Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 26.4 - 2011 by Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

AR/ BRAZILIAN JOURNAL OF C AR SURGERY VASCUL ARDIO ARDIO ASCULAR/ ASCULAR ARDIOV CARDIO ARDIOV REVISTA CARDIO VASCUL A BRASILEIRA DE CIRURGIA C REVIST

26.4 OUTUBRO/DEZEMBRO 2011

VOL. OL. 26 Nยบ4 OUTUBRO/DEZEMBRO 2011 V

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9/23/11

9:34 AM

C o n g r e s s o

d a

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular II Simpósio de Perfusão em Cirurgia Cardiovascular II Simpósio de Fisioterapia em Cirurgia Cardiovascular II Simpósio de Enfermagem em Cirurgia Cardiovascular I Congresso Acadêmico em Cirurgia Cardiovascular

12 a 14 de Abril de 2012 Centro de Convenções de Maceió C

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Promoção/Realização Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

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Cia Aérea Oficial

1893

1954

1977

Daniel H. Williams efetua a primeira cirurgia de coração aberto

C. Walton Lillehei efetua o primeiro reparo de septo ventricular com circulação extracorpórea

Primeiro implante de válvula mecânica de duplo folheto

2011

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Ao Longo da História Certos Momentos se Destacam A válvula cardíaca biológica Trifecta está redefinindo os padrões para a cirurgia cardíaca. Seu design único permite que os folhetos de pericárdio abram mais e de forma eficiente com o objetivo de imitar a válvula cardíaca nativa. A válvula Trifecta oferece o mais próximo de um desempenho perfeito com média de gradientes de um só dígito em todos os tamanhos - Isso é fazer história.

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25/11/11 09:57

Existem muitas razões para ouvir de perto o coração das brasileiras. • No Brasil, uma em cada cinco mulheres adultas corre o risco de desenvolver doença cardiovascular;1 • Sintomas de doença cardíaca em mulheres podem ser diferentes dos sintomas sentidos pelos homens;2 • No Brasil, as doenças cardiovasculares matam mais mulheres que qualquer outra doença;3

Por isso, a Medtronic está promovendo no Brasil, junto às sociedades médicas, uma campanha socioeducativa para conscientizar as mulheres sobre a importância de manter os exames cardiovasculares sempre em dia.

Outubro/2011

• Apesar do risco, apenas um pequeno número de mulheres visita o cardiologista periodicamente.3

Esta iniciativa faz parte do envolvimento da Medtronic com a campanha de ação global iniciada pela ONU, que busca combater os problemas de saúde decorrentes das DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Para isso, o cardiologista é o melhor médico para ser procurado. Ajude a divulgar essa campanha.

Um compromisso Medtronic com o bem-estar das brasileiras.

www.portrasdobiquini.com.br Referências: 1. IBGE - 2010 Brazilian Census. 2. <http://www.mayoclinic.com/health/heartdisease/HB00040>. 3. <http://www.cardiol.br/imprensa/jornais/impresso/sampa.htm>.

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RBCCV tem Fator de Impacto 0,963 A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) obteve a excelente marca de 0,963 no seu primeiro Fator de Impacto (FI) divulgado pelo ISI-Thomson Reuters, relativo ao biênio 2009-2010. Além disso, temos o maior Immediacy Index: 0,772. Somos a 13º Revista do Brasil e a única do gênero do hemisfério sul indexada.

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BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY

RBCCV

EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD

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São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]

BRAZILIAN JOURNAL OF

ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro PhD - São Paulo (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br

EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - S. José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br

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Antônio Sérgio Martins Gilberto Venossi Barbosa José Dario Frota Filho José Teles de Mendonça Luciano Cabral Albuquerque Luis Alberto Oliveira Dallan Luiz Felipe Pinho Moreira

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Manuel Antunes Mario Osvaldo P. Vrandecic Michel Pompeu B. Oliveira Sá Paulo Roberto Slud Brofman Ricardo C. Lima Ulisses A. Croti Walter José Gomes

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EDITOR DE ESTATÍSTICA/STATISTICS EDITOR • Orlando Petrucci Jr.

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CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani

São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Buenos Aires (ARG) Winnipeg (CAN) Brasília (BRA) Marília (BRA) Belo Horizonte (BRA) Ljubljana (SLO) Recife (BRA) Munique (GER) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Porto Alegre (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Porto Alegre (BRA) Bristol (UK) Harefield (UK) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Rochester (USA)

VERSÃO PARA O INGLÊS/ENGLISH VERSION • Alexandre Werneck • Fernando Pires Buosi • Marcelo Almeida • Pablo Sebastian Maluf

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Joseph S. Coselli Luiz Carlos Bento de Souza Luiz Fernando Kubrusly Mauro Paes Leme de Sá Miguel Barbero Marcial Milton Ary Meier Nilzo A. Mendes Ribeiro Noedir A. G. Stolf Olivio Souza Neto Otoni Moreira Gomes Pablo M. A. Pomerantzeff Paulo Manuel Pêgo Fernandes Paulo P. Paulista Paulo Roberto B. Évora Pirooz Eghtesady Protásio Lemos da Luz Reinaldo Wilson Vieira Renato Abdala Karam Kalil Renato Samy Assad Roberto Costa Rodolfo Neirotti Rui M. S. Almeida Sérgio Almeida de Oliveira Tomas A. Salerno

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ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR DESDE 1986 OFFICIAL ORGAN OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY SINCE 1986

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Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Rua Beira Rio, 45 • 7º andar - Cj. 72 • Vila Olímpia • Fone: 11 3849-0341. Fax: 11 5096-0079. Cep: 04548-050 • São Paulo, SP, Brasil E-mail RBCCV: revista@sbccv.org.br • E-mail SBCCV: sbccv@sbccv.org.br • Site SBCCV: www.sbccv.org.br • Sites RBCCV: www.scielo.br/rbccv / www.rbccv.org.br (também para submissão de artigos)

Publicação trimestral/Quarterly publication Tiragem: 1200 exemplares (*)

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4

1995, 10: 1,2,3,4 1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4

2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4 2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl]

2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4 2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3,4 2011, 26: 1 [supl]

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

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INDEXADA EM • Thomson Scientific (ISI) http://science.thomsonreuters.com • PubMed/Medline www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2011 - 2012 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:

Walter José Gomes (SP) João Alberto Roso (RS) Marcelo Matos Cascudo (RN) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Fábio Biscegli Jatene (SP)

Conselho Deliberativo:

Bruno Botelho Pinheiro (GO) Henrique Barsanulfo Furtado (TO) José Glauco Lobo Filho (CE) Rui M.S. Almeida (PR) Henrique Murad (RJ)

Editor da Revista: Editor do Site: Editores do Jornal:

Domingo Marcolino Braile (SP) Vinicius José da Silva Nina (MA) Walter José Gomes (SP) Fabricio Gaburro Teixeira (ES) Josalmir José Melo do Amaral (RN) Luciana da Fonseca (SP)

Presidentes das Regionais Afiliadas Norte-nordeste: Rio de Janeiro: São Paulo: Minas Gerais: Centro-Oeste: Rio Grande do Sul: Paraná: Santa Catarina:

Mauro Barbosa Arruda Filho (PE) Ronald Souza Peixoto Marcos Augusto de Moraes Silva AntonioAugusto Miana Luiz Antonio Brasil (GO) Marcela da Cunha Sales Rodrigo Milani Lourival Bonatelli Filho

Departamentos DCCVPED: DECAM: DECA: DECEN: DEPEX: Departamento de Cardiologia Clínica:

Marcelo B. Jatene (SP) Alfredo Inácio Fiorelli (SP) Wilson Lopes Pereira (SP) Rui M. S. Almeida (PR) Melchior Luiz Lima (ES) Miguel Angel Maluf (SP)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

Fator de Impacto: 0,963

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) out/dez - 2011;26(4):525-700

SUMÁRIO/CONTENTS

EDITORIAIS/EDITORIALS Muitos motivos para comemorar Domingo M. Braile ....................................................................................................................................................................... I Cirurgia cardíaca minimamente invasiva no Brasil Luiz Felipe Pinho Moreira, Alex Luiz Celullari .......................................................................................................................... III Apologia ao uso da dupla mamária Fernando Morais ........................................................................................................................................................................ VI Dissecção da artéria torácica interna de modo esqueletizado Henrique Murad ...................................................................................................................................................................... VIII

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial: incoerência ou negligência? Renato A. K. Kalil ....................................................................................................................................................................... X

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES 1317

Revascularização miocárdica com circulação extracorpórea: aspectos bioquímicos, hormonais e celulares On-pump coronary artery bypass graft surgery: biochemical, hormonal and cellular features Edmo Atique Gabriel, Rafael Fagionato Locali, Priscila Katsumi Matsuoka, Thiago Cherbo, Enio Buffolo ............................ 525

1318

Tomografia computadorizada na avaliação tardia do tratamento cirúrgico da conexão anômala total de veias pulmonares Computed tomography in late evaluation of surgical treatment of pulmonary veins total anomalous connection Ulisses Alexandre Croti, Lilian Beani, Airton Camacho Moscardini, Arthur Soares Souza Júnior, Antônio Soares Souza, Sírio Hassem Sobrinho, Carlos Henrique De Marchi, Moacir Fernandes de Godoy, Domingo Marcolino Braile ........................... 532

1319

The renewed concept of the Batista operation for ischemic cardiomyopathy: maximum ventricular reduction O conceito renovado da operação de Batista na cardiomiopatia isquêmica: máxima redução ventricular Walter J Gomes, Raul E. Saavedra, Débora M. Garanhão, Alexandre R. Carvalho, Francisco A. Alves .................................. 544

1320

Predictors of transfusion of packed red blood cells in coronary artery bypass grafting surgery Preditores de transfusão de concentrado de hemácias em cirurgia de revascularização miocárdica Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá,Evelyn Figueira Soares,Cecília Andrade Santos, Omar Jacobina Figueiredo, Renato Oliveira Albuquerque Lima, Fábio Gonçalves de Rueda,Rodrigo Renda de Escobar, Alexandre Magno Macário Nunes Soares, Ricardo de Carvalho Lima ........................................................................................................................................................................... 552

1321

Resultados tardios da plastia mitral em pacientes reumáticos Late outcomes of mitral repair in rheumatic patients Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino, Orlando Petrucci, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho, Carlos Fernando Ramos Lavagnoli, Lindemberg da Mota Silveira Filho, Pedro Paulo Martins de Oliveira, Reinaldo Wilson Vieira, Domingo Marcolino Braile ...................................................................................................................................................................... 559

1322

Tratamento cirúrgico de fibrilação atrial utilizando ablação com radiofrequência bipolar em doença mitral reumática Surgical treatment of atrial fibrillation using bipolar radiofrequency ablation in rheumatic mitral disease Leonardo Secchin Canale, Alexandre Siciliano Colafranceschi, Andrey José Oliveira Monteiro, Bruno Miranda Marques, Clara Secchin Canale, Ernesto Chavez Koehler, Fernando Eugênio dos Santos Cruz Filho .............................................................. 565

1323

Elevated plasma D-dimer and hypersensitive C-reactive protein levels may indicate aortic disorders Níveis plasmáticos elevados do dímero D e da proteína C reativa hipersensíveis podem indicar desordens aórticas Shi-Min Yuan, Yong-Hui Shi, Jun-Jun Wang, Fang-Qi Lü, Song Gao ....................................................................................... 573

1324

Avaliação da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas após cirurgia cardíaca Assessment of noninvasive ventilation with two levels of positive airway pressure in patients after cardiac surgery Aline Marques Franco, Franciele Cristina Clapis Torres, Isabela Scali Lourenço Simon, Daniela Morales, Alfredo José Rodrigues ................................................................................................................................................................................. 582

1325

Estimulação elétrica nervosa transcutânea após cirurgia de revascularização miocárdica Transcutaneous electrical nerve stimulation after coronary artery bypass graft surgery Paula Monique Barbosa Lima, Rebeca Taciana Fernandes de Brito Farias, Aline Carla Araújo Carvalho, Patrícia Nobre Calheiros da Silva, Nailton Alves Ferraz Filho, Rosinete Fernandes de Brito .......................................................................................... 591

1326

Correlação entre A SvO2 e SjO2 durante a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea em crianças SjO2/SvO2 correlation during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass Jyrson Guilherme Klamt, Pamela Regina Teixeira Nabarro, Walter Vilella de Andrade Vicente, Luis Vicente Garcia, Cesar Augusto Ferreira ...................................................................................................................................................................... 597

1327

Dominância coronariana na síndrome da hipoplasia do coração esquerdo Coronary dominance patterns in hypoplastic left heart syndrome Decio Cavalet Soares Abuchaim, Carla Tanamati, Marcelo Biscegli Jatene, Miguel Lorenzo Barbero Marcial, Vera Demarchi Aiello ........................................................................................................................................................................................ 604

1328

Retrograde autologous priming in cardiopulmonary bypass in adult patients. Effects on blood transfusion and hemodilution Perfusato autólogo retrógrado no circuito de circulação extracorpórea em pacientes adultos. Efeitos sobre a hemodiluição e transfusão de sangue Ricardo Vieira Reges, Walter Vilella de Andrade Vicente, Alfredo José Rodrigues, Solange Basseto, Lafaiete Alves Junior, Adilson Scorzoni Filho, Cesar Augusto Ferreira, Paulo Roberto Barbosa Evora ................................................................................... 609

1329

Skeletonized internal thoracic artery is associated with lower rates of mediastinitis in elderly undergoing coronary artery bypass grafting surgery Artéria torácica interna esqueletizada está associada a menores taxas de mediastinite em idosos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá, Cecília Andrade Santos, Omar Jacobina Figueiredo, Renato Oliveira Albuquerque Lima, Paulo Ernando Ferraz, Alexandre Magno Macário Nunes Soares, Pablo César Lustosa Barros Bezerra, Wendell Nunes Martins, Ricardo de Carvalho Lima ......................................................................................................................................................... 617

1330

Risk factors for sternal wound infections and application of the STS score in coronary artery bypass graft surgery Fatores de risco para infecção de ferida esternal e aplicação do escore da STS em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica Pedro Silvio Farsky, Humberto Graner, Pedro Duccini, Eliana da Cassia Zandonadi, Vivian Lerner Amato, Jaime Anger, Antonio Flavio de Almeida Sanches, Cely Saad Abboud ........................................................................................................................ 624

1331

Non Working Beating Heart - Novo método de proteção miocárdica no transplante cardíaco Non Working Beating Heart - A new strategy of myocardial protection during heart transplant Jarbas Jakson Dinkhuysen, Carlos Contreras, Reginaldo Cipullo, Marco Aurélio Finger, João Rossi, Ricardo Manrique, Helio M. Magalhães, Paulo Chaccur ........................................................................................................................................................ 630

ARTIGOS DE REVISÃO/REVIEW ARTICLES 1332

Terapia gênica para cardiopatia isquêmica: revisão de ensaios clínicos Gene therapy for ischemic heart disease: review of clinical trials Bruna Eibel, Clarissa G. Rodrigues, Imarilde I. Giusti, Ivo A. Nesralla, Paulo R. L. Prates, Roberto T. Sant’Anna, Nance B. Nardi, Renato A. K. Kalil .................................................................................................................................................................... 635

1333

Fisioterapia respiratória e sua aplicabilidade no período pré-operatório de cirurgia cardíaca Respiratory physiotherapy and its application in preoperative period of cardiac surgery Regina Coeli Vasques de Miranda, Susimary Aparecida Trevizan Padulla, Carolina Rodrigues Bortolatto ............................. 647

COMUNICAÇÕES BREVES/SHORT COMMUNICATIONS 1334

Reflexões sobre a durabilidade de 24 anos de uma bioprótese IMC/Braile de pericárdio bovino em posição tricúspide isolada Reflections on the 24 years durability of an isolate tricuspid bovine pericardium IMC/Braile bioprosthesis Solange Bassetto,Antonio Carlos Menardi, Lafaiete Alves Junior, Alfredo José Rodrigues, Paulo Roberto Barbosa Évora ....... 653

1335

Surgical treatment of lone atrial fibrillation by mid-sternotomy Maze procedure under standard cardiopulmonary bypass Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial paroxística em esternotomia mediana usando procedimento de Maze sob circulação extracorpórea padrão Shi-Min Yuan, Leonid Sternik .................................................................................................................................................. 658

1336

Giant ventricular myxoma obstructing right ventricular outflow tract Mixoma ventricular direito gigante obstruindo via de saída do ventrículo direito Trushar P. Gajjar, Gaurang B. Shah, Neelam B. Desai ............................................................................................................. 663

1337

Revascularização miocárdica após infarto agudo do miocárdio causado por trombose de aneurisma coronariano em adulto jovem Myocardial revascularization after acute myocardial infarction caused by thrombosis of coronary aneurysm in young adult Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira, Valéria B. Braile Sternieri, João Carlos Ferreira Leal, Luis Ernesto Avanci, Achilles Abelaira Filho, Mariane Spotti, Arthur Soares Souza Junior, Domingo Marcolino Braile ...................................................................... 667

RELATO DE CASO/CASE REPORT 1338

Heart valve papillary fibroelastoma associated with cardioembolic cerebral events Fibroelastoma papilífero de valva cardíaca associado a eventos cerebrais cardioembólicos Luciano Cabral Albuquerque, Vanessa Devens Trindade .......................................................................................................... 670

HOMENAGEM/HOMAGE 1339

Dr. Cid Nogueira: um médico pioneiro da cirurgia cardíaca brasileira Paulo Rodrigues da Silva ........................................................................................................................................................... 673

1340

Cid Nogueira Paulo R. Prates ......................................................................................................................................................................... 675

DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA/SCIENCE RELEASE 1341

Impacto nacional Fábio de Castro/Agência FAPESP ............................................................................................................................................ 676

AGRADECIMENTO/ACKNOWLEDGMENT 1342

Revisores 2011 ..................................................................................................................................................................................678

CARTAS/LETTERS 1343

Cartas ao Editor Letter to the Editor .................................................................................................................................................................... 680

Resumos dos Temas Livres do 12º Congresso da SCIVESP ..................................................................................................... 687 Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular ............................................................................... 693 Calendário de Eventos/Meeting Calendar ................................................................................................................................. 697

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Projeto Gráfico: Heber Janes Ferreira Impressão e acabamento: Sollo Comunicação & Design

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

Editorial

Muitos motivos para comemorar Domingo M. Braile* DOI: 10.5935/1678-9741.20110036

o primeiro editorial deste ano [1], destaquei que a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/ Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) pretendia comemorar seus 25 anos de existência em grande estilo. 2011 chega ao fim e posso dizer, com imensa satisfação, que as expectativas foram plenamente concretizadas. Desde a disponibilização de todas as edições on-line até a adoção do DOI, passando pela divulgação do nosso primeiro Fator de Impacto (FI), que alcançou o expressivo índice de 0,963, a RBCCV desenvolveu uma série de ações no sentido de manter a publicação em sintonia com os melhores periódicos internacionais e acompanhando e mesmo antecipando as novas tendências na área das publicações científicas. Para isso, teve o apoio fundamental da Diretoria da SBCCV (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular). Agora, temos mais desafios pela frente. No Qualis, nossa revista na Medicina 1, 2 e 3 estará no estrato B2. Nossa intenção é que o nosso próximo FI seja superior a 1. Para concretizar este desejo, estamos tomando diversas providências, como a adoção do DOI, que é um “selo” de garantia que aumenta a credibilidade da revista, e uma revisão cada vez mais rigorosa dos manuscritos que são enviados, a fim de que possam ter maior “visibilidade” e, por consequência, sejam mais citados. Isto é necessário não apenas por causa da nossa preocupação básica de disseminar o conhecimento científico, mas também em decorrência do aumento cada vez maior das exigências de órgãos como a CAPES, que tem estabelecido critérios rigorosos para definir o Qualis das revistas científicas brasileiras. Mas, mesmo assim, tenho confiança de que a RBCCV poderá atender a essas exigências. Recentemente, a CAPES abriu uma linha de financiamento que vai beneficiar alguns periódicos e um dos critérios levados em conta será o dos indicadores. O número de citações do FI tem se mantido num patamar elevado. Além do FI, deverá ser usado o “Cites per doc 2 years”, do SCIMAGO. Neste indicador, a RBCCV também tem bons números: 0,86 (Figuras 1 e 2). Os números fechados de 2011 só estarão disponíveis em 2012. Creio que a chance de a RBCCV ser contemplada com esta verba é grande. Estes recursos, juntamente com os do CNPq, em cujo edital nos inscrevemos, como de hábito, serão de

fundamental importância para que possamos continuar nossa ascensão. Estamos avaliando propostas para disponibilizar o conteúdo on-line da RBCCV em paper flip, sistema on-line que permite visualizar a revista como na versão impressa e “folhear” as páginas. Outra novidade é a disponibilização da nossa revista em novas mídias, como tablet e I-pad. Disponibilizamos os links no site (www.rbccv.org.br) para testes. Essas novas tecnologias já vêm sendo adotadas por alguns periódicos e a tendência e que, em curto espaço de tempo, alcance um grande número de publicações.

Fig. 1 – Gráfico do SCIMAGO demonstrando o crescimento das citações dos artigos da RBCCV. Obs: os números de 2011 são parciais

Fig. 2 – Gráfico do JCR com a evolução das citações dos artigos da RBCCV

Entre os dias 8 e 11 de novembro, participei do XIII Encontro Nacional de Editores Científicos da ABEC (Associação Brasileira de Editores Científicos), em Gramado, RS. O tema central do evento foi “Integridade e Ética na Publicação Científica”. As discussões foram bastante ricas sobre essa questão, pois a falta de ética é uma mancha na ciência, que deve ser combatida a todo o custo. Os editores de revistas científicas devem sempre estar atentos e zelar para que suas publicações não sejam vítimas de pessoas mal intencionadas, minoria no meio científico, mas que, infelizmente, existem. Na última edição de 2011, além de artigos de grande interesse para cirurgiões cardiovasculares e profissionais afins, gostaria de destacar dois textos homenageando o brilhante Dr. Cid Nogueira, que nos deixou no dia 1º de outubro. Os doutores Paulo Rodrigues da Silva, do Rio de Janeiro, e Paulo Prates, de Porto Alegre, escreveram linhas inspiradas rememorando um pouco da trajetória deste pioneiro da cirurgia cardíaca brasileira. Convido todos a ler e conhecer um pouco mais da história do Dr. Cid a partir da pág. 673. Temos, nesta edição, mais cinco artigos disponíveis para testes pelo sistema de Educação Médica Continuada (EMC): “Revascularização miocárdica com circulação extracorpórea:aspectos bioquímicos, hormonais e celulares”, página 525; “A tomografia computadorizada na avaliação tardia do tratamento cirúrgico da conexão anômala total de veias pulmonares”, página 532; “Preditores de hemotransfusão em cirurgia de revascularização miocárdica”, página 552; “Avaliação da ventilação nãoinvasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas após cirurgia cardíaca”, página 582; “"Non Working Beating Heart" - Novo método de proteção miocárdica no Transplante Cardíaco”, página 630. O EMC é um excelente instrumento de aprendizado para avaliação dos conhecimentos e reciclagem, além de contar um ponto na revalidação do Título de Especialista. Quero lembrar aos colegas que, a RBCCV vai preparar um Suplemento com todos os resumos de Temas Livres e Pôsteres do 39º Congresso Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular, a ser realizado de 12 a 14 de abril, na aprazível Maceió, AL. Além dos Temas Livres do Congresso, os resumos dos Simpósios de Enfermagem e Fisioterapia também serão publicados no Suplemento. Estes trabalhos passam a pertencer aos anais de Congressos publicados em uma revista indexada. Informações sobre o evento podem ser obtidas no site www.sbccv.org.br/39congresso/ home.asp Nesta última edição de 2011, mais uma vez, divulgamos

o nome de todos aqueles que revisaram os trabalhos enviados durante o ano. É uma singela forma de agradecer o trabalho anônimo e voluntário, mas fundamental para a revista. A lista, com o número de manuscritos revisados por cada colega, está na página 678. Uma boa notícia para os cirurgiões cardiovasculares e os pacientes com doença coronariana neste final é a “2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery”, iniciativa conjunta da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists e Society of Thoracic Surgeons. (http:// w w w . s c i e n c e d i r e c t . c o m / science?_ob=MiamiImageURL&_cid= 271027&_user=10&_pii=S0735109711029494&_check= y&_origin=&_coverDate=07-Nov2011&view=c&wchp=dGLbVlk-zSkWb&md5= 31f1dc578b3670d11ab24c77c6287b4a/1-s2.0S0735109711029494-main.pdf). É um trabalho exaustivo, MUITO favorável à Cirurgia. Se a cirurgia de Revascularização do Miocárdio já era a operação mais estudada da história da Medicina, este trabalho fecha com chave de ouro esta intervenção. É leitura obrigatória e motivo de constante consulta para todos nós! A difusão destes conhecimentos resultantes do trabalho cuidadoso de um verdadeiro “heart team” é fundamental para benefício incremental de todos os pacientes. Voltando ao início, quero agradecer a todos aqueles que permitiram que a RBCCV pudesse comemorar seu jubileu de prata com tantas novidades. Associados e Diretoria da SBCCV, Corpo Editorial da RBCCV, Anunciantes e os colegas de várias especialidades que nos brindaram com seus excelentes artigos. A cada um deles o meu muito obrigado e o convite para que continuem contribuindo com a RBCCV. Recebam o meu abraço. A todos, um 2012 pródigo em realizações!

*Editor-Chefe RBCCV/BJCVS REFERÊNCIA 1. Braile DM. RBCCV: 25 anos de trajetória brilhante. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):I-II.

Editorial

Cirurgia cardíaca minimamente invasiva no Brasil Luiz Felipe Pinho Moreira1, Alex Luiz Celullari2

DOI: 10.5935/1678-9741.20110037

No artigo “Cirurgia cardíaca: o futuro é mínimo!”, publicado no ano de 2000, Michael Mack, em sua frase ambígua, já previa que o futuro do cirurgião cardiovascular seria pautado na busca por uma menor agressão ao paciente, com menores incisões e, se possível, sem circulação extracorpórea (CEC), uma vez que a cirurgia vinha perdendo espaço para os procedimentos percutâneos [1]. Na literatura, podemos encontrar como sinonímia de cirurgia cardíaca minimamente invasiva a cirurgia cardíaca realizada sem o auxílio da CEC, porém, conceitualmente, o termo minimamente invasivo refere-se a uma cirurgia realizada através de pequenas incisões, sem acesso direto ao coração ou outro órgão a ser operado. Na década de 90, com a criação de novos materiais cirúrgicos voltados para procedimentos endoscópicos, houve difusão da cirurgia minimamente invasiva, principalmente na área da cirurgia torácica. Os primeiros relatos publicados de revascularização do miocárdio minimamente invasiva foram descritos por Robinson et al. [2], nos quais 16 pacientes foram submetidos à cirurgia com o auxílio de canulação periférica via femoral e minitoracotomia esquerda, com bons resultados. Em 1996, Cosgrove & Sabik [3] reportaram técnica minimamente invasiva para cirurgia valvar aórtica. No mesmo ano, Navia & Cosgrove [4] descreveram técnica minimamente invasiva para cirurgia valvar mitral. A cirurgia cardíaca, ao contrário do que é propagado por muitos, vem aumentando a sua incidência em Centros Hospitalares Nacionais [5], principalmente na área das cardiopatias congênitas, seguida das cirurgias valvares e da revascularização do miocárdio [6]. Esta crescente demanda inclui procedimentos minimamente invasivos e percutâneos, justificando o aumento de artigos publicados nesta área. Com os materiais existentes atualmente, ainda não é possível a realização de procedimentos endoscópicos

1. Professor Associado de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Diretor da Unidade Cirúrgica de Pesquisa do Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 2. Médico do Centro de Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva e Robótica do Hospital Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.

em pacientes pediátricos. Em adultos, procedimentos diagnósticos, como a pericardioscopia, vêm sendo realizados de rotina em alguns grupos para casos de derrame pericárdico de origem indeterminada, permitindo a realização de biopsias em áreas suspeitas e abordagem de áreas não alcançadas pela janela pericárdica [7]. A preocupação com a segurança da canulação direta aórtica durante uma cirurgia com incisões menores foi abordada por Guedes et al. [8], que demonstraram a segurança do método. Poffo et al. [9] recentemente publicaram sua experiência nesta área, demonstrando uma gama de cirurgias possíveis de serem realizadas de forma minimamente invasiva, com canulação periférica, sem complicações decorrentes da canulação e com bons resultados pósoperatórios. O mesmo grupo demonstrou a possibilidade da realização de correção de cardiopatias associadas [10], assim como de técnicas mais complexas também serem empregadas de forma minimamente invasiva [11]. Paralelamente, Guizilini et al. [12] demonstraram os benefícios da miniesternotomia para a preservação da função pulmonar no pós-operatório da cirurgia de revascularização miocárdica. Recentes alternativas terapêuticas, como o bloqueio simpático esquerdo, têm trazido novas perspectivas para o tratamento da cardiomiopatia dilatada, sendo realizado por videotoracoscopia com apenas duas incisões mínimas no tórax [13]. Novos métodos de imagem e instrumentais mais modernos nos trazem de volta procedimentos que haviam caído em desuso, como a valvoplastia mitral percutânea, que apresenta atualmente resultados melhores e mais duradouros [14]. Finalmente, o tratamento da fibrilação atrial também se mostra factível pela abordagem minimamente invasiva, como demonstrado por Colafranceschi et al. [15]. Com o rápido avanço da tecnologia e a busca constante de melhores resultados na assistência aos pacientes cardiológicos, diversos autores brasileiros têm se destacado pela inovação e desenvolvimento de novas técnicas. A introdução de técnicas de implante valvar aórtico percutâneo e transapical, como alternativa para os pacientes com contraindicação ou de alto risco para o tratamento cirúrgico convencional [16], tem sido amplamente difundida III

na Europa e nos Estados Unidos. Perin et al. [17] publicaram recentemente sua experiência inicial com um tipo único de prótese, implantada de forma percutânea transfemoral, enquanto Gaia et al. [18] demonstraram sua experiência com o implante de uma prótese nacional de forma transapical, sem o uso de CEC. Na área robótica, foi descrita no Brasil a dissecção da artéria torácica interna direita com o auxílio do sistema robótico da Vinci, realizada com esternotomia mediana [19]. Alguns autores vêm apresentando sua experiência com cirurgia cardíaca robótica com o tórax totalmente fechado em congressos nacionais, porém com dados ainda não publicados. Perante este panorama de evolução tecnológica, com cirurgias mais longas, a CEC continua sendo uma preocupação, por ser uma das maiores responsáveis pelas complicações das cirurgias cardiovasculares, principalmente daquelas de cunho neurológico [20] e evitála ou minimizá-la é também um grande desafio para a cirurgia cardíaca moderna. Com o aumento da demanda mundial das chamadas salas híbridas e com o que existe hoje na literatura mundial, acreditamos que, em breve, o “padrão ouro” da cirurgia cardíaca será a cirurgia minimamente invasiva (videoassistida ou robótica), preferencialmente sem CEC e as cirurgias híbridas (cirurgia minimamente invasiva associada a procedimentos percutâneos). Cirurgias robóticas de revascularização do miocárdio com o tórax totalmente fechado são uma realidade em alguns centros dos Estados Unidos e da Europa, sendo as anastomoses realizadas com o uso de dispositivos mecânicos sem a utilização de CEC [21], com sutura contínua, com ou sem o uso de CEC [22,23], onde os enxertos são testados por meio de medidores de fluxo, com probes introduzidos dentro do tórax. As cirurgias de revascularização de miocárdio híbridas são também uma promessa de melhores resultados, com menor invasão e a perviedade dos enxertos visibilizada por meio da angiografia intraoperatória, agregando maior segurança a estes procedimentos [24].

REFERÊNCIAS 1. Mack MJ. Cardiac surgery: the future is minimal! J Card Surg. 2000;15(1):6-8. 2. Robinson MC, Gross DR, Zeman W, Stedje-Larsen E. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: a new method using an anterior mediastinotomy. J Card Surg. 1995;10(5):529-36. 3. Cosgrove DM 3rd, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg. 1996;62(2):596-7.

4. Navia JL, Cosgrove DM 3rd. Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg. 1996;62(5):1542-4. 5. Lisboa LAF, Moreira LFP, Mejia OV, Dallan LAO, Pomerantzeff PMA, Costa R, et al. Evolução da cirurgia cardiovascular no Instituto do Coração: análise de 71.305 operações. Arq Bras Cardiol. 2010;94(2):174-81. 6. Piegas LS, Bittar OJNV, Haddad N. Cirurgia de revascularização miocárdica: resultados do Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):555-60. 7. Abrão FC, Bibas BJ, Pêgo-Fernandes PM, Jatene FB. Utilidade da pericardioscopia no diagnóstico de derrame pericárdico. Arq Bras Cardiol. 2010;94(5):e128-30. 8. Guedes MAV, Pomerantzeff PMA, Brandão CMA, Vieira MLC, Grinberg M, Stolf NAG. Cirurgia valvar mitral via toracotomia ântero-lateral direita: a canulação aórtica é segura? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):322-5. 9. Poffo R, Pope RB, Selbach RA, Mokross CA, Fukuti F, Silva Júnior I, et al. Cirurgia cardíaca videoassistida: resultados de um projeto pioneiro no Brasil. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(3):318-26. 10. Poffo R, Pope RB, Toschi AP. Correção cirúrgica da comunicação interatrial e revascularização do miocárdio minimamente invasiva videoassistida. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(4):586-9. 11. Poffo R, Pope RB, Toschi AP, Mokross CA. Plastia valvar mitral minimamente invasiva videoassistida: abordagem periareolar. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009;24(3):425-7. 12. Guizilini S, Bolzan DW, Faresin SM, Alves FA, Gomes WJ. Miniesternotomia na cirurgia de revascularização miocárdica preserva função pulmonar pós-operatória. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5):587-93. 13. Pêgo-Fernandes PM, Moreira LFP, Souza GEC, Bacal F, Bocchi EA, Stolf NAG, et al. Bloqueio simpático esquerdo por videotoracoscopia no tratamento da cardiomiopatia dilatada. Arq Bras Cardiol. 2010;95(6):685-90. 14. Cardoso LF, Ayres CV, Bento AM, Tarasoutchi F, Vieira ML, Grinberg M. Resultados imediatos e tardios da valvoplastia mitral percutânea em pacientes com estenose mitral. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):406-13. 15. Colafranceschi AS, Monteiro AJO, Botelho ESL, Canale LS, Rabischoffsky A, Costa IP, et al. Cirurgia vídeo-assistida para a ablação da fibrilação atrial isolada por radiofrequência bipolar. Arq Bras Cardiol. 2009;93(4):334-42. 16. Valle FH, Costa AR, Pereira EMC, Santos EZ, Pivatto Júnior F, Bender LP, et al. Morbimortalidade em pacientes acima de 75 anos submetidos à cirurgia por estenose valvar aórtica. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):720-5.

17. Perin MA, Brito Jr FS, Almeida BO, Pereira MAM, Abizaid A, Tarasoutchi F, et al. Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da estenose aórtica: experiência inicial no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3):299-306.

21. Balkhy HH, Wann LS, Krienbring D, Arnsdorf SE. Integrating coronary anastomotic connectors and robotics toward a totally endoscopic beating heart approach: review of 120 cases. Ann Thorac Surg. 2011;92(3):821-7.

18. Gaia DF, Palma JH, Souza JAM, Guilhen JCS, Telis A, Fischer CH, et al. Implante transapical de endoprótese valvada balãoexpansível em posição aórtica sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8.

22. Bonatti J, Rehman A, Schwartz K, Deshpande S, Kon Z, Lehr E, et al. Robotic totally endoscopic triple coronary artery bypass grafting on the arrested heart: report of the first successful clinical case. Heart Surg Forum. 2010;13(6):E394-6.

19. Jatene FB, Pêgo-Fernandes PM, Anbar R, Gaiotto FA, Barduco MS, Kalil Filho R. Dissecção robótica da artéria torácica interna direita por esternotomia mediana. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):139-42.

23. Folliguet TA, Dibie A, Philippe F, Larrazet F, Slama MS, Laborde F. Robotically-assisted coronary artery bypass grafting. Cardiol Res Pract. 2010;2010:175450.

20. Barbosa NF, Cardinelli DM, Ercole FF. Determinantes de complicações neurológicas no uso da circulação extracorpórea (CEC). Arq Bras Cardiol. 2010;95(6):151-7.

24. Bonaros N, Schachner T, Wiedemann D, Weidinger F, Lehr E, Zimrin D, et al. Closed chest hybrid coronary revascularization for multivessel disease: current concepts and techniques from a twocenter experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(4):783-7.

Editorial

Apologia ao uso da dupla mamária

Fernando Moraes1

DOI: 10.5935/1678-9741.20110038

Nunca se desculpe, faça o melhor (Provérbio norte-americano)

Poucos procedimentos cirúrgicos mudaram de forma tão dramática a história natural de uma doença, nos últimos 40 anos, quanto a cirurgia de revascularização miocárdica em relação à doença arterial coronária. O alívio da angina do peito e o aumento da expectativa de vida, observados na grande maioria dos milhares de doentes operados em todo mundo, é um fato indiscutível. Ressalte-se que esses benefícios foram mais notáveis em certos subgrupos de doentes, especialmente os multiarteriais e aqueles com lesão de tronco da artéria coronária esquerda. Um dos marcos na evolução da cirurgia de revascularização miocárdica foi a demonstração, pelo grupo da Cleveland Clinic, da superioridade, em termos de patência, da artéria torácica interna esquerda (ATIE) sobre a veia safena [1]. Posteriormente, esse mesmo grupo observou que a utilização da ATIE influenciava favoravelmente na sobrevida tardia dos pacientes [2]. A confirmação desses achados por outros grupos tornou praticamente obrigatória a utilização da ATIE na revascularização da artéria interventricular anterior, especialmente nos pacientes de maior risco, como os diabéticos, e naqueles com baixa fração de ejeção [3]. Iniciou-se, então, uma fase de investigação para se determinar se haveria benefícios adicionais com o emprego das duas artérias torácicas internas (ATIs). Primeiro, demonstrou-se taxas de perviedade semelhantes, a médio e longo prazo, das ATIs [4]. Posteriormente, inúmeros relatos mostraram maior sobrevida tardia e menor necessidade de reintervenções com a utilização das duas ATI mesmo em pacientes com má função ventricular e comorbidades importantes [5,6]. Por outro lado, desmistificaram-se certos argumentos de que a utilização 1. Membro Titular da SBCCV

das duas ATI promoveria maior sangramento e maior índice de infecção do esterno [7]. Trabalhos recentes observaram que os pacientes diabéticos podem apresentar índices de complicações infecciosas do esterno mais elevados se fizerem uso das ATI dissecadas de forma pediculada [8,9]. Contudo, Santos Filho et al. [10] demonstraram que, nesse grupo de pacientes, a perfusão esternal é menor do que nos não-diabéticos, justificando maior taxa de complicações infecciosas. Alternativamente, quando as ATI são dissecadas de forma esqueletizada, a perfusão esternal, com o uso da cintilografia, não sofre redução significativa, o que parece ser a razão para minimizar os índices de complicações infecciosas do esterno e do mediastino em pacientes diabéticos nos quais se utilizaram as duas ATI [8,9]. Apesar de todos os fatos acima enumerados, a utilização das duas ATI somente é realizada em cerca de 5% dos serviços, conforme análise do banco de dados da Society of Thoracic Surgeons (STS) [11]. Por quê? Difícil encontrar a resposta. Mas, quaisquer que sejam as razões, é chegada a hora de todos os cirurgiões cardiovasculares refletirem, fazerem uma autocrítica e mudarem sua prática, procurando cada vez mais oferecer uma cirurgia altamente eficiente. Isso é urgente, sobretudo pela concorrência da cardiologia intervencionista, a qual dificilmente alcançará o nível de excelência da cirurgia se ela for realizada com o máximo de qualidade, o que inclui a utilização das duas ATI. REFERÊNCIAS 1. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;89(2):248-58. 2. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, et al. Influence of the internal-mamary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med. 1986;314(1):1-6.

3. Cameron A, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts: effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med. 1996;334(4):216-9. 4. Calafiore AM, Di Mauro M, D’Alessandro S, Teodori G, Vittola G, Contini M, et al. Revascularization of the lateral wall: long-term angiographic and clinical results of radial artery versus right internal thoracic artery grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(2):225-31. 5. Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, Houghtaling P, Loop FD, Cosgrove DM. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann Thorac Surg. 2004;78(6):2005-12. 6. Stevens LM, Carrier M, Perrault LP, Hébert Y, Cartier R, Bouchard D, et al. Influence of diabetes and bilateral internal thoracic artery grafts on long-term outcome of multivessel coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(2):281-8. 7. De Paulis R, de Notaris S, Scaffa R, Nardella S, Zeitani J, Del Giudice C, et al. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: the role of

skeletonization. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129(3):536-43. 8. Milani R, Brofman PR, Guimarães M, Barboza L, Tchaick RM, Meister Filho H, et al. Dupla artéria torácica esqueletizada versus convencional na revascularização do miocárdio sem CEC em diabéticos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(3):351-7. 9. Sá MPBO, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, et al. Artéria torácica interna esquerda esqueletizada é associada a menores taxas de mediastinite em diabéticos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(2):183-9. 10. Santos Filho EC, Moraes Neto FR, Silva RAM, Moraes CRR. Diabéticos devem a artéria torácica interna esqueletizada? Avaliação da perfusão esternal por cintilografia. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):157-64. 11. Tabata M, Crab JD, Khelpev Z, Edwards FH, O’Brien SM, Cohn LH, et al. Prevalence and variability of internal mammary artery graft use in contemporary multivessel coronary artery bypass graft surgery: analysis of the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Circulation. 2009;120(11):935-40.

VII

Editorial

Dissecção da artéria torácica interna de modo esqueletizado Henrique Murad1 DOI: 10.5935/1678-9741.20110039

O artigo de Sá et al. “Skeletonized internal thoracic artery is associated with lower rates of mediastinitis in elderly undergoing coronary artery bypass grafting surgery” [1], publicado neste número da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (pág. 617), demonstrou que, em pacientes com idade superior a 70 anos, com a retirada da artéria torácica interna (ATI) de modo esqueletizado, houve menor incidência de mediastinite do que quando foi utilizado o modo pediculado de dissecar a ATI. A incidência de mediastinite foi de 1,2% no grupo esqueletizada e 12,5% no grupo pediculada. Em princípio, apenas uma ATI foi utilizada e, provavelmente, à esquerda. Não há referência especial ao uso de dupla ATI, nem preocupação em referir qual das duas ATIs foram usadas. A retirada pediculada da ATI foi preditora de mediastinite na análise multivariada realizada. Os dois grupos eram comparáveis, sendo que as poucas diferenças encontradas entre os grupos (obesidade e múltiplas transfusões) eram mais desfavoráveis ao grupo esqueletizada, que, mesmo assim, apresentou menor incidência de mediastinite. Esqueletizada é uma palavra que não existe em nossos dicionários de língua portuguesa, sendo uma das várias aproximações que traduzimos do inglês em nosso vernáculo médico. No Dicionário Novo Aurélio [2], o mais próximo que chegamos do inglês “skeletonized” foi esquelético, referente ou imitante a esqueleto. A divisão em grupos esqueletizada e pediculada ainda merece outro reparo. Ambos os grupos são pediculados, apenas um tem o pedículo espesso e outro o pedículo esquelético. Entendo que esta divisão em pediculada e esqueletizada está de certo modo consagrada, mas é sempre bom questionar a precisão de nossos termos. A ATI é reconhecida como o melhor enxerto para uso na árvore coronariana e, em especial para a artéria interventricular anterior, devido a sua ampla perviedade a longo prazo, mesmo em pacientes com mais de 75 anos [3].

1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital São Vicente de Paulo; Professor titular de cirurgia cardiotorácica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

VIII

Obesidade, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e idade avançada são fatores predisponentes para complicações esternais e mediastinite, sendo um óbice ao uso da ATI. A retirada da ATI de modo esquelético permite melhor preservação da vascularização esternal quando comparada à técnica em que se utiliza o pedículo espesso, com veias, músculo e fáscia [4]. Esta melhor vascularização esternal tem como consequência menor incidência de complicações esternais e de disestesias precordiais [5]. A primeira preocupação a se pesquisar foi saber se com a retirada de modo esquelético haveria maior possibilidade de lesão da ATI e menor perviedade tardia. Já há na literatura médica informação suficiente para concluirmos que a retirada da ATI de modo esquelético não se acompanha de maior lesão da ATI e nem de menor perviedade do enxerto [6]. VER TAMBÉM ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 617-623 O uso de dupla ATI tem se expandido, principalmente em pacientes jovens, nos quais se tem demonstrado melhor sobrevida livre de eventos com 20 anos de pós-operatório [7]. Com o uso da retirada de ATI de modo esquelético e manutenção de maior revascularização esternal, é possível se utilizar uma ou as duas ATIs, mesmo em grupos de maior risco para complicações esternais, como pacientes obesos, com diabetes tipo I, ou idade acima de 70 anos de idade. Na técnica de retirada de veia safena “no touch”, desenvolvida por Dashwood et al. [8], a manutenção de um pedículo de veia safena espesso, imitando o modo clássico de dissecar a ATI, foi acompanhada de maior perviedade da veia safena, talvez por maior liberação local de óxido nítrico. Esta vantagem do pedículo espesso não é demonstrada na ATI, na qual há migração para que se faça sua dissecção de modo esquelético. O trabalho de Sá et al. [1] traz mais uma evidência importante para a utilização da dissecção da ATI de modo esquelético em pacientes idade superior a 70 anos. A dissecção da ATI de modo esquelético desvasculariza menos o esterno, e é acompanhada de menor incidência de

complicações esternais em grupos de risco, mesmo com uso de dupla ATI. Khuri [9], em editorial publicado no Circulation, pondera não haver estudos randomizados suficientes para permitir que se recomende ou não o uso rotineiro da ATI retirado de modo esquelético; exceção feita a pacientes diabéticos submetidos à revascularização miocárdica com uso de ATI bilateral.

REFERÊNCIAS 1. Sá MPBO, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Ferraz PE, Soares AMMNS, et al. Skeletonized internal thoracic artery is associated with lower rates of mediastinitis in elderly undergoing coronary artery bypass grafting surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(4):617-23. 2. Anjos M, Ferreira MB. Novo Aurélio. Rio de Janeiro:Nova Fronteira;1999.

bypass grafting: room for process improvement? J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(5):869-80. 5. Boodhwani M, Lam BK, Nathan HJ, Mesana TG, Ruel M, Zeng W, et al. Skeletonized internal thoracic artery harvest reduces pain and dysesthesia and improves sternal perfusion after coronary artery bypass surgery: a randomized, doubleblind, within-patient comparison. Circulation. 2006;114(8):766-73. 6. Pevni D, Uretzky G, Mohr A, Braunstein R, Kramer A, Paz Y, et al. Routine use of bilateral skeletonized internal thoracic artery grafting: long-term results. Circulation. 2008;118(7):705-12. 7. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL, Arnold JH, Akhrass R, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117(5):855-72.

3. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, et al. Influence of the internal-mammaryartery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med. 1986;314(1):1-6.

8. Dashwood MR, Savage K, Tsui JC, Dooley A, Shaw SG, Fernández Alfonso MS, et al. Retaining perivascular tissue of human saphenous vein grafts protects against surgical and distension-induced damage and preserves endothelial nitric oxide synthase and nitric oxide synthase activity. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(2):334-40.

4. Ferguson TB Jr, Coombs LP, Peterson ED. Internal thoracic artery grafting in the elderly patient undergoing coronary artery

9. Khuri SF. To skeletonize the internal thoracic artery or not? Is that the question? Circulation. 2006;114(8):754-6.

Editorial

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial: incoerência ou negligência? Renato A. K. Kalil1 DOI: 10.5935/1678-9741.20110040 Código de Ética Médica, Capítulo V - Relação com Pacientes e Familiares É vedado ao médico: Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

A literatura está plena de argumentos e dados enfatizando a relação entre fibrilação atrial (FA) e maior risco de acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade. Isto ocorre mesmo na FA primária, ou seja, na ausência de cardiopatia estrutural associada e é agravada por fatores de risco, como os elencados no conhecido escore CHADS (acrônimo para recent Congestive heart failure, history of Hypertension, Agee”75 years, Diabetes mellitus, and past history of Stroke or transient ischaemic attack). Por meio dos fatores, o risco pode ser estratificado, podendo-se identificar casos de maior risco para AVC e morte. Sabe-se que a anticoagulação é necessária e eficaz na redução de tromboembolismos, mas não é suficiente para prevenir completamente a embolização sistêmica, que ocorre, no mínimo, em 1,5% dos pacientes ao ano, quando rigorosamente tratados e acompanhados [1]. A ablação percutânea, por cateter utilizando energia de radiofrequência ou outras, consegue índices de sucesso de até 70%, nos casos de FA paroxística e persistente, podendo alcançar índices maiores se forem feitas 2 ou mais tentativas. Entretanto, a ablação percutânea é reconhecidamente ineficaz na FA permanente, nos casos crônicos, de longa duração e em átrios dilatados, sendo contraindicada na presença de trombos intracavitários. Por outro lado, a cirurgia do labirinto, mais conhecida como de Cox (“maze procedure”) e suas modificações, como o isolamento cirúrgico das veias pulmonares, por corte e sutura, tem sido aplicada com altos índices de sucesso

1. Cirurgião Cardiovascular do Instituto de Cardiologia RGS/FUC; Professor-Associado de Cirurgia da UFCSPA; Professor do Programa de Pós-Graduação do IC/FUC; Pesquisador Bolsista do CNPq; Diretor de Pesquisa da Sociedade Brasileira de Cardiologia

(maiores de 90%) na reversão a ritmo sinusal ou atrial, de casos de FA permanente, refratária, de longa duração, em átrios usualmente maiores de 5 cm em diâmetro, associados ou não a cardiopatia estrutural [2,3]. O procedimento envolve toracotomia ampla e emprego de circulação extracorpórea, mas o risco hospitalar situa-se em torno de 1% para mortalidade. Neste número da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Canale et al. [4], no artigo “Tratamento cirúrgico de fibrilação atrial utilizando ablação com radiofrequência bipolar em doença mitral reumática” (pág. 565) demonstram a experiência com a ablação por radiofrequência bipolar durante cirurgia de valva mitral. Essa mesma forma de ablação é empregada em cirurgias videoassistidas, que vem ganhando exposição na literatura. VER TAMBÉM ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 565-572 Estes novos procedimentos, menos invasivos e sem circulação extracorpórea, utilizam ablação epicárdica, mas os índices de sucesso permanecem inferiores aos da cirurgia por corte e sutura. À medida que melhoram as técnicas, poderão mostrar mais eficácia, talvez no futuro próximo. Uma alternativa que vem sendo citada seria a associação de ablação epicárdica por toracotomia videoassistida com a ablação percutânea endocárdica, como procedimentos híbridos, simultâneos ou em sequência. Desta forma, se poderia obter isolamento completo das veias pulmonares, semelhante ao garantido por corte e sutura, aproximando o índice de sucesso dos métodos menos invasivos aos da cirurgia convencional. Entretanto, deve ser novamente lembrado que, mesmo sendo a toracotomia um procedimento maior, seus riscos no paciente eletivo sem maiores comorbidades são de cerca de 1% para mortalidade e 8% para morbidade. Desta forma, baseado em evidências objetivas, pode ser afirmado que a cirurgia convencional para tratar FA permanente, refratária, de longa duração apresenta excelente relação risco/benefício, pois a morbimortalidade citada seria compensada em pouco tempo pela maior sobrevida e menor risco de AVC nos pacientes mantidos em ritmo sinusal pósoperatório.

Em face disto, a pergunta que se impõe poderia ser resumida a: Por que motivo, objetivo e real, não se indica a correção cirúrgica da FA nos pacientes com FA primária, especialmente naqueles de maior risco para AVC e morte pela simples presença de FA? Consenso das sociedades de especialidade de 2007 [5] já previa a indicação cirúrgica para FA primária, refratária, reconhecendo a eficácia da cirurgia de Cox e suas modificações. No Brasil, entretanto, esta opção vem sendo “esquecida”. Os congressos brasileiros de arritmias cardíacas dos últimos anos omitem a discussão da cirurgia de FA ou, nas raras vezes que incluem este tema no programa, escolhem eletrofisiologistas para apresentá-lo. Como se tais congressos fossem de eletrofisiologia, não de arritmias. A Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial [6] somente incluiu a opção cirúrgica timidamente entre as suas recomendações, porque o autor deste editorial levou a questão na última reunião da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas, que definiu o formato final da Diretriz. Enquanto isso, cerca de 2 milhões de pessoas (estimados 10% da população brasileira maior de 60 anos) [7] estão expostos à ocorrência de AVC e óbito exclusivamente devidos à presença de FA. Sendo de conhecimento geral que 45% dos AVCs são devidos à FA não valvar. A boa prática médica recomenda ter sempre o benefício do paciente como centro das atenções, deixando-se de lado os interesses pessoais, corporativos, econômicos ou quaisquer outros que possam entrar em conflito com tal nobre finalidade da Medicina. Em tempos atuais, estamos testemunhando a tentativa das regras de reserva de mercado se sobreporem ao interesse do doente. É preciso resistir a essa deformação da prática médica. Em termos de objetividade e coerência, poderíamos fazer analogia entre a indicação cirúrgica de FA e as de outras afecções, como a comunicação interatrial (CIA) e a insuficiência mitral, como exemplos. Em ambas, a aceitação da cirurgia para o paciente ainda assintomático é pacífica e de consenso. Entretanto, em nenhuma delas existe risco de morte ou AVC, como há na FA permanente. A evolução natural dessas lesões não prevê as consequências desastrosas de um AVC ou morte em curto ou médio prazos. Por que razão se resiste a indicar cirurgia para FA ou mesmo se omite tal discussão dos eventos sobre arritmias no Brasil?

À parte da boa prática assistencial que deveria ser sempre observada, considerando o conhecimento atual e relacionando o próprio Código de Ética Médica para esta situação, podemos citar que é eticamente vedado ao médico omitir e deixar de usar a terapêutica cirúrgica em favor do paciente portador de fibrilação atrial permanente e refratária.

REFERÊNCIAS 1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. 2. Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ, Schuessler RB, Boineau JP, Sundt TM 3rd, et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(6):1822-8. 3. Albrecht A, Kalil RA, Schuch L, Abrahão R, Sant’Anna JR, de Lima G, et al. Randomized study of surgical isolation of the pulmonary veins for correction of permanent atrial fibrillation associated with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(2):454-9. 4. Canale LS, Colafranceschi AS, Monteiro AJO, Marques BM, Canale CS, Koehler EC, et al. Tratamento cirúrgico de fibrilação atrial utilizando ablação com radiofrequência bipolar em doença mitral reumática. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(4):565-72. 5. Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and followup. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2007;4(6):816-61. 6. Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes brasileiras de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol. 2009;92(6 supl. 1):1-39. 7. IBGE Censo 2010. http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/ webservice/

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):525-31

Revascularização miocárdica com circulação extracorpórea; aspectos bioquímicos, hormonais e celulares On-pump coronary artery bypass graft surgery: biochemical, hormonal and cellular features

Edmo Atique Gabriel1, Rafael Fagionato Locali2, Priscila Katsumi Matsuoka3, Thiago Cherbo4, Enio Buffolo5

DOI: 10.5935/1678-9741.20110041

RBCCV 44205-1317

Resumo Objetivo: Avaliar repercussões bioquímicas, hormonais e celulares decorrentes do emprego de circulação extracorpórea (CEC) em cirurgia de revascularização miocárdica. Métodos: Dezoito pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com emprego de CEC. A duração média da CEC foi de 80,3 minutos. Dosagens hormonais, bioquímicas e celulares foram realizadas nos seguintes tempos: pré-operatório, logo após a saída de CEC, 24 horas e 48 horas de pós-operatório. Os testes de Friedman e Wilcoxon foram aplicados, considerando-se o nível de significância 5%. Resultados: Houve ativação e elevação significante do número de leucócitos totais e neutrófilos durante o período de CEC, de tal forma que esta condição foi detectada logo após a saída de CEC, mantendo-se assim até 48 horas de pós-operatório. O número total de plaquetas, por sua vez, caracterizou-se por decréscimo relevante logo após a saída de CEC, como também nos dois momentos pós-operatórios de observação. A concentração sérica de proteínas totais e albumina, logo após a saída de CEC e nos dois momentos pós-operatórios de observação, foi significativamente menor em relação aos níveis encontrados no período pré-operatório. Houve decréscimo acentuado dos níveis séricos de T3 total e T3 livre, sobretudo até as primeiras 24 horas de pós-

operatório. De forma análoga, notou-se padrão semelhante quanto aos níveis séricos de T4 total. Conclusão: Em cirurgias de revascularização miocárdica, os efeitos inflamatórios da CEC compreendem ativação de leucócitos, neutrófilos e plaquetas, redução na concentração sérica de proteínas totais e albumina e decréscimo dos níveis séricos de hormônios tireoidianos, sobretudo, nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

1. Doutor/pós-doutor; Cirurgião cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil. 2. Residente de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 3. Residente de Ginecologia e Obstetrícia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil. 5. Livre-docente. Professor titular de cirurgia cardiovascular da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, São Paulo, SP, Brasil.

Descritores: Circulação extracorpórea. Revascularização miocárdica. Doença das coronárias.

Abstract Objective: The authors sought to assess biochemical, hormonal and cellular repercussions from use of cardiopulmonary bypass (CPB) in coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Methods: Eighteen patients underwent on-pump CABG surgery. Mean time of CPB was 80.3 minutes. Hormonal, biochemical and cellular measurements were taken in some time points - preoperatively, immediately after coming off CPB, 24 and 48 hours postoperatively. Friedman and Wilcoxon tests were applied based on significance level of 5%. Results: There was activation and significant elevation of total leukocytes and neutrophils count over CPB,

Endereço para correspondência Edmo Atique Gabriel. Rua Melo Alves, 685/171 – Jardim América – São Paulo, SP, Brasil – CEP 01417-010. E-mail: edag@uol.com.br Artigo recebido em 31 de maio de 2011 Artigo aprovado em 29 de agosto de 2011

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remaining this way up to 48 hours postoperatively. Total platelets count, in turn, was marked by relevant reduction immediately after coming off CPB as well as in two postoperative time points. Serum levels of total proteins and albumin, immediately after coming off CPB and also in two postoperative time points, were significantly decreased comparing with preoperative status. There was remarkable reduction of total T3, free T3 and total T4 particularly up to first 24 hours postoperatively.

Conclusion: In on-pump CABG surgery, inflammatory effects encompass activation of total leukocytes, neutrophils and platelets, reduction of serum level of total proteins and albumin and decreased thyroid hormones levels, especially within first postoperative 24 hours.

INTRODUÇÃO A patogênese da resposta inflamatória desencadeada pela CEC é multifatorial. Dessa forma, há sinergismo entre diversos mecanismos pró-inflamatórios, culminando com a violação da homeostase. A harmonia usualmente existente entre processos bioquímicos, hormonais e celulares pode ser corrompida por eventos patológicos inerentes à CEC, como lesão endotelial, lesão de isquemia-reperfusão e, sobretudo, pronunciada liberação de citocinas, moléculas de adesão celular e fatores de necrose tecidual [1]. Diversos estudos evidenciaram que a disfunção endotelial durante a CEC deriva principalmente da interação entre os neutrófilos ativados por moléculas inflamatórias e o endotélio. Como resultado direto desta interação, ocorre regulação deficitária do processo de migração transendotelial dos neutrófilos. Assim sendo, durante a CEC, há aumento do número de neutrófilos, como também ativação dos mesmos que, de forma descontrolada, migram da circulação para os tecidos, promovendo diversos eventos regionais e sistêmicos. De forma análoga, estímulos derivados de moléculas de adesão celular promovem a migração e o deslocamento de plaquetas da circulação em direção a diversos tecidos [2,3]. Nas últimas décadas, alguns autores têm avaliado as repercussões bioquímicas e hormonais relacionadas com a CEC. No tocante aos eventos bioquímicos, considerável enfoque tem sido dado à concentração sérica de proteínas totais, sobretudo albumina, uma vez que estas são essenciais na manutenção do equilíbrio coloidosmótico e na regulação da permeabilidade vascular de áreas nobres como a barreira hematoencefálica. Quanto aos aspectos hormonais, os hormônios tireoidianos e sua variabilidade ao longo da CEC têm sido o alvo precípuo das mais recentes pesquisas [4,5]. O objetivo do presente estudo é avaliar o impacto da utilização da CEC na cirurgia de revascularização miocárdica, 526

Descriptors: Extracorporeal circulation. Myocardial revascularization. Coronary disease.

sob o enfoque das repercussões bioquímicas, hormonais e celulares. MÉTODOS Após aprovação pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo, em consoante à Declaração de Helsinki, 18 pacientes, 13 (72%) do sexo masculino e cinco (28%) do sexo feminino, foram submetidos à revascularização miocárdica com utilização de CEC (bomba propulsora do tipo rolete), em caráter eletivo. Estes pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica, utilizando canulação aórtica e atrial direita, hipotermia leve e cardioplegia sanguínea. A média de idade dos pacientes foi de 57,8 anos e a duração média de CEC, 80,3 minutos. A seleção dos pacientes para revascularização miocárdica com CEC baseou-se no número de enxertos e necessidade de revascularização da parede lateral do ventrículo esquerdo. Os critérios de exclusão foram: presença de endocrinopatias, sinais clínicos e/ou laboratoriais de infecção, doenças inflamatórias sistêmicas, sinais clínicos e/ou laboratoriais de desnutrição, insuficiência coronária aguda e insuficiência renal crônica (creatinina sérica > 2mg/ dL). Dosagens bioquímicas (proteínas totais, albumina), hormonais (T3 total – triiodotironina, T3 livre, T4 total – tiroxina, T4 livre, TSH – hormônio tireo-estimulante) e celulares (leucócitos totais, neutrófilos e plaquetas) foram realizadas, por meio da coleta de amostras de sangue venoso periférico, nos seguintes momentos: pré-operatório (24 horas antes do procedimento), logo após saída de CEC, 24 e 48 horas de pós-operatório. Do ponto de vista estatístico, foi aplicado o Teste de Friedman para verificar possíveis diferenças entre os quatro momentos de observação e, o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, para identificar os momentos que se diferenciam entre si, quando tomados par a par. Adotou-se o nível de significância de 5% para aplicação dos referidos

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testes. O programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0, foi empregado para obtenção dos resultados.

variáveis. Com base nesta etapa final da análise estatística, foi possível efetivamente compreender o comportamento e o curso evolutivo das variáveis bioquímicas, hormonais e celulares desde a fase pré-operatória até 48 horas de pósoperatório. As Figuras 1 a 3 ilustram estas correlações entre tempos, par a par, como também os níveis de significância encontrados. Houve relevante ascensão da contagem total de leucócitos e neutrófilos nos tempos pós-operatórios, diferentemente da contagem total de plaquetas, a qual apresentou considerável decréscimo nos referidos momentos de observação. A concentração sérica de proteínas totais e de albumina caracterizou-se por níveis decrescentes nos tempos pós-operatórios, com a estabilização dos níveis de proteínas totais ocorrendo de forma mais precoce em relação aos níveis de albumina. Notou-se decréscimo importante dos níveis dos hormônios tireoidianos, particularmente nas primeiras 24 horas de pósoperatório.

RESULTADOS As informações contidas nas Tabelas 1 a 5 resultam da aplicação do teste de Friedman, sendo que os dados são expressos sob a forma de valor médio, desvio-padrão, valores mínimo e máximo, mediana, quartis e nível de significância. É de extrema importância ressaltar que estas tabelas fornecem substratos relativos à comparação concomitante dos quatro momentos de observação considerados nesta pesquisa. Nos casos em que o Teste de Friedman apontou diferenças significantes entre os quatro tempos estudados, foi aplicado o Teste de Postos Sinalizados de Wilcoxon, objetivando definir quais correlações entre tempos, tomados par a par, eram relevantes para as respectivas

Tabela 1. Comparação concomitante entre os momentos de observação para leucócitos totais, neutrófilos e plaquetas Bloco de variáveis

Média

Leucócitos totais Leucócitos totais Leucócitos totais Leucócitos totais Neutrófilos pré Neutrófilos intra Neutrófilos 24h Neutrófilos 48h Plaquetas pré Plaquetas intra Plaquetas 24h Plaquetas 48h

18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18

7.369,44 11.507,22 13.738,33 12.966,67 7.927,22 9.342,78 11.646,67 10.607,11 244.444,44 166.277,78 160.994,44 160.994,44

pré intra 24h 48h

Desvio Mínimo padrão 2.090,00 2.629,74 5.950,92 2.930,00 7.990,00 3.763,50 3.933,52 8.060,00 13.646,36 690,00 1.140,00 5.258,52 3.926,20 6.310,00 858,00 4.655,99 76.814,69 130.000,00 62.520,40 85.000,00 59.754,86 73.000,00 63.178,99 83.000,00

Máximo

Quartil-25

Mediana

Quartil-75

12.450,00 21.100,00 23.980,00 23.320,00 62.000,00 19.620,00 23.260,00 20.990,00 385.000,00 311.000,00 305.000,00 306.000,00

5.980,00 6.940,00 10.655,00 10.290,00 3.920,00 5.240,00 8.920,00 8.145,00 177.750,00 117.000,00 122.250,00 129.250,00

7.180,00 9.255,00 13.680,00 12.410,00 4.670,00 8.225,00 11.480,00 9.515,00 247.000,00 160.000,00 142.500,00 147.500,00

9.190,00 18.002,50 15.275,00 13.825,00 6.520,00 13.897,50 12.807,50 12.522,50 307.750,00 201.500,00 209.750,00 223.500,00

Significância calculada (P)

< 0,001

Tabela 2. Comparação concomitante entre os momentos de observação para proteínas totais e albumina sérica Bloco de variáveis

Média

Proteínas totais Proteínas totais Proteínas totais Proteínas totais Albumina pré Albumina intra Albumina 24h Albumina 48h

18 18 18 18 18 18 18 18

6,78 4,70 4,85 5,11 4,05 2,72 2,86 2,94

pré intra 24h 48h

Desvio padrão 0,88 0,90 0,58 0,68 0,56 0,53 0,39 0,37

Mínimo

Máximo

Quartil-25

Mediana

Quartil-75

5,00 2,80 3,20 3,20 2,80 1,70 2,00 1,80

7,90 6,20 5,70 6,40 4,90 3,60 3,50 3,50

6,03 4,30 4,58 4,88 3,73 2,33 2,68 2,80

7,00 4,85 5,00 5,10 4,10 2,75 2,90 3,00

7,50 5,33 5,13 5,40 4,40 3,20 3,03 3,13

Significância calculada (P)

< 0,001

Tabela 3. Comparação concomitante entre os momentos de observação para T3 total e T3 livre Bloco de variáveis

Média

T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3 T3

18 18 18 18 18 18 18 18

134,46 103,81 84,77 138,60 2,54 2,14 1,72 1,73

pré intra 24h 48h livre pré livre intra livre 24h livre 48h

Desvio padrão 32,31 37,18 19,57 191,35 0,67 0,82 0,65 0,76

Mínimo

Máximo

Quartil-25

Mediana

Quartil-75

61,70 51,90 56,70 53,80 1,40 0,50 0,60 0,50

190,30 187,30 124,30 899,00 4,30 4,10 2,80 3,10

113,33 79,68 73,05 78,00 2,30 1,60 1,30 1,10

130,85 101,10 79,95 89,60 2,60 2,35 1,75 1,90

161,18 122,10 91,78 127,25 2,90 2,60 2,15 2,15

Significância calculada (P)

< 0,001

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Tabela 4. Comparação concomitante entre os momentos de observação para T4 total, T4 livre e TSH Bloco de variáveis

Média

T4 pré T4 intra T4 24h T4 48h T4 livre pré T4 livre intra T4 livre 24h T4 livre 48h TSH pré TSH infra TSH 24h TSH 48h

18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18

9,96 8,27 7,80 8,35 1,36 1,44 1,14 1,24 3,04 2,85 1,69 2,30

Desvio padrão 3,23 2,20 2,11 2,11 0,29 0,37 0,23 0,23 2,00 2,06 1,90 1,87

Mínimo

Máximo

Quartil-25

Mediana

Quartil-75

6,00 4,70 4,90 5,00 0,90 1,00 0,80 1,00 0,20 0,30 0,30 0,10

20,50 13,00 12,10 13,90 1,80 2,30 1,70 1,70 7,90 6,90 8,60 8,90

8,08 6,58 6,00 7,08 1,10 1,18 0,98 1,08 1,40 1,25 0,68 1,45

9,45 8,30 7,55 8,25 1,30 1,40 1,10 1,20 2,75 2,50 1,25 2,00

10,90 10,00 9,40 9,70 1,70 1,53 1,25 1,40 4,55 3,83 1,95 2,75

Significância calculada (P)

< 0,001

< 0,002

< 0,157

Tabela 5. Comparação concomitante entre os momentos de observação para creatinina sérica Bloco de variáveis

Média

Creatinina Creatinina Creatinina Creatinina

18 18 18 18

1,31 1,18 1,21 1,26

pré intra 24h 48h

Desvio padrão 0,55 0,44 0,35 0,44

Mínimo

Máximo

Quartil-25

Mediana

Quartil-75

0,70 0,59 0,63 0,70

2,93 2,54 1,91 2,42

0,95 0,86 1,04 0,91

1,22 1,18 1,20 1,11

1,48 1,38 1,43 1,49

Significância calculada (P) < 0,281

Fig. 2 – Comparação concomitante entre os momentos de observação para proteínas totais e albumina sérica

Fig. 1 – Comparação concomitante entre os momentos de observação para leucócitos totais, neutrófilos e plaquetas

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Fig. 3 – Comparação concomitante entre os momentos de observação para T3 total e T3 livre

DISCUSSÃO Apesar de algumas vantagens técnicas do uso da CEC em cirurgia de revascularização miocárdica, seus efeitos inflamatórios devem ser sistematicamente ponderados para obtenção de um resultado pós-operatório satisfatório. A reação inflamatória sistêmica inerente à CEC é responsável por uma variedade de alterações orgânicas, dentre elas o desajuste da concentração sérica de proteínas totais e albumina, desequilíbrio dos níveis séricos dos hormônios tireoidianos e modificações quantitativas e qualitativas quanto aos leucócitos totais, neutrófilos e plaquetas [6,7]. A interação entre neutrófilos e o endotélio depende da ação das integrinas e algumas moléculas de adesão celular, como ICAM-1 [8]. Chen et al. [2], em 2004, demonstraram, por meio de estudo clínico envolvendo pacientes submetidos à cirurgias cardíacas com emprego de CEC, que a liberação de substâncias inflamatórias durante a CEC corrompe a migração transendotelial de leucócitos e plaquetas, com subsequente deslocamento desordenado destas células para os tecidos. Os resultados de nosso estudo revelaram que houve ativação e elevação significante do número de leucócitos totais e neutrófilos durante o período de CEC, de tal forma que esta condição foi detectada logo após a saída de CEC, mantendo-se assim até 48 horas de pós-operatório. A análise

comparativa entre o número total de leucócitos e neutrófilos, na etapa pré-operatória, foi significativamente menor em relação aos respectivos valores encontrados logo após saída de CEC, como também com 24 horas e 48 horas no pós-operatório. O número total de plaquetas, por sua vez, caracterizou-se por decréscimo relevante logo após a saída de CEC, como também, nos dois momentos pós-operatórios de observação, quando comparado com o valor total de plaquetas documentado na fase pré-operatória. Nota-se, dessa forma, que a migração transendotelial de plaquetas da circulação para os tecidos ocorreu de forma mais precoce, em relação aos leucócitos totais e neutrófilos. Dados recentemente obtidos a partir de um estudo experimental desenvolvido por Okamura et al. [9] demonstraram que a lesão de isquemia-reperfusão e os efeitos inflamatórios decorrentes da CEC são determinantes no comprometimento da permeabilidade vascular e viabilidade de barreiras orgânicas, como a barreira hematoencefálica. A consequência imediata desta disfunção é significante alteração na concentração sérica de proteínas totais e albumina, em relação à respectiva concentração em outros fluidos corpóreos. Notou-se, em nosso estudo, que a concentração sérica de proteínas totais logo após a saída de CEC e, nos dois momentos pós-operatórios de observação, foi significativamente menor em relação aos níveis encontrados no período pré-operatório. No entanto, a concentração 529

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sérica de proteínas totais documentada com 48 horas de pós-operatório é consideravelmente maior que o respectivo valor identificado logo após a saída de CEC e com 24 horas de pós-operatório. Este último achado permite-nos inferir que o processo de recuperação e estabilização dos níveis séricos de proteínas totais, após cirurgia de revascularização miocárdica com CEC, tende a se iniciar a partir do segundo dia de pós-operatório. No tocante à albumina, sua concentração sérica logo após a saída de CEC e, nos dois momentos pós-operatórios de observação, foi significativamente menor em relação aos níveis encontrados no período pré-operatório. Entretanto, os valores séricos de albumina documentados com 48 horas de pós-operatório não foram relevantes em relação ao período pós-CEC imediato e com 24 horas de pós-operatório, denotando que o processo de recuperação da concentração sérica de albumina não se estabeleceu até o segundo dia de pósoperatório. Modificações da função renal após cirurgia de revascularização miocárdica com CEC são enfatizadas em algumas pesquisas. A lesão endotelial que se estabelece no território das artérias renais e glomérulos é o cerne desta complicação [10,11]. Nossos resultados demonstraram estabilidade dos níveis séricos de creatinina ao longo dos quatro momentos de observação, não se notando, inclusive, diferenças significantes entre os momentos estudados, quando tomados par a par. Este achado tende a ser influenciado sobremaneira pela duração da CEC e este pode ter sido o fator que, em nosso estudo, não promoveu relevantes modificações na função renal. Os principais estudos correlacionando os efeitos inflamatórios da CEC com os níveis hormonais tireoidianos revelam que as frações total e livre de T3 (triiodotironina) tendem a decrescer no período pós-CEC, enquanto que as concentrações de TSH (hormônio tireo-estimulante), T4 total (tiroxina total) e T4 livre tendem a permanecer estáveis. Tem-se atribuído a este referido padrão de variação hormonal, o conceito de “síndrome eutireoidiana”. O mecanismo patofisiológico mais relevante na ocorrência deste perfil hormonal tireoidiano é a reduzida conversão da molécula de T4 para seu componente ativo T3 [12-14]. Taylor et al. [15] têm argumentado, desde o fim da década de 70 do século passado, que alguns aspectos inerentes à CEC podem contribuir para as modificações do perfil hormonal tireoidiano, como a hemodiluição, hipotermia e fluxo não pulsátil. Dentre estes, o fator mais apontado na literatura como sendo efetivamente determinante tem sido o fluxo não pulsátil. Ohri et al. [16] têm demonstrado que as alterações dos níveis hormonais tireoidianos são passíveis de detecção no período pós-operatório imediato, uma vez que, nesta fase, há estado de catabolismo ativo associado a altas taxas de consumo de oxigênio [17-20]. Alguns autores têm postulado que o decréscimo de hormônios

tireoidianos no período pós-CEC favorece a ocorrência de disfunção miocárdica global e arritmias, sobretudo, fibrilação atrial [21-25]. Em nosso estudo, houve decréscimo acentuado dos níveis séricos de T3 total e T3 livre, sobretudo até as primeiras 24 horas de pós-operatório. De forma análoga, notou-se padrão semelhante quanto aos níveis séricos de T4 total. No entanto, no tocante à fração livre de T4, os resultados não apresentaram o mesmo padrão, uma vez que houve estabilidade de seus níveis séricos logo após a saída de CEC e somente decréscimo relevante nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Face aos resultados, o presente estudo forneceu informações que atestam o impacto do emprego da CEC, em cirurgia de revascularização miocárdica, no tocante a alguns parâmetros bioquímicos, hormonais e celulares. Os resultados encontrados permitem-nos sugerir que, em cirurgias de revascularização miocárdica, os efeitos inflamatórios da CEC compreendem ativação de leucócitos, neutrófilos e plaquetas, redução na concentração sérica de proteínas totais e albumina e decréscimo dos níveis séricos de hormônios tireiodianos, sobretudo, nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

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Ulisses Alexandre Croti1, Lilian Beani2, Airton Camacho Moscardini3, Arthur Soares Souza Júnior4, Antônio Soares Souza5, Sírio Hassem Sobrinho3, Carlos Henrique De Marchi3, Moacir Fernandes de Godoy6, Domingo Marcolino Braile7 DOI: 10.5935/1678-9741.20110042

RBCCV 44205-1318

Resumo Objetivo: Verificar se os achados da tomografia computadorizada de múltiplos detectores (TCMD) apresentam associação com os parâmetros clínicos e exames complementares rotineiramente empregados na avaliação tardia das crianças submetidas ao tratamento cirúrgico da conexão anômala total de veias pulmonares (CATVP). Métodos: No período de janeiro 2002 a dezembro de 2007, 12 pacientes operados de CATVP foram avaliados tardiamente com anamnese, exame físico, radiografia de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma e TCMD. Alterações específicas de cada um desses exames foram identificadas e comparadas com os achados qualitativos da TCMD. Resultados: Onze pacientes estavam em classe funcional I (NYHA), três apresentavam sopros inespecíficos, três

estavam abaixo do percentil 15 de desenvolvimento pônderoestatural. À radiografia de tórax, dois pacientes tinham alteração dos campos pulmonares e três, aumento discreto da área cardíaca. Ao eletrocardiograma, um paciente apresentava sobrecarga ventricular direita e um, ritmo juncional. Todos os ecocardiogramas mostraram-se dentro dos limites de normalidade, exceto em um paciente com estenose entre a veia cava superior e o átrio direito. A TCMD foi totalmente normal em quatro pacientes, em três demonstrou compressão de veias pulmonares e em quatro, redução de calibre considerada significativa, as quais se correlacionaram com os demais achados. Assim, a TCMD para demonstrar alterações anatômicas, quando comparadas a alterações do exame físico ou outros exames complementares testados, apresentou sensibilidade de

1. Professor Livre docente. Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – FUNFARME/FAMERP. 2. Pediatra do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – FUNFARME/FAMERP. 3. Cardiopediatra do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – FUNFARME / FAMERP. 4. Professor Livre docente. Radiologista do Ultra X - Diagnóstico por Imagem e do Hospital de Base – FUNFARME/FAMERP. 5. Radiologista do Ultra X - Diagnóstico por Imagem e do Hospital de Base – FUNFARME/FAMERP. 6. Professor Livre docente. Cardiopediatra do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – FUNFARME/FAMERP. 7. Pró-reitor de Pós-Graduação da Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Editor-Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.

