GUÍA SUGERIDA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON COVID-19 2do de abril de 2020 (sustituye la versión del 25 de marzo de 2020) Consideraciones: • Al momento, no hay ningún tratamiento específico aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para pacientes con COVID-19. • La mayoría de los pacientes con COVID-19 tienen una presentación asintomática, subclínica o de sintomatología leve que se puede observar ambulatoriamente. En estos escenarios no se contempla ningún tratamiento específico. • En los pacientes moderados o severos que ameriten hospitalización, el médico podría desear comenzar algún tratamiento dirigido. • Los medicamentos recogidos en este documento han sido considerados como alternativas terapéuticas y existe cierta data sobre ellos en la literatura. • Este documento no representa una guía oficial de manejo, sino que ofrece una referencia concisa y práctica sobre alternativas a considerarse en un periodo de emergencia mundial ante la pandemia. • La pandemia presenta un escenario cambiante y podría surgir información sobre los medicamentos recopilados en este documento o sobre nuevas opciones en cualquier momento. Paciente con COVID-19 confirmado o sospechoso Enfermedad leve: •
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Fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal, malestar, diarrea, anosmia. No presenta dificultad respiratoria Saturación >94% Placa de pecho negativa o con cambios no específicos.
Consideraciones
Adultos y Pediatría: Tratamiento de apoyo: hidratación, nutrición y descanso. Se recomienda aislamiento en hogar (refiérase al “Protocolo de Aislamiento en el Hogar”). Se pueden considerar medicamentos para alivio de síntomas. No se recomienda ningún tratamiento específico.
Comentarios
Vigilar por deterioro clínico o por evolución a enfermedad moderada o severa.
Paciente con COVID-19 confirmado o sospechoso Enfermedad moderada (1 ó más de los siguientes): •
Dificultad respiratoria • Saturación <94% • Pulmonía en la placa de pecho • Fallo ventilatorio real o inminente Enfermedad severa (2 ó más de los siguientes): •
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Hipoxemia (saturación <90mmHg a room air) ARDS Distrés respiratorio Evidencia radiográfica de pulmonía Fallo respiratorio en ventilador
Enfermedad crítica (2 ó más de los siguientes): • • •
ARDS severo Shock séptico Fallo multiorgánico
Consideraciones
Comentarios
Adultos: Hydroxycholoroquine con o sin azithromycin o Remdesivir
Pediatría: Hydroxychloroquine Si hydroxychloroquine está contraindicada, usar lopinavir/ritonavir o remdesivir
Adultos: Remdesivir Si no se encuentra remdesivir, considerar hydroxycholoroquine con o sin azythromycin Si hydroxychloroquine está contraindicado, considerar otras opciones. Se ha descrito el uso de lopinavir/ritonavir en algunos pacientes adultos. Podría considerarse el uso de tocilizumab.
Pediatría: Remdesivir Si remdisivir no está disponible, se debe usar hydroxychloroquine. Si hydroxychloroquine está contraindicada, debe usar lopinavir/ritonavir. Adultos: Remdesivir Si no se encuentra o no puede usarse remdesivir, considerar hydroxycholoroquine con o sin azythromycin.
Realizar un electrocardiograma (EKG) antes de comenzar hydroxychloroquine sulfate y/o azithromycin* ojo desordenes conducción cardiaca prolongación QTc , arritmias. Se debe descartar infección con VIH antes de comenzar tratamiento con lopinavir/ritonavir. Para remdesivir se debe comunicar a coronavirus.response@gilead.com o COVID_Expanded_Access_HCP@gilead.com.
Realizar un electrocardiograma (EKG) antes de comenzar hydroxychloroquine sulfate y/o azithromycin.* Considere descartar infección por VIH antes de iniciar lopinavir/ritonavir. Para remdesivir se debe comunicar a coronavirus.response@gilead.com o COVID_Expanded_Access_HCP@gilead.com. Considere descartar infección con tuberculosis antes de comenzar tociluzumab.
