Pautas de Evaluación y Tratamiento de los Consumos Problemáticos de Sustancias by Ministerio de Salud

Pautas de Evaluaciรณn y Tratamiento de los Consumos Problemรกticos de Sustancias en los tres Niveles de Asistencia

Montevideo, octubre de 2018

Editores ARTIGAS POUY AGUILERA Médico.Especialista en Psiquiatría y Drogodependencias. Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). Hospital Colonia del Sacramento apouy@vera.com.uy GABRIEL ROSSI GONNET Médico.Especialista en Psiquiatría Pediátrica y Drogodependencias. Formación en drogodependencias. Área Salud Mental - Ministerio de Salud. gabriel.rossi.gonnet@gmail.com JUAN MARIO TRIACA SALDAÑA Médico.Especialista en Psiquiatría y Drogodependencias. Dirección de Salud Mental y poblaciones vulnerables de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). jtriaca@adinet.com.uy

Revisor CESAR PEREIRO GÓMEZ Médico.Especialista en Psiquiatría. Unidad Asistencial de Drogodependencias (UAD). Coruña, España.

Autores GUILLERMO CASTAÑO PÉREZ Médico.Especialista en Adicciones y Patología Dual. Docente investigador – Fac.de Medicina, Universidad CES. Dir. Científico - Centro CITA Salud Mental. Medellín – Colombia. ELBA ESTEVES DI CARLO Médico.Especialista en Medicina Interna y Tabaquismo. Encargada del Programa de Tratamiento del Tabaquismo del Fondo Nacional de Recursos. PABLO FIELITZ Médico.Especialista en Psiquiatría y Drogadependencias. Prof. Agregado de Psiquiatría - Fac.de Medicina. UDELAR. Hospital de Clínicas. LUIS FERNANDO GIRALDO FERRER Médico.Especialista en Psiquiatría. Hospital ESE CARISMA. Medellin- Colombia. BEATRIZ GOJA Médico.Especialista en Medicina Interna y Neumología. Prof. Agregada de Clínica Médica - Fac. de Medicina. UDELAR.

AMALIA LABORDE Médico.Especialista en Toxicología Clínica. Prof.Titular de Toxicología – Dep. de Toxicología – Fac. de Medicina. UDELAR Hospital de Clínicas. ALVARO MÉNDEZ GUERRA Médico.Especialista en Medicina Paliativa. Docente Unidad Cuidados Paliativos – Fac. de Medicina. UDELAR. Servicio de Medicina Paliativa del Hospital Maciel. MARIO MORAES Médico.Especialista en Pediatria y Neonatología Prof.Agregado de Neonatología – Fac. de Medicina. UDELAR. Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR). VICENTE PARDO Médico.Especialista en Psiquiatría. Dir. del Centro de Rehabilitación Psicosocial Sur-Palermo. ANTONIO PASCALE Médico.Especialista en Toxicología Clínica. Prof. Adjunto de Toxicología - Departamento de Toxicología. Fac. de Medicina. UDELAR Hospital de Clínicas

GABRIELA PÍRIZ ALVAREZ Médico.Especialista en Medicina Interna,en Medicina Paliativa y en Gestión de la Calidad en Servicios de Salud. Prof. Adj. Unidad Cuidados Paliativos – Fac. de Medicina, UDELAR. Jefa del Servicio de Medicina Paliativa del Hospital Maciel. ASSE. ARTIGAS POUY AGUILERA Médico.Especialista en Psiquiatría y Drogodependencias. Hospital Colonia del Sacramento. Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE). GABRIEL ROSSI GONNET Médico.Especialista en Psiquiatría Pediátrica y Drogodependencias. Formación en drogodependencias. Área Salud Mental - Ministerio de Salud. JUAN MARIO TRIACA SALDAÑA Médico.Especialista en Psiquiatría y Drogodependencias. Dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE).

RESUMEN y PALABRAS CLAVES A partir del incremento y los cambios en las demandas asistenciales vinculadas a los consumos de sustancias, entre los que se incluyen la emergencia de nuevos productos, los autores plantean desde una perspectiva fundamentalmente clínica, respaldada por una revisión de la literatura y la sistematización de experiencias en nuestro medio, una serie de pautas clínicas, paraclínicas y de tratamiento psicofarmacológico. Con el objetivo de brindar al médico herramientas útiles para su práctica clínica, enfatizando los aspectos clínicos más actuales, de manera de poder construir un aporte, claro y conciso, que considere el espectro sintomático que presentan los usuarios de sustancias que acuden a los diferentes niveles asistenciales. Palabras Clave: Consumo de Sustancias – Intoxicación – Abstinencia – Dependencia – Paraclínica – Tratamiento

ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN................................................................. 13 Artigas Pouy, Gabriel Rossi y Juan Triaca. II. ALCOHOL............................................................................. 33 Gabriel Rossi, Juan Triaca, Artigas Pouy, Pablo Fielitz y Vicente Pardo. III. TABACO............................................................................... 81 Elba Esteves Di Carlo y Beatriz Goja. IV. TRANQUILIZANTES...................................................... 115 Gabriel Rossi, Artigas Pouy y Juan Triaca. V. DERIVADOS del CANNABIS.......................................... 125 Juan Triaca, Gabriel Rossi y Artigas Pouy. VI. COCA y sus DERIVADOS.............................................. 149 Amalia Laborde, Antonio Pascale,Juan Triaca, Artigas Pouy y Gabriel Rossi. VII. ANFETAMINAS-METANFETAMINAS y sus DERIVADOS................................................................... 181 Artigas Pouy, Juan Triaca y Gabriel Rossi.

VIII. OPIOIDES a. USO TERAPÉUTICO...................................................195 Alvaro Méndez y Gabriela Píriz Alvarez.. VIII. OPIOIDES B. USO PROBLEMÁTICO................................................209 Guillermo Castaño Pérez y Luis Fernando Giraldo Ferrer. IX. DROGAS EMERGENTES...........................................267 Juan Triaca, Gabriel Rossi y Artigas Pouy X. ALUCINOGENOS........................................................287 Artigas Pouy Juan Triaca Y Gabriel Rossi XI. SOLVENTES VOLATILES..........................................299 Juan Triaca, Gabriel Rossi y Artigas Pouy XII. CONSUMO DE DROGAS DURANTE EL EMBARAZO.............................................311 Amalia Laborde, Mario Moraes y Antonio Pascale

I. INTRODUCCIÓN Artigas Pouy, Gabriel Rossi y Juan Triaca.

La actualización de conocimientos en Medicina, es un imperativo categórico; las transformaciones en los factores etiológicos, los continuos desarrollos en recursos diagnósticos y terapéuticos, así como los cambios culturales en las poblaciones implicadas - técnicos y usuarios- determinan esta necesidad. En caso de no atender las vicisitudes nombradas, corremos riesgo de no responder con nuestras praxis, a las necesidades de la población. El consumo de sustancias y sus consecuencias sanitarias, presentan la particularidad de modificarse a un ritmo vertiginoso, que muchas veces está marcado por factores absolutamente desligados del mundo científico. Esta cualidad nos genera inquietudes de actualización permanentes y ha sido junto un estímulo relevante para la actualización de estas guías de abordajes. Este trabajo reconoce como antecedente el “Programa Nacional de atención a usuarios problemáticos de drogas” (1), cuyo equipo de trabajo integramos. En esos años, las inquietudes sanitarias se centraban en el consumo de Pasta Base de Cocaína, sustancia cuyo uso crecía en forma exponencial desde su ingreso al país -2002 aproximadamente- con un gran componente de alarma social.

En el momento actual, la situación parece haberse modificado radicalmente; a partir de cambios normativos (vinculados a marihuana y alcohol, sobre todo), culturales (mayor aceptación social de muchos consumos), ampliación en el conocimiento clínico y nosográfico de entidades que coexisten con el consumo de sustancias (patología dual) y avances en las investigaciones, el panorama es bien diferente. Intentamos, en este trabajo, trasmitir, junto a conceptos centrales que mantienen vigencia, aquellos aportes que significan un avance en esta compleja temática que nos ocupa y apasiona. La investigación biológica de las adicciones ha sido foco de múltiples investigaciones en los últimos años, contando -hoy día- con recursos de probada eficacia. Lo mismo ha sucedido con la evaluación y seguimiento sistemático de métodos psicosociales. Por tal motivo, en esta actualización nos dedicaremos, fundamentalmente en aquellas opciones que cuenten con marcada evidencia favorable en la literatura más reciente, utilizando un enfoque eminentemente clínico y con posibilidades de aplicación desde los niveles primarios de atención. En nuestro país, la aprobación de la ley 19.172 (Marihuana y sus derivados. Control y regulación del Estado de la importación, producción, adquisición, almacenamiento, comercialización y distribución) (2), con sus implicancias previas y posteriores, ha generado un fuerte movimiento en torno a todos los temas vinculados con el consumo de sustancias psicoactivas. El marco normativo vigente, determina la prohibición de conducir cualquier vehículo cuando la concentración de alcohol (según espirometría), sea superior a 0,0 grs./litro -Ley 18.191 (3) y 19.360 (4), así como la prohibición de consumo y tenencia de alcohol, cannabis y cualquier otro tipo de sustancia psicoactivas durante la jornada laboral en el ámbito privado o público - Decreto 128/016 (5).

Los cambios cuali y cuantitativos en relación al consumo de sustancias psicoactivas y las consecuencias del mismo que se han venido desarrollando en el Uruguay durante los últimos años, han determinado su inclusión entre las temáticas prioritarias en la Salud Pública. La sociedad de consumo, la ruptura del tejido social y la exclusión son algunas de las condiciones que están en la base de estas transformaciones, indisolublemente ligadas a las variaciones experimentadas en las Redes Familiares y Socio-Culturales. En nuestro medio según la Encuesta Nacional en Hogares sobre Consumo de Drogas (6) las sustancias psicoactivas de mayor consumo e impacto en la población son:  Alcohol, que sigue siendo la droga más consumida, representada por una prevalencia anual de 71%, donde 1 de cada 5 usuarios (261.000 personas), son consumidores problemáticos.  Tabaco, consumido por 1/3 de la población. Ha presentado una caída significativa de casi 4puntos porcentuales en la prevalencia del último año respecto a lo registrado en 2006, (36,9 % a 33%).  Marihuana, la cual muestra un constante e importante incremento en la prevalencia del último año ubicándose en el 9,3% (161.000 personas) de la población. En el año 2001 dicha prevalencia se ubicaba en el 1,4 %.Otro dato a consignar es que el 16,7 % de los consumidores del último año presentan signos de uso problemático, lo que representa aproximadamente 27.000 personas.  Uso de medicamentos sin prescripción médica representan un 18,5 % de la población en relación a la prevalencia de vida.  Cocaína: la prevalencia anual se ubica en el 1,6 % de la población (27.600 personas), de los cuales un 21.1%

presenta signos e uso problemático (cerca de 6.000 personas). En el año 2002, irrumpe en el mercado de drogas de Uruguay la Pasta Base de Cocaína, generando una alarma social importante debido a las notorias repercusiones físicas y psicosociales asociadas al consumo de esta sustancia. Si bien la prevalencia en la población general era próxima al 1 %, en zonas de mayor vulnerabilidad social era del 8%. (7). Los datos de la última encuesta de hogares muestra a la pasta base con una prevalencia del 0,7%(6). Esta sustancia es la que genera mayor demanda de tratamiento en el sistema de atención; en el año 2007 su prevalencia era cercana al 90% en algunos centros (7). Según datos de 2015 continúa siendo la sustancia por la que mayoritariamente se demanda asistencia, si bien ha descendido al 60.8%(8). Las otras sustancias por las que se solicita asistencia son: Cocaína en un 21.6%, Alcohol en un 10.2%, Marihuana con 5.2% y representando las otras drogas un 2.2%(8). El abuso y la dependencia de sustancias psicoactivas evolucionan mediante un complejo proceso que se va tejiendo sobre una intrincada trama de factores biológicos, psicológicos y socioculturales, que tienen como base el consumo de sustancias psicoactivas y que se presenta en un amplio abanico de situaciones que van desde el uso experimental hasta el consumo compulsivo1. El incremento en el consumo de sustancias psicoactivas, los cambios en la modalidad de consumo, el ingreso al mercado de nuevos productos y las múltiples repercusiones que se derivan de estas circunstancias, hacen necesario el desarro1. En este trabajo se considerarán las situaciones clínicas que se hallan incluidas en los Manuales de Clasificación de los Trastornos Mentales - DSM V (9) y CIE 10 (10).

llo de nuevas competencias en los servicios de atención para responder adecuadamente a las necesidades de la población afectada. El presente trabajo tiene como cometido brindar referencias orientadoras al personal de los servicios sanitarios del Primer Nivel de Asistencia, en cuanto a la evaluación paraclínica y al tratamiento farmacológico de los problemas de salud que se derivan del consumo de sustancias psicoactivas. Para ello se ha tenido en cuenta la especificidad de cada una de las sustancias involucradas, las cuales hemos ordenado atendiendo a un criterio epidemiológico, según la magnitud de la prevalencia de consumo en la población. Esta propuesta de atención a consumidores de sustancias psicoactivas1 reconoce la importancia del abordaje en equipo interdisciplinario y enfatiza la necesidad de instrumentar Programas Terapéuticos Integrados,conceptual y cronológicamente, capaces de combinar estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas y socioterapéuticas, al igual que la perspectiva psicológica social del tratamiento. Sin embargo, el definir los lineamientos de estos enfoques de abordaje escapa al cometido de este documento, el cual se centrará en dar pautas generales sobre la solicitud de los exámenes paraclínicos de uso sistemático, así como de otros exámenes, guiados siempre por la evaluación clínica de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas. Otro propósito que perseguimos en este trabajo es hacer recomendaciones acerca de las pautas terapéuticas farmacológicas a utilizar en las diferentes situaciones clínicas derivadas del consumo, la intoxicación o la abstinencia de sustancias psicoactivas, lo cual será insuficiente si no se integran otros recursos terapéuticos. En el seguimiento a las recomendaciones contenidas en este documento es importante destacar el carácter heterogé-

neo de la población consumidora desustancias psicoactivas, haciendo necesario individualizar el enfoque terapéutico, con base en aspectos como la intercurrencia de otras patologías, especialmente de tipo infeccioso, como el caso del VIH o la hepatitis, el patrón de uso, a edad de inicio, el uso de productos con mayor potencial adictivo, la combinación de múltiples sustancias, entre otros factores que están colaborando sin duda en el aumento de la complejidad de la problemática y condicionando los diagnósticos, pronósticos y tratamientos (11). En este sentido, consideramos relevante guiarnos según el “paradigma de individuación” (12), el cual toma en cuenta las características de la demanda, las necesidades de los usuarios, para la provisión de servicios de tratamiento. De no hacerlo así, se corre el riesgo de dejar sin atender las verdaderas necesidades de cada paciente. Es fundamental la consideración de variados factores, destacando el tipo de relacionamiento con la sustancia y las implicaciones clínicas que de la misma se derivan, el grado de apoyo familiar-social que el usuario de drogas pueda disponer, la etiología de sus conflictos, el grado de deterioro que presenta tanto en lo físico como en lo psicológico y social, entre otros. Nos interesa hacer referencia a la situación a la que pueden verse expuestos los usuarios de los servicios en relación a la estigmatización por su condición de consumidores problemáticos de drogas. Podemos conceptualizar el estigma como una construcción social mediante la cual un atributo o rasgo es sinónimo demenosprecio (13). Los equipos asistenciales no están exentos de algunos prejuicios estigmatizantes los que pueden ser trasladados a la asistencia. Todavía prevalece la apreciación eneralizada de que

los usuarios de drogas son enfermos voluntarios y se hace difícil hacer entender que el consumo de drogas afecta al cerebro, produciendo sobre éste alteraciones neurobiológicas importantes que van a condicionar la toma de decisiones más allá de las consecuencias negativas del consumo de tal o cual droga (14). La discriminación de los consumidores de drogas afecta negativamente a la calidad asistencial lo que se constituye en una barrera que incrementa la dificultad de accesibilidad a los servicios. Cuando un consumidor de sustancias psicoactivas toma contacto con un servicio de Salud, es importante que la evaluación se realice desde una perspectiva interdisciplinaria con la pretención de abarcar la pluricausalidad del fenómeno. La situación de la Red de atención actual en Uruguay permite que dicha evaluación interdisciplinaria se vaya constituyendo en el marco de un proceso en el cual interviene incluso más de un dispositivo. Por ejemplo: una persona se contacta con un dispositivo “Ciudadela2” en donde el equipo realiza una evaluación global la que puede determinar la necesidad de continuar el proceso de evaluación en otro dispositivo especializado y mediante el aporte de otras disciplinas.Otra situacion clínica es la consulta inicial en la puerta de emergencia donde la evaluación que realizará el equipo de atención tendrá como resultado un diagnóstico sindromático, el que de acuerdo a lo observado guiará como continuar este proceso evaluatorio. El equipo responsable de su atención deberá realizar siempre la evaluación de su estado de salud general. Para ser adecuado el mismo debe incluir: 2. Dispositivo de Información, Asesoramiento, Diagnóstico y Derivación Oportuna que oficia como punto de ingreso a la Red Nacional de Atención en Drogas.

• Enfoque médico: detección de patologías médicas agudas y/o crónicas vinculadas o no al consumo de sustancias psicoactivas. • Enfoque psiquiátrico y psicológico: evaluando el funcionamiento del psiquismo, sus mecanismos de defensa, aproximación a un diagnóstico psicopatológico; signos y síntomas de la esfera psíquica y su posible correlación con las sustancias consumidas. Asimismo, corresponde en esta instancia realizar un diagnóstico de trastornos comórbidos y delinear posibles abordajes psicoterapéuticos. • Enfoque social: integrando aspectos familiares, académicos, laborales, económicos, legales, etc. Los tres enfoques señalados deberán considerar una perspectiva de género con las especificidades que correspondan. Luego de realizada esta evaluación inicial y sobre la base de sus resultados y de los recursos disponibles para la atención, se harán las correspondientes indicaciones de tratamiento, incluyendo posibles interconsultas y/o derivaciones a centros de atención que puedan responder adecuadamente al perfil de necesidades del usuario. El conocimiento previo de la organización, estructura y funcionamiento de los servicios sanitarios, la manera como están establecidos los diferentes niveles de atención, permitirá al equipo de salud, a partir del “paradigma de asignación de pacientes a tratamiento” (12), coordinar y contribuir a delinear el conjunto de estrategias asistenciales para atender las necesidades de la población afectada por el consumo de sustancias psicoactivas, lo cual implica de hecho, la conceptualización de este problema dentro del ámbito de la Salud Pública (Abordaje en RED).

Un aspecto al cual se le viene dando cada día mayor importancia, por su frecuencia y sus implicancias terapéuticas, es el de los “trastornos duales”. Nos referimos a la comorbilidad entre trastornos mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas (consumo perjudicial o dependencia) y algún otro tipo de trastorno mental no relacionado con sustancias. Desde 1990 el estudio ECA del National Institute of Mental Health (NIMH) (15) analizó la comorbilidad entre ambos trastornos.La tasa de prevalencia de la comorbilidad de trastorno mental asociado al abuso de sustancias a lo largo de la vida fue del 29%, 2,7 veces la razón de probabilidad (odds ratio) esperada para la población sin trastorno mental (16). La noción de comorbilidad de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas tiene la utilidad de ampliar el campo de comprensión de los diferentes trastornos, que, operando en forma combinada, configuran diferentes cuadros clínicos que requieren respuestas terapéuticas distintas implementadas simultáneamente(17). Se destaca la frecuente asociación comórbida con los trastornos de la personalidad (particularmente disocial, de inestabilidad), los trastornos afectivos y la esquizofrenia.

1. Niveles de abordaje asistencial. Asignación de usuarios a tratamiento. Los consumidores de sustancias psicoactivas son un grupo heterogéneo, que debe ser asistido de acuerdo a la complejidad de su problemática en diferentes niveles asistenciales. Dada la diversidad de necesidades que se plantean para la atención y la dificultad de disponer de un amplio espectro de

recursos de atención en un solo establecimiento y en el marco el Programa Nacional de atención a usuarios problemáticos de drogas (1) se diseñó un flujograma3 de abordaje en Red, el cual tomamos como referencia para organizar la interconexión de servicios de distinta complejidad. Según esta propuesta, la “comunidad sensibilizada” se constituye en el nexo con el primer nivel asistencial, pudiendo llevar adelante tareas de promoción y prevención. Los “referentes comunitarios”4 operan como agentes de inclusión en la red, promoviendo la participación y el empoderamiento, claves esenciales de una estrategia integral de promoción de la salud. En el primer nivel asistencial se proporciona una respuesta a la demanda: el diagnóstico. De acuerdo a este primer paso el proceso podrá resolverse en este nivel o continuar en servicios de mayor complejidad.

3. Este flujograma fue elaborado en el marco del Programa Nacional de asistencia a usuarios problemáticos de drogas de Uruguay (2007). El grupo de trabajo estuvo integrado por: Dra. Adriana Blanco y Perla Vivas (IMM), Lic. Cristina Barrenechea (RAP-MSP), Dra. María del Carmen Mautone (DIGESA), Dra. Eva Migues (Centro de Referencia de la Red Drogas-MSP), y por los editores de esta publicación. 4. Referente comunitario: Toda persona dedicada a promover en su ámbito territorial (barrio, lugares de recreación, liceos, clubes, centros juveniles, etc.) actividades que se basan en la participación y el empoderamiento comunitario enmarcadas en una estrategia de promoción de salud.

Cuadro 1. Flujograma de asignación de usuarios a tratamiento.

Cabe consignar que en el marco de la implementación de las Metas Prestacionales del SNIS, en Salud Mental (18) se han puesto en práctica dispositivos diagnósticos de derivación (Comités de Recepción), así como abordajes psicoterapéuticos individuales y grupales en el ámbito público y privado. El abordaje de los cuadros diagnosticados como “Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo

de sustancias psicotropas” (10) deberá ser entendido como un “continuum”, en el cual tienen cabida acciones de mínima complejidad dirigidas a individuos con la menor gravedad de problemas derivados del consumo, hasta estrategias complejas llevadas adelante por equipos de alta especialización para situaciones graves. El concepto de “continuum”, se refiere también a la posibilidad de contar con un amplio espectro de opciones de tratamiento disponibles a manera de Red, así como con una coordinación intersectorial, que permita abordar las necesidades específicas de distintos individuos y poblaciones, en procura de los mejores resultados posibles. Se deberá adecuar la oferta sanitaria a las necesidades y particularidades que las y los consumidores de sustancias psicoactivas presentan a fin de lograr la mayor inclusión posible en los sistemas de atención” (1). Con el objetivo de dar mejor cumplimiento a lo referido, ampliando la red asistencial, a la vez de dotarla de mayor capacidad de adaptación a los dinamismos del fenómeno y efectividad, se ha constituido la RENADRO (Red Nacional de Prevención y Atención Integral al vínculo entre las personas y las drogas). La misma está conformada por Servicios de salud públicos y privados, para dar cumplimiento a la prestación de orientación, diagnóstico y tratamiento enmarcado en el SNIS en concordancia con la Estrategia Nacional de Drogas de la Junta Nacional de Drogas. Se encuadran en esta RED el conjunto de iniciativas de sensibilización, promoción de salud, prevención, abordajes socio-sanitarios, atención-tratamiento e inserción de los usuarios de drogas. La RENADRO conceptualizada como un sistema de intervención para usuarios de drogas se caracteriza por la continuidad de atención en los diferentes niveles orientando sus

acciones hacia el abordaje integral de la problemática lo que lleva a promover la prevención, el tratamiento y la inserción social desde un enfoque de derechos humanos y garantizando los accesos a los sistemas de salud. Específicamente en el ámbito del tratamiento, procura la constante evaluación de los dispositivos existentes, así como la identificación de la necesidad de nuevos dispositivos de abordaje en relación a las modificaciones de la demanda y a los cambios en los patrones de consumo de sustancias y los grupos poblacionales específicos.

2. Consideraciones generales para todas las sustancias desarrolladas en este trabajo. Se deberá atender a las particularidades de cada situación, considerando aspectos vinculados al individuo, su estado de salud, características personales, historia de consumo, antecedentes médico- psicológicos previos, situación familiar, laboral y su entorno. Sin embargo, la necesaria consideración de un enfoque de Salud Pública exige acciones sistemáticas que siempre deberán llevarse a cabo, ya que aportan para la elaboración de guías. Los exámenes paraclínicos se solicitarán guiados por los hallazgos clínicos de cada caso. Aquellas valoraciones clínicas o exámenes paraclínicos que se consideran de usos sistemático, se incluyen en un cuadro de texto con fondo gris.

2.1. Exámenes de valoración general La solicitud de exámenes debe integrarse a una evaluación completa del estado de salud de quien consulta por uso desustancias. Este motivo de consulta resulta una puerta de entrada al sistema de salud para personas que no han tenido contacto con el mismo en mucho tiempo. La evaluación propuesta contempla la detección de patologías médicas agudas y/o crónicas vinculadas o no al consumo de sustancias. Podrán indicarse otros exámenes de evaluación en función de la situación clínica de cada usuario problemático de drogas. Aquellas valoraciones clínicas o exámenes paraclínicos que se consideran de usos sistemático, se incluyen en un cuadro de texto con fondo gris. Valoración paraclínica general  Hemograma  Funcional hepático y enzimograma.  Glicemia, azoemia, creatininemia, azoemia e ionograma.  Orina.  Evaluación odontológica en usuarios con uso parenteral. Estos estudios tienen el cometido de aportar datos sobre la situación nutricional, metabólica, hepática y renal. Las drogas de abuso presentan en muchos casos toxicidad hepática y la mayoría de los fármacos utilizados en los tratamientos son de metabolización hepática y excreción renal. Ambos elementos justifican la investigación de la funcionalidad de estos órganos.

2.2. Exámenes serológicos La fundamentación acerca del pedido de exámenes serológicos está relacionada con la historia de vida relativa a conductas (compartir jeringas, pipas, canutos, sexualidad sin protección) que conllevan riesgo de contraer enfermedades infecciosas de transmisión sexual o sanguínea. En estos casos se complementarán los exámenes de valoración general con los siguientes: Valoración serológica complementaria vinculada a historia de vida:  Determinación de VIH.  VDRL.  Marcadores de hepatitis B y C.  Despistar TBC (PPD o test de Mantoux).

2.3. Exámenes vinculados al consumo intravenoso Dada la elevada frecuencia de complicaciones secundarias al uso de drogas or vía parenteral se describen los aspectos clínicos a investigar y la paraclínica a solicitar guiada por estos. Se debe tener en cuenta ciertas especificidades de las diferentes sustancias, as que se detallarán en los capítulos correspondientes para cada una de ellas. • A nivel local, en relación a sitios de punción: equimosis, lesiones por extravasación, flebitis, infección de partes blandas, esclerosis venosa. La bacteria de ma-

yor prevalencia en estas infecciones es el estafilococo aureus, siguiéndole en frecuencia los Gram negativos. Se ha comprobado la alta frecuencia de Candida albicans en utensilios utilizados para estos fines. • A nivel sistémico: trombosis venosa profunda, embolias sépticas, endocarditis infecciosa, tétanos, enfermedades infecciosas de transmisión sanguínea (VIH, Hepatitis, etc.), infecciones osteoarticulares. Se encuentran también complicaciones no infecciosas como la granulomatosis pulmonar vascular por productos insolubles (talco entre otros) de la sustancia inyectada, así como complicaciones neurológicas y renales. Según los hallazgos clínicos deberán valorarse la indicación de cultivos locales o hematológicos; ECG y Ecocardiograma de sospecharse lesiones valvulares, Rx de tórax buscando infiltrados pulmonares y exámenes específicos cuando se sospechen lesiones osteoarticulares. La valoración odontológica por su frecuente asociación con el elevado riesgo de endocarditis infecciosa deberá realizarse siempre en consumidores endovenosos.

3. Bibliografía 1. Ministerio de Salud Pública (2007). Programa Nacional de Atención a Usuarios Problemáticos de Drogas. Montevideo: Ministerio de Salud Pública. 2. República Oriental de Uruguay.Poder Legislativo. (2013) Ley 19.172, Marihuana y sus derivados. Recuperado de https://legislativo.parlamento.gub.uy/temporales/l eytemp7027017.htm

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República Oriental de Uruguay. Poder Legislativo. (2007). Ley 18.191, Tránsito y seguridad vial en el territorio Nacional. Recuperado de https://legislativo.parlamento.gub.uy/temporales/l eytemp156975.htm República Oriental de Uruguay. Poder Legislativo. (2015). Ley 19.360, Se reduce la concentración de alcohol en sangre en conductores. Recuperado de http://www.impo.com. uy/bases/leyes- originales/19360-2015 República Oriental de Uruguay.Poder Ejecutivo. (2016). Decreto Nº 128/ 016, Procedimento de actuación en materia de consumo de alcohol, cannabis y otras drogas en lugares y en ocasión del trabajo. Recuperado de https://www. impo.com.uy/bases/decretos/128-2016 Observatorio Uruguayo de Drogas (2015).6ª Encuesta Nacional en Hogares sobre Consumo de Drogas. Montevideo: Secretaría Nacional de Drogas. Junta Nacional de drogas (2007). Aproximación a un perfil de usuarios de drogas en Uruguay. Informe Portal amarillo.En Pasta Base de cocaína. Prácticas y gestión de riesgos. Montevideo: Junta Nacional de drogas. Observatorio Uruguayo de Drogas (2015). Informe Tratamiento Registra XIV. Montevideo: Secretaría Nacional de Drogas. Asociación Americana de Psiquiatría (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5º edición). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Organización Mundial de la Salud. (s.f.). ICD 10 en línea.Recuperado de: http://ais.paho.org/classifications/Chapters/ Triaca, J., Rossi, G., Silva, M., & Míguez, E. (2006). Proyecto del Centro de Información y Referencia Nacional de la Red Drogas.Montevideo. Apodaca Gorostidi,I. (1996) ¿Qué es el Paradigma de la Asignación de pacientes a Tratamiento? Rev. Española de Drogodependencias,21 (2),85-95. Prado, V., Pereiro; C. (2010). El enfermo adicto en los Servicios

de Urgencias. En C. Pereiro Gómez.Manual de Adicciones (pp.671). Madrid: Ministerio de Sanidad. 14. Ronzani, T.Reduzindo o estigma entre usuários de drogas: guia para profissionais e gestores. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2014. 15. Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L., & Goodwin, F.K. (1990). Comorbidity of Mental Disorder with alcohol and other drugs abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area. (ECA) Study. Jama.264: 2511-8. 16. García-Campayo, J. y Sanz Carrillo, C. (2002). Epidemiología de la comorbilidad entre abuso desustancias y otros trastornos psiquiátricos. En G. Rubio, F. López-Muñoz, C. Álamo y J. Santo-Domingo J. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Madrid: Editorial Técnica Panamericana. 17. Guimón, J. (1989). Psicoanálisis y Conductas Adictivas: del doble diagnóstico a la automedicación. En M. Díaz (ed.), El diagnóstico psicopatológico en el campo de las drogodependencias (pp. 11-28). Barcelona: GRUP IGIA. 18. Ministerio de Salud Pública (2011). Plan de implementación de prestaciones en salud mental en el SNIS. Montevideo: Ministerio de Salud Pública.

Lecturas complementarias: 

American Psychiatric Association (2001). Guía Clínica para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. Barcelona: Arts Medica.

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Bobes García, J., Casas Brugué, M. y Gutiérrez Fraile,M. (2003). Manual de evaluación y tratamiento de drogodependencias. Barcelona: Arts Medica.

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Carreño Rendueles, J.E., Campos Cloute, R. y Bobes García, J. (2005). Situación actual de los programas de desintoxicación ¿Cuándo desintoxicar? Adicciones, 17. 222.

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Castaño, G. (2002) Comorbilidad de las adicciones.En Maestría Iberoamericana en drogodependencias (ed.). OEA, PND.

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Escohotado, A. (1989). Historia de las Drogas.Madrid: Aguilar Galanter, M., & Kleber, H. (1997). Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias de la American Psychiatric Press. Barcelona: Masson. González Molina, J. (2002). Educación, movilización social y abogacía para promover la salud. Revista Médica del Uruguay, 18: 192-7. Guardia Serecigni, J.2002). Abordaje Farmacológico de las drogodependencias. En Master en drogodependencias Les Heures. (ed.). Barcelona: Universitat de Barcelona. Barenblit, V. (1992). El Diagnóstico Psicopatológico en el Campo de las Drogodependencias. Barcelona: GRUP IGIA. Kosten, T.,& McCance, E. (1996). Una revisión de tratamientos farmacológicos para el abuso de sustancias. American Journal on Addictions, 58-65. Kranzler, H., & Ciraulo, D. (2005).Clinical manual of addiction psychopharmacology. Washington: American Psychiatric Publishing. Quednow, B. Herdener, M. (2015) Human pharmacology for addiction medicine: From evidence to clinical recommendations. Prog Brain Res. 224:227-50 Lapetina, A. (2002). Elementos para comprender el fenómeno del uso de drogas: Antiguas tradiciones- Nuevos enfoques. Montevideo: El Abrojo. LLopis Yacer, J.y Navarro Cueva, R. (2003).Comorbilidad de las adicciones. En Master online en drogodependencias, Plan Nacional de drogas de España, Organización de los Estados Americanos. (ed.). Ministerio de la Protección Social. Dirección General de la Salud Pública. (2004). Actualización de la guía práctica de atención integral en farmacodependencia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social. Nahas, G.,& Trouve, R. (1992). Toxicomanías.Barcelona: Masson.

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II. ALCOHOL Gabriel Rossi, Juan Triaca, Artigas Pouy, Pablo Fielitz y Vicente Pardo.

1. Generalidades El alcohol es la droga más consumida en nuestro entorno sociocultural, de la que más se abusa y la que más frecuentemente se asocia con problemas socio-sanitarios (siniestros, violencia, ausentismo escolar y/o laboral, etc.) (1). Es un depresor no selectivo del sistema nervioso central, cuyo principio activo es el etanol. Su mecanismo de acción consiste fundamentalmente en: producir alteración de la fluidez a nivel de las membranas plasmáticas neuronales e interactuar sobre los receptores gamma-aminobutírico (GABA) y el N-metil- D-aspartato (NMDA). Las bebidas alcohólicas se clasifican básicamente en dos grupos, en función de su proceso de elaboración:  Bebidas fermentadas: proceden de la fermentación de los azúcares contenidos en diferentes vegetales (cereales o frutas). Son característicos de este grupo: cerveza, sidra y vino. Su graduación alcohólica oscila generalmente entre 4º y 15º.

 Bebidas destiladas: resultan del proceso de separación de agua y alcohol de un líquido previamente fermentado, cuya materia prima puede ser un cereal, un tubérculo o desechos de frutas con los que se obtiene una mayor concentración de alcohol. Se trata de bebidas como whisky, vodka, grapa, ginebra o ron y su graduación se ubica en el entorno de los 40º. Los efectos del alcohol en el organismo dependen de diversos factores:  Edad.  Peso (afecta de modo más severo a las personas con menor masa corporal).  Sexo (por factores fisiológicos,la susceptibilidad femenina es, en general, mayor que la masculina).  Cantidad y rapidez de la ingesta (a más alcohol en menos tiempo, mayor intoxicación).  La ingestión simultánea de comida, sobre todo de alimentos grasos, retarda la absorción, aunque una vez absorbidas las grasas, también se absorberá el alcohol.  La combinación con bebidas gaseosas (tónica, bebidas cola, etc.) las cuales aceleran la absorción y por lo tanto la intoxicación. Junto a las variaciones referidas y que es necesario tener en cuenta, los efectos del consumo de alcohol dependen de la concentración de este en sangre, la que se expresa como escala BAC (blood alcohol concentration), teniendo utilidad tanto en la clínica como en seguridad vial y legal. El proceso de eliminación del alcohol se efectúa fundamentalmente a partir del hígado donde se metaboliza por oxidación el 95 % del alcohol ingerido. El resto es eliminado (sin

transformación) por la orina, el sudor y el aire espirado. Por lo tanto, los pulmones eliminan una parte del alcohol cuando éste se volatiliza en el aire espirado; este mecanismo es el que permite que el nivel de alcohol en sangre se mida con certeza con un espirómetro o alcoholímetro. La metabolización del alcohol en el hígado se realiza a través de diversos sistemas enzimáticos de “cinética cero”, la cual es una velocidad de metabolización constante independiente de los niveles plasmáticos. Para ilustrar este término se podría pensar en el hígado como si fuera un automóvil que funciona siempre con el “mismo cambio”: no importa que la ingesta de alcohol sea grande o pequeña, la alcoholemia siempre desciende con un ritmo regular de 0,15 gramos por litro y por hora. Esto corresponde a la desaparición de 10 cm3 de alcohol absoluto por hora en un hombre de 70 kilogramos (equivalente a 1 medida del alcohol5). Por esto, la eliminación puede durar varias horas y va a depender, entre otros elementos, de la cantidad de etanol ingerido.

5. Se entiende 1 medida de alcohol (UBES en España) a un sistema ideado para medir en forma rápida y estandarizada el consumo de alcohol. Su equivalencia seria que 1 medida contiene aproximadamente 10 gramos de etanol puro, no pudiéndose por su inexactitud ser utilizada con fines periciales. Esta medida se puede calcular como: volumen en decilitros ingeridos x % graduación de alcohol x 0,8. como ejemplo la persona ingirió 1 botellita de 300 cc de cerveza se calcula: 3 decilitros x 5 x 0,8= 12 gramos (se acerca al valor de 1 medida).

Tabla 1. Medidas en relación a bebidas alcohólicas 1 medida = 10 gramos de alcohol Cerveza 1 lata (330 cc) 1 medida

1 botellita (330 cc) 1 medida

1 litro 3 medidas

Vino 1 copa (140 cc) 1 medida

1 botella (750 cc) 6 medidas

1 caja vino (1 litro) 8 medidas

Destilados. (el contenido es equivalente al contenido alcohólico del Fernet). 1 vaso (60 cc) 2 medidas

1 petaca (200 cc) 6 medidas

1 botella (1 litro) 30 medidas

Existen diferentes conceptos en materia de consumo de alcohol que es necesario puntualizar, definiendo operativamente los mismos. Por “consumo de riesgo” en materia de alcohol(2) se entiende aquel patrón de consumo que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para la salud, si el hábito de consumo persiste. Este consumo de riesgo es una forma de beber que se relaciona con una cantidad determinada de consumo de alcohol en personas adultas6: para la mujer más de 4 medidas dia6. No existe el consumo sin riesgo en menores de 18 años, siendo estrictos desde el punto de vista neurobiológico, la maduración cerebral se completa promediando los veinte años y esta no ocurre de manera uniforme, lo que hace que el consumo de alcohol genere una importante vulnerabilidad en los adolescentes que consumen esta sustancia.

rias y/o más de 7 medidas en una semana y para el hombre más 5 medidas en un día y/o más de 14 medidas en una semana. Para hombres y mujeres, se recomienda además dejar al menos 2 días sin beber en la misma semana (es decir, no beber más de 5 días a la semana). Los consumos por debajo de estas cantidades se considera un consumo de bajo riesgo. Este consumo de riesgo se relaciona también con las situaciones y condiciones en las cuales se bebe, en esos casos, no importa que cantidad se consuma, beber solo 1 medida hace un consumo de riesgo si la persona conduce un vehículo o está embarazada, en estos casos no hay consumo de bajo riesgo. El “consumo perjudicial” o “consumo problema” es aquel consumo que de manera directa o indirecta produce consecuencias negativas para la persona o para terceros, en las áreas de la vida de la persona, como las relaciones familiares, el trabajo, las actividades regulares (laborales, escolares), la seguridad personal y el funcionamiento social en general. Las pautas para el diagnóstico son: a) la salud mental o física afectada por el consumo de alcohol. b) la forma de consumo ha tenido como resultado consecuencias sociales adversas de varios tipos (ruptura matrimonial, por ejemplo). c) la forma de consumo es reprobada (criticada) por terceros o por el entorno en general. Es entonces, un concepto amplio y abarcador, médicosocial. Incluye no sólo a quienes ven afectada su salud física o mental, sino también a quienes, sin tener una enfermedad o un daño a la salud, presentan problemas relacionados con el consumo de alcohol (3). La “Dependencia” corresponde a un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en

el cual el onsumo de alcohol, adquiere la máxima prioridad para la persona. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo de consumir alcohol, esta sintomatología se puede acompañar de síndrome de abstinencia, tolerancia, así como el abandono progresivo de otras fuentes de placer y la persistencia en el consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. Es de destacar que en la nueva clasificación diagnóstica del DSM V (4), los Trastornos por Consumo de Alcohol se clasifican como leves, moderados o graves. En dicha clasificación no se utiliza la palabra “adicción” o “dependencia” pues plantean que su denominación puede tener una connotación negativa. De acuerdo al nivel de compromiso respecto del alcohol en que se encuentre el paciente se establecen distintos niveles de intervención. Es necesario puntualizar que el abordaje de personas con consumo problemático de alcohol requiere de una mirada multidisciplinaria, siendo necesarios diferentes técnicos según el momento a considerar dentro de la evolución de cada paciente. Esta sustancia está implicada en múltiples afecciones médicas, psiquiátricas y eventos psicosociales por lo que su relevancia en términos de salud poblacional es muy significativa. Más adelante nos dedicaremos a los aspectos médicos, siendo de interés mencionar aquí la asociación del consumo de alcohol con el suicidio y las lesiones autoinflingidas, los siniestros laborales y de tránsito, así como la relación con violencia de género y maltrato familiar (5). Esta aclaración es necesaria pues estas pautas de tratamiento están dirigidas al personal médico, e intentan resumir

y esquematizar aquellas intervenciones necesarias para un correcto abordaje del paciente consumidor problemático de Alcohol, pero debemos tener en cuenta que somos solamente un componente del tratamiento y no pensar que el mismo se resume a la aplicación de estas pautas médicas. En este sentido debemos resaltar la importancia que tienen los abordajes socio-comunitarios, psicoterapéuticos y los grupos de autoayuda como “Alcohólicos Anónimos”.

2. Valoración general Mediante ésta se tratarán de objetivar alteraciones orgánicas vinculadas al consumo de Alcohol.

2.1. Valoración hematológica A pesar de que esta valoración es parte de la evaluación general de todo paciente que consulta por el tema drogas, creemos conveniente resaltar que en los consumidores crónicos de alcohol en general pueden encontrarse:  Anemia.  Macrocitosis con un vol. corpuscular medio mayor a 97 fl.  Neutropenia.  Trombocitopenia. En estadios precoces puede encontrarse anemia leve o moderada, vinculada al abuso de alcohol y no a la hepatopatía. • La macrocitosis es consecuencia del efecto tóxico directo del alcohol sobre los eritroblastos y no por deficiencia de ácido fólico (6). El volumen corpuscular medio es un indicador menos sensible pero más es-

pecífico que la γGT vinculado al consumo crónico. Tarda semanas o meses en renormalizarse cuando el paciente deja de beber, por lo que no es tan útil como marcador de seguimiento (7). • La neutropenia puede ser consecuencia de la acción tóxica del alcohol sobre la mielopoyesis, por déficit de ácido fólico o hiperesplenismo secundario a hipertensión portal. • En la trombocitopenia el número de plaquetas desciende hasta valores comprendidosentre 45.000 y 115.000, atribuyéndose a un efecto tóxico directo del alcohol (8). Cuando se presenta al inicio de la abstinencia alcohólica podría estar asociada a una mayor frecuencia de convulsiones o Delirium Tremens (9). En la valoración hematológica de todo consumidor crónico de alcohol deberá solicitarse estudio de crasis sanguínea (tiempo de protrombina). El mismo se encuentra descendido en hepatitis y cirrosis alcohólica debido a disfunción hepatocelular con disminución de la síntesis de los factores de la coagulación vitamina K dependientes.

2.2. Valoración hepática La hepatopatía es muchas veces un hallazgo de laboratorio, pudiéndose encontrar bilirrubina y transaminasas aumentadas. En el enzimograma y en el funcional hepático podremos encontrar:

 aumento de la gamma-glutamiltranspeptidasa (γGT). Es un marcador muy sensible del consumo excesivo y continuado de alcohol (superior a 60 g/día), es poco específico porque también puede aparecer elevada cuando existe hepatopatía, obesidad, diabetes, pancreatopatías, farmacoterapia con anticonvulsivantes o anovulatorios, etc.(7). Los bebedores crónicos tienen valores de 2 a 5 veces sobre lo normal en más del 60% de los casos. Cuando se asocia a hepatopatía esta elevación es mayor. Tiende a normalizarse con la abstinencia, (6 semanas) por lo cual resulta un valioso indicador de interrupción del consumo (6).  aumento de la Transaminasa glutámico oxalacética (TGO) y glutámico pirúvica (TGP). La elevación de estas enzimas indica lesión hepática y no abuso de alcohol, en la hepatopatía alcohólica la TGO se eleva más que la TGP. Una relación TGO/TGP mayor de 2 sugiere una hepatopatía alcohólica (6).  aumento de triglicéridos y LDL. Se podrá solicitar proteinograma electroforético para valorar el estado nutricional. Ecografía: se recomienda en el consumidor crónico de alcohol con el objetivo de evaluar alteraciones de tamaño, forma y ecogenicidad hepática así como elementos orientadores de hipertensión portal que indiquen una enfermedad hepática más avanzada como la cirrosis. Aunque con mayor dificultad en algunos casos, también permite una primera evaluación del páncreas (10).

