Katalog Verlag für Ärzte by Kohlhammer Verlag

Verlag für Ärzte

Vordrucke und Organisationshilfen für die Arztpraxis

Inhalt Privatrezepte

Seite 3–5

Bescheinigungen

Seite 6–8

Private Brillenverordnungen

Seite 9

Korrespondenz

Seite 10–11

Organisationsmittel/Medizinproduktebuch

Seite 12–13

Röntgen/OP/Abrechnung/Überweisung

Seite 14–15

Pässe/Ausweise

Seite 16

Verschiedenes

Seite 17

Patientenverfügung, Vollmacht/Vorsorgevollmacht

Seite 18

Todesbescheinigungen

Seite 19

Bescheinigungen zur Fahrerlaubnisverordnung

Seite 20

Stempel/Austauschkissen

Seite 21

Preisliste/Bestell-Service

Seite 22–26

Bestellscheine (Kopiervorlage)

Seite 27–35

Kurzhinweise: Eindrucke:

Unsere Artikel sind zum Teil mit Eindruck erhältlich. Bitte beachten Sie die Mindestbestellmengen für Eindrucke.

Sonderdrucke:

Dieser Katalog beinhaltet unser Standard-Sortiment. Sonderdrucke auf Basis Ihrer Vorgaben sind jederzeit möglich – fragen Sie einfach an.

Aktualität:

Unsere Artikel entsprechen stets den neuesten Bestimmungen (z. B. Rechtsprechung, Verordnungen etc.).

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Stand: 2014

Privatrezepte 1 Name, Vorname des Versicherten

Apotheken-Nummer

Bezugsdatum

PKV-Privatrezept blau mit Wasserzeichen DIN A6 - 2-farbig optional: mit Durchschlag

Gesamt-Brutto geb. am Faktor

Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.

Taxe

Unfall Datum

5S (Bitte Leerräume durchstreichen)

Bezugsdatum

Name, Vorname des Versicherten

aut idem aut idem aut idem

Apotheken-Nummer / IK

Gesamt-Brutto

* geb. am Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.

Faktor

Taxe

PKV

Datum

Unterschrift des Arztes

* Aut-idem ist ausgeschlossen, wenn der Arzt den Ausschluss durch Ankreuzen des Aut-idem-Feldes kenntlich gemacht hat.

Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) 5901145-9 · W. Kohlhammer Verlag · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Grünes Rezept nicht erstattungsfähig DIN A6 - 1-farbig

Dieses Rezept können Sie nicht zur Erstattung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen.

5901199-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Apotheken-Nummer

Bezugsdatum

Name, Vorname des Versicherten

Gesamt-Brutto geb. am Faktor

Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.

- 3 Mindestabnahme: ohne Stempeleindruck ab 100 Stück mit Stempeleindruck ab 500 Stück 1

Taxe

Unfall Datum

Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) aut idem aut idem aut idem

Privatrezept gelb DIN A6 - 2-farbig

Bezugsdatum

Apotheken-Nummer / IK

Unterschrift des Arztes Name, Vorname des Versicherten

Gesamt-Brutto geb. am Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.

5901155-9 · W. Kohlhammer Verlag · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Faktor

Taxe

Datum

Privatrezept flieder DIN A6 - 1-farbig

Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)

Privatrezept

Bezugsdatum

Name, Vorname des Versicherten

Apotheken-Nummer / IK

Gesamt-Brutto

Unterschrift des Arztes

geb. am 5901141-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.

Faktor

Taxe

Datum

Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)

Privatrezept

Privatrezept lachs DIN A6 - 1-farbig

4 - 5 Mindestabnahme: ab 100 Stück (nur ohne Eindruck erhältlich)

Unterschrift des Arztes 5901431-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Verlag für Ärzte

Unterschrift des Arztes

Privatrezepte 6 - 10

7 - 9

7Rezept für:

Privatrezepte rosa, blau und gelb DIN A6 - 1-farbig/DIN A6 - 2-farbig Hochformat Mindestabnahme: ohne Eindruck ab 100 Stück mit Eindruck ab 500 Stück optional: rosa und blau mit Durchschlag gelb nur 1-fach erhältlich

Rp.

Privatrezepte rosa und blau DIN A6 - 1-farbig/DIN A6 - 2-farbig Querformat Mindestabnahme: ohne Eindruck ab 100 Stück mit Eindruck ab 500 Stück optional: mit Durchschlag

Rp.

5901142-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Rp.

9Rezept für:

5901140-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Datum

Rp. Datum

Rp. 5901150-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Unterschrift des Arztes 5901147-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Unterschrift des Arztes 5901146-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

7Rezept für:

Kopf

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie

Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

Rp.

Musterstadt, den

Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

Datum

Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

Rp.

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstraße 3 Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 12345 Musterstadt

Stempel

Unterschrift des Arztes

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstraße 3 Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 12345 Musterstadt 5901040-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

5901471-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Verlag für Ärzte

Privatrezepte 11

Kopf

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

Rp.

Musterstadt, den

Rezept für: 12

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

Stempel

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstraße 3 Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 12345 Musterstadt

Datum

Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

Rp.

5901044-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

11 - 12

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstraße 3 Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 12345 Musterstadt

Privatrezept weiss DIN A6 - 1-farbig Hoch-/oder Querformat nur mit Eindruck erhältlich Mindestabnahme: 500 Stück optional: geblockt und/oder mit Durchschlag

Unterschrift des Arztes 5901048-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Kopf

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

Rp.

Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

Rp.

Musterstadt, den

Privatrezept Aesculap DIN A6 - 1-farbig Hochformat Mindestabnahme: ohne Eindruck ab 100 Stück mit Eindruck ab 500 Stück

Stempel

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin 5901149-9 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail:Homöopathie arztformular@kohlhammer.de

Hospitalstraße 3 Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 12345 Musterstadt

Kopf

5901049-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

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Stempel

Bescheinigungen geb. am

Datum

Gebührenpflichtig! Den Empfang von EUR bescheinigt:

Der/Die Patient/in befindet sich in meiner Behandlung seit

Arbeitsunfähig seit

Voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich

Festgestellt am

Arztstempel / Unterschrift des Arztes

kann krankheitshalber bzw. aus gesundheitlichen Gründen Tage / Wochen

über eine festgestellte Schwangerschaft

vom

bis

Die Schule nicht besuchen nicht aktiv am Sport-/Schwimmunterricht teilnehmen an folgenden sportlichen Übungen nicht aktiv teilnehmen:

Arztstempel/Unterschrift des Arztes

Datum:

Schulbescheinigung Befreiung vom Schul-/Sportunterricht DIN A6 - 2-farbig

Bescheinigung

Name, Vorname des Versicherten

Der Schüler / Die Schülerin

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zur Vorlage beim Arbeitgeber KV-Kartengerecht DIN A6 - 2-farbig

16 5901131-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

5901123-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

zur Vorlage beim Arbeitgeber

Name, Vorname des Versicherten

Ärztliche Bescheinigung

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Arbeitgeberin / Arbeitgeber (Behörde, Firma)

Zutreffendes bitte ankreuzen

5901121-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

geb. am

PLZ, Ort

Datum

Sachbearbeiter/-in, ggf. E-Mail

Zimmer-Nr.

Telefon Durchwahl (Nebst.)

Telefax

Aktenzeichen (Bitte immer angeben!)

Mitteilung über die Beschäftigung werdender Mütter gemäß § 5 Abs. 1 und Auskünfte gemäß § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz (MuSchG)

Datum

Hinweis: Zur Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II sind Sie aufgrund § 19 Abs. 1 MuSchG verpflichtet, wenn Sie hierzu eine besondere Aufforderung erhalten haben. Im Rahmen der Mitteilung nach § 5 Abs. 1 MuSchG ist die Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II freiwillig und bewahrt Sie vor zusätzlichen Rückfragen.

I. Angaben aufgrund § 5 Abs. 1 Mutterschutzgesetz Familienname, Vorname/n

Die Frau wird beschäftigt als (Beruf)

ausgeführten Untersuchung habe ich eine Schwangerschaft festgestellt.

voraussichtlicher Entbindungstermin

II. Angaben aufgrund § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz

Bei der am

unbefristetes Arbeitsverhältnis

Beschäftigungsort (Zweigstelle, Filiale, Abteilung)

Arbeitszeiten

Lage der Arbeitszeit (nach Bekanntgabe der Schwangerschaft)

tägliche Arbeitszeit

Montag bis Freitag

Diese Bescheinigung ist der Patientin auszuhändigen

Samstag

entfällt

ja, und zwar

Sonntag

entfällt

ja, und zwar

Art der Tätigkeit

Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes

befristetes Arbeitsverhältnis bis (Datum) wöchentlich

Std.

täglich

von (Datum)

bis (Datum)

von (Datum)

bis (Datum)

von (Datum)

bis (Datum)

von (Datum)

bis (Datum)

von (Datum)

bis (Datum)

von (Datum)

bis (Datum)

vor Bekanntgabe der Schwangerschaft

nach Bekanntgabe der Schwangerschaft

Hat die / der Arbeitgeber/in die Arbeitsbedingungen hinsichtlich besonderer Risiken beurteilt? Tätigkeiten

im Stehen

im Sitzen Teilzeit

Ganztagsarbeit

Std.

tägliche Ruhepausen

nein

im Gehen

wechselnd

im Zeitlohn

Durchschnittslohn

Schichtarbeit

Heimarbeit

Akkordlohn

Gehalt

Krebs erzeugenden

fortpflanzungsGefahrstoffen? gefährdenden

Hat die werdende Mutter Umgang mit

Schwangerschaftsbescheinigung KV-Kartengerecht DIN A6 - 2-farbig

sehr giftigen

giftigen

gesundheitsschädlichen

nein

Muss die werdende Mutter regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg von Hand heben, bewegen oder befördern?

nein

Muss die werdende Mutter gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg von Hand heben, bewegen oder befördern?

nein

Wird die werdende Mutter mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich dauernd strecken, hocken oder gebückt halten muss?

nein

Falls ja, bitte die Sicherheitsdatenblätter sowie die ermittelten Arbeitsplatzkonzentrationen unter Beifügung der Messgutachten, Arbeitsbereichsanalysen o.ä. angeben.

Ist die werdende Mutter Strahlung (z.B. Laser-, UV-, Infrarot-Strahlen o.a.) ausgesetzt? falls ja, nähere Angaben

Ist die werdende Mutter der Einwirkung von Lärm über 80 dB (A) ausgesetzt? falls ja, nähere Angaben unter Beifügung geeigneter Dokumente

- 16 Mindestabnahme: ab 100 Stück

Liegeraum / Liegemöglichkeit ist vorhanden

Gebäude, Raum - Nummer

Zusätzliche Angaben für Mitarbeiterinnen im Gesundheitswesen Hat die werdende Mutter Umgang mit Zytostatika? Hat die werdende Mutter Umgang mit potentiell infektiösem Material, z.B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandszeug bzw. mit infizierten Personen? Falls ja, nähere Angaben: Assistiert die werdende Mutter bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führt sie diese selber aus? Ist die werdende Mutter ionisierender Strahlung ausgesetzt (z.B. Röntgenstrahlen)? falls ja, nähere Angaben, insbesondere ob sie im Kontrollbereich beschäftigt wird

Mit freundlichen Grüßen Stempel und Unterschrift der Arbeitgeberin / des Arbeitgebers

Verteiler:

Gewerbeaufsichtsamt

Personalakte

Mitteilung über die Beschäftigung werdender Mütter Auskünfte gemäß Mutterschutzgesetz Mindestabnahme: ab 10 Stück

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Bescheinigungen 5901127-0 ┬╖ W. Kohlhammer GmbH ┬╖ Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 ┬╖ E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Anwesenheitsbescheinigung

Name, Vorname des Versicherten geb. am

Datum

Datum, Uhrzeit (von тАУ bis)

war heute in meiner Praxis anwesend Datum, Uhrzeit (von тАУ bis)

Anwesenheitsbescheinigung KV-Kartengerecht DIN A6 - 2-farbig

Er/Sie ist erneut zur Behandlung bestellt am Hinweise

Arztstempel/Unterschrift des Arztes

Name, Vorname des Versicherten geb. am

Termingebundene Spezialuntersuchung Vorherige/Nachtr├дgliche Bescheinigung mehrsprachig DIN A5 - 1-farbig

Datum

Vertragsarztstempel

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Datum

Vertragsarztstempel

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VORHERIGE Bescheinigung

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5901128-0 ┬╖ W. Kohlhammer GmbH ┬╖ Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 ┬╖ E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

NACHTR├ДGLICHE Bescheinigung

TERMINGEBUNDENE SPEZIALUNTERSUCHUNG тАУ NACHTR├ДGLICHE BESCHEINIGUNG

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/D SHUVRQD DUULED PHQFLRQDGD GHEH HQWUHJDU HVWH FHUWLсЪП FDGR OR P┬гV UDSLGDPHQWH SRVLEOH HQ OD HPSUHVD GRQGH WUDEDMD

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Verlag f├╝r ├Дrzte

18 - 19 Mindestabnahme: ab 100 St├╝ck

Bescheinigungen 20

Name, Vorname des Versicherten geb. am

Ärztliches Attest*)

Ärztliches Attest*) zur Vorlage bei

zur Vorlage bei (z. B. Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnungsamt, Gericht und für andere Privatzwecke) Datum

5901120-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

5901119-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

(z. B. Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnungsamt, Gericht und für andere Privatzwecke)

Herr/Frau (Name, Vorname, Geburtstag, Anschrift)

*) Dieses Attest dient nicht zur Vorlage bei gesetzlichen Krankenkassen und ist gemäß § 11 der vom 73. Deutschen Ärztetag beschlossenen Berufsordnung honorarpflichtig.

