Cartilha apoio a vitima violencia obstetrica by r2comunicacao2

2º Edição

´ ´ VITIMA MANUAL DE APOIO A ´ DE VIOLENCIA OBSTETRICA ^

OAB-PI 2018

Idealização Alba Valéria Vilanova Oliveira

Colaboração Germana Barros Cunha Karla Joelma Bezerra Cunha Tatiana Maria Melo Guimarães

Capa Francilio Ribeiro Martins

Designer Gráfico Ruan de Moraes Rocha de Sousa

Impressão ServGráﬁca

APRESENTAÇÃO Muito embora exista previsão constitucional acerca da igualdade entre gêneros, a mulher, tanto no Piauí como em outros Estados, continua em desvantagem em relação ao homem em diversos setores da vida. Essas desvantagens se traduzem em uma desigualdade social, de gênero, cultural, profissional, étnica e financeira que expõem a mulher a situação de risco e vulnerabilidade no desenvolvimento das funções na comunidade, enfraquece e compromete ações essenciais e necessárias para a prosperidade das pessoas. Assim, é comum notícias e eventos de intolerância contra a mulher, expressos de forma violenta, atos que deixam marcas físicas e emocionais, situações vividas em diversos segmentos, inclusive nos serviços de saúde, quando mulheres procuram atendimento para o nascimento dos seus filhos, e são surpreendidas pelas imposições dos profissionais de saúde e gestores hospitalares, tendo os seus desejos e direitos desrespeitados, caracterizando assim, um ato de violência. A violência obstétrica contribui para a manutenção dos altos índices de mortalidade materna e neonatal no Piauí e no Brasil. O termo violência obstétrica é pouco conhecido no Nordeste, por essa razão, este manual, desenvolvido pela Comissão de Apoio à Vítima de Violência da OAB-PI, tem como objetivo colaborar na divulgação da Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, determinações da Organização Mundial da Saúde, sensibilizar e capacitar advogadas(os), promotoras(es) de justiça, defensoras e defensores públicos e magistradas(os) para o atendimento de mulheres vítimas de violência obstétrica, e ainda, informar e esclarecer a população do Estado do Piauí sobre as diversas formas de violência obstétrica e os caminhos que as mulheres podem trilhar na garantia de seus direitos. A Ordem dos Advogados do Brasil - Seccional Piauí, orgãos públicos, entidades, ONGs e movimentos de mulheres vêm combatendo situações de violências sofridas durante a gestação, parto, pós-parto e abortamento. Tem-se como referência o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), o Institute for Healthcare Improvement (IHI), a REHUNA – Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento, a Organização Mundial de Saúde, a ONU Mulheres, COREN-PI, Rede Parto do Princípio, com o Dossiê “Parirás com Dor” na CPMI de violência contra as mulheres, e a ONG Artemis, Associação Civil cujo finalidade é erradicar a violência cometida contra a mulher durante o parto. A Comissão de Apoio à Vítima de Violência da OAB-PI procurou abordar de forma simplificada a violência obstétrica como forma de violação de direitos, visando a erradicação no Estado do Piauí. Atenciosamente, Alba Vilanova¹ Presidente da Comissão de Apoio à Vítima de Violência da OAB-PI

¹Mãe, Militante de Causas Sociais. Advogada Popular, Contencioso e Consultoria, Pós-Graduada em Direito Civil e Processo Civil pelo CEUT, Consultora em Violência Obstétrica, Presidente da Comissão de Apoio à Vítima de Violência da OAB-PI, Secretária-Geral da Comissão de Direitos das Famílias e Sucessões da OAB-PI.

COMPOSIÇÃO DA DIRETORIA OAB-PI 2016/2018 Presidente: Francisco Lucas Costa Veloso Vice-Presidente: Lucas Nogueira Do Rego Monteiro Villa Lages Secretário Geral: Leonardo Cerqueira E Carvalho Secretária Geral Adjunto: Elida Fabrícia Oliveira Machado Franklin Diretor Financeiro: Antônio Lucimar Dos Santos Filho

COMPOSIÇÃO DA COMISSÃO DE APOIO À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA Presidente: Adv. Alba Valéria Vilanova Oliveira Vice-Presidente: Adv. Sabrina de Sousa Araújo Secretária: Adv. Layla da Costa Soarese Secretária Adjunta: Adv. Mauriceia Almeida de Araújo MEMBROS Adv. Paulo Victor Moreira de Oliveira Adv. Karine da Consolação Aleixes Lustosa ESTUDANTES Candida Jorgiane Oliveira Leite MEMBROS TÉCNICOS Patricia Elayne Pires Rocha Fausta Samara Gomes Fernandes Karla Joelma Bezerra Cunha Marianne Brandão Aguiar Paula Layanne de Sousa Mendes Thais Denise da Silva Fabianna Rodrigues Guimarães Bruna de Abreu Sepulvedra Helﬂida Esperança Sousa Rocha Rafaela Barbosa Noleto Naira Cibele Rodrigues Beserra Lopes Nialle de Sousa Bispo

SUMÁRIO 1 - PARTO. 1.1 - TIPOS DE PARTO. 1.2 - BOAS PRÁTICAS PARA O PARTO. 1.3 - A FISIOTERAPIA NA PREPARAÇÃO PARA O PARTO 1.4 - COMO OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE PODEM EVITAR A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA - ALGUMAS RECOMENDAÇÕES DA OMS.

1.5 - PLANO DE PARTO. 1.6 - CADERNETA DA GESTANTE. 2 - A VIOLÊNCIA DE GÊNERO - UMA AFRONTA AOS DIREITOS HUMANOS. 2.1 - A VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER. 3 - A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA COMO FORMA DE VIOLAÇÃO DE DIREITOS.

3.1 - ATOS CARACTERIZADORES DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA. 3.2 - DIFERENÇA ENTRE ERRO MÉDICO E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA. 3.3 - DA LEGISLAÇÃO. 3.4 - A LEI Nº 17.097 DE JANEIRO DE 2017, DO ESTADO DE SANTA CATARINA.

3.5 - A ÉTICA PROFISSIONAL E A FORMAÇÃO ACADÊMICA NO CONTEXTO DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA.

3.6 - A MEDICINA DA EVIDÊNCIA E OS PRINCIPAIS TIPOS DE VIOLÊNCIA. 4 - DIREITOS DA GESTANTE E PARTUNIENTE.

5 - CPI DA MORTALIDADE MATERNA E CONDENAÇÃO BRASILEIRA PELO COMITÊ PARA A ELIMINAÇÃO DE TODAS AS FORMAS DE DISCRIMINAÇÃO CONTRA A MULHER (CEDAW).

6 - ONDE E COMO DENUNCIAR A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA. 7 - VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA E O LUTO MATERNO.

1. PARTO Historicamente, o parto era associado ao conhecimento transmitido entre mulheres, no que diz respeito a todo o processo reprodutivo, em que parteiras ou familiares acompanhavam o processo de gestação e trabalho de parto, com acolhimento pessoal, em que se dividiam as dores vividas, das quais apenas outras mulheres julgavam ter ciência². O trabalho das parteiras, que significava poder, prestígio e competência, era fruto de uma prática de solidariedade feminina, ressaltado o caráter emocional e fisiológico dos acontecimentos, sem interferências da ciência médica. Com o gradual abandono do trabalho das parteiras, substituídos pelo saber científico, predomina com exclusividade, por volta do século XX, o parto hospitalar horizontalizado, que se assemelha ao processo produtivo de escala preconizado pelo capitalismo³. Para a manutenção do capitalismo foi necessária a constante obsolescência dos meios conhecidos, de forma que medicalizar um processo natural garantiria a constante produção de novos medicamentos, equipamentos médicos e artefatos que garantiria o ganho em escala frente a produtos que passam a ser de necessidade máxima para auxiliar os corpos imperfeitos das mulheres. Assim, a gestante ou parturiente é vista como um ente despersonalizado, sem autonomia e considerada “ignorante” sobre seu próprio corpo, do qual apenas o médico, sua equipe e a gestão hospitalar deteria o saber e o poder. Tendo em vista ser uma ciência escrita por homens sobre atributos dos quais eles jamais detiveram conhecimento pessoal, a medicina propagou práticas sem evidências científicas, destinadas a garantir a entrega do bem patriarcal e a manutenção do objeto de desejo e satisfação do homem (o corpo da mulher, em especial o períneo) .

1.1 TIPOS DE PARTO Umas das maiores dúvidas que alcançam as futuras mamães é: qual tipo de parto é o melhor? De tempos em tempos vemos campanhas para modalidades especíﬁcas, seja o natural ou humanizado, mas é importantíssimo entender que esse pode não ser o parto ideal para você. Por trás da escolha do parto, existe também uma questão obscura que faz parte da realidade de muitas brasileiras, independentemente se elas são atendidas em hospitais públicos ou privados. Pesquisa realizada em 2010 pela Fundação Perseu Abramo revela que 25% das gestantes brasileiras não são atendidas satisfatoriamente antes, durante e depois da gravidez, dão à luz sem a presença de médico ou enfermeiros, passam por exames dolorosos, ouvem gritos e ameaças, entre outros tipos de agressões. Quando a gravidez ocorre tranquilamente, o parto normal sempre é o mais indicado. Em caso de complicações ou urgência, a escolha da cesárea pode ser a mais adequada. Isso é deﬁnido ao longo do pré-natal e nas conversas com seu obstetra. Aproveite os meses que antecipam o momento de dar à luz para tirar suas dúvidas ²ALVARENGA, S.P; KALIL, J.H. Violência Obstétrica: como o mito “parirás com dor” afeta a mulher brasileira. Revista Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, 2016, v. 14, n. 2,p. 641-649, ago./dez. ³WOLFF, L.R, WALDOW, V.R. Violência consentida: mulheres em trabalho de parto e parto. Saúde educ. 2011.

e conhecer todos os tipos de parto juntamente com suas vantagens e desvantagens.

Parto Normal Se o pré-natal é feito com regularidade e a gestante não apresenta nenhuma complicação durante os nove meses, este tipo de parto é uma opção válida. Nele, o bebê nasce no tempo correto e as contrações são aguardadas até o momento ideal para se dar à luz. O parto normal acontece quando o bebê vem ao mundo pela vagina, podendo ocorrer uso de ocitocina (hormônio que estimula o trabalho de parto), anestesia e episiotomia (corte do períneo). A mamãe participa de todo os momentos do parto. A maioria dos hospitais também possuem técnicas para deixar a mãe mais tranquila e relaxada durante o parto. A peridural e a raquianestesia são os dois anestésicos usados para esse tipo de parto, separadamente ou em uma combinação das duas, chamada de bloqueio duplo. Uma das principais vantagens do parto normal é a recuperação imediata após efeito da analgesia e/ou anestesia (opcional). Outra vantagem é o baixo risco de infecções e menor índice de complicações respiratórias para o bebê. O risco presente nessa opção é a ruptura do útero, caso a mamãe tenha feito cirurgias anteriores. No parto normal, a mamãe tem contato pele a pele com o ﬁlho imediatamente após o nascimento.

Parto Natural No parto natural, não são realizadas intervenções com medicamentos e procedimentos, como corte do períneo ou anestesia de peridural ou raquianestesia. Nele, as necessidades e desejos da mulher são respeitadas e também deve ser acompanhado por um proﬁssional da saúde. Para o parto natural recomenda-se a realização de exercícios durante a gravidez para fortalecimento do períneo e musculatura da bacia. Muitas mães que optam por esse tipo de parto preferem dar à luz em casa, na banheira, de cócoras ou mesmo na cama. Os mesmos métodos podem ser realizados em hospitais também. Apesar de não sofrer intervenções, os riscos também estão presentes. Complicações na hora do parto podem acontecer exigindo outros métodos para o nascimento do bebê. Se essa é uma de suas preferências, converse com seu médico para saber se é o indicado para sua gravidez.

REDE PARTO DO PRINCÍPIO. Violência obstétrica: “Parirás com Dor”. Dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio para a CPMI da Violência Contra as Mulheres. 2012. Disponível em: https://www.senado.gov.br/comissoes/documentos/SSCEPI/DOC%20VCM%20367.pdf . Acesso em: 12/09/2017. p. 16-18 WWW.FPABRAMO.ORG.BR

Parto Humanizado No Brasil há uma forte campanha pelo parto humanizado. Assim como no parto natural, as vontades da mãe são respeitadas. Ela deve contar com o apoio de seu companheiro e, muitas vezes, conta com a doula, uma acompanhante proﬁssional preparada para dar suporte (emocional, físico e informativo) à mulher durante a gestação e o parto. O parto humanizado propõe a experiência total sobre o processo de dar à luz para a mãe, seu parceiro e o bebê que está chegando. A ideia é que a obstetrícia auxilie, mas não interﬁra no parto.

Parto a Fórceps ou Parto por Vácuo Extrator Nesse tipo de parto, um instrumento é usado para retirada do bebê quando ele está em sofrimento fetal ou quando o bebê para de descer pelo canal do parto. No caso do fórceps, são ajustadas duas pás na cabeça do bebê para ajudar na sua saída. O vácuo extrator, é uma ventosa de metal ou silicone ligado a uma pequena bomba a vácuo e ajustada na cabeça do bebê usado para facilitar sua retirada. No Brasil, o fórceps não é utilizado com frequência apenas em situações especíﬁcas, em momentos de complicação do parto para ajudar na saída do bebê.

Parto na Água O parto na água também acontece pelo canal vaginal e pode ser realizado no hospital ou em casa. A mamãe se mantém posicionada em uma banheira com água a temperatura de 36º, para conforto e alívio. Esse tipo de parto é acompanhado por médicos e enfermeiros obstetras, e não impede uso de medicação caso necessário, mas não é recomendado para as mulheres com diabetes ou pressão alta. Os riscos são os mesmos encontrados no parto normal: o de ruptura do útero. A vantagem de recuperação rápida também se assemelha com o parto normal.

Parto Vertical O parto vertical pode ser natural/normal na posição vertical de preferência da mulher, a que lhe permitir mais conforto e alívio das dores. Durante o trabalho de parto, a mulher naturalmente procura posições mais confortáveis. É importante trocar de posição, caminhar, se exercitar durante o trabalho de parto. O movimento da pelve ajuda a passagem da cabeça fetal no canal do parto e facilita sua descida, que também se beneficia muito com a ajuda da força da gravidade. Na hora do nascimento, a posição vertical (sentada, semi-sentada, de cócoras) pode ser escolhida pela mulher, se assim se sentir mais confortável e tiver mais facilidade para empurrar o bebê. Além disso, a posição vertical se associa a melhor oxigenação fetal porque evita a compressão da veia cava, que fica “atrás” do útero. Nesse caso, o bebê deve estar posicionado e encaixado para que o parto ocorra tranquilamente. Em situações de risco, não é um dos tipos recomendados. A saída do bebê acontece de maneira rápida devido a posição, a recuperação é rápida. As opções são muitas, mas o que irá determinar o tipo de parto para a chegada do seu bebê será o seu pré-natal e sua conversa com o profissional de saúde (enfermeiro obstetra, obstetriz, médico).

Parto Cesária Segundo a Organização Mundial da Saúde, 15% dos partos acabarão na mesa de cirurgia, ou seja, sendo cesárea. No parto cirúrgico, a gestante recebe anestesia geral ou da cintura para baixo, a chamada peridural. Um corte transversal realizado na transição do abdômen e a pelve. A mamãe vê o bebê rapidamente e aguarda a finalização da cirurgia, enquanto o bebê fica na sala de pediatria neonatal sob observação. Ao contrário do parto normal, a recuperação não acontece no mesmo dia. Após a cesárea, a mãe deve tomar cuidados específicos para evitar complicações. Problemas na bexiga e prisão de ventre podem ser um dos efeitos colaterais após a cirurgia. Esse tipo de parto pode trazer riscos ao bebê, como dificuldades respiratórias ou gerar uma infecção hospitalar, como se observa na Figura 1. A cesárea deve ser a opção em casos de complicação no parto normal, ou se a gestante possui algum problema de saúde que impeça o parto normal.

Figura 1 – Partos no Brasil.

Tire todas as dúvidas com seu obstetra e se informe para que você ﬁque tranquila para o momento mais esperado de sua vida: a hora de dar à luz!