Endereço para correspondência: Ulisses Alexandre Croti. Av. Brigadeiro Faria Lima, 5544 – Sala 7 – São José do Rio Preto, SP, Brasil – CEP 15090-000 E-mail: uacroti@uol.com.br, uacroti@cardiol.br

Trabalho realizado no Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Os exames de tomografia computadorizada foram realizados gratuitamente pelo Ultra X Clínica de Imagem. Vinculação Acadêmica Este artigo é fundamentado na tese apresentada à Faculdade de Medicina de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) como parte dos pré-requisitos para obtenção do Título de Livre-docente em Cirurgia Cardiovascular. Artigo recebido em 29 de agosto de 2011 Artigo aprovado em 23 de novembro de 2011

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87,5%, especificidade de 75%, valor preditivo positivo 87,5%, valor preditivo negativo de 75% e acurácia de 83,3%. Conclusão: No acompanhamento tardio dos pacientes submetidos à correção cirúrgica de CATVP, a TCMD pode fornecer subsídios valiosos e complementar o diagnóstico de eventuais alterações anatômicas e funcionais.

Results: Eleven patients were in functional class I (NYHA), three had nonspecific murmurs, and three were below the 15th percentile of weight and height. Two had pulmonary field abnormalities and three had a slight increase of the cardiac area in the X-ray examination. In the electrocardiogram, one patient had right ventricular overload and one had junctional rhythm. All echocardiograms were within the normal range, except for one patient with stenosis between the superior vena cava and right atrium. MSCT was completely normal in four patients, three had compression of the pulmonary veins and four had significant caliber reduction, which correlated with the other findings. Thus, MSCT showed a sensitivity of 87.5%, specificity of 0.75%, positive predictive value of 87.5%, negative predictive value of 75% and accuracy of 83.3% to demonstrate anatomic changes compared to changes in the physical examination or other additional tests. Conclusion: MSTC may provide valuable information and complement the diagnosis of possible anatomical and functional changes in the late follow-up of patients undergoing surgical repair of TAPVC.

Descritores: Tomografia. Cardiopatias congênitas/ cirurgia. Resultado de tratamento.

Abstract Objective: To evaluate if the findings of multislice computed tomography (MSCT) are associated with clinical and laboratory tests routinely used in the late follow-up of children undergoing surgical treatment of total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC). Methods: From January 2002 to December 2007, 12 patients operated due to CATVP were evaluated with history, physical examination, chest X-ray, electrocardiogram, echocardiography and MSCT. Specific changes observed in each one of these tests were identified and compared with MSCT qualitative findings.

INTRODUÇÃO A conexão anômala do retorno venoso pulmonar, comumente denominada conexão anômala total de veias pulmonares (CATVP), é uma doença cardíaca congênita rara que engloba um grupo de alterações na qual as veias pulmonares (VVPP) se conectam diretamente à circulação venosa sistêmica e não ao átrio esquerdo (AE) [1]. De acordo com as características anatômicas, pode ser classificada em supracardíaca, cardíaca, infracardíaca ou mista, sendo possível o emprego de diversas técnicas cirúrgicas para a correção do defeito [2,3]. Independentemente da técnica utilizada, sabe-se que as VVPP podem ser comprometidas e não apresentarem desenvolvimento adequado, seja pela própria constituição tecidual da veia pulmonar comum (VPC) ou por linhas de suturas utilizadas durante o procedimento. Tal situação é uma das complicações tardias mais preocupantes, pois tem consequências clinicamente importantes e compromete o prognóstico [4,5]. Habitualmente, esses pacientes são acompanhados com avaliação clínica, radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG) e Holter, além do ecocardiograma que demonstra ou sugere com o Doppler colorido a presença ou não da redução de calibre das VVPP [4-7]. O diagnóstico definitivo padrão-ouro dessa complicação

Descriptors: Tomography. Heart defects, congenital/ surgery. Treatment outcome.

ainda é o estudo hemodinâmico. Porém, recentemente, a ressonância nuclear magnética e a tomografia computadorizada de múltiplos detectores (TCMD) têm sido empregadas com maior ênfase nas cardiopatias congênitas em substituição ao exame invasivo [8-10]. Tal fato despertou nossa atenção para verificar se os achados da TCMD apresentam associação com os parâmetros clínicos e exames complementares rotineiramente empregados na avaliação das crianças submetidas ao tratamento cirúrgico da CATVP, pois, até o quanto temos conhecimento, esta é uma ferramenta diagnóstica que ainda não foi aplicada para acompanhamento tardio desse grupo específico de pacientes. MÉTODOS Entre janeiro de 2002 e dezembro de 2007, foram operados 1492 pacientes com defeitos cardíacos congênitos, sendo 16 (1,07%) portadores de CATVP. Todos no Hospital de Base de São José do Rio Preto, Fundação Faculdade Regional de Medicina (FUNFARME) / Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). O projeto do estudo foi encaminhado para a Comissão Científica e de Ética para Análise de Projeto de Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, sendo 533

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aprovado pelo parecer nº 013/2009. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os responsáveis que participaram do estudo. Dos 16 pacientes, três (18,75%) morreram na mesma internação da operação, sendo considerados óbito hospitalar e um não pode comparecer para avaliação devido a dificuldades geográficas. A sobrevivência do grupo total dos 16 pacientes em 2000 dias foi de 81%, com intervalo de confiança (IC) de 95% de 61,2% a 100%. Assim, 12 (92,31%) pacientes foram avaliados tardiamente e constituíram o grupo de estudo. O tempo médio de acompanhamento desses 12 pacientes foi de 3,73 ± 1,33 anos e a mediana de 3,96 (1,34 – 5,43) anos. A idade média no momento da TCMD foi de 3,95 ± 1,32 anos.

As informações encontradas nos prontuários e os dados intraoperatórios do grupo são apresentados nas Tabelas 1 e 2. A avaliação tardia foi baseada em anamnese, exame físico, radiografia de tórax, ECG, ecocardiograma e TCMD. A anamnese constou de informações sobre a classe funcional segundo a New York Heart Association (NYHA) e o uso de medicamentos. O exame físico foi focado na ausculta cardíaca e nas medidas antropométricas peso e altura. À radiografia de tórax, analisou-se a transparência dos campos pulmonares, as cúpulas diafragmáticas, o tamanho da área e outras alterações, quando presentes. O ECG forneceu o ritmo e a frequência cardíacos, os intervalos PR, QT e QTc, os eixos da onda P e do complexo QRS, além de outras alterações. O ecocardiograma foi realizado com aparelho da marca Phillips, modelo HD11 (Bothell, WA, USA), com transdutor pediátrico eletrônico multifrequencial de 3 a 8 megahertz, modo unidimensional, bidimensional, Doppler pulsado, contínuo e colorido. Foram obtidos cortes ecocardiográficos padrões. Com o Doppler pulsado foi possível medir as velocidades do pico de fluxo sanguíneo venoso na veia pulmonar superior direita (VPSD), denominadas ondas S, D e A. A onda S indicava o fluxo anterógrado sistólico, a onda D, o fluxo anterógrado diastólico, e a onda A, o fluxo retrógrado durante a contração atrial. Nas outras três VVPP, as medidas não foram realizadas por dificuldades técnicas inerentes ao método. Também com o auxílio do Doppler, foi calculada a pressão sistólica de VD (PSVD) pelo refluxo tricúspide fisiológico e a pressão média em artéria pulmonar (PMAP). Tanto na VPSD, quanto nas outras VVPP e em todo o AE, foi insistentemente procurado com o auxílio do Doppler a presença de locais com possíveis reduções de calibre, sendo esta considerada quando a velocidade de fluxo era maior que 2,0 m/s com o Doppler pulsado e ou com o Doppler colorido quando houvesse turbulência de fluxo [4,5,11,12]. A TCMD de tórax foi realizada em aparelho da marca GE® (General Eletric Medical Systems, Milwaukee, WI),

Tabela 1. Informações adquiridas dos prontuários no grupo dos 12 pacientes com conexão anômala total de veias pulmonares avaliados tardiamente. Idade na operação (dias) 69 (31 – 122)** Gênero Masculino 8 (66,67%)* Feminino 4 (33,33%)* Peso na operação (kg) 4,09±1,24*** Diagnóstico Supracardíaca 4 (33,33%)* Cardíaca 3 (25,00%)* Infracardíaca 4 (33,33%)* Mista 1 (8,33%)* Obstrutiva 5 (41,67%)* Tempo de intubação pré-operatório (dias) 0 (0 – 0)** Tempo de intubação pós-operatório (dias) 4 (2 – 8)** Diálise peritoneal no POI (dias) 4 (33,33%)* Tempo de UTI (dias) 11 (7 – 19)** Tempo de internação hospitalar (dias) 24 (19 – 30)** Kg = quilogramas; POI = pós-operatório imediato; UTI = unidade de terapia intensiva; * = dados expressos em valor absoluto (porcentagem do total); ** = dados expressos em mediana (intervalo interquartil); *** = dados expressos em média ± desviopadrão

Tabela 2. Dados intraoperatórios do grupo dos 12 pacientes com conexão anômala total de veias pulmonares avaliados tardiamente. CATVP Temperatura Perfusão Isquemia Isquemia PCT em CEC (ºC) (min) miocárdica (min) miocárdica (min) (min) Supracardíaca 22,50±3,32 92,80±15,26 49,00±27,12 49,00±27,12 19,00±12,78 Cardíaca 28,33±3,51 68,67±38,07 33,80±16,01 33,80±16,01 NO Infracardíaca 19,50±1,91 90,00±21,28 49,25±24,09 49,25±24,09 30,75±9,74 Mista 26,00* 100,00* 71,00* 71,00* 15,00* CATVP = conexão anômala total de veias pulmonares; CEC = circulação extracorpórea; ºC = graus Celsius; min = minutos; PCT = parada circulatória total; NO = não ocorreu; * = dados expressos em valor absoluto, por haver apenas um paciente. Todos os demais valores foram expressos em média ± desvio padrão

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modelo lighspeed, multicortes (multislice) de 16 canais, sendo obtidas imagens com intervalos entre os cortes de 0,625 mm. Com a criança em jejum, a veia periférica foi puncionada com jelco 22 ou 24 em membro superior e administrado midazolam na dose de 0,1 mg/kg e propofol a 0,5% de 2 a 4 mg/kg. A pressão arterial média não-invasiva e a oximetria de pulso foram constantemente monitorizadas e a criança mantida sob ventilação espontânea com máscara de oxigênio a 100% com 2 a 4 l/min. A padronização dos exames foi possível por serem todos realizados por um único médico radiologista e um único técnico em radiologia, acompanhados por anestesista, pediatra, cirurgião cardiovascular e enfermeiros. O contraste utilizado foi o Optiray® 350 (loversol injetável 74%), contendo 350 mg/ml de iodo organicamente ligado, ou seja, um contraste não-iônico de baixa toxicidade e osmolaridade (Mallinickrodt Inc. – Raleigh, NC – USA). A dose foi baseada no peso da criança, de acordo com orientações do fabricante e administrada na menor quantidade possível para adequada obtenção das imagens. Foram obtidas imagens de cortes axiais no modo helicoidal, as quais permitiram grande volume de dados para serem reformatadas imagens nos planos sagital, coronal e oblíquo. Com esse volume de imagens adquiridas pelos cortes axiais, foi possível realizar reformatações e reconstruções tridimensionais (3D) volumétricas denominadas MIP (máxima intensidade de projeção) e reconstruções 3D coloridas denominadas volume Rendering. O diâmetro da desembocadura de cada veia pulmonar foi medido essencialmente baseado nos cortes axial, sagital, coronal e oblíquo, nos eixos curto e longo, com intuito de obter a área e verificar possíveis reduções de calibre quando comparadas à descrição qualitativa. Com o diâmetro de cada veia pulmonar, foi calculada a área e indexada pela respectiva superfície corpórea do paciente, com intuito de padronizar as medidas obtidas e poder compará-las. Foi considerada a possibilidade de haver redução de calibre quando o valor obtido foi pelo menos um desvio-padrão da média das áreas da veia pulmonar estudada. As medidas foram reconfirmadas nas reconstruções tridimensionais e associadas aos achados descritivos, porém com intuito ilustrativo e não científico. O AE foi medido em comprimento (crânio-caudal), largura (latero-lateral) e profundidade (ântero-posterior), sendo possível calcular o volume multiplicando-se as medidas obtidas e, da mesma forma que para as VVPP, foi indexado à superfície corpórea de cada paciente. Foi considerada a possibilidade de o AE ser pouco desenvolvido quando o valor obtido foi pelo menos um desvio-padrão menor que a média dos volumes. Tais dados foram comparados com os achados descritivos.

Os pulmões foram analisados quanto à presença de lesões parenquimatosas, marcas vasculares e sinais que indicassem anormalidades. Com as imagens obtidas e medidas das VVPP e AE, um único observador, radiologista, experiente em cardiopatias congênitas, analisou os padrões morfológicos de forma descritiva (qualitativamente) e todos os dados foram correlacionados com os achados da anamnese, exame físico, radiografia de tórax, ECG e ecocardiograma. Na análise estatística, as variáveis quantitativas contínuas com distribuição Gaussiana foram representadas e analisadas como média ± desvio-padrão. As variáveis quantitativas contínuas sem distribuição Gaussiana foram representadas como mediana (percentil 25-75). Todas as variáveis qualitativas foram representadas como número absoluto (porcentagem do total). A sobrevivência foi expressa pela curva de KaplanMeyer e sua significância com o teste logrank test com o programa Prism 4.0 for Windows®. O erro alfa admitido para significância estatística foi de 5%. Foi calculada sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da TCMD em relação à avaliação clínica e aos exames solicitados rotineiramente no acompanhamento tardio. Foi considerado padrão-ouro quando pelo menos um destes apresentava-se alterado. RESULTADOS A casuística dos 12 pacientes é apresentada de forma descritiva, com intuito de permitir melhor análise dos dados encontrados. Os pacientes MHDF, EEM, GVR e LLF eram portadores de CATVP tipo supracardíaca; LJD, MICP e EBA, tipo cardíaca; JDSA, HVDS, KCRM e JRM, tipo infracardíaca; e VSF, tipo mista. Todos os pacientes estavam em classe funcional I (NYHA), exceto um (LJD) com CATVP tipo cardíaca, que apresentou redução de calibre das VVPP, foi reoperado e está em uso de ácido acetilsalicílico. Outro paciente (JDSA) com CATVP infracardíaca apresentou crise convulsiva no pós-operatório e, apesar de não mais apresentar sintomas após a alta hospitalar, ainda faz uso de carbamazepina. A ausculta cardíaca estava dentro dos limites da normalidade, exceto em três pacientes que apresentavam sopros inespecíficos (MICP, HVDS e KCRM). Dos oito pacientes do sexo masculino, cinco (62,50%) estavam abaixo do percentil 50 do índice de massa corpórea (IMC), sendo que três (37,50%) abaixo do percentil 15. Todos pacientes do sexo feminino estavam com o IMC acima do percentil 85. À radiografia de tórax, a maioria das crianças 535

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apresentava campos pleuropulmonares com transparência normal, cúpulas diafragmáticas livres e área cardíaca dentro dos limites de normalidade. Dois pacientes (GVR e HVDS) apresentavam discreto aumento de área cardíaca pela impressão visual, pouco discordante do ICT, sendo que em três crianças foi notada proeminência das cavidades direitas (GVR, HVDS e JRM). Em um paciente (EEM), foi observada opacidade subsegmentar na base pulmonar direita, adjacente ao diafragma, podendo representar atelectasia subsegmentar. Outro paciente (LJD) apresentou hipertransparência do pulmão esquerdo, por redução das marcas vasculares.

A maioria dos eletrocardiogramas apresentava-se dentro do padrão de normalidade, com discretos distúrbios de condução elétrica, tais como alteração da repolarização ventricular ântero-septal, distúrbio de condução do ramo direito e sobrecarga ventricular direita, aparentemente sem significados clínicos. O ecocardiograma demonstrou que a medida de velocidade do fluxo sanguíneo na VPSD foi inferior a 2 m/s em todos os pacientes, sendo que as maiores ondas D encontradas foram de 1 m/s e 1,3 m/s, nos pacientes LLF e MICP. Também não foi encontrada redução de calibre nas outras VVPP, assim como na anastomose entre a VPC e o AE.

Tabela 3. Locais que a tomografia computadorizada de múltiplos detectores encontrou alterações anatômicas. Paciente VPSD VPID VPSE VPIE VPC / átrio Parênquima esquerdo pulmonar MHDF EEM GVR X X LLF X X LJD* X X X MICP EBA JDSA HVDS X X KCRM X JRM X X VSF X X VPSD = veia pulmonar superior direita; VPID = veia pulmonar inferior direita; VPSE = veia pulmonar superior esquerda; VPIE = veia pulmonar inferior esquerda; - = dentro do limite de normalidade; X = alterado; * = paciente reoperado por redução de calibre nas veias pulmonares e atualmente com redução de calibre na veia cava superior

Tabela 4. Valores obtidos pela tomografia computadorizada de múltiplos detectores das áreas das veias pulmonares (mm2) / superfície corpórea de cada paciente (m2). Paciente VPSD VPID VPSE VPIE (mm2/m2) (mm2/m2) (mm2/m2) (mm2/m2) MHDF 132,13 133,46 74,21 87,05 EEM 94,05 63,87 138,32 77,74 GVR 124,14 166,42 68,92 40,65 LLF 20,05 166,20 84,76 40,30 LJD 119,47 41,97 26,32 15,50 MICP 186,63 88,42 99,29 80,52 EBA 134,76 207,25 57,80 88,41 JDSA 75,70 41,04 67,65 57,45 HVDS 98,13 45,89 50,77 21,60 KCRM 39,75 104,03 39,33 119,25 JRM 136,96 107,95 40,36 35,32 VSF 134,18 82,47 92,81 51,18 M - DP 56,87 56,46 39,10 28,40 M – DP = média menos um desvio padrão; VPSD = veia pulmonar superior direita; VPID = veia pulmonar inferior direita; VPSE = veia pulmonar superior esquerda; VPIE = veia pulmonar inferior esquerda; mm2 = milímetros quadrados; m2 = metro quadrado

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Tabela 5. Valores obtidos pela tomografia computadorizada de múltiplos detectores do volume do átrio esquerdo (cm3) pela superfície corpórea de cada paciente (m2). Paciente Volume (cm3 / m2) MHDF 10,48 EEM 6,40 GVR 4,01 LLF 4,00 LJD 5,68 MICP 5,71 EBA 6,43 JDSA 5,26 HVDS 6,32 KCRM 7,03 JRM 5,88 VSF 5,01 M - DP 4,33 M – DP = média menos um desvio padrão; cm3 = centímetro cúbico; m2 = metro quadrado

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A PSVD foi considerada normal em todos os pacientes, sendo a mais alta encontrada no paciente LJD (37 mmHg). A PMAP não pode ser aferida em dois pacientes, LJD e GVR. Em todos os outros pacientes, a PMAP também foi normal. Em um paciente (LJD), observou-se estreitamento na desembocadura da VCS com o AD, com velocidade de fluxo venoso de 1,89 m/s, considerada pelo ecocardiograma como discreta redução de calibre. Também foram observados neste paciente importante dilatação da veia ázigo e fluxo sanguíneo em sentido contrário ao habitual. A análise da TCMD de cada paciente forneceu de forma descritiva muitos detalhes das alterações anatômicas nas VVPP, VPC, AE e parênquima pulmonar, entre outros. A Tabela 3 permite uma visão geral dos locais diagnosticados como fora dos padrões de normalidade. As médias das medidas das VVPP indexadas pela superfície corpórea e seus respectivos desvios-padrão foram: VPSD 113,36 ± 56,49 mm2/m2, VPID 98,72 ± 42,26 mm2/m2, VPSE 70,05 ± 30,94 mm2/m2, VPIE 59,58 ± 31,18 mm2/ m2. Quando se considerou pelo menos um desvio-padrão menor que a média, os valores que sugeriram diminuição de calibre significativo e, portanto, poderia representar comprometimento anatômico das VVPP foram, respectivamente, 56,87 mm2/m2, 56,46 mm2/m2, 39,10 mm2/ m2 e 28,40 mm2/m2, como demonstra a Tabela 4. Assim, valorizando puramente as medidas, deveríamos considerar redução de calibre significativa os pacientes LLF, na VPSD, com 20,05 mm2/m2; LJD, nas VPID, VPSE e VPIE, com 41,97 mm2/m2, 26,32 mm2/m2, 15,50 mm2/m2; JDSA, na VPID, com 41,04 mm2/m2; HVDS, nas VPID e VPIE, com 45,89 mm2/m2 e 21,60 mm2/m2; e KCRM, na VPSD, com 39,75 mm2/m2. A análise descritiva dos achados por radiologista experiente em cardiopatias congênitas indicou compressão de alguma veia pulmonar ou redução de calibre nos pacientes LLF, LJD, HVDS, KCRM, JRM e VSF. Portanto, foi coincidente em quatro dos seis pacientes indicados pelas medidas. Também, com relação às VVPP acometidas, houve discrepância nos pacientes LJD, JDSA, HVDS e KCRM, sugerindo que as medidas não auxiliam no diagnóstico correto da presença ou não de lesão nas VVPP. A média do volume do AE indexado pela superfície corpórea e o respectivo desvio-padrão foi 6,02 ± 1,70 cm3/ m2. Considerando-se pelo menos um desvio padrão da média, foi considerado AE pouco desenvolvido quando o valor obtido foi menor que 4,33 cm3/m2, fato que ocorreu em dois pacientes, GVR e LLF (Tabela 5). A análise descritiva do AE pelo radiologista, com o auxílio da TCMD, sugeriu adequado desenvolvimento em todos os pacientes, indicando que estas medidas não foram úteis. Quatro pacientes apresentavam alterações sugestivas de lesões em parênquima pulmonar, todos com comprometimento do pulmão esquerdo: GVR com hipoatenuação dos segmentos basal posterior e superior do

lobo inferior e todo o lobo superior, secundário a atelectasias; LJD com redução das marcas vasculares; HVDS com opacidade em faixa no segmento basal posterior do lobo inferior e lobo médio, sugerindo atelectasia subsegmentar; e JRM com opacidade em faixa no lobo inferior, também sugerindo atelectasia subsegmentar (Tabela 6). Alguns exemplos dos referidos achados são apresentados a seguir para exemplificar a capacidade de definição morfológica da TCMD. No paciente MHDF, foi encontrado grande coto junto à veia inominada (VI), resquício da veia vertical (VV). As quatro VVPP apresentavam-se bem desenvolvidas e sem redução de calibre. Não havia sinais de aumento do TP ou lesões no parênquima pulmonar. Esses achados foram de acordo com a avaliação clínica e os outros exames complementares. No paciente EEM, a TCMD não demonstrou alterações, sendo concordante com a avaliação clínica e exames complementares, exceto com a radiografia de tórax, que revelava imagem sugestiva de atelectasia, mas a tomografia afastou essa possibilidade. Logo, para este paciente, a TCMD foi superior e mais esclarecedora. No paciente GVR, notou-se que a aorta descendente parecia comprimir a VPC junto à desembocadura das VVPP à esquerda (Figuras 1A a 1C). O pulmão esquerdo apresentava opacidades alongadas no lobo inferior e superior, além de hipoatenuação em outros segmentos, sugestivos de aumento do espaço aéreo secundário à atelectasias. O pulmão direito era normal. Na avaliação clínica, o paciente apresentava desenvolvimento pôndero-estatural abaixo do percentil 15, a radiografia de tórax sugeria área cardíaca no limite superior da normalidade e não demonstrava lesões pulmonares. Os demais exames foram normais, sugerindo que a TCMD para este paciente também foi superior. No paciente LLF, a VPC à direita apresentava-se com longo curso intramediastinal, alongada. Havia redução de calibre da porção distal da VPSD, que era pequena e com redução de calibre (Figura 2). O parênquima pulmonar era normal. Na avaliação clínica, o paciente estava abaixo do percentil 15 do IMC para a idade. A radiografia de tórax e o ECG não indicavam alterações, porém, no ecocardiograma, a onda D medida na VPSD foi uma das maiores encontradas em todos os pacientes (1 m/s), havendo, portanto, concordância entre os achados clínicos, do ecocardiograma e a TCMD, ainda que por definição ecocardiográfica a redução de calibre foi considerada quando a velocidade de fluxo venoso era maior que 2 m/s. No paciente LJD, que foi reoperado por redução de calibre das VVPP, notou-se redução importante do calibre da VPC à esquerda e das VPSE e VPIE. As VVPP à direita, que foram ampliadas com tecido atrial direito apresentavamse normais. A VCS também apresentava importante redução de calibre junto a sua desembocadura no AD, com 537

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opacificação da veia ázigo pelo meio de contraste. Havia significativa redução das marcas vasculares do pulmão esquerdo, apesar da árvore traqueobrônquica ter aspecto normal. Este paciente era o único em classe funcional II (NYHA), com desenvolvimento pôndero-estatural abaixo do percentil 15, em uso de ácido acetilsalicílico devido à redução de calibre na junção da VCS com o AD. A radiografia era alterada à esquerda e no ECG havia sobrecarga ventricular direita, condizente com a mais alta PSVD encontrada no ecocardiograma, com onda D de 0,95 m/s. Todos estes achados estavam em concordância com os encontrados na TCMD.

No paciente MICP, notou-se que as VVPP à direita drenavam diretamente no AE e as VVPP esquerdas convergiam para um trajeto da VPC, que não apresentava redução de calibre. Havia aumento do calibre do TP, que se correlacionou clinicamente com sopro sistólico em borda esternal esquerda, suave, sem irradiação, porém não foram notadas alterações na radiografia de tórax, no ECG ou aumento da PSVD ou PMAP. A onda D foi a maior encontrada em todos os pacientes, medida em 1,3 m/s e que não se correlacionou com as imagens da TCMD, que demonstram claramente excelente desembocadura da VPSD no AE.

Tabela 6. Associação entre a tomografia computadorizada de múltiplos detectores e outras formas de avaliação tardia para os pacientes submetidos à correção de conexão anômala total de veias pulmonares. Paciente Avaliação clínica Radiografia de tórax Eletrocardiograma Ecocardiograma Tomografia MHDF EEM

Atelectasia

GVR

Abaixo do percentil 15

Área cardíaca no limite superior Proeminência de cavidades direitas

Compressão da VPC Lesões pulmonares

LLF

Abaixo do percentil 15

Alta velocidade de fluxo na VPSD

VPC alongada. Redução de calibre da VPSD

LJD

Abaixo do percentil 15 Classe funcional II

Hipertransparência à esquerda

SVD

PSVD aumentada

Redução de calibre das VPSE, VPIE e VCS. Lesões pulmonares

MICP

Sopro sistólico BEE

Alta velocidade de fluxo na VPSD

Aumento do TP em relação à aorta

EBA

JDSA

HVDS

Sopro sistólico BEE

Área cardíaca no limite superior. Proeminência de cavidades direitas

Compressão e redução de calibre da VPIE Aumento do TP Lesões pulmonares

KCRM

Sopro sistólico BEE

Ritmo juncional

Compressão e redução de calibre da VPIE

JRM

Proeminência de cavidades direitas

Redução de calibre da VPIE. Lesões pulmonares

VSF

Redução de calibre das VPSE e VPIE Aumento do TP

- = dentro dos limites de normalidade; VPC = veia pulmonar comum; AE = átrio esquerdo; VPSD = veia pulmonar superior direita; VCS = veia cava superior; SVD = sobrecarga ventricular direita; PSVD = pressão sistólica de ventrículo direito; PSE = veia pulmonar superior esquerda; VPIE = veia pulmonar inferior esquerda; TP = tronco pulmonar; SVE = sobrecarga ventricular esquerda; BEE = borda esternal esquerda

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Fig. 1 - Paciente GVR. A: Corte oblíquo com vista posterior do AE em MIP. As VVPP apresentam troncos únicos. A Ao descendente parece comprimir a VPC à esquerda; B: Reformatação oblíqua em MIP com a VPC à direita apresentando aspecto normal; C: Reformatação oblíqua em MIP da VPC à esquerda com detalhe da aparente compressão pela Ao. [D: lado direito do paciente; E: lado esquerdo do paciente; AE: átrio esquerdo; MIP: máxima intensidade de projeção; VVPP: veias pulmonares; Ao: aorta; VPC: veia pulmonar comum; VPSD: veia pulmonar superior direita; VPID: veia pulmonar inferior direita; VPSE: veia pulmonar superior esquerda; VPIE: veia pulmonar inferior esquerda]

Fig. 2 - Paciente LLF. Imagens de reconstrução tridimensional. A: Vista posterior com reconstrução volume Rendering, demonstrando redução do calibre e nas dimensões da VPSD. [D: lado direito do paciente; E: lado esquerdo do paciente; AE: átrio esquerdo; VPSD: veia pulmonar superior direita; VPID: veia pulmonar inferior direita; VPSE: veia pulmonar superior esquerda; VPIE: veia pulmonar inferior esquerda; VPC: veia pulmonar comum]

Fig. 3 - Paciente EBA. Reconstrução tridimensional volume Rendering com vista posterior, demonstrando AE e VVPP com aspecto anatômico totalmente normal. [D: lado direito do paciente; E: lado esquerdo do paciente; 3D: tridimensional; AE: átrio esquerdo; VVPP: veias pulmonares; VPSD: veia pulmonar superior direita; VPID: veia pulmonar inferior direita; VPSE: veia pulmonar superior esquerda; VPIE: veia pulmonar inferior esquerda]

O paciente EBA foi exemplo de anatomia com desenvolvimento normal das VVPP. A avaliação clínica, assim como todos os exames complementares, não indicou alterações e a TCMD foi concordante em todos os achados (Figura 3). No paciente JDSA, as VVPP à direita apresentavam curso longo, porém eram simétricas e sem reduções de calibre. O TP e artérias pulmonares tinham desenvolvimento normal

e havia ausência de sinais de lesões parenquimatosas pulmonares. Estes dados estavam de acordo com a avaliação clínica cardiológica, radiografia de tórax e ECG, que eram normais. No ecocardiograma, foi encontrado PSVD de 36 mmHg, porém com PMAP baixa de 7 mmHg. O paciente HVDS apresentava as VVPP inferiores alongadas, sendo a VPIE notadamente de menor calibre 539

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que a VPID. Aparentemente, a aorta descendente determinava compressão na VPIE. As VVPP superiores tinham calibre normal. O TP e as artérias pulmonares estavam aumentados de calibre em relação à aorta e havia opacidade em faixa no segmento basal inferior esquerdo e no lobo médio, sugerindo atelectasia subsegmentar (Figuras 4A a 4F). Assim, os achados da TCMD refletiram a avaliação clínica com sopro sistólico em borda esternal esquerda e radiografia de tórax com aumento de área cardíaca. Porém, o ECG e o ecocardiograma mostraram-se sem alterações e não foram concordantes com todos os demais achados. A TCMD também indicou as lesões pulmonares que eram ausentes na radiografia simples de tórax. No paciente KCRM, a VPIE apresentava-se alongada, com redução de calibre em relação à veia contralateral, aparentemente sofrendo compressão pela aorta descendente. Não havia redução de calibre nas VVPP

superiores. Esta interpretação visual foi discordante das medidas obtidas das VVPP. À avaliação clínica, havia sopro sistólico vibratório em borda esternal esquerda, a radiografia de tórax era normal, o ECG chamou atenção pelo ritmo juncional, o ecocardiograma com PSVD de 32 mmHg e onda D de 0,96 m/s não se mostrava alterada. No paciente JRM, a TCMD encontrou redução de calibre da VPIE, além de opacidade em faixa no lobo inferior esquerdo, com aspecto de atelectasia subsegmentar. Neste paciente, a avaliação clínica era normal, a radiografia de tórax apresentava apenas discreta proeminência das cavidades direitas. O ECG e o ecocardiograma não apontavam alterações. Assim, redução do calibre da VPIE pode ter alguma associação com tais achados. No paciente VSF, a VPSE era curta e de pequeno calibre, a VPIE era alongada e com redução do calibre em relação às outras VVPP.

Fig. 4 - Paciente HVDS. A: Reformatação oblíqua em MIP demonstrando as VVPP inferiores. Nota-se que a VPIE apresenta menor diâmetro que a VPID e, aparentemente, sofre compressão da Ao descendente; B: Reformatação oblíqua em MIP medindo o eixo curto da VPID; C: Reformatação oblíqua eixo curto medindo a VPID; D: Reformatação oblíqua em MIP eixo longo medindo a VPIE no menor eixo; E: Reformatação oblíqua eixo curto da VPIE; F: Corte axial nas bases pulmonares com opacidades em faixa na projeção do segmento basal posterior do lobo inferior esquerdo e lobo médio, sugestivas de atelectasias subsegmentares. [D: lado direito do paciente; E: lado esquerdo do paciente; MIP: máxima intensidade de projeção; VVPP: veias pulmonares; VPIE: veia pulmonar inferior esquerda; VPID: veia pulmonar inferior direita; Ao: aorta; AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito]

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O parênquima pulmonar era normal. A avaliação clínica e todos os outros exames complementares também eram normais, indicando que os achados da TCMD não devem ser interpretados isoladamente. Baseados nos achados acima, a TCMD mostrou alterações em oito pacientes, sendo que em sete destes também havia alteração em pelo menos um dos outros quesitos avaliados, ou seja, avaliação clínica ou um dos exames complementares rotineiramente empregados e, em um destes pacientes, os outros quesitos eram normais. Nos outros quatro pacientes, a TCMD não indicou alterações, sendo que, em três, ela foi concordante com os outros dados analisados e, em um paciente, houve alteração dos outros exames realizados. Assim, encontramos que a TCMD com relação à avaliação clínica e aos outros exames complementares analisados apresentou sensibilidade de 87,5% (IC 95% de 64,6% a 100,0%), especificidade de 75,0% (IC 95% de 32,6% a 100,0%), valor preditivo positivo 87,5% (IC 95% de 64,6% a 100,0%), valor preditivo negativo de 75,0% (IC 95% de 32,6% a 100,0%) e acurácia de 83,3% (IC 95% de 62,2% a 100,0%), como resumidamente demonstrado na Tabela 6.

Algumas vezes, as VVPP eram apenas comprimidas pela aorta descendente, talvez pela sua posição anatômica durante a formação posterior ao saco pericárdico. Incisões muito próximas das VVPP também podem levar a estenose dessas veias no pós-operatório. Para evitar essa complicação, boa opção técnica é a abertura da VPC em direção à VV em T ou em Y, ampliando o local anastomótico. Essa atenção sempre deve estar na mente do cirurgião e, nos pacientes operados na casuística, tal cuidado foi observado, evitando-se incisões nas VVPP [17]. Alguns experts afirmam haver suspeita de que muitos pacientes operados de CATVP vivam normalmente e, no entanto, apresentam lesão em uma das VVPP cursando de forma totalmente silenciosa [17]. Tal afirmação nos leva a pensar que a TCMD pode ser um exame com capacidade de detectar tais alterações de forma mais precoce, já que em nossa casuística foram observadas alterações em pacientes absolutamente assintomáticos. Importante chamar atenção que esse não foi o objetivo do estudo, porém abre-se caminho para investigações posteriores. O paciente operado de CATVP evolui, na maioria das vezes, clinicamente assintomático, semelhante ao encontrado em nossa casuística, na qual 11 (91,66%) apresentavam-se totalmente assintomáticos. O sopro cardíaco geralmente está ausente ou, quando presente, é pouco significativo e inespecífico, exceto em situações que ainda haja hipertensão pulmonar ou presença de algum defeito residual importante. Os sopros cardíacos observados nos pacientes de nosso estudo foram considerados sem significância, pois todos eram +/6+ ou ++/6+, na borda esternal esquerda, suave e sem irradiações. Assim, não seriam valorizados como indicativos de alguma alteração em exame clínico de rotina, porém notou-se que os três pacientes com sopros (MICP, HVDS e KCRM) apresentaram alguma alteração na TCMD. É importante lembrar que se há problema em uma ou mais VVPP, a probabilidade do sopro ser forte seria realmente mínima, pois se trata de local de baixa pressão, além da posição anatômica ser posterior e, portanto, dificilmente audível na ausculta cardíaca normal. O IMC estava muito abaixo do esperado em três pacientes (GVR, LLF e LJD), os quais estavam em classe funcional I, não fazendo uso de medicamentos e com ausculta cardíaca normal. Estes pacientes apresentaram alguma alteração na TCMD, sejam pulmonares ou compressão da VPC pela aorta descendente ou diminuição de calibre das VVPP à esquerda, havendo forte associação do desenvolvimento pôndero-estatural com os achados da TCMD. A radiografia de tórax no pós-operatório tardio deve ser normal quando o paciente não evoluiu com estenose de VVPP ou estenose da região anastomótica, assim como os campos pulmonares não devem apresentar alterações desde

DISCUSSÃO A CATVP é uma doença pouco frequente e a casuística de 16 pacientes operados entre 1492 (1,07%) com cardiopatias congênitas no período de seis anos, apesar de ser pequena, já era esperada, em consonância com outros grandes estudos, como o Bohemia Survival Study, que identificou 40 crianças com CATVP dentre as 815.569 nascidas entre 1980 e 1990, e o Baltimore-Washington Infant Study, que revelou prevalência de 0,087 por 1000 nascimentos invasivo [11,12]. A redução de calibre das VVPP, que comumente denominamos estenose, seguramente é a pior complicação tardia que pode ocorrer em um paciente operado por CATVP. Habitualmente, manifesta-se rapidamente, levando o paciente à reoperação ainda nos primeiros seis meses após o reparo [13]. Essa necessidade de abordagem precoce ainda continua sendo causa de alta mortalidade em centros de excelência em todo o mundo [4,5,13-15]. Diversos são os mecanismos que podem levar à redução de calibre de uma ou mais VVPP, ainda que continue incompletamente compreendido [13]. Entre esses mecanismos está o inadequado alinhamento das incisões entre a VPC e o AE, provocando retração na anastomose, que leva à distorção das VVPP [16]. Também alguns autores atribuem a estenose e a necessidade de reoperação à hiperplasia intimal, com proliferação de tecido inflamatório espessado [17]. Em nossa casuística, observamos que, em alguns pacientes, houve VVPP que apresentaram redução de calibre, sendo a VPIE nitidamente a mais acometida.

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que o paciente não tenha necessitado de longa permanência em assistência ventilatória, que tenha ocasionado lesões como atelectasias ou fibroses. Em nossa casuística, todos os pacientes que apresentaram alterações na radiografia de tórax foram confirmados pela TCMD, exceto um dos pacientes que apresentava uma imagem sugestiva de atelectasia (EEM) e sua tomografia era normal. Logo, houve forte associação entre as imagens radiográficas e a TCMD. O ECG deve mostrar ritmo sinusal em quase todos os pacientes. Arritmias significativas podem existir em pacientes assintomáticos submetidos tardiamente à correção de CATVP, como ocorreu como a paciente KCRM, cujo ECG indicou ritmo juncional. Muitos pacientes apresentaram alterações não significativas no sistema de condução, como, por exemplo, repolarização ventricular ântero-septal, distúrbio de condução ou bloqueio do ramo direito. Tais achados são concordantes com a literatura, que demonstra alta incidência de disfunção do nodo sinusal e baixa de bloqueio atrioventricular total, assim como as arritmias atriais e ventriculares significantes são incomuns [18]. Em todas as crianças avaliadas pelo ecocardiograma, a PSVD estava dentro dos limites de normalidade, sendo o paciente LJD o maior valor encontrado, pois sabidamente o paciente apresentava lesões nas VVPP à esquerda. A PMAP também estava dentro dos limites de normalidade e não indicou hipertensão pulmonar em qualquer criança. A velocidade de fluxo venoso foi medida apenas na VPSD e, apesar de não ser maior que 1,5 m/s ou 2,0 m/s, como preconizado por alguns autores que consideram valores acima desses como presença de estenose de VVPP, nos pacientes LLF e MICP, as maiores velocidades encontradas foram: 1,0 m/s e 1,3 m/s, compatíveis com alterações encontradas na VPSD na TCMD [4,5]. A correlação dos achados discutidos anteriormente foi correlacionada com os achados da TCMD. Chowdhury et al. [19], em 2008, em extenso trabalho sobre CATVP tipo mista, apresentaram imagem de TCMD na avaliação tardia de paciente operado há cinco anos, para exemplificar que a anastomose entre o apêndice atrial esquerdo e a VV continuava patente. Esta é a primeira publicação que temos conhecimento utilizando a TCMD na avaliação tardia de um paciente com CATVP. A TCMD tem sido considerada como alternativa complementar ao ecocardiograma no diagnóstico préoperatório de CATVP, já que muitas vezes esses pacientes encontram-se em condições hemodinâmicas desfavoráveis e o estudo hemodinâmico para esclarecer a anatomia pode piorar o quadro clínico e oferecer mais risco à vida da criança. A TCMD apresenta a grande vantagem de não ser invasiva e, portanto, oferecer risco de vida praticamente desprezível, exceto por um possível choque anafilático ao contraste [10]. Kim et al. [9], estudando 14 pacientes com CATVP,

demonstraram que a combinação de TCMD com reconstrução tridimensional ajudou no diagnóstico da CATVP, sendo uma boa ferramenta na avaliação préoperatória de neonatos e lactentes [9]. Porém, ela não é suficientemente adequada para visibilização de estruturas intracardíacas, devido à frequência cardíaca e aos movimentos respiratórios geralmente altos. Aliás, é praticamente impossível suspender a respiração em crianças com menos de oito meses quando não estão intubadas, sendo este importante problema e empecilho para realização da TCMD nos neonatos. Todas as crianças do estudo foram sedadas com midazolam e propofol quando necessário, além do fato de serem mais velhas, com idade média de 3,95 ±1,32 anos. Na casuística apresentada, foram medidos os diâmetros das VVPP e calculado o volume do AE. Este não teve qualquer associação com os achados descritivos e, portanto, entendemos que não deva ser empregado. Já, as medidas das VVPP apresentaram algum grau de associação com os achados descritivos, porém ficou claro que a interpretação por um médico experiente é mais importante e pode complementar os demais achados dos outros exames complementares. O fato de a TCMD estar em concordância com os demais achados em 10 dos 12 pacientes, ou seja, das oito TCMD alteradas, sete também com exames alterados e dos quatro com TCMD normais, três com outros exames também normais, nos faz acreditar que a TCMD possa ser utilizada com bastante segurança no acompanhamento tardio das crianças operadas de CATVP. Foram encontradas alterações morfológicas discretas e importantes, sendo superior para a detecção de alterações discretas, como simples compressão das VVPP ou aumento do TP com relação à aorta, e apresentando associação com os achados significativos para os exames empregados na clínica diária. Notadamente, a VPID foi a mais acometida por compressão ou presença de redução de calibre. Assim, essa análise sugere que ela possa ser empregada para acompanhamento tardio dos pacientes operados de conexão anômala total de veias pulmonares, com intuito de antecipar a piora clínica, permitindo avaliação mais adequada e precoce, além de poder antecipar reintervenções, quando necessário. As limitações do estudo foram o pequeno número de pacientes, o que não permite comparações estatísticas. No período estudado, houve evolução nos detalhes técnicos pelo ganho de experiência do cirurgião e equipe. Os pacientes foram analisados somente com ECG e não com Holter, porque a maioria mora em outros Estados e não podia estar na cidade por muito tempo. Os achados da TCMD não foram comparados ao estudo hemodinâmico, pois eticamente não seria correto realizar exame invasivo, que teoricamente apresenta algum risco de vida ao paciente.

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Também há falta de outros trabalhos com TCMD ou RNM que tenham avaliado tardiamente uma série de pacientes submetidos à correção cirúrgica de CATVP.

8. Uçar T, Fitoz S, Tutar E, Atalay S, Uysalel A. Diagnostic tools in the preoperative evaluation of children with anomalous pulmonary venous connections. Int J Cardiovasc Imaging. 2008;24(2):229-35.

CONCLUSÃO No acompanhamento tardio dos pacientes submetidos à correção cirúrgica de CATVP, a TCMD pode fornecer subsídios valiosos e complementar o diagnóstico de eventuais alterações anatômicas e funcionais, com sensibilidade de 87,5%, especificidade de 75% e acurácia de 83,3%. AGRADECIMENTOS A todas as famílias que aceitaram submeter seus filhos aos exames e a todos os integrantes do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto que colaboraram direta e indiretamente na confecção desse trabalho.

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9. Kim TH, Kim YM, Suh CH, Cho DJ, Park IS, Kim WH, et al. Helical CT angiography and three-dimensional reconstruction of total anomalous pulmonary venous connections in neonates and infants. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:1381-6. 10. Sridhar PG, Kalyanpur A, Suresh PV, John C, Sharma R, Maheshwari S. Total anomalous pulmonary venous connection: helical computed tomography as an alternative to angiography. Indian Heart J. 2003;55(6):624-7. 11. Samanek M, Voriskova M. Congenital heart disease among 815,569 children born between 1980 and 1990 and their 15year survival: a prospective Bohemia survival study. Pediatr Cardiol. 1999;20(6):411-7. 12. Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ, Brenner JI, Neill CA, Perry LW, et al. Congenital heart disease: prevalence at livebirth. The Baltimore-Washington infant study. Am J Epidemiol. 1985;121(1):31-6. 13. Ricci M, Elliott M, Cohen GA, Catalan G, Stark J, Leval MR, et al. Management of pulmonary venous obstruction after correction of TAPVC: risk factors for adverse outcome. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24(1):28-36. 14. Van Son JA, Danielson GK, Puga FJ, Edwards WD, Driscoll DJ. Repair of congenital and acquired pulmonary vein stenosis. Ann Thorac Surg. 1995;60(1):144-50. 15. Caldarone CA, Najm HK, Kadletz M, Smallhorn JF, Freedom RM, Williams WG, et al. Relentless pulmonary vein stenosis after repair of total anomalous pulmonary venous drainage. Ann Thorac Surg. 1998;66(5):1514-20. 16. Ando M, Takahashi Y, Kikuchi T. Total anomalous pulmonary venous connection with dysmorphic pulmonary vein: a risk for postoperative pulmonary venous obstruction. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3(4):557-61. 17. Lacour-Gayet F, Zoghbi J, Serraf AE, Belli E, Piot D, Rey C, et al. Surgical management of progressive pulmonary venous obstruction after repair of total anomalous pulmonary venous connection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117(4):679-87. 18. Tanel RE, Kirshbom PM, Paridon SM, Hartman DM, Burnham NB, McBride MG, et al. Long-term noninvasive arrhythmia assessment after total anomalous pulmonary venous connection repair. Am Heart J. 2007;153(2):267-74. 19. Chowdhury UK, Airan B, Malhotra A, Bisoi AK, Saxena A, Kothari SS, et al. Mixed total anomalous pulmonary venous connection: anatomic variations, surgical approach, techniques, and results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:106-16.

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ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):544-51

Walter J Gomes1, Raul E. Saavedra2, Débora M. Garanhão3, Alexandre R. Carvalho4, Francisco A. Alves5

DOI: 10.5935/1678-9741.20110043

RBCCV 44205-1319

Abstract Objectives: The reconstruction of the left ventricle (LV) is effective in the treatment of ischemic cardiomyopathy with large akinetic or dyskinetic areas. However, late survival outcomes are related to the remnant left ventricular cavity size, thus eliminating intracavitary patch placement provides additional LV reduction. The aim of this study was to analyze the results with left ventricular reconstruction surgery using the concept of maximum ventricular reduction, with systematic patch abolition. Methods: Seventy-six consecutive patients with ischemic heart disease (age 30-78 years, mean 57.6 ± 10.1), evolving in functional class III and IV underwent surgical ventricular reconstruction with no use of intracavitary patches or Teflon strips for closing the left ventriculotomy. Results: The left ventricular end-systolic diameter decreased from 52.3 ± 5.4 in the preoperative period to 45.2 ± 6.9 mm in the postoperative period. LV ejection fraction increased from 34.2% ± 10.4% to 45.5% ± 9.4%. Associated CABG was performed in 75/76 patients with a mean of 2.4 grafts per patient. The 30-day mortality was 3/76 (3.9%). At

an average follow up of 39 months, the majority of the patients (91.4%) remain in functional class I and II. Conclusion: The concept of maximizing LV reduction with systematic patchless reconstruction is feasible, safe and effective, the early and late outcomes comparing favorably to previous series reported in the medical literature. Additionally, the concept meets the contemporary pathophysiologic basis of heart failure.

1. 2. 3. 4. 5.

Correspondence address Walter J. Gomes, Rua Borges Lagoa, 1080 cj 608 São Paulo SP 04038-002 - Brazil. E-mail: wjgomes.dcir@epm.br

Full Professor; President of Brazilian Society of Cardiovascular Surgery Physician; Cardiovascular surgeon. Physician; Cardiovascular surgeon. Physician; Cardiovascular surgeon. Physician; Cardiologist.

This study was performed at the Pirajussara General Hospital, OSSSPDM, Taboão da Serra, São Paulo, Brazil and Luzia de Pinho Melo Clinics Hospital, OSS-SPDM, Mogi das Cruzes, São Paulo, Brazil.

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Descriptors: Heart Failure. Myocardial Ischemia. Heart Aneurysm. Coronary Artery Bypass; Coronary Disease.

Resumo Objetivo: A cirurgia de reconstrução do ventrículo esquerdo (VE) é efetiva no tratamento da cardiomiopatia isquêmica com grandes áreas acinéticas ou discinéticas. Entretanto, resultados de sobrevida tardia estão relacionados ao tamanho da cavidade ventricular esquerda remanescente, portanto eliminar retalhos intracavitários pode proporcionar redução adicional do VE. O objetivo deste trabalho foi

Article received on July 25th, 2011 Article accepted on November 28th, 2011

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analisar os resultados com a cirurgia de reconstrução ventricular esquerda utilizando o conceito da máxima redução ventricular, com sistemática eliminação de retalhos. Métodos: Setenta e seis pacientes consecutivos com cardiomiopatia isquêmica (idade 30-78 anos, média 57,6 ± 10,1), evoluindo em classe funcional III e IV foram submetidos à cirurgia de reconstrução ventricular direta sem utilização de retalhos intracavitários ou materiais protéticos. Resultados: O diâmetro sistólico final do VE diminuiu de 52,3 ± 5,4 no pré-operatório para 45,2 ± 6,9 mm no pósoperatório. A fração de ejeção aumentou de 34,2% ± 10,4% para 45,5% ± 9,4%. Revascularização miocárdica associada foi realizada em 75/76 pacientes, com média de 2,4 enxertos/

paciente. Mortalidade em 30 dias foi 3/76 (3,9%). No acompanhamento médio de 39 meses, a maioria dos pacientes (91,4%) permanece em CF I ou II. Conclusão: O conceito de maximizar a redução do VE com a reconstrução sistemática sem uso de retalhos mostrouse viável, segura e eficaz, com os resultados precoces e tardios comparando favoravelmente às séries relatadas na literatura médica. Além disso, o conceito harmoniza-se à base fisiopatológica contemporânea da insuficiência cardíaca.

INTRODUCTION Surgical ventricular reconstruction (SVR) for treatment of ischemic cardiomyopathy has been demonstrated to significantly improve left ventricular function and quality of life, with symptom relief and functional class improvement in patients with heart failure. The grounds for SVR were developed in the mid-1980s [1,2] and later modified by the RESTORE group [3], the aim of the procedure being to reduce size and reshape the left ventricular cavity with placement of a intraventricular patch. However, significant new evidences have been added over the last decades on the knowledge of pathophysiology and progression of heart failure; and its operative treatment. Recent evidence demonstrated that survival of patients evolving with heart failure and also after SVR is inversely correlated to the size of the residual left ventricular (LV) cavity, i.e., the final systolic and diastolic volumes [3]. Heart failure and myocardial ischemia have currently been recognized as disorders whose genesis and progression are related to inflammatory mechanisms and neurohormonal activation [4]. Also, the implant of prosthetic materials is documented to elicit and sustain a myocardial chronic inflammatory reaction, with ongoing release of inflammatory mediators. Therefore, eliminating the patch placement during LV reconstruction could contribute to further LV cavity reduction, virtual elimination of superimposed akinetic areas and potentially blunt myocardial chronic inflammatory reaction. The aim of this study is to report the application and outcomes of these concepts in a large series of patients subjected to a more physiological approach in LV reconstruction; with systematic intracavitary patch elimination and avoidance of prosthetic material for LV closure.

Descritores: Isquemia Miocárdica. Insuficiência Cardíaca. Aneurisma Cardíaco. Revascularização Miocárdica. Doença das Coronárias

METHODS Patients Between September 2002 and February 2008, 76 consecutive patients with ischemic cardiomyopathy and LV aneurysm (73 anterior wall and 3 inferior wall) underwent surgical LV reconstruction using the patchless technique described herein, at the Pirajussara General Hospital and Luzia de Pinho Melo Clinics Hospital. Both institutions are university-affiliated community hospitals serving lowerincome population regions in the outskirts of Sao Paulo metropolitan area. All patients were referred for operation due to uncontrollable heart failure symptoms and/or refractory angina pectoris, despite optimized evidencebased medication. Preoperative assessment included coronary cineangiography with left ventriculogram and transthoracic echocardiography. The patients age ranged from 30 to 78 years-old, with a mean of 57.6 ± 10.1 years. All operations were performed by a single surgeon and multiple assistants. The patients were followed until May 2008 and clinical follow-up was obtained via chart review, telephone interview and/or referring physician contact. The study protocol was approved by the institutional Ethics Committee. Technique Standard cardiac anesthesia was employed and SwanGanz catheter was not routinely inserted. Cardiopulmonary bypass (CPB) was established with a single two-stage cannula in the right atrium and ascending aorta cannulation, a vent was inserted through the right superior pulmonary vein and advanced across the left atrium and mitral valve into the left ventricle. The procedure was carried-out with the empty beating 545

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heart technique without aortic cross-clamping, the coronary arteries perfused by orthograde flow from the aorta sustained by normothermic cardiopulmonary bypass. Perfusion pressure was kept above 80 mmHg throughout and patient continuously rewarmed to 36.5oC. In cases of anterior wall aneurysm, the left ventricle anterior wall was carefully and sparingly incised at the aneurysmal area, parallel and at least 1.5 cm away from the interventricular septum and the left anterior descending (LAD) coronary artery, aiming to preserve both LAD and large diagonal arteries for subsequent grafting. Upon opening, LV cavity was carefully inspected and any existing thrombus entirely removed. A double layer of 3-0 polypropylene purse-string sutures were placed around the aneurysm neck (the so-called Fontan stitch), i.e., at the level of transitional area between fibrotic tissue and healthy muscle, delimitated both in the septum and in the anterolateral wall, close to the anterolateral papillary muscle base. Next, the suture is tied down redefining the size of the remaining ventricular cavity and the edges of newly created orifice are brought together

with a 3-0 polypropylene running suture. The edges of the remaining ventricular free wall were then closed using running and overlapping suture, with no use of Teflon felt strips or foreign material whatsoever (Figure 1). Great care is taken to avoid damage to diagonal branch and LAD, which are routinely revascularized using sequential LITA grafting whenever feasible (Figure 2). The distal coronary anastomoses are performed under pumpassisted circulation and with the aid of Octopus tissue stabilizer (Medtronic). The top-end anastomoses were completed using side-bite clamping. Similar technique was employed in case of inferior wall aneurysms, as can be seen is Figure 3. Moderate to severe mitral valve regurgitation was considered an indication for mitral repair, performed in three patients by employing flexible rings. In the latest one-third of this series, in eight patients a technical modification was implemented, with placement of the Fontan stich nearly one centimeter downwards the transitional zone, thereby overreducing the LV cavity.

Fig. 1 - Stepwise sequence of the operative technique as described in text; aneurysm of the left ventricular anterior wall

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Fig. 2 - A. The left ventricle anterior wall sparingly incised at the aneurysmal area, parallel and at least 1.5 cm away from the interventricular septum and the left descending anterior coronary artery. B. Sequential LITA grafting to the left anterior descending coronary artery (black arrow) and a large diagonal branch (white arrow)

Fig. 3 - Stepwise sequence of the operative technique; aneurysm of the left ventricular inferior wall

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Fig. 4 - Schematic drawing of the concept of the procedure. A. The enlarged LV with the aneurysmal area. B. Dor procedure with the intraventricular patch (arrow). C. The remnant LV after the patchless technique. RV-right ventricle. LV-left ventricle

RESULTS Mean CPB time was 87.8 minutes, ranging from 35 to 150 minutes. Concomitant coronary artery bypass grafting was performed in 98.7% of the patients (75/76), with a mean of 2.4 grafts per patient. The left internal thoracic artery was grafted to the left anterior descending artery in 75/76 patients (98.7%). One patient with single-vessel disease was found to have the LAD totally fibrotic all way down, precluding further revascularization. No patient required mechanical circulatory support with intra-aortic balloon pump (IABP) for CPB discontinuation or needed reoperation for bleeding. The median postoperative hospital stay was 6 days. In roughly one quarter of patients (20 patients, 26.3%), CPB was discontinued with use of sodium nitroprusside only. The remainder required variable dose combinations of IV dobutamine, noradrenaline, nitroprusside, nitroglycerine, and metoprolol. Overall 30-day mortality was 3.9% (3/76). Over the longterm follow-up, the left ventricular ejection fraction increased from 34.2% ± 10.4% preoperatively to 45.5% ± 9.4% postoperatively. The left ventricular end-systolic diameter decreased from 52.3 ± 5.4 in the preoperative period to 45.2 ± 6.9 mm in the postoperative period and the end-diastolic diameter from 65.0 ± 4.1 to 58.7 ± 5.8 mm. In the mean followup of 39 months, 5 patients died (survival at 39 months = 93.1%). Causes of late death included neoplasia (2 patients), chronic obstructive pulmonary disease complication (1), arrhythmia (1) and unknown (1). The majority of the patients in this series (91.4%) remain in functional class I or II after the operation. Postoperatively, all patients are on continued evidence-based medication for heart failure control using a combination of angiotensin-converting enzyme inhibitors, 548

cardioselective beta-blockers, spironolactone, digoxin, and furosemide, which are provided free-of-charge or at subsidized cost by the local public health system. DISCUSSION The present operative concept (Figure 4) and technique incorporate and merge much of recently acquired evidence on heart failure, its pathophysiology, mechanics and biochemical aspects. Our preliminary study reporting the satisfactory outcomes have encouraged us to proceed further in implementing the concept [5]. The size of the LV cavity has been unequivocally demonstrated correlate with survival in patients with heart failure [3,6]. The larger the size of the LV cavity, the lower the expected survival, thus LV dilation is an independent contributor to poor outcome in patients with advanced heart failure [7]. The ongoing progression of ventricular dilation leads to increased wall tension, according to the LaPlace’s law and the attenuation or reversion of this process is linearly associated with improved systolic performance and reduced risk of further cardiovascular events [8,9]. In the SAVER study, the postoperative LV size was also a significant and decisive risk factor for late survival. Patients with postoperativeend-systolic volume index (ESVI) up to 80 ml/m2 had higher survival at 3 years compared with those with ESVI > 80 ml/m2. strengthening that elimination of LV akinetic areas, as well as diskinetic areas could potentially lead to better restoration of LV function [8]. For accomplishment of this goal, virtual exclusion of noncontractile and non-viable myocardial areas (scar) seems imperative for left ventricular function improvement. The STICH trial, set to study the impact of revascularization plus SVR versus revascularization only

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in the treatment of severe ischemic cardiomyopathy, concluded that adding SVR to CABG was not associated with a greater improvement in symptoms, exercise tolerance or reduced immediate mortality. This disappointing finding has largely been ascribed to an inadequate SVR procedure with insufficient LV volume reduction, with an average endESVI reduction of 19% only, compared to a figure of 40% reported by the SAVER study [10]. Although studies demonstrate that current employed techniques of ventricular reconstruction (included Dor procedure and the variant SVR â&#x20AC;&#x201C; Surgical Ventricular Restoration) improve global LV systolic function, the mechanism and effect on regional LV systolic function remains poorly understood [11]. While patch (geometric) left ventricular reconstruction suggest provide favorable results, meta-analysis comparing early outcomes following geometric versus linear reconstruction found no difference between the two surgical approaches when performed in the same time span, with similar in-hospital mortality and other end-points (postoperative inotrope requirement, low output syndrome, and need of intra-aortic balloon pump) [12]. Additionally, the 10-year survival rate showed no significant difference between the linear resection and patch ventriculoplasty groups [11,13]. On the other hand, numerous evidences demonstrated that inflammation plays an important role in the development and progression of heart failure. Heart failure is now recognized as a syndrome characterized by prolonged immune and inflammatory activation, with high circulating levels of pro-inflammatory cytokines and an increased expression of several other inflammatory mediators. These inflammatory mediators are not only markers of immune activation, but also induce myocardial dysfunction by different mechanisms, including the regulation of apoptosis, the beta-adrenergic responsiveness, and adverse remodeling [14]. Studies to date have suggested that elevated circulating levels of pro-inflammatory cytokines are associated with increased mortality [15]. Likewise, coronary artery disease and LV ischemic dysfunction is also characterized by immune inflammatory activation and inflammatory mediators have a major role in the development and progression of arteriosclerosis 16]. Following LV aneurysm formation and consequent expansion of LV chamber, neurohormonal system activation (brain natriuretric peptide â&#x20AC;&#x201C; BNP, norepinephrine, renin and angiotensin II) take place and its concentrations are associated to worse prognosis and also predict long-term survival. The SVR, resulting in reduction of chamber dimensions and decrease in the ventricular filling pressures and wall tension, is accompanied by improvement of the neurohormonal response [17]. Prosthetic material customarily employed in LV reconstruction (Dacron patch, Teflon felt and bovine

pericardium) are recognized to elicit a foreign body reaction with a consequent myocardial chronic inflammatory response. Previous studies showed that Teflon and bovine pericardium are associated with predominantly mononuclear inflammatory infiltrate (monocytes and macrophages) in the adjacent tissue and induction of a graft-versus-host immunological response. These formations constitute an active source of cytokines (interleukins and tumor necrosis factor), which trigger and sustain inflammatory processes induced by foreign substances in the organism over the long-term [5-18]. A further consequence of the chronic myocardial inflammatory reaction induced by foreign materials is an exuberant scar formation around the prosthetic material and infiltrating the surrounding cardiac muscle. Extensive myocardial scar tissue and severely depressed left ventricular ejection fraction (LVEF) are independent predictors of death or recurrent ventricular arrhythmias in patients with coronary artery disease [19]. Sudden death is the most common single mode of death during long-term follow-up after left ventricular reconstruction, this high incidence of late sudden death is significantly associated to ventricular tachyarrhythmias [20]. Additionally, proinflammatory cytokines such as tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1, and interleukin-6 are synthesized not only by cells of the immune system but also by cardiac myocytes in response to ischemia or mechanical stretch, promoting decreased cardiac contractility, interstitial fibrosis and collagen deposition in noninfarct zones and deleterious effects in the heart over time. Excessive scar formation critically diminishes myocardial compliance, which contributes to diastolic and eventually systolic dysfunction, disrupts myocyte-tomyocyte electrical connectivity, and further exacerbates the cycle of ischemic stress-inflammation-stress. Sustained expression of proinflammatory cytokines can extend to involve remote, noninfarcted regions and contribute to remodeling of the entire myocardium. [15,16,21]. The technique herein reported abolishes the use of intracavitary patch, excluding and virtually eliminating LV septal and free wall akinetic/dyskinetic areas, maximizing left ventricular cavity reduction and leaving only contractile myocardial segments. This concept complies directly with Laplaces law, where the maximized reduction of the left ventricular cavity diminishes the left ventricular wall tension, reducing oxygen consumption. Patch placement has also been demonstrated reduce overall LV compliance, as a consequence of use of a non-compliant material rather than excluding non-viable but still more compliant myocardium [21]. The beating heart technique employed in this series might have played a decisive role for the attained outcome and every step of the procedure (LV reconstruction, CABG 549

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and mitral repair) could be accomplished without aortic cross-clamping and cardioplegic arrest. Beating heart surgery has been demonstrated afford enhanced left ventricular function and to reduce troponin and CK-MB (markers of myocardial tissue damage) release compared to on-pump technique with aortic cross-clamping by eliminating intraoperative global myocardial ischemia, with preservation of native coronary blood flow, reduction of myocardial injury and inflammatory response, and thus contributing to myocardial protection [22,23]. In patients with depressed LV function, preservation of every cardiomyocyte counts and aortic cross-clamping induction of troponin and CK-MB release is a translation of further cell loss. Strong previous off-pump coronary bypass surgery experience in our center certainly contributed for mastering the beating heart technique [24]. Remarkably, even operating on patients with advanced left ventricular dysfunction, mechanical circulatory support with IABP has not been utilized in any case. Additionally, in this technique the distance between mitral papillary muscles and between papillary muscles and leaflet free edge is shortened, affording reduction of the tethering mechanism with better cusp coaptation and mitral regurgitation improvement. Associated coronary revascularization is essential in SVR, contributing to further clinical improvement. Grafting of the left anterior descending artery, even when totally occluded, is particularly important to provide blood flow for viable areas of the interventricular septum, serving as a source of collateral circulation for other myocardial segments and for control of ventricular arrhythmias originating from the transitional region. As in this technique a vessel-sparing ventricular incision is performed, complete revascularization of the coronary arteries in the anterolateral wall is easily accomplished. Unlike Batista operation [25], which proposed LV reduction by mandatory excision of the inter-papillary lateral wall, this procedure excludes only scarred non-contractile segments, but following the same commandments. The introduction of new cardiac imaging methods such as MRI and enhanced software might greatly contribute to this field, targeting more accurate delimitation of LV noncontractile and non-viable areas, providing more information leading to a greater precision in the cavity reconstruction and with potential to improve performance. A limitation of the study resides in its historical prospective design and performed in multiple centers with limited imaging resources; this negatively affected our ability to obtain complete preoperative and postoperative cardiac volumetric measurements for all patients. Additionally, our study was not protocol driven, and patient care was determined by clinical judgment. Further prospectives trials with appropriate design should be able

to define the role of the concept in the management of ischemic cardiomyophaty. Finally, SVR is performed aiming to improve quality of life and possibly to extend survival. In this way, this technique has been proved to be not harmful and capable to afford to patients early and late outcomes comparing favorably to previous reported series.

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CONCLUSION Based on these results, the concept of maximizing LV reduction with systematic patchless reconstruction is feasible, safe and effective. Additionally, the concept meets contemporary pathophysiologic basis of heart failure.

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ORIGINAL ARTICLE

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Predictors of transfusion of packed red blood cells in coronary artery bypass grafting surgery Preditores de transfusão de concentrado de hemácias em cirurgia de revascularização miocárdica

Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá1, Evelyn Figueira Soares2, Cecília Andrade Santos2, Omar Jacobina Figueiredo2, Renato Oliveira Albuquerque Lima2, Fábio Gonçalves de Rueda2, Rodrigo Renda de Escobar2, Alexandre Magno Macário Nunes Soares2, Ricardo de Carvalho Lima3

DOI: 10.5935/1678-9741.20110044

RBCCV 44205-1320

Abstract Objectives: Finding predictors of blood transfusion may facilitate the most efficient approach for the use of blood bank services in coronary artery bypass grafting procedures. The aim of this retrospective study is to identify preoperative and intraoperative patient characteristics predicting the need for blood transfusion during or after CABG in our local cardiac surgical service. Methods: 435 patients undergoing isolated first-time CABG were reviewed for their preoperative and intraoperative variables and analyzed postoperative data. Patients were 255 males and 180 females, with mean age 62.01 ± 10.13 years. Regression logistic analysis was used for identifying the strongest perioperative predictors of blood transfusion. Results: Blood transfusion was used in 263 patients (60.5%). The mean number of transfused blood products units per patient was 2.27 ± 3.07 (0-23) units. The total number of transfused units of blood products was 983. Univariate analysis identified age >65 years, weight <70 Kg, body mass index <25 Kg/m2, hemoglobin ≤ 13mg/dL, hematocrit ≤ 40% and ejection fraction <50%, use of cardiopulmonary bypass (CPB), not using an internal thoracic artery as a bypass, and multiple bypasses as significant predictors. The strongest predictors using multivariate analysis were hematocrit ≤ 40% (OR 2.58; CI 1.62-4.15; P<0.001), CPB use (OR 2.00; CI 1.27-3.17; P=0.003) and multiple bypasses (OR 2.31; CI 1.31-4.08; P=0.036).

Conclusions: The identification of these risk factors leads to better identification of patients with a grater probability of using blood, allocation blood bank resources and costeffectiveness use of blood products.

1. MD, MSc 2. MD 3. MD, MSc, PhD, ChM

Correspondence address: Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá. Av. Engenheiro Domingos Ferreira, 4172/405 - Boa Viagem - Recife, Pernambuco, Brazil – ZIP Code: 51021-040. E-mail: michel_pompeu@yahoo.com.br

Work performed at Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco – PROCAPE. University of Pernambuco – UPE.

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Descriptors: Blood Transfusion. Coronary Artery Bypass. Blood Cells.

Resumo Objetivos: Encontrar preditores de hemotransfusão pode facilitar a abordagem mais eficiente para utilização de serviços de banco de sangue em CRM. O objetivo deste estudo é identificar as características dos pacientes pré- e intraoperatórios que predizem necessidade de hemotransfusão durante ou após a revascularização miocárdica. Métodos: 435 pacientes submetidos à CRM isolada pela primeira vez, foram revisados para suas variáveis pré e intraoperatórias e analisados os dados pós-operatórios. Foram 255 homens e 180 mulheres, com idade média 62,01 ± 10,13 anos. Análise de regressão logística foi utilizada para identificar os preditores perioperatórios de hemotransfusão. Resultados: A hemotransfusão foi executada em 263 pacientes (60,5%). O número médio de unidades de hemoderivados por paciente foi de 2,27 ± 3,07 (0-23) unidades. O número total de unidades de hemoderivados foi de 983. A análise univariada identificou idade> 65 anos, peso <70 kg,

Article received on May 30th, 2011 Article accepted on September 16th, 2011

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IMC <25 kg/m2, hemoglobina ≤ 13 mg/dl, hematócrito ≤ 40% e fração de ejeção <50%, uso de circulação extracorpórea (CEC), não usar a artéria torácica interna como bypass, e múltiplos bypasses como preditores significativos. Os preditores mais fortes por meio de análise multivariada foram hematócrito ≤ 40% (OR 2,58; IC 1,624,15; P<0,001), o uso da CEC (OR 2,00; IC 1,27-3,17; P=0,003) e múltiplos bypasses (OR 2,31; IC 1,31-4,08; P=0,036).

Conclusões: A identificação desses fatores de risco leva a uma melhor identificação de pacientes com uma probabilidade maior de usar sangue, melhor alocação dos recursos do banco de sangue e o uso custo-efetivo dos hemoderivados.

INTRODUCTION Blood transfusion has been an important part of coronary artery bypass graft surgery (CABG) since its beginning [1]. Transfusion rates in cardiac surgery remain high despite major advances in perioperative blood conservation and institutions continue to vary significantly in their transfusion practices for CABG surgery [2-7]. Despite current reductions in transfusion requirements for patients undergoing CABG, many patients continue to require transfusion because of the increased number of acutely ill patients undergoing CABG [3], surgical complications for patients with repeat cardiac surgery procedures [4] and excessive bleeding among patients with coronary artery disease on anticoagulant therapy [2]. In addition, bypass systems and hypothermia further compromise hemostasis [1]. The overall goal for finding the predictors of blood transfusion in postoperative period is to facilitate the most efficient approach for the use of blood bank services in CABG procedures. The aim of this retrospective study is to identify preoperative (demographic and clinical) and intraoperative patient characteristics predicting the need for blood transfusion in coronary artery bypass grafting in our local cardiac surgical service.

Descritores: Transfusão de Sangue. Ponte de Artéria Coronária. Células Sanguíneas.

