Aktiv overvågning – Active surveillance En behandlingsstrategi til lav-risiko prostatakræft Landsmøde i PROPA – 18. april 2015
Kasper Drimer Berg, reservelæge, PhD studerende. Copenhagen Prostate Cancer Center Urologisk afdeling, Rigshospitalet
Active surveillance Tear down this wall
Rudolf Pötters “Burghose” Galleri Oxholm
Copenhagen Prostate Cancer Center
Agenda • Hvad er aktiv overvågning?
• For hvem er aktiv overvågning en behandlingsmulighed? • Hvad kan man forvente som patient? • Fremtidens aktiv overvågning
Copenhagen Prostate Cancer Center
Først - lidt om mig selv Kasper Drimer Berg Uddannet læge: 2011 6 måneder i akutmodtagelse
6 måneder i almen praksis 2,5 år som PhD studerende
IKKE påbegyndt speciallægeuddannelsen
Copenhagen Prostate Cancer Center
Active surveillance
Copenhagen Prostate Cancer Center
Active surveillance
Copenhagen Prostate Cancer Center
Active surveillance
Copenhagen Prostate Cancer Center
Prostata
Copenhagen Prostate Cancer Center
Udredning af prostatakrĂŚft
Copenhagen Prostate Cancer Center
Udredning af prostatakrÌft PSA ≤ 10 ng/ml
Copenhagen Prostate Cancer Center
Udredning af prostatakrĂŚft Gleason score: 6 - 10 Active surveillance: GS 6
Copenhagen Prostate Cancer Center
Udredning af prostatakræft D’Amico risiko klassifikation cT
Gleason score
PSA (ng/ml)
Lav-risiko
≤2a
≤6
≤10
Intermediær-risiko
2b
7
10.1-20
Høj-risiko
2c
≥8
>20
Copenhagen Prostate Cancer Center
D’Amico JAMA 1998
Udredning af prostatakræft D’Amico risiko klassifikation cT
Gleason score
PSA (ng/ml)
Lav-risiko
≤2a
≤6
≤10
Intermediær-risiko
2b
7
10.1-20
Høj-risiko
2c
≥8
>20
Copenhagen Prostate Cancer Center
D’Amico JAMA 1998
Ubehandlet lav-risiko prostatakrĂŚft
Copenhagen Prostate Cancer Center
Rider Eur Urol 2013
Operation eller observation Operation
Død af prostatakræft: Metastaser:
Observation
10.2% 13.6%
Copenhagen Prostate Cancer Center
Død af prostatakræft: Metastaser:
14.0% 24.2%
Bill-Axelson NEJM 2014
Behandling af lav-risiko prostatakrĂŚft
Copenhagen Prostate Cancer Center
Behandling af lav-risiko prostatakræft Operation
Observation
Kureret for kræften Undgå behandling Risiko for bivirkning til behandling
Copenhagen Prostate Cancer Center
Bevidsthed om kræft
Beskrivelse af active surveillance
Copenhagen Prostate Cancer Center
Choo J Urol 2002
Active surveillance
Copenhagen Prostate Cancer Center
Operation Str책ler
Aktiv overv책gning
Copenhagen Prostate Cancer Center
Active surveillance – til hvem? D’Amico risiko klassifikation cT
Gleason score
PSA (ng/ml)
Lav-risiko
≤2a
≤6
≤10
Intermediær-risiko
2b
7
10.1-20
Høj-risiko
2c
≥8
>20
Yderligere krav: Max 3 ud af 10 biopsier med kræft Max 50% af biopsien indeholder kræft
Alder: ~ 60 - 70 år Copenhagen Prostate Cancer Center
D’Amico JAMA 1998 Thomsen J Surg Oncol 2014
Nationale tal - 2013 • Patienter med cT ≤ 2a: 1186 patienter (27.5%)
• Patienter med GS ≤ 6: 1001 patienter (25.6%) • Patienter med PSA ≤ 10 ng/ml: ??? Formentlig 15% af nydiagnosticerede patienter vil kunne tilbydes active surveillance: ~ 600 pr. år Copenhagen Prostate Cancer Center
DaProCa årsrapport 2013
Active surveillance – opfølgning
Hver 3. måned
Copenhagen Prostate Cancer Center
Efter 1 år
Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning
Copenhagen Prostate Cancer Center
Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
10 5
1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
10 5
1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
10 5
1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA
PSAdt < 3 år
15
10 5
1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
10 5
1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
PSAdt 3-5 år
10 5
1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
10 5
1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
10 5
PSAdt > 5 år 1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning PSA 15
PSAdt < 3 år
10
PSAdt 3-5 år
5
PSAdt > 5 år 1 år Copenhagen Prostate Cancer Center
2 år
Tid Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning Gleason score: ≥ 7 Antal biopsier med kræft
Copenhagen Prostate Cancer Center
Thomsen J Surg Oncol 2014
Active surveillance – opfølgning Active surveillance PSA: 3. mdr. Undersøgelse: 3. mdr. Biopsier: 12. mdr.
Høj-risiko: • PSAdt < 3 år • cT ≥ 2c • GS ≥ 7 (4+3) m.fl.
