Positieve Gezondheid in de ouderenzorg II

Toepassing in de praktijk

Marja van Vliet

Dr. M.E.T. van Vliet, onderzoeksadviseur en verbonden aan iPH (Institute for Positive Health)

Brenda o tt

B. Ott, huisarts en kaderhuisarts ouderengeneeskunde, voorzitter LAEGO (Landelijke Adviesgroep Eerstelijnsgeneeskunde voor Ouderen); Huisartsenpraktijk Ott en Bedaux, Zeist (tot 2023), momenteel waarnemend huisarts

Karolien van den Brekel-Dijkstra

Dr. K. van den Brekel­ Dijkstra, huisarts, Julius Gezondheidscentra, Leidsche Rijn; trainer iPH (Institute for Positive Health) en directeur van PHi ‘Positive Health International’

SaMeNVaTTING

Het concept Positieve Gezondheid sluit aan op de toenemende integrale benadering binnen de ouderenzorg en is daarom geschikt voor inzet in deze zorg – niet alleen in het patiëntcontact met ouderen, maar ook op andere gebieden: denk bijvoorbeeld aan het vitaal houden van patiënten en aan het versterken van de veerkracht van zorgverleners. Het concept kan ook worden toegepast in projecten voor ouderen om sociaal en fysiek mee te kunnen blijven doen, zoals valpreventieprogramma's en ‘wandelchallenges' die door het hele land georganiseerd worden. Er is ook een groeiend aantal burgerinitiatieven van ouderen zelf om elkaar te helpen, waarbij Positieve Gezondheid naadloos aansluit. In Nederland zijn er inmiddels al veel lokale, regionale en landelijke initiatieven waarbij Positieve Gezondheid geïmplementeerd is.

Inleiding

LeerDoeLeN

Na het lezen van dit artikel:

■ heeft u inzicht in de mogelijkheden om Positieve Gezondheid toe te passen in de ouderenzorg;

■ kent u de doelstellingen van het ‘andere gesprek’;

■ weet u hoe u het spinnenweb en het ‘andere gesprek’ toepast in de praktijk;

■ heeft u inzicht in de toepassing van Positieve Gezondheid in gesprekken met dementerende patiënten en in gesprekken over proactieve zorgplanning;

■ weet u hoe Positieve Gezondheid op verschillende organisatieniveaus kan worden geïmplementeerd.

In 2012 werd huisarts Brenda Ott gebeld door Machteld Huber met de vraag of zij patiënten in haar praktijk kende die Machteld kon interviewen voor haar promotieonderzoek. Het ging om mensen die Brenda in haar beleving ‘gezond’ vond. Brenda dacht meteen aan een honderdjarige mevrouw in haar praktijk. De mevrouw woonde aanvankelijk nog zelfstandig, stelde altijd geïnteresseerde vragen, genoot van pas uitgekomen boeken en maakte een tevreden indruk. De bijna­honderdjarige nam zelf de regie door duidelijke behandelgrenzen te stellen en op een dag kwam ze tot de conclusie dat ze beter kleiner kon gaan wonen. Het spinnenweb van Positieve Gezondheid was toen nog niet ‘geboren’, maar deze verhalen hebben voor het onderzoek van Machteld Huber de inhoud ervan wel gevoed. Juist het denken in verschillende domeinen waarbij zingeving misschien wel de sterkste gezondmakende kracht is, maakt dat Positieve Gezondheid bij uitstek een geschikt concept is om in te zetten in de ouderenzorg. We hopen dat deze nascholing u zal inspireren om Positieve Gezondheid te gaan toepassen in uw werk. Mocht u er al bekend mee zijn dan zal het u hopelijk meer verdieping of nieuwe ideeën opleveren. Want hoe pak je het voeren van het ‘andere gesprek’ in de praktijk nu concreet aan? In de volgende alinea’s nemen we u daarin mee.

Hoe voert u het ‘andere gesprek’?

Waarom een ‘ander gesprek’?

