pharma-aktuell by Pflege24 Anbieter

ISSN 1617-8645

11. Jahrgang • Ausgabe Nr. 01-2009 • € 17,00

pharma-aktuell Europäisches Journal für Medizin, Pharmazie und Finanzen Deutsche Ausgabe

3. Bonner Schmerztag Forschungs- und Entwicklungsstand

Eigener Körper außer Kontrolle Versorgung von Patienten mit Tourette-Syndrom

Da s in IGe de LSy r Te il Pr s 2 te ab a x S. is m 15

Metabolisches Syndrom und „westlicher” Lebensstil

Aus: pharma-aktuell ©pharma-aktuell Verlagsgruppe GmbH - Powered by DocCheck® Load http://load.doccheck.com - Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt oder an Dritte weitergegeben werden.

Editorial Es gilt, den technischen Fortschritt ganz gezielt zum Instrument für den humanen Fortschritt zu machen. Hans-Dietrich Genscher

Das neue Jahr ist schon vorangeschritten, die guten Vorsätze hoffentlich noch nicht vergessen und der kommende Frühling lässt den Wusch nach Aktivität aufkommen. Aktiv dazu beitragen, die Lebensqualität und das Lebensalter zu erhöhen – eine Idee, die sich mittels Präventivuntersuchungen und daraus folgender Lebensumstellung ermöglichen ließe. So lautet das Fazit einer Untersuchung bei über 1500 leitenden Angestellten, die sich selbst als überwiegend gesund bezeichneten. Die Ergebnisse lieferten ein anderes Bild hinsichtlich der Gefahr, einen Diabetes mellitus oder ein metabolisches Syndrom zu entwickeln. Auf das Frühjahr folgt bekannterweise der Sommer und damit die Zeit der Urlauber – Sonne satt ist vielfach der Wunsch. Doch die UV-Exposition beinhaltet auch Schattenseiten: unsere Haut vergisst nichts. „Non melanoma skin cancer“ entsteht auf primär der UV-Strahlung ausgesetzten Hautflächen und betrifft inzwischen auch immer mehr jüngere Menschen. Es stehen zur Behandlung verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, die auf S. 35 dargestellt sind. Die Prävention durch Lichtschutzmittel sollte, vor allem Risikogruppen, grundsätzlich angeraten werden. Der Therapie von Schmerzen wurde in den vergangenen Jahren immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Die Weiterentwicklung neuer Medikamente und die Erforschung pathophysiologischer Zusammenhänge sind die logische Konsequenz daraus. Es trafen sich in Bonn Experten, um über neue Ansätze, Erfahrungen und Aussichten zu berichten und zu diskutieren: Triptane gelten bei Migräne nach wie vor als Mittel der ersten Wahl, neue Therapieformen sind jedoch in der Entwicklung. Coxibe scheinen den tNSAR bezüglich der Nebenwirkungen leicht überlegen zu sein, beide Gruppen sind insgesamt aus der Schmerztherapie nicht wegzudenken. Cannabis wird in der Therapie chronischer Schmerzen und in der Palliativmedizin häufig als „ultima ratio“ angesehen. Aus dem zunehmenden Verständnis des Wirkmechanismus könnte dauerhaft eine andere Einschätzung der Droge resultieren. Fentanyl steht als Schmerzmedikament in mehreren Darreichungsvarianten zur Verfügung. Für die noch immer nicht zufrieden stellend gelöste Problematik des Durchbruchschmerzes steht nun eine Form zur Verfügung, die infolge der F.A.S.T.-Technik innerhalb von 5 Minuten Wirkung zeigt Über ausgewählte Themen vom 3. Bonner Schmerztag informieren wir Sie ab S. 24. Das „Akute Koronarsyndrom“ zählt zu den häufigsten Krankenhauseinweisungsdiagnosen. Die erste Phase der Diagnostik bahnt die weitere Behandlungsstrategie, bisweilen kann diese Entscheidungsfindung bis zu 12 Stunden dauern. Auf S. 12 stellen wir Ihnen eine Neuentwicklung vor: ein Test, der innerhalb von 20 Minuten die Dringlichkeit einer Intervention anzeigen kann. Eine gute fortschrittliche Zeit wünscht Ihnen Ihre

Maria Gerigk

pharma-aktuell Aus: pharma-aktuell ©pharma-aktuell Verlagsgruppe GmbH - Powered by DocCheck® Load http://load.doccheck.com - Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt oder an Dritte weitergegeben werden.

Inhalt

Medizin

Seite 10

Volkskrankheit Bluthochdruck

Vernetzung der inneren Medizin

Kardiovaskuläres Gesamtrisiko im Fokus

Genese und Therapie der Nasennebenhöhlenentzündung

Serie: IGeL-System in der Praxis – Teil 2

Impfen – die Schutzmöglichkeiten nutzen

Bericht vom 3. Bonner Schmerztag

Hereditäres Angioödem

Aktuelles vom GTH-Kongress 2009 in Wien

Bessere Versorgung von Patienten mit Tourette-Syndrom

Aktinische Keratose

Hautkrebs als wissenschaftliche Herausforderung

Seite 13

Darmkrebs-Früherkennung:

Seite 34

Vorstufen per Immuntest sicherer erkennen

Forschen gegen die Volkskrankheit Nr. 2

Wendepunkt bei der Behandlung des hormonabhängigen Prostatakarzinoms

Kassen lassen Krebspatienten im Stich!

Metabolisches Syndrom und „westlicher” Lebensstil

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Inhalt

Bipolare Störung – neues Medikament hilft doppelt

Fremde Welten – so fern, so rätselhaft

43 Seite 42

Therapie schizophrener und bipolarer Patienten

Selen – Schutz vor Reperfusionsschäden

Spektrum Broschürenhinweis: Wegweiser durch die internistische Weiterbildung

GbR birgt Risiken

Buchvorstellungen

Termine

Vorschau/Impressum

Neurologische Fortbildungswoche: BrainDays 2009

Seite 49

Herz-Kreislauf

Volkskrankheit Bluthochdruck – wie kann zielgenaue Therapie Leben retten? Berlin, im Januar 2009. Trotz eindeutiger Leitlinien und differenzierter Behandlungskonzepte wird der heute als optimal angesehene Zielblutdruck überwiegend nicht erreicht. Dabei ist jeder Patient mit Blutdruckwerten über 140/90 mmHg einem erhöhten Risiko für Herz-KreislaufKomplikationen ausgesetzt. Die globale Bedeutung von Prof. Dr. med. Bluthochdruck wird durch Rainer E. Kolloch aktuelle Daten eindrucksvoll belegt: Von 7,6 Millionen vorzeitiger Todesfälle weltweit wurden 13,5 Prozent einem erhöhten Blutdruck angelastet. Aber auch die Lebensqualität wird eingeschränkt, denn weltweit sind 92 Millionen Lebensjahre mit körperlichen Einschränkungen durch erhöhten Blutdruck bedingt. Andererseits haben zahlreiche Interventionsstudien demonstriert, dass die Einstellung auf einen optimalen Zielblutdruck Voraussetzung für eine wirkungsvolle Senkung von Herzinfarkten, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und Niereninsuffizienz darstellt. Darüber hinaus kommt es zu einer eindruckvollen Senkung der Sterblichkeit. Bisher war nicht eindeutig geklärt, ob Patienten im Alter von 80 Jahren und mehr von einer Hochdrucktherapie profitieren. Die Notwendigkeit, eine entsprechende Studie durchzuführen, war offensichtlich, da der Anteil von über 80-Jährigen in der Bevölkerung im Rahmen der demografischen Entwicklung ständig zunimmt. Die isolierte systolische Hypertonie ist in dieser Patientengruppe fast immer vorzufinden. Eine kürzlich publizierte Studie hat auch bei dieser Patientengruppe eindeutige Ergebnisse erbracht. Die Behandlung der Hypertonie bei Patienten im Alter über 80 Jahren führte zu dermaßen eindeutigen Ergebnissen, dass die Studie nach einer durchschnittlichen Dauer von 1,8 Jahren abgebrochen werden musste. Eine durchschnittliche Blutdrucksenkung von 15/6 mmHg im Vergleich zu Plazebo konnte die Todesrate infolge kardiovaskulärer Komplikationen um 23 Prozent reduzieren, andere Todesursachen nahmen um 21 Prozent ab. Die Häufigkeit von Schlaganfall und Herzinsuffizienz konnte um 30 Prozent bzw. 64 Prozent gesenkt werden. Diese Raten sind dermaßen eindrucksvoll, dass auch beim sogenannten Altershochdruck eine eindeutige Behandlungsindikation besteht. Neben der Blutdrucksenkung sind weitere Kriterien für eine Differenzialtherapie herausgearbeitet worden. Begleitund Folgeerkrankungen stellen im Einzelfall ein Selektionskriterium für den bevorzugten Einsatz bestimmter Antihypertensivaklassen dar. Die Prävention bzw. Rückbildung von Organschäden oder Wiederherstellung einer gestörten Funktion mit Verringerung von Morbidität und Mortalität sind das übergeordnete Ziel einer effektiven Blutdrucksenkung. Dabei ist insbesondere die Bedeutung subklinischer Organschädigungen in aktuellen Studien nachgewiesen worden.

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Frühzeitige Erfassung einer linksventrikulären Hypertrophie einer Gefäßwandhypertrophie, Mikroproteinurie oder auch leicht eingeschränkten Nierenfunktion bedeuten ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für den Hochdruckpatienten und sollten durch eine wirksame Hochdrucktherapie nach Möglichkeit normalisiert werden. Strukturelle Herzveränderungen wie Zunahme der linksventrikulären Muskelmasse oder auch erhöhter Durchmesser des linken Vorhofes sind nach neuesten Studienergebnissen Prädiktoren für neu aufgetretenes Vorhofflimmern beim Hochdruckpatienten. Über diesen Effekt wird insbesondere auch das Auftreten von kardioembolischen Schlaganfällen beim Hochdruckpatienten gefördert. Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen auch Hochdruckpatienten mit bereits bestehender koronarer Herzerkrankung. Auch hierzu gibt es aktuelle Daten, die darauf hinweisen, dass bei einer Herzfrequenz über 75/min. das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen in dieser Patientengruppe besonders stark ansteigt. Das gleichzeitige Vorhandensein eines Schlafapnoe-Syndroms kann in dieser Patientengruppe insbesondere das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen. Die Identifikation von besonderen Risikopatienten über die klassischen Risikofaktoren hinaus sind bei der Umsetzung einer modernen Differenzialtherapie und für die Aggressivität der Intervention von besonderer Bedeutung. Das gleichzeitige Vorhandensein von Diabetes mellitus und/oder dokumentierten arteriosklerotischen Gefäßschädigungen ist jeweils mit einer erheblichen Zunahme des Risikos für Folgeschäden beim Hochdruckpatienten assoziiert. Im Alltag sind suboptimale Therapieregime durch Unterdosierung oder unzureichende Kombinationsstrategien sowie eine unzureichende Therapietreue der Patienten charakterisiert. Daher ist ein wichtiges Prinzip insbesondere bei Risikopatienten mit schwer einstellbarer Hypertonie die Zusammenfassung therapeutischer Regime zur Reduktion der Medikamentenzahl und -dosierung. Nur mit langfristig wirksamen, Compliance fördernden und somit unterstützenden Maßnahmen lässt sich eine weitere Verbesserung der Prognose, der Lebenserwartung und auch der Lebensqualität des behandelten Hochdruckpatienten erreichen.

Professor Dr. med. Rainer E. Kolloch, Vorsitzender der DGIM, Kongresspräsident des 115. Internistenkongresses, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Münster.

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Mundulcera/Stomatitis, Zungenerkr., unfallbed. Verletzung., Vasodilatat., Halluzinat., Verwirrth., Angstzust., Nervosität, Denkstörung., abnorm. Träume; gelegentl.: Bradykardie, Tachykardie, Hypertonie, Gangstörung., Koordinat.störung., Amnesie, Tremor, Sprachstörung., Hypoventilat., Asthma, Dyspnoe, Flatulenz, Durst, Harnverhaltung, Unwohlsein, Agitat., Depersonalisierung, Affektlabilität; selt.: Schluckauf; sehr selt.: Arrhythm., Apnoe, Hämoptyse, Zytospasmus, Oligurie. Toleranzentw., phys. u. psych. Abhängigk., Opioid-Entzugserschein.: Übelk., Erbr., Tremor, Schwitzen, Blässe, Angstzust. Verkehrshinw. beachten. Warnhinw.: Angegebene Dosis nicht überschreiten. Darf nur v. Pat. angewendet werden, die bereits Opioide einnehmen. Die Anwend. dieses Arzneim. kann f. andere Personen ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko darstellen. Für Kinder kann versehentliches Verschlucken tödl. sein. Angaben gekürzt – s. Fach- bzw. Gebrauchsinformat. Verschreibungspflichtig / Betäubungsmittel. Stand Dez. 2008. Arzneimittel ProStrakan GmbH, Moosstraße 7, 82319 Starnberg * bei Tumorpatienten

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Herz-Kreislauf DGA Jahrestagung 2008

Tinzaparin: Das NMH für Risikopatienten Niedermolekulare Heparine (NMH) haben die moderne Thromboseprophylaxe und -therapie erleichtert und verbessert. Bei der Auswahl muss jedoch berücksichtigt werden, dass es keinen Klasseneffekt gibt: Die verfügbaren NMH unterscheiden sich deutlich in ihren pharmakologischen Eigenschaften. Dass Tinzaparin (innohep®) aufgrund seiner spezifischen Pharmakologie das NMH der Wahl auch für ältere Menschen mit Nierenfunktionseinschränkungen, Krebskranke und Schwangere ist, wurde beim Symposium „TVT – Fallstricke bei der Behandlung von Risikopatienten“ im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie deutlich. Niereninsuffizienz kommt häufiger vor als vermutet, besonders bei älteren Patienten, erklärte PD Dr. Karl-Georg Fischer, Freiburg. 40 Prozent der 70-Jährigen hätten eine Niereninsuffizienz des Stadiums 3 nach der NKF (National Kidney Foundation) mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) zwischen 30 und 59 ml/min. Aufgrund des langen asymptomatischen Verlaufs werde eine Einschränkung der Nierenfunktion nur selten frühzeitig erkannt. Da sie mit dem Alter zunehme, handele es sich um ein in unserer älter werdenden Gesellschaft wachsendes und sehr ernstzunehmendes Problem, so Fischer. Die Prognose für ältere Menschen werde bereits durch die Niereninsuffizienz an sich und bei zusätzlicher Multimorbidität noch weiter verschlechtert. In diesem Zusammenhang dürfe nicht vergessen werden, dass die Nierenfunktionsstörung auch zur Schädigung des Endothels führt. Mit zunehmender Niereninsuffizienz erhöhe sich daher u.a. das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT). So beobachteten Wattanakit et al. in einer 2008 veröffentlichten prospektiven Erhebung bei 19.073 Patienten eine an die steigende GFR gekoppelte Zunahme der TVT-Inzidenz.1 PD Dr. Karl-Georg Fischer

Tinzaparin bei Niereninsuffizienz Mittel der Wahl Benötigen niereninsuffiziente Patienten eine Antikoagulation, ist das NMH Tinzaparin Mittel der Wahl. Fischer begründete diese Empfehlung mit der unterschiedlichen Pharmakokinetik der verfügbaren NMH: NMH mit niedriger Molekulargewichtsverteilung werden vorrangig renal ausgeschieden und können deshalb bei Niereninsuffizienz kumulieren. Dies erhöht die Blutungsgefahr. Je höher das Molekulargewicht, desto stärker wird das NMH über die Leber und das retikuloendotheliale System eliminiert, sagte Fischer. Bei Tinzaparin bestehe angesichts seines relativ hohen Molekulargewichts keine Kumulationsgefahr und eine vergleichsweise sehr geringe Blutungsneigung. Dass Tinzaparin nicht nur über einen kurzen Zeitraum, sondern

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auch bei Langzeittherapie effektiv und sicher ist, belegen die Ergebnisse der LITE-Studie (Long-term Innovations in TreatmEnt).2 Darin hatten 700 Patienten eine Standardtherapie mit oraler Antikoagulation [Vitamin-K-Antagonisten (VKA, Warfarin)] ab Tag 1, initial überlappend mit UFH bis zum Erreichen der Ziel-INR (2,0-3,0)] oder Tinzaparin in üblicher Therapiedosis (175 anti-Xa.I.E./kg KG s.c. 1x/Tag) erhalten: Bei vergleichbarer Rezidivrate waren nach drei Monaten unter Tinzaparin deutlich seltener Blutungen aufgetreten als unter dem Standard.

Tumorpatienten: Fachgesellschaften empfehlen NMH-Langzeitgabe Die hohe Koinzidenz zwischen venösen Thromboembolien (VTE) und Krebs ist vielfach belegt, so Prof. Dr. Rupert Bauersachs, Darmstadt. Tumorpatienten haben eine um 25 Prozent höhere Inzidenz von VTE. 20 bis 25 Prozent der VTE-Patienten habe einen aktiven Tumor. Vielfach seien Thrombosen zudem das erste Zeichen für eine bösartige Erkrankung. Auch Rezidiv- und Blutungsneigung seien bei Tumorpatienten erhöht. Postoperativ bestehe ein wesentlich höheres Thromboserisiko. Für die Antikoagulation kämen daher nur Substanzen in Frage, die VTE wirksam verhindern, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. Hier spreche die Studienlage für NMH: Bei vergleichbarem Blutungsrisiko sind sie signifikant wirksamer als VKA. Prof. Dr. Rupert Bauersachs

Hohe Evidenz für Tinzaparin Tinzaparin bewies in der LITE-Cancer Studie3, dass es bei Krebspatienten auch langfristig in der üblichen Therapiedosis sicher, effektiv und VKA überlegen ist, berichtete Bauersachs. Schon neun Monate nach der dreimonatigen Tinzaparin-Initialtherapie sind signifikant weniger VTE-Rezidive aufgetreten als unter initialer oraler Antikoagulation (7 Prozent versus 16 Prozent). Angesichts der guten Da-

Herz-Kreislauf

tenlage empfehlen das American College of Chest Physicians (ACCP) und die American Society of Clinical Oncology (ASCO) in ihren aktuellen Leitlinien 2008 bzw. 2007, NMH als Akuttherapie über die ersten ein bis fünf Tage hinaus für eine Dauer von mindestens sechs Monate bevorzugt gegenüber VKA einzusetzen (Grad 1-A-Empfehlung). In Deutschland sei lediglich Tinzaparin mit einer den Langzeitstudien entsprechend zugelassenen Therapiedosis verfügbar, so Bauersachs.

fahl deshalb, bereits in der Eingangsanamnese zu Beginn der Schwangerschaft die Thromboseneigung der Schwangeren abzuklären und gegebenenfalls eine Thromboseprophylaxe einzuleiten. Für Prophylaxe und zur Therapie der akuten TVT in der Schwangerschaft sollten aufgrund der guten Datenlage NMH wie Tinzaparin eingesetzt werden, so Spannagl. Dass sie hervorragend wirken und zudem sicher sind, haben Greer et al. bereits 2005 in einer systematischen Übersichtsarbeit gezeigt.4

Unabhängig von der antikoagulatorischen Wirksamkeit scheinen NMH wie Tinzaparin auch über direkte Antitumoreffekte zu verfügen: Aufgrund der Beobachtung, dass vor allem Tumorpatienten in einem frühen Krankheitsstadium und mit guter Prognose unter NMH länger überleben, wird ein Einfluss auf die Metastasierung diskutiert. Laut Bauersachs könnte diese Wirkung u.a. damit erklärt werden, dass Tinzaparin den Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) aktiviert und damit den für Gerinnung und Metastasierung wichtigen Tissue Factor (TF) hemmt.

Für Tinzaparin spricht ferner die gute Erfahrung mit der täglichen Einmalgabe – vor allem bei Langzeitbehandlung. Bei hoher Blutungsneigung kurz vor der Geburt bestünde grundsätzlich auch die Möglichkeit, die Tagesdosis auf zwei Gaben aufzuteilen. Für den Verordner sei wichtig zu wissen, dass die Anwendung von Tinzaparin bei Schwangeren explizit in der Fachinformation beschrieben wird und durch klinische Studien belegt ist.

Tinzaparin in der Schwangerschaft

1. Wattanaki et al., J Am Soc Nephrol 2008; 19:135-140 2. Hull R. et al., Am J Med 2007; 120:72-82 3. Hull R. et al., Am J Med 2006; 119:1062-1072 4. Greer I.A. et al., 2005 Blood; 106: 401-407

Venöse Thromboembolien gehören zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen. Die Lungenembolie ist sogar immer noch die Todesursache Nummer 1 bei Schwangeren, erklärte PD Dr. Michael Spannagl, München. Er emp-

Quelle: Symposium „TVT-Therapie – Fallstricke bei der Behandlung von Risikopatienten“, DGA-Kongress,, Mannheim

Herz-Kreislauf Vernetzung in der Inneren Medizin:

Wie können wir Bluthochdruck, Gefäßschäden und Schlaganfälle interdisziplinär optimal behandeln? Kardiologische Aspekte der Gefäßmedizin / Was zeigen uns die neuesten Ergebnisse der getABI-Studie? Zwischen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (AVK), der koronaren Herzerkrankung (KHK) und dem ischämischen Schlaganfall gibt es zahlreiche Parallelen im Hinblick auf Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie, da es sich bei diesen drei Erkrankungen um Manifestationen einer systemischen Atherosklerose in verschiedenen GefäßproProf. Dr. med. Harald Darius vinzen handelt. Aus diesem Grunde ist eine enge Vernetzung der Ärzte, die die Behandlung führen, unerlässlich. Dies wird besonders deutlich dadurch, dass die koronare Herzerkrankung die häufigste Todesursache der AVK-Patienten darstellt, die AVK also eine der wichtigsten Markererkrankungen für eine koronare Atherosklerose und das damit assoziierte Risiko für Myokardinfarkt oder plötzlichen Herztod ist. In der getABI Studie, einer Querschnittsanalyse von 6880 Patienten allgemeinärztlicher Praxen in Deutschland im Jahre 2001, gefolgt von Follow-up-Untersuchungen bis

zum Jahr 2008, wurden mehrere wichtige Aspekte der AVK untersucht, die auch aus kardiologischer Sicht elementar wichtig für eine optimierte Versorgung der betroffenen Patienten sind. Zum einen wurde die Bedeutung der ABI-Messung im Vergleich zu anderen Risikomarkern für die Prognose kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse bei den betroffenen Patienten prospektiv erhoben und bei einem typischen Kollektiv allgemeinärztlicher Patienten in deutschen Praxen untersucht und mit Patienten ohne ABI-Einschränkung verglichen. Die ABI-Messung hat sich aufgrund der Ergebnisse der getABI-Studie als eine einfach durchführbare Routineuntersuchung auch älterer Patienten erwiesen, bei denen ein koronares Risiko auf diese Weise nichtinvasiv abgeschätzt werden kann. Zum anderen wurden neben dem ABI zahlreiche weitere Risikofaktoren oder Risikoindikatoren erhoben oder laborchemisch bestimmt (Lipidprofil, hsCRP, Homocystein), die weitere Aufschlüsse über die Bedeutung dieser Faktoren für die Prävalenz der AVK und die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei den betroffenen Patienten geben. Die hohe Koinzidenzrate für die AVK, die KHK und Schlaganfälle, die bei der Prävalenzerhebung in der Querschnittsphase der Studie festgestellt wurde, unterstreicht die Parallele der drei Erkrankungen und betont erneut die Bedeutung einer sorgfältigen Untersuchung aller Gefäßprovinzen bei Manifestation der Atherosklerose in einer der Regionen.

Quellennachweis: Diehm/Pressekonferenz DGIM.

Professor Dr. med. Harald Darius, Vivantes Klinikum Neukölln, Direktor der I. Medizinischen Klinik – Kardiologie & konservative Intensivmedizin, Berlin anlässlich der Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) im Januar 2009, Berlin.

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Herz-Kreislauf Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko im Fokus

Breite Evidenzbasis für Perindopril/Indapamid Das Blutdruckziel, das es bei Hypertonikern zu erreichen gilt, wird heute in Relation zum kardiovaskulären Gesamtrisiko festgelegt. Bei Hochrisikopatienten wie Diabetikern lohnt es sich in jeder Beziehung, einen Zielwert von 130/80 mmHg anzustreben, wie die ADVANCE-Studie mit Perindopril/Indapamid (Handelsname BiPreterax®N) eindrucksvoll gezeigt hat. Weiterhin profitierten hochbetagte Patienten in der HYVET-Studie erheblich von dieser Kombination. pe von 140,3/77 mmHg. Mit dieser additiven Blutdrucksenkung nahm die Gesamtmortalität signifikant um 14% ab (p=0,025) und das kardiovaskuläre Sterberisiko um 18% (p=0,03). Auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt sank um 14% (p=0,02) und das Risiko für renale Endpunkte um 21% (p < 0,0001). Das Fazit von Prof. Diethelm Tschöpe, Bad Oeynhausen zur ADVANCE-Studie lautete: „Perindopril/Indapamid verbessert die Prognose von Typ-2-Diabetikern und sollte deshalb routinemäßig in Erwägung gezogen werden.“

Ältere Patienten nicht von der Therapie ausnehmen In den Leitlinien zur Therapie der arteriellen Hypertonie wurden in der aktuellen Version die Komorbiditäten des Patienten sehr stark berücksichtigt, wie Prof. Heribert Schunkert, Lübeck, anlässlich der 8. Jahrestagung „Der herzkranke Diabetiker“ in Berlin, ausführte. Dass ein Blutdruck von 140/90 mmHg behandlungsbedüftig ist, gelte für den „Feld-Wald-und-Wiesen-Hypertoniker“. Risiko-Patienten mit renalen oder kardialen Erkrankungen sowie Diabetiker brauchen eine intensivere Senkung des Blutdrucks auf Werte < 130/80 mmHg. Liegt der Blutdruck initial allzu weit über dem Ziel oder ist das kardiovaskuläre Risiko sehr hoch, sollte gleich von Anfang mit einer Kombination therapiert werden.

Auf die richtige Kombination kommt es an „Welchen antihypertensiven Wirkstoff man initial am besten einsetzt, ist eine mehr akademische Diskussion. Die eigentlich wichtige Frage ist die nach der am besten geeigneten Kombination“, betonte Schunkert. Für Diabetiker empfehlen die Leitlinien explizit eine ACE-Hemmer- oder Angiotensin-2-Blocker-basierte Therapie. Die ADVANCE-Studiei hat erstmals gezeigt, was bei Risikopatienten in dem Bereich unterhalb 140/90 mmHg durch weitere Blutdrucksenkung zu erreichen ist. Randomisiert wurden mehr als 11.000 Typ-2-Diabetiker. Sie erhielten zusätzlich zu ihrer antihypertensiven Standardtherapie Perindopril/Indapamid oder Placebo, mit dem Ziel, den Blutdruck leitliniengerecht einzustellen.

Perindopril/Indapamid routinemäßig bei Diabetikern In der Verumgruppe wurde ein durchschnittlicher Blutdruck von 134,7/74,8 mmHg erreicht, in der Placebogrup-

Die Diskussion um die umstrittene Therapie von Hochdruckpatienten im Alter von über 80 Jahren ist nun ebenfalls beigelegt. Die HYVET-Studieii demonstrierte den hohen Nutzen von Perindopril/Indapamid auch bei dieser Patientengruppe. Das Risiko eines tödlichen Schlaganfalls der hochbetagten Patienten nahm unter Indapamid plus Perindopril um 30% (p=0,05) ab, die Gesamtmortalität um 21% (p= 0,019), das Herzinsuffizienz-Risiko um 64% (p < 0,0001). „Wir wissen jetzt, dass es sich lohnt, ältere Patienten zu behandeln, und nehmen sie nicht mehr von der Therapie aus“, schloss Prof. Baumgart.