2.2.1. Valoración digestiva complementaria Las repercusiones del consumo de alcohol se visualizan en trastornos a todo lo largo del aparato digestivo: los estudios a solicitar dependerán de la presencia de síntomas y signos en la esfera digestiva. Orofaringe y glándulas salivales: • hipertrofia parotídea • glositis • estomatitis • tumores de labio o cavidad orofaríngea Esófago, estómago e intestino delgado: • esofagitis • várices esofágicas • vómitos • gastritis • úlcera péptica Páncreas:frente a un cuadro que evoque el diagnóstico de pancreatitis aguda se consideran como herramientas diagnósticas las manifestaciones clínicas y los valores de lipasemia y amilasemia. Esta última puede normalizarse a las 24 a 48 horas que siguen a una pancreatitis aguda; la lipasemia por su cinética puede detectarse positiva más allá de las 48 hs. del cuadro agudo.

La imagenología quedaría supeditada a casos de dudas diagnósticas o para evaluar la gravedad de la pancreatitis. El diagnóstico de pancreatitis crónica es más complejo ya que las calcificaciones (signo patognomónico en ausencia de lesiones tumorales) sólo se observan en el 20 a 30 % en los primeros 3 años de la enfermedad por lo que la radiografía de abdomen es de escasa utilidad. Los exámenes a realizar dependen mucho de la forma de presentación clínica en relación con la etapa de la pancreatitis. La tomografía es uno de los exámenes más útiles, sin olvidar la valoración de la repercusiones nutricionales, metabólicas (diabetes) y compresivas (colestasis) (10).

2.3. Valoración cardiovascular Dada la alta frecuencia de trastornos cardíacos asociados al consumo de alcohol, se considera imprescindible una sistemática evaluación de la función cardiovascular mediante: RX de tórax, ECG y otros exámenes que el especialista onsidere oportunos. Las afecciones más frecuentes son:hipertensión arterial, miocardiopatía dilatada, arritmias, insuficiencia cardíaca, mayor riesgo de Infarto Agudo de Miocardio y/o trombosis y miocarditis.

2.4. Valoración Psiquiátrica La concomitancia de un consumo problemático de alcohol con alguna forma de alteración emocional resulta casi una constante clínica.

El alcohol tiene un efecto depresógeno per se, por lo que el paciente puede presentar síntomas o síndromes de la esfera del humor inducidos por el consumo excesivo de alcohol o por su abstinencia y que, una vez que cese el consumo el cuadro clinico tenderá a remitir. En ese sentido, los cuadros depresivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos de personalidad son particularmente frecuentes en los alcoholistas y muchas veces resulta difícil establecer una asociación cronológica en relación con esta comorbilidad. En muchos casos el consumo de Alcohol podría ser visto como una suerte de automedicación, para aliviar el malestar emocional. En la medida que el consumo aumente y se transforme en problemático, el paciente termina teniendo dos trastornos que deben ser abordados en forma simultánea para lograr que el tratamiento pueda ser eficaz. Con frecuencia el uso de alcohol es utilizado para mitigar o aliviar estados de ánimo disfóricos; sin embargo, el consumo crónico y su posible abstinencia pueden agravar estados de ánimo negativos como consecuencia de los efectos farmacológicos del alcohol, o bien de los problemas psicosociales asociados (11). Interesa tener presente que el suicidio es la cuarta causa de muerte en los pacientes dependientes de alcohol, (12) planteándose que existe una relación directa entre la intoxicación alcohólica y el riesgo suicida (13). El trastorno de ansiedad social es otra afección que aumenta el riesgo de desarrollar un uso problemático de alcohol. Como desinhibidor, las bebidas alcohólicas favorecen que la ansiedad disminuya temporalmente, facilitando la comunicación y atenuando el temor a la interacción social.

Otro grupo de trastornos asociados a la dependencia del alcohol son: el Trastorno Bipolar, la Esquizofrenia y los delirios paranoicos o celotípicos. Determinados trastornos psiquiátricos pueden ser inducidos por la intoxicación o la abstinencia de alcohol (delirium, demencias, trastornos amnésicos, trastornos psicóticos, del estado de ánimo, de la sexualidad y del sueño) (11).

2.5. Valoración Neurológica Se deberá realizar un examen neurológico que podrá ser complementado con la paraclínica correspondiente. Debe incluir evaluación de:  estado mental; atención, memoria y funciones ejecutivas (analogías, interpretación de proverbios, razonamiento, juicio).  pares craneanos.  aparato motor (fuerzas y simetría de reflejos tendinosos, reflejos patológicos piramidales y de liberación frontal).  sensibilidad superficial y profunda.  función cerebelosa.  marcha.

2.6. Valoración metabólica Si bien se han mencionado ya los parámetros metabólicos a valorar, interesa destacar la importancia del metabolismo glucídico (valorar oportunidad de solicita curva de glicemia), ionograma, crasis sanguínea, así como perfil lipídico y protei-

nograma electroforético.Es de destacar la frecuente comorbilidad con disfunción testicular.

2.7. Valoración de enfermedades de transmisión sexual. Solicitar VDRL, VIH, marcadores de Hepatitis B y C.

2.8. Elementos orientadores de consumo crónico. Si bien el diagnóstico de dependencia alcohólica es clínico, los siguientes parámetros nos orientan:  Volumen corpuscular medio (VCM) aumentado.  Gamma-glutamiltranspeptidasa (γGT) aumentada.  Transaminasa glutamicooxalacética (TGO) aumentada.  Transaminasa glutamicopirúvica (TGP) aumentada.  Cociente TGO/TGP mayor de dos. Estos valores son denominados marcadores indirectos de alcoholismo crónico. La elevación conjunta de la γGT y del VCM presentan una fiabilidad diagnóstica del 75%. (7) También se puede realizar determinación de transferrina deficiente en hidratos de carbono (TDC) cuya concentración aumenta con la ingesta de alcohol (consumidores crónicos de más de 50 g/día de etanol). Es catalogado como un marcador paraclínico directo de alcoholismo. Es más sensible y específico que la γGT y el VCM. Este parámetro se altera luego de una semana de consumo diario de más de 50 gr/día y los niveles de

la TDC se normalizan aproximadamente a las dos semanas de abstinencia. Es de utilidad para el diagnóstico de alcoholismo crónico, para el monitoreo de la abstinencia y los consumos de riesgo (6). Valoración paraclínica en intoxicación aguda por alcohol - Valoración paraclínica general (referida en cap.I) - Espirometría y alcoholemia (pericial). Con alteración de conciencia: - Tiempo de protrombina. - Gasometría. - ECG con monitorización. Valoración paraclínica en usuarios crónicos: - Valoración paraclínica general (referida en cap. I) - Crasis sanguínea. - Cardiovascular (RX de Tx, ECG, Ecocardiograma). - Ecografía abdominal. - Metabolismo (glucosa, lípidos, proteinograma). - Digestivo y Neurológico (según signos y síntomas). Interacciones medicamentosas. El alcohol es uno de los principales agentes involucrados en interacciones edicamentosas, debiéndose sospechar su consumo cuando fracasa la terapéutica o cuando el paciente tolera peor un tratamiento (14). Algunos fármacos de uso habitual ven afectado su metabolismo con el consumo simultáneo de alcohol. Otros fármacos pueden producir efecto antabús.

Tabla 2. Principales grupos de fármacos que interaccionan con el alcohol. 1. Analgésicos. (AINEs, paracetamol, narcóticos).

Potenciación del efecto úlcero-génico.

2. Anestésicos. (Halotano, Enfluorano).

Inducción de CYP2E1, aumentando toxicidad.

3. Ansiolíticos e hipnóticos. (Benzodiacepinas).

Potenciación de efecto depresor.

4. Antiandrogénicos. (Ciproterona.)

Reducción del efecto clínico.

5. Antiarrítmicos. (Procainamida, Disopiramida).

Reducción de vida media en Procainamida y aumento del clearence renal en Disopiramida.

6. Antiasmáticos. (Teofilinas).

Aumento de concentración plasmática y efectos farmacológicos.

7. Anticoagulantes. (Dicumarol).

En ingesta aguda potenciación, en ingesta crónica reducción del efecto.

8. Anticolinérgicos.

Potenciación de efecto depresor.

9.Anticonvulsivantes (Barbitúricos, fenitoinas y otros.)

Potenciación de efectos depresores, ingesta aguda prolonga su vida media, ingesta crónica incrementa metabolismo.

10.Antidepresivos tricíclicos.

Potenciación de efectos sobre SNC.

11. Antidiabeticos. (Insulina, sulfonilureas y biguanidas).

Potenciación de efecto hipoglucemiante.

12.Antihipertensivos. (Antagonistas del Calcio, vasodilatadores, nitritos y propanonol).

Aumento de efectos farmacológicos en antagonistas del calcio,vasodilatadores y nitritos, reducción de efectos con propanolol.

13.Antihistaminicos H1 y H2. (Cimetidina).

Potenciación del efecto depresor.

14.Antiinfecciosos. (Doxiciclina).

Reducción de efecto antimicrobiano.

15. Antimaníacos. (Litio).

Reducción de niveles séricos.

16. Antineoplásicos. (Metotrexato).

Aumento de toxicidad hepática.

17. Antiparkinsonianos. (bromocriptine)

Aumento de efectos tóxicos.

18. Antipsicóticos.

Potenciación de sus efectos depresores.

19. Psicoestimulantes. (anfetaminas, cafeína).

Variable, cierto antagonismo de efectos “inhibitorios” y posible sinergia sobre efecto depresor. Modificado de Álvarez González (15).

Tabla 3. Fármacos que producen reacciones tipo Antabús. 1. Antiinfecciosos

Metronidazol. Ketoconazol Isoniazida Cloranfenicol

2. Cefalosporinas

Cefoperazona Cefamandol Cefotaxima

3. Sulfonilureas

Clorpropamida Tolbutamida

4. Otros

Verapamilo. Modificado de Álvarez González(15).

Estrategias de tratamiento. Vamos a abordar las estrategias de tratamiento desde dos escenarios posibles: 3. La consulta de Policlínica y 4. Las situaciones de Urgencias.

3. El usuario problemático de alcohol en la policlínica. Dada la enorme prevalencia del consumo de alcohol y sus múltiples repercusiones biopsicosociales comenzaremos resaltando la importancia de su consideración en el primer nivel de atención. Cualquier ocasión dentro de la rutina asistencial de la red de atención primaria debe considerarse una buena oportunidad para explorar el consumo de alcohol. La mayoría de los trastornos vinculados al alcohol son pasibles de ser diagnosticados y abordados en régimen ambulatorio durante toda su evolución.

Las consultas vinculadas al consumo de alcohol son habituales en policlínica, presentándose frecuentemente como consultas referidas a otras patologías, por lo que se hace necesario en este nivel de atención, su búsqueda sistemática en la entrevista clínica, el examen físico y la paraclínica; siendo de utilidad la consideración de una herramienta de screening como es el cuestionario AUDIT Alcohol Use Disorders Investigative Test (16).

3.1. Evaluación diagnóstica Entrevista. El usuario puede llegar a la consulta solicitando ayuda para su consumo problemático de alcohol, o como se dijo más arriba, consultar por otro motivo y en el curso de la entrevista surgir las características del consumo de esta sustancia. En el trascurso de la entrevista interesa despistar: - Edad de inicio del consumo. - Cantidad de alcohol de consumo habitual, siendo aconsejable indagar si bebe regularmente bebidas alcohólicas en lugar de preguntar si bebe alcohol, pues algunas personas lo toman en forma literal. - Cantidad y tipo de bebidas alcohólicas que bebe.Determinar si con el tiempo fue aumentando la cantidad ingerida (tolerancia); si presentó períodos libres de consumo de alcohol y su duración. - Deben considerarse las repercusiones del consumo: laborales, familiares, siniestros, situaciones de violencia. Investigar si han habido alteraciones del estado de ánimo y/o intentos de autoeliminación, así como también desde cuándo percibe que su consumo se tornó problemático y la existencia de consultas anteriores.

- Indagar acerca de episodios de “blackouts” o lagunas amnésicas asociados a episodios de intoxicación aguda y síntomas de dependencia física: temblor matinal, ansiedad o malestar digestivo que calman con la ingesta de alcohol. - Despistar trastornos en la coagulación, funcionamiento sexual (son frecuentes la disfunción eréctil y/o el deseo sexual descendido), alteraciones en la marcha y debilidad en miembros inferiores (por la polineuropatía alcohólica). Típicamente los usuarios tienden a minimizar tanto las cantidades que beben como los efectos que el consumo de alcohol está teniendo sobre sus vidas. Cuando hay un tercero disponible es muy útil obtener datos de éste, pues puede aportarnos información valiosa que la persona no brinda. Es importante también determinar si existe consumo simultáneo de otras sustancias, así como consumos de sustancias en su entorno familiar/social. Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT). (16). Es una herramienta de screening para la detección de usuarios problemáticos de Alcohol, que consiste en una serie de 10 preguntas que indagan sobre patrones de consumo, elementos orientadores de dependencia y repercusión del consumo. La misma se puede realizar en 5 minutos y es auto- administrada. Las preguntas 1 a 3 indagan sobre consumo de riesgo, las 4, 5 y 6 indagan sobre Dependencia y de la 7 a la 10 sobre Consumo Perjudicial. Cada pregunta tiene una puntuación de 0 a 4 puntos, pudiéndose obtener un máximo de 40 puntos.

Cuadro 1. Test AUDIT

Dominios e ítems del AUDIT. Dominios Consumo de riesgo de alcohol

Síntomas de dependencia

Consumo perjudicial de alcohol

N° pregunta

Contenido del Ítem

Frecuencia del consumo

Cantidad típica

Frecuencia del consumo elevado

Pérdida del control sobre el consumo

Aumento de la relevancia del consumo

Consumo matutino

Sentimiento de culpa tras el consumo

Lagunas de memoria

Lesiones relacionadas con el alcohol

Otros se preocupan por el consumo Babor (16)

En caso de que se identifique un consumo de riesgo se recomienda la implementación de un recurso terapéutico del tipo de las intervenciones breves. Se definen como Intervenciones Breves (IB) aquellas prácticas cuyo objetivo es identificar un problema de alcohol real o potencial y motivar al individuo a que haga algo al respecto (16). Los objetivos generales de esta IB serán detener o reducir el consumo, de acuerdo a la situación clínica.

Las IB pueden ser aplicadas por médicos u otros profesionales de la salud debidamente capacitados y supervisados. Se centran en el individuo, pero también consideran la familia y la red social. Para que las mismas sean efectivas (17) se recomienda:  Dar “feedback”7 sobre el consumo de la persona y su estado de salud  Mensaje de auto-responsabilidad8.  Dar un consejo claro en relación a disminuir o dejar el consumo.  Ofrecer un menú de estrategias de ayuda para el cambio, alternativas posibles.  Uso de un estilo empático por parte del agente de salud.  Promover autoeficacia9.

3.2. Tratamiento en Policlínica El mismo estará determinado por la situación clínica del usuario la que deberá ser evaluada en función del compromiso bio-psico-social del mismo.

7. Retorno de un intercambio. 8. Se entiende como la necesidad de potenciar la capacidad de respuesta y la iniciativa individual. 9. Se define como una convicción personal de que uno puede realizar con éxito cierta conducta requerida en una situación dada. Se argumenta que es lo que el individuo cree acerca de su eficacia lo que determina si la conducta se va a realizar o no. Dolce citado por (18).

Estrategias de acuerdo a la situación clínica: a. Si presenta un consumo de riesgo según AUDIT y evaluación clínica: intervención breve (IB). b. Si presenta consumo perjudicial o abuso: IB y eventual derivación a servicio especializado. c. Si presenta dependencia de Alcohol: intervención en servicio especializado donde se evaluará si la misma es para atención en régimen ambulatorio o requiere un servicio de tipo residencial. a. Intervención Breve para el Consumo de Riesgo. Las actuales políticas de salud han enfatizado la ventaja de las IBs, pues demostraron tener alto impacto en la conducta de los usuarios problemáticos no dependientes, y pueden ser llevadas adelante por el personal de salud que mayor contacto tiene con los usuarios (Atención Primaria). Estas intervenciones tienen por objetivo motivar para el cambio de conducta en lo referente a su actual consumo de Alcohol. No intentan establecer una confrontación con el usuario, sino aportarle datos para que él mismo pueda decidir en base a una evaluación objetiva. b. Intervención Breve y eventual derivación a Servicio Especializado en el Consumo Perjudicial. En estos casos, será necesario realizar una paraclínica básica para detectar si ya hay alguna afectación física del consumo de alcohol, y compartir con el usuario los resultados de la misma. Si existiese comorbilidad psiquiátrica deberá ser abordada por el especialista.

c. Dependencia de Alcohol. Para este grupo de usuarios la intervención breve se ha mostrado ineficaz. Frente al dependiente de alcohol que nos consulta en Policlínica tenemos dos alternativas terapéuticas: iniciar tratamiento ambulatorio o internación para llevar adelante la desintoxicación. Cuando existe un medio continente, disponibilidad y posibilidad de controles frecuentes, e puede llevar adelante una desintoxicación en forma ambulatoria. Se inicia tratamiento para evitar la aparición de un síndrome de abstinencia. Si se inicia el tratamiento de desintoxicación en forma ambulatoria, recomendamos la utilización de fármacos como Tiapride, Tiamina y otras asociaciones vitamínicas, referidas en el apartado del Síndrome de Abstinencia Alcohólica no complicado. A este plan, si los síntomas de abstinencia no cediesen con la utilización de Tiapride, se le puede asociar Lorazepam v/o, en dosis de 4 a 6 mg diarios. En la fase de mantenimiento, recomendamos el uso de Tiapride, evitando el uso de benzodiacepinas, sin interrumpir la vitaminoterapia. De acuerdo a la disponibilidad es pertinente la derivación a Servicios Especializados. Hay fármacos con probada eficacia en el tratamiento de mantenimiento de la dependencia alcohólica, tales como la Naltrexona y Acamprosato (19), así como la Pregabalina y el Nalmefene(20). La Naltrexona funciona como fármaco anti-craving, y actúa bloqueando el efecto reforzante de las bebidas alcohólicas a través de su acción como antagonista opiáceo. Su administración requiere que no exista daño hepático significativo, pues su metabolización se realiza a este nivel. Con cifras de TGP y/o

TGO que quintupliquen el rango superior se desaconseja su uso (21). Lo habitual es administrarla diariamente en una dosis de 50 a 100 mg. Existen trabajos publicados que plantean un uso “a demanda”, donde la Naltrexona es utilizada en una estrategia de extinción de conducta; en este caso, el paciente toma el fármaco si anticipa que ese día va a consumir bebidas alcohólicas. El Acamprosato (que actúa sobre el sistema glutamatérgico) no se comercializa en nuestro medio, así como tampoco se comercializan fármacos aversivos o “interdictores” tales como el Disulfiram o la Cianamida cálcica. La revisión de la literatura sugiere que la Pregabalina podría ser una opción de tratamiento novedoso y eficaz para evitar recaídas en pacientes desintoxicados, mientras que hasta ahora se han producido resultados menos claros en el tratamiento del síndrome de abstinencia. En particular, la Pregabalina ha mostrado un mayor efecto beneficioso en pacientes con enfermedades concomitantes como los trastornos de ansiedad generalizada. El mecanismo exacto de acción de Pregabalina en el tratamiento del alcoholismo no se entiende bien, pero se postula que es debido principalmente a la modulación de neurotransmisores tales como glutamato y norepinefrina mediante la inhibición de actividad, dependiente de la entrada de calcio en las terminales nerviosas. En resumen, la Pregabalina (en dosis de 150 a 450 mg/ día, mostró efectos beneficiosos para prevención de la recaída y contrastantes resultados para el tratamiento del síndrome de abstinencia. Su uso parece ser seguro y bien tolerado. El Nalmefene (que no está disponible en nuestro país) es un derivado opiáceo similar en estructura y acción a la nal-

trexona.Presenta una vida media más prolongada, siendo indicado para la reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos que si bien presentan un nivel de consumo de alto riesgo, no tienen síntomas de abstinencia físicos que requieran una desintoxicación inmediata. Otros fármacos en los que se ha planteado su posible aporte al tratamiento de mantenimiento en la dependencia alcohólica son el Topiramato, los ISRS en particular Sertralina (22) y Escitalopram, así como el Aripiprazol. (23).

4. Urgencias relacionadas con el alcohol Hay dos situaciones frecuentes en las consultas de urgencia vinculadas a los Trastornos por Consumo de Alcohol que son: La Intoxicación Etílica Aguda (IEA) y la aparición de un Síndrome de Abstinencia Alcohólica (SAA).

4.1. Intoxicación etílica aguda Es un síndrome clínico producido por el consumo de alcohol etílico en forma brusca y en cantidades mayores a lo habitual, que genera frecuentes consultas en Emergencia, pudiendo considerarse el trastorno mental orgánico más común. Hay que tener en cuenta, que la mayoría de los episodios de IEA no llegan a los Servicios de Emergencia, sino que se resuelven en el domicilio o en compañía de amigos que brindan cuidados básicos al intoxicado. Cuando un episodio de IEA llega a la puerta del Sanatorio u Hospital, en general, se acompaña de algún tipo de complicación.

Depende de:  características del consumo.  concentración de etanol en sangre.  peso corporal.  existencia de tolerancia.  sexo. La intoxicación por alcohol progresa en fases. Esta progresión depende de la extensión del efecto neurotóxico del alcohol que se propaga desde centros superiores hacia centros vegetativos (corteza, sistema límbico, cerebelo, formación reticular y bulbo raquídeo). Tabla 5. Alcoholemias e Intoxicación Etílica Aguda 0.2 g/l 0.5 - 1 g/l

Afecta control de la motricidad fina y el tiempo de reacción. Euforia, deterioro leve de funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras, reducción percepción riesgo e incremento del tiempo de reacción.

1.5 g/l

Ataxia, disartria, agresividad, fatiga, pérdida de visión y mayor deterioro cognitivo.

2 a 3 g/l

Naúseas, vómitos, diplopía, confusión mental y alteración del estado de conciencia.

3 g/l 4 – 9 g/l

Hipotensión, hipotermia y estupor. Si el paciente es alcohólico crónico demora el deterioro de conciencia. Mayor gravedad del coma con convulsiones, depresión respiratoria, shock y muerte. Sakmann (23).

La evolución normalmente es benigna, acompañado con amnesia lagunar más o menos intensa en relación con la duración y profundidad del coma. La intoxicación puede manifestarse de varias formas, según la tasa de alcoholemia La valoración del grado de alteración de conciencia es un buen indicador de la gravedad del cuadro. La IEA leve cursa en general sin alteración de conciencia. En caso que esta alteración esté presente debemos pensar en IEA de gravedad moderada o severa. (Cuadro 7) Cuadro 2. Intoxicación Etílica Aguda

4.1.1. Intoxicación etílica aguda sin alteración de conciencia Esta sintomatología es de evaluación y posible tratamiento en un entorno ambulatorio. Este cuadro clínico se denomina también IEA leve. Los pacientes pueden presentar labilidad del humor; disminución de la autocrítica, desinhibición, trastornos cognitivos y de la coordinación motora leves, aumento del tiempo de reacción, disminución del control motor fino. En general son situaciones clínicas que no motivan intervención del equipo de salud. En caso que requiera asistencia debe ubicarse en un espacio tranquilo, de preferencia acompañado, evaluar signos vitales y estado de salud general. Mantener al paciente abrigado. Se controlará la evolución, que, en general, tiende a la remisión total del cuadro en pocas horas. Si el paciente se muestra ansioso o irritable se valorará la utilización de una benzodiacepina de acción corta como el loracepam, empezando con 1/2 mg. por vía oral, aumentando el mismo si no hay respuesta. 4.1.2. Intoxicación etílica aguda con alteración de conciencia Esta sintomatología es de evaluación y tratamiento en un entorno hospitalario. Frente a esta situación importa identificar que pueda plantearse como diagnósticos diferenciales o comórbidos los siguientes cuadros:  hematoma subdural.  intoxicación por fármacos y otras sustancias psicoactivas, CO, tóxicos industriales (inhalantes, gasolina), alcohol metílico y otras.  hipoglucemia.  estados postictales.  encefalopatía hepática.

 cetoacidosis diabética.  meningitis.  encefalitis infecciosa. En este punto podemos dividir en dos las posibles presentaciones clínicas. 4.1.2.1. Intoxicación etílica aguda con alteración de conciencia moderada. Los pacientes en este estadio pueden presentar disartria, nistagmus, diplopía, pérdida de control de facultades superiores, náuseas y vómitos. Se seguirán las siguientes pautas: • posición de seguridad para evitar traumatismos y aspiración de vómito. • administración de Tiamina 100/300 mg i/m o i/v para proteger al paciente de una encefalopatía de Wernicke (más adelante se explicitarán causas y modalidades de esta indicación). • hidratación parenteral con suero glucosado (5/10% de acuerdo a control de glicemia). Siempre luego de dar Tiamina por la posibilidad de desarrollo de E. de Wernicke. Si el paciente se torna agitado, violento o presenta alucinaciones se recomienda utilizar Haloperidol (1/5 mg. i/m) o Clorpromazina (50 mg. diluido en 500 c.c. de suero a pasar por goteo lento hasta sedación). (24). En el caso de niños o adolescentes tempranos (hasta 15 años), se podrá administrar Haloperidol a razón de 0,05 mg/ kg/día (25). Se recomienda no utilizar benzodiacepinas por su efecto depresor respiratorio.

4.1.2.2. Intoxicación etílica aguda con alteración de conciencia severa. La presentación clínica es con estupor y coma. Se acompaña de trastornos metabólicos severos (hipoglicemia, acidosis metabólica), hipotermia, hipotensión arterial, arritmias, colapso CV, depresión respiratoria, convulsiones, insuficiencia renal aguda. Un paciente alcohólico en coma constituye una urgencia médica y debe recibir asistencia en un centro de tercer nivel. Sin complicaciones este cuadro tiende a remitir en doce horas aproximadamente. En caso contrario debe pensarse en otras etiologías asociadas. Se seguirán las siguientes pautas:  mantener permeabilidad de vía aérea.  colocar vía venosa periférica.  obtener muestra de sangre para valorar alcoholemia (posibilidad de diálisis por encima de 4 g/l), ionograma, glicemia, azoemia y creatininemia, funcional hepático con enzimograma, gasometría, osmolaridad y pesquisa toxicológica de otras sustancias.  Tiamina 300 mg i/m o i/v para proteger al paciente de una encefalopatía de Wernicke.  Hidratación parenteral con suero glucosado al 30% (eventualmente al 50%).  oxigenoterapia.  tratamiento de la hipotermia.  monitorización ECG continua. De confirmarse ingesta de otras sustancias valorar conducta con Centro Toxicológico.

4.2. Síndrome de abstinencia de alcohol La disminución brusca o la interrupción de la ingesta de Alcohol en un paciente dependiente, conlleva la aparición de un Síndrome de abstinencia al alcohol (SAA), que puede ir desde formas leves hasta el Delirium Tremens. La situación más habitual es que el SAA aparezca en el curso de una internación sanatorial u hospitalaria, motivada por una causa distinta del Alcoholismo. En estos casos, es el médico internista junto al Psiquiatra quienes llevan adelante el tratamiento. En otras situaciones, el paciente es traído a la Emergencia cursando un cuadro de Abstinencia Alcohólica de gravedad variable, que requerirá de la intervención del Emergencista, Psiquiatra y Toxicólogo (cuadro 3) Cuadro 3. Gravedad y duración de signos y síntomas de la SAA

De Paula Ramos (26).

Tabla 6. situaciones en las que la persona debe ser derivada a un Hospital para realizar la desintoxicación

 Está confuso o tiene alucinaciones.  Tiene historia previa de Delirium Tremens.  Tiene historia de crisis convulsivas.  Está desnutrido.  Tiene vómitos o diarrea severa.  Hay riesgo suicida.  El grado de dependencia es alto y no puede acudir con frecuencia a revisiones ambulatorias.  Presenta síntomas de abstinencia, temblor agudo o taquicardias, incontrolables con medicación oral.  Tiene un episodio agudo de una enfermedad psiquiátrica comórbida.  Presenta una enfermedad física severa (cirrosis).  Presenta un abuso de múltiples sustancias tóxicas.  En su ambiente socio – familiar no tiene los suficientes apoyos.  Intentos de desintoxicación ambulatoria previa fracasaron. Stockwell (27).

El síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) leve o moderada, no complicada (que se presenta en las primeras 12 a 72 horas) presenta como síntomas principales: temblor distal (manos, lengua), flapping, insomnio, ansiedad, inquietud motora, malestar abdominal (náuseas o vómitos), sudoración, aumento de la presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura corporal. El tratamiento preventivo permite al paciente cursar la interrupción de la ingesta alcohólica con mínimos síntomas

de abstinencia, y fundamentalmente permite evitar complicaciones. El mismo podrá ser realizado ambulatoriamente, recomendándose reposo relativo en ambiente calmo con estimulación sensorial de baja intensidad; dieta sana e hidratación adecuada (no siempre hay deshidratación), acompañamiento a permanencia y psicoeducación con el paciente y familiares. Controles médicos regulares durante 3 a 4 semanas. Frente a sintomatología de agravamiento, se deberá derivar a centro hospitalario. El tratamiento de la abstinencia alcohólica tiene como objetivo impedir la progresión hacia el delirium y aliviar los síntomas del retiro de alcohol (tabla 7). Tabla 7. Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. SAA Leve/ moderada

SAA Grave

Dellirum Tremens

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento hospitalario en Hospital General

Cuadro a las 24/72 hs. del último consumo. Remite entre 3 y 7 días. Autolimitado.

Se presenta 24/48 hs. después del último consumo.

Urgencia médica. Comienza en las 72 hs. del último consumo. Pico máximo a los 5 días.

- Reposo. - Dieta equilibrada. - Acompañamiento permanente. - Psicoeducación. - Control médico.

- Reposo absoluto. - Reducción de estímulos sensoriales. - Valoración del estado general.

- Reposo absoluto. - Valoración del estado general.

- Tiamina. - Ac. Fólico. - Complejo B. - Vitamina K. - Tiapride/ Lorazepam/ Diazepam.

- Tiamina. - Ac. Fólico. - Complejo B. - Hidratación con dextrosa posterior Tiamina. - Tiapride/ Lorazep am/ Diazepam/ Oxacepam. - Tratamiento de convulsiones.

- Tiamina. - Ac. Fólico. - Complejo B. - Hidratación con dextrosa posterior Tiamina. - Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico. - Tiapride/Lorazepam/ Diazepam/ Haloperidol. - Tratamiento de convulsiones

Lo que no debe hacerse - Hidratación indiscriminada. - Administrar glucosa antes de Tiamina. - Administrar clorpromazina. - DPH como preventivo de convulsiones. - Administrar Diazepam I/V sin recursos de asistencia respiratoria. De Paula Ramos (26).

La Vitaminoterapia es parte central del tratamiento:  La Tiamina (Vitamina B1) debe ser indicada de rutina. Funciona como coenzima en el metabolismo de los azúcares, en su forma de fosfato de tiamina. Es el pilar fundamental para evitar la aparición de la Encefalopatía de Wernicke (o tratarla si éste fuera el caso).  En el entorno hospitalario los primeros tres días recomendamos el uso parenteral, pues las dificultades de absorción que frecuentemente tienen los alcoholistas podrían hacer poco eficaces las presentaciones orales. Las dosis recomendadas son 300 mg diarios (100 mg

i/m ó i/v cada 8 horas) los primeros tres días, pasando luego a 300 mg vía oral la primer semana, bajando luego a 100 mg vía oral.  Las Vitaminas B6 (Piridoxina) y B12 (Hidroxocobalamina) también están indicadas, pudiéndose administrar en complejos vitamínicos. La Piridoxina (B6) convierte el triptófano en 5HT; como coenzima participa en varias reacciones de transformación de aminoácidos su deficiencia puede provocar convulsiones. Interviene en la síntesis del GABA y de la NA. En nuestro medio se comercializan dos presentaciones de asociaciones de B1, B6 y B12, que difieren notoriamente en las concentraciones de vitamina B6 que contienen, yendo de 1mg a 250 mg por comprimido.  La Vitamina B12 es un cofactor esencial para dos enzimas humanas: metionina-sintetasa y metil- malonil-CoA-sintetasa. Su déficit puede provocar acumulación de homocisteína, que facilita lesiones de médula espinal, nervios periféricos y fibras mielínicas cerebrales. En los preparados de menor dosis, aconsejamos indicar al menos dos comprimidos diarios durante el primer mes.  El Ácido Nicotínico (Vitamina B3) es el precursor del NAD (dinucleótido de nicotinamida y adenina), coenzima vital para una amplia gama de reacciones de oxidación-reducción,esenciales para los tejidos. Su deficiencia provoca insomnio, depresión, alteraciones de la memoria llegando a provocar alucinaciones y delirio. Es conveniente su administración por vía oral durante la primera semana, en dosis de 250 mg diarios.  El Ácido Fólico participa en la síntesis de purinas y es esencial para la formación de ADN y ARN. Se utiliza

para tratar la frecuente anemia megaloblástica presente en los pacientes alcoholistas, en dosis de 10 mg diarios. En términos generales, el SAA leve o moderado que cursa sin graves complicaciones, puede tratarse desde lo farmacológico con Benzodiacepinas (BDZ), Tiapride, o ambos fármacos. Las BDZ son los fármacos de primera elección para la desintoxicación de la dependencia alcohólica, habiendo mostrando su eficacia en numerosos estudios controlados (28). Ninguna BZD ha demostrado una eficacia superior a las otras en el tratamiento de la abstinencia alcohólica, por ello la elección de una u otra BZD está determinada por disponibilidad o experiencia clínica (27). Se utiliza el Lorazepam, cuyas dosis diarias suelen ubicarse en 4 – 16 mg, empezando por tres tomas al día, el cual presenta una metabolización hepática más rápida y genera un metabolito inactivo, por lo que es de elección en casos de insuficiencia hepática y en personas de edad avanzada. El Tiapride ha mostrado su eficacia (29) en el tratamiento de la Abstinencia Alcohólica, pero tendría la ventaja de no generar tolerancia ni dependencia. Se puede administrar en pacientes con daño hepático y podría contribuir durante la fase de mantenimiento a reducir el consumo de Alcohol. Las dosis varían desde 300 a 800 mg/día. Más recientemente, la Pregabalina viene mostrando utilidad clínica para este uso.Puede usarse en dosis variables de 150/600 mg diarios. Entre las contraindicaciones para el uso de Tiapride figuran los antecedentes de cáncer de mama y prolactinomas hipofisarios. El régimen de administración de los fármacos puede ser fijo o variable. Los regímenes variables permiten la adaptación

caso a caso y evitan el exceso o la cantidad insuficiente de medicación, requiriendo controles clínicos frecuentes por médico psiquiatra. En principio, el uso de antipsicóticos tales como el Haloperidol o la Quetiapina, se reservan para el caso de excitación psicomotriz o la aparición de fenómenos alucinatorios. Son predictores de gravedad  historia previa de SAA graves.  persistencia de sintomatología a pesar de tratamiento con dosis adecuadas.  repercucion general.  edad avanzada. Un 5% de los pacientes que presentan SAA leve o moderada pueden evolucionar hacia un cuadro de abstinencia grave. Éste en general se presenta en forma evolutiva dentro de la semana del cese del consumo de alcohol o de una reducción significativa en la ingesta del mismo. Importa destacar que este cuadro también puede instalarse bruscamente. La abstinencia de alcohol puede complicarse con la aparición de convulsiones o la progresión hacia el delirium. Puede presentar fiebre, desorientación temporo-espacial, agitación psicomotora, alucinaciones transitorias. Cuando el SAA evoluciona hacia un Delirium Tremens (DT), la reposición hidroelectrolítica juega un papel clave, debiendo estar hospitalizado en un centro médico de tercer nivel, pues requiere de medidas de soporte y tratamiento médico intensivo, siendo el trastorno psiquiátrico el que requiere mayor asistencia médica. Del punto de vista clínico el DT se caracteriza por unafluctuación del nivel de conciencia,estado confusional, con alteraciones senso-perceptivas (alucinaciones o ilusiones) y

temblor intenso, pudiendo acompañar al cuadro una hiperactividad del SNA (taquicardia, sudoración profusa, hipertensión, fiebre y midriasis), así como ideas delirantes, agitación, insomnio e inversión del ciclo sueño-vigilia. La agitación y el delirio empeoran en la noche y con la oscuridad. Las alucinaciones son fundamentalmente visuales con contenido persecutorio y terrorífico, o táctiles (creen ver y sentir como les caminan insectos por el cuerpo y la cama). También se describe el “delirio ocupacional” donde el paciente realiza gestos y movimientos propios de su trabajo. La mortalidad del DT tratado, llega a un 5% de los pacientes, siendo hasta 10% si no es tratado (6), fundamentalmente se debe al grave desequilibrio hidroelectrolítico que se produce. Este cuadro se desarrolla principalmente en los alcoholistas crónicos con decenas de años de consumo, y es más frecuente en presencia de otras noxas (traumatismos, cuadros toxi- infecciosos o cirugía). 4.2.1. Tratamiento de Delirium Tremens Medidas Generales: El tratamiento debe ser precoz, enérgico, sostenido y prolongado y la internación se debe realizar en sala psiquiátrica de hospital general. Es un paciente con alto riesgo suicida por el contenido de las alucinaciones, confusión y agitación. Se buscará reducir el síndrome confuso onírico, calmar la agitación y combatir el insomnio. Debe mantenerse iluminación ambiental tenue y permanente. Farmacoterapia: • rehidratación que aporte volumen, electrolitos y nutrientes.

• antitérmicos: (ej. 650 mg. de paracetamol v/o cada 6 hs). • Lorazepam: 4 a 8 mg/día v/o o i/m, o Diazepam: 30 a 60 mg/día v/o o i/v. El objetivo principal de esta indicación es controlar la hiperactividad autonómica y la hiperexcitabilidad. El tratamiento se prolongará de una a tres semanas, antes de comenzar gradual disminución de dosis. • Tiapride desde 300 a 800 mg/día (pudiéndose indicar c/4 horas en bolo i/v), para el control del síndrome confuso onírico y la agitación. • Tiamina 300 mg/día i/m. • Vitamina B6 y B12. Si se detecta déficit plasmático de B12, esta se debe administrar por vía parenteral. • Ácido Fólico 1 mg. una vez que se restaure la ingesta. • puede indicarse Clonidina en dosis de 0,1 a 0,2 mg/ día v/o para el control de los síntomas de hiperactividad autonómica.

4.3. Encefalopatías alcohólicas crónicas Bajo la denominación de encefalopatías alcohólicas crónicas se describen cuadros que se pueden producir en cualquier paciente dependiente de alcohol, siendo más probables en personas que presentan malnutrición e hipovitaminosis. En general requieren ser tratadas en entorno hospitalario en algún momento de su evolución. En la encefalopatía de Wernicke se agregan la parálisis óculo-motora y la ataxia. Esta afección se origina por un déficit de tiamina (Vitamina B1), y si no se corrige, puede evolucionar a cuadros demenciales.

4.3.1. Síndrome de Wernicke secundario a la carencia de vitamina B1. Se instala de forma aguda y condiciona riesgo de vida. Se caracteriza por:  confusión mental.  nistagmus, oftalmoplejia por debilidad o parálisis de la musculatura ocular externa.  ataxia.  alteraciones pupilares: miosis y anisocoria.  incontinencia esfinteriana. El tratamiento consiste en administrar Tiamina, otras vitaminas del complejo B, soporte nutricional y control de síntomas. 4.3.2. Síndrome de Korsakoff (demencia) El síndrome de Wernicke puede dar paso a otro síndrome neuro-psiquiátrico que es el síndrome de Korsakoff, un trastorno amnésico persistente que cursacon:  amnesia anterógrada o de fijación.  desorientación témporo espacial.  confabulaciones.  falsos reconocimientos. Si bien se presenta frecuentemente luego de una encefalopatía de Wernicke, puede aparecer como secuela de alucinosis alcohólica, delirium tremens o ser el cuadro de inicio en un dependiente de alcohol. El “síndrome” se corresponde con una fase evolutiva aguda del trastorno, que puede ser reversible con tratamiento adecuado, mientras que la fase crónica irreversible se denomina “enfermedad” y se corresponde con un trastorno demencial (30).

La encefalopatía de Wernicke y la demencia de Korsakoff deben incluir en su tratamiento vitaminoterapia y en ambos la abstinencia alcohólica resulta ineludible.

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28. Stockwell citado por Florez; G. (2010) Alcohol. En Cesar Pereiro Manual de adicciones para médicos especialistas en formación. Valencia: Socidrogalcohol. 29. Pereiro, C. (2010) Manual de adicciones para médicos especialistas en formación. Valencia: Socidrogalcohol 30. Martinotti, G. (2010). Pregabalin, tiapride and lorazepam in Alcohol Withdrawal Syndrome: a multi-centre, randomized, single-blind comparison trial. and cols. Addiction. 105: 288-299. 31. Martín Del Moral, M. (2003). Fundamentos biopsicosociales del alcoholismo. Complicaciones psiquiátricas del abuso de alcohol. En P. Lorenzo, J. Ladero, J. Leza, J.y I. Lizasoian (ed.), Drogodependencias (pp.387-418). Madrid: Médica Panamericana.

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

III. TABACO Elba Esteves Di Carlo y Beatriz Goja.

1. Generalidades El tabaco es una planta, la Nicotiana tabacum, de cuyas hojas se obtienen distintos productos para el consumo. Actualmente hay múltiples formas de consumo de tabaco, todas causantes de daños a la salud: cigarrillos, cigarros puros, cigarros armados a mano, pipa, rapé, tabaco de mascar, narguile o pipa de agua. Todas estas formas están presentes en el Uruguay. La forma más extendida de consumo de tabaco es en forma de cigarrillos, en cuyo humo se han identificado más de 7.000 componentes tóxicos, entre los cuales los más importantes son: • Nicotina: sustancia estimulante del sistema nervioso central, responsable de los efectos psicoactivos y de la intensa dependencia física que el tabaco provoca (1) • Alquitrán mezcla de sustancias probadamente cancerígenas, como el benzopireno y nitrosaminas especificas del tabaco. • Irritantes: responsables del daño bronco-pulmonar, como Oxido Nítrico y Amoníaco, este último agregado durante la manufactura para aumentar la absorción y adictividad de la nicotina. El Oxido Nítrico es también responsable del daño vascular.

• Metales: Níquel, Arsénico, Cadmio, Cromo y Plomo, algunos de ellos cancerígenos, provenientes en su mayoría de plaguicidas y fertilizantes. • Monóxido de Carbono: producto de la combustión del tabaco que se fija a la hemoglobina, dificultando la distribución de oxígeno a los tejidos y un factor relevante en la producción de disfunción endotelial.

2. Manifestaciones clínicas del Tabaquismo El Tabaquismo es la enfermedad crónica adictiva consecuencia del consumo crónico del tabaco, ue evoluciona con recaídas. De acuerdo a los criterios establecidos en el DSM V, más del 90% de los consumidores desarrollan adicción o dependencia. Como todas las adicciones, el tabaquismo es un complejo proceso que involucra aspectos físicos, psicológicos y sociales. La Nicotina es la sustancia psicoactiva responsable de la alta adictividad (potencial de abuso) del tabaco, mayor que el potencial de abuso de cocaína o heroína. El elevado potencial de abuso de la nicotina se debe a que administrada en el tiempo de una pitada, alcanza en menos de 10 segundos una elevada concentración en el sistema nervioso central(SNC), más rápidamente que por vía intravenosa. Se ha demostrado en jóvenes que con un consumo de 2 cigarrillos por semana, en promedio, ya aparece por lo menos un síntoma de abstinencia (2). La nicotina actúa sobre receptores cerebrales nicotínicos de Acetil Colina (RNE). Es responsable del componente físico de la adicción y se manifiesta con síntomas de abstinencia cuando el fumador deja de consumir, presenta:

• Estado de ánimo disfórico o depresivo. • Insomnio. • Irritabilidad. • Frustración. • Ira. • Craving (deseo imperioso de consumo). • Ansiedad. • Dificultad en la concentración. • Disminución de la frecuencia cardíaca. • Aumento del apetito. La dependencia psicológica es consecuencia de condicionamientos que determinan la asociación del consumo de tabaco con una amplia gama de conductas, emociones y situaciones. En la etapa de evaluación diagnóstica es necesario determinar: la historia del consumo, el grado o intensidad del mismo (índice paquete-año), grado de dependencia física (Test de Fagerström) y psicológica, motivación para dejar de fumar - etapa de cambio según modelo de Prochaska y Di Clemente(3), presencia de enfermedades tabacodependientes y comorbilidad psiquiátrica, así como eventuales contraindicaciones para el uso de los fármacos.

2.1. Efectos del tabaco La mitad de los fumadores morirá a causa del consumo de tabaco y de ellos, la mitad lo hará entre los 35 y 69 años perdiendo un promedio de 20 a 25 años de vida útil (4). Anualmente mueren alrededor de 6 millones de personas en el mundo por ser fumadores (5).

