidad y debe carecer de inserciones musculares o bridas cicatrízales, por lo general los defectos que se encuentran en un proceso alveolar, parcial o totalmente anodóncico, son el producto de actos quirúrgicos, mal manejo durante las exodoncias, además de traumas, y enfermedades sistémicas(6). Para la aplicación de las medidas quirúrgicas pre-protésicas no se debe esperar a que las condiciones del lecho protésico lleguen a situaciones que tal vez van a requerir intervenciones mayores, o en el peor de los casos, que no se pueda restablecer un defecto ocurrido(1). Es importante evitar que en el momento de ser efectuada una exodoncia o un acto quirúrgico que involucre el proceso alveolar, por un manejo ligero o un descuido, se produzcan defectos, cicatrices viciosa o bandas fibrosas que con el paso del tiempo van a agravar un defecto original(4) .

Por otro lado deben de realizarse las intervenciones quirúrgicas para mejorar los cambios anatómicos que sufrieron los procesos alveolares al producirse la atrofia de los Cirugía preprotésica.

Revisión bibliográfica y reporte de caso procesos alveolares, que la mayoría de las veces, al ser exagerados, producen las dificultades para la adaptación de una prótesis(2). En primer lugar, al producirse la perdida de altura, varios elementos anatómicos quedarán situados en sitios donde van a interferir con el lecho protésico y en segundo lugar, al producirse la perdida de altura y el adelgazamiento del proceso alveolar no van a permitir la colocación deéste aparato, es por ello que se opta por transposiciones o reducciones de elementos anatómicos y en caso de la pérdida de la altura las intervenciones aumentaran el tamaño del proceso alveolar.(6) Es por ello que se realizan estas medidas quirúrgicas correctoras ya que estos cambios anatómicos impedirán la adaptación de la prótesis, ya se trate de inserciones musculares, espinas óseas o forámenes con sus respectivos nervios. Para subsanar estos problemas es que se indica la cirugía pre protésica que correctamente aplicada pueden ser determinantes para la adaptación de una prótesis.

Conclusión

En la boca desdentada existen anomalías y deformaciones que dificultan o imposibilitan la colocación de una prótesis perfecta: surge así la necesidad de corregirlas mediante procederes quirúrgicos que constituyen la cirugía preprotésica de la boca. La mayor parte de las deformaciones se encuentran en la parte ósea del maxilar superior e inferior; pueden ser congénitas y adquiridas, estas últimas debidas por lo general a accidentes secundarios; las causas que las generan pueden ser clasificadas en causas mecánicas, infecciosas y tumorales. La técnica operatoria se desarrolla en tres tiempos: el tratamiento preoperatorio, operatorio y post-operatorio; su finalidad es conseguir que los bordes alveolares resistan el esfuerzo masticatorio, por lo que han de formar una base favorable a la dentadura cuya duración de conformación evite renovaciones frecuentes. La preparación de hueso alveolar debe ser realizada mediante la utilización de instrumentos de quirúrgicos adecuados para la técnica, de forma que minimizaran el riesgo de complicaciones. Con los conocimientos científicos, teóricos combinados con los conocimientos prácticos estudiante- doctor en la rehabilitación total y parcial del paciente, consigue devolver la funcionalidad masticatoria, fonética y estética. La distribución uniforme de fuerzas masticatorias, evita la irritación, inflamación y cambios en los tejidos de soporte.

Cirugía preprotésica.

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Referencias bibliograficas

1. Cordori L. CIRUGIA PRE-PROTESICA. Revista de Actualización Clínica. 2012 enero; 24(17). 2. E. E. Abordajes Quirurgicos del Macizo Facial. segunda ed. E. E, editor. colombia: D'Vinni; 2008. 3. Montilla S. La ciruigia Pre-Protetica. primera ed. Montilla S, editor. colombia: D'Vinni; 2007. 4. Martinez E. MartinezMArtinezEnrique. [Online].; 2013 [cited 2017 febrero 01. Available from: http://www.enriquemartinezmartinez.com/wp-content/uploads/2013/08/18.pdf. 5. Rodrigo-Rencio Canga O. Rodriguezrecio. [Online].; 2008 [cited 2017 febrero 01. Available from: en: http://www.rodriguezrecio.com/inmediata.htm. 6. H. J. Cirugia Oral y Maxilofacial. quinta ed. H. J, editor. Espana: Elvieser; 2010. 7. Olate S, Lima Junior S, Sawazaki R, Moreira R, de Moraes M. Estudio descriptivo de los accesos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de fracturas de complejo zigomático orbitario. Resultadospreliminares. Int J Morphol. 2009;27:299-304. 8.McKenchie A, McCaul J. Research training for oral and maxillofacial surgery. Br J Oral MaxillofacSurg. 2007;45:478-83. 9. Cartes-Velásquez R, Ramírez H. Doble graduación en Cirugía Oral y Maxilofacial. Int J Odontostomat. 2011;5:191-8. 10. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:119194.

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Protocolo de atención de paciente con trastornos oclusales Br. Rodriguez Laura. Estudiante de Odontología, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)

RESUMEN

Paciente femenina de 21 años de edad acude a consulta señalando “me suena algo raro delante de las orejas cada que abro y cierro la boca” haciéndonos referencia a la articulación temporomandibular (ATM) al momento de realizar movimientos de apertura y cierre. La oclusión de los dientes involucra su alineación e intercuspidación e influye en diversas funciones, la estética facial y la salud del sistema estomatognático La oclusión se refiere al alineamiento de los dientes y la forma como ajustan los dientes superiores e inferiores (mordida). La oclusión ideal se presenta cuando todos los dientes superiores ocluyen o ajustan ligeramente sobre los inferiores. Las puntas de los molares encajan en los surcos de los molares opuestos. La articulación temporomandibular (ATM) actúa como una bisagra deslizante entre la mandíbula y el cráneo. Debido a que estas articulaciones son flexibles, la mandíbula puede moverse suavemente de arriba a abajo y de lado a lado, permitiéndonos hablar, masticar y bostezar. Los músculos se acoplan a las articulaciones mandibulares y las rodean, controlando su posición y movimiento. Los trastornos temporomandibulares, comúnmente llamados trastornos de la ATM, son unas alteraciones que causan dolor y disfunción en las articulaciones y los músculos que controlan el movimiento de la mandíbula. Este problema, parece ser más común en mujeres que en hombres y es con frecuencia objeto de consulta al cirujano maxilofacial.

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Introducción Se denomina oclusión dental a la relación anatómica funcional multifactorial entre los dientes, con los otros componentes elementos del sistema estomatognatico y áreas de cabeza y cuello, que directa o indirectamente infieren en su función, parafunción o disfunción. Es a grandes rasgos la manera en que encajan los dientes superiores e inferiores (alineación). También se le conoce como "mordida". Una mordida perfecta es rara. La mayoría de la gente tiene algún tipo de maloclusión1 "oclusión habitual". En la oclusión normal los dientes superiores sobresalen ligeramente hacia vestibular con relación a los inferiores de 0-3 mm, o sea, que la cara vestibular de los superiores cubre la cara vestibular de los inferiores. Cuando la cara vestibular de los inferiores está cubriendo la cara vestibular de los superiores estamos en presencia de una mordida cruzada.1 En la oclusión invertida existe un resalte negativo, se invierte la relación típica de desbordamiento de los dientes superiores por fuera de los inferiores. La oclusión invertida o mordida cruzada es una maloclusión que afecta estéticamente al paciente, además de interferir en las funciones normales de los dientes en la fisiología dentomaxilo facial. Las oclusiones invertidas se pueden manifestar en el segmento anterior, en el posterior o en toda la arcada.1

Las variaciones en tamaño o estructura de cualquiera de los maxilares pueden afectar su forma. Otras causas de oclusión dental defectuosa abarcan:     

Hábitos de la infancia como chupar dedo. Presionar los dientes con la lengua. Dientes extras, malformados, impactados o perdidos. Obturaciones, coronas, prótesis, retenedores y correctores dentales mal ajustados. Mala alineación de fracturas de la mandíbula después de una lesión grave. Por otro lado, la maloclusión también es reflejada a nivel de la articulación temporomandibular (ATM) que se denomina como la articulación del cóndilo de la mandíbula en la fosa glenoidea del hueso temporal 3. Se considera básicamente una diartrosis bicondílea ya que se encuentra conformada por dos superficies convexas recubiertas por un fibrocartílago con movimientos libres de fricción y un elemento de adaptación entre ambas que es el disco articular.4

En 1934, James Costen, otorrinolaringólogo, basándose en 11 casos describió unos cuantos síntomas referidos al oído y a la ATM: dolores de mandíbula, de ruidos en la articulación y una sintomatología ótica (Washington), a los cuales agrupó en el término de "Síndrome de Costen". Posteriormente se popularizó el término "Trastornos de la Articulación Temporomandibular". 8 Palpación de la articulación temporomandibular: debe detectarse dolor muscular o mialgia, por palpación de los músculos temporales, del masetero y del pterigoideo interno principalmente. Es necesario investigar si hay ruidos Protocolo de atención de paciente con trastornos oclusales

Revisión bibliográfica y reporte de caso articulares, como crepitación, para lo cual puede percibirse con el tacto e incluso con el estetoscopio, durante los movimientos mandibulares. A unos milímetros por delante del tragus del pabellón articular se palpa el polo lateral del cóndilo durante su desplazamiento, al pedir al paciente que abra y cierre la boca. Los cóndilos al realizar su movimiento deben seguir una trayectoria uniforme, lo cual puede ser percibido al tacto, al igual que observar, si hay salto condilar, limitación de la apertura o desviación de la mandíbula. Al colocar los dedos dentro del conducto auditivo externo, se puede palpar la superficie posterior del cóndilo y se detecta si hay dolor cuando abre y cierra la boca.6 A los RA, se les han dado diferentes denominaciones tales como: “clicking”, crujido, rechinido, crepitación, cierre del velcro; pero los términos que actualmente se manejan son “Clicking” y “Crepitación”. Estos ruidos se presentan durante el movimiento mandibular, ya sea en apertura, cierre o movimientos laterales; y se encuentran con mayor frecuencia en personas jóvenes, ancianos y personas del sexo femenino.2 La misma puede causar ruidos articulares (RA). Los ruidos que se presentan en la articulación temporomandibular son de gran interés y han generado controversia en la profesión odontológica. El hacer clicking también puede estar relacionado con el dolor y el bloqueo, los síntomas que interfieren con la masticación y el habla. Se ha sugerido que el músculo pterigoideo lateral tira del disco hacia adelante y fuera de lugar con respecto al cóndilo.3 La crepitación se ha definido como “ruido similar al que se hace al arrugar el papel celofán o al que hacen las llantas del automóvil sobre la gravilla o arena”. La crepitación puede ser causada por anormalidades congénitas o del desarrollo, proliferación neoplásica, irregularidades en el disco articular o en las superficies óseas de los cóndilos articulares, por presencia de osteofitos y falta de tejido sinovial funcional.5 Actualmente no hay ninguna prueba estándar que sea ampliamente aceptada para diagnosticar correctamente los trastornos de la ATM. Debido a que las causas exactas y los síntomas no están claros, puede ser difícil y confuso identificar este tipo de trastornos.9 Factores etiológicos Los factores implicados son:     

Hábitos parafuncionales (bruxismo, onicofagia…). Estrés. Trastornos psicológicos y psiquiátricos. Macrotraumatismos (fracturas). Microtraumatismos (síndrome del latigazo o whyplash).



Enfermedades degenerativas (osteoartrosis). Protocolo de atención de paciente con trastornos oclusales

Revisión bibliográfica y reporte de caso     

Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, esclerodermia, espondilitis anquilo- poyética, ACJ, enf. de Still…). Maloclusión dentaria. Alteraciones del desarrollo. Factores genéticos. Sexo femenino.7

Muchas veces estas alteraciones son transitorias y no empeoran. Estos casos sólo precisan un tratamiento sencillo para aliviar el malestar.10

Esta técnica es tomada en dos tiempos, con la boca cerrada (imágenes laterales) y con la boca abierta (imágenes en el centro). Es de gran utilidad para observar morfologías y función del ATM, hipe o hipomovilidad, trazos de fracturas a nivel de cuello del cóndilo y cabeza de la mandíbula, luxaciones y anquilosis. En la (figura 1) durante la apertura mandibular sucede que ambos cóndilos rotan contra sus discos articulares alrededor de un eje transversal, a medida que se deslizan hacia abajo y adelante siguiente la vertiente posterior y cresta de la eminencia articular. Este movimiento, en consecuencia, es el resultado de una combinación temporal, secuencial y simultánea de rotación condilar en el compartimiento infradiscal, y de traslación en el compartimiento supradiscal. El movimiento de ascenso o cierre de la mandíbula corresponde al retorno del movimiento antes descrito, en que los cóndilos, a consecuencia de la combinación de movimientos de rotación y traslación, se dirigen hacia atrás y arriba. Podemos observar en las imágenes laterales que la paciente se encuentra con la boca cerrada ya que la cabeza de los cóndilos mandibulares se encuentran dentro de la cavidad glenoidea por detrás del cóndilo del temporal. A su vez se observa la alteración de que sus cóndilos mandibulares al nivel de la cabeza condilar tienen aspecto plano. En las imágenes centrales se observa que la paciente tiene la boca en su máxima apertura ya que los cóndilos mandibulares se encuentran fuera de la cavidad glenoidea sobrepasando el cóndilo del temporal; se observa que los cóndilos mandibulares se Protocolo de atención de paciente con trastornos oclusales

Revisión bibliográfica y reporte de caso encuentran con un mayor desplazamiento hacia adelante que el habitual, esto puede hacer referencia a los RA que presenta. Tratamiento al momento de la consulta Debemos de tomar en cuenta cierto criterio al momento de trabajar con esta paciente, entre estos debemos destacar:     

Hacer de los tiempos operatorios más cortos. Tratar de hacer los tratamientos con una apertura cómoda para la paciente. Evitar movimientos extremos de la mandíbula. Practicar técnicas de relajamiento antes de la consulta. Practicar movimientos suaves de la mandíbula.

Conclusión Luego de realizar una minuciosa revisión literaria y estudiar las características anatómicas y anomalías encontradas en la imagen radiográfica de la seriada de ATM, el diagnóstico arrojó que la paciente padece de clicking, chasquido y crepitación debido a un desgaste a nivel de la cabeza del cóndilo de la mandíbula y mala oclusión dental que causa dicha alteración oclusal y ósea. Cabe destacar que dicha incidencia predomina más en el sexo femenino. También factores como el estrés, mala oclusión dentaria y malos hábitos son causantes de esta alteración. El tratamiento recomendado para esta alteración ósea es la ortodoncia, pero, en cuanto a tratamiento preventivos durante los tiempos operatorios cabe señalar la reducción de tiempos operatorios, la práctica previa de movimientos de relajación de la mandíbula y una apertura limitada de la cavidad oral

Protocolo de atención de paciente con trastornos oclusales

Revisión bibliográfica y reporte de caso

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Protocolo de atención de paciente con trastornos oclusales

Revisión bibliográfica y reporte de caso

Síndrome de Kelly Br.Fernando Tovar. Estudiante de la carrera de odontología en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

RESUMEN

Resumen Según Ellsworth Kelly el síndrome de Kelly o síndrome de combinación es una serie de fenómenos que ocurren en el reborde alveolar cuando se porta una prótesis total superior y una prótesis parcial removible clase I de Kennedy en inferior, estos fenómenos son: : gran reabsorción de la mandíbula, hipertrofia de las tuberosidades y extrusión de los dientes antero inferiores.(4) Se presenta un caso clínico de un paciente masculino de 67 años de edad con la finalidad de confeccionarse una prótesis total, este paciente presenta el síndrome de Kelly, se realizara un plan de tratamiento planteado según las normas de la escuela odontológica Pedro Henrique Ureña (UNPHU) en santo domingo, república dominicana, en donde se dará solución a la problemática de confeccionar una prótesis total sobre un reborde que presenta el síndrome de Kelly

Introducción Síndrome de Kelly Ellsworth Kelly dio por primera vez en 1972 el término “Síndrome de Combinación” al finalizar un estudio del área de prótesis estomatológica con 500 pacientes portadores de las mismas. Kelly observó unas características que se repetían en algunos pacientes que portaban prótesis total superior y prótesis parcial inferior. Un detalle a destacar en aquel estudio es que los pacientes con las características especiales que Kelly describiría eran clasificación I de Kennedy. Las características que Ellsworth Kelly describió son: gran reabsorción de la mandíbula, hipertrofia de las tuberosidades y extrusión de los dientes antero inferiores. Luego, Tolstunov realiza una clasificación del síndrome Kelly más Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso Abierta en la cual se incluirían mayor cantidad de pacientes con aquellas características. (4), (5) CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME KELLY SEGÚN TOLSTUNOV

MODIFICACIÓN I

CLASE I Maxilar edéntulo. Mandíbula clase I de Kennedy.

MODIFICACIÓN II

Maxilar edéntulo. Mandíbula con completa dentición (sin importar si son dientes naturales o artificiales).

MODIFICACIÓN III

Maxilar edéntulo. Mandíbula clase II de Kennedy.

CLASE II Maxilar edéntulo solo en anterior. Mandíbula clase I de Kennedy. Maxilar edéntulo solo en anterior. Mandíbula con completa dentición (sin importar si son dientes naturales o artificiales. Maxilar edéntulo solo en anterior. Mandíbula clase II de Kennedy.

CLASE III Maxilar edéntulo solo en una hemiarcada sin afectar la otra. Mandíbula clase I de Kennedy. Maxilar edéntulo solo en una hemiarcada sin afectar la otra. Mandíbula con completa dentición (sin importar si son dientes naturales o artificiales). Maxilar edéntulo solo en una hemiarcada sin afectar la otra. Mandíbula clase II de Kennedy.

Kelly hizo un análisis a sus pacientes con este sindrome y dio como resultado que todos tenían características similares cuando portaban una prótesis total versus una prótesis parcial inferior con dientes remanentes superiores, esta se produce porque el paciente al no tener superficie oclusal posterior utiliza el sector anterior en exceso lo que a su vez causa presión y reabsorción en el sector anterosuperior y radiográficamente lo podemos observar como una v invertida. Un alto índice de Profesionales de la cavidad bucal desconocen cómo tratar a un paciente que presenta el Síndrome de Kelly, Esta situación clínica trae como consecuencia molestia al paciente al momento de la toma de impresión ya que ellos presentan tejidos móviles e hipertrofia de la tuberosidad del maxilar lo cual nos impide tomar la impresión con la técnica convencional por lo tanto no vamos a obtener un buen registro de las estructuras bucales del paciente y por consiguiente no tendremos una buena adaptación de la prótesis.(4),( 5) REGULARIZACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR Es un procedimiento quirúrgico en el cual se elimina cualquier irregularidad del hueso alveolar, como por ejemplo: espículas, protuberancias y crestas irregulares que dificultan el correcto descanso o apoyo de un aparato rehabilitador, y que trae como consecuencias inflamación, irritación, infección, hematoma o desgarro de la mucosa.

Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso Causas que pueden provocar irregularidades del reborde alveolar son: exodoncias o hiperplasia alveolar. La indicación para una cirugía de regularización de reborde se lleve a cabo es la presencia de anormalidades del reborde que inhiban el correcto asentamiento de un aparato protésico. Antes de realizar la cirugía de regularización de reborde es necesario examinar clínica y radiológicamente al paciente, hacer una impresión primaria y vaciar en yeso para obtener el respectivo modelo anatómico y estudiarlo para planificar correctamente (extensión antero-posterior y vestíbulo-palatino/lingual, profundidad o límite del desgaste, placa de acetato para colocar cemento quirúrgico) el procedimiento quirúrgico. Importante de este tipo de cirugías es el cuidado del periostio. (2), ( 3) REHABILITACIÓN DEL PACIENTE EDÉNTULO En la Escuela Odontológica Dr. René Puig, los estudiantes confeccionan y entregan satisfactoriamente a sus pacientes las prótesis completas por lo general a las seis citas. Dependiendo de las habilidades y experiencia del estudiante se afecta positiva o negativamente el número y la cantidad de tiempo que se trata con el paciente. En la UNPHU, el programa y descripción de las citas del área prótesis total es el siguiente: 1. Registro de datos en ficha de prótesis completa. Toma de impresión primaria: Se toman datos personales, antecedentes médicos y odontológicos, y se revisan los tejidos bucales y peribucales para hacer el diagnóstico y pronóstico de la prótesis. Posteriormente, el estudiante toma las impresiones anatómicas superior e inferior. 2. Toma de impresión definitiva: Con la confección de las cubetas individuales, es posible hacer un sellado periférico correcto y una impresión funcional que otorgará el modelo definitivo del paciente. 3. Relaciones craneomandibulares: Para esta cita se requiere haber hecho el encajonado y vaciado de las impresiones funcionales, luego se elaboran sobre estos modelos definitivos las placas bases y rodetes de cera. Con estos elementos se puede hacer el registro craneomandibular que es el paso que devolverá las dimensiones que ha perdido el paciente desdentado, y que más adelante con los demás elementos le devolverá la armonía, estética y fisiología. 4. Prueba con dientes: Sobre los rodetes de cera se colocan armoniosamente los dientes artificiales y se prueban con el paciente para confirmar que el registro craneomandibular fue correctamente realizado, y que la persona encargada de montar los dientes en los rodetes hizo un buen trabajo. Si la prueba con dientes fue correcta, se mandan las prótesis completas a un laboratorio en donde se sustituirán los materiales actuales por acrílico termocurable, el cual es el definitivo. 5. Colocación y revisión de la prótesis: Éste se puede decir que es el día más alegre para el paciente y el estudiante, porque se entrega la prótesis total con el material Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso definitivo, lo que quiere decir que el paciente se llevará el aparato a su hogar y podrá disfrutar de él. Se deben comprobar nuevamente la fisiología, estética y armonía de los tejidos bucales y peribucales, verificar puntos de contacto alto y cualquier molestia que presente el paciente. Se le debe explicar al paciente el cuidado tanto de su nuevo aparato como de su cavidad bucal para mantener un equilibrio entre el nuevo objeto extraño y su organismo. 6. Control/es post-operatorios: Lo más recomendable es citar al paciente a partir de las 48 horas para que él diga si siente alguna molestia o inquietud sobre el nuevo aparato y/o sus tejidos, y obviamente solucionarlo. Lo más correcto es hacer controles cada dos o seis meses.

Paciente masculino de 67 años de edad acude a nuestra escuela odontológica con propósito de “quiero que me hagan una caja de dientes” pidiendo con eso que le confeccionen una prótesis total superior e inferior. El paciente aún conserva dientes remanentes en el sector antero inferior y postero superior en mal estado periodontal además de restos radiculares. Es hipertenso controlado y visita a su médico general regularmente. Se procedió a realizar la exodoncia de los dientes remanentes los cuales por la pérdida ósea y por la destrucción de tejido dentario no eran aptos para soportar otro tipo de prótesis Luego de las exodoncia y ya con el tejido correctamente cicatrizado se procedió a examinar los tejidos bucales del paciente en los cuales solo se observó y registró una condición negativa para la rehabilitación, que fue reborde alveolar superior posterior muy prominente e irregular e ínfero posterior muy reducido e ínfero anterior bien marcado, Se le tomó la impresión primaria. La doctora Yuriko Ferradas, encargada del área de prótesis total, al momento de revisar los modelos de estudio del paciente se percata del tamaño prominente y las irregularidades del reborde superior, y que el reborde inferior esta sin alteración a excepción de que en la zona posterior de ambos lados esta mas reabsorbido ella comenta que probablemente el paciente tenga síndrome de Kelly. Para la siguiente cita la Dra. Ferradas pide revisar al paciente. Se le preguntó al paciente cuáles fueron los últimos dientes que él perdió, a lo que él contestó que fueron los

Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso antero inferiores y postero superiores. Con estos hallazgos se pudo confirmar una variante del síndrome de combinación de Kelly.

Fotos intraorales antes de las exodoncias

Sindrome de Kelly

Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Se puede observar la atrofia en el reborde posterior superior y la irregularidad en el reborde anterior superior causado por los remanentes contra los espacios edentulos de la arcada opuesta

Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso

Radiografía

Fotos intraorales post exodoncia

Se puede observar los tejidos correctamente cicatrizados en donde también se pueden observar las irregularidades de los rebordes

Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso

Modelos De Estudio

Tratamiento Luego de confirmar el diagnostico de síndrome de combinación de Kelly se optó por no realizar una regularización de reborde y confeccionar la prótesis total de forma convencional aunque convirtiendo los rasgos negativos en positivos, creando alivios y usando materiales de consistencias más pesadas. Ya obtenido el modelo de estudio se procedió a realizar la cubeta individual con la cual se consiguió el modelo definitivo impresionando con materiales de consistencia más pesada, en este se realizaron los alivios con cera para luego realizar la placa base y encima de este se colocó el rodete, al cual se le dieron las medidas dictadas en la universidad Pedro Henrique Ureña. Se continuo con la relación intermaxilar para luego realizar el encerado en el cual al hacer la prueba con dientes se decidió a realizar una impresión a boca cerrada para conseguir una mejor retención en el maxilar. Posteriormente el enmuflado, todos estos pasos siguiendo los reglamentos, procesos y protocolos de la universidad Pedro Henrique Ureña. Obteniendo así la prótesis completamente realizada en la cual el paciente al asistir a los controles posteriores aludió que se sentía cómodo y satisfecho con la prótesis. Discusión Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso Al momento de la llegada del paciente, se pudo observar que aunque tenía dientes remanentes (en mal estado periodontal) se podía notar en los espacios edentulos unas obvias irregularidades, los últimos dientes perdidos fueron los antero inferiores y los postero superiores, dando así una leve hipótesis del porque esas irregularidades en su reborde. luego de la extracción quirúrgica de los remanentes en mal estado periodontal, y luego también de la cicatrización correcta del tejido se le volvió a hacer una evaluación intraoral al paciente, observando las irregularidades en su reborde, este tenía las tuberosidades maxilares hipertrofiadas mientras que el reborde anterosuperior se podía observar la perdida ósea, mientras que inferior se podía notar el reborde anteroinferior con suficiente capacidad ósea mientras que en posterior estaba casi completamente reabsorbido, observando estas características y gracias a la doctora ferradas se pudo confirmar la hipótesis de síndrome de combinación de Kelly. Pese a estas irregularidades las cuales no eras exageradamente marcadas se optó por seguir el protocolo básico de confección de prótesis total de la universidad UNPHU, teniendo especial cuidado en la capacidad de retención de la prótesis, obteniendo así resultados satisfactorios Conclusión El síndrome de combinación de Kelly son irregularidades del reborde alveolar edentulo causada por el hecho de haber tenido dientes remanente en antero inferior y endentulo en posteroinferior y dientes remanentes en posterior superior y edentulo antero superior, pudiendo tener también una prótesis parcial removible en los espacios edentulos Un paciente llega a las instalaciones de la UNPHU queriendo hacerse una prótesis total superior e inferior, el cual luego de la extracción de algunos dientes remanentes por mal estado periodontal (antero inferiores y postero superiores) se le confirma que tiene el síndrome de combinación de Kelly. Sin embargo a pesar de las irregularidades en los rebordes se procede a seguir el protocolo básico de confección de prótesis de la UNPHU obteniendo así resultados satisfactorios y el paciente estando conforme.