Vanuit onze medisch­analytische kennis zijn wij zorgverleners geneigd eerst symptomen te verzachten. Maar die vorm van symptoombestrijding blijkt vaak maar kort effectief. Want stel nu dat een oudere kampt met slapeloosheid omdat hij zich zorgen maakt; zoals in de casus in het vorige artikel. Dan zullen de klachten niet verdwijnen, totdat de onderliggende problemen zijn verholpen. Die onderliggende problematiek kunt u achterhalen met het ‘andere gesprek’, waarbij er oog is voor de hele mens in plaats van alleen voor de klacht. Wat is voor deze mens belangrijk in het leven? In hoeverre zit iemand op het door hem gewenste spoor?

Het is goed te beseffen dat in iedereen – meer of minder bewust – het inzicht sluimert in wat hij nodig heeft en wat nu het beste zou zijn. Met het ‘andere gesprek’ faciliteert u de ander om bij dat inzicht te komen. U helpt iemand om bij zijn vragen zijn eigen antwoorden te vinden. De achterliggende gedachte is dat hij op deze manier ook gaat beleven dat hij zélf meer de regie heeft en zelf een koers kan kiezen.

Wanneer en met wie voert u het ‘andere gesprek’?

Het ‘andere gesprek’ is in principe in te zetten bij iedere patiënt of cliënt, in de levensfasen van 8 jaar tot aan het sterfbed. Voor de toepassing in de ouderenzorg zou je kunnen zeggen: voor elke oudere, waarbij het gericht ingezet kan worden bij de volgende doelgroepen:

• ouderen met een chronische aandoening: om hen te helpen de aandoening te integreren in hun leven, om van ‘ziek zijn’ te komen naar ‘een ziekte hebben’, en om te ervaren dat je als mens meer bent dan de ziekte; dit kan ook bij oncologische aandoeningen, palliatieve zorg en terminale zorg: wat is nog belangrijk als er nog maar weinig energie is op een dag, of bij een naderend einde, wat doet er nog toe om leven aan de dagen toe te voegen;

• ouderen met ggz­klachten, zoals angst­ en stemmingsklachten;

• ouderen met eenzaamheids­ of zingevingsproblematiek;

• ouderen met aanhoudend lichamelijke klachten die niet goed te verklaren zijn;

• ouderen die veel medische zorg gebruiken, ook wel ‘hotspotters’ genoemd;

• ouderen met wie u een gesprek over proactieve zorgplanning voert;

• ouderen met een beginnende dementie of een andere aandoening die communicatieproblemen veroorzaakt.

Veel zorgprofessionals kiezen ervoor om bij complexe patiënten niet meteen met het ‘andere gesprek’ te beginnen. Daar is wat voor te zeggen. Aan de andere kant is het de ervaring dat bij patiënten bij wie u enige schroom voelt om hen anders te benaderen, de weerstand juist verrassend kan meevallen en er nieuwe handelingsperspectieven kunnen ontstaan. Daarnaast zijn het de patiënten met complexe problematiek waarbij de contactfrequentie binnen uw instelling of praktijk vaak hoog is.

Introduceren van het ‘andere gesprek’

Er is niet één format om te starten met het spinnenweb. Het gaat er vooral om wat het beste past bij uw stijl of werkwijze en dat u een aanknopingspunt vindt dat aansluit bij de vraag of aandoening van de patiënt. Hierbij een paar voorbeelden hoe u een bruggetje maakt om van de hulpvraag van de patiënt naar Positieve Gezondheid te gaan.

• Vanuit nieuwsgierigheid: ‘Ik ben benieuwd hoe u tegen uw gezondheid aankijkt. Zou u op een schaal van 1 tot 10 een cijfer kunnen geven hoe gezond u zich voelt?’

• In relatie tot de hulpvraag of klacht: ‘Soms kunnen klachten te maken hebben met andere dingen die spelen in het leven. Zullen we eens breder kijken?’