1.2 BOAS PRÁTICAS PARA O PARTO Os serviços de pré-natal e os proﬁssionais envolvidos devem adotar as seguintes medidas educativas de prevenção e controle da ansiedade:

Manter o diálogo com a mulher e seu acompanhante, durante qualquer procedimento realizado na consulta pré-natal, incentivando-os, orientando-os e esclarecendo-lhes as dúvidas e seus temores em relação à gestação, trabalho de parto, parto e puerpério;

Informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos no momento do trabalho de parto e parto, a fim de obter colaboração por parte da parturiente e de seu acompanhante;

Promover visitas das gestantes e acompanhantes às unidades de referência para o parto, no sentido de desmistificar e minimizar o estresse do processo de internação no momento do parto;

Informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto e parto, esclarecendo sobre as possíveis alterações;

Adotar medidas para o estabelecimento do vínculo afetivo mãe, pai e filho e o início do aleitamento materno logo após o nascimento;

1.3 A FISIOTERAPIA NA PREPARAÇÃO PARA O PARTO O ideal é que toda mulher ao longo da gestação pratique atividade física orientada por profissional qualificado, isso ajudará bastante no trabalho de parto e em sua rápida recuperação no pós-parto. Pois, quanto mais ativa ela se mantém, melhor será a evolução de seu parto e conhecendo melhor seu corpo, saberá adotar as posturas e padrões respiratórios mais confortáveis. O acompanhamento fisioterapêutico durante a gestação deveria ser uma atitude preventiva da mulher, realizado de forma corriqueira, juntamente com o pré-natal, visando proporcionar melhor qualidade de vida e diminuir a incidência de violência obstétrica. A fisioterapia proporciona à gestante em todas as fases da gestação e no trabalho de parto, alívio das tensões ocasionadas pela mudança postural gestacional, melhora da circulação sanguínea, fortalecimento muscular, redução de edemas e disfunções do assoalho pélvico, melhora do padrão respiratório, alongamento e relaxamento muscular corporal, auxiliando na melhoria das atividades de vida diária e na diminuição do tempo no processo de parto. A pelve é a parte do corpo mais diretamente envolvida com o parto. É o canal ósseo que o bebê passará para nascer. Durante a gravidez o corpo produz hormônios que amolecem as articulações a fim de aumentar sua flexibilidade e cooperar no parto. Os músculos abdominais se distendem para acomodar o crescimento do bebê e, por causa disso, podem ficar enfraquecidos. Os músculos do assoalho pélvico também sofrem grande pressão e tendem a se alongar e a se movimentar mais para baixo da bacia. Como consequência disso, fica muitas vezes difícil contrair esses músculos e segurar essa contração por algum tempo. Se os músculos pélvicos ficam fracos demais, algumas mulheres poder ter diversas disfunções como incontinência urinária e fecal, prolapso genital (queda de órgãos da região genital), flacidez vaginal e constipação. No caso da musculatura abdominal, pode haver dor nas costas ou na região pélvica. Com a prática regular de exercícios específicos para a gestação orientados pelo fisioterapeuta, a gestante poderá atingir o máximo dessa flexibilidade natural e estar na melhor forma física por ocasião do parto colaborando para um nascer harmônico e uma melhor recuperação. A fisioterapia no momento do trabalho de parto e parto tem o intuito de dar assistência à gestante para: - Aliviar as dores do parto e promover relaxamento: através de massagens relaxantes, compressas mornas, imersão em água morna, oferecendo um suporte contínuo do TP como recomenda a OMS. - Favorecer a movimentação ativa da gestante: através da caminhada, exercícios na bola suíça, estimulando a mobilidade das articulações da pelve, favorecendo também o controle da dor e a participação da mulher no parto.

- Adotar posturas que favoreçam alívio das dores, o encaixe e a fase de expulsão do bebê: a depender da fase do TP, existem posturas específicas que variam desde a postura de pé, de quatro apoios, decúbito lateral esquerdo, sentada na bola, na banqueta e até cócoras. O uso de posições verticais e/ou caminhada durante a primeira fase do TP encurta esse período em aproximadamente uma hora, fato comprovado por estudos científicos. - Adotar padrões respiratórios que ajudam a minimizar o estresse da parturiente e garantir ao bebê uma oxigenação adequada: lembrando que essas orientações respiratórias são passadas às gestantes desde seu pré-natal. A respiração deverá ser a mais tranquila e suave possível, proporcionando uma integração ativa da mulher no processo do parto, melhorando a sintonia entre o corpo e a mente. O ideal é que a mulher participe de grupos de gestantes, uma prática orientada pelo Ministério da Saúde com a participação de profissionais que visam um acolhimento, apoio e troca de experiências entre as mães. Geralmente elas realizam encontros e constroem um vínculo de amizade muito importante para o processo do parto. Após dar à luz, a mulher pode se submeter ao tratamento da fisioterapia a fim de readquirir a forma física e evitar problemas de curto e longo prazo. No entanto, gestantes que não praticaram nenhum tipo de exercício físico também poderão ter seu parto normal. Toda a equipe envolvida no parto, deve verdadeiramente assistir ao parto e só intervir quando necessário.

10 PASSOS PARA UM BOM PARTO 1° - ESCOLHA TER UM PARTO NORMAL 2° - CONFIE NO SEU CORPO 3° - PREPARE SUA MENTE 4° - EMPODERE-SE 5° - CONHEÇA OS PROFISSIONAIS 6° - ESCOLHA UM ACOMPANHANTE 7° - PREPARE SEU CORPO 8° - PLANEJE SEU PARTO 9° - ESCOLHA ONDE PARIR 10° - PLANEJE SEU PÓS-PARTO

1.4 COMO OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE PODEM EVITAR A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA - ALGUMAS RECOMENDAÇÕES DA OMS A) CONDUTAS QUE SÃO CLARAMENTE ÚTEIS E QUE DEVERIAM SER ENCORAJADAS: 1. Plano individual determinando onde e por quem o parto será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação, e comunicado a seu marido/ companheiro e, se aplicável, a sua família. 2. Avaliar os fatores de risco da gravidez durante o cuidado pré-natal, reavaliado a cada contato com o sistema de saúde e no momento do primeiro contato com o prestador de serviços durante o trabalho de parto e parto. 3. Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de parto e parto, assim como ao término do processo do nascimento. 4. Oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto. 5. Respeitar a escolha da mãe sobre o local do parto, após ter recebido informações. 6. Fornecimento de assistência obstétrica em região periférica onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante. 7. Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto. 8. Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto. 9. Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de partoe parto. 10. Oferecer às mulheres todas as informações e explicações que desejar 11.Fazer monitorização fetal com ausculta intermitente. 12. Usar materiais descartáveis ou realizar desinfeção apropriada de materiais reutilizáveis ao longo do trabalho de parto e parto. 13. Usar luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebê e na dequitação da placenta. 14. Liberdade de posição e movimento durante o trabalho do parto. 15. Estímulo a posições não supinas (deitadas) durante o trabalho de parto e parto. 16. Monitorar cuidadosamente o progresso do trabalho do parto, por exemplo pelo uso do partograma da OMS. 17. Utilizar ocitocina profilática na terceira fase do trabalho de parto em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto, ou que correm perigo em consequência de uma pequena perda de sangue. 18. Esterilizar adequadamente o corte do cordão. 19. Prevenir hipotermia do bebê. 20. Realizar precocemente contato pele a pele, entre mãe e filho, dando apoio ao início da amamentação na primeira hora do pósparto, conforme diretrizes da OMS sobre o aleitamento materno. 21. Examinar rotineiramente a placenta e as membranas.

(B) NOVAS RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE A Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiu no dia 15 de fevereiro de 2018, nova diretriz atualizada, abrangente e consolidada sobre o cuidado intraparto essencial para garantir cuidados de boa qualidade e baseados em evidências, independentemente da configuração ou nível de cuidados de saúde. As recomendações apresentadas nesta diretriz reconhecem as variações que existem globalmente quanto ao nível de serviços de saúde disponíveis dentro e entre países. A diretriz destaca a importância do cuidado centrado na mulher para otimizar a experiência do trabalho e do parto para as mulheres e seus bebês através de uma abordagem holística baseada nos direitos humanos. Ele introduz um modelo global de cuidados intraparto, que leva em consideração a complexidade e natureza diversa dos modelos predominantes de cuidados e prática contemporânea. As recomendações desta orientação destinam-se a informar o desenvolvimento de políticas e protocolos clínicos relevantes a nível nacional e local. Por conseguinte, o público-alvo inclui os líderes políticos, implementadores e gestores nacionais e locais de saúde pública, gestores de instalações de cuidados de saúde, organizações não-governamentais (ONG), sociedades profissionais envolvidas no planeamento e gestão de serviços de saúde materno-infantil, profissionais de saúde (incluindo enfermeiros, parteiras, médicos gerais e obstetras) e acadêmicos envolvidos na formação de profissionais de saúde.

e acordo com a Organização, cerca de 140 milhões de nascimentos acontecem a cada ano, a maior parte sem complicações para mães e bebês. Ainda assim, nos últimos 20 anos, os profissionais de saúde ampliaram o uso de intervenções que eram anteriormente usadas somente para evitar riscos ou tratar complicações. O resultado é que um número significativo de gestantes saudáveis passam por, ao menos, uma intervenção clínica durante o trabalho de parto.

LISTA RESUMIDA DAS 56 RECOMENDAÇÕES SOBRE CUIDADOS INTRAPARTO PARA UMA EXPERIÊNCIA POSITIVA DE PARTO OPÇÃO DE ASSISTÊNCIA

RECOMENDAÇÃO

CATEGORIA DE RECOMENDAÇÃO

CUIDADOS DURANTE O PARTO E NASCIMENTO Cuidados de maternidade respeitosos Eficaz comunicação Companhia

durante o trabalho e parto Continuidade do cuidado

1. Cuidados de maternidade respeitosos que se refere aos cuidados organizados para e fornecido a todas as mulheres de uma maneira que mantenha suas dignidade, privacidade e confidencialidade, garantem a ausência de danos e maus tratos, e permite a escolha informada e contínua apoio durante o trabalho e parto - é recomendado. 2. Comunicação efetiva entre prestadores de cuidados de maternidade e mulheres em trabalho de parto, usando métodos simples e culturalmente aceitáveis, é recomendado. 3. Uma companheira de escolha é recomendada para todas as mulheres ao longo de trabalho e parto.

4. Modelos de continuidade de cuidados com base na parte média, em que um conhecido parteira ou grupo pequeno de parteiras conhecidas apoia uma mulher ao longo do continuum pré-natal, intra-parto e pósnatal, são recomendados para mulheres gravidas em ambientes bem programas de enfermagem de parteira.

Recomendado

Contexto específico recomendação

PRIMEIRA ETAPA DO TRABALHO

Definições do latente e ativa primeiros estágios de trabalho

Duração da primeira etapa de trabalho

Progresso do primeira etapa de trabalho

5. O uso das seguintes definições do latente e ativo primeiro Os estágios de trabalho são recomendados para a prática. - O primeiro estágio latente é um período de tempo caracterizado por contracções uterinas dolorosas e alterações variáveis do colo do útero incluindo algum grau de eliminação e progressão mais lenta de dilatação até 5 cm para trabalhos iniciais e secundários. - O primeiro estágio ativo é um período de tempo caracterizado por contracções uterinas dolorosas regulares, um grau substancial de eliminação cervical e dilatação cervical mais rápida de 5 cm até dilatação total para trabalhos iniciais e secundários. 6. As mulheres devem ser informadas de que uma duração padrão do latente O primeiro estágio não foi estabelecido e pode variar amplamente uma mulher para outra. No entanto, a duração do primeiro estágio ativo (de 5 cm até a dilatação cervical completa) geralmente não se estende além de 12 horas nos primeiros trabalhos, e geralmente não se estende além de 10 horas em trabalhos subseqüentes. 7. Para as mulheres grávidas com início do trabalho espontâneo, o cervical Limite da taxa de dilatação de 1 cm / hora durante o primeiro estágio ativo (conforme descrito na linha de alerta do partograma) é impreciso para identificar mulheres em risco de desfecho adverso e não é, portanto, recomendado para este fim. 8. Uma taxa mínima de dilatação cervical de 1 cm / hora ao longo de atividade O primeiro estágio é pouco realista para algumas mulheres e, portanto, é não recomendado para identificação da progressão normal do trabalho. Uma taxa de dilatação cervical mais lenta que 1 cm / hora por si só não deve seja uma indicação de rotina para intervenção obstétrica. 9. O trabalho não pode naturalmente acelerar até uma dilatação cervical Limite de 5 cm é atingido. Portanto, o uso de medicamentos intervenções para acelerar o parto e parto (como a oxitocina aumento ou cesariana) antes que esse limite seja não recomendado, desde que as condições fetais e maternas sejam Tranquilizador.

Sala de partos política de admissão

10. Para mulheres grávidas saudáveis que se apresentam em trabalho espontâneo, uma política de atrasar a admissão na sala de trabalho até a primeira etapa ativa é recomendado apenas no contexto de pesquisas rigorosas.

Recomendado

Não recomendado

Contexto de pesquisa recomendação

Pelvimetria clínica em admissão Rotina avaliação de bem-estar fetal em admissão de trabalho Recomendado Perineal / pubic barbear Enema on admissão Digital vaginal exame Contínuo cardiotografia durante o trabalho Intermitente frequência cardíaca fetal auscultação durante trabalho Analgesia epidural para alívio da dor Analgesia de opióides para alívio da dor Relaxamento técnicas de dor gestão

Manual técnicas de dor gestão Alívio da dor para impedindo o trabalho demora

11. A pelvimetria clínica de rotina na admissão no trabalho de parto não é recomendado para mulheres grávidas saudáveis. 12. A cardiotocografia de rotina não é recomendada para a avaliação de bemestar fetal na admissão de trabalho em mulheres grávidas saudáveis apresentando trabalho espontâneo. 13. Auscultação usando um dispositivo de ultra-som Doppler ou Pinard fetal O estetoscópio é recomendado para a avaliação do bemestar fetal na admissão no trabalho. 14. O barbear rutinário perineal / púbico antes de dar parto vaginal não é recomendado. a

Não recomendado

15. Administração de enema para reduzir o uso do trabalho o aumento não é recomendado. b 16. O exame vaginal digital em intervalos de quatro horas é recomendado para avaliação rotineira do primeiro estágio ativo de trabalho em mulheres de baixo risco. a 17. A cardiotografia contínua não é recomendada para avaliação de bem-estar fetal em mulheres grávidas saudáveis trabalho espontâneo.

Não recomendado

18. Auscultação intermitente da freqüência cardíaca fetal com um dispositivo de ultrasom Doppler ou estetoscópio fetal Pinard é recomendado para mulheres grávidas saudáveis em trabalho de parto. 19. A analgesia epidural é recomendada para mulheres grávidas saudáveis solicitando alívio da dor durante o trabalho, dependendo da mulher preferências. 20. Os opióides parenterais, como o fentanil, a diamorfina e a petidina, são opções recomendadas para mulheres grávidas saudáveis que solicitam alívio da dor durante o trabalho de parto, dependendo das preferências de uma mulher. 21. Técnicas de relaxamento, incluindo relaxamento muscular progressivo, respiração, música, atenção plena e outras técnicas, são recomendado para mulheres grávidas saudáveis que solicitam alívio da dor durante o trabalho, dependendo das preferências de uma mulher. 22. Técnicas manuais, como massagem ou aplicação de calor pacotes, são recomendados para mulheres grávidas saudáveis que solicitam alívio da dor durante o trabalho de parto, dependendo das preferências de uma mulher. 23. Alívio da dor para prevenir o atraso e reduzir o uso de O aumento no trabalho de parto não é recomendado. b

Não recomendado

Recomendado

Não recomendado

Recomendado

Não recomendado

Fluido oral e alimentos Mobilidade materna e posição Limpeza vaginal Ativo gerenciamento de trabalho Rotina amniotomia Amniotomia precoce e oxitocina

24. Para mulheres com baixo risco, a ingestão de líquidos e alimentos durante o parto é recomendado. b 25. Encorajando a adoção da mobilidade e uma posição vertical durante o trabalho em mulheres de baixo risco é recomendado.b 26. Limpeza vaginal de rotina com clorhexidina durante o trabalho de parto com o objetivo de prevenir morbidades infecciosas não é recomendado.a 27. Um pacote de cuidados para a gestão ativa do trabalho para a prevenção O atraso no trabalho de parto não é recomendado. 28. O uso da amniotomia sozinho para prevenir o atraso no parto é não recomendado.a 29. O uso de amniotomia precoce com aumento precoce de oxitocina para A prevenção do atraso no trabalho de parto não é recomendada. a 30. O uso de oxitocina para prevenção do atraso no trabalho em mulheres A receita de analgesia peridural não é recomendada. a

Otoxitocina para mulheres com analgesia peridural 31. O uso de agentes antiespasmódicos para Antiespasmódico prevenir o atraso no trabalho não é recomendado.a agentes O uso de fluidos intravenosos com o Fluidos intravenosos 32. objetivo de encurtar o A duração do trabalho para prevenir atraso não é recomendada. a no trabalho SEGUNDA ETAPA DO TRABALHO

Definição e duração do segunda etapa de trabalho

Posição de nascimento (para mulheres sem analgesia peridural)

33. O uso da seguinte definição e duração do segundo O estágio de trabalho é recomendado para a prática. - O segundo estágio é o período de tempo entre cervical completo dilatação e nascimento do bebê, durante o qual a mulher tem um desejo involuntário de diminuir, como resultado de expulsivos contrações uterinas. - As mulheres devem ser informadas de que a duração do segundo O palco varia de uma mulher para outra. Em primeiros trabalhos, nascimento geralmente é completado dentro de 3 horas, enquanto que em subsequentes trabalhos, o nascimento geralmente é completado dentro de 2 horas. 34. Para mulheres sem analgesia peridural, incentivando a adoção de uma posição de nascimento da escolha da mulher individual, incluindo Posições verticais, é recomendável.

Recomendado Recomendado

Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado

Recomendado

Posição de nascimento (para mulheres com analgesia peridural) Método de empurrar

35. Para mulheres com analgesia peridural, encorajando a adoção de uma posição de nascimento da escolha da mulher individual, inclusive em posição vertical posições, é recomendado.

Política de episiotomia

36. Mulheres na fase expulsiva da segunda etapa do trabalho devem ser encorajados e apoiados para seguir seu próprio desejo de empurrar. 37. Para as mulheres com analgesia peridural no segundo estágio de trabalhando, atrasando o empurrão durante uma a duas horas após a dilatação total ou até que a mulher recupere o impulso sensorial de suportar é recomendado no contexto onde os recursos estão disponíveis para maior permanência no segundo estágio e hipoxia perinatal pode ser adequadamente avaliado e gerenciado. 38. Para as mulheres na segunda etapa do trabalho, técnicas para reduzir trauma perineal e facilitar o nascimento espontâneo (incluindo massagem perineal, compressas quentes e uma proteção "hands on" do perinol) são recomendados, com base em uma mulher preferências e opções disponíveis. 39. O uso rotineiro ou liberal da episiotomia não é recomendado para Mulheres passando por parto vaginal espontâneo.

Pressão Fundamental

40. Aplicação da pressão fundacional manual para facilitar o parto durante a segunda etapa do trabalho de parto não é recomendado.

