Manual viajes y visitas como afrontarlo con niños, niñas y adolescentes con TDAH by Ps. Carolina Sánchez A.

Manual Académico Informativo Viajes y Visitas: Cómo Afrontarlo con Niños, Niñas y Adolescentes con Trastorno de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad.

TDAH

Autores      

Álvarez Cristina Angulo Tapia Andrea Balarezo Acuña Maritza Magdalena Burbano Barreros Tania Lorena Egas Iturralde María Isabel Molina Amaroom

    

Marzo, 2017

Mejía Hidalgo María Augusta Pacheco Vázquez Delia Margarita Puerta Cabarcas Lorcy Antonia Sánchez Arias Ana Carolina Vera Cevallos Valeria Alexandra

Diplomado en Trastornos de la Niñez y Adolescencia

Manual Académico Informativo

Viajes y Visitas: Cómo Afrontarlo con Niños, Niñas y Adolescentes con Trastorno de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH).

Asesora: Mst. Jennifer Orti.

Marzo, 2017.

Índice de Contenidos

Autoras ...........................................................................................................................................................................4

Introducción al TDAH ....................................................................................................................................................7

Conceptos Claves en el TDAH .......................................................................................................................................9

Diagnóstico Adecuado..................................................................................................................................................24 Criterios Diagnósticos del DSM-5 -Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos ............................................25 Mentales de la Asociación Americana de Psicología .......................................................................................................25 Criterios Diagnósticos CIE-10 -Clasificación Internacional de Enfermedades- OMS .....................................................29

Comorbilidades del TDAH ...........................................................................................................................................32

Procedimientos para el Diagnóstico .............................................................................................................................72

Claves para Iniciar el Tratamiento ...............................................................................................................................75

Estrategias de Apoyo en la Escuela ..............................................................................................................................79

Estrategias de Apoyo en el Área Social ........................................................................................................................94

10.

Estrategias de Apoyo en Casa...................................................................................................................................97

11.

Tips de Manejo de Crisis .......................................................................................................................................107

Anexos ................................................................................................................................................................................114 Referencias .........................................................................................................................................................................116

1. Autoras

2. Introducción al TDAH

(Shibata, 2015) por Déficit Atencional con Hiperactividad Los problemas de atención son muy frecuentes en nuestras aulas. “Estos niños no escuchan”, “algunos parecen estar en la luna, no se enteran de nada”, “responden lo primero que se les ocurre”... Los profesores indican que a muchos de sus alumnos les resulta cada día más difícil fijar y mantener la atención y estos problemas suelen generar dificultades de aprendizaje (lectura expresiva, comprensión lectora, escritura y cálculo) y, a largo plazo, fracaso escolar.

Por otro lado este tipo de dificultades generan problemáticas en la familia, pues no comprenden el por qué de ciertas conductas de su hijo (a) y muchas de las veces juzgan negativamente al menor culpabilizándolo de sus conductas, a veces sin entender que puede tener un trastorno, es por ello que a continuación se describirá el TDAH:

Las siglas TDAH equivalen a Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. Seguramente, es la problemática más frecuente (y, por ello, la más estudiada) en el área de la Psicopatología Infantil.

El manual diagnóstico elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (conocido como DSMIV-TR y editado en el año 2000) establece una prevalencia de entre el 3 y el 7%, aunque el porcentaje de

8 población afectada varía dependiendo de la fuente consultada.

Se diagnostica más en niños que en niñas (en una proporción de 4 niños por cada niña), pero es probable que queden más niñas sin diagnosticar que niños, porque suelen causar menos problemas.

Es una patología de alta prevalencia dentro del desarrollo neurológico del niño y que compromete hiperactividad

un grupo de problemas relacionados con la falta de atención,

e impulsividad generándole una importante dificultad para realizar eficientemente sus

actividades diarias y académicas.

El THDA es un cuadro sintomático tremendamente heterogéneo desde el punto de vista clínico y pronostico. Aunque tradicionalmente se ha relacionado con una situación clínica típica de la infancia y la adolescencia, en la actualidad se define como un trastorno crónico sintomáticamente evolutivo.

Aunque por norma, los pacientes afectos se muestran inquietos y dispersos en los primeros años de edad, e incluso en los primeros meses de vida, el cuadro se hace especialmente notable a partir de los seis años de edad, durante la etapa escolar.

Los niños con este tipo de trastorno centran en el aquí y ahora; hacen lo que consideran interesante o entretenido en un momento determinado y tienden a evitar lo que no conlleva una recompensa inmediata. Muchos de ellos se sienten frustrados y confundidos por lo que les pasa y por lo que deben hacer. En su día a día se ven inmersos en conflictos relacionados con compañeros y hermanos, con los deberes escolares, con su comportamiento en casa, en el colegio o en la calle. Suelen tener pocos amigos, reciben pocas invitaciones en las fiestas de cumpleaños, se les aconseja que no participen en excursiones o que no asistan a las bibliotecas y ludotecas. Como consecuencia, su autoestima se resiente y tanto el niño como las personas de su entorno inmediato sufren por ello.

9 3. Conceptos Claves en el TDAH

Adicciones asociadas a TDAH Existe una estrecha interrelación entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y diversas adicciones, principalmente las referidas a los Trastornos por uso de sustancias (TUS) y las adicciones a las Nuevas Tecnologías. Múltiples estudios indican que los trastornos por uso de sustancias (TUS) son mucho más frecuentes en afectados por TDAH que en la población general. La asociación entre el TDAH y el abuso o dependencia de nicotina, alcohol y otras drogas es un área de creciente interés debido a sus implicaciones en la práctica clínica, en investigación y a nivel de salud pública. Agitación psicomotora Excesiva actividad motora relacionada a una sensación de tensión interna. No es productiva es repetitivo. Ejemplo: caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado. Agresividad Uso de la violencia en la interacción con algo o alguien. Podría producirse en la interacción con uno mismo, lo que recibiría el nombre de auto agresividad. Ansiedad Es una respuesta de anticipación involuntaria de la persona frente a un estímulo. Estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa excitación y una extrema inseguridad. Angustia que acompaña a algunas enfermedades, en especial a ciertas neurosis.

10 Atención Capacidad para centrarse de manera persistente ante un estímulo o actividad concretos. Un trastorno de la atención puede manifestarse por distraibilidad fácil o por dificultad para realizar tareas o concentrarse en el trabajo.” Atención focalizada Habilidad de dirigir la atención sobre un estímulo particular mientras otros son ignorados. Atención sostenida Habilidad de mantener la atención sobre un intervalo amplio de tiempo. Autocontrol Es la capacidad que tiene el ser humano de modificar sus propios actos cuando estos no fueren los adecuados pues se anhela una consecuencia favorable. Autorregulación emocional La autorregulación emocional se englobaría dentro de lo que sería el proceso general de autorregulación psicológica, el cual es un mecanismo del ser humano que le permite mantener constante el balance psicológico. Para ello necesita de un sistema de retroalimentación de control que le permita mantener el estatus en relación a una señal de control.

Baja tolerancia a la frustración Es el sentimiento de tristeza, desilusión y decepción ante la imposibilidad de satisfacer una necesidad o un deseo. A pesar de que todos los niños deben aprender a manejar sus frustraciones, los niños con TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad) tienen mayores problemas para su aprendizaje porque

11 tienen dificultades en la inhibición y regulación de sus emociones condicionándoles a desarrollar una gran labilidad emocional y consecuentemente a desarrollar una baja tolerancia a la frustración. Además, estos niños presentan problemas en la regulación de la demora de las gratificaciones, por lo que necesitan inmediatez en las consecuencias, sobre todo en las positivas.

Comorbilidad La presencia de enfermedades coexistentes o adicionales en relación con el diagnóstico inicial. Concepto Clínico relacionado con el TDAH El TDAH es una incapacidad vital. La hiperactividad, distraibilidad y/o impulsividad no son únicamente problemas escolares, sino que son problemas de la vida. Estos comportamientos interfieren con la disponibilidad del escolar para el aprendizaje en el aula y con las conductas apropiadas. También interfieren en la vida familiar, en las interacciones con los compañeros, y en la participación satisfactoria en deportes y otras actividades. Concepto de TDAH El TDAH es un trastorno psiquiátrico de origen biológico, a nivel cerebral, y con transmisión genética, que afecta a la capacidad del niño, adolescente o adulto de: a) regular su nivel de actividad, b) inhibir o frenar sus ideas, pensamientos o comportamiento por lo que tienen impulsividad, y c) prestar atención a las acciones que realizan, por lo que sufren inatención.

Déficit de atención Síntoma del TDAH que dificultad que el sujeto mantenga su atención en un objeto, situación por largo tiempo, resultando como

12 consecuencia problemas especialmente en el área académica. Desarrollo cognoscitivo Pauta de cambio de los procesos mentales, como aprendizaje, atención, memoria, lenguaje, pensamiento, razonamiento y creatividad. Diagnóstico TDAH El diagnóstico del TDAH se da cada vez más en edad preescolar y permite abordar el trastorno de manera más efectiva desde el inicio de su desarrollo. Existen varios sistemas de clasificación de estos trastornos psiquiátricos, se utiliza para ello los dos manuales siguientes: el CIE-10 y el DSM-V. Diferencias clínicas según el sexo En diferentes estudios realizados en Europa, EEUU y América Latina coinciden diferencias dadas por el sexo en la mujeres existen más síntomas de intención y en los hombres prevalece sintomatología impulsiva, hiperactiva y comportamientos disruptivos. Disfunción Ejecutiva Uno de los "síntomas" del TDAH dado por el Dr. Barckeley y que lo denomina como: "incapacidad de seguir una secuencia desconocida de actos dirigidos a un fin determinado". Distracción Falta de concentración o inhabilidad para mantener el foco de atención frente a un estímulo Distraibilidad Incapacidad para mantener la atención, esto es, el pase de un área o tema a otro, con una provocación mínima, o fijación excesiva de la atención en estímulos externos poco importantes o irrelevantes. Dopamina "La dopamina es una neurohormona que desempeña una importante función en el comportamiento, la

13 cognición y la actividad motora y también está involucrada en el aprendizaje, la atención y el sueño". DSM-V Es una herramienta de evaluación conocida como "Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales" creado por la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, APA) que contiene descripciones, síntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales.

Evaluación multiprofesional Es la evaluación en donde participa la familia y profesionales del área médica, psicológica y educativa.

Factor Psicosocial Elemento de la conducta humana en su aspecto social o relacionado con ella. Factores que favorecen al TDAH Existen factores que favorecen a la presencia de TDAH, entre ella tenemos: •

Exposición a sustancias tóxicas

•

Nacimiento prematuro

•

Lesión Mecánica del sistema

nervioso central. Entre los factores tenemos:

14 1)

Factores Genéticos

Factores Evolutivos

Factores Neurobiológicos no genéticos (factores ambientales)

Lesiones cerebrales

Factores Psicosociales

Factores Neuroquímicos

Factores Neurofisiológicos

Falta de concentración Es la incapacidad de accionar voluntariamente en atender a una determinada actividad o cosa por medio del razonamiento. Flexibilidad Cognitiva La Flexibilidad Cognitiva es la capacidad del sujeto para detectar la ineficacia de sus conductas en ocasiones específicas y la consecuente habilidad para sustituirlas por otras más ajustadas a los requerimientos de la situación. Cabe mencionar que esta es una habilidad que los niños con TDAH no poseen si no estimula dentro de su programa conductual. Frustración La frustración es una respuesta emocional que aparece como fruto de un conflicto psicológico ante un hecho no gestionado. El impacto de la frustración sobre una persona varía de acuerdo a su personalidad y a diversas variables que son difíciles de controlar. Existen los siguientes tipos de frustración: •

La frustración por barrera: la persona se frustra cuando existe un obstáculo que impide

alcanzar su objetivo. •

La frustración por incompatibilidad de dos objetivos positivos: la frustración aparece

15 cuando existe la posibilidad de alcanzar dos objetivos, pero estos son incompatibles entre sí. •

La frustración por conflicto evitación-evitación: se produce por una huida de dos

situaciones negativas. •

La frustración por conflicto aproximación-aproximación: aparece cuando una persona

se muestra indecisa ante una situación que provoca resultados positivos y negativos en igual medida. Función Ejecutiva Es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio. Funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas permiten estructurar nuestro pensamiento por medio de un conjunto de herramientas y habilidades cognitivas internas para la ejecución de una meta. Nos ayudan a organizar nuestras tareas por medio de autorregulación al establecer: objetivos, planificar, organizar, seleccionar, dirigir un proceso, prever, improvisar, controlar el tiempo entre otras habilidades.

Hiperactividad La hiperactividad significa tener mayor movimiento, acciones impulsivas, un período de atención más corto y distraerse fácilmente. Hipercinesia Aumento anormal de la función o la actividad muscular que se manifiesta en forma de temblores, convulsiones o tics nerviosos y que es propio de algunas enfermedades del sistema nervioso central.

Impulsividad Dificultades que presenta una persona de controlar o inhibir sus propias respuestas (conductuales y/o emocionales), logrando afectar de forma significativa las actividades relacionadas al ámbito social, familiar, académico y laboral. Inatento Son aquellos niños que presentan principalmente dificultades en la capacidad de atención. Es el clásico despistado que tiende siempre a estar en su mundo, distraído en sus pensamientos. Inhibición Es la capacidad que tiene el ser humano de pensar antes de actuar, ser sensible al error y tener la posibilidad de corregirlo.

Labilidad emocional Estado psicológico caracterizado por cambios frecuentes de humor, reacciones emocionales excesivas y variaciones contrapuestas en el estado de ánimo (por ejemplo el tránsito brusco del llanto a la risa, etcetera).

Memoria de trabajo no verbal Es aquella que ayuda a tomar decisiones pues sirve para generar una idea y ser conscientes de uno mismo. Esta memoria es retrospectiva y prospectiva pues comprende la imaginación visual y auditiva.

17 Memoria de trabajo verbal Es la base de la conducta moral pues permite la reflexión para poder auto-instruirse y corregirse. Es la capacidad de hablarse a uno mismo.

Neuropsiquiatra Es el puente entre la neurología y la psiquiatría, constituye el área científica que permite el entendimiento biológico de las ciencias de la conducta. Enfatiza el papel de la alteración cerebral en la etiopatogenia de los trastornos psiquiátricos. El especialista en neuropsiquiatría evalúa y trata los trastornos psiquiátricos o conductuales en pacientes con patología neurológica, integra los abordajes neurológico y psiquiátrico al procedimiento rutinario de la evaluación médica para alcanzar una visión clínica integral y desarrolla líneas de investigación que contribuyen al mejor conocimiento de la patología neuropsiquiátrica. Neurotransmisores Son las sustancias químicas que se encargan de la transmisión de las señales desde una neurona hasta la siguiente a través de las sinapsis. Dentro de las cuales están: •

La acetilcolina ya que es la responsable de mucha de la estimulación de los músculos,

incluyendo los músculos del sistema gastro-intestinal. También se encuentra en neuronas sensoriales y en el sistema nervioso autónomo, y participa en la programación del sueño REM. •

La norepinefrina está fuertemente asociada con la puesta en "alerta máxima" de nuestro sistema

nervioso. Es prevalente en el sistema nervioso simpático, e incrementa la tasa cardiaca y la presión sanguínea. Nuestras glándulas adrenales la liberan en el torrente sanguíneo, junto con su pariente la epinefrina. Es también importante para la formación de memorias. •

La dopamina es un neurotransmisor inhibitorio, lo cual significa que cuando encuentra su

camino a sus receptores, bloquea la tendencia de esa neurona a disparar. La dopamina está fuertemente

18 asociada con los mecanismos de recompensa en el cerebro. •

La serotonina está íntimamente relacionada con la emoción y el estado de ánimo. Demasiada

poca serotonina se ha mostrado que lleva a la depresión, problemas con el control de la ira, el desorden obsesivo-compulsivo, y el suicidio. Demasiada poca también lleva a un incremento del apetito por los carbohidratos (comidas rica en almidón) y problemas con el sueño, lo cual también está asociado con la depresión y otros problemas emocionales. •

El glutamato es el neurotransmisor más común en el sistema nervioso central, y es

especialmente importante en relación con la memoria. •

La GABA (Ácido gamma aminobutírico) es un neurotransmisor inhibitorio, actúa como un freno

de los neurotransmisores excitatorios que llevan a la ansiedad. La gente con poco GABA tiende a sufrir de trastornos de la ansiedad, y los medicamentos como el Valium funcionan aumentando los efectos del GABA. Si el GABA está ausente en algunas partes del cerebro, se produce la epilepsia.

Noradrenalina "La noradrenalina es una catecolamina que funciona como hormona y neurotransmisor. Es liberada por las neuronas simpáticas afectando el corazón".