Mellem-risiko: • PSAdt: 3 - 5 år • cT2b • GS 7 (3+4)
Behandling: • Operation • Strålebehandling
Copenhagen Prostate Cancer Center
Lav-risiko: • PSAdt > 5 år • cT ≤ 2a • GS ≤ 6
Fortsætte AS: • PSA + Us. • Nye biopsier
Thomsen Dan Med J 2013
Active surveillance â&#x20AC;&#x201C; progression
68
66% behov
92% ikke behov 12 Copenhagen Prostate Cancer Center
Thomsen Scand J Urol 2015
Active surveillance â&#x20AC;&#x201C; opfølgning
Copenhagen Prostate Cancer Center
Thomsen Scand J Urol 2015
Hvad kan forvente som patient?
Copenhagen Prostate Cancer Center
Thomsen Scand J Urol 2015
Hvad kan forvente som patient? Ulemperne • Kontrol på sygehus:
3-4 gange årligt
• Nye biopsier:
1 sæt efter 1 år 1-2 sæt yderligere
• Komplikationer:
9.4% bliver indlagt (3 dage)
• Vandladningsklager:
27% får medicin eller TURP
Copenhagen Prostate Cancer Center
Thomsen Scand J Urol 2015
Hvad kan forvente som patient? Fordele • Undgå operation / stråler:
70% efter 2 år 60% efter 5 år
• Årsag:
30% progression 5% eget ønske
• Langtids opfølgning:
Udenlandske studier
• Livskvalitet:
Udenlandske studier
Copenhagen Prostate Cancer Center
Thomsen Scand J Urol 2015
Hvad kan forvente som patient? Behandlingsfrihed Lav-risiko:
49.7%
Mellem-risiko: 30.3%
Copenhagen Prostate Cancer Center
Bul BJUI 2012
Hvad kan forvente som patient?
Behandlingsfrihed 10 책r:
Copenhagen Prostate Cancer Center
62%
Klotz JCO 2010
Hvad kan forvente som patient? PCa overlevelse Lav-risiko:
99.1%
Mellem-risiko: 96.1%
Copenhagen Prostate Cancer Center
Bul BJUI 2012
Hvad kan forvente som patient?
PCa overlevelse 10 책r:
Copenhagen Prostate Cancer Center
97.2%
Klotz JCO 2010
Påvirkes livskvaliteten? Ulemper ved observation: ↑ vandladningsbesvær ↑ bekymring
Fordele ved observation: ↓ urinlækage ↑ sexuel formåen
Ingen forskel: Social samvær, Depression, Bekymret for fremtid, Fortrydelse, Skyld, Selvtillid, Afhængighed af andre, Smerte, Kvalme, Søvnbesvær, Energi, Koncentration Sygdomsrelateret Helbred Copenhagen Prostate Cancer Center
Bill-Axelson Eur Urol 2013
Påvirkes livskvaliteten? EORTC QLQ-C30 • • • •
Fysisk Emotionel Kognition Socialt
QLQ-PR30 • Vandladningsklager • Mave-tarm klager • Sexualfunktion
• Cancer symptomer • Finansielt • Generelt helbred og livskvalitet
Copenhagen Prostate Cancer Center
Drummond J Cancer Surv 2015 Carter Cancer Treat Rev 2015 Bellardita Eur Urol 2014
P책virkes livskvaliteten?
Copenhagen Prostate Cancer Center
Drummond J Cancer Surv 2015 Carter Cancer Treat Rev 2015 Bellardita Eur Urol 2014
P책virkes livskvaliteten? 5% f책r behandling p책 grund af frygt for progression
Copenhagen Prostate Cancer Center
Venderbos Psycho-Oncol 2014 Loeb Eur Urol 2015 Thomsen Scand J Urol 2015
Active surveillance – opsummering Observation med henblik på intervention ved progression Udfordringer • Udvælge de rette patienter • •
12-34% ikke egnede Umiddelbar re-biopsi ~ 35% uegnede
• Tæt opfølgning
• Valg af progressionskriterier • •
Biopsier er bedst, men… Stadig overbehandling
Copenhagen Prostate Cancer Center
Fordele • Undgå behandling ~50% •
Undgå bivirkninger
• Påvirker ikke overlevelse, • Livskvalitet upåvirket •
5% behandles uden progression
Adamy J Urol 2011 Bul BJUI 2012 Thomsen J Surg Oncol 2014 Thomsen Scand J Urol 2015
Active surveillance â&#x20AC;&#x201C; fremtiden
Copenhagen Prostate Cancer Center
Courtesy of Gunnar Aus
Det optimale AS program Identificere de rette patienter
Sikker monitorering
Udpege patienter til behandling Acceptabelt for patienter
Copenhagen Prostate Cancer Center
Active surveillance – MR scanning
POTENTIALET • Udvælge de rette patienter • Monitorere non-invasivt • Reducere antal biopsier
Copenhagen Prostate Cancer Center
Vargas J Urol 2012
Active surveillance â&#x20AC;&#x201C; biomarkører ERG negativ
ERG positiv
Copenhagen Prostate Cancer Center
Berg Eur Urol 2014
Active surveillance – fremtiden PSA ≤ 10 ng/mL cT ≤ 2a Gleason score 6 Max 3 biopsier Max 50% cancer
Active Surveillance
ERG Prolaris OncotypeDx
3. mdr Biopsi mpMRI
Behandling Copenhagen Prostate Cancer Center
Stratificeret Active Surveillance mpMRI Urinprøve ↓ re-biopsier
Active surveillance â&#x20AC;&#x201C; fremtiden
Lane JA Lancet Oncol 2014
TAK
â&#x20AC;Ś og nu en tissepause