LA MALATTIA DI LA PEYRONIE TERAPIA
ALESSANDRO NATALI Responsabile Servizio di Andrologia Urologica Clinica Urologica I UniversitĂ di Firenze
TERAPIA
•MEDICA • CHIRURGICA
TERAPIA
•MEDICA • CHIRURGICA
TERAPIA MEDICA
LIMITI DEGLI STUDI SULLA TERAPIA MEDICA DELLA IPP • GRUPPI ETEROGENEI DI PAZIENTI • POCHI TRIALS Vs PLACEBO • DOSAGGI DEI VARI FARMACI NON STANDARDIZZATI
TERAPIA MEDICA ORALE
TERAPIA MEDICA
VITAMINA E
Not Randomized
T. LUE 1999
POTABA
COLCHICINA
Not Randomized
TAMOXIFENE
CARNITINA
TERAPIA MEDICA LOCALE
TERAPIA MEDICA
STEROIDI
Not Randomized
INTERFERONE
VERAPAMILE
Not Randomized
TERAPIA MEDICA
IONTOFORESI
Not Randomized
ESWT I
ESWT II
ESWT III
! Not Randomized
TERAPIE LOCALI COMBINATE
TERAPIA
•MEDICA • CHIRURGICA
TERAPIA
•MEDICA • CHIRURGICA
M. DI LA PEYRONIE QUALE E’ L’OBIETTIVO DELLA CHIRURGIA IN QUESTA MALATTIA ?
M. DI LA PEYRONIE NON LA GUARIGIONE DELLA MALATTIA
MA LA CORREZIONE DELLE COMPLICANZE MECCANICHE DELLA MALATTIA
M. DI LA PEYRONIE COMPLICANZE MECCANICHE
•INCURVAMENTO PENIENO •DEFICIT ERETTIVO
M. DI LA PEYRONIE QUANDO INTERVENIRE CHIRURGICAMENTE ?
•MALATTIA STABILIZZATA DA ALMENO 6 - 12 MESI •ASSENZA DI FLOGOSI IN ATTO E/O DOLORE ALL’EREZIONE •CURVATURA DI ENTITA’ TALE DA IMPEDIRE MECCANICAMENTE LA PENETRAZIONE ( 45° - 60° )
M. DI LA PEYRONIE CHE TIPO DI INTERVENTO ?
OPZIONI CHIRURGICHE 1) CHIRURGIA CONSERVATIVA
ACCORCIAMENTO DI LATO LUNGO (CORPOROPLASTICA DI RADDRIZZAMENTO)
ALLUNGAMENTO DI LATO CORTO (CHIRURGIA DI PLACCA CON PATCH)
2) CHIRURGIA PROTESICA
CHE COSA FA DECIDERE PER L’ UNA O L’ALTRA DELLE SOLUZIONI ?
DIPENDE DALLA PRESENZA O MENO DI UNA EREZIONE EMODINAMICAMENTE VALIDA
E’ QUINDI FONDAMENTALE UN ADEGUATO INQUADRAMENTO PREOPERATORIO, CHE DEVE PREVEDERE
• COUNSELLING ADEGUATO •AUTOFOTOGRAFIA DEL PENE IN EREZIONE • RIGISCAN NOTTURNO •ECDP DINAMICO ( PGE1 10 µg ) • DICC (Dynamic Infusion Cavernosometry and Cavernosography)
CAVERNOSOMETRIA
CAVERNOSOMETRIA
Tracciato patologico - flusso di mantenimento > 25 ml/min ml/min Tracciato normale - flusso di mantenimento < 5 ml/min ml/min
DEFICIT ERETTIVO
ASSENTE
CHIRURGIA CONSERVATIVA
PRESENTE
CHIRURGIA PROTESICA
M. LA PEYRONIE 1) CHIRURGIA CONSERVATIVA ACCORCIAMENTO DI LATO LUNGO (CORPOROPLASTICA DI RADDRIZZAMENTO)
ALLUNGAMENTO DI LATO CORTO (CHIRURGIA DI PLACCA CON PATCH)
QUANDO C’ E’ L’INDICAZIONE A QUESTI TIPI DI INTERVENTO ? •MALATTIA STABILIZZATA DA ALMENO 6 - 12 MESI •ASSENZA DI FLOGOSI IN ATTO E/O DOLORE ALL’EREZIONE •PRESENZA DI UN’EREZIONE EMODINAMICAMENTE VALIDA •CURVATURA DI ENTITA’ TALE DA IMPEDIRE MECCANICAMENTE LA PENETRAZIONE ( 45° - 60° )
M. LA PEYRONIE CHIRURGIA CONSERVATIVA
ACCORCIAMENTO DI LATO LUNGO (CORPOROPLASTICA DI RADDRIZZAMENTO)
ALLUNGAMENTO DI LATO CORTO (CHIRURGIA DI PLACCA CON PATCH)
CHE COSA SI INTENDE PER “ACCORCIAMENTO DI LATO LUNGO” E QUALE E’ LA FINALITA’ DI QUESTO INTERVENTO ?