Psicoeducación en Tdah La psicoeducación en el TDAH surge de la necesidad clínica de dotar a la familia de herramientas que le permitan ser más proactivo en la comprensión, abordaje y tratamiento del trastorno. De esta forma se busca aliviar la carga emocional y disminuir el nivel de ansiedad, así como facilitar una intervención dirigida y eficaz en el TDAH.

Remisión parcial TDAH

19 Cuando la condición persiste (quizá hasta la edad adulta), es posible que se pierdan síntomas suficientes, de manera que los criterios completos ya no se cubren, pero persiste la disfunción. Riesgo de Desadaptación Posterior Los NNA que no han sido derivados a la clínica o recibido intervención apropiada ante el TDAH; o la elevada variabilidad respecto de la hiperactividad e impulsividad pueden influenciar mayormente en el desarrollo y presentación de otros trastornos (personalidad, abuso de sustancias).

Serotonina La 5-hidroxitriptamina, también conocida como serotonina por la primera función que se describió para esta molécula, es un neurotransmisor y neuromodulador de gran relevancia en la regulación de estados de ánimo, funciones fisiológicas y conductas en los animales a lo largo de toda la escala filogenética, incluido el ser humano. En los mamíferos, los efectos de la serotonina se hacen evidentes en la regulación de diversos aspectos de la conducta social, la alimentación, el sueño, la atención, la ansiedad, los ritmos circadianos, la conducta sexual y la generación de patrones motores rítmicos como la locomoción, masticación y respiración, entre muchos otros. En los humanos, las alteraciones en el sistema serotonérgico están relacionadas con trastornos

conductuales

y neurológicos

que

incluyen

los

alimenticios, la depresión, la epilepsia, la esquizofrenia y la ansiedad. Signo En el campo de la medicina, los signos clínicos designan la o las manifestaciones visibles u objetivas que un profesional de la salud detecta cuando se examina a un paciente. El signo da sentido al diagnóstico que se emite después de sus observaciones y que permite aplicar el tratamiento adecuado.

20 Síntoma En medicina es la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como anómalo, o causado por un estado patológico o enfermedad. Síntomas Nucleares Se entiende como síntomas nucleares del TDAH: •

Inatención: Dificultades para mantener la atención durante un tiempo determinado

•

Hiperactividad: Exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, de forma

inoportuna. •

Impulsividad: Reacciones por impulso, impaciente, precipitada y espontánea.

•

Síntomas secundarios de comorbilidad: enlazada a otros factores o trastornos existentes

en el individuo. Sintomatología Conjunto de síntomas visibles que caracterizan una condición, trastorno y/o enfermedad. Sistema Nervioso El Sistema Nervioso está formado por un conjunto de órganos de alta complejidad encargados de ejercer, junto con el sistema endócrino, el control de todo el organismo. La unidad fundamental del Sistema Nervioso es la neurona, adaptada para captar, procesar y conducir innumerables estímulos mediante señales electroquímicas provenientes de distintas áreas sensoriales y transformarlos en diferentes respuestas orgánicas. El sistema nervioso cumple funciones: 1. Sensitivas: Capta estímulos internos y externos, 2. De integración: Procesa los estímulos recibidos, y 3. Motoras: Responde mediante contracciones musculares o actuando sobre las glándulas. El Sistema Nervioso se divide en: Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Periférico.

21 El Sistema Nervioso Central tiene por función la producción y control de las respuestas ante todos los estímulos externos e internos del organismo. El Sistema Nervioso Periférico está formado por nervios craneales y raquídeos, actúa como nexo entre el Sistema Nervioso Central y todos los órganos del cuerpo.

Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) Es un trastorno neurobiológico que puede presentarse en la niñez y perdurar hasta la adultez, que se caracteriza por un déficit de atención, agitación motora e impulsividad, presentándose en una frecuencia, duración e intensidad alta en los diferentes contextos donde se desenvuelve la persona, interfiriendo con su buen desempeño y funcionamiento en los mismos. Es de base biológica; esto es congénito, lo cual quiere decir que no se adquiere durante el desarrollo, sino que se manifiesta a lo largo del mismo. Es fundamental para el diagnóstico de TDAH evaluar antes de 7 años en lo posible, en dos ambientes diferentes, mínimo por un tiempo de 6 meses. TDAH en remisión parcial Quienes han sido diagnosticados como TDAH en la infancia suelen reducir el número de síntomas presentados, aunque sigan manifestando dificultades de adaptación. Trastorno Alteración en el funcionamiento de un organismo o de una parte de él o en el equilibrio psíquico o mental de una persona. Trastorno disocial Está considerado como un trastorno grave de conducta. El Trastorno Disocial se refiere a la presencia

22 recurrente de conductas distorsionadas, destructivas y de carácter negativo, además de transgresoras de las normas sociales, en el comportamiento del individuo. Trastornos disruptivos Los trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta (DSM-5, APA, 2013) incluyen afecciones que se manifiestan con problemas en el autocontrol del comportamiento y las emociones mientras que otros trastornos del DSM-5 pueden tratar sobre problemas de la regulación del comportamiento y las emociones, los trastornos disruptivos se traducen en conductas que violan derechos de los demás (por ejemplo: agresión, destrucción de la propiedad), o llevan al individuo a conflictos importantes frente a las normas de la sociedad o las figuras de autoridad. Tratamiento Para el tratamiento de este trastorno por déficit de atención e hiperactividad se debe realizar un trabajo conjunto entre el médico, los padres y el paciente. El tratamiento puede incluir medicamentos y una terapia conductista con metas, evaluación regular y resultados claros. Tratamiento farmacológico para TDAH Los niños que padecen TDAH manifiestan un desequilibrio químico de los neurotransmisores Dopamina y Noradrenalina (sustancias químicas del cerebro), lo que origina perturbaciones en el funcionamiento cerebral. Principalmente, se ve afectado el lóbulo frontal y las áreas prefrontales, afectando a las funciones ejecutivas, lo que provocan alteraciones en la atención, control de impulsos, inhibición de respuestas y toma de decisiones. En el mercado, actualmente, se encuentra varios tipos de fármacos disponibles que ayudan a los niños/as con TDAH. Se trata principalmente de los medicamentos estimulantes como el Metilfenidato y los no estimulantes, como la Atomoxetina y el grupo de los antidepresivos tricíclicos. Los fármacos estimulantes

23 aumentan los niveles de dopamina en el cerebro y la Atomoxetina aumenta los niveles de noradrenalina.

Verborrea TĂŠrmino

para

describir

personas

que

hablan

permanentemente, sin parar, sin hacer pausas para escuchar al interlocutor, muchas veces sin controlar las cosas que se dicen y sin mantener un lĂmite que permita interactuar con los demĂĄs.

24 4. Diagnóstico Adecuado

Es sumamente importante tener claro los parámetros para un diagnóstico acertado, mientras sea más temprano se logrará evitar dificultades asociadas. El diagnóstico es únicamente clínico, se lo realiza a través de la información adquirida de los pacientes, sus padres, familiares, maestros e iguales; debe ser sustentado por la presencia de los signos y síntomas característicos del cuadro con claros efectos negativos a nivel familiar, académico, social, etc.

El proceso diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) debe ser minucioso que conste de varios pasos claves, entre ellos: 

La entrevista, en la cual se obtiene información de las dificultades actuales y la etiología

de los síntomas (duración, frecuencia, variación situacional), la edad en la que aparecieron, como se van desarrollando en cada contexto. 

La observación, durante cada encuentro con el niño o adolescente mostrará indicadores

que inevitablemente ratificaran las sospechas del profesional, conductas específicas como la inquietud motora, signos de impulsividad, carencia de atención, etc. 

La historia clínica, y cada parámetro que exige mostrarán detalles sobre antecedentes

familiares (genéticos), funcionamiento familiar y los antecedentes personales (embarazo, parto y período perinatal, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos e historia de salud mental del niño), los cuales aclararan el panorama con relación al diagnóstico. 

Evaluaciones específicas, este cuadro clínico se caracteriza por manifestar deficiencias

neurobiológicas las cuales se pueden ratificar mediante exámenes médicos neurológicos, es necesario saber cómo se encuentra el estado médico general del niño, la evaluación neuropsicológica ayudará a comprender cuales son las alteraciones específicas de cada neurofunción, el CI y el desarrollo cognitivo; la evaluación psicopedagógica definirá cuales son las dificultades de aprendizaje y el rendimiento académico.

25 

Evaluaciones de cada contexto, la psicológica con el fin de tener una idea del estado

emocional del niño, la familiar y escolar. 

Pruebas psicométricas, existen una variedad de instrumentos que ayudarán a dar una idea

cuantitativa de los síntomas, siendo un apoyo para concluir con un diagnóstico acertado, entre estos tenemos: la Escala CEPO, Escala de Conners, etc. 

Diagnóstico, el cual se basará en el cumplimiento de los criterios diagnósticos del DSM-

V o del CIE 10.

Criterios Diagnósticos del DSM-5 -Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psicología A continuación se detalla la clasificación del TDAH según el DSM-5:

A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

26 1. Inatención

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares,

27 lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e Impulsividad

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

28 g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).

B- Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C- Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares; en otras actividades).

D- Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E- Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:

Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividadimpulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividadimpulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

29 Criterios Diagnósticos CIE-10 -Clasificación Internacional de Enfermedades- OMS A continuación se detallan los criterios diagnósticos para el trastorno hipercinético según la CIE-10:

Déficit de atención

1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.

2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.

3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.

4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.

5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.

6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas como los deberes escolares, que requieren un esfuerzo mental mantenido.

7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, como material escolar, libros, etc.

8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.

9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

Hiperactividad

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removiéndose en su asiento.

2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.

3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.

4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en

30 actividades lúdicas.

5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

Impulsividad

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.

2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.

3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.

4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

La CIE-10 establece que para realizar el diagnóstico de TDAH, el paciente cumpla: – 6 de los síntomas descritos en el apartado “Déficit de Atención” – 3 de los síntomas descritos en el apartado “Hiperactividad”3 – 1 de los síntomas descritos en el apartado “Impulsividad”

Estos síntomas deben además estar presentes antes de los 7 años y darse en dos o más aspectos de la vida del niño (escolar, familiar, social), y afectar negativamente a su calidad de vida. Tampoco se considerará el diagnóstico de Trastorno Hipercinético si cumple los criterios de: trastorno generalizado del desarrollo, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.

31 Sugerencias:

- Papitos si notan comportamientos extraños y problemáticos en sus hijos es necesario acudir a un profesional que los guie adecuadamente e indiquen como deben actuar frente a esta problemática.

- Autoeducarse es indispensable para tener una idea de cómo se debe proceder con sus hijos, sin embargo esto no quiero decir que usted está apto para dar un diagnóstico que etiquete al menor, cuide que a su hijo no le vaya incapacitar cualquier etiqueta psicológica.

32 5. Comorbilidades del TDAH

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad puede presentarse junto con otros trastornos psiquiátricos asociados. Estos trastornos son lo que llamamos trastornos comórbidos.

Cuando nos encontramos con un TDAH con comorbilidades se complica el diagnóstico, empeora la evolución y puede que exista una menor respuesta al tratamiento.

Factores asociados al aumento de comorbilidad en TDAH

- Diagnóstico tardío

- Bajo cociente intelectual (CI)

- Bajo nivel educativo y cultural

- Trastornos específicos del aprendizaje

- TDAH combinado (inatención-hiperactividad/impulsividad), grave y de larga evolución.

- Presencia de antecedentes familiares con TDAH, trastorno bipolar y/o depresión.

Definición de comorbilidad

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la comorbilidad o diagnóstico dual como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquiátrico (OMS, 1995). De conformidad con la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito

33 (ONUDD), una persona con diagnóstico dual es una persona a la que se le ha diagnosticado un problema por el consumo abusivo de alcohol o drogas además de otro tipo de diagnóstico, normalmente de carácter psiquiátrico, por ejemplo, trastornos anímicos o esquizofrenia (PINUCD, 2000). En otras palabras, la comorbilidad en este contexto se refiere a la coexistencia temporal de dos o más trastornos psiquiátricos o de personalidad, uno de los cuales se deriva del consumo problemático de sustancias.

Comorbilidad en la Psicología y la Psiquiatría

La comorbilidad en la Psicología y la Psiquiatría es un término médico, acuñado por AR Fenstein en 1970, y refiere a dos conceptos: - La presencia de uno o más trastornos (enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario; y - Al efecto de esos trastornos o enfermedades adicionales.

En Psiquiatría y Psicología, la comorbilidad consiste en la presencia de más de un diagnóstico que se da en un individuo simultáneamente. Por su parte, en Psiquiatría esto no implica necesariamente de múltiples enfermedades, sino que en realidad

34 puede reflejar la incapacidad en un momento dado para asignar un único diagnóstico para todos los síntomas.

Trastornos comórbidos asociados al TDAH según el DSM-5

Trastorno Negativista Desafiante (TND) Presentan cóleras frecuentes, pataletas, rechazan las órdenes de los adultos, se niegan a cumplir las peticiones que se les hacen, molestan a la gente de su entorno, se muestran muy susceptibles cuando se les molesta y le echan la culpa de sus errores a los demás. Pueden ser rencorosos y vengativos. En España se estima que entre un 9,7% y el 16,5% de los escolares padecen este trastorno. Entre la población con TDAH, la prevalencia de comorbilidad con TND está entre el 40% y 50%.

El TND es más frecuente en niños, niñas, adolescentes y adultos con TDAH. Es probable que tengan una base etiológica común, conjuntamente con el trastorno de conducta (TC). La comorbilidad de TDAH, TND y TC es una de las más frecuentes en la población clínica. La comorbilidad TDAH y TND está directamente relacionada con el grado de severidad del primero. (Hervás y Durán, 2014).

La predisposición del TDAH, a problemas de autocontrol emocional, baja tolerancia a la frustración, impaciencia, irritabilidad e impulsividad emocional, eleva el riesgo para el TND, ya que estas personas estarían presentando síntomas de este trastorno aunque no esté diagnosticado al 100%. Si se les suma síntomas de conflicto social, cumplirían los criterios de diagnóstico del TND. (Barkley, 2011).

Síntomas y diagnóstico

Patrón de comportamiento/6 meses/ Al menos con una persona (no hermano/a).

Malestar e impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes

Cuatro síntomas de los siguientes

35 - A menudo pierde la calma.

- A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.

- A menudo está enfadado y resentido.

- Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.

- A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.

- A menudo molesta a los demás deliberadamente.

- A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

- Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Los síntomas frecuentes deben ser persistentes y frecuentes para que se consideren como fuera de lo normal. Además influye la etapa del desarrollo, sexo y cultura. En relación a los 7 primeros síntomas: Niños/as menores de 5 años deben presentar la sintomatología diaria por al menos 6 meses para hacer este diagnóstico. Niños/as de 5 o más, lo mínimo es una semana, al menos seis meses.

Causas

Temperamental: Problemas de regulación emocional, como baja tolerancia a la frustración.

Ambientales: Prácticas parentales severas, inconstantes o negligentes. (Hervás y Durán, 2014; y Barkley, 2011).

Genéticos y fisiológicos: Posiblemente marcadores neurobiológicos como: frecuencia cardíaca;

36 reactividad reducida del cortisol basal, anormalidades en el córtex prefrontal y la amígdala. Aunque no está claro si hay marcadores específicos del TND.

Usualmente la sintomatología se presenta en casa y con familiares, aunque la generalización indica la gravedad del trastorno. Leve/Moderado/Grave/ O es necesario considerar un Trastorno del Estado de Ánimo.

Características asociadas al diagnóstico

Familias en que el cuidado de los niños/as está alterado por una sucesión de diferentes cuidadores. Familias con dinámica relacional severa, inconstante, inconsistente o negligente en la crianza de los niños. (Barkley, 2011). Presencia de TDAH y/o trastorno de conducta. Riesgo de intentos de suicidio.

Consecuencias

- Deterioro significativo en la adaptación: emocional, social, laboral, académica.

- Conflictos frecuentes

La presencia de comorbilidad de TDAH y TND, incrementan el riesgo de una peor evolución en la adolescencia y edad adulta (Hervás y Durán, 2014; y Barkley, 2011).

Comorbilidad del TND

Los síntomas del TND pueden ser un continuo con el TC. Entre un 54-67% de los niños/as de 7 años que acuden a consulta tienen TND y entre un 20-40% se asocian a TC en la edad adolescente. En la edad

37 adulta, hasta en un 26% persiste el TC y un 12% desarrollan un trastorno de personalidad antisocial. (Barkley, Fischer, Smallish, y Fletcher, 2006).

