Trastorno Bipolar
Papel de las benzodiacepinas en el tratamiento del episodio maníaco agudo Jorge Forero Vargas, MD
INTRODUCCIÓN El papel de las benzodiacepinas en el tratamiento del trastorno bipolar (TB) es un tema que suscita debate y controversia. En buena parte de los trabajos enfocados sobre el tratamiento del trastorno, las benzodiacepinas son mencionadas en forma tangencial, y en términos generales se advierte sobre las precauciones y riesgos de su uso. Sin embargo, hoy en dia, estas moléculas comienzan a ser tenidas en cuenta con mayor relevancia por su utilidad en el tratamiento de episodio maníaco agudo, aun cuando en algunos trabajos se les atribuye una actividad antimaníaca modesta, comparadas con reconocidos fármacos utilizados en el tratamiento de la manía aguda. Pero no se puede desconocer su excelente acción ansiolítica, su eficacia en el tratamiento del insomnio y la agitación psicomotora, síntomas que son frecuentes en el episodio maníaco agudo. Además, las benzodiacepinas pueden ser útiles en el tratamiento de la alta comorbilidad del trastorno bipolar con los Papel de las benzodiacepinas en el tratamiento del episodio maníaco agudo
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trastornos de ansiedad, como por ejemplo, el trastorno de pánico, que ya ha sido tratada en otro capítulo de este libro. Los artículos revisados rescatan para las benzodiacepinas la condición de ser fármacos, generalmente bien tolerados, pero que pueden causar sedación y ataxia especialmente cuando son combinadas con otras medicaciones (KETTER et al., 2005).
PERFIL FARMACOLÓGICO DE LAS BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas por su rápido inicio de acción, eficacia y tolerabilidad son de amplio uso y hacen parte importante del armamentario terapéutico del psiquiatra y de los médicos no psiquiatras. Las benzodiacepinas se unen a un receptor específico, que forma parte del complejo receptor GABA-A benzodiacepínico y estimulan los efectos del ácido gamma-amino-butírico (GABA), el trasmisor inhibitorio más importante del sistema nervioso central (SNC). El GABA aumenta la permeabilidad a los iones de cloro que fluyen a través del canal central del complejo receptor e hiperpolariza la neurona, reduciendo su excitabilidad. La farmacocinética de las benzodiacepinas es variada. El inicio de acción de sus efectos clínicos, el tiempo de acción y los efectos secundarios corresponden, en parte, con los parámetros farmacológicos relacionados con la absorción, distribución, metabolismo y vida media de eliminación de cada una de ellas. El tiempo en el cual alcanzan la concentración plasmática máxima depende de las velocidades de disolución y absorción. Todas las benzodiacepinas son lipofílicas y su efecto clínico depende de la semivida de distribución. La depuración varía en cada individuo y la eliminación depende de la semivida de eliminación de cada benzodiacepina (MÖLLER y RICKELS, 2002).
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La somnolencia diurna, el aplanamiento afectivo, la amnesia anterógrada, la disminución del estado de alerta, los mareos, la debilidad muscular, la ataxia y la diplopía son algunos de los efectos secundarios de las benzodiacepinas, los cuales se manifiestan principalmente al comienzo del tratamiento; por lo cual, es recomendable titular la dosis, hasta alcanzar los efectos clínicos deseados. Es decir, evaluar periódicamente al paciente para vigilar si la dosis administrada es la adecuada para el control de los síntomas y evitar los efectos no deseados debidos a acumulación. Las benzodiacepinas pueden producir reacciones paradójicas como inquietud, agitación, irritabilidad, delirio, pesadillas alucinaciones y psicosis, que si bien son poco frecuentes, es preciso tenerlas en mente, cuando se prescriben en niños y ancianos. La ansiedad de rebote que puede presentarse cuando se suspende bruscamente el tratamiento, obliga a disminuir gradualmente la dosis. Los compuestos de semivida corta e intermedia se asocian con mayor riesgo de rebote y reacciones de abstinencia. Lo mismo sucede cuando se han utilizado dosis elevadas por largos períodos de tiempo. Por ello, es necesario utilizarlas por tiempos cortos y suspenderlas tan pronto la evolución del cuadro clínico lo permita (MÖLLER y RICKELS, 2002). La benzodiacepinas, tipo alprazolam, clonazepam y lorazepam, han sido usadas por más de dos décadas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y su eficacia y seguridad han sido comprobadas en forma extensa. Por ello, permanecen hoy en día, como uno de los tratamientos más ampliamente reconocidos y efectivos para los trastornos de ansiedad (MOROZ, 2004). De otro lado, algunas de ellas, como el alprazolan y el clonazepan, poseen presentaciones de liberación prolongada, que aumentan su vida media, evitan la presentación de “picos y valles” en sus concentraciones séricas y hacen más cómoda la posología.