Ärztliches Attest blau DIN A5 - 2-farbig

22 5901130-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Herr Frau Frl.

*) Dieses Attest dient nicht zur Vorlage bei gesetzlichen Krankenkassen und ist gemäß § 11 der vom 73. Deutschen Ärztetag beschlossenen Berufsordnung honorarpflichtig.

Name, Vorname des Versicherten geb. am

(Name, Vorname, Geb.-Tag, Anschrift)

Datum Arztstempel / Unterschrift des Arztes

Erklärung bei fehlender Krankenversichertenkarte/Überweisungsschein Ich bin Mitglied der oben genannten Krankenkasse und verpflichte mich, für die heute in Anspruch genommene ärztliche Behandlung meine Krankenversichertenkarte/Überweisungsschein innerhalb von 10 Tagen vorzulegen.

Ärztliches Attest weiß DIN A5 - 1-farbig

Erklärung bei fehlender KV-Karte KV-Kartengerecht DIN A6 - 2-farbig

Mir ist bekannt, daß andernfalls für die Behandlung private Verrechnung erfolgen kann. Datum

Unterschrift des Versicherten

Erinnerung Anmahnung KV-Karte/Überweisungsschein DIN A5 - 2-farbig

Behandlungstag/-beginn 5901115-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Arztstempel/Unterschrift des Arztes

Erinnerung

20 - 23 Mindestabnahme: ab 100 Stück

Sehr geehrte(r) sicher erinnern Sie sich noch: für meine ärztlichen Bemühungen wollten Sie mir noch die Krankenversichertenkarte (-ausweis)

den Überweisungsschein Ihres Hausarztes vorlegen.

Leider war dies beis heute nicht der Fall. Da ich ohne diese Daten bzw. Unterlagen nicht mit der Krankenkasse abrechnen kann, bitte ich um rasche Erledigung. Sollte ich in den nächsten Tagen nichts von Ihnen hören, nehme ich an, daß Sie eine private Verrechnung wünschen. Mit freundlichen Grüßen

Verlag für Ärzte

Brillenverordnungen 24

Private Brillenverordnung

Name, Vorname des Versicherten geb. am

Datum

Befund:

Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien

nein

Wenn nein, wird Verbesserung der Sehfähigkeit um mindestens 20 % erzielt?

Erstversorgung

Folgeversorgung

Unfall, Unfallfolgen

Versorgungsleiden (BVG)

Reparatur

Ersatz

Private Brillenverordnung entspricht dem aktuell gültigen Kassen-Vordruck KV-Kartengerecht DIN A5 - 1-farbig

Menge und Art der Verordnung

Diagnose / Begründung

Kostenrechnung des Leistungserbringers Sphäre

Zylinder

Achse Prisma

130

90 80 70 110 100 60 120

geb. am

20 10

Erstbrille

Folgebrille

Platz für Stempeleindruck R

Private Brillenverordnung

Name, Vorname des Versicherten

180 170 160 150

140

130

90 80 70 110 100 60 120

140

Betrag Euro

180 170 160 150

Scheitel- 10-stellige abstand Hilfsmittelpositionsnummer

Basis

R L R L

Unfall, Unfallfolgen Datum

Rechnungsbetrag

Versorgungsleiden (BGV)

Befund:

Gläserstärke um 0,5 Dioptrien oder mehr verändert

5901108-5 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

nein ja

wenn nein, wird Verbesserung der Sehfähigkeit um mindestens 20 % erziehlt

Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes

keine Vorbefunde vorhanden

Art der Verordnung:

Ein Glas

Reparatur/Ersatz

Gläser

Neue Brillenfassung erforderlich?

nein

Fassungen:

eine

zwei

Besondere Gläser/Sehhilfen:

Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

{

den

R L 0 100 90 80 70 60 120 11 50

140

180 170 160 150

PD links =

10 0 30 20

180 170 160 150

PD rechts =

130

10 0 30 20

0 100 90 80 70 60 120 11 50 130

Prism.

Bas.

Scheitelabstand

° ° ° °

130

0 100 90 80 70 60 120 11 50 130

Achse

Bemerkungen:

Platz für Stempeleindruck

PD links =

5901008-5 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Bemerkungen:

Platz für Stempeleindruck

Unterschrift des Vertragsarztes

140

Private Brillenverordnung DIN A6 - 1-farbig nur mit Eindruck erhältlich

24 - 25 Mindestabnahme: ohne Eindruck ab 100 Stück

- 27 Mindestabnahme: mit Eindruck ab 300 Stück 24

Arztstempel

Rechnungsbetrag

Arztstempel

PD rechts =

0 100 90 80 70 60 120 11 50

140

Zyl.

140

0 100 90 80 70 60 120 11 50

10 0 30 20

Scheitelabstand

Betrag EUR

Bas.

180 170 160 150

Prism.

Achse

Pos.-Nr.

12345 Musterstadt Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

170 160 150

Zyl.

Scheitelabstand

Dr. med. Werner Mustermann

Sphär.

Vertragsarztstempel

Datum:

130

Platz für Stempeleindruck

Für:

0 100 90 80 70 60 120 11 50 180 170 160 150

180 170 160 150 140

130

Prism. Bas.

Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3 Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax 0 12 34 / 56 78 - 11

Rp.

Private Brillenverordnung

{

10 0 30 20

Kopf

12345 Musterstadt

Achse

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3 Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax 0 12 34 / 56 78 - 11

Zyl.

10 0 30 20

Private Brillenverordnung KV-Kartengerecht DIN A5 - 1-farbig

Kostenrechnung des Augenoptikers

Sphär.

5901108-3 (02/2008) · W. Kohlhammer GmbH · Bestellfax: 0711/7863-8340 · E-mail: arztformular@kohlhammer.de

Begründung:

5901008-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Private Brillenverordnung DIN A5 - 1-farbig nur mit Eindruck erhältlich 9

Verlag für Ärzte

Korrespondenz 28

Dr. med. Werner Mustermann

Hospitalstraße 3 Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax 0 12 34 / 56 78 - 11

Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie

12345 Musterstadt

Korrespondenz-Briefbogen DIN A4 hoch - 1-farbig

Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung Bankverbindung: Kreissparkasse Musterstadt (BLZ 100 100 10) Kto.-Nr. 213 141

Dr. med. Werner Mustermann · Hospitalstraße 3 · 12345 Musterstadt

Dr. med. Werner Mustermann

Hospitalstraße 3 Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax 0 12 34 / 56 78 - 11

Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie

12345 Musterstadt

Dr. med. Werner Mustermann · Hospitalstraße 3 · 12345 Musterstadt

KorrespondenzBriefbogen DIN A5 hoch 1-farbig

Dr. med. Werner Mustermann

Hospitalstraße 3 Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax 0 12 34 / 56 78 - 11

Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie

12345 Musterstadt Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung Bankverbindung: Kreissparkasse Musterstadt (BLZ 100 100 10) Kto.-Nr. 213 141

- 30 Mindestabnahme: mit Eindruck ab 500 Stück optional: mit Durchschlag unbedruckte Korrespondenz-Briefbögen

- 32 Mehrfarbig auf Anfrage

Korrespondenz-Briefbogen DIN A5 quer - 1-farbig

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

- 32 Mindestabnahme: mit Eindruck ab 500 Stück wahlweise: mit oder ohne Fenster selbstklebend mit oder ohne Haftstreifen

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

Verlag für Ärzte

Briefkuvert DIN lang - 1-farbig

Briefkuvert DIN C6 - 1-farbig 32

Korrespondenz 5901000-3 · W. Kohlhammer GmbH · Bestellfax: 0711/7863-8340 · E-mail: arztformular@kohlhammer.de

5901010-5 · W. Kohlhammer GmbH · Bestellfax: 0711/7863-8340 · E-mail: arztformular@kohlhammer.de

Ihr Zeichen

Unser Zeichen:

Ihre Nachricht:

Dr. med. Werner Mustermann

Datum:

Die Anlage:

Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3 Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax 0 12 34 / 56 78 - 11

12345 Musterstadt

Kurzbrief

mit der Bitte um:

Aufnahmen Bericht

Kenntnisnahme Stellungnahme

Befund

Rückgabe

Besuch

Zweitschrift Rechnung __________

Rücksprache Verbleib Weitergabe Prüfung

wie besprochen wie angefordert mit Dank zurück __________

Dr. med. Werner Mustermann · Hospitalstraße 3 · 12345 Musterstadt

Bericht Erledigung

wird ohne Anschreiben übersandt

Kurzbrief DIN lang - 1-farbig

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Zeichen Ihre Nachricht:

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3 Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax 0 12 34 / 56 78 - 11

Unser Zeichen: Datum:

Mit der Bitte um:

12345 Musterstadt

Kurzmitteilung/-befund

Weitergabe

Kenntnisnahme

Erledigung

Rückgabe

Bericht

Stellungnahme

Befund

Prüfung

Brief

Rücksprache

Besuch

Kurzmitteilung/-befund DIN lang - 1-farbig

Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, Dr. med. Werner Mustermann · Hospitalstraße 3 · 12345 Musterstadt

vielen Dank für die Überweisung von Herrn/Frau

geb.

- 34 Mindestabnahme: mit Eindruck ab 300 Stück

Anamnese: Befund: Diagnose: Therapie:

Mit kollegialen Grüßen

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin · Homöopathie Hospitalstraße 3

12345 Musterstadt Tel. 0 12 34 / 56 78 - 0 · Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 Sprechzeiten: Mo - Fr 900-1200 Uhr Mo 1600-1800 Uhr, Di. und Do. 1700-1900 Uhr und nach Vereinbarung

Terminvereinbarung DIN A7 - 1-farbig

bittet Sie zum Termin:

Uhr

Sollten Sie verhindert sein, bitte rechtzeitig absagen. 5901033-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Dr. med. Werner Mustermann Facharzt für Allgemeinmedizin Homöopathie Hospitalstrasse 3

12345 Musterstadt Dr. med. Werner Mustermann FacharztTelefon: für Allgemeinmedizin 0 12 34 / 56 78 - 0 Homöopathie Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

Dr. med. Werner Mustermann

Hospitalstrasse 3 Sprechzeiten: 12345 Musterstadt Mo.-Fr. 9.00-12.00 Uhr für78Allgemeinmedizin Telefon:Facharzt 0 12 34 / 56 -0 Di.+Do. 16.00-18.00 Uhr Homöopathie Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11 und nach Vereinbarung Hospitalstrasse 3 12345 Musterstadt Telefon: 0 12 34 / 56 78 - 0 Fax: 0 12 34 / 56 78 - 11

Sprechzeiten: Mo.-Fr. 9.00-12.00 Uhr Di.+Do. 16.00-18.00 Uhr und nach Vereinbarung

Visitenkarten weiß oder mehrfarbig wahlweise mit Logo und/oder Schriftzug, auf weißem Diplomatenkarton, 300g Format 85 x 54 mm Optional: Format 105 x 60 mm 1-seitig oder 2-seitig, einfarbig schwarz weißer Diplomatenkarton, 250g Mindestabnahme: ab 500 Stück

Verlag für Ärzte

Organisationsmittel 37

Karteitasche nach oben und unten aufklappbar Optional: in orange oder grün erhältlich

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S Sch St T U V W X Y Z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 I II Gebühr Krankenkasse bzw. Kostenträger frei

III

M F R VII

VIII

XII

1 2

Name, Vorname des Versicherten

Noctu

geb. am Sonstige

Unfall

Kassen-Nr.

