Kerly Jiménez Vargas, MD*
Nuevas herramientas, para el manejo farmacológico del delirium: uso de antipsicóticos atípicos en pacientes oncológicos
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Médico psiquiatra. Psiquiatra de enlace y psicooncóloga. Miembro Titular de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. E-mail: jkerly@yahoo.com
En el claro oscuro crepuscular, diviso, un ejército de momias blancas, al acecho, una en especial, con su serpiente de cabeza redondeada, ¡Quiere morderme el corazón! Ana Sahorta
RESUMEN El tratamiento del delirium constituye un reto para el clínico, dada la complejidad del cuadro clínico y sus repercusiones emocionales en el paciente y en sus familiares, repercusiones que son mayores en los pacientes oncológicos. El uso de los antipsicóticos ha resultado útil en el control del comportamiento disruptivo, la agitación psicomotriz y la confusión mental. Los antipsicóticos atípicos han mostrado ser tan eficaces como los neurolépticos, poseer un mejor perfil de tolerabilidad sin desencadenar síntomas extrapiramidales. En el presente capitulo se revisan las indicaciones y los perfiles terapéutico y de síntomas colaterales de los antipsicóticos atípicos empleados en el manejo dl delirium en pacientes oncológicos. Palabras claves: Delirium, paciente oncológico, antipsicótico atípico
ABSTRACT
The treatment of delirium represents a clinical challenge given the complexity of this clinical picture, and its emotional consequences in the patient and his relatives; these consequences are greater in oncological patients. The use of antipsychotics has proved to be successful for the control of disrupted behavior, psychomotor agitation, and mental confusion. Atypical antipsychotics have turned out to be as efficacious as neurolepetics; they have a better tolerance profile, and they do not exert extrapiramidal symptoms (EPS). In this paper, we review the indications, therapeutic profile, doses, and side effects of those atypical antipsychotics employed for the management of delirium in oncological patients. Key words: Delirium, oncological patients, atypical antipsychotic
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INTRODUCCIÓN
El delirium plantea al clínico un verdadero reto, porque está constituido por un engranaje de factores complejos, que incluye elementos neurobiológicos, factores relativos al ambiente asistencial hacia los pacientes que lo padece, la repercusión de los síntomas en la psiquis del paciente y su familia, etc. Debido a su alta complejidad, el psiquiatra o el médico tratante debe tener la capacidad de explicar y traducir (“enlazar”) este trastorno a todos los niveles del conocimiento y como su manejo es múltiple, debe ser capaz de hacerlo comprensible a todos los interesados: familiares, médicos y personal sanitario. No cabe duda, que el uso de los antipsicóticos ha sido de especial utilidad en el manejo de esta urgencia psiquiátrica porque han mostrado ser útiles en el control de síntomas como el comportamiento disruptivo, la agitación psicomotriz y han disminuido el tiempo de confusión o de interrelación distorsionada del paciente con su entorno. Por ejemplo, estudios comparativos muestran que el haloperidol es más eficaz que el placebo en el control sintomático del delirium (80% vs. el 30%) entre los días 3 y 5 del tratamiento (1). Los efectos colaterales como la acatisia o el extrapiramidalismo que producen los neurolépticos o antipsicóticos típicos (haloperidol, clorpromazina, etc.), han estimulado la prescripción de los antipsicóticos atípicos que han demostrado ser tan eficaces como los neurolépticos, pero que son mejor tolerados y ocasionan con mucha menos frecuencia síntomas extrapiramidales, lo cual los hace que sean mejor tolerados por pacientes de poblaciones especiales, como los enfermos oncológicos. En el presente capítulo, se describen la indicación y dosis de los antipsicóticos atípicos empleados tanto en el manejo profiláctico (evitar la aparición del delirium o en caso que se presente su intensidad no sea grave) como en el manejo terapéutico del delirium (mantener al paciente libre de síntomas como desorientación, somnolencia, etc.) y prevenir la aparición de secuelas como declive funcional, por deterioro cognitivo, y el impacto emocional de la vivencia de los síntomas en los pacientes oncológicos. Nuevas herramientas, para el manejo farmacológico del delirium: uso de antipsicóticos atípicos en pacientes oncológicos AVANCES EN PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA VOL. 11 2011
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FENOMENOLOGÍA DEL DELIRIUM