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ANSIEDAD EN EL EPISODIO MANÍACO La ansiedad es una enfermedad con un correlato neurobiológico que tiene síntomas comunes con la mayoría de trastornos psiquiátricos. Kraepelin fue uno de los primeros investigadores en incluir la ansiedad en el espectro sintomático de la manía y describió los estados de “manía depresiva o ansiosa” caracterizados por presencia de ansiedad en mayor o menor proporción que acompañaba las crisis de depresión y exaltación afectiva. En la clínica es indispensable identificar y tratar la comorbilidad ansiosa en pacientes con espectro bipolar (ARENCIBIA y VERCELLINO, 2006). Diferentes investigadores, Bowen y Judd, han analizado la frecuencia, naturaleza y consecuencias de la comorbilidad entre los trastornos del ánimo y los trastornos de ansiedad, que dificulta el diagnóstico de TB, y permite que los primeros episodios sean diagnosticados y tratados como un trastorno de ansiedad, con las consiguientes consecuencias negativas en la evolución del TB. De acuerdo con el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV, 1994), los síntomas del episodio maníaco agudo en el numeral B, hacen referencia a: autoestima exagerada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, hablar más de lo habitual o verborrea, fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado, distractibilidad, aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras que tienen alto potencial para producir consecuencias graves. Estos síntomas provocan deterioro laboral y social y el paciente puede requerir de hospitalización para prevenir los daños a sí mismo o a los demás o y si el cuadro se acompaña de síntomas psicóticos. Estos son los síntomas sobre los cuales particularmente actúan las benzodiacepinas. Por su acción gabaérgica, previamente comentada, las benzodiacepinas tranquilizan y disminuyen la
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ansiedad y la agitación. Además, mejoran el sueño, que como bien se sabe, sus alteraciones pueden precipitar el episodio maníaco.
Prescripción de las benzodiacepinas Sin lugar a dudas, las benzodiacepinas son efectivas en el tratamiento de la agitación psicomotriz, lo cual las hace útiles en el manejo del episodio maníaco agudo. Numerosos estudios al comparar las benzodiacepinas con los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la agitación aguda, han encontrado similar eficacia y menor frecuencia de efectos extrapiramidales (BATTAGLIA, 2005). Tanto el lorazepam y el clonazepam han sido ampliamente utilizados, desde los años ochenta, en el tratamiento de la agitacion aguda en la manía, tanto en monoterapia como asociados al litio. El clonazepan ha mostrado reducir en forma más rápida que el litio los síntomas de agitación psicomotora (C HOUINARD, 2004). A pesar de las limitaciones del estudio realizado por CURTIN y SCHULZ (2004), dado el número reducido de pacientes que no permite conclusiones definitivas, se pudo observar una eficaz disminución de los síntomas de la manía aguda cuando se emplea el clonazepam como medicación única, efectividad que no se pudo observar con el loracepan. Comparando el litio, el agente animaníaco más ampliamente estudiado y que ha demostrado en numerosos estudios ser superior al placebo en el tratamiento de la manía, con el clonazepam, CLARK et al., (9), observaron similar respuesta terapéutica. Sin embargo, los autores, hacen énfasis en las dificultades asociadas al uso del litio, como la latencia de por lo menos de dos semanas para obtener la respuesta terapéutica, el monitoreo de las concentraciones plasmáticas y otros síntomas secundarios, que pueden ser obviados con la prescripción de la benzodiacepina. Papel de las benzodiacepinas en el tratamiento del episodio maníaco agudo
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En un estudio con 12 pacientes maníacos, CHOUINARD et al., (1987), observaron que el clonazepan fue más eficaz en el control de la agitación, la logorrea y la actividad motora y tuvo más rápido comienzo de acción que el litio. Además, los autores resaltan que el uso del clonazepam disminuye la necesidad de usar neurolépticos. BOTTAI et al., (1995) señalan que el clonazepam disminuye significativamente los síntomas maníacos y que a la segunda semana de tratamiento se observa una marcada mejoría en el 66.7% de los pacientes y mostró ser más eficaz que el litio, en la mejora de la hiperactividad motora y la logorrea. En un estudio reciente, HWANG et al., (2006) sugieren que las benzodiacepinas, como terapia adjunta, puede prevenir la recurrencia de síntomas en pacientes con TB. Sin embargo, no es posible determinar la tasa de recurrencia entre los usadores de benzodiacepinas y los no usadores, para lo cual es necesario realizar estudios prospectivos epidemiológicamente mejor diseñados, que nos permitan obtener observaciones concluyentes.