Fazit Der in Studien gezeigte Nutzen von Perindopril/Indapamid liegt nach Baumgart im Wesentlichen an der Synergie des ACE-Hemmers Perindopril und dem Thiazid-Analogon Indapamid. Der Unterschied zu den bisher am häufigsten eingesetzten Kombinationen mit Hydrochlorothiazid (HCT) liegt in der Wirkdauer- und dem Wirkmechanismus begründet. Die Halbwertszeit von Indapamid beträgt 15-18 Stunden, während diese bei HCT lediglich 2,5-12 Stunden beträgt. Indapamid wirkt zudem überwiegend durch die direkte Senkung des Gefäßwiderstandes, nur 5% des blutdrucksenkenden Effekts sind durch die saluretische Wirkung zu erklären. Zudem hat Indapamid auf den Lipid- und Glukosestoffwechsel anders als Thiazide keinen ungünstigen Einfluss. i ADVANCE study group: Lancet 2007; 370: 829-840 ii Becket N et al.: New Engl J Med 2008;3 58: 1887-1898

Weitere Informationen: SERVIER Deutschland GmbH www.servier.de

Herz-Kreislauf Schnelle Diagnose beim Akuten Koronarsyndrom:

MHH und Roche Diagnostics unterzeichnen Vertrag Schweizer Konzern sichert sich Patentrechte für neuartigen, von MHH-Kardiologen entwickelten Schnelltest für Patienten mit Akutem Koronarsyndrom / Ascenion vermittelt Vom Labor schneller in die klinische Anwendung: Die Medizinische Hochschule Hannover (MHH) hat jetzt mit dem Pharmaunternehmen Roche Diagnostics Ltd. einen Lizenzvertrag unterzeichnet. Damit hat das Unternehmen exklusiv das Recht erhalten, einen von MHH-Kardiologen entwickelten kardiovaskulären Test weltweit zu vertreiben, mit dem Hochrisikopatienten rasch identifiziert werden können. Die Verhandlungen hat die Firma Ascenion GmbH geführt. Ascenion ist auf die Vermarktung von Life ScienceEntwicklungen spezialisiert und in der MHH mit einem Büro vertreten. „Das ist ein großer Erfolg für die Kooperation der MHH mit Ascenion”, sagt MHH-Präsident Professor Dr. Dieter Bitter-Suermann. „Es zeigt, wie schnell aus unserer exzellenten Forschung neue Produkte, Verfahren oder Dienstleistungen entstehen, die eine Diagnose oder Behandlung entscheidend verbessern. Damit ist das Ziel dieser translationalen Forschung erreicht: Die Patienten profitieren davon.” Die Forscher der MHH-Klinik für Kardiologie und Angiologie um Professor Dr. Kai C. Wollert haben im Blut einen Marker entdeckt, der anzeigt, wann nach einem Akuten Koronarsyndrom (ACS) eine Herzkatheteruntersuchung angezeigt ist. Das Risiko schwerer Komplikationen nach einem solchen Akuten Koronarsyndrom ist bei jedem Patienten unterschiedlich – erst das EKG und weitere Laboruntersuchungen zeigen an, ob „nur” eine instabile Angina pectoris vorliegt oder aber ein Herzinfarkt. Die genaue Diagnose, die unter Umständen bis zu zwölf Stunden dauern kann, legt die weitere Behandlung des einzelnen Patienten fest: Für einige ist eine Herzkatheteruntersuchung unerlässlich, bei anderen lassen sich die Folgen des ACS mit Medikamenten beheben. Mit Hilfe des entdeckten Markers, des Wachstumsfaktors GDF-15, lässt sich der Schweregrad des ACS schon bei der Aufnahme ins Krankenhaus bestimmen. „Sobald der GDF-15-Wert durch eine Blutuntersuchung ermittelt ist, können die Ärzte frühzeitig die richtige Entscheidung für eine individuelle Behandlung des Patienten

treffen”, betont Professor Wollert – ein großer Fortschritt in der Behandlung von Patienten mit akuten kardiovaskulären Problemen. Die MHH-Kardiologen haben mit Unterstützung von Roche Diagnostics bereits einen Prototypen für einen klinisch einsetzbaren Assay entwickelt, um die Bestimmung von GDF-15 im Blut zu beschleunigen. „Vor einem Jahr hat das noch fast zwei Tage gedauert, dank des automatisierten Untersuchungs-Kits können wir den Marker im Blut mittlerweile in 20 Minuten bestimmen”, erläutert Professor Wollert. „Die bisherige Zusammenarbeit zwischen Roche und der MHH sowie der erfolgreiche Vertragsabschluss sind ein Musterbeispiel für eine effiziente Kooperation zwischen Wissenschaftler und Industriepartner”, kommentiert Dr. Ralf Cordes, Technologiemanager für die MHH bei Ascenion. „Es verdeutlicht außerdem, wie anwendungsnah die Forschungsarbeit an der MHH ist.”

Ascenion GmbH Die Ascenion GmbH ist ein IP Asset Management-Unternehmen, das sich auf den Bereich Life Sciences konzentriert. Ascenion berät und unterstützt öffentliche Forschungseinrichtungen beim Schutz und der Verwertung ihres geistigen Eigentums (Patente, Know-how, Materialien) und übernimmt die Anbahnung und Vermittlung von Lizenzverträgen zwischen Forschungseinrichtungen und Industrie. Für seine Partner vermarktet Ascenion momentan rund 600 Technologien und schließt pro Jahr durchschnittlich 60 Verträge zwischen Forschung und Industrie. Das Team hat außerdem als Coach bereits mehrere Spin-Offs begleitet und hält derzeit 16 Beteiligungen an diesen Unternehmen. Hauptsitz von Ascenion ist München, weitere Geschäftsstellen sind in Berlin, Braunschweig, Hamburg, Hannover und Neuherberg.

Weitere Informationen erhalten Sie bei Professor Dr. Kai C. Wollert, E-Mail: wollert.kai@mh-hannover.de, Dr. Peter Ruile (Ascenion), E-Mail: ruile@ascenion.de, www.ascenion.de.

Das Foto zeigt Professor Dr. Kai C. Wollert (links) und seinen Kollegen Dr. Tibor Kempf neben dem Prototypen. Foto: MHH/Kremmin

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Presseinformation der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) vom 14. Januar 2009. MHH Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Stefan Zorn, Leiter E-Mail: pressestelle@mh-hannover.de

Atemwegserkrankungen

Gemeinsame Genese und Therapie Eine Nasennebenhöhlenentzündung kann auch auf die unteren Atmungsorgane übergreifen. Myrtol standardisiert wirkt auf beide Teile des sinubronchialen Syndroms, wie jetzt neue Studien zeigten. In zwei Studien erreichten gut 90 Prozent der Patienten mit akutem sinubronchialen Syndrom Symptomfreiheit mit Myrtol standardisiert. In der ersten Studie erhielten 62 Erwachsene initial GeloMyrtol® oder GeloMyrtol® forte über eine Dauer von rund elf Tagen, sie litten unter den jeweiligen Symptomen der beiden Atemwegserkrankungen wie Husten mit Auswurf und Klopfempfindlichkeit sowie Kopf- und Gesichtsschmerzen; ihnen ging es allgemein schlecht. Die Begleitmedikation war eher gering, unter ein Viertel bekam andere Mittel als Myrtol standardisiert, vorwiegend abschwellende Nasensprays und Antibiotika. Die zweite Studie lieferte ähnliche Ergebnisse bei 60 Kindern zwischen 6 und 14 Jahren mit akutem sinubronchialem Syndrom. Untersuchungen haben ergeben, dass rund ein Drittel der Sinusitis-Patienten gleichzeitig Probleme mit den unteren Atemwegen haben, so Martina Ehmen, Apothekerin und Weiterbildungsbeauftragte von GeloMyrtol®-Hersteller Pohl-Boskamp auf einer Veranstaltung in Hamburg. Die Bronchitis befinde sich darunter mit 17 Prozent an erster Stelle.

Die kranke Schleimhaut bei Sinusitis. Der Sekret-Transport wird verlangsamt oder kommt völlig zum Erliegen. Quelle: Pohl-Boskamp

Die Daten ergänzen die für ein pflanzliches Arzneimittel sehr umfangreiche klinische Dokumentation zu Myrtol standardisiert weiter, 26 Studien an 5.800 Patienten sowie 98 präklinische Studien zählt Pohl-Boskamp zu dem natürlichen Mukosekretolytikum auf. Eine davon testete das Präparat gegen Placebo, Ambroxol und Cefuroxim. Auch wenn die Genese von Sinusitis und Bronchitis meist viral ist, werden oft auch Antibiotika wie Cefuroxim verordnet. In der randomisierten, doppelblinden Multizenterstudie an 676 Patienten mit akuter Bronchitis zeigte Myrtol standardisiert eine vergleichbare Wirkung wie Cefuroxim, ohne das Risiko einer bakteriellen Resistenzentwicklung mit sich zu bringen. Neben der primären mukosekretolytischen Wirkung betonte Ehmen auch unterstützende Facetten des Präpa-

Auch eine randomisierte, kontrollierte Multizenterstudie bei akuter Sinusitis zeigt die Wirksamkeit von Myrtol standardisiert. Quelle: Pohl-Boskamp

rats: Seine antioxidativen, antiinflammatorischen, spasmolytischen und antimikrobiellen Eigenschaften sind ebenfalls in Studien belegt und zielen auf entsprechende Aspekte der Pathophysiologie von Sinusitis und Bronchitis ab. Die Diagnostik und Therapie von Sinusitis und Bronchitis erklärte auf der Veranstaltung Dr. med. Thorsten Zehlicke, Oberarzt in der Abteilung HNO des Bundeswehrkrankenhauses Hamburg. Nach der Anamnese sei es für die Diagnostik wichtig, sich alle Abschnitte der Nase genau anzuschauen, am besten endoskopisch. So könne man die Ausgänge der Nasennebenhöhlen begutachten. Neben konventionellen Röntgenaufnahmen käme zur Feindiagnostik noch eine Computertomografie der Nasennebenhöhlen in Frage. Unter den Behandlungsmethoden hebt Zehlicke drei als besonders wichtig hervor: Die Nasenspülung, antientzündliches Spray und Mukolytika. Gemeinsames Ziel ist die Erweiterung der Zugänge der Nasennebenhöhle. Auch bei der chronischen Sinusitis setzt der HNOArzt hier erst auf den konserativen Weg: Nur wer mindestens vier Wochen antherapiert wurde, wird im Hamburger Bundeswehrkrankenhaus operativ behandelt. Autor: Marcus Sefrin, Fachjournalist

Info-Film Sinusitis/Bronchitis Pohl-Boskamp hat einen neuen Informationsfilm für Fachpublikum zu Sinusitis und Bronchitis und deren Therapie hergestellt. Er ist konzipiert für Ärzte, Apotheker, PTAs und Arzthelferinnen und kann beim Unternehmen kostenlos angefordert werden unter

www.pohl-boskamp.de.

IGeLeistungen

Kniegelenksarthrose: Langfristig weniger Schmerzen nach nur einer Anwendung Synvisc-One™ überzeugt Orthopäden in aktueller klinischer Studie / nachgewiesene Schmerzreduktion durch Behandlung mit innovativer, hoch dosierter Hyaluronsäure (Hylan G-F 20) / wirksam wie drei Injektionen der bewährten Dosis / nebenwirkungsarm und gut verträglich Eigenschaften wie gesunde Gelenkflüssigkeit: Hylan G-F 20 In einer aktuellen Studie wurde untersucht, ob die einmalige Injektion von hoch dosiertem Hylan G-F 20 eine verträgliche und wirksame Behandlungsmöglichkeit darstellt. Die Ergebnisse stellte Professor Jerosch interessierten Orthopäden Ende Oktober in Berlin vor. Mehr als 250 Patienten mit Kniegelenksarthrose im durchschnittlichen Alter von 63 Jahren erhielten entweder eine Injektion von 6 ml Hylan G-F 20 oder 6 ml Kochsalzlösung (Placebo). Die Patienten wurden nicht informiert, ob sie das HyaluronsäurePräparat oder die nicht wirksame Kochsalzlösung bekommen. Nach der Injektion beurteilten sie innerhalb von sechs Monaten ihre Schmerzstärke mittels eines standardisierten Fragebogens (WOMAC A Score). Die Patienten mit der 6 ml Hylan G-F 20-Injektion hatten über den gesamten Untersuchungszeitraum deutlich weniger Schmerzen. Die Sicherheit und Verträglichkeit beider Patientengruppen war vergleichbar. Damit, so Jerosch, ist die einmalige Injektion von 6 ml Hylan G-F 20 (Synvisc-One™) eine hoch wirksame und sichere Therapiemethode bei Patienten mit einer Kniegelenksarthrose. Und sie ist die einzige Einmal-Injektionsbehandlung mit Hyaluronsäure weltweit, für die bisher eine Placebo überlegene Wirksamkeit über sechs Monate wissenschaftlich nachgewiesen wurde.

Entstehung eine Arthrose Eine Arthrose ist eine chronische Gelenkerkrankung, die neben dem Gelenkknorpel auch die Gelenkflüssigkeit betrifft. So verliert die Gelenkflüssigkeit eines arthrotischen Knies ihre gleitenden und schmierenden Eigenschaften – sie wird dünner. In der Folge gleiten die mit Gelenkknorpel überzogenen Knochenenden nicht mehr reibungslos aufeinander, so dass sich das Gelenk entzündet, anschwillt und schmerzt. Diese Gelenkschmerzen sprechen in vielen Fällen zunächst auf herkömmliche Schmerzmedikamente an. Die langfristige Einnahme dieser Präparate ist aufgrund diverser möglicher Nebenwirkungen nicht zu empfehlen.

Fakten zur Arthrose Arthrose ist eine der häufigsten chronischen Krankheiten. Erhebungen besagen, dass derzeit etwa 75 Prozent der über 70-jährigen Bundesbürger an einer Arthrose leiden. Sie betrifft vor allem das Knie- und Hüftgelenk, aber auch zahlreiche kleinere Gelenke. Die durch Belastung abgenutzten Gelenkstrukturen verursachen Schmerzen und vermindern die Beweglichkeit. Oft sind die Erkrankten in ihrer Lebensqualität massiv eingeschränkt. Ein aktives und sportliches Leben ist häufig nur bedingt möglich.

Service rund um die Arthrose

Erkranktes (links) und gesundes Knie.

Klinisch getestete und nachweislich wirksame Hyaluronsäure in die Gelenke von Arthrose-Erkrankten zu spritzen (Viskosupplementation), ist heute von nationalen und internationalen Fachgesellschaften als effektive und sichere Therapiemethode anerkannt und empfohlen. Denn die körpereigene Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit) enthält von Natur aus Hyaluronsäure. Bei Arthrose nimmt ihr Molekulargewicht jedoch stetig ab: Sie wird dünner und verliert ihre Schutzfunktion. Wird Hyaluronsäure in der Behandlung künstlich zugeführt, ergänzt und ersetzt sie die körpereigene erkrankte Hyaluronsäure.

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Weitere Informationen zum Krankheitsbild der Arthrose und den Behandlungsmöglichkeiten bietet die Seite www.fit-und-mobil.info an. Dort finden Betroffene auch Bewegungsübungen einer Knie- und Hüftschule sowie Ausführungen rund um Walking, Skigymnastik und Ernährung. Der Newsletter „fit & mobil“ steht Interessierten kostenfrei zum Download und als Abonnement zur Verfügung. Der Newsletter erscheint alle drei Monate, Abonnenten erhalten diesen je nach Wunsch auf dem Postweg oder als e-Newsletter zugeschickt. Broschüren zu den Themen Knie, Hüfte und Nordic Walking runden das umfangreiche kostenfreie Angebot ab. Weiterführende Hintergrundinformationen zu Synvisc® finden sich außerdem auf www.synvisc.de oder der Herstellerseite www.genzyme.de.

Herausgeber: Genzyme GmbH, Siemensstr. 5b, 63263 Neu-Isenburg

IGeLeistungen

IGeL-System in die Praxis einführen Serie: Das „IGeL-System” in der Praxis – Teil 2 „In Praxen könnte das Leistungspotential mit einem besseren Management um gut 40% gesteigert werden. Das hat eine betriebswirtschaftliche Untersuchung in 1.258 Praxen ergeben. Während die medizinische Betreuungsqualität gute Noten erhielt, ließen Planung, Mitarbeiterführung, Organisation, IGeL-Management und Finanzen deutlich zu wünschen übrig.“ (Zitiert nach: Verlagsbeilage zur Medical Tribune 20 (2003, S. 4). Kurz gesagt: das Qualitätsmanagement. Ein gutes Qualitätsmanagement in der Praxis ist nötig, um die Wirtschaftlichkeit und die Organisation einer Praxis erfolgreich steuern zu können. Zu Beginn erfolgt eine IstAnalyse mittels der bekanntesten Marketing Instrumente: Aufbau- und Ablauforganisation Die Aufbauorganisation betrifft das Organisationsgerüst der Praxis: Hier wird festgelegt und beschrieben, wer die Führung innehat, wer welche Aufgaben, und wer die Verantwortung übernimmt. Festgelegt wird dies in Stellenbeschreibungen. Z.B. Helferin A ist verantwortliche 1. Kraft, ist weisungsbefugt gegenüber den anderen Helferinnen, ist erste Ansprechpartnerin für Probleme, kommuniziert primär zwischen Arzt und den anderen Helferinnen etc.

Ist-Analyse der Praxis Prüfen Sie, ob für alle Arbeitsabläufe Organisationsdiagramme mit Arbeitsanweisungen (z.B. einheitliche Regeln für den Umgang mit Patienten?) vorliegen, sowie Arbeitspläne für die Helferinnen (wer macht was, wann, wie?) erstellt sind. Überdenken Sie die interne Praxiskommunikation (mündlich, Laufzettel, interner Chat, Sprechanlage, Zufallsprinzip, regelmäßige Teamsitzungen, etc.).

Problem

Mögliche Lösung

Lange Wartezeiten ( > 20 Minuten)

Terminplanung optimieren, ggf. Extra IGeL-Sprechstunde

Teilkraft ist nicht über Neuerungen informiert

Helferinnen führen Übergabebuch, bzw. internes Informationssystem einführen

Arzt wird bei der Behandlung immer wieder gestört

Klare, schriftliche Anweisung, wann von wem gestört werden darf und wann nicht (Ausnahme: Notfälle)

Karteikarten verschwinden, stundenlange Suche

Umstellung auf rein elektronische Karteikarte

Helferin erkrankt, Kollegin weiß nicht, wie Untersuchung vorbereitet wird

An jedem Arbeitsplatz Checkliste mit Schritt für Schritt Anweisungen

Helferin unfreundlich, pampig

Mitarbeitergespräch, evtl. Fortbildungsangebot Kommunikationsseminar

Praxisteam akzeptiert Neuerungen nicht

Möglichst erklären, warum Notwendigkeit besteht, Ggf. Vorschläge der Helferinnen aufnehmen

Telefon am Empfang klingelt unentwegt und stört Patienten / Praxisablauf

Auslagerung des Telefons in Extraraum, ggf, Anrufbeantworter o.ä. für Rezeptbestellungen / Terminwünsche

Arbeiten werden doppelt oder gar nicht erledigt

Zuständigkeiten klar regeln, Stellenbeschreibungen einführen

Helferinnen trauen sich nicht, Patienten auf IGeL anzusprechen

Fortbildungsangebote, Mitarbeitergespräch, ggf. Beteiligungsmodell einführen

Arzt hat keine Zeit, sich um Organisation / Änderungen zu kümmern

Tages-, Wochen-, Monatsziele setzen. Was muss sofort, was kann später erledigt werden. Konsequent Aufgaben delegieren, die die Helferinnen erledigen können

✃

Die Ablauforganisation betrifft die Arbeitsabläufe und die Informationsflüsse in der Praxis.

Ständig wiederkehrende Arbeitsabläufe spielen sich im Laufe der Zeit ein. Hier besteht die Gefahr der „Betriebsblindheit“, da notwendige Änderungen nicht erfolgen oder nicht akzeptiert werden („das haben wir doch immer so gemacht“). Berücksichtigen Sie dieses Argument der Helferinnen bei der Einführung von IGeL. Sollten Sie feststellen, dass „nicht alles rund läuft“, versuchen Sie Verbesserungsmaßnahmen durchzuführen. Z. B.:

>>>

IGeLeistungen

Wenn Sie mit der Ist-Analyse der Praxisorganisation annähernd zufrieden sind, beginnen Sie die Einführung eines IGeL-Konzeptes. Unterschätzen Sie nicht die Arbeit für Sie, die dafür erforderlich ist. Gehen Sie Schritt für Schritt vor (s.u.) und kontrollieren Sie die bisherigen Ergebnisse! Gehen Sie folgendermaßen vor: 1. Persönliche Einstellung festlegen, sowie Ihren Anteil an der Umsetzung des IGeL-Konzepts bearbeiten. Egal welche Bedenken Sie gegen ein Selbstzahler System besitzen, prüfen Sie ihre eigene Motivation: 1.1 Persönliche Einstellung – prüfen „Ich besitze Kenntnisse in speziellen Gebieten, die ich in der Praxis nicht umsetze, da diese keine Kassenleistungen sind (z.B. Phytotherapie)“. Oder: „Manchmal sprechen mich Patienten auf einzelne Untersuchungen an, die ich bisher nicht erbringe“. Oder: Im Rahmen des sog. K.O. Katalogs (Verlagerung von Kassenleistungen zu Fachärzten, die hausärztlich tätige Ärzte ggf. jahrelang erbracht haben, aber nicht mehr durchführen dürfen), möchte ich diese gerne wieder erbringen“. Oder: Bei vielen meiner Patienten würde ich gerne Zusatzuntersuchungen zur Prävention vornehmen, die aber von den Kassen nicht erstattet bzw. abgerechnet werden dürfen. Ein einfaches Beispiel für eine IGe-Leistung: Grundlage dieser Anwendung ist ein Artikel im Deutschen Ärzteblatt vom Oktober 2008. Das Deutsches Ärzteblatt, sowie die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE) weisen auf die Problema-

Sie müssen daher nicht verkaufen, sondern einfach nur erklären. Mittlerweile gibt es mehr als 300 IGeL-Angebote. Eine Übersicht über 75 Beispiele finden Sie bei Arzt & Wirtschaft, (10/2007, S. 70 f.) 1.2 Auswahl der IGeLeistungen Welche Leistungen passen zu mir und in meine Praxis (s. a. Punkt 2: Zielgruppe)? Vorläufige IGeLeistung festlegen (max. drei) Ist die Definition eigener IGeLeistungen sinnvoll? Welche Kosten / Einnahmen ergeben die einzelnen Leistungen (s.u.)? Kann die Leistung in den vorhandenen Räumen durchgeführt werden? Ist die Leistung mit dem vorhandenen Praxispersonal durchführbar? Ergänzt die Leistung eine GKV–Leistung? Wie hoch sind die Kosten für die Patienten? (s.u.) Auswahl unter Rentabilitätsgesichtspunkten (Igel-Rechner: www.igelarzt.de) tik des Vitamin B12-Mangels hin, der in der Bundesrepublik unterschätzt wird. Das gilt insbesondere für ältere Personen. Weitere Anwendungen gelten auch für Folsäure, sowie die Vitamine D und E, sicherlich – aus eigener Erfahrung – auch für Vitamin B6. (Hermann W, Obeid R (2008): „Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin B12-Mangel“, Deutsches Ärzteblatt 105(40): 680-685)

1.2.1 Vitamin-Injektion(en) GOÄ-Nummer

Leistungslegende

Einfacher Satz

Schwellenwert – Steigerungssatz

Euro

Beratung

4,66

2,3

10,72

symptombezogene Untersuchung

4,66

2,3

10,72

252

Injektion, s.c, i.m

2,33

2,3

5,36

Ggf. Medikament Summe

Fester Preis 14,57

26,80

Bei weiteren Injektionen fallen die Ziffern 1 und 5 nur noch bei besonderen Umständen an. Damit vereinfacht sich die Abrechnung auf die GOÄ Ziffer 252. Falls Sie für die Verabreichung o.g. Präparate eine Kurzinfusion vorziehen, berechnen Sie nicht die Ziffer 252, sondern die Ziffer 272 GOÄ (1-fach: 10,49 Euro).

Zuzüglich Auslagenersatz nach § 10 GOÄ. Weiterhin ist auf die MwST Erhebung zu achten. Diese Punkte werden in einem weiteren Kapitel dieser Serie in dem Teil „Abrechnungs-Hinweise“ dargelegt.

Wenn Sie sich für IGeLn entscheiden, sollten Sie von deren Nutzen ehrlich überzeugt sein. Entwickeln Sie sich zum Experten Ihrer angebotenen Leistungen. Dazu gehören eine Analyse der eigenen Qualifikation, sowie die der Helferin-

nen. Das beste Konzept scheitert jedoch, wenn es dem Arzt und seinen Helferinnen an der Motivation fehlt, dieses auch umzusetzen und weiter zu entwickeln. Beginnen Sie zu Anfang mit höchstens drei IGeLeistungen, bis sich Ihr Kon-

16 pharma-aktuell

IGeLeistungen

zept im Praxisalltag sicher integriert hat und gut funktioniert, sowohl inhaltlich, als auch organisatorisch! 1.3 Schwachstellen in der Praxis aufdecken Betreten Sie Ihre Praxis als „Patient“, der Ihre Praxis zum ersten Mal aufsucht und beantworten Sie sich die folgenden Fragen (nach: www.arzthelferin-exklusiv.de, 01.03.07, „Der Patientenpfad: Sehen Sie die Praxis mit den Augen Ihrer Patienten“). Anfahrt Ist die Praxis leicht zu finden? Finden Sie schnell einen Parkplatz? Erreichen Sie die Praxis mit öffentlichen Verkehrsmitteln? Ist der Eingang sauber, modern und freundlich? Farben, allgemein: Hinweisschilder?

Behandlungszimmer Werden Sie dorthin begleitet? Ist die Atmosphäre hektisch? Stimmt das Raumklima (Temperatur, Frischluft)? Renovierung (nicht nur der Behandlungszimmer) nötig? Hat der Arzt genug Zeit für Sie? Sind alle nötigen Geräte, Formulare vor Ort? Allgemein: Gibt es genug Informationen für Patienten (Tel., Fax, Sprechzeiten, Notdienst … , Laborergebnisse )? Labor Ist es sauber und aufgeräumt? Gibt es (wie sonst auch in der Praxis) einen Desinfektionsplan?

Ist die Praxis behindertengerecht gebaut (Stufen, Türbreiten)?

Sind (wie sonst in der Praxis) alle Schubladen beschriftet?

Gibt es ggf. einen Aufzug (Liegengerecht)?

Sind die Geräte in einwandfreien Zustand (Zentrifuge, Mikroskop …)?

Empfang Ist der Weg zur Anmeldung leicht zu finden (Info-Tafel im Hausflur)? Sind die Kolleginnen am Empfang freundlich; einheitliche Kleidung? Ist die Wartezeit bei Anmeldung nicht zu lang? Ist die Diskretion gewahrt? Klingelt dauernd das Telefon störend? Kann man ein Rezept / Überweisung telefonisch oder per E-Mail vorbestellen? Wie lange muss man auf ein am Empfang bestelltes Rezept/Überweisung warten? Wartezimmer Sind genügend bequeme Stühle vorhanden?

