Lean Healthcare: Y su aplicación en el Laboratorio Clínico

Lean Healthcare y su aplicación en el Laboratorio Clínico “Un modelo de mejora continua basado en las personas, para la gestión de procesos del Laboratorio Clínico moderno”

Patricio Riadi M. Consultor Senior Lean Healthcare

Santiago de Chile - 2013

Lean Healthcare y su aplicación en el Laboratorio Clínico: Un modelo de mejora continua basado en las personas, para la gestión del procesos del Laboratorio Clínico moderno.

Patricio Riadi M.* Consultor Senior Lean Healthcare * Triple Certificación Lean, Cardiff University (UK).

Resumen El presente artículo tiene como objetivo la difusión de la filosofía Lean Healthcare y su aplicación en el campo del laboratorio clínico. Lean es un modelo de gestión empresarial con foco en las operaciones productivas, el modelo fue creado en Toyota varias décadas atrás y tras el paso de los años, ha sido adaptado a otros procesos industriales y de servicios, llegando hace más de una década a las instituciones de salud. Lean Healthcare es el nombre con él se conoce a la aplicación de Lean en procesos de salud. Es hoy en día el modelo más exitoso de gestión operacional en este ámbito y actualmente es utilizado como base en programas de calidad, siendo eje de la mejora continua en grandes centros de salud a lo largo del globo, desde donde cientos de exitosos testimonios disponibles en la red confirman sus resultados.

Lean Healthcare descansa en principios bien definidos con la satisfacción del cliente como propósito central, persigue la optimización de los procesos productivos y entrega diversas herramientas para la mejora del servicio a los pacientes, seguridad, calidad, reducción de costos, balanceo de las cargas de trabajo, productividad, etc. En sus pilares destaca un profundo respeto por las personas, tanto pacientes como empleados, por lo que depende de un tipo de liderazgo diferente, integrador, transparente y participativo, en donde cada colaborador ya no es parte de un problema sino una fuente constante de soluciones.

Lean Healthcare promueve una cultura de respeto y trabajo en equipo orientada hacia la mejora continua. El presente artículo busca entregar una visión sobre su aplicación como estrategia operacional y de calidad en el Laboratorio Clínico, tanto en instituciones públicas como privadas y está dirigido a todos quienes buscan la implementación de nuevas metodologías para optimizar la gestión de los procesos, brindando, de esta manera, un mejor servicio al paciente.

Distribución del Artículo: Esta publicación debe ser distribuida de modo gratuito quedando su comercialización totalmente prohibida, cualquier reproducción total, parcial o de los gráficos contenido en ella deberá ser aprobada por el autor. Sus contenidos son de exclusiva propiedad personal y no representan una publicación oficial de Roche Diagnostics Chile.

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El Autor Patricio Riadi M. Chileno, Tecnólogo Médico, Consultor especialista en aplicación de Metodología Lean Healthcare, experto en gestión de procesos y proyectos de automatización de laboratorio clínico. Triple certificación Lean por Cardiff University (U.K), formación en change management y gestión de proyectos. Amplia experiencia en Coaching de equipos de trabajo bajo metodología Lean Healthcare. Consultor estratégico para Roche Diagnostics Latinoamérica en proyectos de transformación y consultoría estratégica. Miembro del International Healthcare Consulting Group de Roche Diagnostics, grupo dedicado al desarrollo y optimización de procesos de laboratorio clínico y consultoría. Ha desarrollado más de 25 proyectos de consultoría en Chile y en el extranjero entre los que se contemplan intervenciones para el Servicio de Salud Pública del Reino Unido (NHS), y proyectos en países como Holanda, Ecuador, Colombia, entre otros.

Linkedin: www.linkedin.com/in/patricioriadi

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CONTENIDOS

Resumen El Autor Contenidos 1.- Introducción 2.- Situación Actual del Laboratorio Cínico 2.1 Foco en la calidad analítica por sobre la gestión de procesos 2.2 Ausencia de Indicadores de gestión operacional 2.3 Muchos jefes pocos líderes 2.4 Debilidad de los sistemas informáticos de laboratorio clínico 3.- Lean Healthcare: Procesos basados en las personas 3.1 Historia 3.2 Los 5 principios de Lean Healthcare 3.2.1 Valor 3.2.2 Flujo del Valor 3.2.3 Servicio en Tiro (Pull) 3.4.4 Flujo Continuo (Flow) 3.4.5 Perfección 3.3 Los 8 desperdicios 3.3.1 Traslado 3.3.2 Inventario 3.3.3 Sobreproducción 3.3.4 Sobreproceso 3.3.5 Defectos 3.3.6 Creatividad no utilizada 3.3.7 Esperas 3.3.8 Movimientos 3.4 Las 6S, Organización del lugar de trabajo 3.5 La celda de trabajo Lean 3.6 El A3 como herramienta de gestión del proyecto 4.- Fases de Implementación de Lean Healthcare 4.1 Compromiso de la dirección 4.2 Comunicación interna 4.3 Definición del plan estratégico y sus indicadores 4.4 Análisis de la cadena de valor 4.5 Definición de los eventos de mejora rápida 4.6 Formación de los líderes de transformación 4.7 Implementación 4.8 Seguimiento El consultor Lean Healthcare

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2 3 4 5 7 7 12 13 14 18 18 22 22 23 24 25 27 28 28 33 34 36 37 38 39 40 43 45 48 53 53 53 53 54 54 54 55 55 56

1.- Introducción:

Smartphone, WiFi, tablet, Facebook, Tweeter, Google, Apple, Microsoft, etc, todas palabras y marcas que ya perecen ser parte de nosotros y de nuestro diario vivir. Todo lo anterior demuestra que la era digital es una realidad y ha cambiado significativamente no sólo los productos y servicios de los que somos consumidores, sino que también la dinámica de nuestras sociedades y felizmente además, nuestra esperanza de vida. Los avances tecnológicos han llegado a las áreas más diversas de nuestras necesidades, siendo la medicina uno de los campos más recurrentes de estos avances tecnológicos en donde la medicina diagnóstica puede ser, sin lugar a dudas, uno de los mejores ejemplos.

El laboratorio clínico ha cambiado, hoy en día los procesos que décadas atrás requerían de muchas horas de trabajo y procedimientos sumamente complejos han sido simplificados gracias a los avances tecnológicos. Los beneficios de tal modernización se han traducido en una mayor cantidad de pruebas diagnósticas, resultados mucho más confiables, un valor clínico mejorado, costos más bajos, y tiempos de respuesta impensados, esto sólo por mencionar algunos aspectos dentro de muchos que podrían quedar en el tintero.

El laboratorio clínico moderno existe en función de sus usuarios (médicos y pacientes), el mejor test diagnóstico será, bajo este punto de vista, aquel que permita al equipo de salud tomar la mejor decisión y de la manera más oportuna, un detalle que podría salvar una vida. Es así como cada año emergen nuevas técnicas. Son estas, hoy en día, más específicas (que disminuyen el riesgo de falsos positivos) y más sensibles (que disminuyen el riesgo de falsos negativos). Por otra parte el diagnóstico por biología molecular avanza a pasos agigantados a costos cada vez más accesibles dando ya luces de una “El laboratorio clínico debe revolución en el diagnóstico microbiológico. En química clínica en tanto, ya es normal el trabajo bajo coeficientes operar en función de los de variación intraensayo menores a 1% mientras las pacientes, así, el mejor test tecnologías por anticuerpos ponen a nuestra disposición diagnostico será aquel que sistemas de inmunoensayos automatizados capaces de aporte el mayor valor clínico al realizar diagnósticos de alta especificidad en menos de equipo de salud y de la 30 minutos. Los sistemas de visualización digital son por otro lado, una realidad que ayudará a reducir la manera más oportuna” variabilidad por usuario en el análisis morfológico de hematología. Así avanzan de la mano también los procedimientos para mejorar la seguridad de los hemo componentes (tecnología NAT – Nucleic Acid Testing). Los procesos automatizados de anatomía patológica por su parte no se han quedado atrás, logrando mejorar cada vez más la calidad de las láminas, mejorando de esta manera el diagnóstico patológico celular en un mundo en donde las tecnologías de la información entregan al laboratorio herramientas operacionales tremendamente poderosas en tiempos en donde la gestión por indicadores es una necesidad impostergable.

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Sin embargo, y pese a tanta evolución, no es poco común encontrar ciertas objeciones hacia la modernización entre quienes vivimos en el mundo del laboratorio, siendo estos uno de los aspectos que no pueden dejar de considerarse dentro de las consecuencias de un proceso de transformación que se ha olvidado de las personas y del rol crucial que éstas cumplen dentro del proceso. Muchas veces las personas rechazarán la implementación de soluciones de alta tecnología movidos por el temor normal a perder sus fuentes de trabajo bajo una distorsionada percepción de amenaza, es un asunto pendiente que no debe alejarse del cuidado de quienes impulsan procesos de modernización. El llamado en este punto es a recordar el rol del laboratorio clínico dentro del proceso diagnóstico y la recuperación de la salud de los pacientes, estaremos de acuerdo en que del laboratorio se espera un resultado oportuno y confiable, que aporte el mayor valor clínico posible al proceso diagnóstico o “La automatización del terapéutico. Es este el propósito que debemos asegurar laboratorio clínico es un ya que será por estos criterios que el servicio del proceso destinado a mejorar laboratorio clínico será evaluado fuera de sus fronteras, el cuidado al paciente, sin la manera como la totalidad del equipo de trabajo se embargo, no puede ser integra y convive con la tecnología existente deberá ser implementada sin integrar al resuelta por todos quienes somos responsables de lo que ocurre al interior, esto debería darse de un modo personal interno en el proceso integrador, que considere las opiniones de todos y en de cambio” donde la transparencia sea un valor común. El principio central que debe moderar las decisiones del laboratorio deberá ser la entrega de un mejor servicio y es así como esta misión debe ser entendida por cada miembro del equipo.

La economía mundial por otra parte, ha impulsado la estandarización de los productos y servicios de manera de beneficiar a los usuarios y entregarles mayor seguridad sobre el pago efectuado, de este modo los gobiernos han propiciado los procesos de estandarización como una manera de regular las consecuencias de una producción descontrolada impulsada por economías de escala. La creación de entidades regulatorias junto con la creación de leyes y códigos apuntan justamente a otorgar mayores garantías y seguridad a los usuarios, dando lugar a la aplicación de normas ISO que impulsen la creación de procedimientos estándar dentro de las instituciones, buscando evitar justamente y en nuestro caso, que la calidad del servicio entregado por el laboratorio dependa de las personas que las ejecutan y los instrumentos y técnicas en uso.

La elaboración de procedimientos estándar (SOP) persigue justamente esa estandarización de los procesos internos. Los estándares creados recientemente por la Superintendencia de Salud en Chile para regular las acciones de los prestadores de salud son solo un ejemplo de estos estándares de servicio que hoy en día se promueven para ser implementados y verificados en las instituciones de salud, felizmente, los laboratorios clínicos no han estado ajenos a estos procesos que buscan asegurar la calidad del servicio ofrecido. Podremos tener diversas opiniones sobre la mejor y más eficiente manera de lograr este objetivo pero hitos como este representan, sin lugar a dudas, un avance importante.

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2.- Situación Actual del Laboratorio Clínico

2.1.- Foco

en la calidad analítica por sobre la gestión de procesos

Varios años han pasado desde que la calidad analítica comenzara a ser un tema recurrente entre los profesionales ligados al laboratorio clínico, los avances obtenidos tras muchos esfuerzos nos llenan de orgullo y nos motivan a seguir mejorando, actualmente si bien aún quedan muchos rezagados que por diversas razones (presión financiera, falta de capacitación, disponibilidad de recurso humano, etc.) aún no han podido implementar medidas de este tipo, si podemos evidenciar que muchos de los laboratorios que hoy prestan servicios a la comunidad poseen, en distintos grados de complejidad, herramientas para asegurar el control de la precisión y exactitud analítica. en Chile por otro lado, algo más de 900 laboratorios participan en el programa de evaluación externa de la calidad del Instituto de Salud Pública (PEEC) y muchos otros participan además adscritos a programas de control externo privados como CAP, RIQAS, Biorad, UK NEQAS, etc. solo por mencionar algunos.

La participación en programas externos permite al laboratorio demostrar su Error Total (ET), uno de los indicadores más fáciles de entender para los médicos como usuarios del laboratorio, siendo uno de los indicadores más representativos “Los clínicos desean un servicio para evidenciar la confiabilidad de sus resultados y rápido, confiable y a bajo costo, de evidenciar la eficiencia de su programa de mejora estas características, la rapidez es continua y acciones correctivas (siempre y cuando el Error Total sea calculado en una base periódica quizás la más importante para los constante). En la otra mano, muchos no se han médicos, quienes podrían estar quedado en este punto y han avanzado hacia el dispuestos a sacrificar algo de uso de gráficos de eficiencia y cálculos de 6 Sigma calidad analítica en pro de como herramientas de gestión y mejora continua.

resultados más oportunos” Robert. C. Hawkins The Clinical Biochemist Reviews

La bioseguridad ha sido también una preocupación de los laboratorios clínicos quienes han debido evidenciar su control para poder obtener los permisos necesarios, hoy en día la legislación Chilena norma además el manejo de los residuos peligrosos mediante los dispuesto en el reglamento REAS (Residuos de Establecimientos de Atención en Salud), dando un importante paso en línea con el cuidado del entorno y un desarrollo sustentable en el tiempo.

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Ahora bien, cuando los clínicos insisten en que los principales atributos por los que los servicios del laboratorio clínico son valorados por sus usuarios corresponden a la prontitud u oportunidad (tiempo de respuesta), la confiabilidad del resultado (calidad analítica) y el valor clínico (menú de ensayos), la pregunta válida que aflora es que estamos haciendo para satisfacer estos atributos? La respuesta en cuanto a la seguridad del resultado es a estas alturas un aspecto bajo control en la mayoría de los casos, el menú de ensayos por otro lado está mayoritariamente condicionado casi en su totalidad a la creación de la demanda necesaria para su financiamiento (medical marketing). Ahora bien, la entrega de un servicio oportuno continúa siendo uno de los desafíos de la gestión operacional actual, y es aquí donde Lean Healthcare asoma como una herramienta transversal invaluable no solo hacia la búsqueda de un servicio más expedito sino como un modelo de mejora “Los beneficios de una adecuada continua que busca fortalecer la seguridad de gestión de procesos de laboratorio los resultados y convertirse en un modelo de Cuantos laboratorios clínico no solo se traducen en un gestión sustentable. conocen sus tiempos de respuesta actuales? mejor servicio al paciente, sino que Cuantos laboratorios tienen claro cuál es el contribuyen además, a ahorros tiempo de respuesta que deberían asegurar? significativos en en la economía de la Cuantos laboratorios tienen en cuenta este aspecto de la calidad del servicio al replantear institución entera. su organización interna? La respuesta, por lo que hemos podido evidenciar tras actividades de consultoría en más de 20 de los laboratorios más desarrollados del país, nos aclara que es un tema aún pendiente y que debemos impulsar.