En el Uruguay la prevalencia de consumo de tabaco es de 29.5% en población de 15 a 64 años (6). En la Encuesta Global de Tabaco en Adultos (7) que estudió la población de 15 años o más, se encontró una prevalencia de 25% de fumadores actuales. En la Encuesta Continua de Hogares realizada en 2014 por el Instituto Nacional de Estadística en población de 15 años o más se comprobó una prevalencia de 22.2% (8). El consumo de tabaco aumenta el riesgo de muerte por diversas enfermedades: cáncer, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro vascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), entre las más frecuentes. No existe una manera segura de consumir tabaco ni una dosis mínima inocua, aún un cigarrillo por día aumenta el riesgo de daño vascular. Con respecto a la mortalidad relacionada al consumo de tabaco, en Uruguay mueren aproximadamente4.800 personas al año (13 personas por día) constituyendo el 14.8% de la mortalidad anual.El 34.9% de las muertes son por cáncer, el 28.7% por enfermedad respiratoria, el 28% por enfermedades cardiovasculares y el 8% por humo de segunda mano (9). De acuerdo al Estudio de Carga Global de Enfermedad en el Uruguay realizado en 2012, en el que se estudió la fracción atribuible al consumo de tabaco en las muertes producidas por un grupo de enfermedades tabacodependientes (cánceres, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias y bajo peso al nacer) se comprobó que, de 14.500 muertes por año, 44% fueron atribuibles al consumo de tabaco y podrían haber sidoevitadas (10). 2.1.1. Efectos cardiovasculares El consumo de tabaco aumenta el riesgo de enfermedad vascular aterogénica y potencia el riesgo asociado a otros factores: hipertensión arterial, diabetes y dislipemia. Los efectos

sobre la aterogénesis están presentes en todas las etapas evolutivas de la placa de ateroma: inicio, progresión y complicación. El principal responsable de la disfunción endotelial y de la activación de mediadores inflamatorios, es el monóxido de carbono del humo de tabaco.El mismo produce además alteraciones del metabolismo lipídico, favoreciendo la aparición de un perfil aterogénico: aumento de LDL, VLDL y reducción de HDL, que junto a la modificación de factores protrombóticos contribuye al reconocido daño vascular que produce el tabaco. El consumo de tabaco es responsable de: • 45% de infartos agudos de miocardio(IAM)en hombres menores de 60 años y 40% en las mujeres de la misma edad. • 50 a 55% de los accidentes cerebro vasculares (ACV) tanto isquémicos como hemorrágicos. • más del 90% de la arteriopatía obstructiva crónica (AOC) de miembros inferiores. 2.1.2. Efectos respiratorios La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es causada directamente por la inhalación del humo de tabaco, el que produce inflamación y obstrucción de la víaaérea y destrucción del parénquima pulmonar. Esta patología es muy frecuentemente subdiagnosticada (11). Del 15 al 20% de los fumadores desarrollan EPOC y el 90% de quienes la padecen son o fueron fumadores. Así mismo, como consecuencia del consumo de tabaco, todas las enfermedades respiratorias empeoran su evolución y aumentan el riesgo de complicaciones. El paciente asmático y fumador empeora su evolución y disminuye la respuesta al tratamiento.

Es bien conocida la predisposición de los fumadores a adquirir infecciones respiratorias, con mayor número de complicaciones y peor pronóstico, especialmente influenza e infecciones neumocóccicas. También se ha documentado el incremento de riesgo de adquirir tuberculosis y morir por esta causa (12). 2.1.3. Efectos carcinogenéticos El consumo de tabaco es un factor de riesgo demostrado para la aparición de cáncer en múltiples sectores del organismo, el 30% de las muertes por cáncer son atribuibles a este factor. Actualmente se ha demostrado en el tabaco la presencia de más de 70 sustancias cancerígenas. Más del 85% de las muertes por cáncer de pulmón en los hombres y del 70% en las mujeres es atribuible al tabaco. Fumar también causa cáncer de laringe, labios, lengua, faringe y senos paranasales. El consumo de pipa y tabaco de mascar se asocia con mayor frecuencia a los cánceres de la cavidad oral y faringe. El aparato digestivo también sufre las consecuencias del tabaco, aumenta la frecuencia del cáncer de estómago, páncreas y colorrectal, así como de esófago principalmente cuando se asocia al consumo de alcohol. Los cánceres del aparato urinario están vinculados a la eliminación de carcinógenos del tabaco por la orina, en especial el de vejiga que umenta 5 veces su frecuencia. Se reconoce la relación con el cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, así como cánceres hematológicos como algún tipo de leucemia.

2.1.4. Efectos sobre la reproducción La fertilidad tanto en hombres como en mujeres, está disminuida, también se reduce el éxito de la fecundación in Vitro (13). También en la mujer se comprueba menopausia precoz, reduciendo el tiempo de vida fértil de la mujer. El consumo de tabaco durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta, aumento de la mortalidad perinatal y mayor riesgo de niños con bajo peso al nacer, aumento del riesgo de presentar trastorno por déficit atencional en el futuro. Los hijos de mujeres que fumaron durante el embarazo tienen mayor prevalencia de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL), de complicaciones respiratorias, trastornos de conducta en la infancia y adolescencia y de consumo de tabaco. 2.1.5. Otros daños El consumo de tabaco produce aparición y aumento de osteoporosis tanto en hombres como en mujeres. Existe una mayor prevalencia y peor evolución de la artritis reumatoidea con peor respuesta al tratamiento. A nivel digestivo aumenta el riesgo y empeora la evolución de gastritis y ulcusgastroduodenal. Es reconocido factor de riesgo para la enfermedad de Crohn. La patología periodontal, la gingivitis, halitosis, caries, manchas dentales y fallos de los implantes son las consecuencias más frecuentes a nivel odontológico. A nivel cutáneo hay envejecimiento de la piel, arrugas, manchas y retraso en la cicatrización de las heridas. El aumento de riesgo perioperatorio se vincula a complicaciones cardio-respiratorias, retraso en la cicatrización y aumento de riesgo de sangrados e infecciones.

2.1.6. Humo de Segunda Mano Está ampliamente demostrado que el consumo de tabaco produce graves consecuencias para la salud de las personas que inhalan involuntariamente el humo de tabaco que hay en el ambiente. El grado de exposición necesaria para producir daño es mínimoya que no hay concentraciones seguras de los tóxicos del tabaco, en particular los agentes cancerígenos.El aumento del tiempo de exposición aumenta el riesgo. Está demostrado que una exposición de 30 minutos en un ambiente contaminado por humo de tabaco es suficiente para aumentar el riesgo coronario.

3. Valoración paraclínica El diagnóstico del tabaquismo es clínico, pero la consulta para su tratamiento es una oportunidad única para detectar precozmente enfermedades tabaco dependientes e identificar otros factores de riesgo La orientación clínica es fundamental ya que prácticamente todo el organismo se puede ver afectado por este consumo. Los exámenes de valoración general se deberán complementar con los específicos para detectar los daños más frecuentemente vinculados al consumo de tabaco. El hallazgo de patología tabacodependiente puede requerir la consulta con el especialista correspondiente. La evaluación paraclínica no retardará el inicio el tratamiento del tabaquismo

Por la frecuencia del compromiso cardiovascular es importante la completa evaluación clínica y eventualmente paraclínica con:Glicemia, perfil lipídico, radiografía de tórax y electrocardiograma. Serán necesarios estudios funcionales de isquemia miocárdica cuando haya síntomas u otro factor de riesgo vascular. Se realizarán estudios del sector vascular periférico con ecodoppler si hay síntomas o signos orientadores en territorio: carotídeo, aórtico o ejes vasculares de miembros inferiores. La valoración del aparato respiratorio en su totalidad, está orientada a detectar patología oncológica o EPOC. La evaluación mínima con radiografía de tórax en toda la población se complementará con funcional respiratorio en todo fumador mayor de 40 años o antes si presenta síntomas respiratorios: tos o expectoración persistente, silbido bronquial o disnea. La detección de otras patologías estará guiada por la presencia de síntomas o signos orientadores. La valoración paraclínica específica del consumo de tabaco se realiza a través de los marcadores biológicos, que permiten confirmar el consumo y evaluar la intensidad del mismo. La dosificación de monóxido de carbono (CO) en aire espirado (COximetría) es el método complementario más usado.Sus valores reflejan el porcentaje de carboxihemoglobina en sangre, la cual depende de la cantidad y forma de consumo de los productos de tabaco: profundidad y frecuencia de la inhalación. Su valor se correlaciona con el grado de dependencia y con el riesgo de daño, en especial pulmonar.

La dosificación antes de iniciar el tratamiento, durante y al finalizarlo, así como en la evolución, constituye un elemento objetivo de evaluación del consumo y muchas veces es motivador para el paciente al visualizar objetivamente sus logros. La siguiente tabla muestra el “Grado de Tabaquismo” que se correlaciona con la intensidad del consumo medido en Índice Paquete-Año (Nº de cigarrillos por día / 20 x años de fumador) y con la dosificación de CO en aire espirado medido en partes por millón (ppm). Tabla 1. Grado de tabaquismo

Grado de Tabaquismo Leve Moderado Severo Muy severo

Indice paquete- año (IPA) <5 5 – 15 16 – 25 > 25

CO (ppm) < 15 15 – 20 21 – 30 > 30

La dosificación de Cotinina (metabolito de la nicotina) en saliva, sangre u orina, se utilizan en situaciones específicas, aunque en general no son de uso clínico habitual. La dosificación de Nicotina en sangre, orina y en el cabello, son de uso en investigaciones principalmente para evaluar la exposición a humo de segunda mano. Valoración de usuario de tabaco -Valoración paraclínica general (referida en cap. I) -RX de Tx. -Funcional respiratorio en mayores de 40 años. -ECG..

4. Tratamiento El tratamiento del tabaquismo se debe realizar en todos los niveles de atención a la salud. La Guía Nacional para el Abordaje del Tabaquismo (14) del Ministerio de Salud Pública, propone una estrategia basada en 3 pasos (ABC) que se aplica siempre adaptándolo al nivel de intervención.

4.1. Estrategia ABC 4.1.1. A - Averiguar Todas las personas que concurren a un servicio de salud deben ser interrogadas acerca de su vínculo con el tabaco. registrar el dato en la historia clínica y actualizarlo periódicamente. Fumador. Es la persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo en los últimos 6 meses. Dentro de este grupo se puede diferenciar: • Fumador Diario. Es la persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo al día, durante los últimos 6 meses. • Fumador Ocasional. Es la persona que ha fumado menos de un cigarrillo al día; aún así se lo debe considerar fumador. Fumador Pasivo. Es la persona que no fuma, pero que respira el humo de tabaco ajeno o humo de segunda mano o humo de tabaco ambiental.

Ex Fumador. Es la persona que habiendo sido fumador se ha mantenido sin fumar al menos por los últimos 6 meses. No Fumador. Es la persona que nunca ha fumado o ha fumado menos de 100 cigarrillos en toda su vida. 4.1.2. B – Brindar consejo breve El consejo breve significa recomendarsiemprey enfáticamenteel abandono del consumo de tabaco. Debe ser dado a todos los fumadores, independientemente del grado de motivación para dejar de fumar. Se recomienda adecuar el consejo a la situación del paciente. El consejo se puede fortalecer si se vincula a alguna condición médica actual del fumador, o a la importancia de proteger de la exposición al humo de tabaco ajeno o de segunda mano a quienes conviven con él. El consejo debe ser: breve, claro, empático y reiterado en cada contacto con el servicio de salud. 4.1.3. C – Cesación.Dar apoyo para la cesación. El apoyo incluye brindar información sobre las ventajas de abandonar completamente el consumo de tabaco, proporcionar estrategias concretas para el cambio conductual, si es necesario indicar fármacos para ayudar a sobrellevar los síntomas del síndrome de abstinencia y establecer un seguimiento periódico. Si el profesional carece de experiencia para dar el apoyo necesario, luego del consejo, deberá derivar a un servicio especializado en tratamiento del tabaquismo, aportando los

datos concretos de la unidad de referencia de ese servicio de salud. El apoyo para la cesación incluye un amplio espectro de niveles de intervención, desde una intervención mínima de pocos minutos (3 a 10 minutos) en la consulta médica hasta la intervención especializada en una unidad de tabaquismo. La efectividad de la intervención es directamente proporcional a la intensidad de la misma. Las intervenciones más intensivas incluyen un tratamiento multidisciplinario para abordar todos los componentes de la adicción: apoyo psicológico con múltiples sesiones (por lo menos 4) y apoyo con fármacos específicos. La combinación de ambos componentes aumenta el éxito del tratamiento. Las modalidades de apoyo que han demostrado efectividad son: • Apoyo presencial, grupal o individual. • Apoyo telefónico a través de líneas proactivas. Actualmente se está estudiando la efectividad de otras tecnologías de la información y comunicación para el uso terapéutico, como mensajes de texto, uso de redes sociales, entre otros. Las estrategias terapéuticas se deberán adecuar a la motivación (etapa de cambio) y al grado de adicción o dependenciadel paciente. El modelo de Etapas de Cambio de Prochaska y Di Clemente (3), describe las etapas que atraviesa el fumador desde no tener intención de dejar de fumar hasta la motivación necesaria para lograr el cambio y permanecer en abstinencia. El proceso no es lineal, muchas veces se transita por las diversas etapas varias veces antes de lograr la abstinencia mantenida:

• Precontemplación: no se plantea dejar de fumar. • Contemplación: está dispuesto a un cambio en los próximos 6 meses. • Preparación: está dispuesto a dejar de fumar en el próximo mes. • Acción: ha logrado por lo menos 24 horas sin fumar. Esta etapa incluye los 6 primeros meses sin fumar. • Mantenimiento: ha pasado más de 6 meses sin fumar. Se define como recaída cuandose ha vuelto a consumir tabaco periódicamente. En la Guía Nacional estas etapas se simplifican con el objetivo de facilitar su aplicación por parte de todos Los integrantes del equipo de salud, según el siguiente esquema: • No preparados= Precontemplación • Preparables= Contemplación • Preparados= Preparación y Acción La recaída es parte de este proceso, y se debe tomar como aprendizaje y no como un fracaso, cada intento de cesación tiene más chance de ser definitivo. Para valorar el Grado de adicción o dependencia a la nicotina se aplica el Test de Fagerström (15) o su forma reducida Índice de Fagerström:

Tabla 2. Índice de Fagerström

¿Cuantos cigarrillos fuma usted al día?

> 30 21 a 30

Puntaje 3

¿Cuanto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo? Puntaje < 5 minutos 3

6 a 30 minutos

11 a 20

31 a 60 minutos

< 11

> 60 minutos

El rango es 0 a 6, siendo los puntajes por encima de 4 indicadores de alto grado de dependencia física. El algoritmo de intervención propuesto por la Guía Nacional incluye recomendaciones concretas para cada situación, según el grado de motivación del paciente: • Motivar cuando el paciente no ha pensado en dejar de fumar. • Estimular la decisión cuando, habiéndolo pensado, no está dispuesto a iniciar un cambio a corto plazo. • Estrategias para iniciar el tratamiento en quién está dispuesto a dejar de fumar. • Animar a un nuevo intento de cesación en quién recayó.

1. Cuadro Abordaje del tabaquismo en el PNA

GuĂa Nacional para el abordaje del tabaquismo (2009).

Cuadro 2.a ÂżQuĂŠ le puedo decir a mi paciente fumador?

Cuadro 2.b ÂżQuĂŠ le puedo decir a mi paciente fumador?

4.2. Tratamiento farmacológico La Guía Nacional para el Abordaje del Tabaquismo (14), establece que los tratamientos con fármacos específicos, dirigidos a evitar el síndrome de abstinencia nicotínico, son efectivos y se deberían usar, salvo contraindicaciones, en todos los pacientes que intentan dejar de fumar, ya que permiten multiplicar las posibilidades de abandono del consumo de tabaco, siempre acompañados del adecuado apoyo psicológico para promover el cambio conductual. El tratamiento farmacológico específico también e puede usardurante la internación por otra patología, en pacientes quepresentan síntomas de abstinencia, que son más intensos cuanto mayor es el grado de dependencia. Los fármacos de 1ª línea incluyen: Terapias deReemplazo Nicotínico, Bupropión y Vareniclina. La farmacoterapia no está indicada en pacientes con contraindicaciones médicas, que son específicas para cada fármaco. En el embarazo o la lactancia se requiere una exhaustiva evaluación del riesgo/beneficio de la indicación de sustitutos nicotínicos, ya que los otros fármacos están contraindicados. En los adolescentes, donde la indicación de apoyo psicológico es primordial, la prescripción defármacos es discutida. Si bien no están formalmente indicados aún, cada vez más evidencia demuestra que los adolescentes presentan elementos deadicción similares a los adultos, por lo cual existen estudios con respecto a evaluar la oportunidad de esta indicación.

4.2.1. Terapias de reemplazo nicotínico (TRN) Son preparados farmacéuticos de nicotina que disminuyen la necesidad física de la droga al mantener un cierto nivel de la misma en sangre. Las formas de presentación son: chicles, parches, gotas, comprimidos, inhaladores y spray nasal (en el Uruguay están disponibles chicles de 2 mg ). El objetivo de las TRN es administrar una dosis de nicotina suficiente para atenuar la intensidad de los síntomas de abstinencia, sin crear dependencia. La OMS reconoce que las TRN son inocuas y eficaces. La nicotina liberada por estas formas de terapia no se acompaña de otros productos tóxicos y carcinógenos, como ocurre en el humo de tabaco. La misma se absorbe a través de la mucosa bucal, nasal o la piel; los niveles de nicotina sanguíneos que se obtienen son un tercio o la mitad de los que logra el fumador inhalando el humo del cigarrillo.La nicotina actúa a nivel de los centros encefálicos como agonista completo de los receptores nicotínicos de acetil colina, atenuando el síndrome de abstinencia. En la revisión de Cochrane que analiza resultados del uso de reemplazo nicotínico para tratamiento del tabaquismo (16) se comprobó que todas las formas de TRN son efectivas como parte de una estrategia terapéutica integral. Con los chicles el perfil de nicotina que se obtiene en sangre es bastante similar al proporcionado por los cigarrillos, los valores de nicotina aumentan algo más gradualmente hasta alcanzar un pico de concentración luego de 10 minutos de iniciada la masticación, el pico máximo es menor que al fumar, luego de una fase de meseta, desciende la concentración, por lo que el deseo de fumar reaparece en 40 a 60 minutos. Los chicles asocian a su mecanismo de acción un componente conductual, que puede cumplir un rol en algo similar ala oralidad del cigarrillo.

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Los parches aportan un nivel de nicotina en sangre estable durante todo el día, luego de alcanzar su máximo unas 2 a 4 horas después de colocado el mismo. Una vez que se logró el cese del consumo de tabaco, el tratamiento se debe mantener por lo menos 2 meses. La utilización de las TRN no tendría ventajas más allá de 3 meses, aunque la FDA y la Guía Nacional aceptan que se pueden usar durante plazos de 6 meses a un año en casos particulares. Si se reduce precozmente la dosis del sustituto nicotínico o no se utiliza en las dosis adecuadas hay alta probabilidad de recaída. En fumadores con moderada o alta dependencia a la nicotina, puede ser necesario el uso combinado de sustitutos nicotínicos de diferente perfil farmacocinético (chicles y parches). Los fármacos que aportan nicotina por vía inhalatoria (spray nasal), tienen una velocidad de acción más rápida que los hacen útiles para tratar los episodios de craving, pero se deben usar bajo control médico porque tienen cierta capacidad adictiva. El riesgo de dependencia a los sustitutos nicotínicos se ha comprobado que es bajo con chicles y parches, la adicción al chicle puede ocurrir en 3 a 10% cuando se usa a altas dosis y por tiempos prolongados. Los efectos secundarios reportados son escasos y en pocos pacientes determinan la suspensión del tratamiento. Hay estudios que han demostrado seguridad en el uso de TRN en pacientes portadores de cardiopatía isquémica estable (17). Las cefaleas, palpitaciones y dispepsia en general son consecuencia de un uso inadecuado, en el caso de los chicles por masticación intempestiva con liberación brusca de gran cantidad de nicotina y/o deglución de la misma.

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Las contraindicaciones para el uso de TRN son: — angor inestable. — eventos vasculares agudos en las primeras 2 semanas de evolución: infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular e isquemia aguda de miembros inferiores. — arritmias con riesgo vital Las contraindicaciones relativas, en las que se deberá evaluar riesgo/beneficio de su uso, son: — hipertensión arterial descontrolada. — arteriopatía obstructiva de miembros inferiores progresiva. — úlcera péptica activa. — hipertiroidismo. Durante el embarazo y la lactancia las TRN sólo se indicarían en aquellas situacionesen que no se logra el abandono del consumo de tabaco por métodos no farmacológicos. En la adolescencia, es escasa la evidencia de beneficio de los tratamientos farmacológicos, aunque es aceptado según opinión de expertos, el uso de TRN considerando que el riesgo es mucho menor que el consumo de tabaco. Las distintas formas de presentación tienen contraindicaciones específicas, la ventaja es que es posible cambiar la forma de presentación de TRN para adecuarla a cada paciente: — los parches no se deben utilizar en casos de dermatitis generalizada o si hayhipersensibilidad cutánea a la nicotina. — los chicles están contraindicados si hay lesiones gingivales u orofaríngeasinflamatorias o neoplásicas, artritis témporo-maxilar,gastritis severa o úlcera gastroduodenal aguda.

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4.2.1.1. Chicles de nicotina ¿Cómo se deben usar? Se debe insistir en una buena técnica de masticación, para reducir los efectos secundarios y maximizar la efectividad del tratamiento. Cada masticación equivale a una pitada, debe ser lenta e intermitente y el chicle se debe guardar en el carrillo luego de la misma. Para mayor efectividad la nicotina se debe absorber a través de la mucosa oral, por lo que hay que mantener la saliva en la boca el mayor tiempo posible luego de mascar. A la media hora o 40 minutos se puede descartar el chicle porque ya ha liberado la totalidad de la dosis de nicotina. La masticación incorrecta provoca el rechazo del chicle por el sabor y los efectos secundarios.Se debe evitar la ingesta concomitante de bebidas o alimentos. El uso de chicles se puede iniciar con el paciente fumando, administrados regularmente y/o en sustitución de los cigarrillos anticipándose al deseo de fumar. Cada chicle sustituye a un cigarrillo y se requiere en general 10 a 20 chicles por día. La dosis diaria depende del número de cigarrillos fumados por día y del grado de dependencia, se pueden usar hasta 24 piezas de 2 mg por día. Luego de por lo menos 4 a 6 semanas sin fumar, se inicia un descenso gradual del número de chicles hasta suprimirlos luego de completar 12 a 14 semanas.El tratamiento con chicles permite mayor flexibilidad que otras formas de TRN en cuanto a plazos, pero hay que cuidar que no se prolongue excesivamente pues se puede transformaren una situación crónica. 4.2.1.2. Utilización de parches Los parches presentan ciertas ventajas con respecto a los chicles: no son visibles al observador, su uso es fácil y requiere escasa instrucción.

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La desventaja es que no soluciona los episodios agudos de craving, ya que la liberación y el aumento de concentraciones sanguíneas de nicotina son lentos. Otro inconveniente es el elevado costo. Las formas de presentación son: parches de 30 cm2 con 21mg de nicotina, de 20 cm2 con 14 mg y de 10 cm2 con 7 mg. Se aplica 1 vez al día en zonas de piel no pilosas, miembros superiores o dorso y se deja 24 horas cambiando el sitio de aplicación para evitar efectos locales. Tradicionalmente se indica el inicio del tratamiento el primer día sin fumar. Para lograr mayor éxito se aconseja un descenso gradual previo del número de cigarrillos que facilite el cambio conductual. Actualmente se acepta que se puede iniciar el tratamiento luego de alcanzado un descenso considerable del consumo diario de cigarrillos. En general los parches se usan en un plan de tratamiento de 12–14 semanas, reduciendo gradualmente el aporte de nicotina. En los fumadores de menos de 20 cigarrillos/día, se indicará por 8 semanas el parche de 20 (14 mg) y 4 a 6 semanas el de 10 (7 mg). Los fumadores de más de 20 cigarrillos/día usarán parches de 30,20 y 10 sucesivamente durante un mes cada uno. En pacientes con alto grado de dependencia se puede prolongar el tratamiento. 4.2.2. Bupropión Es un antidepresivo atípico que inhibe la recaptación de Dopamina y Noradrenalina, que además hademostrado su utilidad en el tratamiento de ladependencia tabáquica aún en pacientes sin depresión previa. Se desconoce el mecanismo de acción exacto por el que el bupropión es eficaz en el tratamiento del tabaquismo. Se ha postulado que aumenta los niveles de Dopamina en el núcleo

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accumbens, reduciendo el craving e inhibe la recaptación de noradrenalina en el locus ceruleus, atenuando otros síntomas de abstinencia. La forma de presentación es en comprimidos de 150 mg de liberación retardada y se utiliza en dos dosis diarias. Es importante no usar más de 300 mg por día ni más de 150 mg por dosis. Se inicia con una dosis única matinal de 150 mg los primeros 5 a 7 días para evaluar la tolerancia a la droga, luego se agrega la segunda dosis. En caso de insomnio se puede adelantar la segunda dosis, con la precaución de mantener una separación de por lo menos 8 horas. El efecto farmacológico óptimo se obtiene después de la 2ª semana de tratamiento, tras alcanzar niveles plasmáticos estables, por lo que se recomienda dejar de fumar al alcanzar dicha acción terapéutica. Habitualmente se mantiene el tratamiento por 8 a 12 semanas, pero se puede continuar 6 meses a un año. El uso prolongado demostró beneficio en el retraso de la recaída, pero no logró evitarla a largo plazo. Los efectos secundarios más frecuentes son: — insomnio. — sequedad bucal. — cefaleas. — trastornos digestivos: náuseas o estreñimiento. Efectos secundarios graves que requieren suspender el tratamiento: — rush cutáneo, reacción alérgica severa. — convulsiones.

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A las dosis recomendadas las crisis convulsivas tienen una incidencia de 0,1% (1 paciente cada 1000 tratados), y con dosis superiores a 300 mg aumenta el riesgo. En pacientes mayores de 65 años o con insuficiencia renal o hepática se deben usar 150 mg diarios como dosis máxima, incluso 150 mg día por medio. Todas estas precauciones están dirigidas a evitar o minimizar los efectos secundarios. Presenta múltiples interacciones medicamentosas que se debe tener en cuenta antes de su indicación entre los más usados:tramadol, teofilina, antihistamínicos, clopidogrel, antiarritmicos, beta bloqueantes, anticonvulsivantes, antipsicóticos y antidepresivos. En caso de estar en tratamiento con otro tipo de antidepresivo se debe realizar consulta con el psiquiatra tratante para evaluar la posibilidad de cambiar la medicación por bupropión o asociarlos. Contraindicaciones: — Personas epilépticas o con riesgo de padecer crisis convulsivas. — Antecedente de traumatismo encéfalo craneano grave. — Tumores intracraneanos. — Supresión brusca de benzodiacepinas, o uso de cualquier droga que disminuya el umbral de crisis. — Abuso o abstinencia reciente de alcohol. — Anorexia/bulimia, ya que se demostró aumento de incidencia de convulsiones en personas bulímicas. — Diabetes tratada con Insulina, por el riesgo de convulsiones por hipoglicemia. — Trastorno bipolar, por el riesgo de desencadenar crisis maníacas. — Uso simultáneo de Inhibidores de la Mono-AminoOxidasa(IMAO)

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— Cirrosis hepática severa. — Embarazo y lactancia. 4.2.3. Vareniclina Es una droga desarrollada específicamente para el tratamiento del Tabaquismo, actúa como agonista parcial de los receptores colinérgicos nicotínicos. Por su acción similar a la nicotina, estimula la vía dopaminérgica disminuyendo el craving y los síntomas de abstinencia nicotínica. Por ser agonista parcial libera menor cantidad de dopamina en el núcleo accumbens, además su mayor afinidad por el receptor nicotínico bloquea la acción de la nicotina al momento de fumar, por lo que se debilita la recompensa asociada al uso de tabaco. La dosificación gradual está dirigida a mejorar la tolerancia. Se inicia con una dosis diaria de 0,5 mg. en los 3 primeros días, 0,5 mg 2 veces por día del 4º al 7º día, comenzando 1 mg 2 veces por día a partir del 8º día. El efecto máximo se obtiene 8 días después de iniciado el tratamiento, por lo que la cesación del consumo de tabaco se recomienda luego de alcanzado el efecto farmacológico máximo. La duración del mismo se plantea inicialmente por 12 semanas puede prolongarse para aumentar la probabilidad de abstinencia a largo plazo en quienes tienen historia de recaídas o comorbilidades clínicas graves (18,19). Los efectos secundarios más frecuentes, que en pocos pacientes motivan la suspensión del tratamiento, son: — Náuseas. — Flatulencia. — Estreñimiento. — Sequedad bucal.

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— Cefaleas. — Trastornos del sueño. Vareniclina es una droga que se elimina mayormente por vía urinaria con escaso metabolismo hepático, por lo que presenta mínimas interacciones medicamentosas. En los pacientes con insuficiencia renal severa es necesario reducir la dosis a 0.5 mg una vez por día. Es una droga segura con escasas contraindicaciones: — Alergia a la droga. — Embarazo y lactancia. Debido a escasos reportesde efectos secundarios en pacientes con trastornos mentales, como ser variabilidad en el humor, depresión con ideación suicida, la FDA exige un aviso en el prospecto. Si bien no está contraindicado el uso de vareniclina en pacientes con comorbilidad psiquiátrica, se aconseja control frecuente del psiquiatra tratante. 4.2.4. Tratamientos combinados Hay evidencia de que el uso de la combinación de fármacos con diferente mecanismo de acción mejora los resultados terapéuticos (20,21). Las posibles combinaciones son: — Uso simultáneo de 2 y hasta 3 formas diferentes de TRN (chicles, parches y spray nasal). — TRN con bupropión (22) TRN con vareniclina (23). — Vareniclina con bupropión (24). — TRN con bupropión y vareniclina.

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4.2.5. Tratamientos de 2da. Línea Se pueden utilizar en caso de contraindicaciones o efectos secundarios a las drogas de primera línea. Incluyen nortriptilina y clonidina, las cuales son poco utilizadas por sus efectos secundarios.

4.3. Efectividad del tratamiento La efectividad de los diversos tratamientos farmacológicos ha sido ampliamente estudiada. La siguiente tabla muestra los resultados del metanálisis de 83 estudios, publicados en la guía de práctica clínica de Estados Unidos (25). Tabla 3. Eficacia comparada con placebo y proporción de abstinencia mantenida por 6 meses.

Medicación

Placebo

Odd Ratio (OR) (lC 95%) 1

Proporción de abstinencia estimada (IC 95%) 13.8

Monoterapia Vareniclina (2 mg/día). 3.1 (2.5 – 3.8)

33.2 (28.9– 37.8)

Nicotina, spray nasal.

2.3 (1.7 – 3.0)

26.7 (21.5 – 32.7)

Nicotina, parche (> 25 mg/dia).

2.3 (1.7 – 3.0)

26.5 (21.3 – 32.5)

Nicotina, chicle (> 14 sem).

2.2 (1.5 – 3.2)

26.1 (19.7 – 33.6)

BupropiónSR (300 mg/día).

2.0 (1.8 – 2.2)

24.2 (22.2 – 26.4)

109

Nicotina, parche (6 – 14 sem).

1.9 (1.7 – 2.2)

23.4 (21.3 – 25.8)

Nicotina, parche (> 14 sem).

1.9 (1.7 – 2.3)

23.7 (21.0 – 26.6)

Nortriptilina.

1.8 (1.3 – 2.6)

22.5 (16.8 – 29.4)

Nicotina, chicle (6 – 14 sem).

1.5 (1.2 – 1.7)

19.0 (16.5 – 21.9)

Nicotina, parche (> 14 3.6 (2.5 – 5.2) sem) + Nicotina, chicle o spray (a demanda).

36.5 (28.6 – 45.3)

Nicotina, parche + Bupropión SR.

28.9 (23.5 – 35.1)

Terapias combinadas

2.5 (1.9 – 3.4)

4.4. Cigarrillo electrónico El cigarrillo electrónico (CE) es un dispositivo que consta de una batería, un atomizador y un cartucho con líquido. Los contenidos líquidos habituales son: glicerina, propiletilenglicol y generalmente nicotina. La batería calienta el líquido y vaporiza el contenido sin combustión. Se ha demostrado que las sustancias liberadas no se encuentran exentas de daño. Se ha reportado neumonía lipoidea por glicerol y un aumento de las resistencias al flujo aéreo y aumento de riesgo de broncoespasmo. Más allá de los daños derivados de estas sustancias, el uso de estos dispositivos ha demostrado ser un factor determinante del inicio de consumo de tabaco en jóvenes que no habían fumado previamente. Además la “re- normalizacion” del acto

110

de fumar al habilitar su uso en lugares cerrados, reafirma el componente psicosocial tan importante de la dependencia al tabaco. La FDA ha reportado que los CE además de sustancias tóxicas contienen nicotina, aún cuando los cartuchos referían no contenerla. También la OMS se ha expedido en cuanto a que la inocuidad de los CE no está demostrada y no aconseja su uso para el tratamiento de la dependencia al tabaco. En nuestro País está prohibida la comercialización, importación, registro de marca o patente y publicidad de estos productos. -Decreto Nº 534/009 (26) La Sociedad Uruguaya de Tabacología adhiere a estos conceptos, pone en conocimiento del equipo de salud los riesgos asociados al uso de CE y recomienda: — Advertir a sus pacientes sobre los eventuales daños. — No utilizar esta modalidad como tratamiento en la cesación del consumo de tabaco (excepcionalmente podría ser tenido en cuenta cuando se evalúe individualmente en casos especiales en que se justifique por lo menos la reducción de daño). — Derivar a los pacientes cuando así lo requieran a policlínicas especializadas.

5. Bibliografía 1. 2.

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114

IV. TRANQUILIZANTES Gabriel Rossi, Artigas Pouy y Juan Triaca.

1. Generalidades Conforman este grupo los tranquilizantes, sedantes, analgésicos e hipnóticos que son parte de la farmacopea que utiliza el médico en su práctica clínicahabitual. Incluye: — Benzodiacepinas (BZDs). — Barbitúricos (en desuso). — Analgésicos mayores (Opioides). La práctica médica requiere, muchas veces, la utilización demedicamentos con mayor o menor potencial adictivo.El médico en sunecesidad por resolver el sufrimiento del paciente, debe valorar adecuadamente este parámetro. Consideramos que este aspecto debe ser incluido en una evaluacióncosto-beneficio que debe preceder a toda indicación farmacológica.La misma deberá estar siempre enmarcada en una estrategia terapéutica integral quecontemple los aspectos bio-psicosociales en juego. En este capítulo no nos referiremos a los barbitúricos, ya que fueron sustituidos en sus usos terapéuticos por lasBDZs, drogas más seguras (mayor margen terapéutico) y por lo tanto con un menor riesgo deintoxicación grave.

115

Los opioides serán abordados en otro capítulo de esta publicación. En la situación del uso de BZDs, se dan ciertas particularidades que interesa destacar: — Su uso puede surgir de una correcta indicación médica en el contexto de untratamiento controlado y limitado en el tiempo. En un porcentaje de esta población puede generarse un estado fisiológico dedependencia física10.Esta eventualidad debe tenerse presente en la decisión de mantener la indicación farmacológica. — Puede ser indicada por médico frente a un cuadro clínico agudo, aunque luego se continúa su consumo crónico sin evaluación diagnóstica adecuada. — Puede ser adquirida ilegalmente con el objeto de abusar11 de ella.

2. Benzodiacepinas Las BZDs son a nivel mundial uno de los grupos más utilizados de productos farmacéuticos, utilizándose en una amplia gama de indicaciones. Desde los años 60 se vienen realizando alertas en relación a la dependencia que generan estos fármacos, no obstante, lo anterior, el uso regular de BZDs ha ido en aumento. 10. Estado orgánico que se produce cuando se administra cualquier sustancia psicoactiva en dosis y tiempo suficientede forma que provoque en el organismo una reacción de abstinencia aguda al dejar de consumirla. La dependencia sólo puede serdiagnosticada cuando la droga es utilizada de manera abusiva. (OMS, 1994). 11. Abuso: uso excesivo, persistente o esporádico, sin relación con una indicación médica aceptable. (OMS,1994).

116

En nuestro país, las cifras de consumo de BZD que se recogen en la encuesta de hogares reflejan una prevalencia de primer orden, lo que es relevante a la hora del diseño de políticas públicas y de conocimiento por el cuerpo sanitario en particular (2). Desde la década de 1980, varias guías clínicas han publicado una recomendación consistente: si son prescritas BZDs, la duración del tratamiento debe ser lo más reducida posible, con un máximo de cuatro semanas (3). Son tranquilizantes con excelente efecto sobre la ansiedad, facilitan la conciliación y mantenimiento del sueño, reducen el riesgo de crisis convulsivas y poseen efecto relajante muscular. Actúan a través de la modulación alostérica del receptor GABA, el aumento de la afinidad del receptor para GABA lo que aumenta la conductancia al Cloro. A través de su acción en los receptores GABA A, potencian la acción del neurotransmisor inhibidor GABA, lo que resulta en una disminución de la neurotransmisión y efectos ansiolíticos y sedativos (4). Cuando se usan BZDs por largo tiempo se resiente la capacidad de modular alGABA (por cambios adaptativos en los receptores benzodiacepínicos), lo que puede llevar a que la persona deba tomar una mayor dosis de BDZ para lograrel mismo efecto (tolerancia). El riesgo de efectos secundarios aumenta con la edad y las dosis. Los más frecuentes son: somnolencia diurna, astenia, disartria, disminución de la libido, vértigos, alteraciones psicomotoras, cefaleas, obnubilación, alteración de la memoria de fijación, así como la dependencia, la morbilidad y la mortalidad relacionada con sobredosis y la retirada del fármaco. En niños, adolescentes tempranos y en personas de edad avanzada puedenpresentarse reacciones paradojales (inquietud, insomnio, agitación).

117

En los pacientes añosos el uso crónico ha sido asociado con el deterioro cognitivo, demencia y caídas. Hay evidencia de aumento de la mortalidad con el uso a largo plazo. (5) Tabla 1. Diferencias entre Benzodiacepinas de uso habitual en nuestro medio. BDZs

Vida Media (hs.)

Indicación principal

Dosis oral equivalente aproximado (mgs.)

Midazolam

2-6 (corta)

hipnótico.

Oxacepam

4-15 (intermedia)

ansiolítico.

Alprazolam

6-12 (intermedia)

ansiolítico.

0,5

Loracepam

10-20 (intermedia)

ansiolítico.

Bromacepam

10-20 (intermedia)

ansiolítico.

5-6

Flunitracepam 18-26 (intermedia)

hipnótico.

Clonacepam

18-50 (intermedia)

ansiolítico/ anticonvulsivante.

0,5

Clobazam

12-60 (larga)

ansiolítico/ anticonvulsivante.

Diazepam

20-95 (larga)

ansiolítico.

Modificado de las Cuevas Castresana (6).

118

Al interrumpir la administración de BZDs, luego de un consumoprolongado (mayor a 3 meses) se pueden observar síntomas de abstinencia: — alteraciones del humor: ansiedad, aprensión, disforia, pesimismo, irritabilidad. — alteraciones del sueño: insomnio, alteración del ciclo sueño-vigilia, somnolencia diurna. — síntomas físicos: taquicardia, aumento de la presión arterial, hiperreflexia,tensión muscular, inquietud, agitación motora, temblor, mioclonias, dolormuscular y articular, náuseas, coriza, diaforesis, ataxia y convulsiones. (5% -15% de los pacientes). — alteraciones cognitivas leves y episodios de amnesia anterógrada (sobre todo con las de semivida corta). — con menor frecuencia: hiperacusia, visión borrosa, despersonalización, rumiación obsesiva e ideación paranoide.

2.1. Valoración paraclínica. El consumo de BZD no amerita el pedido de exámenes específicos, los mismos estarán guiados por la evaluación clínica del paciente

2.2. Tratamiento A pesar de las advertencias sanitarias, el uso de BZDs a largo de los años sigue siendo común entre la población general, lo que ha generado debate en la comunidad de profesionales, así como a nivel de la sociedad.

119

Si bien hay acuerdo en cuanto a las consecuencias nocivas del uso de largo plazo, todavía no está bien definido cuanto es el período temporal a que nos referimos en muchas situaciones clínicas, todavía no está claro qué se entiende por uso de largo plazo12 en la práctica. El médico que se plantee revisar la indicación de BZDs, y en caso necesario interrumpir su administración, deberá tener en cuenta las siguientes consideraciones13: — ¿El trastorno justifica un tratamiento continuado con una BZD? (costo-beneficio). ¿Se ha beneficiado el paciente con este tratamiento? — ¿El uso de BZD ha estado dentro de la planificación establecida por elmédico, considerando tiempo y dosis indicadas? — ¿Durante el tratamiento se presentaron efectos secundarios o síntomas de intoxicación? — ¿Puede algún miembro de la familia confirmar que no ha habido problemas con el uso de las BZDs y que el paciente se ha beneficiado dela medicación? El incumplimiento de las dosis indicadas o la aparición de síntomas deintoxicación durante el tratamiento deben considerarse especialmente alplanificar la interrupción del fármaco. 2.2.1. Desintoxicación Si se considera, luego de responder las preguntas anteriores, que es necesario realizar un tratamiento de desintoxicación, e deberá conocer de forma fiable la dosis diaria de BZD, intentando reducir la misma. 12. Definido como el uso por más de seis meses, también se debe prestar atención a la dosificación de ese período de tiempo. 13. Modificado de Stahl, (1996).

120

La desintoxicación se realiza, en la mayoría de las situaciones, en forma ambulatoria. Se recomienda la reducción gradual de dosis en un 10-25 % encada semana o incluso cada dos semanas (9). El retiro completo puede extenderse a varios meses en función de la evolución clínica. Aún en esta reducción gradual pueden presentarse síntomas de abstinencia entre leves y moderados en el 90% de la población que ha usado a largo plazo BZDs. Conociendo que existe riesgo de convulsiones por abstinencia aguda de BZDs, una alternativa a la reducción gradual de la dosis consiste en la sustitución por otra BZD con propiedades anticonvulsivantes y de vida media más larga como el clonacepam o diazepam (8). El porcentaje de reducción de la dosis se establecerá en virtud de la severidad de la abstinencia previsible y tambiénde la dosis diaria de BZDs que estaba tomando el paciente, que será equiparada a miligramos/día de clonacepam o diazepam. En el caso de desintoxicación realizada en ámbito hospitalario, estos tiempos pueden acortarse.(10). Para el control de la sintomatología emergente deberá tenerse en cuenta laadministración de anticonvulsivantes como tratamiento asociado, aún sin existir convulsiones, como por ejemplo gabapentina,oxcarbazepina o valproato (11).Estos fármacos actúan facilitando laacción del GABA. 2.2.2. Síndrome de abstinencia El cuadro de abstinencia suele aparecer a las 24-48 horas del cese deadministración de una BZD de vida media corta o a los 3-8 días de una de vida media intermedia o larga (12). Es de destacar que cuando el consumode una BZD es a dosis altas y por un tiempo prolongado, el síndrome deabstinencia puede

121

constituirse en un cuadro grave que incluso puede llegar a ser mortal. Cuando se interrumpe bruscamente el consumo de BZDs puede ocurrir que se produzca una reaparición exagerada de la sintomatología que estaba siendo tratada (rebote). En el transcurso de la abstinencia a BZDs pueden aparecer una serie de síntomas los que se presentan en forma de oleadas (ansiedad, angustia o alteraciones del sueño que llevaron a la prescripción de BZDs) y que, con frecuencia, inducen a que el paciente reinicie el consumo de dichas sustancias(recaída). Esta sintomatología es de evaluación y posible tratamiento en un entorno ambulatorio. Otros fármacos que no presentan riesgo de dependencia han sido utilizados para la prevención de recaídas, con mayor o menor éxito terapéutico:carbamacepina, valproato y otros anticomiciales como la gabapentina, eltopiramato o la pregabalina. También se han utilizado propranolol y neurolépticos atípicos. Determinados fármacos antidepresivos:inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, trazodona o antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o la clomipramina, pueden ser de utilidad envirtud de su efecto ansiolítico. Lo racional de estas recomendaciones se basa en el desarrollo de tolerancia y la dependencia de alto riesgo de las BZDs en combinación con una evidencia relativamente débil para la eficacia del uso de BZDs a largo plazo. Entre los usuarios a largo plazo, los riesgos de efectos adversos graves, tales como deterioro psicomotor y la disminución de las capacidades cognitivas, particularmente entre las personas de edad, se incrementan.

122

3. Bibliografía 1.

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124

V. DERIVADOS del CANNABIS Juan Triaca, Gabriel Rossi y Artigas Pouy.

1. Generalidades La planta de cáñamo posee una amplia distribución mundial, creciendo en su mayoría en zonas templadas y tropicales, pudiendo crecer en casi cualquier terreno o clima, incluso bajo luz artificial (1). En nuestro país el uso de cannabis muestra un constante e importante incremento en la prevalencia de su consumo (2), el que se ubica en el 9,3% de la población entre 15 y 68 años de la Encuesta Nacional de Drogas (161.000 personas). También nos importa destacar algunos de los datos surgidos a partir de la encuesta en estudiantes de enseñanza media (3), la cual es representativa de los jóvenes entre 13 y 17 años, en la que se muestra que la prevalencia de vida es de un 25,3%, la prevalencia año es de 19,8 % y la prevalencia de consumo en el último mes es de 12,1%. Como referiere el Observatorio de drogas (OUD), el consumo está extendido entre los estudiantes, uno de cada 4 declara que consumió marihuana alguna vez, en tanto 2 de cada 10 consumió esta sustancia en los últimos 12 meses y 1 de cada 8 en los últimos 30 días. Se mantiene la tendencia creciente del consumo registrada desde el inicio de la serie de estudios en esta población en 2003, en este año la prevalencia año de consumo de marihuana era de 8,4%.

