UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI NUTRIÇÃO MÓDULO INTEGRADO DE NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Amanda Corradini Rachel Alves Almeida
Caso Clínico: Obesidade
São Paulo, Março de 2015.
Amanda Corradini Rachel Alves Almeida
Caso Clínico: Obesidade Trabalho da disciplina Módulo Integrado de Nutrição na Infância e Adolescência do 4º semestre do curso de Nutrição da Universidade Anhembi Morumbi.
Professoras: Dith Medeiros de Mesquita Fernanda Corrêa Maria do Carmo A. Leung
Entrega do Trabalho: 22 de Abril de 2015.
I.
Dados do paciente
a) b) c) d) e) f)
Gênero: Menina; Idade: 5 anos e 2 meses; Peso: 55,2kg; Estatura: 137cm; IMC: 55,2 Kg / (1,37 m)2 = 29,41 kg/m2 Atividades de segunda à sexta- feira: 8h sono, 5h escola, 4h assiste TV, 2h higiene, 2h alimentação, 2h faz lição de casa, 1h natação; g) Atividades de sábado e domingo: 10h sono, 6h assiste TV, 2h higiene, 3h alimentação, 3h brinca de boneca. II.
Necessidades Nutricionais
Para avaliação das necessidades nutricionais é preciso verificar inicialmente a posição percentilar da criança nas Curvas de Crescimento e de IMC (índice de massa corporal) para idade da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2006-2007 segundo seus dados, que seriam: Estatura por idade, Peso por Idade e IMC por idade. Esta consulta nos permite definir um diagnóstico nutricional à criança. Figura 1. Posição percentilar da paciente no índice antropométrico estatura por idade
De acordo com a Figura 1 observamos que a posição desta paciente está acima do Percentil 97, sendo considerado o diagnóstico nutricional de estatura adequada para idade quando o valor é maior ou igual à Percentil 3. Desta forma, sabemos que a paciente é considerada mais alta que a população de referência, porém normal.
Em relação à posição percentilar verificada na Figura 2, é possível compreender que a paciente posiciona-se fora do gráfico, indicando peso elevado para idade, já que está acima do Percentil 97. Figura 2. Posição percentilar da paciente no índice antropométrico peso por idade
Como o índice peso por idade, não é recomendado para avaliar excesso de peso em crianças, devemos usar os índices peso por estatura e IMC por idade. Como a OMS 20062007 não mostra parâmetros para peso por estatura neste gênero e idade em percentil, usaremos o IMC por idade. Este último observado na figura 3 mostrou posição percentilar acima de 97, o que indica obesidade, já que valores maiores que 97 e menores ou iguais a 99,9 apresentam essa classificação. Com todos esses dados analisados é possível confirmar o quadro de obesidade nesta paciente, que se apresenta mais alta também, porém o excesso de peso é o quadro que indica acompanhamento nutricional.
Figura 3. Posição percentilar da paciente no índice antropométrico massa corporal por idade
a) Gasto Energético Basal (GEB) Para calcular o GEB (gasto energético basal) é preciso encontrar o peso saudável para esta paciente para aplicação do resultado em fórmula. De acordo com o diagnóstico sabemos que a paciente apresenta um quadro de obesidade considerável, que merece cuidados na avaliação nutricional. Desta forma a atitude mais coerente seria estipular o peso máximo saudável para que a partir deste, o valor energético total da dieta calculada, seja alcançado pela paciente, sem problemas para aderir ao programa. A partir disto, tomaremos como referência a curva percentilar de IMC por idade para a determinação do peso máximo saudável, já que a curva de estatura por idade não nos dá referência de peso, como a curva peso por idade não é ideal na avaliação de excesso de peso, como já descrito.
Figura 4. Posição percentilar 85 da paciente no índice antropométrico massa corporal por idade, a fim de cálculo de peso máximo saudável.
