El (mal) estar en el sistema de salud Boletín sobre la vida de los residentes y las condiciones en que se ejerce la práctica médica Trabajador
Estudiante
“Hace 20hs que no duermo...”
Profesional
“¿Cómo aprendo sin dormir?”
Concurrente
“¿Cómo atiendo en estas condiciones?”
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Producción Horizontal
“¿Qué como esta noche?”
R1 “¿Por qué soy el que menos gana y más trabaja?”
Médico “¿Qué era la medicina?”
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Colectivo de estudiantes y trabajadores de la salud
Cómo se precariza la salud Antecedentes En 1992, el Hospital Italiano despidió a Marcelo Pettinari, quien desempeñaba funciones en el servicio de hemodinamia de dicho hospital. Cuando el Dr. Pettinari exigió su merecida indemnización, lo hizo contabilizando para el cálculo de la misma los años en los que había cumplido sus funciones como residente. Sin embargo, el Hospital Italiano se negó a incluir dichos años en el cálculo, argumentando que no existía una relación laboral entre ellos, dado que un residente es un becario y no un trabajador. Este desacuerdo llevo a ambas partes a entablar un juicio. Finalmente, la sentencia favoreció al demandante, argumentando lo siguiente: Si el actor se desempeñó durante dos años dentro del Sistema Nacional de Residencias Médicas (ley 22.127) para la institución demandada, dicho lapso debe computarse a los fines de la antigüedad como integrando el total de tiempo de servicio prestado para la empleadora. Esto es así pues el actor cumplió en dicho período su actividad con estricta sujeción a las directivas impartidas por la institución, implicando la misma actos profesionales de complejidad y responsabilidad crecientes, por lo cual recibía a cambio una remuneración mensual, denotando esta situación subordinación jurídica, económica y técnica, notas que conceptualiza la doctrina como configurativas de una relación de dependencia.
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El régimen Como muchos de los lectores probablemente sabrán, es común que, una vez recibido, un médico intente continuar su formación dentro del Sistema de Residencias Médicas. La residencia es un sistema de formación de posgrado que permite al egresado insertarse en el sistema de salud y comenzar a desempeñar funciones propias de su disciplina dentro del mismo. Esta etapa es sumamente importante para desarrollar competencias práctico-teóricas propias de la disciplina, a la vez que permite la especialización en un campo determinado de la medicina.1
Otro aspecto que también es harto conocido es el terrible régimen laboral al que los residentes se ven sometidos. Veamos que dice la letra oficial al respecto: en el reglamento del Sistema Municipal de Residencias del Equipo de Salud de la CABA (Ordenanza N° 40.997 y Art. 3ro de la Ley N°601) se establece que el residente cumplirá su horario “de lunes a viernes de 8 a 17 hs” y realizará “como mínimo 24 hs de guardia por semana y como máximo 36 hs de guardia por semana, gozando de 12 hs de descanso tras 24 hs de guardia”. Por su parte, el Reglamento de Residencias para Profesionales de la Salud de la Provincia de Buenos Aires (Decreto Ley N° 2.557) establece que el residente debe “cumplir sus tareas desde las 8 a las 17 hs, de lunes a viernes, y los sábados de 8 a 12 hs” y que “las guardias programadas no podrán exceder el número de 8 mensuales ni 3 semanales, con jornadas máximas de 1 Decimos sumamente importante porque la residencia es necesaria para suplir los graves déficits en la formación que posee la carrera universitaria.