Sindrome de Kelly

Revisión bibliográfica y reporte de caso

Referenciasbibliograficas 1-Biotti Picand J., García Nieto J. Técnica simplificada en la rehabilitación del desdentado [Internet]. SciELO. 2013 [citado 28 Febrero 2017]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0719-01072014000100004 2-Regularización del reborde alveolar. (n.d.). [Internet] Sanitas. Disponible en: http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/salud-dental/rebordealveolar.html [Accedido 21 Feb. 2017]. 3-Regularización del reborde dental alveolar. (n.d.). [Internet] Tuotromedico.com. Disponible en: http://www.tuotromedico.com/odontologia/regularizacion_reborde.htm [Accedido 21 Feb. 2017]. 4-¿Qué tratamiento podemos elegir para rehabilitar pacientes con Síndrome de Combinación?. Científica Dental [Internet]. 2011 [citado 20 Febrero 2017];8(3):65-69. Disponible en: http://www.coem.org.es/sites/default/files/publicaciones/CIENTIFICA_DENTAL/vol8_num3/65 -69.pdf 5-Figueroa N., Jiménez G. Sindrome de Kelly [Internet]. PREZI. 2014 [citado 28 Febrero 2017]. Disponible en: https://prezi.com/hedvxuirpzy5/sindrome-de-kelly/ 6-Bastidas Jaime, J. (2017). Alternativas de técnicas de impresión para mejorar la adaptación de prótesis totales superiores en pacientes que presentan síndrome de Kelly. [online] Repositorio.ug.edu.ec. Available at: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/11253 [Accessed 7 Mar. 2017].

Sindrome de Kelly

Actualización bibliográfica y reporte de caso

Escala WPG para la planificación estratégica del abordaje quirúrgico en las extracciones de los terceros molares incluidos Br.Yina Rincón y Ernesto García. Estudiantes de Odontología. Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)

Resumen Los terceros molares por ser las últimas piezas en erupcionar, frecuentemente no tienen espacio para acomodarse dentro del arco dental, quedando retenidas parcialmente dentro del hueso, induciendo a infecciones importantes y a caries en los dientes vecinos provocando apiñamientos entre otras patologías. Este diente es el que más se relaciona con el desarrollo de quistes, tumores, reabsorciones dentales y malformaciones, todas estas patologías tienen gran poder destructivo de las estructuras anatómicas vecinas queda claro que por todos los problemas que presentan estos dientes es escoge indudablemente a la extracción de los mismo. La edad ideal para operar los terceros molares está comprendida en un rango que va de los 15 a los 25 años, en este periodo es donde estadísticamente hay menores riesgos y complicaciones.

Introducción Con el paso del tiempo las necesidades alimentarias del ser humano han cambiado, y con esto se ha ido modificando la anatomía de los maxilares. El ser humano comenzó a realizar la cocción de los alimentos y los requerimientos de función masticatoria disminuyeron ya que los alimentos eran más blandos, de esta forma nuestro órgano masticatorio se fue adaptando y se produjo una reducción de los maxilares, sin embargo, la cantidad de los dientes continuo siendo la misma y es aquí donde surgen las complicaciones con los terceros molares, ya que al ser las últimas piezas en erupcionar en ocasiones no encuentran el espacio necesario para que se pueda dar una erupción con normalidad y que se formen patologías. (1) (2) Diferentes autores han abordado el tema de los terceros molares y muchos han descrito la anatomía del tercer molar como impredecible, presentando mayor variación que cualquier otra pieza dentaria dentro de la cavidad oral. Entre el 9 y 20% presentan ausencia congénita de esta pieza dentaria, siendo la más frecuente tanto en hombres como en mujeres. (1) Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso La erupción de esta pieza oscila entre los 16 y los 24 años de vida, no obstante, su inclinación puede variar durante los años de erupción. Los terceros molares es el diente con mayor porcentaje de agenesias y con más irregularidades en cuanto a su erupción. (2)

Características anatómicas de los terceros molares A pesar de ser bien estudiados y que se tienen algunas características acerca de este diente se considera como un diente con anatomía impredecible ya que es el diente que presenta mayores variaciones dentro de la cavidad bucal. Son los últimos dientes que terminan de completar su formación después de la pubertad, con un periodo de aproximadamente 10 años, lo que si considera algo inusualmente largo. Acerca de su anatomía en la literatura describe para los superiores una longitud total entre 17,5 y 18 mm, una longitud coronaria que varía de 6 a 6,8mm además presentan un diámetro mesiodistal de 8,5mm y vestíbulo palatino de 10mm. En el caso de los inferiores su longitud total es de 17-18mm, su longitud coronaria es aproximadamente de 7mm y la radicular es de 11mm, su diámetro mesio distal es 10mm. (2)

Técnicas para la planificación del acto quirúrgico Los terceros molares durante o después de su erupción se pueden presentar como una pieza retenida o una pieza impactada. Retenida, se da cuando llegado el momento de erupción normal, la pieza se encuentra detenido total o parcialmente, permaneciendo aun en el hueso sin que erupciones, el diente no ha perforado la mucosa y aun no adquirido su posición normal dentro de la arcada. El órgano dentario perdió su fuerza eruptiva y no intervinieron barreras físicas o una posición anormal que impidieran su erupción. (3) (4) Impactada, se produce una detención total o parcial de la pieza dentaria dentro del tiempo que se esperaba en base a la edad del paciente, ya que se produce un bloqueo o interferencia del trayecto de erupción, dentro de los obstáculos mecánicos se encuentran dientes vecinos, hueso de recubrimiento muy denso, fibrosis o incluso exceso de tejido blando. Clínicamente se puede sospechar de la presencia un diente impactado cuando su antagonista ya está presente en boca, pero la pieza en cuestión no se observa. (4) Los terceros molares son las piezas dentarias en las se realizan mayor cantidad de intervenciones quirúrgicas, por la alta prevalencia de presentarse como piezas impactadas o retenidas Indicaciones     

Se recomienda la extracción cuando el paciente ha tenido alguna infección relacionada con los terceros molares. Si se presenta pericoronaritis, celulitis, abscesos o cualquier tipo de patología periapical. Cuando ya se ha realizado la extracción de alguno de los terceros molares es recomendable extraer el antagonista. Si hay presencia de caries y no se puede recuperar su función. Si se forma bolsa periodontal entre el segundo molar y el tercer molar impactado. Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso 

Cuando el tercer molar se asocia a un quiste dentígero o cualquier otro quiste o tumor, es necesario realizar exodoncia y exéresis completa.  Si se presenta un dolor facial atipo, en este caso la decisión es difícil de tomar ya que si están profundamente incluidos la extracción debe ser el último recurso y el paciente debe estar seguro al señalar el origen del dolor. (3) (5) Contraindicaciones 

No se indica la exodoncia de los terceros molares si el paciente presenta el espacio suficiente para la erupción y que tengan una posición funcional dentro de la arcada dentaria.  Si existe alguna enfermedad que aumente el riesgo quirúrgico es necesario realizar una comparación de riesgos- beneficios.  Cuando el tercer molar está profundamente impactado sin evidencia de ninguna patología y se encuentra en estrecha relación con el conducto dentario inferior.  En algunas ocasiones se indica la exodoncia de terceros molares por motivos ortodónticos.

Clasificaciones de los terceros molares inferiores Clasificación de Pell y Gregory Estos autores realizan su clasificación según la relación existente entre los terceros molares, los segundos molares, la rama ascendente de la mandíbula y la profundidad relativa del tercer molar en el hueso. Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso Posición A. El punto más alto del diente está al nivel, o por arriba de la superficie oclusal del segundo molar. Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal, pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical del segundo molar.

Clasificación de Winter Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar.

Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso Mesioangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anterosuperior cercano a los 45°. Horizontal. Cuando ambos ejes son perpendiculares. Vertical. Cuando los dos ejes son paralelos. Distoangular. Cuando los ejes forman un ángulo de vértice anteroinferior de 45°. Invertido. Cuando la corona ocupa el lugar de la raíz y viceversa con un giro de 180°. Según el plano coronal se clasifican en vestibuloversión si la corona se desvía hacia el vestíbulo y en linguoversión si se desvía hacia lingual.

Metodología La escala WPG plantea el abordaje quirúrgico para los terceros molares incluidos en base a las características anatómicas que posean y la clasificación a la que pertenecen según los autores Pell y Gregory, Winter y la profundidad a la que se encuentren. De esta manera con la escala WPG se realiza una fusión de estas clasificaciones y da una respuesta practica al odontólogo al momento de realizar una planificación estratégica de la extracción de los terceros molares, brindado la previsibilidad de accidentes y complicaciones durante el procedimiento. Escala WPG Clasificación Profundidad: A

Características Posición Grado I Con la corona íntegra o destruida parcialmente Según Winter: Vertical cubiertos por tejido o con ligera gingival. mesioangulación La raíz es única o son varias fusionadas, y Según Pell y Gregory: tiene forma cónica. Clase I Igualmente pueden incluirse aquí aquellos cordales con una ligera mesioversión, erupcionados, aunque tengan la corona destruida, con raíces cónicas no retentivas y con un buen acceso mesial para el botador.

Procedimiento Se realiza un bloqueo de los nervios, se realiza una incisión lineal a distal del tercer molar y se sigue crevicular hasta distal del segundo molar, se termina con una descarga hasta fondo de surco, se levanta el colgajo de espesor total para así poder tener visibilidad de la corona del diente a extraer. Se procede a realizar la luxación y extracción de diente propiamente dicha. La extracción se realiza únicamente con fórceps y botadores. Se hace el curetaje, se sutura y se le dan las indicaciones postoperatorias al paciente.

Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso Profundidad: B/Posición C

Posición Grado II En este grupo se incluyen los cordales en Según Winter: inclusión ósea parcial o Angulación Vertical o total, con raíces no con ligera retentivas o fusionadas, mesioangulación y que podrán ser extraídos con la de una Según Pell y Gregory: realización Clase I/Clase II/ Clase III osteotomía más o menos amplia en las zonas mesial vestibular y distal.

Profundidad: B/ Posición C

Se realiza un bloqueo de los nervios, se realiza una incisión lineal a distal del tercer molar y se sigue crevicular hasta distal del segundo molar, se termina con una descarga hasta fondo de surco, se levanta el colgajo de espesor total para así poder tener visibilidad de la corona del diente a extraer. Se realiza una ostectomía amplía hasta descubrir la corona del diente y poder tener espacio para introducir el elevador y realizar la luxación y extracción del diente propiamente dicha. Se hace el curetaje, se sutura y se le dan las indicaciones postoperatorias al paciente. Se realiza el bloqueo de los nervios. Se hace una descarga distal al tercer molar y crevicular al segundo y se realiza descarga hacia mesial.

Posición Grado III Se tratará de terceros molares en inclusión total o parcial, en Según Winter: mesioangulación, distintas posiciones, con horizontal, distoangular las raíces no retentivas, fusionadas o separadas Según Pell y Gregory: con la misma vía de Se hace ostectomía en Clase II/ Clase III salida forma de canaleta por distal, vestibular y mesial. Luego se hace una odontosección longitudinal, y se extrae una parte de la corona y luego se realiza una odontosección vertical en las raíces para dividirlas y extraerlas por separado. Se hace el curetaje, se sutura y se le dan las indicaciones postoperatorias al paciente. Profundidad: Posición Grado IV Se realiza un bloqueo de A/ Posición B/ Posición En este grupo se los nervios, se realiza una C incluyen los terceros incisión lineal a distal del Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso molares ya comentados, pero que presentan Según Winter: mesioangulación, varias raíces con vías de vertical, horizontal, salida distintas. distoangular Según Pell y Gregory: Clase I, Clase II /Clase III

tercer molar y se sigue crevicular hasta distal del segundo molar, se termina con una descarga hasta fondo de surco, se levanta el colgajo de espesor total para así poder tener visibilidad de la corona del diente a extraer. Primero se efectuará la debida osteotomía y luego odontosección a la altura del cuello dentario que separará la corona de las raíces y posteriormente se separarán las raíces con odontosección a nivel de la furca. Se hace el curetaje, se sutura y se le dan las indicaciones postoperatorias al paciente.

Resultados Para el estudio se seleccionaron 50 radiografías panorámicas al azar de pacientes integrados en la Clínica Odontológica de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), en las que se observaran terceros molares retenidos, tanto erupcionados como en vía de erupción. Se realizó un estudio comparativo según las características de posición presentes en los terceros molares y su correlación con la Escala WPG que nos proporciona una guía del abordaje quirúrgico necesario. En total se analizaron 118 terceros molares impactados obtenidos de las panorámicas de los pacientes ya mencionados. Los resultados encontrados y clasificados según la escala WPG fueron los siguientes: tres molares (3) encajaban en la clasificación Grado I, 34 terceros molares encajaban en la clasificación Grado II, 54 terceros molares encajaban en la clasificación Grado III, 27 terceros molares encajaban en la clasificación Grado IV.

Escala WPG.

Actualizaciรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Grado IV 23%

Grado I 2% Grado II 29%

Escala WPG Terceros molares Grados Grado I 3 Grado II 34 54 Grado III 27 Grado IV

Grado III 46%

Reporte de caso

Dientes

#17 y #32

Profundidad

Posiciรณn C

Winter

Horizontal

Pell y Gregory

Clase III

Escala WPG

Grado III

Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso Técnica anestésica utilizada: Troncular, bloqueo de los nervios dentarios inferiores, bucal largo y lingual. Incisión: se realiza una incisión lineal a distal del tercer molar y se sigue crevicular hasta distal del segundo molar incluyendo la papila hasta fondo de surco, se levanta el colgajo de espesor total para así poder tener visibilidad de la corona del diente a extraer. Se realiza osteotomía con abundante irrigación con fresa quirúrgica a alta velocidad. Osteotomía en forma de canaleta por distal, vestibular y mesial, luego una odontosección longitudinal de la corona. Primero se extrae una porción de la corona y se realiza otra odontosección de las raíces y se extrae la raíz distal primero y luego la raíz mesial. Luego se realiza el curetaje del alveolo, se sutura y se dan las indicaciones post-operatorias.

Dientes

#17

Profundidad

Posición C

Winter

Mesioangular

Pell y Gregory

Clase III

Escala WPG

Grado II

Técnica anestésica utilizada: Troncular, bloqueo del nervio dentario inferior, bucal largo y linguales, del lado a intervenir. Incisión: se realiza una incisión lineal a distal del tercer molar y se sigue crevicular hasta distal del segundo molar incluyendo la papila hasta fondo de surco, se levanta el colgajo de espesor total para así poder tener visibilidad de la corona del diente a extraer.

Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso Se realiza ostectomía con abundante irrigación, se hace odontosección para separar las raíces, se luxa y se extrae el diente. Luego se realiza el curetaje del alveolo, se sutura y se dan las indicaciones post-operatorias

Dientes

#32

Profundidad

Posición A

Winter

Horizontal

Pell y Gregory

Clase I

Escala WPG

Grado IV

Técnica anestésica utilizada: Troncular, bloqueo de los nervios dentario inferior, bucal largo y lingual, de la zona a intervenir. Incisión: se realiza una incisión lineal a distal del tercer molar y se sigue crevicular hasta distal del segundo molar incluyendo la papila hasta fondo de surco, se levanta el colgajo de espesor total para así poder tener visibilidad de la corona del diente a extraer. Se realiza ostectomía con abundante irrigación con fresa quirúrgica a alta velocidad. Ostectomía en forma de canaleta por distal, vestibular y mesial, luego una odontosección longitudinal de la corona. Primero se extrae una porción de la corona y se realiza otra odontosección de las raíces y se extrae la raíz distal primero y luego la raíz mesial. Luego se realiza el curetaje del alveolo, se sutura y se dan las indicaciones post-operatorias.

Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso

Dientes

#17 y #32

Profundidad

Posición A

Winter

Mesioangular

Pell y Gregory

Clase II

Escala WPG

Grado IV

Técnica anestésica utilizada: Troncular, bloqueo de los nervios dentarios inferiores, bucales largos y linguales. Incisión: se realiza una incisión lineal a distal del tercer molar y se sigue crevicular hasta distal del segundo molar incluyendo la papila hasta fondo de surco, se levanta el colgajo de espesor total para así poder tener visibilidad de la corona del diente a extraer. Se realiza ostectomía con abundante irrigación con fresa quirúrgica a alta velocidad. Ostectomía en forma de canaleta por distal del tercer molar y se realiza la odontosección para separar la corona y las raíces en dos partes. Luego se realiza el curetaje del alveolo, se sutura y se dan las indicaciones post-operatorias.

Escala WPG.

Actualización bibliográfica y reporte de caso

Discusión La comprobación de la veracidad de la escala WPG no pudo comprobarse ya que no se contaba con los registros de las exodoncias de terceros molares previamente realizados en la clínica de Odontología de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU) y de esta forma comprobar si los abordajes quirúrgicos realizados concuerdan con los establecidos según la escala WPG. Por otra parte, algunos clínicos cirujanos concuerdan en que no existe un abordaje quirúrgico exacto para todos los pacientes. La planificación de la cirugía dependerá mucho del criterio del clínico, de sus costumbres al realizar las cirugías y su comodidad con los distintos abordajes quirúrgicos.

Referenciasbibliograficas 1. Reyes J. Clasificacion de los terceros molares retenidos. Imbiomed. 2012 Agosto. 2. Fuentes D, Borie E, Bustos L, Thomas D. Morfología de Terceros Molares: Un estudio de 55 casos. SciELo. 2099 Diciembre; XXVII(4). 3. Melo R. Escala WPG: Sobre la clasificacion de los terceros molares incluidos y su abordaje quirurgico. Seminario de Casos Clinicos. 2016 Diciembre; I(1). 4. Kuffel V. Clasificaciín de la posición de los terceros molares y su incidencia. Ecuador: Universidad Catolica de Santiago de Guayaqil; 2011. 5. ICOR. [Online]. [cited 2017 Marzo 24. http://www.icor.cl/Extracciones_de_los_Terceros_Molares.html.

Available

Escala WPG.

from:

Conducta y reporte de caso

Reimplantación dentaria de dientes permanentes. Br.Desiree A. De Jesús B. Estudiante de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). Responsables del caso: Dra. María Del Carmen Sánchez, Dra. Olga Henríquez, Dra. Catherine Pérez y Br. Ana Hidalgo.

Resumen La avulsión o exarticulación es la completa expulsión del diente del alveolo, debido a un traumatismo, pero conservando su integridad a pesar de ya no estar en alojado en el hueso. En la actualidad representa la segunda causa de consulta odontopediátrica tras la caries dental. Debido a las características de la lesión, se pueden presentar fenómenos patológicos como abscesos, reabsorción radicular, anquilosis y alteraciones en el diente permanente en caso de que sea deciduo. Se debe conservar cualquier diente que haya sido sacado por un trauma para realizar una posible reimplantación y llevarlo al odontólogo lo más pronto posible, ya que cuanto más se espere, menor será la posibilidad de reimplantarlo con éxito. Palabras claves: avulsión dental, exarticulación, reimplantación, traumatismo, odontopediatría. .

Introduccion La avulsión dentaria es uno de los casos de urgencias odontológicas que se presentan con mayor frecuencia, principalmente en el área de odontopediatría, tanto de dientes deciduos como permanentes, produciendo ruptura del paquete vasculo nervioso y de las fibras periodontales. La etiología se debe a lesiones por el impacto directo provocado por caídas o golpes. Trope M, Schatz JP, Marino TG, y Sogde de Agell et al, reportaron que alrededor el 82% de los dientes afectados son maxilares y el 18% son mandibulares. Los dientes afectados con más frecuencia son los incisivos centrales superiores, 86% de los casos, debido a su posición frontal. El tratamiento de la avulsión dentaria comprende la reimplantación del diente en su propio alvéolo entre los primeros 20 a 30 minutos posteriores al trauma o manteniendo Reimplantación dentaria de dientes permanentes

Conducta y reporte de caso el diente debajo de la lengua, en leche, suero fisiológico hasta que el paciente pueda ser tratado, también existe otra alternativa sería un tratamiento de ortodoncia para cerrar el espacio o mantener el mismo para una futura rehabilitación con una prótesis fija o removible o un implante dental Además recomendar una dieta blanda, evitar morder con los dientes afectados y con los ferulizados. En dentición temporal no se debe recolocar el diente en su alveolo para no dañar el diente subyacente, en estos casos se debe reponer mediante una prótesis el diente o dientes perdidos con el objetivo de que el niño recupere las funciones de fonación, masticación y la estética adecuada a su edad y en dentición permanente sí se debe reimplantar, y es importante el tiempo transcurrido entre el traumatismo y el reimplante, así como el medio de transporte del diente avulsionado. La respuesta pulpar ante una avulsión es la necrosis, en especial en dientes con ápice radicular cerrado. En los dientes con ápice radicular abierto puede llegar a ocurrir una revascularización, por el importante aporte sanguíneo que tienen estos dientes Cuando el diente tiene el ápice cerrado y el tiempo fuera de la boca, es superior a dos horas 16 se puede realizar la endodoncia tanto intra como extrabucalmente con especial atención en no dañar manual o químicamente la superficie radicular. El tipo de tratamiento depende de diferentes factores como: edad del paciente, estado del hueso alveolar remanente e integridad de los dientes adyacentes. El tratamiento de la avulsión dentaria comprende la reimplantación del diente en su propio alvéolo entre los primeros 20 a 30 minutos posteriores al trauma o manteniendo el diente en leche o suero fisiológico hasta que el paciente pueda ser tratado. La propia saliva del niño no se considera el medio adecuado de mantenimiento debido a su flora bacteriana. El reimplante es la técnica por medio de la cual el diente que se ha exarticulado se reinserta en el interior de su alvéolo, se reimplantará en un intento de revitalizar la pulpa y se revisará al paciente cada tres o cuatro semanas para detectar posible estado pulpar patológico. Si se detecta pérdida de la vitalidad, se procede a eliminar la pulpa cameral y radicular, limpiar el conducto y rellenarlo con hidróxido cálcico. Este medicamento beneficiará la evolución, dado su potencial osteogénico, pH alcalino 12, 6 y acción bactericida.

Después del reimplante, se forma un coágulo entre las dos zonas del ligamento periodontal seccionado. La solución de continuidad generalmente se encuentra en la mitad del ligamento, pero puede ocurrir a nivel del cemento o en el hueso alveolar. Dos semanas después, la herida está cicatrizada y las fibras de colágeno se extienden desde el cemento hasta el hueso. En este momento se comienzan procesos de reabsorción a lo largo de la superficie radicular, pudiendo evolucionar a una nueva reparación con cemento dando lugar a una reabsorción superficial o a procesos de reabsorción inflamatoria o anquilosis. REPORTE DE CASO CLINICO

Reimplantación dentaria de dientes permanentes

Conducta y reporte de caso Niño de 10 años aproximadamente hace un año sufre un tropiezo en bicicleta que produjo la avulsión dentaria de las piezas 1.1 y 1.2 (Fig. A), luego de la caída los dientes fueron manipulados con las manos e introducidos en leche. Acude a consulta pasadas ya más de 72 horas con los dientes en la leche ya en un estado de descomposición lo que se procedió a limpiar el diente con agua destilada y luego aplicar flúor en cada una de las piezas para ser colocadas bajo de la lengua del paciente mientras se realizaba una incisión en cada uno de los alveolos y curetaje de los mismo para la reimplantación dentaria y ferulización(Fig. B) (Fig. C), después se empezó el tratamiento endodóntico que ayudo a extirpar lo que quedaba de los nervios dentarios y desde este momento se fue tratando con medicación intraconducto de hidróxido de calcio con yodoformo(Fig. D)haciendo recambios después de quince días, luego de treinta días y a los tres meses con apoyo de radiografías de control. Se observó que hubo un paro de reabsorción dando una respuesta positiva al tratamiento durante los tiempos de controles hasta hace dos meses donde se retomaron los controles y los dientes si se estaban reabsorbiendo y se quiso renovar la medicación intraconducto con la preparación de una pasta que contenía antibiótico de tetraciclina, demeclociclinaHCl (a una concentración de 3,2%), y un corticosteroides junto con glicerina pero la medicación fracaso y la pieza quedo mucho más reabsorbida por lo que se tomó la medida de regresar al hidróxido de calcio pero al momento la universidad no contaba con el material por lo que se preparó manualmente una pasta de hidróxido de calcio y agua destilada para colocar en los intraconductos. FOTOGRAFIAS Y RADIOGRAFIAS

(Fig. A) Aspecto del alveolo al llegar a consulta. reimplantados.

(Fig. B) Dientes

Reimplantación dentaria de dientes permanentes

Conducta y reporte de caso

(Fig. C) Radiografía de los reimplantes. (Fig. D) Radiografía de medicación intraconducto de hidróxido de calcio y yodoformo,

(Fig. E) Primera revisión registrada 12/01/2016. un mes.

(Fig. G) Dos meses después. intraconducto.

(Fig. F) Revisión después de

(Fig. H) Recambio de medicación

Reimplantación dentaria de dientes permanentes

Conducta y reporte de caso

(Fig. I) Recambio de hidróxido de calcio. meses.

(Fig. K) Revisión a los siete meses. después.

(Fig. M) recambio de medicación intraconducto. dos meses.

(Fig. J) Revisión a los tres

(Fig. L) Ochos días

(Fig. N) Última revisión hace

Reimplantación dentaria de dientes permanentes

Conducta y reporte de caso DISCUSIÓN En este caso de acuerdo a la información proporcionada por la madre del paciente, ya había transcurrido más de 72 horas desde el trauma y también el diente fue manipulado con las manos directamente. Según Barrett EJ & Kenny DJ un tiempo extraoral superior a 120 minutos disminuye las posibilidades de éxito hasta en un 90% de los casos, por lo que el reimplante ya mostraba un cuadro clínico desfavorable. Teniendo esta contraindicación en cuenta se decide realizar el protocolo de reimplante dentario y seguimientos periódicos para la evolución del caso, explicándole tanto al paciente como la madre las complicaciones que podría traer consigo el proceder con este tratamiento y que el fracaso podría ser muy probable.

En las bibliografías revisadas el caso de reimplante dentario que ha transcurrido mayor tiempo entre el trauma y reimplante ha sido de 72 horas después, el diente fue conservado en un medio seco y el resultado final del mismo fue satisfactorio luego de cinco años. En este caso se tiene a favor su medio de conservación húmedo previo que según Andreasen JO y Andreasen FM Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo se pueden agravar según el tiempo y condiciones en que el diente esté fuera de la boca (deshidratación), pues en medio seco el fibroblasto no vive más de una hora.