El delirium se define como un síndrome neurocomportamental, producido por una alteración transitoria de la actividad neuronal normal. Esta disfunción es descrita en la literatura como “creciente y menguante”, y es secundaria a una alteración sistémica. Se expresa en inestabilidad del estado de alerta (capacidad para percibir los estímulos ambientales, focalizarlos y dar respuesta a ellos), la atención y la vigilancia (mantenimiento de la atención en eventos externos de interés), por lo cual, el paciente es incapaz de integrar adecuadamente los estímulos externos y presenta un comportamiento inadecuado al ambiente, con tendencia a la agitación, la desorganización en su pensamiento y lenguaje, que se acompaña de labilidad afectiva, síntomas psicóticos e inversión del ciclo sueño-vigilia. Su inicio es generalmente agudo, aunque en algunos casos se pueden observar síntomas prodrómicos inespecíficos de tipo emocional o comportamental (2). El curso es fluctuante, su duración comprende horas o días y de acuerdo con la presencia de síntomas motores se clasifica en hipoactivo, hiperactivo o mixto (3). En algunos casos, los síntomas confusionales resultan perturbadores para los familiares y el personal que atiende al enfermo. Es el caso de Juan, 75 años de edad, hospitalizado por neumonía, falla cardiaca descompensada y dolor incontrolable por cáncer de próstata metastásico a hueso, cuya hija que lo cuida refiere: “doctora, mi papá no es así, él siempre sabe todo lo que pasa, ayer preguntaba y llamaba insistentemente a mi tío y a mi mami, sabiendo que están fallecidos, no durmió, ni dejó dormir en toda la noche, gritando sus nombres, y ahora a las once de la mañana, está dormido”. En otras ocasiones, los síntomas son más sutiles y están limitados a pequeñas fallas en la conciencia y la atención. El delirium es reconocido desde la antigüedad (4), pero frecuentemente es subdiagnosticado, hasta en un 50% (5), porque existe confusión sobre su definición y terminología, lo que conlleva a un manejo terapéutico inadecuado. Su presentación es frecuente (11 a 40%) en los pacientes hospitalizados, sea por patología médica o quirúrgica, siendo más frecuente (hasta 80%) en unidades de cuidado crítico (6). Además, de provocar estrés en el paciente, en su familia y en el personal asistencial, se le considera un factor
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de aumento de la morbimortalidad, de los costos del cuidado sanitario y de los días de estancia hospitalaria, porque incrementa los riesgos de complicaciones o accidentes durante la hospitalización (7). Se han postulado varias hipótesis para comprender su fisiopatología, hipótesis que con frecuencia son complementarias. Entre ellas sobresalen, la hipótesis que afirma que la “deprivación de oxígeno”, originaría una alteración del metabolismo oxidativo neuronal con posterior disfunción de los neurotransmisores, y la hipótesis de “los neurotransmisores”, que considera que el delirium es el resultado de la disminución de la actividad colinérgica, que se acompaña de un aumento de la actividad dopaminérgica, noradrenérgica y glutamatérgica, desregulación de la serotonina y disminución de la actividad gabaérgica en estructuras como el tálamo, el neocórtex, la protuberancia, los núcleos basales, la corteza cerebelosa y la médula espinal. Otros autores, consideran la edad aumentada como un factor predisponente para la aparición del delirium y otros sugieren que el delirium es el resultado de la interrupción de la transmisión intraneural a nivel de segundos y terceros mensajeros, ocasionada por sustancias tóxicas o infecciosas (3). Es obvio, que se requieren nuevas investigaciones para precisar la etiología subyacente en los cuadros de delirium y poder optimizar su prevención y su tratamiento. EL DELIRIUM EN PACIENTES ONCOLÓGICOS En los pacientes que padecen cáncer, con frecuencia el delirium se presenta en los estadios terminales, en una frecuencia que varía entre el 20 y 40% en los pacientes en unidades especializadas en cuidados paliativos, pudiendo llegar al 90% antes de la muerte (8). El delirium es el mayor problema, después del dolor, en los pacientes terminales, y como se comentó anteriormente, su etiología es multifactorial, porque se combinan diversos factores, como la disfunción orgánica (especialmente la hepática producida por las metástasis), las infecciones, el desequilibrio hidroelectrolítico, el efecto deliriumgénico de las medicaciones, etc. En el 70% de los casos está asociado con el uso de dosis altas de analgésicos opioides (meperidina, fentanil, metadona) porque estos fármacos son transformados por el organismo en metabolitos que poseen neurotoxicidad y acción anticolinérgica, que provocarían la aparición del Nuevas herramientas, para el manejo farmacológico del delirium: uso de antipsicóticos atípicos en pacientes oncológicos AVANCES EN PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA VOL. 11 2011