5901112-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax 0711 7863-8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Arbeitsunfall*)

Betriebsstätten-Nr.

Versicherten-Nr.

Arzt-Nr.

Status

Karteitasche nach unten und links aufklappbar

Datum

Allergien/ Unverträglichkeiten:

Blutgr./Rh.:

Risikofaktoren:

Anamnese:

Diagnosen:

- 39 Mindestabnahme: ab 100 Stück

Karteitasche Extra nach oben und unten aufklappbar

Schutzstreifen für Karteikarten 38/39 Schützt vor Verschleiß 10 Stück je Bogen Mindestabnahme: 10 Bogen 12

Verlag für Ärzte

Organisationsmittel 41

Leistung

Krankheitsbild

sonstiges

5901113-5 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Datum

Status

Arzt-Nr.

Versicherten-Nr.

Betriebsstätten-Nr.

Versicherten-Nr.

Kassen-Nr.

Status

Datum

Krankenkasse bzw. Kostenträger

geb. am

Name, Vorname des Versicherten

Kassen-Nr.

Karteieinlegeblatt für Karteitaschen, 2-seitig erhältlich in DIN A4 und DIN A5

Betriebsstätten-Nr.

Haftetikett Personalienfeld KV-Kartengerecht Mengeneinheit = Trägerblätter

Datum

Status

Telefon: (0711) 7863-7281 Telefax: (0711) 7863-8340 arztformular@kohlhammer.de

geb. am

W. Kohlhammer GmbH Verlag für Ärzte

Arzt-Nr. Betriebsstätten-Nr.

geb. am Name, Vorname des Versicherten

Versicherten-Nr.

Datum Status

Kassen-Nr.

Versicherten-Nr.

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Arzt-Nr.

Betriebsstätten-Nr. Kassen-Nr.

- 42 Mindestabnahme: ab 100 Stück 41

Name, Vorname des Versicherten

Bestellnummer: 5901125-1

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Medizinproduktebuch 43

43 Medizinproduktebuch - Inhalt -

Vorblatt

A/________

B/________

C/________

D/________

/________

E/________

F/________

Geräte-Stammdaten (gleichzeitig Erfassungsbogen für das Bestandsverzeichnis) Artikel-Nr.: 00/520/0321/01 Funktionsprüfung / Einweisungen Artikel-Nr.: 00/520/0322/01 Personal

- Urheberrechtlich geschützt Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und elektronische Speicherung verboten!

Artikel-Nr.: 00/520/0323/01 Sicherheitstechnische Kontrollen Artikel-Nr.: 00/520/0324/01 Instandhaltungsmaßnahmen (Wartung, Inspektion, Instandsetzung) Artikel-Nr.: 00/520/0325/01 Funktionskontrolle Artikel-Nr.: 00/520/0328/01 Funktionsstörungen oder wiederholte gleichartige Bedienungsfehler Artikel-Nr.: 00/520/0326/01 Hinweise zu § 9 MPBetreibV mit Inhaltsverzeichnis über Bescheinigungen Artikel-Nr.: 00/520/0327/01 -

Bestandsverzeichnis

W. Kohlhammer GmbH (10010) Deutscher Gemeindeverlag GmbH www.kohlhammer.de 00/520/0320/01

Bestell-Fax: 0711 7863-8400 E-Mail: dgv@kohlhammer.de

Artikel-Nr.: 00/520/0335/01 -

Formblatt für die Erstmeldung von Vorkommnissen und Rückrufen nach § 3 Abs.1 Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung durch den Verantwortlichen nach § 5 des Medizinproduktegesetzes (ggf. Vertreiber) Artikel-Nr.: 00/520/0330/28

Auftrag für die sicherheitstechnische Kontrolle an Medizinprodukten Artikel-Nr.: 00/525/0340/02

Verlag für Ärzte

Medizinproduktebuch/ Gerätebuch gemäß Medizinproduktebetreiberverordnung stückweise erhältlich Inhalt kann bei Bedarf separat bestellt werden

Röntgen 44

Patientenfragebogen zur Röntgenanforderung DIN A5 - 2-farbig Mindestabnahme: ab 100 Stück

Patientenfragebogen zur Röntgenanforderung Patient/in 5901126-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (07 11) 78 63 - 83 40 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Anforderung vom

1. Wurde bei Ihnen früher eine Röntgenuntersuchung durchgeführt?

Wenn ja, wann?

Datum

Befundtaschen für die sichere Übermittlung wichtiger Unterlagen klein, grau, 250 x 325 mm groß, grau, 420 x 465 mm natron, 280 x 400 mm Mindestabnahme: ab 100 Stück 14

Verlag für Ärzte

nein

(Unterschrift des Patienten)

Strahlenpass Mindestabnahme: ab 10 Stück

unbekannt

Besteht jetzt eine Schwangerschaft?

nein

wo?

Röntgenpass Röntgennachweisheft gem. § 28 RöV synthetisches Papier offenes Format 10,50 x 21,70 cm geschlossenes Format 10,50 x 7,25 cm Mindestabnahme: ab 10 Stück 46

unbekannt

wo?

2. Wurde bei Ihnen früher eine nuklear-medizinische Untersuchung oder eine Strahlenbehandlung durchgeführt?

3. Bei Frauen:

nein

unbekannt

OP/Abrechnung/Überweisung 48

49 AOK

Name, Vorname des Versicherten geb. am

LKK

BKK

IKK

VdAK

AEV

Knappschaft

Name des Versicherten

Vorname

geb. am

Ehegatte/Kind/Sonst. Angeh.

Vorname

geb. am

Ersatz-Abrechnungsblatt

Mitgl.-Nr.

Wohnung des Patienten

OP-Aufklärung

Hiermit erkläre ich mich mit der nebengenannten Operation einverstanden.

Operation:

Ich wurde durch

über sämtliche Risiken aufgeklärt. Weitere Fragen meinerseits bestehen nicht.

Ihr OP-Termin ist um:

am:

Ort, Datum:

Operateur/Arzt:

Patient:

Die gesetzlichen Vertreter:

Uhr Dieses Formular darf nur praxisintern und nicht zur Abrechnung gegenüber den Kassen verwendet werden.

OP-Aufklärung DIN A5 - 2-farbig Mindestabnahme: ab 100 Stück

Krankenkasse bzw. Kostenträger AOK LKK BKK

IKK

VdAK

AEV

Ersatz-Abrechnungsblatt (für die praxisinterne Verwendung) DIN A5 - 1-farbig Mindestabnahme: ab 100 Stück

Knappschaft

Protokoll zur Befunddokumentation im Rahmen der Anästhesievorbereitung DIN A4 - 1-farbig Mindestabnahme: ab 100 Stück

Name, Vorname Versicherten Name, Vorname desdes Versicherten geb. geb. am

Kassen-Nr. Kassen-Nr.

Betriebsstätten-Nr. Vertragsarzt-Nr.

Versicherten-Nr.

Status

Versicherten-Nr.

Arzt-Nr.

VK gültig bis

Status

Datum

Stempel des Arztes

An die Anästhesieabteilung des Krankenhauses

Protokollblatt zur Befunddokumentation im Rahmen der Anästhesievorbereitung Diagnose:

8) Allergien: z. B. Medikamente, Nahrungsmittel

9) Andere Erkrankungen: z. B. Infektionen (TB etc.), endokrinologische Störungen, Myasthenia gravis, multiple Sklerose, Glaukom, Blutungsneigung

geplanter Eingriff:

A) C) einschl. evtl. Komplikationen Frühere Narkosen, 1) Regelmäßige Medikamenteneinnahme (z. B. Intubationserschwernis, Kreislaufstillstand, verlän(einschl. Schmerz-, Schlaf-, Beruhigungsmittel, Laxantien, gerte Wirkung von Narkotika und Muskelrelaxantien, Ovulationshemmer) Transfusionskomplikationen, maligne Hyperthermie) B) Körperlicher Gesamtstatus:

2) Nikotin- und Alkoholkonsum

3) Besteht eine Gravidität?

1) Allgemeinzustand: (Blutdruck, Puls, Gewicht, Größe) D) Aktuelle Befunde 1) Grundprogramm (grundsätzlich für jede Anästhesie erforderlich) 2) Kopf/Hals:

Röntgen-Thorax:

Kollegiale Überweisung

Name, Vorname des Versicherten

Laboratoriumsuntersuchungen

Kurativ

Präventiv

Unfall, Unfallfolgen

geb. am

Hb oder Hk

An:

Blutzucker 3) Thorax/Herz/Kreislauf: SGPT

Ausführung von Auftragsleistungen

Gamma-GT

Datum

Konsiliaruntersuchung

Mit-/Weiterbehandlung

Auftrag (bitte auch wichtige Befunde/Medikation angeben)/Diagnose/Verdacht

Urinstatus 4) Abdomen:

Röntgenaufnahmen und EKG im Original beifügen

5901107-0 · W. Kohlhammer GmbH · Bestellfax: 0711/7863-8340 · E-mail: arztformular@kohlhammer.de

5901132-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863-8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Datum

W. Kohlhammer GmbH, Verlag für Ärzte, 5901208-0

Kalium 2) Erweitertes Programm (je nach Anforderung des Anästhesiologen oder des Operateurs)

Natrium 5) Bewegungsapparat: Kreatinin Bilirubin

Laboratoriumsuntersuchungen

Gerinnungsstatus (Quick, PPT, Thrombozyten)

Großes Blutbild

6) ZNS/Psyche:

Gesamteiweiß EKG-Befund*) vom Blutgruppe

7) Sonstiges:

KVB – FK8 1/04

E) Gesamtbeurteilung: Narkose und Operationsfähigkeit:

Gegeben

eingeschränkt gegeben *

Nicht gegeben *

* Begründung:

*) In jedem Falle sind 12 Ableitungen erforderlich. Standard, Goldberger- und Brustwandableitungen grundsätzlich mit BelastungsEKG; Ruhe-EKG ohne Belastung, wenn dadurch allein ein pathologischer Befund ausreichend diagnostisch gesichert erscheint.

Wichtige Befunde:

Datum / Unterschrift

Nicht zu verwenden bei Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und Schülerunfällen

Kollegiale Überweisung DIN A5 - 2-farbig Mindestabnahme: ab 100 Stück

Verlag für Ärzte

Arztstempel/ Unterschrift des Arztes

Pässe/Ausweise 52

PatientenPass

Im Notfall

Name:

Medikamenteneinnahme

Wer ist zu informieren?