El 90% de niños/as que presentan TC presentan también TND, siendo común, aunque no en todos los casos, la progresión de TND a TC. (Loeber, Burke, Lahey, Winters, y Zera, 2000).

Generalmente los síntomas de TND aparecen en años preescolares y rara vez en la adolescencia temprana. Suele preceder al trastorno de conducta, más cuando este último se inicia en la infancia. (Hervás y Durán, 2014). No todos los niños/as que presentan TND tienden a presentar también trastornos de conducta.

El TND Puede o no dar lugar a un trastorno de ansiedad o depresivo mayor y sus síntomas pueden ser: desafío, discusión, venganza, enfado, irritabilidad.

El no abordar el TND eleva el riesgo de problemas de adaptación como adultos, conducta antisocial, problemas de control de los impulsos, abuso de sustancias, ansiedad y depresión. (Gudjonsson, Sigurdsson, Sigfusdottir, y Young, 2012). Durante la preescolaridad y la adolescencia, los síntomas del TND suelen exacerbarse, más es necesaria una evaluación profesional que aclare sin dan lugar o no al trastorno. (Barkley, 2011).

Tratamiento

- Medicación estimulante o no estimulante.

- Psicoeducación familia y entorno educativo.

38 - Psicoterapia y Psicopedagogía.

- Tratamiento integral.

- Los medicamentos para la desregulación emocional del TDAH, suelen reducir los síntomas del TND, cuando está presente el TDAH mismo. No así con los síntomas de conflicto social y aprendizaje familiar. (Asociación de Niños y Adultos con Déficit de Atención, Hiperactividad e Impulsividad, s.f.; y Barkley, 2011).

Trastorno de Conducta Disocial (TC) Suelen ser bastante protestones, con una conducta amenazante e intimidante hacia los demás. Se meten en peleas y pueden tener conductas crueles con los demás o con animales. En la época adolescente pueden saltarse las clases, escaparse de casa y dormir fuera de casa sin consentimiento.

El procentaje de población con TDAH que puede padecer un trastorno disocial es del 40%-50%.

Hay dos formas paradigmáticas de definir lo que entendemos como trastornos conductas: - Paradigma categorial: Literatura clínica e Investigación farmacológica.

- Paradigma dimensional: ámbito de intervención psicoterapéutica.

Es determinante además la presencia o no de agresividad. Es un indicador de riesgo en la presentación prospectiva de los trastornos de conducta.

Clasificación

39 Según el DSM-IV:

- Trastorno Disocial.

- Trastorno Negativista Desafiante

Según el CIE-10

- Trastorno disocial limitado al contexto familiar.

- Trastorno disocial en niños no socializados.

- Trastorno disocial en niños socializados.

- Trastorno disocial desafiante.

Las diferencias son evidentes entre las dos clasificaciones. La CIE-10 insiste más en aspectos de socialización, siendo el TND una subcategoría. Igualmente presenta una categoría mixta, cada vez más apoyada por los resultados de la genética molecular.

No presenta diferencia entre niños y niñas.

Características

Trastorno Negativista Desafiante

- Conducta negativista, hostil y desafiante que dure al menos 5 meses.

- Puede producir un deterioro significativo en la vida social, académica o laboral del paciente.

Trastorno de Comportamiento

- Implica una duración mínima de 12 meses

- Agresión física a personas o animales.

40 - Destrucción de la propiedad, fraudulencia, o robo.

- Violación de las normas que originen un deterioro importante en la vida social, académica o laboral.

Tratamiento

- Terapia individual.

- Farmacoterapia.

- Terapia familiar para eliminar y/o reducir la emisión de conductas disruptivas.

- Potenciar la emisión de conductas adaptadas.

- Establecer rutinas y normas de conducta concretas y físicas.

- Terapia grupal con pares.

La comorbilidad en psiquiatría infantil y del adolescente es muy frecuente. Conviene diferenciar entre comorbilidad, rasgos asociados o síntomas asociados, aunque a veces la comorbilidad es una consecuencia del propio TDAH.

Consecuencias de un mal tratamiento

- Repetición del año escolar.

- Abuso de drogas.

- Prevalencia entre el 40-60% del grupo que presenta TDAH.

Por qué la comorbilidad es tan frecuente?

Desde una perspectiva más social, Buró y Cols (2003), llegaron a la conclusión que la conflictividad

41 aumenta el riesgo de comorbilidad, aunque ésta se encuentra mediada tanto por los factores genéticos como ambientales. Son rotundos en afirmar que en la presentación de los TC en el TDAH, los factores ambientales son determinantes. De hecho, se asocian a los TC y no al TDAH:

- Psicopatología paterna

- Nivel socioeconómico bajo

- Conflictividad familiar

- Maltrato físico y/o psíquico

Trastorno Depresivo

Se caracteriza por un estado depresivo crónico, que se manifiesta la mayor parte del día la mayoría de los días. En niños y adolescentes, pueden estar irritables y presentar mínimo dos los siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, falta de energía, baja autoestima, dificultades para concentrarse, insomnio o hipersomnia. Los síntomas de la depresión pueden fácilmente confundir al observador, puesto que la agitación se puede confundir con hiperactividad y el retraso psicomotor con la falta de atención. La prevalencia de este trastorno es de un 26,8%.

TDAH y depresión

El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Habitualmente las personas experimentan un amplio abanico de estados de ánimo y de expresiones afectivas. La gente siente que tiene cierto control sobre su estado de ánimo. En los trastornos del estado de ánimo se pierde esta sensación de control y

42 se experimenta un malestar general.

La depresión es una enfermedad que afecta el estado de ánimo, los pensamientos y por lo tanto al organismo total. Es un sentimiento persistente de inutilidad, de pérdida de interés por el mundo y de falta de esperanza en el futuro que modifica negativamente la funcionalidad del sujeto.

Algunos estudios han encontrado mayor frecuencia de TDAH en niños menores con depresión y mayor frecuencia de trastornos por dependencia y abuso de sustancias, en adolescentes con depresión.

En niños con TDAH se ha descrito síntomas de depresión entre 14,7 y 75%, dependiendo del estudio epidemiológico o clínico. Los problemas académicos y sociales que experimentan los niños con TDAH pueden provocar síntomas de indefensión (excesiva preocupación por los acontecimientos específicos, ansiedad de separación, fobia social...) que van a incidir de forma negativa en la percepción de la competencia personal.

Se debe hacer notar que no es raro que algunos síntomas depresivos pasen desapercibidos por los padres, y únicamente a partir de la entrevista individual con el niño puedan ser evidenciados. Los padres pueden ser muy conscientes de la falta de concentración, la impulsividad y los problemas de conducta, pero pueden tener poco conocimiento sobre los sentimientos de culpa y problemas del sueño.

Características

Los aspectos depresivos que más se suelen apreciar en niños con TDAH son:

- Falta de autoestima.

- Estado de ánimo irritable.

- Falta de energía, somatizaciones y problemas del sueño.

También debe hacerse notar que algún síntoma relacionado con la dificultad para concentrarse es propio tanto del TDAH como del trastorno depresivo.

43 Los niños deprimidos según los criterios se caracterizan por: sentimientos de preocupación excesiva, tristeza o deseo de aislamiento, irritabilidad persistente, aburrimiento, alteraciones en el apetito y sueño, quejas físicas y dolores abdominales, cansancio, disminución de la concentración e ideas de muerte recurrente. Los problemas académicos y sociales que experimentan los niños con TDAH pueden provocar síntomas de indefensión (excesiva preocupación por los acontecimientos específicos, ansiedad de separación, fobia social...) que van a incidir de forma negativa en la percepción de la competencia personal.

La depresión suele aparecer bastantes años después de haberse manifestado los síntomas de TDAH, y no parece que las características y la evolución de la depresión en niños con TDAH difieran de la depresión en niños sin TDAH. Tampoco se ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en niños con TDAH y depresión, que en aquellos que únicamente tienen depresión; pero si al TDAH y la depresión se añade una personalidad impulsiva-agresiva, entonces el riesgo de suicidio aumenta significativamente.

El tratamiento para la depresión suele ser farmacológico, seguido de una terapia cognitivo-conductual, por ello ante la sospecha es importante ponerse en contacto con el especialista médico que será él que establezca las pautas de actuación necesarias para su tratamiento.

Síntomas

Los síntomas típicos del niño con depresión son: apatía más que tristeza (se aburre, está cansado y sin ganas de hacer nada, quiere estar solo) e irritabilidad, sobre todo en adolescentes. Además también presentan alteraciones en el sueño, en el apetito, ideas de inutilidad, de culpa y pueden llegar a presentar ideas de suicidio. Estos síntomas afectan al rendimiento académico y a las relaciones sociales.

44 Los preescolares comienzan a verbalizar un estado de ánimo anormal al que se refieren como “malo” y expresan una amplia gama de estados de ánimo negativos (tristeza, enfado, aburrimiento o quejas de malestar somático). Al principio de la edad escolar el niño es capaz ya de discriminar lo que es sentirse triste frente a sentirse enfadado. Sin embargo, es más difícil en los niños con TDAH que en ocasiones presentan inmadurez emocional, y no están acostumbrados a reﬂexionar sobre sus propios sentimientos (Pliszka, 2009).

Prevalencia

Aproximadamente un 2% de niños prepúberes y entre un 5-8% de adolescentes en la población general presentan, en algún momento, un trastorno depresivo como depresión mayor o distimia (que es una forma crónica y leve de depresión) (Sung, 2000). Muchos estudios han demostrado una marcada asociación entre TDAH y depresión mayor o distimia (Spencer, 1999), y estiman que la prevalencia de depresión mayor en niños y adolescentes con TDAH está entre 6% y 38% (MTA, 1999b). Es decir, el diagnóstico de depresión es hasta cuatro veces más frecuente en niños y adolescentes con TDAH que sin él (Pliszka, 2003; Yoshimasu, 2012). La comorbilidad con trastornos depresivos, que es más frecuente en adolescentes, empeora el pronóstico del TDAH (Kutchner, 2004 ) y estos pacientes suelen requerir más hospitalizaciones, presentar mayor número de síntomas que llegan a ser altamente incapacitantes y tienen mayor probabilidad de suicidio. Cuando se dan ambos trastornos, este es el curso clínico más frecuente: el TDAH comienza antes –en edades preescolares– mientras que el Trastorno Depresivo lo hace más tarde en torno a los 8 años (Biederman, 1995); ambos trastornos siguen cursos independientes (Biederman, 1998) y el TDAH comórbido no afecta las tasas de recuperación de la depresión (Kovacs, 1994). En niñas, pero no en niños, la asociación TDAH+Depresión es un subtipo genético especíﬁco –cosegregación genética– (Mick, 2003). La depresión en niños y adolescentes puede llegar a ser una enfermedad grave, y está muy infradiagnosticada. No se debe olvidar que la depresión es la principal causa de suicidio a cualquier edad, por lo que debe ser diagnosticada y tratada de forma adecuada y precoz.

45 Tratamiento

Psicoterapia, Psicoeducación al paciente, padres y profesores. El Texas Children’s Medication Algorithm Project (Pliszka et al., 2006) indica que en los casos de niños y adolescentes con TDAH comórbido con trastorno depresivo, el médico debería centrarse, al principio, en el tratamiento del trastorno que sea más intenso y que afecte más al niño. Se recomienda instaurar un solo fármaco para uno de los trastornos, el que se considere más intenso.

Se ha estudiado el empleo de atomoxetina en el tratamiento de los pacientes con TDAH y ansiedad asociada (Sumner et al., 2005). Al final del período de tratamiento, la atomoxetina había reducido significativamente la puntuación de los síntomas del TDAH y de la ansiedad en comparación con placebo. Otro estudio indicó que no hay datos que demuestren que la atomoxetina sea eficaz para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (Bangs et al., 2005).

Trastorno de Ansiedad

Presenta inquietud o impaciencia, cansancio frecuente, problemas para concentrarse irritabilidad, tensión muscular o alteraciones del sueño (dificultad para conciliar el sueño, sensación de falta de descanso al despertar).

46 Los trastornos de ansiedad más frecuentes en personas con TDAH son: ansiedad por separación, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), ansiedad generalizada.

Los trastornos de ansiedad más frecuentes en el TDAH

Los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia del 34% en niños y adolescentes con TDAH, pasando a un 40% en la población adulta con TDAH.

Siendo altamente significativa, en muchos casos trae como consecuencia el impacto negativo académico, personal, social y familiar.

Ansiedad Generalizada

Si bien no experimentan episodios de pánico agudo, se sienten tensos o ansiosos gran parte del tiempo y se preocupan por muchas cuestiones distintas.

Ansiedad por Separación

Desarrollan ansiedad cuando se separan de un progenitor o de alguna otra figura a la que se sienten apegados

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

47 Se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y /o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad) se da mayormente en adolescentes.

Fobia Social

Es la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación. Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos.

Sintomatología

Síntomas motores

- Temblor

- Sensación de agitación

- Tensión o dolorimiento de los músculos

- Inquietud

- Fatigabilidad fácil

Síntomas de hiperactividad vegetativa

- Dificultad para respirar o sensación de ahogo

- Palpitaciones o taquicardia.

- Sudoración o manos frías y húmedas

- Boca seca.

- Mareos o sensación de inestabilidad.

48 - Náuseas, diarrea u otras molestias abdominales.

- Sofocos o escalofríos.

Síntomas de hipervigilancia

- Sensación de que va a suceder algo.

- Respuesta de alarma exagerada.

- Dificultad para concentrarse o "mente en blanco".

- Dificultad para conciliar el sueño.

- Irritabilidad.

Sin embargo, el 20-45% de los niños con TDAH cumple criterios diagnósticos de al menos un trastorno de ansiedad. Es decir, presenta un riesgo tres veces mayor que la población infantil sin TDAH. Los trastornos de ansiedad más frecuentes en el TDAH son el trastorno de ansiedad generalizada (alrededor del 45%) y el trastorno de ansiedad por separación (aproximadamente el 30%) y son más frecuentes en niñas y en el TDAH de predominio inatento. Uno de los aspectos más distintivos del niño con TDAH y ansioso es que no suele ser hiperactivo y disruptivo y, en cambio, suele ser más lento e ineficiente que los que únicamente tienen TDAH.

Los efectos cognitivos de la ansiedad en el TDAH, afectan en las dificultades comunes en la memoria

49 de trabajo, pero además en la relación con sistemas atencionales y circuitos fronto-parietales posteriores.

Causas: • Un trastorno de aprendizaje TDAH sin un tratamiento adecuado. • La genética. • Antecedentes psiquiátricos en la familia (trastorno bipolar, depresión o ansiedad, etc.) • Entorno (fracaso escolar, rechazo social, consumo de tóxicos, problemas familiares, entre otros.)

Tratamiento

Tratamiento psicológico

En niños y adolescentes se recomienda: terapia cognitivo-conductual, técnicas de relajación, terapia familiar, entrenamiento de los padres para el manejo de la ansiedad de su hijo; debe ser impartido por un especialista en psicología o en psiquiatría infantil.

Tratamiento farmacológico

Fármacos psicoestimulantes (metilfenidato) con cautela y valorando siempre la balanza de riesgosbeneficios y las características de la persona. En el caso de no ser indicado, existen otras opciones farmacológicas no psicoestimulantes.

50 En casos de TDAH asociado a un trastorno de Ansiedad, el tratamiento debe plantearse desde el enfoque multimodal.

Enfrentar la escuela, TDAH y Trastorno de Ansiedad, es una constante exposición del niño o adolescente a problemas con sus pares, problemas académicos, elevada exigencia, falta de apoyo, rechazo social o aislamiento, que conllevan a un estado de ansiedad permanente que perjudica su rendimiento; al igual que El problema para controlar las emociones o para usar las habilidades de adaptación pueden afectar el comportamiento de estos niños de diferentes maneras.

Entre los comportamientos que pueden ser señales de ansiedad en niños con TDAH tenemos:

- Hacer demasiadas payasadas en clase

- Parecer irritable o discutidor

- Mentir sobre la tarea escolar u otras responsabilidades que no haya cumplido

- Alejarse de las personas, quizás retirándose a su habitación o al baño

- Jugar videojuegos o mirar la TV sin parar

Estrategias familiares que apoyan al niño con TDAH y Ansiedad

- Aceptación adecuada por parte de los padres.

- Los padres y familia en general deben aprender a controlar su propia ansiedad, actuando con tranquilidad y positivismo.

51 - Mantener la relación paterno filial con definición clara de límites de conductas.

- Validar los sentimientos del niño o adolescente, trabajar con él para averiguar los pasos siguientes que puede tomar.

- Tratar de no tomar de manera personal ciertos comportamientos.