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delirium. Para evitar esta complicación, se propone el uso de la analgesia epidural, que permite controlar el dolor, especialmente después de las cirugías, sin comprometer el estado mental y la función intestinal (9,10). En los casos terminales existe la tendencia a considerar el delirium, como un evento que hace parte del proceso de morir y en ocasiones se tiene la sombría concepción de que no vale la pena la intervención terapéutica. Esta actitud constituye un error, porque cerca del 50% de los casos responden tanto a estrategias no farmacológicas como farmacológicas en el tratamiento del delirium, obteniéndose remisión de los síntomas confusionales y mejoría en la calidad de vida del paciente y de su familia, lo que permite una mejor interrelación entre ellos en este difícil momento de la existencia del enfermo (11). ASPECTOS TERAPÉUTICOS El tratamiento del delirium exige un encuadre interdisciplinario, que permita determinar con la mayor precisión posible las etiologías precipitantes y desde esta base instaurar una serie de medidas tanto preventivas como a nivel sintomático, que permitan la resolución de la alteración neurocognitiva y los fenómenos mentales secundarios. La psiquiatría de enlace interviene como un puente, entre las disciplinas tratantes del paciente, la familia y el paciente mismo, ante los síntomas neuropsiquiátricos que éste, está padeciendo (12). La prevención del delirium debe ser el enfoque fundamental del tratamiento médico, mediante las siguientes estrategias: control y estabilización de la patología básica del paciente, evitación del consumo de sustancias psicoactivas, evitación de la polifarmacia, disminución de los factores de riesgo ambientales (reducción de deprivación de sueño y regulación de los estímulos neurosensoriales), control adecuado de la ansiedad y la depresión, preparación quirúrgica adecuada, manejo integral del posoperatorio y educación a los familiares y cuidadores de los enfermos crónicos y con enfermedades debilitantes (12). Además, es necesario evitar el uso de medicamentos con potencial de producir delirium, como los anticolinérgicos y los antihistamínicos (8). El delirium es un trastorno frecuente en el paciente con cáncer, en los distintos momentos de la enfermedad y no solamente en la fase terminal.
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Con frecuencia el cáncer se presenta en pacientes mayores de 65 años, que son sometidos a procedimientos quirúrgicos radicales y son hospitalizados en unidades de cuidado crítico, circunstancias que incrementan el riesgo de presentación del delirium. El diagnóstico precoz mediante la realización de un cuestionario sencillo por parte de enfermería (por ejemplo, entrevista para síntomas de delirium), permite la instauración de un tratamiento rápido, para disminuir el riesgo de agitación, mantener la calidad de vida y establecer las metas del tratamiento, teniendo en cuenta los factores comórbidos, el funcionamiento y la calidad de vida previos, la accesibilidad a medios de diagnóstico de laboratorio y de imágenes, el potencial beneficio del tratamiento en el momento de instaurarse, los deseos previos del paciente con respecto a su cuidado y el deseo de su familia, etc. (13). Si el delirium en un paciente con cáncer terminal no revierte con un tratamiento adecuado, durante los primeros días del tratamiento, el pronóstico es malo y el deceso puede sobrevenir en cualquier momento (13). En el manejo del delirium en pacientes oncológicos es necesario establecer una comunicación clara con la familia, para educarla acerca del síndrome y aclarar dudas y malos entendidos sobre la etiología de la crisis de agitación. Por ejemplo, es preciso aclarar que la agitación no es producida por el dolor o que la labilidad afectiva no es sinónimo de depresión. Sobre la experiencia vivencial personal del delirium, en una revisión sistemática sobre estudios cualitativos y semicualitativos de pacientes con cáncer en estadios terminales con delirium, realizada por O’Malley et al. (14) los pacientes reportaron haber experimentado durante el estado de delirium sentimientos de ansiedad, miedo, terror, aislamiento, soledad, desesperanza y tristeza, relacionados con las alteraciones perceptivas como alucinaciones visuales de personas (familiares o no), de animales y las malinterpretaciones de percepciones reales, como “ver que se le pretende apuñalear” cuando en realidad se intenta aplicar una inyección, o asociadas con delirios poco estructurados (generalmente de perjuicio) y la incapacidad para poder comunicarse con sus seres queridos, habiendo estado conscientes, en varios casos, de la impaciencia que provocaba en otros su errática comunicación, pero sintiéndose incapaces de controlar esta experiencia, que es percibida en muchas ocasiones como un sueño, donde Nuevas herramientas, para el manejo farmacológico del delirium: uso de antipsicóticos atípicos en pacientes oncológicos AVANCES EN PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA VOL. 11 2011