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24 hs”. Si tenemos esto en cuenta, deberíamos suponer que la mayor parte de los residentes del país cumplen con un esquema de alrededor de 75 hs semanales. Pero el régimen oficial parece tranquilo comparado con lo que ocurre efectivamente. Si bien hay algunas diferencias dependiendo de que especialidad se elija, calculamos que el residente promedio trabaja en su primer año alrededor de 100 hs por semana. Las jornadas laborales pueden llegar a extenderse más de 36 hs. En las especialidades con mayor carga horaria (por ejemplo, cirugía), es común que el residente de primer año realice una guardia día por medio, lo cual significa trabajar 60 de cada 72 hs. Pero eso no es todo. Al parecer no es suficiente con las jornadas laborales maratónicas, con las noches sin dormir, con el agotamiento físico y mental. Los residentes se ven expuestos también a un tiránico orden jerárquico, que podríamos resumir de la siguiente manera:
5 director del hospital
6 jefe de docencia e investigación 0 jefe de servicio w instructor
4 jefa de residentes 2 0 R4 42 R3 0 2 3 9 R2 R1 u 9 4 3 Así, el residente de primer año es el último eslabón de una larga cadena de mando, donde cada elemento tiene un poco más de autoridad que el inmediatamente inferior: cualquier residente sabe que debe obediencia a los residentes de los años superiores, cualquier residente sabe que la cantidad de guardias y la extensión de su jornada laboral depende de la decisión unilateral del jefe de residentes de turno, cualquier residente sabe que los médicos de planta son semi-dioses con quienes hay que tener el mayor de los cuidados en el trato si no se quiere despertar la ira divina. Y cualquier residente sabe que en los primeros años dedicará buena parte de su tiempo 2 - pH
a ser el “che pibe” de los residentes superiores: escribir todas las historias clínicas, llevar y traer análisis del laboratorio, atender el teléfono, trasladar a los pacientes, etc.2 Pero nos quedaríamos cortos si dijéramos que se trata sólo de obedecer a los superiores (que no es poca cosa). Sobran ejemplos de residentes que se ven obligados a pasar por denigrantes “rituales de inciación” (a veces incluso con consecuencias perjudiciales para su integridad física), o residentes que tienen prohibido ir al baño a menos que sus superiores lo autoricen, o prohibido almorzar hasta que no esté terminado el trabajo (lo que implica transcurrir toda la jornada laboral sin probar bocado), o incluso mujeres residentes que deben soportar estoicamente el acoso sexual de médicos de planta si no quieren poner en riesgo su trabajo. Se trata, en suma, de someterse al maltrato y la humillación constantes. Cualquier parecido con lo que acontecía durante el servicio militar no es mera coincidencia. Un párrafo aparte merecen los llamados concurrentes. La concurrencia es, al igual que la residencia, un posgrado que permite formarse en determinada especialidad. Pero si llama la atención la explotación a la que son sometidos los residentes, aquí sucede algo aún más inaudito: los concurrentes realizan su trabajo ad-honorem. Gratis. No reciben ni un centavo de remuneración a cambio. En lugar de esto, tienen una carga horaria menor para que puedan dedicar algo de tiempo a ganar un sueldo. Y si los residentes iniciantes eran los últimos eslabones de la jerarquía hospitalaria, esto se debe a que los concurrentes ni siquiera están incluídos. Muy a menudo los médicos que realizan una concurrencia son ninguneados, olvidados, librados a su suerte y sin la menor supervisión ni estructura formativa. Hasta aquí la descripción de cómo es la vida de los residentes y concurrentes. Abordemos ahora el aspecto que nos convoca en este artículo. Si bien hay algunas excepciones, la residencia es, en la mayoría de los casos, una beca. El residente es un becario. Y esto implica que, legalmente, se considera que el residente no tiene una relación laboral con su empleador. Es decir, el residente no es considerado un trabajador, y su actividad no es considerada un trabajo. ¿Cómo es posible esto? Valdría la pena hacer un pequeño repaso por las actividades que realiza un residente. Veamos: el residente atiende consultorios, evoluciona y revisa pacientes, participa de los pases, toma muestras, prepara clases y ateneos, lleva a cabo cirugías, realiza 2 Tal vez se argumente que esto no es así en todos lados, que hay residencias más “tranquis”, que depende de cuan “copados” sean tus jefes. Y si bien es cierto que con un poco de suerte uno puede caer en una residencia donde esta estructura jerárquica sea un poco más flexible, creemos que esto es completamente irrelevante. Porque no se trata de cuan bueno o malo sea un jefe. Se trata de la existencia misma de la autoridad. Porque si bien reconocemos la importancia que puede tener un jefe de residentes a la hora de coordinar y supervisar las actividades de los mismos, creemos que eso no implica necesariamente un régimen vertical. Ya que si bien no negamos la diferencia de saberes que puede existir entre un residente de primer año y un jefe de residentes, creemos que tal diferencia no justifica la existencia de jerarquías. ¿Por qué saber más sobre el tratamiento de una pancreatitis aguda implica más poder a la hora de tomar decisiones políticas?