Realizar un electrocardiograma (EKG) antes de comenzar hydroxychloroquine y/o azithromycin* Considere descartar infección por VIH antes de comenzar lopinavir/ritonavir. Para remdesivir se debe comunicar a coronavirus.response@gilead.com o COVID_Expanded_Access_HCP@gilead.com.
Paciente con COVID-19 confirmado o sospechoso • Evidencia radiográfica de pulmonía
Consideraciones
Si hydroxychloroquine está contraindicado, considerar otras opciones. Se ha descrito el uso de lopinavir/ritonavir en algunos pacientes adultos. Podría considerarse el uso de tocilizumab.
Comentarios
Considere descartar infección con tuberculosis antes de comenzar tociluzumab.
Pediatría: Remdesivir Si remdesivir no está disponible, usar hydroxychloroquine. Si hydroxychloroquine está contraindicada, considerar lopinavir/irtonavir.
Medicamento Oseltamivir (Tamiflu)
Hydroxychloroquine Sulfate (Plaquenil)*
1
Dosis recomendada Comentarios Adultos: Iniciar este tratamiento y realizar prueba de Influenza A/B. De resultar negativa la prueba de 75 mg oral BID (requiere influenza, considere descontinuar el tratamiento. ajuste- CrCL < 30 mL/min) No hay estudios o datos disponibles en este momento que demuestren que tiene actividad inPediatría: vitro ni actividad clínica demostrada contra el 2 semanas a 12 meses de COVID-19. edad: 3 mg/kg oral BID 1 a 12 años de edad: vía oral o 15 kg o menos: 30 mg BID o 15.1 a 23 kg: 45 mg BID o 23.1 a 40 kg: 60 mg BID o >40 kg: 75 mg BID
Duración: 5 días Adultos: La hydroxychloroquine está indicada para el tratamiento de malaria, lupus y artritis reumatoidea. 400 mg oral BID en el día #1, seguido por 200 mg BID, por La FDA otorgó una aprobación de emergencia para que proveedores de salud pueda utilizar 4 días (hasta completar 5 días hydroxychloroquine sulfate en algunos pacientes de tratamiento) hospitalizados.1
FDA. https://www.fda.gov/media/136534/download. Accedido online el 2 de abril de 2020.
Medicamento
Azithromycin (Zithromax)*
Combinación de hydroxychloroquine con azithromycin
Remdesivir
Dosis recomendada Comentarios Pediatría: Considerar realizar electrocardiograma (EKG) antes de utilizar. <18 años: 10 mg/kg/dosis (max: 600 mg/dosis) oral BID Se ha estudiado el uso en COVID-19 y el CDC le reconoce como alternativa farmacológica.2,3 Sin por 2 dosis, seguido de embargo, otro estudio pequeño en China no 3mg/kg/dosis (max: 300 encontró diferencias. Chen et. Al. (2020)4 mg/dosis) NO hay estudios ni datos disponibles sobre su uso para tratamiento en casos de menores de 12 años Duración: 5 días de edad con COVID-19. Las instituciones podrían restringir el uso por Especialidad: Infectología , Neumología Adultos: Azithromycin está indicado para otras condiciones. 500 mg IV u oral diario en el Considerar realizar electrocardiograma (EKG) antes de utilizar. día #1, seguido por 250-500 mg IV u oral diario por 4 días Se ha estudiado el uso de esta en COVID-19 y se le reconoce como alternativa farmacológica en (hasta completar 5 días de combinación con hydroxychloroquine. Sólo se ha tratamiento) estudiado en combinación con hydroxychloriquine.1 Duración: 5 días Las instituciones podrían restringir el uso por Especialidad: Infectología y Neumología Como indicado arriba La data clínica del estudio que se realizó para evaluar efectividad del azithromycin en COVID-19 no alcanzó el poder estadístico ni la validez estadística para obtener resultados considerados significativos. El estudio sugiere su uso en combinación con la hydroxychloroquine para tratar una sobreinfección concomitantemente en estos pacientes.5 Efectos adversos asociados al tratamiento de concomitante de azithromycin y hydroxychloroquine incluyen la prolongación del segmento QT y aumento del riesgo de arritmias ventriculares y/o “torsades de pointes”. Adultos: El remdesivir es una droga antirretroviral de 200 mg IV en el día #1, luego amplio espectro en fase de investigación. Se le 100 mg IV diario ha denominado como droga huérfana (“orphan drug”) de acceso expandido (“Expanded
Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020 Mar 16;14(1):72-73 No data, Points to upcoming recommendation in China. 3Philippe Gautret, at al., Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial, International Journal of Antimicrobial Agents, 2020, 105949, ISSN 0924-8579, https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996) 4CHEN Jun, et al., A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19) Journal of ZheJiang University March 2020, in Chinese, Abstract in English. http://subject.med.wanfangdata.com.cn/UpLoad/Files/202003/43f8625d4dc74e42bbcf24795de1c77c.pdf 2
Medicamento
Tocilizumab (Actemra)
Dosis recomendada Pediatría: <40kg: 5mg/kg IV en el día #1, luego 2.5mg/kg IV diario >40kg: 200 mg IV en el día #1, luego 100 mg IV diario Duración: hasta 10 días Adultos: 400mg (4-8 mg/kg) IV por una dosis Pediatría: <30 kg: 12 mg/kg/dosis IV por una dosis >30 kg: 8mg/kg/dosis IV por una dosis Duración: Una dosis
Lopinavir/ritonavir (Kaletra)
Comentarios Access”). La compañía que la produce (Gilead Sciences, Inc.) podría hacerla accesible para ciertos pacientes. Debe comunicarse con la compañía a través del siguiente correo: COVID_Expanded_Access_HCP@gilead.com. Este medicamento sería provisto directamente por la casa manufacturera. Considere descartar tuberculosis (Tb) antes de utilizar. Tiene indicación para artritis reumatoidea (RA, por sus siglas en inglés), arteritis de célula gigante (GCA) y síndrome de liberación de citoquinas (CRS). Es un anticuerpo monoclonal con actividad en IL-6. Por su efecto en IL-6, se postula el uso de tocilizumab en pacientes de COVID-19 severo/crítico. Se prepara un ensayo clínico global del medicamento para estudiar su efectividad.6
Considere descartar infección por VIH antes de comenzar el medicamento. Un estudio clínico realizado NO demostró beneficios (ni disminución en mortalidad ni Pediatría: mejoría clínica ni supresión del virus) en los 14 días a 6 meses de edad: 16 pacientes que fueron tratados con esta terapia mg/kg oral BID cuando se comparó con el grupo de pacientes que 15-25 kg: 200mg/50mg oral solamente recibió cuidados de apoyo.7 BID 26-35 kg: 300mg/75mg oral BID >35 kg: 400mg/100mg oral BID Adultos: 400/100 mg oral BID
Duración: 7 días Plasma convaleciente
Antiinflamatorios No Esteroidales (NSAID’s)
plasma En un estudio, 5 pacientes en ventilador mecánico que se trataron con transfusión de plasma convaleciente con anticuerpos específicos en contra de SARS-CoV2 mostraron mejoría clínica.8 No deben utilizarse de primera Basado en la opinión de expertos, el uso de línea en pacientes con COVIDantiinflamatorios no esteroidales (NSAID’s) 19 Transfusión convaleciente
de
6Genentech Initiates Phase III Clinical Trial of Acetmra In Hospitalized Patients With Severe COVID-19 Pneumonia [news release].
Genentech’s website. https://www.gene.com/media/press-releases/14841/2020-03-18/genentech-initiates-phase-iii-clinical-t. Accedido el 2 de abril de 2020. 7Cao et al NEJM 2020- A Trial of Lopinavir – Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19 Accedido desde: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282 el: 24 de marzo de 2020 8Shen C, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. 2020 Mar 27. doi: 10.1001/jama.2020.4783. [Epub ahead of print]. Accedido online el 2 de abril de 2020: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763983
Medicamento
Dosis recomendada
Esteroides Sistémicos
No deben utilizarse rutinariamente en pacientes con COVID-19, a menos que exista otra indicación que justifique su uso.
Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (“ACE-Inhibitors”) o Bloqueadores de Receptores de Antiotensina (ARB, por sus siglas en inglés) Remedios Naturales
Se ha sugerido que estos agentes podrían tener un papel en la sobrevida vs. mortalidad de pacientes con COVID-19. No hay estudios con resultados contundentes.
Los medios han reportado que algunas personas buscan remedios alternativos para prevenir o tratar la infección por COVID-19. Algunos de estos remedios incluyen terapias de hierbas y té. No hay evidencia que estos remedios alternativos puedan prevenir o curar el virus. De hecho, algunos podrían no ser seguros para el consumo.
Comentarios para el manejo de COVID-19 no es recomendado como primera línea. Algunos reportes sugieren aumento en mortalidad cuando se utilizan NSAID’s. Considere utilizar otras alternativas (como acetaminophen) como primera línea para fiebre y dolor. La FDA asegura no hay evidencia fiable de los efectos negativos en pacientes con COVID-19 pero estudia la situación.9 Los corticosteroides no son rutinariamente recomendados en neumonías virales o síndrome de dificultad respiratoria aguda (ADRS, por sus siglas en inglés) y deben ser evitados a menos que exista otra indicación para estos (Ej. Exacerbación de COPD; “shock” séptico refractario). 10 Se recomienda consultar fuentes actualizadas al respecto, incluyendo: https://www.cebm.net/angiotensin-convertingenzyme-ace-inhibitors-and-angiotensinreceptor-blockers-in-covid-19/
Algunos de los remedios naturales, como el ajo, pueden interaccionar con anticoagulantes y algunos antivirales; el jengibre puede interaccionar con anticoagulantes. Se recomienda consultar fuentes actualizadas al respecto, incluyendo este enlace: https://nccih.nih.gov/health/in-the-news-in-thenews-coronavirus-and-alternative-treatments
*Antes de comenzar una terapia con hydroxychloroquine y azithromycin se debe realizar electrocardiograma (EKG) para detectar cualquier anormalidad en el intervalo QTc y/o presencia de arritmias ventriculares. Se recomienda repetir el EKG diariamente luego del segundo día e idealmente si, es posible monitoreo, cardiaco constante.
9http://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19 10
Corticosteroids for viral pneumonia. Accedido desde: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html el: 22 de marzo de 2020
Antes de comenzar a tomar hydroxychloroquine se debe obtener la siguiente información del paciente: • •
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Si es alérgico a la hydroxychloroquine, chloroquine (Aralén), primaquine o a otros medicamentos. Qué medicamentos con y sin prescripción está tomando, especialmente acetaminofén (Tylenol, otros), digoxina (Lanoxin), medicamentos que contienen hierro (incluidas multivitaminas), isoniazida (Nydrazid), metotrexato (Rheumatrex), niacina, rifampicina (Rifadin, Rimactane) y vitaminas y productos fabricados a base de hierbas. Si el paciente está tomando alguno de estos medicamentos, el médico debe sopesar riesgos versus beneficios, considerar otras opciones terapéuticas, descontinuar o sustituir alguno de estos medicamentos, ajustar dosis o monitorear más de cerca al paciente por efectos adversos o interacciones de medicamentos. Si tiene o alguna vez ha tenido problemas al hígado, psoriasis, porfiria o trastornos sanguíneos de otro tipo, deficiencia G-6-PD, dermatitis (inflamaciones de la piel), o si bebe grandes cantidades de alcohol. Si tiene o alguna vez ha tenido cambios de visión mientras toma hydroxychloroquine, chloroquine (Aralén) o primaquine. Si está embarazada, tiene planes de quedar embarazada o si está amamantando.
PARA INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE TRATAMIENTOS, CONSULTAR:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic options.html#r6
PUEDE
Relevo de responsabilidad: Este protocolo está basado en la información que se conoce a la fecha de su redacción. El mismo podrá sufrir modificaciones de acuerdo a la evolución de la pandemia y a nueva información que se vaya adquiriendo.