N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ODONTOPEDIATRIA – EINA II
Operador: Raisa Severino Lazo Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Responsable del Curso: Dra. Carmen Quintana del Solar Tutor: Dra. Rita Salcedo Año Académico: 4° Año Turno Clínica: Lunes 2-6 pm
2012
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
I.
ANAMNESIS
1. FILIACIÓN Nombre del Paciente: Mariana de los Ángeles Jaramillo Castillo Apelativo: Kuri
Fecha de Nacimiento: 16/08/08
Edad: 3a 8m
Género: Femenino
Lugar: Lima
Grado de instrucción: Kinder 3 años
Número de hermanos: Hija única
Domicilio: Los Cedros
Distrito: San Miguel
Informante: Carlos Jaramillo Méndez
Relación con el Paciente: Padre
En caso de Urgencia llamar a: Paola Vásquez
Telf: 451-7969
2. MOTIVO DE LA CONSULTA El padre refiere: “Quiero que le vean los dientecitos porque están negritos porque como muchos dulces” RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (Operador) Paciente niña de 3 años acude a consulta con su padre quien muestra preocupación por la salud bucal de su niña por el cambio de coloración que ha presentado la menor. No muestra signos de dolor ni sensibilidad, pero refiere dificultad al masticar los alimentos, se descarta el uso de solución amino de plata ya que la paciente no ha recibido este tratamiento, así mismo se descarta el consumo de alguna sustancia intrínseca, mas se refiere el consumo excesivo de azúcares.
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
3. ANTECEDENTES DE SALUD 3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: Diabetes (X)
Corazón (-)
Hepatitis (-)
Cáncer
Tuberculosis (-)
Asma (-)
Alergias (-)
HIV (-)
Epilepsia (-)
Otra enfermedad:---
Grado de parentesco: Abuela materna y abuelo paterno
3.2 ANTECCEDENTES DEL NIÑO Tipo de Paciente: Bebé (-)
Niño(X)
Adolescente (-)
Especial (-)
Otro (-) 3.2.1 PRENATALES: De la madre durante la gestación Edad: 17años Tomó vitaminas: Si Ácido Fólico (X)
Ca (-)
Traumatismos físicos (-)
Rubéola (-) ETS(-)
Hemorragias (-)
Fierro (-) Otros (-)
¿En qué momento de la gestación? (edad de feto es semanas): 36 semanas 3.2.2 NATALES (Del parto) Cesárea a término Presentó alguna anomalía al nacer? No 3.2.3 POSTNATALES ALIMENTACIÓN Lactancia:
Diurna (-)
Tipo Materna (X) Artificial (X)
Nocturna (-)
Ambas (X)
Desde 1 mes, hasta 6 meses Desde 7 meses, hasta actualidad
¿Usó endulzante? No Alimentación Mixta: Prefiere alimentos: Sólidos (-) Mastica bien: Si (-)
Blandos (X)
No (X)
Necesita agua para pasar los alimentos:
Si (X)
No (-)
(-)
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
3.2.4 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Respiratorias (-)
Fiebre Reumática (-)
Anemia (-)
Cardíacas (-)
Dermatológicas (-)
Alergias (X)
Convulsiones (-)
Hematológicas (-)
Virales (-)
Adicional: a la humedad del ambiente y al polvo ¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad?
No (X)
¿Ha estado hospitalizado/a alguna vez?
Tiempo: 1 día
No (-) Si (X)
Si (-)
¿Por qué? Infección al estómago, padres no conocen Diagnostico certero ni el tratamiento recibido. Vacunas Completas: Si (-)
No(X)
Falta: Hepatitis A y B
3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL 3.3.1 DEL NIÑO Especial (-)
Colaborador (-)
No colaborador (X)
Introvertido (X)
Extrovertido (-)
Ansioso (-)
Agresivo (-)
3.3.2 DE LOS PADRES Castigan (-)
Determinan Límites (X)
Sobreprotegen (-) Amonestan (-)
3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO 3.4.1 HÁBITOS A. De Higiene Oral Se cepilla los dientes: No (-)
Si (X)
Frecuencia: 2 veces al día
Con pasta dental: Si
Supervisado al cepillarse: Si
Usa enjuagatorios: No B. Nocivos Respiración:
Nasal (X)
Bucal (-)
Mixta (-)
Interpone la lengua (-)
Rechina los dientes (-)
Succión labial (-)
Succión digital (-)
Queilofagia (-)
Onicofagia (-)
¿Usó chupón? No
Otro: Consumo excesivo de azúcares
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente de 3 años 9 meses, de sexo femenino, hija única, acude a consulta en compañía de su padre, quien muestra preocupación porque ha observado cambio de coloración en los dientes de su hija.