Método de empurrar (para mulheres com analgesia peridural) Técnicas para prevenção de perineal trauma

Recomendado

Contexto específico recomendação

Recomendado

Não recomendado Não recomendado

TERCEIRA ETAPA DO TRABALHO 41. O uso de uterotônicos para a prevenção do pós-parto hemorragia (PPH) durante a terceira etapa do trabalho é recomendado para todos os nascimentos.a

Profilátic ? uterotônicos

Umbilical atrasado aperto de corda Cabo controlado tração (CCT) Massagem uterina

42. A oxitocina (10 IU, IM / IV) é a droga uterotônica recomendada para a prevenção da hemorragia pósparto (PPH) .a 43. Nas configurações em que a oxitocina não está disponível, o uso de outros Uterotônicos injetáveis (se apropriado, ergometrina / metilergometrina, ou a combinação fixa de oxitocina e ergometrina) ou misoprostol oral (600 μg). 44. Aperto do grampo do cordão umbilical (não antes de 1 minuto após nascimento) é recomendado para melhorar a saúde materna e infantil e resultados nutricionais.b

45. Nas configurações onde assistentes de partos qualificados estão disponíveis, controlados A tração do cordão (CCT) é recomendada para partos vaginais se o cuidado O fornecedor e a mulher parturiente consideram uma pequena redução em perda de sangue e uma pequena redução na duração da terceira etapa de trabalho tão importante. 46. A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a hemorragia pósparto (PPH) em mulheres que têm recebeu oxitocina profilática.

Recomendado

Não recomendado

CUIDADO DO RECÉM NASCIDO Rotina nasal ou sucção oral Pele à pele contato

Aleitamento materno

Banhos e outro imediato cuidado pós-natal de o recém nascido

47. Em recém nascidos por fluido amniótico claro que começam a respirar por conta própria após o nascimento, a sucção da boca e do nariz deve não deve ser executado.c 48. Os recém-nascidos sem complicações devem ser mantidos em pele a pele contato (SSC) com suas mães durante a primeira hora após o nascimento para prevenir a hipotermia e promover a amamentação.d 49. Todos os recém-nascidos, incluindo bebês com baixo peso ao nascer (LBW) que são capaz de amamentar, deve ser colocado no peito o mais rápido possível após o nascimento quando são clinicamente estáveis, e a mãe e o bebê está pronto Recomendado Hemorrágico doença profilaxia usando vitamina K 50. Todos os recém-nascidos devem receber 1 mg de vitamina K por via intramuscular após o nascimento (ou seja, após a primeira hora pela qual a criança deve estar em O contato pele a pele com a mãe e a amamentação deve ser iniciado) 51. O banho deve ser adiado até 24 horas após o nascimento. Se isso não for possível devido a razões culturais, o banho deve ser adiado para pelo menos seis horas. Roupa apropriada do bebê para ambiente Recomenda-se temperatura. Isso significa uma a duas camadas de roupas mais do que adultos e uso de chapéus / bonés. A mãe e o bebê não deve ser separado e deve ficar no mesmo quarto 24 horas por dia.

CUIDADO DA MULHER APóS O PARTO Avaliação do tono uterino abdominal pós-parto Tônus uterino inicialmente A identificação da atonia uterina é recomendada para todas as mulheres. avaliação A profilaxia antibiótica de rotina não é Antibióticos para 53. recomendada para mulheres com parto vaginal sem complicações.b descomplicado nascimento vaginal Antibiótico de rotina profilaxia para episiotomia

Rotina pós-parto materno avaliação

Pós-natal descarga seguinte descomplicado nascimento vaginal

54. A profilaxia antibiótica de rotina não é recomendada para mulheres com episiotomia.b

55. Todas as mulheres pós-parto devem ter uma avaliação regular de sangramento vaginal, contração uterina, altura fundamental, temperatura e freqüência cardíaca (pulso) rotineiramente durante as primeiras 24 horas a partir da primeira hora após o nascimento. A pressão sanguínea deve ser medido logo após o nascimento. Se normal, a segunda pressão arterial a medida deve ser tomada dentro de seis horas. Urina vazia deve seja documentado dentro de seis horas.c 56. Após um parto vaginal sem complicações em um centro de cuidados de saúde, mães saudáveis e recém nascidos devem receber cuidados nas instalações pelo menos 24 horas após o nascimento.c, d

Não recomendado Recomendado

Recomendado

Não recomendado

Recomendado

C) CONDUTAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVERIAM SER ELIMINADAS: 1. Uso rotineiro de enema. 2. Uso rotineiro de raspagem dos pelos púbicos. 3. Infusão intravenosa rotineira em trabalho de parto. 4. Inserção proﬁlática rotineira de cânula intravenosa. 5. Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto. 6. Exame retal. 7.Uso de pelvimetria radiográﬁca. 8. Administração de ocitócicos a qualquer hora antes do parto de tal modo que o efeito delas não possa ser controlado. 9. Uso rotineiro da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto e parto. 10. Esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o período expulsivo. 11. Massagens ou distensão do períneo durante o parto. 12. Uso de tabletes orais de ergometrina na dequitação para prevenir ou controlar hemorragias. 13. Uso rotineiro de ergometrina parenteral na dequitação. 14. Lavagem rotineira do útero depois do parto. 15. Revisão rotineira (exploração manual) do útero depois do parto.

D ) C O N D U TA S F R E Q U E N T E M E N T E U T I L I Z A DA S D E F O R M A INAPROPRIADAS: 1.Método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, como ervas, imersão em água e estimulação nervosa. 2.Uso rotineiro de amniotomia precoce (rompimento da bolsa d'água) durante o início do trabalho de parto. 3. Pressão no fundo uterino durante o trabalho de parto e parto. Manobras relacionadas à proteção ao períneo e ao manejo do polo cefálico no momento do parto. 5. Manipulação ativa do feto no momento de nascimento. 6.Utilização de ocitocina rotineira, tração controlada do cordão ou combinação de ambas durante a dequitação. 7.Clampeamento precoce do cordão umbilical. 8.Estimulação do mamilo para aumentar contrações uterinas durante a dequitação.

E) CONDUTAS FREQUENTEMENTE UTILIZADAS DE MODO INADEQUADO: 1. Restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto. 2. Controle da dor por agentes sistêmicos. 3. Controle da dor através de analgesia peridural. 4. Monitoramento eletrônico fetal. 5. Utilização de máscaras e aventais estéreis durante o atendimento ao parto. 6. Exames vaginais frequentes e repetidos especialmente por mais de um prestador de serviços. 7. Correção da dinâmica com a utilização de ocitocina. 8. Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de parto. 9. Cateterização da bexiga. 10. Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a própria mulher sinta o puxo involuntário. 11. Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estágio do trabalho de parto, como por exemplo uma hora, se as condições maternas e do feto forem boas e se houver progresso do trabalho de parto. 12. Parto operatório (cesariana). 13. Uso liberal ou rotineiro de episiotomia. 14. Exploração manual do útero depois do parto.

1.5 PLANO DE PARTO Recentimente, o Ministério da Saúde passou a priorizar o parto normal e humanizado divulgando diretrizes que orientam profissionais de saúde para o atendimento qualificado de mães e bebês. As diretrizes estão voltadas à prioridade ao parto normal, de menor risco para a saúde da mãe e do bebê, e acompanham as mais recentes evidências científicas. O trabalho de parto, ao contrário de um sofrimento para a criança, significa amadurecimento: a intensificação gradual das contrações musculares do corpo da mãe, necessárias para o bebê nascer, favorece a prontidão para o nascimento e o contato com o mundo – ritmo cardíaco, fluxo sanguíneo e maturação pulmonar são gradativamente trabalhados. A ciência já demonstrou também que hormônios naturalmente atuantes durante o trabalho de parto favorecem o vínculo entre mãe e bebê, o aleitamento materno e a recuperação pós-parto . O Plano de Parto é uma ferramenta que ajuda você e seu médico obstetra/enfermeiro obstetra a acertarem os procedimentos que serão ou não realizados durante o nascimento do seu filho. É uma carta, ou uma simples lista onde você relaciona tudo o que gostaria ou não gostaria que acontecesse em seu parto. Mais que um documento, é uma forma de você entrar em contato com os procedimentos normalmente relacionados com o parto e nascimento, atentando para o diálogo prévio com a equipe que irá te assistir. Nele deve constar informações desde as contrações até os primeiros dias pósparto, é uma lista sobre os acontecimentos possíveis em um parto e sobre os quais você pensou. Pode ser feito em forma de carta ao médico/enfermeiro obstetra e obstetriz e à instituição, pratica realizada em alguns países, ou simplesmente pode ser uma reflexão sobre o que você aprendeu e deseja sobre seu parto. Não é uma lista de "mandamentos" para os profissionais muito menos um "alvará" para sua desobediência frente à equipe. É uma organização de ideias para facilitar o diálogo com o profissional que te acompanhará. Pequenos detalhes e enormes diferenças que podem garantir um parto único, feliz e ativo, trazendo maior segurança para mãe, pai e filho. Para a equipe, pode ser um direcionamento para melhor poder atendê-la e até mesmo repensar as práticas que vem sendo feitas rotineiramente. A gestante pode produzir um plano de parto escrito a partir do sexto mês, e deixar uma cópia para o profissional que irá assistir, na maternidade, e rever essas informações próximo a data prevista do parto, pois suas preferências podem sofrer mudanças. .

O projeto Parto Adequado, desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), com o apoio do Ministério da Saúde, tem o objetivo de identiﬁcar modelos inovadores e viáveis de atenção ao parto e nascimento, que valorizem o parto normal e reduzam o percentual de cesarianas desnecessárias na saúde suplementar. Essa iniciativa visa ainda a oferecer às mulheres e aos bebês o cuidado certo, na hora certa, ao longo da gestação, durante todo o trabalho de parto e pós-parto, considerando a estrutura e o preparo da equipe multiproﬁssional, a medicina baseada em evidência e as condições socioculturais e afetivas da gestante e família.

1.6 CADERNETA DA GESTANTE O Ministério da Saúde, em conjunto com as Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, elaborou a Caderneta da Gestante pensando na mulher, que vive um dos momentos mais intensos da vida. Nela, encontramos vários assuntos: · Direitos antes e depois do parto; · O cartão de consultas e exames, com espaço para você anotar suas dúvidas; · Dicas para uma gravidez saudável e sinais de alerta; · Informações e orientações sobre a gestação e o desenvolvimento do bebê, alguns cuidados de saúde no parto e o pós-parto; · Informações e orientações sobre amamentação; · O proﬁssional de saúde anotará nesta caderneta todos os dados de seu prénatal e registro das consultas, os exames, as vacinas e o que for importante para um bom acompanhamento. Na caderneta há espaço para você anotar suas sensações e seus sentimentos, coisas que queira dizer para seu bebê, e colar fotograﬁas. Um pré-natal bem acompanhado resultará em mais saúde para você e seu bebê. Guarde a caderneta com cuidado e carinho carregue-a sempre com você, ela será uma grande amiga e conselheira.

2. VIOLÊNCIA DE GÊNERO - UMA AFRONTA AOS DIREITOS HUMANOS

Na sociedade atual, um dos pontos mais frequentemente abordados é a questão da violência: não faltam números a indicar que mulheres ainda são alvo de violências especíﬁcas, dentro e fora de casa. Mas para poder analisar a questão – e com isso propor soluções – é importante sabermos exatamente do que se fala, para que os discursos não se tornem mera retórica com palavras de ordem vazias. Antes de mais nada, vamos delimitar o que estamos chamando de “violência”. Observa-se que uma parcela expressiva das pessoas associe o termo à violência física, que podemos descrever como uma forma de coerção exercida sobre o corpo de uma pessoa para castigar, disciplinar ou subjugar. Sempre foi expressão de poder. Tanto é assim que por volta do século XVIII as Revoluções Liberais e suas declarações de direitos terão como uma das principais demandas retirar do soberano o poder sobre o corpo do súdito. É neste contexto que corpo deixa de ser objeto de poder para ser direito do indivíduo – aliás, é o primeiro direito civil, o que nos dá pistas importantes para pensar por que determinadas populações (mulheres, negros, crianças, detentos, homossexuais etc) continuaram a sofrer mais violência física do que outras até os dias de hoje . ZAPATER, Maíra.Violência contra mulheres, violência doméstica e violência de gênero: qual a diferença? Disponível em:http://justiﬁcando.cartacapital.com.br/2016/03/10/violencia-contra-mulheres-violencia-domestica-e-violencia-de-genero-qual-a-diferenca/ Acesso em: 10/03/2017.

Ou seja, o fenômeno da violência, na modalidade ora analisada, pode ser explicado como uma questão cultural que se situa no incentivo da sociedade para que os homens exerçam sua força de dominação e potência contra as mulheres, sendo essas dotadas de uma virilidade sensível. Linda Gordon apud Heleieth I. B. Saffioti, afirma que a violência não é expressão unilateral do temperamento violento, ela origina-se conjuntamente no seio familiar, ou seja, é formada por elementos que emanam do próprio pensamento social . A violência atinge mulheres e homens de formas distintas. Grande parte das violências cometidas contra as mulheres é praticada no âmbito privado, enquanto as que atingem os homens ocorrem, em sua maioria, nas ruas. Esta violência decorre da “transformação de uma diferença em desigualdade numa relação hierárquica com o objetivo de explorar, dominar e oprimir o outro que é tomado como objeto de ação, tendo sua autonomia, subjetividade, comunicação e ação livres impedidas ou anuladas” . Quanto ao gênero, este pode ser definido como uma construção social e histórica de caráter relacional, configurada a partir das significações e da simbolização cultural de diferenças anatômicas entre homens e mulheres. [...] Implica o estabelecimento de relações, papeis e identidades ativamente construídas por sujeitos ao longo de suas vidas, em nossas sociedades, historicamente produzindo e reproduzindo relações de desigualdade social e de dominação/subordinação . Uma importante definição de violência de gênero pode ser retirada da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher - Convenção de Belém do Pará: ofensa à dignidade humana e manifestação das relações de poder historicamente desiguais entre mulheres e homens. É fato que a violência de gênero, como fenômeno social, encontra-se presente em todas as classes e “tipos” de cultura. Nesse ponto, faz-se mister destacar o conceito de cultura, assentado por Edward Tylor apud Roque de Barros, in vebis: “[...] todo complexo que inclui conhecimentos, crenças, arte, moral, leis, costumes ou qualquer outra capacidade ou hábitos adquiridos pelo homem como membro de uma sociedade” .

SAFFIOTI, Heleieth Iara Bongiovani. Gênero, patriarcado, violência. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo, 2004. AGUIAR, J.M, D'OLIVEIRA, A.F.L., SCHRAIBER, L.B. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos proﬁssionais de saúde. Cad. Saúde pública. 2013; P. 2287-2296 Género y travestismo em el debate. In: OPIELA, Carolina Von. Derecho a la identidade de género: Ley 26.743. Buenos Aires: La Ley, 2012. P. 101.

Nesse sentido, consideramos que a violência obstétrica é um tipo de violência de gênero, entendida como “qualquer ato de violência baseado no gênero que resulte, ou possa resultar, em dano físico, sexual ou psicológico ou em sofrimento para a mulher, inclusive as ameaças de tais atos, coerção ou privação arbitrária da liberdade, podendo ocorrer na esfera pública ou na esfera privada”. Assim, a mulher perde o controle sobre seu corpo, isenta de altivez ou autonomia no processo reprodutivo, sujeita aos mais diversos tipos de agressões físicas, psicológicas e sexuais. O parto, portanto, é retirado de seu contexto de acontecimento natural e ﬁsiológico, no qual há uma mulher com o corpo capaz de gerar e dar origem à vida, passando ao estigma de corpo defeituoso, incapaz de realizar um processo natural sem intervenção médica, sem o auxílio dos “detentores do saber” .

Género y travestismo em el debate. In: OPIELA, Carolina Von. Derecho a la identidade de género: Ley . . Buenos Aires: La Ley, LARAIA, Roque de Barros. Cultura: um conceito antropológico. ed. – Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., . ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. Declaração sobre a Eliminação da Violência contra a Mulher. . Disponível em: http:⁄⁄direitoshumanos.gddc.pt⁄ _ ⁄IIIPAG _ _ .htm . Acesso em ⁄ ⁄ .

. P.

2.1 A VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

A Declaração da Organização das Nações Unidas (ONU) sobre a Eliminação da Violência contra a Mulher, de 1993, e a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher (Convenção de “Belém do Pará”), de 1994, reconhecem que a violência contra a mulher, seja no âmbito público ou privado, constitui grave violação aos direitos humanos e limita total ou parcialmente o exercício dos demais direitos fundamentais. A Constituição Federal garante à mulher os mesmos direitos e deveres dado ao homem, mas apesar da mulher ter conquistado seu espaço diante da sociedade, ainda é vítima das mais variadas formas de violência. Importante trazer ao diálogo que dentre os direitos conquistados pela mulher, pode-se dizer que se travou uma luta pela busca de garantias e direitos. Uma dessas lutas é contra a violência. Formas de evitar a violência contra mulher atingem níveis mundiais, deste modo o assunto vem sendo debatido com frequência. No Brasil, além de algumas políticas públicas, foi criada a Lei Federal nº REDE PARTO DO PRINCÍPIO. Violência obstétrica: “Parirás com Dor”. Dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio para a CPMI da Violência Contra as Mulheres. . Disponível em: https:⁄⁄www.senado.gov.br⁄comissoes⁄documentos⁄SSCEPI⁄DOC% VCM%

.pdf . P. - .