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estadísticas, desarrolla investigaciones, planifica programas comunitarios, supervisa a otros residentes, etc., etc., etc... Ante esta lista de obligaciones no nos queda más que volver a preguntarnos: ¿cómo es posible que una persona que realiza todas estas tareas no sea considerada trabajadora? Sin embargo, basta con echar una mirada a cómo las leyes argentinas definen al trabajo: Ley de Contrato de Trabajo N° 20.744: Art. 4° — Concepto de trabajo.
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Constituye trabajo, a los fines de esta ley, toda actividad lícita que se preste en favor de quien tiene la facultad de dirigirla, mediante una remuneración. El contrato de trabajo tiene como principal objeto la actividad productiva y creadora del hombre en sí. Sólo después ha de entenderse que media entre las partes una relación de intercambio y un fin económico en cuanto se disciplina por esta ley. Art. 22. — Relación de trabajo. Habrá relación de trabajo cuando una persona realice actos, ejecute obras o preste servicio en favor de otra, bajo la dependencia de ésta en forma voluntaria y mediante el pago de una remuneración, cualquiera sea el acto que le dé origen. Aparentemente, las leyes consideran que sólo existe una relación laboral cuando el trabajador se encuentra en relación de dependencia3. Pero sigamos leyendo: Art. 23. — Presunción de la existencia del contrato de trabajo. El hecho de la prestación de servicios hace presumir la existencia de un contrato de trabajo, salvo que por las circunstancias, las relaciones o causas que lo motiven se demostrase lo contrario. Esa presunción operará igualmente aún cuando se utilicen figuras no laborales, para caracterizar al contrato, y en tanto que por las circunstancias no sea dado calificar de empresario a quien presta el servicio. Es decir, es posible asumir que existe una relación laboral siempre que se preste un servicio, al menos que haya un motivo que demuestre lo contrario. ¿Y cuál podría ser ese motivo en el caso de los residentes? La respuesta, en boca de funcionarios, directores de hospitales, médicos de planta, e incluso los mismos residentes, no se hace esperar: el residente no es un trabajador, es un profesional en formación.
El problema del problema Creemos que las condiciones bajo las cuales se define un problema determinan las posibles soluciones a ese problema. Por lo tanto, debemos preguntarnos bajo qué 3 Actualmente, y sobre todo post flexibilización laboral, hay múltiples relaciones laborales en las que el trabajador no se encuentra en relación de dependencia. Sin embargo, y a los fines que nos interesan en este artículo, decidimos no profundizar en este aspecto.
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condiciones se aborda el problema de la formación de los residentes. Queda claro que si consideramos que el tiempo de formación de los residentes es insuficiente y, al mismo tiempo, no pensamos en el residente como un trabajador, la solución más “sencilla” es alargar las jornadas laborales hasta el extremo. Pero si partimos de la premisa de que el residente realiza un trabajo, que por lo tanto debe ser considerado como un trabajador y le deben ser concedidos los mismos derechos que a cualquier otro trabajador, entonces la extension de la jornada laboral nunca puede ser la solución. ¿No es sufiente el tiempo para formarse? Habrá que buscar otras soluciones. Porque si nuestra premisa básica es que somos acreedores de los derechos generales de los trabajadores, entonces la limitación de la jornada laboral está a la orden del día. Y no sólo eso. Reconocer a los residentes y concurrentes de todas las disciplinas como trabajadores implica incorporarlos en la legislación laboral vigente: salario básico, aportes jubilatorios, licencias pagas, prestaciones de la seguridad social y algunos derechos específicos de nuestro trabajo tales como días por capacitación, supervisación estricta e indelegable, prohibición de que nos suban a una ambulancia, y ART y seguro de mala praxis a cargo del empleador. Pero este reconocimiento no es algo que venga mágicamente de afuera. Somos nosotros, los residentes y concurrentes, los primeros que debemos estar convencidos de que somos trabajadores. Lamentablemente y muy por el contrario, solemos ser los primeros en sostener el alto grado de explotación a que somos sometidos. Queremos más guardias porque aprendemos más. No queremos francos post guardia porque nos perdemos las apasionantes mañanas en el hospital. Creemos que dormir es una pérdida de tiempo... ¿por qué dormir cuando podría estar presenciando la instilación de azul de metileno a través de una sonda vesical a una paciente que cursa con un uroperitoneo? El camino entonces empieza por casa. Preguntémonos por qué convertimos la explotación en auto-explotación. Preguntémonos por el carácter de lo que hacemos. Preguntémonos por el rol que cumplimos. Preguntémonos si no nos merecemos más de lo que recibimos. Otro sistema es posible, sólo tenemos que quererlo.