- Ayudar al niño o adolescente a ver el panorama completo, hablar sobre lo que él podría hacer a continuación para liberar algo de esa ansiedad.

- Luego de un episodio de ansiedad, animarlo a la reflexión.

- Mantener actitud empática, escuchando sus dificultades y nunca recriminarle su falta de éxito en sus intentos de solucionarlo.

Conclusiones

Los niños y adolescentes con TDAH tienen mayor probabilidad de tener trastorno de ansiedad que otros chicos que no tienen TDAH; un diagnóstico tardío o incorrecto complica la sintomatología y el curso del trastorno. La coexistencia de TDAH y ansiedad afecta en mayor medida el desempeño académico, por lo que es necesario el abordaje temprano y multidisciplinario.

52 Trastorno del Aprendizaje

Interfiere significativamente en el rendimiento escolar o en las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura, escritura, cálculo matemático y desarrollo del lenguaje narrativo. Afecta también a la productividad y fluidez en el desarrollo de tareas que requieran organización. Presentan un vocabulario muy limitado, mala construcción de las frases y conjugan mal los tiempos verbales.

Los niños con TDAH que presentan mayor nivel de déficit de atención tienen más problemas asociados a trastornos de aprendizaje, que los que son hiperactivos-impulsivos. Se estima que afecta al 20% de los niños con TDAH.

Dificultades específicas del aprendizaje

Una de las comorbilidades frecuentes, y que merece atención es la de los trastornos específicos del aprendizaje (DEA), que se presenta desde los primeros procesos del aprendizaje y es una de las causas más importantes del fracaso escolar.

En la actualidad, cerca del 80% de los casos con TDAH sin tratamiento tiene bajo rendimiento académico, y un 45% repetirá por lo menos un año escolar.

El TDAH se puede asociar hasta en un 30% con DEA, en los siguientes casos:

Dislexia (dificultad para leer)

Disgrafía (dificultad para escribir) y

53 Discalculia (dificultad para las matemáticas). Detectar las patologías comórbidas permitirá programar una ayuda psicoeducativa y farmacológica adecuada, además permitirá entregar un mejor pronóstico.

Definición de Dificultades específicas del aprendizaje

El DEA se ha definido desde el campo clínico y el campo psicoeducativo.

En el campo clínico DEA se define como una afectación del aprendizaje que puede alterar el desempeño escrito, lector o de cálculo de una forma específica y permanente, pues los errores se logran evidenciar de forma significativa.

El campo psicoeducativo, al contrario, lo define como una afectación en los procesos lectores, escriturales y del cálculo, que no necesariamente se evidencian de forma específica y precisa, pero que afectan el rendimiento académico. Pueden aparecer o desaparecer en cualquier momento, dependiendo de los factores externos. Se la conoce también como dificultades de aprendizaje (DA).

Las DEA se clasifican en:

- Trastorno de la lectura,

- Trastorno del cálculo,

- Trastorno de la expresión escrita y

- Trastorno del aprendizaje no especificado, de los cuales el más frecuente la dislexia.

El 80% de pacientes con TDAH y el 60% de disléxicos presentan por lo menos un trastorno adicional. En las muestras de TDAH se detecta dislexia en el 25%-40% de los individuos. Inversamente, el 33% de niños disléxicos presentan TDAH. Estos porcentajes evidencian la necesidad de evaluar, de manera rutinaria, las habilidades escolares, especialmente las competencias lectoras, de los niños con TDAH y, a su vez, evaluar la presencia de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en los niños con DEA.

Síntomas y signos de las Dificultades Específicas del Aprendizaje

Preescolares

- Problemas de pronunciación de palabras.

- Problemas para encontrar la palabra correcta.

- Dificultad de rimas.

- Problemas de aprendizaje del alfabeto, números, colores, formas, días de la semana.

- Dificultad para seguir instrucciones o rutinas de aprendizaje.

- Dificultad para controlar crayones, lápices y tijeras o colorear dentro de las líneas.

- Problemas con botones, cremalleras, broches, aprender a atarse los zapatos.

55 De 5 a 9 años

- Problemas de aprendizaje en la conexión entre letras y sonidos.

- Confunde palabras básicas al leer.

- Constantemente comete esos errores de lectura.

- Problemas en el aprendizaje de conceptos básicos de matemáticas.

- Dificultad para saber la hora y recordar secuencias.

- Lentitud para aprender nuevas habilidades.

De 10-13 años

- Dificultad con habilidades matemáticas o de comprensión de lectura.

- Problemas verbales.

- No le gusta leer y escribir y evita leer en voz alta.

- Pobres habilidades organizativas.

- Problemas para expresar pensamientos en voz alta.

- Letra pobre.

Tratamiento:

El tratamiento de la dislexia se basa en entrenamiento fonológico y entrenamiento en habilidades de lectura y escritura.

El tratamiento de la discalculia se basa en el entrenamiento en la comprensión de sentido del número o

56 cardinalidad.

Para ambas condiciones, y en forma adicional, se debe considerar el tratamiento farmacológico como una intervención complementaria a los métodos reeducativos convencionales.

Conclusión:

El TDHA y las DEA son causa importante de fracaso escolar. La comorbilidad entre TDAH y DEA es alta, por lo que es importante evaluar continuamente y ofrecer diagnóstico y tratamiento para cada una. Además, es indispensable la intervención de todo el equipo educador, tanto en la casa como en la escuela.

Trastorno del Espectro Autista (TEA)

Presentan problemas de interacción social, problemas de comunicación y un patrón repetitivo de conductas. Según un estudio, el 33% de los niños con TEA presentan síntomas de TDAH de tipo inatento, el 26% de tipo combinado (déficit de atención e hiperactividad/impulsividad), el otro 41% no presenta comorbilidad.

57 Hace años no se aceptaba que las personas con TEA pudieran también tener TDAH. Actualmente se reconoce la importancia de diagnosticar y tratar ambos trastornos si se dan a la vez. Hasta un 40-60% de personas con autismo y un 85% de personas con síndrome de Asperger cumplen también criterios de TDAH (Hazell, 2007; CADDRA, 2011). Los síntomas de inatención en los niños con TEA son más bien tipo “no escucha” o “diﬁcultad para cambiar el foco atencional” más que de tipo span atencional corto o excesiva distraibilidad. Los síntomas de hiperactividad deben estar presentes en cualquier momento del día, no sólo durante la ejecución de estereotipias.

Los síntomas del TDAH que se aproximan al autismo son:

-Estereotipias motoras

-Preocupación por ciertos temas, objetos o partes de objetos

-Trastorno del lenguaje

-Alteraciones en la pronunciación

-Pobre comunicación no verbal

-Problemas de interacción social

-Ingenuidad

Características

Las estereotipias de los niños hiperactivos que más se aproximan a las propias del autismo son aleteo de manos, picar con los dedos, balanceo de la cabeza y repetición monótona de sonidos. Los niños con TDAH pueden mostrar patrones de conducta obsesivos, relacionados con poca flexibilidad mental y mala tolerancia a

58 los cambios. Los problemas de lenguaje, muy frecuentes en el TDAH, y en ocasiones el primer motivo de consulta por parte de los padres, ocasionan que se puedan adquirir algunas de las características propias del autismo: ecolalias, pobre capacidad expresiva y deficiente comprensión verbal.

Prevalencia

Cuando hay síntomas de TEA, los expertos opinan que éste debe ser el diagnóstico primario y debe prevalecer sobre el TDAH en cuanto al tratamiento. En caso de síntomas graves de TDAH el niño debe ser referido al especialista en psiquiatría infanto-juvenil (CADDRA, 2011), que puede considerar indicado iniciar el tratamiento con metilfenidato. La respuesta al metilfenidato es menor que en pacientes sin TEA, en torno al 49%, y el tamaño del efecto (una medida de efectividad) también es menor (comparado con pacientes sin TEA), entre 0.2-0.4 dependiendo de la dosis. Generalmente los pacientes con TEA reﬁeren más efectos secundarios, y más disforia (RUPP, 2005). Por eso, en estos pacientes siempre se debe iniciar la medicación con dosis muy bajas y subir la dosis muy lentamente, valorando la tolerancia.

Se han publicado estudios del tratamiento de TEA+TDAH con atomoxetina y sugieren una efectividad similar al metilfenidato, y un importante efecto, si bien hay que reconocer que todavía son pocos los estudios realizados y las muestras son pequeñas (Troost, 2006; Possey, 2006; Arnold 2006).

Tratamiento La guía del Grupo de Estudio de TEA (Fuentes-Biggi et al., 2006)242 indica, en relación a las personas con TEA en las que se identifique también un TDAH, que el tratamiento con estimulantes disminuye las estereotipias y el lenguaje inapropiado. En estos casos, el fármaco debe utilizarse con prudencia ya que su efecto beneficioso es menor y se han descrito efectos adversos con más frecuencia que en la población general con TDAH, entre los que se incluyen: retraimiento, irritabilidad, pérdida de peso y dificultad para conciliar el sueño.

La atomoxetina puede ser un tratamiento eficaz para los síntomas del TDAH en niños con TEA. Sin embargo, pueden presentar mayor vulnerabilidad para algunos de los efectos secundarios conocidos de la atomoxetina.

60 Recomendaciones

El uso del metilfenidato y la atomoxetina no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y trastornos del espectro autista comórbidos. Sin embargo, deben utilizarse con prudencia.

Trastorno por Uso de Substancias (TUS)

Tener TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias adictivas. Además el TDAH se ha asociado con un inicio más temprano del abuso de sustancias, con un mayor número de diagnósticos comórbidos de TUS y con mayores dificultades para mantener la abstinencia tras las desintoxicaciones.

Resulta complicado identificar a los pacientes con abuso de sustancias que también padecen TDAH, porque a menudo se asocian a otros trastornos psiquiátricos que se solapan con muchos de los síntomas del TDAH. Se ha estimado que un 52% de pacientes diagnosticados con TDAH presentan un trastorno por uso de substancias.

Las personas con TDAH tienen un riesgo cuatro veces mayor de uso de sustancias, particularmente tabaco, alcohol, cannabis y cocaína. También suelen tener un inicio más temprano en el uso de sustancias, en comparación con la población general (Faraone, 2007; Yoshimasu, 2012). La comorbilidad con TC y trastorno bipolar aumentan la probabilidad de TUS (Wilens, 2007). En los pacientes con TDAH el uso de cannabis, sin abuso ni dependencia, es muy frecuente, ellos explican que lo hacen para calmarse o para facilitar el sueño, y con frecuencia va unido al uso de otras sustancias que son aún más peligrosas. En esta comorbilidad es frecuente el uso de sustancias por parte de algún familiar, lo que se atribuye a una predisposición genética (Biederman, 2008).

61 Por otra parte, es importante destacar, que en EE.UU. el 22% de los sujetos que presenta TDAH abusa de la propia medicación, y el 11% la vende, sobre todo el metilfenidato de liberación inmediata. Esta tendencia está empezando a llegar a España, por lo que clínicos y padres deben extremar la precaución. El metilfenidato no tiene la misma propensión de abuso que la cocaína, por ejemplo, porque tiene una asociación y disociación más lenta con el transportador de dopamina y una recaptación también más lenta en el estriado (CADDRA, 2011). Hace unos años algunos expertos sugirieron que el tratamiento precoz del TDAH disminuía el riesgo de TUS en el futuro. Estudios posteriores no vieron este efecto protector, por lo que es un tema que permanece en estudio. Las guías clínicas generales aconsejan que, ya que los problemas asociados al TDAH -problemas de conducta, fracaso escolar…- están también fuertemente ligados al riesgo de TUS en el futuro, la intervención sobre esta población tendrá el potencial de evitar, o al menos retrasar, la progresión a TUS (Mariani, 2007; Riggs, 1998; Wilens, 2008).

En algunos estudios, el tratamiento conductual intensivo con/sin medicación fue más eﬁcaz para evitar el TUS en la adolescencia (Molina, 2007); otros han demostrado que el uso de estimulantes puede proteger en el futuro (Wilens, 2008). Ningún estudio ha mostrado que el tratamiento con estimulantes se asocie a un empeoramiento del TUS en la adolescencia ni entre los adultos que están siendo tratados a la vez de TDAH y dependencia de sustancias (Wilens, 2008). Por otra parte, en la comorbilidad TDAH+TUS, los datos hasta la fecha no han demostrado que el tratamiento del TDAH, per se, en esta población elimine el abuso de sustancias (Wilens, 2007). En todo paciente con TDAH hay que explorar la presencia de un TUS. Por otra parte, los pacientes con abuso o dependencia a sustancias con frecuencia presentan síntomas de inatención y problemas de conducta y autocontrol que pueden simular un TDAH. Sin embargo, no se recomienda hacer un diagnóstico de TDAH si el paciente consume y está bajo los efectos recientes de alguna sustancia, incluso aunque la historia de su evolución escolar sugiera TDAH. En ese caso, los expertos recomiendan tratar el abuso de sustancias y retrasar el diagnóstico de TDAH hasta la recuperación

62 (CADDRA, 2011 ).

El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinar. Por otra parte las características de “búsqueda de sensaciones, de riesgos” y la necesidad de recompensa inmediata de las personas con TDAH hacen que sean muy proclives a otros tipos de adicciones: compras, deportes, sexo, internet o juego. Hay que explorar por tanto de forma más amplia este tema y tratar ambas comorbilidades si bien no se ha demostrado que el tratamiento del TDAH trate la adicción ni que la resolución de la adicción conduzca a una mejoría de los síntomas nucleares del TDAH (CADDRA, 2011).

Tratamiento

El tratamiento con estimulantes y no-estimulantes en niños y adolescentes con TDAH supone un factor protector frente al consumo de sustancias (Wilens et al., 2005).

Recomendaciones

En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso de sustancias en niños y adolescentes, está indicado el tratamiento con no-estimulantes o con estimulantes de larga duración.

Trastorno Bipolar

El niño o adolescente con Trastorno Bipolar, se caracteriza por haber padecido más de dos episodios en los que su estado de ánimo y nivel de actividad parecen alterados. Cambios de humor extremos, aumento del nivel de energía, pensamiento acelerado, disminución del sueño, síntomas psicóticos como alucinaciones o delirios.

63 Existe un solapamiento entre los síntomas del TDAH y del Trastorno Bipolar en niños, por lo que el diagnóstico es bastante controvertido. La prevalencia de este trastorno asociado al TDAH es del 10% siendo más frecuente en los niños.

Los niños con enfermedad bipolar (o trastorno maníaco-depresivo) presentan episodios depresivos que se alternan con episodios maníacos o hipomaníacos -sintomatología similar a la manía, pero de menor intensidad y duración.

Características

El trastorno bipolar está infradiagnosticado, debido principalmente a las dificultades diagnósticas que conlleva, esto se debe en parte a que algunos síntomas son comunes a ambas patologías tales como: hiperactividad, impulsividad, inatención, distraibilidad, irritabilidad, problemas de sueño y capacidad de juicio disminuida, sin embargo, ciertas diferencias permiten atribuir los síntomas a una de las dos enfermedades: en el niño con enfermedad bipolar estos síntomas son más intensos y conllevan un mayor impacto en su calidad de vida, suelen tener un carácter episódico, con frecuencia se asocian a agresividad y, en ocasiones, a síntomas psicóticos (alucinaciones o ideas delirantes).

Algunos autores afirman que hasta el 20% de los niños con TDAH presenta también enfermedad bipolar, lo que difiere en gran medida del 1% de prevalencia de enfermedad bipolar en población general. La

64 asociación de estas dos patologías implica mayor cronicidad, mayor impacto sobre el funcionamiento diario y peor pronóstico ya que la respuesta al tratamiento es menor. La escala de Young para la manía se ha mostrado útil para diagnosticar el trastorno bipolar a niños con TDAH.

Prevalencia

En 1995 se publicó uno de los primeros trabajos en el que encontraron que la prevalencia de enfermedad bipolar (tipo I, tipo II y ciclotimia) en una muestra comunitaria de adolescentes era de alrededor del 1%, primariamente enfermedad bipolar tipo II y ciclotimia (Lewinsohn et al., 1995). En muestras clínicas otros autores encontraron prevalencias de bipolaridad en niños y adolescentes de hasta el 16% (Wozniak et al., 1995). La mayoría de expertos coincide en que la prevalencia de enfermedad bipolar, sobre todo en adolescentes, es similar a la encontrada en adultos, es decir, oscila entre 1% y 7%, mayor si se incluyen todas las formas del espectro bipolar (Kowatch et al., 2005). Estudios con adultos con trastorno bipolar, describían el inicio de sus síntomas afectivos (principalmente depresivos) en la infancia (Perlis et al., 2005). El 60% comenzaban antes de los 20 años (Geller et al., 1994), y el 10%–20% antes de los diez años (Egeland et al., 2000).