Werden Labortermine pünktlich eingehalten? Kommunikation Muss der Arzt auf eine Karteikarte, Befund, RöntgenBild lange warten? Wird der Arzt oft während der Sprechstunde telefonisch oder persönlich gestört? Sind meine Befunde alle sofort griffbereit? (PC) Abschluss / Verlassen der Praxis: Erhalte ich notwendige Befunde, Berichte …? Müssen Sie lange auf ein Rezept / Überweisung warten? Werden Sie freundlich verabschiedet? Arbeiten Sie alle diese Punkte konsequent ab und beseitigen Sie die Schwachstellen Ihrer Praxis. Der erste Eindruck entscheidet!

Ist die Garderobe ausreichend (Winter!)? Ist das Wartezimmer hell und freundlich, sauber; Farbe, Bilder, Blumen? Ist das Wartezimmer überfüllt? Gibt es Vor-Wartezimmer? Ist das Leseangebot in einem wandfreien Zustand? Ggf. Blumen: Gepflegt oder lassen diese die Köpfe hängen? Wie lange muss man warten? Wird man persönlich aufgerufen? WC Ist das WC leicht zu finden?

✃

Ist es sauber? Genügend Papierhandtücher – Abfalleimer überquellend? Bindeneimer vorhanden ?

2.) Patientenbefragung Da dies aufwendig ist, sollten Sie professionelle Hilfe in Anspruch nehmen. Einen vorbereiteten Fragebogen mit elektronischer Auswertungsmöglichkeit (kostenpflichtig) finden Sie im Internet unter: www.frielingsdorf.biz/index.php/ tools/. 3.) Zielgruppe festlegen Für welche Patientengruppe bzw. welche Krankheitsbilder wollen Sie das erweiterte Leistungsangebot bereitstellen? Werten Sie Ihre Patientenbefragung aus und verschaffen Sie sich einen Überblick über die Patientenstruktur Ihrer Praxis (Alter, Geschlecht, Beruf, Anzahl der Privatpatienten etc. mittels Ihres Praxisprogramms). Sie sollten sich außerdem ein Bild über Ihre Mitbewerber und deren angebotene Leistungen erstellen. Vergessen Sie >>>

IGeLeistungen

dabei nicht Mitbewerber aus anderen Berufsgruppen wie z. B. Heilpraktiker, Krankengymnasten, Kosmetika- oder Fitness Studios. Leistungen, die diese nicht anbieten, passen ggf. in Ihr Leistungsspektrum. Auch können Sie so vermeiden, dass ein Überangebot an gleichen Leistungen entsteht. Die Nachfrage und damit die Rentabilität einzelner Leistungen werden zu gering sein. Eine Rentabilität ist damit nicht mehr

gegeben, insbesondere wenn zur Erbringung dieser Leistung teure Investitionen notwendig sind. Prüfen Sie mögliche Kooperationen mit Ihren Mitbewerbern, z.B. Sportmedizinische Untersuchungen – Fitnesscenter. ... 3.1) Beantworten Sie sich folgende Fragen: Nach welchen IGeL fragen meine Patienten bereits? z. B. reisemedizinische Impfungen.

3.1.1 Reise-Impfungen GOÄ-Nummer

Leistungslegende

Einfacher Satz

Schwellenwert – Steigerungssatz

Euro

Beratung

4,66

2,3

10,72

symptombezogene Untersuchung

4,66

2,3

10,72

375

Impfung

4,66

2,3

10,72

Ggf. 376, 377, 378 Ggf. Impfstoff

Fester Preis

Summe

14,57

Impfungen sind grundsätzlich vernünftig, insbesondere bei Auslandsreisen. Wenn man bedenkt, dass ca. 80 % aller Auslandstouristen sich über ihren Impfschutz keine Gedanken machen. Das gilt auch für Reiseziele in Hochrisikogebiete (Stichwort Typhus, Hepatitis A und B etc.) Die Ziffer 376 GOÄ = Impfung oral, 377 GOÄ Impfung = Parallelinjektion, 378 GOÄ = Impfung simultan. Diese Arten der Impfung können ggf. zum Ansatz kommen. Dabei sind die GOÄ Ausschlussbestimmungen der

32,16

Nr. 1 GOÄ neben den Nrn. 376 ff. zu beachten. Berechnet werden die Impfstoffkosten nach §10 GOÄ. Impfungen, die nur aus Anlass der Reise erfolgen, sind IGeLeistungen. Allerdings sind Regelungen der Kassenerstattungsfähigkeit bei den einzelnen Krankenkassen und der Ständigen Impfkommission (StiKo) zu beachten, die sich quartalsweise ändern (Bürokratiemonster). Keine Abrechnung der Untersuchungsziffer (GOÄ 5, besser wäre GOÄ 8), auf einer Privatrechnung beweist bei einem Impfschaden grobe Fahrlässigkeit und entbindet Ihre Berufshaftpflichtversicherung von jeder Zahlungsverpflichtung.

Sicherlich werden auch Ultraschalluntersuchungen der verschiedensten Indikationen nachgefragt. 3.1.2 Ultraschalluntersuchungen GOÄ-Nummer

Leistungslegende

Einfacher Satz

Schwellenwert – Steigerungssatz

Euro

Beratung

4,66

2,3

10,72

symptombezogene Untersuchung

4,66

2,3

10,72

410

US- 1 Organ

11,66

2,3

26,80

420

US- bis 3 Organe

4,66

2,3

10,73

14,57

2,3

58,97

Summe Beachten Sie, dass es für einzelne Organe z.B. Schilddrüsensonographie organbezogene Ziffern gibt, die dann zum Einsatz kommen ... (z.B. GOÄ 417 SD-Sonographie etc.). Neben diversen Anwendungsfällen, kann damit auch ein

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Osteoporose Screening durchgeführt werden, oder diverse Vorsorgeutersuchungen auf Wunsch des Patienten, wie z.B. die Ultraschalluntersuchung der Prostata. Ergänzt wird diese Untersuchung ggf. mittels PSA Tests.

IGeLeistungen

3.1.3 Tumormarker, insbesondere PSA GOÄ-Nummer

Leistungslegende

Einfacher Satz

Schwellenwert – Steigerungssatz

Euro

Beratung

8,74

2,3

20,10

PSA-Test

17,49

1,15

20,11

14,57

2,3

40,21

Summe Beachten Sie: Vor der Blutabnahme für den PSA Test, keine Manipulation der Prostata, weder per Fingeruntersuchung, noch mittels Ultraschalluntersuchung! Bei Werten zwischen 4 und 10 µg/l, kann die zsätzliche Bestimmung des freien PSA zu Lasten der GKV veranlasst werden. Weiterhin gibt es Spezial-Teste, die bei noch unklaren Befunden erhoben werden können. So z.B. PCH-3 Gen Test (Progensa®),

oder DiaPat® PC-Test, diese aber dann nur als IGeLeistung. Eine Übersicht über Tumormarker finden Sie im Internet unter www.imd-berlin.de/index.php?id=426.

Welche IGeL passen jetzt bereits nahtlos zu meinem jetzigen Behandlungs- und Untersuchungsspektrum?

Simulieren Sie mit jemandem Ihres Vertrauens ein solches IGeL-Gespräch, ggf. mehrmals, um sich an diese „Verkaufssituation“ zu gewöhnen. Besprechen Sie anschließend den Eindruck, den Ihr Gegenüber von dem Gespräch und Ihren Argumenten hatte, verbessern Sie ggf. Ihre Gesprächstechnik.

Wie sieht das IgeL-Angebot meiner Mitbewerber aus (Leistungen, Volumen, Qualität, Preisniveau) und ihre Werbemaßnahmen?

Nach diesen Anregungen fällt es Ihnen vielleicht leichter, sich die folgenden Fragen weiter zu beantworten:

Ist ein Wettbewerb überhaupt sinnvoll? Womit kann ich mich von der Konkurrenz absetzen? Kann ich ggf. mit anderen Mitbewerbern kooperieren?

4.1) Machen Sie sich klar: Weshalb führe ich dieses Gespräch? Welche Hauptziele, welche Nebenziele will ich erreichen?

4.) Patientengespräche planen – simulieren, sowie Patienteninformationen erstellen. Grundsätzlich gilt für IGeL-Gespräche: Ein IGeL-Gespräch findet nie – niemals zwischen Tür und Angel statt. Um ein gutes Gesprächsergebnis zu erhalten, ist eine gute Vorbereitung der wichtigste Schritt. Aber nicht nur das „was“, sondern auch das „wie“ entscheidet über die Akzeptanz einer IGeLeistung. Dabei ist ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient der wichtigste Baustein; gekennzeichnet von Offenheit und gegenseitigem Respekt. Dieses Fundament wird heftig wanken, wenn ein Patient merkt, dass ihm sein Arzt eine Leistung „aufschwatzt“.

✃

Die Aufklärung über IGeL ist grundsätzlich keine an die Arzthelferinnen delegierbare Aufgabe. Arzthelferinnen sollten nur allgemeine Informationen geben oder auf Informationsblätter verweisen oder diese dem Patienten aushändigen. Jedes Gespräch läuft auf mehreren Ebenen ab, der Inhaltsebene (oder Sachebene) und der Beziehungsebene. Wobei die Beziehungsebene, insbesondere durch nonverbale Signale geprägt wird (Körperhaltung, Gesichtsausdruck, Sprechtempo und -modulation).

Welche Ergebnisse soll dieses Gespräch haben? Welche Mittel stehen mir zur Erklärung meines Gesprächziels zur Verfügung (Flyer, vorbereitete Bögen, Literaturauszüge ..) Wer Gespräche führt, sollte auch gut zuhören (Prime 02-08) Ich akzeptiere es auch, wenn ich mein Gesprächsziel nicht erreiche Ein IGeL-Gespräch sollte nicht länger als 3 Minuten dauern Benötigte Formulare vorhanden? (z.B. Patienteneinverständnis Erklärung); immer schriftliche Vereinbarungen vornehmen! 4.2) Grundregeln für das Vorgehen im Gespräch mit dem Patienten (IGeL Forum Stada.de „/3) Gesprächsumgebung Schaffen Sie zu Gesprächsbeginn eine gemeinsame Basis Stellen Sie fest, dass dies keine Leistung der Kasse ist (ohne Begründung) Stellen Sie einige (nicht alle) Vorteile heraus, aber auch >>> die Nachteile

IGeLeistungen

Möglichst immer langsam, deutlich, laut und betont sprechen

Dafür habe ich heute keine Zeit – Terminvereinbarung anbieten

Geben Sie dem Patienten etwas an die Hand (s. Patienteninformation)

Hilft das wirklich? – Positive Beispiele anführen

Sprechen Sie die Gebühr an Geben Sie weitere Argumente an (ggf. auch Nachteile), möglichst nicht mehr als 3 Argumente anführen Drängen Sie den Patienten nicht, Info mitgeben Angaben zu Kosten der Behandlung erläutern ggf. schriftlich („Kostenvoranschlag“) Keine Erhebung der Praxisgebühr, falls ausschließlich IGeLeistung Ggf. Termin vereinbaren Ggf. Vereinbarung, dass der Patient anruft, um weiteres Vorgehen zu vereinbaren Bei Patientenwunsch einer IGeL: Einverständnisformular ausfüllen – unterschreiben lassen (Schriftlicher Vertrag) Nach Abschluss der Behandlung: erläutern Sie, dass eine GOÄ-Rechnung erstellt wird Gesprächstechnik

Angst – z.B. vor Nadelstich / Nebenwirkungen – Wissen – Aufklärung vermitteln Ich habe kein Interesse – Kein Problem, Sie können uns jederzeit ansprechen. Nehmen Sie auch gerne eine Broschüre zu Ihrer Information mit 5.) Patienteninformation – über den Sinn und Zweck der IGeLeistung Für Ihr Patientengespräch und als Praxisinformation sollten Sie sich Informationsmaterial für jedes einzelne Ihrer angebotenen IGeL-Gebiete zusammenstellen. Diese Informationen über IGeL müssen „sachlich, vollständig und objektiv“ sein. Informationsmaterial z.B.: Aushänge Broschüren „Flyer“ Newsletter Vorträge Homepage

Fachvokabular vermeiden

Visitenkarten

Für jedes Argument einen eigenen Satz formulieren

Fax, E-Mail oder Telefon an Patienten (Einverständnis vorher einholen!)

Benutzen Sie „offene“ Fragen, solche die mit „W“ beginnen („Was wollen Sie aktiv für Ihre Gesundheit tun“?), die eine positive Gesprächsatmosphäre schaffen. „Geschlossene“ Fragen, die nur mit „Ja / Nein“ beantwortet werden (wie Sie das in der Anamnese gelernt haben), möglichst vermeiden Leistungen dem Patient möglichst im Zusammenhang mit eigenen guten Erfahrungen anbieten (nie übertreiben!, 100 % Garantie gibt es nicht) Persönliche Ansprache an Patient wählen Verständnis für den Patienten zeigen (z.B. ich kann gut nachvollziehen, dass Sie das jetzt nicht entscheiden möchten ..) Bei Einwänden bildhafte Beispiele nennen Abschwächende Wörter nach Möglichkeit vermeiden Statt das Wort „muss“, das Wort „bitte“ einsetzen (z.B. „Bitte lassen Sie mich das noch einmal nachsehen“) Verdeutlichen Sie dem Patienten, welchen medizinischen Nutzen er aus der jeweiligen Leistung zieht 4.3) Einwände von Patienten – Antworten Das ist aber teuer – Leistung aufschlüsseln und dem Patienten erklären, was er für sein Geld erhält, Mehrwert für den Patienten darstellen

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Praxiswebseite (Impressum korrekt erstellen!) Informationsmaterial entlastet Arzt und Helferinnen, denn der Patient kann sich vor einem Gespräch mit dem Arzt die Lektüre durchsehen und dann seine Fragen formulieren. Ein beliebtes Mittel bei Patientengesprächen ist die manuelle und visuelle Darstellung der Leistung in Form von Stichworten, mit Diagrammen und Abläufen. All dies auf einem neutralen Bogen, analog zum Gesprächsverlauf. Der Zettel oder eine Broschüre / Mappe sollte dem Patienten nur auf seinen Wunsch hin ausgehändigt werden, der damit ein ernsthaftes Interesse an diesem Angebot signalisiert. Oder: sobald der Patient sich einer Behandlung unterziehen will. In der Broschüre / Mappe sollte die Beschreibung der Behandlung mit allen Vor- und Nachteilen aufgeführt werden. (www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikeldruck.asp?id=45285) Am Besten ist es, alle Patienteninformationen im PC zu speichern und so nach Bedarf nachdrucken zu können. Dabei sollte auf eine Sicherung dieser Daten nicht verzichtet werden! Ob Internet-Seite oder Faltblatt – empfehlenswert sind (stada /2/3 Vom Flyer – Homepage): einfache klare Schrift ausreichend große Schrift

IGeLeistungen

Schrift z.B. dunkel, auf hellem Grund kurze, einfache Sätze anschauliche Worte, die die Zielgruppe versteht, Verben Substantiven vorziehen Texte mit Überschriften und Absätzen gliedern Raum lassen Bilder von guter Qualität wählen gute Druckqualität wählen Gutes Papier wählen eigenes Logo verwenden kurze Beschreibung IGeL Nutzen „dieser“ IGeL Untersuchungsablauf Vor- Nachteile der IGeL Keine Angabe von Gebühren Zusätzlich immer auf Faltblatt, Flyer …, oder zu Patienteninformationen: Sprechstundenzeiten Praxis-Adresse (auch www-Adresse) Telefon, Fax, E-Mail, für mögliche Rückfragen Tätigkeitsschwerpunkte und Zusatzbezeichnungen aufführen Fertige Informationsbroschüren für einzelne IGeL finden Sie im Internet, oder Sie müssen diese selbst erstellen. Legen Sie sich dafür eigene Ordner an, die Sie (griffbereit) in verschiedenen Sprechzimmer verteilen.

Legen Sie zusammen einen Termin fest, um zu kontrollieren, wie IGeL in der Praxis umgesetzt wurde (Controlling), mindestens alle 4 Wochen Legen Sie die Abrechnungsmodalitäten fest (PC, Rechnungserstellung) Gehen Sie mit Ihren Helferinnen den Ablauf in der Praxis für einen imaginären IGeL-Patienten Schritt für Schritt durch (Benötige Formulare nicht vergessen: Welche Formulare / Patienteninformationen benötigen wir? Reicht zu Beginn als Aufzählung (z.B. Patienteneinverständniserklärung, Flyer, Aushang ...) Helferinnen sollen nur IGeL Angebot-Flyer aushändigen, oder auf Aushang hinweisen, aber keine medizinischen Erklärungen dazu abgeben Protokoll anfertigen nicht vergessen (festlegen, wer es diesmal schreibt – bis wann) Tipp: Immer das ganze Team bei Besprechungen (auch die Lehrlinge/Halbtags-/Aushilfskräfte einbeziehen), sowie vorher die Dauer festlegen, in einer störungsfreien Umgebung. Ziele – besser Teilziele – festlegen und kurzfristig überprüfen (ca. eine Woche). Machen Sie sich vorher einen Plan für die Teambesprechung (Stichworte reichen meist). 7.) Rentabilität und Kostenrechnung Nicht jede IGeLeistung wird für die Praxis ein wirtschaftliches Standbein werden. Aber auch eine nicht rentable IGeLeistung kann sinnvoll sein, wenn diese eine passende Ergänzung zum bestehenden Leistungsspektrum darstellt. Unabhängig davon sollten Sie sich über die Rentabilität der einzelnen IGeLeistungen klar sein. Nur auf diese Weise können Sie Ihre Finanzplanung entsprechend ausrichten. 7.1) Prüfpositionen für IGeLeistungen Einnahmen gemäß GOÄ (s.u. Abrechnung)

6.) Teambesprechung(en) Erläutern Sie Ihren Helferinnen die Einführung von IGeL. Erläutern Sie die Gründe für IGeL Geben Sie bekannt, wie und welche IGeL Sie anwenden möchten (Zielprojektion) Prüfen Sie die Motivation Ihrer Helferinnen auf diese Praxisergänzung (Holen Sie Ihre Helferinnen mit „ins Boot“ Fragen Sie Ihre Helferinnen nach Vorschlägen wie IGeLAbläufe organisiert werden können Festlegen, welche Personen für welche IGeL verantwortlich sind Organisationsdiagramm festlegen, für jede IGeL einzeln (maximal drei)

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Legen Sie ggf. extra Termine für IGeL fest Gibt es noch Qualifikationsbedarf für die Helferinnen (Impfberaterin …)?

Aufwendige Schulungen Material- und Stromkosten Raum- und Personalkosten Anschaffungskosten für Geräte (Wartungskosten) Sie können sich die Prüfung der Rentabilität vereinfachen. Sie finden unter www.igelarzt.de den „IGeL-Kalkulator“, entwickelt von der „Frielingsdorf Consult und Igelarzt.de“. 7.2) Kostenrechnung Das Wissen um die anfallenden Kosten, wird kaufmännisch als „Kostenrechnung“ bezeichnet. Daraus lässt sich im Idealfall ableiten, ob sich eine Leistung oder Investition für Sie lohnt. Nehmen Sie die Hilfe Ihres Steuerberaters in Anspruch, um die notwendigen Kennzahlen zu ermitteln. Mit diesen Werten ermitteln Sie dann die Rentabilität Ihrer IGeLeistung mittels des o.g. „IGeL-Kalkulators“. Sie sollten die Kostenrechnung für Ihre IGeLeistungen alle 4-6 Monate überprüfen, bzw. bei Einführung einer weiteren IGe- >>>

IGeLeistungen

Leistung diese neu berechnen (lassen). Vergessen Sie außerdem nicht, das zeitnahe Kontrollieren der Zahlungseingänge Ihrer IGeL-Forderungen (Stichwort: Controlling) oder nehmen Sie die Dienste der PVS (Private Verrechnungsstelle) war.

Angesichts mangelnder Erfolgsergebnisse verlieren Sie die Motivation Bieten Sie keine Pauschalvergütungen statt GOÄ Abrechnung an Bieten Sie nicht mehr als drei bis vier IGeL bei Einführung Ihres IGeL-Konzeptes an

8.) IGeL-Fehler (Todsünden von IGeL-Ärzten) Vermeiden Sie unbedingt die folgenden IGeL-Fehler: Bieten Sie keine Leistungen an, die die Patienten nicht interessieren Begehen Sie keine Fehlinvestition wegen zu geringer Nachfrage Stecken Sie nicht viel Zeit, Energie, und Geld in falsche Fortbildungen Sie setzen sich nie unter Verkaufsdruck („Ich brauche mindestens 100 Kunden, damit sich das Gerät amortisiert“) Vermeiden Sie den Eindruck, dass wirtschaftliche Aspekte im Vordergrund stehen und nicht die Gesundheitserhaltung/-förderung

Machen Sie dem angehenden IGeL-Patienten wegen der Notwendigkeit einer IGeLeistung niemals Angst Sie haben Ihrem Team Ihr IGeL-System nicht ausreichend erklärt Vermeiden Sie, dass Ihr Team nicht voll hinter Ihrem IGeL-System steht Denken Sie nicht bei jedem Patienten an eine IGeLeistung aus Ihrem Praxisspektrum Autoren: kjh In der nächsten Ausgabe von pharma-aktuell, im Teil 3 unserer Serie zu IGeLeistungen, informieren wir Sie über den Ablaufplan zur Umsetzung, geben Ihnen eine Zusammenfassung, und erstellen eine Abrechnung (GOÄ Beispiele).

Aktuelles CRM-Handbuch Reisemedizin mit Checkliste zur Beratung von Kreuzfahrern 42. Auflage des reisemedizinischen Standardwerkes Kreuzfahrten erleben in den letzten Jahren einen Boom. Gleichzeitig nehmen die Meldungen über Krankheitsausbrüche an Bord zu. Reisemedizinisch beratende Ärzte und Apotheker sind daher vermehrt mit Fragen zur Gesundheitsvorsorge konfrontiert. Das jetzt aufgelegte, aktuelle CRM-Handbuch Reisemedizin liefert nun auch zum Thema „Schiffsreisen” eine Checkliste für Ärzte und Apotheker. Die beratungsrelevanten Aspekte wie Fluss- und Seekreuzfahrten, Alter, chronische Krankheit oder Behinderung des Reisenden, häufige Infektionskrankheiten und andere Gesundheitsstörungen sind dargestellt; das Management des Problems wird aufgezeigt. Das CRM-Handbuch Reisemedizin ist ein Standardwerk in der reisemedizini-

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schen Beratung. Zweimal jährlich, im Juni und Dezember, erscheint es in überarbeiteter und aktualisierter Ausgabe. Es liefert Informationen über mehr als 200 Länder der Welt zu Impfungen, Malaria und sonstigen Infektionsrisiken. Spezielle Kapitel greifen vertiefend die reisemedizinischen Beratungsfelder: Reiseimpfungen und Malariaprophylaxe, inklusive der aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, auf. Ein Serviceteil bietet zudem Basisdaten zu den im Länderteil erwähnten Krankheiten und Übersichtskarten zur Verbreitung.

Das CRM-Handbuch „Reisemedizin” kann als Einzelexemplar für 43,90 Euro (zzgl. 3,- Euro Versand) und im Abonnement (2 Ausgaben pro Jahr) für 67,90 Euro (zzgl. 6,- Euro Versand) beim CRM, Hansaallee 321, 40549 Düsseldorf, Fax: 0211/904 29 99 oder über den Buchhandel (ISBN 978-3-941386-00-6) bezogen werden. Bestellformulare gibt es auch über das Internet: www.crm.de. Ärzte und Apotheker, die sich dem TravelMED®-Service angeschlossen haben, erhalten das CRM-Handbuch „Reisemedizin” im Rahmen ihrer Servicevereinbarung regelmäßig.

Infektologie

Quelle: Hilde Merkert

Impfen – die Schutzmöglichkeiten nutzen Mehr als 2.300 Erkrankungsfälle, sieben Gehirnentzündungen, eine Hirnhautentzündung, 45 Mittelohrentzündungen, 51 Lungenentzündungen, zwei Todesfälle, 15 % der Erkrankten müssen im Krankenhaus behandelt werden – das ist die MasernBilanz des Jahres 2006. „Diese Zahlen unterstreichen, dass Masern keine Prof. Dr. Dr. Jörg Hacker harmlose Kinderkrankheit sind und dass man die Schutzimpfung nutzen sollte”, sagt Jörg Hacker, Präsident des Robert Koch-Instituts, anlässlich der ersten Nationalen Impfkonferenz, die am 05.03.2009 in Mainz beginnt. In Mainz sind eine Reihe von Wissenschaftlern des Robert Koch-Instituts (RKI) mit Vorträgen oder Moderationen vertreten. Derzeit ist die Zahl der dem RKI übermittelten Masernfälle deutlich höher als in den vergangenen Monaten, insbesondere in Hamburg. Dort sind seit Anfang dieses Jahres schon mehr Fälle aufgetreten als in den vergangenen drei Jahren zusammen. Deutschland hat sich dem Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verpflichtet, die Masern zu eliminieren. Dafür müssten 95 % aller Kinder zweimal geimpft sein. Dass es in Deutschland im Vergleich zu den meisten anderen europäischen Staaten noch zu viele Masernfälle gibt, war Anfang 2009 auch in der Fachzeitschrift Lancet zu lesen. Es gibt aber auch Fortschritte. So sind die Impfquoten in den vergangenen Jahren stetig gestiegen und lagen nach vorläufigen Daten 2007 bei Schulanfängern für die erste Masernimpfung bei 95 % und für die zweite Impfung bei 87,6 % – allerdings sind sie insgesamt noch zu niedrig und es bestehen Lücken. Besonders groß sind die Impflücken bei den Jugendlichen. Die Kinder- und Jugendgesundheitsstudie des RKI zeigt, dass etwa ein Viertel der Jugendlichen

nicht über einen ausreichenden Masernimpfschutz verfügt. Den Zusammenhang zwischen unzureichendem Impfschutz und Masernausbruch beschreibt ein Wissenschaftlerteam aus Nordrhein-Westfalen und vom RKI im aktuellen Bulletin der WHO (87, 2009). In vielen Bundesländern gibt es gute Ansätze, zum Beispiel in Nordrhein-Westfalen die im Jahr 2008 begonnene Impfkampagne bei Schülern, oder der so genannte ImpfRecall, mit dem das Gesundheitsamt Pfaffenhofen in Bayern die Eltern von Schulanfängern an fällige Impftermine erinnerte und damit die Impfquoten steigerte. Das Migrationsprojekt des Gesundheitsamtes Stade zeigt, dass Migrantengruppen – die durch Präventionsangebote oft schlecht erreicht werden – mit vertretbarem Aufwand für präventive Maßnahmen erreicht werden können, wenn auf die jeweiligen Besonderheiten eingegangen wird. „Diese Beispiele zeigen, wie wichtig engagierte und ausreichend ausgestattete Gesundheitsämter sind, um die Bedeutung von Schutzimpfungen für den Einzelnen und für die öffentliche Gesundheit in die tägliche Praxis umzusetzen”, unterstreicht RKI-Präsident Jörg Hacker. Große Bedeutung hat auch die im Frühjahr 2008 verabschiedete „Strategie der Bundesregierung zur Förderung der Kindergesundheit”. Darin sind auch Maßnahmen zur Steigerung der Durchimpfung bei Kindern und Jugendlichen vorgesehen. Einen wichtigen Fortschritt bringt zum Beispiel die Kinderuntersuchung „U7a” zwischen dem 34. und 36. Lebensmonat. Damit gibt es nun beim Übergang vom Kleinkind zum Kindergartenkind eine Bewertung des Impfstatus und eine Festlegung des nächsten Impftermins im Vorsorgeheft. Impfungen sind Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenkassen, bei einer Impfung wird keine Praxisgebühr fällig.