Antecedentes familiares de diabetes.
Antecedentes personales leves de alergia debido a cambios de clima
Paciente no colaborador e introvertido, padres determinan límites
No presenta experiencia odontológica previa.
Hábitos: paciente se cepilla 2 veces al día con pasta dental, bajo supervisión.
Hábito nocivo excesiva ingesta de azúcares
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
II.
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Peso: 17 kg Talla: 1m
P.A.: 90/70
F.C: 90/min
F.R: 25/min
Locomoción: sin alteración en los movimientos Piel y Anexos: piel trigueña hidratada, cabello negro largo de buena implantación, uñas rosáceas cortas. 1. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.1 EXTRAORAL Cráneo:
Braquicéfalo (-)
Mesocéfalo (X)
Dolicocéfalo (-)
Cara:
Braquifacial (-)
Mesofacial (X)
Dolicofacial (-)
Perfil(A-P): Cóncavo (-)
Recto (-)
Convexo (X)
Facies:
Asimétrica (-)
Simétrico (X)
Respiración: ATM:
Nasal (X)
Apertura Normal (X)
Bucal (-)
Mixta (-)
Limitada (-)
Crujidos (-)
1.2 INTRAORAL Volumen
Labios: simétricos, rosados, hidratados
Forma
Carrillo: rosáceos
Tamaño
Frenillos: labial superior central, de inserción normal, ausencia de frenillo lingual
Color
Paladar duro: ovalado, poco profundo, rugas palatinas prominentes
Textura
Paladar Blando: móvil
Tonicidad
Orofaringe: úvula central, única, móvil, pilares rosados
Consistencia
Lengua: rosada, papilas filiformes prominentes
Continuidad
Piso de boca: depresible
Densidad
Gingiva: inflamada
Temperatura
Encía libre: aumentada, rosa pálida, lisa
Movilidad
Encía adherida: inflamada, lisa Saliva: fluida y transparente
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
2. EXAMEN DIENTE POR DIENTE
55: surcos profundos retentivos, caries en surco disto oclusal que compromete a esmalte y en surco mesio vestibular, que compromete a esmalte.
54: destrucción de la cúspide mesio vestibular, cavidad profunda en zona mesio vestibular compromete a esmalte y dentina, de consistencia dura y coloración marrón oscuro, caries en surco oclusal, cambio de coloración en zona distal.
53: características anatómicas normales, mancha blanca en cara vestibular y caries en surco disto palatino que compromete a esmalte
52: caries en zona distal que compromete esmalte y dentina, de consistencia dura, destrucción de la zona disto palatina, cambio de coloración de la pieza.
51: mancha blanca en vestibular, características anatómicas normales
61: mancha blanca en vestibular, características anatómicas normales
62: destrucción coronaria de la zona disto palatina, caries en zona distal que compromete esmalte y destina, de consistencia dura, cambio de coloración de la pieza.
63: características anatómicas normales, mancha blanca en cúspide disto vestibular y caries en surco palatino que compromete a esmalte
64: surcos retentivos, caries en surco oclusal que compromete esmalte y dentina, de consistencia dura, destrucción de la cúspide disto vestibular
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
65: surcos retentivos, caries en surco oclusal y surco disto palatino, que compromete esmalte
75: surcos profundos retentivos, caries en surco oclusal, cara oclusal, compromete esmalte y dentina, de consistencia dura, color marrón oscuro, destrucción de la fosa triangular mesial.
74: destrucción coronaria, cavidad profunda ocluso mesial que compromete esmalte y dentina, de consistencia dura, cambio de coloración a marrón oscuro.
73: mancha blanca en cara vestibular, características anatómicas normales.
72: mancha blanca en cara vestibular, características anatómicas normales.
82: mancha blanca en cara vestibular, características anatómicas normales.
83: mancha blanca en cara vestibular, características anatómicas normales.
84: cavidad profunda en ocluso mesial, que compromete esmalte y dentina, consistencia dura y cambo de coloración.