La edad media de inicio de síntomas de manía, según los padres, está en los 4.4 años (Wozniak, 1995). Su reconocimiento por parte de especialistas es variable y el diagnóstico ha sido controvertido, pero existe evidencia creciente sobre su validez tanto en niños como en adolescentes (Moreno, 2007). Recientemente se han publicado varios estudios, sobre epidemiología y fenomenología de la enfermedad bipolar en población pediátrica (Pavuluri, 2005). Un estudio en España sobre una muestra clínica en niños de 10 a 16 años encontró una prevalencia del 4% en una muestra clínica de pacientes ambulatorios (Soutullo, 2009). Un reciente meta-análisis epidemiológico, incluyendo 16.222 sujetos combinando niños y adolescentes de 7 a 21 años, encontró una prevalencia media de TB del 1.8%; si consideramos sólo los adolescentes –mayores de 12 años- la prevalencia aumentaba al 2.7 %; sin distinciones

65 entre países (Van Meter, 2011).

Aproximadamente el 50% de los jóvenes con TB no recibe tratamiento, y aproximadamente el 50% de los pacientes que reciben tratamiento no es un tratamiento especíﬁco (Goldstein, 2012). La enfermedad bipolar pediátrica se caracteriza por síntomas como: energía elevada, distraibilidad, habla rápida, irritabilidad extrema, grandiosidad, pensamiento acelerado, disminución de la necesidad de sueño, euforia, escasa capacidad de juicio, fuga de ideas e hipersexualidad (Kowatch 2005). La prevalencia de psicosis en niños con manía varía entre el 24-62 % (Pliszka 2009). Los síntomas más frecuentes son: irritabilidad, energía elevada, habla rápida y distraibilidad.

Tratamiento

Kowatch (2005) indica que los síntomas del TDAH pueden empeorar y complicar el tratamiento del trastorno bipolar, por lo que recomienda el uso cuidadoso de estimulantes, si están clínicamente indicados, sólo cuando la sintomatología bipolar se haya controlado mediante un estabilizador del humor.

Los no-estimulantes como la atomoxetina y los antidepresivos tricíclicos pueden inducir, por su actividad, cambios de manía/hipomanía y ciclación rápida (Biederman, 1999).

66 Recomendaciones

En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con TDAH en niños y adolescentes, la medicación estimulante puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los síntomas del estado de ánimo estén controlados adecuadamente mediante otros fármacos.

Trastorno de Tics (Tourette)

Se caracteriza por movimientos o vocalizaciones involuntarias de forma rápida y recurrente, no rítmica que comienza repentinamente y en apariencia carece de finalidad. El estrés aumenta su frecuencia de reproducción y desaparecen durante el sueño. Este trastorno crea un gran malestar y deterioro de las relaciones sociales.

La mitad de los niños con TDAH presentan tics transitorios o crónicos. Un 11% de los niños con TDAH padece este tipo de trastorno asociado.

Qué son los Tics

Un tic es movimiento de una parte del cuerpo de forma rápida, repetitiva, sin finalidad y fuera del control de la voluntad (o muy escaso control durante un tiempo muy breve), y que no ocurren mientras la persona está dormida.

Los movimientos dependen de la gravedad de los tics, que pueden ir desde movimientos de la cara casi imperceptibles (parpadeo, olfateo, elevación de un hombro) hasta movimientos verdaderamente aparatosos (movimientos de la cabeza, piernas o brazos, movimientos del cuerpo).

67 Los tics no solamente afectan los movimientos, existen también los que se denominan tics bucales que consisten en carraspeos o ruidos con la boca. Si bien la mayoría de los tics son leves y apenas se notan, los casos en que son severos y pueden afectar muchas áreas de la vida de la persona que los padece. La enfermedad de tics más habitual es el que se denomina “tic transitorio”, el cual puede afectar hasta a un 10 % de los niños en los primeros años de la escuela. Los tics transitorios se van por sí solos. Algunos se pueden empeorar con la ansiedad, el cansancio y algunos medicamentos. Otras veces los tics no desaparecen, en el caso de que duren más de un año se les llama “tics crónicos”. Los tics crónicos afectan a menos de 1% de los niños y pueden formar parte de un trastorno poco frecuente llamado Enfermedad de Gilles de la Tourette.

Prevalencia, Epidemiología y Etiología

Los tics aislados son bastante frecuentes en niños, y encuestas en la comunidad indican que entre un 1 al 13% de los niños y un 1 al 11% de las niñas presentan tics, movimientos y espasmos habituales con frecuencia, siendo la prevalencia más alta en aquellos niños entre 7 y 11 años. En la mayoría de las encuestas epidemiológicas hay dos niños por cada niña afectada, y la frecuencia es similar en las distintas razas y niveles socioeconómicos, pero es más alta en poblaciones urbanas frente a rurales.

Se conoce menos sobre la epidemiología de los trastornos por tics. Aunque antes se consideraba que eran trastornos poco frecuentes, las estimaciones actuales indican que entre un 1 a un 2% de la población general puede estar afectada por algún trastorno por tics. Lamentablemente estas estimaciones no son robustas y sólo hay algunos estudios rigurosos disponibles. Por ejemplo, Apter y colaboradores en 1993 hicieron un screening a 28.037 jóvenes entre 16 y 17 años antes de ingresar en el ejército Israelí, y encontró una prevalencia del 4,3 por 10.000 de Síndrome de

68 Tourette, y de aproximadamente 4,7 por 1.000 de cualquier trastorno por tics. En otro estudio en 3.034 niños entre 5 y 15 años Commings y colaboradores (1990) encontraron una prevalencia de Síndrome de Tourette de 3,6 por 10.000 y de 1,25% de cualquier trastorno por tics.

Trastorno de Gilles de la Tourette

Es una afección que lleva a una persona a realizar movimientos o sonidos rápidos y repetitivos que no puede controlar.

El síndrome de Tourette recibe el nombre por Georges Gilles de la Tourette, quien fue el primero en describir este trastorno en 1885. Es probable que este síndrome se transmita de padres a hijos.

El síndrome puede estar ligado a problemas en ciertas zonas del cerebro. Es posible que tenga que ver con sustancias químicas (dopamina, serotonina y norepinefrina) que ayudan a las neuronas a comunicarse entre sí.

El síndrome de Tourette puede ser grave o leve. Muchas personas con tics muy leves pueden no ser conscientes de ellos y nunca buscan atención médica. Muchas menos personas tienen formas más graves del síndrome de Tourette.

La probabilidad de que este síndrome ocurra es cuatro veces mayor en niños que en niñas.

Síntomas

Los síntomas pueden fluctuar desde movimientos menores y diminutos (como gruñidos, aspiración de

69 aire por la nariz o tos) hasta movimientos y sonidos constantes que no se pueden controlar. Los diferentes tipos de tics pueden abarcar:

- Empujar con los brazos

- Parpadeo de los ojos

- Saltar

- Patear

- Aclaración de la garganta o aspiración de aire por la nariz en forma repetitiva.

- Encoger los hombros.

Los niños con el Trastorno de Tourette tienen ambos tics, corporales y vocales (carraspeos, tos, sonidos, o decir palabrotas). Los niños con el Trastorno de Tourette pueden tener problemas de atención, concentración y pueden también tener dificultades con el aprendizaje. Pueden actuar con impulsividad, o pueden desarrollar obsesiones y compulsiones, independientemente del TDAH subyacente, lo que hace que los problemas se manifiesten de forma más severa.

Algunas veces las personas con el Trastorno de Tourette pueden decir palabras obscenas, insultar a otros o hacer gestos y movimientos obscenos. No pueden controlar los sonidos y movimientos y no se les puede culpar por ellos. El castigo de los padres, las burlas de los amigos y las riñas por parte de los maestros no ayudan al niño a controlar los tics, pero van a herir su autoestima.

TDAH y Tics o Trastorno de Tourette

La posibilidad que la enfermedad de Tourette se asocie a TDAH es del 80%. Los tics de la enfermedad

70 de Tourette a veces tienden a disminuir en la adolescencia, pero suelen persistir otros problemas propios del cuadro (mal rendimiento en los estudios, distracción, impulsividad) que se ven agravados si hay comorbilidad con TDAH.

Los pacientes que presentan tics requieren una exploración más detallada para la valoración de los mismos aparte de la valoración habitual del TDAH.

Los tics que no interfieren de forma importante en la vida de la persona no requieren tratamiento y generalmente tienden a desaparecer por sí solos. Lo habitual es que evolucionen alternando momentos de agravamiento con otros de atenuación o casi desaparición de los mismos, muchas veces sin causa aparente aunque lo común sea relacionarlo con causas comprobadas como períodos de mayor ansiedad, insomnio o falta de descanso.

Los tics pueden generar malestar a la persona que los padece, y hay casos en los que pueden producir dolores por los movimientos o las molestias que se generan a nivel social (burlas o bromas); cuando esta situación afecta de forma importante a la persona que los padece es recomendable un tratamiento farmacológico que pueda ayudar a controlar los tics.

La presencia de tics tiene especial relevancia si el TDAH requiere tratamiento farmacológico, ya que los tratamientos farmacológicos más efectivos muchas veces pueden producir aumento de los tics, lo que transforma al tratamiento farmacológico del TDAH en una situación de especial consideración médica que no debe interpretarse como una contraindicación para el tratamiento farmacológico del TDAH. Muchas veces la

71 asociación de diferentes tratamientos farmacológicos (para los tics y el TDAH) suele dar resultados muy satisfactorios.

Recomendaciones – No exigir a la persona que tiene tics que los controle, ya que esto generará más ansiedad y empeorará los tics. – No burlarse ni ridiculizar a las personas con tics. – Siempre debe incluirse dentro del tratamiento general, la información a los padres, al paciente, y a las personas que están habitualmente en contacto como los docentes o compañeros de colegio u otras actividades que realicen.

Tratamiento

Muchos niños no necesitarán tratamiento, pero otros podrían necesitarlo si sus tics son un obstáculo en su vida diaria. Existen medicamentos que pueden ayudar.

Ningún medicamento puede eliminar por completo todos los síntomas del síndrome de Tourette. Sin embargo, los medicamentos pueden ayudar a reducir algunos síntomas específicos. Al igual que la mayoría de los medicamentos, es posible que los que se usen para tratar el síndrome de Tourette puedan ocasionar efectos secundarios.

72 6. Procedimientos para el Diagnóstico

Para un diagnóstico certero del TDAH y la aplicación de un tratamiento efectivo, se requiere de un profesional experto en el desarrollo del niño, el tiempo suficiente para su evaluación y la recolección de información con la detección de síntomas nucleares de TDAH en varios ambientes (Familiar, social y académico), considerando la edad de inicio, duración de los síntomas y grado de deterioro funcional. El abordaje temprano del TDAH tomando en cuenta que es un trastorno de gran heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, el solapamiento de las comorbilidades, los factores psicosociales y las consecuencias en el plano escolar, debe realizarse desde una perspectiva multiprofesional que puntúe tanto la evaluación psicológica, la educativa y médica. Por lo tanto, no existe una prueba única que por sí sola permita hacer un diagnóstico exclusivo y confiable, debiendo fundamentarse un diagnóstico final en información recabada de las diferentes fuentes que rodean y actúan en el niño, así como las observaciones sistemáticas de sus conductas y la valoración retrospectiva de su comportamiento (Fundación CADAH); la misma fundación nos dice que una evaluación debe incluir: 1.

Un examen médico completo para evaluar la salud general del niño y descartas

problemas de tipo visual, auditivo, anemias o la falta de componentes vitales para su salud. 2.

Una evaluación psicológica profesional para tener una idea clara de la condición

emocional del niño, incluyendo pruebas de capacidad intelectual y de desarrollo cognitivo. 3.

Una evaluación familiar para la cual se utilizan las escalas de comportamiento.

Una evaluación escolar que incluya la historia académica y de comportamiento del niño

en el aula. 5.

El diagnóstico se basará en el cumplimiento de los criterios del DSM-V, que son los

criterios diagnósticos establecidos por la Academia Americana de Psiquiatría (1994) o los criterios de

73 la CIE-10 (1992) reconocidos y establecidos por la OMS. Las guías de referencia para el diagnóstico del TDAH son los dos sistemas de clasificación para trastornos psiquiátricos: el CIE-10 (Organización mundial de la Salud, 1992) y DSM-V (American Psychiatric Association, 1994) que contienen los criterios diagnósticos clínicos de los síntomas motores inatención, hiperactividad e impulsividad y demás especificaciones. Es importante destacar las pautas a seguir en el DSM –5 ( Morrison, 2015): • Duración y datos demográficos (6 meses o más; inicio antes de los 12 años de edad) • Discapacidad (disfunción laboral/educativa, social o personal) • Diagnóstico diferencial (discapacidad intelectual, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, trastorno del espectro autista, trastorno de la conducta, trastorno desafiante por oposición, trastorno explosivo intermitente, trastornos del aprendizaje específicos, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo,

Tipos del TDAH

trastornos psicóticos u otros trastornos mentales o de la personalidad)

Presentación con predominio de déficit de atención. Se cubren los criterios para falta de atención, pero no los de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos seis meses. Presentación con predominio de hiperactividad/impulsividad, durante los últimos seis meses. Presentación combinada. Se cumplen ambos criterios, durante los últimos seis meses

Por su parte en la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) de la OMS,

para a

diagnosticar un trastorno hipercinético, se requiere que el paciente presente al menos síntomas persistentes de Inatención (6 síntomas) y de hiperactividad (3 síntomas) y de Impulsividad (1 síntoma) (los tres tipos de síntomas son obligatorios), en más de un ambiente de la vida del niño. ( Soutullo Esperón y Díez Suárez, 2007)

74 Consideraciones en el diagnóstico de TDAH. (Alda Diez, et al., 2010): El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes es exclusivamente clínico. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes. Láreas de valoración en el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe hacerse mediante entrevistas clínicas a los padres y al paciente, obtención de información de la escuela, revisión de antecedentes familiares y personales, y exploración física y psicopatológica del paciente. La evaluación psicopedagógica es útil para valorar las dificultades y el estilo de aprendizaje, y establecer los objetivos de la intervención reeducativa. Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes no están indicadas las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiológicas, a menos que la valoración clínica lo justifique. En lo referente a instrumentos de evaluación Las escalas específicas para el TDAH en niños y adolescentes pueden usarse, de forma complementaria y nunca como sustitutos de la entrevista clínica, para detectar la presencia y evaluar la intensidad de los síntomas nucleares. Las escalas o cuestionarios sirven para sospechar la presencia de un TDAH, estimar la gravedad y valorar su evolución. La información que proporcionan padres y docentes, mediante las escalas de evaluación, es útil para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes y para evaluar la evolución de la sintomatología y la respuesta al tratamiento.

75 7. Claves para Iniciar el Tratamiento

El tratamiento en

TDAH

debe

enfocarse desde

una perspectiva multimodal y de acuerdo a las características y circunstancias del afectado y su entorno, y éste debe cumplir una serie de puntos claves que garanticen su éxito.

Aceptación Activa Actitud Positiva ante el tratamiento

Objetivo: Funcionalidad

Objetivos realistas, expectativas alcanzables

Coordinación entre los agentes de intervención

Implicación Educativa

Implicación Familiar

Seguimiento médico continuado

Aceptación Activa La Psicoeducación como proceso

previo a

cualquier tratamiento o intervención terapéutica aborda el trastorno desde una perspectiva global, trabaja la aceptación del trastorno desde el individuo y su familia y es el lugar donde el sujeto y su familia van a partir para alcanzar las

metas terapéuticas, personales, familiares y de futuro. La Psicoeducación reporta beneficios a nivel

trastorno

autoestima, entendimiento y

sus

limitaciones,

del

mejora

la motivación y el interés por la terapia, y establece las bases del compromiso por parte del afectado y su familia hacia la mejora terapéutica y personal.

Actitud Positiva ante el tratamiento La manera en la que afrontamos el proceso terapéutico determina en gran medida el éxito de éste. Encarar el proceso

terapéutico

con motivación, interés, ganas

trabajar en cooperación con los diferentes especialistas, profesionales y personal docente, es primordial de cara a manejar con eficacia las posibles situaciones que vayan surgiendo. Mostrar una actitud positiva y de esfuerzo y positiva implica comportamientos de ayuda y apoyo tanto al niño/a como al resto de los miembros de la familia, confianza en los diferentes profesionales implicados en el caso, afrontamiento de los problemas desde una visión realista

pero al mismo tiempo optimista reconociendo las mejoras y los aspectos positivos, actitud conciliadora, predisposición a participar en el tratamiento.