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muchos se ven como observadores perplejos. Todas estas experiencias se asociaron frecuentemente con comportamientos agresivos. Posterior al delirium, varios pacientes al recordar lo sucedido se mostraron avergonzados y algunos experimentaron depresión, lo que explica por qué un gran porcentaje de pacientes, no quiere hablar del tema, porque el recordarlo les produce gran sufrimiento emocional e incluso temen que les vuelva a suceder. Otros por el contrario, creen que es terapéutico hablar de lo ocurrido, por más desagradable que haya sido la experiencia. No se ha demostrado que el estrés postraumático sea más frecuente en pacientes oncológicos que han presentado delirium, como sí se ha observado en pacientes quemados (15). En cuanto a la experiencia de los familiares, cuidadores y personal de enfermería, se ha observado que experimentan mayor estrés cuando los pacientes con cáncer terminal presentan delirium hiperactivos o severos, que ponen en riesgo la seguridad del paciente o dificultan la comunicación con él (14). O’Malley y colaboradores (14) recomiendan el uso de medidas de control ambiental, el apoyo y educación a familiares y cuidadores y la prescripción de antipsicóticos que permitan controlar la agitación y la agresividad del paciente y disminuir los recuerdos del evento y sus efectos deletéreos.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Con frecuencia, algunos miembros del personal asistencial asimilan el tratamiento del estado de delirium con prescripción de haloperidol; es decir, asumen que todo delirium debe ser tratado con este fármaco y dejan a un lado, el análisis concienzudo de la naturaleza de los factores etiológicos, los elementos precipitantes, la identificación de las necesidades del paciente y su familia y la puesta en marcha de acciones terapéuticas tendientes a satisfacer estas demandas. Así las cosas, aun cuando en varios casos se logra la remisión del delirium, se aumenta en forma injustificada, el estrés del paciente, de la familia y el del personal asistencial y se hace caso omiso, del manejo integral del enfermo.
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Los antipsicóticos atípicos Los antipsicóticos atípicos son un grupo de moléculas heterogéneas cuya característica de atipicidad, se basa en su capacidad de bloquear en forma reversible el receptor D2 de dopamina y disminuir su actividad, que se encuentra aumentada sobre todo en el tracto meso-cortical en la psiosis(16). Además, son agonistas de los receptores 5HT1A de la serotonina, lo que permite mejorar los síntomas afectivos y de la función cognitiva en los puntos sicoticos(16). Dado su perfil farmacodinámico, que se expresa en actividad antidopaminérgica y reguladora serotoninérgica, están indicados en el manejo farmacológico del delirium. Sin embargo, es necesario tener en cuenta su perfil de efectos indeseables al momento de prescribirlos, así como las condiciones clínicas de cada paciente, la presencia de comorbilidad y la presentación clínica del delirium. Por ejemplo, la hipotensión ortostática que producen algunos antipsicóticos como la risperidona, la clozapina o la quetiapina, debido al bloqueo autonómico, es un efecto adverso que requiere especial cuidado en ancianos y pacientes debilitados, porque aumenta el riesgo de caídas y de fracturas. Esta complicación puede evitarse, si se titulan lentamente las dosis, para generar tolerancia al bloqueo autonómico. Otros fármacos como la clozapina o la olanzapina, predisponen a la aparición de estreñimiento, por lo cual se deben implementar medidas específicas en estos pacientes (16). Con excepción de la ziprasidona y la quetiapina, los antipsicóticos atípicos no comprometen el segmento QTc, pero si se considera indicada la prescripción de los dos fármacos mencionados anteriormente es necesario practicar un electrocardiograma y medir el segmento QTc. Si este es mayor de 450 ms o se observa un aumento del 25% con respecto a un electrocardiograma previo, no se deben prescribir o deben ser remplazados por otra medicación, dado el riesgo de muerte súbita (16,17). Este efecto también ha sido observado con el aripiprazol pero su perfil de riesgo de alargamiento del intervalo QTc parece ser más favorable (10). En 2004, la agencia de vigilancia médica en Europa reportó un aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular isquémica, con el uso de risperidona y olanzapina, en pacientes con demencia, lo que motivó la Nuevas herramientas, para el manejo farmacológico del delirium: uso de antipsicóticos atípicos en pacientes oncológicos AVANCES EN PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA VOL. 11 2011