11.340/06 intitulada Lei Maria da Penha e acrescentado o inciso VI ao artigo 121, §2º, do Código Penal, denominando o homicídio contra mulher de feminicídio. Com isso, acrescentou-se o §2º-A, onde se explica o enquadramento em tal crime. No cenário brasileiro ainda faltam legislações específicas, a fim de dar efetividade e maior ênfase aos crimes cometidos contra mulher, os quais muitas vezes não são debatidos ou não possuem reconhecimento judicial porque as mulheres lesadas nem sempre sabem como procurar reparação. A violência na atenção obstétrica vem ocorrendo naturalmente, apontando para uma responsabilização direta do serviço de saúde, do sistema de saúde e das relações interpessoais entre a equipe de saúde e às mulheres que buscam suporte e atendimento na rede. É importante compreender que a lei protege as mulheres não apenas das agressões que deixam marcas na pele (violência física), mas também daquelas (morais e psicológicas) que ferem a autoestima, que intimidam suas ações, que ridicularizam e limitam seus direitos como cidadã. A violência contra a mulher, realizada no parto tem sido identificada à partir dos processos de dor e sofrimento vivenciado pelas mulheres que dão à luz no âmbito da assistência à saúde, perpassando campos diversos da atenção à saúde materna, no Brasil e no mundo. Por esse viés a violência obstétrica, além de denominar ato violento praticado contra mulher, é também violação dos Direitos Humanos. A violência obstétrica vem sendo introduzida no cotidiano atual com força maior em mídias sócias, razão pela qual se faz necessário o diálogo sobre o assunto para que medidas de prevenção e informação possam surgir. No Piauí, a violência na atenção obstétrica é alta e muitas mulheres relatam terem sofrido maus-tratos durante o atendimento ao parto. Além do excesso de intervenções desnecessárias, privação de uma assistência baseada em boas práticas, destaca-se o excesso crônico de cesarianas e o descumprimento da legislação vigente no país. A partir desse contexto, a Ordem dos Advogados do Brasil - Seccional Piauí, vêm apresentando ações e acompanhando ocorrências de violência obstétrica no Estado.

3 . VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA COMO FORMA DE VIOLAÇÃO DE DIREITOS As mulheres são a maioria da população brasileira e as principais usuárias do Sistema Único de Saúde - SUS. Conﬁrmam, portanto, um segmento social fundamental para as políticas de saúde, não apenas pela sua importância numérica, mas, especialmente, porque neste campo as históricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam em forte impacto nas condições de saúde das mulheres. Outras variáveis como raça/etnia e situação de pobreza aprofundam ainda mais tais desigualdades e também necessitam ser consideradas na formulação, implementação e avaliação de estratégias de intervenção governamental na área . No Brasil, como em outros países da América Latina, o termo "violência obstétrica" é utilizado para descrever as diversas formas de violência ocorridas na assistência à gravidez, ao parto, ao pós-parto e ao abortamento. Algumas obras e pesquisas sobre o tema explicam que outros descritores também são usados para o mesmo fenômeno, como: violência de gênero no parto e aborto, violência no parto, abuso obstétrico, violência institucional de gênero no parto e aborto, desrespeito e abuso, crueldade no parto, assistência desumana/desumanizada, violações dos Direitos Humanos das mulheres no parto, abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto, entre outros. A violência obstétrica, como forma de violação dos direitos reprodutivos, se dá através das diversas intervenções indesejadas na vida sexual e reprodutiva da mulher, principalmente nos períodos de gestação, parto, pós-parto e abortamento. Disponível em: http://www.observatoriodegenero.gov.br/menu/areas-tematicas/saude FAUSTINO, Hélia Ribeiro. Violência Obstétrica. ICESP/PROMOVE de Brasília. 2016.

Segundo a Declaração e Plataforma de Ação da IV Conferência Mundial sobre a Mulher, Pequim, em 1995, define-se direitos reprodutivos como algo que transcende a ausência de doença ou enfermidade, relacionando-se a um bem-estar físico, mental e social em todas as matérias relacionadas com o sistema reprodutivo, suas funções e seus processos. Para tanto, deve ser garantido às mulheres a capacidade de reproduzir-se, bem como a liberdade de decidir se e como fazê-lo, incluindo o acesso a métodos e informações de planejamento familiar e assistência de serviços de saúde adequados . Assim, a violação aos direitos reprodutivos é considerada uma das formas de violência contra a mulher por incidir sobre os caracteres ontológicos que mais claramente diferenciam homens e mulheres, na acepção fisiológica do termo. A violação e a falta de atenção às peculiaridades inerentes à condição e à fisiologia feminina são características de uma sociedade que relega a figura da mulher a um papel secundário, reafirmando as relações de poder e dominação da medicina e do machismo na estruturação de práticas assistenciais .

Na Gestação: Negar atendimento, impor dificuldades ao atendimento em postos de saúde durante o pré-natal, realizar comentários constrangedores ou que propagem o preconceito de raça, classe social, escolaridade, religião, estado civil, orientação sexual e número de filhos, sofrer humilhações ou negligências no atendimento e ter a cesárea agendada sem recomendação baseada em evidências científicas por pura conveniência e interesse médico estão entre as violências sofridas durante a gestação segundo o Ministério Público.

No Abortamento: As complicações do aborto são as principais causas de morte de mulheres em todo o Brasil. Para as mulheres que procuram atendimento após terem abortado são garantidos respeito à liberdade, dignidade, autonomia e autoridade moral e ética para decidir sobre seu próprio corpo. Já agir com preconceito, estereotipar o indivíduo, discriminar, negar ou desumanizar o atendimento, questionar a causa do aborto, realizar procedimentos invasivos sem explicação, consentimento ou anestesia, ameaçar, culpar a mulher ou coagir com a ﬁnalidade de conﬁssão e denuncia à Polícia Militar também são tipos de violência obstétrica.

3.1ATOS CARACTERIZADORES DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA De acordo com o Dossiê da Violência Obstétrica “Parirás com dor” elaborado pela Rede “Parto do Princípio” para a CPMI da Violência Contra as Mulheres, ano 2012, os atos caracterizadores da violência obstétrica são todos aqueles praticados contra a mulher no exercício de sua saúde sexual e reprodutiva, podendo ser cometidos por proﬁssionais de saúde, servidores públicos, proﬁssionais técnico-administrativos de instituições públicas e privadas, bem como civis, e podem adquirir: SERAFIM, Fabrízia Pessoa. Teoria feminista do direito aplicada: discussão sobre a prática indiscriminada da episiotomia no Brasil. Periódicos UFPB, Paraíba, 2010, v.1 n. 2; disponível em: http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/ged/article/view/9701. P. 6-7 ONUMULHERES.ORG.BR

Caráter físico: Ações que incidam sobre o corpo da mulher, que interﬁram, causem dor ou dano físico (de grau leve a intenso), sem recomendação baseada em evidências cientíﬁcas. Exemplos: privação de alimentos, interdição à movimentação da mulher, tricotomia (raspagem de pelos), manobra de Kristeller, uso rotineiro de ocitocina, cesariana eletiva sem indicação clínica, não utilização de analgesia quando tecnicamente indicada.

Caráter psicológico: Toda ação verbal ou comportamental que cause na mulher sentimentos de inferioridade, vulnerabilidade, abandono, instabilidade emocional, medo, acuação, insegurança, dissuação, ludibriamento, alienação, perda de integridade, dignidade e prestígio. Exemplos: ameaças, mentiras, chacotas, piadas, humilhações, grosserias, chantagens, ofensas, omissão de informações, informações prestadas em linguagem pouco acessível, desrespeito ou desconsideração de seus padrões culturais.

Caráter sexual: Toda ação imposta à mulher que viole sua intimidade ou pudor, incidindo sobre seu senso de integridade sexual e reprodutiva, podendo ter acesso ou não aos órgãos sexuais e partes íntimas do seu corpo. Exemplos: episiotomia sem indicação clínica, assédio sexual, exames vaginais constantes realizados de forma agressiva, lavagem intestinal, cesariana sem consentimento informado, ruptura ou descolamento de membranas sem indicação clínica, imposição da posição supina para o parto, exames repetitivos dos mamilos sem esclarecimento e sem consentimento.

Caráter institucional: Ações ou formas de organização que dificultem, retardem ou impeçam o acesso da mulher aos seus direitos constituídos, sejam estas ações ou serviços, de natureza pública ou privada. Exemplos: Dificuldade de acesso aos serviços de atendimento à saúde, falta de apoio a amamentação, cobrança de taxa de roupa para acompanhante, omissão ou violação dos direitos da mulher durante o período de gestação, parto e puerpério, falta de fiscalização das agências reguladoras e demais órgãos competentes, protocolos institucionais que contrariem as normas vigentes.

Caráter material: Ações e condutas ativas e passivas com o fim de obter recursos financeiros de mulheres em processos reprodutivos, violando seus direitos já garantidos por lei, em benefício de pessoa física ou jurídica. Exemplos: cobranças indevidas por planos e profissionais de saúde, indução à contratação de plano de saúde na modalidade privativa, sob argumentação de ser a única alternativa que viabilize o acompanhante.

Caráter midiático: São as ações praticadas por profissionais através de meios de comunicação, dirigidas a violar psicologicamente mulheres em processos reprodutivos, bem como denegrir seus direitos mediante mensagens, imagens ou outros signos difundidos publicamente; apologia às práticas cientificamente contraindicadas, com fins sociais, econômicos ou de dominação. Exemplos: apologia à cirurgia cesariana por motivos vulgarizados e sem indicação científica, ridicularização do parto normal, merchandising de fórmulas de substituição em detrimento ao aleitamento materno, incentivo ao desmame precoce. Pode-se concluir que, com denúncia nacional e internacional da violência obstétrica como violência de gênero, como violadora de direitos humanos e da mulher, o Brasil se tornou signatário de convenções internacionais para combater e erradicar todo o tipo de violência contra a mulher, como ocorreu com a Convenção de Belém do Pará . Infelizmente, passados anos desde firmado o compromisso internacional para a proteção das mulheres, o Brasil ainda não possui legislação específica para coibir a violência obstétrica.

CONVENÇÃO INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS. Convenção Interamericana para prevenir, punir e erradicar a violência contra a mulher, “Convenção de Belém do Pará”. 1994. Disponível em: http://www.cidh.org/Basicos/Portugues/m.Belem.do.Para.htm . Acesso em: 10/11/2016.

3.2 DIFERENÇA ENTRE ERRO MÉDICO E VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA Erro médico é o dano provocado no paciente pela ação ou inação do médico, no exercício da profissão, e sem a intenção de cometê-lo. Há três possibilidades de suscitar o dano e alcançar o erro: imprudência, imperícia e negligência. Esta, a negligência, consiste em não fazer o que deveria ser feito; a imprudência consiste em fazer o que não deveria ser feito e a imperícia em fazer mal o que deveria ser bem feito. Isto traduzido em linguagem mais simples . A negligência ocorre quase sempre por omissão. É dita de caráter omissivo, enquanto a imprudência e a imperícia ocorrem por comissão. O mal provocado pelo médico no exercício da sua profissão, quando involuntário, é considerado culposo, posto não ter havido a intenção de cometê-lo. Diversos, por natureza, dos delitos praticados contra a pessoa humana, se a intenção é ferir, provocar o sofrimento com dano psicológico e/ou físico para negociar a supressão do mal pela maldade pretendida. A Medicina presume um compromisso de meios, portanto o erro médico deve ser separado do resultado adverso quando o médico empregou todos os recursos disponíveis sem obter o sucesso pretendido ou, ainda, diferenciá-lo do acidente imprevisível. O que assusta no chamado erro médico é a dramática inversão de expectativa de quem vai à procura de um bem e alcança o mal. O resultado danoso por sua vez é visível, imediato na maioria dos casos, irreparável quase sempre e revestido de sofrimento singular para a natureza humana . Segundo pesquisa da Fundação Perseu Abramo, uma em cada quatro mulheres sofre violência obstétrica no Brasil. Diferentemente do ERRO MÉDICO, inúmeras são as violências que ocorrem nas maternidades, como jejum forçado, isolamento, não permitir acompanhante, restringir a gestante ao leito, para que não se movimente, amarrar a parturiente a maca, utilizar meios farmacológicos sem autorização, induzir o parto, episiotomia, manobra de kristeller (quando a barriga é empurrada), não deixar que a mulher grite ou converse, agressões físicas e humilhações. Estes questionamentos se somam à expansão da chamada “medicina baseada em evidências”, que, após repetidos testes de técnicas diagnósticas ou terapêuticas, chegou à conclusão de que muitas das práticas utilizadas pela medicina eram inefetivas, ou ainda, traziam mais prejuízos que benefícios à saúde do paciente. A partir disso, as técnicas de saúde reprodutiva foram classificadas pela OMS em quatro grupos, sendo as de categoria A aquelas que são benéficas e merecem ser mantidas; B, aquelas que devem ser abandonadas, por serem maléficas ou inefetivas; C, aquelas que precisam de mais pesquisas; e D, aquelas que são benéficas, mas têm sido usadas de maneira inadequada. Neste aspecto, a violência obstétrica fere os Direitos da Mulher, e fere, principalmente, sua integridade pessoal, liberdade e consciência, protegido, inclusive, pela Convenção Americana de Direitos Humanos (Pacto de San Jose da Costa Rica) de 22/11/1969, ratificada pelo Brasil em 25/09/1992, conforme dispõe no art. 7 direito à Júlio Cézar Meirelles Gomes, Genival Veloso de França ‘Erro Médico’Disponível em http://www.portalmedico.org.br/biblioteca_virtual/bioetica/parteiverromedico.htm Acesso em: 13/05/2017. IDEM

liberdade pessoal, art. 12 – direito à liberdade de consciência e art. 17 – direito à proteção da família. Por conseguinte, a violência obstétrica integra um gênero de violência contemporânea, a qual aborda três fenômenos cruciais para mulher, qual seja a vida, a morte e a sexualidade. O tema diz respeito a toda sociedade, uma vez que o ato de nascer é primordial.

3.3 DA LEGISLAÇÃO Ainda que não diretamente, a violência obstétrica é regulada pela Constituição Federal, pelos tratados internacionais dos quais o brasil é signatário e que adquirem status de norma constitucional, entre outros dispositivos, recomendações e resoluções.

NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA FERE PRIMORDIALMENTE (BRASIL, 1988) Artigo 5º II - princípio da legalidade – vedação a direito garantido por lei; III - tratamento assemelhado à tortura, desumano e degradante; X - violação da intimidade e da vida privada; XXXII - defesa do consumidor – todos os institutos a serem interpretados favoravelmente à consumidora dos serviços em saúde; Art. 196. Direito à saúde; Art. 197. Dever do poder público ﬁscalizar o cumprimento da lei de saúde; Art. 226. Proteção da família;

EM ALGUNS DISPOSITIVOS INFRACONSTITUCIONAIS Artigo 19-Q, parágrafo 2°, inciso I, da Lei 12.401/2011: obrigatoriedade de considerar as melhores evidências para intervir; Código de Ética Médica: RESOLUÇÃO CFM 1.931/2009. Artigos 1, 14, 22 e 34; Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal 8.078/1990); Código Civil (responsabilidade do proﬁssional de saúde, do hospital, da mantenedora, do convênio); Artigos 138 e 139 do Código Civil (atos jurídicos anulá-veis, por erro substancial); Menção ao Art. 132, do Código Penal (crime de “perigo para a vida ou saúde de outrem”)

Menção ao Art. 146 do Código Penal (constrangimento ilegal) Possibilidade de denúncia criminal por lesão corporal (Art. 129 do código penal) para casos de episiotomia manifestamente recusada pela mulher; Crimes de Tortura, Lei N° 9.455/97

E AINDA, TEMOS PARECERES TÉCNICOS E RESOLUÇÕES QUE ABORDAM A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA Na área da saúde suplementar, como é o caso do Parecer Técnico da FEBRASGO de 25/05/2009, documento técnico que indica claramente os prejuízos dos procedimentos de episiotomia e de cirurgia cesariana eletiva, desaconselhando desde então, a realização desses procedimentos nos estabelecimentos da saúde suplementar. Nesse sentido, ressaltamos que o levado índice de cesarianas na rede privada de saúde infringe claramente o art. 3º da Resolução 338/2013 da Agência Nacional de Saúde que determina que o atendimento dos planos privados de saúde deve estimular o parto normal . A segurança dos procedimentos obstétricos e neonatais é condição obrigatória do atendimento, que deverá ser digno e humanizado, a teor do que dispõe o art. 2º da Portaria 569/2000 do Ministério da Saúde. Como garantia dos aspectos técnicos do atendimento obstétrico e neonatal, encontramos ainda a Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA – RDC 36/2008, que regulamenta o funcionamento dos serviços de atenção obstétrica e neonatal e define todos os critérios para funcionamento de estabelecimentos de saúde e atuação dos profissionais dessa área para o atendimento no país. A RDC 36/2008 determina, por exemplo, a adoção de partograma para registro da evolução do trabalho, indicação esta corroborada pelo item 3, do Anexo III à Resolução 262 da ANS, e agora pela atual Resolução 368/2015 da ANS. O partograma é um formulário recomendado pela OMS como ferramenta eficaz para registrar a evolução do trabalho de parto e seu preenchimento correto implica em maior agilidade na detecção de problemas e sugestões de intervenções médicas necessárias, difundido pelo Ministério da Saúde desde 1999. Por fim, temos que a falta de vagas em estabelecimentos de saúde para a realização dos partos motiva a peregrinação de gestantes num momento de vulnerabilidade, violando o direito à vinculação prévia à maternidade na qual será realizado o parto – previsto na Lei nº. 11.634/2007. Mesmo com os mecanismos legais existentes para garantir às mulheres e crianças a melhor assistência à saúde, constitui omissão, que viola os direitos básicos dessas mulheres e crianças, a falta de controle do estado na implementação desses mecanismos, o que as tornam vítimas das consequências negativas de uma assistência obstétrica desatualizada e violenta.

SOUSA, Valéria. Nota Técnica - Violência Obstétrica Consideração sobre a Violação de Direitos Humanos das Mulheres no Parto, Puerpério e Abortamento, ONG Artemis, 2015.

