Salmonelosis en pediatría

Laura Penagos Tascón, MD 1

Mónica Rosa Trujillo Honeysberg, MD 2

INTRODUCCIÓN

Las infecciones por Salmonella son una causa importante de morbimortalidad en la población infantil, por ser una de las principales etiologías de diarrea de origen bacteriano y además causante de la fiebre tifoidea en los niños.

MICROBIOLOGÍA

La Salmonella es un bacilo gram-negativo móvil no encapsulado que pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Este bacilo es oxidasa-negativo, indol-negativo, reduce nitratos a nitritos y es fermentador de glucosa (más no de lactosa). De acuerdo con la nomenclatura publicada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC en inglés), existen 2 especies de Salmonella: S.enterica y S.bongori, siendo la primera de ellas la causa principal de infecciones en humanos. Estas a su vez, se clasifican en subespecies y es la Salmonella enterica, subespecie enterica, la que infecta a los organismos de sangre caliente. De esta, más de 2500 serotipos se han descrito en estudios serológicos, identificando antígenos específicos y a su vez, clasificando en serogrupos, con igual método.

Los organismos clásicos causantes de fiebre tifoidea pertenecen al grupo de S. enterica, serotipo Typhi y serotipo Paratyphi (serogrupos A, B y C). En cambio, los microorganismos no tifoideos causantes de enfermedad en el humano pertenecen principalmente a los grupos de S.enterica serotipo Typhimurium y serotipo Enteritidis. Aunque en la literatura sobre el tema se hace esta distinción de serotipos, se ha reportado que las especies no tifoideas ocasionalmente pueden causar enfermedad tifoidea con bacteriemia, especialmente en los pacientes inmunosuprimidos con VIH, desnutrición o coinfectados con malaria.

EPIDEMIOLOGÍA

La salmonelosis es una de las enfermedades más comunes transmitidas por los alimentos, que se encuentra ampliamente distribuida, especialmente en los países en vía de desarrollo.

1. Médica y cirujana, Universidad CES. Residente de tercer año de Pediatría. Universidad Pontificia Bolivariana,

Medellín 2. Médica y cirujana, Universidad CES. Pediatra, Especialización en Enfermedades Infecciosas, Universidad de Texas,

Estados Unidos. Infectóloga Pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe y Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín. Coordinadora del Programa de Infectología Pediátrica. Universidad CES, Medellín

A nivel mundial, se ha estimado que la fiebre tifoidea afecta a 21,7 millones de personas y causa 217 000 muertes anuales. Asimismo, las infecciones por serotipos no tifoideos invasores son responsables de 3,4 millones de casos y 681 000 muertes por año en el mundo. Como etiología de la gastroenteritis bacteriana, la Salmonella hace parte de uno de los cuatro gérmenes principales (junto con el Shigella, la Campylobacter y el Yersinia), predominantes en la población infantil; se ha estimado que es responsable de 93,8 millones de casos de diarrea a nivel mundial.

En Colombia, de acuerdo con lo reportado por el Instituto Nacional de Salud (INS) en el 2017, se notificaron al Sivigila 152 casos probables de fiebre tifoidea y paratifoidea, de los cuales el 50,6% fueron confirmados por laboratorio. Del total de casos, 41,5% ocurrieron en una población menor de 15 años y la incidencia nacional de fiebre tifoidea para dicho año fue de 0,16 por 100.000 habitantes, siendo más frecuente en los territorios de Meta, Bolívar, Norte de Santander, Huila, Antioquia y Casanare. Un informe colombiano de vigilancia epidemiológica de Salmonella entre los años 1997 y 2016 realizado igualmente por el Instituto Nacional de Salud, describió los tres serotipos de la bacteria más frecuentemente aislados en el país: S. typhimurium (29,6%), S. enteritidis (27,9%) y S. typhi (11,1%).

TRANSMISIÓN

La fiebre tifoidea o entérica se transmite predominantemente, por el consumo de agua y/o alimentos contaminados con materia fecal de pacientes infectados con este germen, o que son portadores crónicos de la bacteria en el tracto gastrointestinal y lo excretan intermitentemente en la materia fecal, y aunque es infrecuente, también se ha documentado la transmisión por prácticas sexuales orogenitales; los seres humanos son el único reservorio de S. typhi, por tanto, su transmisión obliga a tener contacto directo o indirecto con otro individuo infectado.

Por otra parte, la transmisión de especies no tifoideas de salmonella puede ocurrir con el consumo de alimentos de origen animal (especialmente con la ingesta de pollo y huevo contaminados), de alimentos que no son de origen animal, de agua contaminada o a partir del contacto directo con animales portadores de las bacterias, tales como: pollos, patos, ovejas, cabras, cerdos, reptiles, anfibios, pájaros, roedores (utilizados como mascotas), perros, gatos y otros animales de vida silvestre, dificultando así el control de la infección en salud pública.