CONCLUSIONES El empleo de las benzodiacepinas en el tratamiento del episodio maníaco agudo sigue siendo motivo de discusión y los trabajos presentados son concluyentes para recomendar su uso como primera elección. Las benzodiacepinas son útiles en el tratamiento del episodio maníaco agudo como coadyuvante o terapia adjunta para el tratamiento de la ansiedad que acompaña la manía aguda y para tratar síntomas propios del episodio maníaco como insomnio, taquipsiquia, verborrea, inquietud motora y agitación en general. Como son fármacos de rápido comienzo de acción, se recomienda su uso mientras el estabilizador o neuromodulador alcanzan los niveles terapéuticos e inicia su acción farmacológica.
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Son una alternativa, cuando se presentan efectos neurotóxicos con el litio, o marcados efectos secundarios del valproato o de los neurolépticos. El clonazepam es la benzodiacepina que presenta mayor número de estudios en el tratamiento de episodio maníaco agudo. La duración del tratamiento con la benzodiacepinas debe de ser evaluado con todo el rigor clínico y suspenderlas, en forma gradual, cuando no existen razones clínicas para continuar su prescripción.
REFERENCIAS Arencibia P, Vercellino M. Comorbilidad entre trastorno bipolar y trastornos de ansiedad. En: Trastornos bipolares. Correa E, Silva H, Risco L. (eds.) Mediterráneo. Santiago de Chile, 2006. Asociación Americana de Psiquiatría (APA): Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV. Masson, España, 1995. Battaglia J. Pharmacological Management of Acute Agitation. Drugs 65(9):12071222, 2005. Bottai T, Hiie B, Hillaire-Buys D, Barbe A, Alric R, Pouget R. Clonazepam in acute mania: time-blind evaluation of clinical response and concentrations in plasma. J Affect Disord 36:21-27, 1995. Chouinard G. Clonazepam in acute and maintenance treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 48 (suppl 10):29-36, 1987. Chouinard G. Issues in the Clinical Use of Benzodiazepines: potency, Withdrawal and Rebound. J Clin Psychiatry 65 (suppl 5):5-17,2004. Clark HM, Berk M, Brook S. A randomized controlled single blind study of the eficacy of clonazepam and lithium in the treatment of acute mania. Hum Psychopharmacol 12: 325-328, 1997. Curtin F, Schulz P. Clonazepam and lorazepam in acute mania: a Bayesian meta-analysis. J Affect Disord 78: 201–208, 2004. Hwang G, Kim HR, Park S, Kim SH, Park SR, Kim GH. Do bendiazepines extend the duration of follow-up treatment in patients with bipolar disorder? Hum Psychopharmacol Clin Exp 21: 319-325, 2006.
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Ketter TA, Wang P, Nowakowska C, Marsh W, Bonner J. Treatment of acute mania in bipolar disorder. Advances in treatment od bipolar disorder. Hum Psychopharmacology Clin Exp 21: 319-325, 2006. Möller HJ. Rickels K. Prescripción racional y adecuada de las benzodiacepinas. Guía para la administración dentro de la comunidad y en el ámbito psiquiátrico. The Media Alliance Partnership, 2002. Moroz G. High potency benzodiazepines: Recent clinical results. J Clin Psychiatry 65 (suppl 5):13-18, 2004.
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