En este punto, alguien se podría estar preguntando porque darle tanta importancia al tiempo de respuesta y la aclaración es simple, porque es el aspecto más importante para quienes definen la calidad del servicio entregado por los laboratorios (médicos y pacientes). Por años los responsables del laboratorio clínico se han focalizado en la calidad analítica pensando que es un diferenciador importante y no se han equivocado, pero este paradigma nos ha mantenido ajenos a la principal necesidad de quienes aseguran la sustentabilidad de nuestras organizaciones, a continuación 3 ejemplos para ilustrar la importancia de la gestión de procesos en el laboratorio clínico moderno:

Ejemplo 1 Hospital Regional Público, Servicio de Urgencia Un paciente arriba al servicio de urgencia bajo sospecha de Infarto Agudo al Miocardio, la totalidad de los box están colapsados con pacientes de igual gravedad, el tiempo de espera aproximado para el paciente asciende a las 3 horas antes de que ingresen las 18 personas que han arribado antes que él. Al consultar al interior de la unidad de urgencia se informa que pacientes en 4 de 6 boxes están a la espera de un resultado del laboratorio. Al continuar hacia el 8

laboratorio se podría evidenciar una de las situaciones siguientes en relación al manejo de las muestras urgentes: Fueron cargadas al analizador junto con muestras de pacientes de policlínico (no urgentes), su tiempo de proceso de esta manera, será mayor; No tienen ninguna identificación visual que las destaque como urgentes y aún permanecen detenidas en un mesón; Han arribado en medio de un cambio de turno y nadie les ha prestado atención aún; La técnica no estaba controlada en el instrumento y la muestra está en espera de los resultados del control.

Finalmente el tiempo de respuesta para Química Clínica en el laboratorio se ha calculado en 90 minutos (el tiempo de análisis es en este caso, de solo 10 minutos). De este modo cada paciente en el box de urgencia permanecerá 90 minutos solo en espera de un resultado de laboratorio, bajo observación hasta poder emitir un diagnóstico. El paciente arribado con sospechas de IAM no ha sorteado la espera y ha fallecido tras 2 horas esperando.

En el ejemplo anterior es evidente que el cliente interno calificará un tiempo de respuesta para química clínica de 90 minutos como deficiente, si bien el resultado recibido estaba respaldado por sólidos indicadores de calidad analítica, “Si bien un resultado de este pierde su valor clínico al llegar tantos minutos tarde.

Una vida se pudo haber salvado al reducir el tiempo de laboratorio puede estar respuesta a 50 minutos ya que un diagnóstico más rápido respaldado por sólidos de los pacientes en atención hubiese aumentado la procedimientos de control rotación de pacientes al interior del servicio de urgencia y analítico, este pierde gran muy probablemente, el paciente fallecido hubiese podido parte de su valor clínico si no ser atendido antes habiendo recibido un diagnóstico y es emitido dentro del tiempo tratamiento oportuno. El laboratorio le habría salvado la vida y una adecuada gestión de procesos internos esperado” hubiese sido la causa del éxito. El servicio del laboratorio como unidad de apoyo clínico estaría de este modo 100% en línea con los objetivos de la institución.

Ejemplo 2 Clínica Privada, Servicio de Hospitalización 7:25 Hrs. AM. Una enfermera del servicio de medicina procede a tomar 2 muestras de sangre de su paciente, un tubo Lila y un tubo amarillo con gel separador. La muestra es trasladada al laboratorio para su análisis, al arribar, la muestra es recepcionada a las 7:58 Hrs. ingresada al sistema informático del laboratorio, etiquetada e inicia su proceso de preparación cerca de las 8:15 Hrs. En la unidad de preparación, el tubo rojo permanece 25 minutos detenido en un mesón en espera de iniciar la centrifugación, ya que antes que el tubo pueda ser procesado existen 120 muestras en espera correspondientes a la Toma de Muestra Ambulatoria, que a esa hora de la mañana concentra una gran cantidad de pacientes que han llegado en ayunas pese a que muchos de ellos solo viene por pruebas hormonales o infecciosas que no requieren ayuno. El tubo rojo es centrifugado a las 8:40 y a las 8:50 ya está disponible para ingresar a análisis, sin embargo la gradilla que lo transporta está en espera mientras otras 6 muestras son alicuotadas en muestras secundarias. A las 9:20 Hrs, y pese a que la muestra está disponible, la gradilla que 9

la transporta continúa en espera hasta que la gradilla de hematología complete los 100 tubos, “es la manera como siempre se han hecho las cosas aquí” diría alguien. Finalmente a las 9:32 Hrs las muestras son entregadas en las secciones respectivas, al recibirlas el profesional a cargo del análisis en química clínica solo diferencia 2 tipos de solicitudes, las urgentes (servicio de urgencias y solicitadas como urgentes) y no urgentes (Todo el resto de los pacientes, ambulatorios y hospitalizados). Las muestras urgentes están siendo procesadas en el analizador de uso exclusivo para urgencias y las otras deben esperar a que el analizador para muestras de “rutina” finalice el proceso de control de calidad interno que se ha iniciado a las 9:00 AM tras la carga de reactivos. 10:10 Hrs. Los resultados de control de calidad interno están listos y comienzan su validación. 10:45 el equipo está operativo y comienza la carga de muestras, nuestro tubo rojo está en la posición número 128 en una gradilla que además de muestras de pacientes hospitalizados contiene una mayoría de muestras de pacientes ambulatorios que probablemente retirarán el resultado a través del sitio web de la clínica 4 días después. Finalmente la muestra ya cuenta con resultados a las 11:58, 4 horas después de su llegada al laboratorio. Durante la validación de resultados, el profesional a cargo advierte que un examen está mal solicitado y debe eliminarse del informe, la solicitud de remoción es derivada al encargado de la sección. La orden queda sobre una bandeja bajo una señalización que indica “pendientes”. Tras la corrección del error el examen de química clínica es validado a las 14:58 min. 6 Horas después de su arribo.

El tubo lila por el contrario estaba validado a las 10:10 AM pero no pudo ser informado ya que el software del laboratorio no cuenta con la opción de pre-informes.

Lo curioso y accidentado del caso no es nada inventado ni mucho menos producto de la ficción, corresponde a un ejemplo de casos que ocurren día a día en muchos laboratorios de nuestro país y el mundo. Volviendo a nuestro paciente en el servicio de medicina, una mujer de 42 años en recuperación por una anemia hemorrágica controlada, es importante destacar que su médico tratante realizó la ronda por el servicio a las 11:00 Hrs, como de costumbre. Al no contar con los resultados de los exámenes de la paciente esta deberá permanecer un día extra ocupando una cama en el servicio, el medico al realizar la visita preguntó por los exámenes expresando su interés por hemograma, pese a que este resultado estaba disponible en el laboratorio, este no apareció en la pantalla de la estación de enfermería ya que la totalidad de los resultados de la orden no estaban validados por el laboratorio. En resumen, nuevamente una cadena de procesos mal estructurados, prioridades no establecidas, control visual inexistente, sin considerar además que el analizador de rutina estaba en mantenimiento durante la hora de mayor demanda, una actividad no prioritaria que debería programarse en otro momento. En este caso, el laboratorio emitió un resultado pero nuevamente no fue oportuno y su valor clínico fue deficiente ya que evitó el alta un día antes de tal manera de haber liberado la cama para otro paciente, por el contrario se trasladó un costo adicional al paciente y la consecuente pérdida de oportunidad para la clínica.

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Ejemplo 3 Red Privada de Laboratorios, Unidad de Toma de Muestras Un paciente arriba a una toma de muestras ambulatoria de una red privada de laboratorios que queda camino a su trabajo y le es, por este motivo, más cómoda. Son las 8:15 AM y como era de esperarse está en ayuno, al entrar ve que hay cerca de 45 personas en espera y toma un número de atención mientras con su mirada observa la pantalla que indica el número que está siendo atendido. Confirma que hay 37 números antes del suyo. Tras 34 minutos el turno ha llegado y se acerca al módulo de atención en donde completa el trámite de pago que tarda 7 “El tiempo de espera en la toma minutos, tras lo que le indican que ahora debe de muestras es el atributo de esperar el llamado al box de toma de muestras, el servicio más valorado por el paciente mira su reloj y teme por llegar tarde al paciente, es por lo tanto, una trabajo, solo pidió una hora de permiso. Tras 25 prioridad de la gestión de minutos es llamado al box de toma de muestras, procesos del laboratorio” minutos atrás el paciente ya había asumido que llegaría tarde al trabajo. Al ingresar a la toma de muestras advierte que 3 de los 9 box de atención están vacíos, no entiende mucho el motivo pero avanza rápido hacia el box desde donde ha sido llamado. Tras una excelente y cordial atención por parte del técnico paramédico que le realiza la punción, sin haber sufrido absolutamente ninguna molestia y tras haber estado en el recinto por 71 minutos, el paciente se retira con un papel y las claras indicaciones de como retirar sus resultados.

Al llegar a su oficina comenta con sus colegas las razones de su atraso, uno de sus compañeros le indica que producto de un control deberá también asistir al laboratorio y pide referencias del lugar en donde se atendió, Malísimo! Replica el recién llegado, demoré más de una hora.

En este ejemplo quiero contrarrestar la percepción de servicio con la que se ha quedado el paciente producto del tiempo que debió esperar, con los esfuerzos del laboratorio por instruir al personal en la calidez de la atención y la técnica de punción, no digo con esto que sean “La ausencia de un control de aspectos que se deban descuidar ni mucho menos, sino volver a recalcar que el servicio debe planificarse en las operaciones basada en función de lo que los pacientes valoran y no de acuerdo indicadores, demuestra el a lo que la dirección del laboratorio pueda estimar como retraso de los laboratorio prioridad, ya que como en este ejemplo, esta prioridad clínicos en materia de gestión puede estar mal establecida.

de procesos”

Probablemente los costos asociados a la imagen del local y a la instrucción del personal sean mucho mayores que un estudio de balance de capacidades de proceso y tiempos de respuesta que entregue medidas simples y de bajo costo que ayudarían a reducir considerablemente el tiempo de espera y establecería la capacidad máxima de atención. Todas acciones que apuntan directamente a mejorar los atributos que el paciente considera importante, un real concepto de valor agregado, tal como la filosofía Lean Healthcare lo explicará más adelante.

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“El laboratorio debe considerar en todo momento quienes son sus clientes y que atributos esperan estos del servicio, un paciente ambulatorio que tarda 2 horas en salir de la toma de muestras se retirará con una pésima percepción de la institución, sin importar cuantos recursos se hayan invertido en asegurar la confiabilidad de los resultados”.

2.2.- Ausencia de indicadores de gestión operacional

“No pretendas controlar lo que no puedas medir”, recurriendo a las palabras del filósofo organizacional austríaco Peter Drucker, en relación a la importancia de contar con indicadores que permitan evaluar objetivamente la evolución del rendimiento, costos, variabilidad, precisión, exactitud, etc. Hoy en día el mercado ofrece una amplia gama de herramientas para apoyar la gestión de calidad analítica del laboratorio clínico, así, son diversos los parámetros medibles Incluidos en diversos protocolos como los de la NCCLS para guiar a los laboratorios sobre cómo elaborar un indicador y controlar su evolución. Sin embargo, el desconocimiento y vacío que existe actualmente, no solo en Chile sino a lo ancho del globo en cuanto a los indicadores de rendimiento operacional (performance - KPIs), da cuenta del foco que el laboratorio clínico ha venido otorgando a los temas relacionados a la mejora de la calidad analítica en perjuicio de los aspectos relacionados con el tiempo de respuesta y costo/beneficio asociados (gestión de procesos y costos). Probablemente porque como se ha mencionado, este no ha sido un aspecto relevante para las jefaturas de los laboratorios y en donde las causas podrían ser varias: Ya sea por una formación primordialmente científico/biológica de quienes lideran los procesos; por una percepción errónea de lo que valoran los clientes (médicos y pacientes); por la filosofía del aislamiento tan propia de los laboratorios y potenciada aún más por el propio aislamiento físico que lo han convertido en una caja negra; Por falta de instancias de diálogo y revisión, por poca difusión de los proveedores sobre las nuevas tendencias mundiales en cuanto al diagnóstico in vitro, por layouts (plantas físicas) anticuados que promueven el trabajo en Islas analíticas, etc.

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2.3.- Muchos jefes pocos líderes

Podemos definir a un jefe como el “Los líderes inspiradores no solo individuo a quien un grupo de personas presta comunican el “qué hacer” y el “cómo obediencia. Esta obediencia proviene, en la hacerlo”, sino que conectan además mayoría de los casos, de una estructura el “porque hacerlo”, de esta manera jerárquica establecida por terceros. Un líder, por las personas comparten principios el otro lado, es cualquier individuo a quien otro grupo seguirá voluntariamente. Es común que con la institución y sentirán que los subalternos sepan a quién deben obedecer y hacen lo correcto” que funciones cumplir, sin embargo, es muy Simon Sinek – “How great leaders inspire action” probable que no se “sientan” cómodos www.ted.com siguiéndolo, recalcamos el “sientan” para abrir en este punto un nuevo debate, hay quienes afirman que la relación líder-seguidor está sustentada por principios comunes, “sigo a quien comparte mis propios principios”, “sigo a aquél con quién me siento identificado”, “sigo a aquél que persigue lo mismo que yo”. De este modo, es probable que un grupo de individuos se “sienta” cómodo siguiendo a un líder aún cuando la estructura jerárquica no lo indique, ni de ellos se exija ninguna función. Este tipo de relaciones será mucho más productiva ya que ha logrado conectar los principios que un grupo de personas guardan en común, la obediencia en este tipo de relaciones es entonces, solo el efecto de una decisión personal voluntaria de quién ha encontrado una motivación verdadera en la tarea asignada. Como afirma Simon Sinek, las organizaciones tradicionales comunican a sus empleados el “que hay que hacer” y el “cómo hay que hacerlo” , pero fallan sin embargo, en conectar el “porque lo tienes que hacer”. Un “porqué” que radica en los principios personales. El “qué “Se suele afirmar que las personas hacer” es propio, dice Sinek, del cerebro rechazan el cambio, mentira!!! Las racional (neocortex), el “como “ y el “porque” personas adoran los cambios, pero son función del cerebro básico, del cerebro emocional, del componente límbico, es por esto solo cuando han tenido la opción de que la metodología Lean Healthcare promueve decidir qué cosas cambiar o cuando un liderazgo integrador, participativo, abierto y se les ha informado sobre los transparente, en donde cada miembro del equipo se “sienta bien”. motivos.

Tim Troyer – Consultor de Liderazgo Estadounidense.