FACTORES DE RIESGO

Ser menor de cinco años y especialmente menor de un año o neonato, es uno de los factores de riesgo epidemiológico más importantes para padecer la enfermedad. Se han descrito, además, varias condiciones que predisponen las infecciones por Salmonella y a las formas diseminadas de la enfermedad: enfermedad de células falciformes, VIH-SIDA, desnutrición, enfermedad granulomatosa crónica y otras inmunodeficiencias con compromiso de la inmunidad celular, coinfecciones con malaria, bartonellosis o esquistosomiasis, neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas) y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Así mismo, existen causas iatrogénicas asociadas a esta infección, como la terapia inmunosupresora, incluyendo la quimioterapia y los glucocorticoides a altas dosis, los cursos previos de antibióticos, el uso de medicamentos antiácidos y los procedimientos quirúrgicos que alteran el funcionamiento normal del tracto digestivo como la gastrectomía, la gastroenterostomía y la vagotomía). Además, se ha descrito que existe una predisposición genética a la infección por este germen en relación con cierto tipo de genes ligados al antígeno leucocitario humano (HLA) que pueden tener ciertos hospederos susceptibles.

PATOGÉNESIS

La fisiopatología de la enfermedad ocasionada por S. typhi comparte características similares con las infecciones por especies no tifoideas, cuya severidad se da según la cantidad del inóculo; los mecanismos de unión al epitelio intestinal, son semejantes.

Sin embargo, la S. typhi tiene una forma particular de ocasionar la enfermedad: invade y coloniza diferentes tejidos corporales, mientras al mismo tiempo disminuye la respuesta inflamatoria por medio del receptor de reconocimiento de los patógenos; a nivel intestinal, se une al epitelio penetrando la mucosa hasta las placas de Peyer; posteriormente viaja por el sistema linfático y se disemina por medio de la circulación, causando bacteriemia primaria. Tiene además dos mecanismos para entrar en la submucosa: atraviesa gracias a las células M especializadas, presentadoras de antígeno, o lo hace de forma directa, penetrando por el tejido. Posteriormente recluta células inflamatorias, ocasionando la hipertrofia de las placas de Peyer y, junto con la necrosis del tejido intestinal, ocasiona dolor y una posible perforación.

Al mismo tiempo, la bacteria envuelta en células inflamatorias alcanza los diferentes órganos (hígado, bazo, médula ósea) a través del torrente sanguíneo, y posteriormente se replica en el sistema reticuloendotelial (SRE). La diseminación de la enfermedad ocurre en la primera semana, y progresivamente, pequeñas cantidades de bacteria son liberadas a la sangre causando bacteriemias. La médula ósea es un sitio esencial para su replicación.

El estado de portador crónico, es decir, la capacidad de expulsar el microorganismo por la materia fecal después de más de un año de padecer la infección aguda favorece la perpetuación de la enfemedad en el ambiente. Esta persistencia se asocia con la presencia del alelo Nramp1, que se expresa en macrófagos (células que serán usadas para guardar pequeñas cantidades de la bacteria en el SRE), donde se replican. Logrado esto último, salen a circulación ocasionando bacteriemia secundaria, la cual se relaciona con el inicio de los síntomas.

Las especies no tifoideas (ENT) invaden el epitelio intestinal, ocasionando, por el contrario, el aumento de la respuesta inflamatoria por medio de la liberación de citoquinas y el influjo masivo de neutrófilos, con una adherencia al epitelio que deberá ser adecuada para favorecer su supervivencia. Posteriormente estas especies llegan a la lámina propia y quedan alojadas dentro de los fagocitos, rara vez migrando más allá de este lugar. Otra forma de invadir es por medio de las células dendríticas que se encuentran entre las células epiteliales, o a través de un foco de tejido linfoide intestinal solitario. Al hacerlo, el patógeno se mantiene en una vacuola contenedora de Salmonella, en cuyo interior sobrevive y se replica. Gracias a los mecanismos innatos de los macrófagos, el crecimiento intracelular de la bacteria es limitado. Adicionalmente se han identificado múltiples genes relacionados con su virulencia, unas islas de patogenicidad de Salmonella que codifican otros factores de virulencia y, además, el trasporte de plásmidos que induce bacteriemia y persistencia en el SRE.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fiebre tifoidea

El cuadro clínico puede ser tan leve como una fiebre aislada o llegar a un compromiso más grave con disfunción multiorgánica. El período de incubación es de 6 a 21 días, posterior al contagio por vía oral. Se presenta con un cuadro de fiebre ascendente, que se acompaña luego de escalofríos, malestar general, hiporexia, letargia, mialgias y cefalea. La fiebre se caracteriza por alcanzar picos altos de predominio vesperal y ser continua, puede durar hasta 4 semanas, si no se instaura un tratamiento oportuno. Clásicamente, la elevación de la temperatura

se acompaña de bradicardia al alcanzar su punto máximo, aunque en los niños es una presentación infrecuente.

Además, pueden presentarse síntomas gastrointestinales como: constipación (común en niños grandes), dolor abdominal, náusea, vómito o diarrea (común en niños pequeños), esta última de presentación tardía, después de 3 semanas de haber iniciado la infección. Las deposiciones líquidas se caracterizan por ser de bajo volumen y de color verdoso, con eritrocitos y leucocitos que aparecen en el examen microscópico, aunque rara vez, macroscópicamente, se observa sangre. Otras manifestaciones son: la hepatomegalia y la esplenomegalia durante las primeras semanas de la enfermedad, los cambios en el estado mental incluyendo letargia inicial y estupor posterior; incluso puede haber compromiso en la piel con un brote cutáneo conocido como las manchas rosas, consistentes en lesiones pequeñas maculopapulares eritematosas, localizadas en el tórax y el abdomen, de 2-4 mm de diámetro, que aparecen en la segunda semana de la enfermedad.