Herausgeber: Robert Koch-Institut Nordufer 20 · D-13353 Berlin http://www.rki.de

KONGRESSHINWEIS

Welttuberkulosetag Pressekonferenz am 16.3.2009 in Berlin Veranstaltungsort: Koch-Metschnikow-Forum, Luisenstraße 59, 10117 Berlin Veranstalter: Deutsches Zentralkomittee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Koch-Metschnikow-Forum, Robert Koch-Institut Bginn: 11 Uhr · Ende: 12 Uhr

Weitere Informationen: www.rki.de

Schmerztherapie – 3. Bonner Schmerztag

3. Bonner Schmerztag Unter der Leitung und Veranstaltung von Herrn Dr. med. Michael Küster sowie der Schirmherrschaft von Kanzleramtsminister Dr. Thomas de Maizière, Hans-Dietrich Genscher und dem Stadtdirektor von Bonn, Dr. Volker Kregel. fand im Januar der 3. Bonner Schmerztag statt. In kaum einem anderen Gebiet der Medizin hat es in den vergangenen Jahren eine derart rasante Entwicklung in Forschung und Therapiemöglichkeiten gegeben wie in der Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen. Es genügt nicht, dass „Schmerztherapie“ in aller Munde ist oder als MarDr. med. Michael Küster ketinginstrument verwendet wird. Entscheidend sind das Wissen und die Aktualität, die sich hinter diesem Begriff verbergen, sowie das Vermögen der Ärzte, dies auch praktisch in ihrer Arbeit mit Patienten umzusetzen. Dabei spielt natürlich auch die Weiterentwicklung der Schmerztherapie in einem sich wandelnden Gesundheitssystem eine entscheidenden Rolle. Der 3. Bonner Schmerztag verknüpfte erneut die Grundlagenforschung zur Klinik (und Praxis) und leistete damit einen wertvollen Beitrag, neuestes Wissen zu vermitteln. Parallel zu den wissenschaftlichen Vorträgen fanden mehrere praktische Kurse für Ärzte und – erstmalig auch für Medizinische Fachangestellte – ein Workshop zu speziellen Versorgungsmodellen in der Palliativmedizin statt. Denn nur gemeinsam im Team aller Beteiligten, können wir Entscheidendes zu Gunsten unserer Patienten bewegen. International und national renommierte Referenten berichteten über Fortschritte in der Grundlagenforschung der

Schmerzchronifizierung und der Therapie, wobei Schmerzen des Bewegungsapparats, Kopfschmerzen und Schmerzen in der Palliativmedizin im Vordergrund standen. Ein weiterer Höhepunkt war der beeindruckende Auftritt von Sophie van der Stap, Autorin des Bestsellers „Heute bin ich blond. Das Mädchen mit den neun Perücken”, die ihre Erfahrungen im Umgang mit ihrer schweren Krebserkrankung den Ärzten, der Chemotherapie , ihren eigenen Zweifeln und ihrem Mut berichte. (s. auch: www.heutebin-ich-blond.de). Wir bedanken uns bei den zahlreichen Besuchern für das lebhafte Interesse. Dank gilt auch der Industrie, ohne deren Mitwirkung im Rahmen der großen Industrieausstellung mit 25 Ausstellern die Veranstaltung nicht möglich gewesen wäre sowie der Deutschen BKK, die als bisher einzige und außergewöhnlich engagierte Krankenkasse nicht nur für ihre Mitglieder vor Ort war, sondern auch einen eigenen Workshop zu ihrem interessanten Modell der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) anbot.

Dr. med. Michael Küster Hausarztpraxis, Bonn-Bad Godesberg/ SchmerzZentrum DGS Bonn-Bad Godesberg der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. Deutsche Schmerzliga e.V. Weitere Informationen: www.schmerztag-bonn.de oder www.schmerzzentrum-bonn-bad-godesberg.de

Neue Entwicklungen in der Behandlung von Migräne und Kopfschmerzen Kopfschmerzen zählen zu den großen Volkskrankheiten. In den letzten Jahren sind bedeutsame Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von Kopfschmerzen erzielt worden. Dieses Wissen steht für die Anwendung und die Umsetzung an. Der Vortrag konzentriert sich auf primäre Kopfschmerzerkrankungen sowie ausgewählte sekundäre Kopfschmerzen und Neuralgien. Migräne ist eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen. Rund 18% der Frauen und 8% der Männer sind über Jahrzehnte ihres Lebens betroffen. Die Erkrankung beginnt in der Kindheit, ist besonders häufig in der Jugend

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und im mittleren Lebensalter. Migräne zählt nach Graduierung der WHO zu den besonders schwer behindernden Leiden. Sie geht mit starken Schmerzen, ausgeprägten Begleitsymptomen und nachhaltiger Reduktion der Lebensqualität einher. Migräne ist eine Erkrankung des zentralen Nervensystems. Fortschritte in der Klassifikation, in der Diagnostik, im Verständnis der Pathophysiologie und in der Behandlung machen Migräne zu einer der bestverstandenen und bestbehandelbaren neurologischen Erkrankungen. Pathophysiologische Grundlage ist eine Reizverarbeitungsstörung des zentralen Nervensystems. Veränderungen des Na+/K+-ATPase-Gens ATP1A2 können bei Migränepatien-

Schmerztherapie – 3. Bonner Schmerztag

ten zu einem Verlust der Funktion der neuronalen Ionenpumpe und damit zu einer Störung der Nervenerregbarkeit führen. Die Folge kann eine episodisch auftretende Störung der Energieversorgung in den Nervenzellen bei übermäßiger Reizung des Nervensystems von Migränepatienten sein. Dies führt zu einer übermäßigen Freisetzung von Schmerz auslösenden Nervenbotenstoffen und Aktivierung des trigemino-vaskulären Systems. Migräne tritt individuell sehr heterogen auf. Die aktuelle internationale Kopfschmerzklassifikation (www.ihsklassifikation.de) differenziert 23 verschiedene Migräneformen. Die Attacken können zudem in unterschiedlicher Häufigkeit, Schwere, Dauer und Behinderung eintreten. Nur 3 von 10 Betroffenen wissen, dass sie an Migräne leiden. Fehlende oder irreführende Diagnosen, inadäquate Krankheitskonzepte, Fehl- und Unterbehandlung sind eine stille Epidemie. Neben dem individuellen Leid bedingt die Migräne in der Folge eine große Belastung der Versichertengemeinschaft durch direkte und indirekte Kosten. Aufgrund der Häufigkeit und des langen Auftretens über lange Lebensspannen von der Kindheit bis in das Alter, zählt Migräne auch zu den teuersten neurologischen Erkrankungen. Ziel der Migränetherapie muss sein, möglichst schnell und initial eine effektive Behandlung der Attacken zu ermöglichen, Ausfallzeiten zu vermeiden und die migräne-

bedingte Behinderung zu reduzieren. Wichtigster Schritt in der Therapie ist Wissenserwerb und Anpassen des Verhaltens. Die wirksamsten Substanzen in der Akuttherapie der Migräne sind die 5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten, die sog. Triptane. Die sieben in Deutschland erhältlichen Triptane unterscheiden sich hinsichtlich Effektivität, Verträglichkeit, Wirkgeschwindigkeit und Wirkdauer. Zudem sind sie in unterschiedlichen Darreichungsformen erhältlich. Für die nächsten Jahre zeichnen sich neue Therapieoptionen durch den CGRP-Antagonisten MK0974 ab. Zur Vorbeugung stehen zahlreiche unterschiedliche Arzneimittel zur Verfügung. Die integrierte Versorgung ermöglicht eine sektorenübergreifende zukunftsweisende Behandlung. Das neue bundesweite koordinierte Behandlungskonzept der Techniker Krankenkasse eröffnet Betroffenen, Ärzten und Kostenträgern die unmittelbare Umsetzung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse in der Versorgung. Die koordinierte Versorgung lindert Schmerzen und senkt innovativ Kosten deutlich über die Regelversorgung hinaus (Infos unter www.schmerzklinik.de).

Weitere Informationen: Prof. Dr. Hartmut Göbel Heikendorfer Weg 9-27 · D-24149 Kiel E-Mail: hg@schmerzklinik.de

Traditionelle NSAR vs. Coxibe. Wie gut kehren neue Besen? Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac und Ibuprofen sind essenzieller Bestandteil der Therapie nichtentzündlicher und vor allem entzündlich-rheumatischer Gelenkerkrankungen. Hierzu gehören insbesondere die Osteoarthritis (Arthrose), die rheumatoide Arthritis und die Spondyloarthritiden. Bei allen diesen Erkrankungen sind die NSAR auch in den aktuellen nationalen und internationalen Therapieempfehlungen als fester Bestandteil enthalten. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt wurden subsequent die Coxibe (z.B. Celecoxib, Etoricoxib) entwickelt, die im Schnitt 50% der schweren Komplikationen im oberen Magen-Darm-Trakt verhindern helfen. Bei gleicher Wirksamkeit auf Schmerz und Entzündung wie die traditionellen NSAR (tNSAR), die zudem in der Zwischenzeit bei stattgehabter Blutung oder Perforation mit einer Kontraindikation belegt wurden, bieten die Coxibe in bestimmten Bereichen dazuhin Vorteile für die oder den Patienten. Die wichtigste „Nebenwirkung“ eines kardiovaskulären Ereignisses unter tNSAR/Coxib-Therapie kann bezüglich der Inzidenz durch sehr grosse Studien als weitgehend geklärt gelten.

Unter konstanter tNSAR/Coxib-Therapie über Jahre ergab sich in etwa eine geringe Risikosteigerung von ca. 1.1-1.4. Oberhalb der empfohlenen Grenze (z.B. > 150 mg Diclofenac) kann das relative Risiko dann auf über 2 ansteigen. Auch in diesem supramaximalen Bereich sind die schweren kardiovaskulären Ereignisse dennoch selten: Selbst in der inzwischen allseits bekannten VIGOR Studie, die ebenfalls mit hohen Dosen Rofecoxib durchgeführt wurden, betraf die Differenz zu Plazebo bei ca. 8000 Patienten weniger als 10 Patienten. Insgesamt konnten aus den vorliegenden Daten sehr praxisnahe Empfehlungen zur Therapie bei gastrointestinaler und kardiovaskulärer Vorbelastung entwickelt werden (Bolten, WW. Der Hausarzt 10-2008). Hinsichtlich weiterer Nebenwirkungen sind trotz weniger kontrollierter Studien meist Vorteile für die Coxibe zu beobachten. Dies beinhaltet eine geringere Lebertoxizität, weniger Schübe einer (okkulten) chronisch entzündlichen Darmerkrankung und eine geringere Auslösung einer NSAR-induzierten asthmoiden Reaktion. Weiterhin beachtet werden muss sowohl bei tNSAR als auch bei Coxiben die Möglichkeit einer rasch verschlechterten Nierenfunk- >>>

Schmerztherapie – 3. Bonner Schmerztag

tion bei Ersteinsatz und der notwendige Magenschutz bei zusätzlicher Steroidgabe. Zusammenfassend ergibt sich, dass aus internistisch-rheumatologischer Sicht die tNSAR/Coxibe ein nicht ersetzbarer Bestandteil des therapeutischen Armamentariums bei Schmerzen und Entzündung am Gelenkapparat sind und die Coxibe bei kalkulierbarem Nebenwirkungsspektrum eine sinnvolle Bereicherung der Wirkstoffgruppe darstellen.

Weitere Informationen: Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie, Justus-Liebig Universität Giessen Abteilung für Rheumatologie und klinische Immunologie, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim

Endocannabinoide Die Entdeckung körpereigener Cannabinoide, sog. Endocannabinoide, hat die Forschung über die Modulation synaptischer Übertragungsmechanismen im Zentralnervensystem außerordentlich beflügelt und ist ein ausgezeichnetes Beispiel für translationale Forschung („bench to bed“). Die Wirkung von THC, dem vermutlich für die Hauptwirkungen der Cannabispflanze verantwortlichen Wirkstoff, wird vorwiegend über CB1-Rezeptoren (Bindungsstellen) im Gehirn vermittelt. Dieser Rezeptortyp zählt zu den am häufigsten im Gehirn nachweisbaren Rezeptoren. Nahezu alle Nervenzellen sind in der Lage, diesen Rezeptor zu bilden und gleichzeitig auch aus ihren Membranbestandteilen cannabisartige Substanzen (z.B. Anandamid) zu produzieren. Diese von Nervenzellen gebildeten Endocannabinoide zeigen einen völlig neuartigen Wirkungsmechanismus, der bisher im zentralen Nervensystem noch nie für andere Moleküle nachgewiesen wurden. Cannabinoide werden durch synaptische Aktivität lokal gebildet, diffundieren als retrogrades Signal auf die präsynaptische Terminale zurück und reduzieren die Freisetzung von Überträgerstoffen. Neueste Untersuchungen zeigen, dass Cannabinoide auch bei der Ausbreitung von pathologisch gesteigerter neuronaler Erregbarkeit im Rückenmark eine wichtige Rolle spielen. Diese vorwiegend auf das Immunsystem gerichteten Wirkungen werden über CB2-Rezeptoren vermittelt. Nach unserem derzeitigen Wissensstand eignet sich im medizinischen Bereich die Anwendung von Cannabis im Bereich Spastik, Analgesie, Übelkeit, Erbrechen und auch bei Appetitmangel. Die Fortschritte bei der Aufklärung der Mechanismen, die pathologischem Schmerz zugrunde liegen, eröffnen neue Wege für die Behandlung akuter wie chronischer Schmerzen. Da intensive Schadreize nachweislich zur Sensibilisierung zentraler Nervenzellen führen können und diese unter Umständen auch nachhaltig schädigen, bietet sich hier die Möglichkeit, eine analgetisch wirksame Substanz, die gleichzeitig auf Lernprozesse gegenüber aversiven Inhalten eingreift und protektiv auf Nervenzellen wirkt, einzusetzen. Derzeit fehlen, trotz beeindruckender Fallbeispiele, eindeutige Hinweise darauf, dass hier natürliche Gemische der Cannabispflanze besser wirksam seien als isolierte Wirkstoffe. Psychische Faktoren wie Angst und depressive Ver-

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stimmung, die zu Hilflosigkeit und einer negativen Erwartungshaltung führen, sieht man heute als essentielle Komponente der Schmerzverarbeitung an. Die Aktivierung limbischer Strukturen wie der Amygdala, dem Hippocampus, großen Anteilen des Frontalcortex und des cingulären Cortex führt zu einer pathologisch übersteigerten angstgeprägten Erwartungshaltung gegenüber einem wiederkehrenden akuten Schmerzerleben. Inzwischen gibt es sehr detaillierte molekularbiologische Erklärungsansätze dafür, wie in diesen Strukturen Lern- und Gedächtnisvorgänge auf zellulärer Ebene zustande kommen und vermutlich vorwiegend über Stressreaktionen zu Depression und Angst führen. Bleibt der Schmerz kontinuierlich unter Kontrolle, baut der Patient die Angst vor der nächsten Attacke ab. Es ist einleuchtend, dass nur so ein Überschreiben von aversiven Erinnerungen durch neue Inhalte möglich wird. Da die Lernfähigkeit (neuronale Plastizität) in den meisten Fällen nicht eingeschränkt ist, kann dann durch eine konsequent durchgeführte multimodale Schmerztherapie ein „Re-Learning“, d.h. ein Überschreiben aversiver Gedächtnisinhalte, auch bei älteren Patienten mit chronischen Schmerzen zum Erfolg führen. Es zeichnet sich ab, dass hier zunehmend Therapiealgorithmen zum Einsatz kommen werden, die die kognitiven Fähigkeiten des Patienten nicht einschränken oder sogar verbessern und ihn so in die Lage versetzen, von einem „enriched environment“, z.B. im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme, nachhaltiger zu profitieren. Die aktive Selbstkontrolle, die durch gezielte pharmakologische, verhaltenstherapeutische und physikalische Maßnahmen aufgebaut wird, wirkt der Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und schließlichen Resignation des Patienten entgegen. Derzeit werden Patienten, die offensichtlich von Cannabisprodukten profitieren, nur gegen einen erheblichen Widerstand entsprechend behandelt. In diesem Zusammenhang besteht ein großer Beratungsbedarf durch Ärzte, da es sich meist um schwerkranke Patienten handelt und es dabei nicht förderlich ist, wenn immer wieder auf das Missbrauchpotential von Cannabisprodukten hingewiesen wird.

Schmerztherapie – 3. Bonner Schmerztag

Nach Auskunft der Fachverbände leiden etwa 6 Millionen Menschen in Deutschland an chronischen Schmerzen, von denen etwa 500 000 Patienten aufgrund der fortgeschrittenen Chronifizierung als problematische Schmerzpatienten eingestuft werden. Hierbei wird klar, dass chronischer Schmerz kein Symptom einer Krankheit, sondern eine komplexe Erkrankung darstellt, deren bio-psycho-so-

ziale Komponenten ein interdisziplinäres Disease-Management erfordern in Versorgungsstrukturen, die den psychischen und körperlichen Wünschen des einzelnen Patienten entgegenkommen. Autor: W. Zieglgänsberger, Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München

Schmerztherapie heute mit Medikamenten von gestern? „Morphin – heute noch der Goldstandard?“ Seit Jahrhunderten gehören Tumorschmerzen und deren Schmerzeskalation zu den dramatischsten und gravierendsten Erfahrungen, die ein Mensch im Laufe seines Lebens machen kann. Schon der Philosoph Paul Valéry schrieb „Der Schmerz ist das, was wir als das uns Eigenste und als das Fremdeste empfinden“. Schmerz ist die wohl komplexeste Wahrnehmung, die ein Mensch haben kann. Er dringt ins Bewusstsein wie sonst nichts auf der Welt. Der englische Arzt Thomas Sydenham beschrieb im 17. Jahrhundert bereits, dass unter all den Dingen, die Gott dem Menschen zur Verbesserung ihres Leidens gegeben habe, Opium wohl das universalste und effektivste wäre. Aus dem Schmerzverständnis und aus dem Verständnis der körpereigenen Mechanismen zur Schmerzabwehr heraus haben wir auch in der heutigen Zeit die Gabe von Opioiden als Standard für die Therapie von starken und sehr starken Tumorschmerzen sowie auch deren Schmerzspitze deklariert. Aufgrund der Tatsache, dass Morphin das älteste, jedoch auch das preiswerteste Opiat ist und aufgrund der politischen Gegebenheiten sowie knappen finanziellen Ressourcen im Gesundheitsmarkt, suggerieren uns die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen, dass Morphin in der Therapie von Tumorschmerzen und vor allen Dingen auch der Tumorschmerzspitzen der so genannte „Goldstandard“ wäre. Dies ist jedoch weder letzten Endes mit dem Grundgesetz noch mit den Anforderungen des Sozialgesetzbuches 5 vereinbar. Darüber hinaus ist es so, dass Morphin zwar ein reiner µ-Agonist ist, jedoch aufgrund zahlreicher Nachteile heute nicht mehr unbedingt als der „Goldstandard“ zu dekla-

rieren ist. So besitzt es aktive Metabolite, die insbesondere bei Niereninsuffizienz zu Kumulationen führen können. Die Metabolisierung über das Cytochrom P450 sowie CYP 3A4 kann zu relevanten Interaktionen mit anderen Medikamenten führen. Zudem ist es ein potenzieller Histaminliberator, was einen ausgeprägten Juckreiz und Bronchospasmus erklärt. Insbesondere bei Tumorpatienten erweist sich zudem die immunsuppressive Wirkung als großer Nachteil. Zudem stört Morphin die Funktion sowie Koordination des Gastrointestinaltraktes und vermehrt auch die Sekretion der entsprechenden Organe, zudem verursacht es gerne auch Spasmen der Hohlorgane. Auch von der Kinetik her ist Morphin aufgrund seines späten Wirkungseintrittes selbst bei der Gabe unretardierten Morphins nicht unbedingt als Schmerzspitzenmedikation geeignet. Es zeigt sich in der heutigen Zeit, dass innovative Applikationsmechanismen von unter Umständen auch bereits länger existenten Opiaten doch relevante Vorteile bieten. So beispielsweise die sublinguale Gabe von Fentanyl.

Dr. med. Michael Küster Allgemeinmedizin.-intern. Hausarztpraxis Heiderhof Leiter des Schmerz Zentrums DGS Bonn-Bad Godesberg

Schmerztherapie Tumorschmerzen: Produktneueinführung

Unter der Zunge zu höchster Wirksamkeit In drei Minuten über 90 Prozent seiner Wirksamkeit – ein neues Präparat will so den Durchbruch beim Tumor-Durchbruchschmerz schaffen. In den Patientenvorausverfügungen ist eine Schmerztherapie bis zum Tod der am häufigsten geäußerte Wunsch, so Dr. med. Johannes HorIemann, der in Kevelaer als Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin mit dem Schwerpunkt Schmerztherapie/Palliativmedizin praktiziert. 73 Prozent der Tumorpatienten leiden an Schmerzen, daher: „Ein ruhiger Nachtschlaf und Schutz vor unerwarteten Schmerzschüben, die ja den Durchbruchschmerz ausmachen, sind für den Patienten von größter Bedeutung.“ Der Durchbruchschmerz beeinträchtigt; dies ist eindeutig: Angst, Depressivität, Lebensqualität, Wohlbefinden. Die Lebensqualität sinkt dramatisch. Bis zu sieben Mal am Tag oder öfter kann es zu Schmerzattacken kommen, die im Schnitt weniger als 20 MiDr. med. J. HorIemann nuten andauern.

Sozial verträglich Daraus ableitend stellte PD Dr. Dr. med. Michael A. Überall, Medizinischer Leiter des IFNAP Nürnberg (Institut für Neurowissenschaften, Algesiologie und Pädiatrie) Bedingungen an Medikamente zur Behandlung des Durchbruchschmerzes bei Tumorpatienten: Medikamente müssten vom Patienten ohne Verzögerung und ohne soziale Einschränkung eingenommen werden können, und zwar dann, wenn der Schmerz auftritt – und das mit einer nachhaltigen, anhaltenden und schnellen Wirkung.

Neu seit Januar Diesen Zielen soll das seit dem 15. Januar in Deutschland eingeführte Abstral® entsprechen. Das Präparat des Unternehmens ProStrakan, Starnberg, ist mit der so genannten F.A.S.T. Technologie ausgestattet (Fast Acting Sublingual Technology), mit der ein rasches Auflösen in 10-15 Sekunden möglich sein soll und der Wirkeintritt bereits nach fünf Minuten eintrete – nach zehn Minuten signifikant im Vergleich zu Placebo. Abstral® basiert auf dem lipophilen Wirkstoff FentaPD Dr. Dr. med. nylcitrat. Michael A. Überall

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Die Referenten sprachen während der Einführungspressekonferenz des Unternehmens ProStrakan im Rahmen des 3. Bonner Schmerztages am 17. Januar 2009. Moderiert wurde die Veranstaltung von Dr. med. Gerhard H. H. MüllerSchwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V.

Diskretion erwünscht In einem Punkt unterscheiden sich die Anforderungen, die Mediziner und Patienten an derartige Medikamente stellen. 61 Prozent der Mediziner wünschen sich in Sachen Durchbruchschmerzen Medikamente, die schnell wirken, darüber hinaus einfach handhabbar und gut kombinierbar sind und eine kurze Wirkdauer aufweisen. Für die Patienten dagegen stehe vor allem die diskrete Einnahme im Vordergrund: Der akute, unvorhersehbar eintretende Durchbruchschmerz in einer sozialen Kontaktsituation verhindert eine aufwendige Medikamentenapplikation – es muss schnell und möglichst unauffällig eingenommen werden können. Diesen Anforderungen werde nur eine transmucosale Aufnahmeart gerecht. Eine oral-enterale kann die Anforderungen nicht erfüllen, da ihre Wirkentfaltung zu lange dauere und das Medikament infolge dessen zu spät beim Durchbruchschmerz wirken könne.

Schnell aufgenommen Die Frage sei, wie es um die Resorption bestellt ist: „Die Substanz, die als potentes Opiodanalgetikum gilt und eine sehr gute Resorptionsrate in der Mundschleimhaut hat, ist Fentanyl“, erläutert Dr. Überall. Nicht zuletzt deshalb sei es diese Substanz, die die Basis für das neue Abstral® mit der F.A.S.T. Technologie, und dies in VerDr. med. Gerhard bindung mit der transmuH. H. Müller-Schwefe cosalen Applikationsform. F.A.S.T. sei hier als Programm zu verstehen. Damit F.A.S.T. auch FAST, also schnell, sei, müsse das Präparat innerhalb kürzester Zeit resorbiert werden. Dem Anspruch wird Abstral® gerecht: Innerhalb von drei Minuten werde es bis zu 90 Prozent freigesetzt. Die beschleunigte Freisetzung geht auf mucoadhäsive Substanzen zurück, die eine Bindung mit Schleimhautbestandteilen eingehen können. Diese Koppelung verhindert ein Verschlucken des Fentanyls: Die Verbreitung erfolgt sub-

Schmerztherapie

lingual in der Nähe der größten Speicheldrüsen. Auf diesem Weg kann Fentanyl seine Stärken ausspielen: schnelles Anfluten, schneller Wirkanstieg und so ein rasches Kappen der Schmerzspitzen.

Schneller, höher und weiter Diese moderne Aufnahmeform ermöglicht einen geringeren Substanzeinsatz: 100 µg F.A.S.T. ist in der Wirkung mit 200 µg des Fentanyl Sticks (Absorption über die Wangenschleimhaut durch Abrieb) vergleichbar; aber: F.A.S.T. wirkt schneller, hat vergleichbare Spitzenkonzentrationen und macht eine höhere Substanzmenge im Körper verfügbar. Deutliche Konzentrationen könnten schon ab acht Minuten festgestellt werden. „Abstral® ist schnell, sicher und für den Patienten optimal einzusetzen“, fasste Überall zusammen.

Stufenschema Es gibt sechs Dosisstärken, so dass individuell tetriert werden kann: „Wir können jetzt schrittweise die richtige Dosis finden“, so Überall: Gestartet werde mit 100 µg. Ein zufrieden stellender Effekt stellt sich nach zehn bis 15 Minuten ein. Sei eine höhere Dosierung notwendig, könne mit 100 µg nachdosiert werden. Die Stufen 2 und 3, mit 200 bzw. 300 µg, würden ebenfalls im Falle des Falles mit 100 µg nachdosiert. Danach folgt die Möglichkeit einer Dosis in Höhe von 400 µg und einer Nachdosierung von 200 µg und ebenso auf der vorletzten Stufe mit 600 µg. Die letzte Stufe stellt die 800 µg Darreichung – hier ist eine Nachdosierung aufgrund der Zulassung nicht möglich. Fenatanyl sei state of the art bei Durchbruchschmerzen. Abstral® F.A.S.T. optimiere seine Eigenschaften. Es erfülle die Anforderungen des Patienten an ein Präparat dieser Kategorie: schnell, sicher, verträglich und in der kritischen Situation, einfach handhabbar zu sein. Die Bioverfügbarkeit liege bei 50 bis über 70 Prozent, was einen Spitzenwert darstelle. Es ist, so Überall, das ideale Medikament für einen patientengerechten Einsatz bei Durchbruchschmerzen.

