Forskelle(i(individuelle( behandlings2lbud(–(hvorfor?(
Gedske(Daugaard( Professor( Onkologisk(klinik,( Rigshospitalet(
Hmm....(Et(klassisk(2lfĂŚlde(af( eCer(frokost((trĂŚthed( Sygeplejerske!(300(ml(expresso( straks(
Klinisk'ordbog'
Lokal(sygdom(=(sygdom( lokaliseret(2l(prostata( ( Metasta2sk(sygdom(=(sygdom(der( har(spredt(sig(2l(knogler,( lymfekirtler(eller(andre(organer( udenfor(prostata( ( Kastra2onsresistent(prostata( cancer(=(s2gende(PSA(ell.( tumorvÌkst,(trods(at(mandligt( kønshormon(( (testosteron)(er(i( kastra2onsniveau(
Metasta2sk(kastra2onsresistent(prostata(cancer(=(mCRPC((
Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om( Standard antihormon behandling
PĂĽvirkning'af'testosteron'niveauet'
(
( Død'
Lokal'' behandling'
Kirurgi/strĂĽlebehandling
Behandling'e8er'' LHRH'agonister'' og'an;androgener'
Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om( Standard antihormon behandling Kirurgi/strålebehandling
Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa) RadiumC223'–'Alfaradin'C Xofigo Enzalutamide'C'Xtandi Abiraterone'C'Zy;ga
Påvirkning'af'testosteron'niveauet'
(
Kemoterapi'
(
Død' Lokal'' behandling'
Behandling'e8er'' LHRH'agonister'' og'an;androgener'
SipuleucelCT'
E8er'kemoterapi'
Docetaxel'C Taxotere'
Cabazitaxel''C' Jevtana'
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning( – Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Den(op2male(behandling(
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning( – Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Den(op2male(behandling(
Fysisk(“fit”(eller(alder( Højere(risiko(for(at(fejle(noget(jo(ældre( man(er(
Videnskabelig undersøgelse med taxotere
Det virkelige liv Patienter ældre end 75 år
Normal hjertefunktion
Svær hjertesygdom: 1.5 % Forekomst af hjertesygdom: 13%
Selvhjulpen, nedsat aktivitet, kan ikke udføre arbejde < 10%
50% vil falde i den kategori
Nyrefunktion – ikke over 1.5 gange øvre normal grænse
50% opfylder ikke kriteriet
Alder(alene(har(ikke(betydning(ved(behandling(med(taxotere( Fordel for taxotere
Fordel for Mitoxantrone
Alle patienter Age ≤ 68 years Age ≥ 69 years No pain Pain KPS ≤80% KPS ≥90% FACT-P <109 FACT-P ≥109 No visceral disease Visceral disease PSA <115 ng/mL PSA ≥115 ng/mL 0.5
0.7
0.9 1.0 1.1
1.3
1.5
Berthold(D(et(al.(J.(Clin.(Oncol.(2008;(26:242e45( Berthold D et al. J. Clin. Oncol. 2008; 26:242-45 (
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning( – Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Den(op2male(behandling(
Performance status (PS)( beskrivelse(af( ak2vitetsniveau( i(daglidagen(
Performance status (PS) – WHO skala( WHO' 0 1 2 3 4 5 (
(Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter(uden(begrænsning( (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,(men(fortsat(ambulant( og(i(stand(2l(at(gennemføre(lehere(arbejde( (Ambulant(og(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Ude(af(stand(2l(at(udføre( egentligt(arbejde.(Oppegående(i(mere(end(50%(af(dag2merne( (Kun(i(begrænset(omfang(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Mobiliseret(2l(seng( eller(stol(i(mere(end(50%(af(dag2merne( (Fuldstændig(uarbejdsdyg2g(og(ude(af(stand(2l(at(klare(sig(selv,(og(totalt( alængig(af(stol(eller(seng( (Død'
Betydningen(af(performance(status( Behandling(med(taxotere(
Zy2ga(eCer(Taxotere(