125

Según la escala CAST14 (Cannabis Abuse Screening Test) (4) El 2,2% del total de la matrícula de estudiantes de nivel secundario presenta riesgo alto de consumo problemático, con un riesgo moderado de consumo problemático en el 20,2% de los consumidores del último año La promulgación de la ley 19.17215 de 2013 (5) en nuestro país ha generado condiciones particulares en todos los aspectos vinculados al cultivo, comercialización y consumo de esta planta. El Cannabis forma parte de la familia de las cannabáceas (junto al lúpulo de la cerveza y la ortiga). Todas las plantas que se encuentran dentro de la familiacannabácea son dioicas, es decir, presentan plantas masculinas y femeninas en individuos distintos. En esta familia las características de las flores tienen un patrón común donde las mismas están agrupadas y rodeadas de brácteas (hojas modificadas que rodean la flor), las cuales están dispuestas como en espigas. El cannabis es una sola especie, la cual presenta diferentes variedades o cepas que se han desarrollado a lo largo de los siglos productos de diferentes elementos (como selección, cruza, clima, etc.). 14. El CAST fue incluido y validado en el 2007 en 17 países del estudio ESPAD del Observatorio Europeo de drogas. El objetivo es encontrar un mecanismo de fácil aplicación y detección rápida del consumo de cannabis y que nos permita observar su tendencia en el tiempo. La escala cuenta con 6 indicadores y su finalidad es estudiar el consumo problemático, incluyendo indicadores de abuso (DSM IV) y otros problemas asociados (consecuencias sociales y de salud para el usuario o su entorno). 15. Ley 19.172. Marihuana y sus derivados. Control y regulación del estado de la importación, producción, adquisición, almacenamiento, comercialización y distribución. Uruguay, 2013

126

La forma que se utiliza para clasificar las variedades de cannabis es a través del fenotipo, el que incluye todas las características que podemos detectar con nuestros sentidos: la forma de la planta, el color, la altura, el olor, entre otros (6). Sobre la base de estas características, se distinguen dos principales variedades: la Sativa y la Indica. La primera presenta características de mayor altura con ramas y hojas largas y delgadas (palmiformes), por otra parte, la Indica es más baja tipo arbusto, siendo sus hojas más anchas, teniendo cada una, un aroma diferente. En la actualidad la mayoría de las variedades en el mercado son producto de diferentes cruzamientos de Indica con Sativa. Existe otra variedad llamada Ruderalis originaria de Rusia, la cual en la actualidad se cultiva muy poco en virtud de tener escaso interés en su uso recreativo y/o medicinal. La planta de cannabis contiene más de 500 componentes químicos, (6) donde se destacan los fitocannabinoides, terpenos, flavonoides y otros alcaloides. Dichos componentes comparten los sitios de biosíntesis y de acumulación, a nivel de los tricomas (microscópicos apéndices glandulares),que se presentan en mayor concentración a nivel de los cogollos (flores compactas recubiertas por resina) de la planta. Los tricomas se encuentran en las plantas macho y hembra, siendo más abundantes en los cogollos de las hembras, por esa razón los cultivadores de cannabis se centran primordialmente en las plantas femeninas. Las plantas cultivadas en ambiente protegido tienen mayores niveles de fitocannabinoides.

1.1. Composición De los componentes del cannabis, los fitocannabinoides y los terpenos son los compuestos activos más relevantes, los

127

cuales están siendo exhaustivamente estudiados en virtud de su amplia gama de propiedades.

1.2. Fitocannabinoides Desde la descripción realizada por Gaoni y Mechoulam en 1964 (7) algunos de los principios activos del cannabis se conocen genéricamente como cannabinoides, siendo exclusivos de la planta, los fitocannabinoides, los que no se encuentran en ningún otro lugar en la naturaleza. Actualmente se conocen más de 100(6), siendo el principal componente psicoactivo el delta9-tetrahidrocannabinol que se denomina THC. Este compuesto además de su responsabilidad en la psicoactividaddel efecto buscado o “pegue”, se vincula con algunos efectos medicinales como su efecto antiemético, analgésico, facilitador del sueño y del apetito. Del resto de los fitocannabinoides los más estudiados son el dronabinol (DBN), la nabilona (NB), cannabinol (CBN), cannabigerol (CBG), cannabicromeno (CBC), tetrahidrocannabivarina (THCV) y el cannabidiol (CBD). En relación con este último, destacamos investigaciones que lo relacionan con efectos antipsicóticos, antiinflamatorios, analgésicos, antibióticos, anti- isquémicos, ansiolíticos y antiepilépticos, no vinculándose con efectos psicoactivos (8,9). Otros ejemplos de cannabinoides medicinales incluyen al CBG, que se destaca por sus efectos antiinflamatorios y la THCV en lo relacionado a efectos antiepilépticos y antiparkinsonianos. El estudio de los efectos de los fitocannabinoides, en pleno desarrollo de las investigaciones, muestra acciones diversas, siendo incluso algunas de ellas, divergentes; destacándose un

128

perfil psicoactivo importante en el THC, de menor jerarquía en la mayoría de las demás y eventuales acciones neuroprotectoras y/o terapéuticas a nivel psíquico y orgánico en el CBD.

1.3. Terpenos y flavonoides Diversos estudios han demostrado diferencias entre los efectos producidos por fitocannabinoides administrados puros y los producidos por la planta, aunque esta contenga igual dosis de fitocannabinoides.Esto demuestra que existen en la planta otros principios activos con propiedades farmacológicas que modulan los efectos de los fitocannabinoides. Los terpenos son moléculas aromáticas que se evaporan fácilmente brindando al cannabis su olor y sabor típicos, identificándose alrededor de 120 tipos de estos compuestos, lo que determina muchas combinaciones posibles con su consiguiente diversidad de efectos (10). Algunos de los mismos se relacionan con la modulación de algunos de los efectos de THC, por ejemplo, la reducción de la memoria a corto plazo o la ansiedad resultante del consumo. Por otra parte, los terpenos poseen sus propios efectos farmacológicos: acción antibiótica, analgésica y/o antiinflamatoria. Los flavonoides también son responsables de brindar aroma y sabor característicos a las diversas cepas de cannabis, presentando también actividad farmacológica que incide en la regulaciónde las acciones de los cannabinoides. Se han relacionado con efectos antiinflamatorios y antioxidantes.

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2. Sistema endocannabinoide El sistema cannabinoide endógenoes un sistema de comunicación y regulación celular, que ha ido identificándose paulatinamente desde 1988. En 1990 Matsuda (11) logró clonar los genes que codifican los receptores cannabinoides denominados CB1 y CB2. Posteriormente se identificaron los neurotransmisores o ligandos que los activaban, la Anandamida (12) y el 2- araquidonilglicerol (2-AG) (13). Estos ligandos son lípidos de estructura terpénica. La unión de estos ligandos con los receptores genera un efecto neuromodulador mediante un proceso que se denomina sinapsis retrógrada, que produce la activación de los receptores CB1 presinápticos, pudiendo inhibir la liberación de neurotransmisores como el glutamato;GABA, noradrenalina, dopamina, serotonina, acetilcolina (14). Los receptores CB1 están presentes en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) y los CB2 se encuentran en el sistema inmune y en menor proporción en otros tejidos. Los receptores CB1 se localizan fundamentalmente en: cerebelo y ganglios basales teniendo un papel en la coordinación motora; en el hipocampo con un rol destacado en la memoria; en córtex regulando las funciones cognitivas; en tálamo incidiendo en los mecanismos del dolor y las emociones y en hipotálamo regulando el apetito (15). La activación de los receptores CB1 por el cannabis se plantea como responsable de la euforia y de sus efectos anticonvulsivantes.Estos receptores no se encuentran en el tronco cerebral (centro respiratorio) por lo que, el consumo de marihuana no tiene riesgo de depresión cardiorrespiratoria.

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Los receptores CB2 se encuentran en tejidos y células del sistema inmunológico: leucocitos, bazo y amígdalas, siendo su activación la responsable de la acción antiinflamatoria (11). El ligando exógeno THC (fitocannabinoide) incide en el sistema de recompensa aumentando la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, describiéndose una interacción entre los sistemas cannabinoide y opioide (16).

3. Manifestaciones clínicas 3.1. Efectos Agudos La forma habitual del consumo de cannabis en nuestro medio es por la vía fumada. Las concentraciones de fitocannabinoides presentes en un porro se diferencian de acuerdo al origen y a la variedad de la planta (Sativa, Indica o híbridos) así como el porcentaje de hojas, tallos y cogollos presentes en la mezcla. Aún cuando la concentración de fitocannabinoides de dos variedades sea similar, los efectos pueden diferir. Se atribuye una predominancia de efecto euforizante, energizante (17)a la variedad sativa, mientras que la indica produciría efectos relajantes y calmantes. Retomando conceptualizaciones expresadas más arriba, reiteramos la importancia de considerar en conjunto todos los componentes presentes en la planta de marihuana.En este sentido cabe consignar la importancia atribuible a los terpenos en los efectos sedantes del cannabis.En algunas publicaciones se atribuye falsamente los efectos sedantes al CBD cuando el mismo es estimulante en dosis bajas y moderadas (17). No existe un estándar relativo al tamaño pudiendo tener porros muy delgados:“finitos”, hasta de un mayor grosor: “caños”, estas variantes y combinaciones hacen que sean muy di-

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versas las concentraciones de fitocannabinoides presentes en cada cigarrillo. En los días de “flower power”en la década de los 60-70,las concentraciones que contenían los cigarrillos eran de aproximadamente 1 % de THC, mientras que en la actualidad algunas variedades de sativa pueden llegar a tener entre 15-20 % de THC (18). Investigaciones recientes en nuestro medio han encontrado una concentración de THC de alrededor de 5 % en la “marihuana prensada” o “prensada paraguaya”, que se comercializa en el mercado ilegal. En el contexto actual vinculado a la ley 19.172 de regulación del mercado de cannabis, la marihuana que se comenzó a comercializar en farmacias de nuestro medio a partir del 19 de julio de 2017 se presenta en dos variedades:alfa y beta (19). La variedad ALFA I es un híbrido de predominancia índica con un contenido en THC medio/bajo (2%) y alto contenido de CBD (7%). La variedad BETA I es un híbrido de predominancia sativa con un perﬁl cannabinoide de 2% de THC y 6% de CBD. Ambos productos se dispensan en envases de 5 gramos. En dichos envases ﬁguran las advertencias sanitarias (19) En relación a la farmacocinética, cuando el cannabis es fumado,el porcentaje que ingresa al organismo es diferente según los autores, variando desde el 15 (20) al 50 % (18). Una vez absorbidos los fitocannabinoides se distribuyen rápidamente por todos los tejidos, en tasas dependientes del flujo sanguíneo. La mayor parte circula unido a proteinas, preferentemente a lipoproteinas. Sólo el 3% del THC circula libre en el plasma, lo que explica alrededor del 1% penetre al SNC (21).Este se concentra sobretodo en tálamo, núcleo estriado, amígdala, hipocampo, septum y cortex. Debido a la incertidumbre que se

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genera sobre el contenido de THC y por tanto la cantidad real que se absorbe, el consumo excesivo de cannabis se define en función del patrón de consumo y no de la dosis que teóricamente se consume (21). Su pico plasmático se produce a los 10 minutos, sin embargo, los efectos psicoactivos y fisiológicos recién se manifiestan a los 30 minutos siendo máximos a la hora, y desaparecen aproximadamente tres horas después. La biodisponibilidad después de la ingestión oral es mucho menor; alcanzándose un 30% de lo obtenido por fumar la misma dosis, en parte debido al metabolismo de primer paso en el hígado. El inicio del efecto se retrasa (30 minutos a 2 horas), pero la duración se prolonga debido a la absorción más lenta en el intestino (18). Esta vía puede presentar variabilidad farmacocinética. En cuanto a la eliminación y debido a su gran liposolubilidad, se observan diferentes concentraciones a nivel sanguíneo al pasar de las horas. Así podemos encontrar una eliminación “bifásica”, con una fase rápida (minutos) y una fase lenta (días) que muestra la liberación del THC de los tejidos (cuadro 1). Por lo anterior el porcentaje mayor de eliminación se realiza en aproximadamente 7 días, pudiéndose encontrar trazas de THC hasta 30 días luego del consumo, dependiendo de características personales e historia de consumo de la sustancia (consumidores agudos o crónicos). Es necesario tener en cuenta que los consumidores crónicos metabolizan en forma más lenta los fitocannabinoides.

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Cuadro 1 metabolización del THC

Ashton (18). Los cannabinoides son metabolizados en el hígado, siendo el metabolito principal el 11-hidroxi-THC el cual es también psicoactivo.Se conocen otros metabolitos psicoactivos los cuales presentan además largas vidas medias. La excreción se realiza en orina (25%) y principalmente por via intestinal (65%). Debido a las características farmacocinéticas de los cannabinoides (lipofilia y presencia de metabolitos activos) hay una mala relación entre concentraciones plasmáticaso en orina de THC y el grado de intoxicación cannabinoide. A nivel general cuando se fuma marihuana no es frecuente la aparición de complicaciones agudas, no obstante, importa subrayar que el cannabis no es una sustancia segura (15). Dependiendo de la frecuencia de consumo, de la edad

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de inicio,la concentración de ciertos cannabinoides y la sensibilidad individual, su uso puede causar sintomatología psiquiátrica (22).

3.2. Intoxicación aguda La mayoría de los consumidores habituales que experimentan una reacción adversa, no consultan. Las variables que condicionan un “mal viaje” (toda respuesta inesperada o no buscada caracterizada por sentimientos displacenteros) están en general plurideterminadas, en ese sentido es importante considerar la personalidad del consumidor, sus expectativas, su experiencia, el contexto donde se desarrolla el consumo y la variabilidad de concentraciones de fitocannabinoides (tipo de cannabis consumido, dosis, vía, etc.). La sintomatología generada por una intoxicación por consumo de cannabis, en general, es de evaluación y abordaje en un entorno ambulatorio, las intervenciones deben estar orientadas por la clínica médica y psiquiátrica. En ocasiones puede presentarse un cuadro caracterizado por ansiedad intensa, distorsiones perceptivas (tiempo, distancia) y en algunos casos verdaderas alucinaciones. En general este cuadro se relaciona con dosis altas o vulnerabilidad psíquica previa. Una presentación clínica bastante frecuente es la reacción de “pánico”; el usuario siente angustia y sensación de pérdida de control de su pensamiento, vivencias paranoides, temor a no regresar de ese “viaje” o miedo a morir. l criterio e realidad no está alterado. Este cuadro tiende a ir remitiendo con la metabolización de la sustancia, siendo el principal recurso terapéutico la contención del paciente, tranquilizándolo en el sentido de que esta sintomatología se vincula directamente al consumo y que irá desapareciendo con el transcurso de las

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horas, aportando criterios de realidad: donde está, que le pasó, porqué está ahí, entre otros. En general la evolución de la sintomatología ansiosa es favorable con las medidas recién señaladas; si esto no fuera suficiente se podrá administrar alprazolam 1 mg. o Diazepam 10 mg. por vía sublingual u oral que podrárepetirse de acuerdo a la sintomatología clínica. Esta indicación es el primer gesto a realizar frente a síntomas severos de ansiedad o crisis de pánico. En el caso de niños o adolescentes tempranos se podrá administrar alprazolam. Se recomienda precaución en la indicación de este fármaco en adolescentes, ya que al no estar completamente desarrollado el sistema GABA, hay riesgo de reacciones paradojales. En la práctica clínica comenzamos 0,25 mg. (23). Si existen trastornos de conciencia o síntomas psicóticos (alucinaciones, delirio, agitación) se sugiere Haloperidol en dosis de 2 a 5 mg. (vía de administración en función de cada situación clínica), que podrá repetirse hasta controlar los síntomas. En el caso de adolescentes tempranos se podrá administrar Haloperidol entre 1 a 4 mg (23).En forma alternativa se puede indicar Risperidona, cuya dosis se ajustará según la gravedad y evolución comenzando en adultos, con 1 a 3 mg. En adolescentes se recomienda utilizar la presentación en gotas (20 gotas equivalen a 1 mg.). Si bien las sensaciones subjetivas pueden desaparecer, hay trastornos cognitivos como la disminución en la capacidad de concentración y psicomotores como el decremento de la coordinación motora que pueden persistir más de 24 horas, por lo que se indicará no conducir vehículos ni realizar tareas riesgosas.Esta indicación debe ser comunicada a familiares y allegados.

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4. Valoración paraclínica En el caso del consumo de marihuana no se describe paraclínica específica.La misma deberá indicarse de acuerdo a la sintomatología. De acuerdo a la normativa vigente en nuestro país desde el año 2014 (24,25) se realizala detección deconsumo de cannabis en el tránsito y el ámbito laboral, para ello se utilizan kits de inmunocromatografía (point of care) que cuantifican lapresencia de THC en saliva. El Instituto de Regulación y Control del Cannabis (IRCCA) reglamentó en 2014 (26), con el asesoramiento de la Unidad de Medio Ambiente, Drogas y Doping del Instituto Polo Tecnológico de Pando, de la Facultad de Química, que el límite de corte en saliva sea de 10 ng/ml de THC, a los efectos de tener un nivel de riesgo semejante al alcohol y también con el objeto de diferenciar consumidores activos de consumidores pasivos.Este valor de corte de los kits deja una ventana de observación que fluctúa entre la ingesta y las 6 a 10 horas dependiendo de distintas variables como son el peso del consumidor, su porcentaje de masa corporal, el sexo, la cantidad ingerida y la concentración en THC del material utilizado, entre otras variables (27,28). En el caso del consumo de cannabis no se describe paraclinica específica. La misma deberá indicarse de acuerdo a la sintomatología. Según legislación vigente se puede realizar detección en ámbitos del tránsito vehicular y laboral, mediante kits de inmunocromatografía en saliva.

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5. Tratamiento del síndrome de abstinencia La sintomatología de deprivación asociada con el consumo de cannabis ha sido objeto de debate a lo largo de los últimos años en la comunidad científica,encontrándose autores que plantean que existe evidencia suficiente para postular un síndrome de abstinencia a cannabis. Su presencia está relacionada con usuarios que presentan un consumo moderado o severo, no se expresa en usuarios con un consumo leve. Se reportan síntomas de abstinencia en mas de un tercio de los usuarios habituales y entre el 50 y 95 % en los usuarios severos(29). Cuando aparece sintomatología,(irritabilidad, ansiedad, trastornos del sueño, pérdida de apetito o peso, entre otros) predomina el componente psíquico, donde se pueden detectar síntomas clínicos relevantes con mayor frecuencia en los primeros días luego del cese del consumo. La irritabilidad es uno de los síntomas más comunes que se presentan durante la abstinencia a la marihuana. Debido a la vida media larga de los cannabinoides, el complejo sindromático que se presente es de baja intensidad. Las demandas asistenciales vinculadas con consumo de cannabis vienen experimentando cambios cuali- cuantitavos de gran relevancia (30). 5.1. Tratamientos farmacológicos. En la deshabituación no existen hasta el momento tratamientos farmacológicos específicos que hayan demostrado suficiente evidencia científica. En el mantenimiento de la abstinencia, algunos estudios han encontrado a la gabapentina y a la N-acetilcisteína como superiores al placebo.

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Se ensayaron múltiples antidepresivos, antiepilépticos y ansiolíticos pero no han demostrado eficacia.(31) Tabla 1 Tratamientos farmacológicos estudiados en la abstinencia y dependencia de cannabis Fármaco

Abstinencia

Dependencia

Dronabinol Efectivo. N- acetilcisteína Podría ser efectivo. Gabapentina Podría ser efectivo. Litio Podría ser efectivo. Oxitocina Podría ser efectivo. Nefazodona No parece ser efectivo. Mirtazapina No parece ser efectivo. Atomoxetina No estudiado. Lofexidina Naltrexona Buspirona Valproato Bupropión

Controvertido. Podría ser efectivo. Podría ser efectivo. No estudiado. No estudiado. No parece ser efectivo. No parece ser efectivo. No parece ser efectivo. Podría ser efectivo (estudiado en No parece ser efectivo. combinación con THC). No parece ser efectivo. No parece ser efectivo. No parece ser efectivo. (controvertido, No estudiado. importantes diferencias entre sexos). Parece empeorar. No parece ser efectivo. Parece empeorar. No parece ser efectivo. Pereiro (31)

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6. Comorbilidad psiquiátrica 6.1. Cannabis y psicosis La exposición al cannabis puede causar síntomas psicóticos en individuos en individuos sin síntomas previos , asi como exacerbación de síntomas psicóticos pre-existentes(32). Los síntomas psicóticos vinculados al consumo de cannabis en general de carácter transitorio, pueden manifestarse como: ideación paranoide, alteraciones en la percepción (alucinaciones auditivas y/o visuales). En muchos casos resulta difícil la distinción clínica entre psicosis funcionales y síntomas secundarios al consumo de cannabis (psicosis cannábica), siendo necesario observar la evolución del cuadro, así como solicitar interconsulta con médico psiquiatra experimentado en el tema. La asociación entre consumo de cannabis y mayor riesgo de desarrollar síntomas psicóticos se ha relacionado a un consumo importante de cannabis y/o a cannabis con alto contenido de THC -variedad Shunk, entre otras- (32).Estas variedades de cannabis con alto ratio THC/CDB resultan ser las de mayor riesgo (34). Importa subrayar que la concentración de THC presente en las diversas variedades de cannabis consumido actualmente es mayor que la que se producía en décadas anteriores.De reciente aparición en el mercado, los cannabinoides sintéticos (con mucha mayor afinidad por el receptor CB1 que el THC) con sustancias especialmente peligrosas en este sentido (35). Capítulo especial merece por su relevancia clínica y terapéutica, la relación entre consumo de cannabis y esquizofrenia.En este sentido hay autores que plantean que el consumo de cannabis no parece ser, ni factor suficiente ni causal para

140

la esquizofrenia, sino parte de una compleja constelación de factores que pueden llevar a la misma (35,36). Interesa destacar el consumo de cannabis y el aumento en el riesgo de esquizofrenia en determinadaspoblaciones: consumidores “pesados16”, personas con antecedentes familiares de psicosis, consumo en adolescentes (los cuales tienen 2 veces mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia en la edad adulta) (34). En relación a la mayor vulnerabilidad de los adolescentes se plantea que la misma puede ser debida a una interferencia por el consumo de cannabis en la maduración normal de determinadas estructuras cerebrales como ser la corteza prefrontal. La maduración cerebral que se completa promediando los veinte años, se vincula a lo que se ha denominado la “poda neuronal”, mediante la cual se produce una selección de conexiones neuronales que van a primar en la vida adulta. La incidencia del cannabis sobre los receptores CB1 en la adolescencia, se postula que alteraría la liberación de glutamato la que estaría en la base de algunos efectos neurotóxicos y de las modificaciones estructurales (37). Por otra parte, se observa que el consumo de cannabis en esquizofrénicos está asociado a un curso adverso de los síntomas psicóticos, inicio más temprano de la sintomatología, aumento de las recaídas, con ingresos hospitalarios más frecuentes y/o menor adherencia a los tratamientos (38,39,40).

nabis

16. personas con consumo frecuente y de dosis altas de can-

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6.2. Cannabis y otros trastornos mentales Además de las entidades mencionadas, el DSMV (41) menciona como trastornos inducidos por cannabis, el trastorno de ansiedad y el trastorno del sueño. Se ha mencionado una modesta asociación entre el alto consumo de cannabis y depresión, que no se diferencia en forma significativa de la asociación entre depresión y el consumo de otras sustancias psicoactivas (34). La relación entre consumo de cannabis y trastorno bipolar se ha mencionado con frecuencia, existiendo escasa evidencia científica robusta al respecto. Se entiende que la investigación relativa al cannabis y trastornos mentales requiere de mayor número de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, que contribuyan a seguir avanzando en la investigación.

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VI. COCA y sus DERIVADOS Amalia Laborde, Antonio Pascale, Juan Triaca, Artigas Pouy y Gabriel Rossi.

1. Generalidades La cocaína es un alcaloide natural, procede de un arbusto sólido y resistente de hojas caducas, perteneciente a la familia Erythroxylaceae que se cultiva en el Altiplano andino. En las zonas de cultivo, existe desde hace siglos un consumo tradicional que consiste en mascar las hojas de la planta (coqueo), el cual no tiene implicancia clínica en lo que respecta a toxicidad aguda.Sin embargo tiene implicancias analíticas, dado que los metabolitos de cocaína son detectados en orina de consumidores de hojas de coca bajo esa modalidad. Las hojas de coca, sometidas a diversos procesos de elaboración química, dan lugar a distintos derivados.

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Cuadro 1. Derivados de la hoja de coca

Modificado de Castaño(1)

1.1. Pasta Base de Cocaína (PBC) La PBC es un subproducto intermedio en la fabricación de clorhidrato de cocaína que se obtiene a partir de las hojas de coca, mediante diversos procesos de elaboración química. Es una forma de cocaína alcalina o básica y posee punto de volatilización bajo lo que le concede la propiedad de ser fumada. Su apariencia es la de un polvo blanco amarillento o amarronado, dependiendo de la sustancia con la que ha sido mezclada. Reportes internacionales refieren un 40 a 85% del alcaloide cocaína en su composición, con el agregado de impurezas, solventes derivados de su elaboración, así como adulterantes (2). Un análisis cuantitativo de muestras de PBC incautadas en Uruguay evidenció que la media del contenido de cocaína-

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base estuvo en un 68% y el de cafeína, como sustancia adulterante en un 15%. En dicha muestra se revelaron también otras sustancias como ecgonina, trans- cinnamoylecgonina, cis-cinnamoylecgonina (3). En la jerga de los usuarios de PBC se la suele denominar como: “pasta”, “base”, “lata”, entre otras. Se fuma mediante la utilización de diversos dispositivos como ser: pipas manufacturadas con casi cualquier material y diversos utensillos (lata, inhalador, bombita de luz, etc.) a las que se les coloca en el fondo cenizas de tabaco, con la función de mantener el calor para la volatilización; en ocasiones se fuma en cigarrillo mezclada con marihuana (basoco) o con tabaco (tabasoco). La PBC se comercializa en forma ilícita en “dosis” llamadas medios o chasquis, las cuales presentan variantes en lo que se refiere al costo y proporción y cantidad de sus componentes, oscilando entre 0,2 a 0,5 gramos (4).

1.2. Clorhidrato de cocaína Producto resultante del procesamiento químico de las hojas de coca, con apariencia de polvo blanco, conocido como “merca”, “frula”, “blanca”, entre otras denominaciones. Es una forma de cocaína ácida, lo que le otorga solubilidad en agua y por lo tanto posibilidad de ser utilizada por vía endovenosa. Se consume fundamentalmente por vía intranasal; para lo cual el polvo en general es colocado a modo de línea recta, como una “raya” sobre una superficie lisa, desde donde es aspirado a través de un billete enrollado o un canuto, acción que se denomina esnifar, jalar, toma. Otra modalidad es colocarla mediante algún objeto directamente en la mucosa nasal (saque).

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El clorhidrato de cocaína pierde sus propiedades al ser fumado, ya que el calor lo desnaturaliza. Sin embargo, existe una forma de consumo de marihuana en cigarrillo asociada a clorhidrato de cocaína (nevado).

1.3. Cocaínas Base Se obtienen a partir del clorhidrato de cocaína al que se le agrega una solución básica (bicarbonato sódico, hidróxido de sodio o amoníaco) filtrándose posteriormente el precipitado. Otra modalidad es obtener la base mediante disolución con éter y su modalidad de consumo consiste en inhalar los vapores de la base libre (free base), extraída del clorhidrato, a través de la adición de solvente volátil a muy alta temperatura (800º C), para lo que deben utilizarse mecheros de propano. Su uso es muy riesgoso, produciéndose accidentes por la manipulación del éter, lo que ha limitado su consumo. Mediante el proceso de elaboración que consiste en añadir una solución básica, y calentarla, se obtiene el “crack”, difundido en Brasil, otros países de América Latina y EE.UU. Se obtiene añadiendo amoníaco a una solución acuosa de clorhidrato de cocaína, en presencia de bicarbonato de sodio para alcalinizarla. El preparado se calienta a 98º C, provocando la precipitación de la base libre en forma de pasta, que una vez seca tiene aspecto y consistencia similar a la porcelana, triturándose luego en gruesas escamas. Se inhala en recipientes en orma de pipa donde se calienta, o se fuma pulverizada y mezclada con tabaco o marihuana. El nombre de crack procede del ruido de crepitación (crujido) que producen los cristales cuando se calientan.

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En nuestro país el crack en escamas o piedras no existe como tal, excepto en departamentos limítrofes con Brasil como Rivera (5).Previo a la introducción y difusión del consumo de Pasta Base de Cocaína en nuestro medio, en los años 2000, comenzamos a observar en nuestras prácticas clínicas, algunos usuarios que con el objetivo de fumar cocaína elaboraban una preparación que denominaban “cocaína cocinada” y que la obtenían colocando clorhidrato de cocaína en una lata metálica o cuchara, para agregarle posteriormente, bicarbonato de sodio u amoníaco y calentar la mezcla que luego fumaban. Tanto el clorhidrato de cocaína, como las cocaínas fumables, pueden estar adulterados con sustancias que imitan algunos sus efectos estimulantes (anfetaminas,cafeína u otros agentes simpaticomiméticos) y anestésicos (lidocaína, procaína y benzocaína), los cuales potencian la toxicidad de la cocaína (6). Por otra parte, en los últimos años se ha detectado la presencia de levamisol, antihelmíntico de uso veterinario, reportándose agranulocitosis con complicaciones infecciosas graves Estudios en animales han revelado que el levamisol incrementa la concentración de dopamina en el sistema nervioso central. En Uruguay recientes investigaciones forenses han revelado la presencia de levamisol y de fenacetina (analgésico de potencial nefrotoxicidad) en muestras incautadas de PBC y clorhidrato de cocaína, así como también en muestras biológicas. (7).

1.4. Mecanismo de acción La cocaína es un poderoso estimulante del Sistema Nervioso Central.A nivel sináptico bloquea la recaptación y estimula la liberación de catecolaminas endógenas (dopamina,

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noradrenalina, adrenalina, serotonina), cuyo incremento a nivel presináptico sería el responsable de la dependencia y de los signos y síntomas de intoxicación aguda pasibles de ser observados en consumidores compulsivos de grandes cantidades y/o en consumidores crónicos y de la consiguiente estimulación del Sistema Nervioso Simpático, que es lo que está en la base del conjunto de manifestaciones clínicas y paraclínicas del alcaloide. Por otra parte la cocaína bloquea los canales rápidos de sodio (efecto estabilizante de membrana), lo cual también explica su toxicidad neurológica y cardiovascular. Actúa también estimulando los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) con la consiguiente acción agonista glutamatérgica, relacionada con su efecto convulsivante (8).

2. Manifestaciones Clínicas 2.1. Intoxicación por cocaína Como recién mencionáramos la cocaína estimula el Sistema Nervioso Simpático, traduciéndose este hecho a través de la aparición de un síndrome simpaticomimético que determina la gravedad a la intoxicación (8). Dicho síndrome se caracteriza por: inquietud, excitación psicomotriz, midriasis, hipertermia, taquicardia, hipertensión arterial, arritmias cardíacas, dolor torácico, isquemia miocárdica (ángor, infarto agudo de miocardio), infartos o hemorragias cerebrales (con o sin signología neurológica focal) y convulsiones (las cuales también se explican por las otras acciones ya mencionadas). Las complicaciones neuropsiquiátricas más frecuentes derivadas de la sobredosis de cocaína son: excitación psicomo-

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triz, cefaleas, convulsiones, y con menor frecuencia: extrapiramidalismos y accidente cerebrovascular (ACV)(9,10). Algunas se deben a los efectos vasculares de la cocaína y otras son resultado directo de sus acciones farmacológicas sobreestimuladoras de determinadas áreas cerebrales (11). Las convulsiones se deben más frecuentemente a la acción estimulante glutamatérgica y simpática, pero también pueden ser la manifestación clínica de un ACV (12,13), lo que justifica en agudo la realización de una TAC de cráneo para descartar el mismo. El ACV se presenta con mayor frecuencia que en la población general y a su vez es más prevalente entre usuarios de forsma fumables de cocaína. El ACV hemorrágico se debe a la rotura de un aneurisma o malformación que se ha mantenido asintomático hasta entonces (14). Como causa de accidentes isquémicos destaca la isquemia focal por vasoespasmo, la trombosis por hipercoagulabilidad inducida por cocaína, embolias originadas en trombos murales en pacientes con miocardiopatía dilatada por cocaína y fenómenos de vasculitis cerebral por hipersensibilidad, o la combinación de algunos de ellos (15,16). El consumo de dosis altas y repetidas de cocaína puede provocar: desinhibición eufórica, alteración de la capacidad de juicio, conductas repetitivas estereotipadas, anorexia, insomnio, irritabilidad, disforia, agitación psicomotriz, vivencias paranoides, alucinaciones (visuales, auditivas, táctiles), entre otros. Estos síntomas cursan sin una alteración significativa de conciencia. En ocasiones puede desencadenarse un cuadro de confusión mental que en general es de breve duración. Siempre está presente un cierto nivel de ansiedad que puede exacerbarse llegando a configurar cuadros del tipo “ataque de pánico”. La cocaína (sobre todo en consumos de tipo “corrida”) induce

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cuadros paranoides que clínicamente son difíciles de distinguir de la esquizofrenia paranoide (17). Con el consumo de Crack y/o PBC pueden observarse ya desde los primeros consumos: disforia, vivencia paranoide, seudoalucinaciones y movimientos estereotipados, producidos al arecer por las particulares propiedades farmacológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas de estos derivados de la coca. A diferencia de lo que en general clínicamente se observa con el consumo de clorhidrato de cocaína, ya desde en los primeros consumos aparecen un conjunto de signos y síntomas de intoxicación aguda, vinculados seguramente a fenómenos de tolerancia aguda y/o de sensibilización (tolerancia inversa). Las afecciones cardiovasculares más frecuentes son: ángor o infarto agudo de miocardio (IAM), arritmias, hipertensión arterial. Menos frecuentemente: miocardiopatía dilatada, miocarditis, insuficiencia cardiaca (18). La isquemia miocárdica puede ser explicada por: el incremento de la demanda de oxígeno (incremento de la contractilidad miocárdica y frecuencia cardíaca, hipertensión arterial) y por la reducción del aporte de oxígeno: funcional (vasoespasmo coronario por estimulación alfa-adrenérgica, incremento de endotelinas y reducción de óxido nítrico) y estructural (aterogénesis precoz y acelerada) (19). El vasoespasmo coronario es el principal mecanismo etiopatogénico en sujetos jóvenes. En aproximadamente dos tercios de los consumidores jóvenes con isquemia miocárdica la coronariografía es normal (20). En el consumidor crónico se agregan otros mecanismos, tales como lesión estructural de la célula endotelial, aumento de la permeabilidad endotelial a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y aumento de la agregación plaquetaria. Por lo

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tanto existe mayor riesgo de coronariopatía en aquellos consumidores de cocaína con diagnóstico de IAM (21). La isquemia miocárdica por cocaína es en líneas generales independiente de la vía, dosis y tiempo de consumo, puede ocurrir en las primeras 12 a 18 horas post consumo, y puede cursar en forma subclínica o manifestarse por un dolor torácico atípico. El dolor torácico inducido por consumo de cocaína requiere al menos 12 horas de observación clínica (22), con monitoreo cardíaco. El consumo de cocaína puede causar falla aguda de la función ventricular debido a su efecto tóxico directo o a miocarditis (23). Ante un dolor torácico, luego de descartar un IAM, se puede plantear una complicación poco frecuente como la disección de aorta, que sería secundaria a un episodio hipertensivo agudo y severo (24). A nivel hepático el consumo de cocaína puede provocar alteraciones hepatocíticas, en virtud de que la cocaína es una toxina específica que produce lesiones de tipo citolítico. Esto puede agravarse con el consumo simultáneo de alcohol, infección crónica por virus de hepatitis u otros factores inespecíficos. El cuadro clínico y paraclínico es el de una hepatitis tóxica. El consumo simultáneo de cocaína y alcohol, genera a nivel hepático,la formación de cocaetileno; metabolito mixto, éster etílico de cocaína. Posee igual actividad bloqueadora de dopamina que la cocaína, pero carece de su efecto serotoninérgico y cuya concentración depende de la actividad del sistema citocromo P450. Su potencial arritmógeno es alto, aumentando la toxicidad cardíaca propia de la cocaína (11). Es frecuente la descripción de cuadros de rabdomiólisis la cual se presenta sin síntomas o bien evidenciarse clínicamente por mialgias generalizadas, y menos frecuentemente por dolor y tumefacción de grupos musculares con la consiguiente impotencia funcional. Se plantean como causa de rabdomiólisis:

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efecto miotóxico directo, agitación, inmovilización, hipopotasemia, hipofosfatemia. La injuria renal aguda ocurre más frecuentemente como complicación secundaria a rabdomiólisis y mioglobinuria (25), y con menor frecuencia por vasoespasmo renal (26,27). Las complicaciones pleuropulmonares agudas al consumo de cocaína son en su mayoría ocasionadas por las cocaínas fumables: hiperreactividad bronquial, exacerbación de asma, traqueobronquitis, por acción irritativa local causada por la cocaína fumada y productos de la combustión (28), particularmente anhidroecgonina metil éster (detectable en la orina del consumidor). También puede producirse edema pulmonar por injuria endotelial a nivel del capilar pulmonar (no cardiogénico), el que además puede ocasionarse a partir de una disfunción ventricular izquierda (cardiogénico) (29). Es pasible de que se produzcan hemorragias alveolares, siendo la forma subclínica una complicación frecuente en usuarios de crack (30). La neumonitis intersticial y los infiltrados pulmonares con eosinofilia, están relacionados con una entidad patológica descrita por Kissner en 1987 en usuarios de crack. La misma se caracterizada por la aparición brusca de disnea, hipertermia, hemoptisis e infiltrados pulmonares bilaterales. Se trata de una neumonitis aguda por hipersensibilidad “pulmón de crack” similar al Síndrome de Loeffler (31). Otra de las complicaciones posibles es el barotrauma, derivado de la inhalación de clorhidrato de cocaína y/o del consumo de cocaínas fumables (crack, pasta base) que pueden ocasionar un neumomediastino. Durante el consumo, tras una inhalación profunda o espiración con glotis cerrada (maniobra de Valsalva) se produce un aumento súbito de la presión intralveolar. Dicho incremento en la presión ocasiona la ruptura alveolar, y el aire libre diseca directamente el tejido conectivo

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peribrónquico (enfisema intersticial) y luego se abre dentro del mediastino, pericardio, cavidad pleural y/o tejidos subcutáneos. La ruptura de los alvéolos directamente a la cavidad pleural puede provocar un neumotórax sin neumomediastino. En casos excepcionales puede ocurrir la disección por el aire mediastínico de las fascias del espacio visceral que conecta directamente el mediastino con el retroperitoneo, ocasionando un neumoperitoneo (31). Tabla 1. Complicaciones agudas por cocaína (clorhidrato, PBC, crack)

Excitación – Agitación Psicomotriz. Hipertermia. Convulsiones. Extrapiramidalismos (distonías agudas, Neurológicas o neuropsiquiátricas coreoatetosis, acatisia, disquinesia bucolinguofacial). Accidente cerebrovascular. Cuadros psicóticos agudos. Isquemia miocárdica – IAM. Arritmias cardíacas. Hipertensión arterial. Cardiovasculares Miocarditis y miocardiopatía dilatada. Disección aórtica. Falla renal aguda (más frecuente por Renales rabdomiólisis, también por vasoespasmo renal). Hiperreactividad bronquial. Exacerbación de asma. Traqueobronquitis aguda. Hemorragia alveolar. Respiratorias Edema pulmonar. Neumonitis. Barotrauma (neumomediastino, neumotórax). Otras Colitis isquémica. Hepatitis aguda.

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3. Valoración paraclínica en agudo 3.1. Valoración cardiovascular 3.1.1. ECG en forma seriada y monitorización ECG continua. En el ECG se pondrá atención a:  Signos de Isquemia – IAM  Prolongación del QRS y el QT  Elementos de hipertrofia ventricular  Trastornos de ritmo (Xalambrí,2000): las taquiarrtimias son las más frecuentes taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, ritmo idio-ventricular acelerado, taquicardia ventricular, asístole y fibrilación ventricular Dado que el consumo de cocaína ocurre mayoritariamente en sujetos jóvenes, en loscuales los trastornos de la repolarización precoz son frecuentes, el ECG presenta baja especificidad para diagnóstico de IAM (22). 3.1.2. CPK total y CPK MB seriadas. La CPK total puede estar elevada por rabdomiólisis. 3.1.3. Test de troponinas (mayor sensibilidad) 3.1.4. Cineangiocoronariografía (CACG) en caso de síndrome coronario agudo (SCA), según estratificación de riesgo.

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3.2. Valoración neurológica 3.2.1. TAC de urgencia en caso de convulsiones o de signología neurológica focal, con el fin de descartar un ACV. En la TAC se pondrá atención a signos que puedan asociarse con:  Infarto cerebral no hemorrágico  Rotura de un aneurisma o malformación  arteriovenosa.  Hemorragias subaracnoideas o parenquimatosas.  Isquemia cerebral

3.3. Valoración respiratoria 3.3.1. Radiografía de tórax si se sospecha dolor torácico de origen extracardíaco. También frente a un cuadro clínico respiratorio asociado, para evaluar las complicaciones anteriormente mencionadas. 3.3.2. TAC de tórax frente a sospecha de neumomediastino para completar valoración.

3.4. Valoración renal y del medio interno ante el riesgo de rabdomiólisis: azoemia y creatininemia, ionograma, examen de orina. 3.5. Valoración hepática 3.5.1. Funcional y enzimograma hepático, si bien la hepatotoxicidad aguda por cocaína no es frecuente, puede haber lesión hepatocítica por el consumo asociado de alcohol.

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3.6. Otros 3.6.1. Glicemia, frente a ingesta concomitante de alcohol, ayuno prolongado. 3.6.2. Hemograma despistando agranulocitosis por levamizol. Valoración de usuario con intoxicación aguda por cocaína. - Valoración paraclínica general (referida en cap. I). - RX de Tx. - ECG. - Creatinfosfoquinasa(CPK). - Test de troponina. - TAC si hay sintomas neurológicos.

4. Tratamiento de la intoxicación por cocaína Esta sintomatología es de evaluación y tratamiento en un entorno hospitalario. Objetivos terapéuticos: — Disminuir la hiperactividad del sistema simpático — Ejercer un efecto protector cardiovascular. — Identificar síntomas psiquiátricos de aparición temprana (agitación psicomotriz, síntomas psicóticos, depresivos, intento de autoeliminación, etc.).

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Dado que no existe un antídoto específico, el tratamiento de la intoxicación se basa en la fisiopatología de las complicaciones y medidas de sostén por la clínica del paciente. Una vez asegurado el control de las funciones vitales, se instituyen medidas generales destinadas a procurar ambiente seguro y continentador: luz tenue, tranquilizar al paciente (talking down o sedación por la palabra), aportar criterios de realidad (donde está, que le pasó, por qué esta ahí).

4.1. Enfoques terapéuticos A continuación se desarrollarán enfoques terapéuticos frente a diversas situaciones clínicas, en el marco de la intoxicación aguda. Los mismos se orientan de acuerdo a su gravedad y prevalencia. 4.1.1. Paciente excitado sin manifestaciones cardiovasculares — Evitar en lo posible medidas de restricción física Diazepam 10 a 40 mg (s/l, v/o, o por i/v en centro asistencial con equipo de reanimación disponible) o Lorazepam 2 a 8 mg (s/l o v/o) o Clonacepam 2 a 4 mg (s/l o v/o) o Midazolam 15 a 30 mg (i/m o i/v para lo cual también debe tenerse en cuenta disponibilidad de equipo de reanimación). Puede repetirse dosis cada 10 a 20 minutos según respuesta. En el caso de niños o adolescentes tempranos se podrá administrar Alprazolam: comenzamos con 0,25 mg/día; se debe considerar riesgo de síndrome paradojal. En la sobredosis por cocaína se contraindica la administración de neurolépticos con fines sedativos, dado que el haloperidol y fenotiazinas puede favorecer la hipertermia y rabdomiólisis, así como disminuir el umbral convulsivo (8).

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Por otra parte, los pacientes consumidores de cocaína, pueden presentar fenómenos de hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos post - sinápticos, que los hace más sensibles a los efectos extrapiramidales de los neurolépticos (32). Algunos neurolépticos poseen efecto anticolinérgico pudiendo agravar el síndrome simpaticomimético. — En caso de rabdomiólisis está indicada la nefroprotección en forma precoz. Debe realizarse interconsulta con nefrólogo de carácter urgente. — En caso de hipertermia: compresas húmedas en regiones axilares e inguinales. No están indicados antipiréticos. — En caso de distonías: utilizar benzodiacepinas (diazepam, lorazepam), evitando uso de biperideno u otros antiparkinsonianos dado que por su efecto efecto anticolinérgico pueden agravar complicaciones agudas de la cocaína. 4.1.2. paciente con manifestaciones cardiovasculares ( dolor toraxico, palpitaciones, HTA). — Ingreso en unidad de emergencia — Ambiente tranquilizador, baja intensidad de estímulos externos, reposo absoluto. — Sedación con benzodiacepinas: de inicio Diazepam 10 mg (s/l, v/o o i/v) o Lorazepam 2 mg (s/l o v/o) o Clonazepam 2 a 4 mg (s/l o v/o), pudiendo repetir dosis en 10 a 20 minutos.En el caso de adolescentes tempranos se podrá administrar Alprazolam: comenzamos con 0,25 mg/día; se debe considerar riesgo de síndrome paradojal.