El diagnostico actual es reservado, pues solo ha transcurrido un año desde que se inició su tratamiento. Lo común de estos tipos de traumas es presentarse en pacientes muy jóvenes los cuales tienen expectativas de seguir conservando sus dientes naturales toda la vida, por eso se tomó la decisión del reimplante con la posibilidad de al menos comenzar el tratamiento y esperar los resultados antes de someter al paciente a tratamientos protésicos, pero iniciar o no el tratamiento dependerá del criterio clínico del profesional del área de salud bucal y consentimiento del paciente. CONCLUSIÓNES Actualmente se le ha dado de alta al paciente y se la ha realizado una reevaluación en el área de odontopediatría hace dos meses. Los planes para el paciente será referirlo a una universidad de post-grado que pueda continuar el caso y que auxilien al paciente a conservar sus dientes permanentes en boca, ya que, la reabsorción radicular a avanzado progresivamente como se observa en el seguimiento radiográfico, tal y como se escribe en la literatura, se está presentando una alta tasa de fracaso del tratamiento.

El tiempo extraoral fue el factor más negativo que tuvo el caso ya que la indicación para un reimplante exitoso se debe realizar entre los primeros 20 a 30 minutos posteriores al trauma, no se debe manipular con las manos la raíz del diente y todo el tiempo debió ser manejado por la corana hasta llevar a un media húmedo que fue lo único que tuvo a favor el paciente.

Reimplantación dentaria de dientes permanentes

Conducta y reporte de caso

Referenciasbibliograficas 1. Sociedad Española de Odontopediatría - Odontología Pediátrica - PARA PADRES / Urgencias / Avulsión dentaria. (2017). [online] Odontologiapediatrica.com. Available at: http://www.odontologiapediatrica.com/avulsion_dentaria [Accessed 20 Feb. 2017]. 2. Isassi Hernández, H., Padilla Corona, J., Maldonado Ramírez, M. and Alvizo Luna, J. (2010). Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporal y permanente. [online] Imbiomed.com. Available at: http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=87380&id_seccion=2380 &id_ejemplar=8606&id_revista=146 [Accessed 20 Feb. 2017]. 3. Ove Andreasen, e. (n.d.). Luxación, avulsión. [online] Iztacala.unam.mx. Available at: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas9Trauma/radluxacion.html [Accessed 20 Feb. 2017]. 4. Avulsióndentaria EcuRed. (n.d.). [online] Ecured.cu. https://www.ecured.cu/Avulsi%C3%B3n_dentaria [Accessed 20 Feb. 2017].

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at:

5. Chaple Gil, A. and BaganetCobas, Y. (2014). Reimplante dentario después de 72 horas avulsionado. [online] Scielo.sld.cu. Available at: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072014000300005 [Accessed 20 Feb. 2017]. 6. Ruiz de Gopegui - Fernández, J. (2003). Incisivo central permanente avulsionado: Conducta y caso clínico. [online] Scielo.isciii.es. Available at: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138123X2003000400005&script=sci_arttext&tlng=pt [Accessed 20 Feb. 2017]. 7. Espinosa San Martín, M. (2013). Medicación. 1st ed. [ebook] Chile, pp.26-27. Available at: http://www.postgradosodontologia.cl/endodoncia/images/EspecialidadEndodoncia/Seminarios/20132014/DocMedicacion.pdf [Accessed 15 Mar. 2017]. 8. 4319

190Jordán F, Sossa H, Estrada JH. UnivOdontol. 2012 Ene-Jun; 31(66): 185-210. ISSN 0120-

9. Andreasen JO, Andreasen FM, Skeie A, Hjoting E, Scwarta O. Effect of treatment delay upon pulp and periodontal healing of traumatic dental injuries-a review article. DentTraumatol 2002;18:11627. 10. García Ballesta, C., Pérez Lajarín, L. and Cózar Hidalgo, A. (2003). Nuevas tendencias en el tratamiento de la avulsión dental. RCOE, [online] 8(2). Available at: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138123X2003000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es [Accessed 6 Apr. 2017].

Reimplantación dentaria de dientes permanentes

Articulo de reflexión

Agrandamiento gingival inducido por medicamentos Br.Esterlina Abreu y BrMichell Sanchez. Estudiantes de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

Se describe agrandamiento gingival inducido por fármacos como un crecimiento anormal del tejido gingival secundario al uso de medicamentos sistémicos, tales como los anticonvulsivantes, los inmunosupresores y los bloqueadores de los canales del calcio. Estos fármacos son estructuralmente distintos, pero tienen en común la acción de inhibir la captación celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la patogenia de los agrandamientos gingivales. 1,2 Este agrandamiento dificulta la eliminación del biofilm oral y puede llegar a producir gingivitis. La asociación de esta afección con el uso de ciertos fármacos se describió por primera vez en 1939 con la administración de un fármaco antiepiléptico, la fenitoína. 2 La gingivitis causada por el consumo de fármacos es una enfermedad multifactorial en cuyo desarrollo pueden influir varios aspectos, como la edad del paciente, la predisposición genética, las dosis de fármaco administrado, la duración del tratamiento, las concentraciones plasmáticas alcanzadas, el biofilm oral y la existencia anterior de una afectación gingival o periodontal. Los signos clínicos de esta afección son: enrojecimiento, sangrado y aumento de volumen de las encías. En algunos casos, ciertas personas experimentan alguna molestia, dolor o escozor. 3 Las manifestaciones clínicas del agrandamiento gingival, aparecen con frecuencia en un plazo de 1 a 3 meses, después de iniciar el tratamiento con los medicamentos asociados.El sector anterior de la boca suele ser la zona más afectada, aunque la gingivitis puede aparecer de forma más generalizada. 1,2 El agrandamiento gingival inducido por medicamentos comienza por un crecimiento de la encía en la región de la papila interdental y puede llegar a cubrir los dientes. El crecimiento severo origina problemas de habla y de masticación, así como de erupción dental y estéticos. Se sabe que la acumulación de placa dentobacteriana induce un Agrandamiento gingival inducido por medicamentos

Articulo de reflexión crecimiento aún más prominente de la encía dado que la higiene cada vez es más complicada.1,4 Es necesario la instrucción de los pacientes en un plan para mejorar la higiene bucal y controlar la placa dentobacteriana. Si el planteamiento es cumplido los pacientes mejoran en gran medida. Sin embargo, la única solución para crecimientos severos es la cirugía (gingivectomía) donde se remueve el tejido excedente. En casos donde el paciente debe tomar el medicamento de por vida es normal que el agrandamiento se vuelva a producir, por lo que se deben buscar varias opciones para eliminar o disminuir el agrandamiento además de la cirugía. 1 Los tres medicamentos más asociados a este agrandamiento son: ciclosporina, fenitoína y nifedipina. La hiperplasia gingival puede afectar hasta un 50% de los pacientes tratados con fenitoína. Se caracteriza por la presencia de inflamación y una importante respuesta fibrótica, sin que se identifique una mayor pérdida de hueso alveolar. Se manifiesta en los primeros meses de tratamiento y aparece con mayor frecuencia en niños. El grado de agrandamiento está directamente relacionado con la dosis, duración del tratamiento y los niveles plasmáticos de fenitoína.1,5 La relación entre la utilización de ciclosporina y desarrollo de hiperplasia gingival ya es conocida y se estima que hasta un 30% de los pacientes tratados con ciclosporina presentan agrandamiento gingival. Este agente inmunosupresor actúa suprimiendo la respuesta celular inmune, es utilizado para aumentar la supervivencia de pacientes sometidos a trasplante renal o de médula ósea, así como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y enfermedades dermatológicas. 5

La hiperplasia gingival suele ser reversible después de reducir la dosis de ciclosporina o tras su retirada; pero esto no es posible en todos los casos, por lo que se recomienda la escisión quirúrgica en combinación agentes antimicrobianos como metronidazol, claritromizina y azitromicina se han empleado para tratarla. 6 Uno de los efectos adversos asociados con frecuencia a la utilización de los antagonistas del calcio es la hiperplasia gingival en especial a la nifedipina, la incidencia de la hiperplasia puede variar entre el primer y noveno mes del tratamiento desde un 6% hasta un 20%. El agrandamiento gingival se resuelve tras la retirada del fármaco, siendo la mala higiene bucal un factor agravante del cuadro. 1,7 Otros antagonistas de calcio también se han asociado a hiperplasia gingival, aunque con una menor incidencia esto se debe a que existen evidencias que la relacionan a los antagonistas de calcio con un proceso inflamatorio asociado al polimorfismo del gen MDR1. Tomando en cuenta lo anterior la sustitución de un antagonista de calcio por otro no resolvería el problema, teniendo que considerar la utilización de alternativas de diferentes grupos terapéutico. 7 La hiperplasia gingival afecta de forma más importante el maxilar superior que al maxilar inferior. En las opciones terapéuticas no quirúrgicas es importante evitar el empleo de los medicamentos que la originan o reemplazarlos por alternativos que presenten una eficacia similar, en tanto en las terapéuticas quirúrgicas en los casos en los que no sea Agrandamiento gingival inducido por medicamentos

Articulo de reflexión posible retirar o sustituir el medicamento que origine la hiperplasia gingival, puede realizarse una gingivectomia o un levantamiento de colgajo.1,6 En conclusión, la gravedad del agrandamiento gingival en pacientes que toman estos medicamentos se correlaciona con un pobre control de biofilm al que se denomina factor conductual. Michel Tautto T en su revisión bibliográfica de periodontología señala que ´´La importancia de la placa como factor microbiano en la etiología del agrandamiento gingival influenciado por medicamentos se ha reconocido en la clasificación más reciente de enfermedades periodontales´´.7 La clorhexidina al 0.12% puede reducir la gravedad a estos medicamentos. El retiro o sustitución de estos medicamentos pueden tardan de una a ocho semanas para la resolución de las lesiones en la encía; pero no a todos los pacientes se les puede quitar la medicación y no todos responden favorablemente al tratamiento. 5,7 Según J Agustín Zerón GV en la revista mexicana de periodontología´´Las lesiones de agrandamiento gingival inducido por ciclosporinas exhiben principalmente la presencia de inflamación y poca fibrosis; las lesiones de nifedipina —y especialmente las inducidas por fenitoína— son altamente fibróticas.’’8 La inflamación es el requisito previo para el agrandamiento gingival. La calidad de la higiene oral, la susceptibilidad genética, el grado de inflamación, la duración de la medicación, la dosis diaria, la concentración sérica del medicamento, el uso concomitante de otros fármacos que también inducen el agrandamiento gingival, determinan la predisposición al agrandamiento. Es un hecho que no todos los pacientes que toman medicamentos desarrollan sobrecrecimiento gingival inducido por fármacos, por lo que los factores genéticos y los demás antes mencionados juegan un papel importante. Las medidas higiénicas bucodentales estrictas y las visitas regulares al dentista para la limpieza del sarro, podrían reducir la gravedad de la hiperplasia gingival; considerándose estas medidas como coadyuvantes, pero nunca como determinantes en el tratamiento de la enfermedad.

Agrandamiento gingival inducido por medicamentos

Articulo de reflexión

Referencias bibliograficas /

1. Rosales J. Agrandamiento gingival por ingesta de fármacos. [Internet]. 2017 [cited 18 February 2017]. Available from: http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/2807/1/Jaime%20Luis%20Loor%20 Rosales%205-3%20Odontologia%20Tesis.pdf 2. Diaz Caballero A, Arevalo Tovar L, Fonseca Ricaurte M. Agrandamiento gingival inducido por nifedipina. Reporte de un caso. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena [Internet]. 2017 [cited 18 February 2017];. Available from: http://file:///C:/Users/DELL/Downloads/DialnetAgrandamientoGingivalInducidoPorNifedipina-4788144.pdf 3. Ronald Gerardo Gavino Soriano,Agrandamiento Gingivales Medicamentosos; [Guayaquil, julio de 2014].[internet]. [ cited 18 february 2017]. Avalaible from: http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/5192/1/GAVINOronald.pdf 4. gingivitis asociada al consumo de farmacos. capsulas monograficas. [internet]. 2017 [ cited 27 february 2017]; available from: http://www.dentaid.com/uploads/resources/3_12102014211032_Salud_bucodent al_-_Gingivitis_asociada_al_consumo_de_farmacos_-_Higienistas_VITIS.pdf 5. CADIME. Publicado en Semergen. 2007; vol.33 núm. 05: http://www.elsevier.es/es/revistas/semergen-medicina-general-familia40/hiperplasia-gingival-medicamentos-13106659-el-dia-dia-ap-2007. 6. Fundación Juan José Carraro: http://www.fundacioncarraro.org/articulos_gingivales.php. 7. J. Aubia, M. Nàcher, M. Mir, J. Puig Marí, A. Oliveras, J. Lloveras y J. Masramón. Servicio Nefrología. Hospital I’Esperança. Institut Municipal InvestigacióMèdica (IMIM). Departamento Medicina. UniversitatAutònoma Barcelona. NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 1. 1994: http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefrologia-imprimir-articulohipertrofia-gingival-por-ciclosporina-estudio-los-efectos-del-suero-losX0211699594005979 8. Dra. YuditAlgozaín Acosta. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Militar Central. La Habana, Cuba 18 de febrero del 2008: http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol37_2_08/mil09208.htm

Agrandamiento gingival inducido por medicamentos

Revisión de literatura y reporte de caso

Prótesis Total Inmediata BrPaola Mena. Br.Yholenne Cruz. Estudiante de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

Resumen La prótesis dental inmediata es un tratamiento mediante aparatos bucales que permite reponer inmediatamente los dientes que le han sido extraídos en una sola sesión, para mejorar la estética y contribuir a una mejor masticación y habla. Tienen carácter provisional, para unos pocos meses, luego del remodelado óseo, tras la extracción, (Proceso de cicatrización) realizar el rebasado definitivo de la prótesis 1. Este artículo presenta una rehabilitación y reporte de caso clínico de un paciente masculino 60 años de edad, raza blanca, sin antecedentes de generales a quien se le realizo exodoncias múltiples para la colocación de una prótesis total inmediata como reemplazo de los dientes perdidos en la Clínica Odontológica de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña. Después de realizar las extracciones múltiples y colocadas la prótesis se debe evaluar a las 24 horas al paciente para observar la cicatrización, inflamación y satisfacción del mismo. Por ende, la prótesis tiene como objetivo principal poder reemplazar los dientes naturales a dientes artificiales en una sola sección (Prótesis Inmediata) y actúa como vendaje, protegiendo el coagulo e impide infecciones secundarias 2. Existen varios procederes clínicos con sus indicaciones muy precisas según las características particulares del paciente que se trate, al realizar esta actividad, pero en todos ellos la colocación de los dientes artificiales que ocuparán el lugar de los que se extraerán de forma inmediata no se realiza hasta después de realizar la prueba de los dientes de las zonas edentes previa 3.

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Introducción La prótesis total inmediata se define como una prótesis parcial removible completa fabricada para colocación inmediata después del retiro de los dientes naturales4. La dentadura inmediata tiene como objetivo básico la restauración de la función masticatoria, la estética y el mantenimiento de la salud del paciente5, también actúa como férula de cicatrización y regularización del reborde intervenido. Permitiendo a los pacientes continuar sus actividades sociales y de negocio sin estar en un estado edentulo.4 También se le conoce como prótesis provisional, puesto que la provisionalidad de la prótesis inmediata deriva del hecho de que deberá ser modificada. Luego de las modificaciones anatómica que sufre la cresta alveolar después de las extracciones y pasado el proceso remodelación ósea (proceso de cicatrización).4 Esta se construye ante de extraer los dientes remanentes y se coloca inmediatamente después. Se puede emplear en el caso tanto de una prótesis total unimaxilar como para ambos maxilares4. Dicha prótesis se ha venido utilizando desde tiempo remotos.6 Las ventajas de la misma son: A. Fomenta la salud del paciente. B. Proporciona una guía para una estética óptica y para la dimisión vertical. C. Evita el colapso de los músculos faciales. D. Actúa como vendaje que protege el coagulo, lo aísla del medio bucal e impide la aparición de infecciones. E. Existe menos dolor y se limita la inflamación.6 Desventajas: A. Mayor complejidad del procedimiento clínico: la presencia de dientes naturales compromete a tomar una impresión maestra exacta de las aéreas del borde la prótesis. B. Necesidad de mayor mantenimiento de la dentadura: las prótesis inmediatas precisan de ajuste continuo, balance oclusal y rebase internos por 5 o 6 meses. Después 8 a 12 meses la prótesis inmediata se debe rebasar con acrílico o hacerla de nuevos (Por la rápida reabsorción alveolar).4 El procedimiento quirúrgico puede variar según estos autores: Winkelr: sugiere extraer todos los dientes de una sola vez y en la misma cita la colocación de la prótesis. Leathers: aconseja extraer los dientes posteriores con 6 semanas de antecedencia, dejando los anteriores para ser removidos en la ocasión de la instalación.5 Al dejar las extracciones de los anteriores para la fecha de la colocación de la prótesis, el paciente sufre menos por: menor extensión de la herida, el acto operatorio es más corto, la adaptación del aparato es mejor porque este se apoya en la zona posterior ya cicatrizado.5 A continuación, se presentará una rehabilitación y reporte de caso clínico donde se realizó la exodoncia de todos los dientes presentes en boca para colocar una prótesis Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso total inmediata en ambos maxilares, se detallaran sus antecedentes personales, médicos y quirúrgicos. Como se realizó el plan de tratamiento y protocolo de acuerdo al caso, al mismo tiempo sus resultados.

Reporte De Caso Clínico Paciente masculino de 60 años edad de raza blanca, asiste a la escuela Odontológica de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña el 10 de mayo del 2016, cuyo motivo de consulta fue ¨Mejorar mi salud bucal¨. No evidenciándose síntomas ni signos clínicos asociados a alguna patología.

Fig.1 Vista Intraoral. Paciente con periodontitis crónica severa, para mejorar su estado periodontal se realizó raspado y alisado coadyuvante de profilaxis antibiótica. Al examen periodontal presento placa, sangrado al sondaje, con inflamación generalizada, presencia de retracciones gingivales y movilidad dentaria grado 1 y 2 con pronóstico regular y reservado de las piezas #17, 21,28.

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Fig.2.Radiográfica Panoramica. Múltiples ausencias dentarias, reabsorciones óseas verticales y horizontales (Mixta). Piezas dentarias ferulizadas. Radiopacidad al nivel de la corona de las piezas #17, 20, indicativo de restauraciones oclusales.

Fig.3.Periodontograma. El sondaje fue el siguiente. Antero – Superior 2-3 mm y Postero-Superior 2-3 mm. Pérdidas óseas generalizadas y resección gingival. Se realizó tratamiento periodontal con profilaxis antibiótica. No obstante paciente periodontalmente controlado.

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Fig,4. Periodontograma. El sondaje fue el siguiente, Antero –Inferior 1-2 m, y Postero – Inferior 2-5 mm. Pérdida ósea y resección gingival generalizada. Se realizó tratamiento periodontal con profilaxis antibiótica. No obstante paciente periodontalmente controlado.

Metodologia El plan de tratamiento es dividido en dos fases: Primera fase (Pre-Quirúrgica) comienza con la toma de impresiones de Alginato del maxilar y la mandíbula para la obtención de los modelos de estudios los cuales fueron posicionado en un articulador semi-ajustable, registrando las relaciones maxilomandibulares a través de rodetes confeccionado en las aéreas edentulas, al nivel de los dientes remanente (Se realiza la toma de color de la guía UREDENT. Se utilizó el No. 65.7 Segunda fase (Quirúrgica y Colocación) se realizó al paciente un procedimiento quirúrgico, puesto que se dividió en dos etapas según el autor Leathers: aconseja extraer los dientes posteriores con 6 semanas de antecedencia, dejando los anteriores para ser removidos en la ocasión de la instalación 8

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Fotografía Encerado. Luego de realizar las impresiones primarias, modelos de estudios, y articulación del mismo. Se confecciono el encerado de la futuraprotesis.

Fotografía Exodoncias. En el maxilar superior se realizó en una sola sección las extracciones de los dientes remanentes presentes. Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Fotografías Exodoncias. Realizamos las extracciones de los dientes posteriores, puesto a una semana ser extraído los demás dientes remanentes en boca. Para asíreducir el trauma al paciente.

Fotografías Exodoncias. Realizamos las extracciones de los dientes anteriores. Para la posterior a la misma la colocaciónprotésica.

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Fotografía Acondicionaador de tejido. Posterior a las extracciones se colocó el acondicionador ´Tempo´, para la instalación protésicas superior.

Fotografía Acondicionaador de tejido. Posterior a las extracciones se colocó el acondicionador ´Tempo´, para la instalación protésicas inferior.

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Fotografías Colocación Protésica. Posterior a las exodoncias y colocación del acondicionador de tejido, se instaló, la prótesis superior.

Fotografía Entrega Protésica. Instalación de ambas prótesis, tanto del maxilar superior como inferior.

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

FotografíaEntregaProtésica.PacienteRehabilitado

El acondicionador de tejido es un material de rebasado, que pueden aplicarse sobre las superficies de adaptación de la prótesis, se utilizan para proporcionar una almohadilla provisional que distribuya la carga masticatoria de los tejidos blandos y duros adyacentes. Está compuesto de polímero de metacrilato. En presentaciones de dos envases polvo-liquido 9.

Fotografía. Presentaciones del acondicionador

Prótesis total inmediata

Revisión de literatura y reporte de caso

Discusión

La prótesis inmediata se realiza en pacientes donde los dientes no admiten ningún tratamiento conservador y la ejecución de las exodoncias es obligatoria con la afectación estética y funcional correspondiente. Es por lo cual el paciente solicita su reposición de forma inmediata para evitar estas consecuencias 10. Esta presentará varias limitaciones como un deficiente sellado periférico. Por su carácter provisional, precisamente durante el periodo de máxima remodelación que sufre el hueso y las encías después de la extracción, tienen más tendencia a aflojarse, moverse y provocar rozaduras que las prótesis realizadas convencionalmente. Además, como se confeccionan antes de extraer los dientes, no pueden probarse, por lo que su estética y control en ajuste oclusal o mordida también suele estar menos lograda. En este caso se tuvo que aliviar nuevamente los frenillos tanto superior como inferior, rebajar la placa inferior para su adaptación en el reborde y unos puntos de contacto prematuros para oclusión balanceada, dando como resultado una prótesis cómoda y bien confeccionada para el paciente. Se recomienda una buena elección del paciente que este apto para recibir dicha rehabilitación, una buena toma de impresión con dientes, para que quede con la copia más exacta y fiel de la boca, para una correcta confección de la prótesis. Planificar previamente la cirugía para el mejor manejo y cuidado de los tejidos blandos para una mejor recuperación post operatoria.

Conclusión Durante la investigación realizada se ha llegado a la siguiente conclusión: Antes de realizar la extracción dentaria, se debe verificar la ficha clínica del paciente para estar seguro de que no presentan alguna enfermedad sistémica como: la diabetes, hipertensión, discrasia sanguínea, enfermedades cardiacas entre otras, que impiden realizar dicho actoquirúrgico. La colocación de la prótesis inmediata después de la extracción múltiple le traerá muchos beneficios al paciente, ya que le dará muchas ventajas, entre ella tenemos: la prótesis servirá como un agente hemostático el cual ayudará a la formación de la cicatrización en un periodo corto de tiempo, y además el paciente no perderá la función y la estética facial. El éxito de la cirugía también depende del paciente, por lo tanto, es necesario que le demos todas las indicaciones pertinentes para que posteriormente no exista ninguna complicación post operatoria.

Prótesis total inmediata

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Referencias bibliograficas

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Prótesis total inmediata

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Extracciones Múltiples en paciente con Lupus Eritematoso. Br.Ana Del Rosario, Analiz German.Estudiante de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

Resumen El Lupus Eritematoso es una crónica autoinmune de origen desconocido la cual perjudica el tejido conectivo y es más propensa en mujeres en edad reproductiva.1 En el siguiente caso trataremos sobre una paciente de sexo femenino donde se le realiza múltiples extracciones dentales y la misma padece de lupus eritematoso.