¿Nico va a la asamblea? Reflexiones para pensar cómo cambiar las cosas ¿Cómo se logra que veinticinco personas parezcan mil?, se pregunta Nico mientras baila al compás de las aceleraciones y frenadas del colectivo. La pregunta se resuelve fácilmente al analizar la situación en la que se encuentra: un colapsado 101 en hora pico transitando la Av. Pueyrredón luego de ocho horas de trabajo en el CESAC. Piensa cómo la sumatoria de factores modifican el encuadre de los lugares, las pH - 5
personas y los pensamientos, analiza cómo los márgenes se corren ante determinadas realidades, se cuestiona si lo que ve es lo que es, problematiza sobre… -¡Disculpá!-, le dice una chica que le pisa el pie, justo en el dedo gordo que se había lastimado ayer. –No, está todo bien-, le suelta mientras le tira una sonrisita galantezca que poco efecto seductor produce. Intenta retomar el pensamiento de hace cincuenta metros atrás, pero le cuesta, está seguro que la conoce de algún lado. Tiene puesto un ambo, así que debe ser de la facultad o del hospital. Hace un escaneo ampliado y veloz sobre sus cursadas, la UDH, el IAR, amigxs de amigxs… pero nada. Tiene ganas de preguntarle si se conocen pero después de su primer intento fallido de galantería barata, se acobarda y decide transitar la duda, pero enseguida le nace una nueva: ¿estará yendo a la asamblea? De ser así, le vendría muy bien porque no sabe dónde bajarse exactamente y encima se olvidó la Guía T. Respira hondo, traga saliva y toma coraje al darse cuenta que la información le sería útil y lejos estaría de ser una estrategia de conquista. “Disculpá” y sólo emitiendo esa palabra se siente viajar al secundario cuando encaró tartamudamente por primera vez a una flaca. “Disculpá”, repite, “estoy yendo a una reunión, bah, a la asamblea de residentes, que queda ahí en Amancio Alcorta y Monasterio, es en el SAME viste, y no sé dónde me tengo que bajar, porque no llegué a fijarme antes de salir de casa, y mucho no conozco la zona, y…” y así arranca un monólogo infinito hacia la nada, y mientras tanto Lorena lo mira con ojos tiernos y se ríe por sus adentros de los movimientos toscos y la verborragia poco fluida de Nicolás. Le responde que no va para la asamblea, ni sabe muy bien qué es, pero que sí conoce dónde queda el SAME porque ella vive por ahí. Mientras le pasa las coordenadas necesarias para alcanzar dicho destino, es ella la que ahora comienza a sospechar que lo tiene de algún lado. Hace un fugaz ejercicio mnésico recorriendo sus años como estudiante de medicina y no logra identificar de dónde. La palabra asamblea le queda rebotando por la materia gris y piensa si no será uno de esos flacos que estaban todo el día en el hall de la facultad tomando mate y repartiendo volantes de algún partido político. - Entonces, me bajo en la próxima y camino derecho por…- interrumpe Nico el pensamiento de Lorena. - ¿Cómo? Pregunta ella, demostrándose ausente. - Te decía si me bajo en la próxima parada. - Ah, sí, sí, es la que viene. Mira el celular para ver si está llegando tarde y el aparatejo le confirma sus sospechas, 30 minutos de atraso. Desde la esquina donde lo dejó el bondi, ve que en la entrada, donde justo está llegando una ambulancia, hay dos chicas fumando. Se acerca para averiguar si ya empezó la reunión y dónde es que queda exactamente. Mientras camina desde la entrada del SAME hasta el salón, se cuestiona una vez más, como lo hizo a lo largo de toda la semana después de hablar con Rodrigo, residente de segundo año de su mismo hospital, si está bien ir a esto de la asamblea de residentes, que no conoce a más de dos personas, que tiene que preparar una clase para el viernes, que no leyó nada del Manual de Anticoncepción de Nación, que hace 6 - pH