Jevtana' INTENTION'TO'TREAT'ANALYSE'AF'OS'I'SUBGRUPPER'DEFINERET'UD'FRA'BASELINE'KARAKTARISTIKA( FAKTOR( Alle'randomiserede'pa;enter' ECOG(status:(0,1( ECOG(status:(2( Målbar(sygdom:(Nej( Målbar(sygdom:(Ja( Antal(2dligere(kemoterapier:(1( Antal(2dligere(kemoterapier:(≥2( Alder:(<65( Alder:(≥65( Smerter(ved(baseline:(Nej( Smerter(ved(baseline:(Ja( S2gende(PSA:(Nej( S2gende(PSA:(Ja( Total(docetaxeledosis:(<225(mg/m²( Total(docetaxeledosis:(≥225(to(450(mg/m²( Total(docetaxeledosis:(≥450(to(675(mg/m²( Total(docetaxeledosis:(≥675(to(900(mg/m²( Total(docetaxeledosis:(≥900(mg/m²( Progression:(Under(sidste(docetaxelebehandling( Progression:(<3(måneder(eCer(docetaxel( Progression:(≥3(måneder(eCer(docetaxel(
Pa2enter( 755' 694( 61( 350( 405( 528( 227( 295( 460( 314( 310( 159( 583( 59( 206( 217( 131( 134( 219( 339( 192(
HR((95%(CI)(
(((((
0,25'
0,5' Favoriserer(cabazitaxel(
Figuren(er(udarbejdet(af(Sanofi(på(baggrund(af(figur(2B(fra(de(Bono(et(al,(2010.(( 1. (de(Bono(JS,(et(al."Lancet(2010;(376(9747):(1147–54.(
1'
2'
Favoriserer(mitoxantron(
0,70'(0,59–0,83)' 0,68((0,57–0,82)( 0,81((0,48–1,38)( 0,72((0,55–0,93)( 0,68((0,54–0,85)( 0,67((0,55–0,83)( 0,75((0,55–1,02)( 0,81((0,61–1,08)( 0,62((0,50–0,78)( 0,57((0,43–0,77)( 0,76((0,59–0,98)( 0,88((0,61–1,26)( 0,65((0,53–0,80)( 0,96((0,49–1,86)( 0,60((0,43–0,84)( 0,83((0,60–1,16)( 0,73((0,48–1,10)( 0,51((0,33–0,79)( 0,65((0,47–0,90)( 0,70((0,55–0,91)( 0,75((0,51–1,11)(
Xofigo(–(radiume223(
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning( – Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Den(op2male(behandling(
Charlson(komorbiditets(indeks( point' Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,(( karsygdom( Komorbiditet(
1(
Blodprop(i(hjernen,(lammelse( 1e2( o Tilstedeværelsen(af(en(eller(flere(sygdomme( Demens(
1( foruden(den(sygdom(men(aktuelt(skal(i(behandling( Bindevævssygdom( 1( for( Mavesår( 1( Sukkersyge(
1e2(
Kronisk(nyresygdom(
2(
Leukæmi,(lymfekræC(
2(
Anden(kræCsygdom(
2e6(
Leversygdom(
1e3(
AIDS( Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)(
6( 0e4(
Charlson(komorbiditets(indeks( point' Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,(( karsygdom(
1(
Blodprop(i(hjernen,(lammelse(
1e2(
Demens(
1(
Bindevævssygdom(
1(
Mavesår(
1(
Sukkersyge(
1e2(
Kronisk(nyresygdom(
2(
Leukæmi,(lymfekræC(
2(
Anden(kræCsygdom(
2e6(
Leversygdom(
1e3(
AIDS( Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)(
6( 0e4( Meget(komorbiditet(kan(føre(2l(at(man( bringes(over(i(performance(2(
Strﾃ･lebehandling(og(an2ehormonbehandling( Moderat'eller'svﾃｦr'komorbiditet'
Overall'survival,'%''
Ingen'eller'minimal'komorbiditet'
Years'a8er'randomiza;on'
Years'a8er'randomiza;on'
D窶連mico et al., JAMA. 2008, 299: 289-295
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Den(op2male(behandling(
Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om( Standard antihormon behandling Kirurgi/strålebehandling
Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa) RadiumC223'–'Alfaradin'C Xofigo Enzalutamide'C'Xtandi Abiraterone'C'Zy;ga
Påvirkning'af'testosteron'niveauet'
(
Kemoterapi'
(
Død' Lokal'' behandling'
Behandling'e8er'' LHRH'agonister'' og'an;androgener'
E8er'kemoterapi'
Docetaxel'C Taxotere'
Cabazitaxel''C' Jevtana'
Øget(overlevelse( • • • • •
Taxotere( Zy2ga( Jevtana( Xtandi( Xofigo(
↑ Overlevelse( (( ↑ (Smerterespons( (( ↑ (Livskvalitet( (( ↑ (PSAerespons(
mCRPC(behandlingsmuligheder(
CRPC(+(s2gende(PSA(ell.( tumorvækst,(trods( mandligt(kønshormon( (testosteron)(i( kastra2onsniveau(
1. linje mCRPC Asymptomatisk Symptomatisk
2. linje mCRPC
3. linje mCRPC
4+. linje mCRPC
Sygdomsprogression
• Mål:(Forlænget(leve2d(med(symptomlindring(gennem(hele(forløbet( • Middel:(Op2mal(udnyhelse(af(alle(behandlingsmuligheder( • Forudsætning( • Henvis(i(2de( • SkiC(behandling(i(2de( • Op2mal(sekvens(af(behandlinger(
mCRPC(behandlingsmuligheder(
Svigt(p책(an2hormonel(behandling(og( metasta2sk(sygdom( 1.(linje(
Xtandi/Zy2ga(
2.(linje(
Taxotere(
3.(linje(
Jevtana(
