LISIANEDALLEMULLE MédicadaGerênciadeRiscoeNeonatologista HospitaldeClínicasdePortoAlegre(HCPA)
. -Introduçãosobreotema -NúcleodeSegurançadoPacientedoHCPA -ComissãodeÓbitos -AnálisedosóbitospelaGerênciadeRisco -Necropsia -Conclusão
Abordagem
Porqueacomissãodeóbitospodecontribuirna segurançadopaciente?
Arevisãodeprontuário-incidênciadeeventosadversosnaassistência Quantificaçãoecategorizaçãodoseventosadversos-planosdemelhorias paraprevençãodeeventosfuturos Estudaracausamorte-identificaroseventosadversoseasfragilidadesno processodocuidado Arevisãodeprontuárioretrospectivadoseventosadversos,temlimitaçãono entendimentodoeventoadverso,natemporalidadedeaçõespreventivasede construçãodebarreirasnaprevençãodenovoseventosdamesmanatureza.
BainesRJ,etal.BMJOpen2015;5:e007380.doi:10.1136/bmjopen-2014-007380
-Revisãodeprontuário-2004–2008 -Comparaçãoocorrênciadeeventosadversosempacientesque foramaóbitoetiveramalta -Pacientequemorreramerammaisvelhos,internaçãomaislonga -Foramencontrados2xmaiseventosadversosnosprontuáriosdos pacientequeforamaóbito,comparadoscomosquetiveramalta
Estrutura de Governa nça •HospitaldeClínicasdePorto Alegre(HCPA)éumaEmpresa PúblicadeDireitoPrivado, criadapelaLei5.604,de2de setembrode1970. Hospital https://intranet.hcpa.ufrgs.br CoordenadoriadeGestãodeRiscoeAuditoriainterna. Obedeceralegislação=Complianceepoliticaspúblicaseda organização LeidasEstatais •Integrantedarededehospitais universitáriosdoMinistérioda Educação(MEC)evinculado academicamenteàUniversidade FederaldoRioGrandedoSul (Ufrgs)
Prorrogadoaté2021
NúcleodeSegurançadoPaciente
QUALIS–ProgramadeQualidadeeInformaçõesemSaúde OprogramaQUALIS–ProgramadeQualidadeeInformaçõesemSaúdedo HCPAfoiconstituídoapartirdecomissõesegruposdetrabalhoexistentesna instituição,responsáveispelaimplantaçãodasmelhorespráticas assistenciais. Acreditação Implantar,acompanharedisseminarasaçõesdequalidadeesegurança.
Educação
Implantareacompanharindicadoresdosplanos/metasdesegurançado paciente.
GerênciadeRisco PerspectivadaAtuação: DraLisianeDalleMulle DraWaleskaSchneiderVieira EnfªJulianadaSilvaLima Estagiária:MarianaSzorticaCunha GerentedeRisco:ProfºRicardode SouzaKuchenbecker FarmªEloniTeresinhaRotta EnfªDeiseVacariodeQuadros EnfªSimoneSilveiraPasin Recebereavaliarincidentesatravésdasnotificaçõesdeocorrências,incluindo quase-falhas–GestãodeEventos-reativa Identificar,analisaretratarriscosemprocessoscríticos–GestãodeRisco-proativa –MatrizdeRiscoeHFMEA Elaboraremonitorarplanosdeações ProporaoQualiseDiretoriaMédicaasaçõesdesegurançanecessárias DisseminarasatividadesatravésdassCOMSEQs
sCOMSEQs(Sub-ComissõesdeSegurançaeQualidade)nasdiversasáreasda instituição, sCOMSEQs-equipemultiprofissional(médico,enfermeiro,administrador,técnico deenfermagem,nutrição,fisioterapeuta,engenheiroclínicoedeambiente) Funções: Analisarascircunstânciasderisco,quasefalhaseeventosadversos classificadoscomodedanoleveoumoderadoaopaciente UtilizarasferramentasdeanálisedaGR Implantarosplanosdemelhorias Monitoraraspráticasdecorrentesdaimplantaçãodestesplanos
GerênciadeRisco
Gerência GO (9) Emergênci a (14) Imagem (7) Ambulatório (7) UTI Neo (6) CTI (14) UTI Ped (10) UAA (6) SAMP E (10) Ambiente (8) Pediatria (10) Unidades de Internaçã o (10) Equipament ose Materias (8) 18sCOMSEQS (NºdeMembros +de120) deRisco CPTF (22) Quedas (20) GUS (10) Nefro (8) Lab (10)Ensino (8) 3COMISSÕES (NºdeMembros 52)