Entre las complicaciones frecuentes están: el sangrado digestivo y la perforación intestinal (las cuales se sospechan cuando ocurre una caída abrupta de la fiebre posterior a 4 las semanas de evolución), la encefalopatía tifoidea, la hepatitis, la pancreatitis y la peritonitis. Se describen otras complicaciones menos frecuentes: extraintestinales, a nivel del sistema nervioso central (encefalomielitis, meningitis, síndrome de Guillán-Barré, neuritis craneana o periférica), a nivel del sistema cardiorrespiratorio (endocarditis, miocarditis, neumonía con o sin empiema), a nivel del sistema renal (glomerulonefritis, pielonefritis) y del sistema musculoesquelético (osteomielitis, artritis, dactilitis). A nivel hematológico se puede presentar anemia, supresión medular y coagulación intravascular diseminada, y a nivel biliar, colecistitis, absceso hepático y/o esplénico. Las recaídas de la enfermedad se presentan hasta en el 10% de los casos, incluso después de haber recibido tratamiento y aparecen luego de 2 a 3 semanas de resolución de la fiebre, siendo estas manifestaciones más leves que el cuadro inicial. Entre el 1 y el 4% de las personas pueden cursar con el estado de portador crónico, al excretar en la materia fecal el microorganismo luego de más de un año después de la infección inicial; estos individuos se convierten en un reservorio importante del microorganismo y son responsables de la transmisión y de los brotes de fiebre tifoidea en las regiones. Los factores de riesgo para llegar a ser portador son: ser de sexo femenino, ser un niño menor de 5 años, ser un adulto mayor y ser un paciente con compromiso de la vía biliar.

Infección por especies no tifoideas de Salmonella

La presentación más común de la infección es la gastroenteritis aguda. Después de un período de incubación de 6 a 72 horas, aparece un cuadro de fiebre, náusea, vómito, dolor abdominal tipo cólico y diarrea acuosa de duración no mayor a 2 semanas. Ocasionalmente las deposiciones pueden ser disentéricas, dependiendo del serotipo causal. Los síntomas duran alrededor de una semana y la fiebre tiende a mejorar en un lapso máximo de 72 horas. Es un cuadro usualmente autolimitado en el paciente inmunocompetente, aunque se describen complicaciones como: apendicitis, pancreatitis, colecistitis, colangitis y absceso abdominal o perianal.

Hasta el 5% de los casos de infección por ENT pueden presentar bacteriemia como complicación, la cual es frecuente en pacientes inmunosuprimidos, pacientes con enfermedad de células falciformes y niños, especialmente los menores de 1 año y los que padecen de desnutrición. El cuadro se presenta con fiebre y signos de respuesta inflamatoria sistémica, además de escalofrío, diaforesis, mialgias,

anorexia e incluso pérdida de peso. Como complicación, las siembras metastásicas en otros órganos pueden ocasionar meningitis, absceso cerebral, osteomielitis, artritis séptica, piomiositis, celulitis, endocarditis, pericarditis, tromboflebitis séptica y neumonía, entre otros.

El estado de portador crónico con ENT de Salmonella es menos frecuente, presentándose en el 0,1% al 1% de los pacientes infectados con estas bacterias. Como factores de riesgo para ello se ha descrito: la presencia de cálculos en la vía biliar o renal, ser de sexo femenino y ser un niño pequeño.

DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas se pueden confundir con aquellas que son causadas por muchos otros patógenos, por lo cual el aislamiento microbiológico, se hace indispensable para confirmar el diagnóstico.

Cuando la manifestación clínica predominante es la gastroenteritis, se puede realizar cultivo de materia fecal en medio selectivo, que inhibe el crecimiento de la flora normal. Existen muchos tipos de agares que permitirán el aislamiento del germen, como son: el de MacConkey, el xilosalisina-deoxicolato o el entérico de Hektoen. La sensibilidad de la prueba es del 30%; entre mayor sea el tamaño de la muestra, mejor será su rendimiento. Para este tipo de prueba se prefiere que la muestra sea de materia fecal y no de hisopado rectal.

En caso de bacteriemia, los hemocultivos permiten el aislamiento, con una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 80%, dependiendo del volumen de sangre proporcionado; como mínimo se requiere 1 mililitro de sangre, aunque se recomienda contar por lo menos con 10 mililitros para mejorar el rendimiento. En caso de sospecha de infección extraintestinal se puede realizar Gram y el cultivo de muestras obtenidas del sitio comprometido; el cultivo del aspirado de médula ósea es el que mejor rendimiento diagnóstico proporciona para el aislamiento, sobretodo en situaciones complejas como cuando se presenta en pacientes inmunosuprimidos o en alguien que recibió antibioticoterapia antes de tomar muestras para hemocultivos.

Existe la medición de anticuerpos contra antígenos O y H de S. typhi, conocido como la prueba de Widal; sin embargo, su uso no es ampliamente recomendado debido a la variabilidad en la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos, dependiendo de donde sea realizado. Se han desarrollado pruebas rápidas de detección de anticuerpos contra componentes de S. typhi (basadas en ensayo por inmunoabsorción ligadas a las enzimas- ELISA) como Typhidot ® , TUBEX ® y Test-it TM Typhoid, las cuales ayudarían a acelerar el diagnóstico en casos importantes de infección por la bacteria, pero estos no han demostrado que sus resultados sean superiores a los hemocultivos, para el diagnóstico de la infección aguda. Existen, además, pruebas moleculares basadas en la reacción en cadena de la polimerasa que facilitan el diagnóstico; sin embargo, no están ampliamente disponibles en todos los centros.