The independent variables were: age (years), age > 65 anos (yes or no) gender (male or female), systemic arterial hypertension (yes or no), diabetes mellitus (yes or no), smoking (yes or no), chronic obstructive pulmonary disease (yes or no), peripheral vascular disease (yes or no), weight (kilograms – Kg), weight ≤ 70kg, body mass index (BMI – kilograms per square meter – Kg/m2), BMI ≤ 25Kg/m2 (yes or no), obesity (BMI > 30Kg/m2, yes or no), hemoglobin (Hb) ≤ 13mg/dL (yes or no), hematocrit (Hct) ≤ 40% (yes or no), preoperative renal failure (defined as creatinine > 2.3mg/ dL or dialysis, yes or no), unstable angina (yes or no), class of New York Heart Association (NYHA I, II, III, IV), ejection fraction (EF - percentage measured by echocardiography), ejection fraction less than 50% (yes or no), stratification risk by EuroSCORE (standard and logistic), number of distal anastomoses (categorical and numerical), use of internal thoracic artery (ITA), type of surgery (on-pump or offpump), for the on-pump group we assessed cardiopulmary bypass time (CPB – minutes) and aortic cross clamp time (minutes). The dependent variable was blood transfusion during or after surgical procedure. Blood transfusion was reported both categorically (yes or no) and quantitatively (number of units transfused), defined as the use of red cell transfusion during operation and/or until discharge from the intensive care unit; preoperative blood usage was not evaluated.

METHODS Source Population After approval by the ethics committee of institution [8,9], we reviewed the records of patients undergoing CABG surgery at the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE) from May 2007 to April 2010. We excluded patients whose records did not contain the necessary data concerning the variables to be studied, those who had a previous cardiac surgery and also those who underwent cardiac surgery concomitant CABG, leaving only isolated primary CABG surgery for the study. Study Design It was a retrospective cohort of exposed and nonexposed to certain factors (independent variables) with outcome (dependent variable).

Statistical Methods Data were analyzed using percentage and descriptive statistics measures: mean, median and standard deviation. The following testes were used: t-Student with equal or unequal variances (for parametric variables) and chi-square test or Fisher´s exact (as appropriate, for non-parametric variables). In the study of bivariate association between categorical variables, the values of the Odds Ratio (OR) and a confidence interval (CI) for this parameter with a reliability of 95.0% were obtained. Multivariate analysis was adjusted to a logistic regression model to explain the proportion of patients who received blood products that were significantly associated to the level of 20.0% (P <0.20). The model was constructed by a backward elimination procedure [10], remaining significant variables in the model of up to 10.0% (P<0.10). We selected only categorical variables to compose the 553

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regression model. By this procedure, we set the initial model involving all selected variables. At each step, one nonsignificant variable is removed and a new model is adjusted to a point that all other variables in the model have significant contribution to a particular level of significance chosen previously to explain the probability that a patient has used blood products. The process uses the same criterion to determine the significance (same P-value) and, each step, the variable with the smallest contribution to the model (or variable with the largest p-value) is removed and a new model is set with the remaining variables in the model. This procedure is repeated until no variable can be removed.

Through this model, OR values are estimated, according to the independent variables placed on the model. The level of significance in the decision of the statistical tests was 5.0%. The program used for data entry and retrieval of statistical calculations was SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15.0. RESULTS Baseline Patients’ Characteristics (Table 1) During the studied period were identified 542 patients underwent CABG surgery. We excluded 42 patients

Table 1. Baseline Patients’ Characteristics Stratified by Blood Transfusion Blood Transfusion Yes (n=263) No (n=172) Pre-operative Characteristics Age (mean) 62.37 ± 9.68 61.47 ± 10.78 Age > 65 years 123 (46.8) 53 (30.8) Male 153 102 Weight (mean) 68.70 ±12.11 70.49 ± 12.22 Weight < 70 Kg 119 (45.2) 57 (33.1) BMI (Kg/m2) 26.40 ± 3.74 26.64 ± 3.90 BMI < 25Kg/m2 128 (48.7) 64 (37.2) Obesity (IMC >30Kg/m2) 26 (9.9) 42 (24.4) Hb < 13mg/dL 115 (43.7) 46 (26.7) Ht < 40% 156 (59.3) 59 (34.3) Hypertension 235 (89.3) 155 (90.1) Diabetes 106 (40.3) 72 (41.8) Smoking 106 (40.3) 65 (37.8) COPD 26 (9.9) 12 (7.0) Peripheral vascular disease 22 (8.4) 10 (5.8) Unstable angina 54 (20.5) 42 (24.4) NYHA class I 167 (63.5) 122 (70.9) II 40 (15.2) 13 (7.5) III 33 (12.5) 17 (9.9) IV 23 (8.8) 20 (11.7) Renal Failure 18 (6.8) 11 (6.4) Ejection Fraction (mean) 54.79 ± 12.00 56.42 ± 11.49 Ejection Fraction < 50% 81 (30.8) 42 (24.4) EuroSCORE (standard) 4.61 ± 2.46 4.06 ± 2.57 EuroSCORE (logistic) 4.55 ± 4.48 4.16 ± 4.98 Intra-operative characteristics On-pump 160 (60.8) 71 (41.3) CPB time (minutes) 102.46 ± 30.53 100.71± 27.82 Ao X time (minutes) 71.21 ± 23.88 69.16 ± 23.48 ITA 202 (76.8) 147 (85.5) Number of grafts (mean) 2.31 ± 0.79 2.12 ± 0.89 Number of grafts 1 33 (12.6) 48 (27.9) 2 115 (43.7) 60 (34.9) 3 or more 115 (43.7) 64 (37.2)

P Value 0.364 <0.001 0.815 0.133 0.011 0.516 0.018 0.811 <0.001 <0.001 0.798 0.747 0.600 0.293 0.319 0.339 0.061

0.854 0.161 0.036 0.027 0.041 <0.001 0.680 0.545 0.026 0.020 0.001

NOTE. Results in numbers (percentage) or mean ± standard deviation. BMI: body mass index; Hb: Hemoglobin; Ht: Hematocrit; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; NYHA: New York Heart Association; ITA: at least one internal thoracic artery; CPB time: cardiopulmonary bypass time; Ao X time: aortic cross clamp time

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whose records did not contain the necessary data concerning the variables to be studied, 52 patients who had a previous cardiac surgery and also 13 patients who underwent cardiac surgery concomitant CABG, leaving 435 patients who underwent isolated primary CABG surgery for the study. In 172 (39.5%) patients, no blood transfusion was needed, and in 263 (60.5%) patients, at least 1 blood product unit was transfused. Of these, 125 (47.5%) patients received 1 to 2 units of blood products, 69 (26.3%) patients received 3 to 4 units of blood products, 33 (12.6%) patients received 5 to 7 units of blood products, and 33 (12.6%) patients received 7 or more of blood products. The mean number of transfused blood products units per patient was 2.27 ± 3.07 (0-23) units. The total number of transfused units of blood products was 983. Patients receiving blood products had higher EuroSCORE (both standard and logistic). Operative characteristics also were different between the two groups;

patients receiving blood products underwent on-pump more often, less use of ITA, higher mean number of grafts, and higher number of multiple grafts.

Table 2. Transfusion risk according to univariate analysis of perioperative variables associated with blood transfusion. Blood Transfusion Odds Ratio Confidence Interval Pre-operative Characteristics Age > 65 years 1.97 1.29-3.02 Weight < 70 Kg 1.67 1.10-2.54 BMI < 25Kg/m2 1.60 1.06-242 Ejection Fraction < 50% 1.58 1.01-2.50 Hb < 13mg/dL 2.13 1.38-3.30 Hct < 40% 2.79 1.84-4.25 Intra-operative characteristics On-pump 2.21 1.49-3.27 ITA 0.56 0.33-0.97 Number of grafts 1 1.00 2 2.61 1.47-4.64 3 or more 2.79 1.57-4.98 BMI: body mass index; Hb: Hemoglobin; Hct: Hematocrit

Univariate Analysis (Table 2) Univariate analysis revealed the following preoperative risk factors for receiving blood products: age > 65 years, weight < 70 Kg, BMI ≤ 25 Kg/m2, Hb ≤ 13mg/dL, Hct ≤ 40%, and ejection fraction < 50%. Operative risk factors revealed were the use of CPB, not using an ITA as a bypass, and multiple grafts. Multivariate Logistic Regression Analysis (Table 3) All preoperative risk factors identified with univariate analyses were entered into a multivariate logistic regression model. Only Hct ≤ 40% was identified as an independent preoperative risk factor for receiving blood units. When operative risk factors were also entered in the multivariate model, the following independent risk factors were identified: on-pump CABG and multiple grafts. DISCUSSION The use of allogeneic blood transfusion after coronary artery surgery is still high despite published transfusion guidelines and costly blood conservation strategies [11,12]. Readily available patient variables can predict patients at risk for transfusion [13]. Preoperative predictor variables may facilitate blood component management and improve the efficiency of ordering blood before operations for patients undergoing CABG surgeries in order to assist blood banks in improving responsiveness to clinical needs [1,14]. This study identifies the independent risk factors for the prediction of blood transfusion during or after CABG surgery in 435 patients. In this patient population, there was an overall transfusion rate of 39.6%. In the literature, percentages of 25% to 95% of patients receiving blood products after CABG surgery have been described. Stover et al. [6] suggested that this variability could not be explained by a difference in

Table 3. Transfusion risk according to multivariate regression logistic analysis of perioperative variables associated with blood transfusion. Blood Transfusion Odds Ratio Confidence Interval P-value Characteristics Hct < 40% 2.58 1.62-4.15 <0.001 On-pump 2.00 1.27-3.17 0.003 Number of grafts 0.036 1 1.00 2 1.86 1.01-3.47 3 or more 2.31 1.31-4.08 Hct: Hematocrit

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patient preoperative characteristics or the length of CPB or solely by the calculated perioperative blood loss. This difference appeared to be institution dependent; in some institutions, the use of blood products appeared excessive relative to the perioperative blood loss [6]. In disagreement with other studies, the present authors found no difference of blood transfusion rates between genders. Some studies point female sex as a predictive factor for blood transfusion [12-17]. The reason why female patients receive more blood transfusion has been extensively studied by Shevde et al. [17]. Their conclusion was that it remains unclear why female patients receive more blood transfusion but that it may interact with other factors determining the probability of transfusion like age, weight, and duration of surgery. In a systematic review involving 21 studies [18], blood transfusions were more frequently administered to adults who were older in age. In our study, we compared this variable numerically and categorically. We did not observed difference in numerical comparison between the two groups, but when we categorized in two other groups (>65 years or ≤ 65 years), blood transfusion was more often present in the >65 years group). Elmistekawy et al [19], in a prospective observational study including 105 patients undergoing isolated primary CABG, observed difference in both numerical and categorical comparison (using the same categorization we did). But as we, in multivariate analysis model, this variable was not an independent predictor for blood transfusion. In the present study, weight ≤ 70 Kg was a predictor (not independent) of blood transfusion. It was not observed any relationship with obesity (BMI ≥ 30 Kg/m2) or BMI ≤ 25 Kg/m2. Elmistekawy et al. [19] observed the same, justifying the choice for body weight (and not BMI) for analysis in most models owing to the fact that univariate analysis and multivariate analysis proved that weight was a stronger predictor for blood transfusion than BMI in their cohort. Scott et al. [15] studied impact of decreased body weight (≤ 83 Kg) were significant predictors of transfusion. Depressed left ventricular function (EF <50%) was a risk factor (not independent) for blood transfusion during or after CABG in the present studied population. Arora et al. [12], studying 3046 consecutive isolated CABG patients over 3 years to identify independent predictors of allogeneic blood product transfusion, showed that ejection fraction 0.40 or less was a strong predictor, including this variable in a validation of a prediction model tested in 2117 consecutive CABG patients. Al-Shammari et al. [20] reviewed the medical records of 159 consecutive primary CABG patients retrospectively to determine the perioperative factors associated with intraoperative blood transfusion. One of the significant factors associated with blood transfusion on their research

was three or more coronary bypass grafts constructed. In our study, we observed that the mean of distal anastomoses was higher in the blood transfusion group. We also identified that the more the patient needs more anastomoses, the more is the risk of blood transfusion after surgery, showing that the number of distal anastomoses is an independent predictor of the need of blood transfusion after CABG. Although we have seen that several variables showed some association with the need for blood transfusion during or after CABG in the univariate analysis, two of these proved to be the strongest and independent predictors of postoperative transfusion in our institution: on-pump surgery and Hct ≤ 40%. Cardiopulmonary bypass activates the complement and fibrinolytic cascade, contributing to postoperative bleeding [21]. In a previous study in our institution [22] involving 941 women, with the aim of comparing outcomes between on-pump and off-pump CABG, there were minor rates of hemorrhagic shock and also the reduction of need for blood transfusions in the off-pump CABG group in comparison with on-pump CABG group. Nuttall et al. [23] showed that off-pump CABG surgery reduces perioperative bleeding and is associated with an overall reduction in allogeneic transfusion requirement. The present results show that onpump surgery has a detrimental effect in postoperative blood transfusion (OR 2.00; P=0.003 in multivariate analysis). Although we have not found a statistically significant difference in time of exposure to CPB between the groups, this is something that probably has some influence on the need of blood products. Souza & Moitinho [24], in a study involving 101 patients undergoing cardiovascular surgery, showed that patients with CPB time over 120 minutes show a trend of greater need of hemotransfusion if compared to those with lower CBP time. They also verifyed that, regarding patients’ age, there was no important association between hemotransfusion need and surgery in an elderly patient. However, the association of surgery in elderly patients and CBP time superior to 120 minutes resulted in a larger postoperative use of blood products. Perhaps one way to minimize the impact of CPB in necessity of blood components transfusions is the application of techniques of hemoconcentration. Souza & Braile [25] developed a study to evaluate a technique of hemoconcentration during heart surgery with CPB with and without a hemoconcentrator and the necessity of blood components transfusion in patients. They verifyed that this technique of hemoconcentration used during on-pump heart surgery was efficacious in the removal of fluids and allowed a greater utilization of the blood remaining in the oxygenator and a lesser necessity of blood component transfusion. They also argued that, apart from reducing the demand from the blood banks and diminishing the costs,

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a reduction of blood transfusions could result in a reduction of postoperative complications and, in particular, of longterm mortality rates in patients submitted to on-pump heart surgery. Another techniques promise to become more used in the future to avoid blood loss and need of transfusion, [26-28], reducing the presence of a factor associated with increased morbidity and mortality in several studies [29-34]. Preoperative anemia is an independent risk factor for morbidity and mortality after cardiac operations, and specifically for coronary operations [35,36]. The consequence of low values of Hct before or during the operation is, of course, a higher risk of receiving allogeneic blood products during or after the operation. In fact, the preoperative Hct is the major determinant of transfusions in cardiac surgery [37,38]. In our study, Hct ≤ 40% was the strongest independent predictor for blood transfusion (OR 2.58; P<0.001 in multivariate analysis). We point to the following limitations of this study: it was an observational investigation in which unknown variables could have influenced final results; the retrospective design of this study is vulnerable to a lot of bias; some data were lacking (e.g. intra-operative and/or postoperative blood loss), making the results less accurate; the sample size is relatively small, which explains some variables found to be important predictors in larger studies (e.g. age, gender) were found not to be related to transfusion in this study; our institution does not have clinical protocols or clinical thresholds for transfusion during or after CABG, so there was no uniformity in the criteria for transfusion in all patients; this is a sample of the institution, so that patients were not operated by the same surgeon, but, by various existing teams in the hospital; we did not analyze the pre-operative use of anti-platelet drugs, which possibly should have some influence on the appearance of bleeding and therefore transfusions.

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CONCLUSION In this study, both pre-operative and intra-operative risk factors influencing postoperative blood transfusion were identified. Only the Hct ≤ 40%, use of CPB and the number of distal anastomoses were independent risk factors for blood transfusion involving the surgery.

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ARTIGO ORIGINAL

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Resultados tardios da plastia mitral em pacientes reumáticos Late outcomes of mitral repair in rheumatic patients

Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino1, Orlando Petrucci2, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho3, Carlos Fernando Ramos Lavagnoli4, Lindemberg da Mota Silveira Filho3, Pedro Paulo Martins de Oliveira5, Reinaldo Wilson Vieira6, Domingo Marcolino Braile7

DOI: 10.5935/1678-9741.20110045

RBCCV 44205-1321

Resumo Introdução: Os resultados tardios da plastia mitral em pacientes reumáticos são controversos na literatura. Objetivo: Estudo observacional e prospectivo que avalia os resultados tardios e identifica os fatores associados à reoperação e à mortalidade em pacientes reumáticos submetidos à plastia da valva mitral. Métodos: Incluídos somente os pacientes com valvopatia mitral reumática submetidos a plastia, com insuficiência tricúspide associada ou não. Excluídos os pacientes com outros procedimentos associados. Um total de 104 pacientes foi estudado. Sobrevida e reoperação foram avaliadas pela analise de Kaplan-Meier e regressão logística de Cox. Resultados: O tempo de seguimento foi de 63 ± 39 meses (IC 95% 36 a 74 meses). A classe funcional III e IV estava presente em 65,4% dos pacientes no pré-operatório. Foram

realizadas 33 plastias do anel posterior, 21 comissurotomias, 50 comissurotomias e plastias do anel posterior. Não houve mortalidade operatória e a tardia foi de três (2,8%) pacientes. A reoperação tardia esteve associada à insuficiência mitral residual no pós-operatório (P<0,001), presença de hipertensão pulmonar no pré-operatório (P< 0,01), idade (P<0,04) e classe funcional no pós-operatório (P<0,001). No seguimento, a probabilidade de estar livre de reoperação com 5 e 10 anos foi de 91,2 ± 3,4% e 71,1 ± 9,2%, respectivamente. Conclusão: Os resultados tardios do reparo da valva mitral em pacientes reumáticos têm fatores associados à reoperação. O reparo da valva mitral reumática é seguro e com ótima sobrevida a longo prazo.

1. Mestranda em Cirurgia; Médica Assistente da Disciplina de Cirurgia Cardíaca da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. 2. Pós-Doutorado; Professor Assistente Doutor da FCM/Unicamp, Campinas, SP, Brasil. 3. Mestre em Cirurgia; Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Cardíaca, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. 4. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Cardíaca da Unicamp, Campinas, SP, Brasil. 5. Doutor em Cirurgia; Professor Assistente Doutor da FCM/ Unicamp, Campinas, SP, Brasil. 6. Livre Docente em Cirurgia; Coordenador da Disciplina de Cirurgia Cardíaca da Unicamp, Campinas, SP, Brasil. 7. Livre Docente em Cirurgia; Editor-Chefe da Revista Brasileira de

Cirurgia Cardiovascular / Pró-reitor de pós-graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Professor LivreDocente da Unicamp, Campinas, SP, Brasil.

Descritores: Valva mitral. Prolapso da valva mitral. Insuficiência da valva mitral. Estenose da valva mitral.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Orlando Petrucci. Rua João Baptista Geraldi, 135 – Campinas, SP, Brasil – CEP 13085-020 E-mail: petrucci@cardiol.br

Artigo recebido em 4 de abril de 2011 Artigo aprovado em 9 de outubro de 2011

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Abstract Introduction: The long-term results after surgical repair of rheumatic mitral valve remain controversial in literature. Our aim was to determine the predictive factors which impact the long-term results after isolated rheumatic mitral valve repair and to evaluate the effect of those factors on reoperation and late mortality. Methods: One hundred and four patients with rheumatic valve disease who had undergone mitral valve repair with or without tricuspid valve annuloplasty were included. All patients with associated procedures were excluded. The predictive variables for reoperation were assessed with Cox regression and Kaplan Meier survival curves. Results: The mean follow-up time was 63 ± 39 months (CI 95% 36 to 74 months). The functional class III and IV was observed in 65.4% of all patients. The posterior ring annuloplasty was performed in 33 cases, comissutoromy in

21 cases, and comissurotomy with posterior ring annuloplasty in 50 patients. There was no operative mortality. The late mortality was 2.8% (three patients). The late reoperation was associated with residual mitral valve regurgitation after surgery (P<0.001), pulmonary hypertension at the pre-operative time (P<0.001), age (P<0.04) and functional class at the post-operative time (P<0.001). We observed freedom from reoperation rates at 5 and 10 years of 91.2 ± 3.4% and 71.1 ± 9.2%, respectively. Conclusion: Repair of mitral valve in rheumatic valve disease is feasible with good long-term outcomes. Preoperative pulmonary hypertension, residual mitral valve regurgitation after surgery, age and functional class are predictors of late reoperation.

INTRODUÇÃO A plastia mitral é o procedimento de escolha nas valvopatias mitrais de causa degenerativa, por apresentar menor taxa de reoperação, tromboembolismo e infecção valvar, quando comparada à troca da valva mitral [1]. A doença cardíaca reumática é a principal causa de doença valvar mitral no mundo em desenvolvimento, incluindo o Brasil. A plastia mitral na doença reumática é tecnicamente mais difícil, e os resultados tardios podem sofrer a interferência de novas agudizações. A qualidade e resultados a longo prazo na doença mitral reumática são controversos [1,2]. O objetivo do trabalho foi avaliar os fatores associados para reoperação e óbito em pacientes submetidos exclusivamente a procedimentos conservadores na valva mitral de causa reumática. Visamos também avaliar a eficácia deste procedimento nesta população. MÉTODOS Após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa e registrado na Comissão Nacional em Pesquisa Médica (CONEP), foi feito o estudo de coorte em pacientes operados no período de janeiro de 1994 e dezembro de 2005, quando houve 700 cirurgias valvares. Foram incluídos neste estudo pacientes com valvopatia mitral de causa reumática submetidos ao primeiro procedimento de reparo na valva mitral. Pacientes com insuficiência tricúspide associada ou não também foram incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram: 560

Descriptors: Mitral valve. Mitral valve prolapse. Mitral valve insufficiency. Mitral valve stenosis.

procedimentos associados à plastia da valva mitral, tais como troca valvar aórtica ou revascularização do miocárdio. Os pacientes com cirurgia prévia de reparo da valva mitral também foram excluídos. As cirurgias foram realizadas por esternotomia mediana, com canulação bicaval e circulação extracorpórea em normotermia. Foi utilizada cardioplegia sanguínea tépida de baixo volume. A valva mitral foi acessada por atriotomia esquerda pelo sulco interatrial. Conforme avaliação intraoperatória, foram aplicadas as técnicas de plástica mitral, incluindo plastia mitral com anel maleável (Braile Biomédica®, São José do Rio Preto, Brasil), comissurotomia ou plastia mitral combinada com comissurotomia. Neste período, os pacientes foram operados por cinco diferentes cirurgiões em uma única instituição. O ecocardiograma no intraoperatório não foi realizado em todos os casos. A demografia dos pacientes, avaliações ecocardiográficas pré e pós-operatórias, classe funcional, de acordo com a New York Heart Association (NYHA), e mortalidade foram obtidos retrospectivamente. O seguimento foi considerado a última consulta na instituição. Análise estatística As variáveis contínuas foram expressas em média com desvio padrão. As variáveis discretas foram descritas com porcentagem. Foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para detecção da normalidade da amostra, sendo então empregado o teste t de Student para amostras pareadas ou Wilcoxon quando apropriado. A sobrevida e a reoperação foram avaliadas pela análise de Kaplan-Meier e regressão

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de risco proporcional de Cox utilizando o método de stepwise. Utilizou-se o software Medcalc 4.0 (Bruxelas, Bélgica). O valor de P<0,05 foi considerado significativo.

funcional, todos estes parâmetros com diferença estatisticamente significante. Foram realizadas 33 plastias com anel, 21 comissurotomias e 50 comissurotomia e plastia com anel. Não houve mortalidade operatória. A plastia da valva tricúspide foi realizada concomitantemente em 12 pacientes, todos com o emprego de anel maleável (Braile Biomédica®), segundo técnica descrita anteriormente [4]. Não houve óbitos até a alta hospitalar. No seguimento, os pacientes livres de reoperação com cinco e 10 anos foram de 91,2 ± 3,4 % e 71,1 ± 9,2 %, respectivamente (Figura 1). Um paciente morreu 90 meses após a cirurgia com embolia pulmonar causada por leucemia mieloide crônica. Outro paciente foi submetido a troca de valva mitral aos 77 meses, e 11 meses após esta cirurgia apresentou trombose da prótese mitral. O terceiro paciente faleceu de causa desconhecida.

RESULTADOS Foram obtidos os dados de 104 pacientes. O tempo de seguimento médio foi de 63 ± 39 meses (IC 95% 36 a 74 meses), variando de 3 a 130 meses. Houve predomínio do sexo feminino (78,8%), com idade média de 32,73 ± 14,74 anos. Insuficiência mitral pura estava presente em 35,7% dos pacientes, estenose pura em 27,8% e lesões mistas em 36,5%. Classe funcional III e IV (NYHA) foram observadas em 65,4% dos pacientes no pré-operatório. Os dados ecocardiográficos pré e pós-operatórios são demonstrados na Tabela 1. Observamos que houve diminuição do tamanho do átrio esquerdo e da fração de ejeção, bem como melhora da classe

Tabela 1. Dados ecocardiográficos pré e pós-operatórios.

Átrio esquerdo (mm) Diâmetro diastólico final VE (mm) Diâmetro sistólico final VE (mm) Fração de ejeção de VE (%) Classe funcional

Pré operatório 52,50 ± 9,73 50,91 ± 10,12 32,00 ± 7,59 70,59 ± 9,95 3,0 ± 0,9

Pós-operatório* 48,75 ± 8,81 48,91± 7,66 31,00 ± 7,76 65,30 ± 9,91 1,0 ± 0,8

Valor de P < 0,001 0,035 0,215 < 0,001 < 0,001

*Tempo médio do ecocardiograma pós-operatório: 54,32 ± 12,45 meses

Fig. 1 – Curva actuarial com os pacientes livre de reoperação. Valores com 95% de intervalo de confiança. Pacientes sob risco demonstrados nos diferentes períodos de seguimento

Fig. 2 – Curva actuarial de sobrevida com intervalo de confiança de 95%. Pacientes sob risco demonstrados nos diferentes períodos de observação

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Tabela 2. Fatores pré e pós-operatórios associados ao risco de reoperação durante o seguimento.

Variável Classe funcional pós-operatória Hipertensão pulmonar pré-operatória Idade Insuficiência mitral pós-operatória

OR 6,68 2,03 1,1 4,6

A sobrevida com cinco e 10 anos no seguimento foi de 99,0 ± 0,1% e 92,1 ± 0,04%, respectivamente (Figura 2). Durante o seguimento, 12 pacientes foram submetidos a reoperação, com um intervalo médio para a reoperação de 61 meses, variando entre 27 e 116 meses. Os pacientes reoperados apresentavam insuficiência mitral (n = 5), estenose mitral (n = 2), dupla lesão mitral (n = 3), estenose mitral e insuficiência aórtica concomitante (n = 2). Na análise com a regressão de risco proporcional de Cox utilizando o método de stepwise, foram encontrados como preditores independentes de reoperação as variáveis listadas na Tabela 2, com os seus respectivos odds ratio (OR). Nesta análise, foram utilizadas as variáveis clínicas e ecocardiográficas. DISCUSSÃO A plastia mitral é o procedimento de escolha em pacientes com insuficiência mitral causada por doença degenerativa, onde as técnicas empregadas apresentam baixas taxas de morbi-mortalidade e boa sobrevida tardia, com a maior parte dos pacientes livres de reoperação e/ou complicações tromboembólicas [5]. Entretanto, a aplicação destas técnicas na doença valvar reumática, mesmo quando factível pela morfologia valvar, ainda é controversa na literatura, com resultados controversos [3,4,6,7]. Um dos fatores limitantes para a plastia na doença reumática é o caráter evolutivo da degeneração valvar. Duran et al. [5], dividindo pacientes submetidos a plastia mitral por idade, observaram maiores chances de reparo da valva em pacientes com idade inferior a 20 anos, quando comparados a pacientes entre 21-40 e acima de 40 anos. Entretanto, aqueles com idade inferior a 20 anos tinham maior risco de reoperação quando comparados a pacientes com mais de 20 anos de idade. Esse resultado também foi descrito em estudo brasileiro, realizado por Pomerantzeff et al. [8], onde a idade de corte foi de 16 anos. Outro fator relacionado seria o momento da indicação cirúrgica. Quanto mais precoce a cirurgia, menor o comprometimento da valva ou aparelho subvalvar, menor a distorção da geometria ventricular e, consequentemente, maiores as chances de reparo funcional bem sucedido, assim como preservação 562

95% Intervalo de confiança (OR) 2,3 a 19,37 1,15 a 3,54 1,00 a 1,11 2,19 a 9,62

Valor de P <0,001 0,014 0,042 <0,001

da função ventricular. Obtivemos fator preditivo independente a idade do paciente no momento da cirurgia, ou seja, quanto mais idoso o paciente, sua chance aumenta de ser reoperado, o que faz sentido, pois estes pacientes têm o seu aparelho subvalvar já bastante agredido, o resultado funcional da plastia pode ficar comprometido. Outro aspecto decisivo na escolha entre plastia ou troca valvar são os resultados do uso de próteses. Yau et al. [10], em estudo comparativo de plastia, biopróteses e próteses metálicas, identificaram a plastia como fator preditor independente para maior sobrevida por morte cardíaca, apesar da menor sobrevida livre de reoperação da plastia quando comparada ao uso de próteses metálicas. A reoperação não foi fator de risco para mortalidade. Neste trabalho, a mortalidade cirúrgica foi zero. Um dos fatores contribuintes para essa mortalidade foi o fato de não termos incluído plastias associadas a outros procedimentos como troca de valva aórtica ou revascularização do miocárdio. Achamos que esses procedimentos associados poderiam ser um fator que dificultaria qualquer análise na evolução destes pacientes. O objetivo do presente estudo foi estudar apenas o efeito de procedimentos conservadores na valva mitral de etiologia reumática. Os resultados do exame ecocardiográfico pós-operatório demonstram ser possível bons resultados com a plastia a curto prazo, como já demonstrado em outros trabalhos nacionais [4]. A presença de insuficiência leve no pósoperatório parece não piorar a evolução clínica destes pacientes [9]. A insuficiência mitral modera e grave, quando detectada no seguimento, demonstrou ser um fator independente de reoperação com odds ratio de 4,6, ou seja, no seguimento a insuficiência mitral aumenta o risco de reoperação em quase 5 vezes. Esta informação é corroborada pelos trabalhos anteriores de literatura, com pacientes semelhantes ao presente estudo [3,7,8,12,15]. A técnica utilizada em nossa série foi descrita por Braile et al. [2], utilizando uma órtese maleável de pericárdio bovino, que é resistente e precocemente endotelizada, sem fenômenos tromboembólicos. Quando comparados dados ecocardiográficos pré e pós-

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operatórios, considerando os diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo e a fração de ejeção, observamos que houve piora da fração de ejeção. Entendemos que é o resultado da adaptação do ventrículo esquerdo após a plastia, pois a valva tornou-se competente. Nesta amostra, 80% dos pacientes apresentavam insuficiência mitral pura ou com outra lesão associada, havendo remodelação ventricular a longo prazo. A fração de ejeção isoladamente não pode nos levar a inferir uma piora do paciente. Isto não se confirma quando avaliamos a classe funcional dos pacientes durante o seguimento, com melhora global. A avaliação da fração de ejeção no pré-operatório pode ter sido superestimada pela presença da insuficiência mitral, o que poderia explicar a piora da fração de ejeção no pós-operatório. Houve melhora significativa durante o seguimento, havendo concordância com outros trabalhos da literatura [3-5]. A maioria dos trabalhos relata melhora significativa da classe funcional após procedimento valvular, seja plastia da valva ou troca por prótese [3,4,10]. A presença de insuficiência cardíaca no pós-operatório foi outro fator independente de risco, o que faz bastante sentido. Fator independente não previamente identificado na literatura pesquisada foi a presença de hipertensão pulmonar quantificada pelo estudo ecocardiográfico no préoperatório, sendo considerada moderada quando a pressão média da artéria pulmonar foi quantificada como maior que 45 mmHg. Este fator levou quase ao dobro de risco de reoperação nestes pacientes, este dado pode servir como ponto inicial para um seguimento mais próximo neste tipo de pacientes. Em relação à morfologia valvar, poucos trabalhos conseguiram identificar um tipo de lesão como preditor, mas parece que a dupla lesão tem comportamento pior para a falência tardia da plastia [13-15]. Não conseguimos identificar qualquer variável na anatomia da valva que fosse preditor para reoperação. Chauvaud et al. [16], em uma grande série estudando 951 pacientes com insuficiência mitral de etiologia reumática e um seguimento de aproximadamente 25 anos, demonstraram probabilidade de estar livre de reoperação de 55% ao final de dez anos de seguimento. Em nossa série, ao final de 10 anos de seguimento, a probabilidade dos pacientes estarem livres de reoperação foi de 70%, mas devemos observar que apenas 5 pacientes estavam sob risco neste período de observação. Outra observação importante é que na série de Chauvaud et al. estão incluídos pacientes insuficiência mitral pura, diferentemente da nossa séri,e onde foram incluídos pacientes com estenose mitral, insuficiência mitral e dupla lesão mitral. A mortalidade tardia nesta série foi de 3,8%, compatível com a literatura [4,10]. Entretanto, as mortes não foram relacionadas à doença cardíaca em si, sendo uma decorrente

de doença neoplásica associada, uma por complicação tromboembólica de prótese valvular após reoperação e, no último paciente, sem causa definida. As limitações do nosso estudo estão relacionadas à natureza retrospectiva do mesmo. O tratamento médico não foi padronizado, não foi anotada a presença de fibrilação atrial no pré e/ou pós-operatório. Concluindo, os resultados da plastia mitral em pacientes reumáticos, quando factível do ponto de vista técnico e pela morfologia valvar, tem resultados satisfatórios a longo prazo, devendo sempre constar como alternativa cirúrgica no tratamento desta doença. A presença de hipertensão pulmonar no pré-operatório deve chamar a atenção para um seguimento mais próximo destes pacientes pelo risco a longo prazo de reoperação. Pacientes mais idosos com valvopatia reumática têm chance maior de serem reoperados quando a valva está muito comprometida. Pacientes que no seguimento pós-operatório apresentem piora da insuficiência mitral ou da classe funcional também devem ser seguidos mais frequentemente, porque têm risco aumentado para reoperação.

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ARTIGO ORIGINAL

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Leonardo Secchin Canale1, Alexandre Siciliano Colafranceschi2, Andrey José Oliveira Monteiro3, Bruno Miranda Marques4, Clara Secchin Canale5, Ernesto Chavez Koehler4, Fernando Eugênio dos Santos Cruz Filho5

DOI: 10.5935/1678-9741.20110046 Resumo Objetivo: Avaliar a eficácia do tratamento cirúrgico da fibrilação atrial (FA) utilizando ablação com radiofrequência bipolar durante cirurgia cardíaca de procedimentos mitrais de etiologia reumática. Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários e exames de 53 pacientes submetidos à cirurgia valvar mitral, com ou sem cirurgia tricúspide ou aórtica associada, em que foi realizada ablação de FA utilizando radiofrequência bipolar. Trinta e quatro (64%) pacientes eram mulheres e a idade variou de 27 a 72 anos (média: 49,3 anos ± 10,7 anos). O tempo médio de FA relatado foi de 41 meses (variou de 3 a 192 meses). O tipo de FA apresentado foi: paroxística em oito pacientes, persistente em três, permanente em 42. O átrio esquerdo apresentava tamanho médio de 52,9 ± 8,5 mm. As cirurgias realizadas foram: 47 trocas de valva mitral e seis plastias mitrais. O seguimento eletrocardiográfico foi completo em 83% dos pacientes, ao final de 14 meses. Informações adicionais oriundas de Holter 24h foram exploradas. Resultados: Ocorreram sete (13%) óbitos per-operatórios e a sobrevida após 14 meses foi de 87%. Os ritmos cardíacos

1. Residente de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2. PhD; Chefe da Divisão de Procedimentos Cirúrgicos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3. Chefe da Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4. Cirurgião Cardíaco do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5. Aluna de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 6. Chefe da Divisão de Arritmologia do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

RBCCV 44205-1322 encontrados após um ano de cirurgia foram: sinusal em 25 (66%) pacientes, FA em sete (18%), Flutter em cinco (13%), Juncional em um (3%). Conclusão: O uso de radiofrequência bipolar para tratamento de FA em pacientes submetidos à cirurgia valvar mitral de origem reumática é efetivo no controle da arritmia em 68% dos pacientes, após 14 meses. Descritores: Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. Valva mitral. Cardiopatia reumática. Fibrilação atrial. Técnicas de ablação.

Abstract Objective: To analyze the effectiveness of surgical treatment of atrial fibrillation (AF) using bipolar radiofrequency ablation during mitral valve procedures of rheumatic etiology in heart surgery. Methods: We retrospectively reviewed medical registries of 53 patients submitted to atrial ablation with bipolar radiofrequency energy during mitral valve surgery. Thirty four (64%) patients were women and the age varied from 27

Trabalho realizado no Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Endereço para correspondência: Leonardo Secchin Canale Rua das Laranjeiras, 374 – Laranjeiras – Rio de Janeiro, RJ, Brasil – CEP: 22240-006 E-mail: leonardo.canale@gmail.com

Artigo recebido em 7 de agosto de 2011 Artigo aprovado em 27 de setembro de 2011

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to 72 years old (average: 49.3 ± 10.7 years). Aortic and/or tricuspid procedures were also present in 36 (68%) patients. Average time of reported atrial fibrillation was 41 months (from 3 to 192 months). Type of AF was classified as: paroxysmal in 8 patients, persistent in 3, permanent in 42. Left atrium had an average size of 52.9 ± 8.5 mm. The surgeries in these series were: 47 mitral valve replacements and 6 mitral valve repairs. Eletrocardiografic follow up was 83% complete in 14 months. Data from 24h Holter were explored. Results: Seven (13%) perioperative deaths were observed

and survival after 14 months was 87%. Observed heart rhythm after 1 year of surgery was sinus rhythm in 25 (66%) patients, AF in 7 (18%), flutter in 7 (13%), junctional in 1 (3%). Conclusion: Bipolar radiofrequency ablation in patients submitted to mitral valve surgery of rheumatic etiology is effective in converting to sinus rhythm in 68% of patients after 14 months.

INTRODUÇÃO Fibrilação atrial (FA) pode levar a importante morbidade e está associada com aumento da mortalidade [1]. Enquanto a FA não-valvular está associada a aumento de risco de acidente vascular encefálico de 2 a 7 vezes, a FA associada à disfunção valvular eleva este risco em 17 vezes [2]. Até 10% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e 45% daqueles submetidos à cirurgia em decorrência de doença mitral reumática têm FA associada [3]. O tratamento cirúrgico de FA concomitante ao procedimento cardíaco principal é hoje amplamente aceito como seguro e efetivo [4]. Apesar de excelentes resultados alcançados ao se tratar pacientes com doença mitral degenerativa e outras cirurgias valvulares, a FA associada com doença mitral reumática é menos estudada. O objetivo deste estudo é relatar os resultados clínicos e de ritmo cardíaco em médio prazo de pacientes submetidos à ablação por radiofrequência bipolar (RFB) concomitante à cirurgia valvar mitral de origem reumática no Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro. MÉTODOS Entre janeiro de 2008 e dezembro de 2009, 79 pacientes foram submetidos à ablação de FA utilizando-se RFB (Atricure®) concomitante a procedimento cirúrgico principal. Deste grupo, 53 pacientes foram submetidos à cirurgia valvar mitral, associada ou não a cirurgia tricuspídea e aórtica em decorrência da doença reumática, e são o objeto deste estudo. Variáveis de interesse foram retrospectivamente coletadas de acordo com diretriz sobre pesquisa em tratamento cirúrgico de FA [5]. Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade, tipo de FA, tempo relatado de FA prévio à cirurgia, procedimentos ablativos prévios, presença de marca-passo, diagnóstico cardíaco motivador da indicação cirúrgica, tamanho do átrio esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, procedimento cirúrgico realizado e conjunto de lesões para tratamento da FA realizados. 566

Descriptors: Cardiovascular surgical procedures. Mitral valve. Rheumatic heart disease. Atrial fibrillation. Ablation techniques.

Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório com consultas ambulatoriais marcadas para 1, 3, 6 e 12 meses de pós-operatório, onde foram avaliados por especialista não cego para o tratamento da FA, acerca do uso de medicamentos, ritmo cardíaco, eventos tromboembólicos, eventuais ablações percutâneas no pósoperatório e reoperações. Holter 24h de três canais foi solicitado a partir de 6 meses e avaliado por especialista não cego para o tratamento da FA. O critério de falha terapêutica utilizado é de qualquer taquiarritmia com duração total maior do que 30s nas 24h. Por sua vez, os exames de Holter 24h foram avaliados não só quanto ao diagnóstico de falha terapêutica, mas também quanto a outras variáveis de interesse: duração do exame, frequências cardíaca mínima, média e máxima, períodos de frequência cardíaca > 120 bpm e frequência cardíaca < 50 bpm, ectopias supraventriculares (ESV), ectopias ventriculares (EV), pausas (> 2s), depressão ou elevação do segmento ST, modulação autonômica, relato de sintomas durante exame (e sua associação com arritmias). Três classes de ectopias supraventriculares (ESV) foram estudadas: ESV isoladas, taquicardia atrial não-sustentada (<30s de ESV) e taquicardia atrial sustentada (>30s de ESV ou taquicardia atrial sintomática). O critério de identificação de ESV deveria incluir os três: prematuridade, pausa póscontração e morfologia. Assumindo-se que apenas o excesso de arritmias supraventriculares poderia ter importância clínica, classificamos como Instabilidade elétrica supraventricular de alta incidência a presença de > 30 ESV/h e/ou > 30 ESV seguidas. Pacientes com < 10 ESV/ h eram classificados como instabilidade elétrica de baixa incidência e aqueles com >10 ESV/h e <30 ESV/h, como instabilidade elétrica de média incidência. As ectopias ventriculares foram classificadas em isoladas ou complexas (polimórfica, em bigeminismo, pareada). A presença de >30 EV/h era classificada como instabilidade elétrica ventricular de alta incidência. A presença de >10 EV/h e < 30 EV/h como instabilidade elétrica ventricular de média incidência e quando havia < 10 EV/h classificamos como instabilidade elétrica ventricular de

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baixa incidência. Foram consideradas pausas clinicamente significativas aquelas com duração > 2s. O segmento ST foi investigado nos três canais para eventuais elevações ou depressões. O relato de sintomas e sua associação com arritmias foram descritos. A avaliação da modulação autonômica foi feita com análise dos domínios de frequência e tempo da variabilidade RR e classificadas como modulação autonômica preservada ou reduzida. Em todas as consultas foram feitos eletrocardiogramas convencionais. O Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia aprovou este estudo em 02/02/10 sob número 0257. As cirurgias foram realizadas através de esternotomia mediana convencional, com uso de circulação extracorpórea e hipotermia leve. Para proteção miocárdica, cardioplegia sanguínea fria foi infundida via anterógrada ou retrógrada de modo intermitente. O acesso à valva mitral foi feito através do átrio esquerdo, na maioria dos casos. As linhas de ablação foram definidas como: 1) Isolamento de veias pulmonares: o isolamento das veias pulmonares foi realizado englobando-se as veias pulmonares direitas e esquerdas aos pares, epicardicamente (passando um dos eletrodos do dispositivo de ablação posteriormente e o outro anteriormente às veias pulmonares), durante a descompressão cardíaca com a circulação extracorpórea e, portanto, com o paciente heparinizado, com a convexidade do dispositivo voltada para o átrio esquerdo para poupar os óstios das veias pulmonares, e antes do procedimento cardíaco principal, aplicando-se pelo menos três períodos de energia até o aviso sonoro da ocorrência da transmuralidade da lesão no mesmo ponto. 2) Linhas de conexão atrial esquerda: as linhas de conexão entre os pares das veias pulmonares direita e esquerda foram feitas após abertura do átrio esquerdo com colocação de um dos eletrodos por fora da parede posterior do AE (epicárdio) e outra pelo seu interior (endocárdio), de tal maneira que as linhas de ablação realizadas previamente para o isolamento das veias pulmonares fossem conectadas superior e/ou inferiormente. Este procedimento foi realizado durante o procedimento cardíaco principal. 3) Linha de conexão ao anel mitral: a linha de conexão ao anel mitral não foi realizada com a pinça de radiofrequência bipolar por impossibilidade anatômica. Esta, quando realizada, o foi com técnica de corte e sutura, conectando o anel da valva mitral à linha de isolamento da veia pulmonar inferior direita. 4) Linha cavo-tricuspídea: a linha cavo-tricuspídea foi feita com a pinça de RFB englobando parede livre do átrio direito, após sua abertura, de tal maneira a comunicar a linha de atriotomia até o anel tricuspídeo, posteriormente ao óstio do seio coronariano venoso. 5) Linha cava-cava: com o paciente em circulação extracospórea e aorta pinçada, através de pequeno orifício

na parede livre do átrio direito, era introduzida uma das pernas da pinça de ablação em direção à veia cava superior e depois à veia cava inferior, de tal modo que o tecido atrial ficasse englobado pelas duas pernas da pinça durante liberação da energia bipolar. Quando o átrio direito era aberto para acesso à valva tricúspide, as mesmas lesões eram realizadas a partir da incisão atrial. Características dos pacientes Dos 53 pacientes, 34 (64%) eram mulheres e a idade variou de 27 a 72 anos (média: 49,3 anos ± 10,7 anos). O tempo médio de FA relatado foi de 41 meses (variou de 3 a 192 meses). O tipo de FA apresentado foi: paroxística em oito pacientes, persistente em três e permanente em 42. O átrio esquerdo apresentava tamanho médio de 52,9 ± 8,5 mm, variando de 48 a 79 mm e a média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) era de 59% ± 13%. Um paciente possuía marca-passo prévio e nenhum havia sido submetido à ablação prévia de qualquer arritmia. Quatro pacientes tinham história de acidente vascular encefálico (AVE) prévio. Os eventos observados foram relacionados à FA nos quatro pacientes. Um deles apresentava resolução completa do quadro neurológico no momento da cirurgia e três permaneciam com sequelas motoras e linguísticas leves. Os tipos de lesões mitrais que motivaram a cirurgia foram: estenose mitral em 32 pacientes, insuficiência mitral em 15 e dupla lesão mitral em seis. Um paciente apresentava endocardite infecciosa ativa da valva mitral gerando insuficiência. No total, 10 cirurgiões foram responsáveis pelas cirurgias. RESULTADOS Ocorreram sete (13%) óbitos per-operatórios e a sobrevida após 14 meses foi de 87%. As causas de óbitos per-operatórios foram: cinco óbitos por choque cardiogênico (sendo dois casos por disjunção atrioventricular) e dois óbitos por choque séptico. Os dois casos de disjunção atrioventricular foram diagnosticados ainda durante a cirurgia e, em ambos, foi tentado correção cirúrgica com sutura da junção atrioventricular com pericárdio bovino, porém sem sucesso. Este acidente cirúrgico não esteve associado à ablação, já que as linhas de lesão nos dois casos foram realizadas longe do anel mitral. As cirurgias realizadas foram: 47 trocas de valva mitral (sendo 14 biológicas e 27 metálicas) e seis plastias mitrais. Em 30 pacientes, foi associada plastia da valva tricúspide, em oito troca de valva aórtica (sendo sete metálicas e uma biológica) e, em três deles, fechamento de forâmen oval patente (Figura 1). Dos 46 pacientes sobreviventes, oito (17,3%) não realizaram nem Holter 24h nem eletrocardiograma após 6 567

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meses da cirurgia, período em que a presença de taquiarritmia supraventricular é considerada falha terapêutica. O motivo desta perda foi: um mudou-se de estado, com outro não se conseguiu contato telefônico e seis desistiram de realizar o exame ou comparecer à consulta. Dos 38 pacientes com dados eletrocardiográficos após 6 meses de cirurgia, todos possuíam eletrocardiograma convencional e 34 realizaram Holter 24h (realizado em uma média de 430 ± 123 dias após a cirurgia, variando de 176 a 763 dias). A avaliação por Holter 24h e eletrocardiografia convencional revelou os seguintes ritmos: sinusal em 25 (66%) pacientes, FA em sete (18%), Flutter em cinco (13%) e juncional em um (3%). Portanto, 26 dos 38 (68%) pacientes ficaram livres de taquiarritmias após 14 meses de pósoperatório. Informações adicionais do Holter 24h podem ser vistos na Tabela 1. Foram estudados possíveis fatores de risco para falha terapêutica: tempo de FA prévio à cirurgia, tamanho de átrio esquerdo, idade, tipo de FA e realização ou não de lesões em parede posterior de átrio esquerdo. O único que se mostrou clinicamente e estatisticamente significativo foi o tempo maior de FA no pré-operatório, como pode ser observado na Tabela 2. Pacientes com FA há mais de 60 meses apresentaram OR de 11,3 para falha terapêutica. O conjunto de linhas de ablação realizado pode ser avaliado na Figura 2. A necessidade de implante de marcapasso definitivo no pós-operatório foi nula. Quanto ao uso de medicação antiarrítmica, dentre os 37 pacientes com dados eletrocardiográficos após 6 meses de cirurgia, 11 não estavam em uso de qualquer droga, oito estavam em uso apenas de amiodarona, 10 em uso apenas de atenolol, quatro em uso de amiodarona e atenolol e sete estão sem informação. Quanto ao uso de anticoagulantes e/ou antiplaquetário, dois não estavam usando nenhum deles, 30 estavam em uso de warfarin, um em uso de AAS e para cinco não há informações. Dos 26 pacientes em ritmo

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Tabela 1. Variáveis analisadas pelo Holter 24h. Variável Duração do exame (horas) FC mínima (bpm) FC média (bpm) FC máxima (bpm) N pacientes com FC > 120 bpm N pacientes com FC < 60 bpm N pacientes com taquicardia atrial não sustentada N pacientes com taquicardia atrial sustentada Instabilidade elétrica supraventricular em alta incidência Instabilidade elétrica supraventricular em média incidência Instabilidade elétrica supraventricular em baixa incidência N pacientes com pausas > 2 s N pacientes com depressão ou elevação de segmento ST Modulação autonômica reduzida Relato de sintomas durante exame Sintomas relacionados a arritmias

1369 ± 46 56 ± 13 78 ± 15 123 ± 27 16 (47%) 8 (24%) 14 (41%) 1 (3%) 5 (21%) 1 4 (16,5%) 1 15 (62,5%)1 4 (12%) 0 11 9 2 7

FC: frequência cardíaca, bpm: batimentos por minuto, N: número, s: segundo, 1: A porcentagem é calculada com denominador de 24 pacientes, pois excluímos aqueles com taquiarritmia supraventricular mantida, em que não há possibilidade de ectopia supraventricular. 2: A porcentagem é calculada com denominador de 24 pacientes, pois excluímos aqueles com taquiarritmia supraventricular mantida, em que não há como avaliar a modulação autonômica

sinusal, sete não usavam nenhum antiarrítmico e cinco não utilizavam cumarínico. Um paciente apresentou evento neurológico no seguimento pós-operatório, com resolução completa dos sintomas após 7 dias. A ablação percutânea de arritmias residuais ou recorrentes foi realizada em apenas um paciente para tratamento de flutter atrial direito com sucesso, 9 meses após a cirurgia.

Tabela 2. Fatores de risco analisados para falha terapêutica da ablação. Variável Tempo de FA (meses) Tamanho de AE (mm) Idade (anos) FA intermitente Lesão em parede posterior de AE FA > 60 meses Plastia tricúspide associada

Sinusal 31 ± 35 57 ± 9 48 15% 58% 15% 33%

Arritmia 82 ± 70 59 ± 7 51 0% 58% 66% 30%

P 0,0191 0,561 0,401 0,282 13 0,027 0,82

OR (IC 95%)

0,54 (NA) 1 (0,26 a 4,10) 11,3 (1,4 a 92) 0,85 (0,22 a 3,37)

FA: fibrilação atrial, AE: átrio esquerdo, 1: Two tailored t-test 2: Fisher Exact Probability Test, 3: Chi-square Pearson

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(46%) 2 (26%) (22%) (78%)

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Fig. 1 - Tipos de cirurgia realizados. TVM = troca de valva mitral; TVA = troca de valva aórtica, PT = plastia tricúspide

DISCUSSÃO A radiofrequência bipolar é uma das muitas formas alternativas de energia utilizadas para tentar reproduzir as lesões confeccionadas por corte e sutura no procedimento de Maze III no tratamento cirúrgico da fibrilação atrial. Em nosso meio, sua exequibilidade, segurança e eficácia foram demonstradas recentemente por Canale et al. [6], em um grupo heterogêneo de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em geral, com manutenção de ritmo sinusal após 1 ano de 76%. Outras formas de energia foram estudadas por autores em nosso meio, como a radiofrequência unipolar por Breda et al. [7] e Abreu Filho et al. [8], demonstrando resultados diversos e com o uso de ultrassom por Brick et al. [9]. Entretanto, até onde alcança nosso conhecimento, esta é a primeira experiência nacional de estudo exclusivo de pacientes com doença mitral reumática utilizando-se a radiofrequência bipolar. A maior parte dos estudos de tratamento cirúrgico de fibrilação atrial compõe pacientes com doença mitral de origem degenerativa. Sabe-se que este grupo de pacientes é diferente daqueles com doença mitral reumática. A doença reumática afeta não só as válvulas cardíacas, mas também causa inflamação crônica nos átrios, levando a fibrose e desorganização das fibras musculares [10]. Remodelamento elétrico do átrio esquerdo já foi descrito nestes pacientes, o que levaria a maior propensão a desenvolver fibrilação atrial [11]. A complicação mais frequente da estenose mitral reumática é a FA e sua prevalência aumenta conforme a gravidade da obstrução valvar e a idade do paciente. Portanto, a presença de FA em pacientes a serem submetidos a cirurgia valvar mitral de origem reumática é extremamente frequente, porém seu tratamento específico neste subgrupo é menos estudado. A comparação entre pacientes com FA de origem

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Fig. 2 - Tipos de lesões realizadas. AE = átrio esquerdo

degenerativa e reumática, mantendo-se todos os outros fatores de risco para falha terapêutica controlados (tamanho de AE, tempo de FA, idade), é muito difícil pelo grande número de pacientes necessários para tal. Portanto, na literatura científica, predominam os relatos de segurança e eficácia no tratamento concomitante da FA em pacientes submetidos à cirurgia mitral de etiologia reumática. Guang et al. [12] compararam 96 pacientes com doença mitral reumática, submetidos também a ablação de FA, com 87 pacientes submetidos apenas à cirurgia mitral. A manutenção de ritmo sinusal após 3 anos foi expressivamente maior no grupo submetido à ablação (77%), quando comparado ao grupo sem ablação (25%). Cui et al. [13] relatam ritmo sinusal de 74,5%, após 12 meses de cirurgia, em um grupo de 91 pacientes composto por reumáticos em sua grande maioria, com FA persistente/ permanente, utilizando-se RFB. Neste trabalho, três conjuntos de lesões diferentes foram utilizadas (Cox-Maze III, Cox Mini-Maze modificado e Maze esquerdo), não havendo diferença entre eles quanto ao desfecho de ritmo sinusal. Abreu Filho et al. [14] realizaram interessante estudo randomizado em pacientes com doença mitral reumática isolada e fibrilação atrial permanente utilizando dispositivo de ablação unipolar (SICTRA). Setenta pacientes foram divididos de maneira aleatória a serem submetidos apenas à cirurgia mitral ou à cirurgia mitral concomitante à ablação unipolar do tipo Maze III modificada. O estudo revelou não só a eficácia da ablação neste grupo de pacientes exclusivamente reumáticos (79,4% de ritmo sinusal após 1 ano de acompanhamento) como em demonstrar a baixa eficácia de tratar apenas a valva mitral no que diz respeito ao ritmo cardíaco: 26,9% de ritmo sinusal apenas. Neste estudo, não houve acidentes relacionados à ablação. Em nossa série, a falha terapêutica de 31% é comparável aos relatos da literatura. Entretanto, acreditamos que exista 569

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possibilidade de melhora no futuro no que tange à execução de linhas mais completas de ablação, em especial aquelas da parede posterior do AE. Apenas 29/53 (54%) pacientes receberam linha de comunicação posterior de AE, enquanto que 45/53 (85%) apresentavam FA persistente ou permanente, grupo que teoricamente deveria receber esta lesão. Alguns trabalhos envolvendo pacientes de diferentes etiologias para doença mitral submetidos à ablação de FA concomitante reconhecem a etiologia reumática como fator de risco para falha terapêutica da ablação em análise univariada. Fayad et al. [15], avaliando 70 pacientes submetidos à ablação de átrio esquerdo apenas, em indivíduos exclusivamente com doença mitral, identificaram a etiologia reumática como fator de risco para retorno a FA. Após 2 anos de acompanhamento, 62,5% dos pacientes apresentavam-se em ritmo sinusal. Por outro lado, Chen et al. [16], ao avaliar 99 pacientes com FA persistente submetidos à cirurgia mitral por diversas causas associando-se à ablação por RFB, não encontraram a etiologia reumática como fator de risco para FA no pósoperatório. Neste estudo, apenas tamanho de AE e tempo de FA foram fatores determinantes do ritmo no seguimento de 2 anos. Alguns estudos randomizados com ablação da FA utilizando-se várias fontes alternativas de energia mostram que os benefícios encontrados são nas dimensões da sintomatologia e no menor uso de medicamentos. von Oppell et al. [17] randomizaram 50 pacientes para cirurgia mitral, com ou sem ablação de FA concomitante. Aqueles que se mantiveram em ritmo sinusal apresentaram melhores pontuações nos questionários de qualidade de vida e estavam em maior número livres do uso de anticoagulantes e antiarrítmicos. Entretanto, a mortalidade e eventos tromboembólicos no seguimento foram baixos e semelhantes nos dois grupos. Doukas et al. [18], em estudo randomizado de 97 pacientes, encontraram baixa eficácia da ablação (45% em um ano), porém foi possível determinar os benefícios da manutenção do ritmo sinusal, em especial a significativa e maior capacidade funcional em teste de caminhada e menores níveis séricos de peptídeo natriurético tipo B. Não foi possível detectar, no acompanhamento de um ano, diferenças em mortalidade ou complicações embólicas. Dentre os clássicos e mais reconhecidos fatores de risco para falha terapêutica na ablação de FA (idade, tamanho de átrio esquerdo e tempo de FA), encontramos como significativo apenas o tempo de FA prévio à cirurgia. Entretanto, este se mostrou altamente preditivo de falha da ablação. Pacientes com registro de FA de mais de 5 anos têm 11,3 vezes maior chance de continuar em ritmo FA/Flutter do que pacientes com menos de 5 anos. Em nossa amostra, este se torna um bom preditor de falha terapêutica e serviria como marcador para excluir pacientes para ablação pelo alto índice de falha. De maneira semelhante, Chen et al. [16] encontraram

OR de 9,45 para falha terapêutica em pacientes com tempo de FA prévio à cirurgia maior que 66 meses. A mortalidade cirúrgica em nossa amostra (13%) reflete a gravidade e o momento tardio da doença em que estes pacientes são encaminhados para a cirurgia. A presença da FA por si só já demonstra doença mitral evoluída. Outra característica de nossa amostra é a alta frequência de pacientes multivalvulares. Apenas 17/53 (32%) eram pacientes com doença mitral isolada. Vinte e oito (53%) pacientes foram submetidos, além da cirurgia mitral, a plastia tricúspide concomitante. Seis (11%) pacientes necessitaram de cirurgia mitro-aórtica e dois (4%) a cirurgia trivalvular (dupla troca mitro-aórtica e plastia tricúspide). O Holter de 24h é importante instrumento para avaliar recidivas de FA/Flutter após qualquer procedimento ablativo [19]. Porém, além de gerar informações acerca do ritmo cardíaco e, portanto, detectar falhas da ablação, pode também investigar a associação entre sintomatologia e ritmo cardíaco, presença de ectopias supraventriculares e ventriculares, preservação da modulação autonômica e ajudar no controle da frequência cardíaca. Ao revisar todos os exames de Holter 24h realizados nesta amostra, alguns dados ganham importância. A presença de ectopias supraventriculares excessivas (>30ESV/h) em pacientes em ritmo sinusal foi frequente (5/24, 21%), assim como a incidência de taquicardia atrial não sustentada (41%). A importância da presença excessiva de ectopias supraventriculares como fator de risco para fibrilação atrial, AVE e morte foi bem determinada em uma grande amostra populacional saudável estudada através de Holter 48h [20]. Neste estudo, a atividade supraventricular em alta incidência (utilizamos a mesma definição) foi encontrada em 14,6% dos indivíduos e esteve associada, no acompanhamento de mais de 6 anos, com maior chance do desfecho composto morte/AVE (HR: 1,64) e em admissão hospitalar por FA (HR: 2,78). Engström et al. [21] também delinearam correlação forte entre homens com atividade supraventricular excessiva (>218 ESV/24h) e risco maior de AVE (RR:1.9). Nossa amostra apresenta maior prevalência de indivíduos com alta incidência de atividade supraventricular (21%), porém a importância desta condição no contexto de pós-operatório tardio de ablação ainda não foi investigada. Em nosso meio, Cunha et al. [22] quantificaram a incidência de ectopias supraventriculares em pós-operatório tardio de cirurgia de Cox-Maze III associada à cirurgia valvular, encontrando uma média de 2,3% dos batimentos cardíacos como oriundos de ectopias atriais e 35% apresentaram taquicardia atrial não sustentada. A importância do Holter 24h em nosso contexto pode ser contemplada também no ajuste de medicações que controlam a frequência cardíaca. Doze por cento dos pacientes apresentavam pausas prolongadas (> 2s) e 24% apresentaram algum período com FC<60bpm, todos

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associadas a doses elevadas de amiodarona e/ou betabloqueadores. A modulação autonômica reduzida foi encontrada em 46% daqueles em que ela poderia ser avaliada (não é possível avaliar em pacientes com taquiarritmia mantida). Este achado pode ser explicado por processo de denervação simpática e parassimpática mecânica decorrente das múltiplas lesões feitas nos átrios. Nove (26%) pacientes relataram sintomas durante o exame, porém, em apenas dois deles (22%) o sintoma esteve associado com distúrbio do ritmo, demonstrando o quão fraca é a correlação entre sintomas e arritmias neste contexto. Cunha et al. [22] relataram experiência semelhante, revelando que 41% dos pacientes de sua amostra referiram sintomas durante o exame, porém apenas 43% deles exibiam substrato elétrico no momento do sintoma.

3. Geidel S, Ostermeyer J, Lass M, Boczor S, Kuck KH. Surgical treatment of permanent atrial fibrillation during cardiac surgery using monopolar and bipolar radiofrequency ablation. Indian Pacing Electrophysiol J. 2003;3(3):93-100.

Limitações do estudo Este estudo apresenta uma série de limitações. Trata-se de análise retrospectiva e aberta. O número de pacientes estudados é pequeno, o que pode comprometer a análise de fatores de risco para falha terapêutica. Alguns fatores de risco clássicos, como tamanho de AE e tipo de FA, não se mostraram significativos nesta série. Além disso, nossa perda de acompanhamento é elevada (17%). Todos os cirurgiões envolvidos nas cirurgias estavam em fase de curva de aprendizado com o método. CONCLUSÕES O uso de radiofrequência bipolar para tratamento de fibrilação atrial em pacientes submetidos à cirurgia valvar mitral de origem reumática é efetivo no controle da arritmia em 68% dos pacientes após 14 meses. O tempo de FA préoperatório mostrou-se importante preditor de falha terapêutica. O Holter 24h, além de detectar arritmias, acrescenta informações relevantes, como atividade supraventricular ectópica excessiva, avaliação da modulação autonômica e correlação entre sintomas e eventos eletrocardiográficos.

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ORIGINAL ARTICLE

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Elevated plasma D-dimer and hypersensitive Creactive protein levels may indicate aortic disorders Níveis plasmáticos elevados do dímero D e da proteína C reativa hipersensíveis podem indicar desordens aórticas

Shi-Min Yuan1, Yong-Hui Shi2, Jun-Jun Wang3, Fang-Qi Lü4, Song Gao5 DOI: 10.5935/1678-9741.20110047

RBCCV 44205-1323

Abstract Objective: D-dimer and C-reactive protein are of diagnostic and predictive values in patients have thrombotic tendency, such as vascular thrombosis, coronary artery disease and aortic dissection. However, the comparative study in these biomarkers between the patients with acute aortic dissection and coronary artery disease has not been sufficiently elucidated. Methods: Consecutive surgical patients for acute type A aortic dissection (20 patients), aortic aneurysm (nine patients) or coronary artery disease (20 patients) were selected into this study. Plasma from preoperative blood samples and supernatant of aortic homogenate of the surgical specimens were detected for D-dimer and hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP). Results: Plasma D-dimer and hs-CRP values in type A aortic dissection or aortic aneurysm were much higher than in coronary artery disease patients or the healthy control (for D-dimer, aortic dissection: coronary artery disease, 0.4344 ± 0.2958 µg/ml vs. 0.0512 ± 0.0845 µg/ml, P < 0.0001; aortic dissection: healthy control, 0.4344 ± 0.2958 µg/ml vs. 0.1250 ± 0.1295 µg/ml, P = 0.0005; aortic aneurysm: coronary artery disease, 0.4200 ± 0.4039 µg/ml vs. 0.0512 ± 0.0845 µg/ml, P = 0.0013; and aortic aneurysm: healthy control, 0.4200 ± 0.4039 µg/ml vs. 0.1250 ± 0.1295 µg/ml, P = 0.0068; and for hs-CRP, aortic dissection: coronary artery disease, 4.400± 3.004 mg/L vs. 1.232±0.601 mg/L, P < 0.0001; aortic dissection:healthy control, 4.400 ± 3.004 mg/L vs. 0.790 ± 0.423 mg/L, P < 0.0001; aortic aneurysm: coronary artery disease, 2.314 ± 1.399 mg/L

vs. 1.232 ± 0.601 mg/L, P = 0.0084; aortic aneurysm: healthy control, 2.314 ± 1.399 mg/L vs. 0.790 ± 0.423 mg/L, P = 0.0002; and coronary artery disease: healthy control, 1.232 ± 0.601 mg/L vs. 0.790 ± 0.423 mg/L, P = 0.0113). Besides, there were close correlations between plasma D-dimer and hs-CRP in overall (Y = 4.8798X + 0.8138, r2 = 0.4497, r = 0.671, P < 0.001), aortic dissection (Y = 2.6298X + 1.2098, r2 = 0.5762, r = 0.759, P < 0.001), and aortic aneurysm (Y = 7.1341X + 1.3006, r2 = 0.4935, r = 0.7025, P = 0.048) groups rather than in the coronary artery disease or healthy control subjects. In addition, there were no significant differences between D-dimer and hs-CRP values of the aortic supernatant among groups except for undetectable D-dimer in the aortic supernatant of the coronary artery disease group. Conclusions: The patients with acute aortic dissection and aortic aneurysm may reflect the extensive inflammatory reaction and severe coagulopathies in the patients with acute type A aortic dissection, and thoracic aortic aneurysm in comparison to the coronary patients and healthy control individuals. The detections after onset in the patients with acute chest pain may help making a differential diagnosis between the aortopathies and ischemic heart disease. The scanty significance of the tissue biomarkers may preclude their diagnostic value in clinical practice.

1. MD, PhD; Professor of Surgery & Head, Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian, Shandong Province, People’s Republic of China. 2. MD; Department of Clinical Laboratory, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University, Nanjing 210002, Jiangsu Province, People’s Republic of China. 3. MD; Department of Clinical Laboratory, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University, Nanjing 210002, Jiangsu Province, People’s Republic of China. 4. MD; Professor of Surgery & Director, Departments of Surgery. Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian, Shandong Province, People’s Republic of China. 5. MD; Professor of Surgery & Deputy Chairman, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian, Shandong Province, People’s Republic of China.

Work performed at Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian, Shandong Province, and Departments of Cardiothoracic Surgery & Clinical Laboratory, Jinling Hospital, School of Clinical Medicine, Nanjing University, Nanjing 210002, Jiangsu Province, People’s Republic of China.

Descriptors: Aorta, thoracic. Clinical laboratory techniques. Coronary artery disease. C-reactive protein. Fibrin fibrinogen degradation products.

Corresponding author Shi-Min Yuan, MD, PhD; Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, Shandong Province, People’s Republic of China. E-mail: s.m.yuan@v.gg Article received on April 2nd, 2011 Article accepted on October 9th, 2011

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Resumo Objetivo: D-dímero e proteína C reativa são de valores de diagnóstico e preditivo em pacientes com tendência trombótica, como a trombose vascular, doença arterial coronária e dissecção aórtica. No entanto, o estudo comparativo desses biomarcadores entre os pacientes com dissecção aguda da aorta e doença arterial coronariana não foi suficientemente esclarecido. Métodos: Pacientes cirúrgicos consecutivos foram selecionados para este estudo por tipo de dissecção aguda aórtica (20 pacientes), aneurisma da aorta (9 pacientes) ou doença arterial coronária (20 pacientes). O plasma a partir de amostras de sangue no pré-operatório e sobrenadante de homogenato de aorta dos espécimes cirúrgicos foi detectado para o D-dímero e proteína C reativa hipersensível. Resultados: Os valores do plasma de D-dímero e proteínaC reativa em dissecção aórtica tipo A ou aneurisma da aorta foram muito superiores em pacientes com doença arterial coronariana ou de controles saudáveis (pelo D-dímero, dissecção aórtica: doença arterial coronariana, 0,4344 ± 0,2958 µg/ml vs 0,0512 ± 0,0845 µg/ml, P <0,0001; dissecção aórtica: controle saudável, 0,4344 ± 0,2958 µg/ml vs 0,1250 ± 0,1295 µg/ml, P = 0,0005; aneurisma da aorta: doença arterial coronariana, 0,4200 ± 0,4039 µg/ml vs 0,0512 ± 0,0845 µg/ml, P = 0,0013; e aneurisma de aorta: controle saudável, 0,4200 ± 0,4039 µg/ml vs. 0,1250 ± 0,1295 µg/ml, P = 0,0068 e para a hsCRP, dissecção aórtica: doença arterial coronariana, 4,400 ± 3,004 mg/L vs. 1,232 ± 0,601 mg/L, P <0,0001; dissecção aórtica: grupo controle saudável, 4,400 ± 3,004 mg/L vs 0,790 ± 0,423 mg/L, P <0,0001; aneurisma da aorta: doença arterial

coronariana, 2,314 ± 1,399 mg/L vs. 1,232 ± 0,601 mg/L, P = 0,0084; aneurisma da aorta: grupo controle saudável, 2,314 ± 1,399 mg/L vs. 0,790 ± 0,423 mg/L, P = 0,0002; e doença arterial coronariana: grupo controle saudável, 1,232 ± 0,601 mg/L versus 0,790 ± 0,423 mg/L, P = 0,0113). Além disso, houve correlações próximas de plasma de D-dímero e proteína C reativa em em todos os pacientes com dissecção aórtica (Y = 4.8798X + 0,8138, r2 = 0,450, r= 0,671, P < 0,001), (Y = 2.6298X + 1,2098, r2 = 0,5762, r = 0,759, P < 0,001), e aneurisma de aorta (Y = 7.1341X + 1,3006, r2 = 0,4935, r = 0,7025, P = 0,048) ao contrário dos grupos de doença arterial coronariana ou grupo controle de pacientes saudáveis. Além disso, não houve diferenças significativas dos valores de D-dímero e proteína C reativa de sobrenadante de aorta entre os grupos, exceto para o D-dímero indetectável no sobrenadante de aorta do grupo com doença coronária. Conclusões: Os pacientes com dissecção aguda da aorta e aneurisma da aorta podem refletir a reação inflamatória extensa e coagulopatias graves nos pacientes com o dissecção aguda aórtica tipo A e aneurisma da aorta torácica em comparação com os doentes coronários e indivíduos-controle saudáveis. As detecções após o acomentimento nos pacientes com dor torácica aguda podem ajudar a fazer um diagnóstico diferencial entre a aortopatias e doença isquêmica cardíaca. A escassa significância dos biomarcadores de tecido pode impedir o seu valor diagnóstico na prática clínica.

INTRODUCTION D-dimers are fibrin degradation products which are released during local or systemic activation of coagulation. D-dimer testing is widely used in the diagnosis of deep vein thrombosis, pulmonary embolism [1], or disseminated intravascular coagulopathy [2]. Patients with thrombotic tendency such as paroxysmal atrial fibrillation often had increased plasma fibrinogen and D-dimer levels, while the cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm in such patients may decrease the levels of these markers in the plasma [3]. Yasaka et al. [4] found, in patients with mitral stenosis, significantly higher D-dimer plasma levels with detectable left atrial thrombi. Patients receiving warfarin therapy may have their plasma D-dimer levels reduced [5]. D-dimers in patients with an impaired left ventricular function were higher than those with a normal left ventricular function [6]. Intraoperative elevated D-dimer during cardiopulmonary bypass was considered the result of activation of temperature-dependent enzymes during the rewarming phase, whereas the elevation of D-dimer 24 hours postoperatively in the cardiac surgical patients without the 574

Descritores: Aorta torácica. Técnicas de laboratório clínico. Doença das coronárias. Proteína C-reativa. Produtos de degradação da fibrina e do fibrinogênio.

use of cardiopulmonary bypass was considered a protective mechanism of the body to clear the hemostatic plugs to restore vascular patency [7]. D-dimer is a strong predictor of recurrent coronary events. D-dimer elevation along with dysfunctional apolipoprotein concentrations may predict coronary events [8]. Moreover, D-dimer showed earlier positive test (within 2 hours from the onset) than troponin T in the detection of acute coronary syndrome [9]. D-dimer of the patients with large vessel disease was significantly higher than that of the patients with acute coronary syndrome (6.99 µg/ml vs. 0.89 µg/ml, P<0.05). Nevertheless, increased D-dimer levels are encountered in many non-thrombotic conditions. Recently, normal D-dimers were also taken as exclusion criteria of acute aortic dissection in patients with chest pain [10]. D-dimers may increase progressively during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass [11]. D-dimer can be detectable prior to the release of troponin or creatine kinase MB into bloodstream [10]. Nevertheless, this diagnostic criteria was doubted by several authors as it may misjudge some patients with suspected acute aortic dissection, and hence a combined diagnostic strategy

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inclusive of alternative coagulation tests and imaging techniques may be mandatory in particular in reaching a definite diagnosis of aortic dissection. C-reactive protein (CRP) may be significantly elevated in the plasma of the patients with aortic dissection and atherosclerosis, which may be associated with the arterial damage and immune reaction [12]. Aortic dissection and atherosclerosis are low-grade inflammatory reactions for which CRP testing might be less sensitive. Instead, hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP) measurements would provide with high sensitive results. Elevated hsCRP may predict recurrent coronary events, like heart attack, restenosis of coronary arteries after angioplasty, stroke, and peripheral vascular disease, etc. [13]. A comparative study between aortic and ischemic heart diseases was rarely described with regard to the diagnostic values of plasma D-dimer and hs-CRP. This study was designed to test plasma D-dimer and hs-CRP of the patients with acute type A aortic dissection, in comparison to those with thoracic aortic aneurysm or with the coronary artery disease, and healthy control. In addition, we examined the D-dimer and hs-CRP levels of the aortic supernatant of the surgical specimens of the patients with acute type A aortic dissection, thoracic aortic aneurysm and coronary artery disease.

with a Hitachi Model 7600 Series Automatic Analyzer (Hitachi High-Technologies Corporation, Hitachi, Japan). The kits used in the experiments were D-dimer PLUS (Simens Healthcare Diagnostics Products GmbH) and Reagent kit for hs-CRP test (latex agglutination assay). Their reference values were 0.1417 (90%CL 0.0638-0.2464) µg/ml for D-dimer, and < 6 mg/L for hs-CRP, respectively. All data were expressed in mean ± standard deviation, and intergroup comparisons were made by t-test. P < 0.05 was considered of statistical significance. This study was approved by the institutional ethical committee, and was conducted following the guidelines of the Declaration of Helsinki. Informed consent was obtained from each patient.