AGIRE SUL LATO LUNGO, CONVESSO DELLA CURVATURA CON VARIE TECNICHE CHE ATTRAVERSO UN ACCORCIAMENTO “MIRATO”, E SEGMENTARIO, DETERMINANO IL RADDRIZZAMENTO DEL PENE.
TIPI DI INTERVENTO •TECNICA DI NESBIT •TECNICA DI CORREA - EBBEHOJ •TECNICA DI SAALFELD - YACHIA
VIE DI ACCESSO
ACCESSO PENOSCROTALE
ACCESSO DORSALE
+ INCISIONE SUBCORONALE
ACCESSO DI LUE MODIFICATO DA FISHMANN
TECNICA DI NESBIT •1965 TECNICA ORIGINARIA PER INCURVAMENTI VENTRALI CONGENITI DEL PENE •APPLICABILE PER QUALSIASI TIPO DI CURVATURA •ANESTESIA GENERALE O LOCO-REGIONALE • ASPORTAZIONE DI UNA ELLISSI ( NON > 1 CM ) DI TUNICA ALBUGINEA SUTURATA POI TRASVERSALMENTE •L’ AMPIEZZA DELL’ALBUGINEA IN CM DA ASPORTARE E’ DATA DALLA DIFFERENZA FRA LA LUNGHEZZA DEL LATO CONVESSO E QUELLA DEL LATO CONCAVO DELLA CURVATURA
ASPORTAZIONE DI UNA ELLISSI DI TONACA ALBUGINEA
ASPORTAZIONE DI UNA ELLISSI DI ALBUGINEA E SUTURA TRASVERSALE
TIPI DI CURVATURE CHE POSSONO ESSERE CORRETTI CON QUESTO INTERVENTO
CURVATURE LATERALI
CURVATURE DORSALI
CURVATURE VENTRALI
INTERVENTO DI NESBIT PER CURVATURA DORSALE
INCISIONE LONGITUDINALE DELLA FASCIA DI BUCK IN CORRISPONDENZA DELLA FACCIA VENTRALE DEI CORPI CAVERNOSI
POSIZIONAMENTO DELLE PINZE DI ALLISS PER VALUTARE LE DIMENSIONI DELLA ELLISSI DI ALBUGINEA DA ASPORTARE
ESCISSIONE DELLA ELLISSI DELL’ALBUGINEA
CHIUSURA DELLA TONACA ALBUGINEA
INTERVENTO DI NESBIT
DOPO
PRIMA
TECNICA DI CORREA - EBBEHOJ CORPOROPLICATIO • 1971 •SEMPLIFICAZIONE DELLA TECNICA DI NESBIT •UTILE PER CURVATURE LATERALI DI POCA ENTITA’ •CONSISTE NELL’ESECUZIONE DI UNA O PIU’ PLICATURE CONTROLATERALI AL PUNTO DI MAGGIORE CURVATURA SENZA INCIDERE O APRIRE L’ALBUGINEA •ANESTESIA LOCALE •MAGIORI POSSIBILITA’ DI RECIDIVE DELL’INCURVAMENTO E DI FORMAZIONI DI GRANULOMI
CORPOROPLICATIO
CORPOROPLICATIO
DOPO
PRIMA