En nuestro medio, los cultivos permiten conocer el aislamiento de la Salmonella spp, pero para llevar a cabo la caracterización completa del microorganismo, (por ejemplo saber si se trata de un serotipo typhi o no), es necesario que los laboratorios médicos envíen la muestra al Laboratorio de Salud Pública Departamental, para que allí se haga una segunda verificación del aislamiento y luego esta sea referida al Instituto Nacional de Salud (INS), donde se realiza la caracterización completa, utilizando métodos tradicionales o semiautomatizados como: la serotipificación, de acuerdo con el esquema de Kauffmann, el White-L Minor del Instituto Pasteur que caracteriza los antígenos por aglutinación y la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT), así como las pruebas de sensibilidad antimicrobiana y la

caracterización molecular de un porcentaje de las muestras que llegan (para evaluar la clonalidad, la cual permite obtener información acerca de la relación genética que puede haber en los aislamientos que circulan en las diferentes zonas del país).

TRATAMIENTO

Fiebre tifoidea

Todos los pacientes deberán recibir un tratamiento antibiótico de forma oportuna, para favorecer la resolución de los síntomas y evitar que haya complicaciones (tabla 1). El tratamiento de elección se debe ajustar a la epidemiología local; como primera línea de tratamiento empírico, se indica el uso de cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) o de fluoroquinolonas. La duración del tratamiento deberá ser de 10 a 14 días. El tratamiento se inicia por vía parenteral. Luego de 48 a 72 horas de terapia con hemocultivos de control negativos y al observar la mejoría clínica del paciente, se podrá hacer el cambio de tratamiento a vía oral, para completar los días del tratamiento, que idealmente deben ser ajustados al reporte del antibiograma. Adicionalmente, la terapia adyuvante con dexametasona, se indica en casos graves de fiebre tifoidea con delirium, estupor, choque o coma, en dosis inicial de 3 mg/kg, luego se cambia a 1 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas, ya que se ha demostrado que puede impactar en la mortalidad de este tipo de pacientes.

Infección por especies no tifoideas de Salmonella

Cuando el cuadro predominante es la gastroenteritis aguda no complicada en un paciente inmunocompetente, el manejo consiste básicamente en tomar medidas de soporte (rehidratación y corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas). El uso de antibióticos no esta indicado de rutina, ya que este no acorta

Tabla 1. Medicamentos de primera línea utilizados en el tratamiento de las infecciones por Salmonella

Antibiótico Dosis

Ceftriaxona

Cefotaxima 50-75 mg/kg/día en 1 o 2 dosis

150-200 mg/kg/día en 3-4 dosis

Ciprofloxacina

30 mg/kg/día en 2-3 dosis

Tomado y modificado de: Bradley J.S., Nelson J.D. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 23. a edición. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2017. p. 92.

la duración de la diarrea y puede prolongar el ciclo de la excreción fecal del microorganismo. La excepción serán aquellos pacientes que sean menores de 3 meses de edad o que tengan algún factor de riesgo para la infección diseminada (VIH, inmunodeficiencia, enfermedad de células falciformes, asplenia funcional o anatómica, hepatopatía crónica, condición gastrointestinal crónica de base, neoplasia).

Para las cepas susceptibles o para las áreas de baja resistencia, la amoxicilina o la trimetoprima-sulfametoxazol como terapia empírica oral, pueden ser la primera elección; en caso de que se presenten altas tasas de resistencia según el territorio, se utiliza ciprofloxacina o cefalosporina de tercera generación endovenosa, como opción de tratamiento. El tratamiento deberá administrarse durante 5 a 7 días. A quienes se les inicie manejo parenteral, luego de 48 a 72 horas de terapia con hemocultivos negativos y observando la mejoría clínica del paciente, se podrá realizar el cambio de tratamiento a la vía oral hasta completar el tratamiento. En caso de bacteriemia, también estará indicado el inicio de antibioticoterapia intravenosa.

La primera línea de tratamiento empírico es la ciprofloxacina o las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima)

y la duración del tratamiento debe ser de 14 días por vía parenteral (los esquemas de 7 a 10 días también son efectivos). Idealmente, el tratamiento siempre se debe ajustar según el reporte de los antibiogramas. En caso de que haya manifestaciones extraintestinales, la duración del tratamiento se extenderá de 4 a 6 semanas (para la meningitis, como mínimo 4 semanas por vía parenteral, y de 4 a 6 semanas, como mínimo, para la osteomielitis aguda), además es fundamental el drenaje quirúrgico en caso de que haya un foco infeccioso que esté conteniendo la infección. En estos casos, la elección del tratamiento y el cambio de la ruta de administración, también dependerán de la susceptibilidad del microorganismo, del sitio donde se encuentre la infección, y de la respuesta clínica del paciente.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. American Academy of Pediatrics. Salmonella infections. En: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, et al (editores). Redbook: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31.a edición. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018. p. 711-8.