METHODS From 2008 to present, consecutive surgical patients for type A aortic dissection (20 patients), aortic aneurysm (nine patients) or coronary artery disease (20 patients) were selected into this study. Patients with aortic dissection or aortic aneurysm due to Marfan’s syndrome during the study period were excluded from this study. Blood samples (4 ml) were obtained from the surgical patients from the indwelling catheter of the radial artery in the operating theater after systemic heparinization and before cardiopulmonary bypass, while control fast morning blood samples were drawn from young healthy volunteers. Plasma was collected by centrifugation 3000 × g for 5 min, and stored at -80ºC until detection. The surgical specimens of large aortic tissues were obtained immediately after they were severed in the operations of the replacement of the aorta in the patients with aortic dissection or aortic aneurysm. The aortic tissues 0.2-0.4 cm in size taken from the punch holes of the proximal anastomosis on the anterior wall of the ascending aorta in patients receiving coronary artery bypass were collected. The aortic tissue was stored at -80ºC, which would be thawed and made into supernatant until detection. Blood and the aortic tissue specimens were tested for D-dimer with an Sysmex® CA-7000 system coagulation analyzer (Sysmex, Kobe, Japan), and detection of hs-CRP

RESULTS Plasma D-dimers of the aortic dissection and aortic aneurysm groups were significantly higher than the reference value. There appeared no statistical significance in plasma D-dimer levels between the aortic dissection and aortic aneurysm groups (0.4344 ± 0.2958 µg/ml vs. 0.4200 ± 0.4039 µg/ml, P = 0.9352), or between the coronary artery disease and healthy control groups (0.0512 ± 0.0845 µg/ml vs. 0.1250 ± 0.1295 µg/ml, P = 0.0519). However, plasma D-dimer levels of the aortic dissection or aortic aneurysm were significantly higher than those of the coronary artery disease or healthy control groups (aortic dissection:coronary artery disease, 0.4344 ± 0.2958 µg/ml vs. 0.0512 ± 0.0845 µg/ml, P< 0.0001; aortic dissection:healthy control, 0.4344 ± 0.2958 µg/ml vs. 0.1250 ± 0.1295 µg/ml, P = 0.0005; aortic aneurysm:coronary artery disease, 0.4200 ± 0.4039 µg/ml vs. 0.0512 ± 0.0845 µg/ ml, P = 0.0013; and aortic aneurysm:healthy control, 0.4200 ± 0.4039 µg/ml vs. 0.1250 ± 0.1295 µg/ml, P = 0.0068) (Figure 1).

Fig. 1. Plasma D-dimer levels. AA - aortic aneurysm; AD - aortic dissection; CAD - coronary artery disease; Control - healthy control

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There was no statistical significance in plasma hs-CRP values between the aortic dissection and aortic aneurysm groups (4.400 ± 3.004 mg/L vs. 2.314 ± 1.399 mg/L, P = 0.1131). However, plasma hs-CRP values of the aortic dissection or aortic aneurysm were significantly higher than those of the coronary artery disease or healthy control groups (aortic dissection: coronary artery disease, 4.400 ± 3.004 mg/L vs. 1.232 ± 0.601 mg/L, P < 0.0001; aortic dissection: healthy control, 4.400 ± 3.004 mg/L vs. 0.790 ± 0.423 mg/L, P < 0.0001; aortic aneurysm: coronary artery disease, 2.314 ± 1.399 mg/L vs. 1.232 ± 0.601 mg/L, P = 0.0084; and aortic aneurysm: healthy control, 2.314 ± 1.399 mg/L vs. 0.790 ± 0.423 mg/L, P = 0.0002), and between the coronary artery disease and healthy control groups (1.232 ± 0.601 mg/L vs. 0.790 ± 0.423 mg/L, P = 0.0113) (Figure 2).

No significant difference was found in the D-dimer values of the supernatant of the aortic tissues between the aortic dissection and aortic aneurysm groups (37.411 ± 69.865 mg/mg vs. 37.022 ± 37.697 mg/mg, P = 0.9907). However, D-dimer was undetectable in the supernatant of the aortic tissues of all cases of the coronary artery disease group (Figure 3). No significant difference was found in the hs-CRP levels of the supernatant of the aortic tissues among the three investigated groups (aortic dissection: aortic aneurysm, 169.205 ± 134.240 mg/mg vs. 172.873 ± 74.549 mg/mg, P = 0.9464; aortic dissection: coronary artery disease, 169.205 ± 134.240 mg/mg vs. 148.413 ± 89.130 mg/mg, P = 0.709; 172.873 ± 74.549 mg/mg vs. 148.413 ± 89.130 mg/mg, P = 0.5321) (Figure 4).

Fig. 2. Plasma hypersensitive C-reactive protein levels. AA - aortic aneurysm; AD - aortic dissection; CAD - coronary artery disease

Fig. 3. D-dimers of the supernatant of the aortic tissues. AA aortic aneurysm; AD - aortic dissection; CAD - coronary artery disease

Fig. 4. Hypersensitive C-reactive protein levels of the supernatant of the aortic tissues. AA - aortic aneurysm; AD - aortic dissection; CAD - coronary artery disease; Control - healthy control

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Fig. 5. Linear correlation between plasma D-dimer and plasma hypersensitive C-reactive protein levels of all four investigated groups

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There was a significant correlation between plasma Ddimer and plasma hs-CRP when the results of all four groups were included (Y = 4.8798X + 0.8138, r2 = 0.4497, r = 0.671, P < 0.001) (Figure 5). A significant correlation between plasma D-dimer and plasma hs-CRP was also noted in the aortic aneurysm (Y = 2.6298X + 1.2098, r2 = 0.5762, r = 0.759, P < 0.001) (Figure 6), the aortic dissection (Y = 7.1341X + 1.3006, r2 = 0.4935, r = 0.7025, P = 0.048) (Figure 7). However, there appeared no close correlation between plasma D-dimer and plasma hs-CRP in the coronary artery disease (Y = 0.655X + 1.225, r2 = 0.008, r = 0.088, P = 0.738) and in the healthy control (Y = -0.013X + 0.135, r2 = 0.002, r = - 0.041, P = 0.863) groups.

When plasma D-dimer or plasma hs-CRP was taken as an independent variable, no inclusive dependent variables of the aortic dissection group (diseased course, time interval from the onset, preoperative fibrinogen levels, and D-dimer or hs-CRP levels in the supernatant of the aortic tissues) displayed a siginificant correlation with it.

Fig. 6. Linear correlation between plasma D-dimer and plasma hypersensitive C-reactive protein levels of the aortic aneurysm group

Fig. 7. Linear correlation between plasma D-dimer and plasma hypersensitive C-reactive protein levels of the aortic dissection group

DISCUSSION D-dimer D-dimer is a primary product of the cross-linked fibrin relating to fibrinolytic activation involving in atherosclerotic progression and endogenous fibrinolysis [14]. D-dimer antigen remains undetectable until it is released from crosslinked fibrin by the action of plasmin [15]. D-dimer is usually detectable 1 hour after the formation of the thrombus with a half-life time of 4-6 hours [16]. The D-dimer values could be detectable and remain high in the plasma 1.2 Âą 2.5 days after onset of acute aortic dissection, and the mean value could be 8.610 (2.982-20.000) Âľg/ml, significantly higher than the control [17]. D-dimer measurement is a rapid, easy-to-use, costeffective method [18]. Test strip (Roche Diagnostics) for rapid bedside D-dimer assay is highly sensitive for early exclusion of acute aortic dissection in patients with chest pain [19]. A value of 0.5 Âľg/ml was defined as the threshold for a positive D-dimer [20]. Circulating D-dimers and CRP values appear to have prognostic value in the diagnosis of the underlying disorders with sufficient sensitivity and specificity [21]. D-dimer and ischemic heart disease Lowe et al. [22] reported the positive correlation between CRP and D-dimer, and suggested combination of CRP and D-dimer may potentially predict ischemic heart disease. Bayes-Genis et al. [10] have recently demonstrated that plasma D-dimer values are significantly higher in patients with acute ischemic events than in non-ischemic patients. However, ischemic diseases may cause limited specificity of D-dimer testing as cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, prior coronary revascularization, and renal or hepatic insufficiency may cause thrombosis with elevated D-dimer. Multivariate analysis showed that D-dimer levels were a significant independent variable for myocardial infarction, and elevated D-dimers were more likely to be associated with death compared with subjects with the lowest D-dimer values [23]. A five-fold increase in D-dimers was found in patients with unstable angina pectoris [24], and in those with an acute myocardial infarction [25]. Ddimer may reflect the severity of arteriosclerosis [26], indicating an increased formation and splitting of fibrin [6] in coronary patients. During thrombolytic therapy the fibrinogen levels drop to 12%-20% of their original values 577

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and plasma D-dimer concentrations rise to 70-130-fold of the original values [6]. Plasmin has a broad range of actions: degrading fibrin, fibrinogen, factors V and VIII, proteins involved in platelet adhesion (glycoprotein I and vWF), and aggregation (glycoprotein IIb/IIIa), retaining platelet aggregates (thrombospondin, fibronectin, and histidine-rich glycoprotein), and enhancing the attachment of platelets and fibrin to the endothelial surface. α2-antiplasmin, also termed as plasmin inhibitor, is a serine protease inhibitor (serpin) responsible for inactivating plasmin, an important enzyme that participates in fibrinolysis and degradation of various other proteins. This protein is encoded by the SERPINF2 gene [27]. If there happens an enhanced plasmin or attenuated α2-antiplasmin in the atherosclerotic process, there might be scanty D-dimer production, which may lead to undetectable D-dimer in the plasma or aortic tissues of the coronary patients.

length can be closely related to the formation of D-dimer [31]. Mean plasma D-dimer levels may increase or decrease with the progressive enlarging or regressive dwindling aortic dissection [32]. The cutoff level of 0.5 µg/ml within 24 hours after onset was used for excluding pulmonary embolism, now also used for acute aortic dissection [33]. A plasma D-dimer value > 0.25 µg/ml increased the cardiovascular mortality risk almost 4-fold [34]. Elevated D-dimer levels > 0.58 µg/mL was predictive of death or myocardial infarction [10]. Furthermore, a positive relationship between D-dimer and in-hospital mortality rate among patients with acute aortic dissection was observed [35]. In acute type A aortic dissection, Weber et al. [36] proposed that plasma D-dimer may predict mortality. Immer [37] objected this viewpoint, and explained that prediction of mortality in acute aortic dissection based on D-dimer concentrations, may be extremely dangerous, as this may exclude some patients that may survive. D-dimer, but not CRP, troponin, lactate dehydrogenase, or leukocyte count, was predictive of a diagnosis of acute aortic dissection, with a sensitivity and specificity of 99% and 34%, respectively. D-dimer concentration positively correlated with the anatomical extension of the dissection to the different segments of the aorta [17]. D-dimer test could be negative in acute aortic syndrome due to acute aortic dissection, especially in patients without a patent false lumen presenting with an aortic intramural hematoma [38]. D-dimers may become significantly lower in aortic intraluminal hematoma (median 1.230 µg/ml, range 0.685-2.645 µg/ml) than in conventional dissection (median 9.290, range 3.890-20.000). This may be associated with the lack of a thrombotic patent false lumen in the patients with intraluminal hematoma [39].

D-dimer and aortic diseases Serum D-dimers may be remarkably elevated in the patients with acute aortic dissection [28]. The patients with acute aortic dissection had significantly elevated D-dimer values compared to both the chronic aneurysm patients as well as the normal subjects; patients with chronic aortic aneurysms also had significantly higher D-dimer compared to the control [29]. Eggebrecht et al. [21] reported that Ddimers were highly increased in patients with acute aortic dissection similar to those of the patients with pulmonary embolism, but significantly higher than those of the patients with chronic aortic dissection, acute myocardial infarction, or chest pain. These results were in agreement with ours. The research on the elevations of circulating D-dimers have revealed substantial correlation with the time interval from the onset to the testing, and the type and dissection extent of aortic dissection: type A 8.8 ± 14.5 µmg/ml, type B 10.1 ± 14.8 µg/ml, involvement of thoracic, abdominal aorta, and iliac arteries 18.9 ± 19.9 µg/ml, thoracic and abdominal aorta without iliac arteries 11.1 ± 17.8 µg/ml, and intramural hematoma 2.7 ± 1.9 µg/ml, respectively. Sbarouni et al. [29] reported 18 patients with acute aortic dissection having a mean D-dimer of 0.700 µg/ml, significantly higher than the patients with chronic aneurysms and the normal controls. The correlation between D-dimer value and the time interval from onset to detection was emphasized by many authors. However, Paparella et al. [11] described no correlation between these two parameters, suggesting that elevation of D-dimer may not depend on time. In addition, the Ddimer value was significantly lower in patients with a thrombosed false lumen than with a patent false lumen and in patients with De Bakey type II than with De Bakey type I, indicating that the D-dimer value depends on the length of the dissection [30]. The size of false lumen and dissection 578

CRP CRP can also be produced locally in atherosclerotic lesions [40]. The major part of CRP is synthesized by hepatocytes, driven by interleukin-6 with synergistic enhancement of interleukin-1 or tumor necrosis factor [41,42]. CRP directly influences several phases of atherosclerosis via complement activation, apoptosis, vascular cell activation, monocyte recruitment, lipid accumulation, and thrombosis [43]. Therefore, exaggerated CRP itself might exert harmful effects that promote the atherosclerosis of the dissected aortic wall. CRP continued to increase at 48 hours after arrival to intensive care unit after surgery [44]. Strong correlations were observed in D-dimer values with circulating CRP values [45]. Contrary to what was reported in the literature, we did not find any correlation between plasma D-dimer and hs-CRP values. Instead, we noted close correlation between plasma D-dimer and hs-CRP values in overall, acute aortic dissection or aortic aneurysm groups.

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On multivariate analyses, D-dimer retained a significant association with coronary risk, whereas CRP did not [46]. CRP has been preliminarily shown a less predictive value as an inflammatory risk score for aortic aneurysm endovascular treatment [47]. Maximal CRP was only predicting the impaired oxygenation, but not Stanford type, thrombosed false lumen, pleural effusion, atelectasis, and intravenous vasodilator use. At admission, CRP was normal and increased significantly since day 2 in the impaired oxygenation group [48]. Increased admission CRP correlated with high mortality irrespective of management policy [49]. However, Sakakura et al. [50] proposed that it may take 3-6 days to reach a peak CRP, initial CRP levels might not reflect the whole severity of aortic dissection, and therefore the peak CRP level was a better marker than the initial CRP level in the risk evaluation of type B aortic dissection. hs-CRP is a useful risk predictor for recurrent coronary events, stroke or peripheral arterial disease [51]. Xu et al. [52] reported that serum hs-CRP was much higher in acute aortic dissection than in chronic aortic dissection and normal control, and serum hs-CRP had significant correlation with hypertension and serum fibrinogen levels. In this study, we found that plasma D-dimers of the patients with acute type A aortic dissection and aortic aneurysm were significantly higher than the reference value. Plasma D-dimer and hs-CRP values in type A aortic dissection or aortic aneurysm were much higher than in coronary artery disease patients or the healthy control. Besides, there were close correlations plasma D-dimer and hs-CRP in overall, aortic dissection, and aortic aneurysm groups. These results suggested that plasma D-dimer and hs-CRP reflect the severity of the inflammatory reactions in the aortopathies including aortic dissection, aortic aneurysm and atherosclerosis, and could be important diagnostic biomarkers for aortic dissection and aortic aneurysm. In addition, the results of D-dimer and hs-CRP of the supernatant aortic tissues were scanty of intergroup significance, and showed undetectability of D-dimer in the aortic tissue of the coronary patients. In conclusion, the patients with acute aortic dissection and aortic aneurysm may have remarkable elevations of plasma D-dimer and hs-CRP than the patients with coronary artery disease. The results may reflect the extensive inflammatory reaction and severe coagulopathies in the patients with acute type A aortic dissection, and thoracic aortic aneurysm patients in comparison to the coronary and healthy control subjects. The detections after onset in the patients with acute chest pain may help making a differential diagnosis between the aortopathies and ischemic heart disease. The undetectable D-dimer in aortic tissues of coronary patients may preclude its diagnostic value and require further investigations.

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):582-90

Aline Marques Franco1, Franciele Cristina Clapis Torres1, Isabela Scali Lourenço Simon1, Daniela Morales2, Alfredo José Rodrigues3

DOI: 10.5935/1678-9741.20110048

RBCCV 44205-1324

Resumo Introdução: A aplicação de ventilação por dois níveis de pressão positiva (BiPAP ® ) associada à fisioterapia respiratória convencional (FRC) no pós-operatório (PO) imediato de cirurgia cardíaca pode contribuir para a diminuição das complicações pulmonares. Objetivo: Avaliar a segurança e a adesão da aplicação preventiva do BiPAP® associado a FRC no PO imediato de revascularização do miocárdio. Métodos: Vinte e seis pacientes submetidos a revascularização do miocárdio foram aleatoriamente alocados. O Grupo Controle (GC) foi tratado com FRC, o Grupo BiPAP (GB) foi submetido a 30 minutos de BiPAP®, duas vezes ao dia, associado à FRC. A FRC foi realizada em ambos os grupos, duas vezes ao dia. Todos os pacientes foram avaliados quanto: capacidade vital, permeabilidade das vias aéreas, pressões respiratórias máximas, saturação de oxigênio, frequência cardíaca, frequência respiratória, volume minuto, volume corrente, pressões arteriais sistólica e diastólica. As avaliações foram realizadas durante a

internação no pré-operatório, imediatamente após a extubação, e na 24a e 48a horas após extubação. Resultados: No GC, 61,5% dos pacientes tiveram algum grau de atelectasias, no GB, 54% (P=0,691). A capacidade vital foi estatisticamente maior no GB no PO (P<0,015). Todos os outros parâmetros de ventilometria, gasometria, manovacuometria e hemodinâmicos foram semelhantes entre os grupos. Conclusão: A cirurgia de revascularização do miocárdio leva à degradação da função respiratória no PO, e a aplicação da ventilação com pressão positiva (BiPAP®) pode ser benéfica para reestabelecer a função pulmonar mais rapidamente, principalmente a capacidade vital, de forma segura, sendo bem aceita pelos paciente, devido ao maior conforto em relação à sensação de dor durante a execução da fisioterapia respiratória.

1. Mestre; Fisioterapeuta da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 2. Fisioterapeuta; Fisioterapeuta da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP e Mestranda do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 3. Professor-doutor; Professor da Divisão de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

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Descritores: Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. Modalidades de fisioterapia. Cuidados pós-operatórios. Ventilação pulmonar.

Endereço para correspondência: Aline Marques Franco. Rua Dr. Bernardino de Campos, 851 – São Carlos, SP, Brasil – CEP: 13574-030 E-mail: amfranco@hcrp.usp.br Apoio: FAEPA CAPES Artigo recebido em 9 de abril de 2011 Artigo aprovado em 5 de setembro de 2011

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Abstract Introduction: The application of two levels of ventilation by positive pressure (BiPAP®) associated with conventional respiratory therapy (CRT) in postoperative periord of cardiac surgery may contribute to reduction of pulmonary complications. Objectives: To evaluate the safety and compliance of preventive application of BiPAP® CRT associated with immediate postoperative myocardial revascularization. Methods: 26 patients undergoing coronary artery bypass grafting were randomly allocated in one of the groups. Patients of the Control Group (CG) were treated only with conventional respiratory therapy, compared to BiPAP group (BG) (in addition to conventional respiratory therapy the patients were subjected to 30 minutes of ventilation by two levels twice a day). The conventional respiratory therapy was held in both groups, twice a day. All patients were evaluated for vital capacity, airway permeability, maximal respiratory pressures, oxygen saturation, heart rate, respiratory frequency, Volume Minute, tidal volume, systolic

and diastolic blood pressure. Evaluations were performed during hospitalization preoperatively, immediately after extubation, 24h and 48h after extubation. Results: In CG 61.5% of patients had some degree of atelectasias, in comparison to 54% of BG (P=0.691). The vital capacity was higher in the GB postoperatively (P<0.015). All the other ventilometric, gasometric, hemodynamic and manometric parameters were similar between groups. Conclusion: Coronary artery bypass grafting leads to deterioration of respiratory function postoperatively, and the application of positive pressure ventilation (BiPAP®) may be beneficial to restore lung function more quickly, especially vital capacity, safely, and well accepted by patients due to greater comfort with the sensation of pain during the execution of respiratory therapy.

INTRODUÇÃO A frequência dos procedimentos cirúrgicos aumentou progressivamente nas últimas décadas [1]. A despeito da modernização dos procedimentos utilizados em cirurgia cardíaca, a função pulmonar ainda é bastante afetada e as complicações pulmonares pós-operatórias ainda são uma causa significativa de mortalidade e morbidade no pósoperatório [1-6]. Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, na maioria das vezes, influenciados por fatores pré, peri e pós-operatório (PO), estão predispostos a complicações pulmonares que se tornam mais evidentes no período pós-operatório. No período pré-operatório, os fatores que contribuem para alteração da função pulmonar são, principalmente, doença pulmonar prévia, tabagismo, obesidade e congestão pulmonar por insuficiência cardíaca [7]. Durante o período PO, os pacientes podem apresentar alterações nos volumes e capacidades pulmonares, devido a vários fatores, entre eles um fenômeno restritivo de alteração da dinâmica torácica causado pela dor gerada por drenos e incisões cirúrgicas do tipo esternotomia mediana, comprometendo assim a dinâmica ventilatória. Ainda interferindo na função pulmonar, incluem-se o posicionamento para a cirurgia e a própria circulação extracorpórea (CEC), levando a uma reação inflamatória importante. Também a anestesia, assim como seu tempo de

Descriptors: Cardiovascular surgical procedures. Physical therapy modalities. Postoperative care. Pulmonary ventilation.

uso, levam a uma alteração do padrão respiratório, que se torna superficial, o que somado à disfunção diafragmática culminam com a hipoventilação alveolar, redução da resposta ventilatória e hipoxemia [8]. As anormalidades na mecânica pulmonar após cirurgia cardíaca são caracterizadas por um padrão restritivo com redução da Capacidade Vital (CV) e da Capacidade Residual Funcional (CRF) [9,10]. A CV está, geralmente, reduzida a aproximadamente 40% a 50% dos valores pré-operatórios, durante um período de, no mínimo, 10 a 14 dias [11-14]. A CRF é reduzida a cerca de 70% dos níveis pré-operatórios, retornando ao normal no período de 7 a 10 dias [15]. Este padrão de restrição pulmonar e a hipoxemia prevalente nos PO de cirurgias cardíacas não podem ser prevenidos, porém podem ser modificados. Portanto, a base das modalidades terapêuticas utilizadas é a manutenção ou restituição da Capacidade Funcional Residual (CRF) [7]. As alterações fisiológicas e mecânicas se somam, comprometendo a função pulmonar e diminuindo a Força Muscular Respiratória (FMR) de maneira a atrasar a recuperação do paciente no PO de cirurgia cardíaca, pois a manutenção adequada da FMR é essencial para a ventilação pulmonar e para a facilitação da desobstrução das vias aéreas [15]. As atelectasias e as pneumonias, causadas por modificações na mecânica respiratória, são as principais complicações pulmonares decorrentes das cirurgias 583

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cardíacas, e estas podem causar aumento do trabalho respiratório e diminuição da capacidade pulmonar, podendo aumentar a predisposição a infecções pulmonares [10]. A incidência de atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC é alta, variando de 60% a 90% [16]. As pneumonias podem ser atribuídas à diminuição do fluxo expiratório e do batimento ciliar e à inibição ou ineficácia da tosse [10]. A fisioterapia no período pós-operatório, após a chegada do paciente na unidade de terapia intensiva, contribui muito para a ventilação adequada e o sucesso da extubação [17]. A fisioterapia respiratória é, frequentemente, utilizada na prevenção e no tratamento de complicações pósoperatórias, como retenção de secreção, atelectasia e pneumonia [18]. Nos últimos anos, estudos científicos têm investigado estratégias terapêuticas que possam prevenir ou minimizar as complicações pulmonares após intervenção cirúrgica cardíaca [19,20]. Para o tratamento e prevenção das complicações respiratórias que normalmente ocorrem no PO de cirurgia cardíaca têm sido aplicadas várias modalidades terapêuticas, tais como: Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC), Inspirometria de Incentivo, Pressão Positiva de forma nãoinvasiva com máscara com Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e Ventilação com dois Níveis de Pressão Positiva nas Vias Aéreas (BiPAP®), levando à diminuição significativa da incidência dessas complicações em comparação aos pacientes que não realizaram qualquer abordagem fisioterápica [21-23]. A ventilação não-invasiva (VNI) reduz o trabalho respiratório e aumenta a complacência do sistema respiratório por reverter microatelectasias do pulmão [24], e não depende do esforço do paciente para gerar inspirações profundas, sendo assim uma vantagem em relação a outros métodos, principalmente em PO imediato, no qual o paciente é pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspiração máxima, promovendo aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares [25]. É também verificado que a utilização de VNI por, pelo menos, dois dias após a cirurgia, leva a efeitos benéficos na função pulmonar e nos índices de oxigenação [7]. Também há benefícios hemodinâmicos, como a redução da pré-carga, por redução do retorno venoso, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo, por redução de sua pressão transmural, e aumento do débito cardíaco, o que leva à melhora do desempenho do coração como uma bomba [26]. Vários autores demonstraram que o uso de VNI pode ser útil para melhorar a função pulmonar e as trocas gasosas no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, entretanto a importância clínica desses achados necessita de confirmação [27,28].

Tendo em vista o número de complicações que ocorrem no PO de cirurgia cardíaca e os efeitos benéficos da VNI por meio da aplicação de dois níveis de pressão, constatado na literatura, justifica-se a realização deste estudo, contribuindo com maior número de trabalhos científicos que fundamentem esta técnica de ventilação. O objetivo deste trabalho é avaliar a segurança e a adesão, além da eficácia da aplicação da ventilação nãoinvasiva por dois níveis de pressão positiva associada à FRC, no pós-operatório imediato precoce de pacientes submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio.

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MÉTODOS Foram avaliados 26 pacientes, submetidos à cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio com incisão mediana e CEC realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - HCFMRPUSP. Todos os pacientes assinaram um Termo de Consentimento mediante orientações sobre o protocolo proposto, em atendimento à resolução 196/96 do CNS, e este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Foram excluídos os submetidos à cirurgia de emergência, baixo nível de compreensão e idade inferior a 40 anos e cirurgias realizadas sem o uso da CEC. O protocolo estendeu-se por dois dias após a cirurgia. Os pacientes foram selecionados e agrupados randomicamente em dois grupos, compondo um Grupo BiPAP (GB), com 13 pacientes, tratados com FRC associada a aplicações de BiPAP® (duas vezes ao dia, com duração de 30 minutos cada aplicação), e Grupo Controle (GC), com 13 pacientes, tratados com FRC. As avaliações foram realizadas no pré-operatório, pósextubação imediata (PEI), 24 horas e 48 horas pósextubação. No pré-operatório, os pacientes receberam informações sobre os procedimentos cirúrgicos e fisioterápicos a serem executados nos diferentes períodos de sua recuperação (período de internação), sendo todos submetidos a uma avaliação clínica, na qual constavam os dados pessoais, antropométricos, diagnóstico médico, antecedentes pessoais, dados relacionados à cirurgia, além de medidas específicas como: FMR, ventilometria e pico de fluxo expiratório. A FMR foi obtida com um manovacuômetro da marca Ger-Ar, escalonado em cmH 2O, segundo metodologia proposta por Black & Hyatt [29]. Para a realização da manobra, o paciente foi instruído a realizar um esforço inspiratório máximo após expiração completa para a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx). Da mesma forma, o paciente foi instruído a realizar um esforço expiratório máximo ao final de uma inspiração máxima, para a mensuração da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx).

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A ventilometria foi utilizada para obter o volume corrente (VC), volume minuto (VM) e a capacidade vital (CV), através do uso de um ventilômetro portátil digital da marca Eletronic Respirometer. Todas as medidas (VC, VM e CV) foram avaliadas com o paciente em respiração espontânea, posição sentada, usando um obturador nasal. Para a obtenção do VM, o paciente foi orientado a inspirar e expirar lentamente durante um minuto, onde foi registrado o valor do VM e a frequência respiratória (FR). O VC foi obtido através da divisão do VM pela FR. Para a obtenção da CV, o paciente foi orientado a inspirar profundamente o máximo que pudesse e, em seguida, soltar todo ar do pulmão até que o esvaziasse completamente. As manobras foram realizadas por três vezes. A FR foi mensurada pelos movimentos da caixa torácica, durante os ciclos respiratórios realizados em um minuto. Após a realização da cirurgia cardíaca, os pacientes receberam o tratamento proposto de acordo com o seu grupo, sendo que a FRC constava de exercícios respiratórios diafragmáticos associados à movimentação ativa e/ou ativaassistida nos membros superiores, mobilização de membros inferiores, manobras desobstrutivas, auxílio da tosse e técnicas reexpansivas. A aplicação de BiPAP® foi utilizada na modalidade espontânea, ciclada em dois níveis de pressão positiva, com um nível pressórico durante a inspiração (IPAP) de 8 a 12 cmH2O e um nível pressórico durante a expiração (EPAP) de 6 cmH2O. RESULTADOS A Tabela 1 demonstra as características antropométricas, demográficas, clínicas e cirúrgicas dos pacientes envolvidos neste estudo para GC e GB. A Figura 1 ilustra o comportamento dos valores da ventilometria. Tanto o VM, como o VC e a CV apresentaram quedas significativas quando comparados os valores do pós-operatório aos préoperatórios, todos com P<0,001. Porém, somente na CV os valores entre os grupos foram significativos (P=0,015).

Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e cirúrgicas em média e desvio padrão dos pacientes estudados. Variáveis

Grupo Controle N = 13

Sexo (n, %) Masculino 7 (53,8%) Feminino 6 (46,2%) Peso (kg) 74,14 ± 14,90 Altura (m) 1,63 ± 0,06 IMC (kg/m2) 27,96 ± 5,57 Tempo de cirurgia (min) 238,5 ± 33,69 Tempo de pinçamento Ao (min) 50,2 ± 21,4 Tempo de CEC (min) 68,9 ± 22,7

Grupo BiPAP N = 13

10 (76,9%) 3 (23,1%) 68,52 ± 11,64 1,64 ± 0,13 25,56 ± 2,55 253,1 ± 54,07

0,411

56,6 ± 19,8 76,3 ± 27,1

0,064 0,152

Teste t Student não pareado / Teste de Mann-Whitney

0,488 0,572 0,448 0,503

Fig. 1 – A: Distribuição representativa das alterações do Volume Minuto no Pré-Operatório, pós-extubação imediata, 24ª e 48ª horas pós-extubação, em média, nos grupos Controle e BiPAP (P<0,001 intragrupos; P=0,250 intergrupos); B: Distribuição representativa das alterações do Volume Corrente no pré-operatório, pósextubação imediata, 24 e 48 horas pós-extubação em média, nos grupos (P<0,001 intragrupos; P=0,250 intergrupos); C: Distribuição representativa das alterações da Capacidade Vital no pré-operatório, pós-extubação imediata, 24 e 48 horas pósextubação em média, nos grupos Controle e BiPAP (P<0,001 intragrupos; P=0,15 intergrupos). Pré-op= Pré-operatório e PE= Pós-extubação

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No que se refere ao PF, a Figura 2 demonstra os resultados obtidos entre as fases pré-operatório até a 48a hora após a extubação, sendo observado que, em ambos os grupos, ocorreu queda significativa quando comparados os valores obtidos no pós-operatório com os do préoperatório com P<0,001. Todavia, não se observou diferença significativa dos valores entre os grupos (P=0,327). Em relação à FR, em ambos os grupos, ocorreu aumento significativo quando comparados os valores obtidos no pósoperatório com os do pré-operatório (P<0,001), da mesma forma, em ambos os grupos. Porém não se observou diferença significativa entre os grupos (P=0,265) (Figura 3). A Figura 4 ilustra o comportamento dos valores de FMR (PImáx e PEmáx), onde se pode constatar que, tanto a PImáx como a PEmáx apresentaram, em ambos os grupos, queda significativa dos seus valores quando comparados os obtidos no pós-operatório com os do pré-operatório (P<0,001). Porém, não houve diferença significativa entre os grupos (P=0,463 e P=0,843, respectivamente).

Fig. 2 – Distribuição representativa das alterações do Pico de Fluxo Expiratório no pré-operatório, pós-extubação imediata, 24 e 48 horas pós-extubação em média, nos grupos Controle e BiPAP. Pré-op= Pré-operatório e PE= Pós-extubação. (P<0,001 intragrupos; P=0,327 intergrupos)

Fig. 3 – Distribuição representativa das alterações da Frequência Respiratória no pré-operatório, pós-extubação imediata, 24 e 48 horas pós-extubação em média, nos grupos Controle e BiPAP. Pré-op= Pré-operatório e PE= Pós-extubação. (P<0,001 intragrupos; P=0,265 intergrupos)

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Fig. 4 – A: Distribuição representativa das alterações da Pressão Inspiratória Máxima no pré-operatório, pós-extubação imediata, 24 e 48 horas pós-extubação em média, nos grupos Controle e BiPAP. Pré-op= Pré-operatório e PE= Pós-extubação. (P<0,001 intragrupos; P=0,123 intergrupos); B: Distribuição representativa das alterações da Pressão Expiratória Máxima no pré-operatório, pós-extubação imediata, 24 e 48 horas pós-extubação em média, nos grupos Controle e BiPAP. Pré-op= Pré-operatório e PE= Pósextubação. (P=0,540 intragrupos; P=0,056 intergrupos)

Fig. 5 – Evolução dos escores médios de atelectasia nos dias 1, 2 e 3 pós-operatórios, nos grupos Controle e BiPAP. PO: pósoperatório. (P=0,070 intragrupos, P=0,080 intergrupos)

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Nenhum paciente apresentava imagem radiológica compatível com atelectasia na radiografia pré-operatória. No grupo controle, 61,5% dos pacientes tiveram algum grau de atelectasia no pós-operatório, no grupo BiPAP®, a incidência foi de 54% (P=0,080). Quando comparados quanto ao grau de atelectasia, a gravidade segundo o escore adotado, embora se note tendência a atelectasias menos graves no grupo BiPAP, as diferenças observadas não atingiram significância estatística (P=0,070) (Figura 5). A evolução das medidas da frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica no préoperatório, pós-extubação imediata, 24a e 48a horas pósextubação, em média, nos grupos Controle e BiPAP, está representada na Figura 6. DISCUSSÃO

Fig. 6 – A: Evolução das medidas da Frequência Cardíaca no préoperatório, pós-extubação imediata, 24 e 48 horas pós-extubação em média, nos grupos Controle e BiPAP. Pré-op: Pré-operatório; PE: Pós-extubação (P<0,001 intragrupos; P=0,123 intergrupos); B: Evolução das medidas da Pressão Arterial Sistólica no préoperatório, pós-extubação imediata, 24a e 48a horas pós-extubação em média, nos grupos Controle e BiPAP. Pré-op: Pré-operatório; PE: Pós-extubação. (P=0,540 intragrupos; P=0,056 intergrupos); C: Evolução das medidas da Pressão Arterial Diastólica no PréOperatório, Pós-extubação Imediata, 24a e 48a horas pós extubação em média, nos grupos Controle e BiPAP. Pré-op: Pré-operatório; PE: Pós-extubação. (P=0,358 intragrupos; P=0,224 intergrupos)

A VNI administrada de forma contínua ou intermitente tem sido utilizada isoladamente ou associada a manobras fisioterápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pós-operatório de cirurgias abdominais, porém com resultados conflitantes [30,31]. Os pacientes estudados não apresentavam imagem radiológica compatível com atelectasia na radiografia préoperatória. No grupo controle, 61,5% dos pacientes tiveram algum grau de atelectasia no pós-operatório, no grupo BiPAP, a incidência foi de 54% (P=0,691). Quando comparadas quanto ao grau de atelectasia, a gravidade segundo o escore adotado, embora se note tendência a atelectasias menos graves no grupo BiPAP, as diferenças observadas não atingiram significância estatística (P=0,070). A diminuição da eficácia da tosse, redução da mobilidade no leito, diminuição da eliminação de secreções e estreitamento das vias aéreas e fadiga muscular, associados à mudança do padrão respiratório fisiológico, diafragmático, para uma respiração mais superficial e predominantemente torácica, são responsáveis pela diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores [32]. Prejuízos na reinsuflação pulmonar podem culminar na perpetuação ou no agravamento do quadro, favorecendo o desenvolvimento de processos pneumônicos [33]. Pôde-se verificar nesse estudo que o pico de fluxo expiratório no grupo BiPAP teve um valor médio na 48ª hora de 244,62, enquanto no grupo controle a média foi 132,31, porém não houve diferença significativa entre os grupos. Acreditamos que o aumento na incursão torácica com o uso do BiPAP ® melhora a eficácia da tosse, aumentando a eliminação de secreções e, consequentemente, a permeabilidade das vias aéreas, melhorando os valores do pico de fluxo. A ventilação de pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia se encontra comprometida em razão da respiração superûcial e de pequena amplitude que adotam na tentativa 587

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de minimizar a dor presente. Constatou-se tal aûrmação, pois o volume corrente e a capacidade vital pós-operatória nos momentos pós-operatório imediato, 24ª e 48ª horas apresentaram valores inferiores ao pré-operatório em ambos os grupos, com significância estatística. Além disso, a capacidade vital apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparados os dois grupos, onde as médias do grupo BiPAP no pré-operatório, pós-extubação imediata e 24ª e 48ª horas pós-extubação foram 2,64, 0,99, 1,53 e 1,94, respectivamente; e no grupo controle, as médias obtidas foram 2,11; 0,90, 0,90 e 0,97, respectivamente. No estudo de Stell et al. [34], o uso de VNI no pósoperatório também contribuiu para o aumento da capacidade vital, e a capacidade vital demonstrou ser um parâmetro importante para definir se o paciente apresenta risco de reintubação. A VNI reduz o trabalho respiratório e aumenta a complacência do sistema respiratório, por reverter microatelectasias do pulmão [23], e não depende do esforço do paciente para gerar inspirações profundas, sendo assim uma vantagem em relação a outros métodos, principalmente em PO imediato, no qual o paciente é pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspiração máxima devido à dor, promovendo aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares [24]. Contudo, a aceitação da proposta de tratamento do grupo BiPAP foi melhor, pois a não dependência de esforço do paciente para gerar inspirações profundas, reduz a dor durante os exercícios, sendo este executado de forma mais eficaz, o que gera uma vantagem em relação aos indivíduos do grupo de FRC, que se sentem mais inseguros para realizar inspirações profundas. É também verificado que a utilização de VNI por, pelo menos, dois dias após a cirurgia, leva a efeitos benéficos na função pulmonar e nos índices de oxigenação [7]. No presente estudo, observou-se acréscimo nos parâmetros de função pulmonar medidos após 48 horas do pósoperatório. Entende-se, dessa forma, a afirmação que indica a terapêutica de aplicação de pressão positiva nas primeiras horas do pós-operatório com o objetivo de restabelecer volumes e capacidades pulmonares, sendo as complicações respiratórias frequentemente encontradas no pósoperatório de cirurgias cardíacas, e o decréscimo do volume corrente e da capacidade vital nas primeiras horas é um achado bastante comum e que pode trazer sérias complicações sistêmicas, principalmente em decorrência da hipoxia celular. Quanto à variável volume minuto, não se observou diferença signiûcativa entre os dois grupos, nos períodos pré e pós-operatórios, porém a frequência respiratória dos pacientes submetidos ao tratamento convencional, apesar de se manter dentro da faixa de normalidade, apresentou

valores das médias mais elevados na 24ª hora (frequência respiratória de 22,77 rpm) e 48ª hora (frequência respiratória de 22,38 rpm), em relação aos pacientes do grupo submetido ao tratamento com BiPAP®, que mantiveram valores das médias mais baixos na 24ª hora (frequência respiratória de 21,00 rpm) e 48ª hora (frequência respiratória de 18,92 rpm). Ao correlacionarmos os valores obtidos de volume corrente, volume minuto e frequência respiratória, podemos veriûcar a interrelação entre eles e a forma de compensação utilizada pelos pacientes de ambos os grupos, na tentativa de manter adequado seu volume minuto. Eles apresentaram volume corrente significativamente menor, consequentemente, adotaram uma atitude compensatória, elevando sua frequência respiratória, que se apresentou signiûcativamente maior. O pico da disfunção diafragmática pós-operatória, com diminuição de sua força, ocorre no período entre duas e oito horas após a cirurgia, retornando aos valores précirúrgicos em 15 dias, aproximadamente. Essas alterações ocorrem em resposta ao ato cirúrgico e podem evoluir para complicações respiratórias quando modificam o curso inicialmente previsto para a recuperação pós-operatória. As complicações estão relacionadas à diminuição da capacidade contrátil do diafragma representada diretamente pela redução da pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx) [35,36]. Em relação aos resultados obtidos da Pimáx em nosso estudo, houve diminuição significativa em ambos os grupos no pós-operatório, quando comparados ao pré-operatório. Quando comparado ao grupo controle na 48ª hora, o grupo submetido a aplicação do BiPAP® apresentou melhora da função muscular respiratória inspiratória (média de 51,92 para o grupo BiPAP e 31,54 para o grupo controle), porém não houve significância estatística. Esses resultados podem ter sido identificados em consequência da retirada dos drenos torácicos, realizada em torno de 36 horas após a cirurgia, pois com a diminuição da dor provocada pela presença do dreno, o paciente apresenta maior facilidade para contração da musculatura respiratória, porém a melhor mobilidade torácica condicionada ao BiPAP ® em decorrência do incremento da capacidade inspiratória permite ao diafragma melhor amplitude de incursão, a qual pode condicionar as fibras vermelhas de alta capacidade oxidativa, resistente à fadiga, gerar maior pressão intratorácica, resultando no aumento da Pimáx. Em relação à Pemáx, essa se comportou de forma semelhante à Pimáx, apresentando-se significativamente menor em ambos os grupos quando comparados os valores de pós-operatório com os valores de pré-operatório. Houve aumento nos valores médios na 24ª e 48ª horas em relação ao momento pós-extubação imediata, sem significância estatística entre os grupos, porém com valores maiores para o grupo BiPAP.

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A força muscular respiratória aumenta diretamente com a melhora clínica do paciente no pós-operatório, provavelmente pela diminuição da dor em consequência da retirada dos drenos, pela melhora dos componentes elásticos da caixa torácica pelo processo de cicatrização. Após retirada dos drenos, o paciente melhora seu grau de mobilidade, atingindo melhor postura, diminuindo, consequentemente, o grau da fraqueza muscular respiratória e melhorando seu mecanismo de ação [37]. O tempo de internação na UTI variou entre 2 e 3 dias, em ambos os grupos. No grupo BiPAP apenas um paciente permaneceu 3 dias, enquanto no grupo controle, quatro pacientes permaneceram 3 dias. Já, o tempo de internação hospitalar média no grupo controle foi de 9,30 dias, enquanto no grupo BiPAP a média foi de 7,38 dias. Pode-se observar que há tendência a melhora mais rápida dos parâmetros avaliados nos pacientes do grupo BiPAP em relação ao grupo de FRC (Figuras 1 a 4). A aplicação de VNI de forma preventiva no pósoperatório demonstrou ser segura, mantendo os parâmetros hemodinâmicos estáveis (Figura 6) e sem qualquer outro tipo de complicação, tais como vômito e broncoaspiração, desconforto torácico, congestão nasal, pneumotórax, pneumoencéfalo, dor em seios da face, sinusopatia, ressecamento nasal, enfisema subcutâneo nas pálpebras inferiores, aerofagia e epistaxe. CONCLUSÃO Em conclusão, foi verificado que os pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio associada à CEC apresentaram prejuízos sobre a função pulmonar, e a utilização do BiPAP® associada à FRC no pós-operatório foi segura e bem aceita pelos pacientes, além de ter aumentado a capacidade vital.

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ARTIGO ORIGINAL

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Estimulação elétrica nervosa transcutânea após cirurgia de revascularização miocárdica Transcutaneous electrical nerve stimulation after coronary artery bypass graft surgery

Paula Monique Barbosa Lima1, Rebeca Taciana Fernandes de Brito Farias1, Aline Carla Araújo Carvalho2, Patrícia Nobre Calheiros da Silva3, Nailton Alves Ferraz Filho4, Rosinete Fernandes de Brito5 DOI: 10.5935/1678-9741.20110049 Resumo Introdução: Após a cirurgia cardíaca, os pacientes apresentam limitação na força muscular respiratória, o que favorece a instalação de complicações pulmonares. Objetivo: Analisar a eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre o processo doloroso e força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Métodos: Foram inclusos pacientes em pós-operatório de CRM por meio de esternotomia, com uso de circulação extracorpórea, anestesia geral, sem estar sob efeito de bloqueio neuromuscular, uso de drenos de tórax e mediastino, extubados até 6 horas pós-procedimento e apresentando índice igual ou superior a três na escala analógica visual da dor (EVA), estando no primeiro dia de pós-operatório (1º DPO). Foram recrutados 20 pacientes, divididos em dois grupos, sem predomínio de sexo: Grupo Controle (n=10), que recebeu terapia analgésica mais fisioterapia; e Grupo TENS, que recebeu terapia analgésica, fisioterapia e TENS. A TENS foi aplicada por 30 minutos, três vezes ao dia, num intervalo de 3 horas cada aplicação. Resultados: Para o grau de dor, houve uma média inicial e final, respectivamente, de 7,0 e 1,0 para o Grupo TENS e 7,0 e 8,0 para o Grupo Controle. Para a Pimáx, a média inicial e final foi de, respectivamente, -102,5 cmH2O e 141,17 cmH2O para o Grupo TENS e -97,0 cmH2O e -100,3 cmH2O para o Controle. Quanto a Pemáx, a média inicial e

1. Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Hospitalar pelo Centro Universitário CESMAC, Maceió, AL, Brasil. 2. Fisioterapeuta; Especialista em Traumato-ortopedia pela UGF, Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário CESMAC, Maceió, AL, Brasil. 3. Fisioterapeuta; Mestre em Pneumologia pela Unifesp 4. Fisioterapeuta; Especialista em Fisiologia do Exercício Aplicada ao Desempenho e a Saúde pela Uncisal - Maceió/AL; Docente do curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar da FCBS – CESMAC, Maceió, AL, Brasil. 5. Fisioterapeuta; Mestre em Terapia Intensiva pela Sobrat

RBCCV 44205-1325 final foi de, respectivamente, 63 cmH2O e 125 cmH2O para o Grupo TENS e 55,3 cmH2O e 53,2 cmH2O para o Grupo Controle. Conclusão: A TENS demonstrou eficácia significativa na redução da algia e no aumento das forças musculares respiratórias no 1º DPO de CRM. Descritores: Dor. Força muscular. Estimulação elétrica nervosa transcutânea. Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares.

Abstract Introduction: After cardiac surgery, patients have a limitation in respiratory muscle strength, which favors the appearing of pulmonary complications. Objective: To evaluate the effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on the painful process and respiratory muscle strength in patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG). Methods: The study included patients after on-pump CABG through sternotomy, general anesthesia, without being under the influence of neuromuscular blockade, with use of chest and mediastinal tubes, and extubation within 6 hours after the procedure and presenting index equal to or greater than three visual analog scale (VAS) of pain being on the first day after surgery. We recruited 20 patients divided

Trabalho realizado na UTI Cardíaca do Instituto de Doenças do Coração (IDC) da Santa Casa de Misericórdia de Maceió, Maceió, AL, Brasil.

Endereço para correspondência Paula Monique Barbosa Lima Rua Deputado José Lages, 200, ap 203 – Ponta Verde – Maceió, AL, Brasil – CEP: 57035-330 E-mail: ftpaulamonique@hotmail.com

Artigo recebido em 18 de maio de 2011 Artigo aprovado em 20 de setembro de 2011

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into two groups with no predominance of sex: the control group (n = 10), who received more physiotherapy analgesic therapy, and TENS group received analgesic therapy, physiotherapy and TENS. The TENS was applied for 30 minutes, three times a day, a 3-hour period each application. Results: For the degree of pain, there was an average start and end, respectively, 7.0 / 1.0 for the TENS group and 7.0 / 8.0 for the control group. For inspiratory muscle strength, - 102.5 cmH2O / - 141.17 cm H2O to the TENS group and - 97.0 cmH2O / - 100.3 cm H2O for control. The

expiratory muscle strength, 63cmH2O/125 cmH2O for the TENS group and 55.3 cmH2O/53, 2 cmH2O for the control group. Conclusions: TENS has shown significant effectiveness in reducing pain, and the increase in respiratory muscle strength at first-day after CABG surgery.

INTRODUÇÃO As complicações pulmonares têm sido descritas por vários autores como a maior causa de morbidade no pósoperatório [1-9]. Ocorrem complicações como: diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), da capacidade residual funcional (CRF), do volume corrente (VC), da pressão arterial de oxigênio (PaO2), além do aumento de atelectasias [7,10,11]. Entretanto, poucos estudos são encontrados relatando o efeito na força da musculatura respiratória [7,12]. Segundo a Associação Internacional para Estudos da Dor, a dor é definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos deste” [13]. A dor de pós-operatório tem origem totalmente multifatorial, podendo ser causada devido à incisão cirúrgica, tubos pleurais, além de procedimentos a que o paciente é submetido [14]. Esta é presente antes mesmo da cirurgia e tem importância na função respiratória no período pósoperatório, o que pode agravar a higiene brônquica. Esses achados nos levam a desenvolver diferentes estratégias no tratamento da dor e atendimento fisioterapêutico que possam interferir na dor, com consequente melhora da função pulmonar [15]. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um recurso fisioterápico amplamente utilizado no alívio sintomático da dor, podendo ser um coadjuvante útil no manuseio da dor no pós-operatório [11,16]. Esta forma de estimulação não produz efeitos sistêmicos, não é invasiva, nem farmacológica, não causa dependência, nem apresenta efeitos colaterais e contraindicações absolutas e é um procedimento de baixo custo, além de permitir ao paciente que ele participe mais completamente do tratamento fisioterápico [11,17]. Tem sido descrito na literatura que o alívio da dor no pós-operatório pelo uso da TENS está associado ainda à redução do uso de opiáceos [10,16,18-20]. Sua fisiologia estimula as fibras nervosas que transmitem sinais ao encéfalo, interpretados pelo tálamo como dor. A base do efeito da TENS se dá conforme a Teoria das Comportas, desenvolvida em 1965 por Melzack & Wall, 592

Descriptors: Pain. Muscle strength. Transcutaneous electric nerve stimulation. Cardiovascular surgical procedures.

que afirmava que a superestimulação das fibras tipo A promove o bloqueio da entrada do estímulo pelas fibras tipo C nas comportas do corno posterior da medula espinhal, na substância gelatinosa e nas células de transmissão (células T) [16]. O objetivo deste estudo foi de analisar a eficácia da TENS convencional sobre o processo doloroso e força da musculatura respiratória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, por meio de esternotomia mediana. MÉTODOS Este estudo foi realizado no período de 5 meses, de novembro de 2008 até abril de 2009, na UTI Cardíaca do Instituto de Doenças do Coração (IDC) da Santa Casa de Misericórdia de Maceió. Foi um estudo de campo, controlado, no qual foram incluídos 20 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária de 40 a 60 anos de idade, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio por meio de esternotomia mediana, com uso de circulação extracorpórea (CEC), anestesia geral, uso de drenos de tórax e mediastino, extubados até seis horas após a chegada à UTI (Fast Track) e apresentando índice igual ou superior a três na escala analógica visual da dor (EVA). Foram utilizados como critério de exclusão: diabetes melito, idade inferior a 40 e superior a 60 anos, pacientes com déficit cognitivo, com sequelas neurológicas de natureza central e/ou periférica, com sintomatologia dolorosa de causa não diagnosticada, com presença de implantes metálicos, marcapassos, indivíduos submetidos à revascularização do miocárdio por meio da toracotomia, os que apresentaram infecção local, ainda sob efeito de bloqueador neuromuscular, e a não adaptação ao uso da TENS pelo paciente. Os pacientes foram abordados de forma direta e individual, no primeiro dia de pós-operatório (1º DPO) na UTI cardíaca, e após serem informados sobre os procedimentos a que seriam submetidos, foram obtidas as assinaturas do termo do consentimento livre e esclarecido (TCLE) de acordo com a resolução 196/96 CONEP. O

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protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FCBS (CEP- FCBS/CESMAC), protocolo 511/ 08, em 1 de setembro de 2008. A distribuição dos pacientes, de acordo com o sexo, foi de forma sequencial e alternada, onde o primeiro paciente recebeu o número um, o segundo o número dois e assim sucessivamente, sendo os números ímpares direcionados para o Grupo Controle e os pares, para o Grupo TENS. Os pacientes, dessa forma, foram divididos em dois grupos: Grupo Controle (obedeceu à rotina habitual de analgésico e fisioterapia do hospital) e Grupo TENS (obedeceu à rotina habitual de analgésico e fisioterapia do hospital, acrescida da TENS convencional). Ambos os grupos foram constituídos por 10 pacientes, sem predomínio de sexo. Foi utilizada uma unidade de eletroestimulação que contém a TENS convencional da marca Orion, com dois canais, com eletrodos de silicone, de formato retangular (5 X 3,5 cm). Como meio de contato se utilizou gel aquoso e, para a fixação, fita crepe adesiva. Foram utilizados dois canais onde os eletrodos ficaram dispostos de forma pericicatricial e paralela a 4 cm da incisão cirúrgica. A duração da aplicação foi de 30 minutos, sendo realizada no 1ª DPO por três vezes, às 14, 17 e 20 horas. A frequência utilizada na TENS foi de 80 a 110 Hz, com largura de pulso entre 50 e 80 µs. A intensidade da estimulação foi modificada de acordo com o relato do paciente, sendo ajustada com base em uma sensação de parestesia intensa que não causasse desconforto, não sendo aumentada durante a aplicação. Para avaliação da dor foi utilizada a EVA, graduada de zero a dez, onde zero significa ausência de dor e dez, dor muito intensa, sendo aplicada antes e depois. Da mesma

forma, foi feita mensuração da força da musculatura inspiratória (Pimáx) e força da musculatura expiratória (Pemáx) através do manovacuômetro da marca Marshall Town, antes e depois, sendo realizada a partir da capacidade residual funcional (CRF) por três vezes, onde o maior valor foi considerado, e o paciente posicionado em um Fowler de 60°. Os dados foram armazenados em uma ficha desenvolvida para este fim. O tamanho da amostra foi calculado em 10 sujeitos para cada grupo (desvio-padrão de 10; diferença a ser detectada de 12; nível de significância de 5%; poder de teste de 80%) através do software online Graphpad® utilizando como meio de cálculo a página do Laboratório de Epidemiologia e Estatística do Instituto Dante Pazzanese, que está disponível online (www.lee.dante.br/pesquisa/amostragem / calculo_amostra.html). Para comparar as avaliações entre o Grupo Controle e o Grupo TENS foi utilizado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney, adotando-se o nível de significância de 5% (0,05). Para comparar as avaliações antes e depois para cada grupo foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon, adotando-se o nível de significância de 5%. Em seguida, foram tabulados e processados em uma planilha eletrônica (Microsoft Excel 2000 para Windows). RESULTADOS Vinte indivíduos formaram a amostra homogênea, sem predomínio de sexo, internados na UTI Cardíaca do Instituto de Doenças do Coração (IDC) da Santa Casa de Misericórdia de Maceió. A descrição do sexo nos grupos, as médias do tempo de cirurgia e de CEC, grau de dor, Pimáx e Pemáx iniciais e finais estão demonstradas na Tabela 1.

Tabela 1. Descrição da amostra quanto ao tempo de cirurgia cardíaca, tempo de circulação extracorpórea, grau de dor, Pimáx e Pemáx dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio através da esternotomia mediana. TENS (n=10) Controle (N=10) Antes Antes Depois Depois Média DP P N Média D p Média DP P N Média D p Total 10 10 T. CEC

95´

75´

T. CC

255´

240´

Idade

54,2

55,1

Dor

7,0

Pimáx Pemáx

1,78

-102,5 14,87 63,0

37,23

1,0

0,67

0,001

7,0

2,01

-141,17 13,65

0,003

-97,0

54,65

0,003

55,3

8,96

125,0

34,47

8,0

1,96

-100,30 54,52 53,20

8,96

0,2748 1 1

T. CEC- Tempo de circulação extracorpórea (min); T. CC - Tempo de cirurgia cardíaca (min); Pimáx - Pressão inspiratória máxima (cmH2O); Pemáx - Pressão expiratória máxima (cmH2O)

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Foi observado o uso de medicação no Grupo Controle, durante o horário de intervenção, das 14h às 20h30. Dos dez pacientes do Grupo Controle, quatro fizeram uso de dipirona sódica e dois de sulfato de morfina. Apenas um paciente do Grupo TENS solicitou analgésico e os demais não necessitaram de terapia medicamentosa no horário supracitado, devido a alívio álgico significativo. Quanto à frequência cardíaca (bpm), não se observou mudança numérica significativa durante os horários da pesquisa, tanto no Grupo Controle quanto no Grupo TENS. As comparações dentro do Grupo TENS demonstraramse significantes em todos os parâmetros avaliados, com redução da algia, aumento das forças musculares respiratórias e diminuição na solicitação de analgésicos. O mesmo não ocorreu no Grupo Controle.

complicações pulmonares. Emmiller et al. [28], Navarathnam et al. [29], Lima et al. [30] e Klin et al. [31] avaliaram em seus estudos os efeitos da TENS em pós-operatório cardíaco e constataram que a eletroestimulação diminui o nível álgico no pós-operatório e reduz a quantidade de analgésicos quando comparada ao grupo placebo ou controle. Resultado semelhante foi encontrado nesta pesquisa com relação à diminuição da dor no grupo TENS, divergindo apenas na redução da dor no grupo controle, onde no presente estudo ela se manteve. Este fato permitiu a melhora da força muscular respiratória e aumento dos volumes e capacidade pulmonar, demonstrando ser uma ferramenta de importante valor nas mãos do fisioterapeuta em unidade hospitalar [31]. Cipriano et al. [32], ao estudarem a estimulação elétrica nervosa transcutânea de curta duração no controle da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca, concluíram que houve melhora da força muscular respiratória e aumento dos volumes e capacidade pulmonar, bem como a diminuição do grau de dor, demonstrando os efeitos positivos na função pulmonar após uso da TENS [32]. Neste estudo, a utilização da TENS levou a aumento significante tanto na Pimáx (P < 0,003) quanto na Pemáx (P < 0,003), enquanto que no Grupo Controle houve manutenção dos resultados. Vários estudos concluíram que a TENS é efetiva no controle da dor pós-operatória por esternotomia mediana após cirurgias cardíacas, corroborando com os resultados obtidos neste estudo, e que poderia ser útil quando os pacientes apresentassem dor de grande intensidade [27,28,32-34]. Embora haja muitas controvérsias e rejeição em relação à utilização da TENS em qualquer pós-operatório e aos poucos estudos em cirurgia cardíaca especificamente, observamos que há tendência à eficácia da TENS nos resultados encontrados do que o inverso, o que foi confirmado com o presente estudo, que demonstrou redução significativa no grau de dor e aumento igualmente significativo nos valores de Pimáx e Pemáx após a utilização da TENS.

DISCUSSÃO Vários autores [21-23] avaliaram indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca quanto à localização e à intensidade da dor durante o período de internação; sua influência na função pulmonar e sua correlação com as características do indivíduo e do procedimento cirúrgico e concluíram que houve prejuízo significativo da função pulmonar, não se restabelecendo completamente até o 5º DPO. O controle da dor no PO é essencial para a assistência integral ao paciente cirúrgico, visto que estímulos dolorosos prolongados parecem predispor a maior sofrimento e complicações no pós-operatório [24]. Desde os anos 1970, os efeitos TENS vêm sendo estudados sobre dores agudas e crônicas. Alguns estudos se estenderam para também beneficiar os processos álgicos ocorridos no pós-operatório [25]. Segundo Brodsky & Mark [26], os resultados após toracotomia lateral ou esternotomia são variados, com muitos estudos defendendo a eficácia da TENS em pacientes submetidos a essas cirurgias e outros afirmando que a TENS tem pouco ou nenhum valor após esses procedimentos. Em estudo realizado com 324 pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgias torácicas, Benedetti et al. [27] afirmaram que a TENS tem pouco ou nenhum benefício após procedimentos associados com dor grave (toracotomia postero-lateral). Na classificação da dor sugerida pelos autores, os pacientes do presente estudo teriam um grau de dor moderada, no entanto, diferentemente do resultado visto por eles, os pacientes deste estudo tiveram redução do grau de dor independente da TENS ter sido associada com a terapia medicamentosa ou não. Apesar de que no estudo deles não houve avaliação de dor e sim o consumo de analgésicos opioides. Após a cirurgia cardíaca, os pacientes apresentam uma limitação na força muscular respiratória quando comparado a antes da cirurgia, o que favorece à instalação de 594

CONCLUSÃO De acordo com os nossos resultados, a TENS se mostrou eficaz no controle da dor pós-operatória em pacientes no 1º DPO de cirurgia de revascularização do miocárdio, evitando a utilização excessiva de analgésicos, bem como, na melhora da força muscular respiratória, principalmente na Pemáx, musculatura esta tão importante para patência de via aérea e prevenção de complicações pulmonares. Com isso, sugerimos a inclusão da TENS na rotina pós-operatória hospitalar como um método alternativo à terapia medicamentosa, eficaz, de baixo custo,

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não invasiva, sem efeitos colaterais, proporcionando melhor bem-estar, sem dor dentro de uma unidade de terapia intensiva. Sugere-se, assim, a continuidade do estudo, no intuito de reforçar os resultados encontrados nesta pesquisa, bem como ampliar as respostas científicas referentes ao tema.

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ARTIGO ORIGINAL

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Correlação entre a SvO2 e SjO2 durante a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea em crianças SjO2/SvO2 correlation during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Jyrson Guilherme Klamt1, Pamela Regina Teixeira Nabarro2, Walter Villela de Andrade Vicente3, Luis Vicente Garcia4, Cesar Augusto Ferreira5

DOI: 10.5935/1678-9741.20110050

RBCCV 44205-1326

Resumo Objetivos: Analisar a correlação entre a SvO2 (indicador do débito cardíaco) e a SjO2 (indicador da oxigenação cerebral) durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) em crianças. Métodos: Estudo retrospectivo. Dados da SjO2, SvO2 e SaO2, mensurados simultaneamente em momentos críticos da cirurgia cardíaca com CEC, em 12 crianças, foram analisados pelo teste de correlação de Spearman e pela representação gráfica de Bland-Altman. Resultados: Foram encontrados baixa correlação entre a SjO2 e a SvO2 (r 2=0,14, P=0,03) e um viés alto (-7,8) na plotagem de Bland-Altman, indicando independência entre as duas variáveis. SjO2 < 50% (indicativo de isquemia-hipoxia cerebral) foi observada em cerca de 50% das medidas após o reaquecimento no final da CEC hipotérmica.

Conclusões: A medida de SvO2 não é preditiva da SjO2 durante a cirurgia cardíaca com CEC em crianças e baixa SjO2 pode deixar de ser detectada medindo-se apenas a SvO2.

1. PhD pelo Departamento de Farmacologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Título Superior de Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia; Professor assistente-doutor no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da FMRP-USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 2. Mestre pela FMRP-USP; Pós-graduanda, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 3. Professor livre-docente do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP; Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiotorácica do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 4. Professor assistente-doutor do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da FMRP-USP; Diretor do Serviço de Anestesia, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 5. PhD pelo Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP;

Médico-assistente da Disciplina de Cirurgia Cardiotorácica do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Descritores: Circulação extracorpórea. Criança. Oxigenação. Veias jugulares.

Abstract Objectives: To compare the SjO2 (cerebral oxygenation indicator) and SvO2 (cardiac output indicator) during pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). Methods: Retrospective study. Data of SjO2 and SvO2 measured simultaneously at critical time periods during cardiac surgery with CPB were analyzed by the Spearman correlation test and Bland- Altman plot.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Jyrson Guilherme Klamt Av. Bandeirantes, 3900 – Monte Alegre – Ribeirão Preto, SP, Brasil – CEP 14048-900 E-mail: jgklamt@fmrp.usp.br Artigo recebido em 22 de maio de 2011 Artigo aprovado em 23 de outubro de 2011

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Results: Regression analysis of the pooled data showed poor correlation between SjO2 and SvO2 (r2=0.14, P=0.03) and Bland- Altman plot had a high bias (-7.9), indicating independency of the two variables. SjO2<50% (indicative of cerebral ischemia-hypoxia) were observed in 50% of the measurements after rewarming during hypothermic CPB.

Conclusions: SvO2 is not a good predictor of SjO2 during pediatric cardiac surgery with CPB, and low SjO2 can be undetected measuring SvO2 only.

INTRODUÇÃO A saturação da hemoglobina de sangue da veia jugular interna (SjO2), particularmente próximo ao bulbo jugular, é uma medida objetiva da liberação de oxigênio ao cérebro, da qualidade da neuroproteção durante a circulação extracorpórea (CEC) na cirurgia cardíaca e permite a detecção imediata de isquemia-hipoxia cerebral [1-3]. A saturação da hemoglobina do sangue venoso central (SvO2), próximo ao átrio direto, é comumente utilizada como indicador da adequação do débito cardíaco e oxigenação de todo o corpo [4,5], porém, não reflete a oxigenação de órgãos específicos, particularmente o cérebro [6]. A dessaturação (SjO2 < 50%) da hemoglobina da veia jugular, comumente observada durante o período de reaquecimento, não se reflete na SvO2, e também não seria detectado sem a monitorização específica da SjO2 [1-3]. Semelhante aos estudos prospectivos em adultos e alguns poucos estudos retrospectivos pediátricos, mostram a fraca correlação entre o SjO2 e SvO2 durante a CEC, sobretudo após o reaquecimento [1-3,7]. Colheitas intermitentes de amostras de sangue jugular podem fornecer informações úteis para o manejo adequado da perfusão e oxigenação cerebral, particularmente quando a oxigenação cerebral regional (NIRS-near-infrared spectroscopy) ou co-oximetria venosa não estão disponíveis. No presente estudo, foram avaliados dados das SjO2 e SvO2 de pacientes pediátricos submetidos a cirurgias para correção de cardiopatias congênitas com CEC, as quais tiveram a veia jugular interna direita (cateter venoso central) e veia jugular interna esquerda (cateter jugular cefálico) canuladas. As SjO2 e SvO2 foram correlacionadas em momentos sucessivos durante a cirurgia cardíaca. MÉTODOS Foram selecionadas 18 crianças com idades entre 3 e 120 meses de vida, submetidas à cirurgia cardíaca com CEC 598

Descriptors: Extracorporeal circulation. Child. Oxygenation. Jugular veins.

entre julho a dezembro de 2009, nas quais foram possíveis a canulação da veia jugular interna direita com cateter duplolumen Fr5 projetado para junção entre a veia cava superior e o átrio direito, veia jugular interna esquerda no sentido cefálico (do bulbo jugular) a partir do anel cricoide com cateter venoso 20G e artéria radial ou femoral. Em 12 pacientes, os dados foram possíveis de serem analisados em todos os momentos protocolados do estudo. A presente coorte retrospectiva dos dados dos pacientes selecionados, nas quais foram monitorizados a SjO2, foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-USP. Foram excluídos os pacientes submetidos à reoperação, que requereram o uso de marcapasso após CEC, apresentavam instabilidade hemodinâmica e broncoespasmo pré-operatórios, e não foi possível a coleta de todas as amostras de sangues programadas. A anestesia consistiu de fentanil (20 µg.kg-1, seguida de 5 µg.kg-1.h-1), midazolan (0,2 mg.kg-1) na indução e no início da CEC, suplementados com isoflurano para o controle de respostas hiperdinâmicas (aumentos da pressão arterial e da frequência cardíaca maiores que 30%). Vecurônio (0,4 mg.kg-1) foi empregado para intubação traqueal. Milrinona (50 µg. kg-1, seguida de 0,7 µg.kg-1.min.-1) e adrenalina (0,03 – 0,05 µg.kg-1.min..-1) foi iniciada no início do reaquecimento. O ritmo de infusão da adrenalina era ajustado ao sair da CEC. Noradrenalina (0,03 – 0,05 µg.kg1 .min-1) foi empregada transitoriamente para elevar a pressão arterial em alguns pacientes. A concentração fracional de O2 (FiO2) foi mantida entre 0,6 a 1,0 e a PETCO2 entre 35 a 45 mmHg e a PEEP entre 2 a 5 cmH2O. Durante a CEC, o fluxo da perfusão foi de 2,5 a 3 L.min-1.mm2, o hematócrito foi mantido entre 25 a 30% e o pH foi manejado pela estratégia alfa-stat, a pressão arterial média foi mantida entre 30 a 70 mmHg e a temperatura reduzida para valores entre 26 a 32ºC (a critério do cirurgião). O fluxo da perfusão e/ou a pressão arterial média eram ajustadas para manter a SvO2 ≥ 70%. As amostras de sangue arterial (SaO2), venoso central (SvO 2) e jugular (SjO2) foram colhidas logo após as

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canulações (momento CAN), antes do início da CEC (momento ACEC), após atingir a temperatura nasofaríngea mínima no período de resfriamento da CEC (momento TM), após o reaquecimento (momento RQ) e após a administração de protamina após sair da CEC (momento PROTA). Além das saturações de hemoglobina, foram registradas as glicemias e concentrações de lactato. A correlação entre a SjO2 e a SvO2 foi analisada pelo teste de correlação de Spearman e pela plotagem de Bland-Altman. Os dados estão apresentados como médias e desvios padrões da média. Significância estatística foi estabelecida com P<0,05. RESULTADOS Os dados demográficos, cardiopatias congênitas diagnosticadas por ecografia, tempos de CEC e pinçamento aórtico e ritmo de infusão das drogas vasoativas ao final da cirurgia dos 12 pacientes pediátricos estão expostos na Tabela 1. Houve ampla variação de idade (3-120 meses) e de pesos (4,1 – 33,6 kg). Em todos os pacientes, foi possível a rápida canulação, no sentido cefálico, da veia jugular interna esquerda, sem complicações, particularmente hematomas. O defeito do septo atrioventricular foi o defeito mais prevalente dessa série de pacientes alocados. A média de SjO2 tendeu a ser menor que as da SvO2 em todos os momentos registrados, porém observou-se diferença estatística significante somente após a saída do CEC (momento PROTA). Os menores valores de SjO2 e SvO2 foram observados após o reaquecimento (momento RQ) (Figura 1).

Fig. 1 – Saturação das hemoglobinas arterial, venosa central e jugular interna medidas simultaneamente durante cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) em crianças nos seguintes momentos: CAN – logo após a canulação da artéria, veia central, veia jugular no sentido cefálico; ACEC – antes do início da CEC; TM – ao atingir a temperatura nasofaríngea mínima (26-32ºC); RQ – após o reaquecimento na CEC; PROTA– após administração da protamina ao sair da CEC. *Diferença estatisticamente significante (P > 0,05) entre a SvO2 e a SjO2

Valores de SjO2 < 50%, indicativos de isquemia-hipoxia cerebral, foram detectados com maior frequência (50% das medidas) no momento RQ (Figura 1). Por outro lado, valores indicativos do fluxo sanguíneo cerebral luxuriante (SjO2>75%) foram detectados em todos os momentos, particularmente no momento PROTA, e, exceto no momento RQ.

Tabela 1. Dados dos pacientes pediátricos (P) submetidos à cirurgia cardíaca para correção de cardiopatia congênita com CEC, nos quais foram correlacionadas as SjO2 e SvO2 em momentos sucessivos cirurgia. P CardiopatiaCongênita Peso (kg) Idade (meses) CEC PAo ADR NOR 1 DSAV 8,7 9 90 0 0,03 0 2 EP 15 36 90 55 0,05 0 3 DSAV 3,5 6 110 85 0,04 0 4 CIV 6,6 12 72 62 0 0 5 CIA 34,8 108 50 29 0 0,03 6 Eao 33,6 120 95 74 0 0,04 7 CIV 6,9 9 65 51 0,03 0 8 DSAV, CIV 16,9 72 112 79 0 0,03 9 CIA, CIV, PCA 6,5 9 70 45 0,04 0 10 CIA, EP 12,3 24 174 127 0 0 11 CIA,CIV, PCA, DSAV 4,3 3 128 93 0,04 0 12 AT 14,7 60 81 0 0,03 0,03 SjO2 = saturação da hemoglobina do sangue da veia jugular interna; SvO2 = idem do sangue venoso central; DSAV = defeito do septo atrioventricular; EP = estenose pulmonar; CIV = comunicação interventricular; CIA = comunicação inter-atrial; Eao= estenose aórtica; PCA= persistência do canal artéria; AT= Atresia tricúspide. Tempos (minutos) de CEC (circulação extracorpórea) e Pao (pinçamento da aorta). Ritmo de infusão (µg.kg-1.min-1) de adrenalina (ADR) e noradrenalina (NOR) ao final da cirurgia. Nota: todos os pacientes estavam recebendo milrinona ao final da cirurgia

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A análise de regressão de Spearman, de todos os valores de SjO2 e SvO2 agrupados, demonstrou baixa correlação entre o SjO2 e SvO2 (r2 = 0,14, P=0,03). A plotagem de BlandAltman (média x diferença) apresentou um viés (-7,9) considerado elevado, confirmando a independência entre as medidas simultâneas de SjO2 e SvO2, ou seja, ou baixo valor preditivo da SvO2 para detectar isquemia-hipoxia cerebral durante a CEC com hipotermia.