Kosten-Nutzen Aspekt In letzter Zeit werden auch gesundheitsökonomische Aspekte immer häufiger in die Vorteilsbelege einbezogen – so auch beim Durchbruchschmerz: Patienten mit Durchbruchschmerzen benötigen häufiger als andere Patienten ambulante Versorgung, häufiger teil- oder stationäre Behandlung und sehr häufig eine Notfallbehandlung. Die Dauermedikation ist ebenfalls um ein Vielfaches erhöht. „Damit kommt dem Durchbruchschmerz eine eigene Krankheitsdimension zu, die den Krankheitsverlauf zusätzlich psychisch, sozial und auch ökonomisch dramatisch verschlechtert“, schilderte Überall. Mit Abstral® seien wirksam Kosten zu senken.

Die Bedeutung des Morphins Bis zu zwei Drittel der Tumorpatienten werden immer noch mit Morphin behandelt, dabei sei Abstral® 100 bis 130mal potenter. Dr. med. Michael Küster von der Akademischen Lehrpraxis an der Universitätsklinik Bonn, stellte dabei den „Goldstandard“ von Morphin in Frage. „Morphin ist vor allem aufgrund seines späten Wirkeintritts auch in unretardierter Form nicht als Medikament gegen Schmerzspitzen, wie sie Durchbruchschmerzen darstellen, geeignet.“ Dies ist, so der Bonner Experte, der in diesem Zusammenhang wichtigste, aber nicht einzige Nachteil von Morphin. Morphin sei über dies ein Histaminliberator, was zu ausgeprägtem Juckreiz und Bronchospasmus führe. „Die immunsuppressive Wirkung erweist sich bei Tumorpatienten als großer Nachteil“, stellte Küster fest. Autor: Joachim Stier

Dr. med. Michael Küster

Seltene Erkrankungen

Hereditäres Angioödem (HAE): Seltene und vererbbare Erkrankung mit potenziell lebensbedrohlichen Folgen HAE besonders im Kindesalter gefährlich – Berinert® P als effektive Therapieoption Das Hereditäre Angioödem (HAE) ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung, die autosomal dominant vererbt wird. Die Krankheit wird durch eine angeborene Veränderung eines Gens auf Chromosom 11 verursacht. Es ist für die Bildung des C1-Esterase-Inhibitors (C1-INH) verantwortlich, dem wichtigsten Kontrollprotein des Komplementsystems. HAE-Patienten bilden entweder zu wenig (Typ I) oder nicht funktionsfähigen C1-Esterase-Inhibitor (Typ II), der die Bildung von Bradykinin kontrolliert, welches die Durchlässigkeit der Gefäße und den Austritt von Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem in das umgebende Gewebe reguliert. Es entstehen episodisch auftretende, umschriebene Schwellungen der Haut und der Schleimhäute. Häufig sind das Gesicht und die Extremitäten betroffen, aber auch der MagenDarm-Trakt und der Uro-Genitalbereich mit kolikartigen Beschwerden. Schwellungsattacken des Kehlkopfs sind potenziell lebensbedrohlich. Erwachsene – Frauen und Männer gleichermaßen – sind ebenso betroffen wie Jugendliche und Kinder. Während der 114. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin nahm Privatdozent Dr. med. Wolfhart Kreuz aus Frankfurt während eines Symposiums von CSL Behring in einem Gespräch mit pharma-aktuell zur ProblemaPD Dr. med. Wolfhart Kreuz tik des Hereditären Angioödems insbesondere im Kindesalter Stellung.

Wie wird HAE diagnostiziert? Dr. Kreuz: Die typischen Symptome sind das vorübergehende Auftreten von nicht juckenden Schwellungen, die farblos sind und im Unterhautgewebe liegen oder akute Bauchschmerzen ohne erkennbare Ursache. Der klinische Verdacht wird durch das Messen der C1-Esterase-Inhibitor-Aktivität beziehungsweise des C1-Esterase-InhibitorAntigens im Blutplasma bestätigt.

Warum sind HAE-Anfälle besonders schwerwiegend? Dr. Kreuz: Diese Anfälle sind besonders dann gefährlich, wenn sie im Bereich der Atemwege auftreten. In diesem Fall kann die Schleimhaut die Atemwege verschließen und eine Notfall-Tracheotomie erforderlich machen. Eine unbehandelte Schleimhautschwellung in der Luftröhre ist eine der Haupttodesursachen bei HAE-Patienten.

Wie wird HAE behandelt? Dr. Kreuz: Es gibt drei Arten: die langfristige Therapie (Prophylaxe mit Androgenen oder eine individuelle Dauertherapie mit C1-Inhibitor-Konzentrat), die kurzfristige Prophylaxe (z. B. vor operativen Eingriffen) und die Behandlung akuter Attacken.

Was verursacht eine HAE-Schwellung? Dr. Kreuz: Die Attacken können ohne erkennbare äußere Ursachen auftreten. Stress, Infektionen oder kleinere Verletzungen können jedoch das Auftreten von HAE-Attacken provozieren. Zahnbehandlungen können zum Beispiel dazu beitragen, dass Schleimhautschwellungen in den Atemwegen entstehen.

In welchem Alter beginnt die HAE-Symptomatik? Dr. Kreuz: Das Alter bei Beginn von HAE-Symptomen variiert stark, jedoch findet sich ein Häufigkeitsgipfel im ersten und ein zweiter im zweiten Lebensjahrzehnt. Kinder fallen zunächst mit Bauchschmerzen auf, seltener durch Kehlkopfödeme mit schwerer Atemnot. Etwa 75 Prozent der Patienten sind beim Erreichen des 20.Lebensjahrs symptomatisch. Während der Pubertät und im frühen Erwachsenenalter scheinen Attacken häufig aufzutreten.

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Welche Substanzen werden für die Langzeitprophylaxe eingesetzt? Dr. Kreuz: Androgenderivate wurden erfolgreich bei der Behandlung von HAE eingesetzt, können jedoch zu vielen unerwünschten Nebenwirkungen (z. B. Hypertonie), unter anderem auch zu einer Virilisierung des weiblichen Organismus führen. Die individuelle Dauertherapie mit Berinert® P (CSL Behring) beinhaltet die frühzeitige Gabe von C1-INHKonzentrat bei beginnenden Symptomen, indem das fehlende Plasmaprotein homolog ersetzt wird und dadurch alle vier beteiligten Stoffwechselsysteme kontrolliert werden. Damit normalisiert sich die Gefäßpermeabilität, und be-

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reits 30 Minuten nach Gabe des C1-INH bilden sich die Schwellungen zurück. Hierdurch wird die Lebensqualität der Patienten, die an besonders häufigen Schwellungsattacken leiden, nachweislich gesteigert. Wie steht es mit der Kurzeitprophylaxe? Dr. Kreuz: Diese ist besonders dann von Bedeutung, wenn Patienten mit HAE operiert werden müssen oder eine Zahnbehandlung erforderlich wird. Zur perioperativen Prophylaxe kann Berinert® P eingesetzt werden. Das fehlende Protein C1-INH wird vor dem Eingriff in Form einer intravenösen Injektion oder Infusion verabreicht. Die benötigte Dosis beträgt meist 500 bis 1.000 Einheiten des C1-INH-Konzentrats. Können akute HAE-Attacken erfolgreich behandelt werden? Dr. Kreuz: Ja. In diesem Fall wird die fehlende Substanz C1-Esterase-Inhibitor-Konzentrat sofort intravenös verabreicht. Mit der Gabe von Berinert® P werden die Symptome schnell und wirksam behandelt, und das Schleimhautödem bildet sich rasch zurück. Es ist sehr wichtig, zu wissen, dass eine akute HAE-Attacke nicht auf eine Standardtherapie für allergisch bedingte Angioödeme, die in der Gabe von Adrenalin, Antihistaminika und Corticoiden besteht, anspricht.

Die Symptome des Hereditären Angioödems.

Neue Broschüre klärt über Arzneimitteleinnahme bei HAE-Patienten auf Medikamente sollen heilen, vorbeugen oder lindern. Was aber, wenn man unwissentlich die falschen Medikamente einnimmt und so das Gegenteil bewirkt? Wenn diese Medikamente eine bestehende Erkrankung verschlimmern und deren Symptome verstärken? Dies kann bei Betroffenen mit einem hereditären Angioödem (HAE) passieren. HAE ist eine seltene Erbkrankheit, bei der es durch Mangel an C1-Esterase-Inhibitor innerlich und äußerlich zu episodisch auftretenden Schwellungen kommt. Auslöser dieser Schwellungsattacken können Stress, Infektionen, Verletzungen, starke einseitige Belastungen eines Körperteils, Phasen hormoneller Umstellung oder die Einnahme bestimmter Medikamente sein. Für HAE-Patienten ist es daher wichtig zu wissen, welche Medikamente sie ohne Bedenken einnehmen können und welche sie möglichst meiden sollten. Damit sich Betroffene ausreichend über die möglichen Risiken informieren können, erklärt die Broschüre „Hinweise zur Arzneimittelnahme bei HAE“, welche Medikamente geeignet sind und welche nicht. Denn die Gefahr, das Krankheitsbild des HAE zu verschlimmern, nehmen weibliche Betroffene beispielsweise schon bei der Einnahme einer östrogenhaltigen Antibabypille in Kauf, wohingegen gestagenhaltige Antikonzeptiva gar das Krankheitsbild häu-

fig mildern können. Auch bestimmte Medikamente zur Blutdrucksenkung sollten von HAE-Betroffenen gemieden werden. Schmerzmittel und Impfungen hingegen haben nach heutigem Wissensstand keinen Einfluss auf das hereditäre Angioödem. Derzeit sind im deutschsprachigen Raum rund 1.300 Fälle von HAE diagnostiziert. Da viele Ärzte die Symptome aber noch immer als Folgen einer Allergie einordnen, ist die Dunkelziffer schätzungsweise fünf Mal so groß. Einmal diagnostiziert, ist die Behandlung des hereditären Angioödems verhältnismäßig einfach. Gerade deshalb ist die Aufklärung über das Krankheitsbild wichtig. Mit der richtigen Diagnose können HAE-Betroffene ein fast normales Leben führen – auch, wenn bei der Einnahme bestimmter Medikamente Vorsicht geboten ist. CSL Behring unterstützt die Aufklärungsarbeit unter anderem mit dieser und weiteren Broschüren zum Thema HAE. Alle Broschüren können kostenlos im Internet unter www.hae-erkennen.de oder beim HAE-Infodienst, Postfach 15 03 22, 60063 Frankfurt bestellt werden.

Seltene Erkrankungen Neue Perspektiven in der Behandlung der Hemmkörper-Hämophilie mit NovoSeven® –

Aktuelles vom GTH-Kongress 2009 in Wien Die Behandlungsmöglichkeiten und die Lebensqualität von Patienten mit Hemmkörper-Hämophilie haben sich in den letzten Jahren zunehmend verbessert. Dazu hat insbesondere die Therapie mit rekombinantem aktiviertem Faktor VII (NovoSeven®) beigetragen. Seit kurzem steht er als raumtemperaturstabile Formulierung mit weiteren bedeutsamen Verbesserungen zur Verfügung. In einer MetaAnalyse wurde die überlegene Wirksamkeit von rFVIIa bei der Behandlung von Gelenkblutungen belegt. Über diese Themen berichteten internationale Experten auf einem von Novo Nordisk unterstützten Satellitensymposium im Rahmen der 53. Jahrestagung der Gesellschaft für Thromboseund Hämostaseforschung (GTH) in Wien. Rekombinanter aktivierter Faktor VII ist seit 1996 in der EU zugelassen und unter anderem indiziert zur Behandlung von Blutungen und zur Prophylaxe von Blutungen im Zusammenhang mit chirurgischen oder invasiven Eingriffen bei Patienten mit angeborener Hämophilie A oder B mit Hemmkörpern gegen Blutgerinnungsfaktoren VIII oder IX, aber auch bei Patienten mit erworbener Hämophilie.1 Laut Dr. Angela Huth-Kühne (Heidelberg), der Vorsitzenden des Symposiums, hat die kontinuierliche Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten und Therapiestandards für Patienten mit Hemmkörper-Hämophilie in den vergangenen Jahren zu einer konstanten Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Angehörigen geführt. Wichtige Meilensteine dieser Entwicklung waren die Zulassungserweiterung von rFVIIa auf die Einzelgabe-Therapie (1 x 270 µg/ kg Körpergewicht [KG]) im Jahr 2007 und – ganz aktuell – die Einführung der raumtemperaturstabilen Formulierung von rFVIIa im Februar dieses Jahres.

Neue Formulierung von rFVIIa ermöglicht komfortablere Behandlung Laut Dr. Robert Klamroth (Berlin) bringt die neue raumtemperaturstabile Formulierung von rFVIIa den Patienten, die bei akuten Blutungen auf eine rasche Gabe von rFVIIa angewiesen sind, vor allem im Bereich der Selbstbehandlung deutlich mehr Komfort. Sie ermöglicht es, rFVIIa im Fall einer Blutung jederzeit – auch unterwegs – rasch und effektiv anzuwenden. Die raumtemperaturstabile Formulierung ersetzt die bisherige Formulierung von rFVIIa. Während diese im Kühlschrank gelagert werden musste, braucht die neue Formulierung nicht gekühlt zu werden, sondern bleibt bei Raumtemperatur (bis zu 25°C) bis zu zwei Jahre stabil.1 Wie Klamroth erläuterte, wird die Raumtemperaturstabilität durch Zugabe von Methionin als Antioxidanz erreicht. Desweiteren enthält die neue Formulierung Sucrose als Stabilisator und dem Lösungsmittel wurde Histidin als Puffersubstanz zugesetzt. Das neue Präparat ist bioäquivalent und besitzt vergleichbare pharmakokinetische Eigenschaften wie die Vorgängerformulierung.2 Zudem zeigten Tests unter Lagerbedingungen bei erhöhten Temperaturen (bis zu 70°C, 12 Stunden)3 sowie nach simulierten Lösungsmittel-Verwechs-

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lungen4, dass sich rFVIIa in der neuen Formulierung auch unter diesen Bedingungen sehr stabil verhält. Darüber hinaus bietet der neue rFVIIa weitere bedeutsame Vorteile: Da die Konzentration der rekonstituierten Lösung bei der raumtemperaturstabilen Formulierung im Vergleich zur Vorgänger-Formulierung erhöht ist, ist das Injektionsvolumen bei dem neuen Präparat um 40% reduziert. Daneben liegt rFVIIa nun in ganzzahligen Dosisstärken von 1, 2 und 5 mg vor, die die Berechnung des Injektionsvolumens deutlich erleichtern.

Registerdaten belegen Nutzen einer frühen Behandlung mit rFVIIa Wie wichtig eine möglichst frühzeitige Behandlung von Blutungen bei Patienten mit Hemmkörper-Hämophilie ist, wird durch Daten aus dem internationalen Register HemoRec belegt, die von Dr. Peter Salaj (Prag, Tschechische Republik) vorgestellt wurden. Bei HemoRec handelt es sich um ein internationales akademisches Projekt, an dem hämatologische Zentren in fünf osteuropäischen Ländern (Tschechische Republik, Polen, Ungarn, Slowakei und Slowenien) beteiligt sind. Die Daten liefern interessante Erkenntnisse über die Behandlung von Blutungen bei Hemmkörper-Patienten und unterstreichen die Bedeutung eines frühen Therapiebeginns und einer adäquaten Dosis. Salaj präsentierte Daten von 15 erwachsenen Patienten mit Hemmkörper-Hämophilie A aus der Tschechischen Republik, die im Rahmen des Registers ausgewertet wurden. Bei diesen Patienten traten insgesamt 128 Blutungsepisoden auf, die mit rFVIIa behandelt wurden.5 Die Auswertung der Ergebnisse weist auf den sehr hohen Stellenwert eines frühen Behandlungsbeginns hin, d. h. es zeigten sich signifikante Unterschiede in Abhängigkeit davon, ob die Therapie innerhalb von zwei Stunden eingeleitet wurde oder erst danach. Ein wichtiges Kriterium zur Beurteilung der Therapieeffektivität ist der prozentuale Anteil von Nachblutungen, definiert als erneute Blutung an der gleichen Stelle innerhalb von 48 Stunden nach Hämostase: Wurde die Therapie innerhalb von zwei Stunden gestartet, lag dieser Anteil bei nur 5,2%, während er auf 13,7% anstieg, wenn bis zur ersten Injektion mindestens zwei Stunden vergangen waren.5

Weniger Nachblutungen bei hoher initialer rFVIIa-Dosis Als zweitwichtigsten Faktor für die Effektivität nannte Salaj die Dosis der ersten rFVIIa-Injektion. Auch diese zeigte deutliche Auswirkungen auf den Anteil an Nachblutungen. Bemerkenswert ist der Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Nachblutungen und der initialen Dosis in Abhängigkeit von der Dauer bis zum Therapiebeginn: Wenn die Behandlung innerhalb von zwei Stunden begonnen

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wird, hat die rFVIIa-Dosis nur wenig Auswirkungen auf die Häufigkeit von Nachblutungen. Beträgt die Dauer bis zum Therapiebeginn hingegen zwei oder mehr Stunden, zeigt sich eine deutliche Abhängigkeit der Blutungshäufigkeit von der initialen Dosis. So kam es bei Patienten, die erst mindestens zwei Stunden nach Blutungsbeginn behandelt wurden, zu weniger Nachblutungen, wenn sie eine hochdosierte Einzelgabe rFVIIa erhielten: Lag die Dosis unter 120 µg/ kg KG, betrug der Anteil an Nachblutungen 15,8%, während bei rFVIIa-Dosen über 250 µg/kg KG keine Nachblutungen auftraten. Darüber hinaus war die initiale hochdosierte rFVIIa-Einzelgabe mit einer Abnahme der zur Blutungsstillung benötigten rFVIIa-Gesamtdosis assoziiert.5 Wie Salaj resümierte, ist ein früher Therapiebeginn (innerhalb von 2 Stunden) der wichtigste Faktor für eine effektive Behandlung von Blutungsepisoden und erlaubt eine signifikante Reduktion der Zahl der Injektionen und der damit verbundenen Therapiekosten. Wenn die Behandlung erst mit zeitlicher Verzögerung (über 2 Stunden) begonnen werden konnte, erwies sich eine höher dosierte initiale Einzelgabe von rFVIIa (> 250 µg/kg KG) als effektiver im Vergleich zu mehrfachen Injektionen mit niedrigerer Dosis. Der Einsatz höher dosierter Einzelgaben von rFVIIa führte zu signifikant weniger wiederholten Blutungsepisoden und einem signifikanten Rückgang des Gesamtverbrauchs im Vergleich zu einer Behandlung mit initial niedrigeren Dosen (< 120 µg/kg KG), die mehrfache Injektionen erfordert.5

Meta-Analyse zeigt überlegene Wirksamkeit von rFVIIa bei der Behandlung von Gelenkblutungen Bei Patienten mit Hemmkörper-Hämophilie werden akute Blutungen in der Regel mit sogenannten Bypass-Präparaten wie rFVIIa oder aktiviertem Prothrombin-Komplexkonzentrat (aPCC) behandelt. Wie Maarten Treur (Rotterdam, Niederlande) erläuterte, wurde bislang kontrovers diskutiert, welches das Mittel der Wahl für eine optimale Bedarfsbehandlung darstellt. Mehrere klinische Studien zeigten Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener Wirkstoffe und Dosierungsregimes. Um die Daten dieser Studien einheitlich auszuwerten, wurde eine Bayesische Meta-Regressionsanalyse6 durchgeführt, in der die Wirksamkeit von rFVIIa und aPCC in der Bedarfsbehandlung von Patienten mit angeborener Hämophilie mit Hemmkörper verglichen wurde. Die Ergebnisse dieser Analyse belegen erstmals eine signifikante Überlegenheit von rFVIIa gegenüber aPCC. Wie Treur berichtete, gingen in die Analyse die Daten von 17 Studien zur Therapie mit rFVIIa oder aPCC ein, die aufgrund einer systematischen Literaturrecherche gefunden wurden. In diesen Studien sind insgesamt über 2.000 Gelenkblutungen dokumentiert. In dem Regressionsmodell wurde die Wirksamkeit einer Mehrfachdosis von rFVIIa (90 µg/kg KG in 3-stündigen Intervallen) mit der einer Standarddosis von aPCC (75 E/kg KG in 12-stündigen Intervallen) verglichen.6

Die Auswertung ergab, dass die Art der Medikation in Verbindung mit der Dosis einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit der Behandlung hat. Für rFVIIa wurde ermittelt, dass nach 12, 24 und 36 Stunden 66%, 88% bzw. 95% der Blutungen erfolgreich gestillt werden konnten. Hingegen traf dies für die Gabe von aPCC nur für 39%, 62% und 76% der Blutungen zu. In Sensitivitätsanalysen wurde die Robustheit dieser Ergebnisse bestätigt.6 Laut Treur zeigen diese Daten, dass eine Behandlung mit rFVIIa in einer Standarddosierung Blutungen zu den Zeitpunkten nach 12, 24 und 36 Stunden signifikant wirksamer zu stillen vermag als eine Standardtherapie mit aPCC. Dies bedeutet, dass Gelenkblutungen durch die rFVIIa-Gabe rascher beherrscht werden als mit aPCC.6

Quellen: Satellitensymposium „Eine neue Perspektive für die Behandlung von Hemmkörper-Patienten”, GTH Kongress 2009, 4. Februar 2009, Wien, Veranstalter: Novo Nordisk Pharma GmbH 1. NovoSeven® Fachinformation, Stand: September 2008. 2. Bysted BV et al. Haemophilia 2007; 13 (5): 527-532. 3. Nedergaard H et al. Clin Ther 2008; 30 (7): 1309-1315. 4. Petersson B et al. Clin Ther 2008; 30 (5): 917-923. 5. Salaj P et al. Haemophilia 2009 (zur Publikation angenommen). 6. Treur M J et al. Haemophilia 2009 (zur Publikation angenommen).

Über rFVIIa Der Faktor VIIa ist ein natürlich vorkommendes, humanes Serumprotein, das eine Schlüsselrolle im Gerinnungsprozess spielt. Rekombinanter, aktivierter Gerinnungsfaktor VII (rFVIIa) ist ein innovatives biotechnologisches Produkt von Novo Nordisk. Seine Zulassung in der EU umfasst die Behandlung von Blutungen sowie die Prophylaxe von Blutungen im Zusammenhang mit chirurgischen oder invasiven Eingriffen bei Patienten mit angeborener Hämophilie A oder B mit Hemmkörpern, bei Patienten mit erworbener Hämophilie, bei Patienten mit angeborenem Mangel des Gerinnungsfaktors VII sowie bei Patienten mit Thrombasthenie Glanzmann, bei denen Antikörper gegen GP IIb/IIIa und/oder HLA nachgewiesen werden können und die nicht auf die Gabe von Thrombozytenkonzentraten ansprechen. Verfasser: Dr. Franz Jürgen Schell, Public Affairs Novo Nordisk Pharma GmbH

Weitere Informationen: http://www.novonordisk.de pharma-aktuell

Seltene Erkrankungen

Eigener Körper außer Kontrolle – bessere Versorgung für Patienten mit Tourette-Syndrom Unkontrolliertes Zucken und Bewegen, ungehemmtes Räuspern und Grunzen oder das Verwenden von Kraft- und Fäkalausdrücken können Anzeichen einer Tic-Störung sein, die vor allem bei Kindern im Alter von drei bis elf Jahren erstmals auftritt. Kommen verschiedene solcher Tics dauerhaft vor, spricht man vom Tourette-Syndrom. Da das Wissen über diese Störung oft noch unzureichend ist, sind Betroffene lange Zeit selbst im Unklaren über ihr Störungsbild. Die Ulmer Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie weitet nun ihr Sprechstundenangebot und die Erforschung dieser Störung aus. Patienten mit einem Tourette-Syndrom sind europaweit unterversorgt, das stellte die Europäische Gesellschaft für die Erforschung des Tourette-Syndroms (European Society for the Study of Tourette-Syndrome) auf ihrer Jahrestagung fest. „Für die Betroffenen und ihre Umgebung ist aber schnelle Aufklärung nötig”, erklärt PD Dr. Andrea LuPD Dr. Andrea Ludolph dolph, Oberärztin der UlFoto: UK Ulm mer Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie. „Kinder werden oft wegen ihrer Tics gehänselt oder in der Schule bestraft und entwickeln dann weitere Krankheitsbilder wie zum Beispiel Angststörungen. Die häufigste Begleiterkrankung, die es den Kindern schwer macht, ist die AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung. Die Eltern wissen oft nicht, wie sie mit ihren Kindern, die sich unkontrolliert bewegen oder Geräusche machen, umgehen sollen.” Studien zeigen, dass allein schon frühe Aufklärung die Betroffenen entlastet und deutlich zur Verbesserung der Lebenssituation beitragen kann. Wichtig ist daher zum einen, die Gesellschaft besser über die Erkrankung aufzuklären, damit Betroffene Hilfe suchen und sich nicht für „verrückt” halten. Dazu dient beispielsweise eine für Mai 2009 geplante Informationsver-

anstaltung für Lehrer. Zum anderen müssen die ärztliche Versorgung verbessert, die europaweit langen Wartezeiten verkürzt werden. In der Ulmer Spezialsprechstunde verkürzen sich dank besserer personeller Ausstattung nun die bisher langen Wartezeiten von einigen Monaten. „Die Betroffenen sollten so bald wie möglich über ihre Störung aufgeklärt werden. Gemeinsam finden wir dann heraus, wann die Tics verstärkt auftreten oder was sie abmildert. Entspannungstechniken oder gezieltes Verhaltenstraining können mitunter helfen, die Symptome zu lindern”, erläutert Dr. Ludolph. Heilbar ist die Erkrankung bis heute nicht. Bei schweren Verläufen werden auch Medikamente eingesetzt, die bei anderen neuropsychiatrischen Erkrankungen Erfolg gezeigt haben. „Wir müssen aber mehr über die Wirkung der Medikamente speziell bei Tourette-Patienten herausfinden. Dazu starten wir jetzt beispielsweise in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Hochschule Hannover eine größere klinische Studie. Außerdem wollen wir einheitliche europäische Behandlungsleitlinien erarbeiten”, beschreibt Dr. Ludolph ihre Ziele. Das Tourette-Syndrom ist eine neuropsychiatrische Störung, deren Ursachen bis heute nicht genau geklärt sind. Es gibt Hinweise darauf, dass ein veränderter Stoffwechsel chemischer Botenstoffe im Gehirn an der Entstehung beteiligt ist. Bei 96% der Patienten tritt die Störung vor dem 11. Lebensjahr auf, Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Oft schwächen sich die Symptome in der Pubertät ab. Quelle: Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Petra Schultze

Weitere Informationen:

Tics, wie unkontrollierte Bewegungen, treten meist im Kindesalter erstmals auf. Foto: UK Ulm

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http://www.uniklinik-ulm.de/kjpp Ulmer Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 29 · D-89081 Ulm

Onkologie

Aktinische Keratose Die Häufigkeit von „non-melanoma skin cancer“ in der Bevölkerung ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Die häufigsten Typen unter dem „weißen Hautkrebs“ sind das Basaliom und die aktinische Keratose. Rechtzeitig erkannt, sind diese Erkrankungen gut therapierbar. Die aktinischen Keratosen bezeichnen eine Hautveränderung, die als Präkanzerose bzw. als sehr frühes Plattenepithelkarzinom aufgefasst wird. Sie entstehen auf chronisch lichtexponierter Haut, d. h. Gesicht, unbehaarte Kopfhaut und Hände sind besonders häufig betroffen. In etwa 10 % der Fälle entwickelt sich aus den Läsionen ein invasives Plattenepithelkarzinom. Die aktinische Keratose tritt nicht als Einzelläsion auf, betroffen ist i. d. R. eine Region (field canceration). Aus diesem Wissen heraus ist es verständlich, dass topische Therapieformen bevorzugt werden. Die chirurgische Excision ist bei invasivem Tumorwachstum angezeigt.

steht. Die Wirkung basiert auf einer Veränderung der lokalen Immunsituation im behandelten Gebiet. Direkte (z. B. Zytokin Induktion) und indirekte Effekte (z. B. Stimulation von Th1 Zytokinen) stimulieren die zelluläre Immunantwort und führen zur Eliminierung neoplastisch veränderter Zellen.