• Het kan ook helpen het spinnenweb aan de muur in uw instelling of praktijk op te hangen of de folders ‘Hoe gaat het met u’ van het iPH in de wachtkamer of op de ontmoetingsruimte standaard op tafel te hebben liggen. De folders geven uitleg over het ‘andere gesprek’ en helpen om het consult voor te bereiden (te bestellen bij het iPH).

• Voor uw website of in de wachtkamer zijn animatiefilmpjes over Positieve Gezondheid beschikbaar.

Het is belangrijk toestemming te vragen aan de patiënt om over het spinnenweb te praten en een ‘ander gesprek’ wil voeren: ‘Vindt u het goed dat…’, ‘Ik heb hier een handige tool om meer inzicht te krijgen in wat voor u belangrijk is, zou u die willen invullen?’

Het spinnenweb Positieve Gezondheid kan een goede aanzet geven tot het ‘andere gesprek’. Er zijn verschillende mogelijkheden om het spinnenweb in te vullen (zie het vorige artikel over achtergrond, introductie en werkwijze).

Het spinnenweb bespreken

Het spinnenweb is een gespreksinstrument (en geen meetinstrument) om de dialoog op gang te helpen. De getallen (0, 2, 4, 6, 8, 10) langs de assen van het spinnenweb zijn bedoeld om het nadenken over de eigen situatie te stimuleren. Als de scores op de zes assen worden verbonden, ontstaat het gezondheidsoppervlak. Het spinnenweb geeft in deze vorm inzicht en overzicht en is het vertrekpunt voor een gesprek. Let op: vaak bestaat de neiging, vooral bij professionals, om het te gaan hebben over de laagste score en hoe die te verbeteren zou zijn. Maar dat is nu juist niet de bedoeling. Het streven is met iemand in gesprek te komen over wat voor hem belangrijk is en waaruit hij kracht put. Of wat iemand juist zou willen veranderen of meer aandacht zou willen geven, omdat iets hem dwarszit of omdat dat hem dichter bij zijn droom of wens zou brengen.

Het invullen van het spinnenweb roept bij mensen vaak allerlei gedachten en associaties op. Ruimte geven aan die associaties kan een onvermoede richting geven aan het gesprek en onverwachte aanknopingspunten bieden voor nieuwe stappen.

Open vragen

Begin het gesprek met open vragen. Een aantal mogelijke beginvragen:

• Wat vindt u ervan?

• Hoe was het om dit in te vullen?

• Vertel eens?

• Wat valt u op?

• Wat is belangrijk voor u op dit moment?

• Welke inzichten kreeg u bij het zien van uw spinnenweb?

Grondhouding

De gespreksvoering vraagt om een open en aandachtige grondhouding.

• Luister naar wat er komt en wees niet bang om stiltes te laten vallen! Dit biedt de patiënt ruimte om tot passende antwoorden te komen.

• Zet uw (voor)oordelen opzij, complimenteer de ander als dat passend is en heb vertrouwen in de wijsheid van die ander.

• Een vraag aan uzelf of u goed in het gesprek zit is: wie is er aan het werk? De patiënt of ik? Die eerste zou dat moeten zijn. U kunt achteroverleunen, terwijl u actief luistert.

Wanneer de patiënt heeft verteld wat het invullen van het spinnenweb bij hem oproept en er wellicht na een stilte nog zaken aan heeft toegevoegd, breekt een volgende fase in het gesprek aan. Welke stappen kunnen er gezet worden en wie/ wat heeft patiënt hiervoor nodig?

Het ‘andere gesprek’ en tijd

Vaak horen we als drempel om het ‘andere gesprek’ te voeren dat het meer tijd kost, en dat ervaren artsen maar ook andere zorgverleners als een probleem. Dat klopt: een spinnenwebgesprek is moeilijk te voeren in een consult van tien minuten. Maar wie geoefend is kan – afhankelijk van de patiënt – vaak wel met een dubbel consult een proces van zelfreflectie op gang brengen, om daar zo nodig in een volgend consult of bij een volgende visite op door te gaan.