Ihr nächster Termin: nach

vor

Beginn am

Medikament

Morgen

Herr/Frau:

Nacht

- bitte genau beachten Abend

Patientenpass DIN A6 - 2-farbig, 2-seitig Platz für die Anweisung der Medikamenteneinnahme sowie die Terminvereinbarung für die nächsten Arztbesuche Mindestabnahme: ab 100 Stück

Mittag

der Mahlzeit

Hinweis

Telefon: Mein Arzt/Meine Ärztin:

5901181-0 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863-8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de

Europäischer Notfallausweis DIN A7, Neobond, neunsprachig Mindestabnahme: ab 10 Stück

54 55 55

Impfbuch (international) Format: 9,30 x 13,00 cm

Verlag für Ärzte

Diabetespass Format: 9,30 x 13,00 cm

Impfbuch (international) enthält den aktuellen Impfkalender Notfallausweis und Organspendeausweis integriert, 36 Seiten erfüllt alle Vorgaben nach § 22 IfSG. Bereits mit den neuen Impfungen Rotavirus, HPV und Zoster

Verschiedenes 57

Gravidogramm Einlegeblatt für den Mutterpass Mindestabnahme: ab 100 Stück

Transparente Schutzhüllen für den Mutterpass Mindestabnahme: ab 10 Stück

59 59

Verlag für Ärzte

Betäubungsmittelbuch DIN A4, 100 Seiten stückweise erhältlich für den vorgeschriebenen Eintrag aller Zu- und Abgänge von Betäubungsmitteln

Patientenverfügung Vollmacht/Vorsorgevollmacht 60

Patientenverfügung DIN A4 - 4-seitig und zwei anhängende Patientenverfügungen im Scheckkartenformat in Urkundenformat auf hochwertigem Dokumentenpapier

61 61

Vollmacht/Vorsorgevollmacht DIN A4 - 4-seitig und zwei anhängende Vorsorgevollmachten im Scheckkartenformat in Urkundenformat auf hochwertigem Dokumentenpapier

- 61 Mindestabnahme: 10 Stück

Optional: mit Schutzhüllen

Schutzhüllen-Set Schutzhüllen 1 x DIN A4 Schutzumschlag 2 x DIN A7 Scheckkartenformat Bei Bedarf auch separat erhältlich Preis auf Anfrage

Verlag für Ärzte

Todesbescheinigungen 63

Anlage 3 zu § 8 Abs. 2 Satz 3

Todesbescheinigung ohne Ursachenfeststellung

Blatt 1 : Für die Leichenschau

Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen

Geburtsort

Geschlecht

1. Personalangaben Name, ggf. Geburtsname, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort, Kreis

Tag

Monat

Jahr

Tag

Monat

Jahr

Geburtsdatum

männlich

Sterbezeitpunkt, ggf. Datum der Leichenauffindung

weiblich

Uhrzeit

2. Identifikation nach Einsicht in den Personalausweis/Reisepass

auf Grund eigener Kenntnis

nach Angaben von Angehörigen/Dritten

nicht möglich

3. Sichere Zeichen des Todes Totenstarre

Behörde

Fäulnis

Totenflecken

Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind

Hirntod

Nähere Beschreibung

- Urheberrechtlich geschützt Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und elektronische Speicherung verboten!

Nulllinie im EKG nach einer Reanimationszeitdauer von

PLZ, Ort

Datum

Sachbearbeiter/-in, ggf. E-Mail

Zimmer-Nr.

Telefon Durchwahl (Nebst.)

Telefax

Aktenzeichen (Bitte immer angeben!)

Minuten

4. Ort und Zeitpunkt des Todes Straße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o.ä.)

Sterbeort

Unbedenklichkeitsbescheinigung zur Feuerbestattung

PLZ, Ort, Kreis

Auffindungsort (falls nicht Sterbeort)

Sterbezeitpunkt

Tag

Monat

Jahr

Tag

Monat

Jahr

Stunden Minuten

nach eigenen Feststellungen nach Angaben von Angehörigen/Dritten

Uhrzeit Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden: Zeitpunkt der Leichenauffindung

Stunden Minuten

Nummer der Erlaubnisurkunde

Uhrzeit Aufgrund von § 16 Abs. 2 Nr. 2 der Bestattungsverordnung in der zurzeit gültigen Fassung wird zum Zwecke der Feuerbestattung des nachfolgend genannten Verstorbenen bescheinigt, dass keine Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod bekannt sind.

5. Nähere Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise), soweit möglich

Familienname (Ehename), ggf. abweichender Geburtsname, Vorname

Geburtsdatum (nicht bei Totgeburt)

Geburtsort

Todestag/Tag der Totgeburt

Sterbeort

6. Wichtiger Hinweis zur Todesart – Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod ja und zwar, Letzte Wohnung (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Hinweis: Evtl. Bedingungen und Auflagen

W. Kohlhammer GmbH (10080) Deutscher Gemeindeverlag GmbH www.kohlhammer.de 08/515/

Todesbescheinigung Komplettsatz Ba.-Wü. mit Obduktionsschein und Umschlägen für Standesamt, Feuerbestattung und Obduktion

Bestell-Fax: 0711 7863-8400 E-Mail: dgv@kohlhammer.de

Notärztinnen und Notärzte sind nicht verpflichtet, Todesart und Todesursache festzustellen. Notärztinnen und Notärzte hiervon in Kenntnis setzt.

Die Leichenschau muss noch veranlasst werden.

Gebühr Ort, Datum und Zeitpunkt der Todesfeststellung

EUR

Unterschrift und Stempel der Notärztin/des Notarztes Unterschrift (Dienstsiegel)

sind jedoch verpflichtet, bei Anhaltspunkten für einen nicht natürlichen Tod sofort die Rettungsleitstelle zu benachrichtigen, die die Polizei

Eine Überführung vom Sterbeort zur nächsten Aufbewahrungsmöglichkeit darf erst nach Vollzug der Leichenschau erfolgen. Ausgenommen hiervon ist die Überführung einer Leiche vom Freien an einen anderen Aufbewahrungsort zum Zweck der Leichenschau.

Todesbescheinigung ohne Ursachenfeststellung Ba.-Wü. für den Einsatz im Notfalldienst

Todesbescheinigung - Vertraulicher Teil 2 -

Zutreffendes bitte ankreuzen und / oder ausfüllen.

Blatt 1: Gesundheitsamt

Unbedenklichkeitsbescheinigung zur Feuerbestattung Ba.-Wü. Format: 21 x 20 cm; gemäß BestattVO Ba.-Wü. § 16 Abs. 2

Name, ggf. Geburtsname, Vorname

Straße, Hausnummer

Zutreffendes bitte ankreuzen und / oder ausfüllen.

Blatt 1: Für die Leichenschau

Vorläufige Todesbescheinigung

Personalangaben

Personalangaben PLZ, Wohnort, Landkreis

1. Personalangaben Name, ggf. Geburtsname, Vorname

Tag

Monat

Jahr

Geburtsort

Nicht zur Vorlage beim Standesamt

Straße, Hausnummer

Geburtsdatum Geschlecht

männlich Tag

Monat

PLZ, Wohnort, Landkreis

weiblich Jahr

Sterbezeitpunkt

Stunden Minuten Uhrzeit

Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden:

Tag

Monat

Jahr

Zeitpunkt der Auffindung der Leiche

Nach eigenen Feststellungen Nach Angaben von Angehörigen/Dritten

Tag

Monat

Jahr

Geburtsort

Geburtsdatum

Stunden Minuten Uhrzeit

Geschlecht Der vertrauliche Teil 2 der Todesbescheinigung gibt der Ärztin/dem Arzt die Möglichkeit, ergänzende Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod anzuführen und ergänzende Angaben zur Todesursache bzw. zu Begleiterkrankungen (Epikrise) zu machen. Bei Ausfüllen des vertraulichen Teils 2 bitte im vertraulichen Teil 1 ankreuzen, dass weitere Angaben gemacht werden. Auch der vertrauliche Teil 2 ist unter Angabe von Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau von der Ärztin/dem Arzt zu unterschreiben.

männlich Tag Monat

weiblich Jahr

Sterbezeitpunkt

Stunden Minuten Uhrzeit

Falls Sterbezeitpunkt unbekannt bzw. tot aufgefunden:

Tag

Monat

Jahr

Zeitpunkt der Auffindung der Leiche

Nach eigenen Feststellungen Nach Angaben von Angehörigen/Dritten

Stunden Minuten Uhrzeit

Der vertrauliche Teil 1 ist in jedem Falle vollständig auszufüllen! 2. Identifikation Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod Auf Grund eigener Kenntnis

Nach Einsicht in den Personalausweis/Reisepass

Nach Angaben von Angehörigen/Dritten

nicht möglich

Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und elektronische Speicherung verboten!

3. Sichere Zeichen des Todes Totenstarre

Totenflecke

Reanimationsbehandlung

Fäulnis

Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind

nein

Reanimation passager erfolgreich (Wiedereinsetzen der Herztätigkeit):

Hirntod ja

nein

4. Ort des Todes Sterbeort

Auffindungsort, falls nicht Sterbeort

Straße, Hausnummer (Name des Krankenhauses o.ä.)

Wohnanschrift (siehe oben)

PLZ, Ort, Landkreis

Hinweis:

Ergänzende Angaben zur Todesursache und zu Begleiterkrankungen (Epikrise)

Nach § 3 Abs. 4 Bayerische Bestattungsverordnung kann sich die Ärztin/der Arzt auf die Ausstellung dieser vorläufigen Todesbescheinigung nur dann beschränken, wenn sie/er für die Behandlung von Notfällen eingeteilt ist (Notärztin/Notarzt, Notfallärztin/ Notfallarzt), die verstorbene Person vorher nicht behandelt hat und sichergestellt ist, dass die/der behandelnde Ärztin/Arzt oder eine/ein andere/r Ärztin/Arzt die noch fehlenden Feststellungen treffen wird. Die/Der die vorläufige Todesbescheinigung ausstellende Ärztin/Arzt sollte die Person, die die Leichenschau veranlasst hat darauf hinweisen, unverzüglich eine/n weitere/n Ärztin/Arzt zur Vornahme der vollständigen Leichenschau zu benachrichtigen.

Todesbescheinigung Komplettsatz Bayern mit Vordrucksatz, Obduktionsschein und 2 Umschlägen

(03010)

Tod und die oben genannten Angaben.

Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes

09/515/0113/03 B 515.0113

Ort, Datum und Zeitpunkt der Leichenschau

Deutscher Gemeindeverlag W. Kohlhammer GmbH

Ärztliche Bescheinigung Auf Grund der von mir sorgfältig und an der unbekleideten Leiche durchgeführten Untersuchung bescheinige ich hiermit den

Todesbescheinigung vertraulicher Teil 2 Bayern wird bei Vorliegen eines unnatürlichen Todes ausgefüllt, 5-fach Satz

Die Telefon: (01 80) 5 10 66 01 - E-Mail: komflow@kohlhammer.de

(03010) Deutscher Gemeindeverlag W. Kohlhammer GmbH 09/515/0115/05 B 515.0115

Telefon: (01 80) 5 10 66 01 - E-Mail: komflow@kohlhammer.de

Ergeben sich Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod, ist die Todesart ungeklärt oder wurde die Leiche eines Unbekannten aufgefunden, so ist auch die/der für die Behandlung von Notfällen eingeteilte Ärztin/Arzt verpflichtet, unverzüglich die Polizei zu verständigen und ihr die vorläufige Todesbescheinigung zuzuleiten.

vollständige Leichenschau

durch eine/n andere/n Ärztin/Arzt als die/den Not- bzw. Notfallärztin/arzt ist unverzüglich zu veranlassen, zur Nachtzeit jedoch nur, wenn Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorliegen.

Ort, Datum und Zeitpunkt der Todesfeststellung

Unterschrift und Stempel der Notärztin/des Notarztes

Vorläufige Todesbescheinigung Bayern für den Einsatz im Notfalldienst, 3-fach Satz

Mindestabnahme: jeweils ab 10 Stück.