3.4 LEI Nº 17.097 DE JANEIRO DE 2017, DO ESTADO DE SANTA CATARINA Conforme disposto no Art 2º, da Lei nº 17.097, de 17 de janeiro de 2017 - Estado de Santa Catarina, considera-se violência obstétrica todo ato praticado pelo médico, pela equipe do hospital, por um familiar ou acompanhante que ofenda, de forma verbal ou física, as mulheres gestantes, em trabalho de parto ou, ainda, no período puerpério. Considerar-se-á ofensa verbal ou física de acordo com o Art. 3º da Lei nº 17.097, de 17 de janeiro de 2017 dente outras, as seguintes condutas: – tratar a gestante ou parturiente de forma agressiva, não empática, grosseira, zombeteira, ou de qualquer outra forma que a faça se sentir mal pelo tratamento recebido; – fazer graça ou recriminar a parturiente por qualquer comportamento como gritar, chorar, ter medo, vergonha ou dúvidas; – fazer graça ou recriminar a mulher por qualquer característica ou ato físico como, por exemplo, obesidade, pelos, estrias, evacuação e outros; – não ouvir as queixas e dúvidas da mulher internada e em trabalho de parto; – tratar a mulher de forma inferior, dando-lhe comandos e nomes infantilizados e diminutivos, tratando-a como incapaz; – fazer a gestante ou parturiente acreditar que precisa de uma cesariana quando esta não se faz necessária, utilizando de riscos imaginários ou hipotéticos não comprovados e sem a devida explicação dos riscos que alcançam ela e o bebê; – recusar atendimento de parto, haja vista este ser uma emergência médica; – promover a transferência da internação da gestante ou parturiente sem a análise e a confirmação prévia de haver vaga e garantia de atendimento, bem como tempo suficiente para que esta chegue ao local; – impedir que a mulher seja acompanhada por alguém de sua preferência durante todo o trabalho de parto; – impedir a mulher de se comunicar com o “mundo exterior”, tirando-lhe a liberdade de telefonar, fazer uso de aparelho celular, caminhar até a sala de espera, conversar com familiares e com seu acompanhante; – submeter a mulher a procedimentos dolorosos, desnecessários ou humilhantes, como lavagem intestinal, raspagem de pelos pubianos, posição ginecológica em ambiente não privativo, exame de toque por mais de um profissional; – Deixar de aplicar anestesia na parturiente contrariando sua vontade; – Proceder a episiotomia quando esta não é realmente imprescindível; – Manter algemadas as detentas em trabalho de parto; – Fazer qualquer procedimento sem, previamente, pedir permissão ou explicar, com palavras simples, a necessidade do que está sendo oferecido ou recomendado;

– Após o trabalho de parto, demorar injustiﬁcadamente para acomodar a mulher no quarto/ou enfermaria; – Submeter a mulher e/ou bebê a procedimentos feitos exclusivamente para treinar estudantes; – Submeter o bebê saudável a aspiração de rotina, injeções ou procedimentos na primeira hora de vida, sem que antes tenha sido colocado em contato pele a pele com a mãe e de ter tido a chance de mamar; – Retirar da mulher, depois do parto, o direito de ter o bebê ao seu lado no Alojamento Conjunto e de amamentar em livre demanda, salvo se um deles, ou ambos necessitarem de cuidados especiais; – Não informar a mulher, com mais de 25 (vinte e cinco) anos ou com mais de 2 (dois) ﬁlhos sobre seu direito à realização de ligadura nas trompas gratuitamente nos hospitais públicos e conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS); – Tratar o pai do bebê como visita e obstar seu livre acesso para acompanhar a parturiente e o bebê a qualquer hora do dia.

3.5 A ÉTICA PROFISSIONAL E A FORMAÇÃO ACADÊMICA NO CONTEXTO DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA A formação dos profissionais de saúde, em especial dos médicos, tem papel estruturante no desenho atual da assistência e na resistência à mudança. Enquanto as melhores evidências são atualizadas e divulgadas rapidamente em publicações eletrônicas, disponíveis via Internet, a maioria dos cursos de medicina tem sua bibliografia baseada em livros desatualizados , com raras orientações aos estudantes sobre como buscar, avaliar e revisar os estudos disponíveis a respeito de um determinado tema. Isso significa que os formandos têm limitado seu conhecimento sobre a prática baseada em evidência, muitas vezes tratando as melhores práticas, baseadas em evidências, como questões "de opinião", "de filosofia", e não como o padrão-ouro da assistência. A prática médica é, muitas vezes, apreendida de forma descolada do seu balizamento ético e com a priorização de competências em detrimento de valores como o cuidado. Nenhuma maternidade credenciada ao Sistema Único de Saúde (SUS), deve submeter uma mulher a procedimentos desnecessários, dolorosos, com exposição a mais riscos e complicações. Todo e qualquer procedimento precisa ser feito mediante esclarecimento e autorização prévia da gestante . Inúmeras são as situações em que as mulheres são “coisificadas” em prol do treinamento de internos, como em casos em que há negociação entre estudante e residente para a realização de uma episiotomia para fins de treino sem o consentimento da paciente. Tal compreensão está tão arraigada nos serviços que, ao comentar a prática dos residentes, como se as mulheres fossem um material didático. Pesquisas mostram que as mulheres são escolhidas para o treinamento de procedimentos como episiotomia, fórceps ou até mesmo cesarianas conforme o ordenamento hierárquico do valor social das pacientes" evidenciando a existência de uma hierarquia sexual, de modo que quanto maior a vulnerabilidade da mulher, mais rude e humilhante tende a ser o tratamento oferecido a ela. A banalização da violência contra as usuárias relaciona-se com estereótipos de gênero presentes na formação dos profissionais de saúde e na organização dos serviços. As frequentes violações dos direitos humanos e reprodutivos das mulheres são, desse modo, incorporadas como parte de rotinas e sequer causam estranhamento. A ética deve ser o valor mais relevante para todas as profissões, mas na Medicina ela ganha uma preocupação especial. Isso porque os médicos lidam com a vida das pessoas. Eles devem sempre buscar o melhor tratamento e atender aos interesses dos pacientes, colocando-os como prioridade sobre suas próprias vontades. Assim, o Código de Ética não só regulamenta a atividade como também propõe normas de conduta para o atendimento e a tomada de decisões. Essas regras são fundamentais para o bom funcionamento das relações entre médicos, instituições de saúde, outros profissionais e pacientes, de modo mais eficiente e seguro. MATTAR, L.D.; DINIZ, C.S.G. Hierarquias reprodutivas: maternidade e desigualdades no exercício de direitos humanos pelas mulheres. Interface Comun Saúde Educ. v.16, n.40, p.107-20, 2012. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832012005000001

Abandono de paciente — o médico não pode abandonar o paciente “É vedado ao médico abandonar paciente sob seus cuidados. (Cap. 5, art. 36) § 1º Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.” Consentimento esclarecido — o paciente precisa dar o consentimento “É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.” (Cap. 4, Art. 22) Denúncia de tortura — o médico é obrigado a denunciar prática de tortura “É vedado ao médico deixar de denunciar prática de tortura ou de procedimentos degradantes, desumanos ou cruéis, praticá-las, bem como ser conivente com quem as realize ou fornecer meios, instrumentos, substâncias ou conhecimentos que as facilitem.” ( Cap. 4, Art. 25.) Direito de escolha — o médico deve aceitar as escolhas dos pacientes “No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.” (Cap. 1, XXI) Falta em plantão — abandonar o plantão é falta grave “É vedado ao médico deixar de comparecer a plantão em horário preestabelecido ou abandoná-lo sem a presença de substituto, salvo por justo impedimento.” (Cap. 3, Art. 9º) “Parágrafo único. Na ausência de médico plantonista substituto, a direção técnica do estabelecimento de saúde deve providenciar a substituição.” Métodos contraceptivos — o paciente tem direito de decidir sobre métodos contraceptivos “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo sempre esclarecê-lo sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método.” (Cap. 5, Art. 42) Prontuário médico — o paciente tem direito a cópia do prontuário médico “É vedado ao médico permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.” (Cap. 10, Art. 85) É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.” (Cap. 10, Art. 87) CARDOSO, J. E; BARBOSA, R. H. S. O desencontro entre desejo e realidade: a “indústria” da cesariana entre mulheres de camadas médias no Rio de Janeiro, Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. p 35-52, 2012. LEAL, Maria do Carmo et al . Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. , supl. , p. S -S ,

“É vedado ao médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz. § 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.” (Cap. 10, Art. 89) “É vedado ao médico deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando requisitado pelos Conselhos Regionais de Medicina.” (Cap. 10. Art. 90) Segunda opinião — o paciente tem direito a uma segunda opinião e a ser encaminhado a outro médico “É vedado ao médico opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.” (Cap.5, Art. 39). “É vedado ao médico deixar de encaminhar o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado de volta ao médico assistente e, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que por ele se responsabilizou.” (Cap. 7, Art.53) “ É vedado ao médico desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.” (Cap. 7, Art. 52) “É vedado ao médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa. § 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz. § 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.” (Cap. 10, Art. 89) Portanto, o ensino da medicina não pode ser obstáculo à realização de consultas e exames, pois segundo o Código de Ética Médica (2010), em seu Capítulo IV, que trata sobre os Direitos Humanos, é vedado ao médico: Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem- estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo. Art. 26. Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa, considerada capaz sica e mentalmente, em greve de fome, ou alimentá-la compulsoriamente, devendo cienti cá-la das prováveis complicações do jejum.

O mesmo código veda ainda no seu Art. 28, desrespeitar a integridade do paciente em qualquer instituição na qual esteja recolhido, independente da própria vontade. Além do médico, outros proﬁssionais também são responsáveis pela assistência a parto de baixo risco, como é o caso de enfermeiro obstetra e obstetrizes, com atuação regida pela Lei nº 7498/86, cujo Código de Ética dos Enfermeiros refere no capítulo IV, Art. 24, que é dever do enfermeiro prestar à clientela uma Assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. No Art. 27, do mesmo capítulo, também é dever do enfermeiro respeitar e recorrer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem estar. A recusa em lhe oferecer atendimento em função de não ter permitido toques repetidos ou realizados por diferentes pessoas é passível de denúncia contra a equipe e a instituição de saúde.

3.6 A MEDICINA DA EVIDÊNCIA E OS PRINCIPAIS TIPOS DE VIOLÊNCIA Com o questionamento de práticas médicas não baseadas em evidências científicas, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou a Biblioteca de Saúde Reprodutiva, em que estuda as práticas adotadas nos estágios de parto e pós-parto, verificando que a maioria das práticas corriqueiras aplicadas na medicina obstétrica carecem de critérios para avaliação. Estes questionamentos se somam à expansão da chamada “medicina baseada em evidências”, que, após repetidos testes de técnicas diagnósticas ou terapêuticas, chegou à conclusão de que muitas das práticas utilizadas pela medicina eram inefetivas, ou ainda, traziam mais prejuízos que benefícios à saúde do paciente. A partir disso, as técnicas de saúde reprodutiva foram classificadas pela OMS em quatro grupos, sendo as de categoria A aquelas que são benéficas e merecem ser mantidas; B, aquelas que devem ser abandonadas, por serem maléficas ou inefetivas; C, aquelas que precisam de mais pesquisas; e D, aquelas que são benéficas, mas têm sido usadas de maneira inadequada. Com base nessas recomendações, foi lançada em 2003 a Política Nacional de Humanização, que busca colocar em prática tais assertivas em todo o sistema de saúde nacional, buscando mudanças no modo de gerir e cuidar, com o entendimento que: [...] no campo da saúde, humanização diz respeito a uma aposta ético, estético-política: ética porque implica a atitude dos usuários, gestores e trabalhadores de saúde comprometidos e corresponsáveis; estética porque relativa ao processo de produção de saúde e de subjetividade autônomas protagonistas; política porque se refere à organização social das práticas de atenção e gestão na rede do SUS . Portanto, deve ser universal o acesso ao parto humanizado, entendido como aquele em que é respeitada a autonomia da mulher, a saúde e a prevenção do sofrimento desnecessário a ela e à criança, bem como um o direito a um parto não violento.

SUS. Política Nacional de Humanização. 2003. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/secretarias/sas/humanizasus. Acesso em: 10/05/2017.

EPISIOTOMIA E PONTO DO MARIDO A episiotomia, ou “pique”, é uma cirurgia realizada na vulva, cortando a entrada da vagina com uma tesoura ou bisturi, algumas vezes sem anestesia. Afeta diversas estruturas do períneo, como músculos, vasos sanguíneos e tendões, que são responsáveis pela sustentação de alguns órgãos, pela continência urinária e fecal e ainda têm ligações importantes com o clitóris. Não é recomendado realizar episiotomia de rotina, deve ser evitada sempre que possível, pois causa maior chance de trauma perineal posterior, maior necessidade de sutura e maiores complicações. Todos os anos, milhões de mulheres têm suas vaginas cortadas cirurgicamente sem que haja qualquer indicação clínica para isso. Isso implica em questões sexuais graves e de grande impacto. Ponto do marido: durante a sutura, é realizado um ponto mais apertado, que tem a ﬁnalidade de deixar a vagina bem apertada para “preservar” o prazer masculino nas relações sexuais, depois do parto. Indicações de Episiotomia na Obstetrícia Moderna : Apesar da recomendação de NÃO se realizar episiotomia de rotina, com todas as evidências disponíveis corroborando sua realização seletiva, persistem dúvidas sobre quais seriam as reais indicações de se realizar episiotomia na prática obstétrica moderna. Não está muito claro em que situações a episiotomia é, de fato, imprescindível, porque até mesmo partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração) podem ser realizados sem episiotomia. Na realidade, a combinação de parto instrumental, sobretudo fórceps e episiotomia, resulta em aumento das lacerações graves de períneo, com possível comprometimento da função anal. Estudos recentes recomendam que essa combinação potencialmente deletéria seja evitada. As recentes diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) estabelecem que “os melhores dados disponíveis não apoiam o uso liberal ou rotineiro de episiotomia. Entretanto, há um papel para episiotomia por indicações maternas ou fetais como evitar lacerações maternas graves ou facilitar partos difíceis” . Na revisão sistemática da Cochrane, questionam-se quais seriam de fato as indicações de episiotomia: parto operatório, parto pré-termo, parto pélvico, macrossomia ou ameaça de ruptura perineal grave. Entretanto, essas situações têm sido questionadas como indicação de episiotomia e claramente este assunto precisa ser mais bem estudado em ensaios clínicos randomizados. Enquanto está bem claro que episiotomia de rotina DEVE ser evitada, não existem evidências sólidas corroborando QUALQUER indicação de episiotomia . A episiotomia não é útil na distocia de ombros, porque o problema neste caso é uma desproporção dos ombros fetais com a pelve óssea, e não com o períneo materno. As manobras incluídas sob o acrônimo “HELPERR” (ou “ALEERTA” em portugês) Disponível em http://estudamelania.blogspot.com.br/2012/08/estudando-episiotomia.html Acesso em: 12/12/2016 American College of Obstetricians-Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number , April . Obstet Gynecol. ; : -

pelo Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) são efetivas em termos de conduta na distócia de ombro, sem necessidade de realização de episiotomia, embora no algoritmo proposto a letra “E” corresponda à recomendação de “considerar se existe necessidade de episiotomia”. Uma indicação aparente seria a opção de realizar as manobras de rotação, mas como na maioria dos casos a distócia pode ser resolvida com a manobra de McRoberts ou a pressão supra-púbica, muitas mulheres podem ser poupadas de uma incisão cirúrgica . Em relação à prematuridade, não há evidências de que a realização de episiotomia seja necessária para prevenção de tocotraumatismos fetais. No parto pélvico, tampouco existem ensaios clínicos randomizados comprovando a necessidade de episiotomia, e mesmo a complicação mais temida, a cabeça derradeira, não se associa a desproporção relacionada com o períneo. A Organização Mundial de Saúde recomenda a realização de uma episiotomia no parto pélvico apenas se o períneo é muito rígido.

Amorim MMR de, Katz L. O papel da episiotomia na obstetrícia moderna. Femina. 2008;36:47-54. Belizan J, Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet. 342:1517-8

4. DIREITOS DA GESTANTE E PARTURIENTE LEI DO DIREITO A ACOMPANHANTE NO PARTO - LEI Nº 11.108, DE 7 DE ABRIL DE 2005 A lei que está em vigor desde 2005, existe, mas ainda muitos desconhecem ou não tem certeza de sua validade. É obrigado por lei que os hospitais, maternidades e assemelhados permitam a presença de um(a) acompanhante indicado pela gestante para acompanhá-la durante o trabalho de parto, durante o parto e pós-parto (período por até 10 dias). Isso vale para todos os hospitais brasileiros, seja particular ou público. É importante deixar claro que ﬁca a critério exclusivo da parturiente (mulher grávida) a escolha do acompanhante para o momento do parto e outras atividades relacionadas ao período de parto. Pode ser o marido, a mãe, uma amiga. Não importa se há parentesco ou não e tampouco o sexo. Acontece que muitos hospitais no país ainda desrespeitam a lei 11.108/2005, impedindo a presença de uma pessoa indicada pela mulher grávida. São várias as desculpas dadas pelas instituições, entre as quais de que a sala é pequena, de que o acompanhante atrapalha o procedimento ou que há risco de infecção hospitalar. Na maioria das vezes os hospitais se aproveitam do desconhecimento das pessoas quanto às leis do país para vetar o acesso de um acompanhante. Lembre-se: a presença de um acompanhante é garantido a partos normais ou cesarianas. Além da Lei do Acompanhante, em vigor desde 2005, existem outras duas resoluções que asseguram a presença de uma pessoa indicada pela mulher para o parto. A Agência Nacional de Saúde (ANS) regulamentou a RN 211, e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a RDC 36/08, que também falam do mesmo tema: a permissão para um acompanhante.