Las jefaturas y coordinaciones de los laboratorios clínicos recae con frecuencia en Tecnólogos Médicos, Médicos, Bioquímicos o Químicos Farmaceúticos, los cuales tienen en común la carencia de formación en asuntos de gestión organizacional, liderazgo, habilidades de comunicación y manejo del cambio. Todas habilidades necesarias desde el punto de vista directivo, un ámbito en donde muchas jefaturas encuentran actualmente un alto grado de oposición para instaurar las mejoras necesarias, en un hecho que es aún más acentuado en el sistema de salud púbica, en donde el poder de las 13

organizaciones sindicales es muchas veces la piedra de tope para la ejecución de cambios evidentemente beneficiosos, cambios que sin lugar a dudas mejorarían el servicio a los paciente.

De este modo la habilidad negociadora de los lideres es vital y debe comenzar por comunicar y alinear a todo el equipo de trabajo hacia los objetivos de la organización, la comunicación abierta y transparente es en este punto una conducta impostergable. Cambiar el tipo de liderazgo hacia uno integrador, suportativo y abierto, es el camino más seguro hacia la sustentabilidad de la organización, sólo de esta manera el laboratorio podrá evolucionar y adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes y a una medicina diagnóstica que día a día avanza un paso más hacia una medicina personalizada.

2.4.- Debilidad de los sistemas informáticos de laboratorio clínico Si bien finalmente los grandes proveedores de tecnología diagnóstica están logrando alinearse con las necesidades de los laboratorios, el desarrollo de herramientas informáticas es aún un desafío para la mayoría de los laboratorio de mediano y bajo tamaño, para quienes la gestión de los datos continúa siendo un verdadero dolor de cabeza. El laboratorio clínico es diariamente una fuente inagotable de datos clínicos, fechas, horas, exámenes, resultados, valores críticos, etc. Día a día el laboratorio incrementa una base de información de extremado valor que en la mayoría de los casos se pierde por la ausencia de sistemas de soporte informáticos ad-hok, en donde quizás el caso más común sea tan simple como la ausencia de sistemas de generación de etiquetas (código de barras) en el lugar de origen de la muestra, como ocurre con algunos servicios clínicos en hospitales públicos o muestras provenientes de consultorios externos. De este modo gran parte del tiempo de proceso preanalítico para muestras de pacientes hospitalizados en hospitales chilenos y latinoamericanos se gasta en la espera para que estas muestras sean “digitadas” e ingresadas de este modo al sistema informático, un requerimiento para poder continuar el proceso. Un paso simple y de bajo costo, pero que requiere un trabajo compartido entre expertos en informática tanto de la institución (Hospital), como del proveedor del LIS (Laboratory Information System) , un paso en donde muchas veces estos requerimientos quedarán entrampados.

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Es común que debido a los modelos contractuales de los laboratorios clínicos basados en su mayoría en modelos de comodato (arriendo), coexistan instrumentos de diferentes marcas y proveedores, los cuales en algunos casos no guardan ninguna relación con el LIS, lo que dificulta la conectividad y gestión de los datos. El modelo de conectividad del laboratorio moderno se beneficia de este modo con una estructura de datos bidireccional con 3 componentes básicos interconectados:

1.- LIS



2.- Middleware

 3.- Analizador

Una estructura informática de este tipo permite que múltiples analizadores de diferentes marcas se mantengan comunicados con el sistema informático del laboratorio (LIS) a través de un Middleware (software de conectividad) el cual a su vez gestiona los datos y centraliza la comunicación con el LIS. Las funciones de cada componente son de este modo:

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Analizadores: Generación de resultados

-

Middleware: Gestión de tiempos de proceso, reglas de validación, conectividad.

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Sistema Informático del Laboratorio (LIS) : Interacción con los usuarios internos, reportes de resultados.

“Los sistemas informáticos y la accesibilidad de los datos han venido siendo un dolor de cabeza para la mayoría de los laboratorios clínicos, es una deuda tecnológica aún pendiente para la mayoría de los laboratorios de mediano y bajo tamaño”

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Figura 1: Estructura de datos del Laboratorio Clínico Moderno

En la medida en que los laboratorios cuenten con herramientas informáticas para poder con un click, identificar las muestras con retraso, identificar las muestras en traslado, establecer cuáles son las procedencias de sus muestras y la cantidad de cada grupo, analizar la tasa de arribo de muestras y peaks de demanda, establecer mapas y tiempos de proceso etc., estaremos dando una mano gigante a la verdadera mejora continua y gestión por indicadores. Recordar en este punto que contar con un “registro” (libro, planilla, etc.), solo se convierte en “indicador” (herramienta de gestión) cuando se cuenta con un medio para su análisis periódico y puede ser entonces convertido en un número, tabla o gráfico.

Durante las líneas anteriores he intentado poner sobre el papel una visión personal sobre la situación actual de los laboratorios clínicos en Latinoamérica. Si bien los puntos tratados han sido recurrentes en distintas realidades y países, es también cierto que muchos laboratorios, sin importar su tamaño o complejidad, han logrado sortear con gran éxito las problemáticas levantadas en este artículo, convirtiéndose en verdaderos ejemplos en cuanto a calidad de servicio y confiabilidad de los resultados.

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Si bien, gran parte de los puntos son compartidos con nuestros pares europeos y norteamericanos en distinta medida, quienes dicho sea de paso, gozan de inversiones estatales per cápita en salud que superan en 4 veces (Europa) y 8 veces (EE.UU) la nuestra, no caben en discusión los problemas propios de la gran cantidad de laboratorios pequeños que aún no cuentan ni con los medios para establecer un programa de control de calidad interno, etiquetación por códigos de barras, ni mucho menos sistemas informáticos del tipo middleware.

Sin embargo, y sin excepción, los laboratorios clínicos, independiente de su tamaño y complejidad, dependen de las personas que en ellos se desempeñan para la gestión de sus procesos productivos, así, su evolución y sustentabilidad dependerá del grado de compromiso que estos colaboradores logren con los objetivos de la organización.

A continuación se ofrece una introducción hacia el modelo Lean Healthcare y su aplicación en el laboratorio clínico como sistema de gestión operacional y mejora continua, un modelo basado justamente en una palabra que hemos estado dejando de lado…“las personas”.

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3.- Lean Healthcare: Procesos basados en las personas

3.1 Historia: Desde la industria automotriz hasta el cuidado de los pacientes Nos trasladamos a la década de los 50’s, Japón, sufría por esos días las dificultades de la destrucción provocada por la segunda guerra mundial, en este contexto y buscando acelerar el proceso de reconstrucción, la Unión Japonesa de Científicos e Ingenieros (JUSE), invita a un estadista estadounidense llamado William Edwards Deming a dictar cursos y charlas a cientos de ingenieros japoneses para introducirlos en el control estadístico de procesos (SPC – Statistical Process Control), sobre el cual Deming había venido trabajando hacía varios años. De esta manera los japoneses adoptan las enseñanzas de Deming como base para asegurar la calidad de sus productos y servicios, integrando la creación de indicadores en sus procesos productivos en lo que llamarían “la manera de entender lo que las máquinas dicen”. De este modo adoptarían el circulo PDCA o “Ciclo de Deming” ( Plan-Do-Check-Act) (Planificar, Implementar, Verificar y Actuar) como base de sus procesos productivos y de mejora continua. Deming sería luego llamado el “Padre de la Calidad” y considerado según muchos, el “Padre de la Tercera Revolución Industrial”.

Las ideas de Deming llegarían de este modo a Taiichi Ohno, jefe de producción de Toyota por aquellos años, y en quién recaía la difícil tarea de fortalecer a una compañía que debía enfrentar las limitaciones de una economía debilitada y de una fuerte demanda por una alta variedad de productos. Como satisfacer tanta demanda con tan poco? Era la pregunta que se hacía Ohno, llegando a concluir uno de sus principales aportes al sistema productivo de Toyota, en donde el problema se resolvía produciendo solo “La metodología Lean, cuando existía un cliente dispuesto a comprar nacida en Toyota, se basa al (producción en tiro, “el cliente tira”). El producto igual que 6 Sigma, en el ciclo terminado, por otro lado, debía estar diseñado según lo PDCA de William E. Deming, que el cliente deseaba (su percepción de valor) y no de considerado el padre de la acuerdo a lo que la definición interna del producto había contemplado. De este modo se debían eliminar todos calidad.” aquellos aspectos del proceso productivo que no aportaban “valor” al producto, a los que más tarde llamaría como “muda” del japonés “desperdicio”. Para moderar estos procesos de optimización Toyota requería de un método ordenado, simple, visual y que permitiera llevar el control de la gestión de mejoras, Ohno recurre así al bien conocido ciclo de Deming y crearía el A3, una herramienta de gestión de proyectos representada por un trozo de papel, tamaño A3 (de ahí su nombre) en el que se resumirían las 4 fases del ciclo de mejora de Deming. Planificar, Implementar, Veríficar y Corregir.

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Buscando encontrar nuevas oportunidades para optimizar la producción automotriz, Toyota envía a Taiichi Ohno a visitar a un gigante americano en búsqueda de nuevas ideas, Ohno visita entonces una de las plantas de Ford Motors Company en donde entiende las dificultades de la producción en Lote, propia de las economías de escala. El ingeniero Japonés asume que para Toyota el sistema no es viable ya que el mercado japonés era mucho menor, tomando esto en cuenta, el lujo de un stock detenido no era posible para los japoneses, como solución, Ohno acierta en que estableciendo un flujo 1 a 1 se lograba eliminar la necesidad de un stock y se agilizaba el proceso productivo. El flujo (flow) sería de esta manera, otro de los principios que implementaría a su regreso al Japón creando lo que se conocería más tarde como sistema de producción “Just in Time” (JIT), que promovía un proceso productivo en el que los productos terminados llegaran a los clientes solo en el momento y cantidad en que eran requeridos. Las operaciones productivas dependerían de esta manera de la demanda del mercado.

Es así como durante estos años Toyota no solo trabajaría en la búsqueda del mejor diseño para sus operaciones productivas, sino que habría de considerar a sus empleados, y sus ideas, como un pilar clave en la búsqueda de la mejora continua genuina. La cultura del cero error sería introducida y potenciada entre los funcionarios y la búsqueda de nuevas mejoras a través de la formación de equipos de trabajo de reunión periódica se haría una costumbre que terminaría transformando la cultura de la organización, dentro de la cual, cada persona tendría la oportunidad de aportar un pequeño grano de arena hacia el objetivo final, y en donde cada empleado entendería su trabajo como un aporte, valorado por el cliente, hacia el producto terminado. Este hecho sería más tarde definido como “el flujo del valor” y sería otro de los diferenciadores de Toyota frente a otros tipos de empresas, el respeto por las personas se presentaba de este modo en el centro de la gestión operacional y sería más tarde identificada como una de las claves del éxito del modelo del gigante automotriz japonés.

El sistema de producción de Toyota y todos los aspectos que lo harían tan eficiente serían conocidos más tarde como el “Toyota Production System” (TPS) y la modalidad “Just In Time” se perpetuaría en el tiempo como la brillante creación de Taiichi Ohno y su equipo, que llevaría más tarde a Toyota a convertirse actualmente en el fabricante de automóviles más grande del mundo.

Luego nos trasladamos a los años 90’s, cuando 3 investigadores del MIT- Massachusetts Institute of Technology (Womack, Jones y Roo), publicarían un trabajo de investigación de 5 años de duración y 5 millones de dólares de presupuesto, sobre el sistema productivo de Toyota, en un libro titulado “The Machine That Changed the World” (“La máquina que cambió el mundo”) , en el cual explicarían en detalle las características del sistema de producción del gigante japonés junto con las claves de su éxito.

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Los autores se referirían en su publicación al concepto de Muda o “desperdicio” usado por Toyota, como cualquier actividad del proceso que no agrega al producto un atributo valorado por el cliente final, por lo que llamarían luego a estas actividades basura como “grasa” que hace más complejo o abultado el proceso productivo, el cual volvería a ser “LEAN” (del inglés “esbelto”), al eliminarse todas estas actividades basura. Los desperdicios o “grasa” a la que hacen referencia los autores del MIT, son los desperdicios que Toyota y sus empleados buscaban eliminar cada vez que los equipos de trabajo se reunían a discutir el modo de mejorar los procesos actuales. Nace de esta manera y por primera vez la palabra “Lean” (Esbelto), para hacer referencia al sistema productivo de Toyota.

“Lean, del inglés “esbelto”, es la denominación que un grupo de investigadores del MIT darían en los años 90’s al sistema productivo de Toyota, haciendo referencia a un modelo que se enfoca en la remoción de los “desperdicios” o “grasa” de los procesos (todo lo que no agrega valor para el cliente).”

En los años siguientes la popularidad del pensamiento Lean (Lean Thinking) traspasaría las fronteras de la industria automotriz extendiendo el modelo hacia otros procesos de manufactura y líneas productivas. Con el paso del tiempo y avalados en el éxito del gigante Japonés y de muchos otros que se iban sumando, Lean sería implementado no solamente en el área de manufactura, sino que sería llevado también al área servicios en donde ha logrado transformar la manera como se gestionan las operaciones en distintos ámbitos. El área salud no ha estado ajena a este contagioso espíritu de mejora continua integradora, y ya son incontables los testimonios de exitosos procesos de transformación bajo el modelo Lean Healthcare en instituciones de Salud.

En voz de quienes lo han vivido en su correcta dimensión, el modelo Lean deja los límites del área productiva para convertirse en un modo de pensar y vivir. Lean vuelve a considerar el respeto por las personas y su trabajo, lo simple, lo visual, la transparencia y el dialogo integrador.

En su camino ha logrado convertir a los antiguos jefes en genuinos líderes y es hoy en día una verdadera filosofía de excelencia operacional que asegura sustentabilidad, un proceso de transformación apoyado por los líderes pero que toca hasta el nivel más básico de la jerarquía de la organización, ahí en donde los procesos tienen lugar, en donde las estrategias se conectan finalmente con los pacientes.

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A continuación se desarrollarán algunos de los elementos básicos sobre los que descansa el pensamiento o filosofía Lean. El objetivo es entregar al lector una idea de los conceptos que debemos manejar para implementar Lean Healthcare en el laboratorio clínico.

Finalmente se explican los detalles del proceso de implementación, sus requerimientos y algunos aspecto claves que podrían marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso de un objetivo

Los elementos claves que se exponen son:

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Los 5 Principios de Lean Healthcare: Aspectos claves que se deben entender sobre la organización del proceso productivo bajo la mirada Lean.

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Los 8 Desperdicios:

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La 6 S: Relacionado al modo como se dispone el lugar físico de trabajo y los materiales

Todos los tipos de “grasa” o actividades “basura” que comúnmente forman parte de un proceso y que no aportan valor agregado al paciente.

necesarios.

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La Celda Lean: El concepto de unidad productiva Lean y sus componentes esenciales.

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El A3: La herramienta de gestión del proyecto Lean.