Wir führen Todesbescheinigungen für weitere Bundesländer. Den entsprechenden Bestellschein erhalten Sie auf Anfrage oder im Internet als Download. 19

Verlag für Ärzte

Bescheinigungen ärztlicher Untersuchungen zur Fahrerlaubnisverordnung 69

Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oder Personenkraftwagen im Linienverkehr oder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nach § 11 Abs. 9 und § 48 Abs. 4 und 5 der FahrerlaubnisVerordnung Teil I (verbleibt beim Arzt)

Bescheinigung ärztliche Untersuchung § 11; § 48 FeV körperlicher Untersuchungsbogen (Allgemeinarzt) mit Bescheinigung für die Fahrerlaubnisbehörde (Klasse C, C1, CE…D, D 1, DE…)

1. Personalien des Bewerbers

Familienname, Vorname Tag der Geburt Ort der Geburt

über die ärztliche Untersuchung 70 Bescheinigung (Anlage 6 Nr. 2.1 der Fahrerlaubnis-Verordnung)

Wohnort Straße, Hausnummer 2. Hinweis für den untersuchenden Arzt:

Zutreffendes ankreuzen

Die Bescheinigung nach Teil II soll der Fahrerlaubnisbehörde vor Erteilung der Fahrerlaubnis Kenntnisse darüber verschaffen, ob bei dem Bewerber Beeinträchtigungen des körperlichen oder geistigen Leistungsvermögens vorliegen, die Bedenken gegen seine Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen begründen und gegebenenfalls Anlass für eine weitergehende Untersuchung vor Erteilung der Fahrerlaubnis geben. Hierfür reicht in der Regel eine orientierende Untersuchung (so genanntes "screening") der im Folgenden genannten Bereiche aus; von Bewerbern um die Erteilung oder in Zweifelsfällen ist die Konsultation anderer Ärzte nicht ausgeschlossen.

3. Vorgeschichte

keine die Fahrfähigkeit einschränkende Krankheiten oder Unfälle durchgemacht falls ja, welche:

Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oder Personenkraftwagen im Linienverkehr oder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung Teil 1 (verbleibt beim Arzt) 1.

Angaben über den untersuchenden Arzt

Name, Facharztbezeichnung, ggf. Gebiets- oder Zusatzbezeichnung des Arztes, ggf. Angabe über Tätigkeit bei einer Begutachtungsstelle für Fahreignung oder über Stellung als Arzt der öffentlichen Verwaltung, Anschrift

4. Daten

Größe

(cm)

Gewicht

mmHG

Urin E

Sed

2. (kg)

Personalien des Bewerbers

Familienname, Vornamen

Schläge in der Minute

Tag der Geburt

Ort der Geburt

Wohnort

Straße/Hausnummer

5. Allgemeiner Gesundheitszustand

71 Zutreffendes ankreuzen

Flüstersprache R

Puls

Nummer des Personalausweises

Untersuchungsbefund

Zeugnis über die augenärztliche Untersuchung (Anlage 6 Nr. 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung) von Bewerbern um die Erteilung oder Verlängerung einer Fahrerlaubnis der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E oder der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für Taxen, Mietwagen, Krankenkraftwagen oder Personenkraftwagen im Linienverkehr oder bei gewerbsmäßigen Ausflugsfahrten oder Ferienziel-Reisen nach § 12 Absatz 6 und § 48 Absatz 4 Nummer 4 und Absatz 5 Nummer 2 der Fahrerlaubnis-Verordnung Teil 1 (verbleibt beim Arzt)

gut falls nicht ausreichend, nähere Erläuterung:

Bescheinigung ärztliche Untersuchung FeV (für allg. Ärzte) Anlage 6 Nr. 2.1 der FeV; ersetzt augenärztliches Gutachten

vom (Datum)

Name und Anschrift des Augenarztes

Personalien des Bewerbers

Zentrale Tagessehschärfe nach DIN 58220

Farbensehen

Gesichtsfeld

Familienname, Vornamen Stereosehen

Tag der Geburt Kontrast- oder Dämmerungssehen

bitte wenden! Ort der Geburt

Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nr. 2.1 der Wohnort Fahrerlaubnis-Verordnung erreicht, ohne Sehhilfe

Straße/Hausnummer

erreicht, mit Sehhilfe

Nummer des Personalausweises

nicht erreicht

3. Untersuchungsbefund Eine augenärztliche Zusatzuntersuchung nach Anlage 6 Nr. 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung istDIN erforderlich: Zentrale Tagessehschärfe nach 58220 ja

nein

Zeugnis augenärztlicher Untersuchung des Sehvermögens Anlage 6 Nr. 2.2 der FeV; ersetzt augenärztliches Gutachten

vom (Datum)

Farbensehen

Gesichtsfeld

Beweglichkeit

Kontrast- oder Dämmerungssehen

Aufgrund der oben angeführten Untersuchung wurden die Anforderungen nach Anlage 6 Nr. 2.2 der Fahrerlaubnis-Verordnung erreicht, ohne Sehhilfe erreicht, mit Sehhilfe nicht erreicht Auflagen/Beschränkungen erforderlich: nein ja,

Zutreffendes ankreuzen

Sehtest-Bescheinigung

amtlich anerkannte Sehteststelle

gemäß § 12 Abs. 2 Fahrerlaubnis-Verordnung zum Erwerb der Klassen AM, A1, A2, A, B, BE, L oder T

Sehtestbescheinigung gem. FeV (zum Erwerb der Klassen A1, B, BE, M, S, L, T) 3-fach Durchschreibesatz

Nr. Familienname

Vornamen (Rufnamen unterstreichen)

Geburtsdatum

Der Sehtest wurde durchgeführt ohne Sehhilfe. mit Sehhilfe. Identität nachgewiesen (in der Regel durch Lichtbildausweis). Personalausweis-/Pass-Nr.

Ergebnis des Sehtests Die entsprechende zentrale Tages-Sehschärfe beträgt:

rechts

links

0,7 oder mehr weniger als 0,7 Der Sehtest ist bestanden. ist nicht bestanden. Sonstige Zweifel an ausreichendem Sehvermögen gemäß Anlage 6 der Fahrerlaubnis-Verordnung Art der Zweifel

Ist der Sehtest bestanden, so fügen Sie bitte diese Bescheinigung dem Antrag auf Erteilung der Fahrerlaubnis bei; die Bescheinigung bleibt 2 Jahre gültig. Ist der Sehtest nicht bestanden oder trotz Sehhilfe oder verbesserter Sehhilfe erneut nicht bestanden oder bestehen sonstige Zweifel an ausreichendem Sehvermögen, so müssen Sie eine augenärztliche Untersuchung durchführen lassen (§ 12 Abs. 5 FahrerlaubnisVerordnung). Ort, Datum

Gebühr einschl. MwSt. in EUR

Unterschrift der Sehtesterin / des Sehtesters

- 72 Mindestabnahme: 10 Stück

entrichtet.

Verlag für Ärzte

Stempel/Austauschkissen

73 Trodat – Professional

Textstempel 41 x 24 mm Textstempel 49 x 28 mm Textstempel 56 x 26 mm Textstempel 56 x 33 mm Textstempel 60 x 40 mm Textstempel 68 x 24 mm Textstempel 68 x 47 mm 74 Printy – Stempel Textstempel 58 x 22 mm Textstempel 47 x 18 mm Textstempel 38 x 14 mm Korpusfarbe: - Arktisweiß - Eco-schwarz - Himmelblau - Feuerrot 75 Mobile – Printy Textstempel 38 x 14 mm Textstempel 47 x 18 mm So könnte Ihr Stempel aussehen!

Austauschkissen sind passend zu unseren Stempeln erhältlich, siehe Preisliste. Ihre Praxisdaten haben sich geändert? Wir fertigen Ihnen neue Textplatten für Ihre bereits vorhandenen Stempel. Preise auf Anfrage. Bitte kontaktieren Sie uns direkt!

BITTE BEACHTEN SIE

☞ Die angegebenen Textplattengrößen sind Maximalmaße und entsprechen nicht zwingend den tatsächlichen Abdruckgrößen. Diese können je nach Produktionstechnik der Textplatte geringfügig abweichen

☞ Die Lieferzeit beträgt vier Werktage nach Auftragseingang/Freigabe ☞ Evtl. entstehende Autorenkorrekturen werden nach Aufwand verrechnet Wünschen Sie einen farbigen Stempel, eine andere Größe, eine andere Schrift, einen Stempel mit Ihrem Logo, oder einen anderen Stempeltyp, z. B. Holzstempel? Wir erstellen Ihnen auf Anfrage gerne ein Angebot.

Verlag für Ärzte

Preisliste 2018 Privatrezepte Seiten 3–5, Abbildungen 1-13

Abb.

Artikel

5901145-9

PKV blau, Wasserzeichen

100

4,70 €

5901199-1

Grün

300

12,60 €

5901155-9

Gelb quer

500

18,50 €

5901141-1

Flieder

1.000

26,00 €

5901143-1

Lachs

2.000

42,00 €

5901142-9

Rosa hoch

3.000

58,50 €

5901147-9

Rosa quer

4.000

72,00 €

5901140-9

Blau hoch

5.000

82,50 €

5901146-9

Blau quer

5901150-9

Gelb hoch

5901149-9

Aesculap

Seite

Abb.

Artikel

5901045-4

PKV blau quer, 2-fach

5901042-4

Rosa hoch, 2-fach

1.000

93,00 €

5901047-4

Rosa quer, 2-fach

2.000

142,00 €

5901040-4

Blau hoch, 2-fach

4.000

220,00 €

5901046-4

Blau quer, 2-fach

Seite

Abb.

Artikel

5901459-1

PKV blau, Wasserzeichen

ED Stempel

500

34,50 €

5901098-1

Grün quer

ED Stempel

1.000

41,00 €

5901559-1

Gelb quer

ED Stempel

2.000

58,00 €

5901042-0

Rosa hoch

ED Kopf

3.000

70,20 €

5901042-1

Rosa hoch

ED Kopf + Stempel

4.000

84,00 €

5901470-1

Rosa quer

ED Kopf

5.000

90,50 €

5901471-1

Rosa quer

ED Kopf + Stempel

5901040-0

Blau hoch

ED Kopf

5901040-1

Blau hoch

ED Kopf + Stempel

5901460-1

Blau quer

ED Kopf

5901461-1

Blau quer

ED Kopf + Stempel

5901050-0

Gelb hoch

ED Kopf

5901050-1

Gelb hoch

ED Kopf + Stempel

5901049-0

Aesculap hoch

ED Kopf

5901049-1

Aesculap hoch

ED Kopf + Stempel

Seite

Abb.

Artikel

5901044-0

Weiß hoch

ED Kopf

500

31,00 €

5901044-1

Weiß hoch

ED Kopf + Stempel

1.000

37,00 €

5901048-0

Weiß quer

ED Kopf

2.000

50,00 €

5901048-1

Weiß quer

ED Kopf + Stempel

4.000

72,00 €

Seite

Abb.

Artikel

5901045-3

PKV blau, 2-fach

ED Stempel

5901042-2

Rosa hoch, 2-fach

ED Kopf

1.000

95,00 €

5901042-3

Rosa hoch, 2-fach

ED Kopf + Stempel

2.000

144,00 €

5901047-2

Rosa quer, 2-fach

ED Kopf

3.000

204,00 €

5901047-3

Rosa quer, 2-fach

ED Kopf + Stempel

4.000

224,00 €

5901040-2

Blau hoch, 2-fach

ED Kopf

5901040-3

Blau hoch, 2-fach

ED Kopf + Stempel

5901046-2

Blau quer, 2-fach

ED Kopf

5901046-3

Blau quer, 2-fach

ED Kopf + Stempel

5901044-2

Weiß hoch, 2-fach

ED Kopf

5901044-3

Weiß hoch, 2-fach

ED Kopf + Stempel

5901048-2

Weiß quer, 2-fach

ED Kopf

5901048-3

Weiß quer, 2-fach

ED Kopf + Stempel

Seite

Privatrezept

Gesamtpreis netto bei Abnahme von:

Privatrezept mit Durchschlag

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: 500

Privatrezept mit Eindruck

72,00 €

Gesamtpreis netto bei Abnahme von:

Privatrezept weiß mit Eindruck

Privatrezept mit Eindruck und Durchschlag

Gesamtpreis netto bei Abnahme von:

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: 500

73,00 €

Bescheinigungen Seiten 6–8, Abbildungen 14-23 Seite

Abb.

