II. Malnutrición, definición, clasificación

II. Malnutrición, definiciones y clasificación

DEFINICIÓN DE MALNUTRICIÓN:

Malnutrición es un desequilibrio entre el requerimiento de nutrientes y la ingesta, resultando en un déficit acumulativo de energía, proteínas o micronutrientes que pueden afectar negativamente el crecimiento, el desarrollo, y otros resultados relevantes.2

Se han descrito diferentes formas de malnutrición, dentro de las cuales se encuentran:

1. DESNUTRICIÓN:

La desnutrición infantil es el resultado de una deficiente ingesta de alimentos en cantidad y calidad, de la deficiente absorción o uso biológico de los nutrientes consumidos como resultado de enfermedades a repetición, de la falta de una atención adecuada y aparición de enfermedades infecciosas. O una combinación de los factores anteriormente mencionados. Las causas de la desnutrición son inmediatas, subyacentes y básicas como se describen a continuación:

•CAUSAS INMEDIATAS SON: inseguridad nutricional y alimentaria, atención inadecuada y enfermedades.

•CAUSAS SUBYACENTES SON: diversidad alimentaria, falta de atención sanitaria y agua potable; y saneamiento insalubres.

•CAUSAS BÁSICAS COMO SON: pobreza, desigualdad y escasa educación de los padres.

La Desnutrición es un problema continuo y a pesar de tener una significativa prevalencia, solo se realiza un adecuado diagnóstico en una baja proporción.

El diagnóstico de la desnutrición pediátrica históricamente se ha centrado fundamentalmente en las medidas antropométricas. Actualmente se entiende que este diagnóstico debe ir más allá de la antropometría, ya que la evaluación es más compleja, debe incluir alteraciones de la velocidad de crecimiento o en su tendencia. Adicionalmente existen muchos factores relacionados con enfermedad que contribuyen a la desnutrición como: inflamación, pérdida de nutrientes, aumento de gasto energético, disminución de la ingesta o alteración en la utilización de los nutrientes³. Más adelante se hará referencia a los dominios para diagnosticar malnutrición.

Dentro de la desnutrición encontramos tres componentes importantes que se definen a continuación:

•RETRASO EN TALLA (STUNTING):

Hace referencia al niño con estatura demasiado baja para la edad. Estos niños pueden sufrir daños físicos y cognitivos irreversibles severos que acompañan la atrofia del crecimiento.3 Los defectos devastadores del retraso en crecimiento en talla pueden durar toda la vida e incluso afectar la próxima generación. Se utiliza el indicador de talla/edad para establecer la severidad del retraso basado en los hallazgos antropométricos. Su definición se establece al presentar un indicador de talla/edad <-2DS y se considera severo al estar <-3DS⁴.

•EMACIACIÓN (WASTING):

Hace referencia al niño con delgadez severa en relación con la estatura. Es el resultado de la pérdida rápida y reciente de peso o la imposibilidad de aumentar peso. Un niño que sufre un desgaste grave o moderado tiene un mayor riesgo de muerte, pero el tratamiento es posible3. Se utiliza el indicador peso/talla y se clasifica en moderado entre -2 y -3DS o severo >-3DS4. Los niños, niñas y adolescentes con emaciación están en mayor riesgo de enfermar y morir por causas evitables, tener deficiencias de micronutrientes y retraso en talla si los episodios de emaciación son recurrentes o prolongados⁵.

Las emergencias recurrentes, el cambio climático y los problemas sociales estructurales de los países se relacionan con la mayor o menor prevalencia de la emaciación⁵.

• DESNUTRICIÓN GLOBAL O DEFICIENCIA DE PESO PARA LA EDAD O INSUFICIENCIA PONDERAL.

Es un índice compuesto de peso/estatura y estatura/edad que se usa para dar seguimiento a los objetivos del milenio y se considera un índice poblacional6 .

2. HAMBRE OCULTA O MALNUTRICIÓN SILENCIOSA:

Hace referencia a la deficiencia de micronutrientes esenciales como vitaminas y minerales (malnutrición por carencia de micronutrientes). Puede afectar la vitalidad, la salud y el bienestar de niños, niñas, adolescentes, mujeres gestantes o edad fértil y a la población en general. Al ser oculta o silenciosa, sus manifestaciones no son evidentes, dificultando su diagnóstico e intervención oportuna¹. Es el tipo de desnutrición más frecuente, pero la menos diagnosticada por no tener manifestaciones precisas, puede afectar varios aspectos no evidentes en el momento, que pueden comprometer su futuro crecimiento y desarrollo cognitivo. Cuando se presentan manifestaciones son muy subjetivas tales como falta de concentración, anemia oculta, dificultad de aprendizaje y otros, que además no permiten que el niño pase por cada etapa de su desarrollo de manera armónica. Cuando la deficiencia es marcada, puede presentarse manifestaciones precisas de acuerdo al micronutriente deficiente, con compromiso o no de los parámetros antropométricos. Deficiencias de ciertos nutrientes pueden llevar a desarrollar síndromes específicos, como la deficiencia de hierro, de vitamina A, zinc, ácido fólico, vitamina D, calcio y del yodo. Estas deficiencias llevan a comprometer el sistema inmune del menor e incrementan en consecuencia la susceptibilidad de infecciones, falla en el desarrollo cognitivo y/o anemia⁷.

Este tipo de malnutrición puede afectar tanto las situaciones nutricionales de déficit como las de exceso al igual que al eutrófico. El acercamiento diagnostico se puede lograr conociendo la diversidad alimentaria y en ocasiones se requieren exámenes de laboratorio complementarios.