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3.2.- Los 5 principios de Lean Healthcare

Lean es una filosofía de mejora continua y de gestión de procesos que, si bien tiene su origen en el campo de las operaciones productivas, con los años ha ganado terreno y hoy es considerada un modelo de gestión estratégica. Si alguien tuviese que asociar lean a una palabra, esta podría ser “el valor”, el modelo cuenta con 5 principios siendo el valor el primero y más trascendente de ellos, los principios de la filosofía se explican a continuación:

3.2.1.- Valor: Desde los tiempos de Taiichi Ohno la principal característica del modelo fue enfocar todas las actividades en el concepto de valor. El valor es, bajo términos Lean, definido por el cliente y no por la empresa, como valor podemos entender “cualquier atributo del producto o servicio por el cual un cliente estará dispuesto a pagar o que hará que el cliente nos prefiera” de esta manera y al analizar el proceso productivo podremos encontrar actividades o pasos que efectivamente agregan valor al producto o servicio y otras que no aportan absolutamente nada o que tal vez aportan atributos que no son de interés del cliente, estas últimas no aportan ninguna ventaja competitiva y son consideradas por lean como “desperdicios” o “grasa”.

Al llevar este concepto al laboratorio clínico debemos meditar en primer lugar sobre quienes son nuestros clientes, o en otras palabras, quienes son los que juzgarán el servicio prestado por el laboratorio, concluiremos así que estos se dividen en 2 grupos: Clientes internos (médicos, enfermeras y equipo de salud) y clientes externos (pacientes). Luego el análisis deberá seguir hasta determinar cuáles son los atributos que nuestros clientes valoran, aquí probablemente nuestro acuerdo nos llevará a concluir que los médicos requieren un resultado oportuno (en el tiempo adecuado) y confiable (seguro) y “El valor es el principio ensayos que efectivamente estén disponibles formando fundamental de Lean, todas parte del menú de pruebas del laboratorio, ya sea las actividades internas deben localmente, o a través de derivación.

orientarse hacia la satisfacción de los clientes, en nuestro caso, pacientes y médicos”

Los pacientes por otro lado buscarán un servicio de calidad (buena punción, sin esperas, con información accesible, etc) y como en todo orden de cosas, a un buen precio. Algunos de los lectores podrán estar pensando en este momento en donde queda la importancia de la confiabilidad de los resultados (llamémosle calidad analítica, error total, o como se prefiera), y la invitación es aquí a responder la siguiente pregunta, ¿Es el paciente quién juzga la confiabilidad de un resultado, o es el médico? Los pacientes, por lo general, rara vez tendrán los conocimientos técnicos para juzgar la confiabilidad y seguridad de un resultado de laboratorio clínico. Si este es el mensaje que el laboratorio busca entregar desde el punto de vista del marketing, podrá ser mejor entendido por los pacientes a través de un sello de acreditación, o certificaciones de calidad, que probablemente lleven al paciente a elegir uno u otro laboratorio, 22

pero en diversas discusiones sobre este tema hemos llegado a la misma conclusión, el paciente (y en mayor medida el paciente ambulatorio) valora más el servicio y el costo, dejando el juicio sobre la confiabilidad del resultado en las manos de su médico tratante. Esto se confirma día a día cuando diversos pacientes recurren a uno u otro laboratorio únicamente por sugerencia de su médico tratante, una conducta que esperamos comience a ser abandonada en la medida en que los pacientes comiencen a entender los procesos del laboratorio clínico, el rol de los profesionales que conformamos este mundo será clave en la creación de estas confianzas.

3.2.2.- Flujo del Valor El segundo principio se relaciona con el modo como esta percepción de valor es compartida por cada miembro de la organización, el valor se incorpora a través de cada paso del proceso productivo convirtiéndola en una cadena, la cadena de valor o el flujo del valor (value stream), así cada participante del proceso asume y entiende su rol dentro del proceso comprendiendo su aporte al valor sobre el producto o servicio final.

En el laboratorio clínico, el valor comienza a fluir desde el momento en que un médico solicita un examen de laboratorio, ahora si bien la responsabilidad en esta parte del proceso radicará en los encargados de realizar la toma de la muestra, siendo muchas veces personal externo al laboratorio (en los casos en que las muestras son recolectadas por personal de los diferentes servicios clínicos), estas personas están igualmente conectadas con el flujo del valor y deben asumir su rol en el proceso “El concepto de valor debe fluir a través de diagnóstico. Por lo tanto, es recomendable que todo el proceso productivo y ser entendido sumamente personal ajeno al laboratorio participe por todos quienes participan en él” en este tipo de análisis de cadenas de valor, aportarán sin duda una visión externa hacia el proceso, entenderán cómo funciona el laboratorio y permitirá al laboratorio conocer las limitantes que tienen lugar fuera de sus fronteras. El flujo de valor continuará así en los distintos pasos del proceso, toma de muestras, traslado, recepción, preparación, análisis y post análisis, por resumir de alguna manera el proceso completo.

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Figura 2: El proceso productivo del laboratorio clínico y los componentes del TAT (Turn Around Time) o tiempo de respuesta.

T0: Tiempo de Espera de Atención (Fase Administrativa) T1: Tiempo de Transporte (Fase Preanalítica) T2: Tiempo de Preparación (Fase Preanalítica) T3: Tiempo de Análisis y Validación (Fase Analítica y Post Analítica) TAT: Turn Around Time (Lead Time, Tiempo de Ciclo, Tiempo de Respuesta o Tiempo de Proceso)

3.2.3.- Servicio en Tiro (Pull) Una vez identificado el valor y los procesos a través de los cuales este fluye dentro de la organización, se debe diseñar el proceso productivo en función de la demanda. Producción o servicio en tiro o pull (del inglés “Tirar, Jalar”) se refiere a que el proceso productivo debe iniciarse solo al existir demanda real y no tras la llegada de materias primas (sistema “push” o de empuje), ya que de esta última manera terminará casi sin excepción en la generación de un stock detenido al final de la línea productiva.

Lo llevamos ahora al laboratorio clínico, un sistema tradicional “Push” o de empuje será aquel en el que las muestras de pacientes ambulatorios son procesadas a medida que arriban (push) retrasando el proceso de las muestras urgentes, en este caso estaríamos en presencia de un flujo único no diferenciado. Muchas veces vemos que el solo hecho del arribo de tubos empuja o inicia el proceso productivo, tras unas horas los resultados o productos del laboratorio, estarán disponibles y se convertirán en “stock informático”, ya los clientes que requieren estos 24

resultados aún no los han solicitado, y es muy “El proceso debe priorizar a los probable que los requieran varios días después. Con pacientes internos por sobre los esto no quiero decir que estas muestras queden ambulatorios ya que son los postergadas para los días siguientes sino que den paso al flujo de muestras prioritarias de pacientes primeros quienes se encuentran internos (urgencias y hospitalizados), dando lugar a a la espera de un resultado flujos diferenciados. La prioridad del proceso bajo el oportuno, así el concepto de concepto de tiro o “Pull” está dada por el momento “Tiro” debe ser entendido por los en que un resultado es requerido, para el caso de los colaboradores” pacientes internos, el resultado del examen es el producto que el médico está esperando desde el momento en que la solicitud de examen es solicitada, independiente de la mediación o no de un llamado o reclamo hacia el laboratorio, este es el momento en el que el cliente (médico en este caso) “tira” la producción de un resultado y es lo que a la postre, debe determinar la prioridad que el laboratorio asigna al proceso.

3.2.4.- Flujo Continuo (Flow) Ya hemos comentado que bajo el prisma Lean los procesos debe enfocarse en los aspectos que generan valor, se dijo además que el valor debe fluir a través de la organización y que la producción debe estar condicionada al momento en el que un cliente solicita un resultado, ahora bien cómo hacer que el proceso sea más rápido?

Existen diferentes maneras de desarrollar un proceso productivo, el modo “artesano” es aquel en donde es la misma persona quién realiza todos los pasos del proceso productivo, el producto o servicio es generado con relativa rapidez pero sus atributos de calidad serán totalmente dependientes de quien los produce. El análisis morfológico en hematología es un buen ejemplo de este modelo, si bien el conteo celular mantendrá cierta correlación entre los distintos colaboradores, el detalle de las características morfológicas dependerá en cierta medida de quien realice la observación, así el informe de resultados podrá tener diversos atributos dependiendo de quién lo haya desarrollado.

Otro sistema muy común es la producción “En Lote”, aquí los pasos del proceso productivo están divididos en distintos operadores o instrumentos, cada operador o instrumento realiza una función en particular con lo que la variabilidad del producto es menor que en el modelo anterior, sin embargo la producción en lote implica que los productos en proceso, o muestras en nuestro caso, se mueven agrupadas, ya sea en gradillas, en racks, en bolsas, en bandejas, o en cualquier otro tipo de soporte. Esto implica que la primera muestra procesada quedará en espera hasta que la última muestra del grupo o lote esté completada. El Lote es de esta manera un sistema de producción ineficiente en cuanto a velocidad, más aun para sistemas en donde el TAT (Turn Around Time), tiempo de ciclo o tiempo de respuesta, es uno de los atributos más valorados por los clientes del laboratorio clínico.

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La producción en lote, como lo analizaremos más adelante, dependerá además de las capacidades o velocidades de proceso de cada etapa (Throughput). Recordemos que el sistema productivo es una secuencia de procesos conectados, si 2 procesos continuos poseen diferentes velocidades esto se traducirá en la inevitable aparición de cuellos de botella (bottlenecks), identificar estos cuellos de botella y balancear las capacidades de cada una de las etapas será una tarea impostergable desde el punto de vista de la ingeniería del proceso productivo y deberá ser un elemento clave al diseñar una nueva planta física o escoger por uno u otro proveedor. Un equipo preanalítico puede ser de gran ayuda siempre y cuando el proceso productivo este en línea con estas tecnologías, de lo contrario, por más que se invierta en estas alternativas, el tiempo de respuesta podría incluso verse deteriorado.

Finalmente la propuesta del modelo de producción de Toyota, el “flujo continuo” (Flow), en este sistema cada instrumento u colaborador realiza un proceso en particular pero a diferencia del modelo anterior, los productos avanzan uno a uno. El flujo continuo ha sido probado como el modelo de producción más rápido, y que por otro lado confiere la menor variabilidad a los productos terminados, esto ya que consta de estaciones de trabajo dedicadas a una función específica. De este modo, el balance de las capacidades de proceso y la consecuente eliminación de cuellos de botella será una tarea mucho menos compleja.

Ahora bien, pretender que el proceso de laboratorio clínico ocurra en un flujo continuo uno a uno es casi impracticable. En la mayoría de los casos las distancias entre procesos implican que el transporte de muestras uno a uno sea imposible a menos que el grado de automatización por medio de sistemas preanalíticos en cadenas conectadas o llamados también, sistemas TLA (Total Lab Automation) así lo permitan. Por otro lado, esto no significa que el flujo continuo sea imposible de conseguir en el laboratorio clínico no automatizado, si no que nos mueve hacia la reconfiguración de los lotes de traslados, si en su laboratorio las muestras suelen viajar agrupadas en lotes o batches de 50 o 100 muestras, el solo hecho de la reducción del

“El flujo continuo es el sistema de producción más rápido y que además asegura una baja variabilidad del servicio y una alta seguridad, uno de los principales quick wins del proceso de laboratorio clínico se esconde tras la eliminación de las pausas y la reducción del tamaño de los lotes de proceso” tamaño del lote permitirá un impacto significativo en el tiempo de respuesta evitando que las muestras permanezcan detenidas por mucho tiempo en un mesón (un buen ejemplo de “desperdicio”), evitando de paso la sobrecarga de los sistemas analíticos. Además y para facilitar el flujo, se deben considerar medidas de gestión visual que permitan la continuidad de los procesos, no basta con reducir el tamaño del lote sino que se debe asegurar que el lote es trasladado al paso siguiente, por ejemplo, desde preparación a análisis. La gestión visual en este punto, se puede implementar simplemente situando una banderilla en aquellas gradillas completas, listas para proceso, de este modo, la sola presencia de la banderilla gatilla el traslado de las muestras hacia la etapa siguiente agilizando el proceso y eliminando la espera por

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desatención. La gestión visual es un aspecto sumamente útil que revisaremos más adelante y que permite además una alta eficiencia sin mayor inversión.

3.4.5.- Perfección Muy propia de su origen en el mundo oriental, el concepto de perfección o cero tolerancia a errores, es un punto crucial en el pensamiento Lean y más importante aún en los procesos de salud. Si bien las características del producto del laboratorio clínico (resultados) hacen imposible un control independiente para cada resultado (en la mayoría de los casos lo que podemos controlar es un trazador o muestra control), lo que este 5to principio persigue es asegurar la no tolerancia de los errores cuando estos son detectados, aquí, la transparencia de los operadores para reconocer y no pasar por alto los desvios generados es vital junto con un correcto sistema de control de calidad tanto interno como externo, además el control de los errores se relaciona directamente con los programas de mantenciones preventivas y correctivas, su registro y control, es responsabilidad de quienes deben asegurar su correcto cumplimiento.

Es muy común que los laboratorios mantengan registros de eventos adversos, desviaciones, errores o como se les haya llamado internamente, sin embargo, y como se dijo anteriormente, el solo hecho de llevar un registro no aporta absolutamente en nada hacia el propósito de evitar que un error se vuelva a presentar. El verdadero espíritu de mejora continua debe asegurar una “acción” que apunte a mejorar, esto implica la identificación del error, la determinación de sus causas y la generación de soluciones, como por ejemplo: Un esquema Ishikawa o diagrama de espina de pez, es una herramienta ideal para este análisis causa/raíz. La revisión de errores debe ser una costumbre periódica en la que participen no solo el involucrado sino que también el equipo de trabajo entero. Juntamente con esta instancia de análisis, debe existir además una revisión periódica de los indicadores derivados de los registros, a modo de evidenciar la evolución del rendimiento y poder realizar gestión de calidad verdadera.

El rescate de la creatividad es uno de los puntos que lean busca motivar dando lugar a la integración y diálogo abierto no solo en instancias de revisión de errores, sino que también como una medida hacia la búsqueda continua de diferentes soluciones apuntando al objetivo de hacer cada día mejor las cosas.

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3.3.- Los 8 desperdicios: Eliminando las actividades que no agregan valor Los 8 desperdicios (que para Toyota fueran originalmente 7), corresponden a todas aquellas actividades que comúnmente se incluyen en un proceso productivo pero que no aportan valor al producto o servicio final, recordando que el valor a considerar es aquel definido por el cliente y no el que la organización ha determinado internamente. Los desperdicios son los aspectos que representan la “grasa” del sistema productivo y que al ser eliminados o reemplazados convierten al sistema en un modelo de producción Lean o “esbelto”. Tras revisar los 8 desperdicios se incluye un diagrama para entender el modo como se relacionan los diferentes tipos de desperdicios con diferentes indicadores de desempeño operacional.