Metodologiadeanálisedeincidentes -Notificaçõesdeincidentes -Avaliaçãoecaracterizaçãodoevento,gravidadeeprioridadede análise -Reuniõesdebrainstormcomasequipesenvolvidasnaassistência direta -Análisedoevento:causassistêmicasefatorescontribuintes -DiagramadeIshikawa -Planosdeação:mudançaseaprendizadonosprocessos -Monitoramentoeavaliaçãodeplanoseindicadores -Revelaçãocasoparapaciente/familiares/cuidadores
NOTIFICAÇÃODEINCIDENTES FormasdeNotificações: Fichasamarelas Notificaçãoatravésdosoftwaredegestãodeocorrências Telefone Email(L-GR-Notificação) ComissãodeÓbito Ouvidoria SãoanalisadosprioritariamentepelaGerênciadeRiscoos eventoscomdanograveoupotencialmentegrave
IncidenteseEAreportados/gravidade 9 68 26 19272331222120 3 14 44 10 20 30 40 50 60 70 80 EvoluçãonúmeroeventosGravese Sentinelas-HCPA 6,3 2 3 4 5 6 7 TaxaEventosGravesHCPA Med=0,6% 2 0 100020 0 20112012201320142015201620172018201920202021 EventosGravesEventosSentinela 0,95
0 1 201320142015201620172018201920202021 528 1272 3178 4197360934583817387340784209 2012201320142015201620172018201920202021 EVOLUÇÃODASNOTIFICAÇÕES DEINCIDENTESEEA(Sem Pesquisa)
0,550,780,670,810,570,560,48
Segurançadopaciente
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Desafioassistencial
Sustentabilidadefinanceira Desafiodagestão
Objetivomultidisciplinar
ComissãodeóbitosdoHCPA Coordenadora:ProfªMarcelleReesinkCerski Composição:5médicos Metodologia:Revisãomensaldetodososóbitosdesde2015 SeleçãodoscasosaseremencaminhadosparaGR: ÓbitosnãoesperadossãoencaminhadosparaaGerênciadeRisco. Exemplo: -Cirurgiaseletivasemquepacientefoiaóbito -Procedimentosinvestigativosediagnósticosquecomplicameevolui paraóbito -Pacienteencontradonoleitosemsinaisvitais -Óbitoinesperado
ComissãodeóbitosdoHCPA PandemiaCovid19-onúmerodeóbitosfoimaior,acausamaisprevalentefoi MédiadeóbitosprépandemiaCovid19:emtorno120óbitos/mês acausamaisprevalente:faseterminaldeneoplasiamaligna SãoencaminhadosparaGerênciadeRiscoemtornode2-3%destesóbitos relacionadosaoCovid19easegundacausafoifaseterminaldeneoplasiamaligna Óbitosdepacientesmenoresouiguala5anosdeidadesãoencaminhadosparaa ComissãoMaternoInfantilqueavaliaestesóbitos OscasosencaminhadospelacomissãodeóbitosparaaGRsãoavaliados,nemtodos osóbitosencaminhadossãoanalisados
ÓbitosencaminhadosparaGR AnoNúmerodecasos encaminhados Númerode eventosadversos analisados 2015266(23%) 2016175(29%) 2017156(40%) 2018 15 8(53%) 2019489(19%) 2020112(18%) 2021181(5,5%) AlgunsdestesóbitosjátinhamsidoavaliadospelaGR,porqueocorreu umanotificaçãodeeventoadversonomomentoqueaconteceuoevento
Análisedosóbitos
Óbitopaciente57anosrealizoucirurgiaabdominalcomanalgesiacateterperidural, a)Realizadorevisãodoprontuário,reuniãocomasequipesenvolvidas (enfermagem,anestesia,cirurgia),realizadonecropsia b)Fatorescontribuintesidentificados: c)Planodeação:Revisãodoprotocolodecuidadosdopacientecomanalgesia peridural,envolvendoanestesia,cirurgiaeenfermagem -Rotinasdesinaisvitaisespaçadasnopacientecomcateterperidural -Cateterperiduralestavaemnívelacimadosugerido -Interaçãomedicamentosa -Bombadeinfusãoparamedicaçãodeanalgesiaperiduralnãoexclusivaparaesteuso