Objetivos realistas, expectativas alcanzables La intervención

psicológica ayuda

los

niños

adolescentes con TDAH a desarrollar su capacidad de autocontrol,

a potenciar

sus

capacidades

cognitivas,

a manejar la sintomatología nuclear del trastorno, a gestionar y controlar la frustración, a mejorar y entrenar la socialización, a desarrollar estrategias de afrontamiento, trabajar el desarrollo personal y a tratar los problemas emocionales y entrenar las habilidades ejecutivas. Implicación Familiar

Los padres y familiares cercanos del afectado deben aceptar, comprender e implicarse de forma activa en el tratamiento del hijo/a y deben coordinarse con los Servicios Sanitarios Infanto-Juveniles y con el Centro Escolar siendo el núcleo de coordinación del resto de apoyos y servicios de atención del afectado. La implicación familiar es otro punto clave en el éxito del tratamiento como agentes de intervención directa dentro del ámbito familiar y como coterapeutas de las intervenciones educativas, psicoterapéuticas y médicas. Seguimiento médico continuado

El éxito en el tratamiento es imprescindible encontrar un buen profesional en el que los padres puedan confiar, que acompañe y dé apoyo a los padres y la familia y que impulse al niño/a a salir adelante. Los padres han de tener una actitud positiva, deseos de aprender, informarse y educarse, aceptar su labor de co-terapeutas, al igual que el profesorado que están en contacto con el niño, quienes deben al igual que los padres aprender a manejar el trastorno para lograr en ellos un buen desarrollo.

Implicación Educativa

Para evitar el fracaso escolar en los niños con TDAH y obtener éxito en el rendimiento y los resultados académicos, es necesario que haya una implicación educativa activa. El alumnado con TDAH precisa más estructura y organización, más frecuencia en las consecuencias positivas y mayor inmediatez de éstas, más consistencia en las consecuencias negativas, y reajustes especiales o adaptaciones curriculares en su caso para el desarrollo de sus tareas.

Coordinación intervención

entre

los

agentes

La comunicación entre padres, médicos, psicólogos y personal docente debe ser fluida y coordinada, para presentar a todo el equipo docente y médico una propuesta homogénea, donde no existan comisuras o desacuerdos con respecto a su diagnóstico y posterior seguimiento y tratamiento. Los padres deben comunicar e informar por tanto, al centro escolar de las recomendaciones y orientaciones terapéuticas de cara a actuar con el niño o niña esperables del tratamiento farmacológico o de los derivados de la propia sintomatología, de cómo abordar mejor los problemas del niño o niña de acuerdo a sus características y de todas aquellas dudas que el profesorado plantee respecto al caso.

Objetivo: Funcionalidad

El objetivo final de toda intervención o tratamiento con un afectado de TDAH debe ser la funcionalidad. El éxito del tratamiento dependerá del grado de adaptación que tenga el niño a los diferentes entornos: social, académico/laboral, familiar, y personal.

Que el afectado pueda establecer relaciones sociales y de compañerismo óptimas, que responda a los objetivos académicos y a las demandas académicas a través de las diferentes etapas educativas, que sea capaz de llevar una vida organizada, pautada con hábitos saludables y comportamiento funcionales, que desarrolle estrategias de cara a controlar la sintomatología propia del trastorno, que adquiera herramientas internas de cara a solucionar de la forma más eficaz los posibles problema que surjan en el día a día, que establezca canales positivos de comunicación y expresión emocional, que desarrolle al máximo su potencial personal y sus capacidades y aptitudes intelectuales cognitivas, personales, emocionales, académicas y sociales y que tanto el afectado como su familia y entorno más cercano tengan una buena calidad de vida, supondrá que el tratamiento ha sido efectivo, adecuado y exitoso.

79 8. Estrategias de Apoyo en la Escuela

(Web Del Maestro CMF,, 2016)

Adaptaciones y Estrategias a utilizar dentro del aula

Las primeras medidas las dirigiremos a realizar adaptaciones ambientales y metodológicas aplicables a todo el grupo. Una vez estudiadas las posibilidades del grupo, el profesor ahorrará mucha energía y trabajo si diseña sus clases adaptándose al ritmo de los niños con más dificultades. No se trata de reducir el nivel de exigencia sino de modificar las condiciones en las que se desarrolla la clase. Tareas que por lo general están diseñadas para que los niños las realicen durante 1 hora puedan cambiarse por 4 tareas de un cuarto de hora.

80 Adaptaciones metodológicas generales

Comprender y ayudar, tener una relación positiva entre el alumno y el profesor: Más que ningún otro niño necesitan los apoyos positivos, elogios y ánimos. Hacerle participar en clase: Para ellos es muy necesario que alguien les preste atención. Mostrar interés cuando está trabajando en su mesa. Acercarse a su mesa habitualmente y preguntarle si tienen dudas o necesitan apoyo y animarle a que siga trabajando. Un chasquido de dedos o apoyar la mano en su hombro puede hacerle recuperar su atención. Acordar con él señas. Preguntarles habitualmente, que salgan a la pizarra, así conseguiremos que esté más atento, tenga más motivación y conozcamos mejor su evolución. Supervisión constante, mirarlo a menudo, encontrar una consigna como tocar su espalda, pasar por su lado para asegurarnos que realiza satisfactoriamente la tarea.

Si la tarea es muy larga fragmentarla. Para facilitar su implicación en las tareas incrementar el número de veces que supervisa su trabajo. Parece no escuchar cuando se le habla. Para captar su atención de nuevo es conveniente buscar estrategias como puede ser el contacto físico (tocarle el rostro, el hombro...), contacto visual y proximidad a la hora de comunicarnos con él. Anticipar y prevenir situaciones que puedan presentar problemas, por ejemplo cuando el niño se tambalea en la silla no esperar a que se caiga. Supervise de manera especial en los exámenes, darles más tiempo, incluso realizarles exámenes orales. Estos niños tienen además un mal concepto del tiempo. Realizar periódicamente entrevistas individuales con el alumno, de seguimiento y motivación de su trabajo.

Estrategias para mejorar la lectura

Hagan que lean en voz alta aunque tengan dificultades de lectura, se equivoquen, etc. Consolidar el conocimiento de las letras del alfabeto

81 Desarrollar habilidades de síntesis y segmentación fonémica Desarrollar la habilidad de aislar fonemas en palabras Desarrollar la habilidad de omitir fonemas en palabras. Más que modificaciones en el aula, lo que se necesita es supervisar, recordar, animar, incentivar, premiar, aprobar, alimentar, motivar y estimular.

Por lo general es útil utilizar pequeños textos en letra grande y a doble espacio, con marcadores en rojo para los puntos y en naranja para las comas que actúen de pistas visuales durante la lectura.

Desarrollar la aplicación de las reglas de conversión grafema-fonema (RCGF) que permita el reconocimiento de las palabras de forma automática (vía directa visual), contribuyendo a la adquisición de la fluidez. Para alcanzar tal objetivo presentamos tres tareas.

Estrategias para mejorar la escritura

Prestad especial atención en todas las áreas a los objetivos de expresión lingüística (ortografía, expresión, orden lógico...) de razonamiento lógico (reflexión, resolución, etc.) y a los hábitos de trabajo y de realización y presentación de tareas. Mantener un contacto permanente con el alumno y sus producciones escritas. Evitar una práctica inicial sin supervisión. Proporcionar corrección inmediata de los errores.

Permitir no copiar los enunciados de los problemas de matemáticas en niños con disgrafía o permitir el uso de las tablas de multiplicar al realizar las operaciones mientras en casa se le entrena en memorizarlas.

Fomentar una actitud positiva respecto a la correcta formación de las letras, subrayando la importancia de que la escritura es para comunicarnos, de ahí la importancia de conseguir una letra legible.

Trabajar diariamente las palabras de uso frecuente en las que más errores suelen cometer. Evitar actividades poco valiosas como son la copia reiterada de las mismas palabras o frases. No es necesario que copie las faltas más de dos o tres veces. Si le hacemos copiar más veces lo que podemos conseguir es el efecto contrario es decir que se reduzca su atención y vuelva a cometer el mismo error. Observar el proceso de ejecución: dónde están los déficits. Considerar otros profesionales del equipo educativo: aportar datos y observaciones.

Estrategias para mejorar el cálculo

Principios de actuación: ●

Individualización de la enseñanza.

●

Análisis de tareas

●

Utilizar el mayor número posible de sentidos para facilitar

●

La manipulación debe preceder a la representación

●

Primero deberá comprender las operaciones para después automatizarlas.

●

Los problemas y en consecuencia las operaciones aritméticas deben partir en la

su comprensión

medida de lo posible de la experiencia diaria del alumno. ●

Debe dominar el vocabulario implicado.

Transmitir a los padres la no entrega de tareas pero sin descalificativos, por ejemplo en vez de escribir “no ha hecho la tarea de lengua”, escribir “le falta la tarea de lengua”. No hacer uso de la agenda sólo para lo negativo. Cuando haya que comunicar a los padres cosas que el niño debe corregir es preferible escribir en la agenda: “Solicitar hora”, los padres entenderán que es necesario hablar con el profesor

83 Estrategias para mejorar su organización

Mantener un ambiente estructurado, con rutinas, organizado, motivador y predecible. Conseguiremos que el alumno conozca lo que tiene que hacer en cada momento y le ayude a sentirse seguro en el aula. Importante acordar límites y normas para fomentar un mayor autocontrol. Recordarle, repetirle y avanzarle las tareas a realizar o entregar según se vaya aproximando la fecha. Pierden u olvidan cosas necesarias para sus tareas escolares tanto para llevar a clase como para casa. Importancia del uso de la agenda. Es fundamental que los profesores estén pendientes en recordarles que metan a la mochila lo necesario para realizar los deberes y que anoten en la agenda la tarea para que los padres puedan estar pendientes de que es lo que tienen que hacer o estudiar. A la hora de que cada profesor dicte o escriba en la pizarra la tarea para hacer, hacerlo con el suficiente tiempo antes de que suene la campana. Ellos, como los demás, querrán salir al patio o a casa como todos, sólo que a los demás les ha dado tiempo y ellos no lo habrán terminado de hacer o al menos bien. Mientras el profesor transmite la tarea a hacer deberá echar un vistazo a los alumnos que tengan TDAH y comprobar con discreción que lo está haciendo correctamente. Hacer un calendario y lista de actividades, tareas y exámenes tan predecible como sea posible. Se puede colocar en algún panel donde lo tenga visible o pegado en su pupitre. Si el profesor no puede hacerlo, asignar un delegado de deberes. Proporcionar pistas visuales que le ayuden a organizarse (láminas con dibujos que informen de qué tipo de tarea están realizando en cada momento...) Estas pistas junto con un apoyo visual que actúe de recordatorio de las reglas o normas de convivencia en el grupo deberán estar en lugar visible. Elegir un delegado de los deberes, junto uno de los niños que tienen dificultades de organización

84 (rotando cada vez), de anotar en la puerta de la clase, fechas importantes, entrega de trabajos y deberes.

85 Estrategias para mejorar la reflexividad

No exponer al niño a actividades con límite de tiempo, lo que favorece su impulsividad y su tendencia a improvisar respuestas para “salir del paso”. Ayudar al niño a adquirir estrategias de tipo analítico durante el proceso de aprendizaje a partir de: Dar importancia a la exactitud en la solución de un problema mediante una explicación verbal detallada. Mostrar al niño las pautas de comparación de cada uno de los aspectos de la tarea. Entrenar el mantenimiento de la atención que requiere una exploración detallada de la tarea. Ayudar a decidir cuándo es adecuado parar de procesar y dar la solución correcta.

Enseñar al niño a hablar con él mismo, a explicarse a él mismo lo que está haciendo. Proporcionarle ayuda para que relacione las diferentes características de los estímulos y utilice buenas estrategias de memoria. Enseñar estrategias diferentes a un mismo problema con el fin de que aprenda a generalizar a otras actividades y amplíe sus posibilidades de no cometer los mismos errores.

Entrenarle en autoinstrucciones del tipo 1. Paro: “Dejo el lápiz sobre la mesa” 2. Miro: “Observo la hoja y leo todo lo que aparece” 3. Decido: “Subrayaré los datos y buscaré la palabra que me indica lo que tengo que hacer” 4. Sigo: “Ahora ya puedo coger el lápiz y hacer lo que he decidido” 5. Repaso: “Vuelvo a hacer la operación comprobando el resultado y me pregunto si éste tiene sentido”.

Estrategias para mejorar su motivación y estado emocional

Incrementar el número de situaciones estimulantes dirigidas al alumno y, si es posible, resaltar ante el grupo cualquier pequeño logro o avance que tenga. Por ejemplo: Ofreciendo de vez en cuando algún cargo de responsabilidad. Conocer su estilo de aprendizaje, sus preferencias y

86 motivaciones, e introducir nuevos elementos metodológicos que le faciliten su motivación hacia el aprendizaje (dibujos, material manipulable, contenidos de su interés...)

Proponer tareas significativas que lo motiven a buscar soluciones y que impliquen un desafío a su alcance (no exponer al fracaso ante tareas que excedan sus posibilidades). Orientaciones para mejorar la autoestima: Aceptar las dificultades, Identificar los esfuerzos, Ofrecerle mayor grado de confianza, Evitar evaluar siempre negativamente, Proyectar expectativas de éxito futuro. Intentar modificar nuestro lenguaje: Aprender a expresarnos de manera positiva evitando expresiones como “Bien, pero lo puedes hacer mejor”. Es preferible usar expresiones como: “Mejorable, pero bien; la próxima vez podrías mejorar tal cosa..., procura hacer mejor tal otra..., procura que no se te olvide hacer.....”. Ayudar al niño a hacer una valoración más objetiva de sus errores sin hacerle sentir infravalorado y culpable.

Utilizar métodos que permitan que él visualice sus avances (permitir que compare un dictado correcto actual con otro igual del pasado pero incorrecto, utilizando registros de mejora, etc.) Determinar la posibilidad de que sean evaluados emocionalmente aquellos niños que presentan irritabilidad, problemas de conducta, agresividad, baja autoestima y sentimientos de desesperanza por posible sintomatología depresiva además de la sintomatología de TDAH.

Que los niños que lo deseen puedan recuperar durante la evaluación los exámenes suspensos: El niño con TDAH tiene un rendimiento muy irregular, en parte por su propio trastorno y en parte por la desmoralización que le producen los malos resultados. Su rendimiento aunque mejore a lo largo de la evaluación, suele no reflejarse en los resultados finales al realizar el profesor la media entre las notas de los exámenes realizados.

Que revise sus trabajos antes de entregarlos para que corrija los posibles errores y para estimular positivamente si no los hubiera.

Estrategias para mejorar su conducta

El principal objetivo es aumentar el comportamiento apropiado y disminuir el comportamiento inapropiado. Mostrar una actitud tolerante, flexible y paciente. Para afrontar adecuadamente las situaciones que se produzcan en el aula. Comprender las características propias del TDAH. Saber a qué se debe un comportamiento y no castigar por aquellas conductas que no puede modificar. Ayudando al niño a controlar su conducta situando su asiento más próximo a él. Refuerzo positivo: Elogiar comportamientos que queremos que se den con mayor frecuencia. Podemos trabajar también de forma grupal.

Evitar las recriminaciones verbales, ignorar los comportamientos de levantarse, removerse en el asiento. En su lugar, elogiar los momentos en los que están tranquilos.

88 Utilizar puntos para conseguir premios colectivos por conductas que deben ser entrenadas en todos los niños: subir y bajar de forma ordenada, levantar la mano para hablar y respetar el turno de palabra, cambiarse a tiempo en gimnasia, etc. Adelantarse a las llamadas de atención.

Permitir el movimiento mientras no resulte disruptivo para los demás niños, enviar a recados con frecuencia tras una actitud correcta, fragmentar las tareas y supervisarlas por partes, etc. Discutir y revisar las normas de comportamiento para el aula. Evitar la acusación, la ridiculización y la falta de respeto. Evitando que los niños perciban su agresividad o su conducta impulsiva como intencionada. Evitando el etiquetaje moral (“es malo”) y ayudando a los niños a interpretar correctamente la situación (“tiene genio” “no piensa lo que dice”).

Evitando situaciones en las que el niño no pueda controlar su conducta. Favoreciendo que los demás niños aprendan a darle oportunidades para jugar e ignorándole cuando se porte mal. Potenciar actividades que fomenten la integración social (dinámicas, trabajos en grupo).

Apoyando a los padres con información sobre qué niños parecen relacionarse con él para fomentar su encuentro fuera del aula. Tomar medidas disciplinarias y hablar en privado con aquellos niños que presentan conductas oposicionistas. Extinción: Dejar de atender un comportamiento para evitar o reducir que se repita.