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Las benzodiacepinas disminuyen la hiperactividad autonómica favoreciendo la disminución de la presión arterial y la demanda de oxígeno cardíaco, además de sus propiedades ansiolíticas (33). — Ácido Acetil Salicílico (AAS) 325 mg (v/o). — Monitorización cardíaca y oxigenoterapia. — Ante dolor torácico o HTA que no cede con Diazepam: administrar Nitritos (Dinitrato de Isosorbide 5 mg s/l). — De confirmarse isquemia miocárdica o no ceder dolor: Nitritos i/v: Nitroglicerina 50 mg diluídos en 500 cc de suero. Suero glucosado al 5 % a razón de 10 a 20 microgotas/minuto. El tratamiento no difiere del indicado para otras etiologías (incluyendo antiagregación plaquetaria, anticoagulación) con la salvedad de que los betabloqueantes están contraindicados (inducen vasoespasmo agravando la isquemia) (34). — En caso de IAM con elevación del ST: angioplastia percutánea primaria. (35). — En caso de crisis hipertensiva: Vasodilatadores tipo Nitroglicerina i/v, o Nitroprusiato Sódico (36) — Las arritmias supraventriculares en general tienen buena respuesta al tratamiento con Diazepam. Si no responden al mismo se indicará diltiazem i/v. No se recomienda el uso de adenosina, cardioversión eléctrica ni amiodarona. — En el caso de arritmias ventriculares se indica lidocaína i/v, y con QRS ancho, bicarbonato de sodio i/v. Finalmente, en caso de torsades de pointes: sulfato de magnesio i/v (37,38).

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4.1.3. Paciente con convulsiones — Posición de seguridad en decúbito lateral. — Diazepam 10 mg i/v lento. — De no ceder con BZD: administrar Fenobarbital. — Hidratación i/v. — Valorar TEC, aspiración pulmonar. — Monitorización cardiaca y oxigenoterapia. — Recordar la realización de TAC de cráneo en urgencia. En caso de presentar sopor: — Valorar TEC (puede requerir inmovilización cervical). — Asegurar permeabilidad de vía aérea Resto de valoración paraclínica y tratamiento referidos. 4.1.4. Cuadros psiquiátricos agudos vinculados al consumo de cocaína El tratamiento de estas complicaciones estará dirigido por el médico psiquiatra y su objetivo será el control de los síntomas, sabiendo que la tendencia natural del cuadro es a la remisión en pocas horas por la metabolización del tóxico. Se recomienda: — Ubicar al paciente en un ambiente tranquilo, continentador. — Baja intensidad de estímulos lumínicos.

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— Sedación por la palabra, aclarando que lo que pasa

se relaciona con la sustancia, es normal que ocurra y evolucionará favorablemente. — Compañía permanente. — Emplear BZD: Lorazepam 1 - 3 mg v/o o Diazepam 10-30 mg s/l o v/o o Clonazepam 2 a 4 mg (s/l o v/o), valorando respuesta clínica. Puede realizarse por vía i/v en un centro asistencial. — En el caso de adolescentes tempranos se podrá administrar Alprazolam con los criterios mencionados arriba.

5. Tratamiento del síndrome de abstinencia Luego de consumos prolongados, donde en general se llegan a consumir cantidades importantes de cocaína (corridas), es frecuente que se desarrolle un cuadro caracterizado por: inquietud psicomotriz, irritabilidad, agitación, labilidad emocional y/o disforia intensa, acompañado por un importante deseo, ansia por consumir la sustancia (craving). En el contexto de este cuadro es muy importante evaluar vivencias depresivas con ideación suicida e importante riesgo de pasar al acto. En virtud del potencial riesgo que conlleva el cuadro, es relevante y debe requerirse la intervención de médico psiquiatra para luego de evaluación exhaustiva de estado mental, poder determinar contexto y tipo de tratamiento. Importa destacar junto a la importancia de esta evaluación en agudo, el seguimiento posterior que permita identificar y valorar los trastornos del humor que determinarán la conducta terapéutica a seguir. Entre las medidas iniciales dirigidas a controlar la sintomatología aguda se consideran para el tratamiento de la ansie-

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dad y la inquietud psicomotriz las BZD. Si se decide por neurolépticos sedativos de tipo Levomepromazina o antipsicóticos atípicos, se recomienda que el usuario presente al menos 12 horas de abstinencia por los riesgos de efectos adversos, sobre todo hipertermia, convulsiones o trastornos del ritmo, potenciados por estos fármacos. Este cuadro se puede acompañar de síntomas somáticos como: taquicardia, vértigo, trastorno de la coordinación, mialgias inespecíficas, diaforesis, diarrea, entre otros; así como de síntomas compensatorios como ser: astenia, apatía, anhedonia, hipersomnia, hiperfagia (39).

6. Valoración paraclínica del consumidor crónico Examinar la posible repercusión general, nutricional y parenquimatosa del consumo crónico de cocaína y PBC: — Estado de la piel y las mucosas (lesiones quemaduras). — Bucofaringe y estado odontológico. — Estado muscular: atrofia muscular, rigidez y/o movimientos involuntarios. Dolores musculares.

6.1. Trastornos a nivel neurológico Lesiones cerebrales, antecedentes de ACV, déficit cognitivo y de memoria quese pueden evaluar mediante exámenes paraclínicos. 6.1.1. Electroencefalograma (EEG). Se solicitará si en la anamnesis el paciente relata episodios de pérdida de conocimiento o convulsiones (corroboradas por terceros).

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6.1.2. Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo. Este examen debe solicitarse en pacientes mayores de 40 años que presenten los síntomas referidos anteriormente y/o ante una historia clínica con síntomas focales y/o signos focales significativos al examen. 6.1.3. Evaluación neuropsicológica, frente a historia clínica en la que se evidencien elementos de trastornos cognitivos.

6.2. Trastornos a nivel hepático Alteraciones hepatocíticas por toxicidad, las que se incrementan cuando se consume además alcohol. 6.2.1. Funcional y enzimograma hepático para valorar alteraciones hepatocíticas.

6.3. Patologías infecciosas asociadas Relacionados a la impulsividad y estilos de vida los consumidores pueden presentar conductas de riesgo como no utilizar métodos de barrera en las relaciones sexuales o compartir utensilios de consumo que favorezcan transmisión de enfermedades infecciosas como VIH, hepatitis B y C, sífilis. Se deberá indagar acerca de antecedentes e historia reproductiva: embarazo, alteraciones fetales/neonatales; bajo peso al nacer, dificultades en la alimentación y el sueño, temblor, hipertonía el recién nacido, pre-eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. (Ver capítulo drogas y embarazo).

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6.4. Sistema Cardiovascular 6.4.1. El electrocardiograma se indicará en forma sistemática en todo consumidor de clorhidrato de cocaína, PBC o crack. Se pondrá atención a las complicaciones cardiovasculares ya mencionadas teniendo en cuenta la patología crónica asociada al consumo (40). 6.4.2 El ecocardiograma Doppler esta indicado en caso de : — antecedentes de complicaciones cardiovasculares (isquemia miocárdica, HTA). — uso de clorhidrato de cocaína por vía intravenosa. — consumo de larga data (mayor a 5 años), dado que la

cocaína es un factor de riesgo vascular.

6.5. Valoración respiratoria El consumo de cocaína inhalada o fumada condiciona frecuentemente trastornos respiratorios a diversos niveles. A nivel de la vía respiratoria alta es frecuente, en usuarios que inhalan cocaína, irritación de mucosa nasal, rinitis y perforación del tabique. Está descripta la hiposmia la cual se recupera después de una prolongada abstinencia. En los usuarios de PBC los síntomas respiratorios son frecuentes y algunos estudios revelan similitudes con los efectos ocasionados por el crack. 6.5.1. La Radiografía de tórax (frente y perfil) está indicada para la valoraciónen usuarios clorhidrato de cocaína y fundamentalmente de cocaínas fumables.

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— Bronquitis. — Neumotórax. — Neumomediastino — Edema agudo de pulmón no cardiogénico. — Neumonitis intersticial. — Hemorragia alveolar. — Fibrosis pulmonar. — Granulomas pulmonares (por acúmulos de polvo-

talco).

6.5.2. Si hay evidencia radiológica de daño pulmonar solicitar TAC de tórax de alta resolución. 6.5.3. Dada la alta frecuencia de patología pulmonar referida al consumo de cocaínas fumables, debe considerarse la indicación de un funcional respiratorio. Valoración de consumidor crónico de cocaína - Valoración paraclínica general (referida en cap. I) - Rx de Tx. - ECG. - Ecocardiograma, EEG, TAC, evaluación neuropsicológica, según hallazgos clínicos. - En usuarios de cocaínas fumables considerar evaluación funcional respiratoria y TAC de Tx. - Evaluación nutricional e infecciosa.

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7. Tratamiento de la dependencia a la cocaína Los abordajes psicosociales y psicofarmacológicos combinados conceptual y cronológicamente muestran la mayor eficacia en la dependencia de cocaína tanto en tratamientos ambulatorios como de internación. Las terapias cognitivoconductuales, las terapias basadas en comunidades, el manejo de contingencias (sistema de incentivos) y otros abordajes han mostrado éxitos y fracasos en el contexto de consumidores de cocaínas fumables (41,42). No hay ningún plan terapéutico, psicosocial y/o farmacológico considerado en un todo efectivo en la dependencia a cocaína. Al mismo tiempo no hay una pauta de tratamiento farmacológica considerada eficaz para tratar la dependencia. El tratamiento farmacológico propuesto en la actualidad, busca que el paciente pueda transitar la abstinencia, mediante el control o reducción del craving y la prevención de recaídas. Una etapa inicial del tratamiento farmacológico puede requerir el “apagamiento” de los síntomas de uso reciente a los efectos de lograr descanso y sedación. Para ello se indican: benzodiacepinas de acción larga (Diazepam) en dosis diarias de 10 a 30 mg durante un período corto de 3 a 5 días. Para evitar o reducir el “craving” se plantean algunos modelos terapéuticos basados en la hipótesis neurofisiológica del fenómeno kindling (encendido) que disminuirían esta manifestación, como son la lamotrigina, topiramato o modafinilo. Las investigaciones han sido consistentes en mostrar la ausencia de eficacia clínica del tratamiento de la dependencia a cocaína con varios anticonvulsivantes tales como carbamazepina y valproato (43), antidepresivos como bupropión e ISRS 44) y antipsicóticos incluyendo quetiapina (45,46). El uso de estos fármacos está reservado al diagnóstico de patología psi-

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quiátrica comórbida, pero no para el tratamiento de la dependencia. Según (47) una estrategia general de tratamiento podría ser: Pacientes en etapa de consumo activo: tendrían indicación de fármacos con efecto catecolaminergicos con el objetivo de interrumpir el consumo: modafinilo (400mg/d). Es un estimulante que se une a los transportadores de norepinefrina y dopamina aumentando las catecolaminas a nivel sináptico. Se ha constatado la eficacia del fármaco en aquellos que consumen exclusivamente cocaína, no mostrando eficacia en el consumo asociado con alcohol. (48,49). Para sostener la abstinencia y evitar o reducir recaídas: se proponen eutimizantes como el topiramato (200 a 400mg/ día) por sus efectos gabaérgicos y antiglutamatérgicos. (Johnson,2013). A través de su acción gabaérgica se trata de reducir los efectos reforzadores de la cocaína, en virtud del control inhibitorio que posee el GABA sobre la función dopaminérgica. Mediante el efecto antiglutamatérgico se trataría de disminuir la estimulación glutamatérgica obre el sistema límbico. El disulfirán ha mostrado eficacia clínica en el tratamiento de la dependencia a Cocaína, en dosis de 250 mg/día (51). El uso de este fármaco, genera una sensación negativa asociado a su consumo y requiere un alto grado de motivación ya que tiene efectos secundarios molestos e intensos. Su eficacia es independiente del consumo asociado de alcohol y está basada en sus efectos dopaminérgicos.

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8. Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica Con frecuencia el uso problemático de cocaína se presenta en asociación comórbida con otro trastorno psiquiátrico. Esta asociación condiciona, en general, peor evolución de ambos cuadros, mayores dificultades terapéuticas y aumento de demanda en diferentes servicios asistenciales: emergencias, internaciones, policlínicas. Por otra parte los usuarios con esta comorbilidad en general presentan un consumo compulsivo más frecuente y mayor riesgo de recaída. El primer objetivo será establecer el tratamiento adecuado para las patologías comórbidas. La buena evolución de éstas se traduce -muchas veces- en mejoría simultánea de ambas entidades. Esta frecuente asociación hace que la intervención del médico psiquiatra deba considerarse esencial desde las primeras consultas. Es su cometido principal identificar ambas entidades, establecer el peso relativo de cada una y evaluar la estrategia terapéutica y evolución del paciente desde una perspectiva integral.

9. Bibliografía 1. 2.

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VII. ANFETAMINAS y METANFETAMINAS. DERIVADOS ANFETAMÍNICOS Artigas Pouy, Juan Triaca y Gabriel Rossi.

1. Anfetaminas y metanfetaminas 1.1. Generalidades La efedrina, sustancia simpático-mimética, existe en numerosos vegetales. En China se usó durante 2000 años antes de ser introducida en la medicina occidental. El estudio de sus propiedades, condujo al descubrimiento de las aminas sintéticas, con acciones semejantes a la adrenalina. La más antigua, es la bencedrina, producida por vez primeraen 1910 por Barger y Dale (1). En 1934 a partir de la anfetamina se sintetiza la metanfetamina, utilizada como descongestivo nasal.La Segunda Guerra Mundial contribuyó a la difusión de las anfetaminas y también de las metanfetaminas (como ejemplo el uso de la Pervitina en el ejercito alemán), relacionado a la búsqueda de una sustancia “potenciadora del rendimiento”. (2). Con posterioridad a la guerra, deportistas,estudiantes, profesionales, y muchos de quienes intentan doblegar la fatiga y mejorar su productividad, recurren a las mismas (3).

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Desde mediados de los 60, existió una fabricación ilícita creciente y una desviación hacia el mercado negro de las anfetaminas legalmente elaboradas, siendo la base para el desarrollo de la mayoría de las “drogas de diseño” (4). En nuestro medio desde 1974(5), existen restricciones legales impuestas para su uso. Nos interesa destacar que, en los últimos años,la investigación acerca del consumo de sustancias en la población uruguaya denota que el consumo de estas sustancias presenta un porcentaje marginal (6). Debido al potencial abuso de las anfetaminas se sintetizaron nuevos fármacos, con supuesto menor potencial adictivo: dietilpropiona, fenfluramina, fentermina, metilfenidato, pemolina, etc. Sin embargo, ninguno está libre del riesgo de generar abuso y dependencia por lo que su prescripción debe estar estrictamente controlada (7). Actualmente bajo el término anfetaminas se agrupa a unconjunto de sustancias entre las que se incluyen las metanfetaminas. Estas poseen una estructura química cuya base es similar a la de las anfetaminas, pero se caracterizan por presentar efectos clínicos más potentes. En capítulo aparte describiremos derivados de estas sustancias, como son los derivados anfetamínicos, los que presentan algunas particularidades clínicas que justifican dicha separación, dentro de los que se destaca al éxtasis. Las anfetaminas se ingieren, en general, por vía oral, siendo su uso intravenoso poco frecuente. Sus efectos psíquicos dependen de un conjunto de factores de los que destacan: la dosis, la personalidad del consumidor, el ambiente donde se desarrolla el consumo, la vía de administración. El abuso de metanfetamina, sustancia de referencia central en la serie “Breaking Bad”, se ha constituido en un problema sanitario de primer orden en los EEUU y otros países del

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mundo. En nuestro medio su consumo se viene incrementando en los últimos años y abarca un sector de población adolescente y jóvenes, partícipes de una subcultura centrada en la estética electrónica. Esta sustancia en general se presenta como un polvo blanco que puede ser inhalado (speed)o como cristales, aptospara fumar (ice o crystal) (FarréAlbaladejo,2002). El “Polvo de Speed” en general se comercializa en forma de polvo blanco, cristalino, sin olor, aunque de sabor amargo, hidrosoluble. Puede ser consumido de diferentes maneras,a saber: inhalándolo, fumándolo («chino de speed»), ingiriéndolo o por vía endovenosa. El speed es elaborado en laboratorios encubiertos con ingredientes comparativamente baratos. En España se ha constituido en una de las sustancias cuyo consumo más rápidamente se ha extendido entre jóvenes y adolescentes, siendo esta metanfetamina la droga de síntesis más consumida después del éxtasis (8). Cuando el speed es inhalado, los efectos se inician a los 3-5 minutos y cuando es ingerido aproximadamente a la media hora; si se consume por vía intravenosa provoca inmediatamente una vivencia de euforia, un «flash», descripto como muy placentero y la su vez muy breve. El amplio grupo de sustancias que componen los derivados de la estructura fenilisopropilamina se encuentra en un estado de continua renovación debido al auge del consumo y tráfico ilícito. Muchos otros simpático-miméticos y agentes afines, también son utilizados en virtud de sus propiedades anfetamino– símil, estos son: — DOC (4-cloro-2,5-dimetoxianfetamina). — DOB (4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina).

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— Methyilone(methylenedioxy-methcathinone). — TMA-2(2,4,5 trimetoxianfetamina).

El mecanismo de acción de todas estas sustancias es el de estimular a nivel del SNC la liberación de dopamina y noradrenalina. Ademas inhiben además la recaptura de estos dos neurotransmisores desde la hendidura sináptica, estando la serotonina también implicada. En menor medida provocan una estimulación directa de receptores catecolaminérgicos e inhiben la enzima monoaminooxidasa (MAO). Es importante destacar que las anfetaminas tienen un mecanismo de acción que puede explicar el fenómeno de tolerancia aguda llamado taquifilaxia, debido a la reducción del neurotransmisor disponible. (9).

1.2. Manifestaciones Clínicas La acción de las anfetaminas17 se inicia aproximadamente una hora después de ser ingeridas y pueden persistir por 6 a 8 horas, luego de una dosis única. Es esperable la aparición de síntomas vinculados a la hiperactividad simpática como taquicardia, aumento de la PA y midriasis. En la esfera psíquica pueden generarse insomnio, euforia, con menor sensación de fatiga,mayor confianza en sí mismo, mayor capacidad de concentración, incremento de la actividad motora y locuacidad. Sólo se observa mejoría en el desempeño de tareas mentales simples y si bien puede realizarse más trabajo, no disminuye necesariamenteel número de errores. Debido a sus propiedades estimulantes del SNC, pueden 17. Con sentido práctico y debido a las similitudes clínicas se incluyen también a las metanfetaminas en esta descripción.

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producir convulsiones, aún en sujetos sin antecedentes de epilepsia. También puede observarse irritabilidad, vivencia depresiva la que puede llegar a ser grave, debiéndose investigar siempre ideación suicida. Importa también despistar síntomas psicóticos. La intoxicación crónica por anfetaminas, puede provocar cuadros clínicos psiquiátricos que revisten ciertas particularidades. La psicosis anfetamínica muestra, con frecuencia, un predominio de alucinaciones visuales con características particulares: complejas, en forma de figuras geométricas, personales o zoopsias;múltiples, repetidas en forma estereotipada, simultáneas, en serie; de tipomicropsia o liliputiense; proyectadas sobre paredes u objetos. No se identifican marcados trastornos de conciencia. Dichas alucinaciones a veces aparecen aisladas, sin integrar el cuadro delirante; como un apéndice, a veces con rectificación, con superposición de lo real y lo alucinado, acercándolas a las alucinósis (10). El uso intravenoso de anfetaminas, que como dijimos es poco habitual, puede ser vivido como un “flash”, experimentado como una sensación brutal, intensa y breve decalor, que, partiendo del epigastrio, se irradia al resto del cuerpo, acompañada de una eclosión de efectos psicológicos. Esta expansión sensorial y tímica, se traduce por una sensación de energía, insomnio y anorexia, que vaatenuándose en el curso de algunas horas. La disminución del efectoestimulante resulta muchas veces intolerable, lo que conduce rápidamente al consumorepetido de la droga. La recurrencia en este ciclo, puede llevar al cabo de tres o cuatro días, a la aparición de los síntomas descritos para la psicosis anfetamínica (11). Las anfetaminas pueden ser detectadas en orina hasta 3-4 días después de su consumo.

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1.3. Valoración paraclínica En virtud de las similitudes en las acciones de las anfetaminas con la cocaína los exámenes paraclínicos serán similares a los solicitados para dicha sustancia, excepto la valoración respiratoria. 1.3.1. valoración cardiovascular Dada la alta frecuencia de sintomatología cardíaca asociada al efecto simpático-estimulante de las anfetaminas, se considera imprescindible una sistemática evaluación de la función cardiovascular. De acuerdo a la clínica podrá indicarse conjuntamente al ECG, el pedido de enzimograma cardíaco: creantinfosfoquinasa (CK-T/CK-MB) y test de troponina I, destacando que esta última tiene mayor especificidad en caso de infarto agudo. 1.3.2. Valoración sistema nervioso Teniendo en cuenta su efecto estimulante del SNC se realizará siempre una cuidadosa anamnesis y un detallado examen neurológico. Si quien recibe al paciente no puede realizar el examen neurológico completo o tiene dudas diagnósticas se recomienda la interconsulta con neurólogo antes que indicar exámenes paraclínicos complejos. El especialista podrá solicitar EEG y/o TAC si en la anamnesis el paciente relata pérdida de conocimiento con convulsiones o si se presentan elementos orientadores de una crisis parcial simple o compleja, sin signos patológicos en el examen.

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1.3.3. Valoración aparato digestivo Dada la relativa frecuencia de aparición de gastritis en consumidores de anfetaminas es necesario pesquisar síntomas y signos relacionados, estos deberán guiarla paraclínica y el tratamiento correspondiente. Valoración de usuario con intoxicación por anfetaminas y metanfetaminas. - Valoración paraclínica general (referida en cap. I). - RX de Tx. - ECG. (según ev. clínica ecocardiograma). - TC de cráneo según clínica.

1.4. Tratamiento de la Intoxicación aguda Para el tratamiento de la intoxicación por anfetaminas, deben emplearse similares criterios y recursos que los mencionados para la intoxicación por cocaína.

2. Derivados Anfetamínicos 2.1. Generalidades Bajo esta denominación se incluyen las feniletilaminas sustituidas, entre los que se destacan,el MDMA18 (3,4 metilen18. El MDMA es una base sintética relacionada estructuralmente con la anfetamina y la sustancia alucinógena mescalina, compartiendo propiedades de ambos compuestos

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dioximetanfetamina), popularizada como “éxtasis o Adán”, el MDA(3,4-metilendioxianfetamina), denominada “droga del amor”, y la MDEA (3,4 metilendioxietanfetamina), conocida como “Eva”, la que posee mayor potencialidad neurotóxica. Estas sustancias se conocen como “drogas de diseño” o “entactógenas”, refiriéndose a la experiencia subjetiva de sentirse “emocionalmente cerca” de las personas con las que se comparte un evento. El término “drogas de diseño” fue acuñado en los años 1960 por Gary Henderson, farmacéutico californiano, para referirse a un conjunto de nuevas sustancias de abuso, consumidas con fines recreativos y diseñadas y elaboradas clandestinamente. Se administran por vía oral, en forma de comprimidos o cápsulas que se presentan con gran variedad de colores y formas, decoradas vistosamente con variados diseños y logotipos. Particular referencia merece la parametoxi- metanfetamina también conocidacomo PMMA (4-metoxi-n- metil-anfetamina), de muy recientes y trágicas referencias en nuestra región. Se ofrece en forma de comprimidos, y muchas veces se comercializada como si fuera éxtasis. Los riesgos están relacionados a que presenta un potencial tóxico muy alto y que la dosis activa está muy cerca de la dosis tóxica. Por otra parte los efectos de la PMMA se presentan más tardíamente que los del éxtasis, por lo que el usuario puede tender a recurrir a tomar una nueva pastilla, con consecuencias fatales. Hay muertes elacionadas con esta sustancia. A título de síntesis de lo desarrollado sobre anfetaminas y sus derivados transcribimos el siguiente cuadro modificado del Tratado de Patología Dual (12).

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Cuadro 1. Clasificación de las anfetaminas A) Anfetaminas  Anfetaminas y dextroanfetamina.  Metanfetamina (speed, ice, crystal, crystal meth).  Efedrina (éxtasis verde, herbal ecstasy).  Catinona y catina.  Metilfenidato y Pemolina.  Fenilpropanolamina.  Anorexígenos: Fenfluramina, Fentermina, Fenproporex, Aminorex, Anfepramona (dietilpropion), Fenmetrazina, Mazindol. B) Drogas de síntesis (“drogas de diseño”)  Anfetaminas entactógenas (derivados metilenodioxianfetaminas).  3,4-metilenodioxianfetamina (MDA, “píldora del amor”).  3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, “éxtasis”, “Adán”).  3,4metilenodioxietilanfetamina (MDEA o MDE, “Eva”)  N-metil-1-(3,4-metilenodioxifenil)-2 (MBDB). butamina  Anfetaminas alucinógenas.(derivados metoxianfetaminas)  4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina (DOB).  4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM, serenitytranquility –peace o STP).  2,4,5-trimetoxianfetamina (TMA-2).  Parametoxianfetamina (PMA).  Parametoximetaanfetamina (PPMA). Ochoa (12)

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2.2. Manifestaciones clínicas El mecanismo de acción es facilitar la liberación de serotonina a nivel presináptico y por otro lado inhibir su recaptación.Incrementa la serotonina en la hendidura sináptica. Sus efectos se inician a los 20 minutos de la ingesta, alcanzan un pico entre los 60 y los 90 minutos y se mantienen durante 3 a 5 horas.

Provocan hiperactividad, euforia, aumento de la socialización y empatía e hiperactividad adrenérgica (síndrome simpaticomimético: HTA, taquicardia, sudoración, rigidez muscular y tensión mandibular). En mayores dosis se intensifican las percepciones sensoriales, pudiendo producir ilusiones, así como desencadenar crisis de pánico, hiperactividad, agitación psicomotriz. Como complicaciones graves se destacan: hipertermia maligna acompañada de coagulopatías y/o rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda, accidentes cerebrovasculares (hemorragias, trombosis e infartos cerebrales), hiponatremias por deshidratación, hepatotoxicidad severa (con o sin colestasis que puede evolucionar a fallo hepático fulminante).

2.3. Valoración Paraclínica Estas sustancias con frecuencia generan repercusiones en la esfera cardiovascular, por lo que es de suma importancia de una exhaustiva evaluación. Se debe solicitar ECG, y según la clínica enzimograma.

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Tambien deberá solicitarse exámenes para la valoración de funcionalidad hepática, renal y metabólica con especial atención al ionograma dadas las frecuentes disionias. En virtud de la posibilidad de graves repercusiones neurológicas (ACV, edema entre otros) deberán realizarse un examen neurológico completo que guiará la paraclinica. Valoración de usuario de derivados anfetamínicos. - Valoración paraclínica general (referida en cap. I). - RX de Tx. - ECG (según ev. clínica ecocardiograma). - TC de cráneo según clínica

2.4. Tratamiento de la Intoxicación aguda El tratamiento es sintomático. Debemos mantener al paciente en un ambiente fresco, relajado y tranquilo, aplicando medidas físicas para disminuir la temperatura corporal. El rescate gástrico y la administración de carbón activado pueden realizarse si la ingesta es reciente. Si está consciente, ingesta de agua y sal o bebida isotónica. Si está inconsciente hidratación parenteral. En caso de agitación, deben utilizarse BDZ. Debemos evitar la administración de neurolépticos por su eventual efecto sobre el umbral convulsivo y la hipertermia. Interesa destacar la relevancia de las intervenciones desde el ámbito de la atención primaria, en virtud de que la mayoría de los jóvenes consumidores de estas sustancias tienen una baja percepción de riesgo respecto a su consumo.

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VII. OPIOIDES a. USO TERAPÉUTICO Alvaro Méndez, Gabriela Píriz Alvarez

1. Generalidades De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud en el mundo hay 19 millones de personas que requieren cuidados paliativos; 7 millones tienen cáncer y 5 millones de ellos se encuentran sufriendo algún tipo de dolor. (1) La mayoría presenta un tipo de dolor en la evolución de la enfermedad, pero el 20 % presentan 3 o más tipos de dolor. (2, 3) Los opioides (morfina y sus derivados) son losanalgésicos indicados para el dolor moderado y severo en pacientes con dolor oncológico. (4) El control del dolor está directamente relacionado al consumo de opioides, y éste se encuentra ligado a la existencia de políticas de salud, formación profesional y disponibilidad de opioides. La creación de políticas de salud nacionales que conllevan una mejor formación profesional, organización de la asistencia en equipos y asegurar la disponibilidad de opioides, son las herramientas más efectivas para que los pacientes no sufran do-

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lores innecesarios y sean asistidos con la calidad que requieren. Un ejemplo de ello es Uruguay: en el año 2013 el Ministerio de Salud crea el Área Cuidados Paliativos y desde allí se desarrolla una política de salud. Ello implicó más formación profesional, más equipos de Cuidados Paliativos, mejor asistencia a los pacientes y sus familiares, mejor control del dolor y mayor consumo de morfina, aún insuficiente, pero significativo.(5,6) El consumo de morfina, reportado anualmente por la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) es muy desigual entre los países. Los 20 países con mayor índice de desarrollo humano consumen más del 90% de la morfina producida a nivel mundial. Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Canadá y Europa representan al 19,1% de la población mundial y consumen el 90,5 % de la morfina del mundo. En contrapartida el 80.9% de la población mundial consume el 9,5% restante de morfina. (1) Son muchos los factores que intervienen en el bajo consumo de morfina; puede existir normativa o legislación restrictiva que impiden su prescripción libremente, pero sobre todo hay desconocimiento por parte del personal sanitario y mitos respecto a su uso por parte de médicos, usuarios y familiares.

2. Farmacología El término opiáceo se refiere a los compuestos naturales derivados del opio, en tanto el término opioide involucra compuestos naturales y sintéticos que activan los receptores opioides con acción analgésica. Por ejemplo, la loperamida (usada frecuentemente para el tratamiento de la diarrea) es un opiáceo, derivado del opio sin acción analgésica alguna. Los opioides naturales derivan de la resina de la amapola, Papaver somniferum. La morfina se aisló por primera vez en el año

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1806 por Sertürner, pero hay descripciones del uso del opio desde el siglo III A. C. Los analgésicos opioides se pueden clasificar por su afinidad a los receptores opioides (agonistas, agonistas-antagonistas y antagonistas) o por su origen en naturales, semisintéticos y sintéticos. El efecto de los opioides esta mediado por su acción frente a 4 tipos de receptores (δ, μ, κ, y ORL-1). (7)La distinta afinidad entre los opioides frente a los receptores determina diferencias en la potencia analgésica así como también en los efectos adversos. La mayoría de los opioides producen analgesia por su acción sobre los receptores μ del sistema nervioso central (SNC). A nivel del sistema nervioso periférico, en zonas de daño tisular, las terminaciones nerviosas comienzan expresar receptores μ, donde también actúan los opioides. (7) A nivel del tubo digestivo la presencia de receptores μ explica el efecto adverso mas común de los opioides: la constipación. La activación de estos receptores disminuye la motilidad gastrointestinal. Las diferencias de afinidad entre los distintos opioides por estos receptores explican porque algunos causan mas constipación que otros. (7) Los opioides más frecuentemente utilizados en el manejo del dolor y disponibles en Uruguay son: — Codeína: opioide débil, indicado en dolores moderados. Baja incidencia de efectos adversos por vía oral — Tramadol: opioide débil, más potente que la codeína. Actúa a nivel central con un doble mecanismo: es un agonista puro sobre receptores µ, y produce inhibición de la recaptación a nivel pre y postsináptico de noradrenalina y serotonina. Indicado en dolor neuropático moderado. (8) Tiene alta absorción por vía

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oral. Puede utilizarse también por vía subcutánea e intravenosa. Se metaboliza en el hígado y elimina por el riñón — Morfina: opioide potente, por su disponibilidad, experiencia clínica y bajo costo es el opioide de elección. Es hidrosoluble y por lo tanto se puede administrar por vía oral, intravenosa y subcutánea. Se debe ajustar la dosis e intervalos en pacientes insuficiencia renal y hepática (9,10) — Metadona: más potente que la morfina, tiene buena absorción cuando se administra por vía oral. Indicado en pacientes con dolor neuropático severo. Menor efecto a nivel de la motilidad gastrointestinal (8) — Fentanilo: opioide liposoluble, lo que permite ser usado en forma transdérmica. Más potente que la morfina, indicado en pacientes con dolor e insuficiencia renal. (10) De elección cuando se debe rotar de opioides por constipación, dado que posee menor afinidad por receptores μ a nivel del tubo digestivo (11)

2.1. Efectos adversos Todos los opioides comparten los mismos efectos adversos, con distinto grado de severidad. 1. Efectos adversos que pueden aparecer al inicio del tratamiento: Nauseas, vómitos, que desaparecen a los pocos días por el fenómeno de tolerancia (11, 12), y muy raramente constipación, delirium, mareos, inestabilidad en la marcha, somnolencia. Estos efectos secundarios pueden estar vinculados a la utilización de dosis mayores de morfina que las requeridas

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2. Efectos adversos que pueden aparecer durante el tratamiento: Constipación es el más frecuente y obliga al uso concomitante de laxantes (11, 12) y menos frecuentemente nauseas, vómitos y boca seca 3. Efectos adversos raros: Sudoración, retención urinaria, hipotensión postural, espasmo del esfínter de Oddi, prurito, inmunodepresión, alteración del eje hipotálamo- hipofisario, neurotoxicidad manifestada por hiperalgesia, alodinia (dolor frente a estímulos no dolorosos), mioclonias, depresión respiratoria, adicción (11, 12)

3. Creencias Respecto a los Opioides. Algunos de los efectos secundarios raros de la morfina, son al día de hoy, objeto de falsas creencias de médicos, enfermeros, pacientes y familiares: — Depresión respiratoria:

La morfina no determina depresión respiratoria. El dolor es un antagonista fisiológico de los efectos depresivos centrales de los opioides. (13) Cuando los opioides se titulan en forma apropiada y a intervalos de dosis correctos no causan depresión respiratoria. Son numerosos los trabajos que demuestran la seguridad de estos fármacos en pacientes con dolor oncológico. (14, 15, 16) La morfina inclusive, es el tratamiento sintomático de elección para pacientes con disnea refractaria, disnea que no tiene tratamiento posible, como la que presentan pacientes con linfangitis carcinomatosa extensa, enfermedad pulmonar obs-

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tructiva crónica en etapa final, metástasis pulmonares múltiples, etc. (15) — Tolerancia y Adicción

La tolerancia a opioides potentes no es un problema clínico durante el tratamiento del dolor oncológico. La principal causa de aumento de la dosis de morfina, es el crecimiento o extensión tumoral. (17) La adicción a la morfina es rara en pacientes con dolor por cáncer. De todas maneras se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, pero de estar indicados, los opioides potentes deben usarse igual. Son muchos los trabajos que demuestran que durante el tratamiento del dolor en pacientes oncológicos la adicción es efecto adverso raro. (18, 19, 20) Sin embargo, el aumento dramático en el uso de opioides potentes para el dolor crónico no oncológico, ha determinado un aumento en las tasas de adicción en algunos países con mayor consumo de opioides (sobre todo EEUU), lo que ha llevado a revalorar la indicación en estos pacientes. (21, 22). Depresión respiratoria y adicción no han sido registrados en más de 6.000 pacientes asistidos por el Servicio de Medicina Paliativa del Hospital Maciel (Montevideo-Uruguay), Servicio de Referencia Nacional para la Administración de Servicios de Salud del Estado.

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4. Pautas de uso de Opioides de Organización Mundial de la Salud. La prescripción de opioides potentes como la morfina para pacientes oncológicos no es arbitraria; en el año 1986 un panel de expertos de la OMS protocolizó el tratamiento del dolor. En base a estudios que demostraron su utilidad en el año 1996, este protocolo fue refrendado. (4) La aplicación de las pautas es sencilla y establece: 1. Uso de los fármacos por vía oral como vía más fisiológica, económica y que determina mayor independencia al paciente 2. Administración de los fármacos con horarios de acuerdo a la vida media de la droga y no a demanda. 3. Utilización de analgésicos en forma escalonado, correlacionado con la intensidad del dolor del paciente: a. Primer Escalón: fármacos no opioides como los antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol. b. Segundo Escalón: opioides débiles como codeína y tramadol. c. Tercer Escalón: opioides potentes como morfina, oxicodona metadona y fentanilo. 4. Atención a los detalles y al sujeto: valorar preferencias, estado del paciente, mitos, etc. Sin embargo 31 años después de la publicación de estas sencillas pautas, los médicos desconocen esta herramienta y los pacientes con cáncer continúan muriendo con dolor no controlado.(23)

201

Cuadro 1. Alivio del dolor en el paciente con cáncer.

WHO (4).

4.1. Plan terapéutico para el paciente con dolor La elección del analgésico adecuado requiere de una correcta evaluación del dolor, sobre todo de su intensidad, tipo y tratamiento anterior. I. Intensidad del Dolor La intensidad del dolor puede evaluarse mediante varias escalas; la más práctica y más usada es la escala numérica del 0 al 10, donde 0 es ausencia de dolor y 10 el dolor más intenso que haya tenido el paciente. Pacientes con dolor: — Leve, con intensidad 1 a 4/10 requerirán analgésicos del primer escalón

202

— Moderado intensidad 5 a 7/10 se tratan con fármacos

del segundo escalón — Intenso, 8 a10/10, fármacos del tercer escalón.

II. Tipo de dolor El tratamiento también debe adecuarse al tipo de dolor: — Dolor somático, secundario a la afectación de huesos, articulaciones y partes blandas, se trata con fármacos del primer escalón, segundo o tercero de acuerdo a su intensidad, y en general requieren coadyuvantes como corticoides (24). — Dolor visceral por compromiso tumoral de vísceras huecas o macizas, se tratarán siguiendo la escalera analgésica dependiendo de la intensidad; cuando es por compromiso de vísceras macizas requiere corticoides como coadyuvantes; si se trata de una víscera hueca con compromiso tumoral, a los fármacos de la escalera analgésica y corticoides, se agregan antiespasmódicos también como coadyuvantes (25). — Dolor neuropático requiere un tratamiento particular en base a opioides que comparten otros mecanismos de acción (Tramadol del segundo escalón y Metadona del tercero), sumado a coadyuvantes como los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina), y antidepresivos (duloxetina, amitriptilina) (8, 26). III: Tratamiento previo del dolor Conocer exactamente el tratamiento que el paciente venía recibiendo, permitirá una correcta elección de fármacos: aumento de dosis, pasar a otro escalón, agregar coadyuvantes, etc.

203

Ejemplo: un paciente que recibe dosis máximas de Tramadol (2° escalón) debe pasar al tercer escalón (4). Resumiendo: el consumo de opioides mide la calidad de atención de los pacientes con cáncer en los países. Esta cifra dependerá de la existencia de políticas de salud, de la disponibilidad de opioides, pero sobre todo de la correcta prescripción por parte de profesionales con formación médica adecuada en la materia.

5. Bibliografía 1.

4. 5. 6.

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207

208

VIII. OPIOIDES b. USO PROBLEMÁTICO. Guillermo Castaño Pérez y Luis Fernando Giraldo Ferrer.

1. Generalidades La palabra opiáceo abarca, tradicionalmente, a las sustancias derivadas de la planta del opio papaver somniferum. Se han extraído más de 20 alcaloides naturales, entre ellos la codeína y la morfina. Una parte importante de los opiáceos semisintéticos se derivan de la morfina como ser la heroína. Eltérmino opioide es más amplio, e incluye sustancias derivadas del opio y las sustancias sintéticas tanto agonistas como antagonistas. Otros autores como Moro y Leza (1), prefieren dar el nombre de opiáceos a los compuestos derivados del opio sintéticos y semisintéticos y opioides a los ligandos endógenos, así como a sus receptores19. 19. En el organismo de los seres vivos, existen tanto sustancias como receptores opioides que tienen suinfluencia en el control del dolor, el mantenimiento del bienestar y como mediadores en el funcionamientode ciertas funciones respiratoria, gastrointestinales, Sistema Nervioso Autónomo, el aprendizaje y lamemoria. Entre los

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La papaver somniferum, es una planta anual que produce una flor llamada amapola, cuya área de cultivo abarca la cuenca mediterránea, Asia menor, India, Turquía, Egipto, China (en Europa y Asia) y México, Guatemala y Colombia (en América). Las flores son las que contienen el opio. Este es extraídodel botón de la flor, antes que florezca, haciendo unas incisiones verticales por las que emana un jugo espeso y blanquecino que se oscurece y endurece rápidamente en contacto con el aire. Una vez seco, este látex, como también es llamado y que constituye el opio bruto, es recogido mediante una especie de cuchilla en forma de media luna, almacenado para su secado y posterior manipulación. Entre los alcaloides activos del opio, se destacan la morfina (9 al 17% del total), la codeína (0,5 al 4%) y la noscapina (2 al 9%), encontrándose en menores proporciones la papaverina y la tebaína (2). En el organismo existen sustancias endógenas con especificidad sobrereceptores opiodes, estas sustancias reciben el nombre de endorfinas. Los fármacos opiáceos (morfina, heroína, etc.) y los opiodes endógenos (endorfinas) interaccionan con varios receptores.

opioides endógenos se conocen tres familias distintas: las encefalinas, las endorfinasy las dinorfinas, En cuanto a los receptores se ha sugerido la existencia de los receptores mu, Kappa, delta y sigma, sobre los cuales se han identificado igualmente algunos subtipos.

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Tabla 1. Interacción de opiáceos y opioides con receptores

Receptor

Localización

Efectos

Corteza cerebral, tálamo, sustancia gris acueductal a lo largo de la medula espinal, músculo ciliar de la pupila y en los plexos mientéricos digestivos y articulaciones

Analgesia, depresión respiratoria, dependencia física, estreñimiento, miosis.

Delta

corteza frontal, corteza límbica, tubérculo olfatorio, plexos mientéricos digestivos y sistema urinario

Analgesia, depresión respiratoria, dependencia física, estreñimiento, euforia, retención urinaria

Médula espinal

Analgesia espinal, sedación, dependencia física

Kappa

Sigma

Psicomiméticos, alucinaciones, disforia, taquicardia, hipertensión, estimulación respiratoria vasomotora.

Elaboración de principales subproductos a partir opio bruto; Alvarez y Farré(3) hacen la siguiente descripción en la preparación clandestina de los productos derivados del opio:

211

El opio fumado, de típico uso en los fumaderos de opio del siglo pasado, debe cocerse. Esto se logra colocando a hervir en agua el opio bruto y luego pasarlo por una tela, para separar las impurezas y sacarle los residuos sólidos.Obtenido el opio puro, se coloca nuevamente a hervir, hasta que el agua se evapore, obteniéndose un opiode color marrón, que se deja secar y ya está listo para fumar. En Colombia se han conocido casos de fumadores de opio, sobre todo en las regiones donde se cultiva amapola y se produce heroína. Para extraer la morfina, al opio cocinado y seco en agua hirviendo, se le añade óxido cálcico, hidróxido cálcico o carbonato cálcico, para que se decanten los alcaloides no morfínicos. El líquido se filtra en un tamiz y el preparado líquido, después de este filtrado, se calienta de nuevo y se le añade cloruro de amonio para que precipite la morfina.Se enfría, se vuelve nuevamente a filtrar y se deja secar, produciéndose lo quese ha denominado “morfina base” que contiene entre un 50-70 % de morfina y que contiene además codeína. La morfina base, se transforma en clorhidrato de morfina, colocándola nuevamente a hervir en agua caliente, agregándole ácido clorhídrico y filtrándola. La heroína se obtiene desde la morfina base o el clorhidrato. En el caso de su obtención a partir del clorhidrato, a esta se le agrega anhídrido acético y se calienta. Dependiendo de su futura utilización lospasos en la producción de heroína, siguen diferentes procesos, sacándose al mercado heroína marrón o para fumar, la cual es menos soluble, o heroína para inyectar o esnifar, heroína blanca, también llamada clorhidrato de heroína. La pureza con que la heroína sale al mercado es variable. En España, por ejemplo, su pureza oscila entre el 5 y el 35 %.

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En las calles se vende mezclada (cortada), con lactosa, glucosa o almidón. También se ha encontrado que puede estar mezclada con fármacos como cafeína, paracetamol, estricnina, quinina, procaína o piracetan. Se ha descrito también que entre los adulterantes que se adicionan para aumentarsu volumen, se encuentran sacarosa, harinas, levadura, efedrina, talcos, leche en polvo, yeso e incluso polvo de ladrillo (4). La vía de administración más frecuente en España es la fumada en pipa o cigarrillo, la inhalada intrapulmonar “cazando dragón o chino”, la esnifada, vía intranasal, y menos la intravenosa. En México, la vía principal de uso es la inyectada y en Colombia la esnifada intranasal. Para su consumo fumado con la técnica “cazando al dragón” o “fumar en plata”,se coloca la heroína en un papel de aluminio, elcual es calentado con un mechero por debajo, la heroína se derrite, circulando por toda superficie del papel, donde comienza a evaporarse. El usuario persigue elvapor con un pitillo en la boca, intentando no dejar escapar ninguna partícula de lo evaporado.La técnica “cazando al dragón”, se refiere al término como en la China se le llamó a la heroína y al fuego del dragón, que es el que hay que capturar. Para el uso intravenoso la heroína se coloca en una cuchara, mezclada con agua, se le añaden unas gotas de limón para favorecer su disolución, se calienta por debajo y una vez hecho esto, se aspira con una jeringaa la que en la punta se le ha colocado un pequeño filtro de algodón o de cigarrillo para filtrar las impurezas. El contenido así obtenido se inyecta en la vena.