O ponto de corte para eutrofia no índice de massa corporal para idade, em análise individual para a idade descrita é de ≥ Percentil 3 e ≤ Percentil 85. Devido às circunstâncias de obesidade, avaliou-se qual o IMC que indicaria o peso máximo saudável, que no caso seria o ponto no Percentil 85. Assim podemos verificar, em aproximação, que o peso máximo saudável seria: IMC= Peso / Estatura2 17,00 kg/m2= Peso/ (1,37 m)2 Peso= 17,00 kg/m2x (1,37 m)2 Peso= 31,9 kg Visto que esse seria o peso máximo saudável, sabe-se que é importante a evolução do quadro da paciente. Desta forma, as próximas consultas deveriam propor dietas que normalizassem o seu peso, levando- a para o diagnóstico nutricional futuro de eutrofia. Seria interessante propor que a paciente chegasse ao Percentil 50 do índice de massa corporal para idade, não precisando alcançar o peso saudável mínimo e mantendo-se assim dentro da média da normalidade. Com o peso máximo saudável calculado, podemos então calcular o GEB da paciente pela fórmula da OMS adequada: GEB= 22,5 x (P) + 499 GEB= 22,5 x 31,9 kg + 499 GEB= 1.216,75 kcal
b) Fator Atividade Média (FAM) Tabela 1. Cálculo do FAM para a paciente em questão SEGUNDA- FEIRA A SEXTA- FEIRA SÁBADO E DOMINGO Sono 8 horas x 1 = 8 Escola 5 horas x 1,6 = 8 Sono 10 horas x 1 = 10 Assiste TV 4 horas x 1,4 = 5,6 Assiste TV 6 horas x 1,4 = 8,4 Higiene 2 horas x 1,4 = 2,8 Higiene 2 horas x 1,4 = 2,8 Alimentação 2 horas x 1,4 = 2,8 Alimentação 3 horas x 1,4 = 4,2 Faz lição de casa 2 horas x 1,4 = 2,8 Brinca de boneca 3 horas x 2,5 = 7,5 Natação 1 hora x 3,5 = 3,5 TOTAL = 32,90 / 24 = 1,37 TOTAL = 33,50 / 24 = 1,40 1,40 + 1,37 = 2,77 / 2 = 1,39 FAM = 1,39 c) Gasto Energético Total (GET) GET = GEB x FAM GET = 1.216,75 kcal/dia x 1,39 GET= 1.691,28 kcal/dia d) Valor Energético Total (VET) VET= 1.700 kcal/dia e) Distribuição do percentual por refeição Tabela 2. Distribuição do VET por refeição com margem de erro. REFEIÇÃO VET -10% (kcal) VET (kcal) +10% (kcal) Café da manhã 25% 382,50 425,00 467,50 Colação 5% 76,50 85,00 93,50 Almoço 35% 535,50 595,00 654,50 Lanche da tarde 5% 76,50 85,00 93,50 Jantar 25% 382,50 425,00 467,50 Ceia 5% 76,50 85,00 93,50 TOTAL 100% 1.530,00 1.700,00 1.870,00 A distribuição foi feita para 6 refeições diárias visto que crianças em dietoterapia contra a obesidade não devem ter menos do que 4 refeições diárias, além disso a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda o uso de 4 a 6 refeições diárias, sendo o número de 6 refeições escolhidas, já que a paciente está em quadro de obesidade e a mudança dos alimentos já é considerável, então um número maior de refeições ajuda no processo de adesão ao programa.
f) Distribuição dos Macronutrientes Para este item, temos como base os seguintes dados: Tabela 3. Recomendação de Macronutriente segundo o Institute of Medicine, 2002. Macronutriente 1 – 3 anos Carboidrato 45% - 65% Lipídeo 30% - 40% Tabela 4. Recomendação de proteína em gramas por quilo de peso corporal para crianças pré- escolares (FAO/ OMS, 1985). Idade (anos) Proteína g/kg/dia 1 – 1,5 1,26 1,5 – 2 1,17 2–3 1,13 3–4 1,09 4–5 1,06 5–6 1,02 Após determinação do VET estabelecemos a quantidade de proteína em gramas por quilo de peso: PROTEÍNA= 1,02 g x 31,9 kg= 32,94 g/kg/dia de proteína ou 32,54 g/kg/dia de proteína x 4 kcal= 130,16 kcal de proteína ou 1.700 kcal ---- 100% 130,16 kcal --- x x= 7,66% do VET LIPÍDIO= 35% do VET 1.700 kcal --- 100% y ---- 35% y= 595,00 kcal de lipídio ou 1 g --- 9 kcal y --- 595 kcal y= 66,11 g de lipídio
Como não é conhecida à presença de dislipidemias, opta-se por uma dieta normolipídica em dietoterapia para obesidade infantil (ACCIOLY, 2004). CARBOIDRATO= 7,66% + 35% = 42,66% 100% - 42,66%= 57,34% do VET ou 1.700 kcal --- 100% z ---- 57,34% z= 974,78 kcal de carboidrato ou 1 g --- 4 kcal z --- 974,78 kcal z= 243,70 g de carboidrato Os carboidratos também ficam dentro do valor da recomendação, já que não existe dieta hipocalórica para crianças. Assim, podemos delimitar o mínimo e máximo para os macronutrientes dentro da dieta: Tabela 5. Distribuição do VET por refeição e macronutrientes com margem de erro. REFEIÇÃO