El Time Out o tiempo fuera: Cuando el niño está fuera de control, es enviado a un lugar predeterminado, en un ambiente carente de estímulos y por un corto periodo de tiempo. No debe ser un lugar traumático, debe proporcionar al niño un periodo de enfriamiento (minuto por año).

Realizar un contrato escrito que el alumno esté de acuerdo en realizar, estableciendo las consecuencias del cumplimiento y del no cumplimiento.

89 Entrenarle en el método IDEAR

Identificar el problema, Definir el problema, Elaborar alternativas, Aplicar el plan diseñado y Reflexionar si se ha logrado solucionar el problema y de no ser así que alternativa debemos elegir. Uso de símbolos o fichas (ganas estrellas y las cambias por regalos) y costo-respuesta: Se le dan fichas y son retiradas por comportamientos inapropiados. Recomendaciones a trabajar con las fichas: ● Hacer una lista de comportamientos problemáticos. ● Seleccionar los comportamientos a ser modificados. Diseñar un sistema de recompensa.

Las técnicas de modificación del tratamiento son: el reforzamiento positivo o negativo y las consecuencias verbales y sociales y específicas.

Estrategias para el apoyo de la medicación

Muchos de los niños con TDAH pueden necesitar apoyo farmacológico. El profesor puede servir también de apoyo.

Encargándose de la supervisión, de forma discreta, de la medicación especialmente en aquellos casos de niños que deben tomar una dosis a mediodía. Colaborar con los padres realizando registros de la conducta del niño en clase durante la fase de adaptación a la medicación y del cálculo de la dosis.

Recomendaciones para evaluaciones y exámenes ✓

Valorar el trabajo diario.

✓

Realizar los exámenes-controles por etapas. Nunca un examen-control de cinco

preguntas muy largas seguidas. ✓

No realizar más de un examen-control al día. Procurando que sean las tres primeras

90 horas de la mañana. ✓

Reducir el contenido del examen-control con respecto a sus compañeros.

✓

Nunca hacer el mismo examen del resto de los alumnos en dos sesiones diferente. Esto

les hace perder la explicación de las siguientes clases. ✓

Evitar los exámenes-controles con tiempo determinado y muy largos.

✓

Procurar poner un examen-control, en la misma página, dos tareas.

✓

Durante la realización del examen brindarle un apoyo individual.

✓

Siempre que el alumno lo necesite se realizará la evaluación de forma individual, las

escritas por los orales.

Equipo de orientación y coordinación entre profesores.

Orientaciones para que la CCP considere el inicio de la valoración inicial exploratoria del TDAH: 1. Coincidencia en la mayoría del profesorado del equipo educativo que comparte más tiempo con el escolar, de que presenta suficientes indicadores o señales de alerta de TDAH, según los criterios del DSM-IV previamente cumplimentado por los docentes y analizados por el orientador u orientadora. 2. Opiniones en el mismo sentido del profesorado de cursos anteriores.

Orientaciones para considerar el inicio del informe psicopedagógico de un posible TDAH: Estaría justificado iniciar este informe psicopedagógico de un escolar con sospecha de TDAH, cuando ocurran al menos dos de las siguientes circunstancias:

1. Cumple las condiciones propuestas por el DSM-IV para el TDAH en tanto en el ámbito escolar como familiar. 2. Presenta las suficientes señales de alerta de dificultades específicas de aprendizaje. 3. Presenta las suficientes señales de alerta de necesitar apoyo y atención individualizada en al menos tres de los siguientes ámbitos: dificultades de atención, dificultades en la memoria de trabajo, carencias de las suficientes habilidades sociales, problemas para la autorregulación de los aprendizajes, otros trastornos de la conducta o trastornos emocionales. 4. Presenta un desfase escolar de un curso en la mayoría de las áreas o materias de su grupo de edad según el criterio del equipo docente.

El tutor facilitará la coordinación entre todos los profesores del alumno. Cuando el alumno afectado cambie de curso o de ciclo, se recomienda informar al nuevo profesor de sus dificultades y los apoyos que

91 requiere.

Uso de apps en la intervención del TDAH En los últimos tiempos, tanto el desarrollo de aplicaciones móviles como el de dispositivos tecnológicos ha evolucionado de manera impresionante. La interacción entre usuario y dispositivo se ha mejorado, y el mercado de la educación. El uso de apps en educación tiene muchas ventajas: ▪

Comunicación a tiempo real entre estudiantes y docentes, docentes y padres, y

directivos y padres. ▪

Permite una cómoda distribución de tareas, recursos a través de internet y

complementos audiovisuales para la docencia. ▪

Provee de medios complementarios de contacto con estudiantes y padres desde el

▪

Ayuda a la superación de las barreras geográficas, tanto en docencia como en

centro.

investigación. ▪

Al trabajar con formatos y medios con los que el estudiante tiene mayor relación, se

refuerza el aprendizaje, además de invertirse menos tiempo en el aula, gracias a los recursos complementarios a través de Internet.

Ahora mismo nos encontramos ante una gran momento para aquellos niños con necesidades educativas especiales gracias a la introducción de apps educativas, terreno que aún se encuentra en exploración, pero que promete mucho en un futuro. Cuando hablamos de apps nos estamos refiriendo a aplicaciones especialmente diseñadas Es importante no olvidar también la nueva forma de interacción directa con las manos y los dedos con el interfaz de la pantalla. En este sentido se abren nuevas posibilidades que nos recuerdan a las de las pizarras digitales. En efecto ahora podremos anotar, trazar líneas y escribir directamente como si lo hiciéramos en una libreta o bloc de notas. También cabe resaltar la interacción por voz que actualmente está dando pasos agigantados en cuanto a la efectividad. No sólo a la lectura de texto mediante síntesis de voz sino también al reconocimiento de voz. Sin duda el reconocimiento de voz puede tener grandes aplicaciones para alumnos con Necesidades Educativas Especiales en el ámbito de la psicomotricidad.

92 Desde el punto de vista del alumno/a, ir a clase puede convertirse en `una auténtica tortura` ya que mantener el interés de los alumnos en el aula es una tarea difícil, principalmente cuando una asignatura es de una naturaleza poco estimulante y tanto el método de enseñanza como el profesor no contribuyen a impulsar la motivación del alumno. Todos los aspectos anteriormente mencionados, muestran que un uso de las app como apoyo al desarrollo educativo de los alumnas/os (sobre todo aquellos que presentan necesidades educativas), puede ser una vía para obtener un mejor aprendizaje. ¿Qué son los proyectos de trabajo en el aula? Los proyectos son investigaciones realizadas con los alumnos y alumnas a través de experiencias causales en el aula, problemas imprevistos, visitas realizadas en el centro, provocadas por el profesor. Los proyectos de investigación no tienen una duración preestablecida, pueden durar varios días, una o dos semanas e incluso extenderse durante dos meses.

El aula es el escenario flexible para la investigación compartida. Donde se debaten las representaciones y concepciones que los alumnos tienen acerca de los conocimientos. ¿Por qué puede ser una buena metodología de trabajo para los alumnos con TDAH? El trabajo cooperativo, pilar fundamental de esta metodología de trabajo, será muy beneficiosa para ellos. A través del mismo los alumnos podrán ir construyendo su propio aprendizaje, apoyándose unos sobre otros, potenciando a la vez los lazos sociales entre ellos. Permitirá además fomentar la comunicación desarrollando el lenguaje oral, estrategias de resolución de conflictos, el respeto, la flexibilidad y tolerancia

93 hacia los demás. A su vez, va a permitir partir de los conocimientos previos y motivaciones que tienen los alumnos (ya que ellos mismos pueden decidir el centro de interés) al igual que cada uno se ajuste a su propio ritmo de aprendizaje durante todo el proyecto, suponiendo así, una medida de atención a la diversidad en sí misma. Todo esto va a proporcionar el desarrollo de un aprendizaje significativo al igual que un aumento en su autoestima, al verse parte imprescindible del equipo de trabajo ya que todas las aportaciones y tareas encomendadas son necesarias, desarrollando cada uno de ellos aquellas en la que se es más habilidoso (habrá quien sea el encargado de la búsqueda de la información, otro de transcribirla, otro de realizar fotografías o dibujos, otro de transmitirla al final del proyecto…) Por último, los trabajos por proyectos de investigación requieren del uso de las Nuevas Tecnologías de la información. Para los niños y adolescentes que presentan TDAH, las tareas que suponen un esfuerzo mental sostenido, pueden resultarles tediosas.

94 9. Estrategias de Apoyo en el Área Social

Para el ser humano en la infancia el desarrollo social cumple un papel de suma importancia, pues el ser aceptado en un círculo social y relacionarse con adultos y sus iguales alimenta su autoestima. Las habilidades sociales son aprendidas del entorno a través de la imitación, de esta manera es indispensable lo que captan de los estímulos externos y los adapten a su medio. Los niños que presentan trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) por lo general son rechazados por sus compañeros, maestros y familiares; pues son notables sus dificultades para relacionarse, uno de ellos son la impulsividad que presentan, los reclamos constantes e inadecuados de atención social, la falta de autoconocimiento y manejo de sus emociones. Ayudemos a nuestros niños a relacionarse mejor El aprendizaje en entrenamiento en habilidades sociales se basa en el aprendizaje real en diferentes situaciones, mejorando el comportamiento apropiado y disminuyendo las conductas sociales negativas.

Reglas y Normas 

Deben ser claras y adecuadas al contexto donde se encuentren



Identificar cómo es la interacción social en el entorno



Saber que es apropiado y lo inapropiado



El modelaje es una técnica que guiará de manera adecuada y orientada al comportamiento de un niño.

95 Asertividad Conocer las consecuencias del comportamiento social, habilidades sociales de sí mismos y de los otros Es necesario conocer sus derechos y de los demás para respetarlos adecuadamente Expresar sus emociones adecuadamente y controlarlas Manejo adecuado de conflictos cuando existan Refuerzo con técnicas narrativas como sociodramas y rolplaying Comunicación afectiva Expresar a tiempo sus pensamientos e interpretar de manera adecuada la expresión verbal y no verbal en situaciones sociales Comunicación adecuada en cada entorno: familiar, social, académico, etc. Reforzar habilidades sociales básicas: el saludo, cortesía, amabilidad, sonreír, reclamos adecuados, opiniones, etc.

Sugerencias Al momento de visitar lugares nuevos y extraños con niños que presentan este cuadro clínico es necesario explicar cuáles serán las reglas del juego, lo que está y no está permitido. Describir con exactitud el lugar al que se visitará y a quienes se encontrará ahí para que exista un comportamiento de acuerdo al contexto.

96 Como adultos demostrar y reforzar comportamientos positivos para orientar así un modelaje saludable. En casa antes de salir se debe demostrar con ejemplos situaciones que se pueden suscitar al momento que se encuentren de visita a través de técnicas narrativas y lúdicas.

97 10. Estrategias de Apoyo en Casa

Es muy importante que padres, madres y demás familiares se mantengan positivos: Aceptando y conociendo el trastorno, informándose e involucrándose en la situación; el contactar grupos de ayuda de padres con niños, niñas o adolescentes que presentan TDAH suele ser muy útil en este proceso; es necesario que sepan autorregular sus emociones; su paciencia y constancia hará una gran diferencia. Hay una serie de estrategias que se puede seguir y utilizar en la dinámica familiar en casa en pro de beneficiar al niño, niña o adolescente con TDAH y a su familia misma, haciendo las relaciones paterno filiales más llevaderas y efectivas. Por ello se ha reunido información de varias fuentes que puedan ser de utilidad para este acometido (Aguilera, 2015; Asociación Elizabeth de Or´nano para el Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad, s.f; Federación Española de Asociaciones para la Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad, s.f; Fundación CADAH, s.f; Fundación de Neuropsicología Clínica, s.f; O`Regan, 2002; Orjales Villa, 1999; y Vallés, 1998). Es oportuno demostrar en todo momento y circunstancia a niños, niñas y adolescentes lo especiales que son para padres y madres. Una dinámica de relación paterno filial llevada por una comunicación positiva, que transmita que se confía en ellos o ellas, la asertividad y empatía fortalecerán sus relaciones sociales tanto en casa, como fuera de ella.

Es necesario ayudarles a entender que es bueno, a reconocer sus límites y habilidades. Hay que diferenciar las conductas de los niños, niñas o adolescentes, es decir al llamarle la atención hay que “castigar” la conducta, no a la niña o niño, por ejemplo “tu cuarto está desordenado” no “tú eres desordenado”. Es oportuno demostrar en todo momento y circunstancia a niños, niñas y adolescentes lo especiales que son. Una dinámica de relación paterno filial llevada por una comunicación positiva, que transmita que se confía en ellos o ellas, la asertividad y empatía fortalecerán sus relaciones sociales tanto en casa, como fuera de ella. Lo mejor en casa, es el uso de reglas simples, haciendo una lista de ellas donde se debe indicar las consecuencias de cumplir las reglas, así mismo las de no cumplir con ellas. Los límites de las mismas deben ser claros e inflexibles. Para reprobar una conducta se debe que hablar en positivo, es decir, en lugar de decirle “No grites”, es mejor decirle “Me gustaría que continuemos hablando cuando te hayas calmado”.

Si niños, niñas o adolescentes tienden a oponerse, tome distancia y continúe la conversación luego, cuando se hayan calmado y sin lugar a negociaciones. Muchas veces los padres y madres tienden a frustrarse, por ello es muy común que en consulta refieran “haber perdido el control de su hijo/a y no saber que más hacer”, incluso suelen reconocer haber acudido al castigo físico en busca de que su o sus hijos/hijas les obedezcan, lo que probablemente solo empeoro la situación en general, aunque en ese momento “hayan obedecido”, en realidad lo que paso es que respondieron a la demanda paterna o materna “obedeciéndolos por miedo o por evitar otro castigo”, más que por una introyección de la conducta o un aprendizaje real. En conclusión, el uso del castigo físico no es aconsejable.

Además, siempre es necesario asegurarse de que las instrucciones hayan sido comprendidas, ya que generalmente padres y madres dan indicaciones u órdenes mirando a cualquier lado o desde otro lugar, alejado de donde se encuentro el niño, niña o adolescente, lo que luego suele causar inconvenientes ya que él o la adulto por lo general da por entendido que se ha comprendido, cuando no es así.

Es aconsejable ir paso a paso, ayudando al niño, niña o adolescente, ya que las grandes tareas o muchas indicaciones hacen que se les dificulten. Seccionar las tareas en pasos, dándole indicaciones a medida que avanza, les ayudará a culminar varias actividades sin frustrarse. Sus tareas deben dividirse en periodos cortos de tiempo, con descansos y refuerzos constantes de lo conseguido.

99 Al dar instrucciones, es importante:     



Mirar al niño, niña o adolescente a los ojos cuando se le indican las cosas, ya que eso hará que presten atención. Una voz clara y calmada es la que debe decir lo que se desea o espera de ellos. Se debe usar palabras simples y cortas. Es importante pedirle que repita en voz alta lo que tiene hacer siempre, así nos aseguramos de que escucho. Padre y madre serán guías de control externo que ayuden a su niño, niña o adolescente a autocontrolarse, el repetir en voz alta refuerza que preste atención, aumentando la probabilidad de que una u otra conducta persevere en el tiempo. En el uso de auto-instrucciones, el proceso que sigue es: “me paro, observo, pienso, decido, actúo, evalúo”, pasos para los que es sumamente importante la implicancia del padre y de la madre. Esa inatención puede mejorar si padres y madres ayudan, siendo importante mantener un ambiente de hogar muy estructurado. Algunas técnicas que pueden usar para ayudar a sus hijos/as a organizarse son:  Horario: Hacer con su niño, niña o adolescente un horario de actividades enlistada por horas. Colocar el horario en un lugar visible para que el niño, niña o adolescente vaya marcando las tareas.  Rutinas: Los hábitos, el seguir con el horario posibilita el mejor funcionamiento de los niños, niñas y adolescentes que presentan TDAH. Planear las actividades anticipadamente y que ellos sepan de ello, es positivo para su desarrollo, los fines de semana cuentan y es importante que se incluyan actividades de entretenimiento.  Uso de alarmas: Facilitan administrar el tiempo, es aconsejable que estén por toda la casa y programadas con anticipación.

Muchos padres o madres refieren “me vuelve loco/a, es muy desorganizada”, por lo que es importante y necesario enseñarles; los niños, niñas y adolescentes con TDAH suelen tener dificultades para prestar atención a detalles, establecer prioridades u organizar sus tareas, no logran distribuir su tiempo en varias actividades y se les pierden las cosas con gran facilidad.