Marco teórico. El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad multisistémica y episódica, afectando principalmente el sexo femenino por la producción de estrógeno el cual es un factor predisponente en el desarrollo de la enfermedad. 3 El sistema inmune está diseñado para combatir las sustancias ajenas o extrañas al cuerpo, cuando una persona padece la enfermedad el mismos sistema inmunitario afecta y ataca a las células y tejido sano2. Se identifica por afectar diversos sistemas como el nervioso central, cardiovascular, músculoesquelético, renal y mucocutáneo entre otros.1 El riesgo sistémico en estos pacientes los convierte en individuos de alto riesgo para el tratamiento odontológico, por lo que se deben tener atenciones clínicas y Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso defensoras especiales para tratarlos y el odontólogo debe estar preparado para aplicar tratamientos adecuadamente a las necesidades del paciente.1

Debido a la naturaleza heterogénea del lupus hace que su diagnóstico sea difícil. El LES presenta una amplia variabilidad en las lesiones, por lo que según sus características clínicas se pueden clasificar en dos grupos: el lupus eritematoso cutáneo y el lupus eritematoso sistémico.3 Se ha reportado que el 20% al 45% de los paciente con LES presentan generalmente lesiones en boca las cuales se pueden localizar en la mucosa bucal, el paladar duro, los labios, borde del bermellón y en algunos casos el paciente puede presentar xerostomía, presentando úlceras crónicas o eritema de dimensiones variables, con períodos de exacerbación y remisión. Estas manifestaciones pueden variar dependiendo del cuadro clínico del paciente desde leves, graves o agudas, intermitentes y persistentes, debido a que los signos y síntomas aparecen combinados y no de manera específica.3 A pesar de que las primeras manifestaciones de esta enfermedad son en la cavidad bucal, en donde es observable comúnmente una hiperpigmentación de la mucosa bucal, sirviendo como una alerta ante una insuficiencia renal. Por ello se debe enfatizar en el refuerzo de una buena higiene bucal y vigilancia continua para cualquier signo de infección en la cavidad bucal.3 Los fármacos usados para controlar la actividad del LES pueden causar alteraciones intrabucales significativas, como en el caso del tratamiento con inmunosupresores como los corticoesteroides los cuales facilitan las infecciones oportunistas, por otra parte el metotrexate frecuentemente causa mucositis, los AINEs pueden inducir hemorragia gingival por la inhibición de la agregación plaquetaria, en cuanto a la ciclosporina y la nifedipina causan comúnmente agrandamiento gingival.3 A pesar de no estar relacionadas directamente, la enfermedad periodontal podría influenciar en la progresión del LES y viceversa. Este contribuye con el desarrollo de la arterioesclerosis, la cual es una de las principales causas de muerte en pacientes con LES. Un diagnóstico diferencial del LES es el liquen plano, pues ambos presentan similitudes.3

Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso Al momento que el paciente vaya a ser intervenido se debe de indicar fármacos que no sean metabolizados a nivel renal. Los odontólogos constantemente prescriben antiinflamatorios no esteroideos (AINES), Ácido acetilsalicílico, penicilina, cefalosporinas, tetraciclinas y antimicóticos, estos son medicamentos que tiene alta incidencia de daño renal, si existiera la necesidad de prescribir algún tratamiento para dichos pacientes, se recomienda indicar fármacos como el acetaminofén para cuadros doloroso, la clindamicina para ciertos cuadros infecciosos.3 En el examen clínico se deben descartar procesos infecciosos asociados a los tejidos dentarios y periodontales pues son frecuentes en estos pacientes por la terapia inmunosupresora a la que están sometidos y usualmente progresan rápidamente y cursan de forma silente o subclínica también como resultado de la medicación.1 Es necesario destacar que la interconsulta con el médico tratante o de cabecera se considera un procedimiento de rutina antes de iniciar el tratamiento en estos pacientes y más aún si requieren algún tipo de intervención quirúrgica. 3 Las lesiones en la piel producidas por el lupus eritematoso sistémico constituyen una de las manifestaciones más frecuentes de esta enfermedad. Estas lesiones muestran una gran variabilidad, tanto en su expresión clínica como histológica, lo que dificulta su comprensión y estudio. Los pacientes que cursan con lupus cutáneo no necesariamente tienen complicaciones sistémicas graves, pero sí importante morbilidad por afección en la calidad de vida dada la extensión de las lesiones, tendencia a la cronicidad y el riesgo de cicatrices; de ahí la importancia de instaurar un tratamiento rápido y eficaz.4 El LES que hoy en día, se considera una enfermedad compleja y misteriosa, más que su propio nombre. En los Estados Unidos más de un millón de personas afectadas con Lupus, presentan una gran variedad de síntomas. En más de la mitad de los casos es letal. Estudios realizados en Nueva York, demuestran que el 90% de los pacientes con Lupus son mujeres, en donde las afroamericanas son tres veces más susceptibles a desarrollar la enfermedad que las de raza blanca. 5 Se presenta en edades que van de 15 a 40 años durante los picos de fertilidad, por lo que los estrógenos (hormonas sexuales femeninas) se consideran como un factor clave en el desarrollo. Los factores ambientales pueden disparar el Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso Lupus. Por ejemplo, la luz solar, que exacerba la enfermedad induciendo entre otros factores, la inflamación y alteraciones a nivel renal en algunos pacientes. La prescripción de ciertas drogas, en donde se incluyen medicamentos para el corazón y antipsicóticas, pueden causar efectos lupídicos. Los virus y bacterias pueden afectar al sistema inmunológico haciéndolo más susceptible a su desregulación.5 El LED se presenta en todas las razas. A diferencia del LES, es más común en mujeres mayores de 40 años de edad y tiene una evolución crónica e insidiosa. El LED constituye una lesión crónica, consistente en placas eritematosas con descamación, que se localizan en piel cabelluda, orejas, cara y cuello. Los pacientes con LES y lesiones discoides. Dado que la exposición a la fracción ultravioleta (UV) de la luz solar incrementa las lesiones, es indispensable usar filtros o protectores solares y evitar los medicamentos y/o substancias fotosensibilizantes. 5 La gran diversidad de órganos que, bien de forma aislada o simultánea, pueden ser afectados en él LES es la causa de sus numerosas y dispares manifestaciones clínicas. Por tal motivo y por ser una enfermedad que evoluciona a brotes, no existe un cuadro clínico característico ni regularidad alguna en cuanto a la presentación y curso de la enfermedad.6 El estrés emocional y físico, el embarazo, diversos fármacos, las infecciones intercurrentes y la luz ultravioleta de la radiación solar pueden implicarse como factores desencadenantes de un brote o del inicio de la sintomatología clínica del LES. Entre las manifestaciones generales inespecíficas más frecuentes del LES se destacan la fiebre, la anorexia y la astenia. La fiebre se presenta en alrededor del 50% de los pacientes y configura patrones diversos. En la mayoría de los casos es moderada, aunque en ocasiones puede ser elevada y cursar con escalofríos; en tales ocasiones siempre deberá descartarse la existencia de un proceso infeccioso sobreañadido. La astenia y la anorexia pueden ser moderadas o importantes y, en ocasiones, preceden durante largo tiempo a otros síntomas clínicos más específicos.6 El lupus eritematoso cutáneo subagudo es una afección cuya manifestación clínica más importante es la aparición de lesiones cutáneas floridas, a menudo extremadamente fotosensibles y con un borde serpiginoso característico. Esta afección puede también incluir otras manifestaciones sistémicas como síndrome de Sjögren, pericarditis, artritis y, en ocasiones, la aparición de bloqueo cardíaco Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso congénito en los recién nacidos de estas pacientes (lupus neonatal). La mitad de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo subagudo desarrolla un LES definido.6 El Lupus neonatal es un subgrupo clínico del LES que se caracteriza por la aparición de diversas alteraciones transitorias, como lesiones cutáneas similares a las del lupus eritematoso cutáneo subagudo, hematológicas y visceromegalias. Por el contrario, no resultan afectados ni el riñón ni el sistema nervioso central. Su incidencia es escasa y es más frecuente en los recién nacidos de sexo femenino. Aunque habitualmente es autolimitado, en ocasiones puede afectarse el tejido de conducción cardíaco y provocar diversos grados de bloqueo auriculoventricular, lo cual ensombrece el pronóstico por su irreversibilidad.6 Las lesiones en la piel producidas por el LE constituyen una de las manifestaciones más visibles y frecuentes de esta enfermedad. Estas lesiones muestran una gran variabilidad, tanto en su expresión clínica como microscópica, lo que dificulta su comprensión y estudio. Los pacientes que expresan enfermedad en la piel no tienen, en su mayoría, complicaciones sistémicas graves pero sí importante morbilidad dada la extensión, cronicidad, riesgo de cicatrices y desfiguramiento de la apariencia física que las lesiones cutáneas pueden ocasionar. Los mecanismos patogénicos exactos que conducen al desarrollo de lesiones cutáneas en el LE no se conocen pero probablemente la radiación ultravioleta juega un papel importante. La apoptosis de los queratinocitos inducida por esta radiación y los estímulos proinflamatorios que se desencadenan como consecuencia del déficit en la eliminación de estas células apoptóticas constituyen probablemente los pilares en los que se basa la etiopatogenia de esta enfermedad en la piel. Sin embargo, restan múltiples interrogantes aún por dilucidar. El tratamiento se basa en la fotoprotección, la aplicación tópica de corticoides y la administración oral de antipalúdicos. 7 Cabe destacar que desde el punto de vista obstétrico la paciente lúpica tiene mayor riesgo de aborto, prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, preeclampsia y lupus neonatal. Desde el punto de vista reumatológico, se sabe que ocurren más exacerbaciones del lupus durante el embarazo, especialmente en el último trimestre y puerperio. Es aceptado por todos que es un buen pronóstico la ausencia de actividad lúpica en los seis meses previos al embarazo .

Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso El manejo obstétrico de la paciente lúpica dependerá de la asociación de patologías y de la exacerbación del lupus. Por otro lado, dado que la fertilidad no está afectada, es muy importante el uso de métodos anticonceptivos adecuados en estas pacientes, así como también una adecuada evaluación preconcepcional.8 El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiación ultravioleta, la eliminación de fármacos potencialmente peligrosos como los diuréticos, piroxicam, etc. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de protección de 15 o mayor, resistentes al agua o al sudor, que sean efectivos contra la luz ultravioleta A y B. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia. Las lesiones cutáneas agudas con frecuencia acompañan a otras manifestaciones sistémicas y responden al tratamiento de éstas. Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico; sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización, existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrización. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para minimizar los efectos secundarios, tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias. Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias, durante dos semanas, seguido de dos semanas de descanso. Se recomiendan esteroides de baja potencia, como hidrocortisona, para las lesiones faciales, de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados. Cuando las lesiones son numerosas no es tratamiento seguro ni recomendable, porque puede presentarse atrofia de la piel y cambios pigmentarios.9

Reporte de caso Paciente femenina de 35 años de edad acude a la escuela de odontologia en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, refiriendo que tiene dientes coronalmente destruidos y dolor intenso en la zona postero-inferior izquierda , motivo por el cual no se cepilla debido a que durante la higienización dental aumenta el dolor en esta zona.

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Revisión de literatura y reporte de caso

Figura 1 y 2: Se muestra imágenes intraorales de la paciente mostrando múltiples caries, múltiples restos radiculares y espacios edentulos.

En la anamnesis la misma da a conocer que fue diagnosticada y padece de Lupus Eritematoso. Durante la observan clínica presenta inflamación, placa bacteriana, periodontitis localizada, apiñamiento, múltiples caries, procesos infecciosos en restos radiculares y espacios edentulos .

Radiografía Panorámica.

Figura 3: Se obtiene el examen radiológico en el cual se observa ausencia coronal de los dientes 3, 14, 16, 17, 30, 31 y 32. Radiolucidez a nivel apical en los dientes 3, y 20 indicativo de lesión periapical y radiolucidez en los dientes 1, 20, 15, 4, 8, 9, 24, y 26 indicativo de lesiones cariosas.

Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso

La paciente es referida hacia el área de cirugía para posteriormente proceder a la extracción de los restos radiculares. Se le realizó una primera intervención para la extracción de restos radiculares que corresponde a las piezas 30, 31 y 32. Durante el procedimiento las horas de trabajo se prolongaron más de lo habitual, debido a que la condicion de la paciente provocaba que la sangre se coagulara más rápido de lo normal, impidiendo la visión clara de los restos radiculares a extraer. Estos se lograron visualizar en el momento que fueron extraídos. Se realizó el curetaje y limado de hueso para eliminar los bordes filosos de los alveolos, luego de este proceso se realizó una sutura utilizando la técnica continua y se le explicó las indicaciones postoperatorias y cuidados que debe tener durante la recuperación de la cirugía.

Figura 4: Se observa la sangre coagulada en los alveolos del paciente impidiendo la observación de los restos radiculares durante la luxación.

Figura 5: Curetaje de los alvéolos para eliminar el tejido granulomatoso. Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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RevisiĂłn de literatura y reporte de caso

Figura 6: Alveolo listo para ser suturado.

Figura 7: Sutura continua.

Figura 8: Restosradicularesextraidos. Extracciones mĂşltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso

Conclusión

El lupus eritematosa es una enfermedad sistémica, en la cual el paciente debe de acudir a hacia su médico general para controles periódicos y verificar su estado constantemente. Sin excluir al odontólogo, a pesar de que es normal que se presenten ciertas manifestaciones orales en la cavidad bucal en muchas ocasiones pasan por desapercibido. La condición de estos pacientes, desarrollan múltiples lesiones en la cavidad bucal, que deben de ser tratadas por el médico que le compete esta área en el momento indicado y así actuar rápidamente para su posterior beneficio. En el momento que el estomatólogo proceda a realizar algún tratamiento a un paciente con Lupus Eritematoso debe conocer los riesgos o efectos secundarios, que este pueda desarrollar luego de una intervención quirúrgica o cualquier tipo de procedimiento que se deba realizar para la salud oral del paciente. Es necesario destacar que la interconsulta con el médico tratante o de cabecera se considera un procedimiento de rutina antes de iniciar el tratamiento en estos pacientes. Así como se debe de indicar fármacos que no sean metabolizados a nivel renal por lo que se recomienda indicar fármacos como el acetaminofén para cuadros dolorosos y la clindamicina para ciertos cuadros infecciosos. Si se lleva a cabo las pautas necesarias y se indican los medicamentos correctos, el paciente se mantendrá controlado sistémicamente sin ningún tipo de efecto secundario y con la seguridad de que el paciente tendrá las mejoras necesarias para mantener una salud oral estable.

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Extracciones múltiples en paciente con lupus eritematoso

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Revisión de literatura y reporte de caso

Osteosclerosis Idiopática Br.Carol González y Angelli Valdez.Estudiante de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

Resumen La osteoesclerosis idiopática fue descrita por Stieda en 1905 y mas tarde por fischer en 1912; (2,5) también conocida como isla de hueso denso, cicatriz osea, isla de hueso compacto, osteopetrosis periapical focal, etc. Es una área focal de hueso compacto y puede encontrarse en el esqueleto como mandibula, huesos largos y la pelvis. Su origen es desconocido y asintomático; pero es aceptada como variante anatómica causada por un desarrollo predominante de hueso aislado, por un trauma de oclusión o de origen idiopático. Son de tama;o peque;o que no causa expasion osea, en algunos casos podría impedir la erupción de un diente . Introducción La Osteoesclerosis Idiopática (OI) es una variante anatómica que fue inicialmente descrita por Stieda en 1905 y más tarde por Fischer en 1912. Es también conocida como: isla de hueso denso , isla de hueso compacto , cicatriz ósea , hueso o alveolo esclerótico , hueso esclerótico idiopático focal , osteopetrosis periapical focal , enostosis , eburnación ósea , hueso espiral , Osteoesclerosis focal , o solo osteoesclerosis. La OI se define como un área focal de hueso compacto y puede encontrarse en muchas partes del esqueleto, como los maxilares; pero principalmente en pelvis y huesos largos (es directamente proporcional al crecimiento y desarrollo del hueso). Su origen es desconocido y asintomático; es aceptada como una variante anatómica, ya que no está relacionada con inflamación, displasia, neoplasia o desorden sistémico. Puede ocurrir por posible trauma de Osteosclerosis Idiopática

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Revisión de literatura y reporte de caso la oclusión, cicatrices o ser de origen idiopático. También puede ser resultado de un desarrollo predominante de hueso aislado durante el crecimiento óseo. Otra teoría involucra al estrés interno que suprime el suministro sanguíneo y forma una masa ósea dentro de los maxilares. En algunos casos ese aumento en la densidad ósea podria impedir la erupción de un diente o pudiera provocar una reabsorción radicular (muy común en los 1eros molares). Podríamos confundirlo con una osteitis condensante, pero la presencia de los elementos periodontales descartaría a esta última. Dentro de los huesos maxilofaciales la OI se encuentra principalmente en la mandíbula se presenta en mayor porcentaje en las personas de origen africano, japoneses, chinos o indochinos y no tiene predilección por el sexo. Dentro de los diagnósticos diferenciales podemos considerar a:          

Osteítis condensante Restos radiculares Exostosis Hipercementosis Cuerpos extraños Dientes impactados Displasia cementaria periapical Osteoma osteoide Cementoblastoma benigno Odontomas u otras lesiones benignas fibro-óseas

No es necesario tratamiento debido que es una variante anatómica que no evoluciona, aunque persisten por años. Sin embargo, se recomienda seguimiento radiográfico periódico para asegurar que la impresión diagnóstica radiográfica sea la correcta. La incidencia de la OI ha sido reportada desde 2,3% hasta 8% y la edad promedio en que se manifiesta es entre los 20 a 40 años de edad.

Radiología

Fig. 1 (6) Osteosclerosis Idiopática

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Revisión de literatura y reporte de caso

Fig.2 (7)

Son consideradas hallazgos radiográficos, pueden ser de varios tamaños desde 2mm hasta 2cm de diámetro, o las lesiones pueden ser tan grandes que cubren casi la totalidad del espesor de la mandíbula, pero no alcanzan un tamaño suficiente para causar expansión de las tablas óseas. En casos excepcionales se han reportado islas de hueso denso "gigantes" que miden hasta 7cm. KS Suelen ser de límites definidos y tener una forma redonda, elíptica, ovalada o irregular. La presencia de un halo radiolúcido o cápsula es raro. La periferia es usualmente bien definida pero ocasionalmente se entremezcla con las trabéculas del hueso circundante, con espículas que se irradian desde sus márgenes. Su apariencia interna puede ser uniformemente radiopaca, vidrio esmerilado, aspecto punteado o trabéculas gruesas que pueden extenderse más allá de la zona de mayor densidad. Pueden ser únicas o múltiples en un mismo hueso, o múltiples en diferentes huesos. Pueden ubicarse próximo a un diente sano, en los ápices de las raíces, entre las raíces o separada y lejos de los dientes. No desplaza ni deforma corticales anatómicas. El espacio del ligamento periodontal puede estar obliterado por la masa o ser de espesor normal o ensanchado, característica que no ha sido explicada adecuadamente. La lámina dura de las piezas adyacentes a la OI puede desaparecer y mimetizarse dentro de la masa esclerótica, la cual puede extenderse más allá de los ápices del diente adyacente y ocupar incluso el espacio interradicular en ambos sitios de un diente. .Tienen predilección por la zona de molares y premolares inferiores. En ciertos casos la OI puede provocar reabsorción radicular externa, donde el diente afectado puede requerir tratamiento endodóntico o extracción. Cuando se asocia a infección

Osteosclerosis Idiopática

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Revisión de literatura y reporte de caso secundaria los procedimientos quirúrgicos deben ser llevados a cabo con cuidado para no causar lesiones en las áreas circundantes; aunque es infrecuente ESTUDIO SOBRE LA INCIDENCIA DE (OI) EN SEXO FEMENINO Y MASCULINO MATERIALES Y MÉTODOS El diseño del presente estudio fue de tipo descriptivo, transversal y retrospectivo. La selección de las TCHC se realizó a través de un muestreo por conveniencia utilizando la totalidad de las tomografías bimaxilares que cumplían con los criterios de inclusión, tomadas del Servicio de Radiología Oral y Maxilofacial de la sede de San Isidro Posgrado de la Facultad de Estomatología de la UPCH, durante el periodo enero 2011- diciembre 2012. Se incluyeron las TCHC que presentaban imagen hiperdensa localizada en hueso alveolar y adyacente a áreas dentadas, imágenes nítidas e imágenes sin áreas hipodensas circundantes. Se excluyeron las TCHC que tenían imágenes hiperdensas en relación a diente con caries profunda, restauraciones grandes, malposición, o que servían como pilares de puentes fijos o dentaduras parciales, áreas mixtas características de displasia periapical cemental y otras lesiones fibro-óseas de origen del ligamento periodontal, hiperdensidades solitarias en regiones edéntulas amplias, hiperdensidades menores a 3mm o de aspecto lineal o calcificaciones de los canales nutricios, evidencia sugerente de una lesión expansiva, asociados con reabsorción del diente adyacente o tomografía computarizada de haz cónico de pacientes con patología intraósea evidente y/o malformaciones craneofaciales. Variables y covariables Las variables tomadas en cuenta fueron: 8 • Edad y género: datos que se obtuvieron del registro de la TCHC. • Número: cantidad de lesiones presentes en los maxilares. • Localización: se consideraron por arcada maxilar y mandíbula, por lado derecho e izquierdo y en ellos las siguientes regiones: incisiva, canina, premolar, molar, incisivocanino, caninopremolar, premolar-molar e incisivo-premolarmolar. • Tamaño: se registró en milímetros, midiendo en la tomografía la línea trazada en el eje mayor de la OI. • Forma: de acuerdo a la figura del contorno externo, se registró como: redondeada, ovalada e irregular. • Límites: según el contorno externo de la OI se registró como: definido o no definido. Características imaginologicas de la osteosclerosis idiopática de los maxilares evaluada con tomografía computarizada de haz cónico RevEstomatol Herediana. 2015 Abr-Jun; 25(2). 103 Osteosclerosis Idiopática

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Revisión de literatura y reporte de caso • Posición cefalo-caudal: Cefálico: adyacente a la cima alveolar. Medio: se encontró solo en la médula ósea. Caudal: adyacente al borde basal de la mandíbula o al piso de fosas nasales/senos maxilares. Céfalo-medio: adyacente a la cima alveolar con extensión al tercio medio de los maxilares. Caudal-medio: adyacente al borde basal de la mandíbula o al piso de fosas nasales/ senos maxilares con extensión al tercio medio de los maxilares. Céfalocaudal: adyacente a la cima alveolar y al borde basal de la mandíbula o al piso de fosas nasales/senos maxilares. • Posición vestíbulo-lingual: Vestibular: adyacente a la tabla ósea vestibular. Lingual/palatino: adyacente a la tabla ósea lingual o palatina. Medio: cuando se encontró solo en la médula ósea. Vestíbulo-medio: adyacente a la tabla ósea vestibular con extensión al tercio medio de los maxilares. Linguo-medio: adyacente a la tabla ósea lingual o palatina con extensión al tercio medio de los maxilares. Vestibulo-lingual: relacionado con la tabla vestibular y lingual o palatina. • Relación a la pieza dentaria: vínculo de la osteoesclerosis con respecto a las piezas dentarias, se registró como: entre los dientes con contacto, entre los dientes sin contacto, contacto con diente a nivel apical, contacto con diente a nivel lateral, contacto con diente a nivel apical e interradicular, separada del diente, región edéntula. La investigadora principal fue capacitada y calibrada por un radiólogo oral y maxilofacial con una experiencia de 10 años. Dicha calibración fue desarrollada en 20 tomografías computarizadas de haz cónico (Siemens, Alemania) que opera de 10mA a 42mA y 85kV de acuerdo a cada paciente, todas las imágenes digitales fueron exportadas a una computadora Lenovo H61 y evaluadas a través del software Galileos 1.7.2. y el valor de Kappa interobservador varió entre 0,948 a 1 y el Kappa intraobservador fue de 1. La investigadora evaluó máximo diez TCHC por día y de forma interdiaria. Todas las sesiones de visualización se llevaron a cabo en una habitación tranquila con luz ambiental tenue. Las imágenes digitales se analizaron en una pantalla de alta resolución de 21 pulgadas, la resolución de pantalla se fijó en 1600x900 píxeles con una profundidad de color de 32 bits. Se utilizaron pruebas de tendencia central para evaluar el tamaño de la OI. Se usó distribución de frecuencia para las variables de edad, género, localización, número, límite, forma, posición céfalocaudal, relación vestíbulo-lingual y relación a la pieza dentaria. Se utilizaron tablas de contingencia para determinar la relación entre la asociación edad con sexo y edad con número. Se realizó la prueba estadística chi cuadrado para las variables edad con sexo; y localización según arcada por lado. Se realizó la prueba estadística “t” de student para muestras independientes para la variable tamaño. Los análisis fueron realizados en el programa estadístico SPSS 20.0. RESULTADOS Se revisaron 454 TCHC de los cuales 28,6 % (130 casos) presentaron OI. La prevalencia de OI en el sexo femenino fue de 28,7% (84 casos) y en el sexo masculino de 28,6% (46 casos). La edad de la población varíó de 3 a 83 años, con una media de 42,6 ± 17 años. Las Osteosclerosis Idiopática

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Revisión de literatura y reporte de caso OI se encontraron en un rango etario de 13 a 79 años de edad con promedio de 43 ± 14,4 años El sexo femenino presentó en su mayoría OI, en la sexta década con 16,9% (22 casos) y en el sexo masculino se presentó en su mayoría en la cuarta década 9,2% (12 casos). No se encontró diferencias estadísticamente significativas (p=0,727) entre edad y sexo . La distribución del número de OI según edad se detalla en la tabla 3. La distribución de las OIs según arcada por lado se detalla en la Tabla 4. No se encontró diferencias estadísticamente significativas (p=0,641) entre lado derecho e izquierdo. En la tabla 5 se describe distribución de la localización por regiones y se encontró los mayores porcentajes en la región molar inferior izquierda 29,2% (52 casos) y molar inferior derecha 27,5% (49 casos). El tamaño promedio de la OI fue 6,84 ± 3,1mm, no se encontró diferencias estadísticamente significativas (p=0,303) entre los promedios de tamaños de las OIs del maxilar superior e inferior. 8 EJEMPLO CASO II Reporte de Caso Una paciente de género femenino de 20 años de edad, se presenta a la clínica odontológica, de la escuela de odontología de la Universidad Nacional pedro Henríquez Ureña para un ingreso al sistema y chequeo rutinario. Durante el examen extra oral no se observa ninguna anomalía sino hasta que se realiza el examen radiográfico donde se describe un foco radio opaco denso en la zona para medial a nivel del ápice de las raíces distales de las piezas 31 y 32. El foco se presenta con forma de vidrio esmerilado de forma y bordes irregulares. Su Diagnóstico diferencial fue realizado con casos de osteítis condensante, hipercementosis y Cementoblastoma. Luego de estudiar las características vistas en la imagen radiográfica comparadas con la revisión bibliográfica realizada en este trabajo de investigación concluimos que su Diagnostico final resulto ser: “Osteoesclerosis Idiopática”. 9

Osteosclerosis Idiopática

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Revisión de literatura y reporte de caso

fig.1 Radiografia panormaica

Paciente femenino de 18 años de edad, se presenta en la clínica odontológica de la “Universidad Nacional Pedro HenríquezUreña para una evaluación y posteriormente restaurar cualquier pieza con caries.

Osteosclerosis Idiopática

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Revisión de literatura y reporte de caso En la revisión clínica no teníaningún tipo de anomalía; solamente algunas caries en las superficies oclusales de algunos molares. En cambio en el examen radiográfico se describe una radiopacidad bien delimitada de forma redonda en la zona paramedial debajo del primer molar inferior derecho casi extendiéndose al segundo premolar inferior izquierdo. Sin estar justo encima del ápice sino más debajo de este. Su diagnóstico diferencial fue realizado con casos de cementoma y hipercementosis los cuales fueron descartados luego de su posterior estudio que confirmaron que era una osteoclerosis idiopática.

Conclusión Luego de hacer una minuciosa revisión de literatura y estudiar las características principales del examen radiográfico, el diagnostico arrojo a una Osteoesclerosis idiopática, descartándose la hipercementosis o cementoma por no estar asociado al diente y por consiguiente al cemento radicular. Es importante mantener una constancia para observar si la lesión evoluciona ya que podría ser confundido con un tipo de anomalía ósea.

Osteosclerosis Idiopática

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Referenciasbibliograficas

2. Janet K , et al. Características imaginológicas de la osteosclerosis idiopática de los maxilares evaluada con tomografía computarizada de haz cónico. Revista Estomatológica Herediana 2015; [Internet]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S101943552015000200003&script=sci_arttext 3.GerulliMariani et al. Dense bone island of the jaw: a case report. Oral &Implatology 2008; [Internet] July- Sep 1(2) 87-90. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3476511/ 4. Padilla A. Osteoesclerosis idiopática. Universidad de los Andes, [Internet].:1. Disponible en: https://radiologiaoral.wordpress.com/2014/07/18/osteoesclerosis-idiopatica/ 5. Herrera R. Osteoesclerosis Idiopática. Instituto de Diagnostico Maxilofacial 2015; [Internet] 31 de Agosto . Disponible en: http://idmperu.com/casos/item/78-osteoesclerosis-idiopatica 6 . Marques Silva et al. A rare compilation of idiopathic osteosclerosis.Med Oral, Patol Oral y Surgery Bucal.2007;12 (3). 7. Padilla A, Ruprecht Axel. Estudio radiográfico de la esclerosis de los maxilares. Facultad de Odontologia de los Andes Merida-Venezuela 2008; [Internet] Disponible en: http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/29887/1/esclerosis.pdf 8. Tenorio-Estrada et al. Características imaginológicas de la osteosclerosis idiopática de los maxilares evaluada con tomografía computarizada de haz cónico. Revista Estomatologica Herediana 2015; [Internet] 25(2). Disponible en: http://www.upch.edu.pe/vrinve/dugic/revistas/index.php/REH/article/view/2456/2391 9. Santos L., OsteoesclerosisIdiopatica . Escuela de Odontologia Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña 2016; 26 de Agosto. [Internet]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/306918186_Reporte_de_caso_clinico_sobre_osteoesclerosi s_idiopatica

Osteosclerosis Idiopática

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Torus palatino Br. Loudwin De Los Santos y José Vladimir Díaz .Estudiantes de Odontologia,Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña. (UNPHU)

Resumen los Torus constituyen protuberancias hiperplasicas óseas benignas de hueso compacto de crecimiento lento, usualmente asintomático que pueden aparecer tanto en el maxilar superior como en el inferior cuya base es plana. Los torus palatinos pueden observarse a nivel de la línea media en paladar duro, llegando a los márgenes de la apófisis palatina a nivel de la sutura media del paladar. Comprometiendo ambos lados de dicha sutura. Estos no representan ningún tipo de amenaza patológica ni funcional a menos de que interfiriera en la confección de un posible aparato protético.