2. Bula-Rudas FJ, Rathore MH, Maraqa NF. Salmonella Infections in Childhood. Adv Pediatr. 2015;62(1):29-58.

3. Ochoa TJ, Santisteban-Ponce J. Salmonella. En: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al (editores). Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2019. p. 1066-81.

4. Pegues DA, Miller SI. Género Salmonella. En: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (editores). Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. Nueva York: Elsevier; 2016. p. 2698-708.

5. Reller ME. Salmonella species. En: Long SS, Prober CG, Fischer M (editores). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2018. p. 837-42.

6. World Health Organization. Salmonella (non-typhoidal): Fact sheet. WHO [Internet] [actualizada el 20 de febrero de 2018; acceso el 26 de mayo de 2019]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs139/en/.

7. World Health Organization. Typhoid: Fact sheet. WHO [Internet] [actualizada el 31 de enero de 2018; acceso el 26 de mayo de 2019]. Disponible en: http:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/typhoid.

EXAMEN CONSULTADO

23.¿Cuál es la principal vía de transmisión de las especies tifoideas y no tifoideas de salmonella? a. El contacto con personas infectadas con la bacteria. b. La inhalación de gotas respiratorias. c. La picadura del vector que transmite la enfermedad. d. La ingesta de agua y alimentos contaminados y el contacto con animales portadores. e. La transmisión sexual.

24.¿Cuál de los siguientes no corresponde a los factores de riesgo asociados a la infección diseminada por salmonella? a. Prematuridad. b. Enfermedad de las células falciformes. c. Coinfección con malaria. d. Leucemia. e. Enfermedad inflamatoria intestinal.

25.En relación con las manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea, ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta en el paciente pediátrico? a. Fiebre ascendente, con picos altos de predominio vesperal. b. Taquicardia que usualmente acompaña a la fiebre. c. Diarrea no disentérica. d. Alteraciones del estado mental. e. Complicaciones como sangrado digestivo, hepatitis y pancreatitis.

26.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera, en relación con el diagnóstico de salmonelosis? a. La prueba de Widal, que consiste en la medición de los anticuerpos de Salmonella typhi, es un método fidedigno para el diagnóstico de la infección. b. La sensibilidad de los hemocultivos en bacteriemia es superior al 50%. c. Se puede conocer si se trata de un serotipo typhi o no, con los métodos tradicionales de cultivo. d. El cultivo de aspirado medular es el de menor rendimiento en la infección extraintestinal. e. Las pruebas rápidas para la infección tifoidea que pueden ser superiores a los hemocultivos para el diagnóstico, están disponibles.

27.En relación con el tratamiento de las infecciones por salmonella, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a. La primera línea de tratamiento antibiótico en la fiebre tifoidea son las cefalosporinas de tercera generación o las fluoroquinolonas. b. En los casos graves de fiebre tifoidea se utiliza un curso de corticoesteroide sistémico. c. El uso de antibióticos en la gastroenteritis aguda por especies no tifoideas de

Salmonella es importante para la resolución de la enfermedad. d. El tratamiento por especies no tifoideas tiene una duración de 5 a 7 días. e. Los casos de meningitis por Salmonella deberán recibir mínimo 4 semanas de antibiótico endovenoso.

Acoso cibernético: una amenaza en el ambiente escolar

Sasha González, MD 1

Juan Betancur, MD 2

Jorge Acosta-Reyes, MD 3

Víctor Flórez 4

INTRODUCCIÓN

El acoso escolar cibernético (AEC) es una nueva modalidad de acoso que ha surgido en la última década. Se define como una agresión a cierto individuo por medio de cualquier dispositivo digital o electrónico. Estas prácticas pueden generar consecuencias mentales, emocionales o físicas (autoinfligidas por medio de comportamientos suicidas). El acoso cibernético se ha denominado bajo una amplia gama de términos, incluyendo cyberbullying, acoso electrónico, hostigamiento por redes y agresión por medio de Internet. Este tipo de comportamientos dañan intencionalmente a los usuarios de tecnologías o redes sociales.

Se considera como AEC publicar material audiovisual humillante; amenazar o insultar por medio de mensajes de texto; difundir, extraer, divulgar o publicar información personal o esparcir rumores en redes sociales; mostrar o enviar fotos privadas de alguien sin su consentimiento; excluir de algún grupo o chat a determinado individuo; y robar la identidad de otra persona en la red. Todas las acciones mencionadas generan un desbalance de poder entre el acosador y la víctima mediante actos repetitivos.

EPIDEMIOLOGÍA

El AEC se ha convertido en un problema de salud pública, por lo cual recibe una gran atención a nivel mundial que busca, como principal objetivo, instaurar políticas contra el acoso escolar o anti-bullying. Resulta difícil establecer la prevalencia exclusiva del AEC debido a que, por lo general, se incluye en el contexto general del acoso escolar o bullying. En 2009, once países de Europa encontraron una prevalencia del acoso escolar y el AEC de 20,6 %. En Maryland, Estados Unidos, un estudio realizado en 246 306 estudiantes de 106 colegios registró una disminución en las tasas de victimización y de intimidación frecuente, de 28,8 % a 13,4 %, con una prevalencia de

1. Residente de pediatría tercer año. Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia 2. Residente de pediatría segundo año. Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia 3. Profesor de epidemiología. Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia 4. Profesor de epidemiología. Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia

AEC correspondiente a 3,6-8,5 %. Dentro de los metaanálisis referentes a esta temática, en el 2014 Modecki y colaboradores evaluaron 80 estudios donde la prevalencia media de intimidación tradicional fue del 35 % y el 15 % para el acoso cibernético; esto evidenció la presencia tangible de esta nueva modalidad entre los adolescentes.