213

2. Manifestaciones clínicas Clasificación de los Opioides y sus efectos farmacológicos; Gutstein (2); Flores (5) y Rang (6) proponen la siguiente clasificación: Agonistas puros: opioides agonistas, fundamentalmente del receptor mu. Pertenecen a este grupo, la morfina, la heroína, la metadona, la petidina, el fentanil y sus derivados. Agonistas - Antagonistas mixtos: actúan como agonistas en el receptor Kappa y como agonistas parciales e incluso antagonistas en el receptor mu. Entre los opioides de este grupo están la pentazocina, el butorfanol y la nalorfina. Agonistas parciales: actúan en los receptores mu, con menor eficacia que los agonistas puros. Tienen un efecto analgésico cuando se administran sólos, pero antagonizan los efectos de un agonista puro. El fármaco más característico es la buprenorfina. Antagonistas puros: poseen afinidad por los receptores, pero no tienen eficacia sobre ellos,al contrario, impiden o revierten la acción delos agonistas y carecen de efectos analgésicos. En este grupo están naloxona, naltrexona y el nalmefeno. Los efectos farmacológicos de los agonistas puros, se pueden dividir en centrales y periféricos (2) Efectos Centrales. — Sedación, a dosis altas pueden provocar convulsiones, estupor, sueño profundo y coma. — Euforia, placer y sensación de bienestar, con reducción de la ansiedad.En la abstinencia disforia, inquietud y malestar general.

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— Analgesia. Reduce los dos componentes del dolor:

sensorial y afectivo. — Depresión Respiratoria. Deprime la actividad del Centro Respiratoriobulboprotuberancial. Reduce la sensibilidad al anhídrido carbónico y a lahipoxia. Disminuye el volumen minuto respiratorio, afectando la frecuencia más que la amplitud. o Suprime la tos. o Miosis. o Náuseas y vómitos. o Acciones neuroendócrinas.Por su acción sobre el hipotálamoy la hipófisis, estimula la secreción de ACTH, la hormona del crecimiento, lahormona antidiurética, e inhibe la secreción de TSH y las gonadotropinas (LH y FSH) — Otros efectos centrales descriptos han sido, la hipotermia de origen hipotalámico, hipertonía muscular y rigidez. Efectos periféricos. — Gastrointestinales. Aumento del tono miógeno en el tracto digestivo, incluidos los esfínteres y la reducción de la motilidad. — Cardiovasculares. Hipotensión por acción sobre el centro vasomotor, vasodilatación arterial y venosa; reducción de la postcarga y precarga. Puede haber bradicardia de origen vagal20. — Liberación de histamina. Se produce en la cara y zona superior detronco. Puede aparecer sensación de ca20. La petidina, por su acción antimuscarínica, puede producir taquicardia

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lor, rubor y prurito y cierto grado de broncoespasmo. — Renales y urinarios. Aumento del tono del músculo detrusor de la vejiga con sensación de urgencia miccional, y aumento del tono del esfínter que puede dificultar la micción e incluso producir retención urinaria. — Útero. Reducción del tono uterino con alargamiento del trabajo de parto. — Sistema inmunológico. En la administración crónica apareceinmunosupresión. Importa destacar entre los efectos farmacológicos de los agonistas puros, su capacidad de generar tolerancia farmacológica y el síndrome de abstinencia. En general la tolerancia se desarrolla con gran rapidez para las acciones depresoras, respiratoria, euforia, sedación e hipotensión y en menor grado para la miosis y las acciones gastrointestinales.La suspensión brusca del opioide desencadena un síndrome de abstinencia, cuyos signos y síntomasserán descritos más adelante. Entre los efectos farmacológicos de losagonistas- antagonistas mixtos, cuyo prototipo es la pentazocina, su principal acción la tiene en los receptores Kappa, con muy escasa acción sobrelos mu, ejerciendo una menor depresión respiratoria, con escasos efectos sobre la motilidad gastrointestinal, con un techo analgésico que limita su utilidad clínica. La activación kappa, produce disforia con sensación de cansancio, somnolencia, desorientación, mareo, vértigo, nerviosismo y ansiedad (3).Pueden actuar como antagonistas cuando se administran a personas dependientes de agonistas puros y provocar un síndrome de abstinencia (2,5,6). Los agonistas parciales, tienen a la buprenorfina como su más importante representante, es muy útil cómo analgési-

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co en la clínica médica por ser 25 veces más potente que la morfina. Sus acciones más importantes son sobre los receptores mu, aunque también afecta a los kappa, por tanto, provoca menos depresión respiratoria, puede crear dependencia, aunque el síndrome de abstinencia es menos intenso yde aparición tardía. La naloxona no antagoniza totalmente sus efectos.Su efecto techo le aporta seguridad en sobredosis. Con respecto a los antagonistas puros (naloxona, naltrexona), estos bloquean tanto los opióides endógenos como los exógenos. Revierten los efectos de los agonistas y de los agonistas-antagonistas.La naloxona es el antídoto de elección en sobredosis o intoxicación por opioides. La naltrexona es usada tras la desintoxicación del consumo de opióides y en el tratamiento de la dependencia alcohólica. Bloquea los receptores opiáceos de forma completa a dosisde 50 mg/día, no es eficaz cuando se prescribe el fármaco en ausencia de un programa de deshabituacióno rehabilitación estructurado.Como parte de un programa estructurado, la naltrexona parece ser eficaz, particularmente en grupos de pacientes específicos con alta motivación o con un buen apoyofamiliar (7).

3. Valoración paraclínica El Uso de opioides es bastante seguro,excepto en lo relativo a sus riesgos de dependencia. Las complicaciones médicas dependen de la vía de administración, las dosis, el tipo de sustancia y los adulterantes,

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los que pueden producir patologías secundarias, o reacciones anafilácticas.

3.1. Efecto del consumo de opioides La morbilidad, producida por los opioides y más específicamente por la heroína que es la sustancia de abuso más usada, se puede resumir en el siguiente cuadro. Tabla 2. Efectos del consumo de opióides

Aparato Respiratorio

Disminución de la frecuencia y el volumen respiratorio, alteraciones del ritmo, broncoconstricción ligera.

Aparato circulatorio Hipotensión, bradicardia. Sistema nervioso

Euforia, depresión generalizada especialmente respiratoria, somnolencia, miosis, disminución de la coordinación muscular, mielopatía, neuropatía periférica y plexitis notraumática.

Aparato digestivo

En la cavidad oral es frecuente la aparición de caries, periodontitis, pérdida de piezas dentarias, gingivitis, glositis; En el esófago, estómago y duodeno pueden aparecer varices esofágicas y úlceras, disminución de secreciones digestivas, estreñimiento y aumento de la presión en las vías biliares.

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Sistema hematopoyético

Suele encontrase eritrocitosis con reticulocitosis, leucocitosis, trombopenia, púrpura, trombocitopénica idiomática.

Aparato genitourinario

Aumento de la fuerza contráctil de la vejiga y sus esfínteres, disminución del flujo de la orina, disminución de la testosterona, impotencia, disminución de la producción de espermatozoides, inhibición de la ovulación y la menstruación.

Sistema autonómico Por deprivación: insomnio, sudoración, náuseas, piel de gallina, rinorrea, escalofríos.

Según la vía de administración, la dosis y la pureza de la sustancia, sepueden diferenciar varios problemas nosológicos (8): Por empleo de vía parenteral, estos pueden ser agudos, crónicos y/o infecciosos. Entre los efectos agudos se destacan: la intoxicación–sobredosis; el edema pulmonar, las arritmias cardiacas y el síndrome de abstinencia. La intoxicación aguda y el síndrome de abstinencia serán retomados con detalle más adelante En el edema agudo de pulmón por consumo de opiaceos, el cuadro se inicia con la aparición de una hipoxia progresiva, con infiltrados alveolares, lo cual produce una disnea ntensa con cianosis y obnubilación. La causa del edema no está bien determinada, pero hay teorías que destacan la posible reacción de hipersensibilidad a algún componente o adulterante administrado.

219

Las arritmias por el aumento del tono vagal, hipercapnia, hipoxemia y disminución del PH sanguíneo. Los adulterantes presentes en elconsumo de opiáceos ilegales pueden tener quinina la que genera arritmias que pueden ser fatales (1). La morbilidad crónica e infecciosa, está dada por las malas prácticas de la inyección y las escasas condiciones de asepsia. Tabla 3. Complicaciones médicas del uso de opiáceos, usados por vía parenteral.

Sistema cardiovascular

Endocarditis, miocarditis, tromboflebitis, arteritis, angeítis necrotizante, hipo– hipertensión.

Aparato gastrointestinal

Pancreatitis, diarrea, estreñimiento, hepatitis, cirrosis.

Sistema respiratorio

Neumonía, Tuberculosis, Microinfartos, fibrosis crónica, granulomas.

Sistema hematológico

Bacteriemia, depresión medular, anemia aplásica.

Aparato génito urinario

Enfermedades de transmisión sexual, Síndrome nefrótico.

Aparato neurológico

Neuritis periférica, mielitis, rabdomiólisis, convulsiones, meningitis, abscesos, demencia, delirium.

Sistema osteoarticular

Artritis séptica, osteomielitis

Sistema inmunológico

VIH- SIDA Modificado de Salado Rodríguez (9).

220

Otras complicaciones infecciosas frecuentes en el uso crónico de la heroína por vía intravenosa son: tétanos, paludismo, botulismo, shock tóxico, síndrome febril autolimitado, infecciones cutáneas y de partes blandas, oculares. Por consumo fumado–inhalado. En el aparato respiratorio suelen darse faringitis, laringitis, traqueobronquitis, bronquiectasias, enfisema, hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar, obstructiva crónica, depósitos de residuos, displasia escamosa, neumonitis, aumento de las células caliciformes, disminución de lascélulas ciliadas, disminución de la conductancia de las vías aéreas, leucocitosis granulomatosa alveolar e intersticial. Por consumo esnifado. El aspirar la sustancia directamente por la nariz, provoca un impacto sobre la mucosa de las fosas nasales, del resto de la mucosa orofaríngea y de oídos, pudiendo ocasionar congestión, estornudos, resfriados, disfonía, faringitis, bronquitis y asma.

3.2. Evaluación de los trastornos médicos asociados. En relación a los exámenesparaclínicos, los que estarán orientados por la anamnesis y la exploración física, se solicitarán los exámenes de valoración general indicados en capitulo I. En función de la gran variedad de sustancias opiáceas disponibles en el mercado, de la pureza de las mismas y la vía de administración, las que pueden condicionar diferentes clínicos, se indicarán las valoraciones deaparatos y sistemas que se consideren más relevantes. Considerando la endocarditis infecciosa que se presenta en consumidores endovenosos de heroína, se debe realizar una sistemática evaluación odontológica.

221

3.3. Valoración cardiovascular Dada la alta frecuencia de endocarditis infecciosa en consumidores endovenosos de heroína, se considera imprescindible una sistemática evaluación de la función cardiovascular. Cuando los signos y síntomas apunten a una endocarditis bacteriana, se solicitarán: hemocultivo y Rx de tórax donde puede objetivarse infiltrados pulmonares. — Electrocardiograma (ECG) y Ecocardiograma Se consideran de uso sistemático en todo paciente con sintomatología cardiovascular y antecedentesde consumo de sustancias endovenosas por la posible presencia de vegetaciones valvulares.

3.4. Valoración respiratoria El consumo de opiáceos, no sólo fumados o inhalados, condiciona frecuentemente la ocurrencia de trastornos respiratorios a diversos niveles. El edema agudo de pulmón no cardiogénico es una de las complicaciones graves más frecuentes de sintomatología respiratoria. Asimismo, el consumo por vía intravenosa está relacionado con infecciones pleuropulmonares (neumopatía bacteriana, abscesos, empiema pleural, tuberculosis y embolias sépticas). Radiografía de tórax. Se considera de uso sistemático en todos los consumidores de opiáceos.

222

3.5. Valoración osteoarticular En caso de sospecha de artritis bacteriana se solicitarán:

— Hemocultivo. — Artrocentesis. — Gamagrafía con tecnecio. — Tomografía Axial Computarizada (TAC). La RX, es poco útil en las fases iniciales.

3.6. Valoración infecciosa Hemocultivo, en caso de infecciones dérmicas. La bacteria más frecuente es el estafilococo dorado, le siguen en frecuencia los Gram negativos.

3.7. Valoración Sistema Nervioso Central Tomografía Axial Computarizada, punción raquídea (cuando esté indicada), mielografía y cultivos en caso de signos y síntomas que lo justifiquen.

3.8. Valoración oftalmológica Fondo de ojo, si hay sospecha de endoftalmitis.

3.9. Valoración de aparato locomotor La rabdomiólisis es una complicación muscular característica del consumidor de opioides. Puede ser generalizada por

223

toxicidad directa de estas sustancias (o adulterantes) o localizadas, por compresión de un grupo muscular. En el enzimograma aparece aumento de CPK, Aldolasa (la de mayor especificidad) y aumento de GOT y LDH. La mioglobinuria puede desencadenar falla renal aguda.

3.10. Exploraciones y Laboratorio El abuso o dependencia a los opiáceos no tiene porque presentar alteraciones en las pruebas de laboratorio. En general se constata en orina la presencia de diversos opiáceos que son eliminados en forma de Morfina (se evidencian en consumos de Morfina, Codeína, Heroína, entre otros). Los opiáceos de vida media corta suelen encontrarse en orina hasta 12–36 horas después del último consumo. Las personas que han utilizado drogas por vía intravenosa, tienen una alta probabilidad de presentar positividad a las serologías vírica hepática o al VIH. Puede haber elevación de enzimas hepáticas por hepatopatía. La positividad de las pruebas de detección de Sífilis no son fiables ya que la lesión de los tejidos por la utilización de la vía venosa suelen dar falsos positivos. Las exploraciones radiológicas suelen ser normales, salvo en casos de TBC pulmonar o de Fibrosis pulmonar por causa de los adulterantes que contiene la sustancia inyectada (9) Durante el síndrome de abstinencia hay leucocitosis, aumento del cortisol plasmático y alteraciones en la temperatura corporal.

224

La utilización de la vía nasal puede producir irritación de la mucosa nasal, con síntomas y signos similares a los resfriados o procesos alérgicos. En quienes se inyectan se evidencian signos de punción en manos, brazos, pies, piernas, etc. Puede encontrarse infecciones, esclerosis, abscesos de piel. La presencia de fiebre y alteraciones de los ruidos cardiacos debe hacer plantear el diagnóstico de endocarditis. Valoración de usuario de opiodes. - Valoración paraclínica general (referida en cap. I). - ECG y Ecocardiograma. - RX de Tx. - TC de cráneo según clínica.

4. Trastornos relacionados con analgésicos opioides de prescripción (pain killers). Los analgésicos opioides tienen un importante papel en el ejercicio clínico, mayormente están indicados en las enfermedades que cursan con dolor crónico. Sin embargo estos medicamentos tienen potencial de conducir a sus usuarios, tanto a los que los han recibido por prescripción médica, como a los experimentadores al uso dañino o a la dependencia de acuerdo con las categorías ICD10, o a un trastorno por uso de esta sustancia leve, moderado o severo según el DSM V(10). Otras formas de referirse al problema han sido:trastorno por uso “no médico” de los analgésicos opioides y trastorno por uso de drogas de prescripción (11).

225

Algunos de los fármacos más comúnmente abusados en este grupo son: Hidrocodona (Vicodin), Hidromorfona (Dilaudid), Oxicodona (Oxicontin, Percodan), Oximorfona (Opana), Tramadol y Codeína. (12) Su potencial de producir trastornos adictivos se relaciona con su capacidad para estimular el sistema de recompensa cerebral de manera similar a la que lo hacen otras drogas de abuso. La condición de “medicamento” ha favorecido la percepción de un bajo potencial de daño, especialmente en la población adolescente.Su uso abusivo se asocia a cuadros severos de dependencia, convulsiones, muerte por sobredosis, accidentes y marginalidad (13). La situación actual en la que hay una frecuencia creciente de prescripciones para el manejo del dolor crónico, se asocia con el florecimiento de un mercado ilegal el cual a su vez es responsable del incremento de la disponibilidad y por tanto del abuso frecuente de estas sustancias.Históricamente en diversas poblaciones el uso de analgésicos opioides con fines “no médicos” se ha incrementado paralelamente cuando aumenta su uso terapéutico(14). El uso inapropiado de los analgésicos opioides en las personas a las cuales les han sido indicados médicamente, ha variado entre los estudios, pero se estima entre 16 y 78% para los que se las han recibido por tres meses o más. (15) En EEUU se ha estimado la prevalencia de vida de consumo no médico de analgésicos opioides en 4.6% en 2010 y 2011. En la escuela secundaria en 2012 la prevalencia de vida fue de 12.2% (16). De las personas a quienes se les había prescrito opioides por períodos largos, el 26% cumplía criterios DSM IV de dependencia. (17). Las demandas de tratamiento por problemas relacionados con estos fármacos pasaron de 1% a 8.7% entre los años 1995 y 2010 (18).

226

Los factores de riesgo para desarrollar un trastorno por uso de analgésicos opioides son: tener otro trastorno por uso de sustancias, historia familiar de problemas relacionados con sustancias, tener un trastorno mental e historia de problemas legales (19). Las principales estrategias para prevenir el mal uso de los analgésicos de prescripción y sus consecuencias son: optimización de tratamientos alternativos, evaluación del riesgo de cada paciente, usar un acuerdo de tratamiento con los pacientes, limitar las dosis y hacer la prescripción por períodos cortos de tiempo. Pueden contraindicar la formulación de estos fármacos que la persona presente consumo problemático de drogas sin tratamiento, el trastorno mental sin control adecuado y la falta de adherencia al tratamiento ambulatorio (20). Tabla 4. Equivalencia de analgésicos

Nombre

Dosis oral

Morfina

30 mg.

Hidromorfona

5 mg.

Metadona

20 mg.

Oxicodona

20 mg.

Hidrocodona

40 mg.

Codeína

200 mg.

Tramadol

100 mg.

Buprenorfina

0.2 mg.

Pentazocina

60 mg.

Modificado de (21).

227

5. Tratamiento de los trastornos relacionados con opioides Como en todo tratamiento del abuso o dependencia de drogas; además del abordaje farmacológico, se debe incluir sistemáticamente la implementación de medidas psicosociales. Una vez atendida la consulta o la emergencia, es muy importante la remisión del paciente a un Centro especializado en personas con uso problemático de drogas. La indicación de tratamiento farmacológico en el usoabuso-dependencia de los opioides está dada por el diagnóstico establecido.Éste puede derivar en indicación de desintoxicación progresiva o la inclusión en programas de mantenimiento con un sustituto opioide; manejo éste que debe ser realizado por personal especializado. Las otras dos circunstancias de posible presentación a nivel primario lo constituyen la intoxicación y/o sobredosis, así como síndromes de abstinencia, situaciones éstas a las nos referiremos en los siguientes apartados.

5.1. Intoxicación aguda – sobredosis. En personas consumidoras de opiáceos, la intoxicación aguda, generalmente sobreviene por sobredosis accidental, ocurriendo más frecuentemente en usuarios de heroína, por vía parenteral, aunque también puede darse con lametadona, pese a estar habitualmente controlado su uso y administración. En este tipo de sobredosis, según Moro (1) la intoxicación puede desencadenarse por: — Sensibilidad inhabitual al opiáceo, tras la primera o primeras administraciones.

228

— Error en el cálculo de la dosis inyectada. — Inyección de un producto de mayor pureza (por cam-

bio en el proveedor, o porque la dosis está menos cortada) — Por inyección de la dosis habitual, tras un tratamiento de desintoxicación(por desaparición de la tolerancia).Es frecuente también tras un tratamiento con Naltrexona, debido a que esta sustancia puede incrementar la sensibilidad de los receptores opioides. — También puede darse, por intento de autoeliminación. 5.1.1 Sintomatología de la intoxicación por opiáceos La intoxicación por opiáceos, según Moro (1), suele cursar en dos fases: — Fase de excitación, caracterizada por zumbidos en los oídos, actividadsensorial exaltada, inquietud, agitación, mirada brillante, sed intensa, pulso y respiración amplios, lentos e intermitentes. — Fase de depresión, siendo esta la más manifiesta, en donde se puede presentar coma, miosis la que, dependiendo de la gravedad, puede evolucionar a midriasis, depresión respiratoria 2-6 respiraciones por minuto), colapso, hipotermia y anuria.Los criterios diagnósticossignos y síntomas de laintoxicación aguda, se resumen en las 2 tablas siguientes.

229

Tabla 5. Criterios Diagnósticos- DSM V para intoxicación con opioides

Consumo reciente de un opiáceo.

Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (ej: euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o retraso psicomotor, juicio alterado) que aparecen durante o poco después del consumo de opioides.

Contracción pupilar (o dilatación debida a una anoxia en caso de sobredosis grave) y uno (o más) de los siguientes signos o síntomas, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opioides. 1. Somnolencia o coma. 2. Habla pastosa. 3. Deterioro de la atención o la memoria.

Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación por otra sustancia.

Especificar si: Con alteraciones de la percepción. Se utiliza en casos raros en los que aparecen alucinaciones con prueba de realidad inalterada o aparecen ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional, DSMV (10).

230

Tabla 6. Signos y síntomas de la intoxicación aguda por opiáceos

Fase de excitación.

Zumbidos en los oídos, inquietud, agitación, mirada brillante, sed intensa, bradicardia, bradipnea.

Fase de depresión.

Coma profundo, miosis intensa, depresión respiratoria, colapso, hipotermia, anuria.

Síntomas neurológicos.

Somnolencia, convulsiones, miosis.

Síntomas respiratorios

Depresión respiratoria, edema agudo de pulmón, bronco- constricción, tórax en tabla*.

Síntomas cardiovasculares

Bradicardia, hipotensión secundaria a la hipoxia y acidosis.

Otros síntomas y signos

Dependen de los adulterantes que tenga la sustancia: contracturas musculares, convulsiones, opistótonos (estricnina).

*. Muy raro en la actualidad, pero puede observarse en sobredosis accidental con fentanilo o derivados.

Modificado de Moro (1).

Frente a todo paciente que presente: coma, miosis, depresión respiratoria y signos de venopunción debe plantearse como primer diagnóstico la intoxicación por heroína. 5.1.2 Tratamiento de la intoxicación aguda- sobredosis La intoxicación aguda por opiáceos, cuando es de carácter leve o moderada no suele requerir un tratamiento especí-

231

fico. Debe mantenerse la observación y control de los signos vitales, actuando sobre los síntomas que se presenten. La sobredosis, sin embargo, debe ser considerada en general como un cuadro grave, potencialmente mortal y su tratamiento se realizará siempre en un medio hospitalario, con Unidad de Cuidado Intensivo para hacer una monitorización continua, si hay complicaciones. Una variable importante a considerar en el tratamiento de la intoxicación agudapor opiáceos es el tipo de droga utilizada. En el caso de la heroína, con una vida media relativamente corta, (3-4 horas), el tratamiento puede realizarse en una sala de urgencias, y de no aparecer complicaciones médicas o psiquiátricas, se puede proceder al alta hospitalaria en pocas horas, derivándolo a un Centro de tratamiento especializado en abordaje de personas con uso problemático de drogas para continuar el tratamiento (9). 5.1.3 Medidas generales en caso de sobredosis La base del tratamiento es la restauración de las funciones vitales mediante soporte respiratorio y circulatorio, junto con la administración de antagonistas opiáceos. Soporte respiratorio: intubación para suministrar oxígeno y evitar la aspiración, sobre todo porque la Naloxona, antídoto específico, puede provocar vómitos.Se puede asimismo instaurar asistencia ventilatoria con oxígeno al 100%. Frente a edema agudo de pulmón se aplicará presión positiva al final de la espiración (PEEP). No usar diuréticos para tratar edema pulmonar pues éste se debe a lalesión de la membrana alveolocapilar.En ocasiones es necesario aplicar broncodilatadores.

232

Soporte circulatorio: Se recomienda disponer de una Vía venosa central.El tratamiento de la hipotensión se iniciará con la administración de líquidos y vasopresores (Dopamina 3 a 5 mcg/kg/minuto o Adrenalina 4 mg. en 50cc) si hay shock. Se deberá realizar monitorización de la PVC para noprecipitar edema agudo de pulmón. Estas medidas se mantienen hasta restablecer la presión arterial, una vez logrado esto se debe administrar furosemide para inducir la diuresis. 5.1.4 Tratamiento farmacológico específico de la intoxicación con opioides. El antídoto de obligada aplicación es la Naloxona. Esta sustancia es un antagonista opioide puro, que revierte de forma rápida los efectos producidos por los opiáceos agonistas (heroína, morfina, metadona, codeína, dextropropoxifeno, etc.). Precisa más tiempo y dosis para revertir los efectos de los agonistas mixtos (Buprenorfina, pentazocina). La dosis inicial recomendada es de 0,4 mg. (1 ampo21 lla ) por vía/v lento. En niños la dosis recomendada es de 0,01 mg/kg. Una respuesta positiva está caracterizada por aumento de la frecuencia y volumen respiratorio, elevación de la presión arterial sistólica, dilatación pupilar y recuperación de la conciencia, quedebe aparecer en un plazo de 2 minutos. Si no hay respuesta se puede aplicar una dosis igual o superior hasta 0.8 mg., la cual pueden ser repetida cada dos o tres minutos, hasta la recuperación del nivel de conciencia y presencia de ventilación espontánea adecuada. No debe superarse la dosis total de 10 mg. de Naloxona, y en caso que persista la falta de respuesta tras laaplicación de las 21. Viene en presentaciones de 1 cc. con 0,4 mg. de Naloxona

233

dosis mencionadas debe sospecharse una etiología simultánea como ser un consumo concomitante de otras drogas (Alcohol o Benzodiacepinas).En caso de Benzodiacepinas se indica Flumazenil (antagonista de las mismas).También deben investigarse otras posibles etiologías (9). Dado que la vida media de la Naloxona, es menor que la de Heroína (15-60minutos, frente a 3-4 horas), debe vigilarse la posibilidad de una nueva depresión respiratoria tras la respuesta inicial. En este caso se deberá mantener una perfusión continua de Naloxona en dosis de 0,4 a 0,8 mg./horaregulando el tiempo y la dosis según la respuesta del paciente (nivel de conciencia, ventilación, etc.). Si la sobredosis es de Metadona cuya vida media es del entorno de las 24–72horas, el tratamiento y control instituidos deben ser adecuados a este tiempo. Sedebe administrar una perfusión continuade 500 ml. de dextrosa en agua destilada al 5% junto a 0,8 mg. (2 amp.) de Naloxona (10 gotas por minuto). Se deben vigilar posibles signos cardiovasculares de rebote (hipertensión, taquicardia). Tras la administración de Naloxona, se provoca en el paciente, de forma casi invariable un síndrome de abstinencia intenso que se tratará sintomáticamente. El tratamiento deberá incluir psicoeducación al consumidor y a su familia o referente, para lograr la adhesión intentando retener al paciente y poder derivarlo luego a una unidad especializada en adicciones. La hipoglicemia debe ser corregida por la administración de glucosa al 50% y la acidosis metabólica con solución de bicarbonato 1 molar según necesidades.

234

La presencia de fiebre obliga a sospechar: infección bacteriana secundaria a neumonía por aspiración, endocarditis, celulitis, meningitis, hepatitis viral oinfección por VIH, lo que requiere manejo cuidadoso de muestras de sangre y secreciones.Las convulsiones responderán a la Naloxona. Cuadro 1. Sobredosis por opiáceos

Modificado de Moro (1).

235

5.2. Tratamiento del síndrome de abstinencia por opiáceos (SAO). Este síndrome se presenta cuando el consumidor de opioidesdesarrolla tolerancia e interrumpe su consumo de forma absoluta o relativa. La intensidad del SAO depende de: tipo de opioide consumido, dosis utilizada, tiempo deconsumo, idiosincrasia personal del consumidor, aprendizaje social en que el consumo se hayadado y la proporción dereceptores opiáceos que van quedando desocupados. Los criterios diagnósticos para el SAO, propuestos en el DSM V, se describen en la Tabla 7.

236

Tabla 7. Criterios DSM V para el diagnóstico de abstinencia a opiáceos

A. Presencia de alguno de los hechos siguientes: 1. Interrupción o disminución de un consumo abundante y prolongado de opioides (es decir varias semanas o más). 2. Administración de un antagonista opiáceo después del consumo de un consumo prolongado de opioides. B. Tres o más de los siguientes signos y síntomas, que aparecen tras varios minutos o varios días después del criterio A. 1. Humor disfórico. 2. Náuseas o vómitos. 3. Dolores musculares. 4. Lagrimeo o rinorrea. 5. Dilatación pupilar, piloerección o sudoración. 6. Diarrea. 7. Bostezos. 8. Fiebre. 9. Insomnio. C. Los síntomas del criterio B, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a otra enfermedad médica, ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. DSMV (1).

La aparición del SAO varía según la vida media de la sustancia consumida, en el caso de la Heroína suele aparecer a las 6 horas de la última dosis.

237

La sintomatología característica que como mencionáramos depende de multiplicidad de factores, la cual cursa en varias fases. Su duración,en su curso natural oscila entre 3 y 5 días, con una resolución posterior en la que persisten algunos síntomas residuales, como insomnio, malestar general y trastornos en la temperatura (22). Tabla 8. Signos y síntomas del SAO

1ª. Fase De 4 a 8 hs.

2ª. Fase a partir de 12 hs.

Ansiedad. Bostezos. Lagrimeo. Rinorrea. Sudoración.

Midriasis. Piloerección. Dolores osteomusculares. Irritabilidad. Taquipnea.

3ª. Fase de 18 a 24 hs. Insomnio. PAmayor de 160/95. Fiebre. Náuseas.

4ª. Fase de 24 a 36 hs. Vómitos. Diarrea. Leucocitosis. Fiebre. Eyaculación espontánea.

5.2.1.Modelos para el manejo del Síndrome de Abstinencia a Opiáceos Entre los diferentes abordajes que se han implementado para el manejo del SAO y que buscan controlar los síntomas y la normalización de los cambios neurobioquímicos, se encuentran (22): A. Modelo de supresión brusca, libre de fármacos. B. Modelo con agonistas opiáceos: Metadona, Propoxifeno, Codeína, Buprenorfina.

238

C. Modelo con agonistas alfa-2-adrenérgicos: Clonidina. Es importante destacar que el manejo del síndrome de abstinencia no es el tratamiento definitivo en el abordaje de la problemática del uso de opiodes, es un paso que en generalda lugar a otros abordajes tanto psicoterapéuticos como farmacológicos. A. Modelo de supresión brusca, libre de fármacos El SAO, aunque impresiona por su espectacularidad en cuanto a los síntomas y signos que presentala persona, no significa riesgo vital, excepto en los sujetos con patologías asociadas de tipocardiovascular, neurológico o mental.La cuestión de medicar o no medicar el SAO, en un tiempo estuvo muy debatida y existían razones a favor y en contra. Sin embargo, desde el punto de vista médico, no es ético ni profesional, dejar sufrir a un paciente si se tienen los medios para disminuir o evitar su aparición. B. Modelos con agonistas opiáceos: metadona, propoxifeno, codeína,buprenorfina. Este modelo propone sustituir el opiáceo que está causando el SAO, frecuentemente la heroína(de semivida corta), por otro agonista opiáceo total o parcial de semivida más larga: Metadona, Buprenorfina, D- Propoxifeno o Codeína. Se comienza por una dosis calculada de acuerdo al peso del paciente y la cantidad de sustanciaconsumida, la que se reducirá paulatinamente para no desencadenar un nuevo SAO. Entre las ventajas y desventajas que trae este modelo, Carreño, Campos y Bobes (23), señalan los siguientes:

239

Tabla 9. Ventajas y desventajas de los tratamientos con agonistas

Ventajas.

Inconvenientes.

Es un método muy fisiológico.

Duración muy prolongada (entre 7 y 21 días).

Puede realizarse en la mayor parte de los pacientes.

Posibilidad de sobredosificación (accidental o intencionada).

Tiene gran aceptación por parte de los pacientes.

Necesidad de un tiempo libre de tratamiento antes de comenzar programas con antagonistas.

Controla muy bien los síntomas de SAO.

Tratamientos regulados por disposiciones legales.

Mínima repercusión económica.

Escasa efectividad. Carreño (23).

Los fármacos más usados en este modelo son la Metadona y el D-Propoxifeno. La Codeína no presenta ventajas sobre el D-Propoxifeno teniendo como desventaja el gran estreñimiento que produce y el difícil manejo de su dosificación debido a su biodisponibilidad (23). Es muy importante para evitar efectos adversos no deseados y un mal manejo del SAO, utilizar las equivalencias adecuadas, entre fármacos opiáceos. Por ejemplo, si se utiliza el D-Propoxifeno y se indica más de 1.200 mg./día, hay riesgo de aparición de psicosis tóxicas.

240

Si se utiliza Codeína22, no se deben sobrepasar los 500 mg./día, porque habitualmente también se utilizan BDZ, lo que puede producir problemas por interacción con el agonista utilizado. Importa conocer que 1 mg. de Metadona es igual a 30 mg. de Codeína y a 3–5 mg. de Oxicodona23 lo que podrá ser útil en el tratamiento del SAO. Tabla 10. Equivalencias entre agonistas opiáceos.

Sustancia

(mg.)

Duración

Morfina

1mg. (I/V)

4-5 h.

Metadona

2 mg (V.O.)

4-8 h.

Propoxifeno

40 mg (V.O.)

4-6 h.

Codeína

20 mg (V.O.)

4-6 h.

Heroína

0.66 mg. (al 100% vía inhal.)

4-6 h

Buprenorfina*

0.013 mg (V. Sublingual)

6-8 h

* En Colombia se comercializaba con el nombre de Buprex, en tabletas sublinguales.

22. En Colombia: Codipront caps x 30 mg. Jarabe c/ 10 cc = 21.9 (contiene además Feniltoloxamina). Winadeine F: tabl. Con 30 mg. de Codeína + 500 mgs. de Acetaminofen. 23. En Colombia Percodán compuesto - tabla x 2.42 mg. de Oxicodona + ASA 325 mg.

241

B1. Pauta con metadona para el manejo clínico de la abstinencia a opiáceos. (tabletade 40 mg.) Recomendaciones Generales — Establecer dosis basal en que se comenzará a administrar metadona24(calculado en relación a la dosis que consumía de heroína). — Si se desconoce: iniciar con 15 a 20 mg. como dosis de prueba y observar. — La dosis de 40 mg. en 24 horas sirve generalmente para prevenir el síndrome de abstinencia en la mayoría de los pacientes. — Determinada la dosis basal y el plan de administración de la metadona se procede a una reducción gradual de la dosis de metadona a un ritmo de 10–20% por día (en pacientes hospitalizados), dependiendo del paciente (historialde consumo, complicaciones en anteriores síndromes de abstinencia). B2. Plan de Dosificación y Reducción Gradual En este plan se reconocen dos etapas diferentes: — Establecimiento de la dosis óptima: es aquella con la que el paciente no presenta síntomas de SAO. Depende del usuario y de la dosis inicial establecida. (ver tabla 11) — Reducción gradual: una vez establecida la dosis óptima se plantea la reducción gradual de la misma, retirando totalmente la metadona en 21 días (dosis óptima dividido 21 es la cantidad a disminuir cada día). 24. En Uruguay la presentación es de 10 mg.

242

La desintoxicación se completa en 21 días con administración del fármaco a dosis decrecientes, con una reducción diaria, en ningún caso superior al 25% hasta conseguir que el paciente quede libre de drogas. Tabla 11. Dosis de iniciación.

HEROÍNA

METADONA

Autoadministrado según declaración del paciente (tener en cuenta que el grado de pureza supuesta puede ser entre 5% - 10%). 1/8 g. (125 mg.).

Total en 24 horas, fraccionando dosis cada 8 horas

1/4 g. (250 mg.).

20 – 30 mg.

1/2 g. (500 mg.).

30 – 40 mg.

3/4 g. (750 mg.).

40 – 50 mg.

50 – 60 mg.

gramo.

15 – 20 mg.

La pauta de metadona, debe ser manejada por un médico, con el paciente internado. Por ello se recomienda su remisión a un Centro de tratamiento en adicciones, donde además de recibir la metadona indicada por el médico, se vigile al usuario y se empieza a implementar terapias psicosociales, que le ayuden durante su desintoxicación, buscando se motive para continuar un proceso de tratamiento y rehabilitación a fin de lograr abstinencia. No son recomendables las desintoxicaciones ambulatorias por los riesgos de tráfico con metadona o de sobredosis. Reacciones adversas medicamentosas: náuseas, vómitos, estreñimiento, sudoración, hipotensión, depresión respiratoria.

243

Contraindicaciones: niños, analgesia obstétrica, EPOC severo, asma, insuficiencia cardíaca severa, hipertensión endocraneana, encefalopatía. B3. Pauta con Propoxifeno y Codeína. Fármacos que han sido utilizados a nivel ambulatorio, por su facilidad de manejo (24). La pauta mas común es la presentada en este texto. Es muy importante respetar el esquema de reducción para conseguir el éxito de la desintoxicación. Tabla 12. Protocolo con propoxifeno o codeína

- Dosificar según equivalencias, hasta un máximo de 1.200 mg/día (propoxifeno), o 500 mg/día (codeína). - Reducir 150 mg/día (propoxifeno) o 60 mg/día (codeína).

Posología.

244

DÍA 1

Comps. / 8 h

2-2-3

3-2-2

2-2-2

2-1-2

2-1-1

1-1-1

1-0-1

1-0-0

0-0-0

3-3-3

- Utilizar BZD de vida media larga, por el día o la noche (tipo clorazepato o diazepam). - En caso necesario, se pueden añadir neurolépticos sedantes. - Si la dosis consumida por el paciente, supera la equivalencia de 1.200 mg, se puede añadir la pauta a clonidina. Modificado de Carreño (23)

Reacciones Adversas Medicamentosas: mareos, somnolencia, náuseas, vómitos,dolor en epigastrio estreñimiento, erupción cutánea, síndrome urinario bajo. No debe mezclarse con alcohol. Debe tenerse cuidado al conducir o al manejar maquinaria peligrosa. Contraindicado: Retención urinaria, depresión respiratoria, embarazo. Debe tenerse cuidado cuando se suministra con los siguientesmedicamentos, por la potenciación de la sedación: Difenhidramina, Prometazina, Diazepam o Lorazepam, Amitriptilina, Carbamazepina, Fenitoína, Gabapentina, Fenobarbital y Ácido Valproico. C. Modelo con agonistas alfa-2- adrenérgicos:clonidina Si no se cuenta con drogas sustitutas como la metadona o se descarta esta pauta por las consideraciones anteriormente expuestas, se puede usar para el tratamiento el fármaco clonidina, la cual tiene la ventaja de no ser un opioide y la desventaja de causar hipotensión ortostática. La clonidina es muy útil debido a que en el SAO, los signos y síntomas son debidos al predomino del sistema noradrénergico.

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Entre los inconvenientes en el uso de este fármaco se encuentran, según O´Connor (22) y Carreño (23): — No bloquea los efectos psíquicos del SAO, por lo que los usuarios no lo encuentran muy confortable y la posibilidad de abandono es grande. — Interacciona con varios medicamentos y las reacciones adversas son numerosas, lo que hace que se contraindique en muchos casos. — Puede enmascarar un síndrome de abstinencia a las BDZ, sustancia frecuentemente también consumida junto a la heroína. Es un protocolo muy usado. e recomienda su instrumentación en medios hospitalarios debido a las reacciones adversas que presenta, de hipotensión y bradicardia. Por ello se propone que se limite su uso a la estabilización del paciente en pautas cortas, o a su utilización coadyuvante en pautas con agonistas opiáceos en caso de consumidores de altas cantidades y dosis.

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C.1 Protocolo de Desintoxicación con clonidina. Tabla 13. Protocolo de desintoxicación con clonidina

Modificado de Carreño (23).

Reacciones Adversas Medicamentosas. Hipotensión, mareos, trastornos del ritmo cardíaco. Contraindicaciones: Embarazo, Psicosis, arritmias cardiacas, enfermedades cardiovasculares, hipo– hipertensión. No administrar con Antidepresivos tricíclicos puesto que además de que pueden generar hipotensión postural, no responden.

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5.3. Farmacoterapia para dependencia a los opiáceos Al igual que todas las dependencias, el tratamiento farmacológico de la adicción a los opiáceos, es solo una parte del tratamiento y este debe sermanejado, por personal médico entrenado e integrado a un equipo interdisciplinario, donde se brinden atención psicoterapéutica individual y grupal, atención a la familia y sociolaboral. 5.3.1. Deshabituación con naltrexona Una vez realizada la desintoxicación y el paciente esté limpio de heroína o metadona, se comienza con la administración de naltrexona, antagonista opiáceo puro. Este medicamento se administra para prevenir la aparición de recaídas. Su uso se restringe a pacientes que: • quieran dejar el consumo del opiáceo. • lleven poco tiempo de adicción. • se interesen por el programa de naltrexona. • hayan terminado programas de tratamiento en programas residenciales. • hayan salido de cárceles u hospitales (casos en los que se recomienda que inicien el medicamento antes de salir). Es fundamental que el candidato al fármaco, esté en un período “libre de drogas”, antes de iniciar el tratamiento, el cual se recomienda sea mínimo de 8 días para la heroína y dos semanas para la metadona.

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Se recomienda hacer prueba con naloxona25, para probar que su administración no desencadenará un síndrome de abstinencia, lo que pudiera alejar al paciente de la propuesta terapéutica. Hay dos pautas, una es utilizar 50 mg/día por vía oral, los siete días de la semana; y la otra pauta es administrar 50 mg/día durante las dos primeras semanas para asegurar el contacto entre personal sanitario y el paciente. A partir de ahí se puede dar 50 mg/día de lunes a viernes y 100 mg el día sábado, durante las siguientes seis semanas. Seguidamente lunes y miércoles indicar 100 mg y los viernes 150 mg, durante los siguientes ocho a diez meses. Según Leza (25), la dosis total semanal nunca debe exceder los 350 mg. Si las recaídas se dan, éstas suelen suceder los fines de semana, cuando la eficacia de la dosis administrada los viernes es baja. Agrega Leza (25) que el principal problema en la autoadministración de la Naltrexona es el incumplimiento a nivel ambulatorio (26).Para evitar esto es que se recomienda que los tratamientos sean supervisados, que se tenga personas de la familia o en personas referentes que puedan comunicarse con el centro de salud. Durante el proceso de tratamiento, deben hacerse análisis de drogas en orina con regularidad para detectar consumos de opiáceos u otras drogas, así como exploraciones físicas y pruebas de laboratorio para valorar función renal y hepática.

25. Esta prueba llamada test de Narcan se realiza inyectando en Deltoides 2 ampollas s/c de Naloxona se espera 45 minutos, si no hay respuesta está libre de opiáceos.

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Reacciones Adversas Medicamentosas: Dificultad de conciliar el sueño, angustia, calambres abdominales, náuseas, laxitud, dolores articulares, musculares y cefaleas. No confundir con signos o síntomas del SAO, los cuales desaparecen después de varias semanas. También puede aparecer disminución del apetito y pérdida de peso. Asimismo, puede existir aumento reversible de las transaminasas séricas, esto es más frecuente en sobredosificaciones, pero también se han presentado casos con dosis habituales de 50 mg/día. Contraindicaciones: Hepatitis aguda o insuficiencia hepática. Debe emplearse con cuidado en la disfunción hepática, monitoreando constantemente con pruebas de funcionamiento de este órgano. Las anomalías leves que presentan con frecuencia los heroinómanos y sobre todo aquellos que han usado la vía I/V, parece ser que no son una contraindicación absoluta para el uso del fármaco.El medicamento sólo debe retirarse cuando los niveles de transaminasas alcanzan valores que tripliquen los normales (25).

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Cuadro 2. Tratamiento de deshabituación con Naltrexona

Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la deshabituación a los opiáceos, son la buprenorfina yel Levo- alfa Acetilmetadol (LAAM). 5.3.2. Interacciones farmacológicas de los opiáceos Se incluye este apartado para que los médicos tengan el cuidado necesario al medicar pacientes consumidores de opiá-

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ceos, bien sean estas sustancias ilegales o cuando están en tratamientos con sustitutos. Interesa destacar para la práctica clínica algunostipos de interacciones medicamentosas por sus importantes repercusiones: aquellas que suponen inducción del metabolismo de los opiáceos generando sintomatología de abstinencia y por el contrario, inducciones enzimáticas que enlentecen la metabolización produciendo sedación que en general son bien toleradas por los pacientes. Hay tres fármacos que hay que destacar clínicamente: la rifampicina, carbamacepina y el efavirenz los cuales producen interacciones muy importantes y son el motivo de abandono de tratamiento. En la interacción con la Rifampicina hay que doblar la dosis de metadona pues de lo contrario puede dar un cuadro de abstinencia. La interacción con Efavirens por el contrario se debe reducir la dosis por riesgo de sobredosis. Por último, en la interacción con Carbamacepina se producen desajustes difíciles de estabilizar que provocan manifestaciones clínicas erráticas propias de cada paciente. Si bien desde el punto de vista farmacológico se han mencionado múltiples drogas que interaccionan con los opiáceos, este efecto no suele tener la relevancia clínica de los tres fármacos mencionados. Tal es el caso de fármacos que inhiben o inducen el metabolismo del citocromo CYP3A4 o el CYP2D6 o la inhibición del CYP1A2.