una semana que no ve a la abuela, y un sinfín más de cuestiones académicas y afectivas que ponen en duda su participación en esta juntada. Al llegar a la puerta, se encuentra con Rodrigo y Lucía, quienes lo boludean por el prominente descenso del Rojo. Han tocado una fibra sensible, por lo que Nico se distrae de sus anteriores planteos y le retruca efusivamente a Lucia que sí, que es muy duro estar peleando la tabla del promedio, pero que por suerte tiene a una hincha de Racing y a un gallina para que le brinden sus experiencias en este tema. En eso de la chicana futbolera, llega Mariana, una residente de Medicina General de Provincia de Bs As, que les sugiere ir pasando para el salón porque ya se prolongó más de 45 minutos el inicio de la asamblea. Al entrar a la sala, nota enseguida varios grupúsculos y cree reconocer a algunas personas dentro de ellos, pero espera para ver qué van a hacer sus residentes superiores. Lucía les dice que ya viene y se acerca a un grupo del hospital Piñero. Rodrigo le pide que lo acompañe a hablar con Walter, un compañero de la facultad que militaba con él y que hace mucho que no ve. Los dos viejos amigos se saludan casi agrediéndose de la fuerza y las palabras que utilizan para demostrarse afecto. En eso, Mariana arranca a hablar y pide que todxs se sienten para poder empezar. ¿Quién es esta chica, que con sólo dos acciones despierta la atención de Nico? Luego descrubre que es la coordinadora de la Asamblea, quien los convoca a empezar. Ya ha pasado casi una hora desde el comienzo de la asamblea, y él ya siente que le ha sacado la ficha a la mayoría de lxs allí presentes. Son alrededor de veinticinco personas. Todas ya se presentaron diciendo su nombre, especialidad, año de residencia y centro de salud u hospital en el que trabajan. Algunxs, además, agregan si militan en alguna organización social, partido político y/o gremio. Lo que más despierta su curiosidad, es la poca variedad de especialidades que han concurrido. La mayoría son generalistas, seguidos por residentes de la RIEPS, salud mental, dos pediatras y solo una piba de gineco, que está más muerta que viva; automáticamente al ver a la seudodifunta, recuerda la respuesta de su mejor amigo a su invitación a la asamblea: “Estás loco, chabón, soy un fantasma, no como, no duermo, ¿y vos pretendés que post-guardia te acompañe a no sé dónde? ¡Qué bien que la pasan los Generalistas que pueden juntarse a pelotudear! Llamame después de que termine, y decime cuántos de mis colegas cirujanos, o clínicos, o traumatólogos, o ginecólogos fueron…”. Y es verdad, no hay ninguno de esos, y la que está, no está. Al finalizar las presentaciones, un pibe, medio jipón, vestido con malla, ojotas y una remera medio desteñida, propone que cada uno cuente brevemente porqué se acercó a la asamblea. Ni bien termina de tirar la idea sobre la mesa, desde el otro lado de la ronda, una voz gruesa y rocosa se hace presente y plantea que si bien todos los problemas particulares son importantes, no le cabe ninguna duda que primero hay que resolver cuestiones más generales como por ejemplo la precarización laboral y los salarios miserables que la sustentan… y desde ahí, Nico se pierde en el océano de palabras que desglosa este muchacho y se queda analizando porqué vino. No pH - 7
termina de definir sus incomodidades, pero sabe que algo le molesta, le sorprende sentir que dentro de la nebulosa que son sus pensamientos, claramente hay algo que no cierra. Comienzan a lloverle frases que viene escuchando sobre las residencias: “que no es un trabajo”, “que te pagan por aprender”, “que a vos te corresponde atender el teléfono porque sos R1”, “que no te quejes, porque cuando yo hice la residencia, no me dejaban ni ir al baño”, “que aproveches ahora porque después vas a tener que trabajar en serio”, “que te terminás acostumbrando a las guardias de 24 horas” y otro buen manojo de verdades absolutas que viene atrapando de viejxs y jóvenes médicxs. Entonces ahí siente encontrar la respuesta a su participación asamblearia: todas esas verdades no son las suyas. Cierra los ojos bien fuerte como si sus parpados masticasen bronca. Toca por un instante con el pensamiento el motivo de su descontento en los últimos meses de su vida y los primeros de su profesión. Está