Fig. 4 – Concentrações arterial, jugular e venosa central (venoso) de lactato. Momentos iguais à Figura 1. *Diferença estatisticamente significante (P > 0,05) em relação ao momento CAN

Fig. 2 – Glicemias arterial, venosa central (venosa) e veia jugular interna esquerda (jugular). *Diferença estatisticamente significante (P> 0,05) em relação ao momento CAN. Momentos iguais à Figura 1

Fig. 3 – Diferença artério-jugular [extração cerebral de glicose, (GI (a-j)] e diferença artério-venosa central [GI(a-v)] de glicose. *Diferença estatisticamente significante (P > 0,05) entre GI (a-j) e GI (a-v) em cada momento. Não há diferenças entre os sucessivos momentos na GI (a-J). Momentos iguais à Figura 1

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Fig. 5 – Diferença artério-venosa central [Lact (a-v)] e artério-jugular [Lact (a-j)] de lactato. Momentos iguais à Figura 1. *Diferença estatisticamente significante em relação ao momento TM

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A glicemia elevou-se significativamente a partir do momento TM na CEC e atingiu média de 209 ± 34 mg.dl-1 no momento PROTA. As glicemias venosas centrais, jugulares e arteriais foram similares (Figura 2). As extrações de glicose cerebral (diferença artério-jugular) foram significativamente maiores que a extração sistêmica (diferença artério-venosa), e mantiveram-se constante em todos os momentos registrados (Figura 3). O lactato jugular elevou-se, de modo similar, nas três fontes de sangue, a partir do momento RQ (Figura 4). As diferenças artério-venosas de lactato [L(av)] demonstraram nítida extração pulmonar após a saída da CEC e a diferença artério-jugular [L(a-J)] revelou também nítida extração cerebral durante o reaquecimento (momento PROTA) (Figura 5).

anestésica; guia também a efetividade das intervenções clínicas (aumento da FSC, PaCO2, hipotermia e anestesia) destinada a prevenir ou manejar condições de risco de isquemia-hipoxia cerebral. Seus valores normais estão entre 55%-75%, os quais são sempre menores que as SvO2 simultâneas. É uma medida global, e pode não refletir hipoperfusão (isquemia focal), portanto valores normais, ou mesmo elevada, não necessariamente garantem oxigenação adequada, por outro lado, valores baixos (< 5054%) indicam isquemia global ou focais suficientes graves a ponto de causar baixa SjO 2, associadas a déficits neurológicos pós-operatórios [1-3,8,9]. Há poucos estudos, a maioria retrospectivos e com limitada casuística, sobretudo em crianças, correlacionando a SvO2 e a SjO2 durante cirurgias cardíacas com CEC [13,8,9-11]. Semelhante a pacientes adultos, discrepâncias entre as duas variáveis são consistentemente observada. No presente estudo, essa baixa correlação foi confirmada, embora as médias diferissem apenas após a saída da CEC. O período de reaquecimento é o de maior risco para isquemia-hipoxia cerebral, definida com SjO 2< 50% associada a oxigenação sistêmica normal (SvO2>60%), e tal fenômeno parece consistente com os nossos dados clínicos. Invariavelmente, o reaquecimento no final da CEC tem sido identificado como o período de maior risco para hipoperfusão cerebral. Há aumento do consumo de oxigênio associado ao aumento da temperatura cerebral, a qual excede temporariamente o aumento da oferta circulatória de oxigênio durante o reaquecimento. Esse desequilíbrio parece dever-se: à autorregulação primária deficiente, vasoconstrição cerebral consequente ao fluxo não pulsátil da CEC, microêmbolos, baixo hematócrito, hipocapnia [13,7-12,15]. A isquemia relativa global consequente à vasoconstrição cerebral parece ser o principal mecanismo em pacientes pediátricos, particularmente neonatos [11,1315]. Em contraste, o aumento da SjO2 (>75%) ao atingir a temperatura hipotermia, rotineiramente observado [12,15,16], não foi verificado em todos os pacientes. Talvez se deva à prática de estabelecer o fluxo baseados na idade, temperatura e pressão arterial média, e corrigi-lo a seguir pela SvO2. Por outro lado, FSC excessivo (luxuriante) (SjO2>75) foi encontrado em vários pacientes após a saída da CEC, o que nos parece ser consequência do suporte vasoativo iniciado no reaquecimento. A monitorização cerebral, sobretudo da oxigenação, tornou-se rotina obrigatória em cirurgia cardíaca pediátrica, visto que sequelas neurológicas pós-operatórias são minimizadas com detecção rápida da ocorrência de hipoxia cerebral [12]. Até o estabelecimento do uso rotineiro da oximetria cerebral não invasiva (NIRS), as medidas da SjO2 e da extração cerebral de oxigênio (SaO 2 - SjO 2 ) representavam indicadores indiretos confiáveis da

DISCUSSÃO O presente estudo retrospectivo investigou a correlação entre a SjO2 e SvO2 de pacientes pediátricos durante cirurgia cardíaca com CEC hipotérmica. A análise de regressão linear de todos os dados, registrados nos momentos considerados críticos, revelou fraca correlação entre as duas variáveis. SjO2 < 50%, entendida como indicador de isquemia-hipóxia cerebral, foi observada com maior frequência após o reaquecimento no final da CEC, e não acompanhada de redução similar da SvO2. A hipótese primária de trabalho foi confirmada, na qual a SvO2 não é preditiva da SjO2, e a sua medida isolada, como indicador de oxigenação de todo o corpo, pode deixar não detectado isquemia-hipoxia cerebral. Outros marcadores de isquemia, como a diferença artéria-jugular do lactato e glicose não demonstraram alterações clinicamente significativas. A monitorização de oxigenação cerebral durante a cirurgia cardíaca com CEC pode ser realizada de modo contínuo (co-oximetria com cateter na jugular, oximetria regional- NIRS) ou de modo intermitente, através de coleta frequente do sangue venoso jugular, dispondo a ponta do cateter venoso próximo ao bulbo jugular. A monitorização intermitente apresenta algumas desvantagens, tais como não ser constante, invasiva, leva a perda de sangue e a complicações como hematoma e infecção. No entanto, é exequível quando houver gasometria prontamente disponível e é de baixo custo. A SjO2 é um marcador, ou indicador, confiável da oxigenação cerebral global. Reflete o balanço entre a oferta, que é o produto de fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e o conteúdo do oxigênio do sangue arterial (CaO2, ml/100 ml), e a demanda (consumo de oxigênio – CMRO2: “Cerebral metabolic rate for oxygen”), e definida pela fórmula SjO2α FSC/CMRO2. Medidas seriadas da SjO2 (cada 5-10 min.) provêm informações, embora indiretas, sobre a oxigenação cerebral, efetividade e homogeneidade do resfriamento completo cerebral, qualidade da neuroproteção e profundidade

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eficiência do resfriamento cerebral e qualidade da neuroproteção e profundidade anestésica [9,12,13]. A cateterização cefálica da veia jugular interna de crianças, preferencialmente próximo ao bulbo jugular, é utilizada atualmente somente para pesquisa, a qual pode ser realizada por punção percutânea ou via cirúrgica através da veia cava superior com cateter de co-oximetria (saturação da hemoglobina contínua), a qual permite também dosagens de outros marcadores da oxigenação cerebral adequada, tais como o lactato e a glicose (extração de glicose), os quais podem fornecer informações relevantes para manejo terapêutico de isquemia ou prevenção de situação de risco, particularmente crianças durante a CEC, com condutas, tais como, aumento do débito cardíaco (perfusão na CEC) e de PaCO2, de modo a manter a relação FSC/CMRO2 normais, além do que esses indicadores têm alto valor prognóstico sobre sequelas neurológicas em crianças [10,14,15,17]. Em nosso estudo, a extração de glicose foi constante durante a CEC e não apresentou, no entanto, a redução esperada no período de resfriamento e a produção de lactato teve o perfil esperado [10]. Vários estudos prospectivos sobre perfusão cerebral seletiva, com eficácia demonstrada na prevenção de sequelas neurológicas [18,19], e revisões sobre neuroproteção intraoperatória, particularmente durante a CEC, não enfatizam a monitorização cerebral como forma de avaliar a qualidade da neuroproteção em tempo real ou hábil [20,21]. Certamente, isto se deva à indisponibilidade no mercado nacional e alto custo dos monitores cerebrais, no entanto, a medida frequente da SjO2 pode ser exequível e útil. O tamanho limitado da amostra (casuística) e o desenho retrospectivo observacional são as principais limitações deste estudo. Apesar do sucesso técnico das 18 canulações da veia jugular interna no sentido cefálico (do bulbo jugular), o procedimento consome tempo, e requer uma habilidade especéfica, oferece dificuldade em manter o cateter patente para obtenção de amostras nos momentos críticos de isquemia/hipoxia cerebral durante a CEC e apresenta riscos de complicações. Somente em 12 pacientes foi possível o cumprimento do protocolo de pesquisa, no entanto, cerca 100 dados pareados foram gerados para análise estatística; com significância nos testes de correlação. Por ocasião da análise dos dados, estudo em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com CEC demonstrou estreita correlação entre a saturação da hemoglobina da veia cava superior (SvcsO2) e o rcSO2 (NIRS cerebral) [22]. Apesar da mistura com sangue proveniente das estruturas extracerebrais e os membros superiores, análises das amostras do sangue colhidas da veia cava superior são uma representação confiável do estado metabólico (oxigenação e ocorrência de metabolismo anaeróbico) do cérebro e são preditivas da rcSO2, em tempo real. Esta

correlação e valor preditivo reciproco estático e dinâmico (variações agudas) entre a SvcsO 2 e a rcSO 2 foram confirmados recentemente em outro estudo semelhante [23]. O tamanho das amostras nesses dois estudos é similar ao nosso. Na nossa rotina atual, apoiados nos argumentos expostos, usamos amostras da veia cava superior na monitorização da oxigenação cerebral, e correção (aumento da perfusão e PaCO2 e/ou aprofundamento da anestesia) de eventual baixa perfusão cerebral. Seria desejável a estratificação dos pacientes quanto ao débito cardíaco e à gravidade das sequelas neurológicas pós-operatórias para se quantificar o valor preditivo, a especificidade e sensibilidade das medidas das SjO2 ou a diferença entre a SjO2 e a SvO2 sobre a evolução neurológica. Isto não foi possível em nosso estudo, uma vez que todos os pacientes da nossa casuística tiveram alta hospitalar sem qualquer alteração neurológica aparente. Atualmente, são raros os pacientes transportados à UTIP com baixo débito, e que desenvolvem injúrias neurológicas grosseiras, o que, certamente, se deve à qualidade da proteção cardíaca durante a CEC e do reparo cirúrgico, e, possivelmente, da neuroproteção. As sequelas neurológicas sutis são passiveís de estudo após 1 ano de idade, e requerem a participação de neuropediatras e psicólogos treinados (indisponíveis no nosso meio) e um grande número de pacientes [15].

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CONCLUSÃO Em conclusão, esse estudo sugere que não é possível prever o valor do SjO2, portanto da oxigenação cerebral, baseando-se nas medidas da SvO2. O período de maior risco de dessaturação no sangue jugular foi durante o reaquecimento no final da CEC e o suporte vasoativo de rotina pode produzir hiperfluxo cerebral após a CEC.

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ARTIGO ORIGINAL

Dominância coronariana na síndrome da hipoplasia do coração esquerdo Coronary dominance patterns in hypoplastic left heart syndrome

Decio Cavalet Soares Abuchaim1, Carla Tanamati2, Marcelo Biscegli Jatene3, Miguel Lorenzo Barbero Marcial4, Vera Demarchi Aiello5

DOI: 10.5935/1678-9741.20110051

RBCCV 44205-1327

Resumo Introdução: Apesar de a síndrome do coração esquerdo hipoplásico (SCEH) ser extensamente estudada, esta doença ainda apresenta mortalidade elevada se comparada a outras doenças tratadas como fisiologia univentricular. Assim, diferenças morfológicas entre fenótipos dentro do espectro da SCEH podem ser fatores de risco e sua identificação pode auxiliar na escolha terapêutica entre os subgrupos anatômicos. Objetivos: Determinar a forma mais frequente de dominância coronariana em corações com SCEH nos subgrupos com atresia (AM) e estenose mitral (EM). Métodos: Análise da anatomia coronariana de acordo com a distribuição dos ramos epicárdicos e o padrão de dominância, classificadas em direita, esquerda ou balanceada. O grupo controle foi composto por nove peças de corações morfologicamente normais. O grupo SCEH constituiu-se de nove peças com AM e 24 peças com EM. Para análise estatística foi utilizado o teste do qui-quadrado. Resultados: Houve diferença significativa entre os dois grupos em relação à dominância coronariana (x2= 9,298; P=0,01). A dominância esquerda esteve presente em 75% dos casos de EM, e a balanceada só foi observada na EM. No

grupo controle, observou-se dominância direita em todos os casos (P<0,01). Conclusões: A dominância esquerda é mais frequente na SCEH que no grupo controle de corações normais e, na SCEH, a dominância coronariana esquerda é mais frequente no subgrupo com EM.

1. Mestre, Médico supervisor de risco legal no Hospital Santa Catarina, Blumenau, SC, Brasil. 2. Livre docente, médica assistente da Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3. Livre docente, diretor da Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4. Livre docente, professor emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, ex-diretor da Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 5. Livre docente, médica chefe da seção de patologia cirúrgica do

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Descritores: Coração/anatomia & histologia. Vasos coronários. Síndrome do coração esquerdo hipoplásico. Cardiopatias congênitas.

Abstract Introduction: Although hypoplastic left heart syndrome (HLHS) be extensively studied, this disease still has a high mortality rate compared to other diseases treated as univentricular physiology. In this way, morphological differences between phenotypes within the spectrum of HLHS may be risk factors and their identification can assist in choosing treatment between subgroups. Objective: To identify the most prevalent form of coronary artery dominance in hearts with HLHS groups with mitral atresia (MA) and mitral stenosis (MS).

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCorHCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Decio Cavalet Soares Abuchaim Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – São Paulo/SP Brasil – CEP 05403-900 E-mail: decioabu@terra.com.br Artigo recebido em 2 de agosto de 2011 Artigo aprovado em 27 de setembro de 2011

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Methods: Analysis of coronary anatomy according to the distribution of epicardial branches and the pattern of dominance, classified as right, left or balanced. The control group was composed of nine pieces of morphologically normal hearts, the HLHS group consisted of 9 pieces with MA and 24 pieces with MS. For statistical analysis we used the x2 test. Results: There were significant differences between the two groups in relation to coronary artery dominance (x2 = 9.298, P = 0.01). Left dominance was present in 75% of cases of MS,

and balanced one was only observed in pieces with MS. The control group had right dominance in all cases (P <0.01). Conclusions: Left dominance is more common in HLHS than in the control group of normal hearts and, in HLHS, the left coronary dominance is more frequent in the subgroup with MS.

INTRODUÇÃO A síndrome do coração esquerdo hipoplásico (SCEH) é um espectro de malformações cardíacas caracterizado pelo hipodesenvolvimento acentuado do complexo coração esquerdo e aorta, incluindo cavidade e massa ventricular esquerda. Em uma das pontas do espectro está a atresia mitral e aórtica, com ausência da cavidade ventricular esquerda, havendo, no outro extremo, casos com variados graus de hipoplasia das valvas mitral e aórtica e também hipoplasia ventricular [1], levando à impossibilidade de manutenção do débito cardíaco e da perfusão sistêmica pelo coração esquerdo e a perfusão sistêmica. Em séries anatômicas, existe predomínio do fenótipo com valva mitral patente (67%) [2]. Apesar de a SCEH ser extensamente estudada e o tratamento cirúrgico por cirurgias paliativas do tipo Norwood [3,4] ou por procedimentos chamados de híbridos [5,6] ter resultados satisfatórios em numerosos centros [7,8], esta doença ainda apresenta mortalidade elevada entre o primeiro e segundo estágio, se comparada a outras doenças tratadas como fisiologia univentricular. Também existe controvérsia sobre se pacientes do subgrupo com estenose mitral e atresia aórtica apresentariam risco maior de óbito após o primeiro estágio das cirurgias paliativas [9-11], por fatores relacionados à perfusão miocárdica ou a alterações histológicas. Ainda que a mortalidade por insuficiência coronária pós-operatória seja comumente causada por fatores técnicos da reconstrução do arco aórtico [12], também pode ser provocada por anormalidades coronárias intrínsecas, como a hipoplasia dos ramos epicárdicos e roubo de fluxo coronariano por fístulas, principalmente se associadas a hipertrofia miocárdica, como observado no subgrupo com estenose mitral, que comprometem a perfusão miocárdica [13]. Estas fistulas coronarianas habitualmente se originam dos ramos da artéria coronária esquerda [14]. Desta forma, diferenças morfológicas entre fenótipos dentro do espectro da SCEH podem vir a ser reconhecidas

Descriptors: Heart/anatomy & histology. Coronary vessels. Hypoplastic left heart syndrome. Heart defects, congenital.

como limitantes da evolução favorável no pós-operatório e sua identificação pode contribuir, no futuro, na escolha terapêutica entre os subgrupos anatômicos. Este estudo tem por objetivo determinar a forma mais frequente de dominância coronariana em corações com SCEH nos grupos com atresia e estenose mitral. MÉTODOS Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Incor-HCFMUSP e registrada sob o número 0786/09, representando resultado parcial da tese de doutoramento do primeiro autor. Seleção das peças anatômicas A seleção das peças anatômicas foi realizada no Museu do Laboratório de Anatomia Patológica Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HCFMUSP, de acordo os critérios descritos abaixo. Critérios de inclusão • Peças anatômicas de SCEH, obtidas de pacientes falecidos com idade inferior a 30 dias, de ambos os sexos. Critérios de exclusão • Peças anatômicas nas quais os procedimentos cirúrgicos ou o estado de preservação impeçam a identificação adequada da morfologia; • Peças anatômicas obtidas de pacientes falecidos com idade superior a 30 dias; • Outras anomalias congênitas com hipoplasia do ventrículo esquerdo, porém sem todos os critérios para SCEH. Análise morfológica As peças foram separadas conforme seu aspecto morfológico em: • l – Grupo Atresia Mitral (AM), associada a atresia ou estenose valvar aórtica; 605

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• ll – Grupo Estenose Mitral (EM), associada a atresia ou estenose valvar aórtica.

Comparações com o grupo controle Foram realizados os testes de qui-quadrado considerando-se os três grupos, estes testes foram significativos (P<0,01), já que no grupo controle foi observada apenas a dominância direita.

Estudo anatômico No exame das peças anatômicas, foi analisada a anatomia coronariana de acordo com a distribuição dos ramos epicárdicos principais e o padrão de dominância, com auxílio de magnificação óptica. A dominância coronariana foi definida como a relação entre os ramos das artérias coronárias na região de confluência dos sulcos atriais, ventricular e atrioventriculares, determinada pela artéria que emite o ramo interventricular posterior. Dessa forma, classificadas em direita, esquerda ou balanceada [15]. O grupo controle foi composto por nove peças de corações morfologicamente normais, com óbito no período neonatal por causa não cardiogênica. O grupo SHCE constituiu-se de nove peças com AM e 24 peças com EM. Foi utilizado o teste do qui-quadrado para a análise estatística, sendo considerado valores de P inferiores a 0,05 como significativos.

DISCUSSÃO A dominância coronariana direita é a forma anatômica mais observada em humanos normais [16,17], ocorrendo em 72% dos indivíduos [15]. Na SCEH, a dominância foi pouco estudada [18] e a maioria dos estudos analisou aspectos morfológicos e suas alterações histológicas [19-22]. Na SHCE, o trajeto dos vasos coronarianos epicárdicos é similar aos corações normais [20] e a presença de fístulas coronário-cavitárias, anomalias de origem e tortuosidades dos vasos coronarianos são relacionadas a complicações e maior mortalidade [13]. Nos corações com estenose mitral e estenose aórtica, os achados de fístulas coronarianas são mais evidentes [19]. Sauer et al. [21] demonstraram que, na estenose mitral com atresia aórtica, há associação de 42% de anomalias coronárias, como espessamento e tortuosidade da parte proximal da artéria coronária esquerda em casos que apresentavam ainda fibroelastose endocárdica. A identificação pré-operatória das anomalias pode evitar lesão direta ou de áreas subjacentes em uma cirurgia que envolva a reconstrução da raiz aórtica [23]. Vida et al. [9] propuseram que pacientes do subgrupo estenose mitral e atresia aórtica devam ser submetidos a cineangiocoronariografia pré-operatória para definir a magnitude das fístulas coronário-cavitárias, pelo risco maior, sugerindo o transplante cardíaco ou procedimentos híbridos como opções terapêuticas. Em sua casuística, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior (29% vs. 7,9%, P = 0,002) neste subgrupo em relação aos demais. Comunicações coronário-cavitárias também foram associadas a maior mortalidade (50% vs. 6%, P = 0,004). Glatz et al. [10], em estudo retrospectivo de 72 pacientes submetidos a cirurgia do tipo Norwood, observaram que a mortalidade inter-estágio foi superior nos pacientes

RESULTADOS As divisões entre os subgrupos morfológicos nos corações com SCEH estão na tabela abaixo (Tabela 1). Encontramos diferença significativa entre os dois grupos em relação à dominância coronariana (X2= 9,298; P=0,01). A dominância esquerda esteve presente em 75% dos casos de EM, e a balanceada só foi observada na EM. A Tabela 2 apresenta a distribuição dos dados.

Tabela 1. Divisões entre os subgrupos morfológicos nos corações com SCEH. Subgrupo morfológico N Atresia mitral e Atresia aórtica 9 Estenose mitral e Atresia aórtica 13 Estenose mitral e estenose aórtica 11 SCEH = Síndrome do coração esquerdo hipoplásico

Tabela 2. Dominância coronariana.

AM Grupo Total

N % dentro do subgrupo n % dentro do subgrupo n % dentro do subgrupo

Direita 5 55,6% 2 8,3% 7 21,2%

AM = grupo atresia mitral; EM = grupo estenose mitral

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Dominância Esquerda Balanceada 4 __ 44,4% __ 18 4 75,0% 16,7% 22 4 66,7% 12,1%

Total 9 100,0% 24 100,0% 33 100,0%

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portadores de atresia aórtica e estenose mitral, correlacionando a possíveis anormalidades coronarianas, como espessamento da camada média e conexões ventrículo-coronárias, que poderiam predispor a isquemia e disfunção ventricular e potenciais arritmias fatais. Esses autores cogitam a possibilidade de que a cirurgia de Sano, que interpõe tubo entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar, se realizada no subgrupo de pacientes com fístulas, poderia limitar o roubo de fluxo na diástole para as artérias pulmonares, em detrimento de artérias coronárias potencialmente vulneráveis. Em nosso meio, Silva et al. [7] não demonstraram diferenças entre as técnicas de Norwood e Sano. Alguns autores fazem inferência de que os resultados melhores com a técnica de Sano estariam mais relacionados ao aumento de experiência dos grupos do que a particularidades hemodinâmicas. Sathanandam et al. [11], analisando a sobrevida em 30 dias de 100 pacientes submetidos a cirurgia do tipo Norwood, obtiveram 90% de sucesso em todo grupo e 89,9% no subgrupo estenose mitral e atresia aórtica aos 60 dias 70% e 70,4%, respectivamente, sem diferença significativa. Para estes autores, a presença de fistulas coronário-cavitárias não apresentou influência na mortalidade. Após o período neonatal, os pacientes com SHCE têm evolução similar aos demais com fisiologia de ventrículo único [24]. Em nossa casuística, a dominância esquerda foi predominante na SHCE. Hansel et al. [18], em um estudo angiográfico, também observaram que a dominância esquerda havia sido mais frequente na SHCE do que na população normal, embora na série estudada a dominância direita tenha prevalecido. Naquela amostra, a dominância direita ocorreu em 51,2%, esquerda em 36,9% e a balanceada em 11,9%, sem, contudo, encontrarem diferença estatística entre os grupos morfológicos. A dominância esquerda e a balanceada foram significativamente mais comuns na ausência de cavidade ventricular esquerda, em oposição aos nossos achados, onde a dominância esquerda foi significativamente maior nos casos com estenose mitral e ventrículo com cavidade detectável. A principal implicação clínica de nosso estudo é que o paciente com SHCE deve ser tratado de forma individualizada, ponderando as peculiaridades anatômicas. É possível que pacientes com fístulas e dominância esquerda tenham diferente prognóstico e evolução quando comparados aos com fístulas mais dominância direita. Todavia, este estudo apresenta a limitação de ter sido realizado em peças de necropsia e, assim, presumivelmente, representariam os casos com as alterações morfológicas mais acentuadas. Defendemos, no entanto, que seja possível que

pacientes com fístulas coronarianas e dominância coronariana esquerda tenham diferente prognóstico e evolução se comparados aos portadores de fístula mas com dominância coronariana direita, pela área total de miocárdio irrigado, seu potencial de isquemia e arritmias secundárias. Estes dados serão avaliados dentro de uma investigação histológica atualmente em curso. CONCLUSÕES Os dados aqui apresentados, resultantes de corações de necropsia, permitiram concluir que o padrão de dominância esquerda é mais frequente na SCEH que no grupo controle de corações normais, sendo ainda mais prevalente no subgrupo com estenose mitral.

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ORIGINAL ARTICLE

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Retrograde autologous priming in cardiopulmonary bypass in adult patients: effects on blood transfusion and hemodilution Perfusato autólogo retrógrado no circuito de circulação extracorpórea em pacientes adultos: efeitos sobre a hemodiluição e transfusão de sangue

Ricardo Vieira Reges1, Walter Vilella de Andrade Vicente2, Alfredo José Rodrigues3, Solange Basseto4, Lafaiete Alves Junior4, Adilson Scorzoni Filho4, César Augusto Ferreira4, Paulo Roberto Barbosa Évora5

DOI: 10.5935/1678-9741.20110052 Abstract Introduction: Retrograde autologous priming (RAP) is a cardiopulmonary bypass (CPB) method, at low cost. Previous studies have shown that this method reduces hemodilution and blood transfusions needs through increased intraoperative hematocrit. Objective: To evaluate RAP method, in relation to standard CPB (crystalloid priming), in adult patients. Methods: Sixty-two patients were randomly allocated to two groups: 1) Group RAP (n = 27) of patients operated using the RAP and; 2) Control group of patients operated using CPB standard crystalloid method (n = 35). The RAP was performed by draining crystalloid prime from the arterial and venous lines, before CPB, into a collect recycling bag. The main parameters analyzed were: 1) CPB hemodynamic data; 2) Hematocrit and hemoglobin values; 3) The need for blood transfusions. Results: It was observed statistically significant fewer transfusions during surgery and reduced CPB hemodilution using RAP. The CPB hemodynamic values were similar,

1 - Resident (Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery and Department of Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo) 2 - Associate Professor (Department of Surgery and Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirao Preto, University of São Paulo). 3 - Professor Doctor (Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery and Department of Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo) 4 - Assistant Physician (Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery and Department of Anatomy, Faculty of medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo) 5 – Full Professor; Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery and Department of Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo).

RBCCV 44205-1328 observing a tendency to use lower CPB flows in the RAP group patients. Conclusion: This investigation was designed to be a small-scale pilot study to evaluate the effects of RAP, which were demonstrated concerning the CPB hemodilution and blood transfusions. Descriptors: Extracorporeal circulation. Hemodilution. Cardiac surgical procedures.

Resumo Introdução: Perfusato autólogo retrógrado (PAR) é uma técnica de circulação extracorpórea (CEC) com baixos custos. Estudos anteriores demonstraram que esta técnica reduz a hemodiluição e a necessidade de transfusões de sangue por meio do aumento do hematócrito intraoperatório. Objetivo: Avaliar técnica de PAR em relação à CEC técnica padrão (perfusato cristaloide) em pacientes adultos. Métodos: Sessenta e dois pacientes foram aleatoriamente

Work performed at Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery and Department of Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. Support: Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA), Ribeirão Preto, SP, Brazil. Correspondence address Paulo Roberto B. Évora Rua Rui Barbosa, 367 – Ap.15 – Ribeirão Preto, SP, Brazil – CEP 14015-120 E-mail: prbevora@netsite.com.br Article received on July 24th, 2011 Article accepted on October 25th, 2011

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alocados em dois grupos: 1) Grupo PAR (n = 27), constituído por pacientes operados utilizando a técnica de PAR e; 2) Grupo Controle, constituído por pacientes operados utilizando técnica padrão de CEC com cristaloides (n = 35). A PAR foi realizada drenando-se o perfusato cristaloide das linhas arterial e venosa, antes da CEC, para uma bolsa coletora de recirculação. Os principais parâmetros analisados foram: 1) parâmetros hemodinâmicos da CEC; 2) valores de hematócrito e hemoglobina; e; 3) necessidade de transfusões de sangue. Resultados: Observaram-se diferenças estatisticamente significativas de transfusão no intraoperatório e diminuição da hemodiluição em CEC utilizando PAR. Os valores

hemodinâmicos durante a CEC foram semelhantes, observando-se tendência de utilização de fluxos menores na CEC dos pacientes do grupo PAR. Conclusão: O presente estudo foi projetado em pequena escala para avaliar os efeitos do PAR, o que foi demonstrado em relação aos já conhecidos efeitos na diminuição da hemodiluição em CEC e transfusão sanguínea, porém não mostrou vantagens hemodinâmicas em relação à técnica padrão com perfusato cristaloide.

INTRODUCTION To reduce the need for homologous blood, and its known risks, the use of crystalloid priming in CPB has been considered the standard practice for decades. This has advantages for blood flow and organ preservation, but results in a mixture with the patient’s blood, causing a hemodilution, and, paradoxically, may lead to the need for blood transfusions during surgery. Although this method is widely used as standard CPB, hemodilution is associated with significant mortality and other adverse conditions, especially when the hematocrit reaches values below 20% [1]. In an effort to reduce the effects caused by hemodilution or transfusion requirements in cardiac surgery, several strategies have been proposed including the donation of autologous blood preoperatively or intraoperatively, the use of cell saver to concentrate red blood cells and increased hematocrit, autotransfusion of blood postoperatively lost, and the use of pharmacologic agents to promote clotting after CPB [2,3]. Among these options, studies have shown that routine use of hemofiltration and/ or cell saver improves the quality of surgical care [4-6]. Retrograde autologous priming (RAP) is a method of CPB, at low cost, which has been described [1,7] as modification of the method proposed, in 1959, by Panico and Neptune [8]. Previous studies have shown that this method reduces hemodilution during CPB, the reduction of blood transfusions by increasing the hematocrit intraoperatively, especially in patients who have risk factors as anemia, small body surface area, and refuses to receive blood products [1]. This method uses the patient’s own blood during of the pump system setting up. Jansen et al. [9] had already shown that reducing the volume it was possible to attenuate the hyperdynamic response after CPB and reported a significant reduction in the use of the blood bank. 610

===Descritores: Circulação extracorpórea. Hemodiluição. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.

This prospective, randomized study was carried out to evaluate the RAP method in relation to CPB standard method, analyzing the hemodynamic values, lactate, hemoglobin and hematocrit, and the need for blood transfusions in adult patients undergoing CABG with CPB. The study does not pretend to be original, it only intended to draw attention to a CPB method, not always remembered, which positively affects two critical parameters: the hemodilution and the transfusion of blood and blood components. It is an inexpensive and effective practice in relation to other more sophisticated methods such as “minicircuits” and “cell-savers.” METHODS Composition of the groups The study was approved by the ethical committee of the Hospital of Clinics from the Ribeirão Preto Faculty of Medicine, University of São Paulo, Brazil. A group (RAP group; n=27) of adult patients was operated using the RAP method and another group was operated, without RAP method, using standard crystalloid prime CPB (group control, n=35). Exclusion criteria were age less than 18 years or greater than 85 years, left ventricular ejection fraction smaller than 30% and emergency surgery. In both groups was used membrane oxygenator. All patients were admitted to the intensive care unit and treated as the same standard clinical practice. The physicians responsible for postoperative care of the patients were blinded with respect to the study group. Method of the retrograde autologous priming (RAP) The original RAP method, described by Rosengart et al. [7], modified by Eising et al. [10], as follows, was adopted in this investigation (Figure 1). Before RAP starting, mean arterial pressure (MAP) was elevated to approximately 100

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Fig. 1 – Schematic representation of the retrograde autologous priming circuit (Adapted from Eising et al., 2003)

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mmHg, using small doses of intravenously administered phenylephrine. A recirculation bag was connected to the venous line. The crystalloid priming fluid of the venous reservoir was drained to a minimal level into the bag. The venous side of the circuit was than drained, slowly replacing the crystalloid priming volume by filling the circuit with patient’s blood. The recirculation bag was then disconnected from the venous line and connected with the purge line of the arterial filter. The retrograde priming was then continued until the blood volume in the venous reservoir reached approximately 200 mL. This fluid mixture of the venous reservoir was slowly pumped through the membrane oxygenator and the arterial filter, displacing the priming fluid of the tubing, the oxygenator, and the arterial filter into the recirculation bag. The arterial line connecting the patient with the arterial filter was clamped at that time. Finally, the arterial line was drained into the recirculation bag by replacing the crystalloid fluid with the patient’s blood. The procedure was performed with the patient’s hemodynamics carefully controlled.

Fig. 2 – Hemodynamic data of cardiopulmonary bypass. 2A - Mean arterial pressure, MAP (mmHg), P> 0.05; 2B - blood flow (ml s) P >0.05 and *P <0.05 at 30 minutes; 2C-arterial vascular resistance, P > 0.05; 2D - Lactate (mmol/l), P> 0.05). Data are presented as mean ± standard deviation, RAP group (n = 27), control group (n = 35). *Lower in the RAP

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The recirculation bag was then reconnected with the venous reservoir so that crystalloid fluid replacement could be performed during CPB upon hemodynamic requirements. The retrograde priming procedure requires 4 to 5 minutes before the onset of CPB. The results analysis included: 1) Characteristics and surgical data of the groups RAP and control; 2) CPB hemodynamic data (mean arterial pressure/MAP, blood flow rate/BF, arterial vascular resistance/AVR); 3 total crystalloid infusion and diuresis); 4) Hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), pH and lactate, and; 5) Bleeding and transfusion data.

Fig. 3 – Total volume of crystalloid solution used in the CPB and diuresis (P <0.05*). Data are presented as mean ± standard deviation, PAR group (n = 27), control group (n = 35). *Lower in the RAP

Statistical analysis All the data described in the results were analyzed through the T student test, when inside of the normality, or test of Mann-Whitney, when out of the normality. The quisquare test was adopted to analyze the number of transfused bags of blood and derivates. The adopted level of significance was P<0.05.

Fig. 4 – Blood transfusion and hematological data. 4A: Percentage of patients who received transfusions of blood products, P>0.05; 4B: Volume of blood transfusions and derivatives, P> 0.05; 4C: Hemoglobin (g/dl) before and after CPB, P>0.05 and P<0.05 during CPB, * 4D: Hematocrit (%) before and after CPB, P> 0.05 and P <0.05 during CPB *. Data are presented as mean ± standard deviation, PAR group (n = 27), control group (n = 35). *Higher in the RAP

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Table 1. Demographic data, surgical and postoperative. Note: Some general data are lost, mainly in the control group, which is why the (n) was individualized for each group, P> 0.05. RAP group Control group (n=27) (n=35) (n) (n) 58.3 ± 2.0 Age (years) 26 58.4 ± 2.1 25 Male gender 27 18 (66.7%) 25 22 (62.9%) 25 75.7 ± 2.2 Weight (kg) 26 74.6 ± 2.7 Ejection fraction 25 0.68 ± 0.03 28 0.70 ± 0.04 25 40.4 ± 1.0 28 39.7 ± 1.2 Hematocrit Pre-CPB (%) 12.9 ± 0.4 Hemoglobin Pre-CPB (g/dl) 24 13.2 ± 0.4 28 CPB time (min) 26 86.2 ± 7.0 25 89.9 ± 5.0 25 71.6 ± 4.7 Aorta clamping time (min) 26 68.5 ± 6.4 Distal anastomosis number 27 2.7 ± 0.3 25 2.8 ± 0.3 ICU time (dias) 27 3.1 ± 0.2 25 2.8 ± 0.2 25 402 ± 48 Postoperative bleeding (ml) 27 419 ± 71 First postoperative uremia (mg/dl) 27 46.1 ± 4.5 25 43.1 ± 4.2 25 0* 35 729 ± 75.6 Saved priming (ml) Table 2. Mean arterial pressure (mmHg) during cardiopulmonary bypass (CPB). Data are presented as mean ± standard deviation, P> 0.05. CPB time RAP group Control group (n = 27) (n = 35) 53.4 ± 2.4 Beginning 54.0 ± 2.1 10 min 71.2 ± 2.6 67.7 ± 2.3 20 min 76.0 ± 2.6 74.5 ± 2.0 30 min 77.1 ± 2.5 74.1 ± 2.1 69.3 ± 3.1 40 min 73.4 ± 2.2 66.5 ± 2.6 50 min 71.2 ± 2.1 60 min 69.7 ± 2.9 70.1 ± 2.6 Table 3. Blood flow in milliliters per second (ml/s) during cardiopulmonary bypass (CPB). Data are presented as mean ± standard deviation, P> 0.05 at 30 min P <0.05 (flow group RAP<Flow Control group) CPB time RAP group Control (n = 27) group(n=35) Beginning 3448.4 ± 143.0 4053.5 ± 117.2 10 min 2922.8 ± 135.2 3565.8 ± 127.5 20 min 2808.4 ± 145.1 3213.8 ± 126.4 30 min 2693.5 ± 138.0 2973.5 ± 117.3 40 min 2537.4 ± 116.1 2998.2 ± 115.8 50 min 2468.9 ± 149.4 3068.1 ± 135.8 60 min 2532.1 ± 154.0 3060.4 ± 131.0 Table 4. Systemic arterial resistance (dynes.s.c -5 ) during cardiopulmonary bypass (CPB). Data are presented as mean ± standard deviation, P> 0.05. CPB time RAP group Control (n=27) group(n=35) Beginning 1165.8 ± 94.8 1178.7 ± 125.4 1690.1 ± 133.3 10 min 1835.4 ± 162.7 20 min 2009.8 ± 177.1 2021.9 ± 160.9 2076.2 ± 170.8 2280.4 ± 254.4 30 min 40 min 1974.9 ± 167.8 2210.7 ± 242.9 2174.4 ± 281.5 50 min 2146.5 ± 127.6 60 min 2226.3 ± 114.3 2129.0 ± 323.9

RESULTS Characteristics and surgical data of the groups RAP and control Both, RAP and control groups, presented similar clinical-surgical characteristics, which are presented in Table 1. Mean arterial pressure (MAP) values during CPB were similar in both RAP and control groups (P>0.05) (Table 2, Figure 2A). Blood flow (BF) (ml/s) was statistically smaller in the RAP group than the control group (P<0.05), except at the thirty minute when flows were similar (P>0.05) (Table 3, Figure 2B). The CPB systemic arterial resistance (dynes.s.c -5) calculated from the relationship between MAP and BF, and was statistically similar (P>0.05) (Table 4, Figure 2C). The values of lactate were significantly smaller during CPB in the RAP group in relation to the control (P<0.05) (3.4 ± 0.2 vs. 4.3 ± 0.2 nmol/l), but were similar to previous CPB (1.8 ± 0.2 vs. 1.8 ± 0.1 nmol/l) (P>0.05) and post-CPB (3.5 ± 0.3 vs. 3.6 ± 0.2 mlmol/l) (P>0.05), respectively (Figure 2). Total CPB crystalloid solution volume and diuresis The total CPB crystalloid volumes were smaller in the RAP than control group (1131.1 ± 82.4 vs. 2415.1 ± 77.2 ml) (P<0.05). The intraoperative diuresis (755.9 ± 113.6 vs. 1054.1 ± 93.6 ml) and postoperative 24 hours (2239.3 ± 142.9 vs. 2838.2 ± 142.0 ml), were smaller in the RAP group revealing indirectly that the method supplies an economy of priming (Figure 3). Clinical and laboratory data The results chose to reflect the patients intensive care unit evolution were, respectively, the blood levels of urea 613

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in the first postoperative day (46.1 ± 4.4 vs. 43.1 ± 4.2 mg/ dl) and the internment times (3.1 ± 0.2 vs. 2.8 ± 0.2 days), which were not statistically different in the RAP and control groups (Table 1).

clear prime from the prime bags. Another advantage is that most prime displacement occurs in an antegrade direction from the venous line. This contributes to avoid hemodynamic instability at the start of CPB. These advantages were fully observed on the 27 RAP patients included in the study. The hemodilution associated with the use of an asanguineous (crystalloid) CPB priming results in decreased intraoperative and postoperative hematocrit values in patients undergoing cardiac operations. The current study demonstrated that RAP can safely be used to decrease the crystalloid pump prime and the associate hemodilution. Therefore, the number of patients requiring red blood cell transfusion could be reduced by avoiding the obligatory transfusions triggered by low hematocrit values below minimum safety limit. In the present series of patients this advantage was observed during CPB, and IT was not the case considering the intra-operative as a whole, and in the early postoperative period. Patients undergoing cardiac operations who will require transfusions can be predicted before the operation by a number of variables, including red blood cell mass [11]. This is consistent with the assumption that patients with a low red cell mass are more likely to have low hematocrit values and therefore require transfusions after CPB as a result of the proportionately greater hemodilution caused by CPB in these patients. As already described in this article, RAP is safe and extremely well tolerated with none morbidity and mortality, related to the method, among patients enrolled in the study. However, there are potential risks described in the literature, and deserve consideration. One potential risk of RAP, paradoxically, is related to its efficiency in minimizing hemodilution in patients undergoing CPB. Early investigators had demonstrated that an inverse linear relationship exists between temperature and blood viscosity, since blood viscosities can increase 10% to 30% under the hypothermic conditions associated with CPB Therefore, moderate hemodilution during CPB has been considered desirable in avoiding this increased viscosity and potential microcirculation damage, and such a degree of hemodilution has generally been provided by a total crystalloid prime [12]. A second theoretical risk of RAP is related to the potential of hemodynamic instability caused by the large volumes of crystalloid solution withdrawn during the RAP process [10]. It is somewhat unexpected in considering the relative hypovolemia induced by RAP that a significant volume or pressor requirement was not subsequently observed in patients subjected to RAP. In fact, withdrawal of RAP volumes was well tolerated, with hemodynamic parameters and pressor requirements that were equivalent to those in control patients. Although some patients require reinfusion of RAP volumes, clinical experience suggested that correction of preoperative dehydration minimized the incidence of RAP reinfusion.

Blood transfusion and hematimetric data. The results showed that there was a tendency, no statistically significant (P>0.05), to a smaller percentage of RAP patients in receiving less blood transfusions (11.1% vs. 17.1%), as well as of plasma (7.4 vs. 14.3%), in the intraoperative, respectively. Among the patients that received blood products in the intraoperative, it was observed a tendency in the RAP group, in receiving less blood (300 ± 0 vs. 500 ± 104.1 ml), as well as of plasma volume transfusion (175 ± 75.0 vs. 430 ± 88.9 ml), respectively. This tendency was not observed so much in relation to the blood transfusion in the postoperative number of patients (37.0 vs. 34.3%) as in the transfused volume (580 ± 80.0 vs. 500 ± 85.3 ml) in those patients that received blood in the RAP group compared to the control patients, respectively. In spite not observed this tendency related to the percentage o patients that received plasma in the postoperative (40.7 vs. 45.7%), the amount of transfused plasma was smaller tendentious in the RAP group, compared to the group control, (384.6 ± 52.9 vs. 637.5 ± 103.6 ml), respectively. All these results are synthesized in Figure 4. The hemoglobin values before (13.158 ± 0.353 vs. 12.864 ± 0.384 g/dl) and post-CPB (11.225 ± 0.396 vs. 10.521 ± 0.287 g/dl), and hematocrit before (40.408 ± 1.019 vs. 39.675 ± 1.168%) and post-CPB (34.524 ± 1.140 vs. 32.500 ± 0.862%) were similar in the RAP and control groups, as well as the hematocrit in the first postoperative day (32.271 ± 0.757 vs. 33.932 ± 1.051%), respectively (P>0.05). However, during CPB the hemoglobin values (10.654 ± 0.266 vs. 8.818 ± 0.294 g/dl) and hematocrit (32.748 ± 0.778 vs. 27.382 ± 0.887%) were significantly increased (P<0.05) in the RAP group than in the control group, demonstrating the significant reduction of the CPB hemodilution with the use of RAP. About platelets transfusion, any patient one was transfused in the intra-operative, in both groups, and only 5.7% of the control patients received platelets transfusions in the postoperative. In the RAP group the patients did not received platelets in the postoperative. DISCUSSION Autotransfusion under the RAP modality has only gained popularity during the last few years. Low hematocrits during CPB are associated with increased risk of in-hospital mortality, intra or postoperative, use of intra-aortic balloon, and return to the pump after initial weaning. The method described has the potential to allow for the perfusionist to lower the hematocrit to a desired level by adding aliquots of 614

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Despite the advantages attributed to the use of RAP few studies were carried out in the last decade. Although recent isolated studies confirm the benefits of recent RAP [13], at least two studies in meta-analysis are not favorable [14,15]. These results suggest that overall. A literature review and meta-analysis was carried out to assess the clinical effectiveness of retrograde autologous priming of the CPB circuit to reduce allogeneic packed red blood transfusions in adult cardiac surgery. A total of 21,643 patients were identified and eighteen trials were retrieved for full-text review. Six trials met eligibility criteria. Pooled estimates demonstrated that retrograde autologous priming significantly reduced the number of patients receiving intraoperative packed red cell transfusions, total hospital stay packed red cell transfusions, and the number of units transfused of total hospital stay packed red blood cells. Retrograde autologous priming, however, did not provide a clinical benefit in reducing the number of units transfused of intraoperative packed red blood cells. The combined patient population studied in the six trials was mainly primary isolated coronary artery bypass surgery. Assessing the safety of retrograde autologous priming was not possible due to limited data [15]. These observations are consistent with the results obtained in this service experience. Over the past 10 years there has been a marked decrease of the publications on PAR. It is curious to observe that over the same past 10 years, the concept of minimized CPB has been devised with the same aim of reducing the side effects and strengthening the advantages of standard CPB [16,17]. Alternatively, CPB method with decreased need for blood transfusion, merits citing the increasing routine use of vacuum assisted venous drainage [18]. Finally, the present study was designed to be a smallscale pilot study to evaluate effects of RAP, which could be demonstrated, without any proved hemodynamic advantage. RAP should be further investigated in a larger cohort, preferably in high-risk patients with congestive heart failure, lung disease, or renal failure. RAP has, nowadays, to be compared in terms of cost-effective, with CPB minicircuits already available for clinical use.

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ORIGINAL ARTICLE

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Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá1, Cecília Andrade Santos2, Omar Jacobina Figueiredo2, Renato Oliveira Albuquerque Lima2, Paulo Ernando Ferraz2, Alexandre Magno Macário Nunes Soares2, Pablo César Lustosa Barros Bezerra2, Wendell Nunes Martins2, Ricardo de Carvalho Lima3

DOI: 10.5935/1678-9741.20110053 Abstract Background and Objectives: Mediastinitis is a serious complication of median sternotomy and is associated to significant morbidity and mortality. The aim of this study is to identify which option of harvesting internal thoracic artery (ITA), pedicled or skeletonized, is associated with lower rates of mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery (CABG) in elderly, in the Division of Cardiovascular Surgery of PROCAPE. Methods: Retrospective study of 160 elderly who underwent consecutive CABG between May 2007 and June 2011. Eleven preoperative variables, four intraoperative variables and eight postoperative variables possibly involved in the development of postoperative mediastinitis were evaluated between two groups: CABG with skeletonized ITA (n=80) and pedicled ITA (n=80). Univariate and multivariate logistic regression analyses were applied. Results: The incidence of mediastinitis was 6.8% (n=11), with a lethality rate of 54.5% (n=6). The skeletonized ITA group were more exposed than pedicled ITA group to obesity (n=12 vs. n=4; 15% vs. 5%; P=0.035) and multiple transfusions (n=25 vs. n=11; 31.2% vs. 13.7%; P=0.008). The pedicled ITA group presented a greater risk of mediastinitis after CABG than skeletonized ITA group (n=10 vs. n=1; 12.5% vs. 1.2%; Unadjusted OR 11.3; 95% CI 1.4 - 241.5; P=0.008). In multivariate analysis, this difference

1. MD, MSc. 2. MD. 3. MD, MSc, PhD, ChM.

Work performed at Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE. University of Pernambuco – UPE, Recife, PE, Brazil.

RBCCV 44205-1329 maintained statistically significant (Adjusted OR 5.2; 95% CI 1.5-495.8; P=0.012), being considered an independent association. Conclusions: We suggest that elderly should be considered for strategies to minimize risk of infection. In elderly that undergo unilateral ITA, the problem seems to be related to how ITA is harvested. Elderly should always be considered for use of skeletonized ITA. Descriptors: Myocardial revascularization. Mediastinitis. Aged.

Resumo Justificativa e Objetivos: Mediastinite é séria complicação da esternotomia mediana e está associada a significativa morbidade e mortalidade. O objetivo deste estudo é identificar qual técnica de obtenção da artéria torácica interna (ATI), dissecção pediculada ou esqueletizada, está associada a menores taxas de mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) em idosos, na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do PROCAPE. Métodos: Estudo retrospectivo de 160 idosos submetidos consecutivamente à CRM entre maio/2007 e junho/2011. Onze variáveis pré-operatórias, quatro intraoperatórias e oito pós-operatórias, possivelmente envolvidas no

Correspondence address: Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá Av. Eng. Domingos Ferreira 4172/405 – Recife, PE, Brazil – ZIP Code: 51021-040. E-mail: michel_pompeu@yahoo.com.br Article received on July 31st, 2011 Article accepted on November 16th, 2011

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desenvolvimento de mediastinite após CRM, foram avaliadas entre dois grupos: CRM com ATI esqueletizada (n=80) e ATI pediculada (n=80). Análises univariada e multivariada por regressão logística foram aplicadas. Resultados: A incidência de mediastinite foi 6,8% (n=11), com taxa de letalidade de 54,5% (n=6). Grupo ATI esqueletizada foi mais exposto à obesidade (n=12 vs. n=4; 15% vs. 5%, P=0,035) e múltiplas transfusões (n=25 vs. n=11; 31,2% vs. 13,7%; P=0,008) do que grupo ATI pediculada. Grupo ATI pediculada apresentou maior risco de mediastinite após CRM que grupo ATI esqueletizada (n=10 vs. n=1; 12,5% vs. 1,2%; OR não-ajustado 11,3; IC 95% 1,4-

241,5; P=0,008). Na análise multivariada, esta diferença manteve-se estatisticamente significativa (OR ajustado 5,2; IC 95% 1,5-495,8; P=0,012), sendo considerada uma associação independente. Conclusões: Sugerimos que os idosos devem ser considerados para estratégias de minimização de risco de infecção. Em idosos submetidos à CRM com ATI unilateral, o problema parece estar relacionado à forma como a ATI é obtida. Idosos devem ser sempre considerados para o uso de ATI esqueletizada.

INTRODUCTION Mediastinitis is a deep wound infection after median sternotomy, with clinical evidence and / or microbiological commitment of the retrosternal space, associated with sternal osteomyelitis with or without its instability [1-4]. It is one of the most serious complications of median sternotomy and is associated to significant morbidity and mortality [5]. It is also known as deep sternal wound infection [5]. This is an entity with low incidence, occurring in only 1% to 3% of patients after cardiac surgery [6]. However, when it occurs, is associated with high mortality rates, reaching 35% [7]. It has been shown that coronary artery bypass grafting (CABG) is associated with a higher risk of developing mediastinitis compared to other procedures in cardiovascular surgery (valve surgery, correction of congenital heart disease) [8]. In recent years, studies [9-11] have emphasized the use of bilateral internal thoracic artery (ITA or mammary) as the major cause of higher incidence of mediastinitis in coronary artery bypass grafts. However, Sá et al. [8] performed a study in the Division of Cardiovascular Surgery of Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - PROCAPE, noting an interesting aspect in comparison to these studies: in almost no patient in this service was performed bilateral ITA, performing mostly only unilateral ITA. Although we have performed almost exclusively CABG with unilateral ITA, this surgery was associated with increased risk of developing mediastinitis compared to other procedures. In a recent publication of our institution [1], we have demonstrated that in patients undergoing CABG who do not undergo bilateral ITA, the problem seems to be unrelated to use or not use unilateral ITA, but related to how ITA is harvested (with favorable results to skeletonized ITA in comparison to pedicled ITA). 618

Descritores: Revascularização miocárdica. Mediastinite. Idoso.

Age is always a feared risk factor for mediastinitis and viewed with caution by cardiovascular surgeons [12]. Therefore, the aim of this study is to identify, in the specific subgroup of elderly patients, which option of harvesting ITA is associated with lower rates of mediastinitis after CABG with use of unilateral ITA in our institution. METHODS Source population We studied 160 consecutive elderly patients (age ≥ 70 years) undergoing CABG with use of left internal thoracic artery in the Division of Cardiovascular Surgery of PROCAPE from May 2007 to June 2011. Study design Retrospective cohort was performed from the database of medical and surgical records from the previously mentioned center and, initially, two groups were created: CABG with skeletonized ITA (80 patients) and with pedicled ITA (80 patients). The two groups were compared and the following variables were assessed (all categorized into yes or no): 1. Characteristics of patients a. Gender (male ou female); b. Obesity (body mass index ≥ 30 kg/m2, BMI); c. Hypertension (reported by patient and/or use of antihypertensive medication); d. Diabetes (reported by patient and/or use of oral hypoglycemic medication and/or insulin); e. Smoking (reported by patient; active or inactive for less than 10 years); f. Chronic obstructive pulmonary disease - COPD (dyspnea or chronic cough AND prolonged use of bronchodilators or corticosteroids AND/OR compatible

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radiological changes - hypertransparency by hyperinflation and/or rectification of ribs and/or rectification diaphragmatic); g. Renal disease (creatinine e” 2.3 mg/dL or pre-operative dialysis); h. Previous cardiac surgery; i. Ejection fraction < 50%; j. Acute myocardial infarction (AMI) < 90 days; k. Functional class of New York Heart Association (III/IV).

3. Patient has at least 1 of the following signs or symptoms with no other recognized cause: fever (38o C), chest pain, or sternal instability and at least 1 of the following: a. purulent discharge from mediastinal area; b. organisms cultured from blood or discharge from mediastinal area; c. mediastinal widening on X-ray. We also assessed the following characteristics: intensive care unit length of stay (days) and hospital length of stay (days), outcome at hospital discharge (survival or death). All information was considered about in-hospital period. No patient was discharged and returned.

2. Characteristics of procedure a. Emergency surgery (during acute myocardial infarction, ischemia not responding to therapy with intravenous nitrates, cardiogenic shock); b. Concomitant cardiac surgery; c. Number of bypass; d. Use of cardiopulmonary bypass – CPB (on-pump or off-pump). 3. Postoperative complications a. Low cardiac output (need for inotropic support with dopamine 4 ì g/kg/min or dobutamine or intraaortic baloon at least for a minimum of 12 hours); b. Reoperation (new sternotomy for bleeding, tamponade, or other reasons during the intra-hospital period); c. Respiratory complications (pulmonary infection, acute respiratory distress syndrome, atelectasis, need for intubation for more than 48 hours); d. Renal complications (creatinine ≥ 2,3 mg/dL or postoperative dialysis); e. Hyperglicemia (first blood glucose after closure of skin > 200 mg/dL); f. Multiple transfusions (more than 3 units of any blood products in postoperative period before diagnostic definition of mediastinitis); g. Infection at another site; h. Sternal dehiscence. The outcome evaluated was mediastinitis after surgical procedure. This variable was categorized into yes or no. Isolated superficial infections from sternal wound with stable and / or sterile sternal dehiscence and / or no macroscopic evidence of deep infection (purulent drainage) were not considered as having mediastinitis. Mediastinitis were considered only with those who met at least one of the criteria according to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [13]: 1. Patient has organisms cultured from mediastinal tissue or fluid obtained during a surgical operation or needle aspiration; 2. Patient has evidence of mediastinitis seen during a surgical operation or histopathologic examination;

Details of surgical procedures All patients received prophylactic antibiotics. It is part of the institutional protocol use intravenous cefazolin as the follows: 2 g as the initial dose during anesthesia induction, 1g during entering CPB, 1 g every 4 hours during surgery, 1g every 8 hours for 24 to 48-hours after surgery. All patients used bone wax for hemostasis of the sternal marrow (it is part of the protocol of our institution its use in all patients undergoing median sternotomy). Patients were selected for cardiopulmonary bypass (on-pump or off-pump CABG) and type of ITA harvesting technique (pedicled or skeletonized) according to the preference of the attending surgeon. Skeletonized ITA was obtained with artery dissection with scissors and clipping intercostal branches with metal clips without involving any margins tissue around ITA. Pedicled ITA was obtained with direct dissection of surrounding margin of tissue around the ITA with electrocautery. There was no change in the way of dissection of ITA during the procedure. When started with a certain technique, ended with the same technique. All mediastinitis cases were treated with specific antibiotics for germs identified on culture and antibiograms associated with reoperation with mediastinal toilet (many times as necessary). Data analysis The data were stored in SPSS program (Statistical Package for Social Sciences) version 15, from which calculations were performed with statistical analysis, and interpretation. The data storage was done in double-entry to validate and carry out analysis of data consistency, in order to ensure minimal error in recording information in software. Univariate analysis for categorical variables was performed with the chi-square test or Fisher’s exact test as appropriate. For continuous variables we used t-Student test. Verification of the hypothesis of equality of variances was performed using the Levene F test. Potential risk factors 619

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with P<0.20 in univariate analysis were included in multivariate analysis, which was performed by stepwise forward logistic regression, remaining variables with P<0.10. P values <0.05 were considered statistically significant.

Characteristic of the procedures There were no statistically significant differences between groups related to the characteristic of the procedures (Figure 3).

Ethics on research This research was submitted to the approval of the Research Ethics Commithee of Complexo Hospitalar do Hospital Universitário Oswaldo Cruz / Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco – HUOC/PROCAPE, according to resolution 196/96 of the National Council of Health [14,15]. RESULTS Characteristics of patients Patients undergoing CABG with skeletonized ITA had a mean age of 73.9 ± 3.6 years and those undergoing CABG with pedicled ITA had a mean age of 74.7 ± 4.6 years (P=0.797). The skeletonized ITA group presented more obese patients than pedicled ITA group (n=12 vs. n=4; 15% vs. 5%; P=0.035). The other variables showed no statistically significant differences between groups (Figures 1 and 2).

Fig. 3 – Description of surgical procedures characteristics in elderly undergoing CABG. ITA =- internal thoracic artery; CABG = coronary artery bypass graft

Fig. 1 – Description of preoperative clinical characteristics in elderly undergoing CABG. ITA = internal thoracic artery; CABG = coronary artery bypass graft

Fig. 4 – Description of postoperative complications in elderly undergoing CABG. ITA = internal thoracic artery; CABG = coronary artery bypass graft; LCOS = low cardiac output syndrome

Fig. 2 – Description of preoperative clinical characteristics in elderly undergoing CABG. ITA = internal thoracic artery; CABG = coronary artery bypass graft; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; EF = ejection fraction; AMI = acute myocardial infarction; NYHA = New York Heart Association

Fig. 5 – Description of postoperative complications in elderly undergoing CABG. ITA = internal thoracic artery; CABG = coronary artery bypass graft

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Postoperative complications The skeletonized ITA group presented more patients that received multiple transfusions than pedicled ITA group (n=25 vs. n=11; 31.2% vs. 13.7%; P=0.008). The other variables showed no statistically significant differences between groups (Figures 4 and 5). Analysis of outcome We observed incidence of 6.8% (n=11) of mediastinitis after CABG in the total group (Figure 6). The isolated agents are described in Table 1. The pedicled ITA group presented a greater risk of mediastinitis after CABG than skeletonized ITA group (n=10 vs. n=1; 12.5% vs. 1.2%; Unadjusted OR 11.3; Confidence Interval 1.4 – 241.5; P=0.008). Proceeding multivariate logistic regression analysis, this difference maintained statistically significant (Adjusted OR 5.2; Confidence Interval 1.5 – 495.8; P=0.012), being considered an independent association. Evolution Elderly who developed mediastinitis stayed more days in the intensive care unit (16.5 ± 12.3 vs. 5.1 ± 6.1, P <0.001) and longer hospital stay (52.1 ± 28.7 vs. 30.9 ± 16.4; P <0.001) compared with those who did not develop mediastinitis. Lethality rate for mediastinitis were 54.5% (n=6).

Fig. 6 – Incidence of mediastinitis in elderly after CABG and comparison between groups. ITA = internal thoracic artery; CABG = coronary artery bypass graft; OR = Odds Ratio. The adjusted OR was obtained comparing pedicled ITA group with skeletonized ITA group, taking into consideration differences between groups about preoperative, intraoperative and postoperative characteristics

Table 1. Analysis of etiologic agents in cases of mediastinitis in the postoperative period by the culture of exudates. Isolated agents N % Staphylococcus aureus 5 45,4 Staphylococcus epidermidis 2 18,2 Klebsiella pneumoniae 2 18,2 Pseudomonas aeruginosa 2 18,2

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DISCUSSION In our study, the incidence of mediastinitis was 6.8% (n=11), above the rates reported in other studies, ranging from 0.2% to 5.0% [16-18]. However, we should note two points. First, a previous study at our institution [8] showed an incidence of 2.4% between 1038 cardiovascular surgeries (involving all types of surgeries - within the range defined in the literature) and CABG was associated with increased risk compared with other cardiac surgeries (CI 3.44 to 8.30, P = 0.0001). Second, age is recognized as an important risk factor for sternal wound infections after cardiac surgery [12]. So we are looking at a “doubled” risk group, justifying excess incidence in the present study. Many factors have been associated with development of mediastinitis after cardiac surgery [19]. However, there is no consensus as to which factors are most important and how each is an independent predictor of risk for postoperative mediastinitis [19]. We found there was higher incidence of mediastinitis in elderly who used pedicled ITA compared with skeletonized ITA (statistically significant independent association). In other words, the skeletonized ITA was an independent protective factor for postoperative mediastinitis in elderly. Several studies have shown favorable results to the use of skeletonized ITA [20-22]. Saso et al. [20] demonstrated that skeletonization of ITA in patients undergoing CABG was associated with reduced incidence of deep sternal infection (OR 0.41, 95% CI 0.26 to 0.64) and this effect was even more evident when the specific analysis of diabetic patients (OR 0.19, 95% CI from 0.1 to 0.34). Kai et al. [21] observed that incidence of deep sternal infection was significantly lower in diabetics that underwent CABG with use of skeletonized ITA compared to diabetics using pedicled ITA (0.6% vs. 13.0% P = 0.01). Milani et al. [22] studied 70 diabetic patients submitted to CABG, dividing them into two groups: in group A, thoracic arteries were dissected as a pedicle, while in group B they were skeletonized. Three (8.57%) patients from group A presented with mediastinitis. The use of skeletonized ITA significantly decreased the incidence of mediastinitis (P = 0.044). They concluded that the utilization of skeletonized ITA significantly decreases the incidence of mediastinitis. These results were found, probably as a result of better sternal perfusion after ITA skeletonization compared to the pedicled ITA [23-25]. Boodhwani et al. [23] conducted a study with 48 patients, in which each patient was submitted to CABG using bilateral ITA, and all ITAs were dissected skeletonized in left side and pedicled in right side. Patients were then evaluated for sternal perfusion through scintigraphy (radionuclear image). The authors found that sternal 621

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perfusion was increased in skeletonized side compared with pedicle side (increase of 17.6%, P = 0.03). Kamiya et al. [24] showed that the oxygen saturation and blood flow in the microcirculation of the sternum tissue were better when using the skeletonized ITA compared to pedicled ITA. Santos Filho et al. [25] studied 35 patients submitted to CABG, dividing them into two groups: group A (n=18) had ITA dissected using skeletonization technique and group B (n=17) as pedicle preparation. There was no difference in the two groups relating gender, age and demographic characteristics. On the seventh postoperative day the patients underwent bone scintillography. They observed that group A (skeletonized ITA) showed higher perfusion than group B (pedicled ITA) patients, however, it was not statistically significant (P = 0.127). On the other hand, comparing the diabetic population, seven in each group, there was a marked 47.4% higher perfusion of the sternum in group A (skeletonized ITA) comparing to group B (pedicled ITA) and this difference reached statistical significance (P = 0.004). They concluded that in diabetic subgroup, a significant preservation of the sternal perfusion was observed in patients that undergone skeletonized ITA. One aspect that reinforces the importance of skeletonized ITA is the fact that the group that underwent CABG with this type of graft in our study, although more exposed than the pedicled ITA group to two factors strongly and independently associated with mediastinitis in other studies – obesity [1] and multiple transfusions [2,26,27], still had a lower incidence of mediastinitis after CABG. Our study showed that patients who developed mediastinitis stayed more time in the intensive care unit and had higher length of hospital stay (statistically significant) compared with those who did not developed mediastinitis, which reflects the high morbidity and high costs involved with this complication [28]. The lethality rate found (54.5%) was higher to that observed in other studies [29-31], but we must consider that we are studying an older population (only elderly patients). Other risk factors may be involved, but they are difficult to be measured. The aspect of the bone, which can sometimes show signs of osteoporosis or ischemia, use of bone wax on sternal hemostasis [32], the surgeon’s ability, failure to follow the antisepsis procedures, errors in the sternotomy and in the sternum rewiring, and excessive use of an electric scalpel, permanence of central venous catheters [33] are factors that are very often not mentioned but can be important factors in the pathophysiology of mediastinitis.

undergo unilateral ITA, the problem seems to be related to how ITA is harvested. Elderly should always be considered for use of skeletonized ITA during CABG surgery.

CONCLUSION We suggest that elderly patients should be considered for strategies to minimize risk of infection. In elderly that 622

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ORIGINAL ARTICLE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):624-9

Pedro Silvio Farsky1, Humberto Graner2, Pedro Duccini2, Eliana da Cassia Zandonadi3, Vivian Lerner Amato4, Jaime Anger5, Antonio Flavio de Almeida Sanches6, Cely Saad Abboud7 DOI: 10.5935/1678-9741.20110054

RBCCV 44205-1330

Abstract Background: Sternal wound infection (SWI) after coronary artery bypass graft (CABG) surgery is a major complication. Identifying patients at risk of SWI is essential for the application of preventive measures. Objective: To identify the pre- and intra-operative risk factors, apply the STS risk score and determine the correlation between the risk score and microorganisms isolated from surgical wounds in a Brazilian hospital. Methods: This is a retrospective analysis of a database of all CABG surgeries performed in a single institution from 2006 to 2008. Chi-square analysis was used for categorical variables and Student’s t-test was used for quantitative variables. Multivariate logistic regression model was used to identify independent risk factors for SWI. P <0.05 was considered significant. Results: The infection rate was 7.2% (143/1975). The multiple regression analysis found the following risk factors: female gender (OR 2.06; 95%CI 1.40-3.03; P<0.001), BMI>40 kg/m 2 (OR 6.27, 95%CI 2.53-15.48; P<0.001), diabetes (OR 2.33; 95%CI 1.56-3.49; P<0.001), number of affected coronary arteries (OR 7.78; 95%CI 1.04-57.79; P<0.001) and use of bilateral internal thoracic artery (OR 3.85; 95%CI 2.10-7.07; P<0.001). Infected patients had a mean score of 9, whereas non-infected patients had a mean score

of 7 (P<0.001). There was no correlation between microorganisms, scores and risk factors. Conclusion: Female gender, diabetes, BMI>40 kg/m2, number of affected coronary arteries and use of bilateral internal thoracic artery were associated with a higher risk of infection. The STS risk score can be successfully used and there was no correlation between microorganisms, the score and risk factors at our institution.

1. PhD in University of São Paulo; Effective Physician at Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 2. Residence in Cardiology at Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 3. Clinical Nurse Specialist in Cardiology; Nurse at Dante Pazzanese Institute of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 4. PhD on Science; Medical Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 5. Plastic Surgeon; Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 6. PhD on Science; Doctor of the Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil. 7. MSc; Physician-in-Chief at the medical section of the Infectious

Diseases at Institute Dante Pazzanese of Cardiology, São Paulo, SP, Brazil.

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Descriptors: Infection. Risk factors. Mediastinitis. Myocardial revascularization.

Resumo Fundamento: A infecção de ferida operatória esternal após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é uma grave complicação. Identificar pacientes com risco elevado é fundamental para introdução de medidas de preventivas. Objetivo: Identificar os fatores de risco pré e intraoperatórios, avaliar o escore de risco da STS e correlação entre o escore e os microorganismos isolados em ferida operatória em hospital brasileiro. Métodos: Análise retrospectiva de um banco de dados prospectivamente coletado de todas as CRM realizadas em centro único, no período de 2006 a 2008. Teste do qui-

Work performed at Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brazil. Correspondence address: Pedro Silvio Farsky Av. Dante Pazzanese, 500 – São Paulo, SP, Brazil – Zip Code: 04012-909 E-mail: farskyp@uol.com.br Article received on June 8th, 2011 Article accepted on August 29th, 2011

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quadrado foi utilizado para variáveis categóricas e teste tStudent, para variáveis quantitativas. Modelo multivariado por regressão logística foi utilizado para identificação de fatores de risco independente para infecção de ferida esternal. P<0,05 foi considerado significativo. Resultados: A incidência de infecção foi de 7,2% (143/ 1975). Na regressão múltipla, identificamos os seguintes fatores de risco: sexo feminino (OR 2,06; IC95%; 1,40-3,03; P<0,001), IMC>40 kg/m2 (OR 5,38; IC95%; 2,24-12,90; P<0,001), diabetes (OR 2,33; IC95% 1,56-3,49; P<0,001), número de artérias coronárias acometidas (OR 2,06; IC95%; 1,40-3,03; P<0,001) e uso bilateral de artéria torácica interna (OR 3,44; IC95% 1,89-6,26; P<0,001). Os pacientes

infectados apresentaram média de escore da STS de 9 versus 7 nos não infectados (P<0,001). Não houve correlação entre microorganismos, escore e fatores de risco. Conclusão: Sexo feminino, diabetes, IMC>40 kg/m 2, número de artérias coronárias acometidas, uso bilateral da artéria torácica interna foram associados a maior risco de infecção. O escore de risco da STS pode ser aplicado com sucesso, não havendo correlação entre microrganismos, escore e fatores de risco em nossa instituição.

INTRODUCTION Sternal wound infection (SWI) is one of the most serious complications associated with coronary artery bypass graft (CABG) surgery. It is associated with an increase in the period of hospitalization, hospital costs and need for surgical re-intervention [1-5]. It is extremely important to identify patients undergoing CABG surgery who have a high risk of developing wound infection in order to provide effective preventive measures. Several pre- and intra-operative risk factors have been associated with an increased incidence of SWI with the incidence of mediastinitis ranging from 0.4% to 5.3%, and early and in-hospital lethality varying between 10% and 47% [1,2,4-10]. Gardlund et al. [11] have shown a correlation between the presence of microorganisms and risk factors for SWI. Fowler et al. [12] published, in 2005, a wound infection risk score, using logistic regression analysis, based on data from 331,429 cases from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database (STS). A simple model with 12 variables was developed and validated for the identification of patients who are at high risk for infections after cardiac surgery. The Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, located in São Paulo, is a public university hospital with a capacity of 350 beds for cardiovascular surgeries. Approximately 2,000 heart surgeries are performed annually, and about 1,000 of these are isolated CABGs. The Institution has a hospital infection control and prevention program and performs active disease surveillance, following criteria from the Center of Disease Control and Prevention (CDC) [13]. There may be population differences, and this model has not yet been applied to our population. The objectives of the present study were: to identify the pre- and intraoperative risks associated with sternal wound infection; to apply the STS risk score to patients undergoing coronary artery bypass graft surgery in a Brazilian Tertiary Hospital

Descritores: Infecção. Fatores de risco. Mediastinite. Revascularização Miocárdica.

of Cardiology; and to analyze the correlation between etiological agents of SWI with the STS risk score and associated risk factors. METHODS Study design From January 2006 to December 2008, data were prospectively collected from CABGs performed at this institution. The STS risk score [12] was applied to the study population. The pre- and intra-operative risk factors were evaluated, and group of patients who had sternal wound infections were compared with patients without infection based on their pre- and intra-operative characteristics. The diagnosis of sternal wound infection followed the criteria for infection set by the CDC [13]. All patients were evaluated for a period of up to 30 days after hospital discharge, and patients who had infection during this period were identified. Details of surgical procedures for treatment of SWI Acute wound infection treatment consisted of drainage of purulent collections, aggressive debridement of necrotic tissue and closure. Some patients required sternal rewiring or the use of pectoralis major muscle or omental flaps to increase the vascularization [14]. Although these treatments were effective in most of the patients, some did not respond and developed a wound dehiscence at different anatomical levels, sometimes even with a loss of the sternum and rib portions. In these secondary wounds plastic reconstruction was necessary. Dehiscent wounds without loose of tissue were closed by bilateral pectoralis major fasciocutaneous flaps. For wounds with insufficient amount of bordering tissues different flaps were used according to the type of defect: advanced or rotated pectoralis major musculocutaneous flap [15], isled rectus abdominis musculocutaneous flap 625

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and omental flap followed by skin grafting. Composed breast skin flaps may be used in females [16].

(2.9%) showing deep wound infection and 47 (2.4%) showing mediastinitis. The clinical characteristics of patients with SWI are described in Table 1. In univariate analysis, female gender, diabetes, arterial hypertension, body mass index (BMI) greater than 40kg/ m2, number of affected coronary arteries and use of bilateral internal thoracic artery were associated with a greater risk of SWI. Multiple regression analysis identified female gender (OR 2.06; 95%CI; 1.40-3.03; P<0.001), diabetes (OR 2.33; 95%CI; 1.56-3.49; P<0.001), BMI greater than 40 kg/ m2 (OR 6.27; 95%CI 2.53-15.40; P<0.001), number of affected coronary arteries (OR 7.78; 95%CI 1.04-57.79; P<0.001) and use of bilateral internal thoracic artery (OR 3.85; 95%CI 2.10-7.07; P<0.001) as factors independently associated with SWI (Table 2). The intra-aortic balloon pump was only used in 61 (3.1%) patients, and four (2.8%) of them developed wound infection. In relation to the analysis of the wound risk score proposed by the STS, it was observed that the patients suffering from sternal infection had a higher score than non-infected patients (9 and 7, respectively; P<0.001).

Statistical analysis The Chi-square test or Fisher’s exact test, as appropriate, was used to confirm the association between qualitative variables and infection in univariate analysis. To identify differences between groups using quantitative variables, Student’s t-test was used for variables with normal distribution. The Mann-Whitney test was used for variables without normal distribution. A multivariate logistic regression model was used in to identify independent risk factors for SWI. P-values<0.05 were considered statistically significant. Ethical aspects The study was approved by the Local Medical Ethics Committee. RESULTS During the study period, 1,975 patients underwent CABG surgery; of these, 143 (7.2%) developed wound infection, with 38 (1.9%) showing superficial wound infection, 58

Table 1. Clinical characteristics and risk factors evaluated. Variable Patient with SWI Age (years) 62.48 Female gender 68/143 (47.6%) Diabetes mellitus 93/143 (65%) Arterial hypertension 133/143 (93%) Current smoking 29/143 (20.3%) Dyslipidemia 91/143(63.6%) COPD 9/143 (6.3%) CRD 17/143 (11.9%) Preoperative AMI 80/143 (55.9%) Preoperative stroke 3/143 (2.1%) PAD 35/143 (24.5%) LVEF < 50% 57/143 (39.9%) BMI (kg/m2) <30 83/140 (59.2%) 30 – 40 45/140 (32.1%) >40 12/140 (8.5%) Number of diseased coronaries 1 1/85 (1.29%) 2 16/301 (5.3%) 3 73/767 (9.5%) Left main coronary 24/414 (5.8%) Emergency Surgery 7/84 (8.3%) Bilateral ITA 17/143 (11.8%) Period of anoxia (minutes) 54.9 Period of CPB (minutes) 81.22

Patient without SWI 62.48 531/1832 (29%) 728/1832 (39.7%) 1563/1832 (85.3%) 367/1832 (20%) 1148/1832(62.7%) 78/1832(4.3%) 180/1832 (9.8%) 940/1832 (5.1%) 67/1832 (3.6%) 336/1832 (18.3%) 656/1817 (36.1%)

P-value 0.815 0.001 0.001 0.011 0.858 0.817 0.253 0.428 0.286 0.331 0.070 0.369 < 0.001

1410/1821 (77.4%) 381/1821 (20.9%) 30/1821 (1.6%) 0.005 84/85 (98.8%) 285/305 (94.6%) 694/767 (90.4%) 390/414 (94.2%) 136/1886 (7.2%) 118/1832 (6.4%) 53.9 80.7

0.698 0.001 0.871 0.073

COPD – chronic obsrtructive pulmonary disease; CRD – chronic renal disease; AMI – acute myocardial infarction; PAD – peripheral arterial disease; LVEF – left ventricular ejection fraction; BMI – body mass index; ITA – internal thoracic artery; CPB – cardiopulmonary bypass

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The isolated etiological agents of infection, with the possibility of more than a single agent affecting each patient, are described in Table 3. The patients affected by Gram-negative bacteria had scores of 11, as compared with a score of 9 for patients affected by Gram-positive bacteria (P=0.063). There was no correlation between the different etiological agents and pre-operative risk factors and mortality. There was also no difference in mortality between infected and non-infected patients (8.4% vs. 6.8%, respectively; P=0.309) during hospitalization.