Zur Behandlung kommen mehrere Verfahren in Frage, wobei der kosmetische Erfolg und die Compliance des Patienten bei der Auswahl berücksichtigt werden sollten.

Diclofenac antagonisiert die Funktion von Prostaglandin E2, welches im Tumorgewebe akkumuliert und für den Tumorprogress verantwortlich zu sein scheint. Zudem hemmt Diclofenac in Kombination mit Hyaluronsäure die örtliche Angiogenese. Die Säure verzögert im behandelten Areal die Verteilung von Diclofenac, so dass in der Epidermis ein Wirkstoffreservoir ensteht Die Behandlung sollte über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden, die Compliance der Patienten ist i. d. R. gut, da zwar Nebenwirkungen wie Pruritus, Rötung oder trockene Haut auftreten können, die heftigen inflammatorischen Reaktionen in dem betroffenen Gebiet jedoch ausbleiben.

PDT Im Rahmen der photodynamischen Therapie wird die entsprechende Region lokal mit einem Wirkstoff behandelt, der die Tumorzellen auf Licht sensibilisiert. Bei der anschliessenden Lichtbestrahlung kommt es dann zu einer Zerstörung der Tumorzellen. Die Behandlung wird meist in mehreren Sitzungen durchgeführt. Zum Einsatz kommen üblicherweise Aminolävulinsäure (ALA) oder Methyl-Aminolävulinsäure, die in Cremeform auf die erkrankten Bereiche aufgetragen werden. Die Stoffe reichern sich in den atypischen Zellen an, gesunde Zellen nehmen sie kaum auf. Nach einer Einwirkzeit von 3 bis 6 Stunden wird die Creme entfernt, das zu therapierende Areal wird ca. 30 min mit Speziallicht (vorzugsweise 635 nm) bestrahlt. Unter der Lampe kann die Haut warm werden und schmerzen, Kühlung mittels Ventilator während der Bestrahlung ist möglich. Nach der Behandlung kommt es häufiger zu Ödembildung, Rötungen und Krusten, die Schwellung kann weiterhin schmerzen. Die vollständige Abheilung benötigt zwei bis drei Wochen.

COX-2-Inhibitoren Zur Verfügung steht die Kombination aus Diclofenac 3% und Hyaluronsäure 2,5% als Gel.

Vorbeugung Der Prävention und Aufklärung kommt eine hohe Bedeutung zu. Das veränderte Freizeitverhalten, gerade der jüngeren Generation, führt zu einer hohen UV-Exposition. Geeignete Sonnenschutzpräparate sind zu verwenden, Kinder sollten durch Bekleidung zusätzlichen Schutz erhalten. Risikogruppen (z. B. immunsupprimierte Patienten) ist die tägliche Anwendung von Lichtschutzmitteln zu empfehlen. Autorin: Maria Gerigk

Kryotherapie Die Vereisung mit flüssigem Stickstoff ist ein Verfahren, das für Einzelläsionen gut geeignet ist. Unter dem Gesichtspunkt „Field canceration“ ist jedoch eine großflächige Therapie nötig, die zu flächigen Nekrosen und sezernierenden Wunden führt.

Imiquimod Bei diesem Präparat handelt es sich um einen „Immune Response Modifier“ (IRM), der als Creme zur Verfügung

Onkologie

Hautkrebs als wissenschaftliche Herausforderung Eine höhere Lebenserwartung, mehr Freizeit und mehr Zeit, die im Freien und an der Sonne verbracht wird – diese an sich positiven Entwicklungen haben dazu geführt, dass die Häufigkeit vieler Hautkrebs-Varianten in den vergangenen Jahrzehnten drastisch zugenommen hat. Hinzu kommen der Klimawandel mit Zerstörung der Ozonschicht und Zunahme der UV-Intensität, sowie weitere Umweltund Verhaltensrisiken. „Die Dermato-Onkologie steht daher im Fokus vieler aktueller Entwicklungen”, sagt Professor Constantin Orfanos. Einen Überblick darüber, wo die Erforschung und die Therapie des Hautkrebses derzeit stehen, gibt der emeritierte Berliner Dermatologe in der Fachzeitschrift „Aktuelle Dermatologie” (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2008).

gestiegen war. „Das Gebiet der Dermato-Onkologie ist ein relativ junges Teilgebiet der Dermatologie”, resümiert Constantin Orfanos, „aber heute spielt es bereits eine Schlüsselrolle innerhalb unseres Fachs.”

„Den” Hautkrebs an sich gibt es nicht, wie Constantin Orfanos betont, denn die Tumoren können von ganz unterschiedlichen Zelltypen ausgehen. Um zwischen den verschiedenen Spielarten der epithelialen Krebse, der kutanen Lymphome und der Tumoren bindegewebigen, vaskulären oder neuralen Ursprungs unterscheiden zu können, benötigt ein Hautarzt viel Erfahrung. Zudem ist die Untersuchung von Gewebeproben durch einen Dermatohistopathologen nötig.

Hoffnung für die Zukunft liegt nach Orfanos´ Ansicht in neuen molekularen Methoden. Mithilfe spezieller Antikörper könnte man etwa versuchen, Signalwege in den Tumorzellen zu blockieren, das Streuen der Zellen in andere Gewebe zu unterbinden oder Zellgifte gezielt in die Tumorzellen einzuschleusen. „All diese Ansätze sind prinzipiell denkbar und zum Teil auch schon umgesetzt”, sagt Orfanos. Den erhofften Durchbruch in der Hautkrebs-Therapie haben sie zwar noch nicht bewirkt. Dafür sei es aber auch noch zu früh, so der Experte: „Zunächst gilt es, die neuen Methoden zu sortieren und die Behandlungsstrategien genauer auszuarbeiten.” Dabei könnte die moderne biologische Forschung helfen: Wenn es gelingt, bestimmte Tumormarker zu erfassen, lassen sich möglicherweise individuelle Behandlungsschemata und Verlaufsprognosen erstellen. Genetische Faktoren wiederum könnten bereits bei gesunden Probanden Aufschluss darüber geben, wie hoch deren individuelles Erkrankungsrisiko ist – ein Wissensvorsprung, den Onkologen aller Fachbereiche gut gebrauchen könnten.

Dass es spezialisierte Dermato-Onkologen gibt, erscheint uns heute selbstverständlich. Noch vor etwas mehr als zwanzig Jahren war das ganz anders: „Als wir 1985 die Teilnehmerliste für das Symposium Malignes Melanom des Weltkongresses vorbereiteten, gab es Schwierigkeiten, prominente Sprecher aus Deutschland zu nominieren”, erinnert sich Constantin Orfanos, der in Deutschland als DermatoOnkologe der ersten Stunde gelten kann. Damals hatten Dermatologen gerade erst begonnen, die Erforschung und Behandlung von Hauttumoren als Domäne ihres Fachgebiets zu begreifen – unter anderem deshalb, weil die Zahl der Patienten mit dem UV-bedingten schwarzen Hautkrebs erst seit den Siebziger- und frühen Achtzigerjahren drastisch an-

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Das liegt zum einen an den zunehmenden Patientenzahlen – Orfanos spricht von einer „globalen Hautkrebsepidemie”, die in den letzten Jahrzehnten Gestalt angenommen hat. Gleichzeitig sind die Tumoren der Haut eine intellektuelle Herausforderung für die gesamte onkologische Forschung: Sie streuen sehr früh, sprechen kaum auf gängige Chemotherapeutika an und entwickeln schnell Resistenzen. Daher sind die meisten Hautkrebstypen auch heute noch nur unzureichend zu therapieren.

C. E. Orfanos: Dermatoonkologie: Heutiger Stand und Perspektiven. Aktuelle Dermatologie 2008; 34 (12): S. 453 - 464

Onkologie Darmkrebs-Früherkennung:

Vorstufen per Immuntest sicherer entdecken Die Untersuchung auf verborgenes Blut im Stuhl ist ein wichtiger Bestandteil der Früherkennung von Darmkrebs. Wissenschaftler aus dem Deutschen Krebsforschungszentrum zeigten nun, dass einige immunologische Tests dem gebräuchlichen enzymatischen Verfahren (HaemOccult) deutlich überlegen sind. Allerdings stellten sie große Unterschiede in der Leistungsfähigkeit der Tests verschiedener Anbieter fest. Ein Großteil der rund 73.000 Fälle von Darmkrebs, die jährlich in Deutschland festgestellt werden, ließe sich vermeiden: Werden die Krebsvorstufen – als Adenome bezeichnete Veränderungen an der Darmschleimhaut – frühzeitig entdeckt und entfernt, so kommt der Krebs mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zum Ausbruch. Daher bieten die Krankenkassen in Deutschland allen Versicherten vom 50. Lebensjahr an einen kostenfreien Test auf verborgenes („okkultes”) Blut im Stuhl an, der Hinweise auf Vorstufen von Darmkrebs geben kann. Darüber hinaus haben die Versicherten ab dem 55. Lebensjahr alle zehn Jahre einmal Anspruch auf eine endoskopische Untersuchung des Dickdarms (Darmspiegelung, Koloskopie). Eine Koloskopie entdeckt Darmkrebsvorstufen mit großer Sicherheit von über 90%. Dennoch nehmen, hochgerechnet auf die 10-Jahres-Spanne zwischen den zwei kostenlosen Darmspiegelungen, nur etwa 30 Prozent aller Berechtigten daran teil, weil sie die Untersuchung scheuen. „Die einfachen Labortests auf okkultes Blut im Stuhl sind daher trotz allem wichtig, um auch diejenigen zu erreichen, die keine Darmspiegelung wahrnehmen”, erklärt Professor Hermann Brenner, der im Deutschen Krebsforschungszentrum die Abteilung für Klinische Epidemiologie und Alternsforschung leitet. Der gebräuchliche und von den Kassen erstattete HaemOccult-Test hat jedoch entscheidende Nachteile: Er ist wenig empfindlich, außerdem kann das Testergebnis, das auf einem enzymatischen Nachweis des Blutfarbstoffs beruht, durch Nahrungsbestandteile – etwa Fleisch oder Vitamin C – verfälscht werden. Immunologische Nachweisverfahren dagegen beruhen auf einem sehr spezifischen Nachweis von Blutbestandteilen durch Antikörper. Um die Aussagekraft verfügbarer Tests zu vergleichen, hat Brenners Team eine groß angelegte Studie durchgeführt. Die Epidemiologen untersuchten Stuhlproben von 1319 Menschen, die sich zu einer normalen Vorsorge-Endoskopie angemeldet hatten. Alle Proben wurden mit dem HaemOccult-Verfahren sowie mit sechs verschiedenen immunologischen Tests untersucht. Bei den untersuchten Verfahren handelte es sich um sogenannte Schnelltests, deren Ergebnis ohne aufwändige Laboranalytik in jeder Praxis direkt ermittelt werden kann. Die Testergebnisse wurden anschließend mit den Resultaten der Darmspiegelung abgeglichen. Die Forscher fanden heraus, dass die immunologischen Tests dem HaemOccult-Verfahren eindeutig überlegen waren, was das Aufspüren von Krebsvorstufen betrifft. So ent-

deckten sie durchweg einen mehr als doppelt so hohen Anteil der Darmkrebsvorstufen. Allerdings gab es große Unterschiede zwischen den Immuntests, ein Teil der Tests gab zu häufig „falschen Alarm”. Für die Früherkennung eignen sich solche Tests am besten, die eine hohe Entdeckungsrate haben und gleichzeitig bei unauffälligem Befund zuverlässig Entwarnung geben. „Angesichts der Häufigkeit von Darmkrebs könnte eine konsequente Früherkennung hier einen bedeutenden Beitrag zur Krebsprävention leisten”, sagt Hermann Brenner. „Trotz des Angebots der kostenfreien Darmspiegelung hat die Untersuchung auf okkultes Blut weiterhin einen hohen Stellenwert, etwa auch in Ländern, die nicht über die Ressourcen verfügen, allen Menschen eine Koloskopie anbieten zu können. Daher ist es entscheidend, dass die besten verfügbaren Tests eingesetzt werden, um die Stuhluntersuchung in ihrer Aussagefähigkeit zu verbessern. Aus wissenschaftlicher Sicht wäre es wünschenswert, dass die immunologischen Tests als Kassenleistung übernommen werden, auch wenn sie etwas teurer sind als der herkömmliche enzymatische Test.”

Sabrina Hundt, Ulrike Haug, Hermann Brenner: Comparative evaluation of immunochemical fecal occult blood tests for colorectal adenoma detection. Annals of Internal Medicine, Band 150, Seite 163, 3. Februar 2009

Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) ist die größte biomedizinische Forschungseinrichtung in Deutschland und Mitglied in der Helmholtz-Gemeinschaft deutscher Forschungszentren. Über 2.000 Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, davon 850 Wissenschaftler, erforschen die Mechanismen der Krebsentstehung und arbeiten an der Erfassung von Krebsrisikofaktoren. Sie liefern die Grundlagen für die Entwicklung neuer Ansätze in der Vorbeugung, Diagnose und Therapie von Krebserkrankungen. Daneben klären die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des Krebsinformationsdienstes (KID) Betroffene, Angehörige und interessierte Bürger über die Volkskrankheit Krebs auf. Das Zentrum wird zu 90 Prozent vom Bundesministerium für Bildung und Forschung und zu 10 Prozent vom Land Baden-Württemberg finanziert. Quelle: Dr. Stefanie Seltmann, Deutsches Krebsforschungszentrum

Weitere Informationen: http://www.dkfz.de

Onkologie

Forschen gegen die Volkskrankheit Nr. 2 400.000.- € für Krebsforschung – Ziel: Prävention und Therapie Mehr als 45.000 Menschen erkranken jedes Jahr in Deutschland an Krebs im Mund, Rachen, Kehlkopf- oder Lungenbereich: Das entspricht rund 20 Prozent aller bösartigen Tumoren. Leider haben diese Patienten nach wie vor keine gute Prognose: Nach fünf Jahren leben nur noch 50 Prozent der an Mund- oder Rachen-Krebs Erkrankten. Von denjenigen mit bösartigen Tumoren in der Lunge sind es sogar nur 15 Prozent. „Es ist daher wichtig, gerade hier neue Therapie-, aber auch Diagnosemöglichkeiten zu erforschen”, betont Privatdozent Dr. Sven Brandau, Leiter der Forschungsabteilung der Essener HNO-Klinik. Und genau hierfür wurden dem Klinikum vom Bundesministerium für Bildung und Forschung jetzt rund 400.000.- Euro für zunächst drei Jahre zur Verfügung gestellt. Immuntherapeutischer Ansatz und Früherkennung Die Essener Forscher und Ärzte aus der HNO- sowie der Inneren Klinik (Tumorforschung) verfolgen dabei einen so genannten immuntherapeutischen Ansatz, der gerade auch in Verbindung mit konventionellen Behandlungsformen eine besonders aussichtsreiche, innovative Therapiestrategie darstellt: Sie nutzen dazu spezielle Antikörper, die im Blut der Erkrankten, aber nicht im Blut von gesunden Menschen vorhanden sind. Denn das Immunsystem wehrt sich gegen Tumorzellen, indem es Antikörper bildet. Zwar reicht die Reaktion nicht aus, um den Krebs zu besiegen, doch können die Dr. Wilfried Eberhardt Wissenschaftler diese Prozesse im Körper nutzen: Zum einen, um die Erkrankung mit Hilfe dieser Bio- oder Tumormarker möglichst früh zu erkennen. Denn je eher Krebs erkannt wird, desto höher sind die Heilungschancen. „Viele Tumoren wachsen lange Zeit ohne Symptome und haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen in anderen Organen wie Leber oder Knochen gebildet”, erklärt Dr. Wilfried Eberhardt, leitender Oberarzt der Inneren Klinik (Tumorforschung). Außerdem können die Ärzte durch regelmäßige Blutkontrollen mit Hilfe eines Tumormarkers erkennen, ob und in wie weit die Therapie tatsächlich anschlägt. Gleichzeitig können die Antikörper aber auch gezielt im Kampf gegen den Tumor wirken. Einige wenige sind bereits in der Krebstherapie im Einsatz und konnten die Überlebenszeit der Patienten zum Teil erheblich verlängern. Die Herausforderung für die Forscher besteht nun darin, im Tumorgewebe die molekularen Angriffspunkte der Antikörper zu identifizieren. „Unser Ziel ist es, den Patienten dadurch eine individuelle, genau auf sie abgestimmte Therapie bieten zu können, um so die Überlebensraten zu erhöhen”, berichtet Prof. Stephan Lang, Direktor der HNOKlinik.

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Antikörper identifizieren Bis es soweit ist, haben die Forscher und Ärzte noch eine Menge Arbeit vor sich. So werden sie zunächst das Blut von gesunden und erkrankten Probanden vergleichen und die Biomarker herausfiltern, die ausschließlich die Krebspatienten aufweisen. Mit Hilfe der so genannten Massenspektrometrie identifizieren sie dann die auf den Tumorzellen vorhandenen Zielstrukturen dieser Marker. „Anschließend können im Labor biotechnologisch maßgeschneiderte Antikörper entwickelt werden, die gegen genau diese Zielstrukturen auf den Tumorzellen gerichtet sind. „Diese können dann sowohl in der Diagnose als auch therapeutisch eingesetzt wer- PD Dr. Sven Brandau den”, so Dr. Brandau. Bei der Antikörperentwicklung arbeiten die Essener Forscher und Ärzte eng mit Projektpartnern aus der Pharmaindustrie zusammen mit dem Ziel, die so identifizierten Antikörper schließlich als Wirkstoff für die Patienten in der Krebstherapie einsetzen zu können. Verfasserin: Kristina Gronwald, Universitätsklinikum Essen

Weitere Informationen: Privatdozent Dr. Sven Brandau, Forschungsleiter der Uni-Klinik für Hals-, Nasen, Ohrenerkrankungen; Universitätsklinikum Essen, E-Mail: sven.brandau@uk-essen.de Dr. Wilfried Eberhardt, Ltd. Oberarzt der Poliklinik, Innere Klinik (Tumorforschung), E-Mail: wilfried.eberhardt@uk-essen.de

Onkologie

Wendepunkt bei der Behandlung des hormonabhängigen Prostatakarzinoms Am 19. Februar 2009 hat die EMEA (European Medicines Agency) dem GnRH-Blocker Degarelix die Zulassung für die Einführung in ganz Europa erteilt. Die Markteinführung des Medikaments mit dem voraussichtlichen Handelsnamen Firmagon® von Ferring Arzneimittel wird im Juni 2009 erwartet. Dies dürfte einen Wendepunkt für Ärzte, die Patienten beim Kampf gegen den Krebs begleiten, darstellen. Degarelix bietet Urologen sowie Onkologen eine beachtliche und wirksame Alternative bei der Standardbehandlung des hormonsensitiven Prostatakarzinoms: der GnRHBlocker bewirkt im Vergleich zu einem LHRH-Agonisten eine schnellere, deutliche und lang anhaltende TestosteronSuppression sowie PSA-Absenkung.1 Sein direkter und logischer Wirkmechanismus führt im Gegensatz zu LHRHAgonisten weder zu einem initialen Testosteronschub, noch zu im weiteren Therapieverlauf auftretenden so genannten Microsurges (Erhöhung des Testosterons bei Reinjektion des LHRH-Agonisten), die sich ungünstig auf die Erkrankung auswirken könnten. Besonders positiv mit Hinblick auf Patientencompliance und Kosten ist die Anwendung von Degarelix als Monotherapeutikum. Ein weiterer Pluspunkt für Ärzte sowie Patienten: es konnten keinerlei Anzeichen allergischer Reaktionen beobachtet werden.

Motivation und Entwicklung „Degarelix ist in den Forschungslaboratorien des Unternehmens in San Diego synthetisiert und konsequent von Ferring Pharmaceuticals in den USA und Europa weiterentwickelt worden“ berichtet Dr. Pascal Danglas, Leiter des Bereichs Klinische Produkte & Entwicklung bei Ferring. Zurzeit befindet sich die Substanz auf dem Weg, auch in anderen Weltmärkten eingeführt zu werden. Im Dezember 2008 erhielt der Wirkstoff bereits die Zulassung für die USA. Diese erste globale Produkteinführung symbolisiert einen signifikanten Meilenstein in der Geschichte von Ferring – einem Unternehmen, das seine in einer langen Tradition erfolgreich erworbenen Kenntnisse in der Hormonforschung noch weiter auf dem Gebiet der Urologie ausbauen möchte. Ferring weiß um die Herausforderungen einer Prostatakrebserkrankung und beabsichtigt, Ärzte und Patienten mit dieser neuen Therapiemethode – die in Deutschland ab Juni 2009 zur Verfügung stehen wird – bestmöglich zu unterstützen. 1 Laurence Klotz, et al. (2008): The efficacy and safety of degarelix: a 12-month, comparative, randomized, open-label, parallel-group phase III study in patients with prostate cancer, BJU International, Vol. 102, No. 11, pp. 1531-1538.

Kassen lassen Krebspatienten im Stich! Junge und erwachsene krebskranke Menschen erfordern eine wissenschaftlich hochqualifizierte Behandlung und eine intensive menschliche Zuwendung. Sichergestellt wurde dies bisher durch ein besonderes Abkommen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV), der sogenannten „Onkologievereinbarung“. Damit soll jetzt nach dem Willen der GKV Schluss sein! Zum 1. April 2009 hatten die Kassen diese Vereinbarung gekündigt. Unter dem Druck massiven öffentlichen Protestes hat der GKV-Spitzenverband nun einen Entwurf zu einer Anschlussvereinbarung vorgelegt. Als eine absolute Katastrophe für krebskranke Patienten bezeichnet die URO-GmbH Nordrhein diesen Entwurf des neuen Onkologie-Vertrages des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Denn die in dem neuen Vertrags-Entwurf geforderten Mindestmengen sind von Organfachärzten (z.B. Urologen, Gynäkologen, Gastroenterologen, Lungenfachärzte) so gut wie nicht erfüllbar. Der Vertrag geht damit weit an der Realität onkologischer Versorgung vorbei und wird krebskranken Patienten den Zugang zu einer organbezogenen fachärztlichen Versorgung künftig verwehren. Der Urologe ist der einzige Spezialist für Patienten mit Prostatakrebs, mit Blasen-, Nieren- und Hodentumoren. Urologen versorgen seit vielen Jahren die meisten Krebspatienten. Das Prostatakarzinom ist inzwischen mit mehr als 58.000 Neuerkrankungen pro Jahr der häufigste bös-

artige Tumor überhaupt. 41,5 % aller männlichen und fast 7% aller weiblichen bösartigen Erkrankungen werden von Urologen diagnostiziert und behandelt. Insgesamt sind dies mehr als 25 % aller Karzinomerkrankungen. „Wenn die neue Onkologievereinbarung Realität wird, werden Urologen in Deutschland nur noch in wenigen Einzelfällen Tumorpatienten behandeln können“, sagte Reinhold Schaefer, einer der Geschäftsführer der URO-GmbH. Und weiter: „Durch die Sparbemühungen der Kassen wird der onkologischen Versorgung in urologischen Praxen der Boden entzogen. Ambulante Chemotherapie, leitliniengerechte Tumortherapie und Nachsorge, Betreuung über die normalen Sprechzeiten hinaus bis hin zur Palliativ-Versorgung und Begleitung der Angehörigen bei unheilbarem Leiden wird dann in der urologischen Praxis nicht mehr zu leisten sein!“ „Eigentlich wäre es die Pflicht der KBV, für einen den Bedürfnissen der Krebspatienten gerecht werdenden Vertrag zu sorgen“, betont Wolfgang Rulf, ebenfalls Geschäftsführer der URO-GmbH Nordrhein. Stattdessen wird in Kürze die Managementgesellschaft der nordrheinischen Urologen, die über 80% der niedergelassenen Urologen in Nordrhein vertritt, einen eigenen Vertragsentwurf vorlegen. Presseerklärung der URO-GmbH Nordrhein, Kaiser-Wilhelm-Ring 50, 50672 Köln Dr. Reinhold M. Schaefer, Geschäftsführer

Urologie Harnstein-Experten tagten in Jena

Metabolisches Syndrom und „westlicher“ Lebensstil „Ich gehe ... schwanger ... liege in Kindesnöthen und krächze am Stein ...“, klagte Martin Luther im Jahr 1526. Harnsteinleiden (Urolithiasis) waren jahrhundertelang vor allem Erkrankungen der Wohlhabenden und Wohlgenährten. „Hilfe versprachen die Steinschneider, doch deren Gewerbe genoss einen eher zweifelhaften Ruf. Bereits um 400 v. Chr. hatte sich Hippokrates von invasiven Eingriffen – insbesondere dem Steinschnitt – distanziert, und im Mittelalter wurde dieser sogar durch ein kirchliches Konzil verboten. Erste seriöse Bemühungen gehen auf Georg Bartisch zurück, der im späten 16. Jh. als Bader und Wundarzt tätig war und wichtige neue Erkenntnisse auf dem Gebiet der Harnstein-Diagnostik und Therapie erlangte“, betonte der Wittenberger Urologe PD Dr. Holger Dietrich zu Beginn des Jenaer Harnsteinsymposiums. „Das Treffen, das am 11. Oktober 2008 auf dem historischen Fuchsturm stattfand und an dem fast 140 Experten aus Deutschland und dem Ausland teilnahmen, setzte die lange Tradition der Jenaer Symposien fort, die bereits seit 1970 durchgeführt werden“, sagte im Gespräch mit Dr. Matthias Vöckler der Jenaer Harnstein-Experte PD Dr. Wolfgang Berg, Urologische Universitätsklinik Jena, der die Veranstaltung gemeinsam mit dem Mannheimer Urologen Prof. Dr. Kai Uwe Köhrmann, Vorsitzender des AK „Harnsteine“ der Akademie der Deutschen Urologen, leitete.

der ungenügenden Steinfreiheitsrate häufig eine Mehrfachbehandlung erforderlich.“ Der Trend geht deshalb zu minimalinvasiven Verfahren und einem verbesserten Instrumentarium. „Die Mehrzahl der Harnsteine entfernen wir heute endoskopisch, entweder über den Harnleiter (flexible Ureterorenoskopie, URS) oder einen kleinen Hautzugang (perkutane Nephrolitholapaxie, PCNL)“, erläuterte Dr. Berg. „Die Vorteile dieser Methoden sind eine höhere Steinfreiheitsrate von deutlich über 90 Prozent und eine kürzere Behandlungsdauer. Offene chirurgische Operationen werden nur noch in ein bis zwei Prozent der Fälle durchgeführt.“

Lifestyle und Steinleiden

Mit dem von Jean Civiale konstruierten Lithotripter war es 1824 erstmals möglich, Blasensteine auch ohne gefährliche chirurgische Eingriffe zu zertrümmern und zu entfernen. 160 Jahre später wurde in Deutschland die „teuerste Badewanne der Welt“ entwickelt, in der die Steine durch Stoßwellen zerkleinert wurden. „Nach der Etablierung und dem schon bald einsetzenden Siegeszug der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) schienen bereits in den 1980er Jahren die ‚abschließenden Bemerkungen zum Steinleiden geschrieben‘“, erinnerte sich Dr. Berg. „Inzwischen betrachtet man das Verfahren weitaus nüchterner, denn nicht jeder Stein eignet sich für die Stoßwellenbehandlung und außerdem können mit der ESWL erhebliche Nebenwirkungen verbunden sein. Neben Koliken beim Steinabgang und einer verstärkten Rezidivbildung ist dies vor allem das Nierenkapselhämatom, das bei etwa jeder hundertsten ESWLTherapie entsteht und weitaus schwerer als das eigentliche Steinleiden zu behandeln ist. Außerdem macht sich wegen

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Obwohl rund 40 Prozent aller von Steinleiden Betroffenen familiär vorbelastet sind, haben das Metabolische Syndrom und der „westliche“ Lebensstil einen großen Einfluss auf die Entwicklung von Harnsteinen. „Der Zusammenhang zwischen Urolithiasis und Adipositas (Fettleibigkeit) – der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) hat sich in den letzten 20 Jahren bei Erwachsenen um 40 Prozent und bei Kindern noch wesentlich stärker erhöht – ist unübersehbar. Auch Patienten mit anderen Volkskrankheiten – Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Hyperurikämie (überhöhte Harnsäurewerte) – haben ein mindestens zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, Harnsteine zu entwickeln“, sagte Dr. Berg, der darauf verwies, dass sich innerhalb der letzten 20 Jahre die Häufigkeit des Harnsteinleidens allein in Deutschland auf 1,2 Millionen Fälle pro Jahr verdreifacht hat. Jeder 20. Deutsche erkrankt einoder mehrmals im Leben an Harnsteinen. Wichtige Risikofaktoren sind chronischer Wassermangel im Körpergewebe (Dehydratation), ein BMI größer als 27 kg/m2, eine fett- und proteinreiche Ernährung mit einem hohen Gehalt an gesättigten Fettsäuren und Cholesterin (Milchprodukte, Fleisch, Wurst) sowie kurzkettigen Kohlenhydraten (Cola, Süßigkeiten, Zuckergebäck) und zu wenig Obst und Gemüse. Auch überhöhter Nikotin- und Alkoholkonsum, körperliche Inaktivität und psychischer Stress fördern die Steinbildung. „Rund 20 Prozent der Kampfpiloten der Israelischen Luftwaffe nach unveröffentlichten Berichten aus den 1970er Jahren, die bei ihrer Einstellung höchsten gesundheitlichen Anforderungen genügen müs-

Urologie

sen, entwickeln während ihrer Dienstzeit Kalziumoxalatsteine, in der Gesamtbevölkerung sind es lediglich etwa 1,5 Prozent“, erläutert Dr. Berg. „Als Ausweg aus der ‚Steinflut‘ bieten sich eine ausgewogene und ballaststoffreiche Ernährung, körperliche Aktivität und Psychohygiene an.”

gativen Stressfaktoren und erhöhtem Steinbildungsrisiko sowie der Einsatz von Magnesiumpräparaten zur Therapie der absorptiven Hyperoxalurie (vermehrte Ausscheidung von Oxalsäure) bei Patienten mit chronischen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Sprue, Colitis ulcerosa), „die unbehandelt“, so Dr. Berg, „enorme Mengen an Harnsteinen produzieren würden“. Das Gespräch führte Dr. Matthias Vöckler, Jena.