Overigens is het zeker niet alleen de specialist ouderengeneeskunde of de huisarts die het ‘andere gesprek’ voert. Ook de verpleegkundige, physician assistent of POH (ggz en ouderen/ somatiek) kunnen veel met het ‘andere gesprek’ doen, en ook anderen die er gevoel voor hebben en scholing hebben gehad. Denk daarbij aan iemand uit de nulde lijn, bijvoorbeeld een medewerker van het sociaal team. Juist wanneer meerdere soorten hulpverleners binnen een zorginstelling, praktijk of regio vanuit het concept Positieve Gezondheid gaan werken, zal dat bijdragen aan een breder gedragen werkwijze en daarmee aan beter afgestemde zorg voor de patiënt. Ook het spreken van ‘dezelfde taal’ wordt daardoor gestimuleerd. Zowel bij hotspotters als bij eenvoudige medische klachten is het passend om vanuit het ‘andere gesprek’ de beleefwereld van de patiënt te exploreren, bijvoorbeeld met de vraag ‘Waar ziet u naar uit?’ Het kan u helpen te ontdekken waar uw patiënt in gedachten bij is. Zoals de 80-jarige meneer die een reanimeerwens had. Het bleek dat hij vond dat hij niet kon overlijden omdat zijn vrouw met dementie zijn zorg nodig had. Zo kan het ook richting geven aan het verdere verloop van het gesprek.

Positieve Gezondheid als verbinder

Zoals hierboven beschreven, biedt werken met Positieve Gezondheid betrokkenen een gemeenschappelijke taal. Door te starten vanuit het spinnenweb komt de patiënt in zijn context daadwerkelijk centraal te staan. Hieromheen ontstaat een integraal netwerk van professionals die elk kunnen bijdragen aan een of meerdere dimensies. Om Positieve Gezondheid te implementeren in de ouderenzorg helpt het dan ook als alle betrokken samenwerkingspartners het concept kennen. Zo is het nuttig om voorafgaand aan het werken met Positieve Gezondheid om aan uw medewerkers uitleg te geven over het spinnenweb en het ‘andere gesprek’. Positieve Gezondheid is te zien als een grondhouding, waarbij aandacht voor de patiënt en zijn leefwereld, eigen regie en denken in mogelijkheden centraal staan. De werkwijze van het spinnenweb en het ‘andere gesprek’ helpen om dit alles te concretiseren.

Het ‘andere gesprek’ in de praktijk

Met het ‘andere gesprek’ wordt de intrinsieke motivatie aangewakkerd. Daarbij is het van belang wat voor de oudere belangrijk is, welk doel iemand nog heeft. En hoe dat zou kunnen worden bereikt – zoals bij een mevrouw met valneigingen en pijnklachten die dolgraag weer zelf elke dag naar de supermarkt wilde wandelen met haar rollator om daar een pak melk te kunnen kopen. Samen met de huisarts besloot deze mevrouw om de fysiotherapeut tweemaal per week bij haar aan huis te laten komen. Het is verrassend hoe groot het zelfoplossend vermogen is van mensen in de richting van een eerste stap. Ook hier geldt: iemand is vaak zelf zijn beste adviseur! Het is goed zich te realiseren dat veel oplossingen kleiner en dichter bij huis zijn dan we als artsen werkzaam in de ouderenzorg geneigd zijn te denken. Zo kwam een 82-jarige sombere meneer wiens echtgenoot met dementie recent was opgenomen in een zorginstelling, tot het plan om een paar keer per week in het dichtstbijzijnde verzorgingshuis te gaan lunchen. Daardoor kreeg hij weer sociale contacten en kwam hij letterlijk en figuurlijk in beweging. Hij wandelde naar het verzorgingshuis.