Análisedeóbitos Óbitodemenino14anoscomhipertensãoarterialpulmonaridiopáticagrave,interna parainvestigaçãodadoença.Apresentacrisedehipertensãopulmonarrefratáriadurante realizaçãodeecocardiografiatransesofágica. a)Realizadorevisãodeprontuário,reuniãodeanálisecomosenvolvidos b)Fatorescontribuintesidentificados: -ausênciadepercepçãodoriscodaequipequesolicitouecocardiotransesofágicopara c)PlanodeAção:critériosdeseleçãodospacientesaseremsubmetidosaecocardio transesofágiconahemodinâmicacomsedação opaciente(pacienteprecisariasersedado) -necessidadedeavaliaçãopréanestésicaantesderealizaraecocardiotransesofágica emalgunspacientescommaiorrisco(estratificaçãodorisco) -tipodeanestésicoutilizadoparapacientecomhipertensãoarterialpulmonar -faltadecomunicaçãoentreaequipeassistencialeequipediagnóstica
Análisedeóbitos Paciente21anosquecheganaemergência,apresentaquadrodemalestar inespecíficoeevoluiparamortesúbitaemmenosde24horasdeinternação. Realizadonecropsia:Miocarditeetiologiaviral–comissãodeóbitosdeu retornodanecropsiaparaoserviçodeemergência(nãosecaracterizouevento adverso,masoserviçodepatologiacontribuiunaelucidaçãodoóbitodesta paciente) Diversosóbitosrelacionadosacomplicaçõesdeprocedimentoscirúrgicos (cardiológicos,cirurgiaabdominal,vascular)comeventosadversos:realizado reuniãocomasequipesenvolvidas,revistoosprocessos,protocolosassistênciase supervisãoderesidentes
Atravésdarevisãoconjuntadestesóbitos,foipossívelidentificareventos adversosrelacionadosaprocedimentosinvasivosdiagnósticose terapêuticoscomradiologiaintervencionistasehemodinâmica: -Realizadoreuniõescomáreasenvolvidas -Discutidoereavaliadoosprotocolosexistentesparaaquelesprocedimentos -Redefinidoosprotocolos,oscuidadoscomospacientespréepós procedimentos(seleçãodospacientes,tempoelocalderecuperação,cuidados necessáriospósprocedimento) -Capacitaçãodasequipes
Análisedeóbitos
Análisedeóbitos Revisamosváriosóbitosrelacionadosacatetercentral: inserção,acompanhamento,retiradadocateteremanejodecomplicaçõesapósretirada destescateter Tipodecateter:Duplolúmen,Shilley,PICC,etc ReuniõescomaComissãodeCateteresdoHCPA(COMCAT)/PAV Acões: •Treinamentodosmédicosresidentes(ServiçodeAnestesiaeCOMCAT)–Simulação realística •Educaçãopermanentedosresidentesecontratados •SupervisãodosProcedimentos •RegistroeDescrição •ProtocoloAssistencialdeCVC •CriaçãodoTimedePICC
Análisedeóbitos
Eventosadversosrelacionadosacomplicaçõesinfecciosasdepacientes cirúrgicos:atrasonodiagnósticodainfecção,usodeantibióticonão adequado,faltademonitoramentodosníveisséricosdosantibióticos,entre outros,quesãoavaliadoseacompanhadostambémpelacomissãodecontrole deinfecçãohospitalar(CCIH). Óbitoinesperadoderecém-nascidoqueestavaemprotocolodehipotermia terapêuticaporencefalopatiahipóxicoisquêmica.Achadodanecropsia evidencioucoartaçãodaaortanãodiagnosticadaduranteainternação. •Planodeação:todosrecém-nascidossubmetidosaoprotocolodehipotermia terapêuticarealizamecocardiografianaentradadoprotocolo
assistêncianeonatal Revisãode10anos,Jan2008–Dez2018–HCPAUTIneonatal 382óbitos-73(19,1%)neonatosforamanecropsia,em7(9,6%) neonatosanecropsiamostroudiagnósticodiferenteeoconhecimento destediagnósticopoderiatercontribuídonomanejooucuradoneonato.
Acontribuiçãodasnecropsiasna
Conclusão:
-OtrabalhodaComissãodeÓbitostemgarantidoumaavaliaçãoeanálise maispróximadoevento,comreconstituiçãodosfatosmaisacurada.
-Garantindoasmelhoriasnecessáriaserevisãodosprocessosassistenciais precocemente.
. Obrigada!