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realización de estudios prospectivos, encontrándose que el riesgo en general es igual con antipsicóticos típicos y atípicos. Si bien, algunos pacientes que fueron tratados con risperidona tenían un riesgo aumentado para este evento cuando han sido tratados por periodos mayores a 8 semanas, este hecho, no guarda relación con el tratamiento del delirium, en el cual la prescripción de los antipsicóticos es hecha por periodos cortos, que en la mayoría de los casos no supera las 4 semanas (16,18). Se han observado estados de hiperglucemia aguda (con repercusión sintomática), en estudios prospectivos de casos y controles, durante los primeros 12 días del tratamiento con estos medicamentos, especialmente en pacientes con síndrome metabólico previo. Este hecho es debido al bloqueo del receptor 5HT2, que aumenta la actividad del cortisol y su efecto hiperglucemiante, al disminuir la producción de insulina y la captación de la glucosa por los músculos. Es frecuente en los pacientes que reciben olanzapina, clozapina y risperidona y menos frecuente con quetiapina y aripiprazol (19). Lonergan y colaboradores (20) en un estudio de revisión de los estudios contenidos en la base de datos de Cochrane, encontraron que no existe evidencia que el haloperidol a bajas dosis presente diferencias en la eficacia terapéutica en el manejo del delirium en comparación con los antipsicóticos atípicos como olanzapina y risperidona ni evidencia de que produzca mayores efectos adversos. El haloperidol en dosis altas se asocia con una mayor frecuencia de aparición de efectos adversos extrapiramidales, comparado con los antipsicóticos atípicos. Las bajas dosis de haloperidol, pueden ser efectivas para disminuir el grado de intensidad y la duración del delirium en pacientes durante el posoperatorio comparado con placebo. De acuerdo con los autores se requieren más evidencias, antes de que estas observaciones puedan ser consideradas como recomendaciones específicas en el tratamiento del delirium (20). Risperidona. Pertenece al grupo de los benzisoxazoles y actúa sobre receptores 5HT2, D2 y alfa 1. Su biodisponibilidad es del 70%, se metaboliza en el hígado, se une 90% a proteínas plasmáticas, su excreción en su mayoría es renal, por lo cual deben ajustarse dosis en pacientes con falla renal o hepática.
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En estudios doblemente enmascarados, controlados versus haloperidol, ha mostrado similar eficacia en la mejoría de los síntomas de delirium (21). En un estudio observacional de 64 pacientes con delirium, el 90% de los pacientes mostró mejoría sintomática en los primeros tres días (22). En otro estudio prospectivo, con una muestra pequeña, se observaron mejores resultados en pacientes con delirium hipoactivo versus hiperactivo (23). La dosis de inicio es de 0,25-0,5 mg vía oral o por sonda nasogástrica hasta alcanzar los 2 mg día, de preferencia en la noche. Se puede administrar cada 4 horas en caso de tendencia a la agitación e incrementar la dosis, si fuera necesario, cada 2 ó 3 días a razón de 1-4 mg día. Es necesario recordar que dosis iguales o superiores a 6 mg día, están relacionadas con la aparición de efectos extrapiramidales; pero en general, la mayoría de los casos de delirium no requieren altas dosis (16). Uso profiláctico: los estudios prospectivos controlados y al azar entre placebo y uso de risperidona sublingual para prevenir el delirium en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de bypass cardiaco han demostrado que el estado de alerta permanece inalterado en la fase posoperatoria (24). Olanzapina. Es una dibenzodiazepina, con acción antagónica sobre los receptores serotoninérgicos 5HT2, acción antihistamínica y antimuscarínica y un efecto inhibidor moderado de los receptores dopaminérgicos D2. Su biodisponibilidad oral es del 60-80% y su vida media es de 20-50 horas, por lo cual puede darse una o dos veces al día. Su metabolismo es hepático y su eliminación es renal pero es conveniente ajustar la dosis, en caso de falla hepática, pero no renal. En estudios comparativos, controlados versus haloperidol, ha demostrado poseer una eficacia similar en el control sintomático, entre un 70-90%, con dosis de 4,5-10 mg día, entre 3 a 7 días (25, 26, 27, 28). La sedación que produce puede ser contraproducente en el tratamiento del delirium de tipo inhibido o hipoactivo, pero un punto a su favor es la pobre provocación de efectos extrapiramidales (28). Se ha observado en algunos estudios en pacientes con cáncer que la eficacia de la olanzapina es menor en pacientes mayores de 70 años, en pacientes con demencia, en delirium muy severos, en pacientes con hipoxia, metástasis cerebrales y delirium hipoactivo (29). Nuevas herramientas, para el manejo farmacológico del delirium: uso de antipsicóticos atípicos en pacientes oncológicos AVANCES EN PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA VOL. 11 2011