TECNICA DI SAALFELD - YACHIA •1973 •CHIUSURA TRASVERSALE DI UNA INCISIONE LONGITUDINALE DELL’ALBUGINEA ( PRINCIPIO DI HEINEKE - MIKULITZ ) •PRINCIPIO ISPIRATORE : NON ASPORTARE ELLISSI DI TUNICA ALBUGINEA •UTILE PER CURVATURE IMPORTANTI E DI FRONTE A DEFORMAZIONI A CLESSIDRA DEL PENE, PERMETTENDO UNA MIGLIORE ESPANSIONE DEL CILINDRO PENIENO RISPETTO ALLA TECNICA DI NESBIT
PRINCIPIO DI HEINEKE - MIKULITZ
1
3
2
INCISIONE LONGITUDINALE DELL’ ALBUGINEA
SUTURA TRASVERSALE DELL’ ALBUGINEA
SUTURA COMPLETATA
LEGATURA I째 PUNTO
TECNICA DI SAALFELD - YACHIA
PRIMA
DOPO
M. DI LA PEYRONIE
RISULTATI MEDI DELLA CHIRURGIA DI ACCORCIAMENTO DI LATO LUNGO
COMPLICANZE •EMATOMI 1% •INCURVAMENTO RESIDUO 10% •DIMINUZIONE SENSIBILITA’ 2%
•ACCORCIAMENTO PENIENO
ACCORCIAMENTO NESBIT < 1,5 CM
80-90%
CORPOROPLICATIO YACHIA 5% NESBIT
1,5 - 3 CM
9% CORPOROPLICATIO
RALPH, PRYOR 1995 LEVINE 1997
TECNICA CHIRURGICA DI ACCORCIAMENTO LATO LUNGO M. DI LA PEYRONIE TAKE HOME MESSAGE •TECNICHE SEMPLICI E NON DEMOLITIVE •BUONA COMPLIANCE DA PARTE DEL PAZIENTE •POSSIBILITA’ DI ESECUZIONE IN ANESTESIA LOCALE •SUCCESSI MEDIAMENTE SUPERIORI AL 70 - 80% CON QUALSIASI TECNICA •AVVERTIRE IL PAZIENTE DEL PROBLEMA DELL’ACCORCIAMENTO PENIENO
M. LA PEYRONIE CHIRURGIA CONSERVATIVA
ACCORCIAMENTO DI LATO LUNGO (CORPOROPLASTICA DI RADDRIZZAMENTO)
ALLUNGAMENTO DI LATO CORTO (CHIRURGIA DI PLACCA CON PATCH)
CHE COSA SI INTENDE PER “ALLUNGAMENTO DI LATO CORTO” E QUALE E’ LA FINALITA’ DI QUESTO INTERVENTO ?
SI INTENDE AGIRE A LIVELLO DELLA PLACCA,QUINDI DEL LATO CORTO DELLA CURVATURA, ASPORTANDOLA, SE POSSIBILE, OPPURE FRESANDOLA O INCIDENDOLA, E SOSTITUENDO IL TESSUTO RIMOSSO CON UN PATCH ( AUTOLOGO O ETEROLOGO)
SCOPO DELL’ INTERVENTO E’ OTTENERE UN RADDRIZZAMENTO DEL PENE PER ALLUNGAMENTO E NON PER ACCORCIAMENTO.
QUESTO TIPO DI INTEVENTO SI PUÒ RENDERE NECESSARIO QUANDO SUSSISTONO CURVATURE “COMPLESSE” ( > 60°) CHE UN SEMPLICE INTERVENTO ( NESBIT o YACHIA ), NON RISOLVEREBBE.