Ook binnen de informele zorg is vaak een oplossing te vinden. Het kan ook zijn dat iemand geen idee heeft. Daarom wordt nu een aantal richtingen beschreven die in dat geval een aanknopingspunt kunnen bieden. Als ouderen behoefte hebben aan suggesties voor handelingsperspectieven en zelf goede zelfmanagement­ en digitale vaardigheden hebben, kan de GGD­appstore voor hen nuttig zijn. De apps zijn geordend naar de dimensies van Positieve Gezondheid en per app is aangegeven voor welke dimensies deze app wat kan betekenen (www.ggdappstore.nl).

Positieve Gezondheid bij patiënten met dementie

caSUS

Uit de praktijk van Brenda Ott

In haar praktijk voerde huisarts Brenda Ott een gesprek over proactieve zorgplanning met een meneer met beginnende dementie en zijn echtgenoot. Ze woonden samen in een huis aan de rand van het bos. De huisarts besteedde aandacht aan de zes dimensies en gebruikte daarbij het kladblok van het spinnenweb uit haar visitetas. Het voeren van het gesprek op deze manier gaf haar veel inzicht in de impact van de dementie op het echtpaar. Na afloop vroeg Brenda de meneer wat hij belangrijk vond. Daarop kon hij niet zo goed een antwoord geven. Hij had moeite zich uit te drukken en het beantwoorden van de vragen had hem al veel energie gekost. Toen Brenda vroeg waar hij naar uitkeek als hij opstond straalde hij en vertelde hoe hij elke ochtend genoot van de opgaande zon. Na het ontbijt ging hij dan samen met zijn echtgenoot wandelen. Het plezier dat deze meneer aan de natuur beleefde had invloed op de keuze van de zorginstelling waar het echtpaar naartoe verhuisde toen de zorg thuis ontoereikend werd.

Voor inzet bij ouderen met dementie heeft iPH een eenvoudige versie van het spinnenweb.2 Mocht dat nog te ingewikkeld zijn voor de client, dan kunnen eventueel ook open vragen aan de hand van de zes dimensies worden gesteld, zoals in bovenstaand voorbeeld. Gezien de impact van dementie op de omgeving en de groeiende afhankelijkheid van anderen, is het van meerwaarde om ook de naasten zoals partner en/of kinderen te betrekken.

Positieve Gezondheid en proactieve zorgplanning

In de nieuwe richtlijn Proactieve zorgplanning in de palliatieve fase (IKNL)3 wordt Positieve Gezondheid genoemd als een geschikte gesprekstool ter ondersteuning van wat we vroeger advanced care planning en nu proactieve zorgplanning (PZP) noemen. Er is in de richtlijn voor het spinnenweb gekozen vanwege de geschiktheid om erachter te komen wat belangrijk is voor de patiënt. Daarnaast sluit het aan op de vier dimensies (lichamelijk, psychisch, sociaal en zingeving) die binnen de palliatieve zorg als essentieel gezien worden. In het eerste artikel (pag. 13) werd reeds een casus besproken over het gebruik van het spinnenweb in een PZP­gesprek. Hieronder volgt een casus van een PZP­gesprek kort voor het overlijden van een patiënte.

caSUS

Uit de praktijk van Brenda Ott

Met een 85­jarige weduwe die sinds enkele maanden een progressieve gemetastaseerde darmkanker had, wilde ik de proactieve zorgplanning bespreken aan de hand van het spinnenweb. Zij had eerder al met mij haar behandelgrenzen besproken. Ik vroeg haar of ze openstond voor een ‘ander gesprek’. Ze vond het prima. We gingen aan haar keukentafel zitten en ik gebruikte het kladblok uit mijn visitetas. Bij zingeving voelde ik enige schroom om het ter sprake te brengen vanwege haar nog korte levensverwachting. Maar er kwam een mooi verhaal: ze gaf aan erg dankbaar te zijn voor het leven dat ze had gehad. Het was zowel liefdevol als goed. Ook had ze vertrouwen in wat zou komen. Ze was niet gelovig maar vertelde me dat ze ernaar uitzag haar overleden man weer te ontmoeten. Dat idee gaf haar rust. Zo kwam ik onverwachts van zingeving op een gesprek over spiritualiteit.