A nivel mundial, la fuente principal de investigación proviene de Norteamérica (57 %), seguida por Europa (28 %) y Asia (8 %). Cabe destacar que existen pocos estudios publicados en Latinoamérica. Aproximadamente, existen 24 instrumentos validados para determinar la idoneidad de estos estudios, entre los que se encuentra el European Cyberbullying Intervention Project Questionnaire, validado en seis países europeos. De manera reciente, Colombia ha mostrado resultados psicométricos óptimos, que examinan diferencias y similitudes entre países y evalúan las dimensiones tanto del agresor como de la víctima.

ACOSO TRADICIONAL VS. ACOSO CIBERNÉTICO

Dentro de las diferencias que existen entre el acoso cibernético y el acoso tradicional están: el abusador debe tener algún nivel de experticia en tecnología; el abusador puede mantenerse en el anonimato; los protagonistas no requieren contacto directo; no hay participación de fuerza física; la audiencia puede ser más amplia y hace más difícil esconderse o huir de los ataques cibernéticos (tabla 1).

Tres de cada cuatro adolescentes tienen acceso a un teléfono inteligente en los Estados Unidos y el 71 % utiliza más de una plataforma de redes sociales. Facebook sigue siendo la más popular, con 71 % de los jóvenes entre 13-17 años encuestados por el Pew Research Center en 2014 y 2015. El 24 % de los adolescentes se describe como “constantemente conectado” a Internet y el 50 % afirma sentirse “adicto” a sus teléfonos; estos factores facilitan el desarrollo de la agresión en línea.

Tabla 1. Diferencias entre el acoso escolar y el AEC

Acoso escolar tradicional

Interacción directa entre participantes

En grupo o individual

Acoso escolar cibernético

Anónimo

Individual

Violencia física, agresión verbal, exclusión social Mensajes, e-mails, imágenes manipuladas, cuentas falsas

Limitado a horario escolar

Agresión directa Permanente

Sin límite de alcance

Solo audiencia escolar Audiencia mundial por internet

Víctima y agresor; victima-agresor Ciber-víctima o ciberagresor

Tomado de: Morales T, et al. Universidad autónoma de México; 2014.

ROLES PARTICIPANTES EN EL AEC

Existen tres roles principales: ciberacosadores o cyberbullies, cibervíctimas y ciberacosadoresvíctimas. Existe un cuarto grupo descrito que tiene una participación pasiva: los espectadores u observadores.

Los cyberbullies o abusadores cibernéticos son caracterizados por ser niños o adolescentes agresivos, con poco autocontrol, actitud dominante con sus pares y con relaciones interpersonales pobres. Generalmente, las víctimas se caracterizan por ser individuos con baja autoestima, bajo autocontrol y sufrir rechazo por parte de sus compañeros; dentro de este grupo se ha evidenciado que los homosexuales, bisexuales, transgénero o portadores

de espectros autistas son más propensos a ser victimizados. El tercer grupo corresponde a los agresores/víctimas, quienes tienen un papel alternante entre agresor y víctima; suelen ser más agresivos, tienen relaciones inseguras o inestables con sus padres, y sufren de un mayor rechazo de los pares en comparación con los agresores y las víctimas.

Cabe destacar que, en 2000, el Servicio Secreto de los Estados Unidos reportó que dos tercios de los 37 tiroteos ocurridos desde 1974 fueron causados por personas que habían sido acosadas, amenazadas, perseguidas o atacadas antes del incidente.

Varios estudios han indicado que tanto los agresores tradicionales como las víctimas percibían menos apoyo de sus padres en comparación con los no implicados, lo cual era un indicador de poco apego parental. En un estudio longitudinal encontraron que el apoyo de los padres era un factor importante de protección para no ser abusador cibernético o víctima de acoso cibernético. Los métodos de comunicación usados por parte de los padres pueden predecir el desarrollo de habilidades de comunicación de sus hijos; por lo tanto, la modificación de determinadas conductas y la mejora de las interacciones y la comunicación entre padres e hijos pueden ser un área importante de intervención.

EL PAPEL DEL PEDIATRA

Tanto el médico como el pediatra pueden intervenir en la prevención, la detección y el tratamiento de las complicaciones que conlleva el AEC. Principalmente, para la detección de casos probables de acoso escolar o AEC se requiere de un interrogatorio que se centre de manera sutil al ámbito escolar, el desempeño académico, las amistades y el uso de internet o dispositivos electrónicos. En ocasiones, el primer síntoma detectable es la somatización, la cual refleja conflictos psicológicos con signos o síntomas físicos (cefalea y dolor abdominal). En la tabla 2 se resumen posibles datos de alarma asociados con una situación probable de intimidación tanto tradicional como cibernética.