Artikel

Bescheinigungen

Gesamtpreis netto bei Abnahme von:

5901121-0

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung privat

100

4,70 €

5901123-0

Schulbescheinigung

300

12,60 €

5901131-0

Schwangerschaftsbescheinigung

500

18,50 €

5901127-0

Anwesenheitsbescheinigung

1.000

26,00 €

5901130-0

Erklärung fehlende KV-Karte/Überweisungsschein

2.000

42,00 €

5901119-0

Ärztliches Attest blau

100

5,90 €

5901120-0

Ärztliches Attest weiß

300

15,90 €

5901115-0

Erinnerung fehlende KV-Karte/Überweisungsschein

500

23,50 €

1.000

32,00 €

2.000

52,00 €

Gesamtpreis netto bei Abnahme von:

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

00/030/4003/03

Bescheinigung Mitteilung üb. Beschäftigung werdender Mütter

100

250

9,59 €

42,64 €

73,55 €

165,23 €

Private Brillenverordnungen Seite 9, Abbildungen 24-27

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

300

500

1.000

2.000

5901108-5

Entspr. Kassenvordruck, A5

Private Brillenverordnung

11,40 €

16,50 €

23,00 €

38,00 €

5901008-1

Entspr. Kassenvordruck, A5 mit Eindruck

26,70 €

32,00 €

38,00 €

52,00 €

5901108-3

KVK-gerecht, A5

11,40 €

16,50 €

23,00 €

38,00 €

5901008-2

KVK-gerecht, A5 mit Eindruck

26,70 €

32,00 €

38,00 €

52,00 €

5901008-0

A5 mit Eindruck

26,70 €

32,00 €

38,00 €

52,00 €

5901008-5

A6 mit Eindruck

26,40 €

31,50 €

37,00 €

52,00 €

Korrespondenz Seiten 10-11, Abbildungen 28-32

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

300

500

1.000

2.000

5901000-0

Briefbogen A4

Briefbogen A4 1-farbig

34,80 €

44,00 €

55,00 €

80,00 €

5901000-1

Briefbogen A4, 2-fach

74,10 €

102,00 €

135,00 €

210,00 €

Seite

Abb.

Artikel

300

500

1.000

2.000

5901000-8

Briefbogen A5 hoch

27,30 €

33,00 €

39,00 €

54,00 €

5901000-9

Briefbogen A5 hoch, 2-fach

52,80 €

70,50 €

91,00 €

140,00 €

5901000-5

Briefbogen A5 quer

27,30 €

33,00 €

39,00 €

54,00 €

5901000-6

Briefbogen A5 quer, 2-fach

52,80 €

70,50 €

91,00 €

140,00 €

Briefbogen A5 1-farbig

Preis mehrfarbig oder unbedruckt auf Anfrage

Seite

Abb.

Artikel

5901060-3

DIN C6 ohne Fenster

Briefkuverts selbstklebend selbstklebend

500

50,00 €

5901061-3

DIN C6 mit Fenster

selbstklebend

1.000

63,00 €

5901070-3

DIN lang ohne Fenster

selbstklebend

2.000

92,00 €

5901071-3

DIN lang mit Fenster

selbstklebend

Seite

Abb.

Artikel

5901060-5

DIN C6 ohne Fenster

selbstklebend mit Haftstreifen

500

59,40 €

5901061-5

DIN C6 mit Fenster

selbstklebend mit Haftstreifen

1.000

72,00 €

5901070-5

DIN lang ohne Fenster selbstklebend mit Haftstreifen

2.000

108,40 €

5901071-5

DIN lang mit Fenster

Briefkuverts mit Haftstreifen

selbstklebend mit Haftstreifen

Gesamtpreis netto bei Abnahme von:

Fortsetzung Korrespondenz Seite 11, Abbildungen 33-36

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

Kurzbriefe/Kurzmitteilungen

5901000-3

5901010-5

5901033-0

Seite

Abb.

Artikel

500

1.000

2.000

5901003-2

Groß (105 x 60 mm), 1-seitig

79,00 €

95,00 €

110,00 €

5901003-3

Groß (105 x 60 mm), 2-seitig

131,50 €

148,00 €

168,00 €

5901003-0

Klein (85 x 54 mm), 1-seitig, farbig

69,00 €

75,00 €

80,00 €

5901003-4

Klein (85 x 54 mm), 1-seitig, schwarz

44,00 €

52,00 €

56,00 €

5901003-1

Klein (85 x 54 mm), 2-seitig, farbig

123,00 €

134,00 €

146,00 €

5901003-5

Klein (85 x 54 mm), 2-seitig, schwarz

120,00 €

129,00 €

138,00 €

300

500

1.000

2.000

Kurzbrief DIN lang, ED

26,40 €

31,50 €

37,00 €

52,00 €

Kurzmitteilung/Befund DIN lang, ED

26,40 €

31,50 €

37,00 €

52,00 €

Terminvereinbarung

25,20 €

30,00 €

35,00 €

48,00 €

Visitenkarten 1-farbig

Organisationsmittel Seiten 12-13, Abbildungen 37-43

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Karteitaschen

100

Abb.

Artikel

300

500

1.000

2.000

5901112-0

Karteitasche blau

25,10 €

75,30 €

109,50 €

200,00 €

400,00 €

5901112-8

Karteitasche orange

25,10 €

75,30 €

125,50 €

251,00 €

502,00 €

5901112-9

Karteitasche grün

25,10 €

75,30 €

125,50 €

251,00 €

502,00 €

5901112-5

Karteitasche weiß mit blauer Schrift

21,80 €

60,60 €

93,50 €

162,00 €

298,00 €

5901112-1

Karteitasche Extra

16,80 €

42,00 €

60,00 €

118,00 €

230,00 €

Seite

Abb.

Artikel

Zubehör Karteitaschen

Bogen:

100

5901127-1

2,44 €

7,32 €

12,20 €

24,40 €

Seite

Abb.

Artikel

10-er Bogen Schutzstreifen für Karteitaschen 38+39

Karteieinlagen/Aufkleber

100

300

500

1.000

2.000

5901113-0

Karteieinlegeblatt A4, 2-seitig

10,10 €

27,30 €

40,50 €

56,00 €

90,00 €

5901113-5

Karteieinlegeblatt A5, 2-seitig

7,10 €

18,90 €

28,00 €

39,00 €

64,00 €

5901125-1

Haftetikett Personalienfeld, 4 Etik./Bogen

19,40 €

52,50 €

77,50 €

107,00 €

174,00 €

Seite

Abb.

Artikel

Diverse Organisationshilfen

00/520/0320/50

Medizinproduktebuch/Gerätebuch

10,00 €

30,00 €

50,00 €

100,00 €

Röntgen Seite 14, Abbildungen 44-47

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

47 47

Röntgen

100

Artikel

300

500

1.000

5901126-0

Fragebogen Röntgenanforderung

5,90 €

15,90 €

23,50 €

32,00 €

52,00 €

5901161-10

Befundtasche grau, klein

9,74 €

24,12 €

38,70 €

71,40 €

128,80 €

5901160-10

Befundtasche grau, groß

28,50 €

85,50 €

142,50 €

274,50 €

509,00 €

5901162-10

Befundtasche natron

12,27 €

31,71 €

51,35 €

96,70 €

179,40 €

100

8,91 €

26,73 €

39,60 €

68,31 €

272,25 €

42,94 €

121,25 €

189,45 €

378,90 €

auf Anfrage

00/520/0300/01

Röntgenpass gem. §28 RöV

00/520/3002/40

Strahlenpass mit Meldeblättern

2.000

500

OP/Abrechnung/Überweisung Seite 15, Abbildungen 48-51

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

5901132-0

5901114-0

100

300

500

1.000

2.000

OP-Aufklärung

5,90 €

15,90 €

23,50 €

32,00 €

52,00 €

Ersatz-Abrechnungsblatt

2,60 €

7,20 €

10,50 €

14,00 €

24,00 €

5901208-0

Protokollblatt Befunddoku. Anästhesie

5,90 €

15,90 €

23,50 €

32,00 €

52,00 €

5901107-0

Kollegiale Überweisung

5,90 €

15,90 €

23,50 €

32,00 €

52,00 €

Pässe/Ausweise Seite 16, Abbildungen 52-56

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

5901181-0

Pässe/Ausweise

100

300

500

1.000

2.000

14,00 €

42,00 €

70,00 €

140,00 €

280,00 €

100

500

Europäischer Notfallausweis

11,25 €

33,75 €

50,00 €

86,25 €

343,75 €

Diabetespass

13,00 €

39,00 €

65,00 €

130,00 €

650,00 €

Patientenpass

00/525/0400/60

5901180-0

00/513/0572/40

Impfbuch

10,12 €

30,37 €

45,00 €

77,62 €

309,37 €

14/513/0572/40

Impfbuch inkl. Notfallausw./Organsp.-ausw.

16,19 €

48,57 €

71,96 €

124,13 €

494,72 €

Verschiedenes Seite 17, Abbildungen 57-59

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

5901172-0

Gravidogramm

Verschiedenes

5901154-0

Schutzhülle für Mutterpass

5901153-0

Betäubungsmittelbuch

100

300

500

1.000

2.000

13,60 €

36,60 €

54,00 €

75,00 €

122,00 €

3,40 €

10,20 €

17,00 €

100

500

34,00 €

170,00 €

14,60 € pro Stück

Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht Seite 18, Abbildungen 60-62

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

00/460/2050/29

Patientenverfügung 2018

Patientenverf./Vorsorgevollm.

00/460/2052/27

5902027-0

100

500

18,24 €

54,73 €

81,08 €

130,86 €

557,42 €

Vorsorgevollmacht

9,59 €

28,78 €

42,64 €

73,55 €

293,15 €

Schutzhüllen-Set

1,32 € pro Stück

Todesbescheinigungen Seite 19, Abbildungen 63-68

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

Leichenschau Ba.-Wü.

08/515/0111/50

TB Komplettsatz Ba.-Wü.

08/515/0113/03

TB ohne Ursachenfeststellung Ba.-Wü.

08/713/0019/01

Seite

Abb.

Artikel

09/515/0111/50

TB Komplettsatz Bayern

09/515/0115/05

TB Vertraulicher Teil 2 Bayern

13,51 €

40,53 €

09/515/0113/03

Vorläufige TB Bayern

10,08 €

30,24 €

100

500

18,45 €

55,35 €

85,07 €

157,85 €

758,50 €

9,00 €

27,00 €

40,00 €

69,00 €

275,00 €

Unbedenkl. Feuerbestattung Ba.-Wü.

2,01 €

6,02 €

8,92 €

15,39 €

61,32 €

Leichenschau Bayern

100

500

18,45 €

55,35 €

85,07 €

157,85 €

758,50 €

60,04 €

103,57 €

412,75 €

46,48 €

86,24 €

414,40 €

Bescheinigungen ärztl. Untersuchungen zur Fahrerlaubnisverordnung Seite 20, Abbildungen 69-72

Gesamtpreis netto bei Abnahme von: Seite

Abb.

Artikel

Bescheinigungen FeV

00/125/0011/03

Besch. ärztl. Unters. §11; §48 FeV

00/125/0012/03

Besch. ärztl. Unters. FeV, Anl. 6 Nr. 2.1

00/125/0013/03

00/125/1901/03

100

500

5,48 €

16,44 €

24,36 €

42,02 €

167,47 €

5,63 €

16,90 €

25,04 €

43,19 €

172,15 €

Zeugnis augenärztl. Unters. Anl. 6 Nr. 2.2

5,63 €

16,90 €

25,04 €

43,19 €

172,15 €

Sehtestbescheinigung gem. FeV

9,31 €

27,94 €

41,40 €

71,41 €

284,62 €

Stempel/Austauschkissen Seite 21, Abbildungen 73-75 Seite

Artikel

5905200-1

Textstempel 41 x 24 mm

Trodat Abb. 73

Stückpreis netto

Artikel

Austauschkissen

Stückpreis netto

44,65 €

5901165-0

für 41 x 24 mm

4,10 €

5905203-1

5905204-1

Textstempel 49 x 28 mm

47,45 €

5901165-3

für 49 x 28 mm

4,10 €

Textstempel 56 x 26 mm

52,35 €

5901165-6

für 56 x 26 mm

4,10 €

Fortsetzung Stempel/Austauschkissen Seite 21, Abbildungen 73-75 Seite

Artikel

5905206-1

Textstempel 56 x 33 mm

Trodat Abb. 73

Stückpreis netto

Artikel

Austauschkissen

Stückpreis netto

56,05 €

5901165-6

für 56 x 33 mm

4,10 €

5905207-1

Textstempel 60 x 40 mm

5905205-1

Textstempel 68 x 24 mm

59,85 €

5901165-7

für 60 x 40 mm

4,10 €

56,90 €

5901165-5

für 68 x 24 mm

5905208-1

Textstempel 68 x 47 mm

4,50 €

75,55 €

5901165-8

für 68 x 47 mm

Seite

Artikel

4,50 €

Stückpreis netto

Artikel

Austauschkissen

Stückpreis netto

5904911-1

5904912-1

Textstempel 38 x 14 mm

21,00 €

5901491-1

für 38 x 14 mm

3,10 €

Textstempel 47 x 18 mm

26,50 €

5901491-2

für 47 x 18 mm

3,10 €

Textstempel 58 x 22 mm

31,00 €

5901491-3

für 58 x 22 mm

3,10 €

Printy Abb. 74

5904913-1

Seite

Artikel

5909411-1

Textstempel 38 x 14 mm

19,30 €

5909412-1

Textstempel 47 x 18 mm

21,50 €

Mobile-Printy Abb. 75 Stückpreis netto

Die angegebenen Preise verstehen sich zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer, sowie Porto und Verpackung. Preisänderungen sowie Artikeländerungen vorbehalten. Die Lieferung erfolgt gemäß unseren allgemeinen Liefer- und Zahlungsbedingungen und Hinweisen im Katalog.