85: caries en surcos de la cara oclusal, retentivos, cambio de coloración, caries en surco vestibular, que comprometen esmalte y dentina
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
III.
OCLUSIÓN
RELACIONES INTERMAXILARES DENTICIÓN TEMPORAL Arco Superior: Baume Tipo: I Arco Inferior: Baume Tipo: I Planos Terminales EM/ED/R
PTD: ED
PTI: ED
RELACIÓN CANINA:
RCD: I – 2mm
RCI: I- 2mm
Overjet: 1mm
Overbite: 2mm
Arco Superior: Forma: Ovalada Arco Inferior: Forma: Ovalada
RELACIÓN INCISAL:
LÍNEA MEDIA: Desviada-Izquierdas 1mm
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
IV.
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO INICIAL (Greene y Vermillion)
(Para determinar el riesgo estomatológico de entrada)
Superior
Inferior
M
I
M
M
I
M
55
51
65
75
71
85
2
2
2
BUENO: 0.0 A 0.6 REGULAR: 0.7 A 1.8 MALO: 1.9 A 3
3
2
3
Total I
4
Total M Promedio
10
2.3
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ODONTOGRAMA
55 C2
54 PR
53 C1 (V) C2 (P)
52 PR
51 C1
61 C1
62 PR
63 C1 (V) C2 (P)
64 PR
65 C2
85 PR
84 PR
83 C1
82 C1
81 -
71 -
72 C1
73 C1
74 PR
75 PR
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ANÁLISIS RADIOGRÁFICO 52: IRL (d), Proximidad aparente a pulpa, 1/3 reabsorción radicular 62: IRL (d), Proximidad aparente a pulpa, 1/3 reabsorción radicular
64: IRL (d), Proximidad aparente a pulpa, 1/3 reabsorción radicular
75: IRL (od), 1/3 dentina 74: IRL (o), Proximidad aparente a pulpa
84: IRL (o), Proximidad aparente a pulpa 85: IRL (om), Proximidad aparente a pulpa
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL ANÁLISIS FRONTAL
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS FRONTAL
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS DE PERFIL
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS DE PERFIL
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS DE PERFIL
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS FRONTAL Línea Media: Aparente Simetría Cinco Anchos Oculares: Quintos proporcionales Tres Tercios: Tercios prácticamente iguales, simetría aparente
ANÁLISIS DE PERFIL Tres Tercios: Tercios proporcionales, aparentemente simétrico Dos tercios Inferiores: Proporcional Tercio Inferior: Proporciones de forma armónica Estudio Antero Posterior: Normodivergente
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN FINAL Aparente Simetría facial Normodivergente Perfil Convexo
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Tejidos Blandos: Encía Adherida cambio de coloración Encía libre rosa pálido Frenillo superior medio de inserción alta Ausencia de frenillo inferior medio Tejidos Duros: Dentición Decidua Cambio de coloración en algunas piezas Pigmentaciones en caras libres Línea Media desviada 1 mm hacia el lado izquierdo Inflamación de la Gingiva Baume Tipo I
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Tejidos Blandos: Rugas palatinas prominentes Rafe medio diferenciado Presencia de papila incisal
Tejidos Duros: Arco en forma avalada Paladar poco profundo
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Tejidos Blandos Ausencia de frenillo lingual Piso de boca con buena irrigación y translúcido.