Introducción El termino Torus fue introducido por primera vez por Kupfer y Bassenhagel en 1879 1 y estos se describen como protuberancias hiperplasias óseas benignas de hueso compacto de crecimiento lento, usualmente asintomático que pueden aparecer tanto en el maxilar superior a nivel de la línea media del paladar duro, llegando a los márgenes de la apófisis palatina, como también en la mandíbula comprometiendo las facetas linguales de esta a nivel de los premolares. 12. Histológicamente los torus están compuestos por hueso maduro trabeculado denso recubiertos por una fina capa de tejido mucoso que debido a su menor Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

espesor en comparación con el resto, suele ulcerarse con facilidad especialmente en pacientes que presenten contactos continuos (trauma crónico) con estas protuberancias como portadores de prótesis.1 Estos no representan ningún tipo de amenaza patológica ni funcional a menos de que interfiriera en la confección de un posible aparato protético. 3,4 Etiología: Actualmente la aparición de un torus puede ser considerado como la interrelación entre factores genéticos; sugiriendo un carácter autosómico dominante, Dietéticos; el consumo de alimentos ricos en vitamina D y ácidos grasos poli instaurados (omega 3, 6) que ayudan en el crecimiento óseo y factores ambientales; micro-traumas en su formación de hueso esclerótico. 3,5

Incidencia: Existe literatura variada acerca de la incidencia de torus tanto mandibular como palatino, estos datos varían según el grupo étnico en que se realizó el estudio. Un estudio realizado por el instituto de de patología oral de la universidad de chile determino que la frecuencia de torus en personas de raza blanca era de un 25% mientras que en personas de raza negra era de un 19%.1,2,3,4 El torus mandibular no tiene predilección aparente por el sexo del individuo, este se presenta usualmente en pacientes adolecentes-adultos desde 11 hasta los 49 años y muy rara vez en pacientes menores de 10 años o mayor de 50 años. Existen otros factores importantes de mencionar acerca de la incidencia de torus, en el 2015 un estudio realizado por Pei-Jung Chao et al, descubrió una relación directa entre los pacientes que sufren de hipertiroidismo y la presencia de torus.3

Tratamiento:

Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

El tratamiento de elección es la exéresis siempre y cuando la lesión se encuentre dentro de las indicaciones siguientes:     

Requerimientos protésicos Relación con la fonación Relación con los traumatismos con la mucosa Cuando se ve comprometida la higiene del paciente Cuando estén asociados a procesos infecciosos como la osteomielitis y a procesos neoplásicos como carcinomas.

Reporte de Caso Clínico

Paciente femenino de raza negra de 50 años de edad llega a la clínica odontológica de la Universidad Pedro Henríquez Ureña con el deseo de confeccionarse una prótesis total. Durante el examen clínico se observa y estudia las características faciales de la paciente, por la pérdida del soporte dentario la paciente presenta características típicas de un paciente eduntulo total; colapso facial, hundimiento del labio superior, altura facial perdida.

Un crecimiento exofitico de consistencia dura y firme en el paladar del paciente aproximadamente de 35 milímetros de extensión recubriendo prácticamente todo la extensión del rafe medio palatino.

Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Figura 3

La paciente refiere tener este crecimiento desde su adolescencia sin haber tenido una evolución progresiva desde entonces, este nunca le ha causado ningún tipo de sintomatología. Esta protuberancia impediría en su totalidad la confección de una prótesis total superior por lo que se procedería a la exeresis total de la anomalía para conseguir una zona óptima para la prótesis. Procedimiento pre quirúrgico En primer lugar se tomó una impresión en alginato con el fin de obtener un modelo de estudio en el cual se utilizaría para la planificación de la cirugía preprotetica, confección de placa de acetato utilizada para el tratamiento post operatorio y posteriormente ser utilizado como modelo inicial en la confección del aparato protético.

Figura 4

La cirugía consistiría en una Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

incisión en "Y" a lo largo de la protuberancia realizando las descargas en el sector anterior para tener la mayor visibilidad posible, luego de esto se procedería con una fresa quirúrgica diamantada de alta velocidad a realizar un corte vertical a lo largo de la protuberancia con tres segmentaciones horizontales, con una pinza "gubia" a la remoción de los bloques de hueso remanentes para luego terminar con una fresa esférica de baja velocidad con la cual se regularizaría todo el campo quirúrgico.

Figura 5 Al terminar la planificación del procedimientos quirúrgico, se confecciono la placa de acetato que sería utilizado en el tratamiento post quirúrgico.

Procedimiento trans quirúrgico Ingreso de la paciente a la sala de cirugía y preparación con las barreras de protección. (Figura 6)

Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Figura 6

Figura 7 Se pasa a organizar y preparar la bandeja de instrumentos necesarios para el procedimiento quirúrgico. (Figura 7) Observación clínica del tejido que recubre el torus palatino y su medida de 35 milímetros. (Figura 8)

Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Figura 8

Figura 9 Bajo anestesia local infiltrativa (mepivacaina al 3 %) se realizó la Incisión en "Y" con levantamiento de colgajo mucoperioestatico. (Figura 9) Lecho quirúrgico y observación clínica propiamente dicha del hueso torus palatino multilobulado. (Figura 10) Torus palatino

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Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Figura 10

Figura 11

Torus palatino

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Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Figura 12

Figura 13 Cortes realizados con fresas de carburo de alta velocidad utilizando irrigaciรณn manual con clorhexidina al 0,12%. (Figura 11 y 12)

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Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Figura 14

Figura 15

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Remoción de bloques óseos con pinza gubia luego de la segmentación. (Figura 14 y 15)

Figura 16 Regularización de los remanentes del torus palatino y del hueso paladar, realizado con fresa esférica de carburo de baja velocidad junto con irrigación manual de clorhexidina al 0,12%. (Figura 16)

Figura 17 Sutura con hilo trenzado de seda, 7 puntos continuos y 4 puntos simples. (Figura 17) Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Resultado final luego de exeresis del torus y regularización ósea. (Figura 17)

Figura 18 Técnica con placa de acetato confeccionada en modelo de yeso primario previo a la cirugía para evitar descenso del tejido mucoso del paladar duro, se realizó desinfección en frio durante 24 horas con glutaraldehido al 2%. (Figura 18)

Figura 19 Placa de acetato cargada y fijada con utilización de cemento quirúrgico para protección del área trabajada. (Figura 19) Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

La placa de acetato se mantuvo en boca del paciente durante 7 días, se le ordena al paciente mantener reposo durante cuatro días, se le exige mantener una dieta fría, preferiblemente liquida durante el proceso de recuperación y al dormir tratar de no tener una posición totalmente horizontal, ayudándose con el uso de almohadas en la cabeza. Tiempo transcurrido de cirugía fueron de 2 horas y 54 minutos. La medicación indicada al paciente fue la siguiente: Amoxicilina 500mg (1 capleta cada 8 horas por 7 días) Ibuprofeno 800mg (1 capleta cada 6 horas por 7 días)

Procedimiento post quirúrgico

Figura 20 Remocion de sutura a los 7 dias. (Figura 20)

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Figura 21 Control post quirúrgico a los 7 días. (Figura 21)

Figura 22 Control post-quirúrgico a los 21 días. (Figura 22) A partir de este punto los tejidos del paciente estaban óptimos para continuar con la confección de prótesis total, por lo que se retomó el modelo primario realizado tras la primera cita y se eliminó la protuberancia de manera que similar o más parecido posible a lo que tenemos clínicamente en el paciente, para luego confeccionar las cubetas individuales que serían utilizadas. (Figura 23)

Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Procedimiento del tratamiento Protésico

Figura 23 Eliminación de protuberancia en modelo. (Figura 23) Confección de cubetas funcionales superior e inferior. (Figura 24 y 25)

Torus palatino

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Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Figura 24

Figura 25 Se continuรณ con los procedimientos de lugar de la confecciรณn de una prรณtesis total. Torus palatino

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Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

1. Toma de impresiones funcional. (Figura 24 y 25) 2. Relaciรณn intermaxilar. (Figura 26 y 27) 3. Prueba con dientes. 4. Enmuflado y entrega de prรณtesis. (Figura 28 y 29) Toma de relaciรณn intermaxilar con el uso del plano de fox. (Figura 26 y 27)

Figura 26

Torus palatino

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Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Figura 27

Figura 28

Torus palatino

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Revisiรณn bibliogrรกfica y reporte de caso

Figura 29 Prรณtesis total superior e inferior, lista para su entrega. (Figura 28 y 29)

Figura 30

Entrega final de prรณtesis total superior e inferior. (Figura 30) Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Luego de los controles la paciente expresa sentir comodidad para la masticación y estética.

Tiempo transcurrido de procedimiento quirúrgico, recuperación y procedimientos para la confección de prótesis total fue de 3 meses y 1 semana.

Referenciasbibliograficas /

Dominguez ML, Riveros R, Tatiana M, Di Martino B, Rodriguez Masi M, Knopfelmarcher O, et al. Torus palatinus. Report of two cases. 2016. p. 3.

Prof. Singh GD. No TitleOn the etiology and significance of palatal and mandibular tori [Internet]. The journal of craniomandibular practice. 2014. Recuperado a partir de: https://www.researchgate.net/publication/47631835

Al Quran FAM, Professor Al-Dwan Z. Torus palatinus and torus mandibularis in edentulous patients. J Contemp Dent Pract [Internet]. Recuperado a partir de: https://www.researchgate.net/publication/7096563

Sawair FA, Shayyab MH, Al-Rabab´ah MA, Saku T. Prevalence and clinical characteristics of tori and jaw exostoses in a teaching hospital in Jordan. SaudiMed J [Internet]. 2009;Vol. 30 (1. Recuperado a partir de: https://www.researchgate.net/publication/40029723

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Torus palatino

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

QUISTE RESIDUAL Br.Carolina Herrera y Yessica Reyes Estudiante de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

Resumen Quiste es una cavidad o bolsa que se desarrolla en cualquier parte del cuerpo, llena de líquido, pus u otro material. Estos quistes se desarrollan y permanecen en el alveolo correspondiente al diente luego de su extracción. Los quistes radiculares y residuales son los quistes más frecuentes de los maxilares suponiendo aproximadamente el 50%. Es más frecuente en el maxilar superior que en la mandíbula. Se presenta una paciente de 25 años de edad a consulta, donde a través de la radiografía panorámica se observa una zona pequeña radioopaca rodeada por una cinta radiolúcida.

Introducción Quiste es una cavidad que contiene material fluido o semisólido, revestida por un epitelio. Las células epiteliales primero proliferan, luego experimentan degeneración y licuefacción, conduciendo a la formación de un quiste. Estos crecen de forma esférica, producen desplazamiento de los dientes y a veces del hueso cortical dado a la presión durante la expansión del quiste. Quiste residual

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Los quistes se clasifican en odontogénicos y no odontogénicos. Los quistes odontogenicos proceden de los epitelios del desarrollo del diente, entre ellos, epitelio de esmalte, restos de malassez, epitelio reducido de esmalte y restos de la lámina dental. Los quistes residuales se encuentran entre los quistes más comunes de las mandíbulas. La ubicación de todos los quistes odontogénicosson usualmente intraóseos. Los extraóseos o periféricos son de rara aparición común en ancianos. Radiográficamente se observa una radiolucidez redonda u oval de tamaño variable.

El quiste residual se produce por una extracción incompleta, histológica y clínicamente son similares a los quistes radiculares excepto por la zona del diente extraido. Suelen descubrirse tras radiografías de rutina. En caso de no ser infectados no muestran síntomas.

Incidencia En un estudio que se realizó en 590 pacientes con 621 quistes, la mayoría fueron inflamatorios 435% y odontogénicos 603%. De ellos 621 fueron quistes residuales, 44% exacerbados y 15% recurrentes. Los residuales son comunes en las áreas distales de las áreas del maxilar adyacentes a molares y premolares extraídos. De manera general los quistes mandibulares afectan con mayor porcentaje a los hombr

El quiste residual es un quiste de origen inflamatorio proveniente de los retos epiteliales de malassez. Este quiste permanece después de la exodoncia del diente. Representa un 3,5% de todas las lesiones periapicales. Es más frecuente en el maxilar superior que en la mandíbula. Luego de extraído el diente o resto de un quiste apical, si este sale sin estar unido al ápice dentario permanece en el tejido óseo y su crecimiento Quiste residual

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

dependerá de la capacidad inmunológica del paciente, la virulencia y cantidad de gérmenes que podrían infectar el tejido. Estos quistes no presentan sintomatología pasando inadvertidos y estos son descubiertos en exámenes radiográficos. Cuando estos alcanzan gran tamaño, causan deformidad ósea con dolor en ciertas ocasiones. Los quistes residuales inciden más en pacientes varones. Radiográficamente se observa como una radiolúcidez bien definida, circunscrita, unilocular. Pocas bibliografías lo recitan, pero estos con el tiempo se ponen radioopaco en el centro. Origen El origen de los quistes odontogénicas incluye: restos de malassez, láminas dentales, reducción del epitelio del esmalte, órgano de esmalte degenerado, epitelio raramente crevicular o incluso epitelio superficial. Estos también parecen surgir en respuesta a la inflamación. Este grupo son los más comunes en las mandíbulas, abarcan de un 50% a un 75% de todos los quistes orales. Este grupo de los quistes odontogénicos inflamatorios conjunto con los de desarrollo se caracterizan por un crecimiento lento y una tendencia expansiva, aunque son benignos. Si no son detectados a tiempo y se tratan adecuadamente pueden alcanzar un tamaño considerable. Debido a que una gran serie de quistes mandibulares comparten rasgos clínicos y radiográficos similares, el diagnostico de estos quistes odontogénicos necesitan un análisis detallado de los hallazgos clínicos, radiográficos e histopatológicos. Etiología Trauma, colonización de bacterias o lesión cariosa que afecte al diente y pues como consecuencia daña la pulpa del diente. Luego se produce una inflamación a causa de la pulpa degenerada y estos productos inflamatorios se escapan por medio del agujero apical e invaden la región periapical circundante. Diferenciación Quiste residual

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Las variantes clínicas y radiográficas incluyen: o Quiste radicular: 1. presente en el ápice de la raíz. 2. Ensanchamiento del ligamento periodontal. 3. Radiolúcido. 4. Redondeado u oval. 5. Bordes no delimitados.

o Quiste radicular lateral: 1. presente en la apertura de los conductos radiculares accesorios laterales. 2. Ligera deformación de las tablas óseas. 3. Pequeñoaumento de volumen. 4. Radiolúcido. 5. Homogéneo y circunscrita. 6. frecuentementecorticalizado. 7. Adyacente a piezasvitales. 8. Forma redondeada u oval. 9. Ubica entre las raíces dentarias, produce divergencias de las mismas.

o Quiste residual: permanece después de la extracción dentaria. 1. Proviene de los restos epiteliales de malassez. 2. Lesión radiolúcida y bordes definidos. 3. Produce desplazamiento de las tablas óseas. 4. Se relaciona a un diente exodonciado en la zona. 5. Crecimiento lento.

Quiste residual

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Las características clínicas de los quistes residuales son variables: puede ser asintomática y solo se detecta a través de una imagen radiográfica, también cuando la región se ve expandida y afecta la mandíbula, también cuando hay drenaje y dolor.

Diagnóstico El diagnostico se confirma mediante la extirpación de la lesión y mediante un examen histopatológico. También el diagnostico será ideal si existiera alguna evidencia radiográfica de una diente necrótico o cariado (antes de su extracción) y así relacionarlos. Radiografía En la imagen radiográfica presenta una radiolúcidez redonda y ovalada de tamaños variables, y se ubica dentro de las regiones en donde se ubicaba el o los dientes ausentes después de una extracción dental. Mientras más viejo es el quiste aparecerán calcificaciones distroficas y opacidades radiográficas. Pronóstico La mayoría de los quistes residuales tienen un pronóstico excelente y tampoco suelen tener recidiva después de un tratamiento apropiado y no son premalignos. Ocasionalmente surge un carcinoma de células escamosas de algún quiste radicular u otros quistes odontogénicas.

Quiste residual

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Revisión bibliográfica y reporte de caso

Discusión del caso Llega un paciente de sexo femenino de 25 años de edad, a la clínica de odontología de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNHPU), para realizarse un diagnóstico. En la radiografía panorámica se observa una zona radioopaca rodeada por un halo radiolúcido ubicado en el espacio que ocupaba el primer molar inferior derecho indicativo de un quiste residual.

Conclusiones El quiste residual aparece en el alveolo dejado por el diente extraído. Tiene forma redondeada, radiolúcida, bien circunscrito, este tiene la capacidad de expandir las corticales óseas. De acuerdo a las características que presenta la lesión, debido a que no presenta inflamación ni destrucción ósea y según las revisiones y opiniones de varios doctores entre ellos cirujanos maxilofaciales, se llegó a la conclusión de que se trata de un secuestro óseo. Este se trata de la formación de hueso compacto, en ocasiones suele aparecer inflamación, dolor per debido al tiempo transcurrido la paciente no presenta síntomas. Quiste residual

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Reporte de caso con planificación y proyección de Referencias bibliograficas tratamiento

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Diseño de Prótesis parcial removible (PPR) en Casos atípicos Br.Nicole Turbi y Balerin Martinez.Estudiantes de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

Resumen Cuando no está indicada una prótesis fija, la prótesis parcial removible (PPR) puede ser el tratamiento de elección para la restauración de rebordes parcialmente edéntulos. Pero un número significativo de pacientes no tiene la posibilidad o ventajas de tener un implante, pues una prótesis parcial removible es la solución. Una de las principales características del tratamiento protésico es que gran parte de sus aspectos técnicos se realizan en el laboratorio dental; los técnicos dentales tienen una importancia fundamental en la producción de prótesis y es obligación del odontólogo enviar instrucciones precisas del diseño, por ser él quien conoce los aspectos biomecánicos de cada caso Se presenta a consulta una paciente femenino de 44 años de edad, con motivo de “Quiero que estos espacios vacios no esten”.

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Introducción

A pesar de la difusión de la implantología en la rehabilitación de pacientes desdentados totales o parciales, un número significativo de ellos no tiene acceso a las ventajas ofrecidas por los implantes osteointegrados; sea por causa económica, anatómica, psicológica, porque no son aptos periodontalmente o por problemas de salud en general. De esta manera, las prótesis totales (PTs) y las prótesis parciales removibles (PPRs) son opciones de tratamiento muy utilizadas hoy en día. Se debe perseguir la obtención de prótesis naturales y personalizadas, a fin de satisfacer las exigencias estéticas que la población va adquiriendo con el desarrollo cultural y el nivel social y psicológico; además de proporcionar confort y función adecuados.1 Una prótesis se define como el reemplazo de alguna parte de nuestro cuerpo mediante otra parte artificial.2 En el caso de la odontología, las prótesis dentales nos servirán para reemplazar los dientes y tejidos adyacentes que nos faltan, manteniendo así las diferentes funciones orales, la estética, el confort y la salud del paciente. Los dos principales tipos de prótesis dentales que encontramos son las prótesis fijas y las prótesis removibles, como sus nombres indican las fijas no podrán ser retiradas de la boca por el paciente mientras que las removibles están diseñadas para que el paciente pueda retirarlas y reinsertarlas de la boca. Las prótesis removibles están indicadas tanto en los casos de desdentados totales (prótesis completas) como en los casos de desdentados parciales (prótesis parciales removibles) (PPR). Dentro de las prótesis parciales removibles hay que diferenciar entre las PPR de resina y las metálicas o esqueléticas. Las prótesis parciales removibles esqueléticas están indicadas como tratamiento definitivo mientras que las de resina acrílica están indicadas generalmente para prótesis temporales por razones de mantenimiento de espacio, razones estéticas ,en la pérdida de dientes anteriores-, para restablecer relaciones oclusales, para el acondicionamiento de dientes y rebordes residuales. Para poder definir bien estos tipos de PPR esquelética debemos conocer la Diseño de PPR en casos atípicos

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clasificación de Kennedy de las arcadas parcialmente desdentadas: clase I de Kennedy: Áreas desdentadas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes naturales, clase II de Kennedy: Área desdentada unilateral y posterior a los dientes∙ naturales remanentes ,clase III de Kennedy: Área desdentada unilateral con dientes naturales remanentes anteriores y posteriores a ella. Clase IV de Kennedy: Área desdentada única pero bilateral (por atravesar la línea media), ubicada en posición anterior con respecto a los dientes naturales remanentes. Las áreas desdentadas distintas de las que determinan los tipos principales se denominan espacios de modificación. Esta clasificación, además de permitir una comunicación universal entre los profesionales, nos sirve para diferenciar los diferentes tipos de movimiento que tiene cada prótesis según tengan un soporte más dental o más mucoso, es decir, conocer su biodinámica, que será el principal factor que condicionará el diseño de la prótesis. Definiremos, por lo tanto, las clases III como dentosoportadas, las clases I y II como dentomucosoportadas, y las clases IV dependiendo de la longitud del área desdentada como dento o dentomucosoportadas.1 1. Principios biomecanicos para el diseño de una prótesis parcial removible Para diseñar una prótesis parcial removible, se debe tener en cuenta tres factores muy importantes: a) Retención b) Soporte c) Estabilidad.

1.1 Elementos constitutivos para el diseño de una prótesis parcial removible Los elementos constitutivos de una PPR que deben considerarse en secuencia al momento del diseño son los apoyos, retenedores, conectores mayores, conectores menores, retenciones para la base de acrílico, extensión de las bases y dientes de artificiales.

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1.1.1 APOYOS El apoyo es una extensión rígida de la estructura metálica que transmite las fuerzas funcionales a los dientes y previene el movimiento de la prótesis hacia los tejidos blandos. El apoyo es uno de los componentes más importantes porque brinda soporte y controla la posición de la prótesis con relación a los dientes y los tejidos, además el apoyo sirve para restaurar el plano oclusal o para ferulizar dientes periodontalmente comprometidos. Dichos apoyos deben estar localizados en las superficies oclusales de los dientes posteriores o en las superficies linguales o incisales de los dientes anteriores. Es eficaz e ideal ubicar cuatro apoyos oclusales ubicados bilateral y diagonalmente opuestos. Es indispensable colocar como mínimo dos apoyos bilateralmente opuestos. . No se debe alterar la altura dentaria, el plano oclusal, la curva de Spee, ni la curva de Wilson. Deben tener un grosor adecuado para evitar fracturas, en el momento de ejercer la función masticatoria; además se deberá transmitir las fuerzas de la masticación a lo largo del eje longitudinal del diente pilar. 1.1.2 RETENEDORES Son los elementos de una prótesis que ofrecen la resistencia al desplazamiento de la misma fuera de su sitio.

1.1.3 CONECTORES Son los elementos encargados de unir partes separadas de una prótesis parcial removible. Se dividen en conectores mayores y menores. Conectores Mayores Son componentes importantes de una PPR que unen elementos separados de una prótesis parcial removible, además de unir partes de la misma y se encuentran en ambos lados del arco dentario. El conector mayor brinda soporte, estabilidad y retención. Los conectores mayores deben tener ciertas características, para ser eficaces: Deben ser rígidos para evitar la torsión y las fuerzas de la palanca sobre las piezas pilares y garantizar una mejor distribución de fuerzas sobre los tejidos de soporte disponible. Diseño de PPR en casos atípicos

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Conectores menores Los conectores menores deberán seguir la trayectoria perpendicular al margen gingival siempre que lo crucen. Al pasar sobre él se dejara un alivio muy ligero y siempre se originaran del conector mayor al menos a 5ºo 6 mm del margen gingival. Esto será factible en el maxilar superior, en cambio en el maxilar inferior la distancia será de 3 o 4 mm de distancia como ya está citado anteriormente. Su superficie deberá estar bien pulida y no ofrecerá bordes afilados.

1.2 Diseño de prótesis parcial removible Diseñar es determinar la forma y los detalles estructurales de una prótesis parcial removible. La prótesis parcial removible debe ser diseñada en los modelos de estudio antes de iniciar cualquier procedimiento restaurativo o la modificación de la boca del paciente y especialmente, antes de tomar la impresión definitiva. Cuando se diseña una prótesis se debe tener en cuenta la retención el soporte y la estabilidad. En el diseño se deberá seguir siempre una secuencia para no olvidar detalles, se sugiere seguir el siguiente orden: diseño de los apoyos oclusales, diseño de los retenedores, diseño de los conectores mayores, diseño de los conectores menores ,diseño de las base 4

1.3 Factores que influyen en el uso de prótesis Sexo Los problemas de la vejez afectan más al sexo femenino, ya que la mujer tiende a vivir más que los hombres, y con ello presenta mayor posibilidad de que su salud se deteriore. En nuestro país la vejez femenina se caracteriza generalmente por enfermedad, pobreza, dependencia, soledad e institucionalización. Algunos estudios indican que éste género presenta una Diseño de PPR en casos atípicos

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mayor preocupación por el estado de su salud general y oral, demostrada a través de la mayor demanda por atención en los servicios. Tipo de Prótesis Considerando la extensión de la pérdida dentaria y la arcada afectada, se determina el tipo de prótesis, esto es superior o inferior, total o parcial, lo cual afecta en el confort y satisfacción del paciente respecto al tratamiento realizado. Calidad Técnica Esta se define como el atributo o propiedad que distingue la naturaleza de las personas o cosas. Por lo que la evaluación de ésta en las prótesis removibles, la podemos definir como “aquella medición de los atributos que caracterizan una prótesis removible acrílica como un aparato capaz de cumplir la función para la cual fue diseñada”. Por lo tanto, para que una prótesis sea considerada de buena calidad deberá cumplir con todos los requisitos universalmente aceptados y basados en teorías que sustentan la rehabilitación protésica. Dentro de los requisitos incluyen oclusión, extensión de los límites protésicos, soporte, retención, rigidez, estética, estabilidad, adaptación de los retenedores, alivios, márgenes e instalación y controles post operatorios.3

Experiencia Previa Cada tratamiento debe ser resuelto sobre la base de la individualidad. Experiencias previas desagradables son un factor importante en el comportamiento posterior a la inserción de la prótesis. Algunos estudios demuestran que pacientes que nunca han usado prótesis anteriormente, presentan un mayor grado de insatisfacción con su tratamiento que aquellos que presentan una experiencia anterior Si previamente se ha confeccionado una dentadura removible, es importante conocer el máximo posible acerca de la experiencia durante y después del tratamiento. Si al paciente se le han confeccionado varias prótesis en corto tiempo, se debe considerar que la actitud y/o biotipo del paciente puede influir. Diseño de PPR en casos atípicos

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Estado de Salud Mental La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud mental como un estado de bienestar, que va más allá de la ausencia de una enfermedad, incidiendo los factores macrosociales de modo determinante en el equilibrio psíquico, en el bienestar personal y en la participación del individuo en los objetivos comunitarios. Estudios demuestran que individuos que presentan algún grado de depresión presentan descuido de la higiene oral, mayor consumo de dieta cariogénica, flujo salival disminuido que puede estar asociado a medicación, deterioro oral acelerado, enfermedad periodontal avanzada, disestesias orales y caries rampante y pueden tener efectos significativos en la adaptación a prótesis nuevas. 5

1.4 Prótesis parcial removible con eje rotacional El diseño con eje de inserción rotacional sólo puede ser usado en casos totalmente dentosoportados (clase III y IV de Kennedy) para restaurar zonas edéntulas en cualquier parte del arco dentario. La prótesis parcial removible con eje de inserción rotacional está especialmente indicada para pacientes que se preocupan por la estética. Donde los retenedores extracoronales ubicados en la zona anterior resultan objetables.