Diabetes was associated with a higher rate of SWI, in accordance with some studies [7,10] and in contrast with others [1,4,5,19,20]. A high BMI was identified as an important risk factor for SWI, and is supported by the majority of studies on this topic [2,4,5,10]. Milano et al. [5] discuss some factors that may explain why obesity is a risk factor, such as, for example, the dose of the prophylactic antibiotic, which is not corrected on the basis of the patient body mass index, difficulty for patient skin folds to remain sterile during the procedure, and adipose tissue itself, which may function as a substrate for infection. The number of affected coronary arteries, found in our study, was associated with higher rates of SWI, which was in agreement with the study presented by Risnes et al. [18]. The use of bilateral internal thoracic arteries was strongly related with higher rates of SWI. Walkes et al. [21] found a 4.4% incidence of mediastinitis when using bilateral internal mammary artery grafts, as compared with 2.2% when using single mammary artery grafts (P=0.06). A metaanalysis [22] places the use of bilateral internal thoracic artery grafts as an important risk factor for greater wound infection, but there is no consensus in the literature [23]. This fact may be explained by lower sternal and operative wound irrigation after bilateral use. Studies that have focused on the use of skeletonized internal thoracic arteries [22-24] have not found an increase in SWI associated with the use of bilateral internal thoracic artery grafts. In a study by Milani et al. [24], in 70 diabetes patients, the use of the skeletonized bilateral internal thoracic artery significantly reduced the incidence of mediastinitis (P=0.044). Some recently published studies have emphasized the importance of the skeletonized ITA harvesting [25-27]. This technique was rarely used in patients in our institution and therefore, it was not analyzed. Recent studies [17,28,29] have found some different risk factors for SWI, identifying age, COPD and reoperation as markers. These differences may be attributed to population differences. In our sample, age was not a statistically significant factor, and neither was COPD and reoperation. There was also no increase in mortality in our population relative to those not affected by SWI. This finding is in agreement with a recent study presented by Risnes et al. [18]. The early identification of SWI, in association with broad-spectrum antibiotic therapy and adequate surgical intervention can explain this finding. In our study population, a higher STS risk score was found in patients with SWI than in non-infected patients (9 vs. 7, P<0.001). Despite the differences between the populations from the STS database and a Brazilian public teaching hospital, the STS score was validated and showed similar results; thus, it can be applied to other populations. The correlation between microorganism presence and the depth and severity of wound infections has not been

Table 2. Multivariate logistic regression analysis. 95.0% CI OR Lower Upper 1.019 Age (by year) 0.996 0.973 0.338 0.732 Male gender 0.497 0.878 3.655 Arterial hypertension 1.791 2.337 1.561 3.497 Diabetes COPD 1.862 0.852 4.068 0.988 2.464 BMI 30-40 kg/m2 1.561 2.539 15.485 BMI >40 kg/m2 6.270 LVEF < 50% 1.135 0.759 1.697 1.878 PAD 1.188 0.751 57.791 3-vessel disease 7.784 1.048 3.858 2.103 7.079 Bilateral ITA Table 3. Microorganisms Associated with SWI. Type of microorganisms Coagulase-negative Staphylococcus Staphylococcus aureus (MSRA= nยบ17-11.9%) Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Enterobacter aerogenes Enterococcus ssp Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter ssp Morganella morganii

Nยบ 62 41 18 17 12 7 5 5 3

P-value 0.736 <0.001 0.109 <0.001 0.119 0.056 <0.001 0.537 0.462 0.045 <0.001

% 43.4 28.7 12.6 11.9 7 4.9 3.5 3.5 2.1

DISCUSSION Our institution is a public teaching hospital and has an infection control service that performs active disease surveillance, which enables the identification of wound infections after discharge. The higher rate of SWI found in the current study may be due to the post-discharge notification, which was different from what has been published in scientific journals [12,17]. According to the multivariate logistic regression analysis, female gender was associated with higher rates of SWI, which differed from results presented by Risnes et al. [18], who found males to be associated with higher rates of mediastinitis. However, in our study, there was a higher prevalence of diabetes in males.

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well studied. Gardlung et al. [11] have shown that there is a relationship between high BMI and SWI caused by coagulase-negative Staphylococcus. In our population, the correlation between microorganisms that cause SWI and the risk score proposed by Fowler was evaluated; however, there was no significant difference between Gram-negative and Gram-positive bacteria (11 vs. 9, P=0.063). These data are unique given that most studies do not evaluate the risk of infection according to the etiological agent. This may suggest that the sample did not have enough statistical power for an association with risk factors for SWI, or it may also indicate that all patients are susceptible to SWI regardless of the microorganism causing it. The patients referred for CABG with high risk scores require preventative measures that will reduce the development of SWI. Given the risk factors found in this study, intervention would not be effective at reducing the rate of wound infections because a high BMI, female gender and the number of arterial lesions are not amenable to intervention. The intervention possibilities are limited to surgical procedure, and the use of bilateral internal thoracic artery grafts in women with a high BMI and three vessel injuries are not recommended. Adequate glycemic control in diabetic patients is mandatory. New strategies have been developed to improve the sternal hemostasis, and possibly in the future will result in a lower incidence of SWI [30]. The actions to prevent hospital infection and good practices in general must be practiced in patients with higher risk factors to avoid this problem that is associated with an increase in the period of hospitalization, hospital costs and need for surgical re-intervention [31]. Study limitations A limitation of this study is that only one public hospital in São Paulo was evaluated, such that the sample may not represent the general Brazilian population. Only pre- and intra-operative risk factors were analyzed. The use of the intra-aortic balloon pump and skeletonized internal thoracic artery grafts were not analyzed both because they were not used very much in during this study. Some other known risk factors for SWI (for example, blood transfusions [32]), were not analyzed. In our sample, there were high risk patients with scores higher than 9 who did not develop an infection, and low risk patients with scores lower than 7 who developed wound infection, which is similar to what was shown by Fowler et al. [12]. Further studies are necessary to better understand this phenomenon, as high scores do not necessarily mean wound infection but is associated with a higher risk of developing wound infection. Similarly, low scores do not guarantee that the patient is safe from developing an infection and only indicates that they are at lower risk. 628

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CONCLUSIONS Female gender, diabetes, BMI > 40 kg/m2, number of affected coronary arteries and the use of bilateral internal thoracic artery grafts were associated with a higher risk of SWI. The STS risk score can be successfully used in a study population in a Brazilian Tertiary Hospital of Cardiology for patients undergoing revascularization surgery. In this study, no correlation was found between the etiological agents isolated in SWI and risk score.

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ARTIGO ORIGINAL

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):630-4

“Non Working Beating Heart”: novo método de proteção miocárdica no transplante cardíaco Non Working Beating Heart: a new strategy of myocardial protection during heart transplant

Jarbas Jakson Dinkhuysen1, Carlos Contreras2, Reginaldo Cipullo3, Marco Aurélio Finger4, João Rossi3, Ricardo Manrique5, Hélio M. Magalhães6, Paulo Chaccur2

DOI: 10.5935/1678-9741.20110055

RBCCV 44205-1331

Resumo Introdução e Objetivo: Trata-se do implante em posição ortotópica bicaval bipulmonar do coração doado batendo em normotermia. Este estudo busca diminuir o tempo isquêmico e criar condições de ir se adaptando ao organismo hospedeiro. Métodos: Já em CEC, a primeira anastomose a ser feita é a da aorta, reperfundindo as artérias coronárias e recuperando os batimentos. As restantes são realizadas com o coração batendo em ritmo sinusal, sendo a da artéria pulmonar a última. Esta metodologia foi aplicada em 10 pacientes receptores, sendo oito do sexo masculino, com idades entre 16 e 69 (média de 32,7 anos), PSAo 90-100 (média de 96 mmHg), PSAP 25-65 (média de 46,1 mmHg), RVP 0,95,0 (média de 3,17 Wood), GTP 4-13 (média de 7,9 mmHg). Entre os 10 doadores, sete eram do sexo masculino, com idade entre 15 e 48 (média 27,7 anos), peso entre 65 e 114 kg (média de 83,1 kg). As causas do coma encefálico foram: TCE (cinco), AVCH (quarto) e tumor cerebral (um). Resultados: O tempo isquêmico variou de 58 a 90 minutos (média 67,6 minutos), sendo que oito doadores estavam em hospitais da região metropolitana de São Paulo e dois em cidades distantes. Todos os enxertos, após completadas as anastomoses, retomaram o fluxo e o débito, mantendo bons parâmetros, com baixa dosagem de inotrópico e mantiveram estas condições no pós-operatório imediato. Não ocorreram óbitos e todos os pacientes obtiveram alta hospitalar. A

evolução tardia variou de 20 dias a 10 meses, tendo ocorrido um óbito ao 4º mês pós-transplante, por sepse. Conclusões: Esta metodologia, além de reduzir o tempo isquêmico, permite ao órgão doado recuperar e manter seus batimentos sem pré nem pós-carga durante o implante, o que enseja proporcionar recuperação fisiológica, ultraestrutural, imunológica, inflamatória e mecânica do enxerto, com resultados consistentes precoces e tardios.

1. Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Médico chefe da Seção Médica de Transplantes do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC/SP), São Paulo, SP, Brasil. 2. Doutor em Medicina, Cirurgião Cardiovascular do IDPC/SP, São Paulo, SP, Brasil. 3. Doutor em Medicina, Cardiologista do IDPC/SP, São Paulo, SP, Brasil. 4. Pós-graduando, Cardiologista do IDPC/SP, São Paulo, SP, Brasil. 5. Doutor em Medicina, Imunologista do IDPC/SP, São Paulo, SP, Brasil. 6. Livre Docente, Cardiologista do IDPC/SP, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC/ SP), São Paulo, SP, Brasil.

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Descritores: Isquemia. Transplante de coração. Cardiac surgical procedures.

Abstract Background and Objective: We attempt to reduce the ischemic time during implantation of the donor heart in the bicaval bipulmonary orthotopic position using normothermic beating heart and thus, facilitate the transplanted heart adaptation to the recipient. This study presents a small experience about a new strategy of myocardial protection during heart transplant. Methods: In cardiopulmonary bypass, the aorta anastomosis was done first, allowing the coronary arteries to receive blood flow and the recovering of the beats. The rest of the anastomosis is performed on a beating heart in sinus rhythm. The pulmonary anastomosis is the last to be done. This methodology was applied in 10 subjects: eight

Endereço para correspondência: Jarbas J. Dinkhuysen Av. Dr. Dante Pazzanese de Cardiologia, 500 – 10º andar – Ibirapuera – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04012-909 E-mail: j.dinkhuysen@uol.com.br

Artigo recebido em 23 de maio de 2011 Artigo aprovado em 13 de outubro de 2011

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males, age 16-69 (mean 32.7 years), SPAo 90-100 mmHg (mean 96 mmHg), SPAP 25-65 mmHg (mean 46.1 mmHg), PVR 0.9 to 5.0 Wood (mean 3.17 Wood), GTP 4-13 mmHg (mean 7.9 mmHg), and eight male donors, age 15-48 years (mean 27.7 years), weight 65-114 kg (mean 83.1 kg). Causes of brain coma: encephalic trauma in five hemorrhagic stroke in four, and brain tumor in one. Results: The ischemic time ranged from 58-90 minutes (mean 67.6 minutes) and 8 donors were in hospitals of Sao Paulo and two in distant cities. All grafts assumed the cardiac output requiring low-dose inotropic therapy and maintained

these conditions in the postoperative period. There were no deaths and all were discharged. The late evolution goes from 20 days to 10 months with one death occurred after 4 months due to sepsis. Conclusion: This method, besides reducing the ischemic time of the procedure, allows the donated organ to regain and maintain their beats without pre or after load during implantation entailing the physiological recovery of the graft.

INTRODUÇÃO A proteção miocárdica efetiva é compromisso que se situa entre duas estratégias opostas, a de reduzir as necessidades metabólicas, pela parada cardíaca em baixas temperaturas, e a de aumentar a temperatura miocárdica durante a parada, para incrementar as chances de recuperação imediata da função cardíaca. A cardioplegia cristaloide a 4ºC obviamente reduz as necessidades metabólicas, mas não é suficiente para prover adequada proteção [1] e a reperfusão quente que proporciona recuperação imediata da função cardíaca reverte proteção induzida pela cardioplegia cristaloide fria [2]. A despeito dos avanços nos transplantes cardíacos, permanece ainda a falta de doadores e, quando possível, a situação ideal é a captação do enxerto preferencialmente sem grandes tempos isquêmicos. Os vários protocolos de preservação do órgão doado utilizam a parada hipotérmica induzida por várias soluções cristalóides cardioplégicas, contudo, trata-se de estado subótimo quando se associa a tempos isquêmicos elevados. O dano isquêmico contribui para riscos de disfunção primária do enxerto e limita entre 4 a 6 horas o período seguro entre parar de bater no doador e recuperar os batimentos já implantado no receptor. Várias pesquisas foram desenvolvidas para melhorar os resultados e, em 1991, Lichtenstein et al. [3] introduziram a normotermia com o coração batendo e outros autores [4,5] acompanharam a técnica. Por outro lado, a cardioplegia sanguínea tem sido sugerida como método mais apropriado para preservação do coração doado [6] e a perfusão contínua com o coração batendo amplia o tempo e auxilia a recuperação da função contrátil [7,8]. A hipótese deste trabalho é que, quanto mais precoce for a reperfusão coronária em normotermia com recuperação

Descriptors: Ischemia. Heart transplantation. Cardiac surgical procedures.

dos batimentos cardíacos sem a presença de pré ou póscarga durante o transplante cardíaco, melhores serão os resultados. MÉTODOS Na Seção Médica de Transplante do IDPC/SP, foram realizados, no período de novembro 1991 a fevereiro de 2011, 288 transplantes cardíacos. Em 10 (3,4%) desses transplantes, foi aplicada nova metodologia na preservação do órgão doado, denominada “Non Working Beating Heart”, que consiste em reperfundir as artérias coronárias do enxerto, recuperar e manter os batimentos em normotermia sem que o mesmo tenha pré e pós-carga, durante o implante. O processo de captação e retirada do órgão doado não sofreu modificações e, após exame do enxerto visual e palpatório de eventuais alterações (placas de ateroma nas artérias coronárias, frêmitos palpáveis, alterações anatômicas, etc.) é feita a cardiectomia após a aplicação de 1000 ml de cardioplegia cristaloide a 4ºC (solução Celsior®) na raiz da aorta, obtendo-se o relaxamento miocárdico completo. A seguir, o órgão é acondicionado em condições estéreis a 4ºC, para transporte terrestre ou aéreo. Neste ínterim, o receptor compatível é colocado em sala de operações, monitorizado, e, mediante anestesia geral com ventilação mecânica e através de toracotomia mediana transesternal, o coração nativo é exposto. No momento em que o órgão doado chega à sala de operações, é instalada no receptor a circulação extracorpórea (CEC) por canulação da aorta e de ambas veias cavas. Após início da CEC e estabilização, por meio de parada anóxica, o órgão é removido, permanecendo cotos das veias pulmonares direita e esquerda, veia cava inferior e superior, artéria pulmonar e aorta [9], mantendo-se a temperatura esofágica 631

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ao redor de 35ºC. Imediatamente antes de serem iniciadas as anastomoses, é feita nova aplicação de 500 ml da solução de Celsior® a 4ºC, na porção ascendente da aorta do enxerto A primeira sutura a ser feita é a metade medial da veia pulmonar esquerda, seguida da anastomose da aorta e, após completada, o pinçamento aórtico é interrompido, reperfundindo as artérias coronárias do enxerto, o qual, espontaneamente ou após desfibrilação elétrica, retoma os batimentos em ritmo sinusal, QRS estreito e onda T positiva. Nestas condições são concluídas as anastomoses das veias pulmonares, veia cava inferior, veia cava superior e, finalmente, artéria pulmonar, assumindo, mediante aplicação de drogas inotrópicas em baixa dosagem, o débito e o fluxo sistêmico/pulmonar do receptor. Com os parâmetros metabólicos e hemodinâmicos estáveis, a CEC é interrompida e, após revisão da hemostasia e drenagem mediastinal, o tórax é fechado por planos e o paciente encaminhado à UTI, respirando por aparelhos. É rotina em nosso serviço, além de monitorização habitual, a instalação de cateter na artéria pulmonar para controle contínuo de pressão sistólica (PSAP), para diagnosticar e tratar insuficiência do ventrículo direito eventualmente determinada por diversos fatores no pós-operatório. Esta metodologia foi aplicada em 10 receptores, sendo oito do sexo masculino, com idade de 16 a 69 anos (média 32,7± 18 anos) e peso variando de 53 a 81 kg (média 62 ± 10 kg). Quanto à etiologia, quatro receptores eram portadores de miocardiopatia isquêmica, dois, de miocardiopatia dilatada, dois apresentavam micardiopatia, dois, chagásica e orovalvar.

pacientes variou de 2 a 5 dias (média 3,4 ± 1,3 dias), exceto um caso com dano neurológico, com 30 dias. O tempo de internação na enfermaria variou de 7 a 36 dias (média 16 ± 10 dias), sendo que, em dois casos (neurológico e mediastinite), foram 30 a 36 dias. Todos os pacientes receberam alta hospitalar em boas condições clínicas. A evolução tardia variou de 20 dias a 10 meses, tendo ocorrido um óbito ao 4º mês pós-transplante, por sepse.

RESULTADOS Os dados hemodinâmicos na avaliação pré-transplante foram: • PSAo 90 a 100 (média 96,4 ± 4,4 mmHg); • PSAP 25 a 65 (média 50,5 ± 22,8 mmHg); • RVP 0,9 a 5,0 (média 3,0 ± 1,3 u Wood); • GTP 4,3 a 13,0 (média 6,9 ± 2,7 mmHg). Os órgãos transplantados vieram de 10 doadores, oito do sexo masculino, com idade variando de 15 a 48 anos (média 27,7 ± 10 anos), e peso entre 65 e 114 kg (média 83,1 ± 16 quilos). As causas do coma encefálico foram cinco traumatismos cranioencefálicos (TCE), quatro acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos (AVCH) e um caso de tumor cerebral. Não ocorreram óbitos imediatos e todos os pacientes, tanto na sala de operação quanto na UTI, demonstraram boas condições hemodinâmicas, metabólicas e eletrocardiográficas, requerendo baixas dosagens de drogas inotrópicas. O tempo de isquemia variou de 58 a 90 min (média 68 ± 14 min) e o de CEC foi de 90 a 140 min (média 116 ± 19 min). O tempo de permanência na UTI em nove 632

DISCUSSÃO A preservação do enxerto com finalidade de transplante é processo fundamental à luz dos avanços científicos e tecnológicos, permitindo avaliação integral do órgão e de sua disponibilidade e das diversas alternativas para sua preservação durante a isquemia após a retirada do doador e o implante no receptor. É evidente que invariavelmente ocorrerá dano tissular de maior ou menor grau no processo de procura, preservação e implante do órgão [10,11], de tal sorte que os efeitos fisiopatológicos da morte encefálica, a hipoxia no momento de retirada e transporte, assim como as lesões por isquemia/ reperfusão, são fatores deletérios no processo de transplante cardíaco. Com as técnicas atuais de preservação, se considera como tempo seguro de isquemia entre 4 a 6 horas [9,12] e períodos maiores estão relacionados com falhas primárias do enxerto, sobretudo se há associação com procedimento de preservação inadequado. A manutenção da viabilidade orgânica durante a preservação do enxerto é importante pré-requisito para bons resultados e, considerando-se a prática atual de aceitar órgãos de doadores mais velhos e, eventualmente, limítrofes, as técnicas de preservação se tornaram mais relevantes. Assim sendo, muitas equipes usam a parada hipotérmica, entretanto, este método foi desenvolvido quando havia grande oferta de doadores mais jovens e com qualidade do enxerto e, nos dias atuais, com a necessidade de estender os critérios de doação, limitações a esta metodologia podem ser questionadas. Maathuis et al. [13], em elegante artigo, chamam a atenção para este cenário, com sugestões a novas técnicas de proteção miocárdica. A cirurgia cardíaca com o coração batendo tem ganhado espaço nos últimos tempos, contudo existem poucos estudos com o objetivo de verificar sua eficácia. Mo et al. [14] publicaram bons resultados, expandindo assim este conceito pouco usado no passado. Osaki et al. [15] chamam a atenção para o uso de perfusão miocárdica contínua para ressuscitação de corações doados, inicialmente com cardioplegia sanguínea a 20ºC e, após, sangue oxigenado em temperatura variando de 20º a 37ºC, o que de certo modo é aplicado no método descrito neste trabalho. Por outro lado, manutenção do coração batendo

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na preservação do enxerto demonstrou melhores resultados quando comparado a preservação com hipotermia e solução cardioplégica da Universidade de Wisconsin, expandindo o tempo de preservação com segurança e dando aos cirurgiões meios de avaliar melhor a aplicabilidade daquele órgão e facilitando o transporte muitas vezes de longa distância [8]. Dentro desta linha de raciocínio, e partindo da hipótese de manutenção de perfusão contínua do coração doado e mantidos seus batimentos, foi desenvolvido aparato portátil de preservação e transporte [7], no qual são monitorizados contratilidade, metabolismo e funções vasomotoras, estendendo o tempo de preservação e evitando a injúria causada pela isquemia tempo-dependente. Os benefícios potenciais são vários [16,17], pois o suprimento contínuo de oxigênio e substratos energético facilitam o metabolismo aeróbico, sendo desnecessária a aplicação de hipotermia importante. Ocorre contínua lavagem de metabolismos tóxicos, o que aumenta o tempo de preservação do enxerto com segurança, facilitando sobremaneira a logística, muitas vezes difícil e complexa [18,19]. Em 1986, tivemos oportunidade de publicar metodologia experimental de preservação de órgãos torácicos em normotermia e em condições fisiológicas denominada preparado cardiopulmonar [20], que consta da retirada do conjunto cardiopulmonar em bloco do doador, sendo mantido por períodos de até 11 horas e depois transplantado para outro animal de experimentação, com bons resultados. Isto consubstancia o conceito de manter os batimentos em normotermia, e a preservação dos órgãos parece ser mais consistente do que a aplicação de soluções cardioplégicas e hipotermia. Brockmann et al. [21] afirmam que a preservação de órgãos por perfusão normotérmica mantém os parâmetros fisiológicos de fluxo e pressão, proporciona maior tempo e sucesso nos transplantes, tendo potencial de aumentar o número de órgãos doados para transplantes. Em modelos experimentais de pesquisa, existem várias publicações [22-26], nas quais foi aplicado o implante heterotópico de coração retirado de animais de experimentação e implantado no abdome ou pescoço após as oclusões por sutura das funções das veias cavas superior e inferior com o átrio direito e das veias pulmonares direita e esquerda com o átrio esquerdo, nos quais a aorta do enxerto é anastomosada término-lateralmente com a aorta abdominal ou com a carótida comum e a artéria pulmonar com a porção abdominal da veia cava inferior ou com a jugular, estabelecendo situação onde os batimentos do enxerto são mantidos devido à perfusão coronária e retorno do seio coronário direcionado ao sistema venoso (Figura 1). Nestas condições, são mantidos os batimentos, mas sem pré nem pós-carga, processo este denominado “non working beating heart”, sendo um dos métodos de preservação miocárdica que mais se aproxima à fisiologia normal.

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Fig. 1 – Implante heterotópico sem pré ou pós-carga

A metodologia apresentada no presente trabalho, na realidade, é um processo híbrido entre preservação com solução cardioplégica hipotérmica na retirada do órgão do doador e transporte e reperfusão coronária em normotermia com o coração batendo sem pré ou pós-carga, no implante do enxerto no receptor. A primeira anastomose a ser feita é a da aorta e imediatamente as artérias coronárias são reperfundidas em normotermia, recuperando-se os batimentos precocemente, e, durante todo o procedimento, estas condições são mantidas, permitindo ao enxerto a possibilidade de recuperação mais precocemente da função contrátil, eliminação de metabólicos tóxicos e interação positiva com o hospedeiro, sem a necessidade de manutenção do fluxo e do débito cardíaco, pois a CEC realiza esta função. O que se observou nesta pequena casuística (10 casos) foram resultados que chamam a atenção pelo desempenho, ao assumir totalmente a função cardíaca, com contratilidade boa e demonstrando parâmetros no pós-operatório muito satisfatório, sem a constatação de óbitos, baixo débito ou outros eventos clínicos. 633

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ARTIGO DE REVISÃO

Terapia gênica para cardiopatia isquêmica: revisão de ensaios clínicos Gene therapy for ischemic heart disease: review of clinical trials

Bruna Eibel1, Clarissa G. Rodrigues2, Imarilde I. Giusti1, Ivo A. Nesralla3, Paulo R. L. Prates3, Roberto T. Sant’Anna4, Nance B. Nardi5, Renato A. K. Kalil6 DOI: 10.5935/1678-9741.20110056

RBCCV 44205-1332

Resumo Cardiopatia isquêmica grave com angina refratária a formas convencionais de tratamento apresenta-se em uma crescente incidência. Para tratar angina refratária, terapias alternativas na tentativa de redução da isquemia miocárdica e alívio de sintomas têm sido estudadas. Neste contexto, a terapia gênica representa uma opção, pela possibilidade de induzir angiogênese, estabelecer circulação colateral e reperfundir miocárdio isquêmico. Diversos ensaios clínicos têm sido conduzidos e, com exceção de casos isolados e específicos de efeitos adversos, há indicação de segurança, viabilidade e potencial eficácia da terapia. O benefício clínico não está bem definido. Neste artigo, revisamos os ensaios clínicos que utilizaram terapia gênica para tratamento de pacientes cardiopatas isquêmicos. A abordagem inclui: (1) isquemia miocárdica e angiogênese, sobre os aspectos fisiopatológicos envolvidos; (2) fatores de crescimento, tratando sobre aspectos específicos e justificando a utilização em pacientes cardiopatas isquêmicos sem opções pela terapêutica convencional; (3) ensaios clínicos controlados, onde é apresentado um resumo dos principais estudos envolvendo terapia gênica para tratamento da cardiopatia isquêmica grave; (4) nossa experiência, especialmente sobre resultados preliminares do primeiro ensaio clínico de terapia gênica do Brasil e (5) perspectivas.

Abstract Severe ischemic heart disease with refractory angina, occurs in increasing incidence. Alternative forms of treatment, in an attempt to reduce myocardial ischemia and relief of symptoms has been studied. In this context, gene therapy is an option, for the possibility of inducing angiogenesis, establish collateral circulation and reperfuse ischemic myocardium. Several clinical trials have been conducted and, except for specific cases of adverse effects, there is indication of safety, feasibility and potential effectiveness of therapy. The clinical benefit, however, is not yet well established. In this article we review the clinical trials of gene therapy for patients with ischemic heart disease. The approach includes: (1) myocardial ischemia and angiogenesis on the pathophysiological aspects involved, (2) growth factors, dealing with specific aspects and justifying the use in cardiac patients with no option for conventional therapy, (3) controlled clinical trials, where a summary of the main studies involving gene therapy for severe ischemic heart disease is presented, (4) our experience, especially on preliminary results of the first gene therapy clinical trial in Brazil and (5) future prospects.

Descritores: Terapia de genes. Isquemia miocárdica. Angina pectoris.

Keywords: Gene therapy. Myocardial ischemia. Angina pectoris.

1. Mestranda do Programa de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação do IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 3. Cirurgião Cardíaco do IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 4. Cardiologista do IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 5. Bióloga e Pesquisadora Colaboradora do IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil. 6. Doutorado; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) e Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFSCPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) e Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil. Endereço para correspondência: Renato A. K. Kalil Av. Princesa Isabel, 370 – Santana – Porto Alegre, RS, Brasil – CEP: 90620-000 E-mail: kalil.pesquisa@cardiologia.org.br Artigo recebido em 14 de junho de 2011 Artigo aprovado em 5 de setembro de 2011

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INTRODUÇÃO Estima-se que as doenças cardiovasculares (DCV) causem cerca de 17 milhões de mortes por ano no mundo, com prevalência maior nos países desenvolvidos [1]. DCV deverão ser líderes em mortalidade no mundo em desenvolvimento dentro das próximas décadas, podendo alcançar níveis epidêmicos [1]. A doença arterial coronariana (DAC) é um problema de crescente prevalência, principalmente nos grandes centros e nas populações de faixa etária mais elevada, sua mortalidade corresponde a 80% dos óbitos por DCV [2,3]. A angina refratária às formas tradicionais de tratamento em cardiologia, incluindo revascularização cirúrgica e percutânea e tratamento medicamentoso otimizado, representa até 15% do total de casos de angina [2]. De acordo com estatísticas da American Heart Association [3], a prevalência de angina refratária na população americana é de 4,6%, afetando 58% dos pacientes com DAC e crescendo rapidamente com o aumento da idade. Apesar dos avanços nas formas de tratamento, estima-se que a incidência de pacientes com angina refratária irá aumentar nos próximos anos [4,5], tornando evidente a necessidade de novas opções terapêuticas. Neste contexto, a terapia gênica poderia ser uma opção, pelo potencial de induzir angiogênese miocárdica e estabelecer circulação colateral [5]. A terapia gênica pode ser definida como um conjunto de técnicas que permitem a inserção e expressão de um gene terapêutico em célulasalvo que apresentam algum tipo de desordem de origem genética (não necessariamente hereditária), possibilitando a correção dos produtos gênicos inadequados que causam doenças, portanto sendo uma alternativa para o tratamento de doenças baseado na transferência de material genético [6-8]. Estudos têm testado os efeitos em pacientes cardiopatas isquêmicos utilizando diferentes fatores de crescimento, diversas doses, vetores e vias de administração. Destaca-se o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF - vascular endothelial growth factor), um regulador das células endoteliais, que tem a propriedade de mediar a angiogênese durante o reparo tecidual [4]. A disponibilidade de vetores com tropismo pelo miocárdio, capazes de uma expressão proteica longa e estável [9], e o isolamento de células progenitoras com potencial angiogênico e regenerativo [10] oferece possibilidades de desenvolvimento de terapia baseada em proteção e regeneração do miocárdio isquêmico. Apesar de promissores, os efeitos clínicos e sobre a vascularização do miocárdio proporcionados pela terapia gênica permanecem não esclarecidos totalmente. O objetivo desse estudo é revisar os ensaios clínicos que utilizaram terapia gênica para o tratamento de pacientes cardiopatas isquêmicos. 636

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TERAPIA GÊNICA APLICADA À CARDIOPATIA ISQUÊMICA Isquemia Miocárdica e Angiogênese Na fisiopatologia da cardiopatia isquêmica, dois processos estão implicados: a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio. A isquemia miocárdica ocorre quando há desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio. Duas situações alteram a oferta de oxigênio para o miocárdio: a isquemia e a hipoxemia. Em algumas condições, o comprometimento da oferta de oxigênio é secundário à diminuição do fluxo sanguíneo e, em outras situações, o aumento na demanda de oxigênio é o principal responsável pela isquemia miocárdica [11]. Recursos de biologia molecular e terapia gênica têm sido desenvolvidos para aplicação na terapêutica cardiovascular, em situações nas quais não há opções, ou quando estas apresentam limitações pelos métodos convencionais. A principal área de desenvolvimento de terapia gênica em cardiologia é na indução de angiogênese miocárdica, com potenciais benefícios na cardiopatia isquêmica em fase terminal, após esgotados os recursos farmacológicos, intervencionistas por cateter e cirúrgicos, ou seja, naqueles casos refratários a todas as formas de tratamento, onde restaria apenas o recurso do transplante cardíaco [4]. Angiogênese, a formação de novos vasos a partir do endotélio de vasos já existentes, possui papel essencial no desenvolvimento embrionário, reparo tissular e progressão de uma variedade de processos patológicos [12,13]. A angiogênese induzida pela administração de fatores de crescimento destina-se a promover a formação de novos vasos, capilares e arteríolas. O mecanismo da angiogênese pode ser iniciado por alguns fatores de natureza mecânica, por processos inflamatórios ou por hipoxia (desbalanço energético). O processo de angiogênese ocorre por estágios (Figura 1) que compreendem: dilatação do vaso, ativação de células endoteliais, ativação de plaquetas, secreção de ativadores do plasminogênio e enzimas proteolíticas, desgranulação de mastócitos, ativação de macrófagos, ruptura da membrana basal e aumento de permeabilidade com saída de fibrina e outras proteínas. A seguir, ocorre formação de pseudópodos, degradação da matriz extracelular, migração de células endoteliais para o espaço extravascular com proliferação das mesmas e formação de brotos de tecido vascular. Por fim, forma-se nova membrana basal e maturação da nova parede vascular para estabelecimento do fluxo sanguíneo, formação de tubos e conexões, estabelecendo-se os novos vasos [14]. A ideia de que fatores angiogênicos possam promover revascularização de tecidos isquêmicos é denominada angiogênese terapêutica [15]. O conceito de angiogênese terapêutica em humanos, através de ensaios clínicos fase I,

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levou adiante a ideia de testar esta estratégia em cardiopatas isquêmicos. Portanto, a angiogênese terapêutica é uma estratégia desenvolvida para amplificar o processo natural da angiogênese e reperfundir tecidos isquêmicos, podendo representar um novo processo de revascularização nesses pacientes de alto risco [16]. Há influência direta da inflamação e da hipoxia sobre a angiogênese. A inflamação aumenta a produção do peptídeo derivado de macrófagos PR-39; este, inibe a degradação de HIF 1-α (hypoxia-inducible factor 1-α) levando ao aumento da expressão de VEGF e seus receptores [17]. A inflamação induz a produção de citocinas promotoras da angiogênese [18]. Em contrapartida, PR-39 aumenta a produção de fatores de crescimento dos fibroblastos (FGF), os quais têm poder angiogênico. Fatores mecânicos podem atuar ativando o mesmo mecanismo e resultando em angiogênese [10].

Entre os fatores descritos na literatura, o VEGF tem emergido como regulador crítico do processo próangiogênico [19-21]. Essa molécula promove a formação de novos vasos e sua morfogênese, por meio de um complexo processo de eventos angiorregulatórios [22,23]. VEGF, membro da família do VEGF A, a qual consiste em cinco isoformas, resultantes de divisões alternativas de um gene único, ou seja: VEGF121, VEGF145, VEGF165, VEGF189 e VEGF206, é um fator de crescimento específico do endotélio [24,25]. Age, principalmente, ativando dois receptores do tipo tirosina quinase Flt-1 (fms-like tyrosine kinase-1, VEGF receptor-1) [26] e KDR (kinase-insert domain-containing receptor, VEGF receptor-2) [27], mas também pode ativar outros receptores, como neuropilin-1 e 2 [28]. O VEGF pode representar uma nova modalidade de tratamento para a cardiopatia isquêmica. Isso se deve à possibilidade de desenvolver novos vasos arteriais ou promover a reformação dos vasos existentes [29]. O VEGF165 contém 165 aminoácidos e funciona interagindo com receptores específicos das células endoteliais, iniciando a cascata de eventos que culmina com a migração de células endoteliais, proliferação e agregação em microtúbulos que acabarão por formar uma rede de sistemas arteriais e venosos.

Fator de Crescimento Endotelial Vascular, Fator de Crescimento dos Fibroblastos (FGF), Fator de Crescimento dos Hepatócitos (HGF); Vetores Plasmidial e Adenoviral A formação de novos vasos responde ao estímulo de fatores angiogênicos, os quais regulam a migração endotelial, proliferação, sobrevida e atividade proteolítica.

Fig. 1 – Sequência de eventos no processo da angiogênese [30]

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A terapia gênica em doenças cardiovasculares não visa a substituir um gene anormal, mas suprarregular a expressão de uma proteína útil, aumentando o conteúdo de DNA. Sua efetividade depende do gene, do vetor e da forma de administração utilizados [30]. O VEGF funciona tanto como um importante marcador de dano endotelial, quanto mediador de reparo. Em casos de lesão como isquemia, inflamação e infarto têm sua expressão aumentada. Além disso, estimula a manutenção, mobilização e recrutamento das células progenitoras endoteliais (CPE) da medula óssea [31]. O potencial angiogênico do VEGF estimula a produção endotelial de óxido nítrico por meio da ativação da enzima óxido nítrico sintetase (eNOS) (Figura 2). O endotélio sintetiza importantes substâncias, desempenhando papel fundamental sobre o controle vascular, tanto em situações fisiológicas quanto em processos patológicos, como as síndromes coronarianas.

A monocamada de células endoteliais atua como uma superfície não aderente para plaquetas e leucócitos, produzindo uma variedade de importantes fatores regulatórios, como o NO [32]. Dessa forma, influencia não somente o tono vascular, mas também o seu remodelamento, por meio da produção de substâncias promotoras e inibidoras do seu crescimento [33]. A disfunção nas células endoteliais leva a uma perda das propriedades antitrombóticas da parede vascular e corresponde ao início do processo aterosclerótico [32]. A reconstrução endotelial ocorre pela migração e proliferação de células endoteliais maduras circulantes. Entretanto, essas células têm baixo potencial proliferativo e sua capacidade de reparo é limitada. Evidências indicam que a circulação periférica contém subtipos celulares da medula óssea, com propriedades similares aos angioblastos embrionários. As CPE possuem capacidade proliferativa e de diferenciação

Fig. 2 – Mobilização de células progenitoras endoteliais para neovascularização. Adaptado de Murasawa et al. [68]

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em células endoteliais maduras, podendo ser induzidas por diferentes citocinas ou fatores de crescimento, adquirindo diferentes fenótipos [32]. A família FGF compreende pelo menos nove polipeptídeos, incluindo FGF básico e FGF ácido. Diferentemente do VEGF, FGF atua na mitogênese de células endoteliais, de fibroblastos e de células musculares lisas [18]. A maior disponibilidade do FGF fez com que o emprego desse gene tenha sido mais estudado. Entre os estudos experimentais, cabe destacar o relatado por Kawasuji et al. [34] em um modelo de infarto agudo do miocárdio, onde se demonstrou a resposta ao FGF em aumentar o número de vasos capilares na zona limítrofe e no epicárdio da área infartada, no aumento do fluxo sanguíneo nessas áreas e na melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, 7 dias após o infarto. Por outro lado, o HGF é um potente mitógeno para uma grande variedade de células, sendo angiogênico, antiapoptótico e possuindo propriedades antifibróticas [35,36]. Em um estudo piloto de terapia gênica em pacientes com DAC, Yang et al. [37] relataram a crescente evidência dos efeitos benéficos do HGF no infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e doença arterial obstrutiva periférica. O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da administração intracoronariana de um vetor de adenovírus que codifica o gene HGF humano (Ad-HGF) sobre os níveis séricos de citocinas e mobilização de células CD34 (+) e CD117 (+) em pacientes com doença cardíaca. Diante dos achados, concluiu-se que a terapia gênica com HGF pode desempenhar um papel importante na regulação das citocinas inflamatórias e indução da mobilização de CPE em pacientes com DAC. Vetores genéticos são todas as moléculas de DNA com potencial de replicação autonômica dentro da célula hospedeira, na qual sequências de DNA podem ser inseridas e ampliadas. A origem do vetor permite classificar em plasmidiais, bacteriófagos ou virais [38]. Eles são utilizados para transportar genes para células receptoras. Possuem não apenas marcadores para facilitar seu reconhecimento, como também sequências replicadoras. Vetores comuns para transporte incluem plasmídeos carreadores de DNA “nu” e vetores virais, como adenovírus, lentivírus e retrovírus. Vantagens e desvantagens em relação ao vetor empregado incluem o tamanho do gene inserido, o sítio de incorporação no núcleo, a duração da expressão, a eficiência da transferência e o grau de resposta imune do organismo [39]. O vetor plasmidial é expresso por apenas alguns dias após administração e o vetor viral apresenta expressão do gene por algumas semanas [40]. Assim, os estudos clínicos que tentam tratar a fase final da doença isquêmica através da terapia gênica podem ser limitados por duração inadequada da exposição ao agente angiogênico [4]. A terapia gênica sofreu um revés importante quando da ocorrência de um óbito em sujeito de pesquisa, provavelmente devido à alta carga viral administrada, tendo

havido cancelamento de vários projetos clínicos e retorno à pesquisa laboratorial. Desde 2000, poucos projetos de aplicação clínica foram desenvolvidos. Teoricamente, antes de serem introduzidos no paciente, os vírus usados como vetores sofrem várias alterações genéticas, de modo que o gene terapêutico é inserido, enquanto diversos outros genes que lhe conferem virulência são retirados ou inativados [7,41,42]. Assim, ao se ligar e invadir a célulaalvo, os vetores virais injetam seu material genético contendo o gene terapêutico no DNA do paciente, possibilitando a transcrição e tradução do gene para sua proteína funcional correspondente, ou então utilizam a maquinaria molecular da célula hospedeira para expressar seus genes. Entretanto, em casos específicos, a virulência se tornou algo incontrolável, onde a terapia acabou se tornando a causa da morte dos pacientes submetidos a tal intervenção. Por outro lado, os vetores plasmidiais não têm limite de tamanho de gene a ser inserido e induz mínima resposta imune, o que resulta em expressão transgênica sustentada. A desvantagem é a baixa taxa de transferência do gene codificador do fator angiogênico [43]. O vetor ideal seria aquele que combinaria baixa imunogenicidade e um perfil de segurança satisfatório, com alta eficiência de transfecção e expressão do transgene para períodos de tempo específicos [4]. Transferência gênica para o miocárdio tem sido utilizada como estratégia alternativa para se obter uma expressão local sustentada das proteínas angiogênicas [44]. Existe uma variedade de métodos diferentes para substituir ou reparar os genes focados na terapia gênica. Um gene normal pode ser inserido num local não específico no genoma para substituir um gene problemático, sendo essa a abordagem mais comum, ainda, um gene anômalo pode ser trocado por um gene normal por meio da recombinação, um gene anômalo pode ser reparado por meio de mutação reversa seletiva, que devolve ao gene suas funções normais e também, a regulação de um gene pode ser alterada, tal regulação correspondendo ao grau em que um gene está ativo ou inativo [6-8]. Ensaios Clínicos Controlados de Terapia Gênica Apesar de mais de uma década da realização do primeiro ensaio clínico sobre terapia gênica [45], os reais benefícios clínicos dessa terapêutica necessitam ainda ser melhor elucidados. Pesquisas têm procurado identificar outros parâmetros e desfechos que podem fornecer evidências objetivas da bioatividade e melhora clínica [4]. Dessa forma, observam-se entre os estudos, a utilização de diferentes genes, doses, tipos de vetores e vias de administração. Na Tabela 1, estão reunidos os ensaios clínicos envolvendo terapia gênica com VEGF que realizaram intervenções via minitoracotomia esquerda; na Tabela 2, estudos que utilizaram a via percutânea; e, na Tabela, 3 estão reunidos os ensaios clínicos de terapia gênica com FGF. 639

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Tabela 1. Ensaios Clínicos envolvendo Terapia Gênica com VEGF via intramiocárdica por mini-toracotomia esquerda. Autor e Ano

Vetor

Pacientes

Desfechos

Resultados

Losordo et al. [45], 1998

VEGF165

5 pacientes;DAC, angina refratária, áreas do miocárdio subperfundidas, mas viáveis, CCS (3/4)

Perfusão miocárdica e sintomas da doença em 60 dias

Redução na angina entre 10 e 30 dias após terapia; diminuição do consumo de nitrato em 60 dias (P<0,05); não houve redução da isquemia miocárdica em 60 dias

Symes et al. [48], 1999

VEGF165

125 ìg/n=10,250 ìg/ n=10;DAC, angina refratária, isquemia reversível, CCS (3/4)

Segurança da terapia e perfusão miocárdica em 180 dias

Segurança e viabilidade da terapia; melhora da perfusão miocárdica em 60 dias, SSS= 19.4±3.7 versus 15.9±3.4, P=0,025)

Vale et al. [49], 2000

VEGF165

13 pacientes;DAC, angina refratária, áreas do miocárdio subperfundidas, mas viáveis, CCS (3/4)

Perfusão miocárdica e desempenho de ventrículo esquerdo

Redução da isquemia antes (15,26±0,98%) versus após (9,94±1,53%, P=0,004) terapia; melhora da função miocárdica

Reilly et al. [50], 2005

VEGF2

30 pacientes;DAC, CCS (3/ 4), sem opções de revascularização

Segurança e eventos adversos da terapia em 1 ano

Ao final de 1 ano, 3 (11,5%) pacientes apresentavam CCS 3 e 23 (88,5%) CCS 1 ou 2; houve 4 mortes (13,8%); 5 IAM (17,2%); 7 CRM (24,1%); 15 internações e 2 novos diagnósticos de câncer

REVASC Stewart et al. [51], 2006

VEGF121 adenoviral

Grupo ativo/placebo (32/ 35); DAC não passíveis de revascularização, angina refratária, CCS (2/4)

Tempo no teste ergométrico e depressão do segmento S-T em 1 mm de diâmetro em 26 semanas

Tempo no teste ergométrico a 1 mm de depressão do segmento S-T foi significativamente maior no grupo VEGF121-ad (P=0,026); CCS melhorou no grupo VEGF121-ad(P<ou =0,001)

Ruel et al. [52], 2008

VEGF165 plasmidial e suplementação oral de L-arginina. Associado a CRM.

VEGF/L-arg (5),Placebo/Lar (6),VEGF/placebo (7),Placebo/placebo (1);DAC com comprometimento em artéria descendente anterior

Perfusão miocárdica, contratilidade de ventrículo esquerdo e CCS em 3 meses

Grupo VEGF/L-arg apresentou melhora na perfusão e na contratilidade da parede miocárdica anterior (P=0,02)

Kalil et al. [53], 2010

VEGF165 plasmidial

13 pacientes; cardiopatia isquêmica, fração de ejeção VE superior a 25%,presença de sintomas de angina e/ou IC, hipoperfusãomiocárdica

Perfusão miocárdica, tempo em teste ergométrico, qualidade de vida, classe de IC segundo NYHA e CCS em 3 meses

Melhora da perfusão miocárdica, SSS (18,38±7,51 versus 15,31±7,29,P=0,003) e SRS (11,92±7,49 versus 8,53±6,68, P=0,002);tendência a melhora do tempo em teste ergométrico (7,66±4,47 versus 10,29±4,36, P=0,08); melhora na qualidade de vida, classe de IC segundo NYHA e CCS.

VEGF: Fator de Crescimento do Endotélio Vascular; DAC: Doença arterial coronariana; CCS: Classe de Angina; Ad: adenoviral; P: Placebo; IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; CRM: Cirurgia de Revascularização Miocárdica; G-CSF: Fator Estimulante de Colônias de Granulócitos; L-arg: L-arginina; VE: Ventrículo Esquerdo; IC: Insuficiência Cardíaca; NYHA: New York Heart Association; SSS: Escore Somado de Estresse em cintilografia; SRS: Escore Somado de Repouso em cintilografia

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Tabela 2. Ensaios Clínicos envolvendo Terapia Gênica com VEGF via percutânea. Autor e Ano

Vetor

Pacientes

Desfechos

Resultados

VEGF Vale et al. [54], 2001

Administração intramiocárdica de VEGF2 guiada por mapeamento eletromecânico (NOGA)

6 pacientes; angina refratária à terapia medicamentosa otimizada, DAC, isquemia reversível, CCS (3/4)

Perfusão miocárdica, tempo no teste ergométrico, episódios de angina em 360 dias

Redução dos episódios de angina; melhora do desempenho em teste ergométrico de 7 a 127 segundos (72±25 s); melhora da perfusão miocárdica em repouso e estresse

Losordo et al. [25], 2002

Administração intramiocárdica via mapeamento eletromecânico de VEGF2 plasmidial

Grupo ativo/placebo (12/ 7); DAC não passíveis de revascularização, angina refratária, CCS (3/4)

Mudança da CCS e tolerância ao exercício em 12 semanas

Melhora da CCS - grupo VEGF2 versus placebo (-1,3 versus -0,1, P=0,04); tolerância ao exercício (91,8 versus 3,9 segundos)

KAT Hedman et al. [28], 2003

Administração intracoronária de VEGF165 adenoviral e plasmidial após intervenção coronária percutânea

VEGF-ad (37),VEGF-P (28),Placebo (38);DAC, CCS (2/3), intervenção coronária percutânea

% de estenose do diâmetro luminal mínimo pela angiografia coronária em 6 meses

Taxa de reestenose clínica: 6%; diâmetro mínimo e o percentual de estenose não diferiram entre os grupos; perfusão miocárdica mostrou uma melhora significativa no grupo VEGF-ad

VIVA Trial Henry et al. [46], 2003

Infusão intracoronária, seguida de infusão intravenosa de VEGF

VEGF - alta dose (59),VEGF - baixa dose (56), placebo (63);angina refratária, miocárdio subperfundido, mas viável

Perfusão miocárdica, tempo no teste ergométrico, CCS e qualidade de vida em 120 dias

Não houve melhora significativa da perfusão miocárdica; aumento do desempenho em teste ergométrico (alta dose versus placebo: 48 versus 23 segundos, P=0,15); redução dos episódios de angina e melhora da qualidade de vida

Euroinject One Kastrup et al. [55], 2005

Administração intramiocárdica percutânea via mapeamento eletromecânico de VEGF165 plasmidial

Grupo ativo/placebo (40/ 40); doença arterial coronariana, não passíveis de revascularização, angina refratária, CCS (3/4)

Perfusão miocárdica, mapeamento do movimento da parede por NOGA, ventriculografia esquerda e CCS em 3 meses

Perfusão miocárdica não diferiu entre o grupo VEGF 165 e placebo (38 ± 3%; 44 ± 2%); movimento da parede por NOGA (P=0,04) e ventriculografia esquerda (P=0,03) melhorou em relação ao placebo; melhora da CCS sem diferença entre os grupos

Ripa et al. [56], 2006

Administração intramiocárdica percutânea de VEGF165 usando mapeamento eletromecânico e injeção subcutânea de G-CSF

VEGF165+G-CSF (16), VEGF165 (16),Placebo (16);doença arterial coronariana, não passíveis de revascularização, angina refratária, CCS (3/4)

Mudança dos defeitos de perfusão, avaliado por SPECT em 3 meses

Não houve melhora da perfusão miocárdica em ambos os grupos tratados e sintomas clínicos não foram alterados

NORTHERN Trial Stewart et al. [57], 2009

Administração de VEGF165 plasmidial por via endocárdica através do cateter eletroanatômico NOGA

Estudo multicêntrico: grupo ativo/placebo (48/ 45); doença arterial coronariana avançada, CCS (3/4)

Perfusão miocárdica, tempo em teste ergométrico e CCS em 6 meses

Não houve melhora da perfusão miocárdica; significativa redução da área isquêmica em ambos os grupos; aumento do tempo em teste ergométrico e melhora da CCS

VEGF: Fator de Crescimento do Endotélio Vascular; CCS: Classe de Angina; Ad: adenoviral; P: Placebo; IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; G-CSF: Fator Estimulante de Colônias de Granulócitos; VE: Ventrículo Esquerdo; IC: Insuficiência Cardíaca; NYHA: New York Heart Association; SSS: Escore Somado de Estresse; SRS: Escore Somado de Repouso

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Tabela 3. Ensaios Clínicos envolvendo Terapia Gênica com FGF. Autor e Ano

Vetor

Pacientes

Desfechos

Resultados

FGFA GENT Grines et al. [58], 2002

Administração de Ad5-FGF4 via intracoronária

Grupo ativo/placebo (60/19); Doença arterial coronariana, CCS (2/3)

Segurança e tempo do teste ergométrico em 12 semanas

Administração única de Ad5-FGF4 mostrou-se segura e bem tolerada; grupo Ad5-FGF4 apresentou melhora no tempo do teste ergométrico em análise de subgrupo (1.6 versus 0.6 minutos, P=0,01, n=50)

AGENT-2 Grines et al. [59], 2003

Administração de Ad5-FGF4 via intracoronária

Grupo ativo/placebo (35/17); Doença arterial coronariana, não passíveis de revascularização, angina refratária, CCS (2/4)

Mudança dos defeitos de perfusão, avaliado por SPECT adenosina em 8 semanas; acompanhamento de 12 meses

Ad5-FGF4 resultou em uma significativa redução da isquemia (4,2% absoluta, 21% relativa; P < 0,001), enquanto placebo não apresentou melhora (P = 0,32)

AGENT-3 AGENT-4 Henry et al. [60], 2007

Administração de Ad5-FGF4 via intracoronária

Alta dose (175), Baixa dose (180), Placebo (177); doença arterial coronariana, angina refratária, CCS (2/4);AGENT 3: sem necessidade imediata de revascularização AGENT 4: não passíveis de revascularização

Mudança no tempo do teste ergométrico em 12 semanas; acompanhamento de 12 meses

Significativo efeito benéfico do gênero, as mulheres apresentaram melhora no tempo do teste ergométrico e melhora quanto à CCS

Evidencia-se a potencial aplicabilidade clínica de fatores de crescimento em humanos, visto que estudos experimentais mostram resultados favoráveis e estudos clínicos iniciais em humanos não relatam efeitos adversos relacionados. Ensaios atuais relatam que o uso de altas doses de VEGF, quando comparado com baixas doses e com placebo, melhora a perfusão miocárdica em pacientes com angina estável grave e fornece evidências de um efeito positivo dose-dependente [46,47]. Diante das evidências, o VEGF tem se mostrado um potencial fator angiogênico, onde benefícios em médio e longo prazo de acompanhamento já foram ou estão sendo avaliados, entre eles, a melhora da qualidade de vida, classe funcional de insuficiência cardíaca, classe de angina, capacidade funcional e redução da isquemia miocárdica [25,28,45,46,48-57]. O FGF [58-60] e o HGF [61] também vêm demonstrando seus potenciais benefícios na indução da angiogênese miocárdica e, para continuar a desenvolver esta abordagem terapêutica promissora, devemos avaliar criticamente os resultados experimentais e os protocolos, para identificar fatores que podem ter prejudicado a eficiência da terapia ou dados confundidores de interpretação [4]. Quanto à via de administração, a via intramiocárdica demonstrou ser mais efetiva e, por isso, têm sido a mais 642

utilizada nos estudos envolvendo terapia gênica em cardiologia [38]. Estudos anteriores sugerem que a administração através de injeção intramuscular oferece a possibilidade de uma oferta mais eficiente em áreas focais de músculo isquêmico [4]. Existem questionamentos em relação à segurança da transferência de fatores angiogênicos, e também em relação ao tempo de expressão [4,62], onde se sabe que os plasmídeos carreadores de proteínas de fatores angiogênicos, por terem expressão mais curta e não se incorporarem ao DNA da célula à qual vão se ligar, têm menor risco deste efeito adverso. Já os vetores virais requerem cuidados de biossegurança, medidas desnecessárias com vetores não-virais. Estudos apontam eventos temporários relacionados com utilização de adenovírus, tais como febre, ou elevação sérica de proteína C reativa, das enzimas hepáticas e da titulação de anticorpos [22]. Hao et al. [63] publicaram, em 2007, um estudo experimental sobre angiogênese miocárdica por VEGF165, comparando vetores adenovirais com plasmidiais. Estes autores demonstraram benefícios equivalentes em termos de função ventricular (P<0,05) para plasmídeos e adenovírus após 4 semanas, entretanto, neste trabalho, a técnica TUNEL, que detecta quebras do DNA que ocorrem durante

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o processo de apoptose, demonstrou aumento da frequência de apoptose de cardiomiócitos no grupo adenovírus (P<0,02). Quase todos os ensaios clínicos de terapia gênica têm como população de estudo pacientes em fase terminal da doença isquêmica, uma vez que o possível maior risco em relação ao benefício associado aos novos tratamentos são mais aceitáveis, podendo ser empregada como uma terapêutica coadjuvante às convencionais. Entretanto, em situações clínicas muito avançadas, a terapia pode não conduzir a uma melhoria de grande intensidade e mensurável pelos métodos disponíveis, mesmo quando o tratamento demonstra algum benefício clínico [4,64].

foram percebidos como igualmente distribuídos em grupos tratado e placebo, em ensaios clínicos randomizados. Conclusões mais definitivas sobre riscos e complicações exigirão maiores tempo de acompanhamento e número de pacientes submetidos à terapia [4]. Diante disso, terapia gênica desponta como uma potencialmente benéfica alternativa a pacientes cardiopatas isquêmicos, quando esgotadas as terapêuticas convencionais. A definição de sucesso angiogênico, para melhor avaliação dos resultados precisa ser repensada e definida por métodos de maior sensibilidade e especificidade. Tradicionalmente, as terapêuticas para o tratamento de doenças cardiovasculares devem demonstrar melhora na morbidade e mortalidade. No entanto, para essa população de pacientes, o fato da melhora da qualidade de vida, diminuição e ou abolição de episódios de angina e diminuição de eventos de internação hospitalar podem ser considerados os principais ganhos diante dessa nova terapêutica. Sabendo-se que as manifestações da doença cardiovascular são progressivas, o objetivo principal é proporcionar aos pacientes o decréscimo significativo dos sintomas e o retardo de tal progressão. As direções futuras da terapia gênica apontam prováveis combinações de fatores angiogênicos, ou fatores individuais (HIF 1-á) que ativam diversas vias de neovascularização. As combinações de terapia celular e de fatores angiogênicos, bem como o uso de biomateriais para melhorar o microambiente, são outras estratégias promissoras para o reparo isquêmico tecidual [4].

Experiência Local No Instituto de Cardiologia do RS/FUC e na Disciplina de Cardiologia da UFCSPA, em colaboração com o Laboratório de Imunogenética da UFRGS, desenvolvemos previamente estudos experimentais [65-67] e, recentemente, conduzimos o primeiro ensaio clínico em terapia gênica do Brasil, utilizando VEGF165 para angina refratária [53]. Nos estudos experimentais, utilizamos modelo canino de infarto do miocárdio nas fases aguda e crônica, na tentativa de avaliar os processos de terapia gênica. Recentemente, desenvolvemos um ensaio clínico controlado, fase I/II (ClinicalTrial NCT00744315) [53] com o objetivo de avaliar clinicamente os efeitos da terapia gênica com VEGF165, em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) avançada, não passíveis de revascularização percutânea ou cirúrgica. Os treze pacientes receberam tratamento medicamentoso otimizado por, no mínimo, seis meses e após foram submetidos à administração de injeções intramiocárdicas de 2.000 µg de VEGF165 plasmidial. Os pacientes foram avaliados por cintilografia miocárdica, teste ergométrico, questionário de qualidade de vida (Minnesota) e determinação das classes de insuficiência cardíaca (NYHA) e angina (CCS). Em resultados parciais de 3 meses de evolução, concluiu-se que a terapia demonstrou ser segura e viável, tendendo a melhora na gravidade da angina e redução da intensidade da isquemia miocárdica. CONCLUSÕES Mais de 1.000 pacientes foram incluídos em ensaios clínicos controlados de terapia gênica, abrangendo mais de uma década e, até agora, com exceção de casos específicos, nenhum sinal de segurança adversa foi detectado, indicando que a terapia é segura, viável e potencialmente eficaz, embora não tenham produzido evidências definitivamente conclusivas de seu benefício. Relatos de retinopatia, câncer, ou outras doenças que poderiam ser impulsionadas pelo crescimento vascular

AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a participação nos projetos do grupo da Terapia Gênica do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, aos seguintes colegas: Leonardo Karam Teixeira, Felipe Borsu de Salles, Ana Paula Furlani, Eduardo Mastalir, Paulo Lavanière Moreno, Sang Won Han, Eduardo Ludwig, Gabriel Grossman, João Ricardo Michielin Sant’Anna, Guaracy Fernandes Teixeira Filho, Melissa Medeiros Markoski, Andrés Delgado Cañedo, Melissa Camassola, Iran Castro, Maria Cláudia Irigoyen, Luiza Macedo Braga e Rogério Sarmento Leite.

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ARTIGO DE REVISÃO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):647-52

Fisioterapia respiratória e sua aplicabilidade no período pré-operatório de cirurgia cardíaca Respiratory physiotherapy and its application in preoperative period of cardiac surgery

Regina Coeli Vasques de Miranda1, Susimary Aparecida Trevizan Padulla1, Carolina Rodrigues Bortolatto2

DOI: 10.5935/1678-9741.20110057

RBCCV 44205-1333

Resumo Procedimentos cirúrgicos torácicos podem alterar a mecânica respiratória, repercutindo na função pulmonar. A presença de profissionais fisioterapeutas é fundamental no preparo e na reabilitação dos indivíduos que são submetidos à cirurgia cardíaca, visto que dispõem de um grande arsenal de técnicas. O objetivo foi verificar a efetividade de exercícios respiratórios, com e sem a utilização de dispositivos, e o treinamento muscular respiratório pré-cirurgia cardíaca na redução das complicações pulmonares pós-operatórias. Mesmo existindo controvérsias a respeito de qual técnica utilizar, estudos demonstram a eficácia da fisioterapia respiratória pré-cirúrgica na prevenção e na redução de complicações pulmonares pós-operatórias.

Abstract Cardiac surgical procedures change respiratory mechanics, defecting in lung dysfunction. The physical therapists play an important role in the preparation and rehabilitation of individuals who are undergoing cardiac surgery, as they have a large quantity of techniques. The objective was to evaluate the effectiveness of breathing exercises with and without the use of devices, and respiratory muscle training in preoperative period of cardiac surgery in reducing postoperative pulmonary complications. Although there are controversies as to which technique to use, studies show the effectiveness of preoperative physiotherapy in the prevention and reduction of postoperative pulmonary complications.

Descritores: Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Modalidades de fisioterapia. Reabilitação. Complicações pósoperatórias.

Descriptors: Cardiac surgical procedures. Physical therapy modalities. Rehabilitation. Postoperative complications.

1. Doutora; Professora-assistente da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Júlio de Mesquita Filho – Campus de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil. 2. Graduação em Fisioterapia; Especializanda em fisioterapia hospitalar pela Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Júlio de Mesquita Filho – Campus de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil.

Endereço para correspondência Regina Coeli Vasques de Miranda. Rua Roberto Simonsen, 305 – Jardim das Rosas – Presidente Prudente, SP, Brasil – CEP 19060-900 E-mail: re.miranda@fct.unesp.br

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Júlio de Mesquita Filho – Campus de Presidente Prudente, Presidente Prudente, SP, Brasil.

Artigo recebido em 5 de abril de 2011 Artigo aprovado em 29 de agosto de 2011

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Miranda RCV, et al. - Fisioterapia respiratória e sua aplicabilidade no período pré-operatório de cirurgia cardíaca

INTRODUÇÃO Um importante momento da história da medicina do século XX foi a realização da técnica cirúrgica a céu aberto, permitindo constantes avanços técnicos, incluindo relevantes contribuições nacionais [1]. Seguindo o caminho desta conquista, o tratamento cirúrgico permanece como a modalidade terapêutica melhor relacionada à sobrevida dos indivíduos portadores de doenças coronarianas, assim como, nos indivíduos com disfunções valvares [1,2]. Apesar dos inúmeros avanços obtidos, a ocorrência de complicações após intervenções cardíacas é muito comum e constitui uma das principais causas de morbidade e mortalidade pós-operatória [2,3]. Historicamente, a fisioterapia respiratória tem sido empregada em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares, como a retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonia [4], tanto em adultos como em pediatria [5]. A participação dos profissionais fisioterapeutas no preparo e na reabilitação dos indivíduos que são submetidos a procedimentos cirúrgicos, mostra-se relevante, tendo em vista o grande arsenal de técnicas disponíveis [6]. É descrito na literatura que, além da relativa escassez, os trabalhos relacionados à abordagem da fisioterapia no pré-operatório apresentam técnicas divergentes [7]. Diante da importância da fisioterapia na prevenção e no tratamento de complicações pós-operatórias, realizou-se a presente revisão bibliográfica, com o objetivo de reunir informações relevantes sobre este assunto. REVISÃO DA LITERATURA Leguisamo et al. [8] recomendam que a fisioterapia respiratória deve ser iniciada no pré-operatório, de forma a avaliar e orientar os pacientes. Estudos demonstraram que a atuação fisioterapêutica pré-operatória reduziu significantemente os riscos de se desenvolver complicações pulmonares no pós-cirúrgico de crianças com idade inferior a seis anos [9]. Garbossa et al. [6] sugerem que o tempo despendido seja melhor aproveitado, podendo o profissional esclarecer as dúvidas do indivíduo e orientá-lo quanto às novas situações que terá que enfrentar. A importância em se proceder adequada avaliação préoperatória em cardiopatas deve-se ao fato de ser comum a redução dos volumes pulmonares no pós-operatório. A diminuição da capacidade residual funcional (CRF) é um dos principais fatores determinantes da hipoxemia e da atelectasia, passíveis de ocorrer nesse tipo de cirurgia [10]. Levantamentos realizados na Austrália e Nova Zelândia 648

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por Reeve et al. [11] e, na Suécia, por Westerdahl & Möller [12], constataram que a maioria dos fisioterapeutas oferece informações pré-operatórias para pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, tais como: mobilização precoce, restrições pós-esternotomia, risco de complicações pulmonares, técnicas para entrar e sair da cama/cadeira, exercícios respiratórios, técnicas de tosse e informações sobre exercícios dos membros inferiores. Dessa forma, a orientação dada aos pacientes, quanto às suas responsabilidades em relação aos tratamentos, auxilia na participação direta do mesmo, durante o período póscirúrgico [8,12,13]. Estudos sobre as alterações pós-cirúrgicas demonstram que os volumes pulmonares não dependem unicamente da atividade da musculatura respiratória, mas também das propriedades mecânicas dos pulmões. A redução da complacência pulmonar, o aumento da resistência das vias aéreas e a abolição dos suspiros são também fatores observados depois da cirurgia cardíaca. A menor mobilidade diafragmática associada à dor implica na CRF reduzida, diminuindo a ventilação e a expansibilidade das áreas mais inferiores dos pulmões [10]. Giacomazzi et al. [14] demonstraram em seus estudos que a dor foi a queixa mais persistente, assim como a significativa redução da função pulmonar até o quinto dia pós-operatório. Diversos protocolos de avaliação pulmonar préoperatória foram estabelecidos com o decorrer dos anos. Alguns estudos confirmam a relevância da história prévia do paciente, como a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, obesidade e idade [2,710,15,16]. Utilizam a espirometria para determinar os valores da capacidade vital forçada e volume expiratório forçado no primeiro segundo, mensuração das pressões inspiratórias e expiratórias máximas por meio de manovacuômetro e cirtometria para obtenção das medidas e circunferências do movimento toracoabdominal [2,7,10,1416]. A radiografia do tórax, por ser um exame útil, pouco invasivo e de baixo custo, embora pouco solicitada no préoperatório, tornou-se rotina no período pós-cirúrgico [17]. Em razão dos custos crescentes dos serviços de saúde e do maior número de opções para o tratamento das cardiopatias, a identificação dos fatores de risco do paciente para complicações pós-operatórias pode influenciar a decisão sobre a conduta mais adequada. Do mesmo modo, as organizações financiadoras dos procedimentos necessitam definir parâmetros de risco de complicações para aprimorar o planejamento dos recursos e o custo final da internação [18]. Torna-se relevante, portanto, identificar no período préoperatório, os pacientes com maior risco de complicações pós-operatórias, pois é elevado o número de variáveis que podem interferir em um procedimento cirúrgico [19]. Diversas escalas e escores podem ser utilizados nos

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processos avaliativos da reabilitação cardiorrespiratória envolvidos nas cirurgias cardíacas. A Escala de Torrington e Henderson, útil na avaliação clínica pré-operatória dos pacientes cirúrgicos, consegue estratificar adequadamente os riscos de baixa, moderada e alta intensidade para ocorrência de complicações pulmonares e de óbito de causa pulmonar no pós-operatório de cirurgia geral eletiva. Esta estratificação garante que estratégias específicas e medidas profiláticas sejam dispensadas aos pacientes de maior risco [20]. A variabilidade da frequência cardíaca também tem emergido como uma medida não invasiva simples, na avaliação do sistema nervoso autônomo, regulador dos processos fisiológicos do organismo humano e indicador de comprometimentos da saúde [21]. O Escore de Tuman permite identificar o grupo de pacientes com maior risco de complicações infecciosas, visto que a infecção continua sendo uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em pacientes cirúrgicos, havendo um interesse especial em identificar fatores de risco para sua ocorrência [18]. Pacientes em internação prolongada aguardando a cirurgia de revascularização do miocárdio estão expostos aos riscos potenciais de imobilização [22]. Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à cirurgia cardíaca e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada com o objetivo de reverter ou prevenir o desenvolvimento de complicações pulmonares [4,23], utilizando grande variedade de técnicas. No entanto, uma revisão sistemática da literatura evidencia que existem controvérsias a respeito do tema, tornando difícil a decisão sobre qual recurso seria mais útil e menos dispendioso no manejo destes pacientes. As técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória variam de acordo com os países e com a prática de cada serviço [18]. A orientação de exercícios ventilatórios consiste na adequação do tempo inspiratório e expiratório, da profundidade ventilatória ao padrão muscular ventilatório mais adequado, tanto no que se refere à frequência respiratória quanto ao volume corrente. A fisioterapia orienta o paciente a utilizar corretamente a musculatura ventilatória e a entender os diferentes tipos de padrões ventilatórios, por meio de demonstração prática deste processo [3,24,25]. Um estudo observacional realizado na Espanha com 263 pacientes, dentre os quais 159 receberam fisioterapia respiratória pré-operatória, mostrou que espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse assistida e deambulação precoce estão relacionados a menor incidência de atelectasia (17% vs. 36%) após cirurgia de revascularização miocárdica com CEC, diferença considerada como sendo significativa e clinicamente relevante [26].

Em 2005, Westerdahl et al. [23] concluíram que a fisioterapia pré-operatória, com exercícios de respiração profunda, quando comparado ao regime sem instruções de respiração, diminuiu significativamente as atelectasias e ocorreu melhora da espirometria. Tratamento fisioterapêutico de atelectasia de difícil resolução durante o pós-cirúrgico cardíaco pediátrico apresentou melhor clearance mucociliar após inalação de solução salina hipertônica com NaCL a 6% [27]. Leguisamo et al. [8] estudaram a efetividade de um programa de orientação fisioterapêutica de padrões respiratórios no pré-operatório de revascularização do miocárdio. Concluíram que pacientes instruídos no préoperatório estarão melhor preparados para colaborar com o tratamento pós-operatório e, entendendo o objetivo da fisioterapia pré e pós-operatória assim como a técnica proposta, podem reduzir o tempo de permanência no hospital. Dados comparativos entre grupos de crianças que receberam fisioterapia pré e pós-cirurgia cardíaca e grupo que realizou apenas exercícios no pós-cirúrgico, mostraram que as complicações pulmonares foram significativamente menores no grupo que realizou fisioterapia antes e após o ato cirúrgico [9]. Estudos de Garbossa et al. [6] concluíram que indivíduos instruídos e orientados a exercícios ventilatórios fisioterapêuticos (como padrão ventilatório 1:1; 2:1 e 3:1) e rotinas hospitalares no período pré-operatório apresentaram níveis de ansiedade menores quando comparados aos indivíduos que não receberam orientação. Um programa de reabilitação cardiopulmonar pré e pósoperatório, realizado em pacientes que aguardam as cirurgias hospitalizados, apresentou resultados superiores ao tratamento padrão, reduzindo as complicações pósoperatórias e o tempo de internação [22]. Em contrapartida, Brasher et al. [4] concluíram que a remoção de exercícios respiratórios da rotina de fisioterapia não alterava significativamente o resultado do paciente. Do mesmo modo, Pasquina et al. [28], em uma revisão, concluíram que não existem provas suficientes sobre os benefícios de qualquer tipo de terapia respiratória profilática após cirurgia cardíaca, e que é mais abrangente do que tem sido justificado pelos resultados da investigação clínica. Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, Borghi-Silva et al. [29] demonstraram alta prevalência de alterações espirométricas na fase pré-operatória e justificaram a importância da intervenção ûsioterapêutica precoce em reduzir a incidência de complicações respiratórias no pós-cirúrgico. De forma semelhante, Westerdahl et al. [23] reconheceram que um dispositivo mecânico poderia ajudar os pacientes a lembrar-se de realizar os exercícios respiratórios, e que os mesmos consideraram esses dispositivos úteis e motivadores. 649

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A literatura sugere que vários tratamentos comumente utilizados pelos fisioterapeutas no pós-operatório, incluindo os espirômetros de incentivos (EI), podem ser adequados no cumprimento das exigências fisiológicas de reexpansão pulmonar [30]. A utilização de EI é realizada por meio de inspiração lenta e profunda da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida ou não por sustentação da inspiração. A utilização do aparelho fornece um feedback visual aos pacientes, gera melhor fluidez de gases para os alvéolos e maior expansão pulmonar [31]. Desse modo, justifica-se a utilização preventiva de EI no período que antecede o procedimento, visto que os indivíduos apresentam distúrbios ventilatórios após a cirurgia. Alguns estudos demonstraram que o espirômetro a volume (EV) desenvolve menor trabalho respiratório, quando comparado ao espirômetro a fluxo (EF). Outros autores verificaram que, durante o uso de EV, ocorre maior mobilidade do compartimento abdominal, menor recrutamento dos músculos acessórios da respiração e maior volume corrente, quando comparado ao uso do EF [32,33]. Renault et al. [34] objetivaram identificar o efeito dos exercícios de respiração profunda (ERP) e EF em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e não observaram diferenças significativas nas pressões respiratórias máximas, variáveis espirométricas e saturação de oxigênio entre pacientes participantes das diferentes técnicas utilizadas. Tomich et al. [33] compararam três exercícios respiratórios: respiração diafragmática, EF (Triflo II) e EV (Voldyne). Verificaram que a diferença entre respiração diafragmática e o Voldyne foi um aumento significativo do ciclo inspiratório em relação ao basal. O Triflo II esteve associado a maior frequência respiratória e atividade eletromiográfica do músculo esternocleidomastoideo, concluindo que a respiração diafragmática e o Voldyne mostraram resultados semelhantes, enquanto o Triflo II apresentou desvantagens em comparação aos outros. Do mesmo modo, resultados dos trabalhos de Yamaguti et al. [35] sugeriram que a utilização do EV e dos exercícios diafragmáticos parecem ter a mesma eficácia no tratamento das alterações respiratórias, cujo objetivo terapêutico é o incremento da mobilidade diafragmática. Este estudo salientou que se considere uma indicação criteriosa e adequada do tipo de espirômetro de incentivo a ser utilizado na prática clínica. Por fim, também concluiu que as mulheres apresentaram melhor desempenho em todos os exercícios respiratórios quando comparadas aos homens. Agostini et al. [36] concluíram que a fisioterapia, com ou sem a espirometria de incentivo, reduz a incidência de complicações pós-operatórias e melhora a função pulmonar. Porém, não há, atualmente, nenhuma evidência que o uso da espirometria de incentivo não orientado poderia

substituir ou aumentar significativamente o trabalho dos fisioterapeutas. Sabe-se que a disfunção dos músculos respiratórios devido a uma cirurgia pode levar à redução da capacidade vital, volume corrente, capacidade pulmonar total e consequente insuficiência da tosse. Estes valores reduzidos podem causar atelectasia, fator de risco para infecções pulmonares, e diminuição na capacidade residual funcional, que, por sua vez, altera propriedades de troca e aumento da ventilação/perfusão. Alguns pesquisadores apontam como forma de prevenção das atelectasias pós-operatórias a manutenção de adequada força muscular respiratória [37]. Segundo Saglam et al. [38], uma adequada força muscular inspiratória no pré-operatório das cirurgias torácicas é responsável por maior capacidade funcional quando comparada aos indivíduos que apresentaram fraqueza muscular no período anterior à cirurgia. A fraqueza muscular respiratória pré-operatória eleva o risco de complicações pulmonares no pós-operatório e o treinamento muscular inspiratório (TMI) pode ajudar a prevenir complicações no período pós-operatório [33,34]. Estudo utilizando TMI de carga linear baseada em 30% da PI-max, com aumento progressivo na fase pré-operatória, apresentou incidência de complicações pulmonares reduzida em 50% quando comparado a estudos com pacientes que realizaram a fisioterapia sem o treinamento muscular inspiratório. E, por conseguinte, a duração da internação hospitalar pós-operatória foi significantemente inferior [39]. A conclusão para este achado, segundo Feltrim et al. [40], foi que o TMI evitou complicações pulmonares maiores porque melhorou a força e endurance dos músculos respiratórios, porém não foi capaz de prevenir as de menor gravidade, cuja fisiopatologia pode estar associada a repercussões que não a disfunção muscular respiratória. Assim, o benefício obtido pela diminuição das complicações pulmonares de maior impacto sustenta a indicação de TMI no pré-operatório de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio em pacientes de alto risco. Existe a possibilidade de realizar programas domiciliares de treinamento muscular inspiratório, segundo o estudo de Ferreira et al. [41], que demonstrou ser seguro e resultou na melhora da capacidade vital forçada e ventilação voluntária máxima, embora seus benefícios clínicos não sejam evidentes.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS A análise destes estudos revelou que a atenção ao paciente no período pré-operatório, informação sobre as restrições pós-cirúrgicas, técnicas de transferência cama/ cadeira, e a importância dos exercícios respiratórios e físicos aceleram o processo de recuperação pós-operatória.