3. SOBREPESO:

Hace referencia al exceso de peso para la estatura. Es una forma de malnutrición resultante de la ingesta de alimentos y bebidas que excede los requerimientos de energía¹. El sobrepeso aumenta el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la dieta (hipertensión, síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc)³. La prevalencia del sobrepeso está aumentando en todos los grupos etáreos, especialmente en adultos y en niños en edad escolar. En la actualidad, casi un cuarto de la población adulta en Latinoamérica sufre de obesidad⁸.

Algunos niños o niñas sufren de más de una forma de malnutrición de manera simultánea, por ejemplo, sobrepeso y retraso de crecimiento o retraso de crecimiento y desnutrición aguda³.

La malnutrición como otra gran variedad de enfermedades como hipotiroidismo, enfermedad celiaca, Cushing, tratamiento crónico con corticoides y el déficit de hormona de crecimiento, pueden conducir a una disminución en el crecimiento con una desviación estándar hacia abajo de la curva de crecimiento 11 . El reatrapaje también se produce para otros parámetros de crecimiento como el peso corporal, la composición corporal y la circunferencia cefálica12 . Por ejemplo, el reatrapaje observado en las primeras etapas después del tratamiento de la enfermedad celiaca, generalmente se caracteriza por una ganancia inicial de peso antes que la estatura, por lo tanto, un aumento inicial del índice de masa corporal13. Existe evidencia que en estudios de intervención nutricional, el reatrapaje de peso es de forma más rápida en los primeros 3 meses que el reatrapaje de talla el cual se observa a partir de los siguientes tres meses14 .

Desde la embriogénesis hasta la adolescencia la tasa de crecimiento disminuye drásticamente. Esta desaceleración en la velocidad de crecimiento es mayor en la infancia, con una desaceleración más sutil hasta el periodo del brote puberal, después del cual continúa una desaceleración progresiva de la tasa de crecimiento hasta cero12. Mientras en los primeros años de vida la longitud en los niños sanos

Sobrepeso y retardo de crecimiento

Retardo de crecimiento y emaciación

•Algunos niños y niñas sufren de más de una forma de malnutrición.

•Actualmente no hay estimación global o regional para estas condiciones combinadas.

4. REATRAPAJE O CATCH-UP:

Reatrapaje se define como: “Una velocidad de crecimiento por encima de los límites estadísticos de normalidad para la edad o madurez, durante un periodo determinado de tiempo después de un periodo transitorio de inhibición del crecimiento; el efecto del reatrapaje o Catch-Up es llevar al niño hacia su curva de crecimiento original”⁹.

Después de superar la condición que inhibe el crecimiento puede ocurrir una aceleración exagerada del crecimiento lineal, debiendo cumplir 4 criterios para definir reatrapaje10:

•Que exista una condición inhibidora.

•Que exista una velocidad de crecimiento disminuida durante un periodo de tiempo.

•Que sea seguido de un alivio o compensación de la condición inhibidora.

•Que exista una velocidad superior a la normal durante un período posterior.

Para evaluar la recuperación de crecimiento es indispensable hacer un seguimiento estricto y continuo en las gráficas de crecimiento para verificar su recuperación en desviaciones estándar en la tendencia y en la velocidad de crecimiento.

puede cruzar hacia las desviaciones estándar de su talla objetivo-genética, posteriormente entre los tres años y el inicio de la pubertad, la altura tiende a permanecer en un estrecho rango en su posición de desviaciones estándar en las tablas de crecimiento11 .

5. SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN:

El síndrome de realimentación (SR) es una complicación grave asociada a la rehabilitación nutricional intensiva. El SR se refiere a las consecuencias metabólicas y fisiológicas de una administración rápida o masiva de nutrientes en presencia de desnutrición e incluye principalmente las alteraciones en los niveles de iones intracelulares (potasio, magnesio y fósforo), deficiencias vitamínicas, sobrecarga de líquidos y disfunciones cardiaca, hematológicas, neuromusculares y pulmonares. En esencia, el SR refleja el cambio de un metabolismo catabólico a uno anabólico15 .

La principal herramienta para evitar el síndrome de realimentación es realizar una prevención adecuada. Para esto, en primer lugar, es necesario una correcta identificación de los pacientes en riesgo de desarrollarlo antes de la instauración del soporte nutricional16. Las situaciones descritas de riesgo para desarrollar el SR en pediatría son:

•Anorexia nerviosa.

•Menos del 80% del peso ideal para la talla.

•Pacientes con un aporte energético por debajo de lo recomendado en los últimos 10-14 días (incluidos aportes i.v. inadecuados de proteínas o energía).

•Pérdida brusca de peso >10% en los últimos 1-2 meses (incluidos los pacientes obesos).

•Kwashiorkor y Marasmo.

•Enfermedades crónicas que cursan con desnutrición (diabetes mellitus mal controlada, caquexia cancerosa, cardiopatía congénita moderada-grave, enfermedad hepática crónica entre otras).

•Síndrome de malabsorción no controlado (enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística y síndrome de intestino corto).

•Parálisis cerebral y otras enfermedades que cursan con disfagia.

•Niños desatendidos. Se plantea una estrategia de 7 puntos Para la prevención del Síndrome de Realimentación17:

•Antes de iniciar la realimentación, hay que evaluar la hidratación, los electrolitos séricos, el magnesio y el fósforo.

•Iniciar lentamente la alimentación (un 50-70% de las calorías).

•Realizar comidas pequeñas frecuentes. Densidad calórica >1 kcal/mL.

•Administrar 4 meq/kg de potasio, 0,3meq/kg de magnesio, 1 meq/kg de sodio y en algunas ocasiones hasta 2meq/kg de fósforo.

•Monitorización diaria de electrolitos.

•Monitorizar la hidratación y la situación cardiaca.

•Intentar eliminar las medicaciones que contribuyan a la aparición de defectos electrolíticos.