Positieve Gezondheid in combinatie met andere methodieken

Binnen de ouderenzorg wordt gebruik gemaakt van een breed scala aan andere integrale zorgaanpakken. Positieve Gezondheid staat daarbij niet op zichzelf, maar kan gezien worden als een aanvulling hierop. Zo sluit het aan op het zorgleefplan, waarbij de wensen van een patiënt met betrekking tot de invulling van zijn leven centraal staan en afspraken rondom de behandeling worden vastgelegd.4 Deze aanpak is in lijn met het zorgbehandelplan van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Hierin wordt een probleeminventarisatie gemaakt aan de hand van de aandachtsgebieden Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief.5

De dimensies van Positieve Gezondheid vormen hier een uitbreiding op. Zij kunnen thema's aan het licht brengen die er voor de oudere toe doen, maar die vanuit het zorgleefplan niet ter sprake komen.

Voor het opstellen van het zorgleefplan in zorgorganisaties bestaan instrumenten die inmiddels online worden opgeslagen en daarbij multidisciplinair te delen zijn. Twee instrumenten die hiervoor gebruikt worden in de ouderenzorg waarin het spinnenweb van Positieve Gezondheid is opgenomen, zijn Mikzo6 en Resident Assessment Instrument (RAI).7

RAI is een wereldwijd veelvuldig gebruikt8 en goed gevalideerd instrument dat eind jaren negentig in de Verenigde Staten is ontstaan. Een promotieonderzoek binnen de Nederlandse ouderenzorg9 liet zien dat met het gebruik van RAI de kwaliteit van zorg significant verbeterde ten opzichte van instellingen waar deze niet werd gebruikt. In Canada loopt momenteel een studie naar de meerwaarde van Positieve Gezondheid naast RAI. Daaruit blijkt dat een aantal dimensies en aspecten van Positieve Gezondheid van meerwaarde zijn om goed aan te kunnen sluiten op de leefwereld van ouderen naast de thema's van de RAI. Binnen zorgorganisatie Omring wordt nu in samenwerking met het Amsterdam Universitair Medisch Centrum onderzoek voorbereid naar het gebruik van RAI in combinatie met gebruik van de zes domeinen van het spinnenweb. De praktijk laat zien dat het vaak maatwerk per instelling vraagt om de verschillende manieren van aanpak op een goed werkbare en doelmatige manier met elkaar te integreren.

Positieve Gezondheid op verschillende organisatieniveaus

In de zorg kunnen vier organisatieniveaus onderscheiden worden (zie figuur 1):

1. nanoniveau: het contact met de burger en/ of de patiënt;

2. microniveau: de praktijk­ of instellingsorganisatie;

3. mesoniveau: de wijk en/of de gemeente;

4. macroniveau: de regio en het landelijk bereik.

Positieve Gezondheid kan op al deze organisatieniveaus worden ingezet.1 In ons land zijn inmiddels al vele mooie initiatieven ontwikkeld. We bespreken een aantal voorbeelden op de verschillende niveaus. We bespraken reeds casuïstiek en voorbeelden uit de praktijk van Brenda Ott op burger­nano niveau.

Wat is er bereikt?

Het is inspirerend om landelijk te kijken wat er allemaal in de afgelopen jaren tot stand is gekomen. Hier volgen een paar websites met voorbeelden. Bekijk vooral ook de filmpjes zoals die van ‘Austerlitz Zorgt’.

• www.netwerkpositievegezondheid.nl/verhalen

• www.hknhuisartsen.nl/nk­gezond­voor­elkaar/ over­pg­en­nk­gve/meer­over­noordkop­gezondvoor­elkaar

• www.projecten.zonmw.nl/nl/project/programmagezond­texel­2030

• www.nedrai.org

• www.austerlitzzorgt.nl