Informationen: Priv.-Doz. Dr. rer. nat. habil. Wolfgang Berg Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie am Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena Lessingstraße 1 · 07743 Jena E-Mail: wolfgang.berg@med.uni-jena.de Das eher seltene Auftreten von Harnsteinen bei Kindern ist zumeist genetisch bedingt. „Selbst wenn die kindliche Urolithiasis nur etwa zwei Prozent aller Steine ausmacht, ist sie mit einem besonders hohen Risiko verbunden, denn kindliche Harnsteine sind häufig Zystinsteine und damit ausgesprochene Problemsteine. Unsere kleinen Patienten bedürfen überhaupt einer besonders gewissenhaften Diagnostik, Therapie und Nachsorge“, fordert Wolfgang Berg, der schon vor mehr als zwei Jahrzehnten einen sehr wirksamen Zystin-Schnell- und Screeningtest entwickelt hat, um die Entwicklung der gefährlichen Zystinsteine von klein auf zu erkennen und effektiv zu unterbinden.

Schnelle Therapiefindung und effektive Verlaufskontrolle Einen hohen Stellenwert in der Harnsteindiagnostik besitzt der so genannte BONN Risk Index, der mit dem UROLIZER® ermittelt wird. Das von Bonner Urologen entwickelte neuartige Verfahren dient der Abschätzung des Kristallisationsrisikos von Kalziumoxalatstein-Patienten. „Wir testen dieses Gerät seit einem Jahr an unserer Klinik. Es arbeitet sehr zuverlässig und verkürzt den Zeitraum zwischen der Diagnosestellung und dem Therapiebeginn deutlich. Wir erhoffen uns neben einer schnellen Therapiefindung und effektiven Verlaufskontrolle auch eine Senkung der Rezidivrate bei Kalziumoxalatsteinleiden“, sagte Dr. Wolfgang Berg. Harnsteinforschung wird an der Jenaer Urologischen Klinik schon seit rund vier Jahrzehnten betrieben. Die Ergebnisse der klinischen und experimentellen Forschung der Arbeitsgruppe Urolithiasis haben zu einem vertieften Verständnis der Ursachen des Harnsteinleidens und einer verbesserten Diagnostik beigetragen. Hierzu gehören neben dem bereits erwähnten Test für die genetisch bedingte Zystinurie auch Untersuchungen zum Zusammenhang von ne-

Zentrales Nervensystem Bipolare Störung – Wirkt bei Depression und Manie

Neues Medikament hilft doppelt Seit Januar in Deutschland zugelassen: Mit Seroquel Prolong® steht erstmals ein Medikament für beide Seiten der Bipolaren Störung zur Verfügung. Was wäre die Welt der Kunst ohne die Künstler, die aus dem sprichwörtlichen Seelenzustand „Himmelhoch jauchzend – zu Tode betrübt“ heraus uns unsterbliche Werke hinterlassen hätten. In der Tat, sie wäre kulturell ärmer. Gäbe es also ohne das Schwanken ‚zwischen Genie und Wahnsinn’ die Werke eines Beethovens oder Mozarts nicht? Genauer: Angenommen, es gäbe ein Medikament, das den Betroffenen ihre Leiden an der bipolaren Störung lindere, gäbe es dann die großartigen Werke nicht?

Berechtigte Frage Die Frage ist insofern berechtigt, weil es seit Januar in Deutschland ein zugelassenes Medikament gibt, für das eine Wirksamkeit sowohl in der manischen wie der depressiven Phase einer bipolaren Erkrankung mit Studien hinterlegt ist. Im Rahmen der Astra Zeneca Pressekonferenz zur Zulassung von Seroquel Prolong® wurde die Frage durch Prof. Dr. Thomas Schläpfer, stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Bonn, beantwortet. Psychiater und Nervenärzte müssen sich einfühlen, in die Frage, was ein hypomanes Symptom für einen Patienten bedeutet. Was hätte es wohl für Robert Schumann bedeutet, wenn man ihn in seinen hochproduktiven, hypomanen Phasen therapiert hätte? Schläpfer: „Klar müssen wir therapieren, aber mit ganz großer Vorsicht. Wir müssen die Therapie anpassen. Wenn ein Betroffener aus seinem normalen Leben durch eine manische Episode herausgerissen wird, müssen wir schnell und nachhaltig helfen. Dennoch muss gerade in ‚normalen’ Phasen geschaut werden, was die Symptome im Leben des Patienten bedeuten. Es ist nicht ganz einfach, aber Nervenärzte müssen in diesem Punkt ausgebildet werden.“

Auch in Studien belegt Für die schnelle und wirksame, auch durch Studien belegte Hilfe steht das seit Januar in Deutschland zugelassene

Seroquel Prolong® (Astra Zeneca) zur Verfügung. Es enthält den Wirkstoff Quetiapin. „Einige Hinweise aus der präklinischen Forschung sprechen dafür, dass die gleichzeitige antimanische und antidepressive Wirksamkeit im Zusammenspiel von Quetiapin und seinem aktiven Metaboliten Norquetiapin zustande kommt“, so Prof. Dr. Peter Bräunig, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Vivantes Humboldt-Klinikums Berlin. Norquetiapin, so Bräunig während der Pressekonferenz weiter, ist in vitro ein potenter Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, so dass beide Wirksubstanzen zusammen genommen den Affekt/die Emotionalität über Serotonin, Noradrenalin und Dopamin zu modulieren scheinen.

Nervenärzte mehr sensibilisieren Wie wichtig solche Präparate sind, machte Bräunig anhand der Praxis deutlich. Je älter ein Patient, desto mehr manisch-depressive Zyklen treten ab der 2. Lebenshälfte auf – die Belastung steigt also mit zunehmendem Alter. Auch sei klar, dass die Betroffenen zwischen den Zyklen eben nicht gesund seien – viele weisen einen polizyklischen Verlauf auf. Zum Leitfaden der Behandlung müsse daher die Querschnittssymptomatik gemacht werden: „Viel zu häufig würden die Betroffenen noch wie Patienten mit einer unipolaren Depression behandelt“, so Bräunig. Dabei unterscheidet sich die Depression bipolarer Ausprägung erheblich von anderen Formen der Depression – sie sind nicht idealtypisch. In der idealtypischen Depression ist der Patient in seiner Emotion, im Denken und in der Motorik gehemmt. Dies ist unter bipolaren Vorzeichen eher selten und dann auch eine therapeutische Herausforderung. Häufiger ist, dass manische Erregungszustände wie Angst oder Unruhe Begleitsymptome sind. Doch: „In der Fachgruppe der Nervenärzte ist das Wissen um die Unterscheidung noch nicht tief genug verankert“, merkte Bräunig. Dieses manische Begleitelement einer bipolaren Depression ist auch ein Grund, warum betroffene Patienten von einer Substanz wie Quetiapin profitieren, die die manische Seite mitbehandelt.

Mehrfach wirksam Bräunig wies auch auf drei Studien hin, die den Wirksamkeits- und Verträglichkeitsnachweis für Quetiapin bei bipolaren Depressionen führen. Diese Belege fehlten bislang (Bolder I + II: Weisler, R. et al.Quetiapine Monotherapy for treating Depressive Episodes of Bipolar Disorder. 59th Institute of Psychiatric Services Conference, New Orleans 2007; Embolden I: Young AH et al. 3rd Biennial Conference of the International Society for Bipolar Disorders, Delhi, India, 2008 + Embolden II: McElroy S. et al. (s. Embolden I)). Wirkungsmechanismus Seroquel Prolong®. Grafik: AstraZeneca GmbH

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„Wir halten eine Substanz in den Händen“, so Bräunig, „die antimanisch und antidepressiv wirkt sowie auch pha-

Zentrales Nervensystem

senprophylaktisch in Hinblick auf das generelle Vermeiden affektiver Episoden.

Dopaminerge Wirkung Da Quetiapin vermutlich die Dopamin-D2-Rezeptoren postsynaptisch blockiert, wirkt es antimanisch und antipsychotisch. Denn manische Symptome einer bipolaren Störung und Positivsymptome einer Schizophrenie werden mit einer Überaktivität im dopaminergen System in Verbindung gebracht. Quetiapin löst sich schneller vom D2-Rezeptor als typische Neuroleptika. Dies bedingt auch, dass sich Nebenwirkungen wie Extrapyramidalsymptome, die in dieser Kategorie häufig anzutreffen sind, unter Seroquel Prolong® auf Placeboniveau bewegen.

synaptischen 5HT2A-Rezeptoren. Quetinapin und Norquetinapin wirken an diesem Rezeptor antagonistisch – sie binden sich an ihn mit moderater bis hoher Affinität. Dadurch gelingt es, die Rezeptoraktivität herunterzuregulieren und den Serotoninspiegel zu erhöhen. Die Dopamin-Freisetzung im präfrontalen Kortex wird gesteigert.

Noradrinerge Wirkung Ein Mangel an Noradrenalin spielt eine weitere, zentrale Rolle bei Depressionen. Norquetinapin ist in der Lage, die Wiederaufnahme des Noradrenalins zu hemmen. Unterstützt wird diese Wirkung noch durch Quetinapin, das die Noradrenalin-Ausschüttung durch eine präsynaptische Blockade erhöht. Autor: Joachim Stier

Studienbelege Klinische Studien belegen die gute Wirksamkeit von Quetiapin in der Behandlung akuter depressiver Symptome bei Patienten mit bipolaren Störungen. In den BOLDER-Studien (gepoolte Daten aus BOLDER I+II) verbesserte sich der MADRS-Gesamtscore von Bipolar-I-Patienten nach 8 Wochen um -19,4 Punkte unter 300 mg und um -19,6 Punkte unter 600 mg Quetiapin, verglichen mit -12,6 Punkten unter Placebo. Die antidepressive Wirkung von Quetiapin setzte bereits innerhalb der ersten Woche ein. Gute Wirksamkeit in der Behandlung akuter depressiver Phasen. Grafik: AstraZeneca GmbH

Serotinerge Wirkung Bei der Depression steht das serotonerge System im Fokus: Ein Serotonin-Mangel und eine Erhöhung der post-

Seroquel Prolong® weist ein besonderes Rezeptorbindungsprofil auf, das sich von anderen atypischen Neuroleptika unterscheidet. Der Wirkstoff Quetiapin und sein wichtigster aktiver Metabolit Norquetiapin beeinflussen sowohl die dopaminerge, als auch die serotonerge und noradrenerge Neurotransmission. Damit wirkt Seroquel Prolong® auf die drei Transmittersysteme, die maßgeblich mit affektiven Störungen und Psychosen in Verbindung stehen.

Fremde Welten – so fern, so rätselhaft Die einen fühlen sich von ihren Mitmenschen verfolgt und bedroht, die anderen haben den Eindruck, als beeinflusste ein fremdes Wesen ihr Denken und Handeln: Schizophrene Menschen leiden häufig unter Verfolgungswahn oder Beeinflussungserleben. Eine zentrale Ursache hierfür ist das Unvermögen schizophrener Personen, sich in die Emotionen, Intentionen und Gedanken Anderer einzufühlen. Das geht aus einer Überblicksarbeit hervor, die soeben in der Fachzeitschrift „Fortschritte der Neurologie Psychiatrie” (Georg Thieme, 2008. Stuttgart) publiziert wurde. Darin kommen die Medizinerin Dr. med. Katja Koelkebeck vom Universitätsklinikum Münster und Kollegen zu dem Schluss, dass Schizophrenie-Erkrankte soziale Defizite aufweisen, die sich bereits früh in ihrer Kindheitsentwicklung manifestieren.

So deuten Schizophrene beispielsweise das verbale und emotionale Verhalten von Mitmenschen falsch und sind sich über ihre eigenen Intentionen und Gefühle im Unklaren. Die Konsequenz: Sie „scheitern” in sozialen Interaktionen, weil sie verdeckte Sprachbotschaften, emotionale Reaktionen oder bloß taktisch gemeinte Höflichkeiten missdeuten. Aus diesen kommunikativen Missverständnissen resultiert dann irgendwann ein Gefühl der Bedrohtheit und der Unsicherheit. Zwei kommunikative Schwächen werden in der neueren Forschungsliteratur detailliert beschrieben. Zum einen ist da die Unfähigkeit, visuell dargestellte Witze, Cartoons oder ironische Äußerungen zu verstehen. „Diese Defizite treten besonders deutlich hervor, wenn zwischen Sarkasmus und ernst gemeinten Äußerungen unterschieden >>>

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werden muss”, so Koelkebeck. Schizophrenie-Kranke tun sich schwer, den „indirekten” Gehalt eines Gedankens zu erschließen. Aus diesem Grund tendieren sie dazu, Sprichwörter oder Metaphern wörtlich zu nehmen. Zum anderen sind sie meist unfähig, zwischen taktisch und ehrlich gemeinten Äußerungen anderer zu unterscheiden. Psychiater attestieren Schizophrenen denn auch eine „soziale Naivität”, die in ihrem Unvermögen wurzelt, die eigentliche Intention hinter den Worten zu erschließen. Das Vermögen, die Perspektive eines anderen Menschen einzunehmen, wird in älteren psychiatrischen Schriften als „Fähigkeit zum Überstieg” bezeichnet. In neueren Arbeiten sprechen Psychiater und Psychologen von „Mentalising” oder von der „Theory of Mind” (ToM). Menschen mit gut ausgeprägten „ToM-Fähigkeiten” sind imstande, die Handlungsabsichten ihrer Umwelt adäquat zu deuten. Diese Fähigkeit ist bei Schizophrenen reduziert – und zwar bereits

vor Ausbruch der Erkrankung. „Störungen der sozialen Kompetenz, insbesondere Defizite der ToM-Fähigkeiten gehören zu den auffälligsten Merkmalen schizophrener Psychosen”, erläutert Koelkebeck. Außerdem ist das Vermögen zur kognitiven oder emotionalen Perspektivübernahme auch bei den Verwandten von Schizophrenen eingeschränkt. Vor kurzem erst wurde eine genetische Basis für die „ToMFähigkeiten” entdeckt. Nichtsdestotrotz ist es möglich, die Fähigkeit zum Perspektivenwechsel durch Training zu verbessern. Koelkebeck verweist auf mehrere Studien, aus denen eindeutig hervorgeht, dass schizophrene Menschen lernen können, sich in die mentale Welt ihres Gegenübers einzudenken. K. Koelkebeck et al.: Theory of Mind bei Schizophrenien. Klinische und wissenschaftliche Aspekte. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie 2008; 76 (10): S. 573-582

Atypisches Antipsychotikum erster Wahl in der Therapie schizophrener und bipolarer Patienten Der Erfolg einer antipsychotischen Therapie schizophrener und bipolarer Patienten hängt in besonderem Maße ab von der Einstellung der Betroffenen zu Medikamenten. Während einer Fachveranstaltung zum Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in Berlin wiesen Mediziner darauf hin, dass die individuell optimale Dosierung von Antipsychotika entscheidend ist für eine gute Balance von Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Akut- und Langzeittherapie der Betroffenen. Unter diesem Aspekt bezeichnete Professor Dr. med. Hans-Peter Volz (Ärztlicher Direktor des Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Schloss Werneck) Ziprasidon der Pfizer Pharma GmbH als bewährtes atypisches Antipsychotikum erster Wahl. 2002 wurde Ziprasidon in oraler und intramuskulärer Darreichungsform zur Behandlung schizophrener Erkrankungen und zur Beherrschung akuter Erregungszustände bei schizophrenen Patienten zugelassen. 2005 erhielt der Wirkstoff die europäische Zulassung für die Behandlung der manischen und – als einziges Antipsychotikum – der gemischten Episoden leichteren bis mittleren Schweregrades bei Patienten, die unter bipolaren Störungen leiden.

Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz

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Unter dem Gesichtspunkt der raschen Symptomkontrolle hob Volz vor allem die ausgezeichnete Akutwirksamkeit der Substanz hervor.1 Diese sei besonders bei der intramuskulären Applikationsform ausgeprägt und biete einen weiteren Therapievorteil, wenn der Patient die orale Einnahme ablehnt. Bei gutem Ansprechen auf die i.m.-Applikation kann in der Regel auch mit Ziprasidon oral erfolgreich weiterbehandelt werden2, sagte er. Grundsätzlich empfahl er eine entsprechend hohe orale Dosierung von 120 bis 160 mg/Tag.3 Die Verträglichkeit sei dabei keineswegs schlechter, es gebe sogar weniger Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen als bei niedrigeren Dosierungen.4 Bei einer oralen Gabe muss man nach seinen Worten auch darauf achten, dass Ziprasidon mit einer Mahlzeit mit mindestens 500 kcal eingenommen wird.5 Dadurch erhöht sich die Bioverfügbarkeit. Auch nach Umstellung von einem anderen Präparat auf Ziprasidon können Verbesserungen in der Wirksamkeit und Verträglichkeit erzielt werden.6 Vor allem in der Langzeitbehandlung der Patienten hält Volz das breite Wirkprofil eines Antipsychotikums für wichtig. Die Substanz sollte nicht nur die Positivsymptomatik gut reduzieren, sondern auch bei der Negativsymptomatik, der depressiven Symptomatik und der kognitiven Symptomatik eine gute Wirksamkeit erzielen.1, 7 Mit Blick auf die metabolischen Veränderungen (unter anderem Übergewicht und Nikotinabusus), die sich während einer Langzeitbehandlung mit einigen Antipsychotika einstellen, würdigte der Mediziner das risikoarme Nebenwirkungsprofil von Ziprasidon8: „Die Substanz gehört in diesem Bereich zu den am besten verträglichen Antipsychotika.“ Dr. med. Gerhard Dieter Roth, niedergelassener Facharzt für Neurologie und Psychiatrie aus Ostfildern sieht in

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der optimalen medikamentösen Einstellung des Patienten eine wesentliche Voraussetzung für die langfristige Erhaltungstherapie, Rezidivprophylaxe und soziale Reintegration. Ein modernes Therapiekonzept beschränke sich nicht mehr allein auf eine möglichst starke Symptomkontrolle. Vielmehr habe die subjektive Patientenzufriedenheit als wesentliche Voraussetzung für die Langzeit-Compliance an Bedeutung gewonnen, betonte er. Die höhere Therapietreue führe schließlich zu höheren Remissionsraten, einer besseren Wiedereingliederung in den Alltag und entlaste auch den Psychiater. Roth sprach über seine positiven Praxiserfahrungen mit Ziprasidon, sowohl in Bezug auf die gute Wirksamkeit als auch hinsichtlich des günstigen metabolischen Profils in der Langzeittherapie. Der günstige Effekt auf das Körpergewicht sei durch das Rezeptorprofil der Substanz bedingt, die weder an histaminerge noch an adrenerge Rezeptoren binde, sagte er. Die Ergebnisse der CATIE-Studie mit Abbruchraten zwischen 64 bis 82 Prozent weisen darauf hin, dass eine ausreichende Dosis bedeutsam für die Compliance ist. Roth: „Unterdosierungen sind eine Folge eines inadäquaten Nebenwirkungsmanagements und in der Praxis leider sehr häufig. Sie sollten unbedingt vermieden werden.“ Um die Wirkung von Antipsychotika zu maximieren, sollte der Arzt die Möglichkeit haben, das Präparat rasch und komplikationslos auf-

dosieren zu können. Ziprasidon könne schon am dritten Behandlungstag und ohne Einschränkung der Verträglichkeit bis auf die in Deutschland maximal zugelassene Dosis von 160 mg/Tag titriert werden.9 Weitere Studien belegen die gute Verträglichkeit sowie die gute symptomatische Wirksamkeit von Ziprasidon, die auch auf lange Sicht erhalten bleibt. So ergab eine Langzeitstudie (196 Wochen) mit 186 Schizophrenie-Patienten10, dass die Remissionsraten und die Scores für die Lebensqualität unter Ziprasidon durchweg höher waren als unter Haloperidol. Außerdem nahmen sie – anders als bei Haloperidol – im Studienverlauf kontinuierlich zu. Autor: Thomas Koeppen Literatur: 1 Daniel DG et al. Neuropsychopharmacology 1999, 20(5):491-505 2 Mandel F et al. [Poster] 1st SIRS Conference, Venedig, 21-25.6.09 3 Nemeroff CB et al. CNS Spectr 2005;10:S1-20 4 Pfizer Inc., Data on file 5 Preskorn S et al. Posterpräs. a. d. 20. ECNP, Wien,13.-17.10.2007 6 Weiden PJ et al. J Clin Psychiatry 2003;64:580-588 7 Harvey PD et al. Schizophr Res 2004;66:101-13 8 Liberman JA N Engl J Med 2007;353:1209-23 9 Fachinformation Zeldox® Hartkapseln, Stand Oktober 2008 10 Loebel A et al. (Poster) APA, 10.-25. Mai 2006, Toronto

Selen – Schutz vor Reperfusionsschäden? biosyn-Satellitensymposium: Fachleute diskutieren neuen Therapieansatz Nach Herzinfarkt, Schlaganfall, Kreislauf-Stillstand, Herzoder Gefäßoperationen treten infolge mangelnder Durchblutung schwere Zellschädigungen in den betroffenen Organen auf. Die nach geplanter oder ungeplanter Ischämie notwendige Reperfusion der Gewebe führt zu erhöhter Sauerstoffradikalbildung und damit erneut zu einer nicht berechenbaren Verstärkung des Zellschadens. Um diesen Reperfusionsschäden entgegen zu wirken, existiert bisher eine Reihe von Therapieansätzen, deren eindeutiger Wirksamkeitsnachweis jedoch fehlt. Hoffnung macht nun die Erkenntnis, dass die Höhe des Selenspiegels offensichtlich mit dem Ausmaß der Zellschädigung zusammenhängt. Ob die Therapie mit Selen eine Chance bietet, Reperfusionsschäden zu verringern, war darum Thema einer hochkarätig besetzten Veranstaltung auf dem 19. Symposium Intensivmedizin und Intensivpflege am 18. Februar in Bremen. Die vorhandenen Hinweise für den Nutzen von Selen zur Vermeidung von Reperfusionsschäden wurden durch die

Ergebnisse der Studie „Selenium in Intensive Care” (SIC) gestützt. In der 2007 publizierten Studie konnte nachgewiesen werden, dass hoch dosiertes Selen in Form von selenase® die Letalität bei Sepsispatienten um 14,3 Prozent senkt. Als Wirkmechanismus werden die Modulation von inflammatorischen Prozessen und des Gerinnungsstoffwechsels sowie die Schutzfunktion von Selen an der Schaltstelle ,Endothel’ diskutiert. Aufgrund dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse liegt es nahe, Selen auch zur Vermeidung von Reperfusionsschäden einzusetzen. Zahlreiche tierexperimentelle Untersuchungen zeigen bereits, dass ein ausreichend hoher Selenspiegel die Größe des Schadens reduziert und eine Eskalation des Erkrankungszustands verhindert.

Weitere Informationen: biosyn Arzneimittel GmbH, http://www.biosyn.de

Spektrum

Medizinische Hilfsmittel von Coloplast bleiben voll erstattungsfähig! Anspruch der Versicherten im Sinne des § 33 SGB V auf Versorgung mit Hilfsmitteln wie Stomaund Inkontinenzprodukten von Coloplast bleibt unverändert bestehen. Ein erklärtes Ziel der Gesundheitsreform unter dem Namen „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)“ und den darin eingebauten Neuregelungen zur Hilfsmittelversorgung ist es, in diesem Sektor 300 Millionen Euro einzusparen. Um dies zu erreichen, soll die Zange aus Einschränkung der Wahlfreiheit bei medizinischen Hilfsmitteln – zu Lasten der Betroffenen – und grundlegenden Änderungen der Versorgungsstrukturen – zu Lasten der Leistungserbringer und Produktanbieter – greifen. Genug Potential, um erhebliche Unruhe im Markt, insbesondere im sensiblen Bereich der Hilfsmittelversorgung, zu schaffen. Immerhin sind sechs Millionen Menschen in Deutschland auf medizinische Hilfsmittel angewiesen. Gerüchte, Stoma- und Inkontinenzprodukte bestimmter Anbieter wie zum Beispiel des Medizinprodukteherstellers Coloplast seien nicht mehr erstattungsfähig, finden in dieser Situation bei Verordnern und Entscheidern schnell einen Nährboden. Leider aber auch bei den Patienten. Und spätestens hier gilt es für alle Marktteilnehmer, im Sinne der Betroffenen, Einhalt zu gebieten und aufzuklären!