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La dosis de inicio es de 2,5-5 mg día vía oral, dosis que se puede aumentar a razón de 2,5 mg cada 5 días hasta un máximo de 20 mg día, pero generalmente, en la práctica clínica no se requieren estas dosis (16). Uso profiláctico: se ha observado que es eficaz en la prevención del delirium en el posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía ortopédica (30). Quetiapina. Es una dibenzodiazepina que ha mostrado ser eficaz y segura en el tratamiento del delirium en estudios retrospectivos (31), series de casos (32) y en estudios prospectivos (33). En un estudio comparado con placebo, controlado y aleatorio, con una muestra pequeña de pacientes, mostró ser superior al placebo y mejorar los síntomas no cognitivos (inquietud, agitación, cambios perceptivos, etc.) a partir del tercer día de la iniciación de la medicación (34, 31). Su acción sedativa puede ser una ventaja en el tratamiento del delirium hiperactivo pero puede ser una limitante en el tratamiento farmacológico del delirium hipoactivo (16). La dosis inicial es de 25 mg, que puede ser incrementada diariamente hasta alcanzar una dosis de 150 mg diarios. Aripiprazol. Es un agonista parcial de la dopamina, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del delirium en estudios de reporte de casos (35, 36) y en series de casos (37). Reportes preliminares de estudios prospectivos han postulado, que puede ser más útil en el tratamiento de delirium hipoactivo que en el hiperactivo (38). En algunos pacientes con delirium puede producir hipotensión y aumentar el riesgo de convulsiones. Clozapina. Su uso es limitado debido a su intensa acción sedante y el riesgo de producir convulsiones e hipotensión arterial (16). Ziprazidona. Se ha utilizado en algunos casos de delirium hipoactivo por su efecto activador, pero es necesario tener en cuenta que puede incrementar el segmento QTc y, por lo tanto, desencadenar muerte súbita (16). Sedación Cuando no ha sido posible la resolución del delirium con el uso adecuado de medicamentos antipsicóticos y benzodiazepínicos, administrados en dosis adecuadas y por el tiempo necesario, se debe considerar el uso de la sedación con dosis elevadas de antipsicóticos atípicos (reducción del grado
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de conciencia del paciente), como medida terapéutica extrema, especialmente si la agitación es severa e implica altos riesgos de accidentalidad para el paciente y sufrimiento para sus familiares (15). Este fenómeno es frecuente en los pacientes oncológicos pues se calcula que entre el 15 y 25%, de los pacientes con cáncer, mueren en estado de sedación. CONCLUSIONES El delirium es uno de los trastornos mentales más frecuentes en el paciente oncológico, especialmente en estado terminal, por lo cual es importante su prevención, identificación temprana y la instauración de un tratamiento integral rápido. La respuesta clínica satisfactoria se obtiene en más de la mitad de los casos, y redunda en mejor calidad de vida de la familia y el paciente en términos de interrelación y disminución de la agitación. El uso de antipsicóticos facilita el control sintomático del delirium. No se han observado diferencias significativas en la eficacia de los antipsicóticos atípicos comparados con el haloperidol, pero estos fármacos ofrecen un mejor perfil de efectos adversos, específicamente en lo que se refiere, a la presentación efectos extrapiramidales molestos y disruptivos. Sin embargo, al prescribirlos es preciso tener en cuenta que pueden desencadenar efectos metabólicos como hiperglicemia aguda, síndrome metabólico, sedación e hipotensión arterial u ortostática. La sedación, utilizando dosis mayores de antipsicóticos, es una opción adecuada en los pacientes que padecen delirium, en etapa terminal del cáncer, con agitación secundaria que no cede con el uso de dosis bajas de antipsicóticos o benzodiacepinas. Se hace necesario realizar estudios con muestras más grandes de pacientes y mejor diseño metodológico para precisar la eficacia de los antipsicóticos atípicos en pacientes con delirium (con y sin patologías neoplásicas) para realizar recomendaciones basadas en la evidencia.
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