Los 8 desperdicios que debemos detectar y eliminar son:

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Traslado Inventario Sobreproducción

- Sobreproceso - Defectos - Creatividad (no utilizada)

- Esperas - Movimiento

3.3.1.- Los 8 Desperdicios: TRASLADO

El traslado se refiere a la distancia que el producto debe recorrer durante su curso por el proceso productivo y es además, muchas veces asociado al traslado de quien moviliza las muestras al interior del laboratorio. El traslado es considerado un desperdicio ya que no aporta ningún valor al producto, una muestra que se traslada entre distintas secciones no cambia en lo más mínimo su estado en relación al proceso diagnóstico, entendiendo como “proceso” a aquel evento en donde el producto o servicio en curso sufre algún tipo de modificación en relación a su condición de entrada, hecho que en nuestro caso tiene lugar en alguna de las diferentes secciones analíticas.

El traslado es fácilmente evidenciable usando una herramienta denominada “diagrama de spaghetti” en donde se representan los caminos de una muestra o persona sobre el layout o plano del laboratorio.

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Figura 3: Diagrama de Spaghetti: Flujo de muestras al interior del laboratorio clínico (los colores representan distintos tipos de muestras)

El traslado esta inevitablemente asociado a un gasto y a una prolongación en el tiempo de respuesta, mientras más larga es la distancia a recorrer más tiempo pasará un colaborador en esta tarea y menos eficiente será el uso del recurso humano, tomando en cuenta que mientras una persona se desplaza, hay muchas actividades o que están en espera o han requerido el uso de un recurso humano adicional para completarse. Por otro lado el tiempo de respuesta se verá comprometido ya que el tiempo de proceso deberá incluir las demoras asociadas a traslados.

Dentro de las causas más comunes para la ocurrencia de este desperdicio “A mayor distancia recorrida mayor es podríamos mencionar que históricamente los el tiempo requerido y menor la laboratorios clínicos no han sido diseñados eficiencia del recurso humano, el desde un punto de vista funcional. Años atrás diseño de los laboratorios modernos los procedimientos de laboratorio solían ser más promueve un giro hacia los espacios complejos, manuales y extensos, este hecho abiertos y la funcionalidad de las propició el diseño de laboratorios compartimentados o en islas analíticas, hoy en instalaciones” día la situación es diametralmente opuesta, el grado de automatización es cada vez mayor y la necesidad de espacio ha sido de esta manera optimizada. El diseño de laboratorios modernos funcionales contempla espacios abiertos en donde conviven distintas áreas analíticas, las cuales comparten diferentes tipos de muestras, la distribución de los instrumentos y áreas de trabajo en el layout, debe estar hoy en día, en función de los flujos de trabajo, reduciendo tiempos y costos asociados a traslados, junto con minimizar los riesgos biológicos y mejorar las condiciones de 29

trabajo y la comunicación entre el personal del laboratorio, propiciando una validación de resultados que impulse una medicina personalizada.

Un diseño funcional que contemple el mínimo uso de paredes, es bajo el punto de vista Lean, un diseño optimizado hacia la productividad. Las áreas analíticas deben contemplarse en lugares estratégicos a modo de disminuir los recorridos de las muestras, impactando directamente con esto, sobre el tiempo de respuesta, principal atributo de servicio al paciente.

Al momento de analizar un nuevo diseño de laboratorios se deben considerar no solo las distancias sino cuan recurrentes son los movimientos, de esta manera, se recomienda que el área de preparación y distribución de las muestras se encuentre cercana a todos sus clientes internos (las áreas analíticas) tanto para reducir el tiempo necesario para la entrega de muestras recién llegadas como para responder a requerimientos surgidos en la etapa de validación. El área de preparación es el eje principal de funcionamiento del laboratorio clínico y su ubicación es clave dentro del layout, ubicar el área de preparación en el centro de los procesos rompe un paradigma, facilitando de paso la continuidad entre procesos.

El área de recepción de muestras debe ser solo un área administrativa en donde las solicitudes de exámenes ingresen al sistema informático (idealmente deberán ingresar al momento de solicitarse el examen por el médico o antes de la toma de muestras), esta etapa es clave y es donde muchas veces existe un tiempo considerable de espera y comienza la formación de los lotes de trabajo que buscamos reducir. Luego de ser recepcionada, la muestra deberá avanzar rápidamente hacia el área de preparación en donde será preparada (centrifgado, alicuotado, etc.) y distribuida, este paso recepcióndistribución puede ser perfectamente automatizado mediante una cinta transportadora asegurando continuidad y reducción de las esperas.

El diseño del laboratorio tradicional en islas analíticas se contrapone con uno de los principios modernos de la medicina diagnóstica, la atención personalizada. El laboratorio clínico y sus profesionales deberán asumir en el mediano plazo la “validación clínica por pacientes” en desmedro de la tradicional “validación técnica de resultados por secciones o áreas”. La validación clínica requiere una visión integral del paciente y los resultados de sus exámenes, una comunicación permanente entre los profesionales responsables del análisis, y por lo tanto, la eliminación de las barreras físicas que los separan.

El laboratorio del futuro deberá asumir de este modo su rol clave en el cuidado del paciente, añadiendo incluso exámenes adicionales de acuerdo a los resultados obtenidos, por lo tanto, el médico tratante recibe un informe de mayor valor clínico que ayudará a reducir días de tratamiento, entregará un diagnóstico más certero, y evitará nuevas visitas del paciente al laboratorio, entregando a la postre, un mejor servicio.

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El “modelo de flujo central” en el laboratorio clínico se fundamenta en la optimización de los tiempos de proceso, la distribución de flujos es desde el centro reduciendo la distancia entre la distribución de las muestras y sus clientes internos (análisis). Luego la zona de análisis es abierta a excepción de Microbiología que por razones de bioseguridad debe estar aislada.

El modelo contempla de esta manera 2 grandes áreas analíticas: -

Área de Proceso de Sangre (Espacio Abierto)      

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Química Inmunoquímica Hematología Coagulación Serología (Virología) Inmunología

Área de Proceso Microbiológico (Espacio Aislado)    

Bacteriología Micobacterias (TBC) Orinas Parasitología

Finalmente y en la zona externa se encuentran las áreas de “Soporte” y “Post Análisis”, las cuales prestan servicios a las áreas internas. Formando parte de esta zona se encuentran las áreas administrativas, lavado, esterilización, laboratorios de desarrollo, sala de agua, sala de servidores, validación, etc.

El área de urgencias se encuentra en el centro del diseño muy cercana al área de preparación, esta distribución no solo garantiza la rápida llegada de las muestras sino que un eficiente uso de los recursos analíticos al permitir incluso que los profesionales de urgencia puedan utilizar las plataformas analíticas vecinas a modo de respaldo (en aquellos casos que por demanda requieran equipamiento dedicado para el proceso de muestras urgentes).

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Figura 4: Diseño de Laboratorios Clínicos, “Modelo de Flujo Central” (P.Riadi 2013)

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3.3.2.- Los 8 Desperdicios: INVENTARIO

La reducción del inventario obedece a la reducción de costos asociados y a la optimización de espacios. Lean no promueve la eliminación total de inventarios ya que esto sería un riesgo al depender absolutamente de la gestión y eficiencia de los proveedores, en su lugar, será conveniente el uso de un stock mínimo cuyo cálculo estará en base a los días de autonomía que el laboratorio defina para su normal operación de acuerdo a la confiabilidad de sus proveedores. Como días de autonomía o días de inventario entendemos la cantidad de tiempo que el laboratorio puede funcionar sin necesidad de realizar pedidos, esto se logra calculando el consumo diario y multiplicándolo por los días de autonomía pretendidos. La definición de los días de inventario deberá, por su parte, estar en línea con la accesibilidad de los insumos y características del proveedor, como por ejemplo: Está el proveedor en la misma ciudad? El insumo debe ser encargado al exterior? Cuál es la fecha estabilidad o duración del insumo? Se trata de un proveedor confiable? Cuál es la presentación del insumo?

Dentro de las causas para un ineficiente manejo del stock, es muy común la presencia de un control manual. Los registros de stock manual requieren un alto compromiso y concentración por parte del responsable para no pasar por alto las fechas de pedido o las fechas de vencimiento de los reactivos e insumos, es ideal que el laboratorio cuente con un software para gestión de stock, los cuales permiten la definición de un stock crítico y manejo de alarmas que permiten advertir antes del stock out o acabado de un insumo. Muchos de estos software pueden incluso gatillar la generación automática de órdenes de compra hacia los proveedores respectivos, minimizando el uso de recurso humano para estas tareas. Ahora y debido a su costo, este tipo de soluciones informáticas no estará disponible para la mayoría de los laboratorios de mediano y pequeño tamaño, otra solución podrían ser plantillas en MS Excel, ya sea una plantilla manual o una que incluya programación de “Los inventarios no solo se refieren a Macros para automatizar la gestión de los insumos o reactivos en una bodega, datos.

también se refieren a tubos detenidos

El control de inventario debe incluir en un mesón de trabajo ocupando indicadores de pérdidas y acciones de espacio o a muestras archivadas mejora continua para lograr un uso más durante varios días en un refrigerador eficiente, recordemos que las pérdidas por vencimientos impactan directamente en el aun cuando la estabilidad de los costo/test de nuestras prestaciones y un analítos se encuentre expirada” stock out se traduce además en una pérdida de oportunidad por exámenes que probablemente no podrán ser realizados impactando en la percepción del servicio.

Adicionalmente y asociado a este punto, se debe contemplar la proyección de la demanda para el correcto control del inventario, si bien, la estacionalidad de los laboratorios clínicos tradicionales está condicionada generalmente al impacto de los periodos de vacaciones en la demanda de pacientes ambulatorios (la cual se traduce en que en Chile sea Febrero el mes 33

de menor demanda). Hay que contemplar además otros factores como la generación de convenios o la apertura de nuevas unidades de toma de muestras, dentro de los cálculos de proyección de la demanda para anticipar las necesidades de stock.

Lean Healthcare crea sistemas de gestión en tiro en las bodegas, esto es, sistemas de solicitud en función de la demanda de consumo interno y no en base a cálculos de promedios de consumo histórico o a cálculos aproximados. Un correcto sistema de gestión de bodega no solo debe considerar la mantención de un stock mínimo sino que además, el consumo de acuerdo a fechas de vencimiento. Deben existir herramientas de control digital que permitan a los usuarios descontar automáticamente el stock una vez utilizado y entregar alarmas al administrador de la bodega cuando un insumo ha alcanzado su stock crítico.

3.3.3.- Los 8 Desperdicios: SOBREPRODUCCION

Una buena manera de entender la sobreproducción es comprendiendo su efecto, los cuellos de botella o aquellos puntos en los que la capacidad de un proceso ha sido sobrepasada por la demanda generada en el proceso anterior. Este desbalance observado entre procesos de una línea productiva es muy frecuente en los laboratorios clínicos, en donde generalmente las capacidades de cada etapa (toma de muestras, transportes, recepción de muestras, digitación, preparación, análisis, validación etc.) no guardan relación entre ellas y lo que es peor, tampoco con la demanda de trabajo.

Figura 5: Desbalance de las etapas del proceso

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Sobreproducimos cuando, a modo de ejemplo, procesamos las muestras de pacientes ambulatorios junto con las muestras de pacientes internos, en un flujo compartido por 2 tipos de muestras con diferente prioridad. La sobreproducción ocurre bajo el concepto que no se deberían procesar muestras no urgentes sino hasta que todas las muestras con mayor prioridad hayan concluido su paso por el proceso, esto ya que los resultados de muestras de pacientes externos no serán solicitadas sino hasta varias horas después, o probablemente días.

Al sobreproducir estamos estresando un proceso productivo y muy probablemente, como en nuestro ejemplo, afectando la calidad (tiempo de respuesta) del servicio que del laboratorio se espera. El procesamiento debe estar bajo el concepto Lean adaptado de acuerdo a la demanda generada y no en función del arribo de tubos al laboratorio, con esto no decimos que una muestra iniciará su proceso solo cuando un médico solicita el resultado, sino que el proceso se iniciará en el momento en que no afecte “No tiene sentido alguno que la capacidad el avance de muestras prioritarias instalada de un proceso, ya sea manual o (Urgencias, UCIs, Hospitalizados, etc.) lo automatizado, exceda varias veces la que probablemente tenga lugar solo unos demanda, con esto solo estamos minutos después, el tiempo de respuesta contribuyendo a disminuir la eficiencia de de las muestras prioritarias es de esta manera beneficiado.

nuestros recursos.

Los efectos de este desperdicio se relacionan con un uso ineficiente del recurso humano, creación de cuellos de botella, errores por causa de la presión generada, y el comentado aumento del tiempo de respuesta, entre otros. Las soluciones apuntan a gestionar la demanda, ya sea el control del arribo de pacientes externos mediante un sistema de pre-citación o un eficiente modo de clasificación interna de las muestras de acuerdo a su prioridad favoreciendo de este modo el flujo de muestras prioritarias.

Otro ejemplo de sobreproducción ocurre silenciosamente cuando por defecto el laboratorio ha decidido realizar extendido (frotis) a la totalidad de las solicitudes de recuento hematológico, aun cuando muchos de estos resultados sean absolutamente normales y el extendido no aporte valor clínico alguno, la realización de pruebas especiales debe ser únicamente sobre demanda o automatizada de acuerdo a reglas de carácter técnico, de este modo disminuimos la carga de trabajo y reducimos los costos operacionales del laboratorio, el sistema informático será de vital ayuda para lograr un flujo de trabajo como el sugerido.

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3.3.4.- Los 8 Desperdicios: SOBREPROCESO

A no confundir con el desperdicio anterior, la sobreproducción, la cual se refiere a la generación de un cambio en el producto o servicio en la cantidad o momento inadecuado. El Sobreproceso por otro lado, se refiere a la ejecución de pasos adicionales que no necesariamente implican un cambio de estado del producto, la revisión de una solicitud de exámen en la etapa analítica, aún cuando ya fue revisada durante el ingreso de la muestra al laboratorio (doble chequeo), representa un reproceso que no cambia en lo más mínimo el estado del análisis.

Algunos podrán pensar que este paso es necesario para detectar un error, sin embargo bajo el pensamiento Lean, los procesos y las personas deben adecuarse para realizar un trabajo del modo correcto durante el primer intento, en este caso particular, se “En el laboratorio es muy común que las deberá analizar la causa/raíz sobre solicitudes de examen se revisen una y otra vez el hecho de una solicitud mal para detectar errores en pasos previos, la generada, en donde el error sugerencia de Lean en este punto es optimizar probablemente tendrá su origen en los procesos de origen a modo de eliminar las la sala de hospitalización, fuera de causas raíces en donde los problemas las fronteras del laboratorio. Es por esta razón que es imprescindible comienzan” que el programa de mejora continua involucre a todos quienes participan del proceso, desde el médico que solicita el examen, hasta el personal del laboratorio, pasando por enfermeras y auxiliares encargados del transporte. El laboratorio podrá idealmente utilizar un indicador de este tipo de errores para exigir a los responsables de los servicios clínicos aquellas acciones que eviten la generación de defectos que van en perjuicio de la institución en su totalidad.