VET
Café da manhã Colação Almoço Lanche da tarde Jantar Ceia TOTAL
25% 5% 35% 5% 25% 5% 100%
-10% (kcal) 382,50 76,50 535,50 76,50 382,50 76,50 1.530,00
VET (kcal) 425,00 85,00 595,00 85,00 425,00 85,00 1.700,00
+10% (kcal) 467,50 93,50 654,50 93,50 467,50 93,50 1.870,00
Ptn (g) Mín. 7,41 1,48 10,38 1,48 7,41 1,48 29,65
Ptn (g) Máx. 9,06 1,81 12,68 1,81 9,06 1,81 36,23
Lip. (g) Mín. 14,88 2,98 20,83 2,98 14,88 2,98 59,50
Lip. (g) Máx. 18,18 3,64 25,45 3,64 18,18 3,64 72,72
Car.(g) Mín. 54,83 10,97 76,77 10,97 54,83 10,97 219,33
Car.(g) Máx. 67,02 13,40 93,82 13,40 67,02 13,40 268,07
g) Micronutrientes avaliados Além do fator obesidade, temos que nos atentar ao crescimento da criança, desta forma temos que dar atenção aos minerais cálcio, ferro, fósforo, magnésio e zinco, com atenção ao cálcio, visto que potencial em reduzir o LDL, uma variável elevada observada geralmente na obesidade. Também temos que pensar nas vitaminas, com atenção aos antioxidantes que previnem doenças cardiovasculares, como os precursores da vitamina E(α -tocoferol) e vitamina A
(β- caroteno) . As vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K) e vitaminas B 1, B2, B3 e B12 devido as possíveis dislipidemias. Tabela 6. Recomendações segundo a tabela Recommended Dietary Allowance (RDA) Cálcio Ferro Fósforo Magnésio Zinco Vitamina A (β- caroteno) Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B3 Vitamina B12 Vitamina D Vitamina E Vitamina K
1.000 mg/dia 10 mg/dia 500 mg/dia 130 mg/dia 5 mg/dia 400 µg/dia (4.800 µg/dia) 0,6 mg/dia 0,6 mg/dia 8 mg/dia 1,2 µg/dia 15 µg/dia 7 mg/dia 55 µg/dia
III. Dieta com cálculos A partir de toda a análise mostrada acima e da utilização do software Avanutri ® foi realizado a prescrição dietética oral da paciente em questão, mostrada em anexo. O valor energético total anteriormente calculado e a sua distribuição em refeições ao longo do dia foram respeitados, sendo que alterações nos valores foram compensadas em refeições seguintes, mas não ultrapassando o valor máximo estabelecido, caindo dentro da diferença de 10%. As recomendações para os micronutrientes em questão foram respeitados atingindo o valor descrito na RDI, que são valores utilizados na hora do planejamento dietético. Os horários estabelecidos foram de acordo com a SBP, já que não temos dados sobre a questão, bem como os alimentos escolhidos.
IV. Dieta com cardápio Houve a preocupação em ser proposta com uma linguagem mais simples e dinâmica de forma que o/a responsável pela criança soubesse lidar de forma prática com as informações. Desta forma as medidas caseiras foram selecionadas com a maior proximidade possível, mostrando as porções de cada refeição, como exemplificando na forma de figuras. As substituições não são simplificadas (1:1) visto que a criança não está em eutrofia, sendo uma fase de transição, não se adequando fielmente as restrições propostas pela SBP, mas ainda assim a elaboração visou a forma mais dinâmica encontrada. Vide o cardápio em anexo.
V. Referências ACCIOLY, E. SAUNDERS, C. LACERDA. E. M. A. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004. BON, A. M. X. MESQUITA, D. M. CORRÊA, F. F. LEUNG, M. C. A. GALISA, M. S. Atendimento Nutricional a Crianças e Adolescentes: Visão Prática. São Paulo: Guanabara, 2014. GUIMARÃES, A. F.; GALISA, M. S. Cálculos Nutricionais: Conceitos e Aplicações Práticas. São Paulo: M. Books, 2008. 91 p. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA. Curvas de Crescimento e de IMC para idade da Organização Mundial da Saúde 2006-2007. Ministério da Saúde. Disponível em: <http://www.abeso.org.br/pagina/393/curvas-de-crescimento-da-oms-de2006-e-2007%C2%A0.shtml>. Acesso em: 15 de abr. de 2015. DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Lanche Saudável: Manual de Orientação. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012.Disponívelem:<http://www.sbp.com.br/pdfs/Manual_Lanche_saudavel_0 4_08_2012.pdf>. Acesso em: 18 de abr. de 2015. DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Pirâmide Alimentar. Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/14297e1-cartaz_Piramide.pdf>. Acesso em: 18 de abr. de 2015.