Algunos doctores dicen que la prótesis parcial removible con eje de inserción rotacional está indicada principalmente en la mandíbula con zonas edéntulas bilaterales y con molares posteriores inclinados hacia mesial o caninos inclinados distalmente. Esta inclinación produce una retención considerable en mesial o en distal, respectivamente, que se aprovecha para anclar y retener la prótesis sin necesidad de retenedores extracoronales. Diseño de PPR en casos atípicos

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1.4.1 Alguna de las ventajas que presenta este tipo de prótesis parcial removible con eje rotacional son las siguientes: La ventaja principal de utilizar una prótesis parcial removible con eje de inserción rotacional es que el gancho vestibular puede ser eliminado sin afectar los requerimientos mecánicos básicos de un retenedor directo: retención, soporte y estabilidad. Al eliminar este gancho le damos un aspecto más estético al aparato. Este a su vez también mejora mucho la higiene porque al tener menos ganchos tiene menos lugares donde acumular caries y placa. Es una alternativa ante la prótesis fija para tratar la zona anterior porque minimiza la preparación del diente cuando se compara con una prótesis fija o un atache de precisión. Puede proveer acceso a zonas retentivas localizadas sobre las superficies proximales del diente , en ausencia de zonas retentivas vestibular y lingua. Pero también existen desventajas que tenemos que tomarlas en cuenta para que el éxito de nuestra prótesis no se vea afectado. La mayor desventaja es que si el laboratorio no capta de forma correcta las zonas sensitivas o pule las zonas proximales sin cuidado la adaptación de nuestra prótesis va a tener deficiencia. Dentro de las competencias que se tienen que enfrentar a la hora de hacer una prótesis parcial removible con eje rotacional, tenemos:  Resulta difícil tallar correctamente el descanso oclusal para el elemento rígido que guiará la rotación protésica.  Se requiere tallar unos descansos profundos y muy bien preparados, lo que puede requerir un a odontología conservadora protectora.  Debe tomarse una impresión muy exacta, de precisión, como si se tratara de prótesis fija. Diseño de PPR en casos atípicos

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1.4.2 Existen diferentes tipos de prótesis parcial removible con eje rotacional, dentro los cuales se encuentran: Anteroposterior: en este eje de inserción rotacional se coloca primero la porción anterior de la prótesis con sus retenedores rígidos, luego gira hasta que los retenedores convencionales se apoyen por completo sobre los pilares posteriores. Se usa en la clase IV de Kennedy y en la clase III donde no se dese a exhibir el retenedor convencional en el canino o premolar. Este patrón es más empleado en el maxilar superior. Posteroanterior: en este patrón de inserción, la porción posterior de la prótesis se apoya primero sobre los pilares posteriores y luego gira hacia delante hasta que los retenedores convencionales lleguen a su posición final sobre los pilares anteriores. Se indica en la clase III de Kennedy en el maxilar inferior cuando los molares están inclinados Mesialmente. Lateral: los retenedores rígidos se apoyan sobre las caras proximales de los pilares vecinos al espacio edéntulo y sirven de centro de rotación para que la prótesis gire hacia el lado contrario o dentado del arco hasta su posición final. S e usa en la clase III de Kennedy en el maxilar superior, con espacio edéntulo unilateral o bilateral donde el pilar en uno de los lados es un canino o un premolar que puede exhibir demasiado el metal del retenedor convencional. Pero a su vez tiene dos clasificaciones: La clasificación I se usa principalmente para reemplazar dientes posteriores, ya sea unilateral o bilateralmente y la clasificación II se usa principalmente para reemplazar dientes anteriores ausentes en un espacio edéntulo único. Diseño de PPR en casos atípicos

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Conectores menores

14 12 10 8 6 4 2 0 Doble acker

Acker simple

RPI

Barra de T

Acción posterior

Conectores menores

10 9 conectores Mayores

8 7 6 5 4 3 2 1 0 Placa palatina

Barras palatinas

Barras lingual

Conectores mayores

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Discusión Las PPRs son muy indicadas como una opción de tratamiento para pacientes que perdieron varios o la mayoría de sus dientes. El restablecimiento de la estética perdida por medio del tratamiento protésico implica cosas tales como perfil psicológico del paciente, la experiencia clínica del profesional, además de factores técnicos como son el diseño, la selección y disposición de los dientes artificiales, contorno y coloración de las bases acrílicas y exposición de los retenedores metálicos de las PPRs. Algunas formas que pueden ser utilizadas para mejorar la parte estética de las PPRs, como los retenedores, según Ancowit 5 los extracoronarios deben ser preferidos por ser de fácil fabricación y reparo, pero no obstante algunos autores como donovan difieren y dicen que estos acumulan planca. Autores como Leeper y Frantz plantean que para un mismo caso existen muchas posibles soluciones. Sin embargo, para ofrecer un servicio adecuado e ideal a cada paciente nos debemos enfocar . y por lo tanto cada diseño debe cumplir con características específicas en cada una de las partes que lo componen. Un diseño incorrecto puede dar lugar a una prótesis potencialmente destructiva, por esto es responsabilidad del dentista su plan y diseño, ya que maneja los modelos montados, estudios radiográficos, examina y cuestiona al paciente acerca de su higiene, salud oral e historia médica desde la primera cita. Conclusiones Al recabar la información e investigar las diferentes características que se tenían que tomar en cuenta a la hora de diseñar una prótesis, pudimos llegar a la conclusión que para que una prótesis parcial removible tenga éxito se tiene que tomar hasta el mas mínimo detalle en cuenta y así mismo analizar de manera separada las arcadas dentarias parcialmente edéntulas ya que unas presentas algunas características claves para nuestra prótesis que otras no. Diseño de PPR en casos atípicos

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El diseño es la etapa más importante en el proceso de la elaboración de una prótesis parcial removible, por tal razón es una de las principales razones por la que el éxito de esta pueda fallar, ya que quien no examina de forma adecuada al edentulo parcial, no modifica convenientemente las estructuras orales relacionadas con la prótesis. Para el éxito de una prótesis debemos conocer diferentes tipos de retenedores como conectores que se utilizarían en cada caso particular, también qué cuales apoyos se utilizarían y los dientes ideales para colocar estos apoyos. Necesitamos estar completamente nutridos de todo lo mencionado anteriormente para que nuestro plan de tratamiento no falle, por una mala distribución de los componentes de nuestra futura prótesis Unas de las principales funciones que la prótesis parcial removible debe cumplir encontramos: 

Soporte: evita el desplazamiento de la prótesis de los tejidos



Retención: es la resistencia al desplazamiento de la prótesis en sentido pelusas



Estabilidad: es la resistencia a fuerzas horizontales

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Reporte de caso con planificación y protección de tratamiento Referencias bibliograficas

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Artículo de reflexión

Tensión superficial en el Hidrocoloide Irreversible Br.Carolina Herrera y Yessica Reyes Estudiante de odontología Universidad Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).

Resumen El propósito de este ensayo es hablar sobre la energía o tensión superficial que existe en el hidrocoloide irreversible, la cual nos han enseñado que hay que liberarla para poder conseguir una buena impresión. A través de muchos estudios y artículos pude descubrir lo que es la tensión superficial, la causa de que esta ocurra en el hidrocoloide irreversible, en que momento surge, la mejor manera de eliminarla y la influencia que esta tiene en la obtención de una buena o deficiente impresión.

Introducción Existe una confrontación bibliográfica sobre cómo se libera la energía superficial en el hidrocoloide irreversible, muchos autores y clínicos dicen que esta se libera alisando la parte superficial del alginato con la espátula, sin embargo, otros expresan que dicha tensión es liberada al alizar la parte superficial del alginato humedeciendo con el guante y pasar el dedo por esta superficie. Lo que si es cierto y en lo que todos coinciden es que hay que liberar esta tensión. 2 El enfoque principal a tratar en este documento es sobre el hecho de que si es cierto o no que la tensión superficial del hidrocoloide irreversible se libera al

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Artículo de reflexión

alisar la parte externa de este después que está cargado en la cubeta, si presentaría alguna variación acorde a los métodos que se realice ya sea con una espátula, con el dedo humedecido, o sumergiendo está en sulfato de potasio. Además se describirán las ventajas u otros factores que influyen durante este proceso.

De manera general se debe tener conocimiento sobre lo que es la tensión o energía superficial que no es más que una fuerza, energía o tensión que crea un líquido sobre una superficie por una atracción hacia dentro sobre moléculas individuales de dicha superficie. Esta puede ocurrir tanto en líquidos como en sólidos. La energía superficial está determinada por fuerzas de cohesión y adhesión. 1,7

Energía superficial en el Hidrocoloide Irreversible

La tensión superficial se ve afectada por lo que son las fuerzas de adhesión y cohesión que actúan sobre ella las cuales de dividen en varios tipos según el estado del material y la forma en que las moléculas dentro de este actúan. La adhesión que ocurre dentro del alginato se conoce como adhesión difusa la cual es la capacidad que tiene el material de unir las moléculas de los dos materiales (polvo y líquido), las cuales son solubles uno en otro, formando una cadena de polímero donde un material se difunde en otro, haciendo así que se homogeinice el material . 6 Y por su parte la cohesión que ocurre dentro de este material es una mezcla de lo que ocurre dentro del agua y del sólido. En los sólidos esta fuerza es muy elevada. En el alginato cuando aplicamos una fuerza de compresión este permite un pequeño desplazamiento de las moléculas entre sí, pero luego de cesada, no la cohesión no demasiado fuerte como para recolocar las moléculas en su posición inicial, quedando así el material deformado. Ej. Cuando tomamos la impresión al colocar la cubeta dentro de la boca y presionamos, vemos como se desplaza el material, y luego que este gelifica y es retirado de boca podemos observar que el material no se reposiciono si no que copio lo que había en boca. 6

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Transformación química dentro del alginato

Cuando la sal que se consigue a partir de ácido orgánico es de un catión monovalente, puede ser mezclada con agua y formarse un sol coloidal ya que cada partícula queda separada de las demás. La transformación de ese sol a gel se conoce como gelificacion y se logra produciendo una reacción que traiga como consecuencia que el catión monovalente sea reemplazado por uno bivalente. Este catión liga por unión iónica a dos grupos carboxilos de diferentes moléculas y se obtiene una trama fibrilar que transforma el sol en gel. 7 El responsable de la gelificacion del hidrocoloide irreversible es el polvo que está en forma de partículas aisladas en el sol y de partículas agrupadas en las fibrillas del gel. El agua no experimenta ninguna transformación y se ubica entre las partículas o entre las fibrillas. 7

Los materiales con mayor energía superficial son en los que son también más fuertes sus uniones. La energía superficial está dada por las fuerzas no compensadas de las fuerzas adhesivas. Es necesario que el sólido tenga elevada energía superficial, porque de ser lo contrario, no atraería al líquido con el que se va a unir. 7

Métodos liberadores de tensión superficial

Basta con una pequeña capa de humedad para impedir que exista la energía superficial. Una gota de agua esparcida sobre la superficie de un sólido puede reducir la energía superficial de este. Se recomienda bajar la energía superficial de las impresiones de alginato para que el yeso piedra endurezca más en su superficie y para que el modelo sea más resistente y terso. Una impresión con baja tensión superficial facilita que el otro material corra sobre ella en forma continua. Por esto se cree que al humedecer con un dedo la parte superficial

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Artículo de reflexión

del alginato antes de la toma de impresión hace que se libere la tensiónsuperficial de este. 2,8

Morris (3) describió la probabilidad de mejorar la superficie de los modelos de yeso a través de impresiones de alginato alisadas con agua antes de la impresión, pero no evaluaron si el acto podría afectar a la precisión dimensional. Sin embargo, Gennari (3,4) realizo un estudio para comprobar si afecta o no al modelo, el resultado de este experimento fue que cuando se carga la cubeta y se alisa con el dedo humedecido en agua,se reducen las burbujas e irregularidades en más del 50%. 3, 4,5

Otro estudio demuestra que se puede eliminar la tensión superficial con el sulfato de potasio al 2 % porque este baja la energía superficial en las impresiones de alginato luego de tomadas, y que facilita así que el yeso se adhiera a él de forma tersa. Se usa sumergiendo las impresiones en una solución de sulfato de potasio (K2SO4) al 2%. El yeso piedra endurecerá más en su superficie, proporcionando así la ventaja de obtener un modelo más resistente. 9

Conclusión Para responder la pregunta que nos motivó a realizar este estudios podemos concluir en que si se elimina la tensión superficial al alizar la parte externa del hidrocoloide irreversible con humedeciéndose los dedos con agua, aunque se podría decir que este hecho aparte de estar liberando la tensión superficial de la impresión también se estaría modificando la proporción de agua/polvo que indica el fabricante, pero según los estudios que hemos revisado demostramos que así se obtiene un modelo de mejor calidad, con menos cantidad de burbujas y menos vacíos en los modelos. Por tanto, para evitar la modificación de la proporciones según el fabricante podríamos bajar la tensión superficial utilizando el sulfato de potasio al 2% el cual nos ofrece un modelo más resistente y también con menos cantidad de burbujas. 5,9

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Actualización bibliográfica con reporte de caso

Efecto del Aceite de Coco como Coadyuvante en la Terapia Periodontal Convencional Natalia Del Villar 1 Zuleidy Bodden, Facultad de Odontología, Universidad Pedro Henríquez Ureña ( UNPHU) Santo Domingo, República Dominicana

Resumen La realización de enjuagues con aceite es una tradición del folclore de la India, la cual está supuesta a curar enfermedades orales y sistémicas, pero la evidencia es mínima. La realización de enjuagues con aceite de sésamo y aceite de girasol ha sido efectivo para reducir la placa bacteriana. El aceite de coco posee propiedades únicas debido a que contiene un 50% de ácido láurico. El ácido láurico tiene propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias. El objetivo de esta revisión bibliográfica con reporte de caso es evaluar el efecto del aceite de coco en la formación de placa y por consecuencia en la gingivitis inducida por placa. Para este estudio, se seleccionó dos pacientes diagnosticados con gingivitis inducida por placa, a ambos se les indicó cepillarse 3 veces al día, utilizar hilo dental por las noches y como método coadyuvante utilizar un spray de aceite de coco, después de cada cepillado. Se utilizó el índice de placa de O’leary, el cual fue medido cada semana para ver la reducción de la cantidad de placa. Los índice de placa obtenidos en los pacientes que utilizaron el aceite de coco se comparan con los índice obtenidos en pacientes que utilizaron otros métodos coadyuvantes.

Introducción La gingivitis inducida por placa bacteriana es la inflamación de la encía como resultado de la acumulación de placa bacteriana. 1 Comienza en el margen gingival y se puede extender a toda la encía. La gingivitis inducida por placa está asociada con un periodonto que no exhibe pérdida de inserción. Su prevalencia incluye a personas dentadas de todas las edades. En los adultos es más Efecto del aceite de cómo como coadvyuvante en la terapia peridiontal

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intensa, esto se debe a que los niños poseen menores concentraciones de patógenos periodontales, a esto se le suma que la respuesta inflamatoria disminuye con la edad. 2 La película adquirida es una delgada capa orgánica, estéril y acelular, que recubre todas las superficies dentarias expuestas al medio bucal. La profilaxis dental profesional elimina toda la materia orgánica y las bacterias de la superficie del esmalte, incluyendo la película adquirida, pero cuando el esmalte vuelve a contactar con la saliva, en cuestión de segundos vuelve a formarse la película adquirida. La película adquirida juega un papel importante en la adherencia de las bacterias a las superficies orales, actuando como medio de anclaje y base para la adhesión específica de algunos de los microorganismos de la placa bacteriana y sirviendo como sustrato para los mismos Se puede definir la placa dental como una masa blanda, tenaz y adherente de colonias bacterianas que se deposita sobre la superficie de los dientes, la encía y otras superficies bucales (prótesis, material de restauración, etc.) cuando no se practican métodos de higiene bucal adecuados. 3 La formación de la placa bacteriana dental tiene lugar en tres etapas: 1) depósito de la película adquirida; 2) colonización de la película por diferentes especies bacterianas, y 3) maduración de la placa. La aposición de bacterias sobre la película adquirida se produce de forma secuencial en un proceso llamado «sucesión autógena bacteriana» en el cual unas especies bacterianas van agotando sus nutrientes y acumulando sustancias de desecho, modificando el microambiente del entorno y preparando el terreno para la proliferación de otras especies bacterianas que utilizarán como nutrientes las sustancias de desecho de las cepas bacterianas anteriores. 3 Los signos clínicos de la gingivitis inducida por placa son cambios de color, textura y contorno de las encías engrosado, además de sangrado, agrandamiento gingival, aumento deexudado gingival, sensibilidad y dolor. La gingivitis inducida por placa es reversible si se eliminan los factores etiológicos, es decir la placa bacteriana. 1 El tratamiento consiste en erradicar las bacterias y mantener el control personal de la placa. Remover mecánicamente la placa mediante el cepillado, motivación y destreza, enjuagues bucales antibacterianos, utilizar el hilo dental en las áreas interproximales y los reforzamientos periódicos por parte del odontólogo (profilaxis) contribuye a proveer la eliminación de la gingivitis a largo plazo. 4 El objetivo principal de la terapia periodontal es que los tejidos periodontales permanezcan sanos, y esto se logra haciendo que los dientes sean biológicamente aceptables. Por lo que el tratamiento periodontal se basa en el control de los factores de riesgo y la prevención de la progresión de la enfermedad. Se caracteriza por ser individual, ya que depende de diversos elementos etiológicos como predisposición genética, manejo de higiene oral, enfermedades sistémicas, movilidad dentaria, malformaciones dentarias, etc. 12 El control de placa es esencial y se define como -la remoción diaria de placa bacteriana. El método más efectivo y realizado por el propio paciente es el mecánico. Se utiliza un cepillo dental tanto manual como eléctrico de cerdas suaves con pasta dentífrica. Los Efecto del aceite de cómo como coadvuvante en la terapia periodontal

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dentífricos desempeñan dos funciones importantes: 1) Mejora el poder abrasivo del cepillo dental 2) Actúan sistemas de fármacos como el triclosán ( antibacteriano y antifúngico). La técnica de cepillado recomendada es la de Bass, se basa en la necesidad de eliminar la placa en los surcos gingivales. Para la terapia de limpieza interdental utilizamos el hilo o seda dental. 11 Los enjuagues bucales son un complemento de la limpieza mecánica . Son antimicrobianos, destruyen las bacterias resistentes al cepillado en un 95%. La ventaja de los colutorios o enjuagues bucales es que pueden llegar a cualquier parte de la boca: lengua, carrillos , paladar y encías. La clorhexidina es un antiséptico que se usa como fármaco coadyuvante en la terapia periodontal. Tiene acción antimicrobiana que dura aproximadamente 12 horas. Se le indica al paciente que haga enjuagues diarios. Solo puede emplearse durante un corto periodo de tiempo alrededor de 7 días dependiendo de la severidad de la lesión periodontal. La clorhexidina posee efectos secundarios notables: tinción reversible de los dientes y sabor no placentero. Es recomendable para pacientes con limitaciones físicas y médicas. 2 La doxiciclina es un antibiótico supresor de enzimas se utiliza para limitar las enzimas del cuerpo, pues si hay un descontrol de algunas enzimas pueden destruir el tejido. El gel de doxiciclina es una forma adicional, tiene como función específica controlar las bacterias y disminuir el tamaño de las bolsas periodontales. 13 La etapa final del tratamiento es asegurar que la boca se mantiene limpia con enjuagues salinos. En búsqueda de la prevención y curación de la gingivitis se han ido agregando distintas fórmulas terapéuticas adicionales a la terapia periodontal convencional. El ácido hialurónico (AH) es un polisacárido del tipo de glucosaminoglucanos saminoglicano de alto peso molecular que se encuentra en la matriz extracelular del tejido conjuntivo, y es el glucosaminoglucano más abundante en los tejidos periodontales. Comúnmente se utiliza como sustancia de relleno para quitar arrugas, cicatrices y restablecer los volúmenes faciales. Un estudio tipo ensayo clínico publicado en 2001 por el Dpto. Anatomía Patológica, F. Medicina. Universidad de Granada, España., corroboró el efecto de un gel de AH sobre la proliferación celular en biopsias gingivales, hubo una reducción significativa en el índice de proliferación celular en el epitelio. El gel de ácido hialurónico favorece la salud gingival al mejorar la cicatrización, rebajar la inflamación y reducir el sangrado14 El gel de peróxido de hidrógeno es un antiséptico y antibacterial que ayuda a tratar la infección y alivia la inflamación. El Dr. P.D. Jaña. et al realizaron un estudio clínico comparativo entre Colutorio de p-clorofenol y peróxido de hidrógeno con Colutorio de Clorhexidina al 0.12% en el desarrollo de la placa bacteriana y gingivitis; como resultado no obtuvieron diferencias significativas. Los dos enjuagues ayudaron eficazmente en la inhibición de la placa. 15 El coenzima Q10 o ubiquinona es una sustancia lipofílica localizada en las membranas celular y mitocondrial. Esta molécula es un potente antioxidante. Transforma las grasas Efecto del aceite de cómo como coadvuvante en la terapia periodontal

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en energía. Se han encontrado deficiencia de esta coenzima en pacientes con enfermedad periodontal, pacientes diabéticos y pacientes con distrofia muscular. 16 Coenzima-Q10 favorece como un complemento para el tratamiento de la placa inducida por la gingivitis; ya que ejerce propiedades antiinflamatorias a través de la expresión genética. Sin embargo la FDA no la aceptado como medicina para la terapia de enfermedades periodontales. 17 “Los probióticos orales son bacterias buenas que ejercen un efecto beneficioso sobre la microbiología oral y ayudar a controlar enfermedades de la boca”- según Margarita Iniesta, miembro de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA). 18 La más comúnmente utilizada son las cepas que pertenecen a los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium. Se ha demostrado disminución de la profundidad de las bolsas periodontales, disminución de sangrado en las encías y menor inflamación gingival. 18 La medicina tradicional se considera un tratamiento alternativo en gingivitis. De hecho, se han realizado estudios comparativos entre diversos grupos de plantas empleadas para combatir dichas afecciones. La salvia ( salvia officinalis) fortalece las encías, moral ( morus nigra) se utiliza en gargarismos contra la infección e inflamación, pirul ( schinus molle) cura las úlceras y reduce la inflamación, entre otras. El Dr. Hernández-Sánchez et al de la Universidad Autónoma de Nayarit. demostraron una rápida reducción de sangrado e inflamación al tercer día de uso y menor profundidad de sondeo con resultados variantes dependiendo de cada planta. 19 El aceite de coco es muy utilizado en la industria para la fabricación de cosméticos y jabones. Este aceite es rico en ácido láurico y ácido cáprico los cuales tienen actividad antiviral, antibacteriana y antiprotozoaria. El consumo de aceite de coco en la dieta humana es mínimo, debido a su riqueza en ácidos grasos saturados, los cuales promueven la aterosclerosis. El 50% de los ácidos grasos que contiene el aceite de coco es ácido láurico. El ácido láurico es un ácido graso de cadena mediana que es transformado por las células animales en monolaurina, la cual tiene actividad antiviral, antibacteriana y antiprotozoaria. La monolaurina destruye la bicapa lipídica de virus, bacterias, protozoos y hongos mediante diferentes mecanismos: en los virus evita su ensamble y maduración y hace más fluidos los lípidos y fosfolípidos de la bicapa, mientras que en las bacterias interfiere con los signos de transducción o de formación de toxinas. Algunos de los microorganismos inactivados o destruidos por estos lípidos son virus como los del VIH, Herpes simple, hepatitis C, citomegalovirus e influenza, bacterias patógenas como Helicobacter pylori y Staphylococcus aureus, levaduras como Candida albicans y protozoos como Giardia lamblia. 5,6 El aceite de coco contiene 6 % de ácido cáprico el cual es transformado en monocaprina sustancia con actividad antiviral. La capacidad antiinfecciosa del aceite de coco la tienen los monoglicéridos solamente, los di- y triglicéridos carecen de ella. 5 Hay varias hipótesis sobre el por qué los enjuagues con aceites pueden disminuir la placa y los índices gingivales. Al hacer los enjuagues con aceite, las fuerzas de cizallamiento mecánicas ejercidas sobre el aceite conducen a su emulsificación y la Efecto del aceite de cómo como coadvuvante en la terapia periodontal

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superficie de área del aceite es aumentada. La película del aceite así formada sobre la superficie de los dientes y de la encía puede reducir la adherencia de la placa y la coagregación bacteriana. 7 También fue propuesto que el álcali de la saliva puede reaccionar con el aceite de coco logrando la saponificación y formación de una sustancia jabonosa, la cual puede reducir la adhesión de la placa. 8El aceite de coco tiene un valor alto de saponificación y es uno de los aceites más usados para hacer jabón. 9,10 Los jabones producidos con aceite de coco hacen mucha espuma y tienen una acción limpiadora incrementada. El ácido láurico del aceite de coco puede reaccionar fácilmente con el hidróxido de sodio de la saliva para formar laurato de sodio, componente principal del jabón, esto puede ser responsable por la acción limpiadora y la reducción de la acumulación de placa. Además el aceite de coco tiene un efecto antiinflamatorio y emoliente. En estudios con animales, el aceite de coco resultó ser un agente de cicatrización eficaz ante quemaduras y esto fue atribuido a sus propiedades antiinflamatorias y antisépticas. El aceite de coco mostró efectos moderados antiinflamatorios sobre el edema inducido por fenilpropionato de etilo en ratas y por el edema inducido por ácido araquidónico. 9 El aceite de coco no altera la sensación de sabor ni produce tinción de los dientes que son efectos secundarios comunes a largo plazo del uso de la clorhexidina. 10 El estudio realizado por Peedikayil FC, Sreenivasan P, Narayanan et al publicado en 2015 “Effect of coconut oil in plaque related gingivitis — A preliminary report” tuvo como objetivo evaluar el efecto del aceite de coco en la formación de placa. Se incluyeron en el estudio 60 niños y niñas adolescentes de edad igualada en el grupo de edad de 16-18 años con gingivitis inducida por placa. Se incluyó el enjuague de aceite de coco en la rutina de higiene oral. El período de estudio fue de 30 días. La placa y los índices gingivales de los sujetos fueron evaluados en los días de referencia 1,7,15 y 30. Como resultado obtuvieron una disminución significativa en la placa. 9

Reporte de caso Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, Maestra, quien acude a la Clínica Dental de la Escuela de Odontología de la Universidad Pedro Henríquez Ureña ( UNPHU), por presentar inflamación y sangrado en las encías. El examen intrabucal evidenció un tejido gingival de color rojo generalizado, contorno irregular, de consistencia lisa, pérdida del punteado, sangrado en las encías, retracción gingival y presencia de abundante placa bacteriana y cálculo. (Figura 1.1) . Durante la anamnesis, relató que no toma medicamentos, no fuma, no ingiere alcohol y no toma café en exceso.