La repetición de análisis o la adición de test reflejos (test adicionales para confirmar un resultado), es otro ejemplo de posibles sobreprocesos. Debemos considerar en este punto los rangos de linearidad y límites de detección de las diferentes técnicas en nuestro menú, las cuales habiendo sido sometidas a un proceso de verificación in situ y existiendo un adecuado control interno, externo y cálculo de error total vigente, no deberían sembrar dudas ante resultados alterados, más aún cuando la validación clínica logra, en la mayoría de los casos, despejar este tipo de dudas.

Los dobles y triples chequeos y revisiones son uno de los casos más recurrentes de sobreproceso en el laboratorio clínico, procesos mal estructurados y desconfianza en el trabajo de otros son una de las causas más comunes, su efecto impactará directamente en el tiempo de respuesta, los costos y la bioseguridad.

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3.3.5.- Los 8 Desperdicios: DEFECTOS

Los errores en el proceso representan el efecto de causas multifactoriales, como la presión, muestras mal etiquetadas, exámenes mal solicitados, cultivos contaminados, valores mal informados e incluso la más desastrosa de sus versiones, el intercambio de muestras. Definimos a todo tipo de error o defecto como un desperdicio y es quizás el que menos fundamento requiera de los 8 que Lean pretende eliminar, son por esencia propia, algo que en oposición a agregar valor, va justamente en el sentido opuesto.

Al hablar de errores somos claros en que representan eventos involuntarios que nadie desea, sin embargo y pese a tanta recomendación vigente, estos siguen ocurriendo al interior del laboratorio. Los errores pueden ocurrir en los 2 tipos de procesos observados (manuales y automatizados), con una lógica de mayor frecuencia en los procesos manuales pero también presentes en procesos automatizados, esto último generalmente por la poca rigurosidad en cuanto a los protocolos de mantenimiento del equipamiento o a un deficiente seguimiento de las instrucciones y entrenamiento para su uso.

Entre los errores de la fase preanalítica la gran mayoría se relaciona con el ingreso de exámenes en los sistemas informáticos y con un protocolo de rotulado y etiquetado deficiente, ambas situaciones pueden relacionarse a las tareas repetitivas, muy comunes en procesos “Se ha comprobado que las tareas repetitivas sistematizados como el de un laboratorio clínico. Las tareas aumentan las probabilidades de cometer repetitivas tienen inevitablemente un errores y deterioran el clima laboral, en la efecto mecanizador en quien las medida de lo posible, se debe ofrecer a los ejecuta, siendo totalmente esperable colaboradores la posibilidad de intercambiar que tras una hora de digitación sus labores dentro de una misma área, ya que frente a un computador la persona esto balancea el trabajo y permite contar con lentamente perderá la concentración, por lo que frente a esto es muy un sistema de coberturas altamente eficiente. recomendable la rotación del personal en todos los ámbitos, administrativo, técnico y profesional. Junto con hacer menos cansadora la jornada de trabajo, estaremos evitando los riesgos asociados a las tareas repetitivas y contaremos con personal de respaldo mejor capacitados para cubrir diferentes tareas en caso de una contingencia.

Por otro lado, la estandarización del trabajo promovida por Lean, busca justamente que sean los mismo operadores los encargados de redefinir las tareas y ubicación de los implementos de acuerdo a su propia comodidad, son los propios usuarios quienes más conocen del proceso, y por esto se les debe asegurar la posibilidad de dialogar sobre las mejoras que apunten a la reducción de errores y a un trabajo que genere más valor al servicio del laboratorio clínico.

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Sin entrar en más detalles, no se puede dejar de señalar a los interferentes analíticos como una causa frecuente de error. Interferente analítico es todo aquel factor inherente a la muestra que pudiese derivar en la alteración de un valor real, la presencia de hemólisis en la determinación de Bilirrubina Directa es un buen ejemplo, ya que en este caso la coloración generada por la hemólisis interfiere con la lectura del cromóforo en la reacción, generando una alteración en el valor medido, es un caso en el que la plataforma analítica se ve “interferida”. Otra situación que puede causar un error son las denominadas variables preanalíticas, que representan aquellas situaciones en donde la plataforma analítica efectivamente realiza una lectura adecuada pero el valor en la muestra no representa la condición real del paciente, volviendo al caso de la hemólisis, podemos mencionar a una muestra hemolizada sobre la cual se realizará un análisis cuantitativo de Insulina, el inmunoensayo entregará un valor disminuido generado por la acción de la Insulinasa liberada por los glóbulos rojos destruidos in vitro, en este caso, la hemólisis no se considera un interferente ya que la medición es correcta, el instrumento ha reflejado la cantidad de analíto presente en la muestra, sin embargo, y debido a la acción de la Insulinasa liberada durante la hemólisis, el valor no refleja la condición real del paciente, estando así en presencia de una variable preanalítica. El control de estas variables podrá realizarse visualmente antes de la fase analítica, o de modo automatizado ya sea mediante el uso de imágenes digitales en equipos preanalíticos o durante la fase analítica mediante el uso de índices séricos o de evaluación de la calidad de la muestra.

3.3.6.- Los 8 Desperdicios: CREATIVIDAD NO UTILIZADA

Mucho menos evidente que el caso anterior pero seguramente uno de los casos de desperdicio más frecuentes, son las cientos de ideas que día a día se pierden olvidadas ya sea por falta de tiempo, políticas directivas, o ausencia de una instancia en donde estas puedan tomar forma, por mencionar algunos ejemplos. Cuando hablamos de ideas perdidas nos referimos a las ideas de los miembros del equipo de trabajo sin distinción y en relación a soluciones a problemas del día a día que no logran ver la luz por falta de oportunidad.

Las organizaciones tradicionales son víctimas de las paredes de la jerarquización, algo mucho más común en culturas occidentales que orientales, en donde el respeto por las personas ofrece un clima que invita al intercambio. En nuestros laboratorios no es poco común la figura de una jefatura que decide los caminos del laboratorio a puertas cerradas, una búsqueda de soluciones siguiendo estos estilos comienza sesgada desde su inicio al obviar y desconocer los detalles del proceso, aquellos hechos puntuales que complejizan las actividades y que se han fosilizado bajo el paradigma del “así se han hecho las cosas siempre en este laboratorio”, una frase típica que bloquea cualquier intento o idea hacia la mejora continua genuina y la innovación.

Por otro lado, las soluciones así emanadas chocan constantemente con restricciones desconocidas para los jefes de cuatro paredes, muchas de las cuales esconden soluciones 38

simples y rápidas en las mentes de quienes viven el proceso día a día, aquellos que sin lugar a dudas son los expertos en lo que hacen.

Toda esta creatividad debe ser rescatada dando un giro transparente y honesto desde la jefatura hacia el liderazgo, el líder será quién logre rescatar el máximo potencial de sus colaboradores dándoles la oportunidad de mejorar sus propios procesos en un cambio integrador, humilde y transparente, en donde el clima es seguro para reconocer los errores y descubrir que no son las personas las que fallan, sino que los procesos han sido mal diseñados.

Las mejores soluciones, sin lugar a dudas, son aquellas que organizan las ideas de todo el equipo de trabajo y han sido producto de una discusión integradora orientada hacia un objetivo claro.

El trabajo de los equipos de implementación Lean garantizan sin esfuerzo la eliminación de esta barrera, un equipo Lean es integrado por miembros de toda la estructura jerárquica de la organización y solo existe el rol del “Líder de Equipo”, quién conducirá las discusiones y

“La mejor solución es aquella que integra las ideas de todos los expertos, aquellos que trabajan día a día en un proceso determinado, y son a la postre, quienes mejor conocen las limitantes y oportunidades de lo que hacen” moderará los debates hacia el foco central. La dirección se convierte en este punto en un sponsor o patrocinador que debe garantizar al equipo los recursos y tiempo disponible para trabajar en los eventos de mejora.

3.3.7.- Los 8 Desperdicios: ESPERAS

Si bien no sería tarea fácil el asignar un orden de importancia a los 8 desperdicios, al hacerlo es muy probable que, teniendo al laboratorio clínico en mente, las esperas estarían entre nuestro top 3. La importancia de este desperdicio radica en la prontitud como atributo principal de un resultado de laboratorio y de los tiempos de espera para la toma de muestras como el principal atributo de calidad de la atención de pacientes ambulatorios. Diversas encuestas realizadas sobre la percepción del trabajo del laboratorio señalan que sus clientes internos, los médicos, están incluso dispuestos a sacrificar una parte de la calidad analítica en pro de un resultado más oportuno, en otras palabras y desde el punto de vista del valor diagnóstico, el recibir un resultado 1 hora antes podría llegar a salvar una vida aún cuando su incertidumbre analítica informara un resultado con un sesgo del 5%, por ponerlo en términos prácticos.

El ejemplo llama al diálogo entre el laboratorio y sus clientes internos (a quienes presta servicios), es probable que los médicos del servicio de urgencia estén dispuestos a tolerar un mayor error total si es que esto asegura un tiempo de respuesta bajo los 60 minutos. Bajo el punto de vista Lean y su concepto de valor, los atributos de calidad y las medidas internas para

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su aseguramiento deben estar en función de lo que sus clientes valoran y no desde lo que el laboratorio ha definido como su meta interna.

Anteriormente ya se mencionaron ejemplos como estos para recalcar el valor del tiempo de proceso como principal atributo de calidad de un resultado de laboratorio, ahora bien el origen de las esperas como desperdicio al interior del proceso está plenamente relacionado con el trabajo en lote. Los tubos al interior del laboratorio suelen acumularse en gradillas, al igual que placas de cultivo, muestras de orinas, líquidos, secreciones etc., esto trae consigo el inevitable efecto de la creación de peaks de trabajo seguidos de valles de ocio, periodos de sobrecarga seguidos de tiempos perdidos. La generación de un lote de 50 muestras supone que la muestra 1 del grupo debe esperar la llegada de otras 49 antes de iniciar su paso hacia el proceso siguiente y la muestra 50 debe esperar el término de las 49 anteriores antes de comenzar el análisis.

Las esperas se asocian además a desbalances en las líneas productivas, si el área de cajas de una toma de muestras ambulatorio es capaz de recibir a 100 pacientes por hora y la unidad de toma de muestras tiene una capacidad de solo 50 por hora, es evidente que tras una hora existirán 50 pacientes esperando su atención, la productividad del área de cajas es así, el doble que el área de toma de muestras. La solución más evidente para la mayoría de los encargados sería en este punto, aumentar el número de box de toma de muestras, pero cuidado, probablemente el proceso de toma de muestras tarde 5 minutos de los cuales 150 segundos correspondan a un registro manual de datos en papel, eliminar ese tiempo perdido mediante el uso de sistemas digitales permitiría reducir el proceso a la mitad del tiempo doblando de esta manera la productividad y eliminando la espera si necesidad de agregar más boxes de atención, el análisis detallado de los procesos es un eje fundamental de la metodología Lean.

3.3.8.- Los 8 Desperdicios: MOVIMIENTOS

Así como el sobreproceso podría confundirse con la sobreproducción, el movimiento podría confundirse con el traslado. Cuando decimos que el movimiento es un desperdicio nos referimos al movimiento que tiene lugar sin dejar la zona de trabajo, mientras nos desempeñamos en una zona de trabajo, que en adelante “Ver sus muestras detenidas en un llamaremos “celda Lean”. Es muy factible que mesón de trabajo a la espera de tengamos que realizar movimientos para alcanzar avanzar al paso siguiente no es algo un teléfono, tomar muestras desde una posición para ubicarlas en otra, acercarnos a un área sucia por lo que un paciente estaría para eliminar algún material contaminado etc. dispuesto a pagar” Todos estos pequeños movimientos que tienen lugar en la misma celda de trabajo representan un desperdicio en todos aquellos casos en que el movimiento no agrega valor al proceso.

Tradicionalmente los espacios de trabajo han implementado el concepto de “ergonomía” para referirse a la comodidad para el operador y el cuidado de su salud, el diseño lean, 40

adicionalmente, persigue un diseño de acorde a la función y al ahorro de tiempo, si bien es probable que la reubicación de los implementos de trabajo en un mesón logre ahorros de 1 o 2 segundos, o incluso menos, es la multiplicación de estos la que genera un ahorro sustancial de tiempo y cambia diametralmente la percepción de la carga de trabajo del operador. Tomemos el ejercicio y la próxima vez que se encuentre realizando una tarea repetitiva intenté detectar cuantos segundos representan realmente un aporte al proceso y cuantos corresponden a movimientos innecesarios producto de la mala distribución de los implementos.

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Tabla 1: Lo 8 desperdicios y el impacto en los indicadores de gestión del Laboratorio Clínico.

D Ambito

E

S

P

E

R

D

I

C

I

O

S

Indicador Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Calidad % Rechazo de Muestras % Resultados Satisfactorios en programas de control de calidad externos

X

% Técnicas en cumplimiento con requisitos de calidad asignado %Proveedores con evaluación satisfactoria

% Satisfacción de clientes

x

X

x

X

x

x

X

|

x

%Reclamos gestionados en el tiempo asignado % Trabajos no conformes

X

x x x

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Nivel 6 Sigma

x x

x x x x

x x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Oportunidad Tiempo de espera (Ambulatorios) T0 Tiempo de Transporte T1 Tiempo de Respuesta (Laboratorio) T2+T3 Urgencias Tiempo de Respuesta (Laboratorio) T2+T3 Hospitalizados % Valores críticos avisados en tiempo establecido

x x

x

x x

x x

x x

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x x

x

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x

x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Costo/Productividad Costo/Test Costo/Resultado N°Test/Recurso Humano

x x

x x

x x x

N°Test/Analizador N°Test/M2 %Perdidas (Insumos + Reactivos)

x x x x

x x

x

x x x x x

x x x x x

x

x

x x x x

x x x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Dimensión Humana Satisfacción del Personal N° de licencias por mes

x x

x x

Horas de Capacitación

x x x

x x x

x x

x x

Traslado Inventario Sobreproducción Sobreproceso Defectos Creatividad Esperas Movimientos

Crecimiento % Crecimiento Anual Cuota de Mercado

x x

x x

42

x x

x x

x x

x x

x x

3.4.- Las 6S como filosofía para la organización del lugar de trabajo “Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar” Muy relacionadas con los 8 desperdicios anteriormente detallados y aún más con los aspectos relacionados al movimiento innecesario, las 6S forman parte de la cultura de la organización y disciplina en el lugar de trabajo que Toyota promulgara entre sus colaboradores.

Las 6S originalmente fueron 5, cada “S” representa una palabra japonesa que las operaciones debían considerar al momento de organizar físicamente el lugar de trabajo, tras los años a estas 5S se añadiría la “Seguridad”. Si bien hay autores que siguen hablando de las 5S como fuera creado el concepto en Japón, añadir el componente de seguridad, es sin duda, un aporte para dar al concepto aún más valor.