Tejidos Duros: Arco en forma ovalada Dientes en arco
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ÍNDICE DE HIEGIENE DE O’LEARY
Índice = 47.5 %
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÍA FICHA DIETÉTICA ALIMENTO
HORA
1° DIA-J
2° DIA-V
3° DIA-S
4° DIA-D
DESAYUNO
7:00 am
Leche (2c)
Leche (2c)
Leche (2c)
Leche (2c)
Pan con
Pan con
Pan con
Pan con
mantequilla
mermelada
queso
jamonada
crema EXTRAS
10:30 am
(am)
Yogurt
Huevo duro
Mandarina
Papas fritas
Cereal
Huevo Frugos
ALMUERZO
1:00 pm
Arroz
Arroz
Arroz
Arroz
Carne frita
Menestra
Guiso pollo
Estofado
Gaseosa
Pollo
Chicha
de pavita
Jugo de
con azúcar
Gaseosa
Yogurt
Flan de
Gelatina
Cereal
Chocolate
Caldo de
Arroz
Sopa de
Puré de
pollo
Pollo frito
Verduras
Hígado
Leche (2c)
Leche (2c)
Leche (2c)
Leche (2c)
3
3
4
5
maracuyá con azúcar EXTRAS
4:00 pm
Manzana
(pm) CENA
EXTRAS
7:00 pm
9:00 pm
(noche) TOTAL GENERAL
Fecha de entrega : 16/04 Fecha de devolución : 23/04
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
ANÁLISIS DIETÉTICO
ALIMENTO
1° DIA
2° DIA
3° DIA
4° DIA
(Forma)
TOTAL DIARIO
SÓLIDOS
0
1
1
1
3
LÍQUIDOS
3
3
3
4
13
TOTAL
3
4
4
5
TOTAL
S+L
FINAL=16
TOTAL SÓLIDOS + LÍQUIDOS = 16 : 4 = 4
RIESGO: MODERADO
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Marina de los Ángeles Jaramillo Castillo de 3 años 8 meses de edad, sugerimos: Dejar el biberón de forma inmediata y permanente. Incrementar el consumo de frutas, productos lácteos y menestras, se recomienda no consumir alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas principales. Disminuir el consumo de azúcar, como gaseosas, disminuir el consumo de chocolate y golosinas, que pueden ser reemplazados por frutas y verduras, jugos con edulcorantes, con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña.
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO
R.E.
IHO
ODONTOGRAMA
DIETA
BAJO
0 a 0.6
<ó=2
<ó=3
MODERADO
0.7aA 1.8
>a2a6
>a3≤4
ALTO
1.9 a 3
>a6
>a4
RIESGO ESTOMATOLÓGICO = ALTO
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
DIAGNÓSTICO GENERAL Sin enfermedad sistémica aparente ESTOMATOLÓGICO Caries de Infancia Temprana
TEJIDOS BLANDOS Gingivitis leve generalizada TEJIDOS DUROS Caries Dental:
C1 (mancha blanca): 51, 53 (V), 61, 63 (V), 72 73, 82, 83. C2 (en esmalte): 53 (P), 55, 63 (P), 65. Pulpitis Reversible: 52, 54,62, 64, 74, 75,84,85
Conducta: Negativa
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE PREVENTIVA Motivación y educación al paciente Control de Placa Bacteriana- IHO Técnicas de Higiene Oral Profilaxis Fluorización 2. FASE CORRECTIVA Re mineralización con flúor (51, 53 (V), 61, 63 (V), 72,73, 82, 83. Restauración con resina: 53 (P), 55, 63 (P), 65. Recubrimiento Indirecto: 75 Pulpotomía: 52, 54,62, 64, 74, 84,85 Prostodoncia:
Coronas de acero: 54, 64, 74, 84, 85 Coronas estéticas: 52, 62
3. FASE DE MANTENIMIENTO Control de PB Profilaxis Fluorización
PRONÓSTICO Pronóstico: Regular
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
MANEJO DE CONDUCTA Nombre del Paciente: Mariana de los Ángeles Jaramillo Castillo
Edad: 3a 8m
Nombre del padre/madre/tutor: Carlos Jaramillo Méndez
I.
INFORMACIÓN CLÍNICA
Talla: 1m
FR: 25/min
Pulso: 90 /min
P.A.: 90/70
Peso: 17 kg
Presenta Alguna Enfermedad? No
II.
INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE
Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: Niña acompañada por su padre, se muestra curiosa del ambiente, al momento del examen clínico se muestra poco colaboradora, paciente introvertida.
III.
CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA (Wright)
DEL NIÑO: Colaborador (-)
Potencial Colaborador (X)
No colaborador (-)
Según Wright: Potencial Colaborador: Resistencia Pasiva Según Frankl: Parcialmente Negativo o Poco Colaborador DE LOS PADRES Castigan (-) Amonestan (-)
Determinan Límites (X)
Sobreprotegen(-)
N° Hia.Cl : 25107 Paciente: Mariana Jaramillo Castillo Edad: 3años 8 meses Operador : Raisa Severino Lazo Tutor: Dra. Rita Salcedo
Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica 1° cita: Decir-Mostrar-Hacer 2° cita: Modelamiento 3°cita: Decir-Mostrar-Hacer Se modificó positivamente la conducta del niño? No Requiere sedación Consciente? Probable Explique el motivo: Paciente con conducta no colaboradora