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Como visto, muitos pacientes apresentam distúrbios ventilatórios basais, os quais, associados à ansiedade e à dor, devido ao procedimento cirúrgico, induzem alterações no ritmo e no padrão respiratório. Somando-se as restrições pós-cirúrgicas, a ineficácia da tosse tem influência negativa no quadro respiratório do paciente. No entanto, na prática clínica existem controvérsias a respeito das técnicas, tornando difícil a decisão sobre qual recurso seria mais útil e menos dispendioso no manejo destes pacientes. Diversos estudos demonstraram a eficácia de exercícios respiratórios, com e sem a utilização de dispositivos, quando comparados aos grupos que não realizaram exercícios. No que diz respeito à fisioterapia respiratória, cada vez mais requisitada, cabe ao profissional verificar a necessidade do paciente e a disponibilidade de recursos e dispositivos, ponderando a individualidade de cada paciente para realização dos exercícios respiratórios, como foi visto, diferentes técnicas possuem resultados similares.

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SHORT COMMUNICATION

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Reflections on the 24 years durability of an isolate tricuspid bovine pericardium IMC/Braile bioprosthesis Reflexões sobre a durabilidade de 24 anos de uma bioprótese IMC/Braile de pericárdio bovino em posição tricúspide isolada

Solange Bassetto1, Antonio Carlos Menardi2, Lafaiete Alves Junior3, Alfredo José Rodrigues4, Paulo Roberto Barbosa Évora5

DOI: 10.5935/1678-9741.20110058

RBCCV 44205-1334

Abstract We were challenged by the experience of one patient reoperation for a bioprosthetic bovine pericardium degenerative stenosis, 24 years after implantation. This bioprosthesis was implanted due to tricuspid valve bacterial staphylococcal endocarditis after septic abortion.

Resumo Vivenciamos a experiência de reoperar uma paciente por estenose degenerativa de uma prótese biológica de pericárdio bovino, após 24 anos de implante. Essa prótese degenerada havia sido implantada devido à destruição da valva tricúspide por endocardite bacteriana estafilocócica após aborto séptico.

Descriptors: Endocarditis, bacterial. Tricuspid valve. Bioprosthesis. Cardiac surgical procedures.

Descritores: Endocardite bacteriana. Valva tricúspide. Bioprótese. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.

1. MSc, Cardiovascular Surgery; Attending Physician, Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Department of Surgery and Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 2. PhD; Attending Physician, Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Department of Surgery and Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 3. MSc, Surgery; Assistant Physician, Division of Thoracic and Cardiovacular, Department of Surgery and Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 4. PhD, Surgery; Professor, Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Department of Surgery and Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 5. Full Professor; Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Department of Surgery and Anatomy, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

This work was performed at Surgery and Anatomy Departament – Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

Correspondence address: Paulo Évora. Av. Bandeirantes, 3900 – Monte Alegre – Ribeirão Preto/SP, Brazil – Zip Code: 14049-900.

This study had partial support of Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) and Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA/HCFMRP/ USP), Ribeirão Preto, SP, Brazil.

Article received on June 10th, 2011 Article received on September 27th, 2011

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Bassetto S, et al. - Reflections on the 24 years durability of an isolate tricuspid bovine pericardium IMC/Braile bioprosthesis

INTRODUCTION Tricuspid valve replacement has been performed with mechanical or bioprosthetic valves. However, the relative advantages of the two types are incompletely known. In most cases of tricuspid valve disease, repair with annuloplasty is considered the procedure of choice. However, when tricuspid valve repair or annuloplasty is not feasible, or not successful, tricuspid valve replacement should be considered. There are limited numbers of reports about the long-term results of tricuspid valve replacement, and controversies still exist regarding prosthesis choice. Both bioprosthetic and mechanical valves revealed similar long-term outcomes. However, 没ndings suggest that greater care is needed to prevent valve thrombosis in mechanical valves in the early postoperative period, and there is a greater chance for reoperation in bioprosthetic valves. On this conjuncture we were challenged by the experience of one patient reoperation for a bioprosthetic bovine pericardium degenerative stenosis, 24 years after implantation. This bioprosthesis was implanted due to tricuspid valve bacterial staphylococcal endocarditis after septic abortion. CLINICAL SUMMARY Female patient, 46 years-old who suffered a spontaneous abortion and underwent uterine curettage. Was discharged and developed perseverant fever treated with various antibiotics. After about one month presented severe sepsis with multisystem involvement, diagnosed as Staphylococcus viridans uterine infection. Because the severe situation underwent a total hysterectomy, bilateral salpingectomy andr right oophorectomy. At that time already presented tricuspid systolic murmur and an echocardiogram showed valve regurgitation and vegetations. As the infection persisted, even after gynecologic surgery, it was opted for surgical treatment, in April 1987, and the tricuspid valve was replaced by bovine pericardium prosthesis (IMC / Braile M-31). The patient had regular follow-up until 1995, when she left to attend the scheduled appointment. She returned after 13 years, in 2008, with heart failure and underwent echocardiography and hemodynamic studies that diagnosed severe stenosis of the tricuspid valve bioprosthesis. The patient remained under regular outpatient follow-up, echocardiography persisted with the same characteristics, showing an increase of right atrium, but with normal performance of both ventricles. It is noteworthy that the patient had bronchial asthma and sometimes symptoms were associated to pulmonary dysfunction. As dyspnea deepened, associated with signs of venous congestion and 654

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hepatomegaly, it was opted, in March 2011, for the prosthesis replacement. The surgery indication was based on clinical data suggestive of heart failure, but mainly based on echoDopplercardiography data that showed severe stenosis and degeneration of the bioprosthesis. Surgical planning included left thoracotomy in the fourth space in semi-lateral decubitus (the previous surgery was performed through median sternotomy with infected dehiscence), cardiopulmonary bypass femoro-femoral, bicaval cannulation with cuffed cannulas and normothermia with heart beating. Under these conditions the degenerated prosthesis was replaced by another bovine pericardium bioprosthesis (Braille-M29). The case illustrations are represented in a single composite figure (Figure 1). DISCUSSION The decision as to whether a patient should undergo isolated tricuspid valve replacement is one of the most difficult challenges facing clinicians in the management of valvular heart disease. The clinical outcome of isolated tricuspid valve replacement is not well defined because this procedure is usually performed concomitantly with other valve surgery. Isolated tricuspid valve replacement is characterized by a poor short and long-term outcome. The only previous report that focused on isolated tricuspid valve replacement was limited to a selected group of patients with endocarditis; including a cohort of young drug addict patients without previous cardiac surgery [2]. Isolated tricuspid procedures are exceptionally rare. Prosthetic valve replacement is also seldom required. Generally, these patients face a high risk of operative mortality and long-term outcome is poor. Tricuspid valve repair is associated with better perioperative and long-term outcome than valve replacement. However, patients undergoing replacement showed a significant higher incidence of risk factors for operative mortality. The incidence of reoperation is low with no significant difference when the tricuspid valve has been repaired or replaced [3]. Tricuspid valve reoperation is associated with a high mortality rate. McCarthy et al. [4] reported hospital mortality rate of 37%. These authors emphasizes that the discrepancy between the high recurrence rates of regurgitation and the low re-operation rates may be explained by the fact that reoperation is associated with a high mortality and thus, these patients are managed medically as long as possible before referral to surgery. Controversy exists as to the most suitable prosthesis for the tricuspid position. Some authors have reported good results with bioprostheses, while others have shown good results with mechanical valves. Little is known of timerelated outcome and comparative performance of biological

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Fig. 1 - 1) Transesophageal echoDopplercardiogram showing prosthesis stenosis and cardiac measurements (upper panels), 2) transprosthetic gradients kept constant in a 3-year period (middle panels) and 3) macroscopic view of one of the replaced mitral prosthesis and histology photomicrograph histological section showing a thick fibrous connective tissue with a predominance of collagen fibers (CF) (red), and parallel to a ventricular connective tissue layer rich in elastic fibers (â&#x2020;&#x2019;) (in black). Verhoeff iron hematoxylin. 400x (lower panels)

and mechanical prostheses following tricuspid valve replacement. A retrospective UK Heart Valve Registry study (Jan 1, 1986 to June 30, 1997) concluded that tricuspid valve replacement carries high 30-day mortality and a poor longer term survival. No superiority could be identified for biological or mechanical prostheses in the tricuspid position for either survival or reoperation. Early mechanical prostheses (caged all or disc and tilting disc) were replaced by biological prostheses, which in turn are being challenged by the new generation of mechanical bileaflet prostheses.

Many have advocated the use of a bioprosthesis at the tricuspid position because of lower pressures and thus lower stress in the right heart leading, potentially, to a greater durability, without the need for higher levels of anticoagulation for mechanical prosthesis In addition, it is prudent to take in consideration that the internal morphology of the right ventricle can, directly, infringes on the mechanism of mechanical valves at the tricuspid site. A less dogmatic approach to the choice of prostheses at the tricuspid site may, therefore, be emerging [5]. 655

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In a general overview, the vast majority of highly experienced surgical teams are inclined to use bioprostheses, since hemodynamic results are excellent, does not require anticoagulation, but this overview changes if the patient has other prosthetic devices that require treatment, or if is in atrial fibrillation. One possibility for the use of mechanical tricuspid prostheses would be the patient’s age, since bioprostheses may have a shorter duration. However, as shown in the review of the literature, even when this situation arises, the vast majority of surgical groups prefer the use of bioprostheses [6]. The American and European societies in its latest guidelines indicate biological prosthesis in the tricuspid position [7-9]. It is noteworthy that the European directive recognizes that there are controversies, but still maintains the bioprosthesis indication. Clearly this is an outstanding matter. Thus, seems reasonable the exercise of the surgeon personal preference in the choice of biological or mechanical prosthesis for the tricuspid position [5]. The Society of Thoracic Surgeons Clinical Practice, in its guidelines for endocarditis surgical management keeps the American and European recommendations but, in the presence of intravenous drug use, more tissue valves are implanted because of anticipated noncompliance with anticoagulation therapy. Thus, the rate of reoperation for this group is higher. However, the only predictor for poor long-term survival was age [10]. After several discussions, this criterion was adopted in the case herein presented, when choosing by the implant of another bovine pericardium prosthesis. Finally, it is necessary, a review of the bioprostheses durability in the tricuspid position. Outcomes exceeding 20 years are not uncommon in the literature, excluding patients with rheumatic heart disease and excluding patients stranded drug addicts, even after repeated episodes of bacterial endocarditis. A very recent publication describes a case of an unexpected Ionescu-Shiley bioprosthesis durability in the mitral and tricuspid positions, deployed to deal with endomyocardial fibrosis, suggesting that bovine pericardial valves may have excellent hemodynamic performance and durability over 20 years even in young patients [11]. In a period of more than 30 years at the Mayo Clinic, 333 surgical patients received biological prostheses and 45 received mechanical prostheses for surgical treatment of Ebstein Anomaly and, a comparative study concluded that the presence of a bioprosthesis is an independent predictor of increased survival [12]. Puig et al. reported three patients with tricuspid insufficiency who underwent valve replacement with homologous dura mater cardiac bioprostheses glycerol-preserved (Two patients were well 28 and 27 years later, and the third was lost to follow-up after 20 years) [13,14]. These reports strongly suggest the good results of isolated tricuspid valve bioprosthesis. 656

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CONCLUSION It is curious that an unusual situation in cardiology services can generate interesting discussions and, when seeking assistance in specialized medical literature, is a subject fraught with controversy. This observation led to the present “Brief Communication” based on the apparently single isolated tricuspid valve bioprosthesis. The question of the surgical team, composed by the authors, was the same never end story: what kind of prosthesis to use? As already mentioned, biological prosthesis were unanimous in relation to mechanical older prostheses (caged ball or disc and tilting disc), but have been “challenged” by the bileaflet mechanical prostheses. Other considerations include: a) the high perioperative mortality (10-37%), highlighting the bias of prolonged medical treatment, and therefore, the surgical treatment should be indicate before the onset of heart failure, b) the choice of prosthesis for isolated tricuspid valve replacement tends to be less dogmatic, pointing out that, although the issue is an open discussion, the American and European guidelines recommend the use of bioprosthesis c) The durability of both types of prostheses, as far as we can study are similar in patients without rheumatic disease (endomyocardial fibrosis, congenital heart defects, more specifically the Ebstein’s disease). Finally, it is an anecdotal observation that the rheumatic inflammatory activity may be able to interfere with the process of calcic bioprosthetic degeneration. The reported patient had her prosthesis implanted due to bacterial endocarditis after septic abortion. The durability of bioprosthetic tricuspid valve is not clear in the literature, because the studied populations involves a vast majority of drug addicts, that are operated and return to use of drugs, therefore interfering with survival outcome. The case of the reported patient suggests that endocarditis, as well as other non-rheumatic diseases, seems not to interfere or, at least, be consistent with the durability of bioprostheses over 20 years. In time, in her latest ambulatory appointment the patient was clinically well, but presenting atrial fibrillation. Anticoagulation was suggested, but she refused for experiencing serious anticoagulation complications in a friend.

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SHORT COMMUNICATION

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Shi-Min Yuan1, Leonid Sternik2

DOI: 10.5935/1678-9741.20110059

RBCCV 44205-1335

Abstract The aim of article is to give a brief description to the surgical strategies for patients with lone atrial fibrillation without associated cardiac operations, and present the possible indications of on-pump Maze procedures through a mid-sternotomy approach.

Resumo O objetivo do artigo é fazer uma breve descrição das estratégias cirúrgicas para pacientes com fibrilação atrial isolada sem operações cardíacas associadas, e apresentar possíveis indicações de procedimentos Maze com circulação extracorpórea por meio de esternotomia mediana.

Keywords: Arrhythmias, cardiac. Atrial fibrillation. Cardiovascular surgical procedures.

Descritores: Arritmias cardíacas. Fibrilação atrial. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.

INTRODUCTION Lone atrial fibrillation (LAF) was defined as atrial fibrillation in patients younger than 60 (or 70) years old in the absence of an underlying structural heart disease, such as dilated cardiomyopathy, coronary heart disease, hypertension, and occult thyrotoxicosis [1-4]. LAF can be chronic paroxysmal, persistent or permanent [5]. The prevalence of atrial fibrilation is 0.4% in the general population, increasing to 9% of people over the age of 80 [6]. Palpitations, dizziness, dyspnea, angina and worsening heart failure were the clinical presentations of patients with LAF [6]. Atrial fibrillation now remains the most frequent cause of embolic event, stroke and death

[7-10]. The drugs used to lower the ventricular rate are digitalis, verapamil, propranolol and diltiazem. Electric cardioversion is used in serious cases [11]. Catheter ablation has a risk of stroke associated with thrombus produced when tissue impedance increases, heating the blood pool. Left atrial appendage exclusion is impossible with catheter-based ablation. It is often associated with postoperative atrial tachyarrhythmias that might be caused by incomplete and nontransmural ablation lines [12]. Some patients could not tolerant prolonged antiarrhythmic or anticoagulant medications, and percutaneous ablation has brought about some major complications including pulmonary vein stenosis, thromboembolism, and atrioesophageal fistula [2]. The

1. MD, PhD; Professor of Surgery and Head, Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian, Shandong Province, People’s Republic of China. 2. MD, PhD; Deputy Director, Department of Cardiac and Thoracic Surgery; Director, Atrial Fibrillation Surgery Unit, The Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer 52621, Israel.

Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, Shandong Province, People’s Republic of China. E-mail: s.m.yuan@v.gg

Corresponding author Shi-Min Yuan - MD, PhD; Department of Cardiothoracic Surgery,

Article received on June 17th, 2011 Article received on September 12nd, 2011

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major indications for surgical treatment of LAF were intolerance for antiarrhythmic or anticoagulant medication, and medically refractory arrhythmia [2]. We hereby report our experiences with on-pump mid-sternotomy Maze procedure in three LAF patients without associated cardiac operations.

bundle branch block (Figure 1). No cardioversion was necessary, and antiarrhythmic drugs were gradually withdrawn 3 months after the operation. He was complicated with post-pericardiotomy syndrome and was treated with nonsteroidal anti-inflammatory agents.

METHODS From October 2004 to June 2008, three patients were diagnosed as LAF and were scheduled only for Maze procedure without associated cardiac operations by midsternotomy approach (Table 1). Patient 1 A 54-year-old male patient had a persistent atrial fibrillation for 4 years with hyperlipidemia and transient ischemic attack. He was diagnosed as LAF and received percutaneous pulmonary vein isolation (PVI). However, atrial fibrillation persisted after the procedure during the follow-up. He was thus referred to the Department of Cardiac & Thoracic Surgery for a surgical treatment. He was undergone an open-chest Maze procedure under standard cardiopulmonary bypass and aortic root infused cold blood cardioplegia. After induced cardiac arrest, left atrial appendage was excised. An irrigated bipolar radiofrequency ablation system (Cardioblate BP, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) and a Medtronic CardioblateTM pen (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) were used to make transmural lesions, including encircling radiofrequency lesion on right pulmonary vein, left atriotomy in the interatrial groove, a radiofrequency lesion and a cryolesion at the mitral annulus, left atrial appendage excision and a perpendicular radiofrequency lesion to the anteromedial tricuspid valve annulus, and another encircling the left pulmonary vein. After the operation, his heart rhythm was sinus with incomplete right

Patient 2 A 51-year-old male patient had a persistent atrial fibrillation for 4 years with hyperlipidemia and diabetes mellitus. He was diagnosed as LAF but he had intolerance prolonged oral anticoagulant therapy. He received Maze procedure via port access. However, atrial fibrillation persisted after the procedure, and he came to us for an open-chest Maze procedure under standard cardiopulmonary bypass and aortic root infused cold blood cardioplegia as described above. After the operation, his heart rhythm recovered to sinus but with fist degree atrioventricular block. No cardioversion was necessary, and antiarrhythmic drugs were gradually withdrawn 3 months after operation. He was uncomplicated. Patient 3 An obese 67-year-old female patient had a paroxysmal atrial fibrillation for 7 years presenting with syncope. She was diagnosed as LAF and received percutaneous PVI but the procedure turned to be a failure. She was referred to our department for an open-chest Maze procedure under standard cardiopulmonary bypass and aortic root infused cold blood cardioplegia as described above. After the operation, her heart rhythm was junctional (Figure 2). She was uncomplicated. She was then transferred to the cardiologist for antiarrhythmic treatment, but her rhythm was still junctional at a 2-year follow-up. This study was approved by the Ethical Committee of the Institute where the work was conducted. An informed consent was obtained from each patient.

Table 1. A comparison of the clinical features of the patients undergoing open-chest Maze procedure. Patient Sex

Age

Male

Nature of atrial fibrillation Persistent

Associated disorder

Surgical indication

Complication

Male

Female

Postoperative heart rhythm Sinus rhythm, incomplete right bundle branch block

Hyperlipidemia, cerebrovascular accident

Failed pulmonary vein isolation

Postpericardiotomy syndrome

Persistent

Hyperlipidemia, diabetes

Failed Maze procedure via port access

None

Sinus rhythm, 1st degree atrioventricular block

Paroxysmal

Syncope

Failed pulmonary vein isolation and obesity

None

Accelerated junctional rhythm

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Fig. 1 - Postoperative electrocardiogram of patient 1 showing sinus rhythm with first degree atrioventricular block 3½ years after Maze procedure

Fig. 2 - Postoperative electrocardiogram of patient 3 showing accelerated junctional rhythm 6 months after Maze procedure

DISCUSSION Maze has been popularly used as an alternative of antiarrythmic procedure [13]. Maze procedures can be classified into 2 types: surgical procedures (Cox-maze/cut-and-sew, and mini-partial maze) and energy-based procedures with radiofrequency, microwave, or cryothermy, etc. [14]. However, we prefer a classification in view of the application of cardiopulmonary bypass (Table 2). Table 2. Classification of Maze procedures. Classification Off-pump

On-pump

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Procedures • Video-assisted epicardial pulmonary vein isolation (Guidant Microwave Surgical Ablation System AFx FLEX 10) • Bilateral small (mini-)thoracotomy for bipolar epicardial pulmonary vein isolation (Medtronic AtriCure Bipolar System) • Mid-sternotomy epicardial pulmonary vein ablation • Mid-sternotomy Maze (cut-and-sew, bi-atrial) • Mid-sternotomy left or left and right atrial surgical ablation

Most of the surgical procedures were carried out under the aid of cardiopulmonary bypass, and therefore they were performed endocardially [15]. The minimally invasive procedure with bipolar radiofrequency devices was developed to achieve bilateral PVI and excision of left atrial appendage through bilateral mini-thoracotomies and thoracoscopy, namely, an epicardial approach [15,16]. This could avoid sternotomy or rib-spreading thoracotomy, and cardiopulmonary bypass [12], and has minimized morbidity of surgical treatment of atrial fibrillation [16]. PVI alone might be effective for most patients with paroxysmal atrial fibrillation and some of the patients with persistent atrial fibrillation [16]. However, the right-sided approach has the drawback of not dealing with the left atrial appendage, and the uncertainty of transmurality of the lesions with microwave energy on the beating heart [2]. No complication was noted concerning bipolar radiofrequency in six patients with off-pump video-assisted PVI, and all six patients were in sinus rhythm within 6month observation as reported by Bisleri et al. [17]. Videoassisted bilateral PVI with endoscopic stapling of the left atrial appendage has achieved an atrial fibrillation-free rate

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of 91.3% at 3-month follow-up [12]. The classic Maze procedure could obtain a sinus rhythm in more than 90% of the patients with atrial fibrillation [18]. In this report, two patients were in sinus rhythm and one was in conjunctional at a 1-45-month follow-up. Debates exist on the mechanisms of atrial fibrillation on whether macro reentry circuits in the atria or the drivers within the pulmonary veins [14]. Cox-Maze III surgery was developed on basis of the concept of macro reentry circuits in the atria [14]. Others believe that an atrial fibrillation driver predominates within the pulmonary veins thereby solely PVI was introduced for chronic atrial fibrillation, and it has proved that PVI incorporating the antrum of the pulmonary veins would increase the success rate of ablation [14]. However, this approach was technically complex and invasive [16]. Besides, the postoperative pacemaker implantation rate and postoperative atrial fibrillation rate were high [19]. Energy source approaches including radiofrequency, microwave, cryoablation were developed as alternatives to Cox-Maze III surgery. Continuous linear transmural atrial lesions made by these energy sources may produce heart block [19]. With a unipolar probe, energy disperses in multiple directions, and thus may damage the adjacent structures, such as the esophagus and coronary arteries [14]. With bipolar, the energy produces a transmural lesion, both epicardial and endocardial, within shorter ablation time [14]. Nevertheless, the Maze procedure by mid-sternotomy approach still plays an important role in patients with LAF in several occasions, especially in patients with failed percutaneous PVI. Currently, the Maze procedure for LAF is quite suitable for the patients with previous cardiac surgery and previous catheter ablation [12]. It does not lose its function as an alternative to antiarrhythmic medical treatment, long-term anticoagulation, electrical cardioversion, or catheter-based ablation [12,17]. In the near future, off-pump PVI with additional interatrial lesion and left atrial appendage exclusion or hybrid approaches incorporating both surgical and percutaneous techniques are favored for the surgical treatment of LAF [14]. Even though, the importance of open-chest Maze could not be overlooked. CONCLUSIONS Our experiences with on-pump mid-sternotomy Maze procedure was indicated for the patients with failed percutaneous PVI, failed heart port Maze procedure, and obesity patients either for left or right Maze. We suggest this procedure should be used in patients older than 70 years, a history of atrial fibrillation of over one year, a history of aortic valve replacement, and failed or repeatedly failed percutaneous PVIs.

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SHORT COMMUNICATION

Giant ventricular myxoma obstructing right ventricular outflow tract Mixoma ventricular direito gigante obstruindo via de saída do ventrículo direito

Trushar P. Gajjar1, Gaurang B. Shah1, Neelam B. Desai2

DOI: 10.5935/1678-9741.20110060

RBCCV 44205-1336

Abstract Intracardiac myxoma is predominantly located in the left atrium but their location in the right ventricle is quite unusual. We present a case in which successful excision of the tumor was done through bicameral approach.

Resumo Mixoma intracardíaco localiza-se predominantemente no átrio esquerdo, e sua localização no ventrículo direito é bastante incomum. Apresentamos um caso no qual excisão bem sucedida do tumor foi feita por meio de abordagem bicameral.

Descriptors: Myxoma. Echocardiography. Ventricular septum.

Descritores: interventricular.

INTRODUCTION Intracardiac myxoma is the most common tumor of the heart, with an estimated incidence of 0.5 cases per million people per year [1]. Approximately 75% of these tumors arise from the left atrium and 18% from the right atrium. Few others originate from atypical sites such as left or right ventricle and valves. Depending on the size and location of the tumor presenting symptoms may vary. Very few cases of isolated right ventricular myxomas have been reported in the literature. We are reporting a case of young female

1. Sri Sathya Sai Institute of Higher Medical Sciences, Consultant Cardiothoracic Surgeon. 2. Sri Sathya Sai Institute of Higher Medical Sciences, Senior Consultant, Cardiothoracic Surgery Department. This work was performed at Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Sri Sathya Sai Institute of Higher Medical Sciences, Prasanthigram, District Anantapur Andhra Pradesh, India.

Mixoma.

Ecocardiografia.

Septo

with a huge right ventricular myxoma obstructing the right ventricular outflow tract. CASE REPORT A 42 year old female patient presented with difficulty in breathing on moderate exertion, syncope, palpitation and chest pain. On examination there was a grade 3/6 ejection systolic murmur. There was no evidence of the Carney’s complex or family history of the cardiac mass. Chest X-ray revealed cardiothoracic ratio of 60% with no evidence of

Correspondence address Trushar P. Gajjar C-7, Residential Block – SSSIHMS Campus – Prasanthigram-515134 – District Anantapur, Andhra Pradesh, India E-mail: trushargajjar@gmail.com Article received on August 17th, 2011 Article accepted on October 25th, 2011

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Gajjar TP, et al. - Giant ventricular myxoma obstructing right ventricular outflow tract

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):663-6

the pulmonary metastasis. Electrocardiogram showed sinus rhythm with heart rate of 70 per minute. Transthoracic and transesophageal echocardiogram showed dilated right atrium and ventricle with a 9 cm x 6 cm x 5 cm sized homogenous mass, attached on the right ventricular side of interventricular septum without calcification or hyperlucency (Figure 1A). The mass was prolapsing into the right ventricular out flow tract (RVOT) and pulmonary artery (PA) (Figure 1B) producing the RVOT gradient of 75 mmHg. The tricuspid annulus was dilated which was measuring about 42 mm with severe tricuspid regurgitation and severe right ventricular dysfunction. The contrast enhanced computed tomogram was negative for the pulmonary and hepatic metastasis. A few days after the diagnosis, patient was taken up for surgery. The approach was through a conventional median sternotomy; the pericardium was opened and stayed.

Cardiopulmonary bypass was established after the aortic and bicaval cannulation. Under moderate hypothermia the aorta was cross clamped and a cold blood antegrade root cardioplegia was given. Both vena cava were looped after cross clamping the aorta to prevent embolization of tumor. The main pulmonary artery (MPA) and the right atrium (RA) were opened. A 9 cm x 6 cm x 5 cm sized, grayish brown, well encapsulated mass without any frond like projections was attached to the mid muscular part of the interventricular septum with narrow well defined stalk. The surrounding muscles were hypertrophied with some amount of fibrosis. The mass was obstructing the right ventricle and its outflow tract and was prolapsing into the main pulmonary artery (Figure 2). The tumor was excised from the MP A and the RA along with its stalk and the surrounding portion of the interventricular septum without creating a ventricular septal defect. After completing the excision, the MPA, branch pulmonary arteries, right ventricle, right atrium and the pericardial cavity were examined for tumor debris and thorough normal saline washes were given. The tricuspid and pulmonary valves were examined and found to be normal. Weaning from the cardiopulmonary bypass was smooth. The macroscopic findings showed a 9 cm x 6 cm x 5 cm sized grayish brown well encapsulated mass. On microscopic examination it revealed, the presence of polygonal, spindle shaped and stellate cells with the perivascular cuttings in a myxomatous and hemorrhagic background suggestive of the myxoma. The patient was recovered uneventfully. The echocardiogram done during immediate postoperative period and prior to the discharge showed, no residual myxoma, trivial tricuspid regurgitation and the right ventricular systolic pressure was 25 mmHg with good biventricular function. As patient was operated recently she is awaiting for her first follow up at 3 months.

Fig. 1 – Transesophageal echocardiogram showing: A – right ventricular myxoma with its attachment to the septum; B – right ventricular myxoma prolapsing into the main pulmonary artery causing right ventricular outflow tract obstruction. LA = Left Atrium; Ao = Aorta; RA = Right Atrium; RV = Right Ventricle, MPA = Main Pulmonary Artery

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Fig. 2 – Figure showing widely opened main pulmonary artery with right ventricular myxoma prolapsing across the pulmonary valve into it (Picture is taken from the head end of the patient)

Gajjar TP, et al. - Giant ventricular myxoma obstructing right ventricular outflow tract

DISCUSSION Cardiac myxomas are usually seen in adults, accounting for 25%-40% of all cardiac tumors from birth to adolescence [2]. The majority of myxomas (75%) are located in the left atrium whereas right ventricular myxomas are only found in 2-4% of cases [2] and multiple tumors are rarely [3]. A careful review of the literature on cardiac myxomas revealed 36 patients with tumor located in the right ventricle [4,5]. Czapek, in 1891, was among the first to provide a pathological description of a right ventricular myxoma [4]. Almost seventy years elapsed before Kishimoto and Sakaibori described another such tumor, which was recognized at postmortem examination, and Michaud and associates reported successful surgical removal of a right ventricular myxoma [5,6]. Myxomas were inserted mainly on the right ventricular wall or interventricular septum; in rare instances they involved the tricuspid valve [2,7]. The tumor was described to be infiltrating the ventricular myocardium in five patients [2,7]. In five patients a right ventricular myxoma was associated with other intracardiac myxomas and in one, with extracardiac anomalies [8-10]. From November 1991 till December 2010, total 220 cases of cardiac myxoma underwent surgical removal at our institute and the current case was the first one presented as an isolated right ventricular myxoma. The right sided cardiac tumors can present with signs and symptoms of congestive cardiac failure or shortness of breath, syncope, fatigue, edema, jugular venous distension, ascites, night sweats and pericardial effusion [11,12]. The right ventricular myxoma leads to some of the complications, and these are: vena cava syndrome, pulmonary embolism, right ventricular dysfunction and restrictive cardiomyopathy [11,12]. Electrocardiogram may show partial right bundle branch block due to right ventricular hypertrophy. Plain chest Xray is not diagnostic except for the pulmonary metastasis in cases of malignancy or the metastatic tumor. However the fluoroscopic evaluation may be helpful if the calcification is present in the myxoma [12]. Echocardiography is an excellent way to make a diagnosis by noninvasive means [12,13]. Echocardiogram will show a characteristic narrow stalk, tumor mobility and distensibility. Although broad based, non-mobile myxomas can occur [12]. The myxomas may be homogenous or may have central areas of hyperlucency representing hemorrhage and necrosis [12]. Presence of calcification with echogenic foci can be detected by echocardiogram [12]. Gadoliniumenhanced cardiovascular magnetic resonance imaging is one more noninvasive imaging modalities to differentiate between two different etiologies myxoma and thrombus. This study shows delayed heterogeneous enhancement of

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the myxoma, whereas it does not show delayed enhancement of thrombus, which helps in conûrming the diagnosis of myxoma [13]. Various surgical approaches have been reported from the right atrium or the right ventricle in the literatures [1012]. The right atrial approach is sufficient in most of the right ventricular myxoma of small to average size. The right ventriculotomy approach may cause postoperative right ventricular dysfunction and it is not advisable. In our case the patient presented in her early 40’s with predominant symptoms of syncope and the difficulty in breathing, which is the classical presentation of intracavitary tumor. The family history was negative for the cardiac mass and the Carney’s complex was absent on examination. The diagnosis was confirmed by transthoracic and transesophageal echocardiography. The possibility of metastatic tumor was ruled out by 1) absence of signs and symptoms of the primary tumor, 2) absence of the pulmonary and hepatic metastasis on computed tomography scan and 3) absence of the typical locations (valves and extension in inferior vena cava) and appearance of the metastatic tumor on echocardiography. To prevent the recurrence certain basic and important points to be followed during the intraoperative period and they are, 1) the cardiac manipulation should be minimized to prevent intraoperative embolization until aortic cross clamping, 2) wide resection of the myxoma should be done including adjacent cardiac tissue and septum if required, 3) if the myxoma is removed in piecemeal, all debris should be cleared with careful removal and massive irrigation and suction, 4) an attempt to be made to remove the myxoma intact as far as possible. In our case the surgical approach was bicameral through the right atrium and the pulmonary artery. The bicameral approach helps in easy delivery of the large tumor in total, like in this case. The right atrial approach helps in identifying the stalk and its attachment to the ventricular septum and it also helps to repair the tricuspid valve if required. The pulmonary artery approach helps in 1) an easy delivery of a large tumor in total without damaging the pulmonary valve, 2) examination of the pulmonary valve and 3) exploration with removal of the tumor debris from the branch pulmonary arteries. In our experience with right ventricular myxomas, complete excision of the tumor was obtained by limiting the parts removed to the endocardium and to the myocardium surrounding the insertion of the pedicle. Full-thickness excision of the right ventricular wall is not justified in our opinion, since there are no reports of recurrence of such neoplasm; however, it would be necessary in the case of obvious or even suspected local infiltration. In conclusion, the right ventricular myxoma is a rare anomaly and very few cases of this condition are reported 665

Gajjar TP, et al. - Giant ventricular myxoma obstructing right ventricular outflow tract

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in the literature. The presenting symptoms are syncope and right sided failure. Echocardiography is an ideal diagnostic modality. Surgical removal by the right atrial approach is sufficient in a small or an average size tumor but, the bicameral approach is advisable and preferable for a large tumor along with all the basic precautions to prevent an embolism and recurrence. Complete excision of the tumor with excision of the tissue surrounding the pedicle including endocardium and myocardium is sufficient.

6. Kishimoto M, Sakaibori S. Primary tumor of the heart: report of a case with myxofibroma of the right ventricle. Am Heart J. 1959;57(5):769-74.

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COMUNICAÇÃO BREVE

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):667-9

Cirurgia de revascularização miocárdica após infarto agudo do miocárdio causado por trombose de aneurisma coronariano Coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarction caused by thrombosis of coronary aneurysm

Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira1, Valéria B. Braile Sternieri2, João Carlos Ferreira Leal3, Luis Ernesto Avanci4, Achilles Abelaira Filho5, Mariane Spotti6, Arthur Soares Souza Junior7, Domingo Marcolino Braile8

DOI: 10.5935/1678-9741.20110061

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Resumo A morfologia do aneurisma coronariano configura um fator predisponente para formação de trombos. Porém, a estase sanguínea causada pela alteração do fluxo pode não ser o suficiente para causar fenômenos tromboembólicos.

Abstract The morphology of coronary aneurysm sets a predisposing factor to thrombus formation. However, the blood stasis caused by the change in flow may not be enough to cause thromboembolic events.

Descritores: Infarto do miocárdio. Trombose coronária. Aneurisma coronário.

Descriptors: Myocardial infarction. Coronary thrombosis. Coronary aneurysm.

1. Cardiologista do Instituto Domingo Braile; Cardiointensivista do pós-operatório de cirurgia cardiovascular do Instituto Domingo Braile, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 2. Cardiologista clínica; Diretora do Instituto Domingo Braile; Diretora Clínica do Hospital Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 3. Mestre e Doutor em Cirurgia Cardiovascular pela Universidade de Campinas (UNICAMP); Professor Adjunto da FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 4. Cirurgião cardiovascular; Coordenador do Pós-operatório de cirurgia cardiovascular do Instituto Domingo Braile, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 5. Cirurgião cardiovascular, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 6. Especialista em cardiologia e em cardioradiologia, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 7. Integrante do Serviço de Radiologia Pediátrica do Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Ultra-X

Diagnóstico por Imagem de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 8. Professor Emérito da FAMERP e Sênior da Faculdade de Medicina da UNICAMP; Editor-chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular São José do Rio Preto, SP, Brasil. Trabalho realizado no Instituto Domingo Braile e na Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira Rua Luiz Vaz de Camões, 3111 – São José do Rio Preto, SP Brasil – CEP 15015-750 E-mail: dr.victorrodrigues@yahoo.com.br Artigo recebido em 12 de setembro de 2011 Artigo aprovado em 25 de outubro de 2011

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Ferreira VRR, et al. - Cirurgia de revascularização miocárdica após infarto agudo do miocárdio causado por trombose de aneurisma coronariano

INTRODUÇÃO Atualmente, os recursos diagnósticos têm sido extensivamente explorados, a fim de se modificar o curso natural das doenças. Mesmo com a crescente disponibilidade da cineangiocoronariografia, o aneurisma coronariano em pacientes jovens tem sido um achado pouco comum. O diagnóstico precoce é fundamental para evitar desfechos indesejáveis. Entretanto, o grande problema é como proceder nos pacientes assintomáticos. O aneurisma coronariano pode ser definido como uma dilatação focal que exceda em 50% o diâmetro da região coronariana adjacente normal, podendo ainda ser considerado gigante quando a dimensão transversa do vaso supera 2 cm [1]. A prevalência angiográfica dos aneurismas coronarianos varia de 0,15% a 4,9%, dependendo da literatura considerada [2]. As primeiras descrições de aneurismas coronarianos iniciaram-se em 1761, com Morgagni, obviamente baseadas em autopsias. A maioria dos pacientes não apresenta qualquer tipo de sintoma. A aterosclerose é a causa mais comum, chegando a 50% em dados divulgados na Europa e nos Estados Unidos [2]. Porém, devemos sempre considerar causas relevantes como a Doença de Kawasaki e outras vasculites, como poliarterite nodosa e arterite de Takayasu, doenças autoimunes, doenças infecciosas (incluindo sífilis e doença de Lyme), doenças do tecido conectivo, má formações congênitas, traumas, dissecções e complicações de procedimentos como a angioplastia [3]. Esta última causa tem aumentado na proporção direta do crescimento de sua prática. Atualmente, tem-se discutido a fisiopatologia da formação do aneurisma coronariano após o implante de stents farmacológicos que levam a elevada atividade inflamatória local, seguida de vasculite. Produtos como o sirolimus suprimem a proliferação da musculatura lisa e da neoíntima por um período prolongado. Como alguns fármacos utilizados no revestimento dos stents podem desaparecer em algumas semanas, o processo inflamatório persistente tem sido atribuído ao próprio polímero que estrutura a prótese, bem como o mau posicionamento de seus filamentos [4,5]. Considerando a aterosclerose como a principal causa da formação dos aneurismas, o estudo histológico destes vasos revela deposição de lipídeos na parede do vaso associada a hialinização difusa, calcificação e fibrose focais, levando à ruptura das camadas íntima e média, além de hemorragia intramural [6]. A morfologia do aneurisma coronariano por si só configura um fator predisponente para formação de trombos. Porém, a estase sanguínea causada pela alteração do fluxo pode não ser o suficiente para causar fenômenos tromboembólicos. Logo, a investigação de trombofilias é fundamental, principalmente nos pacientes jovens, já que 668

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esta associação diagnóstica influenciará o manejo terapêutico do paciente. RELATO DO CASO Um caso que ilustra o que está sendo discutido é o de uma paciente do sexo feminino, 24 anos, branca, indidice de massa corpórea (IMC) = 29, que buscou atendimento médico em nosso serviço com queixa de precordialgia tipo constritiva, de forte intensidade, sem fatores de melhora ou piora. O eletrocardiograma realizado na admissão revelava supradesnivelamento do segmento ST em parede ínfero-lateral. Os marcadores isquêmicos séricos revelavam CPK 338 U/l (VR: 145); CKMB 39 U/l (VR: 24); troponina I 3,384 ng/ml (VR: 0,060). A paciente foi submetida a cineangiocoronariografia, que demonstrou coronariopatia obstrutiva por oclusão total da artéria coronária direita com má formação vascular trombosada e imagem sugestiva de dissecção coronariana, sendo realizada angioplastia transluminal percutânea com balão e aspiração de trombo com sucesso parcial (Figura 1).

Fig. 1 – Angiografia coronariana por tomografia computadorizada, revelando artéria coronária direita com formação aneurismática obstruída em seu terço proximal, sem placa mural

O ecocardiograma revelava remodelamento ventricular concêntrico, com assinergia médio-basal ínfero-septal da parede inferior do ventrículo direito, porém com função contrátil preservada. Cerca de quatro horas após o procedimento, a paciente apresentou novo episódio de dor precordial típica associada à alteração eletrocardiográfica, sendo diagnosticado reinfarto e iniciada administração de cloridrato de tirofibano. A paciente apresentou remissão dos sintomas, evoluindo com melhora. Dois dias depois, a paciente iniciou quadro

Ferreira VRR, et al. - Cirurgia de revascularização miocárdica após infarto agudo do miocárdio causado por trombose de aneurisma coronariano

de parestesia em primeiro e segundo quirodáctilos em região contígua à punção do cateterismo. Foi realizado ecodoppler color arterial do membro superior direito, que revelou obstrução de artéria radial. Posteriormente, optou-se por realização de angiografia das artérias coronárias por tomografia computadorizada, que revelou obstrução completa do terço proximal da artéria coronária direita, sem placa mural e acentuado aumento do calibre da porção pré-obstrutiva da artéria coronária direita, chegando a apresentar 10 mm em seu diâmetro transverso. A artéria coronária parecia apresentar continuidade com artéria calibrosa, quase que completamente trombosada, que apresentava curso em semicírculo posterior, tendo em sua extremidade distal coleção amorfa de contraste iodado, localizado ântero-superior em relação à veia pulmonar direita, ântero-medial em relação à veia cava inferior e posterior à aorta ascendente na altura do apêndice atrial esquerdo. Esta coleção estava em contiguidade com a parede do átrio esquerdo e apresentava imagem que sugeria comunicação com a veia cava superior através de pequeno trajeto, podendo representar um achado de superposição de imagens. Existia opacificação dos terços médio e distal da artéria coronária direita, inclusive de artéria marginal, provavelmente por colateral. Dois meses após o evento acima descrito, a paciente foi submetida a nova cineagiocoronariografia via membro superior direito, que revelou má formação de artéria coronária direita, com dilatação tubular importante e obstrução significativa acometendo cerca de 80% da luz do vaso. A paciente evoluiu com dor e parestesia em membro superior direito, sendo realizado ecodoppler colorido arterial, que revelou oclusão em terço distal de artéria braquial por conteúdo homogêneo e hipoecóico, sugestivo de trombo localizado a 4 cm da cicatriz da dissecção do cateterismo. A paciente foi, então, submetida a embolectomia de artéria braquial. Seguiu-se investigação de trombofilias, não apresentando anormalidades nos exames realizados. Logo, optou-se pelo tratamento cirúrgico, sendo realizada cirurgia de revascularização miocárdica com enxerto venoso aortocoronário direito, com auxílio de circulação extracorpórea. A paciente permaneceu na unidade de terapia intensiva por 48 horas e recebeu alta hospitalar após sete dias de internação. Encontra-se assintomática até hoje e em tratamento com dupla inibição da agregação plaquetária com uso de ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Passados 18 meses da intervenção cirúrgica, a paciente foi submetida a nova angiotomografia coronariana, que revelou segmento proximal de artéria coronária direita aneurismático contendo imagem sugestiva de trombo, com oclusão total da artéria e enxerto vascular de veia safena em segmento distal da artéria coronária direita pérvio e sem lesões (Figura 2).

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):667-9

Fig. 2 – Angiografia coronariana por tomografia computadorizada, demonstrando lesão obstrutiva em artéria coronária direita, com enxerto de veia safena em região distal desta artéria pérvio

REFERÊNCIAS 1. Nichols L, Lagana S, Parwani A. Coronary artery aneurism: a review and hypothesis regarding etiology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132(5):823-8. 2. Syed M, Lesch M. Coronary artery aneurysm: a review. Prog Cardiovasc Dis. 1997;40(1):77-84. 3. Pahlavan PS, Niroomand F. Coronary artery aneurysm: a review. Clin Cardiol. 2006;29(10):439-43. 4. Bavry AA, Chiu JH, Jefferson BK, Karha J, Bhatt DL, Ellis SG, et al. Development of coronary aneurysm after drug-eluting stent implantation. Ann Intern Med. 2007;146(3):230-2. 5. Slota PA, Fischman DL, Savage M, Rake R, Goldberg S. Frequency and outcome of development of coronary artery aneurysm after intracoronary stent placement and angioplasty. STRESS Trial Investigators. Am J Cardiol. 1997;79(8):1104-6. 6. Hawkins JW, Vacek JL, Smith GS. Massive aneurysm of the left main coronary artery. Am Heart J. 1990;119(6):1406-8.

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):670-2

CASE REPORT

Heart valve papillary fibroelastoma associated with cardioembolic cerebral events Fibroelastoma papilífero de valva cardíaca associado a eventos cerebrais cardioembólicos

Luciano Cabral Albuquerque1, Vanessa Devens Trindade2 DOI: 10.5935/1678-9741.20110062

RBCCV 44205-1338

Abstract Papillary fibroelastomas of the heart valves are benign, slow-growing, rare tumors of the heart. This tumor represents a potential cause of systemic embolism, stroke, myocardial infarction and sudden death. Early diagnosis is very important, as surgical excision of these tumors can prevent cerebrovascular and cardiovascular complications. Diagnosis is usually made by transesophageal echocardiogram. We describe two cases of patients with papillary fibroelastomas causing cardioembolic cerebral events, which underwent successful surgical treatment. The authors present a brief review of the literature.

Resumo Fibroelastoma papilífero é um tumor benigno, raro e de crescimento lento, que geralmente tem origem no endocárdio das valvas cardíacas. Este tumor representa uma causa potencial de embolia sistêmica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte súbita. O diagnóstico precoce é fundamental, já que a excisão cirúrgica pode evitar complicações cerebrovasculares e cardiovasculares. O diagnóstico geralmente é feito pelo ecocardiograma transesofágico. Neste trabalho, são descritos dois casos de pacientes com fibroelastoma papilífero de valva aórtica, causando eventos cerebrais cardioembólicos, que foram submetidos com sucesso a tratamento cirúrgico. Apresenta-se, ainda, uma sucinta revisão da literatura.

Keywords: Fibroma. Heart neoplasms. Aortic valve. Stroke.

Descritores: Fibroma. Neoplasias cardíacas. Valva aórtica. Acidente cerebral vascular.

INTRODUCTION Papillary fibroelastoma is a rare primary benign cardiac tumor that usually involves cardiac valves. It represents about 7% of all primitive cardiac tumors, third for frequency after myxoma and lipoma [1]. Their early detection is important because they are a potential cause of systemic emboli, stroke, myocardial infarction and sudden death. Although there is no consensus, prompt surgical excision of these tumors is recommended owing to the risk of preoperative thromboembolic phenomena disabling consequences [2]. We present two cases of papillary

1. PhD and ScD in Cardiovascular Surgery. 2. Medicine Student.

Work performed at São Lucas Hospital of Catholic University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil.

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fibroelastomas located in the non-coronary cusp of the aortic valve causing cardioembolic cerebral events. CASES REPORT Patient 1 A 77-year-old woman was admitted with history of transitory vertigo and syncope. Her past medical history was significant for hypertension and hyperlipidemia. On physical examination the patient was well nourished, alert and oriented. Her blood pressure was 130/68 mmHg, pulse was 52 bpm. Chest auscultation did note revealed

Correspondence address: Vanessa Devens Trindade Av. Ipiranga, 6690 – cjto, 615 – Azenha – Porto Alegre, RS Brazil – Zip Code: 90160-090 E-mail: vanessad.trindade@gmail.com Article received on August 31st, 2011 Article accepted on November 14th, 2011

Albuquerque LC & Trindade VD - Heart valve papillary fibroelastoma associated with cardioembolic cerebral events

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):670-2

abnormalities. Neurological physical examination was normal. Electrocardiogram showed only sinus bradycardia. Computed tomography demonstrated hypodense lesions of the upper right cerebellar hemisphere and lenticular nucleus with embolic characteristics. Carotid duplex Doppler studies showed no vascular abnormalities. On transesophageal echocardiography, a mobile, rounded echodense mass with 7 mm was attached to the noncoronary cusp of the aortic valve (Figure 1). Based upon clinical symptoms and echocardiographic findings, the patient underwent surgical excision of the aortic tumor. On cardiopulmonary bypass, aortotomy revealed a friable pink granular mass, which was present at the middle portion of the non coronary cusp. The mass was carefully excised, and, due to impossibility of reconstruction, aortic valve replacement was performed with a 23 mm aortic bioprosthesis. A final pathologic report revealed the presence of a papillary fibroelastoma and the patientâ&#x20AC;&#x2122;s postoperative course was smooth and uncomplicated. She was discharged on the sixth day of post-operative.

image studies. Surgical excision showed a pinkish, friable, myxomatous circumferential lesion attached to the non coronary aortic cusp. The leaflet was sutured with 6-0 polypropylene sutures, but by excessive tension on the suture line, proceeded to aortic valve replacement with a 25 bioprosthesis. The patient experienced an uneventful postoperative course. Histological examination showed papillary formations with homogenized stroma and slightly broadened endothelial cells on the surface, confirming the diagnosis of papillary fibroelastoma (Figure 2).

Fig. 2 â&#x20AC;&#x201C; Endothelium-coated tumor rich in extracellular matrix, collagen and elastin, both muscle cells and elastic fibers (orcein 10x magnification)

DISCUSSION

Fig. 1 â&#x20AC;&#x201C; Transesophageal echocardiography showing a rounded echodense mass with 7 mm attached to the non-coronary cusp of the aortic valve

Patient 2 A 42-year-old woman was admitted with transient and reversible right hemianopsia associated with paresthesia in the left arm. The patient had no relevant cardiologic history and physical examination showed no pathological findings. Neurological clinical examination was normal. Computerized tomography showed no abnormalities. Echocardiographic examination of the carotid arteries was normal. A transoesophageal echocardiography showed a pedunculated, mobile structure on the aortic surface of the non-coronary cusp of the aortic valve (0.9 cm long), probably a fibroelastoma or vegetation for its physical aspect on

Papillary fibroelastoma is a rare and benign cardiac tumor [3]. Is the third primitive cardiac tumor after myxoma and lipoma, representing nearly 80 to 90% of tumors which take their origin from valvular endocardium. Aortic cusps are the most frequently involved, followed by mitral leaflets [1]. The incidence appears to be equal in males and females. Macroscopically, it is a small mobile mass, measuring between 2 and 28 mm, only 1% being bigger than 20 mm [1]. Microscopically, the tumor is covered by endothelium, which surrounds a core of loose connective tissue consisting of an acid mucopolysaccharide matrix, smooth cells, collagen, and elastin fibers. It may also contain cysts and areas of hemorrhage. Pathogenesis is unclear. Some authors consider it to be congenital, however, the majority seem to be acquired, most likely of neoplastic or thrombotic origin. However the most accepted hypothesis considers these lesions to originate from giant Lambl excrescences, formed by affixing layers of fibrin on the endothelium [2]. 671

Albuquerque LC & Trindade VD - Heart valve papillary fibroelastoma associated with cardioembolic cerebral events

The clinical presentation varies widely from asymptomatic to severe embolic complications. Some common presentations include transient ischemic attacks, stroke, angina, myocardial infarction, death, acute coronary syndrome, and syncope. Embolic fragments may originate from the tumor itself and this occurs because of it very friable and soft texture, or from surface formation of platelet and fibrin thrombi [4]. In the past, the majority of papillary fibroelastomas were occasional findings found during necropsy. More recently, with the advent of echocardiography, an in vivo diagnosis became more frequent, since only masses measuring less than 2 mm are not clearly visible [1,2,5]. The most reliable diagnostic tool is transesophageal echocardiography, and it should be performed before surgery, in order to define location and relation with adjacent structures. The differential diagnosis of this rare and benign tumor is rather extensive and includes the presence of myxoma [6], lipoma [7,8], rhabdomyoma or amorphous tumors [9]. The presence of vegetative endocarditis and Lambl’s excrescences should also be considered during the differential diagnosis. While myxomas primarily affect the left atrium, lipoma and rhabdomyoma are characteristically intramural. Endocarditis has clinical diagnostic criteria accurate enough, absent in cases of fibroelastoma. Moreover, the appearance of fibroelastoma is quite characteristic, resembling a “sea anemone” with multiple ramifications held by a pedicle to endocardium. The best clinical treatment of asymptomatic patients remains unclear. Most authors recommend elective surgical resection in asymptomatic and symptomatic patients because of the unpredictable nature of these pedunculated tumors [1,2], especially larger ones attached to the aortic valve via a pedicle. It is our opinion that tumor resection is mandatory, even if the patient is asymptomatic, unless clinical conditions indicate high surgical risk. In both our cases, there was an occurrence of recurrent cerebral ischemia. Surgical management of papillary fibroelastoma in aortic valve may include simple resection of the mass, resection with valve repair or resection with valve replacement. Ngaage et al. [10], reporting on the treatment and outcome of patients with cardiac papillary fibroelastoma, demonstrated an 83% rate of simple shave excision without report of recurrence. However, most authors recommend the excision of valve cusp, and valve replacement if repair is not possible. Although we are not in favor or a routine valve replacement, in our cases simple suture after resection of the lesion presented tension, judged as a risk for the development of late dysfunction. Some authors have encouraged the use of the fiberscope for resecting of intracardiac masses as a promising technique [3]. 672

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):670-2

CONCLUSIONS It is our understanding that surgical treatment of papillary fibroelastoma should be performed to avoid stroke, even in asymptomatic patients. It should be considered in the differential diagnosis of cerebral ischemia, especially those with embolic nature shown in CT with unknown cause.

REFERENCES 1. Borsani P, Mariscalco G, Blanzola C, Leva C, Bruno VD, Cozzi G, et al. Asymptomatic cardiac papillary fibroelastoma: diagnostic assessment and therapy. J Card Surg. 2006;21(1):77-80. 2. Saxena P, Konstantinov IE, Lee A, Newman MA. Papillary fibroelastoma of aortic valve: early diagnosis and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133(3):849-50. 3. Dallan LA, Oliveira SA, Barreto ACP, Iglézias JCR, Verginelli G, Jatene AD. Fibroma cardíaco mimetizando cardiomiopatia hipertrófica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1989;4(3):242-8. 4. Abdulmassih Neto C, Salerno PR, Dinkhuysen JJ, Chaccur P, Arnoni AS, Zamorano MMB, et al. Correção cirúrgica dos tumores primários do coração. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1992;7(2):145-52. 5. Silva RP, Pinheiro A, Costa I, Costa Filho JE, Rodrigues Sobrinho CRM, Andrade PJN, et al. Tumores cardíacos: aspectos clínicos, ecocardiográficos e histopatológicos. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2003;18(1):60-4. 6. Pontes JCDV, Silva GVR, Benfatti RA, Duarte JJ. Multiple left atrial myxoma: case report. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):497-9. 7. Figueira F, Moraes Neto F, Moraes CRR. Lipoma resection of the interventricular septum. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):591-3. 8. Joaquim MR, Braile DM, Arruda MVF, Soares MJF. Right atrial lipoma resection and partial reconstruction using bovine pericardium. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(2):239-41. 9. Sousa JS, Tanamati C, Marcial MB, Stolf NAG. Calcified amorphous tumor of the heart: case report. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):500-3. 10. Ngaage DL, Mullany CJ, Daly RC, Dearani JA, Edwards WD, Tazelaar HD, et al. Surgical treatment of cardiac papillary fibroelastoma: a single center experience with eighty-eight patients. Ann Thorac Surg. 2005;80(5):1712-8.

HOMENAGEM

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):673-4

Dr. Cid Nogueira: um médico pioneiro da cirurgia cardíaca brasileira Paulo Rodrigues da Silva1

DOI: 10.5935/1678-9741.20110063

RBCCV 44205-1339

O Dr. Cid Nogueira, cirurgião cardiovascular, nasceu na Interessante destacar que o Dr. Kay veio ao Brasil em cidade de Araguari, Minas Gerais, em 6 de maio de 1929, 1956 e realizou, no Rio de Janeiro, cirurgia cardíaca aberta filho de Achileu Nogueira e Carmem Nogueira. com circulação extracorpórea, quando teve seu primeiro Veio a falecer em Brasília, em 1º de outubro de 2011, aos contato com o Dr. Cid Nogueira. 82 anos de idade, após alguns problemas de saúde no final O Presidente da República do Brasil, recém-eleito na de sua vida, quando, devido a uma miocardiopatia, teve ocasião, Dr. Juscelino Kubitschek de Oliveira, que também que ter um sincronizador e um desfibrilador cardíaco era médico, foi testemunha desta cirurgia, juntamente com automático implantados. o Professor Dr. José Hilário e o então jovem Dr. Cid Nogueira Diplomou-se como médico pela Faculdade Nacional de (Figura 1). Medicina da Universidade Federal no Rio de Janeiro. Graças à ação do nosso Presidente e de todas estas Iniciou suas atividades de cirurgião torácico e figuras, incluindo o jovem Dr. Cid Nogueira, o Dr. Earl B. cardiovascular como Oficial Médico da Marinha, lotado no Kay deixou no Brasil um sistema de bomba coração-pulmão Hospital Naval Marcílio Dias, do Rio de Janeiro. de discos, modelo Kay-Cross. Em 1955, foi encaminhado por seu chefe no Hospital Esta máquina passou a ser usada pelo Dr. Hugo Marcílio Dias, Dr. Edídio Guertzenstein, para iniciar Felipozzi, em São Paulo, iniciando-se naquela cidade a sua residência médica em Cirurgia Torácica e Cardiovascular produção em série, para todos os cirurgiões cardíacos no St. Vincent Charity Hospital, em Cleveland, Ohio, USA, brasileiros. no Serviço do Dr. Earl B. Kay. O Dr. Kay já era conhecido e criador do oxigenador de discos para cirurgia cardíaca aberta, modelo Kay-Cross. No mesmo hospital, sob a chefia do Dr. Earl B. Kay, o Dr. Cid Nogueira teve também a orientação de outros famosos médicos especialistas, como os Drs. Henry A Zimmerman, cardiologista e um dos pioneiros em cateterismo cardíaco no mundo, David Mendelsohn Jr., intensivista e anestesiologista, e Córcoran, que era pesquisador em fisiologia cardiológica. Em Cleveland, de imediato, o Dr. Cid Nogueira se destacou, tornando-se o 1º Assistente do Serviço do Dr. Kay. Nós fomos testemunhas desse seu prestígio pessoal e técnico junto ao referido Serviço, quando, em 1960, Fig. 1 - Registro da 1ª cirurgia cardíaca extracorpórea no Rio de Janeiro. Entre os presentes: iniciávamos o nosso treinamento como Drs. José Hilário, Henry A Zimmerman, Earl B. Kay, Cid Nogueira e o presidente do Brasil, residente no serviço do Dr. Kay. o Dr. Juscelino Kubitschek de Oliveira, que também era médico. 673

Silva PR - Dr. Cid Nogueira: um médico pioneiro da cirurgia cardíaca brasileira

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):673-4

O Dr. Cid Nogueira teve uma participação importante na cirurgia cardíaca mundial, especificamente nas cirurgias plásticas valvares cardíacas (aórtica e mitral), assim como nas trocas valvares por próteses. Importante ressaltar o seu trabalho relativo à ressecção das válvulas aórticas dos pacientes, seguida da substituição das mesmas por cúspides individualizadas protéticas, confeccionadas com tecido plástico de Teflon, recoberto por poliuretano, para que não houvesse vazamento sanguíneo entre as malhas do material plástico. O Dr. Cid Nogueira, juntamente com outro residente do Dr. Kay, o Dr. Akio Suzuki, japonês de origem, era um dos que manualmente confeccionavam estas próteses valvares. Em 1958, o Dr. Cid Nogueira, em Congresso Nacional de Cardiologia, no Rio de Janeiro, no Copacabana Palace Hotel, demonstrou como eram confeccionadas e implantadas estas próteses valvares na aorta. Recordo-me, porque lá estávamos, foi uma apresentação muito útil e informativa para todos nós do Brasil. O Dr. Cid Nogueira, após cinco anos de residência em Cleveland, teve o honroso convite para trabalhar na Holanda, com os grupos médico-cirúrgico de Amsterdan e Utrecht, ocasião em que teve oportunidade de introduzir a cirurgia cardíaca “a céu aberto” das valvas cardíacas mitral e aórtica naquele país. Em 1966, a convite do professor de Cirurgia Dr. José Hilário, teve a oportunidade de organizar e dirigir o Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade Federal de Medicina em Porto Alegre (UFRGS). Ficou seis anos trabalhando em Porto Alegre. Foi quem introduziu o emprego de próteses valvares mitral e aórtica naquela cidade. Em 1968, a convite do professor Dr. Mariano de Andrade, foi trabalhar na Faculdade de Medicina em que tinha se diplomado médico, assim como em vários outros hospitais de ensino no Rio de Janeiro. Dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, o mesmo foi convidado para operar em Brasília, aonde foi designado como Chefe da Cirurgia Cardiovascular do Estado Maior das Forças Armadas. O Dr. Cid Nogueira, em sua atividade como cirurgião cardíaco, treinou e preparou inúmeros cirurgiões da especialidade no Brasil, a saber, que nos perdoem as eventuais omissões: em Porto Alegre, destacamos os Drs. João Batista Pereira, Felisberto Ferreira, Nelson Pizatto, Ernesto Figueiredo, Ivo Abrahão Nesralla,

Polyguara Silveira da Costa, Paulo Prates, Gilberto Venossi Barbosa e Blau Fabrício de Souza; no Rio de Janeiro, os Drs. Antonio Augusto Miana, Alexandre Brick, Eduardo Sergio Bastos e Marco Antonio Cunha, assim como o seu primo, também competente especialista, o Dr. Odilon Nogueira Barbosa, que atualmente é cirurgião cardiovascular do Instituto Nacional de Cardiologia, antigo Hospital de Cardiologia de Laranjeiras. Devemos ressaltar que alguns dos seus assistentes, além de excelentes especialistas, chegaram à Presidência da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). No período final de sua vida, em Brasília, o Dr. Cid Nogueira foi designado e atuou como médico do Senado. Além do já mencionado acima, o Dr. Cid Nogueira fez diversas contribuições técnico-cirúrgica importantes, a saber: a. contribuições para o tratamento cirúrgico das complicações septais e valvares após infarto agudo do miocárdio; b. contribuições na ressecção dos aneurismas chagásicos de ventrículo esquerdo; c. “Próteses valvares. Aplicação clínica de válvula de Kay-Suzuki”. Título de sua Tese defendida em seu Concurso de Livre Docência de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 1970, no qual foi aprovado. Esta tese refere-se à aplicação em 60 pacientes de próteses valvares de disco de carbono pirolítico, cujo disco cursava no ventrículo esquerdo, sem que o mesmo girasse para a posição vertical, ocupando assim o menor espaço no ventrículo esquerdo. O Dr. Cid Nogueira foi Fundador e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Em 1969, no XXV Congresso Brasileiro de Cardiologia, em Belo Horizonte, quando da realização da 1ª Assembleia Geral Ordinária do Departamento de Cirurgia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o Dr. Cid Nogueira foi eleito para o Conselho Deliberativo da mesma, juntamente com os Drs. Domingos Junqueira de Moraes, Delmont Bittencourt, Luiz Carlos Bento de Souza e Ivo Nesralla. Complementando, podemos afirmar que a cirurgia cardiovascular do Brasil como um todo lamenta profundamente o falecimento deste brilhante Cirurgião Cardiovascular brasileiro.

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1. Membro Titular da SBCCV

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):675

HOMENAGEM

Cid Nogueira Paulo R. Prates1

DOI: 10.5935/1678-9741.20110064

A história da Medicina, que teve início quando um ser humano pela primeira vez sentiu a necessidade de aliviar o sofrimento de um semelhante, é riquíssima. Dentro desta história, a do desenvolvimento da cirurgia cardíaca é certamente a mais bela. O pioneirismo sempre foi a sua mais marcante característica, desde a primeira sutura de um ferimento cardíaco por Ludwig Rehn, em 1896, sendo que o coração até então era considerado um órgão intocável. Menos de cem anos depois, o homem, após cortar e suturar o coração, substituir suas válvulas e mesmo restaurar seus batimentos, retirou o órgão de uma pessoa e recolocou-o no peito de outra, onde continuou funcionando. O Dr. Cid Nogueira foi, sem dúvida, um destes pioneiros. Em 1961, aportou na cidade de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, onde ainda pouco se conhecia de ventilação mecânica, onde muito poucas salas de Recuperação PósOperatória eram encontradas e onde, em muitas cidades de

RBCCV 44205-1340

seu interior, a cirurgia ainda era praticada por um especialista em clínica geral e cirurgia, com a anestesia, muitas vezes, sendo realizada por algum técnico em enfermagem. O seu objetivo era desenvolver um programa de cirurgia cardíaca com o uso circulação extracorpórea. A primeira cirurgia com circulação extracorpórea foi realizada por John Gibbon, nos Estados Unidos, em 1953. Em 1961, nossa cidade e nosso estado tinham em seu seio uma equipe realizando aquilo que foi considerado um salto importantíssimo na história da Medicina: o uso de uma máquina para substituir o coração, enquanto suas cavidades eram abordadas cirurgicamente. Em setembro de 1960, pela primeira vez, uma válvula cardíaca foi substituída por Albert Starr, em Oregon, nos Estados Unidos. Em 1962, o Dr. Cid realizava o mesmo procedimento em Porto Alegre. Os métodos de diagnóstico na cardiologia tiveram o seu grande desenvolvimento. A cirurgia, como um todo, alcançou um progresso nunca pensado, já que a cirurgia cardíaca exigia muito mais do que a cirurgia geral exigia para sua realização. Excelente técnico, com formação em Cleveland, um dos berços da cirurgia cardíaca moderna, alavancou com seu pioneirismo o progresso de muitas áreas da Medicina no nosso estado. Aos 82 anos, o Dr. Cid faleceu em 1 de outubro passado, mas deixou entre nós uma escola que seguiu seus passos. Tenho muito orgulho ter sido reconhecido por ele como um de seus discípulos. Muito obrigado, Dr. Cid Nogueira!

Fig. 1 - Foto de 1962 mostrando o Dr. Cid Nogueira (de frente) durante cirurgia cardíaca em Porto Alegre. Crédito/ Foto: Bortolo Achutti

1. Cirurgião cardiovascular do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC); Membro Titular da SBCCV, Porto Alegre, RS, Brasil.

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DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):676-7

Impacto nacional Fábio de Castro/Agência FAPESP

DOI: 10.5935/1678-9741.20110065

Em comparação com todos os países da América Latina e do BRIC (Brasil, Rússia, Índia e China), os cientistas brasileiros são os que conseguem taxas de impacto mais altas com publicações em revistas nacionais. A análise foi feita por Félix Moya, pesquisador do Departamento de Dinâmica da Ciência e da Inovação do Instituto de Políticas e Bens Públicos de Granada (Espanha), durante o 2º Seminário de Avaliação do Desempenho dos Periódicos Brasileiros no JCR, realizado na última sexta-feira (16/9) na sede da FAPESP, em São Paulo. O evento foi promovido pelo programa Scientific Electronic Library Online (SciELO), criado em 1997 por meio de uma parceria entre a FAPESP e o Centro LatinoAmericano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme). O objetivo do seminário foi discutir a crescente visibilidade conquistada pela ciência brasileira no Journal Citation Reports (JCR), o mais importante índice internacional de citações. A quantidade de periódicos nacionais indexados no JCR cresceu 43% de 2009 para 2010. Segundo Moya, além do aumento da presença de publicações científicas editadas no Brasil no cenário internacional, houve uma clara melhora do impacto dessas publicações. Prova disso é que, em relação aos países do BRIC e da América Latina, o cientista do Brasil é o que consegue as mais altas taxas de impacto publicando em revistas nacionais. “O SciELO tem muito a ver com isso, com toda certeza. Não há nenhum país do mundo que tenha um projeto nacional de acesso aberto a suas publicações como esse. Não é tudo o que tem que ser feito no campo da difusão de ciência no Brasil, mas é um passo muito importante e que não foi feito em outros países”, disse à Agência FAPESP. O fator de impacto em si, no entanto, não deve ser um fim em si mesmo, de acordo com Moya. “A busca de um melhor impacto é importante à medida que ele pode ser considerado um sintoma da melhora da qualidade da pesquisa. Há uma clara correlação entre o impacto e a excelência da pesquisa. A importância disso, portanto, não se limita ao campo científico: o alto impacto da pesquisa tem grande relevância social”, disse. 676

RBCCV 44205-1341

As análises, no entanto, precisam ser feitas com cuidado, segundo Moya. De acordo com ele, o que não é verdade para um pesquisador pode ser verdade para um país. “Se alguém diz que cada trabalho que é publicado em uma revista de alto impacto será um trabalho de excelência, está dizendo algo falso. Mas se alguém diz que se os pesquisadores brasileiros tendem a publicar em revistas de mais impacto haverá uma maior quantidade de trabalhos de excelência, isso é verdade”, afirmou. Segundo ele, é preferível que os pesquisadores se submetam a processos mais rigorosos e competitivos para publicação dos trabalhos, porque isso é o que garante a qualidade desses trabalhos no conjunto da comunidade científica. Mas, ainda que não sejam as preferidas, as revistas de baixo impacto também têm sua função. “Só deixarão de publicar nas revistas de menores impactos aqueles que podem publicar nas de alto impacto. Para os outros, é preciso ter outras revistas. Os que são publicados nas revistas de baixo impacto não são necessariamente piores. O mesmo pesquisador pode publicar alternativamente em ambos os tipos de revistas. Esse assunto é muito mal analisado e as conclusões são muito mal tiradas quando se olha para casos individuais. É um assunto que deve ser analisado como um sistema”, afirmou. O sistema complexo de comunicação da ciência, de acordo com o pesquisador espanhol, tem a capacidade para implantar o conhecimento em distintos níveis de revistas. “Nem os pesquisadores nem as revistas ficam imóveis. O que faz falta é que sejam observadas as tendências que devem seguir pesquisadores e revistas”, disse. Se para o pesquisador é recomendável buscar as revistas de alto impacto, para as revistas é fundamental desenvolver uma política editorial que incremente a colaboração internacional. Para Moya, os editores devem desenvolver atividades de marketing científico. “Seria interessante, por exemplo, se os editores das revistas brasileiras enviassem a cada um dos cientistas citados em suas revistas um comunicado sobre a citação. Isso geraria um processo de diálogo, fazendo com que os autores dos trabalhos citados conheçam mais a revista, já que são potenciais colaboradores. Esse tipo de prática de

DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA - Impacto nacional

marketing científico melhora a visibilidade internacional dos trabalhos”, apontou. Segundo Moya, quando a revista tem mais colaborações internacionais, os autores aumentam o espectro da procedência de suas citações. “Creio que por isso foi estabelecida a diferença entre a atividade de editor, que se ocupa do nível científico da revista, e a atividade de publisher, que é um editor profissional, que trata de conseguir, no âmbito da pura comunicação, a maior visibilidade possível para a publicação. Nem todas revistas têm um publisher, mas é um papel central no processo”, disse. Internacionalização da ciência Durante o evento, Carlos Henrique de Brito Cruz, diretor científico da FAPESP, destacou o interesse da Fundação em acompanhar o desempenho das revistas brasileiras que angariaram mais interesse internacional e aumentaram sua visibilidade. “Temos interesse em acompanhar o desempenho e desenvolvimento dessas coleções de revistas para saber que ações poderemos realizar no período subsequente a fim de intensificar esses progressos. Por outro lado, esperamos que o debate ajude a diagnosticar os gargalos e problemas a fim de buscarmos soluções para eles”, disse. Brito Cruz destacou também a importância da internacionalização da ciência brasileira proporcionada pela consolidação das publicações científicas. De acordo com ele, o progresso da ciência ocorre de forma mais intensa quando há diálogo entre os cientistas de várias partes do mundo. “Quando medimos o impacto das publicações, queremos avaliar a comunicação. Publicar um artigo científico é um ato de comunicação. É uma forma de comunicar aos outros as descobertas e submetê-las à crítica. Gostaria que a ciência feita no Brasil conversasse mais com o mundo. Quanto mais as pessoas inteligentes daqui dialogarem com gente inteligente no mundo, mais a ciência brasileira irá progredir”, analisou. De acordo com Abel Packer, coordenador operacional do SciELO, entre 2007 e 2010 houve um crescimento de 17% dos periódicos publicados pelo programa. A média de crescimento, nesse período, foi de 5% ao ano. Por outro lado, a presença brasileira aumentou quatro vezes entre

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2007 e 2008 em uma das principais bases de dados internacionais – a Web of Science-ISI (WoS), na qual se fundamenta o JCR. “O ingresso de mais periódicos brasileiros na WoS e outras bases de dados importantes contribuíram para que o Brasil subisse para a 13ª posição no ranking mundial de produção científica. Nessa produção, contando artigos e revisões, o peso dos periódicos brasileiros é de 33% do total”, disse Packer. Com 33% o Brasil tem uma porcentagem grande de artigos com fator de impacto publicados em periódicos nacionais em relação a outros países como África do Sul (21%), Índia (17%), China (16%), México (10%) e Espanha (10%). “No fator de impacto o Brasil não está mal em termos de comparação entre periódicos nacionais. Cerca de 10% dos periódicos têm fator de impacto acima da média em suas respectivas áreas. Nosso desafio é subir para 15% ou 20% dos periódicos com fator de impacto acima da mediana”, disse Packer. Rogério Meneghini, coordenador científico do programa SciELO, destacou que a ciência é um processo cíclico. Segundo ele, a produção científica propriamente dita não é o último passo do processo, do qual fazem parte também a comunicação científica e a discussão informal com os pares. “Publicar é um feito complexo, muito importante, do processo de fazer ciência”, afirmou. De acordo com Meneghini, ao contrário dos países desenvolvidos, onde o número de periódicos está relacionado diretamente aos interesses comerciais, nos países emergentes o número de publicações tem conexão com a necessidade de dar vazão à produção científica. “No momento da publicação há duas rotas possíveis, a nacional e a internacional. O que estamos discutindo nos últimos anos – e que seguiremos discutindo – é o quanto a publicação brasileira começa a ganhar overlap em relação à produção internacional. Ou seja, em que medida aquilo que publicamos aqui passa a fazer parte do contexto internacional de publicações científicas”, disse. * Texto publicado pela Agência FAPESP (www.agencia.fapesp.br) em 20 de setembro de 2011. Reproduzido com autorização.