DOULA Como direito da gestante surge também a possibilidade de se contratar uma doula: profissional treinada para dar suporte físico, emocional e informações contínuas à gestante/casal, antes, durante e após o parto, para ajudá-la a alcançar a experiência mais saudável e gratificante possível. A Organização Mundial da Saúde, através do manual Assistência ao Parto Normal: um guia prático identifica a doula como “uma prestadora de serviços que recebeu treinamento básico sobre o parto e que está familiarizada com uma ampla variedade de procedimentos de assistência”.

COMO É O TRABALHO DA DOULA? A doula durante a gestação realiza encontros com a gestante/casal para oferecer suporte informativo a respeito da realidade obstétrica local, violência obstétrica e como se defender dela, auxilia na preparação de um plano de parto (documento no qual a gestante coloca, de forma embasada cientificamente, como gostaria de ser tratada durante todo processo de trabalho de parto e parto, deve ser assinado pelos profissionais que a acompanharão no parto), conversa sobre a importância do acompanhante e como este pode ajudar a tranquilizar e fortalecer a mulher durante a gestação, parto e pós-parto. A doula também ajuda a gestante a ressignificar a dor do parto, explica cada fase do trabalho de parto ( o que evita a ida precoce para maternidade e a ansiedade gerada por desconhecer o próprio corpo e as sensações por ele vivido nesse processo). No dia do parto a doula está presente do início do trabalho de parto ativo até algumas horas após o nascimento do bebê. Algumas doulas também possuem capacitação para auxiliar no pósparto, na adaptação para essa nova fase através do apoio para a amamentação.

QUAIS A TÉCNICAS USADAS PELA DOULAS? Utiliza técnicas não farmacológicas de alivio da dor durante o parto ( aromaterapia, cromoterapia, musicoterapia, técnicas de relaxamento, massagens, utilização de água quente, escalda pés, uso de bola suíça e posturas físicas que relaxem e auxiliem a descida do bebê). Ela ajuda para que a mulher ﬁque satisfeita com o seu parto independente da via de nascimento (vaginal ou cesárea) e que o bebê nasça de uma forma saudável, segura, respeitando a história e o corpo de cada mulher e o tempo do bebê.

O QUE A DOULA NÃO FAZ? A doula não realiza nenhum procedimento técnico da área da saúde, tais como: toques vaginais, auferir pressão, auscultar BCF (batimentos cardíacos fetais), administrar medicação, discutir ou questionar as decisões da equipe médica. Não substitui o acompanhante ou qualquer proﬁssional da equipe (obstetra, enfermeira obstétrica, neonatologista, pediatra, técnico de enfermagem)

QUAIS OS BENEFÍCIOS DE TER UMA DOULA A doula é uma tecnologia social que favorece o parto e o bem-estar da mãe e do bebê. É reconhecida pelo Ministério da Saúde como instrumento de humanização e, segundo o Dr. Braulio Zorzella é como uma “anestesista natural”. Em Teresina, seu trabalho é amparado pela Lei nº 4935/16 (Lei da Doula). Pesquisas comprovam que a presença delas no parto podem: Diminuir em 50% as taxas de cesárea / Diminuir em 20% a duração do trabalho de parto / Diminuir em 60% os pedidos de anestesia / Diminuir em 40% o uso da ocitocina sintética / Diminuir em 40% o uso de fórceps.

Outras vantagens de ter uma Doula: Ÿ Menos chances de complicações no parto; Ÿ Mais respeito com a mãe e o bebê; Ÿ Menos prematuridade e internações neonatais; Ÿ Mais sucesso na amamentação; Ÿ Menos ocorrência de depressão pós-parto; Ÿ Menos violências obstétricas; Ÿ Menos tempo de internação (maior rotatividade de leitos); Ÿ Mais economia quanto ao uso de medicamentos (ocitocina, anestésicos, etc).

COMO TER UMA DOULA? Existem Doulas atuando no Piauí desde 2014, procure informações nas redes sociais, grupos de apoio ao parto, rodas de gestantes ou indicações de mulheres que foram acompanhadas por estas proﬁssionais. Lei Municipal Nº 4935/2016 Dispõe sobre o direito à parturiente de indicar a Doula durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no Município de Teresina. Ficou garantido o direito à parturiente indicar a Doula durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, nas maternidades e hospitais do município de Teresina que realizam procedimentos obstetrícios, assegurados os mesmos direitos e deveres contidos na Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005, e na Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013.

REGISTRO CIVIL Além dos cuidados de saúde prestados na gestação, nascimento e após o parto, o bebê precisa de cuidados como novo cidadão, o registro civil é o passo inicial, pode ser realizado no cartório mais próximo ou na própria maternidade que oferece esse serviço. De acordo com a Lei Federal 13.112/ 2015 ela permite a mãe registrar seu filho sem a presença do pai da criança até quinze dias após o parto. Assim é necessário levar alguns documentos de acordo com a situação do casal, como segue: · PAIS CASADOS A MAIS DE 180 DIAS: certidão de casamento; carteira de identidade ou outro documento com foto de quem estiver declarando o nascimento (pai ou mãe); declaração de nascido vivo fornecida pelo maternidade e ou/ hospital. · PAIS CASADOS A MENOS DE 180 DIAS OU NÃO FOREM CASADOS: carteira de identidade do pai ou da mãe (no documento deve constar nome completo, assim como o dos avós maternos da criança); declaração de nascido vivo da maternidade e ou do hospital. · PAI E MÃE NÃO SÃO CASADOS E O PAI NÃO QUER FAZER O REGISTRO: A mãe pode fazer o registro sozinha, no nome dela, e informar o nome e endereço do suposto pai. O suposto pai e mãe serão chamados por um juiz para uma reunião com promotor de justiça, ocasião em que o suposto pai poderá confirmar ou negar a paternidade. Em caso de negativa do pai, a mãe, em nome do filho, pode solicitar investigação de paternidade, além de alimento para o sustento da criança. · FILHO QUE NASCE EM DOMICILÍO: Pode ser providenciado no cartório mais próximo, mediante atestado médico ou de parteira que tiver participado do parto. Outra possibilidade é o testemunho de duas pessoas além dos documentos citados. · PAI E MÃE MENOR DE 16 ANOS: deve ir ao cartório com os documentos citados acompanhado pelo seu responsável legal.

DIREITOS SOCIAIS Guichês e caixas especiais ou prioridade nas ﬁlas para atendimento em instituições públicas e privadas (bancos, supermercados, lojas). Assento prioritário para gestantes e mulheres com crianças de colo em ônibus e metrô. Peça licença e ocupe o lugar que é seu. Não viaje em pé! No ônibus você pode sair pela porta da frente. Se a sua família é beneﬁciária do Programa Bolsa Família, você tem direito ao benefício variável extra na gravidez e após o nascimento do bebê. Para conseguir este benefício, busque informações no Centro de Referência em Assistência Social (CRAS) de seu município.

DIREITOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Ser atendida com respeito e dignidade pelas equipes de saúde, sem discriminação de cor, raça, orientação sexual, religião, idade ou condição social. Ser chamada pelo nome que preferir e saber o nome do proﬁssional que a atende. Aguardar o atendimento sentada, em lugar arejado, tendo à sua disposição água para beber e banheiros limpos. Para o parto, você deve ser atendida no primeiro serviço de saúde que procurar. Em caso de necessidade de transferência para outro serviço de saúde, o transporte deverá ser garantido de maneira segura

DIREITO À INFORMAÇÃO Todas as mulheres têm direito a receber informações sobre o seu estado de saúde e sobre os procedimentos indicados, em linguagem clara, de modo respeitoso e compreensível. O proﬁssional de saúde tem o dever de explicar a ﬁnalidade de cada intervenção ou tratamento, assim como os riscos ou possíveis complicações e as alternativas disponíveis. Com base nessas informações, a mulher tem o direito de recusar tratamentos ou procedimentos em seu corpo, o que se chama direito à recusa informada. Lei da vinculação para o parto: A Lei nº 11.634/2007, garante à gestante o direito de ser informada anteriormente, pela equipe do pré-natal, sobre qual a maternidade de referência para seu parto e de visitar o serviço antes do parto.

DIREITO À PRIVACIDADE Todas as mulheres têm direito à privacidade, ao conforto e a não ser constrangida nas consultas, nos procedimentos diagnósticos, preventivos, cirúrgicos, terapêuticos e internações. Também deve ser garantida a conﬁdencialidade (sigilo) de toda informação pessoal e o respeito aos seus valores éticos, culturais e religiosos. Os serviços de saúde devem proporcionar condições para que as mulheres possam caminhar e se movimentar durante o trabalho de parto e devem garantir a privacidade, o conforto e a dignidade da mulher grávida e de seu acompanhante.

GESTANTE E BEBÊ SEMPRE TÊM O DIREITO A VAGA Para o parto, você deve ser atendida no primeiro serviço de saúde que procurar. Em caso de necessidade de transferência para outro serviço de saúde, o transporte deverá ser garantido de maneira segura

ENTREGA EM ADOÇÃO A Lei nº 12.010/2009 garante a você o direito de receber atendimento psicossocial gratuito se desejar, precisar ou decidir entregar a criança em adoção. Procure a Vara da Infância e Juventude de sua cidade.

SE VOCÊ FOR ESTUDANTE, TAMBÉM TEM SEUS DIREITOS GARANTIDOS A Lei nº 6.202/1975 garante à estudante grávida o direito à licença-maternidade sem prejuízo do período escolar. A partir do oitavo mês de gestação poderá cumprir os compromissos escolares em casa – Decreto-Lei nº 1.044/1969. O início e o ﬁm do período de afastamento serão determinados por atestado médico a ser apresentado à direção da escola. Em qualquer caso, é assegurado às estudantes grávidas o direito à prestação dos exames ﬁnais. Caso seja adolescente, você tem o direito, pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, de ser atendida com sigilo, privacidade, autonomia, e receber informações sobre saúde sexual e reprodutiva. Também pode ser atendida sozinha, se preferir.

SE VOCÊ É PORTADORA DO VÍRUS HIV Não deve amamentar seu bebê e tem o direito de receber leite em pó, gratuitamente, pelo SUS, até o bebê completar 6 meses ou mais.

SE VOCÊ CUMPRE PENA As mulheres presas que estiverem em trabalho de parto e no puerpério não podem mais ser algemadas. A medida foi descrita na Lei nº 13.434/2017 e alterou o Código de Processo Penal. A nova norma diz que essa medida deve seguir a Constituição Federal, para respeitar a dignidade humana e impedir qualquer submissão ao tratamento desumano e degradante. Também se baseia nas chamadas Regras de Bangkok, das Nações Unidas (Resolução 2010/16), sobre o tratamento de mulheres presas, e no Pacto de San José da Costa Rica, que determina o tratamento humanitário dos presos. A Lei de Execução Penal e a própria Constituição Federal garantem que a mulher tem o direito de ﬁcar, pelo menos, por seis meses com o bebê no cárcere, tendo em vista a necessidade de amamentá-lo. De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde), a criança deve ser alimentada exclusivamente no peito até os seis meses.

SRETIFICAÇÃO DE REGISTRO CIVIL PELA LEI Nº 13484/17 Com a publicação da lei nº 13.484/17, que entrou em vigor em 27 de setembro de 2017, dentre outros artigos da lei de registros públicos (lei 6.015/75), alterou o art. 110, que prevê o procedimento de retificação pela via administrativa. A referida alteração ampliou as possibilidades de alterações que serão permitidas ao oficial do Cartório de Registro Civil realizá-las, sem mais a necessidade de encaminhar o pedido ao Ministério Público ou de prévia autorização judicial. O oficial retificará o registro nos casos de: 1.Erros que não exijam qualquer indagação para a constatação imediata de necessidade de sua correção; 2.Erro na transposição dos elementos constantes em ordens e mandados judiciais, termos e requerimentos, bem como outros títulos a serem registrados, averbados ou anotados; 3.Inexatidão da ordem cronológica e sucessiva referente à numeração do livro, da folha, da página do termo, bem como a data do registro; 4.Ausência de indicação do Município relativo ao nascimento ou naturalidade do registrado, nas hipóteses em que existir descrição precisa do endereço do local de nascimento; 5.Elevação de Distrito a Município ou alteração das suas nomenclaturas por força de lei Assim, a retificação de registro nos casos de erros que não exijam qualquer indagação para a constatação imediata de necessidade de sua correção, ficará a critério do oficial do cartório que analisar o pedido, sendo que poderão ainda os oficiais serem civilmente responsáveis por todos os prejuízos que, pessoalmente, ou pelos prepostos ou substitutos que indicarem, causarem, por culpa ou dolo, aos interessados no registro. A responsabilidade civil independe da criminal pelos delitos que cometerem.

Redação Antiga:

Redação nova:

Art. 110. Os erros que não exijam qualquer indagação para a constatação imediata de necessidade de sua correção poderão ser corrigidos de ofício pelo oficial de registro no próprio cartório onde se encontrar o assentamento, mediante petição assinada pelo interessado, representante legal ou procurador, independentemente de pagamento de selos e taxas, após manifestação conclusiva do Ministério Público. (Redação dada pela Lei nº 12.100, de 2009). § 1o Recebido o requerimento instruído com os documentos que comprovem o erro, o oficial submetê-lo-á ao órgão do Ministério Público que o despachará em 5 (cinco) dias. (Redação dada pela Lei nº 12.100, de 2009). § 2o Quando a prova depender de dados existentes no próprio cartório, poderá o oficial certificá-lo nos autos. (Redação dada pela Lei nº 12.100, de 2009). § 3o Entendendo o órgão do Ministério Público que o pedido exige maior indagação, requererá ao juiz a distribuição dos autos a um dos cartórios da circunscrição, caso em que se processará a retificação, com assistência de advogado, observado o rito sumaríssimo. (Redação dada pela Lei nº 12.100, de 2009). § 4o Deferido o pedido, o oficial averbará a retificação à margem do registro, mencionando o número do protocolo e a data da sentença e seu trânsito em julgado, quando for o caso. (Redação dada pela Lei nº 12.100, de 2009).

Art. 110. O oficial retificará o registro, a averbação ou a anotação, de ofício ou a requerimento do interessado, mediante petição assinada pelo interessado, representante legal ou procurador, independentemente de prévia autorização judicial ou manifestação do Ministério Público, nos casos de: I - erros que não exijam qualquer indagação para a constatação imediata de necessidade de sua correção; II - erro na transposição dos elementos constantes em ordens e mandados judiciais, termos ou requerimentos, bem como outros títulos a serem registrados, averbados ou anotados, e o documento utilizado para a referida averbação e/ou retificação ficará arquivado no registro no cartório; III - inexatidão da ordem cronológica e sucessiva referente à numeração do livro, da folha, da página, do termo, bem como da data do registro; IV - ausência de indicação do Município relativo ao nascimento ou naturalidade do registrado, nas hipóteses em que existir descrição precisa do endereço do local do nascimento; V - elevação de Distrito a Município ou alteração de suas nomenclaturas por força de lei. § 1o (Revogado). § 2o (Revogado). § 3o (Revogado). § 4o (Revogado). § 5o Nos casos em que a retificação decorra de erro imputável ao oficial, por si ou por seus prepostos, não será devido pelos interessados o pagamento de selos e taxas. (NR)

STF AUTORIZA PRISÃO DOMICILIAR PARA GRÁVIDAS E MÃES DE CRIANÇAS DE ATÉ 12 ANOS QUE ESTEJAM EM PRISÃO PROVISÓRIA Por quatro votos a um, a Segunda Turma da corte, composta pelos ministros Edson Fachin, Celso de Mello, Gilmar Mendes, Ricardo Lewandowski e Dias Toffoli, acatou um habeas corpus coletivo em nome de detentas e de seus filhos, aceitando o argumento de que "confinar mulheres grávidas em estabelecimentos prisionais precários, subtraindo-lhes o acesso a programas de saúde pré-natais, assistência regular no parto e pós-parto, e ainda privando as crianças de condições adequadas a seu desenvolvimento, constitui tratamento desumano, cruel e degradante". Resumindo: - Mulheres grávidas ou que tenham filhos de até 12 anos vivendo dentro ou fora das celas, devem ser transferidas para a prisão domiciliar. Estendeu a ordem, de ofício, às demais mulheres presas, gestantes, puérperas ou mães de crianças e de pessoas com deficiência, bem assim às adolescentes sujeitas a medidas socioeducativas em idêntica situação no território nacional, observadas as restrições previstas. A decisão atinge apenas presas provisórias — ou seja, que ainda não foram condenadas. - Exceções. Não podem receber o benefício as mulheres que cometeram crimes violentos ou mediante ameaça. E, ainda, mulheres que cometeram crimes contra algum filho ou aquelas que perderam a guarda da criança por algum outro motivo que não seja a prisão. A medida também não atinge, por exemplo, uma mulher que tem filho, mas nunca conviveu ou cuidou dele. - Mulheres que não têm casa para morar podem ser libertadas, desde que cumpram medidas alternativas impostas pelo juiz. - A prisão domiciliar vale apenas enquanto durar a situação: - se uma presa provisória for transferida para a prisão domiciliar e, depois de um tempo, for condenada, deverá voltar para a prisão. - se o filho de uma investigada completar 13 anos antes da condenação, ela poderá voltar ao presídio. - A decisão do STF também determinou que, quando for presa, a mulher precisa ser submetida a exame para saber se está grávida, para que o juiz considere a possibilidade da prisão domiciliar imediata.