DATO FONDAMENTALE PER POTER ESEGUIRE QUESTO INTERVENTO E’ CHE LA FUNZIONE ERETTIVA SIA INTEGRA
TIPI DI INTERVENTI • CHIRURGIA
RADICALE DI PLACCA
• CHIRURGIA PARZIALE DI PLACCA
CHIRURGIA PARZIALE DI PLACCA • FRESATURE MECCANICHE
• FRESATURE CON LASER • ASPORTAZIONI PARZIALE • INCISIONI
FRESATURA
CHIRURGIA RADICALE DI PLACCA • PATCH SINTETICI Gorotex Dacron Teflon •PATCH ETEROLOGHI SIS Small Intestinal Submucosa (+++) Dermal Allograft Cadaveric Pericardium
CHIRURGIA RADICALE DI PLACCA â&#x20AC;˘ PATCH AUTOLOGHI
Vaginale del testicolo Fascia temporale Derma ( +++ ) Vena safena ( +++ )
TECNICA DI LUE CON INCISIONE AD H DELLA PLACCA 1
2
3
4
INCISIONE TRASVERSALE DELLA PLACCA
DERMALGRAFT
SIS
1 3 2
44
5
RISULTATI
PATCH DERMICO
PATCH VENOSO
DERMAL/SIS PATCH Plaques-Excision/ SIS 15 Pt. (26%) Small-incision/Dermalpatch 43 Pt. (74%)
Straight
58 pz.
25 Pt.(71%)
Postop.early complications superf. necrososis of penile skin 4 Pat. Subcutaneous hematoma: 1 Pat. Bleeding after cystostomy: 2 Pat. Scuola di Amburgo Fisch-Olianas 2004
FOLLOW-UP QUESTIONAIRE Answer of 35 patients (60 %) Satisfied Not satisfied No opinion
15 Pat. (43%) 19 Pat. (54%) 1 Pat. (3%)
Disturbed sensibility & ED (60%)
WHY? Shorthening
(71%)
CONCLUSIONS Derma and SIS are good tissue for replacement of the tunica albuginea.The erectile function influences the results Patients-satisfaction depends of erectile function, disturbance of sensibility, shorthening. Scuola di Amburgo Fisch-Olianas 2004
RIABILITAZIONE POST-CHIRURGIA IPP
TECNICHE CHIRURGICHE DI ALLUNGAMENTO DI LATO CORTO M. DI LA PEYRONIE TAKE HOME MESSAGE •TECNICHE COMPLESSE E DEMOLITIVE •POSSIBILITA’ DI ESECUZIONE IN ANESTESIA LOCALE •SUCCESSI IN TERMINI DI RADDRIZZAMENTO MEDIAMENTE SUPERIORI AL 70 - 80% NEI CENTRI DI ECCELLENZA •AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA POSSIBILITA’ DI UN MINIMO ACCORCIAMENTO PENIENO, DI DISFUNZIONE ERETTIVA SU BASE VENO-OCCLUSIVA, DEI DISTURBI DELLA SENSIBILITA’ •NECESSITA’ DI TERAPIE RIABILITATIVE POSTCHIRURGICHE
M. LA PEYRONIE CHIRURGIA PROTESICA PROTESI TRICOMPONENTI
QUANDO ? PROTESI BICOMPONENTI
DEFICIT ERETTIVO
ASSENTE
CHIRURGIA CONSERVATIVA
PRESENTE
CHIRURGIA PROTESICA
PER CUI CONCLUDENDO, LA M. DI LA PEYRONIE, LA DOBBIAMO ANCORA CONSIDERARE …
UNO DEI “BUCHI NERI” DELLA URO-ANDROLOGIA ?
Immagine del Telescopio spaziale Hubble “Buco nero” al centro della galassia NGC 4261 a circa 100 milioni di anni luce dalla terra !