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DOI: 10.5935/1678-9741.20110066

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AGRADECIMENTO Agradecemos aos revisores, listados abaixo com o número de manuscritos avaliados, pelas revisões feitas durante o ano de 2011. Graças a este trabalho voluntário, a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) tem publicado artigos de alto nível, sempre avaliados dentro de critérios rígidos e do mais absoluto rigor científico, possibilitando que nosso primeiro Fator de Impacto fosse extremamente positivo.

Domingo Braile Editor RBCCV

REVISORES 2011 Alexandre C Hueb ............................................................ 3 Alfredo Inácio Fiorelli ...................................................... 2 Alfredo José Rodrigues ................................................... 6 Ana Maria Rocha Pinto e Silva ........................................ 3 Antoninho Sanfins Arnoni .............................................. 1 Bruno Botelho Pinheiro .................................................... 3 Bruno da Costa Rocha ..................................................... 2 Carla Tanamati .................................................................. 1 Carlos Manuel de Almeida Brandão ................................. 5 Carolina Baeta Neves Duarte Ferreira .............................. 1 Claudia Maria Rodrigues Alves ....................................... 1 Diego Felipe Gaia ............................................................. 1 Djair Brindeiro Filho ......................................................... 1 Dorotéia Souza ................................................................. 2 Edmo Atique Gabriel ........................................................ 5 Eduardo Augusto Victor Rocha ....................................... 1 Eduardo Keller Saadi ........................................................ 3 Ektor Correa Vrandecic ..................................................... 2 Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino .................... 2 Eliana Márcia Sotello Cabrera .......................................... 2 Ellen Hettwer Magedanz .................................................. 1 Emmanuel A. Burdmann ................................................... 1 Enio Buffolo ..................................................................... 3 Fabio Antonio Gaiotto ..................................................... 2 Fábio Papa Taniguchi ....................................................... 4 Fausto Miranda Junior ..................................................... 2 Fernando Antoniali .......................................................... 2 Fernando Platania ............................................................ 3 678

Fernando Ribeiro de Moraes Neto ................................... 1 Francisco Costa ............................................................... 2 Frederico José Di Giovanni .............................................. 2 Frederico Pires de Vasconcelos Silva ............................... 1 Gilberto Goissis ................................................................ 4 Gilberto Venossi Barbosa ................................................. 5 Glaucia Basso ................................................................... 1 Guilherme de Menezes Succi ........................................... 2 Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro ................................... 4 Gustavo Glotz de Lima ..................................................... 1 Hélcio Giffhorn ................................................................. 4 Henrique Murad ............................................................... 4 Ivan Sergio Joviano Casagrande ..................................... 1 Jarbas Jakson Dinkhuysen .............................................. 1 João Carlos Ferreira Leal .................................................. 6 João de Deus e Brito ........................................................ 2 Jorge Luis dos Santos Valiatti .......................................... 2 José Carlos Dorsa Vieira Pontes ....................................... 1 José Maria Pereira de Godoy ........................................... 1 Josiane Marques Felcar ................................................... 1 Juliana Bassalobre Carvalho Borges ................................ 2 Karlos Alexandre de Sousa Vilarinho ............................... 5 Lais Helena Carvalho Marino ........................................... 2 Leonardo Andrade Mulinari ............................................. 3 Lilian Beani ...................................................................... 1 Lindemberg da Mota Silveira Filho .................................. 3 Luciana da Fonseca ......................................................... 2

Revisores 2011

Luciano Cabral Albuquerque ........................................... 3 Luiz Augusto Ferreira Lisboa ........................................... 1 Luiz César Guarita Souza .................................................. 2 Luiz Felipe Pinho Moreira ................................................ 3 Magaly Arrais dos Santos ............................................... 1 Marcela da Cunha Sales ................................................... 2 Marcos Aurélio Barboza de Oliveira ................................ 2 Marcos Rogerio Joaquim ................................................. 1 Marcos Vinícius Pinto e Silva ........................................... 3 Marcus Vinicius Ferraz de Arruda .................................... 1 Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki ..................... 1 Mario Vrandecic ............................................................... 1 Mauricio de Nassau Machado ......................................... 3 Mauro Paes Leme de Sá ................................................... 1 Michel Pereira Cadore ...................................................... 2 Michel Pompeu Barros de Oliveira Sá .............................. 6 Milton Ary Meier ............................................................. 1 Moacir Fernandes de Godoy ........................................... 1

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):678-9

Paulo Paredes Paulista ..................................................... 1 Paulo Roberto Barbosa Evora .......................................... 5 Paulo Roberto Brofman .................................................... 4 Paulo Roberto Lunardi Prates .......................................... 1 Paulo Roberto Prates ....................................................... 1 Reinaldo Bestetti .............................................................. 4 Reinaldo Wilson Vieira ..................................................... 2 Renato Abdala Karam Kalil .............................................. 4 Ricardo de Carvalho Lima ................................................ 1 Ricardo Ribeiro Dias ........................................................ 5 Roberto Gomes de Carvalho ............................................ 1 Simone Cavenaghi ........................................................... 1 Solange Guizilini ............................................................... 2 Stevan Krieger Martins .................................................... 1 Tomas Salerno .................................................................. 2

Neuseli Marino Lamari ..................................................... 4

Ulisses Alexandre Croti .................................................... 2

Orlando Petrucci .............................................................. 8 Otoni Moreira Gomes ....................................................... 3

Vera Demarchi Aiello ........................................................ 1 Vinicius José da Silva Nina .............................................. 2

Pablo Maria Alberto Pomerantzeff ................................... 3

Walter J Gomes ................................................................ 5

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Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(4):680-6

Cartas ao Editor DOI: 10.5935/1678-9741.20110067

Terapia de ressincronização cardíaca Prezado Dr. Braile, Recentemente, temos discutido extensivamente sobre os pacientes não-responsivos à terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e, ao rever a publicação sobre o troponinaI cardíaca como marcador na evolução da ressincronização, achei os resultados apropriados. Leal et al. [1] observaram mortalidade elevada em pacientes submetidos a TRC com os valores séricos troponina-I cardíaca elevados, sugerindo pior prognóstico. Apesar deste estudo avaliar um biomarcador de prognóstico de alta sensibilidade e sensibilidade para mionecrose, em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática em tratamento otimizado, gostaria de enfatizar a existência de outros critérios e aspectos importantes para determinar a responsividade ao tratamento [2] e pior prognóstico na TRC. Ausência de regressão de classe funcional, de melhora nos parâmetros avaliados principalmente pelo ecocardiograma e de aumento de capacidade física no teste de caminhada de seis minutos são alguns dos critérios utilizados para classificar os pacientes como nãoresponsivos à TRC [3]. Já o alargamento do complexo QRS configura um dos principais parâmetros de avaliação dos pacientes a serem submetidos à TRC. Nos casos com duração de QRS entre 120 e 150 ms, pacientes estimulados por marca-passo definitivo e pacientes portadores de bloqueio de ramo direito, este parâmetro torna-se controverso. Assim sendo, a avaliação complementar destes pacientes por exames de imagem torna-se primordial para determinação da assincronia, por ser uma das causas de não-reponsibilidade à TRC [4]. Outro aspecto importante de se avaliar é a localização da estimulação. Há uma tendência de se individualizar a escolha dos locais de implante dos eletrodos, a fim de se obter o melhor resultado. Pacientes portadores de fibrose miocárdica e regiões aneurismáticas, corrigidas ou não, devem ter seus dispositivos indicados e implantados com muito critério, devendo ser considerada a possibilidade de avaliação complementar por ressonância magnética cardíaca. Fatores como a persistência de arritmias, perda do comando do eletrodo, inibição inapropriada do sistema de estimulação, programação inadequada do dispositivo e posição inadequada dos eletrodos também são 680

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determinantes na responsividade ao tratamento [5]. Além disso, a dissincronia ventricular leva à redução da expressão de proteínas reguladoras do cálcio sarcoplasmático, o que determina menor disponibilidade de cálcio pelo retículo sarcoplasmático [6]. Logo, a condução pós-operatória dos pacientes portadores de ressincronizador cardíaco mostrase determinante na evolução do tratamento, devendo-se considerar aspectos elétricos, mecânicos e moleculares. REFERÊNCIAS 1. Leal JCF, Braile V, Abelaira Filho A, Avanci LE, Godoy MF, Braile DM. Impacto da troponina I cardíaca sérica na evolução tardia de pacientes submetidos a ressincronização com estimulação biventricular: seguimento de até 59 meses. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(3):286-90. 2. Birnie DH, Tang AS. The problem of non-response to cardiac resynchronization therapy. Curr Opin Cardiol. 2006;21(1):20-6. 3. Fornwalt BK, Sprague WW, BeDell P, Suever JD, Gerritse B, Merlino JD, et al. Agreement is poor among current criteria used to define response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;121(18):1985-91. 4. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(20):2608-16. 5. Levine PA. Cardiac resynchronization therapy: evaluation and management of non-responders. ISHNE 2009. 6. Vanderheyden M, Mullens W, Delrue L, Goethals M, de Bruyne B, Wijns W, et al. Myocardial gene expression in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy responders versus nonresponders. J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):129-36.

Maria C. Valéria Braga Braile Sternieri 1 , Victor Rodrigues Ribeiro Ferreira2, São José do Rio Preto/SP 1. Cardiologista clínica; Diretora do Instituto Domingo Braile; Diretora Clínica do Hospital Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil. 2. Cardiologista clínico do Instituto Domingo Braile; Cardiointensivista do pós-operatório do Instituto Domingo Braile, São José do Rio Preto, SP, Brasil.

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Podemos predizer doenças? “A menor distância entre dois pontos não é uma linha reta.” Albert Einstein Prezado Editor, Li com muito interesse o artigo de Sá et al. [1]: “Validation of MagedanzSCORE as a predictor of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery”, publicado na Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):386-92. O assunto em si é muito relevante, mas algumas considerações são pertinentes. Cito Escrivão Jr. [2]: “Cresce também a exigência para que os serviços de saúde, tanto privados quanto da área pública, organizem-se de modo a responder às necessidades das pessoas e ofereçam um cuidado efetivo e humanizado, provendo todas as informações que o usuário necessita”. E cito, também, Dobrow et al. [3]: “... sugerem ser necessário fazer uma distinção entre o “impacto das evidências” nos resultados das organizações e a simples “utilização das evidências” no processo de tomada de decisão.” O tema central seria: Podemos predizer doenças? Se podemos, a quem participar destas informações? Este tema e estas dúvidas também tive quando descrevi um relato de caso utilizando o EuroSCORE (1999) para a avaliação de risco operatório e o escore de Fowler et al. (2005) na análise de risco para mediastinite [4]. Neste caso estudado, a utilização das duas escalas não apresentou poder em predizer no pré-operatório os problemas cirúrgicos que se seguiram no pós-operatório. Se a precisão dos dados avaliados em detectar complicações graves como a mediastinite entrar em nossa avaliação prática de rotina, qual seria o momento ideal desta apresentação ao paciente? Na fase de pré-operatório? No período de pósoperatório? E, mais importante, nesta era de informação, o paciente deveria saber que ele apresenta risco alto para o desenvolvimento de infecção pós-operatória (uma complicação cirúrgica?), mesmo com risco pré-operatório baixo? Concordo com Turpin et al. [5] que indicadores de desempenho não são medidas diretas da qualidade e sim “...flags to alert users to possible opportunities for improvement in processes and outcomes”. Diante destas incertezas, acompanho Vallet et al. [6]: “Ces publications ne sont compréhensibles que par un public de professionnels avertis qui dénonce massivement les exploitations des données telles qu’elles sont faites et les carences méthodologiques de la presse grand public”. Hélcio Giffhorn, Curitiba-PR REFERÊNCIAS 1. Sá MP, Figueira ES, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima RO, Rueda FG, et al. Validation of MagedanzSCORE as a predictor

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of mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3):386-92. 2. Escrivão Jr. A. Uso da informação na gestão de hospitais públicos. Ciênc Saúde Coletiva. 2007;12(3):655-66. 3. Dobrow MJ, Goel V, Upshur RE. Evidence-based health policy: context and utilisation. Soc Sci Med. 2004;58(1):207-17. 4. Giffhorn H. Podemos predizer doenças? Avaliando um caso de mediastinite pós-operatória em cirurgia cardíaca. Rev Med Paraná. 2009;67(1-2):17-9. 5. Turpin RS, Darcy LA, Koss R, McMahill C, Meyne K, Morton D, et al. A model to assess the usefulness of performance indicators. Int J Qual Health Care. 1996;8(4):321-9. 6. Vallet G, Perrin A, Keller C, Fieschi M. Accès du public aux informations sur les prestations et la qualité des soins dans les établissements pulics de santé. Presse Med. 2006;35(3 Pt 1):388-92.

An overview of basic research articles recently published by Clinics Introduction This is an insight on articles on basic research recently published by Clinics with direct or indirect interest to the cardiopulmonary system. We believe they may be of interest to readers of Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Cardiovascular The most cited article of this collection describes the effects of hypertension time course in spontaneously hypertensive rats. Spontaneously hypertensive rats develop left ventricular hypertrophy, increased blood pressure and blood pressure variability, which are important determinants of heart damage, like the activation of reninangiotensin system. Zamo et al. [1] investigated the effects of the time-course of hypertension over 1) hemodynamic and autonomic patterns (blood pressure; blood pressure variability; heart rate); 2) left ventricular hypertrophy; and 3) local and systemic Renin-angiotensin system of the spontaneously hypertensive rats. They observed that autonomic dysfunction and modulation of Reninangiotensin system activity are contributing factors to endorgan damage in hypertension and could be interacting. Our findings suggest that the management of hypertensive disease must start before blood pressure reaches the highest stable levels and the consequent established endorgan damage is reached. 681

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Memantine, a drug used in the treatment of AlzheimerÂ´s disease was tested by Meneghini et al. [2] to evaluate its effects on nuclear size reduction in cardiac cells exposed to cold stress in rats and conclude that memantine prevented the nuclear size reduction of cardiomyocytes in rats exposed to cold stress. Duarte et al. [3] induced myocardial infarction in rats in order to evaluate the roles of oxidative stress and lipid peroxidation in the ventricular remodeling that is induced by tobacco smoke exposure after myocardial infarction. They found that tobacco smoke induced oxidative stress is associated with the intensification of ventricular reremodeling after myocardial infarction. The microcirculation was the object of most articles in this collection. The degree of vascular occlusion, vascular recanalization, and necrosis of the vascular wall caused by polyvinyl alcohol-covered polyvinyl acetate particles compared to trisacryl particles after renal embolization was evaluated by Barbosa et al. [4] in female albino New Zealand rabbits Their conclusion is that polyvinyl alcohol-covered polyvinyl acetate particles exhibited adequate tissue reactions, more expressive vascular occlusion and necrosis, and less recanalization than the trisacryl material. Coelho da Mota et al. [5] investigated the effects of buflomedil and pentoxifylline, both of which are used in reconstructive surgery of hamster skin flap microcirculation of hamsters, and evaluated the skin flap survival rate by orthogonal polarization spectral imaging. Their results show that functional capillary density values were higher in the buflomedil group compared to the control and pentoxifylline groups in this model. The interaction between liver steatosis and ischemia reperfusion in rats was the object of Andraus et al. [6] who hypothesized that S-nitroso-N-acetylcysteine (SNAC), an NO donor component, can ameliorate cell damage from IR injury. They suggests that SNAC effectively protects against IR injury in the steatotic liver but not in the normal liver. The classic rat paw edema model for the study of inflammatory agents was studied by Hajhashemi et al. [7] who further investigated the effect of amitriptyline, a classical tricyclic antidepressant, on carrageenan-induced paw edema in rats. They found that amitriptyline has a considerable anti-inflammatory effect on carrageenaninduced paw edema in rats and suggest that at least a part of this property could be mediated through supraspinal sites. Moreover, it seems unlikely that the investigated adrenergic and opioid receptors have a significant role in this effect of amitriptyline. Mechanical ventilation with positive end expiratory pressure (PEEP) improves oxygenation and treats acute pulmonary failure. However, increased intrathoracic pressure may cause regional blood flow alterations that 682

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may contribute to mesenteric ischemia and gastrointestinal failure. Aikawa et al. [8] investigated the effects of different PEEP levels on mesenteric leukocyte-endothelial interactions in male Wistar rats. They found that high intrathoracic pressure was harmful to mesenteric microcirculation in the experimental model of rats with normal lungs and stable systemic blood pressure, a finding that may have relevance for complications related to mechanical ventilation. The aortic wall structure was studied by Adam et al. [9] who observed the effects of consuming repeatedly heated soy oil on the aortic tissues of estrogen-deficient rats in female Sprague Dawley rats and found that fresh soy oil offered protection in the estrogen-deficient state, as these rats had similar features to those of the NC group. The damage to the tunica intima and the increase in the ratio of tunica intima/media thickness showed the deleterious effect of consuming repeatedly heated soy oil in castrated female rats. Two highly interesting and intensely cited physiological studies in consciopus rats are by Valenti et al. are included in this series. In the first [10], a subset of normotensive Sprague-Dawley rats show lower baroreflex sensitivity; however, no previous study investigated whether there are differences in baroreflex sensitivity within this subset. The study compared baroreflex sensitivity among conscious rats of this specific subtype and found there is variability regarding baroreflex sensitivity among WKY rats from the same laboratory. In the second [11], the importance of oxidative stress on the cardiovascular system was studied The effects of central catalase inhibition on cardiopulmonary reflex in conscious Wistar rats was evaluated. It is claimed that catalase injected into the fourth cerebral ventricle increases sympathetic inhibition but does not change the parasympathetic component of the cardiopulmonary reflex in conscious Wistar rats. Two interesting exercise murine models are described. Ferreira et al. [12] analyzed the effects of exhausting longduration physical exercise (swimming) sessions of different durations and intensities on the number and phagocytic capacity of macrophages and neutrophils in sedentary rats and conclude that exercise intensity, duration and frequency are important factors in determining immune response to physical effort: neutrophils and macrophages of sedentary rats respond differently to exercise-induced stress. Adaptation sessions reduce exercise-induced stress on the immune system. Malysz et al. [13] investigated the effects of treadmill training (10 weeks) on hindlimb motor function and nerve morphometric parameters in diabetic rats submitted to sciatic nerve crush. And found that the diabetic condition promoted delay in sciatic nerve regeneration. Treadmill training is able to accelerate hindlimb motor function

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recovery in diabetic injured rats and prevent or revert morphometric alterations in proximal nerve portions in nondiabetic and diabetic injured rats. Two articles cover the ever interesting subject of the interaction of shock with hypertonic saline. Rocha Filho et al. [14] evaluated the effects of terlipressin versus fluid resuscitation with normal saline, hypertonic saline or hypertonic-hyperoncotic hydroxyethyl starch, on hemodynamics, metabolism, blood loss and short-term survival in hemorrhagic shock in pigs subjected to severe liver injury. They show that hyperkalemia accompanies hemorrhagic shock and, in addition to providing an early sign of the acute ischemic insult severity, may be responsible for cardiac arrest related to hemorrhagic shock. Costantini et al. [15] designed a study to combine the hemodynamic and immune benefits of hypertonic saline with the anti-inflammatory effects of the phosphodiesterase inhibitor pentoxifylline as a hemorrhagic shock resuscitation strategy to reduces lung injury in Male Sprague-Dawley rats. They conclude that the decreases lung inflammation following hemorrhagic shock compared with conventional. Two articles cover themes in microcirulation The previously described Aikawa et al. [8] study shows that high intrathoracic pressure was harmful to mesenteric microcirculation in the experimental model of rats with normal lungs and stable systemic blood pressure, a finding that may have relevance for complications related to mechanical ventilation. Pulmonary system Pulmonary lung development in the preterm rabbit was the object of a study by Mascaretti et al. [16]: elastic and collagen fiber deposition is known to increase throughout normal lung development, and this fiber network significantly changes when development of the lung is disturbed. In preterm rats and lambs, prolonged hyperoxic exposure is associated with impaired alveolization and causes significant changes in the deposition and structure of elastic fibers. The study evaluated the effects of hyperoxic exposure on elastic and collagen fiber deposition in the lung interstitial matrix and in alveolarization in preterm rabbits. And found that prolonged oxygen exposure impaired alveolization and also lowered the proportion of collagen fibers, with an evident fiber network disorganization. Nutrition and dislipidemia have become highly siginficant themes in contemporary medical investigation Four reports are included in this review. Toscano et al. [17] investigated the effect of fetal undernutrition on the passive mechanical properties of skeletal muscle of weaned and young adult rats. A poor nutrition supply during fetal development is known to affect physiological functions of

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the fetus. They find that the increase in passive stiffness in skeletal muscle of weaned rat submitted to intrauterine undernutrition it is most likely due to changes in muscle passive stiffness. Nutrition An original article by von Wilmsdorff et al. [18] investigated the impact of typical and atypical antipsychotic drugs on leptin concentration in blood and changes in the receptor expression in the hypothalamus of male Wistar rats. And found that haloperidol and ziprasidone induced a significantly decrease in weight gain and food consumption. No differences were seen in the alcove test, but locomotor activity was significantly reduced in the haloperidol group. Except for rats in the clozapine and ziprasidone groups, after 2 weeks of drug application, no changes were found in the leptin blood concentrations among the four groups or among animals within each group. No specific differences in hypothalamic leptin receptor expression occurred among the groups. Thus, the treatment did not act directly on the leptin regulatory system. Rodrigues et al. [19] investigated the effect of carnitine supplementation on alcoholic malnourished ratsâ&#x20AC;&#x2122; hepatic nitrogen content. And found: (i) no difference between the alcohol/no alcohol groups, with or without carnitine, regarding body weight gain, diet consumption, urinary nitrogen excretion, plasma free fatty acids, lysine, methionine, and glycine. (ii) Liver nitrogen content was highest in the carnitine recovery non-alcoholic group (from 1.7 to 3.3 g/100 g, P<0.05) and lowest in alcoholic animals (about 1.5 g/100g). iii) Hepatic fat content (similar to 10 g/ 100 g, P>0.05) was highest in the alcoholic animals. They conclude that Carnitine supplementation did not induce better nutritional recovery. The effects of natural product on diabeteic rats were the object of two papers: Budin et al. [20] examined the effects of palm oil tocotrienol-rich fractions on streptozotocin-induced diabetic rats. And found that such fractions lower the blood glucose level and improve dyslipidemia. Levels of oxidative stress markers were also reduced by administration of tocotrienol-rich fractions. Vessel wall integrity was maintained due to the positive effects mediated by tocotrienol-rich fractions. Movahedian et al. [21] studied the effects of Peucedanum pastinacifolium, an antihyperlipidemic vegetable used in Iranian folk medicine and found that there were significant (P < 0.05) increases in total serum cholesterol, triglyceride and low-density lipoprotein cholesterol and a decrease in high-density lipoprotein cholesterol in streptozotocininduced diabetic rats. Treatment of diabetic rats with the extract over a period of a month returned these levels close to control levels, suggesting that it has hypolipidemic effects in streptozotocin-induced diabetic rats. 683

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Neuro-psychiatric themes Learning and memory were the subject of four murine model studies. Because of the well-established severe cognitive impairment which follows thyroid hormone deficiency during the neonatal period and the role of nitric oxide in learning and memory Hosseini et al. [22] investigated the effect of hypothyroidism during neonatal and juvenile periods on NO metabolites in the hippocampi of rats and on learning and memory. Their results suggest that the increased NO level in the hippocampus may play a role in the learning and memory deficits observed in childhood hypothyroidism. The consequences of ill studied consequences of the very widespread use of mobile phones Narayanan et al. [23] exposed male Wistar rats to 50 missed calls/day for 4 weeks from a GSM (900/1800MHz) mobile phone in vibratory mode (no ring tone). Animals were subsequently tested for spatial memory performance using the Morris water maze test. They claim that mobile phone exposure affected the acquisition of learned responses in Wistar rats. Mobile phone emissions on free radical metabolism and sperm motility in rats was studied by Mailankot et al. [24] in an often cited paper: Their results show that in animals sacrificed 24 hours after the last exposure mobile phones emissions negatively affect semen quality and may impair male fertility. Still on the subject of the mobile phone, Hosseini et al. [25] evaluated the effect of L-arginine on the learning and memory of estradiol-treated ovariectomized rats. And propose that chronic treatment with estradiol enhances the spatial learning and memory of ovariectomized rats, and that long term L-arginine treatment attenuates the effects of improvement produced by estradiol in OVX rats. Kumar et al. [26] studied the protective effects of ascorbic acid in memory loss induced by chronic restraint stress in rats exposed to restraint stress alone and in animals pretreated with vehicle solution before restrained stress: both groups showed deficits in learning and impaired memory retention in the memory tests when compared to animals in other experimental groups. Animals pretreated with ascorbic acid before restraining showed significant improvement in memory retention in the same memory tests. Other neuro-psychiatric studies include a previously cited study by von Wilmsdorff et al. [18] on the impact of typical and atypical antipsychotic drugs on leptin concentration in blood and changes in the receptor expression in the hypothalamus of male Wistar rats. Haloperidol and ziprasidone induced a significantly decrease in weight gain and food consumption. With listtle or no effect on leptin blood concentrations or on hypothalamic leptin receptor expression. Suggesting the treatment did not act directly on the leptin regulatory system. A second study by von Wilmsdorff et al. [27] 684

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investigated sex-dependent differences in motor coordination and activity as well as in cognitive and social behavior in Fisher rats (postnatal days, PD 56-174) that had received intracerebroventricular injections of kainic acid. These results demonstrate important differences between males and females in terms of weight gain, response to fear, working memory and social behavior. Sex-dependent differences in the lengths of hippocampal neurons were also found. Natural products Apart from their effects on the cardiovascular system and and nutrition, natural product were studied for a number of different effects. Hajhashemi et al. [28] investigated the antianxiety and sedative effects of the essential oil of Ducrosia anethifolia. Boiss. (Apiaceae). In elevated plus maze, Ducrosia anethifolia essential oil at doses of 25-200 mg/kg increased the percentage of open arm time and entries. Unlike diazepam, ducrosia anethifolia essential oil could not suppress spontaneous motor activity and did not alter ketamine-induced sleep parameters. They claim that these results are indicative of antianxiety effect of Ducrosia anethifolia essential oil without sedative effect. Paval et al. [29] evaluated the anti-arthritic potential of the plant Justicia gendarussa using two different rat models and claim that it showed significant anti-arthritic activity that was statistically similar to that of aspirin. Wahab et al. [30] examined the ability of Eurycoma longifolia Jack to reverse the inhibitory effects of estrogen on testosterone production and spermatogenesis. And claim that the natural product acts as a potential agent for reversing the effects of estrogen by increasing spermatogenesis and sperm counts in rats after fourteen consecutive days of treatment. Mauricio Rocha e Silva - Editor, Clinics Hospital das ClĂnicas, Faculdade de Medicina Universidade de SĂŁo Paulo. E-mail: mrsilva36@ hcnet.usp.br

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3. Duarte DR, Minicucci MF, Azevedo PS, Matsubara BB, Matsubara LS, Novelli EL, et al. The role of oxidative stress and lipid peroxidation in ventricular remodeling induced by tobacco smoke exposure after myocardial infarction. Clinics. 2009;64(7):691-7. 4. Barbosa LA, Caldas JG, Conti ML, Malheiros DM, Ramos FF Jr. Effect of renal embolization with trisacryl and PAVc. Clinics. 2009;64(11):1105-12. 5. Coelho da Mota DS, Furtado E, Bottino DA, Bouskela E. Effects of buflomedil and pentoxifylline on hamster skin-flap microcirculation: prediction of flap viability using orthogonal polarization spectral imaging. Clinics. 2009;64(8):797-802. 6. Andraus W, Souza GF, Oliveira MG, Haddad LB, Coelho AM, Galvão FH, et al. S-nitroso-N-acetylcysteine ameliorates ischemia-reperfusion injury in the steatotic liver. Clinics. 2010;65(7):715-21. 7. Hajhashemi V, Sadeghi H, Minaiyan M, Movahedian A, Talebi A. The role of central mechanisms in the anti-inflammatory effect of amitriptyline on carrageenan-induced paw edema in rats. Clinics. 2010;65(11):1183-7. 8. Aikawa P, Farsky SH, Oliveira MA, Pazetti R, Mauad T, Sannomiya P, et al. Effects of different peep levels on mesenteric leukocyte-endothelial interactions in rats during mechanical ventilation. Clinics. 2009;64(5):443-50. 9. Adam SK, Das S, Othman F, Jaarin K. Fresh soy oil protects against vascular changes in an estrogen-deficient rat model: an electron microscopy study. Clinics. 2009;64(11):1113-9. 10. Valenti VE, de Abreu LC, Imaizumi C, Petenusso M, Ferreira C. Strain differences in baroceptor reflex in adult Wistar Kyoto rats. Clinics. 2010;65(2):203-8. 11. Valenti VE, Abreu LC, Sato MA, Ferreira C. ATZ (3-amino1,2,4-triazole) injected into the fourth cerebral ventricle influences the Bezold-Jarisch reflex in conscious rats. Clinics. 2010;65(12):1339-43. 12. Ferreira CK, Prestes J, Donatto FF, Verlengia R, Navalta JW, Cavaglieri CR. Phagocytic responses of peritoneal macrophages and neutrophils are different in rats following prolonged exercise. Clinics. 2010;65(11):1167-73. 13. Malysz T, Ilha J, Nascimento PS, Angelis KD, Schaan BD, Achaval M. Beneficial effects of treadmill training in experimental diabetic nerve regeneration. Clinics. 2010;65(12):1329-37.

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pulmonary transcription factor activation in a murine model of hemorrhagic shock. Clinics. 2010;65(6):621-8. 16. Mascaretti RS, Mataloun MM, Dolhnikoff M, Rebello CM. Lung morphometry, collagen and elastin content: changes after hyperoxic exposure in preterm rabbits. Clinics. 2009;64(11):1099-104. 17. Toscano AE, Ferraz KM, Castro RM, Canon F. Passive stiffness of rat skeletal muscle undernourished during fetal development. Clinics. 2010;65(12):1363-9. 18. von Wilmsdorff M, Bouvier ML, Henning U, Schmitt A, Gaebel W. The impact of antipsychotic drugs on food intake and body weight and on leptin levels in blood and hypothalamic ob-r leptin receptor expression in Wistar rats. Clinics. 2010;65(9):885-94. 19. Rodrigues LP, Portari GV, Padovan GJ, Jordão AA, Suen V, Marchini JS. Failure of carnitine in improving hepatic nitrogen content in alcoholic and non-alcoholic malnourished rats. Clinics. 2010;65(9):877-83. 20. Budin SB, Othman F, Louis SR, Bakar MA, Das S, Mohamed J. The effects of palm oil tocotrienol-rich fraction supplementation on biochemical parameters, oxidative stress and the vascular wall of streptozotocin-induced diabetic rats. Clinics. 2009;64(3):235-44. 21. Movahedian A, Zolfaghari B, Sajjadi SE, Moknatjou R. Antihyperlipidemic effect of peucedanum pastinacifolium extract in streptozotocin-induced diabetic rats. Clinics. 2010;65(6):629-33. 22. Hosseini M, Dastghaib SS, Rafatpanah H, Hadjzadeh MA, Nahrevanian H, Farrokhi I. Nitric oxide contributes to learning and memory deficits observed in hypothyroid rats during neonatal and juvenile growth. Clinics. 2010;65(11):1175-81. 23. Narayanan SN, Kumar RS, Potu BK, Nayak S, Mailankot M. Spatial memory perfomance of Wistar rats exposed to mobile phone. Clinics. 2009;64(3):231-4. 24. Mailankot M, Kunnath AP, Jayalekshmi H, Koduru B, Valsalan R. Radio frequency electromagnetic radiation (RF-EMR) from GSM (0.9/1.8GHz) mobile phones induces oxidative stress and reduces sperm motility in rats. Clinics. 2009;64(6):561-5. 25. Hosseini M, Headari R, Oryan S, Hadjzadeh MA, Saffarzadeh F, Khazaei M. The effect of chronic administration of L-arginine on the learning and memory of estradiol-treated ovariectomized rats tested in the morris water maze. Clinics. 2010;65(8):803-7.

14. Rocha Filho JA, Nani RS, D’Albuquerque LA, Holms CA, Rocha JP, Sá Malbouisson LM, et al. Hyperkalemia accompanies hemorrhagic shock and correlates with mortality. Clinics. 2009;64(6):591-7.

26. Kumar RS, Narayanan SN, Nayak S. Ascorbic acid protects against restraint stress-induced memory deficits in Wistar rats. Clinics. 2009;64(12):1211-7.

15. Costantini TW, Deree J, Martins JO, Putnam JG, de Campos T, Coimbra R. A novel fluid resuscitation strategy modulates

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RESUMOS DOS TEMAS LIVRES

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Resumos dos Temas Livres do 12º Congresso da SCICVESP (Sociedade de Cirurgia Cardiovascular do Estado de São Paulo) TL 01 ASPECTOS INFLAMATÓRIOS E DE TROMBOGENICIDADE DE CIRCUITOS DE CEC REVESTIDOS COM CO-POLÍMERO SINTÉTICO: ESTUDO EXPERIMENTAL Edmo Atique Gabriel, Fredy Max Ayala Montevilla, Valeria Vieira Chida, Fabio Nunes Dias, Cynara Viterbo Montoya, Hiroaki Otsubo, Zenício Francisco Pires, Sergio Luiz Nogaroto CETEC Hospital Israelita Albert Einstein Resumo: Comparar ativação do sistema complemento e índice de trombogenicidade e agregação plaquetária entre circuito de circulação extracorpórea (CEC) revestido com co-polímero sintético e circuito sem revestimento. Método: Vinte seis porcos foram igualmente divididos em 2 grupos – com e sem revestimento com co-polímero sintético. Foram mantidos em CEC por 90 minutos, sendo que amostras de sangue foram colhidas em três diferentes momentos (T0 -imediatamente antes de estabelecer CEC, T1-45 minutos de CEC, T2-90 minutos de CEC) para mensurar contagem total de células inflamatórias(leucócitos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas) e concentração da fração C3 do sistema complemento.Ao final dos 90 minutos, fragmentos de diferentes compartimentos do circuito de CEC foram obtidos para avaliação do índice de trombogenicidade e agregação plaquetária. Teste t de Student; Teste t de Student para dados pareados, ajustado pela correção de Bonferroni; Teste de Friedman; Teste de Mann-Whitney foram empregados, considerando nível de significância de 5%. Resultados: Não houve diferenças entre ambos os grupos quanto à contagem de leucócitos, neutrófilos e linfócitos; porém, em T2, notou-se menor contagem de plaquetas no grupo com revestimento (P=0,020). A concentração sérica da fração C3 foi menor no grupo com revestimento, nos tempos T1(P=0,020) e T2(P=0,017). Maiores índices de trombogenicidade e agregação plaquetária foram observados no grupo sem revestimento (77% dos animais

do grupo sem revestimento), em comparação com grupo com revestimento (46% dos animais do grupo sem revestimento). Conclusão: Em cirurgias cardíacas com CEC, o emprego de circuitos revestidos com co-polímero sintético pode ser útil para reduzir ativação do sistema complemento e atenuação do processo de trombogenicidade e agregação plaquetária

TL 02 AVALIAÇÃO CLÍNICA EM ONZE PACIENTES COM PRÓTESES STENTLESS DE PRODUÇÃO NACIONAL – SEGUIMENTO DE 11 ANOS Marcos G. Tiveron, Rubens T. de Barros, Sérgio M. Pereira, Juliana B. C. Borges, Eraldo Pelloso, Antônio C. G. Penna Junior. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília – São Paulo Introdução: As próteses stentless surgiram no final da década de 80 para substituição valvar aórtica no intuito de melhorar o desempenho hemodinâmico em relação às próteses existentes. Entretanto, houveram problemas relacionados com a dificuldade no implante destas próteses como, por exemplo, tempo cirúrgico prolongado. Objetivo: Analisar evolução clínica em longo prazo após troca da valva aórtica por próteses stentless de produção nacional. Método: A pesquisa analisou a evolução em longo prazo de 11 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica por próteses stentless de pericárdio bovino preservadas em formaldeído entre abril de 1999 e abril de 2000. Dos 11 pacientes submetidos à operação, 7 (63,6%) são do sexo masculino. O implante foi realizado com uma sutura da prótese em 2 planos (anel valvar e parede da aorta seguindo os postes comissurais). Resultados: O seguimento dos pacientes foi alcançado em 72% dos casos. Na análise pré-operatória, 5 (45,5%) 687

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pacientes, encontravam-se em classe funcional (CF) II da New York Heart Association (NYHA), 4 (36,3%) em CF III e 2 (18,2%) em CF IV. Os tempos médios de circulação extracorpórea e de anóxia foram de 113,4 (+-12,7) minutos e de 88,7 (+-8,2) minutos respectivamente. O tempo médio de sobrevida dos pacientes submetidos à cirurgia foi de 2984 dias (99 meses) com IC95% [1718,6 – 4249,5]. Atualmente, 2 (40%) pacientes encontram-se em CF I, 2 (40%) em CF II, e 1 (20%) em CF III. A análise de sobrevivência do grupo em estudo foi realizada por meio do método de Kaplan-Meier sendo a sobrevida estimada de 82% em 14 meses e de 72% ao final do seguimento. Não houve casos de endocardite ou fenômenos tromboembólicos relacionados à prótese. A mortalidade total foi de 27% e a mortalidade de causa cardiovascular de 9%. Conclusão: Os pacientes submetidos à operação para substituição da valva aórtica com próteses stentless apresentaram boa evolução clínica em longo prazo apresentando baixas taxa de complicações clínicas e relacionadas à prótese.

ideal (37,8% sobrepeso e 25,6% obesidade). No componente físico da QV houve diferença significativa no domínio Capacidade Funcional e Dor, sendo que os escores foram mais baixos na alta e mais altos nos 60 dias de PO. No domínio Aspectos Físicos não houve diferença significativa nos momentos estudados. Com relação ao Estado Geral de Saúde os maiores escores ocorreram em 60 dias de PO. No componente mental do SF-36 foram observadas diferenças significantes nos domínios Vitalidade e Saúde Mental com aumento dos escores em 60 dias de PO. Os domínios Aspectos Sociais e Emocionais não apresentaram diferença significante. Em relação à independência funcional, na subescala motora, o momento da alta apresentou os valores menores e o momento 60 dias de PO os maiores. A subescala cognitiva/social não apresentou diferença significativa nos momentos. Conclusões: A QV dos pacientes melhorou em 60 dias de PO e a funcionalidade piorou na alta hospitalar, já aos 60 dias de PO apresentou melhora, tanto em relação à alta como a fase anterior ao procedimento.

TL 03 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E FUNCIONALIDADE EM PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA SUBMETIDOS À REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA

TL 04 BONS RESULTADOS DA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO SEM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA. EXPERIÊNCIA DE 2013 CASOS.

Freschi L, Borges JBC, Silva MAM

José de Lima Oliveira Junior; Renato B. Dauar; Heloisa Calife; Fares G. Adbulmassih; Roberto R. dos Santos; Mario Lucio B. Filho

Disciplina de Cirurgia Cardiovascular - Depto. de Cirurgia e Ortopedia, Programa de PG Bases Gerais da Cirurgia Faculdade de Medicina de Botucatu, FMB- UNESP

Hospital Bandeirantes, Hospital São Luiz, Hospital do Coração

Introdução: A doença arterial coronariana (DAC) é multidimensional e exerce impactos físicos, emocionais e sociais, por isso são indispensáveis informações sobre a qualidade de vida (QV) e funcionalidade dos pacientes para uma análise mais precisa de suas condições. O objetivo deste estudo foi avaliar a QV e a funcionalidade em pacientes com DAC submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio com CEC comparando-as nos momentos pré, alta hospitalar e 60 dias de pós operatório (PO). Métodos: Foram avaliados 45 pacientes com DAC. Utilizouse ficha com perfil demográfico, questionário de QV SF-36 e escala de independência funcional MIF. O questionário de QV é composto por 36 questões que abordam o componente físico e mental subdivididos em oito domínios. A escala MIF trata-se de um conjunto de 18 tarefas, divididas em duas subescalas: motora e cognitiva/social. Resultados: Observou-se a predominância do sexo masculino (58,9%), escolaridade com o ensino fundamental incompleto (64,4%) e índice de massa corporal acima do

Introdução: A maior expectativa de vida da população aliada ao aumento da prevalência da doença aterosclerótica arterial coronária (DAC) em função da faixa etária, tem contribuído para uma mudança do perfil dos pacientes encaminhados para cirurgia. A revascularização do miocárdio (RM) sem circulação extracorpórea (CEC) está sendo mais empregada para o tratamento cirúrgico da DAC multi arterial, embora possa haver dificuldades técnicas intra-operatórias em alguns casos, principalmente no momento da realização do deslocamento anteroposterior do coração, para a realização das anastomoses distais nas artérias marginais. Casuística e Método: Análise retrospectiva e prospectiva de uma série sequencial de 2013 pacientes submetidos à RM sem CEC, entre janeiro de 2004 e dezembro de 2010. A idade variou de 36 a 85 anos (67 ± 20,33), 78,45% eram do sexo masculino. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo pré-operatória variou de 18% a 78% (50,56% ± 25,07). Resultados: A conversão para RM com CEC ocorreu em apenas 1,25% dos casos. Infarto peri-operatório ocorreu

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em 2,34% dos pacientes, complicações neurológicas em 4,81%, insuficiência renal em 3,1%. O tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 2,19 ± 1,4 dias e de internação hospitalar 5,6 ± 2,53. A extensão da revascularização do miocárdio planejada no pré-operatório, foi alcançada em 95% dos pacientes. O número médio de anastomoses distais realizadas foi de 2,86 ± 1,03. A mortalidade hospitalar foi de 2,93%. Conclusão: Respeitando-se a limitação de uma série de casos, podemos observar que a RM sem CEC pode ser realizada, mesmo em pacientes com pior função ventricular e doença coronária mais extensa, com bons resultados.

TL 05 PLÁSTICAVALVAR MITRALMINIMAMENTE INVASIVA VÍDEO-ASSISTIDA Stevan K Martins, Frederico CC Mendonça, Veridiana S de Andrade, Antonio Carlos Carvalho, Daniel Christianes França, Alberto Takeshi Kiyose, Jairo Pinheiro Jr, Jeffer Luiz Morais, Adib Domingos Jatene Introdução: Importantes evoluções técnicas tem ocorrido na cardiologia da atualidade com o desenvolvimentos de procedimentos menos agressivos e melhor tolerados. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas foram desenvolvidas nos últimos anos, principalmente para o tratamento de portadores de insuficiência mitral tratados por meio desta técnica no período de setembro de 2010 a setembro de 2011. Métodos: No período de setembro de 2010 a setembro de 2011, 9 pacientes foram submetidos a operações de reparo da valva mitral por técnica minimamente invasiva videoassistida em nosso serviço. Cinco eram do sexo feminino, com média de 58,4 anos (variância 31 a 67 anos). Todos os pacientes foram avaliados com Ecocardiograma pré e pós operatório, coronariografia foi realizada nos pacientes considerados de risco para doença arterial coronária (DAC). Em caso de DAC concomitante, o procedimento mini invasivo era contraindicado e o paciente encaminhado para cirurgia convencional. As operações foram realizadas com abordagem por toracotomia mínima no 4º espaço intercostal à direita (incisão de aproximadamente 4cm) e três orifícios acessórios para introdução da câmera de vídeo, manipulação e aspiração continua do pericárdio. Resultados: Nove pacientes foram submetidos a plástica valvar, a técnica padrão realizada é ressecção parcial do folheto superior com reforço do anel e implante de anel flexível – anel de Duran® (Medtronic Inc). Dois pacientes necessitaram de reintervenção para substituição valvar. Um por falha da plastia (ruptura de

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cordoalha) no 5º dia de pós operatório (PO) e outro por endocardite 30 dias após a operação. Dois pacientes apresentaram fibrilação atrial no PO, ambos controlados com tratamento medicamentoso oral. Um paciente necessitou implante de desfibrilador por episódios freqüentes de taquicardia ventricular secundários a miocardiopatia chagásica. Conclusões: Consideramos justificado o esforço para aquisição e aprimoramento de novas técnicas capazes de oferecer ao mesmo tempo a segurança já alcançada pelos consistentes resultados dos procedimentos consagrados e menos trauma operatório que permita períodos de convalescença menores e mais conforto durante esta etapa. Concluimos que a abordagem mini invasiva videoassistida para procedimentos de reconstrução valvar mitral é técnica segura e hoje em nosso serviço é método de aplicação rotineira.

TL 06 CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA COM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA: ASPECTOS BIOQUÍMICOS, HORMONAIS E CELULARES Edmo Atique Gabriel, Rafael Fagionato Locali, Priscila Katsumi Matsuoka, Thiago Cherbo, Enio Buffolo Universidade Federal de São Paulo – Disciplina de Cirurgia Cardiovascular Objetivo: Avaliar repercussões bioquímicas, hormonais e celulares decorrentes do emprego de circulação extracorpórea (CEC) em cirurgia de revascularização miocárdica. Método: Dezoito pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com emprego de CEC. A duração média da CEC foi de 80,3 minutos. Dosagens hormonais, bioquímicas e celulares foram realizadas nos seguintes tempos – pré-operatório, logo após saída de CEC, 24 horas e 48 horas de pós-operatório. Os testes de Friedman e Wilcoxon foram aplicados, considerando nível de significância 5%. Resultados: Houve ativação e elevação significante do número de leucócitos totais e neutrófilos durante o período de CEC, de tal forma que esta condição foi detectada logo após a saída de CEC, mantendo-se assim até 48 horas de pós-operatório. O número total de plaquetas, por sua vez, caracterizou-se por decréscimo relevante logo após a saída de CEC, como também, nos dois momentos pós-operatórios de observação. A concentração sérica de proteínas totais e albumina logo após a saída de CEC e, nos dois momentos pós-operatórios de observação, foi significativamente menor em relação aos níveis encontrados no período pré689

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operatório. Houve decréscimo acentuado dos níveis séricos de T3 total e T3 livre, sobretudo até as primeiras 24 horas de pós-operatório. De forma análoga, notou-se padrão semelhante quanto aos níveis séricos de T4 total. Conclusão: Em cirurgias de revascularização miocárdica, os efeitos inflamatórios da CEC compreendem ativação de leucócitos, neutrófilos e plaquetas, redução na concentração sérica de proteínas totais e albumina e decréscimo dos níveis séricos de hormônios tireiodianos, sobretudo, nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

endovenosa – sem maiores intercorrências. Ecocardiogramas tardios aos 3 e 6 meses mostram adequada função da valva tricúspide com regurgitação mínima e diâmetros normais das cavidades cardíacas. Conclusões: Técnicas mini invasivas podem ser capazes de oferecer ao mesmo tempo a segurança já alcançada pelos procedimentos consagrados e menos trauma operatório, o que poderá permitir períodos de convalescença menores. Sugerimos que este método pode ser aplicado em pacientes com endocardite.

TL 07 TRATAMENTO DE ENDOCARDITE DE VALVA TRICÚSPIDE COM PLÁSTICAVALVAR MINIMAMENTE INVASIVA VÍDEO-ASSISTIDA

TL 08 USO DO BALÃO INTRA-AÓRTICO EM PACIENTES COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA DURANTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO SEM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

Stevan K. Martins, Guilherme HC Furtado, Pedro A Mathiasi, Frrderico CC Mendonça, Veridiana S de Andrade, Jairo Pinheiro Jr, Jeffer Luiz Morais Introdução: Novas técnicas e procedimentos menos agressivos como cirurgias minimamente invasivas foram desenvolvidas nos últimos anos, principalmente para o tratamento de patologias valvares. Mesmo pacientes portadores de doenças de caráter infeccioso podem se beneficiar desta abordagem. Métodos: Paciente de 50 anos, sexo masculino, apresentava febre de origem desconhecida, admitido em nosso serviço para investigação, ecocardiograma mostrou massa móvel localizada na valva tricúspide (VT). Após 5 dias de antibioticoterapia não se percebia alteração expressiva da imagem, mantinha quadro sub-febril diariamente. Optamos por abordagem cirúrgica, realizada após 10 dias de tratamento para endocardite. Empregamos técnica minimamente invasiva videoassistida com abordagem por toracotomia mínima no 5º espaço intercostal à direita (incisão de aproximadamente 4 cm) e três orifícios acessórios para introdução da câmera de vídeo, manipulação e aspiração contínua do pericárdio. Instalada circulação extracorpórea (CEC) por canulação de artéria e veias femorais e veia jugular interna D. Foi realizada ressecção parcial do folheto septal, removendo a área de implantação da vegetação, reconstrução do folheto com sutura direita e reforço do anel com implante de anel flexível (Duran AnCore, Medtronic Inc). Ecocardiografia intraoperatória comprovou com resultado da operação, o tempo da CEC foi de 90 minutos, com 70 minutos de isquemia. Resultados: O paciente foi extubado no mesmo dia, teve alta da UTI no 2º dia de pós-operatório. Apresentou recuperação adequada, completou o tratamento previsto para endocardite – 6 semanas de antibioticoterapia 690

José de Lima Oliveira Junior; Renato B. Dauar; Heloisa Calife; Fares G. Abdulmassih; Richard H. Cabral; Roberto R. dos Santos. H. Bandeirantes, Hospital São Luiz, Hospital do Coração. Introdução: A revascularização do miocárdio (RM) sem circulação extracorpórea (CEC) pode ser difícil quando ocorre instabilidade hemodinâmica no intraoperatório. Neste estudo realizamos uma avaliação inicial dos resultados da operação de RM sem CEC, com uso do balão intra-aórtico (BIA), como suporte hemodinâmico para se evitar a instalação da CEC. Casuística e Método: Análise retrospectiva e prospectiva de uma série sequencial de 2013 pacientes submetidos à RM sem CEC, entre 2004 e 2010, dos quais, apenas 36 (1,78%) necessitaram do implante de um BIA. A idade variou de 45 a 85 anos (64 ± 24,31), 26 eram do sexo masculino. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo pré-operatória variou de 20% a 35% (25,56% ± 5.97). Resultados: A mortalidade hospitalar foi de 2,77%. Apenas um paciente (2,77%) necessitou da instalação da CEC. Não houve infarto no período peri-operatório, nem nenhuma complicação associada ao balão intra-aórtico foi observada. O tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 3,79 ± 2,8 dias e de internação hospitalar 8,6 ± 3,93. A extensão da revascularização do miocárdio planejada no pré-operatório, foi alcançada em todos os pacientes. Quatro pacientes (11,2%) receberam um enxerto, vinte (55,55%) receberam dois, dez (27,78%) receberam três e dois (5,55%) receberam quatro enxertos. Conclusão: A utilização precoce do balão intra-aórtico, no intra-operatório, para estabilização hemodinâmica do paciente sem uso da circulação extracorpórea é uma alternativa viável com bons resultados.

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TL 09 USO DO DISPOSITIVO IMPELLA 5.0 PARA SUPORTECIRCULATÓRIO MECÂNICO EM PÓSOPERATÓRIO DE CIRURGIAVALVAR COM FALÊNCIA VENTRICULAR Stevan K. Martins, Paulo Chaccur, Jorge Farran, Leda Lotaif, Veridiana S de Andrade Introdução: O uso de assistência circulatória mecânica tem se difundido nas últimas décadas. Novos dispositivos, menores e mais eficientes, tem contribuído para este panorama e podem auxiliar no tratamento de pacientes graves. Métodos: Paciente de 48 anos, sexo feminino, submetida a troca valvar mitral, implantada prótese valvar mecânica de duplo folheto associada a plastia valvar tricúspide tipo deVega. Já havia sido submetida a comissurotomia mitral há 19 anos. Apresentou tamponamento cardíaco por coágulo no saco pericárdio, sendo feita re-exploração cirúrgica no 1º dias de pós operatório (PO). No segundo dia de PO apresentava piora clínica, com uso de drogas vasoativas e foi introduzido balão intra-aórtico (BIA) para suporte circulatório. No 3º PO havia piora hemodinâmica com emprego de altas doses de noradrenalina. O ecocardiograma evidenciava fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 20%, lactato sérico em 88mg/dl. Devido ao quadro de choque cardiogênico refratário, foi indicada assistência circulatória mecânica. Foi submetida no 3º PO a implante de dispositivo Implella LP 5.0® para suporte circulatório. O cateter introduzido por dissecção da artéria femoral esquerda (através de enxerto de dacron de 8mm), posicionado com êxito no ventrículo esquerdo em posição transvalvar aórtica, guiado por radioscopia e ecocardiografia transesofageana. Foi então iniciada assistência circulatória com performance máxima do aparelho – fluxo de 5.3l/min. Em 2 horas foi possível a redução da noradrenalina para níveis usuais, o BIA foi reduzido para 1:3 e ajustado para 70% da inflagem. No 4º PO o BIA foi removido e iniciada hemodiálise com balanço negativo de 50ml/h, ecocardiograma mostrava FEVE 30%, recebia 2ml/h de noradrenalina. No 5º e 6º dias de PO se manteve estável, sem drogas vasoativas, fluxo do Impella também estável em 5 l/min. Apresentou sangramento vaginal associado a plaquetopenia, tratado com hemotransfusões. No 7º PO a FEVE era estimada em 35% sem drogas vasoativas, o fluxo do Impella foi reduzido para 4 l/min. Após 24 horas com fluxo em 4 l/min, realizamos ecocardiografia transesofageana que mostrou melhora importante da FEVE (estimada em 54%) sem drogas inotrópicas e exames laboratoriais dentro dos limites

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previstos. Iniciado desmame da assistência reduzindo o fluxo para 1,8 l/min, após 2h houve alteração do quadro reduzimos o fluxo para 0,5 l/min e procedemos a remoção do sistema com sucesso no 9º dia de PO e 6º dia de suporte circulatório mecânico. Resultados: A paciente foi extubada no 19º PO. Se mostrava adequadamente respondia a estímulos e movia ativamente os membros. Teve alta da UTI no 26º PO, no 36º PO foi capaz de inicial deambulação ativa e não apresentava sequelas. Conclusões: O dispositivo de assistência circulatória Impella 5.0® foi efetivo em manter as condições hemodinâmicas estáveis e favoráveis para a recuperação da função do VE a níveis adequados. Suporte circulatório de curta permanência pode ser aplicado com sucesso mesmo em casos de gravidade como o descrito.

TL 10 ESTUDO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO DA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO MINIMAMENTE INVASIVA COM DISSECÇÃO DA ARTÉRIA TORÁCICA INTERNA ESQUERDA POR VIDEOTORACOSCOPIA ROBÓTICA VS. REVASCULARIZAÇÃO POR TÉCNICATRADICIONAL. Milanez, AMM; Dallan, LAO; Platania, F; Dallan, LRP; Carneiro, LJ; Stolf, NG. Instituto do Coração (InCor)- Faculdade de Medicina- Univ. de São Paulo. Objetivo: Comparar a perviedade da artéria torácica interna esquerda (ATIE) dissecada por videotoracoscopia robótica para revascularização minimamente invasivado ramo interventricular anterior (RIA), com a revascularização do miocárdio na qual a ATIE foi dissecada de formaconvencional. Casuística e Métodos: De 2007 a 2010, 36 pacientes foram randomizados para revascularização do miocárdio minimamente invasiva (RMMI) ou revascularização do miocárdio convencional (RMC). Pacientes randomizados para o grupo RMMI foram submetidos à dissecção da ATIE por videotoracoscopia auxiliada pelo braço robótico AESOP, seguida de minitoracotomia anterior esquerda (4º espaço intercostal) para anastomose com o RIA. Pacientes randomizados para o grupo RMC foram submetidos a revascularização do miocárdio convencional com esternotomia mediana completa, dissecção aberta da ATIE e anastomose ao RIA. Foi utilizada a Fluxometria por tempo de trânsito (FTT) para a avaliaçãoimediata da perviedade da ATIE. Em todos os pacientes foram realizadas 691

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tomografiasmultislicenum período de 24 meses, visando avaliar a perviedadeda ATIE a médio prazo. Resultados: O tempo médio de dissecção da ATIE no grupo RMMI foi de 50,1 ± 11,2 vs. 22,7 ± 3,3 min no grupo RMC. Não houve diferença significativa no fluxo médio da ATIE para o RIA entre os grupos estudados (46,17 ± 20,11 vs. 48,61 ± 23,42 mL/min, p=0,86) respectivamente. Não houve diferença significante na incidência de infecção de ferida profunda (0 vs. 2, P=0,48) e necessidade de reoperação por sangramento (0 vs. 1, P=1,00) nos grupos RMMI e RMC,

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respectivamente. A angiotomografia mostrou perviedade da ATIE em 100% dos pacientes do grupo RMMI vs. 94,1% no grupo RMC (p=1,00). Não houve mortalidade nos grupos estudados. Conclusão: A revascularização do miocárdio minimamente invasiva do ramo interventricular anterior com dissecção da artéria torácica interna esquerda por videotoracoscopia robótica foi factível e segura. A perviedade da artéria torácica interna esquerda imediata e a médio prazo foi similar quando comparadas ambas as técnicas.

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NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br Informações aos Autores. Os trabalhos enviados para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins. Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e Revisores Convidados e envolvem as seções de Artigos Originais, Editoriais, Revisões, Atualizações, Relatos de Casos, “Como–eu-Faço”, Comunicações Breves, Notas Prévias, Correlação Clínico Cirúrgica, Trabalho Experimental, Multimidia e Cartas ao Editor. A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site www.rbccv.org.br. Caso os autores ainda não tenham se cadastrado, é necessário fazê-lo antes de submeter o trabalho, seguindo as orientações que constam do site. Os textos devem ser editados em Word e as figuras, fotos, tabelas e ilustrações devem estar em arquivos separados. Figuras devem ter extensão jpeg e resolução mínima de 300dpi. Para artigos com Publicação Duplicada, ver tópico específico. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Norma. A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery adota as Normas de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors – “Vancouver Group” (www.icmje.org). Avaliação pelos pares (peer review). Todos os trabalhos enviados à Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular serão submetidos à avaliação dos pares (peer review) por pelo menos três revisores selecionados entre os Editores Associados e os membros do Conselho Editorial. Os revisores responderão a um questionário no qual farão a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, dando uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse

destes dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e em seguida aos revisores para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Após a editoração os manuscritos serão enviados ao autor para que este verifique se não há erros. Todo o processo será realizado por via eletrônica e em cada fase serão exigidos prazos rigorosos de execução. Em caso de atraso, um novo avaliador será escolhido, o mesmo acontecendo se algum deles se recusar a analisar o trabalho. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar a colaboração de um profissional que não conste da relação os Editores Associados e Conselho Editorial para fazer a avaliação. Idioma. Os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e em inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que esta seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução com ônus para o(s) autor(es). A versão em inglês será publicada na íntegra no site da Scielo (www.scielo.br) e no da revista (www.rbccv.org.br) permanecendo “online” à disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da nossa sociedade, aqui no Brasil e no nosso site, que está hospedado na CTSNET (www.ctsnet.org) nos Estados Unidos da América do Norte. Pesquisa com seres humanos e animais. Os autores precisam citar no item Método que a pesquisa foi aprovada pelo Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki – ver endereço eletrônico http://www.ufrgs.br/bioetica/helsin5.htm. Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados (www.cobea.org.br/etica.htm). Informações gerais. Os artigos devem ser redigidos em processador de textos Word 97 ou superior (A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Times News Roman (no caso de símbolos matemáticos, é necessário o uso da fonte “Symbol”); paginados e conter, sucessivamente: 693

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Versão em português. a) título em português e inglês; b) nome completo dos autores; Instituição ou Serviço onde foi realizado o trabalho c) Resumo em português e inglês (máximo de 250 palavras, cada. Cem, cada, nos Relatos de Caso e “Como eu Faço”); d) Introdução; e) Método; f) Resultados; g) Discussão; h) Agradecimentos; i) Referências; j) Legendas das ilustrações k) Tabelas. Seções do Manuscrito Primeira página. Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e descritiva, em português e inglês, o nome completo dos autores e o nome e endereço da instituição onde o trabalho foi elaborado. A seguir o nome do autor correspondente, juntamente com o endereço, telefone, fax e e-mail. Se o trabalho foi apresentado em congresso, deve ser mencionado o nome do congresso, local e data da apresentação. Deve ser incluída a contagem de palavras. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, abstract, texto, referências e legenda de figuras. Segunda Página - Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Método, Resultados e Conclusão(ões). Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos Relatos de Casos e Comoeu-Faço, o resumo deve ser não-estruturado (informativo ou livre). O mesmo vale para o abstract. Correlações clínicocirurgicas e Multimidia não precisam de resumo e abstract. Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os Keywords (descriptors). Os descritores têm de ser consultados nos endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês, ou nos respectivos links no site da revista. Texto. Artigos Originais devem ser divididos em Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. Relatos de Caso em Introdução, Relato do Caso e Discussão. Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. Multimidia em Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Artigos de Revisão e Atualização, a critério do autor. As referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, entre colchetes. Se forem citadas mais de duas referências em seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]).As abreviações devem ser definidas na primeira aparição no texto. Agradecimentos. Devem vir após o texto. Referências. De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser numeradas sequencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem ter o parágrafo justificado, e sim alinhado à esquerda. 694

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Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado. Citar todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de et al. se forem mais de seis. As abreviações das revistas devem estar em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE. Exemplos: Artigo de Revista 1. Dallan LAO, Gowdak LH, Lisboa LAF, Schettert I, Krieger JE, Cesar LAM, et al. Terapia celular associada à revascularização transmiocárdica a laser como proposta no tratamento da angina refratária. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(1):46-52. Instituição como Autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;116:41-2. Sem indicação de autoria Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med j 1994;84-15. Capítulo de Livro 1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGrawHill; 1998. p.55-64. Livro 1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701. Tese 1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p. A EPM virou Universidade em 20 de dezembro 1994, de lá para cá se faz necessário colocar Unifesp e EPM. Eventos Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9. Material eletrônico Artigo de revista Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Livros Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com Capítulo de livro Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma

Normas da RBCCV

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and allergies too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Available from: URL: http://www.sinuses.com/postsurg.htm Tese Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio Eventos Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em :URL: http://www.abrasco.com.br/epirio98 Legendas das Figuras. Devem ser formatadas em espaço duplo, em páginas numeradas e separadas, ordenadas após as Referências, uma página para cada legenda. As abreviações usadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas. Tabelas e Figuras. Devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em páginas separadas. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. Abreviações usadas nas tabelas devem ser explicadas na legenda em ordem alfabética . As tabelas e figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Os manuscritos passam a ser propriedade da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular – Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery – não podendo ser reproduzidos

sem consentimento por escrito do Editor. Os trabalhos aprovados e publicados na RBCCV não serão devolvidos aos autores. Aqueles não aprovados serão sistematicamente devolvidos. Para a reprodução de qualquer material já previamente publicado ou disponível na mídia eletrônica (incluindo tabelas, ilustrações ou fotografias), deve ser anexada carta com permissão por escrito do Editor ou do detentor do copyright. Artigos Duplicados. A convenção de Vancouver estabelece que artigos duplicados, no mesmo ou outro idioma, especialmente em países diferentes, podem ser justificáveis e mesmo benéficos. Assim, artigos publicados por autores brasileiros em revistas científicas de outros países poderão ser aceitos, se o editor considerar a relevância e a necessidade. Em nota de rodapé na primeira página da segunda versão deverá informar aos leitores, pesquisadores que o artigo foi publicado integralmente ou em parte e apresentar a referência da primeira publicação. A nota deve conter “Este artigo está baseado em estudo previamente publicado em (título da revista com referência completa)”. Limites por tipo de artigo. Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

Artigo Editorial Artigo de Relato de “Como Comunicação Carta ao Trabalho Caso Editor Experimental Original Revisão/ eu faço” Breve/Nota Atualização Prévia

Correlação ClínicoCirúrgica

Multimidia

Nº máximo de autores

Resumo Nº máximo de palavras

250

---

100

Nº máximo de palavras

5.000

1.000

6.500

1.500

2.000

400

5.000

800

Nº máximo de referências

Nº máximo de tabelas + figuras

250 ---

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Normas da RBCCV

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Exemplo de tabela

Exemplo de figura

Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments

Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; p = 0.039).

Patients

Treatments

Trachea

36 (13%)

Carina

28 (10%)

Main bronchi

154 (56%)

195

Bronchus intermedius 29 (11%)

Distal airway

26 (10%)

Total

273

351

Verifique antes de enviar o trabalho - Carta de submissão indicando a categoria do manuscrito - Declaração do autor e co-autores de que concordam com o conteúdo do manuscrito - Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Instituição, com o número do processo - Manuscrito redigido em processador de texto Word 97 ou superior (formatado para A 4); corpo 12; espaço 1,5; fonte Time News Roman; paginado; símbolos matemáticos e caracteres gregos utilizando a fonte Symbol - Manuscrito dentro dos limites adotados pela RBCCV para a sua categoria

A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6

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Calendário de Eventos / Meetings Calendar 2012 Janeiro 10 e 11 - Intermediate Skills in Cardiac Surgery. Edimburgo, Escócia. Informações: Heather Anderson - Course Coordinator The Royal College of Surgeons of Edinburgh, Nicolson Street, Edimburgo, EH8 9DW Fone: 44 (0)131 6689239 E-mail: H.Anderson@rcsed.ac.uk 16 a 20 -2nd Leadership Course for Cardiovascular and Thoracic Surgeons. Windsor, Inglaterra. Site: www.eacts.org 26 a 29 - APACVS 31st Annual Winter Educational Meeting. Ft. Lauderdale, EUA. Informações: Kim Shapland Fone: 877-221-5651. E-mail: kim@oneillcommunications.com 28 de janeiro a 1º de fevereiro - 48th Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons. Ft. Lauderdale, EUA. Informações: The Society of Thoracic Surgeons - 633 N. St. Clair Street, Suite 2320, Chicago, Illinois 60611-3658. Fone: 1 312 202 5800. Fax: 1 312 202 5801. E-mail: stsheadquarters@sts.org Site: www.sts.org/education-meetings/sts-annual-meeting

Fevereiro 2 a 4 - ESAO Winter School 2012 “New Emerging Technology In Organ Failure” - Artificial Organs vs. Transplantation. Catania, Itália. Informações: Professor Giuseppe Faggian - Cardiac Surgery University of Verona Italy. Fone: 390458121227. Fax: 390458127219. E-mail: giuseppe.faggian@univr.it Site: www.esaowinterschool2012.it 8 e 9 - 1st IACTS-EACTS Joint Worksop. Kolkata, Índia. Informações: Doctor Kunal Sarkar, Conference Secretariat. Rabindranath Tagore International Institute of Cardiac Sciences, 124, Mukundapur, E.M.Bypass, Kolkata - 700 099, Índia. Fone: 919830080006. Fax: 913324361267. E-mail: kunal.cardiac@gmail.com Site: www.iacts2012.com 9 e 11 - The 22nd Annual Scientific Meeting SSRCTS Geilo, Noruega.

Informações: Mari-Liis Kaljusto, MD, PhD. Fone: 47 99727991 E-mail: m.l.kaljusto@medisin.uio.no Site: www.ssrcts.org/ 10 a 12 - 58th Annual Meeting of Indian Association of Cardiovascular & Thoracic Surgeons (IACTS). Kolkata, Índia. Informações: Doctor Kunal Sarkar, Conference Secretariat. Rabindranath Tagore International Institute of Cardiac Sciences, 124, Mukundapur, E.M.Bypass, Kolkata - 700 099, Índia. Fone: 919830080006. Fax: 913324361267. E-mail: kunal.cardiac@gmail.com Site: www.iacts2012.com 12 a 15 - 41th Annual Meeting of the German Society for Thoracic - Cardiovascular Surgery GSTCVS. Freiburg, Alemanha. Informações: Professor Dr. Christian Hamm - KerckhoffKlinik Herz-Thoraxzentrum. Bad Nauheim, Alemanha. Fone: 49 603 2996 2202. Fax: 49 603 2996 2298. E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de Site: www.dgthg-jahrestagung.de/en 13 a 14 - ESTS School of Thoracic Surgery (Practical Course in the Laboratory). Paris, França. Informações: Sue Hesford - ESTS. PO Box 159, Exeter, EX2 5SH. Fone/Fax: 44 1392 430671. E-mail: sue@ests.org.uk Site: www.estsschool.org 13 a 15 - Course of Minimal Invasive Techniques in Adult Cardiac Surgery. Nieuwegein, Holanda. Informações: EACTS Executive Office - 3 Park Street, Windsor, Berkshire SL4 1LU, Inglaterra. Fone: 44 1753 832166. Fax: 44 1753 620407. E-mail: info@eacts.co.uk Site: www.eacts.org 18 a 21 - 12th Annual International Symposium on Congenital Heart Disease. St. Petersburg, EUA. 20 a 22 - Hands- Cardiac Morphology. Londres, Inglaterra. Informações: Magdalena Pytlarz, Events Administrator. Fone: 44 (0)20 7905 2675/2699. E-mail: info@ichevents.com Site: www.gosh.nhs.uk/working-here/courses-andconferences/find-an-event/hands-on-cardiacmorphology-feb/ 697

Calendário de Eventos / Meetings Calendar

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21 e 22 - Mile High Mitral Valve Masters Forum. Denver, EUA. Informações: Jeffrey Pellicio. 401 West 65th Way. Arvada, CO 80004. E-mail: jeffrey.pellicio@sorin.com Site: //sorin-mindshare.com/mitralMasters.php

21 a 23 - Florida Valve 2012 “Cardiovascular Practice Transformation”. Orlando, EUA. Informações: Carole Erickson, Program Administrator E-mail: siestavc@aol.com Site: www.floridavalvesymposium.com

29 de fevereiro a 4 de março - The 32nd Annual Cardiothoracic Surgery Symposium. San Diego, EUA. Submissão de abstracts: Até 22 de janeiro. Informações: Susan Westwood E-mail: susan@amainc.com Site: www.amainc.com/cref_cardiothoracic.html

29 e 30 - The 10th Annual International Nuss Pectus Excavatum and Carinatum Lecture Series. Norfolk, EUA. Informações: Rosalind K. Whitaker. 601 Children’s Lane Norfolk, VA 23507. Fone: 1 757 668-8942. Fax: 1 757 668-7122. E-mail: Rosalind.Whitaker@chkd.org Site: www.chkd.org/pectus

Março 1 a 4 - 8th International Congress of Update In Cardiology And Cardiovascular Surgery. Antalya, Turquia. Informações: Kivilcim Simsek. Interium Organisation Siraselviler Cad. 10/8 Taksim Istanbul. Fone: 00 90 212 292 88 08. Fax: 00 90 212 292 88 07. E-mail: simsek@interium.com.tr Site: www.uccs2012.org 3 a 10 - 30th Cardiovascular Surgical Symposium. Zuers/ Arlberg, Áustria. Submissão de abstracts: Até 20 de janeiro. Informações: Beatrix Seckl. Taubstummengasse 17/2, 1040 Vienna, Áustria Fone: 43 664 88 671 571. E-mail: office@kaytrix.at Site: www.surgery-zurs.at 8 a 10 - Re-Evolution Summit III: Minimally Invasive Cardiac Surgery (MICS) and Hybrid Strategies. Houston, EUA. Informações: Office of Continuing Medical Education. 6565 Fannin, MGJ9-004, Houston, TX 77030. Fone: 1 713-441-4971. Fax: 1 713-441-0589 E-mail: cme@tmhs.org Site: www.methodisthealth.com/basic.cfm?id=37173 14 a 18 - ESTS School of Thoracic Surgery. Antalya, Turquia. Informações: Sue Hesford - ESTS Secretariat. PO Box 159 Exeter, EX2 5SH. Fone/Fax: 44 1392 430671. E-mail: sue@ests.org.uk Site: www.estsschool.org

698

Abril 2 a 4 - Cardiology in the Young 2012. Londres, Inglaterra. Informações: Danielle Dansey, Events Administrator. ICH Events Office - UCL, Institute of Child Health, 30 Guilford Street. Londres WC1N 1EH. Fone: 44 (0)20 7905 2699/2675 E-mail: info@ichevents.com Site: www.gosh.nhs.uk/working-here/courses-andconferences/find-an-event/cardiology-in-the-young2012/

12 a 14 - 39º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Maceió, AL, Brasil. Informações: SBCCV - Rua Beira Rio, 45 - 7º andar, conjunto 72. São Paulo-SP. CEP: 04548-050. Fone: 55 011 3849-0341. Fax: 55 011 5096-0079. E-mail: sbccv@sbccv.org.br Site: www.sbccv.org.br/39congresso/home.asp

14 a 17 - 34th International Symposium CX Charing Cross Controversies Challenge Consensus - Vascular & Endovascular Controviersies Update. Londres, Inglaterra. Informações: Biba Conferences. 44 Burlington Road, Fulham, Londres, SW6 4NX. Fone: 44 (0)20 7736 8788. Fax: 44 (0)20 7736 8283 E-mail: info@bibamedical.com Site: www.cxvascular.com/cxsymposium

Calendรกrio de Eventos / Meetings Calendar

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