mucho más seguro de que no lo trajeron sino de que vino. Es el momento de fabricar sus propias verdades. Un tono de voz aumentado, que destruye el autismo improvisado por el que atraviesa su mente, lo trae de vuelta al salón del debate. Predominan cuatro voces de las veinticinco presentes. La discusión parece girar en torno a qué medidas se pueden tomar como residentes ante las demandas planteadas. La lista incluye la cantidad de horas de guardias, la falta de descanso después de estas, el pago de sueldos en tiempo y forma, el reconocimiento de las concurrencias como un trabajo, el cumplimiento de los horarios laborales que dice la ordenanza y todo lo que a una persona se le pueda ocurrir que hace a la explotación, porque a medida que se suman las voces en la asamblea, parecería ser que en las residencias el trabajo no puede ser de otra manera que a pura explotación. Las herramientas propuestas van desde sacar una revista hasta realizar un paro la semana que viene. Nico siente que se perdió de algo, que se están charlando temas muy grandes para una primera asamblea de residentes. No logra definir si él es el lento o si lxs otrxs viajan en un tren a toda velocidad pero sin vías. Tiene un nudo en la garganta porque tiene mucha soga para decir, pero en todo momento, siente que cualquier opinión que emita caerá en tierras inapropiadas o que la jerga militante y discursiva le queda dos o tres talles más grande. Vuelve a sentirse sapo de otro pozo. Pero es que tiene tanto para opinar, si solo supiese cómo, si no tuviese esas cadenas verbales y sociales, si simplemente se hiciese cargo que ese también es su espacio. Está más incómodo que novio conociendo a su suegro. Le dice a Rodrigo que se va, que tiene que hacer cosas. Rodrigo le sugiere que si no es de suma urgencia, que espere un poco y así se van juntos, que él lo alcanza en auto. Vuelve a concentrarse en los asambleístas. Afina los ojos a niveles insospechados, y comienza a descifrar una gran incoherencia: ¿Cómo se puede hablar de lo mismo en formas tan recortadas? ¿Cómo diferentes injusticias que poseen un origen común no terminan de aunar voluntades? Entonces dice basta. Destapa su botellita de agua mineral cargada de agua de la canilla, toma un trago largo, levanta la mano para pedir la palabra, inspira tan hondo como la verdad misma y vomita: “¿Cómo se logra que veinticinco personas parezcan mil?” 8 - pH
A ver si esto te ayuda a responder la pregunta de Nico...
Todos habrán escuchado alguna vez quejas en relación al sistema de residencias, como las que se presentan en esta historia, y muchos habrán notado que la queja se disipa una vez que se está inmerso en la vorágine del hospital, las guardias, etc. Entonces lo que deja de ser cuestionado pasa a ser naturalizado, es un ciclo que se repite año tras año, cuando arrancan los nuevos residentes. Así el estado de las cosas no se modifica. Es en este sentido, que queremos invitarlos a seguir cuestionándonos, repensar nuestras prácticas y nuestras condiciones de trabajo. Para eso consideramos que si queremos cambiar algo, no se trata de que cada uno piense en su casa o en algún minuto libre entre paciente y paciente. Sino que creemos que la mejor manera de hacerlo es de manera horizontal y colectiva. Entendiendo la horizontalidad como la forma de construir desde las bases, en donde es necesario escuchar lo que todxs tienen para decir. La forma concreta de llevar esto a la práctica es participando de espacios de encuentro como la Asamblea de Residentes y Concurrentes de CABA, la Asamblea de Residentes y Concurrentes de la Provincia de Buenos Aires, y la Asamblea de Residentes y Concurrentes de Salud Mental. Con la unidad de los profesionales de la salud, y la concientización de la población, construyendo espacios de base que perduren en el tiempo, podemos lograr transformar el sistema de salud en uno más justo para todxs.
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Producción Horizontal
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