Dentro de las preocupaciones y las complicaciones que conlleva esta problemática a nivel de salud pública se encuentra su asociación con la ideación suicida o el suicidio. En un metaanálisis realizado en el 2015, se encontró que las víctimas se relacionaron con un mayor riesgo de ideación suicida (Odds ratio [OR] 2,12; intervalo de confianza [IC] 95 % 1,67-2,69) e intentos de suicidio (OR 4,02; IC 95 % 2,39- 6,76). En un segundo metaanálisis se encontró una mayor asociación de la ideación suicida en víctimas de acoso cibernético en comparación con las víctimas de acoso tradicional. Esto deja claro que la pantalla de un teléfono móvil o de un computador pueden ser una ventana a la violencia real autoinfligida, por lo cual el apoyo por parte del personal médico puede evitar este tipo de desenlaces si se instaura un tratamiento enfocado en suspender la exposición a determinados desencadenantes, y se realiza una intervención especializada por parte de los servicios de psicología y psiquiatría.

Para evaluar las complicaciones a futuro, se han desarrollado estudios para establecer las conductas desarrolladas en individuos expuestos a AEC en su adolescencia. A nivel sexual, los categorizados como víctimas tienden a usar menos preservativos en su edad escolar; tanto víctimas como acosadores tienden a consumir el doble de bebidas alcohólicas y a pagar por sexo el triple. Los hombres reportan un mayor consumo de cigarrillo. Adicionalmente, presentan mayor depresión, ansiedad, actos delictivos y abuso de sustancias en comparación con sus pares, que no fueron abusados.

El médico o el pediatra tienen la ventaja de ser considerados por los adolescentes como una persona separada del ámbito escolar, en quien pueden apoyarse y hablar con sinceridad. Lamb y colaboradores proponen cuatro preguntas

Tabla 2. Signos y síntomas que puede presentar una víctima de AEC

Cefalea

Somatizaciones Cambios de ánimo

Fluctuante sin causa aparente

Dolor abdominal Tristeza/apatía

Diarrea Indiferencia

Cambios de peso

Mareos Respuestas agresivas

Pérdida fuerza +/- imposibilidad de caminar

Insomnio

Reservas en la comunicación

Modificado de: Salmerón Ruiz MA, et al. Pediatr Integral. 2013; XVII(7):529-33.

Cambios de hábito

En el uso de Internet

Ausentismo escolar

Malas calificaciones

Cambios/ausencia de amistades

Apatía ante bromas

Miedo a salir de casa

Aumento dependencia de los adultos

Elección de espacios escolares en compañía de adultos

Lesiones físicas inexplicables

básicas para aproximarse a los escolares y adolescentes durante la consulta:

1. ¿Con qué frecuencia eres abusado o abusas de otros? 2. ¿Hace cuánto tiempo has sido abusado o has abusado de otros? 3. ¿En qué lugares han abusado de ti o has abusado de otros? 4. ¿Cómo abusan de ti o cómo abusas de otros?

Estas respuestas pueden brindar una puerta de entrada a la mente de los adolescentes para intentar ayudar a resolver conflictos. No existen guías internacionales para el abordaje de esta problemática; sin embargo, la prevención mediante el fortalecimiento de la autoestima, el control emocional, el control de la exposición a pantallas y el interés y el apoyo por su círculo familiar pueden ayudar a prevenir la aparición de este tipo de abuso.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Con el advenimiento de esta problemática, han aumentado las leyes sobre seguridad cibernética en diferentes países; sin embargo, la investigación de actividades en línea por parte de las autoridades también resulta controversial debido a la violación de la privacidad. Por lo tanto, la prevención se ha centrado en la creación de sitios web y folletos ilustrativos que incluyan una consejería contra el AEC, los cuales se direccionan principalmente a los padres y parcialmente a los escolares y los adolescentes.

Como parte de las estrategias contra el AEC se encuentra el programa Conocer, Construir y Convivir en la Red (ConRed), implementado desde 2012 en España, que involucra a estudiantes, maestros y familias. Durante un período de 3 meses, expertos externos realizan ocho sesiones de capacitación con estudiantes, dos

con maestros y otra con las familias. Como resultado, las víctimas de acoso cibernético y los espectadores ajustaron sus percepciones sobre su control de la información personal en Internet, y los agresores cibernéticos y los espectadores redujeron su dependencia de las redes.

En Taiwán, un estudio piloto denominado WebQuest se enfocó en el conocimiento y la experiencia del AEC por medio de cuatro tareas realizadas en grupos de estudiantes. Se encontró que mejoró el conocimiento de esta entidad y disminuyó la intención de acosar cibernéticamente. En Arizona, implementaron una presentación de 45 minutos a manera de intervención a los estudiantes, que brindó información referente al AEC. Esto cual generó la toma de mayores precauciones en Internet, como mantener los perfiles privados, no aceptar personas extrañas en sus cuentas y no brindar información privada de forma pública.

Existen múltiples programas contra el AEC (Surf-fair y Media Heroes en Alemania; Noncadiamointrappola en Italia; KiVa en Finlandia); sin embargo, lo importante es incluir en ellos el entrenamiento de habilidades sociales adecuadas, intercambiar información educativa con los pares sobre esta temática, proponer escenarios hipotéticos, guiar la resolución de los conflictos y brindar información a profesores, padres y personal de la salud para combatir el desarrollo de estas conductas.

