Propedêutica Abdominal Marcello Scattolini Médico Assistente Disciplina de Clínica Médica - UNIFESP
marcello.scattolini@gmail.com
Introdução
70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínica
90% associando-se ao exame físico
Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores
Exame físico abdominal Sequência do exame: 1) Inspeção 2) Ausculta 3) Percussão 4) Palpação
Inspeção
Estática – – – – –
Paciente posições ortostática e decúbito dorsal. Tipos de abdome Abaulamentos, retrações, cicatrizes Pele e anexos Turgência venosa
Dinâmica – – – –
Hérnias (importância da expiração e expiração forçada) Respiração Movimentos peristálticos Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
Inspeção A presença de peristaltismos visíveis em região mesogástrica no indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal.
Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO ! Síndrome de Koenig ou tumor fantasma
Inspeção Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e ainda se é ou não retro-peritonial.
Inspeção Para diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz umbilical.
Circulação Colateral “tipo cava” x “tipo porta”
Ausculta • Ambiente tranquilo • Permanência por 2 minutos
Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.
Percussão
Técnica
Sequência
O que é esperado
Percussão • Objetividade • Ouvido do examinador < 1m • Até 3 repetições • Sequenciais
Percussão Sinal de Jobert A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.
T6-T12
Traube Espaço de Traube Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.
T6-T12
Palpação
Palpação
Superficial
Profunda (técnica deslizante de Hausman)
Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)
Manobras especiais
Órgãos que só são palpados em condições patológicas: – – – – – –
Bexiga (desde que vazia) Apêndice cecal Vesícula biliar Flexuras do cólon Delgado Baço
Descompressão brusca x Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
Palpação Abaulamentos localizados exigem exame em posição ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas fases da respiração.
Psoas 12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur Flexão da coxa sobre quadril
Psoas
Sinal de Lapinsky*
Fígado - Percussão (hepatimetria) - Palpação - Técnicas (11 descritas) - Posições
Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.
TĂŠcnica de Lemos-Torres
TĂŠcnica de Mathieu
Baço Percussão Espaço de Traube Palpação – Posições especiais ( Shuster)
Baรงo
Baรงo
Baรงo
Baรงo
Importância Para diferenciar à palpação a esplenomegalia de um tumor renal devemos atentar para: 1) Presença de chanfraduras 2) Aumento em aspecto de “vírgula” 3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.
Importância Baço infeccioso agudo (malária, endocardite) Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária) Volume aumentado, duro, borda romba e indolor Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose) Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor
Superfície:
lisa
hipertensivo, inflamatorio
irregular
linfomas
Rim • Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior) • Palpação pelo método de Israel
Rim Giordano x Punho percussĂŁo de Murphy
Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose Aumento bilateral: hidronefrose, rins policĂsticos
Pâncreas
Propedêutica limitadíssima;
Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen
P창ncreas
Vesícula Biliar
Palpável quando há grande aumento de volume Sinal de Murphy
Ascite
Inspeção
Percussão – Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)
È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!! – Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) – Semicírculo de Skoda) (1-3L) – Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)
Palpação pelo rechaço
Ascite
Aorta abdominal
Na presença de sopro, obrigatória ausculta de ilíacas e femorais.
Aorta abdominal
Sinais Propedêuticos Sinal de Murphy Sinal de Giordano Sinal de Torres-Homem Sinal de Blumberg Sinal de Jobert Sinal Grey-Turner Sinal de Cullen Descompressão Brusca
Abdome Agudo
Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-24h.
Abdome Agudo
Abdome Agudo Causas clínicas que levam a quadro semelhante de abdome agudo:
Uremia
Cetoacidose diabética
Insuficiência adrenal
Crise falcêmica
Porfiria Aguda Intermitente
Caso Clínico Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS com queixa de nó nas tripas há 15 minutos. Na anamnese foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor abdominal teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor torácica tipo pleurítica.
Caso ClĂnico Nos antecedentes foi encontrado apenas uso de AINH para lombalgia. Ao exame: regular estado geral, FC=110, f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat. sem RA, abdome com defesa importante, DB +, sem visceromegalias e RHA -
Abdome Agudo
A radiografia de abdome em posição ortostática revelou...
Caso Clínico
Para aqueles que não viram a alteração na radiografia anterior...
Hip贸tese Diagn贸stica
PropedĂŞutica sem fronteiras...