Usar la técnica de economía de fichas, implica que ganan fichas cuando se portan adecuadamente y las pierden cuando no. Las fichas (puntos) son acumulativas y al final de la semana, el niño, niña o adolescente, puede recibir un premio acorde a la cantidad de fichas que ha logrado reunir. Con cariño y cercanía es importante mostrar interés en sus inquietudes e intereses. Si pierde fichas o se le retira una recompensa hay que explicarle claramente el porqué, con perseverancia y constancia.

100

Es recomendable facilitar los cambios y transiciones, anticipándolos por ejemplo, cuando hay que cambiar de una actividad a otra unos minutos antes para que se vayan haciendo a la idea, nada debe darse por entendido.  Motivarlos y estimularlos a tener cada cosa en su lugar evita problemas a la hora de encontrar algo y motiva el mantener el orden. Es aconsejable promover esto haciendo que el niño, niña o adolescente decore la caja donde se guardan las cosas y estar pendientes de que guarde lo que saco de donde lo saco. Una alarma puede indicar (5 min antes) que es hora de guardar los juguetes por ejemplo.  Agenda ¡Lindo y útil regalo!: Estimula el crear un horario y rutina. Invita a apreciar el tiempo y el aprovechar el mismo.

Motivándolos/las a aprender: Es importante que niños, niñas y adolescentes sepan lo que se espera de ellos, reconociendo sus logros abiertamente. 

Lo importante es el esfuerzo no las calificaciones.



Es bueno premiar cuando culmina una tarea y también cuando trae buenas calificaciones.

101

Hay que crear hábitos de estudio en los niños, niñas y adolescentes, establecer: o Plan o Lugar (siempre el mismo y tranquilo) o Horario (siempre el mismo, personalizado y realista) o Si no hay tareas escolares, se las sustituirá por la lectura de un libro por ejemplo, ya que no debe optarse por tareas que desequilibren la rutina (ver tv). o Planee el horario al inicio de cada semana o Anote la tarea específica a realizar, siendo concreto. o Inicie por las tareas difíciles. o Adapte el horario a las necesidades de cada niño, niña o adolescente. o Si no se han acabado las tareas en el horario establecido, no se podrá realizar otras actividades.

Estimule sus actividades naturales: Reforzar las capacidades de los niños, niñas o adolescentes, inscribiéndolos en actividades en las que se desenvuelvan positivamente, sin excederse para que no se frustren y que no sean exigentes en tiempo o concentración.

Es necesario poner al tanto a los docentes implicados

sobre

situación

(características) de la misma a fin de que todos trabajen en pro del bienestar de ese niño, niña o adolescente específico. Es necesario hacer hincapié en que no se le debe tratar diferente, siempre colaborando y siendo comprensivo con los docentes. Estableciendo

buen

canal

comunicación, diario o semanal. Mientras más trabajo mutuo institución educativafamilia haya, menos serán las dificultades a lo largo de la vida escolar.

Se aconseja: 

Reforzar el trabajo escolar en casa. Definir un plan de motivación casa-escuela, por ejemplo por un buen comportamiento en la escuela, se lo premiara tanto ahí como en casa (se puede usar la economía de fichas).



Habilidades Sociales: Mientras está con sus pares, es bueno observarlo, eso le ayudará a comprender o ver sus fallos al momento de socializar.



Es oportuno crear un lenguaje de señas para con el niño, niña o adolescente, las señas serían indicaciones establecidas para detener o evitar una conducta indebida, además de que el no llamarle la atención evita la vergüenza, lo que sería negativo.



Actividades de grupo: Respetando sus intereses y habilidades, es bueno que sean en escenarios nuevos, es decir donde nadie los conozca previamente.

102

No hacer: o

No fomentar la competencia.

No impedir que se relacione con niños o niñas/as menores.

No evitar que exprese sus dificultades para relacionarse con otros.

No tratar de enseñar formas de socializar en momentos de estrés, solo hacerlo cuando estén tranquilos.

Diversión: El fin de semana también se debe mantener un horario; planificar actividades divertidas y educativas; hay que darles responsabilidades, como ayudar en la cocina; darles un tiempo fuera para disipar en tranquilidad. Es necesario regular el tiempo que tienen niños, niñas y adolescentes para ver tv o para video juegos, este debe ser limitado más no prohibido, que se concentre en ver tv no indica que su capacidad de atención está bien.

Hermanos, primos u otros niños, niñas o adolescentes sin TDAH también merecen recibir afecto, que se reconozcan sus habilidades, que se les permita y motive a resolver sus diferencias; siendo siempre justos.



Es importante que los miembros de casa ayuden a los niños, niñas y adolescentes con TDAH a encontrar formas de resolver sus problemas con afecto.



No centrándose en la disfuncionalidad de sus conductas, sino en sus aspectos positivos y fortalezas.



Se debe respetar el tiempo y ritmo de cada niño, niña o adolescente, no presionándolos y brindándoles la información necesaria cuando se la piden.



El contacto físico es esencial ya que ayuda a concentrarse.



Cuando el niño, niña o adolescente tenga un mal día, es necesario hacerle ver sus cualidades, recordándoselas y motivándolos.



No se debe abandonar el tratamiento: El TDAH es “crónico”, la inatención e impulsividad tienden a continuar durante la adolescencia y en la vida adulta, aunque sí se modera la hiperactividad; incluso pueden dar lugar a otros trastornos a largo plazo si no se interviene apropiada y



asertivamente. Mientras más temprana es la intervención, el pronóstico es más favorable.

103 Tips para padres

La participación de los padres se debe enfocar en ayudarle a su hijo a: Prevenir, afrontar y corregir los problemas a los que se enfrente. Aprende y transmite las enseñanzas que se obtienen de los errores cometidos.

Según la guía para padres publicada por la, Federación Española de Asociaciones para la Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH) “durante las vacaciones con niños que presentan TDAH se pueden seguir unas recomendaciones para evitar que la ruptura de rutinas afecte a los pequeños: Al momento de viajar

Continuar con las rutinas habituales hasta donde se pueda. Se debe procurar que los niños mantengan los horarios de comida y sueño que tienen durante el curso escolar. Involucrar a los hijos en los preparativos de las vacaciones. Si la familia va a realizar un viaje, los padres pueden incluir a los pequeños en los preparativos para que se mantengan calmados y se sientan útiles, por ejemplo, pueden hacer juntos las maletas. Repasar con los niños las normas y expectativas. Si las vacaciones implican que la familia se traslade a un lugar diferente del domicilio habitual, los padres deben aclarar a los niños que se mantienen las mismas reglas del hogar y los comportamientos adecuados habituales”

104

Para un niño con TDAH, es más recomendable realizar viajes terrestres, cuando la distancia lo permita, porque se puede realizar paradas técnicas, que contribuyan a mejorar sus conducta, como por ejemplo: caminar, comer distraerse, ejercitarse. En caso de emplear otro tipo de transporte público es recomendable tener preparadas actividades y juegos que sin molestar al resto de las personas puedan ser ejecutados. Es importante incluir algunos alimentos básicos, se recomienda llevar agua, frutas y galletas en todo viaje. Para el entretenimiento se recomienda llevar: películas, libros, revistas de cómics, juguetes, juegos de mesa, Tablet, libros para colorear (al final de esta revista hemos publicado varias actividades divertidas que pueden ser de ayuda.

Y una vez establecidos, ¿Qué hacer?

Es importante, establecer una rutina fija que se adapte a las vacaciones. La hora de comer, ir a la playa/piscina, salir de excursión, hora de la siesta y de ir a dormir. ·

Armarse de paciencia para lograr ser flexible y actuar de forma natural.

Encontrar momentos divertidos con su hijo en los que se potencie su autoestima, recordando

las cosas positivas que hace y que usted valora. ·

Recuerde con su hijo las reglas y expectativas que se tienen de él.

Repasen el sistema de premios para comportamientos positivos y consecuencias por

infracciones, incluido el “tiempo fuera”. ·

Recuerde que usted también es prioridad, por lo tanto debe estar descansado y relajado para

mantener un ambiente armonioso. Establecer expectativas realistas de sus vacaciones, permitirá

aprovecharlas mejor en cuento a tiempo, descanso y convivencia.

105 Al momento de realizar visitas

Prepararlo para el tipo de visita, explicarle el tiempo aproximado que durará, describa en forma general a las personas con que compartirán el tiempo, si habrá ruido o no, especificar las actividades que son posibles que realice en ese lugar. Antes de la visita, establezca con su hijo códigos que sin ser evidentes para los demás, le permitan corregir sus conductas. Por ejemplo: Tocarse la oreja, guiñar el ojo,

topar el hombro, etc. Estimule

creatividad

habilidades

sociales

enseñándole con el ejemplo a saludar a los demás, ser agradecido, pedir permiso para utilizar cualquier objeto.

Resaltar las habilidades de todos sus hijos, sin establecer comparaciones entre ellos.

Equilibrar la atención, para que todos sus hijos se sientan a gusto y atendidos.

Motivar a todos sus hijos a resolver las diferencias entre ellos, sin excluir a su hijo

con TDAH.

El niño con TDAH, debe aprender al igual que todos, el sentido de justicia, por tanto

su mal comportamiento tendrá consecuencias, como para los demás. ·

Hermanos, primos u otros niños, niñas o adolescentes sin TDAH también merecen

recibir afecto, que se reconozcan sus habilidades, que se les permita y motive a resolver sus diferencias, siendo siempre justos.

106 Es importante tomar en cuenta que los niños, niñas y adolescentes con TDAH tienen muchas características positivas que hay que reconocer y potencializar a favor de ellos y de su entorno.

(Ternavacio, 2013)

107 11. Tips de Manejo de Crisis

Los niños que tienen trastorno de déficit de atención con Hiperactividad (TDAH ) con frecuencia presentan rabietas que son producidas por las dificultades que representa para ellos los síntomas por el déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad. Las mayoría de veces las crisis se presentan por la frustración de no poder hacer “bien las cosas” en la escuela, el hogar y en lo social o porque sienten que han fracasado.

Para esto las personas que están alrededor del niño y las personas que son parte de su vida diaria tienen que estar preparados para poder ayudarle al niño a manejar la crisis para que la situación vuelva a la “normalidad” el niño se sienta mejor y todo el evento se más llevadero.

Cuando un niño entra en crisis pueden presentar los siguientes síntomas:

Problemas conductuales

Irritabilidad y nerviosismo

Crisis explosivas ante los fracasos y frustraciones presentadas por la misma situación.

108 -

Desgano, apatía, desmotivación y perdida de entusiasmo para realizar una tarea que

ya la hacía con gusto o para iniciar una nueva actividad que le cause inseguridad y miedo. -

Etiquetarse a sí mismo con frases como “no puedo”, “no sirvo para nada” etc. Debido

a la frustración.

Tips para manejar las crisis

Realizar un plan de acción para establecer objetivos específicos que puedan ser

viables. -

Si el niño presenta muchas dificultades en el aprendizaje no se tiene que exigir que

tenga las mejores calificaciones y que haga todo a la perfección, el docente junto al profesional y a sus Padres tiene que llegar a un consenso para el manejo del niño con el trastorno. -

Reconocer, felicitar y premiar todos sus logros para subir su autoestima y se sienta

mejor en su entorno. -

Realizar con el niño las actividades que le gustan y aquellas en la que se destaca.

Cambiar de estrategia cuando una pre-establecida no funcione.

Cuando el niño tiene hermanos, los Padres tienen que tratar de comunicarse con cada

uno de ellos evitando hablando con todos al mismo tiempo. -

Los padres tienen que ser específicos y claros cuando piden algo al niño y también

cuando den instrucciones para que realice algo. -

Establecer unas reglas claras y fáciles de entender

109 -

No utilizar el castigo físico o el grito, utilizar el dialogo en base a los acuerdos,

objetivos y reglas establecidos. -

Demostrarles constantemente que son amados y que si pueden hacer bien las cosas

que se proponen.

- Proporciona una retroalimentación positiva. Puedes empezar con recompensas tangibles (pegatinas, paletas heladas, juguetes pequeños) por cada éxito. Con el tiempo, puedes disminuir las recompensas a halagos esporádicos (al decirle “¡Buen trabajo!” o darle un abrazo) pero seguir brindándole una retroalimentación positiva después de que tu hijo haya desarrollado buenos hábitos que produzcan éxitos regulares.



Hacer que tu hijo se siente bien por lo que hace es una estrategia clave para evitar la necesidad de disciplinarlo en primer lugar.

- Actúa de manera racional. Utiliza un tono de voz bajo y firme cuando necesites disciplinar a tu hijo. Con una voz firme pero sin emociones, di la menor cantidad de palabras posible cuando des instrucciones. Cuanto más digas, menos recordará.

110 

Un experto les recuerda a los padres la siguiente frase “Actúen, ¡no cotorreen!”. Sermonear a un niño con TDAH no tiene sentido, mientras que las consecuencias fuertes lo dicen todo.



Evita reaccionar de manera emocional ante el comportamiento del niño. Si te molestas o gritas, podrías aumentar la ansiedad del niño y fomentar su creencia de que es un niño malo que nunca hace nada bien. Asimismo, también lo incitas a que sienta al control de la situación debido a tu pérdida de compostura.

- Aborda directamente el comportamiento del niño. Los niños con TDAH necesitan más disciplina que los niños promedio y no menos. Si bien podría ser tentador tener una mayor flexibilidad con tu hijo debido a la condición que padece, hacerlo solo aumentará la probabilidad de que siga comportándose de la misma manera. 

Al igual que con la mayoría de las cosas en la vida, si lo ignoras, aumentará y empeorará. Por lo tanto, tu mejor alternativa es lidiar inmediatamente con el comportamiento problemático la primera vez que se produzca. Ejerce la disciplina inmediatamente después de que se produzca el comportamiento de modo que tu hijo pueda relacionar su conducta con el acto disciplinario y con tu respuesta. De esta manera, aprenderá con el tiempo que este comportamiento tiene consecuencias y con suerte dejará de actuar de esa forma.



Los niños con TDAH son impulsivos y no consideran las consecuencias de sus acciones. A menudo, ni siquiera se dan cuenta de que han hecho algo malo. El ciclo es tal que si no hay ninguna consecuencia, este problema empeorará. Por lo tanto, necesitan que los adultos los ayuden a notar esos detalles para aprender lo incorrecto de su comportamiento y las consecuencias potenciales de continuar con el mismo.



Acepta el hecho de que los niños con TDAH simplemente necesitarán más paciencia, orientación y práctica. Si comparas a un niño que sufre TDAH con uno “normal”, probablemente te frustres

111 demasiado. Deberás dedicar más tiempo, energía y tolerancia al cuidado de este tipo de niños. Deja de comparar a tu hijo con otros niños “más fáciles” de criar. Esto es fundamental para lograr interacciones y resultados más positivos y, por ende, más productivos.

La clave para una vida de éxito al momento de lidiar con un niño que padece TDAH es establecer una infraestructura sólida en su vida que incluya la compasión, el entendimiento y el perdón, muestras de amor por tu hijo independientemente de su comportamiento, incentivos fuertes para seguir las reglas, el establecimiento de programas organizacionales que fomenten el funcionamiento cerebral de tu hijo y la aplicación de consecuencias constantes, inmediatas y fuertes cada vez que se produzca un mal comportamiento

Hay muchas cosas que como padres pueden hacer en casa, para ayudar al niño con TDAH a manejar sus síntomas y desarrollar destrezas fundamentales como la organización y la planificación.

Entender el TDAH e identificar sus síntomas es primordial.

Escuchar atentamente a su hijo, permita que exprese lo que siente sobre su conducta, las estrategias que está aplicando, ¿siente que el medicamento le ayuda y de qué manera?, si es el caso.

Observar detenidamente a su hijo y llevar un anecdotario de su conducta, puede llevar a determinar características repetitivas e identificar las situaciones que desencadenan sus conductas.

112

Invente con su hijo un sistema de recordatorios, señales y códigos “secretos” que le permitan a su hijo recordar lo que debe hacer, o la conducta apropiada para cada situación.

Elogie a su hijo cuando haga las cosas bien, cuando el niño ve que reconocen sus logros se siente querido y apoyado. También le genera confianza para continuar trabajando e intentar cosas nuevas.

De instrucciones simples de organización, etiquete el contenido de cajones, cajas y armarios donde su hijo guarda sus pertenencias. Enséñele a utilizar listas de verificación

Relaciónese con otras familias que tengan niños con TDAH, el compartir sus experiencias, éxitos y fracasos le pueden servir de apoyo.

113

Que sus hijos escuchen con mucha frecuencias frases reafirmadoras del Autoestima dichas por usted:

114

Anexos

Juego Familiar para mejorar las relaciones familiares en las que hay un miembro con TDAH

115 Auto instrucciones

116

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