Informativo STF Brasília, 19 a 23 de fevereiro de 2018 - Nº 891. HC 144717/RS, rel. Min. Ricardo Lewandowski, 20.2.2018. (HC – 144717) HC 136720/PB , rel. Min. Ricardo Lewandowski, 20.2.2018. (HC – 136720)

Gestantes e mães presas preventivamente e “habeas corpus” coletivo. A Segunda Turma, por maioria, concedeu a ordem em “habeas corpus” coletivo, impetrado em favor de todas as mulheres presas preventivamente que ostentem a condição de gestantes, de puérperas ou de mães de crianças sob sua responsabilidade. Determinou a substituição da prisão preventiva pela domiciliar — sem prejuízo da aplicação concomitante das medidas alternativas previstas no art. 319 do CPP (1) — de todas as mulheres presas, gestantes, puérperas, ou mães de crianças e deficientes sob sua guarda, nos termos do art. 2º do ECA (2) e da Convenção sobre Direitos das Pessoas com Deficiência (Decreto Legislativo 186/2008 e Lei 13.146/2015), relacionadas nesse processo pelo DEPEN e outras autoridades estaduais, enquanto perdurar tal condição, excetuados os casos de crimes praticados por elas mediante violência ou grave ameaça, contra seus descendentes ou, ainda, em situações excepcionalíssimas, as quais deverão ser devidamente fundamentadas pelos juízes que denegarem o benefício. Estendeu a ordem, de ofício, às demais mulheres presas, gestantes, puérperas ou mães de crianças e de pessoas com deficiência, bem assim às adolescentes sujeitas a medidas socioeducativas em idêntica situação no território nacional, observadas as restrições previstas acima. Quando a detida for tecnicamente reincidente, o juiz deverá proceder em atenção às circunstâncias do caso concreto, mas sempre tendo por norte os princípios e as regras acima enunciadas, observando, ademais, a diretriz de excepcionalidade da prisão. Se o juiz entender que a prisão domiciliar se mostra inviável ou inadequada em determinadas situações, poderá substituí-la por medidas alternativas arroladas no já mencionado art. 319 do CPP. Para apurar a situação de guardiã dos filhos da mulher presa, dever-se-á dar credibilidade à palavra da mãe. Faculta-se ao juiz, sem prejuízo de cumprir, desde logo, a presente determinação, requisitar a elaboração de laudo social para eventual reanálise do benefício. Caso se constate a suspensão ou destituição do poder familiar por outros motivos que não a prisão, a presente ordem não se aplicará. A fim de se dar cumprimento imediato a esta decisão, deverão ser comunicados os Presidentes dos Tribunais Estaduais e Federais, inclusive da Justiça Militar Estadual e Federal, para que prestem informações e, no prazo máximo de 60 dias a contar de sua publicação, implementem de modo integral as determinações estabelecidas no presente julgamento, à luz dos parâmetros ora enunciados. Com vistas a conferir maior agilidade, e sem prejuízo da medida determinada acima, também deverá ser oficiado ao DEPEN para que comunique aos estabelecimentos prisionais a decisão, cabendo a estes,

independentemente de outra provocação, informar aos respectivos juízos a condição de gestante ou mãe das presas preventivas sob sua custódia. Deverá ser oficiado, igualmente, ao Conselho Nacional de Justiça — CNJ, para que, no âmbito de atuação do Departamento de Monitoramento e Fiscalização do Sistema Carcerário e do Sistema de Execução de Medidas Socioeducativas, avalie o cabimento de intervenção nos termos preconizados no art. 1º, § 1º, II, da Lei 12.106/2009 (3), sem prejuízo de outras medidas de reinserção social para as beneficiárias desta decisão. O CNJ poderá ainda, no contexto do Projeto Saúde Prisional, atuar junto às esferas competentes para que o protocolo de entrada no ambiente prisional seja precedido de exame apto a verificar a situação de gestante da mulher. Tal diretriz está de acordo com o Eixo 2 do referido programa, que prioriza a saúde das mulheres privadas de liberdade. Os juízes responsáveis pela realização das audiências de custódia, bem como aqueles perante os quais se processam ações penais em que há mulheres presas preventivamente, deverão proceder à análise do cabimento da prisão, à luz das diretrizes ora firmadas, de ofício. Embora a provocação por meio de advogado não seja vedada para o cumprimento desta decisão, ela é dispensável, pois o que se almeja é, justamente, suprir falhas estruturais de acesso à Justiça da população presa. Cabe ao Judiciário adotar postura ativa ao dar pleno cumprimento a esta ordem judicial. Nas hipóteses de descumprimento da presente decisão, a ferramenta a ser utilizada é o recurso, e não a reclamação, como já explicitado na ADPF 347 MC/DF (DJE de 19.2.2016). Preliminarmente, a Turma entendeu cabível a impetração coletiva e, por maioria, conheceu do “habeas corpus”. Destacou a ação coletiva como um dos únicos instrumentos capazes de garantir o acesso à justiça dos grupos mais vulneráveis socioeconomicamente. Nesse sentido, o STF tem admitido com maior amplitude a utilização da ADPF e do mandado de injunção coletivo. O “habeas corpus”, por sua vez, se presta a salvaguardar a liberdade. Assim, se o bem jurídico ofendido é o direito de ir e vir, quer pessoal, quer de um grupo determinado de pessoas, o instrumento processual para resgatá-lo é o “habeas corpus”, individual ou coletivo. Esse remédio constitucional é notadamente maleável diante de lesões a direitos fundamentais, e existem dispositivos legais que encorajam o cabimento do “writ” na forma coletiva, como o art. 654, § 2º (4), do CPP, que preconiza a competência de juízes e tribunais para expedir ordem de “habeas corpus” de ofício. O art. 580 (5) do mesmo diploma, por sua vez, permite que a ordem concedida em determinado “writ” seja estendida para todos que se encontram na mesma situação. Além disso, a existência de outras ferramentas disponíveis para suscitar a defesa coletiva de direitos não deve obstar o conhecimento desta ação, pois o rol de legitimados não é o mesmo, mas consideravelmente mais restrito na ADPF, por exemplo. Além disso, o acesso à justiça, sobretudo de mulheres presas e pobres, diante de sua notória deficiência, não pode prescindir da atuação dos diversos segmentos da sociedade civil em sua defesa.

Ademais, as autoridades estaduais apresentaram listas contendo nomes e demais dados das mulheres presas preventivamente, de modo que fica superada qualquer alegação no sentido de as pacientes serem indeterminadas ou indetermináveis. O fato de a ordem, se concedida, poder se estender a outras mulheres em idêntica situação não representa novidade, ao contrário, constitui uma das consequências normais do instrumento. Fundamental, ainda, que a decisão do STF, no caso, contribua para imprimir maior isonomia às partes envolvidas, para permitir que lesões a direitos potenciais ou atuais sejam sanadas com mais celeridade e para descongestionar o acervo de processos em trâmite no país. Essas razões, somadas ao reconhecimento do estado de coisas inconstitucional do sistema prisional, bem assim à existência de decisões dissonantes sobre o alcance da redação do art. 318, IV e V, do CPP (6), impõem o reconhecimento da competência do STF para o julgamento do “writ”, sobretudo tendo em conta a relevância constitucional da matéria. O ministro Dias Toffoli acresceu que, nos termos da Constituição, o mandado de segurança é cabível quando não cabe o “habeas corpus”; e é admissível o mandado de segurança coletivo. Por dedução, está prevista a possibilidade do “habeas corpus” coletivo. Entretanto, conheceu em parte da impetração, apenas no tocante a atos coatores advindos do STJ, sem prejuízo de eventual concessão da ordem de ofício, se o ato coator houver se originado nos demais juízos. O ministro Edson Fachin também conheceu em parte da ação, para obstar a impetração “per saltum”. No mérito, o Colegiado entendeu haver grave deficiência estrutural no sistema carcerário, que faz com que mulheres grávidas e mães de crianças, bem como as próprias crianças, sejam submetidas a situações degradantes, resultantes da privação de cuidados pré-natal e pós-parto e da carência de berçários e creches. A respeito, apenas o STF se revela capaz, ante a situação descrita, de superar os bloqueios políticos e institucionais que vêm impedindo o avanço de soluções, o que significa cumprir à Corte o papel de retirar os demais Poderes da inércia, catalisar os debates e novas políticas públicas, coordenar ações e monitorar os resultados. Além disso, existe a cultura do encarceramento, que se revela pela imposição exagerada de prisões provisórias a mulheres pobres e vulneráveis, e que resulta em situações que ferem a dignidade de gestantes e mães, com prejuízos para as respectivas crianças. Ressalte-se que o país não tem conseguido garantir sequer o bem-estar de gestantes e mães que não estão inseridas no sistema prisional, ainda que o cuidado com a saúde maternal, de acordo com a ONU, seja prioritário no que concerne à promoção de desenvolvimento. Assim, a atuação do Tribunal no sentido de coibir o descumprimento sistemático de regras constitucionais e infraconstitucionais referentes aos direitos das presas e de seus filhos é condizente com os textos normativos que integram o patrimônio mundial de salvaguarda dos indivíduos colocados sob a custódia do Estado.

As crianças, notadamente, sofrem as consequências desse quadro em ﬂagrante violação aos arts. 227 (7) e 5º, XLV (8), da CF, o que resulta em impactos ao seu bemestar físico e psíquico e em danos ao seu desenvolvimento. Portanto, diante desse panorama, é de se evitar a arbitrariedade judicial e a supressão de direitos, típicas de sistemas jurídicos que não dispõem de soluções coletivas para problemas estruturais. Nesse sentido, cabe ao STF estabelecer os parâmetros a serem observados pelos juízes quando se depararem com a possibilidade de substituir a prisão preventiva pela domiciliar. Vencido, em parte, o ministro Edson Fachin, que concedeu a ordem para conferir interpretação conforme à Constituição aos incisos IV, V e VI do art. 318 do CPP, de modo que a substituição da prisão preventiva pela domiciliar esteja submetida à análise do caso concreto, para que se observe o melhor interesse da criança, sem revisão automática das medidas já decretadas.

5. CPI DA MORTALIDADE MATERNA E CONDENAÇÃO BRASILEIRA PELO COMITÊ PARA A ELIMINAÇÃO DE TODAS AS FORMAS DE DISCRIMINAÇÃO CONTRA A MULHER (CEDAW) A mortalidade materna constitui um importante problema social e de saúde pública e reﬂete diretamente a qualidade assistencial. A mortalidade materna é evitável em 98% dos casos. A morte materna é o óbito de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez. É causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela.

Dia 28 de maio é a data escolhida para a conscientização da redução da mortalidade materna. No Brasil, a redução da mortalidade é um desaﬁo para o sistema de saúde. Um dos principais riscos que geram a mortalidade são as altas taxas de cesáreas e as intervenções desnecessárias. Ante a adesão à Convenção de Belém do Pará, em 1996, foi organizada pelo Congresso Nacional Comissão Parlamentar Mista de Inquérito para apurar a mortalidade materna no Brasil, a ﬁm de adequar a realidade brasileira ao Plano de Ação para a redução da mortalidade materna elaborado pelo Ministério da Saúde. À época, as estatísticas apontavam que o Brasil era o quinto país da América Latina com maior mortalidade materna, com uma proporção de 134,7 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos. Esta realidade estava intrinsecamente relacionada à falta de atendimento no período pré-natal, no parto e no puerpério imediato . PORTAL BRASIL. OMS: Brasil reduz mortalidade materna em 43% de 1990 a 2013. Publicado em 9/5/2014. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/saude/2014/05/oms-brasil-reduz-mortalidade-materna-em-43-de-1990-a-2013 . Acesso em: 20/05/2017

Apesar da Comissão e de políticas públicas implementadas e leis publicadas desde então, entre 1990 e 2013, o mencionado índice passou para 62 óbitos a cada 100.000 nascimentos. Em 2015, o índice chegou a 69 mulheres a cada 100.000 nascidos, número que está muito acima do estabelecido pela ONU, que dispõe que não se deve ultrapassar a marca de 30 mortes maternas de índice. Ainda, no ano de 2000 ocorreu nova CPMI da mortalidade materna, apontando que 98% das mortes maternas são evitáveis com procedimentos simples e política de humanização do parto . Tão grave a situação de violência obstétrica e mortalidade materna no país que, em 2011, o Brasil foi condenado pela CEDAW, ao pagamento de indenização por negligência no serviço público de saúde. Foi a primeira vez que o Brasil sofreu sanção internacional por morte materna, e resultou em uma série de recomendações, bem como na determinação de indenização à família da paciente, e na determinação de garantia ao direito à maternidade segura e ao acesso adequado aos procedimentos obstétricos para as mulheres. No caso julgado, Alyne Pimentel, em novembro de 2002, com 28 anos de idade e 6 (seis) meses de gestação, buscou atendimento médico no Rio de Janeiro, sendo, contudo, liberada após a prescrição de remédio para dor. Persistindo os sintomas, Alyne retornou ao hospital, onde foi informada sobre a morte do bebê e necessidade de retirada da placenta. O agravamento do quadro tornou necessária a transferência da paciente a outro hospital, o que, aliado à demora da transferência e o longo período de espera no corredor do hospital, levou à morte de Alyne por hemorragia digestiva .

BRASIL. Congresso. Senado. Relatório ﬁnal da Comissão Parlamentar Mista de Inquérito instaurada com a ﬁnalidade de investigar a situação da violência contra a mulher no Brasil e apurar denúncias de omissão por parte do poder público com relação à aplicação de instrumentos instituídos em Lei para proteger as mulheres em situação de violência. Brasília, junho de 2013. Disponível em: http://www.senado.gov.br/atividade/materia/getPDF.asp?t=130748&tp=1. Acesso em: 01/12/ 2016.

6. ONDE E COMO DENUNCIAR A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA 1 – Levante toda a documentação possível que exista: cartão de gestante, exames, guia de internação, contrato com hospital e recibos de pagamento, plano de parto, termos de consentimento “esclarecido”, recibo de taxa de acompanhante, cópia das informações do livro de registro do setor, e, principalmente, cópia integral do prontuário da mãe e do bebê (estes documentos pertencem a mãe e o hospital é obrigado a fornecer, sem nenhum custo). Esses documentos servem como meio de prova e devem ﬁcar em seu poder. Anote nome, telefone\whatsapp e endereço de testemunhas. 2 – Escreva um relato do que aconteceu, detalhando a violência sofrida e como se sentiu. 3 – Protocole uma cópia de seu relato junto à ouvidoria do Hospital, com cópia para a Diretoria Clínica, se o parto foi pelo SUS. Envie também a denúncia para o Ministério da Saúde (fone 136). 4 –Se o parto foi pela rede privada, protocole uma cópia de seu relato no Hospital endereçado à Diretoria Clínica e envie a denúncia para a Diretoria do Plano de Saúde e para a ouvidoria da Agência Nacional de Saúde. Envie também a denúncia para o Ministério da Saúde (fone 136). 5 – Ligue para 180 e denuncie, pois a violência obstétrica é violência contra a mulher. 6 – Existe ainda a possibilidade de uma representação administrativa junto ao CRM\COREN contra o médico e a equipe. E também a possibilidade de mover uma ação judicial contra os proﬁssionais e contra o Hospital. Para isso sugerimos o apoio de um(a) advogado(a). Se você não possui condições de pagar um(a) advogado(a), procure a defensoria pública da sua cidade, independentemente se você usou o serviço público ou o privado. Agência Nacional de Saúde: http://www.ans.gov.br/index.php/aans/central-de-atendimento/formulario-de-atendimento Telefone: 0800 701 9656

PAES, Fabiana. Violência Obstétrica: Um novo termo para uma prática antiga? Publicado em 24/22/2014. Disponível em: http://agenciapatriciagalvao.org.br/direitossexuais-e-reprodutivos/violencia-obstetrica-um-novo-termo-parauma-pratica-antiga-por-fabiana-dalmas-rocha-paes/ . Acesso em 15/03/2017

CRM - Conselho Regional de Medicina do Piauí Rua Goiás, nº 991 Ilhotas, Teresina-PI, CEP 64014-055, Fone 3216-6100/fax 32166121; e-mail: atendimento@crmpi.org.br

COREN - Conselho Regional de Enfermagem do Piauí Rua Magalhães Filho nº 655, Centro-sul Teresina –Piauí CEP: 64001-350 fone: 32234489; e-mail: secretaria@coren-pi.com..br 7– Também é possível denunciar o hospital junto ao Ministério Público Federal, pedindo averiguação da instituição. Denúncias de violência obstétrica podem ser feitas pela internet, na página da Sala de Atendimento ao Cidadão do Ministério Público Federal: http://cidadao.mpf.mp.br/.

MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL – PIAUÍ O Ministério Público Federal esclarece que a denúncia possibilita a responsabilização dos profissionais de saúde e dos hospitais e maternidades envolvidas. No mínimo, gera a necessidade de comparecer perante os órgãos administrativos ou mesmo judiciais para responder sobre os procedimentos e condutas adotados, sendo uma chance de mudar a forma de proceder de alguns profissionais. denúncias são essenciais para identificar os estabelecimentos que estão adotando práticas abusivas, mas reparações individuais devem ser buscadas por meio de advogado particular ou Defensoria Pública. Endereço da Unidade Avenida João XXIII, 1390, bairro Noivos, Teresina - Piauí CEP 64.045-000 Telefone: (86) 3214-5915 Atendimento de segunda à Sexta Protocolo das 8h30 às 16h30 Sala de Atendimento ao Cidadão das 8h30 às 16h30

MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL: Procure o Ministério Público Estadual: o seu caso será apurado aﬁm de que outras mulheres não venham a sofrer as mesmas violações. O MPE-PI vai agir para que o serviço de saúde cumpra com as obrigações previstas na lei e ainda poderá apurar as condutas que sejam detidas como crime. Nos casos de atendimento particular ou atendimento realizado através de plano de saúde, você pode acionar o PROCON, que está vinculado ao Ministério Público Estadual e tem como objetivo orientar a sociedade, proteger e defender os direitos individuais e coletivos dos consumidores.

8 - Por mais doloroso que seja, a sua coragem em denunciar pode contribuir para que outras mulheres e bebês não sofram o mesmo mal. As denúncias são essenciais para identiﬁcar os estabelecimentos que estão adotando práticas abusivas, mas reparações individuais devem ser buscadas por meio de advogada(a) particular ou Defensoria Pública.