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Actualmente, no padece de ninguna enfermedad. Su higiene oral era deficiente: cepillado de dientes 2 veces al día y no utilizaba colutorios ni hilo dental. La evaluación clínica y radiográfica realizada al paciente permitieron obtener el diagnóstico de Gingivitis generalizada inducida por placa bacteriana, cuyo tratamiento fue planificado en 3 fases: Fase higiénica o inicial: Motivación del paciente, instrucción sobre técnica de cepillado( 3 veces al día), uso del hilo dental y spray de emulsión de aceite de coco luego de usar el hilo. El paciente asistió cada semana a una consulta para evaluar el progreso de su estado periodontal.

Figura1.1 Vista intraoral

Figura 1.2. Profilaxis Inicial Fase de reevaluación: Se realizó en la semana 3 posterior al tratamiento, donde se observó un estado óptimo de salud periodontal. En cada consulta se hizo un cálculo del índice de placa de O’Leary, siguiendo la formula: [ Los porcentajes del índice de placa de O’Leary en cada consulta fueron los siguientes: Profilaxis Inicial: 28% Profilaxis Intermedia: 10% Profilaxis Periodontal: 8% Control 1: 3% Control 2: 2% Efecto del aceite de cómo como coadvuvante en la terapia periodontal

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El índice de placa O’Leary obtenido fue igual a un 28% Figura 1.3 Profilaxis intermedia. El índice de placa de O’Leary obtenido fue igual a un 10%. La diferencia es de un 18%. La inflamación disminuye casi totalmente .Las encías se tornan rosa pálido y la textura se vuelve más punteada.

control

hubo

una

Entre la profilaxis inicial y la profilaxis intermedia hubo una reducción significativa del índice de placa, siendo esta de 18 %. Entre la profilaxis intermedia y la periodontal no hubo una reducción significativa del índice de placa, siendo la diferencia de 2%. Entre la profilaxis periodontal y el primer control hubo una diferencia de 5 %. Entre el primer control y el segundo diferencia de 1 %.

Figura 1. 5 Control periodontal. El índice de placa de O’Leary obtenido fue de un 2 %. El paciente es dado de alta provisional.

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Figura 1.4 Profilaxis Periodontal. El índice de placa de O’Leary obtenido fue igual a un 8%. Se redujo solo un 2%. No hay inflamación. Las encías están sanas.

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Fuente: University of Bern, Switzerland. [Online]. 2017 [acceso 28 de febrero del 2017].Disponible en http://www.periodontalchart-online.com/es/#

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Reporte Paciente masculino, de 18 años de edadcaso acude a consulta, estudiante, quien acude a la del Clínica Dental de la Escuela de Odontología de la Universidad Pedro Henríquez Ureña debido a que “tenía mucho sin ir al dentista”. El examen intrabucal revelo de color rosa pálido, textura punteada y consistencia firme y flexible. Presentaba sangrado y placa abundante. Durante la anamnesis, relató que no toma medicamentos, no fuma, no ingiere alcohol y no toma café en exceso. Actualmente, no padece de ninguna enfermedad. Su higiene oral era deficiente: cepillado de dientes 2 veces al día y no utilizaba colutorios ni hilo dental. Foto Inicial

Figura 2.1 Vista intraoral La evaluación clínica y radiográfica realizada al paciente permitió obtener el diagnóstico de Gingivitis generalizada inducida por placa bacteriana, cuyo tratamiento fue planificado en 3 fases: Fase higiénica o inicial: Motivación del paciente, instrucción sobre técnica de cepillado ( 3 veces al día), uso del hilo dental y spray de emulsión de aceite de coco luego de usar el hilo. El paciente asistió a varias consultas para evaluar el progreso de su estado periodontal.

Efecto del aceite de cómo como coadvuvante en la terapia periodontal

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Figura 2.2 Profilaxis inicial. El índice de placa obtenido fue de 25.7%.

Figura 2.3 Profilaxis intermedia. El índice de placa obtenido fue de un 24%. No hubo diferencia significativa.

Figura 3. Profilaxis periodontal. El indice de placa obtenido fue de un 12.2%. Disminuyó considerablemente.

En cada consulta se hizo un cálculo del índice de placa de O’Leary, siguiendo la fórmula: [ Los porcentajes del índice de placa de O’Leary en cada consulta fueron los siguientes: Profilaxis Inicial: 25.7% Profilaxis Intermedia: 24% Profilaxis Periodontal: 12.5% Control 1: 9.3% Entre la Profilaxis Inicial y la Profilaxis Intermedia no hubo una reducción significativa del índice de placa, siendo la diferencia de 1.7%. Efecto del aceite de cómo como coadvuvante en la terapia periodontal

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Entre la Profilaxis Intermedia y la Profilaxis Periodontal hubo una reducción significativa del índice de placa, siendo la diferencia de 11.5%. Entre la Profilaxis Periodontal y el primer control hubo una reducción de 3.2%.

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Fuente: University of Bern, Switzerland. [Online]. 2017 [acceso 28 de febrero del 2017]. Disponible en http://www.periodontalchart-online.com/es/#

Resultados de la Encuesta Se elaboró una encuesta para recolectar datos sobre el progreso periodontal en la Gingivitis inducida por Placa utilizando Tratamiento Convencional. Fueron seleccionados 8 pacientes: 7 con gingivitis generalizada inducida por placa bacteriana y 1 con Gingivitis localizada en el sector posterior inducida por placa, edades que van de 18 a 30 años, sin predilección de sexo. (Tabla 1 y 2) Diagnóstico (Terapia Cantidad Periodontal Convenvional) de casos Gingivitis generalizada inducida 7 por placa Gingivitis localizada en el sector 1 posterior inducida por placa Tabla 1. Cantidad de casos que utilizaron terapia periodontal convencional.

Casos 1 2 3 4 5 6 7 8

Edades (Terapia Periodontal Convencional) 21 22 20 24 25 30 18 28

Tabla 2. Edades de los pacientes que emplearon la terapia periodontal convencional. Cambios en el índice de placa (Tratamiento Periodontal Convencional) Casos Profilaxis Profilaxis Profilaxis Inicial intermedia Periodontal 85.71 41.96 35 1 50 49 10 2 28 14 11 3 59 44 22 4 Efecto del aceite de cómo como coadvuvante en la terapia periodontal

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61.3 23 48 13.7

5 6 7 8

40 22 12 6.4

[ESCRIBA EL TÍTULO DEL DOCUMENTO] 10.8 7.23 6 3

Tabla 3.Cambios en el índice de placa (Tratamiento Periodontal Convencional). Hubo una reducción significativa entre la Profilaxis Inicial y la Profilaxis Intermedia en los casos #1 y #7. En el caso #2 y #6 se redujo solo 1% entre la Profilaxis Inicial y la Profilaxis Intermedia, pero hubo una reducción más significativa entre la Profilaxis Intermedia y la Periodontal.(Tabla 3 y 4)

Casos

1 2 3 4 5 6 7 8

Reducción en el Índice de Placa (Tratamiento Periodontal Convencional) Profilaxis Profilaxis Inicial Intermedia Profilaxis Profilaxis Intermedia Periodontal 43.75 6.96 1 39 14 3 15 22 21.3 29.2 1 14.77 36 6 7.3 3.4

Tabla 4. Reducción en el Índice de Placa (Tratamiento Periodontal Convencional).

Indicaciones de Higiene Oral dadas al paciente Pasta dental Enjuague Bucal con Clorhexidina Enjuague Bucal Regular Hilo Dental

Cantid ad de Casos 7 7 2 7

Tabla 5. Indicaciones de Higiene Oral dadas al paciente que emplearon la Efecto del aceite de cómo como coadvyuvante en la terapia peridiontal

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terapia periodontal convencional

La gran mayoría de los casos se indicó pasta dental, hilo dental y enjuague bucal con clorhexidina. Sólo en dos casos se indicó enjuague bucal con clorhexidina. (Tabla 5) 5/8 casos de Terapia Periodontal Convencional reportaron 3 citas para dar de alta provisional a sus pacientes. (Tabla 6)

Numero de citas realizadas para darle de alta al paciente 3 4 5 6 Total

Cantidad de Casos

5 1 1 1 8

Tabla 6. Numero de citas realizadas para darle de alta al paciente. Ambos casos presentaron un Índice de Placa similar en la Profilaxis Inicial. En el caso #1 la reducción del Índice fue mayor entre la Profilaxis Inicial y la Profilaxis Intermedia. En el caso #2 la reducción del Índice fue mayor entre la Profilaxis Inicial y la Profilaxis Intermedia. ( Tabla 7 y 8)

Cambios en el Índice de Placa (Aceite de Coco como Coadyuvante en la Terapia Periodontal) Casos Profilaxis Profilaxis Profilaxis Inicial Intermedia Periodontal 28 10 8 1 25.7 24 12.5 2

Control 1 3 9.3

Tabla 7. Cambios en el Índice de Placa (Aceite de Coco como Coadyuvante en la Terapia Periodontal)

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Reducción en el Índice de Placa (Aceite de Coco como Coadyuvante en la Terapia Periodontal) Casos Profilaxis InicialProfilaxis Intermedia 18 1

1.7

Profilaxis IntermediaProfilaxis Periodontal 2

Profilaxis PeriodontalControl 1

11.5

3.2

Tabla 8. Reducción en el Índice de Placa (Aceite de Coco como Coadyuvante en la Terapia Periodontal).

Discusión La principal causa de inflamación gingival es la placa bacteriana. La placa bacteriana se puede definir como una masa blanda, tenaz y adherente de colonias bacterianas que se deposita sobre la superficie de los dientes, la encía y otras superficies bucales cuando no se practican métodos de higiene bucal adecuados. La gingivitis inducida por placa es el resultado de la interacción entre la placa y los tejidos y la respuesta inflamatoria del huésped. Este estudio tiene como objetivo comprobar el efecto del aceite de coco sobre la gingivitis inducida por placa. El índice de placa de O’Leary fue utilizado para evaluar la reducción en la presencia de placa bacteriana. En ambos pacientes que utilizaron aceite de coco como método coadyuvante, se comprobó una reducción del índice de placa, en el paciente #1 la reducción fue mayor entre la profilaxis inicial y la profilaxis intermedia. En el paciente #2 la reducción fue mayor entre la profilaxis intermedia y la profilaxis periodontal. Otros autores como Deepshika Saravanan et al (7) también observaron una reducción del índice de placa al utilizar aceite de sésamo en 20 pacientes de 18 a 21 años con Gingivitis Inducida por Placa. En este estudio utilizaron el Índice de Placa de Löe y Silness, el promedio del índice de placa se redujo en un 13.13% después de 45 días. Asokan et al (8) observaron una reducción del índice de placa en 20 pacientes adolescentes de sexo masculino, que utilizaron aceite de sésamo en la terapia Efecto del aceite de cómo como coadvyuvante en la terapia peridiontal

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periodontal. Otro estudio realizado por Peedikayil et al (9) utilizaron aceite de coco en la terapia periodontal de 60 pacientes de 16- 18 años y comprobaron una reducción del índice de placa desde el día 7 hasta el día 30 del estudio. Se utilizo el índice de placa de Löe y Silness. En el día 1 del estudio el Índice de Placa fue de 1.19 y este se redujo a 0.385 para el día 30.

Conclusión 

Se ha demostrado que la emulsión de aceite de coco es un método eficaz para reducir la formación de placa y la gingivitis inducida por placa. Este estudio muestra que el aceite de coco es seguro, rentable y efectivo, por lo que puede utilizarse como coadyuvante en el tratamiento de gingivitis.



En los casos donde se utilizó Aceite de Coco se comprobó una reducción del Índice de placa similar a los casos donde se aplicó Terapia Periodontal Convencional.



El Aceite de Coco parece disminuir la adherencia de la placa a la superficie dental. Como efecto negativo se considera la sensacion desagradable que este puede producir en la boca.



5/8 casos de Terapia Periodontal Convencional reportaron 3 citas para dar de alta provisional a sus pacientes en comparación con 4 citas en el caso #1 de Terapia Periodontal utilizando el Aceite de Coco como Método Coadyuvante.



Es necesario más estudios comparativos utilizando con el objetivo de comparar resultados y autenticar la efectividad del aceite de coco en la reducción de placa y el mecanismo por el cual este actúa.

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AGENESIA DE INCISIVOS LATERALES SUPERIORES. Patricia Rijo Mejía estudiante en 7mo cuatrimestre de odontología, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)

RESUMEN

Se conoce como agenesia a la ausencia congénita de una o varias piezas en la dentición temporal o permanente causada por una alteración en el proceso de formación de la lámina dentaria.1 La agenesia dentaria es una de las anomalías craneofaciales más frecuente. Su prevalencia abarca hasta un 20% en la dentición permanente, siendo las piezas que se encuentran ausentes con mayor frecuencia los terceros molares, luego los incisivos laterales superiores, y seguidos por los segundos premolares inferiores.2 Dada la gran prevalencia de estas agenesias y la importancia que tienen a niveles estético, funcional y psicosocial, debemos de tener cuidado a la hora de elegir el tipo de tratamiento que vamos a realizar.8 En el presente documento se presentaran datos referente al tema presentado, con el fin de conocer un poco más a fondo por qué surgen estas anomalías.

Palabras Clave: Agenesia, Incisivos laterales, anomalía. Revisión Bibliográfica La agenesia unilateral o bilateral de incisivos laterales superiores es un trastorno del desarrollo relativamente frecuente en la población general. En cuanto a su distribución por sexos, las agenesias son más frecuentes en mujeres que en hombres.3 Su etiología basada en múltiples factores como: disturbios en el proceso de formación temprana del germen dental, herencia, síndromes, anomalías del desarrollo, trastornos endocrinológicos, patologías sistémicas, factores locales y factores ambientales.4 Agenesia de incisivos laterales superiores

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En ocasiones, los incisivos laterales no aparecen en la boca. Es lo que se denomina agenesia de incisivos laterales, debido a que no existe el germen de dicho diente y por tanto no se forman. Suele ser de origen genético, por lo que hay familias en las que este problema aparece en varios de sus miembros. A veces esta agenesia es incompleta, de forma que pueden aparecer los dos incisivos laterales con forma cónica. En estos casos, el gen de la agenesia se manifiesta de forma incompleta. También puede haber combinaciones de este problema, de tal forma que puede aparecer: 1. 2. 3. 4. 5.

Agenesia de los dos incisivos laterales. Ausencia del incisivo lateral en un lado solo. Los dos incisivos laterales cónicos. Un incisivo lateral cónico en un lado y uno normal en el otro. Un incisivo lateral cónico en un lado y ausencia del otro.

Cuando no se forma el incisivo lateral, el espacio suele repartirse en la boca, de tal forma que hay separaciones entre los dientes que dan a la sonrisa un aspecto asimétrico. Las distintas combinaciones posibles también crean asimetrías, ya que cuando aparecen con forma cónica, asociada o no a ausencias del otro lado, dan a la sonrisa un aspecto desigual.9 El problema de las agenesias de incisivos laterales requiere un tratamiento multidisciplinar. Hay que corregir los espacios que quedan entre los dientes con ortodoncia, con el fin de: - Cerrarlos, mediante ortodoncia, con lo que el canino quedaría al lado de los incisivos centrales y habría posteriormente que remodelarlo para darle aspecto de incisivo lateral. - Abrirlos y poner el diente que falta con implantes osteointegrados - Corregir la forma de los dientes cónicos, con composite, carillas o coronas.5

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Reporte de caso 

A continuación se presenta paciente de 21 años de edad. Presenta agenesia de incisivos laterales superiores permanentes.

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ď&#x201A;ˇ

Paciente femenino de 14 aĂąos, presenta agenesia de incisivo lateral superior izquierdo

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Comparación de tratamientos En diversos estudios se comparan las características de la encía tanto en implantes como en los dientes opuestos en la zona anterior del maxilar. Se demostró que la mayoría de las coronas sobre implantes mostraban un defecto en el relleno de la papila interdental, en particular de la papila distal. Estos triángulos negros sobre los dientes, rara vez se observan cuando se realiza un tratamiento de cierre de espacios. Además, las coronas sobre implantes producen más gingivitis, aumenta la profundidad de sondaje y se produce un mayor sangrado. A pesar de estas variaciones y de los cambios en los tejidos blandos, la mayoría de los pacientes que llevan implantes se encuentran satisfechos con los resultados estéticos del tratamiento. En parte, esto es debido a que es difícil para ellos comparar estos resultados con otras vías alternativas. Es a lo largo del tiempo cuando se verá si las diferencias periodontales entre las coronas sobre implantes y los dientes naturales son más pronunciadas. Uno de los hallazgos más alarmante es la pérdida progresiva del nivel de hueso marginal en los dientes adyacentes a algunos implantes. Cuanto menor es la distancia entre el implante del incisivo lateral y el diente adyacente, mayor es la pérdida del hueso marginal en los dientes adyacentes. El ortodoncista debe conseguir el suficiente espacio antes de colocar el implante, algo que no siempre resulta fácil.6 Sin embargo, el cierre de los espacios mediante ortodoncia, para la posterior conversión de caninos en incisivos laterales es uno de los tratamientos de elección más indicados. Este tratamiento tiene como ventaja la conservación normal de la encía y mantenimiento de la arquitectura del hueso alveolar.7

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Proceso de lateralización canina Los caninos más indicados para transformarlos en incisivos laterales son los que tienen una morfología más cuadrangular, una eminencia canina menos prominente, el color del esmalte es más blanco y tienen un margen gingival más bajo. Agenesia de incisivos laterales superiores

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Para reproducir un borde incisal plano, existen tres posibilidades, las cuales dependen del nivel de la encía y la forma del canino. 

Aplanar la punta del canino por el recorte.



Reconstruir los ángulos mesial y distal con composite.



Utilizar una combinación de ambas opciones



El aplanamiento de la superficie vestibular del canino se deja para el final del tratamiento, porque la adhesión de los brackets es mejor antes de realizar el tallado. Se debe hacer con precaución ya que el diente se puede poner más amarillento o gris.10

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Referencias bibliográficas

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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Br.Angel Féliz, Alexander Zabala,Estudiantes de odontología, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)

Resumen La infección por el virus del papiloma humano representa una delas enfermedades de transmisión sexual con más incidencia en el mundo. Esta infección es causada por más de 150 tipos de virus, y sus síntomas principales son la aparición de verrugas en diferentes partes del cuerpo tales como en las manos, los pies, la boca y los genitales.

INTRODUCCIÓN El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de transmisión sexual que se transmite por contacto genital y por contacto cutáneo, sin embargo, la vía sexual es la más común para su contagio; por dicha razón es que la infección por VPH es catalogada como la enfermedad de trasmisión sexual más frecuente en el mundo y la más frecuente en los Estados Unidos de América. Se aprecia que un 50% de las personas que han tenido relaciones sexuales se infectará con el VPH en algúna etapa de su vida. Pertenece a la familia Papilomaviridae y constituye un grupo viral heterogéneo que posee gran afinidad por los epitelios, sus signos característicos son la aparición de lesiones hiperplasias, pápulas y/o verrugas en diversas partes del cuerpo tales como en las manos, los pies, la boca (mucosa bucal, mucosa laríngea) y los genitales .2,3

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En la actualidad 20 millones de personas están infectadas y se estima que existirán más de 6 millones de casos nuevos al año. La mayoría de personas que contraen esta enfermedad no presentan una sintomatología específica, puesto que, un 90% del virus es eliminado por el sistema inmune, sin embargo, en algunos casos, ciertos tipos de virus pueden causar verrugas genitales, verrugas en la garganta (las cuales conllevan a posibles problemas respiratorios). Otros tipos de VPH provocan que las células normales del cuerpo se alteren y desencadenen una lesión cancerosa.4 Este virus está asociado a cáncer de cuello de utero y Segun la OMS “ocupa el cuarto lugar entre los tipos más comunes de cáncer que afectan al sexo femenino, con un número aproximado de 266,000 muertes y 528,000 casos nuevos en el 2012. Gran parte (alrededor del 85%) de esas muertes se produjeron en las regiones menos desarrolladas, donde dicho virus es el causante de casi el 12% de todos los cánceres femeninos”.12 Existen estudios que avalan el virus del papiloma humano como un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer bucal. El cáncer oral es una patología de origen multifactorial asociada a diversas condiciones como el sexo, raza, predisposición genética, nutrición, consumo de tabaco, entre otros; sin embargo, durante los últimos años se ha puesto en evidencia la interferencia del virus del papiloma humano con el desarrollo de lesiones precancerigenas y el carcinoma escamocelular en la cavidad bucal. Actualmente se han descrito alrededor de 100 tipos de papilomavirus, de los cuales existen 5 genotipos de alto riesgo(16,18,31,33,35) que están asociados con leucoplasia y carcinoma escamocelular.13

FACTORES DE RIESGO

- Adquirir nueva pareja sexual frecuentemente. - Antecedentes de neoplasias por VPH. - Primer acto sexual a edad temprana; esto podría deberse a que la metaplasia es más activa en la adolescencia, estos son un grupo vulnerable a la trasmisión de enfermedades sexuales debido a la inmadurez del tracto genital, sumado a la zona de transformación del cérvix y a un comportamiento sexual liberal más riesgoso. - Enfermedad de transmisión sexual primaria. - Sistema inmunológico deprimido; ya que es una vía de entrada a infecciones oportunistas.

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- Tabaquismo; esto produce metabolitos carcinogénicos que alteran el funcionamiento celular - Raza negra, tienen niveles más altos de infecciones con VPH comparadas con mujeres de otras etnias.5

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la infección por VPH se vale diversas pruebas, la selección del método ideal va a depender de la forma de infección del VPH. - Citología: se realiza por vía de la tinción de Papanicolaou, con dicho método es posible detectar cualquier alteración en las células que sea indicativa de una infección por VPH, no obstante, se debe tener presente que la citología no es un método diagnóstico de dicha enfermedad, sino de detección de lesiones preneoplásicas. Con este método se obtiene un porciento alto de falsos diagnósticos negativos, en algunos casos provocados por alteraciones en la recopilación de la muestra. Lo ideal en caso de obtener un resultado compatible con la infección por VPH es realizar una colposcopia para constatar el origen. - Microscopía electrónica: este método puede ser utilizado para demostrar partículas del virus del papiloma en raspados de verrugas exofíticas. Este método es rara vez utilizado, ya que, las partículas completas de virus son escasas; Además de no ser asequible a muchos patólogos, sólo permite diagnosticar las viriones en células maduras, y es poco útil en las lesiones precursoras.6,7 - Diagnóstico molecular del VPH: este método consta de ventajas tales como detectar el ADN incluso cuando está integrado; son los únicos métodos fiables para detectar la mayoría de infecciones (resuelven el problema de las infecciones subclínicas y latentes); presentan una elevada sensibilidad y especificidad, estos métodos proveen información del tipo de VPH y la presencia de infecciones mixtas - Biopsias: Se puede acceder a este método en caso de lesiones sospechosas, o incluso de vegetaciones o verrugas y enviar las muestras a una sección de anatomía patológica para su análisis. Este método tiene la desventaja de que su resultado no provee información sobre el genotipo del virus infectante, además de que en algunos casos no permite la detección del virus porque las células aparecen sin alteraciones.6 Con este método se realiza un análisis a través del examen microscópico de tejido fijado y procesado previamente utilizando la tinción de hematoxilina y eosina.

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La biopsia partiendo de una lesión sospechosa es una forma establecida para constatar el diagnóstico histopatológico, además provee un diagnóstico preciso sobre el grado de lesión precursora o malignidad.6 Dicho método se utilizó para constatar la lesión.

PROTOCOLO DE BIOPSIA EXCISIONAL.

El diagnóstico clínico de lesiones en la cavidad oral puede realizarse con base en una historia clínica y un examen clínico exhaustivo. A causa de la diversidad de las lesiones que aparecen en dicha región y los signos clínicos que muchas de ellas comparten, cuando no es posible llegar a un diagnóstico a través de la historia clínica, se hace esencial la toma de una muestra del tejido con la finalidad de realizar un estudio histológico y establecer diagnósticos definitivos que permitan confeccionar planes de tratamiento ideales.11

La biopsia excisional es un procedimiento diagnostico terapéutico donde se elimina una lesión pequeña en su totalidad.

OBJETIVO

Realizar una biopsia excisional, fijar un diagnóstico definitivo y a la vez un tratamiento terapéutico de la lesión.

INDICACIONES 

En lesiones pequeñas.



En estudio de una lesión cuyas características requieran un análisis histopatológico con el objetivo de descartar posible malignidad.



Como etapa del tratamiento diagnóstico y terapéutico de la lesión.

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CONTRAINDICACIONES



En lesiones muy grandes.



Cuando existan sospechas de que la lesión sea maligna.



Si la lesión está situada en zonas de riesgo anatómico.



Proceso infeccioso activo en zona del procedimiento.



Reacciones alérgicas al anestésico local.

 MATERIALES



Pinza de adson



Hoja de bisturí #15



Mango de bisturí



Porta aguja



Sutura



Frasco de formol al 10%

PROCEDIMIENTO. 

Asepsia y antisepsia



Anestesia local; valiéndose de las condiciones sistémicas del paciente para la selección del anestésico.



La técnica anestésica aplicada no se debe colocar dentro de la lesión ya que, puede alterar clínicamente la anatomía de la zona y sus características histológicas ante el examen microscópico. Virus del papiloma humano

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

Incisión y retiro de la lesión: incluyendo márgenes de tejido sano, es recomendable que la incisión tenga forma de elipse, profundidad conveniente, disección por planos y enucleación de la lesión.



Se sumerge la muestra al instante en formalina al 10%(en este caso) en un frasco herméticamente cerrado8.

COMPLICACIONES Estas pueden ser propias del procedimiento o el paciente. 

Infección en la herida.



Pobre cicatrización.



Reacciones alérgicas al material de sutura.



Hemorragia en el lugar del proedimiento.



Formación de granuloma secundario al material de sutura.

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS



Ibuprofeno 600mg 1 c/d 8h x 3 días.



Amoxicilina 500mg 1c/d 8h x5 dias.