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5.3.3. Terapias de mantenimiento. El tratamiento de mantenimiento con metadona o buprenorfina, está indicado para todos los usuarios con una dependencia de opioides comprobada, que estén en capacidad de dar un consentimiento informado y que no presentan contraindicaciones específicas de recibir estos medicamentos (27). El tratamiento de los trastornos relacionados con analgésicos de prescripción es como en todos los casos de dependencia de opioides orientado a la desintoxicación y manejo del síndrome de abstinencia (ver Modelos para el manejo del Síndrome de Abstinencia a Opiáceos) o bien al mantenimiento con un opioide sustitutivo como la metadona o la buprenorfina. En la tabla 14 se relaciona la recomendación de la guía OMS para el tratamiento de la dependencia de opioides(27). La dependencia de opioides se considera una condición crónica caracterizada por la reincidencia en el consumo, por tal motivo los programas de mantenimiento con metadona (PMM) han sido sugeridos como la mejor opción para muchos pacientes, de acuerdo con las Guías Internacionales de Tratamiento para este trastorno. Se puede usar la Terapia con mantenimiento con metadona (TMM) para el tratamiento de la dependencia de opioides, ya que redujo significativamente el consumo de estas sustancias y moderadamente el consumo de otras drogas. Además, redujo las conductas delincuenciales, las conductas de riesgo de transmisión de VIH, la infección propiamente dicha, la sobredosis de opioides y la mortalidad por diversas causas. Igualmente, ayudó a mejorar la retención de los usuarios en el Tabla 14. Recomendación de la guía OMS para el tratamiento de la dependencia de opioides

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Recomendación

Se puede usar la Terapia con mantenimiento con metadona (TMM) para el tratamiento de la dependencia de opioides, ya que redujo significativamente el consumo de estas sustancias y moderadamente el consumo de otras drogas. Además, redujo las conductas delincuenciales, las conductas de riesgo de transmisión de VIH, la infección propiamente dicha, la sobredosis de opioides y la mortalidad por diversas causas. Igualmente, ayudó a mejorar la retención de los usuarios en el tratamiento.

Fuerza de la recomendación

Calidad de la evidencia

Fuerte

Moderada

OMS,(27)

Se prefiere la desintoxicación sobre el PMM o buprenorfina en los siguientes casos: — Petición del usuario. — Usuarios muy motivados con fuerte apoyo psicosocial. — Adolescentes con períodos cortos de consumo de opioides (menores de un año), que se presentan a un servicio por primera vez. — Usuarios que han tenido una sobredosis de múltiples sustancias o de opioides por consumo experimental. — Usuarios que han iniciado una abstinencia voluntaria con riesgo de síndrome de abstinencia con complicaciones médicas psiquiátricas.

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— Usuarios con enfermedades médicas generales, agudas o crónicas que usan analgésicos opioides. — En los lugares donde la terapia de sustitución no esté disponible. — Como mecanismo para vincular un usuario a intervenciones psicosociales y darle continuidad en una modalidad de tratamiento ambulatorio(28). — La terapia de mantenimiento con agonistas opioides, es el tratamiento de elección para la dependencia de opioides durante el embarazo en preferencia sobre la desintoxicación. Cuadro 3. Flujograma con persona que consume opiodes.

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En la terapia de mantenimiento con metadona, se utiliza este fármaco por un periodo de tiempo variable, pero en general prolongado hasta por varios años. La duración depende de varios factores, como por ejemplo de si el paciente ha suspendido el consumo de otras drogas, ha logrado un cambio en el estilo de vida, desea suspender la metadona y si ha logrado estabilidad en un conjunto de variables psicosociales y en cuadros psicopatológicos. Esta terapia persigue: - suprimir los síntomas de abstinencia de opioides, lo cual se puede lograr con dosis de metadona cercanas a los 40 mg/ día o menores. — disminuir la ansiedad de consumo, lo cual requiere dosis algo mayores. — bloquear los efectos de opioides si se estos se llegasen a consumir, lo cual requiere dosis mayores a 80 mg/dia. Igualmente, se persigue mejorar la adherencia con el tratamiento psicosocial, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de infección (VIH, hepatitis B y C) y de sobredosis, entre otros. (29). El soporte psicosocial debe estar disponible para todos los dependientes de opioides asociado a los tratamientos farmacológicos de la dependencia. Como un mínimo, este debe incluir evaluación de las necesidades psicosociales, consejería de soporte y la vinculación de la familia existente y los servicios comunitarios(27).

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5.3.4. Formulación de metadona Durante la inducción en el tratamiento con metadona la dosis inicial debe depender del nivel de neuro- adaptación del usuario; en general, no debe ser con más de 30 mg día y ciertamente no más de 40 mg día (30). Para personas con nivel de tolerancia incierto o bajo, la dosis inicial diaria debe ser de 10 a 15 mg. Se prefiere dar siempre la dosis de metadona en las mañanas para evitar sobredosis inadvertidas en las noches y para poder observar el efecto de la medicación. Se debe ser más precavido, cuando la dosis inicial de metadona sea más de 20 mg día. Observar al usuario 2 o 3 horas después de la dosis, permite una mejor evaluación del grado de tolerancia a los opioides, pues luego de este período podríanaparecer síntomas de abstinencia si la tolerancia es alta o bien síntomas de sedación si la tolerancia es baja. Si los usuarios tienen síntomas significativos de abstinencia 2 a 3 horas después de su dosis de metadona se les debe dar 5 a 10 mg adicionales con el correspondiente aumento en la dosis para el día siguiente. Si los usuarios se observan sedados luego de su dosis, al siguiente día debe ser reducida y el usuario debe ser monitorizado hasta que supere su sedación. En promedio las dosis de mantenimiento con metadona deben estar en el rango de 60 a 120 mg día. Existe evidencia de que dosis altas de metadona, mayores de 60 mg, llevan a mayor retención en el tratamiento y menor uso de heroína y otros opioides, que dosis de 40 mg o menos. Los profesionales de la salud deben prescribir dosis efectivas de metadona y prepararse para aumentarla si el usuario continúa consumiendo.(31).

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Precauciones de seguridad. Dosis altas de metadona se asocian a aumento del intervalo QT. El riesgo preciso de la prolongación del intervalo QT es difícil de cuantificar, pero es probablemente menor que el beneficio de las dosis altas. Este beneficio se refleja en la evidencia de menor riesgo de mortalidad para los usuarios con dosis de metadona altas. Se debe monitorear el intervalo QT especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular o arritmias. Este no debe ser mayor de 500 milisegundos. Se requiere vigilar interacciones con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT.Las condiciones que favorecen arritmias son sexo femenino, hipokalemia, metadona en dosis mayores de 200 mg/ dia, QT prolongado congénito, trastornos cardiovaculares de base (32). Cuadro 4. Ajuste de metadona durante la estabilización

La dosis diaria de metadona debe entonces aumentarse 5 a 10 mg cada dos o tres días, según se necesite para reducir la apetencia por los opioides (craving) y el uso de heroína y otros opioides. La dosis no debe ser aumentada en más de 20 mg en

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una semana. Los usuarios deben ser revisados antes de cada incremento de la dosis (33). Una vez que los usuarios están tomando la metadona para el mantenimiento, si se encuentren sin síntomas de abstinencia, el objetivo es ajustar la dosis a su nivel más efectivo.Este nivel efectivo se entiende como aquel en el que los usuarios se sientan cubiertos para sus síntomas de abstinencia durante el día, experimenten poca ansiedad de consumo, duerman adecuadamente y disminuyan o suspendan el consumo de otros opioides. Los estudios de farmacocinética muestran una gran variación en la absorción de metadona y en su metabolismo. Frecuencia de las dosis: la metadona puede ser administrada en una dosis diaria para la mayoría de los usuarios. En aproximadamente un 30% de los usuarios, este medicamento en una sola dosis no alcanza para mantener los efectos por 24 horas. Esta situación puede ocurrir en metabolizadores rápidos, durante el embarazo o cuando es usada en combinación con medicamentos que aumentan su metabolismo (Ej: carbamazepina y antirretrovirales). En estos casos, la metadona puede ser administrada dos veces al día.Cuando es muy difícil recoger dos dosis en el día, o cuando no es posible dar las dosis en su domicilio, debería ser considerada la buprenorfina(29). Desmonte de la metadona Por diferentes circunstancias es posible que los usuarios con dependencia de opioides deseen suspender el tratamiento de mantenimiento con opioides; es decir, dejar la metadona de forma controlada médicamente. Por otro lado, desde un comienzo a todos los usuarios se les debe explicar y ofrecer la posibilidad de desmontar los agonistas opioides (metadona) cuando se den ciertas condi-

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ciones particulares (34). Se requiere la individualización de los regímenes de reducción. Este debe ser el que mejor se adapte a cada usuario Cuadro 5. Retiro de metadona para PMM

5.3.5 Tratamiento con Buprenorfina/Naloxona. La buprenorfina es un fármaco útil y eficaz en el tratamiento de los pacientes dependientes de opiáceos. Se ha utilizado en programas de mantenimiento y de desintoxicación. Debido a que se han descrito casos de abuso de buprenorfina, se han desarrollado nuevas presentaciones que asocian buprenorfina con naloxona. La presentación Buprenorfina/Naloxona resulta más segura porque desestimula el uso del fármaco por vía venosa, ya que, en esta situación, actuaría principalmente el mecanismo de antagonismo de a Naloxona produciendo síntomas de abstinencia. (35)

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Utilización clínica de la Buprenorfina/Naloxona: La consideración inicial básica farmacológica que guía la utilización de este fármaco es la alta afinidad que tiene por los receptores mu, con lo cual, si en estos receptores se encuentra un fármaco agonista puro, será desplazado de allí produciendo síntomas de abstinencia. (36) Por tanto, cuando se va a iniciar Buprenorfina/Naloxonase debe esperar un tiempo de “limpieza” de los receptores de la droga o medicación opioide, de acuerdo con su vida media y en general el paciente debe estar presentando algunos síntomas de abstinencia en el momento de iniciarla. Esto se consigue con una abstinencia de heroína o cualquier otro opiáceo entre 6 y 18 horas y de 24 a 48 horas si se viene recibiendo metadona (37). El cambio de buprenorfina a la combinación buprenorfina/naloxona es sencillo. La posología de buprenorfina/naloxona permite ser administrada en los programas de mantenimiento una vez al día o tres veces a la semana, en proporción 4:1 con lo que se minimiza el abuso por vía parenteral. Para realizar el tratamiento sustitutivo de la heroína con buprenorfina/naloxona hemos de considerar los mismos principios que al pautar metadona a estos usuarios de opiáceos ilegales: la pureza de la heroína que se consigue en el mercado ilegal, la confiabilidad en el paciente a la hora de reconocer las dosis que consume y de la intensidad del SAO que presenta. Debería esperarse un mínimo de 8 horas tras el último consumo para iniciar el tratamiento y valorarse el SAO presentado.

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IX. DROGAS EMERGENTES Juan Triaca, Gabriel Rossi y Artigas Pouy.

1. Generalidades Agrupamos en este capítulo a un grupo de sustancias que no pueden reunirse a partir de su familiaridad farmacológica y/o clínica y de las cuales, en ocasiones, no es posible conocer con exactitud ni los componentes, ni la cantidad consumida, con las dificultades que esto conlleva en relación a los diagnósticos y al pasible abordaje terapéutico.Aparecen en el mercado de las drogas en un momento determinado y son una novedad. Pueden ser conocidas previamente o ser drogas nuevas, pueden ser utilizadas con fines terapéuticos, y generalmente no están incluidas en las listas de sustancias psicótropas o estupefacientes y por tanto no son ilegales (1). Emergente, por tanto, no siempre significa “nuevo”; a veces es, simplemente, un re-descubrimiento de lo ya conocido y no siempre es una síntesis buscada voluntariamente (2). La mayoría de estas sustancias no pueden ser detectadas mediante los exámenes paraclínicos toxicológicos habituales, debiéndose por tanto realizar tratamientos fundamentalmente orientados por la sintomatología clínica. Se han observado en un gran porcentaje de casos, formas de utilización y patrones de uso dinámicamente cambiantes: comprimidos, soluciones, extractos de plantas, semillas, hojas y flores, hongos frescos o desecados, sellos impregnados entre otros (3).

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El consumo de estas sustancias puede provocar cuadros clínicos por los que se demanda asistencia en puerta de emergencia, debido sobre todo a los efectos agudos, sin llegar a los dispositivos ambulatorios específicos para el tratamiento de usos problemáticos de drogas. El uso masivo de Internet ha desarrollado un papel de primer orden en la expansión de estos productos, ya que muchos de ellos son en general promovidos y comercializados en la Red (3,4).A través de este recurso, y con el aporte de las redes sociales circula profusa información, la mayoría de las veces carente de rigor científico, sobre fabricación, efectos y venta de muchas de estas sustancias. Su consumo tiene como objetivo la búsqueda de novedad y el incremento de determinadas sensaciones, como ser aumento del rendimiento psicomotor, disminución del cansancio y el sueño, euforia, relajación, así como también son buscadas en virtud de sus efectos afrodisíacos, alucinógenos, entre otros (5). Con mayor frecuencia son los adolescentes y jóvenes los mayores consumidores de estos productos, con los consabidos riesgos debido a las afectaciones en el proceso de maduración cerebral, potenciado además por el desconocimiento de qué y cuánto es lo que se ingiere. En este capitulo incluimos algunas de las sustancias que su consumo ha adquirido relevancia en los últimos tiempos en Uruguay, siendo incluso alguna de ellas de venta libre en comercios.Los Hongos que crecen en nuestro medio, así como el Floripón o los solventes volátiles, que podrían haber sido considerados emergentes hace 20 años, no se incluyen en este capitulo ya que su consumo en la actualidad es extremadamente marginal.

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2. Bebidas Energizantes Estas bebidas son gasificadas, compuestas por cafeína asociada con taurina o guaraná, hidratos de carbono del tipo sacarosa o jarabe de glucosa y vitaminas del complejo B, además de otros saborizantes y colorantes. Son bebidas consumidas preferentemente por jóvenes, con un cometido específico: aumentar el rendimiento, disminuyendo el efecto depresor del alcohol. Poseen un contenido rico en cafeína26, la cual es un estimulante del sistema nervioso central con capacidad de incrementar temporalmente el nivel de alerta, disminuyendo la somnolencia. Dichos efectos son responsables de antagonizarlos efectos depresores del alcohol; lo que sería experimentado como una “inyección estimulante”. Han sido identificados algunas situaciones específicas de consumo de estas bebidas, como ser las salidas nocturnas y determinados eventos deportivos o de actividad física.En las primeras, las bebidas energizantes se valoran en tanto logran habilitar sensaciones de hiperactividad, euforia y excitación, al mismo tiempo que se conceptualiza que logran minimizar los efectos negativos del alcohol, tanto la embriaguez como la resaca. El consumo se realiza antes de la salida nocturna, durante el transcurso de la noche y también luego de finalizado el evento, donde el producto ya se consume solo y no combinado con alcohol, como en los otros dos momentos. En cuanto a las actividades físicas demandantes de energía y generadoras de desgaste físico, el consumo de bebidas energizantes se aprecia en tanto brinda «fuerza», «potencia», 26. Droga psicoactiva más consumida en el mundo.

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«adrenalina», lo que permite desarrollar la actividad deportiva con un “alto” nivel de rendimiento. El consumo se realiza previamente como forma de preparar al organismo buscando sentir ese plus de energía y luego de finalizada la actividad como forma de recuperar energías y reponerse del desgaste físico (6). Estudios realizados en San Pablo en relación con el consumo de bebidas energizantes y alcohol (7), concluyen que los consumidores de estas dos sustancias pueden ver alterada su capacidad para evaluar riesgos, por lo que el estimulante puede alterar la autoevaluación de la capacidad motora. Las mediciones que se realizaron en este estudio indican que la reacción motora es igual en los consumidores de alcohol con o sin bebida energizante, lo que cambiaría es la autopercepción de sus capacidades (creen que están mejor de lo que están) en los consumidores que agregaron energizantes. El hecho de que los energizantes presenten diversos sabores, resulta engañoso, derivando en una mayor ingesta de alcohol cuando lo mezclan con estas bebidas. Según datos de la VII Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas en Estudiantes de Enseñanza Media (6), Los energizantes se ubican en el segundo lugar en prevelanecia luego del alcohol, alcanzando casi a 6 de cada 10 estudiantes (58,7 %) en prevalencia de vida. en tanto que más de un tercio tomó en los últimos 12 meses y uno de cada seis tuvo consumo en los últimos treinta días (16,1 %)El consumo simultáneo con alcohol, es declarado por el 17,7% de los estudiantes que consumieron alcohol en los últimos treinta días, esto puede deberse, parcialmente, a la oferta, en la carta de los boliches, de tragos que ya utilizan en su preparación la combinación de ambos.

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2.1. Manifestaciones clínicas Son estimulantes del SNC, aumentando la percepción de energía, auto confianza y la sensación de alerta. Cuando se ingiere a dosis mayores de 250 miligramos de cafeína (aprox. 3 latas), puede presentarse intoxicación27 por esta sustancia, la que puede cursar con la siguiente sintomatología: intranquilidad, trastornos del pensamiento y del habla, nerviosismo, excitación, insomnio, alteración de la calidad del sueño (sueño no-REM), rubor facial, aumento de la diuresis, alteraciones gastrointestinales, espasmos musculares, taquicardia o arritmia cardiaca, periodos de infatigabilidad (modificado DSMV)(8). Más allá de la descripción sintomatológica son poco frecuentes las consultas en Emergencia, dado que los efectos secundarios en general son de carácter leve/ moderado. Cuadro 1 Concentraciones de cafeína en diversos productos de uso habitual.

Sustancia

Concentración de cafeína*

Forma de consumo habitual

Café tostado o molido

100 mgs. en 100 ml

En pocillo de 55 ml aprox. 50 mgs. de cafeína

27. Otros autores refieren que la dosis para la intoxicación está por encima de 500 mgs/día.

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Café instantáneo 50 mgs. en 100 ml En taza de 150 ml aprox. 75 mgs. de cafeína Café descafeinado Bebidas energizantes

2-4 mgs en 100 ml En taza de 200 ml aprox. 8 mgs. de cafeína 35 mgs. en 100 ml En lata de 250 ml aprox. 90 mgs. de cafeína

Bebidas colas

11 mgs. en 100 ml En lata de 354 ml aprox. 40 mgs. de cafeína

Té**

40 mgs. en 100 ml Taza 150 ml aprox. 60 mgs. de cafeína

Mate***

27 mgs. en 100 ml

Fármacos analgésicos comprimidos, supositorios, cápsulas

10-100 mgs.

Fármacos antigripales comprimidos, supositorios, cápsulas, sobres.

30-50 mgs.

Litro de infusión aprox. 270 mgs. de cafeína

* Los valores son estimativos en virtud de las diferencias de concentración según productos y preparación. ** Contiene alcaloides con leves diferencias químicas (teína) con sintomatología análoga. *** Contiene alcaloides con leves diferencias químicas (mateína) con sintomatología análoga.

Modificado de Bobes García (9).

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2.2. Valoración paraclínica Deberá solicitarse guiada por la anamnesis y la exploración física.El componente cafeína de las bebidas energizantes no se puede determinar en los exámenes de detección de tóxicos habituales. Valoración de consumo problemático de cafeína  Valoración paraclinica general. (refereida en cap.1)  ECG según clínica su solicita ecocardiograma.

2.3. Tratamiento Sintomático, se pueden utilizar benzodiacepinas con objetivo de controlar la agitación, la taquicardia, la HTA y las convulsiones, se recomienda no utilizar neurolépticos por el riesgo de la disminución del umbral convulsivo.

3. Cannabinoides Sintéticos (Spice Drugs) Los cannabinoides sintéticos (CS) NO son marihuana, sus componentes activos inteactuan fundamentalmente con los receptores endocannabinoides y produciendo efectos similares a los fitocannabinoides, aunque los mismos son mas intensos. Estas nuevas sustancias han aparecido en el mercado ilegal en los años 90, su uso proviene de ensayos clínicos con cannabinoides sintéticos (CS), los que, una vez publicados, fueron utilizados en el mercado ilegal para fabricar y vender ilegalmente.

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Los cannabinoides una vez sintetizados son disueltos en alcohol y pulverizados sobre material vegetal, siendo vendidos como incienso o mezcla de hierbas, con la advertencia de que no son para consumo humano. El consumidor de CS no sabe lo qué está consumiendo debido a que sus compuestos son modificados frecuentemente. Los fabricantes venden estos productos de inciensos herbales en paquetes coloridos de papel metalizado y productos similares de inciensos líquidos o como líquidos para cigarrillos electrónicos (10). Estos productos pueden ser consumidos por vía inhalatoria desde el ambiente (incienso), fumados solos, vaporizados en cigarrillos electrónicos, mezclados con cannabis o preparados en infusión. Las presentaciones en general están exhibidas para ser usadas en sesiones de aromaterapia o meditación,vendiéndose con una variedad de nombres comerciales:”Spice” y”K2” eran las marcas más comunes, ahora se pueden encontrar cientos de marcas distintas, como “Joker”, “Black Mamba”, “Kush” y “Kronic”(10), entre otros, teniendo amplia popularidad en estos momentos en los EEUU u Europa, dado que mientras las nuevas variedades de CS no sean denunciadas como tales no ingresan en el capítulo “drogas ilegales”. Son adquiridas a través de internet o en comercios especializados. Los CS son más potentes que el cannabis, presentan afinidad (al igual que los endo y fitocannabinoides) por los receptores CB1 y CB2, pero su característica en relación a la farmacodinamia y fármacocinética es muy variada, siendo la unión a receptores CB1 de mayor afinidad y sus metabolitos son más activos, por lo cual sus efectos son más potentes y prolongados. Esto también podría ser explicado en virtud de su acción sobre

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otros receptores cerebrales con los que los endo y fitocannabinoides no interactúan. Uno de los primeros CS en identificarse ha sido el JWH018, el cual es más potente que el THC, con mayor afinidad por el CB1, teniendo una duración de inicio más rápida y su vida media más corta; otros como el HU-210, el cual su duración de acción es casi cinco veces más que el THC, pero su inicio de acción es significativamente más lento, otros encontrados en la bibliografía son el CP47497 (agonista del receptor CB1, con afinidad 20 veces mayor que el THC), JWH-073, entreotros (11).Incluso se refiere que algunos CS pueden unirse a otros receptores no cannabinoides, lo que puede contribuir a ampliar el perfil toxicológico. En nuestro país en 2015, la Facultad de Química y el OUD han realizado una investigación en una fiesta electrónica donde se han encontrado la presencia de CS en un 11%, detectado por el método ELISA: JWH 015, JWH 018, JWH 073, JWH 200, JWH203, JWH250, AM 1220, AM 2201, AM 2232 (12).

3.1. Manifestaciones clínicas La sintomatología tiene cierta similitud a los de la intoxicación cannábica, pero, dado la mayor afinidad receptorial y de los metabolitos reseñada, los efectos tienen mayor severidad sintomática. Los cuadros clínicos pueden ir desde la hiperemia conjuntival, taquicardia, hipertensión arterial, sequedad de boca y alteraciones perceptivas, hasta la intoxicación aguda con agitación, ansiedad e irritabilidad, déficits amnésicos y cognitivos, delirium28 y cuadros psicóticos. 28. Desorientación temporo espacial, lenguaje incoherente y agitación psicomotora.

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Se ha descrito también la depresión respiratoria, arritmias cardiacas significativas, infarto de miocardio, nefrotoxicidad, hiperémesis, rabdomiólisis severa, hipertermia, la isquemia cerebral aguda,convulsiones, coma (11,13). En la actualidad hay reportes de casos mortales por el consumo de estas sustancias. En virtud de las acciones neurobiológicas referidas los cannabinoides sintéticos presentan mayor potencial adictivopor lo que presenta mayor severidad en la sintomatología de abstinencia. Esto es mas frecuente de observar en los usuarios diarios de CS, destacándose irritabilidad, craving, cefalea, HTA,sudoración, trastornos del sueño, entre otros.Dicha sintomatología es más relevante en los primeros días luego del cese del consumo.

3.2. Valoración paraclínica Los test de THC en orina no detectan estas sustancias. Valoración de consumidores de cannabinoides sintéticos No se describe paraclínica específica. La misma deberá indicarse de acuerdo a la sintomatología.

3.3. Tratamiento El tratamiento de la intoxicación es sintomático. Se sugieren benzodiacepinas en primera instancia; para la sintomatología psicótica, antipsicóticos atípicos (11), siendo cautelosos

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con la posibilidad de descender el umbral convulsivo y los trastornos del ritmo cardíaco. La presentación clínica de la intoxicación por CS es variada y el tratamiento depende de las características del cuadro y de cada individuo.

4. Poppers Son sustancias que comparten propiedades químicas y estructurales, así como también efectos sobre quién las consume.Se conocen también como Nitritos, “Bananas, Rush o Snappers”. En su composición están presentes nitritos de amilo, butiloeisobutilo. Su mecanismo de acción es la vasodilatación y relajación del musculo liso a través de la liberación de radicales del óxido de nitrógeno o monóxido de nitrógeno, la cual es una molécula inestable que se considera un radical libre y la activación de la guanilatociclasa.En la hemoglobina provoca la transformación del hierro (Fe++ a Fe+++) produciendo metahemoglobina, aumentando la hipoxia a nivel de los tejidos y provocando cianosis mucocutanea) Se comercializan en pequeños frascos o ampollas, se utilizan por vía inhalatoria y más raramente por vía oral, presentando por esta vía mayor grado de toxicidad (3).

4.1. Manifestaciones clínicas Los mismos se expresan a nivel de la sexualidad, destacándose su efecto euforizante. Incrementan la libido, producen vasodilatación y por su efecto a nivel de las arteriolas, de los

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cuerpos cavernosos, aumentan la erección, así como relajación de esfínteres. Pueden producir distorsiones perceptivas. Pueden observarse complicaciones luego de su consumo, como ser: vasodilatación sistémica con riesgo de isquemia a nivel coronario o infarto de miocardio, isquemia cerebral con cefalea y riesgo de síncope. A nivel cutáneo enrojecimiento de piel y mucosas. También pueden presentarse temblores, convulsiones, taquicardia y visión borrosa. Del punto de vista hematológico transforma las moléculas de hierro de Fe ++ a Fe +++ en la hemoglobina, produciendo metahemoglobina que contribuye con la hipoxia tisular y provoca cianosis mucocutánea.

4.2. Interacciones. El uso simultáneo de fármacos como el taladafil o sildenafil o nitratos puede producir cuadros de intoxicación grave o síncopes.

4.3. Valoración paraclínica El diagnóstico se basa en la anamnesis y en los síntomas descriptos. No son detectables por la analítica habitual. Los exámenes complementarios se piden según la clínica y dentro de los procedimientos habituales resultan básicos el ECG y la determinación de metahemoglobina. Valoración de consumidores de poppers.  Valoracion paraclinica general (referida en Cap.I)  ECG.  Especificidad de estudios hematológicos.

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4.4. Tratamiento Sintomático. En caso necesario se recurrirá a soporte respiratorio, reposición hidroelectrolítica y tratamiento de la hemoglobinemia con azul de metileno.

5 y 6. KETAMINA y GHB Ketamina y GHB son sustancias que comparten la particularidad de ser utilizadas en anestesia y con potencial uso en otras patologías, que han sido desviadas hacia el mercado ilegal. Se consumen por ciertos colectivos de jóvenes, vinculados a eventos festivos (fiestas Rave, electrónicas) y lo más frecuente es que se utilizan en combinación con otras sustancias psicoactivas (Calvin Klein = cocaína y ketamina; E-K = éxtasis y ketamina; Mary Key = marihuana y ketamina, el GHB se combina con alcohol, éxtasis, cannabis y cocaína).

5. Ketamina Se conoce desde la década del 60, como anestésico general siendo su uso limitado en virtud de los efectos secundarios en humanos, usándose en la actualidad, clínicamente en medicina veterinaria. Químicamente es similar a la fenciclidina (PCP). Es un anestésico eficaz produciendo una depresión dosis dependiente de tipo disociativo que recuerda a un estado catatónico.

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Es un antagonista no competitivo del receptor glutamatérgico del tipo n-metil-d-aspartato (NMDA), por lo que inhibe la excitación glutamatérgica. Tiene vinculación con otros sistemas de neurotransmisión como el opiode y colinérgico.Estimula la liberación de noradrenalina, dopamina y serotonina a la vez que inhibe su recaptación. Presenta una vida media de eliminación de 3 horas, presentando una buena disponibilidad luego de su inyección intramuscular o tras su inhalación por vía nasal, por vía oral es peor su absorción dado que sufre un importante fenómeno de primer paso hepático. Se describe también su uso intravenoso o rectal.

5.1. Manifestaciones clínicas De forma recreacional, la presentación de esta sustancia suele ser en ampollas (para uso veterinario) y en cristales blancos (similar a la cocaína) que son el producto del calentamiento del líquido que hay en la ampolla. Siendo conocidos como “K, Special K o Kit- Kat”. Habitualmente el consumo es intranasal utilizándose dosisentre 10-40 mgs., los cuales provocan efectos disociativos y euforizantes (similar a la intoxicación etílica), se producen dificultades en la coordinación y el equilibrio con disociación entre el sujeto y el ambiente. La sintomatología varía desde percepción de bienestar “estar flotando”, en la medida del aumento de dosis se observa una profundización de la disociación con vivencias de fragmentación y/o desprendimiento del cuerpo, teniendo una experiencia alucinatoria (14).

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Produce un estado de inconciencia llamado anestesia disociativa, caracterizado por el mantenimiento de la coordinación motora pero no conscientes. Del punto de vista orgánico se puede observar: aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, taxia, visión borrosa, rigidez muscular, broncoespasmo, hipertermia.

5.2. Valoración paraclínica Guiada por la amnesis y la exploración física. No se pueden determinar en los exámenes de detección de tóxicos habituales.

5.3. Tratamiento Sintomático, no hay antídoto, en caso de hipertermia: compresas húmedas en regiones axilares e inguinales, antitérmicos, se pueden utilizar BZDs con el objetivo de controlar la agitación, la taquicardia, la HTA y las convulsiones. Si fuera necesario brindar soporte respiratorio, se puede usar biperideno para control de rigidez y/o distonías.

6. GHB El GHB o gamma-hidroxi–butírico, es un ácido graso de cadena corta similar al GABA con mayor concentración en sustancia Nigra e Hipocampo, el mismo cumple los requisitos para ser definido como un neurotransmisor acoplado a la proteína G, si bien sus funciones fisiológicas no están completamente dilucidadas.

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Cuando se administra de manera exógena superando las concentraciones fisiológicas pasa a tener un rol depresor del SNC en virtud de que actúa sobre otros receptores sobre todo el GABA. También se conoce como “éxtasis líquido”, “vitamina G”, “soap” o “biberones”. La dosis recreativa varía entre 1 y 2 gramos. Dicha sustancia que se utilizaba como anestésico, es un líquido incoloro, transparente y de sabor ligeramente salado. La forma de uso puede ser bebido en forma directa o disuelto en otros líquidos. Puede presentarse también en forma de polvo, cristales o comprimidos, consumiéndose por vía oral (15).

6.1. Manifestaciones clínicas La intoxicación puede ser similar a la intoxicación por alcohol y ambas sustancias pueden actuar sinérgicamente aumentando los riesgos de intoxicación y sobredosis. Se consume por su capacidad de producir euforia, desinhibición, sensación de bienestar con una vivencia de estar “colocado” y aumento de la libido. Por su efecto depresor de conciencia y capacidad para producir amnesia anterógrada se ha utilizado con fines de facilitar agresiones sexuales. La presentación clínica habitual es la de una persona joven que ingresa con depresión de conciencia, en la cual se detecta consumo de otras sustancias sobre todo alcohol y cocaína y tiende a recuperarse espontáneamente en el entorno de las 2 horas (14). Las complicaciones psiquiátricas que pueden observarse son: hostilidad, beligerancia, agitación, delirium, ideación

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paranoide y/o alucinaciones. A partir de las mismas deberán preverse situaciones potencialmente violentas.

6.2. Valoración paraclínica Guiada por la anamnesis y la exploración física, no se pueden determinar en los exámenes de detección de tóxicos habituales.

6.3. Tratamiento Sintomático, guiado por la clínica en las intoxicaciones leves deberemos observar la evolución favorable que se espera en las siguientes horas.Cuando el paciente se presenta beligerante o agitado y con elementos delirantes se debe recurrir a la sedación farmacológica con neurolépticos incisivos y eventualmente medidas de contención. Se deberán realizar controles vitales seriados. Frente a un cuadro de intoxicación más grave que curse con depresión de conciencia, bradipnea y depresión respiratoria con baja saturación de oxígeno en sangre arterial, se deberá trasladar a un centro de tercer nivel.

7. Bibliografía 1.

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Lecturas complementarias: — Farré Albaladejo; M. y CamíMorell, J. (2002). Psicoestimulantes y drogas de diseño. En Master en drogodependencias, Les Heures (ed.), Barcelona: Universitat de Barcelona. — Rossi, G., Carbajal, M. y Bottrill, A. (2012). La previa. Montevideo: Ediciones Santillana

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X. ALUCINÓGENOS Artigas Pouy, Juan Triaca y Gabriel Rossi.

1. Generalidades En este capítulo, desarrollamos sustancias de importancia clínica en nuestro medio, en tanto generan situaciones de afectación de salud, relativamente frecuentes y cuyo manejo, no siempre está claro para el personal de Primer Nivel o Emergencia. Se trata de un grupo heterogéneo de sustancias naturales o sintéticas, entre cuyos efectos clínicos destaca la posibilidad de producir alteraciones sensoriales (ilusiones, alucinósis, alucinaciones). Dentro de esta heterogeneidad que incluye sustancias como: Indolalquilaminas similares al neurotransmisor serotonina, LSD, hongos Psilocybe y Amanita Muscaria, Ibogaína y componentes de la Ayahuasca (Banisteriopsis caapi), Bufotenina, Mescalina (cactus del peyote), alcaloides de la Nuez Moscada (elemecina y miristicina), derivados de la atropina (floripón en nuestro medio).

2. Hongos En virtud de su capacidad de alterar fundamentalmente las percepciones sensoriales y, en menor medida, la concien-

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cia, el humor y el pensamiento, pueden ser clasificados como psicodislépticos o alucinógenos. Los hongos conocidos como “cucumelos” u “hongos de la bosta” en nuestro país, pertenecen al género psilocibe, y su alcaloide activo que es la psilocibina, cuya estructura química fue descubierta por Hoffman, (quién sintetizó el LSD) en 1938. (1). La psilocibina, la mescalina, el LSD y la 5- hidroxitriptamina o serotonina, presentan similares estructuras químicas. Son indolaminas metiladas con efectos similares en los aspectos subjetivos y neurofisiológicos. Tienen tolerancia cruzada y respuesta similar a antagonistas selectivos. El “cucumelo” es consumido en infusiones, masticado o preparado en forma de tortilla. Provoca cuadros de malestar digestivo, siendo su gusto desagradable (1). Su potencia alucinógena es notoriamente menor que el LSD (2). Las alteraciones de la percepción raramente son espontáneas, requiriendo de estímulos externos para que se produzcan. Dado que se generan a partir de un objeto externo, no serían verdaderas alucinaciones, sino ilusiones. No obstante, pueden generar verdaderas alucinaciones visuales, manteniendo la persona intoxicada la capacidad de reconocer que esta vivencia no es real.

2.1. Manifestaciones clínicas Intoxicación Aguda.El cuadro clínico de la intoxicación aguda está caracterizado en su fase inicial por una serie de manifestaciones simpaticomiméticas como: midriasis, elevación de la presión arterial, taquicardia, temblor, hiperreflexia, náuseas, debilidad muscular, elevación de la temperatura y

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piloerección. El máximo de estos efectos se presenta entre la media hora y las dos horas de la ingesta y no persiste más allá de las seis horas (3). Desde el punto de vista psíquico los efectos son variables de un sujeto a otro y en función de las dosis consumidas. Pueden observarse alteraciones de la percepción: ilusiones, alucinaciones, hiperestesia sensorial, alteración de la imagen corporal, despersonalización, ingravidez.A nivel del pensamiento pueden experimentarse vivencias delirantes, alteración de la noción de tiempo y espacio, y elementos de confusión mental. Pasividad, hiperactividad o reacciones de pánico son trastornos del comportamiento que con frecuencia caracterizan esta intoxicación. Es frecuente observar variaciones del humor: euforia, sentimiento de felicidad plena, angustia, temor.El comportamiento, el humor y el pensamiento se alteran en el mismo sentido y de manera concordante. Esta variabilidad se da en forma paulatina y disminuye en relación directa al tiempo transcurrido desde la ingesta. En nuestro medio no existe el consumo crónico de hongos. Al malestar digestivo que provocan se suman factores climáticos que limitan la disponibilidad de los mismos. Sólo crecen en época lluviosa y cálida (1).

2.2. Valoración paraclínica La aproximación diagnóstica debe basarse en la anamnesis y exploración física; no es posible su determinación mediante la detección toxicológica habitual. Los exámenes paraclínicos deberán solicitarse de acuerdo a los hallazgos de la clínica. Deben tenerse en cuenta: ionograma, glicemia, valoración de la función renal, enzimas musculares, funcional y enzimograma hepático y ECG.

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Importa considerar la posibilidad que en el consumo se hayan ingerido diversas clases de hongos con el consiguiente riesgo de hepato y nefrotoxicidad. Valoracion de consumidores de hongos  Valoracion paraclínica general ( referida en capitulo I)  ECG según clínica socliictar ecocardiograma.  Enzimas musculares.

2.3. Tratamiento El aspecto fundamental en el tratamiento de la intoxicación aguda por hongos consiste en la tranquilización del usuario. Para lograr este objetivo se ubicará a la persona en un ambiente con poca luz, aislado, donde se le informará que sus síntomas son provocados por los hongos ingeridos y que desaparecerán en pocas horas, sin consecuencias a mediano o largo plazo. Si está confuso o desorientado se brindarán elementos de orientación y ubicación (hora, día, lugar) para disminuir su angustia. En caso de no lograr su tranquilización, recurriremos a la sedación farmacológica con benzodiacepinas. Si el componente alucinatorio es importante podrá administrarse una dosis de 5 mg de haloperidol intramuscular, que se repetirá si fuera necesario. Considerar la disminución del umbral convulsivo por parte de estos, por lo que su uso deberá estar debidamente justificado. En la consideración que sepamos que el consumo se ha producido hace menos de una hora se puede indicar lavado gástrico y carbón activado, para el rescate del tóxico.

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3. Floripón La brugmancia arbórea o suaveolens es un arbusto común del género Brugmansia de la familia Solanaceae,cuyas flores poseen forma de campana colgante de color blanco o rosado. Se conoce como “Floripón” el cual se consume desde hace muchos años sin que haya tenido una relevancia desde el punto de vista epidemiológico.Los alcaloides identificados son la atropina, hioscinamina e hioscina (escopolamina) (1). Para su consumo en general se prepara una infusión, la que ingerida produce un cuadro clínico similar a la intoxicación atropínica de intensidad variable en función de la concentración y del volumen ingerido (4).

3.1. Manifestaciones clínicas. Intoxicación Aguda.Se caracteriza por: desorientación témporo-espacial, ataxia, alucinaciones visuales, midriasis, rubicundez facial, hipertemia, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. En casos graves pueden presentarse convulsiones y coma. Es frecuente que el episodio de intoxicación aguda curse con amnesia posterior.

3.2. Valoración Paraclínica El consumo de floripón no amerita el pedido de un examen paraclínico específico, los mismos estarán guiados por la evolución clínica del paciente.

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3.3. Tratamiento El tratamiento será sintomático. Control de temperatura mediante medios físicos; no inducir el vómito. Para calmar la excitación pueden utilizarse las benzodiacepinas. Para la taquicardia puede ser de utilidad el uso de Betabloqueantes. En caso de cuadros graves puede ensayarse el tratamiento con fisostigmina (anticolinesterásico). Requiere ingreso hospitalario para monitorización (5). En caso de alucinaciones está contraindicado el uso de derivados fenotiacínicos debido a que su acción anticolinérgica puede agravar los síntomas. En nuestro medio no existe el consumo crónico de floripón (1). Habitualmente, el cuadro revierte espontáneamente entre las 24 y las 48 horas. Su acción atropínica determina una absorción lenta, por lo que puede intentarse el rescate digestivo aún pasadas algunas horas de la ingestión.

4. Burundanga La sustancia presente en lo que se ha popularizado como Burundanga, es la escopolamina (hioscina). La misma es un alcaloide tropánico, con efectos antimuscarínicos, presente en las plantas de la familia de las solanáceas como ser el beleño blanco, la burladora o borrachero (Datura stramonium u otras especies), la mandrágora (Mandragora autumnalis), la brugmansia (Brugmansia candida) y otras plantas de los mismos géneros. La escopolamina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y posee en virtud de su estructura química, una gran facilidad para atravesar la barrera hematoencefálica, por lo que sus efectos aparecen a los pocos minutos.

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En virtud de su facilidad de absorción gastrointestinal, en general es por vía oral como más frecuentemente es utilizada, también puede absorverse por vía inhalatoria si es aspirada o fumada o por la piel mediante la aplicación de parches, que necesitan tiempos prolongados y determinadas condiciones de temperatura y humedad. El simple contacto con la dérmis en cualquiera de sus presentaciones (líquida o polvo) no produce, contrariamente a lo que se ha planteado con amplia y errónea difusión mediática, manifestación alguna por falta de absorción”. Presenta un antagonismo competitivo con el sistema nervioso parasimpático, tanto a nivel central, como periférico. Produce bloqueo competitivo e inespecífico con los receptores muscarínicos. Debido a sus efectos anticolinérgicos provoca una depresión a nivel del SNC y periférico, cuya expresión clínica se manifiesta como: midriasis con visión borrosa, taquiarritmias, fibrilación, retención de orina, sequedad de boca, fiebre, es característico el enrojecimiento de la piel por la vasodilatación y la disminución de lasudoración. Puede generar además trastornos amnésicos, somnolencia y dependiendo de la dosis pueden presentarse convulsiones, síntomas psicóticos, estupor y muerte (5).

4.1. Valoración Paraclínica El consumo de burundanga no amerita el pedido de un examen paraclínico específico, los mismos estarán guiados por la evolución clínica del paciente.

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4.2. Tratamiento La intoxicación puede constituirse en un cuadro grave que requiera asistencia hospitalaria. Se debe mantener la vía aérea permeable, adecuada oxigenación e hidratación. Se debe controlar la hipertermia mediante medios físicos (hielo, compresas frías). Puede ser necesario colocar una sonda vesical. Resulta importante disminuir todo lo posible los estímulos lumínicos y auditivos y brindar elementos de orientación. El lavado gástrico, con carbón activado es beneficioso y debe intentarse de inmediato el catártico salino, si se ha producido la ingestión oral. Puede ser necesaria la utilización, con monitoreo, de fisostigmina, en intoxicaciones graves. Se contraindica frente a hipotensión arterial por su acción vasodilatadora sobre los receptores muscarínicos. Puede utilizarse la vitamina C para incrementar la eliminación mediante la acidificación de la orina.

5. Ayahuasca Es una bebida psicotrópica originaria de la zona selvática amazónica, pasible de ser consumida mediante la infusión de tallos de una liana leñosa denominada Banisteropsis Caapi, junto a hojas de otras plantas como la PsychotriaViridis y la DiploterysCabrerana (6). Los alcaloides más importantes y responsables de sus efectos son: la dimetiltriptamina o DMT la cual es principal componente psicoactivo y la harmina (inhibidor de la monoamino oxidasa).

294

Ambos poseen la propiedad de incrementar la neurotrasmisión catecolaminérgica y serotoninérgica. (5) En la actualidad en nuestro país, esta sustancia puede tener un consumo ciudadano, en ocasiones vinculado a cultos religiosos sincréticos.

5.1. Manifestaciones clínicas. Intoxicación Aguda.Desde el punto de vista clínico su consumo provoca una sensación de euforia y bienestar. En la percepción pueden aparecer distorsiones mientras se mantienen los ojos abiertos y visiones oníricas con los ojos cerrados. Puede aparecer también una labilidad del humor muy marcada y modificaciones en contenido del pensamiento junto a taquipsiquia (5,6). Como complicaciones que pueden derivarse de su consumo pueden aparecer: hipertensión arterial, cenestesias, hiperestesia sensorial al frío, al calor y al tacto, convulsiones, náuseas y vómitos (5). Sus efectos se inician entre los 30 minutos y duran aproximadamente 4-6 horas (6). El diagnóstico se apoya en la anamnesis, sin que pueda determinarse en las analíticas habituales. El mismo se completa mediante la evaluación de otros síntomas y en la evolución.

5.2. Valoración Paraclínica El consumo de ayahuasca no amerita el pedido de un examen paraclínico específico, los mismos estarán guiados por la evolución clínica del paciente.