CONCLUSIÓN

El uso de la información y los medios tecnológicos de comunicación está generando profundos cambios en diferentes áreas de la vida, especialmente en las relaciones interpersonales; esto produce ciertos beneficios, pero también acarrea riesgos como el AEC. La magnitud de la intimidación puede generar consecuencias físicas y emocionales permanentes; esto ha motivado a los padres, los educadores y los diseñadores de políticas a unir esfuerzos para intervenir con programas que ayuden a mitigar estas prácticas y promocionar ambientes libres de acoso escolar.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Boyd RW, Swanson S. The Evolution of Virtual Violence : How Mobile Screens Provide Windows to Real Violence. Pediatrics. 2016;138(2)1-3.

2. Chassiakos YR, Radesky J, Christakis D, Moreno MA, Cross C. Children and Adolescents and Digital Media. Pediatrics. 2016;138(5):e1-e18.

3. Del Rey, Casas JA, Ortega-Ruiz R, Schultze-krumbholz A, Scheithauer H, Smith P, et al. Structural validation and cross-cultural robustness of the European Cyberbullying Intervention Project Questionnaire. Computers in Human Behavior. 2015;50:141-7. doi: 10.1016/j.chb.2015.03.065.

4. Espelage DL, Hong JS. Cyberbullying Prevention and Intervention Efforts: Current Knowledge and Future Directions. Can J Psychiatry. 2017 Jun;62(6):374-380. doi: 10.1177/0706743716684793.

5. Felt L, Robb M. Technology Addiction: Concern, Controversy, and Finding Balance. San Francisco, CA: Common Sense Media; 2016.

6. Herrera-López M, Casas JA, Romera EM, Ortega-Ruiz R, Del Rey R. Validation of the European Cyberbullying Intervention Project Questionnaire for Colombian Adolescents. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2017 Feb;20(2):117-125. doi: 10.1089/cyber.2016.0414.

7. Holt MK, Vivolo-kantor AM, Polanin JR, Holland KM, Degue S, Matjasko JL, et al. Bullying and Suicidal Ideation and Behaviors : A Meta-Analysis. Pediatrics. 2015;135(2). :e496-e509

8. Kritsotakis G, Papanikolaou M, Androulakis E, Philalithis AE. Associations of Bullying and Cyberbullying With Substance Use and Sexual Risk Taking in Young Adults. J Nurs Scholarsh. 2017 Jul;49(4):360-370. doi: 10.1111/jnu.12299.

9. Lamb J, Pepler DJ, Craig W. Approach to bullying and victimization. Can Fam Physician. 2009 Apr;55(4):356-60. 11. Salmerón Ruiz MA, Campillo i López F, Casas Rivero

J. Acoso a través de Internet. Pediatr Integral. 2013; XVII(7):529-33.

12. Vaillancourt T, Faris R, Mishna F. Cyberbullying in Children and Youth: Implications for Health and Clinical Practice. Can J Psychiatry. 2017 Jun;62(6):368-373. doi: 10.1177/0706743716684791.

10. Morales T, Serrano M, Miranda D, Santos A. Ciberbullying, acoso cibernético y delitos invisibles. México: Universidad autónoma de México; 2014.

respuestas

Clave de respuestas

Volumen 18 Número 1

1: C 2: C 3: D 4: A 5: E 6: C 7: B 8: D 9: C 10: A 11: E 12: D 13: D 14: A 15: B 16: A 17: B 18: A 19: C 20: A 21: D 22: D 23: D 24: B 25: D 26: C 27: B 28: D 29: E 30: D 31: E 32: B 33: D 34: B 35: D 36: C

EXAMEN CONSULTADO

28. El acoso escolar cibernético (AEC) se caracteriza por: a. La agresión directa por parte del acosador en el ámbito escolar, por medio de palabras o golpes. b. Publicar información o fotos humillantes; amenazar o insultar por medio de mensajes; difundir, extraer, divulgar o publicar información personal o esparcir rumores en redes sociales. c. Ignorar a la víctima y excluirla de grupos escolares mediante amenazas e imposición de jerarquías. d. Eliminar a un compañero de las redes sociales por haber tenido alguna discusión.

29. ¿Cuáles son los participantes en este conflicto? a. Cyberbullies, cibervíctimas y cyberbullies-víctimas y los espectadores u observadores. b. Acosador, víctima y observadores. c. Agresor, cómplice, agredido y observador. d. Estudiante, abusador, abusador /víctima y desencadenante.

30. ¿Cuántos adolescentes aproximadamente tienen teléfono móvil? a. ¾. b. El 50 %. c. ¼. d. Todos.

31. Dentro de los siguientes enunciados ¿cuál no corresponde al AEC? a. El cyberbullie puede ser anónimo. b. El cyberbullie puede ser de cualquier edad y encontrarse dentro o fuera del ámbito escolar. c. El acoso solamente ocurre en el horario escolar, lo que sugiere que existe un descanso de esta práctica en el hogar. d. La audiencia puede ser de carácter mundial.

32. ¿Qué consecuencias se han asociado con este tipo de acoso? a. Ansiedad y depresión. b. Suicidio e ideación suicida. c. Mayores conductas sexuales de riesgo. d. Todas las anteriores.

33. ¿Qué medidas preventivas se disponen para combatir el AEC? a. Folletos ilustrativos y sitios web para fortalecer habilidades sociales. b. Políticas contra el acoso escolar. c. Estrategias contra el AEC en las instituciones educativas. d. Todas las anteriores.