Las 6S representan 6 palabras, como se ha mencionado, en Toyota se habló de las 5 primeras, la última S llegaría luego al implementar estos principios a las organizaciones occidentales. Las S representan el criterio con el cual un lugar de trabajo debería ser organizado, y básicamente la idea de cada una de ellas apunta hacia lo siguiente:

-

SEIRI: (Seleccionar): El primer paso indica que cada operador debe seleccionar entre todos sus implementos de trabajo lo que sirve de lo que no, lo que normalmente usamos y lo que se usa de vez en cuando. El concepto de desperdicio nuevamente viene a lugar al considerar que un implemento usado esporádicamente y que es dejado sobre un mesón, solo resta espacio a las tareas necesarias del día a día que sí agregan valor.

-

SEITON: (Ordenar): Luego de definir los implementos necesarios a cada uno de éstos se le debe asignar un lugar o posición en el área de trabajo, un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar. Es importante que este orden sea conocido y respetado por todas las personas a modo de eliminar el tiempo requerido para la búsqueda de herramientas, por poner solo un ejemplo.

-

SEISO:

(Limpiar):

Tras haber

seleccionado

lo necesario de lo requerido

esporádicamente, y haber definido un lugar para cada ítem, el siguiente aspecto se relaciona con la limpieza. El lugar de trabajo bajo la visión japonesa debe estar “reluciente”, demás esta recalcar la importancia de la limpieza cuando llevamos estos conceptos hacia las actividades de un laboratorio cínico.

-

SEIKETSU: (Estandarizar): De nada servirán los esfuerzos anteriores si las medidas no se estandarizan, esto es, que los cajones tengan, por ejemplo, etiquetas sobre qué es lo que se guarda en cada lugar, otra medida pudiese ser marcar en cada superficie de 43

trabajo la posición para cada herramienta o implemento. Lo que buscamos finalmente apunta a la estandarización del servicio o producto, para reducir la variabilidad las tareas deben seguir un estándar o lineamiento y para facilitar este aspecto, las áreas de trabajo deben estar igualmente estandarizadas. Solo de esta manera aseguramos que independiente de la persona que realiza el trabajo, éste será llevado a cabo bajo un estándar común. Quienes definen este estándar deberán ser las propias personas que llevan a cabo estas tareas, cada operador es el dueño de organizar su lugar de trabajo.

-

SHITSUKE (Autodisciplina): Los japoneses determinaron que ninguna

selección,

orden, limpieza ni estandarización sería sustentable sin el compromiso de cada miembro del equipo de trabajo hacia respetar y comprometerse con estos conceptos, así, la 5ta S representa la autodisciplina requerida para asegurar el cumplimiento de los conceptos anteriores. Queda claro entonces que las S no representan una regla o directriz sino que deben estar profundamente implícitas “A ningún colaborador se le debiera en el aspecto personal, ya que en la organización nadie tendrá la función de exigir mantener su lugar de trabajo de exigir el cumplimiento de las S, sino acuerdo a los principios de las 6S, es que éstas deberán ser implementadas y un compromiso personal que cada respetadas día a día por cada uno debe recordar y asegurar” colaborador de manera voluntaria, contribuyendo con el tiempo a la creación de costumbres, hábitos y finalmente una cultura de trabajo diferente. El entendimiento de estos principios es vital dentro del pensamiento Lean y su comunicación una responsabilidad de los líderes de transformación.

-

SAFETY (Seguridad):

La seguridad, si bien no fue una de las prioridades durante el

diseño y planificación de las estaciones de trabajo en la cultura oriental, lo era de modo implícito en cualquier organización del Japón en donde el respeto por los individuos y los equipos de trabajo eran temas que no merecían discusión, luego con los años y tras el surgimiento de los estándares ISO y otras directrices, las organizaciones deberían cumplir no solo con medidas para garantizar la seguridad de sus empleados sino que también demostrar su cumplimiento y elaborar planes para asegurar su sustentabilidad. La seguridad, o en nuestro caso, Bioseguridad, debe ser considerado un componente indispensable en el diseño de la estación de trabajo, ejemplos como la definición de áreas limpias y contaminadas, la disposición de manuales de bioseguridad y el cumplimiento de las normas de manejo de los REAS (Residuos de Establecimientos de Atención de Salud), son hoy en día requerimientos básicos que complementan el diseño de estaciones de trabajo seguras.

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3.5.- La Celda de trabajo Lean Elemento clave hacia la eficiencia operacional Hemos dedicado las ultimas las líneas para explicar la definición del orden y el diseño de la estación de trabajo bajo el prisma Lean creado por Toyota. Con énfasis en la selección, el orden y la limpieza, las 6S buscan ser un principio hacia la creación de un área de trabajo cómoda, eficiente y segura.

Sin embargo, el orden promulgado por las 6S representa solo uno de varios componentes que se deben tener en cuenta desde el punto de vista productivo en cada estación de trabajo.

Denominamos celda Lean a todo lugar en donde un producto o servicio sufre una transformación, si llevamos este concepto hacia el campo del laboratorio clínico podríamos decir que cada área o sección incluye varias celdas Lean en secuencia. Por lo tanto, el área de recepción de muestras, y todo el resto de los procesos del laboratorio clínico, debería incluir los siguientes elementos entre la entrada de muestras y la salida hacia el proceso siguiente:

Figura 6: La estación de trabajo Lean

Elementos de la Celda de Trabajo Lean

3.5.1.- Producción en Tiro: La celda de trabajo debe iniciar el proceso solo en el momento en que ha recibido un requerimiento desde la celda que le sucede. Para nuestro ejemplo, el área de recepción debe dar prioridad a las muestras urgentes y luego a las de pacientes ambulatorios, iniciando el proceso en el orden de prioridad en que las muestras son requeridas por la celda que le sucede (áreas analíticas). En otras palabras, todas las unidades trabajan en función de los requerimientos de resultados a través de un sistema de tiro cuya prioridad es informar los 45

resultados urgentes, luego los pacientes hospitalizados y solo entonces los pacientes ambulatorios. Buscamos evitar de este modo que el proceso de muestras no prioritarias entorpezca el proceso de las muestras que ya cuentan con una persona esperando por el resultado.

3.5.2.- Flujo 1 a 1: La manera más rápida de producción y que además asegura una baja variabilidad del producto/servicio es el flujo continuo. El proceso 1 a 1 asegura una espera mínima y un alto rendimiento, sin embargo, el proceso muestra a muestra en un laboratorio clínico se tornaría complejo a menos que contáramos con una línea altamente automatizada desde la etapa pre a post analítica, de este modo, el desafío para el laboratorio en este punto, y como se dijo al comienzo, es reducir el tamaño del lote ya que las muestras se trasladarán inevitablemente agrupadas para disminuir el número de traslados. El centrifugado es por otro lado un elemento condicionador que promueve una producción en lote, nuestras medidas deberán apuntar entonces a reducir el número de muestras que compondrán el lote de centrifugado, lo cual determina a la postre el tamaño del lote de muestras en movimiento, idealmente el ciclo de centrifugado no debería exceder unas 25 o 30 muestras como máximo, (por poner un ejemplo). De este modo se busca evitar que los procesos esperen un stock de 100 tubos en una gradilla para avanzar a la siguiente etapa. Otra oportunidad hacia la eficiencia será distribuir los procesos sucesivos lo más cercanos que el layout permita para evitar las demoras ocasionadas por la separación física entre procesos sucesivos.

3.5.3.- Trabajo Estándar: Luego de haber eliminado los desperdicios de cada proceso productivo y de haber aplicado los principios Lean, la producción será más eficiente y la variabilidad mínima, el proceso ha sido de este modo estabilizado y su comportamiento es predecible. Sin embargo, la sustentabilidad de las medidas dependerá de la estandarización del proceso, en donde la mejor manera de hacer las cosas debe ser documentada e instruida a cada nuevo colaborador de manera de evitar que el rendimiento de las unidades se deteriore tras el recambio de personas. Los procesos documentados dan claridad sobre las responsabilidades y expectativas de cada posición y permiten una comunicación mucho más clara y fluida dentro de una organización.

“De nada servirá el trabajo dedicado de un equipo de mejora Lean para optimizar un proceso productivo determinado si sus conclusiones no son documentadas y asumidas como un “estándar” por el resto de los colaboradores”

3.5.4.- Las 6 S: Como ya se revisó en detalle, las 6S buscan organizar el lugar de trabajo de acuerdo a las necesidades productivas de cada unidad, representan una conducta que debe ser asumida personalmente por cada colaborador formando parte de la cultura de la institución.

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3.5.5.- Gestión Visual: Lean promueve una gestión práctica, simple, expedita, fácil de recordar y de entender, es por esto que el control o gestión visual es un elemento clave en la estación de trabajo o celda Lean. Como gestión visual entendemos a cualquier instancia que facilite la toma de decisiones a través de un indicador visible, por ejemplo es muy común el uso de códigos de color verde, amarillo y rojo, el uso de banderillas para señalar el orden de proceso de diferentes gradillas, cajas de diferentes colores para diferenciar reactivos nuevos, en uso o de acuerdo a su fecha de vencimiento. La gestión visual puede ayudar además a definir las ubicaciones de los implementos de trabajo en un lugar determinado a modo de evitar el tiempo requerido para su ubicación. En resumen, simples medidas que permiten un ahorro de tiempo y recursos, facilitan el trabajo, estandarizan y reducen las tasas de errores, por mencionar solo algunos beneficios.

A modo de ejemplo: Identificar una solicitud de examen urgente al interior del laboratorio (en aquellos numerosos casos que dependen del papel) es un buen caso de gestión visual, el solo uso de solicitudes de exámenes de diferente color de acuerdo a la procedencia permite una mejora sustancial en la priorización de los flujos internos, reduciendo la posibilidad de dejar una solicitud urgente desatendida por no “La creación de medidas de gestión visual advertir su presencia, de esta manera el es una de las tareas del equipo de mejora servicio de urgencia podría utilizar el Lean, no implican gastos de recursos y mismo formato de solicitud pero de color son un aporte inmediato hacia la rojo, facilitando al laboratorio la gestión de este tipo de muestras, la sola presencia de eficiencia operacional” una solicitud “roja” agilizará su proceso al interior del laboratorio. Por otro lado, el uso de color amarillo para los pacientes hospitalizados seguirá en la misma línea y permitirá asignar a ese color la segunda prioridad de proceso, dejando a todo el resto de solicitudes no urgentes un color no prioritario, como el blanco.

La creación y difusión de medidas de gestión visual es una de las tareas del equipo de mejora Lean, sus alcances van desde la organización de las áreas de trabajo, definiendo por ejemplo, la ubicación de utensilios claves para el proceso en un mesón, reorganizando posiciones bien definidas para calibradores y controles en uso, etiquetando las posiciones para cada reactivo en un refrigerador, hasta simplemente añadir etiquetas informativas al contenido de cada cajón. Las medidas de gestión visual no implican gasto de recursos y permiten un ahorro considerable de tiempo, una reducción de la tasa de errores y una optimización del uso de insumos evitando, por ejemplo, vencimientos de materiales sin utilizar.

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3.6.- El A3 como herramienta de gestión del proyecto

No es poco común que muchos relacionen el término “A3 Thinking” o “pensamiento A3” con la filosofía de gestión Lean, nadie se equivoca, el A3 es la herramienta mediante la cual se controla la evolución de un proyecto de mejora Lean.

El A3 es un trozo de papel de 30 x 42 cms, (de ahí su nombre), que corresponde al modo como Toyota documentaba cada proceso de mejora. Es de tamaño A3 ya que era la mayor dimensión de papel que las impresoras disponibles en la organización en aquél entonces podían imprimir sin recurrir a servicios de impresión externos. Funcionalmente el A3 representa el ciclo de mejora o ciclo de calidad de Deming y los recuadros que contiene resumen sus etapas, Planificación, Implementación, Chequeo o Evaluación y las Correcciones o Estandarizaciones necesarias (Ciclo PDCA o PDSA).

El A3 es una herramienta de gestión de proyecto y de comunicación, por lo tanto, debe entregar la información pertinente para que cualquier miembro del equipo o ajeno a este, pueda en cualquier fase del proyecto comprender el propósito, la situación al inicio, la situación donde se quiere llegar, el análisis y los estados de la implementación. El A3 debe en oras palabras, “contar la historia”.

Figura 7: Un ejemplo de formato A3

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Figura 8: El A3 como eje del programa estratégico.

“El A3 es la manera como Lean aplica el ciclo de la calidad de Deming, uno de los modos más universales para enfrentar la resolución de problemas, es el lenguaje de comunicación de una organización Lean y debe ser por lo tanto, entendido por cada miembro de la organización en todos los niveles jerárquicos”

Las etapas del proyecto a través del A3.-

3.6.1.- Objetivos, razón para intervenir: La caja 1 representa la introducción, el contexto y los objetivos que la organización ha identificado para realizar una intervención. El objetivo puede ser, por ejemplo, un aumento de la productividad motivado por una mayor demanda, un incremento en las medidas de control motivado por un aumento en la tasa de errores, una mejora en el clima laboral para revertir el poco compromiso de los empleados etc. Lo general o detallado del objetivo dependerá del nivel en el cual se lleve a cabo la intervención, el A3 puede ser desde una herramienta para elaborar el plan estratégico a 5 años, un modelo de gestión para alinear distintos estamentos de la 49

organización (Logística, Laboratorio, Administración, Informática, etc), hasta la manera de gestionar las mejoras operativas en cada unidad de proceso (Recepción de muestras, Química Clínica, Microbiología, etc.). El nivel de detalle y los objetivos estarán entonces en función del alcance definido.

3.6.2.- Estado Inicial: El estado inicial es la sección en donde se reflejan los indicadores por medio de los cuales se busca verificar el éxito de los objetivos planteados. Si el objetivo fuese reducir los tiempos de respuesta, los indicadores deberán ser por lo tanto aquellos que representen el estado actual: Tiempo de espera para toma de muestras, tiempo de traslado, tiempo de proceso, etc. Los indicadores deben estar expresados en una manera fácil de entender y se recomienda el uso de gráficos o esquemas para facilitar la comunicación.

3.6.3.- Estado Deseado o Proyectado Tras definir los objetivos y la medida actual de los indicadores, se deberá definir el estado objetivo, es decir, cuales son los indicadores que reflejarían el estado al que busca llegar el equipo de trabajo tras la implementación de las mejoras, los indicadores deben ser los mismos que la caja 2, pero esta vez reflejando, como se ha dicho, el estado proyectado.

3.6.4.- Análisis Causa / Raíz La caja 4 es el comienzo de la fase de análisis, tras la planificación del proyecto y sus objetivos, el equipo se concentrará en el análisis de las causas de los problemas y sus eventuales soluciones. El análisis se lleva a cabo tras conocer en profundidad los procesos involucrados, durante visitas en terreno en las que el equipo elabora el mapa de procesos del laboratorio conectándose con sus clientes internos y externos. En esta etapa es imprescindible comprender los principios de la filosofía Lean y entender los conceptos de desperdicios, 6S, celda de trabajo, etc.