295

5.3. Tratamiento Esta sintomatología es de evaluación y tratamiento en un entorno hospitalario.Se basa en medidas de sostén orientadas por la clínica médica y psiquiátrica. Objetivos terapéuticos — Tranquilizar al paciente — Protegerlo de sus acciones teniendo en cuenta un eventual comprimiso del juicio. — Identificar sintoams psiquiátricos de aparición temprana ( ilusiones, alucinaciones visuales, cenestésicas, auditivas, desorgacnixacion del pensamiento, entre otros) El tratamiento consistirá en: — Ubicar al paciente en un ambiente seguro y continentador. — Aportar criterios de realidad: dónde está, qué le pasó, por qué está ahí, etc. — Frente a alteraciones perceptivas brindar mediante una actitud firme y serena, elementos reaseguradores planteándoleque los síntomas que está experimentando se deben a la sustancia y que remitirán en un breve lapso de tiempo. Si lo anterior no fuera suficiente se administrará Alprazolam 1 mg o diazepam 10 mg por vía sublingual u oral que podrá repetirse según criterio evolutivo. En el caso de adolescentes tempranos se podrá administrar Alprazolam, en la práctica clínica comenzamos con 0,25 mg/día. (7). Si los síntomas anteriores no ceden luego de repetir la medicación o existen trastornos de conciencia o síntomas

296

psicóticos (alucinación, delirio, agitación) se sugiere haloperidol en dosis de 2 a 5 mg (vía de administración en función de cada situación clínica) que podrá repetirse hasta controlar los síntomas. En el caso de adolescentes tempranos se podrá administrar Haloperidol a razón de 0,05 – 0,15 mg/kg/día). Alternativamente se puede administrar risperidona (7); en niños entre 1 y 4 mg, en adolescentes entre 2 y 10 mg. En nuestra experiencia se puede comenzar con 0,5 mg por día, aumentando 0,5 mg c/ 5 -7 días (dados en 2 a 3 dosis).Hemos tenido resultados favorables sin sobrepasar los 4 mg/día. Si el paciente presenta flashbacks debe ser tranquilizado. En caso necesario se administrarán antipsicóticos con el criterio antes mencionado.

6. Bibliografía 1.

4. 5.

Pouy, A.y Triaca, J. (1995). Drogas. Clínica y psicopatología del uso indebido de sustancias psicoactivas. Montevideo: Vintén. Abraham, H.D., Aldrige, A.M., & Gogia, P. (1996) The psychopharmacology of hallucinogens. Neuropsychopharmacology.14: 285-98. Lizasoian, I., Moro, M.A. y Martín del Moral, M. (2003). Alucinógenos. En P. Lorenzo, J. Ladero, J. Leza. y I. Lizasoian (ed.). Drogodependencias. (pp.311-325). Madrid: Médica Panamericana. Goodman & Gilman (2012) Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12ªEd. Madrid: MCGRAW HILL. Climent, B. y Gonzalez, V. (2010). Drogas Emergentes. En Pereiro Gómez, C. (Ed.). Manual de Adicciones para

297

Médicos Especialistas en Formación. (pp. 653). Madrid: Ministerio de Sanidad. Riba Serrano, J., Barbano, J. yRodríguez, M. (2006). Ayahuasca. En S. E. Toxicomanías, Tratado SET de Trastornos Adictivos (pp. 321-324). Madrid: Médica Panamericana. Bezchlibnyk-Butler, K. & Virani, A. (2004).Clinical Handbook of Psychotropic Drugs for Children and Adolescents.Cambridge: Hogrefe & Huber

Lecturas complementarias: — Ministerio de la Protección Social. Dirección General de la Salud Pública (2004). Actualización de la guía práctica de atención integral en farmacodependencia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social. — Organización Mundial de la Salud (2005).Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Washington: OrganizaciónPanamericana de la Salud. — Rang, H.P., Dale, M.M., Riter, J.M., & Moore, P.K. (2004). Farmacología. Madrid: Elservier. — Sánchez Pérez, J. (2004). Manejo en el tratamiento psicofarmacológico de las adicciones en atención primaria. Salud Global. Recuperado de www.grupoaulamedica.com — Stahl, S. (1996). Essential Psychopharmacology. Cambridge: University Press.

298

XI. SOLVENTES VOLATILES Artigas Pouy, Gabriel Rossi y Juan Triaca.

1. Generalidades Bajo esta denominación es pasible de incluir un conjunto de sustancias que poseen diversas estructuras químicas como: propelentes, solventes y fármacos. (Ver cuadro 1). En su mayoría son sustancias sintéticas de uso no médico y producido legalmente para su utilización industrial, artesanal, doméstico o farmacéutico. Los mismos se encuentran en productos tan variados como pegamentos, pinturas y sus diluyentes o removedores,aerosoles, quitamanchas, anestésicos, liquidos de refrigeración, productos cosméticos, combustibles,etc., los que a su vez presentan diversos solventes en su composición, por tanto poseen diferentes efectos farmacológicos y potencial tóxico. Son hidrocarburos derivados del petróleo que por lo tanto tienen la característica de ser gases o líquidos volátiles con una importante liposolubilidad.(1). La farmacocinética de estos productos, está influida por esta liposolubilidad y su excelente distribución en el SNC. Comúnmente se los conoce como “inhalantes” en virtud de que la vía de consumo por excelencia suele ser la inhalación. La variedad de componentes químicos en sus composiciones determina que no pueda realizarse una clasificación precisa de estas sustancias.

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Uno de los sistemas de clasificación de estos compuestos establece cuatro categorías generales de inhalantes, basándose en las formas más comunes en que estos se encuentran en los productos domésticos, industriales y médicos. Estas cuatro categorías son: disolventes volátiles, aerosoles, gases y nitritos. Por su elevada frecuencia de consumo nos referiremos a los solventes que se encuentran en los pegamentos (Tolueno y N-Hexano), considerando que sus características son compartidas por todas las sustancias del grupo. En nuestro medio, el consumo más frecuente de las sustancias pertenecientes a este grupo, corresponde a los pegamentos, nafta y solventes de uso doméstico (disolvente de limpieza, acetona y productos que los contienen).Estos son inhalados directamente del recipiente o introducidos en bolsas plásticas, su consumo es de elevado riesgo ya que el sujeto pierde con frecuencia la conciencia y en consecuencia, su control en la administración, pudiendo generarse intoxicaciones por sobredosis y/o accidentes por asfixia. En nuestro país, su consumo ha ido disminuyendo progresivamente desde la década del 90, de tal forma que en la Encuesta sobre consumo de sustancias en la Enseñanza Media (2), no figuran entre las sustancias relevadas. Sólo se mencionan en una tabla dedicada a cuantificar la percepción de riesgo. Según esta tabla, el 55,4% de los encuestados considera un gran riesgo su consumo “algunas veces”, mientras que un 79,8% atribuyen gran riesgo a su consumo “frecuente”. Consideramos que esta alta percepción, junto al aumento en la disponibilidad de otras sustancias, podría estar condicionando la infrecuente consulta en torno a ellas. De todas formas, deben estar presentes en la consideración diagnóstica del médico, ya que la presentación clínica (que desarrollamos más adelante), comparte aspectos comu-

300

nes con varias sustancias de abuso de uso actual y no deben dejar de considerarse eventuales intoxicaciones inculadas a ciertas actividades profesionales. Los efectos de estas sustancias condicionan la necesidad de una exhaustiva anamnesis neurológica y psiquiátrica, junto con los correspondientes exámenes físicos.Las manifestaciones del consumo pueden incluir: ataxia, confusión, alucinaciones, ideación paranoide, déficit de memoria, movimientos incontrolados, parestesias y alteraciones visuales. Es notorio el deterioro cognitivo pasible de observarse en su progresión vinculada al consumo crónico. Pueden darse cuadros convulsivos e inclusoestado de mal epiléptico, neuropatía periférica, así como síndrome cerebeloso. Tabla 1. Agentes volátiles que producen intoxicación

Clase

Sustancia

Usos

Hidrocarburos Metano, Butano, Alifáticos. Otano, Etileno, Acetileno.

Gasolina. Gas de uso doméstico. Agentes de limpieza. Lacas. Insecticidas.

Hidrocarburos Benceno, Aromáticos. Tolueno Xileno, Naftaleno Estireno.

Gasolina. Quita-pinturas, Disolventes de pintura y barniz, Pegamentos, limpieza en seco, antipolillas.

Cetonas.

Pulimentos para automóviles. Industria de la goma y plástico. Quita-pinturas. Solventes industriales.

Acetona, Butanona Isoforona.

301

Disolventes celulósicos, tintas de imprenta, Lacas, Barnices, Anticongelantes de Radiadores.

Glicoles.

Etilenglicol, Propilenglicol, Carbitol.

Alcoholes.

Metanol, Alcohol Alcohol para Propílico,Alcohol fricciones. Disolventes. Anticongelantes de Butílico. Radiadores, Lacas y Barnices.

Éteres.

Éter etílico.

Anestésico.

Sustancia Inorgánica.

Óxido Nitroso (gas hilarante).

Anestésico.

Halogenados.

Cloroformo, Cloruro de Etilo,Tricloroeti leno.

Anestésicos.

Modificado de Fridman (3).

2. Valoración Paraclínica 2.1. Valoración del sistema nervioso La acción tóxica de los disolventes es depresora del SNC. Perturban la transmisión sináptica impidiendo la correcta integración de la información sensorial recibida por la corteza cerebral (4).Producen una disfunción neurotóxica, multifocal

302

y progresiva del SNC con afectación predominante de cerebelo, región prefrontal, motora y sensorial. (1). El consumo crónico de inhalantes con frecuencia produce neuropatía periférica de miembros inferiores, la misma se presenta con alteraciones motoras y sensitivas que tiene como característica una distribución típica “en calcetín”. (1). Se deberá realizar examen neurológico que podrá ser complementado con la paraclínica correspondiente y datos de terceros. Debe incluir evaluación (5) de: — Estado mental; atención, memoria y funciones ejecutivas (analogías, interpretación de proverbios, razonamiento, juicio). — Pares craneanos. — Aparato motor (fuerzas y simetría de reflejos tendinosos, reflejos patológicos piramidales y de liberación frontal. — Sensibilidad superficial y profunda. — Funcion cerebelosa. — Marcha. 2.1.1. Electroencefalograma (EEG) y/o Mapeo cerebral. Se solicitará en caso de que el usuario en la anamnesis relate: pérdida de conocimiento con convulsiones o hay elementos para pensar en crisis parciales simples o complejas sin signos patológicos en el examen.La presencia de convulsiones epilépticas, que pueden llegar al estado de gran mal, pueden presentarse en consumidores agudos o crónicos. Son frecuentes las anormalidades en el trazado electroencefalográfico, caracterizado por tasas excesivas de ondas lentas

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(thêta) en el período del despertar, aumentando paralelamente al grado de exposición. 2.1.2. Estudio de conducción nerviosa Se solicitará este estudio en caso de síntomas de neuropatía periférica. Mediante este estudio se puede observar la típica alteración por toxicidad a nivel de los nervios periféricos, es decir una axonopatía con desmielinización. 2.1.3. Tomografía Axial Computarizada (TAC) Se solicitará este estudio si se observaran las alteraciones en el EEG recién mencionadas, en un paciente mayor de 40 años, o en cualquier paciente que presente algún signo focal mínimo al examen (ej. asimetría de reflejos). En este caso se solicitará EEG + TAC. La indicación de una Resonancia Nuclear magnética será considerada por el especialista. Una historia de síntomas y/o signos focales significativos al examen amerita pedido directo de TAC. Si se evidencia sintomatología clínica de alteraciones cognitivas se deberá solicitar evaluación neuropsicológica.Si las alteraciones fueran muy evidentes se puede solicitar TAC directamente. En la TAC se pondrá atención a: — Atrofia cerebral. — Perdida de masa cerebral (leucoencefalomalacia). — Atrofia cerebelosa y del nervio óptico.

304

2.2. Valoración cardiovascular Los solventes sensibilizan la fibra miocárdica frente a la acción de las catecolaminas endógenas. Pueden causar alteraciones del ritmo cardíaco como arritmias graves y fibrilación ventricular con paro cardíaco (6). El paro cardíaco es la causa más común de muerte por inhalación de disolventes (4), por lo tanto, se requiere de una exhaustiva evaluación cardiovascular. 2.2.1. Electrocardiograma (ECG) El ECG se considera de uso sistemático en aquellos pacientes con síntomas actuales y pasados de la esfera cardiovascular independiente de la edad y de su historia de consumo. De acuerdo a la clínica podrá indicarse conjuntamente al ECG, el pedido de Enzimograma Cardíaco: Creantinfosfoquinasa(CK-T/CK-MB) y Test de Troponina I, destacando que esta última tiene mayor especificidaden el caso de infarto de miocardio.

2.3. Valoración hematológica A nivel hematopoyético debe pensarse en: leucopenia, defectos cualitativos en plaquetas, reducción del índice mitótico y trastornos de la maduración celular, pudiendo llegar a degeneración subaguda medular de tipo megaloblástico por la presencia (producto de la destilación) de benceno (característico tóxico hematopoyético). Se considera de uso sistemático el hemograma completo con lámina y tiempo de coagulación.

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El consumo de solventes volátiles hace obligatoria una exhaustiva valoración de vías respiratorias a todo nivel. Son frecuentes las hemorragias y otras lesiones nasales. A nivel pulmonar se produce lesión de las membranas alveolares por disolución de sus fosfolípidos, bronquitis crónicas, posibilidad de edema de pulmón no cardiogénico y neumonitis química.

2.4. Valoración metabólica A partir de la paraclínica de valoración general debemos profundizar en los aparatos y sistemas que puedan sospecharse alterados. Es frecuente encontrar acidosis metabólica y alteraciones hidroelectrolíticas como: hipofosfatemia, hipopotasemia, hipocalcemia y elevación de leve a marcada de creatinquinasa. Las alteraciones metabólicas pueden deberse a la acción tóxica de los solventes a nivel hepático, renal y muscular (rabdomiólisis). Se solicitará: — Estudio de funcionalidad hepática que puede objetivar elevación de enzimas y en consumos crónicos elementos de cirrosis. — Estudio de función renal en busca de elementos de: — Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular) — Insuficiencia rekanl crónica — Sindrome nefrótico.

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Valoración de usuario de solventes volátiles - Valoración paraclínica general (referida en cap.I) - Exámen neurológico exhautivo - EEG, TC y/o Mapeo Cerebral según clínica - Enzimograma cardíaco - Hemograma con lámina y parámetros de coagulación - Rx de Tx, TC según clínica - Ionograma. - Gasometría.

3. Manifestaciones clínicas y Tratamiento de la Intoxicación Aguda Esta sintomatología es de evaluación y posible tratamiento en un entorno hospitalario.La intoxicación aguda se presenta de modo semejante a la embriaguez alcohólica. Puede presentarse con agitación o depresión psicomotriz, distorsiones perceptivas, alucinaciones, delirios, eventualmente conductas bizarras y peligrosas, problemas respiratorios (desde bronquitis a edema agudo de pulmón), trastornos del ritmo cardíaco (desde arritmias hasta paro cardíaco) y alteraciones digestivas como náuseas y vómitos (4). La duración del cuadro de intoxicación es variable, pudiendo ser de minutos a 2-3 horas. Cuando el uso se hace crónico, aparecen traqueobronquitis y edema pulmonar, lesiones en médula ósea, riñón e hígado y alteraciones neurológicas periféricas del SNC (7)

307

3.1. Objetivos terapéuticos — Efectuar higiene y descontaminación cutánea. — Realizar adecuada valoración de la posible repercusión orgánica como consecuencia del consumo de inhalantes. — Reducir la irritabilidad del SNC. — Identificar síntomas psiquiátricos de aparición temprana (agitación psicomotriz, síntomas psicóticos, depresivos, ideas de autoeliminación, fugas, etc.). El tratamiento de la intoxicación se basa en medidas de sostén orientados por la clínica médica y psiquiátrica.

3.2. Abordaje El abordaje consistirá en: — Ubicar al paciente en un ambiente tranquilo y seguro. — En decúbito lateral para evitar aspiración de vómitos. — Si presenta alteración de conciencia proteger vía aérea y tener disponible equipo de reanimación. — Controlar funciones vitales. — Evitar enfriamiento. — Aportar criterios de realidad: dónde está, qué le pasó, por qué está ahí, etc. — Recoger muestra de orina y dosificar ácido ipúrico para confirmar diagnóstico. — Despistar otras sustancias utilizadas para optimizar el abordaje terapéutico de urgencia.

308

4. Bibliografía 1.

3. 4.

5. 6.

Vargas, E.,Terleira, A. (2003).Sustancias Volátiles. En P. Lorenzo, J. Ladero, J. Leza. y I. Lizasoian (ed.), Drogodependencias. Madrid: Médica Panamericana. Observatorio Uruguayo de Drogas. (2014). Sexta Encuesta Nacional sobre consumo de drogas en estudiantes de enseñanza media. Montevideo: Secretaría Nacional de Drogas. Fridman, A., Kaplan, H., & Sadock, B. (1982).Tratado de Psiquiatría.(pp.1456) Madrid: Salvat Alarcón Palacios, C., Adán Puig, A. (2002).Disolventes volátiles. Barcelona: Master en drogodependencias, Les Heures Barcelona. Osimani, A. (abril de 2006). Especialista en Neurología, Centro Clínico del Sur, Montevideo. Wodka, R.,Jeong, E. (1991). Myocardial injury following the intentional inhalation of typewriter correction fluid. MilitMed, 156: 204-205. Talbott, J., Hales, R. y Yudofsky, S. (1992)Tratado de Psiquiatría. Porto Alegre: Artes médicas.

Lecturas complementarias: — Nahas, G y Trouve,R. (1992) Toxicomanias. Barcelona: Masson. — Pouy,A., Triaca,J. (1995) Drogas, clínica y psicopatología del uso indebido de sustancias psicoativas. Montevideo: Vintén. — Rang, H.P., Dale, M.M., Riter, J.M. & Moore, P.K. (2004). Farmacología.Madrid: Elservier.

309

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310

XII. CONSUMO DE DROGAS DURANTE EL EMBARAZO, COMPLICACIONES MATERNAS, FETALES Y NEONATALES. Amalia Laborde, Mario Moraes y Antonio Pascale.

1. Generalidades El consumo de sustancias durante el embarazo se ha relacionado con efectos tóxicos para el binomio materno-fetal, poniendo en riesgo la vida de la madre y su hijo. Constituye siempre un consumo problemático, aunque no llegue a los patrones de abuso o dependencia. Un ejemplo de esto se ve claramente establecido con el uso recreativo de alcohol por parte de una mujer en edad reproductiva, aún con ingestas inferiores a las consideradas“de riesgo”; en virtud de que ese mismo patrón de consumo, se constituye en un alto riesgo para la salud fetal durante el embarazo. La mayoría de la sustancias psicoactivas atraviesan la placenta por difusión pasiva, pudiendo así ejercer su toxicidad sobre el feto. El tipo y magnitud del daño dependerán de la o las drogas consumidas, la vía utilizada, la dosis, el tiempo de

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consumo, así como la etapa del embarazo en el cual ocurre la exposición. El patrón de policonsumo, el cual es frecuente, asociado a la existencia de otros factores de riesgo obstétricos (malnutrición, anemia, entre otros), dificulta el diagnóstico etiológico e incrementa el riesgo de complicaciones (1). El periodo de la gestación en el cuel ocurre la exposición es determinante del efecto toxico. El período embrionario durante el primer trimestre constituye una ventana crítica de vulnerabilidad para la aparición de malformaciones congénitas (efecto teratogénico). El concepto actual de agente teratógeno no se limita a la capacidad de inducir malformaciones morfológicas o estructurales de un órgano en desarrollo, sino también producir alteraciones bioquímicas o funcionales (teratogénesis funcional) (2). En la Tabla 1 se detallan las posibles complicaciones derivadas del consumo de sustancias psicoactivas durante el embarazo: Complicaciones derivadas del consumo materno de drogas durante el embarazo:

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• Sobredosis – intoxicación aguda. • Obstétricas relacionadas con el consumo (v.g. aborto espontáneo, DPPNI, parto prematuro, estado hipertensivo del embarazo). Complicaciones • Cuadros psiquiátricos agudos (“mal viaje”). maternas • Síndrome de abstinencia. • Por la vía utilizada (infección por VIH, hepatitis a virus B y C, enfermedades respiratorias, entre otras). • Repercusión por consumo crónico. • Vinculadas al consumo materno durante el embarazo (malformaciones congénitas, RCIU, sufrimiento fetal agudo, muerte fetal intrauterina, prematurez). • Por la vía utilizada (enfermedades Complicaciones infecciosas de transmisión vertical). fetalesneonatales • Síndrome de abstinencia neonatal. • Sobredosis – intoxicación aguda (lactancia). • Trastornos del crecimiento y desarrollo (neuroconductuales). Modificado de Pascale (3)

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2. Manifestaciones clínicas. 2.1. Drogas de abuso: efectos tóxicos durante el embarazo. En la tabla 2 se describen las complicaciones maternofeto-neonatales derivadas del consumo de sustancias psicoactivas. Tabla 2. Patología relacionada al consumo de drogas específicas durante el embarazo

Sustancia psicoactiva

Consumo durante el embarazo

Alcohol etílico

Síndrome alcohólico fetal (Lemoine, 1968; Jones, 1973). Trastornos del espectro alcohólico fetal: Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y del crecimiento posnatal. Dismorfismo facial característico. Trastornos del neurodesarrollo. (Chudley, 2005; Wattendorf, 2005; Evrard, 2010). Mayor riesgo de aborto espontáneo y síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). (Kvigne, 2004).

314

Tabaco

Mayor riesgo de aborto espontáneo, embarazo ectópico, RCIU, rotura prematura de membranas (RPM), parto de pretérmino, placenta previa, estados de hipercoagulabilidad, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)(De Ben, 2005; British Columbia ReproductiveCareProgram, 2010). Bajo peso al nacer, enfermedades respiratorias, trastornos del comportamiento y del aprendizaje. Riesgo SMSL (SOCG, 2011).

Cocaína (pasta base, clorhidrato, crack)

RCIU, RPM, parto de pretérmino, DPPNI, Síndrome preeclampsia-eclampsia (GarcíaValle, 2003). El riesgo de aborto y de malformaciones no aumenta con el consumo de cocaína (Behnke, 2013). Bajo peso al nacer, RN pequeños para la edad gestacional (PEG). Sufrimiento fetal agudo, infartos cerebrales. RN: inestabilidad autonómica, temblores, convulsiones. Síndrome de abstinencia neonatal. Trastornos del neurodesarrollo(Morrow, 2003; Eiden, 2009; Jacobs, 2009; Ackerman, 2010; Moraes, 2010).

Marihuana

Mayor riesgo de RCIU, bajo peso al nacer RN con temblores y alteraciones en reflejos oculares (transitorias). Trastornos neurocomportamentales(Huizink, 2014; Calvigioni, 2014).

315

Benzodiacepinas

Dismorfismo facial. Síndrome del recién nacido flácido (letargia, hipotonía). Síndrome de abstinencia neonatal (SOGC, 2011).

Opiáceos

Sobredosis, bajo peso al nacer, PEG. Síndrome de abstinencia neonatal (Burgos, 2009).

Solventes

Síndrome fetal por solventes (dismorfias faciales). Mayor riesgo de RCIU, bajo peso al nacer y trastornos del neurodesarrollo.

Anfetaminas Aborto espontáneo, parto prematuro, hipertensión arterial, DPPNI. Anomalías cardiovasculares y músculo- esqueléticas (MDMA o éxtasis). Modificado de Pascale (3)

3. Abordaje clínico 3.1. Consumo de alcohol en el embarazo Uno de cada dos fetos está expuesto al alcohol durante la gestación.El alcohol en el embarazo determina Síndrome de Alcohol Fetal (SAF) en el 0.5 al 2/1000 recién nacidos vivos (RNV) y las alteraciones del neurodesarrollo o espectro de alcohol fetal se multiplican por 10 alcanzando el 1% de los recién nacidos vivos (4,5).Cada caso de SAF puede costar 2 millones de dólares en gastos de salud a lo largo de su vida (6).

316

El SAF es la primera causa de retardo mental no heredable y es 100% prevenible. Las estrategias de prevención de alteraciones por el consumo de alcohol durante la gestación incluyen medidas de prevención primaria, tales como educación y campañas de información a a población general, campañas específicas para mujeres en edad reproductiva, así como práctica de sexo seguro (7). Existen acciones que se demostraron efectivas para aumentar el conocimiento de riesgo y disminuir el consumo de la sustancia como colocar carteles en salas de espera de consulta prenatal (8,9) e intervenciones en salas de emergencia en consultas por accidentes (10). La prevención secundaria tiene como primer objetivo identificar lo más precozmente al feto expuesto para evitar el daño, para ello se debe realizar la pesquisa en la consulta preconcepcional o en el primer control del embarazo. A toda gestante se le debe interrogar: — ¿Usted en alguna ocasión tomó bebidas alcohólicas? — ¿Cuándo fue la última vez que tomó alguna bebida alcohólica? — ¿Cuánto alcohol consume y con qué frecuencia? La respuesta afirmativa a cualquiera de las tres preguntas debe seguirse de la aplicación del test AUDIT-C:

317

Tabla 3. Test AUDIT-C

Preguntas

Puntaje 0

Con que frecuencia consume alguna bebida alcohólica.

Nunca.

Cuantas bebidas alcohólicas suele tomar en un día de consumo normal.

1-2

Con que frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día.

Nunca.

Una 2-4 veces 2-3 veces Más de vez o 4 veces al mes. por Menos por semana. al mes. semana. 3-4

5-6

7-9

Más de 10.

Menos Mensual- Semanal- A diario mente. o casi a de mente 1 vez al diario. mes.

Puntaje máximo: 12 puntos. Puntaje de 1 indica resultado positivo. Babor (10).

Si la mujer admite el consumo de alcohol alguna vez en su vida debe realizarse una Intervención Breve (IB) debido a que el consumo de alcohol antes del embarazo es un factor de riesgo para exposición a bebidas alcohólicas en el embarazo. En el caso de que se confirme consumo de alcohol se debe ompletar el cuestionario AUDIT que consta en total de 10 preguntas (las tres primeras son las que se refirieron arriba).Esto es importante porque en el caso de dependencia las intervenciones breves no son efectivas (11).

318

Cuadro 1. Test AUDIT

319

Tabla 4. Niveles de riesgo

Nivel de riesgo

Puntuación AUDIT

Intervención

BAJO

0 puntos

Prevención primaria

MEDIO Consumo de riesgo*

Entre 1 y 15 puntos.

Intervención breve

ALTO Consumo perjudicial y/o Dependencia**

mas de 16 puntos.

Referencia a tratamiento en centros especializados en problemática de alcohol.

* Por “consumo de riesgo” se conceptualiza cuando no existen consecuencias actuales relacionadas con el consumo de alcohol, pero sí un riesgo futuro de daño psicológico, social y físico para la madre o para el feto. ** 35 El “consumo perjudicial” Es aquel patrón de consumo que causa daño a la salud. El daño puede ser físico o mental tanto para la madre como para el feto. La “Dependencia” corresponde a un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de alcohol, adquiere la máxima prioridad para la madre.

modificado de Babor (10).

Conducta terapéutica en función de la puntuación total del cuestionario AUDIT y niveles de riesgo. Cuando el puntaje es entre 1 y 15puntos se realizará intervención breve en la consulta. La Intervención breve (IB)es una consultoría de 10 a 30 minutos realizada por personal con capacitación adecuada. Las IBs están dirigidas a población de riesgo o de consumo esporádico no son adecuadas para el tratamiento de las personas con adicción o dependencia a sustancias. Estas IBs deben

320

tener como principio responsabilidad, información de riesgos o alerta, brindar un menú de opciones para el cambio, generar empatía y apoyarse en la capacidad propia o confianza en la capacidad de cambio. (12,13,14,15,16). Estos cuestionarios estandarizados pueden complementarse con la valoración de biomarcadores de exposición al alcohol. El VCM aumentado (macrocitosis) en el hemograma y la GGT elevada en el enzimograma hepático son marcadores clásicos de consumo crónico y luego de abandonar el consumo pueden permanecer elevados hasta 3 meses y 6 semanas respectivamente. La transferrina deficiente en carbohidratos (TDC), de reciente disponibilidad en nuestro medio, mide el efecto acumulado del consumo de alcohol tras ingesta regular de 60-80 g/ día durante al menos una semana. Al abandonar consumo se normaliza lentamente en unas 2- 5 semanas (17). Su ventaja respecto a los marcadores clásicos es la medición de consumos subagudos.Ante la sospecha de ingesta reciente, se solicita una alcoholemia. En el caso de consumo de riesgo es importante identificar la exposición fetal al alcohol.isten métodos biológicos en pelo de la mujer o en meconio del recién nacido que confirman la exposición pero que no son de rutina en la práctica clínica. Por otra parte debe realizarse por el pediatra tratante búsqueda de elementos de Síndrome de Alcohol Fetal y realizar el diagnóstico según los siguientes criterios (18,19). Características faciales, se toman en cuenta 3 puntos: — Filtrum nasolabial de grado 4 o 5 según la clasificación de la Universidad de Washington. — Labio superior fino de grado 4 o 5 según la clasificación de la Universidad de Washington. — Fisuras palpebrales cortas por debajo del percentil 10.

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Alteración del crecimiento: confirmación de alteración de crecimiento prenatal o post natal con peso o talla por debajo del percentil 10 en tablas de referencia. a. Alteraciones estructurales en el SNC: — Circunferencia cefálica por debajo del percentil 10 para edad y sexo. — Alteraciones morfológicas significativas en estudios de neuroimagen. b.Alteraciones neurológicas no debidas a otras etiologías. c. Funcional Desarrollo francamente disminuido según las expectativas para el niño dentro de sus condicionantes sociales, culturales y económicas evidenciadas por: — Déficits intelectuales y cognitivos globales en múltiples dominios con 2 desviaciones estándar por debajo de la media. — Déficit funcionales por debajo del percentil 16 o una desviación estándar en 3 de los siguientes dominios: 1- función ejecutiva. 2- función motora. 3- problemas de atención e hiperactividad. 4- alteración del comportamiento social. 5- discrepancia entre el desarrollo cognitivo y el desarrollo motor. 6- otros: alteración del lenguaje, déficit sensorial, alteración memoria. Consumo de bebidas alcohólicas confirmadas o no.

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Para realizar el diagnostico de SAF se requiere la presencia de los tres criterios siguientes: — Dismorfia facial, presencia de las tres dismorfias faciales citadas. — Falla de crecimiento documentada. — Anormalidad documentada en el SNC. Frente a la sospecha de SAF o si existe exposición a bebidas alcohólicas durante el embarazo se debe derivar al recién nacido a un servicio especializado para su seguimiento e intervención precoz. La intervención temprana permite un mejor desarrollo infantil. En los Servicios de ASSE, los centros SERENAR (Seguimiento del Recién Nacido de Riesgo Neurológico) cuenta con el personal capacitado para el diagnóstico, seguimiento e intervención para un mejor desarrollo. En el caso de antecedente de un recién nacido con SAF o su espectro los siguientes embarazos presentan alto riesgo de un nuevo caso por lo cual se debe intervenir precozmente brindando tratamiento a la mujer, practicar un método biológico de detección en el momento del nacimiento (pelo de la mujer o meconio del recién nacido) y derivación del recién nacido a un servicio especializado.

3.2. Consumo de Tabaco en el embarazo. El tabaco es la segunda droga más consumida en nuestro país. La VI Encuesta Nacional de Hogares sobre el Consumo de Drogas de 2016 en Uruguay informa que un 33% de la población entre 15 y 65 años de edad fuma, este dato muestra estabilidad desde el año 2011.

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La VII Encuesta Nacional sobre consumo de Drogas en estudiantes de enseñanza media en Uruguay informa que tras un descenso sostenido en el período 2003-2014, donde el consumo habitual pasó de 30,2% a 9,2%, reduciéndose 21 puntos porcentuales, el año 2016 marca un punto de inflexión ubicándose en 10,4%; lo que marca que el consumo habitual, así como las demás prevalencias de tabaco, no continuaron con la tendencia descendiente mostrada hasta entonces. El promedio de días de consumo no muestra diferencias estadísticamente significativas entre varones y mujeres, ni entre los estudiantes que residen en Montevideo y en el interior del país. Cuando se produce la combustión el humo de tabaco presenta dos fracciones que son una corriente principal que es la inhalada y posteriormente exhalada por el fumador, y la corriente de humo lateral que se produce en el extremo encendido del cigarrillo, cigarro o pipa. Estas porciones son el 15% y 85% del humo de tabaco en el ambiente respectivamente. El humo del tabaco es una mezcla de gases y partículas que tienen más de 4000 sustancias nocivas para la salud tanto de los fumadores como de los individuos que inhalan el humo en forma involuntaria del ambiente. Los compuestos químicos presentes en el humo provienen originalmente de la hoja de tabaco y otros son agregados durante el proceso de industrialización o durante la combustión.Se pueden enumerar a modo de ejemplo acetona, amoníaco, monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, tolueno, naftaleno, metanol, además de más de 50 carcinógenos como benzopirenos, nitrosaminas, arsénico, cadmio, aminas aromáticas y N-heterocíclicas, aldehídos, entre otros. El humo lateral es que contiene mayor concentración de sustancias tóxicas y carcinógenas porque entre las pitadas la

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combustión es incompleta. Estas sustancias permanecen en el ambiente y son inhaladas tanto por fumadores como no fumadores. Los niños son especialmente vulnerables estas sustancias por su menor volumen corporal y su mayor frecuencia respiratoria, lo que determina una mayor cantidad de sustancias químicas absorbidas en relación al adulto en iguales circunstancias. La única solución efectiva para evitar los daños del humo inhalado en forma pasiva es lograr ambientes cerrados 100% libres de humo de tabaco. El hábito de fumar tabaco produce más de 50 tipos de enfermedades; es responsable del 25% de las enfermedades coronarias, del 75% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, del 30 % de todos los cánceres y del 90% de los cánceres de pulmón. El consumo de tabaco durante el embarazo determina mayor riesgo de aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, rotura prematura de membranas, parto de pretérmino, mayor riesgo de trombosis, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y muerte fetal intrauterina.El recién nacido está expuesto a riego elevado de bajo peso al nacer, enfermedades respiratorias, síndrome de muerte súbita del lactante (S.M.S.L.), trastornos del comportamiento y del aprendizaje.Estos efectos se producen tanto en la mujer fumadora activa como aquella embarazada que está expuesta al humo de tabaco en forma pasiva. El habito de fumar no es patrimonio de una sola sustancia y el consumo de tabaco en embarazadas consumidoras de otras drogas de abuso como cocaína y marihuana es muy frecuente. Los efectos negativos que producen dichas sustancias se ven agravados por el tabaquismo.

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3.3. Consumo de clorhidrato de cocaína y/o pasta base de cocaína (PBC) A nivel nacional el MSP elaboró un protocolo de atención en el caso e recién nacidos expuestos a sustancias psicoactivas durante la gestación (Moraes,2010). El abordaje de cada caso particular debe ser realizado por un equipo interdisciplinario onstituido por pediatra, integrantes del equipo de Salud Mental, de Trabajo Social y Ginecoobstétrico lo que permitirá realizar intervención prenatal con fines diagnósticos de la situación materna. En esta entrevista se identificarán factores de protección como el deseo de dejar de consumir con acciones concretas de buscar ayuda para lograrlo, realizar 3 o más controles en el embarazo, pareja que no tenga consumo problemático de sustancias, contar con redes sociales de apoyo. Los factores de riesgo que agravan la situación son el consumo de sustancias en la pareja y familia, comorbilidad psiquiátrica, vivir en situación de calle, practicar la prostitución como medio de subsistencia, haber estado institucionalizada, sufrir abandono o maltrato, no contar con redes sociales personales e institucionales de apoyo. Es importante fomentar el contacto precoz del recién nacido con su madre cuando las condiciones de salud lo permitan en cumplimiento de la Ley 17.386, la alimentación a pecho materno según “Las Buenas Prácticas de Alimentación” cuando no se confirme una contraindicación absoluta para la alimentación con leche materna. Como guía en el abordaje de las situaciones se proponen escenarios clínicos probables: — Caso en que la mujer se encuentra en abstinencia en el último trimestre, con un mínimo de controles en el emba-

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razo y realiza acciones concretas para abandonar el consumo aceptando el tratamiento de deshabituación. Quiere criar a su recién nacido y alimentarlo con pecho materno. Se deriva al recién nacido con su madre alimentado a pecho directo exclusivo, luego de evaluar su seguridad con la supervisión adecuada del personal asistencial. El tiempo de internación será utilizado para evaluar la situación por Licenciada en Trabajo Social y profesional de salud mental. Según el diagnóstico de situación en la internación podrá modificarse la decisión de destino el recién nacido.Para confirmar la abstinencia podrán utilizarse test de detección de metabolitos de cocaína en orina (benzoilecgonina) con la obtención previa de consentimiento. Las técnicas de screening, habitualmente utilizadas (inmunoensayo: ELISA, EMIT) son técnicas muy sensibles pero poco específicas, por lo tienden a dar un mayor porcentaje de falsos positivos. Esto hace necesario en algunos casos métodos confirmatorios para tomar decisiones jurídicas. (Cromatografía de gases – Espectrómetro de Masa). En la embarazada la actividad de la colinesterasa está disminuida por lo que la formación de benzoilecgonina es menor y por tanto la tasa de falsos negativos es mayor (21). — Caso de la mujer que está en abstinencia en el último trimestre y no tiene 3 controles del embarazo como mínimo pero manifiesta la voluntad de permanecer con su hijo y se compromete con un plan terapéutico para el abandono del consumo. Según la valoración de la salud del recién nacido y los factores de riesgo se decidirá si permanece con su madre o es necesario la supervisión adecuada hasta decidir quién se responsabilizara del cuidado del recién nacido. Debemos considerar factores protectores como la presencia del padre en abstinencia o con un plan de tratamiento y familiares sin con-

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sumo de sustancias comprometidos en el cuidado del recién nacido. El consumo de sustancias psicoactivas por sí sólo no debe determinar la separación de la madre y el bebé, porque puede ser contraproducente para que a mujer se comprometa en el abandono del consumo y para el desarrollo del bebé. En estos casos no es adecuada el alta precoz y la observación puede extenderse por una semana o más iniciando la desintoxicación materna. En el examen del recién nacido se vigilará el tono, succión, deglución y la presencia de irritabilidad o temblores. Si la mujer quiere dar de mamar a su bebé estando en abstinencia es otro elemento importante para el abandono del consumo. Si la mujer permaneció consumiendo hasta el momento del parto podrá extraerse leche y descartarla hasta que se haya asegurado la desintoxicación y la abstinencia materna. — Caso de mujer que permanece con dependencia de la sustancia pero quiere permanecer con su recién nacido este se derivará a un sector de internación que asegure la supervisión permanente para que la madre pueda estar con el bebé fomentando y supervisando el vínculo. El equipo de salud podrá derivar al bebé con su madre si se dan las condiciones de contención institucional, salud del bebé y ausencia de comorbilidad materna que comprometa su seguridad. Se intentará mantener a la madre con el recién nacido porque la separación puede ser más negativa para el desarrollo. La presencia del recién nacido es un estímulo para que la mujer se mantenga en abstinencia. No se alimentará con leche materna hasta que exista la confirmación de abstinencia. Será función del Licenciado/a en Trabajo Social la evaluación de los riesgos sociales y de la red de apoyo que cuenta la familia.

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— En el caso que los riesgos para el recién nacido no permitan que esté con la madre debido a patología concomitante o intoxicación aguda permanecerá en un sector del servicio de internación con control de personal de salud las 24 horas hasta que se evalue la situación por el equipo tratante. En el caso de presencia de síndrome de abstinencia en el recién nacido con puntaje de Test de Finnegan mayor de 8 se disminuirá al mínimo los estímulos sensoriales, nociceptivos y se establecerán medidas de contención. Si con este tratamiento permanece con síndrome de abstinencia y un puntaje de Finnegan mayor de 8, se administrará fenobarbital vía oral a la dosis de 3 mg/k/ día en dos tomas. Será valorado por neuropediatra o pediatra especializado en neurodesarrollo para el seguimiento y tratamiento posterior. Será alimentado con leche modificada al 13% si no existe contraindicación. El equipo de Salud (Trabajo Social, Salud Mental, Pediatra y Enfermería) revalorará la situación previo al alta hospitalaria. — Caso en que la mujer manifiesta su deseo de desvincularse del bebé independientemente de la situación de consumo, el bebé será separado de la madre y se seguirán los pasos propuestos por el protocolo de atención al desvínculo recién nacido– madre de origen.

3.4. Consumo de cannabis El consumo de cigarrillos de marihuana comparte con el hábito de fumar tabaco los efectos sobre el embarazo dependiente de la inhalación de humo por combustión. Se asocia con BPN y RCIU (1). Además, el consumo de cannabis durante el embarazo puede afectar el neurodesarrollo, particularmente en períodos

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críticos del desarrollo cerebral y durante la maduración adolescente, con impacto sobre aspectos neuropsiquiátricos, comportamentales y sobre la función ejecutiva (22).

4. Consumo de drogas y lactancia En la tabla 3 se exponen efectos relacionados al consumo de drogas materno durante la lactancia. La Academia Americana de Pediatría (APP) considera compatible con lactancia la ingesta de alcohol (destacando que la ingesta abusiva puede ocasionar efectos sobre el recién nacido), el consumo de tabaco (enfatizando sobre los riesgos de exposición al humo de tabaco) y de algunos opiáceos. El riesgo por exposición a benzodiacepinas no está claramente demostrado (23). Tabla 5. Consumo de drogas durante la lactancia.

Sustancia psicoactiva

Consumo durante la lactancia

Alcohol etílico

Alteraciones del desarrollo motor, letargia, sudoración excesiva, trastornos del sueño, disminución de la ingesta de leche, episodios de hipoglicemia. Reducción de la excreción de leche y del período de lactancia (AAP,2001; Moraes, 2010).

Tabaco

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Disminución de la secreción láctea (SOGC, 2011).

Cocaína (pasta base, clorhidrato, crack) Marihuana

Benzodiacepinas

Temblor, vómitos e hipertensión arterial en RN hijos de madres con consumo en últimas 48 a 72 hs (Chasnoff, 1987). Reducción de la secreción láctea. Letargia y retardo del desarrollo psicomotor (Garry, 2009). Sedación, letargia, hipotonía y dificultad para alimentarse, riesgo de trastornos neurocomportamentales a largo plazo. Sindrome de abstinencia en el lactante.

Opiáceos

Sedación, temblores, vómitos, dificultad en la alimentación (heroína).

Solventes

Trastornos neuroconductuales.

Anfetaminas

Riesgo de sobredosis en el lactante, disminución de la secreción láctea. Modificado de Pascale (3)

Las sustancias psicoactivas referidas se excretan por la leche materna en cantidades variables según sus características fisicoquímicas. Durante la lactancia pueden por esta vía ocasionar efectos sobre el recién nacido. La importancia e conocer este riesgo radica luego en evaluar el mismo frente a los beneficios ampliamente conocidos de la lactancia materna para el crecimiento y desarrollo del recién nacido. El Consenso realizado por un equipo interdisciplinario, aprobado por el Programa Nacional de Salud de la Niñez en abril 2011, referido para el abordaje de cocaína y PBC, plantea posibles escenarios clínicos y conductas a seguir frente a consumo materno de pasta base de cocaína y lactancia (21).

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Con respecto a la marihuana, el THC puede acumularse en la leche materna a altas concentraciones, y así los lactantes pueden estar expuestos a cannabinoides por 2 a 3 semanas. El consumo materno de marihuana, a través de la lactancia, puede producir sedación, dificultad en la alimentación y retraso en el crecimiento del lactante (24). No obstante, el nacimiento y la lactancia puede ser un gran estímulo para la abstinencia de consumo por lo cual no es recomendable su supresión a priori. En un contexto de alta vulnerabilidad los beneficios de la lactancia superan ampliamente los riesgos potenciales de los efectos de la sustancia por el pecho materno. El antecedente de consumo no debe ser un elemento para suspender la lactancia en contexto de vulnerabilidad. Es adecuado informar a la mujer de los beneficios de abandonar el consumo para su hijo y derivarla a un grupo de intervención y apoyo para que logre la abstinencia mientras puede amamantar.

5. Tratamiento. Conceptos generales Reportes internacionales onfirman la importancia del abordaje del UPD durante el embarazo desde una perspectiva de género (25,26,27), teniendo en cuenta algunos aspectos: — Mayor efectividad si el tratamiento se inicia durante el embarazo. El tratamiento debe ser integral e intserdisciplinario incluyendo evaluación médica (ginecobstétrica, toxicologica, psiquiatrica) psicológica, sociofamiliar, con seguimiento individual y grupal. — Especificidad en la intervención, ya sea en el período preconcepcional, gestación, parto o puerperio.

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— Captación: posibilidad de internación para evaluación e inicio de tratamiento. — Tratamiento ambulatorio considerando situación obstétrica, comorbilidad, diagnóstico sociofamiliar. — Terapia grupal, compartiendo creencias, experiencias y necesidades. — Abordaje farmacológico específico: alcohol, opiáceos. — Prevención de recaídas durante embarazo y lactancia. — Educación, fortalecimiento de vínculo madre-hijo. — Si bien la abstinencia durante el embarazo es condición “sine qua non”, considerar estrategias de reducción de riesgos y daños.

5.1. Tratamiento farmacológico materno durante el embarazo y lactancia. Se utilizará en los casos necesarios midiendo siempre la relación costo/beneficio, ya que la mayoría de estos fármacos están en las categorías C y D de la FDA y de la categorización realizada por la Academia Nacional de Pediatría (21). Debe valorarse en cada caso en particular: — tipo de trastorno por consumo de sustancias. — edad gestacional en caso de embarazo. — comorbilidad psiquiátrica. — presencia o ausencia de referente que asegure un buen manejo de la medicación. — para el caso del consumo materno de cocaína y PBC, si predominan síntomas de ansiedad y/o excitación moderada (generalmente asociados al deseo de consumir o a un síndrome de abstinencia en sus primeras etapas), se usará en primera

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instancia una BZD de vida media corta, como lorazepam o una fenotiazina con perfil sedativo, como levomepromazina. — para el caso de un trastorno por dependencia de alcohol, podrá ser necesario en las primeras etapas, con el fin de contrarrestar un síndrome de abstinencia, el uso de BDZs, tales como diazepam o lorazepam, valorando riesgo/beneficio de acuerdo a la etapa del embarazo en que se encuentre la paciente.

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