Aktionsbündnis „Meine Wahl“ Weniger Qualität in der Versorgung, fehlende Beratung, schlechter Service, mehr Komplikationen, höhere Kosten und Zuzahlungen, Unterversorgung, weitere Wege, wechselnde Ansprechpartner, unklare Verantwortlichkeiten könnten die zukünftig relevanten Stichworte sein – die Folgen der Gesundheitsreform bei der Hilfsmittelversorgung sind nicht absehbar. Die freie Wahl des Versorgungspartners, ob Apotheke, Sanitätshaus oder Homecare-Unternehmen, ist ein wichtiger Qualitätsfaktor – die freie Wahl bei Hilfsmitteln ist ein Grundrecht der Betroffenen. Partner in der Hilfsmittelversorgung wie Coloplast unterstützen daher das Aktionsbündnis „Meine Wahl“ (www.buendnis-meine-wahl.de). Dieser Zusammenschluss von Menschen mit Behinderungen, Selbsthilfevereinigungen, Hilfsmittelherstellern und Versorgungspartnern kämpft gemeinsam für die Mitsprache Betroffener bei ihrer Hilfmittelversorgung. „Mitsprache der Patienten stärkt den Wettbewerb auf dem Hilfsmittelmarkt!“, betont Finn Ketler, Geschäftsführer der Coloplast GmbH: „Durch ihre Hilfsmittelentscheidung setzen Betroffene wirtschaftliche Impulse und schaffen Anreize für Forschung und Innovationen.“ Alle heute für die Versorgung eines Stomas zur Verfügung stehenden Produkte basieren auf einer Pionierleistung von Coloplast: Das Unternehmen entwickelte den ersten Prototyp des moder-

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nen Stomabeutels. Die Markennamen Sensura und Assura stehen heute für ein hochmodernes Produktprogramm, das dazu beitragen soll, die Lebenssituation von Stomaträgern soweit wie möglich an die Nichtbetroffener heranzuführen.

Rechtliche Unklarheiten im Hilfsmittelmarkt – aber die Erstattung bleibt! Fakt ist: Für Hilfsmittel gibt es keine Budgetierung und keine Richtgrößen für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, sie können nach wie vor zu Lasten der GKV verordnet werden, eine namentliche Verordnung ist im Einzelfall möglich, und es besteht grundsätzlich keine Gefahr von Ausgleichszahlungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Was bleibt, ist das „Abenteuer“ des gewählten Verfahrens der Ausschreibung durch die Krankenkassen: Hilfsmittel könnten im schlechtesten Fall nur noch von dem Leistungsanbieter bezogen werden, der aufgrund einer Ausschreibung oder eines Vertrages Partner der jeweiligen Krankenkasse ist. Einige Ausschreibungsunterlagen enthalten einen klaren Trend zum niedrigsten Preis, ohne die Qualität der Versorgung zu berücksichtigen. Aber ist nicht der betroffene Patient der Experte und damit kompetente Entscheider darüber, welcher Versorgungspartner für ihn der Richtige ist? Und welche strukturellen Auswirkungen haben diese Gesetzesänderungen im Hilfsmittelbereich tatsächlich für die Teilnehmer in diesem stark wachsenden Markt? Diese Fragen stellen sich bereits bundesweit Zivilgerichte, Vergabekammern, Wettbewerbsrechtler sowie Wirtschaftswissenschaftler. Gewinner unter den Leistungserbringern und Produktanbietern könnten Unternehmen wie Coloplast sein, die innerhalb verschiedener Unternehmensbereiche eine breite Palette an innovativen Produkten kombiniert mit qualitativ hochwertigen Serviceleistungen und echter Homecare-Kompetenz anbieten.

Weitere Informationen: Astrid Niewöhner, Leitung Brandmanagement Stomaversorgung, Coloplast GmbH

Spektrum Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin gibt Broschüre heraus

Wegweiser durch die internistische Weiterbildung Wiesbaden – In ihrer neuen Broschüre „Wege der Weiterbildung im Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin“ informiert die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) umfassend über die internistische Weiterbildung in Deutschland. Das Handbuch ermöglicht eine detaillierte Übersicht über das Berufsbild und seine Schwerpunkte. Es vermittelt Informationen zu Ansprechpartnern, Richtlinien und Strukturen. Damit gibt die DGIM Internisten Hilfen bei der beruflichen Planung an die Hand. Für Mitglieder der DGIM ist die Broschüre kostenlos. Im Jahr 2007 haben die Ärztekammern den ‚Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung’ wieder eingeführt. Zusätzlich zum ‚Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin’ – dem Hausarzt – und dem ‚Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung’ ist dadurch eine dreigliedrige Struktur der internistischen Weiterbildung entstanden. „Dies gewährleistet eine breite und variable Weiterbildung junger ärztlicher Kollegen und sichert eine umfassende und vielfältige Versorgung der Patienten“, erläutert Professor Dr. med. Hans-Peter Schuster, Generalsekretär der DGIM aus Hildesheim. Dieser Schritt erfordere jedoch auch für jeden Bereich eine strukturierte Weiterbildungsordnung (WBO). Die Broschüre der DGIM schafft hier einen Überblick: Sie ermöglicht es dem Leser, die drei Formen des Facharztes klar voneinander abzugrenzen, so Professor Schuster. Sie beantwortet zudem, wie sich mehrere Facharzttitel ergänzen lassen. Denn dies sei durch die unterschiedliche Handhabung und Umsetzung der Landesärztekammern (LÄK) für die Assistentinnen und Assistenten nicht ganz einfach zu verstehen. Die Broschüre vergleicht deshalb Facharztkompetenzen und

Übergangsbestimmungen der einzelnen LÄK miteinander. „Anhand bestehender Vorgaben und Anforderungen im Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin unterstützen wir auf diese Weise angehende und praktizierende Internistinnen und Internisten bei der konkreten Planung ihres ganz persönlichen Weiterbildungsweges“, ergänzt Professor Schuster. Mit Checklisten, Grafiken und Tabellen informiert das Handbuch über die gesamte internistische und allgemeinmedizinische Weiterbildung: deren Dauer, Inhalt, Stufen und die Bedeutung von Richtlinien, Fristen, Logbüchern und Facharztkompetenzen. Auch die Dokumentation der Weiterbildung spielt darin eine Rolle. Darüber hinaus liefert ein ausführlicher Anhang Kontakte, Adressen und Ansprechpartner der Landesärztekammern.

GbR birgt Risiken Gesellschafter haften mit ihrem Privatvermögen Ärzte, die eine Praxiskooperation in der Rechtsform der „Gesellschaft bürgerlichen Rechts” (GbR) eingehen, bürgen mit ihrem Privatvermögen für Verbindlichkeiten der Gesellschaft. Sogar wenn die Ärzte zum Beispiel im Gründungsvertrag festhalten, die Haftung auf das Gesellschaftsvermögen zu beschränken, ist dies nicht wirksam. Wird ein Arzt insolvent, haften die übrigen Gesellschafter für dessen Verbindlichkeiten aus Aktivitäten, die mit der Gesellschaft in Zusammenhang stehen. Im Extremfall bedeutet dies: Für Behandlungsfehler anderer Ärzte werden die Mitgesellschafter mit ihrem Privatvermögen haftbar gemacht. Das kann auch gelten, wenn der betreffende Arzt rechtswidrig (deliktisch) gehandelt hat. Zur Gründung einer GbR bedarf es nicht einmal eines schriftlichen Vertrags. Schon ein gemeinsamer Briefkopf kann eine GbR auch unwillentlich entstehen lassen. Das unkomplizierte Zustandekommen einer GbR steht im Widerspruch zu den damit verbundenen Haftungsrisiken.

Der Verein Medizinrechtsanwälte e.V. ist Träger des MedizinRechts-BeratungsNetzes, initiiert von der Stiftung Gesundheit. Patienten wie auch Ärzte können bei Fragen zum Medizin- oder Sozialrecht ein kostenloses juristisches Orientierungsgespräch durch ausgewählte Vertrauensanwälte in Anspruch nehmen. Beratungsscheine gibt es unter der gebührenfreien Rufnummer 0800 / 0 73 24 83. Weitere Informationen sowie das Verzeichnis der Vertrauensanwälte finden Sie unter der neuen Internetadresse: www.mrbn.de.

Medizinrechtsanwälte e.V. Vorsitzende des Vorstands: Dr. Britta Specht Travemünder Allee 6 a · 23568 Lübeck E-Mail: info@mrbn.de

Spektrum

Buchvorstellungen I 3-Power oder wenn der Bauch beim Denken hilft Intuition – Die unbewusste Intelligenz: von Jürgen Wunderlich Intuitive Intelligenz – das Entscheiden mit dem Turbolader. Warum ist oftmals die erste Idee die Beste? Warum erweist sich der erste Lösungsweg, der Ihnen in den Sinn kommt, im Nachhinein als richtig? Warum wissen Sie manche Entwicklungen im Voraus – lange bevor diese mit statistischer Sicherheit bewiesen sind? Lange Zeit wurde Intuition von der Wissenschaft als Gefühlsduselei abgetan. Andere suchten Zusammenhänge mit der Esoterik. Doch neueste wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass hinter der Intuition komplexe Prozesse in unserem Gehirn ablaufen, die ganz ohne unser Zutun zu treffsicheren Entscheidungen oder guten Lösungswegen führen. Gerade in der sich sehr dynamisch entwickelnden Wirtschaftswelt braucht man mehr denn je ein solches praktikables Handwerkszeug, um langfristig erfolgreicher zu agieren. Dr. Jürgen Wunderlich zeigt Ihnen in diesem Buch, wie Sie Ihre Intuition zu Ihrem Vorteil einsetzen. Mit I 3-Power integrieren Sie Intuition in Ihre Arbeitsabläufe und ergänzen Sie mit bewusstem Know-how. Zahlreiche Beispiele und Handlungsanweisungen eröffnen Ihnen Wege, wie Sie den genialen Turbolader Intuition in unterschiedlichen Situationen nutzen können. Ob Projekte, Meetings, Konflikte, Verkaufssituationen, Kreativsitzungen oder bei der Bewerberauswahl – erfahren Sie, wie Sie mit Hilfe von I 3-Power auf der Basis Ihrer Intuition wirksamer und effektiver werden. Erfahren Sie, wie Sie – sich Ihrer Intuition bewusst werden – Ihre Intuition gezielt einsetzen können – Mitarbeiter und Kollegen gezielt inspirieren und wirksame Impulse setzen – mit welchen Methoden Sie Ihre Intuition abrufen und nutzen können – Verstand und Intuition am besten zusammen nutzen. BusinessVillage · Göttingen, 2008 · 120 Seiten · EAN: 9783938358771 · Art-Nr.: 721 · EUR 21,80

Teedrogen und Phytopharmaka Wichtl, Max (Hrsg.) Ein Handbuch für die Praxis auf wissenschaftlicher Grundlage Arzneidrogen – bewährt und brandaktuell Die Erkenntnisse über arzneilich verwendete Pflanzen und Drogen nehmen rasant zu – und zwar sowohl hinsichtlich ihrer Inhaltsstoffe als auch ihrer Wirkungen. Herausgeber und Autoren tragen diesem Umstand Rechnung und haben ihr weltweit bekanntes Nachschlagewerk vollständig überarbeitet. 22 der insgesamt 234 Arzneidrogen sind neu hinzugekommen, darunter Traubensilberkerzen-Wurzelstock, Sägepalmenfrüchte und Pelargoniumwurzel. Die Angaben zu den Indikationen werden nunmehr in Wirkungen, Wirksamkeit, Anwendungsgebiete sowie Neben- und Wechselwirkungen untergliedert. 700 neu ausgewertete Literaturstellen zeugen vom Wissenszuwachs bei den Arzneipflanzen. Unter Mitwirkung von: Rudolf Bauer (Mitarb.), Wolfgang Blaschek (Mitarb.), Wolfram Buff (Mitarb.), Karl Hiller (Mitarb.), Dr. Johannes Josef Lichius (Mitarb.), Prof. Dr. Elisabeth Stahl-Biskup (Mitarb.), Prof. Dr. Dieter Loew (Mitarb.), Prof. Dr. Eberhard Teuscher (Mitarb.) Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH · 5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2009. XIV, 786 S., 307 s/w Abb., 585 farb. Abb., 450 s/w Zeichn. Geb. , ISBN 978-3-8047-2369-6 · EUR 118,00 · EUR(A) 121,40 · sFr* 200,60 · Subskriptionspreis bis 31.05.2009: EUR 89,90 · EUR(A) 92,50 · sFr* 152,80

Die Schmerztherapie Interdisziplinäre Diagnose- und Behandlungsstrategien Diener, Hans-Christoph (Hrsg.); Maier, Christoph (Hrsg.) Hilfe für Schmerzpatienten Das Buch bietet Ihnen alle wichtigen Fakten zu Klinik; Diagnostik; Differenzialdiagnose und Therapie von Schmerzsyndromen sowie Übersichten zu verschiedenen therapeutischen Methoden. Flussdiagramme, Tabellen unterstützen die Entscheidungsfindung und Therapieplanung. ISBN: 978-3-437-21541-4, 3. Aufl. 2008, 544 Seiten, 65 farb. Abb., Pappband, Buch 79,95 Euro / 82,20 Euro (A) / 123,00 SFr (CH/UVP) inkl. gesetzl. MwSt., versandkostenfrei (D)

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Termine Termine ... 18. bis 21.03.2009, Mannheim (D) 50. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. Tagungsstätte: Congress Center Rosengarten Hauptthemen: Allergiediagnostik / Diagnostik / Lungenemphysem / Thoraxsonographie / Bronchoskopie für Fortgeschrittene / Pneumologische Radiologie / Mykobakterielle Infektionen / Beatmung für Einsteiger und Fortgeschrittene / Spiroergometrie für Anfänger und Fortgeschrittene / Echokardiographie in der Pneumologie für Anfänger und Fortgeschrittene / Ernährungsmedizin bei Lungenerkrankungen / Klinische Schlafmedizin – Differentialtherapie schlafbezogener Atmungsstörungen / Thoraxdrainagen / Emphysemtherapie chirurgisch – endoskopisch / Aktuelles zur Tuberkulose / COPD als Systemerkrankungen / Asthmaphenotypen Leitung: Prof.Dr.med. Felix Herth, Prof.Dr.med. Michael Thomas Fortbildungs-/CME-Punkte Kongresssprache: deutsch Veranstaltungsturnus: jährlich Mit Ausstellung Auskunft: Agentur KONSENS Stockumer Str. 30 · D-59368 Werne Heidrun Lunemann Telefon 0049 (0) 23 89 / 5275-0 Telefax 0049 (0) 23 89 / 5275-55 E-Mail: lunemann@agentur-konsens.de http://dgp-kongress.de 16. bis 18.04.2009, Mannheim (D) 75. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK) Tagungsstätte: Congress Center Rosengarten Hauptthemen: Chronische Herzinsuffizienz Leitung: Prof. Dr. Helmut Drexler Fortbildungs-/CME-Punkte Kongresssprache: deutsch Veranstaltungsturnus: jährlich

Auskunft: Deutsche Gesellschaft f. Kardiologie Herz- u. Kreislaufforschung e.V. (DGK) Achenbachstr. 43 · 40237 Düsseldorf Telefon 0049 (0) 211 / 600 692-0 Telefax 0049 (0) 211 / 600 692-33 www.dgk.org/kalender/CalendarDet ails.aspx?id=12593&date=18.04.2009 http://www.dgk.org

m:con Congress Center Rosengarten Rosengartenpl. 2 · 68161 Mannheim Daniela Ruckriegel, Projektleitung Telefon 0049 (0) 621 / 410 6137 Telefax 0049 (0) 621 / 410 6801 37 E-Mail: daniela.ruckriegel@mconmannheim.de

Auskunft: HVG – Hanseatische Veranstaltungs GmbH Geschäftsbereich Messe Bremen Theodor-Heuss-Allee 21-23 D-28215 Bremen Kordula Grimm Telefon 0049 (0) 421 / 350 5206 Telefax 0049 (0) 421 / 350 5340 E-Mail: grimm@messe-bremen.de http://www.messe-bremen.de

20. bis 23.05.2009, Leipzig (D) 44. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) Tagungsstätte: CCL-Congress Center Hauptthema: Diabetologie

18. bis 22.04.2009, Wiesbaden (D) 115. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Tagungsstätte. Rhein-Main-Hallen Hauptthemen: Komorbiditäten / Besonderheiten der Diagnostik und Therapie beim älteren Patienten / Gefäßmedizin / Arterielle Hypertonie / Schlaganfall Ltg.: Prof. Dr. med. Rainer E.Kolloch Fortbildungs-/CME-Punkte Kongresssprache: deutsch Veranstaltungsturnus: jährlich Mit Ausstellung Auskunft: m:con – Congress Center Rosengarten Rosengartenpl. 2 · 68161 Mannheim Susanne Berg, Projektleitung Telefon 0049 (0) 62 04 / 4106117 Telefax 0049 (0) 62 04 / 410680117 E-Mail: susanne.berg@mcon-mannheim.de http://www.dgim2009.de

Ltg.: Prof. Dr. Dirk Mueller-Wieland Fortbildungs-/CME-Punkte Kongresssprache: deutsch Veranstaltungsturnus: jährlich Mit Ausstellung Auskunft: K.I.T. GmbH Kongress- & Incentive Organisation Kurfürstendamm 71 · D-10709 Berlin Annette Bulgrin Senior Conference Manager Telefon 0049 (0) 30 / 246 03-300 Telefax 0049 (0) 30 / 246 03-200 E-Mail: abulgrin@kit-group.org Kathleen Schäfer Industry Liason Manager Telefon 0049 (0) 30 / 246 03-272 http://www.ddg2008.de 25. bis 27.06.2009, Kassel (D) 12. Jahreskongress der Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) e.V Tagungsstätte: Kongress Palais Fortbildungs-/CME-Punkte Kongresssprache: deutsch

06. bis 07.05.2009, Bremen (D) Deutscher Wundkongress und 5. Bremer Pflegekongress Tagungsstätte: Congress Centrum Fortbildungs-/CME-Punkte: 12 Kongresssprache: deutsch/englisch Veranstaltungsturnus: jährlich Mit Ausstellung

Auskunft: MCI Berlin-Office / Congress Partner GmbH Markgrafenstr. 56 · D-10117 Berlin Telefon 0049 (0) 30 / 204-590 Telefax 0049 (0) 30 / 204-5950 E-Mail: berlin@mci-group.com http://www.mci-berlin.de

Vorschau / Impressum Impressum

Themenvorschau für die nächste Ausgabe:

Verlag: pharma-aktuell Verlagsgruppe GmbH Lehmweg 11 · 26316 Varel Tel.: 0 44 51/950 395 · Fax: 0 44 51/950 390 info@pharma-aktuell-online.de www.pharma-aktuell-online.de www.pharma-aktuell-online.com Chefredakteurin: Maria Gerigk · Postfach 1550 · 26305 Varel Tel.: 0 44 51/95 03 95 · Fax: 0 44 51/95 03 90 gerigk@pharma-aktuell-online.de

Serie: IGeLeistungen in der Praxis, Teil 3

75. Jahrestagung der Herz-KreislaufForschung

Autoren dieser Ausgabe: Darius, Harald, Prof. Dr. med. Gerigk, Maria Göbel, Hartmut, Prof. Dr. Gronwald, Kristina Koeppen, Thomas Küster, Michael, Dr. med. Müller-Ladner, Ulf, Prof. Dr. med. Schell, Franz Jürgen, Dr. Schultze, Petra Sefrin, Marcus Stier, Joachim Vöckler, Matthias, Dr. Zieglgänsberger, Wolfgang, Prof. Dr. med. Grafik und Bildbearbeitung: Medialogue · Lehmweg 11 · 26316 Varel Tel.: 0 44 51/95 03 95 · Fax: 0 44 51/95 03 90 E-Mail: Paethisch@aol.com ISDN Leonardo: 0 44 21/15 17 74 Druck: Möller Druck und Verlag GmbH, Berlin Anzeigen: Barbara Bepler (Anzeigenleitung) Tel.: 0 44 51/950 389 · Fax: 0 44 51/950 390 bepler@pharma-aktuell-online.de Ursula Pavia Tel.: 0172 - 301 20 33 · Fax: 0 44 51/950 390 pavia@pharma-aktuell-online.de Gültige Anzeigenpreisliste: Mediadaten 2008

Bremer Wund- und Pflegekongress

Abonnenten-Betreuung: Ursula Exner Tel.: 0 44 51/950 395 · exner@pharma-aktuell-online.de Bezugspreis: Einzelheft: EUR 7,00 Jahres-Abonnent für 6 Ausgaben: EUR 41,00 Bankverbindung: Deutsche Bank 24 Kto.-Nr. 819 601 600 · BLZ 100 700 24 Erscheinungsweise: 6 x jährlich Redaktionsschluss: 4 Wochen vor Erscheinungstermin Anzeigenschluss: 2 Wochen vor Erscheinungstermin

Nationale Impfkonferenz in Mainz

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INT. NEUROLOGISCHE-FORTBILDUNGSWOCHE 24. – 29. Mai 2009 RUST/NEUSIEDLER SEE THEMEN Vaskuläres Risiko · Schlaganfall · Kardiologie & Rhythmologie · Schmerz · Demenz · Depression

Kongressbüro / Anmeldung

6 왓 x3 projects PR-Agentur und VeranstaltungsgmbH. Tel +43-1-532 27 58 Fax +43-1-533 25 87

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Neurologie & Multimorbidität

& Psychose · Sturz & Immobilität · Ernährung · Bewegungsstörungen · Neuropharmakologie

Bei hohem Risiko nach akutem Myokardinfarkt

Inspra®: weniger plötzliche Herztode, höhere Überlebensrate 1), 2), 3)

Inspra® – Der erste selektive Aldosteron-Blocker 31 %ige Senkung der Gesamtmortalität (p=0,004) 2), 3)

37 %ige Senkung der plötzlichen Herztode (p=0,051) 2), 3)

Verträglichkeit auf Plazebo-Niveau 2)

Mehr Überleben nach dem Infarkt

1), 2), 3)

Inspra® 25 mg, Inspra® 50 mg, Filmtabletten; Wirkstoff: Eplerenon. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Filmtablette enthält 25 mg/50 mg Eplerenon. Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Talkum , Magnesiumstearat (Ph.Eur.); Opadry, gelb: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400, Polysorbat 80, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: Eplerenon wird zusätzlich zu einer Standardtherapie, die Betablocker einschließt, zur Verringerung des Risikos der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei stabilen Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF <_ 40 %) und klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt angewendet. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Eplerenon oder einen der sonstigen Bestandteile; Patienten mit Serumkaliumwerten > 5,0 mmol/l bei Behandlungsbeginn; Patienten mit mäßiger bis schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 50 ml/min); Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Klasse C); Patienten, die kaliumsparende Diuretika, Kalium-Ergänzungsmittel oder starke CYP3A4-Hemmer (z. B. Itraconazol, Ketoconazol, Ritonavir, Nelfinavir, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon) erhalten; Kinder und Jugendliche. Nebenwirkungen: Häufig (> 1 %, < 10 %): Hyperkaliämie. Benommenheit. Hypotonie. Durchfall, Übelkeit. Hautausschlag. Nierenfunktionsstörungen. Gelegentlich (> 0,1 %, < 1 %): Pyelonephritis. Eosinophilie. Hyponatriämie, Dehydrierung, Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie. Schlaflosigkeit. Kopfschmerzen. Myokardinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Vorhofflimmern. Thrombose der Beinarterien, orthostatische Hypotonie. Pharyngitis. Erbrechen, Blähungen. Juckreiz, vermehrtes Schwitzen. Rückenschmerzen, Krämpfe in den Beinen. Gynäkomastie. Kraftlosigkeit, Unwohlsein. Erhöhte Blutharnstoffwerte, erhöhter Kreatininwert. Häufigkeit nicht bekannt: angioneurotisches Ödem. In einer Studie kam es, ohne statistisch signifikanten Unterschied zwischen Eplerenon und Plazebo, bei Patienten >_ 75 Jahre zu einer numerisch höheren Zahl von Schlaganfällen. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Aufgrund des Wirkmechanismus kann unter Eplerenon eine Hyperkaliämie auftreten. Zu Beginn der Behandlung und nach einer Dosisanpassung müssen die Serumkaliumwerte kontrolliert werden. Das Risiko einer Hyperkaliämie nimmt mit abnehmender Nierenfunktion zu. Besonders bei (älteren) Patienten mit Niereninsuffizienz, Patienten mit Diabetes mellitus und bei diabetischer Mikroalbuminurie müssen im Verlauf regelmäßige Kontrollen der Kaliumwerte durchgeführt werden. Eplerenon ist nicht hämodialysierbar. Die Gabe von Kalium-Ergänzungsmitteln gleichzeitig mit Eplerenon wird nicht empfohlen. Die Elektrolytwerte müssen bei Patienten mit leichter bis mäßiger Leberinsuffizienz kontrolliert werden. Zusammen mit schwachen bis mäßigen CYP3A4-Hemmern muss Eplerenon vorsichtig (maximal 25 mg einmal täglich) angewendet werden. Die Gabe von starken CYP3A4-Induktoren mit Eplerenon wird nicht empfohlen. Lithium, Ciclosporin, Tacrolimus müssen unter der Behandlung mit Eplerenon vermieden werden. Die Tabletten enthalten Lactose und sollten von Patienten mit der seltenen hereditären Galactoseintoleranz, Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption nicht eingenommen werden. Vorsicht in der Schwangerschaft. Stillzeit: Es sollte abgestillt oder Inspra abgesetzt werden. Beim Führen von Fahrzeugen bzw. Bedienen von Maschinen sollte beachtet werden, dass Benommenheit während der Behandlung auftreten kann. Packungsgrößen: Inspra 25 mg: Packungen mit 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3) Filmtabletten. Klinikpackung. Inspra 50 mg: Packungen mit 20 (N1), 50 (N2), 100 (N3) Filmtabletten. Klinikpackung. www.pfizer.de Bitte beachten Sie außerdem die Fachinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: PFIZER PHARMA GmbH, 76139 Karlsruhe. Stand: April 2007. Aus: pharma-aktuell ©pharma-aktuell Verlagsgruppe GmbH - Powered by DocCheck® Load http://load.doccheck.com - Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt oder an Dritte weitergegeben werden.

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1) Pitt, B. et al.: Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309–1321. 2) Inspra® versus Plazebo, jeweils additiv zur Standardtherapie (bestehend aus ACE-Hemmer/AT1-Blocker und Betablocker), relative Risiko-Reduktion. 3) Pitt, B. et al.: Eplerenone Reduces Mortality 30 Days After Randomization Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction and Heart Failure. JACC 2005; 46(3): 425–431.