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Sonderanfertigungen: Gerne setzen wir Ihre individuellen Wünsche um! Auf Anfrage erstellen wir Ihnen schnell und unverbindlich ein Angebot.

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass es sich bei allen Abbildungen in diesem Katalog um unverbindliche Gestaltungsmuster handelt.

W. Kohlhammer GmbH Verlag für Ärzte 70549 Stuttgart Telefon: Telefax: E-Mail:

0711 7863-7281 0711 7863-8340 arztformular@kohlhammer.de

Besuchen Sie uns auf unserer Homepage: www.kohlhammer.de

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Bestelldatum:

Bestellzeichen / Abteilung / Ansprechpartner / Unterschrift:

Praxisurlaub: von:

bis:

Bestellschein Privatrezepte mit Eindruck W. Kohlhammer GmbH Verlag für Ärzte 70549 Stuttgart

Die Mindestbestellmenge bei Privatrezepten mit Eindruck beträgt 500 Stück. Verbindliche Angaben für Ihren individuellen Praxiseindruck (Titel, Vorname, Name, Fachgebiet, Straße, PLZ, Ort, Telefon, Telefax, Sprechzeiten, Bankverbindungen, etc.) Praxisstempel

Gewünschte Schrift bitte ankreuzen:

(Preis pro Block: 1,00 Euro netto) (Preis pro Block: 1,00 Euro netto)

Bestellschein Privatrezepte mit Eindruck Ihre Kundennummer (falls bekannt):

Betriebsstättennummer:

Praxisurlaub:

von:

Privatrezept

Menge

Bestellzeichen / Abteilung / Ansprechpartner / Unterschrift:

Bestelldatum:

Eindruck

bis:

Gesamtpreis netto bei Abnahme von

PKV, blau quer

ED Stempel

500

34,50 €

Grün quer

ED Stempel

1.000

41,00 €

Gelb quer

ED Stempel

2.000

58,00 €

Rosa hoch

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

3.000

70,20 €

Rosa quer

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

4.000

84,00 €

Blau hoch

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

5.000

90,50 €

Blau quer

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

Gelb hoch

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

Aesculap hoch

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

Privatrezept

Menge

Eindruck

Gesamtpreis netto bei Abnahme von

Weiß hoch

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

500

31,00 €

Weiß quer

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

1.000

37,00 €

2.000

50,00 €

4.000

72,00 €

Privatrezept

Menge

Eindruck mit Durchschlag

PKV, blau quer 2-fach

ED Stempel

Rosa hoch 2-fach

ED Kopf

Rosa quer 2-fach

Gesamtpreis netto bei Abnahme von 500

73,00 €

ED Kopf + Stempel

1.000

95,00 €

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

2.000

144,00 €

Blau hoch 2-fach

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

3.000

204,00 €

Blau quer 2-fach

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

4.000

224,00 €

Weiß hoch 2-fach

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

Weiß quer 2-fach

ED Kopf

ED Kopf + Stempel

Die Preise verstehen sich zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer, sowie der Verpackungs- und Versandkosten.

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Abbildung

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Trodat Printy

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inkl. ein Stempelkissen

5904911-1

38 x 14 mm

 Arktisweiß

5904912-1

47 x 18 mm

 Himmelblau

Menge

Listenpreis netto in EUR pro Stück 21,00

 Eco-schwarz

26,50

(siehe Abbildung)

5904913-1

58 x 22 mm

31,00

5905200-1

41 x 24 mm

44,65

5905203-1

49 x 28 mm

47,45

5905204-1

56 x 26 mm

5905206-1

56 x 33 mm

5905207-1

60 x 40 mm

59,85

5905205-1

68 x 24 mm

56,90

 Feuerrot

52,35 entfällt

56,05

Optional: weiteres Austauschkissen Menge __________ á 3,10 Euro (Printy) Menge __________ á 4,10 Euro (Professional) Bitte kreuzen Sie Ihren gewünschten Schrifttyp an:

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38 x 14 mm

 Arktisweiß

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47 x 18 mm

 Himmelblau

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 Eco-schwarz

26,50

(siehe Abbildung)

5904913-1

58 x 22 mm

31,00

5905200-1

41 x 24 mm

44,65

5905203-1

49 x 28 mm

47,45

5905204-1

56 x 26 mm

5905206-1

56 x 33 mm

5905207-1

60 x 40 mm

59,85

5905205-1

68 x 24 mm

56,90

 Feuerrot

52,35 entfällt

56,05

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Allgemeine Lieferungs- und Zahlungsbedingungen fĂźr Formulare der W. Kohlhammer GmbH (Verlag fĂźr Ă&#x201E;rzte, Schulen, Krankenkassen und Architekten) und der Deutscher Gemeindeverlag GmbH I. Geltungsbereich 1. FĂźr alle uns erteilten AuftrĂ¤ge - auch die zukĂźnftigen - gelten ausschlieĂ&#x;lich diese Allgemeinen Bedingungen, auch wenn der Auftrag des Kunden abweichende Bedingungen enthĂ¤lt. 2. Abweichende Bedingungen des Kunden - gleichgĂźltig in welcher Form und zu welchem Zeitpunkt sie uns zugehen - gelten als ausdrĂźcklich widersprochen und ausgeschlossen.

3. Der Kunde steht dafĂźr ein, dass uns Ăźbergebene Vorlagen nicht Urheberrechten Dritter unterliegen bzw. die entsprechenden Verwertungsrechte vorliegen sowie deren Inhalt nicht gegen gewerbliche Schutzrechte Dritter oder gesetzliche Bestimmungen verstĂśĂ&#x;t. Der Kunde stellt uns von allen Forderungen frei, die uns gegenĂźber aus diesbezĂźglichen Verletzungen erhoben werden. 4. Wir sind berechtigt, auf unseren Leistungen in branchenĂźblicher Form unser Kennzeichen anzubringen.

II. Angebot VI. GewĂ¤hrleistung und Schadenersatz 1. Unsere Angebote sind freibleibend. 2. An EntwĂźrfen, Zeichnungen, Mustern und sonstigen Unterlagen - auch elektronisch erfassten behalten wir uns Eigentums- und Urheberrechte uneingeschrĂ¤nkt vor. Sie dĂźrfen Dritten nicht zugĂ¤nglich gemacht werden und sind auf Verlangen, in jedem Fall jedoch bei Nichterteilung des Auftrags unverzĂźglich zurĂźckzugeben. Jegliche Verwendung darf nur mit unserer Zustimmung und nur in Zusammenarbeit mit uns erfolgen. Eigenverwertung durch den Kunden ist ausdrĂźcklich ausgeschlossen. III. Preise und Zahlungen 1. Unsere Preise gelten in Euro, ab Werk oder Lager ausschlieĂ&#x;lich der gesetzlichen Mehrwertsteuer. Sie schlieĂ&#x;en Verpackung, Versandkosten und Versicherung nicht ein. 2. Der Mindestauftragswert betrĂ¤gt 10 Euro ohne Versandkosten. 3. Der Verlag behĂ¤lt sich PreisĂ¤nderungen zwischen Auftrag und Lieferung vor, wenn die DurchIÂ KUXQJ GHU $XIWUlJH HLQHQ =HLWUDXP YRQ YLHU 0RQDWHQ Â EHUVWHLJW .XQGHQVSH]LĂ&#x20AC;VFKH (QWZÂ UIH Zeichnungen etc. sowie auf Wunsch des Kunden durchgefĂźhrte Ă&#x201E;nderungen berechnen wir gesondert nach unseren KostensĂ¤tzen. 4. Zahlungen auf Warenlieferungen sind innerhalb von 30 Tagen ohne jeden Abzug oder innerhalb von 14 Tagen - jeweils gerechnet ab Rechnungsdatum - mit 2 % Skonto zu bezahlen. Zahlungen im Dienstleitungsbereich sind stets rein netto zu bezahlen. Wechsel werden zahlungshalber nur nach ausdrĂźcklicher vorheriger Vereinbarung akzeptiert. Hierdurch verursachte Kosten trĂ¤gt in jedem Fall der Kunde. Bei Scheck oder Wechselzahlungen gilt die Zahlung erst bei EinlĂśsung als bewirkt. 5. Bei AuftrĂ¤gen mit einem Gesamtvolumen von mehr als 10.000 Euro, sind wir berechtigt, Abschlagszahlungen gemĂ¤Ă&#x; den jeweils erbrachten Leistungen zu verlangen. 6. Zahlungen werden vorrangig auf etwaige Zinsen und Kosten, im Ă&#x153;brigen auf die jeweils Ă¤lteste Schuld verrechnet. Aufrechnung oder ZurĂźckhaltung von Zahlungen wegen von uns bestrittener oder nicht rechtskrĂ¤ftig festgestellter GegenansprĂźche sind unzulĂ¤ssig. 7. Bei ZahlungsrĂźckstand des Kunden oder wesentlicher Verschlechterung seiner KreditwĂźrdigkeit werden sofort alle Forderungen, auch im Falle einer Stundung bzw. der Hereinnahme von Wechseln und Schecks, zur Barzahlung fĂ¤llig. Ferner sind wir in diesem Fall berechtigt, noch nicht ausgelieferte Ware zurĂźckzuhalten oder Vorauszahlungen oder Sicherheitsleistung zu verlangen oder nach angemessener Nachfrist von allen bestehenden AbschlĂźssen zurĂźckzutreten. Die Geltendmachung weiteren Verzugsschadens wird hierdurch nicht ausgeschlossen. IV. Lieferung und GefahrĂźbergang 1. Die Angabe einer Lieferzeit ist unverbindlich. 2. Eine verbindliche Lieferfrist ist nur wirksam, wenn sie von uns schriftlich als solche bestĂ¤tigt wird. Sie rechnet sich von dem Tag ab, an welchem uns der restlos - insbesondere in technischer Hinsicht - geklĂ¤rte Auftrag nebst vom Kunden zu beschaffender Vorlagen etc. vorliegt und eine etwa vereinbarte Anzahlung bei uns eingegangen ist. FĂźr die Dauer der PrĂźfung der Andrucke, Fertigungsmuster, KorrekturabzĂźge usw. durch den Kunden ist die Lieferzeit jeweils unterbrochen, und zwar vom Tag der Absendung an den Kunden bis zum Tage des Eintreffens seiner Stellungnahme. WĂźnscht der Kunde nach unserer AuftragsbestĂ¤tigung Ă&#x201E;nderungen des AufWUDJV ZHOFKH GLH $QIHUWLJXQJVGDXHU EHHLQĂ XVVHQ VR EHJLQQW HLQH QHXH /LHIHU]HLW PLW XQVHUHU BestĂ¤tigung dieser Ă&#x201E;nderungen. 3. Eine verbindliche Lieferfrist ist eingehalten, wenn die Leistung innerhalb der vorgesehenen Frist an den Kunden bzw. dessen ErfĂźllungsgehilfen abgesandt wird. Die Einhaltung jeder LieferIULVW VHW]W GLH SÂ QNWOLFKH (UIÂ OOXQJ GHU 9HUWUDJVSĂ LFKWHQ GHV .XQGHQ YRUDXV 4. Liefer- und LeistungsverzĂśgerungen aufgrund hĂśherer Gewalt und aufgrund von Ereignissen, die uns die Lieferung wesentlich erschweren oder unmĂśglich machen, wozu auch nachtrĂ¤glich auftretende Materialbeschaffungsschwierigkeiten, BetriebsstĂśrungen, Streik, Aussperrung, Mangel an Transportmitteln, behĂśrdliche Anordnungen usw. gehĂśren, haben wir nicht zu vertreten. Solche UmstĂ¤nde verlĂ¤ngern etwa verbindlich vereinbarte Lieferfristen um angemessene Zeit. 5. Teillieferungen sind zulĂ¤ssig. Wird ein Druckerzeugnis speziell fĂźr einen Kunden hergestellt, VLQG 0HKU RGHU 0LQGHUOLHIHUXQJHQ GHU EHVWHOOWHQ $XĂ DJH ELV ]X ]XOlVVLJ 'HU %HUHFKQXQJ wird stets die tatsĂ¤chlich gelieferte Menge zugrunde gelegt. 6. Die Gefahr geht in jedem Fall auf den Kunden Ăźber, wenn die Sendung unser Haus verlĂ¤sst. Auf Wunsch und Kosten des Kunden wird die Sendung von uns gegen TransportschĂ¤den versichert. Wird auf Wunsch des Kunden der Versand oder die Zustellung verzĂśgert, so geht die Gefahr vom Tage der Versandbereitschaft auf den Kunden Ăźber. V. Eigentums- und Urheberrechte