El análisis causa raíz debe ser moderado por el líder del equipo de trabajo bajo el coaching del facilitador Lean, un diagrama de Ishikawa o espina de Pez es una herramienta ideal para el desarrollo de esta etapa.

3.6.5.- Soluciones (Hipotesis) Luego de realizar el análisis de causas y posibles soluciones es necesario priorizar las soluciones para poder llevarlas a un plan de trabajo. Las soluciones deben indicar además de su factibilidad e impacto, cuales son los indicadores a los cuales se relacionan, de esta manera el 50

equipo no pierde el norte en alcanzar los objetivos establecidos en la caja 3. La caja 5 representa así el resumen de las soluciones encontradas y su clasificación.

3.6.6.- Prueba de Hipotesis, Eventos Kaizen.

De las hipótesis o posibles soluciones presentadas en la caja 5, luego se deben escoger aquellas de alto impacto y factibilidad para ser implementadas rápidamente por el equipo durante la semana de trabajo. Estas intervenciones rápidas es lo que los japoneses han llamados “Eventos Kaizen”, Kaizen es la expresión japonesa que se refiera el “cambio para bien”, o “cambio para mejorar” y es el eje central de la filosofía de mejora continua de la gestión Lean, “hoy mejor que ayer y mañana mejor que hoy”.

Los eventos Kaizen o experiementos de mejora rápida son la demostración real de que los cambios son posibles y no se deben postergar, el equipo clasifica la factibilidad de las soluciones encontradas y considerando su impacto sobre el objetivo central, podrá optar por implementar inmediatamente aquellas soluciones que están a la mano. Estos cambios pueden implicar, por ejemplo, el cambio de lugar de una impresora, la reorganización de los reactivos en un refrigerador, el envío de un memo solicitando una acción a un tercero, etc.

3.6.7.- Plan de Trabajo El plan de implementación o plan de trabajo, se considera parte de la fase de implementación. Si bien en la caja anterior se busca avanzar con la implementación de soluciones rápidas, estas forman parte de la prueba de hipótesis dentro de la fase de análisis. El plan de trabajo debe entonces incluir todas las soluciones que el equipo de trabajo ha determinado necesarias para la solución de los problemas encontrados, de ser correcto el análisis causa/raíz, la implementación de todas las medidas debería conducir al alcance del “estado deseado” y de su evidencia mediante los indicadores establecidos en la caja 3.

El plan de trabajo debe contemplar las tareas, los responsables de llevarla a cabo y las fechas comprometidas, además, se recomienda el uso de un código visual para demostrar fácilmente el grado de avance del plan con solo dar un vistazo rápido al A3. Una alternativa en este punto es el uso de color rojo para indicar un estado de “no iniciado”, amarillo para “en progreso” o verde para “completado”.

3.6.8.- Estado Confirmado El estado confirmado representa la evidencia post implementación del plan de trabajo, su objetivo es llevar a cabo la medición de los indicadores de impacto (los mismos de las cajas 2 y 3) a modo de demostrar el cumplimiento de los objetivos y es recomendable realizar mediciones preliminares en la medida que las tareas de mayor impacto se van cumpliendo. Durante la elaboración del plan de trabajo, el equipo podrá definir los puntos de control (milestones), que 51

servirán como medida de avance. La caja 8 se convierte de este modo en la expresión de la fase C (Check - Verificar) dentro del ciclo de mejora PDCA de Deming.

Al cuantificar los indicadores a modo de definir el avance, se debe tener en cuenta que muchas veces, sobre todo en procesos de salud y laboratorio, los procesos están interconectados y son de esta manera procesos dependientes que requieren un balance y una visión sistemática. Gráficamente, una mejora sustancial en los procesos de recepción de muestras no se traducirá en mejoras en tiempos de respuesta si las capacidades de las áreas que le suceden no están en balance dentro del sistema, probablemente y es un hecho muy frecuente, una mejora operativa en una parte determinada del proceso sin considerar el equilibrio del sistema, solo se traducirá en el traslado de un cuello de botella desde un proceso inicial a alguno de los procesos que siguen rio abajo. Eliyahu M. Goldratt en su “Teoría de las Restricciones” hace hincapié en la atención que los procesos operativos deben centrar en los procesos limitantes o restrictivos dentro de una cadena productiva.

3.6.9.- Comentarios La caja 8 es una opción, que, si bien, no impacta en el cumplimiento de los objetivos y alcance de los indicadores, podrá ayudar a otros equipos de trabajo a avanzar de mejor manera, ya sea eliminando de antemano algunos obstáculos detectados, incluyendo a personas clave que pudieron haber contribuido al trabajo del equipo, o solo para destacar aquellos aspectos positivos que se evidencian mientras dura el proyecto de mejora, como por ejemplo el descubrimiento de sobresalientes dotes de liderazgo y compromiso de miembros de equipo cuyas cualidades eran hasta la fecha, un misterio para el resto de la organización, además de servir como un reconocimiento por el trabajo bien hecho, será una buena manera de identificar a aquellos colaboradores con potencial.

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4.- Fases de Implementación de Lean Healthcare: Como Comenzar

4.1.- Compromiso de la Dirección: En primer lugar debe existir un firme respaldo y compromiso de la dirección hacia la implementación de la metodología Lean Healthcare. Será imposible, por mucho que se instruya a los equipos de trabajo, avanzar sin el respaldo de la dirección sobre la necesidad de mejorar, la dirección debe asegurar los recursos necesarios, los equipos de trabajo deberán ser liberados de parte de sus funciones de rutina y ser cubiertos de alguna manera, como ocurre en una gran mayoría de las iniciativas de cambio. Lean Healthacre requiere una inversión inicial antes de poder ver los retornos derivados de la eficiencia operacional, los cuales en la mayoría de las experiencias están por sobre retornos de 10X (Invierto 100 para recuperar 1000).

4.2.- Comunicación Interna: Tras la decisión inicial por parte de la dirección, deberá existir una comunicación general llegando a cada miembro del equipo en donde se informe de los objetivos y propósitos del proyecto Lean Healthcare, es de suma importancia que cada miembro de la organización se encuentre bien informado sobre el proyecto, de sus detalles, objetivos, unidades participantes, duración, etc.

4.3.- Definición del Plan Estratégico y sus Indicadores Tras contar con el respaldo y decisión de la alta dirección, se debe estructurar el A3 estratégico o de dirección, este contiene los objetivos de la organización y sus principales indicadores de gestión, estos indicadores deberán incluir cifras asociadas a la calidad, costos, tiempos de respuesta, clima interno y crecimiento, de acuerdo a lo definido como métricas de norte real de Lean (como suelen llamarlas en Japón). Se debe establecer cuáles son los objetivos de la organización para un plazo mínimo de 3 años, ¿Hacia dónde vamos? ¿Cuál es el sentido de la existencia de la organización?, estas definiciones son vitales para el alineamiento futuro de los equipos de implementación Lean que serán los responsables de comenzar a transformar la organización desde abajo, y deben por ende, ser entendidos por todos los participantes. Con esto no buscamos que los objetivos estratégicos del laboratorio y el modo como pretende crecer, tengan que ser de conocimiento general, pero si es imprescindible para entender el flujo del valor, que cada miembro equipo sepa de qué modo su aporte está en línea con uno o varios de los objetivos estratégicos de la organización.

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4.4.- Análisis de la Cadena de Valor Institucional (Value Stream Análisis)

Durante el análisis VSA (Value Stream Análisis), la dirección debe definir como es el flujo de valor dentro de la institución y de qué modo este flujo es percibido por los pacientes. En el caso del laboratorio, la dirección debe definir, usando herramientas Lean, cuáles son los atributos que el cliente valora y de qué manera los procesos actuales están conectados aportando a ese servicio esperado. Este análisis entregará una visión objetiva sobre el mapa de procesos internos, las limitantes y los puntos a fortalecer. Este análisis de la cadena de valor será luego comunicado a cada colaborador durante el trabajo de los equipos de implementación.

4.5.- Definición de los Eventos de Mejora Rápida (Kaizen) Una vez revisados los flujos de valor al interior de la organización se deberán definir los proyectos de mejora rápida en los que grupos de 8-12 personas se reúnen durante 1 semana para trabajar en el análisis y optimización de un área de procesos en particular, así, el plan de implementación Lean podrá contemplar por ejemplo 4 eventos Kaizen destinados a: Toma de Muestras, Recepción, Química y Bodega. Los equipos de trabajo serán aquí definidos y se establecerán las fechas para comenzar con la implementación.

4.6.- Formación de los Líderes de Transformación

El liderazgo es uno de los factores imprescindibles para la implementación de Lean Healthcare y es así mismo y con frecuencia, la principal causa para el lento avance, o incluso el fracaso, de los equipos de mejora continua.

Como se ha dicho, Lean requiere un liderazgo integrador, humilde, de soporte, en donde los miembros del equipo se sientan apoyados y las ideas sean escuchadas. Lean no debe ser un proyecto más para el laboratorio, en su lugar, debe representar un proyecto ambicioso que busca transformar el modo como trabajamos, romper paradigmas y reformular un nuevo concepto de trabajo centrado en el servicio al paciente. Por todo esto, el líder debe asumir un rol vital y si es necesario, moderar su estilo de liderazgo hacia los requerimientos de la filosofía de trabajo en equipo y la integración de ideas.

Este aspecto es complejo sobre todo en instituciones de salud, en donde la mayoría de los lideres posee una formación científico/técnica y carecen de este modo de herramientas para gestión del cambio, comunicación efectiva, negociación, manejo de objeciones, etc. Es vital que antes de comenzar con la etapa de implementación los lideres reciban coaching profesional sobre conceptos de liderazgos, de lo contrario la transformación podrá ser efectiva pero no sustentable en el tiempo.

Los líderes deben además recibir instrucción en conceptos y herramientas Lean en un proceso que comienza lentamente y avanza luego hacía desafíos más complejos formando parte además de un proceso de transformación personal.

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4.7.- Implementación Durante la implementación, es cuando Lean Healthcare comenzará a impactar en el servicio al paciente y comenzará a traducirse en resultados. Cada uno de los equipos de trabajo de 8 a 12 personas encabezados por un líder de transformación, se dará a la tarea específica de implementar los principios de producción Lean, eliminar los 8 desperdicios, transformar las áreas de trabajo según el 6S e implementar sistema de trabajo en celda Lean. Todo enfocado en un propósito claro y de acuerdo a los objetivos estratégicos de la organización, en donde las actividades y seguimiento se organizan mediante el formato A3. Cada equipo tendrá de este modo un A3 específico con objetivos bien definidos para su área, cada A3 aportará de este modo en alguno o varios de los indicadores de norte real (calidad, costos, tiempos de respuesta, clima interno y crecimiento) Los equipos de trabajo podrán ser diferentes o, para el caso de una organización no muy numerosa, ser uno solo que trabaje en fechas bien definidas a través de distintos procesos internos. Como se ha mencionado, los equipos deben tener representación multidisciplinaria, con colaboradores que conozcan a fondo los procesos, sus ventajas y limitantes y en la medida de lo posible, deberán además incluir a clientes internos (médicos, enfermeras, etc.). El trabajo de un equipo de mejora rápida dura normalmente 1 semana y su dedicación es necesariamente de tiempo completo.

4.8.- Seguimiento:

Luego de la fase de implementación vendrá el seguimiento, durante la semana de trabajo es probable que muchas de las actividades queden pendientes y deban esperar por coordinaciones con terceros u otras planificaciones para poder ser implementadas. Es importante que el equipo continúe en acción siguiendo de cerca la evolución del plan de trabajo, en donde cada actividad debe ser completada por el responsable asignado y en la fecha definida, el proyecto de mejora rápida no se dará por finalizado hasta concluidas todas las tareas incluidas en el plan de trabajo y hasta verificar que el equipo ha alcanzado el estado proyectado en la caja 3 (estado deseado) del A3.

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El Consultor Lean Healthcare: Un partner estratégico para el éxito de la transformación

De la mano con el éxito de Lean Healthcare en Europa y EE.UU, en donde ha propiciado profundas transformaciones tanto para el paciente, así como para los miembros del equipo de la salud y la eficiencia de las organizaciones, hoy en día no es difícil encontrar “Facilitadores Lean” dispuestos a iniciar un proceso de transformación.

Antes de comenzar el plan de transformación Lean es importante que las instituciones verifiquen la certificación y experiencia de los equipos consultores en implementaciones Lean Healthcare, una metodología, que descansa en las personas. Un plan de certificación Lean no solo consta de un programa de estudios teóricos sobre la metodología sino que además requiere demostrar habilidades practicas bajo la supervisión de un Sensei Lean.

Por otro lado el consultor debe poseer habilidades de comunicación y motivación que le permitan movilizar a un grupo de personas hacia la acción y mantener a los altos ejecutivos en línea con el proyecto. Lean junto con requerir transformaciones técnicas y reingeniería de procesos, descansa en las personas y en su motivación, es por esto que se hace necesaria una amplia experiencia en proyectos de consultoría y liderazgo de equipos de trabajo, habilidades de manejo del cambio y gestión de proyectos, son parte también de las características de un consultor Lean.

Es responsabilidad del consultor Lean comunicar una clara visión sobre los alcances del proyecto a todos los equipos de trabajo, comprometer a la alta dirección en el proyecto de transformación y mantener al equipo de trabajo enfocado en los objetivos definidos. La comunicación entre el facilitador y los líderes de los equipos de mejora es un factor determinante para el éxito de los proyectos.

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Lean Healthcare no es una simple herramientas de mejora continua, su éxito, como se ha insistido, radica en el compromiso de las personas a todo nivel y su objetivo es la transformación genuina de las operaciones y las motivaciones que mueven a cada uno de los colaboradores.

Lean Healthcare es un viaje encantador de vuelta a la simplicidad y al respeto por cada persona, ya sea como pacientes que reciben un cuidado o colaboradores internos que desarrollan un trabajo particular. Lean logra conectar los principios personales con el sentido por el cual nos levantamos cada mañana, su norte es único y claro, la búsqueda constante por mejorar el cuidado de los pacientes.

“Lean no es un programa, no es un set de herramientas de calidad, no es una mejora express ni una responsabilidad que puede ser delegada. Lean es, en cambio, un proceso de transformación cultural que cambia el modo como opera una organización en donde nadie puede quedarse al margen en la búsqueda de un modo mejor para hacer las cosas. Lean requiere nuevos hábitos, nuevas habilidades, y muy frecuentemente, una nueva actitud de liderazgo desde la gerencia hasta los supervisores. Lean es un viaje y no un punto de llegada. Crear una cultura Lean es crear un apetito insaciable por mejorar, no hay vuelta atrás”

John S. Toussaint The Promise of Lean in Healthcare Mayo Clinic, 2013

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Santiago de Chile - 2013

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