Taxotere( Jevtana( Xtandi(
4.(linje(?( Zy2ga(
Xtandi(
Zy2ga(
Xtandi(
Zy2ga(
Jevtana(
Jevtana(
mCRPC(behandlingsmuligheder(
Svigt(pĂĽ(an2hormonel(behandling(og( metasta2sk(sygdom( 1.(linje(
Xtandi/Zy2ga(
2.(linje(
Taxotere(
3.(linje(
Jevtana(
Taxotere( Jevtana( Xtandi(
Zy2ga(
4.(linje(?( Zy2ga(
Xtandi(
XoďŹ go(
Xtandi(
Zy2ga(
Jevtana(
Jevtana(
' mCRPC(behandlingsmuligheder( '
Zytiga efter taxotere
Figurene(er(gengivet(af(Sanofi(fra(figur(1c(fra(de(Bono(et(al,(2011(og(figur(1c(fra(Scher(et(al,(2012(.(Begge(viser(radiologisk(PFS.(( ( 1.(de(Bono(et(al.(N"Engl"J"Med"2011;(364:(1995e2005.( 2.(Scher(H(et(al.(N"Engl"J"Med"2012;(367:(1187e1197.(
Xtandi efter taxotere
Betydningen(af(metastaser(i(lunger(og(lever( Behandling(med(taxotere(
Betydningen(af(metastaser(i(lunger(og(lever( Behandling(med(zy2ga(
XoďŹ go(â&#x20AC;&#x201C;(radiume223(
Pa2enter(med(sygdomsspredning(udenfor(knogler,(udelukket(fra(denne(behandling(
Robert(J.(van(Soest(et(al.(Eur(Urol(in(press((
( Taxotere(og(gleason(score( (
TAX(327((
Robert(J.(van(Soest(et(al.(Eur(Urol(in(press((
( Taxotere(og(gleason(score( (
TAX(327((
Er(der(sammenhĂŚng(mellem( 2dligere(behandling(og( resistens?(
Zy2ga((((((((((((((((((Taxotere(( (
Små(undersøgelser( Rækkefølgen( Effekten(
PSA(decline(of(( >(50%(in(9/35( ph.(
Mezynsky(J(et(al.(Ann(Oncol(2012,23,2943e2947(
35(
Taxotere(â&#x20AC;&#x201C;(Zy2ga((((((((((((((Xtandi(( 39(pa2enter(
Loriot(et(al.(Ann((Oncol(2013(
Taxotere(â&#x20AC;&#x201C;(Zy2ga((((((((((((((Xtandi(( 35(pa2enter(
Schrader(et(al.(Eur(Urol(2013(
Taxotere(â&#x20AC;&#x201C;Xtandi(((((((((((((((Zy2ga(( 38(pa2enter(
Noonan(et(al.(Ann((Oncol(2013(
Taxotere(â&#x20AC;&#x201C;(Zy2ga/Xtandi((((((((((((((((Jevtana((
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning( – Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Den(op2male(behandling(
Prostata(cancer(er(en(kompleks(sygdom(
Kliniske undersøgelser (
- Hvorfor alt det besvær?(
Pa2entbehandlingen(bedres( Behandlings(effekten(og(sikkerheden( opgøres( Afdelinger(der(deltager(i(kliniske( undersøgelser(har(oCe(mulighed(for( 2dligere(at(2lbyde(nye(behandlinger(
Information( ærlige( opdaterede(data( fuldt( informeret( træffe(egne,( ualængige(valg.( (
føle(sig(i( stand(2l(at(tage( s2lling(
Eksempler på in- og eksklusionskriterier o tidligere behandlinger for sygdommen o målbare læsioner o performance status o blodprøver indenfor definerede værdier o andre maligne sygdomme o kroniske sygdomme o medicinsk behandling
Prostata(cancer(er(en(kompleks(sygdom(
Prostata(cancer(er(en(kompleks(sygdom( 4300( 2lfĂŚlde(
150( 2lfĂŚlde(
Centralisering(
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning( – Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Den(op2male(behandling(
Hvad(kan(have(betydning?(
• • • •
Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( – Tilgængelige(stoffer( – Sygdomsudbredning( – Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling( – Resistens( – Bivirkninger(
• Viden( • Na2onale/interna2onale(retningslinier( • Hvorfor(forskelle(i(behandlings2lbud?(
Abiraterone(=(Zy2ga( Docetaxel(=(Taxotere( Enzalutamid(=(Xtandi( Cabazitaxel(=(Jevtana( Radium(223(=(alfaradin( =(Xofigo((
Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,(( Karsygdom,(nyresygdom,(diabetes,( (leversygdom(
Sygdomsudbredning( Tidligere(behandling(
Tilbud(om(deltagelse( i(kliniske(forsøg(
WHO' 0 (Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter( uden(begrænsning( 1 (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,( men(fortsat(ambulant(og(i(stand(2l(at(gennemføre( lehere(arbejde(
Guidelines/retningslinier(
(
53(
Vi(er(v책gne( Individuelle( behandlings 2lbud(
54(