12/08

1. Die gelieferte Ware bleibt bis zur vollstĂ¤ndigen Bezahlung aller im Rahmen der GeschĂ¤ftsverbindung bestehender Forderungen unser Eigentum. WeiterverĂ¤uĂ&#x;erungen der Vorbehaltsware an Dritte bedĂźrfen der Zustimmung. FĂźr den Fall der WeiterverĂ¤uĂ&#x;erung tritt der Kunde seine Forderungen hiermit an uns ab. Werden die unter Eigentumsvorbehalt gelieferten Waren von dritter Seite gepfĂ¤ndet, so hat der KĂ¤ufer zu widersprechen und den Verlag sofort zu benachrichtigen. Soweit der Wert aller unserer Sicherungsrechte die HĂśhe aller gesicherten AnsprĂźche um mindestens 20 % Ăźbersteigt, geben wir einen entsprechenden Teil der Sicherungsrechte frei. 2. Das Urheberrecht und das Recht der VervielfĂ¤ltigung in jeglichem Verfahren und zu jeglichem Verwendungszweck an eigenen Skizzen, EntwĂźrfen, Originalen, Filmen und dergleichen verbleibt - vorbehaltlich ausdrĂźcklicher anderweitiger Regelung - bei uns. Jeglicher Nachdruck und jegliche VervielfĂ¤ltigung ist ohne unsere Genehmigung auch dann unzulĂ¤ssig, wenn die betreffende Lieferung nicht Gegenstand eines Urheberrechts oder eines anderen gewerblichen Rechtsschutzes ist.

1. Der Kunde steht fĂźr die Richtigkeit, Lesbarkeit und VollstĂ¤ndigkeit der uns zur AuftragsdurchfĂźhrung Ăźbergebenen Vorlagen und sonstiger Unterlagen ein. DiesbezĂźgliche IrrtĂźmer auf seiten des Kunden kĂśnnen eine Mangelhaftigkeit unserer Leistungen nicht begrĂźnden. Ebenso kĂśnnen MĂ¤ngelrĂźgen, die im Widerspruch zu einer erteilten Druckgenehmigung stehen, nicht erhoben werden. 2. Die vorgesehenen Papiere, Papierfarben und Kohlepapiere sind unverbindliche Richtlinien. Abweichungen, insbesondere bei QualitĂ¤t, Stoffzusammensetzung, ReiĂ&#x;festigkeit, Papierfarbe, Gewicht und KohlepapiereinfĂ¤rbung, lassen sich bei Papierfabriken von Fertigung zu Fertigung nicht vermeiden. Der Kunde kann daher insoweit keine GewĂ¤hrleistungsansprĂźche geltend machen. Bei selbstdurchschreibenden Papieren aller Art und Folien kĂśnnen wir gegenĂźber kaufmĂ¤nnischen Kunden fĂźr Durchschrift, DruckqualitĂ¤t, LagerqualitĂ¤t etc. nur in dem Umfang GewĂ¤hr Ăźbernehmen, wie sie von den Herstellern oder Lieferanten solcher Papiere und Folien gegeben wird. 3. GeringfĂźgige Abweichungen, die sich durch technische Bedingungen oder Unterschiede in den verwendeten Fertigungsstoffen zwischen Original- bzw. Druckvorlage und dem Auftragsgegenstand ergeben, bleiben ausdrĂźcklich als handelsĂźblich vorbehalten und stellen keinen Mangel dar. Dasselbe gilt fĂźr Passunterschiede in der BlatthĂśhe sowie Blattbreite bis zu 1% der BlattJU|Â&#x2030;H GD GHUDUWLJH $EZHLFKXQJHQ DXIJUXQG GHV VSH]LĂ&#x20AC;VFKHQ 9HUKDOWHQV GHV 3DSLHUV EHLP =Xsammentragen in Endlosbahnen und seine hygroskopische Eigenart nicht vermeidbar sind. 4. Offensichtliche MĂ¤ngel unserer Leistung sind unverzĂźglich, spĂ¤testens jedoch innerhalb von 10 Tagen nach Auslieferung an den Kunden bzw. dessen ErfĂźllungsgehilfen, schriftlich zu rĂźgen. %HL .DXĂ HXWHQ HUVWUHFNW VLFK GLHVH 3Ă LFKW DXFK DXI QLFKW RIIHQVLFKWOLFKH 0lQJHO 5. Berechtigterweise geltend gemachte MĂ¤ngel unserer Leistung beheben wir nach unserer Wahl unentgeltlich durch Nachbesserung oder Ersatzlieferung (Neuproduktion). Der Nachweis des Mangels obliegt dem Kunden. Es gilt die jeweilige gesetzliche GewĂ¤hrleistungsfrist. SchlĂ¤gt die von uns durchzufĂźhrende GewĂ¤hrleistung innerhalb nach vom Kunden angemessen zu setzende Nachfrist fehl, so kann der Kunde angemessene Herabsetzung der VergĂźtung oder RĂźckgĂ¤ngigmachung des Vertrags verlangen. 6. KorrekturabzĂźge und Andrucke sind vom Auftraggeber auf Satz- und sonstige Fehler zu prĂźfen und dem Lieferanten druckreif erklĂ¤rt zurĂźckzugeben. FĂźr vom Auftraggeber Ăźbersehene Fehler haften wir nur bei Vorsatz und grober FahrlĂ¤ssigkeit. FernmĂźndlich aufgegebene Ă&#x201E;nderungen bedĂźrfen der schriftlichen BestĂ¤tigung. Bei kleineren DruckauftrĂ¤gen und gesetzten Manuskripten VLQG ZLU QLFKW YHUSĂ LFKWHW GHP $XIWUDJJHEHU HLQHQ .RUUHNWXUDE]XJ ]X Â EHUVHQGHQ :LUG GLH hEHUsendung eines Korrekturabzuges nicht verlangt, so beschrĂ¤nkt sich die Haftung fĂźr Satzfehler auf Vorsatz und grobe FahrlĂ¤ssigkeit. Bei Ă&#x201E;nderung der Druckgenehmigung gehen alle Spesen einschlieĂ&#x;lich der Kosten des Maschinenstillstandes zu Lasten des Auftraggebers. Bei farbigen Reproduktionen in allen Druckverfahren stellen geringfĂźgige Abweichungen vom Original keinen Mangel dar und kĂśnnen daher nicht beanstandet werden. Dasselbe gilt fĂźr den Vergleich ]ZLVFKHQ HWZDLJHQ IDUEYHUELQGOLFKHQ 9RUODJHQ XQG GHP $XĂ DJHQGUXFN 7. DarĂźber hinaus haften wir, soweit von uns keine ausdrĂźcklichen Garantien abgegeben wurden, nur bei schuldhaften Verletztungen des Lebens, des KĂśrpers oder der Gesundheit durch uns oder durch unsere ErfĂźllungsgehilfen. Hier verbleibt es bei der gesetzlichen Haftung. Dies gilt auch fĂźr die Haftung nach dem Produkthaftungsgesetz sowie fĂźr SchĂ¤den, die auf einer grob fahrlĂ¤ssigen RGHU YRUVlW]OLFKHQ 3Ă LFKWYHUOHW]XQJ GXUFK XQV RGHU XQVHUH (UIÂ OOXQJVJHKLOIHQ EHUXKHQ ,P )DOOH leichter FahrlĂ¤ssigkeit von uns oder unserer ErfĂźllungsgehilfen besteht eine Haftung lediglich bei GHU 9HUOHW]XQJ ZHVHQWOLFKHU 9HUWUDJVSĂ LFKWHQ KLHU LVW GLH +DIWXQJ GDQQ EHJUHQ]W DXI GHQ (UVDW] des vertragstypischen, vorhersehbaren Schadens. Dieser Ăźbersteigt in der Regel nicht den KaufSUHLV GHU EHVWHOOWHQ :DUH :HVHQWOLFKH 9HUWUDJVSĂ LFKWHQ VLQG GLH MHZHLOLJHQ YHUWUDJOLFKHQ +DXSWOHLVWXQJVSĂ LFKWHQ VRZLH VRQVWLJH YHUWUDJOLFKH 1HEHQ SĂ LFKWHQ GLH LP )DOOH HLQHU VFKXOGKDIWHQ 3Ă LFKWYHUOHW]XQJ GD]X IÂ KUHQ N|QQHQ GDVV GLH (UUHLFKXQJ GHV 9HUWUDJV]ZHFNV JHIlKUGHW ZLUG VII. Datenspeicherung Sie willigen darin ein, dass wir Ihre Daten soweit geschĂ¤ftsnotwendig und im Rahmen des Datenschutzgesetzes zulĂ¤ssig EDV-mĂ¤Ă&#x;ig speichern und verarbeiten (Â§Â§ 3, 27 ff. BDSG). Diese Einwilligung gilt gleichzeitig als Benachrichtigung im Sinne des Â§ 33 Abs. 1 BDSG. VIII. Gerichtsstand, ErfĂźllungsort und Schlussbestimmungen 1. Gerichtsstand fĂźr alle rechtlichen Streitigkeiten aus den GeschĂ¤ftsbeziehungen mit Kunden, GLH .DXĂ HXWH HLQH MXULVWLVFKH 3HUVRQ GHV |IIHQWOLFKHQ 5HFKWV RGHU HLQ |IIHQWOLFK UHFKWOLFKHV SondervermĂśgen sind, sowie ErfĂźllungsort fĂźr alle sich aus dem VertragsverhĂ¤ltnis ergebenden 3Ă LFKWHQ LVW 6WXWWJDUW 2. FĂźr die Beurteilung der gesamten Rechtsbeziehungen zum Kunden gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. International-rechtliche Bestimmungen sind ausgeschlossen. 3. Sollte ein Teil des Vertrages oder dieser Allgemeinen Lieferungs- und Zahlungsbedingungen unwirksam oder undurchfĂźhrbar sein, so wird dadurch die Wirksamkeit des Vertrages oder dieser %HGLQJXQJHQ LP hEULJHQ QLFKW EHUÂ KUW 6SlWHUH (UJlQ]XQJHQ RGHU $ElQGHUXQJHQ GHV 9HUWUDJHV oder dieser Bedingungen bedĂźrfen der Schriftform, wobei unsere BestĂ¤tigung maĂ&#x;geblich ist.

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