DEFENSORIA PÚBLICA DO PÍAUI Defensoria Pública do Piauí - Núcleo Central Rua Nogueira Tapety, 138 · (86) 3232-0350.

ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL – SECCIONAL PÍAUI R. Jucá Trindade, 382 - Cabral, Teresina - PI Telefone: (86) 2107-5800

DELEGACIAS ESPECIALIZADAS DA MULHER EM TERESINA DELEGACIA DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA MULHER-CENTRO ENDEREÇO: Rua 24 de Janeiro, 500, Centro-Norte, Teresina-PI TELEFONE: (86) 3222-2323 CIRCUNSCRIÇÃO => Abrange a zona centro de Teresina-PI. DELEGACIA DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA MULHER-SUDESTE ENDEREÇO: Conj. Dirceu Arcoverde (por trás 8º DP), Teresina-PI TELEFONE: (86) 3216-1572 CIRCUNSCRIÇÃO => Abrange a zona sudeste de Teresina-PI. DELEGACIA DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA MULHER-NORTE ENDEREÇO: Rua Bom Jesus, s/n, Buenos Aires, Teresina-PI TELEFONE: (86) 32254597 CIRCUNSCRIÇÃO => Abrange a zona norte de Teresina-PI. DELEGACIA DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA MULHER-SUL ENDEREÇO: R. Mal. Hermes da Fonseca, 1538-1666 - Lourival Parente, Teresina PI, 64022-150 TELEFONE: (86) 3220-3858 CIRCUNSCRIÇÃO => Abrange a zona sul de TeresinaPI.

DELEGACIA DE PROTEÇÃO À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE (VÍTIMA) ENDEREÇO: Rua Oto Tito, s/n, Redenção, Teresina-PI TELEFONE: (86) 3216-2676 CIRCUNSCRIÇÃO => Abrange toda a cidade de Teresina-PI.

CENTRAL DE FLAGRANTES DE GÊNERO ENDEREÇO: Rua Coelho de Resende, s/n, Centro-Sul, Teresina-PI TELEFONES (86) 3216-5038 e (86) 3216-5042 CIRCUNSCRIÇÃO => Abrange toda a cidade de Teresina-PI. Possuímos também DEAM na cidade de Piripiri, Floriano, São Raimundo Nonato, Picos, Parnaíba, Campo Maior e Bom Jesus.

DENUNCIE E DIGA NÃO À VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

7. A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA E O LUTO MATERNO A dor da perda e o despreparo de profissionais ante a dor da mãe O Ministério da Saúde estimula a adoção de práticas de humanização do atendimento, como o respeito à privacidade da mulher, a abolição da violência obstétrica (episiotomia de rotina, ocitocina artificial de rotina, jejum, entre outros), um ambiente ajustado que possibilite que a gestante escolha as melhores posições para o parto, entre outros, realizadas por meio da estratégia Rede Cegonha. Mas quando aquele momento especial se torna o maior pesadelo da mãe? Quando aquele momento de vida se transforma em morte? Quando não há mais esperança e não há ninguém para lhe amparar? É mais recorrente do que se imagina que várias mulheres passem por perdas gestacionais e neonatais e não encontrem um atendimento digno e humanizado dentro das maternidades. A notícia da morte do filho tão esperado é apenas o início de uma dor visceral e que pode se mostrar ainda mais cruel, se o apoio devido não e prestado. Os serviços e profissionais de saúde, assim como pais, amigos e familiares, não estão preparados para lidar com a morte de uma criança . E a ausência daquela criança é sentida diariamente pela mãe, principalmente ao mexer em seus pertences, quando vai desmontar o quarto ou até mesmo quando vê alguma criança na idade que teria seu filho. O despreparo dos serviços de saúde começa quando a mãe enlutada é 'obrigada' a dividir o quarto com outras mães que estão com seus filhos nos braços ou prontas para dar à luz, ou em seus prontuários nada consta que seu filho faleceu e os profissionais chegam perguntando sobre o recém-nascido. A psicóloga Márcia Maria Coelho Rodrigues², com base em material da Organização Mundial de Saúde (OMS) e compiladas em sua dissertação de mestrado da USP em 2009, criou uma espécie de 'Protocolo da perda gestacional'. Esse protocolo sugere algumas diretrizes de conduta para profissionais da área médica e enfermeiras obstétricas, além de psicólogos e assistentes sociais de maternidades e estudantes da área de saúde, no caso de mortes intrauterina e natimorto na hora da morte e depois dela, para amenizar o sofrimento da mãe, pai e familiares: Na hora da morte: Evitar sedar a mulher para ajudá-la a enfrentar a situação. A sedação pode retardar a aceitação da morte e fazê-la reviver a situação posteriormente de modo mais complicado. Encorajar a mãe / casal a ver e segurar o filho natimorto para facilitar o luto.

Disponível em:https://temosquefalarsobreisso.wordpress.com/2017/04/12/outras-dores-do-parto-maes-relatam-novo-tipo-de-violencia-obstetrica-em-hospitais/ Rodrigues MMC. A experiência da mãe por ter um ﬁlho natimorto [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2009. / Costa SMM, Duarte CAM; Salcedo EAC, Perina EM, Souza JL, Bianchi MO, et al.

Encorajar o contato do bebê natimorto com outros participantes da família. Preparar os pais para possível aparência inesperada do filho natimorto (vermelho, roxo ou com pele descamada). Se necessário, arrumar o natimorto de modo que pareça o mais normal possível. Evitar separar a mãe do filho muito rápido (antes que ela diga que está pronta para a separação). Isso pode interferir ou prolongar o processo de luto. Depois da morte: Orientar a família sobre a rotina e os procedimentos na situação do óbito. Conceder que os membros da família continuem passando algum tempo com o filho natimorto. Ou seja, assegurar a permanência da família junto ao bebê o maior tempo possível. As pessoas ficam enlutadas de maneiras diferentes, mas, para muitas, as lembranças são importantes. Ofereça à família pequenas lembranças significativas da vida do bebê, tais como: mecha de cabelo, pulseira ou placa com o nome do filho, cartão com o carimbo do pezinho e fotos, dentre outros, coletados em uma “caixa-memória”. Nomear o bebê natimorto para o reconhecimento da equipe. Assegurar privacidade aos familiares do bebê no processo de luto, oferecendolhes um espaço específico na maternidade. Não colocar a mãe de filho natimorto em contato com mães que tiveram filhos saudáveis. Permita-lhe prepará-lo para o funeral se assim o desejarem. Encoraje a família a praticar o rito fúnebre que tem por hábito e assegure-os que os procedimentos médicos não interferirão. Disponibilizar apoio espiritual segundo a concordância e opção religiosa dos responsáveis. Converse com os pais para esclarecer o acontecimento e possíveis medidas preventivas para o futuro. Esclarecer os pais ou responsáveis sobre a necessidade e o procedimento de necropsia, de tal forma que eles possam decidir livremente e não tenham a sensação de estarem sendo pressionados a autorizar o procedimento. Proporcionar aos pais o acesso ao resultado da necropsia quando retornarem à maternidade em reunião mensal agendada. Existem quatro momentos marcantes na vida da mãe: · A notícia da morte de seu filho; · O parto e a decisão de ver ou não a criança; · A saída da maternidade de mãos vazias; · O luto social. “Pra mim foi terrível, vi na atitude de uma mãe que não queria seu filho próximo a mim, me senti tão mal, na cabeça dela era que eu poderia roubar o filho dela”, relata Cuidados paliativos em neonatologia: implementação de um programa multiprofissiona,(1995). Mundo Saúde 2003;27(1):171-176. / World Health Organization (WHO).

LUTO E SUAS FASES Segundo Dra. Adriana Thomaz, na Cartilha de Orientação do Luto Materno da ONG Amada Helena (2016), o processo do luto é dinâmico, por isso, se altera muito. Choque e entorpecimento são as únicas que vêm sempre na mesma ordem, uma fase depois da outra. As fases ocorrerão misturadas ou alternadas, e precisam ser separadas para serem compreendidas e estudadas, mas, na realidade, na sua vivência elas podem ocorrer de forma conjunta. Você entrará e sairá em cada fase inúmeras vezes, então é bom conhecê-las: • Choque: É o momento em que se recebe a notícia. Normalmente, tem a duração de algumas horas ou semanas e pode vir acompanhada de manifestações de pânico, desespero e raiva. Nesta fase, você pode parecer desligada, embora manifeste um nível alto de tensão. • Entorpecimento: Caracteriza-se por uma descrença na morte do seu filho, e pode durar dias ou meses, podendo ser intercalada por crises de raiva e de profundo desespero. Você se sente perdida, desamparada, imobilizada, parece viver em uma realidade que não é sua. • Busca: Pode durar meses ou anos. À medida que toma consciência da perda, você vai começar a buscar um jeito de se comunicar com seu filho. Você também pode ficar muito zelosa e preocupada com as lembranças, pensamentos e objetos dele. • Negação: A sua consciência sabe que seu filho faleceu, mas seu coração não consegue encarar a verdade. Então, como uma forma de defesa para suportar a dor, você cria a ilusão de que talvez tudo não tenha passado de um pesadelo. Foge, faz de tudo para não lembrar e, às vezes, quer voltar à vida “normal”, como se a tragédia não tivesse acontecido.

.ONG Amada Helena. Cartilha de Orientação do Luto Materno ONG Amada Helena. Brasil 2016.

• Desorganização e desespero: O desapontamento por não conseguir restabelecer o elo partido, o choro, a raiva e as acusações, geralmente, são manifestações desta fase. Pode haver ainda a sensação de que nada mais tem valor, muitas vezes acompanhada de um desejo de morte, pois a vida sem o filho não vale a pena. Você se distrairá facilmente, terá dificuldade de concentração e sentirá raiva e revolta de si, do parceiro, dos médicos, de Deus. Quanto a Deus, não se culpe... Ele sabe a dor que você vivencia, então relevará qualquer atitude tomada em momentos de desespero! • Tristeza profunda: É a fase mais difícil, pois é quando, dentro de você, acontece o reconhecimento da imutabilidade da perda, e a esperança, intermitente, termina. Você não vai mais ver seu filho e, agora, dentro de seu coração sabe que não vai mais vai sentir seu cheiro, tocá- lo. Geralmente, essa fase é traduzida como depressão, porque é possível que prefira se resguardar, ficando apática ou com uma grande fadiga, até para executar as tarefas mais simples. Este período aparenta ser debilitante, já que o processo para superar esses sentimentos são lentos e doloroso, mas, também, libertador. • Ressignificação e adaptação: Pode lhe parecer impossível hoje, que alguma mãe tenha conseguido tocar a vida apesar da saudade e da dor, mas saiba que você também pode conseguir. Essa fase é caracterizada pela adaptação da realidade da vida sem seu filho, não como aceitação, pois jamais você vai aceitar o que aconteceu, mas você aprenderá a se adaptar. Isso acontecerá de forma gradual, com a percepção de que é necessário reconstruir a sua vida e dar um sentido a perda, direcionando suas ações para algo que, para você, representa o amor pelo seu filho. A saudade vai continuar em seu coração para sempre, mas, nessa fase, você conseguirá sorrir. Seria um equívoco dar prazos de tempo para cada fase desse processo, já que cada mãe é única, assim como o filho, a família, a situação da perda e as ferramentas de enfrentamento. Épocas de muito estresse ou extrema fadiga podem te fazer regressar no processo, voltando ao normal assim que descansar o suficiente. E sobre o que foi dito anteriormente, sobre nomear o bebê natimorto para o reconhecimento da equipe, o que acontece com essa mãe quando o bebê é 'morto' pela segunda vez, pelo desprezo de nosso ordenamento jurídico, ao não conferir o direito da criança natimorta ser registrada com o nome que tão carinhosamente foi escolhido? Em Pernambuco, o Provimento nº 12/2014, da Corregedoria Geral de Justiça de Pernambuco, de autoria do Desembargador Jones Figueirêdo Alves, de 08/09/2014 (TJPE- DJe de 11/09/14, p. 69), um dos pioneiros no país, regulamentou o assento do óbito fetal facultando aos pais o direito de atribuição de nome no registro a ser assentado pelo Ofício do Registro Civil das Pessoas Naturais. “A fragilidade emocional de pais de natimortos, que lidam com o luto, vulneráveis pela perda do filho, mães de mãos vazias, parturientes de parto inútil, compõem uma realidade de vida que não pode deixar de ser percebida pela ordem jurídica.”

No Piauí, está bandeira está sendo levantada pelo Grupo A.M.A. – Apoio Às Mães de Anjos, que oferece suporte emocional a mães que perderam seus filhos e que luta pelo direito dos pais de crianças natimortas de darem o NOME a seus filhos. Segundo Giulia Casellato6, em uma sociedade na qual a relação com a morte é marcada por evitação e negação, muitas são as situações em que não há o reconhecimento social e, portanto, condições de expressar o pesar, compartilhar os mais conflitantes sentimentos, pensamentos e receber apoios social e profissional. Existe a necessidade de ter o sofrimento reconhecido e de ser ouvida. Mesmo com pouca literatura em torno do tema, grandes são os números de grupos virtuais e presenciais que dão esse suporte e acolhimento emocional para a mãe que perde um filho. E diante do silêncio que a sociedade impõe sobre o luto pela perda de um filho, em especial nas perdas gestacionais ou neonatais, é necessário deixar que a mãe expresse seus sentimentos, evitando um sofrimento solitário e impedindo que muitas mães possam tomar medidas extremas contra si e contra o próximo.

https://www.facebook.com/AMA.ApoioAsMaesdeAnjosPHB/ Casellato, G. (Org.). (2005). Dor silenciosa ou dor silenciada? Perdas e lutos não reconhecidos por enlutados e sociedade. Campinas, SP: Livro Pleno.

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CPP: “Art. 318. Poderá o juiz substituir a prisão preventiva pela domiciliar quando o agente for: IV - gestante; V - mulher com filho de até 12 (doze) anos de idade incompletos; CF: “Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.” CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: XLV - nenhuma pena passará da pessoa do condenado, podendo a obrigação de reparar o dano e a decretação do perdimento de bens ser, nos termos da lei, estendidas aos sucessores e contra eles executadas, até o limite do valor do patrimônio transferido;” BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA. RDC 36, de 03 de junho de 2008. Dispõe Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. SUS. Política Nacional de Humanização. 2003. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/secretarias/sas/humanizasus. Acesso em: 10/05/2017. BRASIL. Congresso. Senado. Relatório final da Comissão Parlamentar Mista de Inquérito instaurada com a finalidade de investigar a situação da violência contra a mulher no Brasil e apurar denúncias de omissão por parte do poder público com relação à aplicação de instrumentos instituídos em Lei para proteger as mulheres em situação de violência. Brasília, junho de 2013. Disponível em: http://www.senado.gov.br/atividade/materia/getPDF.asp?t=130748&tp=1. Acesso em: 01/12/ 2016. Casellato, G. (Org.). (2005). Dor silenciosa ou dor silenciada? Perdas e lutos não reconhecidos por enlutados e sociedade. Campinas, SP: Livro Pleno. CHACHAM, A. S. Médicos e cesáreas: a construção do parto normal como “risco” e a medicalizaçãoo do parto no Brasil. In: SEMINÁRIO INTERNACIONAL FAZENDO GÊNERO: GÊNERO E PRECONCEITO, 7., 2006, Florianópolis. Anais eletrônicos... Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2006. CONVENÇÃO INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS. Convenção Interamericana para prevenir, punir e erradicar a violência contra a mulher, “Convenção de Belém do Pará”. 1994. Disponível em: http://www.cidh.org/Basicos/Portugues/m.Belem.do.Para.htm . Acesso em: 10/11/2016. CARDOSO, J. E; BARBOSA, R. H. S. O desencontro entre desejo e realidade: a “indústria” da cesariana entre mulheres de camadas médias no Rio de Janeiro, Brasil. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. p 35-52, 2012.

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c Integrado das recomendações da OMS sobre cuidados pós-natal da mãe e do recém-nascido. d Para o recém nascido, isso inclui uma avaliação imediata ao nascer, um exame clínico completo cerca de uma hora após o nascimento e antes da alta. Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a falta de ambiente hospitalar adequado, o despreparo de alguns proﬁssionais para encarar os imprevistos de um trabalho de parto, bem como a baixa remuneração por parte dos planos de saúde são alguns dos fatores que explicam a incidência de 90% de cesarianas na saúde suplementar e de 40% na rede pública no Brasil. Sites: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/ acessado em 20/02/2018, às 19h. www.onumulheres.org.br/ http://onu.org.br/ www.who.int/eportuguese/countries/bra/pt/ https://www.paho.org/bra/ . ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. Declaração sobre a Eliminação da Violência contra a Mulher, 1993. Disponível em: http://direitoshumanos.gddc.pt/3_4/IIIPAG3_4_7.htm . Acesso em 10/01/2017. ONG Amada Helena. Cartilha de Orientação do Luto Materno, ONG Amada Helena. Brasil 2016. PAES, Fabiana. Violência Obstétrica: Um novo termo para uma prática antiga? Publicado em 24/22/2014. Disponível em: http://agenciapatriciagalvao.org.br/direitos-sexuais-ereprodutivos/violencia-obstetrica-um-novo-termo-parauma-pratica-antiga-por-fabiana-dalmasrocha-paes/ . Acesso em 15/03/2017 PORTAL BRASIL. OMS: Brasil reduz mortalidade materna em 43% de 1990 a 2013. Publicado em 9/5/2014. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/saude/2014/05/oms-brasil-reduzmortalidade-materna-em-43-de-1990-a-2013. Acesso em: 20/05/2017. REDE PARTO DO PRINCÍPIO. Violência obstétrica: “Parirás com Dor”. Dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio para a CPMI da Violência Contra as Mulheres. 2012. Disponível em: https://www.senado.gov.br/comissoes/documentos/SSCEPI/DOC%20VCM%20367.pdf .

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