INDICACIONES POSTOPERATORIAS



Hielo las primeras 24 horas de forma intermitente.



Dieta blanda.



No fumar Virus del papiloma humano

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

No ingerir alcohol



Evitar los alimentos ácidos y picantes.



Reposo físico.

RECOMENDACIONES En caso de que exista alguna contraindicación para realizar el procedimiento se debe referir el paciente a cirugía general para su valoración o dermatología dependiendo el compromiso y la ubicación de la lesión. TRATAMIENTO Actualmente no existe una fármacoterapia específica de uso sistémico, con bajo nivel de toxicidad y eficacia para contrarrestar el VPH. El método más conveniente consiste utilizar medios terapéuticos que destruyen las células infectadas por el virus; Pueden ser físicos, químicos o quirúrgicos. En la literatura médica distintas publicaciones exponen terapias contra el VPH, pero se presentan pocos trabajos que posean un seguimiento a largo plazo. 9

Los métodos terapéuticos están basados en la eliminación de la lesión, mas no del virus, tratando de reducir el porcentaje de recidivas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el diagnóstico diferencial se relaciona con queratosis seborreicas y solares, nevos, acrocordones, callos, carcinomas espinocelulares, melanoma amelanótico, liquen plano, moluscos contagiosos, hemorroides, pliegues hipertróficos perianales, condilomas planos y glándulas parafrenillo.10

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REPORTE DE CASO Paciente masculino de 72 años de edad acude a la clínica odontológica de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña con la finalidad de realizarse una prótesis total. Al momento de la exploración intraoral se observa una lesión exofitica redondeada, bien definida; con aspecto de verruga (Fig 1,2 y 3) en la porción derecha del labio inferior; cercano a la comisura labial, que presupone una infección por virus del papiloma humano (VPH).

Fig.1

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Fig. 2

Fig.3

El paciente refiere que tiene varios años con dicha lesión y que se le formó por un trauma en la mordida. -Se procede a tomar una biopsia excisional de la lesión sospechosa para constatar la etiología de dicha lesión:



Instrumental necesario.

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I. Medidas de asepsia y antisepsia.

II. Aplicación del anestésico local.

III. Incisión

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IV. Retiro de la lesiรณn

V. Colocar la muestra en formalina al 10%.

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VI. Sutura.

CONCLUSIÓN

El VPH es la enfermedad más frecuente de aquellas producida por transmisión sexual con un 50% de contagio en personas sexualmente activos, se puede diagnosticar con diferentes métodos, sin embargo, la biopsia es una de los más utilizados y más fácil de realizar, ya que, se indican o realizan en aquellas lesiones que son sospechosas y se necesita confirmar el diagnóstico. Puesto que, esta enfermedad no posee un tratamiento para eliminar el virus, se pueden tratar las sintomatologías con diferentes procedimientos terapéuticos que dependerán del tamaño de la lesión y que tan invasiva sea.

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Riesgos y complicaciones operatorias en cirugías de terceros molares Br.Alondra Laureano y Karla Valenzuela. Eestudiante de odontología, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)

Resumen El tercer molar es la pieza dentaria que tarda mayor tiempo en completar su erupción, pero no llega a culminar su proceso eruptivo en mucho de los casos quedando parcial o totalmente retenido dentro del hueso maxilar, erupcionando entre los 15 a 25 años de edad, razón por la cual son asociados a ser las piezas dentarias que traen consigo diversas complicaciones desde el punto de vista clínico como la periocoronaritis, la periodontitis, la caries, la reabsorción de las raíces de los segundos molares inferiores y superiores, la formación de quistes dentígenos, el desbalance oclusal y disfunciones en la articulación temporomandibular (ATM)1. Estas consecuencias tienen como solución realizar la enucleación de la pieza para evitar llegar a padecer alguna complicación, pero cuando se opta por la realización de una cirugía el clínico debe estar presente de la cantidad de riesgos que pueden afrontar durante el periodo operatorio y las consecuencias postoperatorias que puede sufrir el paciente. Se presenta plan de tratamiento de un caso clínico de un paciente de género masculino de 24 años de edad, al cual tras realizarse examen clínico de rutina, se detectan la ausencia de múltiples piezas (1,16 ) mientras que las (17,32) estaban semierupcionadas correspondientes a los terceros molares de cada hemiarcada

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Introducción una pieza dentaria que de manera general se encuentra retenida tanto en el maxilar superior como en el inferior, probablemente como consecuencia de ser los últimos dientes en completar su periodo de desarrollo y posterior erupción tanto coronal como radicular, por este motivo tienden a presentar diversas variaciones anatómicas que generan a su vez distintas complicaciones posteriores por lo cual se recomienda la exodoncia de terceros molares de forma precoz (hasta los 22 años). 2 Es

Desde el punto de vista antropológico, existe consenso en que el desarrollo social e intelectual determina un aumento del tamaño del cerebro y con ello las dimensiones de la caja craneana a expensas de los maxilares. Una dieta más blanda y refinada que requiere menos masticación ha hecho innecesario un aparato masticatorio poderoso. El número de personas con dientes retenidos es cada vez mayor, y no cabe duda de que con el desarrollo humano todos los terceros molares vayan a desaparecer en el hombre.2 Las variaciones anatómicas de los terceros molares pueden presentarse tanto en hombres como en mujeres desde los 15 a los 25 años de edad de manera promedio. Tanto las variaciones anatómicas de su estructuras serán diferentes en la mayoría de los casos, como su angulación, forma, tamaño y número de las raíces. También influenciaron la relación con las estructuras adyacentes como son el conducto dentario inferior, seno del maxilar, nervio lingual y dentario inferior, perjudicarán gradualmente el éxito de la exodoncia creando un nivel de riesgo operatorio. La exodoncia de los terceros molares presenta múltiples indicaciones como que se deben realizar en caso de patologías complejas que alteren la salud periodontal como la pericoronaritis que es un proceso infeccioso característico de la etapa eruptiva de esta pieza; también lo son la reabsorción radicular de dientes adyacentes, dolor regional asociado al tercer molar, alteración oclusal, fracturas mandibulares con compromiso del tercer molar, entre otros.2. Atendiendo al grado de dificultad se realizará el proceso quirúrgico, el cual actualmente no consta de algún método o técnica que optimicen los resultados permitiendo un proceso quirúrgico sin ninguna interferencia ni la fase postoperatoria, dejando esto al clínico una alerta para que coloque mayor énfasis en tener en consideración los riesgos que pueden presentarse durante la intervención. Podemos dividir las interferencias del desarrollo normal del procedimiento quirúrgico en tres: ● Riesgos operatorios ● Complicaciones postoperatorias inmediata ● Complicaciones postoperatorias tardías PRINCIPALES RIESGOS OPERATORIOS

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Los riesgos intraoperatorios son aquellas afecciones a las que está susceptible el clínico a realizar durante el periodo operatorio. ➢

Hemorragia:

Se define como una pérdida de sangre dentro o fuera del organismo, que puede ser causada por la lesión de algún vaso de cierto calibre que al lesionarse pueda sangrar y dificultar la visión del campo operatorio del dentista. La hemostasia es un mecanismo de defensa del organismo que tiene como objetivo conservar la integridad vascular y evitar completamente la pérdida de sangre.4 Entre los factores de riesgo suelen ser: ● Pacientes con alteración de la vía intrínseca (anticoagulantes, antiplaquetarios), ● Nivel de impactación y su relación con el paquete vascular, ● Experiencia del profesional, ● Edad avanzada (probablemente debido a la fragilidad vascular ● Menor efectividad de los mecanismos de coagulación).4 La mejor forma de evitar complicaciones hemorrágicas en procedimientos quirúrgicos, es siempre la prevención. Ocurre en el 1-6% de la cirugía del 3 molar. Es más frecuente en los cordales inferiores. ● Fracturas:

Durante la extracción del tercer molar puede producirse una fractura de una de las raíces del molar por cualquiera de sus partes o también se puede producir daños a algún diente vecino, fractura de la rama ascendente o tablas vestibulares. Las fracturas normalmente se producen por aplicar una fuerza excesiva con el botador en el momento de su luxación. Son poco frecuentes 0.00049%, suelen ser de mandíbula y las consecuencias suelen asociarse a lesión del nervio dentario. Por esta razón son más frecuentes en la cirugía del tercer molar inferior.5

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Figura 13.91. (A) Fractura del ángulo mandibular por aplicar excesiva fuerza con el botador. (B) Fractura de la Fig. 1.1 Fractura delsuperior. Angulo de la mandibular por fuerza excesiva aplicada en tuberosidad del maxilar

botador

➢

Desplazamientos:

Los desplazamientos pueden ocurrir en alguna parte o en todo el tercer molar por intentar extraerlos con los elevadores. Los desplazamientos más frecuentes de la mandíbula son hacia el conducto dentario inferior, el suelo de la boca y el espacio submandibular, dependiendo de la posición del cordal y del tamaño de las paredes óseas que lo rodean. El desplazamiento de dientes o partes del diente dentro de los espacios faciales o del seno maxilar. El cordal superior puede ser desplazado hacia el interior del seno maxilar, hacia la fosa infratemporal, hacia el espacio pterigomaxilar o bien hacia vestibular a la región geniana. .7 Dilaceraciones de los tejidos blandos: Los desgarros ocasionados en la mucosa normalmente son causados por un diseño inadecuado del colgajo, cuando este es insuficiente y el separador aplica una excesiva tensión en los extremos de la incisión.

Enfisema subcutáneo: Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Un enfisema subcutáneo ocurre normalmente por la utilización de la turbina en la exodoncia quirúrgica. Se trata de una incursión de aire en los tejidos profundos faciales. Si esta complicación llegase a ocurrir sería necesaria la hospitalización del paciente urgentemente para realizar un control y controlar la infección.6 ●

Lesiones nerviosas: Es la complicación postoperatoria más seria. Ocurre casi Virus del papiloma humano

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exclusivamente durante la cirugía del tercer molar inferior. ●

Se afectan el nervio Dentario inferior y en menor frecuencia el nervio lingual y el nervio bucal mayor con una frecuencia del 0.6-5%. El riesgo de lesionar el nervio dentario inferiores en la cirugía del cordal inferior es del 0.5-5%, y en la mayoría de los casos se recupera espontáneamente siendo < 1% la tasa de lesiones permanentes.

●

Durante la extracción del molar se pueden lesionar el nervio dentario inferior está muy relacionado con los ápices del tercer molar, y durante la extracción de las raíces de la muela del juicio es relativamente fácil la presión sobre el conducto por donde discurre el nervio. La sección del nervio es mucho más rara, pero posible. Como consecuencia se produce parestesia o anestesia del labio y/o del mentón y de todo el dermatoma correspondiente. La relación entre ambos puede ser prevista por la radiografía panorámica donde se aprecia el canal con una línea radiopaca superior e inferiormente: ●

Si existe una pérdida de las corticales con un estrechamiento del canal o está desplazado indica que existe una íntima relación entre el nervio y el diente, incluso las raíces pueden perforar el canal del dentario, con una alta probabilidad de ser lesionado durante la cirugía.

Son signos de alto riesgo significativo:

●

Estrechamiento o desviación del canal del dentario

●

Pérdida de la línea cortical del canal

●

Aumento de la radiolucidez sobre la raíz

●

Impactaciones completas

●

Impactación horizontal

●

Fresado que se extiende a los ápices

●

Excesiva hemorragia en el alveolo durante la extracción,

●

Edad avanzada del paciente asociado a un procedimiento más dificultoso.

Este tipo de lesión se traduce en una anestesia, parestesia, o disestesia cutánea y mucosa de la zona que inerva el nervio dentario inferior (piel del mentón y del hemilabio inferior, mucosa gingival y del lado del labio afecto), lo que produce Virus del papiloma humano

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molestias importantes, que por suerte desaparecen en la mayoría de los casos progresivamente en unos meses. ●

En cuanto al nervio lingual, está en íntima relación con la cortical interna mandibular y puede lesionarse durante la incisión, la osteoctomía o la odontosección del tercer molar. Por ello es necesaria la protección de la fibromucosa lingual.

●

Este tipo de lesión se traduce en una parestesia, anestesia o disestesia de la zona que inerva el nervio lingual, produciendo unas molestias considerables y expone la lengua a las mordeduras en el curso de los movimientos masticatorios.

●

Su localización anatómica es variable y aunque comúnmente se piensa que está en la zona de la cortical lingual a nivel del tercer molar se puede localizar en cualquier sitio entre el músculo milohioideo y el reborde alveolar lingual.

Son factores de alto riesgo: ○

La maniobra del despegamiento y protección de la encía lingual durante la exodoncia del 3 cordal

○

Perforación de la tabla lingual por las raíces o por un quiste

○

La técnica quirúrgica juega un roll importante. En el caso del nervio lingual si se demuestra su rotura es útil la reparación temprana del n. mediante técnicas microquirúrgicas, se ha relacionado con resultados favorables.

○

La clasificación de Seddon, divide las lesiones nerviosas en función de su severidad, en tres categorías:

●

Neurapraxia. Es la interrupción temporal de la transmisión nerviosa, generalmente por compresión ligera y no duradera. Se trata de un bloque fisiológico de la conducción del nervio con un axón sin una interrupción anatómica. Puede existir un cierto grado de desmineralización y la recuperación es total en ciertos días o semanas.

●

Axonotmesis. Consiste en la destrucción del axón, generalmente por compresión o estiramiento intensos, pero manteniendo el tejido conectivo de soporte. Su curación Virus del papiloma humano

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suele establecerse de 2 a 6 meses. ●

Meurotmesis. Supone la pérdida de continuidad en los dos extremos del nervio. Es necesaria la excisión y la reanastomosis, con o sin injerto nervioso, para intentar recuperar parcialmente la sensibilidad.

●

Complicaciones postoperatorias inmediatas:

Una complicación postoperatoria inmediata que sucede en las 24 horas tras realizar la operación son: ● Equimosis: ocasionado por la colección sanguínea. Es la disecación de los planos faciales o el periostio, y todo se traduce clínicamente por la aparición de tumefacción, equimosis y la palpación de una masa de consistencia dura. ● Trismo. Después de la operación muchos pacientes presentan una incapacidad o limitación para abrir la boca hasta los límites normales. Algunas de las causas son: La contracción muscular protectora debido a la inflamación, el dolor postoperatorio, la presencia de infección en los espacios vecinos o también una lesión de la articulación

temporomandibular

durante

intervención

quirúrgica,

la aparición de vesículas herpéticas u otras apariciones desagradables que son producidas mayoritariamente por el estrés psicológico. ● Complicaciones postoperatorias tardías: Una complicación postoperatoria tardía que podrían aparecer pasadas las 24 horas y podrían dejar secuelas. ● Herida infectada. La infección puede haber aparecido por diversos motivos como una pericoronaritis o un absceso dentario. Es frecuente debido a la gran variedad microbiana de la flora oral. La incidencia de infección en la cirugía del 3 molar es de 3-5%. Y esta tasa es más alta para los cordales inferiores, sobre todo los impactados reflejando un incremento del trauma quirúrgico. ● Las medidas recomendadas para evitarlas son: ● Usar una técnica aséptica, hemostasia, manejo meticulosos de los tejidos, lavado abundante y exhaustivo del sitio de la extracción, Virus del papiloma humano

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● En caso de instaurarse es necesario el uso de antibióticos por vía oral o sistémica, siendo la penicilina el antibiótico de primera elección y en caso de alergia se administrará eritromicina, clindamicina o una cefalosporina. ● Debido a la posición del 3 cordal en relación con espacios faciales, cualquier infección de esta área debe ser tomada con seriedad porque la progresión de la infección puede originar celulitis, con trismos con compromiso de la vía aérea y mediastinitis. ● La incidencia de celulitis secundaria (espacio facial profundo) es bajo, en estos casos el manejo de la infección depende de su severidad: control de la vía aérea, drenaje quirúrgico del pus, con antibiótico y corticoides por vía sistémica. , generalmente antibiótico que cubran anerobios (clindamicina + tobramicina)

● formación de secuestros, Suelen aparecer cuando la herida quirúrgica no se desbrida correctamente, creando una infección que puede infectarse y ocasionar una supuración o formación de tejido de granulación. ● flemón dental. Es una inflamación del tejido blando localizado en la encía de un diente o muela como consecuencia de una infección bacteriana que ha llegado a la raíz, produciendo un depósito de pus en dicha zona. Sus causas principales son las caries no tratadas, la periodontitis o los traumatismos, que provocan por ejemplo la rotura de una pieza.8 ● Osteitis Alveolar Es una de las complicaciones más frecuentes asociadas a la cirugía del 3 molar. Su tasa varía desde 1-30%, esta variabilidad puede ser debida a su ambigüedad diagnóstica. La forma más frecuente es la alveolitos seca, que ocurre en un 3% de las extracciones. Es más frecuente en las exodoncias de dientes inferiores, con anestesia infiltrativa y por la dificultad de la exodoncia. ● Algunos factores de riesgo son: edad avanzada (pacientes < 20 años son de riesgo bajo), sexo (mujeres probablemente por el uso de contraceptivos orales), escasa Virus del papiloma humano

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experiencia quirúrgica del profesional, tipo de extracción (más frecuente en las exodoncias de dientes inferiores, semi o impactado completo), aplicación de anestesia local con técnica traumática y compleja, tabaco, anticonceptivos orales y patología preexistente (pericoronaritis o infección periapical) higiene oral pobre. ●

Se caracteriza por la aparición de dolor intenso al 3-5 días tras la cirugía sin otros signos de infección sistémica. Siendo característico su irradiación al oído, la causa de este dolor seco no son bien conocidas pero está relacionada con la malformación o alteración del coágulo de sangre en el alveolo. Aunque la alveolitis puede ser ocasionada de forma independiente de la fibrinolisis parece que la causa más aceptada es la destrucción del trombo formado, por la invasión de una bacteria.

● Las medidas y métodos para reducir la incidencia de alveolitis en la cirugía oral sobre todo en los pacientes de riesgo: Irrigación del alveolo, el uso de antibióticos tópicos en el interior del alveolo o yodoformo (polvo de tetraciclinas, ALBOGIL), el uso de irrigaciones con clorhexidina perioperatoria.

DESCRIPCIÓN

DE Virus del papiloma humano

CASO:

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Fig. 2.1 Ortopantomografia del paciente donde se observa la posiciรณn de contacto de los terceros molares inferiores con el conducto dentario inferior y los terceros molares superiores

erupcionados.

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Paciente masculino de 24 años de edad, acude a la consulta presentando

terceros molares retenidos tanto derecho como

izquierdo de ambos maxilares superior e inferior. En el maxilar superior: ● se observa el seno maxilar neumatizado. ● El tercer molar superior derecho se encuentra en posición vertical puesto que sus dos ejes son paralelos, observándose que aún no se ha completado el proceso eruptivo. ● De igual manera se encuentra el tercer molar superior izquierdo, sin terminar de completar su proceso eruptivo En el maxilar inferior: ● El tercer molar inferior izquierdo se observa

una corona formada

completamente y dos raíces bien definidas. La pieza se encuentra en sentido mesioangular debido a que sus ejes forman un ángulo de vértice anterosuperior cercano a los 45°. Esta pieza se encuentra impactando la corona y tercio medio del segundo molar inferior. Presentando contacto con el conducto dentario inferior, que puede generar como consecuencia una parestesia del nervio dentario inferior.

● De igual modo el primer molar inferior derecho se observa una corona bien delimitada y una raíz bien formada, esta pieza se encuentra en posición completamente horizontal ya que sus ejes son perpendiculares. La pieza se observa impactando la corona del segundo molar inferior derecho, se observa el contacto de la porción radicular con el conducto dentario inferior.

FOTOS INTRAORALES

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Fig. 2,4 Fig.2, 2

Fig., 2,3

Fig.2, 6 Fig. 2,5

Protocolo a realizar: ● Asepsia y antisepsia del paciente y del operador. Es importante la protección y desinfección tanto del operador con las barreras de protección y el lavado de manos, como la preparación en si del paciente previo al acto Virus del papiloma humano

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quirúrgico a realizar. Una vez todo el área y campo operatorio esté listo, se procederá a continuar con el procedimiento. 

Anestesia:

Corresponde a la infiltración dentro de los tejidos de de solución anestésica correspondiente a la lidocaína al 2% con adrenalina en las proximidades de una rama nerviosa principal para bloquear la sensibilidad de la zona que inerva. ● Comprobación de la anestesia. A

Fig. 3,1 En este paso nos asegurarnos que el paciente se encuentre totalmente asintomático y sin molestia antes de empezar con el procedimiento quirúrgico. Por ello, con el periostotomo o legra se presiona la zona para comprobar que el efecto del anestésico local haya sido exitoso. ● Incisión: La incisión debe realizarse verticalmente, de una sola intención y sin líneas secundarias. Recordemos que debe ejercerse con cuidado y con una buena planificación de la cirugía a realizar, bordeando las caras vestibulares de las piezas adyacentes o próximas desde mesial a distal en ambos maxilares. ● Levantamiento del colgajo: Consiste en desprender los tejidos blandos adyacentes a las piezas para obtener accesibilidad a la misma. ● Osteotomía: En este paso se eliminara hueso circundante al diente a extraer con el objetivo de facilitar el acceso a la pieza dentaria. ●

Odontosección

La odontosección consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Virus del papiloma humano

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● Luxación Durante este periodo el paciente puede sufrir una fractura tanto de la pieza como de las estructuras adyacentes por la fuerza que se apliquen en las mismas, se pueden producir desplazamiento de las partes de la pieza dentaria,  Extracción : Consiste en aplicar fuerza de presión con la pinza para buscar la salida de las piezas de su alveolo dentario  Curetaje Durante este periodo se debe limpiar el alveolo correctamente para evitar que se quede algún resto de la pieza  Sutura Se repondrán los tejidos a la posición inicial correspondientes, y se realizara sutura  Indicaciones Post-operatorias DISCUSIÓN DE CASO De acuerdo a lo expuesto anteriormente y centrándonos en el caso presente , la localización de las piezas dentro de las arcadas dentarias tanto superiores como inferiores, hemos visto que se debe realizar exodoncia de las piezas 1,16,17,32 respectivamente, teniendo en cuenta lo explicado en el protocolo : ●

Se utilizara en el caso la técnica anestésica para el maxilar superior, en la pieza dentaria #16 y #1 es la técnica infiltrativa, anestesiando el nervio dentario superior posterior .

● En el maxilar inferior en la pieza dentaria #17 y #32 es la Troncular, anestesiando el nervio el nervio bucal, nervio mentoniano, dentario inferior, borde de la lengua y comisura labial inferior Durante este procedimiento se puede producir como complicación una parestesia producto de una mal ubicación, también se puede producir una isquemia producto de una falta de circulación dentro de los tejidos. Luego de esto se iniciara con el procedimiento, realizando la incisión que durante esta fase se está susceptible a producir una hemorragia producto de un desgarro de un vaso sanguíneo o lesión de tejido, se realizara de la siguiente forma: Nervio lingual L

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Se realizará el desprendimiento del colgajo con la técnica de Widman modificado, que consiste en “una incisión horizontal que va por encima del reborde gingival existente”.10 En este procedimiento se puede ocasionar una dilaceración de los tejidos blandos por el desprendimiento inadecuado del colgajo. A Irriga ción

Fig. 3.2 Levantamiento del colgajo de Widman Modificado

Posterior a esto

realizara la osteotomía con fresas redondas y

cilíndricas de alta velocidad en el maxilar inferior en su cara vestibular. . En este procedimiento se puede presentar como complicación para el paciente la aparición de un enfisema subcutáneo, el cual es producido por el uso de la turbina quirúrgica. También se pueden producir daños al tejido blando

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Fig. 3,3 Se puede observar la técnica mediante la cual se realizara la osteotomía

Se realizara la odontoseccion de las piezas #32 y 17 en sentido vestíbulo- lingual, al igual que las #1 y 16, Durante este procedimiento se puede producir como complicación producir un desplazamiento si no se tiene suficiente precisión al momento de realizar el corte. C

Fig, 3.4 Donde se explica la posición en la cual serán seccionados los molares. Se va a realizar la luxación en el maxilar superior buscando una cuña en dientes anteriores a los terceros molares y realizando movimientos de intrusión y palanca, mientras que en el maxilar inferior de palanca Durante este periodo se puede producir fracturas de las estructuras vecinas como de las piezas

Extracción propiamente dicha Durante este procedimiento se debe tener en cuenta el nivel de fuerza que se apicara puesto que se puede afectar si no se tiene precisión la arcada antagonista ocasionando una fractura en los peores de los casos. 2

De manera inmediata se

procederá

realizar

curetaje de los alveolos

de las piezas, pero en esta

etapa se pueda producir

un proceso infeccioso o

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quiste residual si se deja algún residuo, o mala cicatrización si son removidos en exceso los osteoblastos de la superficie ósea

Reposición del colgajo y sutura

Se efectuaran suturas simples y colchonero

Indicaciones post operatorias. ●

Mantener en la zona de la extracción dental un algodón o gasa durante 30 minutos.

●

Poca actividad física.

●

No bajar la cabeza.

●

El control del paciente y retiro de la sutura se realiza los ocho días.

●

Colocarse hielo en una bolsa envuelto en un paño por 20 minutos.

●

Alimentación blanda, masticando del lado contrario.

●

No escupir.

●

No realizar ejercicios extremos (Pesas, aeróbic, gimnasia, nadar, correr) mínimo por 3 días.

●

No exponerse al sol, ni en lugares muy calientes.

●

No fumar, no tomar alcohol, no tomar bebidas calientes.

●

Dormir con 2 almohadas para mantener la cabeza en alto.

●

Tener una higiene bucal excelente, cepillarse suavemente el área intervenida.

Fármacos Indicados I. II.

Clavulin C-12 1 c/8h Via Oral. por 5 días Ibuprofeno 800mg 1c/10hrs Vía Oral. x 3 días. Virus del papiloma humano

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CONCLUSIÓN En el presente trabajo se han descrito las complicaciones más frecuentes relacionadas con la extracción de los terceros molares, comúnmente conocidos como las muelas del juicio. Este acto quirúrgico es tratado día a día en las consultas dentales, sobretodo, en jóvenes adolescentes. No obstante, dicha cirugía es una de las más complicadas, ya que a veces supone tener en cuenta muchos factores como una buena historia clínica del paciente y una imagen visual de donde están localizadas dichas piezas y el riesgo que conlleva para poder planificar correctamente el acto quirúrgico y que todo sea de éxito. Podemos observar la descripción del presente caso, asegurando que el operador o el clínico necesitan estar preparado para estos casos y tener fiel conocimiento de lo que realizará para disminuir las posibles dificultades. Se recomienda que el clínico tenga de total conocimiento las complicaciones del caso expuesto tanto la conexión con el seno maxilar como con el conducto dentario inferior y las repercusiones que puede presentar una mala práctica, para el paciente se recomienda la exodoncia en manos de un profesional.

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Reporte de caso con planificación y proyección de tratamiento

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Diseño de PPR en casos atípicos

Seminario de discusión de casos clínicos Abril 11, 2017